IL SOTTOSCRITTO

QUALIFICARESIDENTE NEL COMUNE DI.

ASSEGNATO ALLA C.O. DI POSTAZIONE DI
CHE DISTA DALLABITAZIONE KM. E TENUTO A PRESTARE SERVIZIO PRESSO LA C.O.
DI POSTAZIONE DI.PER OSSERVARE I SEGUENTI TURNI
CON LORARIO A FIANCO DI CIASCUN GIORNO INDICATO : Il ________________ dalle ore .. alle ore
Il _______________ dalle ore .. alle ore , Il ________________ dalle ore .. alle ore ,
Il ________________ dalle ore .. alle ore , Il ________________ dalle ore .. alle ore ,
Il ________________ dalle ore .. alle ore ,
PER I SEGUENTI MOTIVI ..
.
.
.
LUOGO DI PARTENZA.. LUOGO DI ARRIVO.
UTILIZZO MEZZO PUBBLICO

SI

NO

UTILIZZO MEZZO AZIENDALE

SI AUTORIZZA LUSO DEL MEZZO PROPRIO

TIPO VEICOLO.

SI

SI

NO

NO

TARGA (PER MEZZO PRORIO)

PER I SEGUENTI MOTIVI ..

.
.
IL RESPONSABILE/IL DIRIGENTE C.O. DI..
Dr. (firma e timbro)
Il dipendente prende atto
Firma ________________________________

Parte da compilarsi dopo leffettuazione dei turni

Il sottoscritto ... dichiara di aver effettivamente prestato
servizio nei seguenti giorni ed orari. ,dalle ore alle ore , dalle ore alle ore ,
dalle ore alle ore presso la Postazione di .. ..e di essere partito da
rispettivamente alle ore: ,,..., , .. di aver percorso sia landata che il ritorno per un totale di
Km per complessivi Kilometri .. con il seguente mezzo: proprio____
treno/autobus
_____ Aziendale ______
pertanto si richiede il rimborso delle spese di viaggio sostenute.
Inoltre richiede il rimborso delle ulteriori spese sostenute, come risultanti dallallegata documentazione in
originale;
FIRMA DEL DIPENDENTE _______________________

Accertata leffettuazione del servizio fuori sede, in postazione distante pi di 10 KM dalla sede abituale di
servizio e precisamente a KM dalle sede suddetta, la regolarit degli atti, nonch la certezza
dellesigibilit e la congruit delle somme richieste a rimborso
si liquida e si autorizza il pagamento DI ________________.

Il direttore della UOC.. Timbro e firma ...

N.B. A favore dei dipendenti autorizzati all'utilizzo del proprio mezzo per motivi di servizio trovano applicazione le coperture assicurative la cui
attivazione di competenza della U.O.C. Affari Generali alla quale si deve rivolgere il Responsabile dellautorizzazione alla trasferta tramite luso del
mezzo proprio. Nell'autorizzazione, il Responsabile di struttura dichiara, sotto la propria responsabilit, le esigenze di servizio ( motivo della
trasferta dettagliato) che impongono detto uso, l'impossibilit per il dipendente, di potersi avvalere di mezzi pubblici di trasporto e di mezzi di
propriet dell'Azienda, nonch il rispetto del principio della maggior economicit.

PROSPETTO DI LIQUIDAZIONE
A)

KM tra dimora abituale e sede di servizio ordinaria

KM

B)

KM tra dimora abituale e sede della trasferta

KM

C)

TOTALE KM per calcolo rimborso (B A)

KM

D)

1/5 costo medio carburante

E)

TOTALE rimborso chilometrico (C x D)

F)

Rimborso biglietto mezzi di trasporto pubblico

G)

Altri rimborsi riconosciuti (specificare)

TOTALE DA RIMBORSARE (E + F + G)