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05/11/2014

Adrenoleucodistrofia - Projetos de Pesquisas - Amandakassia

Adrenoleucodistrofia
Enviado por amandakassia, out. 2011 | 45 Pginas (11189 Palavras) | 13 Consultas|

Secretaria de Estado de Sade do Governo do Distrito Federal Hospital


Regional da Asa Sul Programa de Residncia Mdica em Pediatria

ADRENOLEUCODITROFIA: Relato de um paciente


acompanhado no Hospital Regional da Asa Sul - DF

Keile Cristine Lira Prazim

Braslia - DF 2008
www.paulomargotto.com.br

KEILE CRISTINE LIRA PRAZIM

ADRENOLEUCODISTROFIA: RELATO DE UM PACIENTE


ACOMPANHADO NO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL - DF

Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Residncia em


Pediatria da Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, como
requisito parcial para obteno do ttulo de especialista em Pediatria sob
orientao da preceptora Dra. Mariana Melo Gadelha.

Braslia - DF 2008
Voc no tem nenhum trabalho salvo

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) FEPECS

at o momento.

PRAZIM, Keile Cristine Lira Adrenoleucodistrofia : relato de um paciente


acompanhado no Hospital Regional da Asa Sul / por Keile Cristine Lira
Prazim 2008. 55f. : il. Relato de Caso (Especialista em Pediatria)
Secretaria de Sade do Distrito Federal Hospital Regional da Asa Sul, 2008
Orientao do Dra. Mariana Melo Gadelha I. Adrenoleucodistrofia: relato de

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ADRENOLEUCODISTROFIA: RELATO DE UM PACIENTE


ACOMPANHADO NO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL - DF

adrenoleucodistrofia
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A adrenoleucodistrofia (ALD), uma enfermidade
de origem gentica, rara, englobada dentro...

Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Residncia em

2 Pginas

Pediatria da Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, como

Adrenoleucodistrofia

requisito parcial para obteno do ttulo de especialista em Pediatria sob a

...MEDICINA MATRIA - GENTICA leo de Lorenzo

orientao da preceptora Dra.


Mariana Melo Gadelha. Data de aprovao: ___ /___/2008.
______________________________________________________

e Adrenoleucodistrofia MANAUS,...
6 Pginas

Adrenoleucodistrofia
... Adrenoleucodistrofia Introduo A...
5 Pginas

Nome e assinatura do preceptor/orientador


______________________________________________________

Nome e assinatura do 2 membro da Banca Examinadora


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Nome e assinatura do 2 membro da Banca Examinadora

_____________________________________________________

Nome e assinatura do 3 membro da Banca Examinadora

Braslia DF 2008

DEDICATRIA

Aos meus amores, meus pais e meu irmo que sempre apostaram e se
orgulharam da minha carreira profissional.

AGRADECIMENTOS

Acima de tudo ao meu Deus que a luz da minha vida, com ele tudo sei e
tudo posso. Aos meus mestres preceptores ou mesmo plantonistas do
Hospital Regional da Asa Sul, pela sinceridade e respeito que
demonstraram. A minha orientadora Dra. Mariana Melo Gadelha pela
pacincia e dedicao impostas. Ao meu namorado Luiz Fernando que
mesmo longe me conforta com seu amor. As minhas amigas e colegas da
residncia: Michelly, Juliana Horta e Ana Carolina pela fora, incentivo e
amizade. Em especial Letcia e Daniela amigas especiais que admiro e
cativo como minhas irms. A Minha tia Hermita que sempre ao meu lado
distribua como me compreenso e carinho. Ao meu tio Jos Patrocnio
pelo conforto e ateno. Um exemplo de honestidade e dedicao. E em
especial aos pais do talo e Kelvi, meninos portadores da
adrenoleucodistrofia, que atravs do sofrimento da doena se mostraram
sempre esperanosos em busca de cura de seus filhos.

DE TUDO, FICARAM TRS COISAS: a certeza de que estamos sempre

comeando... a certeza de que preciso continuar... a certeza de que


seremos
interrompidos antes de terminar... PORTANTO DEVEMOS: fazer da
interrupo, um caminho novo... da queda, passo de dana... do medo, uma
escada... do sonho, uma ponte... da procura... um encontro Fernando
Sabino

RESUMO

A Adrenoleucodistrofia ligada ao X (X-ALD) uma doena gentica (OMIM


300100) cujo defeito est localizado no cromossoma X, traduzindo-se numa
acumulao de cidos graxos saturados de cadeia muito longa nos tecidos
corporais. Alteraes nessa protena provocam desestabilizao da bainha
de mielina das clulas nervosas que atrofiam e perdem a capacidade de
transmitir impulsos nervosos. A traduo clnica deriva da importncia do
comprometimento do sistema nervoso, encfalo e medula e da supra-renal.
O presente estudo visou caracterizar o relato de caso de um paciente
internado e acompanhado no HRAS. Adrenoleucodistrofia um dos erros
inatos do metabolismo mais freqente, com incidncia aproximada de 1:
17.000, de herana gentica ligada ao X e associada a nveis elevados de
cidos graxos de cadeia muito longa. Doena decorrente de um defeito no
gene ABCD1 localizado no Xq 28, o qual codifica uma protena responsvel
por transportar os cidos graxos de cadeia muito longa para dentro dos
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peroxissomos para degradao. Conseqentemente, esses cidos se


acumulam no sangue e tecido, principalmente na mielina e clulas do crtex
adrenal, podendo levar a um quadro neurodegenerativo inflamatrio e a
doena de Addison.

PALAVRAS-CHAVE: Adrenoleucodistrofia (X-ALD). Doena gentica.


Doena de Addison

ABSTRACT

The X-linked Adrenoleukodystrophy (X-ALD) is a genetic disease (OMIM


300,100) whose
fault is located on the X chromosome, resulting in an accumulation of
saturated very long chain fatty acids in jail too long in body tissues. Changes
in protein cause destabilization of the myelin sheath of nerve cells that
atrophy and lose the ability to transmit nerve impulses. The translation comes
from the clinical importance of the involvement of the nervous system, brain
and spinal cord and adrenal. This study aimed to characterize the case report
of a patient hospitalized and monitored in HRAS. Adrenoleukodystrophy is
one of inborn errors of metabolism more frequent, with an approximate
incidence of 1: 17.000, from genetic inheritance, X-linked and associated with
high levels of fatty acids of very long chain. Disease is caused by a defect in
the gene ABCD1 located in Xq 28, which encodes a protein responsible for
transporting muchchain fatty acids long into the peroxisomes to degradation.
Consequently, these acids accumulate in the blood and tissue, especially in
the myelin and cells of the adrenal cortex, which could lead to a
neurodegenerative inflammatory and Addison's disease.

KEY-WORDS: Adrenoleukodystrophy. Genetic disease. Addison's disease.

LISTA DE TABELAS

Tabela- 1 Tabela- 2
Tabela- 3

cidos Graxos de cadeia muito longa ...................................................

19

Valores do Cortisol srico/ACTH .......................................................... 19


Resultados dos exames de bioquimica coletados na Unidade de Cuidados
Intensivos em Pediatria (UCIP- HRAS) .......................................................

20

Tabela- 4

Resultado dos exames de


Hematologia coletados na Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos
(UCIP) HRAS ................................. 21

Tabela- 5
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Teste de Triagem para doenas Lisossmicas de depsito N B0108/0017,


realizado no SARAH em 19/02/08 ......................................... 22

LISTA DE ILUSTRAES

Quadro - 1 Quadro - 2 Quadro- 3

Quadro clnico da Adrenoleucodistrofia ...................................................


Informao Nutricional do leo de Lorenzo ............................................
A dose diria recomendada do leo de Lorenzo .............................................

37 40 41

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACTH - Hormnio Adrenocorticotrfico AGES cidos Graxos essenciais


AGCML - cidos Graxos de Cadeia Muito Longa ALD - Adrenoleucodistrofia
AMN - Adrenomieloneuropatia ANVISA - Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria C22:0 - cido Docosanico C26:0 - cido Hexacosanico C24:0 cido Tetracosanico DHA cido docosahexaenico EEG Eletroencefalograma FC - Freqncia Cardaca FR - Freqncia Respiratria
GDF - Governo do Distrito Federal HBDF- Hospital de Base do Distrito
Federal HRAS - Hospital Regional da Asa Sul HRT - Hospital Regional de
Taguatinga HSCT - Transplante de Clulas Tronco Hematopoiticas HUB Hospital Universitrio de Braslia RNM Encfalo - Ressonncia Nuclear
Magntica de Encfalo SARAH - Hospital Sarah Kubitschek Sic- Segundo
informao coletadas TC Crnio - Tomografia Computadorizada de Crnio
UCIP - Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos X-ALD adrenoleucodistrofiua ligada ao X

SUMRIO

1.
INTRODUO...................................................................................................
..... 2. RELATO DE
CASO................................................................................................ 3.
COMENTRIO DO
CASO.................................................................................... 3.1 Repercusso
do caso na mdia............................................................................. 4.
REVISO DA
LITERATURA...............................................................................

12 14 22 23 31

4.1
Adrenoleucodistrofia..........................................................................................
.. 31 4.2 Formas bsicas da
doena.................................................................................... 1)
Neonatal...........................................................................................................
2) Clssica ou
infantil.......................................................................................... 3) Adulto
(AMN)................................................................................................. 32 32 33
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(AMN)................................................................................................. 32 32 33
33

4) ALD em
mulheres............................................................................................ 33 5.
ETIOPATOGENIA.............................................................................................
.... 6. QUADRO
CLNICO............................................................................................... 34 35

7.
DIAGNSTICO.......................
37 8.
TRATAMENTO..................................................................................................
..... 38 8.1. Dietoterapia com leo de
Lorenzo............................................................... 9.
PREVALNCIA..................................................................................................
.... 39 43

10.
PROGNSTICO................................................................................................
.... 43 11. CONSIDERAES
FINAIS................................................................................ REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS....................................................................... APNDICE
1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido..................................... 44 45
50

1. INTRODUO

A adrenoleucodistrofia (ALD) uma doena gentica (OMIM 300100) do


peroxissomo que resulta de uma deficiente oxidao dos cidos graxos de
cadeia muito longa (AGCML), condicionando comprometimento funcional
dos tecidos onde estes se acumulam, nomeadamente crtex da supra-renal,
testculos e sistema nervoso (MOSER et al., 1991; MENKES, 1990). O gene
afetado, denominado gene ABCD1, e que codifica a protena ALD encontrase localizado no brao longo do cromossoma X (Xq28) (MOSER, 1991). Os
nveis de AGCML so obtidos por cromatografia gasosa no plasma e/ou
fibroblastos da pele aps cultura. O diagnstico bioqumico baseia-se no
aumento significativo do nvel do cido hexacosanico (C26:0/C22:0) e
(C26:0), cido das razes cido

hexacosanico/cido

docosanico

tetracosanico/cido

docosanico (C24:0/C22:0) (MOSER, 1991). A adrenoleucodistrofia uma


enfermidade gentica rara, grave e progressiva, que afeta as
glndulas adrenais e a substncia branca do sistema nervoso, com
incidncia de 1:10.000. A ALD encontrada em muitas raas e em vrios
grupos tnicos ao redor do mundo (BAUMANN, 2003). A
adrenoleucodistrofia uma doena metablica caracterizada pela
progressiva deteriorao neurolgica devido desmielinizao cerebral,
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progressiva deteriorao neurolgica devido desmielinizao cerebral,

diminuindo a sua funo cerebral, sem a bainha de mielina, os neurnios


no podem realizar aes potenciais (BERGER, 2001). A insuficincia
supra-renal e o envolvimento neurolgico determinam a expresso clnica da
doena. Com rgos alvo atingidos e a idade de aparecimento dos sintomas,
a ALD pode assumir diferentes tipos de apresentao. So possveis seis
fentipos distintos nos hemizigotos e uma mesma famlia pode apresentar
vrios fentipos diferentes (BEZMAN, 1998; MOSER et al., 1991; MENKES,
1990). Alguns trabalhos sugerem que o primeiro paciente com a
adrenoleucodistrofia foi descrito por Haberfeld e Spieler, em 1910. Os
autores descrevem o caso de um menino previamente normal que
desenvolveu distrbios nos movimentos oculares aos seis anos de idade,
com apatia e problemas de aprendizagem. Quatro meses depois evoluiu
com um quadro de incoordenao motora ao andar. Ele foi hospitalizado aos
sete anos de idade e

aos oito anos faleceu. Durante sua evoluo foi percebido manchas escuras

na pele. Seu irmo mais velho tambm faleceu de modo similar aos oito
anos e meio de idade (WANDERS, 1998). Estudos ps-mortem no tecido
cerebral de ambos os irmos revelaram perda de mielina e esclerose
mltipla. Em 1923, esta doena foi novamente descrita, recebendo ento
outros nomes como doena de
Schilder ou leucodistrofia sudanofilica devido reao de colorao das
incluses lineares encontradas nas clulas de Schwann. Em 1971, o doutor
Michael Blaw atribui doena o nome de adrenoleucodistrofia, indicando um
crescimento desordenado das glndulas adrenais e substncia branca do
crebro (DUBEY, 2005). A adrenoleucodistrofia uma rara, doena
metablica herdada que afligiu o rapaz Lorenzo Odone, cuja histria
contada em 1993 o filme "Lorenzo's leo. O filme leo de Lorenzo
(Lorenzos Oil) conta o drama de um menino e sua luta para continuar vivo.
Aos seis anos, Lorenzo Odone comeou a apresentar os sintomas da
adrenoleucodistrofia (ALD) - doena degenerativa rara e incurvel. Seus
pais, informados do que aconteceria com o filho, no aceitaram o
diagnstico e iniciaram uma verdadeira batalha cientfica para melhor
entender a doena. Aos poucos, com a destruio das clulas do crebro,
Lorenzo parou de andar, enxergar, comer e de se comunicar. Em livros de
medicina, mergulhados dias e noites em bibliotecas, os pais de Lorenzo,
Mickaela e Augusto Odone, passaram a estudar o mal que acometia o filho.
Discutiam com os mdicos o que haviam descoberto, buscavam opinio e,
quase sempre, esbarravam no preconceito e na desinformao da prpria
classe mdica em relao doena de Lorenzo. Depois de muitos estudos,
os pais descobriram um tratamento base de azeite de oliva e canola, que
ficou conhecido em todo o mundo como o leo de Lorenzo. O medicamento
no representa a cura, mas pode, segundo pesquisas mdicas, retardar os
sintomas da ALD. Ainda criana, Lorenzo passou a tomar o medicamento.
No se curou
porque as leses do sistema nervoso central j haviam deixado seqelas
irreversveis, mas a doena estacionou. Em maio deste ano, aos 30 anos,
ele morreu em sua casa, na Virgnia (EUA). No resistiu s conseqncias
de uma pneumonia. O pai acredita que no houve ligao com a ALD. Na
poca que descobriu a doena, aos seis anos, os mdicos deram ao menino
alguns meses de vida. O leo de Lorenzo, que comoveu platia do mundo
inteiro,
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inteiro,

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foi lanado em 1992. No elenco, Susan Sarandon, Nick Nolte e Peter

Ustinov. O filme teve duas indicaes para o Oscar - o de melhor atriz e


roteiro original.

2. RELATO DE CASO

I. G. A., oito anos, sexo masculino, pardo, natural de Taguatinga e


procedente de Santo Antnio do Descoberto-GO. Criana com
desenvolvimento neuropsicomotor normal at os sete anos de idade.
Quando apresentou, h 18 meses, o primeiro episdio de convulso tnicoclnicas generalizadas sem histria de febre no momento da crise. Procurou
imediatamente o Hospital da cidade de origem sendo encaminhado para o
Hospital Regional de Taguatinga (HRT), onde foi medicado e permaneceu
em observao por algumas horas. Sendo liberado para casa em seguida.
Nos dias subseqentes foram observados pelos pais, que a criana iniciou
quadro de agitao e quedas com freqncia, permanecendo sem
investigao mdica, neste perodo. Um ms aps o primeiro episdio de
crise convulsiva, apresentou outra crise convulsiva afebril procurando
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) onde ficou em observao por 24h,
recebendo no momento da alta, encaminhamento para

acompanhamento com Neurologia Peditrica. Durante as consultas de


acompanhamento com Neurologista no Hospital de Base do Distrito Federal
(HBDF) foi aventado a hiptese de Epilepsia sendo prescrito Fenobarbital e
solicitado Eletroencefalograma (EEG) cujo laudo foi normal. No entanto, a
Tomografia Computadorizada de Crnio (TC Crnio) e a Ressonncia
Nuclear Magntica de Encfalo (RNM Encfalo) mostraram alteraes
sugestivas Adrenoleucodistrofia (ALD). Os laudos oficiais da RNM e TC de
crnio, no foram encontrados no pronturio. Seguiu em acompanhamento
com Neurologia Peditrica do HBDF, mantendo uso regular de Fenobarbital
por cerca de um ms, sem controle das crises. Sendo ento trocado por
Carbamazepina com posterior associao de Rivotril, com controle parcial
das crises. Apresentando novas internaes para controle das crises
convulsivas, estas porm se tornaram crises tnicas generalizadas, sendo
associado Amplictil.

Paralelamente, em acompanhamento no HBDF, a criana foi acompanhada

no Hospital Sarah Kubitschek, onde foram realizados exames confirmatrios


da doena. Os familiares foram submetidos triagem gentica, sendo ento
diagnosticado ALD no irmo e mutao do cromossomo Xq28 na me e tia
materna. Duas primas maternas no foram submetidas triagem por
questes ticas; ainda no tinham prole constituda. Houve rpida evoluo
do quadro com diminuio progressiva das acuidades visual, auditiva, fala e
deglutio. Sete meses antes da internao, parou de deambular e aps 2
meses evoluiu com amaurose bilateral e acusia, progredindo para estado
neurovegetativo. Em 07/07/08 deu entrada no HRAS com quadro de febre
h cinco dias, contnua (4-5 vezes/dia)
aferida (38 a 42C -sic) que cedia temporariamente com antitrmico. Cerca
de um dia aps o incio do quadro procurou atendimento no Hospital de
Santo Antnio do Descoberto quando foi prescrito Azitromicina por cinco
dias. Sem melhora aps quatro dias, procurou atendimento mdico no
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Pronto Socorro Infantil do HRAS onde foi realizado Radiografia de Trax


com diagnstico de Pneumonia e prescrito Amoxicilina-Clavulanato, do qual
fez uso de apenas duas doses. Porm, como persistia com febre e alm do
quadro acima, iniciou paralelamente desvio da comissura labial e agitao
psicomotora, retornou ao HRAS, sendo ento internado e iniciado
ceftriaxona.

Antecedentes gestacionais e neonatais: Me G2P2N2A0, gestao e parto


sem intercorrncias. Nascido de parto vaginal, Apgar: 5-10. Vacinas
atualizadas. Teve aleitamento materno exclusivo at os seis meses de
idade.

Antecedentes Pessoais Quatro internaes por crise convulsiva (conforme


relatado na histria)

Antecedentes familiares Me 27 anos, saudvel, portadora da mutao no

cromossomo Xq28. Pai, 29 anos, saudvel. Irmo de cinco anos com ALD
em tratamento com leo de Lorenzo. Tia materna portadora da mutao no
cromossomo Xq28. Av materna e Bisav paterna portadoras de Diabetes
Mellitus tipo 2. Bisav e tia maternas com doena autoimune da tireide.
Pais no consangneos.

Heredograma

Primas

Obs: Me e tia materna so portadoras e irmo com a mesma doena. Duas


primas no foram triadas por aspectos ticos.

Condies sociais

Reside em casa de alvenaria, seis cmodos, quatro pessoas, com luz

eltrica, gua filtrada e rede de esgoto.


Exame fsico da admisso Peso: 18 Kg Estado geral comprometido,
torporoso, sedado, hipocorado (2+/4+),

aciantico, anictrico, hidratado, febril (39C), posio viciosa (pescoo


lateralizado para a esquerda e membros superiores fletidos), eupnico.
Aparelho cardiovascular: ritmo cardaco regular em dois tempos, bulhas
normofonticas, sem sopros. Freqncia Cardaca (FC): 86 bpm. Aparelho
respiratrio: murmrio vesicular fisiolgico, sem rudos adventcios. Sem
sinais de esforo respiratrio. Freqncia Respiratria (FR): 18irpm.
Abdome: plano, flcido, sem visceromegalias, rudos hidroareos
normoativos. Extremidades: sem edemas e bem perfundidas. Membros
fletidos, rigidez espstica. Pele: ntegra com ausncia de leses, com
discreta hiperpigmentao da pele. Sistema Nervoso Central: sedado, no
responsivo a estmulos verbais, tteis e resposta inadequada a estmulos
dolorosos, porm consciente. Pupilas isocricas e fotorreagentes. Sem
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sinais menngeos. Desenvolvimento Puberal: Estgio P1 de Tanner com


volume testicular de 2 ml bilateral Oroscopia: lngua saburral.

Evoluo Aps a admisso, a criana apresentava-se muito sedada, sendo


suspenso Amplictil. Porm, durante a internao evoluiu com persistncia
das crises convulsivas,

sendo necessrio algumas doses de Diazepam e Hidantal para controle

rpido das crises, com posterior reintroduo do Amplictil. Fez uso de


ceftriaxona por 10 dias, permanecendo afebril aps trs dias da medicao.
Porm, cinco dias aps termino do antibitico, retornou a febre, sendo
iniciado Ampicilina-Sulbactam 150mg/kg/dia e aps 5 dia trocado antibitico
por Cefepime
30mg/kg/dose, feito por 10 dias. Colhido EAS e urocultura (01/80/08) que
vieram sugestivos de ITU e positiva para cndida Albicans, respectivamente
iniciado fluconazol 10mg/kg/ dia, suspenso aps 14 dias com resultado
negativo da urocultura. Em 11/07/08 iniciado hidrocortisona 30 mg/m2/dia,
pelo aumento do ACTH, e em 20/07, foi diminudo 10 mg/m2/dia. Em
10/08/08 iniciado Blacofeno (5mg) com aumento progressivo at 20mg/dia
devido a espasticidade muscular. Durante todo o perodo da internao
permaneceu febril (com picos dirios mdios em torno de 38C), a despeito
de exames laboratoriais mostrarem que a infeco estava resolvida, o que
suscitou a hiptese de febre neurolgica. Havia sido programado a
realizao de gastrostomia, porm a presena de febre contnua gerou a
contra-indicao do procedimento por parte da equipe de anestesiologia. No
dia 19/08/08 foi iniciado leo de Lorenzo 3 ml 2x ao dia junto com a dieta,
com aumento progressivo da dose para 15 ml 3x ao dia. Em 23/08/08 teve
novo diagnstico de pneumonia, com quadro de dispnia sbita, associado a
vmitos, sendo iniciado amoxicilina-clavuranato (devido dificuldade de
acesso venoso) e aps dois dias trocado por ceftriaxona por mais 10 dias.
Em 05/09/08 recebeu alta mdica, total de internao 60 dias no Hospital
Regional da Asa Sul, (HRAS). Hemodinamicamente estvel, febril, mantendo
quadro neurolgico, recebendo dieta por sonda nasogstrica. Em uso de
Amplictil 1mg/kg/dia, Blacofeno 1,1 mg/kg/dia, Carbamazepina
44,4mg/kg/dia, Rivotril 0,08 mg/kg/dia, leo de Lorenzo 15 ml 3x ao dia,
Ranitidina 8,3 mg/kg/dia, Salbutamol spray de 3 em 3
horas.Com retorno e acompanhamento com neurologia peditrica. Em
13/09/08 me levou criana ao Pronto Socorro do HRAS com quadro de
cianose central e desconforto respiratrio evoluindo com parada
cardiorrespiratria sendo

reanimado por 30 minutos. Sendo intubado e feito medidas de suporte,

porm no resistiu, evoluindo a bito.

Resultados de Exames (Sarah 22/01/08) EEG (setembro/07): normal TC


Crnio: HD: Adrenoleucodistrofia. RNM Crnio: HD: Adrenoleucodistrofia.

Tabela 1- cidos graxos de cadeia muito longa Data 19/02/08 Benhnico


Lignocrico Hexacosanico cidos Graxos de cadeia muito longa
Resultados Valores de Referncia

34,67 Mmol/L 0,001-96,3 57,29 Mmol/L 0,001-91,4 2,87 0,001-1,3


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Adrenoleucodistrofia - Projetos de Pesquisas - Amandakassia

Razo C 26:0/ C 22:0-0,083 (VR- 0,001-0,023) e Razo C 24:0/ C 22:0-1,65


(VR-0,0011,39)

Tabela 2 - Valores do Cortisol srico/ ACTH Data 11/07/08 Cortisol Srico


08:00 h Cortisol Srico 16:00 h ACTH Cortisol Srico/ ACTH Resultados
16,7 mcg/dl 57,29 Mmol/L 198 pg/ml Valores de Referncia 5 a 25 mcg/dl
0,001-91,4 < 46

Tabela 3 - Resultado dos exames de Bioqumica coletados na Unidade de

Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) - HRAS Bioqumica Datas 04/08


11/08 15/08 21/08 Glicose Uria Creatinina Clcio TGO TGP Sdio Potssio
Cloreto LDH PCR Protenas totais albumina/ globulina 127 22 0,4 9,5 36 22
131 3,6 111 -0,99 1,36 6,2 3,5 0,77 79 17 0,3 10,1 42 29 139 4,2 103 4,8
104 847 -76 13

Tabela 4 - Resultado dos exames de Hematologia coletados na Unidade de

Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) - HRAS Hematologia 04/08


Leuccito Hemcias Hemoglobina Hematcrito Plaquetas Segmentados
Bastes Linfcitos
Moncitos Eosinfilos VHS 19.7 4.01 11.3 34.3 394 74 02 17 06 01 40 11/08
10.9 3.71 10.6 32.0 579 75 02 14 09 -45 Data 15/08 8.86 3.71 10.5 32.2 495
70 01 20 06 -55 21/08 9.7 3.39 9.5 28.7 475 73 01 20 03 02 --

Tabela 5 - Teste de Triagem para doenas Lisossmicas de depsito N

B0108/0017, realizado no SARAH em 19/02/08. SPOT TESTS Azul de


Toluidina (mucopolissacardios) Brometo de CTMA (mucopolissacardios)
Resultados NEGATIVO NEGATIVO

Cromatografia em camada delgada Oligossacardios Sialil-oligossacardios


(sialidoses) Glicosaminoglicans (mucopolissacaridoses) Padro Normal

Ensaios Enzimticos (Leuccitos) Arilsulfatase A (AMD): 179 nmoles/h/mq


de prot (VN: 100 a 300) Beta-galactosidase (MPS IV B): 251 nmoles/h/mq de
prot (VN: 100 a 350) Ensaios Enzimticos (Plasma) Hexosaminidase total
(GM2): 821 nmoles/h/ml (VN: 600 a 1600) Hexosaminidase A (GM2): %
Hexosaminidase A (GM2) 550 nmoles/h/ml 67 % (VN: 58 a 68%)

3. COMENTRIO DO CASO

Paciente previamente hgido, abriu um quadro de crise convulsiva

tnicoclnica generalizada aos sete anos de idade. Aps um ms,


apresentou o 2 episdio de convulso, quando foi iniciado investigao com
neurologia peditrica, que suspeitou de epilepsia. Solicitado EEG que veio
normal, e TC e RNM que vieram com alteraes sugestivas de ALD.
Acompanhado tambm no hospital Sarah onde realizaram exames
confirmatrios da doena.A tia materna e me confirmaram a presena da
mutao no cromossomo Xq28. Houve rpida evoluo do quadro com
diminuio progressiva da acuidade visual, auditiva, deambulao, fala e
deglutio, progredindo para estado neurovegetativo. Foi iniciado
leo de Lorenzo como medida paliativa e mantendo medicaes
anticonvulsivantes. Paciente evoluiu com insuficincia respiratria sbita em
domiclio (broncoaspirao?) evoluindo para bito.
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domiclio (broncoaspirao?) evoluindo para bito.

3.1 REPERCUSSO DO CASO NA MDIA

leo nica esperana de doena rara e letal

Medicamento revelado no filme leo de Lorenzo, que emocionou platias


pelo mundo, a esperana de Edilson e Denise para salvar o pequeno Kelvi
e o irmo da adrenoleucodistrofia. O mal destri o sistema neurolgico. Mas
o frasco do leo capaz de det-lo custa R$ 591. Publicao: 14/08/2008
10:58 Atualizao: 14/08/2008 11:40

Este um relato feito de dor, lgrimas, luta e uma esperana de vida


arrebatadora. E de como essa mesma vida, de uma hora para outra, pode
mudar para sempre e alterar projetos e sonhos. Esta histria, antes de
qualquer coisa, espera por um milagre. talo e Kelvi, dois irmos, o mesmo
diagnstico, a mesma doena. O mais velho, talo, de oito anos, est no
hospital. No anda, no fala, no enxerga mais. Alimenta-se por

sonda. At o ano passado, era o melhor aluno da escola. Aprendeu a ler e a

escrever bem depressa. Vibrou quando rabiscou o nome completo pela


primeira vez. De terno branco e gravata borboleta azul, era o mais feliz na
festa de formatura do jardim de infncia. Fez pose para tirar retrato com o
irmozinho.

Vascano roxo, talo adorava jogar futebol e empinar pipa. Disse certa vez
me que, quando crescesse, iria trabalhar na farmcia onde o pai
balconista. Em fevereiro deste ano, porm, comeou a perder a viso. Pediu
me, como splica: Tira essa coisa escura dos meus olhos. Ela lhe
prometeu tirar aquela coisa dos seus olhos. Ele confiou na me. A me
acreditou que o salvaria. Kelvi, cinco anos, o filho mais novo, h dois meses
comeou a sentir dificuldade para andar. Tem arrastado a perna direita. E
reclama que no enxerga bem. Os olhos se perdem no vazio. Mesmo de
perto, tem dificuldade para ver pessoas e coisas. Tropea e cai com
facilidade. talo e Kelvi tm adrenoleucodistrofia (ALD) - doena rara que
provoca mutaes genticas. Essas mutaes destroem completamente o
sistema neurolgico. Existem, segundo os ltimos registros em hospitais
pblicos, apenas oito casos em todo o Brasil. No tem cura e leva o paciente
a um estado vegetativo e morte. talo est h um ms no Hospital Regional
da Asa Sul (HRAS). Luta para continuar vivo. Kelvi, em casa, pergunta pelo
irmo. Quer brincar com ele. No domingo, Dias dos Pais, Kelvi tomou o
remdio que no ir cur-lo, mas poder evitar que a doena progrida mais
rapidamente. Os pais lhe deram a primeira dose do leo de Lorenzo (leia
Para Saber Mais). A ALD se caracteriza pelo acmulo de cidos graxos
saturados nas clulas do crebro, o que leva destruio da mielina substncia formada de protenas e gorduras que ajudam na conduo das
mensagens nervosas. Sem a mielina, os neurnios perdem a capacidade de
transmitir corretamente os estmulos que fazem o crebro funcionar.

O leo de Lorenzo a mistura de dois cidos graxos insaturados - o cido


olico e o cido ercico. Essa mistura evita o acmulo dos cidos saturados
nas clulas e tenta restabelecer a transmisso dos estmulos nervosos.
Desde que o garoto tomou a primeira dose do
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remdio, a me e o pai de Kelvi passaram a acreditar em milagre. No sei


se apenas ansiedade, mas o olhinho dele ficou mais vivo, comemora a
dona-de-casa Denise Arajo Cardoso, de 27 anos. O balconista de farmcia
Edilson da Silva Urany, 28,

disfara as lgrimas, segura a dor diante da mulher e do filho e continua:

At a perna ele t arrastando menos. A gente tem muita f.

Primeiros sintomas Na tarde de tera-feira, Edilson e Denise receberam o


Correio. Na casa modesta, em Santo Antnio do Descoberto (GO), 50 km do
Plano Piloto, a famlia contou a dor ao se deparar com a doena dos dois
nicos filhos. A princpio, Denise falou de culpa. a mulher que transmite o
gene para o filho. Ela portadora, mas no a desenvolver. S soube que
tinha isso quando o talo adoeceu e eu fiz exames especficos, ela conta.

A gestao de talo foi absolutamente tranqila. At o teste do pezinho foi


normal, diz a me. O menino cresceu como qualquer criana saudvel. Em
fevereiro de 2007, aos sete anos, teve a primeira convulso. Ele ficou plido
e muito mole. Levamos pro hospital daqui, ela lembra. De Santo Antnio, o
menino foi encaminhado para o Hospital de Taguatinga (HRT). Medicado,
talo voltou para casa. Seria apenas uma indisposio. Precisaria ficar em
observao. Os pais perceberam que ele comeou a ficar agitado. E caa
com facilidade. Em maro, mais uma convulso. Mais uma ida ao hospital,
desta vez ao HRAS. Depois, foi encaminhado para uma consulta com uma
neurologista, no Hospital de Base (HBDF). Ela suspeitou de epilepsia. No
HRT, marcaram uma tomografia. Numa clnica particular, ressonncia. Os
resultados foram levados para uma especialista, no Hospital Anchieta, em
Taguatinga. No havia mais o que contestar: talo tinha ALD. A mdica falou
sobre o que poderia acontecer com o menino. Eu disse a mim mesma: Ela
s pode t errada. Meu filho t bem. Eu no me conformei com aquele
diagnstico, lembra Denise. Em fevereiro deste ano, o pior aconteceu: talo
parou de andar. Em abril, no mais enxergou. Os pais conseguiram uma
consulta no Hospital Sarah. A equipe de gentica confirmou o diagnstico.

Dor e esperana O mundo de Edilson e Denise desabou. Se talo tinha a

doena, provavelmente Kelvi a teria tambm. Os exames ratificaram. O filho


mais novo padecia do mesmo mal. Como no havia apresentado sintomas
clnicos, os mdicos chegaram a sugerir um transplante de medula. Na
ltima hora, uma ressonncia detectou uma mancha de gordura no crebro.
O transplante no adiantaria. H dois meses, Kelvin comeou a andar com
dificuldade. E a perder, pouco a pouco, a viso. Uma mdica do Anchieta
falou sobre o filme O leo de Lorenzo para Denise. No comeo deste ano,
eu assisti com meu marido. Choramos muito, ficamos tristes, mas tambm
tivemos mais esperana, conta a me. E continuou, comovida: Foi quando
entendemos tudo sobre a doena e o que poderia acontecer com nossos
filhos. Hoje, quando eu chego no hospital e vejo o talo eu sei que ele me
reconhece, mesmo que no fale nem me enxergue mais. A luta agora seria
para ir atrs do leo de Lorenzo, remdio caro, no disponvel na rede
pblica. Uma mdica do HRAS disse aos pais que valeria a pena tentar. No
talo, como os sintomas estavam mais
avanados, talvez no fizesse mais efeito. Mas no Kelvi seria importante
experimentar, conta Edilson. E comeou a luta. At mesmo contra alguns
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mdicos, contrrios idia. Aos pais, uma mulher de jaleco branco,


despreparada e insensvel, sentenciou, sem meias palavras: muito caro
esse custo pro Estado. E alm do mais as chances de recuperao so
mnimas. Quem garante que vai dar certo. O neurologista pediatra Srgio
Henrique Veiga, do HRAS, resolveu se juntar aos pais, na esperana da
vida. Acredita no leo de Lorenzo e o receitou para talo e Kelvi. O mais
novo comeou a tomar o remdio no Dia dos Pais. O mais velho, internado,
tomar depois que se curar completamente da pneumonia e fizer um
procedimento cirrgico para colocao de uma sonda no estmago. Cada
frasco de 500 ml do leo custa R$ 591. D apenas para duas semanas. A
medicao, produzida nos Estados Unidos e no Canad, vendida por um
distribuidor de So Paulo, sob severa prescrio mdica. Denise e Edilson,
que ganha R$ 700 como balconista de farmcia, saram luta. Santo
Antnio do Descoberto fez uma corrente de solidariedade para juntar
dinheiro. Teve bingo, rifa, partida de futebol beneficente. At a igreja entrou
na campanha.

Na semana passada, chegaram dois frascos do leo de Lorenzo. No Dia

dos Pais, Kelvi tomou as primeiras doses. Feliz, perguntou me: Tem que
tomar pra ficar grande e forte, n?. Ela lhe garantiu que sim. Edilson e
Denise sabem que o remdio no a cura da doena, apenas retardar os
danos que ela causar. Mas faremos qualquer coisa pra retardar os
sintomas dela, reflete a me. Enxugando as lgrimas, o pai
emenda: nossa nica esperana, a nica chance de lutar enquanto
houver vida. E no importa quanto tempo a vida vai durar. Junto
Secretaria de Sade, a famlia luta para conseguir o medicamento.
Encaminhamos toda a papelada. Agora s falta a resposta do governo,
aguarda Edilson, apreensivo e com nenhuma certeza. Naquela casa
modesta de paredes azuis, aconteceu uma histria improvvel. Os dois
nicos filhos de Denise e Edilson tm uma doena rara. Lentamente perdem
a capacidade de se relacionar com o mundo. Vivem agora espera de um
milagre. E se agarraram a um leo, o de Lorenzo, como a nica esperana
de suas vidas.

leo da vida: drama dos garotos talo e Kelvi comove leitores

Publicao: 14/08/2008 17:50

Atualizao: 14/08/2008 18:32

O telefone da famlia de talo, de oito anos, e Kelvi, cinco, no parou de


tocar, desde as primeiras horas da manh de hoje. Os dois irmos de Santo
Antnio do Descoberto (GO), cidade distante 50 km de Braslia, tm
adrenoleucodistrofia, doena gentica que destri o sistema nervoso central
e leva o paciente a viver em estado vegetativo. O Correio Brasiliense contou,
na edio de hoje, o drama da famlia. Ainda no Hospital Regional da Asa
Sul (HRAS), onde o filho mais velho est internado, a dona-de-casa Denise
Arajo Cardoso, 27, comeou a receber as primeiras chamadas. Era gente
querendo saber mais detalhes sobre a doena, se solidarizando e
perguntando como podia ajudar. O pai, Edlson Urany, 28, que trabalha como
balconista de farmcia e ganha R$ 700 por ms, se comoveu: "Nunca
pensei que a gente fosse receber tanta ligao. Isso sinal de Deus". Os
irmos
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irmos
precisam tomar uma medicao cara e importada, que custa R$ 591 e dura
apenas 15 dias. O remdio no lhes trar a cura, mas evitar que os
sintomas

danosos - como surdez, cegueira e paralisia motora completa - se instalem

mais rapidamente. Chamado leo de Lorenzo, o remdio foi revelado no


filme de mesmo nome. O drama do cinema comoveu platias no mundo
inteiro, em 1992. Quem puder ajudar, qualquer doao ser sempre bemvinda.

Irmos com doena rara e letal recebem dinheiro para comprar leo de
Lorenzo

Publicao: 21/08/2008 08:49

Atualizao: 21/08/2008 08:57

Tarde de quarta-feira, 14h30min. Kelvi, de cinco anos, chega ao quarto do


hospital e olha o irmo fixamente. Toca-o com carinho no brao. Depois o
beija na testa. beijo de quem gosta. Quer que ele levante dali, pra brincar
de pique-esconde e pique-pega. Mas talo, 8, de bermuda laranja e camisa
verde, no responde. Na verdade, o irmo mais velho de Kelvi no anda,
no fala nem ouve mais. H oito meses, jogava futebol, empinava pipas e
era o melhor aluno da sala. Mas ainda h esperana. No de cura, mas de
que os sintomas danosos da doena cessem. Pelo menos retardem mais um
pouco. Kelvi tambm tem a mesma doena. Comeou a arrastar a perninha
direita e tem reclamado de alguma coisa que o impede de enxergar. Apesar
de tudo, essa ainda uma histria de esperana. E de como qualquer fiapo
de esperana pode representar um milagre. Na verdade, milagres tm o
tamanho do que se possa dar a eles. No Dia dos Pais, 10 de agosto, Kelvi
comeou a tomar um remdio que pode fazer com que os sintomas
demorem a comprometer sua vida. Passou a
arrastar menos da perna. A viso ficou menos escura. Kelvi tem esbarrado
menos nas coisas pela casa. E j disse me: Vou tomar o remdio pra
ficar forte e crescer do tamanho do cu. H dois dias, no Hospital Regional
da Asa Sul (HRAS), onde est internado h pouco mais de um ms, talo
tomou pela primeira vez o mesmo remdio. Uma tia que passou a noite toda
com ele - enquanto a me, exausta, descansava em casa - testemunhou,
com alegria na voz, o que viu: Ele no chorou nem ficou agitado. At a febre
passou. A doena to rara que existem apenas oito casos dela em todo o
Brasil. Na quinta-feira passada, o Correio contou, com exclusividade, o
drama dos dois irmos de Santo Antnio do Descoberto (GO) - cidade do
Entorno goiano, a 50km do Plano Piloto.

talo e Kelvi tm adrenoleucodistrofia (ALD), doena rara e letal que destri o

sistema neurolgico. E o medicamento que ambos passaram a tomar na


tentativa de amenizar os sintomas do mal foi revelado no filme O leo de
Lorenzo, que emocionou platias pelo mundo inteiro, em 1992.

No filme, estrelado por Susan Sarandon e Nick Nolte, baseado numa histria
real, os pais de Lorenzo no se conformaram com o diagnstico dos
mdicos. Mais do que isso: no aceitaram o tempo de vida que deram ao
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mdicos. Mais do que isso: no aceitaram o tempo de vida que deram ao

menino, ento com seis anos. Mergulhados em bibliotecas e vasculhando


livros, Mickaela e Augusto Odone estudaram tudo sobre a rara doena.
Descobriram um remdio que podia retardar o pior. Mas esbarraram no
preconceito, na desinformao e na impacincia daquela gente de jaleco
branco, que, na sua total arrogncia, no os escutaram. A alegao para
no reconhecer o remdio
era de que no havia comprovao cientfica. Lorenzo, que no chegaria
adolescncia, segundo esses prprios mdicos, morreu de pneumonia, no
dia 30 de maio deste ano, aos 30 anos. Hoje, alguns cientistas so
categricos: o leo de Lorenzo no traz a cura da doena, mas pode ajudar
na estabilizao dos sintomas. E a batalha de Edilson da Silva Urany, de 28
anos, e de Denise Arajo Cardoso, 27, pais de talo e Kelvi, tambm tem
sido grande. Peregrinaram por quase todos os hospitais pblicos e alguns
particulares do DF. Primeiro, veio o diagnstico terrvel. Depois, a batalha
para buscar a melhor conduta. Uma mdica do Hospital Anchieta lhes falou
pela primeira vez do filme O leo de Lorenzo. Aconselhou-os a assistir. Eles
se enxergaram nos pais de Lorenzo. Choraram. E tambm se encheram de
esperana. Descobriram que em So Paulo uma distribuidora importava o
medicamento dos Estados Unidos e do Canad.

Mas esbarraram no primeiro golpe: no podiam comprar o remdio. Um


frasco de 500ml do leo custa R$ 591. E d apenas para duas semanas.
Edilson balconista de farmcia, ganha R$ 700 por ms. Denise dona-decasa. Uma endocrinologista do Hospital Universitrio de Braslia (HUB) lhes
disse, comovida: Se fosse meu filho, eu daria o leo de Lorenzo. Denise
chorou. Sabia que no teria condies de comprar. A rede de sade pblica
do DF no d a medicao. Outra mdica, de um hospital pblico na sua
prepotncia e insensibilidade assustadoras - desdenhou, sem meias
palavras: Pra que fazer o Estado pagar medicamento to caro? No vai
adiantar mesmo. desperdcio.

O balconista de farmcia e a dona-de-casa

contaram com a ajuda daquela gente simples de Santo Antnio Descoberto.


A comunidade se juntou e fez bingos, rifas, torneio de futebol beneficente.
At a igreja colaborou. Edilson e Denise conseguiram comprar dois fracos do
leo de Lorenzo. H 20 dias, Kelvi, que apresenta sintomas mais brandos
da doena, comeou a tomar o remdio. Na noite de quarta-feira, receitado
pelo neuropediatra do HRAS Srgio Henrique Veiga - que acredita na vida e
prometeu aos pais que daria o leo para os dois, talo tambm iniciou o
tratamento. Justia H uma semana, o telefone dos pais de talo e Kelvi no
pra de tocar. A ajuda vem de todos os lados. de Braslia, do Entorno e
at de outros estados, diz o pai. Eu nunca pensei que as pessoas fossem
ainda to boas. A gente no sabe nem como agradecer. a prova de Deus.
As doaes em dinheiro na conta no cessaram. Junto com tanta
solidariedade, uma boa notcia - A Defensoria Pblica do Distrito Federal
entrou na histria. A defensora Emmanuela Furtado, 37, ajuizou ao contra
o GDF para o governo arcar com as despesas do remdio.Eu fiquei
constrangida quando o pai, aqui na minha frente, ainda me agradeceu,
humildemente. um direito da famlia, um dever do Estado, reflete,
comovida, Emmanuela. No fim da noite de ontem o GDF informou que,
apesar de no ter registro na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(Anvisa), vai autorizar a compra do medicamento, mesmo. A ao j chegou
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mesa do juiz Rmulo de Arajo Mendes, da 5 Vara de Fazenda Pblica,


para que ele se pronuncie sobre o caso. Se a gente receber o leo do
governo, todo o dinheiro que as pessoas depositaram na
nossa conta ser usado para adaptar o quarto do talo, quando ele tiver alta,
e deixar parecido ao do hospital, informa o pai. A me, resignada, desabafa:
No importa como ele vai voltar. A gente s quer que ele viva do nosso lado
o tempo que Deus quiser. Kelvi faz planos para quando talo voltar: A gente
vai jogar futebol na escolinha, n, me?. Ela responde que sim. Ele acredita
nela. No hospital, Kelvi beija o irmo. Pede baixinho pra ele conversar.
Milagres so do tamanho do que se quer sentir. Ou viver.

leo nica esperana de doena rara e letal

Medicamento revelado no filme leo de Lorenzo, que emocionou platias

pelo mundo, a esperana de Edilson e Denise para salvar o pequeno Kelvi


e o irmo da adrenoleucodistrofia. o mal destri o sistema neurolgico. Mas
o frasco do leo capaz de det-lo custa R$ 591. Publicao: 14/09/2008
16:35 Atualizao: 14/09/2008 20:11

O menino talo Gustavo de Arajo Urany, 8 anos, morador de Santo Antnio


do Descoberto (GO) que sofria de adrenoleucodistrofia (ALD,000,,,), doena
rara e letal, foi enterrado na manh deste domingo (14/09) aps morrer s
13h25 de sbado, no Hospital Regional da Asa Sul (HRAS). Cerca de 2 mil
pessoas passaram pelo velrio do garotinho, cujo drama era acompanhado
desde 14 de agosto pelo Correio Braziliense. Moradores de Braslia que
conheciam a histria do garoto apenas pelo jornal, se deslocaram at a
Cmara dos Vereadores de Santo Antnio, a 45 quilmetros de capital
federal, para dizer adeus a talo. Ele foi sepultado no cemitrio Memorial
Campo da Paz, por volta das 11h.

Desconsolada, a me de talo, Denise Arajo


Cardoso, afirmou que sua esperana reside agora no filho mais novo, Kelvi
de Arajo Urany, 5 anos, que sofre da mesma doena de talo. Kelvi toma
desde agosto deste ano o medicamento leo de Lorenzo, fabricado nos
EUA e no Canad e distribudo no Brasil por um laboratrio de So Paulo.
Cada frasco do remdio custa R$ 591 e dura apenas duas semanas. O pai
de talo e Kelvi, Edlson da Silva Urany, tem renda de R$ 700, e o remdio
precioso vinha sendo adquirido com ajuda de amigos e doaes. talo, o filho
mais velho, que estava internado no HRAS, comeou a tomar a medicao
aps melhorar de uma pneumonia e fazer uma cirurgia para colocar uma
sonda no estmago. Entretanto, ontem, comeou a passar mal durante a
madrugada. Levado para o Hospital da Asa Sul, sofreu uma parada
respiratria e no resistiu. A ALD se caracteriza pelo acmulo de cidos
graxos nas clulas do crebro, o que causa a destruio da mielina,
responsvel por produzir protenas e gorduras, que ajudam na conduo de
mensagens nervosas. Sem a substncia, os neurnios perdem a

capacidade de funcionamento. O resultado perda gradual de movimentos,

viso, sensibilidade. Os pais de talo e Kelvi esperam conseguir o


medicamento caro contra a doena - que no traz a cura, apenas retarda o
aparecimento dos sintomas junto Secretaria de Sade. Enquanto isso,
continuam dependendo de solidariedade para ajudar Kelvi, que j arrasta
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uma das perninhas e se queixa de dificuldades de viso. O telefone para


contato da famlia 8414 5562. A conta para depsito de auxlio financeiro
conta corrente 11151-1, agncia 4654-4, Banco do Brasil.

4. REVISO DA
LITERATURA

4.1 ADRENOLEUCODISTROFIA

A Adrenoleucodistrofia uma enfermidade que acomete o sistema nervoso e


clulas do crtex adrenal. Trs principais fentipos so observados em
pacientes do sexo masculino. A forma infantil manifesta mais comumente
idades entre quatro e oito anos. Trata de desordem de dficit de ateno ou
hiperatividade; com progressivo comprometimento da cognio,
comportamento, viso, audio, e funo motora , segue como sintomas
iniciais e, muitas vezes, levar total incapacidade no prazo de dois anos. O
segundo fentipo, manifesta mais freqentemente no final dos vinte anos;
com paraparesia progressiva, distrbios do esfncter, disfuno sexual, e
muitas vezes, prejudicada funo adrenocortical; todos os sintomas so
progressivos ao longo de dcadas. O terceiro fentipo a doena Addison
apresenta insuficincia adrenal primria com idade entre dois anos at idade
adulta e mais comumente antes dos 7,5 anos, sem evidncias de
anormalidades neurolgicas, no entanto, partes dos pacientes desenvolve

adrenomieloneuropatia (AMN). Outros que tm incio mais tardio (idade 35


anos ou mais tarde) no qual doena mais leve. (KUMAR, 1995). .
Aproximadamente 50% das mulheres heterozigotas so assintomticas, mas
a outra metade, manifestam sinais e sintomas, porm de menor gravidade e
intensidade.

4.2 FORMAS BSICAS DA DOENA

1) Neonatal

Manifesta-se nos primeiros meses de vida. Os genes anormais que causam


a forma neonatal da ALD no esto localizados no cromossomo X, o que
significa que pode afetar tanto meninos quanto meninas (WANDERS, 1998;
TAKANO, 1999).
Perodo de
sobrevida: cinco anos.

Sintomas: Retardo mental; disfuno adrenal;

deteriorao neurolgica;

degenerao retinal; convulses; hipertrofia do fgado; anomalias faciais;


msculos fracos.

2) Clssica ou infantil

Forma mais grave da ALD, desenvolvida por cerca de 35% dos portadores
da doena. Manifesta-se no perodo de quatro a 10 anos de idade.
Perodo de sobrevida: 10 anos.

Sintomas: Problemas de percepo;

disfuno adrenal; perda da memria,

da viso, da audio, da fala; deficincia de movimentos de marcha;


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da viso, da audio, da fala; deficincia de movimentos de marcha;


demncia grave.

3) Adulto, Adrenomieloneuropatia (AMN)

Forma mais leve que a clssica. Manifesta-se no incio da adolescncia ou

no incio da idade adulta.


Perodo de sobrevida: Dcadas.

Sintomas: Dificuldade de deambulao;

disfuno adrenal; impotncia;

incontinncia urinria; deteriorao neurolgica.

4) ALD em mulheres

Embora a doena se manifeste principalmente em homens, as mulheres


portadoras tambm podem desenvolver uma forma leve da ALD, com
sintomas como ataxia e fraqueza ou paralisao dos membros inferiores. 5.
ETIOPATOGENIA

Na ALD, a atividade anormal dos peroxissomos leva a um acmulo


excessivo de cidos graxos de cadeia muito longa (AGCML) constitudos de
24 ou 26 tomos de carbono em tecidos corporais, sobretudo no crebro e
nas glndulas adrenais. A conseqncia desse acmulo a destruio da
bainha de mielina, o revestimento dos axnios das clulas nervosas,
afetando, assim, a transmisso de impulsos nervosos (TAKANO, 1999). O
gene defeituoso que ocasiona a doena est localizado no lcus Xq-28(
brao longo do cromossomo X na banda 28) do cromossomo
X. Tal gene responsvel pela codificao de uma enzima denominada
ligase acil CoA gordurosa, que encontrada na membrana dos
peroxissomos e est relacionada ao transporte de cidos graxos para o
interior dessa estrutura celular. Como o gene defeituoso ocasiona uma
mutao nessa

enzima, os AGCML ficam impedidos de penetrar nos peroxissomos e se

acumulam no interior celular. Os mecanismos precisos atravs dos quais os


AGCML ocasionam a destruio da bainha de mielina ainda so
desconhecidos (PETERS, 2005). A ALD uma doena de depsito
peroxissomal, j que a funo anormal dos peroxissomos leva a um acmulo
de cidos graxos de cadeia muito longa (AGCML) com 24 e 26 carbonos, em
tecidos corporais, especialmente nas glndulas adrenais e no crebro, deste
modo, a bainha de mielina que circunda os axnios destruda constituindo
uma doena desmielinizante, causando problemas neurolgicos e uma
insuficincia adrenal caracterstica, chamada de doena de Addison.
Enquanto uma pequena parte dos AGCML provm da dieta, a maior parte
derivada da produo endgena. O acmulo destes cidos graxos em
pacientes com adrenoleucodistrofia resulta da incapacidade de degradao
destas mesmas substncias (SHAPIRO et al., 2005). O defeito bioqumico
chave parece ser a alterao da funo de uma enzima chamada ligase acil
CoA gordurosa capaz de ativar indiretamente uma reao qumica de
transporte definida do peroxissomo. Todas as clulas do nosso corpo
contm os peroxissomos com exceo das hemcias. Os peroxissomos so
abundantes em neurnios durante as duas primeiras semanas aps o
nascimento e nos processos
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nascimento e nos processos


oligodendrogliais que formam as bainhas de mielina. Os peroxissomos
contm 40 enzimas envolvidos em beta-oxidao de AGCML, processo de
sntese de plasmogeneo e decomposio de perxido de hidrognio. Na
ALD encontramos uma mutao no gene que codifica a enzima ligase acil
CoA. Este gene est localizado no cromossomo Xq-28 e j foram
identificadas 110 mutaes. A funo desta enzima no est totalmente
compreendida, mas sabe-se que ela encontrada na membrana do
peroxissomo e relaciona-se ao transporte de cidos graxos para o interior da
organela. Quando ocorre a mutao da enzima, os AGCML no podem
penetrar nos peroxissomo um s e se acumulam no interior da clula
(RESNICK, 2005). A adrenoleucodistrofia uma doena recessiva ligada ao
cromossomo X, o que significa que afeta predominantemente os homens e
transmitida por mulheres portadoras que podem manifestar um grau leve da
doena. Pelo fato das mulheres apresentarem dois cromossomos X e os
homens somente um, elas no deveriam manifestar a doena, mas algumas
mulheres portadoras da mutao do gene X-ALD podem manifestar a
doena devido a inativao de dos cromossomos X com o alelo normal. Os
homens s contam com um cromossomo X e um cromossomo Y, portanto,
os

homens com a mutao do gene localizado no cromossomo X, carecem do

mecanismo compensatrio e manifestam os sintomas da enfermidade


(PETERS, 2005). Uma mulher portadora do X-ALD tem as seguintes
possibilidades de descendncia: 25% de chance de ter um filho normal, 25%
de chance de ter um filho afetado, 25% de chance de ter uma filha normal e
25% de chance de ter uma filha portadora heterozigota
(WANDERS, 1998). Como em cada uma das enfermidades ligada ao sexo,
se um homem afetado tiver filhos, todos seus filhos sero normais, mas se
tiver filhas, todas suas filhas sero portadoras da doena (MAHMOOD,
1999).

6. QUADRO CLNICO

A ALD pode apresentar diferentes variantes fenotpicas, isso ocorre de


acordo com a expresso do gene mutado. A forma clssica que aparece na
infncia a mais grave e inicia-se em crianas entre quatro e 10 anos de
idade. Aproximadamente 35% dos pacientes com X-ALD desenvolvem essa
forma da doena. Inicialmente os sintomas so: problemas de
aprendizagem, de percepo, falta de concentrao, perda da memria a
curto e em longo prazo, deficincia visual, deficincia dos movimentos de
marcha e mudanas de personalidade e comportamento. A insuficincia
adrenal ou doena de Addison pode resultar num aumento da pigmentao
da pele, hipoglicemia, fraqueza e aumento da suscetibilidade ao estresse
(AUBOURG, 2003). Existem diferentes tipos de adrenoleucodistrofia, em
funo da idade do incio dessa enfermidade; ALD neonatal: inicia-se
durante os primeiros meses de vida, normalmente no perodo neonatal. Os
lactantes comeam com uma deteriorizao neurolgica e apresentam
desenvolvimento dos sinais de disfuno do crtex das adrenais, quase
todos os pacientes sofrem retardo mental e falecem antes dos cinco anos de
idade. A ALD infantil ou clssica tambm conhecida por doena de
Schilder, tem seu incio na infncia ou adolescncia, o quadro degenerativo
neurolgico evolui at uma demncia grave, com deteriorizao da viso, da
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neurolgico evolui at uma demncia grave, com deteriorizao da viso, da

audio, da fala e da marcha, falecendo precocemente. A ALD


adulta ou adrenomieloneuropatia (AMN) uma forma mais leve

que a anterior, comea no final da adolescncia ou no incio da fase adulta,

os sintomas mais importantes so: insuficincia das glndulas adrenais,


vrios graus de dificuldade de deambulao devido a espasticidade
muscular, incontinncia urinria e impotncia. A deteriorao neurolgica se
instaura lentamente durante dcadas. Nesta forma clnica, os sinais de
insuficincia das adrenais podem demorar muitos anos para aparecer
(SINGH, 1998). Aproximadamente 4% das mulheres portadora do X-ALD
desenvolve sintomas neurolgicos moderados em seus ltimos anos de
vida. Os sintomas clnicos limitam-se normalmente a uma perda sensitiva
moderada e uma neuropatia perifrica. O comprometimento do crebro
raro e a funo adrenal permanece intacta (MAHMOOD, 1999). O perodo
de evoluo da forma cerebral fatal de uns 10 anos, com total deteriorao
do sistema nervoso do paciente, deixando-o restrito ao seu leito.

Quadro 1 - Quadro clnico da adrenoleucodistrofia Incio dos Forma


Sintomas Primeiros meses Neonatal de vida Quadro Clnico Neurolgico
Deteriorao neurolgica, retardo mental Presente Cinco anos Disfuno
Adrenal Sobrevida

Problemas de percepo, perda da memria, da viso, da audio, da

Clssica ou Infantil Entre quatro e 10 anos de idade fala, deficincia dos


movimentos de marcha, demncia grave Dificuldade de deambulao,
Adulta (AMN) Entre 15 e 19 anos de idade incontinncia urinria, impotncia,
deteriorao neurolgica Fonte:
http://www.myelin.org/attachments/contentmanagers/11/scishow.swf.
Presente Dcadas Presente 10 anos

7.
DIAGNSTICO

O diagnstico de X-ALD baseado em achados clnicos. A RNM sempre


anormal em pacientes do sexo masculino com sintomas neurolgicos e,
muitas vezes, d o primeiro diagnstico. Pesquisa no plasma da
concentrao de cidos graxos de cadeia longa (VLCFA) revela nveis
anormais em 99% dos homens com X-ALD. O aumento da concentrao de
VLCFA no plasma e/ou de cultura de fibroblastos da pele est presente em
aproximadamente 85% dos afetados do sexo feminino e 20% dos portadores
tm resultado normal da concentrao plasmtica de VLCFA. Anlise
gentica molecular do gene ABCD1, o nico gene associado com X-ALD,
clinicamente est disponvel, utilizado principalmente no contexto de
aconselhamento gentico para a determinao da transportadora em estado
de risco do sexo feminino e parentes para o diagnstico pr-natal
(AUBOURG, 2003). A X-ALD/AMN diagnosticada clinicamente atravs dos
sinais e sintomas caractersticos e com uma anlise laboratorial de sangue
especfico, em que se detecta a quantidade de cidos graxos de cadeia
muito longa. Este teste sempre exato no sexo masculino, no entanto
aproximadamente 20% das mulheres portadoras no mostram

valores elevados de AGCML, dando, portanto um valor de "falso negativo".

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J um teste baseado na anlise de DNA, assegura com exatido o carter


do portador (BAUMANN, 2003).

8. TRATAMENTO

O tratamento de suporte; tratar os sintomas do paciente e seus familiares.


fundamental para o cuidado das conseqncias da progresso da doena
para melhor qualidade de vida. As opes teraputicas na X-ALD podem
incluir terapia de reposio hormonal,
transplante de clulas tronco hematopoiticas (HSCT) e dietoterapia com
leo de Lorenzo (LOES, 1994). O tratamento da insuficincia das glndulas
adrenais bastante eficaz. Esta doena ser fatal se no for tratada com
administrao de mineralocorticides e de glicocorticides para compensar a
ausncia destas substncias. Os espasmos musculares so tratados com
medicamentos anticonvulsivantes. No entanto, o comprometimento do
sistema nervoso central, a principal causa de deteriorao fsica e mental,
o principal desafio para os pesquisadores, por ser irreversvel (MOSER,
2007). A terapia definitiva para esta doena no momento no existe. Alguns
estudos experimentais esto sendo realizados obtendo algum xito com o
transplante de medula ssea e uma dieta baseada no "azeite ou leo de
Lorenzo". O leo de Lorenzo uma combinao de cido olico e de cido
ercico. Este azeite parece atuar reduzindo a velocidade da sntese
endgena dos cidos graxos em quatro semanas de tratamento,
normalizando os ndices no plasma e lentificando a deteriorao neurolgica,
porm, pequena quantidade do cido ercico presente no "leo de Lorenzo"
ultrapassa a barreira hematoenceflica. de importncia fundamental seguir
uma dieta com restrio de cidos graxos saturados. Novas terapias com
levostatina e 4-fenilbutirato foram propostas recentemente e estudos
experimentais esto sendo realizados para determinar at que grau estes
medicamentos so benficos. A terapia gnica est em estudo em cobaias
(SILVERI et al., 2004).

8.1. DIETOTERAPIA COM LEO DE LORENZO

O objetivo da dietoterapia normalizar os nveis plasmticos dos


VLCFAs, atravs da restrio da ingesto de cido hexacosanico (dieta
hipogordurosa) associada ingesto de leo de Lorenzo, no qual inibe a
biosntese dos VLCFAs. A dieta consiste em: 1). leo de Lorenzo; 2).
Restrio de cido hexacosanico e gorduras; 3). Suplementao energtica
e vitamnico-mineral, quando necessrio; 4). Suplementao de cidos
graxos essenciais (AGEs). O leo de Lorenzo consiste em uma mistura de
quatro partes de trioleato de glicerol (fonte de cido olico) e um parte de
trierucato de glicerol (fonte de cido ercico). Sua composio nutricional
apresentada abaixo.

Quadro 2 Informao nutricional do leo de Lorenzo Informao


Nutricional Por 100 ml

Energia Protena Carboidrato Gorduras totais, das quais: Saturadas

Monoinsaturadas Poliinsaturadas Trans Perfil de cidos graxos cido olico


(C18:1) cido ercico (C22:1) cido linolico (C18:2) cido alfa - linolnico
(C18:3) Outros cidos graxos
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807 Kcal No adicionada No adicionado 89,7g 3,2g 83,5g 3,1g 0g

62.2771 mg 16.378 mg 2.790 mg 138 mg 7.623 mg

Fonte: http://www.myelin.org/attachments/contentmanagers/11/scishow.swf.

O leo de Lorenzo rico em cidos graxos monoinsaturados. O seu


consumo sobrecarrega estas enzimas, fazendo com que priorizem a
biosntese dos cidos graxos insaturados de cadeia muito longa,
conseqentemente inibindo a biosntese dos VLCFAs. Portanto, o consumo
do leo de Lorenzo, o qual inibe a sntese endgena dos VLCFAs, associado
a uma dieta hipogordurosa e restrita nestas gorduras, contribui para a
normalizao dos nveis plasmticos de VLCFAs e preveno da evoluo
do quadro clnico
nestes pacientes. A dose diria recomendada 20% do valor calrico total
da dieta, o que equivale a aproximadamente 2 a 3ml/Kg/dia. Geralmente os
nveis plasmticos de VLCFAs normalizam aps 4 semanas de uso do leo.
Apresentao em um frasco de vidro de 500 ml.

Quadro 3 - Dose diria sugerida de leo de Lorenzo.

Idade (anos)

Ingesto energtica estimada Requerimento total dirio de (Kcal/dia) leo de


Lorenzo (ml) (20% do total energtico)

1a3 4a6 7 a 10 F 11 a 14

1230 1715 1970 2220

30 45 50 55

onte: http://www.myelin.org/attachments/contentmanagers/11/scishow.swf.

Recomenda-se a administrao da dose total diria em duas a trs pores.


No h relatos em literatura de que a administrao em uma nica dose
altere o efeito do leo, mas isto no recomendado, pois pode ocasionar
diarria. O leo de Lorenzo pode ser administrado puro ou misturado a
outros alimentos permitidos, como leite desnatado, iogurte desnatado ou
sucos de frutas. No recomendado seu uso para fritar, assar ou cozinhar
alimentos. O leo de Lorenzo no se mistura completamente e de forma
uniforme aos alimentos, portanto, quando consumido em mistura a bebidas,
recomenda-se que seja oferecido criana em copo com tampa e opaco,
para que a aceitao no seja prejudicada pelo odor de leo ou aparncia.
Produto fechado deve ser mantido local da geladeira , em uma temperatura
de 20C, e prazo de validade de dois anos.Produto aberto manter em uma
temperatura de 4C e ser consumido dentro de um ms. O leo de Lorenzo
no recomendado para lactentes menores de 18 meses, pois pode
interferir na biosntese de cido
docosahexaenico (DHA), o qual demandado em altas quantidades nesta
fase para o crescimento e desenvolvimento do sistema nervoso central.
Geralmente o leo indicado para crianas e adolescentes do sexo
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Geralmente o leo indicado para crianas e adolescentes do sexo

masculino. Alguns estudos esto sendo conduzidos em pacientes de outras


faixas etrias, mas ainda no so conclusivos.No esiste consenso sobre
at que idade a terapia com leo de Lorenzo deve ser mantida. Os efeitos
adversos da dietoterapia com leo de Lorenzo,

podem apresentar discretas elevaes das enzimas hepticas,

trombocitopenia, queixas gastrointestinais, gengivite e reduo dos cidos


graxos essncias no plasma. No existe terapia definitiva para a ALD at o
momento. No seu tratamento, alimentos ricos em AGCML, como espinafre,
queijo e carne vermelha, devem ser restringidos na dieta. Segundo estudos,
a dieta baseada no azeite ou leo de Lorenzo tem obtido xito,
especialmente quando administrada antes da apario dos sintomas. O
leo de Lorenzo uma composio obtida atravs da mistura de cido
ercico e cido olico. O tratamento da disfuno adrenal, atravs da
administrao de hormnios, por exemplo, e os transplantes de medula
tambm so outros tipos de medidas adotadas no tratamento da ALD
(MAHMOOD, 1999). Resultados favorveis foram obtidos com transplante
de medula ssea em um menino de oito anos com leses neurolgicas. O
doador foi um gmeo dizigtico compatvel, no afetado pela X-ALD. Aps o
transplante, houve um desaparecimento do dficit neurolgico e a
ressonncia magntica mostrou atividade normal de sistema nervoso
central; a funo cognitiva, alterada antes do tratamento,
apresentou-se, aps o transplante, como no doador da medula. Os nveis de
VLCFA plasmtico apresentaram-se normais, mesmo com alimentao
convencional, demonstrando que a introduo de clulas da medula ssea,
enzimaticamente competentes, foi suficiente para afetar e regular o
metabolismo de VLCFA (VARGAS et al., 2000). As enzimas deficientes na
X-ALD esto presentes em excesso nos transplantes e talvez uma "troca"
(transplante) parcial seria suficiente para influenciar o curso da doena. O
maior interesse a reverso das leses neurolgicas iniciais. O mecanismo
desta reverso no claro. Sugere-se que clulas derivadas da medula
ssea alcancem o sistema nervoso central, o que seria facilitado, talvez, pela
infiltrao linfoctica perivascular. Outros mecanismos tambm precisam ser
considerados, tais como, o efeito de intensa imunossupressso e a
normalizao dos nveis de VLCFA plasmticos. Os efeitos favorveis sobre
o SNC do a esperana de que a introduo de genes normais, nas clulas
da medula ssea dos prprios pacientes, tambm possa ser benfico,
colocando os pacientes X-ALD como candidatos terapiagnica (MOSER,
1997; SINGH et al., 1998; RESTUCCIA et al., 1999).

9. PREVALENCIA

A incidncia de ALD de cerca de 1 para cada 10.000 indivduos. As


possibilidades de descendncia a partir de uma mulher portadora da ALD
so: (BERMAN et al., 2001). 25% de chances de nascer um filho normal;
25% de chances de nascer um filho afetado; 25% de chances de nascer
uma filha normal; 25% de chances de nascer uma filha portadora
heterozigota. As chances de descendncia para um homem afetado, por sua
vez,
so: Se tiver filhas, sero todas portadoras do gene, porm normais; Se tiver
filhos, sero todos normais;
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10. PROGNSTICO

Algumas hipteses tm sido propostas para explicar a variabilidade das


formas clnicas da ALD: a primeira que a mutao do gene da ALD seria
uma condio necessria, mas no suficiente para desenvolver uma leso
cerebral. Este ltimo s poderia se desenvolver caso o paciente fosse
portador de "variantes normais" de outros genes ditos modificadores, cuja
expresso no crebro tornaria este suscetvel ao desenvolvimento de leses
cerebrais desmielinizante. A outra hiptese, do fentipo (manifestao
clnica) de base da ALD a respeito da AMN. Nesta hiptese, o dano
cerebral desmielinizante seria em grande parte secundrio, acidental, sob a
influncia de fatores do meio ambiente.

possvel que os pacientes portadores da mutao do gene ALD no sejam

capazes de reparar uma leso desmielinizante mnima que em indivduos


no portadores da mutao do gene ALD poderiam apresentar cura
espontnea (SINGH, et al, 1998).

11. CONSIDERAES FINAIS

A adrenoleucodistrofia ligada ao X (X-ALD), a qual foi primeiramente descrita


em 1923, at 1976 era considerada uma doena rara neurodegenerativa de
meninos e inexoravelmente fatal. O defeito gentico e as anormalidades
bioqumicas esto atualmente estabelecidos. Pesquisas tm demonstrado
que: (1) H um amplo espectro de expresses fenotpicas. Pelos menos
50% dos portadores de X-ALD so adultos com manifestaes mais leves,
sendo que mulheres portadoras podem tambm tornar-se sintomticas. A XALD freqentemente diagnosticada erroneamente
como transtorno do dficit de ateno e hiperatividade em meninos, e como
esclerose mltipla em adultos de ambos os sexos, sendo uma causa no
muito incomum de doena de Addison; (2) A incidncia da X-ALD estimada
em 1:17.000 em todos os grupos tnicos, aproximadamente a mesma da
fenilcetonria; (3) Os diagnsticos pr-natal e prsintomtico no invasivo
so disponveis; a triagem familiar e o aconselhamento gentico so
fundamentais para sua preveno; (4) Novos tratamentos, quando
introduzidos precocemente, so promissores. A triagem neonatal deve se
tornar disponvel, e uma maior ateno para a X-ALD e suas vrias formas
clnicas ser uma nova abordagem pr-ativa para a doena (MAHMOOD,
1999). O exame pr-natal possvel para gestaes de mulheres que so
portadoras, em quem o risco de ter uma criana afetada do sexo masculino
de 25% (ou 50% se o feto conhecido por ser do sexo masculino). O
procedimento usual determinar sexo realizando anlise cromossmica em
clulas fetais obtidas por amostragem vilo corial (CVS) em cerca de 10-12
semanas de gestao ou por amniocentese, em cerca de 15-18 semanas de
gestao. Se o for cariotpica 46, XY e se a doena causar mutao foi
identificada em um membro da famlia, de DNA a partir de clulas fetais
podem ser analisadas causa da mutao.

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