EHS-P-27-FD

RELATO DEL EVENTO

INVOLUCRADOS DIRECTAMENTE Y TESTIGOS

Revisin 01
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Fecha de aprobacin: 23/01/13
N

EVENTO:

INSTRUCCIONES:

(1) Describa que ocurri.

(2) Cules fueron las actitudes del o los accidentado(s) y de las personas involucradas.
(3) Cules eran las condiciones del lugar y tiempo.
(4) Siempre remtase a lo ocurrido y no exprese opiniones ni suponga situaciones.
RECUERDE: su declaracin es importante para evitar la ocurrencia de otro accidente

Yo
y domiciliado en
declaro con la verdad lo siguiente:

, identificado con DNI N

1. NOMBRE:
2. EMPRESA:
3. CARGO:
4. TELFONO:

FIRMA