Ficha de Datos del Postulante

Instituto de Matemtica y Ciencias Afines - IMCA

Subvenciones de Doctorado CONCYTEC
Datos Generales:
1. Apellidos y nombres:________________________________________________
2. N de DNI: _____________________
3. Residencia Actual:_________________________________________________
Pas: ___________
4. Gnero:

Regin / Departamento / Estado: ________________

Masculino ___

Femenino ___

5. Lugar de Nacimiento (ciudad/departamento):_____________________________

6. Fecha de Nacimiento (Da / Mes / Ao): ________________________________
7. Idioma o lengua materna: ____________________________________________
8. Estado Civil: _______________________________________________________
9. Correo electrnico___________________________________________________
10. Telfono fijo:______________ Telfono celular: ___________________________
11. Nmero de personas dependientes econmicamente: ______________________

Datos de postulacin:
12. Nombre del programa de Doctorado al que postula:__________________________
13. Nombre de la Universidad:_____________________________________________
14. Ciudad / Pas:________________________________________________________
15. Fuentes de financiamiento (indicar porcentaje)

Beca CONCYTEC

_____

Aporte propio

_____

Otras fuentes (especificar) ____________________________

Informacin Acadmica
16. Universidad de egreso de pregrado 1: ___________________________________
17. Nombre de la carrera:________________________________________________

1 Si se cuenta con ms de un estudio de pregrado, se considera el primer pregrado del cual se

egres.

18. Ao de egreso de pregrado 2: _____________

19. ltimo grado acadmico alcanzado3 (marque una de las alternativas):
___ Maestra - Graduado
___ Maestra - Egresado
___ II Especializacin - Graduado
___ II Especializacin - Egresado
___ Pregrado - Bachiller
___ Pregrado - Titulado
20. Universidad de egreso del ltimo grado acadmico alcanzado:
Nombre: _____________________________________

Pas: _________

21. Nombre del grado alcanzado (mencin):_________________________________

22. Ao de egreso del ltimo grado acadmico alcanzado:______________________
23. Seale el rea de Conocimiento en la cual concentra sus actividades de investigacin (marque
las alternativas):
____ Ciencias Bsicas
____ Ciencias Biolgicas y Ambientales
____ Ciencias de la Salud
____ Ingeniera y Tecnologas
____ Agropecuaria, Veterinaria y Afines
24. Participa en alguna organizacin o red cientfica (marque una de las alternativas)?
Si ___
No ___
25. De participar en alguna organizacin o red cientfica, especifique el nombre de la misma:
___________________________________________________________
26. Nmero de Publicaciones en los cinco ltimos aos en:
a. Revistas no indexadas (LATIN-INDEX y/o SCIELO PERU) : ______
b. Revistas indexadas: ______
c. Otros (especificar): ___________________________________________
27. De contar con publicaciones en revistas indexadas, indicar el nombre de la(s) revista(s):
______________________________________________________________________________
___
28. De contar con publicaciones cientficas, especifique el ao en que public por primera vez en:
a. Revistas no indexadas (LATIN-INDEX y/o SCIELO PERU) : ______________
b. Revistas indexadas (Indicar adicionalmente el nombre de la revista) : ______
________________________________________________________________
c. Otros (Indicar el nombre de la revista): _______________________________
________________________________________________________________
29. En los ltimos 5 aos A cuntos eventos acadmicos y/o cientficos asisti como ponente? :
Nacionales: ______
Internacionales: _____
30. Postul a alguna subvencin para proyectos de investigacin anteriormente? (marque una de las
alternativas):
2 Ibid.
3 Considere como ltimo grado acadmico, el mayor grado acadmico alcanzado en la especialidad
de investigacin en Ciencias, Ingenieras y Tecnologas.

Si ___

No ___

31. De haber postulado a alguna subvencin con anterioridad, seale el tipo y ao de postulacin?
(marque con un aspa en uno o ms recuadros):
Postul en el ao
Tipo de participacin

2014

2013

2012

2011

2005-2010

Investigador principal
Parte del equipo de investigacin
32. Recibi alguna subvencin por investigacin anteriormente? (marque una de las alternativas):
Si ___
No ___
33. De haber recibido alguna subvencin con anterioridad, seale el tipo y ao en que recibi la misma. (marque con un aspa en uno o ms recuadros):
Recibi la subvencin en el ao
Tipo de participacin

2014

2013

2012

2011

2005-2010

Investigador principal
Parte del equipo de investigacin
34. En el caso de manejar algn idioma extranjero, especifique el idioma y el nivel del mismo marcando el recuadro correspondiente:
Ingls

Nivel
Bsico

Nivel
Intermedio

Nivel
Avanzado

Nivel
Bsico

Nivel
Intermedio

Nivel
Avanzado

Nivel
Bsico

Nivel
Intermedio

Nivel
Avanzado

Habla
Lee
Escribe
Francs
Habla
Lee
Escribe
Alemn
Habla
Lee
Escribe

Otro
(especifique) Nivel
___________ Bsico

Nivel
Intermedio

Nivel
Avanzado

Habla
Lee
Escribe
35. Puntaje total alcanzado en los siguientes exmenes de suficiencia en el manejo de idiomas:

TOEFL

IELTS

GRE

Otro
(especifique)
___________

1 Otro
2
(especifique)
___________

Puntaje
Total