Artritis reumatoidea

Caso Clnico
Farmacologa

Descripcin del caso clnico

Da 1:

Admitieron a la Sra. S de 55 aos en la clnica, presentaba

aumento del dolor y rigidez articular de los pies, manos
muecas, hombros y rodillas, su abuela materna haba tenido
AR. Se le diagnostico hace 18 meses artritis reumatoide (AR),
pero recientemente haba aumentado severamente la rigidez
temprana matinal, que duraba de cuatro a cinco horas y
algunas veces todo el da.
Tomaba AAS 3.6 mg/da v.o. (en dosis divididas) y supositorio
de Indometacina 100 mg en la noche; adems estaba
tomando mezcla blanca para la digestin.
Al examen la seora. S estuvo indispuesta y cansada, presento
dos masas esponjosas debajo de su codo izquierdo, hinchazn
en las articulaciones metacarpo falngicas (MF) y las
articulaciones interfalngicas proximales (IP) en ambas manos.
Sus otras articulaciones afectadas tenan un movimiento
reducido. Presento distensin abdominal.

Descripcin del caso clnico

Los resultados de las investigaciones bioqumica y
hematolgica del suero fueron:
Examen

Resultado

Valor normal

Hemoglobina

10.1 g/dL

12-16

MCV

75 fL

80-100

MCHC

0.32 g/dL

0.32-0.36

Hematocrito

0.32

0.36-0.47

IRS

65 mm/hora

0-20

Albumina

30 g/L

35-55

Fosfatasa alcalina

15 KA

4-13

Aspartato transaminasa

50 UI/L

11-35

Factor reumatoideo
sero-positivo

Mayor a 1/1049

Normal: Menor a 1/32

Descripcin del caso clnico

Radiografas mostraron erosiones en el segundo y tercer MF e IP de
ambas manos. Se le indico tomar reposo completo en cama, y le
colocaron tablillas de reclinacin para ambas manos. Se inyecto
Lidocana al 2% (1 mL) a ambas rodillas, y 40 mg de Acetonido de
Triamcinolona, las articulaciones acromioclaviculares de ambos
hombros tambin fueron inyectados, pero la dosis del esteroide fue
de a 20 mg.
Al farmacutico se le pidi para registrar su historia farmacolgica;
mientras tanto su medicacin con AINES fueron continuadas como
antes.

Descripcin del caso clnico

Da 5:
La Sra. S mejor despus del descanso. La endoscopia mostr
gastritis moderada sin ulceracin. La historia de medicacin revelo
que la Sra. S ingiri 18 meses antes una gran cantidad de AINES
(Ibuprofeno 200 mg), posteriormente Naproxeno oral 500 mg dos
veces al da.
Se le aconsejo evitar el uso de analgsicos OTC.
Se considero que la Sra. S requera drogas antirreumticas
modificadoras de la enfermedad (DAME) y se inicio la investigacin
con sus datos basales.

Descripcin del caso clnico

Da 10:
Se le prescribi a la Sra. S Metotrexato 7.5 mg semanal.
Sus resultados de hepatologa y urianlisis fueron:
Examen

Resultado

Valor normal

Hemoglobina

10.1 g/dL

12-16

ISR

65 mm/hora

0-20

Protena urinaria

Menos de 0.1/24
horas

Normal: menor a
0.1

Descripcin del caso clnico

Da 38:
La Sra. S mejor notoriamente, reciba fisioterapia
regular para mejorar su tono muscular y aumentar su
grado de movimiento articular, tomaba Metotrexato sin
efectos adversos, no tenia ningn problema con la
indigestin. La consideraban apta para ser dada de alta y
volvera a una cita externa en tres meses. Su internista
acord realizar las pruebas de supervisin necesarias.

Descripcin del caso clnico

Mes 4:
La Sra. S en su cita se senta desmejorada desde su alta y segua con rigidez
y dolor matinal, no quiso ser readmitida, y decidi tomar Naproxeno. Se
inyectaron sus rodillas con Acetonido de Triamcinolona y le ordenaron
descanso. El anlisis de sangre y orina no mostr ninguna evidencia de
efectos nocivos, aunque se observo que su enfermedad estaba activa.
Los resultados hematolgicos fueron:
Examen

Resultado

Valor Normal

Hemoglobina

9.4 g/dL

12-16

ISR

79 mm/hora

0-20

RGB

6.5x109 L

4-10x109

Plaquetas

590x109 L

150-450x109

El anlisis de orina no revelo nada anormal.

Descripcin del caso clnico

Mes 7:
La Sra. S fue revisada. Su AR continuo causando
problemas. Ella se quejo de ulceras bucales que haba
tenido por varias semanas.
No fueron aliviadas con Encicort y ahora le producan
depresin.

Terminologa
Rigidez articular:
Es uno de los primeros sntomas de la artritis.
Es un malestar despus de un perodo de inactividad (ejemplo, despertar
en la maana o sentado durante un largo periodo de tiempo), disminucin
de la amplitud de movimiento o prdida movimiento en una articulacin.
Articulacin metacarpo-falngica (MF):
La articulacin metacarpo-falngica es la que tiene los ligamentos colaterales
ms resistentes debido las tensiones que debe soportar al realizar la pinza con
los otros dedos de la mano. Favorece los movimientos de flexin, extensin y
rotacin.
Articulacin interfalngica proximal (IF):
Es una articulacin troclear, sus movimientos son solamente de flexoextensin en un solo plano.

Terminologa
Distensin abdominal:
Es una afeccin en la que el abdomen se siente lleno y apretado. El
abdomen puede estar visiblemente hinchado (distendido).
Las causas comunes abarcan:
Deglucin de aire (un hbito nervioso)
Estreimiento
Reflujo gastroesofgico
Sndrome del intestino irritable
Intolerancia a la lactosa y a otros alimentos
Comer en exceso
Proliferacin bacteriana en el intestino delgado
Aumento de peso

Terminologa
Articulaciones acromioclaviculares:
Es una articulacin protegida por numerosos
ligamentos en la parte superior y en la infero-lateral.
Los traumatismos directos son el mecanismo ms
frecuente de produccin de lesiones a este nivel.

Terminologa
lceras bucales:
Dolorosas lesiones que se forman en las paredes internas de boca, paladar,
mejillas y encas
AFTAS: CAUSA NO DEFINIDA, asociado a la baja en las defensas del
organismo, estrs y ataque de microorganismos (virus, hongos y bacterias).
HERPTICAS: CAUSADO por el virus del herpes simple presente en el
organismo, suele activarse e infectar tejidos al sufrir estrs, golpes, heridas y
cambios hormonales. Se presentan en forma de ampollas, en n la parte
externa de los labios, con menor frecuencia encas y paladar.

Mezcla blanca:
Anticido compuesto por hidrxido magnesio y aluminio. Su funcin es
neutralizar o reducir el cido gstrico. Ayuda a aliviar los sntomas del
exceso de cidos en el estmago en pacientes con indigestin, acidez,
trastorno de reflujo gastroesofgico o lceras estomacales o duodenales. En
dosis elevadas, puede actuar como laxante.

Terminologa
Fosfatasa alcalina:
Las fosfatasas alcalinas son un grupo de enzimas cuya funcin es hidrolizar
steres de fosfato a un pH ptimo alcalino.
Las fosfatasas alcalinas son parte de los exmenes de chequeo habitual (perfil
bioqumico, pruebas hepticas).
Su elevacin puede indicar una enfermedad heptica, pero tambin pueden
elevarse en otras enfermedades o incluso ser parte de fenmenos fisiolgicos
como crecimiento y embarazo.
Utilidad clnica:
Tiene dos aplicaciones clnicas muy tiles: en enfermedad obstructiva heptica
y en enfermedad metablica sea, asociada a incremento de la actividad
osteoblstica.

ESR:
Corresponde a tasa de sedimentacin eritroctica. Es una prueba de
deteccin inespecfica que mide indirectamente qu tanta inflamacin hay
en el cuerpo.

Terminologa
Aspartato transaminasa:
El incremento de sus niveles sricos indican que en determinados tejidos
orgnicos se produjo una alteracin que, al afectar la estructura celular,
provoc el paso a la circulacin de dichas enzimas. La AST, tiene una alta
concentracin en el msculo cardaco, las clulas hepticas (hgado), las
clulas del msculo esqueltico y en menores cantidades en otros tejidos.
Valores normales: 11 35 UI/L

Protena urinaria:
Un examen de protena urinaria mide la cantidad de protenas, como
albmina, que se encuentra en una muestra de orina.
Algunas protenas aparecen en la orina si los niveles protenicos en la sangre
se elevan, incluso cuando el rin est funcionando apropiadamente. Para
una muestra de orina aleatoria, los valores normales son aproximadamente
de 0 a 8 mg/dL.
Para una muestra de orina de 24 horas, el valor normal es menor a 150 mg
por 24 horas.

Terminologa
Factor reumatoide:
Es una prueba que mide la presencia y nivel de la IgM especifica contra las
inmunoglobulinas IgG anormales producidas por los linfocitos de la
membrana sinovial, de las articulaciones de personas afectadas por artritis
reumatoide.
No es un anlisis especfico de esta enfermedad, aparece positivo en el 80 %
de los pacientes con Artritis Reumatoide, pero puede aparecer negativo.
Inclusive puede aparecer positivo en otras enfermedades no relacionadas
(Lupus Eritematoso Sistmico, Sndrome de Sjogren, etc.).

RGB:
El conteo de los glbulos blancos es realizado con el fin de identificar los
sntomas de alteraciones en el sistema inmunolgico que presenta un
paciente.
Para dicho conteo existen dos mtodos, diferencial de leucocitos y recuento
de leucocitos.

Fisiopatologa

Artritis Reumatoide
La artritis reumatoide es una
enfermedad general y difusa del tejido
conectivo, crnica, caracterizada
primordialmente por lesiones
inflamatorias articulares. Su cuadro
clnico tiene diversas variaciones; por
lo general, se presenta como una poli
artritis perifrica simtrica, pero
puede ser monoarticular y con
frecuencia acompaarse de
manifestaciones extraarticulares.

Etiologa
La artritis reumatoidea (AR) es considerada una enfermedad
autoinmune por la presencia de anticuerpos y de linfocitos T
auto reactivos.
Los anticuerpos que se encuentran no son completamente
especficos para la enfermedad, por esta razn se dice que
sta es de etiologa multifactorial, que involucra factores
genticos, inmunolgicos y ambientales.

Etiologa
Su principal causa es la infecciosa, ya que activa
una respuesta inmune en el husped
genticamente susceptible. Entre los agentes
infecciosos que han sido objeto de mayor
estudio como causa de esta patologa tenemos el
Virus de Epstein Barr (EBV), retrovirus, el
parvovirus B19, el virus de la Hepatitis C, el
Mycobacterium tuberculosis, el Micoplasma, el
Proteus y el Helicobacter pylori.
El ms relacionado, segn los investigadores, es
el Virus de Epstein Barr por su hallazgo frecuente
del anticuerpo contra el antgeno nuclear de la
artritis reumatoidea (RANA), que es inducido en
las lneas celulares linfoblastoides infectadas con
este virus

Sntomas
La enfermedad generalmente comienza de manera gradual
con:

Fatiga
Rigidez matutina (que dura por ms de una hora)
Dolores musculares generalizados
Prdida del apetito
Debilidad
Finalmente, aparece el dolor articular. Cuando la articulacin
no est en uso por algn tiempo, se puede tornar caliente,
sensible y rgida. Cuando el revestimiento de la articulacin se
inflama, produce ms lquido y la articulacin se inflama. El
dolor articular a menudo se siente en ambos lados del cuerpo
y puede afectar la mueca, las rodillas, los codos, los dedos de
la mano, los dedos de los pies, el tobillo o el cuello.

Sntomas
Los sntomas adicionales abarcan:
Anemia debido a la insuficiencia de la mdula sea para
producir suficientes glbulos rojos nuevos
Ardor, prurito y secrecin del ojo
Deformidades de manos y pies
Rango de movimiento limitado
Fiebre baja
Inflamacin del pulmn (pleuresa)
Entumecimiento u hormigueo
Palidez
Ndulos redondos e indoloros debajo de la piel
(generalmente un signo de una enfermedad ms grave)
Enrojecimiento o inflamacin de la piel
Inflamacin de los ganglios linfticos
La destruccin de la articulacin puede ocurrir dentro de un
perodo de uno a dos aos despus de la aparicin de la
enfermedad.

Preguntas

Pregunta 1:
Cules son los objetivos del tratamiento para la Sra. S?

Alivio del dolor

Disminucin de la inflamacin
Prevenir la prdida de funcin.
Prevenir o controlar el dao articular
Resolucin del proceso patolgico
Facilitacin de la curacin

Pregunta 2:
Qu signos de pobre pronstico de la AR presenta?
Fatiga .
Rigidez matutina (que dura por ms de una hora) .
Dolores musculares generalizados .
Finalmente, aparece el dolor articular. El dolor articular a menudo se
siente en ambos lados del cuerpo y puede afectar la mueca, las
rodillas, los codos, los dedos de la mano, los dedos de los pies, el
tobillo o el cuello.
Anemia debido a la insuficiencia de la mdula sea para producir
suficientes glbulos rojos nuevos .
Deformidades de manos y pies .
La destruccin de la articulacin puede ocurrir dentro de un perodo
de uno a dos aos despus de la aparicin de la enfermedad.

Pregunta 3:
Fue el manejo inicial de la artritis el apropiado?
No, ya que solo se trato de controlar los sntomas y no la
enfermedad en s.
Adems, la administracin concomitante de Indometacina y
cido acetilsaliclico disminuye aproximadamente 20% los
niveles sanguneos de Indometacina, por desplazamiento de
protenas plasmticas.
Se recomienda que los pacientes con sospecha de AR sean
derivados dentro de los 3 meses de diagnosticada la
enfermedad, para iniciar el tratamiento con frmacos
antirreumticos modificadores de la enfermedad (DAME).

Pregunta 4:
Qu informacin buscaras de su historia de su uso de
medicamentos?
Se buscara informacin acerca de la dosificacin adecuada,
interacciones as como contraindicaciones de los medicamentos
administrados con anterioridad, para poder evaluar su intervencin
en el estado actual de la paciente.
De esta manera, se debe considerar que los AINES, como
ibuprofeno, naproxeno y otros, funcionan bien, pero su uso
prolongado puede causar problemas estomacales, como lceras y
sangrado, y posibles problemas cardacos.
Indometacina puede causar lceras, hemorragias, o perforaciones
en el estmago o el intestino.

Pregunta 5:
Recomendara que su tratamiento con AINES sea
modificado?
SI. Debera administrarse solamente Indometacina, ya que al
suprimir el AAS se evita la interaccin que presenta con
Indometacina a nivel plasmtico y asimismo se evitara el
aumento del riesgo de dao gastrointestinal.
Los AINES slo disminuyen el dolor, pero no influyen sobre la
evolucin de la enfermedad , por lo que la enfermedad sigue
su curso aun en presencia de estos frmacos.
Adems la terapia con AINES debe ir de la mano con la
administracin de medicamentos modificadores de la
enfermedad.

Pregunta 6:
Recomendara prescribir a la Sra. S profilaxis contra la
ulceracin pptica?

Si, ya que la terapia con AINES es necesaria en su caso,

para aliviar el dolor ocasionado por la enfermedad, y se
debe prevenir la posible formacin de lceras ppticas
por su uso prolongado.
En esta situacin la mejor terapia es Omeprazol (20
mg/da), con el que se obtienen los mejores porcentajes
de cicatrizacin. Esta afirmacin es especialmente
importante en el caso de lcera gstrica.
En casos de lcera refractaria se recomienda la
asociacin: omeprazol y misoprostol 200 mg/6 - 8 h.

Pregunta 7:
Debe la Sra. S recibir corticoides en esta etapa?

El tratamiento de corticoides en la AR es limitado.

Se emplean para aliviar la sintomatologa (inflamacin).
Corticoides locales o sistmicos en dosis bajas.
Terapia puente: Control sintomatolgico de la AR.
Solo en la etapa inicial conjuntamente con los DAME (terapia puente) para
suprimir los sntomas de la AR mientras los DAME hacen efecto.
Pueden incrementar el efecto de los DAME si se administran a dosis bajas.

Pregunta 8:
Cul es el rol de los corticoides en el manejo de la AR?
Los corticoides tienen la capacidad de aliviar las
manifestaciones de la inflamacin, las reacciones alrgicas y
algunos fenmenos inmunitarios. Por eso se utilizan en
aquellas enfermedades que tienen gran componente
inflamatorio y/o alrgico.
En las enfermedades reumticas, la inflamacin se localiza en
las articulaciones como ocurre en la artritis reumatoide y la
artritis crnica juvenil. En estos procesos, los corticoides se
utilizan en los brotes articulares que una vez controlados,
permiten reducir las dosis hasta intentar su supresin.

Sin embargo, sus mltiples efectos colaterales hacen

recomendable su uso por el menor tiempo posible y en
la menor dosis posible (<10 mg/da).

Pregunta 9:
Qu agente modificador de la enfermedad elegira y porqu?

El Metotrexato es un frmaco de eleccin en el tratamiento de artritis

reumatoide y debe ser empleado en pacientes con riesgo de desarrollar
enfermedad persiste, induce mayor eficacia sostenida en el tiempo,
presenta mayor adherencia a largo plazo, reduce la mortalidad, posee
toxicidad aceptable, es de bajo costo y fcil dosificacin.
El Metotrexato tiene un excelente perfil de eficacia y seguridad en el
tratamiento del paciente con AR en adultos. La adicin de cido flico al
tratamiento se asocia a una reduccin significativa de sus efectos adversos.
La combinacin Metotrexato + Hidroxicloroquina es recomendada en
pacientes con actividad moderada y alta de la enfermedad,
independientemente de la duracin de la enfermedad y factores de mal
pronostico.
La sulfasalacina acta ms rpidamente que la hidroxicloroquina y sus
efectos beneficiosos pueden observarse ya al cabo de 1 mes del inicio del
tratamiento

Pregunta 10:
Qu datos basales deben ser recogidos antes de que la
terapia comience?
Los estudios bioqumicos basales :
Biometra hemtica completa
Reactantes de fase aguda (VSG, protena C reactiva)
Transaminasas, fosfatasa alcalina, creatinina srica,.
Examen general de orina.
La elevacin de la VSG y la protena C reactiva tienen una estrecha
relacin con la actividad inflamatoria de la enfermedad.
Las pruebas de laboratorio solicitadas van dirigidas sobre todo a
descartar enfermedades del hgado o del rin. En algunos casos
puede ser tambin recomendable una radiografa del trax.
Durante el tratamiento son absolutamente necesarios unos anlisis de
sangre de control para vigilar una posible toxicidad sobre el hgado o
sobre la mdula sea y evitar as posibles efectos adversos que de otra
forma podran llegar a ser graves.

Pregunta 11:
Cundo la dosis de Metotrexato debe ser aumentada?
El Metotrexato se toma una vez a la semana, en forma oral o
en inyeccin. Las tabletas son de 2.5 mg, y la dosis usual de
comienzo es de 2 a 3 tabletas (5 a 7.5 mg) a tomar slo un da
a la semana.
Si es necesario se ir aumentando la dosis a travs del tiempo,
con una dosis mxima de 20 mg una vez por semana.
La dosis aumenta gradualmente en caso de que la actividad de
la Artritis persista. Dosis mayores de 20 mg por semana se
usan slo muy raramente.

Pregunta 12:
Cundo se espera que ella responda a la Metotrexato?
La respuesta clnica de la artritis reumatoide al metotrexato por lo general sus
efectos se empiezan a ver de 3 a 6 desde el inicio del tratamiento, pero puede
a veces demorar hasta 3 meses para alcanzar su mxima efectividad. El
Metotrexato beneficia un porcentaje alto de estos enfermos y como es bien
tolerado es comnmente usado en la terapia de la AR, en asociacin con otros
antiinflamatorios.
El objetivo del tratamiento con Metotrexato es prevenir el dao articular y
limitar la progresin de la enfermedad; y, en ltima instancia, reducir la
prdida de funcin articular y disminuir el dolor asociado.

Pregunta 13:
Cmo debe la respuesta clnica de la Sra. S ser supervisada?
Puede haber un dficit de cido flico cuando se esta siguiendo una terapia
de Metotrexato (MTX), por eso se sugiere tomar cido flico todos los das.
Se recomienda la prescripcin de al menos 5mg de acido flico por semana.
El cido flico puede disminuir la ocurrencia de lceras bucales, molestias
gastrointestinales, diarrea, dolores de cabeza e incluso problemas en el
hemograma que pueden aparecer con el MTX, sin afectar la eficacia clnica
del MTX.
Durante la terapia con MTX se harn exmenes de sangre en forma
rutinaria. Estos sern ms frecuentes al comienzo, pero despus se harn
por lo menos cada 2 3 meses, o antes si hay algn fenmeno secundario
importante. Estos exmenes se hacen para evaluar la funcin heptica y si
hay algn problema en la mdula sea que es reflejada por el hemograma.

Pregunta 14:
Cmo debe supervisarse bioqumicamente la terapia con
Metotrexato?
Exmenes de sangre rutinarios: posibles problemas de mdula
sea.
Estudio de la funcin heptica: toxicidad.
Exmenes de orina: rio

Pregunta 15:
Qu puntos debe tenerse en cuenta al aconsejar a la Sra. S
con su terapia?
Recomendar realizar fisioterapia, as como ejercicios para
prevenir contracturas y mantenimiento de su peso ideal.
Control peridico de anlisis hematolgico y de orina.
Cumplimiento de la dosis indicada de Metotrexato y dems
medicamentos antiinflamatorios medicados.

Pregunta 16:
Porqu la Sra. S present lceras bucales?
Las ulceras bucales se deben al tratamiento prolongado con metotrexato. La
estomatitis ulcerativa es una de las reacciones adversas con mayor
frecuencia en el uso de Metotrexato.

Pregunta 17:
Qu cambios en la terapia recomendara?
Se recomendara la administracin de cido flico junto con la de
Metotrexato para disminuir los efectos adversos de ste.
Asimismo se recomendara la asociacin de Metotrexato con
Hidroxicloroquina, Leflunomide , o Sulfasalazina; ya que se ha demostrado
que estas asociaciones mejoran notablemente la evolucin de la
enfermedad.
Utilizar otros medicamentos
Biolgicos:
Infliximab neutraliza la actividad biolgica del factor de necrosis tumoral alfa
(TNFa )
Etanercep neutraliza la actividad biolgica del factor de necrosis tumoral
alfa (TNFa )

Pregunta 18:
En qu consiste la terapia biolgica? Cul es el criterio para
el uso de estos medicamentos?
Tratamiento con terapias biolgicas (antagonistas del TNF-)
Los agentes biolgicos anti-TNF alfa deben ser usados en pacientes
que han fracasado al uso adecuado de 2 o ms FARMEs (uno de ellos
debe ser MTX o Leflunomide). Se recomienda usarlos asociados a
MTX (siempre que ste no est contraindicado) y su prescripcin
debe ser exclusiva de mdicos reumatlogos calificados.

Pregunta 19:
Cules son las evaluaciones sobre la efectividad y seguridad de
estos medicamentos?
Infliximab: es un frmaco, un anticuerpo monoclonal con una potente accin
antiinflamatoria. Su mecanismo de accin se conoce bastante bien.
Fundamentalmente, hace dos cosas. Por una parte, disminuye el efecto del factor
de necrosis tumoral, que es una citocina que producen diversas clulas de nuestro
cuerpo y que aumenta los sntomas inflamatorios. Por otra, induce la apoptosis
(muerte celular) de linfocitos que se encuentran anormalmente activados.
Etanercept: Los efectos adversos ms frecuentes son:
Reaccin de la piel en el lugar de la inyeccin subcutnea con enrojecimiento,
picor, dolor y tumefaccin de la zona que dura entre 3-5 das.
Dolor de cabeza o cefalea.
Infecciones, sobre todo de vas respiratorias altas (resfriados, sinusitis). Debe
tenerse precaucin en aquellos enfermos predispuestos a infecciones, es decir,
con otras enfermedades debilitantes, o diabticos mal controlados en los que
aumenta el riesgo de infeccin. En presencia de una infeccin debe pararse
el tratamiento con etanercept.