Check List 50

tem Registros Cdigo Versin
1 Carta Inicio Obra R-PDR-001 1

2 Declaracin Pre ocupacional R-PDR-002 1
3 Historia Ocupacional R-PDR-003 1
4 Charla de Induccin Hombre Nuevo R-PDR-004 1
5 Charla de Induccin Lnea de Mando R-PDR-005 1
6 Test de Evaluacin Charla de Induccin R-PDR-006 1
7 Acta de Constitucin Comit Paritario R-PDR-007 1
8 Check List Baos y Duchas R-PDR-008 1
9 Check List Comedores y Vestidores R-PDR-009 1
10 Check List Oficinas R-PDR-010 1
11 Declaracin de Residuos en Obra R-PDR-011 1
12 Catastro Mensual de Residuos en Obra R-PDR-012 1
13 Check List de Iluminacin R-PDR-013 1
14 Check List Tableros Elctricos R-PDR-014 1
15 Registro Control de Ingreso R-PDR-015 1
16 Check List de Vehculos R-PDR-016 1
17 Check List Bodega de Combustibles R-PDR-017 1
18 Check List Bodega de Gases R-PDR-018 1
19 Check List Bodega de Sustancias Peligrosas R-PDR-019 1
20 Ruta de Riego para Camin Aljibe R-PDR-020 1
21 Hoja de Control de Riego R-PDR-021 1
22 Check List Control de Polvo R-PDR-022 1
23 Check List Control de Ruido R-PDR-023 1
24 Check List Dispensador de Agua Potable R-PDR-024 1
25 Control de Distribucin de Combustible R-PDR-025 1
26 Check List Equipos Mayores R-PDR-026 1
27 Check List Movimiento de Tierra R-PDR-027 1
28 Check List de Sealetica R-PDR-028 1
29 Anlisis de Riesgos del Trabajo R-PDR-029 1
30 Check List Arns de Seguridad R-PDR-030 1
31 Tarjeta de Control de Bodega de EPP R-PDR-031 1
32 Inspeccin de EPP R-PDR-032 1
33 Contacto Personal R-PDR-033 1
34 Check List Excavaciones R-PDR-034 1
35 Check List Estacin de Emergencia R-PDR-035 1
36 Check List Cdigo de Colores R-PDR-036 1
37 Check List Herramientas Manuales R-PDR-037 1
38 Check List Herramientas Elctricas R-PDR-038 1
39 Check List Orden y Aseo R-PDR-039 1
40 Check List Sierra Circular R-PDR-040 1
41 Esmeril Angular R-PDR-041 1
42 Check List Cilindro de Gases Comprimidos R-PDR-042 1
43 Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de Almacenamiento R-PDR-043 1
44 Check List Sustancias Peligrosas R-PDR-044 1
45 Check List Manejo Manual de Materiales R-PDR-045 1
46 Check List Manejo de Moldajes R-PDR-046 1
47 Check List Enfierradura R-PDR-047 1
48 Check List Hormigonado R-PDR-048 1
49 Check List Trabajos en Caliente R-PDR-049 1
50 Formulario de Permiso Trabajo en Caliente R-PDR-050 1
51 Check List Escalas R-PDR-051 1
52 Check List Andamios R-PDR-052 1
53 Tarjetas de Andamio R-PDR-053 1
54 Check List Trabajos en Altura R-PDR-054 1
55 Check List Pantallas de Proteccin R-PDR-055 1
56 Check List Eslingas de Cadenas R-PDR-056 1
57 Check List Cables de Acero, Eslingas/Estrobos R-PDR-057 1
58 Check List Ganchos y Grilletes R-PDR-058 1
59 Check List Compresor R-PDR-059 1
60 Permiso de Bloqueo R-PDR-060 1
61 Tarjeta de Bloqueo R-PDR-061 1
62 Check List Montaje de Estructura R-PDR-062 1
63 Check List Soldadura y Oxicorte R-PDR-063 1
64 Permiso de Ingreso Espacios Confinados R-PDR-064 1
65 Registro Charla Diaria R-PDR-065 1
66 Registro de Capacitacin R-PDR-066 1
67 Check List Uso de Canastillo R-PDR-067 1
68 Check List Proteccin a Radiacin UV R-PDR-068 1
69 Check List Bodega de Residuos Peligrosos R-PDR-069 1
70 Check List Bodega R-PDR-070 1
71 Formato de Lomo, Informacin de Cierre de Obra R-PDR-071 1
72 Formato Carta de Amonestacin Trabajador R-PDR-072 1
73 Check List Gra Torre R-PDR-073 1
74 Check List Gra Torre 2 R-PDR-074 1
75 Check List Camin Pluma R-PDR-075 1
76 Check List Camin Pluma 2 R-PDR-076 1
77 Check Lista Pilas R-PDR-077 1
REGISTROS DE ESTANDARES DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REV: 1
Sergio Morales Reigada
Experto en Prevencin de Riesgos
Alvaro Ovalle Fuenzalida
Constructora Inarco S.A.
Administrador de Obra
REGISTRO DE INICIO DE OBRA
FECHA: 01/06/2012
Adems comunico a usted, que el Proyecto contar con un Experto en Prevencin de
Riesgos, a tiempo completo, quin tendr la responsabilidad de liderar la gestin del
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente de la Obra.
Esperando una buena acogida de su parte,
Le saluda Atte.
Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado una Obra en calle Los
Navegantes N 1945 de la comuna Providencia, denominada Edificio Escuela de Diseo
UC, la cual contar con un nmero aproximado de 70 trabajadores y cuyo Ingeniero
Administrador es el Sr. Alvaro Ovalle Fuenzalida, por consiguiente solicito a usted,
continuar con la entrega de los siguientes servicios:
1. Asesora en Prevencin de Riesgos.
3. Material de capacitacin (trpticos, manuales).
Santiago, 01 Junio de 2012
Seor:
Mutual de Seguridad C.Ch.C.
De mi consideracin:
CODIGO: R-PDR-001 SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
INICIO DE OBRA
2. Material de apoyo visual para nuestra obra (letreros, afiches, sealetica).
REV: 1
OBRA :
EMPRESA
FECHA :
NOMBRE :
CDULA DE IDENTIDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIN :
TELFONO FIJO O CELULAR :
PROFESIN U OFICIO :
CARGO U OCUPACIN :
GRUPO SANGUNEO :
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES
SI NO PREGUNTAS RESPUESTAS
HA SUFRIDO ALGN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
HA SIDO OPERADO ?
TIENE ALGN PROBLEMA CARDACO, PULMONAR O RENAL ?
HA SUFRIDO LESIN DE ESPALDA, HUESOS O MSCULOS ?
SUFRE DE VRTIGOS, MAREOS O NUSEAS EN ALTURA ?
TIENE ALGN PROBLEMA ALRGICO ?
TIENE VISIN NORMAL ?
USA LENTES PTICOS ?
TIENE ODOS NORMAL ?
TIENE ALGN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
PADECE DE DIABETES ?
SUFRE DE HIPERTENSIN ARTERIAL ?
2.- EXAMEN MDICO
PESO : PRESIN ARTERIAL :
ESTATURA : PULSO :
3.- HBITOS
SI NO
FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
QU MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUL TOMA ?
CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
PRACTICA ALGN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
4.- EXPERIENCIA LABORAL
INDICAR OCUPACIN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE LTIMO TRABAJO
CUNTO TIEMPO LABORA EN INARCO?
OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS
Consentimiento Informado.
V B Jefe de SSO y MA Obra FIRMA DEL POSTULANTE
CODIGO: R-PDR- 002
REGISTRO DE SALUD OCUPACIONAL
FECHA: 01/06/2012
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
DECLARACIN PRE-OCUPACIONAL
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta
Declaracin, de los exmenes mdicos y de laboratorio realizados, si stos fueran requeridos.
REV: 1
Empresa Ocupacin Exposicin a
Desde Hasta
Indicacin del exmen pre-ocupacional:
Observaciones Departamento de SSO y MA:
CODIGO: R-PDR-003
FECHA: 01/06/2012
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
HISTORIAL OCUPACIONAL
Rut del Trabajador Nombre Firma
Fechas Observaciones
Nombre y Firma Jefe SSO y MA Obra
CODIGO: R-PDR-003
FECHA: 01/06/2012
Observaciones
REV: 1
NOMBRE DE LA OBRA
NOMBRE DEL TRABAJADOR
RUT
CARGO
EMPRESA
FECHA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
21.-
22.-
23.-
24.-
25.-
26.-
27.-
28.-
29.-
30.-
31.-
32.- Otros (Especificar).........................................................................................................................
NOMBRE
CARGO
FIRMA
ACTA OBLIGACIN DE INFORMAR
A travs de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entraan las labores
DURACION DE LA CHARLA
CODIGO: R-PDR-004
REGISTRO DE INDUCCION ODI
FECHA: 01/06/2012
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
OBLIGACIN DE INFORMAR (ART 21, DS N 40)
Reconocimiento del rea de trabajo.
Elementos de proteccin personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atencin de lesionados y E.A
Procedimiento Trabajo en Altura y uso correcto de arns de seguridad.
Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, Ley N 16.744.
Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad.
Hormigonado.
Housekeeping (Orden y Aseo).
Seales y Sealeros de advertencia (Rigger)
Exposicin a Ruidos, polvo y vibraciones.
que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un mtodo seguro de trabajo, adems aquellos aspectos ambientales que tengan relacin con mi trabajo.
Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
Polticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental.
Superficies de Trabajo; andamios, escalas, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
Manejo de materiales; maniobras de izaje, trabajo con equipos de levante (Tiford, tecles, eslingas, cadenas y estrobos)
Riesgos elctricos, equipos energizados.
Esmeril angular; uso seguro.
Trabajos de soldadura.
Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
Desplazamientos por reas de trabajo.
Higiene Personal y Recomendaciones.
Cambio de conducta, Autocuidado.
Prohibicin de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
FIRMA DEL TRABAJADOR
Identificacin de Aspectos e Impactos Ambientales.
Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
Equipos Radioactivos.
INSTRUCTOR DEPTO. SSO y MA INSTRUCTOR DE TERRENO
REVISION : 1 FECHA: 01/06/2012
EMPRESA
NOMBRE
RUT
PROFESIN
CARGO
FECHA
A travs, de esta acta declaro haber sido informado acerca de los riesgos que entraan las labores
que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un mtodo seguro de trabajo.
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
21.-
22.-
20.-
23.-
24.- Otros (Especificar).........................................................................................................................
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Descripcin de INARCO, Objetivos y Alcance.
Antecedentes Generales: Visin, Misin y Valores de la Empresa.
REGISTRO DE INDUCCION ODI
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
CHARLA DE INDUCCIN A PROFESIONALES
CODIGO: R-PDR-005
Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental, Programa Personalizado.
Resultados estadsticos ltimos 6 aos.
Nuestras razones para la seguridad.
Estrategia de INARCO con el SG SSO y MA.
DURACION DE LA CHARLA
ACTA OBLIGACIN DE INFORMAR
Uso de extintores.
Emergencia y Primeros Auxilios.
Organizacin de SSO y MA; Estrategia INARCO en el SG SSO y MA
Definicin de la Organizacin Operativa.
Definiciones (Accidentes: Legal, Operacional y de trayecto) Incidente, Identificacin, Seguridad y SO
de peligro; Plan de Prevencin Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, ART).
Evolucin en Seguridad.
Visin de la Seguridad.
Visin Ambiental.
Polticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
Filosofa cero dao, cero accidente.
Introduccin a los Sistemas de SSO y MA.
Procedimientos del Sistema de Gestin de SSO.
Procedimientos del Sistema de Gestin de MA.
INSTRUCTOR DEPTO. PREVENCION DE RIESGOS Y MEDIO AMBIENTE
FIRMA DEL PARTICIPANTE
Componentes de un incidente.
Marco Legal (Constitucin Poltica; Cdigo del Trabajo; Ley N 16.744; Decretos Supremos y Reglamentos)
Principio de los Pocos Crticos.
Plan Personalizado de Actividades.
REV: 1 FECHA: 01/06/2012
Obra Fecha
Nombre Trabajador Firma
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:
1. DISPOSICIONES LEGALES
a)
b)
c)
d)
2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
a)
b)
c)
d)
3. TRABAJO EN ALTURA.
a)
b)
c)
d)
4. RIESGO ELECTRICO.
a)
b)
c)
d)
5. MANEJO DE MATERIALES
a)
b)
c)
d)
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
a)
b)
c)
d)
7. EXCAVACIONES.
a)
b)
c)
d)
8. PLAN DE EMERGENCIA.
a)
b)
c)
d)
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a)
b)
c)
d)
10. MEDIO AMBIENTE.
a)
b)
c)
d)
1. DISPOSICIONES LEGALES
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
3. TRABAJO EN ALTURA
4. RIESGO ELECTRICO
5. MANEJO DE MATERIALES
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL
Observaciones de Prevencin de Riesgos:
AMBIENTE
TEST DE EVALUACIN CHARLA DE INDUCCIN
Toda lesin que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
CODIGO: R-PDR-006
REGISTRO DE INDUCCIN ODI
Antes de manipular herramientas y equipos elctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
El uso del pito del rigger o sealero me indica que se traslada carga suspendida.
El arns de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
Cada vez que participe en alguna capacitacin debo firma para constatar mi asistencia.
Debo cumplir con las recomendaciones del Comit Paritario.
Toda superficie improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
La escala debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de proteccin.
La falta de entibacin o talud apropiado favorece la generacin de derrumbes.
No importa la ubicacin de las fuentes generadoras de vibracin en las excavaciones.
Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningn peligro para mis manos.
La alarma de retroceso debe ser considerada como seal de advertencia y precaucin.
Las argollas laterales del arns, ofrecen la mejor proteccin, en caso de cadas.
En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.
El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la cada del trabajador.
El agua es un medio aislante de la electricidad.
Cualquier trabajador puede manipular un tablero elctrico.
La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagacin de vectores. (Moscas, ratas).
Al realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
Una manera de evitar el estado de shock de una vctima, es dndole a beber agua y medicamentos.
El uso de manga larga favorece el control de la radiacin solar.
Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
Antes de enchufar una herramienta debo comprobar que el botn de encendido no est accionado.
En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavacin.
Slo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
Para sofocar fuegos con equipos elctricos energizados puedo usar agua.
Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
Los derrames de petrleo y aceites, tambin pueden contaminar las napas subterrneas de agua.
ITEMES EVALUADOS
La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
El uso de tapones auditivos es una medida que me protege contra la exposicin al ruido.
La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Administracin de la Obra.
REV: 1
1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS
2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS
Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.
3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS
MAYORIA N DE VOTOS
1a
2a
3a
4a
5a
6a
1 1
2 2
3 3
ACTA DE ELECCIN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMIT PARITARIO DE HIGIENE Y
SEGURIDAD DE OBRA
CODIGO: R-PDR-007
REGISTRO DE COMIT PARITARIO
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ACTA DE CONSTITUCION DEL COMIT PARITARIO
En ____________, a __ de _____________ de 200_, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa
escrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comit Paritario de
Higiene y Seguridad.
La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el seor ________________, como secretario a el
seor _______________ y como vocal a el seor __________________.
Se deja constancia que:
Con fecha __ de ___________ de 200_, mediante circular N 00_ y avisos colocados en la Empresa se dieron a
conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comit Paritario y se convoc para el da de hoy __
de _________ de 200_ a la eleccin de los trabajadores.
Siendo las ____ horas del __ de _____________de 200_, el Presidente que suscribe procede a cerrar a recepcin
de votos, dejando constancia que:
A las _____ horas del __ de _________ de 200_, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia de
quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:
NOMBRE Y APELLIDOS
De acuerdo a lo establecido en el artculo 7 del Decreto Supremo N54 fueron elegidos miembros del Comit Paritario
en representacin de los trabajadores seores:
Miembros Titulares Miembros Suplentes
3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:
Nombres y Apellidos N de Votos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3.1 De la votacin:
4. CONSTANCIA
Seor:
Rut:
Cargo:
Seor:
Rut:
Cargo:
Seor:
Rut:
Cargo:
N de votos en blanco:
Firma
N de votos entregados en la mesa:
N de votos sufragados:
N de votos contabilizados en urnas:
N de votos vlidos:
N de votos nulos:
Firma
Firma
Total de trabajadores de la empresa, faena, sucursal o agencia:
N de votantes:
N de votantes ausentes:
Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de eleccin y los abajo firmantes dan fe que el proceso se
efectu de acuerdo a lo establecido en la Ley N 16.744, el Decreto Supremo N 54 y el Decreto Supremo N 30 de
1988.
FECHA: 01/06/2012
ACTA DE ELECCIN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMIT PARITARIO DE HIGIENE Y
SEGURIDAD DE OBRA
CODIGO: R-PDR-007
REGISTRO DE COMIT PARITARIO
En ____________, a __ de _____________ de 200_, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa
escrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comit Paritario de
Higiene y Seguridad.
La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el seor ________________, como secretario a el
seor _______________ y como vocal a el seor __________________.
Con fecha __ de ___________ de 200_, mediante circular N 00_ y avisos colocados en la Empresa se dieron a
conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comit Paritario y se convoc para el da de hoy __
de _________ de 200_ a la eleccin de los trabajadores.
Siendo las ____ horas del __ de _____________de 200_, el Presidente que suscribe procede a cerrar a recepcin
de votos, dejando constancia que:
A las _____ horas del __ de _________ de 200_, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia de
quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:
De acuerdo a lo establecido en el artculo 7 del Decreto Supremo N54 fueron elegidos miembros del Comit Paritario
en representacin de los trabajadores seores:
Miembros Suplentes
N de votos entregados en la mesa:
Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de eleccin y los abajo firmantes dan fe que el proceso se
efectu de acuerdo a lo establecido en la Ley N 16.744, el Decreto Supremo N 54 y el Decreto Supremo N 30 de
1988.
REV: 1
SI NO N.A
BAOS
Existe cantidad de baos suficientes conforme a dotacin de trabajadores?
El acceso a baos es expedito y libre de obstrucciones?
Se mantienen los baos limpios y desinfectados?
Se cuenta con papeleros en cada bao?
Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
Existen baos independientes para hombres y mujeres?
La empresa que desarrolla limpieza de baos qumicos cuenta con Res. Sanitaria?
Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
Cuentan las duchas con agua fra y caliente?
Se ubica el calefn fuera del recinto de duchas?
El piso de duchas es antideslizante?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza de baos y duchas?
Existe un encargado para la limpieza de baos y duchas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
REALIZADO POR: REVISADO POR:
Existe nmero suficiente de duchas conforme a dotacin de trabajadores?
OBSERVACIONES:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Responsable ejecucin
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
OBRA O CONTRATO REA
CODIGO: R-PDR-008
REGISTRO DE INSTALACION DE FAENAS
FECHA: 01-06-2012
CHECK LIST BAOS Y DUCHAS
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
Fecha
CODIGO: R-PDR-008
FECHA: 01-06-2012
REV: 1
SI NO N.A Fecha
VESTIDORES
Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias txicas?
Se prohbe el uso de vestidores como comedores?
Los vestidores cuentan con una ventilacin adecuada?
Se prohbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
Se mantienen libres de acumulacin de agua?
COMEDORES
Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
El piso es slido y de fcil limpieza?
Se realiza desratizacin, desinsectacin y sanitizacin programada?
Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
Se cuenta con artefacto de refrigeracin para los alimentos?
Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?
Las caeras de la instalacin de gas son de cobre?
Existe iluminacin adecuada y red elctrica?
Se provee de contenedores suficientes para la disposicin de residuos?
Existe sealtica con prohibicin de fumar?
Se cuenta con extintor operativo en comedor?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza del comedor?
Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
OBSERVACIONES:
FIRMA FECHA
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
CODIGO: R-PDR-009
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES FECHA: 01-06-2012
SI NO
Existe iluminacin adecuada?
Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
Las sillas se encuentran en buen estado?
Existe sealtica con prohibicin de fumar?
Existen papeleros suficientes?
Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su sealtica?
Existen vas de evacuacin debidamente sealizadas?
Otros:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
REALIZADO POR:
OBSERVACIONES:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
CHECK LIST OFICINAS
REV: 1
N.A Fecha
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
REVISADO POR:
OBSERVACIONES:
FIRMA FECHA
Responsable ejecucin
REA
CODIGO: R-PDR-010
CHECK LIST OFICINAS FECHA: 01/06/2012
NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:
DESTINATARIO:
DECLARACIN DE RESIDUOS EN OBRA
N CORRELATIVO
OBRA:
NOMBRE DEL RESIDUO
CLASIFICACIN CONTENEDOR
E N de Contenedores RD RO RP M
TRANSPORTISTA
EMPRESA:
Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3)
OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA DESPACHADOR:
RUT EMPRESA TRANSPORTISTA:
OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA DEL CHOFER:
RD: RESIDUOS DOMICILIARIOS
M: METALES
E: ESCOMBROS
RO: RESIDUOS ORGNICOS
RP: RESIDUOS PELIGROSOS
REV:1 FECHA:01/06/2012
CANTIDAD RECIBIDA
NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIN
(EXCEPTO DISCREPANCIAS)
DATOS DEL DESTINATARIO
NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:
DESTINATARIO:
CODIGO: R-PDR-011
REGISTRO DE MANEJO DE RESIDUOS
DECLARACIN DE RESIDUOS EN OBRA
OBRA:
CONTENEDOR
N de Contenedores Capacidad del Contenedor
NOMBRE DEL DESTINATARIO:
CANTIDAD
DESPACHADA
UNIDAD
TRANSPORTISTA
EMPRESA:
DISCREPANCIAS/OBSERVACIONES
Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3)
OBSERVACIONES:
FECHA:
PATENTE:
OBSERVACIONES:
FECHA ENTREGA A DESTINATARIO:
RD RO RP M
CATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS POR OBRA
OBRA:
FECHA:
N NOMBRE DEL RESIDUO
CLASIFICACIN
TOTALES:
RD: Residuos Domiciliarios; RO: Residuos Orgnicos; RP: Residuos Peligrosos; M: Metlicos; E: Escombros
PREPARADO POR: REVISADO Y APROBADO POR:
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
REV: 1 FECHA: 01/06/2012
E
CODIGO: R-PDR-012
REGISTRO DE MANEJO DE RESIDUOS
CATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS POR OBRA
CONTRATO:
CLASIFICACIN
CANTIDAD MENSUAL
GENERADA
DISPOSICIN FINAL U
OTRO USO
UNIDAD (Kg)
RD: Residuos Domiciliarios; RO: Residuos Orgnicos; RP: Residuos Peligrosos; M: Metlicos; E: Escombros
REVISADO Y APROBADO POR: FECHA:
NOMBRE Y FIRMA
SI
Las reas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
Existe buena iluminacin en los baos y duchas?
Existe buena iluminacin en las bodegas?
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
REALIZADO POR:
Existe la capacidad suficiente de luminarias en las reas de trabajo?
Otros:
Existe un plano referencial del sistema de distribucin de luminarias en la obra?
Las luminarias son de capacidad suficiente?
OBSERVACIONES:
Existe buena iluminacin en las oficinas?
Existe buena iluminacin en los comedores?
Existe buena iluminacin en los guardarropas?
INSPECCIONADA POR
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST ILUMINACION
Las vas para el trnsito se encuentran bien iluminadas?
OBRA O CONTRATO
REV: 1
NO N.A
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
OBSERVACIONES
CODIGO: R-PDR-013
REGISTRO DE ILUMINACION
CHECK LIST ILUMINACION FECHA: 01/06/2012
OBRA O CONTRATO REA
REV: 1
SI NO N.A Fecha
Tableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales?
Existen separadores de fase en buen estado?
Se ha implementado acrlico de proteccin para el conexionado?
Se identifican las fases y neutro?
Los cables de conexionado estn ordenados?
Existe conexin a tierra al interior de tablero?
Existe conexionado de lnea a tierra en exterior?
La lnea de tierra est identificada?
Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
Tablero cuenta con proteccin contra la humedad?
Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada?
Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
Tablero elctrico cuenta con sealtica?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBSERVACIONES:
FIRMA FECHA
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
CODIGO: R-PDR-014
REGISTRO DE TABLEROS ELECTRICOS
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS FECHA: 01/06/2012
REV: 1 FECHA: 01/06/2012
PATENTE HORA HORA
VEHICULO INGRESO SALIDA
CODIGO: R-PDR-015
REGISTRO DE INGRESO A OBRAS
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS
OBSERVACION FECHA NOMBRE RUT EMPRESA DESTINO
REV: 1
SI NO N.A Fecha
Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
La bocina del vehculo se encuentra en buen estado?
Los cinturones de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
Vehculo a cargo del Sr:
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBSERVACIONES:
El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
Los neumticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El vehculo tiene neumtico de repuesto?
El vehculo cuenta con extintor, tringulos, gata y llave de rueda en buen estado?
El vehculo cuenta con cuas?
Otros:
Vehculo Patente:
El vehculo se encuentra con sus documentos al da?
El vehculo tiene un programa de mantencin?
El sistema de direccin del vehculo se encuentra en buenas condiciones?
El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin?
CODIGO: R-PDR-016
REGISTRO DE VEHICULOS
CHECK LIST VEHICULOS FECHA: 01/06/2012
FIRMA FECHA
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
SI
La bodega de combustibles se encuentra separada de las otras bodegas?
Existe un inventario de la bodega de combustibles?
Los depsitos de combustibles se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de combustibles?
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
REALIZADO POR:
Existe un medio de trasvasije para los combustibles?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles almacenados?
Otros:
Los combustibles se almacenan en una bodega exclusiva?
Los combustibles se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
OBSERVACIONES:
La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estndar?
Existe un encargado de la bodega?
Existe extintor en la bodega?
INSPECCIONADA POR
CHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES
La bodega de combustibles se encuentra sealizada?
OBRA O CONTRATO
REV: 1
NO N.A
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
OBSERVACIONES
CODIGO: R-PDR-017
REGISTRO DE BODEGA DE COMBUSTIBLES
CHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES FECHA: 01/06/2012
OBRA O CONTRATO REA
SI
La bodega de gases comprimidos se encuentra separada de las otras bodegas?
Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?
Existe un inventario de la bodega de gases comprimidos?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado?
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gases
comprimidos almacenados?
Otros:
Los gases comprimidos se almacenan en una bodega exclusiva?
Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de gases comprimidos, esta construida de acuerdo al estndar?
INSPECCIONADA POR
CHECK LIST BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS
La bodega de gases comprimidos se encuentra sealizada?
OBRA O CONTRATO
REV: 1
NO N.A
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
OBSERVACIONES
CODIGO: R-PDR-018
REGISTRO DE BODEGA DE GASES
CHECK LIST BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS FECHA: 01/06/2012
OBRA O CONTRATO REA
SI
La bodega de sustancias peligrosas se encuentra separada de las otras bodegas?
Existe un inventario de la bodega de sustancias peligrosas?
Los depsitos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
REALIZADO POR:
OBSERVACIONES:
Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
Otros:
Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de sustancias peligrosas se encuentra sealizada?
La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estndar?
INSPECCIONADA POR
Las sustancias peligrosas se almacenan en una bodega de sustancias peligrosas?
OBRA O CONTRATO
CHECK LIST BODEGA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
REV: 1
NO N.A
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
OBSERVACIONES
OBRA O CONTRATO REA
CODIGO: R-PDR-019
REGISTRO DE BODEGA SUSTANCIAS PELIGROSAS
CHECK LIST BODEGA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS FECHA: 01/06/2012
REV: 1 RUTA DE RIEGO PARA CAMIN ALJIBE
RUTA DE RIEGO PARA CAMION ALJIBE
Obra:
SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD,
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE CONTROL DE POLVO
CODIGO: R-PDR-020
N Centro de Costo o Grafo:
Empresa:
Revisado y Aprobado por: Fecha: Preparado por:
FECHA: 01/06/2012
RUTA DE RIEGO PARA CAMION ALJIBE
REGISTRO DE CONTROL DE POLVO
CODIGO: R-PDR-020
Fecha:
REV: 1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD,
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CODIGO: R-PDR-021
HOJA DE CONTROL DE (RIEGO DIARIO)
HOJA CONTROL DE RIEGO (diario)
N RUTA REGADA CANTIDAD DE AGUA UTILIZADA FECHA Y HORA AREA
REALI ZADO POR: MEDI O AMBI ENTE:
NOMBRE:
FI RMA:
FI RMA:
FECHA: 01/06/2012
ARCHI VADO POR:
CODIGO: R-PDR-021
HOJA CONTROL DE RIEGO (diario)
CANTIDAD DE AGUA UTILIZADA
La tolva de los camiones sale desde la obra encarpada?
Los residuos slidos y escombros se manejan por conductos plsticos desde distintos niveles?
Se humedecen las reas de trabajo durante la limpieza?
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
Otros:
Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polucin cuando existan fuertes vientos?
Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
Existen mallas de retencin de polvo en los permetros?
Se controla la velocidad de los vehculos en la obra?
En las reas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?
INSPECCIONADA POR
Se humedecen o cubren las fuentes de generacin de polvo?
OBRA O CONTRATO
CHECK LIST CONTROL DE POLVO
REV: 1
SI NO N.A
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
OBSERVACIONES
OBRA O CONTRATO REA
CODIGO: R-PDR-022
CHECK LIST CONTROL DE POLVO FECHA: 01/06/2012
SI
Se controla peridicamente las fuentes emisoras de ruido?
Se encuentran sealizadas las reas de trabajo con exposicin a ruido?
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
REALIZADO POR:
OBSERVACIONES:
Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
Los vehculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
Se ha capacitado a los trabajadores sobre la proteccin auditiva?
Otros:
Se han realizado mediciones de ruido en las reas de trabajo?
Los trabajadores cuentan con proteccin auditiva adecuada?
Los niveles de presin sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
CHECK LIST CONTROL DE RUIDO
REV: 1
NO N.A
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-023
REGISTRO DE CONTROL DE RUIDO
CHECK LIST CONTROL DE RUIDO FECHA: 01/06/2012
OBRA:
UBICACIN: SECTOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A.
1.0 CODIGO DE FALLAS
1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminacin
1.3 Vasos desechables para un solo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantencin diaria de dispensadores
1.6 Ubicacin adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicacin y distribucin
1.9 Otros
OBSERVACIONES:
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
INSPECCIONADO POR: APROBADO POR:
LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLE FECHA: 01/06/2012 REV: 1
CODIGO: R-PDR-024
REGISTRO DE AGUA POTABLE
OBSERVACIONES RESPONSABLE
FECHA
APROBADO POR:
FECHA: 01/06/2012
CODIGO: R-PDR-024
REGISTRO DE AGUA POTABLE
SI
El rea de trasvasije de combustible se encuentra sealizada?
El vehculo de distribucin de combustible cuentan con autorizacin del SEC?
Existe un control de entrega de combustibles?
Los depsitos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?
Existe medio para contener derrames de combustibles?
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
Existe un rea designada para el trasvasije de combustible?
CHECK LIST DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Existe un medio de trasvasije (bomba manual) para los combustibles?
Existe una persona encargada de la distribucin de combustible?
Existe extintor en el rea de distribucin de combustible?
OBSERVACIONES:
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles?
En el rea de trasvasije de combustible no existen fuentes de ignicin?
Otros:
REALIZADO POR:
REV: 1
NO N.A
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CHECK LIST DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE
CODIGO: R-PDR-025
REGSITRO DE DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE
FECHA: 01/06/2012
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
OBSERVACIONES
FIRMA FECHA
OBSERVACIONES:
REV: 1
SI NO N.A Fecha
Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
La bocina del equipo se encuentra en funcionamiento?
El cinturn de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
Equipo a cargo del Sr:
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
OBRA O CONTRATO REA
El equipo tiene neumtico de repuesto?
El equipo cuenta con extintor, tringulos, gata y llave de rueda en buen estado?
El equipo cuenta con un programa de mantencin vigente?
El sistema de direccin del equipo se encuentra en buenas condiciones?
El equipo se encuentra con sus documentos legales al da?
El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin?
El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
Los neumticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El equipo cuenta con cuas?
Otros:
Equipo Patente:
CHECK LIST EQUIPOS MAYORES
CODIGO: R-PDR-026
REGISTRO DE EQUIPOS MAYORES
FECHA: 01/06/2012
OBSERVACIONES:
Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operacin de esta?
El rea del movimiento de tierra se encuentra sealizada?
Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REALIZADO POR:
OBSERVACIONES:
Existe un rea definida para el lavado de los ruedas de camiones?
Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Existen sealeros para la circulacin segura de los camiones y maquinarias?
Otros:
Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
Todas las maquinarias cumplen con la documentacin legal?
Los choferes tienen su licencia de conducir al da?
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
SI NO
Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operacin de esta?
El rea del movimiento de tierra se encuentra sealizada?
Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
FECHA
REALIZADO POR:
OBSERVACIONES:
Existe un rea definida para el lavado de los ruedas de camiones?
Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Existen sealeros para la circulacin segura de los camiones y maquinarias?
Otros:
Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
Todas las maquinarias cumplen con la documentacin legal?
Los choferes tienen su licencia de conducir al da?
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA
REV: 1
N.A
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVISADO POR:
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES
REA
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-027
REGISTRO DE MOVIMIENTO DE TIERRA
CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA FECHA: 01/06/2012
SI NO
Existe sealizacin para indicar el ingreso y salida de camiones?
Se mantiene en buen estado y bien afianzada la seal tica de la Obra?
Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
Se mantiene en lugar visible la seal tica en todas las reas de trabajo?
Existe sealizacin de las vas de evacuacin y puntos de reuniones?
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
REALIZADO POR:
OBSERVACIONES:
Se advierte la capacidad mxima de andamios y plataformas?
Se sealizan las excavaciones existentes?
Existe letrero indicativo con la velocidad mxima al interior de la Obra?
Existe panel informativo con informacin actualizada de SSO y M.A?
Otros:
Existe seal tica indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
Se sealizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
Se sealizan correctamente los tableros elctricos?
Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y cada de materiales?
CHECK LIST SEALETICA
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
REV: 1
N.A Fecha
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
REVISADO POR:
OBSERVACIONES:
CODIGO: R-PDR-028
REGISTRO DE SEALETICA
CHECK LIST SEALETICA FECHA: 01/06/2012
FIRMA FECHA
REA
REV: 1 FECHA: 01/06/2012
UNIDAD / CONTRATISTA: FIRMA:
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGN CORRESPONDA.
ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART)
TRABAJO O ACTIVIDAD: ESPECIALIDAD: FECHA:
REGISTRO DE ART
CODIGO: R-PDR-029
SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSABLE:
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO
OTRO
DOCUMENTO
NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
3.- Identific los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel.
contaminacin del aire, generacin de residuos y descargas a cursos de agua?
9.- Evalu el riesgo de incendio y vas de escape disponibles? El rea de
trabajo se encuentra limpia y ordenada?
2.- Evalu las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio
disponible, Iluminacin, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?
8.- Evalu la aplicacin de bloqueos fsicos requeridos para energas peligrosas?
6.- Se coordin adecuadamente INTERFERENCIAS o interfaces con otras
actividades y/o operaciones?
12.- Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extincin de incendio?
El equipo de extincin se encuentra en buenas condiciones? Existen Biombos?
CDIGO
1.- El RIESGO ms crtico de la faena fue identificado? (Carga suspendida,
trabajo en altura, etc.)
7.- Las herramientas, equipos e instalaciones elctricas, estn en condiciones
de ser usadas segn estndares establecidos y segn la codificacin de color del
mes?
4.- Se identific el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo,
Guantes, Protectores Auditivos, Arns de Seguridad, Respirador, se encuentra
en buen estado?
10.- Para trabajos en altura evalu: escalas, escaleras, accesos, lneas de vida,
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perln ?
5.- El personal est capacitado para realizar la actividad?
11.- Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si
se estn armando, stos cuentan con tarjeta roja?
SE ASEGUR DE DAR RESPUESTA DE TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIN DE AST
SI NO
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
* El ART de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto
de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian
permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a
procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad.
* Los ART deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz
de identificacin, evaluacin y control de peligros y aspectos
* Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prcticas
establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realizacin
del trabajo, y adems se deben considerar otras actividades que no estn contempladas
* Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea. La calidad del AST ser autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y
revisada en terreno por la SUPERVISIN. * Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto
a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los riesgos y las medidas
de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad,
salud ocupacional y medio ambiente (en el AST de terreno, usted puede hacer
referencia y anexar la lista de verificacin u otras).
Todos los
participantes Firma: Firma: Firma:
PREPARADO POR Nombre: Nombre: Nombre:
Todos los
participantes Firma: Firma: Firma:
Firma:
Todos los
participantes Firma: Firma:
REV: 1
SI NO N.A Fecha
Las partes metlicas del arns estn libres de corrosin?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
CODIGO: R-PDR-030
REGISTRO DE EPP
CHECK LIST ARNS DE SEGURIDAD FECHA: / / 2013
OBSERVACIONES:
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) est bien trenzada?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
Se identifican los arneses que han soportado alguna cada de trabajador?
Las costuras se encuentran en buen estado?
Los ganchos, hebillas y mosquetones estn libres de deformaciones?
El arns de seguridad est libre de quemaduras y de sustancias qumicas?
El mosquetn cuenta con doble seguro y ste cierra sin trabamientos?
Las fibras del tejido o correa estn exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
FIRMA FECHA
INSPECCIONADA POR
OBRA O CONTRATO REA
REV: 1
FIRMA
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
ARNES DE SEGURIDAD
CON DOS COLAS
PROTECTOR AUDITIVO
BLOQUEADOR SOLAR
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
TARJETA DE CONTROL DE BODEGA DE ARTCULOS DE SEGURIDAD
GUANTES DE SEGURIDAD
CASCO DE SEGURIDAD
BARBIQUEJO
LENTES DE SEGURIDAD
CARETA FACIAL
TERCERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIN
DESCRIPCIN DEL ARTICULO
TERCERA DEVOLUCIN
ZAPATOS SE SEGURIDAD
PRIMERA ENTREGA
ESPECIALIDAD V B EXPERTO EN PREVENCIN
SUPERVISOR
FECHA FIRMA FECHA
N DE ROL
REGISTRO DE EPP
NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO
CODIGO: R-PDR-031
FECHA: 01/06/2012
RUT
TRABAJADOR CONTROLADO
CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA
ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO
REALIZADO POR: REVISADO POR: OBSERVACIONES:
CARGO: CARGO:
FIRMA FECHA: FIRMA FECHA:
INSPECCIN DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
CODIGO: R-PDR-032
REV: 1 FECHA: 01/06/2012
ELEMENTOS INSPECCIONADOS
NOMBRES CARGO
COLAS SEGURIDAD
REGSITRO DE EPP
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTADO
CODIGO: R-PDR-032
FECHA: 01/06/2012
ELEMENTOS INSPECCIONADOS
REGSITRO DE EPP
REV: 1 FECHA: 01/06/2012
PROYECTO :
REALIZADO POR : CARGO :
AREA : FECHA :
LUGAR : FIRMA :
NOMBRE :
CARGO :
ESPECIALIDAD
CONTACTO PERSONAL: ss. Este puede ser de caractersticas positivas como negativas, permite indicarle directamente a un
trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realiz su trabajo
CONTACTO PERSONAL
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
AMBIENTE
IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR
CODIGO: R-PDR-033
REGISTRO DE RECONOCIMIENTO
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSO y MA FECHA
REV: 1
SI NO N.A Fecha
Se sealizan y protegen las excavaciones?
Los taludes se realizan conforme a mecnicas de suelos?
Se acopia el material a 0,5 m como mnimo del borde de la excavacin?
Existen escalas de ingreso y evacuacin a no ms de 15 m entre ellas?
Existen pasarelas para el trnsito de trabajadores?
Existe estudio de mecnica de suelos con calicatas?
Se mantiene una iluminacin adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
REA
La circulacin de maquinarias o equipos con vibracin se mantiene a una distancia de
1,5 veces la profundidad de la excavacin?
Existe entibacin de zanjas con profundidad superior a 1,2 m cuando no existe
estudio de mecnica de suelos que indique lo contrario?
Se colocan rodapis o similares para evitar la cada de objetos al interior de la
excavacin?
CODIGO: R-PDR-034
REGISTRO DE EXCAVACIONES
CHECK LIST EXCAVACIONES FECHA: 01/06/2012
OBSERVACIONES:
OBRA O CONTRATO
REV: 1
SI NO N.A
Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?
Se encuentra identificado al encargado de la estacin de emergencia?
La estacin de emergencia se encuentra obstaculizada?
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA
OBSERVACIONES:
La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?
Existen frazadas?
Existe un medio sonoro de alarma?
Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del rea?
Otros:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
El rea de trabajo cuenta con una estacin de emergencia?
Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el rea de trabajo?
Los extintores se encuentran en buenas condiciones y certificados?
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-035
REGISTRO DE EQUIPOS DE EMERGENCIA
CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA FECHA: 01/06/2012
SI NO
Se implementa el cdigo de colores en todos los siguientes elementos?
Equipos elctricos
Equipos elevadores
Equipos control de incendio
Bombas y compresores
Sistemas de alarmas
Herramientas
Elementos auxiliares para el manejo de materiales
Elementos de izaje
Existe bandera u otro medio de publicacin en bodega y lugares visibles?
El distintivo de revisin se implementa conforme a calendario preestablecido?
Otros:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
REALIZADO POR:
Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantencin del cdigo
de colores?
OBSERVACIONES:
Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusin en la revisin?
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
CHECK LIST CODIGO DE COLOR
REV: 1
N.A Fecha
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
REVISADO POR:
OBSERVACIONES:
FIRMA FECHA
REA
CODIGO: R-PDR-036
REGISTRO DE CODIGO DE COLOR
CHECK LIST CODIGO DE COLOR FECHA: 01/06/2012
REV: 1
SI NO N.A Fecha
Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas?
Cabezas de martillos, macetas y combos sin saltaduras o rotas?
Alicates, tenazas o caimanes sin mandbulas gastadas o sueltas?
Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte cortante mellado?
La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras?
Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados?
Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?
Las hojas de destornilladores estn sin melladuras o torcidas?
Los vstagos de destornilladores estn bien templados y sin torceduras?
Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes?
Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro?
Las limas y escofinas cuentan con mangos?
Las puntas de las limas se encuentran libres de trizaduras o con grasa?
Las hojas de llanas y esptulas se encuentran sin curvaturas, agrietadas o rotas?
Las hojas de chuchillos estn bien afiladas y sin melladuras?
Cuchillos cuentan con vainas de proteccin?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBSERVACIONES:
FIRMA FECHA
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
CODIGO: R-PDR-037
REGISTRO DE HERRAMIENTAS MANUALES
CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES FECHA: / /
REV: 1
SI NO N.A Fecha
La herramienta cuenta con mango de sujecin?
La herramienta cuenta con el codigo de color del mes?
Se ha realizado mantencin a la herramienta?
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Los diferenciales y automaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
Las conexiones se encuentran bien hechas?
Otros:
OBSERVACIONES:
La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
Los conductores poseen cable de tierra proteccin?
OBRA O CONTRATO REA
El enchufe es tipo industrializado y se encuentra en buenas condiciones de uso?
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-038
REGISTRO DE HERRAMIENTAS ELECTRICAS
CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS FECHA: 01/06/2012
SI NO
Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
Existe un lugar definido para el estacionamiento de mquinas y equipos?
Las extensiones elctricas se mantienen por va area?
Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
REALIZADO POR:
OBSERVACIONES:
Los pisos permanecen libres de obstculos o sustancias deslizantes?
Existe nmero adecuado de contenedores para residuos?
Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de stos?
El sistema de iluminacin permanece limpio y en buenas condiciones?
Los equipos de extincin estn accesibles y debidamente identificados?
Los pasillos permanecen limpios y despejados?
Existen reas de trnsito definidas al interior de la Obra?
CHECK LIST ORDEN Y ASEO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
REV: 1
N.A Fecha
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
REVISADO POR:
OBSERVACIONES:
CODIGO: R-PDR-039
REGISTRO ORDEN Y ASEO
CHECK LIST ORDEN Y ASEO FECHA: 01/06/2012
FIRMA FECHA
REA
REV: 1
SI NO N.A Fecha
El cable y enchufe de alimentacin est en buen estado?
Herramienta cuenta con cdigo de color del mes?
El protector de la hoja est operativo?
La hoja de la sierra est en buen estado?
(Sin dientes saltados o quebrados, sin savia de resinas pegada)
El botn de encendido est en buenas condiciones?
Existe mesn de trabajo estable?
Lugar de trabajo libre de obstculos y de sustancias deslizantes?
Trabajador autorizado para operar la herramienta?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBSERVACIONES:
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-040
REGISTRO DE SIERRA CIRCULAR
CHECK LIST MANEJO DE SIERRA CIRCULAR FECHA: 01/06/2012
REV. 1
SI NO N.A Fecha
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
CHECK LIST PISTOLA DE CALOR
CODIGO:
FECHA: / /
REGISTRO DE PISTOLA DE CALOR
la conexin se encuentra bien hecha
El interruptor se encuentra en buenas condiciones
OBRA O CONTRATO REA
El personal est capacitado para su uso?
La carcasa de la pistola de calor se encuentra en buenas condiciones?
Se evita el almacenamiento de la pistola de calor en lugares donde no quede expuesto a
Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?
OBSERVACIONES:
El cable de alimentacin se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enchufe
El operador de la pistola utiliza todos sus elementos de proteccin personal? (anteojos de
Herramienta cuenta con el cdigo del color del mes?
Otros:
SI NO
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?
Las vlvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
OBRA O CONTRATO
CHECK LIST CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS
Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estn vacios?
INSPECCIONADA POR
Los cilindros se encuentran con la identificacin del producto en forma visible?
Otros:
Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxigeno?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignicin?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posicin vertical?
Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?
REALIZADO POR:
OBSERVACIONES:
REV: 1
N.A Fecha
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
REA
CODIGO: R-PDR-042
REGISTRO DE CILINDROS DE GASES
COMPRIMIDOS
CHECK LIST CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS FECHA: 01/06/2012
FIRMA FECHA
REVISADO POR:
OBSERVACIONES:
FECHA : OBRA :
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTROS
DE ALMACENAMIENTO
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
N NOMBRE SUSTANCIA
FICHA SEGURIDAD
CODIGO
UBICACIN CENTRO DE
ALMACENAMIENTO
CODIGO: R-PDR-043
REGISTRO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
REVISIN: 1
FECHA: 01/06/2012
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTROS
DE ALMACENAMIENTO
AMBIENTE
STOCK USO EN PROYECTO
SI
Trabajador posee un medio seguro para el trasvasije de la sustancia peligrosa?
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
REALIZADO POR:
OBSERVACIONES:
El rea de trabajo donde se aplicara la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de
ignicin?
Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?
Otros:
Trabajador esta capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizar?
La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
CHECK LIST SUSTANCIAS PELIGROSAS
REV: 1
NO N.A
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-044
REGISTRO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
CHECK LIST SUSTANCIAS PELIGROSAS FECHA: 01/06/2012
SI NO
Se evita el traslado de materiales al subir por escala?
Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribucin estable?
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
REALIZADO POR:
OBSERVACIONES:
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
Se protege el traslado de materiales contra cadas a pisos inferiores?
Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores de 18aos?
Trabajador emplea tcnica de levantamiento correcto?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
REV: 1
N.A Fecha
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
REVISADO POR:
OBSERVACIONES:
CODIGO: R-PDR-045
REGISTRO DE MANEJO MANUAL
MATERIALES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
SI
Se evita el derrame del desmoldante?
El moldaje se acopia en sectores previamente definidos?
Los accesorios del moldaje permanecen en canastillos o en recipientes adecuados?
Se evita el uso de fierro de construccin como pasador en el alzaprimado?
Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de cada?
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
REALIZADO POR:
OBSERVACIONES:
Se utilizan gua (vientos) para dirigir el moldaje durante su traslado con gra?
Existe la colocacin suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?
Se prohbe el uso de la gra para liberar moldajes anclados total o parcialmente?
Se controla que el moldaje no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?
Otros:
Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el moldaje?
Se asla e identifica la zona de descimbre?
Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de cada del moldaje cuando
se quita el apuntalamiento?
Se utilizan los aparejos adecuados para el traslado de moldaje con gra?
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MOLDAJES
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
REV: 1
NO N.A Fecha
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
OBSERVACIONES:
CODIGO: R-PDR-046
REGISTRO DE MANEJO MANUAL MOLDAJES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MOLDAJES FECHA: 01/06/2012
FIRMA FECHA
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
SI
Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras de enfierradura?
Se conoce el peso de los paquetes de enfierradura?
Existe un rea para el acopio de materiales?
Los trabajadores estn capacitados en tcnicas de enfierraduras?
Los trabajadores emplean tcnicas de levantamiento correcto?
Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
REALIZADO POR:
OBSERVACIONES:
Se traslada manualmente enfierraduras con peso menor a 50 kg.?
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro?
Los equipos de corte de enfierradura se encuentran en buenas condiciones?
Existe un deposito para el acopio de despuntes de enfierradura?
Otros:
Existen equipos de izaje para la descarga de enfierradura en la obra?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
CHECK LIST ENFIERRADURA
REV: 1
NO N.A
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-047
REGISTRO DE ENFIERRADURA
CHECK LIST ENFIERRADURA FECHA: 01/06/2012
SI
Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilizacin?
Existen lneas elctricas identificadas en las reas de maniobras?
Las carreras se encuentran libres de hormign?
Las mallas de enfierradura se encuentran protegidas con placas para realizar el
hormigonado de losa?
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
REALIZADO POR:
OBSERVACIONES:
Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Existe coordinacin para el vaciado del hormign?
Se protegen las reas adyacentes o niveles inferiores contra la cadas de materiales?
Los accesos se encuentran en buen estado?
Existe un acopio de residuos de hormign en el rea de trabajo?
Otros:
Los trabajadores estn capacitados respecto al hormigonado?
Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
Las vas para el trnsito se encuentran estn expeditas y bien iluminadas?
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
CHECK LIST HORMIGONADO
REV: 1
NO N.A
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-048
REGISTRO DE HORMIGONADO
CHECK LIST HORMIGONADO FECHA: 01/06/2012
REV: 1
SI NO N.A
Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
El rea de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignicin?
Existe supervisin para realizar el trabajo en caliente?
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA
OBSERVACIONES:
Otros:
Se han identificado los peligros del rea de trabajo?
Se encuentra identificada el rea de trabajo en caliente?
Existe un extintor en el rea de trabajo en caliente?
Los equipos adyacentes al rea de trabajo se encuentran protegidos?
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea?
OBRA O CONTRATO REA
CODIGO: R-PDR-049
REGISTRO DE TRABAJO EN CALIENTE
CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE FECHA: 01/06/2012
1. Este permiso slo es vlido por el tiempo especificado.
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso AO
3. Todos los pre-rrequisitos exigidos en este permiso debern ser completados antes de
emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona designada.
Estas ltimas los archivarn en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo
NOMBRE DE LA OBRA
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
Identificados en la Planificacin
del trabajo
DURACION
El rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identific-
cados en la planificacin del trabajo?
Hay material combustible en reas cercanas al trabajo en caliente?
Se han identificado los procedimientos de emergencia?
Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE INARCO S.A (RECEPTOR)
1. Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?
2. En caso de que el trabajo est incompleto, qu tareas quedan pendientes?
HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
FECHA DE EMISION
FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO
APROBACIONES
NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA
DEPARTAMENTO AREA
FINALIZACIN DEL TRABAJO
Original : En el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada.
Duplicado : Emisor al recibir en devolucin el original, lo archivar en carpeta "Permisos Vencidos"
El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba
FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR
REV: 1 FECHA: 01/06/2012
MES DIA
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona designada.
SI NO
SI NO
HORA DE VENCIMIENTO
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
FECHA DE EMISION
CODIGO: R-PDR-050
REGISTRO DE TRABAJO EN CALIENTE
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO
APROBACIONES
NOMBRE
FIRMA
AREA
El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba
FIRMA RECEPTOR
SI
Se prohbe el uso de escalas metlicas cerca de circuitos o lneas elctricas?
Las bases de la escala cuentan con una superficie antideslizante?
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
REALIZADO POR:
OBSERVACIONES:
El espaciamiento de los peldaos es el adecuado? (No mayor de 30 y menos de 25
Se prohbe el uso de pino en la construccin de escalas?
Se evita pintar las escalas de madera para descubrir las grietas? (Uso slo de barniz
transparente)
Escala cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
Se mantienen libres de grietas en soldadura, cantos afilados las escalas de acero o
aluminio?
Otros:
Escala sobresale por lo menos 1 m ms arriba del apoyo superior?
Peldaos encajados o reforzados evitando slo clavarlos en los largueros?
Se mantienen peldaos en buen estado y libres de sustancias deslizantes?
El apoyo es estable, prohibiendo su ubicacin sobre superficies improvisadas?
Escala cuenta con inclinacin de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75)
El ngulo de abertura de la escala de tijera es el correcto? (Hasta 30 como mximo)
INSPECCIONADA POR
OBRA O CONTRATO
CHECK LIST ESCALAS
REV: 1
FIRMA FECHA
NO N.A Fecha
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADA POR
OBRA O CONTRATO REA
CODIGO: R-PDR-051
REGISTRO DE ESCALAS
CHECK LIST ESCALAS FECHA: 01/06/2012
REV: 1
SI NO N.A Fecha
Cuenta con seal tica de cada de materiales y de su capacidad mxima de carga?
Se instalan lejos de tendidos elctricos? (3 m para lneas de tensin de hasta 5.000 V)
Se prohbe el uso de tablones de pino?
Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
Andamio cuenta con accesos interiores?
La superficie del andamio es antideslizante?
Andamios mviles cuentan con ruedas con frenos operativos?
SI NO N.A Fecha
Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?
Los andamios colgantes mviles cuentan con dispositivos de freno automtico?
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Se prohbe el armado de andamios mviles cuando excede 3 veces la altura del primer
REALIZADA POR: REVISADO POR:
Otros:
OBSERVACIONES:
Cuentan con barandas y rodapis?
Se prohbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
Los elementos metlicos cuentan con proteccin contra la corrosin? (Pintura anti-xido o
Se sealiza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen prximos a
Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios?
Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentacin?
Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
El piso de sustentacin del andamio es slido, parejo y absolutamente estable?
Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su cada?
Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su esta de operacin?
FIRMA FECHA
OBRA O CONTRATO REA
Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios?
INSPECCIONADA POR
CODIGO: R-PDR-052
REGISTRO DE ANDAMIOS
CHECK LIST ANDAMIOS FECHA: 01/06/2012
REV: 1
Generando un peligro de Accidente.
Faltando a los Procedimientos.
Exponindose a una sancin grave.
NOMBRE: ESPECIALIDAD:
FECHA: FECHA DE TERMINO:
HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
TARJETAS DE SEGURIDAD DE ANDAMIOS
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO
CODIGO: R-PDR-053
NO LO MODIFIQUE
ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS
ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO.
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta
SIN AUTORIZACIN, usted esta:
NO LO MODIFIQUE
FECHA VB OBSERVACIN
Generando un peligro de Accidente.
Faltando a los Procedimientos.
Exponindose a una sancin grave.
NOMBRE: ESPECIALIDAD:
FECHA: FECHA DE TERMINO:
HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana.
NO USAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO
TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:
"UN ANDAMIO INSEGURO"
PELIGRO
FECHA: 01/06/2012
CODIGO: R-PDR-053
ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS
ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO.
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO
TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:
Se utiliza arns de seguridad con anclaje slido en trabajos por sobre 1,8 m?
Se emplea un absorvedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?
Se utilizan 2 colas de seguridad?
Otros:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
REALIZADO POR:
Las lneas de vida son usadas por 2 trabajadores como mximo, entre soportes?
OBSERVACIONES:
Se instalan lneas de vida de cable acerado de 1/2" de dimetro con sus extremos fijos a la
instalacin existente?
Se instalan debidamente las grapas crosby en las lneas de vida?
Se prohbe el uso de cordeles de fibra u otros elementos de sujecin para reemplazar cables
de acero?
La distancia mxima de la lnea de vida es de 15 m?
Se instalan delimitaciones y seales de advertencia en las reas donde pueda caer
herramientas o materiales?
Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por ms de 1 trabajador para que en
caso de accidente se d aviso en forma inmediata?
Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles inferiores?
Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
INSPECCIONADA POR
OBRA O CONTRATO
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA
REV: 1
FIRMA FECHA
SI NO N.A Fecha
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADA POR
OBRA O CONTRATO REA
CODIGO: R-PDR-054
REGISTRO DE TRABAJOS EN ALTURA
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA FECHA: 01/06/2012
SI
Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
Se prohbe su elaboracin con fierro de construccin?
Se instalan con una inclinacin a la horizontal, entre 30 y 45?
Otros:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
Se detiene la operacin en niveles superiores e inferiores cuando se suben las
pantallas?
REALIZADO POR:
Se encuentran libres de xido, desgaste, deformaciones, daos o deterioros que
OBSERVACIONES:
Se instalan 3 grapas crosby en los cables de sujecin en la posicin correcta?
Se realiza la limpieza peridica de las pantallas?
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Se implementa el sistema de suspensin con cable acerado y no alambre y fibras
sintticas o naturales?
CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIN
REV: 1
FIRMA FECHA
NO N.A Fecha
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
OBSERVACIONES:
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
CODIGO: R-PDR-055
REGISTRO DE PANTALLAS DE PROTECCIN
CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIN FECHA: 01/06/2012
REV: 1
SI NO N.A Fecha
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Las cadenas estn libres de corrosin severa?
Se identifican las eslingas de cadena que no estn operativas?
Se mide el largo de los ramales de la eslinga para verificar elongaciones?
Otros:
OBSERVACIONES:
Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones,
antes de la inspeccin?
Eslabones se encuentran libres de mellas, estras, muescas transversales agudas,
abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?
Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
OBRA O CONTRATO REA
Las cadenas que no se estn usando se mantienen en soportes colgadas y en orden?
CODIGO: R-PDR-056
REGISTRO DE EQUIPOS DE LEVANTE
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS FECHA: 01/06/2012
REV: 1
SI NO N.A
Libres de torcimiento?
Condicin adecuada del alma o soporte central?
Medicin normal del dimetro del cable?
Alambres sin desgaste?
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA
INSPECCIONADA POR
OBRA O CONTRATO REA
FIRMA FECHA
Estn libres de cocas y distorsin de alambres y torones?
OBSERVACIONES:
CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS
Exentos de corrosin?
Lubricacin adecuada, evitando la sequedad?
Ausencia de abuso mecnico?
Existe lugar definido de almacenamiento?
CODIGO: R-PDR-057
Otros:
Sin estiramiento o alargamiento del cable?
Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
Libres de cocas o jaulas de pjaro?
FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
OBSERVACIONES
REVISADO POR:
OBSERVACIONES:
CODIGO: R-PDR-057
SI NO
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
INSPECCIONADA POR
OBRA O CONTRATO
Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
Abertura de la boca normal?
Cuenta con seguro del gancho operativo?
Ausencia de desgaste o deformacin?
Ausencia de desgaste o deformacin?
REALIZADO POR:
OBSERVACIONES:
CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES
Ausencia de torceduras o dobladuras?
Ausencia de grietas y fisuras?
Puntos de resistencia sin deficiencias?
Existe lugar de almacenamiento definido?
Otros:
Ausencia de torcedura en ojal y plano del gancho?
Abertura de la garganta sin distorsin excesiva?
REV: 1 FECHA: 01/06/2012
N.A
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
OBSERVACIONES
REA
FIRMA FECHA
REVISADO POR:
OBSERVACIONES:
CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES
CODIGO: R-PDR-058
REV: 1
SI NO N.A Fecha
El compresor tiene sistema de minimizacin acstica en su estructura?
El radiador se encuentra en buen estado?
Las vlvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
Los indicadores de T se encuentran en buen estado?
Los manmetros se encuentran en buen estado?
El compresor tiene fugas de aceite?
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBRA O CONTRATO REA
CODIGO: R-PDR-059
REGISTRO DE COMPRESOR
CHECK LIST COMPRESOR FECHA: 0/06/2012
Las puertas del compresor tienen chapa y/o candado?
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
La estructura del compresor se encuentra en buen estado?
Otros:
El motor del compresor se encuentra en buen estado?
Las mangueras del compresor se encuentran en buenas condiciones?
Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
Los neumticos del compresor se encuentran en buen estado?
Las correas de transmisin se encuentran en buen estado?
Existe un programa de mantencin del compresor?
El compresor tiene seale tica de advertencia de peligros?
OBSERVACIONES:
REV:1
N
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE SSO Y MA
FIRMA N DE TARJETA O CANDADO
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
NOMBRE COMPLETO
CADA TRABAJADOR USAR SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.
TODO EL PERSONAL FIRMANTE EST EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO
LUGAR
HORA TRMINO FECHA BLOQUEO HORA INICIO
PERSONAL INVOLUCRADO
NOMBRE SOLICITANTE
CODIGO: R-PDR-060
REGISTRO DE BLOQUEO
FECHA: 01/06/2012 PERMISO DE BLOQUEO
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR
REV: 1 FECHA: 01/06/2012
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
Y MEDIO AMBIENTE
TARJETA BLOQUEO
CODIGO: R-PDR-061
REGISTRO DE BLOQUEO
fecha: ______ / ________ / ______ /
Asignado a: Contratista:
Especialidad
Lugar de Trabajo: Supervisor de rea:
Operador: Rigger:
Descripcin del trabajo y carga a levantar:
El Peso es: Conocido Estimado:
Toneladas mtricas o kilogramos
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no est nivelado, ubicar un punto a nivel para la gra o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la gra debe estar nivelado y slido para apoyos.
Descripcin de la GRUA a usar:
Marca: Modelo: Capacidad:
Toneladas mtricas
Condiciones en que se va a usar la GRUA:
Largo de Pluma: Angulo de pluma: Radio Mximo:
Metros o pies Grados
Altura de Levante: Angulo de Giro:
Metros o pies Grados
De acuerdo a la tabla de carga de la gra y tomando en cuenta el largo y ngulo de la pluma, radio y
ngulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo: Largo: Capacidad:
Tipo de estrobado:
Nylon - cadena - cable Metros o pies
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA
Nombre de la Empresa Contratista
Nombre del Operador Nombre del Rigger
Observaciones:
CONDICIONES DEL SITIO
A.- Condiciones del suelo SI NO
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
B.- Es el suelo adecuado para soporte?
C.- Existen lneas elctricas o rack de tuberas sobre la Gra?
D.- Iza equipos sobre planta en operacin?
E.- Servicios bajo tierra
Alcantarillado
Lneas elctricas
Estanques
Drenajes
Lneas de proceso
Lneas de gas
F.- El radio de giro de la gra est despejado?
G.- Son las condiciones ambientales aceptables?
Iluminacin
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
H.- El trabajo fue comunicado a otros en el rea?
FIRMAS
Operador: Nombre: Firma:
Rigger: Nombre: Firma:
Supervisor: Nombre: Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (mtrica) = 1000 Kilgramos = 2205 Libras
1 - Tonelada (larga) = 1016 Kilgramos = 2240 Libras
1 - Tonelada (corta) = 907 Kilgramos = 2000 Libras
1 - Kilgramo = 2205 Kilgramos = 1 - libra = 453,59 gramos
1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies = 39,37 pulgadas
fecha: ______ / ________ / ______ /
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no est nivelado, ubicar un punto a nivel para la gra o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la gra debe estar nivelado y slido para apoyos.
Capacidad:
Nominal
Radio Mximo:
Metros o pies
De acuerdo a la tabla de carga de la gra y tomando en cuenta el largo y ngulo de la pluma, radio y
ngulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Capacidad:
Toneladas mtricas
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA
CODIGO: R-PDR-062
REGISTRO DE MONTAJE DE
ESTRUCTURA
REV: 1 FECHA: 01/06/2012
Nombre de la Empresa Contratista
Nombre del Rigger
REV: 1
SI NO N.A Fecha
El rea de trabajo se encuentra sealizada?
El rea de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?
En espacios confinados se realiza una medicin de gases explosivos?
El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
Existen en el rea de trabajo biombos o pantallas de proteccin?
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
OBRA O CONTRATO REA
El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al cdigo de color?
El equipo de oxicorte cuenta con vlvula anti retroceso de las llamas?
Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?
Las vlvulas se encuentran en buenas condiciones de uso?
Los manmetros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con abrazaderas?
Otros:
CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE
CODIGO: R-PDR-063
REGISTRO DE SOLDADURA Y OXICORTE
FECHA: 01/06/2012
OBSERVACIONES:
REV:1
El presente es vlido slo por 8 horas. Todas las copias del permiso debern quedar en
el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.
N
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
CODIGO: R-PDR-064
REGISTRO DE ESPACIOS CONFINADOS
EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO
NOMBRE SOLICITANTE LUGAR
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
FECHA HORA INICIO HORA TRMINO
OBSERVACION
FIRMA JEFE SSO y MA
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
EQUPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA
EQUIPO
FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO
REV: 1
N
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
NOMBRE COMPLETO RUT FIRMA
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividad conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Una vez terminado el trabajo, este permiso deber ser devuelto al Departamento de
El presente es vlido slo por 8 horas. Todas las copias del permiso debern quedar en
CODIGO: R-PDR-064
FECHA: 01/06/2012
BUENO (B) /
EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO
LUGAR
MALO (M)
FIRMA JEFE SSO y MA
EQUPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA
FIRMA
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividad conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
FECHA: 01/06/2012
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Una vez terminado el trabajo, este permiso deber ser devuelto al Departamento de
CODIGO: R-PDR-065
N NOMBRE TRABAJADOR RUT FIRMA
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISION EMPRESA
ADMINISTRACION CARGO
TRABAJADORES FIRMA
PARTICIPANTES RELATOR
18.-
19.-
20.-
21.-
22.-
23.-
24.-
25.-
16.-
17.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
8.-
9.-
ESPECIALIDAD
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
REGISTRO DE CHARLA DIARIA
REVISIN : 1
CHARLA DIARIA FECHA : 01/06/2012
AMBIENTE
CODIGO: R-PDR-065
SUPERVISOR / CAPATAZ REA DE TRABAJO
FECHA HORA
OBSERVACIONES:
S NO S NO
RECINTOS CERRADOS CONTRA CADAS
ENTRADA A REAS EN PROCESO RESPIRADORES
LLAMA ABIERTA QUMICOS
BLOQUEO DE SEGURIDAD ODOS
ESPACIOS CONFINADOS OTROS
OTROS
S NO
LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCIN, DE SUS TRABAJADORES
EXISTE UN PROCEDIMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA EL TRABAJO
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE COMUNIC AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MA
SE CONSIDERAN LOS RIESGOS DERIVADOS DEL USO, MANIPULACIN Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
SI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, STOS CUENTAN CON LA TARJETA DE ANDAMIO (VERDE) QUE AUTORIZA SU USO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZ EL ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (AST)
PERMISOS EQUIPOS DE PROTECCIN ESPECFICOS
REGISTRO DE CHARLA DIARIA
REVISIN : 1
CHARLA DIARIA FECHA : 01/06/2012
TRABAJO RIESGOS MEDIDA DE CONTROL
OBRA O CONTRATO TIPO DE CHARLA
REA DE TRABAJO CAPACITACIN INTERNA
LUGAR DE REUNIN CAPACITACIN EXTERNA
CHARLA INTEGRAL
REINSTRUCCIN
REUNION DE TRABAJO
PROCEDIMIENTO
SEGURIDAD
PERSONAL MASTER CLIMA
PERSONAL SUBCONTRATO
N NOMBRE TRABAJADOR RUT FIRMA
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISIN EMPRESA
ADMINISTRACIN CARGO
TRABAJADORES FIRMA
19.-
20.-
PARTICIPANTES RELATOR
18.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
FECHA Y HORA
ESPECIALIDAD
17.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
1.-
TEMAS TRATADOS
TEMA(S)
CONSTRUCCIN BARRIO CVICO DIVISIONAL- D.M.H
INSTALACIN DE FAENA
2.-
REGISTRO DE CAPACITACION
REVISIN: 1
REGISTRO DE CAPACITACIN FECHA : / / 2013
USO DE ESCALAS TIPO TIJERA
El trabajador declara lo siguiente:
- Recibi por el supervisor del rea, instruccin, capacitacin y entrenamiento del
procedimiento de trabajo seguro.
- Fue informado por el capataz del rea, oportuna y convenientemente acerca de
los riesgos asociados a la tarea, de los mtodos de trabajo correctos y de las
medidas preventivas.
- Fue informado por el capataz del rea acerca de los elementos, productos y
sustancias que deben utilizar en su tarea, adems de la identificacin, lmites de
exposicin permisibles, los peligros para la salud y sobre las medidas de
prevencin que deben adoptar para evitar los riesgos

SI
La proteccin perimetral es slida?
Aberturas de la proteccin perimetral no mayores a 1.5 cm?
Puerta abre hacia adentro?
Puerta tiene cerradura positiva?
Pasamanos internos a 1 m de altura?
Existe tabla de carga en espaol?
CHECK LIST CANASTILLO CON GRUA
OBRA O CONTRATO
Canastillo ha sido diseado por ingeniero estructural?
Diseo considera factor de seguridad 5?
CANASTILLO CON GRUA
Superficies internas son lisas?
Cuenta con letrero indicando tara y N trabajadores y la capacidad mxima de carga del
Canastillo est pintado para mayor visibilidad?
Canastillo cuenta con conexiones para vientos guas?
Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
Argolla y grilletes de suspensin al gancho minimizan balanceo?
Existe limitador automtico de carrera del gancho?
Existe indicador de la extensin de la pluma?
Cuenta con cada libre del gancho bloqueada?
Los frenos, trinquetes y prensas estn en buenas condiciones?
Soldadura ha sido diseada con factor de seguridad 5?
Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la gra?
Existe certificacin de calidad en todos los accesorios de levante?
Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mnimo?
Canastillo cuenta con techo de proteccin?
ACCESORIOS DE LEVANTE
Se han seleccionado los accesorios de levante considerando un factor de seguridad 5?
Accesorios de levante estn en buenas condiciones?
Gancho de gra cuenta con cierre de seguridad?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
Gra cuenta con inclinmetro?
Cuenta con indicador de momento de carga?
Existe controlador de velocidad manual (mx. 30 m/min)?
El peso a usar en la prueba est certificado (200% del peso que se pretende levantar?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
La gra esta nivelada (No ms de 1% de su nivel total?
Existe sealtica en espaol?
Cuenta con control de izamiento de la pluma?
El terreno est compactado?
Se extienden completamente los gatos hidrulicos?
Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
Se inspecciona la gra despus de la prueba?
Se inspeccionan los accesorios de levante despus de la prueba?
La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
Se inspecciona el canastillo despus de la prueba?
Se inspecciona el terreno despus de la prueba?
Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guas?
Existen mtodos y puntos de anclaje de proteccin contra cadas?
Existen mtodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura slida ms prxima?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
Se realiz un ART estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
REALIZADO POR:
La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
CONDICIONES DE OPERACIN
Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
Se cuenta con radios de comunicacin en perfectas condiciones de operacin?
Existe visibilidad entre rigger y operador?
OBSERVACIONES:
REV: 1 FECHA: 01/06/2012
NO N.A
CHECK LIST CANASTILLO CON GRUA
CODIGO: R-PDR-067
REGISTRO DE USO DE CANASTILLO
OBRA O CONTRATO REA
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
OBSERVACIONES:
REV: 1
SI NO N.A Fecha
Se mantiene nmero suficiente de dispensadores de agua y estn protegidos del sol?
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Existe letrero indicativo de niveles de radiacin ultravioleta?
Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiacin?
Talleres cuentan con proteccin contra la radiacin UV? (Toldos, mallas, techos, etc.)
Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiacin UV?
CODIGO: R-PDR-068
Se evidencia la capacitacin en los riesgos de la radiacin UV y sus medidas de control?
OBRA O CONTRATO REA
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV
Existe dispensador de bloqueador solar?
Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?
Otros:
OBSERVACIONES:
REGISTRO DE PROTECCIN RADIACIN UV
FECHA: 01/06/2012
Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
Se mantiene en Bodega la resolucin de bloqueador del Instituto de Salud Pblica?
SI
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
INSPECCIONADA POR
CHECK LIST BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS
OBRA O CONTRATO
La bodega de residuos peligrosos se encuentra separada de las otras bodegas?
La base de la bodega es un radier de hormign impermeable con pretil de contencin de
derrames?
La bodega de residuos peligrosos se encuentra sealizada?
Las paredes de la bodega son de malla metlica?
Otros:
La bodega cuenta con un equipo de extincin de incendios?
Existen medios para contener derrames de residuos peligrosos?
Existe un medio de trasvasije de residuos peligrosos?
almacenados?
Los depsitos y recipientes de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado y son
adecuados para las caractersticas de cada residuo?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los residuos peligrosos
Los recipientes y depsitos de residuos peligrosos se encuentran en buen estado?
El rea circundante a la bodega tiene vas de trnsito despejadas?
REALIZADO POR:
La bodega cuenta con un listado actualizado de nmeros de contacto y emergencia y estos
estn en un lugar visible?
OBSERVACIONES:
REV: 1
NO N.A
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
INSPECCIONADA POR
CODIGO: R-PDR-069
REGISTRO DE BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS
CHECK LIST BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS FECHA: 01/06/2012
OBRA O CONTRATO REA
FIRMA FECHA
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES:
SI
La bodega cuenta con letrero informativo de "BODEGA"?
Se ha implementado el cdigo de color del mes?
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CHECK LIST DE BODEGA
INSPECCIONADA POR
OBRA O CONTRATO
Existe un encargado responsable de la bodega (Jefe de Bodega)?
La bodega cuenta con un medio informativo de cdigo de color del mes, visible a lo menos 15
mts?
La bodega cuenta con vas de trnsito y de evacuacin de personal y estas se encuentran
despejadas y libre de obstculos?
Las vas de evacuacin se encuentran sealizadas?
La bodega se encuentra limpia y ordenada?
Los patios de almacenamiento cuentan con vas de trnsito definidas y despejadas?
La bodega de obra cuenta con un Stock mnimo de EPP?
Los extintores de obra cuentan con la certificacin correspondiente segn el DS 369?
La bodega cuenta con equipos de extincin de incendios?
La bodega cuenta con estanteras y/o repisas suficientes para el almacenamiento de materiales,
equipos y herramientas de obra?
Se cuenta en Bodega con las certificaciones de los EPP?
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
La bodega cuenta con un rea definida de productos "NO CONFORMES"?
El Jefe de Bodega conoce su responsabilidad en el almacenamiento de las sustancias
peligrosas, gases, combustibles y residuos peligros de la obra?
Se utilizan medios mecnicos de manipulacin y traslado, cuando las cargas son mayores a 50
kg?
Otros:
Se encuentran identificados y rotulados todos los productos qumicos de uso en terreno y estos
cuentan con sus correspondientes hojas de seguridad?
REV: 0
NO N.A
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CODIGO: R-PDR-070
REGISTRO DE BODEGA
CHECK LIST DE BODEGA FECHA: 01/06/2012
INSPECCIONADA POR
REA
OBSERVACIONES
FIRMA FECHA
OBRA O CONTRATO
OBSERVACIONES:
REV. 1
Insertar Logo de
Empresa que firma relacin
Contractual
Nombre de la Obra
Fecha de Inicio
Fecha de Trmino
SG SSO y MA
Documentos de Cierre de Obra
* Cartas de Inicio Obra
* Informes Estadsticos de SSO y MA
* Comit Paritario
* Reportes e Investigacin de Incidentes
* Inspecciones de Organismos Externos
* Resoluciones y Certificados
* Estudios de Puestos de Trabajo
ARCH. SSMA
SISTEMA DE GESTN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
FORMATO DE LOMO, INFORMACION DE CIERRE DE OBRA
CODIGO: R-PDR-071
INFORMACION CIERRE DE OBRA
FECHA: 01/06/2012
CODIGO: R-PDR-071
INFORMACION CIERRE DE OBRA
Rev. 1
., . de 201 .
De nuestra consideracin:
Administrador de Obra
c.c.: Inspeccin del trabajo
Archivo de personal
Comit Paritario
archivo.-
Presente:
.............................................................................................................................................
Ponemos en su conocimiento, que la administracin de esta
obra ha determinado sancionarlo con una amonestacin por escrito, por el acto inseguro
cometido por usted el da de 200_ , a las horas , en esta fecha usted
accidente de consecuencias graves.
Sin otro particular, lo saluda atentamente
realizo la siguiente falta a los procedimientos de prevencin de riesgos de nuestra obra: ............
......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Recordamos a usted que dicha falta atenta directamente sobre su
integridad fsica y tambin sobre los intereses de nuestra empresa, ya que pudo ocasionar un
Seor: .......................................................................................................
FORMATO DE CARTA DE AMONESTACIN A TRABAJADOR
CODIGO: R-PDR-072
AMONESTACION
Fecha: / /201
CODIGO: R-PDR-072
AMONESTACION
Fecha: / /201
B R
Verificacin de la continuidad del eclipsado elctrico
Motor elctrico de traslacin
Rel Diferencial de proteccin de circuito elctrico
Control de temperatura de trabajo de motores elctricos
Ajustes de los limitadores con carga mxima segn fabricante
Desgaste de las guarniciones de los frenos
Rejillas de proteccin en aventuras de ventilacin del motor elctrico
B R DESCRIPCIN DE COMPONENTES O ACTIVIDADES
DE Jaula/Andamio de telescopaje opera correctamente (sube y baja)
TELESCOPAJE Alineamiento de monorrieles de telescopaje a lo largo del mstil
SISTEMA Fecha ltimo cambio aceite de sistema hidrulico
B: Bueno; R: Regular; M: Malo; RP: Reparar
CHECK LIST INSPECCIN DE GRAS TORRE
F-SGI-SSO-016
SISTEMA DE GIRO
Limitador Orientacin (Puesta en veleta)
Pin descubierto de tornamesa (engrase)
Corona de tornamesa (engrase)
Torque de los pernos de corona de giro
SISTEMA ELEVACIN
Poleas del gancho de trabajo (agrupamiento, rodamiento).
Limitador de Elevacin y bajada del gancho
Cable del gancho (picaduras, engrase)
Paso del cable de elevacin y de distribucin
Motor elctrico de elevacin
Destorcedor y pasadores del extremo del cable
Poleas deslizantes
DESCRIPCIN DE COMPONENTES O ACTIVIDADES
SISTEMA TRASLACIN
Frenos de carril en vas de desplazamiento
Limitador de Traslacin sobre vas
Garras de los boges (correcta fijacin) y otro medio de anclaje
EQUIPO MARCA / MODELO /AO
Coronas dentadas de ruedas de los boges
Coronas de bolas para dispositivo especial de va curva
Verificar fijacin de lastres
Fijacin de las escalerillas y pasamanos
Fijaciones de las pasarelas y barandas de la contra pluma
Torque de pernos de fijacin de estructura
Cable del carro (picaduras, engrase)
Lengetas de seguridad de ganchos
Rodillos, guas de carro de distribucin
Control de temperatura de motores elctricos
Limitador Carro de la flecha (Pluma)
Rejillas de proteccin en aberturas de ventilacin del motor elctrico
Motor elctrico de distribucin
Ajuste de la tensin de los cables de distribucin
Bocina alarma giro (switch manual)
Baliza de pluma
Letreros de iluminacin
Valor de la tensin de alineacin de la gra, mxima, mnima, en vaco
y con carga
Medida de la resistencia de la toma a tierra de la instalacin de la gra
(valor mximo admisible)
Continuidad del conductor de proteccin incorporado al cable de
B R
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
DESCRIPCIN DE COMPONENTES O ACTIVIDADES
SISTEMA ELCTRICO
Conexin a la toma a tierra y puesta a tierra
Aislamiento de la instalacin elctrica de la gra
Longitud del cable de alimentacin, en funcin del punto medio de la va
Ubicacin correcta de los cables elctricos bajo la cruz
F-SGI-SSO-016
Proteccin adecuada de las piezas bajo tensin
SISTEMAS
DISTRIBUCIN
SISTEMA ELECTRICO
Mandos
Bocina alarma traslacin
Bocina alarma aviso de sobrepeso
Baliza de torreta
alimentacin
Cilindro hidrulico (mangueras, conectores, posibles fugas)
ESTRUCTURA GRAL.
Deteccin de grietas en los perfiles, uniones de soldadura
Controlar deformaciones en los perfiles
Controlar daos en los lastres
Eclisados de los tramos de mstil, flecha, contra flecha y de las
Pasadores, chavetas y fijaciones de los tramos
fijaciones del chasis incluyendo bulones pasadores, tornillos
FIRMA FECHA FIRMA
N DE SERIE
M RP
M RP OBSERVACIONES
Pagina: 2 de 3
REV : 1
Reviso:
F-SGI-SSO-016
Aprob:
Versin:
OBSERVACIONES
MARCA / MODELO /AO
Pagina: 1 de 3
REV : 1
Reviso:
Aprob:
Versin:
M RP
REVISADO POR:
OBSERVACIONES
Pagina: 3 de 3
REV : 1
Reviso:
F-SGI-SSO-016
Aprob:
Versin:
FECHA
AREA
TRABAJO ESPECIFICO
SECTOR DONDE SE REALIZA TRABAJO
SI NO
La torre se encuentra aplomada?
Los contrapesos basales se encuentran afianzados?
Los contrapesos areos se encuentran bien afianzados?
Esta protegidas de golpes de otros equipos?
Las vas se encuentran libres de obstaculos?
Su instalaciones elctricas se encuentran normalizadas?
Cuenta con conexin a tierra?
Cuenta con interruptor automatico?
La botonera y joystic se encuentra en buen estado?
La caja de comando se encuentra en buen estado?
La gra cuenta con baliza?
Los cables elctricos se encuentran en bues estado y sin picadura?
La gra cuenta con cabina afianzada a al estructura?
La cabina tiene buena visibilidad en todo su perimetro?
El operador se encuentra dentro de su cabina?
Las pasarelas de accesos son establesy se encuentra con barandas
La escala de acceso cuenta con descanso y respaldo de seguridad?
La gra cuenta con cuerda de vida vertical?
El operadro cuenta con su equipo anti cadas?
El limitador de levante de carga mxima funciona normalmente?
El limitador de recorrido funciona normalmente?
El limitador de recorrdio del gancho funciona normalmente?
El sistema de freno funciona normalmente?
El sistema de alarma funciona normalmente?
El mecanismo de detecin funciona normalmente?
La ga cuenta con programa de mantencin, cual fue la ltima?
Todos los cables se encuentran en buen estado?
El gancho de elevacin es de color llamativo y reflectante?
El gancho de elevacin tiene impreso la capacidad nominal de carga?
Estado de grilletes?
MECANISMO DE SEGURIDAD
CABLES Y MECANISMOS DE ELEVACIN
INSPECCIN DE EQUIPOS DE IZAMIENTO DE MATERIALES
GRA TORRE
DESCRIPCION
ESTABILIDAD
INSTALACIONES ELECTRICAS
CABINA Y MEDIO DE ACCESO
Estado eslingas?
Estado destrobos?
El gancho cuenta con cierre de seguridad?
El operador esta capacitado a travs de procedimiento?
El operador tiene exmen mdico vigente?
El operador conoce las maniobras prohibidas?
El operador conoce las circunstancia para detener la gra?
El operador trabaj mximo 10 horas al da?
El operador cuenta con exmen psicotcnico equivalente a clase N 2?
Se encuentra en obra carpeta con los antecedentes del operador?
La gra cuenta con letrero de la capacidad de carga a izar?
La cabina cuenta con letrero indicando la carga de capacidad?
Se encuentra delimitado y sealizado el rea y radio0 de trabajo de la gra?
El rigger esta capacitado?
Conoces las Seales?
Utiliza chaleco reflectante y casco con distintivo?
Sabe estrobas la carga?
Revisa estrobos, eslingas, grilletes, ect?
FECHA INICIO:
REALIZADO POR:
CARGO :
REVISADO POR :
CARGO :
OPERADOR
SEALIZACIN
RIGGER
HORA DE INSPECCIN
OBSERVACION
MECANISMO DE SEGURIDAD
CABLES Y MECANISMOS DE ELEVACIN
GRA TORRE
ESTABILIDAD
INSTALACIONES ELECTRICAS
CABINA Y MEDIO DE ACCESO
FIRMA :
FIRMA :
OPERADOR
SEALIZACIN
RIGGER
AREA
TRABAJO ESPECIFICO
SECTOR DONDE SE REALIZA TRABAJO
DESCRIPCION SI NO OBSERVACION
1 Los accesorios o elementos de izaje cuenta con cdigo de color.
2 Existe Procedimiento de Trabajo Seguro?
3 El rea est ordenada y limpia (inicio jornada)
4
Se realiza charla operacional de inicio de trabajo
5
Personal cuenta con los EPP adecuados a la actividad
6 Se cuenta con las herramientas apropiadas para el trabajo
7
Cuenta por escrito con su capacidad mxima de acuerdo a los ngulos
de trabajo?
8 Posee hoja de vida? Especifica su largo y ancho?
9
Se utilizan soportes adecuados en maniobras de montaje de caera?
10
Hay maniobras de izaje sin su apoyo respectivo?
11 Se dao la eslinga por contacto con objetos cortantes?
12
Area de trabajo est resguardada o restringida?
13 La eslinga tiene o presenta media caa?
14
Tiene nudos el estrobo o eslinga?
15 Existen cables energizados en contacto con reas hmedas/agua?
16
Sus gazas tienen algn defeco?
17
La cadena se ha elongado su largo original?
18
Se observa desgaste del estrobo o cadena?
19
Estado de grilletes?
20
Estado de Eslinga?
21
Estado de estrobos?
22
Estado de ganchos y seguros?
23 Otros defectos o deformacin indicar?
FECHA INICIO:
REALIZADO POR:
CARGO : FIRMA :
REVISADO POR :
CARGO : FIRMA :
CAMIN PLUMA
HORA DE INSPECCIN

Check List 50

Caricato da

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