Investigacion de Incidentes

INFORME DE INVESTIGACIN
RESPONSABILIDAD INTEGRAL
DIRECCIN HSE Y GESTIN SOCIAL
CODIGO:ECP-DHS-F-189
Elaborado: 11/03/2011
VERSION: 1
DESARROLLO PROCESO DE INVESTIGACIN
INCIDENTE CON DISCO DE PULIDORA

INGCONS S.A.S
MA-0013756 Obras de Optimizacin del Tanque de Almacenamiento

de Crudo CHICAGUA de 55.000 BLS Ubicado en el Campo CICUCO,
Perteneciente a la Gerencia Regional Magdalena Medio (GRM) de
Ecopetrol S.A.
VERSION: 1
INDICE
1
2
3
4
5
6
7
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
8
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
9
9.1
9.2
10
11
DESCRIPCIN DEL EVENTO

FIRMA CONTRATISTA
ANTECEDENTES
3
DEPENDENCIA Y SITIO DEL EVENTO 4
DESCRIPCION DE CONSECUENCIAS 4
INTEGRANTES DEL EQUIPO DE INVESTIGACION
4
VALORACION DEL INCIDENTE CON METODOLOGIA RAM
4
Valoracion Consecuencias en Personas
5
Valoracion Consecuencias Economicas
5
Valoracion Consecuencias Ambientales:
5
Evaluacin Consecuencias en Imagen de la Empresa:
5
Evaluacin Consecuencias en el Cliente
5
RELACION EVIDENCIAS
Personas
Papel
Posicin
Partes
Relacin de hallazgos
En visita al rea
En revisin documental
DETERMINACION DE CAUSAS
6
Causas Basicas
6
Causas Inmediatas
6
FORMULACION DE ACCIONES CON RESPONSABLES Y FECHAS
DE EJECUCION (CORRECTIVAS Y PREVENTIAS) 6
RECOMENDACIONES 7
ANEXO 1: REGISTRO FOTOGRAFICO OCURRENCIA DEL EVENTO..............8
VERSION: 1
1. DESCRIPCIN DEL EVENTO

Siendo las 11:30 am en el lado sur del TK-55000-1, el pailero y ayudante
tcnico de la firma INGCONS S.A.S. se encontraban realizando actividades
Metalmecnicas de alineamiento y punteado de la horizontal entre el primer y
segundo anillo, actividad que requiri de una pieza metlica en forma de L; el
pailero solicita devastar la pieza para ajustar el tamao, a lo cual el ayudante
tcnico procede a realizar la labor, ubicndose en la cuneta del anillo
perimetral con la pierna derecha flexionada y la izquierda extendida y
sosteniendo con una mano la pieza y con la otra la pulidora sin percatarse
que la guarda se encuentra floja; al momento de comenzar la actividad el
ayudante tcnico pierde el control de la pulidora, lo que produce que el disco
alcance la rodilla izquierda, ocasionando un corte en piel y tejido subcutneo.
2. FIRMA CONTRATISTA
Empresa
S.A.S
Tanque:
1
Contratista:
INGCONS
TK- 55000-
VERSION: 1
Lugar del Incidente:

Planta Cicuco TK 55000-1
Fecha:
Mircoles 13 de Noviembre 2013
Hora:
11:30 AM
Actividad en Desarrollo: Trabajos Metalmecnicos
Calificacin Real en RAM:
M
Calificacin Potencial en RAM: H
3. ANTECEDENTES Y HALLAZGOS
El personal de ayudantes tcnicos fue evaluado en forma prctica, antes
de ser contratado, se tuvo en cuenta en uno de los puntos el manejo de la
VERSION: 1
pulidora, la prueba fue realizada por el Supervisor de obra de INGCONS

S.A.S., la calificacin fue de 8 (establecido como bueno), en un rango de 0 a
10, se adjunta documento donde se establece la metodologa de calificacin,
las preguntas realizadas al personal, y la norma establecida para la
realizacin de la calificacin.
Procedimientos: Se encuentra el procedimiento PO-MA0013756-OM-012
trabajos metalmecnicos dentro y fuera del TK-55000-1, En la pagina 7 y 8
se describe la actividad de taladrado y pulido y las condiciones de seguridad a
tener en cuenta.
Experiencia: El ayudante tcnico presenta en su hoja de vida una
experiencia en el cargo de 36 meses.
Notificacin inmediata de incidentes: Se cuenta con el reporte formal del
evento ECP-DHS-F-022. La matriz acompaante de esta notificacin
presenta valoracin (M).
Registros de capacitacin: Las charlas diarias impartidas al personal, se
encuentran referenciadas al tema:
Manejo seguro de herramientas elctricas
Condiciones de seguridad para el manejo de pulidoras
Uso adecuado de EPP
Percepcin del peligro
Se realiza Induccin general al Ayudante Tcnico, donde se tiene en cuenta
los siguientes temas: la divulgacin de anlisis de riesgo, divulgacin de
procedimiento metalmecnico, divulgacin del AR, divulgacin de rutas de
evacuacin y condiciones generales de seguridad (El trabajador inicia labores
con INGCONS S.A.S. el da 06-11-2013).
Registro de Inspecciones:
Existe diligenciamiento de formatos (Inspeccin Preoperacional de Pulidora
F-MA0013756-GE-012).
VERSION: 1
Lista de chequeo para la autorizacin de utilizacin de equipo elctrico

porttil de Ecopetrol.
4. DEPENDENCIA Y SITIO DEL EVENTO
GERENCIA REGIONAL
DESARROLLO.
MAGDALENA
MEDIO
GERENCIA
TECNICA
DE
TK-55000-1 / CAMPO CICUCO

5. DESCRIPCIN DE CONSECUENCIAS
Atencin mdica, en primeros auxilios, (9 puntos en rodilla izquierda,
compromiso de piel y tejido subcutneo, Evaluacin por parte del especialista
de ARL)
Suspensin de los trabajos de las actividades Metalmecnicas, para realizar
charla de sensibilizacin.
6. INTEGRANTES DEL EQUIPO DE INVESTIGACIN
Serguey Vergara Vergara (Profesional Ambiental Campo Cicuco)
Jimena Ruiz Meneses (Supervisora HSE)
Victor Bedoya (Interventor ACI Proyectos)
Leandro Lozano Niz (Ingeniero Residente)
7. VALORACIN DEL INCIDENTE CON LA METODOLOGIA RAM

La valoracin de la matriz da como resultado una calificacin del riesgo P5C
(H).
7.1 Valoracin de consecuencias en personas:
7.2 Valoracin de consecuencias econmicas:
7.3 Valoracin de consecuencias ambientales:
VERSION: 1
7.4 Valoracin de consecuencias en imagen de la empresa: M

7.5 Valoracin de consecuencias en el cliente: M
8. RELACIN DE EVIDENCIAS
8.1
Personas
Se adjuntan los testimonios de las siguientes personas:

Edgar Acua Ayudante Tcnico
Orlando Pupo Pailero 1
Adalberto Ramos Supervisor de Obra
Edelbis Luna Viga HSE
8.2
Papel
A continuacin adjuntamos la siguiente documentacin:

Procedimiento de trabajos metalmecnicos dentro y fuera del tanque
55000-1 / cod: PO-MA0013756-OM-012
Listado de personal calificado para el cargo de ayudante tcnico
Copia de hoja de vida del trabajador Edgar Acua
Lista de chequeo para autorizacin de equipo porttil
Copia de charlas de seguridad
Copia de Permiso de trabajo y certificado de apoyo
Copia de AR / para la realizacin de trabajos metalmecnicos
Copia de Lista de chequeo de pulidoras
Reporte Formato del evento ECP-DHS-F-02
VERSION: 1
Reporte del evento a la ARL COLPATRIA

Historia Clnica de urgencias del Hospital de Cicuco
Contrato de trabajo de Edgar Acua
Concepto medico laboral, emitido por la ARL
Registros fotogrficos
8.3 Posicin
Se adjuntan registros fotogrficos del rea donde se desarrollo el incidente
8.4
Partes
Se adjuntan registros fotogrficos de la L utilizada, y de la pulidora

8.5
Relacin de Hallazgos
Permiso de trabajo N 001223

Certificado de apoyo N 2 /000315
Procedimiento para la realizacin de trabajos Metalmecnicos
AR para la realizacin de actividades Metalmecnicas
Contrato de trabajo / afiliaciones
Inspecciones de Pulidoras
Equipos en el rea excepto la pulidora / porque el personal sala a almorzar
8.6
En visita al rea
En visita al sitio del incidente, se encontr sobre la tarima de las mnsulas, el

destornillador que no se utilizo para el ajuste de la guarda de la pulidora, se
evidencio equipos y extensiones en el piso, y los Petos de los trabajadores,
las actividades fueron suspendidas, para realizar la divulgacin del incidente,
la divulgacin de los actos inseguros y los correctivos.
8.7
Revisin documental
VERSION: 1
Todos los documentos solicitados se adjuntan como soporte a este informe.

9
DETERMINACIN DE CAUSAS
9.1
Causas Bsicas
9.1.1 Factores de trabajo

No seguir los procedimientos
El trabajador no sigui el procedimiento de utilizacin de pulidora, debi
tener en cuenta que la pieza en L tena un tamao pequeo y que ameritaba
llevarlo a una mesa de trabajo para asegurarlo con una prensa.
El trabajador al realizar el pre operacional, diligencia el documento sin
verificar las condiciones en que recibe la pulidora y si es apta para su uso.
Uso de equipo defectuoso; los trabajadores no cambian la herramienta, la
utilizan por su propia cuenta sin informar a la persona encargada o
almacenista del estado del equipo que reciben.
Posiciones de tarea inadecuada
Consideraciones de trabajo de factores Humanos y ergonmicos: La posicin
para realizar el trabajo no era la adecuada para estos casos, adems la pieza
no era pesada ni de grandes dimensiones que dificultara el desplazamiento.
Motivacin inadecuada
Presin inadecuada del compaero de trabajo: El ayudante tcnico informa
que el pailero, no le permite actuar de forma adecuada, debido a que el
inters de el, solo se enfoca en terminar el trabajo rpido.
9.2 Causas Inmediatas
9.2.1 Condiciones Sub-estndar
VERSION: 1
Sistema de advertencia inadecuado

La inspeccin diaria de las herramientas elctricas es realizada por el
trabajador como medida preventiva, este control no solo debe quedar bajo
responsabilidad del trabajador o del personal HSE; tambin debe involucrarse
el elctrico y almacenista, realizando verificaciones en campo de todas las
herramientas y equipos, por lo menos una vez a la semana.
Se lleva registro de las inspecciones diarias a todos los equipos y
herramientas, se tiene soporte de la lista de chequeo para la autorizacin de
utilizacin de equipo elctrico porttil establecido por Ecopetrol.
10 FORMULACIN DE ACCIONES
El siguiente plan de accin, tiene como fin definir compromisos e
implementar acciones correctivas que eviten la ocurrencia de incidentes
ocasionados por la utilizacin de pulidoras
Inspeccin semanal de herramientas y equipos por parte del elctrico.
Responsable: Elctrico de INGCONS S.A.S
Fecha de Cumplimiento: 22 de Noviembre hasta finalizar el contrato.
Se adjuntara nueva lista de chequeo, que se asignara para el cumplimiento
de esta actividad
Charlas de sensibilizacin condiciones de seguridad para el manejo de
pulidoras, seguir los procedimientos, percepcin del peligro, importancia
diligenciamiento de pre operacionales de herramientas y equipos y
Resocializacin de instructivo de manejo de pulidora de ECOPETROL.
Responsable: Supervisor de obra, Supervisora HSE
Fecha de Cumplimiento: 14 DE Noviembre de 2013 (se adjunta formato FMA0013756-GE-005 Formato de registro de charlas y capacitaciones)
Charla de sensibilizacin Alerta HSE/ Accidente por uso de motortool de
16000 RPM equipado con un disco de 120000 RPM
Los resguardos en su lugar
Responsable: Supervisor de Obra, Supervisor HSE
VERSION: 1
Fecha de Cumplimiento: 15 de Noviembre de 20132013 (se adjunta

formato F-MA0013756-GE-005 Formato de registro de charlas y
capacitaciones)
Charla de sensibilizacin de Modo seguro para realizar trabajos con pulidora y
posiciones ergonmicas de trabajo con pulidora
Responsable: Supervisor de Obra, Supervisor HSE, Pailero
Fecha de Cumplimiento: 16 de Noviembre2013 (se adjunta formato FMA0013756-GE-005 Formato de registro de charlas y capacitaciones)
Seguimiento al personal en el diligenciamiento de los pre operacionales de
pulidora y equipos, una vez haya sido entregada por el almacenista.
Responsable: Supervisor HSE, VIGIA HSE
Fecha de Cumplimiento: 14 de Noviembre hasta terminar el contrato
Realizar induccin y re induccin del nuevo puesto de trabajo, que sera
asignado teniendo en cuenta las recomendaciones mdicas del especialista de
la ARL COLPATRIA
Responsable: Ingeniero Residente y Supervisora HSEQ
Fecha de Cumplimiento: 20 y 21 de Noviembre. (Se adjunta formato de
Induccin)
11 RECOMENDACIONES
A las inspecciones de las pulidoras se les adicionara el cdigo de referencia de
estas, el elctrico de INGCONS S.A.S. realizara seguimiento.
Se realizara seguimiento a todas las recomendaciones medicas y se verificara
el cumplimiento de los controles solicitados por el medico especialista de la
ARL.
Se continuara realizando charlas de sensibilizacin al personal, reforzando el
tema de la importancia de la realizacin de la lista de chequeo, teniendo en
cuenta reportar las condiciones reales de los equipos elctricos.
Solo la persona autorizada para realizar mantenimiento a las pulidoras ser el
elctrico, los trabajadores solo deben informar si los equipos no se
encuentran en buen estado de funcionamiento.
VERSION: 1
Realizar seguimiento a las posturas adoptadas en la realizacin de trabajos

con pulidora, implementar las pausas activas, realizacin de estiramientos
que mejoren las condiciones disergonomicas que pueda presentarse, y que
prevenga a corto o largo plazo el desarrollo de enfermedades.
Garantizar el cumplimiento de los procedimientos y controles establecidos en
los AR
12 LECCINES APRENDIDAS
Se deben adoptar medidas preventivas, correctivas y de control en toda clase
de equipos operativos as:
Preventivos. Verificacin del estado de las pulidoras y equipos por medio de la
implementacin adecuada de las listas de chequeo.
Correctivas. Correccin de las deficiencias anteriormente nombradas.
Control. Verificacin semanal del estado de las pulidoras a travs del elctrico
de INGCONS S.AS.
El mantenimiento oportuno de los equipos y seguir los procedimientos es
una manera de garantizar la seguridad de todos.
ANEXO FOTOGRAFICO N 1/ OCURRENCIA DEL EVENTO
SECUENCIA DEL INCIDENTE
VERSION: 1
Los dos
trabajadores se
encontraban
El Pailero enva al
ayudante al
almacn a buscar
VERSION: 1
Se tenan que
instalar unas piezas
en L que ayudaran
VERSION: 1
Al verificar la pieza en
L, el pailero se dio
cuenta que haba que
El trabajador se
ubica en la canal
del desage del
anillo perimetral,
Mientras el Pailero se
encuentra de espaldas
verificando medidas; el
Se desplazo al
hospital donde
le
suministraron
VERSION: 1
ANEXOS 2
EVIDENCIA
REGISTROS
FOTOGRAFICOS
VERSION: 1
DOCUMENTOS
DE
VERSION: 1

Investigacion de Incidentes

Caricato da

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DESARROLLO PROCESO DE INVESTIGACIN

INCIDENTE CON DISCO DE PULIDORA

MA-0013756 Obras de Optimizacin del Tanque de Almacenamiento

DESCRIPCIN DEL EVENTO

1. DESCRIPCIN DEL EVENTO

Lugar del Incidente:

pulidora, la prueba fue realizada por el Supervisor de obra de INGCONS

Lista de chequeo para la autorizacin de utilizacin de equipo elctrico

TK-55000-1 / CAMPO CICUCO

7. VALORACIN DEL INCIDENTE CON LA METODOLOGIA RAM

7.2 Valoracin de consecuencias econmicas:

7.3 Valoracin de consecuencias ambientales:

7.4 Valoracin de consecuencias en imagen de la empresa: M

Se adjuntan los testimonios de las siguientes personas:

A continuacin adjuntamos la siguiente documentacin:

Reporte del evento a la ARL COLPATRIA

Se adjuntan registros fotogrficos de la L utilizada, y de la pulidora

Permiso de trabajo N 001223

En visita al sitio del incidente, se encontr sobre la tarima de las mnsulas, el

Todos los documentos solicitados se adjuntan como soporte a este informe.

9.1.1 Factores de trabajo

Sistema de advertencia inadecuado

Fecha de Cumplimiento: 15 de Noviembre de 20132013 (se adjunta

Realizar seguimiento a las posturas adoptadas en la realizacin de trabajos

ANEXO FOTOGRAFICO N 1/ OCURRENCIA DEL EVENTO

SECUENCIA DEL INCIDENTE

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