ANAMNESIS

I. ANTECEDENTES PERSONALES



Nombre: ___________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ____________________________________ Edad: ________________________
Direccin: ______________________________________________ Telfono: _____________________
Apoderado: _____________________________________________ Vinculo: ______________________
Motivo de consulta: _________________________________________________________________________
Fecha de entrevista: ____ /_____ / _____ Datos proporcionados por: _____________________________



II. ANTECEDENTES PRENATALES









ANTECEDENTES DESCRIPCION ANTECEDENTE DESCRIPCION
Hijo programado Asistencia a controles
Ocupacin
Intento de aborto Depresin
Riesgo de prdida Especialista / Tx
Hospitalizaciones Golpes fuertes
Consumo de medicamentos Alimentacin
Tabaco drogas alcohol Enfermedades
Inestabilidad emocional Semanas de gestacin


III. ANTECEDENTES PERI NATALES

Parto Normal Cesrea Espontneo Inducido Frceps
Hipoxia Anoxia Incubadora Ictericia Fototerapia
Complicaciones Semanas de gestacin
Talla Peso APGAR Color
Observaciones
______________________________________________________________________________________________








IV. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

DESARROLLO MOTOR
Sostiene cabeza Sentarse Gatea Camina
Tratamientos Observaciones
ALIMENTACIN
Materna Artificial Lquidos Semislidos
Slidos Observaciones
DESARROLLO DEL LENGUAJE
Balbuceo Primeras palabras Frases Oraciones
Dificultades Observadas Observaciones
DESARROLLO PSICOSOCIAL
Independencia Sociabilidad Sueo Higiene
Control de esfnteres Diurno Nocturno
Rabietas Agresivo/a Tmido/a Solidario








V. HISTORIA CLNICA

ANTECEDENTE DESCRIPCIN ANTECEDENTE DESCRIPCION
Enfermedades preexistentes Diagnsticos clnicos
Asistencia otro especialista Enfermedades Recurrentes
Tratam. farmacolgico Hospitalizaciones
Intervenciones quirrgicas Alergias detectadas
Estado visual Estado auditivo
Fiebres altas Otros
Observaciones__________________________________________________________________________________











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Evaluador