GUIA DE HISTORIA

CLINICA
PARA EL CICLO V
MEDICINA INTEGRADA
2010- 1
FORMATO DE HISTORIA CLNICA ACADMICA CICLO V UCV
I.- ANAMNESIS
1. Fecha de admisin al Servicio:
...
Fecha de elaboracin de la Historia Clnica:
.
Informante:..
2. FILIACI!:
!ombres " A#ellidos:
$dad:..Se%o:..&a'a:..
(rado de instr)ccin:.L)*ar de nacimiento:
.
Fecha de nacimiento:..+rocedencia:
..
,omicilio act)al:..
-el.fono/s0: ,omicilio:
.Cel)lar.
+ersona/s0 a 1)ien /es0 ha" 1)e avisar si f)ese necesario:
......
.
2. 34L$S-IA/S0 +&I!CI+AL/$S0:
.
5. $!F$&3$,A, AC-6AL:
-iem#o de enfermedad:
..
3olestia #rinci#al: Fecha "7) hora de inicio
.
Forma de inicio:C)rso:

!arracin:

.......................
F6!CI4!$S 8I4L4(ICAS:
A#etitoSed:..S)e9o:
.
,e#osiciones:...
4rina:...
+eso:.
:. A!-$C$,$!-$S:
a. 3.dicos:

b. ;)ir<r*icos:

c. -ra)matismos:

d. -ransf)siones san*)neas:(r)#o san*)neo:

e. Aler*ias:
3edicamentos

Alimentos:
S)stancias 1)e est=n en el medio ambiente:

S)stancias 1)e entran en contacto con la #iel:

+icad)ra de insectos:

4tras:
f. Inm)ni'aciones:
*. 6so de medicamentos:
!ombre/s0 *en.ricos:

!ombre con el 1)e se comerciali'a:

Concentracin:
Forma de administracin:

Frec)encia:
&eacciones adversas:

h. Familiares:

.
i. (ineco > obst.tricos/m)?eres0:
3enar1)ia:.3eno#a)sia:
..
Caractersticas de las menstr)aciones: ,as de
d)racin.......
Frec)encia:..+resencia de dolor:
Fecha de <ltima menstr)acin /F6&0:

+resencia de otros @)?os va*inales:

$mbara'os:
!<mero de embara'os:+artos a
t.rmino:
+artos a #ret.rmino: Abortos es#ont=neos:

Abortos #rovocados!A de hi?os vivos:

+artos va*inales:.Ces=reas:

+roblemas asociados:
3.todos anticonce#tivos:
..
4tras informaciones:

?. +edi=tricos:
+renatales..
!atales:.
+os natales:
Crecimiento " desarrollo:
Alimentacin: Leche materna:3i%ta:

Ablactancia:
B. +$&FIL ,$L +ACI$!-$:
$stado de vida act)al
Ho*ar " familia:...
.
.
Condiciones de la vivienda:

Sit)acin econmicaC social " c)lt)ral:

...
.
.
4c)#acin " actividades 1)e desem#e9aC *rado de
ada#tacin a ellas:
.
.
H=bitos: -i#os de alimentacin:
.
In*esta de bebidas alcohlicas:

-aba1)ismo:
6so de dro*as no le*ales:

4tros:
...
+lanes #ro"ectosC creencias reli*iosasC #olticas:

$stado #s1)ico:.
,escri#cin de )n r)tinario de s) vida:

.
.
,atos 8io*r=Dcos:
...
.
.
.
.
.

E. &$FISI! ,$ SIS-$3AS:
a. Sntomas *enerales:

..
b. +iel " ane%os:
..
c. Linf=ticos:.
d. Cabe'a:.
e. 4?os:.
f. !ari':.
*. 4dos.
h. 8ocaC farin*eC
larin*e.
i. C)ello:..
?. 3amas:.
G. A#arato res#iratorio:.
..
..
l. A#arato cardiovasc)lar:
..
..

m. A#arato di*estivo:
..

n. A#arato )rinario:
.

o. A#arato *enital femenino:

..

#. A#arato *enital masc)lino:

1. Sistema endocrino:
..

r. Sistema nervioso:

..


II. EXAMEN FISICO
1. Signo Vi!"#$%
-em#erat)ra
Frec)enciaC ritmo e intensidad del #)lso
+resin arterial
Frec)encia res#iratoria " #atrn
2. So&"!o&$!'("% +eso " tallaC I3C
). A*'$+i"+i,n g$n$'"# -$# *"+i$n!$%
$stado de sal)d " n)tricin
+roblemas obvios o tem#eramento /h)mor0
Fi*or " edad a#arentes
$%#resin " arre*lo #ersonal
,istrib)cin del cabello
Anote #atrones de len*)a?eC letar*iaC est)#orC
comaC into%icacin o c)al1)ier sit)acin 1)e
#)eda afectar la inter#retacin del resto del
e%amen fsico
.. Pi$# / "n$0o%
+iel: ColorC tem#erat)raC h)medadC te%t)raC
*rosor " elasticidad. lesiones.
+elo: ColorC cantidadC distrib)cin.
69as: ColorC formaC trans#arencia.
=n*)lo " ra' )n*)eal.
1. T$2i-o +$#3#"' 34+3!5n$o%
CantidadC distrib)cinC halla'*os anormales. $dema
6. G"ng#io Lin65!i+o% Locali'acinC n<meroC tama9oC
consistenciaC *rado de D?acin a #lanos #rof)ndosC dolor
/com#aracin con *an*lios de #osicin anatmica sim.trica0.
7. C"4$8"%
E.1 Cr=neo: FormaC tama9oC s)#erDcieC dolor.
Cabello: colorC cantidadC im#lantacinC *rosorC
h)medadC
Fra*ilidad.
E.2. Cara: FaciesC colorC simetraC movimientos faciales.
4?os% Ce?as
+=r#ados: +osicinC hendid)ra #al#ebralC
movilidad.
(lobos oc)lares: +osicinC movilidadH tensin
oc)lar.
Con?)ntivas: ColorC vasc)laridad
Crnea: trans#arenciaC h)medadC s)#erDcie.
+)#ilas: formaC tama9o " simetra.

!ari': Festb)lo. 3)cosa nasal. -abi1)e nasal. +aredes
laterales
Senos #aranasales /dolor a la #al#acin0
4dos:
+abelln a)ric)lar: im#lantacinC formaC tama9o
Cond)cto a)ditivo e%terno. 3embrana del
tm#ano: color " #osicin
Inte*ridad de la membrana. A)dicin
8oca I Farin*e:
Labios: Color " h)medad.
3)cosa b)calC encas.
,ientes: n<mero " estado de conservacinC dolorC
#rtesis
Len*)a: -ama9oC h)medadC #a#ilasC movilidad.
S)elo " techo de la bocaC #ilar anteriorC <v)la

9. C3$##o%
ConformacinC simetraC movilidad " dolor.
-r=1)ea: #osicin " movilidad.
Fasos san*)neos: venas " arterias /com#letan est)dio
cardiovasc)lar0C latidos.
-iroides. tama9oC formaC s)#erDcie. ConsistenciaC dolor "
movilidad. t)mor.
:. T,'"0.
9.1 +ared " ca?a tor=cica%
ConformacinC tama9oC s)#erDcieC consistencia " dolor.
J.2 3amas:
FormaC tama9oC simetraC s)#erDcieC consistencia "
dolor.
+e'n: Secreciones. &etracciones.
J.2 A#arato &es#iratorio%
a.I Ins#eccin: movimientos res#iratorios: am#lit)dC
frec)encia " ritmo
b.I +al#acin: e%#ansin tor=cica: am#lit)d "
simetra.
c.I +erc)sin: Sonoridad " matide'.
3ovilidad o e%c)rsin del diafra*ma.
d.I A)sc)ltacin: &)idos res#iratorios normales "
anormales
10. A*"'"!o C"'-io;"+3#"'%
1K.1 Arterias: +)lso arterial: frec)enciaC ritmoC am#lit)dC
de#resibilidadC simetraC sincronismo
+ared arterial: consistenciaC s)#erDcieC
elasticidad " calibre.
1K.2 Fenas : L)*)lares: distensinC re@)?o he#ato")*)larH
est)dio del #)lso venoso
,e los miembros s)#eriores
,e los miembros inferiores
,e la #ared abdominal
1K.2 Cora'n:
a.I Ins#eccin " #al#acin:
Im#)lso a#ical: locali'acin " car=cter.
Latidos: articoC #)lmonarC tric)s#deo " mitral.
b.I +erc)sin: 3atide' cardiaca
c.I A)sc)ltacin:
&)ido cardiaco 1A " 2A: frec)encia. &itmo
IntensidadC anormalidades.
4tros r)idos cardacos: 2A " 5AC
&itmo de *alo#e
Chas1)ido de a#ert)ra. Clic sistlico.
Frote #ericardio
So#los cardacos " s)s caractersticas.
11. A4-o&$n%
a.I Ins#eccin:
FormaC simetraC movimientos.
Cicatri' )mbilical
-)moraciones o herniaciones
b.I A)sc)ltacin.
&)idos intestinales
&)idos vasc)lares. Latidos.
c.I +al#acin:
+ared abdominalH tensin m)sc)larH dolor.
Anillos )mbilical e in*)inal
r*anos: H*ado
Fesc)la biliar
8a'o
&i9ones " ve?i*a
Mtero
Intestinos
Fasos Arteriales
d.I +erc)sin:
Sonoridad " matide'.
3atide' he#=tica " es#l.nica
12. R$+!o%
a.I Ins#eccin: &e*ional #erianal. Ano
b.I +al#acin:
$sfnter anal: &e#lecinC ,olorabilidadC r*anos
vecinos
+rstata: tama9oC consistenciaC
s)#erDcieC dolor

1). G$ni!"#$%
a.I 3asc)lino:
Fello #)biano.
+ene meato )retralC #re#)cioC *landeC )retra.
$scroto: -estc)losC e#iddimoC cordn es#erm=tico.
b.I Femenino:
3onte de Fen)sC v)lvaC labios ma"ores " menoresC
cltorisC vestb)loC *l=nd)las vestib)lares " #eri )retralesC meato )retralC
himenC va*inaC c)ello " c)er#o de
<teroC #arametriosC trom#as " ovarios.
1..- Si!$&" M<+3#o-E=3$#>!i+o%
15.1 Col)mna vertebral: formaC movilidad " dolor.
15.2 &e*iones L)mbares: tono m)sc)lar " dolor.
15.2 $%tremidades: ConformacinC tama9o " simetraC
desarrollo m)sc)lar.
h)esos " s)#erDcie
15.5 Artic)laciones: formaC movilidadC dolorC cre#itacin "
tem#erat)ra.
11.- Si!$&" N$';ioo
11.1 ESTADO MENTAL:
!ivel de conciencia:
Alerta
Conf)sin
Somnolencia
$st)#or s)#erDcial
$st)#or #rof)ndo
Coma
4rientacin: +ersonaC tiem#oC es#acio
Len*)a?e: 4ral " escrito
Com#rensin
$%#resin
3emoria: InmediataC reciente " remota
C=lc)lo
N)icio
11.2 SISTEMA MOTOR
1.I +ares craneales
2.IF)er'a m)sc)lar " tono
2.ICoordinacin " marcha
5.I&e@e?os
11. ) PARES CRANEALES

I. 4lfatorio
II. #tico: A*)de'a vis)al 4,. 4I.
Fisin de colores
Cam#o vis)al
Fondo de o?o
&e@e?o #)#ilar: ,irectoC consens)al.
III. IV. VI. O+3#o&o!o'$: +)#ilas: tama9oC forma
&e@e?os foto motorC consens)al " de
acomodacin.
,icciones 7versiones7 ver*encias
,i#lo#a
+=r#ados
V. -ri*.mino: 3otorC SensitivoC &e@e?o corneal
VII. Facial : 3otor
Sensitivo
Sensorial
VIII. &ama Coclear : A)dicin a.rea " a)dicin sea.
&ama vestib)lar: +r)eba de ndicesH 3archa en
estrella de
8abinsG" Oeil
IX (losofarn*eo: 3otorC sensitivoC sensorialC
X !e)mo*=strico: motor
XI $s#inal : &ama b)lbar " es#inal motor
XII Hi#o*loso: motor
11. . FUER?A MUSCULAR @ TONO
3)sc)lat)ra facial
&e*in cervical
3iembros S)#eriores: HombroC codoC m)9ecaC mano.
-ronco
3iembro inferior. CaderaC rodillaC tobilloC #ie
CaliDcacin de la f)er'a m)sc)lar /*rados K al :0
-ono
11. 1 COORDINACIAN @ MARCHA
Coordinacin: ,edo nari'C -aln rodillaC &omber* etc.
3archa: A#o"oC 8alanceo
11. B.- REFLECOS
+rof)ndos /4steotendinosos0:
3aseterinoC
8ici#italC
-rici#italC
$stiloradial
&ot)liano
A1)iliano
S)#erDciales:
C)t=neo abdominalC
CremasterianoC
+lantar
4tros: CorneanoC FotomotorC !a)seoso
11.7 SENSIDILIDAD
F)ncin sensitiva:
a.I +rimaria: -acto s)#erDcial
,olor s)#erDcial
-em#erat)ra " #resin #rof)nda
Fibracin
+osicin de las artic)laciones

b.I Corticales: $stereo*nosis
,iscriminacin de dos #)ntos
Fenmeno de e%tincin
(rafestesia
Locali'acin de dos #)ntos
8aro*nosia

HISTORIA ORIENTADA AL APRENDI?ACE DASADO
EN PRODLEMAS
1. SI-6ACI4! +&48L$3P-ICA

2. I,$!-IFICACI! ,$ ,A-4S &$L$FA!-$S ,$8I,A3$!-$

N$&A&;6IQA,4S:
a.
b. etc.
). I,$!-IFICACI4! ,$ +&48L$3AS ,$ SAL6, : Activos " #asivos
a. .
b. .etc.
.. +LA!-$A3I$!-4 ,$ LA HI+4-$SIS ,IA(S-ICA L S6S-$!-ACI!
,$ LA 3IS3A%
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.
1. C4!S-&AS-ACI! ,$ LA HI+-$SIS: Solicit)d de #rocedimientos
dia*nsticos con coherencia con la hi#tesis dia*nstica "
discriminacin de los #rocedimientos en orden de im#ortancia de
ac)erdo a criterios de sensibilidadIes#eciDcidad " a costo >
beneDcio

B. +LA! ,$ -&A-A3I$!-4:
a. 4b?etivo:..
b. +lan de accin: Criterios " )so de indicadores:
.
c. F=rmacos:
Indicaciones
$fectos adversos
Contraindicaciones
7. $F4L6CI4!:
S: Informacin del #aciente
4: Informacin #rocedente del e%amen fsicoC laboratorioC im=*enes
A: An=lisis de la informacin en relacin a la hi#tesis dia*nsticaC
#lanteamiento de n)evas hi#tesis " acciones tera#.)tica
+: +lan de accin
9. $+IC&ISIS:

:. AS+$C-4 3R,IC4 L$(AL$S:.......

In6o'&"+i,n *"'" $# "#3&no
ANAMNESIS
La entrevista con el #aciente es el #rimer #aso en el est)dio dia*nstico.
Hacer )na b)ena historia es #robablemente la tarea m=s im#ortanteC
debido tanto a la im#ortancia en el dia*nstico como a la relacin
m.dico > #aciente 1)e se establece. $l traba?o del est)diante de
medicina no slo es a#render cmo cond)cir )na entrevista
min)ciosamenteC sino tambi.n desarrollarla de manera #rofesional #ara
1)e res)lte f=cil al #aciente. $l hecho de 1)e el #aciente vea al
est)diante de medicina como )na tercera #arte innecesaria o como )na
#arte vital del e1)i#o m.dicoC s)ele de#ender del tenor " estilo de las
entrevistas.
1. MOLESTIA FSG PRINCIPAL FESG%
-radicionalmente se deDne como el #roblema o con?)nto de
#roblemas 1)e deciden al #aciente a solicitar atencin m.dica.
Se recomienda )sar las #ro#ias #alabras del #aciente.
4i*a al #aciente #or lo menos d)rante )n min)to " trate de
#)nt)ali'ar o determinar el #roblema #rinci#al 1)e ca)s el
hecho de 1)e el #aciente f)ese al hos#ital b)scando atencin.
$l motivo de cons)lta #)ede ser m)" diferente de lo 1)e )sted
s)bsec)entemente considere el ma"or #roblema del #aciente.
$l motivo de la cons)lta es obtenido mediante )na #re*)nta
abierta.
,e?ar la res#)esta del #aciente a tal #re*)nta abierta sin
interr)m#ir abr)#tamente con #re*)ntas de res#)esta diri*ida
/s o no0 es )n arte 1)e el al)mno a#render= con el tiem#o.
La d)racin del motivo de cons)lta #ro#orciona )n marco
tem#oral #ara 1)e el al)mno #)eda #re*)ntar sobre este
tiem#o.
..- ENFERMEDAD ACTUAL: Se*)ir los si*)ientes #asos:
-iem#o de enfermedad / a9os meses dasC horasC
min)tos del inicio de la enfermedad act)al0
Forma de inicio: S<bito C br)sco C insidioso
C)rso : +ro*resivoC estacionario etc
!arracin cronol*ica detallada de los datos
semiol*icos de la enfermedad act)al incl)"endo
adem=s la/s0 atencin/es0 m.dica/s0 recibida/s0
tratamientosC res)ltados de laboratorio si los h)biera
F)nciones biol*icas : Hacer )na descri#cin detallada
del a#etitoC sedC orinaC de#osicionesC s)e9o " tambi.n
incl)ir en esta seccin variaciones o no del #eso cor#oral
RECUERDE HUE LA ENFERMEDAD ACTUAL%
$s la contin)acin l*ica " la e%#ansin del motivo de cons)lta.
$s el rec)ento del #aciente al entrevistadorC 1)ien es
#redominantemente )n o"ente en este #)nto de la entrevista "C
c)ando crea a#ro#iadoC intercala #re*)ntas o frases 1)e
facilitan el c)rso de la informacin.
La clave de la enfermedad act)al es )na informacin detallada
de los sntomas 1)e constit)"en el motivo de la cons)lta. Cada
sntoma es s)b?etivo #or deDnicin " debe ser e%aminado
min)ciosamenteC #rimero esc)chando la historia #ormenori'ada
del #aciente " l)e*o haciendo #re*)ntas es#ecDcas #ara
desc)brir c)al1)ier dimensin de los sntomas 1)e #)do haber
sido omitida
A contin)acin )n e?em#lo de las dimensiones a e%#lorar como
est=n detalladas en la si*)iente tabla:
,imensiones +re*)nta t#ica Sinnimos o ideas
relacionadas
Locali'acin S,nde se locali'a
el dolorT
Sitio #rinci#alC re*inC
irradiacin
Calidad SCmo esT Car=cter
Cantidad SC)=n intenso esT SeveridadC frec)enciaC
#eriodicidadC *rado de
limitacin f)ncional.
Cronolo*a SC)=ndo comen' "
1)e c)rso ha
tomadoT
InicioC d)racinC
frec)enciaC
#eriodicidadC
caractersticas
tem#orales
6bicacin S8a?o 1)e
circ)nstancias se
#resenta el dolorT
&elacin con las
f)nciones Dsiol*icas
Factores 1)e
alivian o
a*ravan
S;).C si e%isteC
a*rava o em#eora
el dolorT
Factores
desencadenantes o
aliviadores
3anifestacione
s asociadas
S;). otros
sntomas o
fenmenos est=n
asociados con el
dolorT
RECOMENDACIONES PARA LA REALI?ACION DE LA
ENFERMEDAD ACTUAL
Como est)diante de medicinaC el ma"or lo*ro al hacer la
enfermedad act)al ser= lo*rar 1)e el #aciente le relate de
forma clara #" $+3$n+i" -$ $;$n!o 1)e lo llev a b)scar
atencin m.dica.
La informacin debe ser es#ecDca " c)antitativaC #ara obtener
estoC )sar )na combinacin de )na atenta " c)idadosa
a)dicin con )n interro*atorio diri*ido " orientado a #)ntos
es#ecDcos.
,e?e 1)e el #aciente le e%#li1)e todo sin interr)m#irle. H=*alo
#ara clariDcar " #)nt)ali'arC #ero evite #re*)ntas #rinci#ales.
D$#$ " 3 *"+i$n!$ &3+Io &in3!o inin!$''3&*i-o
antes 1)e )sted #roceda a anali'ar los sntomas o intente
ordenar los eventos.
Sea ca)to con el )so de #arte del #aciente de la ?er*a m.dicaH
#re*)nte sobre s)s sntomasC no sobre las frases dia*nsticas
1)e le #)eda dar el #aciente.
Se recomienda investi*ar acerca de t.cnicas es#ecDcas de
entrevista 1)e le a")den a mantener " animar el @)?o de la
informacin.
3entalmenteC trate de o'g"ni8"' #" $;o#3+i,n -$ #" Ii!o'i"
o4'$ $# +"#$n-"'io / #" Io'". F?ese 1)e s) #rimera #ista
en este as#ecto es la d)racin del motivo de la cons)lta. La
historia " la s)bsi*)iente escrit)ra est= constr)ida sobre )na
base cronol*ica 1)e le sirva a )sted " a f)t)ros lectores
teniendo adem=s )na idea del tiem#o de enfermedadC 1)e es
)na de las #iedras f)ndamentales del dia*nstico.
$s #r)dente evitar descri#ciones de tiem#o 1)e no sean f=ciles
de inter#retar en das o semanas anterioresC referir los hechos
en relacin a fechas de aborda?e o de hos#itali'acin. /$?.
Cefalea cinco das antes del aborda?e C en ve' de el viernes
#asado #resent cefalea0
$n el an=lisis de los sntomas #)ede se*)ir lo #ro#)esto en la
tabla ad?)nta o crear re*las mnemot.cnicas #or el e?em#lo la
de ALICIAAAA / A /Anti*Uedad de los sntomas o si*nos0CL:
locali'acinC I: IntensidadH C: caractersticasH I: irradiacin H A:
Antecedentes #reviosC Acom#a9antesC Aliviantes " A*ravantes0
!o ten*a miedo en '$*'$g3n!"' al #aciente sobre #)ntos 1)e
no 1)edaron claros o 1)e #are'can cr)ciales #ara s)
entendimiento del caso haciendo )so de #re*)ntas directas si
f)era necesario.
$s <til detener " '$3&i' s) entendimiento de los detalles 1)e
el #aciente le ha relatado en #)ntos seleccionados de la
entrevista " es#ecialmente c)ando ten*a 1)e concl)ir la
enfermedad act)al. ,i*a al*o como: V,.?eme ver si le entend
bien acerca de..W
$n al*<n #)nto de la entrevista deber= #re*)ntar directamente
al #aciente 1)e *i$n" ># =3$ $!5 &"# " 1)e caractersticas
de los sntomas le ca)san ma"or #reoc)#acinC esto #)ede
darnos )na idea c)al es la nat)rale'a del #roblema.
1.- PERFIL DEL PACIENTE:
A. $stilo de vida act)al: ,escri#cin narrativa del #ro#io #aciente
referente a
Ho*ar " familia: Fida con")*alC com#osicin familiar "
relaciones inter#ersonales
Condiciones de la vivienda
Sit)acin econmicaC social " c)lt)ral
4c)#acin " actividades 1)e desem#e9aC *rado de ada#tacin
a ellas.
&ecreacin " actividades sociales
H=bitos:
Laborales /la nat)rale'a de la oc)#acin " la e%#osicin a
t%icos
Se%)ales: +referencias se%)alesC s) historia se%)al "
c)al1)ier #)nto Dsiol*ico o Dsio#atol*ico 1)e .l o ella
#)edan tener
+lanesC #ro"ectosC creencias reli*iosasC #olticas etc.
$stado #s1)ico: H)morC ansiedadC de#resin etc.
,escri#cin de )n da r)tinario de s) vida.
8. ,atos 8io*r=Dcos:
&es)men narrativo orientado cronol*icamente acerca de s)s
e%#eriencias " a?)stes emocionales en s) ni9e' "
adolescenciaC vida se%)alC via?es " residenciasC oc)#acin de
los #adres o s)stit)tos " s) relacin con ellosH historia
ed)cacional " oc)#acional.

B.- ANTECEDENTES MEDICOS
$st=n dise9ados #ara deDnir " describir #roblemas 1)e #)edan
estar relacionados con la enfermedad act)alC #roblemas 1)e est=n
activos #ero no relacionados con ella " #roblemas 1)e est)vieron
activosC #ero 1)e act)almente no lo est=n.
a. 4tros #roblemas m.dicos son b)scados #or el entrevistadorC
con es#ecial inter.s en desc)brir #roblemas 1)e est.n
relacionados con la enfermedad act)al. Se debe incl)ir
#re*)ntas 1)e conciernan a la fecha de inicio de dichos
#roblemas " c)al1)ier #rocedimiento dia*nstico "7o
tera#ias #ara el #roblema en c)estin. +ara cada #roblema
desc)biertoC es de *ran )tilidad com#render el estado act)al
de .ste.
b. LesionesC hos#itali'aciones e intervenciones 1)ir<r*icas
c. 3edicamentos: !ombreC dosis " el r.*imen de cada
medicamento 1)e est. )sando el #aciente deben ser
disc)tidos. C)al1)ier dro*a 1)e se ha"a s)s#endido
recientemente o 1)e se )se de manera intermitente debe
ser e%#lorada con min)ciosidad. A los #acientes
normalmente se les debe recordar sobre el )so de #astillas
anticonce#tivasC anal*.sicos 1)e no necesitan #rescri#cin
m.dicaC la%antesC #ldoras #ara dormir " #rod)ctos
nat)ristas
d. H=bitos: $l taba1)ismo debe ser c)antiDcado as como la
in*estin de alcohol. Se debe #re*)ntar tambi.n sobre el
)so de dro*as del ti#o recreacionalC as como los h=bitos
1)e ten*an im#licacin Dsiol*ica como el caf.C t. " otros
#rod)ctos 1)e conten*an cafena.
e. Las aler*ias deben ser doc)mentadas min)ciosamente " se
le debe #re*)ntar al #aciente es#ecDcamente sobre
reacciones medicamentosasC reacciones transf)sionales "
#rocedimientos hos#italarios.
f. $nfermedades de la infancia como t)berc)losisC Debre
re)m=ticaC varicelaC #a#erasC r)b.olaC #olio " tos ferina
deben ser investi*adas.
*. Inm)ni'aciones contra la #olioC varicelaC saram#inC
#a#erasC r)b.olaC difteriaC tos ferinaC t.tanosC he#atitis 8C
vir)elaC in@)en'aC ne)mococos " otros
7.- ANTECEDENTES FAMILIARES
a. La edad " la sal)d de los #adres del #acienteC #arientesC
es#osa e hi?os son disc)tidos #rioritariamente. Si al*<n
miembros de la familia m)ri ha" 1)e doc)mentar la ca)sa
de la m)erte
b. Se debe b)scar la #resencia de enfermedades con )n
com#onente hereditario im#ortante o )na tendencia familiar
al hacinamiento.
9.- REVISION POR REGIONES O SISTEMAS
$n esta #arte de la entrevista de la historiaC todos los r*anos "
sistemas 1)e no f)eron revisados d)rante la enfermedad act)al
son e%aminados sistem=ticamente.
La revisin de sistemas sirve #ara tres #ro#sitos: /10 #ro#orcionar
informacin detallada sobre f)t)ros " a<n no desc)biertos #rocesos
de la enfermedadC /20 recordar al #aciente la #osibilidad de
sntomas 1)e ha e%#erimentado " 1)e no ha"a mencionado " /20
recordar al m.dico de )na manera l*ica los #)ntos sobre los 1)e
debe #re*)ntar " 1)e inadvertidamente se #)dieron haber
omitido.
Cond)'ca esta #arte de la historia r=#ida " eDcientemente.
$%#li1)e al #aciente 1)e )sted debe hacerle )na lar*a serie de
#re*)ntasC #ero 1)e #)ede contestar con )n sim#le V!4W a las
#re*)ntas 1)e no se a#li1)en a .l o ella.
$vite re#eticiones innecesarias. !o es necesario revisar los r*anos
" sistemas 1)e )sted c)bri d)rante la entrevista de la enfermedad
act)alC a menos 1)e 1)iera clariDcar )n #)nto en #artic)lar
Cambios recientes son los #)ntos m=s im#ortantes #ara reco*er en
la revisin de sistemas
Si el #aciente se9ala )na lesin d)rante la revisin de sistemasC
d*ale 1)e )sted volver= a verla c)ando est. reali'ando el e%amen
fsico " contin<e con el interro*atorio
SINTOMA LISTA
PRINCIPAL
PUNTOS CLINICOS
Con!i!3+ion"
#
Fariaciones de
#eso
Cambios recientes im#ortantes
Anore%ia SA*)da o recienteT
Fati*a
,ebilidad
Fiebre +atrn SIntermitenteC
remitenteC sostenida o recada.
SCmo doc)mentarlaT
S)dores S!oct)rnosT SIntensos o levesT
SFrec)enciaT
$scalofros Casta9eo de dientes vers)s
sac)didas/ri*ores0
Insomnio SA*)do o crnicoT S,)rante la
nocheT
Irritabilidad
Pi$# &ash SLocales o *enerali'adosT
Caractersticas
+r)rito S,if)soT
Antecedentes de
lesiones
c)t=neas
S4c)#acionalesT SAl.r*icosT
Mlceras 1)e no
c)ran
SCarcinoma de c.l)las
escamosasT S,ieta deDcienteT
,ro*as $?. esteroides
Cont)siones SCambios recientesT
-rastornos
hemorr=*icos
Antecedentes
C"4$8" Cefaleas
+.rdida de
conocimiento
Cardiovasc)lar vers)s
ne)rol*ico
Conv)lsiones SFocales o *enerali'adosT
S3otores vers)s a)senciasT
-ra)matismos SC)=ndoT SSec)elasT
O2o Fisin SCambios recientesT
SAnteo?osT
Fecha del <ltimo
e%amen oc)lar
Antecedente de
*la)coma
!ormalmente *la)coma
asintom=tico
Fotofobia
,olo
$nro?ecimiento
Irritacin
La*rimeo
e%cesivo
,i#lo#a
$scotomas
OJ-o A)dicin SCambios recientesT
,escar*a o dolor SAntecedente de otitisT
S-ra)matismosT
F.rti*o Sensacin de movimiento
/v.rti*o0 vers)s mareo
-innit)s &elacionado con
dro*as/as#irina0
R$*i'"!o'io
3*$'io'
&esfriados
frec)entes
+roblemas de
senos
#aranasales
(oteo #osnasal
$#ista%is S-ra)matismosT S4tros
#roblemas de coa*)lacinT
4bstr)ccin SAntecedentes de ron1)idosT
R$*i'"!o'io
in6$'io'
-os SCrnicaT S3at)tinaT
S+rod)ctivaT SAntecedentes
tab=1)icosT SCambios
recientesT
Falta de aliento S,isneaT S$n e?ercicio o
re#osoT
SAcom#a9ada de malestar
tor=cicoT
Sibilantes S$stacionalesT S$#isdicosT
SAler*ias conocidasT
Hemo#tisis 4ral /$?. ,ental0 vers)s
#)lmonar /$?. 8ron1)itis0
vers)s cardiaca /$?. $stenosis
mitral0. San*re franca vers)s
es#)to te9ido vers)s es#)to
asalmonado
Antecedentes de
enfermedad
tor=cica
SContacto -8CT S8ron1)itisT
S$nDsemaT SAsmaT
S!e)monaT
H=bitos
tab=1)icos
Cantidad de #a1)etes a9o SSC
no abandono recienteT
Lin65!i+o A)mento de
tama9o de
nd)los
S,olor vers)s indolorosT
SLocali'acinT S&eactivos
/infeccionesT S$nfermedad
sist.micaT S,ro*asT S+or
#rimera ve'T S&ies*o de AI,ST
M"&" In@amacin S6nilateral vers)s bilateralT
SCambios asociadosT S,olor
ante la #al#acinT
8)ltos SCambios recientesT
S-ransitorios o #ersistentesT
S&elacionados con la
menstr)acinT
,olor S6nilateral o bilateralT
S-ra)matismosT
,escar*a SLeche *alactorrea0 vers)s
serosoT
SSe reali'a a)to
e%amenT
Ca#a' de ense9arlo d)rante la
cons)lta
C"'-io;"+3#
"'
,olor tor=cico o
malestar
3a"or dia*nstico diferencial:
cardiovasc)lar vers)s
*astrointestinal vers)s m<sc)lo
es1)el.tico
+al#itaciones Si es #ositivo #edirle al
#aciente 1)e tamborilee el
ritmo " frec)encia.
SAntecedentes de snco#eT
SAl*<n tiem#o en forma
#artic)lar 1)e se a)menteT
+resin arterial S&an*o normalT SHistoria de
a)mento o dismin)cinT
SAntecedentesT
S3edicamentosT
Falta de aliento S,isnea #aro%stica noct)rnaT
SInd)cida #or el e?ercicioT
S-olerancia al e?ercicioT
4rto#nea S!<mero de almohadasT Si es
#ositivo S1). #asa c)ando el
#aciente se inclina sin
almohadasT
$demas S(enerali'ado o locali'adoT
,olor en las
#iernasC
calambres
SAliviado #or el descanso
/cla)dicacin intermitente0
vers)s interr)m#ido o slo de
noche /m)sc)lar0T
4tros
antecedentes
cardiacos
Historia de so#lo/s0C
trombo@ebitisC Vco=*)los
san*)neosWCvenas varicosasC
Vcora'n *randeW
Factores de
ries*o
S3edicamentos cardiacosT
SFiebre re)m=ticaT SCi*arrillosC
hi#ertensinC
hi#ercolesterolemiaC ,3C bocioC
obesidadT
!ict)ria Cantidad
G"!'oin!$!i
n"#
,entad)raC
#roblemas con
los dientesC
lesiones orales
$ncas san*rantesC <lceras
,isfa*ia S,ndeT /ha*a 1)e el #aciente
se9ale " describaT
+irosis SCmo enc)entra alivio el
#acienteT
4tros si*nos de
indi*estin
,istensinC er)ctosC @at)lenciaH
cr)cial s) relacin con las
comidas
!=)seas &elacin con las comidas.
Antecedentes de enfermedad
(I o cir)*asC si*nos " sntomas
asociados
Fmitos -odos los medicamentosC
antecedentes de #.rdida de
#esoC factores #sicosociales
Hematemesis SColorT SAntecedentes de
<lceraT SAntecedentes de
*astritisT /*eneralmente lesin
#ro%imal al li*amento de -reit'T
,olor abdominalC
malestar
Antecedentes im#ortantes.
SA*)do o crnicoT S(I vrs
re#rod)ctivoT
Intolerancia a los
alimentos
SL=cteosT SAlimentos fritos con
*l)ten o comidas *rasosasT
SAntecedentes de
enfermedades del intestino
del*adoT
Antecedentes de
enfermedades (I
SHe#atitisC enfermedad <lceroI
#.#ticaC enfermedad del
intestino del*adoC divertic)litisC
#ancreatitisC hemorroidesT
Hemato1)e'ia (eneralmente s)*iere lesin
distal: hemorroides la m=s
com<n #ero revisar acerca de
neo#lasias
Ictericia S$%#osicin a dro*as o vir)sT
Sntomas " si*nos asociados
Cambios en las
heces
SColorC consistenciaC olores
infrec)entesC as#ecto *rasososC
mocoT SCalibreT SA*)da o
crnicaTSInfecciosaC
relacionada con dro*as o
#)r*antesT
,iarrea SCon relacin a la dietaC
in@amatoriaT
$stre9imiento S3ec=nica vrs enfermedad
sist.mica vrs ind)cida #or
dro*as vrs ne)rol*ica
G$ni!o
3'in"'io
+oli)ria SCambios recientesT Ca)sas
frec)entes ,3C enfermedad
renalC iatro*.nica.
,is)ria S-riada I-6 /dis)riaC frec)enciaC
)r*encia0
Hemat)ria Indolora /enfermedad renal
#rimaria0 vrs dolorosa /$?. I-6C
c=lc)losC infartos renalesT
!ict)ria SFrec)enciaT SCambios
recientesT
-enesmo vesical $n anciano acom#a9ado de
dismin)cin del chorroC *oteo
#osmiccionalC incontinenciaC se
relaciona con hi#ertroDa
#rost=tica. S3edicamentosT
4tros sntomas
renales
S,olor en el @ancoT
$dema testic)lar SIndoloro vrs indoloroT
M$n!'3"# 3enar1)ia ,)racin el cicloC re*)laridadC
d)racin " cantidad de
san*rado
Amenorrea S+rimaria o sec)ndariaT
3enorra*ia
Mltimo #erodo
Mltimo frotis de
+a#anicola)
$mbara'os +artos C abortos
Secrecin
va*inal
Historia de infecciones
va*inales
S+r)ritoT
V$n>'$" Historia de
enfermedad
ven.rea
Si es #ositiva S;). tratamiento
recibiT
Historia de
secrecin
#eneana
Historia de
chancro
H54i!o
$03"#$
&ies*o de AI,S
A'!i+3#"+ion$
&<+3#o
$=3$#>!i+"
,olor SLocali'acinT SA*)do o
crnicoT
SHistoria de tra)matismosT
SHistoria de *otaT SHistoria de
infecciones #reviasT
S 3edicacin act)alT
S$nd)recimiento mat)tino o
ves#ertinoT
G$n$'"# ,ebilidad
Calambres
Historia de
molestias de la
es#alda
,a9o de es#alda l)mbar :
osteoartrosis " enfermedades
discales son las m=s com)nes
Historia de
tra)matismosC
fact)ras
Historia de
enfermedades
endocrinas
Sntomas de
diabetes
Cambios de #esoC #oli)riaC
#olifa*iaC #olidi#sia
Sntomas
tiroideos
8ocioC intolerancia al fro o
calor
Cambios en la
talla de cabe'aC
*)antesC 'a#atos
Acrome*aliaC el cambio en la
talla de la cabe'a es s)*estivo
e enfermedad de +a*et
solamente
Si!$&"
n$';ioo
+roblemas
ne)rol*icos
Historia de $FCC conv)lsionesC
enfermedades de la infancia
Lo+o&o!o' AtroDa Locali'acinC tiem#o de .staC
cambios de la f)ncin normal
,ebilidad Locali'acinC asimetra
3ovimientos
invol)ntarios
-embloresC fascic)laciones.
Historia de conv)lsiones
S$ni!i;o Anestesia S;)emad)ras recientesT
+arestesia
Hi#er#arestesia
E!"!3
&$n!"#
Cambios en la
f)ncin cortical
Cambios en la memoria
Cambios en la
escrit)ra Clect)ra