ENTREVISTA PADRES

Nombre y apellidos:...................................................................................................................................................
Domicilio:..........................................................................................Localidad:.......................................................
Fecha de nacimiento:...................Edad:....................Fecha entrevista:..................................
Persona entrevistada:..................................
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DATOS FAMILIARES:
Nombre del padre:........................................................................Edad:........Profesin:....................Nivel Estudios:.......
Nombre de la madre:....................................................................Edad:........Profesin:.................... Nivel Estudios:.......
Hermanos:
............................................Edad:............Profesin/estudios:................................
............................................Edad:............Profesin/estudios:................................
............................................Edad:............Profesin/estudios:................................
............................................Edad:............Profesin/estudios:................................
.............................................Edad:............Profesin/estudios:................................
Personas que conviven la vivienda habitual:....................................................................
Relacin entre los miembros de la
familia: ...................................................................................................................................................................................
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Antecedentes familiares:.........................................................................................................
Caractersticas de la vivienda habitual:..................................................................................................................................
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DATOS PERSONALES:
Embarazo:...............................................................................................................................................................................
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Abortos?:......................................................
Parto:.......................................................................................................................................................................................
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Peso:......................Llanto:.......................Alimentacin:..........................
Desarrollo:
Control cabeza:(1-3m).......Sedestacin:(6-8m).........Bipedestacin:(10-12m).........Ambulacin:(12-18m)...........
Control esfnteres:(2-3a)..........................................................................................................................................................
Lenguaje:...............................................................................................................................................................................
Imitacin palabras (1a):..................Palabra frase:(1-2a):..................Frases:(2-3a):...........................
Visin y audicin:.................................................................................................................................................................
Enfermedades:.......................................................................................................................
Autonoma:
-Alimentacin:
-Vestido:
-Aseo:
-Dormir:
-Autonoma personal y social:
Preferencias en relacin a actividades, tareas, reforzadores: .........................................................................................
1

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Comportamiento:
General:....................................................................................................................................................................
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Juegos:......................................................................................................................................................................
Relaciones sociales:................................................................................................................................................
Otras situaciones:....................................................................................................................................................

Caractersticas de personalidad: ........................................................................................................................................

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DATOS ESCOLARES
Centro/curso

Tutor/a

Observaciones

Guardera:...............................................................................................................................................................................
Ed.Infantil:
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.... /........

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Ed.Primaria
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Ed.Secundaria
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PROBLEMTICA ESPECFICA
Inicio:......................................................................................................................................................................................
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Desarrollo:..............................................................................................................................................................................
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Actitud de la familia: ............................................................................................................................................................
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2

Expectativas:.........................................................................................................................................................................
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Estudios/informes:......................................................................................................
OTROS DATOS: