STUDIU DE CAZ

I.

CULEGERE DE DATE
1. DATE GENERALE DESPRE PACIENT (fixe si variabile)
Initialele pacient..varsta sexul.. slarea civila nr. copii __ religia
profesia .ocupatiaconditii la locul de munca

Mediul de locuit (urban/rural). Casa/apartament nr. camere locuieste

(singur/cu sot(ie)/cu copii/cu parinti/institutionalizat..
2. STIL DE VIATA
Obiceiuri:
alimentare.dieta/regim,
de munca..............,
de a se odihni si dormi,

de a practica exercitii fizice/miscare,

de a petrece timpul liber,
consuma alcool (da/nu/ocazional) ..felul
bauturii..cantitatea
fumeaza (da/nu/ocazional). nr. tigari /zi

3.

Antecedente patologice: - afectiuni care i cauzeaza probleme de dependenta:

af. respiratorii.
af. cardiace..
af. locomotorii
af. senzoriale
Operatii/interventii/anul

alte af
Alergiii cunoscute la..,
Proteza dentara (da/nu).., stimulator cardiac (da/nu).., din anul,
alte proteze., lentile de contact/ochelari(da/nu)dioptrii.trat.
urmate in prezent (da/nu)cu..

4.

Istoric menstrual: menarha., caracteristicile ciclului menstrual: ritmul,

durata..., cantitate/flux.., simptome inainte si in timpul
perioadei
..
patologie ginecologica
..

5.

Istoric obstetrical: metoda contraceptiva folosit., nr.sarcini.,

avorturi (cauza si varsta sarcinii) ., patologie obstetricala (in
timpul sarcini)
..

6. Motivul internarii/prezentarii la medic/data

7. Istoricul bolii actuale (ce s-a intamplat de la debut si pana in present)

.
8.

Parametri actuali ai strii de sntate (data cand facem planul de ngrijire)

G =kg, I =.cm, T =0C, P =../min, R =./min, TA =..mmHg, , diureza..

aspectul tegumentelor si mucoaselor..
Diagnostic medical:
Investigatii paraclinice/analize de laborator efectuate pana in prezent (valori patologice)

.
..
Tratament recomandat de medic: denumire, doza, orar, cale de administrare.
II.

Analiza si interpretarea datelor culese

Identificarea principalelor nevoi fundamentale afectate + problemele de dependent specifice acelei nevoi
(ex. la nevoia de a avea temperatura in limite normale problema de dependenta este Hipertermia)
- Clasificare problemelor de dependenta in probleme actuale si potentiale (risc)
Ierarhizarea problemelor de dependenta pe prioriti de ngrijire in functie de gardul de afectare al starii de
sanatate si confort al pacientului

Ex.
1.
2.
3.
4.

Nevoia de a avea temp. in limite normale P.Hipertermie (T= 40 0C)

Nevoia de a avea o buna respiratie si circulatie P. Hipotensiune (T.A.=105/60 mm Hg)
Nevoia de a elimina P. varsaturi matinale
Nevoia de a se alimenta si hidrata P. constipatie

Dgn. de nursing: 1. Hipertermie cauzata de procesul infectios . manifestata prin T = 40 0C, frison, transpiratii,
tegumente hiperemice
III.

Planificarea ingrijirilor:
-

Stabilirea obiectivelor de ingrijire

Planificare interventiilor autonome si delegate

Plan de ingrijire al pacientului cu.....(afectiunea.)

Nevoia
afectat
a
Ex.
1. N.
de a-si
pastra
T. in
limite
normal
e

Diagnostic de
nursing
(PES)
P: Hipertermie
E: proces infectios

S: T = 38 0C,
frison, transpiratii,
tegumente
hiperemice

OBIECTIVE

INTERVENTII
AUTONOME

INTERVENTII DELEGATE

EVALUARE

ora 1600 -25.10.2014

- pacientul s prezinte
valori normale ale
temperaturi in 3 ore

- evaluez confortul si
cunostintele pacientului
- asigurar repaus la pat
in conditii de mediu
favorabile cu camera
bine aerisita, fara
curenti de aer, lenjerie
de pat si de corp curate
- supraveghez aspectul
tegumentelor si
mucoaselor, - sterg
tegumentele umede cu
un prosop curat
- asigur dieta coresp.
calitativ/cantitativ cu
nevoile pacientului
- aplic comprese reci
(apa la temperature
camerei) pe extremiti
- monitorizez functiile
vitale: T, TA, P, R
- monitorizez diureza,
- fac bilantul hidric
- cantaresc zilnic
bolnavul
- educ pacientul cu
privire la
comportamente
sanogene

- pregatesc psihic si fizic

pacientul pentru examenul
clinic, ex. de laborator si
investigatiile paraclinice
recomandate de medic

Ora 1900
-25.10.2014
T = 36,7 0C,
tegumente
normal
colorate,
pacientul
afirma o stare
de confort
inbunatatita

- recoltez probe din

produse biologice
recomandate de medic
- administrez medicatia:
antitermice, antibiotice
conf. antibiogramei
- adm. lichide pe cale
endo-venoas (PEV) pentru
reechilibrarea
hidroelectrolitica daca este
recomandat

2.

3.