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Consolato Generale dItalia

Rio de Janeiro (Brasile)

3x4
recente a cores
fundo branco e
sem data

Domanda di visto per gli Stati Schengen (A-C)

Pedido de visto para Pases Schengen (A-C)
Modulo gratuito
Modelo gratuito

...............................................

..
Sticker adesivo

1. Cognome / Sobrenome (x)

..

Registro n.......................

2. Cognome alla nascita (cognome/i precedente/i) / Sobrenome de nascimento (sobrenome/s precedente/s) (x)
.
3. Nome/i / Nome/s (x)

Spazio riservato
all'amministrazione
Uso exclusivo do Consulado Geral

..

4. Data di nascita (giorno-mese-anno)

Data de nascimento (dia ms ano)

//..
8. Sesso / Sexo.:

5. Luogo di nascita /

7. Cittadinanza attuale

..

Cidadania atual

Lugar Nascimento

6. Stato di nascita /

Estado de Nascimento
..............................................................
9. Stato civile / Estado civil.:

Maschile / Masculino
Femminile / Feminino

10. Per i minori: cognome, nome, indirizzo (se diverso da quello del richiedente) e cittadinanza del titolare della potest
genitoriale/tutore legale / Para os filhos menores: Sobrenome. Nome, endereo (se diferente do requerente) cidadania do titular
do ptrio poder /tutor legal:. ................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................

11. Num. d'identit nazionale, ove applicabile /.Num. ident. nacional, quando for necessario.:.

Passaporto ordinario / Passaporte Nacional

Passaporto diplomatico / Passaporte Diplomatico..
Passaporto di servizio / Passaporte de Servio
Passaporto ufficiale / Passaporte Uficial....
Passaporto speciale / Passaporte Especial
Documento di viaggio di altro tipo (precisare) / Titulo de viagem de outro tipo (especificar):

15. Valido fino al /

17. Indirizzo del domicilio e indirizzo di

16. Rilasciato da / Expedido por:

Validade at
____ / ____ / _______ ........................................................

posta elettronica del richiedente /

Endereo de residncia e contato e-mail do requerente :.
.. E-mail .

Numero/i di telefono / N telefone (s)

..
...

18. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuale / Residncia em um Pas diferente da atual cidadania.
No / No.
S / Sim - Titolo di soggiorno o equivalente / Doc. de permanencia ou equivalente: ...
n./ .. Valido fino al / Validade at ____ / ____ / _______..
19. Occupazione attuale / Profisso atual : .........................

20. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti nome e indirizzo dell'istituto di insegnamento
Empregador: Endereo e telefone. Para os estudantes: Nome e endereo da Instituio de ensino:
.............................................. - ................................................
Affari / Negocios

Consolato Generale
Centro comune
Fornitore di servizi
Intermediario commerciale
Frontiera
Nome:
.
Altro :

.
Documenti giustificativi:
Documento di viaggio
Mezzi di sussistenza
Invito
Mezzi di trasporto
Assic. sanitaria di viaggio
Altro .
Decisione relativa al visto:
Rifiutato
Rilasciato
A
C
VTL
Valido:
dal : ____ / ____ / ________

.al : ____ / ____ / ________

21. Scopo/i principale/i del viaggio / Motivo/s principal da viagem :

Turismo / Turistico

2011.0000 __ __ __

Responsabile della pratica:

12. Tipo di documento / Tipo do documento de viagem - passaporte.:

Num. do doc. de viagem passaporte

data emisso.
......................................................... ____ / ____ / ________

Pratica n

2011.0 __ __ __

Data della domanda:

Cittadinanza alla nascita, se diversa
____ / ____ / __________
Cidadania de nascimento, se for outra
............................................................................... Domanda presentata presso:

Non coniugato/a / Solteira/a

Coniugato/a / Casado/a.
Separato/a / Separado/a
Divorziato/a / Divorciado/a
Vedovo/a / Vivo/a
Altro (precisare) / Outro.(especificar) ...

13. Num. del documento di viaggio / 14. Data di rilascio ./

Domanda n

Visita a familiari o amici / Visita a familiares ou amigos

Cultura / Cultural
Sport / Esporte
Visita ufficiale / Visita uficial
Numero di ingressi:
Motivi sanitari / Tratamento Mdico
Studio / Esporte
Transito / Transito
1 2 Multipli
Transito aeroportuale / Transito aeroportual
Di altro tipo (precisare)/ Outro motivo (especificar).
Numero di giorni: ________
(x) Alle caselle da 1 a 3 le informazioni vanno inserite come indicate nel documento di viaggio.
(x) Nos campos 1, 2 e 3 os dados inseridos devem ser conforme o documento de viagem - passaporte

22. Stato/i membro/i di destinazione

23. Stato membro di primo ingresso

Pas(es) Schengen de destino.

Pas Schengen de primeiro ingresso entrada

................................................................... ...........................................................
24. Numero ingressi richiesti / Nmero de ingressos pedidos.: 25. Durata del soggiorno o del transito previsto.
01 / Hu m

0 2 / D o is

Indicare il numero dei giorni / Durao da estadia ou

Multipli / Varios. do transito : Especificar o numero de dias :
n ...........
At :____ / ____ / _________

26. Visti Schengen rilasciati negli ultimi tre anni / Vistos Schengen recebidos nos ultimos tres anos.:
No / No -

S / Sim: - Data, con validit / Data e validade : dal/de ___ / ___ /_______ al/at ____ / ____ / _______

27. Impronte digitali rilevate in precedenza ai fini della presentazione di una domanda di visto Schengen
Impresses digitais recolhidas anteriormente para fins de apresentao de um pedido de visto Schengen

No / No

S / Sim - Data, se nota / Data, se conhecida: ____ / ____ / _______ - ____ / ____ / _______

28. Autorizzazione di ingresso nel paese di destinazione finale / Autorizao para ingressar no Pas de destino final
Rilasciata da / Expedida por : .......................................................................................................................................
Valida dal / Valida de: ____ / ____ / ________

al / at : ____ / ____ / ________

29. Data di arrivo prevista nell'area Schengen

Data prevista de chegada na rea Schengen
dal / de : ____ / ____ / ________

30. Data di partenza prevista dall'area Schengen

Data prevista de sada da rea Schengen
al / at : ____ / ____ /________.

(*) 31. Cognome e nome della o delle persone che invitano nello o negli Stati membri. Altrimenti, nome dell'albergo
o alloggio provvisorio nello o negli Stati membri / Sobrenome e nome da pessoa ou das pessoas que convidam no
Pas ou nos Pases Schengen. Ou ento nome do Hotel ou alejamento provisorio no Pas ou Pases Schengen.:
............................................................... - ................................................. - ............... (.....................................)
Indirizzo e indirizzo di posta elettronica della o delle persone che invitano
albergo - alloggio provvisorio : / Endereo e E-mail da ou das pessoas que
convidam - hotel - alojamento provisorio.:................................................
.............................................................................
e-mail :

Telefono e fax / Telefone e fax.:

Telefono e fax dell'impresa

(*) 32. Nome e indirizzo dell'impresa - organizzazione che invita
Nome e endereo da empresa organizao que convida : ...... organizzazione / Telefono e fax da
. empresa organizao : .
.. .

Cognome, nome, indirizzo, telefono, fax e indirizzo di posta elettronica della persona
di contatto presso limpresa/
organizzazione / .......................................................................................................................................................

(*) 33. Le spese di viaggio e di soggiorno del richiedente sono a carico / As despesas das passagens e da permanencia
do requerente, ficam a cargo de :
del richiedente / do requerente o visto
Mezzi di sussistenza /Meios de sustento:
Contanti / Em especie.
Traveller's cheque / Travellers cheque..
Carte di credito / Cartes de credito..
Alloggio prepagato / Alojamento pr-pago.
Trasporto prepagato / Transporte pr-pago.
Altro (precisare) / Outro (especificar):
.........................

del promotore - ospite, impresa, organizzazione ,(precisare)

do patrocinador (anfitrio, empresa, organizao)
(especificar) : ...................................
.
..........
di cui alle caselle 31 o 32 / referido no campo 31 ou 32
.......
altro(precisare) / outro (especificar):.......
.......
Mezzi di sussistenza / Meios de subsistencia :
Contanti / Em especie.
Alloggio fornito / Alejamento fornecido..
Tutte le spese coperte durante il soggiorno / Todas as despesas
pagas durante a permanncia.
Trasporto prepagato / Transporte pr-pago
Altro (precisare) / Outro (especificar):
..

(*) I familiari dei cittadini UE, SEE o CH (coniugi, figli o ascendenti a carico) non devono compilare le caselle indicate con l'asterisco (*)
nell'esercizio del loro diritto di libera circolazione. Essi presentano la documentazione comprovante il vincolo familiare e compilano le
caselle n. 34 e 35.
(*).Os familiares dos cidades UE, SEE ou CH (conjuges, filhos ou ascendentes dependentes) no devem preencher os campos indicados
com o asterisco (*) em considerao ao direito de livre circulao. Eles devem presentar a documentao comprovante o vinculo familiar e
preencher os campos n 34 e 35.

34. Dati anagrafici del familiare che cittadino UE, SEE o CH / Dados pessoais do familiarque cidado UE, SEE ou CH:
Cognome / Sobrenome :

Data di nascita /
Data de nascimento.
____ / ____ / ________

Nome/i / Nome/s:

Cittadinanza /
Cidadania :

Numero del documento di viaggio o della carta d'identit /

Numero do passaporte ou da identidade :

..

35. Vincolo familiare con un cittadino UE, SEE o CH / Parentesco com o cidado UE, SEE ou CH.:
coniuge / cnjuge................
nipote / sobrinho(a) neto(a)

36. Luogo e data / Local e data :

figlio/a / filho/a..
ascendente a carico / ascendente dependente : ...................................................

37. Firma (per i minori, firma del titolare della potest genitoriale/tutore
legale) / Assinatura (para os menores, firma do exercente do patrio poder/tutela legal)

, data : __ / __ / ______
..

Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non d luogo al rimborso della tassa corrisposta.
Estou ciente do fato que, se for negado o visto, no serei reembolsado da taxa j paga.

Applicabile in caso di domanda di visto per ingressi multipli (casella n. 24)

Aplica-se em caso de pedido de visto para multiplos ingressos (campo 24) :
Sono a conoscenza della necessit di possedere un'adeguata assicurazione sanitaria di viaggio per il primo soggiorno e per i viaggi successivi
sul territorio degli Stati membri.
Estou ciente da necessidade de possuir un apropriado seguro saude de viagem para a primeira estadia e para as viagens sucessivas em territorio
dos Pases Schengen.

Sono informato/a del fatto e accetto che: la raccolta dei dati richiesti in questo modulo, la mia fotografia e, se del caso, la rilevazione delle
mie impronte digitali sono obbligatorie per l'esame della domanda di visto e i miei dati anagrafici che figurano nel presente modulo di
domanda di visto, cos come le mie impronte digitali e la mia fotografia, saranno comunicati alle autorit competenti degli Stati membri e
trattati dalle stesse, ai fini dell'adozione di una decisione in merito alla mia domanda.
Tali dati, cos come i dati riguardanti la decisione relativa alla mia domanda o un'eventuale decisione di annullamento, revoca o proroga di
un visto rilasciato, saranno inseriti e conservati nel sistema d'informazione visti (VIS) per un periodo massimo di cinque anni, durante il
quale essi saranno accessibili alle autorit competenti per i visti, quelle competenti ai fini dei controlli sui visti alle frontiere esterne e negli
Stati membri, alle autorit competenti in materia di immigrazione e di asilo negli Stati membri ai fini della verifica dell'adempimento delle
condizioni di ingresso, soggiorno e residenza regolari sul territorio degli Stati membri, dell'identificazione delle persone che non soddisfano,
o non soddisfano pi, queste condizioni e dell'esame di una domanda di asilo e della designazione dell'autorit responsabile per tale esame. A
determinate condizioni, i dati saranno anche accessibili alle autorit designate degli Stati membri e a Europol ai fini della prevenzione,
dell'individuazione e dell'investigazione di reati di terrorismo e altri reati gravi. L'autorit dello Stato membro responsabile del
trattamento dei dati.
Sono informato/a del mio diritto di ottenere, in qualsiasi Stato membro, la notifica dei dati relativi alla mia persona registrati nel VIS e la
comunicazione dello Stato membro che li ha trasmessi e del diritto di chiedere che dati inesatti relativi alla mia persona vengano rettificati e
che quelli relativi alla mia persona trattati illecitamente vengano cancellati. Su mia richiesta espressa, l'autorit che esamina la mia
domanda mi informer su come esercitare il mio diritto a verificare i miei dati anagrafici e a rettificarli o sopprimerli, cos come delle vie di
ricorso previste a tale riguardo dalla legislazione nazionale dello Stato interessato. Le autorit di controllo nazionali di tale Stato membro
saranno adite in materia di tutela dei dati personali.
Dichiaro che a quanto mi consta tutti i dati da me forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole che dichiarazioni false comporteranno il
respingimento della mia domanda o l'annullamento del visto gi concesso, e che possono comportare azioni giudiziarie ai sensi della
legislazione dello Stato membro che tratta la domanda.
Mi impegno a lasciare il territorio degli Stati membri prima dello scadere del visto, se concesso. Sono informato/a che il possesso di un visto
soltanto una delle condizioni necessarie per entrare nel territorio europeo degli Stati membri. La mera concessione del visto non mi d
diritto ad indennizzo qualora io non soddisfi le condizioni previste dall'articolo 5, paragrafo 1 del regolamento (CE) n. 562/2006 (codice
frontiere Schengen) e mi venga pertanto rifiutato l'ingresso. Il rispetto delle condizioni d'ingresso sar verificato ancora una volta all'atto
dell'ingresso nel territorio europeo degli Stati membri.
./.
Estou sendo informado/a da situao, e aceito que os dados recolhidos nesta ficha, bem como a minha foto e, se for necessrio, a leitura das
minhas impresses digitais, sejam obrigatrios para o exame do pedido de visto e que os meus dados cadastrais descritos na presente ficha de
pedido de visto, assim como as minhas digitais e foto, sero comunicados s competentes autoridades dos Pases Schengen e pelas mesmas sero
examinados com a finalidade de obter uma deciso referente ao meu pedido de visto.
Os dados, assim como as informaes referentes deciso relativa ao meu pedido de visto ou uma eventual deciso de cancelamento, revogao
ou exteno de um visto emitido, sero includos e guardados no sistema informtico dos vistos (VIS) por um periodo maximo de cinco anos,
durante tal periodo podero ser acessados pelas autoridades competentes para os vistos, e aquelas competentes pelos controles dos vistos nas
fronteiras externas e nos Pases Schengen, pelas autoridades competentes em matria de imigrao e de asilo nos Pases Schengen com
finalidade de verificar o cumprimento das condies da entrada, permanncia e residncia regulares em territrio dos Pases membros e para a
identificao das pessoas que no satisfazem, ou no satisfazem mais estas condies e para o controle de um pedido de asilo e da designao da

autoridade responsavel pelo mesmo controle.Em condies especiais, tambm tero acesso aos dados as autoridades designadas pelos Pases
membros e da Europol a fins de preveno, individuao e investigao de crimes de terrorismo e outros crimes graves. A autoridade do Pas
membro responsvel pelo tratamento dos dados.
Estou sendo informado/a do meu direito de obter, em qualquer Pas Schengen, a notificao dos dados relativos minha pessoa gravados no
sistema informtico dos vistos (VIS) e a comunicao do Pas membro que os transmitiu e do direito de pedir que os dados inexatos relativos
minha pessoa sejam retificados e que aqueles relativos minha pessoa tratados ilcitamente sejam cancelados. Aps meu pedido expresso
autoridade responsvel por examinar o pedido do visto, serei informado como poderei exercitar o meu direito de verificar os meus dados
cadastrais, bem como retific-los ou elimin-los, assim como deverei ser informado/a sobre os meios legais a serem seguidos, pela legislao
nacional do Pas interessado, em caso de recurso.A autoridade de controle nacional daquele Pas membro ser responsavel pela proteo dos
dados pessoais.
Declaro que todos os dados por mim fornecidos so completos e corretos. Estou ciente que as declaraes falsas comportaro a no aceitao do
meu pedido de visto ou ao cancelamento do visto eventualmente j expedido e comportaro a instaurao de ao judicial conforme a legislao
do Pas membro que trata o pedido.
Me responsabilizo em deixar o territrio dos Pases Schengen antes de vencer o visto, se concedido. Estou ciente que estar em poder de um visto
somente uma das condies necessarias para acessar o territrio europeu dos Pases membros. A simples expedio do visto no d direito a
nenhum tipo de ressarcimento pelo no cumprimento das condies previstas no art. 5, pargrafo 1 do Regulamento (UE) n 562/2006 (Cdigo
das Fronteiras Schengen), que em razo dos mesmos me venha negado o acesso. O respeito das condies de acesso ser verificado mais uma
vez no ato do ingresso em territorio europeu dos Pases membros.

Annotazioni .(riservato allUfficio) reservado para o Consulado Geral................................................................

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Luogo e data / Local e data :

.......... , ____ / ____ / __________

Firma (per i minori, firma del titolare della potest genitoriale /

tutore legale) / Assinatura . (para os menores, firma do exercente do
patrio poder/tutela legal)
.