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E.T.A.V.
Apellido materno
Escolaridad:
Nombre (s)
Escolaridad:
Apellido materno
Nombre (s)
1. <1 hr.
Clasificacin inicial:
1. Leve
2. 1-12 hrs.
2. Moderada
3. 13-24 hrs.
3.Defuncin
3. Grave
4.
99. Se ignora
99. Se ignora
CUADRO CLNICO/DIAGNSTICOS
Mes
Ao
Hr.
Min.
Hrs.
Das
ETAV
ANTECEDENTES
Instrucciones: Sealar de acuerdo a la respuesta con:
1.= Si 2. =No y 99. = Se ignora
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Convulsiones.
Historia de convulsiones.
Alergias
Especificar:
Alergias
Especificar:
Cul?
Tena alguna enfermedad en el intervalo de 0-15 das
antes de la vacunacin?
Especificar:
Especificar:
al
/
MANEJO
Fecha de ingreso:
Diagnstico de ingreso:
Tratamiento (genrico):
Fecha de egreso:
Diagnstico de egreso:
ESTDIOS ESPECIALES EN EL PACIENTE
Cual?
Resultados de importancia
Laboratorio:
Gabinete:
Histopatologa:
Otro:
Instrucciones: Sealar de acuerdo a la respuesta con:
Se realiz entrevista?
A quin?
Por quin?
VIGILANCIA
1.= Si 2. =No y 99. = Se ignora
Nmero de encuestados
Nmero de vacunados
Nmero de no vacunados
Nmero de sintomticos
Nmero de asintomticos
Se realiz estudio de Red de Frio?
Especificar:
Institucin participante:
Cul (es)?
Resultado:
Se realiz estudio de vacunas? (LNSP)
Cul (es)?
Se realiz encuesta?
Resultado:
(Cantidad)
(Cantidad)
(Cantidad)
(Cantidad)
(Cantidad)
TIEMPO
Recuperacin
con secuelas
Defuncin
Prdida de seguimiento
(especificar)
7 das
Da
Mes
11
21 Das
/ 3
/
Ao
13
Da
Mes
Ao
1 mes
/
Da
/
Mes
Ao
6 meses
/
Da
/
Mes
Ao
1 ao
/
Da
/
Mes
Ao
Epidemiolgica:
Vacuna asociada:
Observaciones:
/
Mes
Ao
Apellido materno
Cargo:
rea:
N Telefnico:
FAX:
REDSSA
Correo electrnico:
Apellido paterno
Apellido materno
Cargo:
rea:
N Telefnico:
FAX:
REDSSA
Correo electrnico:
Firma
(Jefe inmediato)
Nombre (s)
Nombre (s)
Firma