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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO FACULDADE

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

PROTOCOLOS CLÍNICOS UTI-NEONATAL

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER

JANEIRO - 2014 CUIABÁ - MT

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA Conteúdo

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA

Conteúdo

NORMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA AO

4

RECÉM NASCIDO - HUJM

4

ESTIMATIVA DA IDADE GESTACIONAL - CAPURRO

11

CURVAS DE CRESCIMENTO INTRAUTERINO

13

AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL

20

PELO MÉTODO DO NOVO DE BALLARD(NEW BALLARD)

20

EXAME FÍSICO NEONATAL

27

EXAME NEUROLÓGICO

27

GRÁFICO PARA ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO DO RN PRÉ-TERMO

38

IDENTIFICAÇÃO DA GESTAÇÃO DE ALTO RISCO

39

HIDRATAÇÃO DO RECÉM NASCIDO

41

HIPOCALCEMIA

45

HIPERCALCEMIA

49

HIPOMAGNESEMIA

50

HIPERMAGNESEMIA

52

HIPOGLICEMIA NEONATAL

53

HIPERGLICEMIA NEONATAL

57

ALIMENTAÇÃO DO PRÉ-TERMO

59

PRODUTOS QUÍMICOS E ALEITAMENTO MATERNO

65

DROGAS QUE CONTRA-INDICAM O ALEITAMENTO

68

ICTERÍCIA NEONATAL

70

DIFICULDADE RESPIRATÓRIA DO RN

80

TAQUIPNÉIA TRANSITÓRIA DO RN

82

MEMBRANA HIALINA

84

SURFACTANTE EXÓGENO

86

ASPIRAÇÃO DO LÍQUIDO AMNIÓTICO

88

HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE (HPP)

90

APNÉIA

95

ENTEROCOLITE NECROSANTE

97

NUTRIÇÃO PARENTERAL

102

REANIMAÇÃO NEONATAL

109

CATETERISMO DE VEIA UMBILICAL NA REANIMAÇÃO EM SALA DE PARTO

110

TABELAS PARA REANIMAÇÃO NEONATAL

111

ASFIXIA PERINATAL

112

CONVULSÕES NO RECÉM-NASCIDO

114

SEPSE NEONATAL

116

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA ROTINA PARA COLETA DE HEMOCULTURA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA

ROTINA PARA COLETA DE HEMOCULTURA

124

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ICTERÍCIA

125

POLICITEMIA

126

TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE

128

HEMÁCIAS EM RN PT

128

TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS NO

129

PERÍODO NEONATAL

129

IINNDDIICCAAÇÇÕÕEESS

129

OFTALMIA NEONATAL

130

SÍFILIS CONGÊNITA

133

AIDS PERINATAL

140

HIV

140

VARICELA

143

HERPESVIRUS VARICELLAE

143

HERPES VÍRUS SIMPLES

143

HEPATITE

143

CMV

144

RUBÉOLA

144

TOXOPLASMOSE

145

CONDUTA FRENTE AO RECÉM-NASCIDO DE MÃE COM TUBERCULOSE

147

DOENÇA DE CHAGAS CONGÊNITA

150

MANUTENÇÃO DE CANAL ARTERIAL PATENTE - PROSTAGALNDINA E1

153

SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO NO PREMATURO

154

DEFICIÊNCIA MINERAL ÓSSEA

155

ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA

164

PRINCÍPIOS FISIOLÓGICOS

164

ROTINA PARA EXTUBAÇÃO

169

CATETERISMO DE VEIA UMBILICAL

171

ACIDOSE METABÓLICA

174

TESTE DO REFLEXO VERMELHO – “TESTE DO OLHINHO”

177

ANEXOS

178

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA NORMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA AO RECÉM

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA

NORMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA AO RECÉM NASCIDO NO HUJM

1 - Na Sala de Parto

1.1 - Enfermagem do Centro Obstétrico

1.1.1 - Acolher a gestante e seu acompanhante na sala de pre-parto/PPP

1.1.2 - Avisar ao residente de plantão da Pediatria e ao Pediatra do setor

de Neonatologia sobre a admissão de gestante em trabalho de Parto,

informando sobre a classificação de risco realizada e dados passadas pelo obstetra;

1.1.3 - Checar material previamente preparado para atenção do RN antes

de cada parto:

Uma sonda de aspiração traqueal de polietileno n o 8 (ou 10 se líquido amniótico for meconial) conectada ao aspirador. Trocar a cada atendimento;

Estetoscópio (limpo após uso em cada RN);

Material para laqueadura do cordão: "anéis" de borracha, pinça hemostática, tesoura, pinça dente de rato, gaze estéril ou outro material do tipo "cord clamp";

Material para reanimação (checado e pronto para uso no atendimento de cada sala de parto):

Bolsa de reanimação (ambú ®) com reservatório, laringoscópio com pilhas carregadas (checar se fonte luminosa está adequada e lâmpada bem conectada), cânulas endotraqueais (números 2,5-3,0- 3,5-4,0), fio-guia metálico (opcional), lâminas retas para laringoscópio nº 00 para pré-termo < 1000 gramas, nº 0 (para os outros prematuros) e nº 1 (para RN de termo) e medicamentos (bicarbonato de sódio, adrenalina, naloxone, água destilada, scalps n o 23, 25 e 27 e agulhas descartáveis 30/8 ou 25/6, seringas de 1, 5, 10 ml e 20 ml), pilhas novas sobressalentes, esparadrapo, material para cateterismo umbilical (ver check list desse material de acordo com aatualizações do Programa de Reanimação Neonatal);

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA 1.1.4 - Testar o circuito

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1.1.4 - Testar o circuito de oxigênio e o aspirador da mesa de reanimação

antes de cada parto;

1.1.5 - Preparar e testar oxímetro de pulso;

1.1.6 - Preparar identificação do recém-nascido - pulseiras para serem

colocadas no antebraço direito do bebê, com o nome, registro materno, data e hora de nascimento;

1.1.7 - Preencher na folha de prescrição do RN dados referentes ao parto e

anotar no livro de controle os dados necessários INCLUINDO O NÚMERO

DA DN (Declaração de Nascido Vivo);

1.1.8 Colher sangue dos vasos umbilicais após dequitação da placenta,

um frasco com EDTA e outro sem anticoagulante, e enacaminhar ao laboratório com a solicitação de exames feitas pela equipe da pediatria;

1.1.9 - Colocar todo RN à termo, vigoroso e em boas condições para sugar

no seio materno no pós-parto imediato;

1.1.10 - Aplicar vitamina K IM de acordo com a prescrição médica;

1.1.11 - Preencher DECLARAÇÃO DE NASCIDO VIVO (DN) na sala de

parto, NÃO PERMITINDO NUNCA A SAÍDA DO CENTRO OBSTÉTRICO DAS VIAS ROSA E BRANCA.

1.1.12 - Encaminhar o RN do CO para o Alojamento Conjunto, juntamente

com a mãe, na mesma maca se assim for liberado pela Pediatria. Obs.: No caso de mãe HIV ou HBsAg - providenciar rapidamente banho ainda no centro obstétrico antes da aplicação da vitamina K.

1.2 - Interno/Pediatria

1.2.1 - Manter-se informado sobre a evolução das gestantes em trabalho de

parto internadas no centro obstétrico;

1.2.2 - Preencher os dados obstétricos da ficha de atenção ao RN, sempre

que possível ANTES do nascimento, identificando-se à mãe como o responsável pela primeira atenção à criança e identificando dados de

risco;

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA 1.2.3 - Conferir o material

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1.2.3 - Conferir o material para atendimento ao RN em sala de parto, o grau

de aquecimento da mesa de ressuscitação e do campo a ser usado na

recepção do RN, material de reanimação, oxigênio e aspirador;

1.2.4 - Seguir a rotina de reanimação neonatal

afixada na sala de

recepção do RN se houver necessidade de reanimação do bebê;

1.2.5 - No caso de RN a Termo, LA claro, RN chorando e vigoroso -

COLOCAR O BEBÊ NO ABDOME MATERNO - CONTATO PELE A PELE, AGUARDAR 3 MINUTOS PARA CLAMPEAMENTO DE CORDÃO, ENQUANTO ISTO, SECAR O BEBÊ AVALIANDO PERMEABILIDADE DE VIAS AÉREAS (não há necessidade de aspiração de rotina). PROTEGER O BEBÊ COBRINDO SUAS COSTAS COM CAMPOS AQUECIDOS. AUXILIAR NO ESTABELECIMENTO PRECOCE DA AMAMENTAÇÃO, AINDA EM SALA DE PARTO, APÓS CLAMPEAMENTO DO CORDÃO.

1.2.6 - Depois, colocar o bebê em local adequado para exame físico

sumário, INSPECIONANDO os vasos umbilicais (2A + 1V?);

1.2.7 - Avaliar o APGAR para tornar os dados sobre as condições de nascimento objetivos, e avaliar a maturidade do RN (Capurro somático);

1.2.8 - Realizar antropometria: PESO, ESTATURA E PERÍMETRO

CEFÁLICO de todos os RNs ainda no Centro Obstétrico e anotar dados na folha de “Observação Clínica do RN” (exceção feita apenas em casos de RNs graves);

1.2.9 - Aplicar o Vitelinato de Prata (Argirol a 10% ®) em cada olho e entre

os pequenos lábios do RN se do sexo feminino, no caso de parto normal ou cesária com bolsa rota; 1.2.10 - Anotar no prontuário procedimentos realizados com o bebê e prescrever o aleitamento materno exclusivo, vitamina K - 1 mg, IM em

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA dose única e cuidados. RN

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dose única e cuidados. RN vigoroso, sem mal formações Encaminhar

para ficar junto com a mãe.

1.2.11 - Soliictar exames para serem realizados com sangue de cordão:

TIPAGEM SANGUÍNEA E FATOR Rh;

COOMBS DIRETO - SÓ SE MÃE Rh NEGATIVO OU "O" POSITIVO

OU GRUPO MATERNO DESCONHECIDO.

NÃO SOLICITAR SOROLOGIAS DE SANGUE DE CORDÃO -

AVALIAR SOROLOGIAS MATERNA E SE HOUVER

NECESSIDADE, SOLICTAR COLETA DA MÃE.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DE TODOAS AS SOROLOGIAS DE PRÉ-

NATAL E DO TESTE RÁPIDO PARA HIV E HBsAg, seguindo

rotinas específicas.

ÍNDICE DE APGAR

SINAIS

0

1

2

Batimentos

Ausentes

FC menor que 100 bpm

FC maior que 100 bpm

Cardíacos

Respiração

Ausente

Irregular, superficial, hipoventilação

Choro ativo

Tônus

Atonia,

Certa flexão de extremidades

Movimentos ativo, membros em flexão

muscular

hipotonia

Reflexos

Resposta

Alguns movimentos

hiperreatividade ou hiperreflexia

ausente

Cor

Palidez ou

Cianose de extremidades

Completamente rósea

cianose

2 - Alojamento Conjunto

2.1 - Enfermagem:

2.1.1 - Acolher o RN, a puérpera e seu/sua acompanhante no Alojamento

Conjunto (AC), conduzindo-os ao local onde ficarão, conferindo a ficha

do RN com os dados escritos nas pulseiras;

2.1.2 - Checar peso, estatura, perímetro cefálico e torácico de todo RN;

2.1.3 - Realizar as anotações no livro de registro de enfermagem;

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA 2.1.4 - Proceder à higienização

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2.1.4 - Proceder à higienização do RN, curativo do coto umbilical com

álcool;

2.1.5 - Manter o RN em berço comum, ao lado da mãe;

2.1.6 - Orientar, apoiar e incentivar a amamentação;

2.1.7 - Repesar o

RN todos os dias pela manhã e na ocasião da alta

hospitalar.

2.2 - Internos/Pediatria:

2.2.1 - Preencher e manter atualizado o livro de registro de nascimento

do setor;

2.2.2 - Realizar o 1º exame do RN no AC entre 12 e 24 horas de vida,

época que será feita a avaliação da idade gestacional pelo método de

Capurro (somático + neurológico) e descrever esse exame na folha de observação clínica do RN;

2.2.3 - Realizar visita diária aos RNs em alojamento conjunto, avaliando,

dentre outros dados: alimentação, sinais vitais, presença e grau de

icterícia;

2.2.4 - Realizar o registro no prontuário, em folha de evolução específica

para o Alojamento Conjunto, não deixando de observar:

Registro da Idade em horas até 72 horas e em dias a partir daí; Peso do dia com variação nas 24 horas e percentual de déficit em relação ao peso de nascimento; Listagem de diagnósticos ou problemas; Tipagem da mãe e do RN / VDRL da mãe; Tempo de uso de medicação específica, caso haja; Evolução dos dados anotados pela enfermagem nas últimas 24 horas; Exame físico sumário e objetivo; Impressão - análise; Conduta terapêutica e propedêutica.

Assinatura sobre carimbo + nome do professor/médico e residente com quem avaliou o bebê.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA 2.2.5 - Realizar (Reflexo Vermelho

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2.2.5 - Realizar (Reflexo Vermelho dos Olhos ("Teste do Olhinho") e o

"Teste do Coraçãozinho" (triagam de cxardiopatia congênita cianótica) antes da alta;

2.2.6 - Na alta hospitalar: entregar para a mãe a via amarela da DN para

registro da criança, a "Caderneta da criança" DEVIDAMENTE PREENCHIDA (Discutir campos quem devem ser preenchidos antes da alta da maternidade).

2.2.7 - Orientar a mãe para realização do “Teste do Pezinho” orientando-a

quanto a local de coleta e época de coleta (ideal entre o 3 o e o 5 o dias

de vida). NÃO ESQUECER DE COLHER NO HUJM O TESTE DO PEZINHO SE A CRIANÇA ESTIVER INTERNADA NO 3º DIA DE VIDA, SE RN A TERMO COM SUCÇÃO AO SEIO ESTABELECIDA, OU 5º DIA DE VIDA SE RN PREMATURO

2.2.6 - Agendar retorno para o Ambulatório de Neonatologia se for paciente

que se encaixe no “Programa de Follow-up” ou para o Ambulatório de amamentação: mães com dificuldade na amamentação, mães adolescentes e aqueles RNs discutidos em visita. Caso contrário, encaminhar para o Serviço de Saúde mais próximo do domicílio materno.

OBSERVAÇÕES:

1. É de máxima importância na prevenção de infecção associada ao serviço de saúde. Remover relógios, pulseiras ou anéis antes da lavagem das mãos. Utilizar ALCOOL GEL após 1 a lavagem das mãos e antebraços até cotovelos, ANTES e DEPOIS do manuseio de cada RN,. A observação desta norma é da máxima importância e deve ser seguida pela equipe médica na época do exame da criança e coleta de material

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA (p.ex. punção venosa) e pela

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(p.ex. punção venosa) e pela equipe de enfermagem na época da verificação dos sinais vitais, pesagem, higienização ou outros, orientando-se a mãe para proceder da mesma forma, principalmente se houve manuseio de outro RN que não o seu.

2. É PROIBIDO o aleitamento cruzado no alojamento conjunto.

3. Em caso de RN “que não está bem” encaminhar para a UTI-Neonatal e seguir rotina mais adequada para o caso.

4. Cuidar para que o acompanhante da mãe e RN se sinta acolhido

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA ESTIMATIVA DA IDADE GESTACIONAL -

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ESTIMATIVA DA IDADE GESTACIONAL - CAPURRO

Textura da Pele

Formação do mamilo (só no CS)

0

Muito fina, gelatinosa

 

Apenas visível, sem aréola Mamilo bem definido, aréola lisa e chata, diâmetro < que 0,75 cm 10 Aréola pigmentada com borda bem definida, pontilhada mas plana, diâmetro < que 0,75 cm 15 Aréola pigmentada com borda saliente, diâmetro > que 0,75 cm

0

5

5

Fina e lisa

10

Algo

mais

grossa,

discreta

descamação

superficial

 

15

Grossa, rugas superficiais, descamação nas mãos e pés

20

Grossa, apergaminhada, com sulcos profundos

 

Forma da orelha

   

Sinal do cachecol

 

0

Chata, disforme, pavilhão não encurvado

0

Cotovelo alcança a linha axilar anterior do lado oposto Cotovelo situado entre a linha axilar anterior do lado oposto e a linha média

8

Pavilhão parcialmente encurvado na borda

6

16

Pavilhão parcialmente encurvado em toda parte superior

12

Cotovelo situado na linha média

 

24

Pavilhão totalmente encurvado

 

18

Cotovelo situado entre a linha média e a linha axilar anterior do mesmo lado

Nódulo mamário

 

Posição da cabeça ao levantar o RN

0

Não Palpável

 

0

Cabeça

totalmente

deflexionada,

ângulo

5

Palpável, menor que 5 mm

 

4

torácico 270 o Ângulo cérvico-torácico entre 180 o e 270 o

10

Entre 5 e 10 mm

 

8

Ângulo cérvico-torácico igual a 180 o Ângulo cérvico-torácico menor que 180 o

 

15

Maior que 10 mm

12

Pregas Plantares

   

0

Sem Pregas

 

5

Marcas mal definidas sobre a metade anterior da planta

 

10

Marcas bem definidas sobre a metade anterior da planta e sulcos no terço anterior

15

Sulcos na metade anterior da planta

20

Sulcos em mais da metade anterior da planta

CAPURRO SOMÁTICO

CAPURRO SOMÁTICO
CAPURRO SOMÁTICO E NEUROLÓGICO
CAPURRO SOMÁTICO E NEUROLÓGICO

CAPURRO SOMÁTICO E NEUROLÓGICO

Textura da pele

+

Textura da pele

+

Forma da orelha

+

Forma da orelha

+

Nódulo mamário

+

Nódulo mamário

+

Pregas plantares

+

Pregas plantares

+

Formação do mamilo

+

Sinal do cachecol

+

+

204 = K

Posição da cabeça

+

K 7 = Idade gestacional em semanas

+ 200 = K K 7 = Idade gestacional em semanas

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA Classificação do Recém-nascido de acordo

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Classificação do Recém-nascido de acordo com peso, idade gestacional e curva de crescimento intra-uterino:

Idade Gestacional - UTILIZAR SEMANAS COMPLETAS

Utilizar a DUM se a data for de certeza e se a diferença entre a DUM e a estimativa pelo

CAPURRO for menor que 2 semanas.

Utilizar a idade estimada pelo CAPURRO: na falta da DUM, quando a DUM for duvidosa e quando a diferença entre a DUM e a idade gestacional estimada for supeior a 2 semanas.

Podemos então classificar o RN quanto ao peso de nascimento em:

PESO DE NASCIMENTO

CLASSIFICAÇÃO

<

1.000 gramas

RN de extremo baixo peso

1.000

a 1.499 gramas

RN de muito baixo peso

1.500

a 2.499 gramas

RN de baixo peso

Quanto à idade gestacional ao nascimento em:

 

Idade gestacional

classificação

<

30 semanas

RN pré-termo extremo

30

a 33 semanas e 6 dias

RN muito prematuro

34

a 36 semanas e 6 dias

RN pré-termo tardio

37

a 41 semanas e 6 dias

RN de termo

42 semanas

RN pós-termo

Curva de crescimento intra-uterino:

Utilizamos curva proposta por Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS. Pediatrics

2010;125:e214e224

Se:

Peso de nascimento acima do percentil 90 RN GIG (grande para a idade gestacional) Peso de nascimento entre os percentis 10 e 90 RN AIG (adequado para a idade gestacional) Peso de nascimento abaixo do percentil 10 RN PIG (pequeno para a idade gestacional)

Se RN é PIG ou, se apesar de ser AIG, parece ter crescimento assimétrico (magro para a estatura) Avaliar índice ponderal Índice ponderal de Rohrer = IP

Se:

IP abaixo do percentil 10 RCIU assimétrico IP entre percentis 10 e 90 RCIU simétrico

Índice ponderal (Miller H, Hassanein K: Pediatrics, 48: 511, 1971

IP = (PESO (g) × 100 ) ÷ ESTARURA (cm) 3

Índice ponderal (Miller H, Hassanein K: Pediatrics, 48: 511, 1971 IP = (PESO (g) × 100
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA CURVAS DE CRESCIMENTO INTRAUTERINO

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CURVAS DE CRESCIMENTO INTRAUTERINO

Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS. Pediatrics

2010;125:e214e224

(considerar percentis 10 e 90 para classificação do RN = AIG/PIG/GIG)

MENINAS - PESOZemel BS. Pediatrics 2010;125:e214 – e224 (considerar percentis 10 e 90 para classificação do RN =

2010;125:e214 – e224 (considerar percentis 10 e 90 para classificação do RN = AIG/PIG/GIG) MENINAS -

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIAOlsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS. Pediatrics 2010;125:e214 – e224 MENINAS

Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS. Pediatrics

2010;125:e214e224

MENINAS - COMPRIMENTO / PCGROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS.

Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS. Pediatrics 2010;125:e214 – e224 MENINAS -

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIAOlsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS. Pediatrics 2010;125:e214 – e224 MENINOS

Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS. Pediatrics

2010;125:e214e224

MENINOS - PESOGROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS.

/ DPTO PEDIATRIA Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS. Pediatrics 2010;125:e214 –

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIAOlsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS. Pediatrics 2010;125:e214 – e224 MENINOS

Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS. Pediatrics

2010;125:e214e224

MENINOS - COMPRIMENTO E PCGROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS.

Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS. Pediatrics 2010;125:e214 – e224 MENINOS -
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA Curva de Crescimento intra-uterino de

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA

Curva de Crescimento intra-uterino de Lubchenco, Colorado, EUA, 1963.

FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA Curva de Crescimento intra-uterino de Lubchenco, Colorado,
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA Curvas de Crescimento intra-uterino, J.L.A

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA Curvas de Crescimento intra-uterino, J.L.A Ramos,

Curvas de Crescimento intra-uterino, J.L.A Ramos, SP, 1983.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA CURVA DE ALEXANDER e cols,

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA

CURVA DE ALEXANDER e cols, 1996.

Peso de nascimento para idade gestacional - percentis suavizados EUA, 1991 (n = 3,134,879 nascidos vivos, gestações únicas)

IDADE

PERCENTIL

PERCENTIL

PERCENTIL

PERCENTIL

PERCENTIL

GESTACIONAL

5

10

50

90

95

20 249

275

412

772

912

21 280

314

433

790

957

22 330

376

496

826

1023

23 385

440

582

882

1107

24 435

498

674

977

1223

25 480

558

779

1138

1397

26 529

625

899

1362

1640

27 591

702

1035

1635

1927

28 670

798

1196

1977

2237

29 772

925

1394

2361

2553

30 910

1085

1637

2710

2847

31 1088

1278

1918

2986

3108

32 1294

1495

2203

3200

3338

33 1513

1725

2458

3370

3536

34 1735

1950

2667

3502

3697

35 1950

2159

2831

3596

3812

36 2156

2354

2974

3668

3888

37 2357

2541

3117

3755

3956

38 2543

2714

3263

3867

4027

39 2685

2852

3400

3980

4107

40 2761

2929

3495

4060

4185

41 2777

2948

3527

4094

4217

42 2764

2935

3522

4098

4213

43 2741

2907

3505

4096

4178

44 2724

2885

3491

4096

4122

Alexander, G.R.; Himes, J.H.; Kaufman, R.B.; MOR, J.; Kogan. M.K. Obstet Gynecol. V.87, n.2; p.163-168

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL PELO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA

AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL PELO MÉTODO DO NOVO DE BALLARD - "NEW BALLARD"

O New Ballard Score - NBS é um método de avaliação da idade gestacional (IG) de recém-nascido (RN) através da análise de 6 parâmetros neurológicos (postura, ângulo de flexão do punho, retração do braço, ângulo poplíteo, sinal do xale, calcanhar-orelha) e 6 parâmetros físicos (pele, lanugo, superfície plantar, glândula mamária, olhos/orelhas, genital masculino, genital feminino), a cada um dos quais se atribui uma pontuação que na somatória determinará a estimativa da idade gestacional. Este é um método modificado da versão original sendo agregados alguns itens, permitindo assim a avaliação de RN com IG a partir de 20 semanas. A correlação entre o NBS e a IG calculada pela amenorréia é de 0,97; para o RN < 26 semanas, esta correlação foi mantida quando o método foi aplicado nas primeiras 12 horas de vida.

Vantagens:

Mais rápido que o método de DUBOWITZ.

Pode ser realizado em RN doentes.

Inclui RN com IG até 20 semanas.

Pode ser realizado até 96 horas de vida.

INCONVENIENTE

O NBS superestima significativamente em 0,6 a 1,7 semanas a IG de RN entre 32 e 37 semanas de IG, sendo atribuído ao stress intra-uterino que acelera a maturação fetal. Estudo recente de Donovan e cl, a cada semana (de 22 a 28 semanas de idade gestacional pela história menstrual precoce), o NBS excedeu a idade gestacional por 1,3 a 3,3 semanas, havendo uma grande variabilidade (6,8 a 11,9 semanas). Vejam, assim que, na ausência de pré-natal iniciado precocemente, deve ser suspeita a acurácia da avaliação da idade gestacional nos RN pré- termos extremos.

EXAME NEUROLÓGICO

POSTURA Com o RN em repouso, observar a atitude dos 4 membros.

1. O. Deflexão total dos 4 membros.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA 2. Flexão ligeira dos quadris

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA

2. Flexão ligeira dos quadris e joelhos.

3. Flexão moderada ou acentuada dos membros inferiores e discreta flexão do

antebraço.

4. Membros inferiores em flexão, quadris abduzidos, com membros superiores

com alguma flexão (posição de batráquio).

5. Os quatro membros apresentam flexão igual e forte.

ÂNGULO DE FLEXÃO DO PUNHO Flexionar a mão sobre o punho, exercendo

pressão suficiente para obter o máximo de flexão possível. Medir o ângulo entre a

iminência hipotenar e a face anterior do antebraço.

RETRAÇÃO DO BRAÇO Flexionar ao máximo o antebraço durante 5

segundos, em seguida estender ao máximo através de tração das mãos, soltando

em seguida observando o ângulo entre o braço e antebraço.

ÂNGULO POPLÍTEO Com o RN em decúbito dorsal e a pelve apoiada na

superfície da mesa de exame, a perna é flexionada por completo sobre a coxa

com uma das mãos, e com a outra mão a perna é estendida, observando-se o

ângulo obtido.

SINAL DO XALE Com o RN em decúbito dorsal, segurar umas das mãos e

levá-la o máximo possível em direção ao ombro do lado contralateral. Permite-se

levantar o cotovelo sobre o corpo. A contagem de pontos se faz segundo a

localização do cotovelo.

Menos 1: cotovelo ultrapassa a linha axilar do lado oposto.

O: cotovelo atinge a linha a linha axilar anterior contralateral.

1: permanece entre a linha axilar contralateral e a linha média.

2: cotovelo na linha média do tórax.

3: cotovelo não chega à linha média do tórax.

MANOBRA DE CALCANHAR-ORELHA - Levar um dos pés ao máximo possível em direção à cabeça, mantendo a pelve sobre a mesa. Atribua os pontos conforme a figura.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA EXAME CLÍNICO No item superfície

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA

EXAME CLÍNICO

No item superfície plantar medir o comprimento dos pés, da extremidade do primeiro artelho até a extremidade do calcanhar. Atribuir pontuação menos 1 quando a medida obtida estiver entre 40 e 50 mm e pontuação menos 2 quando a medida encontrada for inferior a 40 mm.

No item olhos-orelhas avaliar o grau de dificuldade encontrado para a abertura forçada das pálpebras. Frouxamente aderidas no caso de uma ou ambas poderem ser separadas com leve tração. Fortemente aderidas quando ambas as pálpebras não são separadas por leve tração.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA AVALIAÇÃO DE IDADE GESTACIONAL =

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA

AVALIAÇÃO DE IDADE GESTACIONAL =

NEW BALLARD

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA AVALIAÇÃO DE IDADE GESTACIONAL = NEW
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA PONTUAÇÃO IDADE EM SEMANAS -10

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA

PONTUAÇÃO

IDADE EM

SEMANAS

-10

 

20

SEMANAS

-9

20

+ 3 d

-8

20

+ 6 d

-7

21

+ 1 d

-6

21

+ 4 d

-5

 

22

SEMANAS

-4

22

+ 3 d

-3

22

+ 6 d

-2

23

+ 1 d

-1

23

+ 4 d

0

 

24

SEMANAS

1

24

+ 3 d

2

24

+ 6 d

3

25

+ 1 d

4

25

+ 4 d

5

 

26

SEMANAS

6

26

+ 3 d

7

26

+ 6 d

8

27

+ 1 d

9

27

+ 4 d

10

 

28

SEMANAS

11

28

+ 3 d

12

28

+ 6 d

13

29

+ 1 d

14

29

+ 4 d

15

 

30

SEMANAS

16

30

+ 3 d

17

30

+ 6 d

18

31

+ 1 d

19

31

+ 4 d

20

 

32

SEMANAS

21

32

+ 3 d

22

32

+ 6 d

23

33

+ 1 d

24

33

+ 4 d

25

 

34

SEMANAS

26

34

+ 3 d

27

34

+ 6 d

28

35

+ 1 d

29

35

+ 4 d

30

 

36

SEMANAS

31

36

+ 3 d

32

36

+ 6 d

33

37

+ 1 d

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA 34 37 + 4 d

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34

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+ 4 d

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SEMANAS

36

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+ 3 d

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+ 6 d

38

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+ 1 d

39

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+ 4 d

40

 

40

SEMANAS

41

40

+ 3 d

42

40

+ 6 d

43

41

+ 1 d

44

41

+ 4 d

45

 

42

SEMANAS

46

42

+ 3 d

47

42

+ 6 d

48

43

+ 1 d

49

43

+ 4 d

50

 

44

SEMANAS

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA REFERÊNCIAS 1. Ballard JN, Novak

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA

REFERÊNCIAS

1. Ballard JN, Novak KK, Driver M. A simplified score for assessment of fetal maturation of newborn infant. J Pediatr 95: 769-774, 1979.

2. Ballard JN, Koury JC, Wedig K, Wang I, Eilers-Walsman BL, Lipp R . New Ballard Score expanded to include extremely premature infants. J Pediatr 119: 417-423, 1991.

3. Donovan ET, Tysan JE. Inacouracy of Ballard score before 28 week’s gestation. J Pediatr 135:

147-52, 1999.

4. Alexander GR, Himes AG, Kaufman RB, Mor J, Kogan M. A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format. Obstet Gynecol. 1996; 87 (2): 163 - 168.

5. Pessoto MA, Marba STM. Apêndices (Método do New Ballard). IN. Marba STM, Filho Mezzacappa F. Manual de Neonatologia ,UNICAMP, Revinter, Rio de Janeiro, 1998,pg 372-

373.

6. MORAES, Claudia Leite & REICHENHEIM, Michael E. Validade do exame clínico do recém- nascido para a estimação da idade gestacional: uma comparação do escore New Ballard com a data da última menstruação e ultra-sonografia. Cad. Saúde Pública [online]. 2000, vol.16, n.1, pp. 83-94.

7. Fenton TR. A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format. BMC Pediatrics 2003, 16 (3):13.

8. Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS. Pediatrics 2010;125:e214e224

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA EXAME FÍSICO NEONATAL EXAME NEUROLÓGICO

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EXAME FÍSICO NEONATAL EXAME NEUROLÓGICO

Fabiana Moreira Pontes / Sérgio Henrique Veigas

Extraído do Capítulo do livro Assistência ao Recém,-Nascido de Risco,editado por Paulo R. Margotto, 2ª Edição, 2004

Logo após a assistência imediata o RN deverá ser mantido em ambiente aquecido até a estabilização da temperatura. Diminuir o máximo possível o período de separação mãe filho,

liberando o RN para o Alojamento Conjunto, tão logo as condições clínicas permitam. O objetivo é que o bebê vá direto da sala de parto para o Alojamento Conjunto. Neste período inicial, observar rigorosamente o RN (o ritmo respiratório, palidez, cianose,

Avaliar a idade

gestacional, pesar e classificar o RN, assim como a placenta, estimando o risco patologias

(monitorização da glicemia com fitas reagentes para RN PIG, GIG, sorologia para infecção

congênita, etc

do RN. Instilar uma gota de nitrato de prata a 1% em cada um dos olhos do RN para prevenção da

oftalmia gonocócica e em. Aplicar o Engerix B(0,5 ml IM) para todos os RN na prevenção da Hepatite pelo vírus B. Fazer o exame físico completo após o nascimento. Este exame deverá ser minucioso e tem, como objetivos:

Detectar anormalidades anatômicas

Determinar estado de saúde do RN

Aplicar 1 mg IM de vitamina K 1 (Kanakion) para prevenção da doença hemorrágica

tremores, gemidos, hipo ou hipertonia, malformações, tipo de choro, etc

).

).

Histórico materno

Paridade, antecedentes maternos (uso de drogas, tabagismo, álcool), informações sobre gestações, trabalho de parto e partos anteriores, intercorrências no pré-natal.

Histórico familiar

Enfermidades atuais e significantes em membros da família, consangüinidade.

Histórico neonatal

Ocorrências no pré-parto e sala de parto, Boletim de Apgar, necessidade de reanimação, amamentação.

Placenta

Peso, coloração, odor, relação do peso da placenta com peso do RN (classificação da placenta e do RN através das respectivas curvas- consultar o capitulo Avaliação da Idade Gestacional), cordão umbilical.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL (consulte

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AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL (consulte rotina de Idade Gestacional)

ANTROPOMETRIA AO NASCIMENTO

* Peso

* Comprimento

* Perímetro cefálico: deverá ser a maior medida da circunferência craniana. É cerca de 2 cm maior na apresentação pélvica. Até 32 semanas é maior que o perímetro abdominal, de 32 a 36 semanas são aproximadamente iguais, e após 36 semanas será menor.

* Peímetro torácico

Lembrar sempre de Classificar o RN (consulte capítulo de Avaliação da Idade Gestacional)

Avaliação da

EXAME FÍSICO

Iluminação e aquecimentos adequados

Inspeção cuidadosa do RN e avaliar sempre: estado geral: fácies, atitude espontânea, postura e choro.

- Coloração da pele : palidez, icterícia, cianose e pletora.

- Esforço respiratório : ritmo, profundidade, utilização de músculos acessórios, batimento de asa de nariz (BAN), sons emitidos. Caso necessário determinar o Boletim de Silverman Anderson

- Sinais vitais : temperatura, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pressão arterial.

Pele: Textura, cianose, icterícia (Zonas de Krammer), palidez.

Descamação fisiológica em pós maturos (pés e mãos) e escamas endurecidas na ictiose congênita.

Nevos pigmentosus (mancha mongólica) : assemelha-se à pequena equimose. Mais comum na região sacra. Desaparece na segunda infância.

Massas císticas: presentes em qualquer parte do corpo pode ser linfangiomas

Escleredema: edema endurecido, mais freqüentemente visto em infecções neonatais graves e cardiopatias com débito cardíaco diminuído. Não depressível.

Petéquias: não desaparecem a digito-pressão. Sãpodem surfgir por trauma mecânico (tocotraumatismo), fragilidade capilar aumentada e/ou plaquetopenia. Localização ao nível do pescoço e cabeça não têm maiores repercussões, geralmente associadas a trauma durante extração do bebê no trabalho de parto; em tronco e membros deve-se investigar.

Hemangiomas: são manchas vermelho-violáceas mais comumente observadas na nuca região frontal e pálpebras superiores. Desaparecem em alguns meses.

Com o desenvolvimento a pele torna-se espessa, opaca e queratinizada. Avalia-se a visibilidade dos vasos e presença de sulcos. Lanugem: são pelos finos sobre o corpo, estão em menor proporção em região de atrito. Surgem por volta da 19ª a 20ª semana e têm máxima aparição entre 27ª a 28ª semana de vida intra uterina.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA Superfície plantar: avaliam-se as rugas

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Superfície plantar: avaliam-se as rugas que se dirigem dos dedos para o calcanhar. Quando há oligoidrânmio, acentuam-se as rugas.

Crânio

Medida e classificação nos gráficos

Pode ocorrer micro, macro, hidro, e hidranencefalia

Craniossinostose: fechamento precoce das suturas.

Céfalohematoma: consistência mais elástica, aparece em horas e desaparece em meses. Localização parietal.

Bossa serossanguínea : cacifo positivo, limites imprecisos, involução rápida.

Fontanelas: anterior mede de 1 a 4 cm. A posterior está presente em 3% dos RN normais e deve medir até 0,5 cm. Abaulamentos estão presentes na meningite, hipertensão intracraniana, hemorragia intracraniana, hidrocefalia, edema cerebral e insuficiência cardíaca congestiva.

Crânio-tabes: diminuição da consistência dos ossos do crânio. A palpação assemelha-se a uma bola de ping-pong.

Ruídos intracranianos: raros em RN, mesmo quando há sopro cardíaco audível. Se presentes sugerem fístulas arteriovenosas.

Encefalocele: exteriorização de tecido nervoso por defeito nos ossos crânio, mais comum a nível occipital.

Cartilagem da orelha e pálpebras: a cartilagem da orelha torna-se mais firme com o decorrer da gestação. O descolamento da pálpebra tem inicio na 22ª semana e sua abertura completa ocorre por volta da 28ª semana

Face

Observar simetria, aparência sindrômica, implantação das orelhas, distância entre os olhos (hiper ou hipotelorismo aumento ou diminuição da distância), tamanho do queixo, nariz e língua.

Olhos

Abrir as pálpebras, palpar globo ocular, pregas epicânticas, verificar o reflexo vermelho normal usando oftalmoscópio, hemorragia subconjuntival, estrabismo (freqüente no RN), pupila branca (catarata congênita, retinoblastoma, fibroplasia retrolental), opacificação da córnea (glaucoma congênito, rubéola congênita, rutura membrana de Descement), secreção ocular: até 48 horas (credeização) e após, infecção.

Ouvidos

Forma, tamanho, implantação da orelha, audição, apêndice pré-auriculares. Alterações na forma e implantação da orelha se relacionam à agenesia renal.

Nariz

Forma, tamanho, permeabilidade, canal nasolacrimal, secreção nasal (se serossanguinolenta, pensar em sífilis congênita).

Boca

Coloração dos lábios, integridade (lábio leporino), palato (fenda palatina), língua, dentes congênitos, rânula (tumoração cística no assoalho da boca, sem indicação de exéreses e imediata), pérolas de Epstein (pontos brancos no palato), úvula bífida. A posição da mandíbula (retrognatia) e o

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA arqueamento do palato (ogival) dependem

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arqueamento do palato (ogival) dependem da não atividade motora na vida intra-uterina da língua contra o palato e o relaxamento da mandíbula.

Pescoço

Pesquisar massas, fístulas, mobilidade, excesso de pele.

Torcicolo congênito: contratura do músculo esternocleidomastóideo na segunda semana de vida. Resolução espontânea na maioria dos casos, podendo evoluir para assimetria facial e posição viciosa da cabeça.

Teratoma cervical: grande tumoração cervical na parte mediana do pescoço. Possibilidade de malignização. Pode causar obstrução respiratória (consulte o capítulo de Distúrbios Respiratórios do Recém-Nascido)

Higroma cístico: tumoração cística de tamanho variado. Crescimento rápido. Invade o assoalho da boca, o mediastino a as axilas. Pode causar obstrução respiratória.

Bócio congênito: causa idiopática ou filho de mãe que recebe iodo na gestação. Consistência elástica em forma de colar cervical, pouco móvel, podendo causar obstrução respiratória.

Tórax

Perímetro torácico em RN a termo é em média de 1 a 2cm menor que o cefálico. Simetria, maior dimensão é a antero-posterior. Discretas retrações sub e intercostais são comuns em RN sadios pela elasticidade das paredes torácicas. Retrações supra-claviculares são sempre patológicas.

Clavículas

Ausência de clavículas, disostose cleido craniana (cleidocrâniodisostose), ou fraturas (a maioria e do tipo galho-verde, que podem causar pseudoparalisia do plexo braquial). A conduta é conservadora (não requer imobilização, atadura) a não ser nos casos de fratura completa com diminuição ou ausência de movimentação do braço no lado afetado.

Mamas

Verificar assimetria e distância intermamilar.

Podem observar a presença de mamilos

extranumerários.

Aparelho cardiovascular

mamárias com a secreção leitosa ou sanguinolenta.

Ao nascer é comum o aumento das glândulas

Inspeção: cianose, padrão respiratório (taquipnéia, dispnéia, amplitude respiratória), abaulamento precordial, turgência jugular, ictus (mais propulsivo em sobrecarga de volume e persistência do canal arterial (PCA).

Palpação: pulsos nos quatro membros, comparação dos superiores com os inferiores (sincronia, ritmo e intensidade). Palpação do precórdio (ictus, sua impulsividade, frêmitos).

Pressão arterial: no braço e perna direitos. Pressão pulsátil (pressão arterial sistólica - diastólica):

normal em RN a termo de 25 a 30 mmHg e em RN prematuro de 15 a 25 mmHg. Se estiver estreitada significa falência miocárdica ou colapso vascular. Se alargada, malformação arteriovenosa, truncus arteriosus, PCA. Aguardar queda da pressão arterial pulmonar para avaliação.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA Ausculta:  Identificar B 1

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Ausculta:

Identificar B 1 :

o

bordo esternal esquerdo superior (BEE). Definir sua intensidade e presença de desdobramento (Anomalia de Ebstein). Sua intensidade diminui na insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e condução atrioventricular prolongada.

o

bordo esternal esquerdo inferior. Aumenta de intensidade com o aumento de fluxo pela valva atrio-ventricular, PCA, insuficiência mitral, retorno venoso pulmonar totalmente anômalo (RVPTA) etc.

Identificar B2:

o no bordo external esquerdo BEE superior. Hiperfonese sugere hipertensão arterial sistêmica ou pulmonar. Desdobramento amplo, pensar em estenose pulmonar, anomalia de Ebstein, RVPTA e Tetralogia de Fallot (T4F).

Identificar B3 e B4:

o na base ou ápice. O B3 surge com o aumento de fluxo pela valva átrio-vantricular, PCA e ICC. O B4 surge em miocardiopatias com menor elasticidade do ventrículo esquerdo (VE).

Estalido:

o É patológico após a fase de transição. Audível em dilatações de grandes vasos:

truncus arteriosus, T4F, obstrução na saída do ventrículo esquerdo (VE) ou ventrículo direito (VD)

Sopros:

o Identificar como sendo sistólico, diastólico ou contínuo. Quantificar de 1+ a 6+. Identificar se é proto, meso, telessistólico ou diastólico. Quanto ao timbre, informar se suave, rude ou aspirativo. Poderão estar ausentes ao nascimento mesmo em cardiopatias graves; 60% dos RN normais terão sopro nas primeiras 48 h de vida

Exame pulmonar

Inspeção: é o ítem semiológico de maior valor no exame pulmonar. Avaliar o padrão respiratório quanto à freqüência, amplitude dos movimentos, tiragem, retração xifoidiana, batimentos de asas do nariz, estridor expiratório, gemido. Utilizar o Boletim de Silverman-Anderson (Fig 1)

Parâmetros

0

1

2

Gemência

Ausente

Audível com esteto

Audível sem esteto

Batimento de asa de nariz

Ausente

Discreto

Acentuado

Tiragem intercostal

Ausente

3 últimas intercostais

Mais de 3 intercostais

Retração esternal

Ausente

Discreta

Acentuada

Balancim

Ausente

Discreto

acentuado

Fig 1: Boletim de Silverman-Anderson Sinal da “dançarina do ventre” – avalia paralisia diafragmática unilateral. Na expiração completa o umbigo deve tocar uma caneta situada sobre o mesmo. Na inspiração o umbigo se deslocará para cima e para o lado paralisado.

Ausculta : deve ser bilateral e comparativa. Auscultar as regiões axilares. Avaliar a presença de creptos roncos e diminuição do murmúrio vesicular.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA Abdome Inspeção : observar a

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Abdome

Inspeção: observar a forma do abdome; se escavado (hérnia diafragmática), se houver abaulamento supra umbilical (atresia duodenal ou distensão gástrica), abaulamento infra-umbilical (distensão de bexiga e graves retardos de crescimento intrauterino), circulação colateral, ondas peristálticas.

Palpação: diastáse de músculos reto abdominais, ascite, fígado, baço, rins, bexiga e massas. São três as principais causas de distensão abdominal no RN - ascite, visceromegalias e distensão gasosa.

Massas abdominais : cerca de metade são de origem genitourinárias. Nos rins podem ocorrer hidronefrose, nefroblastoma, cisto solitário, rins policísticos e trombose de veia renal. No fígado, hematoma, hemangioma, cisto hepático, de colédoco, de ovário. No trato gastrointestinal, duplicação de duodeno, de jejuno, ou de íleo, volvo, teratoma e neuroblastoma.

*Técnicas para palpação de rins:

1. Com o braço esquerdo, coloque o RN em posição semi-sentada e com a mão direita, palpar o hipocôndrio, estendendo o polegar anteriormente e os dedos na face posterior.

2. Eleve os membros inferiores do RN com a mão esquerda e com a direita palpe o hipocôndrio com os dedos posteriormente e o polegar anteriormente realizando movimentos de báscula.

3. Com RN deitado, colocar uma das mãos no dorso na topogradia da loja renal, com a outra mão palpar flanco do mesmo lado da mão que está no dorso. verficar se há massas e se há dúvida, fazer rechado com o 3o dedo da mão do dorso e sentir se a massa se move com a mão que pala a face anterior do abdome.

Ausculta: procurar ruídos hidroaéreos. Sua ausência é significativa para íleo paralítico.

Genitália

Masculina : comprimento do pênis, orifício uretral (hipo ou epispádia), prepúcio, testículos (na bolsa escrotal ou canal inguinal),presença de hérnias e hidroceles (transiluminação).

Feminina : tamanho do clitóris, fusão dos grandes lábios, orifício da vagina e uretra, distância anovulvar e fístulas. Quase 100% dos RN apresentam excesso de tecido himenal ao nascimento que desaparece em semanas.

Fimose: é comum no RN a aderência do prepúcio à glande.

Hidrocele: aumento dos testículos com transiluminação positiva e não redução com as manobras habituais.

Hipospádia: meato uretral na face perineo-escrotal do pênis; excesso de pele dorsal. Associa-se a alterações dos testículos como criptorquidia.

Epispádia: falha no fechamento da uretra na parede dorsal. Pode acometer toda a uretra, inclusive com extrofia vesical.

Verificar os

Ectopia testicular: 5% dos RN apresentam testículos não palpáveis ao nascimento. canais inguinais.

Imperfuração himenal: pode levar à retenção de secreções uterinas e vaginais e causar abaulamento himenal e às vezes retenção urinária por compressão extrínseca.

Hérnias UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA Genitália ambígua Anomalias anonetais

Hérnias

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Genitália ambígua Anomalias anonetais: estenose anal, ânus perineal anterior, fístula anocutânea, ânus vulvar, fístula anovulvar, fístula anovestibular, fístula retrovestibular, atresia retal, imperfuração anal, estenose anal membranosa.

* Genitália externa: a descida testicular para a bolsa escrotal ocorre por volta do 3º trimestre e a bolsa escrotal se toma mais enrrugada próximo ao termo. O tamanho final do clítoris é adquirido bem antes da deposição de gordura nas estruturas vizinhas e por isso aparenta falsamente hipertrofiado.

Coluna

Colocar RN em decúbito ventral. Procurar tumores, hipertricose, manchas hipercrômicas, seio pilonidal. Correr os dedos pela coluna.

*Meningomielocele e mielocele: tumorações planas ou pedunculadas decorrentes de falha óssea no canal raquidiano (espinha bífida). Mais comum na região sacral e lombar. Fazer avaliação do nível de sensibilidade, avaliação motora e esfincteriana. Fossetas ou hipertricose podem indicar espinha bífida oculta.

*Teratoma sacrococcígeo: tumorações arredondadas, de tamanho variado podendo ser gigante. Pele que o recobre é, em geral, íntegra. Passíveis de malignização.

Membros

Realizar com o RN em decúbito dorsal. Verificar simetria e proporções, examinar articulações à procura de luxações.

*Fraturas

*Paralisias: as paralisias braquiais podem ser de 3 tipos total, da parte superior do braço (Duchenne) e do antebraço (Klumke). O braço permanece em adução (encostado no tórax). Na paralisia de Erb-Duchenne as perturbações sensitivas são pequenas e localizadas na parte superior do ombro.

*Paralisia de membros inferiores é rara e se deve a tocotraumatismos graves ou anomalia congênita da medula espinhal.

*Artrogripose (imobilidade articular): pode ser congênita ou devido a déficits neurológicos, déficits musculares, compressão fetal por oligoidrâmnio. Problemas neurológicos parecem ser a causa mais comum: meningomielocele, deficiência das células motoras da medula anterior, espasticidade pré-natal, anencefalia, hidranencefalia e holoprosencefalia. Na história, verificar movimentos fetais, oligohidrâmnios e exames radiológicos.

*Pé torto congênito: é a anomalia congênita de membros mais comum. Diferenciar entre pé torto congênito e posicional.

*Prega palmar única: uni ou bilateral, está presente em 2,5% dos nascimentos normais.

*Osteocondrodisplasia: evidente encurtamento dos membros (nanismo diastrófico).

*Luxação congênita do quadril: o diagnóstico deve ser o mais precoce possível, pela boa resposta ao tratamento. Pesquisá-lo em todas as oportunidades do exame físico do RN, pois poderá estar ausente em alguns momentos. Verificar simetria das pregas cutâneas. Raio X.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA *Manobra de Ortolani: articulações coxo-femurais

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*Manobra de Ortolani: articulações coxo-femurais em flexão e joelhos em flexão. Seguram-se as pernas e as coxas com as mãos, colocando-se os dedos sobre o grande trocanter e realizando-se a adução a abdução da articulação. Positivo quando se percebe um click com os movimentos.

*Manobra de Barlow: flexionar joelhos e quadris. Seguram-se pernas e coxas coma as mãos colocando-se os dedos sobre o grande trocanter, mantendo as articulações em abdução média, realizando-se movimentos pressionando o grande trocanter anteriormente e sentindo-se o deslocamento da articulação.

Mecônio e Urina

99% dos RN urinam nas primeiras 48 h de vida, sendo que 23% o fazem na sala de parto. O volume urinário nas primeiras 24 h de vida é de cerca de 15 ml.

As causas mais comuns de incapacidade de urinar nas primeiras 24 h são: prepúcio imperfurado, estenose de uretra, valva de uretra posterior, bexiga neurogênica, ureterocele, tumores renais, rins multicísticos, hipovolemia, baixa ingesta, agenesia renal bilateral (Síndrome de Potter), necrose tubular (secundária a hipóxia), trombose de veia renal, síndrome nefrótica congênita e pielonefrite congênita; 90% dos RN tem a primeira eliminação de mecônio nas primeiras 24 h de vida. Causas de atraso na eliminação são: obstrução intestinal, mucoviscidose, hipermagnesemia, doença de Hirsprung.

EXAME NEUROLÓGICO

EXAME NEUROLÓGICO DO RECÉM NASCIDO DE TERMO

Avaliação do grau de maturidade neurológica do RN, bem como faz uma busca ativa de patologias neurológicas ou sistêmicas que repercutem no s.n.c. no período perinatal, estabelecendo sua topografia.

Vitalidade

Local tranqüilo, iluminação adequada, aquecida entre 24º e 27º Celsius. O RN deve ter sido alimentado duas horas antes do exame, e neste despido paulatinamente.

Estado de sono e vigília adequado (Prechtil, 1960)

Os estados onde o exame é mais bem realizado são os 3, 4, 5. E nos prematuros são os 1, 2, 3.

1. Olhos fechados, respiração regular, sem movimentos, (sono quieto)

2. Olhos fechados, respiração irregular, sem movimentos grosseiros, (sono ativo).

3. Olhos abertos sem movimentos grosseiros, (despertar quieto).

4. Olhos abertos com movimentos grosseiros e sem choro,(despertar ativo).

5. Olhos abertos ou fechados e chorando.

6. Outros estados, ex. coma.

SISTEMATIZAÇÃO

O exame neurológico deve seguir uma seqüência estabelecida, aproveitando as melhores oportunidades para a realização de manobras tranqüilas ou vigorosas.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA . Observação: Em UTI neonatais,

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. Observação: Em UTI neonatais, devido aos cuidados intensivos e medicações, o exame sofre prejuízos, assim sua realização deve ser mais tranqüila e completas possíveis, evitando-se conclusões errôneas.

O EXAME

OBSERVAÇÃO Deve ser prolongada, observando-se:

o

POSTURA: Flexão generalizada e lateralização da cabeça,até o final do 1º- mês.

o

MOVIMENTAÇÃO ESPONTÂNEA: Lentos sem sincronia, às vezes brusco, mais vivos nos membros inferiores.

o

EMISSÃO DE SONS: Choro inarticulado até o final do 1º- mês.

TONUS: Semiflexão generalizada.

o

MANOBRA DE PROPULSÃO: quando o RN, em decúbito ventral, tem os membros inferiores fletidos, calcanhar de um pé tocando o do outro pé, o bebê apresenta movimento de ir para frente - de propulsão.

o

ROTAÇÃO DA CABEÇA EM PRONO.

o

MANOBRAS DO CACHECOL

REFLEXOS SUPERFICIAIS:

Ver CUTÂNEO PLANTAR.

REFLEXOS ARCAICOS:

São atividades próprias do RN de termo, sadio, caricaturas de movimentos voluntários. A persistência de alguns depois de determinada idade indica patologias.

REFLEXO DE PIPER (OU DOS PONTOS CARDINAIS, OU DA VORACIDADE):

Estímulos nos lábios e cantos da boca, e o RN fazem rotação da cabeça e desvio da boca procurando o estímulo. Observa-se até o 2º- mês de vida.

SUCÇÃO:

Observa-se até o 8º- mês de vida.

PREENÇÃO REFLEXA DOS ARTELHOS:

Pressiona-se a base dos artelhos, observa-se a flexão destes. Obtido até o 12º- mês de vida.

CUTÂNEO PLANTAR:

Estimulam-se as bordas externas do pé, obtendo-se a extensão do primeiro pododáctilo e/ou a abertura em leque dos demais. Obtido até o 9º- mês de vida.

EXTENSÃO CRUZADA:

Estimula-se a planta do pé do membro em extensão mantido pelo examinador, observa-se flexão e abdução seguida de extensão e adução do membro oposto. Obtido no 1º- mês de vida.

PREENSÃO PALMAR: Obtido até o 6º-mês de vida.

MANOBRA DO ARRASTO:

RN em decúbito dorsal, traciona-se os braços que estão fletidos, a cabeça que inicialmente esta inclinada para trás desloca-se para a posição mediana e após cai para frente. É reflexo até o 3º- mês de vida.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA  REFLEXO DE MORO: Observa-se

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REFLEXO DE MORO:

Observa-se até o 6º- mês de vida.

REFLEXO TONICO CERVICAL ASSIMÉTRICO (MAGNUS DE KLEIJN):

O reflexo do esgrimista é observado até o final do 3º- mês de vida.

APOIO PLANTAR:

Segurando-se o RN pelas axilas toca-se com a planta dos pés com leve pressão a mesa de exame obtendo-se alinhamento do corpo, observado até o 3º- mês de vida.

MARCHA REFLEXA:

Bem estruturada no 1º- mês, sendo observada até o 4º- mês de vida.

ROTAÇÃO DA CABEÇA EM PRONO:

O RN eleva a cabeça rapidamente e faz rotação lateral, observada no 1º- mês de vida .

REFLEXO DE GALANT:

O RN suspenso no ar é estimulado nos flancos obtendo-se encurvamento do tronco.

REFLEXOS DE LANDAU I e II:

Sua ocorrência é pequena no período neonatal, observando-se após os três meses de idade. No Landau I ao suspender o RN no ar observamos extensão da cabeça, da pelve e das pernas, é obtido até o 12º- mês de vida. No Landau II ao fletirmos à cabeça do RN observamos abaixamento da pelve e flexão dos membros inferiores, este reflexo é observado além do 12º- mês de vida.

PARES CRÂNIANOS:

São observados através de observação e de manobras provocadoras.

NERVO ÓPTICO (2º-PAR) : Utilizando um feixe luminoso ou um objeto colorido aproximamos dos olhos do RN e obtemos uma breve fixação.

NERVOS

avaliados

OCULOMOTOR

(3º-

PAR),

ABDUCENTE

(6º

par),

Podem

ser

juntamente com o VESTIBULO COCLEAR (8º PAR), utilizando-se a seguinte manobra:

o OLHOS DE BONECA: Com o RN inclinado nos braços do examinador, fazemos rotação de sua cabeça, os olhos não acompanham a manobra, permanecendo na posição original.

REFLEXO VESTÍBULO-COCLEAR (8 o par): Com o RN suspenso pelas axilas, com a cabeça solta, fazemos suave translocação do mesmo para a direita e para esquerda, observamos a rotação da cabeça para o lado da manobra. Em seguida com a cabeça presa pelos dedos indicadores do examinador repetimos a manobra e observamos a movimentação dos olhos.

REFLEXO COCLEO-PALPEBRAL: Avaliamos a função coclear através de estímulo sonoro próximo ao ouvido do RN e a resposta é o piscamento.

REFLEXOS MIOTÁTICOS:

Os mais freqüentemente observados são:

NASO-PALPEBRAL, BICIPITAL,TRICIPITAL,PATELAR, AQUILEU.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA  SENSIBILIDADE Pode ser avaliada

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SENSIBILIDADE Pode ser avaliada através da retirada em bloco ou de um seguimento à estimulação dolorosa.

MEDIDAS DA CABEÇA: Perímetros Finalizando o exame neurológico é importante obter as medidas da cabeça, avaliando as DISTÂNCIAS ANTERO-POSTERIOR (DAP), BIAURICULAR (DBA) e o PERÍMETRO CEFÁLICO. Avaliando-se através de gráficos, bem como estabelecer o ÍNDICE CEFÁLICO obtido através da divisão do DBA pelo DPA, que é constante durante todo 1º- ano de vida.

O EXAME NEUROLÓGICO DO RECEM NASCIDO PREMATURO

Vários estudos demonstram que não podemos simplesmente transferir o exame do RN de termo para o prematuro, além das características da imaturidade neurológica, da dificuldade de se estabelecer o nível de vigília ,temos que considerar os cuidados terapêuticos intensivos a que muitos estão submetidos. Porém através de alguns reflexos presentes independentes da idade mesmo que de forma incompleta e inconstante podemos avaliá-los juntamente com aspectos somáticos e mesmo sem ter valor prognóstico confirmado estabelecermos o grau de maturidade neurológica e possíveis neuropatologias presentes. Entre eles podemos destacar: PREENSÃO PALMAR E DOS ARTELHOS, MORO,GALANT, VORACIDADE, RETIRADA A ESTIMULAÇÃO DOLOROSA, PISCAMENTO, CUTÃNEO- PLANTAR, MIOTÁTICOS, TONUS PASSIVO E ATIVO

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS

1. Cakushausky J. Semiologia Básica do RN. Interamericana, Rio de Janeiro, 1979

2. Fletcher M A. Avaliação física e classificação. IN: Avery G B, Fletcher M A, McDonald M G. Neonatologia- Fisiopatologia e tratamento do Recém-Nascido, 4ª Edição, MEDSI, Rio de Janeiro, pg 269, 1999

3. Margotto PR. Fratura de clavículas: experiência nacional e internacional. Boletim Informativo Pediátrico (BIP) -Brasília), Nº 60, pg 121, 1997

4. Joaquim MCM, Correa Filho L, Jácomo AJD, Diniz EMA, Kopelman BI, Lopes JMA, Oliveira ND, Nader PO, Margotto PR. Anamnese e Exame Físico do Recém-Nascido. Manual de Assistência ao Recém-Nascido, Ministério da Saúde, pg 25, 1994

5. Neurologia Infantil,3ª Edição. Diament A., Cypel S., Livraria Atheneu,1996

6. Problemas Neurológicos Do Recém Nascido, Costa Vaz F.A., Ed.Savier, 1985

7. Neurologia Pediatrica,2ª Edición. Fejerman N., Álvarez E.F., Editorial Médica Panamericana S.A. 1997.

8. Pediatric Neurology, 2ª Edition. Swaiman K F, Ed. Mosby,1994.

9. Neuropediatria, Rosenberg S, Ed Savier, 1992.

10. Neurocência Básica, 2ªEdição. Guyton AC, Ed.Guanabara Koogan, 1991.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA GRÁFICO PARA ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO

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GRÁFICO PARA ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO DO RN PRÉ-TERMO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA GRÁFICO PARA ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO DO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA IDENTIFICAÇÃO DA GESTAÇÃO DE ALTO

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IDENTIFICAÇÃO DA GESTAÇÃO DE ALTO RISCO

Em cerca de 10% das gestações existem intercorrências patológicas e/ou sociais que representam fatores de agressão ao binômio mãe-filho, determinando morbi-mortalidade perinatal. É dever de todos os envolvidos com a assistência perinatal identificar estas gestantes e oferecer assistência adequada para alcançar o máximo de qualidade na vida fetal, neonatal e infantil. É assim obrigação do interno do berçário (ou de plantão na pediatria) colher DETALHADA anamnese logo que a mãe seja internada e DISCUTÍ-LA com o professor responsável. No caso de gestações sem fatores de risco, o atendimento à sala de parto será de competência do interno, assistido no início do estágio pelo professor responsável. No caso de gestação de Alto-Risco é obrigatória a presença do professor responsável na sala de parto.

Condições de Alto Risco

1 - História Familiar

- Anormalidades hereditárias sérias

- Discrasias sangüíneas

- Problemas socio-econômicos - mãe adolescente e solteira, baixo nível sócio-econômico,

2 - História Materna

- Idade materna - menor que 16 anos ou maior que 40 anos

- Primípara idosa (mais de 35 anos)

- Desnutrição materna

- Patologias maternas:

* Hipertensão

* Diabetes

* Cardiopatia/ICC

* Isoimunização Rh

* Tuberculose ou Hanseníase

* Alcoolismo/Uso de drogas

* Psicopatias

* Insuficiência Renal

3 - História Gestacional Anterior

* Pneumopatias * Malformações uterinas * Colagenases Graves * Hemopatias * Irradiação * Neoplasias * Psicopatia Grave * Hipertireoidismo

- Grande multiparidade

- Prematuridade

- Abortamento de repetição e/ou neomortos

- Distócias de apresentação e/ou progressão

- Trabalho de parto prolongado

- Sofrimento fetal

4- História Gestacional Atual

- Toxemia

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA - Sangramento após 12ª semana

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- Sangramento após 12ª semana

- Gestação múltipla

- Prematuridade ou pós-datismo

- Retardo de crescimento intra-uterino

- Apresentação fetal anormal

- Poli ou oligodramnia

- Diagnóstico antenatal de malformações congênitas

- Anemia severa (hematócrito < 32%)

- Incompatibilidade Rh

- Infecções durante a gestação

- Ausência de pré-natal

5 - Fatores de Risco Observados na Internação

- Líquido amniótico meconial

- BCF persistentemente menor que 120 ou maior que 160 bpm

- BCF irregular (presença de DIPs tipo II ou III)

- Descolamento prematuro de placenta ou placenta prévia

- Distócias de apresentação ou progressão

- Uso de fórceps

- Hipertermia materna - ruptura da bolsa há mais de 24 horas

- Analgesia de parto

- Intercorrências anestésicas em parto cesáreo

- Gestação múltipla

- Hipertensão arterial

- Trabalho de parto ou período expulsivo prolongado

NOTA: Duração normal do Trabalho de Parto:

# Fase latente - final do pré-parto ou início do parto, quando as contorções

uterinas tornam-se rítmicas mas ainda não determinam a dilatação progressiva do colo. Nas primíparas dura em média 20 horas e nas multíparas 14 horas.

# Período expulsivo - da dilatação completa até delivramento da criança

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA HIDRATAÇÃO DO RECÉM NASCIDO

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HIDRATAÇÃO DO RECÉM NASCIDO

1 - PECULIARIDADES: O RN apresenta peculiaridades hidroeletrolíticas próprias que se acentuam com a prematuridade; lembre-se delas ao calcular um plano de hidratação.

1.1 - Maior conteúdo de água corpórea, com predomínio do volume extracelular;

1.2 - Menor capacidade de concentrar e diluir a urina;

1.3 - Estreita relação entre o ambiente térmico e o equilíbrio hidroeletrolítico;

1.4 - Contração do espaço extracelular na 1ª semana de vida;

No RN Pré-Termo:

Risco de sobrecarga hídrica levar a patologias como ICC por ducto arterioso permeável e enterocolite necrotizante;

Maior perda insensível de água por: aumento da permeabilidade à água, maior superfície corporal relativa e maior vascularização da pele;

Menor capacidade tubular renal de reabsorver sódio;

Por conseguinte (1.6 e 1.7), maior necessidade hídrica e eletrolítica por kg de peso corpóreo, comparada a recém-nascido à termo.

- ANTES DE AVALIAR A NECESSIDADE HÍDRICA DE UM RN, OBSERVE ATENTAMENTE SE ELE SE ENCONTRA SOB ALGUMA DAS SITUAÇÕES QUE REQUEREM MODIFICAÇÃO NA TERAPIA HIDROELETROLÍTICA;

- LEMBRE-SE QUE É MAIS DIFÍCIL AVALIAR CLINICAMENTE O ESTADO DE HIDRATAÇÃO DE RECÉM-NASCIDOS DO QUE DE CRIANÇAS MAIORES.

2 - NECESSIDADES DE ÁGUA E ELETRÓLITOS 2.1 - Água

2.1.1 - Perdas insensíveis: 30 a 60 ml/kg/dia, podendo ser de 60 a 120 ml/kg/dia em crianças com peso < 1250g;

2.1.2 - Perda urinária: 30 a 100 ml/kg/dia;

2.1.3 - Perda fecal: 0 a 10 ml/kg/dia;

2.1.4 - Perda de água por suor geralmente é negligenciável no RN;

2.1.5 - Ganho de água produzida no metabolismo endógeno: 10 ml/kg/dia;

PERDAS INSENSÍVEIS

PESO DE NASCIMENTO (gramas)

PERDAS INSENSÍVEIS (ml/Kg/dia)

< 1000

60 - 100

1001

1250

60

- 65

1251

1500

30

- 45

1501

1750

15

- 30

1751

2000

15

- 20

> 2000

20

- 40

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA PESO 1º DIA 2º DIA

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PESO

1º DIA

2º DIA

3º DIA

4º DIA

5º - 7º DIA

>7º DIA

< 1000g

80-100

90-110

100-130

120-150

140-160

150-180

1000 a

60-80

80-110

100-130

120-140

130-155

150-180

1500g

> 1500g

50-75

75-100

90-120

100-130

120-150

150-180

2.2 - Eletrólitos

- Sódio: 2 a 3 mEq/kg/dia

- Potássio: 2 a 3 mEq/kg/dia

- Cloro: 4 mEq/kg/dia

- Cálcio: 0,5 a 1 mEq/kg/dia;

Obs:

a) As necessidades de sódio nas primeiras 2 semanas de vida, podem ser de até 6 a 8 mEq/kg/dia para recém-nascidos menores de 1000g; b) Durante as primeiras 24 horas de vida, não é necessário adicionar sódio e potássio ao plano parenteral.

3 - CONTROLE DA HIDRATAÇÃO (Para todo RN de alto risco em hidratação venosa)

3.1 - Balanço hídrico + pesagem uma vez ao dia pode ser necessário pesagem

duas vezes ao dia em crianças mais instáveis); 3.2 - Manter débito urinário entre 2 a 4 ml/kg/hora ou 50-100 ml/kg/dia na

ausência de glicosúria;

3.3 - Manter densidade urinária entre 1005 e 1010 (controle diário);

3.4 - Controlar glicosúria duas vezes ao dia e glicemia (ou Dextrostix) pelo menos uma vez/dia;

3.5 - Dosar eletrólitos séricos Na + , K + e Ca ++ a cada 24 - 48 horas, conforme a gravidade;

3.6 - Vigiar sinais de hiperhidratação: edema pré-tibial, pré-sacral e facial, ganho de peso excessivo.

LEMBRETES:

A) É difícil avaliar clinicamente o estado de hidratação de um recém-

nascido;

B) Monitorização de hemoglobina e hematócrito não são bons índices de

hiper ou hipohidratação pela maior instabilidade destes índices nos primeiros dias de vida;

C) Mudanças na concentração de sódio sérico frequentemente refletem

mudanças no balanço de água - hipernatremia sugere desidratação e hiponatremia reflete hiperhidratação; D) A insistência em manter um balanço de perto de zero durante a primeira semana, pode levar a uma sobrecarga hídrica - espera-se balanços hídricos negativos pelo menos nos três primeiros dias de vida; um RN pode perder neste período de 10 a 20g/kg/dia (primeira semana). E) Na presença de asfixia perinatal, alterações de SNC, acidose metabólica importante, ou distúrbios hidro-eletrolíticos são necessárias modificações

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA da rotina de hidratação venosa

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da rotina de hidratação venosa de acordo com cada caso (vide rotinas próprias)

6 - AQUECIMENTO POR CALOR RADIANTE OU FOTOTERAPIA CONVENCIONAL

6.1 - Isoladamente em RN a termo aumentam as perdas insensíveis em 40

a 50%;

6.2 - Combinadas aumentam as perdas insensíveis em 100%;

6.3 - Fototerapia em RN de baixo peso em incubadora sem ServoControl pode aumentar as perdas insensíveis em 80 a 190%;

6.4 - Fototerapia: aumenta a perda fecal de água, sódio e potássio.

7 - DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

7.1 - Taquipnéia aumenta as perdas insensíveis, não se dispondo de dados

precisos sobre sua intensidade; 7.2 - Ventilação artificial: o ar inspirado aquecido e completamente umidificado elimina o componente respiratório das perdas isnsensíveis, ou seja, diminui em 30% as perdas insensíveis; 7.3 - Maior risco de ICC e edema pulmonar por shunt E-D pelo ducto arterioso permeável;

7.4 - A administração aumentada de líquidos aumenta a frequência de PCA

e enterocolite necrotizante.

8 - PERDAS GASTROINTESTINAIS - A reposição do volume de líquido perdido deverá corresponder ao volume medido ou corretamente estimado. A reposição de soluto deverá corresponder à perda de volume e ao tipo de drenagem conforme a tabela:

LÍQUIDO

Na + (mEq/l)

K + (mEq/l)

Cl - (mEq/l)

Suco Gástrico

20-80

5-20

100-150

Intestino

100-140

5-15

90-120

Delgado

Bile

120-140

5-15

90-120

Ileostomia

45-135

3-15

20-120

Fezes Diarréicas

10-90

10-80

10-110

OBS: As fezes diarréicas no período neonatal são usualmente isotônicas e podem ser repostas com solução salina isotônica.

9 - ASFIXIA NEONATAL (SFA)

- Há risco de IRA, secreção inadequada de ADH e edema cerebral;

- Oferecer baixo volume líquido por 24-48 horas: 50-60 ml/kg/dia (ver rotina

de

ASFIXIA PERINATAL).

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA 10 – DESIDRATAÇÀO - No

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10 DESIDRATAÇÀO

- No caso de desidratação com redução da diurese, expandir com soro fisiológico puro (SF 0,9%) em uma hora, avalinado paramêtros de controle de hidratação (item 3).

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA HIPOCALCEMIA

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HIPOCALCEMIA

1. INTRODUÇÃO Rotineiramente dispomos apenas da dosagem de cálcio sérico total. O ideal seria a determinação do cálcio ionizado livre, fração fisiologicamente ativa, através da dosagem direta com eletrodo para cálcio, método agora disponível que vem apresentando boa correlação clínico-laboratorial. Os valores séricos da fração ionizada são de 4,0 a 4,5 mg/dl, com aparecimento de sintomas com níveis abaixo de 2,5 - 3,0 mg/dl. Ainda não há consenso sobre o definição de hipocalcemia quando se utiliza o cálcio ionizado. Quando se dispõem somente da dosagem do cálcio sérico total, considera-se hipocalcemia como cálcio abaixo de 7,0 mg/dl. As hipocalcemias no período neonatal podem ser divididas em:

Precoces - ocorrem nos primeiros três dias de vida. Tardias - ocorrem após o terceiro dia de vida, em geral no final da segunda semana.

2. ETIOLOGIA

2.1. HIPOCALCEMIA PRECOCE:

Diabetes materno.

Toxemia gravídica

Deficiência materna de cálcio e vitamina D

Choque

Prematuridade. Membrana Hialina

Asfixia perinatal

Trauma cerebral do RN

Aumento da administração de ácidos graxos livres (emulsões gordurosas)

Sexo masculino

Hipoglicemia Hipomagnesemia Hiperparatireoidismo materno Hiperfosfatemia

Trauma obstétrico Alcalose metabólica* Acidose metabólica tratada com Bicarbonato de sódio*

sangue

Administração citratado*

de

2.2. HIPOCALCEMIA TARDIA

Hipomagnesemia congênita

Hipoparatireoidismo (transitório ou persistente)

Síndrome de Di George

Má-absorção intestinal de cálcio

Uso de leite de vaca ou fórmula com alta concentração de fosfato

Iatrogenias

3. QUADRO CLÍNICO

Frequentemente a hipocalcemia precoce é assintomática. Quando sintomática o quadro é inespecífico e mais relacionado com irritabilidade neuro-muscular: tremores, abalos musculares, hiperexcitabilidade, hiperreflexia, hipertonia, crises de apnéia, laringoespasmo e convulsões. Cianose, choro agudo, vômitos ou intolerância alimentar também têm sido relatados. As crises convulsivas relacionadas com o hipocalcemia podem ser focais, unilaterais ou generalizadas.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA Os sinais clássicos de hipocalcemia

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Os sinais clássicos de hipocalcemia - Sinal de Chvostek e Trousseau, ocorrem em cerca de 20% dos RNs com hipocalcemia mas também podem ser vistos em RNs normais.

4. DIAGNÓSTICO

- Dosagem do nível sérico de cálcio (Ca total < 7 mg/dl)

- ECG - Derivação DII - medida dos intervalos QTc e Q 0 Tc:

QTc - Intervalo QT, do início do Q ao final da onda T, em segundos, corrigido para a frequência cardíaca - intervalo RR, também em segundos.

QTc =

RR QT
RR
QT

> 0,425 sugere hipocalcemia

Q0Tc - início do Q ao início da onda T, corrigido para a frequência cardíaca.

Q 0 Tc =

RR Q 0 T
RR
Q 0 T

> 0,2 sugere hipocalcemia

Obs.: Cada “quadradinho” do ECG equivale a 0,04 segundos.

- Rx de Tórax - em caso de hipocalcemias persistentes - para avaliação do timo - ausência de timo pode estar associada à de paratireóides.

* Em caso de convulsões - solicitar também exame liquórico, glicemia,

dosagem de magnésio sérico. ** Em caso de hipocalcemia persistente - Dosar fosfato e magnésio:

hiperfosfatemia (fosfato sérico > 8 mg/dl) e hipomagnesemia (Mg < 1,5 mg/dl) podem ser responsáveis pela falta de resposta no tratamento da hipocalcemia.

5. TRATAMENTO

Lembrar que:

1 mEq de Ca++ = 20 mg / 1g de Ca++ = 50 mEq 1
1 mEq de Ca++ = 20 mg / 1g de Ca++ = 50 mEq
1 ml de Gluconato
elementar
de
Ca
10% = 0,5
mEq =
100
mg do
sal
=
9
mg de
Ca

5.1. HIPOCALCEMIA PRECOCE:

a) HIPOCALCEMIA SINTOMÁTICA COM CONVULSÕES E/OU APNÉIAS (em geral nível sérico de Cálcio < 5 mg/dl) :

Ataque - 1 a 2 ml/kg de Gluconato de Cálcio 10%, EV lentamente em cerca de 5 a 10 minutos.

(1) - Monitorizar a frequência cardíaca com ausculta e ECG. (2) - Após o ataque iniciar a manutenção; (3) - Repetir a dose em 10 minutos caso não se observe melhora clínica e se tenha certeza de que as convulsões e/ou apnéias se devem à hipocalcemia; (4) - Interromper o ataque imediatamente em caso de bradicardia e/ou arritmia.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA Manutenção - Iniciar com Gluconato

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Manutenção - Iniciar com Gluconato de Cálcio 10% - 8 ml/Kg/dia (72 mg/Kg/dia de cálcio elementar). Reduzir 50% da dose a cada 24 horas durante 3 dias para evitar hipocalcemia de rebote, se houver normalização da calcemia. Após o 3º dia - pode-se suspender HV se a criança estiver sendo alimentada. Assim, se houver normalização da calcemia, reduzir infusão de cálcio de acordo com o seguinte esquema:

1º dia - 8 ml/Kg/dia de Gluconato de cálcio 10%; "

"

"

"

"

;

2º dia - 4 ml/Kg/dia 3º dia - 2 ml/Kg/dia

"

"

"

"

"

;

b) HIPOCALCEMIA ASSINTOMÁTICA 1 OU COM SINTOMAS LEVES:

Gluconato de Cálcio a 10% - 4 ml/Kg/dia, EV na hidratação venosa de manutenção ou VO 2 , divididos em tomadas entre as mamadas. Se houver normalização da calcemia (cálcio sérico > 7 mg/dl ou cálcio ionizado > 4 mg/dl), manter esta dose por 24 horas e reduzir para 2 ml/Kg/dia nas próximas 24 horas.

1 No caso de criança ASSINTOMÁTICA só tratar se calcemia < 6,5 mg/dl. 2 O uso oral de cálcio deve ser evitado em RNs com risco de enterocolite necrosante.

5.2. HIPOCALCEMIA TARDIA:

Seu tratamento está na dependência da causa básica.

A terapêutica segue o mesmo esquema da hipocalcemia precoce.

5.3. CONDUTA NO SEGUIMENTO:

- Realizar ECG para determinar os intervalos QTc e QoTc após 6-

12 horas do início do tratamento.

- Controlar diariamente calcemia após início do tratamento até

normalização e suspensão da terapêutica (salvo conduta contrária avaliada na

discussão);

- Em casos de hipocalcemia rebelde ao tratamento, pesquisar

hipomagnesemia e hiperfosfatemia e instituir tratamento específico para estes

distúrbios metabólicos se presentes.

6. PROFILAXIA RNs de alto risco para hipocalcemia: anoxiados graves ao nascimento (Apgar < 6 no quinto minuto), com membrana hialina grave, prematuros de muito baixo peso (peso de nascimento < 1500 g) - Iniciar HV com 3 ml/Kg/dia de Gluconato de Cálcio 10%, nos primeiros 3 dias de vida. Controlar calcemia nas primeiras 24 horas em RNs com asfixia grave, septicemia, prematuros com peso inferior a 1500 g e com distúrbios respiratórios.

Controlar calcemia nas primeiras 48 horas em RN filho de mãe diabética.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA 7. CUIDADOS NA ADMINISTRAÇÃO DE

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7. CUIDADOS NA ADMINISTRAÇÃO DE CÁLCIO:

- Injetar em veia calibrosa sem permitir extravasamento - pode causar necrose.

- Não infundir cálcio em artéria umbilical - risco de ECN.

- Pode causar necrose hepática se infundido em veia umbilical. - NÃO PODE SER MISTURADO COM BICARBONATO DE SÓDIO - ocorre precipitação do cálcio.

- O cálcio potencializa a ação dos digitálicos.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA HIPERCALCEMIA

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HIPERCALCEMIA

Define-se hipercalcemia neonatal como cálcio sérico maior que 11 mg/dl.

1. ETIOLOGIA:

As causas de hipercalcemia no RN são extremamente raras, sendo a IATROGENIA a mais frequente. Outras causas:

- Hiperparatireoidismo primário

- Hiperparatireoidismo secundário

- Hipercalcemia idiopática - Necrose gordurosa do tecido adiposo

2. DIAGNÓSTICO:

Os sinais clínicos são totalmente inespecíficos: letargia, hipotonia e hiporreflexia, recusa alimentar, vômitos, ganho ponderal deficiente, poliúria e desidratação.

3. TRATAMENTO:

O uso de hidratação e diurético (furosemide) auxilia na excreção de cálcio

urinário:

HV - Soro Fisiológico 0,9% - 10 ml/Kg durante 30 minutos seguido por uma vez e meia o volume de manutenção. Furosemide - 1 mg/Kg a cada 6 ou 8 horas.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA HIPOMAGNESEMIA

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HIPOMAGNESEMIA

Valor Normal de Magnésio sérico = 1,5 a 2,8 mg/dl. Hipomagnesemia = magnésio sérico inferior a 1,5 mg/dl.

1. ETIOLOGIA:

1.1. APORTE INSUFICIENTE:

a) Deficiência de magnésio materna

- Retardo de crescimento intra-uterino

- Diabetes materno

- Uso de Clorotiazida e/ou Difenilhidantoína pela mãe (maior perda urinária de Mg++)

b) Déficit de administração em alimentação parenteral

c) Má-absorção primária

d) Síndrome de intestino curto

1.2. DISTÚRBIOS DA HOMEOSTASE:

a) Hipoparatireoidismmo primário e secundário

b) Hiperfosfatemia

c) Asfixia perinatal

1.3. EXCESSO DE PERDAS:

a) Diarréias graves

b) Distúrbios hepatobiliares

c) Excreção renal aumentada

- Insuficiência renal

- Drogas (Furosemide)

d) Exsanguineotransfusão com sangue citratado

2. QUADRO CLÍNICO:

- Tremores, abalos e espasmos musculares;

- Irritabilidade;

- Hipertonia e hiperreflexia;

- Convulsões.

3. TRATAMENTO:

Lembrar: Magnésio - 1 mEq = 12 mg Sulfato de Magnésio 50% - 1 ml = 4 mEq de Mg Sulfato de Magnésio BRAUN (12,3%) - 1 ml = 1

mEq

Sulfato de Magnésio 10% - 1 ml = 0,08 mEq

3.1. HIPOMAGNESEMIA COM CRISES CONVULSIVAS:

1.1. Colher sangue para dosagem de magnésio

1.2. Ataque: 1 mEq/Kg (0,25 ml/Kg do MgSO4) IM. A via endovenosa só excepcionalmente poderá ser utilizada no ataque, em infusão muito lenta e com monitorização contínua da ausculta e ECG - risco de arritmia, bloqueio e parada cardíaca.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA 1.3. Manutenção: 0,25 ml/kg/dia de

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1.3. Manutenção: 0,25 ml/kg/dia de MgSO4 50% (ou 1 mEq/Kg/dia de magnésio) na hidratação venosa até o desaparecimento de sintomas e normalização dos níveis séricos.

3.2. HIPOMAGNESEMIA SEM CRISE CONVULSIVA:

Sulfato de Mg a 50% - 0,5 a 1 mEq/Kg/dia IM, divididos em tomadas a cada 8 ou 12 horas ou EV, na hidratação venosa, até normalização do nível sérico. Uso VO pode ser tentado mas lembrar que MgSO4 tem efeito laxante.

Obs.: A administração IM pode causar necrose tecidual local.

4. ASSOCIAÇÃO HIPOMAGNESEMIA/HIPOCALCEMIA A depleção de magnésio quase sempre se acompanha de hipocalcemia. Estes dois problemas metabólicos podem coexistir por duas razões:

# Antecedentes comuns como diabetes materna, hipoparatireoidismo, exsangüíneo-transfusão, excesso de fósforo; # A deficiência de magnésio prejudica a produção de paratohormônio. O magnésio parece ser importante para a homeostase do cálcio sérico e ósseo.

Suspeite sempre de hipomagnesemia em recém-nascidos com hipocalcemia, sintomáticos, que não melhoram com a administração de cálcio; na presença de hipocalcemia secundária à hipomagnesemia, o tratamento insistente da hipocalcemia agrava a hipomagnesemia.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA HIPERMAGNESEMIA

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HIPERMAGNESEMIA

Níveis séricos de magnésio superior a 2,8 mg/dl.

1. ETIOLOGIA:

- Terapia inadequada de doença hipertensiva específica da gestação com

MgSO4

- Enemas em RN com soluções contendo magnésio

- Doses excessivas de magnésio em nutrição parenteral.

2. DIAGNÓSTICO:

Sinais de hipermagnesemia são incomuns em RNs à termo caso níveis séricos de Mg estejam abaixo de 6 mg/dl . Os efeitos curariformes mais comuns incluem: apnéia, depressão respiratória, letargia, hipotonia, hiporreflexia, sucção fraca, redução da motilidade intestinal, retardo de eliminação de mecônio.

3. TRATAMENTO:

- Suspender fonte de Mg exógeno;

- Quando sintomas são acentuados - aumentar o cálcio na HV - a infusão de Ca++ pode reverter os sintomas da hipermagnesemia;

- Excepcionalmente pode-se precisar usar hiperhidratação com Furosemide para forçar diurese (vide hipercalcemia).

- Exsanguineotransfusão com sangue citratado em casos graves.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA HIPOGLICEMIA NEONATAL

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HIPOGLICEMIA NEONATAL

1 - DEFINIÇÃO

A hipoglicemia é frequentemente definida como valores plasmáticos (ou no soro) de glicose < 25 mg/dl nos RNs pré-termo e < 35 mg/dl nos RNs à termo nas primeiras 72 horas de vida, e < a 45 mg/dl em todos os RNs a partir de 72 horas de vida. No entanto, vem aumentando a tendência a se tomar como valor mínimo aceitável para a glicose sanguínea em todo o período neonatal, independente de peso ou idade gestacional, 40 mg/dl, já que níveis mais baixos de glicose são danosos em crianças mais velhas e adultos, e não existe nenhuma evidência de que RNs nos primeiros 3 dias de vida estariam protegidos desses efeitos danosos. Os valores de glicose plasmática excedem aqueles obtidos no sangue total em 15% ou mais (quanto maior o hematócrito, maior será a diferença). O nível de glicose da amostra de sangue deixada à temperatura ambiente pode diminuir tanto quanto18 mg/dl/hora.

2 - RECÉM-NASCIDOS PREDISPOSTOS

RNs com peso abaixo do percentil 10 (PIG)

RNs com peso acima do percentil 90 (GIG)

Pré-termos (principalmente pré-termo PIG)

Filho de mãe diabética

Isoimunização Rh

Gemelaridade (principalmente o menor dos gêmeos)

Policitemia

Sofrimento fetal agudo

Anóxia perinatal significativa, principalmente com apgar

minuto

<

5

no

Distúrbios respiratórios

Pós exsangüíneo-transfusão (com sangue ACD ou CPD)

Síndrome de Beckwith-Weidemann

Sepsis

Hipotermia

Uso de drogas pela mãe como propanolol, clorpropramida, terbutalina, ritodrina, salbutamol,

Interrupção abrupta de infecção venosa de glicose em altas concentrações

3 - QUADRO CLÍNICO

- Tremores

- Choro contínuo ou irritabilidade

- Apatia

- Crises de apnéia ou de cianose

- Convulsão

- Taquipnéia

- Hipotermia

- Hipotonia - Sonolência - Sudorese - Insuficiência cardíaca 1 - Parada cardíaca - Recusa alimentar

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA 1 Por alteração no metabolismo

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1 Por alteração no metabolismo do glicogênio miocárdico

4 - DIAGNÓSTICO

4.1 - Todos RNs de risco para hipoglicemia devem ser rastreados com DEXTROSTIX na tentativa de se detectá-la o mais precocemente possível;

4.1.1 - RNs PIGs e pré-termos triar com 6,12, 24 horas de vida e 48 horas;

4.1.2 - RN filho de mãe diabética: com 1, 3, 6, 12, 24 e 48 horas de vida

(seis amostras);

4.1.3 - RN com sofrimento fetal agudo grave: após estabilização e depois

com 6, 12, 24 e 48 horas de vida;

4.1.4 - Isoimunização Rh: com 6 horas de vida e 6 horas após exsangüíneo-

transfusão total;

4.1.5 - RN com sintomatologia sugestiva: em qualquer horário;

4.2 - Sempre que o DEXTROSTIX for inferior a 45 mg/dl, colher sangue para glicemia, de preferência com glistab (anticoagulante e estabilizador de glicose) ou sem anticoagulante, e encaminhar o sangue imediatamente ao laboratório. Se o RN apresenta sintomas sugestivos e o dextrostix é inferior a 45 mg/dl, não aguarde o resultado da glicemia para iniciar a terapêutica.

5 - TRATAMENTO

No grupo de risco para hipoglicemia deve-se, paralelamente à triagem para detectar hipoglicemia, instituir-se medidas PROFILÁTICAS. Em São Paulo, no Serviço de Pediatria Neonatal do Instituto da Criança e em outros serviços, tem se obtido bons resultados com início precoce da dieta, com 2 horas de vida e em intervalos curtos de 2/2 horas, na profilaxia da hipoglicemia. É importante ter em mente que a glicose via oral é INEFICAZ no tratamento da hipoglicemia e em altas concentrações pode causar irritação gástrica; seu uso fica reservado a uma segunda opção na profilaxia da hipoglicemia neonatal. Nos RNs de muito baixo peso ou naqueles cuja alimentação oral não pode ser iniciada imediatamente, iniciar imediatamente hidratação venosa com soro glicosado a 10%, de acordo com as necessidades hídricas e com controle de glicemia de modo a mantê-la entre 45 e 90 mg/dl.

No caso de hipoglicemia já estabelecida o tratamento será endovenoso.

5.1 - Hipoglicemia Sintomática - Iniciar com ataque de 200 mg/kg ou 2 ml/kg

de glicose a 10% em um minuto, após o que se segue infusão contínua de glicose de 8 mg/kg/min. 5.2 - Hipoglicemia Assintomática - Iniciar com infusão contínua de 8 mg/kg/min de glicose.

5.3 - Controle do Tratamento

- 20 minutos após início da infusão (quer no caso 5.1 ou no 5.2) fazer DEXTROSTIX: se > 45 mg/dl - manter a infusão (8 mg/kg/min) - Com 6 horas de infusão, repetir DEXTROSTIX, para tentar detectar possível hiperglicemia. Se glicemia for maior que 125 mg/dl (dextro > 130) -

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA diminuir a infusão em 2

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diminuir a infusão em 2 mg/kg/min e repetir dextro 20 minutos depois. Se a

glicemia feita com 6 horas de infusão for normal - manter mesma infusão por mais 18 horas, quando completar-se-á 24 horas de infusão. Nesse momento, diminuir a infusão para aproximadamente 4 mg/kg/min - 20 minutos depois, realizar novo dextro; se for normal - manter infusão por mais 6 horas, quando se faz novo dextro e se for normal - suspender HV. Já sem HV realizar dextrostix pré-mamada para assegurar-se que não houve hipoglicemia de rebote.

- Juntamente com a diminuição da infusão venosa de glicose a

ingesta oral de leite materno deve ser aumentada.

- Se não se consegue normalização da glicemia com infusão de 8

mg/kg/min até no máximo de 12 mg/kg/min, realizando-se controle com dextrostix 20 minutos após cada alteração na infusão até normalização. Na redução da infusão deve-se baixar 2 mg/kg/min a cada etapa de 6 horas, com controle de dextrostix.

- Se não for possível controle da glicemia até infusão de 12

mg/kg/min ou não se conseguir reduzir a infusão a partir daí, iniciar HIDROCORTISONA - 10 mg/kg/dia, de 12/12 horas. Juntamente com a redução da infusão de glicose e aumento da ingesta oral, vai se reduzindo a hidrocortisona

até sua supressão 24 a 48 horas após a hidratação venosa.

RESUMINDO:

Início 20' 6 h 18 h 20' 6 h da  Dextro  Dextro 
Início
20'
6 h
18 h
20'
6 h
da
 Dextro  Dextro  Dextro  Dextro 
Normal
Normal
Normal
Normal
Manter
Manter
Reduzir
Manter
Infusão
Infusão
Infusão
Infusão
Dextro N  Suspender HV  Dextro pré-mamada.

Correção

6 - PROGNÓSTICO

A glicose é o elemento mais importante para o metabolismo cerebral do

RN.

A hipoglicemia pode levar desde danos neurológicos (diminuição do quociente intelectual, epilepsia, ataxia, alterações eletroencefalográficas) até à morte. A gravidade dessas sequelas neurológicas está relacionada com o tempo de duração da hipoglicemia e sintomatologia. A hipoglicemia prontamente diagnosticada e tratada pode não deixar sequelas, mas é elevado o percentual de sequelas na hipoglicemia sintomática, principalmente se com convulsão no período neonatal.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA Assim uma glicemia baixa deve

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Assim uma glicemia baixa deve ser encarada como uma emergência, equivalente a uma parada cardio-respiratória, quando o tempo de ação e medidas energéticas são vitais para a preservação não só da vida, mas de um encéfalo sadio.

devem ser acompanhados ambulatorialmente até a idade

escolar para detecção de possíveis sequelas.

Esses RNs

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HIPERGLICEMIA NEONATAL

1 - CONCEITO Glicose no sangue em concentração superior a 125 mg/dl ou concentração de glicose plasmática superior a 145 mg/dl.

2 - ETIOLOGIA

2.1 - Iatrogênica - elevada infusão de glicose parenteral, principalmente nos

RNs de muito baixo peso (<1000g) com infusões > 6 mg/kg/min.

2.2 - Resposta anormal a uma carga de glicose - sepsis, recém-nascidos

prematuros sob condições de stress, ventilação mecânica, grandes prematuros (idade gestacional abaixo de 30 semanas);

3 - IMPLICAÇÕES CLÍNICAS Devido ao aumento na osmolaridade plasmática podemos ter dilatação capilar e hemorragia ventricular. Por outro lado, a hiperglicemia pode acompanhar-se de glicosúria, diurese osmótica, desidratação e piora dos episódios de apnéia.

4 - PREVENÇÃO E TRATAMENTO - Controle rigoroso da glicemia nos RNs de risco para hiperglicemia, procurando nesse grupo não ultrapassar infusão de 6 mg/kg/min (principalmente nos de peso < 1500g); - Uma vez diagnosticada hiperglicemia, diminuir a infusão venosa de glicose usando soro menos concentrado (a 5% ou 2,5%); - Deve-se evitar o uso de insulina porque, em virtude do seu efeito variável, produz frequentemente reações acentuadas com hipoglicemia.

CÁLCULO

DE

CONCENTRAÇÃO

DE

SORO

GLICOSADO

EM

FUNÇÃO

DA

TAXA

DE

INFUSÃO

DE

GLICOSE

(TIG)