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4.1 INTUBACIN
INTRODUCCIN
El control de la va area debe ser una de las prioridades en la
formacin del mdico de urgencias en situaciones crticas.Las
maniobras de apertura de la va area, dispositivos utilizados, la
intubacin orotraqueal, el empleo de tcnicas auxiliares, el manejo de
la va area difcil, incluido el acceso a la va area quirrgica
(cricotirotoma de urgencia),deben ser tcnicas que el especialista en
medicina de urgencias conozca y maneje con destreza.
PERMEABILIDAD DE LA VA AREA
En determinadas situaciones como traumatismos faciales,
intoxicaciones o en el paciente inconsciente, la entrada del aire a las
vas respiratorias se ve dificultada o interrumpida, comprometiendo as
el intercambio gaseoso a nivel de los alveolos pulmonares. Es
entonces cuando es preciso actuar de manera rpida y eficaz, para en
primer lugar buscar y eliminar los cuerpos extraos en la boca del
paciente y en segundo lugar iniciar maniobras para evitar la
obstruccin de la va area, que se produce cuando la epiglotis
contacta con la pared posterior de la orofaringe por falta de tono
muscular.
Varias son las maniobras que nos permiten tratar de restablecer la
permeabilidad de la va area:
Extensin del cuello mediante la maniobra frente-mentn.
Elevacin del occipucio.
Desplazamiento anterior del maxilar inferior.
Tambin disponemos de dispositivos que nos ayudan amantener la
permeabilidad de la va area:
Cnulas orotraqueales.
Cnulas nasofaringeas.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
La intubacin orotraqueal es una prctica habitual en los servicios de
urgencias. Es una tcnica que necesita un proceso de aprendizaje
riguroso para evitar las complicaciones que puede producir en manos
inexpertas.La intubacin consiste en la cateterizacin de la trquea
por medio de una sonda flexible que permite a su travs,conectada a
un medio externo, la oxigenacin y ventilacin del paciente con
presin positiva y la aspiracin de secreciones traqueobronquiales.
Esta sonda o tubo flexible puede proteger el pulmn de la
regurgitacin del contenido gstrico a travs de un baln o cuff
insuflable que sella el esfago.
Cnulas de Mayo
Laringoscopio y palas
Laringoscopio de McKoy
Pinza de Magill.
Sondas o tubos endotraqueales de varios tamaos.
Fiadores rgidos y semirrgidos de varios tamaos.
Jeringa de 10 mL.
Esparadrapo.
Lubricante.
Conexiones.
Filtros antibacterianos.
TCNICAS DE INTUBACIN
Antes de proceder a la intubacin, debemos oxigenar adecuadamente
al paciente mediante mascarilla facial durante 2-3 minutos. Esto nos
permitir un periodo de apnea necesario durante las maniobras de
intubacin, sin poner en riesgo la vida del paciente.
Intubacin orotraqueal simple
Es la tcnica de intubacin ms frecuentemente utilizada en
urgencias. Debemos comprobar si la anatoma del paciente permite
una laringoscopia directa, la movilidad del cuello y la apertura de la
cavidad oral.Para conseguir una correcta intubacin debemos en
primer lugar colocar la cabeza elevada unos 10 cm en extensin
VA AREA DIFCIL
La incidencia de intubacin difcil vara en funcin de los criterios
empleados para su definicin y de la experiencia del realizador mdico
.Se definira la va area difcil, cuando se necesita ms de 10 minutos
y/o ms de dos maniobras de intubacin con presin cricoidea y
fiadores para su realizacin. El episodio
1. Intubacin retrgrada.
2. Puncin de la membrana cricotiroidea.
3. Cricotirotoma percutnea.
4. Cricotirotoma clsica.
No quirrgicas
Mascarilla larngea
Es un tubo flexible que finaliza con un extremo elptico inflable, que se
sita en la hipofaringe, tiene en su extremo distal un orificio por el que
pasa el aire. Permite una buena va area pero no la asla.Se
comercializa en diferentes tamaos graduados por nmero desde el n
1 para neonatos, hasta el n 5 para adultos. Una vez elegido el
tamao adecuado se comprueba la integridad del manguito, se lubrica
y se introduce deshinchado, sujetando la mascarilla a modo de
bolgrafo apoyndola contra el paladar duro hasta notar un tope. El
tubo presenta una marca longitudinal que debe coincidir con los
incisivos, a continuacin hincharemos el baln epigltico
ycomprobaremos su correcta colocacin ventilando con una bolsa
reservorio.
Mascarilla larngea Fastrach
Se trata de una variacin de la mascarilla larngea convencional. Se
compone de un tubo curvado rgido con un asa metlica que facilita su
insercin. A travs de ella puede introducirse un tubo endotraqueal y
un baln distal que sella la hipofaringe. En su unin con el tubo rgido
presenta una barra elevadora de epiglotis.Se comercializa en tres
tamaos para ser utilizados en pacientes por encima de los 30 kg de
peso.Se introduce sujetando la mascarilla por el asa, realizando
movimientos curvos hacia abajo, desplazndola por el paladar duro
hasta llegar al tope; la marca negra que pre-senta en el tubo debe
coincidir con los incisivos, se infla el baln y se comprueba su correcta
posicin.En caso de precisar aislamiento de la va area se introduce
a travs de la mascarilla un tubo del tamao adecuado previamente
lubricado. Estos tubos tienen una marca longitudinal que indica el
punto en el que el tubo se encuentra frente a la laringe. Una vez en
este punto continuaremos introduciendo el tubo lentamente (si no
encontramos resistencia el tubo est en la trquea), comprobaremos
la correcta colocacin y fijaremos el tubo.Una evolucin de la
mascarilla Fastrach es la mascarilla C Trach, que aplica un visor que
Combitubo
COPA
Estiletes luminosos
Permiten, por transiluminacin de tejidos blandos, localizar el orificio
gltico y as poder atravesarlo con una sonda endotraqueal sin realizar
una laringoscopia directa. La sonda o tubo de PVC se monta
previamente sobre la gua que, una vez en la trquea, permite una
fcil insercin. Actualmente disponemos de estiletes luminosos
fibroscpicos que disminuyen la incidencia de traumatismos de la va
area.
Quirrgicas
Intubacin retrgrada
A travs de la membrana cricotiroidea se introduce una gua en
direccin ceflica hasta la cavidad oral. Se introduce el extremo distal
de la gua por el agujero de Murphy del tubo endotraqueal, hacindole
progresar a travs de la gua hasta introducirlo en la trquea,
comprobando as su correcta posicin.
Puncin de la membrana cricotiroidea
Se trata de un acceso temporal a la va area a travs de la puncin
de la membrana cricotiroidea con un angiocatter de grueso calibre
conectado a una fuente de oxgeno de alto flujo (10-15 L/min). Nos
permite una correcta oxigenacin pero una mala ventilacin, por lo que
deber obtenerse una va area estable en menos de 20-30
minutos.Una vez localizada la membrana cricotiroidea, con el paciente
en decbito supino, se punciona la membrana con un angiocatter
montado sobre una jeringa con suero (con una angulacin caudal de
30-40) progresando lentamente a la vez que aspiramos. En el
momento en que el angiocatter atraviese la membrana y se site en
la trquea aparecer un borboteo que nos indica su correcta posicin.
Cricotirotoma percutnea
Se trata de un acceso a la va area a travs de la membrana
cricotiroidea utilizando uno de los numerosos kits de cricotirotoma que
existen en el mercado, basados en sistemas de gua metlica sobre el
que se introduce un dilatador o bien mediante un mandril metlico
sobre el que se adapta una cnula traqueal.
Cricotirotoma clsica
Una vez localizada la membrana cricotiroidea se realiza una incisin
amplia en la piel. Puede ser horizontal pero es ms recomendable la
incisin vertical. sta debe ser de aproximadamente 1-1,5 cm
introduciendo el tubo endotraqueal del n 5 al 7 o cnulas de
traqueotoma del 4,5 al 5,5.Se hincha el neumobaln y se comprueba
la colocacin correcta del tubo. Descartar siempre la posibilidad de
una falsa va.
COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN
Imposibilidad para la intubacin.
Lesiones dentales o de partes blandas.
Intubacin del bronquio principal derecho.
Lesin de la laringe.
Lesin traqueal.
Lesin neurolgica secundaria a movilizacin incorrecta de la
columna cervical.
Arritmias.
Aumento de la presin intracraneal.
4.2 Toracocentesis
INTRODUCCIN
Definimos toracocentesis como la tcnica de drenaje durante la cual
se extrae lquido de la cavidad pleural por puncin directa con una
aguja. El objetivo fundamental en la evacuadora es aliviar la
INDICACIONES
Las indicaciones fundamentales en una toracocentesis de urgencia
seran:
Toracocentesis para la evaluacin diagnstica del derrame de causa
no filiada que implique una actitud teraputica urgente (ejemplo,
empiema pleural).
Toracocentesis para el drenaje teraputico (en insuficiencia
respiratoria aguda.En alguna ocasin las indicaciones pueden ser las
mismas que en el drenaje torcico. El drenaje torcico con sus
caractersticas e indicaciones ser tratado en el captulo
correspondiente.
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones de la toracocentesis podemos resumirlas en la
siguiente lista, siempre teniendo en cuenta las particularidades de
cada paciente:
Trastornos de la coagulacin (principal y ms importante). Es
fundamental tener precaucin en pacientes que estn tomando
anticoagulantes utilizando agujas de pequeo calibre. Algunos
estudios indican que no hay peligro con cifras de plaquetas por encima
de 50.000.
Rotura diafragmtica.
Infeccin cutnea (pioderma, herpes zster).
RECUERDO ANATMICO
La pleura es una serosa que recubre la pared torcica mediante una
hoja parietal y el pulmn, mediastino y diafragma mediante una hoja
visceral. Entre ambas se puede acumular lquido de forma patolgica
lo que dara lugar al derrame pleural.La puncin se realiza
habitualmente en la pared posterior del trax.Se accede por el borde
superior de la costilla inferior para evitar daar el paquete
Descripcin de la tcnica
La tcnica en s comienza con la preparacin del campo estril una
vez tengamos todo el material preparado.
Debemos esterilizar la zona elegida con povidona yodada u otro
antisptico de forma concntrica varios centmetros alrededor del lugar
de la puncin.
Infiltrar la zona elegida (piel y tejido celular subcutneo) con
anestesia local (entre 3 y 5 mL), pudiendo utilizar lidocana o
mepivacana al 1-2%. Utilizar aguja subcutnea o intramuscular.
Continuar infiltrando en profundidad con aguja intramuscular. A
medida que introducimos la aguja aspiramos(para comprobar que no
pinchamos vasos) y vamos infiltrando anestesia.
Entraremos y confirmaremos que hemos llegado al espacio pleural, y
por lo tanto a la zona del derrame, introduciendo la aguja
intramuscular (la misma que utilizamos para la infiltracin anestsica)
Tras la confirmacin de que estamos en la posicin correcta
remplazamos la aguja de puncin por una larga confiador (p. ej., 18G).
Conectaremos el catter previa retirada de la aguja a una jeringa de
20 mL para la extraccin de lquido.
Indicar al paciente que no respire (o que diga de forma mantenida
muuuuu ) y colocar el pulgar sobre el eje del catter tras la retirada
COMPLICACIONES
Las complicaciones derivadas de la toracocentesis no son frecuentes
si se realiza la tcnica con cuidado y siguiendo las indicaciones
precisas. Se requiere cierta destreza en la ejecucin de la misma pero
es una tcnica que debe dominar el mdico de urgencias.
Las complicaciones ms frecuentes (de mayor a menor siendo
algunas excepcionales) tras la realizacin de la tcnica son:
4.3 Paracentesis
INTRODUCCIN
La paracentesis, puncin del lquido asctico o puncin peritoneal, es
un procedimiento en el cual se inserta una aguja en la cavidad
peritoneal para extraer lquido asctico del abdomen. Es una tcnica
rpida, sencilla y segura que permite detectar la presencia de lquido
libre en la cavidad abdominal, extraerlo, conocer su causa y descartar
infeccin del mismo.
Diferenciamos:
Lugar de puncin
Material de paracentesis
INDICACIONES
Paracentesis diagnstica o exploradora
Primer episodio de ascitis.
Ascitis conocidas en el paciente cirrtico que ingrese en el hospital,
para descartar peritonitis bacteriana espontnea (PBE) adquirida en la
comunidad.
En cirrtico y ascitis que presente alguna de las siguientes
condiciones:
Tcnica en Z
Hemorragia intraperitoneal.
Perforacin intestinal con peritonitis secundaria.
Shock hipovolmico (por drenaje de cantidades excesivas, de ah la
importancia de no realizarla sin tener una va adecuada para la
administracin de lquido y/o drogas).
Absceso de pared.
Rotura de catter en cavidad o en la pared.
Hematoma de pared.+
4.4 Artrocentesis
INTRODUCCIN
La artrocentesis es una tcnica invasiva sencilla, con pocas
contraindicaciones, de gran valor diagnstico y teraputico que debe
conocer y practicar el mdico de urgencias.
DEFINICIN
Es la puncin y aspiracin asptica de una cavidad articular con fines
diagnsticos, teraputicos o ambos. En la Figura 1 hacemos un breve
recuerdo anatmico de las estructuras que intervienen en una puncin
de rodilla.
Figura 1
INDICACIONES
Artrocentesis diagnstica:
Para diagnstico diferencial macroscpico entre un derrame articular
hemtico, sptico, reactivo o por cristales (Tabla 1).
Para confirmacin y antibiograma en la artritis sptica,anlisis del
lquido sinovial e investigacin microscpica de cristales (Tabla 1).
Artrocentesis teraputica:
Tratamiento aliviador del dolor y de la prdida de funcin en
derrames articulares a tensin por drenado del mismo (artrocentesis
evacuadora).
Infiltracin intraarticular de sustancias analgsicas antiinflamatorias,
habitualmente corticoides, etc.
En medicina de urgencias tienen particular inters la artrocentesis
evacuadora y la diagnstica, ante la sospecha de una artritis sptica.
CONTRAINDICACIONES
La artrocentesis tiene pocas contraindicaciones y no son absolutas si
la sospecha es sepsis articular.
Se deben considerar y tratar si fuera posible:
Infecciones o quemaduras de la piel en el lugar de la puncin. En su
caso se puncionar sobre la piel sana u otra articulacin si la
afectacin es poliarticular.
En pacientes con bacteriemias o fracturas prximas a la articulacin
puncionada, aumenta la posibilidad de infeccin de la articulacin.
Coagulopatas: se deben corregir previamente a la puncin.
Anticoagulacin: se puede revertir si fuera preciso antes de la
puncin.
COMPLICACIONES
Infeccin de la articulacin.
Sangrado de la articulacin.Deben vigilarse cambios inflamatorios,
fiebre o aumento de volumen de la articulacin puncionada.
Ambas complicaciones deben ser mdicamente reevaluadas y
tratadas especficamente.
ARTICULACIONES SUSCEPTIBLES DE ARTROCENTESIS
Aun cuando cualquier articulacin es susceptible de una artrocentesis
diagnstico-teraputica, en la medicina de urgencias, las artrocentesis
que ms se realizan se hacen sobre rodilla, hombro, tobillo y codo.
Artrocentesis de rodilla
INDICACIONES
Las indicaciones del drenaje pleural son:
Neumotrax espontneo con despegamiento pleural completo
(desde pex a base) o despegamiento apical pero muy sintomtico,
segn las ltimas indicaciones de la Sociedad de Patologa
Respiratoria (SEPAR).
Neumotrax traumtico simple.
Neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto.
Hemoneumotrax traumtico.
Hemotrax.
CONTRAINDICACIONES
No existen contraindicaciones absolutas al tratarse de una tcnica
urgente que garantiza el soporte de las funciones vitales (actuamos
sobre el paso B del soporte vital). La mayor contraindicacin sera la
realizacin de la tcnica cuando no est indicada o con procedimiento
no adecuado. La alteracin de la coagulacin es una contraindicacin
relativa. Se debe evitar la ventilacin mecnica a presiones elevadas
durante la tcnica.
RECUERDO ANATMICO
La pleura es una capa serosa doble que recubre la pared torcica
(pleura parietal) y el pulmn, mediastino y diafragma (pleura visceral).
Entre las dos capas de pleura existe un espacio virtual con una
mnima cantidad de lquido cuya funcin es lubricar las dos capas de
la pleura. En este espacio hay una presin subatmosfrica que
mantienen contacto las dos capas pleurales y permite la expansin
pulmonar y su retroceso durante las fases del ciclo
respiratorio.Referencias anatmicas (Figura 1):
2 espacio intercostal: entre 2 y 3 costillas.
Lnea medioclavicular: la que parte de la mitad de la clavcula y
divide al hemitrax en dos mitades.
Material necesario
MATERIAL NECESARIO
Tcnica
Diagnstico clnico de neumotrax a tensin.
Administrar oxgeno con mascarilla de efecto Venturi a la mayor
concentracin posible.
Identificar el 2 espacio intercostal en la lnea medioclavicular del
lado del neumotrax.
Desinfeccin de la zona. Tomar precauciones universales. Asepsia.
Si el paciente est consciente o la situacin lo permite,anestesiar
localmente el rea a puncionar.
Insertar aguja con camisa 14G o 16G (de al menos 45mm de
longitud), penetrando en 2 espacio intercostal por el borde superior de
la 3 costilla hasta llegar al espacio interpleural.
Quitar el dispositivo que ocluye la luz del catter y verificar que hay
un escape sbito de aire.
Se quita la aguja dejando el catter de plstico y colocando un
apsito en el lugar de la puncin.
Se puede fijar al catter una vlvula de Heimlich.
Vlvula de Heimlich
Pleur-e-vac
Neumotrax yatrgeno.
Laceracin pulmonar en indicacin no correcta de la tcnica.
Insercin del tubo de drenaje pleural
Laceracin o puncin de rganos torcicos o abdominales
(prevenible con la exploracin digital en la tcnica abierta).
Introduccin de infeccin pleural (empiema).
Dao en paquete neurovascular intercostal (prevenible penetrando
por el borde superior de la costilla).
Posicin incorrecta del tubo intra o extratorcica.
Obstruccin del tubo por angulacin o cogulos.
Ineficacia del tubo al existir fugas en alguna de las conexiones.
Enfisema subcutneo.
INTRODUCCIN
La canalizacin de un acceso vascular venoso central es una tcnica
invasiva descrita por primera vez en 1952 por Aubaniac al detallar la
canalizacin de la vena subclavia. En la actualidad, se trata de una
tcnica de uso comn en los servicios de urgencias tanto intra como
extrahospitalarios.El procedimiento consiste en canalizar un vaso
venoso de grueso calibre que permita un acceso directo a las venas
cavas. Los vasos venosos centrales ms empleados son la vena
yugular interna, la vena subclavia y la vena femoral.
INDICACIONES
En el mbito de la urgencia y emergencia la canalizacin de una va
venosa central no es una tcnica de primera eleccin, sin embargo,
existen una serie de circunstancias que pueden obligar al profesional a
intentar el abordaje de un acceso venoso central de forma urgente.
Vena subclavia
La vena subclavia comienza como continuacin de la vena axilar y se
une a la vena yugular interna para convertirse en el tronco venoso
braquioceflico. Se
Vena femoral
La vena femoral es la continuacin de la vena popltea.Inicia su
trayecto en el anillo del aductor mayor y finaliza en el ligamento
inguinal convirtindose en la vena ilaca externa. En la parte ms
proximal de su recorrido, en la base del tringulo de Scarpa, se sita
por el interior de la arteria femoral. En esta zona el nervio femoral est
situado en una posicin lateral con respecto a la arteria.
Portaagujas.
Sutura no absorbible 4/0.
Tijeras de sutura.
Bistur n 11.
Catteres. Hay varios tipos de catteres que pueden serempleados:
Catter largo montado sobre una aguja. Son catteres de plstico de
20 cm de longitud que van montados sobre una aguja metlica. Se
utilizan sobre todo para la canalizacin de vas venosas centrales en
el mbito extrahospitalario.
Catter sobre gua metlica. Son catteres utilizados para la
canalizacin de una vena central mediante tcnicade Seldinger. El
equipo suele estar formado por un catter de doble o triple luz con un
calibre de 7 Fr y 20-30 cm de longitud, una gua metlica de 0,81 mm
y 60 cm con la punta flexible en forma de jota, una aguja introductora
de pared estrecha de 18G, un catter sobre aguja de 16G y un
dilatador de 7 Fr y jeringas apropiadas.
Equipo de infusin intravenosa conectado a una llave de tres pasos.
Apsito adhesivo.
DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Tcnica de abordaje mediante catter largo montado sobre aguja
Identificar las referencias anatmicas de acuerdo con el vaso que se
va a canalizar y colocar al paciente en la posicin ms adecuada.
Limpiar y desinfectar la zona de puncin. Preparar un campo estril.
Infiltrar la piel y tejido celular subcutneo con anestsico local.
Montar el catter sobre una jeringa de 10 mL cargada de suero
salino.
Canalizar la vena con el bisel hacia arriba al tiempo que se aspira.
Una vez que el reservorio de la aguja y la jeringa se llenan de sangre,
se retira la jeringa y se hace deslizar el catter sobre la aguja. Por
ltimo, se retira la aguja y se conecta el catter al equipo de perfusin
con una llave de tres pasos.
Fijar adecuadamente el catter.
Tcnica de Seldinger
Identificar las referencias anatmicas de acuerdo con el vaso que se
va a canalizar y colocar al paciente en la posicin ms adecuada.
Limpiar y desinfectar la zona de puncin. Preparar un campo estril.
Lavar todas las luces del catter con suero salino.
Infiltrar la piel y tejido celular subcutneo con anestsico local.
INTRODUCCIN
Son varios los conceptos que es necesario aclarar:
Traqueostoma: etimolgicamente se refiere a la creacin de una
abertura en la trquea a travs de una incisin ejecutada en el cuello
con la insercin de un tubo o cnula para facilitar el paso del aire a los
pulmones.
Traqueotoma: es la incisin realizada en la trquea para remover
cuerpos extraos, lesiones locales y obtencin de biopsias, pero
supone un cierre inmediato de la incisin traqueal.
Traqueostoma: es la abocadura de la trquea a la piel del cuello
despus de realizar una laringectoma total o faringe-laringectoma
para erradicar lesiones casi siempre malignas de estas estructuras.
INDICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA
Las principales indicaciones (Tabla 1) hacen referencia a:
Obstruccin de la va area.
Limpieza traqueal.
Soporte ventilatorio crnico.
INDICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA DE URGENCIA
Seccin de la trquea.
Traumatismo anterior del cuello con aplastamiento larngeo.
Lugar de la puncin
CONTRAINDICACIONES
No existen contraindicaciones absolutas para la traqueotoma pero la
anticoagulacin y los problemas mdicos importantes obligan a una
atencin especial antes de la anestesia o la ciruga. Por razones
obvias la traqueotoma urgente por obstruccin de la va area
superior puede tener que ser realizada cuando el paciente est
inestable o presenta coagulopatas.
RECUERDO ANATMICO
La trquea surge a partir del anillo cricoideo y finaliza a los 10-13 cm
al dividirse en los 2 bronquios principales.Consta aproximadamente de
16-20 cartlagos en forma de herradura; su pared posterior est
formada por una lmina membranosa que contacta con la pared del
esfago. Est irrigada fundamentalmente por la arteria tiroidea inferior
y es inervada por el nervio vago y el tronco simptico.
MATERIAL NECESARIO PARA LA TCNICA
Mascarilla, bata y guantes estriles.
Campos quirrgicos estriles.
Gasas.
Antisptico (clorhexidina o povidona yodada).
Anestsico: lidocana 1%.
Jeringas de 2 y de 10 mL.
Agujas intradrmicas.
Bistur n 10 y 20.
Portaagujas.
Sutura no absorbible 4/0.
Tijeras.
Pinzas hemostticas.
Pinzas de diseccin.
4.8 Cricotirotoma
INTRODUCCIN
La obstruccin de la va area superior y el fracaso previo de todos los
intentos de ventilacin suponen la decisin de realizar una tcnica
quirrgica de acceso a la va respiratoria: la cricotoma.Nos
encontramos en la literatura diferentes denominaciones: cricotoma,
cricotirotoma, coniotoma, laringotoma intercricoidea,
Causas de la obstruccin
Cuerpos extraos en vas areas superiores, edema larngeo,
hemorragias masivas, hematomas traumticos o posquirrgicos,
tumores, traumatismos facial y cervical anterior.
TCNICAS DE CRICOTIROTOMA
Las dos tcnicas ms habituales son:
Por incisin-dilatacin.
Por puncin.
Tcnica por incisin-dilatacin cricotoma quirrgica clsica
Es la introduccin directa de una cnula en el espacio cricotiroideo.
Material necesario (Figura 3)
Bistur desechable del n 21 22, tubo ORT. n 4,5 mm con baln y
pinza de Kocher curva de 14 18 cm.
Colocar al paciente en decbito supino con cuello hiper-extendido. En
traumatizados, cuello en posicin neutra conuna suave traccin.El
mdico a la derecha del paciente si es diestro y a laizquierda si es
zurdo.
Tcnica
Identificacin de la membrana. Como se ha descrito.
Fijacin (Figura 3A). Colocar el dedo ndice de la mano no
dominante, sobre el borde inferior del cartlago tiroides. Pulgar, anular
y medio fijan el tiroides y mantienen tensa la piel. Este paso es
imprescindible. La laringe no es rgida y si no la sujetamos, al
presionar con el bistur se desplazar y podemos provocar una lesin
o una falsa va.
Incisin . La punta del bistur se introduce verticalmente incluyendo
en un solo corte profundo, horizontal y de aproximadamente 1 cm, la
piel, el tejido celular subcutneo y la membrana cricotiroidea.
Dilatacin . Se introduce la pinza de Kocher curva, se abre en
sentido vertical y se mantiene abierta estabilizando el orificio.
Se introduce el tubo, se saca la pinza y se insufla el baln. Se fija el
tubo con una cinta adhesiva haciendo lazo en corbata (uno hacia
arriba y otro hacia abajo).
Tcnica
Puncin con el cricotirotomo, acoplado a la jeringa con 3 cc de
suero, en el espacio cricotiroideo con un ngulo de 30-45
Comprobar la correcta localizacin: burbujea el suero.
Extraer el trocar metlico, dejando dentro la cnula .
Conectar a una fuente de oxgeno a alto flujo.
Mini-Trach II con tcnica de Seldinger .Consta de trocar metlico
(T), fiador de acero (F), dilatador (D), cnula externa con lengeta de
fijacin (CE), boquilla para conexin a fuente de O 2 y sonda de
aspiracin (S).
Tcnica
Identificar la membrana y fijar la laringe con el dedo ndice.
Puncionar con el trocar (T) (montado con la jeringa con 3 cc de
suero) en la membrana cricotiroidea, hasta la luz larngea .
Comprobar localizacin: burbujea el suero.
Introducir el fiador de acero (F) a travs del trocar
Podemos ampliar la incisin cutnea con el bistur.
Extraer el trocar dejando el fiador. Introducir el dilatador (D) y sacarlo
Introducir la cnula externa .
Sacar fiador interno dejando en su lugar la cnula .
Conectar la cnula al respirador.
Existe comercializado un kit Mini-Trach que no utiliza el sistema
Seldinger.Otros dispositivos comerciales para tcnica de puncin son
el Set de Patil , PCK-Portex , Nu-trake , Airfree , llavero de
cricostoma, dispositivo de Arndt , Pedia-Trake Pedia-tric
Emergency, Set de Melker .
Ventilacin Jet Transtraqueal (VJTT).
CONCLUSIONES
Es imprescindible tener siempre disponible el material necesario para
realizar una cricotoma. Para ello proponemos incluir en el carro de
IOT y/o en el maletn de respiratorio:
Pericardiocentesis subxifoidea
INTRODUCCIN
La pericardiocentesis subxifoidea es la tcnica que nos permite,
mediante puncin del saco pericrdico, evacuar el contenido
almacenado que constrie al corazn y produce el cuadro agudo de
taponamiento cardiaco. Eventualmente se utiliza tambin para el
drenaje de derrames pericrdicos subagudos o crnicos sin
compromiso hemodinmico (sin taponamiento).Aunque es poco
frecuente, las causas de taponamiento agudo cardiaco son
secundarias a traumatismos cerrados o abiertos del miocardio o
roturas cardiacas en el contexto de un sndrome coronario agudo.
Estos cuadros agudos son los que nos van a obligar a realizar la
tcnica urgente de pericardiocentesis subxifoidea.
INDICACIONES
Aunque la tcnica se puede utilizar con algunas variantes para
derrames pericrdicos de distinta etiologa e incluso con fines
diagnsticos, la indicacin que nosotros haremos para realizarla es el
taponamiento cardiaco agudo . Es una tcnica reconocida en el
Cuerpo Doctrinal de SEMES en los Ncleos II: Asistencia a
emergencias mdicas, 2.9.- Taponamiento cardiaco, y VII: Tcnicas y
habilidades en Medicina de Emergencias, 1.11.- Pericardiocentesis.
CONTRAINDICACIONES
Al tratarse de una tcnica de aplicacin urgente por riesgo vital la
nica contraindicacin absoluta sera la no indicacin de maniobras de
soporte vital avanzado por enfermedad terminal o situacin
irreversible.Una contraindicacin no claramente contrastada es la
presencia conocida de aneurisma de aorta torcica, situacin en la
que algunos autores propugnan la ciruga cardiaca directa.
RECUERDO ANATMICO
El pericardio es una membrana que rodea al corazn y los primeros
centmetros de los grandes vasos. Es una membrana doble,
distinguindose un pericardio visceral en ntima unin con miocardio y
vasos coronarios y un pericardio parietal ms fibroso. Entre ambas
capas existe un espacio virtual con un contenido mnimo de lquido, no
medible,que ejerce el papel de lubricante entre ambas membranas.Se
desconoce su funcin especfica y su ausencia resulta asintomtica.
Referencias anatmicas (Figura 1)
Apndice xifoides: localizado al final del esternn y referencia
tambin para el masaje cardiaco.
Unin condroesternal o condroxifoidea: lugar donde se unen los
cartlagos costales y el esternn.
Hombro izquierdo.
MATERIAL NECESARIO
Para la aplicacin de la tcnica necesitaremos que el paciente
disponga de un sistema de goteo i.v. y est conectado a monitor ECG.
Es conveniente la aplicacin de oxgeno o la ventilacin en caso de
parada cardiorrespiratoria.Dispondremos de:
Equipo de proteccin individual estril: guantes y bata.
Paos estriles, opcionalmente campos quirrgicos.
Gasas estriles y tela adhesiva.
Antisptico (povidona yodada).
Agujas intramusculares.
Jeringas de 10, 20 y 50 mL.
Suero fisiolgico.
Anestsico local sin vasoconstrictor (lidocana al 1%).
DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Aunque desde 1979 se describi el uso de la ecocardiografa para
guiar la pericardiocentesis, esta tcnica no siempre est disponible ni
existe en todos los servicios de urgencia, por tanto, aunque parece ser
el mtodo de eleccin, describiremos la tcnica bsica sin apoyo
ecocardiogrfico (Figura 3).
DIAGNSTICO DE TAPONAMIENTO CARDIACO
Medidas generales de asepsia y desinfeccin de zona.Cubrir con
paos estriles.
INTRODUCCIN
El sondaje nasogstrico (SNG) es una tcnica que consiste en la
introduccin de un tubo flexible en el estmago del paciente a travs
de los orificios nasales.Cuando la introducimos por la boca, hablamos
de sondaje orogstrico (ORG).
INDICACIONES
Realizacin de lavado gstrico en intoxicaciones por va oral, tanto
para el vaciado gstrico como para la confirmacin diagnstica de la
ingestin.
El lavado se realiza siempre que no hayan pasado ms de 60 minutos
desde la ingestin del txico, aunque con algunos frmacos puede
realizarse hasta 6 horas despus(antidepresivos tricclicos,
antiepilpticos, salicilatos,fenotiacinas).
Administracin de antdotos, carbn activado.
Confirmacin de hemorragia digestiva alta (HDA). La obtencin de
sangre roja hablara a favor de un sangrado activo y la sangre en
posos de caf una hemorragia no activa en este momento. Un
aspirado limpio no la excluye totalmente.La introduccin de suero
helado para intentar cohibir la hemorragia ya no se recomienda puesto
que no ha demostrado utilidad.
Descompresin gstrica: vaciado de lquido o de aire.
Retirar la sonda
Se retira cuando se obstruye, para cambiarla o cuando ya no sea
necesaria.
Con el paciente semisentado se cierra la sonda con un tapn o con
una pinza. Se desprende la fijacin y se saca la sonda tirando hacia
fuera suavemente, mientras le pedimos al paciente que respire
hondamente.
Lavamos las fosas nasales y la boca del paciente.
COMPLICACIONES
Lesiones en el trayecto al introducir la sonda: hemorragia nasal,
farngea o larngea, perforacin esofgica o gstrica, rinitis, faringitis,
laringitis, esofagitis.
Tos y vmitos con el consiguiente riesgo de broncoaspiracin.
Broncoaspiracin de contenido de la sonda, al retirarla,cuando no
est bien pinzada.
Obstruccin de la va area al introducirla en la laringe.
INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
La aspiracin suprapbica fue descrita por primera vez en 1956 por
Huze y Beeson como alternativa para la obtencin de muestras de
orina para analtica y urocultivos. Desde entonces las indicaciones se
han ampliado, dejando de ser nicamente un procedimiento con fines
diagnsticos.Actualmente el acceso a la vejiga por va suprapbica
tiene indicaciones teraputicas tanto en procesos agudos como en
crnicos.
INDICACIONES
Con fines teraputicos:
Retencin urinaria en pacientes en los que la va transuretral no es
posible (lesiones uretrales yatrognicas o uretra infranqueable).
Traumatismos plvicos en los que se sospeche o se diagnostique
lesin uretral (aproximadamente el 10% de los traumatismos plvicos),
con especial atencin a aquellos pacientes que presenten sangrado
en meato uretral tras el traumatismo.
Con fines diagnsticos:
Para la recogida de orina estril para realizar urocultivos. Se usa
sobre todo en nios (vejiga suprapbica).
CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas:
Vejiga urinaria no suficientemente llena, no localizable por palpacin.
Bajo ninguna circunstancia debe intentarse una puncin a ciegas. En
este caso, y si es estrictamente necesario y urgente, puede realizarse
bajo control ecogrfico.
Contraindicaciones relativas:
Pacientes con tratamiento anticoagulante o coagulopatas de
cualquier tipo. Si es posible, corregirlas previamente.
Ciruga abdominal baja previa con los cambios anatmicos que esto
conlleva y la posibilidad de adherencias intestinales. Lo mismo puede
suceder con pacientes que han recibido radioterapia previa o han sido
sometidos en otras ocasiones a cistotomas.
Paciente no colaborador o con alteraciones fsicas que impidan el
decbito supino.
RECUERDO ANATMICO
La vejiga urinaria es un rgano muscular hueco que sirve como
reservorio urinario. Topogrficamente se relaciona hacia delante con la
snfisis, aproximadamente 5 cm por encima de la misma, ms arriba
est la cubierta peritoneal,en contacto con el intestino delgado y con el
colon sigmoide. El recto se encuentra por debajo y por detrs.A ambos
lados de la vejiga, en la pelvis sea se encuentran varias estructuras
vasculares, incluyendo la arteria ilaca comn y los vasos
hipogstricos.
MATERIAL NECESARIO
Povidona yodada.
Gasas, guantes y paos estriles. Bistur.
Anestsico local con lidocana.
Jeringa de 5-10 cc. Jeringa de 50 cc de cono ancho.
Bolsa colectora de orina.
Kit de cistotoma percutnea. En el mercado hay diferentes sistemas:
con tcnica de Seldinger, con sonda con trocar de puncin interno,
sistemas de trocar con luz que permite paso de sonda, etc. El calibre
de la sonda vara entre 8 y 14 Ch. Casi todos presentan adems para
su fijacin una arandela de plstico que sujeta el catter a la piel.
DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Pasos comunes a todas las tcnicas:
INDICACIONES
Tpica:
Lesiones dermatolgicas.
Sondajes.
Endoscopias.
Infiltracin:
Extravascular: procesos quirrgicos superficiales.
Intravascular: procesos quirrgicos cortos de pie y mano.
Bloqueo nervioso perifrico: ciruga de mano y pie,extremidades
superiores
Epidural, caudal y espinal (tcnicas que normalmente no son de uso
en servicios de urgencias).
CONTRAINDICACIONES
Negativa del paciente.
Pacientes no colaboradores: nios, demencia
Infeccin en el lugar de inyeccin.
Alergia a anestsicos locales.
Alteraciones de la coagulacin incluyendo uso de anticoagulantes.
Lesiones neurolgicas previas.
VAS DE ADMINISTRACIN
Anestesia por infiltracin local
Consisten en aplicar en tejido celular subcutneo el anestsico
mediante puncin drmica en la zona en la que se va a realizar la
intervencin.Se inicia la tcnica con un habn intradrmico con aguja
de pequeo calibre (4-6 mm) y bisel hacia abajo. A partir del habn
inicial se realiza la infiltracin a medida que avanza la aguja de forma
que el habn se transforma en una sal-chicha (Figura 1).La velocidad
Bloqueo frontal
Posee dos ramas
Rama interna o supratroclear
Bloqueo infraorbitario
El nervio aparece en el agujero infraorbitario e inerva la piel del
prpado inferior, porcin lateral nasal y labio superior. Asimismo,
inerva la mucosa del interior de mejillas,labio superior y vestbulo
nasal.
Bloqueo mentoniano
El nervio mentoniano sale por el agujero homnimo inervando piel y
mucosa de labio inferior y piel de mandbula.
Abordaje extraoral: por regla general el paquete vasculonervioso es
fcilmente palpable desde fuera, buscar con dedo ndice y aplicar el
anestsico localmente.
Abordaje intraoral: el orificio mentoniano se encuentra en el repliegue
inferior del vestbulo oral, por dentro del labio inferior inmediatamente
por detrs del primer premolar. Se palpa con el dedo ndice. Aspirar e
inyectar en cercana.Dosis: 1-1,5 mL lidocana 2%.
ANESTESIA DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES
Los nervios intercostales proceden de las ramas ventrales de los
nervios torcicos y corren en forma segmentaria por debajo de la
respectiva costilla, alcanzando el borde inferior de la misma a nivel del
ngulo costal, localizndose en el surco costal por debajo de la arteria.
Los 6 primeros nervios se distribuyen en la pared torcica y los 6
inferiores se continan en la pared abdominal inervando msculos y
piel. El lugar de eleccin para el bloqueo est situado a la altura del
ngulo costal, en la parte en que la costilla es ms accesible a la
palpacin. Las costillas inferiores son fcilmente palpables procurando
que el paciente levante el brazo hacia arriba y hacia delante,
desplazando la escpula, alcanzando as el ngulo costal para
bloquear as hasta el 4 y 5 nervios intercostales.
BLOQUEOS DIGITALES
Los nervios digitales se encuentran a cada lado de los dedos (una
rama dorsal y una rama palmar).
Tcnica: se inserta la aguja en la base del dedo hasta contactar con la
falange proximal, se retira la aguja de forma fraccionada, depositando
el anestsico, posteriormente se dirige la aguja hacia el dorsal a
medida que se retira lenta-mente. Se repite en la cara palmar,
obteniendo un semicrculo de anestesia local, al repetirse en la otra
cara del dedo se completa el anillo (Figura 15).
DRENAJE DE ABSCESOS
Quiste pilonidal y absceso sacrococcgeo
Los abscesos sacrococcgeos se producen cuando un quiste pilonidal
(malformacin que origina un crecimiento hacia adentro del pelo) se
infecta, normalmente de forma repetida, pudiendo producir
fistulizaciones. El germen habitualmente implicado es el
estafilococo.Su tratamiento definitivo suele requerir intervenciones
mayores que eliminen las fstulas.Lo ms importante al abordar un
quiste pilonidal, al igualque cualquier tipo de absceso, es identificar el
momento de drenaje, para lo que buscaremos en la exploracin,
aparte de fiebre y los signos inflamatorios clsicos (calor, tumor,rubor y
dolor), la presencia o no de fluctuacin del contenido de la masa.
Si la masa flucta, tras la preparacin del material, la antisepsia y la
correcta anestesia de la zona (avisaremos de la posibilidad de notar
Ventilacin mecnica
Se refiere a la utilizacin de aparatos y dispositivos para favorecer o
sustituir la ventilacin fisiolgica.
Ventilacin mecnica invasiva (VMI)
Es aquella en la que la conexin del ventilador al paciente se consigue
mediante la introduccin de dispositivos en el interior de la va area:
intubacin orotraqueal o traqueotoma.
Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)
Es aquella en la que la conexin del ventilador al paciente se lleva a
cabo sin introducir dispositivos en la va area.Puede realizarse
mediante aparatos de presin negativa intermitente (pulmn de
acero, poncho o wrap o corazas) que generan un efecto de
succin capaz de expandir la caja torcica (inspiracin); o, lo ms
habitual en la actualidad, mediante aparatos de presin positiva
(baromtricos tipo BiPAP o CPAP, volumtricos o mixtos) que, a travs
de una interfase (mascarilla nasal, mascarilla oronasal, mas-carilla
facial total, cmara ceflica tipo Helmet u ojivas nasales), introducen
aire en la va respiratoria.
Ventilacin mecnica domiciliaria Es la que se aplica en el domicilio
del paciente. Acostumbra a ser no invasiva pero algunos pacientes se
conectan al ventilador mediante traqueotoma.
Ciclo respiratorio
Es la suma de una inspiracin con su correspondiente espiracin. Su
comprensin y nomenclatura resultan imprescindibles para el manejo
de cualquier tipo de ventilacin.En la Figura 1 se detallan las
diferentes partes de un ciclo respiratorio.
Inspiracin
Es el periodo de tiempo durante el cual el gas entra en el pulmn y se
distribuye en su interior. En ventilacin mecnica, la inspiracin
comienza cuando el gas inicia su entrada a la va respiratoria y finaliza
cuando se alcanza la presin (ventiladores de presin), el volumen
(ventiladores de volumen) o el tiempo inspiratorio, prefijados. Algunos
ventiladores mantienen la presin pico hasta el final de la inspiracin
Compliance o distensibilidad
Se define como la relacin entre el volumen y la presin en el pulmn
aislado, en la caja torcica o en ambos. Su inverso se denomina
elastancia. Un pulmn fibrtico sera poco distensible o compliance
porque requiere altas presiones para conseguir incrementos de
volumen. En el pulmn con EPOC con destruccin de sus estructuras
elsticas ocurrira el fenmeno contrario. La compliance puede
medirse de forma esttica o dinmica durante el ciclo respiratorio.
IPAP (inspiratory positive airway pressure)
Parmetro de un ventilador mecnico que indica la presin positiva
sobre la va area ejercida durante la inspiracin.
EPAP (expiratory positive airway pressure)
Parmetro de un ventilador mecnico que indica la presin positiva
sobre la va area ejercida durante la espiracin.
Presin de soporte (PS)
Aunque a veces este trmino se utiliza como superponible a IPAP, en
realidad es la diferencia de presin entre IPAP y EPAP.
BiPAP (bi-level positive airway pressure)
Es un tipo de ventilador regulado por presin (baromtrico) capaz de
ajustar tanto presin inspiratoria (IPAP) como espiratoria (EPAP) y por
tanto trabajar como presin de soporte. En realidad BiPAP es la marca
comercial de un aparato clsico de la empresa Respironics, pero su
amplia difusin y conocimiento ha hecho extensivo este nombre al de
losventiladores baromtricos bi-nivel en general.
CPAP (continuous positive airway pressure)
Aparato baromtrico con niveles de presin continua y constante
durante todo el ciclo respiratorio. Ampliamente utilizado en el
tratamiento del sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo (ms
como frula neumtica que como ventilador propiamente dicho) y en
algunos modos de ventilacin.
Trigger
Capacidad del ventilador para detectar cambios de presin o de flujo
en la va area y as el paso de espiracin a inspiracin, y viceversa.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA
VMNI.SELECCIN DE PACIENTES (Tabla 1)
Indicaciones principales
En la actualidad para VMNI son las 4 siguientes (evidencia A: mltiples
estudios controlados y revisiones sistemticas):
EPOC agudizada que presenta las siguientes circunstancias
pH mayor de 7,30.
Puntuacin de 15 en la escala de Glasgow.
Ausencia de neumona o SDRA.
RECURSOS Y PROCEDIMIENTOS EN LA VENTILACIN
MECNICA NO INVASIVA
Recursos
Los procedimientos debern ser realizados por personal
adecuadamente entrenado. Es imprescindible la colaboracin estrecha
entre los mdicos y el personal de enfermera.
Ventiladores
Los ms utilizados actualmente en servicios de urgencias son los
ventiladores ciclados por presin positiva intermitente tipo bi-nivel
(BiPAP) con capacidad para controlar IPAP,EPAP, frecuencia de
seguridad (en modo asistido/controlado), rampa inspiratoria, trigger
inspiratorio (mejor si es con-trolado por flujo que por presin), trigger
espiratorio, relacin I/E y tiempo inspiratorio. En el caso de la CPAP
slo se requiere fijar la presin que ser constante a lo largo de todo el
ciclo respiratorio. Existe un modelo no mecnico simplificado de
administracin de CPAP que utiliza el flujo pro-veniente del
caudalmetro de pared (Boussignac-Vygon). Los ventiladores
volumtricos son de uso ms restringido y pueden jugar algn papel
en los pacientes con obesidad mrbida o con enfermedades
neuromusculares que acuden a urgencias. El uso de los dispositivos
de presin negativa en urgencias es anecdtico.
Interfase
El ajuste y la confortabilidad de la interfase es un elemento clave para
el xito de la VMNI. En el paciente agudo, habitualmente se comienza
con mscara oronasal. La nasal, aunque ms cmoda, menos
claustrofbica y permisiva con la tos y la expectoracin, ha generado
un mayor nmero de fracasos iniciales por fugas de aire a travs de la
boca. Otros modelos disponibles son las faciales totales (que abarca
toda la cara), las de tipo Helmet, que incluye toda la cabeza (ruidosas
y con mucho espacio muerto o rebreathing y todava no aprobada por
la FDA). Las ojivas nasales se introducen directamente en ambas
fosas nasales pero habitualmente no tienen indicacin en urgencias.
Ausencia de disnea.
Frecuencia respiratoria menor de 30 resps./min.
Nivel de PaO 2 > 75 mmHg con una FiO 2 de 0,5 sin ventilacin
mecnica.
Criterios de fracaso y discontinuacin
No mejora del estado mental (letargia si aumento de PCO2 ,
agitacin si descenso de PO2 ), de la disnea o de los gases (mayor
acidosis) tras 60 minutos de aplicacin.
Hipoxemia persistente (PaO 2 < 65 con FiO 2 0,6).
Intolerancia a la mscara por dolor o claustrofobia insoportable.
Inestabilidad hemodinmica ( shock cardiognico, TAS< 90 mmHg
superior a 1 hora a pesar de drogas vasoactivas, dopamina,
noradrenalina) y/o electrocardiogrfica (isquemia miocrdica aguda,
arritmias ventriculares potencialmente letales).
Manejo de secreciones bronquiales abundantes.
Existencia de descoordinacin toraco-abdominal.
Incapacidad de correccin de los parmetros.
Necesidad de IOT y VM convencional para proteger las vas areas
(coma o convulsiones).
Destete
Bajar IPAP de 2 en 2 cm H2O, si tolera hasta 6-8 cm H2O.
Bajar EPAP de 2 en 2 cm H2O, si SpO 2 90% hasta 2-4cm H2O.
Bajar flujo O 2 , retirar VMNI y administrar O2 medianteVentimask.