Cursul 4

INFECIILE ACUTE ALE MINII l DEGETELOR

In legtur direct cu structura anatomic a ansamblului mn-degete sunt recunoscute
urmtoarele categorii de infecie localizate la acest nivel:
a. infecii ale degetelor panariii
b. infecii ale tecilor sinoviale - tenosinovite
c. infecii ale minii flegmoane
d. infecii ale feei dorsale ale minii - supuraii dorsale
4.1. Particulariti
Se recunosc cteva trsturi specifice acestui gen de leziuni:
a. fac parte din categoria infeciilor care au mai ales un caracter "chirurgical" i mai puin
"medical", cu alte cuvinte n tratamentul lor gestul chirurgical devine obligatoriu, cu excepia
panariiilor superficiale surprinse n faza incipient a evoluiei, situaie pe care o putem considera
ideal i care este destul de puin ntlnit n prectic.
b. apariia i mai ales evoluia acestor supuraii este strns legat de structura anatomic
a minii i degetelor adic: existena lojilor fibroadipoase ale pulpelor digitale; dispoziia tecilor
sinoviale digitale pentru degetele II, III, IV i a tecilor sinoviale digito-palmar-antebrahiale pentru
degetul I i degetul V; existena lojilor palmare (regiune tenar, mediopalmar, regiunea
hipotenar) i existena spaiului lui Paronna din treimea distal a antebraului plasat retrotendinos
deasupra planului muchiului ptrat pronator. Interferena acestor zone anatomice favorizeaz
difuzarea supuraiei ditale de la deget spre nivel proximal (antebra).
c. existena legturilor limfatice de drenaj de la mn spre staiile centrale justific att
reacia limfatic la distan de genul traseelor de limfangit pe antebra i bra asociat cu
ganglioni epicondilieni sau axilari mrii de volum i dureroi, ct i posibilitatea difuzrii
sistemice a sepsisului.
d. dac cele mai multe supuraii pot fi tratate n regim de ambulator, cu preul unei ritmiciti
ridicate, sunt cteva entiti care necesit obligatoriu internare (tenosinovite extinse, flegmoane).
Acest lucru este necesar pentru dou argumente: n primul rnd datorit afectrii strii generale
prin existena tabloului clinic al unei stri toxico-septice i n al doilea rnd prin extensia
procesului septic local care impune intervenia chirurgical cu excizii i debridri largi efectuate
sub anestezie general.
4.2. Etiologic
Cei mai frecveni germeni testai de laborator sunt : stafilococul aureus i streptococul
hemolitic. Trebuie subliniat c streptococul favorizeaz cel mai adesea afectarea grav a strii
generale, cu stare toxico-septic secundar sau septicemie. Pot fi ntlnii de asemeni bacilul colii,
germeni anaerobi. Frecvent este prezent un singur germene, dei n situaia unui orga'nism cu
depresie imunitar prin coexistena unor tare sistemice preexistente (diabet, alcoolism, boli
cronice), se pot asocia doi sau trei germeni, iar difuzarea general este aproape o regul, n situaia
plgilor mucate i mai ales mucate de om se asociaz frecvent germeni Gram negativi, anaerobi, iar
n evoluia local se produc necroze profunde pe toate planurile traumatizate, n situaia
preexistentei unei supuraii cronice, sau frecvent recidivante (de exemplu, muncitorii din mediul
zootehnic) se pot asocia micoze care ntrein supuraia.
Trebuie reinut situaia diabetului zaharat nedescoperit, care poate avea ca prim form de
manifestare clinic instalarea unei astfel de supuraii cu evoluia rapid, agresiv distructiv.
Poarta de intrare a infeciilor o constitue plgi aparent minore ale degetelor (contuze,
nepate, tiate), dar neglijate sau tratate incorect. Fac o remarc special asupra nepturilor de
viespe sau albin care poate s nu produc o supuraie deosebit, dar este urmat de instalarea unui
edem important al minii i antebraului de obicei printr-o component de tip alergic care se
remite la tratament medical adecvat: antiinflamatorii, antialergice, cortizon.

 4.3. Diagnosticul pozitiv al leziunii

Desigur c stabilirea diagnosticului unei astfel de leziuni nu pune probleme deosebite
pentru un practician. Totui, mai ales n situaia unor cazuri cu evoluie complicat, este util a fi
parcurse cteva etape care vor aduce elemente utile n stabilirea unui diagnostic rapid i complet i mai
ales n abordarea unui tratament adecvat.
Anamnez: Din discuia cu pacientul trebuie aflat mecanismul de producere (tiere,
contuzie, nepare, muctur de animal sau om), momentul accidentrii, ce tratament a mai fost
fcut. Foarte importante sunt antecedentele, mai ales afeciunile cronice (hepatit cronic, boli
hemetologice, diabet), boli cardiovasculare, alergii diverse.
Examenul clinic general: Este rapid i mai ales intit n funcie de existena tarelor organice
semnalate din anamnez. Trebuie notat existena sau nu a febrei i gradul de afectare a strii
generale.
Examenul clinic local: Vor fi reinute semnele subiective: durerea ca ritm i intensitate,
impotena funcional secundar. Semnele obiective sunt importante pentru c pe baza lor se poate
evalua gradul de extindere al supuraiei. Zona n cauz are toate
semnele inflamaiei acute: tumor, mbor, calor, dolor Pot fi prezente flictene cu coninut serosanghinolent sau purulent. Unghia poate s fie bombat, decolat parial, ar luciu iar prile moi
periunghiale, roii cu micropustule. Poziia degetului este cvasicaracteristic: n semiflexie
antalgic, ireductibil activ, aa numita poziie "n croet", sugernd proces de tenosinovit.
Poziia cu degetele deprtate ntre ele, cu tegument violaceu, bombat, n tensiune la nivelul
comisurilor sugereaz existena unui abces comisural. Palparea este semnificativ prin localizarea
punctelor de maxim intensitate a durerii; durerea vie resimit palmar la baza degetelor, sugereaz
proces de tenosinovit cu prinderea fundului de sac digito-palmar. Durerea n treimea distal a
antebraului n regiunea pliurilor de flexie radiocarpiene sugereaz proces de sinovit radio-carpian
cu invadarea spaiului Paronna.
In procesele septice importante se va cuta existena sau nu a traveelor de limfangit i
gradul de afectare a staiei ganglionare satelite.
Examinri paraclinice: Analizele de laborator uzuale sunt suficiente, cu accent deosebit
pentru hemoleucogram i glicemic. Examinarea radiologic este util n momentul n care se
suspecteaz existena unui proces de osteo-artrit, deci o complicaia a unei supuraii digitale
prelungite. Foarte important este examenul microbiologic prin recoltarea probei biologice din
secreia din plag pentru antibiogram. Este o prob util att pentru diagnosticul etiologic ct i
pentru a face un tratament antibiotic intit.
4.4. Forme anatomo clinice.
4.4.l. PANARITII.
Sunt infecii acute localizate la degete cel mai adesea fiind afectat falanga distal. Dup
gradul de dezvoltare n suprafa sunt descrise urmtoarele forme:
- panariiul superficial: eritematos, flictenular, periunghial (paronichia) sau subunghial,
antracoid (localizat mai ales la falanga proximal interesnd foliculii piloadipoi).
- panariiul profund: tradus prin supuraia prilor moi subcutanate, cu extensie spre
articulaie, os, tendon; se poate ajunge la supuraie extins a degetului, aa numita pandactilie,
semnificnd de fapt o tenosinovit digital. Se ajunge n astfel de faze, fie prin evoluia unui
panariiu tratat insuficient sau chiar deloc, fie prin inoculare profund subdermic a agentului cauzal
(nepare, muctur, etc.)
Simptome: este dominant durerea cu caracter continuu, pulsatil, accentuat de poziia
decliv i foarte puternic noaptea. Impotena funcional pentru degetul n cauz este absolut. La
un proces cu evoluie trenant cu tendin invaziv se pot face investigaii de laborator i radiografia
regiunii realiznd astfel confirmarea invaziei axului osteoarticular.
Tratament: pentru formele superficiale este suficient toaleta tegumentului, pansament
antiseptic dup ndeprtarea flictenelor dac exist. Fa de unghie trebuie avut o atitudine
eclectic: n panariii pulpare mari cu necroz, osteit chiar, ablaia unghiei este necesar, oferind
un spaiu de drenaj ideal. Pentru panariiile periunghiale la care se noteaz tendina la evoluie

subunghial este suficient rezecia parial a unghiei de partea afectat. Se continu apoi cu
pansamente antiseptice schimbate zilnic n prima sptmn postoperator, apoi la dou, trei zile n
funcie de diminuarea reaciei septice. Pot fi asociate antibiotice pe cale general, dac reacia
inflamatorie este mai ampl sau cu tendin la extindere, n panariiile profunde, plaga trebuie
deschis larg, se face excizia esuturilor necrozate, urmat de lavaj abundent cu soluii
antiseptice; se abordeaz leziunea osteoarticular (artrotomie) cu chiuretarea focarului respectiv. Se
aplic pansament antiseptic, plaga se las deschis larg, se asociaz obligatoriu antibiotice pe cale
general. Mna i degetul afectat se imobilizeaz pe atel gipsat i se ine n poziie elevat pn la
vindecare. Sunt situaii n care focarul de osteoartrit nu mai poate fi asanat i n funcie de imaginea
radiologic i aspectul clinic al degetului n cauz este necesar uneori amputaia fcut n esut
sntos.
Subliniez cteva deziderate tehnice absolute ale gestului chirurgical:
-anestezie obligatorie la distan de focarul septic (fie la baza degetului tip Oberst, fie n
spaiile interosoase tip Brown).
- cmp chirurgical exsang prin montarea unei benzi hemostatice la distan care s confere
confortul i sigurana diseciei elementelor anatomice ale regiunii (nerv, vas, tendon) pentru a le
menaja.
- incizii largi, eficiente pentru drenaj i completate de excizii (necrectomii). Incizia trebuie s
respecte pliurile de flexie; trebuie s nu fie delabrant; s fie plasat n zonele de maxim fluctuen;
s fie dispus mai ales pe versanii laterali ct mai apropiat de faa dorsal a degetului pentru a proteja
vasele i nervii.
- se pot asocia drenaje cu lame Tine de cauciuc, care s permit i un lavaj ulterior al plgii
cu jet de soluii antiseptice sau antibiotice.
4.4.2. TENOSINOVTTA.
Este definit ca fiind supuraia localizat n teaca sinovial a tendoanelor flexoare. Se
produce fie prin inoculare direct a germenului patogen n interiorul tecii sinoviale (nepare,
mucare) fie prin evoluia extensiv a unui panariiu profund, n situaia degetelor II, III, IV,
durerea maxim este localizat la nivel palmar n dreptul degetului n cauz, corespunztor fundului
de sac sinovial proximah Aceast localizare justific att postura de semiflexie cu deformaia "n
croet" a degetului ct i durerea exacerbat de micarea de flexie pasiv a degetului, semn
considerat patognomonic pentru acest tip de supuraie. n cazul localizrii la degetul I sau V,
supuraia sinoviei va difuza spre regiunea radiocarpian i antebra, situaie n care durerea la
palpare n treimea distal a antebraului este specific.
Evoluia tenosinovitei se face n etape. Iniial teaca sinovial este infiltrat, ngroat,
lichidul sinovial este n cantitate crescut, tulbure, tendonul flexor i menine ns luciul, este deci
vital. Dac tratamentul ntrzie, lichidul sinovial devine purulent, sinovia este fisurat, puroiul se
ntinde progresiv n tot degetul, poate fuza n spaiul comisural fie spre un deget alturat, fie dorsal.
Concomitent tendonul flexor devine mat, se ngroa i evolueaz spre necroz i sfacelare. Procesul
distructiv poate antrena i restul prilor moi ale degetului, axul osteo-articular, tegumentul.
Afectarea strii generale este o regul, iar amploarea fenomenelor clinice (durere, febr, frison)
este dependent de extensia procesului septic local. Tratamentul este concordant cu dinamica
evoluiei n faza de debut: tratarea "porii de intrare" a supuraiei, pansamente antiseptice,
antibiotice, antiinflamatorii, imobilizarea n aparat gipsat, poziie elevat, n faza de abcedare, incizii
de drenaj cu deschiderea fundului de sac afectat, excizia zonelor de necroz, drenaj, lavaj abundent,
pansament antiseptic, imobilizare, poziie elevat, n cazul difuzrii proximale a supuraiei se fac
incizii prelungite pn la antebra, fasciotomii i debridri largi pn n esut sntos.
Antibioticele pe cale general sunt obligatorii dup testarea sensibilitii prin antibiogram.
Tratamentul chirurgical trebuie fcut sub anestezie de bun calitate (regional sau general), n sala
de operaie i de obicei trebuie urmat de spitalizare pentru administrare de antibiotice i
urmrirea evoluiei locale i generale Finalizarea tratamentului dup asanarea procesului septic se
face prin cicatrizare per-secundam a plgilor i reluarea ct mai rapid a mobilizm degetelor.

 4.4.3. FLEGMOANELE MINII.

Este vorba aici mai ales de supuraiile aa ziselor spaii profunde ale minii: regiunea
medio-palmar (zona retrotendinoas deasupra planului metacarpian), regiunea tenarian, spaiile
comisurale, regiunea hipotenar.
Localizarea supuraiei la aceste nivele se produce fie prin inoculare direct printr-o
"poart de intrare" aparent minor (supuraie localizat de obicei pre-aponevrotic, deci superficial),
fie prin propagare de la o tenosinovit digital spre zonele proximale (supuraie profund
retrotendinoas). Clinic mna este edemaiat, roie mai ales n zonele afectate, degetele sunt n
semiflexie, cu aspect de "grifa" ireductibil activ i pasiv din cauza durerilor; pentru abcesul
comisural se adaug abducia degetelor ntre ele. Mna este n totalitate dureroas cu impoten
funcional. Afectarea strii generale se traduce prin febr, frison, stare toxico-septic.
Tratamentul impune obligatoriu spitalizare, abordare chirurgical n sala de operaie sub anestezie
regional sau .chiar general. Se fac incizii largi cu deschiderea spaiului afectat, incizie ntre razele
III, IV, pentru spaiul medio-palmar, incizie dorsal pentru spaiul comisural I, incizie palmar i
contraincizie dorsal pentru fiecare spaiu comisural n situaia abcesului localizat n comisuri.
Incizia este urmat de excizia esuturilor necrozate, lavaj abundent; se montez drenaj, plaga se Ias
deschis, se aplic pansamente antiseptice Se montez mna pe atel gipsat n poziie elevat, se
administreaz antibiotice pe cale general Urmeaz acelai gen de tratment local ca i Ia celelalte
tipuri de supurai) pn la vindecare.
4.4.4. SUPURAII DORSALE.
Este vorba despre procese septice localizate primar pe faa dorsal a minii. Aici sunt
cuprinse celulite, abcese i sinovite ale extensorilor localizate mai ales n regiunea radiocarpian.
Aspectul clinic este dominat de edem, roea, durere. Se pot asocia impoten funcional i febr.
Schema de tratment cuprinde aceleai etape: sub anestezie regional se face incizie larg a
supuraiei la nivelul de maxim fluctuen a coleciei,'urmat de excizie a esuturilor necrozate, lavaj
abundent; plaga se las deschis cu pansamente antiseptice," mna se imobilizeaz pe atel, se
menine n poziie elevat pan la vindecare. Antibioterapia general este util.
n concluzie, n legtur cu supuraiile minii i degetelor, trebuie reinute cteva idei de
importan practic deosebit.
-supuraia localizat la mn i degete trebuie rapid diagnosticat, evaluat i mai ales
tratat, dat fiind posibilitatea difuzrii rapide n ntreg organismul
- deschiderea larg a coleciilor, drenajul eficient sunt obligatorii ntruct o supuraie
prelungit va duce la compromiterea structurilor anatomice ale minii i degetelor cu consecine
funcionale severe
- dat fiindc mna este un organ dinamic, caracterizat prin micare, este important
nceperea ct mai precoce a micrilor active din momentul n care procesul septic este remis pentru a
permite o recuperare de calitate.