ILEUS OBSTRUKSI

M. RIAN AZHADI

Pembimbing : dr. IGB Budiharta, Sp. B

IDENTITAS

Nama
: Tn. N
Usia
: 37 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Sigerongan, Lingsar
Suku
: Sasak
Agama
: Islam
Status
: menikah
Pekerjaan
: Wiraswasta
No. RM
: 548956
MRS
: 28 Oktober 2014
Tanggal pemeriksaan : 28 Oktober 2014

SUBJECTIVE
Keluhan Utama : nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan dari
puskesmas sigerongan mengeluh nyeri perut sejak
tadi siang. Nyeri perut muncul tiba-tiba dan mulai
dirasakan sehabis makan siang, nyeri di seluruh
bagian perut seperti melilit, nyeri perut dirasakan
terus menerus, dan tidak berkurang sejak tadi siang.
Sebelumnya pada pagi hari pasien sempat BAB
dengan konsistensi padat, warna kuning, darah (-).
Pasien tidak dapat beraktivitas karena nyeri yang
dirasakan.

 Selain nyeri pasien juga merasa perut kembung,

mual dan muntah. Muntah sebanyak dua kali
dengan volume muntahan gelas, muntah
berupa cairan bercampur makanan, muntah
darah disangkal. Demam (-). BAK normal, frekuensi
4-6x/hari, warna kuning jernih, darah (-), rasa panas,
nyeri, riwayat kencing berpasir saat BAK disangkal.
Pasien sering mengalami keluhan yang sama yaitu
perut terasa kembung saat makan dalam jumlah
yang lebih banyak dan BAB tidak lancar sejak 18
tahun lalu setelah pasien menjalani operasi usus di
Malaysia.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat operasi usus di malaysia
karena keluhan yang sama 18 tahun yang lalu.
Riwayat sering mengkonsumsi obat obatan
penghilang rasa nyeri dan obat diare disangkal.
Riwayat penyakit Hipertensi, DM, jantung, asma
atau penyakit paru, penyakit ginjal, dan penyakit
lainnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami
keluhan serupa.
Riwayat tekanan darah tinggi atau penyakit
jantung, asma atau penyakit paru, penyakit ginjal,
penyakit tulang/sendi dan diabetes melitus dalam
keluarga disangkal.

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Merokok (+) 1-2 bungkus sehari dan konsumsi
rendah serat (+).
Riwayat Pengobatan : (dari Poliklinik RSU Provinsi NTB)
Injeksi scopamin
Parasetamol tablet
Antasida
Riwayat Alergi : : riwayat alergi makanan maupun
obat disangkal.

OBJECTIVE
Status generalis
Keadaan umum
Kesadaran/GCS
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Suhu
Status Lokalis
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher

: sedang
: CM/E4V5M6
: 120/70 mmHg
: 84 kali/menit, reguler, kuat angkat
: 20 kali/menit
: 36,5oC
: bentuk dan ukuran normal
: anemis (-/-), R P +/+ isokor
: bentuk normal dan simetris
: bentuk normal dan simetris
: simetris, mukosa normal, bibir tampak kering
: simetris, pembesaran KGB (-)

Thoraks
Inspeksi
: bentuk normal, gerakan dinding dada
simetris, tipe pernapasan thorakoabdominal, frekuensi
napas 20x/menit
Palpasi
: deviasi trakea (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-),
benjolan (-), pergerakan dinding dada simetris
Perkusi
: sonor (+) pada kedua lapang paru
Auskultasi :
Cor
: S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler +/+, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : distensi (-), tampak penonjolan (+) pada
perut kanan bawah
Auskultasi : BU (+) meningkat 36x/menit
Perkusi
: timpani (+), organomegali (-), nyeri
ketok (+) seluruh regio
Palpasi : nyeri tekan (+) seluruh regio, massa (-),
defans muskuler (-). Hepar, ren, dan lien tidak
teraba.

Genitourinari
Tidak dievaluasi
Ekstremitas
Akral hangat +/+
+/+
Rectal Toucher :
Tidak tampak lesi anal dan perianal, TSA (+)
mencengkram kuat, ampula rekti: kolaps (+), mukosa
dinding rectum: licin, massa (-), nyeri pada perabaan (-),
prostat teraba lunak, kedua lobus, sulcus mediana,
superior pole dapat diraba. Pada pemeriksaan di sarung
tangan feses (-), darah (-).

Status Lokalis

Abdomen : pada inspeksi tidak tampak

darm steifung, darm kontur dan distensi.
Pada palpasi terdapat nyeri tekan (+)
semua regio, massa (-), defans muskuler (-),
tampak bekas operasi di daerah umbilical.

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap 28 oktober 2014
Parameter

Hasil Lab

Nilai Normal

HGB

15,0

11,5 16,5 g/dL

RBC

5,26

4,0 5,0 [10^6/L]

HCT

44,3

37-45 [%]

MCV

84,2

82-92 fL

MCH

28,5

27-31 pg

MCHC

33,9

32-37 g/dL

WBC

13,00

4,0 11,0 [10^3/ L]

PLT

258

150-400 [10^3/ L]

PEMERIKSAAN LAB
Kimia klinik 28 oktober 2014

Parameter

Hasil Lab

Nilai Normal

GDS

128

<160

Kreatinin

0,6

L 0,9-1,3 P 0,6-1,1

SGOT

25

< 40

SGPT

21

<41

Interpretasi:
Pada posisi AP dan semierek didapatkan
gambaran usus halus yang berdilatasi dengan
diameter sekitar 5 cm dan tampak gambaran
haring bone.
Pada posisi LLD tampak gambaran step ladder.
Hasil :
Kesan ileus obstruksi letak tinggi

RESUME
Laki-laki, 37 tahun, datang ke RSU Prov.NTB dengan
keluhan nyeri perut sejak tadi siang. Nyeri perut mulai
dirasakan sehabis makan siang, nyeri dirasakan di seluruh
bagian perut seperti melilit, dirasakan terus menerus dan
tidak berkurang. Pasien merasa kembung, mual, dan
muntah (+) sejak tadi siang, muntah sebanyak dua kali,
berisi makanan, Pasien sering mengalami keluhan yang
sama yaitu perut terasa kembung saat makan dalam
jumlah yang lebih banyak dan BAB tidak lancar sejak 18
tahun tahun lalu setelah pasien menjalani operasi usus di
Malaysia. Dari pemeriksaan fisik didapatkan BU (+)
meningkat, 36x/menit, nyeri ketok (+) dan nyeri tekan (+)
pada semua regio abdomen. Dari laboratorium
didapatkan WBC meningkat 13,00 103/uL, dari hasil
radiologi kesan ilius obstruksi.

ASSESSMENT
Dx Kerja : Ileus obstruksi letak tinggi
Differential Diagnosis :
Ileus obstruksi letak rendah
Ileus paralitik
Pseudo ileus

PLANNING
Diagnostik:
Darah lengkap
Pencitraan : USG Abdomen, barium enema
Terapi:
Medikamentosa:
IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
Inj. Ceftriaxone 1 gr/24 jam (i.v)
Inj. Ketorolac 3% /8 jam (i.v)
Inj. Ondansetron 8 mg/8 jam (i.v)
Definitif:
Laparatomi
Non-medikamentosa:
Puasa
Dekompresi dengan nasogastrictube
Kateter urin

Monitoring:
Keluhan
tanda vital harian
Input-output cairan pada pasien

PROGNOSIS
Prognosis:
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH