DENUNCIA DE SINIESTRO

RAMO: .

SINIESTRO Nº:

Sello fecha de entrada denuncia

Cobertura Afectada

Incendio Edificio Incendio Contenido Inc. Mercadería Cristales Aparatos Eléctricos

Robo Resp. Civil Linderos Acc. Personales Seg. Técnico Computadora Daños p/Agua

Resp. Civil hechos privados Resp. Civil Comprensiva Otros:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DATOS DE LA PÓLIZA

REFERENCIA Nº:_____________________________PÓLIZA Nº:___________________________________CERTIFICADO Nº:____________________________________________

DATOS DEL ORG./PROD.:

ORG./PROD. Nº:________________________________APELLIDO Y NOMBRE___________________________________________________________________________________

DATOS DEL ASEGURADO:

APELLIDO Y NOMBRE:____________________________________________________________________DNI/ LE / LC:_________________________________________________

DOMICILIO:__________________________________________________________________________________________________________________________________________

DATOS DEL SINIESTRO:

Fecha de ocurrencia:_______________________________________________ Hora:_______________________________________________________________________________

Lugar de ocurrencia:___________________________________________________________________________________________________________________________________

Forma de ocurrencia:__________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Bienes sustraídos y/o dañados:__________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Lesiones: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Denuncia Policial SI - NO Seccional:______________________________________ Bomberos: SI - NO

Sumario Nº:__________________________________________________________________

Datos del Terceros:

Nombre y Apellido:_________________________________________________________________________________ DNI/ LE/ LC:_________________________________________

Dirección:____________________________________________________________________CP: ________ Localidad:___________________________Pcia:____________________

Dirección del Bien dañado:______________________________________________________________________________________________________________________________

Tipo de Bien y/o lesión:_________________________________________________________________________________________________________________________________

Observaciones:_______________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Testigos: Apellido y Nombre:____________________________________________________________________DNI/ LE / LC:______________________________________________

Dirección:___________________________________________________________Localidad:____________________________________Nº TE:_______________________________

DOCUMENTACIÓN ACOMPAÑADA

Denuncia Policial Denuncia Bomberos Sumario Informe Técnico Fotografías

Constancias de preexistencias Presupuesto de reparación y/o reposición

Otros:________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Lugar y Fecha:___________________________________________________________Firma del asegurado____________________________________________________________

INFORMACIÓN PARA EL INTERMEDIARIO Nº Siniestro

En caso de requerir la devolución del presente cupón, completar los siguientes datos

ZONA. ORG. PRODUCTOR CLIENTE NRO.

REFERENCIA. PÓLIZA NRO.

Fecha Ocurrencia: ……/………../………………. Nombre del Asegurado:…………………………………………………………………………………………..