Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
1. INTRODUCERE
2. EVALUAREA CLINICA INITIALA SI FACTORI CARE INFLUENTEAZA
DECIZIA TERAPEUTICA
3. SCOPUL TRATAMENTULUI
4. RECOMANDARI EULAR
5. METODE DE TRATAMENT
5.1 Principii generale
5.2 Tratamentul afectarii cutanate
5.3 Tratamentul sindrom Raynaud
5.4 Tratamentul afectarii gastrointestinale
5.5 Tratamentul afectarii musculoscheletale
5.6 Tratamentul fibrozei pulmonare
5.7 Tratamentul crizei renale sclerodermice
5.8 Tratamentul afectarii cardiace
5.9 Tratamentul hipertensiunii pulmonare
6. MONITORIZAREA EFICACITATII SI A RASPUNSULUI TERAPEUTIC
1. INTRODUCERE
Sclerodermia este o boala de tesut conjunctiv caracterizata prin fibroza si leziuni
degenerative ale pielii si organelor interne. Fibroza extensiva este precedata de
anomalii complexe vasculare functionale si structurale si inflamatie perivasculara.
Manifestarile variate ale bolii sunt legate de afectarea organelor interne ca pulmon,
inima, rinichi, tract gastrointestinal, uneori cu evolutie severa.
Afecteaza grupa de varsta 30-50 ani, fiind de 3 ori mai frecventa la femei. Este o
boala rara , incidenta estimata a bolii fiind de 18-20cazuri /milion/an.
Etiologia bolii nu este cunoscuta, o serie de factori fiind considerati de risc:
terenul genetic, factori de mediu (pulberi de siliciu, solventi organici, rasini epoxy,
medicamente de tipul bleomicinei, amfetaminei). Nici patogenia bolii nu este complet
cunoscuta .Alterarile vasculare, activarea imuna, inflamatia si producerea excesiva de
colagen in tegument si organele interne cu distrugerea arhitecturii normale si
disfunctie tisulara organica reprezinta elementele definitorii ale bolii. Daca celula
efectorie este fibroblastul, responsabila de productia excesiva de colagen, celula
endoteliala, este implicata in etapele initiale ale bolii. In prezent tratamentul
sclerodermiei este simptomatic sau patogenic adresat tintelor mentionate.
Gravitatea bolii rezulta din afectarea organica si functionala a unui numar mare de
aparate si sisteme cu numeroase complicatii (ulceratii , gangrena, hipertensiune
EVALUARE
CLINICA
INITIALA
SI
FACTORI
CARE
criteriu
major:
scleredem
proximal
de
articulatiile
metacarpo
sau
metatarsofalangiene
- criterii minore: sclerodactilie ; cicatirici stelate pulpa degete; fibroza pulmonara
bibazala
Evaluarea clinica initiala are ca scop stabilirea subsetului de sclerodermie, a
gradului de implicare si severitatea afectarii viscerale cu implicatii terapeutice si
prognostice . Se recomanda evaluari periodice complexe pentru un diagnostic cat mai
precoce .
evaluarea cutanata:
- scor Rodnan (un scor mai mare de 20 se coreleaza cu criza renala
evaluarea musculoarticulara:
- radiografii
- echografie parti moi
- enzime musculare, EMG, biopsie musculara
Evaluarea pulmonara:
- istoric, examen fizic
- probe functionale respiratorii, factor de transfer alveolo-capilar
(reevaluate anual)
Evaluare cardiovasculara:
- istoric, examen fizic
- electrocardiograma
- echografie cardiaca (Revaluare la 6 luni)
- cateterism cardiac (standardul de aur pentru diagnosticarea
hipertensiunii pulmonare)
Evaluarea renala:
- monitorizare saptamanala a TA
- functia renala
- examen oftalmologic (fund de ochi)
Sindrom inflamator
4. RECOMANDARI EULAR
Terapia optima a sclerodermiei sistemice (ScS) este o provocare deorece
patogeneza este neclar, iar pe de alt parte boala este rar i heterogen, afectnd
multiple organe i sisteme.
evidenta
Nivel B: studiu cohorta retrospectiv, cohorta exploratorie, stufiu caz control sau
extrapolare de la studii A.
indicatie A recomandarea 1)
Revizuirea a zece studii clinice randomizate (7 cu nifedipina, 1 nicardipina, 2
diltiazem) arata ca acestea reduc frecventa si severitatea episoadelor ischemice. Acetia
sunt recomandai ca prim linie de terapie.
Metaanaliza a 5 studii RCT cu iloprost iv, unul cu iloprost oral si unul cu cisoprost
oral evidentiaz reducerea frecventei si severitatii fenomenului Raynaud asociat
sclerodermiei. Formele orale sunt in general mai putin eficiente decat cele iv.
Dozele sunt:
o Iloprost iv : 0.5-3 ng/kg per min 3-5 zile consecutiv
o Iloprost oral: 50-150 g de 2 ori pe zi
Avnd n vedere fezabilitatea i costurile, experii recomand prostanoizii ca terapie
de linia a doua, atunci cnd blocanii de canale de calciu nu au fost eficieni.
Ambele grupuri de medicamente pot avea efecte adverse de tip vascular, iar experii
recomand monitorizarea acestora i pruden mai ales la asociere
recomandarea 3)
Bosentanul a demonstrat in 2 studii clinice RCT reducerea apariiei ulcerelor noi.
Efectul este mai semnificativ in ScS difuz dect n forma limitat i la cei cu ulceraii
multiple dect la cei cu puine ulcere.
Dozele sunt:
Bosentan oral 62,5 mg de 2 ori/zi 4 sapt, apoi 125mg de 2 ori/zi 12 spt.
Recomandarea este ca terapie de linia a doua dup eecul inhibitorilor de calciu la
pacieni cu ScS difuz i ulcere multiple. Principalele semnale de alarm sunt legate de
hepatotoxicitate i teratogenitate.
1 studiu RCT de nalt calitate i un RCT cu numr mai mic de pacieni au determinat
ameliorarea parametrilor de activitate n HTP asociat ScS (tolerana la efort, capacitatea
de exerciiu, clasa funcional, parametrii hemodinamici)
Dozele recomandate sunt:
o Sildenafil- 25-100 mg de 3 ori pe zi
Pe baza rezultatelor Sildenafil este recomandat n tratamentul HT pulmonare de clasa
WHO II, III, IV). Experii recunosc c datele legate de sildenafil comparativ cu ERA cu
sunt mai puin concludente i de aceea recomand sildenafilul la pacienii la care
bosentanul a fost ineficient sau este contraindicat.
Alte
medicamente
(ciclofosfamida
CF,
micofenolat
mofetil
MMF,
azathioprina AZA, ciclosporina A CyA) au fost utilizate pentru afectarea cutanata, dar
eficacitatea lor nu a fost demonstrat pe studii extensive, ci doar in situaii individuale.
Datorit rezultatelor a dou studii RCT de nalt calitate i n pofida toxicitii sale
cunoscute, ciclofosfamida (CF) este tratamentul pentru afectarea pulmonar interstiial
in ScS. CF a ameliorat probele funcionale respiratorii, dispneea i unii parametrii
funcionali de calitate a vieii (HAQ, SF36).
Dozele recomandate sunt:
o Ciclofosfamid: 1-2 mg/kgc/zi, 12 luni sau 600mg/2/zi, 6 perfuzii la 4 spt,
urmate de azatioprina 2,5mg/kg/zi, 6 luni (dozele i durata pot fi adaptate
individual n funcie de condiia clinic i de rspuns)
Efectele secundare legate de supresia medular, teratogenicitate, insuficien
gonadal
recomandarea 10)
n ciuda absenei studiilor RCT, experii consider c inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei (IECA), captopril sau enalapril, trebuie utilizai n
tratamentul crizei renale sclerodermiforme. Numeroase cazuri i studii necontrolate au
demonstrat efectele favorabile ale utilizrii IECA n criza renal, a cror utilizare a
ameliorat semnificativ supravieuirea i au redus nevoia de dializ. Datele publicate se
refer mai ales la captopril i enalapril, dar preparate mai noi, nu au motive s nu
acioneze similar. Studii RCT n aceast complicaie rar i cu mortalitate nalt este puin
probabil s se desfoare.
Administrarea iv are avantajul unei actiuni mai rapide si al unor efecte secundare reduse
pe vezica urinara.
Efectele secundare de care trebuie tinut cont sunt :
- constitutionale ( slabiciune, iritabilitate, pierdere ponderala)
- gastrointestinale (anorexie, greata, varsaturi, diaree, dureri abdominale)
- dermatologice (alopecie, modificari unghiale)
- hematologice (leucopenie , anemie aplastica)
- genitourinare (cistita hmoragica, fibroza a vezicii urinare, insuficienta gonadala)
- neoplazii (carcinom vezica, cervix, vulvar)
- cardiopulmonare (fibroza pulmonara, necroza miocardica)
- metabolice (secretie inadecvata de ADH)
4 prize/zi de 80 microg
Indicatie
Nivel
Sdr Raynaud
evidenta
A
(nifedipine, nicardipine)
Prostanoizi iloprost iv
Bosentan
A
A
Bosentan
Sitaxentan
Sildenafil
Prostanoizi epoprostenol iv
Methotrexat
Ciclofosfamida
Inhibitori enzima conversie
Inhibitorii pompa protonica
doua
Hipertensiune pulmonara
Hipertensiune pulmonara
Hipertensiune pulmonara
Hipertensiune pulmonara
Afectare cutanata
Afectare pulmonara interstitiala
Criza renala sclerodermiforma
Reflux gastroesofagian, ulcere
A/B
A/B
A/B
A
A
A
C
B
Prokinetice
Antibiotice
7. MONITORIZAREA
ACTIVITATII
BOLII
SI
EFICACITATII
TRATAMENTULUI
Heterogenitatea evolutiva si de severitate a bolii face dificila urmarirea eficacitatii
tratamentului. Evaluarea pacientilor trebuie sa cuprinda
-
evaluare functionala
afectare cardiopulmonara
scor Rodnan
afectarea vasculara
afectarea musculoarticulara
necroze digitale
TLCO
VSH>30mm/h
hipocomplemetemia
sclerodactilie
artrite