A relacdo terapéutica inha experiéncia como terapeuta cog- nitivo-comportamental, atendendo pacientes que me procuram no con- sultorio, e como supervisora de estudantes de psicologia em clinica-escola tem contribuido para levantar questdes pertinentes a adesio do paciente ao processo terapéutico, O que leva determinados pacientes a acei- tarem a logica da terapia e a se engajarem no processo terapéutico, conseguindo melhora re- e fdpida, enquanto outros $e recu- explicita ou dissimulada, a par- ticipar desse proceso? Lembro-me de uma paciente com transtorno de panico e agorafo- bia que vinha de uma experiéncia psicoterpi- ca de sete anos, sem sucesso, e que ficou en- tusiasmada quando soube que iria superar 0 seu medo de sair sozinha por meio de um es- quema gradual de enfrentamento. 0 trabalho com essa paciente foi bem-sucedido, e isso certamente se deveu a sua aceitacao do estilo do tratamento. Por outro lado, outra paciente, com © mesmo transtorno, manteve-se na tera- pia sem apresentar resultados significativos ¢ acabou desistindo do tratamento, aderindo aum. procedimento medicamentoso e alegando que nao conseguia aceitar a idéia de ter que enfren- tar situacdes provocadoras de ansiedade. ‘0 que faz com que certos pacientes, que buscam tratamento para aliviar o seu sofrimen- to, insistam em tentar provar ao terapeuta que aquela técnica nao ira funcionar com eles, an- Evang FALCONE tes mesmo de fazer qualquer tentativa, che- gando algumas vezes a adotar atitudes hostis direcionadas ao terapeuta, questionando até mesmo a competéncia deste? ‘Ao sugerir aos seus pacientes a leitura de um texto ensinando como lidar com a depres- sao, como forma de facilitar os efeitos de um tratamento de curta duracao, Rush (1989, p.61) conclui: ‘As respostas do paciente variam desde um significativo “sim, eu posso entender como 0 Meus pensamentos negaivos podem piorar a minha situago” até um hostil “eu nao acho que esta abordagem tenha a ver comigo. Eu perdi o folhens”: ace Outras respostas podem incluir “eu li 0 fo- theto e me senti mais deprimido” ou “eu estava muito deprimido para fazer isso”. Cada uma das respostas citadas revela cognigdes que vio desde “acho que esse trata- mento iré me ajudar” até “eu ndo posso reali- zar essa simples tarefa. Nunca vou melhorar”, significando que a adesdo ao tratamento de- pende, pelo menos em parte, do significado que o paciente atribui ao método terapéutico. ‘As questdes e afirmacoes anteriores podem indicar que os problemas de adesao ao tratamen- to sao devidos a dificuldades do cliente. Embora isso possa ser parcialmente verdadeiro, a litera tura recente tem apontado o tipo de abordagem484 Paulo Knapp & colaboradores como algo que contribui para a resisténcia do paciente em aderir ao tratamento. Por exemplo, as técnicas de reestruturacio cognitiva, mostran- do que o pensamento do paciente esta errado, podem ser invalidantes, fazendo com que este se defenda, desvalorizando a terapia e/ou o tera- peuta (Leahy, 2001; Safran, 2002). Além disso, as vulnerabilidades pessoais do terapeuta também podem contribuir para torné-lo defensivo, espe- cialmente quando o paciente se mostra resisten- te, levando-o a adotar comportamentos hostis que podem ser prejudiciais ao tratamento e a0 paciente (Leahy, 2001; Safran, 2002). Assim, como ser visto neste capitulo, 0 modo como 0 tera- peuta interage com o seu paciente certamente influenciaré a adesao e o sucesso do tratamento. Durante muito tempo a abordagem cog- nitivo-comportamental negligenciou 0 estudo da relacao terapéutica. Isso nao significa dizer que os terapeutas cognitivistas sa0 pouco ca- lorosos e empaticos com os seus pacientes. Pelo contrario, 0 modelo de intervencao pro- Posto por Beck ¢ colaboradores (p. ex., Beck et al., 1982; Beck e Freeman, 1993) enfatiza um estilo colaborativo, que inclu empatia e ca- lor humano, além da solicitaciio freqiiente de feed back por parte do terapeuta, que contribui para a construcao de um bom vinculo na terapia, faci- fitando a mudanca. Entretanto, essa forma calo- rosa e empatica de interagir pode ser suficiente para alguns pacientes aderirem ao tratamento, mas nao para aqueles mais dificeis, muitos dos quais apresentam transtornos da personalidade Os seguidores da abordagem cognitivo- comportamental investiram muito no aprimo- ramento das técnicas terapéuticas que visam a mudanga e na exploragao da psicopatologia envolvida nos diversos transtornos psicolégi- cos. Como resultado de uma superconfianca na eficdcia das técnicas, questdes importantes da relacao terapéutica, tais como a resistén- cia, a transferéncia e a contratransferéncia, foram ignoradas ou pouco valorizadas (Free- man, 2001; Leahy, 2001). Entretanto, como propée Safran (2002), existe uma interdepen- déncia entre os fatores técnicos e de rela- cionamento, de tal maneira que a aco das técnicas depende do contexto interpessoal em que elas ocorrem. A preocupacao em explorar as razdes pelas quais uma quantidade considerdvel de pacientes nao melhora com a psicoterapia (ver Leahy, 2001) tem levado diversos autores a in- vestigar a influéncia da relacao terapéutica nos resultados do tratamento. Uma revisio de es- tudos sobre empatia terapéutica realizada por Burns e Auerbach (1996) mostrou que pacien- tes de terapeutas mais calorosos e empaticos melhoraram significativamente mais do que os pacientes de terapeutas com medidas mais baixas de empatia, quando outros fatores (como realizagao de tarefas e técnicas terapéu- ticas) foram controlados. Apés tima revisao de investigacées empi ricas, Safran (2002) conclui que a qualidade da alianga terapéutica, avaliada nas primeiras fa- ses da terapia, constitu um bom prognéstico de resultados em diferentes abordagens de tra- tamento. Por outro lado, as falhas empaticas ¢ 0 estilo defensivo do terapeuta em lidar com situag6es dificeis na intera¢ao com o paciente prejudicam a alianca terapéutica, impedindo o progresso do tratamento e exercendo um im- pacto nocivo sobre os sentimentos e a auto- estima dos pacientes, tal como sugere uma investigacao realizada por Henry, Schat Strupp (1990, apud Burns e Auerbach, 1996). Uma robusta variedade de pesquisas apontando a relacao terapéutica como um po- deroso agente de mudanga tem encorajado a realizagao de estudos que buscam formas de identificar e compreender as varidveis envolvi- das nos impasses da interacao terapeuta-pa- ciente, assim como de explorar estratégias de intervencao eficazes no manejo desses impas- ses (Leahy, 2001; Safran, 2002). Leahy (2001) prope que toda a terapia, independente da abordagem, apresenta as suas préoprias demandas, que so compativeis com 0 seu referencial tedrico (por exemplo, fazer revelagdes sobre o passado, focalizar-se nas emocées, etc.). Essas demandas podem ser consideradas ameacadoras para o paciente, fazendo com que ele resista ao processo te- rapéutico. Cada abordagem possui os seus préprios critérios para considerar se 0 pa- ciente esta resistindo ou nao a terapia. Assim, 0 paciente pode estar resistindo a terapia quandoTerapia Cognitivo-Comportamental na Prdtica Psiquidtrica 485 ele focaliza pouco ou excessivamente as emo- Bes, quando fala pouco ou excessivamente sobre © passado, quando nao se lembra de eventos importantes, etc. Entretanto, alguns comporta- mentos do paciente podem ser considerados como resistancia independente da modalidade de tratamento (por exemplo, nao comparecer ou chegar atrasado as sessOes, recusar-se a pagar a sessao, desvalorizar o terapeuta ou o tratamen- to ou terminar prematuramente o mesmo). O conceito de resisténcia, segundo 0 en- foque cognitivo-comportamental, refere-se a qualquer ocorréncia no comportamento, no pensamento, na emogio € no estilo interpessoal do paciente que interfere em sua capacidade para utilizar 0 tratamen- to e adquirir habilidades em lidar com problemas fora da terapia e apés a tera- pia haver terminado (Leahy, 2001, p.11). Safran (2002) aponta uma desvantagem na utilizagiio do conceito de resisténcia, uma vez que este implica colocar 0 paciente como res- ponsavel pelo fracasso do tratamento, desco derando a natureza interativa do fendmeno. Al- ternativamente, o autor propée o termo ruptura da alianga terapéutica, que “consiste em um im- pedimento ou uma flutuacao na qualidade da ali- anga entre o terapeuta e o cliente” (Safran, 2002, p.175). Segundo Safran, as rupturas de alianca ocorrem dentro de um continuum, que varia des- de uma demonstracao excessiva, por parte do cliente, de sentimentos negativos dirigidos ao terapeuta até flutuagdes menos importantes na qualidade da alianca, dificeis de serem detecta- das até por terapeutas experientes. Consideran- do-se que a resisténcia manifestada pelo pacien- te pode ser também atribuida, na literatura cog- nitivo-comportamental, as demandas da terapia € as falhas do terapeuta, além das dificuldades especificas do paciente (Golden, 1989; Trower e Dryden, 1989; Leahy, 2001), os termos resistén- cia e ruptura de alianca sero utilizados, neste capitulo, como sindnimos. Aresisténcia do paciente ante as deman- das da terapia pode ocorrer como resultado do tipo de abordagem, do modo como 0 tera- peuta introduz as técnicas de tratamento ¢ dos esquemas pessoais do paciente. Se o terapeu- ta nao for capaz de identificar os motivos da resisténcia de seu paciente, ele poderd ex- perimentar emogoes negativas e tornar-se defensivo, adotando comportamentos hos- tis, que sero prejudiciais ao paciente e ao tratamento. A seguir, serao apresentadas as variaveis que interferem no processo tera- péutico, com algumas sugestdes que podem ser titeis no manejo de situagoes dificeis na relagdo terapeuta-paciente. AS DEMANDAS DA TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL. A terapia cognitivo-comportamental tem a mudanca de crencas disfuncionais como alvo. Suas demandas incluem: énfase no aqui e ago- fa; sessOes estruturadas; continuidade entre as sessdes; solugao de problemas; reestruturacaio de pensamentos disfuncionais; colaboracio com 0 terapeuta; psicoeducacao e informacao compartilhada; um papel ativo por parte do terapeuta e do paciente; responsabilidade na identificagao e avaliacao das metas, assim como. a adesao as tarefas de auto-ajuda (ver Beck, 1997; Leahy, 2001; Wells, 1997). Desse modo, © terapeuta cognitivo-comportamental apre- senta uma demanda social que chama pela res- ponsabilidade do paciente. Leahy (2001) pro- pde que os terapeutas cognitivos tracam ex- pectativas ou diretrizes processuais que tém como objetivo “aumentar a eficiéncia, a pro- dutividade e¢ o desenvolvimento do paciente em independéncia e competéncia para resol- ver os prdprios problemas” (p.23, 24). Entretanto, as pessoas que buscam trata- mento no costumam abordar os seus proble- mas de acordo com essas diretrizes processu- ais. Em vez de estabelecer agendas e focalizar- se na solugdo de seus problemas, elas prefe- rem abordar assuntos variados, reclamar de uma série de problemas e tentar convencer 0 terapeuta de que eles nao tém solucao. Alguns pacientes preferem falar sobre os danos expe- rimentados na infancia a focalizar-se no aquie agora para obter progresso. Assim, as dire zes processuais da terapia coznitive-comper-