SOLICITUD DE BENEFICIO DE PERFECCIONAMIENTO DOCENTE

Antecedentes del Afiliado

R.U.T DEL AFILIADO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

DOMICILIO DEL AFILIADO (Calle N, Depto)

CIUDAD

NOMBRES
COMUNA

TELFONO O CASILLA
RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA

CORREO ELECTRONICO DEL AFILIADO

R.U.T EMPRESA

CORREO ELECTRNICO EMPRESA

Antecedentes Acadmicos (Del establecimiento donde realiz el Perfeccionamiento)

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL

NOMBRE DEL PROGRAMA, CURSO O ACTIVIDAD DE PERFECCIONAMIENTO

VALOR DEL PERFECCIONAMIENTO

CIUDAD

HORAS DE PERFECCIONAMIENTO

TRMINO DEL PERFECCIONAMIENTO

Declaracin Jurada
Yo, (Nombre y Apellido)____________________________________ RUT (__________________), certifico que los datos consignados en la
presente declaracin son exactos y corresponden a la realidad.
Vigencia de contrato del solicitante:__________________________________________________
Declaro pleno conocimiento de las bases de postulacin de Caja Los Andes.
___________________________________
Firma Afiliado