Ciruga Innecesaria

DEFINICIONES Y CONCEPTOS

Al hablar de ciruga innecesaria, se piensa inmediatamente en una actitud

irracional en el desempeo de la profesin de cirujano, ya que representa infringir
un dao, mutilacin o eliminacin de estructuras anatmicas, sin que exista
justificacin para ello; debindose siempre reflexionar sobre los factores y
circunstancias que han incidido para que se realicen cirugas innecesarias,
partiendo de la base de que siempre se han realizado, en todas las pocas,
especialidades, rganos y todo tipo de pacientes, y de que se seguirn haciendo.
As, al tratar de definir un concepto general de ciruga innecesaria y para cualquier
poca, se deben considerar dos factores fundamentales: uno, que representa
acciones profesionales con fallas de grados variables, y el otro representado por
fallas de comportamiento tico, tambin con grados variables, que pueden ser
entendibles ms no justificables. (17). Por supuesto se debe apreciar que en las
mltiples definiciones que se pueden revisar, tambin se toman en cuenta las
mltiples circunstancias que pueden influir en grado variable, por lo que en
general, la ciruga innecesaria es la que se efecta sin beneficio del paciente, que
va en contra del principio de no maleficencia, sin considerar las consecuencias de
los daos y agresiones, que van en contra del principio de justicia al realizar un
acto claramente innecesario, que puede incluso complicarse, que incurre en
dispendio de recursos y sobre todo al realizarse sin considerar las actividades
profesionales y estilos de vida de los pacientes. Se manifiesta inmediatamente el
concepto de innecesaridad, en donde el responsable falla en el cumplimiento de la
norma fundamental de la tica mdica de primero no hacer dao, (18) en donde
adems est implcito que la virtud de la capacidad profesional y de la sabidura
no es suficiente para el comportamiento tico de los cirujanos, sino que para
realizar cirugas necesarias y ticas se deben agregar otras virtudes como son:
conciencia de lo que es justo, cordura, prudencia, sentido comn y sobre todo lo
que se conoce como el buen proceder, sin olvidar que el paciente le adjudica a su
cirujano varios calificativos como son: darle crdito a su profesionalismo,
capacidad, experiencia, humanismo, honradez y sobre todo que le tiene fe.( 19, 20
)
Tener una definicin de lo que es en general la ciruga innecesaria, no es difcil,
sobre todo si se puede utilizar un solo factor interpretativo para calificar, pero en
situaciones de calificar un tipo de ciruga especfica de una especialidad o de un
acto quirrgico sobre un rgano, como innecesario, en la mayora de las veces,
existe la necesidad de considerar absolutamente todos los factores y
circunstancias que inciden para decidir y calificar; adems, la mxima dificultad se
presenta al identificar una ciruga innecesaria, para un paciente especfico. ( 21,
22)

As, la preocupacin fundamental y asentado en todos los cdigos de tica mdica

y de todas las pocas, es el de evitar hasta lo humanamente posible, la indicacin
de estudios, procedimientos teraputicos y sobre todo actos intervencionista o
cirugas, que puedan ser calificados como servicios innecesarios, para lo cual es
importante mencionar que en ciruga lo innecesario tiene que meditarse y
considerar algunas situaciones.

Innecesario no significa siempre no beneficio al cien porciento

Tampoco implica siempre maleficencia al cien porciento
Innecesario no siempre es igual a innecesario al cien porciento
No implica siempre intencin mercenaria
Excepcionalmente implica un acto doloso
Innecesario para unos cirujanos pero no para otros
Lo innecesario de un tipo de ciruga hoy, pudo ser necesario ayer e incluso
maana
Lo innecesario de un tipo de ciruga puede ser al cien porciento para una
institucin pero no para otra
Lo innecesario puede ser para una cultura al cien porciento, y cero
porciento para otra
Lo innecesario por insuficiencia en el actuar, por no actuar y por exceso

En protocolos de investigacin quirrgica autorizados, no todos reciben cien

porciento de ciruga necesaria, ni todos reciben cien porciento de ciruga
innecesaria ( 21)
QU SIGNIFICA TICA Y CIRUGA INNECESARIA?
Para intentar responder, es prudente reconocer, que lo tico no slo debe estar en
la ciruga como profesin, tampoco slo en un acto quirrgico, ni tampoco en todo
lo que sucede en una sala de ciruga, sino que lo tico debe estar en toda la
conducta del cirujano, y aceptar que todos sus actos profesionales y no
profesionales deben ser ticamente vlidos, desde el estudio del paciente, la
realizacin de estudios de apoyo al diagnstico, la informacin al paciente, la
autorizacin, el acto quirrgico, el pronstico, el postoperatorio, todos deben tener
por sustento el comportamiento tico. As, en la ciruga por la clara sucesin de
causas (patologa quirrgica) y efectos, (actos quirrgicos) por la definitiva
agresin fsica y real por el cirujano sobre el cuerpo de un paciente, es donde la
relacin paciente-mdico, adquiere dimensiones de gran impacto si se obtiene un
xito, y sobre todo perturbadoras si se presentan complicaciones, y ms, si se
detecta una ciruga innecesaria. Independientemente de las destrezas quirrgicas,
que actualmente se avalan con formaciones ordenadas y acreditaciones, lo que es
fundamental reconocer, que la indicacin operatoria debe surgir y validarla la
decisin del cirujano, nadie se la puede imponer, l es el nico que acepta
ticamente y con responsabilidad la indicacin inobjetable y necesaria de una
ciruga, como resultado de su capacidad y una actitud de honestidad profesional
para su paciente, los familiares, sus pares, su medio y sobre todo con l mismo.
(23, 24) Luego entonces, si se acepta que todos los mdicos cirujanos y desde
siempre, se han ajustado a sta conducta basada en la tica mdica, cual es la

razn de que han existido y seguirn existiendo cirugas innecesarias, tanto en las
escuelas quirrgicas antiguas como en las modernas, es la de que se tiene que
aceptar que la ciruga es una ciencia no exacta, o una ciencia modesta, (22) que
es una profesin con algo de arte, que se adquiere con conocimientos y con
destrezas manuales, que se deben tener habilidades como las de un artesano
altamente calificado en el buen sentido de las palabras, como las de los grandes
pintores o escultores, pero con la diferencia de que los cirujanos trabajan sobre un
material insustituible y que es el cuerpo humano, pero adems porque los
cirujanos y de todos los tiempos son humanos, y para cirujano perfecto solo dios. (
25 ) Pero esto obliga a que todos los cirujanos y de todas las especialidades, sus
capacidades profesionales y sus responsabilidades debern estar sustentadas en
comportamientos ticos, los cuales debern constituirse en un preocupacin
prioritaria, da y noche, por encima de otras circunstancias, personales, familiares,
sociales, econmicas o polticas, para entregar buenos resultados. As el cirujano
tico, conoce que todos sus actos deben ser necesarios para llegar a una
indicacin quirrgica de certeza, y estar conciente de que durante el acto
quirrgico, no hay excusas, se toman decisiones, se cumple el trabajo, se aplica la
experiencia, y se tienen las satisfacciones que dan los resultados de una ciruga
bien ejecutada y necesaria. Pero el cirujano sigue interviniendo en el
postoperatorio, constatando que todo evolucione adecuadamente, de tal manera
que un cirujano tico y responsable, queda inmovilizado o eliminado de cualquier
preocupacin personal, familiar, acadmica o social, al enfrentarse a un paciente
complicado en un postoperatorio; si esto sucede en cirugas perfectamente
necesarias, situacin que han enfrentado cirujanos bien preparados, ticos y
responsables, es importante imaginar y aceptar la tragedia y las consecuencias de
una ciruga complicada, y que se acepte, o se demuestre que fue innecesaria. (23,
26)
Desgraciadamente se puede constatar que se siguen presentando factores o
circunstancias, que desgraciadamente contribuyen a la realizacin de cirugas
innecesarias y los que ms se mencionan son:

Intencin de lucro desmedido para obtener estrato social

Necesidades econmicas del cirujano
Fallas en el diagnstico
Exigencias derivadas de la informacin alcanzable por los pacientes
Exigencias de los pacientes
Equipos modernos y la necesidad de recuperar inversiones
Tecnologa avasallante y la necesidad de obtener destrezas quirrgicas y
acortar el tiempo en la llamada curva de aprendizaje
Por circunstancias de medicina institucional, administrada o privada
Por modas y costumbres
Por variaciones en la prctica mdica en diversas reas geogrficas
Por medicina defensiva
En equivocaciones punibles
En fallas de los sistemas de auditorias internas y externas de los
departamentos de ciruga

Por ampliar las indicaciones quirrgicas de una patologa

Ciruga innecesaria aceptada como mal menor
Deshumanizacin de los cirujanos ( 27, 28, 29,30, 31)

Los factores y circunstancias que influyen para que se realicen cirugas

innecesarias habitualmente son mltiples y los ejemplos sobran, mencionando
algunos que son de actualidad, y otros que ya tienen historia y que permiten
apreciar los matices de lo innecesario, y los grados de fallas profesionales y
ticas.
1.- La circuncisin como acto quirrgico convencional social y religioso, en donde
los familiares lo solicitan, el cirujano lo acepta, el recin nacido lo sufre, y para la
mayora de los cirujanos, no representa una violacin a la tica mdica. (32)
2.- La cesrea llamada de complacencia, a solicitud de la paciente por convenir a
sus intereses, de tal manera que la cesrea est supliendo al parto vaginal, no
slo en las esferas pudientes de la sociedad que se atienden en instituciones
privadas, sino tambin en las pblicas y de seguridad social, debiendo agregarse
los beneficios econmicos y de tiempo del cirujano, como medicina defensiva
ocultando deficiencias profesionales, por informacin no veraz, sesgada e
incompleta ponderando las ventajas, ampliando las indicaciones, para evitar
posibles sufrimientos del producto, evitar el dao a las estructuras anatmicas del
canal vaginal y del piso plvico, pero lo ms serio es ocultar los riesgos al atender
la peticin de las pacientes, lo que implica respetar una supuesta autonoma que
es equivocada. ( 33,34,35,36)
3.- Apendicectoma en medicina defensiva para evitar inconformidades quejas y
demandas, en donde la laparoscopia diagnstica en problemas de dolor
abdominal de fosa ilaca derecha, se justifica y acepta defensivamente, que es
mejor el estudio, los costos y los riesgos a una demanda por incompetencia
profesional y no diagnosticar una apendicitis grave. Ms an existe la disyuntiva
de que el estudio sea negativo para apendicitis u otra patologa intrabdominal, y
efectuar una apendicectoma en un rgano sano. Sin duda la mayora de los
cirujanos optarn por realizar una apendicectoma innecesaria, justificando que el
riesgo es mnimo. Se conoce que el 15 al 20 % de apndices sanos, representan
cifras compatibles con una conducta quirrgica adecuada, para evitar la evolucin
de apendicitis a la perforacin, que todava tiene una alta morbimortalidad, pero
tambin se reportan hasta un 40 % de apendicetomas innecesarias desde que se
inici la ciruga intervencionista. (37, 38, 39, 40 )
4.- Para lograr prestigio de instituciones, y se tiene por objetivo demostrar
competitividad, en relacin a la experiencia que da un mayor nmero de
intervenciones con determinada tecnologa moderna; as en ciruga abierta aortocoronaria, se considera que un mnimo de 200 intervenciones por ao, es igual a
mejores resultados, y para lograrlo se amplia la banda de las indicaciones,
utilizando convencimientos sesgados.(21)

5.- En supuesta intencin humanitaria de hacer algo , lo que se ha convertido en

argumentos peligrosos, como en el caso de neoplasias avanzadas , intentndose
cirugas radicales innecesarias sin considerar los riesgos, supliendo a cirugas
paliativas, o ms an un abstencionismo que sera ms tico. (41)
6.- En ciruga por laparoscopia, para el tratamiento de la enfermedad por reflujo,
han aumentado considerablemente las funduplicaciones , an en enfermedad no
erosiva, no complicada, en sintomatologa funcional, justificando el acto operatorio
al ponderar una mejor calidad de vida, evitando medicaciones prolongadas. La
funduplicacin por laparoscopia lleg a calificativo de estndar de oro, por que se
han realizado cirugas innecesarias en las etapas de curvas de adiestramiento,
tanto en departamentos de ciruga de instituciones oficiales, y ms sin duda en las
de atencin privada. (42, 43, 44)
7.- Se conoce que ha aumentado notablemente nmero de colecistectomas en los
ltimos quince aos, con cifras de ms de 25 % en pacientes con edades de 46 a
65 aos y de 19 % en edades de 66 a 75 aos, lo que obedece a un aumento de
indicacin quirrgica en trastornos funcionales de la vescula biliar, y en litiasis
vesicular silenciosa, con el argumento infundado de prevenir degeneracin
maligna. Aqu tambin las curvas de adiestramiento justificaron el que los
cirujanos contribuyeran a dar el primer estndar de oro de la ciruga
intervencionista, pero pagando el precio inicial de complicaciones muy severas.
(45, 46, 47, 48)
8.- En diferencias de protocolos de trabajo en diferentes instituciones, as en una
serie de 200 cirugas para el tratamiento de cncer mamario, se reporta 3 % de
resecciones limitadas y 97 % de mastectomas; y en otra se reporta 96 % de
resecciones limitas con slo 4 % de mastectomas. Pero lo ms significativo es
que en ambas series se demuestra una eficacia teraputica igual. Seguramente
que el concepto de innecesario no entra en los resultados, pero no se puede decir
lo mismo para la interpretacin que puedan dar las pacientes. (49)
9.- En modelos de atencin mdica por terceros pagadores, aparecieron conflictos
de intereses entre lo que debe ser y las conveniencias econmicas, por lo que los
mdicos cirujanos no aceptaron fcilmente en convertirse en expertos en
contencin de costos, y sus decisiones quirrgicas se inclinaron a favor de su
beneficio econmico, operando ms pacientes ya que aparecieron los
tabuladores.( 50 )
10.- En protocolos de investigacin quirrgica y bien autorizados, no cumplir los
requisitos de inclusin en los grupos, sin explicar a satisfaccin los objetivos e
intenciones del trabajo, y sobre todo lo que significa para los pacientes la
aliatoriedad de un procedimiento quirrgico ya conocido y probado, de otro nuevo,
e incluso la posibilidad de un tratamiento no quirrgico.(51)

11.- Al cumplir exigencias del consumidor, para la obtencin de resultados que

satisfagan sus personales requerimientos, como el caso de las cirugas
cosmticas, en donde los ejemplos alcanzan mximos nmeros. (52)
12.- Como ejemplo de que la moda puede influir en la realizacin de cirugas
innecesarias, basta recordar, que desde la aparicin de la penicilina para el control
de las estreptococias, la amigdalectoma tendra que haber tenido una disminucin
importante, y sin embargo y durante varios decenios se continu realizando, pero
llamando la atencin del hecho, que los nios a los que se les sigui indicando
una supuesta amigdalectoma necesaria, casi todos pertenecieron a niveles
socioeconmicos altos; sin dejar de mencionar a la hipertrofia de las amgdalas,
para efectuar la ciruga en nios y jvenes, y en todos los niveles ( 1, 21, 53)
13.- La histerectoma y la ciruga de anexos en el rea de la ginecologa, y no
obstante al advenimiento de los recursos de la imagenologa moderna, para la
realizacin de diagnsticos ms precisos, son cirugas en donde se sigue
ampliando la banda de indicaciones, con la supuesta justificacin de evitar males
mayores a futuro, agregndose despus y por supuesto, la necesidad de adquirir
experiencia en ciruga por laparoscopia. (54, 55)
La lista de ejemplos seguira si se consideraran todas las especialidades
quirrgicas, en donde tambin se reportan cirugas innecesarias, pero con los
expuestos, consideramos que se tienen los elementos para intentar calificar
especficamente un acto quirrgico de un paciente como innecesario desde el
punto de vista tico.
1.- Cuando se prob que el acto no tuvo fundamento en las indicaciones, y
represent un 100 % de innecesario.
2.- Cuando se hizo una valoracin incompleta de las condiciones clnicas respecto
a las necesidades fsicas, emocionales, sociales, ocupacionales y profesionales de
un paciente.
3.- Si se demostr una actuacin con falsedad y malicia para inducir la aceptacin
de la indicacin quirrgica, utilizando frases engaosas, confusas, exageradas y
sobre todo la coercin.
4.- En la policiruga.
5.- Por inducir la aceptacin de una tecnologa quirrgica moderna, con
intenciones de mercadotecnia en ciruga vendible y recuperacin de inversiones.
6.- En protocolos de investigaciones quirrgicas que se apartaron de los derechos
del paciente, y de sus derechos humanos.

7.- Lo ms grave cuando se enga con intencin de lucro, situacin que implic
actitud dolosa, lo que obliga a responder ante los tribunales. (56 )
QUE SE HA HECHO PARA ELIMINAR EL IMPACTO DE LAS CIRUGAS
INNECESARIAS.
Afortunadamente, sin duda y desde hace varios aos en todas las grandes
instituciones de atencin a la salud y de atencin mdica, el tema de las cirugas
innecesarias, ha sido una preocupacin permanente, habindose aplicado
mltiples indicadores para conocer la calidad de los servicios de atencin
quirrgica, que sin duda han permitido conocer los niveles de los servicios
prestados, para un momento o perodo de tiempo especficos; as con los
resultados se ha conocido que estn haciendo exactamente sus cirujanos y que
efectos tienen sus intervenciones a cortos o largos plazos. Se han aplicado
tambin medidas evaluatorias de la calidad de las asistencias quirrgicas de los
departamentos de ciruga y de los cirujanos, utilizando a los comits de calidad y a
las auditorias internas y externas para conocer el porcentaje de cirugas
innecesarias, para cada especialidad, tipo de ciruga y para cada cirujano.( 57 )
Como ejemplo se muestran los resultados de una informacin obtenida de tres
instituciones de tercer nivel de atencin, y que tienen prestigio por la importancia
que le dan a la educacin mdica de licenciatura y de postgrado; se les solicit el
nmero de apendicectomas realizadas con estudio histopatolgico normal y en el
perodo de tiempo que ellas consideraran. La respuesta fue inmediata como se
aprecia en el cuadro nico. De su interpretacin se aprecia, que en dichas
instituciones, si existe preocupacin sobre el problema de las cirugas
innecesarias, que pueden mostrar los niveles de concordancia clnico-patolgica y
comprobar la calidad de sus servicios. ( 58, 59, 60 )