Compendio de Radiologia Clinica - Pedrosa PDF

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CONTENIDO
COLABORADORES. ..... ... ... ... ..... ... .. .. . ... ... ... ...... .. . .. ... ... ... ......... ... ... ........ .. .... ... ... ...... ........ XIII
PROLOGO ........................................................... .. ...... .... ... .. . ....... ........... .......... .. ............ XV
1. EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN (1) 1
Dr. Rafael Casanova y Dr. C. S. Pedrosa
, 2. EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN (Il) ....................... .. .. ........................................... lO
Dr. Rafael Casanova
3. CONCEPTOS BASICOS DE LA IMAGEN.. ......... .. ...... .... .. ...... ..... . ...... ... .. ...... ............... 20
Dr. C. S. Pedrosa
4. EL TORAX: ANATOMIA ..................................................................... .. .. .................. 27
Dr. J. M. Dura Pineda y Dr. C. S. Pedrosa
5. EL TORAX: TECNICAS DE EXPLORACION ............................................................... 41
Dra. M. T. Cepeda y Dr. C. S. Pedrosa
6. EL TORAX. LESIONES DEL ESPACIO AEREO: LESION ALVEOLAR. ATELECTASIA . SO
Dr. C. S. Pedrosa
7. EL TORAX: LESIONES INTERSTICIALES. LESIONES INFILTRATIVAS DIFUSAS ........ 63
Dr. C. S. Pedrosa y Dra. M. T. Cepeda Izquierdo
8. EL TORAX: LESIONES CAVITARIAS y QUISTICAS. CALCIFICACIONES TORACICAS . 76
Dr. C. S. Pedrosa
9. EL TORAX: HIPERCLARIDAD PULMONAR. LESION HILIAR .... ...... ...... ...... ........ ...... 85
Dr. C. S. Pedrosa
10. EL TORAX: LA PLEURA. ESPACIO EXTRAPLEURAL. LA PARED TORACICA .......... 98
Dr. C. Pedrosa
11. EL TORAX: EL MEDIASTINO .................... .... ................ ... .. ......... .. ............ ........ ........ 112
Dr. C. S. Pedrosa y Dr. A. Ganau Peirats
12. EL TORAX: TUBERCULOSIS ...... ........ ...... ............ .. .... ...... ... ........ ............ .. .... ...... ...... 127
Dr. C. S. Pedrosa
CARCINOMA DE PULMON ... ................... ............ ............ ... ........ . ........... ............ ... ... 132
Dra. M. T. Cepeda y Dr. C. S. Pedrosa
LESIONES INMUNOLOGICAS .............................................. . ..................................... 140
Dra. M. T. Cepeda
13. EL TORAX: EMBOLISMO PULMONAR. LESIONES YATROGENICAS DEL TORAX ..... 148
Dr. C. S. Pedrosa
EL TORAX EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ...... ........ ...... ......... ...... ....... 155
Dr. S. de la Torre y Dr. C. S. Pedrosa
14. EL TORAX: CARDIOPATIAS CONGENITAS ..................................... .. . .................... .. . 161
Dr. V. Prez C.andela y Dr. A. Cuevas Ibez
15. EL TORAX: CARDIOPATIAS ADQUIRIDAS ............... .. ......... .. .... ........ ......... .. ............ 172
Dr. C. S. Pedrosa
16. EL ABDOMEN: ANATOMIA RADIOGRAFICA .......... .. .......... .. .......... .. .......... .. ........ ... 186
Dr. C. S. Pedrosa y Dra. M. Provencio
TECNICAS ................................................................. ...... ................. .. ......... .. ...... ..... 202
Dra. M. Provencio y Dr. C. S. Pedrosa
x Contenido
17. EL ABDOMEN: CAVIDAD PERITONEAL ..... . ...... ............ ........... .. . ........ .. ............... 205
Dr. C. S. Pedrosa
18. EL ABDOMEN: EL RETROPERITONEO ................................................................... . 222
Dr. C. S. Pedrosa
19. EL ABDOMEN: LA PARED ABDOMINAL. CONDUCTA RADIOLOGICA ANTE UNA
MASA ABDOMINAL .. ...................... ... ..... ........ ... .......... ... ... ... ... ... ........... .................. 238
Dr. C. S. Pedrosa
20. EL ABDOMEN. ALTERACIONES DEL TRANSPORTE INTESTINAL: OBSTRUCCION E
ILEO INTESTINAL .. ... ............. ..... ... ... .. ... ... ... ......... ...... ...... . ..... . ..... ........ ... ... ... ..... .... 251
Dr. C. S. Pedrosa
OBSTRUCCION INTESTINAL DEL RECIEN NACIDO ......... ......................... .. ....... .. ... .. 261
Dr. V. Prez Candela
21. EL ABDOMEN: PERITONITIS. ABSCESO ABDOMINAL ....... .... ....... .. . ........ .. .......... . .... 265
Dr. C. S. Pedrosa
22. EL ABDOMEN: TRAUMATISMOS ABDOMINALES ............. ... ........ .... ...... .... ........ ... 278
Dr. C. S. Pedrosa y Dr. C. Pimentel
23. APARATO DIGESTIVO: EL ESOFAGO ................................ ... ......... ... ........ .. .. ......... . .. 290
Dra. P. Diego Rey
24. APARATO DIGESTIVO: ESTOMAGO Y DUODENO
Dr. A. Cuevas Ibez y Dr. C. S. Pedrosa
25 . APARATO DIGESTIVO: EL INTESTINO DELGADO
Dr. E. Tejera y Dr. C. S. Pedrosa
26. APARATO DIGESTIVO: EL COLON ............ .. .. .. ....... ... ......... .... ...... .. .... ...... .. . ..... .... . .
Dr. M. Polo y Dr. C. S. Pedrosa
27. LAS VIAS BILIARES ....................... ... ........ .. ......... ... .......... .. ........... ... ...... .. . ........ .. . .
Dr. C. S. Pedrosa
28. EL HIGADO .. ... .. ...... ...... ............................... ........ .... ......... .... ...... .. .. ...... ... . ...... . .
Dr. J. Ferreiros Domnguez y Dr. C. S. Pedrosa
EL BAZO .............................. ............. ............. . ....... .. ......... ... ... ......... .. ... .. .. ........ . .
Dr. J. Ferreiros Domnguez
29. EL PANCREAS ................................. .. ......... ... ........ .............. .. ..... .... .... ....... ... .. ...... . .
Dr. C. S. Pedrosa
306
319
333
348
365
378
383
30. APARATO URINARIO: ANATOMIA y TECNICAS DE EXAMEN ...... ...... ...... .... ....... ... 397
Dra. M. B e ~ t l e z y Dr. C. S. Pedrosa
31. APARATO URINARIO: ANOMALIAS CONGENITAS
Dra. C. Pimentel y Dr. C. S. Pedrosa
CALCIFICACIONES ............................................................. .. .................... ... .......... . .
Dra. C. Pimentel
407
414
32. APARATO URINARIO: UROPATIA OBSTRUCTIVA .............. .. .................... .. .. ........... 419
Dra. C. Pimentel y Dr. C. S. Pedrosa
INFECCION URINARIA .................................................................. .. ................ .... ... .
Dra. C. Pimentel
33. APARATO URINARIO: MASAS RENALES
Dr. C. S. Pedrosa y Dra. E. Ramrez
426
432
34. APARATO URINARIO: HIPERTENSION VASCULORRENAL ......................... ... . ...... .. . 444
Dra. M. Berflez
INSUFICIENCIA RENAL.. ...... ........... ... ........... ... ... ... ...... ... ...... ... ... ... .... .. ...... ... .. ... ...... 447
Dra. C. Pimentel
TRASPLANTE RENAL .. ... ... ... ........ ... ...... ... ... ..... ... ... ...... ... .... ........ .... ..... ...... .. ...... ... .. . 450
Dra. E. Ramrez y Dr. C. S. Pedrosa
Contenido XI
35. APARATO GENITOURINARIO: VEJIGA y URETRA. PROSTATA. PENE ...... ....... 455
Dr. C. S. Pedrosa
EL TESTICULO .
Dr. C. Alexander
36. LAS ADRENALES
Dr. J. Gallego Belller y Dr. C. S. Pedrosa
37. RADIOLOGIA OBSTETRICA
Dr. J. Madrigal y 1. Martn Garda
38. RADIOLOGIA GINECOLOGICA
Dr. J. Martfn Garda
39. LA MAMA ........... .
Dr. A. M. Peinador y Dr. C. S. Pedrosa
40. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: TECNICAS DE EXAMEN ..................... ............ .
Dr. C. S. Pedrosa
41. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO. FRACTURAS y LUXACIONES: PRINCIPIOS BA-
466
470
480
490
502
514
SICOS ........................... ............................ .............. . .................... ... ................. : 523
Dr. S. de la Torre y Dr. C. S. Pedrosa
42. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO. FRACTURAS y LUXACIONES: PARTE ESPECIAL. 533
Dr. S. de la Torre
43. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: LA COLUMNA VERTEBRAL ... ... ... ....... .... .. .... 552
Dr. A. Ganau Peirats
LA PELVIS ........................................................................................... ........... .. .... 560
Dr. A. Ganau Peirats y Dr. C. S. Pedrosa
44. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: LAS PARTES BLANDAS ................................... 568
Dr. J. R. Jimnez Fdez. -Blanco
45. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: ENFERMEDADES CONSTITUCIONALES DEL
HUESO ...................... ............. ..................................... ........... 575
Dra. P. Garda Pea
46. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: LESION OSEA SOLrTARIA ............................. . 590
Dr. J. R. Jimnez Fdez.-Blanco y Dr. C. S. Pedrosa
47. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: LESIONES OSEAS GENERALIZADAS ............. 606
Dr. J. R. Jimnez Fdez.- Blanco
48. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: ARTROPATIAS .............................................. . 622
Dr. A. Condado y Dr. C. S. Pedrosa
49. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ANATOMIA y TECNICAS DE EXAMEN. TOMOGRA-
FIA AXIAL COMPUTARIZADA ... ...... ...... ... ........ ......... ..... ... ... ....... ... ... ... ... ... ... ... .... 639
Dr. C. S. Pedrosa y Dr. R. Casanova
MEDICINA NUCLEAR ........................................... ....... .
Dr. C. S. Pedrosa
ANGIOGRAFIA ................................. .
Dr. J. Via/jo
ULTRASONIDOS ....................... .
Dr. C. S. Pedrosa y Dr. J. Madrigal
RESONANCIA MAGNETICA ........... ..... ....... .. ........ ........... ... ......... ... ......... . .......... ..
Dr. M. Sanz
MEDULA ESPINAL .................................... ............. ............ . .................................
Dr. R. Rodrguez
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA .................................. .. ..................... ... .........
Dr. J. Viatio
641
641
643
647
650
654
XII Contenido
50. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: EL CRANEO SIMPLE
Dr. C. S. Pedrosa
51. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: OTONEURORRADIOLOGlA
Dr. M. Truji/lo
52. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: TRAUMATISMOS. TUMORES. ENFERMEDAD CERE-
657
673
BROVASCULAR. LESIONES SELARES y PARASELARES. DEMENCIA y ATROFIA 686
Dr. J. Viaiio
53. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: LA MEDULA ESPINAL ......... .................. ........... . . 702
Dr. R. Rodrguez
54. MACIZO FACIAL: SENOS PARANASALES ...... ....................... ....... .... ........ .. .......... 715
Dr. C. S. Pedrosa
LA ORBIT/\ ....... ................. ........... ... ....... ... ... . 723
Dr. Ricardo Rodrguez
GLANDULAS SALIVALES ..................................................... ... ......... .......... ........ .. . 729
Dr. C. S. Pedrosa
55. EL CUELLO: FARINGE Y LARINGE. EL TIROIDES ............... .... ......... ......... ... ......... 733
Dr. C. S. Pedrosa
LAS PARATIROIDES ............................................... ..... . ........... .. ............................ 745
Dra. A. Peinador
CONDUCTA ANTE UNA MASA EN EL CUELLO ....... ................ .......... .. .. ...... ...... ... . 748
Dr. C. S. Pedrosa
56. SISTEMA VASCULAR: ARTERIAS, VENAS Y LINFATICOS ........................................ 751
Dr. J. Gallego Belller
57. EL ENFERMO ONCOLOGICO (1). ESTADIAJE DE LOS TUMORES: EL TNM. LAS ME-
TASTASIS ................................................................................................ ................ 764
Dr. C. S. Pedrosa
58. EL ENFERMO ONCOLOGICO (11). LINFOMAS y LEUCEMIAS ....... . ...... .. . .. .............. . 776
Dr. C. S. Pedrosa
INDICE ANALITICO .......................................................... .......................................... . 787
1
EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN (1)
1. LOS RAYOS X
2. FORMACION DE LA IMAGEN
3. TECNICAS ESPECIALES
4. EFECTOS BIOLOGICOS DE LOS RAYOS X
5. MEDIDAS GENERALES PARA LA REDUC-
CION DE LA RADIACION
6. CONTRASTES
7. MEDICINA NUCLEAR
Dr. Jess del Olmo
1. LOS RAYOS X
A) Naturaleza
Los rayos X forman parte del espectro de radia-
ciones electromagnticas, de las cuales las ondas elc-
tricas y las de radio estn en un extremo del mismo,
los rayos infrarrojos, los visibles y los ultravioletas
estn en la zona media, y los rayos X y los rayos
csmicos estn en el otro extremo. La diferencia de
los rayos X con los rayos luminosos est en la frecuen-
cia, es decir, en el nmero de vibraciones por se-
gundo.
B) Origen
Los rayos X se originan cuando los electrones in-
ciden con muy alta velocidad sobre la materia y son
frenados repentinamente. La radiacin X as produci-
da consiste en muchas y variadas longitudes de onda,
que juntas forman lo que se llama el espectro conti-
nu. Esto es debido a que no todos los electrones
chocan con la misma velocidad. Si la energa del bom-
bardeo de electrones es mayor todava, se producir
otro tipo de radiacin, cuyas caractersticas depende-
1,
DR. RAFAEL CASANOVA
DR. C. S. PEDROSA
rn del material del blanco. Esta es la ll amada radia-
cin caracterstica, que tiene una longitud de onda
definida. La diferente longitud de onda determina la
calidad o dureza de los rayos X. Cuanto menor es la
longitud de onda se habla de radiacin ms dura, que
tiene mayor poder de penetraci n. Lo contrario a esto
se llama radiacin blanda.
C) Propiedades
1. Capacidad de penetrar la materia: poder de pe-
netracin.
2. Capacidad de que al incidir sobre ciertas sustan-
cias, stas emitan luz: efecto luminiscente.
3. Capacidad de producir cambio en las emulsiones
fotogrficas (ennegrecimiento): efecto fotogrfico.
4. Capacidad de ionizar los gases: efecto ionizante.
5. Capacidad de producir cambios en los tejidos vi-
vos: efecto biolgico.
Poder de penetracin. Concepto de opacidad y
transparencia.-Cuando un haz de rayos X incide so-
bre la materia (radiacin incidente), parte de esta
radiacin es absorbida, parte es dispersada (radi acin
dispersa) y parte no es modificada y atraviesa la ma-
teria (radiacin emergente o remanente). Dependien-
do de la naturaleza atmica, la densidad, el espesor
de la sustancia y la dureza de los rayos X, unos cuer-
pos absorben ms cantidad de radiacin que otros; es
decir, tendrn mayor o menor coeficiente de ate-
nuacin.
Se llaman tejidos radiotransparentes aquell os
que los rayos X atraviesan fcilmente; mientras que
se denominan sustancias radiopacas aquellas que
absorben de tal manera los rayos X que poca o nin-
guna radiacin consigue traspasarlas.
Efecto luminiscente.-Ciertas sustancias emiten luz
al ser bombardeadas por los rayos X. Este fenmeno
se conoce con el nombre de fluorescencia. Algunas
de estas sustancias siguen emitiendo luz durante un
corto perodo de tiempo despus de haber cesado la
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2
radiacin. Este fenmeno se llama fosforescencia.
La combinacin de ambos fenmenos es lo que cons-
tituye el efecto luminiscente. En la prctica radiol-
gica se hace uso de ambos fenmenos con el empleo
de pantallas fluorescentes en radioscopia y de panta-
llas reforzadoras en radiografa.
Efecto fotogrfico.-Los rayos X, al igual que los
rayos visibles, actan sobre una emulsin fotogrfica,
de tal manera que, despus de revelada y fij ada foto-
grficamente, presenta un ennegrecimiento o densi-
dad fotogrfica, que es la base de la imagen ra-
diolgica.
Efecto ionizante. - Un gas est constituido por mo-
lculas que se mueven libremente en el espacio. Si
dicho gas es elctricamente neutro, ser un aislante,
no dejar pasar una corriente elctrica. Si el gas es
irradiado con rayos X, se hace conductor y deja pasar
la corriente elctrica. Es decir, el gas se ha ionizado.
Esta propiedad se usa ampliamente en radiologa para
medir la cantidad y la calidad de la radiacin.
Efecto bio/6gico.-Los ms importantes para no-
sotros son los efectos biolgicos que producen los
rayos X. Estos efectos han permitido utilizarlos en
terapia, pero sern discutidos al hablar de Proteccin
en Rayos X.
D) Produccin
Para producir rayos X es necesario tener una fuen-
te de electrones que choque contra una diana con
suficiente energa. Este es el proceso fsico en el que
la mayor parte de la energa del electrn se convierte
en calor y una pequesima cantidad de energa se
convierte en rayos X.
E) Tubo
El tubo de rayos X (fig. 1-1) consiste bsicamente
en un envolvente de vidrio al vaco, dentro del cual
hay un electrodo negativo llamado ctodo y uno po-
sitivo llamado nodo. Dentro del ctodo hay un fila-
mento, generalmente de alambre de tungsteno, que
emite electrones cuando se calienta. El filamento del
ctodo se calienta y se pone incandescente. La canti-
dad de electrones est en relacin directa con la tem-
peratura que alcanza. Por tanto, este calentamiento
del filamento controla la cantidad de radiacin. Estos
electrones producidos en el ctodo son enfocados para
chocar contra una zona del nOdo que se llama man-
cha focal o foco)) . Cuando se aplica un alto voltaje
entre el ctodo y el nodo, los electrones son atrados
hacia el nodo y chocan con la mancha focal con una
gran fuerza. Cuanto ms alto es el voltaje, mayor es
la velocidad de estos electrones. Con esto se consiguen
rayos X de longitud de onda ms corta y por tanto de
mayor intensidad y poder de penetracin. Por tanto,
la tensin existente entre el nodo y el ctodo regula
la velocidad de los electrones y controla la calidad de
la radiacin. (Fig. 1-2.)
AMPOLLA DE CRISTAL
HAZ DE RAms
IJTIL
Diagnstico por imagen
FILAMENTO
CATODO
Flg. t-l.- Esquema de un tubo de rayos X. El fi lamenlQ del
ctodo al calent arse emite electrones que chocan contra el nodo.
producindose asi el haz de rayos X.
2. FORMACION DE LA IMAGEN
Como hemos visto, los rayos X penetran la materia
en mayor o menor grado. Las diferentes partes del
organismo absorben radiacin en cantidades diferen-
tes. Por lo tanto, si un haz de rayos X penetra un
organismo (radiacin incidente), esta radiacin ser
absorbida en forma e intensidad diferente, segn la
parte del organismo que atraviese. La radiacin emer-
gente presentar, pues, diferencias de intensidad. Es-
tas diferencias se conocen como contraste de radi a-
cin. Todo el conjunto de contrastes contenidos en el
haz emergente, constituye lo que se llama imagen de
D
6'r-___
5
4
HUESO
3
2

10 ji'::::::':
8: GRASA
10 20 40 ro 130 300 800 2000 4000 IJOOO
kV
Flg. I-Z.- Variacin de los coeficientes de absorcin en relacin
al kilovoltaj e. La grfica muestra cmo la mxima discriminacin en-
tre los coeficientes de absorcin de las distintas sustancias del orga-
nismo se produce a bajos kil ovoltajes (mayor contraste) , mientras
que a alias kilovoltajes se produce una unificacin de los coeficien-
tes de absorcin, lo que resultara en una homogeneizacin de la ima
gen radiolgica con prdida del contraste.
C. S. Pedrosa y colaboradores
radiacin. Esta imagen de radiacin es invisible. Hay
dos mtodos de hacer visible esta imagen:
1. Como imagen permanente en una placa ra-
diogrfica.
2. Como imagen transitoria en una pantalla fluo-
roscpica.
A) Registros de la imagen
Como imagen permanente en una pelicula Jotosen-
sible. - La placa radiogrfica es una base de acetato
de celulosa o de materias plsticas (polister) , recu-
biertas en su superficie por una emulsin fotosensible,
generalmente compuesta de cristales de bromuro de
plata. Esta emulsin est hecha para responder con
fotosensibilizacin a los rayos de luz emitidos por las
pantallas reforzadoras cuando son activadas por los
rayos X. Durante la exposicin a los rayos X, la ra-
diacin penetra por la parte anterior del chasis , y es
absorbida parcialmente por las pantallas reforzadoras
que transforman la energa en luz, en relacin directa
con la intensidad de la radiacin. El posterior revelado
de esta radiografa transforma la imagen latente exis-
tente en una placa, en una imagen permanente, gra-
cias a una reaccin qumica que transforma los granos
expuestos de sales de plata, en pl ata metlica negra
que suspendida en la gelatina es lo que constituye la
imagen visible en la radiografa.
Como imagen transitoria en una pantalla fluores-
cen/e.-Las pantallas de radioscopia tradicional utili-
zan la capacidad de ciertas sustancias fluorescentes ,
como el sulfuro de zinc y cadmio, que emite luz verde .
La fluoroscopia, tras la formacin de los rayos X en
luz visibl e, permite estudiar el movimiento del cuerpo
humano. La aparicin del llamado intensificador de
imgenes ha supuesto un cambio considerable en la
radioscopia. La imagen remanente, tras atravesar el
cuerpo humano es amplificada electrnicamente en el
llamado intensificador.
B) Radiacin dispersa
La realizacin de una exposicin con rayos X pro-
duce, como ya se ha dicho, rayos que son absorbidos
por el objeto y rayos que lo atraviesan. Sin embargo,
algunas radi aciones se dispersan en todas las direccio-
nes al chocar con los tomos del objeto. Estos rayos
secundarios se conocen con el nombre de radiacin
dispersa. no contribuyen a la formacin de imgenes
radiolgicas y son por tanto indeseables, ya que tien-
den a reducir el contraste de la imagen. Para reducir
esta radiacin dispersa se han utilizado las siguientes
medidas:
a) La radiacin dispersa posterior se controla con
lminas de plomo colocadas en la cara posterior de
los chasis radiogrficos.
b) La radiacin secundaria dispersa anterior, se
reduce con el uso de conos y diafragmas que limitan
3
el haz radiogrfico al campo que se quiera radiogra-
fiar . En la radiografa moderna los conos han sido
sustituidos casi por completo por diafragmas autom-
ticos con centradores luminosos.
c) Para las partes gruesas del cuerpo, tales como
el abdomen, donde las radiaciones dispersas son muy
superiores a las partes delgadas, se requieren mtodos
adicionales. Las parrillas fijas disminuyen considera-
blemente la radiacin dispersa. Estn compuestas de
tiras alternantes de plomo y material transparente a
los rayos X que slo permiten pasar los rayos en
direccin perpendicular a la placa, mientras que ab-
sorben la radiacin dispersa que no es perpendicular
a ella. El mismo principio se aplica al llamado
bucky, en el que existe una parrilla similar a las
descritas pero que se mueve u oscila durante la expo-
sicin, con lo cual las tiras de plomo no son visibles
en la radiografa. La gran mayora de las radiograf as
que hoy se hacen en las partes del tronco, cabeza y
esqueleto proximal de las extremidades se realizan con
el mismo sistema de parrillas y bucky. (Fig. 1-3.)
C) Geometria de la imagen
Los rayos X obedecen a las leyes generales de la
luz, por lo tanto, la representacin radiogrfica de un
objeto ser dependiente del tamao del mismo, de la
fuente de rayos X o mancha focal, de la distancia del
objeto a la fuente de energa, de la distancia del objeto
hasta la placa, as como del alineamiento del objeto
con respecto a la mancha focal.
,
"
Fig. 1-J.-Esquema de un Potter Bucky. Se muestra cmo slo
las radiaciones paralelas a las laminillas de la parrilla pueden pasar
entre ellas, mientras la radiacin dispersa es absorbida. En la esquina
superior izquierda, diagrama de una pequea porcin de la parrilla,
mostrando en detalle lo anteriormente expuesto. (Cortesa de la Ca.
Kodak.)
4
D) El revelado automtico
Durante aos, las radiografas eran reveladas ma-
nualmente con una serie de pasos a travs de revela-
dor, fijador, lavado, secado, etc. Desde principios de
los aos sesenta, las casas comerciales han ido de-
sarrollando mquinas automticas de revelado que
permiten realizar todo el proceso en 90", La radiogra-
fa introducida dentro de estas mquinas en la cmara
oscura, sale por el otro extremo de la misma 90" ms
tarde, completamente seca y dispuesta para su lectura.
3. TECNICAS ESPECIALES
A) Tomografa
Bajo el nombre de tomografa se agrupan una serie
de tcnicas con diferentes nombres en el pasado, tales
como laminografa, estratografa, etc.
El principio fundamental de la tomografa es el
movimiento combinado del tubo de rayos X hacia un
lado mientras la placa radiogrfica se mueve hacia el
contrario, por lo que una superficie plana de la ana-
toma humana es perfectamente visible mientras que
las reas por encima y por debajo quedan borradas.
El principio de la tomograffa se basa en lo siguien-
te (fig. 1-4):
Si un tubo de rayos X se mueve de F l a F
2
y la
pelcula en direccin contraria, de HI a Hz, las lneas
F H Y F, H, se interceptan en el punto A (fulcro).
Esto quiere decir que el punto A, a pesar del movi-
miento del tubo y la pelcula, aparece siempre en la
misma posicin en la pelcula y por lo tanto no pre-
senta borrosidad de movimiento o cintica. Sin em-
bargo, el punto B no tiene siempre la misma repre-
sentacin en la pelcula, por lo que su imagen radio-
lgica ser borrosa.
ANGULO
H
1
FILM H2
Fig. 1-4.-Esquema del mecani smo de la lomografia. (Vase el
texto.)
Las aplicaciones clnicas de la tomografa son nu-
merossimas. Sin embargo, en la inmensa mayora de
los casos las aplicaciones fundamentales de la tomo-
grafa residen en la mejor delineacin de alteraciones
ms o menos visibles en las radiografas estndar y
que necesitan un mejor detalle para su adecuada eva-
luacin diagnstica. Las aplicaciones fundamentales
son las siguientes:
Cuadro 1
CRANEO
1. Eva1uacin de la silla turca
2. Evaluacin de los senos paranasales
3. Evaluacin del odo interno
4. Articulaciones temporomaxilares
CUELLO
1. Laringe
2. Evaluacin de la columna cervical
(regin de la charnela)
TORAX
1. Lesiones traqueales
2. Lesiones pulmonares
3. Lesiones mediastnicas
4. Lesiones de los hilios
ABDOMEN
1. Evaluacin de la va biliar
2. Evaluacin de los riones
VEJIGA
ESQUELETO
1. Evaluacin de lesiones solitarias de hueso
2. Lesiones vertebra1es
3. Evaluacin del esternn
B) Xerorradiografa
Es un procedimiento de registro de la imagen de
rayos X, usando una superficie fotoconductiva de se-
lenio en una placa de aluminio. .
Las ventajas de la imagen xerorradiogrfica sobre
la radiografa convencional es que tienen una mayor
resolucin y mayor contraste con un gran detalle sobre
todo en las partes blandas. La gran latitud que pre-
senta permite que en la misma radiografa pueda verse
el hueso, las partes blandas, etc.
4. EFECTOS BIOLOGICOS
DE LOS RAYOS X
El uso de los rayos X debe llevar consigo el cono-
cimiento de sus posibles desventajas, debido a la exis-
tencia de efectos nocivos de las radiaciones. Para ana-
lizar los mismos es conveniente conocer los efectos
biolgicos que la irradiacin tiene sobre el cuerpo
humano.
Efectos sistmicos.-En radiologa diagnstica, las
dosis utilizadas son pequeas y por tanto rara vez se
producen efectos sistmicos importantes. Los efectos
nocivos de la radiacin total del cuerpo comienzan a
ser observables por encima de los 100 rads (dosis
absorbida Roentgen). La radiacin completa del cuer-
po por encima de 125 rads produce enfermedad bas-
tante severa. Por encima de 250 rads hay prdida
temporal del cabello, nuseas y eritema persistente de
la piel. Suelen recobrarse en unos pocos meses. Por
encima de 500 rads de irradiacin total del cuerpo,
aproximadamente la mitad de los expuestos no sobre-
viven por encima de 21 das. Las alteraciones funda-
mentales ocurren en el sistema reticuloendotelial y en
la mdula sea. Por encima de 1.500 a 2.000 rads hay
alteraciones adicionales en la mucosa del tracto gas-
trointestinal con erosin y hemorragia. Por encima de
3.000 rads aparecen lesiones del sistema nervioso
central.
Efectos loca/es. - EI efecto de la radiacin sobre las
clulas es vario:
a) Suprime la habilidad de las clulas para multi-
plicarse y reproducirse por s mismas.
b) Las clulas son ms sensibles a la radiacjn justo
antes de la sntesis del DNA que se realiza en su ciclo
reproductivo.
e) La sensibilidad a la radiacin es alta a tempera-
turas elevadas.
d) Los tejidos hipxicos estn menos alterados por
los efectos de la radiacin que los tejidos normalmente
oxigenados (<<efecto del oxgeno).
e) La sensibilidad de la radiacin est marcada-
mente reducida si las clulas o el cuerpo irradiado
contienen una alta concentracin de radicales sulfh-
dricos (SH).
f) Afectacin del sistema hematopoytico. La le-
sin del sistema reticuloendotelial produce depriva-
cin de las clulas fundamentales del mismo, pero
adems trombocitopenia, linfopenia, leucopenia, ane-
mi a y prdida de la respuesta inmunolgica especfica.
Cuando la exposicin es prolongada en ciertas perso-
nas con susceptibilidad a la radiacin, se puede pro-
ducir transformacin maligna (leucemia).
Lesiones superficiales. - Las radiaciones producen
depilacin, lesiones de la piel , destruccin de las uas,
cataratas lenticulares en el ojo y ulceraciones mem-
branosas de la boca, labios y orofaringe.
Lesiones de rganos.-Los diferentes rganos del
cuerpo humano varan en su sensibilidad a la radia-
cin. En las dosis habituales en radiodiagnstico no
existen cambios importantes en ninguno de los rga-
nos del cuerpo humano.
Lesiones genticas.-La radiacin produce altera-
ciones importantes en los cromosomas. Interfiere con
la mitosis y parece tener una alta probabilidad de
mutacin gentica directa.
Desde el punto de vista del radiodiagnstico, el
problema ms importante es la afectacin que el em-
brin tiene a la radiacin en cualquier estadio de su
desarrollo.
Por ello, en el primer trimestre del embarazo es
cuando el embrin es ms vulnerable y su exposicin
5
a los rayos X debe evitarse en la medida de lo posible.
Solamente en casos de urgencia debe radiarse la pelvis
de estas mujeres. Esto debe realizarse a pesar de que
no existe una certeza absoluta de que ninguno de estos
procedimientos radiolgicos habituales sea verdadera-
mente peligroso. En mujeres no embarazadas, es re-
comendable hacer las radiografas slo en los primeros
10 das siguientes al comienzo de la menstruacin.
5. MEDIDAS GENERALES PARA LA REDUCCION
DE LA RADlACION
Sabemos que la imagen radiolgica se produce por
la interaccin de los rayos X al atravesar los tejidos
del organismo. Por la naturaleza misma de esta inte-
raccin se produce una inevitable irradiacin del su-
jeto. La responsabilidad clnica del radilogo es llegar
a adquirir los datos tiles para el diagnstico, pero
una de sus responsabilidades tcnicas importantes es
la de reducir la radiacin al mnimo indispensable.
Los principios de la reduccin de la dosis radiol-
gica son bien conocidos. Los dos elementos bsicos
que condicionan la radiacin del enfermo son la dosis
y el volumen de tejido irradiado. Es evidente que el
volumen del tejido que tiene que atravesar la radia-
cin debe ser reducido al mnimo necesario, limitando
la apertura de los diafragmas. Por lo tanto, la priJ:nera
norma para reducir la radiacin es reducir el rea
irradiada al mnimo indispensable.
El segundo punto sera la reduccin de la dosis de
radiacin. A este respecto los mtodos tcnicos tien-
den a mejorar la sensibilidad en la deteccin de la
imagen para que sea necesaria una menor cantidad de
radiacin. En este punto puede describirse:
1. Las hojas de refuerzo de tierras raras. Consti tu-
yen un progreso espectacular en la sensibilidad de las
hojas de refuerzo que, a igualdad de definicin de la
imagen radiolgica, permiten reducir la dosis por un
factor de 3 a 5 en relacin con las clsicas de tungs-
tenato de calcio.
2. La utilizacin. de chasis especiales, sobre todo
los chasis neumticos que aseguran una adaptacin
ntima entre la placa y la pantalla, y mejoran la defi-
nicin y la resolucin de las placas de refuerzo con
una reduccin en la dosis.
3. La utilizacin del intensificador de imgenes ha
sido una aportacin decisiva en la reduccin de la
radiacin. Ya han sido explicados los mecanismos de
funcionamiento del intensificador, que puede llegar a
reducir la dosis de radiacin en un 75%.
4. Un paso ms en la mejora tcnica en favor de
la disminucin de la radiacin ha consistido en lo que
se denomina radioscopia pulsada. El procedimiento
consiste en la obtencin de una imagen radiolgica en
el amplificador que queda registrada en un disco mag-
ntico y puede verse si n necesidad de ms radiacin.
La cadencia en la sucesin de las imgenes permite
incluso conservar la sensacin de continuidad en la
6
observacin del movimiento del rgano con una im-
portante reduccin de la dosis de radiacin.
5. Un mtodo eficaz e importante en la reduccin
de la dosis es la supresin de las radiografias intiles.
No estamos discutiendo aqu los problemas de la in-
dicacin o no de la prueba, sino la mentalizacin para
obtener el menor nmero de radiografas necesarias
para el diagnstico.
6. CONTRASTES
Los primeros tiempos de la radiografa se basaban
esencialmente en la demostracin del esqueleto y de
los pulmones, los cuales son visibles sin necesidad de
contrastes artificiales, debido a la diferencia de ate-
nuacin de los rayos X existentes entre las diferentes
partes del cuerpo humano. Rpidamente se vio la
. necesidad de utilizar contrastes artificiales que mejo-
raran la visualizacin de los rganos del cuerpo hu-
mano.
Los contrastes utilizados son de dos tipos:
a) Contraste negativo.
1. Patologa cerebral.
2. Patologa medular.
3. Aparato digestivo.
4. Patolog{a articular.
b) Contraste positivo.-Los contrastes positivos, es
decir , los opacos a los rayos X, se utilizan prctica-
mente en toda la economa humana.
1. Estudios con bario.-EI sulfato de bario es al-
tamente til en las exploraciones del aparato digesti-
vo. Es inerte, no se absorbe y no altera la funcin
fi siolgica normal. En ocasiones, se le agregan pro-
ductos modificadores de la viscosidad para obtener
una mejor imagen mucosa.
2. Productos yodados.-Existen diferentes tipos
de productos yodados que pueden dividirse n hidro-
solubles y liposolubles. Los productos hidrosolubles
son casi siempre derivados del yodo que se eliminan
selectivamente por los riones o por el hgada.
Eliminacin renal. - Los de eliminacin renal. han
mej orado considerablemente en los ltimos aos, dis-
minuyendo su toxicidad. Su eliminacin por el glom-
rulo y su tolerancia general , bastante buena, hacen
que las indicaciones en la visualizacin de todo el
sistema arterial, venoso y del aparato urinario sea
rutina de cualquier Departamento.
En la actualidad se estn introduciendo contrastes
no inicos iso-osmolares con tolerancia excelente y
prcticamente sin reacciones.
Eliminacin hepatobiliar.-Hay contrastes que se
pueden utilizar por va oral y que tras su elimin@cin
rellenan la vescula biliar, siendo utilizados para ce;>.-
lecistografa.
Otros componentes yodados pueden ser utilizados
por va endovenosa para realizar colangiografa intra-
venosa. Estos contrastes se eliminan por el hgado, lo
que permite su visualizacin incluso despus de la
colecistectoma. El advenimiento del ultrasonido ha
reducido dramticamente el uso de estos contrastes.
c) Contrastes Iiposolllbles. - Hay contrastes con
gran viscosidad que hacen que no puedan ser introdu-
cidos por va vascul ar, pero que dan contraste muy
bueno. Fundamentalmente se ha uti lizado el Lipiodol
y el Pantopaque.
Las indicaciones fundamentales incluyen:
- Broncografa
- Mielografa
- Ventriculografa de contraste positivo
- Fistulografa
- Linfografa.
Conducta general atlle la reaccin a los medios de
contraste.-Las reacciones menores son de corta du-
racin, generalmente poco importantes y no ponen al
paciente en peligro. Este tipo de reacciones incluye
nuseas, vmitos, vrtigo, mareos, sudoracin, ansia,
urticaria, aumento de salivacin, dolor en el lugar
donde se ha hecho la inyeccin y edema facial.
Las reacciones intermedias incluyen hipotensin
de corta duracin, broncospasmo de poca intensidad
y reacciones drmicas que se resuelven lentamente ,
como urticaria o erupciones.
Las reacciones mayores son graves y tienen un
potencial letal importante, y esto incluye hi potensin
severa, coma, convulsiones, edema pulmonar, edema
de laringe, broncospasmo y di sturbios del ritmo car-
diaco.
Puesto que las posibles reacciones a los medios de
contraste no pueden predecirse por ningn tipo de
test, el radilogo debe estar preparado para tratar
desde las menores reacciones drmicas hasta las ma-
yores reacciones con complicaciones respiratorias y
cardiovasculares.
La clasificacin general de las reacciones severas
al medio de contraste aparecen en el cuadro 2.
El plan de accin.-Ya que la mayora de las reac-
ciones al medio de contraste ocurren en los primeros
5 minutos despus de la inyeccin, el radilogo debe
estar disponible durante este tiempo y es aconsejable
durante los siguientes 30 minutos. El paciente debe
ser constantemente observado por el tcnico o el pro-
pio radilogo durante los 5 minutos siguientes a la
inyeccin.
Medicacin y equipo.-La medicacin necesaria
es: adrenalina a 1:1.000. Por va subcutnea en reac-
ciones alrgicas, asma, etc., o por va intravenosa e
incluso por v.a intracardiaca en casos de parada
cardiaca.
Aminofilina, en casos de broncospasmo.
Antihistamnicos, en casos de reacciones alrgicas.
Corticoides, en dosis altas, en casos de reacciones
alrgicas, estados asmticos o colapso profundo.
El equipo debe incluir una bolsa de amb o unidad
Cuadro 2
CLASIFICACION GENERAL DE LAS REACCIONES
A LOS MEDIOS DE CONTRASTE
TIPO COMPLlCACION TRATAMIENTO
Sistema cardio- - Parada cardiaca Masaje precordia l
vascular desfibrilacin
Sistcma respira-
torio
- Hipotensin y
- Sncope
- Edema pulmonar
Drogas vasopresoras,
etc.
Aminofilina, deme-
rol , flebotom a ,
oxgeno, morfina
- Obstruccin o pa- Mantener abierta la
rada respiratoria va area por me-
dios naturales o ar-
tificiales y ventila-
cin pulmonar
Sistema nervioso - Convulsiones txi- Nembutal o diazepn
central cas
-Coma Corticoides intrave-
nasos
- Edema angioneu- Adrenalina, corticoi-
rtico o broncos- des , antihistamni-
pasmo cos, aminofilina
equivalente y sera deseable el material necesario para
mantener abierta la va respiratoria y poder hacer una
intubacin.
7. MEDICINA NUCLEAR
DR. lESUS DEL OLMO
Si bien la Medicina Nuclear es una especialidad
diferente del Radiodiagnstico, la utilizacin de sus
diferentes mtodos de obtencin de la imagen diag-
nstica, ocurre en los pacientes, con tanta frecuencia,
que hace necesaria una breve exposicin de los ra-
dionclidos.
Por definicin, istopos de cualquier elemento qu-
mico son los nclidos que tienen el mismo nmero
atmico del elemento dado, pero difieren de l en el
nmero msico, es decir, en el nmero de neutrones
del ncleo: _Por consiguiente, todos los istopos de
cualquier elemento qumico ocuparn el mismo lugar
en la tabla peridica de los elementos, de ah su nom-
bre: sos = igual , topos = lugar.
Los istopos pueden ser estables, es decir. no
emitir radiaciones (por ejemplo, el deuterio Hi) o
radiactivos por emitir radiaciones del ncleo como
fenmeno tendente a la estabilidad; estas radiaciones
emitidas pueden ser de diferente naturaleza: a) elec-
tromagnticas como la radiaci9n y y b) emisiones de
partculas como las radiaciones. a y
. Los radioistopos utilizados en medicina son gene-
ralmente artificiales y proceden de reacciones nuclea-
res que tienen lugar en reactores nucleares y/o en
c;:iclotrones.
Desde un punto de vista qumico, todos los radioi-
stopos de un elemento cualquiera tendrn sus mi s-
mas propiedades, ya que realmente se trata del mismo
7
elemento y se utiliza la radiacin que emiten para
poderlos detectar.
Los radionclidos se utilizan en Medicina Nuclear,
bien en formas qumicas simples como yoduros para
el 1
131
o pertecnetatos para el Tc
99m
, o bien, entrando
a formar parte de estructuras moleculares complejas
como trazadores o marcadores, dando lugar a lo que
entendemos en nuestra especialidad como radiofr-
macos.
Estos radiofrmacos son seleccionados con objeto
de que, mediante sus caractersticas bioqumicas, si-
gan un determinado camino metablico, fijndose en
diferentes estructuras, donde merced a la emisin de
su radiacin y pueden ser detectados.
La administracin de radiofrmacos se hace por
diferentes vas: oral, intravenosa, intracavitaria (intra-
tecal , intraarticular, intraabdominal , etc.), pero son la
oral y la intravenosa las ms usadas.
La localizacin de los diferentes radiofrmacos en
los rganos diana se realiza por varios mecanismos:
metabl icos, fisicoqumicos o biolgicos. (Ver cua- -
dro 3.)
Aplicaciones clinicas de la gammagrafa
Sistema nervioso centra/.-La gammagrafa de ce-
rebro se basa en el hecho de poder detectar la radia-
cin procedente de un radiofrmaco que ha sido de-
positado sobre una zona cerebral lesionada.
El depsito de radiofrmaco sobre la lesin se rea-
liza como consecuencia de la ruptura de la barrera
hematoenceflica a ese nivel y/o al aumento de su
vascularizacin. Las imgenes patolgicas son pues
positivas, es decir, son reas calientes, en tanto que
el tejido sano aparece fro.
La gammagrafa de cerebro presenta una gran sen-
sibilidad, pero poca especificidad.
Endocrin%gia. - La de tiroides es
una tcnica habitual en el estudio de los pacientes
portadores de tireopatas. Los radionclidos de yodo
ms utilizados son el 131 y el 1
123
.
En la actualidad se utiliza mucho en gammagrafa
tiroidea el Tc
99m
en forma de pertecnetato, que tiene
la propiedad de fijarse en las clulas tiroideas siguien-
do el mismo camino metablico que el yodo, pero no
se organifica con la tirosina y, por consiguiente, no
contina el proceso de hormonognesis. Las imgenes
que se obtienen con este elemento son de gran calidad
y, excepto en determinadas circunstancias en se
debe utilizar un radioistopo de yodo, el Tc m se
emplea de forma habitual en la prctica diaria.
Las inqicaciones ms importantes de la gammagra-
fa tiroidea pueden ser:
- Morfologa de la glndula ..
- Evaluacin de masa$ en lengua , cuello y me-
diastino. .
---:- Evaluacin de ndulos tiroideos.
- Diagnsti co de carcinoma tiroideo y sus mets-
tasis funcionantes. .
- Evaluacin de los rsultados teraputicos del
hi pertiroidismo.
8
Cuadro 3
RADlOISOTOPOS.
MECANISMOS DE LOCALIZACION
1. TRANSPORTE ACTIVO
A) Tiroides
Istopos del yodo
Tc
99m
pertccnetato
B) Glndulas salivares
Tc
99m
pertecnetato
C) Hgado
( 131 rosa bengala
Tc
Wm
glucoheptonato
O) Miocardio
Tl
20
!
E) Rin
1
13 1
ortoiodohi purato
Tc
99m
glucoheptonato
F) Absceso. Tumor
Ga
67
citrato
G) Mdula sea
10
111
cloruro
2. FAGOCITOSIS
A) Sistema reticuloendotelial
Tc
99m
coloide sulfuro
In \3Im coloide
3. SECUESTRO CELULAR
A) Bazo
Hemates marcados con Tc
99m
Hemates daados por el calor - ~ l
4. BLOQUEO CAPILAR
A) Pulmn
Macroagregados o microesferas
marcadas con Tc
99m
5. DIFUSION SIMPLE O INTERCAMBIO
A) Hueso
F
I8
_ S ~ _ Sr87m
B) Cerebro
Todos los agentes habituales
C) Rin
Tc
99m
_ DTPA
D) Pulmn
X
lll
- estudios de ventilacin
6. ADSORCION FISICOQUIMICA
A) Hueso
Tc
99m
fosfatos
B) Trombos
Radiofibringeno
7. LOCALIZACION COMPARTIMENTAL
A) Pool cardiovascular
Hemates y albmina
marcados con Tc
99on
_MAA
B) Estudios de flujo (First Pass)
TC
99m
0
4
Agentes marcados con Tc
99m
Lutzer y Freeman
Cardiologa.-La posibilidad de obtener imgenes
secuencial es muy rpidas hasta 100 por segundo, hace
que sea factible estudiar la dinmica cardiaca, radio-
cardiografa, con la obtencin de numerosos pa-
rmetros.
Los parmetros que pueden obtenerse son:
- Volumen sistlico.
- Volumen minuto.
- Volumen residual.
- Fraccin de eyeccin.
- Cuantificacin de shunts izquierdos-derechos.
- Visualizacin de shunts derechos-izquierdos.
- Tiempo de trnsito pulmonar.
- Estudios de la motilidad ventricular.
La perfusin del miocardio se puede estudiar me-
diante la administracin de 11
201
con tcnicas que se
realizan en reposo, con test de esfuerzo e imgenes
posteriores de redistribucin. Esta es una tcnica de
enorme inters en el estudio de la isquemia miocrdi-
ca, que aparece como reas fras por defecto en el
depsito de TIzO!.
Los infartos de miocardio pueden visualizarse me-
diante gammagrafa del rea cardiaca en varias pro-
yecciones, tras la administracin de pirofosfatos Tc
99m

que se acumulan en el rea infartada, dando lugar a
la aparicin de un rea caliente, que puede ser
cuantificada proporcionando un buen ndice para Fa
evaluacin del infarto.
Sistema venoso. - Mediante la inyeccin de pertec-
netato Tc
99m
o partcula de albmina Tc
99m
en una
vena del dorso de cada miembro inferior. y tras la
colocacin de unos torniquetes a nivel del tercio infe-
rior de la pierna y tercio superior del muslo, pueden
visualizarse los sistemas venosos superficiales y pro-
fundos. El estudio es til en tromboflebitis.
Pulmn.-Mediante la administracin intravenosa
de macro agregados o microesferas marcados con
Tc
99m
se obtiene una gammagrafa de pulmn, que
traduce el estado de perfusin pulmonar. Mediante la
inhalacin de una mezcla de aire Xe
133
o Kr
81m
es
posible estudiar la ventilacin pulmonar y detectar
reas hipoventiladas.
El conjunto de ambas exploraciones, perfu-
sin/ventilacin pulmonar, constituye un excelente
mtodo diagnstico de las alteraciones vasculares del
pulmn, fundamentalmente en la embolia pulmonar.
Aparato digestivo
Glndulas saliva/es.-La capacidad del pertecneta-
to Tc
99m
de acumularse en las clulas de las glndulas
salivales en concentraciones muy superiores a las del
plasma hace que sea posible obtener gammagrafas de
estas glndulas, que tienen carcter morfolgico con
lesiones fras en caso de quistes y tumores.
Gammagrafa heptica.-EI hgado puede ser es-
tudiado valindose de dos tipos de radiofnnacos con
caminos de fijacin diferentes:
a) Coloides. Este tipo de radiofrmaco tiene la
propiedad de ser atrapado por las clulas de Kupffer
del SRE.
b) Radiofrmacos que son aclarados por la capa-
cidad depuradora de los hepatocitos.
Las imgenes estticas, en diferentes proyecciones.
constituyen la tcnica individual con mayor sensibili-
dad en el estudio de la patologa heptica, tanto en
lesiones localizadas como difusas. Esta sensibilidad
.. "
~
~ .
4
;P;" .
9
Fig. I_S._Ejemplo de la utilizacin de los istopos. Captacin de Tc
99
en mltiples metstasis por carcinoma de mama.
puede llegar segn diferentes autores al 85 %, que
aumenta hasta el 94 % si se combina con una explo-
racin con ultrasonido, Sin embargo, no tiene mucha
especificidad, por lo que se requiere la combinacin
con otras tcnicas para lograr aumentar sta.
Las tcnicas que emplean la capacidad depuradora
del hepatocito son utilizadas fundamentalmente para
el estudio de las vas biliares. El rosa de bengala l
l3l
)
actualmente en desuso, ha sido sustituido por .prepa-
rados de Tc
99m
HIDA y sus derivados, que al ser
captados por los hepatocitos y eliminados por la bilis
permiten obtener imgenes secuenciales del sistema
biliar y de su permeabilidad.
Tracto digestivo.-En la actualidad se estudian y
cuantifican diferentes aspectos de la motilidad del
tracto digestivo: vaciamiento gstrico, reflujos gas-
troesofgicos, reflujos enterogstricos , etc. Tambin
se utilizan en la deteccin de hemorragia gastrointes-
tinal (divertculo de Meckel, etc.)
Aparato genitourinario. - La gammagrafa renal
permite estudiar la morfologa de ambos riones y el
grado de su funcin, as como poner de manifiesto la
existencia de lesiones ocupantes de espacio intrapa-
renquimatosas. Es una de las tcnicas de eleccin en
el seguimiento del trasplante renal por su baja irra-
diacin y escasa molestia para el paciente, por lo que
puede ser repetida cuantas veces se juzgue necesari a
y permite diferenciar claramente la necrosis tubular
transitoria del rechazo del rgano.
El estudio de la hipertensin de origen renal y las
pielonefritis por reflujo vesico-ureteral son tambin
tcnicas de uso habitual.
Aparato locomotor.-La introduccin de radiofr-
macos derivados de fosfatos: pirofosfatos, difosfona-
tos, polifosfatos, etc. , marcados con Tc
99m
, que se
fijan de forma activa en la matriz sea, ha permitido
obtener gammagrafas seas de una gran calidad tc-
nica y de una importancia fundamental para el diag-
nstico de los procesos neoplsicos. tanto primitivos
como metastsicos. (Fig. 1-5.) Su importancia princi-
pal radica en el hecho de que las imgenes positivas
son muy precoces y por supuesto mucho ms que las
series radiolgicas, de donde deriva su importancia
para clasificar el estadio de los tumores.
2
EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN (11)
1. DIGITALlZACION DE LA IMAGEN
2. TERMOGRAFIA
3. ULTRASONIDOS
4. TOMOGRAFlA AXIAL COMPUTARIZADA
5. ANGIOGRAFIA DIGITAL
6. RESONANCIA MAGNETICA (RM)
1. D1GITALlZACION DE LA IMAGEN
Toda imagen encierra una enorme cantidad de in-
formacin, por lo que la mayora de los procesos de
tratamiento de imgenes exigen la utilizatin de un
sistema informtico complej o. Afortunadamente, el
constante progreso experimentado por la microelec-
trnica en estos ltimos aos ha reducido considera-
blemente el coste de los ordenadores al mismo tiempo
que aumentaba su capacidad. En segundo lugar. esos
mi smos progresos han hecho posible la construccin
de dispositivos muy perfeccionados, capaces de con-
vertir una imagen en datos digitales y viceversa. Por
ltimo, el desarrollo de determinados algoritmos, pro-
cesos matemticos elaborados, capaces de ser ejecu-
tados por un ordenador, ha permitido llevar a cabo
ciertas operaciones de procesamiento de las imgenes
que hasta ahora eran imposibles.
A) Definicin de la imagen
Una imagen es una distribucin monocromtica en
dos dimensiones, generalmente en blanco y negro,
capaz de aportar informacin al que la ve. Existe gran
variedad de imgenes, que pueden catalogarse como
sigue:
a) Esttica. Los detalles de esta imagen deben
agradar al que la ve, de acuerdo con sus criterios
subj etivos.
DR. RAFAEL CASANOVA
b) Informativa. Los detalles deben aportar algn
tipo de mensaj e, pero sin una especial cualidad m-
trica.
c) Mtrica. Los detalles tienen que tener un valor
cuantitativo especfico asociado a ellos, incluso aun-
que la imagen sea observada de una forma subjetiva.
B) Componentes caractersticos de la imagen
La razn de obtener una imagen por radiografa O
fotografa es conseguir una reproduccin lo ms cer-
cana posible a la realidad; en el caso de las imgenes
radiolgicas, lo ms cercano a los rganos internos del
paciente. En ambos casos, la imagen tendr una dis-
tribucin continua de brillos, limitada s6lo por un
mximo O un mnimo valor de brillo. Estos valores
pueden ser distribuidos de manera continua en el es-
pacio, pero sus lmites slo estarn en los mrgenes
de la imagen. A esta imagen se le conoce como imagen
analgica, porque es una representacin anloga a una
escena o a una estructura.
Un mtodo alternativo en la informacin de im-
genes es el empleo de un sistema en el que los dife-
rentes brillos O densidades continuas tengan una re-
presentacin de sus valores mxi mo y mnimo, con
unos lmites concretos, y que los extremos de esos
valores estn bien establecidos, en una escala de tonos
o una escala de grises. De esta forma , en una distri-
buci n espacial , esos valores de grises pueden tener
una posicin especial bien definida, con un valor de
gris discreto o concreto. A cada una de esas estructu-
ras o elementos de la imagen se les denomina pixels.
A este tipo de representacin es a lo que habitualmen-
te se ll ama imagen digital.
Realizando una medida de las diferentes densida-
des, a lo largo de una lnea, sobre la radiografa de
un objeto, el perfil de las densidades se puede repre-
sentar de forma analgica, como en el grfico A, y en
forma digital , como en el grfico B. La imagen del
grfico 1 es una lnea continua , mi entras que en el 2
la imagen analgica se considera superior , ya que es
la que aporta una representacin ms cercana a la
realidad de la imagen. (Fig. 2- 1.) Cuando se digitaliza
una imagen analgica, se pierde algo de la info rma-
cin, principalmente en los detalles finos; a cambio,
la imagen digital permite actuar sobre ella, desde un
punto de vista electrnico, de manera que se puede
cuantificar la informacin y en algunos aspectos mo-
dificarla, para que la visuali zacin de la imagen per-
mita algn tipo de mejora.
Fig. 2-I.- Represe ntacin grfica de una imagen en formato ana-
lgico y digital. Las densidades de la figura superior pueden repre
sentarse en un grfico de forma analgica (A) o de forma digital (B).
En el primer caso la imagen es una lnea continua, mi entras que en
!a forma digital la lnea se fragmenta en unidades de diferent e mag-
nitud. (Siguiendo a Vizy.)
C) Sistemas numricos: sistema decimal , sistema
binario .
Antes de conseguir un completo entendimiento de
ona imagen electrnica, hay que considerar algunos
conceptos sobre los nmeros que utiliza el ordenador.
El sistema numrico utilizado habitualmente por el
hombre es el sistema decimal. Este sistema consiste
en 10 dgitos di stintos. Ellos aisladamente o en com-
binaci9n representan la cantidad deseada. El sistema
binario, aunque menos conocido, es muy importan-
te , porque es la base de las manipulaciones que hace
el ordenador. Este sistema consiste en dos dgitos
independi entes de una serie, que son usados solos o
en combinacin y que pueden representar cualquier
cantidad que uno desee expresar. La mayora de los
computadores existentes actan de esta manera , con
series de pulsos 1 y O, que quiere decir abi erto o
cerrado. Obviamente, las ventaj as del sistema bina-
rio son enormes, ya que todos los sistemas habituales
puede n maneja rse entre las opciones oO>H<off;
11
abierto-<icerrado, +-- , que es la forma habi-
tual de funci onamiento de los ordenadores.
Bit es la contraccin del trmi no binary digit poin!
pun! y representa la unidad mnima funcionah) de un
ordenador. Habitualmente los bits se agrupan en ocho
posiciones, y a estas ocho posiciones es a lo que en el
sistema de ordenadores, se conoce con el nombre de
byte.
2. TERMOGRAFIA
A) Introduccin
La temperatura interna normal del hombre en
reposo se manti ene dent ro de unos lmites muy es-
trechos , a pesar de la gran vari acin trmi ca que le
rodea. En estado de reposo, el calor fluye desde los
sitios de produccin para cal ent ar los tejidos y la
sangre distribuye este calor del cuerpo hacia la su-
perficie, donde se disipa hacia el exterior por radia-
cin, conveccin y evaporacin. La importancia de
la temperatura interna del cuerpo como ndice de
enfermedad se conoce desde hace siglos, pero s610
en aos recientes se ha prestado atencin al signifi-
cado clnico de las alteraciones de la temperatura de
la piel.
B) Factores fsicos y fisiol gicos.
Consideraciones generales
Las enfermedades o el trauma pueden afectar a la
temperatura de la piel , causando en algunas ocasiones
aumento o reduccin de la temperatura. Los vasos
sanguneos, que estn 2 3 mm por debajo de la
superficie, pueden ser fotografiados usando luz refle-
jada y pelculas con sensibilidad infrarroja, pero los
vasos profundos slo pueden detectarse por la distri-
bucin de la temperatura. En general, la termografa
clnica utiliza las diferencias de temperatura entre
reas similares, ms que los valores absolutos de tem-
peratura en un rea concreta.
C) IndicaciQnes
a) Termografia mamaria. El desarrollo de la ter-
mografa corno tcnica de aplicacin clnica, corre pa-
ralelo con el desarrollo 'en la investigacin del cncer
de mama. En 1956, Lauson demostr que la piel que
recubre los tumores malignos de la mama estaba ha-
bitualmente entre 1 K Y 4 K ms caliente que la
circundante.
Aunque la distribucin de la temperatura sobre "la
superficie de la mama vara considerablemente de una
persona a otra , cada persona sana tiene su propio
patrn caracterstico, que permanece constante a lo
12
largo del tiempo. Este patrn trmico est directa
mente relacionado con la red vascular subcutnea y la
temperatura de la sangre que circula por esos vasos.
Una neoplasia puede alterar ambas cosas, el patrn
vascular y el flujo , y consecuentemente afectar a la
distribucin de la temperatura superficial. (Fig. 2-2.)
En las personas sanas, la temperatura media vara
entre 28,5 y 36,Y C.
Sin embargo, la falta de sensibi lidad y de especifi-
cidad de la termo grafa mamaria hace que no pueda
utilizarse aisladamente, siendo para muchos autores
til , junto a un examen clnico y a una exploracin
con mamografa.
b) Termografa escrotal. Los testculos estn situa-
dos en el escroto, aparentemente para mantener su
temperatura unos grados Kelvin ms baja, que la tem-
peratura general del cuerpo. Si esta diferencia normal
se pierde, la espermatognesis Se deprime e incluso
puede cesar totalmente.
La temperatura normal de la superficie del escroto
es de 30 1" C. Una temperatura mayor de 32' C
debe considerarse anormal , especialmente si adems
Se asocia a una asimetra trmica de ms de 1" K.
c) Lesiones de la piel. La termografa en las lesio-
neS drmicas se usa de tres formas diferentes: 1) para
detectar depsitos metastsicos no sospechados en pa-
cientes con mltiples lesiones pigmentadas ; 2) para
comprobar la actividad tumoral despus del trata-
miento de ciruga o radioterapia , y 3) para aportar un
pronstico a la enfermedad. En esta ltima aplicacin
Se ha demostrado una buena correlacin entre super-
vivencia e hipertermia tumoral; a mayor intensidad en
la hipertermia , peores supervivencias existen a 5 aos.
Fig. 2-Z.-Tennografa mamaria. La imagen corresponde a un
carcinoma de mama. Existe una marcada asimetra en el patrn
trmico de ambas mamas si n una clara especificidad. (Cortesa del
Dr. J . Marcos Robles. Madrid. )
d) Desrdenes vasculares. La temperatura de las
extremidades depende fundamentalmente del flujo de
sangre en los vasos perifricos. El estudio de las en-
fermedades vasculares en este rea por medio de ter-
mografa se conoce desde hace tiempo como muy til.
Las enfermedades de las arterias perifricas pueden
c ~ s r isquemia, necesitando amputacin del miem-
bro afectado. La seleccin del nivel ptimo de ampu-
tacin en estos pacientes, es uno de los factores clave
para la rehabilitacin posterior. La mayora de los
cirujanos dependen de las pruebas que les aseguren
viabilidad tisular, y en este sentido han utilizado pa-
rmetros como flujo de sangre superficial, presin de
perfusin o incluso estudios ultrasonogrficos de los
gradientes de derivacin arterial. La termo grafa ha
mostrado ser un mtodo adecuado y exacto en la
determinacin del nivel ptimo de amputacin. Los
factores termogrficos que determinan el nivel son las
alteraciones del gradiente trmico normal a lo largo
del miembro y la presencia o ausencia de hipotermia
local.
e) Evaluacin de traumatismos. Los problemas
asociados con el stress de los tejidos insensibles, como
sucede en los extremos de los miembros amputados
donde se ha colocado una prtesis, son difciles de
resolver y su deteccin precoz es necesaria para una
prevencin y control. En ausencia de dolor, los pe-
queos traumatismos repetidos pueden impedir el
buen funcionamiento de la prtesis. Los estudi os de
la temperatura de estos muones insensibles se han
usado de manera efectiva en la evaluacin de los dis-
positivos de prtesis.
3. ULTRASONIDOS
A) Bases fsicas de los ultrasonidos
La frecuencia del sonido que puede ser odo por
una persona normal ocupa una seccin bien definida
y pequea del espectro de frecuencia de las vibracio-
nes mecnicas. El trmino ultrasonido se usa para
describir los sonidos que tienen una frecuencia por
encima del nivel de sonido audible. Al igual que el
sonido, los ultrasonidos viajan a travs de un medio
con una velocidad definida y en forma de una onda,
pero, a diferencia de las electromagnticas, la onda
de sonido es un disturbio mecnico del medio median-
te el cual se transporta la energa del sonido. El diag-
nstico por ultrasonidos depende del medio fsico en
el que el sonido se propaga y de cmo las ondas
ultrasnicas interaccionan con los materiales biolgi-
cos que atraviesan, especialmente con la.s estructuras
de los tejidos blandos del cuerpo humano.
B) Comportamiento de las ondas de ultrasonidos
Una onda de ultrasonido atraviesa un medio ho-
mogneo en lnea recta, igual que la luz. Igual que
sta, el ultrasonido puede reflejarse o desviarse (re-
fraccin) cuando encuentra una interfase o frontera
entre dos medios , dependiendo su comportamiento de
las diferentes propiedades de stos.
C) Produccin y deteccin de las ondas de
ultrasonidos. Efecto piezoelctrico
Las frecuencias en MHz que se emplean en las
aplicaciones diagnsticas se generan y detectan por el
efecto piezoelctrico. Los materiales piezoelctricos
se llaman transductores porque son capaces de rela-
cionar energa elctrica y mecnica. En los cristales
piezoelctricos , las cargas elctricas dentro del cristal
est'n colocadas de tal manera que reaccionan a la
aplicacin de un campo elctrico para producir un
efecto mecnico, y viceversa. En estado de no defor-
macin, el centro de simetra de las cargas positivas
coincide con el de las cargas negativas, y debido a que
stas son iguales en magnitud, no hay potencial efec-
tivo en el transductor. Si ste se comprime, el centro
de simetra se modifica de manera que se genera una
carga a lo largo del transductor. Al contrario, el efecto
piezoelctrico se produce si se aplica un campo elc-
trico al transductor, ya que entre las cargas positivas
y negativas se genera una asimetra que provoca una
deformacin del transductor. Por medio de este pro-
cedimiento los transductores pueden generar y detec-
tar ondas ultrasnicas. (Fig. 2-3.)
D) Mecanismos de atenuacin del sonido
En general, la transmisin de la energa es un
proceso que se acompaa por una progresiva reduc-
cin en su intensidad. Esto es la base del procedimien-
to radiogrfico, en el que las imgenes se relacionan
directamente con las diferentes atenuaciones de los
rayos X, a medida que atraviesan las estructuras del
organismo. En el diagnstico de ultrasonidos, el m-
todo se basa en la deteccin de los ecos que provienen
del interior del organismo de forma que el efecto
principal de la atenuacin es la reduccin progresiva
de la amplitud de los ecos que se originan en las
estructuras profundas, haciendo ms difcil su de-
teccin.
Hay dos mecanismos que explican esta atenuacin
del sonido durante su propagacin. El primero de
ellos es desviacin de la onda del sonido, y el segundo,
la prdida de energa o absorcin.
E) Mtodos diagnsticos de eco pulsado
Un pulso de ultrasonido se refleja cuando atraviesa
la interfase entre dos medios que tienen diferencias
en las impedancias caractersticas, y el tiempo que
transcurre entre la transmisin del pulso y la recepcin
del eco depende de la velocidad de propagacin y. de
la trayectoria. La velocidad de propagacin en los
1

(- +)
+
2
(J
(5)
-
-
3
E::>
E
:D
+

{j
t
+
O
(j
-
..
+
-
<;: +)
E3)
+
+
13
O

+
(J

-
-

(+ =->
+
Flg. 23.-Efecto piezoelctrico. En un cristal piezoelctrico, en
estado estable (1) el centro de simetra de las cargas coinciden y no
hay potencial efectivo en el transductor. Si al cristal piezoelclrieo se
le aplica un campo elctrico se provoca una asimetra entre las cargas
elctri cas que produce una deformacin del transductor (2) . Asimis
mo si al cristal piezoelctri co se le comprime se genera una carga
elctrica en el transductor (3). El grado de deformacin mec ni ca es
directamente proporcional a la magnitud del volt aje aplicado y al
revs, el voltaje que se produce por la deformacin mecnica es
directamente proporcional a la magnitud de la fuerza aplicada. (Con
permiso de P. N. C. Wells: .. Ultrasonic Imagi ng, Sciemiftc Basis 01
medica{ Imaging. Churchill Li vingstone, 1982.)
14
diferentes tejidos blandos es tan similar que puede
establecerse una relacin constante para todos los te-
jidos entre el tiempo y la distancia. En estas tcnicas
los ultrasonidos son generados en pulsos de unos po-
cos microsegundos de duracin, con una cadenci a de
entre 500 y 1.000 pulsos/seg. Entre pulsos , el trans-
ductor tiene que estar en situacin de descanso el
tiempo suficiente para recoger el eco de retorno.
1. Sean A. Los elementos bsicos de este sistema
de eco pulsado son un generador, que simultneamen-
te estimula el transmisor y el generador de barrido, y
un receptor, que recoge los ecos devueltos.
2. Sean B. En los equipos del tipo B, se represen-
ta una seccin anatmica del paciente mediante la
agrupacin de un gran nmero de lneas A contenidas
en el plano de corte.
3. Modo M. Se utiliza para registrar movimientos
de estructuras, fundamentalmente del corazn. Un
registro de tiempo-posicin representa cmo vara una
lnea de eco A en funcin del tiempo.
4. Tcnica de tiempo real (real time). Si las im-
genes ultrasonogrficas en modo B se producen en el
orden de 40 imgenes por segundo, el ojo humano
recibe la impresin de que se trata de una imagen de
movi miento, similar a la que se obtiene en la fluoros-
copia de rayos X. Estas imgenes no son realmente
instantneas, puesto que existe un intervalo aproxi-
madamente de 1/30 seg, si bien el ojo humano no
distingue la diferencia.
5. Tcnicas de Doppler. La aplicacin del princi-
pio Doppler es ampliamente utilizada en el estudio d
los movimientos de las estructuras en el diagnstico
clnico. Cuando el haz ultrasonogrfi co rebota en una
superficie inmvil , la frecuencia del haz reflejado es
la misma que la del haz transmitido. Sin embargo, si
la superficie en la cual se refleja el ultrasonido est
en movimiento, el ultrasonido reflejado tendr dife-
rente frecuencia que el emitido. Esto es el ll amado
efecto Doppler. Esta diferencia en frecuencias pue-
de amplificarse y recibirse como seal snica en un
amplificador, o registrarse en un analizador de fre.-
cuencia.
F) Efectos biolgicos de los ultrasonidos
El hecho que los ultrasonidos pueden modificar de
alguna manera los tejidos se conoce desde 1920, cuan-
do las investigaciones iniciales con sonar detectaron
que peces pequeos podran morir por los ultrasoni-
dos. Hay dos mecanismos distintos por los que los
ultrasonidos pueden producir efectos biolgicos. El
primero es el mecanismo trmico, debido al calor que
produce la absorcin de la energa del ultrasonido.
Este efecto puede despreciarse totalmente, ya que el
calor que genera se disipa rpida y fcilment e por
conveccin, conduccin y radi acin sin que se aprecie
un aumento significativo de la temperatura.
Un segundo efecto biolgico del ultrasonido es lo
que se conoce con el nombre de cavitacin, y se
utiliza para describir los efectos sobre las burbujas o
cavidades con gas y lquido. Es un fenmeno poco
conocido, que se caracteriza por aumento de la pre-
sin y la temperatura en estas cavidades, debido a
resonancia, con alteracin de la tensin superficial.
Dependiendo de cmo sea esta resonancia, se habla
de cavilacin transitoria o cavilacin estable. De todas
maneras, en el momento actual, al mismo tiempo que
no se conocen claramente los mecanismos fisiopatol-
gicos de este fenmeno, tampoco se conoce con exac-
titud la dimensin real que los efectos biolgicos
tienen.
G) Indicaciones especficas
Si bien en los captulos correspondientes se ir
indicando la utilizacin de ultrasonidos en las diferen-
tes lesiones de los rganos y sistemas, a modo indica-
tivo, damos aqu , en el cuadro 1, las indicaciones
genricas que en la actualidad son utilizadas.
Cuadro 1
INDICACIONES DE LOS ULTRASONIDOS
A) LESIONES CONGENITAS
1. Anomalias de las vas biliares
2. Anomalas hepticas
3. Anomalas renales
4. Anomalas ginecolgicas
5. Anomalas del tubo digestivo
6. Anomalas cardiacas
B) TRAUMA
l . Traumatismo craneoenceflico
2. Traumatismo abdominal
C) LESIONES QUISTICAS
D) LESIONES INFLAMATORIAS
E) TUMORES SOLIDOS
F) LESIONES CARDIOV ASCULARES
G) INDICACIONES GENERALES
1. Embarazo normal y patolgico
2. Evaluacin del derrame pleural
3. Evaluacin de ascitis
4. Investigacin de adenopatas
5. Bsqueda de metstasis
H) ESTUDIO POSTOPERA TORIO
1. Abscesos
2. Trasplante renal
3. Pancreatitis postoperatoria
4. Formacin de hematomas
5. Ictericia
6. Fallo renal
1) RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA BAJO LA
GUIA DE LOS ULTRASONIDOS
4. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
La tomografa axial computarizada (TAC) fue des
crita y puesta en prctica por el doctor Godfrey
Hounsfield en 1972.
La idea bsica de Hounsfield parta del hecho de
que los rayos X que pasaban a travs del cuerpo hu-
mano contenan informacin de todos los constituyen-
tes del cuerpo en el camino del haz de rayos y que
mucha de esta informacin, a pesar de estar presente,
no se recoga en el estudio convencional con placas
radiogrficas.
La tomografa axial computarizada es la recons-
truccin por medio de un computador de un pl ano
tomogrfico de un objeto. La imagen se consigue por
medio de medidas de absorcin de rayos X hechas
alrededor del objeto. (Fig. 24.) La fidelidad y calidad
de la imagen depender de la naturaleza de los rayos
X, de los detectores, del nmero y la velocidad con
la que se hacen las mediciones y de los algoritmos que
van a utilizarse para la reconstruccin.
En el t AC, el ordenador se emplea para sintetizar
imgenes. La unidad bsica para esta sntesis es el
volumen del elemento. Cada corte de TAC est com-
puesto por un nmero determinado de elementos vo-
lumtricos, cada uno de los cuales tiene una absorcin
caracterstica, que se representan en la imagen de TV
como una imagen bidimensional de cada uno de estos
elementos (pixels). Aunque el pixel que aparece en la
imagen de TV es bidimensional , en realidad represen-
ta el volumen, y por eso habra que considerarlo tri-
dimensional, porque cada unidad, adems de su su-
perficie, tiene su profundidad, a semejanza del grosor
Fig. 2-4.-Esquema bsico de un tomgrafo axial computarizado
moderno. El tubo de rayos X (T) Y la corona de detectores (D) giran
alrededor del paciente tomando los valores de atenuacin a lo largo
de toda la circunferencia. (Cortesa de la Cia. General Elctrica.)
15
de un corte tomo grfico. A esta unidad de volumen
es a lo que se llama voxeh).
Los elementos bsicos de un equipo de tomografa
axial computarizada consisten en una camilla para el
paciente, un dispositivo, denominado (gantry, que
es un conjunto en el que se instala el tubo de rayos X
y los detectores , los elementos electrnicos que van a
conseguir la toma de datos , un generador de rayos X
y un ordenador que sintetiza las imgenes y est co-
nectado con las diferentes consolas, tanto de manejo
como de diagnstico.
A) Aspectos tcnicos
Todos los scanners presentan un sistema para la
recogida de datos , el sistema de procesado de los
mismos y reconstruccin de la imagen, y un sistema
de visualizacin y de archivo.
1. Sistema de recogida de datos. La energa se ob-
tiene a travs de un generador de alta tensin , similar
a los utilizados en radiologa convencional, y un tubo
de rayos X que produce la radiacin necesaria. El haz
de rayos, marcadamente colimado, produce un haz de
energa primaria. Las estructuras que son atravesadas
por este haz absorben una cantidad de radiacin pro-
porcional a su coeficiente de atenuacin. La energa
que emerge despus de atravesar el cuerpo se llama
radiacin atenuada. El coeficiente lineal de atenua-
cin depende de la energa que es absorbida al chocar
los fotones de rayos X con el cuerpo humano y, por
tanto, est en relacin con la densidad del objeto, con
el nmero atmico del mismo y con el espesor.
2. Toma de los datos por el equipo. El sistema de
adquisicin de datos (DAS) constituye el mecanismo
de interfase entre la produccin de los rayos X y la
unidad central, que se encargar de la reconstruccin
de las imgenes. Este DAS recibe la seal elctrica
que le envan los detectores, convierte esta seal en
el formato digital necesario para el tratamiento por el
ordenador y transmite la seal convertida a la unidad
central. Para la reconstruccin de la imagen es nece-
sario que el ordenador reciba mltiples seales des-
pus de explorar al paciente en diferentes ngulos.
Cuanto mayor sea el nmero de barridos efectuados,
mayor ser el nmero de datos que se pueden llevar
al ordenador.
3. Proceso de los datos. La reconstruccin de la ima-
gen se logra gracias a la potencia de los ordenadores,
que lo consiguen en pocos segundos. El proceso de
reconstruccin es matemtico y se basa en una serie
de procesos algortmicos que se han ido perfeccionan-
do en los ltimos tiempos.
La mayor parte de estos clculos se basa en la
llamada transformada de Fourier, que permite un
anlisis matemtico de alta velocidad.
4. Reconstruccin del objeto. El problema de la
reconstruccin es la sntesis de los valores de atenua-
cin para cada elemento volumtrico y la asignacin
a ste de un valor numrico, conocido como nmero
Cf. Para cada unidad volumtrica el ordenador re-
16
cibe una enorme cantidad de mediciones. La suma de
todas estas medidas obtenidas durante el barrido per-
mite al ordenador determinar los coeficientes de ate-
nuacin individuales para cada una de estas unidades.
Asumiendo que el grosor de estas unidades volum-
tricas es constante, cada uno de estos elementos puede
representarse en una red bidimensional de pixels, que
se llama y que es como una cuadrCula divi-
dida en pequeos elementos. (Fig. 2-5.)
Los nmeros cr conforman una escala arbitraria,
pero que debe permanecer constante da a da y pa-
ciente a paciente. Estos nmeros cr representan una
relacin estable entre las medidas de atenuacin del
agua y de los diferentes tejidos, siguiendo una frmul a
establ e. Esto quiere decir que la unidad debe calibrar-
se previamente para conocer sus propios valores de
atenuacin del agua , y de diferentes tipos de fanto-
mas, medi ante los cuales, y por comparacin con los
valores de atenuacin obtenidos en los tej idos de los
pacientes, y aplicando la frmul a de los nmeros er,
se obtenga una escala estable y permanente. En los
primeros tiempos de la tomografa axial computariza-
da se concedi una gran importancia a la signifi cacin
de las medidas de nmeros cr de las diferentes lesio-
nes. Hoy da , aunque siguen siendo vlidas, han per-
dido un poco de su importancia, dado que , en muchos
casos, es una medida inespecfica.
5. Aspectos c/inicos de la tomograf a computari za-
da. Los estudios de TAC de la mayor parte de los
rganos se efectan con y sin introduccin del medio
de contraste. El realce de las estructuras con la inyec-
cin es un hecho bien conocido. Este realce est in-
fluenciado por la distri bucin de contraste en los es-
pacios intra y extra vascular , y ello depende del tipo
de tejido y su vasculari dad, la dosis administrada, la
excrecin renal y el tiempo de barrido, as como al-
gunas condiciones locales del rgano estudi ado.
Estos datos hacen que, en el momento actual, se
utilice con gran frecuencia la exploracin angiogrfica
Fig. 2-S.- l magen digital en la tomografa axial computarizada.
Cada unidad de informacin en superficie (A) corresponde a una
unidad en profundidad (B) . El valor del pixel y el valor del voxel
determinan los factores de definicin y resolucin del equipo. (Con
permiso de McCullough. Radiology. 124:99-107. 1977.)
(angio-TAC) con altas dosis de medio de contraste
suministradas en forma de bolo. Los scans dinmicos
han mejorado gracias a las posibilidades que muchos
equipos tienen en la actualidad de realizar numerosas
exposiciones (hasta 12 en 1 minuto) . Con ello se con-
sigue estudiar dinmicamente el acl aramiento de los
medios de contraste intravenoso por el rgano en
cuestin y estudiar las diferentes patologas y su res-
puesta al contraste. (Fig. 2-6. )
5. ANGIOGRAFIA DIGITAL
Desde hace aos se conoce la tcnica de sustrac-
cin. La tcnica trata de sustraer determinados ele-
mentos o componentes de una imagen que dificultan
la vi suali zacin de algunos detalles concretos. En es-
quema el sistema consiste en una imagen basal de la
que se obtiene un negativo o mscara, que es la
imagen inversa de la basal. Si sobre la imagen basal
aadimos un nuevo elemento, como el contraste in-
travascular, la superposicin de ste con la mscara
permitir borrar o sustraer todos los elementos de la
imagen basal, dejando nicamente el elemento aadi-
do nuevo. De esta forma, mnimos detalles de vasos
pequeos, difcilmente visibles por la superposicin de
Fig. 26. - 3: Curvas tiempo-densidad. _La reali zacin de mlt iples
cortes al mismo nivel. despus de una inyeccin rpida .. en bolo.
permite obtener una curva que relaciona la densidad. en unidades
Hounsfield con el tiempo de exploracin tipifi cando mucho mejor la
eti ologa o las caractersticas propias de cada lesin. en este caso un
hepatoma trabecular.
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estructuras seas, pueden ser claramente visibles al
borrar o sustraer el hueso. (Fig. 2-7.)
La aplicacin de ordenadores a este proceso y el
tratamiento en imgenes digitalizadas es la base de la
llamada angiografa por sustraccin digital.
Indicaciones de la radiologa digital. En el cuadro
2 pueden verse resumidas estas indi caciones.
6. RESONANCIA MAGNETICA (RM)
La RM es un mtodo de generar imgenes del
cuerpo, muy parecidas a las que produce el TAC.
Desde los aos 20, se saba que muchos ncleos at6-
micos tenan un momento angular derivado de su pro-
piedad intrnseca de rotacin, el spin. Por estar los
ncleos elctricamente cargados, el spin corresponde
a un flujo de corriente en torno al eje de spin, que
genera a su vez un pequeo campo magntico, de
manera que los protones con propiedad de spin se
comportan igual que una pequea magneto, con un
polo N y un polo S. Las caractersticas de esta mag-
neto se representan por medio de un vector llamado
momento magntico, que define simultneamente
la direccin y sentido del eje magntico de orientacin
A
+
8 e
Cuadro 2
ANGIOGRAFlA DIGITAL
INDICACIONES
1. CABEZA Y CUELLO
l. Arterias cartidas y troncos suprarti cos
a) Isquemi a transi toria
b) Accidente cerebrovascular
2. Intracraneal
a) Anomalas vascul ares
b) Enfermedad cerebrovascular
e) Tumores
11. TORAX
1. Masas mediastnicas
a) Masas vascul ares
b) Aneurisma
17
e) Invasin vascular por tumores (sndrome vcna cava
superi or)
d) Angiografa pulmonar
l . Embolismo
2. Fstulas aarteriovenosas
3. Secuestro pulmonar
III . CORAZON
l. Funcin vent ricular izquierda
2. Aneurisma ventri cular
3. Bypass coronario
4. Coronariografa
IV. ABDOMEN
l . Lesiones art icas
2. Hi pert ensin renovascular
3. Lesiones vasos mesentricos
4. Estudio de tumores
a) Hgado
b) Rin
e) Otros
5. Injertos vasculares
v. PERIFERICOS
1. Isquemia de enfermedades
2. de bypass quirrgico

Modificado dc Mcancy. 1982.
D
Fig. 2-7.-Esquema de la sustracin. El procedimiento se desarrolla en tres pasos sucesivos. De la imagen representada en la figura A se
obtiene una imagen invertida representada en la figura B. Esto es lo que se denomina mscara. La mscara superpuesta a la imagen C. que
.es similar a la imagen de la figura A pero a la que. se ha aadido un nuevo elemento, permitir. sustraer los component es iniciales de la imagcn .
dando por resultado la figura D en la que slo ap'arece representado el element o nuevo aadido. Este sistema bsico de suslraccin de la
i.magen. realizado por mtodos electrnicos, es el principio bsico de la angiografa digital por va intravenosa.
18
de cada pequea magneto y su grado de magnetiza-
cin. (Fig. 2-8.) En ausencia de un campo magntico
externo, los momentos magnticos de los protones
estarn orientados de forma aleatoria. Las suma de
los momentos magnticos individuales, se conoce
como magnetizacin neta (M) , que en estas condi-
ciones ser M = O.
Aplicando un campo magntico externo, se produ-
ce una orientacin de los momentos magnticos par-
ticulares de cada protn, y esto hace que la magneti-
zacin neta, o lo que podra llamarse la suma de todos
los momentos magnticos , sea de la misma direccin
que el campo magntico externo. (Fig. 2-9.)
Los ncleos en rotacin, los protones con spin, se
comportan de forma muy similar a pequeos girosco-
pios, Si se inclina el eje de un gi"roscopio en rotacin,
alejndolo de la vertical , ste girar alrededor de su
anterior eje, en un movimiento que describe la pared
de un cono. Este movimiento recibe el nombre de
precesin" y se ha comparado habitualmente al de
una peonza o un trompo. Asimismo, si la magnetiza-
cin global o neta , correspondiente a una agrupacin
de ncleos en rotacin en un campo magntico, se
aleja de la direccin de su eje, este momento magn-
tico global efectuar un movimiento de precesin al-
N
s
.' ig. 2-8.- Principios bsicos de la resonancia magntica (RM) .
Ciert os tomos del organismo tienen la propiedad de generar un
campo magntico al girar sobre su propio eje que se denomina pro-
piedad de .. spin .. , De esta forma al generar un campo magnti co,
cada tomo funciona como una pequea pila o magneto en la que
existe un polo norle (N) y un polo sur (S). (Con permiso de Partain,
C. L., y col.: Nuclear magnelic resonance imaging .. , Radiographics,
4.5. 1984.)
A
B
FIg:. 2-9.- Principios bsicos de la RM. En la figura A se repre-
sentan los ncleos de protones que en ausencia de un campo magn-
tico aparecen orientados aleatoriamente. En la figura B se present a
la orientacin de todos los protones cuando se les somete a' un campo
magntico externo. (Con permiso de Partain, C. L. , y col.: Nuclear
magnelic resonance imaging, Radiographics, 4,5, 1984.)
rededor de su propio ej e. (Fig. 2-10.) Esta inclinacin
se consigue aplicando un campo magntico mucho
menor, que gire en un plano en ngulo recto con el
campo esttico. Para inclinar el vector del spin ma-
cioscpico, o momento global, y alejarlo de su propio
t t
Flg. 2.IO.- Principios bsicos de la RM. La suma de todos los
momentos parciales de cada uno de los tomos se denomi na momento
magntico global o neto (M). Si la direccin del momento magntico
global se aleja de su eje se produce un movi mi ento que se denomina
de precesin ( PR) alrededor de su propio eje. (Con permiso de
Partai n. C. L. . y col. : .. Nuclear magnetic resonance imaging. RadiQ
graplrics. 4.5. 1984.)
eje, la fr ecuencia de la radiaci n electromagntica
aplicada debe ser igual a la fr ecuencia de la precesin
natural de los ncleos de la muestra, de ah la expre-
sin resonancia magntica nucl ear. De la misma '
forma que en un conjunto de diapasones de diferente
frecuencia, podernos hacer vibrar uno especficamente
emitiendo una onda en una especfica frecuencia, y el
diapasn de esa especfica frecuencia resonar al
sint onizarse con ella, es como, mediante una seleccin
apropiada de la frecuencia, pueden sintonizarse espe-
cies nucleares especficas y observar su respuesta in-
di vidual. En la actualidad, las imgenes mdicas de
resonancia magntica producidas, se han obtenido
principalmente utilizando la resonancia de los ncleos
de hidrgeno. Otros ncleos con capacidad de reso-
nancia ti enen una menor sensibilidad intrnseca y se
19
encuentran en el cuerpo humano en concentraciones
mucho menores, por lo que son ms difciles de
excitar.
As que los cambios en la direccin o en la magnitud
del yector de magnetizacin global , producen una
corriente, que puede detectarse en un receptor, y que
representa la seal bsica de la resonancia magntica
para producir imgenes. Es decir, cuando el campo
de radiofrecuencia oscil a en la fr ecuencia de resonan-
cia apropiada a cada ncleo, ste absorber energa.
Este paso de un momento de baj a energa a uno de
alta energa causar un cambio en la orient acin del
vector de magnetizacin global con respecto al campo
magntico externo estable. Cuando el campo de ra-
diofrecuencia desaparece, la magnetizacin global
tender a realinearse nuevamente con el campo mag-
ntico externo, para restablecer el equili brio. Al hacer
esto, es cuando se puede generar una seal q Ue" , de-
tectada por un receptor y tratada adecuadamente en
un ordenador, de manera similar a como lo hace el
er, puede producir las imgenes. (Fig. 2-11.)
,
Fig. 2-11.-=-Princi pios bsicos de la RM. Los cambios de direccin
del eje del momento magnlico (M) generan una seal elctrica que
puede ser detectada por un receptor. Esta es la seal bsica para la
formacin de imgenes en resonancia magntica. La seal elctrica
recogida estar en relacin di recta a la magni tud de movimi ento del
eje del momento magntico global. (Con permiso de Partain. C. L. ,
y col. : .. Nucl ear magnetic resonance imaging", Radiographics, 4.5.
1984.)
3
CONCEPTOS BASICOS DE LA IMAGEN
1. ANALISIS DE LA IMAGEN FISICA DEL
OBJETO
2. PERCEPCION VISUAL
3. INTEGRACION PSIQUICA
4. ANALISIS RACIONAL
5. CONTRASTE CON LA INFORMACION
CLINICA
6. JUICIO DIAGNOSTICO
7. DECISION DEL PASO A SEGUIR
8. CRITERIOS DE EV ALUACION
1. ANALISIS DE LA IMAGEN FISICA
DEL OBJETO
A) Densidades bsicas
La propiedad que tienen los rayos X de atravesar
la materia con diferentes absorciones, dependiendo de
la sustancia y de su estado fsico, hace que el cuerpo
humano pueda dividirse en cinco densidades fun
damentales:
a) Densidad aire. - Grupo en el que existe la
menor absorcin de rayos X por el cuerpo. El aire o
cualquier otro gas est representado en el cuerpo hu-
mano por el existente en los pulmones, en las vsceras
huecas abdominales y en las vas areas, as como en
ciertas condiciones patolgicas.
b) Densidad grasa. - La grasa absorbe ms ra-
diacin que el aire. En el cuerpo humano est repre-
sentada por los planos fasciales existentes entre los
msculos, as como alrededor de los rganos, por
ejemplo el rin. Hay grasa abundante tambin a la
altura del pice cardiaco y puede existir grasa en tu-
mores con gran componente lipoideo.
DR. c. S. PEDROSA
c) Densidad agua. - En radiografa convencio-
nal, la densidad agua incluye la sombra de los mscu-
los, vasos sanguneos, corazn, vsceras slidas abdo-
minales (hgado, bazo, rin y vejiga), las asas intes-
tinales rellenas de lquido, las consolidaciones flatol-
gicas del parnquima pulmonar, as como la ascitis
abdominal y las lesiones qusticas. La densidad agua
incluye numerosas lesiones, lo que bajo ningn con-
cepto indica que estn rellenas de lquido, pudiendo
incluso ser slidas.
d) Densidad calcio. - Incluye todo el esqueleto,
los cartlagos calcificados, como, por ejemplo, los cos-
tales, calcificaciones normales y patolgicas visibles,
as como la formacin nueva de hueso.
e) Densidad metal.-Puede verse en cuerpos ex-
traos metlicos ingeridos o introducidos a travs de
cavidades naturales o tras el uso de clips quirrgicos.
Las estructuras del tubo digestivo, rellenas de bario o
con compuestos yodados, presentan una densidad si-
milar al metal.
Estas cinco densidades tienen diferente presenta-
cin radiogrfica (fig. 3-1) y en el cuadro siguiente,
segn Bertland, puede verse su efecto en la ra-
diografa. .
DENSIDAD
-Aire
- Grasa
- Agua
- Calcio
-Metal
Cuadro I
EFECTOS SOBRE LA PLACA
- Negro
-Gris
- Gris plido, a menudo blanco
- Prcticamente blanco
- Blanco absoluto
El hecho de la existencia de densidades distintas
para las diferentes reas del cuerpo humano es lo que
hace posible su identificacin. Solamente cuando dos
reas contiguas tienen densidad diferente presentarn
una interfase entre ellas, tendrn un lmite que las
separe y las defina. As, en una radiografa de trax,
las costillas son perfectamente visibles, porque su den-
e
tiene unos lmites precisos en su borde,
donde la densidad aire de los tejidos vecinos es mucho
menor y, por tanto, el borde es perfectamente defini-
ble, en contraste con la densidad menor del pulmn.
Sin embargo, en la misma radiografa de trax, la
silueta cardiaca es de densidad uniforme , densida,d
agua), puesto que todas las cavidades cardiacas , y la
sangre que contienen, tienen la misma densidad y,
como las densidades iguales se funden entre s, los
lmites internos cardiacos no son visibles. Lo mismo
ocurre a nivel del diafragma derecho. El borde supe-
rior del diafragma es perfectamente visible, porque la
agua del msculo es completamente dife-
rente de la densidad aire) del pulmn_ Sin embargo,
el borde inferior del diafragma no es visible (a -menos
que exista aire por debajo) porque la densidad agua))
del borde inferior diafragmtico es similar a la den-
sidad agua)) del hgado y por tanto se funden entre s.
(Fig. 3-2.) Por la misma razn, las superficies del
diafragma izquierdo son visibles porque debajo de l
hay gas en la burbuj a gstr::a del fundus y por encima
el aire del lbulo inferior izquierdo. En este principio
se basa el llamado signo de la silueta)), que puede ser
utilizado en la localizacin, e incluso en la deteccin
de lesiones. Una estructura normal como el corazn,
cuyo borde es perfectamente definido , porque est en
contacto con la densidad aire)) del pulmn, se borra
en cualqui er punto de su contorno si una consolida-
cin pulmonar , densidad agua)), est en contacto n-
timo con el borde. Esto sera un signo de la silueta
positivo. (Fig_ 3-2.) En el transcurso del estudio del
trax iremos viendo las aplicaciones prcticas de este
signo.
La introduccin de nuevas tcnicas de imagen tales
como los ultrasonidos, la tomografa computarizada,
la medicina nuclear, etc. , hacen necesario conocer que
21
Fig_ 3-I.- Proyeccin posteroanterior de t-
rax mostrando las cinco densidades bsicas de la
imagen radiolgica. La densidad aire est repre-
sentada por el aire pulmonar (A). La densidad
grasa es visible en los planos fasciales entre los
mscul os del cuello (B). La densidad agua pue-
de reconocerse en la sombra cardiaca (C) . La
densidad calcio es claramente visible en los hue-
sos como la clavcula derecha (D). La densidad
metal es reconoci ble en la medall a que inadve r-
tidamente el paciente dej en su ropa
las densidades bsicas de la radiologa convencional
no se relacionan estrechamente con las que pueden
verse en las otras tcnicas. La densidad agua)), que
en la radiologa convencional agrupa a numerossimas
reas del cuerpo humano, se separa en la tomografa
computarizada al menos en cuatro grupos definidos y
en tres en el ultrasonido. Esto quiere decir que debido
a los fundament os fsicos de estas tcnicas, la discri-
minacin de densidades es mucho mayor con ellas que
con la radiologa convencional y es la causa del con-
siderable aumento de su uso en el diagnstico ra-
diolgico.
B) Caractersticas fsicas del objeto
Se puede obtener una gran informacin por el an-
lisis de la forma , la estructura , el borde de una
minada sombra radiolgica. En una radiografa de
trax, las costillas son visi bles en su parte posterior
con baja densidad, mientras que en el borde axilar
estn ms densas. Ello se debe a que la parte posterior
est paralela a la pl aca, mi entras que cuando la costilla
se ncurva hacia delante, al ll egar a la lnea axilar, est
prcticamente perpendicular a la placa.
En radiologa , la superposicin de estructuras es
prcticamente la regla. En una radiografa de trax en
la que se ve una densidad superpuesta al pulmn, la
imagen radiogrfica en un solo plano no puede preci-
sar en qu parte del pulmn o de la caja torcica est
situada. Es necesaria la radiografa lateral para com-
probar la situacin de la misma.
Otra conclusin lgica de lo anteriormente expues-
to, es que en radiologa diagnstica es imprescindible
radiografiar las partes a examinar, como mnimo, en
dos proyecciones perpendiculares entre s , para dar
22
Fig. 3-2.-Interfases entre densidades. 1: Paciente con pneumopcriloneo. Las cuatro cavidades cardiacas densidad agua se funden en
una imagen nica de la silueta cardiaca (C). La densidad agua del diafragma es visible por encima y por debajo (flechas) debido a la presencia
de aire pulmonar en su superficie superior y de aire intraperitoneal en su superficie inferior. 2A: La masa qustica del pulmn derecho (Q) es
claramente visible en loda su periferia, porque su densidad agua hace interfase con el parnquima pulmonar (<<densidad aire). A pesar de
su situacin el borde cardaco derecho es claramente visible a su travs (flechas huecas). La sombra de la mama derecha es claramente visible
en su borde inferior (flechas slidas), mientras que el borde superior de la mama no es visible, 2B: La proyeccin lateral muestra que el quiste
(Q) est situado por detrs del corazn, existiendo por tanto interfase aire ent re ambas estructuras (signo de la silueta negativo). La misma
proyeccin demuestra que la mama (M) tiene el borde anterior libre en contacto con aire y. por tanto. es claramente visible. mientras que su
borde posterior, al estar en contacto con la pared torcica anterior. se funde con ella dado que la densidad de ambas estructuras es la misma
(signo de la silueta positivo).
una idea ms concreta de la forma de cualqui er som-
bra. En la prctica, una fractura de hueso puede no
ser visible en una proyeccin mientras que en otra s
lo es. Por ello, la realizacin de radiografas oblicuas,
laterales, etc., tiene por objeto el solventar los pro-
blemas que una sola proyeccin presenta. (Fig. 3-3.)
2. PERCEPCION VISUAL
La bsqueda visual es el primer paso en la lectura
radiogrfica. La primera mirada a una radiograf a est
realizada con la visin perifrica o escotpica. El uso
de la visin perifrica permite un campo mucho mayor
de visualizacin, aunque no muy fino. En este campo
de visin, es posible seleccionar reas anormales a
partir de numerosas reas de calidad subptima que
se proyectan en la retina. Existe una relacin directa
entre el tamao del campo visual y el tiempo que se
requiere para localizar un rea anormal. Una vez que
el rea de inters es localizada, el ojo se mueve para
enfocar la fvea central en dicha rea. Con ello se
emplea la visin.fot6pica, es decir, la de mayor agu-
Fig. de las proyecciones mltiples. Fractura
oblicua de la difisis del cbito, claramente visible en la proyeccin
antcroposterior , no siendo visible en la proyeccin lateral.
deza visual (debido a que los conos responsables de
la agudeza visual estn all concentrados). De esta
manera, se puede obtener una informacin ms deta-
llada. Una vez que esta informacin es registrada en
la retina , el ojo se mueve hacia otras reas de inters.
Este movimiento se conoce con el nombre de movi-
miento sacdico. Cada movimiento permite que la t-
vea se desplace al nuevo punto de inters. El ojo
humano se mueve aproximadamente con dos o tres
movimientos sacdicos por segundo. Los movimientos
de fijaci n visual ocupan aproximadamente el 90 %
del ti empo de visin, mientras que los movimientos
sacdicos un 10 %. Como el ojo humano tiene un
ngulo aproximadamente de 2 cuando usa visin fo-
tpica, son necesarias alrededor de 300 fijaciones de
la mirada para cubrir por compl eto una radiografa de
trax de 35 x 43 cm. Sin embargo, estas fijaciones no
son regladas y siguen un pat rn errtico imprevisible,
que a veces deja zonas enteras de una radiografa sin
explorar (fig. 3-4). La influencia de la experiencia pre-
via influye considerablemente en los patrones de bs-
queda visual de los individuos.
Fig. 3-4.-Experiment o de Thomas. Esquema realizado con las
fi jaciones de la mirada de un estudiant e de Medicina en 30 segundos
de bsqueda libre. Cada crculo representa unos 2 de ngulo visual .
El estudiante concentra sus fi jaciones de la mirada. en reas concre-
tas de la radiografa, dejando grandes reas de la misma sin explo-
rar. (Reproducida con permiso de Thomas: '[he movemelllS o[ (he
eye. Scientifi c American, 219:88-95, 1968.)
3. INTEGRACION PSIQUICA
Se aceptan hoy entre las teoras de la percepcin
visual, la teora global O de arriba-abajo (top down)
y la teora analtica de abajo-arriba (bottom-up). La
primera de estas teoras afirma que la percepcin se
realiza por medio de un proceso rpido, paralelo, de
la imagen retiniana completa. Para ello, se requiere
que al comienzo de la visin gran cantidad del detalle
23
se rellene a partir de la memoria del individuo, y los
errores se corrigen al ir introducindose nuevos datos.
Por el contrario, la teora de abajo-arriba sugiere
que la percepcin consiste en extraer hallazgos de los
datos visuales que se reciben y usar reglas lgicas para
combinarlos de manera que tengan sentido. Esto im-
plica una construccin gradual de la percepcin, lo
que parece contrario, en principio, a la experi encia de
los radilogos. Parece claro de la experiencia que se
adquiere en radiologa, que la mayor parte de los
radilogos perciben las anormalidades existentes di-
rectamente, sin identificar primero detalles distin-
tivos.
El trmino de concepto visual de Arnheim describe
la relacin que existe entre los hallazgos visuales re-
cibidos en la retina y la generalizacin previamente
memorizada acerca del significado de datos o hall az-
gos similares. (Fig. 3-5.) El concepto visual deter-
mina lo que se percibe y es como una hiptesis previa
acerca del significado de los hallazgos visuales que se
han recibido desde la retina. Normalmente, es anali-
zado con la fvea con muestras preseleccionadas de
partes de la imagen, para aadir detall e fino que re-
fuerce la hiptesis. Una vez que se ha construido una
percepcin basada en un concepto visual aceptable, lo
que lleva unos pocos segundos, la bsqueda visual se
dirige a encontrar otras anormalidades pequeas o
ms escondidas.
La mayora de la gente caracteriza las imgenes en
trminos de su significado, ms que su estructura vi-
sual o contenido pictrico. En un est udi o realizado
recientemente en el que se mostraban radi ografas y
fi guras del tipo puzzle a radilogos y a personal no

Fig. J-S.-Concepto visual de Arnheim. El lector no necesita re-
glas ni medidas para pe rcibir instant neament e que el punto negro
no est sit uado en el centro del cuadrado. Ello se debe a que el lec
tor tiene un concepto visual previo de la image n de un cuadrado
con un punto en el centro.
24
mdico, pudo demostrarse que cuando la interpreta-
cin de la imagen es correcta) la atencin visual se
centraba fundamentalmente en el suj eto principal del
puzzle o de la anormalidad radiolgica. Cuando las
imgenes e ran ambiguas para los testigos,_ la atencin
visual se enfocaba en hall azgos pictricos dominantes,
corno son bordes o reas ms o menos remarcdas.
(Fig. 3-6.).
Quiere ello decir, que es de importancia vital el
haber visto anormalidades en el pasado, pani ser ca-
paz de formar un concepto visual apropiado, para la
normalidad que ahora estamos viviendo. En el caso
de las figuras de puzzle, es importante sealar que,
una vez que se reconoce la fi gura escondida dentro
del mi smo, la habilidad para verla persiste durante
aos. Para Kundel sera necesario en las imgenes
mdicas unir patrones particulares a conceptos en for-
ma de diagnsticos. Por ello, cree que el entrenamien-
to visual de los estudiantes de radiologa, usando
ejemplos tpicos de normal y de anormal , puede ser
ms efecti vo para mejorar su lectura, que hacer hin-
capi en la identi ficacin y anli sis 'de signos y datos,
como habitualmente se ensea,
4. ANA:L1SIS RACIONAL
La secuencia de actuacin del indi viduo ante un
estudio radiolgico incluye por tanto, la deteccin, en
la cual el observador determi na que hay algo anor-
mal presente en la radiografa, el reconocimiento, en
el sentido que es defini tivamente patolgico, la di$cri-
minacin, en el sentido de si la lesin es de un tipo
especfico definido y por lti mo el diagnstico, Para
algunos autores la bsqueda de la respuesta correcta
a la imagen patolgica visible debe hacerse siguiendo
un rbol de decisiones, que a la vista de los signos
radiolgicos existentes analiza las alternativas . As,
ante un ndulo pulmonar, la presencia de calcificacin
en su seno har que nuestra decisin diagnstica aban-
. done la posibilidad de ndulo maligno y tienda ms
hacia ndulo benigno (cuadro 2). Si al ll egar a este
punto se aade la existencia o no de lesiones satlites,
Fig. 3-6.--..Experiment o de Kundel. Importancia del concepto
visual, 1: Imagen ecogrfica del hipocondrio derecho con coldoco
di latado, obst ruido distalmente por una masa, que fue mostrada sin
coment arios a un radilogo y a otra persona no mdica. 2:. Las figu-
ras representan el esquema realizado por el radilogo (esquema 2A)
y por la persona si n experiencia mdica (esquema 2B) de la imagen
ecogrfica precedente. Es evidente que el radilogo reconoci los ha-
ll azgos presentes en la imagen de coldoco dilatado y obstruido por
una masa. El sujeto no mdico remarc los m rgenes ms ll amat ivos
de la imagen sin reconocimiento de la anormali dad prese nte. Los pa-
trones de bsqueda indican claramente cmo el radilogo reconoci
rpidament e el rea de anormal idad y concent r en ella sus fi jacio-
nes pticas, Por el contrario, el no radilogo presenta un patrn di s-
perso de fijacin de la mi rada. (Reproducida con penniso del autor
y revista. (Kundel, H. L. : .. A visual concept shapes image pereep-
tion, Radiology, 146:363-368. 1983].)
Cuadro 2
Ndul o pulmonar
---- ----....
Cenlral
/
Estable
(+ 2 aos)
Gntnuloma
Calcificacin No calcificacin
! No-'umo, conOC;d! \ Tumo, p,;mario pv;o
. Pa'om;' as de marz. "" \
+ '" CA bronqui al Metstasis
Hamartoma Carci noma bronquial
localizacin de la lesin, etc., la decisin diagnstica
va adoptando un pat rn similar al que utilizan los
ordenadores en su manejo para ll egar a una respuesta
igica.
S. CONTRASTE CON LA INFORMACION
CLINICA
,
La influencia que una hi storia clnica con datos
adecuados tiene, en la lectura de una radiografa, es
importante. En estudios realizados con placas radio-
grficas, a las cuales se acompaaba una historia cl-
nica pertinente, mezclados con otros en los que la
historia clnica era irrelevante, se muestra cmo el
aumento de la deteccin de alteraciones positivas
verdaderas aumenta de forma considerable, siendo
en algunos estudios ms del doble los hallazgos en-
contrados. Las conclusiones de estos estudios sealan
que una historia clnica sugestiva incrementa la sensi-
bilidad de deteccin en lesiones del trax, mientras
que la especificidad disminuye, es decir, aumentan en
cierto modo los falsos positivos. Parece cierto que el
lector hace ms cuidadosamente la bsqueda de anor-
malidades cuando tiene una historia sugestiva.
6. JUICIO DIAGNOSTICO
Con los datos previamente analizados, el lector
emite un juicio diagnstico. Este juicio se basa en el
reconocimiento de una serie de signos radiolgicos
existentes en el estudio, que agrupados entre s dan
una lesin fundamental. En general , las lesiones fun-
damentales tienen mltiples causas etiolgicas. Por
ejemplo, una lesin fundamental, ndulo pulmo-
nar, puede ser secundaria a un carcinoma primitivo,
a un carcinoma metasttico, un granuloma, etc. Por
ello, para llegar a la emisin de un juicio diagnstico,
el reconocimiento de una lesin fundamental va se-
guido del anlisis de las posibilidades diagnsticas, en
orden de probabilidades. Este orden viene dado por
la experiencia previa del lector, que le indica qu
enfermedades ocurren con mayor frecuencia en dicha
presentacin fundamental. Es a este nivel donde. la
inclusin de cuadros, gamuts, con las causas habi-
tuales de uria determinada lesin, es de utilidad, dada
la imposibilidad de recordarlas todas.
7. DECISION DEL PASO A SEGUIR
El proceso de investigacin de un enfermo se basa
en hiptesis, siguiendo una senda diagnstica. A tenor
de la investigacin clnica e incluso de laboratorio, el
clnico decide el estudio radiolgico que mejor le pue-
de demostrar la patologa causante. (El enfermo tiene
hemoptisis, por tanto, trax posteroanterior es el paso
lgico siguiente.)
2S
La investigacin de lesiones a travs de las llama-
das ~ s e n d a s diagnsticas)) o algoritmos)) ofr ece ven-
tajas importantes. Estos denominados algoritmos (del
nombre Muhammad Inn Musa al Jwarizmi, matem-
tico rabe del principio del siglo IX) y que se definen
como un conjunto de smbolos y procedimientos de
los clculos matemticos, pueden ser traducidos a
nuestra lengua por senda diagnstica)) (aunque al-
goritmo)) tambin puede ser utilizado) .
Las sendas di agnsticas deciden el sigui ent e paso
a reali zar en funcin de los datos clnicos, de labora-
torio y de los estudios radiolgicos previamente rea-
li zados. As , como puede verse en el cuad ro 4, en el
caso de un ndulo pulmonar solitario que presenta
calcio amorfo en su interior y que se vea dos aos
antes en radi ografas previas, el paso sigui ente es l-
gicamente considerarl o como un granuloma y no hacer
nada. Sin embargo, en el caso de que el ndulo no
contenga calcio, se presente en un paciente con resec-
cin, un ao antes, de un carcinoma de ri n y no se
viera en las radiografas efectuadas entonces, el paso
lgico siguiente sera la puncin transparietal bipsica
para descartar que se trate de una metstasis.
8. CRITERIOS DE EV ALUACJON
El estudi ante de Medicina y el mdico joven que
se acercan a la radiologa diagnstica, como a cual-
quier otra rama de la Medicina, deben conocer la
fi abilidad que pueden esperar de las pruebas que in-
dican, por lo que deben familiari zarse con los trminos
que habitualmente se utilizan para definir el valor de
las pruebas diagnsticas. Son los sigui entes.
1. Falso positivo.-Es un result ado positi vo obte-
nido de una prueba, en un paciente que se sabe que
no padece una determinada enfermedad.
2. Falso negativo.-Es un resultado negativo obte-
nido de una prueba, en un paciente que se sabe que
padece una enfermedad determinada.
3. Sensibilidad. - Es la habilidad de una prueba
para detectar anormalidades verdaderas en pacientes
que se sabe tienen una enfermedad determinada, por
ejemplo: si una radiografa de trax realizada en 100
pacientes que tienen tuberculosis pulmonar probada
consigue identificar 80 casos, la sensibilidad del m-
todo ser del 80 %. En otras palabras, cuanto ms
baja es la cifra de falsos negativos , ms alta es la
sensibilidad.
4. Especificidad.-Es la frecuenci a de negat ivos
verdaderos cuando una prueba se realiza en pacientes
que se sabe no padecen una enfermedad determinada.
Siguiendo el mismo ejemplo anterior, si en 100 enfer-
mos que se sabe no padecen enfermedad tuberculosa
pulmonar, la radiografa de trax indica que 10 enfer-
mos la tienen, la especificidad ser del 90 %. Es deci r,
cuanto ms alto es el nmero de falsos positivos ms
baja es la especificidad.
26
5. Fiabilidad diagnstica (accuracy).-Es la pro-
porcin de decisiones correctas.
6. Valor predictivo del mtodo. Valor predictivo
positivo (VPS).-Es la probabilidad que la enferme-
dad est presente cuando la prueba es positiva (tam-
bin se l1ama diagnosticabilidad). Se puede expresar
como la relacin porcentual entre los positivos verda-
deros y el total de positivos:
positivos verdaderos
VPS 100 x -=:::::=.-::=o:==--
total positivos
7. Valor predictivo negativo (VPN).-Es la proba-
bilidad de que no est presente la enfermedad, si la
prueba resulta negativa (tambin llamado valor de
exclusin):
VPN 100 x
negativos verdaderos
total negativos
Los Departamentos de Radiologa utilizan una ter-
minologa no siempre lo cientfica que sera desea-
ble. La visualizacin de anormalidades da tras da , y
la familiarizacin con las mismas corrompe el len-
guaje del radilogo, lo que hace que el estudiante de
Medicina que penetra por primera vez en un Depar-
tamento de Radiologa pueda sorprenderse ante los
trminos utilizados (ver cuadro 3).
Cuadro 3
UNIDADES DE AFECTACION RADIOLOGICA;..
En orden de menor a mayor afectacin, se expresan para
el no iniciado, las unidades ms utilizadas en los Departamen-
tos d.e Radiologa:
L Psh .
El radilogo no est seguro del grado de afectacin. V.gr.:
El internista pregunta: T crees que puede haber obstruccin
intestinal? Psh ..
2. Miserias .
Unidad de afectacin mnima, poco precisa. V.gr .: El
cirujano pregunta: Puede haber absceso abdominal? El radi-
logo concreta: absceso ... absceso .. . ms bien miserias.
3. Peln ..
Unidad de afectacin mnima definida, por ejemplo: La
aorta est un peln desviada.
4. Copa o pompa de un pino .
Unidad de afectacin importante. V.gr.: Tiene un tumor
como la pompa o copa de un pino.
5. Casoma .
Caso muy interesante.
6. Pinfostio .
Dcese cuando existe desastre total. V .gr.: Enfermo ope-
rado, ll eno de tubos , con sepsis, coagulacin intravascular, signos
de obstruccin intestinal y pneumona. El radilogo expresa as
su opinin:
Este to ti ene un verdadero "pinfostio" .
Sinnimos: Desmadre, carajal, patatal.
4
EL TORAX: ANATOMIA
1. CAJA TORA CICA
2. ESPACIOS AEREOS
3. HILIOS
4. ESTRUCTURAS VASCULARES
5. MEDIASTINO
1. CAJA TORA CICA
A) Partes blandas
La piel, el tejido cel ular subcutneo y los msculos
forman los tejidos blandos visibles en la radiografa
posteroanterior de trax. La sombra de ambos mscu-
los esternocleidomastoideos se puede ver en el cuello
y en los vrtices pulmonares, bajando hasta fundirse
con la sombra acompaante de los bordes superiores
de las clavculas, que a su vez est formada por los
tejidos blandos de la fosa supraclavicular, que se co-
locan tangenciales a la direccin del haz de rayos X.
Los pliegues axilares, formados por el borde infe-
rior de los msculos pectorales, dan lugar a una curva
descendente que se superpone a la parte lateral de
ambos pulmones en los individuos musculosos. La
sombra de ambas mamas es ms claramente visible en
la muj er que en el hombre, pero en ambos casos
produce un aumento de densidad sobre las bases pul-
monares. En algunos individuos, la sombra redondea-
da de 19s pezones se proyecta sobre los pulmones.
B) Huesos
Las costillas son vi sibles en toda su longitud, pero
mientras que' el borde superior se delimita perfecta-
DR. J. M. DURA PINEDO
DR. C. S. PEDROSA
mente, el inferior puede estar mal definido en la parte
media e inferior del trax.
La sombra acompaante de la primera y segunda
costillas es una densidad tenue, lineal y paralela al
borde inferior costal, de 1 2 mm de ancho, debida
a la visin en proyeccin tangencial de la pleura pa-
rietal y partes blandas normales. As mi smo, la som-
bra acompaante de la escpula, cuando se superpone
al pulmn, puede inducir a error al simular conden-
saciones pulmonares. (Fig. 4-1.)
La calcificacin de los cartlagos costales es muy
frecuente y probablemente nunca tiene importancia
patolgica.
La columna vertebral tiene una densidad que , en
la proyeccin lateral , disminuye uniformemente en
direccin crneo-caudal. Cualquier alteracin de esta
disposicin es sospechosa de enfermedad intrator-
cica.
El esternn no es visible en la proyeccin antero-
posterior debido a la superposicin con la silueta car-
diovascular. En algunos sujetos el manubrio estemal ,
as como ambas articulaciones estema-claviculares,
pueden ser vistos en la parte alta del trax. En pro-
yeccin lateral , el esternn se ve de perfil. En la parte
superior puede verse el manubrio, habitualmente bien
diferenciado, pues slo se funde al cuerpo en ellO %
de los adultos.
C) Pleura
La hoja pleural que recubre por dentro la cavidad
torcica, es la pleura parietal; la hoja que recubre el
pulmn se denomina pleura visceral; las cisuras inter-
lobulares se forman por invaginacin, dentro del pul-
mn, de dos hojas de pleura visceral. Las hojas parie-
tal y visceral de la pleura no son visibles en una ra-
diografa de trax normal , debido a que sus sombras
se confunden con la densidad agua de la pared tor-
cica, el mediastino y el diafragma. Slo la pleura vis-
ceral, situada dentro de las cisuras, puede verse
habitualmente.

28
D) Diafragma
El diafragma separa la cavidad abdominal de la
tqrcica. En proyeccin posteroanteriores visible en
toda su longitud, desde el ngulo cardiofrnico hasta
el seno costodiafragmtico, aunque la parte del dia-
fragma izquierdo superpuesta a la sombra cardiaca
slo se ve en radiografas bien penetradas. Ocasional-
mente, debido a las indentaciones musculares del dia-
fragma , el margen del mismo puede aparecer festo-
neado. En el lado derecho, el diafragma se funde por
debajo con la densidad uniforme del hgado. En el
lado izquierdo, es frecuente observar la burbuj a gs-
trica delimitando la anchura normal del diafragma,
que es aproximadamente de 4 a 5 mm. El diafragma
derecho es ms alto que el izquierdo en la mayora de
los sujetos normales, si bien alrededor del 9 % puede
tener el diafragma izquierdo ms elevado o al mismo
nivel que el derecho.
En proyeccin lateral el diafragma izquierdo no es
visible en su tercio anterior, debido al corazn, cuya
densidad es similar a la del diafragma, y al apoyarse
en l se funden las imgenes de ambas vsceras, no
existiendo interfases que las delimite. El di afragma
derecho es visible en toda su longitud.
2. ESPACIOS AEREOS
A) Trquea y bronquios principales
En las radiografas de traX.. la trquea es clara-
mente visibl e como una estructura vertical, ms radio-
Fig. 4-I.-Radiografa posleroanlcrior de
trax normal. Pueden verse los cont ornos de las
partes blandas. Sombra del esternocleidomastoi-
deo hasta fundirse con la sombra acompaante
de la clavcula (flechas huecas). Sombra acompa-
ante de la costilla (S). Pliegues axi lares forma-
dos por el borde inferior de los msculos pecto-
rales (flechas curvas). El contorno de hemi dia-
fragma izqui erdo es visible a travs de la sil ueta
cardiaca (cabezas de flechas grandes). El contac-
10 entre la pared traqueal derecha con el pulmn
delimi ta la lnea paralraqueal derecha (cabezas
de flechas pequeas) . Trquea (T) . Hilio dere-
cho (1-10). Hi lio izqui erdo (HI ). Ateroma arti -
co (C). Una arteria y un bronquio scgmentarios
carIados de travs forman una imagen en geme-
lo (A y B). Fundus gstrico (FO) .
transparente por su contenido en aire que los rganos
vecinos. En su pared se pueden ver una seri e de ani llos
cartilaginosos que se pueden calcificar en el individuo
adulto. Desde el cuello hasta el trax, la trquea est
en la lnea media, excepto en su parte final , que se
desva ligeramente hacia la derecha , probablemente
debido a la posicin del arco artico. En los nios
menores de 5 aos, la trquea, por su menor rigidez,
se desva hacia la derecha con gran facilidad.
La trquea se bifurca en la carina en los dos bron-
quios principales, con un ngul o que decrece unifor-
memente desde el nacimiento hasta los 16 aos, y que
vara entre 45 y 67 en los varones y entre 45 y 7"
en las hembras adultas.
La trquea normal del indi viduo adulto, que mide
2 cm por encima del arco artico, tiene un dimetro,
en hombres, de 25 mm para el plano coronal y 27 mm
para el sagital, mientras que en muj eres es de 21 y 23
mm, respectivamente. El lmite normal, por debajo,
para ambas dimensiones es de 13 mm en hombres y
10 mm en mujeres. Estos datos seran para un 99,7 %
de la pobl acin normal.
B) Lbulos
Los bronquios principales se dividen en bronquios
lobulares, tres en el lado derecho y dos en el izquier
do. Es posible delimitar la forma y tamao de los
lbulos gracias a la presencia de las cisuras interlobu-
lares. El pulmn derecho est dividido en tres lbulos:
superior , medio e inferior, por dos cisuras, la mayor
y la menor u horizontal. En el lado izquierdo, slo
existe la cisura mayor, que divide al pulmn en lbulo
superior y lbulo inferior.
Las dos cisuras mayores corren oblicuamente des-
de la altura de la quinta vrtebra dorsal hacia adelante
y hacia abajo hasta el diafragma , unos centmetros por
detrs de la pared torcica anterior. No son visibles
en proyeccin anteroposterior, pero se ven a menudo
en proyeccin lateral , por estar en gran parte en un
plano paralelo al haz de rayos. Cuando se ven las dos
cisuras mayores en la radiografa lateral , la diferen-
ciacin entre ambas depende de que podamos ver la
unin de la cisura mayor con la menor en el lado
derecho, o bien de que sea visible la unin de alguna
de ellas con el diafragma homolateral. Los diafragmas
se pueden diferenciar con faci lidad, porque el izquier-
do est borrado en su lnea de contacto con la cara
inferior del corazn, y adems, normalmente, puede
verse la cmara de aire gstrica debajo de l.
La cisura menor u horizontal se extiende en un
plano aproximadamente horizontal a nivel de la cuarta
costilla anterior. Su posicin normal es bastante va-
riable y su desplazamiento tiene poca importancia pa-
tolgica, a menos que sea considerable. Por ser hori-
zontal se puede ver tanto en proyeccin posteroante-
rior como lateral. En esta ltima proyeccin es visible
en ms 'de la mitad de los sujetos normales. (Fig. 4-2.)
Es frecuente la presencia de lbulos accesorios en
el pulmn. El ms frecuente es el lbulo accesorio de
la cigos. Se reconoce por la presencia de una lnea
fina, convexa hacia fuera , visible entre el mediastino
superior derecho y el pice pulmonar, con la sombra
redondeada de la vena cigos visible en su parte ms
inferior. Esta lnea es fcilmente detectable por pre-
29
sentar cuatro hojas pleurales, las dos viscerales y las
dos parietales de ambos lbulos. (Fig. 4-3.)
C) Segmentos
Los bronquios tabulares se dividen en bronquios
segmentarios, y a cada bronquio segmentario corres-
ponde un segmento pulmonar. Los segmentos no tie-
nen representacin radiogrfica en el individuo nor-
mal. Sin embargo, el conocimiento de su situacin
anatmica es importante para reconocer su afectacin
patolgica. (Fig. 4-4.)
Lbulo superior derecho. El bronquio del lbulo
superior derecho sale del bronquio principal a n ~ v l
de la carina y rpidamente se divide en sus tres bron-
quios segmentarios. Ocasionalmente, hay cuatro seg-
mentos , por tener doble origen el bronquio posterior,
originndose el llamado segmento axial , situado en la
regin lateral del pulmn.
Lbulo medio derecho. El bronquio intermediario
contina hacia abajo 3 4 cm y se bifurca en los
bronquios de los lbulos medio e inferior. El bronquio
del lbulo medio se divide para ventilar dos segmentos
de igual tamao en la mayora de los casos , pero es
una variante frecuente la existencia de un segmento
lateral pequeo y uno medial grande.
Lbulo inferior derecho. El bronquio del segmen-
to superior del lbulo inferior nace en la cara posterior
del bronquio intermediario, siempre a nivel del orgen
del bronqui o del lbulo medio. Los cuat ro segmentos
basales tienen un origen bastante constante en el si-
guiente orden: medial , anterior, lateral y posterior ,
aunque su ramificacin ulterior presenta muchas va-
riantes. Es muy frecuente la presencia de un subseg-
Fig. 4-2.-Rcprcsc ntacin radiolgica de las
cisuras. En la proyeccin posteroanteri or puede
verse la cisura menor u hori zontal (eH). Hilio
(1-1) . En la proyeccin lateral se obse rva la cisura
menor (flechas huecas), que se unen a nivel del
hilio con la cisura mayor derecha (flechas rectas)
y que tcrmina en el diafragma derecho (O) . La
cisura mayor izquierda (flechas curvas) es visible
cruzando el diafragma derecho y ll egando hasta
el izquierdo (l).
30
111"" 2 A
,
.'ig. 43.- 1: Lbulo accesorio de la cigos . En la tomografa
convencional puede verse desde el pice del pulmn hasta el botn
de la cigos (2). ]11 lnea fi na que deli mita entre ella y el mediastino
el lbulo accesorio de la cigos (nechas) . En la lomografa axial
computa ri zada se identifica el curso posteroant crior del cayado de la
cigos (ncchas) con pulmn a ambos lados.
mento entre el segmento superior y los basales, con
su propio bronquio, que sale por debajo del bronquio
del segmento superior del lbulo inferior. (Fig. 4-5.)
Lbulo superior izquierdo. El bronquio del lbulo
superior normalmente se bifurca en las subdivisiones
superior y la de la lngula, que corresponde allbu!o
medio en el pulmn derecho. La subdivisin superior
se divide inmedi atamente en dos ramas segmentarias,
Fig. 4.4.- Rcprese ntacin esquemtica de los segmentos pulmo-
nares. Pulmn derecho. Clasificacin de Boyden: lbulo superior: 1,
apieal; 2. posterior; 3. anterior; lbulo medio: 4, lateral ; 5, medial ;
lbulo inferior: 6. superior; 7, medial basal ; 8, anterobasal; 9, late-
robasal; 10, posterobasaJ. Pulmn izquierdo: lbulo superior: 1 y 3,
apicopostcrior; 2. anterior; 4. ngular superior; 5. lingular inferior;
lbulo inferior: 6, superior: 7 y 8, anteromedial basal: 9, latcrobasal;
10. poste robasa l.
la apicoposterior y la anterior; con menor frecuencia
se trifurca, dando lugar simultneamente a los bron-
quios apicoposterior, anterior y de la lngula. El bron-
quio de la lngula a su vez se divide en sus ramas
superior e inferior.
Lbulo inferior izquierdo. Las divisiones del bron-
quio del lbulo inferior izquierdo son idnticas a las
del derecho. La excepcin consiste en que, en casi
todos los sujetos, el medial basal nace en conjuncin
con el anterior basal , dando lugar al bronquio ante-
romedial. Por eso, en muchas clasificaciones slo hay
tres bronquios basales en el lado izquierdo. La pre-
sencia de un segmento subsuperior es menos frecuente
que en el lado derecho.
D) Anatoma subsegmentaria
Ellobulillo secundario suele definirse como la par-
te ms pequea del pulmn que est rodeada por
tabiques de tejido conjuntivo. (Fig. 4-6.) Est consti-
tuido por el conjunto de 3 a 5 terminales
que forman el modelo milimtrico de ramificacin al
final de un trayecto bronquial , junto con el tejido
respiratorio correspondiente.
VISION ANTERIOR
C. S. Pedrosa y colaboradores 31
Fig. 4-S.- Broncografa normal del lado derecho. l bulo superi or: Segmento superior (S). Segmento posterior (P). Segmento ante ri or
(A) . Bronqui o intermediario (BI ). Bronquio lbulo medio (l M). Segmento lateral (l ). Segment o medi al (M). Segment os de lbulo inferior:
Anterior (AN). l ateral (l A). Posteri or (PO) . Medial (ME). Superior (SU).
ARTERIA PRINCIPAL
ESPACIO INTERSTICIAL
BRONCOVASCULAR
ESPACIO
INTERSTIOAl
PARENQUIMATOSO
VIA AEREA PRINCIPAL
VIAS AEREAS PERIFERI CAS
ESPAoa INTERSTICIAL SUBPl EURAl
Flg. 4-6.-Esquema del pulmn nonnal. Pueden verse los com-
ponent es pulmonares. l as vas areas principales y las perifricas con
sus canales comunicantes (poros de Kohn y canales de Lambert). Las
arterias, venas y capilares as como el espacio intersticial. (Reprodu-
cida con permiso qe Fraser, R. G. , y Par, J . A. P.: Diagnosis oi Di-
seases oi /he Ches/o W. B. Saunders Ca. Philadelphia, 1970.)
3. HILIOS
El hilio pulmonar es una zona deprimida, en la
superficie mediastnica del pulmn, por donde arterias
y venas, bronquios principales y linfticos entran y
salen del pulmn. Estas estructuras, rodeadas por la
, pleura, forman el pedculo pulmonar.
En la radiografa posteroanterior, los hilios se re-
conocen como dos estructuras de densidad agua , a
cada lado de la silueta cardiovascular. Las venas de
los lbulos inferiores no cruzan el hilio en su trayecto
hacia la aurcula izquierda y por tanto no contribuyen
a la formaci n de la sombra hiliar; los bronquios apor-
tan poca densidad por estar llenos de aire; los ganglios
linfticos normales son demasiado pequeos. Por tan-
to, las sombras hiliares normales estn formadas en
su mayor parte por las arterias pulmonares y por las
venas de los lbulos superiores.
En el lado derecho, la arteri a pulmonar se divide
dentro del medi astino en una rama superior y otra
inferior. La rama superior o arteria del lbulo superior
se sita medial a las venas del lbulo superior. las
cuales forman la mayor parte del perfil de la mitad
superior del hilio. La rama descendente que irriga los
lbulos inferior y medio forma la mitad inferior. Por
tanto, el ngulo entre las porciones superior e inferior
del hilio derecho est formado por la vena pulmonar
superior, por encima, y por la arteria descendente, por
debajo. Otra caracterstica importante es que tanto la
arteria principal como sus ramas principales, se sitan
anteriores al bronquio principal derecho, bronquio del
lbulo superior y bronquio intermediario.
32
En el fado i zquierdo, sin embargo, la arteria pul-
monar se dirige haci a atrs y cruza por encima del
rbol bronquial , en el ngulo formado por el bronquio
principal y el bronquio del lbulo superior. El lbulo
superior izqui erdo est irrigado por mltiples ramas
que salen de la arteria principal cuando cruza sobre el
bronquio izquierdo. La arteria del lbulo inferior des-
ciende posterolateral al bronquio del lbulo inferior.
En las radiografas posteroanteriores, el hilio iz-
quierdo est situado entre 0,5 y 3 cm ms alto que el
derecho en ms del 90 % de los suj etos. El tamao
hiliar tambin es importante y, en la gran mayora de
los casos (84 %), los hilios son de igual tamao. La
densidad de los hilios es similar tambin en el 90 %
de los casos. Por tanto, slo en raras ocasiones, un
hilio es mayor o ms denso que el otro.
4. ESTRUCTURAS VASCULARES
A) Arterias y venas
El sistema arterial pulmonar acompaa al rbol
bronquial y tiene las mismas divisiones que l, es
decir , siempre hay una ramificacin arterial que acom-
paa a la correspondiente bronquial. Pero tambin
existen muchas ramas accesorias arteriales que parten
de puntos que no corresponden a las divisiones bron-
quiales, sobre todo en la periferi a pulmonar.
La distribucin de las venas pulmonares es ms
variable que la de las arterias. Normalmente, hay dos
grandes venas a cada lado, que entran en el medias-
tino por debajo y por delante de las arterias. En el
lado derecho, la vena superior drena los lbulos su-
perior y medio, y la inferior, el lbulo inferior. En el
lado izquierdo, las venas superior e inferior drenan los
lbulos correspondi entes.
B) Linfticos
Los vasos linfticos .del prnquima pulmonar no
se pueden ver en condiciones normales, a pesar de ser
muy abundantes. Hay una red superficial a nivel de la
pleura y una red profunda que corre a lo largo de los
troncos arteriales y venosos, y de los bronquios. Am-
bos sistemas se comunican a nivel de la pleura y del
hilio. El fluj o linftico de las zonas ms superficiales
del pulmn va hacia la pleura, mientras que el de las
zonas profundas va hacia el hilio. Todos estos linfti-
cos drenan a un sistema de ganglios que forman agru-
paciones conectadas entre s, cuyas localizaciones ms
importantes son las siguientes:
1. Ganglios traqueobronquiales. Situados a lo lar-
go de ambas caras laterales de la trquea y en la unin
traqueobronquial , incluyendo el ganglio de la vena
cigos, muy constante. Reciben linfa sobre todo de los
ganglios bronco pulmonares y subcarinales. Sus vas
eferentes son la gran vena linftica en el lado derecho
y el conducto torcico en el rzquierdo.
2. Ganglios subcarinales. Tambin llamados de la
bifurcacin. Situados en el espacio subcarinal. Sus
comunicaciones ms importantes son con los ganglios
broncopulmonares y mediastnicos anteriores y poste-
riores. El drenaje eferente se dirige al grupo traqueo-
bronquial derecho.
3. Ganglios bronquiopulmonares. Se sitan en
los hilios, entre las bifurcaciones bronquiales y adya-
centes a arterias y venas pulmonares. Reciben linfa de
todos los lbulos pulmonares, que de aqu van a los
ganglios de la bifurcacin y a los traqueobronquiales.
4. Ganglios mediastnicos anteriores. Hay dos gru-
pos: los ganglios de la arteria mamaria interna y los
ganglios prevasculares, situados por delante del timo
y de los grandes ~ r o n o s vasculares del mediastino
anterior. Drenan la pared torcica y los rganos del
mediastino anterior.
5. Ganglios mediastnicos posteriores. A lo largo
del esfago inferior y de la aorta descendente. Comu-
nican con los ganglios subcarinales y drenan al con-
ducto torcico.
C) Silueta cardiovascular
En el lado derecho, y de arriba abajo, puede verse
la sombra de la vena cava superior y superpuesta a
ella, parte de la aorta ascendente, la aurcula derecha,
que forma el borde cardiaco derecho y, ocasionalmen-
te, la lnea de la cava inferior en el ngulo cardiofr-
nico. En el lado izquierdo, el botn artico es la
prominencia alta de la silueta cardiovascular) seguido
del tracto de salida de la arteri a pulmonar y del ven-
trculo izquierdo. La aorta descendente puede verse a
travs del corazn izquierdo como una lnea paralela
y lateral a la lnea paraespinal.
En proyeccin lateral, el borde cardiaco anterior
est formado por el ventrculo derecho, vindose por.
encima la sombra de la arteria pulmonar principal y,
ms arriba, la raz de la aorta. El borde cardiaco
posterior est producido, de arriba abaj o, por la au-
rcula izqui erda, el ventrculo izqui erdo y la vena cava
inferior , que se puede ver, en el 82 % de los sujetos,
con su tpico contorno cncavo hacia at rs.
5. MEDIASTINO
A) Compartimentos mediastnicos
La aparicin del TAC ha simplificado los intentos
de clasificacin al demostrar que todos los espacios
son en cierto modo arbitrarios y que el mediastino,
desde el ygulo esternal hasta la regin toraco-abdo-
minal, es un todo continuo. En cualqui er caso, los
cortes axiales demuestran claramente que hay dos
reas mediastnicas bien diferenciadas, una anterior y
otra posterior, cuyo lmite pasa por el borde cardi aco
posterior, dando as la razn a Felson cuando define
el mediastino anterior. Tambi n ha confirmado el
TAe la presencia de un medi astino superior por en-
cima del arco artico, con caractersticas peculiares.
La controversia se produce en la denominacin que
se da al rea que queda por detrs de la silueta car-
diaca. Si se examinan los cortes tomogrficos axiales
de arriba abajo, es evidente que no existe un rea
media, ni en la parte ms alta ni en la ms baja del
mediastino, por detrs del corazn, y que solamente
entre el borde inferior del arco artico y la parte ms
posterior de la silueta cardiaca existe un espacio, que
Pedrosa denomina prevertebral. Tambin es evidente
que, del borde anterior de las vrtebras haci a atrs , y
limitada por las lneas paraespinales , existe un rea
paraespinal bien definida, que corresponde con el me-
diastino posterior de Felson. Sin embargo, en la parte
ms inferior, la comunicacin con el abdomen, a tra-
vs del rea retrocrural, obliga asimismo a la inclusin
de esta zona dentro de los espacios mediastnicos (fig.
4-7) , que quedan por tanto definidos como sigue:
33
DIVISION ANATOMO-RADIOLOGICA
1. Mediastino superior
2. Medi astino anterior
3. Medi astino posterior
A) Area prevertebral
B) Area paraespinal
C) Arca retrocrural
B) Anatoma radiolgica convencional
El mediastino puede definirse como el espacio ex-
trapleural que queda entre los pulmones. Sus lmites
anatmicos son los siguientes: lateral, los repliegues
de la pleura parietal en la cara medi al de ambos pul-
mones; superior, el istmo torcico; inferior , el diafrag-
ma; anterior, el esternn, y posterior, las caras ante-
riores de los cuerpos vertebrales dorsales.
Re
Fig. 4-7.-Divisin de l mediastino. En proyeccin laleral pueden ve rse el mediastino superior (S) , el anterior (A) y los espacios preverl e-
bral ( PV) y paraespinal (PS) del mediast ino posterior. En la proyeccin posteroanl erior se representa esquemt icamente el rea paraespinal
(PS) y el rea rctrocrural (Re).
34
Lneas mediastnicas. En proyeccin posteroante-
fior, son reconocibles algunas lneas que tienen im-
portancia prctica en el diagnstico de las enfermeda-
des mediastnicas. (Fig. 4-8. )
Ambos pulmones se unen en el espacio retroester-
nal y, ocasionalmente, la lnea de unin anterior es
visible superpuesta al esternn. Menos frecuentemen-
te se puede ver la /[nea de unin posterior, cuando los
dos pulmones se juntan por detrs del tercio superior
del esfago.
La pared traqueal derecha est en ntimo contacto
con el pulmn, por lo que puede verse la lnea para-
traqueal derecha, que no suele sobrepasar los 3 mm
de espesor. En su parte ms inferior, la lnea est
interrumpida por la presencia de una sombra ovalada
en el ngulo que forma la trquea con el bronqui o
principal derecho, producida por la vena cigos. En
posicin erecta, el dimetro ms ancho del botn de
la cigos no debe superar los 10 mm. Cuando la ra-
diografa se obtiene en posicin supina, como en el
caso de las tomografas de trax, el dimetro mayor
del botn no debe ser superior a 16 mm, siendo ms
habitualmente de unos 14 mm.
En proyeccin lateral , se puede ver la lnea tra-
queal posterior, delimitada por el pulmn, u, otras
veces, por el aire intraesofgico. No debe tener ms
de 3 mm de espesor.
En proyeccin posteroanterior, las estructuras vas-
culares forman, a su vez, una serie de lneas visibles
en el mediastino superior. En el lado derecho, la cava
superior y los troncos supraarticos delimitan clara-
mente la silueta mediastnica. En el lado izquierdo, la
subclavia presenta una lnea cncava hacia afuera , por
encima del botn artico.
Las lneas paraespinales, producidas por la re-
flexin de ambas pleuras sobre los bordes laterales de
la columna, pueden verse en radiografas bien pene-
tradas. La lnea paraespinal izquierda es visible en
prcticamente toda su longitud, mientras que la dere-
cha slo es visible en su parte ms inferior.
Como veremos al estudiar la anatoma axial, el
esfago, en contacto con el pulmn derecho, puede
dar lugar a la lnea paraesofgica derecha, ncurvada
de arriba abajo y de derecha a izquierda.
En la exploracin del mediastino es importante el
estudio del esfago con papilla de bario, que, en pro-
yeccin posteroanterior, presenta tres salientes en su
borde izquierdo, uno por encima del botn artico,
otro por debajo del botn y otro por debajo del bron-
quio, principal izquierdo. (Fig. 4-8).
C) Anatoma axial
El mediastino superior se caracteriza por la gran
diversidad estructuras vasculares que contiene. En
un corte a nivel de los vrtices pulmonares, pueden
definirse seis grandes vasos: las arterias cartidas se
sitan adyacentes a la trquea, por delante de las
arterias subclavias; las venas braquiceflicas se colo-
can ms lateralmente y pueden ser bastante grandes.
Los vasos axilares pueden verse saliendo laterales a la
caja torcica.
En un inmediatamente por debajo, slo son
FIg. de anatom!a 1 y 2: Lneas PARA. del mediastino. A: Lnea PARA artica. E: Linea PARA espinal
derecha. e P: Lnea de umn S: .Llnea PARA J: Lnea de un!n anterior. Lnea PARA traqueal. Z: Botn
de la Cigos. V: Linea venosa la c .... Infenor (f1echas.slidas): PARA de las artenas.subclavias. 3: En proyeccin ap.
el de ban? lI.ene dos (flechas prodUCidas la Sl:J.penor por el arco artico y la inferior por el bronquio
prinCipal IzqUierdo, que dibUjan tres promlOenClas (A, B, C) VISibles en el normal y que tienden a desaparecer por masas cercanas. (De Pe-
drosa: Anatoma Radiolgica del mediastino, Rev. Med. del H.G.A., 4, 121, 1969.)
visibles cinco vasos, en el lado derecho, la cartida y
la subclavia se han unido en el tronco braquiceflico,
que se coloca central y anterior a la trquea. (Fig.
4-9.) A este nivel , se puede ver cmo la trquea est
en contacto con el pulmn adyacente, y el aire tra-
queal y pulmonar delimitan la lnea paratraqueal de-
recha, como se ve en las radiografas convencionales.
35
Ms abajo, a nivel de la articulacin esternoclavi-
cular, la vena braquiceflica izquierda cruza por de-
lante de los troncos arteriales para unirse a la vena
braquiceflica derecha y formar la vena cava superior.
Es a este nivel donde se puede ver. en las radiografas
de trax, la arteria subclavia izquierda, produciendo,
en su contacto con el pulmn, la lnea paraarterial
Fig. 4-9.-Anatoma del mediastino. Mediastino supe.rior. la parte izquierda. de la fi gura pueden verse .I res corles axiales conscculi v?S.
A la derecha, estudios vasculares (aortografa y flebografla torcicas) c,?n It?s tres ni veles a que se. los cortes se na-
lados en estas figuras). Vena subclavia izquierda (1). Arteria cartida (2) . Arte.na subclavia IzqUIe rda (3) . Vena subcl avia. derecha
(4). Arteria cartida derecha (5). Arteria (6). Tronco artertal (7) . Trquea (T). Esfago (E): Vena Cigos (Z).
Tronco venoso braqueoceflico (TBI). Artena coronana (ACI). Ve na cava supenor (VCS) . Auncula derecha (AD). Arlenas vert ebrales (8) .
36
izquierda como una lnea curva hacia fuera. Igualmen-
te, la cava superior forma la linea para venosa superior
o borde lateral del mediastino. Tambin puede verse
cmo el receso pleura-esofgico superior se introduce
por detrs de la trquea, justificando la linea traqueal
posterior en la radiografa lateral. Otras veces, sin
embargo, es el aire intraesofgico, detrs de la tr-
quea, el responsable de esta lnea.
A veces, los dos pulmones se unen por detrs del
esfago y producen, en la radiografa posteroanterior,
una lnea densa vertical que diverge sobre los pices
pulmonares, la linea de unin posterior. (Fig. 4-1O.)
Fig. 4-1O.-Anat omfa del mediastino. A la izquierda pueden verse cuatro corles seriados en tomografia axial computarizada. A la derecha,
radiografa pa. de trax con los cuatro ni ve les en los que han sido realizados los cortes de TAC. Corte 1: Lnea paratraqueal derecha. El con-
tacto entre el pulmn y la pared lateral de la trquea hace posible la visualizacin del borde externo de la lnea para traqueal limitada por den-
tro por el ai re endotraqueal (flechas) . Corte 2: El cont acto posterior entre los pulmones hace visible la Hnea de unin posterior (P). El contacto
de la cava (C) con el pulmn hace visible en las radiografas pa. la linea para venosa derecha (flecha cort a en la radiograHa.) El cont acto del
pulmn con la arteria subclavial izquierda (3), hace visible la lnea paraarteri al izquierda. Corte 3: El contacto entre el pulmn y la pared pos
terior de la trquea hace visible en proyeccin axial la lnea paratraqueal posterior, visible frecuentemente en proyeccin lateral, y que puede
producir interfase con el esfago (flecha), lo que formara la lnea paraesofgica derecha superior. Cava (C). Arco artico (A). Corte 4: La
cava por delant e (C) y la trquea por det rs (T) del imitan el espacio retrcavopret raqueal (flecha) visible slo en tomografa axial y en el que
puede verse habitualmente una pequea adenopata (flecha) . A este nivel es visible el cayado de la cigos dirigindose hacia la cava (Z).
c. S. Pedrosa y colaboradores
El lmite inferior del mediastino superior es el arco
artico. En un corte axial a este nivel la nica estruc-
tura vascular existente, adems del cayado, es la vena
cava superior. Por delante de estos dos vasos podemos
ver el espacio prevascular, entre las dos hojas pleura-
les, que, adems de las cadenas ganglionares prevas-
culares, contiene normalmente el timo.
Por delante del espacio prevascular , los pulmones
pueden contactar, formando la lnea de unin anterior,
que se ve en la radiografa posteroanterior por debajo
del manubrio estemal, vertical y suavemente a la iz-
quierda, hasta en el 25 % de los pacientes.
En un corte inmediatamente inferior al arco arti-
co y por encima de la carina, se puede ver la trquea ,
rodeada por el arco de la cigos , por la derecha, y por
la grasa del espacio pretraqueal, por delante. Este
espacio pretraqueal tiene una particular importancia.
Conti ene ganglios linfticos que drenan ambos pulmo-
nes y, por no tener contacto con el borde mediastni-
ca, el aumento de tamao de estos ganglios deber
ser considerable antes de llegar a ser visibles en ra-
diologa convencional. El TAC, sin embargo, puede
demostrar aumentos sutiles de tamao en los gangli os
de este espacio. Hasta en un 90 % de los pacientes es
posible identificar un ganglio normal , medial al arco
de la cigos, que debe ser menor de 1 cm, en condi-
ciones normales.
Otra de las zonas difciles de evaluar en radiologa
convencional es la ventana aortopulmonar. Es un es-
pacio situado debajo del arco artico y por encima de
la arteria pulmonar izquierda, y contiene ganglios lin-
fticos (incluyendo el ganglio del d'ctus), el ligamento
arterioso y el nervio larngeo recurrente. Medialmen-
te , est limitado por la trquea y el esfago, y late-
ralmente por el pulmn izquierdo. En posicin supina
el pulmn rara vez penetra en este espacio. Sin em-
bargo, en bipedestacin, que es como se realizan las
placas de trax, la ventana aumenta en altura (de 1
cm que tiene en supino, a 2-3 cm) y el pulmn izquier-
do adyacente con frecuencia se introduce parcialmen-
te en ella , entre el cayado y la arteria pulmonar iz-
quierda. El desplazamiento de esta interfase pl eural
es lo que se valora en la radiologa convencional para
deducir la ocupacin patolgica de la ventana. En
proyeccin lateral, se puede ver una imagen equiva-
lente, una radiotransparencia entre la aorta y la pul-
manar , sobre todo si hay elongacin art ica.
(Fig. 4-11.)
En el siguiente corte por debajo de la ventana, la
arteria pulmonar izquierda aparece dirigida hacia
atrs, cruzando por encima del bronquio principal y
for mando el margen lateral izquierdo del mediastino.
El bronquio superior derecho se ve claramente a este
nivel, detrs de la arteri a pulmonar superior derecha.
Ms abajo, puede verse la arteria pulmonar dere-
cha, extendindose posteriormente y a la derecha,
desde el tronco de la arteria pulmonar, para pasar
entre la vena cava y el bronquio intermediario. La
medida del calibre de la arteri a pulmonar derecha
entre la cava y el bronqui o es un ndice sensible de la
presencia de hipertensin arteri al pulmonar. Es a esta
37
altura, detrs del bronqui o principal derecho y por
delante de la columna y de la vena cigos, donde se
empieza a visualizar el receso pleuro-elga-esofgico
(PAE). En placa normal de trax, se puede ver como
una interfase arqueada, extendindose desde el caya-
do de la cigos hasta el diafragma. Como suceda en
la porcin supra cigos, el receso y el esfago mantie-
nen una relacin de proximidad variable, y slo cuan-
do estn en contacto la imagen que da el receso PAE
corresponde a la linea paraesofgica inferior derecha.
En este caso, la administracin de bari o permit e e ~
limitar y valorar el grosor de la pared derecha del
esfago. El receso PAE es un sitio tpico de afectacin
adenoptica y se oblitera frecuentemente por gan-
glios, sobre todo a partir del espacio subcarinai. Aun-
que normalmente tiene forma cncava, el receso PAE
puede aparecer convexo en el 25 % de los adultos
jvenes.
El espacio subcarinal es una de las reas ms dif-
ciles de estudiar en la radiologa convencional. Es
continuacin del espacio paratraqueal y est limitado,
por arriba , por los bronquios principales y, por deba-
jo, por la aurcula izqui erda; tiene una altura aproxi-
mada de 2 cm. Limita por delante con la arteria pul-
monar derecha y la vena pulmonar superior izquierda,
y por detrs con la cigos, el esfago y, en su porcin
derecha , con el receso PAE. (Fig. 4-12.)
Las estructuras cardiacas se identifican fcilmente
por su forma peculiar y por su posicin relativa. Un
corte caudal a la carina muestra ambas aurculas, la
aorta ascendente y el tronco de la pul monar. La au-
rcula izquierda se reconoce por la entrada de las
venas pulmonares inferiores , de curso horizontal y
situacin posterolateral. El dimetro anteroposterior
mximo, a nivel de la entrada de las venas pulmona-
res, es el mejor parmetro para medir el tamao de
la aurcula izquierda. La aorta ascendente se puede
ver como una imagen circular, localizada centralmente
y anterior a la aurcula izquierda , entre la aurcula
derecha, a un lado, y el tronco de la pulmonar , al otro.
A menudo, a nivel de los senos de Valsalva, tiene
forma de hoj a de trbol.
En un corte ms inferior, a nivel de los ventrculos,
puede verse , despus de la admini stracin de contras-
te , el tabique interventricular como una estructura de
baja densidad, orientada oblicuamente , de derecha a
izquierda.
El pericardio se puede ver por delante del corazn,
entre la grasa mediastnica anterior y la sub epicrdica
(la grasa situada por debajo del epicardio), en una
imagen equivalente a la lnea pericrdica anterior de
las radiografas laterales.
Por detrs del corazn, el rea mediastnica pre-
vertebral contiene el esfago y la aorta descendente ,
cuya interfase con el pulmn provoca la lnea paraar-
tica, ya conocida. De igual forma, la reflexin pleural
a los lados de los cuerpos vertebrales origina las lneas
paraespinales, que delimitan el rea mediastnica pa-
raespinal.
Finalmente, el espacio retrocrural, un rea poco
conocida hasta la aparicin del TAC, se visualiza prc-
38
Fig. 4-II.-Analoma nonnal del mediastino. Cayado de la ci-
gos y ventana aortopulmonar. En la columna de la izquierda hay tres
cortes seriados del T AC. A la derecha, acigografa select iva en late-
fal (A) , pa. y lateral del trax (B y C). Cortes 1 y 2: El cayado de
la cigos (Z) puede verse entrando en la vena cava (C). Entre la aor-
ta ascendente (AA) y la descendente (Al) se comienza a visualizar
la parte ms superior de la ventana aortopulmonar (cabezas de fle-
cha) , que en cortes sucesivos va desapareciendo. La ventana se vi-
sualiza bien en las proyecciones pa. y laleral entre la aorla (A) y la
arteria pulmonar (P). Corte 3: A este nivel puede reconocerse la po-
sicin intrapcricrdica de la arteria pulmonar y su cono de sal ida (pe)
as como ambas ramas principales (PO y PI) . Esfago (E).
Fig. 4-12.-Anat oma normal del mediastino. En la parte izquierda, cortes seriados de tomograffa axial computarizada. En la parte dere-
cha. radiografa posteroanterior de trax en la que los niveles de los cortes de TAC aparecen representados. Corte 1: El contacto de ambos
pulmones por delante de la silueta cardiaca hace visible la lnea de uni n ant erior (J). La reflexin pulmonar detrs del bronquio derecho en
contacto con el esfago (E) y de la vena cigos (Z) crea el receso pleuroacigoesofgico (flechas). Cort e 2: Por debajo de la bifurcacin bron-
quial aparece el espacio subcarinal (SC) . Aorta (A). Corle 3: Un corte por debajo de los hilios (P) permite identificar la aurcula izqui erda
(Al). Corte 4: Un corte a ni vel del corazn con contraste permite ver el tabique inlervent ricular como una lnea de baja densidad (fl echas) .
El cont acto entre la aorta descendent e (A) y el pulmn izquierdo delimita la lnea paraartica (PA). El contacto entre el esfago (E) y el pul-
mn derecho delimita la lnea paraesofgica inferior (PE) .
ticamente en el 100 % de los casos. Las eruras forman
los mrgenes anteriores y laterales del espacio retro-
erUfal , y la primera vrtebra lumbar el margen poste-
rior. La erura derecha es ms larga y ancha que la
izquierda, y cruza medialmente hasta colocarse por
delante del esfago. En el espacio retroerural se loca-
40
lizan la aorta descendente, la vena cigos y el conduc-
to torcico. Es el camino por donde la enfermedad
retroperitoneal puede extenderse al trax y viceversa.
Por tanto, la afectacin de este espacio puede indicar
tanto enfermedad mediastnica como retroperitoneal.
(Fig. 4-13.)
Fig. 4-13.- Anatoma normal del mediastino. Espacios paraespinal y retrocrural. La refl exin pleural lateral a los cuerpos vertebrales ori-
gina en las radi ografas convencionales las lneas paraespinales (PS). Las eruras diafragmticas (flechas) delimitan los mrgenes anteriores y
laterales del espacio retrocrural (RC). La primera vrtebra lumbar delimita el margen posterior. Estmago (EST). Aorta (A). Bazo (B).
5
EL TORAX: TECNICAS DE EXPLORACION
1. TECNICA RADIOGRAFICA SIMPLE
2. TECNICAS RADIOGRAFICAS ESPECIALES
3. RADIOSCOPIA
4. ULTRASONIDOS
5. MEDICINA NUCLEAR
7. TECNICAS BIOPSICAS
I. TECNICA RADIOGRAFICA SIMPLE
A) Trax pa. y lateral
Constituyen la unidad bsica en el diagnstico ra-
diolgico del trax, por lo que son el primer examen
radiolgico a realizar. La pa. y lateral aportan la po-
sibilidad de obtener una buena visualizacin tridimen-
sional del trax. En la radiografa pa., debido al co-
razn y a los diafragmas, no pueden verse una porcin
importante de la regin retrocardiaca y de los lbulos
inferiores de ambos pulmones, por lo que la radiogra-
fa lateral debe acompaar a la posteroanterior. (Fig.
5-1 A Y B.) Por otra parte, la radiografa lateral es
importante para la localizacin de enfermedad en
reas concretas del parnquima y del mediastino. Am
bas se tornan en mxima inspiracin y con la respira
cin completamente suspendida . La imagen ideal ra-
diolgica ser tal que permita ver los campos pulmo-
nares y el mediastino, con una discreta visualizacin
de la columna torcica, y la exposicin a la radiacin
debe ser mnima.
8) Lordtica
La radiografa tomada en proyeccin ap. y con
lordosis forzada del paciente, se ut ili za fundamental-
DRA. M. T. CEPEDA
DR. C. S. PEDROSA
mente en la investigacin de lesiones de los pices
pulmonares, que habitualmente estn oscurecidos por
las costill as y por las clavculas. As mismo es til en
la confirmacin de colapsos del lbulo medio.
C) Decbitos laterales
Estas radiografas se obtiene con el enfermo acos-
tado sobre su lado derecho o sobre el izquierdo y el
haz de rayos X orientado en un plano horizontal. La
indicacin fundamental es en pequeos derrames de
posicin subpulmonar, que al cambiar al paciente de
postura, se deslizan desde el rea subpulmonar a lo
largo de la parrilla costal. Estas proyecciones son em-
pleadas con gran frecuencia, para demostrar el movi-
miento de masas o cuerpos extraos intracavitari os,
tales como los aspergilomas, detritus tumorales, co-
gulos o membranas dentro de un quiste hidatdico
roto. (Fig. 5-2 A Y B.)
El cuadro siguiente muestra el resumen de las
indicaciones:
Cuadro I
DECUBITOS LATERALES.
INDICACIONES
1. Confirmacin de pequeas lesioncs pleurales.
2. Derrame subpulmonar
3. Situacin supra o infradiafragmtica de una lesin basal
4. Deteccin de masa movible intracavitaria
5. Sospecha de cuerpos extraos endobronquiales en nios
6. Neumotrax m ni mo.
D) Parrilla costal
Esta proyeccin se emplea cuando se pretende vi-
sual izar el esqueleto torcico. Estas radiografas espe-
ciales de parrilla costal son fundamentalmente tiles
en la demostracin de fract uras costales. lesiones des-
42
Hg. S) A Y B.- Ne umona izquierda. Valor de la radi ografa la
teral. A) La radiografa poslcroanterior es ob-
servndose una mnima mayor dens,idad en el hcmitrax izquierdo
que en el derecho. B) Lateral del mismo enfermo mostrando una neu-
mona del subsegmcnt o posterior del lbulo superior izquierdo, prc-
ti camente invisible en la radiografa postcroanterior.
13)
A)
13)
Flg. 52 A Y B.-Quistes hidatdicos pulmonares. Valor del de-
cbito lateral. A) En la base pulmonar derecha se ve una lesin ca-
vi taria (Hechas grandes) con una masa en la regin ms dependiente
de la misma (M). En el lado izquierdo y por detrs de la silueta car-
diaca se ve olro ndulo slido (fl echas pequeas). B) Decbito late-
ral derecho con rayo horizontal, mostrando cmo la masa intracavi-
taria (M) se moviliza en esta posicin. Pueden verse membranas re-
tenidas en el interior de la cavidad (flecha fina).
tructivas tales como metstasis , as corno en masas de
la pared torcica incluidos tumores que tienen su ori-
gen en la propia costilla.
E) Radiografas en espiracin
Pueden ser tiles para la demostracin de los mo-
vi mientos diafragmticos. As mismo se utilizan para
demostrar el atrapamiento areo, ya sea generalizado
o local. Si el atrapa miento es localizado, bien por
obstruccin bronquial o enfisema lobar , la radiografa
en espiracin mostrar una asimetra diafragmtica,
con una elevacin del diafragma ipsilateral , junto a
una desviacin contra lateral del mediastino e hiper-
claridad del segmento o lbulo pulmonar afectado.
Tambines til esta proyeccin en la demostracin de
un pequeo neumotrax, no visible en las radiografas
estndar.
Las indicaciones estn resumidas en el cuadro
siguiente:
Cuadro 2
RADIOGRAFlAS EN ESPIRACION.
INDI CACIONES
J. Deteccin de neumotrax
2. Excursin diafragmtica (evaluacin)
3. Atrapamiento areo
A) Enfisema obstruetivo (cuerpo extrao)
B) Enfisema difuso
C) Enfisema lobar
4. Membra na hialina
2. TECNICAS RADIOGRAFICAS ESPECIALES
A) Esofagograma
El relleno del esfago con papilla de bario es esen-
cial en todas las lesiones mediastnicas, as como en
las lesiones en las cuales la aspiracin puede tener un
papel. Tambin se emplean para evaluar los creci-
mientos de cavidades cardiacas izquierdas, por la com-
presin de stas sobre la columna de bario y en el
estudio de anomalas vasculares. (Fig. 5-3 A Y B.)
Las fundamentales estn reflejadas en
el cuadro siguiente:
Cuadro 3
ESOFAGOGRAMA.
INDICACIONES
1. Evaluacin de tumores mediastnicos
2. Descartar lesiones esofgicas (seudotumores)
3. Confirmar origen aspirat ivo de lesiones pul monares
4. Deteccin de ganglios en mediasti no
5. Valoracin creci miento cavidades izquierdas cardiacas
6.--.Anomalas vasculares
43
B) Tomografa
La realizacin de cortes tomo grficos de todo el
trax permite obtener una imagen adecuada del plano
tomografiado, con obliteracin o borramiento de las
estructuras supra y subadyacentes. La tomografa de
trax se emplear fundamentalmente para estudiar
lesiones: a) pulmonares; b) trquea-bronquiales ;
e) mediastnicas y d) del hilio pulmonar.
a) Lesiones pulmonares.-La tomografa antero-
posterior es francamente til para determinar o con-
firmar ciertas caractersticas de las lesiones pulmona-
res. Estas son fundamentalmente:
1. Identificacin de calcio.
2. Identificacin de cavitacin pulmonar.
3. Clarificacin del contorno de las lesiones pul-
monares o mediastnicas.
4. Existencia o no de metstasis.
b) Lesiones trqueo-bronquiales.-Es frecuente la
presencia de fesiones estenosantes de la trquea, des-
pus de traqueostoma o de intubacin prolongada.
Estas lesiones se estudian perfectamente por tomogra-
fa anteroposterior y lateral.
En presencia de lesiones distales de la trquea o
tumores de los bronquios principales, la tomografa
anteroposterior superpenetrada y localizada puede de-
mostrar perfectamente el tumor en el interior de la
pared bronquial.
e) Lesiones mediastnicas.-La tomografa antero-
posterior ha sido utilizada durante aos en la demos-
tracin de adenopatas en el mediastino. Desde la
de la tomo grafa axial computarizada, su
uso ha descendido, aunque sigue siendo de utilidad.
d) Tomografa del hilio.-En la evaluacin de las
lesiones hili ares, la tomografa puede ser realizada en
planos anteroposteriores, pero debe ser complemen-
tada con planos oblicuos. La llamada tomografa de
55
0
, permite demostrar los bronquios principales en
perfil y eliminar la superposicin de vasos hili ares.
Esta tomo grafa permite demostrar asimismo la pre-
sencia de adenopatas en las regiones hiliares, as
como estudiar el carcinoma broncognico de presen-
tacin hiliar.
Cuadro 4
TOMOGRAFIA.
INDICACIONES
1. Lesiones parenquimatosas (presencia de calcifi caciones)
2. Caraclerfsticas de lesiones nodulares
3. Presencia de cavitacin
4. Evaluacin de tumores apicales
5. Malformacin arteriovenosa
6. Metstasis pulmonares
7. Adenopatas hiliares y mediastnicas
8. Lesiones traqueales y de los bronquios principales
9. Locali zacin de lesiones pulmonares
44
Fig. 5-3 A Y B.-Arco artico derecho masa medias-
tnica. Valor del esofagograma. A) Enferma con mastectoma izquier-
da previa. En la proyeccin pa. pueden verse mltiples ndulos pul-
monares (flechas pequeas). En el l,!do derecho del mediastino hay
una masa redondeada (fl echa grande) que pudiera interpretarse como
adenopatas mediastnicas. B) El esofagograma en proyeccin laleral
muestra la muesca lpica de los arcos articos derechos (flecha).
e) Broncografa
Consiste en el relleno del rbol bro)\quial , median-
te introduccin de contraste, con el fin de visualizar
completamente el rbol bronquial. Debe conocerse
que la broncografa produce una disminucin de la
ventilacin y difusin pulmonar durante la explora-
cin. As pues , se incluirn dentro de las contraindi-
caciones de esta exploracin la enfermedad pulmonar
crnica obstructiva y las reacciones alrgicas a medios
yodados de contraste.
Las principales indicaciones de la broncografa
son:
1. Bronquieclasias.-Es el mtodo de eleccin en
la demostracin de bronquiectasias. tanto para la ex-
tensin de las mismas como para su localizacin.
Cuando existe sospecha clnica de bronquiectasias en
individuos jvenes, con radiografa de trax simple
normal , est indicado realizar broncografa.
2. Hemoptisis.-En algunos enfermos con radio-
grafa de trax normal y en los que la broncoscopia
ha localizado un rea de hemorragia bronquial.
3. En la demostracin de lesiones obslructivas
bronquiales ms all del alcance del broncoscopio. o
bien neumonas recurrentes o persistentes sin causa
aparente.
4. Para la demostracin de fstulas del rbol bron-
quial.
D) Angiografa
Consiste en la inyeccin directa de contraste yoda-
do hidrosoluble por medio de un catter en los vasos
del trax. El estudio de estos vasos ti ene inters en
mltiples entidades:
a) Angiografa pulmonar.-En esta exploracin el
contraste se introduce a travs de un catter situado
en el tronco de la arteria pulmonar, o bien selectiva-
mente en la arteria pulmonar derecha o izquierda.
(Fig. 5-4 A, B Y C.) Las indicaciones fundamentales
de la inyeccin de contraste en la circulacin derecha
son las siguientes:
Cuadro 6
1. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CONGENITA
A) Anomalas de la arteria pulmonar
(agenesia o hipoplasia)
B) Coartacin de una o ms arterias pulmonares
(estenosis pulmonar perifrica)
C) Dilatacin idioptica de una arteria pulmonar
D) Drenaje venoso anmalo
E) Anomalas de las venas pulmonares
2. ALTERACIONES VASCULARES PULMONARES
PERIFERICAS
A) Fstulas arteriovenosas
B) Varices venosas pulmonares
3. HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR
4. TROMBO EMBOLISMO DEL PULMON
A) Diagnstico
B) Teraputico (i nfusin para disolucin de mbolos)
De Gamsu
Fig. 5-4 A B Y C,- Fstulas arte riovenosas mltiples en enferme-
dad de Randu-Osler. Valor de la angiografa. A) Proyeccin poste-
roanterior de trax mostrando una masa redondeada en la base pul-
monar derecha. B) Proyeccin late ral del mismo paciente mostrando
mltipl es lesiones nodulares (flechas). (Contina ilustracin.)
Al
B)
4S
La exploracin angiogrfica juega en la enferme-
dad tromboemblica pulmonar un papel fundamental ,
ya que, adems de tener una gran importancia diag-
nstica, posibilita la aplicacin teraputica de drogas
fibrinolticas (estreptoquinasa, uroquinasa), a travs
del catter situado directamente en la zona arterial,
afectada por el tromboembolismo.
b) Arteriografa bronquial. -Las indicaciones pue-
den concretarse de la siguiente manera:
1. Diagnstico y tratamiento de ciertas henlOpti-
sis.-Se realiza esta exploracin en hemoptisis aisla-
das de origen y etiologa desconocidos, o bien como
indicacin teraputica en hemoptisis incontrol able
embolizndose la arteria bronquial sangrante.
2. Diagnstico de un soplo extracardiaco.
3. Evaluacin del carcinoma broncognico.-(Ha
cado en desuso.)
c) Angiografa torcica.-La visualizacin de la
aorta torcica es importante en lesiones de la misma,
aunque algunas de las indicaciones previamente estu-
diadas hoy da han sido reemplazadas por el estudio
con tomografia axial computarizada. Las indicaciones
ms importantes son:
Cuadro 7
1. ANEURISMA AORTICO
A) Traumtico
B) Art erioescJertico
C) Mictico
O) Disecante
2. SECUESTRO PULMONAR
3. SINDROME DE LA CIMITARRA
4. COARTACION AORTICA
5. LESIONES VALVULARES AORTICAS
6. SEUDOCOART ACION
7. PATOLOGIA DE LOS GRANDES VASOS
La indicacin angiogrfica en los aneurismas de aor-
ta ha sido suplantada en algunos casos por la aplicacin
del TAC. Sin embargo, ante la sospecha de diseccin
reciente o rotura aguda del aneurisma artico, la aor-
tografia sigue siendo la tcnica de eleccin. Del mismo
modo debe realizarse aortografa en pacientes trauma-
tizados, en los que aparece un ensanchamiento medias-
tnico que pudiera corresponder a una rotura artica o
de vasos adyacentes.
En los secuestros pulmonares es fundament al la
demostracin de la arteria sistmica anmala que irri-
ga el lbulo secuestrado y que generalmente procede
de la aorta abdominal.
d) Angiocardiografia.-La visualizacin de las c-
maras cardiacas es til en enfermedades congnitas
cardiacas para estudiar las comunicaciones anmalas
existentes.
46 Diagnstico por imagen
C)
Fig. 5-4 A, B Y e (Cont.)-C) Angiograa pulmonar del mismo enfermo con relleno de mltiples fstulas arteriovenosas en ambos pulmo-
nes (flechas).
e) Arteriografa coronaria.-La inyeccin selectiva
de las arterias coronarias se realiza para la demostra-
cin de las anomalas de las mismas y para el estudio
y tratamiento de los pacientes afectos de arteriopata
coronaria. Las indicaciones quedan reflejadas en el
siguiente cuadro:
3. RADIOSCOPIA
La radioscopia no debe ser utilizada como proce-
dimiento primario de exploracin en los enfermos con
patologa torcica, ya que la radiacin que recibe el
paciente es muy superior a la que se necesita para la
radiografa pa. y lateral de trax. La fluoroscopia debe
Cuadro 8
ARTERIOGRAFIA CORONARIA.
INDICACIONES
lo ENFERMEDAD ARTERIOSCLEROTICA
A. Indicaciones teraputicas
1. Angor pectoris
2. Aneurisma ventricular
3. Insufici encia mitral
4. Perforacin septal
5. Infartos mltiples
B. Indicaciones diagnsticas
1. Angina en jvenes o con electrocardiograma
normal
2. Pacientes asintomticos con electrocardiogra-
ma anormal
3. Evaluacin postoperatoria de infartos
4. Anomalas congnitas de las arteri as coronarias
ser reservada para situaciones especiales. Sin embar-
go, existen ventajas claras en la fluoroscopia, ya que
puede suministrar informacin sobre la movilidad dia-
fragmtica y la pared torcica durante la respiracin.
Tambin permite apreciar los cambios dinmicos que
existen en patologa pulmonar y cardiaca, indicando
la presencia O ausencia de pulsacin en una masa
intrapulmonar. De manera similar, puede observarse
la amplitud y regularidad de la pulsacin de cmaras
cardiacas y vasos, as como la presencia de calcifica-
ciones en una vlvula cardiaca, pericardio o vasos
principales. Salvo pocas excepciones, la 'fluoroscopia
debe quedar restringida para las indicaciones que a
continuacin se describen:
Cuadro 9
RADIOSCOPIA.
INDICACIONES
A) ENFERMEDAD PULMONAR
l. Diferenciacin' de masa pulmonar de lesiones
pleurales, costales, etc.
2. Deteccin de anormalidades en la distribucin
de aire pulmonar
B) ENFERMEDAD TRAQUEOBRONQUIAL
1. Traqueomalacia
2. Cuerpos extraos
C) ENFERMEDAD MEDlASTINICA
l. Enfermedad esofgica
D) ENFERMEDAD PLEURA'
1. Empiema (locali zacin pre-puncin)
E) PARED TORACICA
1. Lesiones de la piel (seudotumores pulmo-
nares)
2. Lesin extrapleural
F) ENFERMEDAD DlAFRAGMATICA
1. Parlisis
2. Eventracin
G) ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
1. Calcificaciones
a) Valvulares
b) Arterias coronarias
c) Aneurisma
d) Pericrdica
2. Dinmica
Pulsaciones
H) COMO AYUDA DE TECNICAS TORACICAS
l . Cateterismo cardiaco
2. Colocacin de marcapasos
3. Broncografa y cepillado bronquial
4. Biopsia-aspiracin percutnea
4. ULTRASONIDOS
Esta tcnica tiene unas aplicaciones muy limitadas
en el trax, pero potencialmente importantes. Los
ultrasonidos estn limitados por la imposibilidad del
sonido de atravesar hueso y aire. Sin embargo, en el
47
trax existen ventanas acsticas a travs de las cua-
les puede recogerse informacin, como los espacios
intercostales, que permiten estudiar las enfermedades
cardiacas (ecocardiografa), fundamentalmente las le-
siones valvulares, pericrdicas, anomalas de las c-
maras cardiacas y enfermedades congnitas cardiacas.
Cuadro 10
ULTRASONIDO.
INDICACIONES
1. LESION PLEURAL
A) Derrame
B) Localizacin de empiemas
C) Masas en el espacio pleural
D) Toracocentesis dificil
2. ENFERMEDAD PARENQUIMATOSA PULMONAR
A) Infiltrado de la base pulmonar
(especialmente lado derecho)
B) Masas en contacto con la pleura
C) Opacificacin completa de un hemitrax
3. MASA MEDlASTlNICA
A) Linfangioma
B) Bocio
C) Quiste pericrdico
4. DIAFRAGMA
A) Lesiones subdiafragmticas
B) Movilidad diafragmtica
C) Masas hepticas
D) Parli sis frnica
De LaffIy
1. Enfermedad pleural.-La presencia de derrame
pleural es una situacin ideal para el uso de ultraso-
nidos. El lquido transmite perfectamente el sonido y
no existe aire que se interponga entre el transductor
del equipo y el espacio pleural. Aunque el diagnstico
de derrame pleural sea habitualmente hecho con ra-
diologa simple , el ultrasonido puede ser til para
detectar pequeas cantidades de lquido (del orden de
los 3 a 5 cc) cuando existen dificultades diagnsticas
y dudas sobre la existencia del mismo frente a la
posibilidad de engrosamiento pleural aislado.
2. Lesiones de la pared torcica.-El US est in-
dicado tambin en el estudio de abscesos, hematomas
y tumores de partes blandas de la pared torcica.
3. Procesos parenquimatosos.-EI US es til en
lesiones parenquimatosas de la base pulmonar cuando
estn cercanas al espacio pleural y, por tanto, no exis-
te aire intermedio. En estos casos, se puede demostrar
la presencia de consolidacin o atelectasia en el
parnquima.
4. Masas mediastnicas.-La ultrasonografa pue-
de ser especialmente diagnstica en nios. Se usa en
el mediastino anterior, ya que el resto del mediastino
no puede ser estudiado con facilidad.
5. Procesos diafragmticos. -El diafragma dere-
cho es claramente visible en estudios ultrasonogrfi-
cos, gracias a la ventana acstica que provee el hgado.
Los ultrasonidos modernos con tiempo real permiten
48
ver su grosor, su forma y cmo se moviliza. El lado
izquierdo resulta ms difcil de explorar por el aire
que contienen las estructuras gastrointestinales, que
no transmiten el haz ecognico. No es infrecuente
encontrar en el hgado masas como quistes hidatdi
COS, etc . elevando el diafragma.
5. MEDICINA NUCLEAR
Los estudios de ventilacin y perfusin con isto-
pos son utilizados en numerosas enfermedades de pul-
mn y van a ser revisados brevemente:
1. Perfusin pulmonar. - Suele realizarse con
agregados de albmina marcados con Tc
99
e inyecta-
dos intravenosamente. La tcnica de perfusin debe
ser un procedimiento de urgencia, teniendo su valor
fundamental en el tromboembolismo o en el infarto
pulmonar. La presencia de una perfusin pulmonar
normal excluye virtualmente la existencia de un trom-
boembolismo.
2. Estudios de ventilacin.-Se utiliza fundamen-
talmente el gas xenn (Xe
133
).
No existen contraindicaciones importantes a este
mtodo de estudio, si bien los enfermos con afectacin
pulmonar muy severa pueden tolerar mal la coloca-
cin del aparato de ventilacin.
En muchas instituciones se utiliza la tcnica com-
binada ventilacin-perfusin, que complementar el
diagnstico en las siguientes enfermedades:
1. Tromboembolismo de pulmn.
2. Defectos de la funcin pulmonar por enferme-
dad cardiaca. .
3. Defectos de la funcin pulmonar del broncpa
ta crnico. (Es un indicador sensitivo del enfisema
detectado precozmente.)
Fig. S-S.-Quiste celmico del anterior. Valor del
T AC. Tomograffa axial computarizada confirmando la naturaleza
qustica de la masa, con densidad de O.UH y una cpsula bien
defi nida.
4. En nios, puede ser valiosa esta tcnica en car-
diopatas congnitas, para evaluar el fluj o sanguneo
pulmonar pre y postquirrgico.
5. Tambin se utiliza en nios en el enfisema lobar
congnito y en la enfermedad qustica congnita.
3. Gammagrafla con Ga
67
.-Entre las indicacio-
nes ms importantes de esta tcnica tenemos:
a) Estadiaje del linfoma de Hodgkin, linfoma no
Hodgkin y carcinoma broncopulmonar.
b) En el carcinoma pulmonar para confirmacin
del diagnstico.
e) Para la evaluacin del enfermo con linfoma o
carcinoma despus del tratamiento. En estos casos, el
citrato de galio tiene una gran sensibilidad.
d) Para determinar la actividad, extensin y res-
puesta al tratamiento de enfermedades inflamatorias,
tales como tuberculosis o micosis, y otras como sar-
coidosis, neumoconiosis y fibrosis pulmonar.
La utilizacin del TAC en el trax ha tenido un
efecto menos dramtico que en el estudio del crneo
o del abdomen. El TAC sin embargo presenta nume-
rosas indicaciones en patologa torcica.
1. Mediastino.-EI TAC ofrece una visin trans-
versa del mediastino, inigualable con otras modalida-
des tcnicas. Es hoy el mtodo diagnstico de eleccin
a realizar ante la sospecha de lesiones mediastnicas,
relegando posiblemente a un segundo plano el estudio
tomogrfico de trax.
El mediastino es a menudo ensanchado por proce-
sos fisiolgicos, tales como depsitos de grasa o ecta-
sia de los grandes vasos. El TAC es ideal para clari-
ficar la naturaleza benigna de estas lesiones.
Las masas qusticas del mediastino pueden ser per-
fectamente estudiadas con esta tcnica , que permite
leer la densidad, cercana al agua, de las mi$mas. As
pues, es til en quistes pericrdicos , quistes tmicos,
. quistes broncognicos y quistes hidatdicos mediast-
nicos, aunque stos sean bastante raros. (Fig. 5-5.)
2. Sospecha clnica de lesin con radiografas es-
tndar normales.-EI ejemplo tpico es la presencia
de timoma en enfermos con miastenia gravis. Aproxi-
madamente un 15 % de los pacientes con miastenia
gravis tienen tirnoma y aproximadamente un 45-50 %
de los pacientes con timoma tienen miastenia gravis.
Una de las indicaciones actuales, por tanto, del TAC
es demostrar la presencia de tumor mediastnico en
enfermos en que clnicamente es evidente la miastenia
gravis.
3. Evaluacin de tumores malignos.-Los linfo-
mas, as como las metstasis, se presentan frecuente-
mente con adenopatas mediastnicas. El TAC permi-
te encontrar adenopatas en reas concretas del me-
diastino, sobre todo en la regin del mediastino supe-
rior y anterior, en la regin pretraqueal , en la regin
Cuadro 11
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DEL TORAX.
INDICACIONES
1. MEDIASTINO
A) Masas de contenido graso
1. Hernia de Morgagni
2. Grasa epicrdica
3. Grasa del hiato esofgico
4. TimoJipoma
B) Masas qusticas
l. Quiste pericrdico
2. Quiste hidatdico
3. Quiste broncognico
4. Quiste tmico
5. Abscesos
C) Patologa vascular
l. Aneurisma artico
2. Sndrome de cava
3. Dilatacin arteria pulmonar
4. Dilatacin vena hemicigos
5. Diseccin artica
D) Masas slidas
2. LESIONES CLINICAMENTE SOSPECHA
DAS CON TORAX NORMAL
A) Timoma
1. Miastenia
2. Hipoplasia de clulas rojas
B) Para tiroides
3. EVALUACION DE TUMORES MALIGNOS
A) Linfoma. Estadiaje
B) Metstasis
C) Carcinoma de pulmn. Estadiaje
D) Carcinoma de esfago. Estadiaje
4. TORAX POSTOPERA TORIO
A) Hemitrax opaco
5. CORAZON
A) Afectacin pericrdica
B) Tumores cardiacos
C) Permeabilidad de by-pass coronario
6. LESIONES PULMONARES
A) Deteccin de metstasis
B) Diagnstico del nduio soli tari o
C) Evaluacin de fstulas arteriovenosas
D) Localizacin de masa para biopsia transpa-
rietal
7. PARED TORACICA
A) Lesiones esternales
B) Lesiones costales
C) Metstasis pleurales
D) Mesotelioma
E) Extensin torcica de lesiones infradiafrag-
mticas
8. DIAFRAGMA Y REGlON PARADIAFRAG-
MATICA
A) Absceso subfrnico
B) Herniaciones vsceras abdominales
C) Regin paraespinal
De Brown y Heitzman
del receso pleuro-cigos-esofgico, en la ventana aor-
to-pulmonar, en la regin subcarinal y sobre todo en
la regin del espacio crural.
4. Trax postoperatorio.-El TAC tiene gran uti-
lidad ante la presencia de una opacificacin total de
49
un hemitrax secundario a ciruga. La densidad ho-
mognea en radiografa convencional no es tal para el
TAC, ya que ste puede demost rar la presencia de
recurrencia del tumor en el interior del hemitrax
afecto.
5. Corazn.-EI TAC se utiliza en la demost ra-
cin de afectacin pericrdica, ya sea engrosamiento
O derrame. Otra indicacin importante del TAC es la
evaluacin del by-pass
6. Lesiones parenquimatosas.-EI TAC es til en
la demostracin de metstasis pulmonares. Una indi-
cacin importante es la detecci n de ndulos pulmo-
nares, sobre todo en presencia de un slo ndul o visto
por radiologa convencional.
7. Pared torcica y pleura.-La superioridad del
TAC en este tipo de lesiones es manifiesta. Tanto las
lesiones que afectan a las costillas como al esternn
pueden ser estudiadas perfectamente con esta tcnica.
La presencia de tumores en las partes blandas de la
pared torcica con extensin hacia el interior , tambin
es indicacin para el TAC.,
8. Mtodo de gua en radiologa intervencionis-
ta. - El TAC ha demostrado ser de gran utilidad para
la localizacin de lesiones de acceso difcil por piesen-
cia de vasos o por su pequeo tamao, y para la
colocacin de una aguja para aspiracin bi6psica de
las mismas.
7. TECNICAS BIOPSICAS
Biopsia percutnea
La biopsia percutnea de lesiones pulmonares bajo
control radioscpico es uno de los mtodos ms usa-
dos en el diagnstico de enfermedades pulmonares de
aspecto tumoral. El desarroll o de aguj as finas , cuyas
complicaciones son escasas, ha permitido la biopsia
por aspiracin, con la obtencin de materi al para ci-
tologa sin grave riesgo para el paciente. Las compli-
caciones ms importantes son neumotrax (10-20 %),
la mayora de las veces tan pequeo que se resuelve
espontneamente. La hemoptisis no es frecue nte,
ocurre aproximadamente en un 5 % de los casos y
habitualmente no requiere tratamiento. La implanta-
cin de clulas tumorales a lo largo del tracto de salida
de la aguja, se cita como una posibilidad, pero ms
bien rara. Las contraindicaciones fundamentales son
la posibilidad de que la lesin pulmonar sea un quiste
hidatdico, la presencia de tos incontrolable, la pre-
sencia de problemas de coagulacin, hipertensin
monar, enfermedad obstructiva pulmonar severa o
cuando se trata de lesiones vasculares pulmonares.
La fiabilidad diagnstica del mtodo se acerca al
80 %. En tumores pulmonares, ya sean primarios o
metastticos, la cifra puede alcanzar un 90 a 95 % de
fiabilidad diagnstica. La fiabilidad diagnstica des-
ciende en lesiones inflamatorias, quedando alrededor
del 70 al 80 %.
6
EL TORAX: LESIONES DEL ESPACIO
AEREO: LESION ALVEOLAR.
LESIONES DEL ESPACIO
AEREO: LESION
ALVEOLAR
1. INTRODUCCION
2. CLASIFICACION DE LAS LESIONES AL-
VEOLARES
1. INTRODUCCION
Las lesiones alveolares son aquell as en las que el
aire de los alvolos pulmonares est reemplazado por
exudados o trasudados, por lo que tambin se conocen
como enfermedades del espacio areo, .
A) Signos radiolgicos
Las lesiones alveolares tienen mrgenes mal e f i ~
nidos y borrosos, que se funden imperceptiblemente
con el tejido pulmonar sano que las rodea, excepto
cuando llegan a una cisura en la que la pleura ofrece
un borde ntido a la lesin. (Fig. 6-1.) Este tipo de
lesin tiene gran tendencia a la coalescencia, juntn-
dose lesiones pequeas con otras vecinas a medida que
son afectados los alvolos. Por otra parte, las lesiones
alveolares localizadas tienen tendencia .a la distribu-
cin lo bar o segmentaria, mientras que las lesiones
difusas tienen tendencia a la distribucin en alas de
mariposa (butterf1y), producindose una imagen ex-
tensa, ms o menos simtrica, bil ateral y perihili ar,
con mucha mayor densidad en las zonas centrales que
en la periferia, y dejando relativamente li bre de en-
fermedad la zona cercana a las parrillas costales, dia-
fragmas y pices pulmonares. (Fig. 6-2.)
La presencia de exudado en los alvolos produce
un contraste importante, con los bronquios rell enos
,
ATELECTASIA
DR. C. S. PEDROSA
de ai re, que son visibles a travs de la condensacin
alveolar. Este fenmeno, denominado broncograma
areo, es un signo cierto de la existencia de lesin
alveolar. (Fig. 6-3.)
Ocasional mente, las reas de alvolos afectados
mezcladas con las reas bien ai readas producen pe-
queas zonas de aireacin en el seno de las conde n-
Fig. 6-I.-Neumona aguda mostrando los signos picos de la
lesin alveolar . Condensacin lobar con bordes imprecisos en su parte
superi or. broncograma areo (fl echas). connuencia dc las lesiones y
lmitc preciso al llegar a la cisura horizontal (cabezas de necha).
Fig. 6-2.- Edema pulmonar agudo por inmersin. Los infiltrados
alveolares difusos estn distribuidos en alas de mariposa en las
regiones perihiliares. Hay broncogramas areos en el seno de la lesin
(flechas). La silueta cardiaca es de caractersticas nonnales como es
habitual en el edema pulmonar de origen no cardiognico.
saclOnes, lo que se conoce con el nombre de alveolo-
grama areo.
La presencia de exudado en los acinos puede pro-
ducir el llamado ndulo acinar en forma de pequeas
rosetas, pero que tambin en algunos casos es secun-
dario a la presencia de ndulos peribronquiales fre-
cuentes en las lesiones inflamatorias agudas.
Dentro de las caractersticas de las lesiones alveo-
lares destacan tambin la gran rapidez de aparicin y
extensin de la enfermedad, as como la regresin de
la misma en comparacin con las lesiones interstici a-
les, que son, en general, mucho ms lentas.
Fig. 6-3.-Tomograffa axial compuiarizada de paciente con
infi lt racin linfomatosa pulmonar. El estudio muestra bi en cmo lil
afectacin alveolar pulmonar rodea los bronquios re ll enos de aire
(flecha) . causa del broncograma areo.
Los signos radiolgicos estn sumarizados en el
cuadro siguiente:
Cuadro 1
LESION ALVEOLAR.
SIGNOS RADlOLOGICOS
l. Aspecto algodonoso en los bordes
2. Tendencia a la coalescencia
3. Distribucin lobar o segmentara
4. Distribucin en alas de mariposa
5. Broncograma areo (a veces alvcolograma)
6. Ndulos peribronquiales
7. Apari cin y desaparicin rpida
De Felson
B) Localizacin de las lesiones
Si bien la mayora de las lesiones alveolares son
visibles en radiografa posteroanterior y lateral de t-
rax, puede ocurrir que la lesin slo sea visible en una
de las proyecciones o incluso en ni nguna. En la loca-
lizacin de estas lesiones, as como de las masas pul-
monares, es de importancia considerable el signo de
la silueta que ya hemos explicado en el capt ulo 3, y
que en resumen se basa en el hecho que cualquier
opacidad pulmonar intratorcica, si est en contacto
con un borde del corazn, de la aorta o del diafragma
lo borrar, mientras que una lesin intratorcica que
no est en contigidad con el borde de una de estas
estructuras no oblitera su borde.
Aplicado a las lesiones alveolares y siguiendo a
Felson (fig. 6-4) , pueden considerarse dentro del trax
las siguientes posibilidades de borrosidad de los bor-
des de las estructuras mencionadas:
1. Cuando una lesin alveolar borra el borde car-
diaco, parcial o totalmente, su localizacin es anterior,
~ 5
~ 7
~
) 2
B
Fig. 6-4.- Esquema representativo de l signo de la si lueta. Los
nmeros que figuran en el esquema corresponden con la descripcin
del texto.
52
y por lo tanto tiene que estar en el lbulo medio,
lngula o segmento anterior del lbulo superior.
2. Cuando una densidad se superpone al borde
cardiaco y no lo borra, est situada en el16bulo infe-
rior. aunque tambin las lesiones del mediastino pos-
terior y de la cavidad pleural posterior pueden pre-
sentar la misma imagen.
3. Cuando el borde derecho de la aorta ascendente
est obliterado, la lesin est situada en el segmento
anterior del lbulo superior derecho o en el lbulo
medio.
4. Cuando el borde derecho de la aorta ascendente
no est obliterado por una densidad que se superpone
a la mi sma, la lesin es posterior y por tanto debe
estar en el segmento superior del lbulo inferior de
recho, en el segmento posterior del lbulo superior,
en el mediastino posterior o en la porcin posterior
de la cavidad pleural.
5. Cuando el borde izquierdo del arco artico est
obliterado, la lesin debe suponerse localizada en el
segmento apicoposterior del lbulo superior izquier
do, en el mediastino posterior o en la cavidad pleural
posterior.
6. Cuando la densidad que se superpone al arco
artico no lo oblitera, la lesin es anterior, segmento
anterior del lbulo superior, segmento superior de la
lngula o por el contrario es muy posterior, cercana al
seno costovertebral.
7. El borde lateral de la aorta descendente es cia
ramente visible, cuando las radiografas estn adecua
damente penetradas. Este borde est obliterado y no
es visible, cuando existe afectacin de los segmentos
superior y posterobasal del16bulo inferior. Esta obli
teracin puede ocurrir tambin con lquido pleural a
lo largo de la pleura mediastnica, as como masas
mediastnicas localizadas en la misma zona.
8. La borrosidad del diafragma derecho no tiene
un valor absoluto, en cuanto a localizacin anterior o
posterior de las lesiones, debido a las variaciones que
el diafragma tiene. Sin embargo, en el lado izquierdo,
el diafragma es visible parcialmente a travs de la
sombra cardiaca, y ocasionalmente se borra por la
presencia de enfermedad en el lbulo inferior iz
quierdo.
9. En radiografa lateral , las alteraciones dellbu
lo inferior derecho producen borramiento parcial o
completo del diafragma, que habitualmente es visible
en su totalidad. El diafragma izquierdo es, en iitdivi
duos normales, slo visible en los dos tercios poste
riores y puede obliterarse con enfermedad del lbulo
inferior izquierdo. (Fig. 6-5.)
2. CLASIFICACION DE LAS LESIONES
ALVEOLARES
Las lesiones alveolares pueden dividirse en locali
zadas y difusas y asimismo en lesiones agudas y
crnicas.
A) Lesiones alveolares localizadas
En el cuadro 2 pueden verse las causas ms fre
cuentes de lesin alveolar localizada.
Cuadro 2
LESIONES ALVEOLARES LOCALIZADAS
FRECUENTES
-Neumona
- In[arto
- Tuberculosis
- Atelectasia
- Cont usin pulmonar
- Impacto mucoso
POCO FRECUENTES
- Sarcoidosis
- Carcinoma de clulas alveolares
- Lin[oma
- Seudolinroma
- Micosis
- Edema pulmonar localizado
- Neumonitis de Loerrer
- Aspiracin
Modificado de Reeder y Felson
La lesin alveolar aguda localizada ms tpica es
la neumona por neumococos, que en general es seg
mentaria o lobar. Los lmites de la neumona son
precisos cuando ll egan hasta la cisura que limita el
lbulo afectado. Habitualmente hay una condensacin
homognea con un broncograma en el interior. La
afectacin pleural acompaante es frecuente .
La neumona de Friedlander es tambin lobar en
su distribucin. Debido a sus secreciones espesas, pue
de hinchar el lbulo afectado, produciendo desplaza-
miento convexo de la cisura, lo que ha sido denomi
nado signo de la hinchazn del lbulo. (Fig. 6-6.)
No es infrecuente la cavitacin en el seno de la lesin,
as como el derrame pleural.
Los impactos. mucosos producidos por el espesa
miento de un esputo mucoide muy adherente pueden
ocluir bronquios segmentarios. Esto ocurre funda
mentalmente en enfermos con asma, bronquitis y, en
ocasiones , con mucoviscidosis. Afecta fundamental
mente a los lbulos superiores, y el aspecto radiol
gico es el de una opacidad alargada, con bordes on
dulantes, casi siempre como una V de punta dirigida
hacia el hilio que se ha denominado el signo de la V.
B) Lesiones localizadas cavitarias mltiples
Corno puede verse en el cuadro 3 existen lesiones
localizadas mltiples que se pueden presentar con
cavitacin.
La presencia de embolismos spticos mltiples ha
aumentado considerablemente con el uso de drogas.
La mayor parte de los pacientes presentan densidades
-
A
I
I
FG
FE
Fig. 6-S.-Neumona del lbulo inferior izquierdo. Condensacin neumnica (P) no oblitera el borde cardiaco izquierdo por ser posterior
(cabezas de flechas). Tampoco existe obliteracin de una pequea porcin del diafragma izquierdo (flechas). FG: fundus gstrico. FE: flexura
esplni ca. La radiografa lateral muestra la condensaci n neumnica (P). limitada anteriormente por la gran cisura . La condensacin produce
signo de la si lueta positi vo con el diafragma izquierdo que no es visible y que se puede suponer su posicin por el gas infradiafragmtico (flecha)
procedente de la fl exura esplni ca (FE) y del fundus gstrico (FG). El diafragma derecho es visible prcticil mente en toda su longitud (cabezas
de flechas).
CuadrO 3
DENSIDADES ALVEOLARES CAVITADAS MULTlPLES.
CAUSAS
AGUDAS
l . Tromboembolismo pulmonar con infart os
a) No sptico
b) Sptico
2. Neumona
CRONICAS
1. Tuberculosis
2. Micosis
3. Sarcoidosis
4. Linfoma
5. Carcinoma de clulas alveolares
6. Granulomatosis no infecciosa
a) Wegene r
b) Granulomalosis linfomatoidc
e) Sarcoide necrotizant c
d) Granulomat osis hroncocntrica
e) Sndrome de ChurgStrauss
Modificado de Tocino
pulmonares, con una cavIdad muchas veces de paredes
finas, di stribuidas perifricamente. (Fig. 6-7.) La pre-
sencia de una densidad en el centro de la cavidad, el
ll amado ~ ~ s i n o de la diana (target sign), es frecuente
en este tipo de infartos spticos y parece deberse a
una zona central de supuracin , rodeada por lbulos
pulmonares hiperexpandidos.
Entre las enfermedades crnicas que pueden pre-
sentar densidades alveolares mltiples con cavitacin,
se encuentran la tuberculosis y la micosis, as como los
linfomas y el carcinoma de clulas alveolares.
El grupo de las ll amadas granuJomatosis no infec-
ciosas incluye la granuJomatosis de Wegener, la granu-
lomatosis linfomatoide, el sarcoide necrotizante, la gra-
nulomatosis broncocntrica y la angetis linfoctica be-
nigna con granulomatosis, tambin llamada sndrome
de Churg-Strauss.
54
Fig. 66.-Neumona de FricdJander. La gran condensacin del
lbulo superior derecho empuja hacia abajo la cisura (cabezas de
flecha), produciendo un signo lpico de la hinchazn del lbulo.
Fig. 67.- Embol ismos splicos mlliples en
un drogadicto. La radiografa muestra mltiples
lesiones alveolares localizadas. algunas de ellas
con clara c,lvitacin (fl echas huecas). La lesin
pleural acompaanle h:. producido snfisis pleu-
ral en ambos senos costodiafragmticos (flechas
largas).
C) Lesiones difusas
a) Agudas
Las enfermedades que ms frecuentemente van a
producir lesiones alveolares difusas agudas estn re-
flejadas en el cuadro siguiente:
Cuadro 4
ENFERMEDADES ALVEOLARES
DISEMINADAS AGUDAS
FRECUENTES
1. Edema pulmonar
2. Neumona de etiologa no habitual
3. Distress respiratorio del recin nacido
4. Aspiracin
POCO FRECUENTES
1. Hemorragia pulmonar
- Trauma
- Anticoagulantes
- Hemosiderasis idioptica
- Goodpaslure
2. Aspergilosis alrgica broncopulmonar
3. Infiltrados leucmicos
Modificado de Hcitzman
1. Edema pulmonar.-Es la extravasacin anor-
mal de lquido en el tejido pulmonar. Puede ser in-
tersticial y/o alveolar. Las causas ms frecuentes de
edema pulmonar estn reflejadas en el cuadro 5.
Cuadro 5
EDEMA PULMONAR
CAUSAS FRECUENTES
Agnico
Aspiracin
Cardiaco
Cerebral
Reacciones a drogas
Sueros excesivos
Embolismo graso
Gases txicos
Herona
Embolismo pulmonar
Uremia
Trauma torcico, shock
lung
CAUSAS RARAS
Reacciones alrgicas
Colagenosis
Ahorcamiento y sofocacin
Altitud elevada
Hipoproteinemia
Malaria
Inmersin
Toxicidad por oxgeno
Neumotrax con succin
brusca
Tormenta tiroidea
Reaccin post-transfusin
Reacciones a medios de
cont raste
Epiglotis aguda
Mola hidatiforme
Fallo heptico fulminante
Laringospasmo
Elfallo cardiaco izquierdo es la causa ms frecuen-
te de edema pulmonar diseminado. Generalmente
existe congestin vascular pulmonar, como fase pre-
edematosa, en la que las venas pulmonares estn dis-
tendidas y existe una redistribucin del flujo sangu-
neo pulmonar, con distensin de las ramas de los
lbulos superiores, que se hacen mayores que las de
los lbulos inferiores, al contrario de lo que sucede en
el individuo normal. La congestin pulmonar se com-
plica primeramente con edema intersticial , vindose
borrosidad de los vasos debido al edema perivascular,
ms frecuentemente a nivel de los hilios. La presencia
de ingurgitacin de los espacios interlobulares produ-
ce la aparicin de edema septal, que se caracteriza
radiogrficamente por la presencia de lneas de Ker-
ley. Las lneas de Kerley A son lneas muy finas,
largas. rectas o ligeramente anguladas que se distribu-
yen fundamentalmente por los campos superiores, y
que son ms claramente visibles en radiografa lateral
de trax. Las lneas B son lneas rectas, cortas, de
aproximadamente 2 cm de longitud, son perpendicu-
lares a la superficie pleural y se ven fundamentalmente
en los senos costodiafragmticos.
La fase siguiente del edema es la aparicin del
edema alveolar, en el cual el aire de los alvolos se
reemplaza por lquido de edema. Este relleno produce
la imagen de distribucin en alas de mariposa. La
uremia es causa frecuente tambin de edema pulmo-
nar con distribucin similar. (Fig. 6-8. )
El edema por exceso de liquido es frecuente en los
enfermos operados en los que se administran lquidos
intravenosos. Suelen presentar lesiones extensas al-
veolares tpicas, con cardiomegalia frecuente , debido
al aumento de volumen sanguneo, aunque lo habitual
es que el corazn sea de tamao normal.
La presencia de edema pulmonar difuso sin cardio-
megalia puede deberse, como luego se discute en las
cardiopatas, a enfermedad aguda cardiovascular. As
los pacientes con infarto de miocardio agudo o incluso
con enfermedad isqumica cardiaca pueden tener ede-

ss
Fig. 6-8.--Edema agudo pulmonar por sndrome txico. Radio-
grafa al ingreso del paciente moslrando lesiones alveolares extensas
bil alerales con ndulos acinares, confluencia de lesiones y broncogra-
mas areos.
ma pulmonar sin cardiomegalia. Otras causas que p u ~
den encontrarse estn reflejadas en el cuadro sigui ente:
Cuadro 6
EDEMA PULMONAR SIN CARDIOMEGALlA
l. CARDIOVASCULARES
Enfermedad isqumica cardiaca
- Con infart o agudo de miocardio
- Sin infarto agudo de miocardio
Estenosis mitral
Glomerulonefritis aguda
Exceso de lquidos
2. NEUROLOGICAS
Postictus
Traumatismos cerebrales
Hemorragia subaracnoidea
3. ALERGICAS
4. DROGAS
Benadril
Acido paraminosali clico
5. OTROS
Uremia
Edema de altura
Sofocacin
Ahogamiento en agua
Lupus sistmico
Intoxicacin por herona
Picaduras por serpiente
Otros
Edema unilateral.-Puede ocurrir debido a causas
locales pulmonares, o tambin debido a la manipula-
cin mdica de una lesin pleural, neumotrax o
derrame pleural masivo, con aspiracin demasiado r-
pida del mismo, lo que produce un paso de lquido al
alvolo, vindose una imagen tpica de edema pulmo-
56
Dar en el lado aspirado. (Fig. 6-9.) Pueden clasificarse
en edema unilateral , a) ipsilateral y b) contralateral,
dependiendo de la localizacin de la causa.
Las lesiones que causan edema ipsilateral son ha-
bitualmente debidas a alteracin aguda alveolocapilar
(cuadro 7):
Cuadro 7
EDEMA PULMONAR UNILATERAL
(TIPO IPSILATERAL)
l. Shunt sistmi co-arteri a pulmonar quirrgico en enfcnne-
dades cardiacas congnitas
2. Obstruccin bronqui al (<< pulmn ahogado)
3. Enfermedad venooclusiva unilate ral
4. Aspiracin unilateral
5. Contusin pulmonar
6. Decbito lateral prolongado
7. Toracocentesis rpidas de:
a) Aire
b) Derrame pleural
8. Infusin de suero sali no hipotnico en catter mal colocado
en art eria pulmonar
Calcnoff
El edema unilateral contralateral ocurre habitual-
me nte en el lado opuesto a un pulmn que tiene un
defecto de perfusin. Las causas estn reflejadas en
el cuadro 8.
2. Neumonia de etiologia no habitual. - Cuando
existe un patrn alveolar difuso agudo de origen neu-
mnico, generalmente se trata de neumonas poco
frecuentes, es decir, no causadas por organismos ha-
bituales como el neumococo, y existen causas como
disminucin de las defensas del individuo, alcoholi s-
mo, estancia hospitalaria con contaminacin secunda-
ria, etc., que son las responsables de la diseminacin
neumnica.
Fig. 6-9.-Edcma uflilateraJ ....exvacuo .. por
neumotrax. 1: Neumotrax masivo derecho con
colapso total del pulmn visible como un mun
en la zona hiliar (PD) . 2: Radiografa obtenida
24 horas ms tarde tras colocacin de un tubo de
aspiracin (flechas). Lesin alveolar extensa por
edema exvaeuo. La radiografa 24 horas ms tar-
de era completame nte normal.
Cuadro 8
EDEMA PULMONAR UNILATERAL
(TIPO CONTRALATERAL)
1. Ausencia o hipoplasia de una arteria pulmonar
2. Sndrome Swyer-James
3. Tromboembolismo pulmonar
4. Enfisema locali zado
5. Lobectoma
6. Reexpa nsin de neumotrax en pacientes con fall o car-
diaco
7. Enfermedad pleural
8. Simpatectoma unilateral
Calenoff
La neumonia por Legionella Pneumonia O enfer-
medad de los legionarios es una neumona atpica con
fiebre alta, gran postracin, sntomas abdominales y
tos no productiva, asociada a dolor pleurtico. Radio-
grficamente son infil trados bilaterales confluentes
(unilaterales en casi el 50 %), que responden a las
tetraciclinas (eritromicina). En el pr imer da de enfer-
medad existe habitualmente infiltrado alveolar nico,
de pequeo tamao, con pequeo derrame pleural en
algunos casos. La diseminacin local del infilt rado a
lbulos adyacentes es la regla. La afectacin abar es
ms frecuente. El derrame pl eural ocurre en ms del
50 % de )05 casos.
La neumonia por pneumocistis carinii es casi pri-
vativa de los enfermos inmunodeprimidos. Los estu-
dios autpsicos demuest ran que un 4 a un 8 % de
individuos con hemopatas malignas presentan neu-
monitis por neumocistis. Es tambin complicacin fre-
cuente en el S. LD.A. Es frecuente la presencia de
infilt rados difusos confluentes, sin evidencia de car-
diomegalia. Los infiltrados son frecuentemente hilia-
res y simtricos con broncograma areo.
Radiogrficamente puede haber una fase inicial
granular, para rpidamente aparecer lesiones coales-
centes alveolares, que pueden simular edema pulmo-
nar. No nfrecuentemente persiste un patrn intersti-
cial que puede durar meses.
3. Hemorragia.-Es una causa rara de patrn al-
veolar difuso, pero puede ocurrir en una serie de
lesiones que estn reflejadas en el cuadro siguiente:
Cuadro 9
HEMORRAGIA PULMONAR.
CAUSAS
FRECUENTES
1. Traumatismo (cont usin)
2. Sndrome de Goodpasture
POCO FRECUENTES
l. Teraputica anticoagulante
2. Aspiracin de lesin pulmonar sangrante
3. Coagulopatas
4. Leucemia
5. Ciruga cardiaca
6. Blast injury
7. Hemosiderosis pulmonar idioptica
8. Estenosis mi tral
9. Stress del recin nacido
10. Postlinfografa
11. Eti ologa desconocida
El sndrome de Goodpasture se caracteriza por he-
morragia pulmonar con hemoptisis, opacificacin di-
fusa alveolar, anemia y glomerulonefritis frecuente-
mente progresiva. El diagnstico se realiza por la de-
teccin de anticuerpos antimembrana basal.
La mayor parte de los pacientes debutan con he-
moptisis, que ocurre en algn momento de la enfer-
medad hasta en 99 % de los pacientes. Tienen con
frecuencia historia de infecciones del tracto respirato-
rio y tos. Hay anemia prcticamente siempre, que
puede llegar a ser muy importante, cuando existe he-
morragia pulmonar severa. Los hallazgos del aparato
urinario se presentan en ms del 80 % de los pacientes
que son hospitalizados, incluyendo proteinuria, hema-
turia microscpica y en algunas ocasiones piuria.
Los hallazgos radiolgicos estn en relacin con la
distribucin, el volumen y la secuencia en el tiempo
de la hemorragia pulmonar. Inmediatamente siguien-
do la hemorragia, existen densidades confluentes, que
pueden ser indistinguibles del edema no cardiognico
de cualquier otro origen. (Fig. 6-10. ) La mayor parte
de estos edemas desaparecen rpidamente, mientras
que en el sndrome de Goodpasture es frecuente que
persistan tractos vasculares acentuados, sobre todo
despus de episodios repetidos de hemorragia , hasta
llegar al desarrollo de infiltrados retculo-nodulares
permanentes. muy similares a los que se ven en la
hemosiderosi s pulmonar idioptica. La afectacin es
a menudo perihiliar.
57
Fig. 6-10.-Sndrome de Goodpasture. Lesiones ext ensas bi late-
rales confluentes produciendo una densidad homognea en ambos
pulmonares por hemorragia difusa pulmonar y edema. En el hilio
izquierdo puede verse un manguito pcribronquial.
b) Crnicas
En el cuadro siguiente pueden verse las causas mas
frecuentes de lesiones alveolares crnicas:
Cuadro 10
LESIONES ALVEOLARES DISEMINADAS CRONICAS
FRECUENTES
Sarcoidosis
Tuberculosis
Hongos
Carcinoma alveolar
Linfoma
Proteinosis alveolar
RARAS
Neumona de Hair Spray
Neumonitis descamativa
Neumonitis linfocti ca intersticial
Neumonitis lipoidea exgena
(aspiracin aceite mineral)
Microli tiasis alveolar
Histi ocitosis X
Granulomatosis inespecfica
Son en general enfermedades de difcil diagnsti-
co, en las cuales es importante reconocer la existencia
de un patrn alveolar. Sin embargo, conviene recor-
dar que estos enfermos frecuentemente tienen lesio-
nes intersticiales y alveolares mezcladas , al menos des-
de el punto de vista anatomopatolgico, ya que a
medida que la enfermedad se hace ms crnica, ocurre
el engrosamiento de los septos alveolares con fibrosis,
lo cual evidentemente cambia el patrn inicial a un
patrn alveolar mixto o incluso intersticial predo-
minante.
58
ATELECTASIA
1. INTRODUCCION
2. CAUSAS
3. SEMIOLOGIA
4. A'fELECTASIA DE LOS DIFERENTES
LOBULOSPULMONARES
5. OPACIFICACION COMPLETA DE UN
HEMITORAX
1. INTRODUCCION
La prdida de volumen de un pulmn, de un lbulo
o de un segmento se conoce con el nombre de colapso
pul monar o tambin atelectasia. El volumen del rea
pul monar colapsada vara , dependiendo de la causa,
pero tambin de la rapidez de la obstruccin. En q u e ~
Has lesiones que ocluyen un bronqui o de forma lenta,
la retencin de secreciones ms all de la obstruccin
dificulta la reduccin , importante en tamao, del rea
at electsica. Por otra parte, la apariencia que presenta
un lbulo colapsado puede estar modificada por el
grado de reduccin de dicho lbulo, tanto si existe una
consolidacin en el mismo como si existen lesiones
previas en la pleura o en el pulmn. Por consiguiente,
un colapso pulmonar puede ser radiotransparente ,
igual que un pulmn normal, si no existe acumulacin
de lq uido o consolidacin en el interior del mismo,
O mostrar opacificacin si contiene lquido O in-
filtrado.
Los tipos de atelectasia son los siguientes:
1. Ate/ectasia por reabsorcin.-La atelectasia por
reabsorcin ocurre habitualmente cuando existe una
obstruccin entre la trquea y los alvolos. Las obs-
trucciones pueden ser centrales , cuando ocurren en
bronquio principal o perifricas cuando ocurren en
mltiples bronq ui os peque os o bronquiolos.
2. Ate/ectasia pasiva.-Tambin llamada atelecta-
sia por relajacin, es la prdida de volumen que acom-
paa a grandes procesos que ocupan espacio en el
trax, como derrame pleural masivo o neumotrax.
3. Ale/ectasia por compresin.-Es similar a la an-
terior, pero es una forma local de parnquima colap-
sado en la vecindad de una masa pulmonar o una
bull a.
4. Ate/ectasia no obstructiva o adhesiva.-Es una
atelectasia con vas areas permeables, que probable-
mente est relacionada con problemas del surfactante.
5. Ate/ectasia cicatricial o fibrtica.-Es una pr-
dida de volumen que acompaa a la fibrosi s pulmonar
y que es generalmente secundaria a lesiones inflama-
torias crnicas, tales como tuberculosis.
2. CAUSAS
Las causas fundamentales de atelectasia estn en
Cuadro 1
CAUSAS DE ATELECTASIA
FRECUENTES
1. Tapn mucoso
2. Tumor benigno bronquial
3. Carcinoma bronquial
4. Cuerpo extrao
INFRECUENTES
1. Asma
2. Broncolitiasis
3. Aumento cardiaco
4. Aneurisma artico
5. Estrechez inflamatoria (TB)
6. Neumona
7. Tubo endotraqueal colocado muy bajo
8. Adenopatas
9. Rotura traumtica de bronquio
En ocasiones, un colapso puede tener un bronquio
3. SEMIOLOGIA
A) Signos directos de colapso
1. Desplazamiento cisural.-Es el signo ms segu-
ro de la existencia de colapso lobar. El grado de des-
plazamiento cisural depende del colapso y cuando no
existe consolidacin del rea colapsada, puede ser el
nico signo de la existencia del mismo.
2. Prdida de la aireacin.-La opacificacin de un
lbulo afectado con colapso tiene que ser acompaada
de otros signos del mismo, ya que, si no, puede ser
debido simplemente a neumona.
3. Signos broncovasculares.-La presencia de co-
lapso produce acercamiento de todas las estructuras
vasculares y bronquiales del rea en cuestin. Este
apelotonamiento (<<crowding) de estructuras es cla-
rament e visible en radiografas, y se acompaa tam-
bin de separacin importante en los lbulos cercanos
al colapso, debido a la existencia de expansin com-
pensatoria de los mismos . (Fig. 611.)
B) Signos indirectos de colapso
1. Elevacin unilateral del diafragma .- Se ve en
raras ocasiones , pero adems existen numerosas lesio-
nes tanto torcicas como abdominales que pueden
producir la elevacin diafragmtica. Incluso pacientes
normales pueden presentar elevacin.
2. Desviacin traqueal.-Se ve con frecuencia,
aunque no siempre, en atelectasia del lbulo superior,
C. S. Pedrosa y colaboradores S9
T
'"
"
Fig. 6-1 l.-Colapso del lbulo superi or derecho por adenoma intrabronquial. La proyeccin posteroanterior muestra los signos tpicos del
colapso, rctraccin de la cisura (flechas huecas), desviacin de la trquea (T), clev:lcin del diafragma homolateral (fleeha slida) y del hilio
(H). La imagen central corresponde a la tomografa del mismo caso, confirmando el colapso parcial dcllbulo superior, limitado por la cisura
horizont al retrada (flechas huecas). La obstruccin es visible a nivel del bronquio dcl lbulo superior derecho (puntas de flecha), permitiendo
aireacin parcial del colapso que muestra broncograma areo. Trquea (T). Bronquio principal derecho (BPD) Bronquio int ermediario (BI).
La broncogra fa muestra el defecto de replecin intrabronquial producido por el adenoma. Trquea (T) . Bronquio intermediario (BI).
siendo rara en los otros colapsos. Sin embargo, tam-
bin se asocia la desviacin traqueal a la presencia de
escoliosis, lesiones fibr6ticas de lbulos superiores y
enfermedad pleural.
3. Desplazamiento cardiaco.-EI desplazamiento
cardiaco ocurre solamente con atelectasias impor-
tantes.
4. Estrechamiento del espacio intercostal. -Ocurre
con frecuencia en atelectasias importantes, pero es
difci l de evaluar. Las costillas se estrechan en el lado
de la atelectasia.
5. Desplazamiento hiliar.-Es el signo indirecto
ms importante de la existencia de atelectasia. Con-
viene conocer la posicin normal de los hilios . En
aproximadamente el 97 % de los normales , el hili o
izquierdo es ms alto que el derecho. Aproximada-
mente en el 3 % de los casos ambos hilios pueden
estar al mismo nivel. En general, no existen individuos
normales en los que el hilio derecho est ms alto que
el izquierdo.
La elevacin del hilio ocurre con frecuencia en
colapso del lbulo superior , mientras que la atelecta-
sia del lbulo inferior tiende a deprimir el hilio hacia
abajo. No suele haber desplazamiento hiliar en ate-
ectasia de la Ingula o del lbulo medio derecho.
6. Enfisema compensador.-El tej ido pulmonar
cercano a un rea de atelectasia se hiperextiende y se
hace hipertransparente. El grado mximo de hiper-
aireacin compensatoria ocurre en atelectasias marca-
das, sobre todo del lbulo superior izquierdo, en el
que existe herniacin del pulmn cont ra lateral, para
llenar parte del espacio dejado li bre por el lbulo
atelectsico. Hay tres puntos fundamentales en el me-
diasti no a travs de los cuales se produce la hernia-
cin: en posicin retroesternal, anterior a la aorta
descendente, en la posicin retrocardiaca, y por de-
bajo del arco de la aorta se ve bien en la proyeccin
lateral , demost rndose una gran hipertransparencia
de la zona retroesternal.
4. ATELECTASIA DE LOS DIFERENTES
LOBULOS PULMONARES
Se encuent ran representadas en la figura 6-12.
Lbulo superior derecho.-Cuando existe atelecta-
sia, el lbulo medio hiperexpandido empuja al lbulo
colapsado hacia arriba, hacia atrs y hacia dentro,
mientras que el lbulo inferior derecho lo empuj a
hacia arriba y medialmente. El resultado final es que,
60
A)
B)
C)
D)
Fig. 6-12. - Esqucma de las atclcctasias de los diferentes lbulos.
Al Lbulo superi or derecho. B) Lbulo superior izquierdo. C) L-
bulo medio derecho. D) Lbulo inferior derecho.
cuando existe atelectasia completa, el lbulo superior
est aplastado CQnt ra el pice pulmonar o el medias-
tino, de tal manera que puede confundirse en la po-
sici n posteroanterior, con ensanchamiento mediast-
nieo o con engrosamiento pleural apica!. En radiogra-
fa lateral puede verse un discreto aumento de densi -
dad anterior a la trquea, y borramienta del borde
anterior de la aorta ascendente (que puede no verse
en normales). Cuando existe condensacin del lbulo
atelectsico est aumentado de densidad. El hilio de-
recho se eleva o se pone l la altura del hili o izquierdo.
Ocasionalment e puede verse la llamada S > ~ itlica
o S invert ida de Golden, formada por la curva cn-
cava del lbulo atelectsico y la presencia de una masa
a ni ve l de la zona hili ar. lo que produce una curva en
forma de $ en el borde inferior limitante de la
atelectasia. La S ~ itlica de Golden puede ser vista
a veces en colapso del lbulo superior. si n que exista
masa. (Fig. 6- 13.)
Lbulo superior izqllierdo.-EI colapso de lbulo
superior izq ui erdo produce desplazamiento de este
Fig. 6-1J.-Carcinoma de pulmn. Proyeccin posteroanterior
mostrando el signo de la S .. itlica de Golden, producida en su parte
superi or por el segmento cncavo de la cisura horizontal retrada
(flecha slidas) y la parte inferior por la propia masa tumoral (flechas
huecas) . Puede verse aumento del hi lio ipsilateral por adenopatias
regional es (H).
lbulo en direccin anterosuperior. El lbulo inferior,
hiperexpandido, desplaza anteriormente y hacia arri-
ba todo el lbulo atelectsico. En radiografa poste-
roanterior , al ir ade.lgazndose, segn se comprime
hacia delante el lbulo, aparece una densidad mal
definida que se distribuye a la altura de la zona hiliar
y que puede borrar parcialmente la estructura del hilio
y del borde cardi aco izquierdo. En proyeccin lateral,
la fisura mayor se ve como una lnea bien definida que
corre paralela a la pared torcica anterior y que limita
por detrs el lbulo condensado. (Fig. 6-14.)
Ate/ectasia de lbulos inferiores.-Los lbulos in-
feriores se comportan prcticamente los dos de un
modo muy similar. Cuando la atelectasia aparece, la
porcin lateral de la cisura se mueve posteriormente
hacia el ngulo costofrnico. El borde puede estar
bien definido, pero ocasionalmente no se ve bien.
61
Fig. 6-14.-Colapso del lbulo superior izquierdo por carcinoma de pulmn. La proyeccin posteroanterior muestra una opacidad quc
ocupa la mayor parte del pulmn izquierdo, dejando un pequeo casquete aireado en el pice pulmonar (SAP). as como una pequea zona
basal. El arco artico (flechas slidas) es claramente visible. Hay elevacin diafragmtica izquierda por parlisis frnica (flecha hucca) . La
si lueta cardiaca est retrada hacia el hemitrax izquierdo. La proyeccin lateral muestra la cisura izquierda retrada hacia delante (flechas
huecas), con condensacin anterior por afectacin de todo el lbulo superior izquierdo. incluyendo la divisin de la lngula. El segment o apical
superior de lbulo inferior expandido (SAP) alcanza casi el pice pulmonar y es responsable de la hiperaireacin visible en la proyeccin
posteroanterior y de la nitidez con que el arco artico en su parte posterior es visible (fl echas slidas)
Puede haber un gran colapso del lbulo inferior sin
que exista condensacin: Muchas veces, en la' radio-
grafa lateral , solamente se ve un pequeo aumento
de densidad sobre la zona de la columna o un discreto
borra miento de un rea diafragmtica posterior.
Cuando el colapso avanza , en proyeccin poste roan-
terior puede verse una sombra triangular con la base
a nivel del diafragma y con el pice en la zona del
hilio. Esta sombra triangular puede ser tan pequea
que se esconda prcticamente en la regin para verte-
bral del mediastino.
El desplazamiento del hilio y su disminucin de
tamao son frecuentes en colapso de los lbulos infe-
riores. Los bronquios pueden ser vistos a travs de la
densidad cardiaca y en general, dada su colocacin
ms medial de lo habitual, aparecen en posicin ms
vertical. En nios el desplazamiento del hilio produce
una posicin ortogonal de los vasos del lbulo supe-
rior, que se ven como pequeos ndulos a lo largo del
corazn en 70 % de los casos de atelectasia del lbulo
inferior izquierdo.
Lbu/o medio derecho. - Ellbulo medio derecho
colapsado produce generalmente un rea de densidad
aumentada , que borra el borde cardiaco derecho o lo
hace mal definido. Cuanto ms se colapsa el lbul o
medio, ms difcil es de visualizar en la radiografa
posteroanterior, puesto que tiende a esconderse en la
zona medi astnica. El diagnstico se hace bi en en ra-
diografa lateral , en la que puede verse una sombra
triangular densa, limitada por encima por la cisura
menor y por debajo por la parte inferior de la cisura
mayor, que se retraen en direcci n una a la otra,
limitando el colapso. El tringulo que forman estas
lneas tiene su vrtice a nivel del hilio y su base peri-
fricamente, en la zona anterior. Una buena manera
de demostrar este colapso es realizando una radiogra-
fa en lordosis marcada del trax, en la cual puede
verse el tringulo del lbulo atelectsico con la base
a nivel del hilio y el pex del mi smo perifricamente
situado.
Ate/ectasia redonda.-Ocasionalmente puede ser
confundida con una masa pulmonar debido a su dis-
62
posicin redondeada que sugiere una lesin otrapul-
monar o con enfermedad pleural. Estas atelectasias
redondas ocurren fundamentalmente en la parte pos-
terior e inferior de los pulmones y radiogrfica mente
producen una disminucin del tamao del lbulo afec-
tado, mientras que tambin se puede demostrar la
convergencia de los vasos y de los bronquios que se
arquean hacia la atelectasia.
5. OPAClFICACION COMPLETA
DE UN HEMITORAX
Las causas fundamentales de la existencia de una
opacificacin completa de un hemitrax son las si-
guientes:
1. Derrame pleural masivo.
2. Atelectasia masiva.
3. Consolidacin neumnica.
4. Trauma.
5. Mesotelioma pleural.
6. Tumor rnediastnico.
7. Hernia diafragmtica.
8. Edema pulmonar unilateral.
9. Postneumonectoma.
Con la existencia de un derrame pleural masivo,
hay desplazamiento traqueal y del rea cardiaca hacia
el lado contrario. En aquellos casos en que coexisten
derrame pleural y atelectasia por debajo, las estruc-
turas mediastnicas no estn desplazadas. Este dato es
significativo en el sentido de apuntar a la probable
existencia de un carcinoma de pulmn. (Fig. 6-15.)
Fig. 6-IS.-Carcinoma de pulmn derecho con hemitrax opaco.
Los cortes axiales confirman la presencia de un derra me pleural
masivo (DP), dentro del cual se puede apreciar una masa parame
diastni ca derecha (M) y un colapso total del pulmn derecho que
pennanece adherido a la pared anterior delt6rax en una fina lengeta
(flecha) . Las estructuras mediastnicas, aorta (A) trquea (T) y es-
fago (E) estn mnimamente desplazadas.
7
EL TORAX: LESIONES INTERSTICIALES
INFILTRATIVAS DIFUSAS
LESIONES
INTERSTICIALES
LOCALIZADAS
1. NODULO PULMONAR
2. MASAS PULMONARES
1. NODULO PULMONAR
A) Ndulo pulmonar solitario
Se describe como ndulo pulmonar solitario (NPS)
una lesin redondeada u oval , menor de 4-6 cm de
dimetro, de cualquier contorno, ya sea redondeado,
lobulado o umbilicado, que puede estar cavitado, pre-
sentar calcificaciones y tener pequeas lesiones sat-
lites. I,.a lesin est habitualmente rodeada de aire ,
excepto cuando contacta con la pleura , en cuyo caso
se acepta que al menos los 2/3 de su circunferencia
estn rodeados de aire.
Las causas ms importantes del ndulo pulmonar
solitario se reflejan en el cuadro 1.
Caractersticas del ndulo.-Los ndulos solitarios
son frecuentemente hall azgos en estudios radiogrfi-
cos del trax. Los criterios diagnsticos del ndulo
pulmonar estn en relacin con su forma , contorno,
localizacin, presencia de calcificacin, crecimiento,
cavitacin, etc. (Fig. 7-1. ) Sin embargo, slo en raras
ocasiones se puede hacer, por las radiografas simpl es,
un diagnstico de firmeza, en cuanto a si una lesin
es benigna o maligna.
La . presencia de calcificacin es un dato muy im-
portante. Las lesiones benignas, tales como hamarto-
mas o granulomas, presentan calcificaciones, proba-
blemente en cifras cercanas al 40-50 %. Cuando la
calcifi cacin es central, densa o de tipo laminado, es
DR. c. S. PEDROSA
DRA. M. T. CEPEDA IZQUIERDO

\!.V
A
08
B e
48 0
D
E
F
G
H
Fig. 7-I.-Caracteristi cas del ndulo pulmonar. Las calcificacio-
nes del tipo A, B, e y D suelen verse en lesiones benignas. La
calcifi cacin de tipo E es generalmente consecuencia del atrapamien-
lo de una calcificacin pulmonar previ a por un ndulo mali gno. El
cont orno ntido, redondeado y recortado como el de la figura F suele
se r producido por lesiones benignas. Los contornos espiculados , mul-
ti aboll onados o umbili cados son ms frecuent es en lesiones mal ignas
(G, H. 1).
tpi ca de lesin benigna. Los carci nomas de pulmn,
sobre todo el carcinoma de cicatriz, pueden presentar
calcificacin, por atrapamiento de un granuloma cal-
cificado preexistente en el parnquima pulmonar.
64
Cuadro 1
NODULO PULMONAR SOLITARIO.
CAUSAS
FRECUENTES
1. Granuloma
a) Tuberculosis
b) Inespecfico
2. Carcinoma broncogni co
3. Metstasis solitaria
4. Quiste hidatdico
5. Adenoma
6. Hamartoma
7. Espreo (pczn, tumoracin de piel, etc.)
MENOS FRECUENTES
l. Tumores benignos
2. Carcinoma broncoalveolar
3. Fstula arteriovenosa
5. Hematoma pulmonar
6. Infarto
7. Lquido pleural encapsulado
8. Absceso
9. Impacto mucoso
(5060 %)
(1030 %)
( 310 %)
(0,52 %)
(510 %)
La tomografa convencional es muy til para de-
mostrar calcificaciones no visibles en radiografas sim-
ples, para demostrar los bordes de la lesin, as como
para detectar la posible presencia de adenopatas a
nivel del hilio o del mediastino. Los ndulos malignos
frecuentemente muestran espiculaciones en su contor-
no O bien umbilicaciones , aunque estas ltimas, tam-
bin puedan verSe en lesiones benignas. La presencia
de una prolongacin del ndulo, extendindose hacia
la pleura, la llamada cola pleurah>, ha sido mencio-
nada como tpica del carcinoma broncoalveolar de
pulmn en su manifestacin de ndulo solitario. En
la prctica, esta cola puede verse en otros tumores
malignos de pulmn, tales como metstasis y carcino-
ma broncognico, aunque tambin se vea en granulo-
mas. (Fig. 7-2.)
El crecimiento de un ndulo solitario (<<tiempo de
doblado) ha sido utilizado para diferenciar ndulos
benignos de malignos, aunque eS muy difcil valorar
este dato, cuando crecen rpidamente. Se dice en
general, que cuando un ndulo dobla su volumen en
menos de un meS o en ms de 18 meses, habitualmente
eS benigno. Por otra parte, si un ndulo no crece en
un perodo de dos aos tambin puede considerarse
como benigno. (Fig. 7-3.) Por ello, cobra extraordi-
naria importancia, la revisin de radiografas previas
del paciente, y poder analizar la velocidad de creci-
miento de la lesin.
De manera prctica y de acuerdo con el contenido de
la lesin puedf! decirse que:
La sangre crece en horas
El pus tarda das
Los granulomas utilizan meses
Los tumores C( aumentan en aos
Como los ndulos benignos frecuentemente pre-
sentan calcio en su interior , se ha utilizado el TAC en
el diagnstico diferencial de ndulos benignos y ma-
lignos. Algunos trabajos publicados sealan cmo los
valores en unidades Hounsfield son muy superiores en
los ndulos pulmonares benignos (mayor de 164
U.H.), por presentar calcificaciones en su interior,
que cuando son malignos (92 18 U.H. y valor mxi-
mo 147).
La puncin percutnea del ndulo bajo control de
radioscopia televisada es francamente til en el diag-
nstico de estas lesiones. La tcnica realizada habi-
tualmente en los Departamentos de Radiologa, mues-
tra una fiabilidad diagnstica prxima al 90-95 %,
siendo ms fiabl e en aquellas lesiones que son ma-
lignas.
Entidades ms frecuentes
Aproximadamente entre el 20 y el 25 % de los
ndulos pulmonares solitarios son carcinomas bronco-
gnicos de pulmn. Ms del 80 % de los pacientes son
hombres, y por encima del 90 % de los casos superan
los 40 aos de edad. La lesin generalmente es supe-
rior a los 2 cm de dimetro, tienen bordes mal defi-
nidos en el 7 % de los casos y si est bien definido,
generalmente es umbilicado o lobulado. Son raras las
lesiones satlites.
El adenoma bronquial puede crecer a ni vel de un
bronquio, pero tambin puede ser una lesin perif-
rica. Generalmente estn bien definidos , de borde
ntido y recortado, no suelen calcificar y crecen len-
tamente. (Fig. 7-3.) Su incidencia es semejante en
hombres y mujeres.
Los tumores metaslsicf!s representan ent re el 5 y
el 10 % de los ndulos pulmonares solitarios. Puede
preceder al tumor primario, aparecer a la vez que l
o aos ms tarde. Generalmente son de borde ntido
y bien definido. La existencia de un ndulo soli tario,
en un enfermo con tumor previamente ext irpado, no
siempre significa metstasis tumoral , ya que reci ente-
mente se han descrito incidencias de ndulos pulmo-
nares no relacionados con el tumor inicial.
Conducta ante un ndulo pufmonar.-Si bien exis-
ten numerosos criterios ante la exploracin a reali zar
en enfermos con ndulo pulmonar, el cuadro 2 sim-
plifica la conducta ante este problema.
B) Ndulos pulmonares mltiples
La presencia de ndulos pulmonares mltipl es se
detecta habitualmente en radiografas estndar poste-
roanterior y lateral de trax. Las causas ms frecuen-
tes estn reflejadas en el cuadro 3.
Las metstasis son la causa ms frecuente de n-
dulos pulmonares mltiples. (Fig. 7-4.) Pueden origi-
narse de cualquier rgano y presentarse como ndulos
de diferentes tamaos. Una discusin ms detallada
de las causas y caractersticas de los ndulos visibles
C. S. Pedrosa y colaboradores 6S
Fig. 72.-Caractesticas de los ndulos pulmonares. 1: Ndulo redondeado de bordes bien definidos que cont iene calcificaciones "en
palomitas de mafz. por hamartoma. 2: Ndulo de bordes muy mal definidos con espiculaciones que salen de loda su superficie (flechas) en
un adenocarcinoma primitivo. 3: Carcinoma epidermoide pulmonar con umbilicacin en su parle superior (U). 4: Carcinoma de clulas
pequeas (T) mostrando una clara prolongacin hasta la pleura. cola pleural (flecha).
en metstasis pulmonares se desarrollan en el captulo
sobre el enfermo oncolgico.
La tuberculosis pulmonar crnica tambi n puede
presentar ndulos pulmonares mltiples, que estn
situados frecuentemente en los lbulos superiores.
Ocasionalmente cavitan y presentan calcificacin. No
suelen aumentar de tamao, y su estabilidad por en-
cima de los 6 meses demuestra con alta probabilidad
su benignidad.
Los quistes hidatdicos son ocasionalmente mlti-
ples. El aspecto radiogrfico es simil ar al de los quistes
nicos, con paredes finas y bien definidas, si bien
ocasionalmente puede estar cavitados. (Fig. 7-5.) So ..
lamente la demostracin de una pared finsima o la
presencia de un signo del camalote pueden sugerir,
el diagnstico.
Conducta.-La mayor parte de las enfermedades
que se presentan con ndulos pulmonares mltiples,
pueden ser diagnosticadas con las radiografas sim-
ples, tomografas convencionales de pulmn y la his-
toria clnica. En aquellos casos en los que el diagns-
tico no est bien establecido, puede realizarse biopsia
por aspi racin con aguja fina. Solamente est con-
traindicada en las fstulas arteriovenosas y en los quis-
tes hidatdicos--:-

2
Fig. '3.-IA: Granuloma tuberculoso pulmonar. Radiograffa pa. de trax mostrando un ndulo bien definido con calcificaciones en su
interior en el lbulo superior derecho (flechas). La tomografia obtenida dos aos ms larde (lB) muestra las calcificaciones en el ndulo que
no ha crecido en el tiempo transcurrido. 2: Adenoma bronquial intrapulmonar. Imagen tfpica de ndulo pulmonar en igloo con contornos
bien definidos. Aunque la mayorfa de los adenomas son intrabronquiales, ocasionalmente pueden presentarse como ndulos pulmonares.
Cuadro 2
NODULO PULMONAR
TORAX (PA. Y LAT.)
....
- Calcificacin benigna Caracterstica malignas o
dudosas
No crecimiento (dos aos)
Disminucin tamao

Control
anual
Calficacin
benigna
t
Tomografa convencional
(todo el trax)
------
Ndulos multiples

No calcificado
Calcio excntrico
Stop
(biopsia aspiracin)
t
" Biopsia aspiracin
Benigna Maligna
.
Stop /TAC (eSladiaje)
Negativo Positivo
t .
CiruR.a Tratamiento
Tumor previo
Calcificacin excntrica
Evidencia de crecimiento

Cuadro 3
NODULOS PULMONARES MULTIPLES.
CAUSAS
FRECUENTES
1. Metstasis
a) Ca. broncognico
b) T. extrapulmonares
2. Granulomas
3. Quistes hidatdicos
4. Abscesos hematgenos
S. Linfoma
6. Infartos
MENOS FRECUENTES
l . Hamartomas
2. Bullas infectadas
3. Fistulas arteriovenosas
4. Artritis reumatoide
5. Enfermedad de Wegener
6. Impactos mucoides
7. Amiloidosis
. 8. Leiomioma benigno metastat izante
9. Neumona sarampionosa atfpica
10. Papilomatosis difusa
La presencia de mltiples ndulos es en la prctica
sinnimo de metstasis, no precisndose ms estudios
si se conoce la existencia de un tumor primario, que
habitualmente metastatiza el trax. En el caso de que
no haya una historia clara de enfermedad maligna
previa, debe intentar probarse sta por puncin bip-
sica pulmonar de un ndulo.
La conducta est resumida en el cuadro 4.
Fig. 74.- Metstasis pulmonares mltiples. Este tipo de mets-
tasis es ms frecuentemente encontrado en sarcomas seos.
67
Fig. 'S.-Ndulos pulmonares ml tiples por hidatidosis pulmo-
nar. Existen ndulos de mltiples tamaos , redondeados. algunos de
ellos cavilados (fl echas). debidos a siembra hidaldica pulmonar .
Cuadro 4
NODULOS MULTIPLES PULMONARES
T6<ax (PA Y LAT)
-------
Tumor maligno conocido No hay tumor conocido

Stop Tomografa convencional
,./..1\
fis tul a A-V hidatdicos Dudoso
TAC dinmico
o
Angiografa
pulmonar
Stop
2. MASAS PULMONARES
Biopsia
aspiracin
Se entiende por masa pulmonar todo ndulo supe-
rior a 6 cm de dimetro, de aspecto ms o menos
redondeado y que se presenta en el territorio pulmo-
nar. (Fig. 7-6.) Su semiologa es prcticamente similar
a la de los ndulos y en algunos casos a la de las
lesiones cavitarias, que luego se discutirn.
Las causas estn reflejadas en el cuadro 5.
2,
2.
Flg. '-6.- 1: Sarcoma pulmonar. La radiografa muestra una masa de borde bien definido, de gran tamao (fl echas). 2A: Tumor fantasma
en la cisura horizontal derecha en enfermo con insuficiencia cardi aca. Se aprecia un ndul o de bordes bien definidos situado en el campo medi o
derecho (flechas) acompaado de di screto derrame pleural y cardi omegalia. Los vasos hiliares son muy borrosos por edema intersticial.
2B: Radi ografa obtenida 5 das ms tarde coincidiendo con la mejorfa del paciente. El tumor fantasma o evanescenl e ha desaparecido.
permaneciendo un di screto engrosamie nto de la cisura por liquido (fl echas). La silueta cardaca ha disminuido considerablemcnl c de tamao.
Cuadro S
MASAS PULMONARES.
CAUSAS
FRECUENTES
1. Ca. broncognico (SO %)
2. Quiste hidatdico
3. Metstasis
4. Conglomerado siliclico
5. Absceso agudo
6. Linfoma
MENOS FRECUENTES
l . Ca. broncoalveolar
2. Secuestro pulmonar
3. MieJoma
4. Sarcoma pulmonar
5. Hematoma
6. Infarto
7. Bulla infectada
8. Adenoma
ESPUREAS
l . Derrame pleural
2. Mesotelioma
3. Masa de la pared torcica
El carcinoma broncognico es el responsable de la
presencia de masas pulmonares en aproximadamente
el 80 % de los casos. En nuestro pas , donde el quiste
hidatdico es frecuente , esta cifra es probablemente
algo menor.
El quiste hidatidico obedece a la infestacin con el
granulosus. El husped definitivo es el
perro, haciendo de husped intermedio, habitualmen
te la vaca, la oveja y el hombre. En el pulmn, las
larvas se hacen qusticas con quistes o vesculas hijas ,
creciendo hacia dentro desde la capa germinal. Son
habitualmente ms o menos redondeados u ovalados.
Es frecuente que sean redondos en proyeccin poste-
roanterior y que se vean de forma ovalada en la ra
diografa lateral. No calcifican, pero con frecuencia
suelen cavitar, visualizndose una pared francamente
fina. Ocasionalmente puede verse aire, en forma de
media luna en el borde superior de la masa, el llamado
signo del menisco, que separa el parsito de la pared
adventicial.
Las metstasis son ocasionalmente las responsables
de un tumor de gran tamao, generalmente de origen
extrapulmonar. Son masas muy bien definidas, ms
incluso que el carcinoma broncognico. La mayor par-
te de los enfermos tienen historia previa de tumor
extirpado. En el caso contrario, la puncin directa de
la masa puede sugerir ocasionalmente el diagnstico
de origen.
El absceso agudo , antes que tenga drenaje bron
quial, se puede presentar como una masa de gran
tamao, generalmente mal definida y que puede in-
cluso tomar un aspecto de consolidacin pulmonar.
Los abscesos se cavitan debido al drenaje espontneo
al bronquio, por lo que aparecen niveles hidroareos.
Ellinfoma puede presentarse corno una gran masa
de bordes generalmente irregulares y borrosos, aun
que a veces pueden estar perfectamente defini dos.
Puede existir broncograma areo en el seno de la masa
y tambin cavitacin. Es frecuente la presencia de
adenopatas hiliares o medi astnicas.
Cuadro 6
MASA PULMONAR
T,"x (PA Y LAT)
~ ~
Pulmonar Pared torcica
/
I "'-.. (e"trapleu,"l)
t " (costal)
Quslica Dudosa Slida ~
~ '" I Radiografas parri lla cost .. l
Ciruga TAC l
~
Invasin
mediastnica
pleural
costal
Biopsia-aspiracin
No invasin
j
Ciruga
Biopsia aspiracin
El conglomerado silictico es una o varias masas
irregul ares, mal definidas, que aparecen en pacientes
con neumoconiosis del carbn O silicosis. Suelen apa-
recer ms frecuentemente en los lbulos superiores
que en los inferiores, acompaando a una fibrosis
progresiva masiva. Con frecuencia pueden verse pe-
queas lesiones nodulares en el parnquima pulmo-
nar, que corresponden a granulomas silicticos y que
sugieren el di agnstico.
El infarto pulmonar puede presentarse como una
masa en los lbulos inferiores, aunque pueda ocurrir
en cualquier otra parte del pulmn. Frecuentemente
la lesin tiene forma ms o menos cnica con la base
hacia la pleura y el pice hacia el hilio, pero en otras
ocasiones adopt a forma redondeada o lobul ada. Sus
bordes suelen ser mal definidos y generalmente se
acompaa de derrame pleural. Es frecuente la afecta-
cin ml tipl e.
El hematoma secundario a traumatismo penetrante
o no penetrante del trax, puede aparecer como una
masa , ms o menos redondeada que puede cavitar.
Con cierta frecuencia se locali za en una zona contu-
sionada y con hemorragia pulmonar, adoptando las
caractersticas tpicas de consol idacin alveolar. De-
saparece espontneamente en semanas.
La loculacin de lquido pleural de situacin cisural
interlobar se incl uye entre las causas espreas que
69
confunden con una masa pulmonar. Aunque en pro-
yeccin posteroanterior, suele verse una sombra ms
o menos redondeada, es la radiografa' lateral la que
confirma la si tuacin cisural. A este fenmeno se de-
nomina tumor evanescente, o fantasma, que
suele desaparecer con el tratami ento del derrame.
(Figura 7-6.)
En el cuadro 6 puede verse la conducta radiolgica
ante la masa pulmonar.
INFILTRA TI V AS
DIFUSAS
J. INTRODUCCION
2. PATRONES MAS HABITUALES
3. CONDUCTA ANTE UN PATRON INFIL-
TRATIVO DIFUSO
1. INTRODUCCION
Estn comprendidas bajo este nombre las antigua-
mente denominadas lesiones intersticiales difusas. Ac-
tualmente , existe un consenso bastante amplio en eli-
minar el trmino lesiones intersticiales, defini ndolas
como pulmonares difusas. Las razones fundamentales
son que hay enfermedades que afectan tanto al com-
ponente alveolar como al intersticial, produciendo pa-
trones mixtos, como ocurre en el edema de pulmn.
Por otra parte, las lesiones nodul ares como la tuber-
culosis miliar, considerada clsicamente como una t-
pica lesin intersticial, son visibles en las radiografas
del trax, cuando han invadido claramente el alvolo
desde el punto de vista histolgico. Del mismo modo,
existen numerosas lesiones en la regin intersticial ,
que producen una respuesta granulomatosa importan-
te, compri miendo el espacio areo y produciendo le-
siones, en las cuales puede existir broncograma areo,
alveolograma, etc. Existe en la actualidad cierta ten-
dencia a estandarizar el uso de la clasificacin pro-
puesta por el ILO/Ve para el estudio de las neumo-
coniosis a todos los patrones intersticiales difusos.
Probablemente, en cualquier caso, la identificacin
de uno de los patrones que a continuacin van a des-
cribirse es til para tratar de encuadrar la enfermedad
dentro de cada grupo particular.
2. PATRONES MAS HABITUALES
A) Patrn miliar o micronodular
Se conocen como lesiones nodulares redondeadas
de pequeo tamao, inferiores a 1 cm de dimetro,
70
distribuidas uniformemente por el parnquima pulmo-
nar. Las lesiones que pueden producir este patrn
estn refl ejadas en el cuadro sigui ente:
Cuadro 1
PATRON MILIAR O MICRONODULAR.
CAUSAS
FRECUENTES
l. Granulomas
a) Tuberculosis miliar
b) Sil icosis
e) Neumoconiosis
2. Neoplsicas
a) Metstasis
- Ti roides
- Ri n
- Melanoma
3. Ot ras causas
a) Hemosidc rosis secundari a
MENOS FRECUENTES
l. Granulomas
a) Micosis
b) Sarcoidosis
e) Artritis reumatoide
d) Infeccin viral
2. Neoplsicas
a) Ca. clul as alveolares
b) Linfoma
3. Otras causas
a) Hc mosiderosis idioptica
b) Reaccin post-transfusional
La tuberculosis miliar es debida a la diseminacin
hematgena de la tuberculosis. Es frecuente la asocia-
1
cin con meningitis tuberculosa. Radiogrficamente
se caracteriza por lesiones nodulares de 1 a 4 mm de
dimetro, bastante bien definidas. Se distribuyen uni-
formemente por ambos campos pulmonares, aunque
suelen ve'rse ms afectados los lbulos inferiores, de-
bido a su mayor vascularizacin. (Fig. 7-7.) Excepcio-
nalmente pueden coexistir lesiones cavitaras de los
pices o derrame pleural acompaante. En nuestro
pas, ante un patrn di fuso micronodular , sin antece-
dentes de exposicin a polvos industriales, debe pen-
sarse como primera posibilidad en una tuberculosis
miliar.
La silicosis es la coniosis secundaria a la inhalacin
de polvo conteniendo slice. La enfermedad ocurre en
la industria minera del carbn, pero tambin del co-
bre, nquel, uranio, plata, estao y oro. Se puede
encontrar tambin en canteras, trabajadores de tne-
les , picadores de piedra, industria cermica, fundicio-
nes y personal de limpieza de edifi cios con inyeccin
de arena.
En mineros la enfermedad ocurre en general por
encima de los 10 aos de exposicin, estimndose la
frecuencia en un 16 % despus de los 30 aos. Las
formas radiogrfi cas ms habituales son las siguientes.
a) Silicosis simple. Consiste en ndulos de peque-
o tamao o incluso pequeas sombras ms o menos
regulares entre 1 y 10 mm de dimetro, que ocasio-
nalmente pueden calcificar. (Fig. 7-7.) Es frecuente el
aumento de los ganglios linfticos que incluso llegan
a la calcificacin perifrica, lo que se denomina cal-
cificacin en cscara de huevo.
b) La silicosis complicada se reconoce como la
existencia de conglomerados superiores a 1 cm de
Flg. 7-7,- 1; Tuberculosis miliar. Un pat rn
miliar de grano muy fino se visuali za diseminado
por el campo pulmonar. 2: Silicosis simple. Ya-
rn de 40 aos con 14 aos de exposicin al polvo
de la mina. Se aprecia un patrn nodular bien
definido distri buido difusamente por el campo
pulmonar ms intenso en la zona media. Hay
algunas calcificaciones gangli onares en el hi lio
(flechas).
dimetro. Estn formados por la confl uencia de n-
dulos silicticos. Ocurren habitualmente en la zona
media o en la periferia de los lbulos superiores. (Fi-
gura 7-8.) Tienen tendencia a emigrar hacia el hilio,
dejando hacia atrs, zonas de enfisema pulmonar.
(Fig.7-9.)
c) La slico-tuberculosis es una de las complicacio-
nes que puede presentar la silicosis. Es difcil saber
cuando existe esta complicacin, siendo signos que
sugieren esta asociacin, la presencia de cavidades o
de afectacin pleural, o bien la presencia de cambios
muy rpidos en las lesiones existentes.
B) Patrn lineal
Se caracteriza por la existenci a de lneas o rayas en
el parnquima pulmonar, pudindose dividir en:
a) Patrn lineal o linfangtico (sinnimo de patrn
septal).-EI patrn linfangtico se caracteriza por la
presencia de lneas Kerley. Estas se describieron por
primera vez por Kerley en un enfermo con neumoco-
niosis, y corresponde al engrosami ento de los septos
interlobulillares , unas veces debido a edema y otras
debido a depsito tumoral, hemosideri na , polvo org-
nico, fibrosis, etc. Pueden ser A y B. Las lneas Kerley
B son lneas horizontales, de 1 2 cm de longitud,
situadas en los senos costodiafragmticos, y que desde
la superfi cie pleural se dirigen hacia el interior del
pulmn. Pueden ser uni o bilaterales.
Las lneas Kerl ey A son lneas que producen un
patrn reticular en el trax. La zona donde son ms
claramente visualizadas es el espacio retroesternal en
la proyeccin lateral, si bien pueden estar en cualqui er
parte del pulmn y caracterizarse por presentar una
direccin oblicua hacia el hilio. (Fig. 7-10.)
Fig. 7-8.---Silicosis complicada. Mine ro con exposicin de 20 aos
al pol vo de la mina. Hay un patrn nodular discreto en las bases
pulmonares y conglomerados confluent es iniciales (C) en las zonas
medioahas del pulmn.
71
Las causas de lneas Kerley estn refl ejadas en el
cuadro siguiente:
Cuadro 2
LINEAS KERLEY A Y B
TRANSITORIAS O AGUDAS
l . Edema pulmonar hidrostti co
a) Fallo cardiaco
b) Sobrehidratacin
e) Intoxicacin herona
2. Edema pulmonar por lesin de la membrana
alveolocapilar
a) Distrcss respiratorio del adulto
b) Neumona viral
e) Neumona micoplasma
PERSISTENTES O CRONICAS
1. Neumoconi osis
2. Fallo cardi aco crnico
3. Fibrosis pulmonar
4. Linfangit is carcinoma tosa
5. Reaccin tarda a drogas
MENOS PERSISTENTES
l . Ca. broncoalveolar
2. Post hemorragia pulmonar
3. Linfoma
4. Linfangiectasia
5. Enfermedad venooclusiva
Modifi cado de Frcundlich y Fclson
El edema pulmonar se produce por escape de l-
quido y componentes celulares sanguneos al espacio
intersticial y en los casos ms severos al alvol o, de
tal manera que uno de los primeros acmulos est
en los septos interlobulillares produciendo las lneas
Kerley.
Flg. 79.- Silicosis en estadio final. Congl omerados si licticos
que se han retrado hacia los pices pulmonares (C) . produciendo
elcvacin bilateral de los hilios. retraccin marcada de la trquea (T).
enfise ma basal y picos yuxtafrni cos (flechas) por las atelectasi,ls dc
los lbul os superiores.
A)
Fig. 7IO.- Patrn lineal o linfangtico. A) Vista antcropostcrior de l ngulo cardiofrnico derecho mostrando l neas horizontales tpicas de
Kcrlcy B (flechas). B) Regi n rct rocstcrnal en proyeccin lateral mostrando la distribucin irregular tpica de las lncas de Kerl cy A (flechas).
Las neumonas virales y por micoplasmas pueden
presentar manifestaciones radiolgicas semejantes y
muy variadas, que les hace desde el punto de vista
radi olgico indistinguibles, entre s, ya que una de las
alteraciones que pueden originar es la lesin a ni vel
de la membrana alveolocapilar, alterando su p e r m e ~
bilidad fisiolgica y secundariamente conducir a un
edema intersticial cuya imagen radiolgica sea las l-
neas Kerley.
La Iinfangitis carcinomatosa. (Fig. 7-11.) El meca-
nismo de produccin de sta es variado y su aparicin
no siempre representa irreversibilidad de la lesin, ya
que un 25 % de los casos es motivado por estasis
debido a obstruccin linftica por adenopatas tumo-
rales; por consiguiente, la linfangitis carcinomatosa
puede ocasionar lneas Kerley persistentes o lneas
Kerley reversibles, segn cul haya sido su causa pro-
ductora. Entre las causas ms frecuentes de la linfan-
gitis carcinomatosa se encuentran los carcinomas de
estmago, pncreas, mama, pulmn y prstata.
b) Densidades pequeiias irregulares (lin.eal no sep-
tal). ' La presencia de lesiones lineales de forma irre-
guiar. de tamao ms grueso que las lneas de Kerley,
que no siguen los trayectos septales y que generalmen-
te presentan un aspecto ms grosero, definen este
patrn. Entre las causas de las sombras irregulares
pequeas estn una serie de enfermedades difusas in-
filtrant es. en su mayora con tendencia a la fibrosis
interstici al, si n que se produzca, o bien lo haga mni-
mamente. desestructuracin de la pared alveolar. Las
causas ms habituales se describen en el cuadro 3.
Fig. 7-11.- Linfangitis carcinomatosa pulmonar por carcinoma de
estmago. La radiografa pa. muestra un patrn lineal difuso y ex
tenso por ambos campos pulmonares, con lneas de Kcrl cy A y B.
Hay probables adenopatas en el hilio izquierdo (a).
La asbeslOsis es la enfermedad que ocurre por ex-
posicin al asbesto. Este material es un conglomerado
de silicatos de magnesio y hierro, siendo necesario
para que produzca asbestosis la inhalacin de fibras
de asbestos, de por lo menos IDO!, de largo. La
exposicin ocurre no solamente en la minera del as-
besto y su posterior proceso, sino tambin en indus-
B)
A)
Cuadro 3
PEQUEAS DENSIDADES IRREGULARES
(NO SEPTALES)
A) INFLAMATORIAS
1. Viral
2. Mycoplasma
3. Pneumocystis carinii
B) COLAGENOSIS O INMUNOLOGICAS O HIPER-
SENSIBILIDAD
1. LED
2. Dermalomiositis
3. Pulmn reumatoideo
C) NEUMOCONIOSIS
D) NEUMONIAS INTERSTICIALES CRONICAS
E) ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR
F) OTRAS
1. Sarcoidosis
2. Neurofi bromatosis
3. Neumonitis post-radiacin
Resumido de McLoud
73
trias de aislamiento, construccin de buques, textiles ,
as como en la manufacturacin de recubrimientos de
frenos, etc. La exposicin tambin puede ocurrir en
individuos que manejan la ropa de los trabajadores
del asbesto ~ incluso en aquellos que viven cerca de
una factora o mina. Para que aparezcan lesiones pleu-
rales, el tiempo de exposicin no tiene por qu ser
largo. No ocurre lo mismo con las lesiones pulmona-
res, que necesitan una exposicin prolongada con una
alta concentracin de asbesto. En fases avanzadas
puede verse un patrn en panal de a b e j a ~ .
Los hallazgos radiolgicos son fundamental mente
de cuatro tipos:
1. Formacin de placas.-Se identifican como
reas de engrosamiento pleural localizadas, que pue-
den ser de forma lisa o nodular. Generalmente se ven
como una banda densa entre 1 y 10 mm de grosor
paralelo al borde interno de la pared torcica. Son
bilaterales y a menudo simtricas, ms frecuentes en
las zonas bajas del trax.
2. Engrosamiento pleural difuso. - Es menos fre-
cuente, pero se caracteriza por una densidad homo-
gnea, con ms extensin que las placas.
3. Calcificacin.-No suele aparecer hasta los 20
aos de exposicin al asbesto. En un tercio de los
casos que presentan placas calcificadas, existen lesio-
nes pulmonares. Las calcificaciones se ven ms fre-
cuentemente en la pleura diafragmtica, pero tambin
en el resto de la pleura. (Fig. 7-1 2 A Y B.)
Hg. 7-12 A Y B.-Asbestosis. A) Proyeccin posteroanterior
mostrando extensas placas pleurales en las zonas medias y basales de
ambos pulmones (flechas). Puede verse engrosamiento pleural a lo B)
largo de las parrillas costales. El borde de la silueta cardiaca es
prcti camcntc irreconocible por las alteracioncs pleurales acompa-
antes. B) Proyeccin lateral mostrando engrosamiento pleural rodeando completamentc el pulmn (nechas slidas). Pueden verse placas
pl eurales en la pleura diafragmtica (Oechas huecas) . _
74
4. Derrame pleural. -Es una manifestacin ms
bien rara. Suele ser recurrente y habitualmente bila
teral. La exposicin al polvo de asbesto presenta una
alta incidencia de asociacin con mesotelioma maligno
pleuraL y tambin con carcinoma broncognico. La
mayor parte de los mesoteliomas ocurren despus de
20-30 aos de exposicin al asbesto. Radiogrficamen-
te se caracterizan por la. presencia de masas pleurales
acompaando a derrame pleural.
Las neumonas intersticiales crnicas, constituyen
un grupo de enfermedades de etiologa, algunas co-
nocidas o desconocidas, que se caracterizan por la
tendencia a desarrollar fibrosi s. Este trmino incluye
muchas de las denominadas antiguamente fibrosis in-
tersticial e incluso sndrome de Hamman-Rich. Los
nombres con los que hoy se reconocen son neumona
intersticial y tambin alveolitis fibrosante.
Los cambios radiolgicos son los de una enferme-
dad crnica progresiva, por lo que el estudio de ra-
diografas previas del paciente es muy importante. Es
muy frecuente que el borde cardiaco sea borroso o
irregular. En las fases terminales pueden verse espa-
cios qusticos ms o menos redondeados que indican
distorsin de la estructura pulmonar. No es raro que
en etapas finales estas neumonas se acompaen de
hipertensin pulmonar y corpulmonale, por lo que las
radiografas muestran crecimiento del ventrculo de-
recho, dilatacin de las arterias pulmonares en la zona
central, y escasos vasos en la periferia.
C) Panal de miel (.honey comb.)
La presencia en el parnquima pulmonar de quis-
tes de pequeo tamao, hasta 1 cm de dimetro, ms
o menos uniformes, redondeados u ovales, se corres-
ponde con el nombre de panalizacin o patrn de
panal de miel. (Fig. 7-13.) Para Felson la presencia
de panalizacin es el nico signo radiolgico fiable de
fibrosis intersticial. No obstante, puede existir fibrosi s
desde el punto de vista histolgico, y no identificarse
radiolgicamente e incluso presentar radiografa nor-
mal. Para muchos autores, la presencia de panaliza-
cin, significa lesin destructiva final con fibrosis y
distorsin arquitectural severa del pulmn. Es lo que
se denomina pulmn en estadio fina! , y probable-
mente es la resultante final de una gran cantidad de
lesiones infiltrativas cuando stas no curan, en muchas
de las cuales no es evidente la enfermedad original.
Los hallazgos radiolgicos de este pulmn terminal
incluirn la prdida de volumen con elevacin diafrag-
mtica bilateral , la presencia de un patrn reticular
extenso pulmonar, unas veces lineal otras veces reti-
culonodular, as como engrosamiento pleural, signos
de car pulmonale y panalizacin. (Fig. 7-14.) Una
complicacin de la fibrosis intersticial difusa es el neu-
motrax espontneo.
Las causas fundamentales de panalizacin estn
reflejadas en el cuadro 4.
Fig. '-13.-1: Lupus eril emalOso di semina-
do. Hay densidades lineales, irregulares, no sep-
tales, fundamentalmente en las bases pulmonares
y campos medios (flechas). 2: Histiocitosis X.
Mltiples quistes de pequeo tamao, distribui-
dos por los campos pulmonares, pero ms exten-
samente por las zonas superiores producen una
tpiea imagen de panal de mi el.
Fig. 714.- Pulmn de estadio terminal por fibrosis pulmonar.
Existe elevacin diafragmtica bilateral con prdida de volumen,
densidades difusas lineales y nodulares , engrosamiento pleural , re
traccin hiliar hacia los pices, as como traqueal y borramiento de
la silueta cardiaca. Los estadios finales de fibrosis pulmonar son el
resultado dc mlliples enfermedades pulmonares.
D) Patrn reticulonodular
En algunos pacientes existe claramente mezcla de
ndulos y rayas o lneas que salen de los ndulos. Este
patrn es ms frecuentemente encontrado en sarcoi-
dosis, alveolitis alrgica extrnseca, granuloma eosin-
filo, as como neumoconiosis.
75
Cuadro 4
PATRON DE . PANAL DE MIEL ...
CAUSAS
FRECUENTES
l. Fibrosis intersticial
2. Neumoconiosis
3. Histiocitosis X
4. Esclerodermia, periarteritis nodosa, lupus erite-
matoso diseminado, dermatomiositis
5. Neumonas intersticiales
6. Sarcoidosis
7. Pulmn reumatoide
MENOS FRECUENTES
1. Drogas
2. Neumona li poidea crnica
3. Esclerosis tuberosa
4. Enfermedad de Gaucher
5. Cirrosis muscular pulmonar
6. Neumonas por hi persensibilidad
7. Pulmn de oxgeno
8. Neurofi bromatosis
9. Malformacin adenomatoidea congnita
lO. Displasia broncopulmonar
11. Espondilitis anqui lopoytica
3. CONDUCTA ANTE UN PATRON
INFILTRATIVO DIFUSO
La presencia de un patrn infiltrativo difuso obe-
dece a tal nmero de causas que es difcil de precisar
la etiologa de las mismas exclusivamente por la ra-
diologa. Por ello, es importante que ante un patrn
de este tipo se conteste a una serie de preguntas, que
generalmente estn en la historia clnica del paciente.
(Cuadro 5.)
Cuadro 5
LESION INFILTRATIVA DIFySA
l. Tumor conocido

Lesin cr6nica
Metstasis
/
Linrangitis carcinoma tosa
Infeccin oportunstica
Reaccin a drogas
Lesi" (lguda
Edema pulmonar
Reaccin a transfusin
Neumona
TB miliar
TORAX (PA Y LAT)
r
2. Asociado a eosinofilia
periferia (PIE)
Neumona eosino(jJa crnica
Aspergilosis invasiva
Reacciones a drogas
Granulomatosis alrgica
Periarleritis nodosa
Sarcoidosis
Linfoma
1
3. Lesiones drmicas
Tuberculosis
Sarcoidosis
Embolismo sptico
Esclerosis tuberosa
Micosis
Colagcnosis
1
4. Lesiones seas
Metstasis
Hist iocitosis X
Gauchcr
Esclerosis tuberosa
Neurofibromatosis
8
EL TORAX: LESIONES CAVITARIAS y
QUISTICAS. CALCIFICACIONES
TORACICAS
LESIONES CAVITARIAS
y QUISTICAS
1. DEFINICroN
2. SEMIOLOGIA GENERAL
3. LESIONES CAVITARIAS MAS FRECUENTES
1. DEFINIeION
Se conoce con el nombre de cavidad pulmonar una
zona definida de prdida del parnquima, limitada por
una pared y rellena de lquido o ai re. Los quistes, por
otra parte, son lesiones de paredes finas, habitualmen-
te no inflamatorias, que pueden presentar cavitacin
en su interior.
Las causas ms frecuentes de lesiones cavitarias y
qusticas estn reflejadas en el cuadro siguiente:
Cuadro 1
- Tuberculosis
- Carcinoma broncognico
- Metstasis
- Linfornas
- Abscesos
- Bullas
- Infartos
- Quistes intrapulmonares (hidatdico)
- Bronquiectasias
- Neumonias necrotizantes
LilIington y Jamplis
La mayor parte de las lesiones cavitarias son se-
cundarias a la presencia de necrosis y a la expulsin
del material necrtico por los bronquios.
DR. c. S. PEDROSA
Las cavidades pueden presentarse rellenas comple-
tamente de lquido, en cuyo caso se identifican como
una masa slida y por otra parte pueden vaciar su
contenido y presentar niveles hidroareos. La demos-
tracin de un nivel hidroareo, es el signo ms firme
de la existencia de una lesin cavitaria intrapulmonar.
Ocasionalmente pueden estar completamente vacas
de lquido y ser slo visibles por la deteccin de la
pared. (Fig. 8- 1. )
A) Cavidades pulmonares
a) La historia c1inica es importante en el anli sis
de las lesiones cavitarias pulmonares. As la presencia
de ciruga previa, por tumor maligno, debe sugerir la
posibilidad de metstasis cavitarias. Si la ciruga ha
sido realizada en el perodo inmediato a la aparicin
de las lesiones cavitarias, la posibilidad de infartos
pulmonares mltiples y abscesos pulmonares por as-
piracin o de tipo hematgeno debe ser considerada.
El traumatismo previo con laceracin pulmonar y he-
matoma secundario tambin se puede obtener por la
historia clnica. (Fig. 8-2.) La presencia de enferme-
dades debilitantes, alcoholismo y alteraciones de la
inmunidad, sugieren la presencia de abscesos mlti-
ples. El antecedente del uso de drogas por va endo-
venosa debe ser considetado como dato importantsi-
mo en la posible presencia de infartos spticos ml-
tiples.
b) Tamao.-Las cavidades pulmonares de tama-
o pequeo son habitualmente bronquiectasias, aun-
que tambin pueden ser abscesos hematgenos. Por
el contrario, las cavidades de gran tamao ocurren en
el carcinoma, los quistes, las bullas, los abscesos, la
tuberculosis y las seudocavidades por empiema pleu-
ral.
c) Forma.-La mayor parte de las lesiones cavita-
rias son ms o menos redondeadas. Sin embargo, con-
viene recordar que la tuberculosis adopta con frecuen-
cia formas no completamente redondeadas, pudiendo
77
Fig. S-l.- Bullas pulmonares infectadas. A Proyeccin pa mostrando multlples cavidades de pared fina en el pulmn Izquierdo con
pequeos niveles en su parte inferi or (fl echas). B 35 das ms tarde, las bullas estn prcticamente rellenas de hqUldo mostrando un borde
bien definido y niveles hidroareos (A-B).
encontrarse cavidades altamente irregulares, triangu-
lares, etc.
d) Pared. - La pared de las cavidades puede ser
muy fina como ocurre en las bullas y en los quistes o
francamente gruesa, como ocurre en los carcinomas
primarios y metstasicos, as como en la enfermedad
de Wegener. (Fig. 8-3.)
Las lesiones que tienen habitualmente pared grue-
sa estn expresadas en el cuadro 2. Las de pared fina
en el cuadro 3.
Cuadro 2
LESIONES CAVITARIAS DE PARED GRUESA
- Carcinoma primario de pulmn
- Granuloma tuberculoso
- Metstasis
- Abscesos
- Hematoma
- Infarto
- Linfoma
- Conglomerado silictico
- Ndulo reumatoideo
- Sarcoma
- Granuloma de Wegener
Las caractersticas del interior de la lesin tambin
son importantes. Un borde interno irregular en una
cavidad sugiere la presencia de lesin tumoral , ya sea
carcinoma O incluso metstasis. Por el contrario, un
borde interno mal definido, pero sin ndulos visibles,
es frecuente en el absceso de pulmn. La mayor parte
de los quistes tienen borde interi or liso. (Hg. 8-4.)
e) Nmero.-Las lesiones solitarias obedecen ha-
bitualmente a la presencia de un carcinoma de pul-
mn, absceso pulmonar, hematoma, si licoma, quiste
broncognico. Por el contrario, las lesiones mltiples
incluyen metstasis, bullas, bronquiectasias e incluso
tuberculosis.
La etiologa de las lesiones mltipl es qusticas de
pared fina est reflejada en el cuadro siguiente:
f) Contenido.-EI contenido de una lesin cavita-
ria es altamente importante en el diagnstico diferen-
cial de la mi sma. La presencia de lquido en el interior
hace que pueda verse completamente rellena o con un
nivel hidroareo. Es muy importante la presencia de
una masa en el interior de una cavidad, el llamado por
Felson signo del menisco. Las causas ms frecuentes
estn reflejadas en el cuadro 4.
Fig. S2.-Hematoma pulmonar traumtico cavilado. A: Radiografa obtenida al ingreso del paciente, mostrando una lesin alveolar extensa
del pulmn derecho por hemorragia pulmonar masiva. En la zona central (flecha hueca) hay una pequea zona menos densa. B: 10 das ms
tarde, con la regresin de la hemorragia se aprecia el hematoma pulmonar residual con un nivel hidroareo (flechas huecas).
Fig. 8-3.-Grosor de la pared de las cavidades. La fig. 1 muestra una pared finsima, como trazada a lpiz, en un gran quiste broncognico
intrapulmonar izquierdo (flechas). La fig. 2 muestra una pared gruesa en un gran carcinoma cavilado del lbulo inferior izquierdo (flechas) .
,
.
1
2
Fig. 8-4.-En la fig. 1 puede verse un absceso pulmonar con nivel hidroareo (flechas huecas) , extensin a los tejidos vecinos (flechas
largas) y un contorno interior bastante bien definido. En la fig. 2 puede verse un borde altamente irregular (flechas) en un carcinoma de pulmn
acompaado de una reaccin pleural importante (flecha grande) .
g) Situacin. - Si bien la mayor parte de las lesio
nes cavitarias pueden ocurrir en cualquier parte del
pulmn, no hay duda de que algunas tienen preferen-
cia por ciertas zonas. Las lesiones tuberculosas cavi
tarias ocurren ms frecuentemente en los pices, as
como en el segmento apical superior o segmento 6 del
lbulo inferior. Por otra parte, ,las bullas postcicatri
ciales tambin ocurren en los pices pulmonares. Por
el contrario, son frecuentes las lesiones basales en
bronquiectasias e infartos.
El secuestro pulmonar tiene una predileccin por
el segmento posterobasal de ambos lbulos inferiores.
h) Alteracin pericavitarias.-La mayor parte de
las lesiones cavitarias no presentan alteraciones del
parnquima circundante. Ello ocurre en los quistes,
en las bullas, en las metstasis e incluso en el carci
noma primario de pulmn. Por el contrario, es f r ~
cuente cierto grado de condensacin alrededor de'! la
cavitacin en la tuberculosis, abscesos , neumoconiosis
e incluso carcinoma.
3. LESIONES CAVITARIAS MAS FRECUENTES
La tuberculosis pulmonar es probablemente la cau-
sa ms habitual de lesiones cavitarias de pulmn. Ello
se produce por la evacuacin de material necrtico al
interior del bronquio. Las cavidades pueden ser ml-
tiples, de pequeo o gran tamao. La localizacin ms
habitual es los segmentos apicales de los lbulos su
periores y el apical superior de los lbulos inferiores.
No infrecuentemente la cavidad presenta un borde
irregular con el grosor de 2 a 5 mm y es frecuente la
presencia de lesiones de consolidacin a su alrededor,
etc. Es importante el hecho que, no inhabitualmente,
en el campo pulmonar contrario, en la zona media,
pueden observarse tambin pequeas lesiones, pro
ducto de la diseminacin broncgena, por aspiracin
de los contenidos de la cavidad. Tambin es impor
tante observar la presencia, en los cortes tomogrfi
cos, de un bronquio de drenaj e de la cavidad.
(Fig. 8-5.)
Las bronquiectasias qusticas pueden afectar a uno
o a ms lbulos o segmentos pulmonares. General-
mente, la radiografa muestra, lesiones qusticas entre
1 y 2 cm de dimetro, de pared fina , ms frecuent e-
mente en los lbulos inferiores. Pueden infectarse se-
cundariamente, existiendo consolidacin a su alrede-
dor. No es raro que la radiografa posteroanterior, al
ser efectuada en bipedestacin, muestre pequeas
cantidades de lquido, en la parte inferior de las cavi-
dades (<<nidos de paloma). La broncografa es di ag-
nstica, demostrando el relleno de las mismas.
El carcinoma pulmonar perifrico puede presentar-
se con necrosis y por tanto como lesin cavitaria. La
pared suele ser muy irregular y gruesa, vindose in-
cluso ndulos en la misma, hallazgo importante, en el
diagnstico de enfermedad maligna.
80
Cuadro 3
MULTIPLES LESIONES CA VIT ARIAS
DE PARED FINA
1. ENFERMEDADES CONGENITAS
- Displasia broncopulmonar
- Sndrome de Wilson-Mikity
- Malformacin adenomatoidea qustica
2. ENFERMEDADES DE LAS VIAS AEREAS
- Enfisema bulloso
- Bronquiectasias qusticas
3. LESIONES INFECCIOSAS
- Tuberculosis
- Micosis
- Neumatoceles postneumona
4. ENFERMEDADES PARASITARIAS
- Equinococosis
5. ENFERMEDADES EMBOLlGENAS
- Tromboembolismo pulmonar
- Embolismo sptico '
6. ENFERMEDADES NEOPLASICAS
- Metstasis hematgenas
- Papilomatosis laringea
- Linfoma
7. ENFERMEDADES AUTOINMUNES
- Ndulos reumatoideos
- Granulomatosis de Wegener
- Periartritis oadosa
8. TRAUMA
- Ingestin de hidrcarhuros
- Laceracin pulmonar traumtica
9. ENFERMEDADES DE ORIGEN' DESCONOCI-
DO
- Sarcoidosis
- Histiocitosis X
Godwin
Fig. 8-S.- Lesin tuberculosa del vrtice derecho con bronquio
de drenaje. La condensacin del lbulo superior derecho presenla
una cavidad en su inlerior (C) que drena a travs de un bronquio
claramente visible (punla de flecha).
,
Cuadro 4
CAVIDAD CON MASA DENTRO.
CAUSAS
1. MICETOMA
- Cavidades TB
_ . Bronquiectasias
- Abscesos
- Carcinoma
- Metstasis
- Secuestro,
- Otros.
2. COAGUl.O
- Cavidad TB
- Laceracin
- Infarto
3. PUS ESPESO
- Bronquiectasias
- Abscesos
4. TEJIDO NECROSADO
- Gangrena pulmonar
-Silicoma
- Aspergilosis invasiva
5. MEMBRANAS RETENIDAS.
- Quiste hidatdico
6. NODULO MURAL
- Carcinoma
- Micetoma
- Quiste hidatdico
7. OTROS
- Cavernolito
- Aneurisma de Rasmussen
Modificado de Watanabe
La ms frecuente de estas lesiones es el micetoma.
Este est compuesto de masas, ms o menos redon-
deadas, de aspergillus fumigatus, que se desarrollan
en una cavidad previamente existente. Habitualmente
la cavidad tiene paredes finas y en su interior puede
verse el micetoma. La realizacin de radiografas en
decbitos laterales muestra la movilidad de la masa
en el interior de la cavidad.
Los infartos pulmonares cavitan con cierta frecuen-
cia. Si bien el infarto del tromboembolismo habitual
puede cavitar, es mucho ms frecuente en el infarto
sptico. La mayor parte de los enfermos que presen-
tan hoy infartos spticos mltiples cavitados son dro-
gadictos. La situacin perifrica, su cavitacin y mul-
tiplicidad deben hacer sospechar esta entidad si bien
las endocarditis, las tromboflebitis spticas plvicas o
incluso de la yugular interna, secundaria a un absceso
periamigdalar, pueden producir los mismos hallazgos.
La aspergilosis es la lesin pulmonar secundaria al
aspergiloma, habitualmente un organismo inocuo,
pero que puede causar enfermedad pulmonar impor-
tante. En el momento actual se reconocen cuatro tipos
fundamentales de aspergilosis: la aspergilosis alrgica
que ocurre en enfermos con hipersensibilidad, en pul-
mones normales o en enfermos con asma, y que ra-
diogrficamente tiene impactos mucosos con infiltra-
dos recurrentes que se pueden cavitar y tambin pre-
sentar micetoma en su interior. La aspergilosis semi
invasiva, que suele presentarse en individuos con es-
tado inmunolgico normal o con mnima inmunosu-
presin, como puede ocurrir en alcoholismo, debilita-
cin por enfermedades como la sarcoidosis y que pre-
senta infiltrados crnicos en los cuales tambin puede
presentarse cavitacin con micetoma acompaante.
La llamada aspergilosis no invasiva, que ocurre en
sujetos de inmunidad normal, sobre pulmn alterado
con una cavidad preexistente. Es el caso tpico del
micetoma movible en el interior de una cavidad pul-
monar. (Fig. 8-6.) Por ltimo, la aspergilosis invasiva,
que puede dividirse en la forma primaria y la forma
secundaria. La forma primaria ocurre sobre pulmn
normal en individuos con estado inmunolgico normal
y radiogrficamente es una neumona que progresa
rpidamente y que puede formar una masa intracavi-
taria de pulmn necrotizado. Los hallazgos estn su-
marizados en el cuadro 5.
Fig. no invasiva del lbulo superior izqui erdo.
La proyeccin pa. muestra una cavidad del lbulo superior izquierdo
conteniendo una masa ovalada (flecha). La tomografa anteroposte
rior confirma la bola mi ctica" en el interior de la cavidad (flechas
huecas).
Cuadro S
TIPOS DE ASPERGILOSIS.
ESTADO INMUNOLOGICO
Hipersensitividad Normal Inmunosupresin
1
!
leve
I
Forma
Forma
Forma alrgica
no invasiva semiinvasiva

Impacto mucoso
Mi cetoma Inflamacin local
intermitente
intracavitario con formacin de
Neumona alrgica cavidad
I
81
Inmunosupresin
severa

Forma invasiva

Invasin de vasos
pulmonares (necrosis)
Gefter, 1981
82
CALCIFICACIONES
TORACICAS
DR. C. S. PEDROSA
1. FISIOLOGICAS
2. INTRAPULMONARES
3. PLEURALES
4. MEDIASTINICAS
5. DE LA PARED TORACICA
1. CALCIFICACIONES FISIOLOGICAS
La calcificacin fisiolgica en los anillos cartilagi-
nosos de la trquea y de los bronquios principales es
una variante anatmica, ya que suele aparecer con la
edad, siendo abundantes en los viejos. (Fig. 8-7.)
Tambin de modo fisiolgico aparece calcificacin de
los cartlagos costales, sobre todo de los inferiores. En
las mujeres es ms frecuente la calcificacin costal
centrab, en forma de pico, mientras que en los va-
rones es frecuentemente marginal, en forma de dos
picos calcificados que sobresalen de los bordes supe-
rior e inferior de las costillas.
Dentro de las llamadas fisiolgicas, hay que incluir
la calcificacin del arco artico como demostracin de
la arteriosclerosis y que prcticamente no aparece en
individuos jvenes, siendo frecuente a medida que
avanza la edad.
2. CALCIFICACIONES INTRAPULMONARES
Las causas ms frecuentes de calcificaciones intra-
pulmonares estn reflejadas en el cuadro 1.
2
,
Cuadro 1
CALCIFICACIONES INTRAPULMONARES
A) INFECCIONES
L Tuberculosis
2. Micosis
3. Postvaricela
4. Actinomicosis (raras)
5. Absceso (raras)
6. Infarto antiguo (raras)
7. Cuerpo extrao (raras)
8. Micetoma (raras)
B) TUMORES
1. Benignos
Hamartoma
Carcinoide
Fstula A-V
Hemangioma (raras)
Hematoma
2. Malignos
Metstasis osteosarcoma
Condrosarcoma
Carcinoma coloide
Carcinoma psamomatoso
Ca. pulmn (atrapamienlo de calcificacin previa)
C) ORIGEN DESCONOCIDO
1. Broncolitos
2. Cavernolitos
3. Ndulos en estenosis mitra]
4. Microlitiasis alveolar (rara)
5. Amiloidosis (rara)
D) OCUPACIONALES
L Silicosis
2. Neumoconiosis
E) MET ABOUCAS
1. Hiperparatiroidismo
2. Fallo renal
3. Hipervitaminosis D
4. Administracin LV. de calcio
5. Qsteopata pulmonar
F) PARASITARIAS
1. Paragonomiasis
2. Armill ifer
Modificado de Grainger y Pierce
Fig. 8-7.-Calcificaciones fisiolgicas. 1:
Proyeccin pa. en paciente de 80 aos, mostran-
do calcificaciones de los cartlagos de la trquea
y bronquios principales (flechas abiertas). La cal
cificacin del ateroma artico es visible a nivel
del arco (flecha curva). Existe adems una calcio
ficacin densa en un ndulo tiroideo (T). 2: La
proyeccin latet al de un varn con ateroescJero
sis generalizada muestra marcada calcificacin de
la aorta torcica, desde su raz hasta la entrada
en el abdomen (flechas).
Las lesiones calcificadas difusas ocurren frecuente-
mente en histoplasmosis, siendo aparentemente muy
raras en tuberculosis miliar. Sin embargo, hay calcifi-
caciones diseminadas no miliares de pequeo tamao
que ocurren frecuentemente en tuberculosis. Son fre-
cuentes las calcificaciones de pequeo tamao disemi-
nadas por ambos campos pulmonares, despus de la
neumona por varicela.
Los granulomas pulmonares calcifican con frecuen-
cia. El ms frecuente es el complejo tuberculoso pri-
mario de Ghon, que deja habitualmente una pequea
sombra, densa, calcificada, en el parnquima pulmo-
nar y un foco hiliar de calcificacin residual del com-
ponente adenoptico del complejo. (Fig. 8-8.)
Los granulomas tuberculosos presentan frecuente-
mente calcificaciones, que son unas veces visibles en
la radiografa simple, pero otras, es necesario el uso
de tomografas para su demostracin.
De los tumores malignos, las metstasis del osteo-
sarcoma y del condrosarcoma, pueden presentar cal-
cificaciones con cierta frecuencia. Pero pueden verse
Fig. 8-8.- 1: Complejo de Ghon calcificado. En la im?gen puede
apreciarse el componente parenquimatoso calcificado (n) as como el
ganglio de drenaje en la regin parahiliar derecha (g) . 2: Hamartoma
pulmonar. El ndulo, de paredes bien definidas. presenta mltiples
calcificaciones en palomitas de maz en su interior (flechas).
83
en metstasis de carcinoma coloide y psamomatoso.
Los ms frecuentes son los adenocarcinomas mucino-
sos y papilares de tiroides, ovario y tracto gastrointes-
tinal. Por otra parte se pueden producir calcificaciones
distrficas en metstasis necrticas, sobre todo des-
pus del tratamiento.
La osificacin pulmonar ocurre en la llamada os-
teopata pulmonar, que se asocia generalmente a le-
siones lineales, que afectan a un rea concreta del
pulmn y que tienen forma reticular. Suele darse en
viejos. Hay ndulos pulmonares osificados en esteno-
sis mitral reumtica, sobre todo en las bases pul-
monares.
La presencia de calcificacin mltiple parenquima-
tosa es tpica de la llamada microlitiasis alveolar, que
es una enfermedad frecuentemente familiar y que pro-
duce lesiones extensas pulmonares con poca repercu-
sin clnica. En general, las lesiones no llegan hasta
la periferia, por lo que la pleura aparece como una
sombra negativa , con una lnea negra alrededor de la
gran densidad que tienen los parnquimas pulmona-
res. (Fig. 8-9.)
3. CALCIFICACIONES PLEURALES
Son casi siempre secundarias a lesiones pleurales
previas, como puede verse en el cuadro 2.
Fig. 8-9.- Microlitiasis alveolar. Proyeccin pa. de trax mos-
trando la tpica imagen de la enfermedad con miradas de pequelias
calcificaciones producier;do un aumento de densidad notable dc todo
el parnquima pulmonar. En los ngulos cardiofrlllcos se insinan
lneas de Kerlcy.
84
Cuadro 2
CALCIFICACIONES PLEURALES
1. Postneumotrax y hemotrax
2. Postempiema
3. Post-TB pleural
4. Asbesto
5. Talco
6. Mica
7. Espontnea ?
En general, la calcificacin ocurre en la zona de la
pleura visceral, por lo que se visualiza separada de la
pared torcica. (Fig. 8-10.) Las radiografas pueden
mostrar la presencia de densidades irregulares en for-
ma geogrfica, distribuidas por ambos hemitrax.
Cuando son visibles en perfil, aparecen densidades
marcadas a nivel de la pleura torcica o pleura
diafragmtica.
Las calcificaciones en ambos diafragmas han sido
descritas fundamentalmente en las neumoconiosis de-
bidas a asbestos, talco, mica y baquelita. Son bilate-
rales, y cuando se ven en la pleura diafragmtica tie-
nen una forma curvilnea que las distingue fcilmente.
Fig. S-IO.- Calcificaciones pleurales y extrapleurales. Enfermo
con tuberculosis ant igua tratado con plombaje oleoso derecho 20 aos
ant es. El plombaje (P) se ha calcifi cado en su periferia. Hay calcifi-
caciones parenquimatosas en una lesin retrctil del lbulo superior
izq uierdo (Al. Tambin existen calcificaciones pleurales en forma de
placa en la base izquierda (B).
4. CALCIFICACIONES MEDIASTINICAS
Las calcificaciones mediastnicas, tanto cardiovas-
culares corno del propio mediastino, sern estudiadas
en sus respectivos captulos. A modo de resumen, se
presenta el cuadro siguiente con las causas ms fre-
cuentes de calcificaciones n:tediastnicas.
Cuadro 3
CALCIFICACIONES MEDIASTINICAS
A) GANGLIOS NO TUMORALES
1. TB.
2. Sarcoidosis
3. Pneumoconiosis
B) TUMORES
1. Adenoma tiroideo
2. Teratomas
3. Timoma
4. Ganglioneuromas
5. Unfoma (post-tratamiento)
6. Hemangioma
C) CARDIACAS
1. Aneurisma y aortitis sifiltica
2. Arco a6rtico (con la edad)
3. Pericardio
4. Vlvula mitral
5. Vlvula artica
6. Anillo mitraf
7. Trombo auricular
8. Pared atrial
9. Miocardio (post infarto)
10. Arterias coronarias
11. Aneurisma ventricular
12. Ductus persistente
D) TRAQUEALES
1. Tracheopata osteoplstica
Grainger, Salzman
5. CALCIFICACIONES DE LA PARED
TORACICA
Aparte de las calcificaciones ya descritas en los
cartlagos costales, pueden verse frecuentemente cal-
cificaciones en la pared. Un resumen de las causas
fundamentales de las mismas est en el cuadro si-
guiente:
Cuadro 4
CALCIFICACIONES DE LA PARED TORACICA
1. Callos de fractura costal
2. Ganglios tuberculosos (axilares y del cuello)
3. Osteomas y osteocondromas de costillas, escpula,
etc.
4. r..;tiositis osificante
5. Cisticercosis
6. Calcinosis universal
7. Calcificaciones mamarias (adenoma)
9
EL TORAX: HIPERCLARIDAD
PULMONAR. LESION HILIAR
HIPER CLARIDAD
PULMONAR
1. HIPERCLARIDAD UNILATERAL
2. HIPERCLARIDAD BILATERAL
La disminucin de la densidad normal de los pul-
mones se conoce con el nombre de hiperclaridad o
hipertransparencia pulmonar, pudiendo ser un o bi-
lateral. Como la densidad que produce la imagen ra-
diolgica pulmonar es debida a los vasos pulmonares ,
la mayor parte de las lesiones que vamos a estudiar
est producida por la reduccin en el calibre del rbol
pulmonar arterial, ayudado por la existencia de hipe-
rinsuflacin o destruccin pulmonar.
1. HIPERCLARIDAD UNILATERAL
Estas lesiones pueden dividirse, de acuerdo con
Fraser, en tres grupos:
a) Aquellos casos con vasos perifricos pequeos,
sin insuflacin y con un hilio normal , que casi siempre
corresponden a alteraciones vasculares.
b) El grupo con vasos perifricos pequeos, sin
insuflacin y con arterias pulmonares aumentadas,
casi siempre secundario a la presencia de tromboem-
bolismo pulmonar, y
e) El grupo con hipersinsuflacin, vasos perifricos
pequeos y un hilio pulmonar normal , que son los
casos de enfisema destructivo.
En cualquier caso, la hiperclaridad unilateral pue-
de dividirse de a'cuerdo con la etiologa en los siguien-
tes grupos:
DR. c. S. PEDROSA
Cuadro 1
HIPERCLARIDAD PULMONAR UNILATERAL.
CAUSAS
1. ESPUREAS
A) Mastectoma
B) Atrofia unilateral de pectoral
C) Escoliosis
D) Rotacin de la radiografa
E) Pulmn denso contralateral
2. CONGENITAS
A) Sndrome venolobar
B) Atresia bronquial congnita
C) Agenesia o hipoplasia de la arte ria pulmonar
D) Nacimiento de la arteria pulmonar izquierda de la derecha
E) Enfisema lobar congni to
F) Duetus arteriosus persistente (izquierdo)
3. ENFISEMA COMPENSADOR A OBSTRUCCION BRON.
QUIAL CONTRALATERAL
A) Atelectasia obstructiva
B) Pulmn destruens
C) Reseccin pulmonar
D) Agenesia o hipoplasia pulmonar
4. ENFISEMA OBSTRUCTIVO LOCALIZADO
A) Cuerpo extrao
B) Tumores
C) Cogulos sanguneos
D) Moco impactado
E) Compresin extrnseca (ganglios)
F) Enfermedad obstructiva crnica con predominio unilateral
5. ALTERACION VASCULAR
A) Tromboembolismo sin infarto
6. ALTERACION PARENQUIMATOSA
A) Sndrome de Swyer-James-MacLeod
B) Bullas
C) Neumatocele
7. CAUSA PLEURAL
A) Neumotrax
Extractado de Fraser
86
A) Lesiones espreas
Las lesiones espreas, que producen hiperclaridad
pulmonar unilateral, pueden ser debidas a la prdida
de los tejidos blandos de la pared del trax, cuya causa
ms frecuente es la mastectoma radical con reseccin
del msculo pectoral. Tambin puede verse en la au-
sencia congnita o atrofia del msculo pectoral. Las
atrofias pueden ocurrir en enfermos con poliomielitis.
La presencia de escoliosis torcica importante hace
que el pulmn, en el lado convexo de la escoliosis,
aparezca muy transparente en comparacin con el
contralateral. Asimismo la realizacin de una radio-
grafa en la que existe un componente de rotacin
importante puede hacer que exista diferencia en la
claridad de ambos pulmones.
B) Enfisema compensador a obstruccin
bronquial contralateral
La insuflacin de un pulmn ocurre cuando ste
tiene que ocupar un espacio mayor de lo habitual. Por
tanto, puede ocurrir en el caso que exista una prdida
importante del volumen parcial o total del pulmn
contralateral, como en resecciones pulmonares, en
pulmn destruens, en atelectasias obstructivas
pletas con fibrosis crnica pulmonar, etc.
Las radiografas en estos casos muestran la
tencia de un pulmn aumentado de tamao, hiper-
transparente , con una sombra hiliar y distribucin vas-
cular normales. El mediastino puede estar desplazado
Fig. 9-1.- Enfisema compensador izquierdo
por atelectasia del pulmn derecho. A) En la
proyeccin pa. puede verse marcado desplaza-
mi ent o traqueal (T) hacia el hemitrax derecho
que est compl etamente opaco y present a una
gran aproximacin de todas las cost ill as por ate-
lectasia crnica de todo el pulmn. El pulmn
izquierdo hiperinsuOado parece adentrarse en el
hemitrax derecho (!lechas).
hacia el lado contralateral y suele haber herniacin
del pulmn hiperexpandido hacia el pulmn
teral , habitualmente a travs del espacio retroesternal,
aunque tambin puede ocurrir por detrs del corazn
y por debajo del arco de la aorta. (Fig. 9-1.)
C) Alteraciones congnitas
El llamado sndrome vena/abar, tambin sndrome
de la cimitarra o del pulmn hipo gentico, consiste en
la hipoplasia parcial del pulmn derecho y de la
vidad pulmonar derecha, con dextrocardia y
nes del rbol bronquial, muy a menudo con una
gen en espejo. Es frecuente la presencia de retorno
venoso anmalo del pulmn derecho a la vena cava
inferior. Desde el punto de vista radiogrfico, muchas
veces, la vena anmala puede verse como una sombra
alargada, densa, curva, que desciende hacia el
ma, a la derecha del borde cardiaco (<<signo de la
cimitarra). El pulmn puede presentar
rencia debido a la oligohemia existente, con vasos
pulmonares perifricos escasos.
La atresia bronquial congnita es una anomala
rara, que ocurre ms frecuentemente a nivel del bron-
quio segmentario apicoposterior del lbulo superior
izquierdo. Debido a la secrecin de moco en el rbol
bronquial ms all de la obstruccin, se dilata el bron-
quio, lo que produce una sombra de partes blandas
bien definida , fr ecuentemente elptica, visible por en-
cima del hilio en la posicin anatmica normal del
bronquio apicoposterior.
T
o
La ausencia o hipoplasia de la arteria pulmonar
produce un pulmn hipoplsico de volumen reducido
con circulacin bronquiaL El pulmn es frecuente-
mente hipercl aro, sin que se vea habitualmente atra-
pamiento areo.
El enfisema lobar congnito es una enfermedad
rara , que se diagnostica habitualmente en la edad
temprana de la vida. No es clara su causa, si bien
parece existir cierto grado de colapso espiratorio anor-
mal de la pared bronquiaL Ocurre ms frecuentemen-
te en varones y los sntomas predominantes son los
del distress respiratorio en los primeros das de la vida.
La radiografa de trax muestra un lbulo hiper-
transparente e hiperinsuflado, que ocupa la mayor
parte del hemitrax y que produce desplazamiento
mediastnico hacia el lado contralateraL (Fig. 9-2.)
Este desplazamiento es ms marcado en espiracin.
Es frecuente la presencia de anomalas cardiacas con-
gnitas asociadas.
D) Enfisema obstructivo
La oclusin parcial de un bronquio puede producir
un mecanismo en vlvula que permita al aire entrar
durante la inspiracin, pero impide la salida correcta
del aire durante la espiracin. La lesin puede afectar
a un lbulo O a un pulmn entero. Cuando afecta a
un lbulo puede existir atelectasia del lbulo adyacen-
te, por obstruccin bronquial completa,como ocurre
en algunos casos de cuerpos extraos.
El estudio radiolgico muestra en inspiracin el
desplazamiento de las estructuras mediastnicas hC).cia
Hg. 9-2.- Hiperclaridad pulmonar derecha
por enfise ma lobar congnito. La gran insuna-
cin del lbulo inferior produce desplazamiento
marcado de la silueta cardiaca (C) as como her-
niacin transmediastnica (nechas largas). Las le
siones qusticas de l lbulo inferior son claramen
te visibles en la base pulmonar (puntas de ne-
chal. El mun del lbulo superior atelectti co
es claramente visible (M).
87
el lado contrario a la lesin, que se hace muy marcado
durante la espiracin. El diafragma suele estar despla-
zado hacia abajo y no asciende en la espiracin, mien-
tras que los espacios intercostales pueden estar tam-
bin ensanchados.
La realizacin de radiografas, por tanto, en inspi-
racin y espiracin es esencial para demostrar la exis-
tencia de enfisema obstructivo localizado, que confir-
mar la presencia de atrapamiento areo en el interior
del pulmn o lbulo. La fluoroscopia con intensifica-
dar de imgenes puede ser necesaria en casos de duda.
Las causas ms frecuentes de enfisema obstructivo
son los cuerpos extraos, tumores benignos intrabron-
quiales como adenoma, lesiones granulomatosas infla-
matorias, carcinoma de pulmn como causa ms bien
rara y la compresin bronquial extrnseca por ganglios
aumentados. La presencia de cogulos o moco impac-
tado como causa, es excepcionaL (Fig. 9-3.)
E) Alteracin vascular
El tromboembolismo pulmonar sin infarto puede
producir hiperdaridad pulmonar , el llamado signo de
Westermark, por obstruccin de una arteria pulmo-
nar principal. (Fig. 9-4.) La oligohemia pulmonar pue-
de ser sutil, pero si se asocia a un aumento unilateral
considerable de la sombra hiliar por crecimiento de la
arteria pulmonar, puede sugerir el diagnstico. La
existencia de radiografas previas, en las que se com-
pruebe el aumento sbito de tamao de la arteria
pulmonar. es de suma importancia en el diagnstico.
e
88
Fig. 9-3.-Enfi sema obstructivo por aspira-
cin de cacahuete. La obstruccin bronquial pro-
duce un mecani smo en vlvula que hace ms
hiperclaro el pulmn izquierdo que el derecho.
En la espiracin, el pulmn derecho que ventil a
normalmente, se blanquea por expulsin del aire.
El pulmn izquierdo, debido al mecanismo en
vlvul a, mantiene su hiperclaridad y produce un
rechazami ent o an mayor de la silueta cardaca
hacia el lado opuesto.
F) Alteraciones parenquimatosas
El llamado sndrome de Swyer-James-MacLeod,
tambin conoci do como pulmn hiperclaro unilateral ,
afecta habitualmente a un pulmn completo, aunque
puede afectar a un solo lbulo. Si bien para algunos
tiene origen congnito, parece que en la mayora de
los casos existe enfermedad bronquial inflamatoria en
la infancia, de origen bacteriano o viral. Los pacientes
pueden permanecer asintornticos durante prctica-
mente toda su vida.
El estudio radiolgico muestra un pulmn de ta-
mao normal pero hiperclaro, en comparacin con el
Fig. 9-4.- Tromboembilismo pulmonar pro-
duciendo hiperclaridad localizada pulmonar (sig-
no de Westermark). Proyeccin pa. de trax
mostrando una tenue hiperclaridad de todo el
lbulo inferi or derecho (flechas) en comparacin
con el lbulo superior. La angiografia pul monar
del mismo pacient e confirma la ausencia de per-
fusin del lbulo medio e inferior derecho por
embolismo agudo (flechas) . La fase venosa mos-
trada demuestra buen relleno de las venas de los
lbulos supe ri ores (VS). Aurcula izquierda
(Al) .
contralateral. Existe atrapamiento areo en el lado
normal en la espiracin profunda, parecido al que se
ve en el enfisema obstructivo.
La presencia de bullas unilaterales , ya sean perif-
ri cas (<<blebs) o profundas (<<bullas autnticas), pue-
den producir una imagen radiolgica de hiperclaridad
unilateral.
G) Causa pleural
El neumotrax espontneo es frecuente en varones
normales, sobre todo entre la tercera y cuarta dcadas
de la vida. La causa ms frecuente parece residir en
la rotura de un bleb perifrico. La incidencia del
neumotrax es similar en ambos lados, siendo muy
raro el bilateral.
Existen numerosas causas adems de las bullas que
pueden ser el motivo de la existencia de neumotrax
espontneo y que estn agrupadas en el cuadro si-
guiente:
La presencia de enfermedad crnica obstructiva
pulmonar, especialmente enfisema y bronquitis, pro-
duce neumotrax espontneo, que habitualmente
ocurre entre los 45 y 65 aos de edad y que es la
segunda causa en frecuencia de neumotrax. Es una
complicacin grave que puede llevar a fallo respirato-
rio y muerte.
Entre las enfermedades intersticiales pulmonares
destaca la frecuencia de neumotrax en la histiocitosis
X (20 a 50 % de los pacientes).
Las neoplasias secundarias , sobre todo los sarco-
mas, producen metstasis pulmonares que pueden
complicarse con neumotrax. En ocasiones el neumo-
trax puede ser el primer signo de la existencia de
metstasis pulmonares, que de otra manera no son
visibles.
Hallazgos radiolgicos.-Los hallazgos radiolgi-
cos pueden variar considerablemente, dependiendo de
89
la existencia o no de colapso pulmonar, neumotrax
a tensin, etc. (Fig. 9-5.) La radiografa de trax en
Cuadro 2
CAUSAS DE NEUMOTORAX
1. BULLA O BLEB
2. ENFERMEDAD CRONICA OBSTRUCTIVA
PULMONAR
3. LESIONES INTERSTICIALES PULMONARES
A) Fibrosis pulmonar idioptica
B) Sarcoidosis
C) Histiocitosis X
O) Linfangiomiomatosis
4. NEOPLASIAS
5. TROMBO EMBOLISMO PULMONAR
6. INFARTO
7. EMBOLISMO SEPTICO
8. NEUMOTORAX CATAMENIAL
9. TRAUMATISMOS
10. BAROTRAUMA (VENTILACION MECANICA)
Modificado de Grecnc
Fig. 9-5.-1: Neumotrax espontneo izquierdo. La lnea perifrica del pulmn colaps?do es visible prcticamente en toda la periferia
pulmonar (flechas pequeas). La pequea cantidad de lquido intraplcural acompaante. con el lquido. produce dos lneas horizontales que
se juntan en el seno costodiafragmtico. signo de la "V" (flechas grandes). 2: Neumotrax espontneo masivo. La hiperclaridad unilateral se
acompaa de una masa hiliar izquierda (M) producida por el pulmn izquierdo totalmente colapsado. Existe di screto desplazamiento de la
si lueta eardiovaseular hacia la derecha. 3: Neumotrax atpico por adherencias pleurales. La proyeccin pa. muestra un colapso parcial de todo
el pulmn (P), ya que la parte superoexterna del mismo se mantiene adherida a la pleura (flechas) .
90
proyeccin posteroanterior, mostrar la existencia de
la lnea fina, producida por el margen externo de la
pleura visceral, separada de la pleura parietal a nivel
de la pared costal por un espacio ll eno de aire. En
casos de duda , la realizacin de una radiografa en
espiracin puede ser diagnstica.
En presencia de neumotrax marcado, el pulmn
se comprime de forma casi completa, reducindose a
una masa a nivel del hilio, donde muchas veces se
puede distinguir perfectamente los mrgenes de los
diferentes lbulos. La ausencia de gas en su interior
produce un pulmn con densidad aumentada, a veces
con bronco grama areo si no hay obstruccin bron-
quial.
El colapso pulmonar no siempre es uniforme. Al
igual que ocurre con el derrame pleural la exi stencia
de reas residuales de contacto pleural puede producir
una atelectasia no uniforme. Asimismo pueden existir
reas de adherencias a la superficie pleural que impi-
dan el neumotrax completo. La presencia de una
pequea cantidad de lquido en el espacio pleural pue-
de producir un menisco en la radiografa en bipedes-
tacin con, incluso, un nivel hidroareo.
Cuando la rotura pleural tiene un efecto en vlvu-
la, se produce el neumotrax a tensin, que expande
marcadamente el espacio pleural. Las manifestaciones
radiolgicas incluyen la desviacin mediastnica, la de-
presin diafragmtica y la expansin de la caja to-
rcica.
La expansin rpida del neumotrax puede produ-
cir edema pulmonar unilateral despus de la reexpan-
sin, lo que parece ser ms fcil que ocurra en pacien-
tes con neumotrax de larga duracin.
2. HlPERCLARIDAD PULMONAR BILATERAL
Las causas ms frecuentes de hiperclaridad pulmo-
nar bilateral estn resumidas en el cuadro 3.
Las enfermedades del espacio areo son la causa
ms importante de la existencia de hiperclaridad pul-
monar, siendo la enfermedad obstructiva crnica la
causa ms frecuente de las mismas. Dentro del trmi-
no de enfermedad obstructiva se reconocen habitual-
mente la bronquitis crnica, el enfisema pulmonar, las
bronquiectasias y el asma. (Fig. 96.)
A) Bronquitis crnica
La definicin de bronquitis crnica es clnica y
habitualmente se acepta que es una enfermedad, ca-
racterizada por tos productiva crnica, que ocurre por
lo menos en tres meses consecutivos, durante por lo
menos dos aos sucesivos. El diagnstico radiolgico
es francamente difcil. Aproximadamente un 50 % de
los pacientes tienen radiografas de trax normales.
Cuando la radiografa es anormal, muchos de los ha-
llazgos son similares a los que se encuentran en enfer-
Cuadro 3
HIPERCLARIDAD PULMONAR BILATERAL.
CAUSAS
1. ESPUREAS
A) Tnica incorrecta
B) Mastectoma bilateral
C) Ausencia congnita de pectorales
2. ENFERMEDADES CONGENITAS
A) Estenosis de arterias pulmonares
B) Tetraloga de Fallot
C) Anomala de Ebstein
D) Truncus arteriosus (tipo IV)
3. HIPERTENSION PULMONAR
A) Neoplasias trofoblsticas
B) Tromboembolismo
C) Situacin de Eisenmenger
O) Enfermedad mit ral crnica
E) Enfermedad venooclusiva pulmonar
F) Hipertensin primaria
4. ENFERMEDAD DEL ESPACIO AEREO
A) Enfermedad obstructiva crnica
B) Enfisema obstructivo
C) Enfisema bulloso
O) Asma
E) Bronquiectasias
F) Sndrome de Kartagener
G) Sindrome de Mounier-Kuhn
H) Mucoviscidosis
1) Pulmn senil
J) Neumotrax bilateral
mas con enfisema, existiendo insuflacin pulmonar.
Pueden verse densidades mal definidas, de pequeo
tamao, distribuidas por los campos pulmonares, p r ~
bablemente secundarias a la presencia de consolida-
cin de pequeas reas y cicatrices de inflamacin
anterior. La presencia de sombras lineales, que pue-
den representar reas de fibrosis, de bronquiectasias
o bordes de bullas pequeas, ha sido discutida con
frecuencia. Se han descrito las llamadas lneas de
tranva) (tramlines), definidas como estructuras tubu-
lares con densidad aumentada, que se visualizan fun-
damentalmente en los campos medios pulmonares,
cerca del borde inferior del hilio. Estos hallazgos no
parecen ser un signo radiolgico muy fiable. Las som-
bras broncovasculares aumentadas, tambin llamadas
pulmn sucio (dirty chest), parecen ser frecuentes
en bronquitis crnica. Es probable que estn causadas
por la presencia de bronquios dilatados y arterias pul-
monares prominentes o combinacin de ambas cosas.
El pulmn sucio se puede asociar a otras alteracio-
nes, como fibrosis peribronquial no especfica, mets-
tasis linfangticas y bronquiectasias.
La bronco grafa es diagnstica en la bronquitis cr-
nica, si bien no se hace frecuentemente. Cuando existe
relleno de glndulas mucosas en la pared bronquial ,
el diagnstico de bronquitis crnica es firme. Estas
pequeas colecciones de contraste, en comunicacin
directa con la luz bronquial tambin han sido deno-
minadas diverticulosis bronquial.
B) Enfisema
Se define el enfisema, como una alteracin del
pulmn, caracterizada por el aumento en tamao ms
all de lo normal, de los espacios areos distales al
bronquio terminal , debido a la dilatacin o la destruc-
cin de sus paredes. En la etiologa de la lesin se ha
subrayado la polucin, la infeccin, la alergia, el h-
bito de fumar , as como factores genticos.
Desde hace aos, se conoce la asociacin de en-
fermedad crnica obstructiva pulmonar y la deficien-
cia en el suero de la enzima alfa-l-antitripsina. Esta
deficiencia parece ser heredada como un rasgo auto-
smico recesivo. En individuos homocjgticos, puede
existir un nivel muy bajo, en el suero, de dicha enzima
y presentar enfermedad crnica obstructiva pulmonar
hasta en un 50 % de los pacientes.
Desde el punto de vista anatomopatolgico el en-
fisema se divide dependiendo qu parte del pulmn
sea la afectada. Si se recuerda que el acino pulmonar
se define como el bronquiolo terminal y la estructura
pulmonar que de l depende, el enfisema se denomina
panacinar cuando destruye todo el pulmn distal al
bronquiolo terminal. Cuando el enfisema destruye se-
lectivamente parte del pulmn distal al bronquiolo
terminal , se denomina tambin centri-acinar.
En el enfisema panacinar se presentan tres tipos
fundamentales de hallazgos radiolgicos (Fig. 9-7):
91
Fig. 9-6.- Bronconeumopata crnica severa
con bronquiectasias. Proyeccin posteroanlerior
de trax mostrando gran cretimiemo del cono de
la pulmonar (AP) as como de las arterias pul-
monares en los hilios. Las bases pulmonares pre-
sentan numerosas lesiones cavi tarias por bron-
quiect asias mltiples. A pesar de la gran de nsi-
dad de las lesiones inflamatorias y bronquiecl
ti cas de ambas bases pulmonares existe hiperin-
suflacin, demostrable por el descenso dia frag-
mt ico bil ateral marcado.
a) Hallazgos en los campos pulmonares.-Existe
en general una transparencia aumentada en el pulmn
y puede demostrarse ocasionalmente la presencia de
blebs y bullas. El bleb es una coleccin de ai re que
ocurre entre las capas de la pleura visceral , mientras
que la bulla se define como un espacio enfi sematoso
de dimetro superior a 1 cm y que representa un
lbulo pulmonar secundario distendido o un grupo de
lbulos afectados por enfisema panacinar.
b) Hallazgos a nivel de la pared torcica y diafrag-
ma.-EI enfisema se asocia frecuentemente a la pre-
sencia de aumento del dimetro anteroposterior del
trax con un esternn prominente, generalmente en
su parte superior. La presencia de hiperinsuflacin a
nivel del espacio retroesternal es un hallazgo impor-
tante que aparece en el enfisema.
Los diafragmas suelen ser bajos y aplastados, lle-
gando a poder estar invertidos. En la superficie de los
mismos, pueden aparecer como serraciones, que pue-
den estar causadas por reas de retraccin local y
adherencias pleurales.
e) Hallazgos cardiovasculares.-Los hallazgos in-
cluyen un corazn pequeo y vertical que ha sido
considerado por mucho tiempo, debido a la existencia
de aumento relativo del tamao del trax. Sin embar-
go, parece probable que exista descenso en el tamao
del corazn en algunos casos. De cualquier modo la
92
relacin cardiotorcica puede llegar a ser de 1: 3, o
incluso 1:4.
Las arterias pulmonares, tanto el tronco como las
arterias principales derecha e izquierda , estn frecuen-
temente aumentadas. Si bien para algunos esto puede
ser en parte debido a un efecto ptico, debido a la
posicin vertical del corazn, es probable que exista
cierto aumento de las mismas, probablemente por res-
puesta a la prdida del lecho arteri al pulmonar pe-
rifrico.
Un resumen de los hallazgos puede verse en el
cuadro 4.
Cuadro 4
ENFISEMA PANACINAR SEVERO.
HALLAZGOS RADlOLOGICOS
1. EXCESIVO AI RE EN EL PULMON
- Diafragma bajo y plano
- Arca radi otransparente retroesternal marcada
2. HALLAZGOS CARDlOVASCULARES
- Corazn estrecho y vertical
- Tronco de art eria pul monar prominente (a veces)
- Vasos hiliares normales o prominentes
- Vasos pulmonares pequeos
- Prdida local de vasos (a veces)
- Bullas
- .. Area bullosa
Simon
Fi,e. 9-7.- Enfisema pulmonar. Proyeccin
1' . 1 1I1 1",lrl1l1dl> hipcrclaridad de ambos cam-
pos pulmonares, descenso diafragmt ico bilate-
ral , as como posicin hori zontal de las costillas.
Hay densidad en la base izquierda por lesin
pleural previa. El enfermo presenta adems gran
elongacin artica y prominencia ventri cular iz-
quierda por cardiopata isqumica. Las arterias
pulmonares son prominentes en las regiones hi -
liares, mientras que perifricamente los vasos son
ms bien escasos.
La presencia de enfisema panlobular que afecta
fundamentalmente a las bases pulmonares, puede ha-
cer que la sangre sea desviada hacia los lbulos supe-
riores, produciendo una aparienci a si milar a la redis-
tribucin , que se ve en estenosis mitral y en otras
enfermedades que tienen hipertensin venosa pulmo-
nar. (Cuadro 5.)
Cuadro 5
CAUSAS DE REDlSTRIBUCION
- Elevacin de la presin venosa pulmonar
- Enfermedad valvular mitral presin diastlica final
alta del ve nt rculo izquierdo (fall o ve ntricular iz-
quierdo)
- Enfermedad de las zonas basales pulmonares
- Enfisema local basal
- Bronquiectasias severas de los lbulos inferi ores
- Bronquitis crni ca severa
- Obstruccin de vas areas severa, a menudo asociada
a hipoxia y retencin de CO
2
- Oclusiones de art erias de las zonas inferiores en em-
bol ismo agudo
Siman
Una forma especial de este enfisema es el llamado
enfi sema bulloso progresivo o tambin pulmn eva-
nescente, en el que estas grandes bullas tienen tenden-
cia a un aumento progresivo en tamao, hasta que se
destruye la mayor parte del pulmn . Existe compre-
sin de las estructuras vasculares por las bullas, que
habitualmente ocurren en los lbulos superiores, y
que tambin hacen compresin sobre el resto del pul-
mn hacia el diafragma y haci a el mediastino.
e) Bronquiectasias
Se definen habitualmente las bronquiectasias como
dilataciones permanentes anormales de los bronquios,
con esputo productivo. Sin embargo, estos hallazgos
pueden ser encontrados tambin en pacientes con
bronquitis crnica. La diferencia fundamental entre
ambas entidades es que la bronquitis crnica es una
lesin pulmonar generalizada , mientras que las bron-
quiectasias, aunque pueden estar diseminadas por el
parnquima pulmonar, se consideran como una alte-
racin localizada.
Para Reid las bronquiectasias se clasifican en tres
grupos fundamentales. El grupo 1 son las llamadas
bronquiectasias cilndricas, en las que los bronquios
estn mnimamente dilatados, existiendo materi al pu-
rulento en los bronquios pequeos y bronquiolos,
siendo normal el nmero de ramificaciones del rbol
bronquial. El grupo 2 incluye las bronquiectasias va-
ricosas, que presentan dilatacin bronquial localizada
en forma bulbosa. Hay obliteracin perifrica bron-
quial y est reducido de manera moderada el nmero
de subdivisiones bronquiales visibles. En el grupo 3 o
bronquiectasias saculares o qusticas, existe distorsin
marcada del rbol bronquial con terminaciones sacu-
lares, que se rellenan de secreciones purulentas.
(Fig.9-8. )
La presenci a de bronquiectasias es el denominador
comn en las enfermedades genticas que afectan al
rbol traqueobronquial.
93
La fibrosis qustica del pncreas es una enfermedad
muy frecuente que era, hasta fechas recientes, casi
siempre fatal durante la infancia. Es una enfermedad
gentica, que se caracteriza por la disfuncin de las
glndulas exocrinas, que afecta aproximadamente a
una de cada dos mil personas. Los hall azgos a nivel
abdominal son discutidos en los captulos corres-
pondientes.
La radiografa de trax es uno de los procedimien-
tos diagnsticos en la fibrosis qustica.
La presencia de tapones mucosos compromete las
vas areas, produciendo hiperaireacin y/o atelecta-
sia. La presencia de inflamacin produce un engrosa-
miento peribronqui al (peribronchial cuffing), que se
representa frecuentemente como lneas densas para-
lelas, que se irradian desde la zona hiliar. Es frecuente
la presencia de bronquiectasia tardamente en la en-
fermedad. A menudo, las densidades o radiotranspa-
rencias ms o menos redondeadas, que representan
pequeos abscesos o bronquiectasias; son el hall azgo
ms importante, pudiendo encontrarse slidamente
densas, con aire u ocasionalmente con niveles hidroa-
reos. Es habitual la presencia de adenopatas hiliares,
que pueden disminuir con el tratamiento de la infec-
cin. Dado el crecimiento que suele haber de las ar-
terias pulmonares, cuando existe hipertensin pulmo-
nar complicando el cuadro, el diagnstico diferencial
con aumento de los hilios pulmonares por ganglios, es
difcil.
La fibrosis qustica puede ocurrir en el adulto, ya
que la teraputica actual consigue que bastantes pa-
cientes lleguen a sobrevivir y alcancen la edad adulta.
La alteracin ms temprana sealada en la fibrosis
qustica del adulto, es el aumento y densidad de las
sombras vasculares en los lbulos superiores, as como
la presencia de cambios qusticos. Es frecuente que
Fig. 9-8.-Diferent es tipos de bronquiectasias. La figura 1 muestra bronquiectasias cilndricas afectando a todo el lbulo superior derecho
(fl echas) en un caso de atelectasia parcial por tuberculosis. La fig. 2 muestra bronqui ectasias varicosas afectando al lbulo medio (LM) y al
lbulo inferior (LI ) en enfenno con tuberculosis crnica y reseccin previa del lbulo superior. En algunas reas puede verse relleno glandular
(puntas de flecha). La lig. 3 muestra bronquiectasias qusticas del lbulo inferior derecho (flechas). Algunas de ell as, medi o rell enas de conlraste,
producen el signo de los nidos de paloma" . Bronquio intermediario (BI). Lbulo medio (LM). Lbulo inferior (LO. .
94
ocurra retracci n de los hilios hacia arriba, secundaria
a esta alteracin. Haya menudo bullas apicales. El
hecho de que la mayor parte de estos hallazgos
ocurran en los lbulos superiores , hace que puedan
existir errores con tuberculosis, bronquitis crnica o
asma. La mitad de los pacientes desarrollan cor pul-
monale y frecuentemente hay neumona peribron-
quial. Tambin puede presentar hemoptisis y neumo-
trax. (Fig. 9-9.)
LESION HILIAR
1. INTRODUCCION
2. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
3. CONDUCTA RADIOLOGICA
L INTRODUCCION
Anatoma
La sombra de los hilios est formada por la arteria
pulmonar principal y sus ramas derecha-izquierda, los
bronquios principales y los ganglios linfticos de la
zona. Las venas pulmonares de los lbulos superiores
forman parte de la sombra hiliar, pero las venas de
los campos inferiores , que drenan a la aurcula izquier-
da, son ms baj as y por tanto no forman parte de dicha
sombra.
El tamao de los hilios es variable. Sin embargo,
en ms del 80 % de los casos, ambos hilios son igual es
en tamao. Aproximadamente en un similar nmero
de casos (8 %), un hilio es mayor que el otro. La
densidad de ambos hilios es anloga en ambos lados
(90 % de los casos).
2_ SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
A) El hilio pequeo
Cuando un hilio aparece pequeo en relaci n con
el otro, casi siempre obedece a alteraciones de las
arterias pulmonares o a la presencia de hiperaireacin
en el pulmn correspondiente. Por otra parte, el co-
lapso, sobre todo del lado izquierdo, puede hacer que
al descender desaparezca el hilio detrs de la silueta
cardiaca.
Las causas fundamentales del hilio pequeo estn
reflejadas en el cuadro 1.
Fig. 9-9.- Fibrosis quisti ca del pncreas. La
proyeccin posteroanterior muest ra aumento de
la trama pulmonar con zonas microqusticas , so-
bre todo en los lbulos superiores, zonas tubula-
res que parecen bronquiectasias (flechas largas).
Hay aumento de las sombras hiliares por promi-
nencia de las arterias pulmonares y probablemen
te por aumento adenoptico. La silueta cardiaca
es pequea. Hay hiperinsuflacin con descenso
diafragmtico bilateral.
Cuadro 1
HlUO PEQUEO.
CAUSAS
1. VASCULARES
A) Ausencia o hipoplasia de arteria pulmonar
B) Tromboembolismo
2. ESPACIO AEREO
A) Enfisema unilateral
1. Compensador
2. Obstructivo
B) Atelectasia (izquierda)
C) Sndrome de McLeod
3. TECNICA
A) Rotacin
B) Escoliosis
C) Cirugia lobar previa
Cuando ambos hilios son de pequeo tamao, casi
siempre existen enfermedades congnitas cardiacas,
que se asocian a alteraciones de la arteria pulmonar
(estenosis). Estas enfermedades incluyen la tetraloga
de Fallot, la atresia tricspide, la transposicin de los
grandes vasos y el truncus arteriosus.
95
B) Crecimiento biliar unilateral
La presencia de un rulio grande obedece general-
mente a crecimiento de la arteria pulmonar, a la pre-
sencia de masas de origen bronqui al o a crecimiento
ganglionar en los ganglios de la regin hili ar. (Fi-
gura 9- 10.)
Las causas ms frecuentes de crecimiento unilate-
ral estn subrayadas en el cuadro 2._.
El carcinoma broncognico se origina, en aproxi-
madamente un 40 % de los casos, en los bronquios
principales y por tanto es frecuente , que aparezca con
crecimiento biliar unilateral , como primera manifes-
tacin radiogrfica. El aumento en tamao se acom-
paa casi siempre de aumento de densidad.
El bilio grande en la tuberculosis pulmonar es una
manifestacin caracterstica del complejo primario en
la infancia. Frecuentemente coexisten adenopatas
mediastnicas. Los hallazgos radiolgicos incluyen la
lesin parenquimatosa, una serie de lneas finas , que
de la lesin parenquimatosa avanzan hacia el hilio y
que refl ejan la linfangitis correspondiente, as como
crecimiento hiliar por los ganglios aumentados.
Fig. 9-10.-Crecimiento hiliar unilateral. 1: Carcinoma epidermoide central produciendo aument o de densidad de l hili o derecho. Hay una
cl ara diferencia en la densidad, sin que aparentemente est muy crecido el hilio, donde por broncoscopia se comprob la existencia de un
carcinoma epidermoide. 2: Crecimi ento hiliar unilateral por adenopatas regionales en carcinoma de pulmn. El tumor primitivo estaba situado
en el lbulo inferior derecho (T). El rea de drenaje regional , el hilio derecho presenta crecimient o ganglionar considerable (G) . que aumenta
el tamao y la densidad del hilio. 3: Aumento hiliar unilateral por embolismo pulmonar agudo. El hilio derecho est marcadamente aumentado
de tamao debido a crecimi ento de la arteria pulmonar derecha (flechas curvas). En la porcin pe rifrica puede verse un rea sutil de
hiperc1aridad, signo de Westermark (flechas rectas).
96
Cuadro 2
CRECIMIENTO HILlAR UNILATERAL.
CAUSAS
1. INFLAMATORIAS
A) Tuberculosis (primaria)
B) Tos ferina
C) Tul aremia
O) Micoplasma
E) Psitacosis
F) Mucoviscidosis
G) Sarcoidosis {l . 3 %)
H) Hiperplasia linftica (enfermedad de Castl cman)
2. MICOSIS
A) Histoplasmosis
3. NEOPLASIAS
A) Carcinoma broncognico
B) Hodgkin
C) Ca. broncoalveolar
O) Adenoma bronquial
E) Metstasis
4. VASCULARES
A) Dilatacin tronco arteria pulmonar (izquierdo)
B) Fstul a arteriovenosa
C) Coartacin arteria pulmonar
O) Tromboembolismo
5. ESPUREAS
A) Masa mediastnica
B) Neumona
Felson, Reeder y Felson, Fraser
C) Crecimiento hiliar bilateral
Como en el caso de crecimiento hiliar unilateral,
las principales causas que pueden producir hilios gran
des en ambos lados, pueden ser de origen vascular,
linftico o ms raramente bronquial.
Las causas ms frecuentes estn subrayadas en el
cuadro 3.
De las neoplasias deben destacarse los /infomas)
de los cuales el linfoma es con mucho la
causa ms fr ecuente de adenopatas bilaterales. Suele
acompaarse de adenopatas mediastnicas y tambin
de derrame pleural. La leucemia tambin puede
ciarse a adenopatas bilaterales. Las metstasis de car-
cinoma producen metstasis bilaterales en raras oca-
siones.
La tuberculosis puede presentar adenopatas bila-
terales en aproximadamente el 15 % de los casos y
generalmente en nios. Casi siempre existen lesiones
mediastnicas acompaantes e incluso una lesin pa-
renquimatosa, generalmente en el lbulo superior.
De las causas vasculares debe destacarse el lrom-
boembolismo pulmonar. En el embolismo pulmonar
masivo y agudo ambas arterias pulmonares se distien-
den considerablemente, debido a la presencia de los
mbolos. La angiografa es diagnstica en estos casos.
El embolismo pulmonar recurrente crnico tambin
da lugar a crecimiento hiliar bilateral , por hiperten-
sin pulmonar crnica. Todas las causas que producen
Cuadro 3
CRECIMIENTO H1LIAR BILATERAL.
CAUSAS
1. INFLAMATORI AS
A) Tuberculosis
B) Bacilus Anthracis
C) Micoplasma
D) Rubola
E) Echo virus
F) Varicela
G) Psitacosis
H) Mononucleosis infecciosa
1) Mucoviscidosis
J) Brucelosis
K) Adictos a herona
2. HONGOS
A) Histoplasmosis
3. NEOPLASIA
A) Unfoma no-Hodgkin
B) Hodgkin
C) Linrangitis carcinomatosa
D) Leucemia
E) Carcinoma broncoalveolar
F) Metstasis
4. INHALACION
A) Silicosis
B) Beriliosis
C) Pulmn de granjero
5. IDIOPATICAS
A) Sarcoidosis
B) Fibrosis idioptica (Hamman-Ri ch)
C) Histi ocistosis X
O) Hemosiderosis
E) Amiloidosis
6. VASCULARES
A) Tromboembolismo
B) Enfermedad cardiaca
C) Cor pulmonale
O) Fallo cardiaco
7. TECNICA
A) Pobre respiracin
Fraser, Felson, Reeder y Felson
cor pulmonale crnico se presentan con dilatacin de
las arterias pulmonares y por tanto presentan creci-
miento hiliar bilateral.
En el manejo de estos enfermos (cuadro 4) , nue-
vamente hay que tratar de demostrar si se trata de
arterias pulmonares o de adenopatas lo que causa las
alteraciones. Casi siempre esta diferencia puede rea-
lizarse perfectamente con las radiogrficas posteroan-
terior y lateral de trax y la tomografa anteroposte-
rior. En raras ocasiones hay que, recurrir a la angio-
grafa. El TAC puede demostrar adenopatas hiliares
y mediastnicas con frecuencia, por lo que puede uti-
lizarse en los casos de duda.
Cuadro 4
LESION HILIAR
TORAX
P. A. - LAT.
TOMOGRAFIA CONVENCIONAL
A.P. - 55
~ ~
DIAGNOSTICO HlSTOLOGICO TAC - (DINAMICO)
97
/ ~ ;/ ~ ~
BIOPSIA-ASPlRACION ANGIOGRAFlA
CONTROLADO POR TAC
TRATAMIENTO
De las neoplasias deben destacarse los linfomas ,
de los cuales el linfoma no-Hodgkin es con mucho la
causa ms frecuente de adenopatas bilaterales. Suele
acompaarse de adenopatas mediastnicas y tambin
de derrame pleural. La leucemia tambin puede aso-
ciarse a adenopatas bilaterales. Las metstasis de car-
cinoma producen metstasis bilaterales en raras oca-
siones.
La sarcoidosis es una de las causas ms frecuentes
de adenopatas hiliares bilaterales. Puede presentarse
aisladamente, aunque ocasionalmente puede presen-
tarse con lesiones pulmonares. Las adenopatas pue-
den desaparecer espontneamente y puede haber
coincidencia con la aparicin de las lesiones pulmona-
res. (Fig. 9-11.)
Flg. 9-1l.---Crecimient o hi li ar bil ateral por sarcoidosis. La pro-
yeccin posteroanterior realizada con bario en el esfago muestra
aumento de ambos hilios (1 y 2) por adenopatas broncopulmonares
aumentadas. Existen adems adenopatias en la ventana aort opulmo-
nar (3), en la regin paratraqueal derecha (4) y en la regi n subcarinal
(5), produciendo desplazamiento discreto del esfago distal.
10
EL TORAX: LA PLEURA. ESPACIO
EXTRAPLEURAL. LA PARED TORACICA
LA PLEURA
1. INTRODUCCION
2. MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS
DE ENFERMEDAD PLEURAL
3. GRANDES SINDROMES
1. INTRODUCCION
La cavidad pleural es un espacio virtual, ya que en
el individuo normal la pleura parietal y la visceral
estn separadas simplemente por una mnima cantidad
de lquido. La pleura visceral recibe su irrigacin san-
gunea de arterias bronquiales y pulmonares, drenan-
do a travs de las venas pulmonares, mientras que la
pleura parietal es tributaria de irrigacin sistmica y
drena por venas bronquiales e intercostales". Asimismo
el drenaje linftico de la pleura visceral es hacia los
ganglios del hilio, mientras que el de la pleura parietal
es hacia los ganglios mediastnicos.
La formacin de lquido a nivel del espacio pleural
es constante. En el individuo normal la presin hidros-
ttica a nivel de la pleura parietal es de 30 cm de agua
(presin sistmica), mientras que a nivel del capilar
de la pleura visceral es de 11 cm de agua (presin
pulmonar); ello hace que, aparte de otros factores,
como la presin coloidal, el lquido se produzca a nivel
de la pleura parietal y se reabsorba a nivel de la
visceral. El contenido de protenas del lquido pleural
es muy bajo en el individuo normal , lo que permite
un movimiento fcil del lquido en la cavidad pleural.
La acumulacin de lquido en el espacio pleural
puede ocurrir debido a los siguientes mecanismos.
1. Aumento de la presin hidrosttica de la circu-
lacin sistmica como ocurre por ejemplo en fallo
congestivo cardiaco, pericarditis constrictiva, etctera.
2. Descenso de la presin osmtica coloidal del
DR. C. S. PEDROSA
plasma, como en el sndrome nefrtico, hipoalbumi-
nemia, etc.
3. Aumento de la permeabilidad capilar pleural,
como ocurre en obstruccin linftica, ya sea por tu-
mor, por parsitos O por inflamacin.
4. En casos excepcionales de extensin de urino-
mas al trax, el derrame puede ser orina.
2. MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS
DE ENFERMEDAD PLEURAL
A) Lquido libre
En individuos normales puede haber una mnima
cantidad de lquido en el espacio pleural demostrable
en un 4-12 % de los individuos con radiografas en
decbito lateral con rayo horizontal. Sin embargo, la
presencia de derrame pleural es habitualmente el sig-
no ms frecuente de la presencia de lesin pleural.
a) Distribuci6n tpica
El lquido pleural se acumula en el trax, primero,
en la regin subpulmonar; a medida que la cantidad
de lquido aumenta, asciende por la pared torcica.
En los primeros estadios, por tanto, el detectar el
lquido es altamente improbable, si no se realizan
radiografas en decbito lateral. Cuando asciende al
seno costodiafragmtico puede demostrarse la presen-
cia de un menisco cncavo a nivel del mismo. Para
que este seno costodiafragmtico est obliterado, ha-
cen falta de 200 a 250 ce de lquido. (Fig. 10-1.)
Ocasionalmente el lquido es parcialmente atrapa-
do en el espacio subpulmonar entre el pulmn y el
diafragma y tiene dificultades para salir de ese rea.
Estas colecciones subpulmonares deben sospecharse
cuando existe una aparente elevacin diafragmtica
no explicada, un seno costodiafragmtico muy plano
y poco profundo, algo de lquido a lo largo de la gran
cisura, y en el !ado izquierdo ensanchamiento del es-
pacio entre la burbuja area del fundus gstrico y el
aparente diafragma. Estas colecciones subpulmonares
pueden ser muy grandes y pasar completamente de-
sapercibidas. La realizacin de decbitos laterales re-
suelve el probiema. (Fig. 10-2 A Y B.)
b) Distribucin atipica
Para que exista una distribucin tpica de lquido
se requiere que el pulmn sea normal y que tenga la
capacidad de conservar su forma aunque se reduzca
de volumen, lo que Fleichner denomin elasticidad
de forma. Cuando existe enfermedad parenquimato-
sa en cualquier parte del pulmn, la posibilidad de
retraccin de ese rea de pulmn est alterada, pu-
diendo el lquido adquirir formas atpicas. Por tanto,
la presencia de un lquido de distribucin atpica, debe
sugerir la presencia de enfermedad parenquimatosa
por debajo del mismo.
c) Derrame pleural masivo
El derrame pleural masivo produce desplazamien-
to del mediastino hacia el lado contralateral, ensan-
chamiento de los espacios costales y descenso del dia-
fragma que puede llegar a estar invertido. Esta inver-
sin diafragmtica es detectable claramente en el lado
derecho por medio de ultrasonido, aunque a veces
puede verse en radiografas convencionales del abdo-
men. (Fig. 10-3 A Y B.) En el lado izquierdo, el
desplazamiento de la burbuja gstrica puede sugerir
99
Fig. lO-J.-Derrame pleural tpico en enfer-
mo con leucemia aguda. El liquido pleural que
oblitera toda la base pulmonar asciende en una
fina lengeta a lo largo de la pared costal (fle-
chas). Existe discreta desviacin de la silueta car-
diaca hacia el hemitrax izquierdo.
el diagnstico. Cuando un derrame masivo no despla-
za el mediastino hacia el lado contralateral, debe sos-
pecharse que debajo existe fijacin mediastnica o ate-
lectasia del pulmn, lo cual evidentemente apunta
hacia la presencia de carcinoma broncopulmonar.
Cuadro l
DERRAME PLEURAL MASIVO.
SIGNOS RADIOLOGICOS
1. Opacidad de un hemitrax
2. Desviacin contralateral de corazn y trquea
3. Separacin de los espacios intercostales
4. Aumento del hemitrax
5. Ausencia de broncograma areo
Las causas frecuentes de derrame pleural masivo
son la insuficiencia cardiaca, los traumatismos, las me-
tstasis, el empiema, la nefrosis, la tuberculosis y el
carcinoma de pulmn. Tambin puede verse en linfo-
mas, mesotelioma, infarto pulmonar y quilotrax.
d) Causas de derrame pleural
Existen numerosas causas de derrame pleural. De
acuerdo con Frazer, pueden dividirse en derrame
pleural con trax por otra parte normal y aquellos
derrames pleurales que ocurren en trax con evidencia
de enfermedad.
En el cuadro 2 podemos ver las causas de derrame
pleural con trax, por otra parte, normal.
100
Flg. 10-2 B.-Derrames subpulmonares. El
atrapamiento de lIquido en el espacio subpulmo-
nar derecho produce una imagen de falso di afrag-
ma (fl echa) . La parte ms alta del seudodiaframa
es ms lateral de lo habitual. Hay discreta opa-
cidad del seno costodiafragmtico.
Fig. 10-2 A. -Derrames subpulmonares.
Derrame subpulmonar izquierdo. La distancia
entre el fundus gstrico (FG) y la base pulmonar
est marcadamente ensanchada por lquido (fl e-
chas finas). Hay di screta obliteracin del seno
coslodiafragmtico (flecha gruesa). En el pice
pulmonar derecho se visualiza un lbulo acceso-
rio de la cigos (pumas de flecha).
Cuadro 2
DERRAME PLEURAL EN TQRAX
APARENTEMENTE NORMAL
FRECUENTES
1. Infeccin (tuberculosis)
2. Cirrosis
3. Pancreatitis
4. Infarto pulmonar
5. Patologfa subdiafragmtica inflamatoria (absce
sos subfrnico, heptico, colecistitis)
6. Traumati smos
7. Metstasis
8. MesoteJioma
POCO FRECUENTES
1. Asbestosis
2. Lupus eri tematoso
3. Rotura esofgica (izquierdo)
4. Hi poproteinemia
5. Hemorragia espontnea
6. Sndrome de Meigs
7. Sndrome post-infarto de miocardio
8. Enfermedad renal
Hidronefrosis
Extensin intratorcica de uri nomas
10. Mixedema
11. Yatrognica
Las enfermedades que con frecuencia son visibles
en el trax, y ste presenta evidencia de alteraciones,
pueden verse en el cuadro 3.
/
A)
101
Flg. 10-3 A Y B.- Derrame pleural masivo. A) Radi ografa pa.
de trax en paciente con derrame pleural masivo izquierdo. El lquido
pleural (DP) desplaza marcadament e la trquea (O) y el mediastino
hacia la derecha. B) Corte sagital ult rasonogrfi co del hipocondrio
derecho en un enfermo con derrame pleural masivo derecho. El
derrame pleural (DP) desplaza e invierte el diafragma (flechas). H:
Hgado. R: Rin.
Cuadro 3
DERRAME PLEURAL ASOCIADO A OTRAS
ALTERACIONES TORACICAS.
CAUSAS
FRECUENTES
1. Fallo cardi aco congestivo
2. Carcinoma de pulmn
3. Neumona
4. Metstasis
5. Infano pulmonar
6. Linfoma
7. Traumatismos
8. Metstasis
POCO FRECUENTES
l. Mesotelioma
2. Pericarditis constri cti va
3. Enfermedad reumtica
4. Quistes hidatidicos
5. Neoplasias de pared torcica
6. Sndrome de Loffler
7. Abscesos frnicos
8. Granulomatosis de Wegener
9. Inyecciones esclerosanles para varices
esofgicas
La presencia de derrame pleural izquierdo puede
tener significacin importante, ya que es ms frecuen-
te en algunas entidades como son la rotura artica
traumtica, la rotura de aneurisma la rotura
esofgica y la pancreatitis. Esta ltima ha sido consi-
B)
102
de rada tradicionalmente, como productora de derra-
me pleural izquierdo, pero lo cierto es que se reconoce
una incidencia casi similar en ambos lados.
B) Hidroneumotrax
OcasionalmenJe la presencia de lquido en cavidad
pleural est acompaada de aire. Las causas ms fre-
cuentes son: a) la introduccin de aire p ~ puncin
directa diagnstica o extractora de lquido; p) la pre-
sencia de una fstula broncopleural , casi siempre se-
cundaria a la presencia de inflamacin pulmonar;
e) por formacin bacteriana a nivel pleural, en la que
bacterias que pueden formar gas invaden un espacio
pleural ; d) por rotura de lesiones perifricas pulmo-
nares, tales como quistes hidatdicos perforados al
espacio pleural , ye) entrada directa de aire, secunda-
ria a traumatismos abiertos de la pared torcica, etc.
La imagen radiolgica es la de un derrame con
nivel hidro areo a veces mlti ple. En el caso de quiste
hidatdico perforado puede, en ocasiones, identificar-
se el quiste.
C) Loculaciones pleurales
El lquido pleural puede encapsularse a nivel de las
cisuras. Es muy frecuente a nivel de la cisura horizon-
tal, produciendo una masa de forma biconvexa que se
conforma al sitio de la cisura. Cuando se ven en pro-
yeccin posteroanterior, pueden aparecer como tumo-
res redondeados (tumor fantasma). Tambin son visi-
bles con frecuencia en la parte anterior de la gran
cisura. Desaparecen, en el caso de la insuficiencia
cardiaca, con la di uresis forzada .
24 JUN
I
D) Empiema
En el seno de la neumona, se puede producir
encapsulacin pleural infectada, llamada empiema
pleural, que generalmente no ocurre con la neumona
habitual por neumococos, pero que son posibles con
otros grmenes.
Los hallazgos radiolgicos del empiema son los de
una masa de bordes ntidos y recortados que mira
hacia el pulmn y que puede contener un nivel hi-
droareo, en cuyo caso la existencia de fstula bron-
copleural es prcticamente segura. La existencia de
gran cantidad de protenas en el lquido, as como la
respuesta inflamatoria de la pleura, son responsables
de la loculacin que produce el empiema.
La diferencia entre un empiema pleural y un abs-
ceso de pulmn es a veces difcil, sobre todo cuando
el absceso est cercano a la pared torcica , ya que
habitualmente ambos aparecen como una lesin cavi-
taria con nivel hidroareo. La tomografa computari-
zada puede ser muy til. En general los empiemas
tienen un borde ntido y definido, con un borde claro
entre la lesin y el pulmn. No es infrecuente que el
lquido y la forma de la cavidad cambien, realizando
los cortes en diferentes proyecciones. Por el contrario,
los abscesos de pulmn son, en general, ms o menos
irregulares con pared gruesa, y el lmite entre el pa-
rnquima pulmonar sano y la lesin no es definido.
El nivel hidroareo no cambia de longitud al hacer los
cortes en diferentes proyecciones. En nuestra expe-
riencia los abscesos suelen presentar su nivel hidroa-
reo en el medio de la densidad, mientras que general-
mente las grandes cavidades empiematosas suelen pre-
sent ar el nivel en la parte ms superior de la misma,
al ser muy superior la cantidad de lquido a la zona
slida de la lesin. (Fig. 10-4.)
.' ig. I04.- Empiema pleural bilateral. Ra-
diografia del mi smo enfermo un mes ms larde,
mostrando niveles hidroareos en la cpula de
ambos empiemas.
E) Engrosamiento pleural
La reaccin pleural con engrosamiento de la misma
es una alteracin inespecfica que ocurre corno resul-
tado de mltiples causas, tales como inflamacin, neo-
plasia, etc. La ms frecuentemente visible es la obli-
teracin del seno costodiafragmtico, que muchas ve-
ces es simplemente el resultado final de un derrame
pleural previo. Otras veces el engrosamiento pleural
puede ser visto a lo largo de la pared torcica.
La presencia de calcificacin a nivel de la pleura
engrosada es frecuente. Se ve en tuberculosis, en em-
piema, en neumotrax, etc. Parece necesario un m-
nimo de dos aos para que el engrosamiento pleural
se calcifique. En casos de empiemas antiguos, puede
verse calcificacin extensa de toda la pleura rodeando
el pulmn de forma completa. El TAC ha puesto de
manifiesto que persisten colecciones lquidas entre las
pleuras calcificadas en 15 % de los pacientes.
Una forma especial de calcificacin pleural son las
llamadas placas pleurales calcificadas, que parecen es-
tar en directa relacin con la inhalacin de asbestos.
Lo ms frecuente son placas localizadas de pequeo
tamao, generalmente en la pared lateral del trax y
pleura diafragmtica, y que ocasionalmente se extien-
den ocupando una larga rea del hemitrax corres-
pondiente. En general , son placas unilaterales de
1 mm que pueden llegar hasta 10 mm, frecuentemente
simtricas. (Fig. 10-5.) Pueden acompaarse de engro-
samiento pleural difuso. Algunas de estas placas , si
estn situadas a nivel de una cisura, pueden simular
un ndulo pulmonar.
A) Neumotrax
Es discutido con la hiperclaridad pulmonar.
B) Hemitrax opaco
La presencia de un hemitrax completamente opa-
co puede obedecer a la existencia de un derrame pleu-
ral masivo, pero tambi n puede ser debido a atelec-
tasia, la combinacin de ambas o a masas pleurales.
C) Masa pleural
a) Tumores primarios
El rnesotelioma es originario de las clulas que
tapizan las cavidades cardiacas, peritoneal y pleural.
Hay dos formas fundamentales, mesotelioma fibroso
localizado y el difuso. El mesotelioma fibroso locali-
zado es raro, ocurriendo en ms del 75 % de los casos
a partir de la pleura visceral. Es un tumor de creci-
mi ento lento, ligeramente lobulado y .... generalmente
103
. Fig. IO-S.- Radiografa lateral de un enfenno con asbcslosis,
mostrando una placa calcificada en la pleural diafragmtica (necha) .
Hay densidades lineales por placas pleurales superpuestas al parn.
quima pulmonar.
pedunculado. El tumor ocurre fundamentalmente en
adultos entre los 40 y los 60 aos de edad.
Radiogrficamente es una masa solitaria que est
situada a lo largo de un margen pulmonar o de una
cisura, generalmente la zona inferior del trax. Cuan-
do es grande puede ser difcil conocer su origen, pues-
to que puede parecer una masa pulmonar. La tomo-
grafa computarizada es de alta utilidad en la demos-
tracin del origen pleural de estos tumores. Excepcio-
nalmente puede acompaarse de . derrame pleural.
(Fig. 10-6.)
El mesotelioma difuso tiene relacin clara con la
exposicin a asbestos. La presentacin radiolgica in-
cluye masas pleurales mltiples con o sin derrames,
engrosamiento pleural difuso con o sin derrame y
derrame pleural sin masas definidas. El mesotelioma
difuso es ms frecuente en mujeres (aproximadamente
en relacin de un 5 al).
Es frecuente la presencia de derrames masivos, lo
que hace difcil su evaluacin completa. En el momen-
to actual, la tomografa axial computarizada es el m-
todo de eleccin porque permite distinguir los com-
ponentes slidos de los lquidos del espacio pleural y
as demostrar la presencia de masas. El diagnstico
104
Fig. IO6. - Mesotelioma fibroso. Tomografa computarizada
mostrando una masa que nace de la pleura visceral de bordes bien
definidos y separada de la pared torcica por un plano graso bien
definido (flechas). En la parte anterior puede verse una placa pleural
calcificada (punta de flecha) . Aorta (A).
diferencial incluye tumores metastsicos, lintorna, etc.
(Fig. 10-7 A Y B.)
"
b) Tumores secundarios
La neoplasia metastsica es la enfermedad tumoral
ms frecuente de la pleura. Generalmente el primario
,
Fig. 10-7 ll.-Mesotelioma pleural difuso. Radiografa poste-
roanterior del trax, demostrando la presencia de engrosamiento
pleural ondulado a lo largo de toda la pared lateral torcica (flechas
slidas). Parece coexistir un pequeo derrame pleural libre (flecha\
hueca).
es de pulmn, pero tambin puede ser tumores a
distancia, fundamentalmente mama, pncreas , ovario,
colon o incluso el linfoma.
ESPACIO
EXTRA PLEURAL
El espacio extrapleural est situado entre la pleura
parietal y la caja torcica. Dentro de dicho espacio
existen nervios, vasos, msculos, las costillas y tejido
conectivo extenso.
Debido a la presencia de una pleura parietal limi-
tante de las lesiones que ocupan el espacio extrapleu-
ral, stas presentan una imagen radiogrfica muy t-
pica con un borde bien definido convexo que mira
hacia el pulmn, por contraposicin a las lesiones
pulmonares, que generalmente tienen borde peor de-
finido. La lesin extrapleural, frecuentemente , tiene
un dimetro horizontal tan grande como el vertical y
los bordes superiores e inferiores de la masa se afilan
suavemente hacia la pared torcica e incluso pueden
ser discretamente cncavos hacia el pulmn. Por tan-
to, contrariamente a lo que ocurre a una lesin pul-
monar cercana a la pleura en la que los ngulos que
la masa forman con la misma son agudos, en el caso
de las masas extrapleurales los ngulos de la masa no
son agudos sino convexos. (Fig. 10-8.)
Fig. 10-7 A.-Mesotclioma pleural difuso. Tomografa axial com
putarizada del mismo enfermo, mostrando engrosamiento irregular
de toda la cavidad pleural de caractersticas slidas (puntas de flecha).
La pleura mediastnica est afectada, pero existe un plano de clivaje
visible con el arco artico (flechas huecas).
En general estas lesiones no se acompaan de afec-
tacin pleural, pero s de afectacin sea, dado que la
costilla est cercana y en el interior del espacio extra-
pleural. La presencia de lesin sea es lo que real-
mente de carcter da seguridad al diagnstico de le-
sin extra pleural.
Las causas de lesin extrapleural estn en cuadro
siguiente:
Cuadro 1
LESIQN EXTRAPLEURAL.
CAUSAS
FRECUENTES
- Metstasis costales
- Fracturas costales
-Mieloma
- Displasia fibrosa
RARAS
- Hematoma
- Lipoma
- Neurofibroma
- Quiste hidatdico
- Ciruga previa
- Osteomielitis
- Histiocitosis X
- Plombajes
- Tumor de Ewing
LA PARED TORACICA
1. ESTERNON y COSTILLAS
2. TEJIDOS BLANDOS
3. COLUMNA VERTEBRAL
4. DIAFRAGMA
5. SINDROME DE LA ABERTURA
TORA CICA SUPERIOR
1. ESTERNON y COSTILLAS
A) Lesiones de origen congnito
1. Esternn.-La deformidad ms frecuente es el
llamado pectus excavatum, consistente en una conca-
vidad posterior del esternn, disminuyendo el espacio
anteroposterior del trax. La indentacin es mayor a
nivel del xifoides. La silueta cardiaca se desva habi-
tualmente hacia la izquierda, simulando cardiomega-
lia, debido al aplastamiento que sufre pp r la situacin
posterior del esternn. El pectus excavatum puede
105
Fig. lO-S.-Lesin extraplcural izqui erda por antiguo plombaje.
La introduccin de parafina en el espacio extrapleural era frecuente
hace aos en el tratamiento de la tuberculosis. La masa de parafina
(P) produce una tpi ca imagen extrapleural con un borde ntido y bien
definido y ngulos obtusos en la uni n de la masa con la pared
torcica.
encontrarse en enfermedades congnitas cardiacas,
homocistinuria, sndrome de Marfan y prolapso idio-
ptico de la vlvula mitral (en esta enfermedad se
asocia en un 60 % de los casos).
2. Costillas. - La mayor parte de las anomalas
congnitas de las costillas no tienen significacin cl-
nica y ocurren muy a menudo (2,8 % de la poblacin).
La anomala ms frecuente es la bifurcacin pero tam-
bin existen ensanchamientos costales , fusiones,
puentes de unin entre las costillas as como costilla
cervical supernumeraria. La costilla cervical es habi-
tualmente asintomtica , pero puede producir sntomas
de compresin de vasos y nervios , como ms adelante
veremos.
B) Deformidades adquiridas
Aunque originalmente se supona que la erosin
costal o notching era secundaria a la presencia de
coartacin artica, hoy da se sabe que el atfmento de
106
cualquiera de los componentes del espacio intercostal ,
tanto la arteria como la vena intercostal as como el
nervio, pueden producir erosiones del borde inferior
de la costilla. La causa ms frecuente poi- supuesto es
la coartacin artica , debido al flujo colateral, que
tiene que pasar por ambas subclavias, para superar el
obstculo de la coartacin. La sangre pasa por los
troncos tirocervicales y por las arterias mamarias in-
ternas, a las intercostales posteriores y de ah va a
aorta descendente, lo que aumenta el tamao y el
volumen de las arterias intercostales. (Fig. 10-9.)
Las causas del notching pueden verse en el cuadro
siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cuadro 1
EROSION COSTAL
ORIGEN ARTERIAL
A) Obstruccin artica alta
B) Obstruccin artica baja
C) Obstruccin subclavia
D) Oligohemia pulmonar
a) Fallot
b) Enfisema
e) Ebstein
d) Atresia pulmonar
ORIGEN VENOSO
ORIGEN ARTERIO
VENOSO
ORIGEN NERVIOSO
ORIGEN OSEO
mlOPATICO
Coartacin
Trombosis artica
Operacion de 8lalock
Enf. de Takayasu
Obstruccin vena cava su-
perior
Fstula A V de pared to-
rcica
Neurofibromatosis
Poliomielitis
Hipcrparatiroidismo
Talasemia
De Grainger y Pierce, Reeder y Felson
Fig. IO-9.-Coartacin artica en un adulto.
Puede apreciarse la presencia de muescas costa-
les en el borde inferior de mltiples costillas (fle-
chas) . La sil ueta cardiaca muestra crecimiento
ventricular izquierdo y un botn artico muy mal
definido.
C) Tumores y seudotumores
1. Seudotumores. - La displasia fibrosa es ms fre-
cuente en la segunda o tercera dcada de la vida.
Normalmente es una lesin ltica con cierta expansin,
ocasionalmente en pompas de jabn y crtex intac-
to, aunque fino. Con la evolucin aumenta su densi-
dad hasta adquirir el aspecto tpico de vidrio deslus-
trado, pudiendo llegar a la esclerosis.
2. Tumores cartilaginosos.-Suelen ser encondro- '
mas u osteocondromas. Pueden adquirir gran tamao.
El encondroma se encuentra ms frecuentemente en
la parte anterior de la costilla, cerca de la unin cos-
tocondral, como una lesin ltica, de borde esclertico
y de forma oval o circular. Los encondromas son los
tumores primarios ms frecuentes del esternn.
Ocurren habitualmente en el manubrio estema!. To-
das estas lesiones pueden degenerar en condrosar-
comas.
3. Tumores malignos.-Los tumores malignos
producen lesiones destructivas, de bordes mal defini-
dos, con masa de partes blandas. Las ms frecuentes
son las metstasis lticas, fundamentalmente secunda-
rias a lesiones de pulmn, mama, etc., y las lesiones
blsticas debidas a carcinoma prosttico. (Figuras
lO-lO A Y B.)
De especial inters es el llamado tumor de Pan-
coas! o tambin tumores del suleus superior que, ca-
ractersticamente, presentan el llamado sndrome de
Bemard-Horner, as como dolor en la distribucin de
los nervios octavo cervical y torcico primero y segun-
do. La mayor parte de los tumores de Pancoast son
carcinomas epidermoides de baja invasin o carcino-
mas indiferenciados que, por extensin directa, afec-
tan a las estructuras de la pared torcica, as como al
mediastino y a la columna vertebral.
Los hallazgos radiolgicos de este tipo especial de
tumor incluyen la presencia de un casquete O engro-
samiento apical, que ha sido descrito entre el 28-55 %
de los casos, y masa apical. que ha sido descrita entre
el 45-72 % de los casos. La destruccin sea ocurre
en aproximadamente el 34 % de los casos. Si bien las
tomografas y la lordtica apical pueden ayudar a de-
mostrar mejor las lesiones en este tipo de tumores, es
la tomografa computarizada la que permite una mejor
localizacin anatmica de la lesin, as como de las
invasiones que el tumor produce. La biopsia percut-
nea presenta una fiabilidad diagnstica cercana al
90 %. (Fig. 10-11 A Y B.) La presencia de un casquete
pleural unilateral, superior a 5 cm de grosor o incluso
bilaterales, pero con asimetra, deben ser considera-
dos como anormales y por tanto perseguir la posibili-
dad del tumor de Pancoast.
Aunque a lo largo de los aos ha sido considerado
un tumor inoperable, el pronstico ha variado, ya que
hoy se alcanza una supervivencia de 5 aos, en el
30-35 % de los pacientes que han recibido radiotera-
pia preoperatoria y una reseccin en bloque.
El mieloma afecta frecuentemente a las costillas.
El plasmocitoma solitario es una lesin destructiva
sea con expansin y masa de partes blandas. La
presencia de destruccin costal, con masas mltiples,
es ms frecuente en el mieloma , que en las metstasis
costales.
El sarcoma de Ewing es frecuente en la pared
torcica, por debajo de los 20 aos de edad (80 %
ocurren en nios menores de 3 aos). Suele tratarse
de una masa de partes blandas de gran tamao, en la
zona externa del trax o en la regin extrapleural.
El tumor de Ewing de las costillas penetra rpida-
mente el crtex seo, formando una gran masa de
partes blandas que suele ser intratorcica, ms que de
la propia pared torcica. Esta masa puede alcanzar un
gran tamao, sin que se vea destruccin sea impor-
tante. Dada la presencia de fiebre y toxicidad sistmi-
107
ca de este tumor, que se acompaa de derrame pleu-
ral, se puede confundir clnicamente con empiema.
D) Infecciones
La osteomielitis de las costillas se caracteriza,
como en cualquier otro hueso, por masa de partes
blandas, prdida de los planos fasciales y elevacin
peristica. La lesin sea tarda en visualizarse entre
7 y 10 das despus del comienzo de la infeccin. No
es raro que se extienda a otras costillas cercanas. En
los perodos tardos aparece esclerosis en el seno de
la lesin. La osteomielitis de la pared torcica es ms
frecuente en las costillas que en el esternn, si bien,
desde que se practican esternotomas medias en c'iru-
ga, la posibilidad de osteomielitis estemal ha aumen-
tado. Otra causa de osteomielitis es la contaminacin
tras la aspiracin de mdula sea. Los casos en que
existe osteomielitis este mal por va hematgena son
casi siempre en adictos a la herona.
La tuberculosis es ms rara hoy de lo que fuera en
el pasado. Sin embargo, se ve ocasionalmente, siendo
la segunda causa de destruccin costal despus de las
metstasis.
La actinomicosis de la pared torcica ocurre por
extensin directa de la enfermedad a nivel pulmonar
o de la pleura. No es infrecuente la presencia de
trayectos fistulosos hasta la piel. Tiene gran incidencia
de afectacin pleural (empiema necesitatis).
2. TEJIDOS BLANDOS
A) Lesiones no tumorales
La presencia de gas en las partes blandas puede
ser secundaria a operacin, trauma , neumotrax, per-
foracin de estmago, trquea, bronquios , etc. Radio-
Fig. 10-10 A Y B.-Metstasis lticas de un
carcinoma de mama en el manubrio estemal.
A) Tomografa anteroposterior moslrando ml
tiples defectos lticos (flechas). B) La radiografa
lateral muestra cierto componente expansivo en
la parte superior del manubrio (flechas huecas).
108
A)
B)
, t
I
Fig. lO-ll A Y B.- A) Tumor de Pancoast izquierdo. Radiografa
pa. de trax mostrando casquete pleural izquierdo (flechas rectas).
Existe elevacin diafragmtica izquierda por parlisis frnica (flechas
curvas). La sombra redondeada de la regin central del hemitrax
(8) corresponde a un catter de subclavia para control del dolor del
paciente. B) T AC del mismo paciente mostrando la masa apica) (M) .
Puede verse la aguja de puncin-aspiracin (flecha).
grficamente, las estras de gas disecan las fibras mus-
culares, con aspecto muy caracterstico.
Ocasionalmente, puede ser detectado en la radio-
grafa de trax, un tumor ulcerado de la mama.
La ausencia de una mama presenta un aspecto muy
tpico en la radiografa de trax, ya que tanto el campo
inferior como el medio se hacen ms radiotransparen-
tes, lo que debe ser detectado por el lector de la
radiografa. No debe confundirse con la ausencia ~
gnita del msculo pectoral que puede ser uni o
bilateral.
B) Tumores
Los lipomas y liposarcomas son raros, pero
ocurren en la pared torcica. Los lipomas suelen estar
\
presentes en el espacio extrapleural y por tanto pre-
sentan signos tpicos de lesiones expleurales. La par-
ticipacin intratorcica de estos tumores es frecuente
y cambian de posicin y forma con la respiracin.
Puede haber presin erosiva sobre las costillas. Otras
veces el tumor es intra y extra torcico, teniendo un
puente del mismo tejido que los une entre las costillas.
Los fibrosarcomas son tumores bien delimitados,
grandes, que pueden presentar calcificacin, as como
invasin y erosin del hueso. A veces es difcil, cuando
son de gran tamao, determinar si el origen es de la
pared torcica, del pulmn o del mediastino.
Los hemangiomas de la pared torcica pueden dis-
tinguirse si en el seno de la masa se ven flebolitos.
Los tumores neurales son ms frecuentes en el me-
diastino. Sin embargo, ocasionalmente pueden apare-
cer a partir de los nervios intercostales u otros nervios
de la pared torcica, y ms habitualmente de la pared
posterior. Generalmente son tumores de la vaina del
nervio, es decir, schwanomas o neurofibromas. Los
primeros son ms frecuentes . Son masas bien descri-
tas, bien definidas, esfricas, que causan erosin en
las costillas circundantes.
En el trax, entre !os tumores musculares se pue-
den ver rabdomiosarcomas, que ocurren ms frecuen-
temente en nios. Suelen ser masas bien definidas que
pueden tener erosin sea por compresin cercana.
C) Calcificaciones
Pueden ser secundarias a cisticercos, vindose
como pequeas calcificaciones ovaladas. Tambin
pueden verse calcificaciones extensas en la calcinosis
universalis. Hay osificacin de msculos y ligamentos
en la miositis osificante progresiva, que se acompaa
de alteraciones de los dedos de las manos y de los pies.
Ocasionalmente, tumores del tipo de los osteocon-
dromas y del osteoma de la escpula pueden proyec-
tarse sobre el campo pulmonar y ser confundidos con
ndulos pulmonares. Las radiografas en oblicuas y las
proyecciones especiales de la escpula ayudan a dilu-
cidar el problema.
Las alteraciones ms frecuentes son la escoliosis y
la cifoescoliosis. Si bien en el pasado la tuberculosis
ha sido causa frecuente de estas alteraciones; en el
momento actual, la escoliosis idioptica es la ms
frecuente.
Entre las alteraciones de la columna conviene re-
saltar el sndrome de la espalda recta, en el que en vez
de exjstir la cifosis normal de la columna, hay una
rectificacin de la misma, produciendo una columna
recta, que disminuye el espacio entre la columna y el '
esternn, desplazando el corazn hacia la izquierda,
y pudiendo llegar a simular cardiomegalia.
4. DIAFRAGMA
El diafragma es el msculo que separa la cavidad
torcica de la abdominal. Est unido al. esqueleto por
fibras musculares y tendinosas. En la proyeccin pos-
teroanterior de trax, el diafragma se ve cori una lnea
fina, densa, curvada, con la convexidad hacia arriba
y que es ms alta en la zona central que en la zona
perifrica. En radiografa lateral, tambin es ms alto
por delante que por detrs. En el lado izquierdo, la
existencia de la burbuja area del fundus gstrico per-
mite con frecuencia ver la pared superior y la inferior,
mientras que en el lado derecho la densidad inferior
del diafragma se funde con la densidad normal del
hgado y slo es visible la superficie superior.
Los senos costodiafragmticos producidos por el
contacto del diafragma con la pared torcica , son en
proyeccin posteroanterior agudos; tambin lo son los
senos posteriores, visibles en radiografas laterales.
En el lado izquierdo, el borde superior del diafrag-
ma debe verse a travs de la silueta cardiaca, si la
radiografa est bien penetrada. Sin embargo, en ra-
diografa lateral, debido a la existencia del corazn,
que se apoya sobre el tercio anterior del diafragma,
ste no es visible. De esta manera el diafragma que
en proyeccin lateral se ve en su totalidad en el indi-
viduo normal , es el derecho, mientras que el diafrag-
ma izquierdo slo es visible en sus dos tercios pos-
teriores.
La disrupci6n de la curva normal de los ecos dia-
fragmticos es un signo sonogrfico de la existencia
de enfermedad diafragmtica y ha sido vista 'en inva-
sin tumoral, en implantes metastsicos, as como en
rotura traumtica del diafragma. La inversin de la
curva habitual del diafragma puede verse en casos con
derrame pleural. Normalmente el diafragma forma
una curva cncava hacia el abdomen, pero la existen-
cia de abundante lquido en el espacio pleural derecho
puede causar la inversin del mismo, lo que produce
desplazamiento hacia abajo del hgado, que se ,puede
palpar en el abdomen. La inversin diafragmtica tie-
ne ms importancia, en relacin con la severidad de
la disnea, que la propia cantidad de lquido existente.
El ultrasonido, puede ser muy til al demostrar la
presencia de una curva diafragmtica cncava hacia el
trax, en vez de la habitualmente visible. (Fig. 10-12.)
A) Variantes normales
La existencia de relajacin anteromedial del dia-
fragma es frecuente. Consiste en una elevacin de la
zona anterior y medial del diafragma, a nivel del n-
gulo cardiofrnico derecho, llegando a subir por en-
cima de la silueta cardiaca. Es probablemente de ori-
gen congnito, posiblemente por eventracin parcial.
Debe ser diferenciado del paquete graso que puede
verse en individuos obesos.
La presencia de defectos en la superficie normal
del diafragma es bien conocida. Los defectos antero-
mediales, debido a su origen congnito, son frecuentes
I
109
Fig. IO-IZ.- Inversin diafragmtica derecha por masa pulmo-
nar. Corte sagital del hipocondrio derecho mostrando una masa slida
de la base pulmonar (M) que desplaza e invierte la curva del diafrag-
ma derecho (flechas). Rin derecho (RD) .
en el lactante y suelen precisamente ocurrir en la parte
anteromedial del diafragma. (Fig. 1013 A Y B.) Se
han utilizado numerosos mtodos diagnsticos, inclu-
yendo la medicina nuclear, la peritoneo grafa, etc. El
uso de la ultrasonografa ha cobrado, en el m,omento
actual, gran valor, al ser capaz de demostrar la pre-
sencia de disrupcin diafragmtica, determinar exac-
tamente la localizacin anatmica del defecto, identi-
ficar qu vscera est herniada as como ver los movi-
mientos paradjicos de la vscera herniada, casi siem-
pre .el hgado, en el interior del saco herniario.
B) Elevacin diafragmtica
Las causas de elevacin diafragmtica se reflejan
en el cuadro 2.
La eventracin es probable que se deba a atrofia
del diafragma o mal desarrollo del mismo, ya que se
convierte en una hoja fina, fibrosa, sin msculo ni
fibras musculares. No suele tener significacin clnica
siendo asintomtica, pero debe ser diferenciada de
otras lesiones. Es ms frecuente en el lado izquierdo.
Radiogrficamente, el diafragma elevado desplaza
frecuentemente el corazn hacia la derecha y se mue-
ve poco con los movimientos respiratorios.
Las formas adquiridas de parlisis diafragmtica
casi siempre son de origen traumtico, ya sea en el
momento del parto o por toracotoma o por invasin
tumoral. En el neonato, la parlisis diafragmtica
traumtica ocurre aproximadamente en el 1 % de las
admisiones en las unidades de cuidados intensivos
neonatales, y suele recuperarse en el primer ao de la
vida en el 5080 % de los casos.
La parlisis por invasin tumoral ocurre muy fre-
cuentemente en la invasin mediastnica del carcino-
ma de pulmn y ms raramente en linfornas, mets-
tasis, etc. La presencia de lesiones subpulmonares
como abscesos, ms frecuentes en el lado derecho que
en el izquierdo, eleva frecuentemente el diafragma.
lIO
A)
B)
Flg. 10-13 A Y anteromedial produciendo hernia de
Morgagni. A) Radiografa anleroposlcrior mostrando desplazamien-
to de la silueta cardiaca hacia la izquierda por una masa del ngulo
cardiofrnico derecho (cabezas de flecha). La masa contiene gas
(flechas finas). B) Radiografa lateral mostrando la continuidad del
colon abdominal (C) con la parte herniada en el mediastino anterior
(flechas).
Cuadro 2
ELEVACION DIAFRAGMATlCA
ELEVACION UNILATERAL
- Escoliosis
- Eventracin
- Parlisis frnica
- Colapso del lbulo inferior
- Infeccin basal pleura-pulmonar
- Infarto pulmonar
- Lesiones subdiafragmticas (infeccin o lumor)
- Estmago o flexura esplnica distendidas (izda.)
- Rotura esplnica o heptica
- Idioptico
- Postoperatorio
- Fractura costal
- Masa diafragmtica (quiste o tumor)
ELEVACION BILATERAL
- Excursin respiratoria incompleta
- Radi ografas hechas en posicin supino
- Obesidad
- Embarazo
- Ascitis
- Masas abdominales de gran tamao
- Distensin abdominal
- Lesin subfrnica bilateral
- Hepatomegalia
- Neumoperitoneo
- Enfermedad pleural bilateral
De Grainger y Pierce, Reeder y Felson
El diagnstico diferencial debe hacerse con coleccio-
nes subpulmonares de lquido que simulan elevacin
diafragmtica, ya sea uni o bilateral.
5. SINDROME DE LA ABERTURA TORA CICA
SUPERIOR
Conocido tambin como sndrome de la costilla
cervical o s(ndrome del escaleno. Los sntomas se re-
fieren a la compresin que sufren en la abertura tor-
cica superior las arterias y venas axilares y subclavias,
as como el plexo braquial , cuando son por compre-
sin nerviosa. La sintomatologa habitual es dolor,
parestesias y sensacin de adormecimiento en el terri-
torio del cubital. La compresin arterial produce tam-
bin fatiga , parestesia, dolor isqumico e incluso gan-
grena distal. La compresin venosa presenta edema,
cianosis y dolor.
El estudio del paciente se efecta por medio de
maniobras corno la de Adson, consistente en extender
el cuello, girar la barbilla hacia el lado en que se
sospecha el sndrome de abertura torcica superior y
hacer una mxima inspiracin. La reduccin o desa-
paricin del pulso radial significa un test positivo y
sirve para identificar compresin del plexo braquial o
de la arteria subclavia por el msculo escaleno contra
la primera costilla. La maniobra de hiperabduccin o
de AUen provoca la reduccin o desaparicin del pulso
radial cuando el brazo se coloca en hiperabduccin,
lo que significa compresin arterial por el tendn del A)
pectoral menor.
Diagn6stico arteriogrfico.-Se realiza una
grafa selectiva de la subclavia, en posicin neutra
para visualizar toda la arteria. en
esta serie se puede visualizar trombosis, estenosis de
la arteria, dilatacin postestenosis e incluso
nes aneurismticas. Se realiza a continuacin una
gunda inyeccin con la maniobra de Adson o con la
maniobra de Allen; la primera sirve para demostrar
la compresin en el tringulo interescaleno, y la se-
gunda sirve para demostrar la compresin de la arteria
axi lar, cuando cruza por debajo del tendn del pec-
toral menor. Estas series demuestran estrecheces,
compresiones y red colateral abundante, confirmando
as las alteraciones hemodinmicas acompaantes del
sndrome. (Fig. 10-14 A Y B.) La aparicin de la
angiografa digital por va intravenosa es muy
ble que simplifique el diagnstico de estos enfermos.
Fig. 10-14 A Y B.-Sndrome de la abertura torcica superior.
Arteriografa selectiva de la arteria subclavia en posicin neutra del
brazo. La inyeccin muestra la normalidad de la arteria subclavia
(AS), de la vertebral (V) y de la axil ar (AX) . B) Inyeccin en la
posicin de hiperabduccin de AlIen. Se observa un bloqueo casi
completo de la arteria axilar a ni vel del borde clavicular posterior
(flecha). Existe discreta red colateral y rell eno mnimo de la arteria
axi lar distal (fl echas finas).
B)
111
11
EL TORAX: EL MEDIASTINO
1. DIVISION ANATOMICA
2. TECNICAS DE EXAMEN
4. ENTIDADES MAS IMPORTANTES
1. DIVISION ANATOMICA
El mediastino puede definirse como el espacio ex
w
trapleural que existe entre ambos pulmones. Est li-
mitado por la pleura parietal medial, que lo separa de
la superficie pulmonar. Por delante est limitado por
el esternn, mientras que por detrs lo est por las
vrtebras dorsales y por el arco posterior de las
costillas.
A efectos prcticos y siguiendo el esquema del
captulo 4 hemos dividido el mediastino de la siguiente
forma:
Cuadro 1
DIVISION ANATOMORADIOLOGICA
1. Mediastino superi or
2. Mediastino anterior
3. Mediastino posterior
A) Area prevertebral (mediastino medio)
B) Area paraespinal
C) Area retrocrural
A) Radiografas convencionales
Las radiografas posterior y lateral del trax siguen
siendo las piezas fundamentales en el diagnstico de
las enfennedades mediastnicas. (Fig. 11-1 A Y B.)
DR. C. S. PEDROSA
DR. A. GANAU PEIRATS
Fig. 11-1 A Y B.- Hemorragia mediastni ca en un drogadicto que
recibi dos pualadas, una a travs de la regin torcica anterior y
otra en la regin paraescapular izquierda. A) Proyeccin anteropos-
terior al ingreso. Ensanchamiento mediastnico izquierdo (flechas
largas) con borramiento de la lnea parartica izquierda. La lnea
subclavia izquierda (fl echa corta) y la lnea paratraqueal derecha
(punt as de flecha) son normales. B) T AC dinmico mostrando reas
de contraste aumentado en el senQ del ensanchamiento mediastnico
(nechas) por delante de la aorta rellena de cont raste (A).
B) Esofagograma
El esofagograma es, despus de las radiografas
posteroanterior y lateral de trax, la tcnica conven-
A)
B)
cional ms importante en el estudio del mediastino.
El esofagograma es importante no solamente porque
muestra lesiones esofgicas que simulan masas me-
diastnicas corno acalasia, tumores de gran tamao,
etc., sino tambin porque al estar situado en el centro
del mismo es desplazado, comprimido o infiltrado por
una gran variedad de lesiones mediastnicas. tumores
pulmonares, mesoteliomas pleurales, etc., lo que per-
mite una mejor localizacin y definicin de las mis-
mas.
C) Tomografa convencional
La aparicin del TAC ha supuesto un cambio im-
portante, ya que en muchos casos se puede prescindir
perfectamente de esta tcnica que no excluye la ex-
ploracin por TAC. La tomograffa convencional pa-
rece ser ms til a nivel de los hilios que del propio
mediastino.
D) Angiografa
Sigue siendo til en la demostracin de los vasos
de la regin, tanto de la aorta torcica como de los
grandes vasos. Sin embargo, la aparicin de la radio-
loga digital puede suponer un cambio importante en
la evaluacin de todos estos enfermos. As al menos
la evaluacin de los grandes troncos supraarticos si-
mulando masa mediastnica, que hasta el momento
presente se realizaba con el TAC dinmico, es hoy
una indicacin clara de angiografa digital por va in-
travenosa, una tcnica que elimina los problemas de
la puncin arterial.
E) Ultrasonido
Es interesante para demostrar la naturaleza qus-
tica de una lesin. Desgraciadamente, debido a la
existencia del aire pulmonar, solamente es utilizable
a travs del ygulo external, donde se pueden obtener
sonogramas del mediastino anterior o tambin a travs
del espacio retroxifoideo, pudiendo ser til en las le-
siones del mediastino inferior donde puede estable-
cerse la diferencia entre lesiones slidas y qusticas,
pudiendo as demostrarse quistes bronco'gnicos, quis-
tes tmicos y pericrdicos, etc.
F) T"mografa axial computarizada (TAC)
Las indicaciones fundamentales de la tomografa
computarizada estn resumidas en el cuadro 2.
a) Ensanchamiento mediastnico
Es una de las alteraciones ms frecuentemente de-
tectadas por radiografas pa. y lateral de trax. Se
113
Cuadro 2
INDICACIONES GENERALES DEL TAC
L Ensanchamiento mediastnico
2. Evaluacin de contornos anormales o dudosos
3. Evaluacin de la densidad de las lesiones mediastnicas
4. Localizacin y extensin de tumores extramcdiastnicos
5. Evaluacin de extensin de tumores mediastnicos
6. Deteccin de enfermedad oculta
7. Evaluacin de lesiones parcialmente ocultas por el me-
diastino.
8. Evaluacin de reas anatmicas especficas
9. Control de tratamiento
10. Control bipsico
Modificado de Heitzman, Sagel y Aromberg
incluyen aqu los casos en los que el mediastino parece
claramente ensanchado sin que exista un contorno
anormal definido que sugiera la presencia de masa. El
ensanchamiento mediastnico de esta naturaleza est
casi siempre causado por variantes. De ellas, la elon-
gacin de los troncos supraarticos es probablemente
la ms frecuente. La tomografa computarizada con
scan dinmico puede mostrar el relleno de los vasos y
la ausencia de masas.
b) Evaluacin de contornos anormales o dudosos
Es muy frecuente que las radiografas de trax
muestren un contorno anormal o dudoso que simule
lesiones. (Fig. 11-2.) La presencia de masas en reas
no habituales, alterando el contorno del mediastino
puede darse por ejemplo en enfermos con quistes
pericrdicos de localizacin atpica en el mediastino
superior derecho. Las interrupciones de la cava en el
abdomen con continuacin con el sistema cigos pue-
den simular adenopatas en el lado derecho del trax.
c) Evaluacin de la densidad de las lesiones
mediastnicas
El hecho de poder determinar numricamente la
densidad de las lesiones, hace que la tcnica del TAC
sea importante en la evaluacin de las lesiones que
contienen grasa O lquido en su interior. El TAC pue-
de demostrar ensanchamiento mediastnico por infil-
tracin grasa, la presencia de paquetes grasos en los
ngulos cardiofrnicos, as como la densidad cercana
al agua de las lesiones qusticas. Las masas medias t-
nicas, con densidades entre 30 y 40 unidades Houns-
field, y que solamente se realzan discretamente con el
contraste, casi siempre son neoplasias slidas.
d) Localizacin y extensin de tumores
mediastnicos
La tomograffa computarizada ha sido utilizada en
los ltimos aos en la extensin de los tumores me-
diastnicos propiamente dichos.
114
Fig. 11-2.- Dilatacin idioptica de la arteria pulmonar. Valor
del T AC dinmico para excluir palOloga. En la proyeccin poste-
roanlerior de trax se aprecia una gran prominencia a la altura del
cono de la pulmonar (flecha), con arterias pulmonares normales en
los hilios. TAC dinmico del mismo enfermo mostrando cmo el
contorno anormal izquierdo est producido por una dilatacin impor-
tante de la arteria pulmonar (AP). Aorta (A) . Pulmonar derecha
(PO) . Pulmonar izquierda (PI). Vena cava superior (C).
Los estudios realizados en el TAC son tiles, de-
mostrando la invasin directa de las estructuras me-
diastnicas, la presencia de ganglios mediastnicos au-
mentados o la presencia de enfermedad metastsica
por debajo del diafragma.
e) Evaluacin de extensin de tumores
extramediastnicos
El ejemplo tpico de esta indicacn es el carcino-
ma de pulmn, en el que la existencia de invasin
mediastnica puede evidentemente condicionar el tra-
tamiento a realizar.
f) Deteccin de enfermedad oculta
Una de las indicaciones ms claras del TAC es la
visualizacin del mediastino cuando existe sospecha
de patologa del timo. Entre el 10 y el 15 % de los
enfermos con miastenia gravis tiene timomas. La hi-
perplasia tmica tambin ocurre con frecuencia en la
miastenia. La evaluacin del mediastino anterior se
realiza con inyeccin de contraste, pudiendo demos-
trarse lesiones de hasta 1 cm de dimetro. Los timo-
mas generalmente aparecen como una pequea den-
sidad que hace prominencia sobre el borde externo
del timo o pueden reemplazar completamente la gln-
dula con una masa redondeada u ovoidea. En ocasio-
nes puede verse hiperplasia tmica con aumento difuso
de la glndula especialmente en grosor mientras man-
tiene su forma normal. La hiperplasia tmica puede en
ocasiones presentarse como un ndulo simulando ti-
moma. La conclusin de los trabajos realizados es que
el T AC es altamente sensitivo en pacientes por encima
de los 40 aos mientras que por debajo las dificultades
son mucho mayores. (Fig. 11-3.)
g) Evaluacin de lesiones parcialmente ocultas
por el mediastino
Dentro del estudio de las enfermedades torcicas
es frecuente la presencia de una lesin que est par-
cialmente oscurecida por el mediastino, por situarse
en las cercanas del corazn o de las estructuras pro-
piamente mediastnicas. La tomografa computarizada
permite desplegar toda la anatoma en el plano axial,
demostrndose de esta manera si la lesin es propia-
mente mediastnica o por el contrario est situada en
el pulmn cercano a la misma.
Fig. 11-3.- Timoma en paciente con miastenia gravis. La radio-
grafa pa. de trax no mostraba alteraciones. Los cortes realizados
en TAC dinmico muestran el relleno de las estructuras venosas del
mediastino superior (V). Por delante de la aorta (A) y de la cava
superior (C) rellenas de contraste, se aprecia una tumoracin redon-
deada, de pequeo tamao (T), que se confirm que se trataba de
un timoma.
h) Evaluacin de reas anatmicas especficas
Por medio de la tomografa computarizada pueden
estudiarse algunas reas del trax de difcil evalua-
cin. (Fig. 11-4.) As por ejemplo en la abertura tor-
cica superior el TAC puede estudiar, como luego ve-
remos, el sndrome de vena cava superior, as como
la presencia de ganglios en esta zona, difciles de de-
mostrar por ningn otro mtodo.
El TAC permite el estudio del espacio que existe
entre la cava y la trquea, espacio pretraqueal-retro-
cavo, un rea donde con frecuencia se pueden encon-
trar algunos ganglios normales , generalmen-
te milimtricos (hasta 0,5 cm), pero asiento frecuente
de adenopatas patolgicas.
El TAC demuestra bien el llamado receso pleuro-
cigo-esofgico (PAE), zona de importancia conside-
rable por la obliteracin que este espacio sufre con la
presencia de adenopatas en el espacio retrocarinaL
G) Biopsia percutnea
La biopsia de lesiones mediastnicas puede reali-
zarse con control por radioscopia, tomografa compu-
115
tarizada combinada con fluoroscopia o por tomografa
computarizada aislada.
Las indicaciones para la biopsia percutnea inclu-
yen la presencia de una masa mediastnica de etiologa
desconocida, la presencia de masa mediastnica en
pacientes con carcinoma pulmonar conocido o sospe-
chado y la presencia de masa hiliar en pacientes con
broncoscopia negativa.
3_ SEMIOLOGIA GENERAL
A) Signos generales de masa mediastnica
a) Signo extrapleural
Como el mediastino es el espacio extra pleural en-
tre ambos pulmones, las masas mediastnicas presen-
tarn en general los signos de las lesiones extrapleu-
rales, es decir, masas de bordes ntidos y bien defini-
dos, por estar limitadas por la pleura, que miran hacia
el pulmn y que se funden gradualmente hacia el
mediastino con ngulos obtusos en sus extremos su-
perior e inferior. (Fig. 11-5.)
Fig. 11-4.- Localizaciones ms habituales de adenopatas mediastnicas. Cortes de T AC en cuatro pacientes diferent es . El cort c l muestra
una adenopata grande del terrilOrio prevascular (flecha). La figur a 2 muestra una gran adenopata en la ventana aortopulmonar (fl echas).
Existe otra adenopata en el espacio retrocavo-pretraqueal (punta de flecha). La figura 3 muestra adenopatas marcadas en el terri tori o precannal
y postcarinal (flechas)". La figura 4 muestra adenopatas en el territorio subcaTina] y en el receso pleuro-cigo-esofgico (flechas). Aort a (A).
Vena cava superior (C) . Arteria pulmonar (P) . Receso pleuro-cigo-esofgico (PAE) .
Fg. 11-5.- Tima ma mostrando los signos tpicos de las masas mediastnicas. La proyeccin pa. muestra una masa (M), que sobresale del
mediastino. de borde ntido y recortado y ngulos obtusos (flechas). La masa presenta un signo del hilio tapado, ya que ste (H) es reconocible
por denlro del borde de la masa. La lomografa laleral confirma la situacin anteri or de la masa con relacin al hilio.
b) Signo de la silueta
El signo de la silueta puede ser aplicado a las
lesiones mediastnicas. As , tanto el borde cardiaco
derecho como el izquierdo pueden obliterarse no so-
lamente por una lesin pulmonar. sino tambin por
una lesin del mediastino anterior, mientras que las
lesiones del mediastino posterior no borran general-
mente el borde cardiaco, aunque estn superpuestas
al corazn.
Una variante del signo de la silueta es el llamado
signo del hUiD tapado. El segmento proximal de la
arteria pulmonar izquierda se ve en el 98 % de los
individuos normales por fuera de la sombra cardiaca
o justo en su borde. Solamente un 2 % de los indivi-
duos normales tienen el segmento proximal de la ar-
teri a pulmonar ms de 1 cm, por dentro de la silueta.
Estos datos pueden ser utilizados en la diferenciacin
entre cardiomegalia y una masa mediastnica anterior
que simule crecimiento cardiaco. Cuando el corazn
aumenta, el hilio es desplazado hacia fuera , conser-
vndose la relacin de la arteria pulmonar con el bor-
de cardiaco. Cuando existe una masa mediastnica,
sta se superpondr a la arteria pulmonar, que podr
verse a travs de la masa. En la prctica, si se ve la
arteria pulmonar derecha o izquierda ms de 1 cm por
dentro de lo que parece el borde cardiaco, se debe
sospechar un signo del hUiD tapado y por tanto la
presencia de una masa mediastnica anterior. (Fi-
gura 11-5.)
El signo de la convergencia del hilio se debe al
hecho que las arterias pulmonares se dirigen hacia el
hUio y que, por tanto, una masa con arterias que
convergen hacia ella puede tratarse de la arteria pul-
manar , mientras que las masas autnticas a nivel del
hilio no tienen por qu tener convergencia de vasos.
El signo cervicotorcico puede tener importancia
en la localizacin de lesiones del mediastino superior.
El borde ms alto del mediastino anterior acaba a
nivel de las clavculas, mientras que el mediastino
posterior asciende mucho ms. Por tanto, una lesin
visible, que sobrepasa el borde superior de las clav-
culas, no puede estar situada en el mediastino anterior
y es por tanto posterior. (Fig. 11-6.) Por el contrario,
en una masa del mediastino anterior que sube hacia
el c ~ e l l o su borde ser visible hasta llegar al borde
superior de las clavculas, pero a partir de ah se funde
con las partes blandas del cuello y por tanto sus bordes
no son visibles ; esto sera un signo cervicotorcico
positivo. Las masas que tienen borde sin llegar al
cuello son las anteriores a la trquea, mientras que
aqullas cuyos bordes son visibles son las posteriores
a la trquea. En nuestra experiencia, el signo puede
ser en ocasiones equvoco.
El signo toracoabdominal o del iceberg es til en
masas que estn situadas en la encrucijada entre el
trax y el abdomen. En ocasiones la presencia de una
masa pegada a la columna presenta dificultades sobre
si est en el trax o en el abdomen. Si la masa tiene
bordes definidos, por debajo del trax, debe ser to-
o
Fig. 11-6.-Tumor neurognico con signo cerv1cotorcico positivo.
1: Proyeccin posteroanterior mostrando una tpica masa mediast
nica (flechas) , cuyo borde externo sobrepasa el borde superior de la
clavcula derecha.
rcica, puesto que los bordes se definen por el aire
alrededor4 En general , si los bordes son convergentes,
en forma de parntesis a ambos lados de la columna,
la masa es torcica. (Fig. 11-7.) Por el contrario, cuan-
do ambos bordes de la masa son divergentes, es decir,
se dirigen hacia fuera, se trata en general de forma-
ciones en iceberg con masa en el abdomen, un signo
toracoabdominal positivo que puede ser producido por
ganglios linfticos, aneurisma, etc.
c) Otros signos
El signo del tercer mogul se refiere a las lobul acio-
nes que la silueta cardiaca puede presentar en el lado
izquierdo y que simulan tumores del mediastino ante-
rior. La presencia de una joroba en el borde cardiaco
izquierdo, entre el segmento cncavo de la pulmonar
y el segmento del ventrculo izquierdo, tiene una serie
de causas que estn sumarizadas en el cuadro si-
guiente:
Cuadro 3
SIGNO DEL TERCER MOGUL
- Aneurisma cardiaco
- Tumores pericrdicos o cardiacos
- Quistes pericrdicos
- Transposicin corregida
- Orejuela izqui erda aumentada
- Miocardiopata hi pert rfica
- Defecto congnito del pericardio
- Restos tmicos
- Quiste hidatdico miocrdico o pericrdico
- Timoma
117
Fig. 11-7.-Absceso tuberculoso paravertebral produciendo un
signo toracoabdominal. Radiografa digital obtenida en el TAC mas
trando los bordes del absceso (flechas) , que son convexos y bien
definidos debido a su contacto con el aire pul monar. El corte axial
muestra la destruccin ve rtebral as como el desplazamiento de las
eruras por el absceso (puntas de flecha). Hgado (H) . Aorta (A).
B) Presencia de gas
La presencia de gas en el mediastino es importante
y aunque puede ocurrir en el seno de masas tambin
puede ocurrir con neumomediastino difuso. Las ma-
sas ms frecuentemente presentes con gas en el me-
diastino estn refl ejadas en el cuadro 4.
118
Cuadro 4
PRESENCIA DE GAS EN EL MEDIASTINO
- Acalasia
- Divertculo de Zenker
- Hernia hiatal
- Hernia de Morgagni
- Quiste broncognico
- Absceso mediastnico
- Quiste entrico
- Hernia de Bochdalek
- Interposicin clica retroesternal quirrgica
La presencia de gas difuso en el mediastino, neu-
momediastino, puede ocurrir secundariamente a va-
A)
B)
Fig. 11-8 A Y B.-Teraloma maligno con calcificaciones. A) Pro-
yeccin pa. mostrando una gran masa en hemolrax izquierdo (T)
que desplaza el corazn hacia la derecha. Pese al gran volumen de la
masa, el diafragma izquierdo est elevado, sugiriendo parlisis ffnica
por invasin mediastnica. B) T AC dinmico mostrando una gran
masa de densidad heterognea con zonas abundantes de calcio en su
interior y zonas grasas (T).
rias causas. Puede haber neumomediastino espont-
neo sin causa definida, que ocurre ms frecuentemen-
te en recin nacidos con maniobras de resucitacin,
en enfermos con problema pulmonar y tos intensa,
anestesia, parto, teraputica ventilatoria y esfuerzos
violentos con la glotis cerrada. Otras causas incluyen
las perforaciones ya sean espontneas, quirrgicas o
por exploraciones endoscpicas del esfago, trquea
y bronquios.
C) Presencia de calcificaciones
Las radiografas convencionales y las tomo grafas
demuestran frecuentemente la presencia de calcifica-
cin (cuadro 5), pero el TAC puede mostrar calcifi-
caciones no visibles en dichas exploraciones. (Fig. 11-8
A Y B.)
Cuadro S
CALCIFICACIONES MEDIASTINICAS
1. MEDIASTINO ANTERIOR
CAUSA
Tiroides
Teratomas
Timomas
Aneurisma artico
Linfomas
Tumores mesenquimales
Aneurisma cardiaco
Hematoma organizado
Mediastinitis
Ganglios TB
FORMA
Nodulares
Dientes, curvilneas o centrales
Perifricas
Curvilnea
Nodulares, curvi lneas
Flebolitos en hemangioma
Curvilnea
Amorfa
Amorfas
Morulares
2. MEDIASTINO MEDIO
CAUSA
Ganglios en neumoconiosis
Aneurisma de aorta y troncos
Tiroides
Quiste broncognico
Hematoma
Mediastinitis
Aurcula izquierda
FORMA
Cscara de huevo
Curvilneas
Nodulares
Curvil nea
Curvilnea
3. MEDIASTINO POSTERIOR
CAUSA
Tumores neurogni cos
Feocromocitoma
Aneurisma artico
Absceso para vertebral
Hemangioma
Hematoma
Mediastinitis
FORMA
Punteada
Anular
Curvilnea
Amorfa
Fleboli tos
Amorfa
Amorfa
4. ESPUREAS
CAUSA
Contraste en ganglios
(Postlinfografa)
Lquido pleural loculado
FORMA
Amorfa
Punteada
Linear
Modificado de Grainger
O) Presencia de grasa
Desde la aparicin de la tomo grafa computariza-
da, la demostracin en el trax de lesiones de conte-
nido graso es frecuente. La clasificacin de las lesiones
que se pueden ver, segn Chalaoui y col. est expre-
sada a continuacin:
Cuadro 6
LESIONES CON GRASA EN EL TORAX
1. LIPOMATOSIS MEDIASTINICA (localizada y difusa)
2. MEDIASTINO
A) Anterior
- Paquete graso pericrdico
- Lipoma
-Timolipoma
- Hernia de Morgagni
B) Medio
- Hernia de epipln a travs del hiato esofgico
- Lipoma
C) Posterior
- Lipoma paraespinal
- Hernia de Bochdalek
3. DIAFRAGMA
A) Eventracin localizada con grasa abdominal
B) Hernias postoperatorias (ciruga toracoabdominal)
4. LIPOMA DE PARED TORACICA (raro)
A) Pleural
B) Extrapleural
C) Transpleural
5. BRONCOPULMONAR (mo)
6. CARDIACO (rara)
Chalaoui
El mediastino es una localizacin muy frecuente de
los lipomas intratorcicos que son aproximadamente
el 2 % de las neoplasias mediastnicas primarias.
Aproximadamente un 75 % de ellos ocurren en el
mediastino anterior. La mayora de estas lesiones es-
tn situadas en el ngulo cardiofrnico derecho, donde
puede ser un paquete graso prominente y que a veces
puede simular una lesin. La radiografa de trax so-
lamente muestra una masa ovoidea, bien limitada,
entre 3 y 7 cms, con densidad simi lar la cardiaca.
La lipomatosis mediastnica es el aumento de la
grasa que normalmente est localizada en el medias-
tino anterior, en la zona de la ventana aortopulmonar,
y en las regiones paravertebrales. Pueden encontrarse
en enfermos con sndromes de Cushing primario o
tambin en enfermos con sndrome secundario a la
teraputica prolongada con esteroides. Los depsitos
son habitualmente simtricos, produciendo ensancha-
miento mediastnico bilateral, pero ocasionalmente
pueden ser asimtricos.
El lipoma y timolipoma son tumores de contenido
graso que se localizan fundamentalmente en el me-
diastino anterior. Cuando contienen restos de tejido
tmico se llaman timolipomas, aunque tambin pue-
119
den estar formados por grasa parda similar a la del
embrin (hibernomas). Las radiografas simples pue-
den, en teora, demostrar menor densidad que la car-
diaca, as como cambios de forma con radiografas en
inspiracin y espiracin. Aproximadamente un 80 %
de los tumores nacen junto a la base del corazn y se
extienden hacia el cuello, lo que se denomina lipoma
cervicotorcico, o hacia el diafragma. No se limitan al
mediastino anterior, sino que tambin se dirigen hacia
el mediastino posterior. (Fig. 11-9.)
A) Mediastino superior
a) Masas
Las masas ms frecuentes estn reflejadas en el
cuadro siguiente:
Cuadro 7
MASAS DEL MEDIASTINO SUPERIOR
1. Tiroides retroesternal
2. Acumulacin grasa
3. Linfangioma qustico
4. Hemangioma
5. Elongacin troncos supraarticos
6. Dilatacin cava superior
7. Dilatacin vena cigos
8. Tumor neurognico
9. Dilatacin esofgica
10. Divertculo de Zenker
11. Drenaje venoso anmalo total
12. Seudocoartacin artica
13. Adenopatas
14. Adenoma paratiroideo
15. Aneurisma de subclavia
(Post B1alock-Taussig)
1
Fig. 1I-9.-Timolipoma. Proyeccin pa. mostrando una masa
mediastnica derecha de baja densidad y que llega desde el mediastino
superior hasta el diafragma (flechas curvas). El hilio derecho es visible
por dentro de la masa (flechas huecas). El corazn est desplazado
hacia la izquierda (C). (Cortesa del Dr. A. Orueta.)
120
Bocio intratorcico.-Los bocios intratorcicos o
mediastnicos constituyen entre 5 y 10 % de todas las
masas mediastnicas. Se presentan generalmente en
mujeres en edad media sin sntomas de compresin y
de actividad tiroidea. La mayora de estos tumores son
de procedencia cervical que se van introduciendo poco
a poco en el espacio retroesternal, por lo que se debe
llamar' bocio cervical con extensin intratorcica o
bocio subesternal. Cuando el bocio presenta su mayor
volumen dentro del trax se debe hablar de bocio
intratorcico parcial y solamente cuando el bocio en-
tero est en el trax se debe llamar bocio intratorcico
completo.
La mayor parte de los bocios intratorcicos son
anteriores, es decir, descienden por delante de los
vasos braquiceflicos. Frecuentemente, en la derecha,
el bocio desplaza la vena innominada derecha y la
vena cava superior. Por la izquierda son menos fre-
cuentes desplazando as mismo los vasos. La mayora
de estos tumores estn situados por delante de la
trquea (80 %) pero en otros casos pueden estar entre
la trquea y el esfago, en cuyo caso no es infrecuente
que exista compresin de la trquea y del esfago.
(Fig. 11-10 A Y B.).
Paratiroides.-Los tumores paratiroideos medias-
tnicos son de dos clases. Unos se derivan de glndulas
que originalmente estaban en el cuello pero que des-
cienden al trax cuando crecen. El otro tipo se de-
sarrolla en glndulas que estn localizadas original-
mente en el trax, generalmente en el timo o en re-
lacin con los grandes vasos.
Cuando la exploracin del cuello es negativa y no
puede demostrarse un adenoma que explique el hiper-
paratiroidismo existente, el TAC puede ser de utilidad
con la opacificacin de las estructuras vasculares del
cuello por medio de la tcnica del bolo y el uso de
secciones contiguas finamente colimada.
b) Sndrome de vena cava superior
Es un cuadro clnico que incluye la cianosis, edema
de la cabeza, cuello y extremidades superiores, as
como circulacin colateral superficial. Si bien, prcti-
camente, un 80 % de los casos de sndrome de vena
cava superior son debidos a enfermedad maligna, la
mayora 10 son a carcinoma de pulmn invadiendo el
mediastino.
La obstruccin de la vena cava superior va seguida
de circulacin colateral que se desarrolla fundamen-
talmente a lo largo de cuatro rutas: la cadena de la
mamaria interna, la vertebral, el sistema de la cigos
y los sistemas de la pared torcica lateral.
Las radiografas de trax demuestran habitualmen-
te la presencia de ensanchamiento mediastnico que
en general es inespecfico. Frecuentemente pueden
verse signos en el parnquima pulmonar de la existen-
cia de carcinoma de pulmn, como masas pulmonares,
atelectasias, etc. Es frecuente la afectacin del nervio
frnico por lo que tambin se ve elevacin diafragm-
tica por parlisis.
Fig. 1110 A Y B.-Bocio intralorcico. A) Proyeccin posteroan-
terior mostrando una masa que sobresale por ambos lados del me
diastino (flechas curvas). Existe compresin traqueal (flechas rectas).
B) TAC dinmico a nivel del mediastino superior mostrando un bocio
(B) que rodea la trquea por ambos lados, desplazando los vasos de
la zona y produciendo compresin traqueal importante.
El esofagograma puede demostrar la presencia de
varices en el esfago superior, varices descendentes,
debido a la circulacin colateral a travs del sistema
de la cigos. (Fig. 11-11.) Tambin puede mostrar
hallazgos de infiltracin, desplazamiento, etc.
La tomo grafa computarizada ha reducido el n-
mero de exploraciones vasculares que se realizan en
estos enfermos. Dado que la evaluacin del mediasti-
no en el carcinoma de pulmn se realiza habitualmen-
Fig. 11-1 t.- Sndrome de la vena cava superior por carcinoma de
pulmn produciendo varices descendentes. 1: Esofagograma que
muestra defectos de replecin tubulares en el esfago superior por
varices (flechas), en enfermo con carcinoma de pulmn produciendo
ateleetasia del lbulo superior derecho (A) . 2: Cavografa realizada
por inyeccin en ambos brazos, mostrando la circulacin colateral a
partir de ambas subclavias. La vena cava (vq presenta un trombo
en su interior que la obstruye de forma casi completa. La circulacin
colateral a travs del plexo esofgico (Oechas) es la responsable de
las varices descendentes.
te por medio de la tomografa computarizada, la in-
troduccin del sean dinmico con inyeccin de un bolo
del medio de contraste permite adems demostrar la
presencia de alteracin de los vasos, obviando la
venografia.
En ausencia de masas en la radiografa de trax,
la cavografa por inyeccin del medio de contraste en
ambos brazos es til puesto que puede demostrar el
sitio exacto de obstruccin.
Las causas descritas que producen el sndrome es-
tn reflejadas en el cuadro 8.
121
Cuadro 8
SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR.
CAUSAS
1. LESIONES ADYACENTES A LA VENA CAVA
QUE LA COMPRIMEN. OBSTRUYEN O INFIL-
TRAN
- Carcinoma de pulmn (70 %)
- Linfoma (20 %)
- Mediastinitis granulomatosa
- Mediastinitis fibrosante idioptica
- Aneurisma artico
- Enfermedad pericrdica
- Quiste broncognico
- Bocio subesternal
- Hematoma
- Aneurisma de la vena cigos
- Metstasis
2. LESIONES INTRINSECAS DE LA CA VA (tmm-
bosis)
- Uso prolongado de catteres
- Implantacin de marcapasos intravenoso
- Hiperalimentacin
- Shunts cerebroventriculares
- Enfermedad de Behcet
3. LESIONES Y ATROGENICAS
- Shunts vena cava superior-arteria pulmonar dere-
cha (anastomosis de Olenn)
B) Mediastino anterior
Las causas de lesiones ms frecuentes estn refle-
jadas en el cuadro siguiente:
Cuadro 9
MASAS DEL MEDIASTINO ANTERIOR
l. Timo normal
2. Timoma
3. Tumor de clulas germinales
A) Dermoide
B) Teratoma
C) Seminoma
D) Del saco vitelino
4. Lipoma y Iipomalosis
5. Linfoma
6. Hemangioma
7. Divert culo y quiste pericrdi co
8. Aneurisma de aorta ascende nte
9. Hernia de Morgagni
10. Hematoma
a) El timo normal
El mediastino anterior contiene el timo normal.
Esta glndula tiene dos lbulos perfectamente defini
dos que se sitan en la lnea media por delante de los
grandes vasos y del pericardio. El timo grande es una
ocurrencia normal en lactantes y nios pequeos, a
veces oscureciendo el corazn por su tamao. Puede
122
continuar creciendo en la infancia llegando a alcanzar
su mximo peso aproximadamente a los 11 aos. Sin
embargo, en las radiografas, la sombra del timo es
grande en los tres primeros aos de la vida para luego
ir descendiendo de tamao, lo que se explica debido
a que la relacin entre el peso del timo y el cuerpo
humano disminuye con la edad. En ocasiones puede
continuar su crecimiento y persistir como una estruc-
tura normal en adolescentes y adultos. (Fig. 11-12.)
En radiografas estndar el timo presenta una for-
ma triangular. por lo que ha sido comparado con la
sombra de una vela que puede verse en el lado
derecho hasta en el 6 % de los nios normales, mien-
tras que en el lado izquierdo se ve ms raramente .
b) Masas
La hiperplasia tmica ha sido descrita en pacientes
con miastenia gravis, pero tambin con tirotoxicosis,
leucemia, linforna , histiocitosis X y progeria. (Fi
gura 11-12.)
Los quistes tmicos son raros, generalmente asio-
tomticos y se presentan, prcticamente siempre,
Fig. 11-12.- 1: Persistencia del timo. Tomografa axial computa-
rizada de un nio con masa mediastnica derecha (T) que se trata de
un limo persistente. Corazn (C). 2: Afectacin infomatosa del
timo. Sean dinmico mostrando en el mediastino anterior un aumento
notable de la si lueta dc1timo (flechas) conservando su forma normal.
Aorta (A). Cava superior (C).
como masas de mediastino anterior. La tomografa
computarizada confirma la presencia de una lesin
anterior y con densidad cercana al agua. Sin embargo,
la ultrasonografa puede ser muy til.
Los timomas pueden ser slidos, contener abun-
dante grasa y alcanzar gran tamao. Pueden ser be-
nignos, pero tambin existen tumores francamente
agresivos, a los que se les prefiere, hoy, denominar
timomas invasivos. Dado que, por la apariencia his-
tolgica, es difcil diferenciar entre tumores benignos
y malignos, la malignidad viene dada por la invasin,
ya sea local o por la afectacin pleural. De ah el
trmino de timoma invasivo.
La exploracin radiogrfica muestra tumores esf-
ricos u ovalados que pueden estar extendidos a lo
largo de la aorta llegando a ser de gran tamao, pu-
diendo ocupar todo el mediastino anterior hasta la
pared torcica lateral. Frecuentemente desplazan la
silueta cardiaca hacia atrs. Pueden presentar calcifi-
caciones de tipo punteado o lineal.
Los timomas se asocian frecuentemente con otras
lesiones que estn resumidas a continuacin:
Miastenia gravis
Hipoplasia de clulas rojas
Hipogammaglobulinemia
Bocio
Adenoma tiroideo
Hiperplasia para tiroidea con hiperparatiroidismo
Adenoma para tiroides con hiperparatiroidismo
Seudohipoparatiroidismo
Adenocarcinoma
Melanoma
Cuando el timoma es de tipo invasivo, la tomogra-
fa computarizada es el mtodo ms til, ya que aade
alteraciones no visibles en los estudios estndar. Los
hallazgos incluyen implantes pleurales a la altura del
diafragma, de los senos costofrnicos, del ngulo car-
diofrnico, implantes pericrdicos, afectacin de la
pleura mediastnica y del pulmn, invasin de las es-
tructuras cardiovasculares y del retroperitoneo. A tra-
vs del hiato artico la enfermedad puede descender
hacia la regin retroperitoneal.
La presencia de adenopatias en el mediastino an-
terior es, prcticamente siempre, debida a linfoma. La
variedad esclerosa nodular de la enfermedad de Hodg-
kin es la que con ms frecuencia afecta al mediastino
anterior. Una masa mediastnica anterior en una pa-
ciente joven es altamente significativa de poder tra-
tarse de esta variedad de linfoma. Ocasionalmente
pueden verse adenopatas en sarcoidosis, as como en
metstasis en la cadena mamaria interna, fundamen-
talmente en enfermas con tumores de la mama.
Los quistes pericrdicos son cavidades nicas que
contienen un lquido similar al agua y que a veces
estn conectados con la cavidad pericrdica (diver-
tCulo pericrdico). Son ms frecuentes en el ngulo
cardiofrnico derecho que en el izquierdo, y general-
mente aparecen como masas ms O menos redondea-
das u ovoideas, de bordes muy ntidos y recortados,
que se continan de forma uniforme con la silueta
cardiaca, aunque ocasionalmente pueden verse sepa-
rados por grasa. No suelen tener paredes calcificadas.
La tomografa computarizada muestra claramente su
contenido lquido. A travs de la regin retroxifoidea,
el ultrasonido puede demostrar la naturaleza qustica
de estas lesiones.
La hernia de Morgagni se debe a la presencia de
un defecto congnito anterior entre el esternn y las
inserciones costales del diafragma. En la infancia la
presencia de estos defectos diafragmticos anterome-
diales es bien conocida y puede ser causa de distress
respiratorio. Se presentan ocasionalmente como ma-
sas del ngulo cardiofrnico derecho que habitualmen-
te son estudiadas por medio de la ultrasonografa, por
lo que el TAC juega un papel escaso dada la radiacin
que utiliza. Es ms frecuente en el lado derecho, a
travs del cual se hernian al trax, el colon, el hgado
o el epipln. La radiografa lateral puede ser diagns-
tica al demostrar la presencia de asas con gas en el
saco herniario en la regin retroesternal , generalmen-
te el colon transverso. El diagnstico puede confir-
marse por enema opaco.
C) Mediastino posterior
a) Area prevertebral (mediastino medio tradicional)
Las causas ms frecuentes de lesin estn resumi-
das en el cuadro siguien te:
Cuadro 10
MASAS DEL MEDIASTINO POSTERIOR.
AREA PREVERTEBRAL
l . Linfoma
2. Metstasis gangli onares
4. Tumor traqueal
5. Acalasia
6. Tumor esofgico
7. Hernia hiatal
8. Varices periesofgicas
9. Aneurisma traumtico de aorta
10. Aneurisma de aorta descendente
11 . Linfoadenopata inmunoblstica
12. Enfermedad de Castleman
13. Tuberculosis
14. Tumor neurognico del vago
Las adenopatas son la causa ms frecuente de afec-
tacin de este territorio. La presencia de ganglios a
nivel de la regin paratraqueal, de la ventana aorto-
pulmonar, carinales, traqueobronquiales y broncopul-
monares, puede demostrarse por radiografas conven-
cionales y confirmarse por tomografa axial computa-
rizada. Ellinfoma es con mucho la causa ms frecuen-
te de adenopatas en este territorio. De eUas, la en-
fermedad de Hodgkin es ms frecuente que los linfo-
mas no-Hodgkin y que las leucemias.
123
La enfermedad de Castleman tambin se conoce
como hamartoma linfonodal , o hiperplasia ganglionar
gigante. Es una enfermedad benigna que ocurre en
jvenes habitual mente asintomticos, un 70 % de
ellos por debajo de los 30 aos. La lesin suele en-
contrarse en radiografas de trax de rutina y son
masas grandes de bordes lisos. Ocurren a lo largo de
las cadenas linfticas, siendo el medi astino el lugar de
preferencia. Han sido vistos en el mediastino superior
extendindose al cuello, y en el espacio paraespinal
extendindose hacia los espacios intercostales y haci a
el retroperitoneo.
La afectacin mediastnica metastsica ganglionar
es casi siempre secundaria a carcinoma de pulmn,
aunque puede ser debida a tumores de otros orgenes.
En las variedades de cncer de clulas en avena es
frecuente que la manifestacin mediastnica ganglio-
nar sea la nota dominante del cuadro radiolgico y
que a veces incluso el tumor primitivo sea escasa o
difcilmente visible en el trax. Frecuentemente el
ensanchamiento mediastnico es unilateral.
La hernia de hiato cuando est fijada permanente
mente en el trax puede presentarse como una masa
retrocardi aca. Frecuentemente la opacidad redondea-
da que produce, presenta un nivel hidroareo visible
en proyeccin posteroanterior, pero ms fcil mente
en proyeccin lateral. El estudio con bario en el es-
fago confirma claramente el diagnstico.
La acalasia produce marcada dilatacin esofgi ca,
desplazando la pleura mediastnica y, por tanto, pro-
duciendo una alteracin del borde mediastnico que
simul a masa. Las radiografas pueden demostrar la
existencia de una opacidad ms o menos elongada,
convexa, que ocurre en el borde derecho a travs del
cual, a veces, se puede ver la silueta cardi aca, y que
se extiende desde la parte ms superior del trax hasta
el diafragma. No infrecuentemente existe un aspecto
moteado en el interior de la acalasia debido a la re-
tencin de aire y comida, pudiendo verse tambin
niveles hidroareos. Un detalle semiolgico importan-
te es la ausencia de aire en el fundus gstrico.
El aneurisma traumtico artico produce casi siem-
pre una prominencia en el borde mediastnico superior
izquierdo, en la regin del arco artico. La mayor
parte de estos pacientes tienen antecedentes de trau-
matismo importante, casi siempre de automvil , y u ~
eh as veces con un intervalo de aos antes de que se
diagnostique. La radiologa muestra una opacidad re-
dondeada, convexa, bastante bien definida, a veces
con calcio en su periferia y que puede llegar a producir
muescas por compresin en los cuerpos vertebrales.
La angiografa es diagnstica. (Fig. 11-13.)
b) Area paraespinal
En el cuadro 11 estn las causas ms frecuentes de
ensanchamiento del rea paraespinal que, como se
recuerda, est limitada en su borde lateral por la re-
fl exin de ambas pleuras hacia delante al llegar a la
columna y por su borde medial por los propios cuerpos
vertebrales.
124
Fig. Il-B.- Aneurisma artico traumtico en enfermo asintom
tico que haba sufrido un traumati smo aos anles. Aortografa en
proyeccin oblicua mostrando un aneurisma (A) distal a la subclavia
(S) . Aorta descendente (D).
Cuadro 11
AREA PARAESPINAL
FRECUENTES
- Tumores neurognicos
- Hematoma traumtico
- Tumor vertebral primario
- Metstasis vertebral
- Derrame pleural aculado
- Osteofitos
- Absceso paravcrlcbral (TB, malta, cocos)
- Infiltracin grasa
- Varices paracsofgicas
RARAS
- Aneurisma disecante de aorta
- Adenopatas
- Rotura traumtica de aorta
- Rotura espontnea de esfago
- Anomalas del sistema cigos
(interrupcin cava abdominal)
- Quiste neuroent ri co
- Secuestro pulmonar
- Meningocelc
- Hematopoycsis extra medul ar
- Hcmangioma
Heitzman . Eklof. Pedrosa
Los tumores neurognicos son aproxi madamente el
90 % de las masas localizadas que afectan la lnea
paraespinal. Es el segUTldo tumor mediastnico en fre-
cuencia despus del bocio retroesternal. Los tumores
varan considerablemente desde el punto de vista his-
tolgico, pudiendo encontrarse neurilenoma de la vai-
na de Schwann, neurofibroma de la vaina del nervio,
ganglioneuroma y ganglioneuroblastoma de los gan-
glios simpticos, neuroblastoma y tumores paragan-
glinicos como feocromocitomas y quemodectoma.
Desde el punto de vista radiolgico suelen ser ms
o menos redondeados u ovoides, de borde ntido que
desplazan la pleura hacia delante y lateralmente. Las
imgenes suelen ser de una densidad uniforme que en
tomografa computarizada suele tener valores altos,
debido a la gran proliferacin celul ar de estos tumo-
res. (Fig. 11-14.) Se pueden encontrar calcificaciones
en el neuroblastoma maligno. Tambin pueden verse
calcificaciones de tipo perifrico anular"en feocro-
moci tomas.
Existen con frecuencia cambios vertebrales y/o cos-
tales. Puede verse despl azamiento y separacin de las
costillas, notching localizado, generalmente en el mar-
gen inferior de la costilla, pero tambi n puede verse
costillas en cinta de retorta. En las vrtebras se
observa a veces indentacin del borde de las transver-
sas, del borde vertebral o incluso de los pedculos. La
presencia O ensanchamiento de los agujeros de con-
juncin puede ser un dato diagnstico de gran valor,
en el caso de tumores neurognicos que salen en reloj
de arena desde la mdula, con componente intra y
extramedular. En estos casos la mielografa es franca-
mente til , pues puede demostrar la presencia de una
masa intraespinal extradural, adems de las lesiones
vertebrales y del componente externo.
La presencia de ensanchamiento de la lnea paraes-
pinal en traumatismos indica la presencia de hemato-
ma paraespinal frecuentemente secundario a la pre-
sencia de fractura del cuerpo vertebral. La presencia
de un colapso vertebral puede deberse a traumatismo
reciente, pero si no existe ensanchamiento de la lnea
paraespinal el diagnstico con fracturas antiguas o
colapsos de ot ro origen no es posibl e.
Los fumores vertebrales, ya sean primarios O secun-
darios , producen ensanchamiento de la lnea paraes-
pinal., que frecue ntemente es unilateral. La imagen es
frecuentemente visible en afectacin vertebral por me-
tstasis de cualqui er origen, rnieloma, plasrnocitorna
solitario vertebral y afectacin vertebral por linfoma.
Al ensanchamiento mediastnico suele unirse la pre-
sencia de alteraciones del cuerpo vertebral.
Fig. 1I-14.- Tumor neurognico. Las radiografas convenciona-
les mostraban una masa que sobresala por el lado derecho medias-
lnico. La tomografa axial muestra una masa densa con algunas
calcificaciones punliformes (fl echas).
Los abscesos paral'ertebrales, ya sean por osteo-
mielitis de tipo ccico, ya sean por tuberculosis (mal
de Pott) , producen ensanchamiento de la lnea paraes-
pinal con destruccin vertebral. La presencia de afec-
tacin de dos vrtebras contiguas y del disco interme-
dio con huso paravertebral, que en otros tiempos
era prcticamente siempre secundario a tuberculosis,
hoy puede verse en osteomielitis de otro tipo (estafi-
lococo, brucella).
c) Area retrocrural
El espacio retrocrural contiene la aorta , las venas
del sistema cigos. nervios, ganglios linfticos y la
cisterna quilosa . Los ganglios linfticos son los que
drenan el diafragma posterior , el mediastino posterior
y parte de las regiones lumbares. En individuos nor-
males puede verse aire en el espacio sin significacin
patolgica.
El anli sis del espacio retrocrural puede realizarse
perfectamente por tomografa computarizada, que
puede as demostrar la presencia de lesiones a su nivel :
Cuadro 12
AREA RETROCRURAL
1. Linforna
2. Metstasis
3. Seudoquiste pancretico
4. Lipornatosis
5. Dilatacin sistema cigos
6. Extensin tumor abdominal
7. Diseccin arti ca
8. Quiste hidatdico
9. Absceso ptico
El criterio di agnstico por TAC de la existencia de
adenopalias, es la demostracin de ganglios superiores
a los 6 mm de dimetro, pues en caso contrario puede
tratarse de canales linfticos o incluso de venas nor-
males. Los estudios pueden mostrar la presencia de
adenopatas en linfoma, carcinoma metastsico, etc.
(Fig. 11-15.)
125
Fig. 11-15.-Ocupacin del espacio retroerural por adenopatas
en enfermedad de Hodgkin. Los cortes muest ran eruras separadas
(flechas) por grandes masas adenopticas ocupando prcticament e
todo el espacio retrocrural. Aorta (A). Estmago (E).
Algunos tumores abdominales, sobre todo del tipo
del neuroblastoma, pueden introducirse al trax a tra-
vs del espacio retrocrural , demostrndose la presen-
cia de una masa slida en comunicacin toracoabdo-
minal. Estas masas suelen presentar el signo toracoab-
dominal de Felson, ya previamente descrito.
La diseccin artica puede mostrar la presencia de
una doble luz en la aorta torcica y abdominal , cru-
zando el hiato retrocrural.
El seudoquiste pancretico puede en algunos casos
extenderse hacia el trax, ascendiendo las colecciones
lquida a travs del hiato diafragmtico al espacio re-
trocardi aco. El ultrasonido y la tomografa computa-
rizada pueden demostrar los quistes . as como su ex-
tensin al mediastino.
5. CONDUCTA RADIOLOG1CA
A modo de resumen, el cuadro 13 indica la con-
ducta radiolgica ante una masa mediastnica.
Cuadro 13
MASA MEDIASTINICA
Trax PA - LAT
-------
Esofagograma
_______________________ --< .. Otras lesiones
~ ~
Lesin esofgica Bocio subesternal ? Lesin artica?
Angiografia digital
~ ~
Stop Scan isotpico TAC
126
Las radiografas de trax en posteroanterior y la-
teral son habitualmente el mecanismo para la detec-
cin de las lesiones mediastnicas.
La exploracin ms indicada despus de la radio-
grafa de trax es el esofagograma, que puede detectar
si la lesin nace en el propio esfago, est en ntima
relacin con l O tambin los d..esplazamientos que la
masa produce sobre el mismo.
La presencia de alteraciones en el mediastino su-
perior. que sugieren el bocio subesternal, debe ser
estudiada con radioistopos. La inyeccin intravenosa
de Te es prcticamente siempre diagnstica en el caso
de extensin mediastnica del bocio.
En los casos en los que el ensanchamiento medias-
tnico sea debido a una lesin aguda y se sospeche la
lesin artica por las radiografas simples la realiza-
cin de una angiografa es el mtodo diagnstico de
eleccin. En algunos casos la tomo grafa computari-
zada con inyeccin intravenosa de medio de contraste
y la realizacin de sean dinmico puede sustituir a la
angiografa.
El resto de las lesiones torcicas que se pueden
encontrar en el mediastino, se examinan mejor por
tomografa computarizada que por ningn otro m-
todo.
La tomografa convencional puede ser til en aque-
llos departamentos de radiologa donde no exista
TAC, aunque no llega a tener la calidad diagnstica
que la tomo grafa axial tiene.
12
EL TORAX: TUBERCULOSIS. CARCINOMA
DE PULMON. LESIONES INMUNOLOGICAS
TUBERCULOSIS
DR. c. S. PEDROSA
1. CLASIFICACION
2. PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD
3. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS
1. CLASIFICACION
La clasificacin actual de la tuberculosis puede ver-
se resumida en el cuadro 1 procedente de la adoptada
de la American Thoracic Society.
Los casos nuevos de tuberculosis que hoy se en-
cuentran son frecuentemente el resultado de una in-
feccin oportunstica en pacientes que tienen los me-
canismos inmunitarios comprometidos.
Los estudios de laboratorio son importantes dada
la aparicin de bacterias atpicas similares al baci lo
tuberculoso, productoras de enfermedad pulmonar,
entre las que deben destacarse la mico bacteria kansa-
sii y la micobacteria avium-intracelulare.
2. PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD
Hoy se acepta que la inmensa mayora de las in-
fecciones tuberculosas provienen de la inhalacin de
bacilos tuberculosos, procedentes de un individuo con
lesin pulmonar activa. La infeccin por ingestin de
leche contaminada, as como la contaminacin cut-
nea, son mucho menos frecuentes .
La lesin tpica es el tubrculo pulmonar que pasa
de una reaccin local en las primeras 24 horas de la
infeccin con abundantes leucocitos, al reemplaza-
Cuadro I
CLASIFICACION DE LA TUBERCULOSIS
1. EXPOSICION NEGATIVA A LA TUBERCULOSIS
11. EXPOSI CION A LA TUBERCULOSIS, NO EVIDEN-
CIA. DE INFECCION
111. TUBERCULOSIS SIN ENFERMEDAD (TEST DE LA
TUBERCULINA POSITIVO. ESTUDIOS BACfERIO-
LOGlCOS y RADlOLOGlCOS NEGATIVOS)
IV. TUBERCULOSIS (CON ENFERMEDAD)
A) Sitio predominante de infeccin
l. Miliar
2. Pulmonar
3. Pleural
4. Linftica
5. Osteoarticular
6. Genitourinario
7. Menngea
8. Peritoneal
B) Status bacteriolgico
C) Estado quimioterpico
O) Hallazgos radiogrficos
1. Normal
2. Anormal
a) Cavitari a
b) Estable, empeorando, mejorando
E) Test de la tuberculina
miento de stos por macrfagos aproximadamente a
partir del segundo da y durante 6-8 das ms. En este
momento ya existe consolidacin por afectacin de
alvolos, es decir, una neumona. En aproximadamen-
te 10 a 20 das, los macrfagos se hacen ms compac-
tos, se alargan y se funden para formar las clulas
epitelioides tuberculosas tpicas. Entre 15 y 30 das
despus aparece la necrosis en la parte central de la
lesin, es decir, la caseosis. Es en este momento en
el que la reaccin a la tuberculina se hace positiva y
estamos en presencia de la llamada neumona caseosa.
Posteriormente, entre los 20-25 das aparecen fibroci-
tos y tejido colgeno cicatricial , formando una cpsu
la. (Cuadro 2.)
Cuadro 2
TUBERCULOSIS PULMONAR
Inhalacin de bacilos
+
Lesin primaria
~
Curacin Progresin
/
Fibrosis
32 %
Calcificacin
Pulmonar 17 %
Ganglionar 36 %
1
~
1
Local
/""
Tuberculoma Cavilacin
/
Tratamiento
~
Broncgena
Lesiones
pulmonares
Curacin Reactivacin
1
TB. Secundaria
(<<Reinfeccin )
A) Diseminacin linfgena
Parece ser una forma muy importante de extensin
en las fases tempranas de la enfermedad. No solamen-
te existe acceso, casi siempre limitado, de los bacilos
a los ganglios, sino que se producen mltiples lesiones
a nivel de los pulmones, as como puede alcanzar
diferentes g nos como el cerebro, los huesos , rin,
etc. De estos focos puede nacer posteriormente la
reactivacin de la enfermedad a nivel extrapulmonar.
A nivel del pulmn, las lesiones producidas por esta
diseminacin linfgena curan habitualmente a la vez
que el foco primario, formando los llamados ndulos
de Simon que a su vez, posteriormente , sobre todo en
aqullos que estn en los pices pulmonares, pueden
evolucionar hacia la reactivacin, incluso muchos aos
ms tarde, resultando la tuberculosis pulmonar secun-
daria. Este parece ser el mecanismo ms importante
en la produccin de tuberculosis activa en el adulto,
ya que hoy no se acepta que la reinfeccin exgena
juegue un papel import ante.
Linf6gena
Adenopatas
TB. Bronquial
Pericarditis
Diseminacin hematgena
limitada
Ndulos de Simon
Hematgena
TB. Miliar
Meningitis
TB. Genital
TB. Renal
TB. Osea
B) Diseminacin hematgena
Contaminacin
directa
Pleural
Larlngea
Bronquial
Intestinal
Vascular
Cuando una lesin tuberculosa penetra dentro de
un canal vascular de tamao importante se produce la,
diseminacin a todos los rganos del cuerpo, originan-
do la tpica diseminacin mili ar como complicacin
gravsima. La diseminacin hematgena puede afectar
a las meninges y al cerebro produciendo meningitis
tuberculosa, puede dar lesiones hematgenas renales ,
con infeccin primero del rin y posteriormente del
urter, vejiga y prstata, as como afectar tambin al
tracto genital y al hueso.
C) Diseminacin directa
El rea pleural se afecta por extensin local a tra-
vs de lesiones pulmonares perifricas o de la pared
torcica. Tambin pueden afectarse la cavidad oral, la
laringe y la trquea.

A) Tuberculosis primaria
La tuberculosis primaria tpica es la de la infancia,
aunque recientemente se sealen manifestaciones pri-
marias en el adulto. Existen cuatro patrones funda-
mentales de presentacin: la infeccin lobar o segmen-
taria, las adenopatas tuberculosas, el derrame pleural
y la lesin miliar. (Fig. 12-1.)
1. Infeccin lobar. - La neumona tuberculosa pri-
maria puede afectar a cualquier lbulo, aunque parece
ser algo ms frecuente en los lbulos superiores. No
infrecuentemente puede verse diseminacin bronc-
gena en el lado opuesto a la neumona lobar.
Desde el punto de vista radiolgico, es general-
mente una condensacin homognea, densa y bien
definida, limitada a un segmento o a un ndulo, aun-
que la afectacin puede ser ms extensa. Puede haber
129
hinchazn de las cisuras, similar a la que puede en-
contrarse en la neumona por Klebsiella. La neumona
tiene tendencia a disminuir lentamente desde la peri-
feria hacia el centro, y al contrario que la neumona
por neumococos, que desaparece entre 3 y 4 semanas ,
en la neumona tuberculosa, aun cuando est bien
tratada, la resolucin puede durar entre 3 y 9 meses.
La tuberculosis pulmonar primaria rara vez se acom-
paa de derrame pleural, pero casi siempre tiene ade-
nopatas acompaantes. Toda neumona lobar acom-
paada de aumento del hilio o del mediastino debe
sugerir la posibilidad de tuberculosis . Para algunos
autores la neumona lobar sin adenopatas no es casi
nunca tuberculosa.
2. Presentacin ganglionar.-La presencia de ade-
nopatas es prcticamente patognomnica de la fase
primaria de la enfermedad. Hasta cerca del 90 % de
los pacientes con tuberculosis primaria tienen adeno-
patas radiogrficamente visibles. Incluso en muchos
Fig. 12-1.- Manifeslaciones radiolgicas de la tuberculosis primaria. 1: Forma ganglionar mediastinica.-Gran masa adenoptica del
mediastino superior con marcado desplazamiento traqueal hacia la derecha (flechas). 2: Forma ganglionar hiliar.-El hilio derecho est
aumentado de tamao y densidad por la existencia de ganglios a ese nivel (H) . 3: Forma mixta. - Puede observarse una condensacin homognea
del segmento anterior del lbulo superior derecho (C), acompaada de aumento de tamao y densidad del hilio derecho por la existencia de
ganglios a ese nivel (H) . 4: Afeccin pleural.-En el 10 % de los pacientes puede existir derrame pleural (D) como primera manifestacin de
la enfermedad.
130
pacientes la existencia de adenopatas no se acompaa
de lesin parenquimatosa visible. Esta forma de pre-
sentacin es mucho ms frecuente en nios.
Los ganglios afectados pueden ser cualquiera del
trax, casi siempre los ganglios bronquiales e hiliares,
pero tambin los mediastnicos. Normalmente se
corresponden con el rea de neumona acompaante,
pero pueden ocurrir en el campo contralateral. El
grupo ms frecuentemente afectado es el traqueo-
bronquial derecho. La combinacin de una lesin neu-
mnica 10bar o subsegmentaria con adenopatas es
muy tpica de tuberculosis (<<complejo primario),
pero no ocurre en todos los pacientes.
3. Afectacin pleural. - El derrame pleural como
consecuencia de la infeccin primaria tuberculosa
ocurre en el 10 % de los casos, pudiendo presentarse
en nios, pero es ms frecuente en adultos jvenes y
mayores (entre 15 y 30 aos). El derrame pleural tiene
tendencia a acumularse lentamente y frecuentemente
sin dolor. La mayora de ellos son unilaterales, pero
pueden ser bilaterales.
El resultado final de la existencia de un derrame
pleural tuberculoso es la presencia de una restitucin
total del espacio pleural o simplemente la snfisis del
ngulo costofrnico con obliteracin del mismo. Otras
veces, puede verse engrosamiento pleural ms ge-
neralizado.
4. Tuberculosis miliar.-La diseminacin hemat-
gena de la tuberculosis puede ser el resultado de la
tuberculosis primaria, pero tambin consecuencia de
una lesin ya existente. Sin embargo, el origen de la
siembra se puede demostrar en raras ocasiones, ya que
unas veces ser una cavidad tuberculosa renal y otras
adenopatas cervicales, lesiones seas, etc. En otros
casos puede existir infeccin mediastnica o pulmonar,
a partir de la cual los bacilos alcanzan el torrente
sanguneo. Su frecuencia en nios se estima entre el
2,5 y el 3,5 %.
En las fases iniciales de la enfermedad miliar, la
radiografa de trax puede ser normal. Una radiogra-
fa obtenida una semana ms tarde puede demostrar
ya la presencia de un halo difuso, mal definido, en
ambos pulmones. Posteriormente aparece la imagen
tpica de ndulos pulmonares miliares bien definidos.
La afectacin es de todos los campos pulmonares.
Frecuentemente existen adenopatas hiliares acompa-
antes, sobre todo en pero en adultos las ade-
nopatas no son tan claramente demostrables.
(Fig. 12-2.)
Los ndulos tienen tendencia a la coalescencia y
tambin, ocasionalmente, a la cavitacin. No es infre-
cuente que el patrn miliar persista por meses a pesar
de que el cuadro clnico del paciente mejore conside-
rablemente. La calcificacin de los ndulos parece ser
una excepcin en tuberculosis miliar.
Curso de la tuberculosis primaria
1. Complicaciones de las adenopatias. - Los gan-
glios linfticos pueden perforarse en un bronquio o en
Fig. 12-2.-Tuberculosis miliar evolucionada. Radiografa obte-
nida cuatro meses despus del descubrimiento de un patrn pulmonar
nodular fino. El paciente rehus una biopsia pulmonar. La radiografa
muestra lesiones nodulares finas, mezcladas con grandes reas de
conglomeracin con broncogramas areos. Esputo positivo para ba-
cilos de Koch.
eJ pericardio. Cuando ocurre en un bronquio produ-
cen diseminacin broncgena en reas pulmonares.
Tambin pueden ocurrir la perforacin bronquial y la
fstula broncoesofgica. La afectacin pericrdica es
frecuente despus de la rotura de un ganglio. El cua-
dro clnico puede ser un tamponamiento pericrdico
pero muchas veces es un cuadro lento con aumento
de la sombra cardiaca, en pacientes que se conoce
tienen tuberculosis y que estn mejorando posible-
mente de su cuadro clnico. Sin embargo, la afectacin
pericrdica tambin puede ser secundaria a la disemi-
nacin hematgena inicial.
La perforacin a estructuras vasculares como la
aorta es una complicacin poco frecuente pero grave.
La formacin de un aneurisma mictico, que es en
realidad un falso aneurisma, es secundaria, la mayora
de las veces, a la perforacin de una adenopata, aun-
que tambin puede ser secundaria a un mal de Potl.
2. Tuberculosis primaria del adulto.-Como sea-
la Choyke muchas de las llamadas manifestaciones no
habituales de la tuberculosis primaria del adulto son
en realidad tpicas de la enfermedad; lo que es inha-
bitual es que ocurran en adultos. Las manifestaciones
no habituales de la tuberculosis pulmonar del adulto
se estiman entre el 8 y el 29 % de todos los casos de
tuberculosis.
Lo atpico, por tanto, es su frecuencia y el que se
presente en adultos.
Manifestaciones el cuadro
3 pueden verse los hallazgos encontrados en 103
pacientes.
Cuadro 3
INFILTRADOS PARENQUIMATOSOS EN 103 pACIENTES
CON TUBERCULOSIS PROBADA
UNILATERALES
Lbulo superior derecho
Lbulo superior izquierdo
Lbulo inferior derecho
Lbulo inferior izquierdo
Lbulo medio
BILATERALES
Lesin cruzada
Cavitacin
(34,9 %)
(23,3 %)
(20,3 %)
(20,3 %)
(10,6 %)
(10 %)
(7,7 %)
Choyke
La afectacin ms frecuente del lado derecho,
como se ha descrito en mltiples trabajos, es tambin
evidente en esta estadstica. (Fig. 12-3.) La combina-
cin de un lbulo superior afectado con densidades
pequeas en la zona contralateral es en esta serie
solamente del 10 %. Otro dato importante a sealar
es la frecuencia de lesiones en los lbulos inferiores
(40 %), lo que sugiere a los autores la necesidad de
considerar la tuberculosis en el diagnstico diferencial
de enfermos con lesiones de los campos pulmonares
inferiores, que no estn muy sintomticos o que tienen
sintomatologa crnica de ms de un mes de duracin.
La cavitacin en tuberculosis primaria es habitualmen-
te aislada.
Manifestaciones adenopticas.-En el mismo tra-
bajo sealado previamente, las manifestaciones ade-
nopticas se distribuyeron de la forma siguiente:
Fig. l2-3.-Neumona caseosa aguda. En la radiografa de trax
puede observarse una extensa consoli dacin nhomognea que ocupa
todo el lbulo superior derecho. Hay imgenes que sugiere cavitacin
(flechas huecas). En la parte media del pulmn contralateral existe
un pequeo infiltrado <lesin cruzada) (flecha slida).
131
Cuadro 4
MANIFESTACIONES ADENOPATICAS EN 103 PACIENTES
CON TUBERCULOSIS PROBADA
ADENOPATIAS HILlARES
Derechas
Izquierdas
Bilaterales
(3,7 %)
(1,8 %)
(1,8 %)
ADENOPATIAS PARATRAQUEALES
Derechas (5,8 %)
Izquierdas (O % )
Choyke
Si bien la tuberculosis primaria en la edad pedi-
trica presenta adenopatas hasta en el 96 % de los
casos, la frecuencia en adultos, como puede verse en
el cuadro anterior, es mucho ms escasa. Iniciado el
tratamiento, las adenopatas pueden persistir por me-
ses, incluso aunque desaparezca rpidamente la lesin
parenquimatosa.
Derrame pleural.-Entre 80 y 90 % de los derra-
mes pleurales, en pacientes entre los 15 y 30 aos de
edad, son de origen tuberculoso, siendo infrecuentes
en la tuberculosis primaria del nio y en la del adulto
de edad media.
La coexistencia de derrame pleural con lesin in-
flamatoria pulmonar es frecuente, si bien el propio
derrame puede oscurecer la imagen pulmonar. La ma-
yor parte de estos derrames pleurales se reabsorben
sin lesiones residuales.
Tuberculosis mi/ar.-La tuberculosis miliar puede
ocurrir en el adulto como una forma de la tuberculosis
primaria o tambin como una complicacin de la tu-
berculosis postprimaria. Existe una clara predisposi-
cin a esta manifestacin tuberculosa en aquellos pa-
cientes que son alcohlicos o que estn en tratamiento
por neoplasias diseminadas. Su frecuencia se estima
entre 5,8 y 10 % de los casos. Entre las complicacio-
nes de la tuberculosis miliar destaca la aparicin de
un sndrome de distress respiratorio del adulto (3,7 %
de los casos), as como la coagulacin intravascular
diseminada.
Curacin.-La tuberculosis puede curar de forma
prcticamente completa, aunque casi siempre existe
cierta cicatrizacin debido a la necrosis existente en
la neumona inicial. Los cambios en las radiografas
deben ser mirados con toda precaucin, ya que sin
revisar las radiografas previas se pueden cometer
errores en la existencia o no de progresin de la en-
fermedad. La mayor parte de los casos que progresan
lo hacen debido a la existencia de una inmunidad
deprimida, diabetes, mal tratamiento o a la adminis-
tracin de esteroides.
En algunos casos la infeccin primaria evoluciona
formando un tuberculoma, es decir, una forma muy
localizada de lesin. La mayor parte de estos tuber-
culomas se encuentran de forma accidental en una
radiografa de trax. Son ms frecuentes en los lbulos
superiores y en la zona perifrica. Su tamao oscila
132
entre 1 Y 5 cm y pueden ser nicos o mltiples. (Fi-
gura 12-4.)
Fig. 12-4.-Manifestaciones radiolgicas del tuberculoma. 1: N-
dulo de contornos bien definidos, calcificado. 2: Ndulo de contornos
bien definidos con una pequea cavitacin en su interior (flecha).
Hay dos pequeas lesiones satlites oadulares a su alrededor (S).
B) Tuberculosis secundaria
La reactivacin de las tuberculosis se caracteriza
por la existencia de abundante fibrosis con contraccin
pulmonar. Suele presentarse como un proceso agudo
en un paciente que no se conoce que tuviera tubercu-
losis previamente.
El rea de afectacin ms frecuente es en los l-
bulos superiores, sobre todo en los segmentos apicales
y posteriores, as como el segmento superior del l-
bulo inferior. Sin embargo, puede ocurrir en cualquier
rea pulmonar. Es muy frecuente que se trate de
afectacin bilateral de los lbulos superiores, si bien
no suele ser simtrica.
La lesin inicial es generalmente un rea de den-
sidad aumentada que se irradia desde el hilio hacia
fuera o que ocurre en la parte perifrica del pulmn.
La lesin presenta tendencia a la reduccin en volu-
men con desplazamiento del hilio y de las cisuras
interlobares. Con cierta frecuencia existe afectacin
endobronquial, lo que complica el proceso.
La cavitacin es frecuente, probablemente n t r 37
y 75 % de los casos. No es raro que presente nivel
hidroareo. Generalmente ocupan los lbulos supe-
riores, aunque pueden ocurrir en cualquier sitio, pu-
diendo ser mltiples o nicas. Las paredes pueden ser
finas o gruesas; sin embargo, recientemente se ha
sealado cmo la inmensa mayora de las cavidades
de origen benigno presentan paredes finas, por debajo
de los 4 mm de grosor.
La mayor parte de las cavidades se obliteran, de-
jando una pequea cicatriz que puede ser de tipo
lineal o puede ser estelada. Aproximadamente un 5 %
acaban siendo bullas de pared muy fina. (Fig. 12-5.)
Otras complicaciones
Ocasionalmente pueden verse cavitaciones mlti-
ples muy parecidas a las que pueden presentarse en la
neumona estafiloccica y que aparecen en pacientes
que casi nunca estn tan enfermos como suelen estarlo
en esas neumonas agudas.
El pulmn destruens es una complicacin no rara
del estadio final de la enfermedad.
El pulmn destruens en la tuberculosis secundari a
aparece casi siempre en enfermos que tienen tubercu-
losis del lado contralateral. Es muy frecuente la pre-
sencia de desplazamiento mediastnico hacia el pul-
mn fibrtico con bronquiectasias abundantes, sobre
todo en el lbulo superior.
CARCINOMA
DEPULMON
DRA. M.' T. CEPEDA
DR. C. S. PEDROSA
1. INTRODUCCION
2. PRESENTACION CLINICA
3. TIPOS HISTOLOGICOS DE LOS TUMORES
4. HALLAZGOS RADIOLOGICOS DEL CARCI-
NOMA DEL PULMON
5. ESTADIAJE DEL CARCINOMA DEL PUL-
MON
1. INTRODUCCION
El carcinoma de pulmn es una de las causas ms
comunes de muerte en los pases industrializados,
siendo el tumor maligno ms frecuente en el hombre.
En Estados Uniaos afect, durante 1982, a ms de
85.000 hombres y 32.000 mujeres, falleciendo la ma-
yora de ellos a lo largo del primer ao. Aproximada-
133
Fig. l2S.-Formas radiolgicas de las cavidades tubercul osas. 1: Se observa una cavidad de forma irregular, eon pared gruesa y contorno
interno bien definido, en el seno de una condensacin (cabeza de flecha). 2: Cavidad pequea, de contornos bien definidos. con una pared
francamente gruesa.
mente un 70 % de los carcinomas de pulmn ocurren
en hombres mayores de 40 aos, siendo la mayor
incidencia entre los 55 y 65 aos.
2. PRESENTACION CLINICA
Si se excluyen los carcinomas encontrados en los
programas de Screening, la mayora de los pacientes
presentan algn signo o sndrome, detectndose un
5-15 % de los carcinomas por radiografa de trax de
pacientes asintomticos.
El carcinoma de pulmn puede asociarse a mlti
pies sndromes. (Cuadro 1.)
3. TIPOS HISTOLOGICOS DE LOS TUMORES
La clasificacin histolgica de los tumores pulmo
nares de la OMS, ha sido ampliamente aceptada con
algunas modificaciones (Kreyburg, Matthews, Yes
ner). Ms del 90 % de los tumores pulmonares malig
nos pertenecen a uno de los cuatro tipos celulares
siguientes: carcinoma epidermoide, carcinoma de c
lulas pequeas, adenocarcinoma y carcinoma de clu
las grandes. (Fig. 12-6.) (Cuadro 2.)
La enfermedad metastsica extra torcica se en
cuentra en autopsia en cerca del 95 % de los carcino
Cuadro I
SINDROMES PARANEOPLASICOS
1. SISTEMICOS
- Anorexia-caquexi a
- Fiebre
- Inmunosupresin
II . ENDOCRINOS (12 %) POR SECRECION HOR-
MONAL DEL TUMOR
- Hipercalcemia e hipofosfatemia
(Por secrecin tumoral de hormona para tiroidea,
ms frecuente e n Ca. epide rmoide)
- Hiponatremia
(Alteracin secrecin hormona antidiurtica. mls
frecuente en el Ca. de clulas pequeas)
- Sndrome de Cushng
(Secrecin tumoral de ACTH, ms frecuente en Ca.
de clulas pequeas)
I11. ESQUELETICOS-CONECTIVOS
- Acropaquias (30 %) .
Epidermoide, aden ocarcinoma y carcinoma de c-
lulas grandes
- Osteoartropata hipertrfica ( 1-10 %).
Mls frecuente e n adenocarcinoma
IV. MIOPATlCO-NEUROLOGICOS ( I %).
Ms frecuente en carcinoma de clulas pequeas
V. COAGULACION-HEMATOLOGI CAS (1-8 %)
VI. MANIFESTACIONES CUTANEAS 1 %)
VII. MANIFESTACIONES RENALES 1 %)
Basado en Principies of In fernal Medicine, Harrison. 1983
Fig. 126.- Presentacin del carci noma de pulmn. 1: Carcinoma de clulas grandes. La masa perifrica (T) se acompaa de aumento hiliar
(1-1) por adenopatas y cicrta prdida de volumen que retrae la cisura horizontal (flecha) . 2: Carcinoma de clulas en avena. La presentacin
del tumor es fundamentalmente rncdiast nica, con grandes masas que sobresalen por ambos lados del mediastino (flechas slidas). En el pice
pulmonar se adivina la presencia de un pequeo ndulo (flechas huecas), que se confirma en la tomografa del pice que muestra un claro
lumor (T). 3: Carcinoma broncoalveolar difuso. La infiltracin de todo el parnquima del pulmn derecho se acompaa de un claro bn;mcograma
areo visible a travs del tumor (flechas). 4: Adenocarcinoma. Masa slida de bordes multilobulados y de situacin perifrica. 5: Carcinoma
epidermoide. La masa present a una necrosis irregular central (N), produciendo una tpica pared gruesa e irregular (flechas). 6: Carcinoma
broncoalveolar (forma localizada). El ndulo existente en el pulmn derecho (N) es altamente irregular de contornos y presenta algunos ndulos
satli tes a su alrededor.
Cuadro 2
CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS
PULMONARES Y FRECUENCIA RELATIVA (en %)
1. CARCINOMA EPIDERMOIDE (30-75 %)
11 . CARCINOMA ANAPLASICO DE CELULAS PE-
QUEAS (18-25 %)
111. ADENOCARCINOMA
- Broncoalveolar
(14-25 %)
(1-2 %)
IV. CARCINOMA DE CELULAS GRANDES(15-22 %)
V. EPIDERMOIDE COMBINADO CON ADENO-
CARCINOMA
VI. OTROS
Basado en la clasificaci n de la OMS, 1967.
Modificado de Fraser y Par
mas de clulas pequeas, en el 80 % del adenocarci-
noma y carcinoma indiferenciado de clulas grandes ,
yen un 50 % del carcinoma epidermoide. Las locali-
zaciones ms corrientes y su frecuencia se indican en
Cuadro 3
INCIDENCIA METASTASICA DEL CARCINOMA
DE PULMON (%)
Adenopatas regionales
Hgado
Glndulas suprarrenales
Cerebro
Huesos
Riones
90
38,5
26
18
15,5
14
Auerbach, Spencer
La tasa de supervivencia total a los 5 aos es slo
del 10 % de los pacientes para los estadios ms avan-
zados, y es lgicamente variable en relacin con el tipo
histolgico y el tratamiento recibido. Los carcinomas
bronquiales primarios mltiples se observan con rela-
tiva frecuencia, entre el4 % y el15 % de los pacientes
fallecidos.
4. HALLAZGOS R. .DIOLOGICOS DEL
CARCINOMA DE PULMON
Los hallazgos radiolgicos pueden ser separados en
tres grandes grupos.
A) Caractersticos del propio tumor.
B) Cambios pulmonares distales al tumor.
C) Hallazgos asociados al tumor.
A) Caractersticos del propio tumor
1. Tumor perifrico.-EI carcinoma de pulmn
perifrico produce generalmente una imagen ms o
menos esfrica, que a menudo es lobulada o umbili-
cada, y que, aunque puede tener un borde bien defi-
nido, en general suele ser irregular, con ciertas espi-
culaciones saliendo del mismo (fig. 12-7). El contorno
lobulado puede observarse tanto en lesiones benignas
corno malignas, pero con una mayor incidencia en las
malignas (80 %). Algunos de estos tumores pueden
ser de tipo infiltrante, llegando a causar consolidacin
lobar cuando invaden el lbulo. La consolidacin es
en general mucho ms densa que la neumnica, y la
tomo grafa puede mostrar la densidad slida del tu-
mor a travs de la neumona acompaante.
La matriz tumoral puede ser homognea o bien
presentar calcificacin o cavitacin. La calcificacin
excntrica en una masa tambin puede significar be-
nignidad, aunque en ocasiones puede aparecer en tu-
mores malignos que han englobado esta calcificacin.
Estos casos se conocen habitualmente como carcino-
mas de cicatriz, y constituyen junto con el carcino-
ma de clulas alveolares o bronco alveolar , los dos
tipos ms corrientes de carcinoma perifrico.
La cavacin no es un parmetro radiolgico im-
portante en las neoplasias ya que ocurre
con relativa poca frecuencia. Fraser y Par indican que
la cavitacin es vista entre el2 y ellO % del carcinoma
broncognico. (Hg. 12-7.) La cavitacin ocurre nor-
malmente en masas grandes, siendo en general de
paredes gruesas, con un margen interno irregular, y
su situacin puede ser tanto central como excntrica.
Una variante en la presentacin del carcinoma de
situacin perifrica es el tumor del sulcus o seno ver-
tebropulmonar superior o de Pancoast. Esta forma de
carcinoma broncognico, poco frecuente (4 %), se si-
ta en el parnquima del pex pulmonar. Es ms
frecuente en el lado derecho que en el izquierdo, y
tiende a ser invasivo localmente, originando dolor,
debilitamiento e hinchazn en hombro y brazo del
135
lado afectado, sndrome de Horner y destruccin sea
costal y/o vertebral. Su apariencia radiolgica es la de
una opacidad homognea en el pex pulmonar, con
aspecto de masa (45-72 %), o cambios sutiles, como
un engrosamiento apical unilateral (28-55 %). La asi-
metra apical en un enfermo asintomtico debe consi-
derarse sospecha de carcinoma, fundamentalmente
cuando supera los 5 mm de grosor. En estos casos est
indicada la puncin-biopsia transparietal corno mto-
do diagnstico no quirrgico ms eficaz.
2. Tumor central.-Aproximadamente entre el 60
y el 75 % de los cnceres de pulmn se originan cen-
tralmente , es decir, prximos a los hilios , afectando
los bronquios principales y muchas veces, por exten-
sin, la trquea. (Fig. 12-8.)
A medida que crece el tumor, afecta la mayor
parte de la superficie bronquial, afilando la luz bron-
quial y adoptando radiogrficamente la forma de cola
de rata o bien obstruyendo abruptamente , de forma
completa, la luz bronquial. La invasin de la pared
bronquial puede seguirse de la aparicin de masa ex-
trabronquial, que afecta al propio parnquima pulmo-
nar y a las estructuras mediastnicas adyacentes, inva-
dindose al principio los ganglios traqueo bronquiales
superiores e inferiores, para despus extenderse hacia
las estructuras vecinas y pleura medial ipsilateral, pro-
duciendo una sombra hiliar agrandada que, con fre-
cuencia, es la presentacin inicial del carcinoma de
pulmn. Los nervios recurrente y laringeofrnicos,
situados sobre la superficie lateral de la trquea , sue-
len quedar englobados por la masa, provocando ron-
quera y parlisis diafragmtica.
B) Cambios pulmonares distales al tumor
1. Atelectasias.-La mayora de los carcinomas de
pulmn producen oclusin bronquial con consolida-
cin y atelectasia del tejido perifrico, siendo la ate-
lectasia la manifestacin radiolgica ms frecuente del
carcinoma broncognico. Es ms corriente la forma
segmentaria, aunque puede ser lobar y, ms raramen-
te, atelectasia completa, que puede confundirse con
una lesin neumnica; la tomografa ayuda en el diag-
nstico diferencial, al identificar en la mayora de los
casos la masa o la obstruccin bronquial. (Fig. 12-9.)
2. Enfisema obstructivo. -En ocasiones, la obs-
truccin bronquial es incompleta, de manera que el
aire puede entrar dentro del bronquio durante la ins-
piracin, pero no puede escapar del mismo durante la
espiracin, produciendo el mecanismo en vlvula de
un enfisema obstructivo.
3. Metstasis pulmonares. -En el carcinoma de
pulmn pueden aparecer depsitos metastsicos pul-
monares en forma de ndulos mltiples redondeados,
bien definidos, de diferentes tamaos. Pueden pare-
cerse a las metstasis de cualquier otro origen o bien
estar cavitadas, sobre todo cuando el primario es de
origen epidermoide. La presencia de metstasis pul-
Fig. 12-7.-Caractcrsticas radiolgicas de las neoplasias pulmonares. 1: Tpicas espiculacioncs tumorales (flechas) que invaden el tejido
circundante al tumor (T) . 2: Carcinoma de cicatriz. El tumor (flecha recta) ha englobado una calcificacin preexi stent e en el parnquima
pulmonar (flecha curva) que est en situacin asimtrica con respecto al mismo. 3: Cavil acin y espiculacin del borde en una prese ntacin
perifrica tpica. 4: Carcinoma de Pancoasl. La masa tumoral (T) ocupa el pice pul monar, destruyendo la parte posterior de la segunda y
tercera costillas (flechas).
mona res en el carcinoma broncognico es de aproxi-
madamente el 7 %, afectndose el pulmn ipsilateral
en la mitad de los casos, el pulmn contralateral en
la cuarta parte y ambos pulmones en el resto.
C) Hallazgos asociados al tumor
1. Aumento hiliar. - Este ensanchamiento hiliar
unilateral puede ser el nico signo radiolgico de car-
cinoma broncognico, siendo en ocasiones difcil de
reconocer por radiologa simple, tenindose que re-
currir a tcnicas complementarias, como la tomografa
oblicua de 5SO y, ocasionalmente, el TAC. Cuando el
tumor es de localizacin central, el hilio aumentado
puede deberse a la suma de la tumoracin propiamen-
te dicha y a los ganglios afectados. Sin embargo, en
los tumores perifricos son los ganglios los responsa-
bles del ensanchamiento hiliar. Entre los tumores pe-
rifricos , esta manifestacin radiolgica es particular-
mente frecuente en el carcinoma de clulas pequeas,
en los que puede incluso ser una manifestacin bila-
teral. La asociacin de neumona ms ensanchamiento
hiliar unilateral en el adulto, sugiere carcinoma de
pulmn.
2. Afectacin mediastnica. - Los carcinomas
avanzados se acompaan frecuentemente de cambios
mediastnicos. El tumor primario puede ser pequeo
y, sin embargo, verse ensanchado el mediastino por
adenopatas, como ocurre con frecuencia en el carci-
noma de clulas pequeas. El mediastino superior es
Fig. 12-8.- Presentacin cenlral del carcinoma de pulmn. La
radiografa muestra un hilio izquierdo ms denso y mayor que el
derecho por un carcinoma epidermoide de si tuacin central.
el ms frecuentemente afectado, produciendo un as-
pecto convexo lobulado. Son habituales el ensancha-
miento de los ganglios para traqueales derechos, fun-
damentalmente los relacionados con la vena cigos.
Los ganglios de la regin subcarinal se afectan ms
frecuentemente en tumores de los lbulos inferiores,
pudiendo producir, en la radiografa de trax, despla-
zamientos de la carina y alteraciones de la lnea pIe u-
137
ro-cigo-esofgica, que se hacen evidentes fundamen-
talmente con el llenado esofgico con bario, confir-
mndose con la tomografa axial computarizada.
La invasin del mediastino puede producir parli-
sis del nervio frnico , con paresia o elevacin diafrag-
mtica y alteraciones del nervio larngeo recurrente
(fundamentalmente por las adenopatas tumorales a
nivel de la ventana aortopulmonar) , que implican la
aparicin de ronquera.
3. Linfangitis carcinoma/osa. -Al igual que otros
tumores, el carcinoma bronquial puede producir lin-
fangiti s carcinomatosa ms frecuentemente unilateral.
El patrn radiolgico se traduce en la identifica-
cin de lneas Kerley, algunas veces asociadas a un
componente nodular, posibl emente por la existencia
de depsitos hematgenos, que crean un patrn de
aspecto reticulonodular. (Fig. 12-10.) La linfangitis
carcinomatosa no siempre es reconocida por radiolo-
ga simple, pudiendo ser un hallazgo de autopsia.
4. Derrame pleural.-La frecuencia del derrame
pleural vara, segn diferentes estadsticas, entre el 8
yel 15 % de los casos. El derrame puede ser seroso
o sanguinolento, y no siempre significa invasin direc-
ta de clulas de estirpe neoplsica. El derrame seroso
es frecuentemente el resultado de la obstruccin de
los ganglios linfticos invadidos, mientras que la exis-
tencia de derrame hemorrgico casi siempre denota
invasin directa por parte del tumor.
5. Parlisis diafragmtica.-Es frecuente la eleva-
cin diafragmtica secundaria a parlisis del nervio
frnico por afectacin mediastnica del carcinoma de
pulmn, siendo la primera causa de parlisis diafrag-
mtica del adulto.
3
Fig. 12-9.-Cambios distales .al tumor. del lbulo medio. 1: pa. mostrando una condensaci n del ngulo cardi ofrni co
derecho quc borra el borde ca rdmco. 2: La proyeccin lateral muestra una prdida de volume n importante del lbulo medio derecho sin que
se reconozca masa tumoral acompanante (flechas). 3: Tomografa efectuada en proyeccin lateral mostrando el bronqui o del medio
obstruido abruptamente (puntas de flechas) y rodeado de una gran masa adenoptica (A).
138
>
Fig. 12-10.-Linfangilis carcinomatosa unilateral. La tumaracin
existente a nivel del hilio derecho se acompaa de pequeo derrame
pleural (puntas de flecha), lneas de Kerley B (flechas rectas) y lneas
de Kerley A (flechas curvas) . El pulmn izquierdo era normal.
6. Destruccin sea.-Segn diferentes estadsti-
cas, oscila entre ellO y el 20 % de los casos. Las
lesiones son fundamentalmente de tipo osteoltico,
aunque puedan existir lesiones puramente osteobls-
ticas en el carcinoma de clulas pequeas y en el
adenocarcinoma. Los huesos afectados ms frecuen-
temente son las vrtebras (70 %), la pelvis (40 %) Y
el fmur (25 %), La invasin directa de la pared to-
rcica aparece en autopsia" en ellO % de los casos.
7. Metstasis extratorcicas no seas.-Las mets-
tasis viscerales de carcinoma de pulmn pueden
ocurrir en cualquier rgano, pero son ms habituales
en hgado, glndulas suprarrenales, riones y cerebro
(ver captulo de Metstasis).
8. Osteoartropata hipertrfica. -El carcinoma de
pulmn forma parte de la amplia lista de enfermeda-
des asociadas a osteoartropata hipertrfica o de
Pierre-Marie, siendo la causa ms frecuente. Se carac-
teriza por la presencia de reaccin peristica disemi-
nada en los huesos largos, ms frecuentemente en los
antebrazos y en las piernas, aunque tambin puede
verse en los brazos, manos y pies, y desaparece con
la reseccin quirrgica.
5. ESTADlAJE DEL CARCINOMA DE PULMN
Dado que el mtodo teraputico ms eficaz en el
carcinoma de pulmn es el quirrgico, es importante
conocer la extensin anatmica para planificar la te-
raputica adecuada. Para el correcto estadiaje tumoral
se utiliza el sistema TNM, el cual se basa en el tamao
y extensin del tumor primario (factor T), en la afec-
tacin ganglionar regional (factor N) y en la presencia
o ausencia de metstasis a distancia (factor M). La
aplicacin del sistema TNM para el carcinoma de pul-
mn goza de una fiabilidad mayor del 90 %, siendo
decisiva la contribucin de los mtodos de imagen
torcica (cuadro 4), (Fig, 12-11.)
Cuadro 4
EST ADlAJE DEL CARCINOMA DE PULMON
Carcinoma oculto
TxNoMo
ESTADIO 1
TNoMo
TNoMo
TN1M
o
T
2
N
o
M
o
ESTADIO II
T
2
NM
o
ESTADIO III
T
3
con algn N o M
N
2
con algn T o M
MI con algn T o N
Citologa del esputo positiva, pero
sin evidencia radiolgica del tumor
primario o de metstasis regional o a
distancia.
Carcinoma in situ
Tumor clasificado como TI , pcro sin
metstasis o con metstasis en gan-
glios peribronquiales o hiliares ipsila-
terales, o bien tumor clasificado
como T
2
si n metstasis ganglionares
o a distancia.
Tumor clasificado como T 2 con me-
tstasis ganglionares , pcribronquiaJes
o hiliares ipsilaterales.
Tumor ms extenso que T
2
, o algn
tumor con metstasis linfticas en
mediastino o con metstasis a dis-
tancia.
Modificado de Mountain, CF. Staging oi Lung Caneer, 1979.
American Joint Committee for Caneer, Staging and End-Results
Reporting. Task Force on Lung Cancer.
Mtodos para el estadiaje del carcinoma de pulmn.
Han sido utilizados, con xito inconstante, una gran
variedad de procedimientos radiolgicos para detectar
la dimensin del carcinoma de pulmn.
La tomografa computarizada (TAC) es un mtodo
muy demostrativo de la afectacin mediastnica del
carcinoma de pulmn, y tiene potenciales ventajas
sobre otros mtodos de imagen.
El valor fundamental de la tomografa computari-
zada reside en q.ue se puede obtener, en el mismo

@
iD

o
'.,.
B)
E)
@

@
139
F)
Fig. 12-11.-Estadiaje del carcinoma de pulmn. A) T-I: Tumor dc 3 cm de dimetro mayor o menor, rodeado por pulmn o pleura visceral
y si n evidencia de invasin proximal a un bronquio lobar. B) T-2: Tumor de dimetro mayor superior a tres cm (1) o tumor de cualqui er
tamao que invade la pleural visceral (2) o asociado con neumonitis obstruetiva o ateleClasia (3) que se extiende hacia la regin hiliar . En
broncoscopia el tumor separado ms de 2 cm de la carina (4). e y O) T-3: Tumor de cualqui er tamao con extensin directa a una estructura
adyacente , pleura parietal y pared torcica (1). diafragmas (2). mediastino y su contenido (3). Tumor que en broncoscopia tiene afectacin
bronquial principal a menos de 2 cm de la carina (4) o tumor asociado con atcl ectasia o neumonitis obstrucli va de todo el pulmn o con derrame
pleural (5). E) N-l: Metstasis de los ganglios de la regin pcribronquial o hiliar ipsilaleral . incluyendo la extensin directa. F) N-2: Me tstasis
en los ganglios linfticos mcdiastnicos.
estudio, una evaluacin de los ganglios retroperito-
neales y crurales, as como del estado del hgado y de
las suprarrenales, frecuentemente afectados por me-
tstasis. El TAC tambin puede utilizarse en el diag-
nstico de las metstasis cerebrales, que, segn dife-
rentes estadsticas, pueden presentarse sin sintomato-
loga neurolgica, entre el 5 yel 10 % de los carcino-
mas de pulmn. (Cuadro 5.)
140
Cuadro S
CONDUCTA RADIOLOGICA EN EL CARCINOMA
DEPULMON
TORAX PA Y LAT
-------,

No evidencia de lesiones asociadas
/
\
Oseas Derrame Ndulos
mltiples
Ensanchamiento
hiliar
Serie Puncin Biopsia
aspiracin
Tomografa -
convencional
metastsica +
Citologa
(550)
oTAC
LESIONES
INMUNOLOGICAS
DRA. MARIA TERESA CEPEDA
1. TIPOS DE RESPUESTA INMUNITARIA
2. ENFERMEDADES PULMONARES PRODU-
CIDAS POR REACCION TIPO I
3. ENFERMEDADES PULMONARES POR RES-
PUESTA INMUNOLOGICA TIPO II
4. ENFERMEDADES PULMONARES POR RES-
PUESTA INMUNOLOGICA TIPO III
5. SINDROMES DE DEFICIENCIA INMUNITA-
RIA ADQUIRIDA
6. FARMACOS E INMUNOSUPRESION
7. INFECCIONES PULMONARES FRECUEN-
TES EN EL ENFERMO INMUNODEPRIMIDO
1. TIPOS DE RESPUESTA
INMUNITARIA
GeJl y Coombs describieron tres o cuatro tipos de
respuesta inmunitaria. Tres de las respuestas, que de-
nominaron tipo 1, 11 Y 1/1, dependan de la inmunidad
humoral , y ulla cuarta respuesta, denominada tipo IV,
dependa del mediador celular inmunitario.
Ensanchamiento
mediastnico
TAC
A) Tipo I
Estudio
isotpico-seo
Ciruga
TAC
1
Trax, abdomen, crneo
Stop
Ocasiona hipersensibilidad inmediata, es depen-
diente de la IgE y produce infiltracin local de eosi-
nfilos. La reaccin ocurre en la superficie de los
mastocitos, liberando stos histamina, desencadenan-
tes lentos de la anafilaxis, factor quimioactivo eosino-
flico y otros posiblemente desencadenantes de asma.
El tipo de reaccin que aparece depende del sistema
afectado, originando en el sistema respiratorio, espas-
mos larngeos, bronquiales y neumonitis por hipersen-
sibilidad. Dentro de este tipo de reaccin se pueden
encontrar hipersensibilidad a drogas, al material de
contraste intravenoso, otras reacciones anafilcticas y
asma eXlrnseco.
B) Tipo II
Estas reacciones dependen de anticuerpos citotxi-
cos e histoespecficos , como son la IgG e IgM, aunque
tambin se afectan otras clases de anticuerpos y de
sistemas de complemento. A este tipo de reaccin se
la conoce tambin como enfermedad de la membrana
basal, ya que tanto la membrana basal alveolar como
la glomerular son inicialmente alteradas, posiblemen-
te por un virus. Esta membrana alterada combina con
un anticuerpo, produciendo hemorragia como signo
comn de esta reaccin. Algunos ejemplos son el sn-
drome de Goodpasture, la anemia hemoltica, la leu-
copenia y la prpura trombocitopnica, existiendo ac-
tualmente dudas sobre si incluir la hemosiderosis pri-
maria en este tipo de reaccin.
C) Tipo III
Es tambin conocida como enfermedad de inmu-
nocomplejos o enfermedad de Arthus. Es un tipo de
hipersensibilidad intermedia, relacionada con la for-
macin de inmunocomplejos de antgeno, anti cuerpos
IgG o IgM y complemento. Si n embargo, todo tipo
de anticuerpos y el sistema complemento pueden estar
afectados. Esta enfermedad produce neumonitis in-
tersticial con vasculitis y, a menudo, granulomatosis.
Ha sido tambin llamada angetis por hipersensibili-
dad, angetis alrgica y alveolitis alrgica. Los antge-
nos pueden alcanzar los pulmones a travs de las vas
areas, produciendo una alveolitis o un granuloma, o
bien a travs de la va sangunea, produciendo una
vasculitis o un granuloma. La entrada del antgeno por
va area conduce a una alveolitis alrgica extrnseca,
mientras que la entrada del antgeno por va sangu-
nea, conduce a una alveolitis intrnseca o fibrosante
(cuadro 1).
Cuadro I
RESPUESTA INMUNITARIA TIPO III
Antge no -------,.
Va area Va sangunea
Alveolitis Vasculitis
+ +
Granuloma
Granul oma
!
A)veolitis alrgica extrnseca
Alveolitis intrnseca
D) Tipo IV (inmunidad celular)
Los linfocitos T derivados del timo son los respon-
sables de la hipersensibilidad retardada y constituyen
la base de la inmunidad celular. Este tipo de respuesta
es importante en la tuberculosis pulmonar, en histo-
plasmosis, coccidiomicosis y otras infecciones micti-
caso Tambin puede ocurrir en enfermedades anterior-
mente atribuibles a reacciones tipo I y III , tales como
el asma y la alveolitis extrnseca.
A pesar de la clasificacin en cuatro tipos de res-
puesta inmunolgica, las enfermedades pulmonares
por hipersensibilidad no siempre pueden etiquetarse
en una reaccin concreta, ni son mutuamente exclu-
yentes, ya que la respuesta inmune puede ser debida
a una combinacin de los diferentes tipos.
141
Dentro de la inmunologa pulmonar existe una se-
rie de lesiones conocidas como desrdenes linfoproli-
ferativos, que corresponden a procesos he mato lgicos
malignos que afectan al pulmn. Algunos de estos
desrdenes estn relacionados con la clula plasmt ica
propiamente dicha otros probablemente con una c-
lula intermedia entre la clula B y la clula plasmtica,
y otros pueden afectar al propio linfocito B. Se con-
sideran dentro de los desrdenes linfoproliferativos las
siguientes enfermedades:
a) Mieloma mltiple.
b) Leucemia de clulas plasmticas.
e) Leucemia linfoctica.
d) Macroglobulinemia primaria o de Waldes-
trom.
e) Amiloidosis.
J) Seudolinfoma.
g) Enfermedad de Sj6gren.
2, ENFERMEDADES PULMONARES
PRODUCIDAS POR REACCION TIPO 1
A) Asma
El asma es la enfermedad alrgica que con ms
frecuencia afecta al pulmn. Es particularmente fre-
cuente durante la infancia, con una incidencia de hasta
el 4,2 % entre los 5 y los 18 aos de edad', siendo
ms frecuente en varones.
Existe un alto porcentaje de individuos, incluso en
los casos ms severos , con radiologa normal , aunque
puedan encontrarse signos de hiperinsuflacin pulmo-
nar. Para considerar la existencia de hiperinsuflacin
deben cumplirse al menos dos de los criterios si-
guientes:
1. Cpula diafragmtica derecha por debaj o del
sexto arco anterior de las costillas (criterio de poco
valor).
2. Longitud pulmonar igual o mayor que la anchu-
ra pulmonar.
3. Corazn estrecho y vertical izado, debido a la
baja posicin del diafragma.
4. Radiotransparencia retroesternal aumentada
(ms de 3,5 cm del esternn a la aorta ascendente).
Otros signos radiol6gicos que pueden encontrarse
en el asma son:
1. Discrepancia de calibre de los vasos hiliares en
relacin con los vasos intrapulmonares ms perifricos.
2. Engrosamiento de las paredes bronquiales (im
genes en ral).
3. Colapso pulmonar motivado fundamentalmente
por el moco espeso de esos enfermos, que puede obs-
truir completamente las vas areas.
Con frecuencia, el asma se asocia a aspergilosis
broncopulmonar y a neumona eosinfila, siendo ms
habitual esta asociacin en el asma extrnseco que en
el intrnseco.
La aspergilosis se manifiesta de tres formas clni-
cas: a) aspergilosis invasiva; b) micetoma; y e) asper-
142
gilosis alrgica broncopulmonar. La aspergilosis alr-
gica broncopulmonar es una interesante forma de hi-
persensibilidad que afecta al rbol traqueo bronquial
de algunos pacientes con asma, produciendo eosino-
filia perifrica, reactividad inmediata al antgeno as-
prgilo, precipitinas aspergilus, aumento de 19E en
suero e infiltrados pulmonares.
Durante la fase aguda se pueden encontrar los
siguientes signos radiolgicos:
1. Impacto mucoide. Produce densidades perihilia-
res, en forma de V, que son causadas por los bron-
quios dilatados y rellenos de secreciones, simul ando
un vaso (fig. 12-12).
2. Consolidacin pulmonar o infiltrados pulmona-
res. Oscilan desde 1 cm a todo un lbulo (70-75 % de
los casos) . El esputo es positivo al aspergilus en el
58 % de los casos. Se acompaan de eosinofilia en
sangre perifrica.
3. La cavilacin aparece aproximadamente en el
20 % de los casos de aspergilosis primaria, siendo rara
en la aspergilosis secundaria a otras enfermedades.
El resultado final de una aspergilosis broncopul-
monar grave es el desarrollo de una extensa fibrosis
pulmonar, con sombras de panalizacin fundamental-
mente en los lbulos superiores , a veces con cavitacin
que puede simular tuberculosis. Pese a la constante
presencia de aspergilo en el esputo es raro encontrar
una bola fngica o micetoma en el asma con asper-
gilosis broncopulmonar, aunque se han descrito casos
de asociacin simultnea de las diferentes manifesta-
ciones de aspergilosis. Cuando aparece, es simil ar a
los micetomas encontrados en otros tipos de cavida-
des, tales como la tuberculosis, bullas, etc.
..
Fig. 12-12.-Taponcs mucosos en asma bronquial. La radiografa
de trax muestra insuflacin pulmonar bi lateral con costillas muy
horizont ales y descenso diafragmtico bi lateral. En el eampo medio
derecho e izquierdo pueden apreciarse algunas condensaciones tubu-
lares con prolongaciones como seudpodos (flechas). El tratamiento
mdico y la gimnasia respiratori a produjo la desaparicin de las
lesiones.
B) Neumona eosinfila (NE)
Loffler describi este sndrome como una neumo-
na fugaz o migratoria, asociada a eosinofilia sangu-
nea, sin afectacin sistmica y sntomas nulos o mni-
mos. Posteriormente ha sido ampliada la descripcin
de Loffler, clasificndose estas neumonas desde el
punto de vista etiolgico:
NEUMONIA EOSINOFlLIA. CLASIFICACION ETlOLOGICA
1. NE debida a infiltracin parasitaria (sfndrome de Lamer).
2. Eosinofilia pulmonar inducida por agentes qumicos.
3. NE asociada a sndrome asmtico.
- Asma bronquial.
- Impactacin mucoide.
- Aspergilosis pulmonar.
4. NE asociada a procesos de hipersensibilidad y angetis
sistmica
- Periarteritis nodosa
- Angetis alrgica y granulomatosis (enfermedad de
Churg-St rauss).
5. NE de etiologa desconocida
Dada la asociacin entre eosinofili a y procesos in-
munolgicos, se supone que esta neumona se debe a
hipersensibilidad, aunque se desconoce el agente cau-
sal. Algunos pacientes asmticos presentan eosinofili a
sangunea asociada a infiltrados pulmonares eosinfi-
los, que suelen ser transitorios, apareciendo y desa-
pareciendo a modo de sombras alveolares bilaterales
perifricas (fig. 12-13), tomando un patrn inverso al
del edema pulmonar central en alas de mariposa.
Suelen resolverse rpidamente con la teraputica es-
teroidea, aunque en algunos casos persisten hasta 3
meses. No dejan secuela en el parnquima pulmonar.
Se ha descrito algn caso de patrn miliar.
rig. l2-l3.-Neumona eosinfi la. Las extensas lesiones alveola
res tienen cierta tendencia a la distribucin perirrica dejando ms
oscura las regiones centrales (signo de las .. alas de mariposa inver-
tidas) (flechas).
3. ENFERMEDADES PULMONARES POR
RESPUESTA INMUNOLOGICA TIPO II
Sndrome de Goodpasture. Hemosiderosis primaria
Aunque las dos enfermedades representan entida-
des diferentes, el hecho de que sus manifestaciones de
tipo torcico sean idnticas justifica la consideracin
simultnea. El sndrome de Goodpasture es una en-
fermedad de adultos mayores de 16 aos, mientras
que la hemosiderosis primaria suele incidir antes de
los 10 aos. Ambas lesiones son ms frecuentes en
varones. Aproximadamente la mitad de estos pacien-
tes con glomerulonefritis por anticuerpos antimembra-
na basal, muestran afectacin pulmonar con hemorra-
gia. Recientemente, se han detectado formas autoli-
mitadas que lesionan de forma nica o predominante
el pulmn.
Los cambios radiolgicos del trax son idnticos
en ambas enfermedades y dependen del nmero de
episodios hemorrgicos. En estadios precoces apare-
cen ndulos intersticiales que pueden confluir en mu-
chas reas, a modo de ndulos acinares y alternar con
reas de consolidacin alveolar (fig. 12-14). Las lesio-
nes se normalizan a los 10-12 das del inicio del cua-
dro. Tras episodios repetidos, se puede encontrar he-
mosiderina en el interior del tejido intersticial y ori-
ginar una fibrosis progresiva. As mismo puede apa-
recer tambin una hipertensin pulmonar secundaria
a la fibrosis.
4. ENFERMEDADES PULMONARES POR
RESPUESTA INMUNOLOGICA TIPO III
La serie de enfermedades producidas por el ant-
geno inhalado se conoce como alveo/itis alrgica ex-
trnseca, mientras que las producidas por el antgeno
circulante se denominan alveo/ilis inlrnseca.
Flg. 12-14.- Periarteritis nodosa. La imagen muestra extensa in-
filtr acin alveolar, produciendo un patrn difuso pulmonar por he-
morragia pulmonar.
143
A) Relacionadas con antgeno inhalado
a) Alveo/ilis alrgica extrnseca. Recibe otros nom-
bres, tales como hipersensibilidad alveolar, hipersen-
sibilidad de la membrana respiratoria, neumonitis gra-
nulomatosa intersticial y neumona alrgica. Consiste
en la inflamacin alrgica del parnquima pulmonar
secundaria a la inhalacin de ciertos polvos orgnicos
antignicos, que deben medir menos de 5 micras.
De todas estas enfermedades, las mejor estudiadas
son el pulmn del granjero y la de los criadores de
palomas.
La fase aguda slo la padece la tercera parte de los
pacientes. Se caracteriza por tos, fiebre y escalofros,
a las 6-8 horas de exposicin al antgeno, acompaada
de leucocitosis. La fase subaguda, la forma ms fre-
cuente, tiene un comienzo ms insidioso. Se caracte-
riza por tos y disnea que duran varias semanas. Puede
acompaarse de cansancio, prdida de peso y s t r t o ~
res inspiratorios.
En la fase aguda puede aparecer una radiologa
normal, lo cual no excluye el diagnstico. Otras veces
pueden encontrarse ndulos difusos, de pocos milme-
tros, sin predominio zonal , pero menos evidentes en
los vrtices y en las bases. En fases ms avanzadas se
pueden ver sombras alveolares, ms evidentes en los
lbulos inferiores. En fases ms avanzadas puede ver-
se consolidacin alveolar, acompaada de lneas de
Kerley B, probablemente por sobrecarga linftica. Las
lesiones radiolgicas son an reversibles , si cesa la
exposicin al antgeno (fig. 12-15) .
La fase crnica aparece si contina la exposicin
al antgeno. Radiolgicamente, aparecen cambios su-
gerentes de fibrosis intersticial difusa; como: a) patrn
reticular mediano o en panal de abeja, fundamen-
talmente de localizacin en lbulos superiores; b) r ~
traccin pulmonar con prdida de volumen de lbulos
superiores; e) en ocasiones , bull as subpleurales apica-
les y bronquiectasias , caractersticas radiolgicas que
Fig. 12-1S.- Alveolitis extrnseca aguda produciendo extensas
lesiones bilaterales con elevacin diafragmtica bi lateral por fibrosis
en una paciente con cuadros repetitivos de disnea y en la que se
descubri como agente causal las palomas que cuidaba.
144
describen un aspecto de panalizacin pulmonar indis
tinguible de la alveolitis fibrosante.
B) Relacionadas con antgenos circulantes
Dentro de este grupo de entero. Jades se incluyen
fundamentalmente: a) enfermedades potencialmente
fibrosantes; b) angetis pulmonares; e) enfermedades
de las vas areas pequeas.
a) Enfermedades fibrosantes. Se caracterizan por
presentar inmunoglobulinas anmalas y anticuerpos
no especficos de un rgano determinado (anticuerpos
antinucleares y factor reumatoideo).
Artritis reumatoide. El 50 % de los enfermos con
anomalas parenquimatosas no presentan signos radio-
lgicos pulmonares. Cuando stos existen, pueden ser
idnticos a la neumonitis intersticial idioptica
(10-40 % de los casos).
Periarteritis nodosa. Los pulmones se ,afectan en
un 25 % de los casos, con signos radiolgicos inespe-
cficos, que normalmente reflejan reas de edema. La
aparicin de hemorragia es menos frecuente. En al-
gunas ocasiones se ve esta afectacin como reaccin
de hipersensibilidad a las drogas.
Neumonia intersticial usual o idioptica. Neumonia
intersticial descamativa. La neumona intersticial
usual es la ms habitual de las neumonas intersticia-
les. Ciertas neumoconiosis, como la asbestosis, pue-
den ser radiolgicamente idnticas a una neumona
intersticial usual. (Fig. 12-16.)
El trmino de neumonitis descamativa viene justi-
ficado por la gran descamacin de clulas alveolares
y macrfagos alveolares dentro del alvolo. Parece
responder ms favorablemente a los esteroides que la
neumona idioptica, aunque tambin puede progre-
sar a fibrosis intersticial difusa.
b) Angetis pulmonares. Estas lesiones aparecen
en grado variable en el lupus eritematoso diseminado,
Fig. 12-16.- Neumona intersticial descamativa produciendo ex-
tensas lesiones bilaterales basales de tipo alveolar con prdida de
volumen pulmonar demostrado por la elevacin diafragmtica (fle-
chas) . La enferma evolucion posteriormente hasta la presentacin
de un cuadro tpico de artritis reumatoide.
esclerodermia y artritis reumatoide. Los sntomas cl-
nicos pueden ser similares a neumona, infarto o abs-
ceso. Dentro de este grupo se estudian la reaccin a
drogas y las granulomatosis no relacionadas con agen-
tes infecciosos.
Reaccin a drogas. Las drogas afectan al pulmn
por toxicidad directa o por hipersensibilidad a la dro-
ga. La mayora de las reacciones de hipersensibilidad
a las drogas son del tipo 1 y lII. Se discuten en otro
captulo.
Granulomatosis. Estas angetis son la granuloma-
tosis de Wegener, el Wegener limitado, la granulo-
matosis linfomatoidea, la granulomatosis necrotizante
sarcoidal y la granulomatosis broncocntrica. Las ma-
nifestaciones radiolgicas de las vasculitis granuloma-
tosas, reflejan el desarrollo de infarto, a lo que se
aaden edema, hemorragia y neumonitis obstructiva,
simulando masas mltiples, bien circunscritas bilate-
rales y con un dimetro que oscila entre 2 y 10 cm, y
que pueden simular metstasis. Pueden cavitarse si se
comunican con un bronquio, en cuyo caso pueden
verse niveles hidroareos. Las paredes pueden ser fi -
nas o gruesas, afectndose principalmente los lbulos
inferiores. Al igual que los ndulos necrobiticos del
pulmn reumatoideo, pueden tener localizacin sub-
pleural. Ocasionalmente, hay derrame pleural.
S, SINDROMES DE DEFICIENCIA
INMUNITARIA ADQUIRIDA
Dentro de este grupo de enfermedades se incluyen
aqullas con dficit inmunitario por la propia enfer-
medad, o bien porque ste haya sido motivado des-
pus de tratamientos prolongados con corticoesteroi-
des, inmunosupresores o radioterapia.
a) Trasplantes de rganos. Los enfermos trasplan-
tados presentan una deficiencia total de los tres sis-
temas inmunitarios, motivada por el empleo de inmu-
nosupresores que combaten el rechazo del injerto.
b) Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SI-
DA). Esta enfermedad de reciente actualidad (los pri-
meros casos se publicaron en Estados Unidos en 1981)
se caracteriza por ser epidmica, y su base es una
deficiencia adquirida de las clulas T (inmunidad ce-
lular). Recientemente, se ha identificado como res-
ponsable etiolgico un retrovirus, el HLTV-3, cuya
va de contagio parece similar al virus de la hepatitis
B. La mayor incidencia epidemiolgica corresponde a
varones (proporcin 14 a 1), siendo descrita en jve-
nes homosexuales o bisexuales (71-75 %), seguidos de
heterosexuales drogadictos (13-17 %), haitianos resi-
dentes en Estados Unidos (5,2-6 %), hemoflicos en
tratamiento con factor VIII (0,7-0,8 %), receptores de
transfusiones, compaeros y familiares de enfermos
de SIDA (0,1 %) Y enfermos sin relacin epide-
miolgica.
El sndrome comienza por una historia prodrmica
caracterizada por malestar general, prdida de peso,
fiebre, sudores nocturnos, he pato y/o esplenomegalia,
cuadro adenoptico inespecfico de distintas cadenas
ganglionares (axilas, cervicales e inguinales), herpes
labial o rectal , candidiasis en mucosas y enterocolitis
difcilmente controlable. La evolucin habitual es ha-
cia infecciones oportunsticas, sarcoma de Kaposi u
otros tumores. Los grmenes que afectan con mayor
incidenci a a estos pacientes son el Pneumocystis carinii
(58,9 %), con una pobre respuesta al tratamiento, el
citomegalovirus (CMV) y el Cryptococcus neoformans,
obseIVndose una mayor asociacin entre la neumona
por neumocisti s y citomegalovirus. (Fig. 12-17.)
Varios son los tumores que inciden en el SIDA,
fundamentalment e el sarcoma de Kaposi (formas
agresivas), aunque tambin se han descrito linfomas,
carcinoma escamoso de recto, colon o lengua, y tras-
tornos linfoproliferativos como linfoma primario ce-
rebral , linfoadenopatias angioinmunoblsticas, neo-
plasias linfoblsticas en fase preleucmica y tumores
de cl ulas plasmticas. La mayor incidencia de mor-
talidad se da en la asociacin del sarcoma de Kaposi
y la infeccin por Pneumocystis carinii.
Los hallazgos radiolgicos en el trax no son espe-
cficos, y generalmente son producto de las enferme-
dades acompaantes, infl amatorias o tumorales.
6. FARMACOS E INMUNOSUPRESION
Las drogas inmunosupresoras afectan tanto a la
inmunidad celular como a la humoral como a la T,
por lo que los enfermos inmunodeprimidos presentan
elevada incidencia de infecciones.
a) Corticoesteroides. Se ha descrito como la droga
ms comnmente asociada a infecciones oportunsti-
caso Se han relacionado las infecciones por el Pnell-
mocystis carinii ; tambin se ha hablado extensamente
de la reactivacin tuberculosa con el tratamiento
estero ideo.
b) Bleomicina. Origina fibrosis interstici al. Radio-
lgicamente, se ven infiltrados basales bilaterales, que
pueden acompaarse de ndulos perifricos simul an-
do metstasis. Estas lesiones son irreversibles. Existen
algunos casos descritos de pequeos derrames pleura-
les que pueden dejar como secuela fibrosis subpleural.
e) Busulfn. Produce fibrosis intraalveolar. Ra-
dialgicamente, pueden verse infiltrados mi xtos in-
tersticiales-alveolares difusos. Las lesiones son irre-
versibles. Al igual que el busulfn, la ciclofosfamida
puede producir fibrosis. Tambin se ha descrito algn
caso aislado de fibrosis por melfaln.
7. INFECCIONES PULMONARES FRECUENTES
EN EL ENFERMO INMUNODEPRIMIDO
A) Bacterianas
Actualmente, existe un aumento en la incidencia
de los organismos gram negativos (especialmente Seu-
145
Hg. 12-17.- Sndrome de inmunodcficiencia adquirida (SIDA) .
A) Radi ografa de trax mostrando un patrn alveolar bil:lteral ex
tenso en una neumona por herpes zstcr" cn varn homoscxu;tl.
Bl Estudi o de doble contraste del mi smo paciente mostrando una
lesin extensa rectosigmoidea (flechas) que result ser una proctitis
inespecfica. (Cortesa del Dr. Li bshitz. HOllston.)
domonas, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella y Ae-
robacter). Estos organismos pueden producir una neu-
mona con condensacin lobar , lobular o segmentari a,
o bien infiltrados alveolares difusos en vas reas a
modo de bronconeumona, con o sin derrame pleural.
(Fig. 1218.) Cuando adoptan forma de masa, despla
zan las ci suras, produciendo una neumona necroti-
zante que , previa a la cavitacin, hincha el lbulo. Sin
embargo, esta caracterstica no es excl usiva de los
146
grmenes gram negativos ya que los gram positivos y
los hongos pueden dar la misma apariencia radio-
lgica.
B) Hongos
La Nocardia es un organismo transicional entre las
verdaderas bacterias y los hongos, que al igual que
muchas bacterias responde bien a las sulfamidas. Pue-
de existir infeccin diseminada aun en ausencia de
lesin radiolgica pulmonar. Cuando estas lesiones
aparecen, corresponden a ndulos nicos o mltiples
(fig. 12-18), con posibilidad de cavitacin o bien infil-
trados alveolares lobares o segmentarios. En los no
tratados se pueden encontrar empiema pleural y ade-
nopatas hiliares y mediastnicas.
El Aspergillus, junto a la Nocardia y Candida,
constituye una de las infecciones ms frecuentes que
afectan al enfermo inmunodeprimido, siendo la segun-
da infeccin fngica en frecuencia en los enfermos con
leucemia y linfoma. Los Aspergillus ms frecuentes
patgenos son el fumigatus, flavus y glaucus. La puer-
ta de entrada habitual es el pulmn. Los patrones
radiolgicos no son especficos, vindose infiltrados
parcheados, consolidacin y cavitacin ocasional, y
atelectasias.
C) Protozoos
El Pneumocystis carinii es considerado como un
protozoo. La mayora de los pacientes afectos por l,
tienen la inmunidad alterada, y es probablemente la
causa ms comn de neumonitis intersticial en el en-
fermo inmunodeprimido. Puede aparecer acompaan-
do al uso de la ciclofosfamida o tras el cese de dosis
masivas de corticoides. Otras predisposiciones asocia-
das son los estados de hipogammaglobulinemia y de-
ficiencias protenicas. Los sntomas pueden desarro-
llarse durante un perodo de semanas o tener un co-
mienzo agudo. Los hallazgos radiolgicos son varia-
bles, pudiendo existir discrepancias entre la hipoxemia
severa y los hallazgos radiolgicos. En ocasiones, se
ven infiltrados alveolares bilaterales o unilaterales de
distribucin lobar, que pueden ser centrales o perif-
ricos. Tambin pueden existir infiltrados lineales in-
tersticiales. El derrame pleural es infrecuente, pudin-
dose cultivar el neumocistis en el lquido pleural.
Fig. 12.18.- Neumonas en inmunodeprimidos. 1: Neumona pOI nocardia en enfermo con sarcoidosis. La lesin ha producido extensa
infiltracin alveolar distribuida primordialmente por el lbulo superior (flechas). 2: Neumona por Legionella neumoniae. Patrn dveolarextenso
fundamentalmente dc presentacin basal. (Cortesa del Dr. i. Romero. Madrid.)
D) Virales
Los virus que ms frecuentemente afectan al inmu-
nodeprimido son el herpes zster, el citomegalovirus
y el virus del sarampin. Dentro de los citomegalovi-
rus estn incluidos el herpes simple, el virus de la
varicela y el de Epstein-Barr.
147
La neumona varicelosa se caracteriza por ndulos
acinares mltiples , que varan entre 1 y varios cent-
metros. Esta afeccin ha sido observada hasta en el
25 % de los pacientes con enfermedad de Hodgkin.
El herpes tiene mayor incidencia en los enfermos con
Hodgkin, linfoma y receptores de trasplante renal.
Generalmente tiene lesiones cutneas y slo en oca-
siones las lesiones son pulmonares.
13
EL TORAX: EMBOLISMO PULMONAR.
LESIONES YATROGENICAS. LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EMBOLISMO PULMONAR
DR. c. S. PEDROSA
1. GENERALIDADES
2. ESTUDIO RADIOLOGICO
3. TRATAMIENTO
1. GENERALIDADES
El embolismo pulmonar es la complicacin de nu-
merosas enfermedades que predisponen a la produc-
cin de trombosis venosas, y secundariamente al des-
prendimiento de un trombo que va a albergarse a los
pulmones.
En el cuadro 1 pueden verse las entidades que
predisponen al embolismo pulmonar.
Cuadro 1
EMBOLISMO PULMONAR
FACTORES DE RIESGO
- Fallo cardiaco
- Enfermedad crnica obstructiva pulmonar
- Postoperatorio
- Postpart o
- Tromboflcbitis
- Grandes traumatismos
- Quemaduras extensas
- Carcinoma
- Anovulatorios
- Diabetes
- Obesidad
- Varices de las piernas
Siman y Secks
A) Frecuencia
La frecuencia de tromboembolismo pulmonar en
autopsias de enfermos hospitalizados ha sido sealada
desde un 20 a un 60 %.
Segn Simon, en estudios realizados en pacientes
admitidos a hospitales se puede demostrar una inci-
dencia del 23 %0 de los enfermos admitidos. Siguiendo
estas cifras, un hospital de 500 camas que admite
aproximadamente 15.000 pacientes por ao, debe te-
ner unos 350 casos de embolismo pulmonar por ao;
de los cuales unos 220 no se diagnosticarn. La mor-
talidad del embolismo pulmonar es muy alta.
B) Anatoma patolgica
El sitio preferente de origen de los mbolos son
las venas profundas de las extremidades inferiores y
de la _pelvis. La frecuencia de trombosis de venas
profundas es alta en enfermos que estn sometidos a
encarnamiento prolongado o que tienen la coagulacin
de la sangre alterada como en el embarazo, estados
tumorales malignos , uso de anovulatorios o en el post-
operatorio. Conviene sealar que los signos y snto-
mas de trombosis de las venas profundas pueden no
encontrarse en cerca del 50 % de los pacientes, por
lo que, en caso de sospecha de los mismos, se deben
realizar tests diagnsticos para probarlo.
2. ESTUDIO RADIOLOGICO
A) Radiografa simple de trax
Puede presentar alteraciones en 40-90 % de los
pacientes con embolismo pulmonar. Los hallazgos
pueden no ser especficos, pero cuando existe sospe-
cha clnica adecuada los hallazgos pueden ser marca-
damente sugestivos de la existencia de esta entidad.
1. Embolismo pulmonar sin infarto.-La radiogra-
fa de trax puede ser completamente normal. Es im-
portante obtener radiografas previas para poder de-
mostrar la existencia de cambios mnimos en el calibre
vascular. La vasoconstriccin local (signos de Wester-
mark) es bastante frecuente (2/3 de los casos).
2. Aumento de la arteria pulmonar. - La existencia
de una arteria pulmonar dilatada a nivel de un hilio o
a nivel de una rama lobar puede ser signo de la exis-
tencia de embolismo pulmonar. Las radiografas com-
parativas previas son muy importantes. (Fig. 13-1.)
3. Prdida de volumen.-La manifestacin ms
frecuente de la existencia de prdida de volumen es
la elevacin diafragmtica unilateral, que ocurre en
prcticamente el 60 % de los pacientes. (Fig. 13-2.)
4. Atelectasia.-La presencia de lneas de hipoven-
tilacin en la regin de un mbolo es frecuente en el
seno del embolismo pulmonar. En general, estas l-
neas representan reas de atelectasia. Ocurren en
50 % de los pacientes.
5. Cor pulmonale.-En menos de un 10 % de los
pacientes se pueden encontrar signos radiolgicos de
cor pulmonale agudo con aumento bilateral de los
hilios, dilatacin del tronco principal de la arteria pul-
monar y vasoconstriccn generalizada perifrica.
(Fig. 13-3.)
6. Embolismo pulmonar con infarto. - Aproxima-
damente un 5 % de los embolismos van a producir
infarto hemorrgico con necrosis. Los hallazgos radio-
lgicos incluyen en general una lesin en forma de
cpula con la base en la pleura, aproximadamente de
unos 2 a 5 cm de profundidad y entre 5 y 10 cm de
Fig. IJI.-Crecimiento unilateral de la arteria pulmonar. La
radiografa de trax en una enferma con tromboembolismo pulmonar
agudo muestra una dilatacin aneurismtica de la arteria pulmonar
derecha (Ilecha) secundaria a infarto pulmonar agudo en el lado
derecho.
149
longitud. Esta joroba de Hampton cuando se ve de
frente puede parecer una densidad mal definida , ms
o menos redondeada, similar a la que se puede pro-
ducir en un rea de neumona o edema. (Fig. 13-4.)
En palabras del Pichichi, poeta y galeno de
Avila:
La joroba anterior de la mujer
se llama teta,
la posterior culo
pero si es por infarto pulmonar
se llama de Hampton.
La evolucin del infarto pulmonar es importante
para su diagnstico. En general, los infartos regresan
desde la periferia hacia el centro (melting sign), es
decir , se funden hacia el centro mientras las reas de
neumona desaparecen de arriba hacia abajo, siendo
la parte ms dependiente de la lesin la ltima en
desaparecer. (Fig. 13-5.)
17-3
3 1 :3
Fig. 132.- Tromboembolismo agudo tpico. Al ingreso del pa
ciente puede apreciarse la existencia de derrames pleurales bilaterales
(Ilechas), corazn aumentado de tamao, cigos prominente (en un
lbulo de la cigos) (A). Una semana ms tarde el paciente est
claramente recuperado y en el lado derecho puede apreciarse el
infarto existent e como una sombra redondeada y ntida (flechas).
150
B) Estudio isotpico (Fig. 136.)
Los estudios isotpicos utilizados en el diagnstico
de embolismo pulmonar son los de perfusin y venti-
lacin. El estudio de perfusin es francamente til ,
puesto que cuando es absolutamente normal excluye
Fig. 1 3 4 . ~ Tpica imagen de joroba de Hampton, La radio-
grafa muestra una sombra redondeada de borde bastante bien defi-
nido, siluada en la base pulmonar produciendo una joroba de Hamp-
ton (flechas).
Fig. 13-3.-Car pulmonale secundario a
tromhoembolismo pulmonar suhagudo. La radio-
grafa muestra los hallazgos tpicos de la hiper-
tensin pulmonar, con aumento del cono de la
arteria pulmonar y arterias pulmonares principa-
les prominentes en los hilios, con vasos pulmo-
nares disminuidos en la periferia. En el lado de-
recho puede apreciarse engrosamienlO pleural y
pequea condensacin basal secundaria a uno de
los infartos.
el diagnstico de embolismo pulmonar. Por otra par-
te , la existencia de un sean de perfusin positivo tiene
una fiabi lidad diagnstica por s sola de aproximada-
mente entre el 10 y el 40 por ciento. Sin embargo,
cuando los scans positi vos se acompaan de una ra-
diografa de trax que es normal en la zona del efecto
de perfusin, la fiabilid.ad diagnsti ca del mtodo est
por enci ma del 80 %. La radiografa simple sirve para
eliminar la existencia de lesiones locales como conso-
lidacin, tumor , atelectasia, etc., que sean las respon-
sables de la existencia de alteraciones. Por tanto,
cuando el trax es normal en presencia de un rea de
perfusin alterada , el diagnstico de tromboembolis-
mo es altamente fiable.
La existencia de un sean de perfusin positivo en
un paciente en el que el sean de ventilacin es normal ,
es probablemente el mtodo diagnstico ms fiabl e
existente (cercano al 100 %) en el diagnstico de em-
bolismo pulmonar.
C) Angiografa pulmonar
El estudio angiogrfico es la nica prueba directa
diagnstica de la existencia de embolismo pulmonar.
Un estudio bien hecho, temprano y negativo excluye
prcticamente embolismo pulmonar.
La angiografa pulmonar debe realizarse antes de
que pasen 48 horas despus de un episodio clnico
significativo. Es un mtodo de alta fiabilidad diagns-
tica , ya que tiene una correlacin con la autopsia
cercana al 100 %. La principal indicacin para estos
C. S. Pedrosa y colaboradores ISI
Flg. 13-5.-Evolucin del infarto pulmonar. Los infartos pulmonares tienen tendencia a la reduccin concntrica en tamao, fundi ndose
de forma progresiva (melting sign) .
enfermos es en aquellos casos en los que: a) existe una
duda clnica importante con radiografa de trax y
estudio isotpico no claramente determinante; b)
cuando existe enfermedad pulmonar previa que difi-
culta el diagnstico; e) si se contempla la posibilidad
de realizar una intervencin de interrupcin de la
cava, y d) cuando el uso de anticoagulantes est con-
traindicado por alto riesgo, por ejemplo, en lcera
pptica sangrante, hemorragia cerebral, etc.
Los hallazgos radiolgicos del embolismo pulmo-
nar pueden dividirse en directos e indirectos. El signo
directo nico es la demostracin de un defecto de
replecin intraluminal o una obstruccin brusca del
rbol arterial. (Fig. 13-7 A Y B.) Generalmente los
Fig. 13-6.- lstopos radioactivos en embolismo pulmonar. La
imagen corresponde al mismo paciente de la imagen 13-1. mostrando
el defecto de perfusin de la base pulmonar derecha.
defectos son mltiples , y se pueden encont rar desde
la arteria pulmonar principal hasta cualquier rama.
Son generalmente grandes, entre 0,5 y 1 cm de di-
metro, y pueden tener hasta varios cm de longitud.
3. TRATAMIENTO
El radilogo no solamente est involucrado , en el
diagnstico de esta lesin, sino tambi n en su trata-
miento. En el momento actual se utiliza con frecuen-
cia la obstruccin parcial de la cava PQr medio del
paraguas de Mobin-Uddin o por el filt ro de Kim-
ray-Greenfield.
En ocasiones las perfusiones de drogas fibrinolti-
cas realizadas en el tronco de la arteria pulmonar,
pueden ayudar a la disolucin de los mbolos, en la
fase inicial del embolismo masivo o cuando la ciruga
no puede realizarse. (Fig. 13-7 A Y B.) Trabajos re-
cientes sealan que la perfusin de uroquinasa o es-
treptoquinasa tiene las mismas compli caciones por va
intraarterial pulmonar que la de la perfusin intrave-
nosa. La lisis del cogulo se consigui en otra serie en
el 80 % de los casos, con beneficio clni co para el
Ante la sospecha de embolismo pulmonar, la con-
ducta a seguir puede resumirse como en el cuadro 3.
A)
152
Fig. 13-7 A Y B.-Embolismo pulmonar masivo. Tratamiento con
Estrcptoquinasa. A) Paciente joven con cuadro de shock por trom-
boembolismo pulmonar masivo, en el que la angiografa realizada a
su ingreso (PRE) muestra defectos de replecin grandes en el tronco
de la pulmonar izquierda y de la derecha (flechas). Hay grandes
segmentos de ambos pulmones sin vascularizacin. B) Angiografa
realizada tres horas ms tarde tras la introduccin de Estreptoquinasa
por perfusin a travs del catter en la arteria pulmonar. La nueva
allgiografa muestra una perfusin normal de ambos pulmones, ha-
biendo desaparecido los defectos de replecin existentes en las arte-
fias pulmonares.
Cuadro 3
EMBOLISMO PULMONAR
Agudo masivo Agudo Crnico
1
t
1
Angiografa Medicina nuclear Angiografa
j
/
\ / \
Perfusin Stop Angiografa Fil tro cava Tratamiento
mdico fihrinolticos
Anticoagulantcs Ciruga Tratamiento
B)
LESIONES
YA TROGENICAS
DEL TORAX
DR. c. S. PEDROSA
1. INTRODUCCION
2. LESIONES POR DROGAS
3. LESIONES SECUNDARIAS A PROCEDI-
MIENTOS DIAGNOSTICOS y TERAPEUTICO$
1. INTRODUCCION
El aumento en los ltimos aos de mtodos diag-
nsticos y teraputicos eficaces pero muy agresivos
han hecho frecuente en la prctica diaria la presencia
de lesiones secundarias a los mismos. Se dice que
hasta un 3 % de las muertes de enfermos hospitaliza-
dos se atribuyen a los medicamentos utilizados.
2. LESIONES POR DROGAS
Los mecanismos por los cuales' las drogas actan
sobre lesiones pulmonares son de dos tipos:
1. Toxicidad directa de la droga, en los cuales la
intolerancia a la sobredosis o incluso los efectos se-
cundarios de la droga afectan directamente al pulmn.
2. Hipersensibilidad a la droga. Mecanismo que
est probablemente en la base de la mayor parte de
las reacciones pulmonares que se ven.
Los mecanismos que habitualmente se aceptan
para producir dao celular tras una nueva exposicin
a un antgeno son cuatro:
Tipo l.-Reaccin anafilctica.
Tipo Il. - Reacciones citotxicas.
Tipo Ill. - Reacciones de inmunocomplejos.
Tipo IV.-Hipersensibilidad retrasada.
La mayor parte de las reacciones a drogas perte-
necen a los tipos 1 y III. Los patrones que se pueden
encontrar incluyen los siguientes:
Lesiones pulmonares
1. Infiltrado pulmonar con eosinofilia.-Son en-
fermos en los que a la disnea y a la fiebre se asocia
una infiltracin difusa bilateral de ambos pulmones
con importante eosinofilia. Estos infiltrados pulmona-
res pueden cambiar o desaparecer rpidamente, se
localizan fundamentalmente en la periferia pulmonar
y pueden persistir semanas despus de que la droga
sea retirada.
Cuadro 1
DROGAS QUE SE ACOMPAAN DE INFILTRADOS
PULMONARES CON EOSINOFILIA
Sulfamidas
PAS
Penicilina
Cloropropamida
Imipramida
Fig. I3-8.-Neumonitis de la base derecha por Amiodarona. Pa-
ciente con marcapasos y cuadro de arritmias que fue tratado prolon-
gadamente con Amiodarona. Tras la aparicin de la condensacin del
lbulo inferior derecho, se procedi a la retirada de la droga y tra-
tamienlo con corticoesteroides, con lo que desapareci la lesin.
(Cortesa del Dr. Jimnez de la Ma rina, Len.)
153
2. Edema pulmonar agudo.-La presencia de le-
siones perihiliares y de infiltrados en los campos infe-
riores sin aumento cardiaco, mostrando la tpica ima-
gen de un edema pulmonar, no cardiognico, puede
verse en numerosas drogas, las cuales estn represen-
tadas en el cuadro siguiente:
Cuadro 2
DROGAS QUE PRODUCEN EDEMA DE PULMON
Herona/Morfina
Metadona
Librium
Salicilatos
Bleomicina
Iotalamato sdico
IatTizoato
Transfusiones
Protamina
Nitrofurantona
Colchi cina
Fluorescena
Hidroclorotiazida
Mostaza nitrogenada
Propoxifeno
Paration
Terbutalina + Esteroides
Doxorrubicina
3. Infiltrado alveolar. - Las drogas que pueden
producir un infiltrado alveolar agudo se reflejan en el
cuadro siguiente (Fig. 13-8.):
Cuadro 3
INFILTRADO ALVEOLAR AGUDO
Busulfn
Herona
Metotrexate
Aceite mineral
Nitrofurantona
Oxgeno
PAS
Penicilina
Sulfa
Anticoagulante
Anovulatorios
Amiodarona
Bleomieina
La presencia de infiltrados bilaterales con aspecto
de neumonitis extensa bilateral ha sido descrita con la
mitomicina, un antibitico antitumoral. Los cambios
pulmonares son reversibles con tratamiento de corti-
costeroides aunque sean extensos.
La administracin de bleomicina, un agente anti-
tumoral que se utiliza en tumores testiculares, linfoma
y carcinomas epidermoides, tiene efectos txicos so-
bre el pulmn.
Los hallazgos radiolgicos son bastante tpicos, ya
que la mayora de los pacientes presentan afectacin
basal, estando en el 90 % de los casos localizadas las
lesiones al ngulo costofrnico, siendo casi siempre
simtricas y bilaterales. En otras ocasiones puede ha-
ber lesiones en la periferia del pulmn, pero son raras
las lesiones difusas, existiendo con cierta frecuencia
elevacin diafragmtica, as como derrame pleural.
4. Vasculitis alrgica.-La presencia de vasculitis
alrgica est clsicamente representada por la admi-
nistracin de sulfonamidas. Pueden existir cambios
radiolgicos pulmonares de neumona o infarto, as
como de abscesos pulmonares. Las drogas que han
sido vistas asociadas con vasculitis son las siguientes:
154
Penicilina
Sulfonamidas
HidraJacina
Fenilbutazona
Quinidina
Fenotiacina
Promacina
Cuadro 4
Hidantona
Productos odados
Arsenicales
Mercunales
Sales de oro
DDT
5. Lesiones intersticia/es.-Las lesiones que produ-
cen patrn intersticial y fibrosis pulmonar son tambin
frecuentes. En el caso de infiltrado intersticial agudo,
as siguientes drogas han sido sugeridas: (Fig. 13-9.)
Cuadro 5
INFILTRADO INTERSTICIAL
Bleomicina
Herona
Busulfn
Metotrexate
Oxgeno
Penicilina
Nitrofurantona
Amiodarone
Cloruro de vinilo, poli vinilo
MeUaln
Pentazodine
Sulfamidas
En enfermos con trasplante de mdula sea, por
leucemia u otras enfermedades similares, pueden apa-
recer cambios, difusos, con patrones reticulares y no-
dulares en perodo muy corto despus del trasplante
(9 das de media).
Fig. 139.- Fibrosis pulmonar masiva por administracin prolon-
gada de Busulfn. La radiografa de trax muestra infiltrados difusos
y mal definidos que afectan al parnquima pulmonar de forma dise-
minada y que se acompaaban de severos cambios restrictivos en una
paciente con carcinoma del cltoris.
6. Lesiones mixtas.-En ocasiones las drogas pue-
den producir enfermedades alveolar e intersticial com-
binadas, de las cuales en el cuadro siguiente pueden
verse las ms frecuentes:
Cuadro 6
ENFERMEDAD ALVEOLAR INTERSTICIAL COMBINADA.
Busalfn
Metotrexate
Ciclofosfamida
Hexametonio
Nitrofurantona
DROGAS
Mecamilamina
Paraquat
Prccarvacina
PAS
7. Lesiones p/europericrdicas . ......:...El sndrome de
lupus ha sido asociado a numerosas drogas. Los ha-
llazgos radiolgicos son muy similares al lupus habi-
tual, con derrames pericrdicos y pleurales, as como
reas de densidad aumentada en parches en los cam-
pos pulmonares.
Las drogas que pueden inducir lupus sistmico son
las siguientes:
Cuadro 7
Aeido aminosaliclico
Isoniazida
Griseofulvina
Metildopa
Primidone
Meti ltiouracilo
Reserpina
Tiazidas
Procainamida (ms <;le 4
meses)
Hidralaeina
Penicilina
Tetraciclina
$ulfonamida
PAS
Estreptomicina
Om
Fcni lbutazona
Anticonceptivos
Orales
Digitalis
Nitrofurantona
8. Derrame pleura/. - La presencia de derrame
pleural secundaria a la administracin de drogas ha
sido referida a las siguientes:
Metisergida
Metotrexatc
Penicilina
Cuadro 8
Herona
Nitrofurantona
Amiodarone
La presencia de reaccin pleural extensa adems
de derrames pleurales ha sido descrita en enfermos en
tratamientos de jaquecas con metisergida. El engro-
samiento pleural puede simular meso te liorna y asbes-
tosis. Sin embargo, las lesiones son fundamentalmente
de la regin posterolateral de ambas bases pulmona-
res, en vez de las regiones laterales como suele verse
en asbestosis.
3. LESIONES SECUNDARIAS A
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
y TERAPEUTICOS
a) Lesiones post-radiacin.-La neumonitis post-
radiacin es frecuente en enfermos en los que parte
del pulmn ha sido radiado. Es un proceso exudativo
que se desarrolla entre 12 y 10 semanas despus de
acabar la radioterapia. La concordancia del rea de la
lesin con el campo de irradiacin es un factor impor-
tante para su diagnsticos.
b) Procedimientos diagnsticos.-El aumento de
procedimientos diagnsticos y teraputicos con el cre-
cimiento del nmero de exploraciones endoscpicas,
colocacin de catteres, biopsia, etc., hace que sea
frecuentsima la presencia de lesiones en el trax.
Las complicaciones ms frecuentes son las siguien-
tes:
1. Hemorragia. - La presencia de hemorragia en
el parnquima pulmonar ha sido relacionada con los
siguientes procedimientos diagnsticos y teraputicos:
Broncoscopia de fibra
ptica
Mediastinoscopia
Biopsia transbronquial
Cuadro 9
Biopsia pulmonar percutnea
Traqueostoma
Intubacin endotraqueal
2. Neumotrax. - El neumotrax como complica-
cin de procedimientos diagnsticos ha sido referido
en las siguientes tcnicas:
Cuadro 10
Broncoscopia de fibra p-
tica
Mediast inoscopia
Esofagoscopia
Biopsia transbronquial
Biopsia percutnea
Traqueostoma
Intubacin endotraqueal
Ventilacin asistida continua
(95 %)
Neumotorax a tensin .
Cateterizacin venosa central
Catcterizacin de Swan-Ganz
Enfisema
Inhalacin de cocana
La inhalacin vigorosa de productos de la cocana
puede presentar neumotrax espontneo o neumome-
diastino como complicacin.
La realizacin de biopsia mediastnica ha aumen-
tado considerablemente en los ltimos tiempos. En
una serie sobre 84 pacientes, 16 sufrieron neumotrax,
de los cuales en tres fue necesario el drenaje.
3. infarto pulmonar.-El infarto pulmonar ha sido
descrito en la cateterizacin con catteres de Swan-
Ganz, que produce infarto en el 100 % de los casos
en los que el catter ha sido dejado ms de 62 horas.
Los infartos pueden cavitarse. Habitualmente se re-
suelven en dos o tres semanas, pero pueden infectarse
y progresar hasta cavidades abscesificadas pulmo-
nares.
155
La embolizacin por catteres ha sido descrita en
cateterizaciones venosas centrales y tambin con los
sistemas de plstico que se utilizan para enderezar las
guas en J.
EL TORAX EN LA
UNIDAD DE CUIDADOS
INTESIVOS
DR. S. DE LA TORRE
DR. C. S. PEDROSA
1. TECNICAS UTILIZADAS
3. DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO
1. TECNICAS UTILIZADAS
A) Aparato respiratorio
1. Intubacin intratraqueal
Las indicaciones fundamentales para la intubacin
traqueal son las siguientes:
1. Establecimiento de una va area permeable.
2. Soporte para la ventilacin mecnica.
3. Cuidado de las secreciones traqueobronquiales.
4. Proteccin de las vas areas (prevencin de
aspiracin).
Posicin normal de/ tubo.-La posicin adecuada
del tubo endotraqueal reduce las complicaciones de la
intubacin. En las radiografas efectuadas con equipo
porttil (las ms habituales en la Uer) la posicin
ideal para el tubo endotraqueal es a 5 2 cm de la
carina, cuando la cabeza y el cuello estn en posicin
neutra. En el 92 % de los pacientes la carina se pro-
yecta entre Ds-D7 en las radiografas con porttil. As ,
cuando se ve el final del tubo a nivel de D
3
-D
4
, aunque
no se vea la carina, se puede inferir que el tubo est
bien colocado.
La seccin ideal del tubo endotraqueal debe ser
aquella que ocupe entre la mitad y los dos tercios de
la anchura de la trquea. Los tubos ms anchos se
asocian con lesin larngea y los tubos ms estrechos
tienen un aumento considerable de las resistencias al
paso del aire.
Complicaciones de los tubos endotraqueales
Inicia/es.-La ms frecuente es el exceso de pre-
sin en el manguito, que aparece en el 19 % de los
156
enfermos de la serie de Stauffer (fig. 13-10), seguido
de la autoextubacin (13 %). En la maniobra inicial ,
el 9 % de los tubos endotraqueales se colocan en el
bronquio principal derecho, lo que, si no se detecta
pronto en la radiografa , puede originar la atelectasia
total del pulmn izquierdo, con hiperc1aridad del de-
recho. (Fig. 13-11.)
Atelecrasia.-La atelectasia es la causa ms fre-
cuente de infiltrado pulmonar en un paciente intuba-
do. Estas atelectasias tienen como origen la obstruc-
cin de la va area por las secreciones .
2. Ventilacin mecnica
En la actualidad, los respiratorios volumtricos
han reemplazado ampliamente a los de presin.
Complicaciones
Los ventiladores no estn exentos de complicacio-
nes, que pueden verse en el cuadro siguiente:
Cuadro 1
l . Barotrauma.
- Enfisema subcutneo.
- Neumomediast ino.
- Neumotrax.
- Neumorretroperitoneo.
- Enfisema intersticial.
2. Atelectasia.
3. Neumona bacteriana y aspirativa.
4. Edema pulmonar.
5. Sndrome de hipervcntilacin-alcalosis.
6. Arritmia cardiaca.
7. Pulmn por toxicidad de oxgeno.
8. Distensin gstri ca.
9. Dil atacin cecal o perroracin .
Tomado de Simmermann
Barotrauma.-Se manifiesta por la aparicin de
aire en el mediastino, en el espacio pleural y en el
tejido celul ar subcutneo. (Fig. 13-12.) La ruptura de
alvolos condiciona la salida de aire , que diseca el
tejido conectivo broncopulmonar, hacia el intersticio
pulmonar, llegando al mediastino o rompiendo y co-
municando con el espacio pleural. Esta complicacin
aparece hasta en el 15 % de los pacientes que reciben
presin positiva.
3. Traqueotomia
La traqueotoma no suele ser el mtodo inicial,
pero se utiliza en enfermos que necesitan ventilacin
mecnica por un perodo prolongado de tiempo, o en
aquellos que presentan obstruccin alta de la va area
por encima de la trquea.
El extremo del tubo de traqueotoma debe situarse
aproximadamente entre dos tercios y la mitad de la
Fig. 13-10.- l nsufl acin excesiva del manguit o del tuho de tra
queotoma en pacient e con hemorragia pulmonar masiva. El dimetro
del manguit o del baln insufl ado (flechas Slidas) excede con mucho
el de la trquea (fl echas huecas).
distancia entre la carina y el punto de introduccin del
tubo. El calibre de este tubo debe ser aproximada-
mente dos tercios del calibre traqueal.
Fig. B-ll.-Colocacin anormal del tubo de traqueotoma pro-
duciendo atelectasia completa de pulmn izquierdo en pacient e con
neumona extensa derecha. El tubo de traqueotoma (T) ha sobrepa
sado el lmite de la carina y se encuentra alojado en el bronquio
principal derecho (flechas slidas). El bronquio principal izquierdo
(flechas huecas) es parcialment e visible y al no recibir ventilacin a
travs del tubo, ha condicionado una atelectasia completa del pulmn
izquierdo, que se encuentra totalmente opaco.
Fig. 1J-12.- Barotrauma. Paciente joven con traumatismo cra-
neoceflico severo, en quien se coloca un tubo de traqueotoma (T) .
Existe enfi sema subcutneo severo en el cuello y partes blandas del
trax (flechas largas) . Puede verse neumOlrax bilateral (flechas hue-
cas). Exi ste neumomediastino (flechas curvas), visible a nivel del arco
artico y de la base cardaca, produciendo un signo de diafragma
continuo en la regin central. Hay adems neumoperitoneo (flechas
rectas cortas) .
Complicaciones
Las complicaciones inmediatas incluyen: neumot-
rax, neumomediastino, enfisema subcutneo y he-
morragia, por lo que es absolutamente necesario efec-
tuar una radiografa inmediatamente despus de la
traqueotoma. La existencia de algo de aire alrededor
del estoma de la traqueotoma es frecuente y sin
consecuencias.
El ensanchamiento mediastnico puede ser el pri-
mer signo de hemorragia o hematoma mediastnico.
Para detectarlo puede ser de gran utilidad el paso de
una sonda nasogstri ca, que resultar desviada a la
altura del hematoma. Los neumotrax suelen apare-
cer por ruptura de la pleura a nivel del pex pulmonar.
Complicaciones tardas. La infeccin es frecuente:
la celulitis alrededor de la boca de la traqueotoma se
estima en el 36 %.
La ulceracin traqueal y perforacin sigue siendo
una complicacin importante. Cuando ocurre en la
pared anterolateral derecha, aparece una fstula tr-
quea-innominada, en la que la arteria innominada se
perfora y puede dar lugar a hemoptisis gravsima y
muerte en dos tercios de los casos.
La complicacin tarda ms frecuente es la esteno-
sis traqueal a nivel del estoma y del manguito. La
trquea presenta una estenosis concntrica, cuando la
157
lesin ha sido originada por el manguito, mientras la
lesin afectar nicamente a las paredes anterior o
laterales cuando el origen ha sido la punta del tubo.
B) Aparato circulatorio
En el manejo de los enfermos de una VCI tienen
una gran importancia los catteres intravasculares. El
uso de estos catteres presenta una amplia morbilidad
y mortalidad. Para disminuir estas complicaciones y
conseguir el mximo rendimiento de ellos, se hace
necesario efectuar radiografas inmediatamente des-
pus de su insercin.
1. Catteres de presin venosa central
La medida de la presin venosa central refleja la
presin de la aurcula derecha, lo que a su vez permite
inferir la presin y el volumen diastlico final del
ventrculo derecho e izquierdo.
Desde el punto de vista radiolgico, es muy im-
portante conocer la posicin ideal del catter, que
debe estar colocado en el sistema venoso central, ms
all de cualquier vlvula que pueda interferir con la
transmisin de la presin de la aurcula derecha al
catter. Las vlvulas ms proximales estn en la vena
subclavia y en la yugular interna, aproximadamente a
unos 2,5 cm de su unin, para formar el tronco bra-
quiceflico venoso. El sitio aproximado, desde el pun-
to de vista radiolgico, es a nivel de la parte anterior
de la primera costilla derecha , de manera que para
hacer una monitorizacin adecuada de la presin ve-
nosa central la punta del catter debe estar, en la
proyeccin posteroanterior de trax, medial de la par-
te ms anterior de la primera costilla.
Complicaciones.-Prcticamente un terci o de los
catteres se colocan inicialmente en una si tuacin in-
correcta. Las ms frecuentes son la aurcula derecha ,
la vena yugular interna y el ventrculo derecho. La
situacin del catter dentro de la aurcula derecha no
es deseabl e, debido a la posibilidad de perforacin.
Esta perforacin puede permitir el rell eno del espacio
pericrdico con el lquido perfundido, lo cual puede
llevar al taponamiento cardiaco.
Los catteres de subclavia son un mtodo rpido
para monitorizar a los enfermos en los que existe
colapso vascular perifrico, pudindose medir la pre-
sin venosa central a travs de ellos. Su tamao per-
mite adems un flujo rpido y abundante , por lo que
es poco frecuente la trombosis, sindonos de gran
utilidad en la hiperalimentacin.
Las complicaciones del mtodo estn directamente
relacionadas con la experiencia del mdico que hace
la puncin venosa. La ms frecuente es el neumot-
rax. Si la colocacin del catter falla en un lado, debe
obtenerse una radiografa de trax antes de colocarlo
en el lado contralateral , para visualizar la posible exis-
tencia de neumotrax, que en el caso de ignorarse,
158
pudiera llevar a la situacin grave de neumotrax
bilateral.
La perfusin ectpica del lquido puede ocurrir en
el espacio pleural o en el mediastnico. (Hg. 13-13.)
Los hallazgos radiolgicos sugieren hemorragia otra-
torcica por la rpida acumulacin de lquido; por lo
que es importante recordar la posibilidad de que el
suero administrado sea el responsable del ensancha-
miento mediastnico o del derrame pleural.
Hg. 13-IJ.- Hidroncumotrax por colocacin indebida de cat-
ter de subclavia en paciente con lesin atelcctti ca de lbulo superior
derecho por carcinoma. El catter de subclavia es visible en el espacio
pleural (fl echas curvas). El neumotrax es slo parcialmente visible
(Ilechas huecas), debido a que la condensacin pulmonar impide la
retraccin completa del pulmn. Se aprecia la existencia del aire
pleural por el nivel hidroereo del espacio pleural (flechas rectas
slidas).
A) Neumona
El diagnstico de neumona y el aislamiento del
agente causal en la UCI es con frecuencia difcil. Las
patologas que con ms frecuencia son confundidas
con neumonas son: el fallo cardiaco congestivo, el
tromboembolismo pulmonar y los patrones atpicos de
atelectasia. La presencia de esputo purulento conte-
niendo bacterias patgenas no es necesariamente diag-
nstico de neumona bacteriana, ya que la traqueo-
bronquitis es frecuente, especialmente en los indivi-
duos intubados . (Fig. 13-14.)
El estafilococo es la bacteria gram positiva ms
frecuente y entre los gram negativos, el Hemophilus
,
Fig. 13-14,-Neumona terminal por Gram negativos en paciente
con carcinoma de pncreas. A las lesiones extensas neumnicas bila-
terales se une neumomediastino visible cerca del tubo endotraqueal
(TE), as como a lo largo de la silueta cardiaca (flechas huecas).
Puede apreciarse asimismo enfisema subcutneo en toda la regin
axilar izquierda (flecha slida) .
influenzae, Klebsiella, Escherichia coli y Pseudomona.
Una infeccin frecuente e importante en las Unidades
de Cuidados Intensivos es la producida por la Pseu-
domona Aeruginosa, que ocasiona lesiones extensas
bilaterales, casi siempre de los lbulos inferiores, que
luego progresan para afectar a todo el pulmn.
B) Atelectasia
Es la causa ms frecuente de infiltrado pulmonar
en la UCI. Todos los enfermos sometidos a anestesia
general pueden presentar atelectasias, pero son ms
frecuentes despus de toracotomas y ciruga del piso
abdominal superior. Existen numerosos factores que
favorecen la presencia de atelectasias, como la dismi-
nucin de la capacidad para toser y limpiar el rbol
traqueobronquial de secreciones, el dolor, la debilidad
y, frecuentemente, la presencia de bajo nivel de con-
ciencia, ya que limitan las incursiones respiratorias y
la tos, lo que origina la retencin de secreciones y el
colapso pulmonar. .
Las atelectasias postoperatorias no complicadas
responden espectacularmente a la fisioterapia respira-
toria y a la broncoaspiracin. Cuando, a pesar de estas
medidas, las radiografas no mejoran en 24-36 horas,
hay que pensar en infeccin sobreaadida o neumona
aspirativa.
C) Aspiracin broncopulmonar
Entre los numerosos factores que facilitan la aspi-
racin se pueden citar la depresin del sistema ner-
vioso, los vmitos, la intubacin endotraqueal, las
sondas nasogstricas, la anestesia general o las enfer-
medades neuromusculares.
Radiogrficamente, se ven infiltrados en las prime-
ras 6 horas de la aspiracin, que suelen progresar
durante 24 horas. Suelen ser infiltrados en parches o
nodulares, mal definidos, que confluyen con facilidad.
La localizacin del infiltrado depende de la posicin
del paciente en el momento de la aspiracin y de la
cantidad aspirada.
La aspiracin de secreciones infectadas da lugar a
neumonas graves.
D) Edema pulmonar
La salida de lquido de los capilares pulmonares al
intersticio pulmonar, y de ste al alvolo, se debe
fundamentalmente a la elevacin de la presin venosa
pulmonar o al aumento de la permeabilidad capilar,
como ocurre en todo edema.
Edema de origen cardiaco.-La causa ms frecuen-
te de aumento de la presin venosa pulmonar es el
fallo ventricular izquierdo.
Debido a que las radiografas con porttiles no son
de gran calidad y la proyeccin es anteroposterior, se
produce un discreto aumento de la silueta cardiaca
que hace difcil la valoracin de cardiomegalias dis-
cretas. Por otro lado, el crecimiento ventricular iz-
quierdo, que es otro hallazgo tpico del fallo ventricu-
lar, puede no verse en enfermos que presentan infarto
de miocardio agudo, arritmias, o sobrecarga brusca de
volumen.
Edema pulmonar no cardiognico.-Los hallazgos
radiolgicos son similares , si bien no existe habitual-
mente redistribucin vascular ni cardiomegalia. Las
causas que pueden producir edema pulmonar no car-
diognico pueden verse en el siguiente cuadro:
Cuadro 2
CAUSAS DE EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO
1. Inhalacin de txicos
2. Toxinas circulantes.
3. Reacciones inmunolgicas
4. Sensibilidad a drogas.
5. Infecciones
6. Lesin por radiacin.
7. Uremia.
8. Sndrome de distress respiratorio del adulto.
9. Coagulacin intravascular diseminada.
10. Presin osmtica plasmtica disminuida-hipoalbu-
minemia.
Tomado de Goodman
159
E) Colecciones anormales de aire
La presencia de colecciones de aire extraalveolares
puede ser secundaria a traumatismo, maniobras diag-
nsticas o teraputicas, o aparecer de forma espont-
nea. Existen las siguientes modalidades de aire ex-
traalveolar:
1. Enfisema intersticia/.-Cuando se rompen los al -
volos, el aire puede disecar el espacio intersticial,
mostrndose radiolgicamente como un pequeo mo-
teado irregular, radiotransparente, en la zona media
y basal de ambos pulmones. Puede mostrarse como
pequeas burbujas, pero tambin en forma de est ras.
2. Neumomediastino.-El aire llega al mediast ino
procedente del abdomen, del cuello, del pulmn o de
una rotura esofgica o traqueal. En pacientes con
enfermedad crnica pulmonar que estn recibiendo
ventilacin mecnica, el neuma mediastino es habi-
tualmente el primer signo radiogrfico de la existencia
de diseccin intersticial de aire y puede ser el precur-
sor de la presentacin de un neumotrax. Los hallaz-
gos radiolgicos incluyen la presencia de una banda
radiotransparente alrededor del corazn y del medias-
tino, que est delimitada por la pleura. En la radio-
grafa lateral pueden verse tambin pequeas cantida-
des de aire en el mediastino anterior, alrededor de la
aorta ascendente e incluso alrededor del timo.
3. Aire subcutneo.-Se puede encontrar aire en los
tejidos blandos del cuello, debido a traumatismos lo-
cales, en enfermos con traqueotoma, o tambin se-
cundario a la presencia de neumomediastino. Cuando
es secundario a traqueotoma, en general el enfisema
se autolimita, aunque a veces puede llegar a descender
hacia el' mediastino, sobre todo en pacientes ventila-
dos mecnicamente. En estos enfermos, el enfisema
subcutneo puede ser un primer signo radiogrfico de
la presencia de aire extraalveolar. Las radiografas son
tpicas, visualizndose lneas radio transparentes que
siguen los planos tisulares o vasculares, o incluso bur-
bujas radiotransparentes. Es frecuente la visualizacin
individualizada de los msculos de la zona.
4. Neumotrax. El neumtrax puede ser difcil de
visualizar en las radiografas obtenidas en la UCI , ya
que el aire, en la posicin supina, asciende a la parte
anterior y se coloca frecuentemente entre el pulmn
y el corazn, donde puede simular la presencia de
neumopericardio o neumomediastino. Otras veces se
puede introducir entre la base pulmonar y el dia-
fragma.
5. Neumopericardio.-En el adulto, el neumoperi-
cardo se debe casi siempre a la presencia de infeccin,
traumatismo o ciruga. Las radiografas muestran ha-
bitualmente un halo radio transparente alrededor del
corazn, vindose el pericardio por fuera. El aire llega
hasta la arteria pulmonar y aorta, pero no suele as-
cender por encima. En radiografas tomadas en supi -
no, como es habitual en la VeI, el aspecto radiolgico
160
puede ser muy similar al de un neumomediastino o
incluso un neumotrax. (Fig. 13-15.)
3. D1STRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO
El sndrome de distress respiratorio del adulto
(SRDA) define a pacientes con insuficiencia respira-
toria aguda, secundaria a un insulto sistmico o local
severo, que desarrolla un cuadro clnico y radiogrfico
bastante tpico. En su forma ms aguda se caracteriza
por una intensa dificultad respiratoria de comienzo
brusco, en un paciente con pulmones normales hasta
ese momento. Los mecanismos iniciadores del sndro-
me son heterogneos, entre ellos estn el sptico, la
hipotensin hemorrgica, el uso excesivo de drogas
que deprimen el centro respiratorio, la pancreatitis
hemorrgica, la aspiracin de contenido gstrico y las
concentraciones altas de oxgeno. Todas tienen en
comn la capacidad de lesionar los capilares pulmo-
nares, provocando pequeas fugas en estos vasos.
Desde el punto de vista clnico hay una fase inicial
en la que aparecen sntomas respiratorios y en la que
el paciente responde simplemente con oxigenoterapia.
Suele durar unas 24 a 36 horas. Segn se va haciendo
ms severa la insuficiencia respiratoria, aparece aci-
dosis metablica y respiratoria. El comienzo de hiper-
capnia y acidosis es un signo de muy mal pronstico.
Los hallazgos radiolgicos no son especficos. Las
primeras anormalidades son borramiento perihiliar bi-
lateral y densidades lineales mal definidas, que parten
de los hilios y reflejan el edema intersticial. En este
momento, empiezan a verse tambin densidades ra-
diogrficas homogneas y uniformemente distribui-
das.
Fig. I3-1S.- Neumopericardio en pericarditis por anaerobios. La
sombra pericrdica est despegada de la propia silueta cardiaca por
la presencia de abundante gas intrapericrdico (flechas).
14
EL TORAX:
CARDIOPATIAS CONGENITAS
1. INTRODUCCION
2. RECUERDO ANATOMICO
3. TECNICAS DE ESTUDIO
1. INTRODUCCION
Las estadsticas sobre cardiopatas congnitas se-
alan que entre el 6 y el 8 por %0 de todos los recin
nacidos vivos son portadores de una cardiopata con-
gnita, de los cuales del 25 al 30 % presentarn pro-
blemas graves durante el perodo neonatal.
Su incidencia relativa est reflej ada en el cuadro 1.
Cuadro 1
INCIDENCIA DE LAS CARDIOPATAS
MAS FRECUENTES
Comunicacin interventricular (CIV) 20 %
Estenosis pulmonar con CIV 15 %
Duetus persistente 12 %
Estenosis pulmonar 12 %
Comunicacin interauric\Jlar (CIA) 10 %
Estenosis artica 6 %
Coartacin artica 5 %
Transposicin de los grandes vasos 4 %
Defecto de cojinetes endocrdicos 4 %
Atresia tricspide 1 %
Otras 10 %
Kelley
En una visin frontal , el corazn presenta la sec-
cin de un polgono cuadrangular irregular cuyo lado
DR. V. PEREZ CANDELA
DR. A. CUEVAS IBAEZ
derecho corresponde a la aurcula derecha y vena cava
superior. el izquierdo fundament almente al ventrculo
izquierdo y a la orejuela de la aurcula izquierda,
tronco de la arteria pulmonar y cayado artico, el
inferior al ventrculo derecho y una pequea porcin
del izquierdo, y el borde superior a los grandes vasos,
que de derecha a izquierda son: vena cava superior.
aorta y arteria pulmonar. (Fig. 14-1.)
En una visin lateral , el borde anterior correspon-
de al ventrculo derecho y arteria pulmonar, el poste-
rior a la aurcula izquierda, el inferior al ventrculo
izquierdo y el superior a los grandes vasos que, de
delante atrs, se disponen: arteria pulmonar, aorta y
vena cava superior. Se puede observar que, en ambas
proyecciones, la aorta siempre ocupa la posicin
central.
En una visin transversal o axial puede verse que
los tabiques que separan aurculas y ventrculos se
disponen de manera oblicua de derecha a izquierda y
de arriba abajo. de tal manera que tanto en las pro-
yecciones frontal como lateral se superponen las ca-
vidades derechas con las izquierdas, por lo que ser
necesario recurrir a proyecciones oblicuas e inclina-
ciones del tubo radiolgico si queremos representar
dichas estructuras independientemente, y ste es el
fundamento de las proyecciones axiales actuales em-
pleadas en angiografa.
3_ TECNICAS DE ESTUDIO
A) Hallazgos en radiologa convencional
La mayora de las veces ser suficiente con la pro-
yeccin anteroposterior, aunque en ocasiones habr
que complementarla con la lateral y con un esofago-
grama. Las proyecciones oblicuas no son habitualmen-
te necesarias.
El estudio de la radiografa simple de trax incluye
el anlisis del tamao cardiaco, el patrn de vascula-
rizacin pulmonar y los hallazgos extracardiovascula-
162
Flg. 141.-Analoma espacial cardiaca. 1: Proyeccin fronlal.
2: Proyeccin lateraL 3: Proyeccin axial. Vena cava superior (C) .
Aurlcula derecha (AD). Ventrculo derecho (VD). Aorta (A). Arte-
ria pulmonar principal (P). Orejuela izquierda (O). Ventrculo izo
quierdo (VI). Aurcula izquierda (Al) . Esfago (E). Trquea (T).
Vena cava inferior (Vel).
res, como son el situs bronquial , las alteraciones pa-
renquimatosas pulmonares y los cambios esquelticos,
sin olvidar que una radiografa normal de trax no
descarta la existencia de una cardiopata congnita,
a) Tamao cardiaco (Fig. 14-2.)
La valoracin del tamao cardiaco puede realizar-
se mediante el ndice cardiotorcico, el clculo del
rea o volmen, empleando diferentes frmulas, y la
estimacin por la experiencia, siendo este ltimo m-
todo el que se ha mostrado ms efectivo.
Es importante sealar que radiolgicamente slo
se puede detectar la dilatacin cardiaca y no la hiper-
trofia. El corazn se dilata por sobrecarga de volumen
o diastlica, mientras que se hipertrofia por sobrecar-
ga de presin o sistlica, siendo ambas detectables por
el electrocardiograma. Desde el punto de vista radio-
grfico se debe hablar de crecimiento ventricular, sin
especificar el lado, teniendo que recurrir al electro-
cardiograma para su reconocimiento.
Para la cuantificacin de la cardiomegalia se esta-
blecen generalmente los grados de mnima, moderada
y severa, siendo fcil la coincidencia de diferentes
observadores en los grados severos y mucho ms difcil
en cardiomegalias mnimas. Las causas ms frecuentes
de cardiomegalia severa incluyen: la fibroelastosis en-
docrdica, la arteria coronaria aberrante, la miocardi-
tis, la enfermedad por depsito de glucgeno (E. de
Pompe) y algunos tumores cardiacos. Las cardiopatas
con sobrecarga de volumen por cortocircuito de iz-
quierda a derecha tambin producen cardiomegali a
por aumento del flujo pulmonar de retorno a las ca-
vidades izquierdas. .
En ocasiones puede alterarse el contorno cardiaco,
produciendo siluetas tpicas, siendo clsicas: el co-
razn en forma de mueco de nieve o figura en 8
del drenaje venoso anmalo, la forma de huevo de
la transposicin de los grandes vasos y la forma de
zueco de la tetraloga de Fallot , pero conviene re-
cordar que no siempre se cumplen estos esquemas.
b) Patrones de vascularizacin pulmonar
Los patrones de vascularizacin pulmonar van a
reflejar el estado hemodinmico, siendo a veces difcil
de encuadrar selectivamente en uno de ellos un caso
determinado, puesto que a veces son mixtos. (Fi-
gura 14-3.) Los patrones ms habituales son:
1. Normal.
2. Cortocircuito izquierda-derecha (pltora, circu-
lacin activa, hiperhemia, shunt).
3. Hipertensin arterial pulmonar.
4. Hipertensin vena-capilar (circulacin pasiva) .
5. Disminucin de la vascularizaci6n (oligohe-
mia).
6. Vicariante.
7. Asimtrico.
1. Patrn normal. - Viene definido por una dismi-
nucin gradual del calibre de las arterias pulmonares
1 2
5 6
163
Fig. 14-2.-Cardiomegali a por fibroelastosis endocrdica .
Se aprecia una marcada cardiomegalia global con pat rn vas-
cular pulmonar normal.
-
3
4
7
Fig. 14-3.- Patrones dc vascularizacin pulmonar. 1: Normal. 2: Cortocircuito izquierda.derecha (pltora pulmonar). J: Hipcn",nsin
arterial pulmonar. 4: Hipertensin vcnocapilar (redistribucin) . 5: Isquemia. 6: Patrn vicariantc o circu]lcin hronqui;11. 7: Pant'in asimtrico.
164
desde el hilio a la periferia, siendo de mayor calibre
en los lbulos inferiores que en los superiores. Puede
verse un patrn de vascularizacin pulmonar normal
en cardiopatas con leve sobrecarga de presin, por
obstculo a la salida tanto del ventrculo derecho (es-
tenosis pulmonar) como del izquierdo (estenosis,
coartacin de aorta) , yen cortocircuitos de izquierda
a derecha que no sobrepasen la relacin 2: 1 entre el
ventrculo izquierdo y el derecho.
2. Patrn de cortocircuito de izquierda a dere-
cha.-Se produce por una sobrecarga de sangre a las
cavidades derechas y de aqu a las arterias pulmona-
res, dilatando todas sus ramas, dando lugar a 10 que
se conoce como circulacin aumentada de tipo activo
o de pltora pulmonar, siendo detectable radiolgi-
camente cuando el porcentaje de sangre cortocircui-
tada es de 2:l.
En los casos de duda, puede servir como punto de
referencia el considerar que el calibre del tronco de la
arteria pulmonar derecha es igual al dimetro de la
trquea, o valorar el signo bronquio-arteria cuando
sea visible, ya que, en condiciones normales, ambas
estructuras, cortadas de travs y vistas de frente , tie-
nen que tener el mismo dimetro. (Fig. 14-4.)
3. Patrn de hipertensin arterial pulmonar.-
Aparece como respuesta del pulmn al exceso de san-
gre que transportan las arterias pulmonares en los
cortocircuitos de izquierda a derecha, haciendo que se
contraigan las arterias perifricas, dotadas de fibras
musculares en sus paredes, para que al disminuir su
calibre aumente la presin y llegue menos sangre. Las
arterias hiliares, provistas de paredes elsticas, se di-
latan, y ello motiva un cambio brusco en el calibre
vascular , apareciendo dilatado a nivel hiliar y dismi-
nuido perifricamente.
4. Patrn de hipertensin venocapilar. - Tambin
llamada congestin venosa o venocapilar, se manifies-
ta ante el fracaso del miocardio ventricular izquierdo,
Fig. 144.- Patrn tpi co de pltora pulmonar por comunicacin
interauriculll r. La art erias pulmonares estn aumentadas. Obs rvese
el mayor cali bre de la arteri a (A) que el bronqui o acompaante (B) .
con el estancamiento consiguiente de la sangie en hls
venas pulmonares, motivando fundamentalmente una
dilatacin de las venas y, posiblemente por causa re-
fleja, una contraccin de las arterias de los lbulos
inferiores, que da lugar a una inversin en la imagen
vascular normal, siendo ahora mayor el calibre de los
vasos en los lbulos superiores que en los inferiores;
de aqu el trmino de circulacin pasiva o redis-
tribucin.
5. Patrn de disminucin de la vasculariza-
cin.-Tambin llamado oligohemia o de isquemia
pulmonar, traduce siempre una disminucin del flujo
pulmonar que, de manera congnita, tiene lugar en el
recin nacido por persistencia de los patrones fetales
o por estenosis o atresia de la arteria pulmonar. (Fi-
gura 14-5.)
6. Patrn vicariante.-Difcil de reconocer, es
complementario del anterior; tiene lugar cuando se
hipertrofian los vasos bronquiales o arteriolas pulmo-
nares, en un intento de compensar el dficit vascular
pulmonar, dando lugar a una imagen reticular difusa,
tenue, que no sigue la distribucin anatmica habitual
de las arterias pulmonares.
7. Patrn asimtrico. - Implica una diferencia en-
tre la vascularizacin de los dos pulmones, pudiendo
encontrarse en la agenesia de una arteria pulmonar
(generalmente falta la del lado contralateral al arco
artico), en la existencia de una fstula sistemicopul-
monar paliativa por una obstruccin pulmonar, etc.
Debe diferenciarse de la asimetra mnima que tiene
el individuo normal (mayor en el lado derecho).
En cuanto a los grandes v ~ o s el tronco de la
Fig. 14.S.- Tetraloga de Fallol con intervencin paliat iva de
Blalock-Taussig. La silueta cardiaca conserva la tpi ca imagen en
zueco,. con la punta cardiaca levant ada y redondeada. El arco ar-
tico derecho (A) desplaza la trquea h1lcia la izquierda (punt as de
flecha) . En el hemitrax izquie rdo pueden verse alteraciones costales
secundarias a la toracotoma (flecha hueca). El shunt creado con la
pulmonar izquierda (PI) produce asimetra vascul ar con pulmn s
qumico derecho y pulmn izquierdo con vascul atura prcticamente
normal.
arteria pulmonar normal produce una pequea con-
vexidad a nivel del tercio medio superior del contorno
cardiaco izquierdo. Una prominencia aislada del mis-
mo suele deberse a una dilatacin postestentica de
una estenosis valvular pulmonar, especialmente si se
acompaa de ligera disminucin de la vascularizacin
perifrica pulmonar. Por el contrario, un cono peque-
o o ausente traduce habitualmente lesiones obstruc-
tivas del tracto de salida del ventrculo derecho.
El cayado de la aorta produce normalmente una
impronta en el lado izquierdo de la trquea y hace que
sta aparezca desviada hacia la derecha. La lnea pa-
raartica no siempre es visible en los nios pequeos
y su prominencia indica generalmente una dilatacin
postestentica de una coartacin de aorta. El arco
artico derecho produce una imagen en espejo de la
anterior.
Cuando existe una aorta pequea , habitualmente
hay disminucin del flujo artico, lo cual puede de-
berse a shunts de izquierda a derecha o a lesiones de
hipopl asia de la aorta. El aumento de la aorta puede
ocurrir a nivel de la aorta descendente, lo que se ve
en lesiones estenosantes o insuficiencia de la vlvula
artica, y shunts de izquierda a derecha. La presen-
cia de una dilatacin de toda la aorta torcica debe
sugerir la posibilidad de hipertensin arterial.
B) Hallazgos en ecocardiografa bidimensional
La ecocardiografa bidimensional se ha convertido
actualmente en el principal mtodo diagnstico de las
cardiopatas congnitas, por su inocuidad, ausencia de
irradiacin y facilidad de ejecucin. Su interpretacin
requiere un profundo conocimiento de la anatoma
espacial del corazn, vas de abordaje y famili aridad
con las imgenes obtenidas. (Figs. 14-6 y 14-7.)
A) Vascularizacin pulmonar aumentada activa y/o
pasiva
Hay que distinguir dos grandes grupos , los que
presentan clnicamente cianosis y los que no la pre-
sentan.
a) Sin cianosis
Se incluyen en este grupo los cortocircuitos de
izquierda a derecha, que son las cardiopatas ms fre-
cuentes, produciendo una sobrecarga de volumen o
diastlica, que da lugar a una dilatacin cardiaca y a
un patrn vascular pulmonar de cortocircuito izquier-
da a derecha, detectable cuando el cortocircuito sea
2: l . El cortocircuito puede ser a diferentes niveles
(cuadro 2).
Comunicacin interauricular (CIA).-La fisiologia
alterada es similar en todas las variedades del defecto.
La sangre pasa de la aurcula izquierda a la derecha ,
dilatndola, al igual que al ventrculo derecho, tronco
pulmonar y vasos pulmonares. La aurcula izquierda
165
Cuadro 2
CUADRO DE SHUNTS DE IZQUIERDA A DERECHA
Intracardiaco
Comunicacin interauricular (CIA)
- tipo ostium secundum
- tipo seno venoso
- tipo ostium primum (defecto parcial de cojines
endocrdicos).
Canal atrioventricular comn (defecto completo de co-
jines endocrdicos) (CA V)
Comunicacin interventricular (CIV)
- tipo muscular
- tipo membranoso
Comunicacin ventrCulo izquierdo-aurcula derecha
(Gerbode)
Extracardiaco
Ductus arteriosus
Ventana aortopulmonar
Rotura de un aneurisma del seno de Valsalva en ven-
trCulo derecho
Fstula arteriovenosa perifrica o coronaria
Retorno venoso anmalo parcial
- supracardiaco
- cardaco
- infracardiaco
no se dilata, y este hallazgo sirve para diferenciarla de
la comunicacin interventricular y del ductus persis-
tente, en los que s est dilatada la aurcula izquierda.
La CIA se tolera bastante bien en el recin nacido
y nio pequeo, descubrindose generalmente en los
exmenes preescolares, siendo la cardiopa-
ta congnita ms frecuente del adulto, especialmente
en muj eres, donde hay un predominio de 3:1.
La forma ms frecuente de CrA es el tipo ostium
secundum y su diagnstico depende de la visualizacin
del defecto mediante el estudio ecocardiogrfico bidi -
mensional. Radiogrficamente los hall azgos dependen
del tamao del shunt. Cuando el es peque-
o, el corazn puede ser de tamao normal. Sin em-
bargo, con shunts grandes existe un aumento im-
portante de la vascularizacin pulmonar, con dilata-
cin de las arterias pulmonares y un aumento de las
cavidades derechas. La aorta suele ser pequea. La
ausencia de crecimiento auricular izquierdo es impor-
tante, ya que puede diferenciar esta anomala de los
defectos interventriculares. (Fig. 148.) El corazn
est desplazado a la izquierda en el 56 % de los casos;
el borde derecho est prximo a la columna vertebral ,
simulando lo que ocurre en los casos de depresin
esternal.
El tipo ostium primum forma parte del complejo
de anomalas de los cojinetes endocrdicos en su for-
ma parcial y se acompaa frecuentemente de defectos
en la vlvula tricspide o en la mitral (<<cleft o
hendidura) .
Clnicamente presentan la sintomatologa comn a
todos los cortocircuitos, es decir , catarros frecuentes,
polipnea, disnea de esfuerzo, hipodesarrollo, sudora-
cin, palpitaciones y tardamente, si se produce una
166
Fig. 14.6.- A) Corte sagital del abdomen en [a uni n de la vena
cava inferior (Vel ) con la au rcula derecha (AD). 8) Plano de eje
corto por va plIracstcrnal. Vent riculo izqui e rdo (VI). Ve nt rculo
de recho (VD) . C) Pl ano de cuatro cavidades por va api caL Au rcula
derecha (AD) . Aurcul a izquierda (Al) . Ventrculo derecho (VD).
Ventrculo izquie rdo ( VI). O) Plano de eje largo por va paracslcrnal.
A: Sstole. O: Distole. VD: Ventrculo derecho. VI: Ventrcul o
izquierdo. Al : Aurcula izquierda. AO: Aorta. El tabique int e rve n-
Ticular es clarame nt e vi sible entre ambos ve ntrculos .
hipertensin pulmonar con inversin del cortocircuito
(situacin de Eissenmenger) , la aparicin de cianosis.
Ecogrficamente se observa: a) el defecto interau
ricular bajo; b) la existencia de una mala implantacin
del plano valvular auriculoventricular, que aparece al
mismo nivel, cuando normalmente la tricspide est
ms baja, y c) la hendidura en la valva anterior de la
mitral o medial de la tricspide.
Radiogrficament e, los pacientes con un defecto
parcial tienen un aspecto similar al del foramen secun
dum; hay aumento de la vascul arizacin pulmonar y
de la arteri a pulmonar. Las cavidades cardiacas dere
chas estn aumentadas y la aorta es pequea. Cuando
el defecto es completo, puede existir congestin vas
cular pulmonar y cardiomegalia con una configuracin
supracristal.
Comunicacin interventricular.- Es la lesin ms
frecuente de todas las cardiopatas congnitas . repre
sentando aproximadamente el 25 % de todas ell as. El
defecto del tabique interventricul ar puede ser una
anomala aislada o formar parte de las cardiopatas
compl ejas. e g ~ n la localizacin anatmica del defec
to en relacin con la cresta supraventricular, se dis-
tinguen los supracrestales, que son los ms frecuentes,
y los localizados a nivel del tabique muscular.
El paso de la sangre del ventriculo izquierdo al
derecho motiva una dilatacin de ste, del tronco pul-
manar, de los vasos pulmonares y de la aurcula iz-
quierda, lo que la distingue de la comunicacin inte-
rauricular. La aorta, al recibir menos fl ujo, es peque-
a, distinguindose as del ductus persistente en que
aparece aumentada.
En los individuos con shunb> de pequea signi fi -
cacin hemodinmica, la radiografa de trax puede
ser completamente normal. Cuando el shunt es
grande, existe un aumento de las arterias pulmonares
as como un crecimiento de las cavidades izquierdas,
debido a la sobrecarga diastlica, con descenso de la
punta cardiaca. La aorta es normal o pequea , lo que
marca la diferencia con el ductus. (Fig. 14-9 A Y B.)
Es frecuente la hipertensin pul monar complican-
do la comunicacin interventricular, llegando a pro-
ducirse una situacin de Eissenmenger. En estos casos
aparece cianosis y el tamao cardiaco se hace menor
al disminuir la dilatacin del ventrculo derecho y ser
reemplazada por hipertrofia.
Cuando el defecto interventricular es pequeo
puede pasar inadvertido ecogrficamente.
167
A
B
Fig. 14-7.-A) Plano de eje largo por va supracslcrnal. La aorta
torcica cs visible en lodo su trayecto (flechas). Troncos suprarticos
(TS). Arteria pulmonar derecha (APD). B) Plano de eje corto por
va supraesternal. Art eria pulmonar derecha (APO). Vena eava su-
perior (VeS). AOrla (A) .
Retorno venoso anmalo parcial. -Puede ocurrir
en forma aislada o acompaando a otras anomalas.
A veces puede verse en radiologa convencional la
imagen que proyectan a nivel del contorno mediast-
nico o intrapulmonar, como en el caso del sndrome
de la cimitarra, por drenaje anmalo de las venas del
lbulo inferior a la cava inferior.
Ductus arteriosus.-En el nio a trmino, el ductus
se suele cerrar de manera funcional por contraccin
muscular en las primeras 24 horas y anatmicamente
por fibrosis subntima y fibrosis en las primeras dos o
tres semanas.
Su persistencia puede llevar en los neonatos a la
insuficiencia cardiaca con distress respiratorio. A ve-
ces es beneficiosa su permeabilidad, especialmente en
las cardiopatas con disminucin del flujo pulmonar,
ya que les sirve de cortocircuito paliativo. El paso de
sangre desde la aorta al tronco de la pulmonar produ-
ce una dilatacin de este ltimo, de los vasos pulrilo-
B)
168
Fig. 14-8.-Defectos a nivel dellabique inlerauricular. Planos de
cuatro cavidades obtenidos por va subheptica. A) Ostium secun-
dum. B) OSlium primum. Aurcula derecha (AD). Aurcula izquierda
(Al ). Defecto interauricular (flecha). Hgado (H).
nares, de la aurcula y del ventrculo izquierdo y de la
aorta ascendente.
Radiogrficamente, si el shunt es pequeo, pueden
no existir alteraciones en la radiografa de trax. En
los casos ms tpicos existe un aumento de la circula-
cin pulmonar, dilatacin de la arteria pulmonar y
crecimiento de las cavidades izquierdas. La aorta pue-
de ser normal pero frecuentemente est aumentada.
Por tanto, en la proyeccin posteroanterior existe des-
censo de la punta cardiaca por el crecimiento del ven-
trculo izquierdo, rechazamiento posterior del esfago
por la aurcula izquierda y los hallazgos pulmonares
tpicos de los cortocircuitos de izquierda a derecha.
b) Con cianosis
Las lesiones de este grupo se caracterizan por la
existencia de un shunt intracardiaco (salvo en el caso
del retorno venoso anmalo pulmonar total , que es
extracardiaco) , que permite que afluya un exceso de
sangre a los pulmones y motive el aumento de la
vascularizacin pulmonar, unas veces de tipo activo y
otras pasivo, por fallo miocrdico u obstruccin al
retorno venoso. Clnicamente se van a manifestar con
cianosis y fallo cardiaco. Se encuadran dentro de este
grupo:
- Transposicin de los grandes vasos.
- Ventrculo nico.
- Doble salida del ventrculo derecho.
- Tronco arterioso persistente.
- Drenaje venoso anmalo pulmonar total.
- Atresia tricspide (sin estenosis pulmonar, con
O si n transposicin).
Transposicin de los grandes vasos. - Es la cardio-
pata ms frecuente de aquellas con aumento de la
vascularizacin y cianosis. En la transposicin com-
pleta encontramos una concordancia auriculoventricu-
lar, con una discordancia ventriculoarterial , de tal for-
ma que del ventrculo derecho sale la aorta y del
izquierdo, la arteria pulmonar.
Fig. 14-9 A Y B.-A) Comunicacin intervemri cular. Puede verse
cardiomegalia con una prominencia lT!arcada del cono de la pulmonar
(AP) , as como de las arterias pulmonares en ambos hilios (flechas
largas). El crecimiento auri cular izquierdo puede apreciarse por la
doble sombra visible sobre el borde cardiaco derecho, (puntas de
fl echa). Hay borrosidad de las sombras vasculares, sobre todo en el
lado derecho por edema intersticial. B) Ecocardiografa. Plano de eje
largo por va subheptica. El defecto interventri cular es claramente
visible (flechas). Ve ntrculo derecho (VD). Ventrculo izqui erdo
(VI). Aorta (A). Hgado (H) .
Se establecen as dos circulaciones en paralelo,
entre la aurcula y el ventrculo derechos, pasando por
todo el organismo a travs ~ las arterias y venas
sistmicas, y entre la aurcula y el ventrculo izquier-
dos a travs de la circulacin pulmonar. Si no se crea
una comunicacin entre ambas, la lesin es incompa-
tible con la vida. Generalmente existe un foramen
oval permeable, pero suele ser insuficiente, de aqu la
urgencia que existe en su diagnstico, para realizar a
continuacin una atrioseptostoma paliativa (Rash-
kind) que le permita mantenerse con vida hasta que
se le haga la intervencin correctiva (Mustard, Sen-
ning). Esta comunicacin permite un flujo bidireccio-
nal de derecha a izquierda y viceversa , con lo que la
aorta recibe parte de sangre oxigenada. A veces existe
una amplia comunicacin interauricular, interven tri-
cular o entre los grandes vasos, que evita la interven-
cin paliativa.
En los primeros das de la vida, el corazn y la
circulacin pulmonar pueden ser de tamao normal.
Para el radilogo es importante saber que la transpo-
sicin de los grandes vasos es el primer diagnstico a
tener en cuenta en un recin nacido con cianosis,
incluso con una silueta cardiovascular normal. Des-
pus del nacimiento, cuando aumenta el flujo pulmo-
nar, aparece cardiomegalia con dilatacin de las c-
maras. Existe congestin pulmonar marcada, tanto
activa como pasiva. En un 50 % de los casos, el co-
razn presenta una forma ovalo de huevo. Gene-
ralmente el segmento de la arteria pulmonar es cn-
cavo o plano, con estrechez del pedculo vascular su-
perior (60 %) , ayudado por la ausencia de timo nor-
mal , que desaparece en estos pacientes (atrofia de
stress).
La vascularizacin aparece aumentada, dependien-
do del tamao de la comunicacin entre las circula-
ciones sistmica y pulmonar. En el mediastino llama
la atencin que el cayado artico no se visualiza en el
contorno cardiaco izquierdo, debido a la posicin ms
medial de la aorta, y que el hilio izquierdo es ms bajo
que el derecho, al estar invertida la direccin del tron-
co de la arteri a pulmonar, que adems permite un
flujo preferencial hacia el pulmn derecho. La desvia-
cin de la aorta ascendente hacia la derecha produce
una prominenci a del borde superior derecho del me-
diastino. En proyeccin lateral, no es infrecuente que
la parte alta de la silueta cardiaca es.t ensanchada
debido a la posicin anterior de la aorta. (Fig. 14-10.)
El estudio ecocardiogrfico bidimensional permite
hacer el diagnstico, al demostrar la posicin anterior
de la aorta saliendo del ventrculo derecho y la arteria
pulmonar del ventrculo izquierdo.
Tronco arterioso persistente.-Se caracteriza por-
que solamente sale un vaso del corazn. De esta ar-
teria parten la circulacin coronaria, la sistmica y la
pulmonar, y recibe la sangre de ambos ventrculos,
existiendo una comunicacin interventricular. La vl-
vula nica puede tener de dos a seis cspides y fre-
cuentemente es incompetente.
Radiolgicamente, existe cardiomegalia, y en un
30 % de los casos el arco artico es derecho. Frecuen-
169
.' ig. 14-10.- Transposicin de los grandes vasos. Radi ografa an-
teroposterior mOSlrando la tpica morfologa ovoide de la silueta
cardiaca. Eeocardiografa en plano de eje largo por va subheptica'.
La aorta (A) nace del ventricul o derecho (VD) . La :Irteria pulmonar
(AD) nllce de l ventrculo izquierdo (VI).
temente el segmento pulmonar es cncavo. La vascu-
larizacin pulmonar est aumentada y en algunos ca-
sos existe una ausencia, o estenosis, de una rama
pulmonar (hemitruncus).
Ecocardiogrficamente, se observa un solo vaso
que acabalga entre ambos ventrculos y del que surgen
las arterias pulmonares .
B) Vascularizacin pulmonar disminuida
Se incl uyen en este grupo aquellas cardiopatas con
obstruccin al flujo pulmonar y, secundari amente,
cortocircuito de derecha a izquierda, con la consi-
guiente cianosis.
Tetralogta de Fallot. - Es la cardiopata ciantica
ms frecuente y se caracteriza por una comunicacin
interventricular y una estenosis pulmonar infundibul ar
en el 90 % de los casos, de tal forma que las presiones
del ventrculo derecho estn a nivel sistmico, la dex-
traposicin de la aorta tiene poco valor hemodinmico
y la hipertrofia ventrlcular derecha es consecuencia de
la hipertensin del ventrculo derecho. Del 20 al 30 %
de los casos se asocia a un arco artico derecho.
170
Cuadro 3
VASCULARIZACION PULMONAR DISMINUIDA
A) Obstruccin en las cavidades derechas (cortocircuito
de derecha a izquierda con cianosis).
1. Tetralogia de Fallot.
2. Sndrome de hipoplasia de ventrculo derecho
- atresia tricspide.
- atresia pulmonar.
- hipoplasia aislada del ventrculo derecho.
3. Anomala de Ebstein.
4. Enfermedad de Uhl.
5. Triloga de Fall ot.
6. Transposicin de los grandes vasos, con estenosis
o atresia de la pulmonar.
7. Ventrculo nico, con estenosis o atresia de la
pulmonar.
B) Hipoplasia o ausencia de arterias pulmonares.
1. Seudotruncus tipo L
2. Ausencia unilateral de arteria pulmonar.
Swischuk
Clnicamente, la cianosis se manifiesta a partir de
los 4 a 6 meses, salvo que la estenosis sea muy severa,
en cuyo caso se presenta al nacimiento. Los sntomas
incluyen: disnea, hipodesarrollo y tendencia a la po-
sicin en cuclillas (squatting) .
Desde el punto de vista hemodinmico, la situa-
cin es secundaria a la estenosis pulmonar que produ-
ce una hipertrofia ventricular derecha.
Radiogrficamente, si la estenosis pulmonar es se-
vera, ex.iste una isquemia pulmonar marcada y el seg-
mento pulmonar es muy cncavo. El tamao cardiaco
es normal; la punta cardiaca se desplaza hacia arriba
y lateralmente, produciendo la tpica configuracin en
Cuando existe estenosis mnima de la pul-
monar, la nica alteracin radiogrfica importante es
una impronta a nivel de la arteria pulmonar. con dis-
creta disminucin de la vascularizacin pulmonar (Fa-
llot rosado), que puede confundirse con hallazgos nor-
males en la radiografa de trax. La aorta est aumen-
tada en relacin al grado de estenosis pulmonar, sien-
do normal en los casos de estenosis pequea, mientras
que cuando existe una marcada estenosis la aorta est
aumentada y colocada en el lado derecho entre el 20
y el 30 % de los casos.
La ecocardiografa bidimensional demuestra exis-
tencia del defecto septal, hipertrofia ventricular dere-
cha, acabalgamiento de la aorta y estenosis pulmonar ..
Estenosis de la arteria pulmonar. - La ms frecuen-
te es la estenosis de la propia vlvula, si bien, en
ocasiones, puede ser supravalvular, yen otras infun-
dibul ar. En la mayor parte de los casos de estenosis
de la vlvula, la vascularizacin es normal. Cuando
hay shunb> de derecha a izquierda asociado, hay vas-
cularidad disminuida. Estos casos son ms raros. La
mayor parte de los casos son asintomticos y no tienen
cianosis. La radiografa de trax puede ser normal.
Con lesiones pronunciadas hay prominencia mar-
cada del cono de la con aumento de ven-
triculo derecho. En la radiografa lateral puede verse
la ocupacin del espacio por el .aumento
combinado del ventriculo derecho y de la arteria pul-
manar. La dilatacin postestentica del tronco de la
arteria pulmonar y de la rama izquierda, o de ambas,
est presente en el 90 % de los casos de estenosis
valvular. No nfrecuentemente hay un aumento de la
perfusin en el pulmn izquierdo, debido a flujo pre-
ferencial de la sangre a travs del agujero estenosado.
La imagen bidimensional es la de una vlvula en-
grosada poco mvil , observndose la dilatacin po-
testent ica.
C) Con vascularizacin pulmonar normal
Las lesiones obstructivas de ventrculo izquierdo y
aorta suelen cursar con una vascularizacin pulmonar
normal , al igual que las lesiones obstructivas leves de
la arteria pulmonar, aunque la severidad de la obs-
truccin en las cavidades izquierdas hace que sea una
cardiopata muy grave en el recin nacido, con fallo
retrgrado y presencia de un patrn vascular de hi-
pertensin venocapilar (circulacin pasiva). Las lesio-
nes ms frecuentes se presentan en el cuadro si-
guiente:
Cuadro 4
V ASCULARIDAD PULMONAR NORMAL
O DE HIPERTENSION VENOCAPILAR
A) Obstruccin salida ventriculo izquierdo
- Estenosis artica.
- Coartacin artica.
- Sndrome de hipoplasia del corazn izquierdo.
- Interrupcin del arco artico cor triatriatum.
B) Lesiones endomiocrdicas izquierdas
- FibroelaSlosis endocrdica.
- Cardiomiopatias.
- Coronaria izquierda aberrante.
C) Lesiones vasculares del lado derecho
- Estenosis de la pulmonar.
- Insuficiencia pul monar.
- Insuficiencia tricspide.
Modificado de Swischuk
Lesiones obs/ructivas izquierdas.-La estenosis
artica puede localizarse a nivel subvalvular, valvular
y supravalvular, 'siendo la ecocardiografia bidimensio-
nal quien la pone de manifiesto. La coartacin de aorta
se divide clsicamente en preductal o infantil y post-
ductal o del adulto, siendo ms frecuente esta ltima.
La forma preductal es ms grave, dando lugar a una
insuficiencia cardiaca izquierda. El tipo infantil es me-
nos frecuente; el rea de la estenosis est prxima al
ductus, pudiendo existir una autntica atresia artica
entre el ductus y la arteria subclavia izquierda. La
coartacin es larga y se asocia a defecto del tabique
(31 %), transposicin (10 %), existiendo un ductus
permeable en la inmensa mayora de los casos.
la coartacin del adulto .pro-
duce sobrecarga sistlica, existiendo adems sobrecar-
ga diastlica cuando hay insuficiencia asociada por
una vlvula bicspide (30-80 %). Existe hipertrofia
ventricular izquierda y dilatacin artica pre y postes-
tentica. La circulacin colateral se desarrolla funda-
mentalmente a partir de las intercostales de la cuarta
a la octava, mamarias internas y arterias periescapu-
lares. El tipo infantil presenta, adems de sobrecarga
ventricular izquierda, hipertensin pulmonar y creci-
miento ventricular derecho. Clnicamente, la coarta-
cin preductal es la causa ms frecuente de insuficien-
cia cardiaca izquierda despus de la primera semana
de vida, existiendo elevada mortalidad atribuible a las
anomalas cardiacas mayores asociadas. En la coarta-
cin del adulto, los pacientes tienen pocos sntomas y
la lesin se descubre con motivo de una hipertensin,
un soplo o una anormalidad radiogrfica.
En la radiografa del lactante se observan cardio-
megalia y signos de insuficiencia cardiaca izquierda
(en caso de existir pltora hay que sospechar un cor-
tocircuito adicional). La aorta no muestra las altera-
ciones tpicas que aparecen en el nio mayor o en el
adulto, aunque la aorta descendente puede estar si-
tuada, anormalmente, ms a la izquierda de la colum-
na vertebral.
171
Radiogrficamente, la coartacin del adulto pre-
senta hallazgos similares a la estenosis artica, con
dilatacin de la aorta ascendente y signos de creci-
miento ventricular izquierdo, con descenso de la punta
cardiaca. Puede haber cardiomegalia en las fases de
descompensacin.
La configuracin de la aorta debe estudiarse cui-
dadosamente, pues en el 90 % de los casos existen
alteraciones de la misma. La dilatacin preestentica
y postestentica de la aorta dibujan una figura en 3
en el borde izquierdo de la misma, que puede ser vista
en radiografa posteroanterior o en oblicua anterior
izquierda. Este hallazgo radiogrfico puede aparecer
excepcionalmente sin que exista coartacin , siendo
debido en estos casos a la visualizacin del llamado
istmo artico. El botn artico est en ocasiones
alto, bajo o aplanado. El esofagograma puede mostrar
una doble indentacin, correspondiendo la superior al
arco artico y la inferior a la dilatacin postestentica.
Las muescas costales secundarias a la presencia de
circulacin colateral afectan fundamentalmente a las
costillas cuarta a octava. Es rara su visualizacin antes
de los 7-8 aos de edad. En la proyeccin lateral
pueden verse las arterias mamarias dilatadas, como
una sombra retroesternal con borde ondulante.

15
EL TORAX: CARDIOPATIAS
ADQUIRIDAS
2. SEMIOLOGIA CARDIACA
En la figura 15-1 puede verse un recuerdo anat-
mico de la proyeccin pa. de trax.
Tamao cardiaco.-EI tamao cardiaco es difcil
de evaluar si no es subjetivamente. Como regla ms
simple se puede utilizar la relacin cardiotorcic3,
que es la que existe entre el dimetro transverso ma-
yor del trax y el corazn. Normalmente, el dimetro
del corazn debe ser un 50 % del dimetro transverso
del trax. (Fig. 15-1.)
Fig. lS-1, - Anatoma cardiaca normal. 1: Arco artico. 2: Cono
de la arteria pulmonar principal. 3: Ventrculo izquierdo. 4: Aorta
ascendente. 5: Aurcula derecha. Relacin cardiotorcica normal. El
dimetro transverso del corazn (A+B) ha de ser igualo menor que
la mitad del dimetro transverso mayor del trax (DI) .
DR. c. S. PEDROSA
La mayor parte de las cardiopatas adquiridas se
dividen por la relacin cardiotorcica en dos gran-
des grupos. Un grupo en el cual existe corazn normal
o una cardiomegalia ligera con una relacin cardioto-
rcica inferior a 0,55 y un segundo grupo en el que
hay cardiomegalia importante con relacin cardioto-
rcica superior a 0,55.
Cuadro 1
LESIONES CARDIACAS CON CORAZON NORMAL
O CARDIOMEGALIA MINIMA (SIN DESCOMPENSACION)
RELACION CARDlOTORACICA < 0,55
- Estenosis artica
- Hipertensin sistmica
- Estenosis mitral
- Infarto miocrdico agudo
- Miocardiopata restrictiva
- Pericarditis constrictiva
LESIONES CARDIACAS ASOCIADAS CON
CARDIOMEGALIA MODERADA O MARCADA
RELACION CARDlOTORACICA > 0,55
- Insuficiencia artica
- Insuficiencia mitral
- Insuficiencia tricspide
- Miocardiopata congestiva
- Derrame pericrdico
Newell, Higgins y Keller
La existencia de un corazn pequeo no suele tener
importancia clnica. Sin embargo, se puede ver cora-
zn de tamao ms bien pequeo en individuos nor-
males, en pacientes con enfisema, as como en enfer-
medades con caquexia, tales como carcinoma disemi-
nado, linfoma, colitis ulcerativa, anorexia nerviosa ,
esclerodermia y tuberculosis. Menos frecuentemente
puede verse en casos de enfermedad de Adison y en
problemas de deshidratacin como en nios con
diarrea severa, regresando el corazn a tamao nor-
mal despus de la reposicin de lquidos. La silueta
cardiaca puede ser de tamao ms bien pequeo en
pacientes con pericarditis constrictiva.
2. SEMIOLOGIA CARDIACA
La mayor parte de las alteraciones que demuestran
la presencia de cardiopata se basan en el estudio del
crecimiento de las diferentes cavidades cardiacas, as
como de los grandes troncos.
A) Crecimiento de cavidades
a) Crec:niento de aurcula derecha. -La aurcula
derecha (AD) forma parte del borde cardiaco dere-
cho. Es difcil evaluar su crecimiento. En general, el
borde cardiaco se hace muy prominente sobre el cam-
po pulmonar derecho. (Fig. 15-2.) En radiografa la-
teralla aurcula crecida ocupa el espacio retroesternal.
Las causas de crecimiento auricular derecho son
las siguientes:
Cuadro 2
CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO.
CAUSAS
1. Obstruccin e insuficiencia de la vlvula tricspide
2. Shunts a la aurcula derecha
- Drenaje venoso anmalo
- Comunicacin interauricular
shunt del ventrculo izquierdo a la aurcula derecha
3. Estenosis e insuficiencia de la vlvula pulmonar
4. Hipertensin pulmonar
5. Tumores de la aurcula derecha
6. Miocardiopata del lado derecho
7. Enfermedad de Ebstein
b) Aurcula izquierda (A/).-La aurcula izquierda
es visble en la radiografa como una doble sombra
que aparece por el borde cardiaco derecho (puede
llegar al izquierdo). Esta doble sombra coincide mu-
chas veces con el borde cardiaco derecho, y puede
confundirse con crecimiento de la raz de la aorta. En
el borde cardiaco izquierdo, el aumentq de la aurcula
izquierda se manifiesta por el abultamiento producido
por la que, en ocasiones, es claramente visi-
ble, pero en otras solamente produce una rectificacin
del borde cardiaco izquierdo, tambin llamado mi-
tralizacin del borde. La orejuela prominente es
prcticamente sinnima de enfermedad reumtica mi-
tral.
En proyeccin lateral el crecimiento posterior se
demuestra por el desplazamiento del esfago hacia
atrs, que puede llegar a comprimirlo, produciendo
disfagia. Habitualmente el desplazamiento es hacia
la derecha y hacia atrs, pero ocasionalmente puede
ser hacia la izquierda. El desplazamiento hacia arri-
ba del bronquio izquierdo es tpico del crecimiento
173
Fig. 152.-Marcada cardiomegali a por enfermedad reumtica
polivalvular. La aurcula izquierda (flechas curvas) puede verse como
una doble sombra de gran tamao por dentro de la silueta cardiaca.
La aurcula derecha (flechas rectas) forma el borde cardiaco derecho.
La orejuela izquierda (O) produce una gran prominencia en el borde
cardiaco izquierdo, que tambin presenta crecimiento ventricular (V).
La aorta es visible a nivel del arco (A) .
de la aurcula izquierda, que puede llegar a producir
un ngulo carinal de hasta 180", as como el desplaza-
miento de la aorta descendente hacia la izquierda (sig-
no de Bedford). Este signo es particularmente til en
gente joven, ya que en adultos la elongacin artica
que acompaa a la arteriosclerosis puede ser respon
sable de la desviacin. (Fig. 15-3.)
Las causas de crecimiento auricular izquierdo estn
reflejadas en el cuadro siguiente:
Cuadro 3
CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO.
CAUSAS
1. Estenosis e insuficiencia mitral
2. Estenosis e insuficiencia artica
3. Enfennedad isqumica cardiaca
4. Miocardiopata
5. Tumores de aurcula izquierda
6. Hipertensin sistmica
7. Shunt a nivel
- Ventricular
- Ductus persistente
- Ventana aortopulmonar
e) Ventrculo derecho (VD).-La visualizacin ra-
diolgica de crecimiento ventricular derecho general-
mente es secundaria a la presencia de dilatacin. Salvo
en algunas miocardiopatas hipertrficas, el ;;recimien-
to no es visible en la hipertrofia y la presencia de
cardiomegalia es prcticamente sinnima de la presen-
ca de dilatacin cardiaca, aunque por otra parte sta
. siempre acompaa a la hipertrofia.
Fig. IS3.-Signos radiolgicos de crecimiento auricular izquierdo en estenosis mitral. 1: Proyeccin pa. mostrando una doble sombra en
el contorno cardiaco derecho (flechas huecas) correspondi ent e a la aurcula izquierda. La orejuela izda. {Ol tambin est aumentada. Hay
desplazamiento de la aorta descendente hacia la izquierda por la aurcula izquierda crecida (flecha slida). El cono de la pulmonar es prominente
(P) . Los vasos de los lbulos superiores se ven dilatados (flechas largas) . 2; Proyeccin lateral mostrando el desplazamiento hacia atrs y
compresin del esfago torcico (puntas de flecha) por la aurcula izquierda crecida. El ventrculo derecho (V) rellena el espacio rctroCslcrna!
Generalmente el ventrculo derecho se desplaza
hacia arriba y hacia afuera produciendo prominencia
en el borde izquierdo y elevando el pice. Cuando el
crecimiento es francamente masivo, existe una rota-
cin del ventrculo izquierdo hacia arriba, hacia afuera
y hacia atrs, con lo cual el ventrculo derecho pasa a
formar parte del borde cardiaco izquierdo. En la ra-
diografa lateral puede verse la ocupacin del espacio
retroesternal , con silueta cardiaca que llega a contac-
tar con el esternn. La presencia de signos de hiper-
tensin arterial pulmonar puede ser utilizada como
evidencia secundaria de la existencia de crecimiento
ventricular derecho.
Las causas de crecimiento ventricular derecho es-
tn reflejadas en el cuadro 4.
d) Ventrculo izquierdo (VI).-Cuando el ventr-
culo izquierdo crece, su eje mayor se agranda, con
lo que existe un desplazamiento hacia abajo del pi-
ce cardiaco. Asimismo, como crece hacia atrs, pro-
duce en la radiografa lateral una convexidad muy
Cuadro 4
CRECIMIENTO VENTRICULAR DERECHO.
CAUSAS
1. Shunts auriculares
2. Hipertensin arterial pulmonar
3. Hipertensin venosa pulmonar
4. Fallot
5. Insuficiencia tricspide
6. Estenosis e insuficiencia pulmonar
7. Cor pulmonale
8. Anomala de Ebstein
9. Comunicacin interventricular
prominente en el bon;le posterior cardiaco que so-
brepasa el borde posterior de la vena cava inferior.
Hay signos indirectos como una aorta ascendente
prominente, y signos de hipertensin venosa pulmo-
nar sin aparente crecimiento auricular izquierdo im-
portante. (Fig. 15-4 A.)

Fig. 15-4 A.-Ejempl o tpieo de crecimiento ventricular izquierdo
en doble lesin artica. La punta cardiaca desciende considerable-
mente por debajo del diafragma izdo. (flecha). Puede verse asimismo
elongacin moderada de toda la aOTla IOrcica (flechas curvas).
Cuadro S
CRECIMIENTO VENTRICULAR IZQUIERDO.
CAUSAS
1. Estenosis e insuficiencia artica
2. Insuficiencia mitral
3. Hipertensin arterial
4. Enfermedad isqumica cardiaca
5. Miocardiopatias izquierdas
6. Shunts aortopul monares
7. Atresia tricspide
8. Coart acin
9. Miocardiopatlas
10. Comunicacin interventri cular
e) Arteria pulmonar principal (AP).-En la pro-
yeccin pa. de trax el tronco de la arteria pulmonar
ocupa el rea entre el arco artico y la zona de la
aurcula izquierda. En nios, el contorno es frecuen-
temente convexo, pero esta convexidad va desapare-
ciendo a medida que la edad avanza.
175
Cuadro 6
CRECIMIENTO DE LA ARTERIA PULMONAR.
CAUSAS
1. Shunt de izquierda a derecha
2. Hipertensin pulmonar de cualquier causa
3. Estenosis pulmonar
4. Insuficiencia pulmonar
5. Dilatacin idioptica
6. Aneurisma (sndrome de Maran)
f) Aorta ascendente.-La aorta ascendente forma
el borde cardiaco derecho superior a la altura de la
vena cava. A partir de los 40 aos la aorta comienza
a elongarse y, por tanto, a aumentar su tamao, lo
que disminuye el espacio retroesternal areo en radio-
grafa lateral. La diferencia entre elongacin de toda
la a.orta y la dilatacin de la aorta ascendente no
siempre es fcil de hacer. La aorta prominente en su
zona ascendente es frecuente en la estenosis artica,
donde puede ser la nica alteracin encontrada. (Fig.
15-4 B.) Por el contrario, en la insuficiencia artica es
ms frecuente la dilatacin de toda la aorta ascendente
incluido el arco. Cuando se ve dilatacin de toda la
aorta torcica puede deberse a afectacin de la pared
artica, generalmente por otras causas, como aneuris-
ma disecante de la aorta. Las calcificaciones se ven
frecuentemente en aneurisma sifiltico, sobre todo en
Flg. 154 B.-Elongacin de la aorta asce ndente en estenosis
artica. La aOTla presenta una dilatacin considerable en su part e
ascendent e (A). Si n embargo. la aorta descendente es de caracters-
ticas normales (necha fina) . El veril reulo izquierdo (V) es prominen-
te y su punta cardiaca (flecha grande) desciende por debajo del
diafragma izq uierdo.
176
la ascendente, y tambin se pueden presentar en di-
seccin crnica, en aneurisma del seno de Valsalva,
as como en arteriopatas.
Cuadro 7
CRECIMIENTO DE LA AORTA ASCENDENTE.
CAUSAS
1. Elongacin de la aorta
2. Estenosis artica
3. Insuficiencia artica
4. Aneurisma disecante de la aorta
5. Sndrome de Martan
6. Hipertensin
7. Coartacin
8. Situacin de Fallot
9. Aortitis (reumtica, sfilis, Takayasu)
10. Arteriosclerosis.
g) Arco artico. - El arco artico tambin se elan-
ga despus de los 40 aos, desplazndose hacia afuera
y comprimiendo y desplazando la trquea hacia la
derecha. Es frecuente la presencia de placas calcifica-
das a nivel del arco artico.
Cuadro 8
ELONGACION AORTICA.
CAUSAS
1. Hipertensin sistmica
2. Ateroma
3. Insuficiencia artica
4. Ductus
5. Fallo'
6. Arteritis
7. Diseccin artica
La hipertensin arterial sistmica produce elonga-
cin de toda la aorta torcica. La diseccin artica,
que comienza habitualmente a nivel de la subclavia
izquierda y desciende entrando incluso dentro del ab-
domen, tambin puede presentarla a lo largo de toda
la aorta descendente. En estos casos, el derrame pleu-
ral es frecuente. El aneurisma traumtico ocurre ms
frecuentemente a nivel del arco artico distal. Ocasio-
nalmente la lesin pasa desapercibida y posteriormen-
te se ve, aos ms tarde, dilatacin en el lado izquier-
do con formacin sacular aneurismtica.
h) Vena cava superior (VCS).-La vena cava su-
perior forma la parte alta del borde derecho de la
silueta cardiovascular, A veces puede ser desplazada
por una aorta dilatada, pero generalmente la dilata-
cin de la VCS es debida a la presencia de presin
aumentada o aumento del flujo; las causas estn re-
CuafJro 9
DILATACION DE VENA CAVA SUPERIOR.
CAUSAS
A) AUMENTO DE PRESION VENOSA O DE AURICULA
DERECHA
1. Fallo cardiaco derecho
2. Estenosis e insuficiencia tricspide
3. Pericarditis constrictiva
4. Tamponamiento cardiaco
5. Miocardiopata restrictiva derecha
6. Tumores de aucula derecha
7. Mediastinitis
B) AUMENTO DEL FLUJO VENOSO
1. Drenaje pulmonar venoso anmalo parcial o total
i) Vena cigos.-La vena cigos asciende por la
gotiera paravertebral derecha y se dirige hacia delante
para entrar por detrs a la vena cava superior. La
porcin horizontal ltima de la misma se visualiza
como una sombra redondeada en el ngulo traqueo-
bronquial derecho. Cuando est dilatada aparece ma-
yor de 10 mm, en posicin posteroanterior, y 16 mm
en posicin supino.
Cuadro 10
DILATACION DE VENA ACIGOS.
CAUSAS
1. Presin atria! derecha o venosa aumentada como en
el caso de la vena cava superior
2. Aumento del flujo
3. Obstruccin venosa portal
4. Obstruccin de la vena cava superior
5. Ausencia de vena cava inferior
6. Aneurisma congnito
B) Calcificaciones
a) Vlvula artica. - La calcificacin de la vlvula
artica est superpuesta a la columna en la proyeccin
pa. por lo que no es visible. En la radiografa lateral
puede verse a mitad de camino entre el borde cardiaco
posterior y anterior. Si se traza una lnea que, pasando
por la bifurcacin traqueal, llegue hasta el ngulo
esternodiafragmtico anterior, la vlvula artica que-
da por delante mientras que la vlvula mitral queda
por detrs.
b) Vlvula mitral.-La calcificacin de la vlvula
mitral en proyeccin pa. es difcil de ver porque queda
justo a la izquierda de la columna. Sin embargo, si la
aurcula izquierda est crecida, puede llegar a verse
la calcificacin. En la proyeccin lateral, la vlvula
mitral est por debajo de la lnea mencionada que
pasa de la bifurcacin traqueal al borde anterior dia-
fragmtico. La calcificacin de la vlvula mitral ~
prcticamente siempre secundaria a enfermedad reu-
mtica. Es ms frecuente en hombres y aumenta su
incidencia con la edad. Se ve en lesiones combinadas
c. S. P.edrosa y colaboradores
o en estenosis mitral, siendo rara en insuficiencia mi-
tral predominante. Prcticamente todos los hombres
por encima de la edad de 50 aos que tengan estenosis
mitral tienen vlvula calcificada.
Existe otra calcificacin frecuente que es la supra-
valvular o tambin llamada anular, que ocurre en la
edad adulta, mucho ms frecuente en mujeres ; se ve
en la enfermedad de Paget y probablemente en dia-
betes. Se asocia frecuentemente a estenosis artica.
Parece ser asimismo 10 veces ms frecuente en enfer-
mos con calcificacin de las valvas articas. Es una
calcificacin en forma circular o de U o C abierta,
correspondiente al anillo de la mitral. Generalmente
es asintomtica, si bien cuando es masiva puede pro-
ducir insuficiencia mitral.
c) Calcificacin de la pared de la aurcula izquier-
da. -Generalmente es secundaria a la presencia de
afectacin reumtica severa con trombosis mural en
mujeres de edad media y aparece radiogrficamente
como varias lneas curvas o rectas de un grosor de
varios milmetros situadas en la pared auricular. Se ve
mejor en radiografa lateral en la parte superoposte-
rior de la aurcula izquierda. A veces, si existe gran
calcificacin, puede verse incluso en proyeccin pos-
tero anterior. Hay evidencia de que estos enfermos
padecen siempre insuficiencia mitral, que parece tener
cierta importancia en la etiologa de estas lesiones, ya
que la calcificacin ms importante ocurre en la parte
posterosuperior del atrio izquierdo al nivel donde cho-
ca el jet de la insuficiencia mitral (<<parche de
Mceallum) .
d) Pericardio.-Las calcificaciones pericrdicas re-
sultan de la organizacin de exudado o sangre en saco
pericrdico, que puede estar asociada o no con peri-
carditis constrictiva. La pericarditis constrictiva es ms
frecuente en tuberculosis. Sin embargo, pueden verse
placas calcificadas pericrdicas en el 5 % de los pa-
cientes con enfermedad reumtica crnica. La Galcifi-
cacin es ms densa en la zona de los surcos interven-
triculares y auriculoventriculares.
C) Hallazgos pulmonares en las cardiopatias
adquiridas
a) Hipertensin venosa.-Cuando existe obstculo
al flujo ms all de los capilares pulmonares, es decir,
en las venas pulmonares o en el corazn izquierdo, la
presin aumenta en las venas pulmonares, producin-
dose la llamada hipertensin venosa o hipertensin
venocapilar.
Hallazgos radiolgicos. - El hallazgo ms tempra-
no en la hipertensin venosa es la llamada redistribu-
cin, es decir, la dilatacin de los vasos de las zonas
altas del pulmn con vasos normales en las zonas
basales. (Fig. 15-5.) Estos hallazgos Ocurren a partir
de una presin de 15 a 20 mm de Hg.
177
Cuadro 11
ffiPERTENSION VENOSA.
CAUSAS
1. Enfermedad de la vlvula mitral (estenosis y/o in-
suficiencia)
2. Fallo del ventrculo izquierdo
3. Lesin artica (estenosis y/o insuficiencia)
4. Hipertensin
5. Enfermedad isqumica cardiaca
6. Coartacin
7. Miocardiopata
8. Pericarditis constrictiva
9. Enfermedad venooclusiva de las venas pulmonares
a) Idioptica
b) Secundaria a mediastinitis, infiltracin tumoral
10. Aurcula izquierda
a) Mixoma
b) Cor triatriatum
Jefferson y Rees
Los hallazgos radiolgicos incluyen en primer lugar
la presencia de lneas septales de Kerley A y B. Las
lneas B de Kerley son horizontales , rectas, como de
unos 4 mm de anchas y aproximadamente entre 1 y 3
cm de largas. Se ven ms frecuentemente en los senos
costodiafragmticos, pero a veces llegan a verse hasta
la zona media del pulmn sin que se observen en los
lbulos superiores. Estas lneas responden al engrosa-
miento de los septos interlobulares. En nios se ven
ms frecuentemente en la parte anterior de los pul-
mones (visible en la radiografa lateral).
Las lneas septales de Kerley A son lneas densas,
rectas o ligeramente anguladas, hasta de unos 4 5
cm de longitud, que pueden verse en cualquier zona
y que tienen tendencia a dirigirse hacia el hilio. En
radiografa lateral son muy claramente visibles en el
espacio retroesternal.
La presencia de edema intersticial produce tam-
bin borramiento de los vasos segmentarios debido a
la existencia de edema peribronquial y perivascular.
Esto es ms frecuente alrededor de la zona de hilio,
ya que el lquido se acumula en el tejido conectivo
que existe a este nivel. Los bronquios cortados a tra-
vs pueden presentar, por edema, engrosamiento de
la pared (<<bronchial cuffing).
Edema alveolar.-Cuando la presin venosa alcan-
za los 30 mm de Hg el lquido sobrepasa el espacio
intersticial y escapa rellenando los alvolos pulmona-
res, produciendo un patrn alveolar tpico, con lesio-
nes condensantes, mal definidas, de bordes impreci-
sos, que tienden a coalescer y que pueden aparecer
en cualquier rea de los pulmones. Tienen tendencia
a la aparicin y desaparicin rpida y a cambiar inclu-
so de localizacin en el parnquima pulmonar. La
forma radiolgica ms tpica es la llamada en alas de
mariposa, en la que las condensaciones por el lquido
se agrupan de forma perihiliar dejando libres las par
tes perifricas de ambos pulmones. (Fig. 15-6.) Oca-
sionalmente esta sombra en alas de mariposa puede
ser unilateral.
2
Fig. 15-5.- 1: Hcmosidcrosis pulmonar secundaria en estenosis mitra!. Se aprecian numerosos ndulos de pequesimo tamao y densidad
aumentada distribuidos por los campos pulmonares con cierta predisposicin perihiliar. 2: Redistribucin vascular en estenosis mitral mnima.
La aurcula izquierda se ve mnimamente dilatada en el borde cardaco derecho (flecha corla). Los vasos de los lbul os superiores (flechas
largas) estn dilatados en comparacin con los lbulos inferiores (fl echas curvas). 3: Edema interst icial en enfermo con infarto de miocardio
agudo. Lineas de Kcrley B en la base izquierda (puntas de flechas), lneas de Kerl ey A distribuidas por todo el parnquima pulmonar (flechas).
as como borrosidad de las sombras hiliares (H), que presentan muy mala definicin de las sombras vasculares (flecha gruesa).
Cambios crnicos.-La presencia de hipertensin
pulmonar crnica puede asociarse a depsito local de
hemosiderina en los alvolos, produciendo la llamada
hemosiderosis pulmonar secundaria. Radiogrfica-
mente se traduce en la presencia de un moteado
denso, difuso y fino por los campos pulmonares. (Fi-
gura 15-5.)
En hipertensin venosa pulmonar, cuando el ede-
ma intraalveolar se organiza, se puede producir la
formacin heterotpica de hueso que se define por la
presencia de ndulos densos, ovales o redondeados,
entre 1 y 10 mm de dimetro, agrupados en la zona
de las bases pulmonares y que pueden aumentar len-
tamente en tamao y nmero. Estos ndulos osifica-
dos pulmonares son ms frecuentes en la enfermedad
mitral que en lesiones ventriculares izquierdas.
b) Hipertensin arterial pulmonar.-Se habla de
hipertensin arterial pulmonar cuando la presin sis-
tlica en la arteria pulmonar sobrepasa los 30 mm de
Hg. Puede ser debida a lesiones ' que afectan el rbol
arterial pulmonar, a la presencia de shunt central o
tambin secundario a la hipertensin venosa pulmo-
nar. Adems existen causas no cardiacas debidas a la
hipoxia crnica y a enfermdades difusas del pulmn.
Flg. IS-6.- Edema al veolar agudo en enfermo con infarto dc
mi ocardi o. Las lesiones alveolares existent es adoptan una di sposici n
perihiliar .
Cuadro 12
IDPERTENSION ARTERIAL PULMONAR.
CAUSAS
A) HIPOXIA CRONICA
l . Obstruccin de las vas areas
2. Deformidad torcica severa
3. Obesidad (sndrome de Pickwick)
4. Enfermedad de Monge
5. Enfermedades neuromusculares
6. Fibrotrax extenso
B) ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA
1. Enfisema
2. Bronquitis crnica
3. Bronquiectasias
4. Mucoviscidosis
5. Fibrosis intersticial
6. Linfangitis carcinomatosa
7. Infeccin crnica severa
C) ENFERMEDAD CARDIACA ARTERIAL
1. Tromboembolismo pulmonar
2. Arteritis
3. Shunts izquierda-derecha (situacin de Eisenmenger)
4. Hipertensin venocapilar prolongada
5. Sndrome de hipoplasia de corazn izquierdo
6. Shunt ventriculoatrial (hidrocefalia)
7. Esquistosomiasis
8. Drogas
9. Hipertensin pulmonar primaria o idioptica
Reeder y Felson, Jefferson y Rees
Los hallazgos radiolgicos tpicos son la presencia
de dilatacin del tronco de la arteria pulmonar y de
los troncos de las dos arterias principales con estre-
chamiento marcado de las arterias pulmonares pe-
rifricas.
El diagnstico radiolgico de las diferentes causas
de hipertensin arterial pulmonar es difcil. En el caso
del tromboembolismo pulmonar masivo, a los hallaz- .
gas tpicos de la hipertensin pulmonar puede aadir-
se la presencia de infartos recientes o cicatrices de
infartos antiguos, engrosamientos pleyrales y asime-
tra de la distribucin vascular que sugiera el diag-
nstico.
La presencia de cor pulmonale como causa de la
hipertensin pulmonar arterial puede ser detectada
radiogrficamente si existen hallazgos pulmonares que
demuestran la presencia de enfermedad que afecte a
la funcin y/o a la estructura del pulmn. Las causas
fundamentales que van a producir cor pulmonale in-
. duyen enfermedad crnica obstructiva pulmonar,
bronquitis enfisematosa, enfermedad parenquimatosa
pulmonar difusa, engrosamientos pleurales marcados
y deformidad marcada de la caja torcica como cifoes-
coliosis, toracoplastias, etc.

179
A) Lesin mitral
En el adulto la lesin mitral es prcticamente siem-
pre secundaria a enfermedad reumtica, aunque pue-
de ocurrir en casos del sndrome del mixoma atrial.
Generalmente la vlvula se estrecha a lo largo del
tiempo, en ms de 10 aos, pudiendo ocurrir en 20
30 aos. En las fases tardas es frecuente la calcifica-
cin, sobre todo en las comisuras.
El signo radiolgico ms tpico es el crecimiento
auricular izquierdo. Puede no estar presente hasta en
un 2 % de los casos con obstruccin importante. El
aumento de la aurcula es ligero en un 60 % de los
casos y moderado en un 36 %. La redistribucin de
los vasos de las zonas superiores de los pulmones
puede no verse en aproximadamente un 6 % de los
casos. En fases tardas puede haber aumento de la
resistencia pulmonar vascular con estrechamiento de
los vasos segmentarios, dilatacin del cono de la pul-
monar y de las arterias principales (hipertensin pul-
monar arterial). (Fig. 15-7.)
La ecocardiografa en modo M es diagnstica. Ha-
bitualmente demuestra un aplanamiento de la pen-
diente E-F, es decir, la pendiente diastlica, as como
engrosamiento de las valvas y, prcticamente en el
90 % de los pacientes, movimiento concordante, es
decir, paralelo de las valvas anterior y posterior du-
rante el distole. El modo bidimensional permite me-
dir el rea valvular.
La insuficiencia mitral puede obedecer a muchas
causas, de las cuales las ms frecuentes son: la enfer-
medad reumtiCa, la endocarditis bacteriana, la enfer-
medad isqumica cardiaca con disfuncin de los
msculos papilares, la miocardiopata funcional secun-
daria a dilatacin ventricular izquierda, las miocardio-
patas y el mixoma atrial.
Fig. IS-7.- Lesin mitrartica. La combinacin en esta enferma
de lesin mitral y artica produce marcada cardiomegalia con un
ventrculo izqui erdo prominent e (V). Gran aurcula izquierda (flechas
largas) , redistribucin (flechas cortas) y elevacin del bronquio izo
quierdo (flecha curva). En la base derecha pueden verse algunas
lneas de Kerley (puntas de flecha).
180
La radiologa puede mostrar en casos de insuficien-
cia mnima un corazn normal. Cuando la insuficien-
cia es moderada o marcada, el corazn generalmente
se dilata. La dilatacin de la aurcula izquierda es
grande. llegando a poder ser aneurismal, sobre todo
en los casos de insuficiencia asociada a cierto grado
de estenosis. Los hallazgos pulmonares son menos
frecuentes que en la estenosis mitral , excepto en los
casos agudos. como la rotura del msculo papilar o de
cuerda teodnea, en los que se pueden presentar le-
siones pulmonares importantes con edema intersticial ,
etc. La calcificacin de la vlvula mitral es frecuente
y asimismo se puede encontrar calcificacin de la pa-
red auricular. La aorta es pequea a menos que exista
lesin artica asociada. La presencia de crecimiento
ventricular izquierdo con cardiomegalia, con una re-
lacin cardiotorcica superior a 0,55 es indicativa de
que la lesin de la vlvula mitral es predominantemen-
te de insuficiencia.
Los hallazgos ecocardiogrficos en modo M, cuan-
do la insuficiencia mitral es de origen reumtico, pue-
den ser indistinguibles de los de la estenosis mitral.
El tumor cardiaco ms frecuente es el mixoma in-
traauricular, ms frecuente en la aurcula izquierda.
Habitualmente son tumores pedunculados, que se
mueven li bremente dentro de la aurcula izquierda. Se
prolapsan a travs de la vlvula mitral durante el dis-
tole y son rechazados hacia la aurcula izquierda du-
rante el sstole ventricular. El ultrasonido muestra un
conglomerado denso de ecos que aparecen caracters-
ticamente, durante la distole, dentro del orificio mi-
tral, justo por debajo del eco de la vlvula anterior
mitral, cambiando hacia la aurcula durante el sstole.
En raras ocasiones suelen ser ssiles y por tanto no se
prolapsan en el orificio mitral. La ecografa bidimen-
sional es francamente til, ya que puede demostrar de
forma directa la imagen de la masa intracardiaca.
B) Lesin artica
La estenosis aislada de la vlvula artica es cong-
nita en aproximadamente el 90 % de los casos. Exis-
ten dos tipos, uno con fusin congnita de las valvas
con orificio estentico, que aparece habitualmente en
la niez, presenta vlvula bicspide y produce fallo
ventricular izquierdo. El segundo tipo incluye vlvula
bicspide que no es obstructiva en las fases iniciales,
pero que se funde y produce obstruccin tarde , en la
vida, y que frecuentemente calcifica.
La radiologa mostrar un corazn que general-
mente no est aumentado, pero presenta un borde
cardiaco izquierdo prominente, ms o menos redon-
deado, con una punta descendida. Se suele ver dila-
tacin postestentica de la aorta ascendente. Puede
existir discreto grado de aumento de aurcula izquier-
da; pero si es definidamente grande se debe sospechar
la presencia de lesin mitral acompaante. La radio-
grafa puede mostrar calcificacin valvular, lo que ge-
neralmente indica que existe un gradiente aortoven-
tricular superior a 50 mm de Hg. La presencia radio-
grfica de hipertensin venosa pulmonar o cardiome-
galia moderada con una relacin cardiotorcica supe-
rior a 0,55 indica estenosis artica descompensada o
crtica.
La ecocardiografa es frecuentemente diagnstica
mostrando valvas engrosadas, aumento del grosor de
las paredes del ventrculo izquierdo en la fase diast-
lica final , y contraccin hiperdinmica cuando est en
fase de compensacin.
La insuficiencia artica puede ser debida a lesiones
propiamente valvulares, como ocurre en la endocar-
ditis reumtica o bacteriana. Tambin ocurre en la
espondilitis anquilopoytica y sndrome de Reiter, s-
filis , artritis reumatoide, artritis psorsica, artritis en
colitis ulcerativa, arteritis de clulas gigantes, policon-
dritis recidivante, mucopolisacaridosis, etc.
El cuadro radiolgico depende de si se trata de una
lesin aguda o crnica. En la lesin aguda el corazn
puede al comienzo no estar aumentado. En las formas
crnicas, el aumento cardiaco es prcticamente la re-
gla. El ventrculo se hace muy grande y prominente,
descendiendo la punta hacia abajo. Puede haber dis-
creto aumento de la aurcula izquierda, aunque si la
orejuela tambin est dilatada se debe sospechar la
presencia de lesin mitral asociada. La calcificacin
de la vlvula es menos frecuente en insuficiencia pura
que en la combinada con estenosis. La dilatacin de
la aorta ocupa toda la aorta torcica o por lo menos
hasta el arco artico, mientras que en la estenosis est
habitualmente dilatada la aorta ascendente. Cuando
existe marcada dilatacin en un joven, debe sospe-
charse la posibilidad de sndrome de Marfan y/o alte-
raciones similares.
En la ecocardiografa puede verse aumento de la
raz artica del ventrCulo izquierdo. A nivel de la
vlvula mitral puede verse flutter diastlico de la valva
anterior.
C) Enfermedad isqumica cardiaca
La enfermedad isqumica cardiaca es habitualmen-
te secundaria a la presencia de arteriosclerosis gene-
ralizada, pero tambin puede ser debida a la presencia
de lesiones arterticas como poliarteritis nodosa y
sifiUtica.
Hallazgos radiolgicos
Infarto de miocardio.-El infarto de miocardio
agudo puede ocurrir en cualquier edad, situndose su
mayor incidencia en la sexta dcada en hombres y en
la sptima en mujeres. Un 10 % aproximadamente
ocurre en pacientes entre los 18 y los 40 aos de edad.
Desde el punto de vista radiogrfico el tamao
cardiaco es, en la mayora de los individuos , normal.
Cuando hay cardiomegalia es frecuentemente mnima
(relacin cardiotorcica menor de 0,55) , pudiendo ob-
servarse cierto grado de cardiomegalia hasta en un
40 % de los pacientes con infarto de miocardio agudo.
La circulacin pulmonar suele ser normal. Puede
observarse hipertensin venosa pulmonar en las 24
horas iniciales despus del infarto entre 30 y 50 % de
los pacientes, frecuentemente con ausencia de cardio-
megalia importante.
Complicaciones.-La rotura septal ventricular
ocurre entre el 1 y 2 % de los pacientes que mueren
de infarto de miocardio. Suele ocurrir entre 4 y 21
das despus de la aparicin del episodio de infarto,
pero tambin puede ocurrir en las primeras 24 horas.
La rotura de los msculos papilares ocurre ms
frecuentemente con infartos posteriores o diafragm-
ticos, afectando habitualmente el msculo papilar pos-
teromedial, aunque tambin se han visto en el mscu-
lo anterior.
Radiogrficamente aparece edema pulmonar brus-
co, generalmente en pacientes que tienen un corazn
normal o discretamente aumentado.
El aneurisma ventricular puede dividirse en aneu-
risma verdadero y falso. El aneurisma verdadero es
ms frecuentemente el resultado de la obstruccin de
la arteria coronaria descendente anterior izquierda o
de una de sus ramas, y afecta fundamentalmente a las
porciones anterolateral o apical del ventrculo izquier-
do. Desde el punto de vista radiogrfico muchos aneu-
rismas verdaderos pueden presentarse con una radio-
grafa normal. Cuando existe prominencia en el borde
cardiaco, est localizada habitualmente en el izquier-
JUL. 82
181
do, siendo en radiografa lateral anterior en posicin,
con doble densidad al superponerse al corazn. (Fig.
15-8.) En casos crnicos se puede observar la calcifi-
cacin en la pared del aneurisma.
Los falsos aneurismas son el resultado de la con-
tencin de una rotura ventricular por el pericardio
visceral y parietal.
Los estudios isotpicos han demostrado su utilidad
en la enfermedad coronaria aguda.
La captacin aumentada de un radioistopo por
una rea de infarto de miocardio es lo que se deno-
mina scintigrafa de infarto vido (<<avid infarct, hot
spot). Para esta tcnica se utilizan los pirofosfatos
marcados con Tc
99
. (Fig. 15-9.) La captacin de este
istopo est directamente relacionada al grado de
dao tisular que existe. La sensibilidad del mtodo es
muy buena, alrededor del 96 % en estudios realizados
entre 12 horas y 6 das despus del comienzo de los
sntomas, mientras que la inmensa mayora de los
pacientes que no tienen infarto agudo de miocardio
presentan un estudio normal. El estudio es anormal
en ms del 89 % de los pacientes con infarto de mio-
cardio probado.
Conducta ante el infarto agudo de miocardio
La conducta ante estos enfermos est resumida en
el cuadro 13.
Fig. ISS.- Evolucin de infarto de miocardio agudo a aneuri sma vent ri cular. La radi ografa oblenida al ingrcso del pacicnl e con inf, ino
de miocardio agudo. presenta cardiomegalia moderada sin si gnos pulmonares de insufi cienci a cardiaca. L I radi ografa obtenida siele meses ms
tarde muest ra la aparicin de un t ercer mogul en el borde cardiaco izqui erdo por aneurisma ventricular (flechas).
182
Hg. IS-9:- Radiologa en infarto agudo de mioca rdio. 1: Explo-
raci n isotpIca. Estudi o a [as dos horas de l a inyecci n de pi rofosfato
de tcenecio Te"'l. Captacin ma rcada del istopo por el rea de infarto
(signo del dough nout o infarto vido ) (flecha ).
Cuadro 13
CONDUCTA ANTE EL INFARTO DE MIOCARDIO AGUDO
~ E G
?
Trax < 6 horas > 12 horas
I
t /
Stop Talio-20l
Tc
99m
Pirofosfato
\/
Estreptoquinasa (1)
Enfermedad isqumica crnica. - Se trata en gene-
ral de enfermos con historia de angina. El corazn
presenta cardiomegalia en un 30 % de los pacientes
con angina , de severidad suficiente para indicarse la
coronariografa. Los hallazgos radiolgicos incluyen
crecimiento ventricular izquierdo y elongacin ar-
tica.
La exploracin de eleccin en el diagnstico de
enfermedad coronaria crnica es la coronariografa,
que permite la demostracin de las obstrucciones par-
ciales o completas de las arterias coronarias y la eva-
luacin de estos pacientes con vistas a la realizacin
de procedimientos de by-pass. (Fig. 15-10.)
Los estudios isotpicos juegan un papel importante
en la evaluacin de pacientes con enfermedad crnica.
El talio combinado con el test coronario de esfuerzo
puede mostrar captacin disminuida del istopo en
Fig. IS-IO.-Coronariografa con tcni ca digital en enfenno con
historia previa de infarto de miocardio. Estenosis marcada ( 90 %)
de la coronaria derecha (fl echas). (Cortesa de General Elcetric.)
reas isqumicas irrigadas por vasos coronarios con
estenosis significativas. El estudio permite analizar el
grosor de la pared ventricular. los cambios de la cavi-
dad ventricular en reposo y ejercicio, la actividad pul-
monar. as como la identificacin de cicatrices.
En los ltimos aos la dilatacin de las arterias
coronarias, la denominada angioplastia por va arte-
rial , desarrollada por Gruntzizg, permite el tratamien-
to no quirrgico de las estenosis coronarias con balo-
nes dilatables.
Cuadro 14
CONDUCTA ANTE LA ENFERMEDAD ISQUEMICA
CRONICA
Trax Pa y lateral
+
? / ECG (esfuerzo)
/' + ~
Talio 201 (perfusin) Coronariografa
\
Angioplastia Ciruga Stop
Angiocardiografa Tc_
99m

t
Stop
D) Miocardiopatas
Las miocardiopatas primarias son enfermedades
de causa desconocida que afectan al msculo c.ardiaco.
Hay tres tipos fundamentales:
La miocardiopata congestiva en la que hay dificul-
tades a la contraccin miocrdica. Radiolgicamente
puede verse cardiomegalia con crecimiento ventricular
izquierdo. El corazn puede llegar a ser de gran ta-
mao, en cuyo caso todas las cavidades cardiacas pa-
recen aumentadas. El tamao del arco artico suele
ser pequeo. En los campos pulmonares pueden verse
signos de hipertensin venosa pulmonar.
La miocardiopata hipertrfica es una alteracin
hereditaria de causa desconocida en la que existe un
llenado diastlico alterado con obstruccin del tracto
de salida del ventrculo izquierdo. La radiologa de-
muestra un tamao cardiaco normal (en aproximada-
mente un 30 % de los pacientes) en el que parece
existir crecimiento ventricular izquierdo. Con frecuen-
cia el borde superior, la parte ms alta del borde
ventricular izquierdo, presenta un bulto aumentado
(third mogul) debido al engrosamiento de la parte alta
del septo ventricular. (Fig. 15-11.) Su diagnstico di-
ferencial puede verse en el cuadro siguiente:
Cuadro 15
CAUSAS DE THIRD MOGUL
FRECUENTES
1. Aneurisma de ventrculo izquierdo
2. Orejuela izquierda grande
3. Tumor mediastnico
4. Resto tmico
5. Quiste hidatdico pericrdico o miocrdico
MENOS FRECUENTES
1. Miocardiopata hipertrfica
2. Aneurisma de Valsalva izquierdo
3. Tumor cardiaco
4. Transposicin corregida
5. Anomala de Ebstein
6. Ausencia congnita de pericardio
La miocardiopata restrictiva es la ms rara de los
tres tipos, tambin se caracteriza por relleno diastlico
alterado. Puede simular pericarditis constrictiva.
Radiogrficamente, el corazn puede estar aumen-
tado de tamao o ser normal; suele haber hallazgos
radiolgicos que sugieran insuficiencia mitral. Hay dos
formas fundamentales. La fibroelastosis endocrdica
es una enfermedad congnita que afecta al lado iz-
quierdo y que produce insuficiencia cardiaca conges-
tiva en el primer ao de la vida. Radiogrficamente,
son nios con tamao cardiaco considerable en el que
puede verse dilatacin auricular izquierda. Los pul-
mones pueden presentar signos de hipertensin veno-
sa pulmonar, edema o ser incluso normales. El diag-
nstico diferencial incluye miocarditis, coartacin, en-
fermedades de depsito y nacimiento de la arteria
coronaria izquierda del tronco de la arteria pulmonar.
La fibrosis endomiocrdica es una enfermedad que
afecta a nios y adultos jvenes. Parece ser endmica
en algunos pases de clima caliente y hmedo. Radio-
grficamente aparece ascitis, hepatomegalia y cardio-
megalia, que puede ser considerable. Puede haber
183
derrame pericrdico acompaante y los ptJ.lmones per-
manecen con poca circulacin visible. Ocasionalmente
las radiografas simples son similares a las de la insu-
ficiencia mitral. Los hall azgos ecocardiogrficos en
esta entidad no son especfi cos.
E) Enfermedad pericrdica
La ausencia congnita del pericardio puede ser par-
cial o total , siendo ms fr ecuente en el lado izqui erdo.
Pueden existir anomalas congnitas asociadas. Los
hallazgos radiogrficos muestran desplazamient o de la
silueta cardiaca hacia el lado izquierdo y un contorno
izquierdo anormal que hace que se incluya dentro de
las llamadas tercera joroba del borde izquierdo o third
mogul, con un corazn de tipo globular debido a la
levo-rotacin que presenta. Recientemente la tomo-
grafa computarizada ha sido sugerida como mtodo
que puede demostrar claramente esta alteracin.
Las causas de derrame pericrdico se resumen en
el cuadro 16.

Fig. lS-U.-Miocardiopata hipertrfica. Existe descenso de la
punta cardiaca por hipertrofia ventricular izquierda (flecha cOfia) , as
como prominencia del cono de salida del ventrculo izquierdo (flecha
larga) . Puede verse cierto grado de redistribucin vascular.
184
Cuadro 16
DERRAME PERICARDICO
CAUSAS FRECUENTES
1. Inflamatorias
a) Virales
b) Tubercul osis
e) Enfermedad reumtica
2. Colagenosis (lupus, artritis reumatoide, esclerode rmia,
periartcritis oodosa)
3. Traumatismos
a) Accidente
b) Yatrognicos (catteres, marcapasos, etc.)
e) Poslciruga cardiaca
4. Tumorales
a) Metstasis
b) Linfoma
5. Uremia
6. Post infarto de miocardio
(sndrome de Drcsslcr)
7. Fallo cardiaco
Modificado de Reeder y Felson, Jefferson y Ree Rccs
El derrame pericrdico es difcil de diagnosticar por
radiografa simple. Sin embargo, su diagnstico es
francamente sencillo por medio de la ecocardiografa,
que se ha convertido en el mtodo de eleccin. En la
cavidad pericrdica normalmente existen entre 15 y 30
mm de lquido y hacen falta entre 250 y 500 mm para
que se vean cambios radiogrficos en el tamao de la
silueta cardiaca o en su forma.
El hallazgo radiogrfico ms importante es la pre-
sencia de cambios rpidos en el tamao del corazn
en radiografas seriadas, sin que se vean trastornos
Fig. 15-12.- Dcrrilme perierdico agudo. La
silueta ca rdiilca est aumentada con contornos
globulosos y sin aparente alte racin de lil VilSCU-
Imura pulmonar. Existe derrame pleural izquier-
do (O). La proyeccin lateral muestra la existen-
cia de una densidad por lquido claramente deli-
mitada por la grasa subcpicrdica (punt as de
flecha).
vasculares y con ngulos cardiofrnicos agudos entre
el corazn y los diafragmas. Puede verse ensancha-
miento del pedculo vascular debido a la acumulacin
de lquido alrededor de la aorta ascendente y del tron-
co de la arteria pulmonar. La imagen ms tpica es de
un corazn grande, globular, con una cardiomegalia
exagerada en relacin a la vascularidad pulmonar que
es normal. (Fig. 15-12.)
El estudio de la grasa epicrdica es importante en
el diagnstico de pericarditis con derrame. Las dos
capas del pericardio normal pueden verse en radiogra-
fa lateral como una lnea fina en la regin retroester-
nal, sobre todo si se utiliza un tiempo corto de expo-
sicin. Cuando esta lnea es superior a los 2 mm es
prcticamente diagnstica de la existencia de lquido
o engrosamiento pericrdico. (Fig. 15-12.)
La ecocardiografa es diagnstica demostrando l-
quido en el saco pericrdico representado por la se-
paracin de los ecos pericrdicos y epicrdicos. (Fig.
15-13.) En ecografa bidimensional el corazn puede
verse flotando dentro del pericardio. La cantidad de
lquido pericrdico puede ser evaluada por signos
ecocardiogrficos.
La tomografa computarizada puede ser til de-
mostrando la presencia de una densidad agua alrede-
dor del corazn entre la grasa epicrdica y pericrdica.
El lquido puede ser de densidad ms alta que el agua
cuando existe pericarditis maligna. El diagnstico di-
ferencial con pericardio muy engrosado tambin es a
veces difcil.
Conducta ante el derrame pericrdico
La conducta radiolgica en el derrame pericrdico
est resumida en el cuadro 17.
o
.' ig. IS-IJ.- Demostracin ecogrMica de derrame pe ricrdioo por
carcinoma mctastti co de la mama. Por fuera de la silueta cardiaca
(C) puede vc rse una banda sonotransparente. por derrame peric r-
di co considerable (l ). en el que existen mltiples implantes metast-
licos (nechas). (Cortesa Dra. Segu. Va lencia.)
Cuadro 17
CONDUCTA ANTE EL DERRAME PERICARDICO
Trax PA lateral
Ecocardiograma
: . ~ ~
Trat;lmiento Hemopericardio .,
TAC
La-pericarditis constrictiva es una complicacin de
la fase de curacin de cualquier tipo de pericarditis,
aunque ms frecuentemente de la tuberculosa. Las
causas estn reflejadas 'en el cuadro 18.
185
Cuadro 18
PERICARDITIS CONSTRICTIVA.
CAUSAS
l. Tuberculosis
2. Radioterapia
3. Infeccin pigena
4. Peri carditis viral
5. Traumtica
6. Uremia
7. Drogas (Ergotamina, Metisergide)
Modificado de Rccdcr y Felson
La pericarditis constrictiva es secundaria a la orga-
nizacin de exudados pericrdicos que ll eva a la con-
traccin fibrosa y a la calcificacin, que impide pos-
teriormente el relleno adecuado del corazn. La afec-
tacin es mxima en los surcos auriculoventriculares.
La mayor parte de los pacientes presentan alteracio-
nes de la silueta cardiaca, la calcificacin aparece
aproximadamente en el 50 % de los pacientes y se ve
mejor en la radiografa lateraL Ocasionalmente de-
bido a la falta de relleno diastlico adecuado, hay
dilatacin de la vena cava superior y de la vena cigos.
Los signos ecocardiogrficos de la pericarditis
constrictiva no son totalmente diagnsticos, si bien
son sugestivos de la misma la presencia de engrosa-
miento pericrdico y movimiento septal paradjico.
Recientemente se ha sealado el valor de la tomo-
grafa computarizada para el diagnst ico diferencial.
Los hallazgos del T AC incluyen una distensin des-
proporcionada de la vena cava inferior. En la pericar-
ditis constrictiva el tamao de la cava inferior puede
llegar hasta 3 veces el tamao de la aorta.
El engrosamiento pericrdico tambin es visible,
pudiendo ocasionalmente encontrarse calcificaciones,
si bien la demostracin de engrosamiento pericrdico
por TAC no quiere sistemticamente decir que existe
tamponamiento cardiaco. (Fig. 15-14.) I,...a presencia
de calcio indica la existencia de enfermedad pericr-
dica, pero no significa que hemodinmicamente sta-
sea significativa, y parece ser ms til la demostracin
de la constriccin alrededor de los orificios de la cava
y del surco atrioventricular los llamados torniquetes
pericrdicos.
Fig. 15-14.- Peri cardilis constri cti va por radiacin en linfoma.
Los cortes del T AC muestran engrosamiento pericrdico alrededor
de la silueta cardiaca (puntas de flecha).
16
EL ABDOMEN:
ANATOMIA RADIOGRAFICA. TECNICAS
ANATOMIA
RADIOGRAFICA
DR. c. S. PEDROSA
1. ANATOMIA RADIOLOGICA
A) Radiologa convencional
B)TAC
C) Anatoma ultrasonogrfica
La radiografa simple en posicin supino permite
estudiar la forma y tamao del hgado, del bazo y de
ambos riones. En el lado derecho puede verse la
sombra homognea del hgado, cuyo borde superior
est formado por el diafragma, mi entras que el infe-
rior est representado por una lnea oblicua, de fuera
a dentro y de abajo a arriba. El borde anterolateral
del hgado, llamado ngulo heptico, se ve en la ma-
yora de los pacientes. El bazo se sita en el lado
izquierdo, y tiene una longitud aproximada de 10 a 15
cm. Ambos riones se ven fcilmente. El izquierdo
est situado un poco ms alto que el derecho, y es un
poco ms grande e incluso ms ancho. El eje mayor
de los riones es discretamente oblicuo hacia dentro
en ambos polos superiores, con los inferiores algo
separados de la columna. (Fig. 16-1.)
A ambos lados de la columna, y dirigindose obli-
cuamente hacia abajo, pueden verse las sombras pro-
ducidas por ambos msc.ulos psoas, que se pierden al
llegar a la regin de la cresta ilaca. En la zona de la
pelvis menor se visualiza la vej iga urinaria, sobre todo
si est distendida , debido a la grasa que la rodea. La
prstata no es normalmente visible. Los vasos abdo-
minales tampoco son visibles, excepto en indi viduos
mayores , en los que pueden presentar placas calcifi -
cadas , tanto en la aorta como en sus ramas, e incluso
en las arterias del bazo, riones e hgado. En la zona
central del abdomen se puede ver frecuentemente gas ,
situado en la regin media del estmago. El individuo
adulto normal suele tener gas en el estmago y en el
colon, donde se ve generalmente mezclado con heces.
Ocasionalmente, pueden verse mnimas cantidades de
gas en el intestino delgado. En radiografas efectuadas
en bipedestacin suele existir una burbuj a area por
debajo del diafragma izquierdo, al desplazarse todo el
gas gstrico a la parte ms alta: El espacio entre la
cara inferior del diafragma y el fundus gstrico mide
aproximadamente unos 5 mm.
Es importante conocer la anatoma del flanco. Ha-
bitualmente pueden verse cuatro bandas radiotrans-
paren tes, con espacios ms densos entre ellas. La ms
ancha, larga e interna de las zonas claras es la banda
que corresponde a la capa grasa extraperitoneal, tam-
bin llamada properitoneal . El borde interno de
esta capa est constituido por el peritoneo pari etal , y
'el externo, por el msculo transverso del abdomen.
Las otras capas , ms exteriores, estn constituidas por
los msculos oblicuo interno y externo y la grasa que
los separa. (Fig. 16-2.)
Desde un punto de vista anatmico, la cavidad
peritoneal puede dividirse en dos grandes regiones,
divididas por el mesocolon transverso, la suprameso-
clica y la inframesoclica. La regin supramesoclica
incluye los espacios subfrnicos derecho e izquierdo,
el espacio subheptico, el saco menor y el espacio
periesplnico. El espacio inframesoclico incluye las
dos gotieras paraclicas, derecha e izquierda, el espa-
cio plvico y la porcin central del abdomen, dividida
por la raz del mesenterio en los espacios infraclicos
derecho e izquierdo. La comunicacin entre los dife-
rentes espacios sigue unos patrones, comprobados por
peritoneografa, de la mxima importancia, como ms
adelante se comentar.
B)TAC
Siguiendo a Balfe, se puede estudiar el conjunto
del abdomen en doce reas diferentes.
Area 1: Unin esofagogstrica.-En los cortes 10-
mogrficos del abdomen superior, el hiato esofgico
suele identificarse como una estructura redondeada ,
de 2 3 cm de dimetro, justo por delante de la aorta.
Ocasionalmente puede verse en su interior aire o bario
administrado oralmente. A este nivel , y por detrs,
pueden verse ambas cruras diafragmticas, la derecha
ms larga, ms gruesa y orientada coronalmente. El
esfago pasa anterior a la crura izquierda, que perma-
nece en contacto con la aorta, pero posterior a la crura
derecha.
En la parte posterior hay una zona del estmago
en contacto con la erura diafragmtica izquierda, en
la que suel e verse grasa, debido a que tiene un curso
paralelo al plano del corte. La parte posterior del
estmago forma el techo del receso superior del saco
menor. A este mismo nivel , el peritoneo rodea la
superficie diafragmtica del bazo para formar el espa-
187
Fig. normal en el abdomen
simple. El abdomen simple permite visualizar
ambas siluetas renales (RO y RI) gracias a la
grasa que las rodea. Ambos msculos psoas son
claramente visibles hasta su entrada en la pelvis
(flechas curvas). Medial a ambos riones puedcn
verse las cruras diafragmticas (CO). En el ab-
domen superior es visible la sombra del bazo (B)
as como la sombra heptica terminando en el
ngulo hept ico inferior (flechas huecas). La gra-
sa existente entre el borde posterior heptico y
el rin derecho produce la visualizacin de la
bolsa de Morison (BM). En los nancos puede
verse una lnea radiotransparente. que cruza la
cresta ilaca, producida por la grasa prope ri toneal
(GP), que en el lado derecho separa la pared
abdomi nal del ciego (CI). En la parte ms supe-
rior de la radiografa puede verse el fundus gs-
trico (FG) como una sombra redondeada y den-
sa, mientras que en el lado derecho se ve parcial-
mente la fosa suprarrenal (puntas de necha).
cio periesplnico. Entre los dos espacios estn , en
ntimo contacto con la pared gstri ca posteri or, la
porcin no peritonealizada del bazo y el ligamento
gastroesplni co. Al mismo nivel, y en el lado derecho,
suelen verse la cpula diafragmtica y parte de los
lbulos hepticos derecho e izquierdo.
En ocasiones, puede verse a este nivel el propio
ligamento falciforme.
Area 2: HUio esplnico.-El hilio del bazo se sita
en la unin del ligamento gastroesplnico con el liga-
mento esplenorrenal. Contiene la arteria y vena es-
plnica, as como la cola del pncreas. En indi viduos
normal es jvenes, la arteria esplni ca es anterior y
ceflica a la vena. Sin embargo. en indi viduos de ms
edad puede ser tortuosa y cambiar marcadamente de
posicin. En estos cortes slo es visible la cola del
pncreas. La vena esplnica corre por detrs del cuer-
po pancretico, existiendo un plano graso entre ambas
que puede sugerir un conducto pancretico di latado si
no se conoce esta caracterstica.
En estos cortes se puede ver fr ecuent emente la
parte superior de las ramas lateral y medial de la
188
:":i': :
"

.. ",'

':t: .. :
" J"
Fig. 162.-Anatoma del flanco. En el esqu.ema puede verse
cmo el peritoneo (puntas de flecha) est limilado externamente por
la grasa properitoneal (GP) . Externos a la grasa properiloneal se
encuent ran los msculos de la pared abdominal , transverso (T) , obli
cuo inlerno (1) , obli cuo externo (E). Un corte localizado de lomo-
graffa axial compularizada al mi smo ni vel demuestra cmo la grasa properiloncal (GP) avanza hacia adelante formando parte del flanco.
a ella pueden verse los tres de la pared abd?ffi.i nal (T. I:E.). El peritoneo parietal (puntas de fl echa) se une al peritoneo
pos!cnor (puntas. de flecha) para la fascIa lateroconal , en relacin co!,! el coln descendente (CO). La unin de ambos peritoneos
haCia atrs constituye la fascla pcnrrenal (fl echas largas) . Los musculos de la regln posteri or son claramente visibles, psoas (PS), cuadrado
lumbar (Q) y dorsal ancho (O) . El recto anterior (R), es visible en la pared anterior del abdomen.
glndula adrenal izquierda, que se encuentra en la
grasa perirrenal, post eri or a la vena espl nica.
(Fig. 16-3.)
Area 3: Porta hepatis. - Es el rea de la superficie
visceral del hgado anterior al lbulo caudado, donde
se encuentran situadas la vena porta, la arteria hep-
tica, la va biliar y ramas del plexo nervioso celaco.
Su longitud cefalocaudal es aproximadamente de 3
cm. En la parte ms alta de la porta hepatis puede
verse la parte inferior de la cisura del ligamento ve-
noso. El lbulo caudado del hgado se sita entre esta
cisura y la vena cava inferior. No suele haber plano
graso entre la superficie anterior de la vena cava y la
parte posterior del lbulo caudado, pero, dada la me-
nor densi dad de la vena , sta es habitualmente visible.
La cisura del ligamento teres, que est dirigida en
sentido sagital , se ve a este nivel y se contina infe-
romedialmente hacia el ombligo. La grasa en esa ci-
sura puede ser continua con la grasa existente en la
raz del ligamento falciforme, que es anterior al seg-
mento lateral del lbulo izquierdo. Cuando se identi-
fican estructuras biliares en la porta hepatis, se trata
generalmente de reas O segmentos de los hepticos
izqui erdo y derecho, si bien ms abajo, a nivel de la
vena porta, se puede ver habitualmente el heptico
comn.
Los cortes efectuados en la parte ms baja de la
porta hepatis muestran un caudado mucho ms pe-
queo, y aqu ya existe un plano graso entre la vena
cava y la vena porta. A este nivel se sita el foramen
de Winslow. Anterior a la vena porta est la arteria
heptica. El conducto heptico comn no se indenti-
fica frecuentemente, pero se encuentra situado en la
superficie anterior de la porta hepatis y lateral a la
arteria heptica. A la derecha de la porta hepatis
suelen verse dos muescas, la anterior a nivel de la
cisura interlobar verdadera, delimitando el margen
lateral del lbulo caudado. Los cortes obtenidos entre
2 y 4 cm ms abajo muestran la vescula biliar prcti-
camente con la misma orientacin que la cisura inter-
lobar. En ocasiones, la tomo grafa computarizada
puede demostrar una arteria heptica derecha nacien-
do de la mesentrica o directamente de la aorta.
En estos cortes suele verse la glndula adren al
derecha inmediatamente posterior a la vena cava in-
ferior. La rama lateral suele verse en ntima relacin
con la superficie posteromedial del lbulo heptico
derecho. Tambin se ve en estos cortes, en situacin
anterior, el cuerpo gstrico, cuya forma y posicin
depende fundamentalmente del tamao del lbulo he-
ptico izquierdo, que presenta grandes variaciones.
(Fig. 16-3.)
Area 4: Fosa de la vescula biliar.-En la mayora
de los individuos la fosa de la vesCula biliar es una
muesca de profundidad variable en la parte anterior
de la superficie visceral del hgado. Suele situarse en-
tre 2 y 3 cm caudal a la porta hepatis. El cuello y el
cstico son las estructuras ms posteromediales, mien-
tras que, segn se va descendiendo en el abdomen,
aparece ms anterolateralmente el fundus. El duode-
189
no descendente se encuentra inmediatamente medial
al cuello de la vescula biliar. En estos cortes, puede
verse el duodeno postbulbar, que se dirige directa-
mente hacia atrs, y pasa lateral a la cabeza del pn-
creas y medial a la vesCula biliar, llegando prctica-
mente a una situacin anterior a la vena renal derecha
o a la pelvis renal. Las relaciones de la vescula biliar
con la flexura heptica del colon son variables. A nivel
de la fosa de la vescula biliar, la cavidad peritoneal
se extiende entre el margen anterolateral del rin y
el hgado, para formar la fosa hepatorrenal o bolsa de
Morison, que frecuentemente es la primera zona don-
Fig. 16-3.- Anatoma axial del abdomen por TAC. Corte 1: Realizado a nivel de la cpula diafragmtica. Muestra la sombra heptica en
el lado derecho con la cisura del ligamento teres (L T) ,\ que termina en su parte ms anterior en cl ligamento falciforme (fl echas). Sobre [a
sombra heptica pueden verse tenuement e las venas suprahepticas (VS). Anterior a la aorta (AO) puede verse el esfago con una pequea
cantidad de aire (ES). Posterior a la aorta pueden verse la sombra redondeada de la cigos (AZ) y de [a hemicigos (HZ). Por delante del
bazo (8 ) puede verse el espacio gastroesplnico (punta de necha). Corte 2: Un poco ms abajo puede verse el fundus gstri co (FG)
continundose hacia adelante con el cuerpo gst rico. Entre el hgado y el estmago se encuentra el espacio del ligamento gaslroheptico
(flechas) , que contiene en su interior una sombra densa producida por la arteria gstrica izquierda (AGI). Lateral a l puede verse e[ lbulo
cuadrado del hgado (LCU) y por debajo la cisura del ligamento venoso (LV). Corte 3: A ni vel del hi lio esplnico puede verse una arteria
esplnica redundante (AE) as como un segmento de la vena esplnica (VE) posterior al cuerpo del pncreas (P). En la parte anterior izquierda
puede verse el coln descendente (CO), mientras la zona medial est ocupada por el estmago (EST). En el lado derecho se inicia la visualizacin
de la vesfcu[a biliar (VB) y del coln ascendente (CA). Vena porta (VP) . Corte 4: La vescula biliar es visible, en toda su totalidad. con el
coln ascedente (CA) y el antro gstrico (AG). Anterior al cuerpo del estmago puede verse la grasa extraperitonea[ de [a ra(z de[ li ga mento
falciforme (puntas de flecha) . Se visuali zan ambas adrenales (AO y Al) as como la nexura esplnica del colon (FE). Tambin se comienza a
visualizar el polo superior del rin izquierdo (RI). (Contina ilustracin.)
Flg. 16-3. (CorJI.)-Corte 5: La arteria hepti ca (AH) es claramente visible en la .. porta hcpa ti s. La art eria esplnica (nechas cOrlas) se
visualiza dirigindose hacia el hili o esplni co. Ambas eruras diafragmticas (CR) aparece n por delante y lalcralmcnte a la aorta (AO). Corte
6: Un corte inmediatamente inferior al ant erior muest ra la arteria hept ica. la vena porta (VP) as como la ve na cava inferior (Vel ). Ent re
ambas se si ta el lbulo caudado del hgado (LC). Corte 7: El rin derecho es ya claramente visible as como el izquierdo. El pacient e presenta
un pequeo tumor adrenal (T) asi ntomti co. Corte 8: El espacio de Morison. entre el borde hepti co posterior y el rin derecho, es claramente
visible (puntas de fl echa). Medial al duodeno (O) y lateral a la vena porta (VP) puede verse una sombra radiotransplHcntc pcquca y redondeada
correspondie nte al coldoco (CO). La vena esplnica es visible pret icamcnlc cn toda su longitud (Ocehas pequeas).
de se detecta lquido libre intraperitonea!. (Figs. 16-3
y 16-4.)
Area 5: Cabeza pancretica.-Ocupa, en la mayo-
ra de los pacientes, el mismo nivel que la vena cava
inferior en su unin con la vena renal izquierda. Los
cortes para visualizar la cabeza pancretica deben ser
realizados con contraste en el duodeno para mejor
definir las relaciones de la misma.
Por detrs de la cabeza pancretica, en ntima re-
lacin y con un plano graso que las separa, est la
vena cava inferior, y, en el borde lateral de la cabeza
pancretica, por dentro del duodeno, puede verse en
ocasiones una pequea rea menos densa , redondea-
da , correspondiente a la porcin distal del coldoco.
Inmediatamente posterior a la zona del cuello y cuer-
po del pncreas se sita la vena esplnica, que se une
a la vena mesentrica superior para formar la porta.
No suele haber un plano graso entre el cuello pancre-
tico y el origen de la vena porta, y, a menos que se
introduzca material de contraste, no hay manera de
di stinguir una cabeza pancretica grande de una vena
porta incluida en tejido pancretico normal.
El proceso uncinado es una extensin de la cabeza
pancretica, visible a 2 6 3 cm por debajo de la vena
portal, que se extiende en forma triangular, justo por
detrs de la vena mesentrica superior, antes de jun-
tarse a la vena esplnica. Suele haber un plano graso
bien definido entre la arteria mesentrica superior y
el cuerpo pancretico, excepto en individuos muy del-
gados. En la cara lateral , la cabeza del pncreas est
rodeada por el duodeno descendente. La cara anterior
del pncreas est en relacin con la cara posterior del
estmago, el lbulo heptico izquierdo y el saco me-
nor. (Fig. 16-4.)
Areo 6: HUio renol.-Los hilios renales se sitan
aproximadamente a nivel de la primera vrtebra lum-
bar. Las venas renales salen del hilio, anteriores a la
arteria renal. La vena renal izquierda cruza entre la
arteria mesentrica superior y la aorta, a unos 2 3
cm ceflicos al duodeno horizontal.
A nivel de los riones, el retro peritoneo se divide
en tres espacios bien conocidos, pararrenal anterior ,
perirrenal y pararrenal posterior , que sern explicados
en detall e en la seccin de Retroperitoneo.
(Fig. 16-4.)
Area 7: Mesenterio e intestino delgado.-Entre el
hilio renal y la zona de la bifurcacin artica se pueden
visualizar, en la regin central , reas de intestino del-
gado y del mesenterio, mientras que en las partes
laterales pueden verse reas del colon ascendente y
191
del ciego, en la derecha, y del colon descendente, en
la izquierda.
Anteriores al duodeno horizontal pueden verse la
arteria y la vena mesentrica superiores, como dos
estructuras circulares densas. Son identificables, ya
que la vena es mayor que la arteria y lateral a la
misma. El origen de la arteria mesentrica inferior se
ve habitualmente justo por debajo del duodeno ho-
rizontal.
En la parte posterior pueden verse ambos mscu-
los psoas y, por delante de ellos , ambos urteres. A
nivel de la unin ureteroplvica, los urteres se en-
cuentran situados lateralmente al psoas, pero luego
migran medialmente a medida que se desciende en los
diferentes cortes. En esta zona hay un plexo abundan-
te de ganglios periarticos y pericavales, siendo me-
nores de 1,5 cm de dimetro y no vindose claramente
Flg. 164.-Analoma axial por TAC. Cones 9 a 16. Carie 9: A nivel de la fosa de la vescula biliar con el bul bo duodenal (BD), colon
ascendente (CA) as como el pncreas (P) . Carie 10: Realizado en la.parle ms inferior de la vescula bi liar. moslfando el espacio de Mori son
(punlas de necha) as como la aneria mesentrica superior (AMS). saliendo del borde anteri or de la aorla. La cabeza pancreti ca (P) se ve
medial al duodeno (O) . Corte 11 : A nivel de la zona media de ambos riones. La vena renal derecha (VRD) y la vena renal izquierda (VR1 )
se visualizan entrando en la cava inferior (Vel l. Entre la cava y la aorta se ve una sombra redondeada. que es la terminaci n bulbosa de la
crura derecha (fl echa pequea). Cort e 12: Porcin ms inferi or del pncreas. El proceso uncinado (U) es visible medial a la rodilla inferior
del duode no (D) . Por delante puede verse la arteria y la vena mese ntricas superiores (AMS y VMS). (Comina iluslracil1. )
Fig. 164. (Cont.)-Corle 13: Ambas arterias renales (ARO) (ARI) son visibles sali endo de la aorla. Anterior puede verse 111 vc n<l renal
izquierda (VRI). La pelvi s renal derecha llena de contraste se visualiza en la cara anterior de l rin. Cort e 14: Ambas pelvis renales se visualizan
con contraste (PR). Las asas ycyunales rell enas de contraste son ahora claramente visibles ( Y) as como el duodeno horizont al ( DH) con la
arteria y la vena mesent rica por delante. Corte 15: Los vasos de la regin mesentri ca son visibles en la parte abdominal amcrior (fl echa
larga). Ambos urteres (U) se vi suali zan en la regin ant erolateral de ambos msculos psoas. El colon descendente (CO) se visualiza la ahura
de la fascia lateroconaJ. Cort e 16: En un corte ms inferior vuelven a mostrarse los vasos mesent ricos (VM) . Anterior al urter izqui erdo se
ve una sombra redondeada correspondiente a la vena ganada! (VG).
su nmero, debido a existir una gran abundancia de
vasos en esta regin. (Fig. 16-4.)
Area 8: Bifurcacin aorlicocaval.-La aorta se bi-
furca en las arterias ilacas derecha e izquierda,
aproxi madamente 1 2 cm ceflicamente a la bifur-
cacin de la vena cava inferior. La arteria ilaca dere-
cha primitiva se sita anterior a la vena cava inferior,
(Fig. 16-5. )
Area 9: Estrecho plvico.
Varn.-A este nivel las estructuras seas de la
pelvis sirven para identificar las diferentes reas del
mi smo. En la parte ms inferior de las sacroilacas, el
sacro se angula abruptamente hacia atrs, aumentan-
do su distancia con el msculo psoas. La zona central
del estrecho plvico est ocupada por asas del intes-
tino delgado y, en ocasiones, lateralmente por el ciego
y el colon descendente. A medida que se desciende
pueden verse los msculos piriformes, situados obli-
pegados al cuerpo del sacro. En su super-
ficie anterolateral se sitan la arteria y la vena ilaca
interna.
El colon sigmoides se ve frecuentemente en estos
cortes. En forma sinuosa, se dirige posteriormente,
situndose en la linea media, anterior al cuerpo del
sacro, para volver a introducirse en el retroperitoneo
y convertirse en el recto.
Hembra. - En la muj er, la regin musculoesquel-
tica es similar a la del hombre hasta el nivel de la
snfisis del pbis. El tamao anteroposterioT de la
pelvis es mayor en las mujeres y existe habitualmente
abundante grasa en los tejidos subcutneos, mientras
que en el hombre la acumulacin grasa es predomi-
nantemente profunda, es decir, anterior a la fascia
transversalis. (Fig. 16-5.)
Area 10: Techo acetabu/ar. - A nivel del techo ace-
tabular puede verse generalmente la cpula de la ve-
jiga urinaria. Con la inyeccin de contraste, esto es
todava ms fcilmente reconocible. A este nivel, la
vejiga ocupa una posicin muy anterior. Posterior-
mente a la vejiga est el recto, rodeado por grasa
retroperitoneal y acompaado por ramas arteriales y
venosas hemorroidales. Los urteres son visibles late-
rales a la vejiga urinaria, dirigindose hacia la unin
ureterovesical.
193
Las paredes laterales de la vej iga son en general
claramente separables, debido a la grasa existente en
la pared lateral plvica. La densidad de la vejiga uri-
naria varia, ya que , en pacientes bien hidratados, la
densidad de la orina es muy cercana a la del agua. El
grosor de la pared, <;: uando est distendida, es aproxi-
madamente de 1 a 2 mm.
El cordn espermtico est situado anteri or al ani-
llo inguinal profundo y late.ral al msculo rectoabdo-
minal. En ocasiones se puede ver el conducto defe-
Fig. 16-S.- Analoma axial por TAC. Cortes 17 a 22. Corte 17: Realizado a nivel aproximado del ciego (CI) y de la bifurcacin art ica
(BA). Anterior al msculo psoas (PS) se ve una pequea sombra redondeada correspondient c al psoas menor (PM). Corte 18: El mscul o
ilaco es claramente visible (IL) as como los vasos ilacos (VI) . Posterior a la pala ilaca puede verse la sombra del mscul o gltco medio
(GMD) . Corte 19: Visualizaci n de la vejiga urinaria (V) con los urteres ll egando a ell a ( U). El msculo piri forme cs visi ble en la parl e
posteri or ( PR) . Corte 20: Se visualiza el sigmoides en la regin cenl ral de la pelvis (SG). Medial al isquin puede versc el msculo liopsO:IS
(IP) el gl teo menor (GN) y glteo mayor (GM). El paquete neurovascula r y las raices del nervi(l sacro (NV) son visihles posteriormente al
isquin. (Continua ilustracin. )
Fig. 16-5. (Cont.)-Corte 21: Posterior a la vej iga urinaria puede verse el rect o ( R) asf como ambos urteres (Occhas pequeas) . Msculo
recto anterior ( RA) . Corte 22: Realizado a ni vel del techo acctabular (TA) . Anterior al hueso puede verse el paquete vasculonervioso femoral
(PF) y anteri or a l el cordn espermtico (CE).
rente pasando posterior, justo por dentro de la arteria
ilaca interna. Las vesculas seminales estn situadas
posteriormente a la vejiga urinaria, por encima de la
unin ureterovesical. Son dos sacos lobulados, de
aproxi madamente 5 cm de longitud, que se juntan en
la lnea media con el conducto deferente para formar
el conducto eyaculatorio. En los cortes obtenidos son
como unas estructuras ovales, de la densidad de los
tejidos blandos. (Fig. 16-5.)
En la mujer, el tero se encuentra desplazado ha-
bitualmente hacia arriba, debid a la distensin de la
vejiga urinaria. El tero adulto mide aproximadamen-
te 7 cm de longitud, 5 cm de ancho y 3 cm de dimetro
anteroposterior, si bien es muy variable. Generalmen-
te tiene densidad uniforme. Frecuentemente, el liga-
mento teres o redondo del tero se puede ver desde
los canales inguinales hasta los bordes laterales del
fundus uterino. Los ovarios son mviles, observndo-
se lateral es y posteriores al fundus uterino, inmedia-
tamente por encima de la insercin del ligamento te-
res. (Fig. 16-6.)
Area 11: Snfisis del pubis.-En el varn pueden
verse claramente a este nivel la snfisis del pbis y la
cabeza, cuello y trocnter mayor del fmur. Por de-
lante de la snfisis pueden verse los tendones del recto
abdominal y del msculo piramidal, mientras que ms
lateralmente se sita el msculo pectneo. El obtura-
dor interno se inserta en la parte posterolateral del
pubis, y medial mente lo hacen las fibras del elevador
del ano, que rodea la vejiga, prstata y recto.
A este nivel las secciones cortan la prstata y la
vejiga en su base, as c(?mo el recto. La prstata es
una masa de partes blandas ms O menos redondeada,
caudal.a la vejiga. Generalmente, hay un plano graso,
en la parte alta, entre la prstata y el recto, que va
di sminuyendo segn se desciende en la pelvis, pudien-
do ser imposible distinguir la prstata del recto a cier-
tos niveles. Con frecuencia pueden verse calcificacio-
nes centrales, punteadas (hasta en el 60 % de los
pacientes por encima de los 60 aos).
Posteriormente puede visualizarse la fosa isquio-
rectal , rellena con grasa y limitada medialmente por
los msculos elevadores del ano. Este msculo forma
un anillo que contiene el recto, la prstata y la porcin
basal de la vejiga. (Fig. 16-6.) En la mujer, la zona
del recto y de la vejiga estn' separadas por la parte
ms inferior del crvix o la parte superior de la vagina.
(Fig. 16-6.)
Area 12: El perin.-En el varn se puede ver la
anatoma perineal por debajo de la snfisis del pubis.
Las ramas isquiopbicas son una V invertida dirigi-
da hacia atrs, y lateral a ellas pueden verse los ms-
culos abductores del muslo y los obturadores externos.
(Fig. 16-6.) En la mujer la uretra se encuentra fundida
con la regin de la pared anterior de la vagina, vin-
dose ocasionalmente, posterior, el esfnter anal exter-
no. Suele haber grandes venas perineales visibles en
esta regin.
C) Anatoma ultrasonogrfica
En la valoracin del abdomen se hacen cortes lon-
gitudinales transversales, oblicuos, subcostales y coro-
nales. (Fig. 16-7 A Y B.)
Cuadrante superior izquierdo.
Es importante reconocer las estructuras anatmi-
cas normales relacionadas con el bazo. El diafragma
es superior, posterior y lateral a este rgano. La cola
del pncreas est posterior al estmago y al saco me-
nor, y se aproxima al hilio esplnico. El rin izquier-
Fig. 16-6.-Corte 23: Realizado a nivel de las vesculas seminales (VS), visibles entre la vejiga y el recto (R). Corte 24: Pelvis femenina.
Se identifica bien el tero (U), el ligamento ancho (LA). Se visualiza el ovario izquierdo (OV) as como el ligamento redondo (LR). Corte
25: Pelvis masculina a nivel de la prstata (PR). El msculo obturador interno (O) es visible lateral a la prstata. La cabeza femoral se demuestra
bien en este carie (CF). Corte 26: A nivel de los cuellos femorales , mostrando los msculos obturadores internos (O), el pectneo (P) , as como
el elevador del ano (EA). Corte 27: Visualizacin de los conductos espermticos (CE) en la pared abdominal anterior. Entre el pubis y el
isquin puede-verse un espacio negro limitado internamente por el msculo obturador (flechas finas) , canal del obturador que contiene las
arterias y nervios del mismo nombre. La fosa isquiorrectal rellena de grasa es visible posteriormente (puntas de flecha). Cordn espermtico
(CE) . Corte 28: A nivel del paquete femoral (PF) puede verse el msculo sarlorio (S), el recto femoral (RF), el tensor de la fascia lata (FL).
En el lado derecho estn sealados el pectneo (PC), el obturador externo (OE), el obturador interno (O) y el liopsoas (IP). Prstata (PR).
(Contina ilustracin.)
196
Fig. 16-6. (Cont.)----Corte 29: Inferiormente pueden verse los cuerpos cavernosos del pene (CC) as como el elevador del ano (EA) rodeando
el recto (R). Por detrs del fmur puede verse un espacio graso conteniendo el nervio citico (Cf). Corte 30: Corte del perin femenino
most rando el extremo ms inferior de la vagina (VG), el esfnter anal externo (EX) as como los msculos anteriores, el abductor mayor (AM) ,
el abductor largo (AL) y el abductor carla (AS). Lateral a la difisis femoral puede verse el msculo vastolalcral (VL). Paquete vasculonervioso
(PF).
do generalmente es inferior y medial al bazo, cuyo
parnquima es homogneo.
La apariencia caracterstica de los riones, es la de
una zona central ecognica, el seno renal, rodeada de
otra ms sonotransparente, que se corresponde con el
parnquima renal. En el parnquima pueden obser-
varse varias imgenes sonotransparentes, que repre-
sentan las pirmides renales. Los bordes de estas pi-
rmides contienen un denso eco lineal, que representa
los vasos arcuatos. Los lmites renales son claramente
definidos por tener la cpsula un contorno con ecos
fuertes. Es importante conocer que la ecogenicidad
renal es ligeramente menor que el parnquima he-
ptico.
Cuadrante superior derecho.-EI hgado es la me-
jor ventaja acstica de esta regin. El parnquima
heptico normal es moderadamente ms ecognico
que el parnquima renal, y menos o igual que el pn-
creas. Se ve interrumpido por estructuras tubulares;
algunas tienen unos mrgenes altamente ecognicos y
representan ramas del sistema venoso portal, a dife-
rencia de las venas hepticas, que drenan en la vena
cava inferior y no tienen esos lmites altamente eco-
gnicos.
La vena porta se forma por la unin de la esplnica
y la mesentrica superior, en una posicin anterior a
la arteria mesentrica superior. Desde aqu se dirige
hacia la derecha, hacia arriba y ligeramente hacia
atrs, junto al ligamento hepatoduodenal. Cerca de la
porta hepatis queda prxima a la vena cava. Al pe-
netrar en el hgado separa el lbulo caudado de la
porcin anterior del lbulo heptico izquierdo.
La veSCula se visualiza como una estructura sono-
transparente. Es variable en su tamao y posicin y
est situada en una fosa en la superficie posteroinfe-
rior del hgado. El cuello de la veSCula es siempe
inferior y anterior a la vena porta.
A nivel del hilio heptico, la arteria heptica est
situada anterior y medial a la vena porta principal,
mientras el conducto heptico comn es anterior y
lateral. En un plano inferior, en exmenes longitudi-
nales, el coldoco se sita posterior a la cabeza del
pncreas, justo anterior a la vena cava inferior, mien-
tras que, en cortes transversales, se visualiza como una
estructura sonotransparente circular, lateral a la cabe-
za del pncreas. El lmite superior normal de su di-
metro es de 4-5 mm.
Cuadrante medio superior.-EI pncreas guarda
relacin constante con las arteria's y venas del abdo-
men superior. La ecogenicidad del tejido pancretico
es igualo mayor que la del hgado. (Fig. 16-8.)
En cortes transversales, la vescula es lateral al
duodeno, mientras que el pncreas es medial. En cor-
tes longitudinales, la cabeza pancretica se encuentra
entre el coldoco, posteriormente, y la arteria gastro-
duodenal, anteriormente. La cabeza es caudal a la
vena porta principal. El cuerpo pancretico es anterior
y superior con relacin a la cabeza. La vena esplnica
cursa a lo largo de la superficie posterior del pncreas,
desde el cuerpo a 1& cola. La vena porta surge de la
confluencia de la vena mesentrica superior y la vena
esplnica, posterosuperior al cuello del pncreas. El
origen de la arteria mesentrica superior es ceflico y
posterior al cuerpo del pncreas.
La vena mesentrica superior es ms anterior que
la aorta y la vena cava inferior, y corre paralela a ellas.
En cortes longitudinales, el cuerpo pancretico es an-
terior y el proceso uncinado posterior a la vena. En
cortes transversales, el uncinado se extiende medial a
la vena cava inferior. La cola del pncreas est a la
izquierda de la columna vertebral y se sita anterior
al rin izquierdo.
El conducto pancretico corre a travs de la por-
cin central del pncreas, siendo su dimetro mayor
en la cabeza que en la cola; suele verse como una lnea
ecognica, aunque tambin puede identificarse como
Fig. 167 A.- Ult rasonografa del cuadrante superior izquierdo. (Cortes superiores). El corte coronal realizado a nivel del hipocondrio
izquierdo muestra el bazo normal (8 ) as como sus relaciones con el rin izquierdo (RI). En el corte de la derecha realizado en plano sagital
se vc asimismo las relaciones del bazo (8) con el rin izquierdo. Uhrasonografa de los cuadrantes superiores medio y derecho (cortes
numerados). Corte 1; A nivel del lbulo hepti co derech.o ( H) vindose la columna vert ebral (C) , aorl a (A) , vena cava inferior (VCI). Corl e
2: A nivel del tronco celaco (TC) vindose la arteria h. ept ica (AH) y la esplnica (E). La vena porta (P) y la cava (e) son visibles en diado
derecho.
Fig. 167 A. (ColII.)---Corlc 3: A ni vel del pncreas (P) visualizndose el Wirsung normal (W) y la vescula biliar (VB) . Corte 4: Visuali-
zacin de la vena esplnica (VE) llegando a la porta. En la cabeza pancretica puede verse un pequeo crculo sonolransparente producido
por la parte distal del coldoco (flechas) . Corte 5: Corte a nivel del lbulo heptico izquierdo (LIH) most rando la vescula bili ar (VS) as como
la cava y la aorta (e y A). Cort e 6: Corte a nivel de los riones mostrando la vena izquierda (VRI) cruzando por delante de la aorta para
entrar en la cava (VC) . En el lado derecho puede verse el rinn (RO) y por encima venlralmente la vescula biliar (VB) .
una estructura tubular, dependiendo del poder de re-
solucin del equipo de US, considerndose normal
hasta un dimetro de 2 mm.
Pe/vis.-En la evaluacin de la pelvis, es manda-
torio que la vejiga est moderamente distendida, ya
que sirve como ventana para realizar la exploracin,
adems de producir un desplazamiento de las asas
intestinales del abdomen superior. La forma de la
vejiga depende del grado de distensin. Es una estruc-
tura sonotransparente, homognea, de paredes ante-
riores lisas. (Fig. 16-9.)
La prstata, que se visualiza angulando c3. udal-
mente el transductor, se sita posterior a la vejiga e
inferior a las vesculas seminales. Un eco central fuer-
te en el centro c;l.e la prstata representa la uretra y
las glndulas periureterales. Las vesculas semi nales
tambin pueden ser visualizadas como dos estructuras
simtricas, posteriores a la vejiga.
En la mujer, el tero se visualiza posterior a la
vejiga, y su longitud mayor se localiza con frecuencia
en un plano sagital, cerca de la lnea media.
El canal endocervical se ve como una lnea ecog-
nica central, en el segmento cervical inferior. En oca-
siones se visualiza una lnea semejante, en el centro
del fundus uterino, que representa el endometrio. La
vagina aparece como un eco lineal fuerte central, ro-
deado de un anillo sonotransparente. Los ovarios son
ovalados, se visualizan en scan transversales, lateral-
mente a la vejiga y posteriormente al tero, midiendo
generalmente 3 x 2 x 1 cm. Su examen se realiza a
travs de la vejiga, desde el lado opuesto al que se
quiere visualizar.
.' iJt. 167 n.-Cortes sagita les del abdomen supe rior. medio y derecho. Corte 7: A nivel dcl l{'lhulo hcp:it ico izquicrdo (11) y de 1;1 :lOrla
abdominal (A) . puede verse la salida del tronco celaco (TC) y de la arteri,. mesentrica superior (AM) . Por enci ma de la \'etw esplnica cnrt:u.Ja
de travs (E) puede verse el cuerpo del pncreas (P) . Corte H: Corte tmb ext erno a ni vel de la cabeza pancreti cr (e). La vena ' mesentrica
superi or (VMS) sepa ra la cabeza del proceso uneinado (U). Cava inferior (CI). Corte 1): Corte tmis latera l mostrrndo la clhela pancrdtiGI
(P) as como la vena porta (VP). Corte 10: Ms latera lment e se identifica la vescula bi liar (VB). la porta (P) y por cnci nw de sta el hep;iticn
comn normal (C). Corte 11 : A ni vel dcl lbulo hepitico derecho ( 1-1 ) puede verse por debrjo del mi smo la totalidad del ritin derecho ( R)
Corte 12: Ms externamente se muestra el lbul o heptico derecho. que prese nta la variante de un lhulo de Riedcl (LR). Di;lfragnw derecho
(DO) .
I < i ~ . 16-8.- Anatomia normal del cuadrante superior derecho en proyecciones obli cuas. Cortes.13. 14 y 15 realizados en obl icua paralela
al eje ooSI;.1. Corte ]); Las tres grandes venas nt erlobares derecha (D). media (M) e izqui erda (1) se visualizan drenando en la vena cava
inferior (Ve). Diafragma derecho (DO). Corte 14: Rea li zado a nivel de la bifurcacin de la vena porta. muestra la porta derecha (PD) as
como la izquierda ( PI) . Por encima de ellas puede apreciarse un tubo fi no sonol ra nsparentc constituido por la uni n de ambos conductos
hep tico derecho e izquierdo (eH). Corl e 15: Muestra la tpica imagen de Mi ckey-Mouse consti tuida por la vena porla (VP), la arteria heptica
(AH) y el conduclo heptico compn (e). Rin derecho (R). Cortes 16. 17 Y 18 realizados en oblicua perpendicular al eje costal. Corte 16:
Muestra el eje esplcnoportal a su entrada en el hilio he ptico. Por debajo del pncreas (P) puede verse la vena esplnica (E) drenando en la
vena porta (VP). Aorta (A). Vena cava (Ve). Corte 17: Muestra el conducto heptico comn (C) paralelo a la vena porta (P). Por encima
puede verse la vescul a biliar (V) . COrt c 18: Realizado en la regin distal mostrando el coldoco en su porcin D- l paralela a la ve na porta
(Vil ) as como D-2 p'Halela a la vena cuva (Ve) . Entre la vescula bi liar (V) y el coldoco se encuentra si tuada la cabeza pancretica. El
coldoco sc ve terminando en la pupila.
Fig. 16-9.-Uilrasonografia de la pelvis menor. Cortes 19,20 Y 21 correspondientes a un varn. Los cortes 19 y 20 obtenidos en planos
coronales muestran la sombra de los msculos psoas (PS), los vasos ilacos (fl echas) as! como las glndulas seminales (GS). El corte 21 obtenido
en plano longitudinal muestra la prstata (P) as como las glndulas seminales (GS). Los cortes 22,23 Y 24 corresponden a una pelvis femenina.
El corte 22 muestra ambos msculos obturadores internos (MO). En el cort e 23 puede verse el cuerpo uterino (U) as como ambos ovarios
(O). En el lado derecho pueden verse algunos folculos, como reas sonotransparentes intraovricas (fl echa). El corte 24 est obtenido en
plano longitudinal, el t ero (U) con la cavidad endomctrial como una lnea ecodensa central (flecha). El canal vaginal se adivina en
la regin anterior (V).
202
TECNICAS
DRA. M. PROVENCJO
DR. C. S. PEDROSA
1. RADIOGRAFIAS SIMPLES
2. EXAMEN CON CONTRASTE EN EL TUBO
DIGESTIVO
3. ESTUDIOS ANGIOGRAFICOS
4. MEDICINA NUCLEAR
5. ULTRASONIDOS
I. RADIOGRAFIAS SIMPLES
El examen del abdomen se inicia por la radiografa
simple del mismo, que habitualmente es obtenida en
posicin supino. Esta radiografa es de la mxima
utilidad en numerosos problemas del abdomen y mu-
chas veces es la nica utilizada, realizndose proyec-
ciones adicionales cuando son necesarias por motivos
especficos.
La radiografa de trax siempre debe formar parte
del estudio de los pacientes con lesiones abdominales,
sobre todo en el abdomen agudo. Debe ser obtenida,
si ello es posible, en bipedestaci6n y es particularmen-
te til para descartar la presencia de lesiones torcicas
relacionadas con problemas abdominales, de lesiones
pulmonares que puedan inducir sntomas abdomina-
Fig. 16-10.- Valor de los est udios convencionales. 1: Neumope.
ritoneo. En ocasiones el decbito lateral izqui erdo con rayo horizon-
tal muestra bien la prese ncia de gas ent re la sombra heptica (H) 'i
la pared costal . en este caso con un nivel hidroereo (puntas dc
flecha).
les, como ocurre en el caso de neumona infantil que
se puede presentar con sntomas que sugieran infec-
cin abdominal, y tambin porque es el mejor estudio
que puede realizarse en la demostracin de aire libre
intraperitoneal. Por otra parte conocer la posicin del
diafragma es de gran utilidad en enfermos traumati-
zados, para descartar posteriormente la presencia de
lesiones diafragmticas.
En la demostracin de aire libre abdominal la ra-
diografa ms utilizada, p ~ r t e de la de trax ya men-
cionada, es la que se toma en decbito lateral izquier-
do (el paciente acostado sobre su lado izquierdo, en
la que la exposicin se realiza en anteroposterior con
rayo horizontal). (Fig. 16-10.) Esta radiografa puede
demostrar pequeas cantidades de aire por encima del
lbulo heptico derecho, o en la fosa ilaca.
En la obstruccin intestinal, a la radiografa en
supino se agrega la del abdomen en bipedestacin,
muy til en la demostracin de niveles hidroareos,
inmovilizacin de asas, etc.
2. EXAMEN CON CONTRASTE EN
EL TUBO DIGESTIVO
Durante aos el contraste de relleno del tubo di-
gestivo ha sido el sulfato de bario, pero en el abdomen
agudo siempre ha estado limitado su uso por el miedo
al espesamiento del mismo, produciendo problemas al
cirujano. La experiencia demuestra que en los casos
de obstruccin del intestino delgado no existe ningn
inconveniente para el uso de contraste de bario por
va oral, y en pacientes con dudas diagnsticas y que
no necesitan una operacin inmediata es el mtodo de
eleccin. Otro problema completamente diferente lo
consti tuye la obstruccin del colon, ya que el bario se
espesa en el colon proximal y por tanto puede, en
teora, convertir una obstruccin mecnica parcial del
intestino grueso en una completa. Por ello, en estos
casos, es preferible el relleno retrgrado por va
rectal.
En los ltimos aos ha ido ganando adeptos el uso
de cont rastes yodados hidrosolubles, que en general
son hiperosmolares, por lo que actan en sujetos nor-
males y en pacientes que estn en el perodo post-
operatorio, en cierto modo, corno un purgante salino,
pasando a alta velocidad por el intestino delgado. Las
indicaciones fundamentales de este mtodo incluyen
la sospecha de obstruccin mecnica, sobre todo en
pacientes agudamente enfermos, en los que puede ser
importante reconocer la diferencia entre una obstruc-
cin mecnica del intestino delgado y un l eo pa-
raltico.
3. ESTUDIOS ANGIOGRAFICOS
Si bien el auge de la ultrasonografa y de la tomo-
grafa computarizada ha reducido considerablemente
el nmero de exploraciones angiogrficas, permane-
cen algunas indicaciones en mltiples condiciones cl-
nicas agudas. Una aportacin interesante es' la angjo-
grafla digital por via intravenosa, que evidentemente
permite una visualizacin, si bien no tan completa, de
gran calidad y de forma rpida y sencilla.
Las aplicaciones de la angiografa pueden resumir-
se del siguiente modo:
Cuadro I
ANGIOGRAFIA ABDOMINAL
1. ENFERMEDAD VASCULAR
2. HEMORRAGIA
A) Trauma.
B) Enfermedad medi a del tracto digestivo.
3. NEOPLASIAS
A) Mapa vascular prequirrgico.
B) Diagnstica.
L Adrenales.
2. Hgado.
4. INTERVENCIONISTA
A) Control de hemorragia intestinal.
B) Perfusin de quimioterapia.
C) Embolizaein.
Extractado de Lang
La angiografa sigue siendo primordial en el estu-
dio de las enfermedades propias de los vasos abdomi-
nales, tales como aneurismas, enfermedad isqumica
aortoilaca, etc.
En las lesiones de angina abdominal, con lesiones
arterioesclerticas afectando generalmente a la arteria
mesentrica superior e inferior, la realizacin de ao-
giografa sigue siendo importante.
j La hemorragia masiva en el tracto gastrointestinal
superior puede deberse a varices esofgi cas, lcera
pptica o de stress. En ocasiones, si la endoscopia no
localiza el sitio de hemorragia. la angiografa puede
estar indicada.
La embolizacin tambin ha sido aplicada en las
E
5' .
15'
203
hemorragias gastrointestinales con ocl usin de las ve-
nas coronarias, y en las hemorragias intratables de la
vejiga y tero, sobre todo por lesiones carcinoma tosas.
La embolizacin sigue siendo til en aquellos en-
fermos con neoplasias renales en las que se pretende
reducir el flujo como preparacin para la ciruga.
La angioplasti a transluminal percutnea de las ar-
terias renales puede utilizarse en casos de hipertensin
renovascular, con xito hasta en un 95 % de los casos.
4. MEDICINA NUCLEAR
Los estudios de medicina nuclear se utilizan en el
abdomen con gran frecuencia.
a) Estmago.-Ha sido utilizado el TC04 en el es-
tudio de la funcin de las clulas parietales. As , por
ejemplo, se ha visto captacin reducida de este isto-
po en la anemia perniciosa. As mismo ha sido utili-
zado en la deteccin del reflujo gastroesofgico, tras
la ingestin de un coloide de sulfuro de Tc
99m

La localizacin de mucosa gstrica anmala, como
en l divertculo de Meckel, es otra de las indicaciones
clsicas del TcO,. (Fig. 16-11.) El mismo mtodo pue-
de aplicarse en los quistes de-duplicacin ileales que
ocasionalmente contienen reas de mucosa gstrica.
El pirofosfato de T<?Jm se ha utilizado en el infarto
intestinal. La tcnica se realiza intraoperatori amente
para determinar la viabilidad de los bordes de resec-
cin. La misma tcnica se ha utilizado tambin en la
enterocolitis necrotizante.
Una de las indicaciones ms clsicas de los istopos
es para la de hemorragia gastrointestinal,
puesto que los estudios convencionales gastrointesti-
nales no demuest ran la hemorragia en un 20-25 % de
los pacientes. Existen diferentes tcnicas utilizadas,
incluyendo el coloide de sulfuro de Tc
99m
, cuyo nico
fallo es que el paciente tiene que estar sangrando
activamente mientras el istopo circula por la sangre.
60'
Fig. 16-1 l. - Va lor de los est udios isotpicos en la demostracin del divertculo de Meckcl. (Estudio con perteneclato ce Tc
99m
.) La
secuencia rea li zada muestra la ca pt acin lInormal en la fosa ilaca derecha (punta de fl echa) por la mucosa gstri ca del divertculo. que aparece
al mismO tiempo que la captacin del estmago (E). Vejiga. urinaria (V). (Cortesa del Dr. F. Amaiz. Madrid.)
204
5. ULTRASONIDOS
El uso de Jos ultrasonidos en la cavidad abdominal
se ha intensificado de forma considerable en los lti
mos aos, siendo sus indicaciones variadsimas. Nue-
vamente aqu , sin entrar en las consideraciones diag-
nsticas de las diferentes vsceras abdominales , vamos
a pasar revista brevemente a algunas de las indicacio-
nes ms frecuentes a nivel del tubo digestivo y cavidad
abdominal .
La deteccin de la ascitis es fci l para el ultrasoni-
do, como ms adelante comentaremos. El US es capaz
de demostrar pequeas cantidades de lquido asctico,
masas dentro del mismo, como ocurre en los tumores
ovricos , o incluso visualizar debris en su interior,
sugiriendo un origen inflamatorio.
A nivel de la cavidad peritoneal, el ultrasonido es
sumamente til para el diagnstico de abscesos abdo-
minales y en las alteraciones mesentricas y el epipln.
La apari encia ultrasonogrfica de una masa en la
luz intestinal produce una imagen tpica, sonotranspa-
rente perifricamente, con un eco central densamente
ecognico (seudorri n). (Fig. 16-12.) Esta presenta
cin ha sido vista en tumores malignos como el carci-
noma gstrico, especialmente aquellos con extensin
extragstrica , y tambin en ulceracin pptica\ benig-
na, linfoma gstrico, enfermedad metastsica yenfer-
medad crnica granulomatosa de la infancia. La lesin
tambin puede observarse en tumores malignos y be-
nignos del intestino delgado, inyaginacin, enferme- '
dad de Cr9hn, diverticulitis y trombosis mesentrica.
En cualquier caso, la presencia de este tipo de lesin
ultrasonogrfica puede sugerir inmediatamente el en-
grosamiento en la pared intestinal , y por tanto,deben
realizarse los correspondientes estudio.s con bario para
tratar de detectar la lesin.
En nios los US pueden ser de enorme utilidad,
permitiendo distinguir leo dinmico del obstructivo,
detectando tumores, alteraciones iflamatorias , inva-
gi naciones, traumatismos, estenosis hipertrfica del
lactante, etc.
La utilizacin de la tomografa axial computarizada
en numerossimos problemas del abdomen hace inne-
cesario que se pase revista aqu a todas sus indicacio-
nes, que sern estudi adas en cada seccin corres-
pondiente.
Fig. 16-12.-Valor de la ultrasonografa en procesos tumorales
del tubo digesti vo. la imagen superior corresponde a un corte axial
del abdomen superior mostrando el hgado (H). el rin derecho
(RD), la aorta (A) y la col umna vertebral (el). En la parte superior
izquierda puede verse una imagen en seudorrin (Oechas) que
motiv la exploracin del abdomen y estmago que mostraron una
lesin multinodular del cuerpo gstrico por linfoma (Oechas).
17
EL ABDOMEN: CAVIDAD PERITONEAL
SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
1. COLECCIONES ANORMALES DE GAS
2. LIQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL
3. MASAS
4. CALCIFICACIONES
5. CUERPOS EXTRAOS
1. COLECCIONES ANORMALES DE GAS
A) Neumoperitoneo
La aparicin de aire libre en la cavidad peritoneal
es un hallazgo importante, puesto que casi siempre
traduce la existencia de perforacin de una vscera
hueca. Las causas de neumoperitoneo estn reflejadas
en el cadro 1.
Las radiografas ms ti les para su deteccin son
la posteroanterior de trax, en posicin de bipedesta-
cin, y el decbito lateral izquierdo del abdomen con
rayo horizontal.
Antes de realizar la radiografa de trax es conve-
niente que el enfermo permanezca acostado sobre su
lado izquierdo durante unos diez minutos, para con-
seguir que el aire que exista en la cavidad peritoneal
ascienda a la parte ms alta del abdomen. En estas
condiciones, la demostracin de una pequea cantidad
de aire debajo del diafragma derecho es relativamente
fcil , al ascender el aire y ser atrapado entre el hgado
y el peritoneo parietal , de manera que puede verse
entre el hgado y la pared costal o en ocasiones por
encima de la zona del leon.
Los hall azgos radiolgicos de aire libre incluyen
una serie de signos que han sido descritos a lo largo
de los aos.
DR. C. S. PEDROSA
Cuadro 1
NEUMOPERITONEO.
CAUSAS
1. PERFORACION DE VISCERA HUECA
2. AIRE RESIDUAL POSTOPERATORIO
3. PUNCION DIAGNOSTICA
A) Laparoscopia.
B) Colonoscopia.
C) Biopsias percutneas.
D) Colangiografa percutnea.
E) Esofagoscopia.
4. INTRODUCCION DE AIRE A TRA VES DE LAS
TROMPAS DE FALOPIO
A) Examen plvico.
B) Acto sexual.
C) Test de Rubi n.
D) Cunnilingus.
E) Duchas vaginales.
F) Esqu acutico.
5. AUMENTO EN LA PRESION INTRA y EX-
TRAALVEOLARPULMONAR
A) Submarinismo.
B) Ventil acin mecnica.
C) Vmitos, tos, levantamiento de peso.
6. ASOCIADO A NEUMOTORAX
A) Por puncin inadvertida.
B) Comunicaciones existentes con la cavidad peri-
toneal.
C) Espacio pleural.
7. MISCELANEAS
A) Neumatosis cistoides intesti nali s.
B) Diverticulosis yeyunal.
C) Perforacin rectal.
1. Termmetro (neonatos).
2. Enema opaco.
MiIler
El signo de la doble pared suele verse cuando exis-
ten cantidades importantes de aire y de lquido int;-a-
peritoneal , que hacen que las asas intestinales se des-
placen hacia la regin central. La presencia de aire en
el interior y en el exterior de la luz permite que sea
206
visible la pared del intestino por fuera y por dentro.
(Fig. 17-1.)
El signo de la cpula del baln de rugby se produce
por la presencia de una gran cantidad de aire, que
toma una forma de elipse. (Fig. 17-1.) En ocasiones,
el aire rodea el ligamento falciforme por ambos lados ,
con lo que aparece como una densidad de tipo lineal
superpuesta a la parte medial del hgado y paralela al
lado derecho de la columna, pudiendo recordar a la
costura del baln de rugby, y que tambin se conoce
con el nombre de signo del falciforme. (Fig. 17-1.)
La causa ms frecuente de la existencia de aire en
el abdomen es la ciruga previa, ya que hasta un 58 %
de los pacientes pueden tener aire libre. La absorcin
del gas postoperatorio vara entre 1 y 24 das.
El motivo ms frecuente de neumoperitoneo es-
pontneo es la perforacin de una vscera hueca, cuyas
causas se detallan a continuacin:
Cuadro 2
CAUSAS DE PERFORACION DE UNA VISCERA HUECA
1. Ulceracin pptica del duodeno o del estmago.
2. Diverticulitis.
3. Tumores (en el propio tumor O en el ciego).
4. Enteritis necrotizante.
5. Enfermedad isqumica del intestino.
6. Neumatosis intestinal .
7. Colitis ulcerosa (megacolon txico).
El diagnstico diferencial del neumoperitoneo
debe hacerse con otra serie de lesiones que pueden
simularlo y que estn reflejadas en el cuadro 3.
Flg. 17-t.- Semiologa del ncumoperitoneo. 1: Neumoperitoneo mnimo. La imagen del hipocondrio derecho muestra una capa de aire
por debajo de l diafragma derecho (flechas). 2: Radiografa lateral del abdomen obtenida en decbito supino con rayo horizontal, mostrando
ncumoperitoneo important e (P). El borde externo de las asas intestinales es claramente visible (punt as de flecha) . 3: Signo de la doble pared.
El aire fuera y dentro del intestino permite definir bien la pared intestinal (flechas). 4: Signo del falciforme. El gas a ambos lados del li gamento
falcifor me dibuja una "v" densa en el hipocondrio derecho, al acumularse aire en ambos lados del mi smo (flechas).
Cuadro 3
SEUDONEUMOPERITONEO
1. Solapamiento de asas distendidas (falso signo de la
doble pared) .
2. Interposicin clica de Chilaiditi.
3. Grasa subdiafragmtica.
4. Aire extraperitoneal.
5. Atelectasia o neumotrax.
6. Absceso intraperitoneal o intratorcico.
7. Divertculo del tracto digestivo superior.
8. Diafragma lobulado , hernia diafragmtica.
9. Distensin area gstrica.
10. Aire en apndice retrocecal.
Mindelzun
Conviene recordar que la ausencia de gas en la
cavidad pritoneal no excluye la perforacin visceral,
puesto que no se encuentra aire hasta en un 10-35 %
de las perforaciones comprobadas , aun cuando puede
verse lquido libre intraperitoneal hasta en un tercio
de los pacientes en los que no se demuestra el aire.
En los casos de hidroneumoperitoneo puede verse aire
situado centralmente, y niveles hidroareos en la ca-
vidad peritoneal.
B) Colecciones localizadas de gas
a) Neumobilia
El gas en el sistema biliar se concentra fundamen-
talmente en la regin central , zona de la porta hepa-
tis, donde se sitan los grandes conductos biliares.
La causa ms frecuente de gas en el sistema biliar es
la perforacin de la vescula o del coldoco al tracto
gastrointestinal, debido, en la inmensa mayora de los
casos (90 %) , a erosin por un clculo. En aproxima-
damente un 6 % puede deberse a lcera pptica, ge-
neralmente post bulbar , y en un 4 %, a tumores O
traumatismos.
En cerca del 80 % de los casos, el clculo puede
pasar a travs del tubo digestivo sin producir obstruc-
cin, pero en el resto se puede producir el llamado
leo biliar. (Fig. 17-2 A Y B.) Los hallazgos radiolgi-
cos en estos casos son: la presencia de gas en la ves-
cula biliar y/o vas biliares, la presencia de un clculo
en situacin ectpica (aproximadamente un 50 % de
los clculos tienen suficiente calcio para ser visibles),
y la presencia de un patrn de obstruccin intestinal
completa o parcial. La mayor parte de las obstruccio-
nes se presentan en pacientes por encima de los 70
aos, y el punto de obstruccin es la regin del leon
terminal (76 % de los casos), duodeno (21 %) Y colon
sigmoides (2 %). La comunicacin entre intestino y
va biliar ocurre a nivel del duodeno (57 %) Y del
colon (18 %). La mortalidad es alta (15 a 20 % de los
pacientes).
207
Fig. 17-2 A Y B.-Aerobilia por perforacin de clculos biliares
al colon. A) La radiografa simple muestra gas en las vas bil iares
(punt as de flecha) dibujndose al coldoco dilatado (C). En el lado
izquierdo del abdomen se ven dos calcificaciones esfricas (flechas).
B) Enema opaco mostrando una vescula bil iar atrfica (VB) fis tuli
zada (flechas) a la flexura hepti ca del colon (FH). En el colon
transverso pueden verse cuatro grandes defectos de replecin produ-
cidos por otros tantos clculos biliares . Existen numerosos divertcu-
los en el colon.
b) Parnquima heptico
A nivel del parnquima heptico la presencia de
gas es causada habitualmente por la presencia de abs-
cesos, lesiones penetrantes o gangrena gaseosa.
Los abscesos presentan gas en aproximadamente
una sexta parte de los casos, siendo mltiples en el
50 %. La mayora de los abscesos son pigenos, pero
en nuestro pas el quiste hidatdico infectado y, oca-
A)
B)
208
sionalmente el ambico pueden ser causantes de la
presencia de abscesos hepticos.
La gangrena de la vescula biliar es de presentacin
rara y se caracteriza por colecciones mltiples motea-
das de gas en el hgado, el cual puede penetrar en las
venas hepticas y llegar hasta las arterias pulmonares.
Un gas del mismo tipo se observa a veces en trauma-
tismos abdominales, sin que su causa sea muy clara.
e) Sistema portal
El gas en el sistema portal tiene mltiples causas,
que estn reflejadas en el cuadro siguiente:
Cuadro 4
CAUSAS DE GAS EN LA VENA PORTA
FRECUENTES
Adultos: Isquemia intestinal.
Nios: Enterocolitis necrotizante del recin nacido.
MENOS FRECUENTES
Sepsis generalizada.
Obstruccin intestinal con necrosis mural.
Ingestin de corrosivos.
Enema opaco en enfermedad clica inflamatoria.
Diverticulitis.
Cateterizacin de vena yugular.
Neumatosis intestinalis.
Abscesos intraabdominales.
Coagulacin intravascular diseminada.
Pancreatitis hemorrgica.
Coma diabtico.
Gastroenteritis.
Ulcera gstrica.
Mindelzun, 1981
La presencia de gas en el sistema porta se caracte-
riza por visualizacin del mismo en la parte perifrica
del hgado, como reas finas, bien delimitadas y que
pueden mostrar ramificaciones, extendindose hasta
la cpsula heptica, mientras que, como queda dicho,
el gas biliar suele estar en la zona central del hgado.
En lactantes, la causa fundamental es la enteroco-
litis necrotizante, enfermedad en la que un 30 % de
los pacientes desarrolla gas portal. (Fig. 17-3.)
En adultos las causas fundamentales incluyen oclu-
siones arteriales mesentricas, y tambin obstruccin
mecnica, si bien el denominador comn es la sepsis,
que est presente en el 90 % de los pacientes, demos-
trndose distensin abdominal marcada en un 85 %
de ellos.
d) Compartimentos peritonea/es
La presencia de gas, localizado en los diferentes
compartimentos peritoneales, obedece prcticamente
siempre a la presencia de abscesos.
Las radiografas simples pueden mostrar, siguien-
do las lneas descritas por Meyers, como se discutir
Fig. 17-3.- Neumatosis intestinal y gas en el sistema porta por
enterocolitis necrotizante. La imagen correspondiente a una radio-
grafa lateral de trax y abdomen. muestra gas en ramificaciones
portales perifricas (flechas). (Cortesa del Dr. R. Ramos. Palma de
Mallorca.)
en el correspondiente captulo, la presencia de estas
colecciones de gas y lquido. La tomografa computa-
rizada es hoy la tcnica de eleccin, dada la posibili-
dad de demostrar mejor la existencia de abscesos a
todos estos niveles.
C) Gas en la pared intestinal
La neumatosis intestinalis est caracterizada por la
presencia de gas en la pared del intestino.
La apariencia radiolgica es la de mltiples colec-
ciones de gas paralelas a la pared intestinal. En oca-
siones son como burbujas, pero en otras se muestran
como colecciones lineales de distribucin segmentaria.
Puede haber neumoperitoneo asociado. A nivel del
colon, el recto est habitualmente respetado.
En recin nacidos prematuros, la neumatosis intes-
tinal casi siempre se asocia a enterocolitis necrotizante.
Las colecciones de gas afectan fundamentalmente a la
submucosa.
A veces resulta difcil la confirmacin de la pre-
sencia de gas, y en estos casos puede realizarse un
enema opaco que demuestra una luz reducida por las
colecciones de gas que se identifican bien entre el
bario y la pared intestinal. Los defectos producidos
por el gas tienen una base ancha y son muy radio-
transparentes en comparacin con los plipos. Si se
asocia con enfermedad isqumica intestinal , se pueden
ver las manifestaciones de huellas de dedo (thumb
printing), engrosamiento de las haustras y espasmo.
(Fig. 17-4.) .
Las causas de neumatosis estn reflejadas en el
cuadro siguiente:
Cuadro 5
NEUMATOSIS INTESTINAL
A) PRIMARIA (IDIOPATICA)
B) SECUNDARIA
- De origen gastrointestinal.
- Enterocolitis necrotizante.
- Oclusin vascular mesentrica.
- Obstruccin intestinal.
- Ano imperforado.
- Estenosis hipertrfica de ploro.
- Hirschsprung.
- Sndrome del tapn de meconio.
- Ingestin de custicos.
- Enfermedades del colgeno.
- Endoscopia digestiva.
- Ulceras intestinales perforadas.
- By-pass yeyunoileal.
- Anastomosis quirrgica.
- Divertculo perforado.
- Enfermedad de Whipple.
- Trauma abdominal.
- Peritonitis.
- Parasitosis intestinal.
- Terapia esteroidea.
- Carcinoma gastrointestinal.
- Apendicitis.
C) OTROS
- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
- Neumomediastino.
Mindelzun , 1981
D) Gas nlraluminal anormal
En radiografas abdominales no es infrecuente que
en vez del patrn normal del tubo digestivo relleno de
aire puedan encontrarse alteraciones de la forma del
gas, luminograma, que sugieran la presencia de ul-
ceraciones, tumores intraluminales , reas de estre-
chez, etc.
A nivel del duodeno pueden verse divertculos re-
llenos con aire y gas. En el intestino delgado, con no
poca frecuencia, se pueden ver patrones de estrecha-
miento de la luz, secundarios a la presencia de edema
o hemorragia. Los hallazgos pueden ser motivados por
la presencia de trombosis mesentrica o alteraciones
similares. (Fig. 17-5.) Ocasionalmente se pueden con-
templar luminogramas patolgicos por tumores. En
nios pueden verse scaris en las asas dilatadas con
gas.
A nivel del colon tambin pueden observarse pa-
trones de edema o hemorragia en la pared intestinal
(th!lmbprinting), ulceraciones mucosas muy tpicas en
la colitis ulcerosa y en la granulomatosa, as como
divertculos gigantes con gas. En raras ocasiones un
tumor estenosante del colon puede mostrar la masa
intraluminal rodeada de gas.
209
Fig. 17-4.- Neumatosis cistoides intestinalis. El enema de doble
contraste muestra cmo los quistes areos parietales producen una
serie de defectos de replecin redondeados en la pared del intestino
(flechas) .
2. LIQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL
La diseminacin del lquido intraperitoneal parece
estar producida no slo por la gravedad, que obliga al
lquido a descender a la parte ms baja de la cavidad
peritoneal, sino tambin por la presin hidrosttica
secundaria al movimiento diafragmtico.
A) Signos radiolgicos
a) Radiologa convencional
La pelvis es la parte ms dependiente de la cavidad
peritoneal y representa un tercio de su volumen total.
La capacidad de la pelvis parece ser aproximadamente
de unos 300 cc, a partir de lo cual el lquido asciende
por las gotieras paraclicas. El lquido plvico despla-
za las asas intestinales que habitualmente rellenan los
recesos plvicos, el leon en el lado derecho y el colon
sigmoides en el izquierdo, lo que resulta en la apari-
cin de una densidad homognea en la pelvis menor ,
en contra del patrn poco homogneo de las asas
intestinales que tienen heces, gas y lquido.
Fig. 17-S.- Gas intraluminal anormal. 1: Marcadsima dilat acin del colon transverso (T) en un caso de rncgacolon txico por coli tis
amebiana. Estmago (E). 2: Luminograma patolgico de un asa yeyunal con disminucin marcada del gas intraluminal por edema parie tal.
en un caso de trombosis mesentrica aguda (flechas).
En la pelvis femenina, el lquido se acumula en los
recesos laterales a la vejiga y al tero, mientras que
en el varn puede verse en la fosa vesicorrectal y los
recesos plvicos laterales. La apariencia radiolgica de
lquido intraplvico est alterada por el grado de dis-
tensin de la vejiga urinaria, ya que, cuando est muy
distendida , asciende por la pelvis menor y el lquido
slo puede acumularse en los recesos laterales plvi-
coso La apariencia radiolgica, sobre todo con el re-
lleno de los recesos plvicos laterales, simula las lla-
madas (, orejas de perro, siendo la vejiga urinaria, la
cabeza del animal y los dos recesos laterales rellenos
de lquido las orejas. (Fig. 17-6.)
A nivel del flanco, el lquido se introduce entre las
reas verticales del colon ascendente y descendente y
la grasa extraperitoneal, oscureciendo las haustras del
colon y desplazndolo medialmente (una separacin
superior a tres milmetros puede considerarse anor-
mal) y tambin oscureciendo la lnea peritoneal. A
veces con pequeas cantidades de ascitis aumenta la
densidad del peritoneo, cuya interfase con la grasa
properitoneal produce una lnea vertical radiotranspa-
rente sobre la cresta ilaca. (Signo de la cresta ilaca.)
A nivel del ngulo heptico del colon, el lquido
puede borrar el borde heptico, normalmente visible
gracias a la grasa properitoneal (<<signo del ngulo
heptico). El lquido puede producir una banda ra-
diotransparente entre la pared lateral del abdomen y
el lbulo heptico derecho (signo de Hellmer).
b) Ultrasonidos
Los ultrasonidos demuestran la presencia de lqui-
do libre intraabdominal ms claramente que ninguna
otra tcnica. El US puede detectar lquido libre abun-
dante en los espacios perihepticos, rodeando com-
pletamente el hgado y localizndose entre ste y el
diafragma, en los flancos, alrededor de las asas intes-
tinales, en las gotieras paraclicas y en el espacio
subheptico cercano a la vescula biliar, as como re-
llenando la pelvis menor. El diagnstico de pequeas
colecciones de lquido debe hacerse fundamentalmen-
te en el saco de Douglas, en la bolsa de Morison y
en el receso yuxtaesplnico. (Fig. 17-7.)
La presencia de lquido a nivel del saco de Douglas
se demuestra mejor con la vejiga rellena. La presencia
de mnimas colecciones de lquido puede en general
diferenciarse de las asas intestinales, que son la fuente
principal de falsos diagnsticos de lquido libre. Sin
embargo, conviene recordar que existe la posibilidad
de demostrar colecciones lquidas en el saco de Dou-
glas, en mujeres normales , que han sido sometidas a
hidratacin rpida por va oral corno habitualmente se
realiza para rellenar la vejiga urinaria. En estos casos
la presencia de lquido puede considerarse normal.
Tambin es importante saber que, en individuos ope-
rados, puede haber lquido en la cavidad peritoneal.
Un estudio sobre 80 pacientes mostr lquido al cuarto
da postoperatorio en el 19 %, en e16 % al octavo da
y en el 2,5 % de los casos al duodcimo da. La can-
tidad de lquido tiende a disminuir, por lo que, si
aumenta, debe sospecharse la presencia de absceso.
A nivel de la bolsa de Morisoo, tambin llamado
receso peritoneal hepatorrenal, el lquido produce una
banda sonotransparente entre el hgado y la grasa
perirrenal adyacente. Tiene forma curvilnea, por lo
que ha sido denominada como signo de la luna cre-
ciente. A este nivel pueden visualizarse cantidades
tan pequeas, como 30 cc de liquido, por lo que es un
mtodo temprano de dem'ostrar la presencia de derra-
me peritonea!.
e) TAC
Es frecuente la demostracin de lquido libre por
tomografa axial computarizada. Cuando es el espacio
supramesoc61ico, el TAC puede mostrar el lquido en
la bolsa de Morison o en el espacio subheptico dere-
cho. Con el aumento del mismo, la apari cin del l-
CA
211
quido alrededor del hgado tambin puede ser clara-
mente demostrada. En el espacio inframesocli co, el
lquido se acumul a en los recesos plvicos, para luego
ascender por las goti eras paraclicas, y puede demos-
trarse tambin a estos niveles. Frecuentemente, con
ascitis importante, existe lquido anterior a la vejiga,
en la ll amada fosa para vesical anteri or. (Fig. 17-8. )
La tomografa computarizada tambin permite leer
numricamente la densidad de lquido existente en el
abdomen, lo que puede ser importante en el diagns-
tico diferencial entre exudados, trasudados y hemorra-
gia intraperitonea!.
B) Causas
La presenci a de lquido libre intraperitoneal puede
obedecer tanto a la existenci a de sangre como de
exudados, trasudados , orina , bili s o quilo, como pue-
de verse en el cuadro 6.
Fi g. 17-6.-Semiologa del lquido libre intraperitoneal. lA: La imagen normal del nanco derecho muestra la gras:1 propaitone11 (GP).
delimitando muy bie n el ngulo heptico (AH) as cmo el colon ascendente (CA). En la imagen l B puede verse como en presenci a de lquido
se borra el ngulo heptico. el colon asce ndente es desplazado medi alment e (nechas). desapa rece la densidad baja de la gral>:1 proxriwncal
y aumenta la densidad a ni vel peri toneal bajo (signo de la cresta ilaca) (puntas de nccha) . (Contilll;a i l ll.uraciII.'
<

Fig. 17-6. (COII/. }- 2A: d Iado izquierdo la grasa prope ritoneal (GP) delimita cl arament e el grupo muscul ar externo (punt as de flecha)
s como el colon descendent e (O). En la imagen 28 . obtenida en un pacient e con Hquido int raperit oneal abundante , puede verse el signo de
la eresla ilaca (puntas de flecha). demostrado por la densidad aumentada dcl lfquido. as como por el desplazami ento del colon descendente
(O) y el borra mi ento de la grasa propcritoncal. 3A: La imagen normal de la cavidad plvica muest ra el borde superior de la vejiga uri naria
(V) cl a ramente dcmoslrad'l por la grasa cxtrapcritoneal que la rodea (flechas). En la imagen 38 , la presencia de lquido li bre inlraperiloneal
produce las lhllnadas .. orejas de perro (fl echas huecas) por la acumul acin de lquido en los recesos La lnea grasa que separa
1" vejiga del lquido mueSlra el aplastamiento dcllecho vesical (punlas de flecha) .
Cuadro 6
LIQUIDO LlBRE INTRAPERITONEAL.
CAUSAS ETIOLOGICAS
SANGRE
- Traumat ismos penetrantes y cerrados.
- Hemorragia espontnea.
- Carcinomatosis peritoneal.
EXUDADO
- Perit oniti s sptica.
- Tuberculosis.
- Carcinomatosis peritoneal.
TRASUDADO
- Enfermedad hepti ca difusa.
- Fall o cardaco.
- Enfermedad renal.
- Malnutricin.
- Hipoproteinemia.
- Ascitis neonatal.
ORINA
- Rotura vesical.
- Obstruccin tracto urinario inferi or (nios).
BILIS
- Traumati smo heptico, vas bili ares o vescula.
QUILO
- Obstruccin del conducto torcico.
Modificado de McCor!
213
a) Hemorragia
La hemorragia intraperitoneal puede estar produ-
cida por numerosas causas, que estn representadas
en el cuadro 7.
La presencia de sangre en el peritoneo es frecuente
con traumatismos abdominales penetrantes o cerra-
dos, pero tambin puede ocurrir de forma espontnea.
El abdomen simple muestra los hallazgos tpicos de la
presencia de una coleccin lquida. La apariencia de
la hemorragia en ultrasonidos depende del tiempo
transcurrido entre sta y el examen. La mayor parte
de las veces puede verse una lesin qustica, sin ecos
internos , pero cuando ocurre la fragmentaci n y li sis
del cogulo aparecen septos internos. Cuando no exis-
te un hematoma definido, la presencia de hemoperi-
toneo slo se confirmar por los signos que demues-
tran la presencia de lquido en la cavidad peritoneal.
En el T AC, la apariencia de la hemorragia tambin
depende del tiempo transcurrido hasta el momento de
la exploracin. (Fig. 17-9.) Las hemorragias recientes
aparecen como lesiones densas , mientras que las an-
tiguas pueden hacerlo como masas de partes blandas.
I:ig. 17-7.-Semi ologa ultrasonogrfica del lquido libre intraperitoneal. 1: Lquido libre en canlidad mnima en el receso hcpalOrrcnal
(puntas de flecha). tambi n llamado .. bolsa de Morison, entre el hgado (H) y el rin derecho (R). 2: Mnima coleccin de lquido en el
espacio subhcptico ant erior. El lquido produce una pequea imagen sonotransparenle (fl echas) entre la vescula bi liar (VB) y el rin derecho
(R) :3: Pequea cantidad de liquido en el receso yuxtaesplnico. El corte coronal del hipocondrio izquierdo muest ra. medial al bazo (B) y
lateral al rin izquierdo (R), una pequea coleccin de lquido (A). 4: Lquido en la cavidad pcritoneal yen el saco menor. El epipln menor
(EM) separa el lquido ent re ambas cavidades. Hgado (H). Rin derecho (R). (Contina ilustracin.)
214
Fig. 17-7. (Collf.) - 5: Ascitis importante en cirrosis. El lquido abundante en la cavidad pcritoncal define elligarncnl o flll ciformc (LF) y
produce engrosami ento de la pared vesicular (flechas). Es asimismo visible el hgado atrfico (H) as como el bazo grande (B). 6: Corte sagi tal
del mi smo enfermo mostrando el hgado atrfico (H). la vescula engrosada (fl echas), la vejiga urinaria (V) as como la gran :lsciis (A). El
intestino delgado (ID) flota en el lquido intrapcritoneal, produciendo una image n que ha sido comparada con la explosin de la bomba
atmica_ 7: Cort e coronal de la pelvis menor mostrando lquido en el fondo del saco de Douglas (D), por encima es apreciabl e el t ero (U)
con sus li gamentos as! eorno la vejiga urinaria (V). 8: Corte sagital del mismo paciente mostrando el1quido libre en el saeo de Douglas (D).
Cuadro 7
HEMORRAGIA INTRAPERITONEAL.
CAUSAS
1. TRAUMATISMOS CERRADOS Y PENETRANTES
- Bazo.
- Hgado.
- Tracto gastroi ntestinal.
- Vejiga.
- Mesent eri o, epipln.
- Pncreas ( raro).
2. ESPONTANEA
A) Rotura vascular.
- Aneurisma aorta y ramas principales.
B) Rotura tumoral.
C) Lesin inflamatoria.
O) Yatrogni ca.
- Anticoagulanles.
- Post biopsia.
- Poslcolangiografa pcrcutnca.
E) Embarazo eClpico.
F) Rotura venas vari cosas.
G) Rotura de esplenomegalia.
McCort
La apariencia ultrasonogrfica de los hematomas y
abscesos puede ser similar, mientras que , en el TAC,
los segundos pueden presentar realce perifrico tras
la inyeccin del medio de contraste.
b) Ascitis
La ascitis puede ser derivada de la presencia de
trasudados o de exudados inflamatorios en la cavidad
peritoneal. Los primeros son secundarios casi siempre
a enfermedades hepticas , sobre todo cirrosis , hiper-
tensin portal , presencia de fallo cardaco, pericarditis
constrict iva O trombosis de vena cava inferior, que
dificultan el retorno venoso de enfermedad renal con
hipoproteinemia, o de malnutricin, o hipoprotei ne-
mia de origen digestivo, ya sea por una enteropata
pierde-protenas, o por otras alteraciones.
La ascitis del recin nacido ha sido considerada
secundari a a numerosas causas, refleJadas en el cua-
dro 8.
c. S. Pedrsa y colaboradores 215
.' ig. 17-8.- Tcnicas de imagen en el lquido inlraperitoneal. 1: Imagen del TAC a ni vel del ca rdi as most rando abundante asci tis (A) , que
dibuja claramente el ligame nt o falciforme en la cara ant erior del hgado (fl echa corta). La visualizacin de ambos diafragmas (flechas largas)
permi te separar la ascitis del derrame ple ural bilate ral existente (O). 2: Imagen simil ar a la anterior en ult rasonidos mostrando el diafragma
izq ui erdo (fl echas). scparando el lquido en la cavidad pcritoneal del de rrame pleural (O). 3: Corte a ni vel de ambos riones mostrando lquido
libre en 1;, bolsa de Morison (M) ent re el hgado (H) y el rin derecho (RO). Son asimismo visibles la vescula bil iar (VB) y el marco duodenal
(D) . 4: Ascitis masiva rell enando la cavidad plvica en su totalidad. 5: Ultrasonido coronal de la pelvis menor mostrando, a ambos lados de
la vejig:l urinari a rell ena de lquido. las orejas de perro del lquido li bre intraperitoneal (flechas). 6: Imagen sagital del mi smo enfermo de
la imagc n anterior mostrando liquido en el fondo del saco de Douglas (flecha) .
216
fig. 7.9.-Scmiologa de la hemorragia intraperitoneal. 1 y 2: Imgenes del T AC de un paciente con hemorragia por rotura retrasada del
bazo, mostrando en la imagen superior ascitis por fue ra del hgado de alta densidad con 35 UH y hemorragia pcriesplnka que llega a alcanzar
las 40 UH. Estmago (ES). 3: Masa abdominal (flechas) visible en el lado derecho de un paciente operado previamente de inrangioma qustico
inteslinal. 4: Los cortes en la derecha corresponden al mi smo paciente. en los que pueden verse reas de alt a densidad ( nechas) en un,. mas:!
que ocupa todo el abdomen y que obedeca a hemorragia en ellinfangioma qustico recidivado.
Cuadro 8
ASCITIS NEONAT AL.
CAUSAS
1. OBSTRUCCION URINARIA (25 %)
2. GASTROINTESTINAL
3. CARDIACA y CIRCULATORIA
4. PORTOHEPATICA
;. INFECCIONES SISTEMI CAS
6. QUILOSA
7. GENITAL
8. ASOCIADA A CONDRODlSPLASIAS
9. HEMATOLOGlCAS
10. PULMONAR
De Daneman, Griscom, Jorulf y Straub
La ascitis en el adulto est causada por entidades
diferentes a la del nio, como puede verse en el eua
dro 9.
Las neopl asias son en el adulto causa frecuente de
la presencia de asciti s (a menudo hemorrgica) , y den-
tro de ellas destaca marcadamente la secundaria a
carcinoma de ovario, si bien tambin puede verse
asciti s en carcinoma pancretico, linfoma, leucemia,
carci noma uterino, tumores testiculares, carcinomato-
sis de la mama , carcinoma del colon, mesotelioma,
Cuadro 9
CAUSAS DE ASCITIS EN EL ADULTO.
43 PACIEN1:ES
- Neoplsica
- Lesin inflamatori a
- Cirrosis
-Trauma
- Trasplante renal
- Fallo cardiaco
- Causa desconocida
72 %
10 %
8 %
2 %
2 %
2 %
4 %
Jolles, 1979
etc. El estudio por tomografa computarizada de la
ascitis en el adulto puede dividirla en tres grupos
ferentes: en el primero en que slo es demostrable la
presencia de ascitis y en el que los diagnsticos ms
probables son cirrosis alcohlica, peritonitis
toria, traumatismos , fallo cardaco, trasplante renal y
glomerulonefritis. El segundo grupo lo constituyen
aquellos pacientes que tienen ascitis con masas
paantes (Iig. 17-10) , Y en las cuales los tumores de
pncreas, ovario, testculo, prstata, colon y tero, as
como linfoma, leucemia y carcinomatosis de la mama
son las causas ms frecuentes. Por ltimo, puede ha
ber casos de seudoascitis) en los que existan masas
abdominales grandes sin ascitis, pero cuyo contenido
O arquitectura internos puedan simul ar ascitis o asas
intestinales flotando en ascitis, lo que ocurre funda-
mentalmente en los grandes cistoadenomas de ovario,
Fig. 17-JO.- Semi ologa de la ascitis con
masa. (Por carcinomatosis peritoneal.) La ima-
gen superi or izquierda muestra ganglios en la
regin rctroperitoneal (O), acompandose de
masa cn la regin mesentrica (M) claramente
separada dc la anterior . vindose en el medio los
vasos mesentricos (V) . Existe abundante ascitis
(A) as como uropata obstructiva derecha refle-
jada en la dilatacin de la pelvis renal (P). La
imagen superior derecha confirma la presencia de
ascitis y la uropata obstructiva derecha. Son cla-
ramente visibles los ganglios retroperit oneales
(G) as como la infiltracin mesent rica (puntas
de flechas), que produce retracci n de todas las
asas de intestino delgado (O). En la image n in-
ferior izquierda puede verse por delante de la
gran ascitis el engrosamiento peritoneal (fle-
chas). En el ltimo corte, figura inferi or derecha ,
por delante de la vc;iga urinaria (V) puede verse
la extensa infiltracin tumoral de la pared abdo-
minal. Recto (R).
\
pero tambin en la diseminacin peritoneal del quiste
hidat dico y en seudoquistes gigantes.
El ultrasonido tambin desempea a veces un pa-
pel importante en determinar la et iologa de la ascitis.
En ascitis maligna, el US puede sugerir la naturaleza
tumoral demostrando loculacin, asas pegadas unas a
otras y metstasis peritoneales. En ascitis de origen
peritontico, el US consigue detectar debris en el l-
quido y septaciones , mientras que no suele cometer
errores en calificar un lquido de trasudado.
3. MASAS
Las radiografas simples del abdomen pueden de-
tectar la presencia de masas abdominales y plvicas ,
ya porque la propia masa sea visible o porque altere
el tamao, contorno o densidad de algn rgano pl-
vico o abdominaL
Las masas intraperitoneales tienen tendencia a se r
mviles, en contraste con las retroperitoneales, y su
contenido es en general poco definido. La presencia
de calcificaciones, grasa, metal o aire pueden ser datos
que sugieran el diagnstico. La ultrasonografa y la
tomo grafa computarizada son los mtodos de elec-
cin en el diagnstico de estas masas , ya que se puede
detectar con toda seguridad su naturaleza qustica o
slida, la inclusin o no de calcificaciones, la extensin
de la lesin, etc.
1. Lesiones qusticas. -Los quistes son excepcio-
nales. A nivel del mesenterio pueden encontrarse en
el mesenterio del leon o en el mesocolon del ciego,
217
colon transverso O sigmoides. Son masas de partes
blandas que pueden tener cierta movilidad, y en las
que la ultrasonografa puede demostrar la masas qus
tica con septos en su interior. Los quistes mesentricos
quilosos son muy raros. (Fig. 1711.) El TAC puede
mostrar una masa qustica con densidades bajas (-50
UH) debido al alto contenido en grasa. Pueden en
ocasiones mostrar hemorragias internas.
Los quistes de duplicacin del tracto gastrointesti
nal pueden presentarse en individuos asintomticos, y
en otros con distress respiratorio si existen anomalas
broncopulmonares asociadas o con obstruccin intes
tinal cuando la duplicacin obstruye el leon o el co
Ion. Por ltimo, pueden ocurrir como masas abdomi
nales que aparecen en forma accidental. La ultraso
nografa es diagnst ica en estos casos , al revelar una
masa qustica, unilocular, esfrica O tubular, con un
dimetro entre 3 y 6 cm. En la zona superior, el
diagnstico diferencial tiene que realizarse con qui stes
hepticos, ya sean congnitos o hidatdi cos, que cuel
guen de la superficie inferior del hgado, y con el
seudoqui ste pancretico. En ocasiones las masas pue
den sangrar en su interior, lo que produce la presencia
de ecos internos o de hemorragias, si se realiza tomo-
grafa computarizada. (Fig. 1711.)
2. Masas slidas. - Los tumores de origen lipoma-
toso pueden dividirse en li pomas benignos, lipomato
sis difusa nfiltrante o lipoblastomatosis y liposar
comas.
Los lipomas son habitualmente tumores encapsu
lados con una gran masa similar al tejido adiposo
normal, y que no recidivan una vez resecados en ci
ruga. La tomografa computarizada puede ser muy
Fig. 17-1I .- Lesiones qusticas intrapcritoncalcs. 1: Corte coronal de un paciente con quiste mesentrico que hace protrusin sobre la pared
abdominal y en el seno del cual puede apreciarse un nivel lquido-lquido, ms denso en la parle superior por la presencia de grasa fl otando
sobre material de densidad parecida al agua (flechas). Hgado (H). Aorta (A). 2: Formacin qustica con algunas reas de densidad aumentada
en su intcrior (puntas de flecha) adherida a la pared externa del cuerpo gstrico (flechas huecas) por quiste de duplicacin, que presumiblemente
haba sangrado en su interior. Estmago (ES). Bazo (B).
ti l para demostrar un tumor de muy baja densidad
li mitado por una mnima cpsula, y con ciertas densi-
dades lineales en los cortes tomogrficos debido a la
presencia de tejido fibroso.
La lipomatosis difusa infiltrante es una lesin rara
que se produce en jvenes, con proliferacin disemi-
nada de tejido graso, y aunque es histolgicamente
benigna tiene una gran tendencia a la invasin, por lo
que puede poner en peligro la vida de los pacientes.
La erradicacin quirrgica de la lesin muy raras veces
es compl eta y la recidiva es prcticamente la regla.
Las masas suelen crecer rpidamente y el contenido
graso de estos tumores puede reconocerse, no sola-
mente en las radiografas simples , sino tambin en las
uro grafas. La uItrasonografa muestra masas mixtas
rodeadas y mezcladas con grasa altamente ecognica.
La tomografa computarizada puede ser muy espec-
fi ca al observar la grasa en el seno de la lesin.
El fiposarcoma puede clasificarse en lipognico,
mi xoide y con fibrosarcoma. El liposarcoma lipogni-
co tiene fundamentalmente grasa en su interior , de
manera que en la tomografia computarizada pueden
verse reas de densidad disminuida en forma de zonas
mal defi nidas, con estras groseras, de densidad au-
mentada, ms numerosas que las que se ven en los
lipomas benignos. No suelen tener una cpsula visible,
por lo que se pueden fundir imperceptiblemente con
la grasa normal Este tumor tiene tendencia
a desplazar ms que a invadir los rganos abdomina-
les , aunque puede hacer las dos cosas.
El li posarcoma mixoide tiene . una densidad supe-
rior a la de la grasa normal , pudiendo llegar a den si-
dad cercana a la del agua o incluso a la del msculo.
Desde el punto de vista del examen por TAC, la
densidad de estos tumores es mezcla de grasa, mscu-
lo yagua. Los principales problemas en la tomografa
computarizada es que algunos tumores, como un lipo-
sarcoma mixoide bien definido y esfrico, pueden si-
mular en los cortes tomogrficos un quiste benigno o
un absceso. (Fig. 17-12.)
Se conoce con el nombre de pseudomixoma peri-
tonei la presencia de material mucinoso implantado en
las superficies peritoneales o del epipln, por la rotura
de un mucocele apendicular o de un cistoadenocarci-
noma de ovario o del tubo digestivo. La radiografa
simple en el seudomixoma es poco especfica, ya que
pueden verse masas de partes blandas y calcificaciones
repartidas por el abdomen. En ocasiones se observan
signos de una obstruccin intestinal. El diagnstico del
pseudomixoma peritonei se realiza hoy por medio de
la ultrasonografa o, mejor an, de la tomografa com-
putarizada. Los hallazgos que han sido descritos con
esta tcnica son: a) la presencia de festoneamiento en
el margen heptico, debido a implantes peritoneales
adyacentes, sin que se vean metstasis en el parnqui-
ma heptico, b) la presencia de septaciones en el seno
de una aparente ascitis, que representa los mrgenes
de los ndulos mucinosos y e) la presencia de una
coleccin de baja densidad, 10-20 UH, similar a la de
la ascitis, con mltiples ndulos bieI:! delimitados, de
pared fina, conteniendo un material homogneo que
no se realza y cuya densidad es baja (5-20 UH). En
pacientes con seudomixoma peritoneal puede encon-
trarse en ocasiones una densidad intensa de todo el
Fig. l7-l2.-Lesiones lipomatosas peritoneales. 1: Lipomatosis
benigna. Las imgenes muestran el gran contenido en grasa de toda
la cavidad peritoneal que desplaza la vejiga urinaria. 2: Liposarcoma
peritoneal mostrando reas francamente grasas (- 80 HU) acompa-
adas de reas autnticamente slidas. (S) . El rin derecho est
desplazado y comprimido contra la columna vert ebral (R). Estmago
(ES). 3: Liposarcoma intraperitoneal de consistencia mixta (T) que
se present con metstasis hepticas.
abdomen producida por numerosos quistes de peque-
o tamao. Tambin se pueden encontrar ascitis eco-
gnica, generalmente gelatinosa en naturaleza, y tam-
bin identaciones mltiples del intestino por masas
semislidas.
219
4. CALCIFICACIONES
La presencia de calcificaciones en la radiografa
simple del abdomen es un dato import ante en el diag-
nstico de numerosas entidades.
1. Tipos de calcificacin. -Las calcificaciones de
tipo metstasico aparecen fundament almente en zonas
donde existe alcalinidad aumentada, lo que favorece
el depsito en fo rma de fosfato clcico. Las localiza-
ciones ms frecuentes son a nivel de los tbulos rena-
les, en la mucosa gstrica y en los pulmones, siendo
difcil su visualizacin radiogrfica.
La calcificacin distrfica, que es la ms frecuente ,
ocurre en tejids desvitalizados , tales como infartos,
degeneracin grasa , reas de necrosis y cicatrices. La
mayor parte de las infecci ones y enfermedades granu-
lomatosas, parasitarias y neoplsicas pueden presentar
depsitos de este tipo.
La formacin heterotpica de hueso puede ocurri r
en quemaduras, cicatrices y hematomas, aunque tam-
bin de forma congnita en la llamada miositis osifi-
cante progresiva.
Las calcificaciones vasculares ocurren frecuente-
mente como depsitos en la ntima, secundarios a
degeneracin ateromatosa.
2. Calcificaciones en las partes blandas del abdo-
men.-Pueden encontrarse calcificaciones mltiples
en las partes blandas abdominales en esclerodermi a,
dermatomiositis, necrosis grasa subcutnea, cisticer-
cosis y en las zonas de inyecciones, como las regiones
glteas, La necrosis grasa subcutnea adopta frecuen-
temente forma anular. La cisticercosis aparece como
pequeas calcificaciones ovaladas.
3. Calcificaciones intraperitoneales. - Los leiomio-
mas gstricos pueden presentar calcificaciones en el
abdomen superior izquierdo (4 % de los casos) pare-
cidas al fibroide uterino.
Los carcinomas mucinosos del colon, ovario y del
estmago son los tumores que ms frecuentemente
presentan calcificaciones en forma moteada y gra
nular.
Pueden verse flebolitos en individuos con heman
gioma cavernoso difuso del colon o en combinacin
con el sndrome de Klippel-Trenaunay.
Las calcificaciones difusas intraabdominales son t-
picas de la peritonitis meconial que acompaa a las
lesiones de atresia intestinal, ano imperforado o leo .
meconial.
Los mucoceles apendiculares pueden presentar cal-
cificaciones ms O menos curvilneas, parecidas a las
vesculas en porcelana, en la fosa ilaca derecha. El
enema opaco puede mostrar la relacin de la calcifi-
cacin con el apndice y el ciego.
4. Calcificaciones no viscerales. - Es frecuente la
presencia de calcificacin en ganglios mesentricos si-
guiendo a infecciones granulomatosas, ms frecuente-
mente en tuberculosis. La imagen radiogrfica es de
fig. 17-1J.- Calcificacioncs abdominales . 1: Calcificacin de nsa. morular. por encima de la vej iga urinaria (V), tipica de los fibromiomas
uteri nos. 2: Calcificaci ones eXlensas peritoncalcs secundarias a un carcinoma de ovario con implantes pcritonealcs mlt iples. 3: Ejemplo lpico
de apcndicolilo (flecha). 4: Calcificaciones en forma de di cntrcs (flechas curvas) en un dcrmoidc ovrico. Hay esclerosis en cllado Ico de
ambas arti culaciones sacroilacas (fl echas) por sacroil etis condc nsant c . Vejiga (V).
densidades morulares que cambian de posicin en las
radiografas en diferentes posiciones.
Las calcificaciones finas psamomatosas tienen lu-
gar en cistoadenoma o cistoadenocarcinoma ovrico,
as como en implantes peritonea/es, y son difciles de
visualizar radiogrficamente. Por el contrario, las me-
tstasis de carcinoma coloide y pseudomixoma perito-
nei muestran calcificaciones mucho ms groseras, que
s pueden demostrarse.
En la regin plvica pueden encontrarse asimismo
calcificaciones en fragmentos seos y en dientes se-
cundarios a la presencia de un teratoma ovrico
(40-50 % de los casos), mientras que otro 50 % de los
casos presenta densidades bajas, debidas a la presen-
cia de grasa.
Con cierta frecuencia se pueden ver calcificaciones
en la regin suprapbica en el hombre, debido a la
presencia de clculos en los corpora amilacea de la
prstata. Se asocian frecuentemente con prostatitis
crnica. Los vasos deferentes pueden mostrar calcifi-
cacin en la en forma de v abierta
hacia arriba, con calcificacin mural (aproximadamen-
te un 70 % de los pacientes tienen diabetes).
La presencia de calcificaciones vasculares es fre-
cuente en la regin de la aorta abdominal, y sobre
todo en la pelvis, en forma de anillos o de calcifica-
ciones paralelas lineales. Cuando existe aneurisma, las
221
calcificaciones pueden ser arciformes, saculares o
fusiformes. (Fig. 17-13.)
5. CUERPOS EXTRAOS
Los cuerpos extraos que se introducen en el ab-
domen por va oral son frecuentes en nios que tragan
monedas, imperdibles, horquiIias, trozos de juguetes
de plstico, etc. La densidad de los mismos los hace
visibles en la mayora de los casos. Por va rectal y
vaginal la mayor parte de los cuerpos extraos intro-
ducidos se dan en prcticas sexuales extraas o indi-
viduos con retraso metal. (Fig. 17-14.)
Es importante la presencia de gasas quirrgicas en
el abdomen. A pesar de la existencia de gasas y com-
presas con hilos opacos para su reconocimiento, stas
no son utilizadas rutinariamente en la ciruga. La mor-
talidad por este tipo de gasas infectadas puede llegar
hasta el 75 %. En las radiografas simples es frecuente
la presencia de una masa, ms o menos delimitada por
gas o por las asas intestinales, con reas radiotranspa-
rentes en su interior, que adoptan una disposicin ms
o menos espiroidea. La tomografa computarizada
puede demostrar una imagen similar. pero si est in-
fectada puede presentar niveles hidroareos, y la in-
troduccin de un contraste produce un realce consi-
derable de las paredes de la lesin.
Fig. 17-14.-CuerpDs extraos intraabdominales. 1: Absceso del
colon descendente (puntas de flechas) producido por enclavamiento
de una aguja de coser (puntas de flecha grandes) a travs de la pared
abdominal. 2: Aspecto tpico de una gasa quirrgica olvidada en la
cavidad peritoneal, produciendo un absceso en el lado derecho del
abdomen con una imagen muy tpica, entremezclada de densidades
gas con zonas ms densas y realce perifrico.
18
EL ABDOMEN: EL RETRO PERITONEO
El ER espacio retroperitoneal est limitado anterior-
mente por el peritoneo parietal posterior, y posterior-
mente por la fascia transversalis. Se extiende desde el
diafragma hasta prcticamente la pelvis. De manera
concreta el ER se puede dividir en cuatro grandes reas:
a) Espacio pararrenal anterior.
b) Espacio perirrenaL
e) Espacio pararrenal posterior.
d) Compartimiento del psoas.
El espacio pararrenal anterior se extiende desde el
peritoneo parietal posterior a la fascia renal anterior,
estando limitado lateralmente por la fascia lateroco-
nal. La fascia renal o de Gerota es una zona de tejido
conectivo denso, elstico, que rodea el rin y la grasa
perirrenal. La capa anterior y la capa posterior se
funden por detrs del colon ascendente y descendente
para formar la fascia lateroconal que se contina a lo
largo del flanco para fundirse con la reflexin perito-
neal y formar la gotiera paraclica. '
El espacio p(!.rarrenal anterior incluye el pncreas,
el arco duodenal y el colon ascendente y descendente.
El espacio se contina por delante de la columna a
travs de la lnea media, si bien en general las colec-
ciones lquidas o gaseosas suelen limitarse al lado de
origen.
El espacio perirrenal incluye el rin y la grasa que
lo rodea. El espacio perirrenal de un lado no est en
continuacin con el otro. En la zona medial la capa
posterior de la fascia se funde con la fascia del psoas
y del cuadratus lumborum, mientras que la anterior
se funde con una masa densa de tejido conectivo que
rodea los grandes vasos a nivel de la raz del mesen-
terio, por detrs del pncreas y del duodeno.
El espacio pararrenal posterior se extiende desde
la fascia renal posterior a la fascia transversalis. Est
ocupado por una capa fina de grasa y el detalle ms
importante es que se contina ininterrumpidamente,
externa a la fascia lateroconal , con la grasa properi-
toneal de la pared abdominal, donde se visualiza como
la llamada banda del flanco. Este espacio est limi-
tado medialmente por los mrgenes del msculo psoas
y est abierto lateralmente hacia el flanco e inferior-
mente hacia la pelvis. La comunicacin entre ambos
lados slo es posible, de manera potencial, a travs
de la grasa properitoneal de la pared abdominal
anterior.
De acuerdo con Meyers, las lneas de fusin de las
capas de la fascia renal son el camino para el desarro-
llo y extensin de las colecciones lquidas extraperito-
neales. El espacio perirrenal se estrecha hacia abajo
tomando una forma de cono invertido. Este es el
motivo de que la capa de fascia renal que se dirige
lateralmente se denomine fascia lateroconal. Estas
capas en la parte inferior se funden ' de manera dbil
con la fascia ilaca. En la zona medial tambin se
funden de manera poco firme con el tejido conectivo
periuretrico. Aunque el pice del cono est abierto
hacia la fosa ilaca, la mayora de las infecciones que
afectan al espacio perirrenal quedan limitadas al mis-
mo por cierre de esta abertura inferior. Los espacios
pararrenal anterior y posterior pueden comunicarse a
nivel de la cresta ilaca por debajo del cono de la fascia
renal. Por otra parte, la grasa pararrenal posterior se
contina como una capa fina de grasa extraperitoneal
subdiafragmtica. (Fig. 18-1.)
El compartimiento del psoas debe considerarse
como un espacio separado de los tres anteriores. El
msculo psoas se origina a nivel de las apfisis trans-
versas de la duodcima vrtebra dorsal. Su mayor
volumen es a nivel de L
s
-S
2
cuando se une con el
COLON
Fig. lB-l.-Esquemas axial y lateral de los espacios retroperito-
"cales. El espacio pararrenal anterior (en cl aro) contiene el pncreas,
parte del duodeno as como del colon ascendente y descendente. El
espacio perirrenal (en punteado) est limitado por las fascias de
Gero\a y contiene los riones as como las glndulas adrenales y los
vasos"'Prevertebrales. El espacio pararrenal posterior (en blanco) es
un espacio virtual limitado por delante por la fascia renal posterior y
contiene fundamentalmente grasa. (Siguiendo a M. Meyer. Dynomic
Radiology 01 (he abdomen. Con permiso del autoL)
msculo ilaco para formar el iliopsoas. El psoas ma-
yor as como el menor y el msculo ilaco funcionan
como fIexores del tronco y del muslo.
El psoas mayor desciende a lo largo del hueso
Haca por debajo del ligamento inguinal para insertar-
se en el trocnter menor del fmur. Est cubierto por
una fascia, formando un compartimiento que se co-
munica con la columna, la pelvis y el fmur.
\ La fascia que recubre el extremo superior del psoas
se .engrosa para formar un ligamento transverso que
se inserta medial mente en el cuerpo de L
2
mi entras lo
hace lateralmente a la apfisis transversa de L. Esta
banda fascial engrosada es el ligamento arcuato me-
dial, que da lugar a las fibras musculares posterome-
diales del diafragma. El msculo psoas corre bajo este
arco hacia arriba para entrar en el mediastino poste-
rior, donde est en contacto con la columna dorsal
baja y con la pleura. Este rea ha sido denominada el
extremo abierto de la vaina del psoas y explica cmo
las infecciones intratorcicas, por ejemplo, el mal de
Pott, pueden descender por debajo del arco medial
lumbocostal , entrar a la vaina del psoas y presentarse
como un absceso en el retroperitoneo, en la ingle o
en la cadera. (Fig. 18-2.)
En tomografa axial computarizada el msculo
psoas es fcil de reconocer. En cortes seriados de
~ r r i b a abajo, el msculo es visible como ms fino en
223
la parte superior a nivel de L y muy cerca de la
columna. A nivel de ~ el msculo es de forma oblon-
ga y muy cercano a la columna. Es a este nivel donde
ocasionalmente puede verse el msculo psoas menor
como una masa ms o menos redondeada , justo por
delante de la superficie anterior del psoas mayor. Por
debajo de ~ ~ el msculo se convierte en un tendn
plano, por lo que es difcil su visualizacin.
El psoas mayor aumenta de tamao por debajo de
L
3
, siendo visible su mximo grosor a nivel de L4-LS.
para luego descender progresivamente de tamao. La
densidad del mismo es muy homognea y similar a la
de otros msculos.
A) Abdomen simple
El abdomen simple sigue siendo pieza fundamental
en el diagnstico de las lesiones extraperitoneales.
Fig. l8-2.-Anatoma del espacio del psoas en enfe rmo con abs-
cesos por enfermedad de Potl. Ambos riones (K) presentan discrelO
grado de uropata obstructiva. El rin izquierdo est levantado como
puede verse en la reconstruccin coronal. La destruccin vertebral
con afectacin de dos vrtebras conti guas es claramente visible (ne-
chas). El absceso del psoas izquierdo es tambin evidente (A). mien-
tras que el psoas derecho presenta un pequeo absceso en la parte
superior (n echas cortas) y en la reconstruccin se ve con su form;t
habitual (P) normal descendiendo hacia la pelvis
224
Muchos de los signos que van a demostrar la presencia
de colecciones o masas en el espacio retroperitoneal
pueden ser reconocidos por radiografa simple, si se
conocen adecuadamente las lneas diagnsticas, que,
sin embargo, presentan sus limitaciones. As , en ra-
diografas seriadas laterales del abdomen, la migra-
cin anterior de la aorta (detectable si contiene calcio)
puede ser un signo de la presencia de tumor abdomi-
nal. Como ejemplo opuesto, el desplazamiento medial
del borde lateral del hgado (signo de Hellmer), con-
siderado tpico de las colecciones lquidas ntrapeTito-
neales , puede verse en colecciones extraperitoneales.
B) Ultrasonidos (US)
La mayor parte de los datos que se pueden extraer
de las vsceras abdominales se basan en el reconoci-
miento por el US de las estructuras retroperitoneales,
sobre todo de las vasculares.
Cuando la aorta est muy elongada puede ser di-
fcil su visualizacin, si bien el US es capaz de demos-
trar que se trata simplemente de una aorta elongada,
lo que es importante en aquellos casos en los que se
palpa muy lateral o en los que se ve una calcificacin
curvilnea en las placas simples que sugieren aneuris-
ma. En estas circunstancias el ultrasonido es capaz de
decidir que no existe tal aneurisma.
El tamao de la aorta desciende gradualmente a
medida que se va desde el abdomen superior al infe-
rior, midiendo normalmente menos de 3 cm de di-
metro en la parte alta. Por detrs de la aorta deben
verse los ecos ondulantes del borde anterior de la
columna lumbar y en un individuo normal no debe
exist ir espacio o masa alguna entre la aorta y la co-
lumna. En la parte superior por delante de la aorta
puede identificarse muchas veces la crura derecha del
diafragma como una lnea fina. En corte transversal ,
en esta zona superior. se puede identificar frecuente-
mente el tronco celaco, as como parte de la arteria
esplni ca y de la heptica. Ms abajo, dentro de un
tringulo muy ecognico de grasa, en la raz del me-
senterio del intestino delgado, puede reconocerse la
arteria mesentrica superior.
Una de las ms importantes indicaciones del ultra-
sonido es la deteccin y evaluacin del tamao de los
aneurismas articos abdominales. (Fig. 18-3.)
En general, la aorta distal , si est aneurismtica,
desplaza las asas de intestino delgado y provee una
ventana para su visualizacin. El US debe mostrar la
longi tud total del aneurisma. En planos longitudinales
se puede ver la parte superior y conocer su relacin
con las arterias renales. Para el tratamiento quirrgico
es importante el dimetro del aneurisma; por encima
de 5 cm se considera como indicada la ciruga, mien-
tras que si son inferiores a 5 cm, suelen ser controlados
por ultrasonidos en perodos de medio a un ao.
El US es capaz de detectar la presencia de trombos
en el interior del aneurisma y diferenciarlo de la luz
real. En estos casos es frecuente que la aortografa
muestre una aorta casi normal, mientras que el ultra-
Cuadro 1
RETROPERITONEO.
INDICACIONES DEL ULTRASONIDO
1. AORTA
- Descartar aneurisma
- Evaluacin aneurisma artico
- Diseccin artica ?
- Rotura aneurisma artico
2. VENA CAVA INFERIOR
- Deteccin fallo cardiaco
- Trombosis
- Invasin tumoral
- Compresin extrnseca
3. MASAS RETROPERITONEALES
- Abscesos
- Hemorragia
- Tumores primarios
- Linfoma
- Metstasis
- Fibrosis retroperitoneal
De Cooperberg
sonido detecta el gran trombo y el tamao real del
aneurisma. La aortografa en estos casos se reserva
fundamentalmente a demostrar la afectacin de las
arterias renales. La aortografa digital por va intrave-
nosa provee un medio fcil de demostrar estas al-
teraciones.
En el aneurisma disecante puede demostrar con
tiempo real, el flap o colgajo de la ntima dentro de
la luz artica, ya que ste tiene tendencia a moverse
anterior y posteriormente con las pulsaciones car-
diacas.
El US es til tambin en la demostracin del aneu-
risma artico roto. Este es un problema de difcil diag-
nstico, ya que aproximadamente un 55 % de los pa-
cientes con rotura aneurismtica que llegan a urgen-
cias no se diagnostican hasta la ciruga o la autopsia.
En algunos casos la ultrasonografa puede ser capaz
de demostrar no solamente el aneurisma sino la pre-
sencia de la hemorragia fuera del mismo, a lo largo
de los planos fasciales del psoas , espacio pararrenal
posterior, etc.
En las masas retroperitoneales el US es de alta
utilidad. En general, estas masas desplazan el rin
anterior y lateralmente, desplazando anteriormente la
vena cava inferior o la aorta. En estos casos el diag-
nstico de masas retroperitoneales es fcil. Sin embar-
go, cuando estos signos no existen, el diagnstico di-
ferencial con masas intraperitoneales es francamente
difcil.
En los casos de abscesos el factor ms limitante
para el US es la presencia de gas dentro del propio
absceso, que es indistinguible de gas en el intestino,
por lo que resulta francamente difcil su demostracin.
Sin embargo, el ultrasonido puede ser utilizado en la
puncin de estos abscesos con miras diagnsticas o
incluso como gua para el drenaje de los mismos.
c. S. Pedrosa y colaboradores 225
Fig. 18-3.-Semiologa ecogrfica de las lesiones vasculares ret roperitoneales. 1 y 2: Aneurisma artico trombosado. En la proyeccin
sagital (1) puede verse una gran dilatacin de la aorta abdominal (flechas gruesas) con densidades en su interior (flechas finas) que reducen su
luz. En el corte axial (2) se reconoce la luz verdadera artica (flecha slida) as como el trombo mural que presenta el aneurisma (flechas
huecas). Vena cava inferior (C). HIgado (H). 3 Y 4: Hemorragia por aneurisma roto. Los cortes sagital y axial muestran una aort a (A) altamente
irregular en su luz. Toda la cavidad abdominal est ocupada por una gran lesin heterognea con zonas ecotransparentes y zOl1as muy ecognicas
secundarias a la presencia de una hemorragia masiva por rotura de aneurisma artico (flechas). 5 y 6: Trombo tumoral de la cava en enfermo
con hipernefroma. El corte sagital (5) muestra un trombo (flechas) en el interior de la vena cava inferior (VC). Vena porta (P). Hlgado (H).
En el corte axial (6) puede verse el trombo parcial de la luz de la cava (flechas) medial al rin derecho (RD). 7 Y 8: Compresin de la vena
cava inferior por adenopatas retroperitoneales. El corte sagital (7) muestra una gran masa adenoptica (flechas) desplazando anteriormente
la vena cava inferior (VCI). Hgado (H). Vescula biliar (V) . La proyeccin axial muestra numerosas adenopatas rodeando la cava (C) y la
aorta (A) (flechas).
226
C) TAC
La aorta abdominal es claramente distihguible en
los cortes axiales. Aparece en la regin paravertebral
como una masa circular de partes blandas, descen-
diendo en calibre a medida que progresa hacia la
bifurcacin. En estos cortes es frecuente la visualiza-
cin del tronco celaco, la arteria mesentrica superior
y las arterias renales. La arteria mesentrica inferior
se visualiza solamente a nivel de su origen en ms del
90 % de los casos.
El TAC permite demostrar la presencia de cambios
arterioesclerticos en la aorta con calcificacin de la
pared y tortuosidad. En enfermos con marcada tor-
tuosidad, la aorta puede colocarse en posicin prever-
tebral e incluso estar a la derecha de la columna. Las
placas de ateroma o los trombos pueden tener valor
de atenuacin menor que la propia sangre.
Cuadro 2
INDICACIONES DEL TAC
1. AORTA
- Aneurisma roto o rezumante
- Aneurisma disecante
- Aneurisma mictico
- Infeccin injerto artico
2. VENA CA VA INFERIOR
- Variantes anatmicas
- Trombosis
- Invasin tumoral
3. GANGLIOS LINFATICOS
- Linfomas
- Tumores testiculares
- Metstasis otros tumores
4. HEMORRAGIA
- Postbiopsia renal
- Postaortografa
- Coagulopatas
- Vasculitis
- Anticolagulantes
5. ABSCESOS RETROPERITONEALES
6. TUMORES RETROPERlTONEALES PRIMARIOS
7. FIBROSIS RETROPERITONEAL
8. ATROFIA MUSCULAR RETROPERITONEAL
9. TUMORES OSEOS
Resumido de Lee y Kreel
Los aneurismas articos pueden diferenciarse bien,
por medio de TAC, de la presencia de una aorta
tortuosa. Cuando se inyecta contraste puede diferen-
ciarse la luz verdadera de lo que es un trombo en la
pared artica.
El TAC no puede considerarse como el mtodo
inicial de diagnstico de la presencia de aneurisma
artico, ya que el ultrasonido es mucho ms fcil y
menos costoso de realizar. Sin embargo, el TAC es
muy til en presencia de aneurisma en individuos obe-
sos O con gas intestinal abundante que impide al US
detectarlos.
La presencia de escape en un aneurisma, aneuris-
ma rezumante, puede ser demostrada por la presen-
cia de una masa de partes blandas, irregular, produ-
cida por el hematoma agudo, con valores entre 40 y
70 UH, que puede aumentar de densidad por extra-
vasacin despus de la administracin del medio de
contraste. (Fig. 18-4.)
La infeccin de injertos articos se demuestra cla-
ramente por la presencia de burbujas de gas alrededor
de la prtesis. Se localizan posteriormente y suelen
ser mltiples, ocurriendo aproximadamente a partir
de los 10 das despus de la ciruga.
El reconocimiento de la presencia de adenopatas
retroperitoneales se basa en el aumento de tamao de
las mismas. Sin embargo, en individuos muy delgados
la demostracin de estos ganglios es francamente di-
fcil. Cuando los ganglios son mayores de 2 cm en
dimetro, se sugiere que son anormales, excepto en
el espacio retrocrural , donde se consideran patolgi-
cos por encima de 6 mm. Otros datos de sospecha son
la presencia de un grupo de ganglios juntos de tamao
entre 1 y 2 cm.
La presentacin habitual de la linfoadenopata ma-
ligna es de: a) un nmero pequeo de ganglios discre-
tamente aumentados de tamao, b) un conglomerado
grande de ganglios contiguos similar en tamao a la
aorta o la vena cava, e) una masa grande homognea
en la que no se pueden reconocer los ganglios indivi-
duales, o d) aumento masivo de los ganglios retroar-
ticos y retrocavales con desplazamiento anterior de
dichos vasos.
La hemorragia retroperitoneal puede ser demostra-
da por TAC de forma clara. La hemorragia ocurre en
pacientes a los que se les ha realizado aortografa
translumbar o biopsias renales percutneas, pero tam-
bin ocurre en pacientes con vasculitis, con trastornos
de la coagulacin, ya sean por ditesis hemorrgica o
por tratamientos anticoagulantes.
Los tumores primitivos retroperitoneales suelen al-
canzar un gran tamao, por lo que los sntomas son
habitualmente referidos de las vsceras a las que afec-
tan. El diagnstico de estos tumores se realiza hoy por
esta tcnica mejor que por ninguna otra.
El TAC puede ser muy til en la demostracin de
patologa a nivel de la musculatura para vertebral. Se
pueden detectar lesiones que afectan secundariamente
a los msculos, originarias en la columna, discos in-
tervertebrales, meninges, etc., y lesiones intrnsecas
como hematomas, abscesos, tumores primarios y tu-
rnares secundarios como linfomas.
D) Cavografa
El uso de la cavografa en el diagnstico de enfer-
medad retroperitoneal ha descendido dramticamente
desde la aparicin del US y el TAC. En el momento
actual las nicas entidades en las que est indicada la
cavografa son las enfermedades del propio vaso, tales
como trombosis, bsqueda de origen de tromboem-
bolismo pulmonar, etc.
E) Linfografa
Si bien la linfografa va a ser discutida de manera
detallada en el captulo de Arterias, Venas y Linf-
ticos, conviene recalcar aqu que en la evaluacin de
la enfermedad ganglionar retroperitoneal la linfogra-
fa sigue ocupando un papel importante.
Las indicaciones fundamentales de la linfografa
son las siguientes:
1. Deteccin de metstasis en los ganglios sub-
diafragmticos.
2. Deteccin de recidivas.
227
Fig. 18-4.-Tomograffa axial computarizada en procesos relrope-
ri toneales. La imagen urogrfica (1) corresponde a un varn de 60
aos con una masa dura, palpable. en la fosa iliaca derecha que
desplaza el urter derecho medialmente (flechas). Los corles sin
contraste (2) muestran una sombra aneurismtica de la aorta abdo-
minal con prolongacin hacia el msculo psoas derecho (flechas). El
corte 3 corresponde a la inyeccin de contraste en forma de bolo y
visualizndose el aneurisma con su luz verdadera rellena de contraste
(V) as como la trombosis que la rodea (T).
3. Como gua quirrgica.
4. Determinacin de los campos de radiacin.
5. Como gua para biopsia-aspiracin percutnea.
(Castellino. )
F) Medicina nuclear
Las indicaciones de la medicina nuclear en el es-
pacio retroperitoneal han sufrido asimismo un descen-
so considerable debido a los otros mtodos de imagen.
La utilizacin de Tc
99m
puede servir para la visualiza-
cin de los vasos abdominales, si bien el mtodo no
ha alcanzado una difusin extraordinaria.
228
La utilizacin de Ga
67
ha sido indicada fundamen-
talmente en la localizacin de abscesos, aunque, como
se discutir en el captulo correspondiente, existen
bastantes problemas en su utilizacin.
G) Aortografa
Las indicaciones de la aortografa tambin han sido
reducidas considerablemente por la introduccin de
las nuevas tcnicas de imagen. En el pasado no era
infrecuente la utilizacin de la aortografa para demos-
trar la irrigacin de los tumores retroperitoneales, a
expensas de las arterias lumbares, como signo cierto
de su origen retroperitoneaL Este tipo de indicaciones
ha desaparecido prcticamente de un modo completo
y en la actualidad la aorta grafa se utiliza fundamen-
talmente en la exploracin de las enfermedades pro-
pias de la aorta. (Fig. 185.)
Fig. 18-S.-Angiografia en procesos retroperitoneales. El corte
tomogrfico muestra una lesin retroperitoneal que se presenta como
una masa alrededor de la aorta (A) secundariamente a la presencia
de fibrosis perianeurismal. La angiografa del mismo caso mostr la
presencia de ulceraciones a ese nivel (flechas).
A) Presencia de lquido
La presencia de colecciones lquidas en el espacio
extraperitoneal presenta unos hallazgos radiolgicos
completamente diferentes del lquido intraperitoneal.
1. Espacio pararrenal anterior
Los hallazgos fundamentales de la ocupacin por
lquido del espacio pararrenal anterior estn resumi-
dos a continuacin:
Cuadro 3
ESPACIO PARARRENAL ANTERIOR.
HALLAZGOS FUNDAMENTALES
1. Obliteracin de los ngulos heptico y/o esplnico
2. Conservacin de la sombra del psoas
3. Conservacin de la silueta renal
4. Desplazamientos lateral y superior del rin
5. Grasa properitoneal conservada.
Las causas ms frecuentes de colecciones lquidas
en el espacio pararrenal anterior estn reflejadas en
Cuadro 4
CAUSAS DE COLECCIONES LIQUIDAS
1. Pancreatitis aguda
2. Perforacin duodenal
3. Perforacin extraperitoneal
4. Hematoma retroduodenal
5. Hemorragia de arteria heptica o esplnica
6. Hemorragia espontnea
Meyers, 1983
La mayor parte de las infecciones extraperitoneales
ocurren en el compartimiento pararrenal anterior
(aproximadamente 50 %). Las fuentes ms frecuentes
de afectacin por abscesos estn reflejadas en el cua-
dro 5.
La causa ms frecuente de colecciones lquidas en
el espacio pararrenal anterior que hoy vemos es la
panereatitis aguda. (Fig. 186.) Generalmente la afee
tacin es hacia el espacio izquierdo desde la cola del
pncreas, aunque ocasionalmente puede ocurrir tam-
bin hacia la derecha. Es frecuente el engrosamiento
de la fascia de Gerota e incluso de la fascia lateroco-
nal, que puede llegar a permanecer despus de que la
pancreatitis haya disminuido.
Fig. 18-6.-Scmiologia del espacio pararrenal anterior. Pacie nte
con pancreatit is severa que muestra un pncreas marcadamente des-
estructurado (P) y una coleccin extrapancretica que ocupa IOdo el
espucio pararrenal anterior izquierdo (CI). detenindose a ni vel dc
la fascia latcroconal (Oecha corta). El espacio pcrirrcnal cst perfec
tamente conservado y se ve marcadament e oscuro por la no Ifcctil cin
de la grasa perirrenal. El rin izquierdo ( RI ) tampoco present,1
alt eraciones. El cort e inferior del mi smo pacie nte muestra la atecla-
cin del espacio pararrenal derecho (CD) . que tambin eSl limitado
por la fascia latcroconal (Oecha corta) . Algunas reas de ambos
espacios pararrcnales anteriores son claramente de densidad lquida
(Oechas largas).
La perforacin duodenal es casi siempre secundaria
a trauma abdominal cerrado, vindose con frecuencia
en las lesiones de desaceleracin con el cinturn pues-
to. Debido a su fij acin el duodeno suele romperse
con facilidad entre la unin de la segunda y de la
tercera porciones, si bien las lesiones pueden ser ml-
tiples. El gas y el lquido extraperitoneal se limitan al
espacio pararrenal anterior. En ocasiones puede pro-
gresar hacia abajo la infeccin, y por debajo del pex
de la (ascia renal ll egar hasta la grasa properitoneaL
En ocasiones, cuando hay rotura de las fascas, puede
aparecer gas alrededor del rin derecho.
Cuadro 5
ORGANO
Duodeno
Colon
Pncreas
Estmago
Apndi ce
Vas biliares
Il eon
Ri n
ABSCESOS
CAUSA
Ulcera
Trauma
Diverticulitis
Carcinoma
Actimicosis
Amebiasis
Cuerpo extrao
Trauma
Pancreatit is aguda
Trauma
Carcinoma
Ulcera
Carcinoma
Trauma
Apendicitis
Trauma
Tumores
lIeiti s regional
Ileitis por radiacin
Tuberculosis
229
Meyc rs. 1976
2. Espacio perirrenal
Est definido por la fascia renal. Es un espacio
muy amplio que se distiende produci endo una imagen
muy tpica. en forma de un gran cuadriltero con
borde inferior generalmente convexo, a la alt ura de
la cresta ilaca.
Las causas fundamentales de colecciones estn re-
Cuadro 6
AFECTACION DEL ESPACIO PERIRRENAL.
CAUSAS DE COLECCIONES LIQUIDAS Y SOLI DAS
1. ABSCESO
- TB
- Pielonefri tis
- Absceso rcnnl
2. URINOMA
3. HEMATOMA
a) Espontneo
b) Trauma
e) Aneurisma art ico rezuman te
4. INVASION NEOPLASICA
- Hiperncfroma
- Otros
5. SARCOMAS
6. LESIONES SUPRARRENALES
Modi ficado de Pummill
230
Los hallazgos radiolgicos en la afectacin perirre-
nal son muy tpicos y estn resumidos en el cuadro
siguiente:
Cuadro 7
AFECTACION PERIRRENAL.
HALLAZGOS RADlOLOGlCOS
1. Prdida de la definicin de la parte inferior de la silueta
renal.
2. Desplazamiento y a veces rotacin axial del rin.
3. Prdida del segmento superior del psoas.
4. Compresin extrnseca de la pelvis renal y urter proxi-
mal.
5. Fijacin del urter y rin (radiografas o ult rasonido con
respiracin).
6. Extravasacin e n el espacio pcrirrenal (estudios cpn con-
traste).
7. Desplazamient o de asas intestinales contiguas.
8. Infiltracin de la banda del naneo.
Los signos secundarios incluyen:
l. Escoliosis.
2. Restriccin de la movilidad diafragmtica y cambios ba-
sales pulmonares.
Mcycrs
La tomografa computarizada confirma la presen-
cia de colecciones lquidas en el espacio perirrenal y
demuestra su lmite externo e incluso la posible ex-o
tensin del mismo. La causa de la lesin perirrenal
puede ser frecuentemente demostrada al confirmar la
presencia de abscesos parenquimatosos renales, signos
de pielonefriti s, tumores, etc.
El urinoma o seudoquiste urinifero perirrenal es
una coleccin de orina agudamente extravasada se-
cundaria a obstruccin ureteral. La mayor parte de
estos casos son secundarios a traumatismos yatrogni-
cos o accidentales. Son frecuentes en accidentes de
automvil, deportes, etc., pero ms recientemente se
ha comenzado a demostrar la gran frecuencia de ope-
raciones previas sobre el rin . procedimientos citos-
cpicos, operaciones plvicas. etc. La presencia de
obst ruccin urinaria es necesaria para que ocurra el
urinoma. Los hallazgos radiolgicos son secundarios
al hecho que el derrame perirrenal tiende a buscar el
cono de la fascia renal por debajo del rin. Por ello
los seudoquistes urinferos o urinomas tienen tenden-
cia a conformarse a las dimensiones y forma del cono
de la fascia renal. As se producen las tpicas imgenes
radiogrficas de una masa de partes blandas con un
eje que va de arriba abajo y de fuera a dentro. Son
elpticos en forma, pudiendo llegar a sobrepasar el
psoas en su borde interno. El rin generalmente est
desplazado hacia arriba con el polo inferior desplaza-
do lateralmente. La grasa que lo rodea puede ser
visualizada , si bien el margen inferior del psoas gene-
ralmente est borrado por el seudoquiste. Conviene
recordar que la no visualizacin de la sombra del psoas
derecho tiene un valor relativo ya que puede no verse
en normales (40 %). La funcin renal est afectada o
incluso existe falta de funcin completa, con hidrone-
frosis demostrable en radiografas retrasadas. El ur-
ter superior generalmente est desplazado medial-
mente. Cuando se realiza una urografa o
incluso intravenosa puede demostrarse la opacifica-
ci n delseudoquiste.
El TAC permite demostrar mejor que el abdomen
simple las colecciones urinarias , la posible presencia
de extravasaciones adicionales as como recurrencias
tumorales, etc. En nuestra experiencia, el US puede
ser francamente til , obviando la necesidad de estu-
dios adicionales. Los istopos radiactivos presentan
unos hallazgos muy tpicos.
Los abscesos perirrenales son casi siempre secun-
darios a la presencia de infeccin parenquimatosa
renal.
La presencia de colecciones producidas por absce-
sos o hematomas en el espacio perirrenal puede simu-
lar a las que ocurren en la regin subcapsular del
rin. Ambos hematomas pueden coincidir tambin
en algunos casos. Los hematomas extrarrenales pue-
den ser traumticos O espontneos. Son subcapsu-
lares aproximadamente el 18 %, mientras que son
perirrenales o combinados en el 81 % de los casos.
Un 92 % de los casos son secundarios a lesiones del
rin y de sus vasos. (Fig. 18-7 A.) El hipernefroma
es causa frecuente de hematoma espontneo.
Las etiologas mencionadas han sido las sigui entes:
1. Nefritis
2. Neoplasias (benignas, malignas).
3. Aneurismas de arteria renal.
4. Arteriosclerosis.
5. Hidronefrosis.
6. Periarteritis nodosa.
7. Tuberculosis.
8. Quistes renales.
9. Displasias sanguneas.
10. Biopsias renales percutneas.
11. Aneurisma artico rezumante.
Las radiografas pueden demostrar los siguientes
hallazgos (Fig. 18-7 B.):
a) Visualizacin de la cpsula renal desplaza-
da.-Esto se consigue generalmente en radiografas
simples o tomo grafa despus de la inyeccin del me-
dio de contraste. Las colecciones perirrenales despla-
zan la cpsula en general sobre un largo trayecto, que
es prcticamente similar al tamao renal , mientras que
las colecciones subcapsulares son ms pequeas, ms
definidas y levantan la cpsula sobre un territorio mu-
cho ms pequeo.
b) Visualizacin de la coleccin lquida.
c) Compresin y aplastamiento del ri6n.-Es ms
frecuente en el hematoma subcapsular que aplana el
parnquima renal a su nivel.
d) Desplazamiento de las arterias capsulares.-Ha
Il able por la arteriografa y pocas veces utilizado en el
momento actual.
FASCIA
RENAL
ARTERIA
CAPSULAR
CAPSULA
RENAL
Al
HEMATOMA
PERIRRENAL
231
Hg. 187 A.- Semiologa del espacio perirrenal. 1: Radiografa
si mple mostrando la desaparicin de la parte posterior de la si lueta
renal derecha (R) y la visualizacin del msculo psoas solament e en
su parte inferior (fl echas). 2: TAC mostrando hematoma subcapsular
importante (flechas gruesas).
e) Alteraciones de la estructura y funcin del siste-
ma colector renal.- No infrecuentemente se pueden
demostrar las alteraciones propias del absceso en el
interior del rin o de. alteraciones en el sistema co-
lector que sugieran pielonefritis. Si bien la ultrasono-
grafa puede demostrar todos estos hallazgos, la to-
mografa computarizada es el mtodo de eleccin, ya
que puede separar claramente las colecciones perirre-
nales de aquellas subcapsulares.
3. Espacio pararrenal posterior
Las colecciones que ocupan el espacio pararrenal
posterior tienen tendencia a colocarse de forma para-
lela al msculo psoas y a desplazar el polo renal late-
ral, anteriormente y hacia arriba. Los signos radiol-
gicos en los estudi os convencionales incluyen.(Figu-
ra 18-8.)
Cuadro 8
ESPACIO PARARRENAL POSTERIOR.
SIGNOS RADIOLOGICOS
1. Obliteracin de la mitad inferior del psoas
2. Obliteracin de la grasa properitoneal
3. Conservacin de la silueta renal.
Las fuentes habituales de afectacin del espacio
pararrenal posterior estn recogidas en el cuadro
nmero 9.
B)
HEMATOMA
SUBCAPSULAR
Fig. 18-7 B.-Semiologa de los hematomas subcapsulares y perirrenales. Esquema del rin con su arteria capsular y las fascias renales.
La imagen A seala la posicin normal de la cpsula renal, de las arterias capsulares y de la fascia renal. La imagen B corresponde al hematoma
perirrenal en el que la masa produce un desplazamiento uniforme de la arteria capsular y de la propia fascia renal en una superficie importante.
En la imagen e puede verse cmo los hematomas capsulares producen un desplazamiento ms limitado conformndose al tamao del propio
hematoma. (Siguiendo con permiso de M. Meyers . Dynamic Radiology of (he abdomen.)
232
Fig. 18-S.-5emiologa del espacio pararrep.al posterior, Paciente
con pancreatitis hemorrgica que muestra un pncreas marcadamente
alterado (P) as como clculos en la vescula biliar (C). El rin
derecho (RD). Est desplazado hacia adelante por una coleccin
lquida (flechas cortas) que ocupa el espacio pararrenal posterior y
desciende marcadamente en el abdomen aumentado de tamao. La
coleccin borra el margen externo del psoas derecho (flechas largas).
Hgado (H) .
Cuadro 9
ESPACIO PARARRENAL POSTERIOR
1. HEMORRAGIA
- Espontnea
- Trauma
2. INFECCION
- Osteomielitis costal o vertebral
- Ciruga
- Perforacin rectosigmoides
- Pancreatitis
3. EXTRAVASACION LINFATICA
- Unfocele
- Tumor linftico
Meyers, 1976
La hemorragia retroperitoneal ocurre por numero-
sas causas:
Cuadro 10
HEMORRAGIA RETRPERITONEAL.
CAUSAS
1. Medicacin anticoagulante.
2. Hemofilia
3. Fractura de pelvis, columna, costillas
4. Laceracin de riones, adrenales , urteres , vejiga.
pncreas, duodeno, colon o recto
5. Rotura de aorta abdominal o ramas
6. Rotura de la vena cava
7. Rotura espontnea de tumores de rin , adrenales
8. Pancreatitis
9. Periarteritis nodosa
10. Aortografa translumbar
En el espacio pararrenal posterior es frecuente la
hemorragia por ditesis hemorrgi ca, por anticoagu-
antes, rotura de los aneurismas articos e incluso
traumatismos con fractura de costillas. (Fig. 18-9).
No es frecuente que la infeccin ocurra a este nivel ,
pero ha sido vista secundaria a osteomielitis, en ciru-
ga del intestino, ciruga renal y tambin en enferme-
dad renal severa .
Las pancreatitis pueden extenderse al espacio pa-
rarrenal posterior, desde el espacio pararrenal ante-
rior sin afectar el perirrenal. La extensin puede
ocurrir por violacin de los lmites fasci ales, pero tam-
bin puede producirse por afectacin del espacio pa-
rarrenal anterior y luego subiendo a partir del cono
de la fascia renal, al espacio pararrenal posterior.
Fig. lS9.-Semiologa del espacio pararrenal posterior. Abdo
men simple en un paciente con traumatismo que muestra fractura de
las apfisis trasversas derechas (flechas rectas) y borramiento del
psoas derecho. El psoas izquierdo (flechas curvas) es clarament e
visible. La si lueta renal derecha (R) est conservada.
4. Espacio del psoas
La afectacin del espacio del psoas es frecuente.
El cuadro siguiente describe las causas de afectacin
de este espacio en el que incluimos, para evitar repe-
ticiones, tanto las colecciones lquidas como aire y
masas slidas.
Cuadro 11
ESPACIO DEL PSOAS.
CAUSAS DE AFECTACIN
1. INFLAMATORIAS
a) Absceso
- Apendicitis
- Diverticulitis
- Postpartum
- Osteomielitis vertebral e ilaca
b) Miositis sin absceso
2. HEMORRAGIA
- Anticoagulantes
- Coagulopatas
- Complicaciones de angiografa
3. TUMORES
a) Primarios
- Rabdomiosarcoma
b) Secundarios
- Linfoma
- Metstasis
4. VARIANTE ANATOMICA
a) Hipertrofia
b) Atrofia
5. BURSITIS ILIOPSOAS
Amendola, Faerber, Jeffrey , Jones ,
Mndez, McLoughlin, Penkawa, Feldberg,
Peters, Gray, Nino-Murcia. Ralls
Si bien originalmente se pensaba que la mayor
parte de las lesiones de infeccin eran secundarias a
la presencia de afectacin de la columna vertebral o
del propio msculo psoas, en la actualidad se ha de-
mostrado que existe una gran cantidad de abscesos del
psoas secundarios a problemas de vecindad, funda-
mentalmente del rin, del espacio perirrenal o pa-
rarrenal, injertos articos y lesiones del intestino, ve-
scula biliar, vejiga urinaria, etc. Los hallazgos radio-
lgicos de las lesiones del psoas incluyen asimetra en
el tamao y densidad del msculo, bordes irregulares
y reas de densidad disminuida por necrosis o por
colecciones lquidas. Los abscesos de esta regin pre-
sentan frecuentemente un aspecto tpico con realce
despus de la inyeccin del medio de contraste. El gas
en el interior de los abscesos puede encontrarse hasta
en un 50 % de los mismos. El drenaje controlado por
US o TAC puede ser el tratamiento definitivo.
(Fig. 18-10.)
La hemorragia en este compartimiento ocurre en
gente joven fundamentalmente por coagulopatas o
233
traumas, mientras que en la edad adulta puede ser
secundario a un aneurisma artico rezumante , a tera-
putica anticoagulante o a enfermedades emblicas.
La hemorragia produce imgenes diferentes de-
pendiendo de si ocurre por encima o por debajo de
~ L 3 . Como los planos "fasciales perirrenales estn
abiertos aproximadamente a la altura del polo inferior
renal, las hemorragias por encima de ~ L 3 pueden
afectar a todos los espacios ms frecuentemente que
cuando ocurren por debajo de L4. En estos ltimos
casos, en general, el lquido desciende a los espacios
plvicos retroperit.oneales y de ah asciende a los es-
pacios infrarrenales.
B) Presencia de aire
La observacin del retroneumoperitoneo obtenido
tras la inyeccin presacra de aire demuestra que la
mayor parte del gas que se puede encontrar en los
espacios extraperitoneales se origina en la regin pl-
vica. Por el contrario, cuando el gas extraperitoneal
se produce a nivel del abdomen superior, no desciende
hacia abajo lo suficiente para cruzar la lnea media
hacia el lado contrario. La excepcin a la comparta-
mentalizacin del gas en un solo lado del abdomen
superior es la pancreatitis enfisematosa. En el lado
izquierdo, el gas puede estar limitado a ese lado cuan-
do existe perforacin del colon descendente, ya sea
por carcinoma O por diverticulitis o incluso por abs-
cesos de la cola del pncreas.
Las fuentes ms frecuentes de gas extraperitoneal
y su localizacin estn resumidas en el cuadro 12.
Cuadro 12
GAS EN EL ESPACIO RETROPERJTONEAL
FRECUENTES
1. ABSCESO
- Apendicular
- Perinefrtico
- Subfrni co
- Pancretico
- Esplnico
- Pared abdominal
2. Y ATROGENICO
- Postenema opaco
- Postoperatorio
- Retroneumoperitoneo diagnstico
- Post biopsia rectal
- Barotrauma (postneumomediastino)
3. PERFORACION GASTROINTESTINAL
- Ulcera pptica
- Divertculo
- Carcinoma
- Crohn
4. TRAUMA
- Duodenal
- Cli co
Modificado de Rcedcr y Felson
La perforacin rectal produce salida de gas hacia
ambos lados por los tej idos extraperitoneales. Depen
diendo del sitio de la perforacin, el gas puede pre-
dominar en un solo lado. El gas parece disecar ms
fcilmente hacia el espacio posterior, paralelo a los
contornos laterales del msculo psoas, demostrando
bien la regin suprarrenal y las reas subdiafrag-
mticas.
La perforacin del colon sigmoides permite, por su
situacin, que el gas pueda entrar en los espacios
pararrenales anteriores y posteriores. La perforacin
por divertculos es ms frecuente que sea en el lado
izquierdo, pasando por encima del msculo psoas has-
ta el compartimiento posterior. El gas puede llegar a
la grasa del flanco properitoneal, dibujar la glndula
suprarrenal izquierda y el polo renal izquierdo, la
crura medial del diafragma, as como el contorno del
bazo y la superficie subdiafragmtica extraperitoneal.
(Fig. 18-11.)
C) Masas retroperitoneales
Los tumores retroperitoneales son generalmente
detectados clnicamente como masas palpables. Los tu-
mores ms frecuentes son los expuestos en el cuadro 13.
Fig. 18-10.-A) T AC en absceso del psoas en paciente con infec-
cin urinaria. El gigantesco absceso (A) asciende hasta nivel del
hgado (H) introducindose entre la pared costal y ste (C). El rin
derecho (RO) est desplazado marcadament e hacia adelante. El abs
ceso contiene aire (flecha corta) y es visible hasta la pelvis menor a
la altura de la vej iga urinaria (V) . La reconstrucci n coronal mostrada
en la ltima imagen identifica bien la coleccin lquida a lo largo del
todo psoas derecho, mientras que el izquierdo (PI) tiene caracters-
ticas normales.
Cuadro I3
TUMORES RETROPERITONEALES EN NIOS
FRECUENTES
1. Tumor de Wilms
2. Neuroblastoma
3. Teratoma
4. Linfoma
MENOS FRECUENTES
Benignos
1. Fetus in feto
2. Quemodectoma
3. Linfangioma
4. Xantogranuloma
Malignos
1. Rabdomiosarcoma
2. Otros sarcomas
TUMORES RETROPERITONEALES EN ADULTOS
A) TUMORES MALIGNOS
l . Linfoma
2. Liposarcoma
3. Otros sarcomas
4. Metstasis
B) TUMORES BENIGNOS
1. Fibroma
2. Lipoma
3. Teratoma
Hallazgos radiolgicos.-La radiografia simple
puede ser normal o tambin puede demostrar la pre-
sencia de una masa que puede desplazar las estructu-
ras visibles en el abdomen, borrar las siluetas renales
o las del psoas, as como producir ocasionalmente
destruccin de la pelvis o de la columna. Las asas de
intestino delgado frecuentemente se pueden demos-
trar desplazadas por las masas.
En ocasiones puede demostrarse esplenomegalia
secundaria a la presencia de un linfoma. La urografia
intravenosa es slo diagnstica en el sentido de loca-
lizacin de la masa, cuando los tumores son grandes.
Si bien, en el diagnstico de masas retroperitonea-
les no filiadas, la ultrasonografa, el estudio isotpico
con Ga
67
y la linfografa son mtodos utilizables, la
tomografa axial computarizada ofrece hoy los detalles
ms importantes que se pueden encontrar. A pesar de
las dificultades que el TAC puede tener en nios,
estudios recientes sealan cmo esta exploracin per-
mite una evaluacin ms clara de los tumores malignos
retroperitoneales con vistas a la ciruga.
El lera loma retroperitoneal es el tumor ms fre-
cuente en la edad peditrica, despus del tumor de
Wilms y del neuroblastoma, aunque puede ocurrir
tambin en adultos. Aproximadamente un 10 % de
ellos son malignos. En el lactante, la nica manifes-
tacin de este tumor es generalmente la presencia de
masa, pero en el nio mayor pueden existir vmitos,
prdida de peso y tambin dolor abdominal. La pre-
sencia de calcificaciones u osificacin en la masa, vi-
sibles en la radiografa simple, es diagnstica de este
235
tumor. La urografa puede demostrar la presencia del
teratoma y su relacin con el tracto urinario.
Los sarcomas retroperitoneales representan un gru-
po complejo de tumores. Si bien en el pasado la an-
giografa era el mtodo de estudio, en el momento
actual la ultrasonografa y mejor an la tomografa
computarizada ofrecen la posibilidad de estudiar estos
tumores.
s
Fig. 18-11.- Rotura clica por diverticulitis aguda. La extravasa
cin del contraste (EX) se dirige hacia la zona interior del abdomen
aprecindose desaparicin de la sombra del psoas. Existe adems gas
extraperiloneal , lateral a todo el colon descendente (flechas) . Se
visualizan numerosos divertculos en la regin del sigmoidcs (S).
Los liposarcomas bien diferenciados son muy dif-
ciles de distinguir del lipoma. En la literatura se han
descrito tres patrones fundamentales de liposarcoma.
Un patrn slido con TAC superior a 20 UH, un
patrn mixto en el que existen reas de grasa con
medidas de -20 UH con otras reas mezcladas con
ms de 20 UR, y un patrn seudoqustico con una
236
densidad homognea entre +20 UH y -20 UH. En
general , los liposarcomas bien diferenciados que ti e-
nen grasa madura abundante suelen tener un patrn
mixto. (Fig. 18-12.)
Fig. lS-12.- Li posarcoma retropcritoncal. Las imgenes mues-
tran un gigantesco tumor (T) con densidades mixtas, algunas por
grasa, otras semislidas (M) y algunas conteniendo claro calcio (fle-
chas) que llega a las 60 unidades Huns(ield. El rin derecho (RD)
est rechazado hacia atrs. El rin izquierdo ha sido desplazado
desde su fosa hasta situarse anterior y francamente a la derecha de
la lnea media (RI). Aorta (A) est discretamente desplazada. Los
cuerpos vertebrales tambin muestran inclinacin hacia la derecha.
El l eon terminal (IT) est rechazado por la masa.
La !ibrosis retroperitoneal es una enfermedad ca-
racterizada por la presencia de proliferacin de tejido
fibroso en la parte. posterior de la cavidad abdominal,
produciendo atrapamiento o desplazamiento de los
vasos y de los urteres. Los factores etiolgicos estn
considerados en el cuadro siguiente:
Cuadro 14
FIBROS1S RETROPERITONEAL.
CAUSAS
FRECUENTES
1. Drogas
- Metisergide
- Ergotrate
- Hidralazi na
2. Idioptica
MENOS FRECUENTES,
1. Radi oterapia
2. Crohn
3. Carcinoma escirrorretroperi toneal
4. Agentes esclerosan tes (hemorroides)
5. Tuberculosis
6. Linfoma esclerosante
)
by-pass
7. Ciruga previa fusin vert ebral
(tcnica de Dwyer)
8. Aneurisma arti co rezumante
9. Prostatovesiculitis
10. Hemorragia relroperitoneal
11 . Fibrosis perianeurismtica
12. Lupus eritematoso
13. Tiroiditis de Riedel
14. Anemia de clulas falciformes
15. Prpura de Schonlein-Henoch
Los hallazgos radiogrficos son escasos en las ra-
di ografas simples, pudiendo verse prdida de las si-
luetas del psoas o renales. La urografa intravenosa
muestra retraso en la eliminacin con hidronefrosis
bil ateral y dilatacin de los urteres hasta el punto de
obstruccin, que puede llevar a la obstruccin com-
pleta y falta de eliminacin del contraste por un rin.
La obstruccin se da habitualmente a ni vel del pro-
montorio sacro, aunque puede ocurrir a otros niveles.
El urter est fr ecuentemente desviado hacia la lnea
media , es irregular y ti ene tendencia al afilamiento
hacia el punto de obstruccin. La venografa puede
mostrar afectacin de las venas ilacas o de la vena
cava, con obstruccin y fluj o colateral. La ultrasono-
grafa puede mostrar la masa retroperit oneal muchas
veces sin poder distinguirse de otras alteraciones.
La tomografa computarizada presenta masas de
partes blandas, nicas o mltiples. generalmente con
borra miento y desplazamiento de la aorta y de la vena
cava inferior, muy similar al que se ve en tumores
retroperitoneales primarios o en adenopatas malig-
nas. (Fig. 18-13.) Estas placas densas s..Ielen realzarse
tras la inyeccin del medio de contraste.
El diagnstico diferencial de compresin extr nse-
ca bilateral de ambos urteres, el signo ms caracte-
rstico de esta enfermedad (fig. 18- 14) , incluye nume-
rosas causas (expuestas en el cuadro 15) , que deben
considerarse.
Fig. 18-13.- Fibrosis retroperituncal idioptica. La urografa in
travenosa muestra a las dos horas de la inyeccin de contraste tenue
excrecin a travs de los sistemas colectores dilatados de ambos
riones. La obstruccin ureleral se sita en la regin retroperitoneal
(flechas). El TAC muestra una masa retroperitoneal cenlral (flecha
cona) situada entre ambos msculos psoas (P) y que produce uropata
obst ructiva (flechas finas).
Cuadro IS
COMPRESION EXTRINSECA BILATERAL
DE LOS URETERES.
CAUSAS
1. INVASION NEOPLASICA
a) Crvix (mujeres)
b) Vejiga
e) Rectosigmoides
2. MET AST ASIS AL URETER
a) Mama
b) Pulmn
e) Estmago
d) Colon
e) Prstata
fJ Ovario
g) Linfoma
3. INFLAMACION
a) Endometriosis
b) Diverticulitis
e) Enteritis regional
d) Tuberculosis
e) Enfermedad inflamatoria plvica
4. NEUROFIBROMATOSIS PERIURETERAL
\
237
Fig. 18-14.- Dilatacin bilateral de los urteres en reci diva de
carcinoma de recto. La invasin retroperitoneal produce mediaJiza
cin del extremo de los urteres a nivel del promontorio sacro obs
truyendo ambos (flechas).
19
EL ABDOMEN: LA PARED ABDOMINAL.
CONDUCTA RADIOLOGICA
ANTE UNA MASA ABDOMINAL
LA PARED ABDOMINAL
2. ANOMALlAS CONGENITAS
3. TUMORES
4. HEMATOMAS
5. ABSCESOS
6. HERNIAS
l. RECUERDO ANATOMICO
La pared abdominal anterior se extiende desde el
xifoides y los cartlagos costales inferiores hasta la
parte anterosuperior de los huesos plvicos. Por enci-
ma del ombligo. los tejidos subcutneos se componen
de cantidades variables de tejido adiposo, mientras
que por debajo suele haber una combinacin de grasa
y tejido fibroso. A continuacin del tejido subcutneo
se encuentra la musculatura de la pared abdominal,
dividida en dos grupos: anterolateral y de la lnea
media. El grupo anterolateral est formado por tres
msculos, el ms superficial es el oblicuo externo, el
oblicuo interno queda por dentro y el transverso ab-
dominal es el ms profundo. La aponeurosis de los
tres se rene en el borde lateral del msculo recto para
formar la fascia de Spigelio (del anatomista belga Van
Der Spieghel), llamada a ese nivel lnea semilunar.
En el abdomen superior, la fascia de Spigelio se divide
para formar las vainas anterior y posterior del recto.
Estas llegan hasta el nivel de la lnea semicircular,
aproximadamente a 5 cm por debajo del ombligo. Por
encima, la vaina est limitada lateralmente por la lnea
semilunar y, por dentro, por la lnea alba. Esta es la
banda fibrosa media que se halla situada entre ambos
rectos y que est formada por las fibras de la aponeu-
DR. C. S. PEDROSA
rosis de los tres msculos anterolaterales. La lnea
alba separa la vaina de un lado de la del contrario.
Por'debajo de la lnea semicircular, la aponeurosis
de los tres msculos anterolaterales se sita enfrente
del msculo recto abdominal, por lo que a nivel del
recto las masas no estn limitadas a su espacio, Ms
abajo, el espacio que queda por detrs del recto ab-
dcminal est en comunicacin con el espacio perive-
sical de Retzius, lo que permite la diseminacin de las
inflamaciones, que tienen lugar en el abdomen supe-
rior, entre las estructuras superficiales y profundas.
El msculo recto abdominal nace del xifoides y los
cartlagos de las 5, a y 7.' costillas, y se inserta en el
pubis. El msculo es ms ancho por encima del om-
bligo, pero ms delgado, y est dividido por varias
bandas de tejido conectivo, las llamadas inserciones
tendinosas. La fascia transversalis es una membrana
fina que se sita externa al peritoneo de la pared
abdominal y est en ntimo contacto con la superficie
peritoneal de los msculos transversoabdominales.
Esta lnea es importante para diferenciar la patologa
intraperitoneal y la patologa superficial , como puede
ocurrir, en los casos de hernia. El ultrasonido puede
mostrar variaciones importantes en la anatoma de la
regin, dependiendo de la cantidad de grasa y de
msculo existente. Cuanto ms musculoso es un indi-
viduo, mejor tienden a identificarse las capas muscu-
lares laterales. Con independencia de la cantidad de
grasa o msculo existente, ambos lados deben ser
simtricos, siendo la asimetra un dato importante
para diagnosticar enfermedad de la pared abdominal
o disrupcin traumtica de la misma.
En ultrasonidos y en tomografa computarizada de
individuos adultos normales con grasa abundante, los
diferentes msculos pueden identificarse perfectamen-
te. (Fig. 19-1 A Y B.) La anatoma es muy simil ar a
la descrita previamente. La tomografa computarizada
puede seguir la pared abdominal hasta la regin de la
pelvis, donde, a nivel de la espina ilaca anterior y
superior, se forma el canal inguinal, que se extiende
hacia el pubis. La pared anterior del canal es la apo-
neurosis del msculo externo oblicuo y la pared pos-
terior es la fascia transversalis.
2. ANOMALIAS CONGENITAS
Las anomalas de la pared abdominal anterior de-
penden de los errores en el cierre ventral del feto. Este
se produce a travs de cuatro pliegues: ceflico, caudal
y dos laterales, que se juntan a nivel del futuro om-
bligo, con lo que el j:uerpo del embrin est cerrado,
excepto por la zona umbilical. El fallo del cierre del
pliegue ceflico se denomina defecto ceflico; el de
los pliegues laterales, onfalocele, y el del pliegue
caudal, extrofia de la cloaca.
Anomalas del conducto onfalomesentrico. - EI
conducto onfalomesentrico y el canal alantoideo pue-
den permanecer permeables, en toda su longitud, en
cualquiera de ambos extremos, o persistir como un
cordn fibroso con quistes en su interior. La persis-
tencia de la permeabilidad en toda su longitud forma
la llamada fstula ileoumbilical , y si es el canal alan-
toideo, se trata de una fstula vesicoumbilical. En cual-
quier caso, puede producirse la salida de heces o de
orina por el ombligo.
A)
239
La persistencia del extremo interior del canal on-
falomesentrico, en su unin con el leon, produce el
divertculo de Me.ckel. Se presenta aproximadamente
en el 1,5 % de la poblacin y entre el 1 y el 4 % de
las autopsias. Aun cuando afecta por igual a ambos
sexos, es mucho mayor la incidencia de complicacio-
nes en los varones.
B)
Fig. 19-1 A Y B.-Anatoma radiogrfica normal de la pared
abdominal. A) Anatoma ultrasonogrfica. La imagen 1 es un corte
transversal del abdomen superior a nivel de,lbulo heptico izquierdo
(H). Por encima puede verse la grasa properitoneal (GP) separada de
la grasa subcutnea (GS) por el rafe medio. A ambos lados pue-
den verse las sombras de los msculos rectos del abdomen, derecho (RD) e izquierdo (RI). Vena cava (C) . La imagen 2, un corte sagit al.
muestra la diferencia existente entre la grasa subcutnea por debajo de la piel (OS) Y la grasa properitoneal (OP) . Por debajo de sta puede
verse una lnea densa (flechas) correspondiente al peri toneo parietal. Hgado (H). B) Anatoma en TAC. El corte 1 muestra la grasa
extraperitoneal (OEP) que habitualmente existe entre el hgado y la pared anterior abdominal. En el corte 2 puede verse el grupo muscular
lat eral con el oblicuo externo (E) el oblicuo interno (1) y el trasverso (T). La aponeurosis de los tres se rene en el borde lateral del mscul o
recto para formar la fascia, que a este ni vel se denomina lnea semilunar (LS). Los msculos rectos anteriores son claramente demostrables
(RA) as como la lnea alba (LA) que separa ambos. (Colllina iluSlracin. )
240
Fig. 19-} A Y B. (Conl.)-EI corte 3 muestra claramente la sepa-
racin ent re la pared abdominal con sus msculos (RA) y las asas
intestinales (ID). En el corle 4 puede apreciarse la grasa del espacio
de Retzius (flechas) separando la pared anterior de la vejiga de la
musculatura abdominal. A este nivel puede verse el canal inguinal
(CI) que forma parte de este espacio.
El divertculo de Meckel se localiza en el lado an-
timesen.tTico del leon, distante entre 15 y 83 cm de
la vlvula ileocecal. Puede ser de tamao pequeo,
pero frecuentemente llega a alcanzar una dimensin
gigante. Tambin es susceptible de presentar mucosa
gstrica capaz de secrecin cida.
La demostracin radiogrfica del divertculo de
Meckel, ya sea por estudios con aire o estudios con
bario, es francamente difcil. El enema de intestino
delgado parece ser francamente til en la demostra
cin de esta anomala, aunque tambin ha sido utili
zado el Tc
99
, que se excreta por la mucosa gstrica y
por tanto puede ser positivo. La angiografa abdomi
nal puede ser utilizada en los casos en los que exista
hemorragia, pudiendo demostrar la rama que lo nutre
e incluso la extravasacin del contraste.
Anomalas del uraco.-EI uraco es una estructura
tubular que se extiende desde la cpula vesical hasta
la pared abdominal anterior, en el ombligo, y que
representa un vestigio del conducto alantoideo fetal.
Hay diferentes clases de anomalas, dependiendo de
que exista o no una permeabilidad completa del uraco.
En los casos de permeabilidad completa, la menos
frecuente, el estudio con contraste a travs de la fstula
umbilical puede demostrar la lesin, as corno la opa
cificacin de la vejiga. Es frecuente la asociacin con
anomalas del tracto urinario inferior, por lo que se
debe estudiar la uretra. El divertculo uracal nace de
la cara superior y anterior de la vejiga, produciendo
una imagen cnica muy tpica en el techo de la vejiga
urinaria, con la que est en comunicacin. Los quistes
uracales pueden verse a cualquier edad y son masas
de la lnea media por debajo del ombligo que no se
comunican con ste ni con la vejiga.
La complicacin ms frecuente de las anomalas
del uraco es la infeccin.
El carcinoma del uraco es un tumor raro, que re
presenta el 0,01 % de todos los tumores malignos y el
0,34 % de los carcinomas de vejiga. Entre 75 y 80 %
de los pacientes son varones, y la incidencia est entre
los 40 y los 70 aos de edad.
El signo ms frecuente es hematuria (78 %), mien
tras que el paso de material mucinoso por la orina,
que es un detalle tpico, slo ocurre en ellO % de los
pacientes. Habitualmente se palpa una masa suprap
bica que, adems, en un porcentaje importante de los
casos (30 %) tiene una palpacin desproporcionada al
tamao de la lesin intravesical visible, lo que puede
ser un dato sugestivo del diagnstico.
Las radiografas simples pueden demostrar calcifi
caciones raras veces (3,8 %) . La urografa intravenosa
puede demostrar deformidades de la vejiga, sobre
todo en la regin de la cpula vesical, as como des
plazamiento lateral del urter.
El ultrasonido puede demostrar una masa de ecos
complejos en la regin suprapbica. Sin embargo, la
tomografa axial computarizada ha sido el mtodo que
ms claramente ha contribuido a demostrar la verda
dera naturaleza de los tumores y su extensin.
3. TUMORES
Los tumores desmoides estn considerados como
una parte de las llamadas fibromatosis, entidades con
proliferacin fibroblstica infiltrante, que no presen
tan hallazgos de respuesta inflamatoria y tampoco ras
gas caractersticos de neoplasia.
Los tumores desmoides de la pared abdominal,
tambin denominados fibromatosis musculoaponeur
tica, afectan fundamentalmente los planos fasciales
profundos o las estructuras aponeurticas, en especial
la vaina del recto. La invasin local puede ser muy
extensa, atravesando el peritoneo y afectando las vs-
ceras vecinas. Desde el punto de vista histolgico,
tiene que distinguirse del sarcoma bien diferenciado.
Es un tumor raro que afecta de manera invasiva
localmente, pero que no metastatiza y que representa
aproximadamente el 0,33 % de todas las neoplasias.
El 80 % ocurre en mujeres entre la edad de los 20 y
40 aos. Dos tercios de los mismos ocurren en la pared
abdominal, aunque tambin en el hombro y la pelvis.
La ultrasonografa suele mostrar una masa de baja
ecogeneidad con pobre refuerzo posterior, que se
asienta normalmente en la pared abdominal. Los ha-
llazgos parecen ser no especficos, ya que pueden en-
contrarse en otros tumores de partes blandas, sarco-
mas, y en hematomas, abscesos, y enfermedad mets-
tasica de la regin.
La tomografa computarizada permite demostrar
mejor los lmites del tumor, que generalmente son una
masa slida homognea sin necrosis ni calcificaciones.
Su densidad est entre 40 y 60 unidades Hounsfield,
elevndose a 70-80 HU despus de la inyeccin de
contraste. (Fig. 19-2.)
Los tumores ms frecuentes en la prctica diaria
probablemente son las masas metstasicas. En pacien-
tes con neoformaciones malignas primarias y masas
palpables, el ultrasonido es muy til para demostrar
si la lesin est en la pared abdominal o es intraperi-
toneal. (Fig. 19-3.) Lo mismo ocurre con la tomografa
computarizada, que puede demostrar estos depsitos
en la pared abdominal. Frecuentemente son debidos
a los tumores que se diseminan en la cavidad perito-
neal: ovario, pncreas , colon, etc.
Fig. 19-2.- Tumores de la pared abdominal. Fibromatosis de la
pared abdominal. La imagen muestra mltiples masas de tejido fibr-
tico (M) en la pared abdominal , vindose tambin otra masa intraab-
dominal (flechas).
4. HEMATOMAS
El hematoma de la vaina del recto se debe a la
rotura del msculo con desgarro de los vasos epigs-
241
tricos. Los signos y sntomas incluyen dolor, masa
abdominal palpable, tanto en posicin tumbada como
sentada, y equimosis de la pared abdominal , que pue-
de asociarse a signos de prdida sangunea. Puede ser
de origen traumtico o espontneo.
Cuadro 1
CAUSAS DE HEMATOMA DE LA VAINA
DEL MUSCULO RECTO
TRAUMATICAS
Cadas
Golpes directos
Levantamiento de objetos
pesados.
Electroshock.
Tos severa
Accidente de coche
(cinturn de seguridad)
ESPONT ANEAS
Ditesis hemorrgica
Obesidad
Enfermedad hipertensiva
vascular
Postpuerperio
Anticoagulantes
Enfermedad del colgeno
Enfermedades debi litantes
De Masterson , Miller , Levitt, Wagner
Fig. 19-3.- Tumores de la pared abdominal. 1: Metstasis de la
pared abdominal. La lnea grasa properitoneal (fl echas) est in-
terrumpida por la metstasis. (M) . Hgado. (H). 2: El TAC del
mismo enfermo muestra cmo la masa parcialment e necrosada est
claramente situada en la pared abdominal, haciendo prominencia
sobre la cavidad peritoneal (flechas).
242
Si bien Jos hematomas de la pared anterior abdo-
minal pueden ocurrir en cualqui era de los msculos,
incluidos los laterales, el ms frecuente es el del recto
anterior. La radiografa si mple puede demostrar dis-
creto aumento de densidad en la parte central abdo-
minal , y solamente en los hematomas crnicos puede
esperarse encontrar una calcificacin curvilnea del
borde de la masa.
La apariencia de los hematomas en el TAC es la
de una masa, muy frecuentemente de forma elptica,
dentro de las capas de la pared muscular anterior, que
puede desplazar o aumentar las estructuras normales.
La densidad de los hematomas agudos es similar a la
de las partes blandas de la pared abdominal debido al
alto contenido en protenas de la hemoglobina. A
medida que sta madura, el valor de la atenuacin va
reducindose, y aproximadamente cuatro semanas
despus del episodio de hemorragia, la densidad del
hematoma se parece a la del suero. Generalmente se
organiza alrededor del hematoma una membrana vas-
cular fibroblstica que, en ocasiones y pasado cierto
tiempo, puede calcificar, sobre todo perifricamente.
El estudio ms eficaz es la ultrasonografa, suscep-
tible de demostrar una masa que se conforma carac-
tersticamente con el msculo recto y puede tener un
patrn qustico, complejo o slido, dependiendo de la
edad del cogulo. En ocasiones, la asimetra es la
nica alteracin ultrasonogrfica.
5. ABSCESOS
La presencia de abscesos en la pared abdominal
anterior ocurre secundariamente a ciruga, traumat is-
mos O defensas inmunitarias alteradas (diabetes). Los
ms frecuentes son secundarios a la ciruga.
El ultrasonido puede mostrar una masa qustica O
compleja dependiendo de la cantidad de debris que
existe en el interior de la masa. La tcnica es muy til
porque puede mostrar claramente si el absceso es su-
perficial o profundo, y por tanto drenarlo percutnea-
mente sin ciruga innecesaria.
El TAC muestra habitualmente masas, que a me-
nudo tienen la zona central menos densa y cuya pared
perifrica se realza despus de la inyeccin intraveno-
sa de contraste. En ocasiones puede verse gas en el
int erior del absceso, aunque no sea habit ual.
(Fig.19-4.)
6. HERNIAS
A) Hernias inguinales y plvicas
Hernit; inguinal.-Aproximadamente un 75 % de
las hernias abdominales ocurren en la regin inguinal ,
afectando fundamentalment e a varones. Este tipo de
herni as se diagnostica habitualmente por inspeccin y
palpaci n, y los estudios radiolgicos solamente se
realizan en los casos de complicaciones.
Fig. 194.- Abscesos de la pared abdominal. 1: Actinomicosis de
la pared. Una coleccin irregular (fl echas) se encuentra si tuada en la
pared abdomi nal derecha. La enferma contaba con un antecedent e
de cesrea diez aos antes, lo que sugiere que el origen de la infeccin
estaba en el catgut de la incisin quirrgica. 2: Absceso post-
operat orio de la fosa ilaca derecha y de la pared abdomi nal. Enfermo
intervenido de apendicitis que muest ra en el postoperatorio un abs-
ceso con gas intrape rit oneal (flechas slidas) que se extiende a las
partes blandas, donde adems de edema pueden verse algunas bur-
bujas e reas (flechas huecas) .
La hernia inguinal indirecta tiene un saco que pro-
truye por el anillo inguinal interno, cursa a lo largo
del canal inguinal anterior hasta las estructuras del
cordn espermtico, y si es lo suficientemente grande
sale por el anillo inguinal externo y se extiende hasta
el escroto en el hombre, y hasta los labi os mayores en
la mujer.
Se utiliza el trmi no de hernia inguinal deslizante
cuando existen estructuras parcialmente extraperito-
neales, como la vejiga, el colon ascendente o el des-
cendente que forman parte de la pared del saco. Cons-
tituyen aproximadamente un 3 % de las hernias ingui-
nales y el lado izquierdo se ve afectado cuatro o cinco
veces ms que el derecho. En los enfermos en que hay
hernia femoral o inguinal con sntomas urinarios, de-
ben hacerse radiografas de pie durante la urografa
intravenosa para detectar la posible herniacin del
urter O de la vejiga. Los estudios radiolgicos simples
pueden demostrar asas intestinales por debajo de los
huesos del pubis; los realizados con bario, la entrada
del intestino delgado y, menos frecuentemente, del
colon, en el saco herniario. (Fig. 19-5.)
La hernia inguinal directa ocurre a travs de la
pared posterior del canal inguinal, medial a los vasos
epigstricos inferiores. Se puede presentar a travs del
.. anillo inguinal externo, generalmente como una masa
redondeada de tamao pequeo y rara vez se estran-
gula. Es difcil que los estudios radiolgicos puedan
demostrar las diferencias entre hernia inguinal directa
e indirecta, dada la proximidad de los anillos externos
e internos.
Se utiliza el trmino de hernia inguinal combinada
para la combinacin de hernias directas e indirectas,
que suelen presentar un aspecto biloculado en la parte
inferior, debido a que estn separadas por los vasos
epigstric?s inferiores.
Las hernias femorales constituyen aproximadamen-
te el 34 % de todas las que ocurren en mujeres. Esta
hernia entra en el canal femoral a nivel del anillo
femoral, y sus contenidos generalmente son epipln,
grasa peritoneal o intestino delgado. Se estrangulan
de ocho a diez veces ms frecuentemente que las in-
243
guinales. La alta incidencia de esta complicacin
(25-40 %) se debe a que los mrgenes del anillo fe-
moral son bastante rgidos y, por tanto, no ceden
fcilmente.
B) Hernias de la pared anterior
Hernia umbilical. - Es un defecto a nivel del anillo
umbilical, a travs del cual pueden herniarse las vs-
ceras abdominales. La hernia umbilical infantil se en-
cuentra generalmente antes de los tres aos de edad.
Suelen ser asintomticas y desaparecen espontnea-
mente. Rara vez se estrangulan.
Hernias latera/es.-Son tambin conocidas como
hernias de Spigelio. Esta hernia puede ocurrir en cual-
quier edad y con igual frecuencia en hombres y en
mujeres. Puede ser bilateral y en ocasiones se puede
asociar a otras hernias. En general son el epipln y el
intestino delgado los que estn incluidos en su inte-
rior. La hernia se produce por debilidad en la lnea
semilunar, lo que permite a los contenidos peritonea-
les atravesar la aponeurosis de los msculos interno y
transverso, pero no del oblicuo externo.
Fig. 19-5.- Hernias y eventraciones. 1: Histerosalpingografa mostrando relleno de la cavidad uterina (U) y de la trompa izquierda (TI).
La trompa derecha (YD) se encuentra introducida en una hernia inguinal. 2: Eventracin postquirrgica de la pared anterior abdominal
mostrando la disrupcin de la musculatura anterior (flechas) con salida de gran parle del cont enido intestinal. 3: Eventracin de la pared
posterior tras nefrectoma. La disrupcin de los msculos posteriores del abdomen ha producido la herniacin del contenido intest inal (A) a
travs de la pared.
244
CONDUCTA
RADIOLOGICA ANTE
UNA MASA ABDOMINAL
1. EN EL RECIEN NACIDO
2. EN EL NIO
3. EN EL ADULTO
1. MASAS ABDOMINALES EN EL RECIEN
NACIDO
La presencia de una masa en el recin nacido est
en relacin con el rin en ms del 50 % de los casos.
La urografa intravenosa est limitada en la prime-
ra semana de la vida debido a la filtracin glomerular
disminuida, al volumen extracelular grande, a un flujo
plasmtico renal bajo y a una concentracin tubular
pobre. Por todo ello, en la inmensa mayora de los
casos, la ultrasonografa debe seguir a la radiografa
simple corno estudio inicial en estos enfermos.
La hidronefrosis es la masa ms frecuente en el
recin nacido. Las causas fundamentales de hidrone-
frasis son:
1. Obstruccin de la unin ureteroplvica (22 %).
2. Vlvulas ureterales posteriores (18 %) .
3. Ureterocele ectpico (14 %).
4. Sndrome de Prune-Belly (12 %) .
5. Obstruccin ureterovesical (8 %).
La ultrasonografa es capaz de demostrar la pre-
sencia de una gran regin anecoica, reemplazando al
rin. Cuando existen mltiples cavidades es imposi-
ble diferenciar las mismas de un rin displsico mul-
tiqustico. En ocasiones, el ultrasonido puede demos-
trar los urteres dilatados y la pared vesical, que pue-
de estar engrosada, sobre todo en los casos de vlvulas
uretrales. (Fig. 19-6.) Los hallazgos sugestivos de vl-
vula incluyen signos de obstruccin vesical y una ure-
tra posterior dilatada. Sin embargo, estos datos se
obtienen mucho mejor por cistoureterografa retr-
grada. En el caso de que estos datos no sean suficien-
tes, puede realizarse la urografa intravenosa, capaz
de mostrar una masa radiotransparente que suele pre-
sentar una pared gruesa, circunferencial, con anillos
de Dunbar, mientras que en las placas tardas puede
llegar a rellenarse una pelvis dilatada, as corno los
clices. .
El rin multiqustico displsico se descubre gene-
ralmente en el primer ao de la vida y es la segunda
causa de masa abdominal en el recin nacido. El ul-
trasonido puede ser diagnstico, al demostrar quistes
mltiples, de tamao variable y separados por septos.
Es impresci ndible examinar ambos lados, ya que el
5 % de los pacientes puede tener anormalidades en el
rin contralateral.
El hamartoma renal, tambin llamado nefroma
mesoblstico, es un tumor benigno que, en el recin
Fig. 19-6.-Valor de la ultrasonografa en masas del neonato.
1: Recin nacido con masa palpable en el flanco derecho. El corte
sagital muestra una gigantesca hidronefrosis (H) del rin derecho
por obstruccin congnita de la unin ureteroplvica. 2 y 3: Hidro
nefrosis bilateral por vlvulas uretrales. El corte coronal muestra
ambos ri ones con gigantesca hidronefrosis (H). Columna vertebral
(C). El corte a nivel de la vejiga muestra cmo por debajo de sta
(V) pueden verse ambos urteres dilatados (U). Columna (C).
nacido, es la ms frecuente de las neoplasias renales,
y que muestra masa ecognica intrarrenal en el ultra-
sonido, generalmente unilateral, que puede tener ne-
crosis, produciendo regiones anecoicas en el interior
de la masa.
La trombosis de vena renal es una complicacin de
sepsis o de la deshidratacin en el neonato. Los recin
nacidos suelen tener hematuria, masa en el flanco,
proteinuria e hipe:!ensin transitoria. Se asocia fre-
cuentemente con diabetes materna. La ultrasonogra-
fa puede demostrar aumento del rin con ecogenei-
dad aumentada , que borra los ecos centrales de ste.
Su visualizacin por urografa intravenosa es general-
mente nula o escasa.
Las causas fundamentales de masas en el neonato
estn reflejadas en el cuadro nmero 1.
Cuadro 1
MASAS A;;DOMINALES EN EL RECIEN NACIDO
lo MASAS RENALES (55 %)
- Hidronefrosis (25 %)
- Rin multiqustico (15 %)
- Rin poliqustico.
- Nefroma mesoblstico.
- Ectopia renal.
- Trombosis vena re nal.
- Nefroblastomatosis.
- Tumor de Wilms.
- Hematoma subcapsular.
2. MASAS GENITALES (15 %)
- Hidromctrocolpos.
- Quiste ovrico.
3. MASAS GASTROINTESTINALES (15 %)
- Duplicacin.
- Vlvulo.
- Ileo meconial complicado.
- Quiste mesentrico o del epipln.
- Seudoquiste proximal a at resia.
4. MASAS RETROPERITONEALES NO RENALES (lO %)
- Hemorragia adrenal.
- Neuroblastoma.
- Teratoma.
5. MASAS HEPATOESPLENICAS y BILlARES (5 %)
- Hemangioendotelioma.
- Hepatoblastoma.
- Quiste heptico.
- Hematoma esplnico.
- Quiste coledocal.
- Hidrops de vescula biliar.
Kirks y col. 1981, Barre t 1980
245
La conducta radiolgica en el neonato puede resu-
mirse en el cuadro 2, basado en los trabajos de Gross-
man y Kirks.
Un caso que merece descripcin aparte es la apa-
ricin de masas bilaterales en un neonato, debidas a
crecimiento renal bilateral. Las causas ms frecuentes
en orden.de frecuencia son:
1. Hidronefrosis bil ateral.
2. Madres diabticas.
3. Rin poliqustico infantil.
4. Sndrome de Beckwith-Wiedemann.
5. Enfermedad de almacenamiento del glicge-
no.
6. Tumor bilateral.
7. Hamartomas asociados con esclerosis tube-
rosa.
8. Diabetes lipotrpica.
9. Tirosinosis hereditaria.
10. Nefroblastomatosis.
2. MASAS ABDOMINALES EN EL NIO
En el nio, la incidencia de masas abdominales es
completamente diferente que en el neonato, como
puede apreciarse en el cuadro 3.
El cuadro muestra claramente que , aunque las ma-
sas renales ocurren con la misma frecuencia , aumenta
considerablemente el tumor de Wilms y disminuyen
las masas hidronefrticas. A veces aparecen otros tu-
mores retroperitoneales, como el neuroblastoma.
Los tera/amas se encuentran frecuentemente en la
regin presacra, en los dos primeros aos de la vida ,
siendo gneralmente beni gnos. Las radiografas de la
pelvis muestran masas de partes blandas, con caJcifi-
Cuadro 2
MASA ABDOMINAL EN EL NEONATO
__ ----ABDOMEN SIMPLE
- ---
ULTRASONIDO OBSTRUCClON INTESTINAL
------ ------- , NORMAL ______ MASA ::::::::::::::: __________ CON BARIO
STtp RENAL GErt:.AL ------------- ADRENAL .... HEPATOBILl AR
/ +/\ JDE /
CISTOURETROGRAMA STOP GENITOGRAFIA SEGUIMIENTO QUISTICA SOLIDA
RETR01RADO
V. l.V.
MN
CT
t
ANGIOGRAFIA
246
Cuadro 3
MASAS ABDOMINALES EN LACTANTES Y NIOS
1. MASAS RENALES (55 % )
- Tumor de Wilms (22 %).
- Hidronefrosis (20 %) .
- Qustica.
- Malformacin congnita.
2. MASAS RETROPERITONEALES NO RENALES (23 %)
- Neuroblastoma (21 %).
- Teratoma (1 %).
- Otros tumores.
3. MASAS GASTROINTESTINALES (18 %)
- Absceso apendicular (10 %).
- Hepatobiliar (6 %).
- Otras neoplasias.
- Malformacin congnita.
4. MASAS GENITALES (4 %).
- Quiste ovrico-teratoma (3 %).
- Hidrometrocolpos.
De Kirks y col., 1981
\
cacianes en aproximadamente el 60 % de los casos,
desplazando el recto anteriormente y comprimiendo
la vejiga. (Fig. 19-7.) La tomografa computarizada es
diagnstica, demostrando bien la extensin de estos
tumores potencialmente malignos.
El tumor de Wilms, o nefroblastoma, es el tumor
primario ms frecuente; representa aproximadamente
el 22 % de todas las masas abdominales que aparecen
despus del nacimiento, presentndose la mayor parte
de los casos a los tres aos y siendo ms corriente en
varones que en mujeres. Se asocia frecuentemente con
malformaciones congnitas como aniridia, hemihiper-
trofia y rin en herradura. Es un tumor bilateral en
aproximadamente el 5 % de los casos, detectndose
el 65 % de estos tumores bilaterales en el momento
del diagnstico inicial.
El neuroblastoma es la segunda neoplasia maligna
del abdomen del nio, siendo aproximadamente igual
Fig. 19-7.-Tenieas de imagen en sarcoma de partes blandas. 1: Urografa intravenosa de un nio de siete aos mostrando marcado
desplaza mi ento de la vej iga urinaria (V) y compresin extrnseca (nechas). Hay discreto stasis del urter derecho e hidroncfrosis marcada del
izquierdo (RI) que muestra retraso en la eliminacin del contraste. 2: El corte sagital ultrasonogrfieo muestra la masa tumoral (T) por debajo
- de la vejiga urinaria y aparentemente separada de la prstata (P). 3 Y 4: Cort es del TAe mostrando una masa importante de los tejidos blandos
de la regin del peTin (puntas de necha) que parecen separarse bien de la prstata (P) . En la intervencin, rabdomiosareoma de parles blandas.
de frecuente que el tumor de Wilms; el 85 % de los
casos aparecen en los primeros cuatro aos de la vida
y suelen ser suprarrenales en el 65 %, pero por lo
menos un 4 % nacen en la pelvis. Metastatizan con
gran frecuencia. Presentan calcificaciones en el abdo-
men simple en el 65 % de los casos.
Las masas hepatobiliares constituyen aproximada-
mente el 6 % de los tumores malignos. Los tumores
abdominales en nios son generalmente de origen he-
ptico; de ellos, un 67 % son malignos (hepatoblasto-
ma ,34 % Y carcinoma hepatocelular, 26 %). Los tu-
mores hepticos afectan ms frecuentemente al lbulo
derecho que al izquierdo, con un 30-40 % de los casos
afectando a ambos lbulos. En el hepatoblastoma, la
radiografa simple muestra calcificaciones y hepato-
megalia en el 20 % de los casos. La ultrasonografa
confirma una masa intraheptica ecognica, pero li-
mita malla localizacin y extensin del tumor , siendo
preferible la tomografa computarizada. La aortogra-
fa sirve para realizar un mapa vascular previo a la
ciruga.
247
La conducta radiolgica est reflejada en el cua-
dro 4, basado en los trabajos de Grossman y col.
3. MASA EN EL ADULTO
En pocas recientes han sido descritos algunos sig-
nos radiolgicos para tratar de diferenciar las masas
retroperitoneales de las peritoneales. La localizacin
retroperitoneal de una masa abdomi nal de gran tama-
o puede nferirse en TAC si los siguientes signos
estn presentes:
a) Obliteracin de la grasa perinefrtica que define
el borde del psoas, b) desplazamiento lateral de la
grasa que delimita el lbulo posterior derecho del
hgado, e) rotacin de las venas portales intrahepti-
cas hacia la izquierda, d) desplazamiento anterior de
la vena cava inferior y e) desplazamiento anterior del
colon ascendente , duodeno descendente o cabeza
pancretica.
Cuadro 4
MASA ABDOMINAL EN NIOS
ABDOMEN SIMPLE
"'-
/
OBSTRUCClON
INTESTINAL
NO OBSTRUCCIN
+
ESTUDIOS CON BARIO
MASA HEPATOBILIAR
/
SOLIDA QUISTICA
;""
T AC STOP QUISTE
t COLEDOCAL
ANGIOGRAFIA
(MAPA PREQUIRURGICO)
t
Tc-HIDA

U.S.

RETROPERITONEAL
I "
RENAL NO RENAL
t
TAC
MASA
HIDRONEFROSIS QUISTICA

O MIXTA

PIELOGRAFIA
U.I.V.
ANTEROGRADA
I
1
STOP STOP
PELVICA
/ "--....
QUISTI CA SOLIDA
t t
STOP TAC
MASA SOLIDA

TACANGIOGRAFIA
(EMBOLIZACION)
248
La ultrasollografia y la tomografia computarizada
son los mtodos de eleccin en las masas abdominales ,
que pueden quedar perfectamente demostradas,
nidos los lmites de la masa y su posible extensin,
obviando as la necesidad de estudios ms complejos.
En cualquier caso, la tomografa computarizada, se-
guida en muchos casos de biopsia-aspiracin por va
percutnea, es el proceder diagnstico previo a la
ciruga, ya que muchos de estos casos , que estas ex-
ploraciones demuestran noperables, no requieren ci-
ruga ulterior.
La conducta resumida puede verse en el cuadro 5.
La deteccin de masas abdominales se realiza ha-
bitualmente por la presencia de alteraciones en el
tamao, contorno o densidad del abdomen, o por el
desplazami ento del intestino relleno de gases. Sin em-
bargo, es conveniente saber que existen numerosos
casos en los que no hay hallazgos en la radiografa
simple que demuestren la presencia de una masa,
mientras el clnico est seguro de su existencia.
La primera pregunta que debe plantearse es si la
masa en cuestin es intraperitoneal , retroperitoneal o
est situada en la pared abdominal. Es evidente que
a nivel de los conocimientos actuales, el ultrasonido
es el mtodo de eleccin, y que slo en aquellos casos
en que existan dudas sobre la localizacin de dicha
masa , se debe proceder a la exploracin por tomogra-
fa axial computarizada.
El ultrasonido es capaz de detectar las masas de la
pared abdominal , que pueden ser slidas, lquidas o
mixtas. Las masas slidas obedecen generalmente a
tumores de la pared abdominal, ya sean primarios o
metastsicos. La puncin-aspiracin puede faci litar en
estos casos el diagnstico. Las masas qusticas o mixtas
de la pared abdominal son generalmente hematomas
o abscesos del recto anterior.
Si la masa es intraperitoneal, normalmente entre
el abdomen simple y el ultrasonido, se puede definir
si es supra o inframesoclica. Las supramesocli cas,
en el lado derecho, son generalmente masas hepticas,
de las vas biliares o del duodeno. Si bien en el cap-
tulo correspondiente se discutirn en detalle las masas
hept icas, conviene recordar que entre las causas de
hepatomegalia generalizada estn el fallo cardiaco de-
recho, las neoformaciones primi tivas y metastsicas,
la infiltracin grasa, los quistes, el linfoma y las en-
fermedades de depsito. Por el contrario, las masas
focales intrahepticas pueden obedecer a quistes, en
nuestro pas frecuentemente, hidatdicos, pero tam-
bin a quistes si mples congnitos, amebisicos y trau-
mticos. Las masas slidas obedecen generalmente a
hemangioma, adenoma, hiperplasia focal nodular, he-
patoma, metstasis y hepatoblastoma, que es ms fre-
cuente en nios.
A nivel de la vescula biliar y del coldoco pueden
encont rarse hidrops de la vescula biliar, colecistitis
Cuadro S
INTRAPERITONEAL

TUBO MESENTERICA
DIGESTIVO EPIPLON
TAC
MASA ABDOMINAL EN EL ADULTO
ABDOMEN SIMPLE
+
US ?
/
PARED ABDOMINAL
BIOPSI A-
ASPIRACION
.. - TAC
RETROPERITONEAL
PANCREAS
ADRENAL
TEJI DOS B LA N DOS
TAC

RENAL VASCULAR

UROGRAFIA ANGIOGRAFIA
INTRAVENOSA DIGITAL (TAC)
/\
QUISTICA SOLI DA
1 1
STOP TAC
C. S. Pcdrosa y colaboradores
aguda con absceso, carcinoma de la vescula biliar y
vesculas dilatadas (signo de Courvoisier), en obstruc-
ciones de la va biliar. En esta zona tambin pueden
encontrarse tumores del antro gstrico, como carcino-
ma, leiomioma y leiomiosarcoma, adems de tumores
del propio duodeno.
En el lado izquierdo, las masas supramesoclicas
pueden obedecer a crecimiento del lbulo heptico
izquierdo, en cuyo caso el diagnstico es similar al
previamente dicho, a carcinomas, leiomiomas y linfo-
mas, del cuerpo y fundus gstrico, pero tambin a
tumores pancreticos, que se extienden hacia el est-
mago, y del colon transverso que, invadiendo el liga-
mento gastroclico, pueden simular un tumor gs-
trico.
Por ltimo, las masas esplnicas pueden ser qus-
ticas , slidas o mostrar aumento difuso del bazo. Las
masas focales casi siempre son quistes o tumores s-
lidos mesenquimales. En nuestro pas se pueden ver
quistes hidatdicos, pero tambin hay quistes hemorr-
gicos pos traumticos. El aumento difuso del bazo pue-
de deberse, entre las causas ms comunes, a hemorra-
gia espontnea o traumtica, hipertensin portal, le-
siones infiltrativas, como leucemia o linfoma, yenfer-
medades infecciosas, como malaria, Kala-Azar, sep-
siso El aumento masivo del bazo es muy frecuente en
!infama, leucemia y malaria. Por tanto, en el territorio
supramesoclico, si los datos obtenidos por el abdo-
men simple y US apuntan hacia una masa del tubo
digestivo, la exploracin del tracto gastroduodenal, e
incluso del colon, est indicada posteriormente.
En el territorio inframesoclico, las masas ocurren
secundarias a lesiones del mesenterio del intestino
delgado, epipln, yeyuno, leon, colon y apndice.
A nivel del mesenterio se pueden encontrar quis-
tes, serosos o mucinosos, que llegan a alcanzar gran
tamao y suelen desplazar las asas del intestino del-
gado, siendo movilizables en radiografas obtenidas en
diferentes posiciones. Las masas propias del tubo di-
gestivo son ms frecuentes en nios, pero en el adulto
se pueden ver divertculos de Meckel y masas infla-
matorias del intestino delgado, como las de la enteritis
regional, tuberculosis, etc. El ultrasonido es ,capaz de
demostrar la presencia de afectacin de un asa intes-
tinal y sugerir el diagnstico de una masa a nivel del
tubo digestivo (signo del seudorrin), lo que obligar
a proceder con los estudios con bario por va oral y,
si son negativos, por va rectal.
Los tumores del intestino delgado rara vez produ-
cen masas palpables o detectables en radiografas ab-
dominales. Algunas de estas masas pueden ser estu-
diadas con otros mtodos, tales como el Tc
99
, cuando
se sospecha divertculo de Meckel con mucosa gstri-
ca, o la angiografa, en la localizacin de lesiones
sangrantes del intestino delgado.
El absceso abdominal secundario a apendicitis pue-
de producir una masa que descienda hasta la pelvis
menor. Otras masas inflamatorias que pueden ocurrir
sern secundarias a la presencia de colitis granuloma-
tosa , diverticulitis, amebiasis, tuberculosis, etc. La
ms comn de las masas abdqminales por absceso es
249
probablemente la diverticulitis, que puede producirse
en cualquier lugar del abdomen, pero mucho ms
frecuente a nivel del sigmoides y del descendente. El
carcinoma de colon rara vez se presenta como una
masa, mientras que la obstruccin intestinal es bastan-
te frecuente como signo de presentacin (20 % de los
casos). En nios mayores , la presencia de invagina-
cin intestinal puede producir la presencia de una
masa y el enema de bario ser diagnstico, a la vez
que puede ser teraputico si se cubren las indicaciones
hoy en da aceptadas.
Por ltimo, el US y, en su defecto, el TAC son
susceptibles de demostrar una masa retroperitoneal ,
que puede tener origen pancretico renal , adrenal ,
vascular o de los propios tejidos blandos del re-
troperitoneo.
A nivel pancretico, la masa que suele identificarse
en la radiografa simple es el seudoquiste, que el ul-
trasonido detectar perfectamente. Por otra parte, los
tumores del cuerpo y cola pueden ser palpados como
masas en el abdomen superior. En cualquier caso, la
demostracin de una masa pancretica obliga a la
exploracin por TAC para su definicin ms correcta.
A nivel renal, el ultrasonido es capaz de detectar
con gran fiabilidad si la masa pertenece al propio
rin. Las masas pueden ser qusticas o slidas. Las
masas qusticas incluyen rin poliqustico, quiste sim-
ple, quiste paraplvico, rin multiqustico y absceso.
Las masas slidas pueden incluir hipernefroma , carci-
noma de clulas transicionales, etc. En estos enfer-
mos, la urografa intravenosa es el mtodo para su
evaluacin: si detecta un seudotumor, tanto el US
como el TC
99
pueden demostrar si se trata de tejido
normal. Los quistes renales simples pueden ser pun-
cionados con control de ultrasonido y aspirados para
su curacin. Hoy en da esto slo se realiza cuando
producen sintomatologa. En el caso de masas slidas,
la tomografa computarizada es el mtodo de eleccin,
dado su valor en la evaluacin de la extensin de estas
lesiones tumorales.
El crecimiento renal bilateral se observa funda-
mentalmente en enfermedad poliqustica, pero tam-
bin en leucemia, trombosis de vena renal, glomeru-
lonefritis y pielonefritis aguda, tumores renales, du-
plicacin, obstruccin, quistes, etc. Un trabajo recien-
te seala a la diabetes como primera causa. (Cua-
dro 6.)
Si la lesin es adrenal, las masas ms frecuente-
mente encontradas son feocromocitomas , carcinoma,
adenoma y quistes traumticos o congnitos. La to-
mografa computarizada es hoy el mtodo de eleccin,
como se discute en el captulo correspondiente.
La masa palpable o detectable en la radiografa
simple puede ser un aneurisma artico o una aorta
desplazada considerablemente por elongacin, lordo-
sis forzada o delgadez de la paciente, co.n palpacin
muy cercana a la pared abdominal anterior. El US es
el mtodo que va a decidir no slo su presencia, sino
tambin su tamao y extensin. Antes de la ciruga,
en muchas ocasiones estos enfermos tienen que ser
250
Cuadro 6
AUMENTO RENAL BILATERAL
102 CASOS
1. ENFERMEDAD RENAL 48
Diabetes mellitus 29
Riones poliqusticos 5
Glomerulonefritis aguda
Vasculitis 4
Linfoma/Leucemia 3
Hiperncfroma unilateral con
aumento del rin contralateral 3
Pielonefritis sptica aguda 2
Quistes renales mltiples 1
Fibrolipomatosis plvica 1
2. VARIANTE ATOM1CA 16
Obesidad o estructuras
corporales grandes 9
Tratamiento esteroideo prolongado 7
Acromegalia 1
3. ETIOLOGIA DESCONOCIDA 37
Tomado de Segal
explorados por angiografa, que hoy se realiza por la
tcnica digital.
El TAC es particularmente til en aquellos aneu-
rismas que se rompen y en los que puede verse no
solamente el segmento donde ocurri la rotura, sino
tambin sangre en el retroperitoneo, fundamenta l-
mente en el espacio perinefrtico, aunque puede verse
tambin disecando entre los msculos y llegando a la
pelvis.
El resto de las masas que se pueden encontrar en
el retroperitoneo son generalmente de tejidos blan-
dos , como teratomas, rabdomiosarcomas, liposarco-
mas y colecciones de lquido como urinomas, linfoce-
les, hematomas, etc. En estas entidades, la tomografa
axial computarizada suele ser suficiente para estable-
cer el diagnstico.
Las masas plvicas detectables en radiografa sim-
ple son ms frecuentes en la mujer y casi siempre
obedecen a lesiones uterinas u ovricas. El ultrasonido
puede ser suficiente en el diagnstico diferencial de
estas masas, de las que la ms frecuente es el mioma
uterino. Cuando se trata de tumoraciones malignas,
la tomografa computarizada puede aadir datos sobre
la extensin.
En el hombre, las masas plvicas son ms raras.
En nuestro pas puede haber quistes hidatdicos de
situacin plvica que, tanto el ultrasonido como el
TAC, pueden detectar perfectamente. En otras oca-
siones, las masas pueden tratarse de sarcomas de par-
tes blandas, reratornas, tumores neurognicos , etc. , si
bien todas estas son ms frecuentes en nios. Aqu,
nuevamente el TAC es el mtodo de eleccin, com-
plementado frecuentemente con enema opaco y uro-
grafa.
20
EL ABDOMEN. ALTERACIONES
DEL TRANSPORTE INTESTINAL:
OBSTRUCCION E ILEO INTESTINAL.
OBSTRUCCION INTESTINAL DEL RE CIEN NACIDO
ALTERACIONES
DEL TRANSPORTE
INTESTINAL:
OBSTRUCCION E ILEO
INTESTINAL
1. INTRODUCCION
1. INTRODUCCION
A) Fisiopatologa del transporte del gas intestinal
La interferencia con el transporte intestinal, debi-
da a un bloqueo de la luz intestinal por obstculos
diversos, se conoce con el nombre de obstruccin me-
cnica. La dificultad del transporte intestinal sin in-
terrupcin de la permeabilidad de la luz .recibe el
nombre de dilatacin paraltica o refleja. Tambin se
utiliza el trmino de leo mecnico e leo paralitico
para reconocer ambas entidades.
En el adulto normal , la presencia de gas y heces
mezcladas es reconocible en el colon, mi entras que,
normalmente, no existe o hay una mnima cantidad
de gas en el intestino delgado.
La presencia de lquido intestinal se debe, en pri-
mer lugar, a la ingestin alimenticia. Sin embargo, una
importante fuente de produccin de lquido intestinal
est constituida por la secrecin glandular, a partir de
las glndulas salivares, del estmago, del hgado, del
pncreas y de la pared intestinal, que llega a alcanzar
un promedio de 8.000 cc diarios. Cuando existe oclu-
sin intestinal, la ingestin de lquido puede estar
detenida, pero la secrecin glandular continua, por lo
que el contenido lquido intestinal aumenta. (Cua-
dro 1.) .
INGESTION I
Cuadro 1
SECRECION
8.000 ee
1. GLANDULAS SALIVARES
2. ESTOMAGO
3. HIGADO
4. PANCREAS
S. PARED INTESTINAL
. - - - - - - - - - - - - ~ ~ ~
LIQUIDO INTESTINAL I
La presencia de gas en el intestino es debida a dos
mecanismos. La digestin produce CO
2
como conse-
cuencia de la interaccin entre el cido clorhdrico y
la secrecin alcalina del hgado y del pncreas, y tam-
bin por la fermentacin bacteriana del azcar y de la
celulosa. Sin embargo, el CO
2
se absorbe rpidamente
y no contribuye de modo significativo al gas intestinal
visible. La fermentacin bacteriana produce CH
4
y
SH
2
. Este ltimo se expulsa en pequea cantidad,
mientras que el primero se absorbe fcilmente. La
consecuencia prctica es que casi todo el gas intestinal
proviene de la ingestin, como puede demostrarse por
el hecho que la existencia de una obstruccin produce
ausencia de gas ms all del punto de oclusin.
(Cuadro 2.)
La absorcin del gas del intestino en enfermos con
obstruccin intestinal est influenciada por numerosos
factores. La disminucin de la circulacin en los vasos
abdominales puede retrasar la reabsorcin del gas y
en consecuencia producir distensin abdominal. Las
alteraciones del trax, tales como pleuritis y neumo-
nas, producen meteorismo al inhibir los movimientos
de la pared torcica y del diafragma. Este es un me-
252
Cuadro 2
DIGESTION
HCL + SECRECIONES
DE HI GA DO y PANCREAS
FERMENTACION BACfERIANA
DE AZUCAR y CELULOSA
ABSORCION CASI COMPLETA
,
,
,
,
"
(
CO'
H,
CH,
GAS INTESTI NAL
DEGLUCION
caoismo frecuente en los cuadros de distensin post-
operatoria. La irritacin peritoneal tambin produce
distensin abdominal.
En suma, la oclusin intestinal produce disminu-
cin de la ingestin y de la absorcin intestinal , mien-
tras que la secrecin de lquidos aumenta. Por otra
parte, la ingestin de aire disminuye, la distensin
abdominal reduce la reabsorcin del gas y el vmito
puede tambin reducirlo, por lo que en estos cuadros
que vamos a discutir existe una cantidad variable de
gas, con aumento del lquido intestinal. (Cuadro 3.)
B) Tcnicas de la exploracin radiolgica
La radiografa del trax es esencial en cualquier
paciente con problemas abdominales agudos. Esta ex
ploracin permite demostrar mejor que otras la pre
sencia de aire subdiafragmtico debido a neumoperi-
toneo. Excluye la presencia de enfermedad pulmonar
causante del dolor abdominal referido , como en los
casos de neumona basal; puede demostrar la presen
cia de derrames pleurales simpticos acompaando a
enfermedad subdiafragmtica, as como demuestra la
posicin del diafragma, lo que puede ser muy impar
tante en los casos en que se sospecha la rotura de ste.
La mayor parte de los cuadros de obstruccin in-
testinal se pueden estudiar bien con las radiografas
del abdomen en posicin de supino y bipedestacin.
A veces, es necesario realizar las radiografas en de-
cbitos laterales con rayo horizontal, bien porque el
paciente no pueda soportar la posicin de bipedesta-
cin o bien porque se quiera completar su estudio.
Estas radiografas van a servir para demostrar la rela-
cin que existe entre el lquido y el aire intestinal, su
distribucin, qu segmentos del intestino estn disten-
didos, si existe o no fijaccin de asas intestinales y el
estado dinmico del intestino.
La administracin de contraste por va oral no
plantea problemas si la obstruccin es del delgado, por
lo que su uso est indicado en enfermos con cuadro
radiolgico dudoso en radiografa simpl e. Por el con-
trario, en caso que , por el examen de stas, se sospe-
Cuadro 3
CONTINUA LA SECRECION
DE
CESA LA INGESTION LIQUIDO
SECRECION
INTESTINAL
AUMENTADA
DISMINUYE
LA
ABSORCION
COLlCA
INGESTION DE GAS
DISMINUIDA POR
FALTA DE DEGLUCION
REDUCCION DE ABSORCION
GASEOSA POR LA DlSTENSION
ABDOMINAL
CANTIDAD
VARIABLE
DE GAS
ELlMINACION DEL
GAS POR VOMITOS
che obstruccin clica, la tcnica exploratoria de elec-
cin es el enema opaco, para tratar de definir la loca-
lizacin y la etiologa de la obstruccin. Este enema
debe ser realizado de urgencia, ya que acorta el tiem-
po preoperatorio, permite al cirujano escoger la tc-
nica ms idnea y reduce las complicaciones pos-
teriores.
A) Dilatacin gstrica
En las radiografas del abdomen puede encontrarse
aisladamente una marcada dilatacin del estmago
(fig. 201) que, generalmente, obedece a las siguientes
causas:
1. Obstruccin pilrica (casi siempre por lcera
piloroduodenal).
2. Dilatacin gstrica refleja.
3. Atona gstrica (diabticos).
4. Uremia.
Las obstrucciones gstricas en el adulto son casi
siempre secundarias a la presencia de estenosis cica-
tricial postlcera o carcinoma pilrico. Los estudios
con bario resuelven habitualmente el problema.
Los casos de vlvulo gstrico asociados a hernia-
cin diafragmtica pueden producir un cuadro agudo,
violento, clnicamente caracterizado por el deseo de
vomitar del paciente, sin conseguirlo. Hay dos formas
fundamentales: la rgano-axial y la mesen tero-axial.
La obstruccin duodenal del adulto se debe tam-
bin frecuentemente a cicatriz de lcera duodenal,
tumor extrnseco invadiendo el duodeno a partir del
pncreas o del rin, pancreatitis aguda, hematomas
duodenales traumticos, neoplasias primitivas del
Fig. 20-1.-Dilatacin gstrica aguda. La radiografa en supino
muestra una marcadisima dilatacin del estmago en un enfermo
diabtico (flechas).
253
duodeno, sndrome de la arteria mesentrica superior
y obstruccin intraluminal por clculo biliar o cuerpo
extrao.
B) Dilatacin del intestino delgado
La dilatacin aislada del intestino delgado es prc-
ticamente sinnima de la obstruccin mecnica, ya
que el leo paraltico va prcticamente siempre acom-
paado de dilatacin clica. La obstruccin mecnica
del intestino delgado puede deberse a causa oclusiva
intraluminal, como tumores o clculos, o extralumi-
nal, como adherencias, hernias, etc. En la obstruccin
intestinal con estrangulamiento, el asa afectada est
obstruida en sus extremos y existe compromiso vascu-
lar agudo. Los signos radiolgicos de la oclusin sim-
ple del intestino delgado estn reflejados en el cua-
dro 4.
Cuadro 4
OCLUSION SIMPLE DEL INTESTINO DELGADO.
SIGNOS RADIOLOGICOS
1. Distensin gaseosa hasta el punto de obstruccin.
2. Formacin de niveles hidroareos.
3. Aumento de las peristalsis en las asas preobstructivas.
4. Reduccin o ausencia de gas en el colon.
5. Lquido en la cavidad peritoneal.
6. Disposicin en escalera de las asas di latadas.
7. Enlentecimiento del trnsito de la papilla baritada.
En las fases tempranas puede existir un patrn
anodino, si bien cuando se repite el estudio, unas
horas despus, se puede ver la acumulacin progresiva
de gas y lquido en el intestino delgado, con produc-
cin de niveles hidroareos, etc. (Fig. 20-2.).
El colon y el intestino delgado distales a una obs-
truccin se vacan de gas y de heces, entre las 24 y 48
horas del comienzo de la misma, por lo que la ausencia
de gas ms all de la obstruccin, indica que sta tiene
ya cierto tiempo de evolucin.
A medida que se van dilatando las asas con gas y
lquido intestinales, se va produciendo el llamado pa-
trn en escalera, en el que pueden visualizarse, en
el abdomen, mltiples niveles hidroareos. Cuando
las burbujas gaseosas son pequeas y quedan atrapa-
das por lquido, se produce una serie de imgenes de
pequeo tamao, tambin llamadas en coll ar de
cuentas (string of beads).
El nivel de la obstruccin de intestino delgado
puede ser detectado siguiendo el nmero de asas vi-
sibles, y reconociendo su imagen, y la situacin de las
que contienen gas, y de esta manera se pueden dife
M
rencjar las obstrucciones altas de las bajas. En el adul-
to las asas de yeyuno, leon y colon tienen caracters-
ticas anatmicas diferenciadoras. El yeyuno dilatado
presenta un patrn paralelo de sus vlvulas conniven-
tes en forma de muelle. El colon, al dilatarse, muestra
muescas externas y se reconocen las haustras internas
que no llegan a juntarse en la lnea media. El leon
254
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Fig. 20-2.-5ignos tpicos de la obstruccin mecnica del intestino
delgado. La imagen superior, correspondiente a la radiografa en
supino, muestra dilatacin de asas de yeyuno (Y) sin gas visible en
el colon. La imagen inferior, correspondiente a la radiografa en
bipedestacin, muestra mltiples niveles hidroareos en las asas del
yeyuno (flechas) con una mnima cantidad de gas en la flexura hep-
tica (H) y en recto (R).
presenta un patrn intermedio entre ambos, con plie-
gues paralelos, ms distanciados que en el yeyuno, y
ciertas muescas externas que recuerdan las del colon.
(Fig. 20-3.) En ausencia de un diagnstico seguro de
obstruccin mecnica del intestino delgado, se puede
dar bario por boca y seguirlo hasta el punto de obs-
truccin. La obstruccin mecnica es muy poco pro-
bable, si el bario ll ega al colon, en menos de 12 horas.
Fig. 20-J.-Presentacin esquemtica de los pliegues inlestinales
en radiografa simple. En la parte superior puede verse la imagen en
muelle, tpica del yeyuno dilatado. La imagen inferior representa
el colon, en el que pueden identificarse las haustras en el borde
externo, y cmo en la luz del mismo las haustras no llegan a juntarse
en la lnea media. La imagen cenlral corresponde al leon , que tiene
pliegues que van de un lado a otro, pero ms espaciados que el
yeyuno, y el borde externo no tiene claramente haustras como el
colon. (Siguiendo a Frimann-Dahl .)
Obstruccin con estrangulacin.-Esta puede ser
tambin completa o incompleta; cuando es incomple-
ta, es muy difcil diferenciarla de la obstruccin sim-
ple. La obstruccin del intestino delgado puede
ocurrir simultneamente a dos niveles diferentes, con-
formando un asa cerrada que frecuentemente se dobla
sobre s misma, al tiempo que produce el llamado
signo del grano de caf. Esto acontece ms frecuen-
temente en vlvulo, hernia incarcerada o intestino
obstruido por adherencias C0n rotacin del mismo, y
es frecuentemente producto de la presencia de estran-
gulacin. El gas no puede entrar en un asa cerrada de
esta manera, y sta se distiende marcadamente con
lquido y produce los llamados seudotumores. Tam-
bin es un signo que sugiere la estrangulacin. Otro
signo que aumenta la posibilidad de estrangulacin es
la presencia de asas fijadas en diferentes radiografas,
sin que se muevan de un rea concreta.
Cuadro 5
OBSTRUCCION CON ESTRANGULACION.
SIGNOS RADlOLOGICOS SUGERENTES
1. Niveles hidroareos escasos.
2. Presencia de seudotumor.
3. Signo del grano de caf,..
4. Fijacin de asa afectada.
5. Ausencia de vlvulas conniventes.
6. Gas en el colon proximal.
Las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal
se reflejan en el cuadro siguiente:
Cuadro 6
OBSTRUCCION INTESTINAL
1. ADHERENCIAS (30-60 %)
A) Congni tas.
B) Postoperatorias.
C) Postin(]amatorias.
2. HERNIAS (6-20 %)
A) Externa.
B) Interna.
3. TUMORES (10 %)
4. OBTURACION DE LA LUZ INTESTINAL
A) Clculo biliar.
B) Cuerpo extrao.
C) Ascaris.
D) Bezoars.
5. OTRAS
A) Espontnea.
B) Duplicacin intestinal.
C) Prpura de Schonl ein-Henoch.
D) Divertculo de Meckel.
E) Sprue.
F) Enteritis granulomatosa
G) Absceso periapendicular
H) Trauma
Modificado de Renell
En el adulto, las adherencias son la causa de la
obstruccin intestinal del delgado en ms del 60 % de
255
los casos. Pueden ser de origen postquirrgico, secun-
darias a la presencia de inflamacin o incluso cong-
nitas. Las adherencias son ms frecuentes en mujeres,
probablemente debido al elevado nmero de interven-
ciones sobre la pelvis. En cualquier paciente con di-
latacin abdominal y que tiene cicatriz en el abdomen,
las adherencias son el primer diagnstico. Otras cau-
sas menos frecuentes son las secundarias a procesos
inflamatorios previos.
El leo biliar es el resultado del paso de un clculo,
a travs de la pared de la vescula biliar, al intestino
delgado. Ocurre frecuentemente en viejos y casi siem-
pre existe una historia previa de colelitiasis o incluso
colecistitis. Generalmente son clculos de gran tama-
o, mayores de 2 cm de dimetro y, en aproximada-
mente el 50 % de los casos, tienen suficiente calcio
para ser demostrados en la placa simple del abdomen.
La comunicacin de la vescula biliar se produce con
el duodeno en cerca del 60 % de los casos, siendo,
con el colon, en aproximadamente el 20 % de los
casos. El leo biliar supone alrededor del 2 % de las
obstrucciones del intestino delgado, pero en pacientes
por encima de los 70 aos de edad es aproximadamen
te el 25 % de todas ellas. El punto de la obstruccin
ocurre a nivel de la vlvula 1eocecal en el 75 % de
los casos, en el duodeno en el 20 % aproximadamen-
te , y en el colon sigmoideo en el 2 %.
Radiogrficamente puede verse gas en el sistema
biliar en alrededor de las dos terceras partes de los
casos, acompaando a los hallazgos tpicos de la obs-
trucci n intestinal. El bario por va oral es muy til
en los casos dudosos. (Fig. 20-4.)
Cuadro 7
SIGNOS RADIOLOGICOS DEL ILEO BILIAR
l . Obstruccin total o parcial del intestino delgado.
2. Calculo biliar demostrable en locali zacin ectpica
abdomi nal.
3. Gas en las vas biliares y vescula biliar.
4. Gran cantidad de lquido en las asas dilatadas (mayor
cantidad que en la obstruccin simple) .
5. Disposicin en escalera de las asas dilatadas (step-
ladder-pauern).
C) Dilatacin del colon
La dilatacin aislada del colon puede corresponder
a obstruccin intestinal, si bien algunos leos paralti-
cos pueden tener dilatacin exclusiva del colon, ha-
ciendo el diagnstico diferencial muy difcil. El cuadro
radiolgico depende del predominio de lquido o del
gas intraluminal. Un proceso oclusivo clico, general-
mente produce predominio del lquido sobre el gas,
con hipertrofia de la pared clica y retencin de heces,
las cuales se disuelven con el abundante lquido exis-
tente, perdiendo su aspecto habitual. Por el contrario,
en el leo paraltico, la rapidez de la aparicin del
cuadro, impide la hipertrofia de la pared. Existe ha-
bitualmente predominio del gas con respecto a lqui-
256
Fig. ZO-4.- I1eo biliar. La imagen de la iz-
qui erda corresponde a un paciente ingresado con
obstrucci n intestinal tpica, en el que Iras aspi-
racin durante 48 horas se puede apreciar la pre-
sencia de aire en todo el rbol biliar (pumas de
flechas) . La exploracin por enema opaco del
intestino delgado muestra el clculo impactado
en un asa yeyunal (flechas).
do, y las heces del colon no estn alteradas. Cuando
existe obstruccin del colon, con continencia de la
vlvula ileocecal, que impide el paso de gas al intes-
A)
D) E)
tino delgado retrgradamente, se da el llamado tipo
1 de Love. (Fig. 20-5.) Los hallazgos en este caso
sern la presencia de distensin clica hasta el nivel
C)
F)
Fig. lO-S.- Esquema de la dilatacin combinada de intestino delgado y grueso. A) La obstruccin clica con vlvula ileocecal competente
es la excepcin. El intestino delgado no tiene por qu estar dilatado. B) Obstruccin simultnea de delgado y grueso (en este diagrama por
hernia inguinal izquierda). Puede presentarse con dilatacin y niveles hidroareos en ambos inteslinos. C) Obstruccin clica con vlvula
ileocecal incompetente. El gas escapa al intestino delgado que aparece distendido. D) Obstruccin del colon con obstruccin secundaria del
leon terminal por compresin del ciego distendido. Puede haber niveles en ambos intestinos. E) Obstruccin ms leo paralitico. Un absceso
apendicular puede producir obstruccin del sigmoides e leo paraHtico simultneo por peritonitis. F) IIeo paraltico. Habitualmente se presenta
con di latacin de ambos intestinos. Ocasionalmente puede haber niveles hidroareos.
de la obstruccin con dilatacin del ciego, y la presen-
cia de niveles en el colon. La dilatacin puede termi-
nar en rotura del colon ascendente y/o ciego, lo que
se acompaa de una mortalidad del 36-70 %.
D) Dilatacin del colon e intestino delgado
La dilatacin combinada de ambos intestinos pue-
de ocurrir en cuadros obstructivos clicos o en proce-
sos no obstructivos que simulen la obstruccin (seu-
doobstruccin intestinal) .
a) Obstruccin clica
Dentro de la obstruccin del colon puede existir
varias presentaciones radiolgicas.
1. Dilatacin aislada del colon. - Ya ha sido discu-
tida previamente.
2. Obstruccin simultnea del delgado y del grue-
sa.-Es raro, pero puede darse una oclusin combi-
nada de ambos intestinos, sobre todo en el caso de
hernias inguinales.
3. Obstruccin clica con vlvula ileocecal incom-
petenle.- La vlvula ileocecal es incompetente con
mucha frecuencia. En los pacientes con obstruccin
clica, la presin intraluminal se eleva considerable-
mente, favoreciendo la apertura de la vlvula. El cua-
dro radiolgico est constituido en este caso por dila-
tacin del colon con ciego hipertrfico y engrosamien-
to de las haustras. Existen niveles hidroareos en el
colon y gas en el intestino delgado, incluso con algu-
nos pequeos niveles (tipo II de Lave). (Fig. 20-6 A
Y B.)
4. Oclusin clica con vlvula continente y obstruc-
cin secundaria de intestino delgado. -Este es el tipo
1 B de Lave, en el cual el ciego relleno de lquido,
con una vlvula ileocecal continente, produce, por
compresin, obstruccin secundaria del leon termi-
nal, el cual se dilata marcadamente.
5. Oclusin intestinal con leo paralitico asocia-
do.-Este cuadro es visible en enfermos con abscesos
intraperitoneales que, por efecto de masa, producen
obstruccin, y que presentan dilatacin gaseosa mar-
cada del colon, por el estado peritontico secundario.
La causa ms frecuente es la apendiciti s perforada con
absceso secundario, muchas veces plvico.
Causas de obstruccin clica.-Aproximadamente
un 25 % de todas las obstrucciones intestinales tienen
lugar en el intestino grueso.
En la obstruccin clica, la mxima distensin
ocurre a nivel del ciego, que , si la vlvula ileocecal es
competente, se distiende de manera considerable.
Esta dilatacin del ciego borra todas sus haustras y
puede llegar a romper su propia pared o la regin del
ascendente. La distensin clica no suele disminuir de
forma considerable ni aun despus de la perforacin.
257
Se dice como regla que cualquier ciego distendido que
exceda de 10 cm en dimetro puede ir acompaado
de una rotura cecal.
Las causas ms frecuentes de obstruccin del colon
se mencionan en el cuadro 8.
Cuadro 8
OBSTRUCCION COLlCA DEL ADULTO.
CAUSAS
1. TUMOR
A) Primario.
B) Metaststico.
2. INFLAMACION
A) Diverticulitis.
B) Colitis granulomatosa.
C) Absceso plvico.
D) Pancreatitis.
E) Linfogranuloma venreo.
3. VOLVULO
4. HERNIA
5. OBTURACION LUMINAL
A) Impacto ceca!.
B) Cuerpo extrao.
C) Clculo biliar.
6. TRAUMA
7. D1SFUNCION POSTOPERATORIA DE BOCA
ANASTOMOTICA
Rennell y MeCort
En el adulto, el carcinoma constituye la causa de
obstruccin en aproximadamente el 60 % de los casos.
Las radiografas simples pueden mostrar, adems de
los datos de la obstruccin clica, la forma de la masa
tumoral obstruyendo el colon, dibujada por el aire
proximal al stop. El enema opaco confirma habitual-
mente el diagnstico.
La diverticulitis aguda es una causa frecuente de
obstruccin intestinal , aunque raras veces es comple-
ta. Los divertculos se desarrollan normalmente en el
colon sigmoides y descendente bajo.
La radiografia simple puede mostrar distensin ab-
dominal marcada, en la que a veces se demuestran los
divertculos rellenos de gas, si bien esta demostracin
no excluye la presencia de otra enfermedad concomi-
tante. La perforacin produce una masa inflamatoria
que rodea al sigmoides y desplaza las asas intestinales.
La presencia de gas puede indicar el absceso presente.
El cuadro radiolgico a veces es enteramente similar
al del carcinoma del colon, y en aproximadamente un
2 % de los pacientes el diagnstico diferencial es di-
fcil incluso antes de la reseccin clica.
En nuestra experiencia, resulta de gran utilidad la
realizacin de un ultrasonido del lado izquierdo del
abdomen, que puede demostrar la presencia de un asa
distendida, suculenta por el edema de la pared, pro-
duciendo una tpica imagen de seudorrin, la cual
puede llevar hacia el enema opaco.
El vlvulo del sigmoides produce obstruccin l i ~
ca debido a que el colon sigmoides gira alrededor de
su mesenterio. La dilatacin del mismo, relleno con
gas y con lquido. produce un desplazamiento del asa
258
Hg. 20-6 A Y B.-Obslruccin clica por car-
cinoma del transverso con vlvula ileocecal in-
competente. A) Radiografa en supino del abdo-
men marcando una acusadsima dilatacin del
ciego (C) flexura heptica (FH) y transverso (T)
hasta una obstruccin visible en la mitad de este
lt imo (flechas). Existe gas importante en el in-
testino delgado (ID). B) El enema opaco confir-
ma la presencia de una lesin estenosante corta
(flechas cortas), producido por un carcinoma del
transverso.
sigmoidea hacia la derecha del abdomen, situndose,
no nfrecuentemente, en la parte ms alta del mismo,
debajo del hipocondrio derecho. Las radiografas sim-
ples muestran las dos asas del sigmoides, con una
pared central tpica que termina en el punto de obs-
truccin. El enema opaco puede mostrar la presencia
de una terminacin en pico, tpica del punto de giro
del sigmoides. Si la obstruccin no es completa, a
B)
veces puede reducirse el vlvulo con la introduccin
del bario. (Fig. 20-7.)
El vlvulo del ciego tiene lugar con el giro del colon
ascendente cuando existe un mesenterio cecal ausente
o muy largo. Generalmente, y debido a que el ciego
gira en el sentido de las agujas del reloj, la gran asa
distendida se va hacia la izquierda del abdomen y
puede llegar a colocarse debajo del diafragma izquier-
Flg. 20-7.-Vlvulo de sigmoides. A) Radio-
grafa simple mostrando una marcada di latacin
del sigmoides. La lnea blanca central represen-
tando la pared de ambas asas sigmoideas descien-
de verticalmente (flechas sli das) hasta alcanzar
un punto de unin en la pelvis menor (flechas
huecas).
do. Las radiografas muestran el gran saco, que pre-
senta niveles hidroareos en radiografas de pie. El
enema opaco es confirmatorio.
b) Seudoobstruccin intestinal
La enfermedad isqumica es ms frecuente en el
recin nacido y en el viejo.
Los hallazgos radiolgicos incluyen la presencia de
neo generalizado o localizado, poco especfico. Sin
embargo, el asa paralizada tiene tendencia a obstruir-
se y, por tanto, el intestino proximal se dilata. Con
frecuencia el gas intraluminal puede verse reducido y
con mltiples densidades redondeadas, debido al ede-
ma submucoso y la hemorragia, produciendo la tpica
imagen en huella de dedo (thumb prints). A medida
que aumentan la hemorragia y el edema, puede pro-
ducirse el engrosamiento de la pared mucosa y la falta
de distensibilidad y de flexibi lidad del colon. Debido
al engrosamiento de la pared hay separacin de las
asas entre s. Puede haber perforacin del asa (fig.
20-8), producindose automticamente la presencia de
neumoperitoneo, gas en la vena portal o en la pared
intestinal.
259
Cuadro 9
ENFERMEDADES QUE PUEDEN ACOMPAARSE
DE D1STENSION INTESTINAL
(SEUDOOBSTRUCCION INTESTINAL)
NEONATO y LACTANTE
1. Hiperbilirrubinemia.
2. Hemorragia o trauma intracraneal.
3. Neumona por aspiracin.
4. Uso materno de herona.
5. Enterocolitis necrotizante.
6. Aganglionismo.
ADULTO y NIO
1. Enfermedad isqumica intestinal.
2. Inflamacin intra o extraluminal.
3. Drogas.
4. Enfermedades que interfieren con la contractilidad
muscular o con la conductividad de la unin mio-
neural.
5. Alteraciones neuromusculares primarias.
6. Alteraciones del transporte intestinal.
7. lIeo postoperatorio.
8. Distensin yatrognica.
9. Psicognico.
10. Dilatacin txica del colon (megacolon txico) .
11. Seudoobstruccin idioptica.
De Mindelzun y McCor!
260
Fig. 20-S.- lsquemia mesentrica no oclusi-
va produciendo perforaci n intestinal. Enfermo
con Iromboembolismo masivo pulmonar y shock
que desarrolla gran distensin abdominal y au-
senci a de transporte intestinal. La imagen de la
izquierda, obtenida una semana ms tarde del
episodio agudo, muestra un asa yeyunal con mar-
cado edema produciendo la tpica imagen de
monedas apiladas (flechas). A la derecha pue-
de verse, un mes ms tarde, contraste libre en la
cavidad peritoneal (flechas) debido a perforacin
del asa isqumica. (Cort esa del Dr. J . Marcos
Robles. Madrid.)
Si se supone que la lesin es en el colon, el enema
opaco puede demostrar las alteraciones tpicas de ede-
ma de la mucosa, huellas de dedo, estrechez irre-
gular e irregularidad de la luz intestinal , etc. Cuando
se trata de obstruccin del intestino delgado puede
darse bario por boca, ya sea deglutido o por sonda
nasogstrica; sin embargo, la agudeza del cuadro hace
que la arteriografa mesentrica sea en muchos casos
la solucin al problema, confirmando el diagnstico y
pudiendo utilizarse para la perfusin de sustancias
vasodilatadoras.
Entre las alteraciones isqumicas intestinales debe
Cuadro 10
OBSTRUCCION MECANICA
/
\
DELGADO
COLON
OBSTRUCCION INTESTINAL

SERIE OBSTRUCTIVA
(TORAX - ABDOMEN)
DUDOSO
DELGADO COLON
,
CIRUGIA -_oo_- --- ENEMA OPACO BARIO ORAL ENEMA OPACO
ILEO PARALITICO
1
TRATAMI ENTO
RADIOGRAFIAS DE CONTROL
considerarse la llamada isquemia mesentrica. no oclu-
siva, en la que la isquemia no resulta de la obstruccin
de un vaso, sino secundaria, en la mayor parte de los
casos, a un sndrome de bajo flujo, en el que la vaso-
constriccin es secundaria al volumen cardiaco dismi-
nuido. Ello ocurre en el shock cardiognico, arritmias,
fallo cardiaco, hipotensin hemorrgica prolongada,
administracin prolongada de Digital, diseccin ar-
tica, etc. Estos enfermos tienen distensin abdominal
marcada, que puede confundirse con un cuadro obs-
tructivo.
Las enfermedades asociadas con defectos del trans-
porte intestinal incluyen el shock y las enfermedades
pulmonares y/o diafragmticas. Todas las lesiones que
producen neumona en la base pulmonar o derrame
pleural , pueden originar distensin abdominal progre-
siva. La enfermedad cardiaca, como el infarto de mio-
cardio agudo, la pericarditis aguda , etc. ,' tambin pue-
de producir distensin abdominal. Otras causas inclu-
yen la hemorragia retroperitoneal, la urticaria del co-
lon y los sndromes de dolor intenso, tales como el
clico ureteral , el clico biliar agudo y la torsin de
un quiste de ovario o de un fibroma uterino pe-
dunculado.
En el ileo postoperatorio predomina la distensin
gaseosa de ambos intestinos, y no es raro que existan
niveles hidroareos La distensin gaseosa debe ser
estudiada en decbitos laterales para ver si llega hasta
el recto, lo que excluye la obstruccin intestinal. La
prdida de iones en el perodo postoperatorio es la
causa ms frecuente de leo paraltico, regularizndose
la situacin tras la vuelta a la normalidad del balance
jnico.
La distensin gaseosa se resuelve habitualmente
hacia el cuarto da del postoperatorio; cuando persiste
ms all del sptimo, deben sospecharse otras compli-
caciones, como dehiscencia de suturas , adherencias,
etctera.
OBSTRUCCION
INTESTINAL
DEL RE CIEN NACIDO
DR. V. PEREZ CANDELA
1. INTRODUCCION
2. TECNICAS DE EXPLORACION
3. ENTIDADES MAS FRECUENTES
1. l NTRODUCCION
En el recin nacido, la obstruccin intestinal pre-
senta aspectos part iculares que la hacen diferente de
261
la del adulto. La mayor parte son debidas a anomalas
congnitas, y requieren un diagnstico precoz para
evitar la muerte del paciente. A diferencia del adulto,
el recin nacido normal contiene abundante gas en su
intestino, de forma que a los 30 minutos del nacimien-
to existe aire en el estmago, a las 3 horas en el
intestino delgado distal y entre las 4 y 6 horas en el
colon descendente. Por tanto, el diagnostico se basa
en detectar el nivel al que se detiene el aire deglutido,
proximal a la obstruccin.
La primera radiografa que debe realizarse es el
decbito prono, que delimita mejor el colon ascenden-
te y descendente, as como el recto, dada su localiza-
cin posterior. Tambin se identifica mejor la existen-
cia de aire libre intraperitoneal, al localizarse entre la
pared abdominal y el hgado. Puede completarse con
el decbito supino, el decbito lateral y la bipedesta-
cin. La proyeccin lateral con rayo horizontal y la
radiografa lateral en prono, tambin con rayo hori-
zontal, pueden completar la exploracin en casos de
neumoperitoneo dudoso y obstruccin clica distal ,
respectivamente.
A) Nivel duodenal
Las causas de obstruccin duodenal pueden ser:
Intrnsecas:
- Atresia (40 % - 60 %) .
- Estenosis (7 % - 20 %).
- Diafragma o membrana (35 % - 45 %).
Extrnsecas:
- Pncreas anular (10 % - 30 % ).
- Banda de Ladd.
- Vlvulo de intestino medio.
- Vena porta preduodenal.
Duplicacin.
- Hematoma.
- Tumores.
- Compresin extrnseca por rganos vecinos.
La obstrucci n duodenal se sospecha clnicamente
por la existencia de vmitos biliosos, ya que en un
75 % de los casos las atresias duodenales son distales
a la ampolla de Vater, y en un 25 % preampulares.
Sin embargo, son mltiples en el 15 % de los casos y
se asocia a pncreas anular entre el 20 y el 30 %. Se
han descrito otras anomalas asociadas renales, car-
diacas, de intestino delgado, etc. Un dato importante
es la presencia de polhidramnios en aproximadamente
el 40 % de los pacientes. La exploracin con ultraso-
nidos permite demostrar la dilatacin gstrica y duo-
262
denal y, de este modo, su reconocimiento intra-
uterino.
En presencia de obstruccin completa la dilatacin
del estmago y del duodeno proximal a la obstruccin
produce, en radiografas obtenidas con rayo horizon-
tal , el signo de la doble burbuja". (Fig. 20-9.) Estos
signos estarn ausentes en la obstruccin incompleta,
que puede requerir el uso de bario por va oral para
demostrar la obstruccin. En cualquier caso lo impor-
tante es la realizacin del di agnstico de la obstruccin
duodenal y de su localizacin exacta , ya que la causa
puede no ser clara en ocasiones , lo que no entraa
diferencia alguna en el manejo de estos pacientes,
cuyo tratamiento es, prcticamente siempre, quirrgi-
co. La estenosis duodenal , la banda de Ladd, el dia-
fragma, el vlvulo y la vena portal preduodenal se
suelen acompaar de formas parciales de malrotacin,
por lo que la posicin del ciego puede ayudar en su
reconoci miento.
Fig. 20-9.- Atresia duodenal. La radiografa en bipedestacin
muestra el llamado signo de la doble burbuja producido por el
fundus gstrico (1) y el bulbo duodenal (2) dilatados.
B) Nivel yeyunoHe.1
Sus causas ms frecuentes son las atresias y este-
nosis, el leo meconial y los vlvulos por malrotaci n.
Puede haber tambin herniacin del intestino a travs
de defectos mesentricos y bandas peritoneales . En
raras ocasiones, la causa es una compresin extrnseca
por una masa, como ocurre en las duplicaciones.
La atresia con obstruccin completa de la luz in-
testinal representa el 95 % de los casos, mi entras que
la estenosis slo ocurre en el 5 % de los casos.
El estudio radiolgico simple muestra la existenci a
de asas de intestino delgado dilatadas, con niveles
hidroareos, indicando, segn su localizacin, el nivel
de la obstruccin. Cuando la obstruccin es a nivel
ileal, las asas dilatadas ocupan prcticamente todo el
abdomen hasta la fosa y flanco derechos. El segmento
obstruido puede visualizarse como un rea dilatada
bulbosa. En ocasiones, se pueden observar calcifica-
ciones intramurales o intraperitoneales si existe peri-
tonitis meconial asociada 12 %. (Fig. 20-10.)
La peritonitis meconial (PM) consiste en una infla-
macin qumica, no bacteriana del peritoneo, secun-
daria al escape de meconio estril a la cavidad perito-
neal a travs de perforacin de la pared intestinal. El
Fig. 20-IO.- Atresia il eal con peritonitis meconi al. Radiografa
en bipedestacin mostrando distensin marcada de asas de yeyuno c
leon con niveles hidroareos y mltiples calcificaciones distribuidas
por la cavidad peritoneal (puntas de flechas).
cuadro siguiente refleja la presentacin radiogrfica
de 200 casos.
Cuadro 1
PERITONITIS MECONIAL DEL RECIEN NACIDO
(200 CASOS)
- Obstruccin intestinal con calcificacin presente
(71 %).
- Obstruccin intestinal, neumoperitoneo y calcifica-
cin (17,5 %).
-Calcificacin sin obst ruccin (5,5 %).
- Obstruccin intestinal sin calcificacin (2,5 %).
PAN, 1983
Las causas de la peritonitis meco ni al pueden agru-
parse en aquell as secundarias a: a) anomalas cong-
nitas del tubo digestivo, b) fibrosis qustica del pn-
creas asociada a atresia intestinal , e) fibrosis qusticas
sin atresia, d) perforacin de la pared, y e) de causa
desconocida.
El leo meconial es la manifestacin ms temprana
de la mucovisci dosis. Sin embargo, solamente un 10
a un 20 % de las fibrosis qusticas del pncreas cursan
con leo meconial. Los problemas que se derivan de
un meconio espeso incluyen la obstruccin a ni vel
ileal; la perforacion a la cavidad peritoneal, desen-
cadenando una peritonitis meconial que suele calcifi-
car; la formacin de quistes meconiales; la reaccin
plstica peritoneal ; el vlvul o, y la atresia intestinal.
El acmu!o de meconio produce una dilatacin del
leon distal que, debido a su espesa consistencia, no
presenta niveles hidroareos en las radiografas reali-
zadas en las fases tempranas, dato que lo diferencia
de las atresias il eales. La mezcla de meconio con el
gas intest inal da lugar al aspecto motado que Newhau-
(oig. 20-II.- Atresia anal baja. Ra-
diografas en posicin invertida de un
lactante mostrando gran dilatacin del
recto (R) que ll ega justo hasta el ano
(sealado con una marcada de plomo).
263
ser describi como burbujas de jabn. El est udio
mediante enema opaco muestra un microcolon (<<co-
lon no usado), as como la masa meco ni al en el leon.
El ultrasonido puede mostrar hall azgos sugestivos en
algunos casos.
Las anomalias en fa rotacin y/o fIjacin intestinal
son otra causa frecuente de obstruccin en el recin
nacido.
En algunos pacientes , la obstruccin mecnica es
incompleta e intermitente. Cuando la obstruccin tie-
ne lugar a nivel duodenoyeyunal, suele ser suficiente
el estudio radiolgico simple. El enema opaco demos-
trar la mal posicin del ciego, pero, dado que a veces
puede exist ir malrotacin con obstruccin duodenal
sin mal posicin del ciego, es ms prctico admi nistrar
medio de contrasate por va oral, lo cual demostrar
la obst ruccin, generalmente a nivel de la tercera por-
cin del duodeno. Es importante identificar la situa-
cin del ngulo de Treitz, normal mente a la izquierda
de la columna vertebral. Como signos de mal rotacin
se incluyen la malposicin del ngulo de Treitz, la
apariencia en espiral del duodeno y la situacin del
yeyuno a la derecha.
C) Nivel clico
El colon del recin nacido aparece elogado y con
f1exuosidades redundantes, proyectndose el sigma en
la parte media del abdomen o en fosa ilaca derecha.
Las haustras estn poco desarrolladas, por lo que la
identificacin del colon se basa ms en la posicin y
calibre.
Las malformaciones anorrectales tienen una fre-
cuencia de 1 cada 5.000 nacimientos. Ladd y Gross las
dividen en: (Fig. 20-11.)
Tipo l.-Estenosis del canal anal.
264
Tipo II. -Obliteracin completa del ori fi cio anal
con una membrana.
Tipo f/l .-Ano imperforado con recto atrsico
(90 %).
Tipo lIIa.-Atresia baj a.
Tipo I//b.-Atresia alta.
'J'tpo 1 V. - Ano y recto di stal normales, separados
por restos atrsicos.
La radiografa en posicin invertida pretende que,
al ascender el aire, delimite el extremo di stal del recto,
pero el mtodo no siempre es vlido, porque el intes-
tino puede estar ocupado por meconio, que impide su
rell eno de aire. El ultrasonido puede ser muy til. La
inyeccin de contraste percutneamente ha perdido
valor en los l timos aos.
El estudio radiolgico inicial en el recin nacido se
reduce, por tanto, a un estudio simple del abdomen
para descartar otras anomalas y, posteriormente, sal-
vada la obstruccin inicial , estudiar las posibles aso-
ciaciones, fundamentalmente renales, cardiacas y ver-
tebrales. Se ha creado el acrnimo sndrome de V A-
TER, formado por una seri e de anomalas asociadas,
entre las que se incluye la atresia anal. V = vertebral ,
vascul ar. yA = anal. T = traqueal. E = esofgica.
R = rectal , radial, renal.
La atresia clica es una lesin menos frecuente que
la del intestino delgado.
El estudio radiolgico simple muestra dilatacin de
la porcin proximal clica. El enema opaco mostrar
una interrupcin brusca, nivel anatmico, de -la obs-
truccin.
La enfermedad de Hirschsprung est producida por
un aganglionismo del aparato intestinal , que comienza
a nivel del colon distal. El tipo ms frecuente est
constituido por la variedad de segmento corto (80 %
de los casos) , que es ms frecuente en varones que
hembras (3:1). La variedad de segmento largo, que
afecta a una parte importante del colon a partir del
rectosigmoides (10-15 % de los casos) , y la aganglio-
nosis clica total (5 % de los casos), que tambin
puede afectar al l eon que no presenta predominio de
sexos.
El estudio radiolgico simple puede mostrar dife-
rentes grados de obstruccin, con dilatacin y niveles
hidroareos que afectan tanto al intestino delgado
como al grueso. Ocasionalmente puede demostrarse
la presencia de un colon-sigmoides marcadamente di-
latado, y en raras ocasiones se puede demostrar el
rea de estrechez distal.
El p, nema opaco debe realizarse muy cuidadosa-
mente para tratar de demostrar la zona de transicin
entre el segmento aganglinico y el segmento proxi-
mal dilatado. (Fig. 20-12. ) En las variedades de seg-
mento largo, de aganglionismo total, se deben buscar
otros signos tal es como el peristalismo anormal del
colon, la dilatacin ileal comparada con la clica, el
reflujo sobre al leon terminal , la retencin del con-
traste por ms de 48 horas y el acortami ento aparente
del colon con redondeamiento de los ngulos.
Fig. 20-12.- Enfermedad de Hirschprung. La imagen de la izquierda corresponde a la radi ograHa en supino mostrando distensin abdominal
de asas que contienen heces abundantes (fl echas) . La imagen central muestra como en proyeccin lateral el sigmoides dil atado (flechas largas)
termina en un segment o mucho ms estrecho (punt as de fl echa) . La imagen del enema opaco mostrada a la derecha confirma la presencia del
segmento estrecho (puntas de fl echas) afectando a la porcin distal rectal.
21
EL ABDOMEN:
PERITONITIS. ABSCESO ABDOMINAL
1. INTRODUCCION
4. GRANDES SINDROMES: APENDICITIS
AGUDA
5. CONDUCTA RADIOLOGICA EN EL ABSCE-
SO ABDOMINAL
1. INTRODUCCION
La peritoniti s puede ser definida como una infla-
macin aguda o crnica del revestimiento endotelial
de la cavidad abdominal y plvica (Mersheimer y Ka-
zarian). Los abscesos intraabdominales se producen
debido a contaminacin bacteriana , por la fl ora gas-
troi ntestinal endgena, por diseminacin hematgena
desde un foco infeccioso procedente de cualquier pun-
to del cuerpo humano, o por la obstrucci6'n de las vas
que drenan el parnquima de un rgano.
La fase inicial de la contaminacin es la produccin
de una peritonitis localizada, cercana a la puerta de
entrada , en el caso de que sta sea abdominal. El
conteni do purul ento de esta peritoniti s localizada no
tiene posi bilidad de extenderse, gracias a las adheren-
cias inflamatorias entre la pared abdominal, el mesen-
terio, el epipln, las asas de intestino delgado y las
vsceras intraabdominales, que acuden para tratar de
localizar la lesin. El fall o de este mecanismo tiene
como consecuencia la producci n de una peritonitis
difusa. Cuando la infecci n se contiene con xito me-
diante este mecanismo, la consecuencia es la produc-
cin de un absceso intraabdominal localizado.
La formacin de abscesos dent ro de la cavidad
peritoneal es, por tanto, un proceso dinmico que
refleja el xito del cuerpo para localizar la infeccin,
pero tambin su fracaso en la destruccin completa de
DR. c. S. PEDROSA
PUERTA DE ENTRADA
~
?ONITIS L O C ~
PERITONITIS DIFUSA ABSCESO LOCALIZADO
las bacterias y sus toxinas . El exudado de fibringeno
que se presenta en la reaccin inflamatoria se convier-
te en fibrina , que produce las adherencias entre las
superficies visceral y parietal del peritoneo, y limi ta
el proceso infeccioso. Aunque los linfticos consiguen
la eliminacin del material extrao y de los microor-
gani smos, si la fuent e de contami nacin bacteriana
permanece activa, la infeccin aumenta o, al menos,
conti na. Si hay un cuerpo extrao productor de la
infeccin, la erradicacin de sta por opsonizacin y
fagocitosis no funciona, produci ndose un absceso
bien definido, que est limit ado por una membrana
piognica fibrinosa.
La licuefaccin del contenido del absceso se favo-
rece con las Ii sosomas liberadas de los neutrfi los
muertos, al igual que la osmolaridad aumentada del
absceso. La existencia de un espacio autnticamente
avascular en la cavidad peritoneal favorece el creci -
miento de microorganismos anaerobios. Una vez cl a-
ramente formados, la resolucin espontnea de los
abscesos es rara. En ocasiones, esta aparente resolu-
cin puede deberse a que el absceso no estuviera
totalmente formado y exista una zona de fl emn o
celulitis temprana. Sin embargo, la desaparici n de
una coleccin de pus de la cavidad peritoneal puede
obedecer a la rotura del absceso en el intestino, a la
penetracin a travs del diafragma al espacio pleural
o pericardio, o incluso a la cavidad peritoneal libre,
lo que producir una lesin gravsima, con shock sp-
tico y probablemente la muerte.
A continuacin puede verse, en una revisin clsi-
ca, las fuent es de infeccin en 540 abscesos:
266
FUENTES DE lNFECCION EN ABSCESOS ABDOMINALES
(540 CASOS)
Apendicitis 19 %
Lesin pancreti ca 12 %
Lesiones del tracto genitourinario
(Varn y hembra) 18 %
Lesiones del tracto biliar 8 %
Oiverticulitis 7 %
Act inomicosis 4 %
Septicemia 4 %
Osteomielitis de columna ve rt ebral
o doceava costi lla 4 %
Tumores perforados 3 %
Traumatismos 3 %
Ulcera pptica 2 %
Dehiscencia de sutura anatmica 2 %
Amebiasis 1 %
Ent eritis regional 0,6 %
Miscelneos 4 %
Causa desconocida 9 %
Las reflexiones peritoneales y las inserciones me-
sentricas determinan las rutas de diseminacin, a la
vez que sirven de lmites para la compartimentaliza-
cin de las peritonitis. La cavidad peritoneal se divide,
sigui endo a Meyers , por medio del mesocolon trans-
verso, en los compartimentos supra e inframesoclico.
A su vez, el compartimento inframesoclico es divi-
dido en derecho e izquierdo por la raz del mesenterio.
La porcin declive de la cavidad abdominal es la pel-
vis, que a su vez se contina sin barreras con ambas
gOlieras paraclicas. (Fig. 21-1.)
La gotiera paraclica derecha se sigue libremente
con el espacio subheptico derecho, sobre todo con
su extensin posterosuperior, tambin conocida como
la bolsa de Morison, y de aqu con el espacio sub-
frnico derecho. La gotiera izquierda, mucho ms es-
trecha y menos profunda, se ve interrumpida en su
parte ms alta por el ligamento frenoclico, que im-
pide su comunicacin con el espacio periesplnico, a
la vez que seala la verdadera flexura esplnica del
colon. Los espacios subfrnico y subheptico se comu-
nican libremente alrededor del lbulo heptico iz-
quierdo y son continuos con el espacio periesplnico.
Rutas de diseminacin.-Los trabajos de Meyers
sobre peritoneo grafa han aclarado los caminos que
sigue el lquido intraperi toneal. La infeccin del com-
partimento in!ramesoclico drena inmediatamente en
la cavidad plvica, de donde puede ascender por am-
bas gotieras paraclicas. En el lado derecho, los exu-
dados pasan al espacio subheptico (bolsa de Mori-
son), y de ah al espacio subfrnico derecho. En la
mayora de los casos, el ligamento falciforme impide
el paso hacia el espacio subfrnico izquierdo.
COMPARTIMENTO lNFRAMESQCOLICO

CAVIDAD PELVICA
/"
GOTIERA PARACOLlCA DERECHA GOnERA PARACOLl CA IZOUIERDA

ESPACIO SUBHEPATICO DERECHO
(BOLSA DE MORISON

ESPACIO SUBFRENICO DERECHO
La contaminacin del espacio supramesoclico de-
recho se dirige preferencialmente a la bolsa de Mori-
son, y de ah al espacio subfrnico derecho, de donde
puede pasar, a travs de la gotiera paraclica derecha,
a la cavidad plvica. No hay paso de exudados al
espacio inframesoclico y, ocasionalmente, puede ver-
se hacia el espacio periesplnico y subfrnico iz-
quierdo.
Fig. 2l-I.- Recuerdo anatmico. El esque-
ma de la izquierda muestra la divisin del abdo-
men en una cavidad supramesoclica (SM), en la
que puede di stinguirse el receso hepatorrenal o
bolsa de Morison (M), el espacio subfrnico de-
recho (SO) , el bazo (B) separado 'de la gOl iera
izquierda (GI) por el ligamento frencxli co (Fe).
El mesocolon transverso (MT) separa esta cavi-
dad de la inframesoclica, que a su vez est di-
vidida por la raz del mesenterio (RM) en la
regin inframesocli ca derecha (ID) y la regin
inframesoclica izquierda (JI). En el lado dere-
cho puede visualizarse la gotiera paraclica de-
recha (00). En la pelvis es dist inguible la somo
bra de la vej iga urinaria (V) as como la del recio
(R). El esquema de la derecha muestra las vas
de diseminacin del lquido en la cavidad perito-
neal segn Meyers. Puede apreciarse cmo desde
la cavidad supramesoclica los lfquidos ascienden
en direccin a ambos espacios subfrni cos as
como descienden por la goti era paraclica dere-
cha hacia la pelvis. Las cavidades inframesocli-
cas drenan habitualmente hacia la pelvis menor.
(Con permiso de M. Meyers. Dynamjc Radjology
o/ (he Abdomen. Springer-Verlag, 1982.)
COMPARTIMENTO SUPRAMESOCOLICO DERECHO
j
BOLSA DE MORISON
/
ESPACIO SUBFRENICO DERECHO ESPACIO PERIESPLENI CO y
SUBRENiCO IZQUIERDO
GOTI ERA PARACOLlCA DERECHA

CAVIDAD PELVICA
El espacio supramesoclico izquierdo drena sus
exudados hacia el espacio subfrnico. La extensin
hacia la gotiera paraclica izquierda est impedida por
el ligamento frenoclico, aunque puede verse sobre-
pasado en presencia de grandes canti dades de exu-
dado.
COMPARTIMENTO SUPRAMESOCOLICO IZQUIERDO
A) Radiografa simple
El diagnstico temprano del absceso intraperito-
neal es esencial para reducir la mortalidad. La reali-
zacin de una serie abdominal aguda debe incluir
el abdomen, en posicin supino y en bipedestacin, si
es posibl e. En caso contrario, se deben realizar ambos
decbitos laterales con rayo horizontal , as como una
radiografa lateral del abdomen, que es parte impor-
tante en la localizacin de los abscesos. La radiografa
de trax es esencial, dada la gran frecuencia de lesio-
nes pleuropulmonares existentes en estos casos.
a) Hallazgos radiolgicos de la dIfusa
El estudio radiolgico de la peritonitis diseminada
puede apuntar datos de inters, si bien el diagnstico
clnico, incluyendo la puncin abdominal, es mucho
ms seguro.
. De acuerdo con Frimann-Dahllos hallazgos radio-
lgicos en el abdomen simple incluyen:
SIGNOS RADlOLOGICOS DE PERITONITIS
1. Retencin de gas y lquido en el inlestino delgado y
en el grueso.
2. Signos de paralizacin motora intesti nal.
3. Cambios en la mucosa nlestinal (edema).
4. Borramiento de la lnea grasa properitoneal.
5. Retieulaein de la grasa subcutnea.
6. Movimientos diafragmticos restringidos.
7. Lquido libre intraperitoneal.
8. Cambios pleuropulmonares.
267
En peritonitis severa hay distensin abdominal,
ms intensa en el colon, vindose niveles hidro-
areos. El cuadro radiolgico puede complicarse por
la presencia de obstruccin intestinal acompaante,
unas veces por desarrollo temprano de adherencias y
otras por el efecto de masa de un absceso localizado.
La presencia de lquido libre intraabdominal se
detecta primero en la pelvis menor y luego en los
flancos. Los movimientos diafragmticos estn muy
limitados y frecuent emente pueden verse pequeos
derrames pleurales, e incluso cambios pulmonares ba-
sales. (Fig. 21-2.)
b) Signos radiolgicos directos de los abscesos
zados (Fig. 21-3.)
1. Masa de partes blandas.-A veces es claramente
discernible en el abdomen simple, mientras que en
otras ocasiones es difcil precisar su existencia. La
visualizacion de masas sin gas no va ms all del 1 %
de los pacientes.
2. Existencia de gas extraluminal.- La existencia
de gas extraluminal loculado es el hallazgo ms espe-
cfico y frecuente de la presencia de absceso intraab-
domina!. La identificacin de gas en pacientes con
abscesos del abdomen superior alcanza el 70 %.
El gas en un absceso puede tener una configura-
cin moteada (imgenes en miga de pan) que puede
simular el contenido fecal del colon. Frecuentemente
lo que existe es una apariencia homognea del gas:
que resulta difcil de diferenciar del gas intestinal.
3. Desplazamiento visceral.-Es difcil de detectar
en radiografas simples, aunque a veces sea fcil reco
nocerlo, sobre todo en vsceras que habitualmente
presentan abundante gas, como fundus gstrico, ciego
o sigmoides. La mayor parte de las veces, este signo
se obtiene a travs de la administracin de contrastes
o en el TAC.
4. Prdida de estructuras normalmente visibles o de
los planos faciales. - Este dato tiene valor en las vis-
ceras slidas, como borde del msculo psoas, sugirien-
do la presencia de alteracin inflamatori a de vecindad.
Es fcilmente demostrable por el TAC en numerosas
ocasiones .
5. Fijacin de un rgano mvil.- Particularmente
en el diagnstico de los abscesos perine-
fntlcos, pueden ser tambin de utilidad en ciertas
reas del intestino, como el sigmoides. Es tambin
observable por ultrasonidos.
6. Opacificacin de un trayecto fistuloso.-No es
frecuente el drenaje espontneo a piel de abscesos
i?traperitoneal.es .. y la visualizacin de un trayecto
fistuloso es caSI siempre secundaria al relleno con con-
traste del tubo digestivo, como en la diverticulitis
aguda.
268
fig. 212.- Rulas de di se minacin en infec-
cin pcriloncal. las figuras 1,2 Y 3 corresponden
a un paciente operado de gastrectoma. En la
imagen 1 puede verse la dehiscencia del mun
del asa aferente (AF), que produce salida del
contraste (flecha) hada el espacio hepti co ante-
rior (SA) as como hacia el espacio posterior de
Mori son (M). En la imagen 2 puede verse cmo
desde la bolsa de Morison (flechas largas) el gas
del absceso asciende al espaci o subfrnico dere-
cho (flechas cort as). La imagen 3 perteneciente
al mismo paciente, muestra los cambios plcura-
pulmonares extensos por lesin si mplica acom-
paante. La imagen 4 corresponde al proceso de
diseminacin en sentido inverso en un pacient e
con absceso plvico secundario a apendicitis. Hay
un apc ndi colito (flecha hueca) tenuemente visi-
ble en la fosa ilaca derecha. Existe abundante
lquido en toda la gotiera parac6li ca derecha (fle-
chas) as! como gas en el espacio subheptico
(SH) y en la bolsa de Morison (M) .
7. Visualizacin de cuerpo extrao.-EI marcaje
de las gasas quirrgicas con hilo de plomo, las hace
fcilmente identifi cables en el abdomen. Sin embargo,
aun hoy, es posible encontrar gasas y paos quirrgi-
cos no marcados y que presentan un aspecto radiol-
gico tpico, que conviene conocer, dada la posibilidad
de confusin con gas y heces en el intestino.
Los signos indirectos del absceso peritoneal son:
1. Escoliosis con la concavidad hacia el lado de la
lesin.
2. Elevacin y/o fijacin de un hemidiafragma.
3. /leo difuso o localizado. - La llamada asa cen-
tinela puede ser un signo que seale el rea de situa-
cin de un posible absceso.
4. Lesiones torcicas.-La realizacin de una ra-
diografia de trax es mandatari a en todos estos enfer-
mos, como ya ha sido sealado en numerosas ocasio-
nes anteriores. Los abscesos, sobre todo los del abdo-
men superior, causan frecuent emente derrames pleu-
rales simpticos asociados y/o atelectasias o neumo-
3
4

nas de las bases pulmonares, lo que puede ocurrir
hasta en un 80 % de los pacientes.
5. Lesin secundaria de la pared intestinal.-En
razn de su proximidad a la pared del tubo digestivo,
las abscesos pueden producir alteraciones sobre la
misma, que servirn en ocasiones para localizarlos,
incluso en ausencia de los signos directos menciona-
dos. Por otra parte, el reconocimiento de un rea del
tubo digestivo en la que existen signos de la proximi-
dad del absceso, puede ayudar a descubrir la fuente
original de ste, ya que su distribucin sigue unos
patrones conocidos , sobre todo en relacin con el
colon. (Fig. 21-4.)
En la fase inicial del absceso se produce un efecto
de masa, que se traduce en la presencia de un seg-
mento del tubo digestivo con compresin extrnseca
sobre una de sus paredes, a lo que se une frecuente-
mente la presencia de edema parietal localizado en el
mismo rea, y que radiolgicamente muestra engro-
samiento de pliegues (signo de la huella de dedo) , con
borramiento del dibujo intraluminal normal del rea
en cuestin: El diagnstico diferencial ha de incluir
otras causas de edema parietal, como hemorragia in-
tramural , en la que se han descrito signos como el
picket fence (alambre de espino), que puede pre-
sentar dificultades diagnsticas. En general, estas le-
siones afectan a toda la circunferencia del asa afectada
y no presentan los signos de compresin extrnseca
que tienen las lesiones secundarias a abscesos.
La lesin avanza e infiltra la serosa intestinal , con
lo que aparecen signos de fijacin de la pared del tubo
digestivo, que se traduce en reduccin del calibre y
saculacin asimtrica por normalidad de la pared
opuesta al absceso, pudiendo dar lugar a seudodiver-
tculos. La pared cercana al absceso participa de la
afectacin serosa, con espiculacin en sus bordes que,
en un estudio cuidadoso, se advierten rgidos, separa-
269
dos unos de otros y angulados entre s, formando lo
que Meyers llama tethering, que en castellano sig-
nifica trabar. La no curacin del absceso produce
estenosis de la luz intestinal, que puede ser muy in-
tensa, pero la mucosa se conserva. La fistulacin pue-
de ocurrir. El segmento estentico puede estrecharse
tanto que d lugar a cuadros de 9bstruccin mecnica
ms o menos agudos, y que pueden ser difciles de
diferenciar de obstrucciones por otras causas, como
carcinoma, etc.
El diagnstico diferencial de estas lesiones incluye
la pancreatitis, que por sus enzimas 'Produce lesiones
similares a las de los abscesos. La afectacin secunda-
ria del tubo digestivo puede producir, por
Ag. 2l-3.-Signos directos del absceso abdominal. 1: Presencia de masa y borramiento de estructuras anatmicas normalmente visibles.
El absceso produce una masa en el flanco derecho (flechas) que se acompaa de borramiento de la sombra del psoas derecho (puntas de flecha) .
2: Gas extraluminal. El gas en los abscesos presenta muy frecuentement e un aspecto en miga de pan muy tfpico (puntas de flecha). 3 y
4: Desplazamiento visceral. Un absceso plvico derecho desplaza hacia la izquierda la vej iga (V) as como el urter (U). La pared derecha de
la vejiga presenta irregularidad por infiltracin inflamatoria. El TAC del mismo enfermo confirma la presencia de un absceso (flechas) por
delante del recto (R) . La vejiga urinaria (V) contiene un catter de Foley. (Contina ilustraci6n.)
270
Fig. 21-3. (Cont.)-5: Fijacin de un rgano mvil. El enema opaco muestra desplazamiento hacia arriba del sigmoides (S) as como
compresin y estrechez de la unin rectosigmoidea. La postevacuacin realizada no alter la posicin del sigmoides. 6: Opacificacin de un
trayecto fistuloso. Enfenno con gastrectoma previa una fstula' (F) la anastomosis y el espacio izquierdo, donde
se visualiza el absceso (A). El paciente presenta adems un Implante tumoral residual en la zona de la anastomoSIS (flechas).
reaccin desmoplstica, alteraciones muy similares a
las de los abscesos.
B) Ultrasonidos
La aparicin de Jos ultrasonidos (US) ha supuesto
un importante paso en la deteccin de los abscesos
abdominales. Su capacidad para localizar y definir con
precisin las colecciones lquidas, convierten al US en
una exploracin particularmente apropiada para de
tectar abscesos intraperitoneales.
El patrn ecogrfico tpico del absceso es el de una
masa sonotransparente con buena transmisin de so-
nido. Sin embargo, en la prctica ordinaria existe un
importante nmero de abscesos que no se presentan
con dicho patrn. Su ecogeneidad puede variar desde
una masa puramente qustica hasta una masa ecog
nica en relacin con la existencia de restos necrticos,
septaciones o gas en su interior. (Fig. 215.)
La apariencia ultrasonogrfica de una coleccin
lquida intraabdominal por absceso es prcticamente
similar a otras colecciones estriles como urinomas,
linfoceles, etc. La imagen es en general inespecfica,
por lo que la naturaleza exacta del lquido slo puede
ser determinada despus de la aspiracin percutnea
bajo control del propio ultrasonido o del TAC, corno
luego comentaremos.
Fig. 21-4.- Signos secundarios del absceso
abdominal. Lesin parietal de vecindad. 1: Fase
aguda del absceso mostrando la presencia de
compresin sobre el sigmoides por un absceso
plvico que adems produce signos en .. huell a de
dedo de la mucosa por edema. 2: Fase interme-
dia mostrando cspiculacin y fijacin de los plie-
gues del sigmoides (Tethering). 3: Fase esten-
tica terminal de una lesin inflamatoria del sig-
moi des secundaria a absceso tubrico. La lesin
cstenosante (flechas) es indistinguible de una le-
sin por diverticulitis de la zona.
La fiabilidad diagnstica del mtodo ha sido con-
siderada, entre el 90 % Y el 95 % de los casos en
diferentes trabajos.
C) rAC
El signo radiolgico ms tpico es la presencia de
una masa de partes blandas de baja densidad (entre O
y 30 UH). Los bordes de dicha masa estn,'en general ,
mal definidos en la fase inicial y bien en el absceso
maduro. Los abscesos suelen presentarse en forma
redondeada u oval, pero tambin puede ser semilunar,
especialmente en los espacios subfrnicos. En el inte-
rior de las lesiones, se detecta gas hasta en un tercio
de los casos, formando pequeas burbujas de densi-
dad muy baja o en forma de uno o varios niveles
hidroareos. Otros signos incluyen el desplazamiento
de rganos vecinos , el engrosamiento de las fascias y
la borrosidad de los planos anatmicos. En ocasiones
pueden detectarse cuerpos extraos, tales como gasas
y compresas quirrgicas, as como apendicolitos.
Tras la administracin intravenosa de contraste, las
lesiones no presentan aumento de densidad en su in-
terior ocupado por pus y detritus celulares. Sin em-
bargo, es muy frecuente que se realce su pared, lo que
se aprecia, de manera particularmente evidente, tras
la inyeccin en forma de bolus y scan dinmico a un
271
nivel seleccionado de la lesin. De esta forma, se
observa un realce precoz, intenso y muy sostenido de
la pared de las lesiones, mientras que el contenido no
vara en densidad, signo de la cscara (<<rind sigo).
El realce parietal puede persistir incluso hasta 15 mi-
nutos despus de la embolada del medio de contraste,
sin disminucin aparente. (Fig. 21 -6.)
La fiabilidad del r AC en el diagnstico de los
abscesos abdominales es muy alta, considerndose
que alcanza aproximadamente el 95 % de los casos.
El nmero de falsos negativos es muy reducido, de
manera que un TAC abdominoplvico normal prcti-
camente excluye el absceso abdominal.
D) Medicina nuclear
En los ltimos tiempos ha adquirido gran auge la
exploracin con Ga
67
en el diagnstico de los abscesos
abdominales. La fiabilidad diagnstica del mtodo os-
cila entre el 77 y el 92 % de los casos estudiados, con
una sensibilidad superior al 80 %. Sin embargo, exis-
ten con frecuencia falsos positivos (14 %). La desven-
taja del mtodo reside fundamentalmente en su lenti-
tud para obtener resultados fi ables, ya que la explo-
racin a las 6 horas es poco definitiva y no se obtiene
un estudio adecuado hasta las 24-48 horas despus de
la inyeccin, teniendo que continuar en algunos casos
2
2
3
4
Fig. 2I-S.- Semiologa ecogrrica del absceso abdominal que puede presentar ecogrficamente aspectos diferentes. 1: Aspecto sonotrans-
parente marcado con gran refuerzo posterior. 2: Absceso con aspecto casi slido por gran contenido en debris en su interior. 3: La imagen
mueSlra reververaci ones en el int eri or de un absceso por la presencia de gas (flechas). 4: La imagen muestra la presencia de un nivel
lquido-Iquido en el interior de un absceso por debris espeso en su fondo y lquido en la parte superior (flechas). Msculo psoas (P) .
hasta las 72 horas (10-37 % de los casos). Por otra
parte, la eliminacin del istopo por el colon, as como
las incisiones quirrgicas, lesiones tumorales intesti-
nales e inflamatorias no purulentas del tubo digestivo,
pueden producir imgenes fal sas.
Recientemente se ha sealado la importancia del
estudio con leucocitos marcados con Indio, aprove-
chando que se acumulan en las reas de inflamacin.
La fiabilidad diagnstica del mtodo es aparentemen-
te del 92 %, con una sensibilidad del 86 % Y una
especificidad del 95 %. Las ventajas incluyen la posi-
bilidad de utilizarlo en casos de sospecha de absceso
sin signos localizadores , en los que se puede obtener
una visualizacin total del cuerpo, que no se excreta
por el intestino o los riones , con lo que no se pro-
ducen falsos posi tivos, y que tampoco se acumula en
cicatrices quirrgicas.
4. GRANDES SINDROMES:
APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es un cuadro abdominal que
raras veces requiere la ayuda radiolgica, ya que ofre-
ce escasas dificultades diagnsticas. Sin embargo, en
un nmero significativo de casos, los hall azgos pueden
ser lo suficientemente mnimos o indefinidos como
para que no sea fcil el diagnstico. Es en estos casos
en los que la exploracin radiolgica puede ser impor-
tante, ya que los diagnsticos preoperatorios en pa-
cientes tratados por apendicitis aguda pueden ser in-
correctos hasta en un 18 % de los casos.
Desde el punto de vista patognico, la obstruccin,
cuando un fecalito ocluye la luz, produce acumulacin
de lquidos en la porcin obstruida, que a continua-
cin se inflama. La mucosa puede ulcerarse y produ-
cirse la perforacin, con absceso localizado o perito-
nitis generalizada.
Hallazgos radiolgicos.-EI abdomen simple pre-
senta alteraciones en aproximadamente el 50 % de los
pacientes con apendicitis aguda.
Los hallazgos ms frecuentes son los siguientes.
(Fig.21-7):
a) Apendicolito.-La presencia en el abdomen
simple de un apendicolito no es una evidencia sola-
mente de la existencia de apendicitis aguda, sino tam-
bin de la posible presencia de perforacin (aproxi-
madamente el 50 % de los casos en los que el apen-
dicolito es visible). Desde el punto de vista radiolgi-
co, suele ser una calcificacin ovalada laminada, si-
tuada en el cuadrante inferior derecho.
b) Distensin intestinal. -Es frecuente la presencia
de leo paraltico, que puede estar limitado al intestino
delgado o ser generalizado.
e) Alteraciones de los planos fasciales.-Es fre-
cuente la obliteracin de la grasa a lo largo del psoas
y de los msculos obturadores.
d) Alteraciones de la regin ileocecal. -Es frecuen-
te la presencia de leo paraltico a nivel del ciego, con
lquido abundante en el mismo. En las radiografas en
supino puede verse una densidad mal definida en el
cuadrante inferior derecho, con niveles hidroareos en
radiografas obtenidas en decbito o en bipedestacin.
Asimismo, puede haber acumulacin de aire y lquido
en el leon terminal, lo que puede producir niveles
hidroareos con dilatacin de la pared.
e) Lquido intraperitoneal libre.-Las radiografas
del flanco pueden demostrar la prdida de la visuali-
zacin de la lnea peritoneal , as como del borde he-
ptico, con relleno de la gotiera lateral por lquido,
hallazgo que puede encontrarse en ms del 50 % de
los casos.
f) Aire.-Puede encontrarse aire en el apndice de
pacientes con apendicitis aguda, pero tambin en
otros normales.
g) Neumoperitoneo.-Es raro, pero puede ocurrir
en apendicitis aguda. Su frecuencia probablemente no
sea superior al 1 % de las apendicitis.
273
Fig. 21-6.-Semiologa del TAC en peritoni
tis difusa y localizada. Las fi guras dc la izquierda
corresponden a una peritonilis difusa cn un en-
fermo dializado, en el que puede verse una gran
cantidad de lquido en la cavidad peritoneal con
burbujas areas en su interior (Hechas) . Las im-
genes de la derecha corresponden a un absceso
tubrieo bilateral, mostrando mltiples cavidades
lquidas en la pelvis menor, con un anillo en la
periferia, que tras la inyeccin de un medio de
contraste intravenoso se tien intensamente con
el mismo (Hechas).
h) Abscesos abdominales.-La perforaci n apen-
dicular es la causa ms frecuente de absceso intraab-
dominal, que puede ser intra o extraperitoneal. La
mayora de las veces estn cercanos a la zona ileoce-
cal, pero pueden estar en la pelvis, fosa ilaca derecha
o incluso en otras reas del abdomen.
Exmenes con bario.-Para muchos autores el ene-
ma opaco debe realizarse en todos aquellos enfermos
en los que los hallazgos clnicos y de las radiografas
simples no permitan el diagnstico de apendicitis agu-
da. Esta conducta ha variado considerablemente des-
de la aparicin de los ultrasonidos y TAC, que pueden
demostrar de forma ms fcil la presencia de abscesos.
En cualquier caso, el enema opaco es diagnstico
cuando, al no relleno parcial o total del apndice, se
une la presencia de una impresin local en el ciego o
en el leon terminal.
Los grandes abscesos apendiculares pueden des-
plazar la vejiga urinaria, el sigmoides y el recto con
cierta frecuencia, as como producir compresin y obs-
truccin parcial del urter derecho. La afectacin de
la serosa del sigmoides produce habitualmente lesio-
nes en el mismo, tpicas de las lesiones secundarias del
tubo digestivo. En los casos de abscesos retrocecales,
los hallazgos sobre el ciego ocurren en su pared late-
ral , siendo muy tpicos.
EN EL ABSCESO ABDOMINAL
Los abscesos abdominales, como ya queda dicho,
son de origen postoperatorio en el 60-70 % de los
casos. La mortalidad del absceso no tratado es cercana
al 80 %, mientras que su drenaje temprano, ya sea
percutneamente o por ciruga, reduce la mortalidad
al 20-30 %. La introduccin indiscriminada de los an-
tibiticos en el perodo postoperatorio de muchos en-
fermos, hace que los sntomas tpicos de la enferme
dad estn ausentes en un gran porcentaje de los mis-
mos y que su aparicin pueda retrasarse, permane-
ciendo silentes durante largos perodos de tiempo,
incluso durante aos.
Fig. 21-7.- 5ign05 radiolgicos de la apendici tis aguda. 1: Apendicolito visible en la zona de la fosa ilaca derecha. 2: Coleccin lquida
de la gOli era paraclica derecha desplazando medialmente el colon ascendente (flechas curvas) y produciendo un signo de la cresta ilaca positivo
(puntas de flecha) . 3: Absceso de la gOliera por apendicitis retrocecal mostrando una lpica imagen de afectacin clica con saculacin asimtrica
y fijaci n de pliegues (flechas). 4: Absceso plvico (fl echas largas) y de la gOliera derecha (flechas cortas) por apendicitis aguda. 5: Absceso
apendicular produci endo lesin de vecindad en el lado derecho del sigmoides (flechas). 6: Lesin tpica en el borde medial del ciego en un
absceso localizado.
A) Conducta diagnstica
El diagnstico del absceso abdominal requiere un
alto ndice de sospecha por parte del clnico. La ma-
yora de los casos son enfermos que, en el postopera-
torio, presentan sntomas generales, como fiebre, do-
lor, postracin y dolorimiento abdominal, y en los que
se sospecha que un absceso pueda ser causa de los
mismos. Una segunda posibilidad, son aquellos enfer-
mos que tienen signos localizadores de la presencia
del absceso, como dolor, hipo, defensa abdomit,lal
localizada, drenaje de pus a travs de la incisin qui-
rrgica, etc. Por ltimo, existen enfermos con fiebre
de origen desconocido, no operados, y en los cuales,
ocasionalmente, los mtodos de exploracin pueden
demostrar que la causa es un absceso abdominal. El
manejo de estos enfermos, en las tres situaciones men-
cionadas, es diferente.
1. Enfermos con signos localizadores.- La explo-
racin radiolgica inicial debe ser la radiografa simple
del abdomen y del trax, que pueden ser positivas,
demostrando hallazgos hasta en un 70 % de los casos.
La presencia de aire ectpico en el interior del absceso
es probablemente el signo diagnstico ms importante
de obtener.
Si los sntomas sealan el cuadrante superior dere-
cho como rea de posible localizacin del absceso, el
ultrasonido debe ser el siguiente estudio a realizar. La
mayor parte de estos abscesos van a ser secundarios
a ciruga biliar o gastroduodenal, as como a reseccio-
nes del colon derecho. El US es la tcnica de eleccin,
dado que el parnquima heptico es una excelente
ventana acstica para visualizar todo el cuadrante su-
perior derecho. En raras ocasiones se necesitan otras
exploraciones adicionales. El TAC puede servir en
casos equvocos o de lesiones intrahepticas , donde su
fiabilidad diagnstica tambin puede ser muy alta, en
los casos en los que el ultrasonido resulte negativo.
En el cuadrante superior izquierdo, la esplenecto-
ma, la ciruga gstrica, la reseccin clica por carci-
noma y la reparacin de hernia del hiato, son las
causas ms frecuentes de produccin de abscesos. Las
dos grandes reas donde los abscesos se localizan aqu
son en el espacio subfrnico y el saco menor. El US
tiene grandes dificultades en esta zona, al no existir la
ventana acstica del hgado, y el TAC es probable-
mente el mtodo de eleccin, puesto que facilita la
determinacin de la exacta extensin de los abscesos.
Los estudios con contraste en el tubo gastrointestinal
pueden ser tiles, sobre todo en aquellos abscesos que
siguen a ciruga extensa gstrica, tal como gastrecto-
ma total, delimitando el origen de la fstula , que
generalmente es la boca anastomtica.
Los abscesos de la regin central e inferior del
abdomen, abscesos interasas, son francamente difci-
les de detectar por cualquier mtodo. La tomografa
computarizada es aqu tambin el mtodo diagnstico
ms til.
A nivel plvico, el ultrasonido es de la mxima
utilidad, con una sensibilidad del 93 % y una especi-
ficidad del 98,6 %, teniendo una fiabilidad diagnstica
del 96,8 %. En casos de duda, la tomografa compu-
tarizada realizada tras la inyeccin del medio de con-
traste, puede mostrar claramente la pres'encia de un
rea con realce de su pared, tpica de los abscesos de
cualquier localizacin.
2. Enfermos sin signos loealizadores del absee-
sa.-En estos casos, el test inicial sugerido durante
aos es la exploracin con Ga
67
, que puede localizar
el absceso. La utilizacin del ln
111
no est generaliza-
da en nuestro pas. Cuando existe un rea de capta-
cin aumentada, se debe realizar tomografa compu-
tanzada o ultrasonido, dependiendo de la zona y lo-
calizacin. Sin embargo, a nuestro parecer, el ultra-
sonido puede ser tan til en el hipocondrio derecho y
zona de la pelvis menor, que, dada su sencillez, se
puede realizar antes de la exploracin con Ga. Asi-
mismo, los abscesos en el lado izquierdo, o entre asas,
son de tan difcil diagnstico, incluso para los estudios
isotpicos, debido a las asas intestinales presentes,
que el TAC es la modalidad de eleccin.
275
3. Pacientes con fiebre de origen desconocido y sin
sintomas loealizadores del proceso.-El trmino Fie-
bre de origen desconocido fue definido por Peters-
dorf y Beenson en un estudio de 100 pacientes publi-
cado en 1952. Los criterios que definen a esta entidad
incluyen enfermedad persistente superior a 3 semanas,
fiebre superior a 38,3
0
C en varias ocasiones y diag-
nstico dudoso despus de una semana de estudios en
el hospital. La introduccin de los nuevos mtodos de
imagen ha supuesto un cambio importante en el estu-
dio de todos estos pacientes. La tomograffa computa-
rizada puede demostrar alteraciones hasta un 29 % de
estos enfermos, con un 10 % adicional de hallazgos
positivos pero no especficos. Este reciente estudio
demostr que numerosos casos de fiebre de origen
desconocido son producidos por procesos inflamato-
rios intraperitoneales. Ello ocurre con mayor frecuen-
cia en pacientes viejos sin signos localizadores. Las
localizaciones ms frecuentes incluyen la pelvis, los
dos cuadrantes inferiores y el espacio subfrnico. Otra
causa importante de fiebre de origen desconocido son
las lesiones de la regin de la vescula biliar, tales
corno empiema, colecistitis aguda, etc.
B) Teraputica
Aproximadamente un 90 % de los abscesos in-
traabdominales son susceptibles de drenaje percut-
neo. La mayora de los autores estn de acuerdo en
que las indicaciones de este drenaje incluyen: 1) co-
. lecciones lquidas uniloculares, bien localizadas , 2) va
de acceso fcil , y 3) evaluacin conjunta radiologico-
clnica de los riesgos-beneficios en cada caso particu-
lar. (Fig. 21-8.)
La eleccin de la va de acceso es muy importante,
ya que debe respetar los principios del drenaje qui-
rrgico, tales como no traspasar rganos, intestinos o
vasos, buscar preferiblemente las vas extra peritan ea-
les o transperitoneales y no atravesar otras cavidades
naturales que la peritoneal.
Los drenajes externos percutneos deben ser rea-
lizados con control directo, para lo que se puede uti-
lizar la fluoroscopia, los ultrasonidos o el TAC, o una
combinacin de todos estos mtodos. La tcnica ideal
se puede realizar cuando se tienen los tres procedi-
mientos en un departamento, para poder elegir el ms
adecuado en cada caso. El material utilizado es muy
variado y su eleccin est en funcin del tamao y
localizacin del absceso, y tcnica a emplear. Las dos
tcnicas ms utilizadas son la de Seldinger y la puncin
de catter con trcar o tcnica directa. El drenaje
debe ir precedido de la puncin-aspiracin con aguja
que determina la presencia de la coleccin, permite el
estudio de su etiologa y adems sirve para evaluar la
clase de lquido presente y con ello las posibilidades
de drenaje existentes.
El xito del drenaje se alcanza entre el 78 y 96 %
de los casos, con una media del 85 %, segn los au-
tores , si bien no siempre se consigue la curacin total.
Entre un 9 y un 22 % de los casos, req.uieren ciruga
Fig. 2.-S.- Drenaje pcrculneo en abscesos abdominales. 1: Enfermo con absceso de la transcavidad de los epiplones, con un nivel
hidroareo (flechas finas) que desplaza hacia adelante el estmago (ES). La figura muestra la introduccin bajo control del TAC de la sonda
de drenaje. En cllado derecho puede verse la radiografa digital y el corte tomogrficos realizados 10 das ms tarde demostrando la desaparicin
prcticamente completa del absceso.
ulterior, a pesar de lo cual muchos se benefician del
drenaje percutneo, ya que mejora considerablemen-
te la situacin del paciente. Las complicaciones ms
frecuentes del mtodo, que ocurren hasta en un 20 %
de los casos, incluyen bacteriemias, reacciones vaso-
vagales, fstulas entricas, sepsis, peritonitis yempie-
ma pleural. La mortalidad parece estar alrededor del
4 % en una serie amplia revisada.
Las mayores ventajas del mtodo incluyen: a) el
absceso es drenado por va externa, evitando ciruga
intil; b) los cuidados del catter son muy fciles si se
tiene un buen cuidado de enfermera; c) una menor
duracin del drenaje y, por tanto, del tiempo de hos-
pitalizacin; d) una mucha mejor aceptacin por el
paciente, si se le explica el mtodo, y por ltimo, e)
que la posibilidad de ciruga no est cerrada, siendo
posible siempre que el drenaje percutneo no resulte
adecuado.
Un resumen de la conducta radiolgica se expone
en el cuadro 1.
277
Stop
No signos locali zadores
Espacio subfrnico dcha.
Pelvis
Cuadro I
ABSCESO ABDOMINAL
Otras localizaciones
!
Signos locali zadores

Espacio subfrnico dcha . Espacio subfrnico izdo.
nlerasas
Pelvis Golieras
us ..
TAC
\ /

Fiebre de origen
desconocido
TAC
vs TAC ----------< .. - Drenaje pcrculneo Puncin-
I ./ /'" aspiracin
L_________________ ,.""'- diagnslica
Curacin No curacin

SlOp Ciruga
22
EL ABDOMEN:
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
1. GENERALIDADES
2. TIPOS DE LESIONES ABDOMINALES
4. LESIONES ABDOMINALES ESPECIFICAS
1. GENERALIDADES
Aproximadamente un 20 % de los pacientes acci-
dentados que son admitidos a un hospital tienen un
diagnstico primario de traumatismo abdominal.
Aproximadamente un 70 % de los pacientes estn
incluidos entre las edades de 10 y 40 aos. El trauma-
tismo abdominal cerrado es responsable del 77 a 79 %
de los pacientes con lesiones abdominales.
Aproximadamente un 40 % de los pacientes con
traumatismos abdominales tienen complicaciones de
sistemas extraabdominales. La asociacin con mlti-
ples vsceras es muy frecuente en las heridas penetran-
tes (62 %), Y mucho menor con el traumatismo cerra-
do del abdomen (14 %). Sin embargo, la mortalidad
de estos enfermos se eleva considerablemente, ya que
cuando solamente un rgano est afectado es del 8 %,
sube al 38 % con dos rganos, y con tres o ms rga-
nos al 70 %.
Los traumatismos cerrados tienen un 25 % de po-
sibilidades de tener traumatismo craneal significativo
y un 50 % de probabilidades de tener afectacin to-
rcica importante. Aproximadamente un 20 % de
ellos tienen fracturas plvicas y adems diferentes
fracturas asociadas.
El estado en el que el paciente es ingresado en el
hospital es importante en el pronstico de estos pa-
cientes y por tanto en el manejo de o ~ mismos.
DR. c. S. PEDROSA
2. TIPOS DE LESIONES ABDOMINJ\LES
A) Traumatismos penetrantes
Los traumatismos penetrantes son responsables
de la muerte del enfermo en un 2,5 % de los casos.
B) Traumatismos cerrados
El traumatismo no penetrante del abdomen ocurre
habitualmente secundario a accidentes de automvil ,
seguidos de accidentes peatonales, golpes directos al
abdomen y cadas. En la actualidad la mortalidad de
este tipo de traumatismos se estima entre el 6 y el
45 % de los casos.
La asociacin ocurre ms frecuentemente con le-
siones esquelticas y cerebrales, aunque tambin es
muy frecuente la presencia de lesiones torcicas.
A) Examen radiolgico simple
El examen radiolgico es de importancia vital en
enfermos con traumatismos abdominales. Si bien en
la fase inicial, cuando existe shock importante o el
enfermo se est deteriorando rpidamente, se deben
eliminar estudios radiolgicos prolongados; en pacien-
tes que estn en condicin estable, el estudio permite
el diagnstico de forma acelerada en muchas oca-
siones.
Estos exmenes ti enen que ser realizados de ma-
nera rpida y sin movilizar mucho al paciente, por la
existencia de lesiones asociadas.
De acuerdo con Delany y Jasan la exploracin
debe servir para evaluar los siguientes puntos:
a) Estructuras de soporte del abdomen.-Es muy
importante el reconocimiento de la existencia de frac-
turas, ya que aproximadamente un 50 % de los pa-
cientes con lesiones hepticas o esplnicas tienen frac-
turas de las costillas inferiores. Por otra parte, aproxi-
madamente 15 a 20 % de los pacientes con fracturas
de los huesos de la regin pbica tienen lesin de la
vejiga urinaria y tambin frecuentemente lesiones del
intestino delgado.
b) Reconocimiento de cuerpos extraos y su locali-
zacin.-Es difcil a veces en radiografas simples eva-
luar si se trata de una lesin con penetracin simple-
mente de la pared, o el cuerpo extrao est situado
en la cavidad peritoneal.
e) Evaluacin de la posicin, contorno y tamao de
los rganos abdominales. -De valor relativo, ya que
en radiografas simples el tamao de estos rganos no
puede ser evaluado con fiabilidad. Sin embargo, el
borramiento de su contorno s puede ser de utilidad.
d) Bsqueda de masas.
e) Evaluacin de aire libre o loculado.-La presen-
cia de aire libre intraabdominal es patognomnica de
la perforacin intestinal. Aproximadamente en un
80 % de los pacientes con perforacin del tracto gas-
troduodenal y en 100 % de los pacientes con perfora-
ciones clicas se puede demostrar radiogrficamente
la presencia de aire libre. Sin embargo, las perfora-
ciones del intestino delgado slo presentan aire libre
en aproximadamente el 50 % de los pacientes , y ge-
neralmente en localizaciones no habituales.
f) Lquido libre o loculado.-El lquido libre se
acumula habitualmente en la pelvis , donde puede ser
localizado por los signos ya descritos de las orejas de
perro. El lquido libre puede verse tambin en las
gotieras paraclicas, si bien hay que recordar que en
el lado izquierdo puede interponerse el intestino del-
gado en casi 50 % de pacientes normales. El lquido
libre puede verse alrededor del bazo y el hgado pro-
duciendo un borramiento de los llamados ngulos he-
ptico y esplnico, y tambin desplazar rganos abdo-
minales sobre todo asas de intestino delgado.
g) Evaluacin del patrn gaseoso intestinal.-La
afectacin de asas de intestino por el traumatismo
puede producir masas intramurales que ocasionalmen-
te pueden producir obstruccin. La presencia de infil-
tracin difusa de la pared del intestino produce un
patrn nodular en huellas de dedo.
B) Ultrasonidos
Los ultrasonidos pueden ser utilizados en el diag-
nstico de traumatismos ceq:ados del abdomen, si
bien la experiencia en general es pequea. La demos-
279
tracin del lquido libre intraperitoneal es muy senci ll a
para esta tcnica que lo puede reconocer de forma
fcil en la pelvis menor, incluso cuando es en peque-
as cantidades, especialmente en el fondo de saco de
Douglas y en la bolsa de Morison.
e) Tomografa computarizada
Se utiliza cada vez ms en la investigacin de pa-
cientes con traumatismos abdominales cerrados.
El TAC es de gran utilidad en el estudio del he-
moperitoneo traumtico. Su distribucin abdominal
sigue las localizaciones ya descritas previamente.
La tomografa computarizada es muy til en la
demostracin de afectacin esplnica, heptica, del
rin, as como en las lesiones retroperitoneales. No
solamente localiza bien la presencia de fracturas pa-
renquimatosas, difciles de ver en radiografas simples,
sino que puede la presencia de hemorragias
en las regiones presacras y de la pelvis.
Recientemente se ha sealado el inters del TAe
en los traumatismos cerrados abdominales en la edad
peditrica. A pesar que en los traumatismos renales,
la urografa intravenosa sigue siendo el mtodo de
eleccin, el TAe es importante para detectar la ex-
tensin exacta de la afectacin renal, dado que mu-
chos de estos pacientes son hoy tratados conservado-
ramente. Asimismo se ha visto su utilidad en la de-
mostracin de afectacin pancretica y otros trauma-
tismos retroperitoneales. (Fig. 22-1.)
D) Angiografia
Todava sigue siendo de utilidad en el diagnstico
de lesiones traumticas , sobre todo del hgado y del
bazo, rin, as como de la regin plvica. El uso de
la angiografa ha descendido desde la introduccin de
la tomo grafa computarizada e incluso del ultrasonido,
pero sin embargo se ha utilizado con mayor frecuencia
en medidas teraputicas destinadas a controlar la he-
morragia en estos pacientes, tales como embolizacio-
nes o inyecciones arteriales de vasoconstrictores.
E) Radiologa digital
La radiologa digital con contraste intravenoso,
puede ser una tcnica con futuro al permitir el estudio
rpido de los traumatizados sin necesidad de catete-
rismo arterial.
4. LESIONES ABDOMINALES ESPECIFICAS
A) Diafragma
El diafragma puede lacerarse en traumatismos pe-
netrantes y cerrados. Aproximadamente un 75 % de
280
Fig. 22-I.-Valor del TAC. Rotura renal y hemorragia rclrape-
ritoncal en nio de siele aos. 1: Puede apreciarse la sombra renal
derecha enormemente aumentada (flechas huecas) con extravasacin
del medio de contraste (fl echas cortas) y reas de hipodensidad (fle-
cha fina). Rin izquierdo (RI). 2: El sistema colcclor se encuentra
rolo y separado en una porcin anterior (A) y una posterior (P) .
las lesiones diafragmticas secundarias a traumatismo
cerrado son por accidentes de trfico y el 25 % res-
tante se deben a deportes y accidentes industriales. Es
muy raro que ocurra de forma aislada y muchas veces
su presencia est oscurecida por lesiones de otros
rganos.
Es muy frecuente la asociacin de rotura diafrag-
mtica con rotura de pelvis o de la columna lumbar.
El diafragma izquierdo se afecta en 95 % de los casos,
mientras que el hemidiafragma derecho, probable-
mente protegido por el hgado, se rompe en solamente
5 % de los casos. El hecho de no ser diagnosticado
en un primer momento es frecuente y el retraso entre
la lesin y el diagnstico tiene una media de 3,5 a 4,5
aos. Estos casos tardos demuestran la existencia de
la laceracin aos ms tarde al presentarse con una
herniacin, muchas veces con obstruccin de intes-
tino.
La hernia diafragmtica suele dividirse en tres
grandes grupos: la fase aguda, desde el traumatismo
hasta aproximadamente los 14 das, en la cual el diag-
nstico se hace por la presencia de vsceras rellenas
de aire que producen las clsicas siluetas en forma de
arco en el trax. El resumen de los signos radiol-
gicos est en el cuadro siguiente. .
Cuadro l
l. Elevacin de un hemidiafragma.
2. La presencia de una sombra arqueada que simula un
hemidiafragma elevado, que puede ser el diafragma o
zonas de vscera herniada a travs de la laceracin
diafragmtica.
3. Burbujas areas o densidades homogneas por encima
del nivel anticipado del hemidiafragma normal.
4. Desplazamiento del corazn y mediastino en sentido
contrario al de la lesin.
5. Atelectasias lineales en la base pulmonar en el lado
de la lesin.
La segunda fase o fase de intervalo comienza a
partir de los 14 das, si los sntomas de la hernia no
se han manifestado. En esta fase, lo ms probable es
la existencia de pequeas roturas que no permiten la
herniacin en la fase inicial y el diagnstico radiol-
gico puede ser muy til, siendo la radiografa de trax
la tcnica ms adecuada. El enema opaco o la serie
gastroduodenal puede completar el diagnstico, de-
mostrando la presencia de las asas rellenas de bario
por encima del diafragma o la constriccin anular de
dos asas del colon cuando pasan a travs del agujero
diafragmtico herniado. (Fig. 22-2 A Y B.)
La tercera fase, o fase obstructiva, se da en enfer-
mos que llegan tarde. En las roturas retrasadas los
enfermos presentan frecuentemente obstruccin intes-
tinal, pero tambin dispepsia crnica, as como snto-
mas referibles al abdomen superior o al trax. En
algunos pacientes no hay sntomas y son demostradas
de forma espordica y casual. Las vsceras herniadas
en estos casos son casi siempre el colon y el estmago,
en raras ocasiones el intestino delgado y el bazo. En
estos casos el enema opaco puede ser diagnstico, si
bien la obstruccin completa puede producir errores
en el diagnstico al confundirlo con un carcinoma
clico.
B) Bazo
La rotura esplnica es la lesin ms frecuente en
el traumatismo abdominal cerrado. La etiologa ms
frecuente es el automvil (50 a 84 % de los casos). En
25-50 % de los pacientes existen fracturas de las cos-
tillas inferiores , y en 2:1 % de los casos traumatismo
renal izquierdo. Tambin hay frecuentemente lacera-
ciones hepticas. La laceracin diafragmtica izquier-
da se asocia en el 2 % de los casos.
1. Tipos de lesin esplnica.-Se consideran fun-
damentalmente tres grandes grupos, contusin paren-
quimatosa con cpsula intacta, contusin parenquima-
tosa con rotura capsular pequea que permite a la
sangre rezumar desde el bazo, y laceracin o rotura
esplnica con hemorragia intraperitoneal masiva.
La contusin con cpsula intacta puede resultar, si
la hemorragia es importante, en aumento generaliza-
do del bazo. Las radiografas mostrarn este aumento
con desplazamiento de vsceras vecinas, pero con una
AG
Fig.12-2 A Y B.-Hernia diafragmtica traumtica. A) Radiogra-
fa del trax obtenida al ingreso del paciente mostrando el fundus
gstrico (FG) en el trax. El antro gstrico (AG) permanece en el
abdomen. La sombra area del estmago se estrecha a su paso por
la rot ura traumtica diafragmtica (flechas curvas). La flexura espl-
nica del colon (Te) parece estar en el abdomen. B) Enema opaco
realizado de urgencia mostrando la flexura esplnica del colon intro-
ducida en el trax as como el rea de est rechamiento de ambas ramas
de la misma a su paso por la rotura traumtica (flechas huecas) . La
sonda nasogslrica (fl echas curvas) desciende al abdomen y se intro-
duce a travs de la rotura diafragmtica en el trax, donde puede
apreciarse el fundus gstrico (FG).
definicin adecuada del borde esplnico. El diafragma
izquierdo suele elevarse y mostrar movimiento dismi-
nuido. El estmago puede estar desplazado-hacia la
derecha con desplazamiento hacia abajo dl cardias y
a veces del rin izquierdo. Puede tambin verse de-
presin y desplazamiento medial de la flexura es-
plnica.
La laceracin intraesplnica con rotura de la cp-
sula hace que la sangre se escape y por tanto puede
haber borra miento localizado de reas de la sombra
esplnica contiguas al hematoma. Suele presentar
poca evidenci a de lquido libre intraperitoneal.
La laceracin esplnica importante con hemorragia
produce los signos tpicos de acumulacin intraperito-
neal de lquido, aparte del borramiento del contorno
esplnico. (Fig. 22-3.) Los signos que pueden ayudar
al radilogo estn incluidos en el cuadro 2.
Ninguno de estos hallazgos es significativo por s
mismo, pero cuando existen combinadarnente deben
sugerir la posibilidad de presencia de lesin esplnica.
La ultrasonografia puede ser muy til , identifican-
do no sol amente lquido intraperitoneal . sino tambin
A)
B)
281
Cuadro 2
SIGNOS DE ROTURA ESPLENICA
1. Alteracin del tamano, contorno y definicin de los
bordes esplni cos.
2. Presencia de fracturas costales inferiores izquierdas.
3. Presencia de reaccin pleural con o sin derrames (1/3
de los casos).
4. Presencia de lquido libre intraperitoneal.
5. Dilatacin gstrica severa.
6. Pliegues gstricos mucosos prominentes en la curva-
lura mayor gstrica.
7. Desplazamiento del estmago hada abajo, hacia de-
lante y hada la lnea media.
8. Elevacin diafragmtica izquierda.
9. Espasmo del colon descendente por debajo de la
fl exura esplnica.
10. Ensanchamiento de las partes blandas paravertebra-
les torcicas inferiores debido a extensin hada arri-
ba del hematoma retroperitoneal.
11 . Desplazamiento medial y hacia abajo de la flexura
esplnica.
12. Borramiento de la sombra del psoas izquierdo y del
rin izqui erdo (lesin asociada del mismo).
282
...,.
62 UH
'..
Fig. 22-3.- Mlodos de imagen en rotura esplnica. Los ultraso-
nidos muestran una coleccin mixta en forma de semiluna rodeando
el bazo (B). 3: El TAC muestra la existencia de lquido abundante
que borra la sombra del bazo y que presenta una alta densidad (62
UH) que se identifican con hemorragia. La ascitis que rodea el hgado
mide 36 UH, confirmando la presencia de hemoperiloneo. Estmago
(ES).
la presencia de lesiones en el propio bazo. Los hema-
tomas subcapsulares, cuando son de tamao impor-
tante, quedan claramente demostrados, si bien las di-
ficultades son mayores en hematomas pequeos. Tam-
bin pueden verse colecciones qusticas intraesplni-
cas por un hematoma sin organizar. Cuando los he-
matomas se organizan, los ecos en el interior de las
lesiones aumentan y el diagnstico es ms difcil.
La angiografia es muy til, ya que da informacin
acerca de las lesiones vasculares y tambin de las
parenquimatosas. Los signos ms importantes son los
siguientes:
1. Extravasacin del medio de confraste. - Es el
signo ms firme de lesin esplnica, si se visualiza una
extravasacin clara por fuera de los vasos esplnicos.
2. Shunts venosos u opacificacin venosa tem-
prana.
3. Fase parenquimatosa irregular.
4. Amputacin de vasos.
5. Desplazamiento y compresin de vasos.
6. Alteraciones de la arteria esplnica.-Es fre-
cuente la presencia de vasoespasmo reflejo secundario
a la presencia de laceracin.
7. Areas de radiotransparencia.
8. Desplazamiento esplnico.
La tomografia computarizada es de gran utilidad
en los pacientes con lesiones esplnicas. Los hallazgos
que se pueden encontrar con esta tcnica son los
siguientes:
Cuadro 3
1. Disrupcin del borde esplnico .
2. Falta de homogeneidad del parnquima.
3. Visualizacin de la lnea de fractura.
4. Hematoma subcapsular.
5. Hematoma extracapsular.
6. Signos indirectos.
A) Lquido libre intraperitoneal.
B) Hemorragia intraperitoneal.
La demostracin de hematomas subcapsulares en
la fase aguda puede ser difcil, ya que el hematoma
puede tener el mismo valor de atenuacin que el pro-
pio bazo, lo que hace necesaria la inyeccin del medio
de contraste. A medida que el hematoma se hace viejo
el valor de atenuacin disminuye. La sensibilidad, es-
pecifidad y fiabilidad es superior al 95 %, mejor que
ningn otro mtodo.
Complicaciones de la rotura esplnica. - La llama-
da rotura esplnica retrasada se observa aproximada-
mente entre 14 y 30 % de los casos de rotura espl-
nica. Estos pacientes tienen un intervalo entre la le-
sin inicial y la aparicin de sntomas de hemorragia
interna (perodo latente de Baudet) que puede ser de
36 a 48 horas. Para otros, aproximadamente SO % de
(os casos tiene un perodo de latencia inferior a una
semana y en 75 % de los casos menos de dos semanas.
Para muchos, la mayor parte de las roturas esplnicas
retrasadas representan retrasos en el diagnstico.
C) Hgado y vas biliares
El hgado es el segundo rgano intraperitoneal ms
frecuentemente lesionado en traumatismos cerrados y
ocurre en aproximadamente la mitad de los casos que
el bazo. El traumatismo heptico es aproximadamente
de 5 a 10 % de las lesiones secundarias a traumatismos
cerrados. En nios, la frecuencia y la mortalidad de
los traumatismos hepticos es ms alta que en adultos.
La mortalidad por laceracin heptica es mucho ms
alta en traumatismos cerrados que en traumatismos
penetrantes, debido probablemente a la cantidad de
sangre que se pierde. La presencia de hipotensin es
importantsima en el diagnstico de estos enfermos ya
que, prcticamente todos los pacientes que mueren,
estn en shock en el momento de la llegada a ur-
gencias.
Estudios radiolgicos
Los pacientes con hemorragia masiva rara vez son
estudi ados de forma compl eta. Los hallazgos que se
pueden encontrar en la radiografa simple son los que
afectan fundamenta lmente a las estructuras de soporte
y a los rganos abdominales.
Los hallazgos propios de rotura heptica incluyen
los de la hemorragia intraperitoneal masiva; por tanto,
es importante reconocer la presencia de lquido libre
intraperitoneal o lquido localizado por debajo del
diafragma derecho, lo que produce elevacin marcada
del mismo.
La ultrasonografa es muy til , ya que puede de-
mostrar la presencia de lquido libre, cambios impor-
tantes del contorno heptico, ya sean localizados o
difusos, as como los hematomas intrahepticos.
La tomografa computarizada puede demostrar he-
matomas intraparenquimatosos y subcapsulares tam-
bin con facilidad. Trabajos recientes sealan el valor
del TAC en la evaluacin del traumatismo heptico y
de sus complicaciones ulteriores. Los hallazgos inclu-
yen hematomas subcapsulares que pueden ser hiper-
densos si el estudio es inmediato. La presencia de
hemoperitoneo se detecta con facilidad , y de acuerdo
con estos trabajos es de la mxima uti lidad, pues las
laceraciones hepticas, aunque sean grandes pueden
ser estables y no necesitar ciruga, siendo la existencia
de hemoperitoneo as como el crecimiento progresivo
del hematoma los factores que deciden la necesidad
de la ciruga. La fiabilidad del mtodo para detectar
lesiones quirrgicamente corregibles es cercana al
100 %.
La angiografa es muy ti l en el diagnstico de
estas lesiones. Adems de definir la existencia de ro-
tura, define la extensin, por lo que se pueden evaluar
los pacientes para tratamiento conservador o para de-
cidir la ciruga en caso necesario.
El hallazgo menos grave es el de hematoma sub-
capsular, en el cual la rotura heptica se acompaa de
una cpsula intacta . La angiografa muestra una masa
avascular en la periferia del hgado, que se ve mejor
en las fases tardas del angiograma. Cuando existe una
laceracin importante puede haber hemorragia intra-
parenquimatosa con extravasacin de contraste dentro
de la misma.
Cuando existe una rotura completa de una arteria
y de una vena que estn cercanas, pueden producirse
una comunicacin entre ambas y una fstula arterio-
venosa. Las ms frecuentes en el hgado son entre la
arteria heptica y las ramas de la porta . Si bien ini-
cialmente pueden ser silentes, pueden desarrollar tar-
damente hipertensin portal irreversible.
La presencia de hemobilia traumtica es secun-
daria a una laceracin central del hgado con comuni-
cacin entre las vas biliares y la arteria heptica o la
283
vena porta. La aparicin de hemorragia puede retra-
sarse por varias semanas. La hemobilia tiene una tra
da tpica que es el clico bi li ar, la hemorragia gastroin
testinal y la historia de trauma. El ultrasonido puede
ser de utilidad demostrando la presencia de un col-
doco dil atado, ll eno de material que no produce som
bras snicas como los clculos.
D) Tracto gastrointestinal
El tracto gastrointest inal es el rea ms frecuente-
mente lesionada en traumatismos penetrantes del ab-
domen, sobre todo por proyecti les, mientras que el
hgado es el ms frecuentemente afectado por lesiones
penetrantes por arma blanca. Las lesiones del tracto
gast rointestinal por traumatismo cerrado son menos
frecuentes, estando por detrs del hgado y bazo, ya
que la movilidad del intestino la hace menos vulnera-
ble a golpes desde el exterior.
La rotura del estmago es rara en adultos, y ms
frecuente en nios. Casi siempre es secundaria a un
golpe dado con alta velocidad en la zona del abdomen
superior sobre un estmago di stendido. Por ello, lo
ms frecuente es el impacto del volante del coche.
La rotura duodenal puede ocurrir en traumatismos
penetrantes y en cerrados. Aproximadamente 2/3 de
las lesiones duodenales en el adulto ocurren secunda
rias a accidente de automvil y, de ellos, otros 2/3
debido al impacto del volante en la pared abdominal
anterior. En nios puede ser secundaria a abusos fsi-
cos (nios maltratados). El hecho que el duodeno est
fij o sobre la columna hace que sea tan susceptibl e al
traumatismo, a diferencia del resto del intestino del-
gado. La rotura ocurre en casi 50 % de los casos en
la segunda porcin, seguida del rea de la primera
rodilla del duodeno, con 20 % de los casos; la porcin
de la rodilla inferior en el 15 % de los casos, y la zona
distal del duodeno en 13 % de los casos.
Formas radiolgicCiS
1. Hematoma intramural. -Son habitualmente vi-
sibles en nios, generalmente varones. No suelen san-
grar profusamente, pero pueden tener obstruccin
duodenal e ictericia por afectacin del coldoco. Las
radiografas simples pueden mostrar distensin del
duodeno y del estmago, pudi endo verse tambin
obliteracin del margen del psoas derecho con esco-
liosis asociada. Ocasionalmente se puede ver una
masa de partes blandas en la regin duodenal.
El estudio con contraste demuestra afectacin de
un segmento corto del duodeno, aproximadamente de
10 a 20 cm de longitud, con engrosamiento e irregu-
laridad de los pliegues mucosos. Ocasionalmente pue-
de verse una masa ensanchando la luz duodenal. El
ensanchamiento est producido en la superficie serosa
del duodeno, mientras que el dimetro verdadero de
la luz est estrechado. Suele haber obstruccin incom-
pleta debido a la masa. En ocasiones las vlvulas con-
284
Fig. 22-4.-Hematoma de la pared del duodeno vertical (flechas).
(Cortesa del Dr. J. Manrique, Madrid.)
A)
7
niventes estn todas comprometidas y producen una
apariencia en forma de muelle. Estos hallazgos pue
den mejorar en una semana y desaparecer completa
mente en un mes. Para muchos autores la combina-
cin de masa, engrosamiento de los pliegues yapa-
riencia de muelles en los pliegues mucosos del duo-
deno es patognomnica de hematoma ntramura!.
(Fig. 22-4.)
2. Perforacin retroperitoneal.-La perforacin
retroperitoneal del duodeno es aproximadamente un
10 % de todas las perforaciones intestinales traumti
caso La ms frecuente es una rotura transversa de
entre 30 y 60 % del dimetro del duodeno a lo largo
del borde antimesentrico en la porcin segunda y
tercera del mismo. En 50 % de los casos existen trau-
matismos importantes de la cabeza pancretica. La
perforacin duodenal tiene una mortalidad elevadsi-
ma , si no es tratada adecuadamente, por lo que cobra
importancia el hecho que no es detectada de forma
temprana probablemente en 30-50 % de los casos. Los
hallazgos radiolgicos incluyen escoliosis con convexi-
dad hacia la izquierda y obliteracin de la sombra del
msculo psoas en el derecho. Puede haber aire retro-
peritoneal as como evidencia de hemorragia retrope-
ritonea!. (Fig. 22-5 A Y B.)
Fig. 22-5 A Y B.-Rotura duodenal traumtica. A) Radiografa
simple en bipedestacin mostrando gas en forma de burbuja en el
retroperitoneo derecho (flechas largas) as! como al rededor del rin
(puntas de flechas). Hay distensin del colon descendente (CD) y
estrechamiento brusco de la columna de aire (flecha curva). B) La
ingestin de material de contraste muestra rotura duodenal (flecha)
con una extravasacin importante del medio de contraste (EX). En
la intervencin, rotura duodenal con pancreatitis traumtica se-
cundari a.
11)
El gas o incluso el lquido que diseca el espacio
retroperitoneal puede hacerlo alrededor del rin de-
recho y luego hacia arriba, hacia el diafragma, subien-
do incluso hasta el mediastino posterior, o hacia abajo
a lo largo del msculo psoas. Las radiografas pueden
mostrar burbujas, colecciones lineales o pequeos sa-
cos de aire rodeando el rin derecho o incluso ambos
riones. Puede verse en raTas ocasiones enfisema me-
diastnico y cervical as como aire en el espacio retro-
peritoneal. Si se utilizan medios de contraste hidroso-
lubles puede verse la salida del mismo al espacio re-
troperitoneal. La perforacin intraperitoneal del duo-
deno es ms rara.
El traumatismo del intestino delgado se presenta
con hematoma intramural o perforacin. El yeyuno es
el rea ms frecuentemente afectada. Las radiografas
simples y los estudios con contraste pueden demostrar
hallazgos similares a los del hematoma duodenal.
Las lesiones clicas parecen ocurrir en slo 3 a 5 %
de los individuos con traumatismo abdominal cerrado.
Las lesiones ms frecuentemente encontradas afectan
al colon transverso en el 40 % de los casos; a la regin
del sigmoides, 20 % de los casos ; al ciego, 12 %; al
ascendente, 16 %, y luego en cifras mucho menores
al colon descendente y al recto. Los hallazgos suelen
ser secundarios a la presencia de laceracin mesent-
rica, a hematoma intramural o incluso a la laceracin
de la pared.
E) Relroperitoneo
La hemorragia retroperitoneal es frecuente en
traumatismos cerrados del abdomen.
Pncreas,-Su afectacin no es muy frecuente, pu-
diendo ocurrir tanto en traumatismos penetrantes
como cerrados. La mayor parte de los casos son se-
cundarios a la presenci a de un golpe fuerte en la
porcin superior del abdomen. Hay lesiones secunda-
rias en 77 % de los casos.
La contusin pancretica es debida casi siempre a
traumatismo cerrado y produce frecuentemente pan-
creatitis traumtica secundaria. Esta pancreatitis re-
presenta el 2 al 5 % de todos los casos de pancreatitis
aguda. La laceracin pancretica frecuentemente se
asocia a lesin vascular de la arteria mesentrica su-
perior o a rotura del duodeno.
Los hallazgos radiolgicos pueden ser muy tiles.
La angiografa puede mostrar la presencia de altera-
ciones de las ramas pancreaticotransversas y dorsal
pancretica con atrapamiento, desplazamiento, etc.
Puede haber reas de opacificacin parenquimatosa
disminuida, y avascularidad en reas de hematoma.
La tomo grafa computarizada demostr las lesio-
nes en 11 de 13 pacientes estudiados, con 2 falsos
positivos y 2 falsos negativos. El engrosamiento de la
fascia renal anterior izquierda apareci en 8 de los 11
casos. La fr actura pancretica puede ser de difcil
visualizacin.
Las complicaciones incluyen hemorragia masiva
tarda, pancreatitis aguda con necrosis grasa, tetania
285
hipocalcmi ca y conducta psictica, sepsis con absce-
sos mltiples, absceso subdiafragmtico, fstulas, seu-
doquistes, pancreatitis crnica recidivante, diabetes y
esteatorrea. En algunas de estas complicaciones como
el seudoquiste, el US puede ser el mtodo de eleccin
en el seguimiento del paciente. (Fig. 22-6.)
F) Aparato urinario
DRA. C. PIMENTEL
Las lesiones del tracto urinario ocurren en aproxi-
madamente 10-15 % de todas las lesiones traumticas
abdominales, aunque los riones estn bien protegi-
dos por los fuertes msculos lumbares, costillas, cuer-
pos vertebrales, vsceras y retroperitoneo. Debido a
su gran movilidad, las lesiones del parnquima y las
vasculares por traccin de los vasos, ocurren con
facilidad .
Clasificacin del traumatismo renal
Segn la extensin de la lesin:
1. Contusin.-Es la ms frecuente de las lesiones
renales. Generalmente consiste en pequeas infracci o-
nes del parnquima sin comunicacin con los sistemas
colectores ni rotura de la cpsula renal , si bien a veces
puede haber hemorragia subcapsular. Puede aparecer
hematuria transitoria. Radiolgicamente los hallazgos
pueden estar ausentes o ser mnimos.
2. Laceracin,-Puede dividirse en:
a) Roturas menores comunicantes con UIl O o dos
clices.-Son eI30 % de las lesiones. La cpsula renal
suele estar intacta. La hematuria macroscpica es fre-
cuente. Radiolgicamente se puede encontrar una au-
senci a localizada de nefrograma por la existencia de
una hematoma intraparenquimatoso. Tambin puede
verse un alargamiento y desplazamiento del sistema
colector. La existencia de extravasacin del contraste
Fig. 22-6,-Seudoquisle pancretico traumt ico. Los corl es to-
mogrficos muestran una masa quslica de la cara anterior del pn-
creas secundaria a un traumatismo di reclosobrc el mi smo. Aorta (A).
Cava (C) . Pncreas (P). Vena esplnica (VE).
286
indica que hay laceracin del sistema colector. El tra-
tamiento conservador suele ser suficiente.
b) Roturas mayores del parnquima. -Pueden ma-
nifestarse como mltiples rot uras con varias comuni-
caciones con los clices, una grieta que transcurra por
la porcin media del rin o un rin totalmente
destrozado que es difcilmente identificable con una
estructura normaL Generalmente la cpsul a renal est
desgarrada y hay un hematoma extrarrenaL Tambin
puede observarse extravasacin del contraste. El tra-
tamiento de estos casos puede ser de tipo conservador,
excepto cuando hay rotura medial y el rin presenta
mltipl es laceraciones.
3. Lesiones del pedculo vascular.-La torsin,
traccin o herida punzante pueden daar el pedculo
vascular, originando una oclusin arterial o venosa,
siendo sta ltima ms rara , o una hemorragia. La
trombosis es consecuencia de una lesin de la ntima
que ocluye la luz de la arteria por un hematoma dise-
cante intramural. Radiolgicamente se puede eviden-
ciar un rin anulado. La angiografa renal est indi-
cada en estos casos.
4. Rotura de la pelvis renal. - La rotura primari a
de la pelvis renal o de la unin ureteropilica sin que
haya afectacin parenquimatosa acompaante es fran-
camente rara. Radiolgicamente se mostrar con ex-
travasacin de contraste y formacin de urinomas.
Diagnstico del traumatismo renal
Ante la sospecha de un traumatismo renal el di ag-
nstico precoz y rpido es importante para enfocar el
tratamiento conservador o quirrgico. De forma ha-
bitual el traumatismo renal presenta hematuria ma-
croscpica, pero pueden no presentarla entre un 10 y
un 25 % de los casos.
1. El abdomen simple. - Se puede encontrar esco-
liosis con la concavidad del lado de la lesin, fracturas
de costi llas, columna o apfisis transversas, principal-
mente lumbares. Los psoas pueden aparecer borrados
por afectacin perirrenal o pararrenal, aunque a veces
son visibles incl uso con hematomas importantes. Pue-
de existir mala delimitacin o no visualizacin de las
siluetas renales. (Fig. 22-7.)
2. Urografa intravenosa.-La urografa debe rea-
lizarse con altas dosis de contraste , con una buena
hidratacin del paciente y si es posible un nivel ten-
sional aceptable (en la mayora de los pacientes es
suficiente con una presin sistlica por encima de 80
mm de Hg).
Los cortes tomo grfi cos han de ser realizados de
forma rutinaria y precozmente, empleando proyeccio-
nes oblicuas si stas se consideran necesarias. En un
85 % de los casos, la urografa combinada con la to-
mografa es diagnstica. (Fig. 22-8.)
Fig. 22-7.- Hematoma retroperitoneal por rotura renal. La ra-
di ografa muestra muhiples fracturas de las apfisis transversas dere-
chas (puntas de fl echa). El rin derecho se encuentra elevado por
un gran hematoma (fl echas huecas) que borra el borde inferior del
psoas. vindose solament e la parte superior del mi smo (flecha curva).
El psoas izquierdo (PS) es claramente visible.
3_ Angiografia. - Hay diferentes puntos de vista
sobre la indicacin de sta en los traumatismos rena-
les. Las indicaciones ms importantes pueden ser:
a) Hallazgo durante la realizacin de la urografa
intravenosa de un ~ ~ r n anulado que puede indicar
en principio una lesin del pedculo vasculorrenal, con
avulsin del mismo o trombosis arterial , y ms rara-
mente venosa.
b) Pacientes con hemorragia persistente entre
24-48 horas despus del traumatismo.
e) Para obtener un mapa vascular previo a la
ciruga.
d) Realizacin de embolizacin de los vasos san-
grantes con cogulo autlogo.
e) Puede ser til en perodos alejados del trauma-
tismo renal , pues una complicacin tarda del mismo
es que, pasadas semanas e incluso meses, puede pre-
sentarse hemorragia, siendo la causa ms comn la
existencia de fstulas arteriovenosas o aneurismas de
la arteria renal (seudoaneurismas) demostrables en la
angiografa.
Los hallazgos angiogrficos incluyen:
a) Oclusin de las arterias renales principal o seg-
mentarias por trombosis, o evidencia de extravasacin
del contraste por la existencia de hemorragias en el
punto de la rotura vascular.
b) Cuando el pedculo vascular est respetado se
puede obtener un nefrograma con reas avasculares
que pueden corresponder a un hematoma intraparen-
quimatoso si se asocia con evidencia de afectacin de
ramas arteriales , fundamentalmente las interlobares
Hg. 22-8.-Urografa inlravenosa en traumatismo renal. La ima-
gen superior muestra la amputacin del grupo caHcial superior del
rin en la fase inicial de la urografa (flechas largas). Existe un gran
cogulo intraplvico (puntas de fl echas). La imagen obtenida 20 mi
nutos ms tarde, y visible en la parte inferior de la imagen, muestra
una eXlravasacin (EX) de contraste en el polo superior por la rotura
y cmo el cogulo intraplvico es ahora intraureteral (puntas de
flechas).
que aparecen estrechadas y/o desplazadas. Tambin
puede deberse a zonas isqumicas, pero en estos casos
se observa la ausencia de las ramas arteriales que
irrigan las mismas.
e) La arteria capsular, con sus desplazamientos ,
indicar la existencia de hematomas subcapsulares o
extrarrenales (peri y pararrenales).
d) La viabilidad de los segmentos en el caso de
gran dao en el parnquima se demostrar por un
buen aporte sanguneo o su posible necrosis.
287
4. Tomografia axial computarizada. -Ocupa un
papel muy importante en el estudio del traumatismo
renal. Su indicacin inicial era cuando la urografa no
mostraba con claridad la naturaleza y extensin de las
lesiones renales, lo que ocurre aproximadamente en
un 15 % de los casos; hoy se considera como proce-
dimiento primario en la mayora de los traumatismos
renales.
El TAC debe realizarse con medio de contraste
intravenoso en embolada, o por goteo. Es un estudio
radiolgico muy efectivo en el estadiaje de trauma
renal, cuyas mayores ventajas incluyen: el ser mtodo
no invasivo; excelente definicin de las laceraciones
del parnquima; demostracin clara de la extravasa-
cin; delimitacin del parnquima renal no viable;
definicin y extensin del hematoma circundante con
clara visualizacin de los espacios retroperitoneales, y
la posibilidad de exploracin de rganos circuQdantes
. y el resto del abdomen si as lo aconsejase la clnica
del traumatizado. (Fig. 22-9.)
5. Estudios isotpieos.-Los estudios con radion-
clidos son utilizados con poca frecuencia para el diag-
nstico de la lesin renal. Se utilizan cuando hay una
hipersensibilidad al contraste conocida previamente y
si es necesaria la informacin sobre la perfusin y
funci n renal. Tambin se puede valorar la integridad
del parnquima.
6. Ultrasonido.-EI ultrasonido aporta informa-
cin anatmica sin datos funcionales , delimitando la
extensin morfolgica de la lesin y el espacio retro-
peritoneal mejor que los istopos radiactivos. La he-
morragia del parnquima puede ser sonotransparente
o ecognica, dependiendo del tiempo transcurrido en-
tre la realizacin de la ecografa y el traumatismo.
(Fig. 22-10.) Cuanto ms reciente es la hemorragia,
ms sonotransparente aparece la lesin. Cuando se
est desarrollando el cogulo, aparecen ecos en su
interior, pero posteriormente, al producirse una com-
pleta licuefaccin del hematoma, se vuelve a mostrar
como una imagen sonotransparente qustica.
Traumatismo uretera/
El urter, dada su situacin en la cavidad abdo-
minal y el dimetro estrecho del mismo, se ve rara-
mente lesionado en los traumatismos penetrantes y
no penetrantes del abdomen. La causa ms frecuent e
de traumatismo ureteral es la ciruga o maniobras
instrumentales en el urter, seguido de los trauma-
tismos penetrantes y, por ltimo, los traumati smos
no penetrantes.
Los hallazgos en la urografa intravenosa pueden
ser (fig. 22-11):
a) Obstruccin ureteral.
b) Extravasacin o fistulizacin que confirma el
diagnstico de lesin ureteral.
La pielografa antergrada est indicada si con la
urografa intravenosa no se localiza el punto o la
causa de la lesin ureteral.
288
Fig. 22-9.- Traumatismos renales. 1: Extensa hemorragia del pararrenal posterior (H) por biopsia renal. El rin izquierdo (RI) se
encuentra marcadamente desplazado hacia adelante. La hemorragia asciende a lo largo de la fascia lateroconal. 2: Traumatismo renal derecho
por accidente de trfico mostrando un gran hematoma perirrcnal (flechas huecas) as como un nefrograma marcadamente irregular por las
mltiples fracturas existentes.
Fig. 22-10.-Ecografa en traumatismo renal. La imagen corres-
ponde a un extenso hematoma perirrenal visible en la cara anterior
del rin (flecha). Seno renal (SR).
Fracasar en el reconocimiento de la lesin urete-
ralo un mal tratamiento de la misma puede condu-
cir, cuando hay una persistencia de la funcin renal,
a la formacin de un seudoquiste pararrenal y/o una
destruccin hidronefrtica del rin.
La lesin de los urteres subsiguiente a una his-
terectoma suele fistulizar a vagina y casi siempre
muestra algn grado de estasis del urter.
El conocimiento del mecanismo lesional en los
traumatismos cerrados del abdomen es muy impor-
tante. El radilogo debe ser consciente de la exis-
tencia de lesiones que pueden causar la muerte del
paciente. En la exploracin de emergencia de estos
pacientes debe considerarse que la mayora de ellos
han de ser estudiados una vez salvado el perodo
agudo, en el que el mantenimiento de la vida del
enfermo es lo ms importante. Salvo en raras excep-
ciones, en estos momentos la exploracin radiolgi-
ca no est indicada. En ocasiones, puede ser obliga-
do realizar una radiografa de trax lateral, de co-
lumna cervical o incluso de la pelvis.
La mayor parte de los pacientes pueden dividirse
en tres situaciones fundamentales, de acuerdo con
Ben-Menachem:
Situacin l.-Son enfermos que estn en situa-
cin crtica, inestable y que requieren ciruga inme-
diata. En estos casos la exploracin radiolgica no
est indicada.
Situacin 2.-Son enfermos generalmente con
traumatismo toracoabdominal importante y eviden-
cia de lesiones intracavitarias mltiples. Las lesiones
mortales pueden estar en el trax, en el abdomen o
en la pelvis. En estos enfermos se pueden realizar
exploraciones simples del trax y de abdomen. En
algunos Centros se utiliza la angiografa de urgencia
con visualizacin del trax, el abdomen y los vasos
de la pelvis como una de las tcnicas ms tiles para
el diagnstico y tambin para el control de la he-
morragia a travs del mismo. Una vez que el control
de la hemorragia es obtenido, el manejo del enfermo
debe ser continuado por medio de otras tcnicas si
el diagnstico no ha sido correctamente hecho. En
ocasiones la tomografa computarizada puede ser la
tcnica de eleccin, aunque en algunos Centros tam-
bin se utilizan los istopos. Cada vez, sin embargo,
se considera ms til el TAC en estos enfermos.
Situacin 3.-Los pacientes en esta categora es-
tn estabilizados y por tanto no existe ningn impe-
dimento para retrasar la exploracin. Estos enfer-
Fig. 22-1l.- Traumatismo uretera!. La imagen corresponde a una
urografa intravenosa en un paciente que recibi una perdigonada en
la regin derecha del abdomen que interes el urter a nivel del
promontorio, produciendo una estenosis traumtica del mismo (fle-
cha larga). La imagen muestra el catter de nefrostomia (flechas
cortas) colocado para drenaje temporal del sistema colector derecho.
289
mos presentan con mayor frecuencia las llamadas
roturas retrasadas de rganos o arterias mayores
y que en realidad son retrasos en el diagnstico. En
estos enfermos los signos clnicos, de laboratorio, la
puncin peritoneal, etc., pueden aportar datos que
sugieran el rea de afectacin. En la mayora de los
Centros se utiliza la tomografa computarizada, si
bien los istopos pueden ser utilizados. En caso de
lesiones concretas corno bazo, traumatismos plvi-
cos, etc., la exploracin del aparato urinario, ya sea
por urografa intravenosa o por cistouretrografa,
est indicada. Sin embargo, debe recordarse que el
TAC se realiza con contraste intravenoso y que por
tanto no es necesario hacer una urografa intraveno-
sa si la tcnica que luego va a seguir es la tomografa
computarizada.
Cuadro 4
TRAUMATISMO CERRADO
--------- ~ ~
Situacin 1
Situacin II Situacin III

Ciruga Angiografa
TAC

TAC? (Istopos?)
~
Exmenes Hemorragia Hemorragia
posteriores no controlable controlable
~
~
Ciruga TAC
23
APARATO DIGESTIVO: EL ESOFAGO
El esfago es una estructura tubular de aproxima-
damente 20-24 cm de longitud, recubierta por un epi-
telio escamoso estratificado, que se extiende desde la
boca de Killian, por delante de la sexta vrtebra cer-
vical, hasta el cardias, a la altura de la undcima
vrtebra dorsal.
El esfago cervical se extiende desde la boca de
Killian hasta el lmite superior del afCO artico, donde,
sin ningn rasgo distintivo, se convierte en esfago
torcico.
El esfago torcico es el segmento ms largo y el
que ms frecuentemente se afecta por patologa in-
trnseca. Su aspecto es tubular, ensanchndose ligera-
mente cerca del cardias para formar el vestbulo. Se
sita en el mediastino posterior, relacionndose nti-
mamente con las estructuras que se alojan en este
espacio, siendo stas las responsables de las muescas
o desviaciones fisiolgicas que aparecen. Las princi-
pales se producen a nivel del arco artico, del bron-
quio principal izquierdo y del corazn (aurcula iz-
quierda). Tambin se establecen relaciones ntimas
con los ganglios regionales, especialmente con los
subcarinales.
La unin gastroesofgica ha sido motivo de con-
troversia, por ser una regin ana:mica conflictiva en
cuanto a terminologa y fisiopatologa.
La exploracin habitual del esfago se realiza bajo
control fluoroscpico, observndose el paso de.l bario
DRA. P. DIEGO REY
desde la orofaringe hasta su entrada en el estmago y
. obtenindose radiografas en diversas proyecciones.
a) Para explorar la mucosa esofgica se utiliza una
suspensin de bario espeso que permita ver los plie-
gues longitudinales del esfago cuando est colapsa-
do. Esta tcnica es idnea para investigar varices,
pequeas lceras o tumores que alteran el patrn mu-
coso. El doble contraste permite el estudio de la mu-
cosa con el esfago distendido, despus de administrar
bario de alta densidad con gas. Constituye el estudio
de eleccin para examen de pequeas lceras, erosio-
nes, estenosis, esofagitis y tumores precoces. (Fi-
gura 23-1.)
b) La tomografa axial computarizada es la tcnica
de eleccin en el estudio del estadiaje de tumore.; del
tracto digestivo. Los radionclidos son de utilidad en
el estudio de las esofagitis, hemorragias, esfago de
Barret, etc.
A) Anomalas congnitas del esfago
La mayora se descubren en el perodo neonatal ,
aunque pueden permanecer asintomticas hasta la
edad infantil o adulta.
1. Atresia esofgica y fstula traqueoesofgica
Es la anomala ms importante del esfago. Su
incidencia se calcula en 1/2.000 recin nacidos. No hay
predisposicin familiar. Generalmente son nios pre-
maturos.
Ms del 50 % de los casos se asocian con otras
anomalas congnitas, siendo las ms frecuentes las
cardiacas (20 %) Y las del tracto gastrointestinal. De
ellas, el ano imperfor.do es la ms frecuente (JO %) .
Generalmente ocurre en el esfago medio. Los
signos iniciales de la atresia esofgica (aumento de las
Fig. 23I.-Esofagograma normal en bipedestacin. El relleno
del esfago en oblicua anterior derecha con ingestin rpida de la
papilla produce habitualment e un buen doble contraste y una buena
visualizacin de los pliegues mucosos del esfago.
secreciones orales) empiezan precozmente, despus
del nacimiento, pero el diagnstico no suele sospe-
charse hasta que tiene lugar la primera toma de ali-
mento, apareciendo crisis de ahogo, tos y respiracin
laboriosa. Se establece el diagnstico presuntivo de
atresia esofgica cuando no se puede pasar una sonda
al estmago. El estudio se debe hacer bajo control
fluoroscpico para evitar errores, pues es corriente el
que la sonda se enrolle en la bolsa proximal atrsica
o, en otras ocasiones, que pase a la trquea a travs
de una fstula traqueoesofgica.
El diagnstico puede sospecharse en las radiogra-
fas de trax y abdomen, apareciendo el segmento
atrsic superior dilatado y con aire, desplazando la
trquea hacia delante. En los casos de atresia con
fstula inferior o doble, 'el estmago y el intestino
muestran gas, por lo que su ausencia har pensar en
una atresia completa.
El diagnstico de seguridad se hace pasando un
catter fino hasta el esfago atrsico, e inyectando, a
291
travs del mismo, una mnima cantidad de contraste
que rellena el segmento esofgico ciego, establecin-
dose el diagnstico. (Fig. 23-2.) Al final se extrae el
contraste. En ms del 50 % de los casos se ven ate-
lectasias y neumonas por aspiracin, localizadas pre-
ferentemente en el lbulo superi or derecho.
2. Duplicaciones esofgicas
Es una anomala poco frecuente. Dos tercios se
diagnostican en la infancia, y el resto permanece asin-
tomtica hasta la edad adulta, descubrindose ac-
cidentalmente.
Las duplicaciones aparecen como masas mediast-
nicas posteriores, adyacentes al esfago. Dos tercios
se sitan a la derecha del esfago y un tercio lo hace
a la izquierda. La localizacin cervical es rara. Gene-
ralmente son segmentarias, afectando raramente a la
totalidad del esfago; cuando esto sucede, y hay co-
municacin con l, aparece una imagen en doble ca-
nal. (Fig. 23-2.) En nios, puede ser causa de sntomas
respiratorios o esofgicos por compresin.
B) Compresin extrnseca del esfago
Las causas de compresin extrnseca aparecen re-
seadas en el cuadro 1:
Cuadro 1
A) COMPRESIONES EXTRINSECAS EN EL ESOFAGO
CERVICAL
1. Msculo cricofarngeo.
2. Plexo venoso farngeo
(Impresin postcricoidea).
3. Membrana esofgica.
4. Osteofitosis marginal anterior.
5. Herniacin anterior de un disco intervertebral.
6. Agrandamiento tiroideo.
7. Agrandamiento paratiroideo.
8. Ganglios linfticos aumentados de tamao.
9. Lesiones de tejidos blandos.
10. Lesiones espinales.
B) COMPRESIONES EXTRINSECAS EN EL
ESOFAGO TORACICO
1. Estructuras normales.
- Cayado artico.
- Bronquio principal izquierdo.
2. Anomalas vasculares.
a) Lesiones articas.
- Arco artico derecho.
- Arco artico cervical.
b) Lesiones no articas.
- Arteria subclavia derecha aberrante.
e) Agrandamiento cardiaco.
d) Lesin pericrdica.
e) Masas mediastnicas.
f) Masas pulmonares.
-Tumor.
- Quiste broncognico.
g) Ganglios linfticos agrandados.
h) Hernia paraesofgica.
Eisenberg.
1a 1b
Fig. 23-2.-1: Atresia esofgica con fstula Iraqueoesofgica. Las radiografas de trax m"uestran un saco esofgico superior atrstico
(flechas) rell eno con una mnima cantidad de contraste. La presencia de gas en el estmago confirma la presencia de una comunicacin entre
el esfago distal y el rbol traqueal. 2: Duplicacin esofgica. El estudio con contraste permite demostrar la comunicacin entre los dos esfagos
que en paralelo discurren por el trax posterior.
1. Compresiones extrnsecas en el esfago cervical
Msculo cricofarngeo (Achalasia cricofarngea).
El fallo en la relajacin del msculo cricofarngeo
puede producir una muesca en la pared posterior del
esfago, a la altura de Cs-C,.
Espondilitis deformante cervical. - Los discos inter-
vertebrales y los osteatitas marginales anteriores de la
columna cervical producen depresiones lisas y regula-
res, en la pared posterior del segmento faringoesof-
gica, slo visibles en la fase de relajacin o de llenado
completo del esfago.
Agrandamiento tiroideo. -El agrandamiento de la
glndula tiroides es causa frecuente de compresin y
desplazamiento del esfago cervical.
Absceso retrofarngeo.-En nios y lactantes son
secundarios a amigdalitis agudas, mientras que en los
adultos las causas incluyen espondilitis tuberculosa,
melitoccica o pigena del raquis cervical.
2. Compresiones extrnsecas del esfago torcico
Aneurismas articos-elongacin artica. - La elon-
gacin y tortuosidad de la aorta torcica es causa
frecuente de impresiones y desplazamientos en el es-
fago torcico.
Anomalas vasculares
La anomala artica ms frecuente es el arco ar-
tico derecho anterior, que es una imagen en espejo
del arco artico izquierdo normal. Este tipo, comn-
mente, se asocia con cardiopata congnita ciantica,
especialmente tetraloga de Fallot y truncus arteria-
sus. En el segundo tipo, hay un arco derecho posterior
que se acompaa de una arteria subclavia izquierda
aberrante. Esta pasa por detrs del esfago y causa
un notching posterior prominente en el esfago tor-
cico. Se suelen acompaar de otras anomalas con-
gnitas.
Crecimiento cardiaco. - Las cavidades cardiacas iz-
quierdas estn en ntimo contacto con la pared ante-
rior del esfago; por tanto, el crecimiento de dichas
cavidades producir un desplazamiento posterior del
mismo.
Masas mediastnicas.-Tanto los tumores medias-
tnicos primarios como las adenopatas metastsicas o
linfomatosas pueden ser causa de desplazamientos del
esfago como se discute en el captulo sobre el
mediastino.
3. Desplazamientos seudolumorales
Cualqui er lesin pleural que- produzca retraccin
importante del pulmn, desva considerablemente el
esfago hacia el lado afecto, con un aspecto radiol-
gico seudodiverticul r. La causa ms frecuente es la
fibrosis pleuropulmonar de origen tuberculoso.
C) Cuerpos extraos
En nios y enfermos psiqui tricos es frecuente en-
contrar cuerpos extraos en el esfago. En adultos, la
ingestin de estos materiales generalmente es acciden-
tal, siendo ms frecuentes en individuos con dentadu-
ras post izas completas. En nuestro pas, la ingestin
de mezcladas con la comida (<<paella) es
bastante frecuente.
Los cuerpos extraos de superficie lisa, como bo-
tones, huesos de fruta, etc. , pueden quedar atrapados
en reas de estrechez anatmica normal (cayado ar-
tico, bronquio principal izquierdo, hi ato). Los objetos
puntiagudos pueden impactarse a cualquier nivel. Las
complicaciones incluyen perforacin, f stula bronco-
pulmonar o aortoesofgica y, en ocasiones, lesin pe-
ricrdica con taponamiento cardiaco.
Fig. 23-3.- Perforacin esofgica localizada.
Perforacin del esfago cervical por espina de
pescado. La radiografa lateral muestra una pe-
quea cantidad de gas retrotraqueal (flechas) . La
radiografa obtenida tras la ingestin de contraste
muestra una pequea extravasacin de contraste
en el rea de la perforacin (flechas) .
293
D) Perforacin esofgica
La perforacin del esfago puede ser secundari a a
una gran vari edad de agentes traumticos, siendo los
ms comunes los yatrognicos: endoscopias, dil atacio-
nes y lesiones inadvertidas durante la toracotoma. No
es infrecuente la perforacin por heridas penetrantes
(proyectiles) o traumatismos contusos. (Fig. 23-3.)
Los hallazgos radiolgicos en la perforacin esof-
gica incluyen ensanchamiento mediastnico con neu-
momediastino y enfisema cervical.
El derrame pleural o el neumotrax izquierdo pue-
de aparece a las 12 24 horas de la ruptura. Son
frecuent es los infiltrados pulmonares , siendo excep-
cional el neumopericardio. En neonatos, el hallazgo
ms frecuente es un neumotrax derecho a tensin.
El esofagograma es de gran utilidad en la deteccin
. del nivel de perforacin. Se emplea contraste hidro-
soluble, aunque, en ocasiones, es necesari o recurrir al
sulfato de bario para evidenciar la perforaci n.
El sndrome de Mallory-Weiss se caracteriza por
hemorragia gastrointestinal alta, debida a desgarros
superficiales de la mucosa, cerca de la unin gastro-
esofgica. Se producen por incremento de los gradi en-
294
tes de presin intraluminal o intramural. Son ms
frecuentes en varones por encima de 50 aos y con
histori a de vmitos de repeticin y hematemesis.
El esofagograma rara vez detecta el desgarro mu-
coso; la arteriografa del tronco celaco es til para
demostrar el lugar de la hemorragia. Aunque sta
suele ceder espontneamente, en ocasiones es nece-
saria la infusin de vasopresina e incluso la emboliza-
ci" en aquellos casos en que es incoercible.
El sndrome de Boerhaave se caracteriza por l a
rotura completa de la pared del esfago distal, gene-
ralmente en el lado izquierdo. Se acompaa de pos-
tracin y dolor torcico agudo.
La radiografa de trax puede mostrar neumotrax
en un 80 %; el 90 % tienen derrame pleural izquier-
do, con o sin neumotrax, siendo bilateral en el 7 %
de los casos. El neumomediastino est presente en el
66 %, pudiendo ser retrocardiaco, y es posible reco-
nocerlo por el signo de Naclerio. Es frecuente ver
enfisema subcutneo en el cuello y en la pared del
trax. La mortalidad sin tratamiento es del 100 %,
descendiendo al 65 % con tratamiento quirrgico ade-
cuado y precoz.
E) Estenosis esofgica
Las causas de estenosis son numerosas, siendo las
ms comunes las inflamatorias y las tumorales. Pue-
den presentarse en cualquier lugar del esfago. En
trmi nos generales, las estenosis benignas son concn-
tricas, de bordes lisos y regulares , que se confunden
con la pared esofgica adyacente normal. Las malig-
nas son excntricas, de contornos irregulares , con ul-
ceracin y nodularidad. El margen de la lesin termi-
na abruptamente.
Cuadro 2
CAUSAS DE ESTENOSIS DIFUSA DEL ESOFAGO
A) LESIONES CAUSTICAS
- Esofagitis alcalina.
- Esofagiti s por cidos.
- Esofagitis por re(]ujo.
B) INFLAMATORIAS
- Moniliasis herpes.
C) LESION FISICA
- Intubacin nasogstrica.
- Lesin trmica.
- Irradiacin.
- Quimioterapia.
D) NEOPLASICAS (Carcinoma extenso)
Eisenberg.
Estas lesiones sern discutidas posteriormente.
F) Divertculos esofgicos
Son formaciones saculares que comunican con la
luz del esfago a travs de un orificio o cuello. Su
pared puede contener todas las capas del esfago (di-
vertculos de traccin) , o slo mucosa o submucosa
(divertculo de pulsin). La mayora son lesiones ad-
quiridas. Los divertculos de traccin se local izan ge-
neralmente en el esfago medio, y suelen ser secun-
darios a procesos infl amatorios vecinos, principalmen-
te ganglios subcarinales. Los de pulsin se producen
por aumentos de presin intraluminal, secundarios a
disfunciones motoras.
a) Divertculos divertculo ms co-
mn de la regin cervical es el faringoesofgico, o
divertculo de Zenker. Se localiza en la pared poste-
rior del esfago, en la lnea media, a la altura de Cs-Ct;
(boca de Killian). Es un divertculo de pulsin, cau-
sado por la disfuncin neuromuscular del esfnter
cricofarngeo.
Las radiografas de cuello muestran un aumento de
los tejidos blandos retroesofgicos, con nivel hidro-
areo. La administracin de bario descartar la pre-
sencia de un absceso retrofarngeo. En el esofagogra-
rna lateral , aparecen como bolsas situadas en la pared
posterior del esfago, casi siempre a la izquierda, des-
plazando anteriormente al esfago cervical. El con-
traste puede quedar retenido en el interior del saco
durante horas, y hasta das. (Fig. 23-4.)
b) Divertculos torcicos. Los divertculos interaor-
ticobronquiales se desarrollan en la pared anterolate-
ral izquierda del esfago, entre el borde inferior del
cayado artico y el superior del bronquio principal
izquierdo (tri ngulo interartico bronquial). Son di-
vertculos de pulsin.
Los divertculos interbronquiales o subcarinales
son los ms frecuentes. Se sitan en la pared antero-
lateral derecha del segmento in ter bronquial del es-
fago. Son divertculos de traccin. No es infrecuente
ver adyacentes a ellos adenopatas mediastnicas cal-
cificadas por procesos granulomatosos. (Fig. 23-4.)
e) Divertculos epifrnicos. Son divertculos de pul-
sin. Se sitan en los 10 cm distales del esfago, pre-
ferentemente en el lado derecho. Se asocian a trastor-
nos motores esofgicos. Se ha descrito historia fa-
miliar.
d) Divertculos intraluminales. Son raros. Apare-
cen como defectos intraluminales rellenos de bario,
rodeados de una fina lnea radiotransparente, sepa-
rando el divertculo de la luz esofgica, con imagen
en doble canal. Cuando se oblicua al paciente, se
puede ver su naturaleza intraluminal.
e) La diverticulosis intramural se caracteriza por la
presencia de pequeas y mltiples saculaciones en la
pared esofgica, que corresponden a dilataciones de
los conductos excretores de las glndulas submueosas
del esfago; este es el motivo de que el trmino de
seudodiverticulosis sea ms correcto. (Fig. 23-4.)
1 2 3 4
Fig. 23-4.-Divertculos esofgicos. 1: Divertculos de Zenker. La radiografa muestra un gran divertculo del esMago superior (O) de
posicin posterior y que comprime el esfago distal a l (flecha) . 2: Las dos imgenes corresponden a una diverticulosis intramural mostrando
pequeas formaciones en el esfago distal (flechas). (Cortesa del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona.) 3: La figura central
muestra un tpico divertculo de traccin en el esfago torcico medio (flecha) . 4: Imagen de un divertculo epifrnico gigante (flecha) que
produca aspirac6n pulmonar crnica.
G) Esofagitis
La esofagitis es la causa ms frecuente de afecta-
cin difusa del esfago, siendo las esofagitis por re-
flujo y las causadas por grmenes oportunistas las
formas ms comunes. La historia clnica es fundamen-
tal para poder determinar la etiologa.
a) Esofagitis por reflujo
Los signos tpicos incluyen:
1. Pliegue polipoide inflamatorio esofagogs-
trio.- Descrito por Bleshman y colaboradores es un
pliegue del fundus gstrico que cruza la unin esofa-
gogstrica y que termina en una protuberancia poli-
poide en el esfago distal.
2. Erosiones mucosas y ulceraciones.-La lesin
caracterstica de la esofagitis por reflujo son unas ero-
siones mucosas puntiformes de aspecto abigarrado,
localizadas en esfago distal.
3. Estenosis. - Estas lceras al curar dejan grados
variables de cicatrices que conllevan a la formacin de
estenosis, generalmente asimtricas y localizadas con
cierto grado de rigidez. (Fig. 23-5.)
4. Esfago de Barret. - Lesin adquirida que se
caracteriza por una metaplasia columnar progresiva
del esfago, secundaria a una esofagitis crnica por
reflujo, segn los trabajos de Brenner y colaborado-
res. En endoscopias se ha demostrado una incidencia
del 10 % en pacientes que presentan esofagitis por
reflujo. La naturaleza premaligna de esta entidad ha
sido confirmada , observndose un aumento significa-
Cuadro 3
CAUSAS DE ESOFAGlTIS
A) ESOFAGITI S POR REFLUJO
- Hernia hi atal por deslizamiento.
- Vmitos secundarios a enfermedad abdominal.
- Chalasia en la infancia.
- Embarazo.
- Esclerodermia.
- Medicacin.
- Ciruga.
- Zollinger-Ellison (Postciruga).
B) INFECCION O ENFERMEDAD GRANULOMA-
TOSA
- Candidiasis.
- Herpes simple.
- Tuberculosis.
- Sfilis.
- Histoplasmosis.
-Crohn.
- G. Eosinoflico.
C) DROGAS
- Tabletas de clorhidrato potsico .
- Solucin de clorhidrato potsico.
- Tetraciclinas y derivados.
- Quinidina.
- Acido ascrbico.
- Sulfato rerroso.
- Emepromium de bromo.
O) Custico
- Acidos.
- Alcalis.
E) AGENTES FISICOS
- Trmicos.
- Irradiacin.
- Intubacin nasogstrica.
F) ESOFAGO DE BARRETT
Fig. 23-S.-Esoragitis pptica. Por enci ma de la hernia de hiato existente (HH) aparece una estrechez importante. de pliegues lisos, del
esfago distal (flechas). Las dos imgenes de la derecha muestran un tpi co pliegue polipoide inflamatorio.
tivo en la incidencia de adenocarcinoma del esfago
que se sita en 8,5-10 % ms que en la poblacin
general.
b) Esofagitis por grmenes oportunistas
Candidiasis.-Es la infeccin ms comn del es-
fago. Est producida por la Candida albicans , orga-
nismo saprofito que coloniza normalmente en la mu-
cosa de la cavidad oral, faringe y esfago. Este germen
se hace patgeno cuando se multiplica en el organis-
mo, como sucede en enfermos inmunodeprimidos, so-
metidos a tratamientos prolongados (generalmente
por tumores).
El hallazgo radiolgico ms frecuente es una alte-
racin de la motilidad, en forma de peristalsis lenta,
fuertes contracciones tnicas, con episodios de espas-
mo segmentario o atona con dilatacin. En fases pre-
coces, aparecen en la mucosa unos diminutos defectos
nodulares, de 1 a 2 mm de tamao, en forma de placas
y de orientacin lineaL A medida que la mucosa se
inflama y edema tiza se produce un aspecto en gui-
jarro. (Fig. 23-6.) Se pueden ver lceras superficiales
que, al avanzar la enfermedad, se cubren de detritus
necrticos, desarrollndose seudomembranas. Sin tra-
tamiento, la enfermedad puede afectar a todas las
capas del esfago, produciendo estenosis , si bien es
reversible con tratamiento adecuado.
La candiadisis generalmente se localiza en el es-
fago medio y distal , aunque puede afectar a todo el
esfago en forma difusa, e incluso al estmago.
c) Esofagitis infecciosa-granulomalOsa. La afecta-
cin del esfago por la tuberculosis es muy rara, aun-
que se debe considerar en todo paciente con tubercu-
losis pulmonar y disfagia persistente.
Aunque los hallazgos radiolgicos son inespecfi-
cos, las manifestaciones ms frecuentemente encon-
tradas son lceras, nicas o mltiples , que, vistas de
perfil, proporcionan un aspecto desflecado al esfago.
Puede haber intensa reaccin fibrtica, que produce
disminucin de la luz. Ocasionalmente, se pueden ver
defectos nodulares en la pared esofgica, debidos a
granulomas y trayectos fistulosos.
d) Esolagitis custica. La ingestin de agentes
corrosivos es causa de esofagitis, que pueden producir
graves secuelas. Los agentes corrosivos, cidos y lca-
lis, afectan a los tejidos de forma diferente. (Fig.
23-6.) Los cidos provocan necrosis por coagulacin,
reaccin sta que limita su penetracin. Los lcalis
disuelven los tejidos esofgicos, penetrando profun-
damente en la pared. Afectan fundamentalmente
boca, faringe y esfago. Los factores que influyen en
la gravedad de la lesin incluyen la naturaleza de la
sustancia custica, su concentracin y viscosidad, la
cantidad ingerida y el tiempo de contacto con la mu-
cosa esofgica.
La ingestin de sustancias custicas produce cam-
bios inflamatorios agudos y crnicos, ms frecuente-
mente localizados en los dos tercios distales. En la fase
aguda de necrosis , se produce festoneado de la pared
esofgica, debido a la hemorragia y al edema submu-
coso. A partir del quinto da, el esfago puede vol-
Fig. 23-6.- Esofagitis. 1: Lesiones mni mas irregul ares, con peqy eas cspicul aciones por de la mucosa de todo por
candidiasis. 2: Candidiasis masiva con di latacin, ulceraciones mlll ples que producen un patrn megular de la mucosa y esplculaclOnes en
todo su borde, as como engrosamiento de la pared. 3: Esofagitis por custicos. dif1;' sa tra.s la ingestin de lej.a produciendo.
de todo el esfago, ausencia de peristalsis y de la de la 4:
marcada con dilatacin del esfago por encima por ingestin de leJla. EXlstl3 otra estenosIs distal a la alt ura del cardlas que producJa la dIlataCin
del esfago torcico.
verse atnico, apareciendo generalmente estrechado,
mostrando signos de ulceracin superficial y profunda,
con irregularidad moderada por edema submucoso. El
estudio radiolgico suele realizarse en la fase crni ca
de fi brosis o de esclerosis retrctil , apareciendo este-
nosis largas de tipo benigno, que se acompaan de un
cierto grado de dilatacin proximal, en el 70 % de los
pacientes. Las estenosis, principalmente las de larga
evolucin, predisponen al desarrollo de cncer de
esfago.
H) Varices esofgicas (Fig. 23-7.)
Las varices son venas dilatadas en el tejido conec-
tivo subepitelial del esfago. Se producen principal-
mente por hipertensin venosa portal, siendo la cirro-
sis heptica la causa ms comn. Otras causas incluyen
la obstruccin del eje venoso esplenoportal (cncer de
pncreas, pancreatitis) , obstruccin postheptica o in-
suficiencia cardiaca congestiva. En nios, generalmen-
te son secundarias a malformaciones congnitas o
trombosis portales. Las varices por hipertensin portal
se localizan en el tercio inferior del esfago y, gene-
ralmente, se asocian con varices gst ricas. Cuando se
producen por obstruccin de la vena cava superior se
localizan en el esfago superior, y son las denomina-
das varices cuesta abajo (downhill varices). Suelen
ser secundarias a enfermedades metastsicas medias-
Cuadro 4
CAUSAS DE VARICES ESOFAGICAS
A) HIPERTENSION PORTAL
- Ci rrosis heptica.
- Ca. de pncreas.
- Pancreatitis.
- Enfermedad inflamatori a retroperitoncal.
- Estados de aumento de viscosidad, cnlcntccimien-
to del fluj o (poli citemia) .
B) ENFERMEDAD HEPATICA NO CIRROTI CA
- Metstasis.
- Ca. heptico.
- Fallo cardiaco congesti vo.
C) OBSTRUCCION VENA CA VA SUPERIOR
- Tumores medi astnicos (Ca. bronc6gcno).
- Timoma.
- Bocio retroeste rnal.
Eisenberg
tnicas, siendo el carcinoma de pulmn la causa ms
comn. Otras causas incl uyen el !infoma, la fibrosis
mediastnica y el timoma.
La hemorragia es la complicacin ms importante,
siendo la causa de muerte inmediata en un 10 y un
15 % de los casos. La presencia de varices en un
enfermo cirrtico es un mal pronstico, ya que, gene-
ralmente , el 90 % de los pacientes mueren a los dos
aos de haber sido diagnosticadas.
Fig. 237.- Varices esofgicas. Las imgenes 1 y 2 corresponden a un paciente con pequeos defectos de replecin de tipo cirsoidco en el
esfago distal , mejor vistos Iras la inyeccin de Anlrenyl. La imagen 3 corresponde a varices esofgicas masivas que producen defectos de
replecin de gran tamao y que ocupan prcticamente todo el esfago.
Radiolgicamente, aparecen corno pliegues engro-
sados, nodulares, de aspecto serpiginoso (como gusa-
nos), que, vistos tangencialmente, producen un con-
torno festoneado en la columna de bario. Cuando son
pequeas, la mucosa aparece discretamente engrosa-
da, con pliegues interrumpidos. Cualquier separacin
fusiforme de los pliegues mucosos esofgicos debe
sugerirlas.
El diagnstico diferencial debe hacerse, en las va-
rices pequeas, con la esofagitis crnica pptica.
Cuando son grandes y extensas, se hace con el carci-
noma de tipo varicoide. El estudio de la motilidad, la
distensin y la peristalsis ayudarn ~ el diagnstico.
1) Membranas esofgicas
Son pliegues no inflamatorios de mucosa escamosa
normal. Su causa permanece oscura. La mayora son
idiopticos, aunque se han descrito membranas aso-
ciadas a enfermedades dermatolgicas , como epider-
miolisis bullosa distrfica o el pnfigo, y las que acom-
paan al sndrome de Plummer-Vinson.
El sndrome de Plummer-Vinson se caracteriza por
la presencia de membranas esofgicas, disfagia, ane-
mia ferropnica y lesiones mucosas en boca, faringe
y esfago. Es ms frecuente en mujeres de edad
media.
J) Tumores esofgicos
Las neoplasias de esfago son los tumores digesti-
vos menos frecuentes.
a) Tumores benignos.-Son ms raros que los ma-
lignos. Su incidencia en autopsia es aproximadamente
del 0,5 % Y constituyen el 20 % de todos los tumores
esofgicos. (Fig. 23-8.)
Atendiendo a su origen, pueden subdividirse en
intraluminales e intramurales.
1. Tumores intraluminales
Los plipos son los tumores benignos intralumina-
les ms frecuentes, representando el 25 % de todos
ellos. Microscpicamente pueden dividirse en plipos
fibrovasculares lipoma tosas y fibrosos inflamatorios.
Ocasionalmente, pueden alcanzar gran tamao y de-
sarrollar un largo pedculo, generalmente adherido a
nivel de esfago cervical.
Radiolgicamente aparecen como defectos intralu-
minales, de forma ovalo redonda, de contornos lisos
o lobulados y que, cuando adquieren gran tamao,
pueden producir dilatacin local del esfago, sin llegar
a la obstruccin completa.
299
2 3
Fig. 238.-Esquema de las masas en relacin con el esfago. 1: Corresponde a una lesin extrfnseca en contacto con el esfago. al cual
desplaza produciendo en la columna de bario una huella de bordes obtusos y bien definida. 2: Corresponde a una lesin illlramllral que por
participar de la pared produce un defecto de replecin de bordes ntidos y recortados con ngulos ms agudos que la anterior. 3: Corresponde
3 una lesin intrnseca cuyo defecto de replecin en la columna de bario present a ngulos claramente agudos por encima y por debajo. La
semiologa de estas lesiones puede aplicarse al igual que al esfago al tubo digestivo ms distal , estmago, delgado y grueso.
Cuadro 5
TUMORES ESOFAGICOS BENIGNOS
A) INTRALUMINALES
l . Plipos (25 %) .
- Fibrovasculares.
- Lipomatosos.
- Inflamatorios.
2. Papilomas (3 %).
3. Otros (neurofibromas, mixofibromas, etc.).
B) INTRAMURALES
l. Leiomiomas (5 1 %) y otros miomas.
2. Quistes (8 %).
3. Hemangiomas.
4. Tumores de clulas granulosas.
Los papilomas representan el 3 % de los tumores
benignos. Suelen ser pequeos y sesiles. Pueden ser
mltiples. Su importancia reside en su semejanza con
pequeos tumores de clulas escamosas. Son ms fre-
cuentes en el tercio distal del esfago.
2. Tumores intramurales
El leiomioma es el tumor benigno ms frecuente
del esfago (51 % de todos los tumores). Aproxima-
damente el 50 % de los pacientes son asintomticos,
y el resto presentan disfagia y dolor retroesternal. Son
ms frecuentes en el tercio inferior del esfago
(5!? %). La mayor parte son de localizacin intramural
(97 %).
Radiolgicamente, son tumores submucosos que ,
vistos de frente, tienen un aspecto polipoideo, produ-
ciendo estiramiento de los pliegues mucosos. De per-
fil . se ven como defectos de replecin lisos, semicir-
culares u ovoides. Los bordes superior e inferior del
tumor forman un ngulo recto, o ligeramente obtuso,
con la pared del esfago. (Fig. 23-8.) No es infrecuen-
te la presencia de masa de partes blandas (2 %), apa-
reciendo como masas mediastnicas. (Fig. 23-9.)
b) Tumores malignos. El carcinoma representa el
4 % de los tumores malignos del tubo digestivo. Es
ms frecuente en varones por encima de los 50 aos.
El 90 % son de tipo escamoso, y el 10 % restante,
adenocarcinomas primarios de esfago distal.
El 40 % se localiza en el tercio distal y medio. La
disfagia y la prdida de peso son los sntomas domi-
nantes. Hay una serie de factores clnicos y estados
patolgicos que se consideran de alto riesgo para el
carcinoma de esfago.
- Alcohol.
- Tabaco.
- Carcinoma escamoso de cabeza y cuello.
- Estenosis de larga evolucin.
- Estenosis por custicos.
- Estenosis postradiacin.
- Enfermedad celaca.
- Achalasia.
- Tilosis palmari s.
- Esfago de Barret.
En el esfago de Barret, la incidencia de catcinoma
se estima entre el 8 y ellO %. Son de tipo ade-
nocarcinoma.
Hallazgos radiolgicos. La radiografa de trax
pue.de ocasionalmente aportar datos de gran valor
diagnstico en el rea retrotraqueal , como ensancha-
miento mediastnico, ni vel hidroareo dentro del es-
fago, masa de tejidos blandos , que desplaza anterior-
mente a la trquea, y engrosamiento de la lnea tra-
queal posterior (por encima de 3 mm). (Fig. 23-9.)
Estas alteraciones en el rea retrotraqueal , indican un
Fig. 23-9.-Lesioncs tumorales. 1: Leiomioma esofgico. Las imgenes l A y lB corresponden a un leiomioma, produciendo un defecto
lpico en la pared posterior esofgica (flechas largas). Las flechas finas seal an un pequeo punto central de bario correspondiente a la ulceracin
existente. La imagen le corresponde a mltiples defectos de replecin intramurales, producidos por leiomiomalOsis mltiple del esfago.
2: Engrosamiento de la lnea paratraqucal posterior. 2A) La imagen laleral sin contraste muestra una trquea (T) ligerament e desplazada hacia
adelante y que presenta engrosamiento marcado de su pared posterior (flechas fi nas). Puede verse un nivel hidrocreo en el esfago superior
dilatado (flechas huecas) . 2B) La radiografa lateral confirma la presencia de una lesin neoformativa esofgica (flechas) acompaada de una
masa extrnseca (M). El engrosamient o de la lnea paratraqueal posterior puede verse en carcinoma esofgico, pero tambin en otras patologas.
estadio avanzado de la enfermedad, con probable
afectacin metastsica ganglionar.
Los estudios con contraste muestran patrones ra
dialgicos variados, siendo los ms frecuentes: anular
constrictivo, polipoide, infiltrante y ulcerado. (Fi
gura 23-10.)
El patrn anular constrictivo es el ms comn. Ra-
dialgicamente presenta un aspecto similar al del car-
cinoma anular de colon, en coraZn de manzana,
con un saliente que sobrepasa el borde proximal del
tumor y, a veces, el distal. La luz aparece estrechada,
irregular y ulcerada , sin patrn mucoso reconocible.
La variedad polipoide es la siguiente en frecuencia.
Aparecen como masas, ms o menos irregulares, que
forman ngulos agudos con la pared esofgica. A me
dida que crecen, rodean al esfago en forma anular,
para producir obstruccin cuando son muy grandes.
Dos variedades de carcinoma que cursan, con un
patrn radiolgi co similar, son el cncer verrugoso y
el carcinoma varicoide. En ste, el aspecto es similar
al de las varices esofgicas, pero la rigidez y la ausen
cia de cambios con el ciclo respiratorio y con mamo
bras de aumento de presin intraabdominal, inclinan
hacia su naturaleza tumoral. En el tipo infiltrante se
afecta la submucosa, formndose estenosis de aspecto
aparentemente benigno, especialmente en las prime
ras fases, si bien sus bordes asimtricos y la irregula
ridad del rea de estenosis inclinan hacia su naturaleza
tumoral.
El adenocarcinoma de la unin gastroesofgica se
considera como de origen gstrico superior. Cuando
su origen es primario esofgico, generalmente parte
del epitelio combinado del esfago, a nivel de una
estenosis o ulceracin.
La frecuencia de adenocarcinoma sobre un estudio
de 300 casos fue de 279 (93 %), localizados en la unin
esofagogstrica, 11 en el segmento esofgico inferior,
8 en el tercio superior y 2 en el esfago cervical.
Cncer precoz.-EI pronstico del cncer de es
fago es muy sombro, puesto que slo el 4 % de los
paci entes sobreviven a los cinco aos del diagnstico.
Son tumores menores de 3,5 cm de dimetro, afec
tan a una sola pared del esfago, y presentan una
apariencia en forma de placas o de plipos sesiles
planos, que no sobrepasan 1 cm dentro de la luz eso
4 5 6
Fig. n-IO.- Tipos de carcinoma esofgico. 1: Carci noma ulcerado de la porci n distal esofgica. Una gran lcera (flecha) asienta sobre
un defecto alargado de replecin. 2: Lesin infilt rante del esfago medi o. La imagen muestra un segmento recto y rgido (flechas) con alt eracin
marcada de los pliegues. 3: Carcinoma varicoideo del esfago di stal. Las formaciones polipoideas del esfago distal remedan grandes varices
esofgicas. 4: Carci noma estenosante del esfago medio. El carcinoma ha invadido circunferencialmente la luz esofgica produciendo
por encima. 5: Careinosarcoma. Gran tumoracin polipoidea del esfago di stal (flechas). 6: Carcinoma secundario .del esfago di stal. El
estrechamiento y rigidez del esfago distal se debe a invasin submucosa del mismo a partir de un carcinoma del cardias (1).
fgica. Ocasionalmente, pueden presentar lceras,
que suelen ser simples y centrales. El estudio con
doble contraste constituye la tcnica de eleccin para
este tipo de tumores precoces.
Los sarcomas son tumores raros. Los ms estudia-
dos son los carcinosarcomas. Cuando producen me-
tstasis, aparecen caractersticamente elementos sar-
comatosos del tumor primario, si bien metastatiza tar-
damente. Se presentan en varones por encima de los
50 aos, y asientan preferentemente en tercio inferior
del esfago. Es un tumor relativamente benigno.
Radiolgicamente aparecen como masas polipoi-
des, frecuentemente lobuladas, en el interior del es-
fago. Su tamao es variable, aunque suelen ser gran-
302
des, produciendo ensanchamiento del esfago en for-
ma de huso y. a veces, dilatacin proximal. Ocasio-
nalmente, pueden presentar ulceracin, con o sin en-
grosamiento, y rigidez de la pared esofgica.
El leiomiosarcoma es un tumor raro, que asienta
en el revestimiento muscular del esfago, comnmen-
te en la musculatura externa. Representa el 0,5 % de
todos los tumores esofgicos malignos, y el 15 % de
los sarcomas esofgicos. Suelen ser nicos, Son ms
frecuentes entre la quinta y sexta dcada. Parecen
serlo ms en mujeres con una relacin 2:1. Pueden
distribuirse igualmente por todo el esfago.
Aproximadamente, un 60 % de los leiomiosarco-
mas esofgicos aparecen como masas polipoideas lo-
buladas, sin ulceracin demostrable, generalmente lo-
calizadas en el tercio medio del esfago. En un 40 %
se muestran como grandes lesiones ulceradas infiltra-
tivas, indistinguibles del carcinoma primario de esfa-
go o metastsico.
La afectacin esofgica por !infoma es la menos
frecuente del tracto gastrointestinal. Representa me-
nos del 1 % de todos los casos. Radiolgicamente, y
al igual que sucede en la afectacin de otros segmentos
del tracto digestivo, puede aparecer un amplio espec-
tro de imgenes en forma de masas polipoides con o
sin ulceracin, estenosis ulceradas, grandes masas in-
tramurales, estenosis de la porcin distal , de aspecto
achalasiforme, o ndulos submucosos de aspecto va-
ricoide. Frecuentemente, los pacientes son asinto-
mticos.
La afectacin maligna secundaria del esfago pue-
de ser de tres formas:
a) Por invasin directa.
b) Por invasin de ganglios malignos adyacentes.
c) Por metstasis hematgenas de tumores a dis-
tancia.
K) Alteraciones funcionales del esfago
Hay tres tipos de actividad esofgica normal:
Peristaltisma primario.-Es una onda de contrac-
cin que se inicia con la deglucin. Comienza con un
impulso inhibitorio que recorre la totalidad del esfa-
go. Esta onda inhibitoria es seguida, inmediatamente,
de una onda de contraccin, que desciende ms
lentamente.
Peristaltismo secundario.- Son ondas constrictoras
similares a las primarias. Se producen en respuesta a
estmulos de irritacin local. Comienzan a nivel del
foco de distensin, siguiendo en direccin distaL
Peristaltisma terciario.-Son contracciones no pe-
ristlticas incordinadas . Representan la actividad mo-
tora no propulsora del esfago, y aparecen cuando se
interrumpe el arco reflejo a nivelo por encima de los
ganglios mientricos. Pueden aparecer en individuos
asintomticos , siendo frecuentes en edades avanzadas.
1. Presbiesfago
El presbiesfago es un disturbio de la motilidad
esofgica asociado a la edad. Del 20 % al 50 % de los
individuos en edad geritica presentan disfuncin mo-
tora esofgica. La interrupcin del arco reflejo o pe-
queos accidentes cerebrovasculares pueden ser la
causa del trastorno.
Radiolgicamente presentan una apariencia varia-
ble, desde pequeas ondas terciarias intermitentes o
potentes ondas incoordinadas. Se suele afectar un lar-
go segmento del esfago distal. El diagnstico dife-
rencial se establecer con la achalasia, el espasmo
esofgico difuso y las enfermedades del tejido co-
nectivo.
La chalasia se presenta durante los primeros aos
de la vida, en lactantes que regurgitan su comida y no
crecen adecuadamente. El esfago est moderada-
mente dilatado y la peristalsis suele ser normal. La
principal caracterstica es la laxitud del esfnter esof-
gico inferior, que permanece abierto, permitiendo el
reflujo del contenido gstrico, apareciendo esofagitis,
esfago corto y hernia hiatal , como complicaciones.
2. Alteraciones del esfnter esofgico inferior
Achalasia. - Es un fallo en la relajacin del esfnter
esofgico inferior, con dilatacin proximal del esfa-
go, por una disminucin o ausencia de las clulas
ganglionares del plexo de Auerbach. Aparece entre
los 20 y los 40 aos. Clnicamente presenta disfagia
para lquidos y slidos y regurgitacin de materiales
retenidos. Son frecuentes las neumonas por aspi-
radn.
En ocasiones se puede hacer el diagnstico de
achalasia en la -radiografa de trax, al visualizarse un
esfago dilatado con residuos en su interior. La dila-
tacin y tortuosidad del esfago aparecen como un
ensanchamiento mediastnico, con nivel hidro areo de
situacin derecha , sobrepasando la silueta cardiaca.
La burbuja gstrica est generalmente ausente. (Fi-
gura 23-11.)
En la fase inicial del esofagograma hay una dilata-
cin discreta y uniforme de todo el esfago, con algu-
na onda peristltica dbil. A medida que progresa la
enfermedad, el esfago se dilata y se elonga de forma
importante, pudiendo aparecer ondas terciarias.
El hallazgo ms caracterstico es un afilamiento
gradual y liso, en forma cnica, del esfago distal, con
apariencia en pico de ave. (Fig. 23-12)
El estudio en bipedestacin permite ver el paso de
pequeos chorros de bario entrando en el estmago.
La incidencia del carcinoma en la achalasia se estima
entre el 5 y ellO %. Se trata de carcinomas de clulas
escamosas, y se desarrollan generalmente en el tercio
medio, probablemente por un mecanismo de irritacin
local.
El diagnstico diferencial de la achalasia se esta-
blece con el carcinoma primario de esfago distal y.
principalmente, con el de fundus gstrico. invadiendo
el esfago distal.
Fig. 2311.-Trax en achalasia esofgica. Una radiografa pa.
muestra un ensanchamiento mediastinico importante producido por
la gran dilatacin esofgica que sobresale del borde cardiaco derecho
(flechas).
303
3. Espasmo esofgico difuso
El espasmo esofgico difuso es un sndrome que se
caracteriza por contracciones masivas incoordinadas,
dolor torcico, incremento de la presin intraluminal
y engrosamiento de la pared esofgica. Puede presen-
tarse sin causa aparente (idioptico), aunque se ha
descrito asociado a esofagitis. Aparece en pacientes
de edad media, sin predileccin de sexo. El dolor es
el principal sntoma, suele ser de localizacin subes-
ternal y a veces es tan intenso que sugiere angina.
En los estudios con bario, la peristalsis en el tercio
superior del esfago est conservada, rompindose a
nivel del arco artico. En los dos tercios inferiores se
ven ondas terciarias de gran amplitud que obliteran la
luz, dando un patrn radiolgico en espiral o en sa-
cacorchos, con estenosis difusa, formndose una es-
pecie de bolsas de aspecto seudodiverticular.
4. Alteraciones del esfnter esofgico superior.
Achalasia del cricofarngeo. - Es un fallo en la re-
lajacin del msculo cricofarngeo. Puede ocurrir con
o sin obstruccin mecnica. Cuando se produce la
relajacin incompleta, puede reconocerse en las ra-
diografas, al pasar el bolo, por una protrusin hemis-
frica en la pared posterior del esfago, a nivel de la
uni faringoesofgica.
I
2
Fig. 2312.-1: Achalasia. Las imgenes lA y lB corresponden a la terminacin del esfago en dos casos de achalasia con la tpica imagen
en pico de pjaro, 2: Esclerodermia. La exploracin muestra un esfago dilatado sin contracciones y con una hernia hiatal distal (h).
304
5. Enfermedades del tejido conectivo
La esclerodermia produce un trastorno de la mus-
culatura lisa del esfago, que cursa con peristaltismo
ausente o disminuido. La atrofia muscular es la res-
ponsable de la aperistalsis, de la falta de tono muscu-
lar con dilatacin esofgicas de la incompetencia del
esfnter esofgico inferior, con el consiguiente reflujo
gastroesofgico. que puede dar lugar a estenosis pos-
teriores. Es ms frecuente en mujeres (tercera y cuar-
ta dcadas). La disfagia es el sntoma ms comn,
apareciendo en el 50 % de los casos. La afectacin del
esfago en la esclerodermia se estima entre un 70 y
un 75 %.
En estadios iniciales, la peristalsis est disminuida,
pudiendo aparecer ondas aisladas. Segn avanza la
enfermedad, las ondas se van haciendo ms dbiles y
espaciadas, llegando, en los estadios finales, a la total
ausencia de peristalsis, con atona y dilatacin esof-
gica. (Fig. 23-12.) Es muy frecuente la esofagitis por
reflujo, con formacin de estenosis, que aparece en
ms del 40 % de los casos, siendo tambin comn la
hernia hiatal.
Cuando se explora al paciente en pie, el esfago
vaca rpidamente, a diferencia de la achalasia, donde
el vaciamiento es lento y en forma de chorros. Con el
paciente en decbito, el vaciamiento esofgico es muy
lento. Se han descrito adenocarcinomas de esfago
distal en pacientes con esclerodermia, pero se ha visto
que en stos eran secundarios a la esofagitis por re-
flujo o a un esfago de Barret.
L) Hernia hiatal
La hiernia hiatal es la anormalidad ms frecuente
del tracto digestivo alto. En una revisin de 2.000
pacientes, enviados por sntomas relacionados con po-
sible enfermedad esofgica o dolor torcico, el 75 %
Fig. 23-13.-Hernia hiatal. 1: Imagen tpica
de hernia paraesofgica mostrando cmo el es-
fago discurre por fuera de la hernia del hiato
(HH). insertndose en una posicin mucho ms
baja (flechas). 2: Hernia por deslizamiento,
vindose una gran part e del estmago (HH) en
el trax.
tena hernia hiatal. En adultos por encima de los 50
aos, sin sntomas, se estima una fr.ecuencia del 10 %.
Las hernias se clasifican en dos tipos: a) hernia hiatal
por deslizamiento, y b) hernia hiatal paraesofgica.
En la hernia hiatal por deslizamiento, el cardias y
parte del estmago pasan a travs del hiato, situndo-
se en el trax. En la hernia paraesofgica, el cardias
permanece en su posicin normal, situndose parte
del estmago por encima del hiato. Aproximadamente
el 99 % de las hernias son de tipo deslizante.
La complicacin ms importante de las hernias
hiatales con reflujo es -la esofagitis pptica, pudiendo
aparecer ulceraciones, estenosis y, ms raramente,
hemorragias.
Radiolgicamente, el diagnstico de las grandes
hernias hiatales es fcil, pudiendo en ocasiones ser
diagnosticadas con radiografas simples de trax. Se
pueden ver las hernias como masas mediastnicas pos-
teriores, generalmente con un nivel hidroareo en su
interior. El diagnstico de las pequeas hernias es ms
difcil y debe realizarse con el enfermo en decbito,
ya que se reducen en bipedestacin. Se exploran en
oblicuo prono, con distensin mxima del esfago,
con el fin de poner en evidencia un anillo mucoso
esofgico inferior suprahiatal. Cuando este anillo no
se puede demostrar, es imposible establecer el diag-
nstico. Otros signos que se utilizan en el diagnstico
de pequeas hernias, incluyen la presencia de ms de
4 5 pliegues gstricos por encima del hiato, o una
bolsa supradiafragmtica sin peristalsis, no alineada
con el cuerpo del esfago. (Fig. 23-13.)
Las hernias paraesofgicas son poco frecuentes ,
detectndose en el 1 % de los estudios radiolgicos,
y representan el 5 % de todos los pacientes operados
por hernia hiatal. En ella, el cardias permanece en su
sitio original y la unin esofagogstrica se sita por
encima del diafragma. Inicialmente, slo el fundus
gstrico se sita supradiafragmticarnente, pero, a me-
dida que la hernia progresa, la curvadura mayor as-
ciende dentro del saco, pudiendo aparecer todo o casi
todo el estmago en situacin suprahiatal, pudiendo
producirse volvulaci6n gstrica. La posicin fija del
duodeno y del cardias sirven para identificar torsiones
organoaxiales O mesentericoaxiales del estmago. En
305
las hernias paraesofgicas , el reflujo no es frecuente.
Suelen ser asintomticas, pero las grandes pueden
producir sntomas por compresin de estructuras ve-
cinas, cardiorespiratorias, o disfagia por compresin
extrnseca del saco herniario sobre el esfago distal
adyacente.
24
APARATO DIGESTIVO:
ESTOMAGO y DUODENO
El estmago se divide habitualmente en- cuatro
partes: el fundus, por encima de la lnea horizontal
que pasa por el orificio distal del esfago, tambin
llamado cardas; el cuerpo gstrico, entre el cardias y
la regin horizontal del estmago, sealado por la
incisura angularis de la curvadura menor; el antro,
porcin horizontal del estmago que, desde la incisura
angularis, llega hasta el ploro, y la regin pilrica,
que es la entrada al duodeno. El canal pilrico est
rodeado por un msculo grueso y tiene una longitud
aproximada de 5 mm.
El duodeno est formado por la primera parte,
tambin llamada bulbo duodenal, que se dirige hacia
arriba y a la derecha. La porcin segunda, o descen-
dente, comienza a la altura de la vescula biliar y se
dirige hacia abajo, en forma vertical, hasta aproxima-
damente el borde superior de la cuarta vrtebra lum-
bar. La porcin horizontal , o tercera, atraviesa de
derecha a izquierda la lnea media del cuerpo, para
luego ascender por la izquierda de la columna verte-
bral hasta aproximadamente la altura de la primera
vrtebra lumbar. A este nivel se forma la flexura duo-
denoyeyunal, sustentada por el ligamento de Treitz.
El patrn mucoso del estmago es algo diferente
en las distintas reas. En el fundus es una especie de
mosaico irregular, que se va haciendo ms regular a
medida que va descendiend hacia el cuerpo. En la
zona de la curvadura menor y hasta el ploro, los
pliegues gstricos suelen tener tendencia a ser parale-
los. A nivel del ploro los pliegues son finos y parale-
los, y se continan dentro del bulbo duodenal para
luego hacerse ms o menos espiroideos, hasta el pice
DR. A. CUEVASIBAEZ
DR. C. S. PEDROSA
del bulbo. Con doble contraste, adems de los plie-
gues gstricos, se puede visualizar la llamada rea
gstrica, que son imgenes de minsculas zonas, se-
paradas por trazos, en forma de pavimento irregular,
que se pueden encontrar en el cuerpo gstrico y en la
zona del antro, siendo ms difcil su visualizacin en
el fundus gstrico.
El duodeno no tiene mesenterio y presenta algunos
datos importantes. En el borde medial de la regin
descendente se abre la ampolla de Vater, donde de-
sembocan el coldoco y el conducto pncreatico de
Wirsung. En la mucosa duodenal se encuentran las
llamadas glndulas de Brunner. Por debajo, el bulbo
y la primera porcin del duodeno descansan sobre la
cabeza del pncreas.
La mucosa del duodeno presenta un aspecto muy
simi lar al intestino delgado ms distal, con pliegues
mucosos produciendo un patrn floreado de toda la
mucosa.
A) Abdomen simple
El abdomen simple es til cuando existen lesiones
agudas gstricas. Por ello, debe ser siempre una parte
de la exploracin radiolgica cuando se sospecha la
existencia de perforacin gstrica o duodenal, inges-
tin de cuerpos extraos, bezoares, presencia de abs-
cesos o posibilidad de vlvulo.
B) Estudios c;m bario
a) Estudio convencional.-En general, el estudio
gastroduodenal incluye desde el esfago hasta el liga-
mento de Treitz.
Cuando existe sospecha de perforacin o fstula
postoperatoria en una anastomosis, es preferible la
utilizacin de contrastes
Los mejores resultados con la tcnica de bario se
obtienen en aquellas lesiones que se ven mejor con el
estmago a mxima replecin, como son alteraciones
de la motilidad, rigidez parietal, espasmo, etc. La
fiabilidad de diagnstico de este mtodo se cifra en
alrededor del 80 %. En general, en pacientes que
estn en malas condiciones, que no pueden movilizar-
se fcilmente o que estn medio obnubilados, es la
exploracin de eleccin.
b) Doble contraste.-Los estudios de doble con-
traste permiten un mejor detalle mucoso; se identifica
bien el rea gstrica, pueden demostrarse ulceraciones
y lesiones superficiales, as como carcinoma superficial
y gastritis. Tambin es de gran utilidad en el estudio
del fundus y cardias, reas stas de difcil valoracin
con simple examen de relleno. Sin embargo, excep-
tuando las ocasiones mencionadas, las estadsticas pu-
blicadas demuestran similar fiabilidad para ambos m-
todos en el diagnstico de la lcera gastroduodenal y
del carcinoma invasivo.
En la mayora de los centros se sigue la llamada
exploracin bifsica, en la cual, a la realizacin de
un estudio de mucosa, sigue un doble contraste, para
luego continuar con un relleno completo del estmago
y la realizacin de todas las proyecciones habituales
en el estudio de contraste nico.
C) Angiografa
La angiografa juega un papel importante en el
diagnstico de la hemorragia digestiva alta. La mayor
parte de las exploraciones se realizan para la localiza-
cin de la fuente de hemorragia, ya sea por lcera, ya
sea por varices o masas sangrantes. La angiografa
requiere una hemorragia suficientemente considerable
(0,5 cdminuto) para su demostracin.
D) Ultrasonidos
No es una tcnica directa de examen del estmago
y duodeno. Sin embargo, puede detectar con cierta
facilidad masas tumorales intraluminales gstricas
(<<signo del seudorrin) as como estenosis pilrica.
Esta tcnica resulta especialmente til en la deteccin
de metstasis hepticas y adenopatas en territorio
celiaco, retroperitoneales e hilio heptico. En ocasio-
nes, puede detectar infiltracin tumoral directa en
rganos vecinos como pncreas, colon, esfago y l-
bulo heptico izquierdo.
E) Tomografa axial computarizada (TAC)
Es importante en la evaluacin de tumores del
estmago y duodeno. La tcnica permite demostrar la
existencia de infiltracin de la pared, as como la ex-
tensin ms all de sta. (Fig. 24-1.) La mayor parte
de los tumores presentan un engrosamiento localizado
de la pared (90 % de los casos), mientras que en un
307
10 % de los casos el engrosamiento es difuso. El es-
tadiaje en estos tumores ha sido dividido en cuatro
apartados:
Cuadro 1
ESTADIAJE DE TUMORES GASTRICOS POR TAC
Estadio I
Estadio 11
Estadio III
Estadio IV
Masa intramural e intraluminal con pa-
red gstrica menor de 1 cm, de grosor.
Pared gstrica con grosor mayor de 1
cm, pero sin evidencia de metstasis o
de extensin directa tumoral a los r-
ganos vecinos.
Pared gstrica engrosada y extensin
del tumor a los rganos vecinos sin me-
tstasis distales.
Cualquier tipo de presentacin gstrica
con metstasis distantes.
Moss
3_ GRANDES SINDROMES
A) Alteraciones congnitas
Las alteraciones congnitas del estmago son ra-
ras. Pueden verse divertculos congnitos. El ms ha-
bitual se sita en la parte posterior del cardias.
La duplicacin tambin es rara, localizndose ha-
bitualmente a lo largo de la curvadura mayor gstrica ,
pudiendo ulcerarse y obstruirse.
La presencia de diafragmas O membranas ocurre
en los dos ltimos centmetros proximales al ploro.
Radiogrficamente, se trata de una deformidad sim-
trica y constante, perpendicular al eje mayor del an-
tro, que produce un efecto de doble bulbo}) al d i s ~
tenderse el estmago. El agujero puede ser excntrico
o central. La lcera pptica se asocia en el 3 ~ 5 %
de los casos.
El pncreas ectpico parece ms frecuente de lo
que se describe , ya que se da una incidencia autpsica
entre el 1 yel 14 %. La imagen radiolgica es la de
un ndulo submucoso, de 1 a 2 cm de dimetro, lo-
calizado en la curvadura mayor gstrica a una distan-
cia del ploro de entre 3 y 6 cm. La umbilicacin
central est presente entre el40 y el 60 % de los casos,
y se produce por conductos pancreticos rudimen-
tarios.
B) Alteraciones de la posicin gstrica
La ms frecuente es el llamado estmago en cas-
cada, en el cual el segmento superior del estmago
se sita posterior e inferior al cuerpo gstrico. El
relleno del estmago se produce primero por rebosa-
miento, al llenarse primero el fundus, y cuando ste
est enteramente ocupado, el contraste rebosa al cuer-
po gstrico.
308
Fig. 24-I.-Valor del TAC. Carcinoma del antro gstrico. En el
corte puede verse la masa exofitica del carcinoma (M) en contacto
con el pncreas (P). Unos centmetros ms arriba puede verse la gran
masa adenoptica en la regin del ligamento gastroheptico (puntas
de flechas). Existe tambin masa en la regin de la porta hepatis
(flechas finas) .
La rotacin organoaxial del estmago es la rota-
cin del estmago a lo largo de su eje longitudinal ,
que va del cardias al ploro.
e) Compresin extrnseca
Los desplazamientos anteriores del estmago estn
determinados por un ensanchamiento del espacio re-
trogstrico. Este hecho en s no tiene gran valor, si no
va acompaado de compresin extrnseca de la pared
postt:.r!or del estmago en la radiografa lateral.
," Las causas de ensanchamiento del espacio retro-
. gstrico son:
Cuadro 2
CAUSAS DE ENSANCHAMIENTO DEL ESPACIO
RETROGASTRICO
FRECUENTES
- Obesidad
- Cambios postquirrgicos
- Masas pancreticas (carcinoma, pancreatitis , seudoquis-
tes)
- Tumores del retroperitoneo (sarcomas)
- Tumores renales y adrenales
- Adenopatas retroperitoneales (!infoma, metstasis, tu-
berculosis)
- Aneurisma artico
Modificado de Eisenberg
Las causas ms frecuentes de ensanchamiento del
arco duodenal quedan reflejadas a continuacin. (Fi-
gura 24-2.)
Cuadro 3
CAUSAS DE ENSANCHAMIENTO DEL ARCO
DUODENAL
FRECUENTES
- Variante normal (Obesidad, posicin alta del estmago,
etc.)
- Masa pancretica (Cncer, pancreatitis, pseudoquiste).
- Adenopatas (Linfoma, metstasis, tuberculosis).
Modificado de Eisenberg y Reeder
D) Ulcera pptica
a) Hallazgos radiolgicos.-Los hallazgos radiol-
gicos fundamentales estriban en la deteccin del ni-
cho. Las lceras pueden ser vistas de frente o de perfil.
Cuando se hacen exploraciones con doble contraste
pueden estar rellenas, lo que produce una coleccin
constante de bario, O vacas, lo que produce imgenes
en anillo, vindose una pequea lnea fina de bario,
ocasionada por el bario retenido en el propio borde
de la lcera (ring sign). (Hg. 24-3 A Y B.)
La lcera pptica tradicional es una coleccin de
bario con pliegues radiantes hacia ella, suaves y sim-
tricos. La presencia de pliegues algo irregulares, no-
dulares o que se afilan debe sugerir la posibilidad de
neoplasia. En general, los pliegues llegan hasta el
propio lecho ulceroso. En posicin de perfil, conviene
reconocer la linea de Hampton, que es una lnea fina,
muy bien delimitada, que atraviesa la base del nicho,
siendo aproximadamente de 1 mm de anchura. Esta
lnea representa la mucosa gstrica colgante en los
bordes de la lcera benigna. El collar edematoso es
una banda ms ancha que la lnea anterior, entre el
nicho y la luz gstrica. Generalmente ocurre secunda-
riamente a la presencia de un edema y reaccin infla-
matoria moderada. La presencia de un edema muy
lA
2A 3A
18
28 38
Fig. 24-2.-Esquema de las compresiones extrnsecas sobre el
tramo gastroduodenal. lA y lB: La hepatomegalia produce despla-
zamiento hacia la izquierda del estmago con compresin de la cur-
vadura menor y en proyeccin lateral puede verse la impronta en la
cara anterior gstrica. 2A y 2B: Las masas de la regin pancretica
producen compresin sobre la curvadura menor gstrica en proyec-
cin ap. y en proyeccin lateral produce efecto compresivo sobre la
pared posterior gstrica. Los aneurismas articos pueden producir la
misma imagen. 3A y 38: Las lesiones que aumentan el tamao de la
cabeza pancretica producen compresin hacia arriba del antro gs-
trico, ensanchamiento del arco duodenal con compresin de su borde
interno y desplazamiento hacia arriba del antro gstrico y hacia abajo
del ligamento de Treitz. (Sintetizada con permiso de Meschan,
Synopsis o[ Roen/gen signs. W. B. Saunders. 1962.)
309
importante produce la lcera en una colina, debida al
efecto de masa producido por el edema. Generalmen-
te es muy delimitada y suave. La lcera est situada
centralmente con relacin a la colina.
Cicatrizacin.-La forma ms frecuente de cicatri-
zacin es la existencia de un grupo de pliegues regu-
lares, convergiendo hacia el punto donde inicialmente
asent la lcera. En ocasiones puede existir una de-
presin lineal o un rea deprimida de pequeo tama-
o, en el lugar de la convergencia. Con menor fre-
cuencia aparece una mnima zona de depresin, sin
existencia de pliegues dirigindose hacia ella. (Fi-
gura 24-4.)
b) Localizacin.-Aproximadamente un 70 % de
las lceras ppticas gstricas estn situadas en la re-
gin de la curvadura menor.
Ulcera pilrica.-Aproximadamente un 25 % de
las lceras gstricas estn situadas en la regin del
ploro. Suelen ser pequeas, menores de 5 mm de
dimetro y en su mayor parte benignas.
Ulcera duodenal.-Las lceras duodenales ocurren
habitualmente en el bulbo, afectando fundamental-
mente a la pared anterior, aunque tambin a la pos-
terior. En la fase aguda se puede ver un defecto de
replecin, producido por el edema, que impide la
visualizacin de la lcera, pero que demuestra asime-
tra del canal pilrico. La mayor parte de las ulcera-
ciones duodenales tienen menos de 1 cm de dimetro.
El 50 % de los casos puede ocurrir sin deformidad
duodenal o con deformidad mnima. (Fig. 24-5.) La
lcera duodenal gigante es habitualmente secundaria
a la presencia de ulceracin ocupando el bulbo entero.
Suelen ser mayores de 2 cm de dimetro y su diag-
2
Hg. 24-3 A Y B.-Scmiologa de la lccra. Signos especficos. 1: Lnea de Hampton. El nicho (N) ticne una lnea radiotransparente (flechas)
. que lo separa dcl propio estmago. Esta lnea se considera una buena indicacin de benignidad de la lcera. 2: Collarete ulceroso. El nicho
(N) se encuentra separado dcl cuerpo gstrico por un rea radiotransparente ms ancha (puntas de. flechas). (Contina lustracin.)
Fig. 24-3 A Y B. (Cont.) -3: Nicho en una colina. La presencia de edema importante hace que el nicho (N) est separado del resto del
estmago por una amplia franja que 10 eleva (flechas huecas). En este caso coincide adems la existencia de un nivel hidroarco (flecha slida)
en la parte superior de la lcera, indicativo de la existencia de penet racin de la misma. 4: La misma ulceracin, visible de frent e, muestra un
nicho irregular y grande (N) rodeado de una zona importante de edema que borra muchos de los pliegues de la zona (puntas de flechas).
Fig. 24-4.-Curacin de la lcera. La radiografa muestra el doble
contraste de un paciente que presentaba una lcera en la curvadura
menor y que evolucion favorablemente. La zona del nicho (flecha
hueca) muestra discreta confluencia de pliegues. Alrededor del nicho
hay una zona de pliegues interrumpidos (puntas de flechas). El diag-
nstico diferencial con una lesin superficial maligna es frecuente-
mente difcil en ausencia de datos previos.
nstico radiolgico es difcil, ya que a veces simulan
un bulbo duodenal.
La ulceracin postbulbar constituye aproximada-
mente un 5 % de las ulceraciones duodenales. Son
difciles de visualizar con cierta frecuencia, debido a
la presencia de gran edema y espasmo de la regin,
por lo que pasan desapercibidas y progresan hasta
producir una estrechez anular del duodeno.
Las lceras mltiples son frecuentes en autopsia
(17 al 30 %). Sin embargo, desde el punto de vista
radiogrfico se encuentran con menor frecuencia. Sue-
len ser secundarias a la ingestin de salicilatos, pero
el20 % de los pacientes con lceras gstricas mltiples
puede tener una lesin maligna coexistente. Las lce-
ras mltipl es en el duodeno ocurren en aproximada-
mente entre el 10 y el 15 % de los casos. Su presencia
en la regin post bulbar debe sugerir el diagnstico de
sndrome de Zollinger-Ellison, sobre todo si se acom-
paan de engrosamiento de pliegues, hipersecrecin
e hipotonicidad gstrica.
c) Complicaciones.-La hemorragia es muy fre-
cuente. Se ha sugerido que entre el 15 y el 20 % de
los pacientes con lcera pptica del estmago o duo-
deno tienen hemorragia alguna vez en su vida, siendo
ms frecuente en la duodenal.
La perforacin ocurre entre el 5 y el 10 % de los
casos de lcera pptica, siendo ms corriente en la
duodenal; las gstricas se perforan habitualmente en
la cara anterior.
La obstruccin ocurre en aproximadamente un
5 % de los casos. Existen dificultades diagnsticas
Fig. 24-S.-Historia natural de la lcera de duodeno. 1: Las ulceraciones agudas como la de la figura (flechas) producen una zona de edema
importante a su alrededor que pueden motivar la falta de relleno de una gran parte del bulbo duodenal. Obsrvese la lnea entrecortada que
representa el hipottico borde superior del bul bo duodenal. Ploro (P) . Duodeno descendente (DO). 2: En la fase aguda las ulceraciones vistas
con doble contraste aparecen como zonas ms o menos redondeadas, rodeadas de un defecto importante de la tonalidad del bulbo producida
por edema. 3: A medida que se inicia el proceso de cicatrizacin, los pliegues del duodeno (puntas de flecha) tienden a confluir en el nicho
(N). 4: La fi brosis conduce a la deformidad marcada del nicho y a las formaciones seudodiverticulares (flechas slidas). Este paciente presenta
adems una ulceracin de pequeo tamao en el canal pilrico (P). Duodeno descendente (DO).
cuando el estmago est marcadamente dilatado, por
lo que habitualmente hay que recurrir al lavado gs-
trico previo, para luego tratar que el bario aun-
que sea en pequeas cantidades, por la regin pilrica,
al objeto de demostrar la obstruccin de la misma y
su posible causa.
La penetracin es muy en las lceras
ppticas. Generalmente, se produce hacia el pncreas,
pero tambin puede ocurrir a nivel del hgado, meso-
colon transverso, colon, etc. En radiografas en bipe-
destacin las lceras penetradas suelen presentar un
nivel de bario y aire en el lecho ulceroso.
E) Gastritis
entiende por gastritis una serie de lesiones de
la mucosa gstrica, la mayor parte de origen inflama-
torio, aunque algunas tienen otras etiologas. En el
cuadro siguiente puede verse la clasificacin de la
gastritis de acuerdo con Seaman:
312
Cuadro 4
GASTRITIS
A) AGUDA
1. Flemonosa.
2. Enfisematosa.
3. Corrosiva.
4. Erosiva.
5. Hemorrgica.
6. Eosinoflica.
B) CRONICA
l. Atrfica.
2. Fndica (anemia perniciosa).
C) GRANULOMATOSA
1. eroho.
2. Tuberculosis.
3. Gastritis cosinoflica.
4. Lues.
5. Actinomicosis.
D) ENFERMEDAD DE MENETRIER
a) Gastritis aguda
Scaman
1. Gastritis enfisematosa.-Es la producida por
grmenes productores de gas, como el E. coli o el
Clostridium Welchii. Las imgenes radiolgicas pue-
den demostrar la presencia de gas intramural.
2. Gastritis corrosiva.-Generalmente son secun-
darias a la ingestin de cidos, aunque tambin pue-
den producirla las soluciones alcalinas.
3. Gastritis erosiva.-Son ulceraciones muy super-
ficiales que no penetran la muscularis mucosa. Con
estudios de doble contraste se pueden demostrar entre
un 15 y un 10 % de los casos. Radiogrficamente
parecen lceras varioliformes, es decir, una pequea
coleccin central de bario, en una pequea elevacin
polipoidea. Se asocia en un 20 % de los casos a he-
morragia gastrointestinal.
b) Gastritis crnica
La gastritis atrfica produce rea gstrica irregu-
lar, con formas poligonales separadas por surcos muy
prominentes.
c) Gastritis granulomatosas
La enfermedad de Menetrier es un sndrome que
presenta hiperclorhidria, hipoproteinemia y pliegues
gstricos gigantes. Generalmente hay aumento de los
pliegues de todo. el estmago, pero tambin pueden
estar localizados aisladamente en la curvadura mayor
o en el fundus. Se ha descrito cierta tendencia a la
asociacin con enfermedad maligna gstrica (alrede-
dor del 10 % de los casos).
F) Tumores gstricos
La clasificacin de los mismos puede verse a
continuacin:
Cuadro 5
1. BENIGNOS
A} Plipos
l. Adenomatosos
2. Hiperplsicos.
3. Hamartomatosos.
4. De retencin.
B) Adenoma velloso potencialmente maligno
C) Tumores submucosos.
1. Leiomiomas.
2. Fibromas.
3. Lipomas.
4. T. neurognicos.
5. Carcinoide.
2. MALIGNOS
A} Carcinoma.
B) Linfoma.
C) Metstasis.
D) Sarcomas.
E) Plasmocitomas.
3. SEUDOTUMORES
Bezoares.
a) Tumores benignos
1. Plipos gstricos.-Se trata de un grupo de le-
siones poco frecuentes, generalmente en enfermos
asintomticos, que suelen aparecer como un hallazgo
al realizar un estudio gastroduodenal por otra causa.
Los plipos hiperplsicos o regenerativos represen-
tan entre el 75 y el 90 % del total. Pueden ser nicos
o mltiples, sesiles o pediculados. Radiolgicamente,
aparecen como defectos nodulares de replecin, bien
delimitados, nicos O mltiples, ocasionalmente pedi-
culados, pudiendo tener cualquier localizacin dentro
del estmago.
Los plipos adenomalosos representan prctica-
mente el resto de los plipos gstricos. Constituyen
verdaderas neoplasias. Sus posibilidades de degenera-
cin se estiman alrededor del 40 %. Radiolgicamen-
te aparecen como defectos de replecin, nicos, ma-
yores de 2 cm, de superficie irregular y localizados en
la regin antral.
2. Tumores submucosos.-Se originan en cual-
quiera de las estructuras conjuntivas que forman la
pared gstrica, dando lugar a leiomiomas, lipomas,
fibromas, angiomas, tumores nerviosos y carcinoides.
Todos ellos tienen su correspondiente variedad ma-
ligna.
Los leiomiomas representan la variedad ms fre-
cuente. Se localizan habitualmente en la parte alta del
estmago, varan considerablemente de tamao y nor-
malmente son nicos. Su crecimiento puede ser intra-
uminal, intramural , extra mural o mixto. La ulcera-
cin se presenta en un 50 % de las ocasiones y es de
carcter central. La calcificacin slo existe en un 5 %
de los casos. (Fig. 24-6.)
Radiolgicamente, los tumores submucosos se pre
M
sentan de mltiples formas. Pueden ser nicos o ml
M
tiples, lobulados, pediculados o ulcerados.
La variedad maligna de estos tumores ha de sos-
pecharse cuando la lesin sea grande, ulcerada , o
irregular.
Fig. 24-6.- Leiomioma gstrico. El estudio con bano muestra
una tpica lesin submucosa con una ulceracin central (U) que san-
gr. Hernia hiatal (HH). El TAC efectuado en decbito lateral mues-
tra el gran componente extraluminal del tumor (flechas huecas) as
como la ulceracin central (puntas de flecha). Aorta (A). Lbulo
heptico izquierdo (LI).
313
b) Tumores malignos
1. Carcinoma. - Es la neoplasia maligna ms fre-
cuente en el estmago.
CLASIFICACION DEL CANCER GASTRICO
TIPO 1
TIPO HA
TIPO liS
TIPO He
TIPO 111
TIPO 1: Polipoidc (ms de 0,5 cm en altura).
Co
TIPO 11: Superficial.
A) Elevado (menos de 0, 5 cm en altura).
B) Plano.
C) Deprimido (ulceracin superficial. habitual-
mente si n extenderse ms all de la museu-
laris mucosa).
TIPO 111: Excavado (depresin prominent e. habi tual-
mente debida a ulceracin).
Fig. 24-7 .-Carcinoma temprano del estmago. Tipos radiogr-
ficos segn la escuela japonesa. Interpretacin libre del artista basada
en los trabajos de Shikarabe.
314
Cncer gstrico temprano.-Es aqul en el que la
invasin est limitada a la mucosa y a la submucosa,
sin considerar la presencia de metstasis en los gan-
gli os linfticos o distantes.
La clasificacin de los autores japoneses la ms
utilizada (fig. 24-7) es importante , ya que permite
clasificar los carcinomas tempranos de acuerdo con su
aspecto macroscpico y relacionarlo con su super-
vivencia.
2. Exploracin radiolgica: a) Carcinoma polipoi-
deo.-Generalmente son lesiones entre 1 y 4 cm de
dimetro. El dato radiolgico ms importante es el de
la superficie de la lesin, ya que habitualmente es
suave y lisa, para dimetros inferiores a 1 cm, mientras
que para dimetros mayores aparecen granulaciones
o labulaciones que son muy tpicas del cncer tempra-
no. Desde el punto de vista radiogrfico, suele coexis-
tir granularidad del rea gstrica. (Fig. 24-8.) Los
Fig. 248.- Carcinoma temprano del estmago. 1: Carcinoma
tipo 1 (polipoide) de la curvadura mayor gstrica (flechas). 2: Carci
noma superficial deprimido (ti po 26) de la regin de la incisura visible
en fase de doble contraste (fl echas) .
tipos polipoideos se ven ms frecuentemente en viejos
entre los 60 y 70 aos, y son aproximadamente el25 %
de todos los cnceres tempranos. El tipo 1 es el ms
frecuente.
El tipo HA es una elevacin, generalmente de ms
de 2 cm de dimetro, y con altura inferior a 0,5 cm.
La superficie muestra irregularidad y lobul acin. Los
tipos IIB y I1C son generalmente una elevacin mu-
cosa, muy plana, con una depresin central. (Fig.
24-8.) Suelen tener entre 1 y 3 cm de dimetro.
b) Cncer excavado deprimido.-El tipo deprimi-
do muest ra habitualmente una superficie irregular, en
la que pueden verse pequeos islotes o ndulos en el
seno de la lesin, cuya profundidad vara. Suele existir
convergencia de los pliegues con cambios en su termi-
nacin con interrupcin, fusin de los mismos (defor-
midad en V), afilamiento o terminacin bulbosa.
Entre el 60 y el 70 % de estos casos aproximadamente
son carcinomas indiferenciados. En un 70 % de las
ocasiones est localizado en incisura angularis y cuer-
po gstrico. (Fig. 24-9.)
c) Diagnstico radiolgico del cncer avanza-
do.-El cncer avanzado es aquel que afecta a la
muscularis propia o incluso a los planos profundos de
la pared gstrica, como la subserosa y serosa.
El tipo 1 es una lesin polipoidea grande, de ms
de 3 cm de dimetro, con lobulaciones largas, irregu-
lares. El tipo II es un defecto de replecin de la pared
gstrica, visible en fases de relleno.
Fig. 24-9.-Carcinoma gstrico. Otro ejemplo de carcinoma ex-
cavado en el que pueden verse la convergencia de pli egues con cam-
bios en su parte distal , interrupcin, deformi dad en V" y termina
ciones bulbosas (fl echas).
El tipo 111 es una lesin mayor que la 11 , con
defecto de replecin y rigidez de la pared gstrica.
Suele producir un crter irregular, grande, con un
defecto de replecin a su alrededor. Se corresponde
con el llamado menisco de Carman.
El tipo IV es el llamado carcinoma difuso infiltra
tivo. Suele haber engrsamiento de la pared gstrica
con gran proliferacin de tej ido fibrtico, lo que hace
que se pueda incluir la linitis pl stica dentro de este
grupo. (Fig. 24-10.)
Cuadro 6
INFlLTRACION DIFUSA GASTRICA
FRECUENTES
l. Carci nomas.
2. Linfoma.
3. Metstasis.
Hematgenas (mama).
Invasin directa (pncreas, colon).
MENOS FRECUENTES
l. Enfermedades granulomatosas.
2. Gastritis.
3. Amiloidosis.
4. Poli art eritis nodosa.
Modificado de Eisenberg
d) Carcinoma en gastrectomia.
La intervencin tipo BiIlroth 11 es la que con mayor
frecuencia desarrolla cncer. La forma habitual de
315
presentacin es como proceso infiltrativo localizado O
difuso que produce una disminucin generalizada de
la luz gstrica, por lo que es fundamental disponer de
estudios previos y lograr una buena di stensin del
remanente gstrico. (Fig. 24-1 J. )
3. Tumores metastsicos.-Generalmente, son de
fectos de replecin mltipl es, bien definidos, de base
ancha y que pueden presentar ulceracin central, pro
duciendo el signo del oj o de buey, tpico del mela
noma maligno metastsico, aunque tambin se ha vis
to en metstasis del pulmn, pncreas y colon.
Las metstasis hematgenas de carcinoma de
mama pueden produci r un cuadro de infiltracin di
fusa del estmago tipo Iinitis plstica.
4. Linfoma gstrico.-El Iinfoma gstrico puede
ser una manifestacin primaria o afectacin en un
linfoma generalizado. El primario consti tuye aproxi
madamente entre el 0,5 y el 3 % de todas las lesiones
malignas gstricas, afectando habitualmente los ter
cios medio y distal del estmago.
Los hallazgos radiolgicos incluyen lesiones con
elevacin mucosa, que sugiere origen submucoso, y
erosiones o ulceraciones mltiples. Ellinfoma gstrico
maligno puede reducir su tamao, en exmenes suce-
sivos. La tomograf a axial puede ser muy til en estos
tumores.
5. Seudofumores.-El bezoar puede contener pelo
(<<t ricobezoar) o productos mltiples, incl uyendo ca
mida, huesos de frutas, etc. El tri bezoar ocurre fun-
damentalmente en mujeres menores de 30 aos. Ra
diogrfi camente, son masas que se conforman a la
fo rma de la luz gstrica y que se mueven en su interior.
Fig. 24-IO.--Carcinoma avanzado del estmago. 1: Tipo linitis
plstica. Desde el fundus gstrico (F) hasta el antro ( A) existe una
dismi nucin marcada del !amao del cuerpo gstrico, coexistiendo
con gran rigi dez de sus paredes (flechas). Duodeno (O). Ligamento
de Treitz (L T) . 2: Menisco de Carman. La ulceracin del antro
gst rico (U) est separada del propio ant ro por una franja o rodete
tumoral bien definido (puntas de flechas).
suele ser de unos 20 mm. La fiabilidad diagnstica del
mtodo se sita alrededor del 90 %.
a) La estenosis hipertrfica del adulto no es rara.
En ocasiones, se asocia a enfermedades como lcera
pptica benigna, carcinoma, gastritis de anemia per-
niciosa, etc. Los signos radiolgicos incluyen elonga-
cin y estrechamiento concntrico del canal pilrico.
Las lceras ppticas estn presentes hasta en el 64 %
de los casos.
H) Estmago postoperado (Fig. 24-13.)
Los tipos ms frecuentes de gastrectoma estn
reflejados en el cuadro siguiente:
Cuadro 8
GASTRECTOMIA
- Gastrectoma tipo Billroth 1
(gastrectoma parcial con gastroduodenostoma).
- Gastrectoma tipo BiIlroth 11
(gastrectoma parcial con gastroyeyunostoma).
-Polya
(antrectoma con gastroyeyunostoma, utilizando todo
el corte distal del estmago para la anastomosis).
- Hofmeister.
(gastrectoma con gastroyeyunostoma y un estmago
parcialmente reducido).
- Operacin de Roux en Y.
(yeyunostoma latcrolateral , con o si n anastomosis
con el esfago, estmago y duodeno, as como ves-
cula biliar, coldoco o pncreas).
A)
)
D)
E)
317
1. Reparacin de hernia de hiato.-Entre las repa-
raciones de hernia de hiato la ms usada hoyes la
fundoplicacin de Nissen 1I. El estudio gastroduode-
nal muestra la elongacin del esfago intraabdominal,
vindose un defecto de replecin, muy tpico, de as-
pecto seudotumoral, en la parte alta.
2. Vagotomia.-Los enfermos con vagotoma y pi-
loroplastia que presentan retencin gstrica, muestran
contenido gstrico alimenticio.
3. Gastrectomia.-La demostracin de alteracio-
nes a nivel de la boca anastomtica puede realizarse
con los estudios baritados. (Fig. 24-14.)
Hallazgos radiolgicos postgastrectomia.-La ato-
na gstrica es un hallazgo que se puede presentar
24-48 horas despus de cualquier procedimiento qui-
rrgico importante.
La dilatacin aguda gstrica tambin es una com-
plicacin seria que muestra distensin gstrica mar-
cada.
La hemorragia ocurre en un 3 % de los pacientes
con gastrectoma, pero puede producirse hasta en un
30 % de los que han sido operados por hemorragia.
La obstruccin del estmago est causada por ede-
ma, aunque tambin por estrecheces por ciruga de-
fectuosa. Ocurre aproximadamente en el 5 % de los
casos de gastrectoma parcial. Cuando la retencin
persiste durante ms de 4 5 das, debe realizarse un
estudio gastroduodenal con bario.
La no reseccin del antro gstrico (antro retenido)
se complica con lcera marginal entre el 30 y el 50 %
de los casos.
e)
Fig. 24-13.- Esquema de los tipos ms habituales de ciruga gastroduodenal. A) BillrOlh 1. B) Billroth n . C) Polya (rctroclica). O)
Hofmeister. E) Roux-En-Y. F) Whipple. (Sintetizado con permiso del autor y editor. Burhenne , H. J. A. J . R. 91:731. 1964.)
25
APARATO DIGESTIVO:
EL INTESTINO DELGADO
1. ANATOMIA
1. ANATOMJA
El intestino delgado, compuesto por duodeno, ye-
yuno e Oeon, es un tubo de 3 a 5 ro de longitud, que
disminuye gradualmente de tamao, desde el ploro
hasta la vlvula ileocecal.
La mucosa del intestino est formada por pliegues
circulares, llamados vlvulas conniventes, sobre las
que se colocan los villi s intestinales. Estos pliegues
estn ms desarrollados en la regin distal del duode-
no y proximal del yeyuno, mientras que van siendo
ms pequeos y menos numerosos hacia la parte distal
del intestino delgado. Tambin existen ms placas lin-
fticas , o de Peyer, en la zona del leon que en la del
yeyuno. Estas pueden ser francamente prominentes
en gente joven y se atrofian con la edad. (Fig. 25-1.)
La parte terminal del intestino delgado es la vl-
vul a ileocecal, donde el leon vaca en el ciego. Se
trata de un autntico esfnter, que probablemente im-
pide la regurgitacin del contenido del ciego al intes-
tino delgado.
Radiolgicamente, las asas ocupan el abdomen de
una forma homognea, sin dejar zonas vaCas)) y de-
ben ser mviles y deformables, en las reas accesibles
a la palpacin. El dimetro de la luz no debe exceder
de 3 cm en el estudio baritado convencional, si bien
se admite, con la tcnica de enema, un dimetro nOf-
mal de hasta 4-5 cm en el yeyuno. Los pliegues deben
tener superficie lisa y cruzar toda la luz a intervalos
iguales. Su espesor no exceder los 2-3 mm. Son ms
DR. E. TEJERA
DR. C. S. PEDROSA
altos y apretados en el yeyuno y ms espaciados y
planos en el leon.
Flg. 2S-1.- lmagen normal del intestino delgado de un nio de
seis aos. Ms all del estmago (E) y del arco duodenal (O) el
intestino adquiere un aspecto floreado, depositndose el contraste
entre los pli egues del mismo.
Se analizan a continuacin los principales hallazgos
semiolgicos, considerando el mecanismo de produc-
cin y las distintas causas que los originan.
1. DilatacilI.- Puede deberse a factores pura-
mente mecnicos, como en el caso del leo obstructi-
VD. En otras ocasiones, depende de alteraciones org-
nicas de la propia pared (sprue. amiloidosis, isquemia,
conectivopatas) o de su inervacin (vagotoma, enfer-
medad de Chagas, etc.). (Fig. 25-3.)
2. Engrosamielllo de pliegues. -Es indicativo de
infiltracin mucosa, submucosa o ambas. Unas veces
lo ser por lquido, como en el edema intestinal (hi-
poproteinemia en cirrosis, nefrosis, sndrome pierde-
protenas) o por sangre intramural (coagulopatas,
trauma, etc.). En otros casos, va a predominar el
carcter celular del infiltrado, ya sea neoplsico (lin-
foma , carcinoide), inflamatorio (Whipple, giardiasis,
tifoidea, yersiniasis) o granulomatoso (Crohn, tuber-
culosis, histoplasmosis). En estos casos los pliegues
tienden a ser en general ms irregulares y anrquicos
que cuando se debe nicamente a lquido. (Fig. 25-3.)
3. Rigidez de la pared. - Este hallazgo, cuando se
presenta de forma aislada, sugiere hemorragia intra-
mural (tratamiento anticoagulante, prpura trombo-
citopnica, hemofilia) y se debe a la infiltracin he-
1
ti" ..... -.._.
, ..

321
mtica de la pared. Puede presentarse tambin en
casos de isquemia mesentrica o por infiltracin infla-
matoria (enfermedad de Crohn), o tumoral (Iinfosar-
coma) , pero en estos casos suele asociarse a otros
hallazgos especficos, como irritabilidad, espasmo, l-
ceras, ndulos, etc. (Fig. 25-3.)
4. Nodularidad. - Los pequeos ndulos, de 2 a 3
mm, que originan el patrn en grano de arena, se
deben a la presencia de villis distendidos, por infiltra-
cin de material proteinceo o de clu-
las cebadas (mastocitosis) o bien de linfocitos (hiper-
plasia nodular linfoide, estados de dficit de inmuno-
globulinas, etc.). Se pueden observar ndulos de ma-
yor tamao (3 a 10 mm) en las poliposis hereditarias
(Peutz-Jeghers, Cronkhite-Canada), en enfermedades
neoplsicas (linfoma, carcinoide, metstasis intestina-
les) , correspondiendo a ndulos submucosos y en en-
fermedades inflamatorias de la mucosa (enfermedad
de Crohn). (Fig. 25-3.)
5. Separacin de asas.-Indica afectacin mesen-
trica y/o peritoneal, ya sea por lquido (ascitis de
cualquier origen), proceso inflamatorio (abscesos, tu-
berculosis, erohn, mesenteritis retrctil) , infiltracin
benigna (amiloidosis) o maligna (linfoma, carcinoma,
metstasis, tumor mesentrico, etc.). (Fig. 25-3.)
6. Divertculos y seudodivertculos.-Los diver-
tculos verdaderos son muy raros, si exceptuamos los
Fig. 25-3.-5emiologa las. lesiones del .. 1: Los del intestino pierden su aspecto floreado y se hacen
paralelos unos a.otros. dllatacl6n puede a la mvagInacl6n tranSllona, C<:! mo la vIsible en el ngulo inrerior derecho (flecha). 2: Rigidez
la La mfiltracI6n en este caso por linfoma produce reas que han perdido la curva habitual del intestino delgado (flechas). (Contina
IlustraCin.)
322
duodenal es y el de Meckel. El seudodivertculo puede
deberse a ulceracin de la pared (eroho, lintorna ,
carcinoma) o bien a saculaciones por afectaci n asi
mtrica de las paredes del intestino, como en la escle-
rodermia y en el mismo Crohn. (Fig. 25-3.)
7. Defecto de replecin solitario.-Sus causas son
mltiples y van desde tumoraciones benignas (adeno-
ma , leiomioma, lipoma, etc.) o malignas (carcinoma,
linfoma, metstasis , leiomiosarcoma, etc. ), hasta la
presencia de cuerpos extraos (bezoar, pldoras, leo
biliar) , o anomalas congnitas (quiste de duplicacin,
divertculo de Meckel invertido, etc.).
En la prctica, es conveniente seguir un mtodo
secuencial de observacin de las alteraciones , como el
propuesto por Goldberg. Dicho mtodo analiza suce-
sivamente los siguientes parmetros: cali bre, patrn
de pliegues , existencia de ndulos y extensin de la
lesin. (Cuadro l. )
Fig. 25-3. (Cont.)-3: Engrosamiento de pli egues. Los pliegues adquieren un carcter paralelo unos a otros y las asas se separan entre s
debido a la presencia de infilt racin , unas veces por tumor O como en este caso de cirrosis por lquido acumulado en la pared por la
hipoproteinemia presente. 4: Separacin de asas. La distancia ent re las asas del intestino delgado en esta paciente coo enfermedad de Crohn
est marcadamente aumentada (flechas) . En general es indicacin de la afectacin mesentrica y/o peritoneal. 5: Defectos de replecin oodulares.
La presencia de ndulos mltiples en el tubo digesti vo indican casi siempre tumor como en este caso de metstasis ndulares mltiples por
melanoma. 6: Divertculos. La presencia de numerosas saculaciones que nacen del borde del intestino es tpi ca de los divert culos en cualqui er
rea del intestino.
Cuadro 1
ALTERACION DEL CALIBRE O CONTORNO
/ ~
DILATADO NO DILATADO
~ ,/
PLIEGUES ENGROSADOS
~
ISQUEMIA
AMILOIDOSIS
ZOLLINGER-ELLISON
PLIEGUES NORMALES
~
SPRUE
ILEO PARALITICO
COLAGENOSIS
PLIEGUES ENGROSADOS NODULOS
/ ""
EN_GRANO PEQUEOS
DE ARENA. (> 2 mm)
(1 mm)
~
PLIEGUES
ENGROSADOS
323
WALDESTRON
MASTOCITOSIS
WHIPPLE
HISTOPLASMOSIS
HIPERP. NOD. LINF. H.N. L.
,
POLIPOSIS
HEMANGIOMA
AFECTACION GASTRICA NO AFECT ACION GASTRICA
1
AMILOIDOSIS
GASTROENTERITIS EOSINOFlLA
WHIPPLE
ZOLLINGER - ELLISON
MENETRIER
LINFOMA
/
PLIEGUES
REGULARES
1
PLIEGUES
IRREGULARES

HEMORRAGIA
VASCULITIS
LINFANGIECTASIA
ABETALIPOPROTEINEMIA
WHIPPLE
GIARDIASIS
LINFOMA
AMILOIDOSIS
CROHN
LINFANGIECTASIA l. '
Divertculo de Meckel.-Es la anomala congnita
ms frecuente del intestino delgado (3 % de la pobla-
cin) . Se debe a la persistencia del conducto onfalo-
Simplificado de Goldberg
mesentrico, y se presenta, en general, en el borde
antimesentrico de la zona distal del leon, entre unos
30 y 40 cm de la vlvula ileocecal.
El sntoma ms frecuente es la hemorragia, que en
ms del 80 % de los casos se debe a la presencia de
mucosa gstrica heterotpica en su interior. En gene-
ral es difcil su detectado en los estudios convenciona-
324
les. Los estudios isotpicos con T c ~ J demuestran con
un alto grado de sensibilidad la presencia de mucosa
gstrica en su interior.
B) Malabsorcin
Con el nombre de malabsorcin se designan una
serie de procesos en los que existen defectos de ab-
sorcin de los principios inmediatos: carbohidratos,
protenas y grasas. El cuadro clnico resulta en estea-
torrea, es decir, heces abundantes, grasientas y de mal
olor, acompaadas de diarrea, distensin abdominal,
prdida de peso, pigmentacin de la piel y alteraciones
del crecimiento.
Entidades que se asocian a malabsorcin
1. Sprue. -Se incluyen aqu tres enfermedades: la
enfermedad celaca del nio, el sprue no tropical del
adulto y el sprue tropical. Este ltimo, parece ser una
entidad diferente, pero las dos primeras hoy se sostie-
ne que son la misma enfermedad en diferentes pero-
dos de la vida.
Las tres enfermedades tienen los mismos hallazgos
en el intestino delgado, con alteraciones de los villis
intestinales, que pueden llegar a la prdida completa
de los mismos, elongacin de las criptas de Lieber-
kuhn e infiltracin de la lmina propia con linfocitos,
clulas plasmocitarias y eosinfilos.
Existe una relacin clara del sprue nos tras con la
dieta, que lo distingue del sprue tropical. La exclusin
del trigo produce la remisin de los sntomas. La causa
de toxicidad de estos cereales parece residir en el
gluten. En enfermos con sprue de larga duracin pue-
den desarrollarse linfomas y carcinomas.
a) Dilatacin.-Es el hallazgo ms frecuente e im-
portante. Suele producirse en la zona del yeyuno me-
dio y distal, pero en ocasiones puede ser difusa. Si
bien, en algunos pacientes, la columna de bario se
mueve muy rpidamente por el intestino, cuando apa-
recen secreciones la columna se enlentece y fragmen-
ta, y cuando aparece dilatacin marcada hay una mo-
tilidad completamente desordenada e infectiva, au-
mentando el tiempo de trnsito. (Fig. 25-4.)
b) H ipersecrecin. -Cuando se ve bario con apa-
riencia granular, grosera, es debido a la floculacin
producida por el aumento de lquidos. (Fig. 25-4.)
c) Segmentacin.-Se conoce con este nombre la
presencia de masas importantes de bario, separadas
unas de otras, en segmentos dilatados. Frecuentemen-
te pueden verse asas con el tpico patrn de muelle
espiral en su interior, por invaginaciones transitorias.
Al vaciarse el intestino de bario es frecuente la apa-
ricin de un granulado grosero y amorfo, como copos
de nieve: la llamada fragmentacin. (Fig. 25-4.)
d) Moulage. -El moulage o signo del molde es
una forma de segmentacin en la que. la prdida de
los pliegues del intestino produce reas rellenas de
bario, que parecen un tubo sin patrn mucoso en su
contorno, y que se ha comparado a la cera que se
vierte sobre un tubo y se deja enfriar. (Fig. 25-4.)
2. Enfermedad de Whipple. -Es una esteatorrea
que se acompaa de prdida de peso, dolor abdomi-
nal , diarrea, fiebre y artralgias. Es frecuente la pig-
mentacin aumentada de la piel y la presencia de
adenopatas.
El hallazgo radiolgico ms importante de la en-
fermedad de Whipple es la presencia de alteraciones
de los pliegues mucosos del intestino. Las vlvulas
conniventes estn engrosadas y pueden aparecer lige-
ramente nodulares. No suele haber dilatacin de la
luz intestinal. Los hallazgos son ms importantes en
el yeyuno, lo que lo diferencia de otras enfermedades
similares, como la linfangiectasia intestinal, que suele
ser difusa. En el diagnstico diferencial con el sprue,
la ausencia de dilatacin marcada y el engrosamiento
Fig. 25-4.-Semiologa de malabsorcin. Las
imgenes 1 y 2 muestran dilatacin intestinal oon
grandes acmulos de contraste, separados unos
de otros (S), indicativo de la existencia de seg-
mentacin. La fragmentacin de la papilla es
visible como pequeos acmulos separados entre
s (F). En la imagen 2 puede verse cmo la dila
tacin llega hasta las ltimas asas del intestino
delgado.
de los pliegues son datos que apuntan hacia la enfer
medad de Whipple. (Fig. 25-5.)
3. Esc/erodermia.-En el intestino delgado suele
haber dilatacin y alteraciones de la actividad peris
tltica, ms marcadas en la segunda porcin del duo
deno, lo que a veces sugiere obstruccin a nivel del
ligamento de Treitz. Con cierta frecuencia se produce
saculacin, con formaciones selldodiverticulares.
4. Otras enfermedades.-La malabsorcin se pue-
de asociar con una serie de enfermedades, ya sean
primarias del intestino delgado, ya secundarias, que
pueden verse en el cuadr siguiente:
Cuadro 2
ENFERMEDADES DEL DELGADO QUE PUEDEN
ASOCIARSE A MALABSORCION
- Linfangiectasia intestinal.
- Infecciones parasitarias.
- Divertculos y asas ciegas.
- Lesiones inflamatorias (erohn, TB) .
- Insuficiencia vascular mesentt ri ca.
- Gastroenteritis eosinomica.
- Diabetes.
- Sndrome carcinoide.
- Insuficiencia pancretica.
- Sndrome de Zollinger-ElIison.
- Linfosarcoma.
- Hipogammaglobulinemia.
Marshak y col.
C) Alteraciones inmunolgicas
Existe una serie de estados de deficiencia en inmu
noglobulinas que pueden presentarse con manifesta-
ciones gastroenterol6gicas.
Siguiendo a Marshak, pueden clasificarse de la si
guiente manera:
Fig. 2S-5.-Malabsorcin en sndromes especficos. 1 y
2: Dilatacin del inteslino con aspecto nodular de lodos los
pl iegues del yeyuno (flechas) en un caso de enfermedad de
Whi pple.
325
Cuadro 3
1. DESORDENES PRIMARIOS DE LAS INMUNO-
GLOBULlNAS CON MANIFESTACIONES GAS-
TROINTESTINALES
A) lnmunodeficiencia variable.
l . Sprue hipogammaglobulinmico.
2. Hipogammaglobulinemia con anemia pernicio-
sa y gastritis at rfica.
3. Hiperplasia nodular Iinfoide de intestino delga-
do y giardiasis.
B) Deficiencia selectiva de IgA.
l . Sprue IgA deficiente.
2. Hiperplasia nodular linfoide del intestino del-
gado con deficiencia de 19A.
2. DESORDENES SECUNDARIOS DE INMUNO-
GLOBULlNAS CON MANIFESTACIONES GAS-
TROINTESTINALES
A) Sntesis disminuida de inmunoglobulinas o sntesis
de inmunoglobulinas anormales.
1. Waldestron.
2. Linfoma de cadenas alfa o infoma mediterra-
neo.
3. Linfosarcoma.
4. Leucemia linfoctica crnica.
B) Prdida y destruccin aumentada de inmunoglo-
bulinas.
l. Linfangiectasia intestinal.
2. Enteropatas exudativas.
C) Amiloidosis.
3. SINDROME DE INMUNODEFI CIENCIA AD-
QUIRIDA (SIDA)
Existen varios patrones de las enteropatas por de
ficiencia de inmunoglobulinas:
1. Patrn de Sprue. -Los hallazgos , en el caso del
sprue hipogammaglobulinmico y sprue por deficien-
cia de IgA, son enteramente similares a los que
326
ocurren en el sprue celaco, con dilatacin, segmen-
tacin, fragmentacin e hipersecrecin.
2. Defectos nodulares mltiples.-Se observan ms
frecuentemente en las enfermedades con deficiencia
variable de inmunoglobulina, asociada a infestacin
de giardias en las heces, as como en los casos de
linfosarcorna y de insuficiencia aislada de IgA.
3. Engrosamiento de los pliegues intestinales.-Suele
verse en los casos de alteraciones de las inmunoglo-
bulinas de origen secundario.
El linfosarcoma puede presentar engrosamiento di-
fuso e irregular del intestino, con nodularidad y sin
hipersecrecin. En la enfermedad de Waldeslron exis-
Fig. 2S-6.-Sarcoma de Kaposi en un enfermo de SIDA. La
imagen 1 muestra una gran masa con grandes excavaciones en la luz
(flechas) afectando a la regin del yeyuno distal. La imagen 2 muestra
el TAC del mi smo paciente, comprobndose cmo el asa yeyunal (Y)
est rodeada por una gran masa de partes blandas correspondientes
al sarcoma de Kaposi.
ten tambin pliegues engrosados, que suelen presentar
espiculaciones en la periferia.
Ellinfoma mediterrneo, o linfoma de cadenas pe-
sadas, ocurre en gente joven, ms frecuentemente de
origen arbigo o judo no askenazi. Afecta fundamen-
talmente a duodeno y yeyuno, con engrosamiento
marcado y difuso de los pliegues, y presenci a de n-
dulos entre las masas, producidos por ganglios linf-
ticos aumentados. Es secundario a infecciones de re-
peticin del intestino delgado y, si no es tratado, suele
evolucionar a linfoma maligno.
En la amiloidosis tambin existe engrosamiento de
los pliegues, con una imagen paralela a los mismos
que recuerda al yeyuno, de aqu el trmino que se
utiliza de yeyunizacin del leon.
El sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA) es un cuadro de inmunidad celular deprimida,
con sarcoma de Kaposi en casi el 40 % de los casos,
infecciones oportunistas, sobre todo por Pneumocystis
carinii, fiebre y adenopatas. Pueden presentar altera-
ciones de la pared del intestino delgado (3 %) , aunque
son mucho ms frecuentes a nivel del recto (82 %).
En el intestino delgado pueden verse mltiples ndu-
los con lesiones ulcerativas centrales o grandes masas,
acompaando a lesiones pigmentarias violceas de la
piel. (Fig. 25-6.)
D) Enteritis
Las lesiones inflamatorias del intestino delgado
pueden clasificarse, de acuerdo con Pringot y Bodart ,
de la siguiente manera:
Cuadro 4
A) LESIONES INFLAMATORIAS NO ESPECIFI
CAS
1. Enfermedad de eroho.
2. Sndrome de Behcet.
3. lletis terminal aguda.
4. Hiperplasia linfoide de leon terminal.
5. Yeyunoiletis ulcerosa crnica no granulomatosa.
B) LESIONES INFECCIOSAS
1. I1etis por Yersinia.
2. Tuberculosis.
3. Otras.
C) ISQUEMIA SEGMENTARlA.
D) ENTERITIS POSTRADIACION.
E) LESIONES POR DROGAS.
F) ENTERITIS EOSINOFlLICA.
G) ENTERITIS SEUDO MEMBRANOSA.
1. Enfermedad de Crohn.-Es una enfermedad
que se presenta en adultos jvenes y que ha aumen-
tado considerablemente su frecuencia en los ltimos
aos. La lesin ocurre con ms frecuencia en el leon
terminal , siendo el colon la segunda localizacin pre-
ferente. La afectacin del leon terminal y del colon
se presenta en aproximadamente un 55 % de los pa-
cientes. La afectacin aislada del intestino delgado,
en un 31 %, Y la del colon, en el 15 %.
a) Hallazgos radiolgicos.-El engrosamiento de
la pared puede ser la primera manifestacin de la
enfermedad. El edema persistente de las asas afecta-
das puede producir una apariencia granulada de la
mucosa. La presencia de ulceracin aftoidea, es decir ,
erosiones de la mucosa intestinal sobre los folculos
Iinfoides hiperplsicos , produce la imagen radiolgica
de una mancha pequea de barrio situada en el centro
de un defecto de replecin redondeado. Esta ulcera-
cin produce una imagen estrell ada al crecer. Las
lceras aftosas ocurren en aproximadamente un 25 %
de las exploraciones en pacientes con enfermedad de
Crohn. En tases ms tardas aparecen grandes lceras
de forma redondeada y ovalada, que suelen presentar
convergencia de los pliegues. Ocasionalmente pueden
verse ulceraciones longitudinales , largas, a lo largo del
borde mesentrico del intestino delgado. No infre-
cuentemente , la presencia de ulceraciones longitudi-
nales y transversales, con restos de mucosa en forma
de islotes intermedios, produce- la apariencia denomi-
nada de empedrado, visible en cerca del 60 % de
los casos. (Fig. 25-7 v 2S-R.)
La presenci a de espasmo y edema origi na estrecha-
miento de la luz del int estino, que puede aparece r
como una cuerda fina. ((signo de la cuerda, producido
no solamente por edema, sino tambin por el engro-
samiento fibroso de la pared intestinal, lo que puede
hacerl o permanente. La presencia de fstulas es muy
frecuente en la fase avanzada de la enfermedad." Pue-
Fig. 2S-7.- Semiologa de la enfermedad de Crohn aguda. En la
imagen I predomi nan las lesiones nodulares de pequeo tamao en
el leon terminal (flechas). Existe afectacin del borde medial del
ciego (flechas huecas).
Hg. 2S-8. - Semiologa de la enfermedad de Crohn. 1: Aspecto tpico de la enfermedad con afectacin concntrica en el segmento inicial
(1), segmento int ermedio con sacul aciones asimt ricas (2) e intesti no normal en la parte alta (3). 2: Signo de la cuerda en el leon terminal
distal de un caso avanzado de enfermedad de Crohn por infiltracin mesentrica veci na (flechas).
328
den ser ciegas, pero tambin pueden comunicarse con
las asas vecinas, e incluso con la vejiga o la piel.
El engrosamiento del mesenterio es muy frecuen-
te , por lo que puede observarse la presencia de efecto
de masa en el lado mesentrico de las asas intestinales
afectadas, as como rigidez del borde mesentrico del
asa. La vlvula ileocecal y el ciego, en su borde inter-
no, estn frecuentemente afectados , pudiendo existir
tambin f stulas Ieaclicas.
La distribucin de las lesiones presenta dos hallaz-
gos, considerados caractersticos de esta enfermedad.
Por un lado, existe una zona transicional , entre las
lesiones severas leales y el intestino normal proximal,
que presenta lesiones menos severas que la parte
tal. Por otra parte, la presencia de lesiones salteadas
(<<skip areas) tambin es tpica de la enfermedad,
aunque pueden verse en otras afecciones inflamatorias
de intestino. La tendencia de la lesin a si tuarse en el
lado mesentrico del intestino y a presentar saculaci n
asimtrica del lado contrario, son hallazgos tpicos de
esta entidad.
b) Recurrencia de las lesiones.-En los pacientes
que han sido tratados quirrgicamente puede llegar al
50 % en 10 aos. Los hallazgos radiolgicos son simi-
lares a los de la enfermedad inicial. La localizacin
ms frecuente de la recurrencia , despus de la
cin del colon por colitis granulomatosa, aparece en
Flg. 2S-9.-5emiologa de la enfermedad de Crohn. Ejemplo
tpico de recidiva de la enfermedad en el ltimo asa ileal (flechas)
despus de ileotransversostoma. Colon transverso (CT).
el leon proximal a la ileolransversostoma en aproxi-
madamente el 35 % de los casos. (Fig. 25-9.)
La asociacin de enfermedad de erehn con
nocarcinoma del intestino delgado es bien conocida.
La presentacin clnica ms habitual es un recrudeci:
miento de los sntomas despus de un perodo largo
asintomtico o con sntomas de obstruccin intest inal
parcial. Et hallazgo radiolgico ms constante es la
progresin de las lesiones, con afectacin de ms asas,
fstulas , estrecheces , etc.
2. Iletis aguda terminal.-Se presenta en forma de
episodios agudos, que frecuentemente ll evan a la la-
parotoma exploradora. Un gran porcentaje de estos
casos se consideran hoy iletis terminales infecciosas,
probablemente por Yersinia.
3. Hiperplasia /in/oidea del ileon termina/. - Es
muy frecuente en nios. En adultos, parece presen-
tarse en asociacin con enfermedad infecciosa por
Yersinia , aunque tambin pueden verse casos de hi-
perplasia linfoide difusa en pacientes con nmunode-
ficiencia. Los hallazgos radiolgicos incluyen ndulos
mltiples de pequeo tamao, de 2 a 3 mm, o tambin
tres o cuatro grandes defectos de replecin, corres-
pondientes a hiperpl asia de las placas de Peyer. (Fi-
gura 25-10.)
E) Lesiones infecciosas
1. lleitis por Yersinia.- La Yersinia enteroclica
es un Gram negativo que produce una infeccin in-
Fg. 2S-10.- Hiperplasia linfoidea del leon terminal. La imagen
muestra defectos nodulares mltiples muy frecuentes en el leon ter-
minal en nios asintomlicos (flechas).
testina! , ms frecuentemente en la poca del verano
o del otoo, y que puede afectar tambin al colon.
Los hallazgos radiolgicos estn limitados a la par-
te distal del leon. Suele aparecer un patrn nodular
grosero y difuso, con separacin de las asas intestina-
les. Puede haber compresiones extrnsecas sobre la
zona, debidas a ganglios linfticos aumentados. Pue-
den verse lceras aftosas, as como lceras grandes.
2. Enteritis tuberculosa.-Ha disminuido conside-
rablemente en los pases civilizados, pero todava si-
guen vindose casos. El l eon terminal y el ciego son
las reas ms frecuentemente afectadas. Sin embargo,
pueden verse lesiones en el colon y en el yeyuno.
Aproximadamente el 50 % de los pacientes no pre-
sentan evidencia radiolgica de enfermedad tubercu-
losa pulmonar.
c) Isquemia segmentaria.-EI infarto intestinal
puede ocurrir secundario a lesiones intrnsecas o ex-
trnsecas. Parece ser frecuente el antecedente de is-
quemia mesentrica no oclusiva, que provoca una per-
fusin disminuida del intestino delgado. La lesin pro-
duce un estado agudo edematoso y hemorrgico de la
pared, que luego lleva secundariamente a las estre-
checes isqumicas. En las fases agudas existe un pa-
trn edematoso del intestjno con dilatacin moderada ,
festoneamiento del contorno del asa afectada, imge-
nes en huella de dedo y, finalmente, estrechamiento
concntrico con borramiento total de los pliegues mu-
cosos. Puede aparecer perforacin secundaria a la
necrosis.
F) Parasitosis
Ascaridiasis.-La infestacin se produce a travs
de la ingestin de comidas o bebidas contaminadas
con los huevos. Las larvas nacen de estos huevos en
el duodeno y, a travs del epitelio del intestino del-
gado, emigran hasta el sistema venoso portal , pasando
por el hgado a los pulmones. Aqu pueden desarrollar
una neumonitis. Tras varios das en el pulmn, las
larvas rompen en el alvolo y emigran a travs de los
bronquios hasta la faringe , donde son tragadas, lle-
gando al intestino delgado, en el que se desarrollan
en su forma adulta.
La manifestacin radiolgica en los estudios de
contraste es la demostracin de un defecto de reple-
cin alargado en el interior de las asas intestinales.
Con frecuencia, y debido a la ingestin de bario por
el propio scari, puede verse en placas tardas como
un hilo central , que representa el tubo digestivo del
gusano, relleno de contraste. (Fig. 25-11.)
G) Tumores
a) Benignos
Muchos de ellos son asintomticos, por lo que son
encontrados en la autopsia. (Fig. 25-12.)
Los adenomas constituyen aproximadamente el
25 % de los tumores de intestino delgado. Son ms
frecuentes en el duodeno. El estudio radiolgico de-
muestra masas intraluminales redondeadas, que sue-
len ser pediculadas y que pueden tener una superficie
lobulada.
Los leiomiomas ocurren ms frecuentemente en el
yeyuno que en el leon. Cuando adoptan la forma de
329
Fig. 2S-11.- Ascaridiasis. La imagen muestra el defecto tubular
tpico del scari en el bulbo duodenal. Se adivina cl intcstino del scari
relleno de cont raste (puntas de flechas).
iceberg, hay una parte del mismo que aparece en la
luz, produciendo defectos de replecin, ms o menos
redondeados, con frecuente presencia de ulceracin.
Los lipomas son ms frecuentes en el Heon. Pro-
ducen defectos de replecin, ms o menos redondea-
dos. La compresin puede producir cambios en su
morfologa, debido a su naturaleza blanda. Los he-
mangiomas ocurren ms frecuentemente en el yeyuno.
Pueden ser masas, ms o menos redondeadas , intra-
luminales o intramurales. Ocurren ms frecuentemen-
te en algunas enfermedades como la esclerosis tube-
rosa, el sndrome de Turner y el sndrome de Blue-
Rubber Nevus.
b) Malignos
1. Primarios
A) Linfomas.-Es la neoplasia maligna ms fre-
cuente del intestino delgado. Puede presentarse como
lesin primaria del intestino delgado o tambin como
parte de un proceso generalizado linfomatoso. Hay
perforacin en aproximadamente un 15 % de los pa-
cientes. La vari edad histolgica ms frecuente es el
linfoma histioctico, aunque ocasionalmente pueden
verse casos de enfermedad de Hodgkin.
Hallazgos radiolgicos.-Los hallazgos radiolgi-
cos descritos por Marshak incluyen los siguientes pa-
trones (fig. 25-13):
1. Ndulos mltiples.-Aparecen defectos de re-
plecin mltiples, generalmente en el Heon, que pue-
den presentar ulceraciones en el centro.
2. Forma infiltrante.-Con engrosamiento difuso
de la pared del intestino, pliegues engrosados e irre-
gulares. Puede haber separacin de las asas, debido a
engrosamiento mural, as como reas de estrecheces.
A veces se ven asas marcadamente dilatadas, produ-
ciendo la llamada dilatacin aneurismtica.
330
Fig. 25-12. - Tumores suomucosos del intes-
tino delgado. 1: Image n nitida y recortada pro-
duciJ<l por un leiorni oma. 2: Defecto dI; replecin
con comprensin y cspiculacin de los pliegues a
su alrededor produci da por un hemangioma de
intestino delgado.
Fig. 25-13.- Semiologa de los linfomas de intestino delgado. 1: Fonna de infiltracin difusa. Tanto el duodeno (D) como el yeyuno (Y)
presentan una prdida total de los pliegues as como separacin entre las asas, lo que sugiere infiltracin mesentrica. 2: Forma ancurismtica
exoftica. La lesin del yeyuno distal ha producido dilatacin marcada de un asa (A), que termina en una gran excavacin (flechas).
3. Masa polipoidea.-Ocasionalmente, una masa
nica polipoidea puede ser. la forma de presentacin.
4. Forma endoexoentrica.-Son grandes reas de
ulceracin y mltiples fstulas, que se comunican entre
s en diferentes segmentos adyacentes del intestino.
Es frecuente la presencia de excavacin grande, que
se presenta como una coleccin grande, de bario irre-
gul ar, que no sigue el contorno normal de ningn asa.
B) Leiomiosarcoma.-Representa el 10 % de los
tumores malignos de intest ino delgado. No hay pre-
ferencia por ningn segmento en su localizacin. El
75 % de ellos son fundamentalmente extraluminales,
un 10 % son intraluminales y el resto crece en ambos
sentidos. Pueden alcanzar un gran tamao y, al igual
que la variedad benigna, es frecuente que se ulceren,
dando lugar a veces a grandes excavaciones en la luz.
Cuando la masa y la ulceracin son muy grandes, hay
que sospechar que sea maligno. Por su carcter extra-
luminal, la ecografa va a jugar un papel importante
en su diagnstico, as como el TAC. Angiogrfica-
mente se comportan como tumores muy vasculares,
con frecuente necrosis. (Fig. 25-14.)
C) Adenocarcinoma.-Es la segunda neoplasia
maligna del intestino delgado. Son ms frecuentes en
el yeyuno proximal y duodeno, ocurriendo en el fleon
en un 10 % de los casos. La apariencia radiolgica es
similar a la de un carcinoma de colon izquierdo, con
una lesin estenosante, corta, de luz irregular, mucosa
borrosa y un paso abrupto ' de mucosa sana a zona
Fig. 2S-14.-Lciomi osarcoma. La exploracin efectuada por ene-
ma del intestino delgado muestra comunicacin de la luz intestinal
con la gran lesin excavada existent e fuera de la luz (fl echa).
331
Fig. 2S-IS.-Adenocarcinoma. La dil atacin del int estino delga-
do ll ega hasta el yeyuno (Y), donde existe una estenosis irregular de
la luz intestinal (flechas curvas) con una ulceracin central (U) por
carcinoma primitivo de yeyuno.
afectada. Es frecuente la ulceracin en el seno de la
masa. (Fig. 25-15.)
D) Carcinoides.-Los carcinoides se originan en
las clul as cromafines del intestino. La localizacin
ms frecuent e es el apndice (40 %). Aproximada-
mente un 20 % ocurre en el intestino delgado. Los
tumores de dimetro inferior a 1 cm rara vez metas-
tatizan. Sin embargo, cuando son sintomticos y pasan
de los 2 cm de dimetro tienen metstasis en aproxi-
madamente el 90 % de los casos, en el momento de
su diagnstico.
El hall azgo radiolgico suele ser la presencia de
una masa pequea, bien definida , de situacin submu-
cosa, generalmente ocurriendo en el l eon terminal.
La angiografa es muy til en este tumor , ya que
demuestra la presencia de una formacin estrellada de
los vasos, dirigida hacia la zona del tumor. Por otra
parte, es capaz de demostrar la existencia de mets-
tasis hepticas, generalmente hipervasculares. Si n em-
bargo, en la actualidad el TAC puede ser muy til en
la extensin de este tumor , demostrando las metsta-
sis hepticas. infiltracin y adenopatas
retroperi toneales.
332
2. Secundarios
Los tumores metastsicos pueden ocurrir en el in-
testino por va hematgena o linftica, por contami-
nacin intraperitoneal O por extensin desde una masa
adyacente.
La siembra hematgena ocurre fundamentalmente
en el mela noma y en el carcinoma de pulmn. Los
hallazgos radiolgicos incluyen la presencia, en cual-
quier parte del intestino delgado, de ndulos mlti-
pies, que frecuentemente tienen una ulceracin o de-
presin central , dando la imagen en ojo de buey o
en diana.
La siembra intraperitoneal ocurre en tumores gas-
trointestinales en el hombre, y en tumores genitales
sobre todo del ovario en la mujer. Es frecuente la
aparicin de lesin a nivel del saco de Douglas, pro-
duciendo la llamada cscara de Blurnmer, que pro-
voca estrechamiento marcado e irregular del recto, a
nivel del sacro. Otra zona de afectacin es el borde
superior del colon sigmoideo.
26
APARATO DIGESTIVO: EL COLON
3. SINDROMES MAS COMUNES
El intestino grueso tiene una longitud aproximada
de 150 cm y un dimetro entre 3 y 8 cm. Se divide en
ciego, colon ascendente, colon transverso, colon des-
cendente, sigmoides y recto.
La vlvula ileocecal se puede identificar, en la in-
mensa mayora de los exmenes por enema opaco, en
la unin del colon ascendente y del ciego.
El colon ascendente se dirige hacia arriba hasta la
superficie inferior del hgado, y luego gira hacia la
izquierda para formar la flexura heptica. Tiene una
relacin estrecha con el hgado y la vesCula biliar. El
colon transverso suele colocarse en forma de guirnal-
da, colgando hacia delante y hacia abajo. En la zona
izquierda asciende para formar la flexura esplnica,
donde se hace retroperitoneal de nuevo, a una altura
superior a la de la flexura heptica. La porcin des-
cendente, que es la parte ms estrecha, est en ntimo
contacto con el borde lateral del rin izquierdo.
El colon sigmoides, que tiene un mesenterio pro-
pio, lo que le hace muy mvil , est en su mayor parte
introducido en la pelvis menor, aunque puede ascen-
der. El recto es un rea retroperitoneal. En la zona
distal tiene unos pliegues llamados plicas transversales
de Houston, que hacen prominencia en la luz.
La mucosa del colon est caracterizada por la exis-
tencia de haustras, que pueden faltar en la zona del
descendente y del sigmoides. Cuando el colon est
vaco, la mucosa se presenta con pliegues 'irregulares
en forma de mosaico.
DR. MANUEL POLO
DR. C. S. PEDROSA
A) Abdomen simple
La radiografa simple va a permitir excluir mega-
colon txico, como complicacin de enfermedad in-
fl amatoria, que es una contraindicacin formal a la
realizacin del enema opaco. Tambin puede demos-
trar la- existencia de calcificaciones, cambio en el ta-
mao de los rganos, colecciones ectpicas de gas, as
como otras alteraciones de los rganos abdominales.
B) Enema opaco
a) Enema simple.-EI relleno de bario por va rec-
tal ha sido durante aos el estudio de rutina de los
enfermos con problemas intestinales bajos.
b) Enema de doble contraste.-Consiste en la in-
troduccin de aire y bario mezclados para obtener un
doble contraste del interior del colon.
C) Medicina nuclear
La inyeccin de coloide de Tc
99
parece ser de uti-
lidad en enfermos con hemorragia gastrointestinal de
origen clico.
D) Arteriografia
La indicacin fundamental de la arteriografa es la
demostracin de la causa de hemorragia de origen
clico.
La angiodisplasia intestinal es una entidad patol-
gica de origen oscuro. Su frecuencia es significativa,
ya que hasta el 25 % de los enfermos con hemorragia
intestinal crnica, pueden tener malformaciones vas-
culares, de las cuales el 50 % se localizan en el ciego
334
o colon ascendente, que es el rea donde habitual-
mente ocurre esta lesin.
E) Tomografa axial computarizada
El TAC ha sido utilizado fundamentalmente en las
lesiones de la pelvis menor, donde el corte axial per-
mite evaluar la pared clica. Se ha demostrado til en
abscesos perirrectales, presencia de cuerpos extraos
y en la valoracin de la patologa inflamatoria del
colon, sobre todo en su componente extraluminal:
diverticulitis, abscesos apendiculares, enfermedad de
eroho, candiloma acurninado gigante perirrectal. Se
obtienen magnficos resultados en el control de la
recidiva de carcinoma de recto despus de la reseccin
quirrgica, combinando la localizacin de posibles
masas y su puncin transparietal. para confirmacin de
la extensin de recidiva. (Fig. 26-1.)
El estadiaje por TAC de los tumores de recto y
colon ha sido propuesto en los ltimos aos, y com-
prende fundamentalmente cuatro estadios:
Estadio 1: Plipo intraluminal presente.
Estadio II: Engrosamiento de la pared sin exten-
sin fuera de la misma.
Estadio III: Extensin ms all de la pared clica
en los tejidos, rganos y ganglios vecinos.
Estadio lIlA: No afecta a las paredes plvicas.
Estadio IlIB: Metstasis distantes.
F) Ultrasonogral1a
Las indicaciones de la ultrasonografa en las enfer-
medades clicas se reducen a la evaluacin de enfer-
mos con abscesos cercanos al colon y al estadiaje de
tumores clicos, con la posible deteccin de metstasis
hepticas y adenopatas retroperitoneales.
Fig. del TAC en recidiva del carcinoma rectal. La
imagen muestra la utilizacin del TAC en posicin prono para la
colocacin de la aguja de biopsia en el seno de la masa (flechas) .
G) Radiologa intervencionista
a) Hemorragia de origen clico.
La embolizacin del vaso sangrante a travs del
catter es de gran utilidad cuando la ciruga est con-
traindicada por el mal estado del enfermo.
b) Reduccin de invaginaciones.-La invaginacin
de un asa en el interior de otra adyacente puede
ocurrir en cualquier parte del intestino, pero el lugar
de mxima frecuencia es la regin ileocecal. Ocurre
fundamentalmente durante el primer ao de vida, y
en varones. Cuando existe una causa desencadenante
de la invaginacin, como plipo o divertculo de Mec-
kel , sta se produce ms tardamente , en general a
partir de los tres aos de edad.
La reduccin hidrosttica de la invaginacin ileo-
clica es una tcnica que puede sustituir a la ciruga
en el tratamiento, pese a la alta tasa de recidiva
(11 %) , frente a la de la ciruga (3 % para la desin-
vaginacin quirrgica y O % para la reseccin). Exis-
ten contraindicaciones, que incluyen la existencia de
peritonitis y la evolucin clnica prolongada (24-36
horas). (Fig. 26-2.)
c) Biopsia con aguja.-Las lesiones con gran com-
ponente extraluminal pueden ser biopsiadas con aguja
de Chiba dirigida por TAC, ultrasonido o fluorosco-
pia, previa administracin de contraste por va rectal.
3. SINDROMES MAS COMUNES
Las duplicaciones del colon son anomalas cong-
nitas poco frecuentes, que habitualmente se diagnos-
tican en la infancia o en la niez temprana. Pueden
dividirse en dos tipos diferentes:
Tipo l.-Duplicacin limitada al tracto gastrointes-
tinaL Es frecuentemente asintomtica.
Tipo ll.-Duplicacin clica asociada a duplicacio-
nes del tracto urinario genital. Es frecuentemente
sintomtica.
Las radiografas simples pueden mostrar masas de
partes blandas. Cuando se comunican con la luz in-
testinal, pueden presentar niveles hidroareos o gas
en su interior. Pueden haber anomalas asociadas en
la columna lumbar o en el sacro.
La ultrasonografa puede demostrar la presencia
de una masa qustica, con septos en su interior, en la
que parece frecuente la presencia de un rea ecog-
nica central.
B) Colitis
a) Colitis ulcerosa.-Es una enfermedad de origen
desconocido, cuya mayor incidencia tiene lugar entre
la segunda y cuarta dcadas de la vida, siendo ms
frecuente en mujeres.
336
Flg. 26-4.-Manifestaciones radiolgicas de la colitis ulcerosa.
1: Ulceraciones en botn de camisa en todo el colon descendente
y paradistal del transverso (flechas).
Los hallazgos tardos son la consecuencia de la
presencia de fibrosis e hipertrofia de la muscular, que
produce acortamiento del colon, estrechamiento tu-
bular y falta de haustras, lo que ha hecho que se
compare su aspecto al de una manguera de jardn
. o a una tubera de plomo. No nfrecuentemente, el
espacio presacro est aumentado, superando la medi-
da de 1 cm considerada como normal. (Fig. 26-5.)
El diagnstico diferencial debe hacerse con la en-
fermedad de Crohn. (Cuadro 1.)
Complicaciones de la colitis ulcerosa.
El megacolon txico es una complicacin impor-
tante que se debe detectar por radiografa simple. No
es una patologa exclusiva de la colitis ulcerosa, sino
que puede aparecer tambin en otras colitis: granulo-
matosa, isqumica, amebiana o incluso por salmone-
lla. Tambin se ha descrito despus de la administra-
cin de Vincristina, una droga utilizada en linfomas,
leucemias y cncer de la mama de tipo metastsico.
Es un cuadro grave, con mortalidad por encima del
20 %. El abdomen simple demuestra dilatacin mar-
cada del colon, generalmente el transverso, con un
dimetro muy aumentado, destruccin de la mucosa
y a veces tambin imgenes de huella de dedo,
causadas por el intenso edema. La presencia de zonas
proximales no dilatadas del colon sirven para el diag-
nstico diferencial con obstruccin mecnica. La per-
foracin espontnea es frecuente, por lo que deben
e
Fig. 26-S.-Colitis ulcerosa quemada. La fibrosis e hipertrofia
de la pared ha producido acortamiento del colon, estrechez de su luz
y ausencia de haustras, produciendo la tpica imagen en tubo de
plomo.
Cuadro 1
Colitis ulcerosa
Hallazgos gene- Continua
rales Concntrica
Recto
Ano
Ileo terminal
Simtrica
Afectado hasta
en 96 %
No afectado
Iletis por reflujo
Estmago y duo- No afectados
deno
Ulceras
Fstulas
Seudoplipos
Frecuencia
de carcinoma
Superficiales
No
Frecuentes (20 %)
Elevada, aumenta
con la extensin y
la duracin de la
enfermedad, inci-
dencia global
3-6 %
Colitis granulomalOsa
Discontinua
Excntrica
Asimtrica.
Afectado en un 50 %
Afectado: fi suras y
fstulas
Afectacin severa.
Estenosis
Afectacin hasta en
un 20 %
Profundas y lineales:
imagen en empe-
drado
Frecuentes
Frecuentes
Existe pero mucho
menor. 20 veces
ms frecuente que
en el resto de la
poblacin
Megacolon txi- Aparece en el 1 % Menos frecuente
co
realizarse proyecciones en busca de aire libre en la
cavidad peritoneal.
La formacin de estrecheces se ve aproximadamen-
te en el 7-10 % de los pacientes. En su mayor parte,
son de etiologa benigna y ocurren despus de largos
perodos de enfermedad.
La degeneracin maligna ocurre en la colitis ulce-
rosa porque, tras largos aos de evolucin, es asiento
de displasias epiteliales, que son lesiones potencial-
mente malignas. La displasia mucosa se manifiesta
radiolgicamente como un defecto de replecin, pe-
queo y aplanado. El carcinoma de colon asociado a
estrecheces del mismo ocurre entre el 20 y el 27 % de
los casos de colitis ulcerativa de larga evolucin.
b) Enfermedad de Crohn.-La colitis granuloma-
tosa de Crohn tiene su mxima incidencia entre la
segunda y cuarta dcadas de la vida. La presencia de
patologa infl amatoria anal y fstulas persistentes es
frecuente (10 % de los casos), e incluso puede apare-
cer antes que el resto de la sintomatologa.
El sndrome de Behret incluye la presencia de le-
siones clicas similares a las de la enfermedad de
Crohn , adems de artralgias, trombotlebitis, iritis y
lceras en los genitales y en la boca. Desde el punto
de vista radiolgico, las ulceraciones tienen tendencia
a ocurrir en la regin ileocecal, pudiendo ser pene-
trantes o perforan tes. Las lceras suelen ser muy pro-
fundas y la mucosa intestinal est edematosa, por lo
que son fcilmente perforables.
En las fases tempranas de la colitis granulomatosa,
el estudio radiolgico del colon demuestra la existen-
cia de pequeas elevaciones, de 1 a 2 mm de dimetro,
que probablemente representan hiperplasia de los fo-
lculos linfoides. Estas lesiones pueden crecer, apare-
ciendo en forma de pequeos defectos de replecin
que, frecuentemente, tienen ulceracin en su centro.
Son las llamadas lceras aftosas. En general, son
mltiples y pueden ocurrir en otras enfermedades
como la colitis amebiana, herpes anorrectal y colitis
por yersinias. Tienden a evolucionar rpidamente. En
las fases avanzadas hay reas salteadas de colon afec-
tadas en el 90 % de los pacientes. Es tambin muy
la afectacin asimtrica, en la que se obser-
va afectacin mucosa en un borde de un segmento de
colon, mientras que el opuesto, presenta saculaciones
importantes, similares a las que se ven en la esclero-
dermia. La presencia de lesiones ulcerativas longitu-
dinales y transversas, que se cruzan, producen la ima-
gen llamada en empedrado (cobblestone), tpica de
la fase avanzada de la enfermedad de erohn. (Fi-
guras 26-6 y 26-7.)
Durante la realizacin del enema opaco pueden
verse alteraciones importantes en el leon terminal ,
con ulceraciones y ndulos que llevan . la imagen 'en
((empedrado a fistulizaciones y a ulceraciones profun-
das con reas de espasmo.
Las complicaciones de la enfermedad de Crohn in-
cluyen las fstulas, que son- muy frecuentes. Las que
ocurren desde la regin del sigmoides o del recto al
perin, son tpicas de esta enfermedad, pero pueden
producirse en otras localizaciones.
337
c) Colitis infecciosas. - La colitis tuberculosa pue-
de presentarse en pacientes sin lesiones torcicas. La
afectacin ileocecal ocurre en el 80-90 % de los casos
de tuberculosis intestinal.
El estudio radiolgico puede mostrar obstruccin
completa debida a una lesin hipertrfica, imposible
de diferenciar de una lesin maligna. La vlvula ileo-
cecal puede estar afectada y rgida, con fibrosis ulte-
rior y retraccin. En aproximadamente el 19 % de los
casos, la tubercul osis ileocecal se asocia a estrecheces
del intestino delgado con aparicin de obstruccin.
La afectacin del colon no es excesivamente rara .
de forma segmentaria en cualquier parte del
mIsmo.
La proctocolitis gonoccica ha aumentado en
cuencia. En hombres es prcticamente exclusiva de
homosexuales. Los hallazgos radiogrficos son los de
espasticidad, mucosa edematosa, ulceraciones super-
ficiales y prdida de la distensibilidad del colon.
La colitis herptica puede aparecer en homosexua-
les, en los cuales, en los ltimos aos, han ido aumen-
tando los informes sobre proctitis infecciosas de todo
tipo. La ms frecuente es la gonoccica, seguida del
herpes simplex y las clamidias.
El linfogranuloma venreo es una enfermedad fre-
cuente en mujeres de los trpicos, pero ha aumentado
considerablemente en homosexuales varones, en los
ltimos tiempos. Los hallazgos en el enema dependen
de la fase en que se realice, pudiendo presentar ulce-
racin con estrechez irregular y espasmo, trayectos
fi stulosos y abscesos perirrectales. La enfermedad
progresa hacia la fibrosis y la formacin de estreche-
ces, que pueden afectar hasta el sigmoides y el colon
descendente.
d) Colitis parasitarias.
La colitis amebiana est causada por la Entamoeba
histoltica, que contamina el agua o la comida. La
. lesin ms temprana es un absceso submucoso, gene-
ralmente en el ciego, pero pueden ser mltiples y
difusos. Los amebomas son defectos de replecin
dentro de la luz, localizados normalmente en el ciego
o en el recto, o bien en zonas de estrechez, en relacin
con masa de' partes blandas. El cuadro ms frecuente
es umi rectocolitis con afectacin preferente del rec-
tosigma y colon derecho. El megacolon txico aparece
en un 0,5 % de los pacientes.
e) Colitis postradiacin.-Afecta fundamental-
mente a las zonas en las que ha sido administrada la
radioterapia. La fase crnica de la enfermedad habi-
tualmente afecta al recto y al sigmoides, con ulcera-
ciones, fstulas, estenosis y fijacin del rea. El rea
afectada habitualmente est rectificada y elevada fue-
ra de:: la pelvis.
f) Colitis isqumica.-Entre las enfermedades que
se han descrito como predisponen tes estn la
sis, la ateroesclerosis, la policitemia, la leucemia, los
linfomas y la coagulabilidad alterada. Numerosas dro-
gas han sido incriminadas en esta entidad, entre ell as
los anovulatorios orales, la ergotamina y las
nas (en drogadictos).
:) Fig. 26.6.-C0Iiti, g"nulom,""". F", 'gud,. L, "gin ileo,e,,1 mu'"'' i"'gul,rid,d d,1 n,on ",min,1 ~ I T ,, '0".'0 un. d'go (t
~ n espstico y afi lado. La regin del colon izquierdo muestra marcado edema de la mucosa y ulceraciones produciendo una tlplca Imagen (
empedrado.
t
l ~
e-
ra
le
a-
lla
re
Se pueden distinguir tres formas clnicas, que van
a tener implicaciones muy distintas en su diagnstico
radiolgico:
1. Compromiso vascular con cambios reversibles
en su totalidad.
2. Gangrena aguda del colon. Cursa con leo para-
ltico y shock. Desde el punto de vista radiolgico, el
hallazgo ms especfico es la presencia de gas intra-
mural, e incluso en el interior de la vena porta. El
enema opaco no slo no es necesario, si no que es
contraindicado.
3. Isquemia subaguda, en la que el riesgo sangl
neo es, aunque bajo, suficiente para evitar la gangr
na. En las fases iniciales, el enema opaco muest
espasmos y espiculacin, as como engrosamiento e
la pared del colon. El edema y la hemorragia intr
mural producen con frecuencia imgenes en huel
de dedo en la pared clica. Ms tardamente, ent
Fig. 26-7.--Colitis granulomatosa. L Fase aguda mostrando lceras ms o menos redondeadas (flechas slidas) as como ulceraciones
lineales (fl echa hueca). 2: Fase tpica de empedrado en la regi n de la fl exura espl t ni ca (flechas) . 3: Areas salteadas tpicas del colon ascendente
(necha recta) y del transverso (flechas curvas) .
el tercer y sptimo da , aparecern lceras, con pos-
lerior produccin de fibrosis, que puede dar lugar a
formacin de saculaciones e incluso estrecheces. Las
estenosis de origen isqumico afectan generalmente a
un segmento largo, son concntricas y presentan una
transicin suave con el colon normal.
g) Colon catrtico.-Lo desarrollan enfermos que
han utilizado purgantes durante muchos aos. Desde
el punto de vista radiolgico, hay falta de haustras en
la regin del ciego y del ascendente, pero ocasional-
mente puede haberla en todo el colon.
h) Colitis seudomembranosa. - Se produce en rela-
cin con enfermedad severa generalizada, como
shock, postoperatorio, sepsis, obstruccin clica, o
tratamiento con antibiticos. La teora de que el elos-
tridium dificile sea el causante de esta colitis ha ido
ganando adeptos.
El enema opaco demuestra la existencia de una
colitis focal o una pancolitis, generalmente severa. La
mucosa es intensamente irregular debido a placas que
la cubren. A pesar de la intensa afectacin observada,
la regresin a la normalidad suele producirse rpida-
mente. (Fig. 26-8.)
C) Enfermedad diverticular
La frecuencia de la enfermedad diverticular del
colon es alta y ha aumentado considerablemente en
los ltimos cien aos. Cerca del 40 % de las autopsias
muestran divertculos en el colon.
Radiogrficamente los divertculos son sacos que
alcanzan hasta 2 cm de dimetro, situndose habitual-
mente sus medidas entre 5 y 19 mm. (Fig. 26-9.)
Cuando estn rellenos, su forma es redondeada u
ovoidea. Desde el punto de vista prctico se reconoce
hoy la existencia de varios estadios de esta enfer-
medad.
a) Enfermedad seudodiverticular. -Conocida tam-
bin como prediverticulosis. Generalmente presenta
una zona localizada de espasmos en el colon di stal,
que se manifiesta con un borde aserrado, sin que se
identifiquen divertculos.
Fig. 26-8.--Colitis seudomembranosa por antibiticos. La imagen
muestra extensa afectacin del colon ascendente transverso y flexura
esplt nica (flechas) con grandes reas de edema produciendo un pa-
trn en .. huellas de dedo,. secundario a un tratamiento intenso con
penicilina. la eliminaci n del antibitico produjo la desaparicin
total de la sintomatolgica clnica y de las lesiones radiolgicas.
Cuadro 2
LESIONES DE VECINDAD
COLON ASCENDENTE
FLEXURA HEPATICA COLON TRASVERSO
t
t
BORDE EXTERNO

BORDE INTERNO
t
t
BORDE SUPERIOR
t
BORDE INFERIOR
- APENDICITIS RETROCECAL - MASAS RENALES
- ABSCESOS POSTCIRUGIA - CA. PANCREAS
- ABSCESOS GASTRICOS - PANCREATITIS
- INVASION CA GASTRICO
- COLECISTITIS AGUDA
- COLECISTITIS CRONICA
- CARCINOMA VESICULAR
COLON DESCENDENTE
- LESION PERIRRENAL INFLAMATORIA
lmetros de tejidos blandos. En general, se dice que
cualquier medida superior a 2 cm debe considerarse
patolgica, aunque un nmero importante de indivi-
duos normales (26 %) pueden presentar ensancha-
miento del espacio.
SIGMOIDES

- ABSCESOS PELVIANOS
- APENDICITIS
E) Lesiones polipoideas
Las lesiones polipoideas del colon, ya sean sesiles
o penduculadas , pueden clasificarse de acuerdo con el
cuadro 4, basado en el trabajo de Berk.
Fig. 2610.- Diverticulilis aguda. 1: Divcrliculitis aguda con fstula (puntas de flecha) enlre los divertculos sigmoideos (D) y la vejiga
urinaria (V). 2: Diverticulitis aguda con fstula peritoneal. La zona sigmoidea presenta algunos divertculos (puntas de flecha) y un claro canal
fi stuloso (F) que produca_un pequeo absceso paraclico.
342
Fig. presacra J:K>r cordama. La radiografa lateral
muestra el desplazamIento antcnor del reCIO con compresin de su
pared posterior (flechas).
Cuadro 3
ESPACIO PRESACRO AUMENTADO.
CAUSAS
l. Variante anatmica normal.
2. Lesiones inflamatorias.
-Colitis.
- Enfermedad de Crohn.
- DivcrticuJitis.
- Apendicitis perforada.
3. Masas benignas.
- Quistes de desarrollo.
(Dupli caciones. dermoides).
- Lipomas y hemangioendoteliomas.
- Teratomas.
- Meningoceles sacros anteriores.
4. Tumores rectales primarios.
5. Tumores sacros.
6. Tumores neurognicos.
De Teplick
Los estudios realizados a lo largo de los aos han
demostrado de manera fehaciente que los adenomas
vellosos y los plipos adenomatosos pueden degenerar
y son, en realidad, los precursores de la mayora de
los carcinomas del colon. (<<Secuencia plipo-car-
cinoma ).
Se aceptan los siguientes factores de riesgo en el
carcinoma colorrectal (cuadro 5).
Cuadro 4
l . Plipos neoplsicos.
A) Benignos.
- Adenomatoso.
- Vell oso.
-Lipoma.
- Leiomioma.
- Neurofibrom2.
- Hemangioma.
B) Malignos. .
- Adenocarcinoma.
- Li nfoma.
- Infiltracin leucmica.
- Metstasis.
2. Plipos no neoplsicos.
- Hiperplsicos.
- Hamartoma.
- Hiperplasia nfoide.
- Neumatosis coli.
- Seudopoliposis.
- Fibrosis qustica.
- Endometriosis.
3. Sndrome de poliposis intestinal
Cuadro S
FACTORES DE RIESGO EN EL CARCINOMA
COLORRECTAL
l . Historia anterior.
- Plipos o cncer col6nico.
- Carcinoma del tracto genital
femenino o de la mama.
- Condiloma acuminado.
2. Historia familiar.
- Cncer o plipos del colon.
- Poliposis familiar .
- Sndrome de Gardner.
3. Enfermedades asociadas.
- Colitis ulcerativa.
- Colitis granulomatosa.
4. Edad.
- Por e ncima de los 40 aos.
Modificado de Bcrk
Evaluacin radiolgica de las lesiones polipoideas.
En exploraciones cuidadosamente realizadas, los
plipos aparecen como defectos de replecin; cuando
son sesiles, aparecen como densidades, ms o menos
anulares, o como defectos de replecin, ms o menos
redondeados. (Fig. 26-12.) Cuando existe un pedculo,
puede ser visible, y se observa cmo cambia de posi-
cin durante el examen.
Recientemente, se ha sealado la importancia que
tiene la realizacin de un estudio cuidadoso de obli-
cuas, radiografas con compresin, postevacuaci6n,
para asegurarse que la imagen que ha sido descubierta
es un autntico plipo y no un divertculo col6nico.
(Fig.26-13.)
Criterios de malignidad de los p/ipos.-EI tamao
de los plipos es muy importante. Los menores de 5
milmetros de dimetro son rara vez malignos
(1-2 %). Cuando tienen entre 1 y 2 cm, la posibilidad
de malignidad asciende al 10 %, yen los mayores de
2 cm, entre el 20 y el 40 % son lesiones malignas.
La existencia de pedculo es generalmente indica-
tiva de benignidad. En caso de transformacin malig-
na, el pedculo acta como barrera y retrasa la inva-
sin de la pared. La ulceracin es otro criterio que
sugiere malignidad. El crecimiento del plipo tambin
debe considerarse como dato importante.
Fig. 26-12.- Semiologa de los plipos del colon. 1; Imagen t-
pica del plipo sesil (flechas largas) con una base ancha (puntas de
flecha) 2: Tpico aspecto de los plipos pcdiculados con una cabeza
amplia (flechas largas) y un claro pedculo visualizado en su totalidad
(puntas de flecha).
343
2
------------
Fig. 26-13.-Diagnstico diferencial entre divert culo y plipo.
La imagen J representa esquemticamente cmo un divertculo que
se rellena de contraste presenta un borde externo ntido mientras que
el borde interior es difuminado. Por el contrario, como se ve en el
esquema 2, el plipo rodeado de bario presenta al ser visto de frente
que su borde interno es ntido y recortado, mientras el externo es
borroso, cuando es visto de frente.
E) Lesiones polipoideas ms frecuentes
Tumores polipoideos benignos
El plipo adenomatoso presenta algunos datos ra-
diolgicos que pueden ser de inters. La demostracin
de un pedculo mayor de 1 cm de longitud, indica que
el plipo es adenomatoso y no maligno.
Los adenomas vellosos constituyen aproximada-
mente el 10 % de todos los adenomas. El bario pe-
netra en los intersticios de la superficie del tumor , pro-
duciendo un aspecto estriado y reticulado muy carac-
terstico. No suele haber pedculo, y, cuando existe,
es menor de 1 cm. (Fig. 26-14.)
344
Fig. 26-14.- La imagen corresponde a un gran adenoma velloso
rectal mostrando la tpi ca imagen de .esponja por la introduccin
del cont raste entre las diferentes zonas del tumor (flechas).
Los lipomas son la segunda causa de lesin poli-
poidea del colon. Pueden ocurrir en cualquier parte
del colon, pero prcticamente dos tercios de los casos
ocurren en el lado derecho, generalmente en el ciego
y el colon ascendente, mientras que solamente un
20 % ocurre a nivel del sigmoides. El diagnstico de
lipoma puede sospecharse cuando existe un defecto
de replecin nico, oval o esfrico, ntramural, de
bordes bien definidos y ntidamente recortados. La
distensibilidad y la flexibilidad de la pared clica estn
conservadas.
Los neurofibromas del colon pueden ocurrir solos
o en asociacin con neurofibromatosis generalizada.
Plipos 110 neoplsicos
Los plipos hiperplsieos (metaplsicos) son lesio-
nes redondeadas, ntidas, sesiles, casi siempre meno-
res de 5 mm, de dimetro. Generalmente son ml-
tiples.
Los plipos hamartomatosos estn compuestos de
tejido normal en una formacin arquitectnicamente
anormal. En el colon, el ms frecuente es el plipo
juvenil , aunque puede ocurrir en la vida adulta. La
poliposis juvenil y el sndrome de Cronkhite-Canada
se presentan con plipos de estas caractersticas, que
tambin pueden ocurrir en el sndrome de Peutz--
Jeghers y en la neurofibromatosis mltiple.
El endometrioma es una lesin polipoidea frecuen-
te. El 85 % de las lesiones ocurren a nivel del colon
rectosigmoideo, fundamentalmente en la cara an-
terior.
Puede existir compresin extrnseca sobre el recto
o desplazamiento del colon por un endometrioma
grande. La configuracin ms tpica es una lesin in-
tramural , larga, festoneada, que afecta al lado anti-
mesentrico del colon. La presencia de lesin plvica,
con afectacin del fondo de saco de Douglas y de la
pared rectal anterior, produce una imagen de compre-
sin muy tpica sobre el colon rectosigmoideo. La
ultrasonografa plvica es muy til , pues puede de-
mostrar la presencia del endometrioma y/o de los t-
picos quistes de chocolate.
Sndrome con poliposis mltiple.-En el cuadro
siguiente se pueden ver las enfermedades que frecuen-
temente se acompaan de poliposis mltiples:
- Poliposis familiar mltiple.
- Sndrome de Gardner.
- Sndrome de Peutz-Jeghers.
- Sndrome de Tourcot.
- Poliposis no hereditaria.
- Sndrome de Cronkhite-Canada.
- Poliposis juvenil.
Poliposis familiar mltiple.-Es una enfermedad
hereditaria que presenta poliposis en el colon, con
tendencia a la aparicin de carcinoma clico. Las
reas ms afectadas son el recto y el colon izquierdo,
pero frecuentemente se puede ver el colon entero
cubierto por una enorme cantidad de plipos. El car-
cin.oma aparece entre los 20 y los 40 aos, y prctica-
mente la totalidad de estos enfermos muere de enfer-
medad metastsica diseminada antes de los 45 aos,
si no han sido tratados. (Fig. 26-15 A.)
Sndrome de Gardner.-Es un sndrome heredita-
rio compuesto por poliposis clica, tumores de los
tejidos blandos, osteomas mltiples y posible degene-
racin maligna de los tumores del colon.
El hallazgo ms comn del sndrome de Gardner
es la poliposis clica, que ocurre en el 67 % de los
pacientes fenotpicamente con el sndrome.
Sndrome de Toureot. - Es la asociacin de polipo-
sis clica con tumores del sistema nervioso central,
casi siempre glioblastomas supratentoriales, aunque
pueden tener cualquier otra localizacin, incluso en la
mdula espinal.
Sndrome de Cronkhite-Canada.-Se compone de
poliposis generalizada con lesiones ectodrmicas. No
suele presentar historia familiar. El cuadro incluye
alopecia, hiperpigmentacin de la piel y atrofia de las
uas de los pies y de las manos. Cursa con plipos en
el colon y en el estmago, y en aproximadamente el
50 % de los casos tambin en el intestino delgado.
El sndrome de Peutz-Jeghers se presenta con p-
lipos intestinales mltiples, de tipo hamartomatoso,
asociados con pigmentaciones mucocutneas de mela-
nina. Las lesiones de la piel son mculas marrones o
negras , de 1 a 5 mm de tamao, que ocurren en las
mucosas bucales y periorales. El intestino delgado se
afecta en el 50 % de los casos; el colon y el recto, en
el 30 %, Y el estmago, en el 25 %. (Fig. 26-15 B.)
. A.-Poliposis familiar. Radiografa obtenida en dec-
IzqUIerdo mostrando numerossimos defectos de repleccin de
dIferentes tamaos ocupando la prctica totalidad del colon (flechas).
F) Tumores malignos
Carcinoma de colon.-Es el segundo tumor en in-
cidencia, despus del de pulmn, en el hombre, y slo
precedido por el de mama en la mujer.
G) Tipos histolgicos
Adenocarcinoma.-Es la variedad histolgica ms
frecuente.
Carcinoma epidermoide.
Carcinoma cloacognico.
Adenoma velloso malignizado.
Carcinoma argentafines.-Tienen origen submuco-
so y aparecen como defectos de replecin bien defi-
nidos. Cuando invaden la pared producen, al igual que
en el leon terminal, intensa reaccin desmoplstica,
con reas de estenosis y acodaduras.
Solamente entre el 15 y el 20 % de los carcinoides
gastrointestinales ocurren en el recto, y el 7 % en el
colon, donde constituyen entre el 1 y el 2 % de los
tumores clicos. Es un tumor maligno, ya que presen-
ta una incidencia del 60 % de metstasis en el mo-
mento del descubrimiento de la lesin inicial.
A nivel del recto, entre el 80 y el 90 % de los casos
tienen meI?os de 2 cm en dimetro, son benignos,
345
Fig. 26-15 B.-Sndrome de Peutz-Jeghers. La imagen superior
muestra las manchas mucocutneas alrededor del orificio bucal en un
nifto de 10 aftas con dolor abdominal agudo. En la imagen inferior
puede verse una invaginacin del yeyuno superior (flechas huecas)
motivada por un plipo que se visualiza en la cabeza del intestino
invaginado. Existen mltiples plipos en el delgado (flechas slidas).
asintomticos y son hallazgos incidentales. En los ma-
yores de 2 cm de dimetro hay un 80-90 % de inci-
dencia de malignidad.
Pueden ser defectos polipoideos, anulares, lesiones
en corazn de manzana)), obstructivas e incluso con
ulceraciones.
El sndrome carcinoide)) se encuentra en menos
del 10 % de los pacientes con carcinoide gastrointes-
tinal , y se caracteriza por cianosis, asma, dolores ab-
dominales clicos, diarrea intermitente, sensacin de
calor y enrojecimiento de la cara, y enfermedad val-
vular cardiaca del lado derecho. El sndrome aparece
ms frecuentemente en tumores leales con metstasis
hepticas, pero se ha descrito en tumores clicos.
La incidencia de lesiones asociadas al carcinoma
del colon es alta. (Cuadro 6)
H) Hallazgos radiolgicos
La ms frecuente es la lesin de tipo anular. El
tumor crece desde su punto de origen, abarcando toda
la circunferencia del colon, y produce un rea de es-
trechez, generalmente corta (mximo, 4-5 cm) con
Fig. 26- 16.- Manifcs lacioncs radiolgicas del carcinoma clico. 1: Tipico carci noma del ciego produciendo una masa polipoidca con mucosa
irregular (nechas). 2: Tumoracin cstcnosanl e del sigmoides mostra ndo una pequea masa (punt as de fl echa) que obstruye la luz. Hay un
plipo .. centinela por encima del tumor (fl echa hueca,.. 3: Tumoracin polipoidea del sigmoides. La masa (puntas de fl echa) present a una
base irregular sugestiva de infiltracin (flecha recta),
transicin brusca con el colon no afecto. Pueden exis-
tir ulceraciones. Este tipo de lesin asienta sobre todo
en transverso, descendente y sigmoides.
En las formas polipoideas, el crecimiento se realiza
predominantemente en direccin intraluminal. Asen-
tan preferentemente en ciego, ascendente y recto.
El tipo infiltranre puede simular una lesi n esteno-
sante benigna, pues afecta a un rea extensa del colon
y los mrgenes de la lesin son suaves, la pared est
engrosada y la luz disminuida. (Fig. 26-16. )
Cuadro 6
CARCINOMA DEL COLON.
LESIONES ASOCIADAS Y PREDlSPONENTES
J
1. Enfermedad intestinal.
2. Colitis ulcerosa. _'
3. Colitis granulomatosa.
4. Esquistosomiasis.
5. Linfogranuloma venreo.
6. Amebiasis.
7. Fstula anal crni ca.
8. Sndromes con poliposis intestinal.
9. Poli posis famili ar.
10. Sndrome de Gardner.
11 . Sndrome de Tourcot.
12. Intervenciones previas.
13. Ureterosigmoidosloma.
14. Carcinoma del cojan previo.
15. Divertculos (Reaccin causal ?)
16. Herni a inguinal (Relacin causal ?)
17. Gangrena gaseosa.
1) Complicaciones del carcinoma de colon
La obstruccin es frecuente , ya que por lo menos
el 70 % de las obstrucciones de intestino grueso se
deben a carcinoma primario. Se producen fundamen-
talmente en descendente y sigmoides, debido al menor
calibre de esta parte del colon y a la mayor consisten-
cia de las heces en esta zona.
La rotura diasttica del ciego muestra radiogrfica-
mente grandes cant idades de aire en neumoperitoneo
libre, as como asas intestinales marcadamente dilata-
das , sobre todo el ciego.
La perforacin es tambin una complicacin fre-
cuente. Usualmente, la perforacin se produce de for-
ma localizada con absceso subfrnico, pericJico o
formacin de fstulas a rganos vecinos: gastroclica,
yeyunoclica o rectovaginales y rectovesicales.
La colitis isqumica afecta la zona proximal a un
carcinoma obstructivo. La manifestacin radiolgica
no difiere de la colitis isqumica de otra etiologa, si
bien es de tipo segmentario.
La invaginacin es una complicacin poco fre-
cuente.
J) Otras lesiones malignas
Linfoma.-El linfoma primario constituye sola-
mente el 0,5 % de las lesiones malignas colorrectales.
(Fig. 26-17.)
Se describe una forma focal que se manifiesta por
una lesin polipoidea o estenosante, prcticamente
siempre nica, que asienta fundamentalmente en cie-
go o recto, radiolgicamente es indistinguible del ade-
nocarcinoma, y una forma difusa, con ndulos submu-
cosos que se manifiestan como defectos de replecin,
de un tamao de entre 0,5 y 2 cm. La evacuacin
incomplela del colon es un rasgo radiolgico que fue
descrito originalmente por Marshak y probablemente
ocurre secundaria a la infiltracin linfomatosa de la
musculari s propia, lo que impide una evacuacin nor-
mal. La presencia de una masa en el ciego, bien de-
finida, es un hallazgo frecuente y que apunta hacia el
Fig. 26-17,- Linfoma del colon. La lesin se compone de un gran
compone:lte destructivo endoluminal en la regin del colon transverso
(nechas huecas) as como una masa importante exoftica (fl echas
slidas), 'cn el cecoascendente.
li nfoma en el caso de un enfermo con mltiples ndu-
los en el colon.
Leucemia.-Los infiltrados leucmicos pueden
producir engrosamiento en placas de la pared del in-
testino, ndulos, infiltracin mucosa difusa, as como
347
submucosa , formacin de plipos y ulceraciones que
pueden afectar al estmago, al delgado y al colon.
La tiflitis es una inflamacin localizada del leon
terminal, apndice o ciego, y en oncologa peditrica
se considera como hecho preterminal. Ocurre en leu-
cemia de la niez, sobre todo con leucemia mielgena
aguda. Los hallazgos radiolgicos incluyen masa fecal
e ileal con edema intestinal (huellas de dedo) , as
como ausencia de gas en la regin del colon derecho.
Sarcomas.-La variedad ms frecuente es el leio-
miosarcoma. Se originan en la submucosa y crecen
intraluminalmente, dando lugar en el enema opaco a
defectos de replecin redondeados o poli lobulados,
con frecuencia ulcerados. Puede existir gran compo-
nente extraluminal , en el que la necrosis produce
grandes cavidades que se ponen en comuni cacin con
la luz intestinal y que, al rellenarse de bario, producen
una imagen caracterstica.
En los ltimos tiempos se ha sealado la frecuencia
de sarcoma de Kaposi en homosexuales varones con
el sndrome de inmunodeficiencia adquirida. La afec-
tacin clica ocurre aproximadamente en el 20 % de
los paciente,s, siendo ms frecuente en el recto. Las
imgenes radiolgicas incluyen ndulos submucosos
bien definidos, de tamao comprendido entre algunos
milmetros y 3 cm.
Metstasis.-Los tumores que ms frecuentemente
metastatizan en colon son el estmago, mama, pn-
creas y los originados en la pelvis.
El prototipo de diseminacin hematgena es la
producida por el melanoma. El colon es la porcin del
tracto gastrointestinal que con menor frecuencia se ve
afectada por este tipo de siembra tumoral. Aparece
en el enema opaco como masas submucosas mltiples
que pueden presentar ulceracin (imgenes en ojo
de buey).
I. RECUERDO ANATOMICO
La vescula biliar se encuentra situada en la cara
inferior del hgado, cubierta por peritoneo, y en las
cercanas de la fl exura heptica del colon. Tambin
est en contacto directo con el bul bo duodenal y el
duodeno descendente proximal.
Los conductos biliares intrahepticos se renen en
dos grandes conductos, derecho e izquierdo, que se
juntan a nivel del hilio heptico, en el llamado con-
ducto heptico comn. La vescul a drena a travs del
conducto cstico que tiene unos pliegues mucosos, lla-
mados vlvulas de Heuster y se une al conducto he-
ptico comn para formar el coldoco. En un 60-70 %
de los pacientes, el coldoco se une al conducto pan-
cretico principal antes de llegar a la ampoll a de
Vater.
Entre las variantes anatmicas ms frecuentes se
encuentra la deformidad en gorro frigio , causada
por la presencia de un septo transversal que divide el
fundus de la vescula biliar.
DEL ARBOL BILIAR
A) Radiografa simple
Aproximadamente entre el l O y el 15 % de los
clculos biliares contienen el suficiente calcio para ser
radioopacos. En ocasiones, existe gas entre las fisuras
que, como tres brazos radiados desde un punto e n ~
27
LAS VIAS BILIARES
DR. C. S. PEDROSA
tral, se producen en el interior de clculos radiotrans-
parentes (signo del Mercedes-Benz).
Cuando la bilis contiene gran cantidad de carbo-
nato clcico puede convertirse en radioopaca (leche
de calcio). La existencia de leche de calcio en el inte-
rior de la vescula tiene el mismo significado que la
presencia de coleliti asis.
La calcificacin de la pared de la vescula biliar se
conoce con el nombre de vescula en porcelana. Se
calcula que ocurre aproximadamente entre el 0,05 y
el 0,8 % de los pacientes. Existen clculos asociados
en gran nmero de casos y habitualmente existe obs-
truccin del cstico. La vescula en porcelana se con-
sidera como un precursor del carcinoma de vescula,
ya que la incidencia de carcinoma es aproximadamen-
te del 22 %. (Fig. 27-1.)
La colecistitis enfisematosa es una forma grave de
esta enfermedad con gas en la luz de la vescula biliar
y posteriormente a nivel de la pared.
La presenci a de gas en la va biliar puede ser se-
cundaria a mltiples causas refl ejadas en el cuadro
siguiente:
Cuadro 1
CAUSAS DE GAS EN LAS VIAS BILIARES
- Ciruga bilioentrica.
- Fstula espontnea por clculo.
- Perforacin de lcera duodenal.
- Perforacin de tumor.
- Esfnter de Oddi no competente (viejos).
B) Colecistografa oral (CO)
La colecistografa oral se realiza tras la ingestin
por va oral de diferentes compuestos (los ms utili-
zados son Telepaque, Biliopco, Cistobil, etc.).
Una dosis nica de contraste produce relleno ade-
cuado de la vesCula en aproximadamente 70 % de los
pacientes. Aproximadamente un 10 % de los enfer-
mos con falta de visualizacin de la vescula biliar y
un 60 % de aquellos que tienen visualizacin mnima,
van a tener una vescula biliar normal despus de una
segunda dosis de medio de contraste, administrada al
da siguiente. (Cuadro 2)
Cuadro 2
NO VISUALlZACION DE LA VESICULA BILIAR.
CAUSAS
- El paciente no toma los comprimidos.
- El contraste no llega al intestino delgado (hernia de
hiato, estenosis esofgica, divertculo gigante, v-
mitos).
- Malabsorcin.
- Anomalas congnitas (vescula biliar izquierda, age-
nesia de vescula biliar).
- Enfermedad heptica.
- Ictericia obstructiva.
- Colecistitis.
- Colecistectoma previa.
- Pancreatitis aguda.
En presencia de colecistitis crnica, la colecistogra-
fa oral mostrar la existencia de clculos en el interior
de la vescula biliar o la no visualizacin de la misma.
(Fig.27-2.)
C) Colangiografa intravenosa (CIV)
La realizacin de CIV ha descendido conside-
rablemente.
La CIV no est exenta de reacciones txicas, ha-
bindose sealado que la frecuencia de muerte es muy
alta (1 por cada 5.000 estudios, comparado con 1 por
cada 60.000 estudios con agentes utilizados en urogra-
fa intravenosa).
El diagnstico correcto por colangiografa intrave-
nosa se estima alrededor del 50 % de los pacientes.
La vescula biliar normal slo se ve en aproximada-
mente el 66 % de los casos. La visualizacin de las
349
Fig. 27-I.-Caractersticas radiolgicas de
los clculos. En la fi gura de la derecha puede
verse una vescula en porcelana por calcificacin
prcticamente completa de su pared. En la por-
cin superior de la misma imagen puede verse el
clculo impactado en el csti co (flecha) causante
de la obstruccin.
vas biliares completas slo ocurre en el 47 a 60 % de
los casos.
D) Estudios del tubo digestivo con bario
En colecistitis aguda puede existir inflamacin del
duodeno e incluso compresin debido a la existencia
de una vescula biliar dilatada. Los hallazgos de infla-
macin tambin pueden ser vistos en la flexura hep-
tica del colon.
E) Ultrasonido (US)
La exploracin eco grfica permite demostrar la ve-
scula biliar en un gran porcentaje de casos. La pre-
Fig. 27-2.-Colecistografa oral. La imagen corresponde a una
colecistografa oral en bipedestacin mostrando una vescula septada
con dos cavidades diferentes, dentro de las cuales los clculos exis-
tentes flotan sobre la bilis produciendo un nivel tpico (puntas de
fl echas).
350
sencia de clculos en el interior de la vescula biliar se
detecta con una i.abi\\dad d,agn<,t\ca ?ot encima del
90 %. (Fig. 27-3.) Habitualmente la vescula biliar,
que es una estructura qustica, sin ecos en su interior,
los presenta cuando existen clculos. Adems estos
clculos no dejan pasar el sonido y se produce una
sombra libre de ecos llamada sombra snica ms all
del clculo. Si el paciente es movilizado de la posicin
de supino a decbito lateral o en posicin de pie, los
clculos se mueven en el interior de la vescula biliar.
El tipo I de Mclntosh, una vescula llena de lquido
con una sombra ecognica en su interior y con pared
normal, no presenta problemas diagnsticos. El tipo
n, sombra acstica sin visualizacin clara de la ves-
cula biliar, corresponde en un 88,3 % de los casos a
patologa biliar litisica (vescula escleroatrfica). El
tipo ITI corresponde a densidades constantes en la
pared de la vescula , no movibles y que no producen
sombra acstica , correspondiendo a plipos en la pa-
red. El tipo IV corresponder a la presencia de mate-
rial ecognico en el interior de la vescula, sin sombra
acstica , en relacin con barro biliar, etc.
El mayor problema con que se e.nfrenta el US es
\a ta\ta de v\sua\\zaci6n de \a vesicu\a cuando existe
abundante gas en el colon o cuando existe bario en el
tracto gastrointestinal.
En las colecistitis crnicas no litisicas, la pared es
superior a los 3 mm en el 33 % de los casos, mientras
que en las colecistitis litisicas, en el 19-45 % de los
casos. Sin embargo, se ha descrito engrosamiento de
la pared vesicular en hepatitis aguda, ascitis , fallo
cardiaco derecho, enfermedad renal, hipoalbumine-
mia y mieloma mltiple. En nios han sido descritas
las mismas causas generales, as como hipertensin
venosa sistmica.
Los equipos actuales son capaces de detectar m-
nimas dilataciones del rbol biliar indicativas de la
existencia de ictericia obstructiva. Adems, con las
proyecciones que hoy se conocen, la visualizacin de
la va biliar principal (heptico comn) ocurre en prc-
ticamente el 100 % de los pacientes.
El dimetro de la va biliar principal es inferior o
igual a 4 mm en 96 % de los casos de los adultos
normales examinados.
Hg. 27-3.- La uilrasonografa en patologa vesicular. La imagen 1 corresponde a una colelitiasis (tipo 1 de MclnlOsh) caracterizada por
masa ecognica intravesicular (flecha), con sombra acstica posterior (S) y que es movilizable en diferentes posiciones. La imagen 2 corresponde
al tipo 11 de McJntosh , mostrando rea ecognica (puntas de flechas) con una sombra acstica posterior (S) y sin demostracin de la vescula,
debido a una vescula cscleroatrfica. La imagen 3 corresponde a un enfermo con colecistografa y US del tipo III de Mclntosh, con Qensidades
constantes en la pared de la vescula biliar, sin sombra ecognica acompaante correspondiente en la inmensa mayora de los casos a plipos
en la pared. La imagen 4 se corresponde al tipo IV de McIntosh, consisteme en material ecognico imravesicular (flechas) movilizable con los
cambios de posicin y que no produce sombra acstica posterior debido a barro biliar. Vescula (V).
F) Tomografia axial computarizada (TAC)
El TAC tiene en el rbol biliar unos resultados
bastante similares a los del ultrasonido. El TAC es
probablemente superior en el estadiaje de los tumores
que obstruyen la va biliar, ya que permite evaluar
perfectamente el pncreas, hilio heptico, retroperi-
toneo, etc. En la deteccin de clculos en la vescula
biliar, el ultrasonido es superior, mientras que en la
litiasis coledociana parece, segn trabajos recientes,
que el TAC los puede detectar mejor .
Las indicaciones han aumentado en los ltimos
aos y as han comenzado a reconocerse hematomas,
hemobili a, etc. La densidad de la bilis que normal-
mente es de 0-20 UH puede, en presencia de hemo-
bilia, aumentar a 67-91 UH. El biloma es una co-
leccin de bilis causada por rotura del rbol biliar.
Puede ser de origen espontneo traumtico o yatro-
gnico (ciruga biliar). (Fig. 27-4.)
Fig. 27-4.-Tomografia computari zada en bi loma traumt ico. Pa-
ciente joven con traumatismo abdominal severo que desarrolla icte-
ricia. Los cortes tomogrficos revelan una gran cavidad intraheptica.
de densidad cercana al agua (10 UH) , conectada con el rbol biliar
dilatado (fl echas cortas), que ha causado una hemobilia responsable
de la ictericia obstructiva.
351
G) Colangiografa percutnea transheptica (CPT)
La aparicin de la aguja fina de Chiba, que reduce
de forma considerable las complicaciones de la pun-
cin transheptica del rbol biliar, ha permitido un
gran auge de la colangiografa transheptica. Las com-
plicaciones existentes, incluyendo peritonitis biliar y
hemorragia, han descendido considerablemente con el
uso de esta aguja (5 %). Cuando la obstruccin es
inoperable, esta tcnica permite, adems, la introduc-
cin de un catter para drenaje externo de la bilis que
permite deste'ir al paciente.
Las complicaciones ms frecuentes son la existen-
cia de fiebre y escalofros, probablemente secundarios
a bacteriemias transitorias, por lo que se utilizan los
antibiticos de forma preventiva antes y despus de
la realizaci n de la colangiografa percutnea. (Fi-
g ura 27-5.)
H) Medicina nuclear (MN)
En la actualidad los derivados HIDA del Tc
99
son
el mtodo ms utilizado en enfermos con patologa
biliar. El deri vado Pipida del Tc
99
es francamente til
en el diagnstico de la colecistitis aguda y tambin ha
sido utilizado en la ictericia obstructiva. (Fig. 27-6.)
El istopo es captado por el hgado despus de la
inyeccin intravenosa y excretado en la bili s, de ma-
nera que una imagen que se toma a los 15 minutos de
la inyeccin, demuestra habitual mente los hepticos
derecho e izquierdo, la veSCula biliar y la porcin
proximal del intestino delgado. El estudio se prolonga
hasta los 60 minutos. En colecistitis aguda tiene una
fiabilidad diagnstica del 97,6 %, con una especificidad
Fig. 27-S.- Colangiografa percutnea transheptica. Semi ologa
radiolgica. La imagen muestra una colangiografa normal obtenida
por puncin con aguja de Chiba.
352
Fig. 27-6.- Estudios isotpicos. La imagen corresponde a una
gammagrafa secuencial de vas biliares reali zada con DISIDA-Tcl/9m.
El radioi stopo va rellenando progresivamente el hgado (H), el
coldoco (e). la vescula biliar (vB) as como el intestino delgado
proximal (D) y distal (Y) . (Cortcs:l del Dr. F. Arnaiz. Madrid .)
del 94-99,2 % Y una sensibi lidad del 95,2-100 %. Un
gran porcentaje de enfermos que estn en nutricin
parenteral (92 %) o que 50n alcohlicos (60 %) tienen
ausencia de visualizacin de la vescula biliar, en ausen-
cia de colecistiti s, por lo que el mtodo presenta al-
gunos fall os.
1) Colangiografia endoscpica retrgrada (ERCP)
El desarrollo de los endoscopios de fibra ptica ha
permitido el paso de la sonda al duodeno y con ello
la canalizacin de los conductos biliares y pancreticos
a travs de la ampolla de Vater. La visualizacin
ocurre cuando son de tamao normal , en aproxima-
damente un 60 a 80 % de los pacientes.
El mtodo permite completar el estudio de los
pacientes con la evaluacin endoscpica del tracto
digestivo superior, la biopsia de las zonas sospechosas
y la aspiracin de muestras para estudios cito lgicos,
que tienen una fiabilidad di agnstica del 58 %, con
una sensibilidad del 47 % Y una especificidad del
100 %.
J) Colangiografa ntra y postoperatoria
La colangiografia operatoria es un mtodo utiliza-
do por los ciruj anos para detectar clculos en el col-
doco en el momento de la expl oracin quirrgica.
Previamente a la realizacin de colangiografa intra-
operatoria, entre el 15 y el 25 % de los clculos en el
coldoco no eran vistos en ciruga, mientras que esta
cifra se reduce al 1-5 % cuando se realiza la colangio-
grafa intraoperatoria.
La mayor parte de los fallos de este mtodo est
en utili zar una tcnica radiogrfica inadecuada , a pe-
sar de lo cual su fiabilidad di agnstica supera el 90 %.
En aproximadamente el 1-5 % de los estudios existen
falsos negativos, es decir, no se ven clculos que exis-
ten, y aproximadamente en 6 % de os casos existen
fal sos positivos, hay clculos diagnosticados que luego
no se encuentran.
La colangiografa postoperatoria se obtiene habi-
tualmente ent re el sptimo y dcimo da despus de
la ciruga. Permite demostrar la va biliar a travs del
tubo de Kher y as descartar la presencia de clculos
en su interior. El mtodo es muy sencillo y debe ser
realizado antes de la retirada definitiva del tubo de
drenaje.
a) Anomalas congnitas
La ictericia en el recin nacido es un sndrome que
puede estar producido por numerosas causas. En ge-
neral , la ictericia que persiste ms all de un mes de
vida y es por los test bioqumicos de naturaleza obs-
tructiva debe ser estudiada para tratar de diferenciar
si se trata de una hepatitis prenatal O de una atresia
biliar.
La hepatitis neona/al es un sndrome clnico que
comienza entre la primera y cuarta semanas de la vida.
Los hallazgos ecogrficos en esta enfermedad son
inespecficos. La escintigrafa con istopos (DISIDA)
despus del tratamiento con Fenobarbital muestra una
extraccin heptica normal y una excrecin retrasada
en el tracto gastrointestinal.
La atresia biliar se caracteriza por la presencia de
colangitis escJerosante de los conductos extrahep-
ti cos.
La veSCula biliar suele ser pequea o no estar
presente. La escintigrafa de DISIDA con Fenobarbi-
tal es diagnstica de atresia biliar, mostrando extrac-
cin heptica normal con no excrecin del trazador
isotpico en el tracto gastrointestinal .
El diagnstico se realiza en la colangiografa ope-
ratoria. En los casos de hepatitis neonatal se ve un
rbol biliar diminuto pero normal y se completa la
exploraci n simplemente con biopsia heptica. Por el
contrario en la atresia biliar la forma de los canales
dependen del tipo que est presente.
El quiste coledocal es una dilatacin localizada del
coldoco que se acompaa de obstruccin del fluj o
biliar al duodeno. Se describen 4 tipos fundamental-
mente: la dilatacin localizada del coldoco por deba-
jo del cstico; la dil atacin de la porcin intramural
duodenal del coldoco; un divertculo qustico locali-
zado que sale del coldoco y por ltimo un conducto
dilatado afectando tanto al heptico comn como el
cstico. (Fig. 27-7.)
La combinacin de ecografa hepatobiliar y el es-
tudio isotpico es diagnstica del quiste coledocal. Si
la sonografa demuestra una masa qustica grande en
la porta hepatis con rbol biliar dilatado, la realizacin
de un estudio isotpico con DISIDA Tecnecio
99m
es
importante para confirmar que la masa qustica se
comunica con sistema biliar no solamente anatmica
sino tambin funcionalmente.
La enfermedad de Caroli, tambin ll amada ectasia
cavernomatosa comunicante, es una dilatacin sacular
. Fig. 27-7.- Ultrasonido en quiste coledocal congnito. La imagcn
sagital muestra un coldoco dilatado en forma bulbosa (flechas) sc-
cundario a la presencia de un quist e congnito. Por debajo del col-
doco puede verse la porta (P) as como la vena cava inferior (C).
segmentaria de los conductos biliares intrahepticos
con predisposicin a la formacin de clculos biliares
y colangitis y con ausencia de cirrosis o hipertensin
portal.
El diagnstico puede realizarse tanto por ultraso-
nido como por tomografa axial computarizada, que
mostrarn las dilataciones qusticas del rbol biliar y
eventualmente los abscesos hepticos. La colangiogra-
fa directa, ya sea endoscopia retrgrada o percut-
nea, muestra la dilatacin sacular de los conductos
biliares.
b) Colecistitis aguda
La causa ms importante de colecistitis aguda es
la obstruccin del conducto cstico por un clculo. La
colecistitis alitisica ocurre en aproximadamente el 5
al 10 % de los casos. En el cuadro 3 puede verse la
patogenia de la lesin.
La vesCula biliar obstruida presenta edema de la
pared y su luz se distiende con bilis. Posteriormente
se infecta (fundamentalmente con Escherichia coli).
En la mayor parte de los casos (85 %) la obstruccin
cede y el proceso inflamatorio retrocede espontnea-
mente. Si la obstruccin contina, pueden producirse
complicaciones tales como perforacin de la vesCula
biliar, bien sea libre en el peritoneo, localizada a los
tejidos pericolecistticos o al tubo digestivo (fstula
bilio-digestiva).
La evaluacin radiogrfica de la colecistitis aguda
debe efectuarse primero con radiografas simples del
abdomen y del trax. El estudio puede mostrar en la
colecistitis enfisema tosa la existencia de gas en la ve-
sCula biliar. Los clculos radioopacos tambin pueden
ser visualizados.
El US es altamente til en el abdomen agudo se-
cundario a colecistitis. La exploracin puede mostrar
la existencia de vesCula biliar distendida con clculos
en su interior. El edema de la pared produce engro-
samiento de la misma, e incluso una doble pared. La
colocacin del transductor sobre la zona de la vesCula.
Cuadro 3
COLECISTITIS AGUDA
Obstruccin de cstico
(clculo)
l
Intlamacin qumica
353
~ ~ (85 %)
Infeccin bacteriana Curacin
/1 ~
Colecistitis Colecistitis
enfisematosa aguda simple
Perforacin
(5-10 %)
Curacin
/1\
Pericole-
cisttica
Libre Vscera
hueca
biliar produce un dolor muy selectivo (Murphy eco-
grfico positivo). Una evaluacin reciente del signo
demuestra que la fiabilidad diagnstica es del 87,2 %.
Con los signos radiolgicos descritos el diagnstico de
colecistitis aguda se puede hacer en un 91,8 % de los
casos. (Fig. 27-8.)
Ni la colangiografa intravenosa, por su baja fiabi-
lidad, ni la colecistografa oral se utilizan en la cole-
cistitis aguda; son, en cambio, muy tiles los derivados
del Tc
99
HIDA. El istopo inyectado por va intrave-
nosa entra rpidamente en el sistema biliar y en 30
minutos se puede detectar si existe o no una permea-
bilidad del conducto cstico.
Cuando la vescula biliar se perfora, puede hacerlo
de forma libre dentro de la cavidad peritonea!. El
abdomen simple puede mostrar clculos en situacin
atpica, pero normalmente el cuadro radiolgico es de
una peritonitis generalizada. Ms frecuentemente , la
peritonitis es limitada, debido a que los tejidos cerca-
nos a la vescula biliar se adhieren a ella producin-
dose un absceso pericolecisttico. En estos casos, el
ultrasonido puede confirmar la existencia de abscesos
alrededor de la vesCula biliar, La tomografa compu-
tarizada tambin es til en estos casos, puesto que
puede mostrar los abscesos as como la presencia de
perforacin a nivel de la pared. La perforacin al tubo
digestivo se produce generalmente a nivel del duode-
no o del ngulo heptico del colon. Los estudios con
bario pueden mostrar la comunicacin fistulosa.
La perforacin de la vesCula biliar con erosin y
ulterior obstruccin del coldoco se conoce con el
nombre de sndrome de Miriz zi. En general, el sn-
drome de Mirizzi no se diagnostica ms que por co-
354
Flg. 27-8.-Signos ecogrficos de colecistitis aguda. La imagen
supe ri or muestra una vescula moderadamente distendida (VS) con
un claro signo de doble pared en la parte superior (flechas) . Rin
derecho (RO). En la imagen segunda puede verse una vescula biliar
totalmente rell ena en su int erior por debris (VB) . La vescula con-
ti ene clculos, como puede apreciarse, por la presencia de la sombra
sni ca (SS). La tercera imagen corresponde a una colecistitis aguda
con absceso pericolecistti co. Un absceso int raheptico (IH) es vi si ble
en la parte superi or. La vescula biliar contiene una masa slida (M)
compatible con clcul os que producen sombra snica (SS) . Hay asi
mismo, aire intravesicular (A).
langiograf a directa al demostrarse la obstruccin a
ni vel del coldoco. Muchos de estos casos pasan de-
sapercibidos e incluso tienen serias complicaciones
qui rrgicas. Recientemente se ha comprobado que el
T AC puede demostrar el clculo en situacin ect6pi-
ca, la cloaca o cavidad comn entre ambos conductos
y la dilatacin de las vas biliares, pudiendo ser una
ayuda considerable en el diagnstico. El ultrasonido
tambin es capaz, en ocasiones , de sugerir el di ag-
nstico.
La decisin final sobre qu tcnica utilizar en co-
lecistitis aguda, est hoy probablemente entre los ul-
trasonidos y el Tc-HIDA. Ello depender de la cali-
dad del equipo que exista, la experiencia del radilogo
y la aceptacin por parte del ciruj ano de una de ambas
tcnicas, como confirmacin sufi ciente para realizar la
ciruga, ya que su fi abilidad diagnstica es muy pare-
cida, 84,7 % para el Tc-HIDA y 88, 1 % para el USo
En el caso de existir ictericia acompaando a la cole-
cistitis aguda, debe preferirse el ultrasonido dada su
capacidad, muy superior a la escintigrafa, de analizar
la dilatacin de la va biliar. La posibilidad de falsos
positivos en la esci ntigrafa con Pipida, ocurre sobre
todo en aquellos enfermos a los que se ha administra-
do morfina o meperidina, en los que se puede producir
una imagen falsa de di latacin de la va biliar.
Sin embargo, el mayor problema del HIDA es que,
cuando el mtodo no visualiza la vescula biliar, ello
no prueba la colecistitis aguda. Los fallos se deben a
individuos en ayunas de ms de 12 horas, alcoholismo,
pancreatitis, nutricin parenteral , etc.
En la mayora de los centros la ultrasonograf a es
hoy el mtodo que con ms fr ecuencia se usa. Los
hallazgos que esta tcnica detecta incl uyen la deter-
minacin del dolor localizado, la presencia de una
doble pared, esfacelos en el interior de la vescula,
abscesos pericolecistticos, etc. La visualizacin de
clculos en el interior de la vescula no es suficiente
por s sola para hacer el diagnstico de colecistitis
aguda.
La conducta radiolgica queda resumida a con-
tinuacin:
Cuadro 4
COLECISTITIS AGUDA
Abdomen simple
y
c) Colecistitis crnica-Colelitiasis
Sospecha de
perforacin
TAC
Aproximadamente un 10 % de la poblacin adulta
tiene colelitiasis. La fr ecuencia aument a a medida que
la edad avanza, llegando a ser de un 30 % en los
pacientes por encima de los 80 aos. Las mujeres se
afectan aproximadamente dos veces ms que los hom-
bres y existe tambin clara relacin con el embarazo.
En las enfermedades que estn en el cuadro si-
guiente hay aumento de la incidencia de colelitiasis:
Cuadro 5
ENTIDADES QUE PRESENTAN INCIDENCIA
ELEVADA DE COLELITIASIS
- Anemia hemoltica.
- Cirrosis.
- Pancreatitis.
- Enfermedad de erohn.
- Embarazo.
- Obesidad.
- Diabetes.
- Drogas (anovulatorios).
Aproximadamente del 80 al 90 % de los clculos
son radiotransparentes, siendo la mayora de ellos de
colesterol. La mayor parte de los clculos radioopacos
son pigmentarios, si bien aproximadamente un 15 %
son radiotransparentes.
La colecistilis crnica se presenta habitualmente
con colelitiasis. La existencia de ataques repeti dos va
produciendo prdida de la funcin de la vescula que
al final se convierte en una vescula contrada por
cicatrices. Las complicaciones fundamentales de la co-
lecistitis crnica calculosa son la pancreatitis, la icte-
ricia obstructiva, el leo biliar y probablemente el car-
cinoma de vescula bili ar.
El diagnstico de colelitiasis se ha hecho tradicio-
nalmente por colecistografa oral que tiene una fiabi-
lidad diagnstica muy alta. (Fig. 27-9.) El ultrasonido
ha sustituido a la colecistografa oral como prueba de
screening en casos de sospecha de colelitiasis.
La conducta actual queda resumida en el cuadro
siguiente:
355
Cuadro 6
COLECISTITIS CRONICA-COLELlTIASIS
Abdomen
l
Ciruga '!
us
!
; ~
Colangiograffa operatoria --4-- Ciruga
Colecistografa
oral
Ciruga Stop
Repetir
US
En el momento actual y en aquellos sitios donde
ya existe ultrasonografa, el primer paso en la inves-
tigacin de colelitiasis-colecistitis crnica son los US,
con una fiabilidad diagnstica entre el 90 y el 98 %.
Los falsos positivos son muy raros, sobre todo si los
exmenes de pobre calidad o incompletos se repiten
en una segunda ocasin. Cuando la ultrasonografa es
de calidad deficiente, equvoca o inconsistente con
una evidencia clnica muy fuerte, debe realizarse la
colecistografa oral.
Fig. 27-9.---Colelitiasis. La colecistografa oral, hoy en franco descenso de utilizacin, puede sin embargo mostrar con una alta fiabilidad
clculos intravesiculares. Las imgenes corresponden a diferentes tipos de clculos. En la imagen derecha puede verse leche de calcio en el
fondo de la vescula biliar (puntas de flechas) con un clculo enclavado en el cstico (flecha).
356
d) Colecistitis aguda alitisica
La mayor parte de las veces son secundarias a
complicacin de ciruga abdominal importante, trau-
matismos, quemaduras severas, fallo renal crnico o
alteraciones vasculares de la vescula biliar, tales como
en las enfermedades del colgeno. (Fig. 27-10.)
Si bien, en estos casos, la existencia de una vescula
biliar que no se rell ena en colecistografa oral, puede
ser considerada una prueba diagnstica indirecta, es
ms til la realizacin de un ultrasonido. El T AC es
muy til , pues tras la inyeccin de un bolo de contraste
se puede observar la opacifi cacin importante de la
pared con realce de la misma.
e) Coledocolitiasis
Aproximadamente entre el lO y el 1S % de los
pacientes con colelitiasis tienen clculos en las vas
biliares. Aproximadamente un 1 % de casos con cl-
culos en el coldoco no tienen clculos en la vesicula
biliar. Entre el 2 y ellO % de los pacientes que tienen
coJecistectoma previa, presentan clculos en el col-
doco. La mayor parte son clculos secundarios, es
decir, formados en la vescula biliar, que atraviesan
del cstico y han pasado desapercibidos durante la
ciruga. Los clculos primarios del coldoco que se
forman despus de la colecistectoma, llamados tam-
bin clculos de estasis, son muy ligeros, ovoideos,
muy blandos y se fragmentan fcilmente. La colangio-
grafa operatoria demuestra 3-8 % de clculos en el
coldoco no conocidos previamente.
En el momento actual , la exploracin de eleccin
es el ultrasonido (fig. 27-11), que puede demostrar la
presencia de un coldoco dilatado. El clculo distal es
difcil de ver. Un estudio prospectivo reciente muestra
que la deteccin preoperatoria de clculos en el col-
doco es de un 13 %. La falta de deteccin se debe
fundamentalmente a que los clculos suelen impactar-
se en el coldoco distal , donde el gas del duodeno y
Fig. 27-IO.-Colecistitis alitisica. La figura corresponde al as
pecto ecogrfico de una colecistitis alit ilisica. most rando una ves!
cula li bre de clculos pero con una clara doble pared a su alrededor
(flechas).
Fig. 27-11.--Coledocoli tiasis en ecografa. La imagen muestra un
clculo (flechas grandes) en el interior de un coldoco dilatado (C)
y acompaado de sombra acstica (flechas pequeas) (P).
del colon dificulta su visualizacin. La presencia de un
coldoco de tamao normal es probablemente el fac-
tor ms importante en la negati vidad de deteccin de
clculos distales.
El mtodo ms eficaz es la colangiografa transhe-
ptica o la retrgrada endoscpica. Estos mtodos son
utilizados indistintamente y dependiendo de la estruc-
tura de los servicios correspondientes. La ventaja de
la colangiografa endoscpica retrgrada estriba en la
posibilidad de extraccin del clculo a travs del en-
doscopio, as como de la realizacin de papilotoma
por esta va para evitar estasis posterior en el coldo-
co. El xito de la esfinterectoma o papilotoma en-
doscpica con extraccin del clculo, se sita en ma-
nos expertas en aproxi madamente un 92 %. No est
exenta de riesgos.
La coledocolitiasis puede tener como complicacin
la colangitis ascendente , la pancreatitis, los abscesos
hepticos y la cirrosis biliar con hi pertensin portal.
En estos casos, el US y el TAC pueden ayudar en la
demostracin de lesiones hepticas secundarias, sobre
todo abscesos hepticos mltiples. En el caso de la
existencia de pancreatitis secundaria a clculos bilia-
res, la extraccin de los mismos produce curacin de
la pancreatitis en un 95 % de los casos.
En los pacientes a los que ha sido dejado un tubo
en T, despus de la ciruga, la extraccin de clculos
residuales del coldoco puede ser realizada bajo fluo-
roscopia por medio de la tcnica de Baskeb). El
mtodo utiliza un catter con un dispositivo fi nal que
puede atrapar el clculo y extraerlo. Su xito se estima
alrededor del 75-95 % de los clculos.
f} Colangitis esclerosante
La colangitis esclerosante ha sido descrita en aso-
ciacin con colitis ulcerativa, enterocolitis regional,
esclerodermia , prpura trombocitopnica, estruma de
Riedel, tumor retroorbitario y fibrosis retroperitoneal
y mediastnica. Aproximadamente un 1 % de los pa-
cientes con colangitis esclerosante ti enen historia de
coli tis ulcerativa. Los hallazgos radiolgicos funda-
mentales se obtienen por colangiografa percutnea,
dada la escasa dilatacin de las vas biliares entre las
reas de estenosis. Las imgenes muestran la existen-
cia de estrecheces con aspecto arrosariado de las vas
biliares. El procedimiento de eleccin es probable-
mente la colangiografa endoscpica retrgrada, ya
que la colangiografa transheptica es, debido a las
estrecheces existentes, difcil.
g) Colecistosis
Estas entidades se encuentran en aproximadamen-
te el 5-10 % de todas las colecistografas orales, son
enfermedades que aumentan con la edad y en un gran
porcentaje de casos estn asociadas a cale litiasis.
La adenomiomalOsis es la ms frecuente de las
colecistosi s. Generalmente se ven tres tipos, uno ge-
neralizado, otro segmentario y otro fndico. Este l-
timo se conoce tambin con el nombre de adenono-
Ina de la vescula biliar. (Fig. 27-12.)
Los hallazgos radiogrficos incluyen hipercontrac-
tilidad de la vescula biliar, con hiperconcentracin del
medio de contraste y visualizacin de los senos de
Aschoff-Rokitansky, que son pequeas colecciones de
contraste adyacentes a la pared de la vescula biliar.
En la forma fndica de adenomiomatosis existe gene-
ralmente un ndulo ms o menos redondeado, en el
fundus de la vesCula biliar .. gue se visualiza como un
defecto fijo.
La coleslerolosis m u s t r ~ depsitos anormales de
colesterol en la lmina propia de la vescula biliar;
tambin se denomina vesCula en fresa (<<strawberry
gallbladder). Suelen presentar colelitiasis en 50-60 %
de los pacientes. Generalmente la vescula biliar se
rellena bien y existe hipercontractibilidad despus del
Boyden.
h) Tumores de la vescula biliar y de las vas biliares
El carcinoma de la vesicula biliar es raro, ocurre
en enfermos mayores de 60 aos de edad y es 3 veces
ms frecuente en mujeres que en hombres. Se asocia
a clculos en 50-90 % de los pacientes. Tambin est
Fig. 27-12.-Colecistosis. La imagen 1 mues
tra un tpico defecto fndico de la vescula biliar.
correspondient e a un adenomioma (puntas de
flechas). La imagen 2 corresponde a una adeno
matosis diseminada tipica con senos de Aschoff
Rokitanski visibles a lo largo de sus paredes (f1e
chas). La parte di stal de la vescula biliar est
claramente compartamentalizada por una banda
o estrechez segmentaria (flechas huecas).
357
descrito en combinacin con vescula en porcelana.
Entre un 85 y un 95 % de los casos son adeno-
carcinomas.
La ictericia ocurre en 33 % de los pacientes debido
a la invasin del hilio heptico con atrapamiento de
los conductos biliares . Solamente un 30 % de los cn-
ceres de vescula biliar son resecables y la superviven-
cia a los 5 aos est por debajo del 5 %.
La exploracin de eleccin es hoy la ultrasonogra-
fa o la tomografa computarizada. (Fig. 27-13.) Por
ambos mtodos se puede demostrar la presencia de
masas a nivel de la vescula biliar, frecuentemente con
clculos visibles.
El carcinoma primario de vas biliares es muy raro.
Aproximadamente en un 5 % de los casos est aso-
ciado a colitis ulcerativa. Un tercio de los pacientes
tienen historia de clculo y la ictericia ocurre en el
95 %. Cuando el tumor est situado en la parte distal
del coldoco se puede conseguir una supervivencia del
orden del 30 %. La exploracin que mejor demuestra
esta lesin es la colangiografa percutnea o la endos-
cpica. La ultrasonografa y la tomografa computari-
zada pueden mostrar en ocasiones este tumor.
La localizacin en la confluencia de los hepticos
derecho e izquierdo se conoce como tumor de Klats-
kin. El ultrasonido puede mostrar masas pequeas
situadas en la encrucijada biliar con dilatacin de los
Flg. 27-13.-Carcinoma de vescula. La imagen ecogrfica mues
tra un tumor redondeado (T) adherido a la pared vesicular superior
(fl echa) . Por debajo son visibles el coldoco (C) as! como la porta (P) .
358
conductos biliares intrahepticos y por debajo un he-
patocoldoco normal. (Fig. 27-14.)
i) Ictericia obsfrucfiva
.E; 1 . .manejo radiolgico de los pacientes con ictericia
ha cambiado considerablemente en los ltimos aos
debido a la aparicin de los nuevos mtodos de ima-
gen que permiten diagnsticos ms correctos que los
estudios realizados en el pasado. En cualquier pacien-
te ictrico las exploraciones deben pretender demos-
trar si la ictericia que presenta el enfermo es ictericia
mdica o por el contrario se debe a una causa obs-
truCtiV3. En segundo lugar, si es obstructiva, es im-
portante conocer la local izacin de la lesin, puesto
que las causas obstructivas son diferentes, a diferentes
niveles de la va biliar. La causa etiolgica de la obs-
Ag. 27-14.- Tumor de Klatski n en ultrasonografa. La imagen
muestra dilataci n de] rbol bi liar de ambos lbulos hepticos con-
fluyendo en una masa slida (fl echas).
truccin y la extensin de la enfermedad son la tercera
meta de las exploraciones radiolgicas. Por ltimo, es
importante para el cirujano obtener un mapa del rbol
biliar con vistas a los procedimientos quirrgicos que
puede utilizar, sobre todo de tipo derivativo. (Fig.
27-15.) En el cuadro 7 pueden verse las causas ms
frecuentes .
Cuadro 7
ICTERICIA OBSTRUCTIVA.
1. Nivel hiliar
(porta hepatis)
CAUSAS
Adenopatas (Metstasis, Linfoma)
Carcinoma de vescula
Colangiocarcinoma
Hepatoma
Estrechez postquirrgica
2. Nivel suprapancre-
tico
Colangiocarcinoma
Carcinoma de vescula
Carcinoma avanzado de pncreas
Adenopatas
3. Nivel pancretico Carcinoma de pncreas
Pancreatitis crnica
4. Nivel ampular
Adenopatas (Metastsicas, Linfoma)
Coledocolitiasis
Coledocolitiasis
Ampuloma
Carcinoma de pncreas
En el momento actual, la exploracin bsica en la
deteccin de si un enfermo presenta ictericia obstruc-
ti va o mdica, es el ultrasonido. La presencia de dila-
tacin de las vas biliares intrahepticas se obtiene de
forma temprana por medio de la exploracin ultraso-
nogrfica. El US es capaz de detectar el hepatocol-
doca dilatado prcticamente en el 100 % de los casos.
HEPATICO
SUPRAPANCREATICO
PANCREATICO
AMPUlAR
Fig. 27-15_-Esquema de los segment os ana-
tmicos de la va biliar. El nivel de la obstruccin
en ictericia obstructiva puede, de acuerdo con
este esquema. dividirse en un nivel heptico. por
encima de la porta hepatis, un nivel suprapan-
cretico por encima del bulbo duodenal, el ni vel
pancreti co que llega hasta la papila y el propio
segmento ampular.
Debe hacerse notar sin embargo que puede existir
ictericia obstructiva, en ausencia de dilatacin de los
radicales biliares intrahepticos. Estos casos general-
mente obedecen a clcul os pequeos enclavados en el
coldoco di stal. Tambin puede existir dilatacin del
rbol biliar en ausencia de ictericia, si bien la mayora
de estos casos son enfermos con obstruccin mnima
o intermitente en los que la fosfatasa alcalina es siem-
pre anormal.
El US presenta una buena fiabilidad en detectar el
,Tivel de obstruccin. La dilatacin del rbol biliar
intra!)eptico con coldoco normal, indica obstruccin
a nivel de la porta hepatis. Por el contrario, cuando
el hepatocoldoco est dilatado, el US puede detectar
si ocurre en la porcin proximal paralela a la vena
porta, la porcin denominada D-l , o por el contrario,
en el segmento paralelo a la vena cava inferior, seg-
mento D-2 del mismo. Debido a la existencia de gas
en el intestino, el segmento distal del coldoco no es,
en ocasiones, visible. La dilatacin del conducto pan-
cratico seala que la obstruccin est por debajo del
bulbo duodenal , ya sea a nivel pancratico o a nivel
ampular. La dilatacin de la vescula biliar no es un
signo bueno de la presencia de obstruccin, ya que
lesiones altas pueden presentar una vescul a pequea
por presencia de colecistiti s crni ca asociada. (Fi-
gura 27-16.)
El diagnstico de dilatacin de la va biliar ntra-
heptica se efecta por tomografa axial computariza-
da en un gran porcentaje de casos, alrededor del
88-95 %, discretamente inferior al ultrasonido. En
presencia de dilatacin de la va biliar intraheptica y
extraheptica, el TAC es altamente diagnstico en
cuanto al nivel de obstruccin. En caso de dilatacin
de la va bili ar extraheptica, la sombra redondeada
producida por el coldoco dil atado debe ser vi sualiza-
da hasta el punto de obstruccin, dividiendo clara-
mente las obstrucciones en cuatro diferentes niveles:
hept ico, pancretico, suprapancretico y ampular.
(Fig. 27-17.)
Fig. 27-16.-Nivcl de la obstruccin cn la exploracin ecogrfica.
En la imagen pucde apreciarse la disposicin en un caso de icteri cia
obstructiva distal. Tanto D- I como D-2 ambos dilatados son clara-
mente diferenciables. Vena cava (C) . Vena porta (P).
359
La causa de obstruccin no es visualizada por el
US ms que en un 50-60 % aproximado de los casos.
La presencia de masas a nivel del rea de la obstruc-
cin se detecta con facilidad a nivel de la porta hepatis
y a nivel de la cabeza pancretica.
El US puede tambin demostrar la presencia de
calcificaciones y seudoqui stes que sealen a la pan-
creatitis crnica como causa de obstruccin. La forma
del coldoco en su terminacin a nivel de la causa
obstructiva puede en ocasiones sealar el origen neo
plsico de la lesin.
El contenido del coldoco es normalmente bilis
libre de ecos, pero ocasionalmente se pueden encon-
trar estructuras en su interi or, sobre todo clculos que
dejarn casi siempre una sombra snica. Otras veces,
las masas intracoledocianas sin sombra acompaante
obedecen a la presencia de vesculas hij as de quiste
hidatdico, cogulos de sangre en hemobilia, scaris,
etctera .
En cuanto a la causa de obstruccin, el TAC es
altamente fiable en demostrar la existencia de masas
a lo largo del trayecto de la va biliar. (Fi g. 27-18.) La
dilatacin del conducto pancretico, presencia de cal
cificaciones, seudoquistes, etc. ) tambin se detecta
por este mtodo. (Fig. 27-19.) La fo rma del coldoco
di stal tal como ha sido descrit a por nosot ros, es un
dato importantsimo en demostrar la etiologa de la
ictericia obstructiva. (Fig. 27-20.) Un coldoco alta-
mente irregular o un stop abrupto distal son signos
que sugieren la existencia de tumoracin maligna obs
truyendo la va bili ar. Por el contrario un afil amiento
gradual del coldoco es altamente sugestivo de que la
obstruccin es por pancreatitis crnica. Adems la
tomografa computarizada aade important es datos
adicional es, tales como metstasis hepticas, coledo-
colitiasis, adenopatas generalizadas, etc. En la cole-
docolitiasis la deteccin de clculos se estima entre
8090 %, cifra muy superior a la del USo En conjunto,
Fig. 27-17.- Nivel ampular de la obstruccin en lomografa axial
computarizada. (Contina ilustracin.)
Fig. 27-17. (ColII.)-Los cuatro cortes axiales prese nt ados en un
caso de ampuloma muestran dil atacin de las vas biliares. identifi-
cndose ocho ani ll os de coldoco, de los que se muest ran seis. COf-
tados axialmenlc que terminan a nivel de la rodilla infer ior del duo-
deno ( O). En el corle 4 puede apreciarse la masa sl ida (T) del tumor.
Colcodo (nmeros pequeos 3, S, 7) .
-

,

E9

Fig. 27-18.- Mlodos de imagen en coledocolitiasis. la fi gura 1 a un enfermo con litiasis distal del coldoco (flechas) que producen sombra
snica (SS). Son identifi cables la vescula bi li ar (VS) di latada, la vena porta (P). La figura muestra en esquema el aspecto tpico de las
coledocolitiasis en colangiograffa percut nea y en TAC, en la que suelen verse numerosos anillos del coldoco dilatado sim tricos y terminando
en un anillo que contiene el clculo. (Reproducido con permi so de Csar $. Pedrosa: "Computed tomography in Obstructive Jaundi cc. Part
ti : The cause of obstructi on, Radiology, 139:635-645. 1981.) (Contina ;(tSlraci6n.)
Fig. 27-18. (Conl.}-El paciente tena dos clculos (C) situados en la parte distal del coldoco. Las imgenes muestran la dilatacin de la
va biliar (flechas) y cmo, en los cortes distales , el coldoco dilatado y relleno de bilis contiene dos imgenes densas en su interior (C).
la causa de la obstruccin se puede demostrar entre
el 70 y el 90 % de los casos.
La deteccin de una masa produciendo ictericia
obstructiva debe acompaarse de la delimitacin de la
extensin de la enfermedad. El TAC es superior a
todos los otros mtodos utilizados, detectando la in-
vasin de los planos fasciales vecinos, del duodeno y
de los vasos cercanos a la misma, la presencia de
metstasis retroperitoneales, hepticas, etc.
La colangiografa percutnea transheptica es un
mtodo de alta fiabilidad en la investigacin de icte-
ricia, puesto que demuestra perfectamente el nivel de
la obstruccin y permite averiguar por la forma ter-
minal del coldoco, la etiologa de la misma. Otras
ventajas adicionales incluyen la posibilidad de aspira-
cin de la bilis para estudio citolgico en caso de
lesiones malignas , siendo su fiabilidad diagnstica de
alrededor del 60 %. La colangiografa percutnea
tambin permite la introduccin de un catter a travs
de una gua manejable, para establecer un drenaje

I
interno-externo o externo-interno y drenar la bilis de
-estos pacientes, reduciendo las complicaciones prequi-
rrgicas. En caso de enfermedad maligna inoperable,
el drenaje realizado por esta va permite mejorar sen-
siblemente la vida de los pacientes.
La colangiografa endoscpica es tambin un buen
mtodo de visualizacin de la va biliar como anterior-
mente hemos dicho. Sus indicaciones fundamentales
probablemente quedan restringidas a los clculos de
la regin distal del coldoco, donde una papilotoma
transendoscpica puede resolver el problema. El m-
todo tambin es til en obtener biopsia en masas de
la regin de la ampula y en el examen citolgico de
la bilis para deteccin de lesiones tumorales. En pre-
sencia de ictericia obstructiva secundaria a pancreatitis
crnica o carcinoma pancretico, este mtodo produce
en la pancreatografa imgenes muy fiables para el
diagnstico. Desde el punto de vista teraputico es
muy til en clculos coledocales residuales tras cole-
cistectoma y estenosis ampulares.
Fig. 27-19.- Mtodos de imagen en pancreatitis crnica, produciendo ictericia obstrucliva. La figura 1 muestra el aspecto colangiogrfico
y del TAC en esquema. (Reproducido con permiso de Csar S. Pedrosa: Computed Tomography in Obstructive Jaundi ce. Part 11: The cause
of obstruction, Radiology, 139:635-645, \981.) El afilamiento progresivo que sufre el coldoco en pancreatitis crnica es responsable de la
aparicin de anillos que progresivamente van disminuyendo de tamao. La figura corresponde a un corte sagital ultrasonogrfico en el mismo
paciente mostrando el afilamiento progresivo del coldoco distal (flechas) antes de ll egar a la cabeza pancretica (P) . Puede verse un segmento
del cstico dilatado (Y). Vena porta (VP). Vena cava inferior (VCI). Arteria heptica derecha (punla de fl echa). (Contilla tus/racin.)
362
.' ig. 27-19. (Com.)-Las imgenes 3, 4 Y 5 corresponden al TAC del mismo pacient e. mostrando los anillos progresivamente ms pcqucflos
del coldoco di latado (4 y 5)-, la dilalacin del Wirsung (W) as como la presencia de calcificaciones en todo el territorio pancreti co.
La colescintigrafia con derivados HIDA del TC
99
puede ser de utilidad cuando la ictericia obstructiva
no es muy importante. Parece existir evidencia que en
obstruccin aguda el estudio isotpico puede detectar
la obstruccin antes que el ultrasonido.
En conclusin, en presencia de ictericia obstructi-
va, la realizaci n de un ultrasonido debe suponer la
posibilidad de detectar la presencia de ictericia mdica
u obstructiva. El mtodo va a permitir un anlisis de
la causa de la obstruccin. y su nivel en aproximada-
mente un 60 % de los casos. Aquellos que se confir-
men debidos a la presencia de coledocolitiasi s, no
requieren ms exploracin, puesto que el ciruj ano va
a obtener en cualqui er caso una colangiografa opera-
toria, ya que pueden ser mltiples los clculos exis-
tentes en el coldoco. En el caso de visualizacin de
una masa a nivel del hilio, casi siempre secundaria a
metstasis, carcinoma de vescula biliar o linfoma, la
biopsia de la zona indicar con claridad la naturaleza
de la lesin. En estos casos se puede escoger entre la
colangiografa percutnea confirmatoria y de gua
para drenaje del rbol biliar del paciente o la laparo-
toma , que no est muy indicada pues los resultados
son malos. La no demostracin de dil atacin de vas
bi liares por US debe ser seguida de biopsia heptica
para confirmar ictericia de origen mdico.
Cuando la causa de obstruccin no es evidente por
ultrasonido, la tomografa computarizada ocupa un
papel importante. La deteccin de una masa permi te
el estadiaje de sta, lo que hace innecesaria la ciruga
en casos de extensin de enfermedad ms all de los
lmites permisibles. En algunos casos, y en centros
donde la calidad del explorador sea alta, la presencia
de clculos distales a nivel de la ampula puede estu-
diarse por medio de colangiografa retrgrada endos-
cpica, que permite su extraccin por esta va, siendo
tambin til en enfermos colecistectomizados con sn-
tomas, en los que el US puede tener dificultades
considerables.
Cuando el ultrasonido o el TAC muestran un tu-
mor inoperable, la colangiografa percutnea es el m-
todo de eleccin, puesto que confirma el diagnstico,
sirve para localizar el punto de obstruccin y proceder
a su biopsia con aguja de Chiba y, por ltimo, permite
el drenaje percutneo de la va biliar obstruida.
La conducta queda resumida en el cuadro 8.
C .. S. Pedrosa y colaboradores 363
Fi,g. 2720.-Los mtodos de imagen en el diagnst ico de tumores produciendo ictericia obstructiva. 1) El esquema presentado en
la parte superior de la pgina siguiente se corresponde con las terminaciones colangogrficas y de la tomografia axial computarizada tpicas
de los tumores malignos . La imagen A corresponde al stop abrupto que en T AC se corresponde con la visualizacin de anillos dilatados del
coldoco que desaparecen rpidament e. La imagen B. terminacin irregular del coldoco se corresponde con imgenes de anillos irrcgulares
en el TAC. La imagen C corresponde a una terminacin en tetilla. que en el TAC aparece como anillo de tamaiio grande seguido de un
pequeo anillo a nivel de la tetilla. (Reproducido con permiso de C. S. Pcdrosa: Computed tomography in Obstructivc Jaundicc. Pan [1:
The cause of obstruction . Radi%gy. 139:635645. 1981.) Las imgenes corresponden a la ICrminacin abrupta de l coldoco por un carcinoma
de pncreas produciendo ictericia obstructi va. La dilatacin del coldoco terminando abruptamente (flecha) es claramente visible en la
colangi ografa percutnea. El ult rasonido muestra asimismo un coldoco di latado (C) que termina abruptamente en una masa pancretica (M).
La tomografa axial computarizada muestra una masa pancretica (T) por delante del urter (U). El coldoco di latado (flecha) deja visualizarse
repent inamente a nivel de la masa pancretica (T) . Aorta (A). La reconstruccin del mismo caso mostrada en la imagen inferior derecha
mueslra el coldoco dilatado con su terminacin abrupta a nivel de la masa (flechas). (Comillla i{/SIracill.)
Cuadro 8
ICTERICIA OBSTRUCTlVA
~ r u s
No obstruccin
~
~ r ObstrrCi9n --------------,.
Biopsia heptica
+ COledorlitiasiS
ERCP Ciruga
~ ~
Papilotoma Colangiografa
Extraccin
clculos
operatoria
Tumoral
/'
1. Nivel porta hepatis
2. Con metstasis
hepticas
retroperitoneales
,
"-....
1. Localizacin inferior
2. Tumor aparentemente
resecable
CPT TAC
Biopsia l Chiba I ! "
, Operable
. ......-- Inoperable /
Drenaje ____ ,.
Ciruga
Etiologa incierta
1
ERCP
El drenaje percutneo de la va biliar se consigue
en 94 % de los pacientes permitiendo la eliminacin
de la ciruga en 36 % de ellos. Las complicaciones
severas del tipo de muerte , septicemia y hemorragia
ocurren en aproximadamente el 8 %. Las complica-
ciones menores como fiebre, hemobilia, etc., ocurren
en 20 % de los pacientes, con otro 22 % de las com
plicaciones posteriores secundarias al catter, tales
como colangitis, escapes del catter, etc.
ELHIGADO
DR. J. FERREIROS DOMINGUEZ
DR. C. S. PEDROSA
1. ANATOMIA
2. TECNICAS RADIOLOGICAS
y SUS INDICACIONES
1. ANATOMIA
El hgado se divide clsicamente en un lbulo de-
recho y un lbulo izquierdo. El lbulo izquierdo est
dividido por la cisura del ligamento teres en un seg-
mento medial o lbulo cuadrado y un segmento lateral
que corresponde al lbulo izquierdo cl sico. El l-
bulo derecho, a su vez, est dividido por una cisura
intersegmentaria en un segmento anterior y otro pos-
terior. El lbulo caudado debe considerarse una es-
tructura independiente de los lbulos izquierdo y de-
recho. Se trata de un segmento posterior del hgado,
craneal a la bifurcacin portal principal, situado ven-
rralmente a la vena cava y separado del lbulo izquier-
do por la cisura del ligamento venoso heptico.
El hgado se irriga en un 70 a 80 % por el sistema
venoso portal, en tanto que solamente un 20 a 30 %
de su irrigacin es suministrada por el sistema arterial.
La vena porta se forma por la confluencia de la vena
mesentrica superior y la vena esplnica a nivel
aproximado de la segunda vrtebra lumbar, aseen
di endo oblicuamente hacia la porta hepatis. All se
di vide en una rama derecha, relativamente horizontal ,
28
EL HIGADO. EL BAZO
y en otra izquierda, vertical, que se dirige al lbo. io
izquierdo. La arteria heptica nace del tronco celaco
en aproximadamente el 80 % de los casos, mientras
que en el 20 % restante la principal irrigacin del
lbulo derecho heptico nace de la arteria mesentrica
superior. Al llegar al hilio heptico, se forman las
arterias hepticas derecha e izquierda para ambos l
bulos. Las venas hepticas procedentes de los lbulos
izquierdo y derecho, drenan en tres venas principales
suprahepticas, que desembocan en la vena cava a
nivel diafragmtico. Las venas procedentes del lbulo
caudado drenan separadamente en la vena cava.
2. TECNICAS RADlOLOGICAS
y SUS INDICACIONES
A) Abdomen simple
1. Hepatomegalia. - El tamao heptico se juzga
mal por medio del abdomen simple.
2. Calcificaciones.-La presencia de calcificacio
nes en el rea heptica es de importancia diagnstica.
a) Calcificaciones parenquimatosas.-No son fre
cuentes. Siempre que sean visibles se debe sospechar
la posible presencia de una masa heptica, y por tanto
proceder a su despistaje con ultrasonido o con isto
pos. En nuestro pas, la calcificacin ms frecuente en
el hgado es la debida a quiste hidatdico, ya sea en
forma de una calcificacin curvilnea de la pared, que
muchas veces rodea completamente al quiste, o de las
vesculas hijas en su interior, pudiendo encontrarse
tambin calcificaciones irregulares debido a hemorra
gia y calcificacin intraqustica. (Fig. 28-1.)
En el cuadro 1 estn resumidas las calcificaciones
ms importantes.
366
Fig. 28-1.-Calcificaciones hepticas. Tpicas calcificaciones
esfricas en mltiples quistes hidatidicos.
Cuadro 1
CALCIFICACIONES DEL HIGADO y VIAS BILIARES
1. INFECCIONES Y PARASITOSIS
- Granulomas (TB, sfilis, brucela).
- Absceso (piognico, ambico).
- Cisticercosis.
- Toxoplasmosis.
2. QUISTES HEPATICOS
- Quiste hidatdico.
- poliqustica.
3. TUMORES
- Primarios.
-Hepatoma.
- Hemangioma.
- Hepatoblastoma.
- Metastsicos.
- Carcinoma coloide del tracto gastrointestinal.
-Mama.
- Melanoma.
- Ovario.
- Neuroblastoma.
- Insulinoma.
4. CALCIFI CACIONES DE LA VESICULA BILIAR
y VIAS BILIARES EXTRAHEPATICAS
- Clculos vesiculares.
- Vescula en porcelana.
- Leche de calcio.
- Clculos en el coldoco.
5. CALCIFICACIONES BILIARES INTRAHEPATI-
CAS
- Clculos intrahepticos primarios.
- Enfermedad de Caroli.
6. LESIONES VASCULARES
- Ateroma de arteria heptica.
- Trombosis portal.
- Seudocalcificaciones.
- Depsito de Thorotrast.
Tomado de McNulty
3. Gas en el hgado y rbol biliar.-En la regin
del hgado se puede observar gas.
Los hallazgos estn resumidos en el cuadro si-
guiente:
Cuadro 2
GAS EN EL HIGADO y EN LAS VIAS BILIARES
1. PARENQUIMA HEPATICO
A) Abscesos.
Piognico.
Ambico.
Tuberculoso.
Quiste hidatdico infectado.
Hematoma infectado.
Infarto infectado.
B) Rotura heptica traumtica.
C) Abscesos subhepticos y subfrnicos.
2. GAS EN LA VENA PORTA
A) Enterocolitis necrotizante del lactante.
B) Infarto intestinal.
C) Coagulacin intravascular diseminada.
3. GAS EN LA VIA BILIAR
A) Fstula biliar postperforacin por clculo.
B) Esfinter de Qddi incompetente.
C) Carcinoma de vescula, va biliar y rganos vecinos
(duodeno, ampulla, cte.).
D) Postciruga.
E) Colecistitis enfisematosa.
F) Gas en clculo biliar.
De Goldberg y Koehler y McNulty
B) Ultrasonido (US)
Las indicaciones fundamentales de la ultrasonogra-
fa heptica (fig. 28-2) se resumen en el cuadro 3.
Cuadro 3
EXPLORACION ULTRASONOGRAFICA DEL HIGADO.
INDICACIONES
1. LESIONES FOCALES HEPATICAS
- Tumores malignos: hepatomas , metstasis.
- Tumores benignos.
- Quistes.
- Abscesos.
-Hematoma.
2. LESIONES DIFUSAS HEPATICAS
- Cirrosis , hipertensin portal.
- Infiltracin grasa.
- Hepatitis.
3. TROMBOSIS PORTAL
4. SEGUIMIENTO DE SHUNTS PORTOCAVA
5. LESIONES PERIHEPATICAS
- Abscesos subfrnico y subheptico.
- Metstasis en la porta hepatis.
6. HEPATOMEGALIA NO FILIADA
7. PUNCION-BIOPSIA GUIADA ULTRASONO-
GRAFICAMENTE
8. DRENAJE PERCUTANEO DE ABSCESOS CON
GUIA ULTRASONOGRAFICA
F1g. 28-2.-Semiologa ecogrfica. 1: Tfpica lesin sonotranspa
rente, bien definida, producida por un quiste heptico congnito.
2: Imagen sonotransparente, mal definida (t), de lbulo heptico
izquierdo producido por un hepatoma. 3: Mltiples lesiones hipere-
cognicas secundarias a la presencia de metstasis.
1. Lesiones focales
Los hepatomas producen en general lesiones de
gran tamao, unas veces nicas y otras multicntricas,
ocupando la mayor parte del rgano. Su patrn eco-
grfico es variable, pudiendo ser hipoecognicos,
complejos o hiperecognicos. Su diferenciacin de
metstasis puede ser muy difcil.
Las metstasis hepticas pueden ser nicas o m ~
tiples, con una gran variedad de patrones ecogrficos,
367
sin que exista una correlacin entre el tipo de tumor
de origen y el patrn ecogrfico.
El tumor benigno ms frecuente es el hemangioma
cavernoso. Otros son el adenoma heptico y la hiper-
plasia nodular focal. El patrn ecogrfico de estos
tumores no es especfico. As, el adenoma hep"tico y
la hiperplasia focal constituyen generalmente masas
hiperecognicas, pudiendo presentar el adenoma
reas sonotransparentes debido a la hemorragia (fre-
cuente en estos tumores) , aunque tambin pueden
verse en la hiperplasia nodular focal. El hemangioma
cavernoso puede tener un patrn ecognico variado,
a.menudo hiperecognico, siendo tpica una localiza-
cin marginal o subcapsular. Es muy frecuente que los
hemangiomas cavernosos hiperecognicos presenten
buena transmisin del ultrasonido, particularmente
aquellos mayores de dos y medio centmetros de
dimetro.
Los quistes congnitos, solitarios o mltiples, o for-
mando parte de la enfermedad poliqutica hepatorre-
nal , se ven como reas anecognicas ntidamente de-
limitadas, redondeadas, sin pared bien definida y con
refuerzo ecognico posterior. Los quistes hidatdicos,
tan frecuentes en nuestro pas, se detectan con facili-
dad, pudiendp analizarse sus caractersticas. Pueden
diferenciarse quistes univesiculares, indistinguibles
por ecografa de los quistes congnitos, o multi-
vesiculares.
El aspecto eco grfico de los abscesos es el de una
lesin focal con paredes irregulares y mal definidas,
con cierto grado de refuerzo ecognico posterior y con
un contenido que puede ser anecoico, tener algunos
ecos debidos a debris, o presentar un patrn comple-
jo, dependiendo del grado de licuefaccin. Si hay gas
en su interior pueden ser hiperecognicos con sombra
posterior.
2. Lesiones difusas
Cirrosis.-Ultrasonogrficamente se produce un
aumento difuso de la ecogenicidad heptica, el Ilama-
do hgado brillante, junto a alteraciones en el tama-
o y forma hepticos. Es caracterstico el aumento del
lbulo caudado respecto al lbulo derecho. En casos
avanzados, el hgado est notablemente disminuido de
tamao.
Esteatosis.-Produce un aumento difuso del tama-
o heptico, con un patrn hiperecognico parecido
al hgado brillante de las cirrosis, aunque general-
mente con peor transmisin del sonido. La infiltracin
grasa suele ser asimtrica e incluso focal en ocasiones,
vindose entonces como reas de aumento de la
ecogenicidad.
3. Trombosis portal.-Se detecta fcilmente con el
US como un contenido ecognico en el interior de los
vasos portales ntra y/o extrahepticos. Puede verse
en procesos benignos y malignos , aunque la mayora
de las veces es secundaria a hepatoma con invasin
tumoral portal y crecimiento intraluminal.
368
C) Medicina nuclear
La exploracin isotpica heptica se hace actual-
mente con partculas coloidales marcadas con TC
99
,
inyectadas por va intravenosa. Las indicaciones fun-
damentales del estudio isotpico se expresan a con-
tinuacin:
a) Enfermedad parenquimatosa difusa.-La distri-
bucin del coloide radiactivo en el hgado es irregular
y disminuida en presencia de lesin difusa del parn-
quima hepti co, ya sea por hepatitis, cirrosis, este3-
tosis o incluso en lesiones infiltra ti vas linfomatosas y
leucmicas. Adems puede demostrarse hepatomega-
li a u otras alteraciones en la morfologa heptica. En
estos casos, el coloide se capta en mayor medida por
el bazo, mdula sea y, si existe enfermedad heptica
muy severa , por el pulmn.
b) Lesiones focaLes hepticas.-EI estudio isotpi
co del hgado puede demostrar lesiones de hasta 2 cm
de dimetro en la periferia del rgano, aunque las
localizadas profundamente no se detectan en general
tan precozmente. Esta buena sensibilidad en la detec-
cin de lesiones no se acompaa de una especificidad,
ya que la imagen fra o defecto de captacin del
coloide puede causarse tanto por tumores primarios o
metastsicos como por quistes, abscesos, o incluso en
ocasiones por ndulos de regeneracin en cirrosis.
(Fig.28-3.) .
Los abcesos se comportan como reas calientes
cuando se emplea Ga. El hepatoma tambin puede
captar vidamente este istopo, lo que puede hacer
difcil etl diagnstico. No obstante, en el contexto cl-
nico adecuado es una exploracin til. Un rea fra
, g
en la exploracin con Tc
9
, que capta el Ga , es muy
sugestiva de hepatoma.
Podemos resumir las indicaciones del estudio iso
tpico heptico en el siguiente cuadro.
Fig. isotpico heptico, en un caso de metstasis
heptica mltiple Ror un adenocarcinoma de colon ..
con coloides Tc mostrando defectos de repleCin tntraheptlcoS
(flechas). (Cortesa del Oc. Arnaiz. Madrid.)
Cuadro 4
ESTUDIO ISOTOPICO HEPA TICO.
INDICACIONES
1. LESION FOCAL HEPATICA
Metstasis.
Hepatoma.
Quistes.
2. LESIONES MULTIPLES
Metstasis.
Hepatoma di fuso.
Linfoma.
3. ENFERMEDAD HEPATOCELULAR DIFUSA
D) Tomografa axial computarizada (TAC)
La exploracin del hgado por T AC se reali za pri-
mero en cortes sin contraste, y a continuacin se ad-
ministra contraste intravenoso en forma de infusin 0,
preferiblemente, en forma de embolada, seguida de
cortes secuenciales en un nivel seleccionado. En nues-
tra experiencia, las lesiones hepticas presentan carac-
tersticas diferenciales.
Las indicaciones del TAC (fig. 28-4) en patologia
heptica son las siguientes:
a) Lesiones focaLes:-EI TAC puede ser utilizado
como mtodo inicial para evaluar masas hepticas,
como mtodo complementario para clarificar la natu-
raleza de una lesin detectada previamente por otras
modalidades . Su sensibilidad para la deteccin de le-
siones focales hepticas es similar a la del ultrasonido,
por encima del 90 %, pero la especificidad del TAC
es probablemente superior, tanto a la del ultrasonido
como a la del estudio isotpico.
El hepatoma es el tumor maligno heptico ms
fr ecuente en adultos, con gran asociacin a la cirrosis.
Los hallazgos en TAC incluyen la presencia de lesio-
nes de gran tamao, solitarias o en pequeo nmero,
con una densidad generalmente inferior, aunque muy
prxima, a la del parnquima heptico normal , una
tendencia a alterar el contorno heptico proyectndo-
se ms all de la superficie heptica y un patrn irre-
gular de opacificacin despus de la embolada de con-
traste , tendiendo a hacerse isodenso con el parnqui-
ma heptico normal en el tiempo transcurrido despus
de la inyeccin. El TAC es til en la determinacin
de la extensin de la afectacin tumoral heptica cuan-
do se pl antea la posibilidad de hepatectoma , pues si
se detecta un segmento heptico libre de tumor , puede
haber hepatectoma subtotal.
Las metstasis generalmente son lesiones de menor
densidad que el parnquima heptico, y con un mar
gen relativamente ntido. En casos raros pueden ser
ms densas que el hgado circundante, debido a calci-
ficacin o a hemorragia.
Abscesos.-Son lesiones bien delimitadas , con una
densidad intermedia entre la del agua y la de los
tumores (20-30 unidades Hounsfield) , aunque puede
370
Cuadro 5
ARTERIOGRAFlA HEPATICA.
INDICACIONES
1. MASAS HEPATICAS
A) Estadiaje de hepatoma.
B) Metstasis solitaria.
C) Tumores benignos.
1. Hemangioma cavernoso.
2. Adenoma.
3. Hiperplasia focal nadular.
2. TRAUMA HEPATICO
A) Aneurisma, seudoaneurisma.
B) Fstula arteriovenosa.
4. HIPERTENSION PORTAL
5. EMBOLIZACION y QUIMIOTERAPIA
6. PRETRASPLANTE HEPATICO
ecografa o el TAC demuestran que un lbulo, o al
menos un segmento heptico, est libre de tumor, y
se plantea la posibilidad de realizar una hepatectoma
radicaL
El hemangioma cavernoso aunque tiene un com-
portamiento tpico en el estudio dinmico con contras-
te en el TAC, ocasionalmente, es preciso realizar an-
giografa para despistar la presencia de tumor malig-
no. En la fase arterial tarda se llenan de contraste
una serie de espacios vasculares bien delimitados, que
persisten con alta densidad durante la fase venosa e
incluso hasta 30 segundos despus, debido a que su
flujo sanguneo es muy lento.
\
Traumatismos.-Generalmente, es til en casos en
que se sospecha hemorragia abdominal catastrfica.
En ellos, sirve no solamente para el diagnstico sino,
ocasionalmente, como mtodo teraputico mediante
embolizaciones.
F) Venografa heptica
La presin heptica enclavada o en cua se ob-
tiene introduciendo el catter en una vena heptica
hasta que se detiene, y midiendo la presin a ese nivel.
Se retira el catter, hasta que se sita libremente en
la vena heptica, y se mide la presin heptica libre.
Restando sta de la enclavada, se obtiene la presin
sinusoidal corregida, que refleja la presin portal en
pacientes con cirrosis. Por encima de 100 mm de agua,
indica hipertensin portal.
La venografa heptica en cua se obtiene inyec-
tando de 4 a 8 cc de medio de contraste a travs del
catter enclavado en la vena heptica. Normalmente
se opacifica homogneamente una pequea rea de
parnquima heptico, drenando a travs de venas he-
pticas con escaso o nulo reflujo a venas portales. La
venografa heptica libre se obtiene retirando el cat-
ter e inyectando mayor cantidad de contraste, con lo
que normalmente se opacifican la vena heptica y sus
ramificaciones hasta de cuarto o quinto orden, as
como un patrn reticular fino de llenado sinusoidal.
A) Masa heptica
Las principales causas de masa heptica se incluyen
en el siguiente cuadro:
Cuadro 6
MASA HEPATICA
1. QUISTES
- Quiste simple.
- Enfermedad poliqustica.
- Quiste hidatdico.
- Cistoadenoma multilocular.
2. TUMORES PRIMARIOS
- Benignos.
-Adenoma.
- Hiperplasia focal nodular.
- Hemangioma cavernoso.
- Hemagioendotelioma infantil.
- Hamartoma.
- Malignos
- Hepatocarcinoma.
- Hepatoblastoma.
- Colangiocarcinoma.
- Hemangiosarcoma.
- Otros sarcomas.
3. TUMORES SECUNDARIOS
- Metstasis.
- Linfoma.
4. ABSCESOS
- Bacteriano
-Amebiano.
5. HEMATOMA
6. NODULO DE REGENERACION EN CIRROSIS
Quistes.-El quiste simple es poco frecuente, ge-
neralmente solitario, y consta de una cpsula fibrosa
y contenido acuoso. Ms frecuentes en mujeres de
mediana edad, pueden alcanzar 10 a 20 cm de di-
metro.
En la enfermedad poliqustica hay mltiples quistes
en el hgado, similares a quistes simples en su estruc-
tura, pero de menor tamao, sobrepasando raramente
los 3 cm de dimetro.
El quiste hidatdico heptico es frecuente en diver-
sas zonas de nuestro pas. Primero son quistes unilo-
culares, compuestos de cutcula externa, membrana
germinal interna y contenido acuoso. De la membrana
germinal se desarrollan quistes hidatdicos hijos , ori-
ginndose as quistes poliloculares, que contienen
mltiples quistes hijos y arena hidatdica (esclex). Es
frecuente su calcificacin anular. Tambin puede
ocurrir infeccin, as como rotura al rbol biliar con
ictericia obstructiva o cavidad peritoneal con disemi
371
nacin, al igual que rotura transdiafragmtica.
ra 28-5.)
(Figu-
Tumores malignos primarios. - EI hepatocarciflo-
ma es el tumor maligno heptico primario ms fre-
cuente. Un 85 % de los casos tienen Iugar en hgados
Tumores benignos.-EI hemangioma cavernoso es cirrticos o precirrticos. El 75 % de los hepatomas
el tumor heptico benigno ms frecuente. A menudo se comportan como tumores extensos, mal definidos,
se origina bajo la cpsula de Glisson. El aspecto del compuestos de mltiples ndulos confluentes , vascu-
hemangioma cavernoso es el de una lesin de menos larizado cada uno por una rama arterial. El restante
densidad que el hgado, bien delimitada, a menudo 25 % de hepatomas nacidos sobre hgados cirrticos ,
situada en el segmento posterior del lbulo derecho consisten en una masa que crece por expansin, pu-
heptico, con un patrn de realce de contraste muy diendo estar encapsulado en raras ocasiones y exis-
caracterstico tras la embolada, consistente en capta- tiendo, a veces, ndulos satlites pequeos alrededor
cin perifrica precoz, que va progresando concntri- de la masa. Cuando se origina el tumor sobre un
ca y lentamente hasta opacificarse la totalidad del hgado normal , generalmente forma una masa solita-
tumor, hacindose ms denso que el parnquima he- ria no encapsulada. (Fig. 28-8.)
ptico circundante. (Fig. 28-6.) Ocurre invasin y trombosis portal en el 40 % de
El adenoma heptico es un tumor muy raro, aun- los hepatomas sobre cirrosis, yen el 25 % de hepato-
.... . ..r .. :' "i
nep- - man anticonceptivos orales; tambin se- presenta en El /infoma de Hodgkin presenta afectacin
70 % hombres que toman andrgenos. A menudo regresan tica, de tipo infiltrante periportal difuso, en el
puede tras el cese de ingesta de anticonceptivos. Son muy de los pacientes. En los no-Hodgkin
)casio- vasculares, nutrindose de arterias pericapsulares con haber infiltracin de los espacios portales y, (
,r con- un flujo centrpeto. Pueden medir ms de 10 cm. nalmente, pueden llegar a formarse masas po
uente ,
lmores
Jticas
nama.
lrgano
tracto
le pul-

IS mis-
sten-
:a pal-
i
,peche
,roble-
hep-
lOcido
[sis, el
rcadas
alizar.
:m de
cm en
ltodo
Jstica ,
ltodo
puede
n del
DOS, o
,1 tipo
TAC.
lad en
90 %,
(Fig.28-7.) fluencia.
Fig. 28-S.- Radiologa del quiste hidatdico. 1: Tpico quiste hi-
datdico multivesicular heptico con una corona de imgenes sono-
transparentes rodeando un centro ms ecodenso (flechas). 2: La ima-
gen corresponde a un quiste hidatidico calcificado del lbulo heptico
derecho, con un contenido mucho ms radiotransparente en su inte-
ri or (flechas) .
(
Las metstasis constituyen la causa ms free
con mucho, de tumor maligno heptico. Los tu
que con ms frecuencia presentan metstasis hel
son: carcinoma de vescula, pncreas , colon y 1
(Fig. 28-9.) Se considera que el hgado es el (
diana primario de cnceres originados en el
gastrointestinal , as como de ciertos cnceres (
mn, mela noma, neuroblastoma y cnceres
gicos.
Conducta radiolgica
Las exploraciones a efectuar y el orden de la
mas ser diferente segn se estudie la posible e)
cia de una masa heptica, se trate de una ma5
pable, el enfermo sea cirrtico, se contemple I
bilidad de una intervencin quirrgica o se sm
un absceso heptico. (Fig. 28-10.)
Deteccin de posible masa heptica.-Si el p
ma clnico consiste en la sospecha de metstasis
ticas, o el enfermo tiene un tumor primario cor
y se quiere descartar la posibilidad de metsta
estudio isotpico con partculas coloidal es mal
con Tc
99
debe ser la primera exploracin a re
Este mtodo puede detectar lesiones de 2-3 (
dimetro en la superficie del hgado, o de 3-4
el interior del rgano. Se trata , adems, de un m
sencillo que tiene una elevada fiabilidad diagn(
del orden del 85 al 90 %. No obstante, es un m
no especfico, pues cualquier masa heptica
producir la misma imagen de defecto de captaci1
coloide.
En casos de duda, tras el estudio con istol
si se quiere afinar ms en cuanto a diferenciar (
de lesin, puede efectuarse un ultrasonido o un
Tanto uno como otro mtodo tienen una fiabilic
la deteccin de masas hepticas del orden del I
372
y pueden detectar lesiones algo ms pequeas que los
istopos, hasta unos 2 cm de dimetro o incluso me-
nores ocasionalmente. El US es muy til para dife-
renciar masas qusticas y slidas, llegando a una fia-
bilidad prxima al 100 % en este terreno. Esto es ms
importante en pases como el nuestro, en el que hay
gran frecuencia de quistes hidatdicos hepticos que el
estudio isotpico no puede diferenciar de otras masas,
como metstasis. El US es poco especfico en cuanto
a diferenciar entre distintos tumores. El TAC puede
diferenciar asimismo lesiones qusticas slidas y, me-
diante el estudio con sean dinmico, puede aportar
indicaciones acerca del tipo de tumor, como en el caso
del hemangioma cavernoso, en el que el TAC es mu-
chas veces diagnstico.
Masa palpable en hipocondrio derecho o epigastrio.
En este caso el US o el TAC son los procedimientos
de eleccin. El US confirmar la localizacin intrahe-
ptica de la masa y discernir si es qustica o slida,
adems de valorar si es nica o mltiple y su exten-
sin. Igualmente puede servir como gua para la biop-
sia percutnea. El TAC cumple-estos mismos objeti-
(
Fig. 28-6.- Radiologia de los hemangiomas hepticos. Heman-
gioma dellhulo heptico derecho produciendo una imagen altamen-
te ecognica (flechas). 3: Angiografia de un gran hemangioma hep-
tico mostrando desplazamiento de vasos as como el relleno de nu-
merosos lagos en el seno de la tumoracin. Tomografa axial compu-
tarizada en hemangioma. La imagen 1 corresponde al sean sin con-
traste, que muestra una lesin radiotransparente que o u p ~ todo. el
lbulo heptico derecho (flechas finas) y otra en el lbulo heptico
izquierdo (flecha gruesa). 2: Imagen obtenida tras la inyeccin en
bolo de contraste mostrando el relleno perifrico de ambos heman-
giomas (flechas).
vos y puede aportar datos adicionales, como son una
mejor valoracin de extensin a territorios vecinos,
adenopatas en retroperitoneo, etc. Por medio de em-
bolada de contraste con sean dinmico puede aportar
datos sobre la naturaleza de la masa, siendo diagns-
tico en muchas ocasiones en el hemangioma cavernoso
y permitiendo obviar exploraciones en estos casos en
los que el ultrasonido no puede diferenciar otros
tumores.
Si se valora la posibilidad de intervencin quirr-
gica, la arteriografa es necesaria corno ltimo mto-
do, despus del US y/o TAC para proporcionar infor-
macin acerca de la anatoma vascular y de la exten-
sin del tumor en los diferentes segmentos hepticos,
adems de la posible invasin de la vena porta y de
la cava.
Cirrosis con sospecha de masa.-En enfermos con
cirrosis es preciso, ante una masa heptica, diferenciar
entre ndulo de regeneracin o hepatoma.
El US puede ser el primer mtodo diagnstico, ya
que confirmar la presencia de una o ms masas, y
puede dar una primera impresin acerca de si se trata
de un hepatoma O ndulo de regeneracin; adems,
puede valorar la dilatacin de los conductos biliares y
la trombosis portal, que sugieren hepatoma, permi-
tiendo hacer biopsia percutnea del rea o reas sos-
pechosas. El TAC con sean dinmico resulta de alta
utilidad en la diferenciacin de ndulo de regenera-
cin y hepatoma, pues aquellos tienen un patrn de
captacin de contraste similar al resto del hgado.
Actualmente, no se realiza arteriografa en estos pa-
cientes, ya que el hepatoma sobre cirrosis no es indi-
cacin quirrgica, y el diagnstico puede hacerse, con
ult rasonido y/o TAC, con biopsia percutnea con agu-
ja fina.
373
Fig. 28-7.-Radiologa del adenoma heptico. (Enferma con his-
toria de ingesti n de anovulat orios de ms de 10 aos de duracin.)
1: Ecografa heptica mostrando una masa bien delimitad .. del resto
del parnquima hept ico (fl echas) con un centro ms ecognico.
2: Imgenes del sean di nmi co del mi smo paciente mostrando com-
presin de la vena supraheptica (flechas pequeas) as como rell eno
progresivo del tumor, primero en forma de halo perifrico y luego
rellenndose hacia el cent ro. Obsrvese el patrn radiado del interior
del tumor (flechas finas).
Sospecha de absceso heptico.-EI estudio isotpi-
co con galio debera ser la primera exploracin, en
compaa de ultrasonido o TAC, para valorar el ta-
mao de la masa as como su naturaleza, seguido de
puncin percutnea diagnstica y aspirativa del abs-
ceso, salvo que se sospeche que sea secundario a quis-
te hidatdico infectado, lo que usualmente puede va-
lorarse por estos mtodos. La puncin aspirativa te-
raputica percutnea de abscesos hepticos, antes li-
mitada a abscesos nicos, se ha realizado con xito en
los mltiples. El cuadro 8 resume la conducta ra-
diolgica.
B) Enfermedad heptica difusa
El estudio isotpico con Tc
99
es muy sensible en la
deteccin de enfermedad heptica difusa. En enfer-
lig. 2ti-S .. - Radiologia del hepatoma (hepatoma trabecular). 1: Masa ecognica intraheptica delimitada por una clara banda sonotrans-
parente (flechas). 2: El TAC sin contraste muestra una imagen superponi ble al ultrasonido con un halo radi otransparente que delimita la masa
(flechas).
(
Fig. 28-8. (Com.)-3: Sean dinmico del mismo tumor mostrando
un rell eno complclO y uniforme de toda la !umoracin. Trombosis
portal secundaria a hepatoma. La imagen sagital muest ra una porta
marcadament e aumentada de tamao y con un gran trombo en su
interior (flecha). Por encima puede adivinarse el coldoco (C).
mos cirrticos hay una inhomogeneidad difusa en la
captacin heptica del coloide en ms del 90 % de los
casos. Adems, la captacin heptica global est dis-
minuida, con un aumento de la esplnica y de la m-
dula sea, que se hace visible.
El US es un mtodo muy eficaz para valorar el
tamao y forma del hgado, pudiendo demostrar cam-
bios en la cirrosis, como hepatomegalia o hipertrofia
del lbulo caudado. Adems, se produce en estos
enfermos una alteracin en el patrn ecognico hep-
tico, consistente en un aumento difuso de los ecos
parenquimatosos, que se hacen ms groseros debido
a la fibrosi s heptica. No obstante esta alteracin en
la ecogeneidad no es especfica, pudiendo verse en la
infiltracin grasa. (Fig. 28-11.)
El TAC demuestra eficazmente las alteraciones
morfolgicas de la cirrosis cuando se efectan estudios
para valorar en estos enfermos la posibilidad de he-
patoma. El TAC es especfi co en la hemocromatosis,
ya sea primaria o secundaria, que produce un aumento
difuso en la densidad del rgano, proporcional al con-
tenido en hierro parenquimatoso. Otra causa de au-
mento de densidad del hgado son las enfermedades
de almacenamiento del glucgeno en nios.
C) Hipertensin portal
Hay una serie de procesos patolgicos que pueden
producir un aumento de la presin en el sistema ve-
Fig. de las metstasis hepticas. 1: Metstasis
necrosadas (M) con buen refuerzo posterior (flechas): 2: Metstasis
mltiples de un carcinoma mucoide de colon conteniendo calcio (fle-
cha larga) mientras otras metstasis son completamente radiotrans-
parentes (flechas cortas).
Fig. de los abscesos hepticos. 1: Tpica ima-
gen de mltiples abscesos intrahepticos mostrando una tfpi ca capta-
ci n en anillo. Algunos de los abscesos tienen calcio en su interior
por gram,llomas previos (flechas). 2: Mltipl es abscesos amebianos.
El de lbulo hept ico izqui erdo es completament e sonotransparente
y con gran refuerzo posterior (puntas de flechas). El del lbulo
hepti co derecho presenta gran cantidad de materi al ecognico en su
interior. 3: El scan de cont rol muestra la desaparicin del absceso de
lbulo heptico izquierdo y la reduccin considerable del derecho,
obselVndose en su interior el tubo de drenaje (flecha) .
noso portal , debido a obstruccin del flujo sanguneo
portal. La resistencia al flujo de sangre en el sistema
portal produce un aumento de la presin, que lleva al
desarrollo de venas colaterales portosistmicas, y ge-
neralmente conduce al de varices esofgicas y he-
morragia gastrointestinal por rotura de las mismas.
CIRROSIS CON SOSPECHA
DE MASA
+
US
"-..:. +/
/ TAC
BIOPSIA +j '\:
ASPIRACION STOP
Cuadro 7
LESION FOCAL HEPATlCA
SCREENING EN ENFERMO CON
NEOPLASIA CONOCIDA
1

+'x
MASA PALPABLE

US

SOSPECHA DE
ABSCESO
GA
67
US
+
STOP QUISTICA SOLIDA TAC o
BIOPSIA
ASPIRAClON
/'" T he QUIMIOTERAPIA
INTRAARTERIAL
+
ARTERIOGRAFIA
TRATALNTO 1 yIC/O US\ _

? * TAC
CIRUGIA? f)u ... .6Jf" DINAMICO
ANGIOGRAFlA
l
DRENAJE
PERCUTANEO
376
Dependiendo del nivel del obstculo al flujo por-
tal, pueden hacerse tres grupos: hipertensin portal
presinusoidal, intraheptica por cirrosis y postsinusoi-
dal por obstruccin venosa heptica , cuyas causas se
reflejan en el cuadro 8.
a) Hipertensin portal presinusoidal.-Este grupo
se subdivide a su vez en extraheptica e intraheptica.
1. Hipertensin presinusoidal extraheptica.-Se
debe a obstruccin de la vena porta extraheptica o
de la vena esplnica por causas diversas. (Fig. 28-12.)
Cuando la obstruccin portal es de larga evolucin,
debido a un proceso patolgico ocurrido en la infan-
cia, como sepsis umbilical, absceso apendicular con
piletlebitis, o anomalas del desarrollo, puede demos-
trarse un aspecto conocido como transformacin ca-
vernomatosa de la porta, en el que hay una red de
venas colaterales en la porta hepatis sin vena porta
reconocible, con hipertensin portal y colaterales
portosistmicas.
El manejo de estos enfermos es similar al que se
sigue en los dems tipos de hipertensin portal. La
demostracin de varices esofgicas distales , o del fun-
dus gstrico en pacientes sin estigmas de cirrosis ni
antecedentes de ingesta de alcoholo hepatitis, debe
hacer sospechar la existencia de trombosis del sistema
esplenoportal y, si el enfermo es adems un varn por
encima de 40 aos, debe hacer sospechar trombosis

Cuadro 8
HIPERTENSION PORTAL
A) HIPERTENSION PRESINUSOIDAL EXTRAHE
PATlCA,
TROMBOSIS ESPLENICA Y/PORTAL
- Tumor pancretico, gstrico, colon.
- Pancrcatitis.
-Trauma.
- Postpartum.
- Onfalitis.
- Anovulatorios.
- Pilcflcbitis.
- Policitemia.
INTRAHEPATICA
- Fibrosis heptica congnita.
- Esquistosomiasis.
- Sarcoidosis.
- Sndrome de Felty.
- Intoxicacin por cloruro de vinilo.
B) HIPERTENSION INTRAHEPATICA POR
CIRROSIS
C) HIPERTENSION POSTSINUSOIDAL EXTRA
HEPATlCk BUDD-CHIARI
- Policitemia.
- Anovulatorios
- Invasin maligna tumoral.
- Trauma.
- (Pericarditis constrictiva, fallo cardaco derecho)
- Membranas congnitas.
Fig. 28-11.- Mtodos de imagen en cirrosis. 1: Estudio isotpico mostrando una gran captacin del por el bazo (B) por el
esternn CE) as como por las costillas. La captacin heptica es mnima. 2: Tpica imagen de hgado brillante. La ecogeneidad est aumentada
difusamente, produciendo una densidad muy superior a la del rin derecho (RO) . Diafragma derecho (DD).
secundaria a carcinoma de pncreas o pancreatitis. En
estos casos, el US y/o el T AC pueden demostrar masa
a nivel del pncreas o en la porta hepatis, as como
valorar la permeabilidad o no del sistema venoso por-
tal y posible circul acin colateral portosistmica. La
arteriografa del tronco celaco o arteria esplnica, con
visualizacin del retorno venoso, puede ser diagnsti-
ca, demostrando la trombosis esplnica y/o portal con
circulacin colateral hepatpeta, es decir, en direccin
hacia el hgado a travs de los vasos cortos y de la
coronari a estomquica hacia la porta intraheptica.
2. Hipertensin presinusoidal intraheptica. - Se
debe a obstruccin a nivel del sistema portal intrahe-
pAti co, consecuente al depsito de huevos parasitarios
en las radculas portales en la esqui stosomiasis, o a la
fibrosis periportal en la fibrosi s heptica congnita.
Esta enfermedad se asocia frecuentemente a enferme-
dad del rin y del hgado, y por ello
puede ser diagnosticada mediante ultrasonido o TAC
al demost rarse los quistes en dichos rganos.
b) Hipertensin intraheptica por cirrosis.-EI
diagnstico de c;irrosis se basa fundamentalment e en
la clnica, en las pruebas bioqumicas y en la biopsia
377
Flg. 28-n.-Hipertensin portal presinusoidal. Paciente con he-
morragias digestivas altas. en el que se demostraron varices funda-
mentalmente en la regin del cardias. Una portografa reali zada mos-
tr trombosis de la esplnica. El TAC realizado en este paciente
muestra el creci mi ento del bazo as como una cola de pncreas mar-
cadamente irregular de cont ornos y conteniendo calcificaciones en su
interior que probaron el diagnstico de pancreatitis crnica. La re-
seccin de la cola pancretica y de l bazo produjo la curacin dcl
paciente.
heptica. Sin embargo, la prueba ms sensible a en-
fermedad hepatocelular difusa es el estudio isotpico
con Tc
99
que , en la cirrosis, demuestra una captacin
nhomognea del hgado con aumento de la captacin
del bazo y de la mdula sea, demostrando igualmente
hepatomegali a y esplenomegalia.
El estudio angiogrfico es necesario cuando se con-
sidera la posibilidad de ciruga en estos enfermos, ya
sea anastomosis portocava, mesentricocava o es-
plenorrenal.
En la cirrosis, la arteriografa obtenida por el m-
todo descrito demuestra la presencia de un aumento
en el fluj o arterial heptico, con aumento de calibre
de la arteri a heptica y de sus ramas, que son, en casos
avanzados de cirrosis, tortuosas, adoptando un aspec-
to en ti rabuzn. Las radiografas tardas, obtenidas
de 10 a 20 segundos despus del comienzo de la in-
yeccin, permiten generalmente ver las venas esplni-
ca y port a y las varices esofgicas, que se rellenan en
un fluj o hepatofugal, es decir , contrario al fluj o hacia
el hgado. (Fig. 28-13.)
Otra indicacin angiogrfica en las cirrosis es la
evaluacin postoperatoria de los shunts portosistmi-
cos efectuados. El ultrasonido puede ser til , asimis-
mo, en el seguimiento de las anastomosis portocava,
particularmente si se emplea la ecografa de tiempo
real , con la que se puede valorar la permeabilidad del
shunt , haciendo que el paciente efecte maniobras de
Flg. 28-13.-Angiografa en hipertensin portal intraheptica por
cirrosis. 1: Inyeccin selectiva del tronco celaco mostrando una ar-
teria heptica de cati bre pequeo (fl echa larga) con un hgado muy
pequeo y alteraciones de los vasos que tienen tendencia a presen-
tarse en tirabuzn .. (flechas huecas). 2: ' Esplenografia por inyeccin
directa en la pulpa esplt nica (E) mostrando una porta vert icalizada
y mediatizada (flecha larga). Hay retieno a travs de la coronaria
estomtica de varices esofgicas y gst ri cas (flechas cortas). El hlgado
es francament e pequeo.
378
Valsalva y observando las alteraciones resultantes en
el tamao de las venas.
e) Hipertensin portal por obstruccin venosa he-
ptica (sndrome de Budd-Chiari) .-Se trata de una
causa rara de hipertensin portal.
Generalmente hay ascitis , que puede detectarse
con estudios simples o ultrasonido. El ultrasonido
puede ser en ocasiones diagnstico, al mostrar el con-
tenido ecogni co en las venas suprahepti cas, aunque
el procedimiento de eleccin es la angiografa, al de-
mostrar , mediante venografa de la cava inferior o de
las venas hepticas, la presencia de defectos en el
interior de los vasos, compresiones , trombosis, etc. El
TAC con embolada intravenosa de can traste y cortes
consecutivos, demuestra un patrn heterogneo y re-
trasado de captacin del contraste por el hgado, con
un realce prolongado de las estructuras venosas en la
periferia heptica, excepto en el lbulo caudado, que
presenta un aclaramiento ms rpido del contraste.
EL BAZO
DR. J. FERREIROS DOMINGUEZ
1. ANATOMIA RADIOLOGlCA
2. TECNI CAS DE EXPLORACION
3. GRANDES SINDROMES ESPLENICOS
I. ANA TOMIA RADlOLOGICA
El bazo se sita en el hipocondrio izquierdo; su
tamao y peso varan ampliamente con unas dimen-
siones, por trmino medio, de 12 cm de longitud, 7
cm de anchura y 4 cm de grosor, y un peso de 150 gr
(con un rango de 400-500 gr).
El bazo est rodeado normalmente por cierta can-
tidad de grasa, lo que hace que parte de su contorno,
habitualmente sus bordes lateral e inferior , sea visible
en radiografa simple.
Con el ultrasonido, el parnquima esplnico apa-
rece como una estructura homognea, de ecos finos,
con una ecogeneicidad similar a la del hgado. En la
regin hiliar pueden distinguirse las estructuras vas-
culares.
En el T AC efectuado sin contraste intravenoso, el
parnquima esplnico tiene una densidad homognea,
con medidas densitomtricas algo inferiores a las del
hgado del mismo paciente, encontrndose esta dife-
rencia habitualmente entre 2 y 9 UH. Con TAe di-
nmico, y tras la inyeccin endovenosa rpida de con-
traste y cortes secuenciales a un mismo nivel, se apre-
cia en los primeros segundos y en aproximadamente
el 50 % de los individuos normales, una opacificacin
nhomognea del parnquima , lo que probablemente
se debe a diferentes valores del fluj o sanguneo en la
pulpa roja esplnica.
Por medio de la arteriografa se visualizan la arteri a
y vena esplnica, as como sus ramas, adems de verse
el parnquima y contornos del bazo. La arteria espl-
nica es tortuosa, sobre todo en personas mayores. La
vena esplnica tiene un trayecto ms o menos hori-
zontal hacia la derecha , para recibir las venas mesen-
tricas inferior y superior, que forman la vena porta.
En la arteriografa el teido parenquimatoso es homo-
gneo o ligeramente moteado.
Variantes anatmicas
a) De forma y posicin.-Es relativamente fre-
cuente la existencia de una lobulacin esplnica me-
Cuadro 9
CIRROSIS

BIOPSIA

CIRUGIA

PANANGIOGRAFIA
TOMA DE MUESTRAS
HIPERTENSION PORTAL
t
Te"
-----
CAPTACION DISMINUIDA + > CAUDADO
(BUDD - CHIARI) ?
t
US

ANGIOGRAFIA
CAPTACION NORMAL
l
TAC
/7,m.
CIRUGIA
dial, que se sita entre la cola del pncreas y el polo
superior del rin izquierdo.
El bazo errante) (wandering spleen) es una enti-
dad rara, en la que hay una laxitud de las fijaciones
ligamentosas del bazo, que adopta localizaciones ex-
Iraas en el abdomen, pudiendo simular masas o pro-
vocar sntomas por tensin ligamentosa con conges-
tin, o por torsin del pedculo vascular. lo que puede
provocar infarto esplnico. El diagnstico es claro en
angiografa y el TAC dinmico. Puede diagnosticarse
con ultrasonidos.
b) Bazos accesorios.-Se deben a fallo en la fusin
de una o ms yemas esplnicas. Se encuentran entre
el 10 y el 30 % de la poblacin, variando en tamao
desde microscpicos hasta 4 cm de dimetro. Su loca-
lizacin ms frecuente es el' hilio esplnico, seguido
del ligamento suspensorio, cola del pncreas y, rara-
mente, en epipln, mesenterio, pared gastrointestinal ,
pelvis y escroto.
e) Poliesplenia.-En este raro sndrome, existen
mltiples bazos en hipocondrio derecho, hgado me-
dialmente situado, con ausencia de la vescula , ano-
malas cardiacas y otros defectos vasculares y de otros
rganos. El TAC puede demostrar muchas de estas
anomalas, y el estudio isotpico demuestra asimismo
los bazos en el hipocondrio derecho y la situacin
anmala del hgado.
a) Abdomen simple
a) Esplenomegalia.-EI tamao del bazo debe juz-
garse con precaucin en la radiografa simple.
b) Calcificaciones.-Ocasionalmente pueden verse
calcificaciones en el bazo o en la arteria esplnica. Las
causas se resumen en el cuadro siguiente.
Cuadro 1
CALCIFICACIONES ESPLENICAS
l. Ateroma arteria esplni ca,
2. Aneuri sma art eria esplnica.
3. Flebolitos.
4. Granulomas: tuberculosis , brucelosis, histoplasmosis.
5. Quiste epidermoide.
6. Quiste hidatdico.
7. Seudoquiste hemorrgico traumtico.
8. Infartos.
9. Abscesos.
e) Gas en el bazo.-Ocasionalmente la existencia
de gas en forma de burbujas, o bien como un nivel
hidroareo situado en el rea del bazo, puede indicar
la existencia de un absceso esplnico.
379
B) Medicina nuclear
El bazo se ve durante el estudio isotpico con
partculas coloidales marcadas con Tc
99
, que son cap-
tadas por el sistema reticuloendotelial de los sinusoi-
des hepticos y esplnicos.
Las lesiones focales aparecen como defectos focales
en la imagen de la gammacmara. Requieren un ta-
mao mnimo de 2-2,5 cm para ser detectadas por este
mtodo. La imagen corresponde siempre a un defecto
en la captacin esplnica del istopo y es inespecfica.
C) Ultrasonografa
El ultrasonido de tiempo real sectori al ha simplifi-
cado la ecografa esplnica. (Fig. 28- 14.)
a) Esplenomegalia.-El US, adems de valorar el
tamao del bazo, demuestra los desplazamientos y
compresiones de rganos vecinos, como, por ejemplo,
el rin izquierdo.
A pesar de la inespecificidad de la imagen ecogr-
fica, en cuanto a la causa de esplenomegalia, pueden
verse signos que la sugieran, como, por ejemplo, un
hgado pequeo, contrado, con borde nodular y eco-
genicidad difusa aumentada, que sugiere cirrosis he-
ptica, sobre todo si, adems, se ve dilatacin de la
vena esplnica, porta y sus ramas, todo ello sugerente
de hipertensin portaL
Fig. 2814.-5emiologfa ecogrfica esplnica. 1: Quiste ntraes
plnico de probable origen traumtico. La imagen muestra una pared
altamente ecognica por contener calci o as como un nivel liquido
-lquido en el interior de la cavidad en un nio con un claro ante-
cedente traumtico aos antes--. 2: Mltiples imgenes hiperecog
nkas del bazo (flechas) secundaria a depsitos localizados de grasa
en una histiocitosis azul marino (lipoidosis) . Rin (R) . (Cortesa
Dra. Pastor. Santa Cruz de Tenerife.)
380
b) Lesiones foca/es. - Las lesiones qusticas se de-
tectan como reas anecoicas, redondeadas, con buena
transmisin de sonido. Los tumores primarios o se-
cundarios pueden afectar al bazo de forma focal, mul-
tifocal o difusa. Generalmente se detectan como reas
de diferente ecogenicidad que el bazo normal, sin
presentar patrn especfico, pudiendo ser hipoecoicas
o hiperecoicas.
e) Biopsia percutnea con gua ultrasonogrfi-
ca. -Esta tcnica es muy til y tiene elevado ndice de
acierto de diagnstico definitivo, mediante la subse-
cuente citologa. Los riesgos de la puncin son muy
escasos.
El bazo se demuestra de fanna constante en el TAC
del abdomen superior, siendo esta tcnica excelente en
la evaluacin de la forma y tamao de este rgano y
sus relaciones con rganos vecinos, as como en la de-
mostracin de variantes anatmicas. (Fig. 28-15.)
a) Esplenomegalia.-El TAC demuestra perfecta-
mente el tamao del bazo, llegando, incluso, a evaluar-
se precisamente su volumen mediante mtodo de an-
lisis por computador.
b) Lesiones foca/es.-Los quistes son lesiones re-
dondeadas, con densidad similar al agua , mrgenes agu-
dos y no se realzan en absoluto con el TAC dinmico.
La calcificacin de su pared sugiere equinococosis. Los
abscesos, en cambio, aunque tambin son reas de baja
densidad, ms o menos bien delimitadas, demuestran
en el TAC dinmico un realce precoz, intenso y muy
sostenido en la periferia de las lesiones, sin realce de la
zona central. Las lesiones focales tumorales, primarias
o metastsicas, son reas de menor densidad que el
resto del rgano.
E) Arteriografa
Actualmente, la indicacin principal de evaluacin
del bazo por angiografa es en los traumatismos con
Fig. 28-1S.-Semiologa esplnica en TAC. Quiste hidatdico in-
uaesplnico mostrando algunas vesculas .. hij as en su interior (fle-
chas).
sospecha de rotura parenquimatosa o hematoma sub-
capsular, aunque los otros medios diagnsticos la han
suplantado progresivamente en este campo.
3. GRANDES SINDROMES ESPLENICOS
A) Esplenomegalia
El bazo puede estar aumentado de tamao debido
a una serie de causas muy diversas, que se resumen
en el cuadro 2.
En el adulto, la existencia de esplenomegalia prc-
ticamente siempre tiene significacin clnica.
a) Deteccin de esplenomegalia.-El ultrasonido es
probablemente el mtodo de eleccin, dada su fi abi-
lidad, bajo coste y riesgo nulo. Adems, el US puede
emplearse para evaluar los posibles cambios en la
esplenomegalia, a travs de la exploracin seriada.
b) Causas de esplenomegalia.-A menudo. el ul
trasonido, y sobre todo el TAC, pueden detectar la
causa de esplenomegalia.
Cuadro 2
ESPLENOMEGALlA.
CAUSAS
1. Infecciones.
- Endocarditis bacteriana.
- Tuberculosis.
- Mononuc1eosis.
- Brucelosis.
- Sfilis.
- MaJaria.
- Histoplasmosis.
2. Sarcoidosis.
3. Colagenosis.
- Lupus eritematoso.
- Artritis reumatoide.
- Sndrome de Felty.
4. Tumores.
- Linfomas.
- Leucemia.
- Metstasis.
- Hemangiomas.
5. Anemias.
6. Esplenomegalia congestiva.
7. Hipertensin portal.
8. Metaplasia mieloide.
9. Gaucher, Nieman-pick, amiloidosis.
10. Quistes.
11. Abscesos.
B) Masas
Las causas de lesiones focales en el bazo se resu-
men en el cuadro 3.
1. Quistes.-Los quistes epidermoides suelen en-
contrarse en pacientes jvenes, se consideran cong-
nitos, son esfricos y raramente calcifican su pared.
Los quistes hidatidicos son raros, pueden ser uni o
multiloculares, ocurriendo la calcificacin de la pared
con cierta frecuencia. Los seudoquistes carecen de pa-
red verdadera, son esfricos y bien delimitados y pue-
den calcificar. Se piensa que corresponden a estadios
finales en la evolucin de un hematoma esplnico.
La diferenciacin entre los distintos tipos de quiste
puede ser imposible, a menos que se trate de quiste
hidatdico multivesicular, con su aspecto ecogrfico
caracterstico, al igual que en cualquier otra loca-
lizacin.
2. Tumores ma/ignos.-Los tumores primarios
malignos esplnicos son raros, siendo usualmente sar-
comas, y demostrndose como masas slidas en ultra-
sonidos o TAC.
En .la J!nfermedad de Hodgkin es frecuente la afec-
tacin del bazo, generalmente de forma difusa, y,
menos frecuentemente, en forma nodular. En caso de
afectacin difusa, el US y el TAC detectan como nica
anomala la existencia de esplenomegalia en dos ter-
cios de los casos, siendo el bazo de tamao normal en
el tercio restante.
En los /infomas no Hodgkin la afectacin esplnica
es frecuente. En caso de infiltracin difusa, la demos-
tracin de esplenomegalia por US o TAC es muy
sugerente de afectacin del bazo, al contrario de lo
Cuadro 3
MASAS ESPLENICAS
1. Quistes.
- Epidermoides.
- Hidatdicos.
- Seudoquistes.
2. Tumores benignos.
- Linfangiomatosis.
- Hemangiomas.
- Hamartomas.
3. Tumores malignos.
- Sarcomas.
. } Hodgkin
- Lmfomas No Hodgkin
- Metstasis (Melanoma, mama, pulmn).
4. Abscesos.
5. Infartos.
381
que ocurrir en el Hodgkin. La existencia de bazo con
tamao normal en US o TAC no excluye su afec-
tacin.
Los tumores con particular preferencia a metasta-
tizar en el bazo son los melanomas, aunque tambin
otros lo hacen, como los carcinomas de mama y de
pulmn. Los estudios isotpicos demuestran lesiones
focales. El ultrasonido detecta masas hipoecognicas,
diferencindolas habitualmente con claridad de quis-
tes. El TAC demuestra reas hipodensas respecto al
bazo normal, que captan contraste de una manera
bastante caracterstica en el TAC dinmico. (Fi-
gura 28-16.)
En el bazo pueden producirse abscesos como con-
secuencia de infartos, trauma, mbolos spticos o por
extensin local de infecciones vecinas. Pueden ser ni-
cos o mltiples, y en la mayora de los casos Ocurren
en el seno de una infeccin generalizada, sobre todo
en pacientes inmunodeprimidos. '
El estudio isotpico con coloides Tc
99
muestra
reas de no captacin del istopo, pero no es es-
pecfico.
El US demuestra los abscesos como reas irregu-
lares, mal definidas, anecoicas, con cantidades varia-
bles de ecogenicidad interna y de transmisin acstica.
La presencia de gas en la cavidad del absceso puede
producir sombra acstica acompaante.
El TAC demuestra los abscesos esplnicos como
reas hipodensas, con una densidad intermedia entre
el agua y el parnquima esplnico, y que pueden con-
tener en su interior burbujas de gas o un nivel aire-l-
quido, en cuyo caso se hace el diagnstico especfico
de absceso. En TAC dinmico, la zona perifrica de
los abscesos, al igual que en otras localizaciones, se
realza rpidamente y de forma sostenida hasta ms de
15 minutos despus de la embolada, mientras que el
centro no capta contraste. Este patrn de realce en el
tiempo es muy especfico de abscesos. El TAC pro-
porciona adems informacin sobre otras regiones.
(Fig.28-17.)
3. Infartos.- Se demuestran como reas hipoecoi-
cas en el ultrasonido o hipodensas en el TAC, con una
382
Fig. 28-16.- Metstasis esplnicas. Las figuras superior y central
muestran mltiples defectos sonotransparentes en el interior del bazo
(flechas) en un enfermo con melanoma (A). Vena esplnica (VE).
Hgado (H) y rin (R). La imagen inferior corresponde a un sean
dinmico en un paciente con una metstasis esplnica (flecha) secun-
daria a un carcinoma del colon.
morfologa triangular , con la base en la periferia del
bazo y el vrtice dirigido hacia el hilio. En el estudio
isotpico con Tc
99
puede no verse el bazo en estos
Fig. 28-17.-Abscesos spticos intraesplnicos en paciente con
endocarditis bacteriana. La imagen superior muestra un defecto irre-
gular sonotransparente en el bazo (flechas). La imagen inferior mues-
tra defectos radiotransparentes (flechas) , que se muestran mucho ms
claramente Iras la inyeccin del bolo del medio de contraste.
enfermos, constituyendo la llamada asplenia funcio
nal. El TAC demuestra bien las mltiples cicatrices
de infarto y los depsitos de calcio y hierro.
En resumen, ante un enfermo con posible masa en
el bazo, el ultrasonido y el TAC constituyen los m
todos de eleccin en cuanto al diagnstico de masa
esplnica. La medicina nuclear es bastante sensible en
la deteccin de lesiones focales esplnicas. aunque es
un mtodo inespecfico. En cualquier caso, la posibi-
lidad de una puncin-biopsia percutnea con gua ul-
trasonogrfica o del TAC permite la caracterizacin
citolgica de las lesiones focales del bazo, sin llevar
aparejada morbilidad importante al realizarse con
aguj a fina. (Cuadro 4.)
Cuadro 4
QUISTICA
/Jp
TRAT.
QUIRURGICO
MASA ESPLENlCA
ABDOMEN SIMPLE
+
US
SOLIDA O MIXTA
+
TAC DINAMICO
j
BIOPSIA
ASPIRACION

ABSCESO
""
DRENAJE
PERCUTANEO
/
TRAT.
QUIRURGICO
1. ANATOMIA RADIOLOGlCA
2. METODOS DE EXAMEN
1. ANATOMIA RADlOLOGICA
El pncreas se encuentra situado en el espacio
pararrenal anterior, que tambin contiene las zonas
retroperitoneales del duodeno y del colon.
A) Anatoma arteriogrfica
El pncreas est irrigado por ramas de las arteri as
mesentricas superiores y del tronco celaco. La arte-
ria gastroduodenal es la fuent e principal de irrigacin
de la cabeza del pncreas. se origina en la arteria
heptica comn, en el 75 % de los casos, o en la
arteria heptica accesoria que nace de la mesentrica
superior (22,5 % de los casos).
La arteria pancreaticodorsal es usualmente el prin-
cipal vaso del pncreas. La arteria izquierda funda-
mental es la pancretica transversa, que discurre a lo
largo de la cara posterior del pncreas.
Sistema venoso esplenoportal.-Estas estructuras
son muy importantes en el estudio del pncreas. Las
venas mesentricas superior y esplnica se unen detrs
del cuello del pncreas y forman la vena porta.
La vena mesentrica superior, al llegar al territorio
pancretico, pasa por delante de la porcin horizontal
del duodeno discretamente anterior y a la derecha de
la arteria para unirse con la vena esplnica en la su-
perficie dorsal del pncreas.
29
EL PANCREAS
DR. C. S. PEDROSA
Las venas esplnicas, despus de abandonar el hi-
Ho esplnico, forman una vena principal que discurre
a lo largo del borde posterosuperior pancret ico.
(Fig. 29-1.)
La vena porta principal pasa posteriormente a la
primera porcin del duodeno y a la altura del ligamen-
to hepatoduodenal, y est posterior a la arteria hep-
tica y al coldoco.
B) Anatoma ultrasonogrfica
La identificacin del pncreas se basa en la de sus
rganos vecinos as como de los vasos regionales. La
cabeza est cercana al hilio del hgado y es inferior a
la vena porta y al lbulo caudado del hgado. El borde
posterior est formado por la vena cava. La vena
mesentrica superior cruza anterior al uncinado y des-
pus desciende posterior a la cabeza pancretica. La
regin del cuerpo es anterior a la vena esplnica y la
arteria mesentrica superior. Por del ante del cuerpo
pancretico puede verse la pared posterior del est-
mago. La zona de la cola es la ms difcil de ver. En
individuos con buena visualizacin de la zona se puede
ver la cola lateral a la vena esplnica y cercana al hilio
del bazo. Aproximadamente un 65 % de los pncreas
normales van a mostrar un patrn discretamente ms
ecognico que el parnquima heptico. Suele ser me-
nos ecognico que la grasa retroperitoneal que lo ro-
dea, si bien ocasionalmente est introducido en una
textura similar a la de la grasa retroperitoneal y en-
tonces no se puede identificar como un rgano defi-
nido. La visualizacin del pncreas alcanza una cifra
cercana al 90 % de todos los sujetos, siendo el gas y
la ausencia de un lbulo heptico izquierdo conside-
rable las causas de mayor dificultad de visualizacin.
Ocasionalmente, en el seno de la glndula se puede
ver una lnea de ecos densos producidos por las pare-
des del conducto pancretico normal , que se considera
debe ser inferior a 2 mm de dimetro, as como tener
paredes paralelas y lisas,
384
Fig. 29-I.- Anatoma 3rteriogrfica del pncreas. 1: Fase arte-
rial. El catter (flecha) est colocado en el tronco celaco. A. espl-
nica (E). A. heptica (H). A. gastroduodenal (GD) . A. gastroepi-
ploica (GE). A. pancreaticomagna (PM) A. pancrealicodorsal
(APD). El parnquima pacretico aparece teido de contraste (cabe-
zas de flechas). 2: Fase de retorno venoso. Vena esplnica (VE).
Vena porta (VP). El pncreas aparece completamente teido (<<pa-
rcnquimograma) (cabezas de flechas).
C) Anatoma pancretica en tomografia
computarizada
Habitualmente se requieren varias secciones para
visualizar el pncreas en su totalidad, dada la posicin
superior de la cola en relacin con la cabeza. La forma
pancretica es la de un boomerang abierto hacia
atrs. El contorno del pncreas normal es ligeramente
lobulado o perfectamente ntido. A medida que avan-
za la edad existe un aumento de grasa del mismo as
corno prdida del tamao por atrofia senil. La densi-
dad normal es entre 30 y 45 UH, subiendo a 60-85
tras la inyeccin de contraste. (Fig. 29-2.)
Con scanner de alta resolucin y cortes muy con-
tiguos se puede visualizar una parte del conducto pan-
cretico normal en aproximadamente 50 % de los
casos.
D) Anatoma pancretica ductal
En pancreatografa normal el conducto pancreti-
co principal comienza en la cola, dirigindose hacia
delante y hacia abajo hasta entrar en el duodeno. Se
divide en tres segmentos: cola, cuerpo y cabeza. La
configuracin frecuente parece ser la de un curso ho-
rizontal distal con una configuracin en 5, sigmoi-
dea en la regin cercana a la papila. En pancreatogra-
fa la longitud media es de unos 17,2 cm, mientras que
el calibre es de 3,6 mm en la cabeza; 2,7 mm en el
cuerpo y 1,6 mm para la cola.
A) Abdomen simple
El leo intestinal paraltico es muy frecuente en
pancreatitis aguda y afecta a veces al duodeno, a es-
casas asas del delgado (asa centinela) o a parte del
colon transverso con stop abrupto (signo del colon
cortado). La demostracin de calcificaciones a nivel
de la ~ g i n pancretica es frecuente en pancreatitis
crnica.
Cuadro 1
ENFERMEDADES PANCREATICAS.
HALLAZGOS EN EL ABDOMEN SIMPLE
1. I1eo paraltico.
A) Signo del colon cortado.
B) Asa centinela.
2. Necrosis grasa.
3. Presencia de masa (seudoquiste).
4. Clculos pancreticos.
5. Clculos biliares.
6. Gas extramural en absceso.
B) Estudios con bario
Las grandes masas pancreticas, tales como seudo-
quistes, pueden producir compresiones diversas sobre
el estmago y el duodeno. (Fig. 29-3.)
C) Angiografa
La angiografa pancretica sigue siendo el mtodo
de eleccin en el diagnstico de tumores endocrinos
fig. 29-2.-Anatoma radiogrfi ca del pn.
creas. 1: Colangiografia retrgrada endoscpica
noonal. El conducto del Wirsung (W) normal
aumenta paulatinamente de calibre desde la cola
hacia la cabeza, donde cambia su curso para en
trar en la papila. Va biliar principal (D). Vesf
cula biliar (VB). 2: Corte de TAC realizado a
nivel del polo superior de ambos riones (R),
mostrando el aspecto normal del pncreas. Se ve
parcialment e rellena de contraste la vena espl-
nica (flecha) , en ntima relacin con la cara pos-
terior del pncreas. Vena porta (P). Vena cava
inferior (CI) . Bulbo duodenal (B) . Aorta (A).
3: Cort e axial ultrasonogrfico al mismo nivel , en
el que que se identifican el pncreas nonnal (fle
chas) y las est ructuras anatmi cas con l relacio
nadas. Vescula (V). Riones (R). Vena cava
(C). Eje esplenoportal (P) . Aorta (A) . Estmago
(E).
Fig. 29-3.- Valor de los estudios convencionales , Placa simple de
abdomen. Pancreatitis crnica. Se identifican mltiples calcificaciones
en el territori o del pncreas (flechas).
385
del pncreas. Las indicaciones fundamentales de la
angiografa se resumen en el cuadro siguiente:
Cuadro 2
ENFERMEDAD PANCREATICA.
INDICACIONES
ARTERIOGRAFIA
- Deteccin de tumores funcionan tes.
- Evaluacin de la resecabilidad del carcinoma pan
cretico.
- Obstruccin de vena esplnica.
- Aneurismas y seudoaneurismas por pancreatitis.
D) Ultrasonidos
El US es muy til en masas slidas, especialmente
de la cabeza. Se pueden detectar tumores de pequeo
tamao, pero adems es la tcnica de eleccin en la
demostracin de dilatacin biliar ntra yextraheptica
que acompaa frecuentemente al carcinoma pancre-
tico. Por otra parte, permite detectar con un alto
grado de fiabilidad la presencia de metstasis he-
pticas.
El US es importante en el diagnstico del seudo-
quiste pancretico. La presencia de una masa lquida
la longitud y dimetro del conducto con vistas a la
ciruga. El uso fundamental de la colangiografia per-
cutnea se aplica hoy en el drenaje percutneo biliar.
H) Biopsia dirigida
Con el uso de los US y del TAC, la localizacin
de masas pancreticas es muy sencilla. Ambos mto-
dos permiten medir la distancia exacta a la que la masa
se encuentra de la piel as como la direccin ptima
de la aguja. La fiabilidad diagnstica de la citologa
as obtenida aproxima el 88-93 % en tumores pan-
creticos.
1) Pancreatografia retrgrada endoscpica
Sus indicaciones fundamentales lo son en sospecha
de carcinoma pancretico, en pancreatitis crnica y en
problemas distales de la va biliar. La fiabilidad del
mtodo es cercana al 90 % para el carcinoma pancre-
tico y para la pancreatitis crnica. Los inconvenientes
del mtodo incluyen la dificultad de evaluar adecua-
damente la extensin de los tumores con vistas a la
ciruga, as como la posibilidad de encontrar hallazgos
similares en la pancreatitis crnica y en el carcinoma
pancretico. (Fig. 29-6.)
3. GRANDES SINDROMES PANCREATICOS
A) Anomalas congnitas
El pncreas ectpico es la aparicin de tejido pan-
cretico en sitios alejados del pncreas. Su frecuencia
se estima en el 1 al 13 %, siendo en general un ha-
llazgo asintomtico que ocurre entre los 20 y 50 aos
de la vida. La localizacin ms frecuente es en el
estmago (25-40 %) Y en el duodeno (10-40 %) .
Radiogrficamente son masas ms o menos poli-
poideas, de base ancha, contorno ntido y recortado
que aparecen como ndulos submucosos generalmen-
te en el estmago o en el duodeno. Es frecuente la
presencia de una umbilicacin central que se rellena
de bario y que representa el orificio de un conducto
pancretico rudimentario.
El pncreas anular es una banda completa o parcial
de tejido pancretico que rodea al duodeno por mi-
gracin anormal del pncreas ventral. Cuando existe
obstruccin parcial, como se ve en el adulto, suele ser
una estenosis concntrica con mucosa duodenal intac-
ta que puede ocasionalmente presentar ulceracin. La
colangiopancreatografa endoscpica retrgrada pue-
de mostrar el orificio del conducto que se comunica
con el conducto principal pancretico en la mayora
de los casos (85 %).
La fibrosis qulstica es tambin llamada mucovisci-
dosis por la presencia de espesamiento del moco. La
manifestacin ms temprana de la enfermedad es el
ileon meconial, que ocurre en aproximadamente un 10
387
a 15 % de los enfermos, debido al espesamiento del
meconio en el leon.
Hallazgos radiolgicos.-En el leo meconial hay
evidencia radiolgica de obstruccin intestinal, gene-
ralmente asociada a la presencia de una masa de par-
tes blandas en el abdomen inferior.
El leon meconial se complica en el 50 % de los
casos con perforacin o vlvulo segmentario. La per-
foracin puede ocurrir intratero. Puede haber calci-
ficaciones , en el abdomen, secundarias a la calcifica-
cin del meconio extraluminal.
En un porcentaje alto de pacientes ocurren altera-
ciones de la vescula biliar y vas biliares (30-50 %),
incluyendo colelitiasis y vescula pequea con bilis
marcadamente espesa.
Puede haber calcificaciones diseminadas en la re-
gin del pncreas. Los hallazgos por uItrasonografa y
por tomografa computarizada pueden ser similares a
los de la pancreatitis crnica con dilatacin ductal y
litiasis. El hallazgo sin embargo ms frecuente es el
reemplazamiento graso de la glndula.
B) Pancreattis
a) Pancreatitis aguda
La etiologa de la pancreatitis aguda es, en proba-
blemente el 75 % de los casos, secundaria a la pre-
sencia de enfermedad del rbol biliar. La segunda
gran causa es el abuso alcohlico (en varones es pro-
bablemente el responsable de la pancreatitis aguda
entre el 30 y el 70 % de los casos). La etiologa est
reflejada en el cuadro 3.
La presentacin clnica reviste fundamentalmente
dos formas, la llamada pancreatitir edematosa que es
leve, generalmente asociada a enfermedad biliar y que
remite sin dejar secuelas, y la pancrealitis aguda he-
morrgica en la que hay destruccin del parnquima
pancretico, hemorragia interstical , necrosis grasa y
de los vasos sanguneos, con reaccin marcada tanto
del pncreas como de los tejidos pancreticos. Gene-
ralmente se asocia a abusos en la ingestin de alcohol.
Cuadro 3
ETIOLOGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA
1. CAUSAS FRECUENTES
A) Abuso alcohlico.
B) Enfermedad del sistema biliar.
2. CAUSAS POCO FRECUENTES
A) Anomalas de los conductos pancreticos
y biliares.
B) Hiperparati roidismo.
C) Trasplante renal.
D) Postoperatorio.
E) Trauma.
F) POSl-ERCP.
G) Hereditaria.
Freeny y Lawson, 1983
388
A)
4
5
Hallazgos radiolgicos.-La mayor parte de los
pacientes con pancreatitis aguda tienen pncreas au-
mentado de tamao y con una disminucin generali-.
zada de la ecogeneidad del parnquima. El conducto
pancretico puede verse dilatado, siendo la forma ha-
bitual de presentacin aproximadamente de 3 mm y
retornando a su dimetro normal despus de mejorar
.e1 cuadro clnico. (Fig. 29-7.)
Entre los hallazgos tempranos que deben ser bus-
cados asiduamente est la demostracin de mnimas
colecciones de lquido rodeando al pncreas en la zona
de la cabeza, entre el hgado y el pncreas O tambin
en la vecindad de la cara anterior del pncreas, cer-
cano a la transcavidad de los epiplones. Estas peque-
as colecciones son altamente fiables en el diagnstico
Fig. 29-6.-Semiologa de la pancreatografa retrgrada endosco-
pica (ERCP) . A) Esquemas. 1: ERCP normal. 2: Cambios mnimos
en pancreatitis crnica. 3: Cambios severos de pancreatitis crnica
con defecto de repleccin por clculo. 4: Stop abrupto por carcinoma.
5: Terminacin en cola de rata por carcinoma. 6; Estenosis en la
papila con dilatacin del conducto y extravasacin del contraste en
la cola. (Extractado con permiso de Bartram 1. Cli nical Radiology in
Gastroenterology Blackwell Scientific Publications.) B) Ejemplos de
pancreatografa. 1: Pancreatitis crnica. Se identifica un coldoco
moderamente dilatado (C) y un Wirsung muy dilatado, tanto el con-
ducto principal como los conductos accesorios (W). Hay irregulari-
dades de calibre y un clculo en el interior del conducto (flecha).
de pancreatitis aguda. El ultrasonido sirve asimi smo
para demostrar la existencia de enfermedad biliar.
El leo duodenal se ha descrito hasta en un 40 %
de los pacientes. La presencia de la llamada asa cen-
. ig. 29-7.- Manifestaciones ultrasonogrfi-
cas diversas de la pancreatitis aguda. 1: Pncreas
COI1 contornos muy imprecisos (flechas huecas) y
con una ecogenidad prcticamente normal. 2 y
3: Pncreas con disminuci n de la ccogenidad y
discretament e aumentado de tamao, en cuyo
interior se identifica un Wirsung (flecha) li gera-
mente dilatado. 4: Pueden identificarse mnimas
colecciones de liquido peripancreti co (flechas
huecas). Vesicula (V) . Eje esplenoportal (VE).
Estmago (E). Aorta (A). Hgado (H). Pncreas
(P). Vena mesentrica (VM). Anl. mesentrica
(AM).
tinela, un asa de intestino delgado distendida en el
abdomen superior , se encuentra entre el 10 y el 50 %
los casos.
La radiografa de trax que debe acompaar siem-
pre a la exploracin inicial de estos pacientes muestra
elevaciones diafragmticas. ms frecuentemente del
lado izquierdo, atelectasias focales , consolidaciones
de los lbulos inferiores con derrame pleural, tambin
ms frecuentemente en el lado izquierdo. Estos ha-
llazgos ocurren en aproximadamente un 20 % de los
casos.
La tomografia computarizada rara vez se realiza en
pacientes con pancreatitis edematosa.
La ERCP no tiene indicaciones en la pancreatit is
aguda. Cuando el pncreas retorna a la normalidad
puede ser til sobre todo en la pancreatitis hemorr-
gica severa, para mostrar las alteraciones destructivas.
En algunos pacientes, la endoscopia permitir demos-
trar la presencia de anomalas ductales que pueden ser
causantes de la pancreatitis. En el diagnstico de la
pancreatitis aguda la conducta radiolgica a seguir
est refl ejada en el cuadro siguiente cuadro 4.
La conducta es completamente diferente en ambos
tipos de pancreatitis. La pancreatitis edematosa sim-
ple es evaluada clnicamente y por los datos de labo-
ratorio, sirviendo la ecografa para confirmar el diag-
nstico y para detectar la presencia de alteraciones
biliares. La vuelta a la normalidad en estos enfermos
puede ser seguida de ciruga biliar en caso de litiasis ,
mientras que en otros casos se puede seguir al paciente
clnicamente o por medio de ultrasonidos peridicos.
Por el contrario, en la pancreatitis hemorrgica aguda
e incluso en la recurrente, el TAC es tcnica de elec-
cin puesto que puede ser la que mejor demuestra la
presencia de complicaciones, aparte de confirmar el
diagnstico. (Fig. 29-8.)
Edematosa
Simple

389
Cuadro 4
PANCREATlTIS AGUDA
P. Hcmorrgica
P. Recurrente aguda
+
Trax - Abdomen
Trax - Abdomen
+
Evaluacin
clnica y laboratorio
+
Ecografa
,-
Drenaje
Percut neo
*
TAC -----,
"-
Tratamient o
Mdico
Ciruga?

Curacin
Curacin
/

Ciruga biliar Seguimiento TAC
(US) (Conlml)
",-,/
Bsqueda de etiologa

ERCP
Est udio gastroduodenal
b) Pancreatitis crnica
Aproximadamente entre 10 y 40 % de las pancrea-
titis crnicas son idiopticas. Sin embargo, por encima
del 60 % de los casos el alcoholi smo crnico es la
causa de la misma. La frecuencia de litiasis biliar en
estos enfermos est entre el 20 y el 29 % de los casos,
pero la mayora de los pacientes son tambin al-
cohlicos.
390
Fig. 29-8.-Pancreatitis aguda hemorrgica. Cortes seriados en TAC del mismo paciente. 1: Se identifica un pncreas (P) muy aumentarlo
de tamao, de contornos muy mal definidos, con extravasacin de exudados hacia delante, llegando a la pared abdominal anterior y hacia el
espacio pararrenal anterior izquierdo (flechas). Hay un discreto aumento de la suprarrenal izquierda (cabeza de flecha) . 2: En el corte ms
inferior se identifica la infiltracin de toda la grasa mesentrica, que aparece aumentada de densidad, ll egando hasta el borde posteroinferior
del colon transverso (flechas), asf como a ambos espacios pararrenales con engrosami ento de las fascias lateroconal es (L).
Los hallazgos radiolgicos en el abdomen simple
incluyen calcificaciones intraductales (40-60 % de los
pacientes con pancreatitis crnica y alcoholismo), En
sentido inverso, entre 85 y 90 % de los pacientes con
calcificaciones pancreticas son alcohlicos. La pre-
sencia de calcificaciones parece requerir no menos de
10 aos de evolucin. Suelen ser ms o menos redon-
deadas o en forma de pequeos puntos y siguen la
anatoma normal del pncreas por lo que se colocan
en el abdomen superior en sentido oblicuo, de abajo
hacia arriba y de derecha a izquierda,
En el esqueleto pueden aparecer infartos seos
medulares as como necrosis asptica de las cabezas
de los fmures o del hmero,
La ultrasonografa puede demostrar un contorno
normal en aproximadamente 1/3 de los pacientes. El
tamao pancretico vara considerablemente desde
normal hasta aumentado, pudiendo ser atrfico, Sin
embargo, hay que recordar que el pncreas atrfico
es normal en la vejez. El tejido pancretico puede
presentar una textura normal aproximadamente entre
2 y 13 % de los casos, un patrn con aumento de
densidad aproximadamente en 30 % de los casos y un
patrn heterogneo o mixto en la mayora de los casos
(60 %). La ultrasonografa puede demostrar calcifica-
ciones pancreticas que producen ecos brillantes con
sombras snicas visibles ms all del clculo, (Fi-
gura 29-9.)
La visualizacin de un conducto superior a los 2
mm de dimetro es indicativa de la existencia de pa-
tologa pancretica. Los seudoquistes son identifica-
dos por ultrasonografa en ms del 95 % de los casos.
El principal problema de la ultrasonografa en pan-
creatitis crnica, igual que en la aguda, es que en
aproximadamente un 15 % de los casos el estudio
puede ser tcnicamente no satisfactorio. El diagnsti-
co especfico de pancreatitis crnica se puede realizar
entre el 25 y el 50 % de los casos.
La tomografa computarizada puede demostrar au-
mento difuso de la glndula o aumento focal (23 %
de los casos). En aproximadamente 11 al 15 % de los
casos, la pancreatitis crnica se presenta con una gln-
dula pequea y atrfica. La demostracin del conduc-
to pancretico dilatado se realiza con los scanners
actualmente utilizados, entre el 80 y el 90 % de los
casos. Las calcificaciones tambin son fcilmente de-
mostrables y con una sensibilidad muy superior a la
de la radiografa convencional. La demostracin de
alteraciones de la va biliar con ictericia secundaria
tambin puede verse con esta tcnica. El diagnstico
especfico de pancreatitis crnica se sita alrededor
del 85 % de los casos, ya que aproximadamente entre
10 y 15 % de los mismos van a presentar pncreas
normal. (Fig. 29-10.)
La colangiopancreatografa endoscpica retrgrada
se utiliza en el diagnstico de pancreatitis crnica, en
Fig. 29-9.-Pancreatitis crnica produciendo ictericia obstructiva.
Estudio ultrasonogrfico. Corte axial en el que se identifica un pn-
creas con un Wirsung enormemente dilatado (W). El coldoco dila
tado (C) aparece cortado axialmente junto al eje esplenoportal (P).
Vescula (VB). Aorta (A). Arteria mesentrica superior (AMS) .
Fig. 29-10.- Pancreatitis crnica, Tomografia axial oomputariza-
da. Cort es sucesivos en el mismo paciente. El pncreas, de tamao
nonnal, presenta multitud de calcificaciones. Se identifica el Wi tsung
dilatado con clculos en su interior (cabezas de flechas) . La vesicula
es visible, aumentada de densidad y con clculos a nivel del infundf-
bulo (l). Rin (R). Duodeno (D). Vena cava (C) .
la definicin de su posible etiologa y tambin en la
evaluacin de estos pacientes antes y despus de la
ciruga. Los hallazgos en la ERCP son generalmente
secundarios a la presencia de dilatacin ductal de di -
ferente grado. Los ms tempranos son la ectasia de
las ramas laterales, as como la irregularidad de la
pared del conducto principal pancretico. En casos
ms avanzados pueden verse estenosis del conducto
pancretico principal generalmente cortas, de menos
de 1 cm de longitud. En los estadios finales puede
haber marcadas alteraciones de todo el patrn ductal
de la glndula , as como existencia de clculos pan-
creticos intraductales.
En la evolucin de los pacientes con pancreatiti s
crnica, por tanto, el orden de las exploraciones est
reflejado en el cuadro 5.
Etiologa
clara
t
391
Cuadro 5
PANCREA TlTlS CRQNICA
Abdomen simple

TAC
+
\ / ERCP
j
Ifl Clerta
Tratami ent o Trat amiento
c) Complicaciones de las pancreafitis
Cuadro 6
COMPLICACIONES DE LAS PANCREATITIS
1. COLECCIONES LIQUIDAS
A) Aguda.
S) Crni ca (scudoquiste).
C) Abscesos.
O) Flemn.
E) Afectacin mesentrica.
2. COMPLICACIONES VASCULARES
3. COMPLICACIONES BILIARES
4. ASCITIS
5. COMPLI CACIONES PULMONARES
6 . . TRACTO DIGESTIVO
7. OSEAS
1. Colecciones lquidas. - Hoy se distingue clara-
mente entre colecciones Hquidas agudas y las llamadas
crnicas que vienen a corresponder a los antiguos
seudoquistes. En las colecciones agudas los lmites de
la coleccin son generalmente imprecisos, mientras
que los seudoquistes desarrollan una cpsula fibrosa
inflamatoria que los limita. La incidencia de coleccio-
nes lquidas en la pancreatitis se estima entre 54 y
56 % de los casos.
Aproximadamente un 20 % de las colecciones l-
quidas en las pancreatitis se resuelven espontnea-
mente en las primeras 6 semanas despus del episodio
agudo.
Las colecciones lquidas se detectan fcilmente por
ultrasonografia con una fiabilidad diagnstica de alre-
dedor del 96 % (lig. 29-11). Se excepta el seudoquis-
te cuya fiabilidad diagnstica para el ultrasonido es
del 100 % de los casos, demostrndose los hallazgos
tpicos del mismo.
La tomografa computarizada demuestra las colec-
ciones en pancreatitis complicada mejor que ningn
392
Fig. 29-II.---Colccciones lquidas extrapancrelicas. Estudio ul-
trasonogrfi co. Se indentifica una coleccin Ifquida entre la cola del
pncreas y el estmago, en el saco menor (cabezas de flechas).
otro mtodo. Estas colecciones pueden ser otra pan-
creticas, pero tambi n extrapancreticas. (Fig.
29-]2.) En general son reas de caractersticas lquidas
con valores de atenuacin cercanos a las O unidades
Hounsfield, pero en las que la presencia de sangre,
necrosis o inflamacin puede aumentar considerable-
mente estos valores. Aproximadamente el 50 % de
estas colecciones ocurren fuera del propio pncreas,
en el saco menor, en los espacios pararrenal es ante-
riores y posteriores, subcapsulares renales , en el re-
troperitoneo, en el mediastino as como intrahepticos
e intraesplnicos. Los ms frecuentes son en el saco
menor y en el espacio pararrenal anterior.
La mayor parte de los abscesos pancreticos son
por infeccin de una coleccin de lquido intrapan-
cretico por grmenes de tipo eoli o Generalmente
aparecen entre las 2 y 4 semanas siguientes al episodio
de pancreatitis aguda.
Puede encontrarse gas ectpico entre 25 y 58 % de
los pacientes. Generalmente hay colecciones de gas y
Flg. 29-12.---Colccciones lquidas intrapancreticas . Tomograffa
axial computarizada. El tejido pancretico aparece prcticament e
reemplazado por grandes loculacioncs de lquido (C). Ri n (R) .
Aorta (A). Bazo (B) .
materi al necrtico mezcladas dando una imagen en
miga de pan muy tpica de los abscesos.
La ultrasonografa no es especfica en el diagns-
tico de abscesos mostrando generalmente una colec-
cin ms o menos sonotransparente, que puede con-
tener ecos.
La tomografa computarizada es muy til en la
demost racin de estas lesiones. Generalmente la den-
sidad de las mismas es superior a la de los seudoqui s-
tes. Frecuentemente tienen una buena definicin de
su pared que es irregul ar y gruesa y se realza con el
contraste.
El drenaje de estos pacientes es el tratamiento de
eleccin. La mortalidad a pesar de la ciruga, etc., es
cercana al 40 %. La reoperacin de estos pacientes
por recurrencia de absceso puede ser tan alta como el
30 %. Ent re el 15 y el 20 % tienen complicaci ones
franca mente graves en el postoperatorio, incluyendo
sepsis, fallo renal, hemorragias masivas, etc.
El flemn es un aumento marcado del pncreas con
edema y necrosis que se extiende a los tejidos vecinos.
(Fig. 29-13.) Etlostudio, tanto por ecografa como por
tomografa computarizada, muestra una glndula muy
mal definida con planos fasciales obliterados, engro-
sami ento y edema de la fascia del espacio pararrenal
anterior.
La afectacin mesentrica ocurre en 35 % de las
pancreatitis severas. Su coexistencia con afectacin
del saco menor y del espacio pararrenal anterior es de
muy mal pronstico.
2. Complicaciones vasculares. - La hemorr agia
masiva por erosin de un vaso pancretico peripan-
cretico puede ocurrir en estos enfermos. La angio-
grafa puede demostrar la fuente de la hemorragi a y
servir incluso para controlar por embolizacin la mi s-
ma. La incidencia de la hemorragia es entre el 3 y el
30 % de los pacientes con pancreatitis.
3. Complicaciones biliares.- La obstruccin tem-
poral de la va biliar ocurre en pancreatitis aguda en
un nmero pequeo de pacientes (alrededor del
10 %), siendo ms frecuente la ictericia por enferme-
Fig. 29-13.- Flemn pancretico. Estudio ultrasonogrfico. Se
identifi ca un pncreas muy aumentado de tamao, con disminuci n
de la densidad, con lmites mal definidos y obliteracin de los planos
fasciales peripancreti cos (flechas) . Cuerpo vrtebral (V).
dad primaria hepatocelular o por clculos en la va
biliar. Radiogrficamente puede verse un coldoco
que tiene una estrechez con afilamiento gradual de la
porcin intrapancretica del conducto.
4. Ascitis.-La presencia de ascitis es aparente-
mente ms frecuente en alcohlicos jvenes y la ma-
yora de ellos no tienen historia previa pancretica. Se
asocia a derrame pleural en 10 a 30 % de los casos.
5. Complicaciones pulmonares.-EI derrame pleu-
ral es una complicacin frecuente como ya queda
dicho.
6. Complicaciones del tracto digestivo.-Puede en-
contrarse estenosis de la segunda a tercera porcin
duodenal generalmente de tipo anular y que ocurre
en aproximadamente un 7 % de los casos de pancrea-
titis aguda y un 25 % de pancreatitis crnica.
7. Complicaciones seas. -La pancreatitis aguda
puede producir lesiones osteolticas. En la pancreatitis
tambin pueden ocurrir lesiones metafisarias o epifi-
sarias con calcificacin amorfa en el centro de la ca-
vidad medular, generalmente del fmur distal o de la
tibia distal, probablemente por infarto medular.
C) Tumores
a) Adenocarcinoma
El carcinoma pancretico es aproximadamente el
3 % de los cnceres.
El tumor ms frecuente es el adenocarcinoma de
clulas ductales que representa aproximadamente el
75 % de los casos.
Hallazgos radiolgicos.-En el abdomen simple
puede verse aumento de la vescula biliar con una
sombra de partes blandas, esplenomegalia, ascitis, etc.
El trax puede mostrar adenopatas mediastnicas o
diseminacin hematgena pulmonar. En este tumor
pueden ser demostradas metstasis seas de tipo os-
teoltico u osteoblstico. En algunos casos parece exis-
tir lesiones osteoblsticas por invasin directa de la
columna a la altura de DIO-L
I
.
La ultrasonografa puede demostrar masas gene-
ralmente por encima de los 2 cm. (Fig. 29-14.) A nivel
de la cola pancretica es difcil su localizacin, siendo
ms fcil en la cabeza. Por ecografa los tumores pue-
den presentar patrones variados, la presencia de una
ecogeneidad disminuida es el patrn ms tpico y pro-
bablemente ocurre en cerca del 65 % de los casos. La
ultrasonografa puede demostrar metstasis hepticas
que son muy frecuentes (alrededor del 45-50 % en la
primera visita del paciente).
La obstruccin de la va biliar es muy frecuente
(60-90 % de los casos de carcinoma de la cabeza). El
US demuestra bien la presencia del signo del doble
conducto con dilatacin del coldoco y del Wirsung,
aunque tambin puede ocurrir en pancreatitis crnica.
La deteccin del carcinoma pancretico se estima por
diferentes autores entre el 83 y el 90 % de los casos.
393
Fig. 29-14.-Carcinoma pancretico. Estudio ultrasonogrfico en
el que se identifica una masa pancretica a nivel de la cabeza, de
ecogenidad disminuida (P) . Se identifica un Wirsung muy dilatado
(W). Vescula (V). Cava (C). Aorta (A). Vena esplnica (VE).
El carcinoma pancretico produce una masa gene-
ralmente focal aunque entre el 13 y el 20 % de los
casos puede presentarse un aumento difuso de toda la
glndula.
La inyeccin de contraste y el sean dinmico per-
miten demostrar la presencia de lesiones hipovascula-
res en el seno del pncreas, compatibles con el tumor.
El conducto pancretico tambin est dilatado con
frecuencia. La tomografa computarizada adems pue-
de demostrar metastsis hepticas en cifras similares
a las de la ultrasonografa (47 %).
La extensin extra pancretica del tumor se identi-
fica en un nmero alto de casos, probablemente alre-
dedor del 60 %. Habitualmente el tumor pancretico
se extiende hacia el espacio retropancretico oblite-
rando los planos grasos fasciales posteriores. La afec-
tacin de los vasos mesentricos puede ser demostrada
por TAC. Tambin pueden verse alteraciones suges-
tivas de obstruccin de la vena esplnica en aproxi-
madamente 25 % de los casos. El carcinoma pancre-
tico tiene ganglios metastsicos cercanos frecuentes ,
visibles por TAC en no menos de un cuarto de los
casos. Generalmente se ven en el espacio preartico,
en la regin pericava y periartica. La extensin con-
tigua del tumor ocurre habitualmente a nivel del es-
tmago y del duodeno, aunque tambin puede ocurrir
en el colon.
El TAC del pncreas tiene una fiabilidad diagns-
tica entre el 83 y el 94 % para carcinoma pancretico.
Sin embargo, entre el 15 y el 20 % de los pacientes
tienen hallazgos no especficos de masa indetermina-
da, en los cuales el diagnstico no puede hacerse sin
otros mtodos de diagnosis. (Fig. 29-15.)
El valor predictivo de una ERCP es del 99 %. Sin
embargo, las indicaciones en el momento actual son
exclusivamente en aquellos pacientes que tienen un
estudio de TAC no satisfactorio o equvoco. La biop-
sia pancretica dirigida por ERCP parece ser de una
alta fiabilidad diagnstica. Los hallazgos radiogrficos
son los de obstruccin, que generalmente es irregular
y excntrica, del conducto pancretico, aunque pue-
den presentarse numerosas variantes, as como el atra-
Fig. 29- 15.--Carcinoma del proceso unei nado del pncreas. Tomografa axial computarizada obtenida en decbito laleraL 1: Corle a nivel
de la arteria mesentrica. Se identifica el coldoco dilatado e irregular (C) y un conducto Wi rsung igualmente dilatado (W). 2: Corte a nivel
del uneinado, donde se identifica la !umaracin (T) situada detrs de los vasos mesent ricos (fl echas). Vena cava inferior (el ).
pamiento del conducto pancretico que ocurre aproxi-
madamente en el 40 % de los casos y que, ocasional-
mente, se une tambin al atrapamiento del conducto
coldoco.
El papel de la angiografa pancretica ha descen-
dido en los ltimos aos. En general, se reserva para
casos difciles de di agnstico y en la resecabilidad de
un tumor previo a la ciruga. Los hallazgos fundamen-
tales son la presencia de atrapamiento arterial (enca-
sement) de los vasos pancreticos o de los extrapan-
creticos vecinos como la mesentrica superior. Hay
oclusiones arteriales frecuentes , hasta un 40 %, as
como desplazamientos, angulaciones, etc. La presen-
cia de afectacin venosa ocurre probablemente en
50-67 % de los pacientes.
La conducta radi olgica est sumarizada en los
cuadros 7 y 8.
Cuadro 7
CARCINOMA DE PANCREAS
SIN ICTER1CIA
Modificado de Feeny y Lawson
Cuadro 8
CARCINOMA PANCREATlCO
CON ICfERlCIA
+
TAC ----'
Resecable
~
TAC dinmico
(Angiografa)
1-___ -
, -
Resecable No resecable
~
Drenaje percutneo
previo
(ictericia importante) -.... Ciruga
No rcsccablc
!
CPT
~
Drenaje y
biopsia aspiracin
Modificado de Lawson y Freeny
b) Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma
Son neoplasias qusticas del pncreas. General-
mente ocurren en el cuerpo y en la cola, aunque
tambin existen en la cabeza pudiendo producir icte-
ricia (alrededor del 30 %). Existe un tipo, el adenoma
microquistico, que es benigno y que puede afectar a
cualquier parte del pncreas. Ocurre ms frecuente-
mente en la muj er. Los tumores mucinosos son prc-
ticamente todos malignos.
Los tumores mucinosos quisticos suelen presentar
calcificaciones amorfas, muchas veces perif ricas,
mientras en el adenoma microqustico suelen ser cen-
trales y en forma estrellada o globular.
La tomografa computarizada puede confirmar la
presencia de calcificaciones, pudiendo verse masas
ms o menos qusticas con pared gruesa. Puede de-
mostrarse por medio de TAC dinmico, con inyeccin
del medio de contraste, vascularidad aumentada del
tumor. (Fig. 29-16.)
c) Tumores funcionantes
Los tumores funcionan tes del pncreas son tam-
bin conocidos con el nombre de apudomas e inclu-
yen, insulinomas, glucagonomas, gastrinomas, soma-
tostatinomas y vipomas.
lnsulinoma. - El insulinoma es ms frecuente en
mujeres por encima de los 40 aos. El diagnstico de
hiperinsulinismo se basa en la trada de Whipple: sn-
tomas espontneos de hipoglucemia que se precipitan
por el ayuno o el ejercicio, niveles de glucosa en
sangre inferiores a los 50 rngr/ml y mejora de los
sntomas por glucosa intravenosa u oral. Son tumores
hipervasculares en la angiografa, que puede detectar-
se entre el 75 y el 80 % de los casos. Un 10 % son
malignos. (Fig. 29-17.)
Como la mayora de los tumores son de 1 a 2 cm,
las posibilidades de demostracin por ultrasonogra-
fa o por tomografa computarizada son escasas
(30-40 %).
La toma de muest ras localiza prcticamente todos
los tumores que no se localizan por tomografa com-
putarizada o angiografa.
Gastrinoma. - El gastrinoma da lugar al llamado
sndrome de Zollinger-Ellison. Son ms frecuentes en-
tre los 20 y los 50 aos, aunque pueden ocurrir en
cualquier edad. Es frecuente la ulceracin recurrente
en enfermos operados de ciruga por lcera gastroduo-
denal. Las ulceraciones pueden ser vistas en el est-
mago, en el duodeno y en el yeyuno, en localizacin
postbulbar O incluso cercanas al ligamento de Treitz,
donde deben ser reconocidas como muy sospechosas
Fig. 29-16.-Cistoadenocarcinoma pancretico. Corte realizado
despus de la inyeccin en bolo, en el que hay una captacin marcada
perifrica y un ntimo contacto con la vena mesentrica superior
(VMS).
395
Fig. 29-17.-Insulinoma. Tomografa axial computarizada. Corte
realizado despus de la inyeccin en bolo. La pequea tumoracin
presenta un marcado realce por su carcter hipervascular. Existc el
hallazgo iflcidental de un adenoma suprarrenal izqui erdo no funcio-
nante (flecha).
de pertenecer a este sndrome. En los ope-
rados son frecuentes las ulceraciones de boca anas-
tomtica.
El estudio de estos enfermos puede ser realizado
por US o TAC que demuestran la presencia de enfer-
medad metastsica. Sin embargo, el tumor primario
se ve en escasas ocasiones ya que suele ser de pequeo
tamao.
La angiografa es el mtodo de eleccin ya que
detecta probablemente hasta un 88 % de los casos.
Los hallazgos ms clsicos son los de una masa hiper-
vascular, pequea, redondeada, con vasos irregul ares
y neovascularidad tumoral. Suele haber teido (blush)
persistente en el propio tumor. La toma de muestras
es muy til en estos enfermos con una fiabilidad diag-
nstica de deteccin y localizacin cercana al 86 % de
los casos. (Fig. 29-18.)
Glucagonoma.-Dado que son tumores bastantes
grandes en tamao, pueden ser demostrados por ul-
trasonografa o tomografa computarizada que a la vez
puede demost rar la presencia de metstasis hepticas
en un porcentaje alto de los casos (90 %).
Cuadro 9
TUMORES FUNCIONANTES
Tratamiento
TAC
,7
/ !-
Tratamiento Muestras venosas
Fig. 2918.- Sndrome de Zoll inger-Ellison. Estudio gastroduodenal. Enfermo con gastrectoma previa que presenta una ulceracin (U) de
gran tamao entre la boca anastomti ca (B) y el mun gstrico (M). Estudio angiogrfico realizado en el mismo paciente. Hay una pequea
tumoracin hipervascular (flechas), en la que se identifican vasos tortuosos e irregulares.
30
APARATO URINARIO: ANATOMIA
y TECNICAS DE EXAMEN
Los riones estn situados en el retroperitoneo, a
ambos lados de la columna vertebral. El polo superior
del rin se localiza generalmente a la altura de la
duodcima vrtebra dorsal. Su tamao oscila entre 11
y 12 cm de longitud, de 5 a 8 cm de ancho y unos 2,5
cm de grosor. La posicin de ambos riones es obli-
cua, con el polo superior ms medial que los polos
inferiores, que se separan de la columna. En el borde
medial de ambos riones est situado el hilio renal
que comprende la pelvis renal, la arteria y las
renales, linfticos y plexos nerviosos.
El rin se encuentra situado en el espacio perirre-
na1, con los vasos, las glndulas adrenales y abundante
grasa. La pelvis renal recoge la orina de los clices
mayores, que a su vez se dividen en clices menores
y que reciben la orina de la papila o pice de las
pirmides renales. El drenaje de la pelvis se efecta
por ambos urteres, que drenan la orina hasta la ve-
jiga urinaria. Su recorrido se hace por encima del
msculo psoas, en situacin prcticamente paralela a
la columna vertebral, hasta llegar a la pelvis menor,
donde se abren ligeramente hacia fuera, para luego
entrar posteriormente en la vejiga, en los bordes la-
terales del trgono. La vejiga urinaria es ms o menos
ovoidea, y cubierta por peritoneo en su cpula. En
los varones, la cara posterior de la vejiga est separada
del recto por las vesculas seminales y los conductos
deferentes. En la mujer, la relacin inferior y poste-
rior la vejiga se hace con el y la pared
antenor de la vagina.
DRA. M. BERTOLEZ
DR. C. S. PEDROSA
A) Abdomen simple
. La simple de abdomen es una explora-
cin pnmordlal en el estudio del aparato urinario. Su
estudio permite demostrar la posicin, tamao y for-
ma de las siluetas renales, la imagen de ambos mscu-
los psoas y. la presencia de alteraciones patolgicas.
. En relacin con el aparato urinario, en el abdomen
Simple pueden encontrarse:
a) Masas.
b) Calcificaciones. (Fig. 30-1.)
c) Cuerpos extraos.
d) Lesiones del esqueleto.
B) Urografia intravenosa
La uTOgrafa intravenosa es el mtodo de eleccin
en el estudio del aparato urinario. La exploracin se
realiza habitualmente con una inyeccin de 50 cc de
contraste intravenoso. Siguiendo esta inyeccin se
suelen obtener cortes tomogrficos de ambos riones
que, en los primeros 5 minutos, van a permitir visua-
lizar un parenquimograma, que puede ser de inters
en el diagnstico de masas renales. En general se
obtienen radiografas tempranas, a los 3 5 minutos,
para observar la funcin de ambos riones. El estudio
se suele completar con compresin'-de ambos urteres
para rellenar el sistema colector y poderlo estudiar con
detalle. La exploracin debe incluir la visualizacin de
todo el sistema colector, por lo que posteriormente se
obtienen radiografas, tras la suelta de la compresin,
para intentar visualizar la totalidad del trayecto ure-
teral en ambos lados. La exploracin suele completar-
se con radiografas de la vejiga antes y despus de la
miccin.
Anatoma renal en la urografia y nefrotomogra-
fia.-El rin derecho suele ser 0,5 cm ms corto que
398
Fig. 30-I.-Valor del abdomen simple. Enfermo con historia de
clicos nefrticos, que muestra clculos renales a la izquierda de la
columna en el seno del itsmo de unin de un rin en herradura cuyo
contorno inferior es claramente apreciable (flechas). La disposicin
medial y verticalizada de los riones es otro dato en el diagnstico.
el izquierdo. En las exploraciones urogrficas, la lon-
gitud del rin adulto normal est entre 11 y 15 cm,
pero siempre en relacin con el tamao del paciente,
ya que individuos ms altos tendrn riones ms lar-
gos. El tamao mximo del rin se alcanza en la
dcada de los 20 aos, comienza a decrecer a partir
de los 60 aos, llega a reducirse hasta en un 20 % la
masa renal y en 10 % la longitud de los riones. El
rin derecho se visualiza ordinariamente uno O dos
cm ms bajo que el izquierdo. (Fig. 30-2.)
La pelvis renal tiene generalmente tres clices ma-
yores que , a su vez, se dividen en clices menores ,
habitualmente en dos grupos, uno anterior y otro pos-
terior. Los clices menores forman una copa, donde
se ajusta la pirmide renal. El nmero de clices me-
nores es variable para cada cliz mayor. Generalmen-
te est entre 4 y 6. Los clices pueden ser mltiples
en un porcentaje muy alto de personas (70 %), sobre
todo en los polos superiores de ambos riones. La
pelvis renal es generalmente ms o menos redondea-
da , pero puede ser hasta casi cuadrada. En urografa
intravenosa, uniendo una lnea que pase por la parte
externa de todos los clices, su distancia al crtex
renal debe ser similar prcticamente en toda la super-
ficie renal. Esta medida no debe ser inferior a 2 cm
en las zonas laterales. Las zonas superiores e inferio-
res deben estar entre 2,5 y 3 cm.
Hg. 3O-1.-Anatoma urogrfica normal. La imagen obtenida a
los once minutos y despus de retirar la compresin abdominal mues-
tra- claramente los clices, pelvis renales as como ambos urteres
basta su entrada en la vejiga.
El parnquima renal normal puede presentar
abombamientos en ciertas reas de su contorno, ge-
neralmente en la cara lateral, que hoy se cree son
dismorfismos lobares. La persistencia de lobulaciones
fetales en la vida del adulto no es infrecuente, sobre
todo en el borde lateral del rin izquierdo. En la
zona central del rin existe abundante grasa, que va
aumentando con la edad, aunque tambin puede de-
berse a obesidad. En el viejo, generalmente con la
disminucin de la masa renal, existe un reemplaza-
miento graso bilateral y simtrico a nivel del hilio
renal, lipomatosis senil.
El urter normal nace de la unin ureteroplvica
y, cruzando las apfisis transversas de las vrtebras
lumbares, desciende hasta la pelvis. Hay tres reas
normales de estrechamiento del urter: en la unin
ureteroplvica, en el punto donde el urter cruza el
promontorio sacro, al cruzar sobre los vasos ilacos, y
una tercera a nivel de la unin ureterovesical.
A esta exploracin rutinaria se agrega una serie de
radiografas con propsitos especficos , para comple-
tar el estudio. As, se pueden obtener:
. a) Radiografas oblicuas.-Son muy tiles, sobre
todo cuando no se puede realizar tomografa renal.
Con ellas es posible separar las calcificaciones super-
puestas a las siluetas renales.
b) Radiografas en prono.-Cuando en un estudio
urogrfico el urter no es completamente visible, la
realizacin de una radiografa con el paciente en po-
sicin prono ayuda muchas veces al relleno de todo el
sistema colector, al estar en dicha posicin los riones
ms altos que la vejiga.
e) Radiografas retrasadas.-Dado que la meta de
la exploracin uro grfica es la completa visualizacin
de los sistemas colectores, cuando existe retraso en el
funcionamiento de uno de los dos riones, debido a
la presencia de obstruccin, se pueden obtener radio-
grafas retrasadas, de hora en hora, hasta las 24 horas.
(Fig. 30-3.)
C) Pielografa retrgrada
La pielografa retrgrada se realiza mediante un
catter introducido en el urter a travs de un endos-
copio. (Fig. 30-4.) Es un procedimiento, por tanto,
semiquirrgico, con riesgo importante de infeccin
urinaria, y que , dependiendo de la presin con la que
se inyecte el contraste, puede producir extravasacin
del mismo y paso al torrente circulatorio. Las indica-
ciones fundamentales son las de investigar lesiones del
urter o del sistema colector alto, no visibles adecua-
damente por urografa intravenosa.
Fig. 3o..3.-Valor del estudio retrasado en la urografia intrave
nosa. La radiografa obtenida a las tres horas muestra una anulacin
casi completa del rin izquierdo, mientras el derecho presenta una
enonne dilatacin de clices, pelvis y todo el urter hasta su entrada
en la vejiga. Esta ltima presenta irregularidad en su suelo producida
por infiltracin del carcinoma prosttico del paciente.
399
Fig. 30-4.- Valor de la pielografa ascendente. Enfermo con anu-
lacin funcional del rin izquierdo, en el que la pielografia aseen
dente demuestra numerosos defectos de replecin a nivel de los
clices y pelvis renal por urotelioma mltiple. La utilizacin de altas
dosis de contraste en urografa intravenosa hace menos necesaria en
la actualidad esta tcnica.
D) Cistografa
Hay varios mtodos para visualizar la vejiga uri-
naria:
a) Cistografa por va intravenosa. - AI final de la
urografa intravenosa se pueden realizar radiografas
en anteroposterior, oblicuas, prono y lateral, as como
tomografas.
b) Cistograma retrgrado.-Previa colocacin de
un catter estril en la vejiga urinaria, se evacua la
orina residual despus de la miccin, introduciendo a
continuacin contraste hidrosoluble diluido en suero,
y realizndose radiografas hasta la mxima replecin.
Las principales indicaciones del cistograma son:
1. Demostracin de reflujo urinario.
2. Estudio de masas en la vejiga urinaria.
400
3. Deteccin de fstulas entre la vejiga y los tejidos
blandos o vsceras plvicas.
4. Relleno de quistes uracales persistentes.
E) Uretrografia retrgrada
Cuando no se consigue visualizar la uretra adecua-
damente por va intravenosa o se requiere mayor de-
talle, se puede proceder de forma retrgrada a su
visualizacin. (Fig. 30-5.) Para ello, se coloca la punta
de un catter en el meato urinario y se procede en
condiciones estriles a la inyeccin de contraste. La
contraindicacin ms habitual es la existencia de ure-
tritis aguda.
Las indicaciones fundamentales son las siguientes:
1. Demostracin de estenosis uretrales traum-
ticas.
2. Estrecheces inflamatorias.
3. Falsas vas.
4. Abscesos periureterales, fstulas.
5. Compresin extrnseca prosttica.
6. Evaluacin del estado postquirrgico.
Cistouretrografa de eliminacin.-La tcnica es si-
milar a la cistografa retrgrada, en cuanto al relleno
de la vejiga. Sin embargo, se utiliza fundamentalmen-
te para visualizar cmo la vejiga urinaria vaca el con-
traste en ella contenido. Se aplica fundamentalmente
en nios, aunque tambin puede ser utilizada en adul-
tos. (Fig. 30-5.)
Las indicacions fundamentales son:
1. Infeccin urinaria recurrente.
2. Dificultades de evacuacin.
3: Ascitis neonatal.
4. Fallo renal no explicado.
5. Anomalas congnitas, como atresia anorrectal.
Fig. 30-S.- Uretrografa miccional en un nio con sospecha de
reflujo. Tras la inyeccin del contraste por va retrgrada y retirada
de la sonda uretral pueden obtenerse durante la miccin imgenes de
gran calidad de la vejiga urinaria y de toda la uretra.
6. Vejiga neurgena.
7. Estudio del reflujo activo.
8. Hidronefrosis.
F) Deferentografia
La inyeccin de contraste en el conducto deferente
se realiza para demostrar la permeabilidad del tracto
genital, sobre todo en varones no frtiles. La explo-
racin se efecta previa exposicin del conducto de-
ferente, mediante la inyeccin de 2 a 4 ce de contraste
a travs del mismo. (Fig. 30-6.)
G) Cavernosografia
Se realiza previa inyeccin directa de contraste en
los cuerpos cavernosos del pene. (Fig. 30-7.) Las prin-
cipales indicaciones de la misma son las siguientes:
1. Induracin del pene (enfermedad de Peyronie).
2. Priapismo.
3. Lesiones metastsicas.
4. Atrofia y fibrosis del pene.
5. Impotencia.
6. Trauma.
H) Estudios isotpicos
La evaluacin con trazadores radiactivos se utiliza
para estudios de funcin renal y para estudios mor-
folgicos.
Fig. nonnal. La inyeccin del medio de
contraste en ambos conductos deferentes (puntas de flechas) pennite
demostrar ambas ampollas seminales (AS), as como las vesculas
seminales (VS). La unin de ambas produce los conductos esperm-
ticos (CE) que tenninan en el veru montanum (V).
Flg. 3O-7.-Cavernosografia normaL La inyeccin de contraste
en el surco balanoprepucial muestra el relleno normal de ambos
cuerpos cavernosos, visualizndose tambin el rafe intennedio.
401
Funcin renal. -EI agente ms comnmente usado
para realizar el renograma isotpico es el Hipurn
marcado con 1
131
(orto-yodo-hipurato), que refleja
una curva de tiempo-actividad. El Hipurn se elimina
fundamentalmente por secrecin tubular, luego el re-
nograma es una manifestacin de la actividad tubular.
Las indicaciones fundamentales para el renograma
isotpico son las siguientes: (Fig. 30-8.)
1. En hipertensos, para detectar isquemia renal
unilateral.
2. Deteccin de posibles obstrucciones en pacien-
tes con uremia no explicada.
3. Pacientes con reaccin a contraste urogrfico.
4. Evaluacin peridica de enfermos con enferme-
dad renal conocida.
5. Evaluacin de la funcin del rin transplan-
tado.
6. Obstruccin del tracto urinario.
7. Estudios diversos de funcin renal.
8. En pediatra, fundamentalmente en neonatos ,
para:
a) Hipertensin.
b) Dilatacin obstructiva versus no obstructiva.
e) Funcin renal mal separada.
d) Seudotumores (columna de Bertin).
Imagen renal.
Los agentes radiogrficos que se usan para imge-
nes del rin, se localitan en los tbu)os renales, glo-
mrulos O ambos, dependiente del tipo de agente usa-
do. Existe hoy un gran nmero de agentes radioacti-
vos para obtencin de imagen renal. Los ms usados
son el Hipurn y los agentes quelantes ligados al Tc
99
,
Fig. 30-8.-Valor de los istopos en patologa renal. La imagen 1 muestra la eliminacin normal del istopo por ambos riones con un
pico de ascendencia mxima y un descenso progresivo de la curva en ambos lados. La imagen 2 corresponde a una hidronefrosis izquierda, que
muestra una ascensin lenta de la captacin del istopo sin existencia de fase de excrecin. 3, 4, 5 Y 6: Gammagrafa normal mostrando el
relleno progresivo dei parnquima renal y la desaparicin del parnquima.
,
402
y de ellos, el DTDA (cido dietilenotriaminopentac-
tico) y el DMSA (cido dimercaptosuccnico).
Las indicaciones fundamentales para el estudio
morfolgico renal son:
1. Localizacin para biopsia renal.
2. Medidas de tamao renal, cuando no se puede
hacer por otros mtodos radiogrficos .
3. Ptosis renal.
4. Viabilidad de los tbulos renales en lesiones
focales, como infartos.
5. Monitorizacin de trasplantes renales.
6. Pacientes con reaccin a contrastes urogrficos .
7. Ayuda para diagnstico de algunas lesiones
ocupantes de espacio.
1) Ultrasonografia
El uso de los ultrasonidos (US) en el diagnstico
del tracto gentourinario es cada vez ms frecuente.
Anatomia normal. - La cpsula renal puede deli-
mitarse por sus ecos densos. (Fig. 30-9.) Ocasional-
mente puede ser visualizada por fuera la grasa peri-
nefrtica. En la corteza renal se producen ecos bajos,
menos intensos que aquellos del parnquima heptico
visible. Los espacios medulares son sonotransparen-
tes, por lo que aparecen como reas de densidad me-
nor , protruyendo en la zona central. En estas zonas
hipodensas pueden verse a veces los vasos arcuatos.
En la porcin central del rin puede verse una zona
de ecos muy densos, que representa las estructuras del
sistema colector, los vasos y la grasa del seno renal.
En el normal no se pueden ver los sistemas colectores
dentro de este aumento de densidad. En secciones
transversas pueden visualizarse tanto arterias como
venas renales. Los urteres no son habitualmente vi
sibles. La vejiga urinaria, si est bien repleta de orina,
es fcilmente estudiable. La visualizacin de su inte-
rior permite demostrar la normalidad de la pared.
Indicaciones de los ultrasonidos
a) Masa rena/.-La indicacin fundamental del US
en masas renales es la diferenciacin de masas slidas
de lquidas , as como la demostracin de los llamados
seudotumores. (Fig. 30-10.)
Una buena indicacin de la ecografa son los ll a-
mados seudotumores, generalmente producidos por la
hipertrofia de una columna de Bertin, que, aunque es
un tejido normal, aparece urogrficamente como
masa. Estos seudotumores pueden ser estudiados
con istopos radioactivos, pero el US permite tambin
demostrar la presencia de tejido renal normal com-
primiendo el sistema colector.
b) Masas qulsticas.-La demostracin de cavida-
des qusticas dentro del rin o en su contorno es muy
fcil en el estudio ecogrfico.
e) Enfermedad mdica renal. -En algunos casos de
enfermedad renal parece existir un aumento en la
intensidad de los ecos corticales renales, con una me-
jor definicin de la unin corticomedular y aumento
de la densidad total del rin, que llega a parecerse a
la del hgado.
d) Hidronefrosis.-El US es altamente sensible
para demostrar la presencia de dilataciones del siste-
ma colector, por lo que se utiliza hoy como el mtodo
inicial de screening.
e) Uremia.-En enfermos en los que existe insufi-
ciencia renal, el US permite demostrar ciertas causas
de la misma.
f) Trasplante rena/.-La evaluacin del rin tras-
plantado es una indicacin bsica del USo
g) Pat%gla fetal.-La posibilidad de visualizacin
de los riones en el feto permite reconocer ciertas
anomalas del tracto urinario en el vientre de la ma-
dre, fundamentalmente en el tercer trimestre.
Fig. 3O-9.-Anatornfa ultrasonogrfica normal del rin. Imagen
sagital y coronal del rin derecho. Hgado (H). Los ecos densos del
seno renal (S) son claramente visibles rodeados del parnquima e n ~
Las imgenes redondeadas sonotransparentes corresponden a las Pi'
rmides (flechas). En la imagen inferior puede verse la vena renal
(puntas de flecha) drenando en la cava (C). Aorta (A) msculo (P),
vrtebras (V).
Fig. 30-10.- Valor de la ultrasonografa en patologa genitourinaria. 1: Tpico ejemplo de masa slida (flechas) que produce compresin
sobre el borde anterior del sistema colector renal, lo separa y produce discreta uropatia obstructiva secundariamente a la presencia de un
hipernefroma. 2: Imagen qustica del polo superior del rin con las caractersticas clsicas de los quistes (Q).
CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS
1. Clculo coraliforme llenando los sistemas colectores (la
sombra acstica obscurece la dilatacin).
2. Obstruccin aguda (los sistemas colectores no estn an
dilatados).
3. Descompresin espontnea de un sistema obstruido.
4. Quistes superpuestos a hidronefrosis.
5. Mala interpretacin de hidronefrosis como enfermedad
qustica.
6. Fibrosis retroperitoneal.
7. Confusin de calicectasias con grandes pirmides so-
notransparentes.
8. Pacientes deshidratados con obstruccin parcial.
9. Obstruccin intermitente.
10. Factores tcnicos:
Obesidad,
Gas intestinal adyacente,
Malabsorcin del paciente.
h) Anomalias congnitas.
Amis
i) Evaluacin del espacio perirrenal. - La ultraso-
nografa permite la visualizacin del espacio perirrenal
con facilidad, demostrando la presencia de masas o
colecciones lquidas a su nivel. El US detecta colec-
ciones lquidas perirrenales de menos de 2 cm, pero
no define con exactitud la naturaleza del fluido.
Las adenopatas retroperitoneales pueden detec-
tarse por medio del US cuando los ganglios son ma-
yores de 2 cm. Esta tcnica permitir tambin visua-
lizar tumores retroperitoneales primarios, sarcomas
de la cpsula renal, etc. El mtodo es de gran utilidad
en pacientes muy delgados, en los que la tomografa
axial computarizada tiene dificultades.
j) Prstata. - EI US puede demostrar los tumores
vesicales, incluso cuando son de pequeo tamao. La
hematuria sin causa demostrada y su probable origen
vesical es una buena indicacin para la ultrasono-
grafa.
k) Testculo.-La ultrasonografa se utiliza para
demostracin de anormalidades, tanto del propio tes-
tculo como del conducto seminaL
1) Gua para la radiologa intervencionista.
J) Pielografia antergrada percutnea
La exploracin se realiza por puncin percutnea
de la pelvis renal, con extraccin de orina e introduc-
cin de un medio de contraste que permite una visua-
lizacin muy buena de todo el sistema colector, a la
vez que permite estudiar la orina para cultivos y cito-
loga. Las indicaciones fundamentales son las siguien-
tes:
1. En nios, por las dificultades para hacer pielo-
grafa retrgrada.
2. Estudio-evaluacin de procedimientos quirrgi-
cos, como la vejiga ileal.
3. Obstrucciones e infecciones en los que est con-
traindicada la pielografa retrgrada.
4. Rin no funcionante de etiologa desconocida.
5. Como mtodo gua para radiologa interven-
cionista.
Una variante es la nefrostoma pereutnea, que
consiste en la puncin de la pelvis renal o sistema
colector con fines de drenaje.
Estas tcnicas se hacen bajo control fluoroscpico
y actualmente se estn usando los ultrasonidos para
control, principalmente por su gran rapidez.
Las principales indicaciones de la nefrostoma per-
cutnea son:
1. Obstruccin del sistema urinario, con o sin
infeccin.
2. Recogida de muestras para citologa, cultivo o
bioqumica.
3. Fstulas ureterales.
4. Evaluacin de urteres reimplantados.
5. Estudios urodinmicos (test de Whitaker).
6. Drenajes renales y perirrenales:
a) Externos.
b) Internos.
7. Perfusin de drogas:
a) Antibiticos.
b) Disolventes de clculos.
e) Quimioterapia tumoraL
8. Insercin instrumental:
a) Colocacin de prtesis.
404
b) Biopsia por cepillado.
e) Extraccin de clculos y cuerpos extraos.
d) Nefroscopia.
Obstruccin.- Es la indicacin ms comn de ne-
frostoma percutnea. Puede salvar la vida de pacien-
tes en estado crtico con uremia y/o sepsis sin inter-
vencin quirrgica, y suele ser una medida temporal
para la mejora de la funcin renal o disminucin de
una pionefrosis, aunque ocasionalmente puede cons-
tituir un tratamiento a largo plazo o ser el medio para
tratar la causa primaria.
La morbilidad y mortalidad con estas tcnicas es
mnima (0,2 %). y las complicaciones que pueden
ocurrir son:
Las hemorragias, que suelen ceder espontnea-
mente en 24 horas.
La infeccin o sepsis es muy rara en riones que
no estn previamente infectados y algo ms elevada
en los que lo estn.
K) Tomografia axial computarizada (TAC)
Las principales indicaciones para el TAC se refle-
jan a continuacin:
1. Masas renales complejas no claramente defini-
das por ultrasonido.
2. Hidronefrosis de origen indeterminado.
3. Rin no funcionante.
4. Desplazamientos renales por probables masas.
5. Complicaciones de la ciruga renal y del tras-
plante renal.
6. Lesiones del espacio perirrenal.
7. Estadiaje de tumores renales.
8. Trauma renal.
9. Recidiva de hipernefroma.
10. Clculos dudosos (pediatra).
El TAC no se utiliza en la evaluacin de los quistes
renales, ya que el ultrasonido los define perfectamen-
te. Sin embargo, ocasionalmente, los quistes, sobre
todo aquellos que estn infectados, presentan imge-
nes complejas que pueden inducir a error. Por tanto,
la principal indicacin para el TAC es la presencia de
quistes complicados.
El estudio de las masas slidas renales tambin se
realiza normalmente con ultrasonido. Sin embargo, el
carcinoma de clulas renales debe estudiarse adecua-
damente para tener un factor pronstico exacto. (Fi-
gura 30-11.)
El TAC, adems de evaluar la extensin a estruc-
Fig. 30-11.- Valor del TAC en patologa urinaria. Las imgenes 1 y 2 corresponden a un hipernefroma del lado derecho (flechas largas)
en las que se muestra claramente la presencia de una trombosis tumoral de la cava (flechas cortas), caracterizada por la presencia de un defecto
de replecin en el interior de una cava aumentada de tamao y a la que llega una vena renal derecha tambin trombosada. La imagen 3
corresponde a recidiva de hipernefroma (T) que invade la pared posterior del tronco (flecha) en una enferma operada cinco aos antes. A
ambos lados de la aorta (A) se ven dos estructuras rellenas de contraste simtricas, correspondientes con una vena cava inferior doble (flechas
largas). La imagen 4 corresponde a un paciente con hernia inguinal izquierda (flechas largas), cuya prstata (P) invade el plano graso del lado
derecho (flechas) as como las vesculas seminales (cabeza de flecha) secundariamente a la presencia de un carcinoma prosttico.
ruras vecinas, puede valorar la afectacin de los vasos
de la zona (vena renal y cava). Es tambin de utilidad
en casos de recidivas tumorales, que pueden ser sus-
ceptibles de tratamiento, o para valorar complicacio-
nes de la ciruga, como abscesos del psoas o retrope-
ritoneales, que se detectan fcilmente, siendo tambin
la tcnica de eleccin para evaluar la fosa renal vaca.
El TAe es de gran importancia en trauma renal,
sobre todo en aquellos casos en los que la urografa
no es normal.
Tomografa computarizada de la pelvis.-La eva-
luacin de los tumores de la pelvis, ya sean de la
prstata, vejiga, ovario, tero o recto, se realiza hoy
por medio de TAC, que es til fundamentalmente en
estadios avanzados cuando la enfermedad no est lo-
calizada en el rgano de origen, ya que, si lo est,
puede ser detectada por ultrasonidos u otras tcnicas.
El TAe muestra con mayor exactitud la extensin del
tumor y, por tanto, puede evitar cirugas innecesarias,.
as como ayuda a planificar el campo de radioterapia.
Las indicaciones para la tomografa computarizada
en la pelvis se resumen a continuacin:
1. Estadiaje de tumores de vejiga, prstata, ova-
rio, tero y recto.
2. Demostracin de adenopatas plvicas.
3. Hemorragia retroperitoneal baja.
4. Fibrosis retroperitoneal baja.
5. Abscesos plvicos.
6. Lipomatosis plvicas.
7. Lesiones seas de la pelvis menor.
8. Recidiva de tumores de recto, tero, etc.
L) Linfografa
Se usa frecuentemente en la evaluacin de los tu-
mores del tracto genitourinario. Las principales indi-
caciones incluyen:
1. Tumores de testculo.
2. Tumores de vejiga urinaria.
3. Tumores de prstata.
4. Tumores de pene.
5. Tumores de crvix y tero.
M) Angiografa
Angiografa renal.
Las indicaciones de la arteriografa renal se inclu-
yen a continuacin:
1. Tumores parenquimatosos renales.
2. Tumores de clulas transicionales del sistema
colector.
3. Seudotumores.
4. Tumores benignos.
5. Trauma renal.
6. Lesiones vasculares renales:
a) Aneurismas.
b) Displasia fibromuscular.
c) Fstulas arteriovenosas.
d) Embolismo de la arteria renal.
e) Hipertensin arterial.
t) Trasplantes renales.
405
La angiografa ha sido utilizada con frecuencia en
el trauma renal. En el momento actual, la tomografa
computarizada ofrece una alternativa suficiente en
muchos casos.
Flebografa renal.- La flebografa renal se utiliza
fundamentalmente cuando se sospecha la presencia de
alteracin de la vena renal, cuya causa fundamental
es la trombosis , secundaria a numerosas etiologas. En
el recin nacido es habitualmente secundaria a deshi-
dratacin, pero en el adulto puede ser secundaria a
trombos debidos a tumores renales, lesiones inflama-
torias renales, etc.
Las indicaciones de la flebografa renal se indican
a continuacin:
1. Carcinoma renal.
a) Extensin a la cava.
b) Extensin a la vena renal.
Z. Tumores retroperitoneales.
3. Hipertensin renovascular (bioensayo para re-
ninas).
4. Trombosis de la vena renal.
5. Varices pelviuretricas.
6. Rin no funcionan te.
7. Evaluacin pre y postoperatoria.
8. Enfermedad parenquimatosa.
Arteriografa intervencionista del sistema
genitourinario.
1. Embolizacin.-Consiste en la oclusin arterial
realizada mediante la introduccin, a travs de cat-
teres vasculares, de sustancias embolgenas. Las prin-
cipales indicaciones son:
a) Tumores renales.-La embolizacin reduce la
red venosa tumoral y hace ms fcil y breve la inter-
vencin quirrgica, con menor prdida sangunea. En
otros casos, cuando el tumor es inoperable, se realiza
para aliviar al enfermo de sus sntomas y disminuir el
tamao del tumor, alargando as la vida del paciente.
b) Traumatismos renales con hemorragia importan-
te.-Se emboliza generalmente con cogulo autlogo,
por tener ste una vida ms corta y permitir la reca-
nalizacin ulterior del vaso lacerado.
c) Fstulas arteriovenosas congnitas o producidas
por biopsia renal.
d) Aneurismas intrarrenales.
e) Hipertensin severa incontrolable, fundamental-
mente en casos concretos de hipertensin vasculorre-
nal consecutiva a estenosis de ramas segmentarias re-
nales , que no permiten la ciruga reparadora.
f) Hematuria incontrolada, tanto por trauma plvi-
co como por tumores malignos de la vejiga, prstata,
etc., embolizando superselectivamente arterias hi-
pogstricas.
406
g) Tratamiento del varicocele.
La oclusin de las venas espermticas mediante
embolizaci6n, en pacientes con esterilidad y sospecha
de varicocele, se ha convertido en los ltimos aos en
la gran alternativa de la ciruga, por su menor morbi-
lidad y mortalidad.
2. Angioplaslia transluminal. -Ha sido til en la
dilatacin de arterias renales que presentaban esteno-
sis debidas a arteriosclerosis, displasia fibromuscular
y estenosis de la arteria renal del rin trasplantado.
N) Puncin-biopsia
La utilizacin de agujas finas para la puncin as-
pirativa bipsica ha facilitado la obtencin de materi al
de lesiones diversas por el radilogo. En el tracto
urinario la presencia de masas retroperitoneales es
una indicacin, pero en el caso de tumores renales, la
biopsia se limita generalmente a ndulos tumorales
sospechosos de malignidad o lesiones seas sugerentes
de metstasis.
31
APARATO URINARIO: ANOMALIAS
CONGENITAS. CALCIFICACIONES
ANOMALIAS
CONGENITAS
DRA. C. PIMENTEL
DR. C. S. PEDROSA
1. ANOMALIAS DE NUMERO
2. ANOMALIAS DE POSICION
3. ANOMALIAS DE FUSION
4. ANOMALIAS DE TAMAO
5. ANOMALIAS DE FORMA
6. ANOMALIAS DE ESTRUCTURA
7. ANOMALIA DE LA PELVIS RENAL
Aproximadamente un 10 % de todos los fetos na-
cidos vivos presenta anomalas urinarias. Muchas de
ellas sern asintomticas, pero otras pueden ser causa
de muerte en el primer ao de la vida.
1. ANOMALlAS DE NUMERO
Agenesia
La agenesia bilateral es muy rara, suele ir acompa-
ada de anomalas que afectan otros rganos y no es
compatible con la vida. El sndrome de Potter incluye
anomalas asociadas en la cara y en los miembros.
La agenesia unilateral ocurre en 1/500 a 114.000
nacidos vivos, con una mayor incidencia en varones y
en el rin izquierdo. Generalmente el urter est
ausente (60 %), as como la mitad correspondiente del
trgono (90 %). La glndula adrenal est ausente en
10 % de los casos. Es tambin frecuente hallar ano-
malas genitales asociadas en 50 % de los casos de
nias con ausencia de vagina, duplicacin vaginal y/o
uterina , y en un 20 % de los varones, ausencia o
hipoplasia de todo o parte del tracto seminal y tes-
tculos, adems de malformaciones externas.
En los estudios radiolgicos se puede sospechar la
agenesia renal izquierda por el desplazamiento medial
anormal de la flexura esplnica y la agenesia renal
derecha por la situacin anmala del duodeno y del
intestino delgado proximal. El rin nico es aproxi-
madamente el doble del tamao renal normal por
hipertrofia compensadora, y puede manifestarse clni-
camente corno una masa abdominal.
2. ANO MALlAS DE POSICION
A) Ectopia simple
El ascenso excesivo origina un rin de situacin
alta que se conoce como rin torcico o ectopia
superior, situndose prcticamente a la altura del dia-
fragma, produciendo una lobulacin posterior en el
mismo.
La mayor parte de los riones ectpicos se sitan
inferiormente en la regin lumbar baja y pelvis menor.
La frecuencia es de 1/800 nacimientos. Generalmente
la glndula adrenal correspondiente permanece en si-
tuacin normal. Hay una mayor incidencia de hidro-
nefrosis, clculos e infecciones. La longitud del urter
se adapta a la posicin del rin ectpico, al igual que
la vascularizacin, que en el rin torcico sale de la
aorta torcica o abdominal superior, y en el rin
sacro procede de la aorta abdominal baja o de las
arterias ilacas. (Fig. 31-1.)
B) Ptosis
El rin se encuentra descendido por una prdida
de los soportes anatmicos del mismo y a veces por
un aumento de la longitud de los vasos renales.
408
Fig. 31-I.- Ectopia simple. La urografa muestra la posicin pl-
vica del rin izq ui erdo (R) cuyo urter es corto pero de situacin
normal (flecha).
C) Ectopia cruzada
Se presenta en 1/2.000 nacimientos. Se origina
cuando uno de los riones se sita en el lado contrario
cruzando la lnea media. El rin ectpico suele ser
ms pequeo, y en la mayor parte de los casos se
fusiona al rin del lado contrario, denominndose
ectopia cruzada con fusin, En un 10 a 20 % de los
casos la ectopia se presenta sin fusin.
La fusin ms frecuente es la del polo superior del
rin ectpico con el polo inferior del otro rin.
(Fig. 31-2.)
3_ ANOMALlAS DE FUSION
Rin en herradura
Se considera la forma ms frecuente de fusin con-
tralateral , ocurriendo en 1/600-11800 nacimientos. La
Fig. 31-Z.-Ectopia cruzada con fusin . La urografa int ravenosa
muestra los sistemas colectores de los dos riones en el lado derecho
(1 y 2) , vindose el urter del rin eetpico cruzando haci a la
izqui erda y entrando en su posicin normal (flechas).
fusin puede ser a expensas del parnquima funcio-
nante de ambos polos inferiores o bien limitarse a un
delgado cordn fibroso. Hay un aumento de la inci-
denci a de obstruccin, litiasis e infeccin, aneurisma
abdominal y tumor de Wilms.
El di agnstico radiolgico puede hacerse en el ab-
domen simple, por la modificacin de los ejes renales
con medializacin de los polos inferiores, y confirmar-
se con la urografa intravenosa que mostrar: a) mal-
rotacin bilateral; b) clices inferiores medializados y
c) generalmente dilatacin del sistema pielocalicial ,
debido a la situacin anterior de la unin ureteropi-
lica y a la posicin angulada del urter, que pasa por
delante de los polos inferiores y favorece la hidrone-
frosis proximal. (Fig. 31-3.)
4. ANOMALIAS DE TAMAO
Hipoplasia renal
La forma unilateral se encuentra en 1/500 autop-
sias; es un rin pequeo, menor en 2/3 del rin
Fig. 31-3.-Mtodos de imagen en el rin en herradura. La
urografa intravenosa muestra la di sposicin anmala del eje verti cal
de ambos ri ones. las alteraciones de los sistemas colectores y de la
salida de ambos urctcrcs as como la densidad producida por el istmo
de tejido que une a ambos riones (flechas). La ultrasonografa en
proyeccin axial muestra por delant e de la columna vertebral (CV)
la sombra en herradura de ambos riones fundidos (flechas) , con
el sistema colector visible en el cent ro (S) . Esta imagen puede con-
fundirse por el no iniciado con adenopatas ret ropcritonealcs.
normal, y presenta menos de la mitad de los clices y
nefromas, con funcionami ento renal conservado.
5. ANOMALIAS DE FORMA
SeudOlUmor es el trmino utilizado para referirnos
a tejido renal normal que puede simular una masa
renal. Tres son las anomalas ms frecuentes:
a) La columna de Bertin consiste en tejido cortical
que se extiende interiormente entre las papilas rena-
les, pudiendo producir un efecto de masa. Suele
409
ocurrir en el doble sistema colector, local izndose en
la unin del tercio superior y medio del rin.
b) Las reas del parnquima renal que contornean
el seno renal pueden ser muy protuberantes y simular
una masa renal. Ocurre ms comnmente en la zona
suprahiliar, puede asociarse con arterias accesorias y
ocasionalmente cierto grado de malrot acin.
e) En el dismorfismo cortical se incluye la lobula-
cin fetal que aparece en un 4 % de los riones nor-
males. La ms frecuente es la joroba esplnica o rin
con forma de dromedario. Se observa en un 10 % de
las urografas intravenosas. Es ms frecuente que apa-
rezca en el rin izquierdo.
6. ANOMALIAS DE ESTRUCTURA
La enfermedad qustica congnita incluye varias
entidades que cursan como quistes renales sin que sea
clara la etiologa de las mismas. Existen mltipl es
clasificaciones al respecto; una de ellas, til por su
claridad y sencillez, se expone a continuacin:
Cuadro l
ENFERMEDAD QUISTICA RENAL CONGENITA
1. ENFERMEDAD QUISTICA DIFUSA
a) Rin poliqustico infantil (tipo POller 1).
l. Forma del nconato.
2. Forma infant il.
b) Rin poliqusti co del adulto (tipo POller 111) .
2. QUISTES MEDULARES
a) Ectasia tubul ar (<< rin en esponja) .
b) Enfermedad qustica ndula o nefropti sis.
3. QUISTES DEL CORTEX
a) Quistes secundarios a una obst ruccin urinari a baja
(Tipo Potter IV).
b) Quistes asociados con sndrome, que engloban maIror
maciones mltiples.
4. DISPLASIAS
a) Rin muhiqustico (tipo Poller 11) .
b) Qui ste multiloculado.
5. QUISTE PIELOGENI CO (di vertculo cali eial).
Poll ack
1. Enfermedad qustica difusa
a) Rin poliqustico infantil. -Es poco frecuente.
Su incidencia es de 1/6.000-1114.000 nacimi entos. Es
de carcter autosmico recesivo. Suele dividirse en
dos formas:
L Forma del recin nacido.-Se presenta en los
primeros das de la vida.
En la placa de abdomen simple pueden verse rio-
nes grandes. En la urografa intravenosa aparecer un
nefrograma estriado y moteado radiotransparente ,
410
que se radia hacia la periferia desde las papilas, exis-
tiendo una mala visualizacin del contraste en el sis-
tema colector.
2. Forma infantil. - Se observa en la infancia tar-
da , pero vara ampliamente en cuanto a la edad de
aparicin y la severidad de la patologa renal y hep-
tica. Hay hepatoesplenomegalia, el hgado no tiene
quistes y hay una dilatacin de los conductos biliares
interlobulares con fibrosis periportal, que cuando es
muy severa conduce a la hipertensin portal con va-
rices esofgicas.
En la urografa intravenosa el sistema pielocalicial
es normal, pudiendo presentar los clices efecto de
compresin extrnseca por las formaciones qusticas.
A nivel de las papilas puede verse una imagen en
borde de cepillo, producida por estriaciones medu-
lares que corresponden a tbulos dilatados.
b) Rin poliqustico del adulto.-Esta forma, con
un carcter hereditario autosmico dominante, es ms
frecuente que la infantil.
En la urografa intravenosa es caracterstico, el as-
pecto de la fase nefrogrfica en queso de Gruyere
por las mltiples radiotransparencias que producen los
quistes de diferente tamao.
El US, dada su sencillez de manejo, que no precisa
contrastes yodados, tiene un papel fundamental en el
diagnstico del rin poliqustico. (Fig. 31-4.)
2. Quistes medulares
a) Rin medular en esponja.-La etiologa no
est clara. No tiene carcter hereditario. La incidencia
es menor de 0,5 %, siendo ms frecuente en varones
jvenes o adultos de edad media.
La urografa, cuando la ectasia tubular es modera-
da, muestra a nivel de la papila reas lineales conoci-
das como rayos de sol y reas con pequeas forma-
ciones qusticas. En estas ltimas pueden precipitarse
sales de calcio formando clculos (<<nefrocalcinosis
medular).
b) Enfermedad qustica medular y nefronoptisis.
3. Quistes del crtex
a) Quistes secundarios a obstruccin baja urina-
ria. - Suelen aparecer en nios con vlvulas a nivel de
la uretra posterior o ureteroceles. Los quistes gene-
ralmente son subcapsulares.
b) Quistes asociados con sndromes de malforma-
ciones mltiples. - Aqu se muestran algunos de los
sndromes que cursan con quistes renales, la mayora
situados en el crtex.
- Esclerosis tuberosa.
- Enfermedad de Von Hippel-Lindau.
- Sndrome de Down.
- Sndrome de Turner.
Fig. 31-4.-Enfermedad poliqustica del adulto. La urografia in
travenosa muestra mltiples defectos de replecin (flechas) sobre Io!
sistemas colectores de ambos riones. El corte ultrasonogrfico sagi
tal del hipocondrio derecho muestra numerossimos quistes (!lechas
l a r ~ a s rodeando el seno renal (5) del rin derecho. En la parte
superior puede verse un quiste ll1cha-huecaJ en el seno del hgado (II).
- Sndrome de Ehlers-Danlos.
- Sndrome de leune.
Pollack
4. Displasia
a) Rin multiqustico. - Est considerado como la
forma ms severa de displasia renal.
En el abdomen simple puede verse un rin grande
o una masa abdominal que en el adulto a veces mues-
tra calcificaciones curvilneas. El ultrasonido confir-
mar que la masa corresponde al rin, mostrar nu-
merosas estructuras qusticas que no confluyen entre
s y que tienen distintos tamaos, mientras el rin
hidronefrtico muestra numerosas reas poco ecog-
oicas, simtricas, que comunican con la pelvis renal
dilatada.
La urografa intravenosa es importante para valo-
rar el rin afectado y el rin y urter contralatera-
les. El rin multiqustico se mostrar con una total
falta de visualizacin cuando no haya ninguna funcin
renal.
b) Quiste multilocular.- Se trata de patologa rara
no hereditaria, generalmente unilateral, consistente
en una masa renal con una cpsula fibrosa bien de-
sarrollada, compuesta por mltiples quistes no comu-
nicados entre s, y clar amente delimitado del resto del
rin que tiene un normal funcionamiento.
Radiolgicamente puede verse en el abdomen sim-
ple una masa algunas veces con calcifi caciones amor-
fas, aunque para algunos autores existe una mayor
incidencia de stas en la forma del adulto. La urogra-
f a descendente muestra una masa renal redondeada,
avascular , que distorsiona los clices y la pelvis. El
ultrasonido demostrar un gran t umor renal con ml-
tiples masas fluidas, separadas entre s por septos al-
tamente ecognicos. A veces el diagnstico no es claro
y son necesarios otros estudios, como TAC y an-
giografa.
5. Quiste pielognico o divertfculo caUcial. - Es un
quiste que comunica con el sistema pielocalicial que
asienta prximo al extremo del cliz. El cliz adya-
cente es de apariencia normal.
Con la urografa intravenosa se rellena de contras-
te, comunicando con el sistema colector por un fino
conducto que frecuentemente no se consigue visua-
lizar.
Cuadro 2
411
Un resumen de los hall azgos ultrasonogrfi cos en
los diferentes tipos de quistes renales se expone en el
cuadro 2.
7. ANOMALlAS DE LA PELVIS RENAL
Y DEL URETER
A) Duplicacin pilica y ureteral
Estas anomalas son ms frecuent es en las hembras
que en los varones. La pelvis bfida se observa en un
10 % de la poblacin. Esta entidad es tan comn que
prcticamente se la considera como una variante nor-
mal. Cuando hay una trifurcacin o ms divisiones se
denominan pelvis trfidas}) o multfi das}). (Fi-
gura 31-5.)
En las duplicaciones completas, el urter que dre-
na el polo y la pelvis renal superiores , tiene su orificio
ureteral situado medial e inferiormente y se produce
una mayor incidencia de ureteroceles ectpicos o bien
un drenaj e ectpico. El urter que drena el polo y la
pelvis renal inferiores tiene un orificio de salida en
situacin ms craneal y lateral que el otra . Suele verse
complicado con refluj o vesicoureteral. (Fig. 31-6 A.)
El urter del polo superior puede verse complicado
con uropata obstructiva dada la mayor incidencia de
un orificio ectpico de salida que puede estar locali-
zado en el cuello vesical , la uretra o incluso en rganos
genitales. (Fig. 31-6 B.)
CARACTERISTlCAS ULTRASONOGRAFICAS DE LOS QUISTES RENALES
1. DISPLASIA MUL TIQUl STlCA
2. POLl QUISTICO INFANTO-JUVENIL
3. QUISTE MULTILOCULAR
4. POLl QUISTICO ADULTO
5. QUISTE SIMPLE
6. QUISTE UREMICO MEDULAR
7. QUISTE PARAPIELl CO
Unilateral. Masas de tamao variable llenas de lquido (anecog ni cas), sepa-
radas entre s por septos ecognicos, en toda el rea re nal.
Bilateral. Tbulos colectores ectsicos, pequeas luces separadas por paredes
que produce n un incremento de la ecogenicidad en la cort eza y mdula.
Unilateral. Afecta la corteza y la m d ~ l de un gran segmento renal, es grande,
bien encapsul ado, ll eno de lqui do (anecognico) aculado por seplOS altamen-
te ccogni cos en su interior.
Bilateral. Mltiples masas llenas de lquido (anecogni ca) en toda el rca renal.
Unilateral. Unico O mltiple, pared fi na, anecogni co con una transmisin del
sonido incrementada.
Ambos ri ones son pequeos. Quistes en la mdula y unin crticornedular
ll enos de lquido (anecognicos). Su tamao oscila desde microscpico a 2 cm.
Masas ll enas de lquido (anecogni cas) en el seno renal que desplazan el
sistema piclocaHcial, que es muy ecognico por la grasa existente en el seno
renal.
De Grossman
412
Fig. 31-S.-Multiplicidad plvica. La imagen
uTogrfica muestra una pelvis bfida en el lado
derecho. mientras el rilln izquierdo muestra un
ejemplo de pelvis trfida con tres sistemas colec-
tores junt ndose prcticamente en el urter lum-
bar.
La ecografa renal puede realizarse ante la sospe-
cha de una masa del polo superior y evidenciar su
naturaleza qustica con ausencia de ecos o disminucin
de los mismos en su interior, lo que confirma la exis-
tencia de duplicacin renal con hidronefrosis superior.
B) Megaurter
En el mega/our/er primario no hay una etiologa
obstructiva. Se origina al haber un segmento aperis-
tltico, generalmente en la porcin distal del urter,
pero puede ocurrir a cualquier nivel. Suele tener un
carcter unilateral , pero puede ser bilateral. El urter
est dilatado pero no hay elongaciones. La pelvis y
los clices pueden ser normales. No existe reflujo ve-
sicoureteral. El megalourter secundario tiene mlti-
ples etiologas, reflujo vesicoureteral con infecciones
repetidas, estenosis inflamatoria y tumoral , etc.
C) Urter retr{:3vo
Con situacin normal de los rganos intraabdomi-
nales, esta <!nomala siempre acontece en el lado de-
recho. El urter que normalmente se sita en su tercio
superior lateralmente a la vena cava, se desva brus-
camente a nivel de LJ-L4 o L4-L5 hacia el lado medial
y pasa por detrs de la cava, para cruzar luego anterior
a la misma y proseguir por su trayecto lateral habitual.
Cuando se visualiza dilatacin del sistema colector
y una disposicin horizontal del tercio proximal dila-
tado hay que sospechar un urter retrcavo. La prue-
ba ms aclaratoria es la venocavografa con contraste
en el urter para delimitar su posicin respecto a la
cava.
Fig. 31..6 A.- Duplicacin pieloureteral. Radiografa efectuada a
los 10 minutos de la inyeccin de un medio de contraste mostrando
dos sistemas colectores e n ambos ri ones. En el lado derecho, el
segundo urter es tenuement e visible en la pelvis (flecha larga). En
el lado izquierdo, ambos ureteres son visibles en toda su longitud. El
urter del grupo colector inferior est moderadamente dilatado y
termina en la imagen tpica de un ureterocele (flechas huecas).
Fig. 31-6 B.- Uropata obstructiva en duplicacin derecha. La
mi tad infcrior del sistema colector es de caractersticas normales. El
polo superi or est agrandado y su sistema colector presenta anulacin
funciona l (fl echa). La ecografa confirma la naturaleza hidronefr
tica del sistema colector (h), mientras la mitad inferior de l rin es
normal ( R).
D) Ureterocele
Se define como una dilatacin qustica congnita
de la porcin final del urter; suele ser de tamao
pequeo, vindose con ms frecuenci a en mujeres que
en hombres.
El ureterocele simple suele pasar inadvertido, pero
puede complicarse con la presencia de clculos en su
interior, uropata ohstructiva, junto con infecciones.
Se visualiza con facilidad en los estudios con contraste
intravenoso. En el interior vesical aparece una imagen
sacular que se rellena de contraste, separada del resto
413
de la vejiga contrastada por un halo radiotransparen-
te. (Fig. 31-6 A.)
Al contrario que el ureterocele simple, el ectpico
es menos frecuente y tiene una mayor incidencia en
la infancia (113.500 autopsias pedi tricas), con mayor
incidencia en las nias . Se denominan ectpicos por-
que estn en relacin con un urter que tiene un
orificio localizado en situacin anormal, suelo vesical
prximo al cuello vesical. en la uretra , etc. Casi siem-
pre est presente en la duplicacin renal, dependiendo
del urter que drena el polo superi or, con las compli-
caciones ya mencionadas de obstruccin con manifes-
taciones radiolgicas de uropata obstructiva. (Fi-
gura 31-7.)
El ultrasonido puede demostrar los ureteroceles,
aunque estos sean pequeos y no presenten di latacin
ureteral.
Fig. 31_7._ Urcterocele. Radiografa de un nio
mostrando un defecto de replecin en la base de la vej iga por urete-
rocele ect6pico.
414
CALCIFICACIONES
DRA. c. PIMENTEL
DR. C. S. PEDROSA
1. CALCULOS
2. NEFROCALCINOSIS
3. CALCIFICACIONES CANALICULARES
4. CALCIFICACIONES EN MASAS
1. CALCULOS
La litiasis renal es el problema ms frecuente den-
tro de la patologa del tracto urinario.
La composicin de los clculos y su frecuencia es:
fosfato y oxalato clcico (66 %), fosfato de magnesio
y amonio (15 %) , urato, cido rico y cistina (10 %) ,
xantina, silicatos y matriz (9 %).
Cuadro 1
CLASIFICACION DE LA UROLITIASIS
1. LITIASIS RENAL IDIOPATICA
Cuando existen clculos que contienen calcio y no existe una
enfermedad sistmica subyacente , se denominan idiopticos. Re
presentan un 70-80 % dentro de la litiasis renal en generaL Es
mucho ms frecuente en el sexo masculino (5:1).
a) Hipercalciuria idioptica. - Representa el 50-80 % de los
casos de formacin recurrente de clculos con calcio.
b) Urolitiasis idioprica sin hipercalciuria.-Representa un
20-50 %.
2. SINDROMES RENALES TUBULARES
3. DESORDENES ENZIMATICOS
4. ESTADIOS HIPERCALCEMICOS
5. LITIASIS DE ACIDO URICO
6. ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL
7. OTRAS CAUSAS QUE PRODUCEN HIPERCALCIURIA
Sintetizado de Malek
La radiografa simple de abdomen y la urografa
intravenosa son los mtodos ms importantes de diag-
nstico radiolgico.
Slo el 90 % de los clculos son lo suficientemente
opacos para mostrar una imagen visible en la radio-
grafa simple.
Los clculos puros de cido rico o uratos y xantina
son radiotransparentes, pudiendo ser dbilmente ra-
diopacos cuando tienen impurezas . (Hg. 31-8.)
La uro grafa intravenosa aporta la identificacin y
la localizacin de los clculos. El clculo puede mos-
trarse con un defecto de replecin en el sistema pie-
localicial o ser enmascarado totalmente por el contras-
te y no visualizarse, en cuyo caso hay que recurrir a
la tomografa y a diferentes proyecciones.
Los clculos coraliformes se adaptan como un mol-
de a la morfologa de las estructuras que componen el
sistema pielocalicial.
La existencia de clculos puede suponer como
complicacin ms frecuente la presencia de estasis por
obstruccin calicial, pilica o ambas. La urografa per-
mite confirmar que el clculo es el responsable de la
posicin del mismo, el grado de estasis , la repercusin
funcional renal con la existencia o no del denominado
nefrograma obstructivo y la obstruccin aguda o su-
baguda, as como la extravasacin espontnea perirre-
nal del contraste.
1. El ultrasonido puede demostrar la existencia de
clculos no radiopacos, puesto que producen un pa-
trn ecognico muy denso, con una fuerte sombra
acstica, que los diferencia de los tumores y cogulos
que no la producen. Tambin demuestra la presencia
de uropata obstructiva. (Fig. 31-9.)
2. El TAC es muy til porque los clculos no opa-
cos tienen unos valores de densidad mucho ms altos
que los tumores y los cogulos sanguneos. Los valores
para los diversos tipos de clculos son, de acuerdo con
diferentes autores, entre 180 y 600 unidades Houns-
field.
Clculos ureterales.-Los clculos ureterales rara-
mente se forman de una manera primaria en el urter.
procediendo habitualmente del rin y pasando pos-
teriormente al urter. Los clculos primariamente ure-
terales aparecen en casos de: obstruccin parcial ure-
teral (ureterocele, tumores, estenosis) , anomalas con-
gnitas del urter (divertculos , urter ciego, urter
ectpico) o en lesiones inflamatorias o parasitarias que
afectan al urter. (Fig. 31-10.)
Los clculos se sitan en el urter en las zonas de
estrechamiento anatmico como la unin ureteropi-
lica, donde el urter cruza el promontorio sacro y los
vasos ilacos, y en el urter distal en su segmento
intramural. Los clculos mayores de 1 cm tienden a
alojarse en el tercio superior o medio ureterales ,
mientras que los de tamao inferior a 0,5 cm suelen
hacerlo en el tercio distal. En general, la mayor parte
de los clculos emigra distalmente bajo la influencia
de la peristalsis, situndose en el urter ms distal, en
su tercio inferior. La mayora de los clculos se expul-
san espontneamente, dependiendo del flujo urinario
y del tamao, pero por encima de los 6 mm es difcil
que esto suceda y hay un riesgo considerable de
complicaciones. .
En el abdomen simple la inmensa mayora de los
clculos ureterales son radiopacos, siendo entre un 90
a 95 % de oxalato clcico y el resto de cido rico o
xantina. Para que un clculo sea visible debe ser de
unos 2 mm de tamao, y es importante la ausencia de
gas y hueso que puedan ocultar su presencia. Los
flebolitos situados en la pelvis menor son difciles de
diferenciar con pequeos clculos ureterales distales,
Fig. 31-8. - Litiasis renal. Las imgenes 1 y 2 muestran diversos tipos de clculos renales. La imagen 3 muestra un clculo laminado,
grande, en la parte superior del rin izquierdo. mientras en la parte inferi or existen numerosas calcificaciones de pequeo tamao en un
sistema colector dilatado. La imagen 4 es el tpico ejemplo de los clculos coraliformes de ambos riones. En el lado izquierdo hay una clara
fragmentacin de un segmento del resto del clculo.
siendo til el hecho de que los flebolitos pueden mos-
trar un rea central de mayor radiotransparencia. La
uro grafa intravenosa es la prueba ms definitiva ante
la sospecha de un clculo ureteral posible. Si hay
clnica de clico ureteral , aunque no sea visible en el
abdomen simple, debe realizarse la urografa intrave-
nosa por la existencia de clculos no opacos o por la
posibilidad de un cogulo o neoplasia, como puede
ser un plipo pedunculado, que sean responsables de
la clnica. El hallazgo ms comn es la dilatacin ms
o menos intensa del urter situado por encima de la
obstruccin, que generalmente no es completa, per-
mitiendo el paso de orina de forma intermitente y
Ag. 31-9.- Ultrasonografa en litiasis renal. La imagen superior
muestra un eco denso en el seno renal del rin derecho con una
sombra snica distal (flechas) por un pequeo clculo.
416
Fig. 31-IO.- Clculos urelerales. Las imgenes corresponden a un clculo distal del urter derecho, que al efectuarse la urografia intravenosa
se comprueba que est si tuado en el interior de un ureterocele (flecha).
lenta hacia la vejiga. Si la obstruccin es muy severa,
el nefrograma ser denso y persistente y hay un retra-
so en la aparicin del contraste a nivel del sistema
pielocalicial y en alcanzar el punto de obstruccin a
nivel del urter. Los clculos situados en la zona in-
tramural pueden quedar enmascarados por el contras-
te vesical, y la radiografa postmiccional realizada en
ap. y oblicuas puede demostrarlos correctamente. En
ocasiones se requerirn controles radiolgicos de has-
ta 24 horas , con intervalos variables para valorar de
forma correcta el urter con contraste.
El ultrasonido, tan til en el clculo renal, se puede
ver limitado por la interposicin de gas intestinal.
Puede mostrar la dilatacin ureteral y del sistema pie-
localicial , y en raras ocasiones mostrar la porcin dis-
tal del urter en su zona intramural con el clculo en
el interior del mismo. Es enormemente til en el c-
lico renal en mujeres embarazadas, donde debe susti-
tuir a estudios radiogrficos. La conducta queda resu-
mida en el cuadro 2.
2. NEFROCALCINOSIS
Con esta denominacin se conocen las calcificacio-
nes que asientan en el parnquima renal con o sin
calculosis asociada. Las calcificaciones pueden ocurrir
en la cortical, en la mdula (incluyendo la papila) o
en ambas reas.
A) Calcificaciones corticales
Necrosis cortical.-La necrosis cortical aguda apa-
rece secundariamente a situaciones isqumicas (shock,
abruptio placentae). En estos procesos se suele pro-
ducir una necrosis tubular aguda. Las calcificaciones
en lneas de tranva confinadas al crtex aparecen de
forma tarda. (Fig. 3111.)
B) Calcificaciones medulares
Cuadro 3
CALIFICACIONES MEDULARES
A) CON HIPERCALCEMIA
Hiperparatiroidismo.
Sarcoidosis.
Neoplasias (pulmn, rin).
Hipervitaminosis D.
Sndrome de leche y alcalinos.
Paget, Cushing, Wilson.
Hipertiroidismo.
B)OTROS
Acidosis tubular renal.
Rin en esponja.
Necrosis papilar , TB.
Davidson, Elkian, Lalli, Rausch
Cuadro 2
LITIASIS RENOURETERAL
Cli co renal
-----
No embarazo Embarazo
Abdomen simple
US
/ ---...
Tomografa simple Urografa

Normal obstructiva plvico
t con C. CUI O +
Stop Tratamiento TAC
/
Clcul o visible
Clculo no visible

..
US
...........
Dilatacin No dilatacin No dilatacin
Dilatacin
I
Tratamiento Descartar
Infarto
Trombosis renal, etc.
/
Pielografa
ascendente?
Manifestaciones radiolgicas de las nefrocalcino-
sis.-En la placa de abdomen simple se observan im-
genes de calcio sobre el rea renal. En la urografa
intravenosa estas calcificaciones quedan localizadas en
el parnquima renal , fuera del sistema pielocalicial,
con la excepcin de aquellas calcificaciones que sean
clculos renales, frecuent emente asociados en alguna
de las causas de nefrocalcinosis. Los riones suelen
tener un tamao normal. Ocasionalmente pueden ver-
se aumentados (en el rin en esponja) . El contorno
renal no est alterado. La distribucin de la nefrocal-
cinosis suele ser bilateral, pero hay excepciones (rin
medular en esponja). (Fig. 31-11 .)
3. CALCIFICACIONES CANALICULARES
Se pueden ver calcificaciones en las paredes de las
arterias renales. Generalmente son curvilneas y del-
gadas, pero pueden ser bastante groseras, frecuente-
mente en forma paralela, y pueden extenderse a los
vasos intrarrenales.
A nivel de la pared del urter, la calcificacin es
prcticamente siempre secundaria a la esquistosomia-
sis (esquistosoma hematobium) , que produce habi-
tualmente una calcificacin lineal de toda la pared.

Arteriografa ?
Fig. 31-11.-Nefrocalcinosis. La radiografa simple muestra la
presencia de numerosisimas calcificaciones de pequeo tamao dise-
minadas por el parnquima del rin izquierdo. El rin derecho
presentaba una imagen similar.
418
4. CALCIFICACIONES EN MASAS
A) Slidas
Ocurre en tumores, pero tambin en otro tipo de
alteraciones, tales como granuloma, tumores benig-
nos, etc. Radiogrficamente las calcificaciones pueden
ser moteadas, en forma amorfa, como pequeas rayas
o combinacin de las mismas. Sin embargo, ocasio-
nalmente, pueden verse calcificaciones anulares tipo
qustico,
La incidencia de calcificaciones en el carcinoma
renal se estima entre ellO y 15 % de los casos, ha-
biendo llegado en algunas series hasta el 18 %. La
calcificacin del carcinoma renal puede ser, en casos
raros, fina y curvilnea, simulando la que se ve en un
quiste. En estudios de masas renales se ha menciona-
do que, aunque la calcificacin en cscara se asocia
frecuentemente con quistes simples, el riesgo de tu-
mores malignos es de un 20 %. (Fig. 31-12.)
La tuberculosis produce frecuentemente calcifica-
cin similar a cualquier otra de tipo slido, amorfa,
moteada, en pequeos puntos o en pequeos segmen-
tos lineales . La calcificacin ms tpica de la tubercu-
losis es la amorfa de distribucin lobar. La destruccin
Fig. 3112.-Calcifi cacin en hipernefroma. El polo superior re-
nal derecho est marcadamente ensanchado (flechas grandes) y con-
tiene calcificaciones amorfas en su seno (flechas finas).
completa del rin (autonefrectoma) se acompaa de
calcificacin masiva con disminucin del tamao renal
(rin mastic). (Fig. 31-13.)
B) Qusticas
Las calcificaciones en las paredes de los quistes son
frecuentes. Radiogrficamente aparece como un ani-
llo, ms o menos completo, siendo en ocasiones visible
solamente un pequeo segmento curvado. La calcifi-
cacin en quistes renales simples ocurre aproximada-
mente en 2 % de los casos.
En nuestro pas la calcificacin curvilnea aparece
en el quiste hidatdico, vindose en ocasiones no sola-
mente la calcificacin del quiste principal, sino tam-
bin de las vesculas hijas, produciendo una imagen
bastante tpica.
Se pueden ver calcificaciones de tipo anular en los
aneurismas de la arteria renal o de sus ramas.
Fig. 3113.-Rin mastic tuberculoso. La calcificacin extensa
del parnquima renal izquierdo reproduce la sombra de un rin de
pequeo tamao (R) por autonefrectoma. La radiografa incluye
otros estigmas tuberculosos, como son: la sacroiletis izquierda (fle-
chas huecas) as como la destruccin de la cabeza femoral izquierda
(flechas cortas) por tuberculosis de la cadera. El enfermo presenta
.calcificaciones arteriales tubulares extensas en la arteria esplnica
(flechas as como en las arterias de la pelvis (flechas largas) .
32
APARATO URINARIO: UROPATIA
OBSTRUCTIV A. INFECCION URINARIA
UROPATIA
OBSTRUCTIVA
DRA. c. PIMENTEL
DR. C. S. PEDROSA
1. INTRODUCCION
2. CLASlFICACION DE LAS CAUSAS
DE UROPATIA OBSTRUCTIVA
4. CONDUCTA RADIOLOGICA ANTE
LA UROPATIA OBSTRUCTIVA
1. INTRODUCCION
Mecanismo fisiopatolgico
La obstruccin del tracto urinario produce cambios
anatmicos y funcionales, dependiendo de la rapidez
del comienzo, el grado de oclusin y la distancia exis-
tente entre el punto de obstruccin y el rin. Cuando
la obstruccin es aguda, generalmente debido a un
proceso reversible, como un clculo ureteral, se pro-
ducen anomalas funcionales transitorias, sin que
ocurran mayores cambios estructurales, con un ligero
aumento del tamao renal por edema intersticial y
dilatacin tubular, fundamentalmente de los tbu!os
distales. Por otro lado, cuando la obstruccin se de-
sarrolla de forma silente, pueden producirse daos en
la estructura renal y un profundo deterioro funcional.
2. CLASIFICACION DE LAS CAUSAS DE
UROPATIA OBSTRUCTIVA
A) Mecnica
1. Congnita (vlvulas, etc.).
2. Inflamatorias
a) Estenosis ureteral (Th, etc.).
b) Estenosis uretral (gonorrea).
3. Traumtica
a) Estenosis ureteral.
b) Estenosis del cuello vesical.
c) Estenosis uretral.
4. Tumoral
a) Tumores intrnsecos (vejiga, uretra, etc.).
b) Tumores extrnsecos.
- Por infiltracin y/o compresin extrnseca.
1. Adenoma o carcinoma prosttico.
B) Funcional
1. Mecanismo de vaciamiento deficiente
a) Aperistalsis o hiperistalsis (Prune-Belly, etc.).
b) Mala contraccin vesical (vejiga neurgena).
2. Reflujo
3. Polidipsia psicognica
420
Las indicaciones generales son:
1. Confirmar ia existencia de uropata obstructiva
uni o bilateral.
2. Detectar la causa y el nivel de la obstruccin.
3. Aportar un mapa uTolgico,
4. Definir la extensin (<<staging).
5. Intervencin: biopsia y/o drenaje.
A) Urografia intravenosa
El abdomen simple se debe realizar previamente a
la urografa intravenosa (UIV) , constituyendo ambos
los mtodos diagnsticos de eleccin en la uropata
obstructiva. El abdomen simple puede mostrar un ri-
n grande por hidronefrosis, y tambin hallazgos
incluso fuera del rea renal , que pueden sugerir la
etiologa del proceso obstructivo, como calcificacio-
nes, masas plvicas, metstasis seas, obliteracin del
psoas, etc.
La urografa intravenosa pretende demostrar el
grado de obstruccin, la extensin del dao, la loca-
lizacin y la etiologa de la obstruccin, para lo que
se recomiendan altas dosis de contraste. En ocasiones
son precisos controles radiogrficos, con intervalos
que oscilan entre 6 y 8 horas, en un plazo que puede
alcanzar las 24 o incluso las 48 horas.
Hallazgos en la obstruccin aguda.-El tamao re-
nal puede ser normal o grande, mientras que el con-
torno se mantiene liso. El nefrograma en la obstruc-
cin aguda se va haciendo paulatinamente ms denso,
observndose el parnquima renal completamente
blanco, y pudiendo persistir con estas caractersticas
durante minutos e incluso horas. (Fig. 321.) A este
nefrograma denso y persistente se le conoce como
(<rrefrograma obstructivo.
Otra caracterstica de la uropata obstructiva aguda
es el retraso en la opacificacin del sistema pielocali-
cial, que aparece moderadamente dilatado. La forma
normal de los clices se asemeja a una U, una y
o una v. En principio el extremo del cliz se aplana ,
posteriormente se hace convexo y su base se ensancha,
presentando en su conjunto un aspecto de maza o
porra.
El urter aparecer afectado cuando el nivel de la
obstruccin se encuentre situado por debajo de la
unin ureteropilica. Puede aparecer moderadamente
dilatado, mostrndose elongado, tortuoso, con atona
del segmento situado por encima del nivel de la obs-
truccin, o bien se ver afectado en toda su longitud
cuando la obstruccin ocurra en la regin ureterove-
sical o en un punto del tracto urinario distal a la
misma.
Los hallazgos en la uropata obstructiva crnica
muestran un rin que suele estar aumentado de ta-
mao, presentando un contorno liso del parnquima,
que aparece disminuido de grosor; el contraste se acu-
mula de forma ms lenta y con menor densidad de lo
FIg. 32-1.-Mani feSlaciones de la uropata obslructiva aguda . La
imagen muestra un nefrograma obstructivo izquierdo con un rin
completament e blanco en comparacin con el derecho, y en el que
puede demostrarse una moderada dilatacin del sistema colector
(puntas de flecha) . El clculo obst ruclOr es visible a nivel del urter
lumbar (flecha) .
normal. Cuando la uropata obstructiva es muy avan-
zada, estos hallazgos son dramticos y el parnquima
renal funcionante se ve extremadamente reducido,
con un marcado adelgazamiento del dimetro trans-
versal, enmarcando un sistema pielocalicial marcada-
mente dilatado. Como hay retardo en la opacificacin
del sistema colector dilatado, que se encuentra repleto
de orina, se produce, en las fases iniciales de la uro-
grafa intravenosa, un pielograma negativo, al que-
dar contrastado por el nefrograma circundante. Des-
pus se rellena lentamente con el contraste, llegando
a visualizarse todo el sistema colector dilatado hasta
el punto de la obstruccin. (Fig. 32-2.)
El signo de los clices en semiluna (crescent sign)
fue descrito primeramente por Dunbar, por lo que
tambin se le conoce como anillos de Dunbaf. Ra-
diolgicamente aparecen unas lneas difusas, finas,
curvilneas, que corresponden a los tbulos dispuestos
paralelamente a los clices dilatados.
Cuando cede el cuadro obstructivo, el rin puede
presentar una atrofia renal postobstructiva, que sue-
le manifestarse por una disminucin global de su ta-
mao, aunque tambin se dan casos en que est au-
mentado y hasta tener tamao normal. Su contorno
es liso y el sistema pielocalicial se encuentra dilatado,
existiendo un grosor disminuido del parnquima re-
nal.
B) Pielografa retrgrada
Su utilizacin es menos frecuente gracias a los
avances de la uro grafa intravenosa con alta dosis de
contraste, del ultrasonido, la tomograffa axial compu-
tarizada y los estudios isotpicos y la pielografa an-
tergrada mediante nefrostoma percutnea.
421
Fig. urogrfi cos en la uropata obstructiva crnica. 1: Pielograma negativo. Las imgenes de los sistemas colectores
dilatados y si n contraste son claramente visibles en medio del nefrograma (flechas). 2: Mismo enfermo que la imagen l a los 45 minutos.
mostrando el rell eno de los sistemas colectores dilatados (flechas huecas) as como del urter (flecha) . 3: Hidroncfrosis marcada mostrando
dil atacin de la pelvis renal (PR) y de los sistemas colectores por estenosis de la unin ureteroplvica (flechas huecas). Obsrvese la disminucin
marcada de la cortical renal (flechas slidas) en el polo inferior.
5 '
25'
C) Medicina nuclear
Los istopos, fundamentalmente el Hipurn
l31
, en
la tercera fase de la curva, pueden mostrar los cambios
renales producidos por la uropata obstructiva , yase-
sorar mejor que la urografa intravenosa sobre el gra-
do de deterioro de la funcin renal. (Fig. 32-3.)
D) Ultrasonidos (US)
Una de las grandes posibilidades de la ecografa la
constituye el diagnstico de la dil atacin del sistema
colector , ya sea por causa obstructiva o por otra etio-
loga. Las causas de lesiones no obstructivas que pue-
den simular hidronefrosis en el estudio con US estn
en el cuadro 1.
Fig. 32-3.-Valor de los istopos radiactivos en la uropata obs-
tructiva. Las curvas efectuadas tras la inyeccin de Hipurn-l
135
muestra una excreccin normal por el rin izquierdo, mi ent ras el
rin derecho muestra una curva anormal caracterizada por ascenso
lento y progresivo del istopo sin cada en la tercera fasc de la curva.
La gammagrafa del mismo pacient e realizada en posicin prono
muestra un rin derecho mayor que el izquierdo. mantenindose la
concentracin del istopo en el mismo durante 25 minutos.
422
Cuadro I
ENFERMEDADES NO OBSTRUCTIVAS QUE PUEDEN
SIMULAR OBSTRUCCION EN EL ESTUDIO
ULTRASONOGRAFICO.
FALSOS POSITIVOS.
1. VARIANTES NORMALES
- Sistema colector di stensible
- Pelvis extrarre nal
- Vejiga urinaria a replecin
- Megacali osis
- Divertculo cali cial
2. FLUJO URINARIO AUMENTADO
- Hiperhidrat acin
- Diuresis
3. ENFERMEDAD INFLAMATORIA
- Pieloncfritis aguda (dil atacin generali zada)
- Pielonefritis crnica
- Tuberculosis
a) Cavidades
b) Hidronefrosis locali zada
e) Necrosis papilar
4. ENFERMEDAD QUISTICA RENAL
- Qui ste simple (nico o mltiple)
- Qui ste parapilico
- Enfermedad poliqustica del adulto
- Enfermedad quistica medular
- Rin multiqustico displ sico
De Amis
El sistema colector dilatado muestra una separa-
cin de los ecos densos centra les del rea hili ar (<<splitt-
ing) por reas ecognicas, que adquieren un aspec-
to radial desde el centro hili ar. El rea anecognica
presenta una especie de prolongaciones, tambin ane-
cognicas, llamadas seudpodos, correspondientes
a la pelvis dilatada, con los clices tambin dilatados.
En algunas ocasiones, el ultrasonido tambin puede
distinguir la etiologa de la obstruccin: clculos, tu-
mores intrnsecos (uroteliomas) o extrnsecos (adeno-
patas) , etc., pudiendo visualizar tambin el urter
dilatado si la causa de la obstruccin es distal a la
unin ureteropilica. (Fig. 32-4.) Sin embargo pueden
Fig. 324,-Manifestaciones ultrasonogrri-
cas de la uropata obst ructi va. 1: Hidroncfrosis
marcada mostrando mlliples cavidades quisticas
en un rin de gran tamao con septos que la
separan (flechas) y pelvis renal dilatada (P).
2: Uropatfa obstructi va por obstruccin a nivel
lumbar mostrando la dilatacin de la pelvis re nal
(P) as como de todo el urter superior (U),
termi nando a nivel lumbar (puntas de flecha).
existir falsos negativos en la exploracin por causas
obstructivas que no son detectadas (cuadro 2).
Cuadro 2
CAUSAS DE OBSTRUCCION QUE PUEDEN NO SER
DETECTADAS POR ULTRASONIDOS.
FALSOS NEGATIVOS
- CALCULO CORALl FORME
(La sombra acstica tapa la dilatacin).
- OBSTRUCCION AGUDA
(Si n dil atacin todava)
- DESOBSTRUCCION ESPONTANEA
(Flujo retrgrado)
- QUISTES MUL TIPLES
(Con obstruccin asociada)
(Confundidos con hidronefrosis)
- FIBROSIS RETROPERITONEAL
- CALlCES DILATADOS
( Interpretados como pirmides grandes sonotransparentcs)
- OBSTRUCCION INTERMITENTE
- OBSTRUCCION PARCIAL
(En paciente deshidratado)
- FACTORES TECNICOS
Obesidad
Asas intestinales
Paciente no cooperador
- HIDRONEFROSIS NEONAT AL
(Estudio demasiado cerca del parto)
Modificado de Amis
La pionefrosis se manifiesta en su comienzo como
una cavidad con un nivel producido por los debris,
con ecos slidos en el interior del sistema colector,
mientras que, en una fase ms avanzada, el exudado
purulento produce un aumento de los ecos densos
dentro del sistema dilatado, con pobre transmisin del
sonido.
La ecografa materna es importante para valorar
los riones del feto. La deteccin de hidronefrosis u
otras anomalas urinarias permitir tomar medidas te-
raputicas de forma precoz, inmediatamente despus
del parto, antes que se produzcan infecciones u otras
complicaciones.
En los ltimos aos, el US ha ido ganando acep-
tacin como mtodo inicial de exploracin con la ra-
diografa simple en enfermos con clico renal agudo.
El US puede mostrar dilatacin del sistema colector,
el clculo ofensor o la presencia de urinoma secunda-
rio a la rotura del sistema colector. El mtodo es una
tcnica alternativa esencial para el clico en la mujer
embarazada.
Por ltimo, el ultrasonido puede servir como gua
para la realizacin de la nefrostoma percutnea-pie-
lografa antergrada.
El TAC es excelente cuando se sospecha que la
causa de la uropata obstructiva es una compresin
extrnseca del urter, pudiendo explorar correctamen-
te el retroperitoneo y demostrando la presencia de
tumores, abscesos, aneurismas, fibrosis retroperito-
neal, etc. Tambin es til en la pelvis menor, mos-
trando la presencia de tumores o de recidivas tumo-
rales, tanto genitourinarias como del tracto digestivo,
lipomatosis plvica y procesos inflamatorios.
~
5----f>7
Fig. 31-S.-Esquema de los niveles de obstruccin en uropatfa
obstructiva. J: Cliz e infundbulo. 2: Unin ureteropilica. 3: Ur
ter lumbar. 4: Urter plvico. 5: Unin ureterovesical. 6 y 7: Tracto
de salida vesical-uretra.
423
F) Uretrocistografia retrgrada y permiccional
Es de gran utilidad para evaluar el reflujo vesico-
ureteral, en la valoracin de la uretra , mostrando le-
siones obstructivas, como las vlvulas uretrales en los
nios y las estenosis yatrognicas, inflamatorias o
traumticas en los adultos.
4. CONDUCTA RADIOLOGICA ANTE LA
UROPATIA OBSTRUCTlVA
Las etiologas ms frecuentes sern reflejadas para
cada nivel. (Fig. 32-5.)
Es fundamental obtener una radiografa simple
de abdomen y/o plvica antes de proceder con otras
tcnicas exploratorias. En el adulto, la urografa in-
travenosa es el primer estudio que se debe realizar, y
suele ser suficiente, pero en ocasiones es preciso re-
currir a la realizacin posterior de otras tcnicas. En
el perodo neonatal y en la infancia, la ecografa asu-
me el primer puesto como prueba diagnstica.
En pacientes con uremia, la ultrasonografa es
diagnstica de enfermedad renal intrnseca crnica si
muestra riones pequeos sin hidronefrosis. Sin em-
bargo, la presencia de riones normales, sin O con
mnima dilatacin, puede deberse a nefropatia obs-
tructiva, y debe tratar de aclararse el proceso, pues
la nefrostoma derivativa puede ser muy til.
Nivel I.-Cliz/infundbulo (Fig. 32-6.)
a) Frecuentes
- Inflamatorio (tuberculosis, pielonefritis crni-
ca).
- Clculo impactado.
- Tumores benignos o malignos (urotelio, pa-
rnquima).
- Compresin vascular.
- Congnita (estenosis infundbulo-plvica).
b) Otros
- Fibrosis postciruga.
- Pielonefritis focal por reflujo.
- Cogulo
- Megacliz.
Nivel l. - La urografa intravenosa habitual o rea-
lizada con alta dosis de contraste suele ser suficiente.
En ocasiones, hay que efectuar ecografa, que visua-
liza mejor los defectos de replecin, distinguiendo los
clculos radiotransparentes de otras tumo raciones s-
lidas o de cogulos.
Nivel 2.-Unin ureteropilica (Fig. 12-6.)
- Estenosis congnita (ms comn, principal cau-
sa de hidronefrosis en el nio y chicos jvenes,
es bilateral en un tercio de los casos).
424 Diagnslico por imagen
Flg. 326.- Nivcles de obstruccin. 1: Cliz e infundbulo. Uropata obstruct iva de l grupo calicial superior derecho mostrando dilatacin
de todos los clices (flechas) as como la estenosis del infundbulo (puntas de flecha) , en un caso de tuberculosis. 2: Unin urclcroplvica.
Estenosis congnita de la unin ureteroplvica (flecha larga) producie ndo marcada uropala obSlrUCliva. Existe un clculo libre en la pelvis
(puntas de fl echa). 3: Urter lumbar. Uropata obstructi va izquierda por un gran clculo lumbar (flecha) que obstruye el urter y dilat a todo
el sistema colector por encima. 4: Urter plvico. Una gran masa de un cistoadcnocarcinoma ovrico que asciende hasta el epigastrio (flecha
hueca), desplaza la vejiga (V) y. presenta calcificaciones (e) produciendo uropala obstructiva bilateral a nivel plvico (puntas de Ilecha).
5: Uni n urcterovesical. Carcinoma de vejiga que presenta una vej iga pequea produciendo uropata obst ructi va izquierda a nivel de la unin
urctcrovcsica l.6: Nivel uretral. Ni o con vlvulas uretrales y uropata obstruct iva crnica bilateral mostrando dilatacin de la vejiga, urteres
y los sistemas colectores de ambos riones. que muestran atrofia important e.
- Atresia.
- Estenosis inflamatoria (TB, pielonefritis xanto-
granulomatosa, ureteritis eosinoflica).
- Cruce vascular.
- Tumores benignos (plipos, quistes renales,
etc.) y malignos (urotelio, neuroblastoma, hi-
pernefroma, etc.).
- Aneurisma artico.
- Insercin alta del urter.
- Clculos.
Nivel 2. -En la mayor parte de los casos , la UIV
es diagnstica, excepto cuando la afectacin de la
funcin renal es severa, En estos casos puede reali-
zarse el ultrasonido, que demostrar la dilatacin del
sistema pielocalicial, hasta la unin ureteropilica.
Otra tcnica muy utilizada es la nefrostoma percut-
nea para introducir contraste , reali zando una pielogra-
fa antergrada, y rellenando el sistema pielocolector
dilatado hasta el punto de estenosis, y, posteriormen-
te, incluso efectuar un drenaje derivativo y descom-
presivo. En el momento actual existe un enorme in-
ters en la utilizacin de la va percutnea para resol-
ver las liti asis, ya sea con la litotripsia ultrasnica,
extraccin con (cestillo o mtodos combinados con
result ados excelentes (95 %).
El TAC puede realizarse cuando existe un tumor
renal, como el hi pernefroma, que haya infiltrado la
unin ureteropili ca, o uno extrarrenal, como el neu-
roblastoma.
Nivel 3.-Urter lumbar (Fig. 32-6.)
- Inflamatorias (TB, etc.) del urter, abscesos
para vertebrales.
- Clculos.
- Urter retrcavo.
- Tumores benignos o malignos ureterales.
- Neoplsicos retroperitoneales.
- Linfoma.
- Metstasis de otros tumores (mama, pulmn,
estmago, colon, prstata y ovario) .
- Fibrosis retroperitoneal idioptica o de otra
etiologa.
- Aneurisma artico.
Nivel 4.- Urter plvico (Fig. 32-6.)
- Inflamatori os (TB, etc.), extrnsecos (endome-
triosis , enteritis regional , diverticulitis).
- Clculos.
- Linfoceles.
- Colecciones lquidas (pus, sangre).
- Lipomatosis plvica.
- Tumores ureterales benignos y malignos.
- Linfoma.
- Invasin directa por neoplasia del aparato ge-
nital (cncer de crvix, vejiga) o digestivo (rec-
tosigmoides).
- Yatrognicas.
Niveles 3 y 4. - Si la afectacin es unilateral, la
urografa intravenosa es la primera exploracin. Si no
es diagnstica, puede hacerse una ecografa , sobre
todo si hay un efecto de masa extrnseca. Si la causa
parece estar a nivel del propio urter, la pielografa
ascendente o retrgrada est indicada.
Si la afectacin bilateral implica los urteres en su
trayecto lumbar, suele estar producida por masas de
gran tamao, que asientan en el retroperitoneo (sar-
comas, linfomas o fibrosis retroperitoneal) ; si la com-
presin se fija en la porcin plvica del urter, la causa
reside en tumores que asientan en la pelvis menor (de
425
origen ginecolgico, del tracto digesti vo, linfoma) , o
en la presencia de colecciones lquidas (hematoma,
linfocele, abscesos, etc.) , siendo la tomografa axial
computarizada la prueba principal , tanto en el nivel 3
como en el 4. Cuando no es posible su realizaci n,
podemos recurrir a la ecografa , que tambin puede
ser muy demostrativa.
Nivel S.-Unin ureterovesical (Fig. 32-6.)
- Estenosis congnita.
- Inflamatorio (TB, brucelosis, etc. ).
- Cistitis intersticial y bullosa.
- Clculos.
- Tumores vesicales.
- Hipertrofia del msculo detrusor.
- Fibrosis secundaria a clcul os o a infecciones.
- Ureteroceles.
Nivel 5.-En pri ncipio, la urografa intravenosa
suele ser suficiente.
Una excepcin es la uropata aguda por sospecha
de clculo, en la que la ecografa puede mostrar dila-
tacin hidronefrtica del sistema colector e incluso el
clculo en el urter distal. La exploracin puede com-
pletarse con el abdomen simple, siendo la urografa
necesaria slo en los casos de duda.
Nivel 6.-Cuello vesical (Fig. 32-6.)
- Adenoma o carcinoma prostti co.
- Sarcoma prosttico.
- Carcinoma de vejiga.
- Clculos.
- Disfuncin del cuello vesical .
- Anomalas congnitas.
- Yatrognicas.
- Esclerosis del cuello.
Nivel 7.- Uretra (Fig. 32-6.)
- Estenosis infl amatoria.
- Estenosis traumtica.
- Estenosis congnita.
- Vlvulas.
- Epidermi oliti s bullosa.
- Adenoma o carcinoma prostt ico.
- Yatrognicas.
Niveles 6 y 7.-La urografa intravenosa se realiza,
en primer lugar, pudiendo recurrir a la uretrocistogra-
fa, tanto retrgrada como permiccional. Cuando hay
evidencia de una tumoracin, bien propia de la vejiga
o prosttica , el ultrasonido puede ser til , pero el
TAC valora de forma ms precisa el estadiaj e tumo-
ral , mostrando si hay afectacin de rganos vecinos o
presencia de masas adenopticas.
426
INFECCION URINARIA
DRA. C. PIMENTEL
1. INTRODUCCION
2. PIELONEFRITIS AGUDA
3. PIELONEFRITIS CRONICA
4. PIELONEFRITIS TUBERCULOSA
5. PIELONEFRITIS BRUCELOSICA
6. PIELONEFRITIS XANTOGRANULO-
MATOS A
7. NECROSIS PAPILAR
1. INTRODUCCION
La pielonefritis puede definirse como una nefritis
intersticial producida por infeccin.
2. PIELONEFRITIS AGUDA
El germen etiolgico ms comn es el Escherichia
eolio La va de entrada es habitualmente ascendente,
desde la vejiga y a travs de la orina infectada. Las
mujeres entre los 14 y 40 aos son las ms afectadas.
Los hallazgos radiolgicos aparecen en un 25 %
de las pielonefritis agudas no complicadas.
En la urografa intravenosa, el nefrograma puede
ser normal, pero habitualmente est disminuido en
densidad, pudiendo presentarse, con menor frecuen-
cia, un nefrograma persistente. A nivel del sistema
colector, se observa un retraso en la aparicin y una
disminucin de la densidad del contraste. Pueden es-
tar presentes cal ectasia y pieloectasia. El tamao renal
puede ser normal o aumentado.
Los estudios isotpicos, con Ga
67
son tiles, pues
ste aumenta su concentracin en el rin afectado
por pielonefritis aguda.
A) Nefritis aguda bacteriana o pielonefritis
aguda supurativa
Es una variante rara y una forma ms avanzada y
grave de la nefritis intersticial infecciosa. Suele estar
producida por grmenes Gran negativos y ocurre con
mayor incidencia en mujeres con diabetes mellitus no
descubierta previamente.
En la urografa intravenosa hay un aumento gene-
ralizado del tamao renal por el edema; el nefrograma
suele ser dbil y disminuido, y, en casos muy severos,
puede estar ausente.
La nefritis bacteriana aguda focal (NBAF) o nefro-
nia lobar aguda representa una masa renal causada
por infeccin aguda localizada sin formacin de abs
cesos.
Se manifiesta en el estudio urogrfico como una
rea de nefrograma alterado, de forma localizada y a
veces con un claro efecto de masa, que puede sugerir
la presencia de una neoplasia.
La NBAF aparece en el US como una masa slida
mal delimitada, hipoecognica, con menor ecogenici-
dad que el parnquima renal normal circundante.
(Fig. 32-7.)
El absceso se puede presentar como una masa
anecognica puramente lquida, o bien hipoecognica,
con mrgenes irregulares, pero mejor delimitada y con
una transmisin relativamente mejor que la NBAF.
Cuando tiene mayor ecogenicidad, con el aspecto de
una masa semislida, puede deberse a que contiene
en su interior una mezcla de pus y exudados grumosos
organizados. A veces existen ecos muy densos en el
interior del absceso, correspondientes a la presencia
de burbujas de aire.
Las posibilidades del ultrasonido tambin abarcan
la puncin con aspiracin, que aporta una citologa
y/o bacteriologa concretas, para una mejor seleccin
del tratamiento con antibiticos. Cuando se trata de
un absceso, se puede colocar, mediante una gua con-
trolada por US, un tubo de drenaje (nefrostoma per-
cutnea) que, combinado con la antibiticoterapia,
pueden curar el absceso sin tener que recurrir a la
ciruga.
B) Absceso renal
En el TAC, realizado como medio de contraste in-
travenoso, el absceso aparece como un rea delimitada,
pero no tanto como los quistes renales , con menor
densidad que el parnquima renal normal y una gruesa
pared irregular, que tiene una mayor captacin del
contraste, mientras que la parte central del mismo no
lo capta.
Fig. 32-7.-Absceso renal. Ecografa mostrando una masa del
polo superior renal derecho con reas ecodensas y sonotransparentes
mezcladas por absceso renal agudo.
En la urografa intravenosa, el tamao renal puede
estar aumentado y el nefrograma puede estar dismi-
nuido, en todo o en parte. Los clices pueden con-
trastarse dbilmente o estar comprimidos por la ve-
cindad del absceso. La cavidad de ste se puede re-
ll enar de contraste cuando ha erosionado un cliz y se
comunica con el sistema pielocalicial. El absceso si-
tuado muy perifricamente, prximo a la cortical ,
puede producir un efecto de masa en el contorno
renal , y si perfora la cpsula, originar un absceso
perirrenal, que provocar una mala visualizacin del
contorno renal, aumento del espacio y alteracin de
la grasa perirrenales, y posible engrosamiento y des-
plazamiento de la faseia de Gerota. (Fig. 32-8.)
C) Pionefrosis
La pionefrosis es definida como la presencia de pus
en un sistema colector renal dilatado.
El abdomen simple muestra el psoas borrado, un
aumento del tamao renal y frecuentemente clculos
radiopacos. Los hallazgos urogrficos son los de una
obstruccin urinaria, bien sea la existencia de un ne-
frograma denso con la excrecin del contraste al inte-
rior de los sistemas colectores dilatados retrasada o
bien la aparente prdida de la funci n del rin
afectado.
El ultrasonido es ti l para el diagnstico diferencial
de la sepsis urinaria, que puede deberse a pielonefritis
aguda, nefritis aguda bacteriana focal, absceso renal
y pionefrosis. Como esta ltima suele ir asociada con
obstruccin del tracto urinario, el ultrasonido muestra
la dilatacin del sistema pielocali cial , el grosor de la
corteza renal y si existen clculos renales. A menudo,
muestra ecos internos de bajo nivel y menos frecuente
en nivellquido-debris desplazable, dentro del sistema
colector dilatado. Tambin tiene valor para detectar
si hay extensin extrarrenal.
Fig. 32-8.- TAC en un enfermo con absceso renal izquierdo. La
tomografa axial muestra el absceso renal (A) as como una extensin
del mismo hacia el espacio pararrenal posterior (puntas de flecha).
427
La tomografa axial computarizada ayuda para el
diagnstico de la pionefrosis demostrando una capa
de material de contraste por encima del material pu-
rulento en el sistema pielocalicial dilatado, valorando
la afectacin perinefrtica y retroperitoneal.
La pielografa antergrada es el mtodo diagns-
tico ms eficaz para el drenaje.
D) Pielonefritis enfisema tosa
Es una infeccin necrotizante rara que puede ser
el resultado de una pielonefriti s aguda. Suele ocurrir
en personas diabticas o en aquellas sometidas a te-
raputica inmunosupresora. El germen causal ms co-
mn es el Escherichia coli, que puede fermentar el
azcar, produciendo dixido de carbono. La mortali-
dad se aproxima al 40-50 %.
La urografa intravenosa evidencia un pobre fun-
cionamiento renal , con anulacin funcional en un
75 % de los casos. Todos los casos presentan gas en
el parnquima, visible como burbujas distribuidas ra-
dialmente a lo largo de las pirmides. En los casos
ms avanzados aparece en el espacio perinefrtico,
contorneando el rin (85 % de los casos). (Fi-
gura 32-9.)
Un resumen de la co.nducta radiolgica en la infec-
cin aguda puede verse en el cuadro nmero 1.
Fig. 32-9.- Pielonefri tis enfisematosa. La urografa muestra una
masa renal importante conteniendo abundante gas (flechas). Existe
asimismo gas en la vej iga urinaria (flechas huecas) .
428
ClIlldro 1
INFECCION RENAL AGUDA

ABDOMEN SIMPLE
t
---
NORMAL
!
STOP U.l.v.
ABSCES !
l
/ TRATAMIENTO
TAC
---------....
CIRUGIA
TRATAMIENTO
NEFROSTOMIA y DRENAJE
3. PIELONEFRITIS CRONICA
Se trata de un proceso no supurativo producido por
bacterias que , procedentes de las heces, contaminan
el pefin y, a travs de la uretra, la orina, pudiendo
afectar el rin por va ascendente. Las bacterias son
de tipo Gran negativo, principalmente Escherichia
eolio
Aproximadamente el 80 % de las pielonefritis cr-
nicas estn asociadas con un reflujo vesicoureteral
moderado o severo, que conduce al reflujo intrarrenal
(RU). (Fig. 32-10.)
Los casos avanzados de pielonefritis crnica atr-
fica se ven generalmente en adultos jvenes, funda-
mentalmente del sexo femenino, que cursan con hi-
pertensin y fallo renal crnico. Esto es el resultado
de un proceso que comenz en la infancia.
Conducta. En los nios y lactantes con infecciones
urinarias, se debe realizar una exploracin radiolgica
que incluya:
1. Uretrocistografa retrgrada miccional, realiza-
da despus de transcurridas al menos dos semanas,
con la orina estril, para evitar un mayor riesgo de
infeccin renal. Con esta prueba se pretende valorar
la existencia de reflujo vesicoureteral y, si lo hay, su
grado. Se clasifica:
Fig. 32-10.- Pielonefritis crnica por reflujo. Cistogmfa que
muestra reflujo masivo de ambos urteres, que asciende hasta ambos
riones que presentan prdida de la copa habitual de todos los clices,
prdida de tamao. del izquierdo y reflujo intrarrcnal del contraste
en ambos riones (flechas). En el lado derecho el reflujo intrarrenal
masivo produce una imagen en rayos medulares.
Grado O: No hay reflujo.
Grado 1: Reflujo en el urter, pero no en la pelvis.
Grado II: Reflujo al urter y a la pelvis, pero sin
dilatacin de los mismos.
Grado III: Reflujo al urter y a la pelvis, con
dilatacin de ambas estructuras.
Se denomina reflujo intrarrenal cuando el contras-
te se visualiza en el interior del parnquima renal, a
nivel del espacio intratubular. La severidad de las
cicatrices renales tiende a ser paralela a la severidad
del reflujo. El reflujo vesicoureteral suele desaparecer
en el nio mayor y en el adulto.
2. Urografa intravenosa. La valoracin del tama-
o renal es fundamental en los nios, pues el signo
ms precoz de afectacin renal es la detencin del
crecimiento renal, de forma total o en una rea loca-
lizada, que se visualiza como una disminucin en el
grosor del parnquima y, frecuentemente , en el polo
superior. Como el centro del proceso inflamatorio es
la mdula, hay destruccin del parnquima, con for-
macin de zonas retrctiles. Estos se reflejan en cica-
trices, que a su vez pueden englobar todo el grosor
del parnquima y, radiolgicamente , aparecen como
depresiones irregulares en el contorno renal , con
disminucin del parnquima, pudiendo alcanzar una
importante atrofia, dependiendo la intensidad de la
afectacin. (Fig. 32-11.)
3. La cistografa miccional con radioncIidos es un
t o ~ o ms sensible para detectar episodios transito-
rios de reflujo, y presenta una disminucin importante
en la radiacin que recibe el nio, en comparacin
con otras pruebas.
Conclusiones
a) Cuando la uretrocistografa retrgrada miecio-
nal y la UIV son normales no son precisos otros con-
troles radiolgicos o isotpicos, aunque la infeccin
urinaria se presente posteriormente.
b) Si la uretrocistografa miccional es normal , aun-
/
"
Flg. 32-1l.-Manifestaciones radiolgicas de la pielonefritis cr-
nica. 1: Deformidad en porra del grupo calicial superior (flechas).
Los clices han prdido su copa habitual, como puede verse en la
comparacin con el grupo calicia inferior.
429
que la UIV muestra cicatrices focales , tampoco son
necesarios otros controles.
e) Unicamente si la uretrocistografa miccional ha
demostrado el RVU son necesarios exmenes peri-
dicos, realizndose uretrocistografa miccional, radio-
lgica o isotpica, y control de los riones mediante
UIV o con examen renal nuclear.
A la vista de la evolucin de RVU y del estado
renal se suspender o proseguir con tratamiento m-
dico, O bien ser necesario un enfoque quirrgico del
problema. (Ver cuadro nmero 2.)
4. PIELONEFRITIS TUBERCULOSA
El tracto genitourinario es el lugar ms comn de
afeccin tuberculosa extrapulmonar. La va de llegada
es hematgena y el foco primario suele ser de origen
pulmonar, aunque la tuberculosis pulmonar asociada ,
bien activa o curada, slo se observa por medio de
radiografas de trax en un 50 % de los pacientes. y
slo entre el 10 y el 15 % de las tuberculosis urinarias
tienen enfermedad pulmonar activa al mismo tiempo.
Hallazgos radiolgicos. En el abdomen simple, un
dato importante es la presencia de calcificaciones que
adoptan diversas apariencias.
En la uro grafa intravenosa, el hallazgo ms precoz
de la tuberculosis es la irregularidad en el extremo
papilar y del cliz subyacente a la misma con una
pequea cavidad rellena de contraste, en conexin con
un extremo de un cliz. En fases ms avanzadas, va-
rios granulomas pueden confluir, originando un abs-
ceso tuberculoso.
Cuando aparece la fibrosis , los infundbulos pue-
den verse estrechados con caliectasia. Esto ocurre con
ms frecuencia en los sistemas caliciales de los polos
renales, pudiendo respetarse los otros grupos calicia-
les. Cuando la obstruccin es muy intensa puede verse
una rea radiotransparente, bien delimitada en el ne-
frograma, con aumento del tamao renal debido a la
hidronefrosis localizada. Cuando la fibrosis afecta a la
pelvis sta aparecer estenosada, originando una dila-
tacin generalizada de todo el sistema colector. (Fi-
gura 32-12.)
La obstruccin total producir una atrofia renal ,
que se manifiesta como un rin irregular, disminuido
de tamao y con anulacin funcional y calcificaciones
por todo el rea renal , en la fase terminal. La presen-
cia de estenosis ureterales, calcificaciones, etc. , con-
firman el diagnstico radiolgico de tuberculosis re-
nal.
El ultrasonido es un buen mtodo diagnstico com-
plementario, principalmente en el diagnstico diferen-
cial de la uropata obstructiva, con las imgenes pro-
ducidas por las cavidades de los abscesos tuberculosos.
El TAC puede ser til. Frecuentemente define me-
jor las cavidades parenquimatosas sospechadas en la
UIV o en el US. La existencia de hallazgos asociados
tales como un absceso del psoas o afectacin espinal
puede sugerir o confirmar la etiologa tuberculosa.
430
Cuadro 2
INFECCIQN URINARIA EN NIOS
+
Uretrocistografia ------<la_ re trgrada .....-- miccional ~ (URM) ~ UIV
Refluj o
Tratamiento
,
Control
~
Reflujo Estado renal
~
URM
convencional
URM
isotpica
/ \ UdiO
UIV Renal isotpico
!
Normal
Cicat ri ces renales Nonnal
\ / I
Stop Stop
Fig. 32-12.-Manifeslaciones radiolgicas de la tuberculosis renal. 1: Cavidad irregular minima del polo inferior derecho (flecha) que hace
en el borde lateral del cliz (e). 2: Reemplazamiento del sistema coleclOr del polo superior por un sistema cavitario que se rell ena de cont raste
(flecha-hueca) debido a pionefrosis obst ructiva por estenosis del infundbulo (flecha slida) .
5. PIELONEFRITIS BRUCELOSICA
La brucelosis del tracto urinario es muy parecida
a la tuberculosis. Los hallazgos radiolgicos son asi-
mismo muy parecidos a los encontrados en la tu-
berculosis.
6. PIELONEFRITIS
XANTOGRANULOMATOSA
Se trata de una forma poco frecuente de infeccin
renal crnica.
Radiolgicamente existe nefrolitiasis, bien como
un clculo que obstruye el sistema colector, del tipo
coraliforme, bien como calcificacin dentro del parn-
quima. El rin se encuentra generalmente aumenta-
do de tamao, y aparece sin funcin o pobremente
funcionante.
En la forma difusa de pielonefritis xantogranulo-
matosa, el US presenta un aumento del tamao renal
con mltiples sonotransparencias corticales, que re-
presentan los abscesos, visualizndose no infrecuente-
mente los clculos.
En el TAC se observan mltiples reas redondea-
das de baja atenuacin (+ lO a 15 H.) , reemplazando
casi en su totalidad al parnquima renal , pudiendo
corresponder a clices dilatados y/o reas de parn-
quima destruido que contienen pus y/o debris. Con el
contraste yodado intravenoso las paredes de las cavi-
dades se realzan, motivadas por el aumento de la
vascularizacin y por la compresin del parnquima
circundante en esas reas.
431
7. NECROSIS PAPILAR
Las causas de necrosis papilar son mltiples:
a) Los analgsicos, fundamentalmente la fenaceti-
na y la aspirina. Est descrita una mayor incidencia
de carcinoma de clulas transicionales en los pacientes
con nefropata por analgsicos, que en el resto de la
poblacin.
b) La pielonefritis.
c) La necrosis papilar ha sido descrita asimismo en
varias enfermedades:
- Anemia de clulas falciformes.
- Obstruccin del tracto urinario.
- Hipotensin.
- Trombosis de la vena renal.
- Deshidratacin.
- Fallo cardaco crnico.
- Cinosis.
- Riones trasplantados.
- Diabetes.
Manifestaciones radiolgicas
La urografta intravenosa es el mtodo de eleccin.
La necrosis aparece, en un estado temprano, como
una dbil estriacin, orientada paralelamente a lo lar-
go del eje de la papila, que en general se extiende
desde el frnix. Se visualiza mejor cuando existe una
cavitacin central en la papila, que se rellena de con-
traste al comunicar con el cliz, y esto se conoce como
necrosis medular. Cuando hay una destruccin con
desprendimiento de toda la papila y del epitelio que
la recubre los bordes del cliz se destruyen, comuni-
cando ampliamente con la cavidad de la pirmide.
Este proceso se denomina necrosis papilan).
33
APARATO URINARIO: MASAS RENALES
1. INTRODUCCION
2. QUISTES RENALES
3. TUMORES
4. MASAS INFLAMATORIAS
5. MASAS DE ORIGEN TRAUMATICO
6. SEUDOTUMORES
7. CONDUCTA ANTE UNA MASA RENAL UNI-
LATERAL
8. CONDUCTA ANTE UNA MASA RENAL BI-
LATERAL
1. INTRODUCCION
Se agrupan aqu, dentro de las masas renales, to-
dos los procesos ocupantes de espacio en el parnqui-
ma renal y sistema colector alto, independientemente
de su tamao o etiologa.
2. QUISTES RENALES
A) Quistes corticales
a) Quiste simple. Se localizan ms frecuentemente
en el polo inferior (50 a 75 %) o en el superior (15 a
30 %) Y con menor frecuencia en la zona media (10 a
20 %), siendo muy comunes en la cara anterior y
posterior. Es una lesin frecuente, que alcanza en
autopsias una incidencia del 50 %, Y es un hallazgo
frecuente en exploraciones radiolgicas y ecogrficas
realizadas por otras causas.
La radiografa abdominal simple suele mostrar una
masa de partes blandas relacionada con un contorno
renal. La calcificacin es rara (1-5 %).
DR. c. S. PEDROSA
DRA. E . RAMIREZ
Cuadro 1
CLASIFICACION DE LOS QUISTES RENALES
1. QUISTES CORTICALES
a) Quiste simple
b) Quiste hemorrgico
e) Quiste multilocular
2. QUISTES MEDULARES
a) Rin en esponja o ectasia tubular
b) Quiste pielognico
e) Enfermedad qustica medular
d) Necrosis medular
3. ASOCIACION DE TUMORES
4. ENFERMEDAD POLIQUISTICA
a) Del recin nacido
b) De la infancia
e) Del adulto
5. DISPLASIA RENAL
a) Rin multiqustico
b) Displasia renal focal o segmentaria
e) Quistes mltiples asociados a
Obstruccin del tracto urinario
Uremia
6. QUISTES PARASITARIOS
a) Quiste hidatdico
7. QUISTES EXTRAPARENQUIMATOSOS
a) Quiste paraplvico
b) Urinoma o seudoquiste urinfero
Modificado de Ney y Friedenberg
La nefrotomografa muestra una masa de contor-
nos ntidos y bien definidos, que generalmente pro-
truye fuera del contorno renal, de densidad homog-
nea y radio transparente, claramente diferenciada por
una buena interfase del parnquima que la rodea, lo
que justifica los signos descritos como tpicos de
pico o lengeta, y pared fina de menos de 2 mm.
(Fig. 33-1 A).
Los criterios ultrasonogrficos clsicos para el quis-
te renal simple no complicado son:
Flg. 33-1 A.-Ouisle renal simple. Nefrotomografa mostrando
una masa hipovascular (O) con relacin al parnquima renal (P). El
sistema coleclor presenta compresin (flechas huecas) . La masa pro-
duce en su contacto con el parnquima denso un pico o signo de la
lengeta (flechas slidas).
1. Masa con ausencia de ecogeneidad en su in-
terior.
2. Paredes lisas y ntidamente definidas.
3. Refuerzo acstico ms all de la pared pos-
terior.
4. Sombras acsticas estrechas ms all de los bor-
des externos del quiste, justo en los bordes del
refuerzo posterior.
El diagnstico de quiste simple puede hacerse con
una fiabilidad del 95 % cuando se respetan todos estos
criterios ultrasonogrficos. (Fig. 33-1 B.)
Existe una serie de masas que pueden confundirse
sonogrficamente con un quiste renal simple, refleja-
das en el cuadro siguiente:
Cuadro 2
- Hidronefrosis
- Tumor qustico/necrtico.
- Pionefrosis.
- Cavidad tuberculosa
- Linfoma.
- Absceso.
- Duplicacin (polo superior obstruido).
- Divertculo caUdal.
Amis
Aproximadamente el 37 % de los casos que no
cumplen con criterios de quiste van a ser neoplasias,
fundamentalmente carcinomas de clulas renales con
433
Fig. 33-1 B.- La imagen muestra los tpicos hallazgos ecogrficos
de un quiste del polo superior derecho (flechas) . Ntese la buena
transmisin del sonido (T). Hgado (H) . Seno renal (S).
necrosis o incluso un carcinoma que crece en un quiste
preexistente.
La tomografa computarizada (TAC) tambin pre-
senta unos requisitos para poder realizar el diagnsti-
co de quiste renal simple, que son: una densidad ho-
mognea cercana al agua, es decir, entre - 10 Y + 10
unidades Hounsfield, pared no detectable, superficie
interior lisa en su contacto con el parnquima y ausencia
de realce del interior de la lesin con la inyeccin del
material del contraste.
Los quistes infectados son raros y suelen presentar
sntomas de un absceso renal, con dolor en el flanco y
fiebre. El TAC puede mostrar una masa con una pared
que se tie con el contraste y cuyo contenido es alre-
dedor de las 15-20 unidades Hounsfield.
b) Quiste hemorrgico. Es importante la deteccin
del quiste hemorrgico, porque, pese a su rareza, se
asocia con frecuencia a tumor (25-30 %). Su contenido
es fcilmente detectable en la actualidad por ultrasonido
y TAC. (Fig. 32-2.)
Fig. 33-2.- Quiste hemorrgico. La gran masa quslica (O) prc-
senla contenido denso en su interior (flechas) , que se movili zaba con
los cambios de posicin. Rin izquierdo (RI). Rin derecho (RD) .
Columna (C). Aorta (A) .
434
El estudio con ultrasonido muestra ecos internos en
los quistes, as como una falta del refuerzo posterior.
Sin embargo, no es posible la diferenciacin por TAC
entre un quiste hemorrgico benigno y uno con una
tu maTacin maligna en su interior, por lo que se r ~
quiere puncin y eventualmente ciruga.
e) Quiste multilocular. Son tumores que se descl}-
bren siempre como masa abdominal, aunque, en raras
ocasiones, pueden producir hipertensin o hematuria.
El ultrasonido muestra un agrupamiento de masas
rellenas de lquido, separadas por reas altamente eco-
gnicas, correspondientes al tejido fibroso intennedio.
Dado que el componente ecognico es frecuentemente
el ms importante y domina el cuadro, es comn la
aparicin de un patrn de reas slidas complejas, vin-
dose solamente como tales quistes los ms grandes.
La tomografia computarizada muestra, en el nefro-
ma qustico multilocular, una masa de paredes gruesas
con septaciones, pudiendo aparecer como zonas densas
entremezcladas con reas qusticas.
B) Quistes medulares
No se presentan clnicamente como masa renal.
C) Enfermedad poliquislica
La enfermedad poliquistica del adulto es frecuente,
ocurriendo en uno de cada mil nacimientos. Los enfer-
mos con esta entidad tienen quistes hepticos en aproxi-
madamente el 43 % de los casos. Tambin puede
ocurrir en el pncreas, en el bazo, en los pulmones, en
los ovarios, en el tero y en la vejiga. Aproximadamen-
te entre el 10 y el 20 % de los casos de enfermedad
poliqustica del adulto tienen aneurismas de las arterias
basales del cerebro. La radiografa simple muestra, ge-
neralmente, siluetas renales no claramente demostra-
bles. Con la inyeccin de contraste hay elongacin de
los sistemas colectores y deformidad en media luna de
los clices. No infrecuentemente se puede ver en el
nefrograma la presencia de numerosas reas de radio-
transparencia, en el seno del contraste, con una apa-
riencia que ha sido denominada de queso de Gruyere.
La exploracin por TAC demuestra quistes mlti-
ples con densidad cercana al agua, aunque algunos pue-
den tener valor de atenuacin ms alto, probablemente
debido a contenido mucoide espesado. La afectacin
asimtrica es muy frecuente, y es comn la visualizacin
de quistes a nivel del hgado, pncreas, etc. Sin embar-
go, el ultrasonido debe ser el procedimiento de elec-
cin. (Fig. 33-3.).
Existen varias enfermedades que se asocian con en-
fermedad qustica renal. La ms interesante es la de
Von-Hippel-Lindau, que presenta afectacin qustica
renal, adenomas y hemangiomas. La coexistencia con
carcinoma de clulas renales es frecuente (14 %). El.
TAC es francamente til en esta enfermedad, ya que
demuestra no solamente la afectacin qUstica, sino que
puede distinguir los hipemefromas por medio del estu-
Fig. 33-3.-Enfermedad poliqustica renal . Urografa intravenosa
mostrando riones marcadamente aumentados de tamao con buena
funcin renal y mltiples compresiones sobre los sistemas coleclOres
(flechas).
dio dinmico, a la vez que sirve para evaluar la presen-
cia de quistes a nivel de los otros rganos descritos.
D) Displasia qustica renal
La displasia quistica renal, tambin llamada rin
multiquistico, es una lesin habitualmente unilateral y
causa frecuente de masa en el recin nacido.
La radiografa simple muestra masas que, en ocasio-
nes, pueden presentar calcificaciones. La urografa in-
travenosa demuestra habitualmente una ausencia de ex-
crecin por el rin. En la fase inicial de la inyeccin
de contraste puede verse un rea de radiotransparencia
marcada en el seno de la densidad, que produce el
contraste en los rganos vecinos (efecto de la opacifi-
cacin completa del cuerpo). (Fig. 33-4.) La ecografia
puede ser muy til al demostrar la presencia de mlti-
ples quistes en el interior del rin. Sin embargo, el
diagnstico diferencial con hidronefrosis severa puede
ser muy difcil. La puncin controlada por orografa o
ultrasonido puede ayudar en el diagnstico de esta
enfermedad.
E) Quistes parasitarios
La afectacin renal parece ser de un 2 %. La im-
plantacin renal ocurre secundariamente a la infestacin
por va arterial. La lesin es habitualmente una masa
nica en pacientes muchas veces asintomticos o con
dolor en el flanco. La eosinofilia slo est presente en
el 50 % de los casos.
Fig. 33-4.- Rin multiqustico. Urografa en un recin nacido
con masa palpable izquierda. Se aprecian numerosos septos finos
(flechas) en el seno de un rin funcionante izquierdo. El rin
derecho (r) presentaba una morfologa normal.
La radiografa simple puede demostrar calcificacin
anular en el rea renal. La urografa intravenosa es la
de una masa renal con compresin del sistema colector.
Los cortes tomogrficos pueden mostrar una pared
qustica gruesa en una masa avascular cuyo anillo exte-
rior puede presentar realce por el contraste y que pro-
bablemente representa la pared externa del quiste.
La ultrasonografa suele mostrar una lesin qustica
con ecogeneidad mixta. En ocasiones, el quiste se rom-
pe en el sistema colector, dando lugar a dolor clico
agudo, seguido de la eliminacin por orinas de quistes
hijos o de los excolex. (Fig. 33-5.)
La tomografa computarizada tiene un aspecto muy
tpico, al mostrar quistes con valores de atenuacin
alrededor de 0-10 UH.
F) Asociacin con neoplasia
La coexistencia de quiste-tumor en el mismo rin
parece ocurrir entre el 2,1 y el 3,5 % de los casos.
Algunos de estos tumores creciendo en el interior del
quiste pueden verse en US o en TAC.
G) Quistes extraparenquimatosos
Son quistes que ocurren en la regin del hilio renal.
Habitualmente se denominan quistes parapilicos. Pue-
den ser serosos, pero algunos son de tipo linftico,
probablemente por ectasia linftica secundaria a infla-
macin. Radiogrficamente son masas centrales que
desplazan el rin lateralmente y lo pueden rotar. Hay
una zona de menor transparencia que comprime la pel-
435
Fig. 33-S.-Quiste hidatdico renaL La imagen superior es una
nefrotomografa que muestra un quiste del polo superior renal con
una corteza gruesa en su periferia (flechas). La imagen inferior corres
ponde a un corte ecogrfico sagital que muestra por encima del seno
renal (S) una masa qustica con numerosos septos gruesos en su
interior (flechas) .
vis renal y puede producir. discreto grado de obstruc-
cin. El TAC confirma los hallazgos. La ultrasonografa
es muy importante, ya que permite el diagnstico dife-
rencial con masas grasas por reemplazamiento lipoma-
toso del hilio, como ocurre en individuos adultos.
3. TUMORES
Los tumores del rin pueden dividirse en tumores
parenquimatosos, de la pelvis renal y de la cpsula del
rin.
436
A) Tumores parenquimatosos
Los tumores parenquimatosos ms frecuentes se re-
cogen en el cuadro 3.
Cuadro 3
TUMORES PARENQUIMATOSOS
a) Benignos.
J. Tumores epiteli ales.
- Adenoma.
2. Tumores mesenquimatosos.
- Lipoma.
- Hamartoma.
3. Otros.
b) Malignos.
l. Tumores epiteli ales.
- Adenocarcinoma de clulas claras.
2. Tumores mesenquimales.
- Sarcoma.
- Teratoma.
3. Tumores embrionarios (Wilms).
4. Melastsicos.
a) Benignos
1. Epiteliales
Adenoma. El adenoma tubular proximal, tambin
llamado oncocitoma, es un tumor benigno, de creci-
miento lento, ms frecuente en varones y que ocurre
entre los 50 y 60 aos. Es habitualmente asintomtico.
Radiogrficamente es una masa bien definida, como
una zona hipotransparente a su alrededor, probable-
mente producida por la cpsula y que angiogrficamen
te es muy vascular. La apariencia radiada de los vasos
perifricos que tienen este tumor (spoke wheel) ha sido
considerada muy sugestiva.
Los hallazgos en sonografa o en los estudios isot
picos son indistinguibles de los del carcinoma de clul as
renales. El T AC puede ser til demostrando masas
slidas, que muestran un realce homogneo con el
medio de contraste.
2. Mesenquimatosos
a) Benignos. El hamartoma renal o angiomiolipo
ma puede ser un hallazgo incidental en la autopsia,
ocurrir asociado a esclerosis tuberosa, ser un tumor
aislado o ser bilateral. Aproximadamente el 80 % de
los pacientes con esclerosis tuberosa tienen hamarto
ma renal.
Los hallazgos radiolgicos incluyen:
La presencia de grasa , que hace que la radiografa
simple pueda mostrar radiotransparencia en la zona
de la masa, lo que parece ocurrir hasta en un 57 %
de los casos. La urografia y la nefrotomografia pueden
mostrar la presencia de una masa sin caractersticas
especiales.
La ultrasonografia muestra en la inmensa mayora
de los casos un tumor con ecogeneidad aumentada.
El TAC es marcadamente til en este tipo de tu-
mor , ya que puede demostrar la presencia de una
masa que contiene grasa. Los valores de atenuacin
estn en general alrededor de - 50 UH o incluso
menores. (Fig. 33-6.)
La angiograf a todava tiene cierto papel en el es-
tudio de los angiolipomas. El patrn angiogrfico ca-
racterstico se ve hasta en un 40 % de los casos. Este
patrn est compuesto por vasos tortuosos y aneuris-
mticamente dilatados, con aneurismas saculares pe-
queos en zonas localizadas del rin.
El nefroma mesoblstico, tambin ll amado hamar-
toma fetal renal o tumor congnito de Wilms, es un
tumor de los primeros meses de la vida. Son tumores
no capsulados y con hipervascularidad demostrable en
angiografa y TAC. En US aparecen slidos, con ecos
de bajo nivel y en ocasiones pequeas reas Qusticas.
Los tumores yuxtaglomerulares o reninomas son
una causa rara, pero curable, de hipertensin arterial.
Es un tumor de gente joven (edad media, treinta y un
aos) y algo ms frecuente en la mujer que en el
hombre.
Aproximadamente el 75 % de los casos hasta aho-
ra estudiados no se vean en el uragrama intravenoso.
Los hall azgos en toma grafa axial computarizada no
son especficos. Los tumores yuxtaglomerulares son
pequeos e isodensos antes de la inyeccin de con-
traste.
b) Malignos.
Hipemefroma. Aproximadamente el 90 % de los
tumores renales son tumores malignos. El carcinoma
Fig. 33-6.-Semiologla del angiomiolipoma renal. Corte de TAC
mostrando una masa bien encapsulada que presenta una densidad no
homognea en su interior, en la que se aprecian numeroslsimas reas
hipodensas que medan menos 90-110 UH, compatibl e por tanto con
grasa.
afecta ms a varones que a hembras, y la variedad de
adenocarcinoma de clulas claras es la ms frecuen-
te. Puede ser bilateral (1 ,9 % de los casos).
Las metstasis a di stancia de este tumor son fre-
cuentes, ocurriendo al pulmn en 55 % de los casos ,
a los ganglios linfticos en 38 %, al hgado en 35 %,
a los gangl ios linfticos en 38 % al hgado en 35 %,
18%.
La radiografa simple puede mostrar la presencia
de la masa. Las calcificaciones estn presentes en
aproximadamente del 10 al 15 % de los tumores re-
nales. Pueden ser perifricas o amorfas y centrales.
Aproximadamente el 20 % de las masas con calcifica-
cin perifrica anular son tumores. Por el contrario,
la presencia de calcificaciones moteadas o en forma
de pequeos puntos representa un tumor maligno en
85-90 % de los casos.
En nefrotomografa la masa , que capta contraste
de forma irregular, producindose lagos de contraste,
se hace ms densa que en la radiografa simple. Cuan-
do est cavitada, las paredes interiores son altamente
irregulares y gruesas. Puede verse irregularidad de la
cpsula alrededor del rin, secundaria a la gran cir-
culacin venosa acompaante (signo de las venas co-
laterales). (Fig. 33-7.)
La urograffa intravenosa muestra elongacin del
sistema colector en la zona de la masa, que frecuen-
temente se acompaa de terminacin anormal del c-
liz correspondiente, que est obliterado, estenosado o
1
2

437
es de forma irregular. Puede haber compresin del
resto de los cli ces e hidronefrosis secundari a, as
como de la pelvis renal. No nfrecuentemente el tumor
puede invadir sta , produciendo masa en su interior,
que debe diferenciarse de un cogulo acompaante.
Arteriogrficamente la mayor parte de estos tumo-
res son hipervasculares, con vasos irregulares y anor-
males, vascul arizacin exagerada , fstulas arterioveno-
sas y captacin marcada del contraste en la periferia
del tumor. No infrecuentemente todo el tumor se tie
de forma marcarla. Cuando se extiende a la regin
retroperitoneal, puede verse canibalizacin de vasos
vecinos por el tumor.
La ultrasonografa muestra una masa totalmente
rellena de ecos internos. Los patrones de los ecos
internos en hipernefroma varan considerablemente.
Aquellos que son muy vasculares tienen ecos fuertes,
mientras que los hipovasculares son relativamente so-
notransparentes. La pared tambin presenta un aspec-
to variable y si tienen calcificacin, existen reas de
ecos muy fuertes con sombra acstica posterior. La
invasin de la vena cava inferior ocurre en aproxima-
damente el 5 % de los casos, y es ms frecuente en
lesiones del rin derecho que con hipernefroma del
lado izquierdo. La invasin de la vena renal con trom-
bosis ocurre entre el 14 y el 50 % de los casos.
(Fig.33-8.)
Las masas slidas visibles en ultrasonido no son
siempre carcinomas renales.
Fig. 33-7.-Semi ologa ncfrotomogrfi ca de las masas renales. 1: St";udomasa del borde renal producido una lobulacin fe tal
(M) cuya densidad es similar al resto del parnquima renal. 2: Masa (M) que hace compresin sobre el .slstema (nechas
cortas) producida por un hipernefroma hipervascular. 3: Masa necrtlca (M) con una pared gruesa (nechas) produCIda por un hlperncfroma
necrt ico.
438
Fig. 33-8.- Ult rasonografa del hipernefroma. 1: Pequefla tumo-
racin slida (T) del polo inferior renal (flechas). 2: Corte sagital en
un caso de hipernefroma mostrando un trombo tumoral (T) en el
inlerior de la vena cava (VC) ,
El hipernefroma es un tumor que aparece en TAC
sin contraste, con valores cercanos al parnquima re-
nal o habitualmente un poco menos denso. La intro-
duccin de un medio de contraste produce un realce
definido de la masa, pero siempre menor que el pa-
rnquima normal circundante. La interfase con el te
jido que le rodea suele estar mal definida , aunque
ocasionalmente puede verse una capsulacin del tu-
mor , habitualmente gruesa e irregular. (Fig. 33-9.)
El estadiaje del carcinoma renal se estudia hoy por
tomografa axial computarizada mejor que por ningn
otro mtodo. Los estadios del mismo pueden verse a
continuacin:
Estadio 1: Confinado al parnquima renal.
Estadio 11: Invasin de la grasa perirrenal. Confi-
nado a fascia renal.
Estadio 111: a) Invasin de la vena cava. b) Inva-
sin de los ganglios linfticos regionales. c) Invasin
de vena cava y ganglios linfticos regionales.
Estadio IV: a) Invasin de rganos vecinos.
b) Metstasis a distancia.
La afectacin de la vena cava inferior se detecta
fcilmente por TAC.
La presencia de recidiva local se detecta mejor por
TAC que por ninguna otra tcnica. Los hallazgos son
habitualmente los de masa de partes blandas en la fosa
renal, con frecuente irregularidad o aumento del psoas
por afectacin, as como invasin de las reas vecinas
tales como colon, piel , etc.
B) Tumores de la pelvis renal
1. Tumores epiteliales benignos. Entre ellos figu-
ran la leucoplaquia y el coles tea toma, que son lesiones
ms bien raras.
2. Tumores malignos. a) Carcinoma de clulas
transicionales. El carcinoma de pelvis renal represen-
Fig. 339.- T AC en hil'ernefroma. 1: Corte ms inferior del mismo paciente mostrando el teido altamente irregular e hipervascular de
la tumoracin renal (flecha): la vena cava inferior (VCl) presenta un relleno irregular. 3: Trombosis tumoral de la cava mostrando una cava
de gran tamao y con interior altamente irregular (flechas).
c. S. Pcdrosa y colaboradores
fa aproximadamente entre el 7 y el 8 % de las neo-
plasias renales. Es tres veces ms frecuente en varones
que en hembras y ocurre generalmente por encima de
los sesenta aos. Aproximadamente el 80 % de todos
los tumores de la pelvis renal son de tipo transicional.
Los hallazgos radiogrficos en la urografa intrave-
nosa incluyen la presencia de una masa en la pelvi s
renal. Puede ser desde un defecto de replecin bien
definido hasta irregularidad marcada de la pelvi s re-
nal, llegando incluso a la aparicin de masa parenqui-
matosa por extensin tumoral. (Fig. 33-10.)
El US permite demostrar la masa intraplvica y la
ausencia de movimiento del defecto de replecin in-
traplvico, para diferenciarlo del clculo.
El TAC es til por la posibilidad que tiene de
medir la densidad del defecto intraplvico. La masa
tumoral tiene un valor de 40 UH, sin realce impor-
ta nte, a menos que se utilicen dosis altas de contraste.
La arteriografa muest ra la hipovascularidad de es-
tos tumores, si bien, ocasionalmente, pueden verse
vasos finos, neovasculares , alrededor de las arterias
pelviuretricas.
Fig. 33-10.- Tumores de clulas transcionaJes. La urografa in-
travenosa muestra un defecto de repleci n a nivel del grupo calicial
superior derecho producido por un carcinoma de clulas transiciona-
les (flecha) . Existe un segundo tumor en el extremo distal del urter
derecho (tlechas).
439
El diagnstico diferencial incluye numerosas en-
tidades:
Cuadro S
DEFECTO DE REPLECION EN LA PELVIS RENAL.
CAUSAS
l. Tumor
a) Maligno
1. Cnce r de clulas transicionales .
2. Cncer epidermoide.
3. Hipernefroma (invadiendo el sistema colector).
4. Wilms (invadiendo el sistema colector).
5. Otros.
b) Benigno
1. Leucoplaquia.
2. Colesteatoma.
3. Fibroma.
4. Quiste parapilico.
2. Clculo.
3. Cogulo.
4. Compresin vascular.
5. Burbujas de aire.
6. Cuerpos ex/raos.
7. Seudo/u mores.
8. Infecciones.
9. Gas inleslinal.
lO. LipomalOsis.
Extractado de Ney y Fiedenberg
b) Carcinoma epidermoide. Es ms raro, ocurrien-
do fundamentalmente en varones y representando
aproximadamente el 15 % de los tumores de la pelvis
renal. Se asocia con frecuencia a clculos (33 % de
los casos) , a infeccin (90 %) y a leucoplaquia. Los
hallazgos radiogrficos son similares a todos los tumo-
res infiltrativos de la pelvis renal, con masas que ge-
neralmente invaden la pared. La angiografa muestra
frecuentemente los vasos periuretricos que rellenan
el tumor.
La fi g. 33-11 muestra los defectos de replecin
intraplri cos.
Fig. 33-1 l.-Semiologa urogrfica de los defectos de replecin
del sistema colector renal. 1: Cogulo intraplvico (flechas). 2: Cl-
culo intraplvi co (flechas).
440
C) Tumores mesenquimales
Pueden ser rabdomiosarcomas, hemangiopericito-
mas malignos o incluso sarcomas osteognicos. Hay
calcificacin en aproximadamente el 10 % de ellos. El
aspecto radiogrfico es el de una gigantesca masa si-
tuada en la regin del retroperitoneo, que no puede
distinguirse de otros tumores de la zona.
O) Tumores embrionarios
El tumor de Wilms es la neoplasia ms frecuente
en nios. Habitualmente es un tumor unilateral , si
bien es bil ateral en aproximadamente el 5 % de los
casos. Es un tumor que metastatiza frecuentement e al
hgado y a los pulmones, aunque tambin a otras
glndul as, incluido el corazn. El tumor ha sido aso-
ciado con hemihipertrofi a, aniridia , seudohermafrodi-
ti smo y sndrome de Beckwith-Wiedemann, as como
con rin en herradura.
La radiografa simple muestra calcificaciones en
aproximadamente el 10 % de los casos. La urografa
intravenosa muestra la presencia de una masa bien
definida, que produce alteraciones de los clices cer-
canos, con compresin, obliteracin completa e irre-
gularidades , etc.
El tumor de Wilms produce afectacin de la fun-
cin renal en aproximadamente el 9-25 % de los ca-
sos, con un 6 % de los mismos en los que no existe
excrecin alguna. La distorsin de los sistemas pe lvi-
calicial es ocurre en ms del 50 % de los casos, la
prdida de la silueta en el 66 % Y el aumento global
del rin en el 33 %. (Fig. 33-12.)
La ultrasonografia es francamente til en el diag-
nstico del tumor de Wilms. Ecogrficamente la ma-
yor parte de los tumores son slidos y bien circunscri-
tos. (Fig. 33-13.) Las masas son bien definidas, con
borde ntido que puede ser sonotransparente o sono-
denso, e incluso, en ocasiones, puede tener alrededor
un halo hipoecoico.
Los tumores de Wilms son en el TAC en general
redondeados, bien definidos, con un contorno liso y
con densidad inhomognea , con valores de atenuacin
ms bien bajos. Es frecuente que la masa tenga una
densidad central inferior al parnquima normal renal.
El tumor muestra realce por la inyeccin de contraste,
aunque no tanto como el parnquima normal fun-
cionante.
El tumor de Wilms se estada generalmente en
cinco fases:
Estadio 1: Tumor limitado al rin, con la cpsula
intacta.
Estadio 1I: El tumor sobrepasa al rin, llegando
incluso a la vena cava, pero no afecta a rganos
vecinos.
Estadio 111 : Afectacin abdominal , sin incluir el
hgado.
Flg. 33-12.- Urografa y nefrotomografa en tumor de Wilms.
Una gran masa renal izquierda (M) compri me y separa el sistema
colector renal (flechas).
Estadio IV: Metstasis al pulmn , hgado, etc.
Estadio V: Afectacin renal bilateral.
E) Tumores metastsicos y linfomatosos
Los tumores metstasicos del rin son general-
mente mltiples y bilaterales, pero de tamao tan
Flg. 33-13.- Ultrasonografa en tumor de Wilms. El ri n iz-
quierdo (RI) presenta una gran masa de consistencia mi xta en su polo
inferior (fl echas) columna vertebral (V) .
pequeo que rara vez se diagnostican por urografa
intravenosa.
4. MASAS INFLAMATORIAS
A) Absceso renal
En su forma aguda (carbunco o pielonefritis supu-
rativa severa) se caracteriza por mltiples pequeos
focos corticales, que al coalescer forman una cavidad
de pared mal delimitada, con pus en su interior , que
se comporta corno radiotransparente en la nefrotomo-
grafa, TAC y arteriografa, mientras en el US pre-
senta paredes mal definidas, irregulares yecos inter-
nos. En su forma crnica se organiza una pared gruesa
que capta contraste. (Fig. 3314.)
B) Pielonefritis xantogranulomatosa (PX)
Las calcificaciones estn presentes entre el 75 y el
85 % de los casos, generalmente en forma de clculos
coraliformes parciales o totales (70 %). Existe anula-
cin funcional parcial o total, y en su evolucin natural
siempre existe finalmente afectacin perirrenal, no
siendo infrecuentes las perforaciones retroperitonea-
les y fstulas. El ultrasonido muestra un rin difusa-
mente aumentado, con foco ecognico grande central,
debido a los clculos coraliformes existentes. Pueden
verse mltiples reas anecoicas correspondientes a las
colecciones purulentas. La tomografa axial computa-
rizada es tambin til , puesto que puede demostrar
los clculos intraplvicos o en el sistema colector, la
ausencia de excrecin del contraste por el rin o la
afectacin focal. (Fig. 3315.)
C) Pionefrosis
Es fcilmente detectable por el grosor de la pared
de la pelvis renal que se tie de contraste, hacindose
visible en nefrotomografa, TAC y angiografa. En el
US es frecuente la presencia de ecos internos dentro
441
del sistema colector, lo que permite un diagnstico
diferencial con hidronefrosi s en el 96 % de los casos.
Fig. 33-1S.-T AC en pielonefritis xantogranulomatosa. 1: Cortes
sin contraste demostrando un gran clculo en (C) la pelvis renal
derecha. El rifin es grande. El espacio perirrenal est ocupado y
toda el rea derecha del abdomen se encuentra edematosa con reas
de diferente densidad correspondiente a un absceso (Aj. 2: Tras la
inyeccin del medio de contraste se realizan los bordes de las cavi-
dades inflamatorias del rifin as como toda el rea perirrenal y las
partes blandas de la pared abdominal donde se encuentran los abs-
cesos (A).
Fig. 33-14.-Radiologa del absceso renal. T AC sin y con contraste de un paciente con abscesos mltiples en el rin izquierdo mostrando
cavidades en el parnquima que se tien intensamente en su periferia tras la administracin del medio de contraste (flechas).
442
5. MASAS DE ORIGEN TRAUMATICO
A) Hematoma
En su forma intrarrenal se comporta como una
masa avascular, no siendo posible su diagnstico di-
ferencial con el infarto hemorrgico, ms que por el
antecedente traumtico.
En su forma subcapsular es fcilmente diagnosti-
cable por su comportamiento avascular, con compre-
sin del parnquima, que aparece ms denso, y con-
servacin del contorno y tamao renal normales. En
su forma perirrenal existe aparente aumento del tama-
o renal y borramienta parcial del contQrno.
B) Quiste urinfero
Es una cavidad encapsulada extrarrenal, tambin
conocida como urinama, derivada de la extravasa-
cin de orina secundariamente a obstruccin aguda.
Es visible en el abdomen simple como una masa pe-
rirrenal , con borramiento parcial del contorno renal y
psoas. En su forma aguda se ve extravasacin y des-
plazamiento del rin. Es fcilmente detectable por
US y TAC.
6. SEUDOTUMORES
Las de origen congnito incluyen la hipertrofia de
las columnas de Bertin. El scan isotpico es uno de los
mtodos ms adecuados para mostrar que se trata de
tejido renal normal. El ultrasonido tambin es muy
til , puesto que se trata de tejido renal normal.
La lipomatosis de reemplazamiento ocurre en ri-
ones que sufren un proceso inflamatorio o litisico
con atrofia secundaria. Existe litiasis renal en ms del
70 % de los casos. El tejido renal destruido es reem-
plazado por grasa.
7. CONDUCTA ANTE UNA MASA RENAL
UNILATERAL
Las masas abdominales del recin nacido y del nio
ya se han discutido en el captulo 19. Las masas, entre
la pubertad y los cuarenta aos, suelen ocurrir en
mujeres y ser de origen ovrico, por lo que se discu-
tirn en el captulo de Ginecologa. (Ver cuadro 6.)
Masas renales en poblacin superior a cuarenta
aos. En este grupo la decisin ms importante es la
diferenciacin entre quiste renal simple (la lesin ms
frecuente y benigna) y carcinoma renal.
El procedimiento inicial de eleccin es hoy la uro-
grafa intravenosa. La fiabilidad diagnstica de este
mtodo est alrededor del 75 %.
El paso siguiente es la ultrasonografa, que permite
diferenciar claramente las lesiones lquidas de las s-
lidas. La fiabilidad diagnstica del ultrasonido en la
deteccin de quistes es aproximadamente del 90 % de
Cuadro 6
ETIOLOGIA DE LAS MASAS RENALES
EN POBLACION MAYOR DE CUARENTA AOS
BENIGNAS
INFLAMATORIAS
Abscesos.
Pielonefritis xantogranulomatosa.
Malacoplaquia.
TRAUMATICAS
Hematoma.
QUISTES
Quiste simple.
Enf. poliqustica del adulto.
Displasia segmentaria renal.
Quiste multilocular.
Quiste hidatdico.
HIDRONEFROSIS
TUMORES
Adenoma tubular (Oncocitoma).
Lipoma.
Leiomioma.
Angiomiolipoma.
Hemangioma.
- Fibroma medular benigno.
T. yuxtaglomerular (hemangiopericitoma).
MALIGNAS
TUMOR PRIMARIO
Carcinoma de clulas renales.
Carcinoma de clulas transicionales (pelvis renal).
- Leiomiosarcoma.
Nefroblastoma del adulto (Wilms).
Histiocitoma fibroso maligno.
- Carcinoma epidermoide.
TUMOR SECUNDARIO
Linfoma-leucosis.
- Mieloma.
- Metstasis de carcinoma, melanoma, sarcoma.
los casos. En l momento actual la mayor parte de los
quistes no se puncionan, realizndose solamente la
puncin si existen alteraciones del contenido de los
mismos, demostrables por ultrasonido o tomografa
computarizada o por la presencia de sntomas asocia-
dos a la masa, como puede ser hipertensin no atri-
buible a otras causas, molestias abdominales, etc.
La fiabilidad diagnstica de la angiografa es del
orden del 97 %. Por otra parte, la angiografa es til
previa a la intervencin para embolizar la masa renal
con vistas a reducir el gran lecho venoso que rodea al
rin y facilitar la ciruga. En los casos en los que
existen metstasis diseminadas, la embolizacin puede
utilizarse como procedimiento definitivo de trata-
miento.
La tomografa computarizada puede ser til para
demostrar la densidad elevada, en caso de quiste he-
morrgico o cuando est infectado. La densidad dis-
minuida de los hamartomas hace innecesaria la angio-
grafa e incluso la ciruga en muchos casos. Es muy
importante tambin para determinar la extensin ex-
trarrenal de los tumores, sobre todo la afectacin de
los ganglios de la regin parartica y de la cava, la
invasin de la fascia de Gerota, la invasin posterior
de los tejidos paraespinales y los msculos psoas. Por
tanto, el TAC se utiliza hoy fundamentalmente para
evaluar la extensin de los tumores y en quistes com-
plejos. Esta tcnica es la ms til para demostrar la
recidiva local del hipernefroma operado. Las masas
que se descubren en el TAC y que no presentan ca-
443
ractersticas definidas de qui ste deben considerarse
como indeterminadas>). En ellas el ultrasonido y la
puncin aspiradora darn el diagnsti co hasta en el
84 % de los casos. En aqullas con calcificacin, el
TAC puede mostrar la hiperdensidad en casos de
tumores.
La conducta diagnstica ante una masa renal que-
da resumida en el cuadro siguiente:
Cuadro 7
CONDUCTA ANTE UNA MASA RENAL SOLITARIA
Urografa
t
Masa renal
Qustica
No sntomas Sintomas
~
Control peridico
(US)
Puncin-aspiracin
~
Normal
Citologa maligna
~
Angiografa
8. CONDUCTA ANTE UNA MASA RENAL
BILATERAL
Normal
Stop
Las masas renales bilaterales pueden ser secunda-
rias a la presencia de quistes, como en la enfermedad
poliqustica, pero tambin pueden obedecer a la pre-
sencia de tumores.
En el cuadro 8 se analiza la conducta entre una
masa renal bilateral.
La mayor parte de las lesiones producidas por me-
tstasis, linfoma o, incluso, adenoma, tienen impor-
tancia clnica secundaria, ya que rara vez tienen tama-
o suficiente para producir sntomas o signos radio-
grficos en el urograma.
Equfvoco
\
Seudotumor?
Estudio isotpico
Angio digital
Cuadro 8
Tumor
t
Angio
L
Embohzacn
t
Ciruga
CONDUCTA ANTE MASAS RENALES BILATERALES
Urografa-Ultrasonografa
Masas bilaterales
Lquidas /'
~
~
cr
-.......
Slidas
~ ~
La ultrasonografa y la tomografa computarizada
son francamente tiles para demostrar las masas re-
nales.
Control (US) Puncin Antecedentes Sin antecedentes
En la prctica, la mayor parte de las combinaciones
de masas grandes renales bilaterales, ocurren en pre-
sencia de quistes, aunque ocasionalmente se pueden
encontrar tumores en un rin y quistes en el caso
contrario.
~
Aspiracin
de 1
tumor
~
Stop Puncin biopsia
34
APARATO URINARIO: HIPERTENSION
V ASCULORRENAL. INSUFICIENCIA
RENAL. TRASPLANTE RENAL
HIPERTENSION
VASCULORRENAL
DRA. M. BERTOLEZ
1. INTRODUCCION
2. CAUSAS
1. INTRODUCCION
Bajo este nombre se engloba una serie de casos de
hipertensin en los que existen alteraciones de la cir-
culacin vascular renal y, por tanto, pueden ser sus-
ceptibles de tratamiento quirrgico. La incidencia de
este tipo de lesiones es escasa, considerndose entre
el 1 y el 5 % de todos los pacientes que tienen
hipertensin.
2. CAUSAS
a) Arterioesc/erosis. Es la causa ms frecuente de
hipertensin vasculorrenal (H.Y.R.) en pacientes ma-
yores. Esta lesin afecta fundamentalmente al tercio
proximal de las arterias renales , a su ostium o a la
propia aorta , siendo bilateral en 1/3 de los casos.
(Fig. 34-1.)
b) Displasia fi bromuscular. Es la causa ms fre-
cuente de hipertensin vasculorrenal en edad joven
(edad media, 36 aos). Aproximadamente los 4/5 de
los pacientes son mujeres.
La fibroplasia de la media es la ms frecuente ,
constituyendo aproximadamente el 60 % de todas las
displasias fibromusculares. Es bilateral en el 60 % de
Fig. 34-1.-Causas de hi pertensin vasculorrenal. Estenosis mar
cada de arteria renal izquierda de origen art erioescler6ti co. La sus
traccin muestra una marcadisima disminucin del cali bre de la arte-
ria renal izquierda (puntas de fl echa) .
los casos y esta forma raramente progresa. La falta de
elasticidad de la pared produce dilataciones aneuris-
mticas, que luego se vern en la angiografa como las
tpicas imgenes arrosariadas. (Fig. 34-2.)
La fibroplasia perimedial es el segundo tipo ms
frecuente (aproximadamente el 20 % de los casos). La
lesin afecta fundamentalmente a la mitad externa de
la media, produciendo estenosis irregulares que, an-
giogrficamente, producen una apariencia en acor-
den de la arteria.
La hiperplasia medial constituye aproximadamente
un 10 % de estas lesiones y aparece secundariamente
a la hiperpl asia de los msculos li sos arteriales. En
angiografa produce estenosis largas y de contornos
suaves.
C. S. Pedrosa y colaboradofes
Fig. 34.2.- Displasia fibromuscular. Tpica imagen arrosariada
en la arteria renal derecha (flecha).
c) Aneurisma de la arteria renal. Es la causa de
hipertensin vasculorrenal en aproximadamente el
2,5 % de los casos.
d) Embolismo de la arteria renal.
e) Fstula arteriovenosa renal.
Teniendo en cuenta que el 75 % de toda la pobla-
cin hipertensa est representada por aquellos que
padecen hipertensin esencial que puede ser contro-
lada con tratamiento mdico, los esfuerzos deben ir
encaminados a diagnosticar ese pequeo porcentaje
de menos del 5 % que padecen hipertensin vascu-
lorrenal susceptible de tratamiento quirrgico.
Son susceptibles de presentar hipertensin vascu-
lorrenal: 1) pacientes jvenes, fundamentalmente mu-
jeres, con cifras de tensin diastlica mayores de
110 mm Hg, sin tratamiento, y sobre todo aqullas
cuyas cifras se mantienen a pesar de tratamiento m-
dico adecuado; 2) los pacientes que repentinamente
presentan un incremento brusco de su tensin arterial;
3) pacientes mayores de 45-50 aos, de cualquier
sexo, que sufren incremento de tensin de forma ma-
ligna o acelerada; 4) los pacientes que presentando
estigmas de arterioesclerosis generalizada sufren un
empeoramiento de su hipertensin preexistente;
5) aquellos que slo responden a drogas que bloquean
la angiotensina II (captopril) o (propa-
00101); 6) presencia de soplo, bruit abdominal;
7) hipopotasemia.
445
A) Test de Saralasin
Consiste en administrar una infusin intravenosa
de este agente, previa deplecin discreta de sodio,
bien con furosemida o restriccin de Na++ en la dieta,
producindose una cada de la presin sangunea en
las hipertensiones hiperreninmicas, por bloqueo de
la angiotensina. El test se considera positivo cuando
se produce un descenso de la tensin diastlica , al
menos de 7 mm de Hg (7-9 mm de Hg) . indicando
hipertensin mediada por renina. Este test tiene un
86 % de fiabilidad en distinguir hipertensin esencial
de vasculorrenal, y debe usarse como primer paso de
screening de hipertensin vasculorrenal.
B) Estudio isotpico
Cuando no se dispone de Saralasin, el estudio iso-
tpico puede utilizarse como primer test de screening,
ya que es fcil de realizar y supone muy poca ra-
diacin.
La combinacin de reno grama isotpico con Hipu-
rn rOl y la secuencia rpida de imgenes, obtenidas
tras la inyeccin en bolo de Tc
99
-DTPA, ofrecen una
buena evaluacin funcional del flujo sanguneo y con-
tornos renales comparativamente entre ambos rio-
nes. El renograma isotpico tiene una sensibilidad del
75 % para detectar enfermedad vasculorrenal , pero su
especificidad baja considerablemente por la alta tasa
de falsos negativos, aproximadamente un 25 %.
C) Angiografia digital
En los ltimos tiempos, muchos autores proponen
la angiografa digital como tcnica de screening de
hipertensin vasculorrenal, ya que su coste equivale
al de la urografa intravenosa y el estudio isotpico y
su riesgo no es mayor que el de la urografa.
El acierto diagnstico de la angiografa digital en
detectar lesin arterial renal est por encima del
90 %, con muy pocos falsos positivos y negativos.
D) Toma de reninas
Las reninas perifricas estn elevadas en un 15 %
de los pacientes con hipertensin esencial y en un
25 % de las hipertensiones vasculorrenales. Sin em-
bargo, el mtodo ms adecuado es la toma de reninas
de ambas venas renales.
El propsito de este test es determinar si existen
diferencias en la liberacin de renina entre ambos
lados, y se acepta que una diferencia igualo mayor
de 1,5 de un lado respecto al otro es un hallazgo
positivo, acercndose los xitos tras ciruga al 90 %.
E) Angioplastia transluminal
La introduccin de tcnicas radiolgicas interven-
cionistas, fundamentalmente la angioplastia translu-
446
Test negativo
T A ntinimamente elevada
Dicta con o sin
diurticos
Cuadro I
MOMENTO ACTUAL EN EL MANEJO DE LA
HIPERTENSION V ASCULORRENAL
Diagnstico de hipertensin vasculorrenal
!
Test clnicos/estudio isotpico
Negativa

Tratamiento mdico
o decisin
clnico-radilogo
Test positivo
negativo dudoso
T A moderada o severa
Indeterminada
Toma de reninas
en
venas renales
LNegi
\
Positiva
Arteriografa
/
Negativa
F) Embolizacin
Positiva
Toma de reninas
en
venas renales
/ \
Negativa Positiva

ATP
Positiva
+
ATP
minal percutnea (ATP), para tratamiento de la hi-
pertensin vasculorrenal ha supuesto una gran ventaja
y amplia aceptacin, ya que no requiere anestesia
general y se evitan riesgos de la ciruga, por lo que
hoy en da se considera el procedimiento de eleccin
para el tratamiento de la hipertensin causada por
estenosis de la arteria renal.
Sus principales indicaciones son: riones hiperten-
sores en estadios terminales, estenosis u oclusiones de
ramas segmentarias, fstulas arteriovenosas y aneuris-
mas congnitos de fibrodisplasia.
Los xitos de la angioplastia transluminal se cifran
alrededor del 95 %. siendo mxima, de casi el 100 %,
en fibrodisplasia, arteritis y estenosis postquirrgicas
(by-pass, etc.) y teniendo los mayores fallos en este-
nosis proximales , ostiales y neurofibromatosis. (Fi-
gura 34-3.)
G) Urografa intravenosa
La urografa intravenosa no tiene lugar en el es-
quema moderno de hipertensin vasculorrenal y ni-
camente se utiliza cuando se sospecha hipertensin
secundaria a patologa renal (pielonefritis, glomerulo-
nefritis, tumor , etc.), ya que el paciente presenta cl-
nica uTOlgica (piuria, hematuria , proteinuria, etc.)
aparte de hipertensin.
H) Ullrasonido
El papel del ultrasonido en la evaluacin de la
hipertensin vasculorrenal es muy escaso, salvo en
aquellos pacientes que presentan insuficiencia renal
importante, en los que puede visualizarse forma y
tamao renal adems de alteraciones parenquima-
tosas.
Flg. J43.- Angi oplastia transluminaJ. lA: Inyeccin selectiva
de la arteria renal derecha mostrando la imagen tpica de una angio-
displasia (puntas de fl echa). lB: Inyeccin selectiva tras la dilatacin
transluminal de la lesin con recuperacin del calibre normal (flecha)
y retorno a cifras tensionales normales.
INSUFICIENCIA RENAL
DRA. C. PIMENTEL
1. INTRODUCCION
2. TECNICAS DIAGNOSTICAS
3. OSTEODISTROFIA RENAL
1. INTRODUCCION
El fracaso renal es la disminucin bilateral de la
447
funci n renal. Se clasifica como agudo o crnico de-
pendiendo de la rapidez con la que se instaure la
prdida de la funcin renal. Las enfermedades y los
estados fisiopatolgicos que originan el fallo renal
agudo o crnico pueden situarse en tres niveles:
Prerrenal. Es el resultado de una perfusin renal
disminuida, como ocurre en situaciones de hipovole-
mia, funcin cardiaca disminuida, vasodilatacin pe-
rifrica prolongada, Generalmente estos procesos son
funcionales y reversibles.
Renal. Motivado por una enfermedad del parn-
quima renal propiamente dicho o que refleja una afec-
tacin del pedculo vascular.
Postrenal. La causa es un proceso que obstruye el
flujo de la orina de ambos riones.
A) Fracaso renal agudo
El fracaso renal agudo es un sndrome clnico en
el que ocurre una disminucin de la funcin, de forma
brusca y con frecuencia transitoria, generalmente aso-
ciado con oliguria o anuria.
B) Fracaso renal crnico
El fracaso renal crnico es el resultado final de la
prdida bilateral del parnquima renal, de forma pro-
gresiva, producido por enfermedades como:
- Glomerulonefritis crnica.
- Pielonefritis crnica.
- Obstruccin renal crnica bilateral o unilateral ,
en el caso de que exista enfermedad renal cr-
nica bilateral.
- Nefroesclerosis.
- Riones poliqusticos.
- Enfermedad del colgeno.
- Enfermedad de la arteria renal principal.
- Arteritis.
Por regla general, en el fallo renal agudo, los ri-
ones son de tamao normal o grande , mientras que
en el fallo renal crnico pueden existir diferentes for-
mas, tanto en tamao como en contorno, dependien-
do de la patologa renal , pero hay un claro predominio
de los riones con tamao renal disminuido, con bor-
de liso o contorno irregular.
A continuacin, pueden verse los cuadros 1 y 2 con
la clasificacin radiolgica de las enfermedades del
parnquima renal , valorando el tamao y el contorno
renal , as como la afectacin un o bilateral.
448
Cuadro 1
RIONES GRANDES BILATERALES
Contorno liso
l. Glomerulonefritis aguda.
2. PoJiartcritis nodosa (forma
microscpica).
3. Lupus eritematoso sistmi-
co.
4. Enfermedad de Wegener.
5. Angetis alrgica.
6. Sndrome de Schonlcin-
Hcnoch .
7. Prpura trombtica-trom-
bocilopnica.
8. Glomcruloesclerosis diab-
tica.
9. Amiloidosis.
10. Mieloma mltiple.
11. Necrosis tubular aguda.
12. Necrosis cortical aguda.
13. Leucemia y Hnfoma.
14. Nefritis intersticial agu-
da.
15. Uropata aguda por ura-
tos.
16. Acromegalia.
17. Nefromegalia asociada
con cirrosis.
18. Hemofilia.
19. Uropata obstructiva bi-
lateraL
20. Respuesta fisiolgica al
material de contraste y
diurtica.
21. Hemorragia renal aguda.
Multifocales
1. Enfermedad poliqustica del adulto.
2. Linfoma.
Modificado de Davidson
Cuadro 2
RIONES PEQUEOS BILATERALES
Contorno liso
1. Arterioesclerosis ge nerali -
zada.
2. Nefroesc1erosis benigna y
maligna.
3. Enfermedad rcnal ateroem-
blica.
4. Glomerulonefritis crnica.
5. Necrosis papilar.
6. Hipotensin aflerial.
7. Nefropatas hereditarias.
- Nefritis crnica heredita-
ria (sndrome de Alport).
- Enfennedad qustica me-
dular.
Contorno irregular
l. Pielonefritis.
2. Infartos.
3. Tuberculosis.
Modificado de Davidson
2. TECNICAS DIAGNOSTICAS
A) Abdomen simple
El abdomen simple puede mostrar calcificaciones
a nivel del parnquima renal , sistema colector o vasos
sanguneos.
B) Ultrasonidos
El US ha reemplazado a la urografa intravenosa
con altas dosis de contraste como modalidad de ima-
gen inicial en el diagnstico del fallo renal , pues evita
la radiacin ionizante y la nefrotoxicidad del contras-
te, siendo adems menos costoso y ms rpido en su
realizacin.
La primera finalidad del ultrasonido es precisar si
el fallo renal es corregible .. EI halla'z'go de dos riones
pequeos atrficos, sin dilatacin del sistema colector,
generalmente descarta esa posibilidad. Por el contra
rio, la presencia de uropata obstructiva plantea la
posible resolucin de la misma.
La causa ms comn del fallo renal agudo es la
enfermedad renal intrnseca, pero es difcil , nicamen-
te con criterios clnicos, diferenciarla de la obstruccin
bilateral, que es responsable del fallo renal agudo
solamente en un 5 % de los casos, o bien unilateral,
cuando el rin contralateral est ausente o anulado.
En este diagnstico diferencial el US juega un papel
muy importante, pues se ha demostrado que es extre-
madamente sensible, entre 93 y 98 %, para detectar
la obstruccin.
La enfermedad mdica renal presenta riones eco-
gnicos (ms que el hgado) y prdida de la lnea
corticomedular. (Fig. 344.)
C) TAC
La tomografa computarizada puede ser empleada
cuando el paciente, por su constitucin obesa, hace
imposible la realizacin del ultrasonido o cuando ste
fracasa (como en presencia de gas) y no puede precisar
la causa ni el nivel de la uropata obstructiva. El TAC
tiene gran importancia para diagnosticar la causa in-
trnseca o extrnseca de la obstruccin, como los de-
fectos de replecin no radiopacos intraluminales, pues
los clculos tienen un alto valor de atenuacin, en
contraste con los del tumor o cogulo de sangre. Tam-
bin determina si existe una masa adyacente a la va
excretora, de origen tumoral primario o metasttico,
de origen inflamatorio, fibrosis retroperitoneal, hema-
toma, etc.
En la trombosis renal, el TAC muestra, tras la
embolada rpida de contraste, un rin grande, con
una captacin nhomognea, evidenciando un defecto
Fig. 34-4.-Ultrasonidos en insuficiencia renal. Imagen sagital
que muestra aumento considerable de la ecogeneidad del rin (R),
muy superior a la del hgado (H) con pirmides muy sonotrans-
parentes.
de replecin de baja densidad en el interior de la vena
renal , que corresponde al trombo, o bien el atrapa-
miento de la vena por un proceso neoplsico adyacen-
te a la misma.
En el infarto renal agudo el T AC con contraste
intravenoso puede mostrar el signo del ~ ~ n i l l o o borde
cortical, que corresponde a un rea hiperdensa , que
rodea a otra rea de muy baja atenuacin que corres-
ponde al resto del parnquima renal.
O) Medicina nuclear
Los estudios con radionclidos pueden desempe-
ar un papel importante en la investigacin del fallo
renal. Se utilizan cuando los pacientes han presentado
reacciones adversas al contraste y tambin cuando la
ecografa, el TAC o la urografa no han sido diag-
nsticas.
E) Urografia intravenosa
Ha perdido prcticamente todo su valor. El uso de
una gran dosis de contraste en la uro grafa en pacien-
tes con la funcin renal disminuida y fracaso renal ,
puede daar el tejido renal ya alterado o precipitar
efectos no deseados, cardiovasculares o txicos, en
pacientes azotmicos.
F) Angiografia
No ha resultado fiable ni concluyente respecto al
diagnstico exacto de las diversas causas de enferme-
dad parenquimatosa renal , aguda o crnica.
G) Radiologa intervencionista
La fluoroscopia y el ultrasonido y, en ocasiones,
el TAC, son utilizados para localizar el rin y realizar
biopsia renal percutnea, o bien para colocacin de
catteres para drenajes percutneos, en la hidronefro-
sis y/o realizacin de pielografa antergrada.
3. OSTEODISTROFlA RENAL
Se emplea para describir las anomalas seas y de
los tejidos blandos que aparecen en asociacin con la
insuficiencia renal crnica. Las alteraciones en la os-
teodistrofia renal incluyen el hiperparatiroidismo (os-
tetis fibrosa qustica) , osteomalacia, raquitismo (si el
esqueleto no es maduro) , osteoporosis, osteoesclero-
sis y calcificaciones de partes blandas y vasculares .
La osteomalacia puede predominar en la fase tem-
prana del fracaso renal. Aparecen las seudofractu-
ras, produciendo deformidad del trax con mltiples
fracturas costales, as como en la escpula, fmur,
pubis e isquion. En algunas ocasiones tiene distribu-
449
cin simtrica. En el esqueleto inmaduro, la osteoma-
lacia se manifiesta con raquitismo, con el tpico en-
sanchamiento de la placa epifisaria, irregularidades
epifisarias con mala definicin o deshilamiento del
hueso adyacente y ensanchamiento y deformidad en
copa de la metfisis.
Las manifestaciones radiolgicas del hiperparati-
roidismo son las siguientes:
1. Reabsorcin del hueso subperistico. Es fre-
cuente en la cara radial de las falanges proximal y
medial y, en especial , del segundo y tercer dedos.
Tiene aspecto de encaje), que puede progresar hacia
una erosin festoneada. Otros puntos donde ocurre la
reabsorcin son las caras internas de los extremos
proximales de la tibia, hmero y fmur , mrgenes
superiores de las costillas y lmina dura de los dientes.
El penacho de la falange terminal se ve afectado,
presentando una prdida del margen cortical, con fre-
cuencia acompandose de una apariencia espiculada
y desgastada del extremo de la falange. (Fig. 34-5.)
2. Tumores pardos u osteoclastomas.
3. Osteoporosis.
4. Osteoesclerosis. Su etiologa no est clara. Se
observa principalmente a nivel de la pelvis , columna
vertebral , en donde la osteoesclerosis aparece como
Ag. 34-5.- Lesiones seas de la insuficiencia renal. Signos de
hiperparatiroidismo secundari o, con reabsorcin del lado radial de
mltiples falanges (flechas finas) as como calcificaciones vasculares
en las partes blandas (fl echas largas).
450
bandas horizontales en los mrgenes superior e infe-
rior del cuerpo vertebral y se le denomina columna
en jersey de rugby. (Fig. 34-6.)
5. Calcificaciones de los tejidos blandos.
6. Calcificacin arterial.
7. La epifisiolisis.
Obstruccin vas
urinarias
Cuadro 3
Fall o renal

Abdomen
simple
US
t
TAC

Dudoso

No obstruccin
Uretropielografa _-.. Urograffa nuclear
anter6gra-retr6grada (tomograffas)
Intervencin
- Cirugfa
- NefrostomIa
- Percutnea
- Angiograffa
- Flebograffa
-Biopsia
Modificado de McClennan, B. L. Denton, I.
TRASPLANTE RENAL
DRA. E. RAMIREZ
1. INTRODUCCION
2. PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
3. COMPLICACIONES
4. RADIOLOGA INTERVENCIONISTA
1. INTRODUCCION
El trasplante renal se considera el mtodo de elec-
cin en el tratamiento de los enfermos con fallo renal
crnico.
La causa fundamental por la que se realiza un
trasplante renal se debe a la insuficiencia renal crni-
ca, causada en aproximadamente el 54 % de los casos
por la glomerulonefritis crnica, por pielonefritis en
un 12 %, nefroesclerosis en 5 % Y enfermedad poli-
qustica otro 5 % de los casos.
Fig. 34.ti.-Osteodistrofia renal. Tpica imagen en Rugged-Jersey
producida por aumento de densidad de los platillos vertebrales con
menos densidad de la zona centra (pumas de flecha).
2. PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
A) Previos al trasplante
Las exploraciones a realizar antes de la ciruga son:
a) En el receptor. Es necesario el conocimiento de
algunos aspectos del tracto urinario inferior, antes de
proceder al trasplante, para detectar la presencia de
alteraciones neuromusculares u obstruccin de la ve-
jiga y reflujo vesicoureteral. Es preciso recordar que
el 25 % de los enfermos en la fase final de fallo renal,
muestran un cierto grado de reflujo vesicoureteral;
por lo tanto, s610 en aquellos casos en que exista un
reflujo vesicoureteral de alto grado, ste puede con-
siderarse como un problema real para el trasplante.
b) En el donante. Es precisa una evaluacin radio-
lgica del tracto urinario para excluir los procesos
patolgicos que impedirn la donacin, tales como
rin nico, pielonefritis crnica por reflujo, tubercu-
losis renal, tumores, ectopia renal cruzada o rin en
herradura.
Tambin es necesario un mapa vascular, para ex- A
c1ui r aquellos donantes con arterias renales mltiples.
B) Postrasplante
1. Radiografa simple. La radiografa simpl e pue-
de demostrar la presencia de masas perirrenales, as
como cambios en la posicin del rin, secundarios a
la acumulacin de lquido por fuera de l.
2. Urografa intravenosa y retrgrada. En urogra-
fa intravenosa, los riones trasplantados, debido a su
JX>sicin anterior , parecen mayores que un rin nor-
mal. La presencia de rechazo produce disminucin de
la funcin renal. El sistema colector puede mostrar
signos de compresin, debido al edema del rin,
pudiendo no ser visibles los clices y s el contraste en
la pelvis y en el urter, lo cual , aunque raro, es bas-
tante caracterstico de los fenmenos de rechazo. La
uro grafa tambin sirve en la demostracin de extra-
vasacin del medio de contraste, as como en los des-
plazamientos secundarios a la presencia de masas.
3. Medicina nuclear. La exploracin isotpica es
muy importante en la evaluacin postoperatori a del
ri n trasplantado.
Para la evaluaci n del flujo se utiliza fund amen-
talmente el Tc" DPTA. (Fig. 34-7 .) La actividad
mxima del rin debe ocurrir no ms tarde de 6
segundos despus de verse en la arteria correspon-
diente. La funcin renal se evala con yodohipurato
(OI H) y eSludia el tiempo de ll egada al rin del
hipurn y su punto ms alto. La presencia de un re-
nagrama OIH normal excluye necrosis tubular o re-
chazo. La evaluacin excretora se utiliza por la mezcla
de ambas exploraciones anteriores y el estudio de
ambas curvas.
4. Ultrasonido. En los ltimos aos ha crecido su
importancia en la evaluacin de los pacientes con tras-
plantes renales, dada la facilidad con la que puede
estudiarse un rin trasplantado tan superficialmente.
El hallazgo ms concreto del rechazo agudo es la
ausencia de una separacin corticomedular definida.
Los hall azgos incluyen la mala definicin de los ecos
del seno renal , llegando a alcanzar, en los casos ms
graves, una falta de delimitacin entre ste y el pa-
rnquima adyacente. En el trasplante tambin existen
reas de infarto hemorrgico sobreaadidas, que apa-
recern como imgenes sonotransparentes confluentes
y mltiples que pueden confundirse con masas, aun-
que son de pequeo tamao y no distorsionan los
sistemas colectores ni el contorno renal. Estos hallaz-
gos se han encontrado tanto en fases agudas como en
la crnica. Es importante, por tanto, tener un ultra-
sonido de base o previo a la iniciacin del proceso de
rechazo, para poder compararl o posteriormente.
(Fig. 34-8.)
5. Tomografa axial computarizada. Las principa-
les indicaciones de la tomografa computarizada en el
trasplante renal estn en funci n de las masas perirre-
nales existentes. El TAC es til para la demostracin
de las diferencias de atenuacin entre hematomas agu-
Fig. 34-7.- Mtodos de examen post-trasplante. A) Vascula-
rizacin normal de un rin trasplantado estudi ado con perncctato
de tecnecio
99m
A) 0..10 segundos. B) 10..14 segundos. C) 14-18 se-
gundos. O) 60 segundos. Puede verse el progresivo rell eno del rin
(R) a partir de la arteria ilaca derecha.
Flg. 34-8.-Ultrasonido. 1: Rechazo crni co. Rin aument a-
do de tamao y con pirmides marcadamente sonotransparentes
(flechas). 2: Linfocele. La exploracin sagitaJ muestra un rin tras-
plantado normal (R) y una coleccin lquida adyacente a su polo
inferior (fl echas curvas) correspondiente a un li nfoceJe.
D
452
dos y crnicos, as como colecciones de orina y linfo-
celes. La bsqueda de abscesos en la regin plvica
en el paciente trasplantado, tambin se puede hacer
perfectamente por este mtodo, que adems permite
demostrar, mediante la inyeccin del medio de con-
traste, el tpico realce de los abscesos, en comparacin
con las otras lesiones mencionadas . (Fig. 34-9.)
6. Angiografa renal. La angiografa renal es un
mtodo diagnstico muy importante en el estudio de
los enfermos con trasplante renal. Por un lado, existen
las complicaciones mecnicas de la arteria renal , que
producen estenosis o trombosis y que la inyeccin
angiogrfica pone de manifiesto, y por otro, la posi-
bilidad de estudiar tanto el rechazo agudo como el
crnico. Los hallazgos angiogrficos en el rechazo
agudo incluyen, como signo ms temprano, el retraso
en la fase arterial, acompaado de un rin grande.
3. COMPLICACIONES
A) Del injerto
El rechazo renal se clasifica en hiperagudo, agudo,
acelerado y crnico.
El rechazo hiperagudo se detecta habitualmente ya
en el acto operatorio, pero ocasionalmente no se ma-
nifiesta hasta doce a cuarenta y ocho horas despus
del trasplante. En estos enfermos, el renograma iso-
tpico con Hipurn-I
131
muestra pobre captacin del
istopo en los casos de rechazo, mientras que el fallo
renal agudo generalmente muestra una buena capta-
cin del istopo.
El rechazo agudo se manifiesta clnicamente por
dolor local a nivel del inj erto, hipertensin, fi ebre y
oliguria.
El rechazo crnico es la complicacin ms grave y
tarda del trasplante renal. El diagnstico se puede
efectuar por la presencia de deterioro progresivo y
lento de la funcin renal. Suele existir hipertensin y
proteinuria. El ultrasonido puede ser muy til en su
deteccin mostrando aumento de tamao renal, sano
transparencia de las pirmides y prdida de la repa-
racin corticomedular.
B) Urolgicas
Se presentan entre 3 y 25 % de los trasplantes.
La extravasacin puede ser secundaria a la presen-
cia de una fstula vesicocutnea, que ocurre funda-
mentalmente a nivel de la lnea ~ sutura de la vejiga,
aunque tambin puede ocurrir a nivel de la uretero-
Fig. 34-9.- TAC en trasplante. l A: Linfocele. (El enfermo corresponde al de la fig. 34-12 B3. ) Corte a nivel de la vejiga urinaria (V) y
del polo inferior del rin trasplantado (R) mostrando una coleccin clarament e lquida (flechas). IC; Control de la puncin-aspiracin del
linfocele mostrando el extremo de la aguja en el interior de la cavidad (flechas) . 2A y 2B: Absceso pararrenal. Los cortes muestran una
coleccin de densidad media (flechas) por debajo del ri n trasplantado (R). En el corte inferior puede verse el urter en todo su trayecto
(flechas largas).
neocistostoma, por problemas vasculares del urter
distal trasplantado.
La utilizacin de ultrasonidos parece ser muy til
en estos casos, demostrando extravasacin das o se-
manas antes de que puedan hacerlo los estudios de
contraste. Tambin pueden utilizarse los istopos.
(Fig. 34-10 A.)
Las fistulas ureterocutneas son complicaciones se-
ri as, secundarias casi siempre a necrosis ureteral distal
con formacin de fstula. Si bien el cistograma sirve
para descartar la presencia de fstula vesical , es la
urografa intravenosa la que mejor muestra la extra-
vasacin uretera!.
La obstruccin ureteral puede ser debida a necrosis
distal ureteral , pero tambin a compresin del urter
por abscesos, linfoceles, hematomas y estrecheces
propias del urter. El cuadro siguiente muestra las
causas ms importantes.
Cuadro 1
CAUSAS DE OBSTRUCCION URETERAL EN EL RION
TRASPLANTADO
~ Compresin del urter por el rin
- Estrechez postquirrgi ca
~ Obstruccin por el cordn espermtico
~ Fibrosis retroperitoneal
- Absceso
- Linfocele
-Micetoma
- Clculos
La primera exploracin, sin embargo, debe ser el
ultrasonido (Iig. 34-10 B) , que muestra la presencia de
hidronefrosis, confirmando as la naturaleza obstruc-
ti va del proceso, si bien, en la mayora de los casos,
Hg. 34-10 A. - Fstula de la via excretora en rin trasplantado.
El istopo captado por el rin trasplantado (flecha hueca) se extra
vasa (flecha curva) por encima de la vejiga (V).
l O'
453
Flg. 34-10 B.-Complicaciones del trasplante. Rechazo agudo. La
ultrasonografla muestra un rin marcadsimo aumentado de tamao
globuloso y con reas sonotransparentes (flechas).
no es capaz de. demostrar la localizacin ni la etiologa
de la lesin.
Las colecciones extra urinarias son muy frecuentes
en el postoperatorio del trasplante renal. La coleccin
de lquido ms frecuente en el trasplantado es el ~ l i n
focele, que suele ser tardo y se suele presentar con
un espisodio de rechazo. El linfocele es secundario a
la interrupcin de los linfticos en la ciruga. El estu-
dio isotpico puede demostrar la captacin del istopo
por la masa, en cuyo caso el diagnstico de urinoma
es claro. Cuando no se capta el istopo, la masa puede
ser un absceso, un hematoma o un linfocele. En oca
siones puede utilizarse el US corno gua para localiza-
cin, ya que algunas de estas colecciones pueden tra-
tarse teraputicamente con drenaje percutneo.
Las complicaciones vasculares se han descrito hasta
en el 30 % de los pacientes. Las complicaciones in
cluyen estenosis y oclusiones arteriales, dehiscencia de
la anastomosis y trombosis venosa.
C) Mdicas
1. Infeccin. Es la causa ms frecuente de muerte
en los trasplantados (entre el 60 y 70 % de todas las
muertes postrasplante). Si bien la infeccin del apa-
rato urinario es la ms frecuente , su mortalidad es
3 O' baja (entre el 3 y 5 %) , mientras que la neumona y
las sepsis generalizadas son las causas ms frecuentes
de muerte.
2. Cardiovasculares. Estos enfermos suelen tener
hiperlipidemia en un alto porcentaje (entre 22 y
73 %). Por ello, el 4 % de los casos mueren de acci-
dentes cerebrovasculares. La hipertensin es tambin
muy frecuente en estos enfermos , ocurriendo en el
36 % de los pacientes con trasplantes de donante vivo,
mientras que llega a subir hasta el 83 % de los pacien-
tes con trasplantes de cadver. La estenosis de la
arteria renal es una complicacin frecuente del tras
plante que puede ocurrir hasta en el 25 % de los
pacientes. Si el paciente ya era hipertenso antes del
454
t rasplante, la posibilidad de estenosis de la arteria
renal asciende hasta el 33 %.
3. Gastrointestinales. Ocurren en aproximada-
mente un tercio de los pacientes trasplantados.
La lcera pptica ocurre en ms del 16 % de estos
pacientes.
La perforacin clica est relacionada con enfer-
medad diverticular del colon.
La colitis aguda ocurre ent re el 0,9 y el 3,8 % de
los pacientes trasplantados. Tienen mortalidad muy
alta. La mayor parte de los casos se deben a colit is
isqumicas.
La pancreatitis ocurre entre el 2 y el 6 % de los
pacientes trasplantados y presenta una mortalidad cer-
cana al 50 %. El diagnstico radiolgico es simil ar a
las otras pancreatitis y se basa fundame nt almente en
estudios de ultrasonografa y tomografa computa-
rizada.
4. Olras complicaciones. La causa ms frecuente
de muerte en las primeras 24 horas del trasplante es
el tromboembolismo pulmonar , secundario frecuente-
mente a hipercoagulabilidad.
D) Tardas
1. Neoplasias. La inc.idencia de nuevos tumores
en pacientes traspl antados es 100 veces ms frecuente
que en la poblacin general. En la poblacin ge.ner.al ,
Fig. 34-II.- Radiologa intervencionista en rin trasplantado.
Pielografa antergrada mostrando la dilatacin del urter por este-
nosis de la uni n ureterovesical (flecha) . El paciente fue tratado con
la colocacin de una endoprtesis por va percutnea.
de los tumores ms frecuentes , un 3-4 % son linfo-
mas, mientras que en los enfermos con trasplante re-
nal la proporcin sube al 33 %.
Los linfomas que se ven en paci entes trasplantados
son fundamentalmente linfomas no Hodgkin (62 %),
Estos linfomas presentan la particularidad de afectar
al sistema nervioso central en aproximadamente el
42 % de los casos, mientras que la posibilidad de
afectacin del SNC en la poblacin general es slo del
2 %. El hallazgo radiolgico ms importante es la
presencia de masas con un rea de radiotransparencia
central por necrosis , afectando fundamentalmente la
sustancia blanca.
4. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
a) PieLografa afllergrada. Esta tcnica puede uti
Iizarse en aquellos casos en que aparece hidronefrosis
progresiva y elevacin progresiva de los ni veles de
creatinina, que sugieren la presenci a de obstruccin
ureteral, cuyas causas se reflejan en el cuadro si-
guiente:
Cuadro 3
- Clculo
- Estrechez urctcral
- Necrosis urc teral
- Cogulo
- Mketoma
- Compresin del cordn espermtico
- Fstula urinaria
- Linfocele
b) Nefrostoma perculnea. Cuando se detecta
obstruccin urinaria o una fstula con prdida de ori-
na, la pielografa antergrada puede utilizarse para
hacer una nefrostoma de descarga temporal. Por otra
parte, la presencia de esta nefrostoma permite dilatar
a travs de ella estrecheces ureterales y extraer clcu-
los presentes en el sistema colector. (Fig. 34-11.)
c) Aspiracin y drenaje de coLecciones lquidas.
La aspiracin percutnea de estas colecciones est
indicada para hacer un anlisis bacteriolgico y qu-
mico del lquido, as como para producir un efecto
descompresivo de la masa sobre el sistema colector.
d) Angioplastia transluminal percutnea. La este-
nosis de la arteria renal ocurre en aproximadamente
el 10 % de los casos de riones trasplantados. Las
estenosis ocurren en el rea de anastomosis y pueden
estudi arse perfectamente por angiografa convencio-
nal o digital. En estos casos, la correccin quirrgica
no es sencilla, por lo que la angioplastia transluminal
ha abi'erto un camino importante en estos pacientes.
Se puede esperar una reduccin de la medicacin o la
eliminacin de la misma en prcticamente un 76 % de
los casos.
35
APARATO GENITOURINARIO: VEJIGA y
URETRA. PROSTATA. PENE. TESTICULO
VEJIGA Y URETRA
DR. c. S. PEDROSA
1. VEJIGA URINARIA
2. URETRA
1. VEJIGA URINARIA
La vejiga urinaria tiene forma variable, siendo ms
ovalada en mujeres que en hombres, si bien puede ser
redonda. En la mujer es frecuente la compresin Ii
M
gera del techo de la misma por el tero normal.
Se conoce como el complejo extrofia-epispadias),
ya que el defecto existente puede variar en severidad
desde la apertura completa c10acal hasta un epispadias
simple. La extrofia clsica se presenta con ausencia de
la parte anterior de la vejiga y de la porcin corres-
pondiente de la pared abdominal anterior. La uretra
es epispdica, existe separacin anormal de los huesos
de la snfisis del pubis (suele ser de 10 cm a cual-
quier edad) (fig. 35-1) , hernias bilaterales inguinales
frecuentes y los testculos no estn descendidos. La
extrofia se complica con adenocarcinoma , tanto en la
que no es operada como en aquellos pacientes en los
que se practica vesicoplastia.
En la radiografa simple de abdomen aparece una
rotacin hacia afuera de los huesos innominados y de
los huesos del pubis en su unin con el isquion y el
l eon.
La urografa intravenosa mostrar la presencia de
un tracto urinario superior, a veces normal, pero que
frecuentemente presenta cierta dilatacin uni o bila-
teral, con obstruccin en la unin ureterovesical, por
el prolapso de la mucosa.
B) Clculos
Los clculos suelen verse en enfermos que padecen
de hipertrofia prosttica benigna, divertculos de la
vejiga, lesiones neurognicas, estrechez metral , cuer-
pos extraos e infecciones producidas por organismos
capaces de desdoblar la urea. Los clculos pueden no
verse bien en la radiografa simple de abdomen, de-
bido a que no sean opacos o lo sean muy poco, adems
de poder ser oscurecidos por las heces intestinales. Por
ltimo, si son muy grandes pueden simular una vejiga
llena de contraste (fig. 35-2). Producen defectos de
replecin en la urografa.
C) Desplazamiento y compresin extrnseca
La vejiga urinaria puede ser desplazada o compri-
mida en cualquier direccin, aunque generalmente
ocurre en sentido psoteranterior o lateralmente (fi-
Flg. 35-I.-Extrofia de la vejiga urinari a. Los sistemas colectores
no presentan alteraciones significativas. La vej iga ti ene una forma
prcticament e normal (V) . Ntese la marcada separacin de los hue-
sos del pubis ([lechas) .
456
Fig. 3S-2.-Radiologa de la litiasis vesical. Litiasis vesical y pros-
ttica. Los clculos mltiples de la vejiga son de lipo facetado (flechas
grandes). Por debajo pueden verse calcificaciones ms amorfas (fle-
chas huecas) correspondicnles a calcificaciones prostticas. En cllado
derecho pueden verse f1ebolitos (cabezas de flecha) .
gura 35-3). Las causas ms frecuentes del desplaza-
miento de la vejiga urinaria son las siguientes.
Cuadro 1
DESPLAZAMIENTO DE LA VEJIGA.
CAUSAS
- Masas uterinas (miomas).
- Tumores ovricos.
- Ganglios perivesicales.
- Abscesos perivesicales.
- Tumores presacros o retrorrectales.
- Impacto fecal.
- Aneurismas de la arteria ilaca.
- Hematoma perivesical o de la vaina del recto.
- Lipomatosis plvica.
- Distensin gaseosa o masa tumoral del colon o intes+
tino delgado.
- Aumento prostlico.
- Embarazo.
- Ureterectasia masiva.
- Hi pertrofia del 1eo-psoas con pelvis estrecha (varones
de raza negra).
Sty, Parker, Korobin, Ney y Friedenberg
Los tumores presacros, tambin llamados tumores
de Middlethorp, son masas extraperitoneales que, a
menudo, desplazan u obstruyen los urteres y la veji-
ga, en su salida o en la uretra. En la zona presacra,
los tumores ms frecuentes son de tipo congnito
(32-39 %), siendo el cordoma el ms habitual.
La radiografa simple de abdomen puede mostrar
calcificaciones, sobre todo en miomas uterinos, tumo-
res ovricos, teratomas, quistes dermoides. Pueden
verse lesiones destructivas de los huesos de la pelvis
en cordomas, ependimomas, neurofibromas, menin-
gaceles anteriores y teratomas.
La ultrasonografa es un mtodo til que muestra
los tumores slidos y los diferencia de las lesiones
Fig. 353.-Compresin eXlrnseca de la vej iga urinaria ... Vejiga
en lgrima" por compresin extrnseca bil ateral por masas adenop-
ticas en !infoma (flechas).
qusticas , y es de la mxima utilidad en mujeres em-
barazadas y en nios, en los que hay que hacer estu-
dios repetidos. La tomografa computarizada es la tc
nica de eleccin para evaluar bien los tumores, puesto
que puede demostrar su origen y la afectacin de las
partes blandas , delimitando as su extensin.
El desplazamiento simtrico de la vejiga urinaria
produce una elevacin de la vejiga urinaria, que se ha
dado en llamar vejiga en lgrima (tear drop). Esta
elevacin se debe a mltiples causas, de las cuales
vamos a sealar las ms importantes (Fig. 35-3.):
1. Lipomatosis plvica, secundaria a la presencia
de infiltracin grasa de la pelvis menor. Es ms fre-
cuente en hombres. La tomografa computarizada per-
mite hacer el diagnstico diferencial con otras lesio-
nes, al demostrar la presencia de grasa.
2. Hemorragia perivesical. Fundamentalmente se-
cundaria a trauma.
3. Tumores plvicos. Oc.asionalmente, la presen
cia de adenopatas puede presentar una imagen simi-
lar. (Fig. 35-3.)
4. Uniocele.
5. Obstruccin de la vena cava.
D) Lesiones inflamatorias
Las lesiones inflamatorias de la vejiga urinaria o
cistitis ocurren generalmente en mujeres adultas y
pueden ser causadas por numerosos organismos.
La cistitis enfisematosa se presenta con gas en la
pared o en la luz de la vejiga. Generalmente, es se-
cundari a a la presencia de E. eolio Un 50 % de los
pacientes tienen diabetes mellitus. Las radiografas
muestran la presencia de gas en el interior de la luz
vesical, que debe diferenciarse de otras causas.
Cuadro 2
GAS EN LA VEJIGA URINARIA
Instrumentacin urolgica.
Fstula vesicovagi naI.
- Neoplasias ginecolgicas.
- Neoplasias vesicales.
- Radioterapia.
Fstula vesicocolni ca.
- Diverticulitis.
- Tumores de vejiga.
- Tumores del colon.
FslUla vesicoentrica.
- Enfennedad de Crohn.
- Neoplasia.
- Radioterapi a.
Absceso plvico.
Cistitis enfisematosa.
Agenesia anorrectal con fstul a rectouretral o vesical.
Oc Parker
La tuberculosis de la vejiga urinaria se presenta
fundamentalmente en adultos. La radiografa simple
puede mostrar calcificaciones en el rea renal. Es im-
portante descartar la presencia de afectacin sea,
sobre todo a nivel de la columna vertebral y de las
sacroilacas o caderas. Pueden verse calci ficaciones en
las veSCulas seminal es o en los deferentes.
La urografa puede mostrar una vejiga pequea
con estenosis de ambos urteres en su porcin distal
y lesiones altas que sugieren la presencia de tubercu-
losis. (Fig. 35-4.) La presencia de una vejiga pequea
obliga a un diagnstico diferenci al con otras entidades
que tambin pueden producirla.
Cuadro 3
CAUSAS DE VEJIGA PEQUEA
DeSrdenes neurovasculares de la vejiga con hiperre-
fl exia.
Uropata obstructiva di stal.
Cisti ti s severa.
Posradiacin.
Hematoma plvico.
Cistectoma parcial.
Tumor infilt ran te.
Otras causas:
Tubercul osis.
Esquistosomiasis.
Upomatosis plvica.
Adenopatas plvicas.
Inconti nencia tolal.
Enfermedad innamaloria plvica.
De Parker, Ncy y Friedenberg, Reeder y Fclson
De las infecciones micticas la ms frecuente es la
candidiasis, que produce un micetoma) en el interior
de la vej iga urinaria.
La esquistosomiasis urinaria est producida por el
esquistosoma hematobium. La veji ga urinaria se afec-
ta en el 85 % de los casos, y el urter en el 44 %.
Existe una incidencia elevada de carcinoma. Los ha-
457
Fig. JS-4.-Semiologa de la vej iga pequea. Cistografa . retr-
grada. Vejiga pequea tuberculosa (flechas huecas) con refluj o ma-
sivo en urter di latado.
llazgas radiogrfi cos pueden ser muy
Existe calcificacin de la pared, de aprOXimadamente
entre 1 y 3 mm de anchura. (Fig. 35-5.) ..
La cistitis bullosa, tambin ll amada CiStitiS por ca-
tter, cistitis polipoidea, cistitis papilar, o edema bu-
lloso, es frecuente en individuos viejos con catteres
permanentes.
La cistitis bullosa puede presentarse como defectos
de replecin en la uro grafa intravenosa y simul ar
tumores vesicales. La sonografa muestra grados va-
riables de engrosami ento, desde milmetros a cent-
metros, localizado o difuso, generalmente en la cara
posterior, ya que es la zona en que ms frecuentemen-
te contacta el catter con la pared. La mucosa engro-
sada es habitualmente hipoecoica.
La cistitis incrustante de alcalinos puede ser secun-
daria a la fulguracin de la mucosa, a o por
drogas. Las calcificaciones se a. ve-
ces con clculos en los hallazgos radiOgrfiCOS. El diag-
nstico diferencial de las calcificaciones de la pared
vesical puede verse en el cuadro 4.
Fig. JS-S.-Calcificaciones de la pared Esquistosomiasis.
Ntese la calcifi cacin fina de la pared vesical (puntas de flecha) .
(Cortesfa del Dr. V. Estrada. Madrid.)
458
Cuadro 4
CALCIFICACIONES DE LA PARED DE LA VEJIGA
1. Clculo.
2. Clculo en divertculo.
3. Neoplasia con incrustaciones.
4. Tuberculosis.
5. Esquistosomiasis.
6. Cistitis.
- Cicl ofosfamida.
- Sndrome de Stevens-Johnson.
7. Postirradiacin.
8. Invasin de neoplasia clica o plvica con tendencia
a la calcificacin.
9. SeudocalciCicaciones.
- Cabeza fetal incompleta.
10. Hemangioma cavernoso (nio).
Modificado de Parker
La cistitis por ciclofosfamida es de tipo hemorrgi-
ce y ocurre entre el 3 y el 40 % de los pacientes que
han sido sometidos a este tratamiento. Los exmenes
radiogrficos muestran irregularidad mucosa impor-
tante con huellas de dedo, ocasionalmente calcifi-
caciones y volumen muy disminuido.
La cistitis por radiacin ocurre entre unos meses y
varios aos despus de la radiacin. Los hallazgos
radiogrficos muestran una vejiga contrada, pequea,
que puede ser de paredes lisas o irregulares.
E) Trauma
La rotura puede ser intraperitoneal o extraperito-
neal, siendo combinada en un 10 % de los casos.
La rotura eXlraperitoneal se asocia prcticamente
siempre con fracturas plvicas. Aproximadamente el
50 % de los traumatismos del tracto urinario inferior
con fractura plvica afecta a la uretra, un tercio a la
vejiga y un 10 % a ambas.
La evaluacin de los traumatismos se realiza habi-
tualmente con cistografia retrgrada (fig. 35-6), que
es superior a la urografa intravenosa por la dilucin
que el contraste sufre en sta y porque si la presin
vesical es escasa, pueden pasar desapercibidas roturas
pequeas. Incluso con cistografa retrgrada puede no
verse hasta un 10 % de las roturas. Si existe sospecha
de lesin uretral , es preferible hacer una uretrografa.
F) Disfuncin neuromuscular
La disfuncin neuromuscular del sistema de la ure-
tra y vej iga es muy frecuente, ya que es una zona
diana para muchas drogas, as como para alteracio-
nes neuromusculares.
Las personas normales tienen la sensacin de ve-
jiga llena aproximadamente a partir de los 100 cc de
orina, y sienten deseos muy imperiosos de vaciarla
cuando sta contiene entre 400 y 500 cc. La contrac-
cin de la vejiga es un movimiento voluntario que
Fig. 35-6.-Trauma vesical. Rotura extraperitoneal. La radiogra
fa muestra distasis de la sacroilaca derecha (flechas) y la s nfisis del
pubis, estando el lado izquierdo (P) mucho ms alto que el derecho.
La inyeccin de cont raste muestra una vejiga pequea (V), elevada
fuera de la pelvis por el hematoma perivesical , observndose la ex
travasacin extraperitoneal del medio de contraste (E).
incluye la contraccin de la pared vesical y la relaja-
cin del esfnter uretral.
Cuadro 5
ALTERACIONES NEUROLOGICAS FRECUENTES QUE
PRESENTAN DISFUNCION VESICAL
1. VEJIGA NO INHIBIDA
- Maduracin del SNC retrasada (en la niez).
- Arterioesclerosis cerebral (en viejos).
- Esclerosis mltiple temprana.
2. VEJIGA REFLEJA
- Lesiones de la mdula espinal.
- Neoplasias espi nales primarias o secundarias.
- Siringomielia.
- Esclerosis mltiple avanzada.
- Neoplasias cerebral es extensas.
- Traumatismos cerebrales extensos.
3. VEJIGA ARREFLEXICA
- Lesiones y tumores de la cauda equina.
- Mielitis transversa aguda.
- Carcinoma rectal extenso.
_ Reseccin abdominoperineal por ca. de recto.
- Fibrosis perivesical postcirugia.
- Hernia de disco.
- Poliomielitis.
- Mielodisplasia y espina bfida.
- Diabetes mellitus.
- Tabes dorsalis.
- Sndrome de Guillain-Barr.
Modificado de Perkash
Efectos por drogas. Existen numerossimas drogas
que pueden producir alteraciones en la funcin ve-
sical.
Cuadro 6
DROGAS QUE ALTERAN LA FUNCION VESICAL
1. RETENCION AGUDA 2. VACIAMIENTO
Efedrina. VESICAL COMPLETO
Anticolinrgicos. C1orfemidramina.
Antihistamnicos. Fenilpropanolamina.
Amitriptilina. Mexilatobenzotropina.
Difenilhidantona.
J. INCONTINENCIA 4. VEJIGA
DE STRESS HIPERDISTENDIDA
Monosulfa. (Diabetes inspida nefrog-
Fenotiazinas. nica) .
Sales de litio.
Resumido de Perkasb
Lesiones medulares. Los traumatismos por acci-
dentes de trfico son la causa ms frecuente de para-
pleja. Estas lesiones parapljicas o tetrapljicas prc-
ticamente siempre se acompaan de disfuncin neu-
romuscular severa de la vejiga.
Mielodisplasia. La complicacin ms frecuente de
la mielodisplasia es la hidronefrosis, que ocurre fun-
damentalmente en pacientes que tienen incoordina-
cin detrusor -esfnter.
Estudios radiolgicos. La investigacin completa
de los pacientes con alteraciones neuromusculares de
la vejiga se realiza hoy por medio de estudios urodi-
nrnicos con cistometrograma para tratar de demos-
trar la funcin vesical, as como electromiografa del
esfnter, cistourograma de eliminacin y estudios iso-
tpicos.
La uro grafa intravenosa es til en estos pacientes
porque detecta la presencia de clculos que se produ-
cen debido a la inmovilizacin brusca, con osteoporo-
sis aguda y excrecin de cantidad importante de calcio
por la orina. (Fig. 35-7.)
G) Alteraciones de la pared: fstulas, divertculos,
hernias
a) Las fistulas de la vejiga urinaria puede ocurrir
entre diferentes vsceras.
Fistulas vesicointestinales. Las variedades congni-
tas son aquellas que se asocian a ano imperforado.
Las ms frecuentes son las adquiridas. Estn repre-
sentadas en el cuadro siguiente:
Cuadro 7
FISTULAS VESICOINTESTlNALES
Diverticulitis
Carcinoma colorrectal
Enfermedad de Crohn
Carcinoma de vejiga
51 %
16 %
12 %
5%
Sintetizado de Ney y Friedenberg
459
Fig. 35-7.- Vejiga neurgena por meningocele. La vejiga presen-
ta una forma piriforme, se acompaa de numerossimos divertculos
que la rodean y de uropata obstructiva bilateral. Ntese los defectos
de los arcos posteriores de la ltima vrtebra lumbar y primera sacra
con espinas bfidas ocultas (flechas).
La mayora de las fstulas estn situadas en la re-
gin posterior de la vejiga, siendo la cpula el segundo
lugar de localizacin.
Las fistulas vesicovaginales suelen ser secundarias
a ciruga ginecolgica, sobre todo la histerectoma to-
tal por enfermedad genital benigna o la histerectoma
radical por carcinoma genital. Ocurren siempre altas,
en la pared anterior de la cpula vaginal, un poco por
encima del trgono vesicaL
b ) Hernias. La ve jiga urinaria puede estar afectada
en el 3 % de todas las hernias inguinales, porcentaje
que probablemente llega allO % en hombres mayores
de 50 aos.
Los hallazgos radiogrficos incluyen la presencia
de una hernia claramente visible en posicin supino,
si bien las lesiones pequeas hay que demostrarlas en
posicin prono o en radiografas en bipedestacin.
Las orejas de la vejiga ocurren en aproximada-
mente el 5 al 10 % de los nios menores de 6 meses
de edad. Se trata de una protrusin de la parte infe-
460
rolateral de la vejiga en el anillo inguinal , habitual-
mente de tipo bilateral.
e) Divertculos vesicales. Los divertculos congni-
tos son raros.
Los divertculos adquiridos ocurren ms tarde en
la vida y se asocian con obstruccin del cuello vesical
o infeccin. Son generalmente mltiples y ocurren en
cualquier parte de la vejiga, pero ms frecuentemente
en la cpula vesical. Los divertculos adquiridos no
tienen pared muscular o muy poca, representando en
realidad autnticas saculaciones de la mucosa o seu-
dodivertculos.
El US es particularmente til, ya que permite de-
mostrar el cuello del divertculo e incluso su vacia-
miento, pudiendo confirmar as aquellos casos en que
el vaciamiento vesical no se sigue de vaciamiento del
divertculo.
H) Incontinencia urinaria
Se conoce con este trmino la prdida involuntaria
de la orina, existiendo diversas variedades:
a) Incontinencia apremiante (urgeincontinence).
En esta variedad existe, previo a la miccin, un deseo
incontrolable, intenso e inmediato de evacuar. La
etiologa incluye la cistitis tuberculosa, la cistitis por
radiacin, la intersticial, el carcinoma vesical in sitw)
y ciertos tipos de vejiga neurognica. La evaluacin
radiolgica en estos casos se realiza generalmente con
cistografas.
b) Incontinencia de rebosamiento. Ocurre en pa-
cientes que tienen marcada dificultad para vaciar. La
retencin urinaria se puede producir por obstruccio-
nes del tracto de salida, ya sean alteraciones neurop
ticas o anatmicas, tales como aumento de la prstata,
contractura del cuello vesical, vlvulas ureterales, ure-
terocele gigante ectpico, estrechez de uretra, etc. La
mayor parte de los pacientes con incontinencia de este
tipo tienen vej iga marcadamente distendida, que se
aprecia claramente ya en el examen fsico, y que re-
quiere la descompresin de la vejiga.
Cuadro 8
CAUSAS DE VEJIGA GIGANTE
\. OBSTRUCCION
- Hipertrofia prosttica.
- Contractura de l cuell o vesical.
- Vejigas neurognicas.
- Atona idioptica.
- Vejiga histrica.
2. NIOS
- Obstruccin por vlvulas.
- Estrecheces uretrales.
- Contractura del cuell o vesical.
- Vejigas neurognicas.
- Sndrome de megacistis.
- Ausencia de la musculatura abdominal.
Ney y Friedenberg
c) Incontinencia de postvaciamiento. En esta enti-
dad existe una prdida de pequea cantidad de orina,
muy poco tiempo despus que ha cesado el vaciamien-
to normal. El sntoma es tpico de los divertculos
uretrales, que ocurren ms frecuentemente en muje-
res y que se asocian habitualmente con uretritis
crnica.
La uretra grafa retrgrada puede ser suficiente
para demostrar el divertculo, as como el rea de
comunicacin con la uretra
d) Incontinencia continua. En la edad peditrica,
si una nia joven tiene incontinencia continua desde
el nacimiento, se debe tratar de un urter ectpico
que se inserta en la vagina o en la uretra. General-
mente se asocia a un sistema colector doble, en el que
la mitad superior est afectada, De manera caracte-
rstica, estas nias tambin vacan de forma normal.
La urografa intravenosa puede mostrar el doble sis-
tema colector y el urter ectpico,
En las mujeres adultas la incontinencia continua
obedece generalmente a fstulas. La investigacin ra-
diolgica debe hacerse por medio de la urografa
intravenosa,
e) Incontinencia de stress. En varones, la causa
ms frecuente es la afectacin del esfnter despus de
prostatectoma.
En la mujer, la incontinencia de stress resulta de
la prdida de las relaciones anatmicas normales entre
la uretra y la porcin posterior de la vejiga, a la vez
que se produce un descenso del cuello de la misma,
1) Tumores
En la vejiga urinaria los tumores son fundamental-
mente epiteliales, ya que slo un 10 % son de origen
no epitelial. Los tumores epiteliales son'fundamental-
mente del tipo de clulas transicionales, siendo ms
raros los adenocarcinomas y los tumores epidermoi-
des,
Los tumores de clulas transicionales se dividen
habitualmente en tres grandes tipos: 1, 11 Y III. Los
tumores de tipo I tienen una recurrencia del orden del
65-75 %. Los de grado 11 son invasivos, y los de grado
III son marcadamente invasivos, con pronstico pobre
y recurrencia frecuente.
La urografa intravenosa y cistografia puede de-
mostrar a veces la presencia de rigidez de la pared de
la vejiga, as como la afectacin ureteral por atrapa-
miento tumoral. En ocasiones se puede ver la uropata
obstructiva completa de un rin, secundaria a la obs-
truccin del urter, a nivel de la unin ureterovesical.
La demostracin de una masa en el interior de la
vejiga urinaria es un dato fidedigno de la presencia de
una neoplasia. (Fig. 35-8.)
La utilizacin de la angiografia mejora el estadiaje
de los tumores plvicos en el 18 % de los casos, pero
ha perdido valor actualmente.
La linfografa es til en el diagnstico de la exten-
sin de tumores de la vejiga urinaria. Para muchos
Fig. 3S.s.-Semiologa urogrfica de los tumores de vejiga.
1: Papi loma vesical produci endo un defecto de replecin (flecha) de
bordes mal definidos con aspecto de esponj a". El paciente presenta
hipertrofia prosttica elevando el suelo vesical (flechas finas) . 2: Car-
cinoma de vejiga extenso. La tumoracin invade la mitad derecha de
la vej iga, que no se rellena de cont raste (fl echas huecas.) A pesar de
la situacin derecha hay dilatacin del sistema colector izquierdo
(necha slida) que indi ca invasin ureteral izquierda.
autores, mejora el estadiaje de los tumores en el
85-95 % de los casos. La fiabilidad del diagnstico de
enfermedad ganglionar metastsica es del 7 7 7 ~ 8 9 %.
Cuadro 9
DEFECTOS DE REPLECION INTRA VESICALES
Carcinoma.
Cogulo.
Clculo.
Catter de Foley.
Rabdomiosarcoma (nios).
Ureterocele.
Invasin de neoplasia vecina.
Hipertrofia prosttica.
Edema por paso de clcul o (tr
gono).
Hemorragia mural.
Sintetizado de Parker, Wieder , Komolafe
La tomografa axial computarizada, y sobre todo
la efectuada con cr dinmico, ha mejorado conside-
rablemente el estadiaje de estas lesiones, aunque tiene
dificultades en las lesiones A y Bt . Aparte de la ex-
tensin a la grasa perivesical (estadio e). el engrosa-
miento localizado de la pared y la prdida de la defi-
nicin del plano graso son claramente demostrados
por esta tcnica. La invasin en vsceras vecinas o en
la prstata o vescula seminal se obtiene rpidamente
con esta tcnica. As mi smo, la tcnica es muy til en
la demostracin de la invasin del espacio anterior de
Retzius. Los ganglios linfticos de la regin presacra,
hi pogstrica y de la cadena del obturador, difciles de
visualizar por linfografa, se ven bien en TAC.
461
La ultrasonofrafta es muy til para identificar las
masas intravesicales, as como su extensin, a travs
de la muscularis en la grasa perivesical. Con esta tc-
nica puede demostrarse la invasin de la prstata o de
las vesculas seminales. Tambin es til para diferen-
ciar hiperplasias prostticas unilobulares de autnticos
tumores intravesicales. (Fig. 35-9.) Sin embargo, la
diferenciacin de una masa neoplsica de una infla-
matoria no es fcil.
El estadiaje de los tumores epiteliales de la vejiga
se realiza de la siguiente manera:
No infiltrante:
Infiltrante:
Estadio A:
Estadio B :
Estadio C:
Estadio D:
Estadio D,:
Estadio D
2
:
Localizado en la mucosa.
Localizado en la mucosa.
Las clulas tumorales han invadido la lmina
propia, pero no se extienden al msculo.
La invasin ll ega a menos de la mitad del
msculo.
Se extiende ms all de la mitad del msculo o
ms.
El tumor invade la grasa perivesical o li n-
fticos.
Hay metstasis conocidas del tumor .
Localizadas en la pelvis.
Ms all de la pelvis.
La infiltracin es el factor ms importante en el
estadiaje de estos tumores, ya que cuando existe ex-
tensin perivesical los tumores tienen metstasis en el
74 % de los casos, mientras que aquellos que estn
confinados a las capas musculares slo las tienen en
el 13 % y ningn tumor limitado a la mucosa tiene
habitualmente metstasis. La evaluacin de estos pa-
cientes incluye la urografta intravenosa. Cuando la
urografa intravenosa y el renograma isotpico son
normales, aproximadamente el 87 % de los pacientes
estn vivos a los tres aos, mientras que cuando son
anormales, slo el 24 % de los pacientes estn vivos
a los tres aos. Sin embargo, el estadiaje convencio-
nal , incluyendo la urografa intravenosa, cistoscopia y
biopsia, as como el examen bimanual bajo anestesia,
parece presentar un error entre el 30-50 % de los
casos, debido, en la mayora de ellos, a estadiaj e in-
Fig. 3S-9.- Ecografia de los tumores vesicales. Tumoracin de
pequeo tamao de la cara izqui erda de la vejiga (fl echa grande) que
contiene calcio, produciendo una sombra sni ca (flechas pequeas) .
462
suficiente, ya que las biopsias tomadas por cistoscopia
no siempre lo son del rea de mayor infiltracin
profunda.
La /in/agrafia sigue teniendo un cierto valor en los
tumores vesicales. En general existe una correlacin
cercana al 90 % entre la liotografa y la confirmacin
histolgica de afectacin ganglionar. Ello lleva a que
la supervivencia de pacientes con linfogramas negati-
vos sea aproximadamente del 36 % a los cinco aos ,
mientras que sobrevive un 1 % de aquellos pacientes
que tienen linfograma positivo.
La aparicin de la tomografta axial computarizada
ha significado el uso de esta tcnica en el estadiaje de
estos tumores. Dado que los carcinomas de vejiga son
operados por cistectoma total, cuando no existe fija-
cin lateral del tumor o ganglios linfticos por encima
de la bifurcacin artica, se entiende la necesidad de
estadiar estos tumores. (Fig. 35-10.) El problema fun-
damental del TAC ocurre en los tumores tempranos,
ya que en los avanzados la fiabilidad del mtodo es
del 100 % para demostrar extensin extravesical.
2_ URETRA
El hipospadias es una anomala frecuente que
ocurre en 1,4 al 2 % de todos los varones nacidos. La
cistouretrografa puede mostrar la curvadura inferior
de la uretra, as como la localizacin ventral del mea-
to. (Fig 35-11.)
Las vlvulas uretrales son una causa frecuente de
obstruccin del tracto de salida vesical en nios varo-
nes. Las vlvulas pueden encontrarse tambin en adul-
tos jvenes. El tipo 1 de Young, que es el ms fre-
cuente, aparece en la zona distal al veru montanum y
se inserta en las paredes laterales de la uretra prost-
Fig. 35-10.-TAC en carcinoma vesical. Gran tumoraci6n vesical
que reduce la parte de la vej iga que se rellena de contraste (V). Puede
verse infiltraci6n del borde posterior vesical que borra la linea de
unin con ambas vesculas seminales (S) que adems estn aumenta-
das de tamao. Mientras en el lado derecho los planos grasos son
claramente visibles, en el lado izquierdo hay horramiento parcial de
la grasa por infiltracin (fl echas grandes).
tica prxima al esfnter externo. Son conocidas tam-
bin como vlvulas en vela de barco, porque se
distienden cuando la uretra prosttica se rellena con
orina.
Fig. 35-11.-Alteraciones congnitas uretrales. Vlvulas urelrales
tipo I de Young. Pequeas valvas radiotransparentes que son visibles
en la uret ra posterior (flecha).
En la uretrografa de eliminacin la uretra poste-
rior est dilatada y elongada hasta el nivel de la mem-
brana urogenital. En ocasiones, las lneas finas radio-
transparentes de las propias vlvulas son visibles en
placas bien penetradas. Es frecuente que la uretra
anterior est colapsada y filiforme en el estudio.
B) Lesiones inflamatorias
La gonorrea produce afectacin de las glndulas
parauretrales de Littr. En las fases tardas puede
presentar estenosis, sobre todo en la uretra bulbosa,
con lesiones extensas de varios centmetros (en com-
paracin con las estrecheces traumticas, que se sue-
len ver locales). Las glndulas dilatadas pueden ser
visibles en la cistouretrografa.
e) Tumores de la uretra
La mayora son carcinomas epidermoides, pero
puede existir tambin adenocarcinoma y carcinoma de
clulas transicionales. Los hallazgos en uretrografa
son la presencia de un defecto de replecin, irregular,
con estrechez y frecuentemente con extravasacin del
medio de contraste. Los defectos en la uretra pueden
deberse a mltiples causas:
Cuadro 10
DEFECTOS DE REPLECION URETRALES
Clculos radiotransparcntes.
Cogulos.
Micetomas.
Tumores de clulas transicionales.
Papilomas.
Plipos granulomatosos (i nfeccin crnica).
Condilomata.
Plipo carcinomatoso.
Burbujas de aire.
Veru montanum ( normal).
PROSTATA
DR. C. S. PEDROSA
A) Hipertrofia benigna de la prstata
B) Tumores prostticos
C) Lesiones inflamatorias
D) Clculos prostticos
La prstata est introducida en una cpsula bi en
definida, compuesta de tejido fibroso y de msculo
li so. La prstata tiene cinco lbulos que no se pueden
separar unos de otros: anterior , posterior, mediano y
dos lbulos laterales. En general, la hiperplasia pros-
ttica benigna se desarrolla en la porcin periureteral
del lbulo mediano y de los lbulos laterales , mientras
que el carcinoma suele ser del lbulo posterior.
En ultrasonidos, la glndula prosttica es una es-
tructura triangular, simtrica , con una cpsula bien
definida. Presenta numerosos ecos homogneos, fi-
nos, menos ecognicos que la cpsula. En el TAC, la
glndul a es de estructura slida, con una densidad
muy homognea y similar a los msculos esquelticos.
A) Hipertrofia benigna de la prstata
La hipertrofia benigna prosttica, tambin conoci-
da como adenoma prosttico, es un aumento nodular
de la glndula que produce cambios importantes en el
aparato urinario. El crecimiento del lbulo medio pro-
duce angulacin anterior del cuello vesical. Por el
contrario, cuando son los lbul os laterales los que
aumentan, la uretra se comprime por ambos lados ,
producindose una forma de hendidura en proyeccin
anteroposterior , mientras que est ensanchada yelon-
gada en proyeccin oblicua. El suelo de la vejiga est
levantado y, ocasionalmente, sta puede estar despla-
zada lateralmente.
La obstruccin por hipertrofia prosttica produce
dilatacin de los sistemas colectores, clices, pelvis y
urteres, generalmente de forma bilateral , aunque
puede ser unilateral. La regin distal del urter se
desva por el levantamiento del suelo vesical, produ-
463
ciendo una horizontalizacin del extremo distal del
mismo, que avanza hacia una forma de anzuelo en
las fases terminales. (Fig. 35-12.)
En la hipertrofia benigna prosttica, la ultrasono-
grafa muestra una glndula esfrica en el 54 % de los
casos, mientras que el 46 % es de tipo ovoide, con el
eje largo paralelo al dimetro anteroposterior de la
pelvis. (Fig. 35-13.) Los mrgenes son ntidos en el
90 % de los casos y la vejiga muestra una indentacin
marcada en el 75 % de ellos. La textura de la glndula
es homognea en prcticamente todos los casos. En
casi la mitad de los casos, se pueden detectar ecos
intensos debidos a calcificaciones.
B) Tumores prostticos
El carcinoma de la prstata es un tumor frecuente
en el varn. Aproximadamente el 95 % de los tumo-
res malignos prostticos son adenocarcinomas, siendo
el resto carcinomas de clulas transicionales, epider-
moides y sarcomas.
La exploracin de la uretra posterior con contraste
muestra frecuentemente estrechez de la misma, sin la
Fig. 3S-12.-Semi ologia urogrfica de la hipertrofia prosttica.
Aspecto uretogrfico tipico con elongacin y aplastamiento de la
uretra prosttica (flechas huecas) asi como elevacin marcada del
suelo vesical (fl echas slidas).
464
F1g. 3S-13.-Semiologia prosttica en ecografa. 1 y 2: Hipertro-
fia del lbulo mediano de la prstata produciendo una masa ecodensa
que hace prominencia en el interior de la vejiga (flecha).
elongacin caracterstica de las hipertrofias prostti-
cas, y, a menudo, con irregularidad de la uretra y del
suelo de la vejiga. La hidronefrosis un o bilateral
aparece hasta en un 30 % de los casos y tiene impor-
tancia considerable en el pronstico de estos pacien-
tes. El signo ms importante, desde el punto de vista
ultrasonogrfico, es un rea focal con una zona ms
o menos ecognica que el tejido normal adyacente.
Otro signo importante es el margen irregular. Aproxi-
madamente un 75 % de los carcinomas ocurre en el
lbulo posterior, lo que explica la ausencia de la forma
esfrica u ovoide que existe en la hipertrofia benigna.
Las lesiones metastsicas seas son tpicamente
osteoblsticas.
El estadiaje de los tumores prostticos se realiza
de acuerdo con el cuadro 1. (Fig. 35-14.)
Los sarcomas prostticos representan entre el 0,1
y el 0,2 % de los tumores, tienen un pico de presen-
tacin en la edad peditrica y luego otro entre los 40
y los 70 aos de edad. Los ms frecuentes y de peor
pronstico son los rabdomiosarcomas. Son tumores
que invaden la vejiga, el recto, as como los huesos
plvicos, con metstasis a distancia , en cerebro, pul-
mones, hgado y huesos (lticas).
La prostatitis aguda es una inflamacin que rara
vez presenta problemas radiogrficos. El US muestra
Fig. 3S-14.- TAC en carcinoma prostlico. 1: La prstata pre
senta un considerable aumento de tamao (P). Existe destruccin del
ramo pbico izquierdo (puntas de flecha). La masa prosttica produce
infiltracin de la vejiga (Y). A un nivel superior pueden' verse los
ganglios linft icos afectados (G) destruccin sacra (puntas de flecha)
y metstasis en la pala del ilaco izquierdo (flechas).
reas de ecogeneidad disminuida. Cuando la prostati-
tis se hace crnica, pueden encontrarse reas focales
pequeas de ecogeneidad aumentada, secundaria a
fibrosis y calcificaciones en reas previamente infla-
madas, que son difciles de distinguir de las anorma-
lidades focales que causa el carcinoma.
El absceso prosttico es una supuracin localizada,
por lo general secundaria a infecciones urinarias con
E. coli o Proteus, si bien antiguamente el gonococo
era el agente ms frecuente. En el adulto, hasta el
50 % de los casos de abscesos prostticos aparecen en
diabticos. La ultrasonografa es, en el momento ac-
tual , el mtodo de eleccin para demostrar las carac-
tersticas tpicas de los mismos.
La prostatitis crnica afecta frecuentemente a los
varones, estimndose hasta en el 35 % de los varones
por encima de 35 aos. Casi la mitad de los casos
tienen cultivos negativos del lquido prosttico. "Los
hallazgos radiolgicos incluyen la estrechez y la recti-
ficacin de la uretra prosttica, vindose en ocasiones
relleno de los conductos prostticos dilatados y de los
acini.
Cuadro 1
ESTADIAJE DE TUMORES PROSTATICOS
TX
TO
T,
T"S
TrA
TrS
T,
T)"A
TJ"B
No se encuentran los requeri mientos mnimos para demostrar tumor.
No hay tumor presente.
No hay tumor palpable. En secciones hi stolgicas, no ms de tres campos visibles con carci noma.
No hay tumor palpable, secciones histolgicas con ms de tres campos encontrados con carcinoma.
Ndulo palpable menor de 1,5 cm de dimetro, con tejido normal compresible alrededor en al menos trcs lados.
Ndul o palpable mayor de 1,5 " 10 cm de dimetro, o ndulo o induracin en ambos lbulos.
Ndul o palpable que se extiende de la cpsula prosttica o ms all .
Tumor palpable que se extiende en los tejidos preperiprostticos o afectando una glndula seminal.
Tumor palpable que se extiende en los tej idos periprostticos, afectando una o ambas vesculas semi nales, y el
tamao del tumor mayor de 6 cm de dimetro.
T, Tumor fijo o afectando estructuras vecinas.
AFECT ACION GANGLIONAR,
NO No afectacin.
NI Afectacin de un ganglio homolateral regional nico.
N
2
Afectacin de ganglios regionales mlt iples, bil aterales.
N
J
Masa fija en la pared plvica, con un espacio li bre entre ell a y el tumor.
METASTASIS A DISTANCIA,
MO No metstasis a distancia.
M( Metstasis distantes presentes.
D) Clculos prostticos
En general se asocian con la hipertrofia benigna,
aunque tambin se ven en prostatitis. Suelen ser ml-
tiples, variando en tamao desde 1 mm hasta 2 3 cm.
PENE
DR. C. S. PEDROSA
A) Enfermedad de Peyronie
B) Pri apismo
C) Impotencia
D) Trauma
A) Enfermedad de Peyronie
Es una cavernitis fibrosa o plstica, en la que apa-
recen placas fibrosas, separada's o confluentes a lo
largo del pene, afectando fundamentalmente el dorso.
La calcificacin es frecuente. La enfermedad de Pey-
ronie ha sido asociada a diabetes, sndrome de carci-
noide , fibroma subcutneo, contractura de Dupuytren
(JO %), fibrosis plantar y espondilitis anquilopoytica.
Desde el punto de vista radiogrfico pueden verse
placas calcificadas y homogneas e irregularidades . La
inyeccin de los cuerpos cavernosos muestra indenta-
cin aguda en ambos lados, con estrechez de los cuer-
pos cavernosos y con un drenaje francamente prolon-
gado. El ultrasonido puede confirmar la presencia de
placas calcificadas por la visualizacin de sombras
acsticas o placas altamente ecognicas , sin sombra
acstica. (Fig. 35-15.)
B) Priapismo
Es una ereccin prolongada y persistente del pene,
no acompaada de deseo o excitacin sexual. Traba-
jos recientes sealan la posibilidad de la existencia real
de dos tipos de priapismo. El tipo 1, llamado priapis-
mo de bajo flujo, se caracteriza clnicamente por un
pene doloroso y marcadamente duro. En este tipo
existe compresin de las arterias profundas, con fluj o
arterial reducido y obstruccin significativa del tracto
de salida venoso, con estasis del medio de contraste
demostrable en la cavernosografa. El tipo lI , o pri a-
pismo de alto flujo, se caracteriza cl nicamente por
un aumento no doloroso con ereccin del pene, pero
con persistencia de una elasticidad ms normal que en
el tipo anterior. En estos casos, la radiografa muestra
flujo arterial masivo a travs de arterias profundas,
marcadamente permeables, en los cuerpos caverno-
sos.
466
C) Impotencia
La impotencia tiene causas definidas que incluye
los traumatismos, la diabetes, la deficiencia en aldos-
tero na, el sndrome de Leriche y los casos psicolgi-
cos. En la actualidad, la enfermedad ateromatosa de
pequeos vasos es probablemente la causa ms impor-
tante de impotencia.
De las tcnicas que se pueden realizar para descu-
brir estos casos, la ms usada como screening es la
tumescencia penil nocturna, con un equipo que per-
mite hacer un grfico de las erecciones nocturnas en
dos noches seguidas. Tambin se utilizan estudios iso-
tpico de flujo con Xenn
133
, pletismografa, veloci-
metra de Dopler y angiografa de la arteria pudenda
interna.
D) Trauma
La fractura peneana o rotura del cuerpo cavernoso
est causada en un tercio de los casos por traumatis-
mos durante la actividad sexual. En general se forma
un hematoma localizado, que se asocia con equimosis
marcada y deformidad. Hay hematuria en el 30 % de
los casos por traumatismo uretral. La cavernosografa
pude demostrar el efecto compresivo del hematoma y
la rotura asociada del cuerpo cavernoso.
EL TESTICULO
DR. C. ALEXANDER
1. ANA TOMIA TESTICULAR
1. ANATOMIA TESTICULAR
En su desarrollo embriolgico, los testculos van
descendiendo hacia la pelvis inferior hasta ocupar su
posicin normal definitiva en el escroto, habitualmen-
te al nacimiento (8 mes)
Los testculos se hallan protegidos por una mem-
brana conjuntiva resistente , llamada tnica albugnea,
y formada por la aposicin de dos hojas: la visceral ,
revestida de epitelio peritoneal , que se aplica al tes-
tculo, epiddimo y pared escrotal posterior , y la pa-
rietal , ambas delimitando un espacio potencial que en
condiciones normal es contiene una pequea cantidad
de lquido. A travs de este espacio se puede herniar
el intestino o el epipln, o acumularse lquido, pus,
sangre , etc.
Fig. y del pene en ecografa . .1 : Hidrocel.e. gran coleccin Uquida (H) rodea el testculo (T) . 2: Esper-
matocele. Pequena coleccin hqUlda (flechas) con buena transmiSin postenor, situada lateral al testculo (T). 3: V;ricocele. A la derecha del
testculo (T) se aprecia una coleccin de vasos con aspecto cirsoideo (flechas). 4: 5eminoma testicular. Una gran m;h; slida del testculo
derecho (5) se acompaa de hidrocele (H). Ntese la normalidad del testculo izquierdo (T) . 5: Traumatismo peneano. L; <:(ografa pone de
manifiesto un pequeo hematoma (puntas de flecha) por fuera de los cuerpos cavernosos (flechas).
Pueden dividirse en tres grupos:
1. Mtodos diagnsticos de anomalas o lesin
- Ultrasonidos. (Fig. 35-15.)
- Tomografa.- axial computarizada (criptorqu-
dea. etc.) .
- Estudios isotpicos (como torsin).
- Flebografa.
- Otros.
2. Mtodos diagnsticos de extensin tumoral
- Ultrasonidos.
- Tomografa computarizada.
- Linfografa.
- Linfadenectoma .
3. Mtodos de monitorizacin de respuesta al tra-
tamiento
- Ultrasonidos (en patologa testicular diversa).
- Tomografa computarizada (tumores testi cula-
res).
A) Masa escrotal
Los ultrasonidos pueden en la act ualidad diferen-
ciar la patologa testicular de la ext ratesticular con una
fi abilidad superior al 90 %.
Las masas intratesticulares aparecen generalmente
en ecografa como lesiones hipoecoicas focal es , pero
lambin puede haber una afectacin difusa o incluso
aparecer como zonas ecognicas.
Lesiones hipoecoicas f ocales
o difusas
- Infarto O hemorragia.
- Edema
- Hematoma.
- Granul oma.
- Torsin.
- Absceso.
- Tumor.
Lesiones ecognicas
- Granulomas.
- Tumores (algunos).
- Neoplasias sobre cicat ri z
calcifiCada.
- Metstasis.
Se ha intentado establecer criterios ecogrficos
para el diagnstico diferencial de lesiones testi cul ares,
que resumimos a continuacin.
a) Lesiones inflamatorias y vasculares, que apare-
cen muy ecognicas o como un aumento uni lateral de
ecogenicidad del parnquima test icular.
b) Los tumores suelen presentarse como lesiones
redondeadas, anecoicas o hipoecoi cas.
e) La afectacin del epiddimo sugiere fuertemente
proceso no neoplsico.
d) La unilateralidad de la lesin no ayuda a dife-
renciar una lesin neoplsica de la no neoplsica.
467
B) Tumores malignos
Aproximadamente el 90 % de las neoplasias testi-
culares son de origen germinal.
La afectacin leucmica y por !infoma no tiene
caractersticas especficas. El aspecto sonogrfico es el
de un testculo grande con reas focales o difusas de
ecogenicidad disminuida. A diferencia de otros tumo-
res, la leucemia suele produci r afectacin bi lateral.
Los seminomas son las neopl asias germinales ms
frecuentes (50 %). las menos agresivas , se suelen dar
por encima de los 50 aos y son las ms habituales en
los testculos no descendidos. El patrn ecogrfico
suele ser hipoecoico. Le siguen en frecuencia los car-
cinomas embrionarios (25 %), que son los ms agre-
sivos del grupo y mucho menos sensibl es a la radiote-
rapia que los anteriores ; distorsionan mucho la arqui -
tectura testicul ar y aparecen en ultrasonidos hipoecoi-
cos, mal definidos, con reas de necrosis o cambios
qusti cos.
La tomografa computarizada j uega un papel pre-
ponderante en la extensin tumoral , ya que permite
eval uar el estado del retroperitoneo y de los rganos
abdominales, trax (sobre todo reas subpl eurales) y
cerebro. (Fig. 35-1 6.)
El panorama de muchos de los enfermos portado-
res de neopl asias testiculares ha cambiado de forma
espectacular con los mtodos de imagen (TAe y US),
con la utilizacin de marcadores tumorales (gonodo-
tropina corinica y antgeno carcinoembrionario o
CEA) , con la linfadecnectoma reglada y el mejor
conocimiento e incorporacin de drogas quimiote-
rpicas.
En el cuadro sigui ente se resean los di stint os es-
tadios de los tumores test iculares.
Estadio 1:
Estadio I-A:
Estadio I-B:
Estadio II :
Estadio 111 :
Estadio IV:
Tumor limit ado clnicamente al testculo.
Sin evidencia histolgica de metstasis en
gangli os ilacos y parart icos en el momento
de la li nfadenectoma.
Evidencia histolgica de metstasis en gano
glios iHacos y pararticos cn el momcnt o de
la linfadenectoma.
Evidencia cl nica o radiolgica de metstasis
en gangli os femorales, inguinales, ilacos o
pararticos.
Extensin supradiafragmtica, pero n con-
finada al mediasti no o linfti cos supracla-
vicul ares.
Metstasis viscerales.
C) Lesiones testiculares benignas
Son mucho menos frecuentes que las malignas y se
resean en el cuadro 1.
Los abscesos suelen presentarse como una masa
hipoecoica o con reas de ecogenicidad mixta. La
causa ms frecuente que los produce es una orquiepi-
didimitis, sobre todo en diabticos.
468
Cuadro 1
- Absceso testicular.
- Infarto.
- Granul oma sarcoiditico.
- Defectos poslbiopsia.
- Restos adrenales.
- Tumores benignos del estroma.
- Clulas Sartoli (estrgenos) .
- Clulas Leydig (tesIOSlerona).
Los infartos se presentan como masas focales o
difusas hi poecoicas que disminuyen de tamao e s ~
pus del epi sodio agudo, siendo incluso ms pequeo
el testculo afectado que el sano. Su etiologa puede
ser diversa: torsin, trauma , vasculitis, endocarditis.
D) Lesiones extratesticulares
Las masas extra parenquimatosas son generalmente
benignas. (Fig. 35-16).
El varicocele es el resultado de dilataciones vari-
cosas del plexo pampiniforme. Se encuentra presente
Flg. 35-16.- Extensin del seminoma. Tomografa axial compu-
tarizada mostrando numerossi mas metstasis pul monares del semi-
noma. En la imagen abdominal se aprecia la aorta abdomi nal (A)
rodeada de un manguit o adenopti co importante (flecha).
en ms del 15 % de individuos adultos y por su fre-
cuente asociacin se le ha implicado como causa de
infertilidad. Suelen aparecer en ultrasonidos como
masas qusticas multiloculadas , de ms de 5 mm (el
calibre normal es de 1,5 mm); con estudios Doppler
se puede detectar en su interior fluj o desde el canal
inguinal al escroto, cosa que no sucede con el esper-
matocele , que no posee flujo y permanece en el es-
croto. Es mandatorio excluir la presencia de neoplasia
como causa de varicocele si aparece despus de los 40
aos o bruscamente a cualquier edad. Un varicocele
derecho aislado sugiere fuertemente una neoplasia
renal.
La fl ebografa espermtica permite establecer el
diagnstico del varicocele, y lo que es ms importante,
su tratamiento medi ante emboloterapi a y oclusin con
baln.
Masas qusricas Masas s6lidas
- Hidrocele. - Epididi mitis crnica.
- Hematocele (hematoma de - Granuloma de epiddimo.
ap ndices o tni cas). - Cicatrices.
- Piocele. - Adenoma.
- Varicocele* - Linfoma.
- Espermatocele - Mesotelioma de tnicas.
- Quiste de epiddimo - Sarcoma.
- Hernias escrotales" - Li poma .
En ge neral, muiliseptados. Pueden ser slidos .
Debris en su interior y, a veces. seplos (los grandes) .
..... Pueden ser complejas, multiseptadas y con sombras acsticas
por presencia de aire en su int erior.
El hidrocele es la coleccin de lquido seroso entre
las hojas de la vaginalis, pudiendo ser uni o bilateral.
En general es idioptico. Ms del 50 % de los secun-
darios son reactivos a traumatismos. Un 10 % de las
neoplasias mali gnas se asocia a pequeos hidroceles.
El hematocele es la coleccin de sangre en el men-
cionado espacio. Se presenta en ultrasonidos como
.una: masa qustica, con frecuencia septada y con en-
grosamiento vari able de la piel escrotal. Puede estar
causado por traumatismos, ciruga, diabetes , arte-
rioesclerosis y neoplasia.
El espermatocele es una dilatacin qustica del con-
ducto deferente y se presenta despus de la pubertad.
Si se presenta con septos es indistingui ble ecogrfica-
mente del varicocele y hay que recurri r a otros medios
para dife renciarlos. No defor ma el testculo y ocurre
secundari amente a traumatismos o epididimiti s cr6-
nica.
Los quistes de epididimo, a diferencia del varico-
cele y del espermatocele , si son grandes pueden de-
formar el testculo adyacente. Son quistes de reten-
cin, idiopticos o secundarios a epididimitis.
E) Traumatismo
Los traumatismos pueden produci r rotura testicu-
lar con formacin de un hematoma, que lo separa de
la albugnea , o simpl emente asociarse a edema. Como
en otras zonas, el hematoma agudo aparece en ultra-
sonidos habitualmente anecoico, mientras que el or-
ganizado es hiperecognico y puede simular otras le-
siones complejas o slidas (tumor o infarto).
F) El escroto agudo
Se trata de un escroto agudamente hinchado y
doloroso, cuyas dos principales causas son la torsin
testicular y la orquiepididimitis. La importancia de su
diferenciacin estriba en que existe entre un 60 y un
90 % de posibilidades de salvar quirrgicamente el
testculo antes de las 24 horas de iniciado el dolor de
la torsin, y slo un 20 % si se interviene despus de
pasado este perodo.
a) Torsin testicular. - En los nios , la torsin es
la anomala escrotal ms frecuente , y en la edad post-
puberal representa un 20 % de la patologa escrotal.
Los cambios ecogrficos son muy precoces. El as-
pecto habit ual consiste en un aumento del tamao
testicular y del epiddimo, engrosamiento escrotal o
hidrocele.
En muchas ocasiones, el diagnstico se tiene que
apoyar en otros mtodos, y el ms sensible de ellos y
que proporciona hallazgos diferenciales de inestima-
ble valor es el estudio con radio istopos. En el lado
enfermo demuestra una perfusin disminuida del ra-
dionci ido, y en la fase de acmuJo sanguneo, apa-
recen reas fras testiculares, a diferencia de la
orqui epididimitis.
G) Testculos no palpables
Se ha atribuido a varias causas la ausencia uni o
bilateral de testculos e n su localizacin normal en el
escroto; criptorquidismo, agenesia , hipoplasia y atro-
fia secundaria. La mayora se debe a criptorquidia y
se puede palpar a nivel del canal inguinal (80 %).
Alrededor de un 20 % no se palpa, aunque muchos
se local icen en el conducto. Algunos casos se encuen-
469
tran en el abdomen. La localizacin es importante,
debido al aumento muy considerable en las posibili-
dades de malignizacin en estos testculos ectpicos
(48 veces ms) que en la poblacin normal.
Los ultrasonidos y la tomografa computarizada
son hoy da los mtodos no invasivos de eleccin en
el diagnstico de ectopia testicular. Con los ultrasoni-
dos se obtienen excelentes resultados si los testculos
se hallan en el canal inguinal, pero su efectividad es
sensiblemente ms baja si se encuent ran situados en
el abdomen. El TAC tiene una sensibilidad mayor en
este ltimo caso. (Fig. 35-17.)
Cuando el TAC muestra estructuras cordales sin
testculo adyacente , o cuando ste no puede determi-
narse con fiabilidad por el TAC, se deben asociar
mtodos ms invasivos, tales como la flcbografa es-
permtica o la laparoscopia.
Fig. 35-17.-Testculo ectpico. Un corle IOmogrfico a nivel del
polo inferior renal muestra el testculo derecho situado por detrs del
colon ascendente (fl echas) . En su borde medial parece identificarse
el epiddimo (flecha fina).
1. ANATOMIA
lo ANATOMIA
Las glndul as adrenales t ienen una forma triangu-
lar, siendo de un tamao entre 3 y 5 cm de longitud
por 2-3 cm de ancho. Estn situadas a la altura de la
11."12. ' costillas. Las glndulas estn fijas a la cara
interna de la fascia de Gerota y rodeadas de un tej ido
areolar graso que las separa de las estructuras vecinas.
La forma de las glndul as vara desde el neonato
hasta la edad adulta. En el feto son ms o menos
redondeadas para luego arrugarse y aplastarse hasta
tener la forma del adulto, que suel e ser la de un
tringulo equiltero en aproximadamente e l 70 % de
los casos y de un tringulo issceles en el resto.
La vascularizacin es variable. La irrigacin arte-
rial se hace fundamenta lmente por una serie de 50-60
arterias finas, llamadas arterias comitantes, que como
los dientes de un peine e ntran por las caras superior ,
medial e inferior de la glndula, a partir de tres gru-
pos: el grupo superior nace de la arteria frnica infe-
rior, el grupo medio de la adrenal media , que nace
directamente de la aorta. y el grupo inferior de la
adrenal inferior, que es rama de la arteria re nal.
El drenaje venoso es fundamentalmente a travs
de una vena central, ni ca , que sigue e l eje largo de
la glndul a y eme rge a la altura del hil io. En e l lado
derecho e ntra directament e e n la vena cava infer ior,
teni endo una longit ud aproximada de 12 mm, mien-
tras que en e l lado izquierdo se junt a a la vena frn ica
inferior para drenar en la vena renal izqui erda. Su
longitud media es de aproximadamente 18 mm.
36
LAS ADRENALES
DR. J. GALLEGO BEUTER
DR. C. S. PEDROSA
A) Abdomen simple
Puede demostrar la presencia de masas en la regin
de las adrenales, si bien el origen de las mi smas es
muy difcil de dife renciar de otras que nacen en vs-
ceras vecinas, rin, pncreas, bazo, estmago, etc.
El desplazami ento del rin hacia abajo y hacia afuera
ocurre en 40-50 % de los tumores adrenales. La de-
teccin de calcipcaciones es el hallazgo ms til , pu-
diendo ser debidas a mltiples causas. (Cuadro 1.)
Cuadro I
CALCIFICACIONES ADRENALES
1. FRECUENTES PRESENTE EN
Neuroblastoma. (50 %)
Hemorragia neonatal.
Quistcs. (15 %)
2. POCO FRECUENTES
A) Neoplasias.
Fcocromocitoma. ( 10- 14 %)
Carcinoma.
Adenoma.
Ganglioneuroma.
B) Enfe rmedad de Addison. (23 %)
qTB.
3. RARAS
Miclolipoma.
Enfermedad de Wolman.
Hcmangioma.
Idioptica (normales).
Mitty y Yeh . 1982
Las calcificaciones en quistes son generalmente
curvilneas y se encuentran en la periferia de las ma-
sas. Por el contrario, los tumores presentan calcifica-
ciones de tipo punteado, excepto el adenoma que
suele presentarl as e n for ma de cscara de huevo. En
nios, la calcificacin ms frecuente ocurre en el neu-
roblastoma, siendo finas, punteadas o en forma de
pequeos granos de arena. La enfermedad de Addi-
son se acompaa de calcificaciones densas. (Fig. 36-1.)
8) Urografa intravenosa y nefrotomografa
Las glndul as normales o los tumores de pequeo
tamao rara vez se ven con esta tcnica. En lactantes,
la opacificacin total que sigue a la inyeccin de con-
traste opacifica el parnquima del hgado, bazo y ri-
ones sirviendo de marco para reas hipovascul ares
que no captan el contraste, como ocurre con la he-
morragia adrenal del neonato, casi siempre secundaria
a traumati smos del parto.
Las masas del lado derecho tienen tendencia a
indentar el borde superi or del rin derecho a la vez
que lo desplazan hacia abajo. En el lado izquierdo,
las masas ti enen tendencia a rotar el polo superior del
ri n hacia afuera de manera que el eje longitudinal
del rin pierde su paraleli smo con el msculo psoas.
C) Ultrasonido (US)
La visuali zacin de las adrenales por ultrasonido
es difcil , aunque en manos expert as la glndul a de-
recha puede ser localizada en un 78,5 % Y la izquierda
en un 44 %, con una localizacin bilateral de aproxi-
madamente el 31 % de los casos.
Las masas por encima de 6 cm de dimetro parecen
ser fcilment e demostrables.
D) Estudios isotpicos
Se consigue con deri vados del iodocolesterol
(lodo
l3l
19 iodo colesterol). La concentracin mxima
,
Fig. 361.-Calcificacin de las glndulas adrcnales. La relacin
de las calcificaciones (flechas) con el polo superior renal las sila en
la glndula adrenal.
471
en las glndulas ocurre 2 3 das despus de la admi-
nistracin. Puede combinarse para diferenciar hiper-
plasia de tumores, con dexametasona oral que supri-
me el ACTH de origen hipofisario. (Fig. 36-2. ) Re-
cientemente se ha sealado una correl acin con la
histologa del 97 %. Ms recientemente se utiliza la
metaiodobencil guanidina (MIBG_
131
I) para el diag-
nstico del feocromocitoma.
Es el mtodo de eleccin si el paciente no es muy
delgado. Con scanners modernos la visualizacin de
las adrenales ocurre prcticamente en 100 % de los
casos. La derecha es lineal como una ( ~ invertida o
como las races de un molar que estuviera apoyado en
la cava. La izquierda es de forma triangular, como una
y invertida. (Fig. 36-3.)
Cuadro 2
FIABILIDAD DEL TAC EN MASAS
Aldostcronoma
Feocromoci toma
Cushing (t umor)
F) Angiografa
61-75 %
83-91 %
lOO %
La aorrografa tiene uso limitado, pues la superpo-
sicin de mltiples vasos hace difcil la visual izacin
de las suprarrenales. Su indicacin fundamental es en
la deteccin de lesiones hipervasculares como el feo-
cromocitoma o el carcinoma.
Fig. 362.-Valor de los estudios isolpicos en enfermedad adre-
nal. La tigura muestra un feocromocitoma izquierdo con calcificacio-
nes intratumorales (flecha) en un eSludio isotpico reali zado con
Iodo
i31
metaiodoguanidina (MIBG). (Cortesa del Dr. Arnaiz. Ma-
drid).
Fig 36-3. -Anatoma normal de las adrenalcs en TAC de alta resolucin. El corte 1 muestra la adrenal derecha (flecha) por detrs de la
cava inferior (el). La aorta ( A) es claramente visible en el espacio retrocrural. El estmago rell eno de contraste (ES), es vi sible en la parte
superior. En el corte 2 comi enza a visualizarse la adrenal izquierda (fl echas) , lateral a la erUfa diafragmt ica izquierda y medial a la cola del
p!'incrcas (P) .
G) Flebografa suprarrenal
Es muy til en tumores de pequeo tamao (hasta
de 5 ~ O mm). La cateterizacin es difcil sobre todo
en el lado derecho, donde se consigue slo en alrede-
dor del 80 % de los casos. La tcni ca permite la aspi-
racin de sangre para el estudio de hormonas como el
cortisol , aldosterona , etc. (Fig. 36-4.)
H) Puncin-biopsia aspiracin
La puncin-biopsia por aspiracin de las adrenales
controlada por TAC es bastante sencilla. (Fig. 36-5.)
La tcnica ti ene una enorme utilidad sobre todo en
Fig. 36-4.- Vcnografa normal de ambas
adrcnales. La cat eteriiacin selecti va de las ve-
nas adrenales muest ra el rell eno retrgrado de
las glndul as, con un patrn arborizado normal
en un rea perfectament e definida por las fl echas
para ambas glndulas.
pacientes con tumores conocidos y que present an una
masa adrcnal o lesiones bilaterales en carcinoma broll-
cognico, etc. La fiabilidad diagnstica del mtodo
parece estar por encima del 90 %.
3. GRANDES SINDROMES ADRENALES
La glndul a adrcnal est compuesta de cort eza
(80 % en peso) y de mdula. La corteza ti ene tres
capas definidas: la exterior es la glomerulosa, donde
se forma aldosterona ; su exceso dar lugar al hiperal-
dosteronismo. La zona fasciculada , la mayor de las
tres, es donde se forman los corticosteroides. Su se-
t'ig. 365.- Valor de la biopsia de adrenales en enfermo con
hipernefroma. El corte axial muestra una gran masa en el rin
derecho por un hipernefroma (HP) as como masas redondeadas en
ambas adrenales (M). El estudi o sirvi para la realizacin de la
biopsia confirmatoria del hipernefroma as como la confirmacin de
las metstasis adrena1cs.
crecin excesiva lleva consigo el sndrome de Cushi ng.
La zona interna de la corteza es la zona reticularis,
responsable de la biosntesis de las hormonas sexuales.
Su exceso ll evar al sndrome adrenogenital. La m-
dula es una zona vascular con clul as cromotines que
darn lugar al feocromocitoma , y con cl ul as de los
ganglios simpticos que pueden dar lugar al neuroblas-
toma y al ganglioneuroma. (Fig. 36-6.)
A) Sndrome de Cushing
Producido por el aumento de hidrocortisona y de
cort icosterona. Los datos clnicos sobresalientes son
hirsutismo, diabetes resistente a la insulina , est ras
cutneas, hipertensin y cara redonda de luna llena.
La etiologa ms frecuente del sndrome de Cushing
est reflejada en el cuadro 3.
GLOMERULOSA
(ALDOSTERONA)
S. de Cnn
RETICULARIS
MEDULA
(FEOCROMOCITOMAS
NEUBLASTOMASI
IHORMONAS ---,,!"--1';Ic
SEXUALES)
S.
"
Fig. 36-6.- Esquema representat ivo de la estructura de la gln-
dula adrenal. El csquema muestra la disposicin de las capas de la
cortical as como la propia medular, la produccin de las hormonas
correspondientes y su relacin con los sndromes clnicos. (Siguiendo
a Meyers.)
473
En el adulto puede existir el sndrome por produc-
cin ectpica de ACfH a nivel de tumores mali gnos
extraadrenales, siendo el ms frecuent e el carcinoma
broncognico anaplsico.
PACIENTE
< dc lao
< de JO aos
> de JO aos
Cuadro 3
SINDROME DE CUSHING
ETIOLOGIA
{
Carcinoma
Adenoma
Hipcrplasia bit.
{ Carcinoma
{
Hipc rplasia bi t.
Adenoma
Carcinoma
40
40
20
%
60 85
10 25
10 25
Meyc rs
HaLlazgos radiofgicos. - EI problema
tal es la diferenciacin entre hiperplasia bilateral y
tumor. La exploracin de eleccin es hoy el TAC, que
puede diferenciar neoplasia adrenal de hi perplasia en
ms del 90 % de los casos. Los tumores son habitual-
mente unilaterales , slidos y entre 2 y 10 cm de di-
metro. En la hiperplasia puede verse aumento difuso
y bilateral de las adren ale s ( 50 %) , pero ms fre-
cuentemente las adrenales son normales. (Fig. 36-7.)
La f1ebografa suprarrenal es muy fiable, pudiendo
demostrar la presencia de una masa redondeada que
desplaza las venas glandul ares, as como aumento di-
fuso en las hi perplasias. La toma de muestras permite
analizar la concentracin del cortisol. (Fig. 36-8.)
Fig. 36-7.- Hiperplasia nodular en sndrome de Cushing. Adre-
nal derecha de gran tamao (flechas) y una adrenal izquierda fran-
camente globulosa. La evaluacin de adrenaJes grandes por tomogra-
fa axial computarizada no est exenta de dificuilades. En ausencia
de nodulacin como en el presente caso, la visualizacin de las adre
nales en numerosos cortes consecutivos puede sugerir el aumento de
las mismas.
Cuadro 4
SINDROME DE CUSHING
(Abdomen simple)
t
TAC
t
Tumor adrenal
~
-------- ""
t
Normal
Dudoso Hiperplasia
Ciruga
t
l / ~
Sntomas persistentes
Aebografia
+
Estudio isotpico

T -
II

mdico
\
Fig. 36-S.- Aebografa en sndrome de Cushing. Ambas adrena-
les estn marcadamente aumentadas de tamao (flechas). La izquier-
da presenta adems un patrn abigarrado e irregular de los vasos,
muy tpico de las hipcrplasias suprarrenales.
La exploracin radiolgica general demuestra en
el enfermo de Cushing oSfeoporosis, ms acusada en
el esqueleto central y crneo (40 %). Se ven fracturas
patolgicas afectando a cuerpos vertebrales, pero tam-
bin a las cost illas (65 % de los pacientes) , arcos del
pubis, manos y pies. No infrecuentemente se ven ca-
ll os hipertrficos en las fracturas. Tambin puede ver-
se necrosis asptica, fundamentalmente a nivel del f-
mur en sus dos extremos, y del hmero. El depsito
de grasa en mediastino no debe confundirse con un
tumor mediastnico (se diferencia fcilmente con
TAC). Segn algunos autores. en los pacientes con
. . ~ Trax
/ ~
Biopsia TAC
Craneal
Aspiracin
Ciruga
hipertensin y adrenales normales se pueden demos-
trar microadenomas hipofisarios en el 18 al 22 % de
los casos, por lo que se debe incluir en la evaluacin
de estos casos, TAC craneal con inyeccin de medio
de contraste .
Tras la adrenalectoma bilateral , aos despus pue-
de aparecer un sndrome de Nelson con tumores pi-
tuitarios e hiperpigmentacin.
Conducta radiolgica.-En el cuadro 4 sealamos
la senda diagnstica ms habitual en enfermos con
este sndrome.
B) Sndrome adrenogenital
Afecta a hembras en el 80 % de los casos. Se ha
descrito como un sndrome por el que las nias pe-
queas se convierten en nios y viceversa. El sndro-
me se da ms a menudo en hermanos. La causa ms
frecuente de la hiperplasia adrenal congnita es la au-
sencia de 21-hidroxilasa, que constituye aproximada-
mente el 90 % de los casos. Este sndrome es el mo-
tivo ms usual de seudo hermafroditismo femenino.
En adultos el sndrome obedece prcticamente
siempre a tumores malignos.
Los hallazgos radiolgicos a nivel de las adrenales
son similares a los descritos para el sndrome de Cus-
hing. La tomografa computarizada mostrar el ade-
noma o carcinoma causante en un elevado nmero de
casos. Sin embargo, la venografa con tomas de mues-
tras (en las que debe incluirse una toma de la vena
ovrica izquierda y si es posible de la derecha) es el
mtodo mejor para demostrar hiperplasia adrenal , so-
bre todo en pacientes con glndulas de tamao nOf-
mal , por tomografa computarizada.
La conducta radiolgica est resumida en el cua-
dro 5:
Cuadro 5
SINDROME ADRENOGENIT AL
FORMA CONGENITA
, .
Test Laboratono
TIc
FORMA ADQUIRIDA
,
TAC
+ ./
./
Ciruga Toma de muestras

V. Ovrica
t
Ultrasonido plvico
C) Hiperaldosteronismo (sndrome de Conn)
Sndrome caracterizado por hipertensin y prdida
renal de potasio con parlisis peridicas, poliuria, po
lidipsia, tetania y parestesias (80-90 %). La causa ms
frecuente es un adenoma generalmente inferior a 3 cm
de dimetro (media: 1,6 cm). (Fi g. 36-9.) La hiper-
pi asia adrenal es la causa en 15-35 % de los casos de
sndrome de Conn. Si el tumor no es vi sible con TAC
(aproximadamente un 75 % de fiabilidad diagnsti
ca) , la fl ebografa adrenal es el mtodo mejor, pues a
la imagen radiolgica puede unirse el bioensayo de
475
aldosterona para localizar el tumor. Los hallazgos ra-
diolgicos son iguales a otros adenomas corticales, con
venas circunferenciales desplazadas, que definen la
masa. Los istopos tambin pueden ser de inters en
combinacin con el test de supresin con dexameta
sona, que es positivo en la hiperplasia y en la glndula
normal y negativo en la glndula con un adenoma. El
mtodo tiene una fiabi lidad diagnsti ca de aproxima-
damente el 75 %.
La conducta radiolgica en el sndrome de Conn
puede resumirse como sigue:
Cuadro 6
HIPERALDOSTERONISMO
TAC
(75 %)
______ t ___________
Tumor evidente Dudoso Nonnal

Ciruga

Aebografia
t
Toma de muestras
/'"
Tumor
Ciruga
Dudoso
t
Est udio isotpico
con dexametasona
Fig. 36.9. -Sndrome dc Conn. La tomografa axial computarizada muestra un pequeo ndulo de 0,7 cm en la parte posterior de la
adrcnal izqui erda (flechas) claramente dibujado entre la cola del pncreas (P) y el polo superior renal izquierdo (RI). La flebografa del mismo
paciente mucstra claramente el adenoma adrenal
476
D) Sndrome del feocromocitoma
La presencia de hipertensin, la mayora de las
veces paroxstica, asociada a hiperglucemia e hiper-
metabolismo, es el resultado de la suelta al torrente
sanguneo de catecolaminas, principalmente norepine-
fr ina, por un feocromocitoma de las clulas ccomafines
de las adrenales (90 %). si bien puede ser extra-
adrenal.
Cuadro 7
LOCALlZACION DEL FEOCROMOCITOMA
ADRENALES
Derecha
Izquierda
Bilateral
EXTRAADRENALES
%
48-50
33-53
10
5-10
(Frecuencia ms alta en nios)
(Slo 1 % en el trax)
MALIGNOS
BENIGNOS
10
4
Hay numerosas enfermedades asociadas a este
tumor:
Cuadro 8
- Estenosis de arteria renal
- Neurofibromatosis (1 %)
- Carcinoma de tiroides
- Adenoma de para tiroides
- Sndrome eCIpico de ACfH
- Tumores cerebrales
- Von Hippcl - Lindau (10 %)
- Colelitiasis
- Gangli oncuroma
- Hamarloma heptico
- Hibernoma
La asociacin de feocromocitoma con carcinoma
medular de tiroides se conoce con el nombre de sn-
drome de Sipple, o tambin como adenomatosis en-
docrina mltiple MEN. Debe sealarse la existencia
de feocromocitoma fami liar con alta incidencia (47 %)
de tumores bilaterales. (Fig. 36-10.)
El abdomen simple. Slo muestra ocasionalmente,
calcificaciones en cscara o anulares.
El TAC es la tcnica de eleccin puesto que tiene
la posibilidad de estudiar el rea adrenal y si sta es
negativa, la pelvis y el trax. La fiabilidad diagnstica
en cuanto a deteccin es cercana al 9] % de los casos.
Los hallazgos radiolgicos son masa unilateral, poco
homognea, a menudo con componente qustico. Con
el bolo de contraste los feocromocitomas funcionantes
se realzan (50 20 UH) as como los no funcionantes
(35 15 UH).
Fig. 38-10. - Feocromocitoma bilateral famili ar. TAC mostrando
las dos masas adrenales (ncchas).
Si el TAC es negativo, la arteriografa es muy til ,
aunque debe realizarse con cuidado, ya que puede
desencadenarse una crisis catecolamnica tras la inyec-
cin de contraste. Un aortograma con el catter en la
aorta es muchas veces suficiente. Los hallazgos inclu-
yen aumento de arterias adrenales con visualizacin
de un tumor hi pervascular, relleno de capilares, aun-
que a veces muestra un centro avascular por forma-
cin de seudoquiste hemorrgico. La angiografa tam-
bin puede mostrar tumores extraadrenales en la pel-
vis, regin para artica o en el trax. Aproximadamen-
te un 10-30 % de los feocromocitomas son avas-
culares .
La venografa suprarrenal puede utilizarse para ver
las glndul as, pero tambin para obtener muestras de
sangre venosa para catecolaminas, que pueden ayudar
a localizar los tumores extraadrenales. La fiabilidad
diagnstica de la flebografa en feocromocitoma in-
traadrenal es francamente alta.
La toma de muestras se realiza a lo largo de la cava
inferior, de las venas adrenales as como de las renales
y/o de las venas yugulares, lo que aumenta conside-
rablemente la fiabilidad del mtodo. Con este sistema
se pueden encontrar mltiples lesiones as como ex-
cluir la presencia de un feocromocitoma desde el cue-
llo al trax.
De los feocromocitomas extrarrenales slo un 1 %
son torcicos. Los abdominales estn habitualmente
localizados en la regin paraartica por debajo del
hilio renal y generalmente en el lado izquierdo. El
TAC puede ser muy til en las recidivas del feocro-
mocitoma pudiendo demostrar masas adrenales, lesio-
nes seas y de partes blandas.
Los sndromes de neoplasias endocrinas mltiples
(MEN) se presentan en pacientes con mltiples tumo-
res o hiperplasias de varias glndulas endocrinas, si-
multneamente O en pocas diferentes de la vida. Se
consideran todos ellos parte del sistema de clulas
APUD (viene de Aminas by Precursor Uptake
Decaraboxilation). Por ello, estos tumores han sido
denominados apudomas .
Men Tipo l.-Hay lesiones en la hipfisis anterior,
paratiroideas, islotes pancraticos y c6rtex adrenal.
Ocasionalmente hay bocios adenornatosos.
Men Tipo n .-Tambin llamado sndrome de Sip-
pie, presenta feocromocitoma familiar y carcinoma
medular de tiroides. Tienen hiperparatiroidismo
aproximadamente un 50 % de los casos.
Men Tipo I!l.-Tiene feocromocitoma, carcinoma
medular de tiroides, neuromas mucosos y ocasional
mente un hbito marfanoide. Los neuromas ocurren
a nivel de la boca, ojos, conjuntivas y crnea. La
ganglioneuromatosis difusa intestinal produce aumen-
10 de las haustras, pliegues mucosos engrosados, di-
vertculos as como dilatacin del colon.
La conducta radiolgica en el feocromocitoma est
reflejada en el cuadro siguiente:
Cuadro 9
FEOCROMOCITOMA
ABDOMEN SIMPLE
~
TAC (adrenales)
. / ~ T C
Ciruga .. (T6ra}pelviS)
,
Toma de muestras

Flebografa
El istopo metaiodobencilquanidina (li3J-MIBG) es
hoy el mtodo de eleccin de Sereening dada su alta especi-
ficidad (94-99 %) Y una sensibilidad de 79-89 %) . Me Ewan
y col. Semin. Nuc. Med. 15-132, 1985.
E) Insuficiencia adrenal
Son enfermos con anorexia, prdida de peso, de-
bilidad y frecuentemente pigmentacin, sobre todo de
las membranas mucosas. En la fase aguda puede haber
colapso con hipotensin, pulso rpido, vmitos y
diarrea.
Sndrome de Addison. -Enfermedad debida en el
pasado a tuberculosis y que hoy se atribuye a una
enfermedad autoinmune (75 % atrofia idioptica,
477
Cuadro 10
CAUSAS DE INSUFICIENCIA ADRENAL
Muy frecuente
Frecuente
Poco frecuentes
Raras
Yatrognica (administ racin de esteroides)
Addison
Sndrome de Sheehan
Sndrome de Waterhouse-Friderichsen
Hi pocorticismo neonatal
Leucodistrofia adrenal
Metstasis.
Mitty y Yeh , 1982
25 % tuberculosis y otras infecciones como histoplas-
mosis) . Los hallazgos radiolgicos incluyen: calcifica-
ciones adrenales visibles en 25 % de los pacientes,
esplenomegalia en 2S %, calcificacin del pabelln de
la oreja y corazn pequeo que se normaliza con
tratamiento.
F) Masa abdominal
La presencia de una masa palpable de origen adre-
nal es frecuente en la edad peditrica.
La hemorragia adrenal neonaral parece estar en
relacin con traumatismo del parto, si bien han sido
tambin involucradas las discrasias sanguneas, que-
maduras, sepsis as como transfusiones incorrectas.
La urografa intravenosa suele confirmar la presen-
cia de una masa. La ultrasonografa es el mtodo de
eleccin para la visualizacin de estas lesiones. En las
fases tempranas suele apreciarse una masa sin ecos,
aunque a veces puede tener algunos en su interior
debido a la presencia de cogulos, pudiendo aparecer
slida.
La presencia de masa palpable en el nio, debe
hacer pensar en el neuroblastoma. Es el segundo tu-
Il}.or en frecuencia despus de la leucemia. Ms del
60 % aparecen antes de los tres aos de la vida (un
tercio de los cuales aparecen en el primer ao) . La
mitad aproximadamente ocurren en los adrenales, un
20 % en la cadena simptica del abdomen superior y
un 10 % son intratorcicos. En el momento del diag-
nstico estn presentes , en ms del 60 % de los casos,
metstasis a distancia en huesos largos, crneo, hga-
do, etc. La variante benigna de este tumor es el. gan-
glioneuroma, que es probablemente el resultado de la
maduracin espontnea de un neuroblastoma.
Hallazgos radiolgicos.-EI abdomen simple reve-
lar frecuentemente la presencia de masa (40-47 %) .
Pueden encontrarse calcificaciones en 50 % de los
tumores, pudiendo verse tambin en las metstasis del
hgado o de los ganglios. El ensanchamiento de las
lneas paraespi nales puede ser la clave para detectar
la extensin intratorcica (20 %).
La urografa intravenosa es til en el 75 % de los
casos. En la fase nefrogrfica , el tumor puede verse
con relleno irregular. Con el sistema colector renal
relleno, pueden verse desplazamientos hacia abajo y
478
Fig. 36-11.- Ne uroblastoma izquierdo. Urografa intravenosa de-
mostrando calcificaciones finas en la regin de la glndula adrcna! y
descenso del rin izquierdo (RI), cuyo polo inferior llega casi a la
creSla ilaca (puntos de flecha). La extensin paravertebral se aprecia
por el ensanchamiento de la lnea paraespinaI izquierda (flecha cur-
va). Tomografa axial computarizada de otro paciente con neuroblas-
lOma derecho mostrando una imagen de densidad mixta que hace
prominencia sobre [a parle inferior del hgado y que rechaza medial-
mente el rin derecho (RO). A la derecha pueden apreciarse lesio-
nes extensas en los huesos largos por metstasis del neuroblastoma
(flechas largas). En la metfisis distal izquierda hay reaccin peris-
ti ca en cepillo (!lechas huecas) que simula un tumor osteognico
primitivo.
afuera, ocasionalmente con hidronefrosis moderada
por compresin.
El US muestra masas slidas con ecogeneidad va-
riable, mal definidas y calcificaciones. Las metstasis
hepticas tambin son vistas con facilidad.
El uso del metildiofosfonato de Tecnecio (Tc
99
_
MDP) es muy til en la demostracin de las metstasis
esquelticas de este tumor.
La extensin del tumor se estudia mejor con TAC,
que analiza la presencia de metstasis hepticas, ex-
tensin intratorcica o la retroperitoneal. (Fig. 36-11.)
El TAe es el mtodo de eleccin en la deteccin de
recidiva tumoral (85 %), que se eleva al 100 % para
la recidiva en la localizacin del primario. Tambin
permite el diagnstico de las metstasis al hgado,
ganglios linfticos, cerebro, crneo, etc.
Los carcinomas adrenales son tumores frecuentes ,
habitualmente funcionantes (50 % se asocian con sn-
drome de Cushing, 20 % con sndrome adrenogenital
y el 4 % con una combinacin de ambos). Habitual-
mente, cuando se descubren son de gran tamao (de
7 a 20 cm). El cr asesora sobre la extensin as como
de la presencia de metstasis. (Fig. 36-12.)
G) Crecimiento adrenal asintomtico
La demostracin de adrenales grandes o masas
adrenales sin sintomatologa clnica evidente, es bas-
tante frecuente desde la aparicin del ultrasonido y la
tomografa axial computarizada. Las causas ms fre-
cuentes estn analizadas a continuacin:
a) Enfermedad qustica.-Es poco frecuente. El
tipo ms comn es el seudoquiste producido tras la
hemorragia. Calcifican en el 15 % de los casos.
Fig. 36-12.-Tomografa axial computarizada de un carcinoma
adrcnal izquierdo. El corte corresponde a la inyeccin en bolo mos-
trando vascularizacin irregular de la tumoracin. El tronco celaco
(TC) es claramente visible.
b) Metstasis adrenales.-Los tumores que ms
frecuentemente metastatizan a las adrenales son: pul-
mn, mama, rin y melanoma. (Fig. 36-13.)
e) Tumores primitivos no funcionantes.-Cabe
destacar el mielolipoma, tumor raro que contiene
abundante grasa por lo que se detecta muy bien con
el TAC, lo que permite puncin biopsia dirigida con
479
Fig. 36-I3.- Metstasis adrenales. La figura corresponde a un
corte axial en enfermo con metstasis bilaterales (signo de los faros
de coche). Se aprecian masas bilaterales (flechas) ventrales al rin
derecho (RD) y al rin izquierdo (RI). Hgado (H). Aorta (A). Cava
inferior (C). Columna vertebral (V).
observacin peridica sin necesidad de ciruga. El ade-
noma no funcionante suele tener entre 1 y 6 cm de
dimetro (50 % de ellos estn por debajo de 2 cm).
Parecen ser ms frecuentes en diabticos obesos y
viejos (30 %), mujeres viejas (29 %) e hipertensos
(20 %). Tambin parecen asociarse a tumores malig-
nos de endometrio, rin y vejiga. Los criterios para
el diagnstico incluyen: una masa de contorno suave,
bien definido, de menos de 5 cm de dimetro y que
no cambia de tamao en estudios seriados.
37
RADIOLOGIA OBSTETRICA
1. INTRODUCCION
2. RADIO LOGIA CONVENCIONAL
3. ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA
I. INTRODUCCION
Los rganos genitales internos femeninos estn si-
tuados en la cavidad pelviana. En posicin central se
encuentra el tero, un rgano de pared gruesa mus-
cular y con for ma de pera, que en la mujer multpara
ti ene unas dimensiones aproximadas de 8 cm de lon-
gitud por 4 de anchura y 3 de espesor anteroposterior.
Normalmente tiene cierto grado de inclinacin ante-
rior con respecto a la vagina, conoci da como ante ro-
flexin , pero tambin puede estar dirigido hacia atrs
en retroflexi6n. En el plano sagital, el tero se rela-
ciona por delante con la vej iga y por detrs con el
recto, del que le separa el fondo del saco de Douglas.
A lo largo del borde superior del ligamento ancho
corren las trompas, que se dirigen desde el cuerno
uterino hasta la pared lateral de la pelvis, donde su
extremo fimbrado se pone en ntima relacin con el
ovario.
Los ovarios estn situados en el compartimento
posterior de la cavidad pelviana , alojados en la fosa
ovrica de la pared lateral de la pelvis. Su dimetro
longitudinal mxi mo vara entre 2,5 y 5 cm.
2. RADlOLOGIA CONVENCIONAL
La ultrasonografa ha reemplazado casi totalmente
a los estudios radiolgicos convencionales, por el pe-
ligro que supone para el feto el uso de radiaciones
ionizan tes y porque la misma informacin proporcio-
nada por los rayos X se obtiene generalmente de for-
ma ms precoz y fidedigna mediante el uso de los
ultrasonidos.
DR. J. MADRIGAL
DR. J . MARTIN GARCIA
Pelvimetria .-En la actualidad es prcticamente la
nica indicacin de la radiologa en obstetricia, ya que
la ultrasonografa no ha resuelto an la determi-
nacin de si la pelvis sea de la madre es adecuada o
no para el paso del feto. Las indicaciones para realizar
una pelvimetra son las siguientes:
1. Sospecha de deformidad pelviana.
2. Sospecha de presentacin de cara o de frente.
3. Presentacin de nalgas en primparas.
4. Feto de tamao inusualmente grande.
5. Progresin anormal del parto.
3. ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA
Los ultrasonidos (US), tcnica no invasiva y caren-
te de radiacin ionizan te, se han convertido en la
primera exploracin dentro del campo de la obstetri-
cia. No se conocen efectos nocivos del US sobre el
feto.
A) Anatomfa ultrasonogrfica
El estudio de los rganos pelvianos femeninos, con
la vejiga a distensin, muestra un tero con forma
piriforme, de contornos lisos, que impronta discreta-
mente la cara posterior vesical. La posicin ms ha-
bitual del tero es en ligera anteversin.
El tamao normal del tero en una mujer nulpara
se considera entre 6 y 8 cm de eje mayor , por 3 y 5 cm
de anchura y 2 y 3 cm de dimetro anteroposterior.
(Fig. 37-1.)
La ecoestructura del tero presenta variaciones. El
miometrio presenta una estructura con ecos de nivel
medio de distribucin uniforme y con bordes lisos. En
la porcin distal del tero se presenta una zona de alta
ecogeneidad como resultado de la aposicin de las dos
paredes de la cavidad virtual del endometrio. La zona
Flg. 37-I.-Anatomia ultrasonogrfica normal. La imagen supe-
rior corresponde al corte coronal a nivel de la vejiga repleta (V)
mostrando la cavidad uterina (U) y ambos ovarios (flechas). La ima-
gen inferior corresponde a un corte sagital en lnea media mostrando
el eco central de la cavidad endometrial (flechas cortas) as como la
vagi na (flechas largas).
del crvix puede distinguirse ecogrficamente como
una lnea ms ecorrefringente , que hace posible su
diferenciacin con el cuerpo uterino.
La demostracin ecogrfica de los ovarios se con-
sigue con mayor facilidad efectuando barridos a travs
de la vejiga urinaria, desde el lado opuesto al ovario
que se quiere explorar, efectuando al mismo tiempo
una ligera angulacin lateral del transductor. Los ova-
rios se visualizan ntidamente como dos formaciones
de mayor ecogeneidad que el tero, a ambos lados del
mismo, situndose entre el parametrio yel ligamento
redondo.
B) Alteraciones funcionales ovricas y uterinas a lo
largo del ciclo
La actividad endocrina normal en la mujer produce
cambios durante el ciclo menstrual, que pueden ha-
cerse visibles ecogrficamente. Dichos cambios termi-
481
narn con la ovulacin y la formaci n del cuerpo
lteo.
El folculo aparece como una formaci n qustica,
de forma redondeada , que crece paulatinamente du-
rante la fase folicular. La ovulacin aparece aproxi-
madamente cuando el folculo mide entre 18 y 35 mm,
considerndose su tamao medio alrededor de los
22 mm. Durante el ciclo se producen rupturas folicu-
lares; el lquido resultante de dicha ruptura ser de-
mostrable ecogrficamente casi en un 40 % de las
muj eres normales, durante la etapa de fase secretora,
como lquido libre (hemoperitoneo) en el saco de
Douglas.
C) Ultrasonografia de la gestacin normal
En el momento actual , la ultrasonografa represen-
ta el medio de exploracin ms idneo para la valo-
racin de la gestacin a partir de la cuarta o quinta
semanas del embarazo, siempre contando a partir del
primer da de la fecha de la ltima regla (FUR) hasta
la finalizacin de la gestacin.
a) Gestacin normal durante el primer trimestre del
embarazo.
A modo de resumen, se incluye una tabla crono-
lgica de los cambios uterinos durante el primer tri-
mestre del embarazo. (Fig. 37-2.)
CRONOLOGIA ECOGRAFICA DESCRIYfIVA
DE LA GESTACION
Cuarta-quinta semanas:
Sexta semana:
Sptima semana:
Octava semana:
Novena semana:
Dcima semana:
Undcima semana:
Duodcima semana:
A partir de la FUR: aparicin del
saco gestacional
Aparicin de la placa fetal.
Aparicin del latido cardiaco.
Presencia de movimientos em-
brionarios, vi sualizacin del
saco vitelina y esbozo de partes
pequeas.
Desplazamiento de la vescula vi-
telina. Alargami ento de la pla-
ca fetal.
Crecimiento del embrin, ocu-
pando la tercera parte del saco
gestacional. Aparicin de mo-
vi mientos acti vos.
Desaparicin del saco gestacional
e iniciacin del esbozo ceflico.
Aparicin de la calota fetal.
Cuarta-quinta semanas a partir del FUR.- La apa-
ricin de un saco gestacional intrauterino marca el
primer dato ecogrfico que confirma con absoluta fi-
delidad la existencia de una gestacin. La imagen eco-
grfica del saco gestacional es la de una pequea es-
tructura redondeada, sonotransparente, limitada por
un anillo hiperecognico producido por la decidua.
Sexta semana.-Aparicin de la pl aca fetal o polo
embrionario como una estructura ecognica dentro
482
Flg. 37.2.-Semiologla ultrasonogrfica del embarazo. 1: Emba-
razo de cinco semanas mostrando un saco gestacional (flechas), en el -
que. parece adivinarse el polo fetal en la parte ms alta (flecha pe-
quea) . 2: Embarazo de 7 semanas (flecha hueca) . Parece existir un
pequeo desprendimiento "de las membranas en la parte posterior
(flechas slidas). 3: Embarazo en el segundo trimestre. Es ya reco-
noci ble la imagen del corazn (e) y la del hgado (H) , con el diafrag-
ma entre ambos, as! como la columna vertebral (V).
del saco gestacional, lo que excluye la presencia de
saco anembrionado.
En la sexta semana podr efectuarse el diagnstico
de embarazo gemelar mediante la visualizacin de dos
sacos gestacionales, en el caso de gemelos bivitelinos,
o bien de un saco gestacional nico con septo de
separacin, en el caso de gemelos _ monovitelinos.
El diagnstico cierto de embarazo gemelar incluye
necesariamente la visualizacin de dos pl acas fetales.
Un 10 % de las gestaciones mltiples diagnosticadas
ecogrficamente antes de la dcima semana, resultan
ser fetos nicos en el momento del parto, debido a la
muerte y reabsorcin del otro feto (aborto del ge-
melo).
Sptima semana.-La placa fetal es claramente vi-
sibl e, con una medida aproximada de su longitud c-
falo-nalgas de 1 cm.
Como dato cronolgico importante durante la sp-
tima semana, hay que sealar la visualizacin del la-
tido cardiaco, con una frecuencia aproximada de unos
140 latidos/minuto. Se observan movimientos tanto
espontneos como provocados en la placa fetal.
Octava semana. -La placa fetal presenta claros
movimientos y se visualizan esbozos de partes peque-
as. La longitud cfalo-nalgas nos proporcionar una
correcta fecha de gestacin.
Novena y dcima semanas. -EI crecimiento de la
placa fetal hace que sta ocupe en este momento casi
un tercio del saco gestacional. El embrin adopta una
forma alargada. El saco gestacional tendr unas me-
didas aproximadas de 6 cm.
En la dcima semana, el saco vitelina desaparecer
al insertarse en el trofoblasto. Los movimientos fetal es
se visualizan en este momento con movimientos lentos
y armnicos, pudiendo visualizarse extremidades su-
periores e inferiores .
Semana once.-Acaece la llamada destruccin del
saco gestacional , producida por la fusin de las dos
caducas, la parietal y la visceral. El embrin ocupa en
este momento ms del 50 % de la cavidad. Se aprecia
rudimento de la calota fetal.
Semana doce.-Visualizacin de la calota fetal , pu-
diendo efectuar la primera medicin del dimetro bi-
parietal (DBP) .
b) Gestacin normal en el segundo y tercer tri-
mestres.
De entre los mtodos de medida, por su utilidad
prctica, destacaremos (Fig. 37-3):
1. Medicin del DBP.-En la prctica, la correcta
medicin del DBP se realizar en aquel plano en el
que su longitud es mxima. .
Con anterioridad a las 26 semanas , una medida
nica del DBP p r e d ~ e la edad gestacional con una
exactitud de 11 das, dependiendo de la variacin
biolgica del crecimiento craneal. Entre las semanas
28 y 36, la medicin del DBP es eficaz, pero a partir
de este momento, debido a la mayor variacin biol
gica del crecimiento, la precisin del mtodo dis-
minuye.
Si adems de realizarse una medicin del DBP
antes de las 26 semanas de gestacin, se procede a
realizar otra medicin entre las semanas 30 y 33; se
podr efectuar una clasificacin que cataloga al feto
como pequeo, normal o grande, con lo que la preci-
sin del mtodo pasa de 11 das a 3 das. Este
mtodo de doble medida del DBP, denominado
GASA, traduce la edad gestacional sonogrfica adap-
tada al patrn de creci miento del feto.
2. Longitud femoral.-El fmur fetal se har visi-
ble ecogrficamente a partir de la octava semana, y
su medicin podr efectuarse aproximadamente a par-
tir de la dcima semana. Si la medicin femoral se
efecta antes de la semana 24 de gestacin, predice la
edad con una precisin de 7 das. Despus de la
semana 24, hay una amplia variacin biolgica de la
longitud del fmur.
Los riones fetales podrn visualizarse a partir de
la semana 20. La exclusin de uropat'a obstructiva o
de tumoracin renal intratero facilita poder efectuar
la teraputica adecuada en el momento del parto. El
diagnstico del sexo fetal puede efectuarse con una
fiabilidad cercana al 90 % a partir de las 25 semanas
de gestacin. En los varones se visualiza frecuente-
mente un pequeo hidrocele fi siolgico.
La visualizacin del cordn umbilical flotando en
el lquido amnitico' hace posible la deteccin de las
dos arterias umbilicales y de la nica vena umbilical.
El descubrimiento de una arteria umbilical nica har
sospechar la posibilidad de presencia de enfermedad
renal o cardiopata congnita.
483
3. Edad gestacional.-Para la valoracin de la bio-
metra se emplean numerosos parmetros:
Durante el primer trimestre del embarazo, consi-
deramos como mtodo de medicin clsica el de la
medida de la longitud mxima del feto o dimetro
cfalo-nalgas (CRL). Durante este perodo de la ges-
tacin, el CRL tendr una precisin de 5 das. La
medicin es aplicable desde la sptima semana de
gestacin, en la que el embrin mide aproximadamen-
te 1 cm, hasta la decimocuarta semana, en la que
alcanza una longitud "de 8 cm.
4. Posicin y presentacin fetal. -El diagnstico
de la presentacin fetal se efectuar observando la
zona del embrin que se sita en relacin con el cuello
uterino, as como la relacin entre el dorso fetal y la
porcin anterior, transversa o posterior de ambos la-
dos de la madre. La posicin fetal se reconocer vi-
sualizando la columna vertebral del feto en corte lon-
gitudinal, efectuando entonces una relacin con el eje
longitudinal de la glndula uterina.
La esttica final de la presentacin fetal slo podr
afirmarse a partir del octavo mes, y aun as, la evolu-
cin de las presentaciones podr ser variable.
5. Placenta.-Las principales indicaciones del es-
tudio ecogrfico de la placenta son las siguientes:
1. Visualizacin de su morfologa, grosor y vo-
lumen.
2. Implantacin.
3. Evolucin placentaria relacionada con el tiem-
po de gestacin.
4. Valoracin de la migracin de la placenta.
5. Diagnstico de la patologa propia de la pla-
centa.
El grosor de la placenta se mantendr homogneo,
exceptuando los bordes de la misma, que disminuyen
progresivamente. Puede verse grosor placentario ma-
yor de 4 cm en pacientes con diabetes gestacional ,
Fig. 37-3 ....:Biometrfa fetal. 1: El dimet ro biparietal se mide del borde interno de un hueso parietal al borde externo del otro. En el
centro de la imagen puede apreciarse el eco de la linea media (flecha grande). 2: Medida ctfalo nalgas. El trazo muestra la medida desde la
parte ms alta del crneo a la regin de las nalgas. 3: Longitud del El es claramente demostrable y mensurable (flechas
El centro de osificacin de la epfisis tambin es visible (flecha slida).
484
anomalas congnitas o sensibilizacin al Rh. Placen-
tas delgadas aparecern en pacientes con diabetes ju-
venil , retardo del crecimiento intrauterino o pre-
eclampsia.
En base a los cambios de la textura placentaria, a
medida que progresa la gestacin se ha desarrollado
un sistema de clasificacin de la placenta en diferentes
grados de O a 111 , para predecir la madurez funcional
de la misma. (Fig. 37-4.)
En el embarazo temprano, todas las placentas
corresponden al grado O. Un pequeo porcentaje de
embarazos normales presentarn, a su trmino, pla-
centa en grado IlI. La mayora presentan un aspecto
que corresponde al grado 1 o II.
Las zonas ms habituales de insercin placentaria
sern las caras anterior y posterior del fundus uterino.
El fenmeno de la migracin placentaria hacia el
fundus uterino, que aparece en un 67 % de las inser-
ciones placentarias bajas, hace que el diagnstico de
placenta previa oclusiva o marginal no pueda realizar-
se con anterioridad a las 36 semanas. Hacerlo antes
de esta fecha puede inducir a la realizacin de una
cesrea innecesaria.
6. Lfquido amnitico. - Debido a que el volumen
del liquido amnitico depende en gran medida de su
produccin renal y de su absorcin a travs del tubo
gastrointestinal, el oLigoamnios y el polihidramnios
pueden ser clave de deteccin de anomalas congni-
tas, como agenesia renal o atresia intestinal.
Sin embargo, gran parte de los casos de polihi-
dramnios ser de naturaleza benigna, resolvindose
espontneamente durante el tercer trimestre del em-
barazo. Ese tipo de polihidramnios, denominado idio-
Fig. 37-4.- Ecografa de la placenta. La placenta presenta un
aspecto uniforme y denso con una plaea corinica perfectamente
delimitada. A medida que avanza la gestacin se va produciendo la
rarefaccin del tejido placentario y In irregularidad de la placa cari
nica hasta su desaparicin total.
ptico, parece estar en relacin con el llamado sndro-
me del feto perezoso, ocasionado por el desarrollo del
mecanismo de la deglucin fetal.
D) Gestacin patolgica
a) Primer trimestre del embarazo
La gestacin patolgica en el primer trimestre del
embarazo puede presentar patologa del saco gesta
cional, de la zona de implantacin del saco embriona
rio y de la placa fetal.
1. Patologfa del saco gestacional.-La alteracin
en la forma del saco gestacional es indicativa de de-
generacin del huevo, si bien pueden existir, en oca-
siones, alteraciones de la forma debidas a compresio-
nes intrnsecas por tumoraciones uterinas y, a veces,
por excesiva replecin vesical.
La causa ms frecuente de patologa en el primer
trimestre de la gestacin, ser la ausencia de embrin
en el seno del saco gestacional , el denominado huevo
anembrionado. Esta situacin suele acompaarse de
un crecimiento excesivamente rpido y disarm6nico
del saco gestacional , sin visualizacin de la placa fetal.
La detencin de la gestacin es la complicacin
ms frecuente del embarazo temprano. Dependiendo
de si existe o no evidencia de prdida de producto de
la concepcin, podremos hablar de aborto consumado
o de amenaza de aborto.
En el caso de aborto consumado, el papel de la
ecografa se limita a decidir si ste es compl eto o
incompleto. En el aborto completo se pone de mani-
fiesto un tero vaco, en el que nicamente sern
visibles pequeos ecos a nivel endometrial como tra-
duccin de una hemorragia en esta zona. El aborto
incompleto, con embrin muerto y retenido, muestra
una reabsorcin parcial del lquido amnitico con al
teracin estructural de la placa fetal. Se define clsi-
camente como aborto retenido la muerte y retencin
del producto de la gestacin por un tiempo superior
a dos meses.
El papel fundamental de la ecografa ser el afir
mar con seguridad si el feto vive o no. Si la explora-
cin ecogrfica demuestra feto vivo, el pronstico es
favorable, progresando normalmente la gestacin has-
ta en el 80 % de los casos. (Fig. 37-5.)
Enfermedad trofoblstica.-Entre las causas de he-
morragias en el primer trimestre del embarazo apare-
ce la enfermedad trofoblstica, que incluye la mola
hidatiforme, el corioadenoma destruens y el corio-
carcinoma.
a) Mola hidatiforme.-El diagnstico ecogrfico
de la mola se basa en el hallazgo de un tero mayor
que el esperado para el tiempo de amenorrea, con un
patrn eco grfico uterino vesicular caracterstico, en
tormenta de nieve , y reas sonotransparentes de
degeneracin hemorrgica. Es frecuente la asociacin
Fig. 37-S.- Alteraciones del huevo. 1: Huevo anembrionado. El saco gestacional (A) es grande y no contiene polo fetal. 2: Aborto
incompleto. El corte sagital muestra la lnea endomet rial (E). Los restos del aborto se encuentran en el canal cervical (puntas de flecha).
de mola con la presencia de quistes tecalutenicos
bilaterales.
b) Enfermedad trofoblstica invasiva. - Por lo ge-
neral , su deteccin ecogrfica se basa en la presencia
dI! zonas sonotransparentes en el miometrio, que tra-
ducirn la existencia de invasin del mismo, con reas
de necrosis hemorrgica. Su diagnstico ecogrfico es
difcil , ya que los hallazgos pueden ser inespecficos y
van desde el patrn tpico de mola hasta aquellos tan
sutiles que dificultan ser detectados por ultrasonidos.
2. Alteraciones de la implantacin del saco gesla-
cional.-Se considera implantacin baja del saco ges-
tacional cuando sta se realiza sobre el orificio cervical
interno, siendo necesario que la decidua est en con-
tacto con ste. La incidencia de abortos en el caso de
implantacin baja es claramente ms elevada que en
el caso de implantacin funda!. La implantacin baja
se asocia frecuentemente con una ms alta incidencia
de insercin placentaria previa o marginal.
La implantacin cervical es la ms infrecuente y
produce prcticamente con toda seguridad una gesta-
cin inviable.
La incidenci a de gestacin ectpica o embarazo
extrauterino es aproximadamente del 0,1 al 0,5 % de
todos los nacimientos. El diagnstico de embarazo
extrauterino reviste una gran importancia, ya que la
hemorragia intraperitoneal masiva secundaria a la
ruptura de la trompa que contiene el saco gestacional ,
es capaz de provocar la muerte de la paciente gestante
(26 % de las muertes de las gestantes).
Entre los signos clnicos de inters para la sospecha
del diagnstico de embarazo ectpico, el ms frecuen-
te, con mucho, ser el dolor plvico de intensidad
variable. La trada clnica clsica del embarazo extrau-
terino, dolor, sangrado vaginal y masa ginecolgica,
slo aparecer en el 45 % de los casos.
La implantacin ectpica del saco gestacional se
sita, en el 95 % de los casos, a nivel de la trompa de
Falopio. El embarazo ectpico podr cursar con rup-
tura tubrica o con implantacin del saco gestacional
en una trompa ntegra. La ruptura tubrica suele pro-
ducirse entre la cuarta y sexta semanas de la gestacin.
La asociacin de embarazo ectpico o extrauterino
con saco anembrionado se sita por encima del 60 %
de los casos.
En caso de embarazo ectpico con zona tubrica
ntegra, a veces se aprecia una pequea imagen qus-
tica, sin imagen de placa fetal en su interior, pues hay
que recordar que casi un 70 % de los embarazos ex-
trauterinos cursan con saco anembrionado. La masa
extrauterina anexial es generalmente de aspecto eco-
grfico complejo. (Fig. 37-6.)
En caso de embarazo ectpico con ruptura tubri
ca, a los signos diagnsticos anteriormente descritos
se unen todos aquellos indirectos sugerentes de he-
morragia libre o hemoperitoneo en el saco de Dou-
glas.
Fig. 37-6.- Embarazo extrauterino. Corte coronal mostrando a
la derecha del tero (U) un saco gestacional fuera del mismo (puntas
de flecha).
486
3. Discordancia entre e/tamao uterino y el tiempo
de amenorrea
Incluiremos dos diferentes circunstancias:
A) Utero pequeo en relacin con el tiempo de
amenorrea. Las causas ms frecuentes son las si-
guientes:
a) Clculo incorrecto de la edad gestacional basa- .
do en la FUR.
b) Oligoamnios. Es fcilmente reconocible por la
escasez de lquido amnitico en torno al feto, lo que
produce una mala visualizacin ecogrfica del mismo,
as como una considerable disminucin de su mo-
vilidad
Entre las causas ms frecuentes de oligoamnios
tenemos:
- Anomalas fetales , tales como agenesia renal o
vlvulas uretrales que produzcan una considerable dis-
minucin de la produccin de orina o impidan el flujo
libre de la misma por el sistema excretor urinario.
- Ruptura prematura de membrana.
- Postmaduridad. La cantidad de lquido amni-
tico alcanzar su volumen mximo aproximadamente
a las 38 semanas de gestacin, para despus disminuir
progresivamente, de tal manera que a las 42 semanas,
la disminucin es tan acusada que apenas se detecta
lquido amnitico en torno al feto.
B) Utero grande, en relacin con el tiempo de
amenorrea.
a) La causa ms frecuente es el clculo incorrecto
de la edad gestacional basada en la FUR. (Fig. 37-7.)
b) Gestacin mltiple.
e) Enfermedad trofoblstica.
d) Masas asociadas con embarazo normal. Las ma-
sas que con mayor frecuencia se asocian con embarazo
normal son las siguientes:
- Masas qusticas: quistes del cuerpo lteo y cis-
toadenoma de ovario.
- Masas complejas: quiste dermoide.
- Masas slidas: leionllomas y cuerpo no grvido
del tero bicrneo.
e) Polihidramnios. El diagnstico se efectuar de
forma subjetiva en base a la visualizacin de la gran
cantidad de lquido amnitico que normalmente hace
que el feto se site en la porcin ms posterior de la
cavidad aminitica, generalmente apoyado sobre su
dorso y con sus partes pequeas flotando en el abun-
dante lquido. Las causas de polihidramnios pueden
dividirse en: fetales , maternas y placentarias, adems
del polihidramnios idioptico anteriormente mencio-
nado.
4. Retardo del crecimiento intrauterino. - EI retar-
do del crecimiento intrauterino (Intrauterine Growth
Retardation) (IUGR) se define por un peso de
2.500 gr menor del percentil para la edad gestacional.
La exploracin ultrasonogrfica es muy importan-
te, ya que aproximadamente la mitad de los casos de
IUGR no se diagnostican utilizando slo parmetros
clnicos, tales como historia clnica, ganancia de peso
materno, altura del fondo uterino y.peso fetal estima-
do. En la deteccin ultrasonogrfica del IUGR pode-
mos utilizar los siguientes parmetros:
Dimetro biparietal.-El mtodo de doble medida
del dimetro biparietal desarrollado por Sabbagha,
que ya hemos comentado anteriormente, permite cla-
sificar a los fetos en tres grupos: grande, normal y
pequeo, cada uno de los cuales se asocia a 4istinto
porcentaje de riesgo de sufrir IUGR.
Volumen intrauterino total. (Total Intrauterine Vo-
lume, TIUV) .- Esta determinacin se basa en el he-
cho de que, en caso de IUGR, no s610 se ve afectado
el desarrollo del feto, sino que hay tambin disminu-
cin de la cantidad de lquido amini6tico y del tamao
de la placenta.
Circunferencia abdominal (Abdominal Circunfe-
rence, AC).- Esta determinacin se basa en el hecho
que la medida se realiza en un plano que incorpora el
hgado fetal , un rgano especialmente afectado por el
IUGR.
Fig. 37-7.-Semiologa del saco gestacional. 1: Embarazo gemelar temprano. Se aprecian dos sacos gestacionales claramente separados
(flechas) . 2: Embarazo gemelar con muerte de un feto. El corte muestra un feto normal a la izquierda (flecha larga) mientras que el feto de
la derecha presenta marcado acabalgamiento y aplastamiento de los huesos craneales (flechas cortas).
b) Segundo y tercer trimestres
1. Hemorragia.-La hemorragia del tercer trimes-
tre de embarazo se debe fundamentalmente a placenta
previa o abruptio placentae. (Fig. 37-8.)
a) Placenta previa.-EI diagnstico sonogrfico de
placenta previa, se basa en la demostracin de tejido
placentario cubriendo parcial o totalmente el orificio
cervical interno. Si la placenta est implantada en el
segmento inferior del tero (que se identifica arbitra-
riamente como la parte del tero situada caudal a una
lnea que une la snfisis con el promontorio) , pero sin
alcanzar el orificio cervical interno, se habla de pla-
centa de insercin baja.
Es conocido el hecho que la placenta de insercin
baja en el segundo trimestre se visualiza frecuente-
mente en el tercero como placenta de insercin nor-
mal. Este fenmeno, conocido como migraci n pla-
centaria, probablemente no presenta un desplaza-
miento verdadero del sitio de implantacin de la pla-
centa, sino un cambio posicional debido a un mayor
crecimiento del segmento inferior en relacin con el
resto del tero.
Fig. 37-8.-Ecograffa de la placenta. Placenta previa. 1: La placen-
ta (P) llega a oclui r el orificio cervical (flechas). La vagi na es tambin
claramente visible (G). Las partes fetales (F) son visibles en la parte
al ta de la figura. 2: Abruptio placentae. La placenta (P) est despe-
gada clarament e de la pared (fl echas). Cabeza fetal (F).
487
b) Abruptio placentae.-El di agnstico clnico de
desprendimiento prematuro de una placenta de im-
plantacin normal, puede confirmarse por ultrasoni-
do, si bien un examen negativo no excluye su diagns-
tico. El diagnstico de confirmacin se basa en la
existencia de un rea sonotransparente que representa
la hemorragia interpuesta entre la placenta y la propia
pared del tero, o bien: localizada a distancia de la
placenta, separando y elevando las membranas de la
pared del tero.
2. Anomalas congnitas.- La La exploracin eco-
grfica se convierte en la primera exploracin, desde
un punto de vista peditrico, del feto an no nacido.
Las anomalas congnitas de mayor relevancia que
pueden diagnosticarse por ultrasonido sin excesiva di-
ficultad son las siguientes: (Fig. 37-9.)
a) Anomalas del sistema gastrointestinal. - Prcti-
camente todas las anomalas del tracto gastrointestinal
se asocian frecuentemente con polihidramnios.
La presencia de polihidramnios con asas intestina-
les prominentes en las que no hay evidencia de cam-
bios en su configuracin, alertar sobre el diagnstico
de obstruccin intestinal.
Fig. 37-9.-Patologia fetal. 1: Estenosis duodenal congnita. El
abdomen (A) del feto presenta dos grandes burbujas gaseosas (1 y
2) . Cabeza retal (C) . Placent a (P). 2: Hidronefrosis. La sonografa
intratero muestra un rin nonnal con la pelvis renal marcadamente
dilatada (P).
488
b) Anomalas del sistema genitourinario.-La de-
teccin de oligoamnios entre las semanas 16 y 28 de
la gestacin, sugerir anormalidad fetal renal , ya que
las lesiones congnitas renales frecuentemente se aso-
cian a escasez de lquido amnitico, excepto la hi-
dronefrosis
e) Anomalas torcicas.-Ecogrficamente pueden
diagnosticarse con cierta facilidad tanto el derrame
pleural como el derrame pericrdico, as como ano-
malas congnitas.
d) Ascitis fetal.-Las cantidades pequeas de lqui-
do asctico pueden ser de difcil diagnstico. Las gran-
des cantidades de lquido libre intraabdominal son
ms fcilmente visualizadas rodeando las asas intesti-
nales, el hgado y el bazo.
e) Alteraciones congnitas de la regin cervi-
cal.-Dividiremos la patologa de la regin cervical en
aquellas de caraCtersticas slidas o qusticas. Entre las
primeras habr que mencionar fundamentalmente al
teratoma, que aunque puede adquirir cualquier patrn
ecogrfico, tanto slido como qustico o mixto, por su
frecuencia lo incluimos en los de caractersticas lqui-
das. Suelen localizarse estas lesiones en la zona ante-
rior del cuello y no es infrecuente que se asocien con
polihidramnios. El diagnstico se har ms fcilmente
si se visualizan pequeas calcificaciones dentro del
tumor.
f) Anencefalia.-Normalmente se descubre esta
importante alteracin fetal al intentar efectuar la pri-
mera medicin del DBP. La imposibilidad de la iden-
tificacin de la calota fetal normal, as como del tejido
cerebral situado craneal mente a las rbitas, es el signo
fundamental para el diagnstico de anencefalia. Ante
una ecografa dudosa respecto a este diagnstico, pue-
Fig. 37-IO.-Anencefalia. Radiografa del feto mostrando una
columna vertebral normal y un rudimento de cabeza en el lado de-
recho (flecha).
de efectuarse una placa radiolgica de abdomen sim-
ple. (Fig. 37-10.)
g) Hidrocefalia. - Los ventrCulos laterales fetales
podrn ser identificados a partir de las 12 semanas de
gestacin, por lo que el diagnstico de hidrocefali a
puede realizarse precozmente. Es preciso no confun-
dir unos ventrculos laterales de desarrollo normal
(habitualmente grandes) con una hidrocefalia inci-
piente. En todo feto con sospecha de hidrocefalia,
habr que efectuar una bsqueda rutinaria de anor-
malidades asociadas , como espina bfida, encefalocele
o meningocele.
E) Ultrasonografa intervencionista
Como ya hemos comentado, los ultrasonidos se
usan comnmente para la realizacin de aminocente-
sis o transfusiones intrauterinas. Ms recientemente,
se han desarrollado tcnicas percutneas bajo control
ecogrfico, para drenar la vejiga, la cavidad amnitica
en caso de vlvulas ureterales, as como para drenaje
en casos de hidrocefalia.
F) Muerte fetal
En el segundo y tercer trimestre, el signo ms
precoz y fidedigno de muerte fetal ser la ausencia de
actividad cardiaca detectada por medio de aparato de
tiempo real.
Cronolgicamente el signo ms precoz es mala de-
finicin de contorno fetal debido a penetracin del
lquido amnitico en la piel del feto. A medida que la
piel es separada de las estructuras subyacentes, apa-
rece un doble contorno que es fcil de detectar en el
crneo (signo del halo), pero que tambin podr
observarse en la pared del tronco. Este signo no es
especfico de muerte fetal, ya que puede observarse
en edema fetal de otras causas, como incompatibilidad
Rh, anemia, diabetes, etc. Por ltimo, aparece defor-
midad y colapso del feto, con acabalgamiento de los
huesos de la calota fetal (signo de Spaulding) y dis-
torsin marcada de la configuracin fetal. (Fig. 37-11.)
G) Complicaciones del puerperio
Las indicaciones fundamentales a efectuar en una
exploracin con ultrasonidos despus del parto sern
las siguientes:
Productos de la concepcin relenidos. - Su diagns-
tico es muy fcil cuando se detectan estructuras con
caractersticas inequvocamente fetales o placentarias
en el interior del tero.
Hematoma uterino y paraulerino.-Se desarrollan
con cierta frecuencia despus de cesrea, ocupando
comnmente la pared anterior del abdomen; a veces,
aparece sobre la propia pared del tero o en el fondo
del saco de Douglas, y en otras ocasiones podr incluir
a los anejos. La hemorragia secundaria a la episioto-
ma puede producir hematomas paravaginales.
Fig. 37-1 l.- Muerte fetal. 1: Signo del halo. La ecografa muestra un doble contorno de la cabeza fetal (flechas). 2: Signo de "Spaulding.
Se aprecia claramente el acabalgamiento de los huesos de la bveda craneal (flechas) que adems est marcadamente deformada.
38
RADIOLOGIA GINECOLOGICA
2. GRANDES SINDROMES GINECOLOGICOS
A) Abdomen simple
La radiografa simple sigue siendo de gran utilidad
en patologa ginecolgica. Los hallazgos ms impor-
tantes incluyen la existencia de masas pelvianas, asci-
tis, dispositivos intrauterinos, calcificaciones, destruc-
cin sea, etc.
Calcificaciones. La presencia de calcificaciones en
la pelvi s menor en una mujer puede obedecer a ml-
tiples causas, reflejadas en el cuadro lo
Las calcificaciones en los miomas, tambin ll ama-
dos fibroides uterinos, suelen ser parcheadas o modu-
lares, pudiendo agruparse en acmulos ms o menos
redondeados, de bordes bien definidos, t veces en
forma de coliflor o de palomitas de maz.
Los leratomas y dermoides ovricos presentan cal-
cificaciones y grasa en su interior, pero es ms tpica
la presencia de dientes bien formados o simplemente
de tipo rudimentario. (Fig. 38-1 A Y B. )
B) Urografia intravenosa
La urografa sigue teniendo utilidad en la valora-
cin previa y posterior al tratamiento de las
con masas ginecolgicas.
a) Valoracin prelralamiento. En la hidronefrosis,
generalmente se requiere la urografa para" conocer la
localizacin de la obstruccin. Sin embargo, el TAC
puede proporcionar suficiente informacin acerca de
la morfologa y de la funcin del aparato urinario, as
como del nivel de la obstruccin, como para poder
prescindir de la urografa intravenosa.
DR. J. MARTIN GARCIA
Cuadro 1
CALCIFICACIONES DE LA PELVIS FEMENINA
1. TUMORES BENIGNOS
a) Ovario.
- Cistoadenoma papilar o seudomucinoso
- Fibroma.
- Quiste dermoide.
b) Utero.
- Leiomioma.
e) Columna vertebral.
-Cordoma.
2. TUMORES MALIGNOS
a) Ovario.
- Cistoadenocarcinoma papilar o seudomucinoso.
- Teratoma maligno.
b) Utero.
- Leiomiosarcoma.
e) Tubo digestivo.
- Carcinoma coloide de colon.
- Adenocarcinoma mucinoso de apndice.
d) Columna vertebral.
- Tumores malignos sacros.
3. INFECCIONES
a) Gangli os linfticos calcificados.
4. VASCULARES
a) Aebolitos.
b) Calcificaciones arteriales.
5. MISCELANEAS
a) Gi necolgicas.
- Cuerpo extrafio
(DIU, suturas, pesari o, etc.).
e) Urinarias.
- Litiasis en tracto urinario inferior.
Modificado de Stcin
b) Complicaciones pos/ciruga. Son mucho ms
frecue'ntes despus de una histerectoma radical
(Wertheim) que despus de una histerectoma simple
por lesiones benignas del tero.
La lesin del urter es frecuente y puede deberse
a seccin, ligadura, c1ampaje, puncin y necrosis
isqumica.
Las manifestaciones en la urografa incluyen dila-
tacin transi toria de la vida excretora, una estenosis
Fig. 38-} A Y B.- Valor de la radiologa convencional. Dermoide
ovrico. La radiografa obtenida en el transcurso de una urografa
intravenosa muestra una masa plvica por encima del tero (U), que
contiene reStOS dentarios (flechas slidas) as como una zona peor
definida de radiotransparencia aumentada (flechas huecas) compati -
ble eon grasa en el seno de la masa.
de longitud variable del urter pelviano, paso de con-
traste a la vagina y extravasacin de contraste. La
lesin ms importante de la vejiga es la fstula vesico-
vaginal, en la que se puede observar cmo se tie de
491
contraste la vagina en el curso de la urografa. La
cistografa puede utilizarse para confirmar la fstula.
c) Complicaciones posradioterapia. Las complica-
ciones de la radioterapia son, en general , ms tardas
que las debidas a ciruga, con una incidencia mxima
entre los 2 y 4 aos despus de la terapia. Sin embar-
go, la aparicin de complicaciones muy tardas, des-
pus de 10 aos del tratamiento, son debidas habitual-
mente a recurrencia tumoral. Las complicaciones ms
importantes son el desarrollo de comunicaciones fis-
tul osas y de obstruccin ureteral.
C) Cislografa
La indicacin fundamental para realizar una cisto-
grafa en patologa ginecolgica es la incontinencia
urinaria, que puede "ser por causa orgnica, en rela-
cin con la exisfencia de f stulas urogenitales, o fun-
cional, la denominada incontinenci a de esfuerzo
(stress incontinence) .
D) Enema opaco
El tumor ginecolgico que ms frecuentemente in-
vade-el colon es el carcinoma de ovario. La invasin
directa del tumor primario afecta caractersticamente
el borde inferior del sigma, en tanto que los depsitos
metaststicos afectan fundamentalmente el borde an-
terior del rectosigma (56 %), las ltimas asas del leon
y el borde medial del ciego (41 %), el borde superior
del sigma (21 %) Y el borde lateral del ciego y colon
ascedente (18 %).
E) Histerosalpingografa
La histerosalpingografa (HSG) consiste en la in-
troduccin de contraste yodado en el tero a travs
de una cnula insertada en el canal cervical.
Las indicaciones fundamentales de la HSG son el
estudio de la infertilidad, la investigacin de sangrado
uterino y los casos de aborto repetido, para descartar
malformacin uterina e incompetencia cervical. Las
contraindicaciones fundamentales de la exploracin
son el embarazo, la hemorragia uterina activa, el cu-
retaje reciente y la enfermedad inflamatoria pelviana
aguda.
a) Histerosalpingografa normal. En la HSG el ca-
nal cervical normal aparece de forma ahusada, con
bordes serrados debido a los pliegues mucosos del
mismo. La cavidad del cuerpo muestra una forma
triangular, de bordes rectos o ligeramente cncavos y
contorno liso. El istmo puede visualizarse ocasional-
mente como un rea distinta, situada entre el cuerpo
y el cuello.
Las trompas se visualizan como est ructuras tubu-
lares que se extienden lateralmente a partir de los
cuernos uterinos. En ellas se reconocen tres segmen-
tos. El segmento intraparietal, la porcin stmica, de
492
aspecto filiforme , y el amputar. El paso de contraste
a peritoneo est indicado por la presencia de contraste
ms all del extremo lateral de las trompas, disponin-
dose con un aspecto caracterstico en torno al ovario
y las asas intestinales.
b) Histerosalpingografa anormal. Las principales
alteraciones puestas de manifiesto por la HSG son las
siguientes:
1. Obstruccin tubrica. El hidrosalpinx, la secue-
la ms comn de la enfermedad inflamatoria pelviana,
se diagnostica fcilmente por la existencia de dilata-
cin de la trompa con bloqueo del paso de contraste
a peritoneo. (Fig. 38-2.)
2. Anomalas congnitas del tero.
3. Defecto de replecin de la cavidad uterina. Las
causas patolgicas ms comunes de defectos de
cin de la cavidad uterina son: hipoplasia endometrial,
endometriosis, plipos endometriales, miomas
mucosos, sinequias uterinas y carcinoma de
metrio.
F) Linfografia
Antes de la introduccin del US y del T AC, la
linfografa era el nico mtodo para valorar la
minacin linftica de los tumores ginecolgicos. Este
tipo de diseminacin es particularmente importante en
el carcinoma de crvix, y de menor importancia en el
de ovario, en el que la extensin local y diseminacin
intraperitoneal son los factores determinantes del
tamiento, y en el de endometrio, excepto cuando ste
invade el crvix o alcanza un tamao considerable.
G) Ultrasonografa
El ultrasonido es una exploracin fundamental en
la investigacin de patologa ginecolgica,
mente en la valoracin de masas pelvianas,
vos intrauterinos y abscesos pelvianos. (Fig. 38-3.)
Fig. 38-3.-Semiologa .ecogrfica. Masa slida intrauterina de
ecogeneidad mixta (M) secundaria a [a presencia de miomas uterinos
(flechas).
1. Masa pelviana. La principal indicacin para
realizar ultrasonografa pelviana en la mujer no ges-
tante, es la presencia o sospecha de una masa en la
exploracin fsica.
-El estudio de ciertas caractersticas de las masas,
como su localizacin, consistencia interna, tamao,
forma y contorno sern de gran utilidad en la valora-
cin de las mismas, aunque la exploracin con US no
proporciona habitualmente un diagnstico histolgico
especfico.
En la mayora de los casos, es posible determinar
si la masa es uterina o extrauterina, dato muy impor-
tante ya que el diagnstico diferencial y manejo clnico
es completamente distinto.
2. Dispositivo intrauterino (D1U). La exploracin
con US es la forma actual ms sencilla de confirmar
la correcta situacin de un DIU y de evaluar todas las
posibles complicaciones del mismo.
3. Absceso plvico. La ultrasonografa es la explo-
racin fundamental en la valoracin de abscesos pel-
u
h
2
Fig. 38-2.-Semiologa histerosalpingogrfica. 1: Histerosalpingografa normal. Puede distinguirse claramente el cuello uterino (C), la
cavidad uterina con su forma normal (U) as como ambas trompas rellenas de contraste. A travs del extremo fimbriado de la trompa derecha
(F) puede apreciarse el comienzo de la salida del contraste del peritoneo. 2: Hidrosalpinx bilateral. Existe una marcada dilatacin de ambas
trompas (H) sin paso de contraste a la cavidad peritoneal. En el lado derecho puede apreciarse irregularidades con relleno glandular (flecha).
vianos, particularmente los secundarios a enfermedad
inflamatoria pelviana.
H) Tomografa axial computarizada (TAC)
El TAe es el mtodo de eleccin para detectar
invasin tumoral local, gracias a la visualizacin nor-
mal de la grasa parametrial, paravaginal y retroperi-
toneal, as como de los msculos y estructuras seas
de la pelvis.
El TAe tiene la ventaja, con respecto a la linfo-
grafa, de poder detectar afectacin de grupos gan-
gl ionares normalmente no opacificados por la linfo-
grafia, como los ganglios hipogstricos y presacros a
nivel pelviano, y los ganglios retrocrurales, mesent-
ricos y del hilio renal, esplnico y heptico a nivel
abdominal. Asimismo permite detectar ganglios au'"
mentados de tamao que, cuando estn completamen-
te infiltrados por un tumor, no son opacificados por
la !infografa.
2. Absceso pelviano. El TAC puede ser superior
al US en el estudio de los abscesos pelvianos (parti-
cularmente los secundarios a ciruga o traumatismo),
sobre todo cuando se sospecha la existencia de mlti-
ples abscesos intraperitoneales o cuando la explora-
cin con US est limitada por la presencia de heridas
y apsitos o por la incapacidad del paciente de rellenar
adecuadamente su vejiga.
1) Radiologa intervencionista
a) Puncin bipsica bajo control radiolgico. La
tcni ca se aplica fundamentalmente en el diagnstico
de recurrencia tumoral y de metstasis ganglionares.
b) Perfusin y oclusin arterial va catter percut-
neo. La perfusin bilateral de las arterias ilacas in-
ternas con agentes quimioterpicos ha sido utilizada
con xito en el tratamiento de cnceres de crvix y
ovario.
c) Absceso pelviano. El drenaje percutneo de
abscesos intraperitoneales, utilizando una combina-
cin de fluoroscopia, US y TAC, ofrece una alterna-
tiva real al drenaje quirrgico de los mismos, con una
efectividad superior incluso a lo logrado por la ciruga.
2. GRANDES SINDROMES GINECOLOGICOS
Las anomalas congnitas oel aparato genital feme-
nino son muy variadas y pueden ser. clasificadas en
cuatro grupos: anomalas uterinas por defecto de de-
sarrollo o fusin de los conductos de MIler, anoma-
las que resultan en obstruccin del tracto genital,
anomalas por persistencia de los conductos de Wolff
y ausencia congnita de diversos rganos del aparato
genital. (Fig. 38-4.)
493
A
e
G
H
Fig. 38-4.-Anomalas del tero. A: Vlero nonnal. B: Vtero
didelfo. Vagina septada. C: Vtero unicorne. D: Vtero unicorne con
hemitero contralateral rudimentario. E: Vtero bicorne bicollis .
f; Vtero bicorne unieoUis. G: Vtero sepIa. H: Vtero subsepto. (Si.
guiendo a Jarcha, 1946).
1. A partir de remanentes de los conduclos de
Wolff pueden desarrollarse los llamados quistes del
paraovario y quistes del conducto de Gartner.
a) Los quistes del paraovario ocurren ms f r e u e n ~
temente en la cuarta y quinta dcadas de la vida.
Ecogrficamente se presentan como masas anexiales
y qusticas, de tamao variable entre 1,5 y 18,8 cm,
con una media de 6,4 cm de dimetro.
494
b) Los quistes del conducto de Gartner suelen ser
pequeos y asintomticos. Pueden reconocerse eco-
grficamente por su localizacin caracterstica.
2. Las anomalas por fallo del desarrollo o fusin
de los conductos de Mller ya han sido comentadas al
hablar de la histerosalpingografa, que es el mtodo
diagnstico de eleccin.
3. La obstruccin del tracto genital es el resultado
de diversas anomalas del desarrollo de los conductos
de Mller y del septo urogenital.
a) Hidraco/pos. Las causas de la obstruccin in-
cluyen himen imperforado y diversas lesiones, que van
desde un simple diafragma hasta atresia completa del
crvix, la vagina o ambos. El hidrometrocolpos se
asocia con frecuencia a otras anomalas congnitas
severas, como ano imperforado o agenesia renal, ex-
cepto en el caso en el que la etiologa sea un simple
himen imperforado.
b) Hematocolpos. La mayor parte de los casos de
himen imperforado no se descubren hasta la menar-
qua, momento en el que la sangre menstrual se acu-
mula en la vagina (hematocolpos), tero (hematome-
tra), trompas (hematosalpinx) e incluso pasa a la ca-
vidad peritoneal (hematoperitoneo). En la actualidad,
la ultrasonografa es la exploracin de eleccin. El
diagnstico se hace por la deteccin de una masa
situada en la lnea media, de forma ms o menos
tubular y de caractersticas qusticas, aunque con ecos
ocasionales en su interior, debidos a debris, material
mucoso O sangre. (Fig. 38-5.)
B) Defectos del soporte del suelo plvico
El cistocele ocurre por falta de soporte del septo
vesicovaginal , con herniacin de la pared anterior va-
ginal y descenso y protrusin de la parte posterior de
la vejiga dentro de la vagina. En las radiografas he-
Fig. 38-S.-Ultrasonografa de anomalas congnitas. Hidrome-
trocolpos. La imagen en corte sagital muestra por detrs de la vejiga
urinaria (V) una masa lquida a tensin (flechas largas) con claros
residuos en el interior (flechas cortas).
chas con contraste intravenoso puede verse una vejiga
urinaria que est por detrs, o incluso por debajo, de
la snfisis del pubis.
C) Masa pelviana
La fiabilidad del US en determinar la existencia,
tamao, localizacin y consistencia de una masa pel-
viana est en torno al 90 %, muy superior a su fiabi-
lidad en determinar su diagnstico especfico histol-
gico, situada en torno al 55 %, con la notable excep-
cin del cistoadenoma/carcinorna mucinoso de ovario
y elleiomioma uterino, cuyo patrn ecogrfico tiene
una especificidad superior al 85 %.
Cuadro 3
MASAS PELVICAS
1. MASAS UTERINAS
Masas qufsticas.
- Hidrometra.
- Hematometra.
Masas slidas.
- Leiomioma.
- Enfermedad trofoblstica.
- Sarcoma.
2. MASAS ANEXIALES
Masas qufsticas.
- Quistes.
- Cistoadenoma seroso.
- Quiste dermoide.
- Hidrosalpinx.
- Endometrioma.
Masas complejas.
- Endometrioma.
- Piosalpinxlabsceso tuboovrico.
- Embarazo ectpico.
- Cistoadenoma/carcinoma mucinoso.
- Cistoadenocarcinoma seroso.
- Quiste dermoide.
Masas slidas.
- Adenocarcinoma.
-Fibroma.
- Dermoide slido.
- Endometrioma.
3. MASAS EXTRAGINECOLOGICAS
1. MASAS UTERINAS.
La gran mayora de .las masas de origen uterino
son de naturaleza slida y benignas.
a) Tumores benignos. El leiomioma es el tumor
ms frecuente del aparato genital femenino. Ocurre
en un 20 % de las mujeres mayores de 30 aos. Suele
ser mltiple y puede ser intramural , subseroso o sub-
mucoso, siendo stos los menos frecuentes (5 %),
aunque suelen ser los que ms sntomas producen.
El estudio convencional muestra masas que pueden
producir compresin sobre el colon o la vejiga. Cuan-
do son grandes, pueden producir hidronefrosis. La
presencia de calcificaciones irregulares, groseras, dis-
persas o en agregados, son tpicas del fibroide uterino.
La ultrasonografia identifica los leiomiomas en
aproximadamente el 90 % de los casos. El aspecto
ecogrfico tpico es el de una masa sonotransparente
que produce deformidad del contorno de un tero
aumentado de tamao e inhomogneo. Su ecogenei-
dad depende de la presencia o ausencia de cambios
secundarios, y as el aumento de la ecogeneidad
ocurre en presencia de degeneracin grasa y calcifica-
ciones que pueden producir sombras acsticas, mien-
tras que la hemorragia y necrosis pueden resultar en
disminucin de la ecogeneidad y aumento de la trans-
misin del sonido. Adems estos tumores tienen la
particularidad de hacerse ms sonotransparentes du-
rante el embarazo. (Fig. 38-6.)
El TAC muestra estas masas como hallazgos inci-
dentales cuando se estudia la pelvis por otros motivos.
b) Tumores malignos. El carcinoma de crvix rara
vez se presenta como masa, y generalmente se diag-
nostica por su clnica.
Solamente los estadios III y IV, en los que existen
masas afectando el crvix y el parametrio, con aumen-
to de los ganglios linfticos pelvianos, se demuestran
por ultrasonido. (Fig. 38-7.)
El TAC puede demostrar el tamao del tumor, as
como el del tero, la presencia de afectacin parame-
trial, de los ganglios plvicos y la extensin hacia la
pared plvica.
La afectacin de los ganglios de la regin del ob-
turador, hipogstricos, ilaca externa y primitiva, que
son los sitios habituales de metstasis, puede demos-
trarse si los ganglios son mayores de 1,5 cm. La fia-
bilidad del TAC para detectar metstasis ganglionares
del carcinoma de crvix est en torno al 75 %.
La linfografa es una exploracin de gran utilidad
en el carcinoma de crvix, ya que es un tumor que
metastatiza fundamentalmente por va linftica. La
fiabilidad de la linfa grafa para detectar metstasis
ganglionares vara entre un 57 % Y un 87 %, siendo
Fig. 38-6.- Semiologia de los miomas uterinos. Mioma del fun-
dus. El tero (U) contiene una formacin redondeada en su fundus
(flecha) de menor ecogeneidad que el resto del tero.
495
Fig. 387 .- Ecografa de un carcinoma uterino avanzado que
muestra una masa irregular (flechas cortas) con uropata obstructiva
derecha (flecha hueca).
esta fiabilidad mayor en aquellos centros donde mayor
nmero de linfografas se practican.
El estadiaje del carcinoma de crvix se realiza de
acuerdo con la clasificacin de la Federacin Interna-
cional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) de la si-
guiente manera:
ESTADIAJE DEL CARCINOMA DE CERVIX
Estadio O:
Estadio 1:
lA:
lB:
Estadio 11:
HA:
HB:
Estadio III:
Estadio IV:
Carcinoma in situ.
Carcinoma limitado exclusivamente al
crvix.
Lesiones de menos de 2 cm.
Lesiones mayores de 2 cm.
Carcinoma que se extiende ms all del
crvix pero que no ha alcanzado la pared
plvica o que afecta a la vagina pero no
al tercio inferior.
Con extensin parametrial medial.
Con extensin parametrial lateral.
Carcinoma que se ha extendido a la pared
plvica o al tercio inferior de la vagina.
Carcinoma que afecta la mucosa de la
vejiga, recto o que se extiende ms all
de los lmites de la pelvis verdadera.
El tumor maligno ms frecuente del cuerpo uterino
es el adenocarcinoma (95 %), que supone el 13 % de
todos los tumores malignos de la mujer.
El estadiaje del carcinoma de endometrio se rea-
liza de la siguiente forma (FIGO):
EST ADIAJE DEL CARCINOMA DE UTERO
Estadio 1:
Estadio 11:
Estadio III:
Estadio IV:
Carcinoma confinado al cuerpo del tero.
Carcinoma que afecta al cuerpo del tero
y al cuello.
CarcinQma que se extiende por fuera del
tero pero confinado a la pelvis ver-
dadera.
Carcinoma que se extiende ms all de la
pelvis verdadera o que infiltra la mucosa
de la vejiga o recto.
496
La tomografia computarizada no tiene gran valor
en este tumor, debido a que la mayora de las pacien-
tes tiene un tumor que se mantiene limitado al tero.
En algunas instituciones se utiliza la HSG en la
evaluacin de estas pacientes
La e/lfermedad trofoblstica la componen la mola
hidatiforrne. el corioadenoma destruens , o mola ova-
siva, y el coriocarcinoma. El tumor trofoblstico se
desarrolla despus de un embarazo molar (50 %), em-
barazo previo, aborto o embarazo ect6pico. Es un
tumor que puede regresar espontneamente, invadir
localmente (15 %) o diseminarse. Las metstasis
ocurren entre 5 y ellO % de los casos, y sus localiza-
ciones ms frecuentes son los pulmones (80 %). vagi-
na (30 %), pelvis (20 %), cerebro (10 %), hgado
(10 %) e intestino, rin y bazo (menos del 5 %). La
subunidad f3 de la gonadotropina corinica humana
(sub ~ - G C H es el indicador ms sensible de la exis-
tencia de tumor, de la respuesta al tratamiento y de
la recidiva del mismo.
La ultrasonografa es la tcnica de eleccin en el
diagnstico de la mola hidatiforme. (Fig. 38-8.) En
general , se puede ver una masa intrauterina de aspec-
to vesicular y homognea. El saco gestacional es raras
veces visible. La enfermedad invasiva muestra la pre-
sencia de grupos de ecos de alta amplitud dentro del
miometrio, que se asocian frecuentemente con reas
sonotransparentes por hemorragias. Los US son el
mtodo de eleccin para detectar la presencia de quis-
tes tecalutenicos, que se asocian con la enfermedad
trofoblstica hasta en un 47 % de los casos.
Las radiografas simples del abdomen pueden de-
mostrar masa uterina, e incluso masa plvica, debido
a los quistes tecalutenicos asociados. La radiografa
de trax puede mostrar la presencia de metstasis
redondeadas.
La presencia de metstasis cerebrales (10 %) hace
necesario el uso del TAC craneal en estas enfermas.
Tienen hemorragia asociada frecuentemente, por lo
que, en los estudios sin contraste, se ven como reas
de atenuacin aumentadas y que se realzan con la
infusin de contraste.
Fig. 38-8.- Mola hidatiforme. La imagen sagital muestra una
gran masa de ecogeneidad mixta con reas de densidad aumentada
repartidas por toda la masa y zonas ms sonotransparentes (flechas).
Vej iga (V). Vagina (O). Utero (U).
2. MASAS ANEX/ALES. a) Masas ovricas no
neoplsicas. Quistes funcionales.
La mayora de los quistes folicul ares con significa-
cin clnica miden de 6 a 8 cm. En la exploracin con
US se comportan como masas qusticas uniloculares
de forma redondeada y pared lisa (fig. 38-9) , si bien
pueden presentarse como masas complejas por he-
morragia o torsin de los mismos. Suelen regresar en
controles repetidos.
Ovarios poliqusticos, Esta entidad fue descrita ori-
ginalmente por Stein y Leventhal , como un sndrome
clnico caracterizado por oligomenorrea, hirsutismo,
obesidad e infertilidad, siendo el comn denominador
la anovulacin,
La apariencia sano grfica de los ovarios tambin
es variable, si bien en la mayor parte de los casos los
ovarios estn aumentados de tamao. Sin embargo,
un 29 % ge las pacientes presentan ovarios de tamao
normal. El otro hallazgo caracterstico en la explora-
cin con US es la presencia de mltiples quistes de
tamao variable, entre 2 y 6 mm, en disposicin pe-
rifrica subcapsular o distribuidos difusamente por
todo el ovario.
b) Neoplasias ovricas.
Cuadl'o 4
TUMORES OVARICOS
1. NEOPLASIAS DEL EPITELIO DE SUPERFICIE
(70 %)
- T, seroso.
- T. mucinoso.
- T. endometroide.
- T. de clulas claras.
- T. de Brenner.
- T. epitaliales mixtos,
- T. indiferenciados.
- T. no clasificados.
2. NEOPLASIAS DEL ESTROMA GONADAL
- T, de clulas tecagranulosas.
- T. de clulas de Sertoli-Leydig.
3. NEOPLASIAS DE CELULAS GERMINALES
(15 %)
- Disgerminoma.
- T. del seno endodrmico.
- Carcinoma embrionario.
- Coriocarcinoma.
- Teratoma.
4. NEOPLASIAS MIXTAS DE CELULAS GERMI
NALES y ESTROMA GONODAL
- Gonadoblastoma.
5. NEOPLASIAS DEL MESENQUIMA
.:.... Fibroma,
6. NEOPLASIAS METASTASICAS (JO %)
Sintetizado de la OMS
Los carcinomas epiteliales o mullerianos constitu-
yen aproximadamente el 88 % de las neoplasias ma-
;lignas del adulto. Un 40 % de los tumores epiteliales
C. S. Pedrosa y colabor adores
son cistoadenomas y cistoadenocarcinomas serosos,
con una proporci n de 1 a 9 entre benignos y malig-
nos. Pueden ser bilaterales. Los tumores mucinosos
son menos frecuentemente malignos (12 %), con una
proporcin de 7 a 1 entre benignos y malignos. La
rotura de estos tumores puede producir pseudomixo-
ma peritonei.
El tumor de Krukenberg, originalmente descrito
como metstasis bilaterales slidas de un carcinoma
gstrico, hoy, sin embargo, se acepta como producido
por cualquier carcinoma del tracto gastrointestinal.
El ultrasonido es el mtodo ms adecuado para el
estudio de las masas ovricas. (Fig. 38-9.)
Los hallazgos ultrasonogrficos que sugieren la
presencia de enfermedad maligna incluyen masas mul-
tiloculadas, por encima de 5 cm de dimetro, septos
gruesos, especialmente si coexisten con ndulos sli-
dos, masas complejas inseparables del tero, ascitis,
la presencia de metstasis en epipln, y metstasis
hepticas. El ultrasonido es capaz de demostrar ascitis
entre el 37 y el 41 % de las pacientes, enfermedad
extraplvica en el 40 %, hidronefrosis en el 14 % Y
afectacin peritoneal o del epipln hasta en el 20 %
de los casos.
La tomografa axial computarizada es til para va-
lorar la extensin local de la tumoracin que se reco-
noce por la invasin de las vsceras pelvianas y de la
pared de la pelvis. (Fig. 38-10.) La extensin extra-
pelviana incluye la presencia de metstasis gangliona-
res retroperitoneales, implantes peritoneales y ascitis
y metstasis hepticas.
El estadiaje del carcinoma de ovario se hace de
acuerdo con la Federacin Internacional de Gineco-
loga y Obstetricia (FIGO) de la siguiente manera:
Estadio 1:
Estadio lA:
Estadi o lB:
Estadio le:
Estadio 11:
Estadio IIA:
Estadio IIB:
Estadio I1C:
Estadio III :
Estadio IV:
Tumor limitado a los ovarios.
Un ovari o, no ascitis.
Ambos ovari os, no ascit is.
497
Estadio lA o lB con ascitis o lavado pe-
ritoneal positivo.
Tumor afectando uno o ambos ovarios
con extensin plvica.
Extensin y/o metstasis al tero y/o
trompas solamente.
Exte nsin a otros rganos pelvianos.
Estadio HA o lIS con ascitis o lavado
peritoneal positivo.
Tumor afectando uno O ambos ovarios
con metstasis intraperitoneales disemi-
nadas o metstasis ganglionares retrope
ritoneales o ambas.
Tumor afectando uno o ambos ovarios
con metstasis hepticas o fuera de la
cavidad peritonea!.
En general, parece que el TAC no va a desempe-
ar un papel primordial en la valoracin inicial del
carcinoma de ovario, ya que, una vez que este diag-
nstico es sugerido (generalmente en base a un estu-
dio con US), es mandatoria una laparotoma explora-
dora para estadiaje y tratamiento.
Muchos autores propugnan una actitud agresiva en
el manej o de estas pacientes, lo que implica una la-
paratoma second-Iook para confirmar la remisin
o extirpar la tumoracin residual. En general, se acep-
ta que es improbable que el TAC pueda reemplazar
una operacin de second-Iook, si bien puede dismi-
nuir su nmero o hacerl a ms eficaz.
Un tumor ovrico que merece una consideracin
especial es el teratoma. Los teratomas qusticos (quiste
Flg. 38-9.-5emiologia de las tumoraciones ovricas. 1: Cistoadenoma seroso del ovari o. Gran cavidad qustica (Q) por encima de la vejiga
(V) y del tero (U). 2: Cistoadenocarcinoma. Gran cavidad qusti ca (Q) con septos marcadamente engrosados (fl echas) en el interior. Aorta
(A). Columna vrtebral (CV). 3: Carcinoma slido del ovario. La imagen coronal muestra una masa nhomognea (M) que produce indefinicin
del borde uterino (U) y que se acompaa de una pequea cantidad de ascitis (A). Vejiga (V).
498

Fig. 3810.-TAC en tumores ovricos. 1: Cistoadenocarcino
ma. La masa qustica (flechas) contiene claramente un polo slido
ltlechas huecas). 2: Carcinoma slido de ovario. Aunque existen
algunas reas qusticas la masa (T) situada por detrs de la vejiga
urinaria (V) presenta un aspecto slido inhomogneo y que se tie
con el contraste (flechas).
dermoide) ocurren con relativa frecuencia y represen-
tan aproximadamente entre. el 10 y el 20 % de todas
las neoplasias ovricas. Son bilaterales en el 10 % de
los casos y su tamao es variable, aunque en ms del
90 % de los casos miden menos de 15 cm.
'La apariencia clsica del quiste dermoide en radio-
. 'grafa simple, es la de una masa radiotransparente
situada en la pelvis o abdomen inferior y que contiene
dientes (la mayora de las veces rudimentarios) , es-
tructuras seas o calcificaciones. La incidencia de cal-
cificacin u osif.icacin vara (50-68 %), mientras que
la presencia de dientes ocurre entre el 22 y el 29 %.
La apariencia ecogrfica es tambin muy variable,
y va desde una masa puramente qustica a una masa
slida, a veces difcil de identificar, pasando por todo
tipo de masas complejas con septos , polos slidos,
niveles lquidos, etc. Probablemente, la apariencia
ecogrfica ms especfica sea la de una masa compleja
con componentes ecognicos, lquidos y slidos, que
producen una sombra acstica que oscurece la mayor
parte de la masa (signo de la punta del iceberg) .
(Fig. 38-11.)
El TAC puede ser de gran utilidad debido a su
capacidad de detectar los variados componentes del
quiste dermoide. Un patrn especfico es el uso de
una masa predominantemente grasa con calcificacio-
nes en una protuberancia slida. La demostracin de
Cuadro 6
MASA PEL VICA
RX Simple abdomen

Ultrasridos ----------------,1
Masa anexial
Masa uterina

Masa extraginecolgica
/
'"
Masa slida Masa qustica o Masa qustica Masa compleja Masa slida
/\
compleja
/
mOide NeOPlaSia
RX Simple abdom/

Maligna Leiomioma
TAC
\
Maligna_(?)
TAC
/ ""
Masa slida
\
Rin
ectpico
Masa qustica o
compleja
RX Convencional
Fig. 38.11.-Semiologa del dermoide uterino. 1: Imagen qusti-
ca por encima de la vejiga urinaria (V) que presenta un nivel lqui-
do-lquido (flechas). 2: El TAC del mismo paciente confirma un claro
nivel quido-lquido (flechas intermedias), la loculacin separada de
lquido (flechas largas) y algunas reas de calci o (flechas cortas) .
un nivel dependiente de la gravedad es patogno-
mnica.
3. MASAS EXTRAGINECOLOG/CAS. La clave
del diagnstico. como en el caso de las masas anexia-
les, no ovricas, es identificar los ovarios independien-
tes de las masas, lo que no siempre es posible_
Las masas slidas pelvianas extraginecolgicas son
de origen muy variado. Con la excepcin del rin
ectpico pelviano, que se diagnostica fcilmente por
US, y de los tumores del tubo digestivo, cuya aparien-
cia de seudorrin es muy sugerente, en el resto de
las masas (linforna, sarcoma pelviano, tumores seos
primitivos o metastsicos) el TAC es, en general, su-
perior al US, especialmente cuando son grandes y mal
definidas y hay afectacin sea concomitante.
La exploracin con US va a permitir determinar
en la mayor parte de los casos el origen uterino,
anexial o extraginecolgico de una masa pelviana.
Las masas uterinas de consistencia qustica o com-
pleja estn en relacin, bien con obstruccin del tracto
genital o con el embarazo, y la exploracin US es, en
general, suficiente para establecer el diagnstico_ La
mayora de las masas uterinas slidas son miomas y
su patrn ecogrfico suele ser bastante especfico.
Las masas anexiales de consistencia qustica ms
frecuentes con los quistes funcionales del ovario, y,
en general, el US es suficiente para su diagnstico. La
499
valoracin de las masas de consistencia compleja es
ms problemtica, por lo que la historia clnica y la
exploracin ginecolgica previa son fundamentales. Si
el aspecto ecogrfico es sugerente de quiste dermoide,
la correlacin con los hallazgos en la radiografa sim-
ple de abdomen, en general, es suficiente para el
diagnstico. Si hay sospecha clnica, o la exploracin
con US sugiere signos de malignidad, es preciso rea-
lizar un TAC complementado con linfografa cuando
sea necesario para conocer el estadio del tumor.
Las masas extraginecol6gicas de consistencia qus-
tica o compleja requieren en general el empleo de
radiologa convencional (urografa, enema, trnsito)
para confirmar el diagnstico de sospecha eco grfico.
La conducta radiolgica ante una masa plvica
se resume en el cuadro 6.
D) Dispositivo intrauterino
La exploracin con US es la forma ms sencilla de
confirmar la correcta situacin del dispositivo en la
posicin fundal de la cavidad uterina y de valorar
todas las posibles complicaciones. El hallazgo de un
halo sano transparente en torno al dispositivo, presen-
te en el 72 % de los casos, es diagnstico de su correc-
ta situacin intracavitaria.
Malposicin. Un DIU est correctamente situado
cuando asienta en la porcin fundal de la cavidad
uterina. Si el US demuestra un DIU situado en la
porcin media o inferior de la cavidad, su extraccin
est indicada, ya que en esta situacin aumenta el
riesgo de embarazo y puede provocar dolor y san-
grado.
Enfermedad inflamatoria pelviana. A diferencia
de la causada por gonococo, la relacionada con el DIU
se caracteriza por ser unilateral en la mayora de los
casos_
Fig. 38-12.-Patologa del DIV. Embarazo en el fundus uterino
(G), observndose el D1U en el canal cervical (puntas de flecha).
500
Embarazo. Cuando coexisten embarazo y disposi
tivo, el DIU se identifica con facilidad s610 en el
primer trimestre, ya que despus es difcil distinguirlo
de los ecos producidos por estruct uras fetales. (Fi-
gura 38- 12.)
E) Infertilidad
Los dos mtodos radiolgicos fundamentales de
evaluacin de las pacientes nfrtiles son la histerosal-
pingografa y la ultrasonografa.
Histerosalpingografia. Sigue siendo el procedi-
miento de eleccin en la investigacin de las causas
tubricas y uterinas de inferti lidad.
Un porcentaje variable de mujeres se quedan em-
barazadas despus de realizada la HSG sin ningn tipo
de tratamiento.
Ultrasonografia. Los US se han utilizado en la mo-
nitorizacin del desarrollo folicular para determinar el
momento en el que ocurre la ovulacin.
Un grupo est compuesto por pacientes que ovulan
normalmente y cuya infertilidad est producida por un
problema de transporte. La monitorizacin de estas
pacientes es un mtodo eficaz para programar el mOM
mento adecuado de la recogida laparoscpica de vu
M
los maduros y para determinar en qu ovario tiene
lugar la maduracin folicul ar.
El otro grupo est compuesto de pacientes cuya
infertilidad est producida por el fallo de la ovulacin.
La monitorizacin de estas pacientes es de gran im
M
portancia para valorar la eficacia del tratamiento y
para programar el momento adecuado para realizar la
inseminacin.
F) Enfermedad inflamatoria pelviana.
Absceso pelviano.
1. El trmino enfermedad inflamatoria pelviana
(pelvic inflamatory disease, PID) abarca, en sentido
general, todos los procesos inflamatorios pelvianos,
incluso de origen extraginecolgico, como apendicitis
y diverticulitis. Si n embargo, en sentido estricto se
aplica a la inflamacin del aparato genital femenino,
de origen venreo, que resulta de infeccin ascenden-
te del mismo y que generalmente es producida o ini-
ciada por el gonococo.
En fases precoces , la exploracin con US puede no
detectar cambios , a excepcin de aumento de tamao
y mala definicin del contorno uterino (signo del te-
ro indefinido), con disminucin de la ecogeneidad
del tero y de los anejos. Sin embargo, estos cambios
son, en general, difciles de detectar. Slo cuando se
desarrollan abscesos (piosalpinx, absceso tuboovrico,
absceso la exploracin detecta la presencia
de masas qusticas situadas a nivel de los anejos y del
fondo de saco de Douglas, generalmente de pared
irregular y con material ecognico en su interior , que
a veces adopta un nivel. (Fig. 38-13.)
2. Absceso pelviano. La pelvis es un sitio frecuen-
Fig. 38I3.-Ecografia de la enfermedad inflamatoria
1: Absceso plvico. En el corte sagital puede apreciarse, por debajO
y detrs del tero (U), una coleccin de ecogeneidad mixta (flechas).
Vagina (G). Vej iga (V).
te de localizacin de abscesos, debido a que es la
porcin ms declive de la cavidad peritoneal.
Su aparienci a ecogrfica es indistinguible de los
abscesos, complicando la PID.
Fig. 38-14.-Sonografa de la endometri osis. 1: Gran formacin
qustica con cont enido en su interior (fl echas) por det rs del tero.
(U) . 2: Formacin qustica de ecogeneidad mixta con una corteza en
la periferia claramente definida (puntas de fl echa). Utero (ut).
G) Endometriosis. Adenomiosis
1. La endomerriosis es una entidad frecuente que
afecta aproxi madamente al 15 % de las mujeres du-
ranle su vida menstrual act iva y que se caracteriza por
la presencia de tejido en dome tri al funcional en situa-
cin ectpica. La enfermedad se localiza fundamen-
talment e en la pelvis y afecta por orden de frecuencia
los ovarios, los ligamentos uterinos , el septo rectova-
ginal y el resto del peritoneo pelviano.
La forma de afectacin difusa, generalmente sin-
tomtica, se caracteriza por la presencia de mltiples
implantes de pequeo tamao en las vsceras pelvianas
y su revestimiento peritoneaL En general, esta forma
de presentacin es indiagnosticable por ultrasonidos.
La forma de afectacin focal, generalmente asin-
tomtica , se caracteriza por la presencia de una o
varias masas qusticas denominadas quistes de cho-
colate o endometriomas, generalmente situadas en
los ovarios y el fondo de saco. (Fig. 38-14.) Su aspecto
501
eco grfico es muy variable, lo que probablemente est
en relacin con el grado de organizacin de la he-
morragia y el depsito de fibrina. Las lesiones qus-
ticas generalmente se pueden diferenciar de los quis-
tes funcionales de ovario por su pared engrosada e
irregular. Las lesiones complejas son particularmen-
te difci les de diferenciar de la enfermedad inflamato-
ria pelviana, ms an teniendo en cuenta que ambas
entidades producen frecuentemente dolores e inferti-
lidad. Las lesiones con apariencia slida pueden ser
difciles de diferenciar de tumores slidos ovricos.
2. La adenomiosis se caracteriza por el crecimien-
to de tejido endometrial funcionante en el espesor de
la pared muscular del tero. La forma difusa se ca-
racteriza, en la exploracin con US, por aumento de
tamao del tero y, sobre todo, por la existencia de
reas qusticas irregulares debidas a la presencia de
sangre en su interior. La forma focal puede ser indis-
tinguible del mioma .
J. ANATOMIA NORMAL
5. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
6. BUSQUE DA DE CANCER MAMARIO EN
MUJERES ASINTOMATICAS
1. ANATOMIA NORMAL
El parnquima glandular Jo integran de 15 a 20
lbulos glandulares; cada lbulo contiene pequeos
lobulillos en los cuales se enc.uentran los acinis g l n ~
dulares. Los lobulillos son las unidades estructurales
de la glndula. Cada lobulillo est formado por varios
acinis, tbulos y tejido conjuntivo.
La mamila se eleva en el seno de la areola mama-
ria. En el pezn desembocan los conductos galactfo-
ros. La secrecin por el pezn, fuera de las pocas de
gestacin y lactancia, es patolgica.
La grasa rodea al parnquima glandular. Tanto la
cantidad de tejido graso como la de parnquima ma-
mario varan con la edad. En una mama joven hay
abundante tejido glandular, mientras que en la mama
de la anciana aparece reemplazamiento del tejido
glandular por tejido graso y fibroso. (Fig. 39-1.)
El drenaje linftico es hacia la axi la, ganglios in
tercostales y gangli os mediastnicos (cadena de la ma
maria interna).
2_ TECNICAS DE EXPLORACION
A) Mamografa
Es la tcnica ideal de exploracin radiogrfica de
la mama.
39
LA MAMA
DRA. A. PEINADOR
DR. C. S. PEDROSA
Las indicaciones estn resumidas en el cuadro l.
B) Xerorradiografa
El uso de la xerorradiografa est limitado, ya que
desde el punto de vista de fiabilidad del mtodo no
hay diferencia apreciable con la mamografa tradicio-
nal, siendo la dosis de radiacin superior. Las indica-
ciones son las mismas que la mamografa.
Cuadro I
INDICACIONES DE LA MAMOGRAFIA
A) Masa mamari a
B) Cambios en el pezn y la piel
C) Dolor e intlamacin
D) Secrecin por el pezn
E) Bsqueda de un primario por enfermedad metas
tsica
F) Eval uacin peridica del tratamiento de un carcino-
ma de mama tratado con reseccin local o radio
terapia
G) Evaluacin de la mama contralateral (mastectoma
previa)
H) Anormalidades detectadas previamente que no son
clnicamente evidentes
C) Galactografa
El examen de la mama , previa inyeccin de con-
traste a travs del sistema ductal, se utiliza fundamen-
talmente en la investigacin de pacientes con secre-
cin hemorrgica de la mama. Tras la canalizacin del
dueto que presenta la secrecin, se inyecta contraste,
con cuidado de no introducir aire, realizando poste
riormente mamografas en anteroposterior y lateral.
(Fig. 39-2.) La lesin ms frecuentemente demost rada
es el papiloma intraductal.
3.
Fig. 39.I.-Mamografa nonnal. Mamografa de joven de 19
aos. Obsrvese la marcada densidad de toda la mama, especialmente
en la regin rctroarcolar. En la imagen 2 puede verse la mamografia
nonnal de una mujer de 35 aos con abundante tejido mamario en
la regin retroareolar y densidad media distribuida por toda la mama.
En la figura 3, correspondiente a la mama de una mujer de 60 aos,
existe atrofia importante del parnqui ma mamario con reemplaza
miento graso de toda la mama, excepto en la regin ret roareolar y
de la cola, donde pel"5iste una pequea cantidad de tejido mamario
(flechas).
D) Ultrasonografa
El uso de la ultrasonografa en el diagnstico de la
mama est limitado a masas superiores a 1 cm de
dimetro. Su principal valor, al igual que en otras
partes del organismo humano, es en el diagnstico
diferencial de masas slidas y lquidas. (Fig. 39-3.) Por
ello es til , despus que una masa es detectada en
mamografa , para tratar de aclarar su naturaleza.
503
Fig. 39-2.-Galactografa normal en una paciente con secrecin
serosa por el pezn.
E) Tomografa axial computarizada
Se han intentado de hacer equipos especficamente
diseados para este propsito, pero sin resultados su-
periores a los obtenidos por otros mtodos.
F) Termogr afa
Ha sido considerada durante muchos aos como
un mtodo prometedor, aunque en los ltimos ha sido
menos usada por falta de especificidad.
G)" Medicina nuclear
Es un buen mtodo para valorar los ganglios de la
cadena mamaria interna en pacientes con estadios 1 y
II del carcinoma de mama.
A) Signos primarios
Son fundamentalmente tres:
1. Masa nica o mltiple del seno de la glndula.
2. Enfermedad difusa de la mama.
3. Presencia de microcalcificaciones.
L Masa
Para su diagnstico diferencial es necesario anali-
zar la densidad y las caractersticas del borde de las
masas.
En general , el carcinoma medular y el carcinoma
coloide son masas circunscritas de alta densidad. El
carcinoma intraqustico tambin muestra alta densi-
dad, pudiendo slo demostrarse la masa despus de
la extraccin por puncin del contenido del quiste.
FIg. 39-3.-Semiologa ultrasonogrfica.
1: Carcinoma. Area de ecogenidad aumenlada
(flecha) con clara sombra acstica posterior (pun-
tas de flecha). 2: Quistes de la mama. Se visua
Iizan dos masas anecognicas (flechas) oon claro
refuerzo ecognico posterior (flechas conas).
Cuadro 2
LESIONES CIRCUNSCRITAS
RADIOTRANSPARENTES BAJA DENSIDAD
- Li poma - Fibroadenoma
- Quiste oleoso (menos (recuente)
- GaJactocele - Fibroadenoma gigante
- Quiste sebceo
- Papiloma
- Hemangioma
- Absceso
- Carcinoma papilar
- Carcinoma mucinoso
ALTA DENSIDAD
- Carcinoma
- Sarcoma
- Metstasis
- Cistosarcoma filoides
-Quiste
- Absceso
- Hematoma
- Ganglios
- Quiste sebceo
RADIOTRANSPARENTE y
RADIOPACO COMBI NADO
- Fibroadenolipoma
- Galactocele
- Ganglio linftico inlramamario
- Hematoma
Tabar , L., Y Dean, P. 8.: Teaching atlas ofmamography Georg Thieme. Sttugart , 1983.
El fibroadenoma gigante es una lesin benigna,
aunque, en ocasiones, tambin puede ser maligna; es
una tumoracin de gran tamao y baja densidad, q'ue
ocupa toda la mama y de superficie ms o menos
biselada.
Los quistes son redondeados u ovoides, aunque
tambin pueden ser lobulados. Son densos y de borde
bien definido. Ocasionalmente puede encontrarse un
halo radiotransparente al rededor de la lesin.
Cuadro 3
BORDE DE LA MASA SOLITARIA
BORDE IRREGULAR BORDE REGULAR
- Carcinoma - Fibroadenoma
- Abscesos - Lipoma
- Adenosis esclerosan le - Quiste
- Necrosis grasa traumtica - Galactocele
- Fibroadenoma hialiniza- - Hematoma
do con fibrosis - Carcinoma medular y co-
loide
Evans, Tabar y Dean
La causa ms frecuente de lesiones solitarias de
borde irregular es el carcinoma. Habitualmente la pre-
sencia de espculas radiadas demuestran la existencia
de una reaccin escirra muy frecuente en el carcino-
ma. (Fig. 39-4.)
Cuadro 4
MASAS MUL TIPLES.
DENSIDAD
DENSAS RADIOTRANSPARENTES
1. Carcinoma muhifocal 1. Lipomas
2. Mastils clulas plasm- 2. Galactoceles
licas
3. Adenosis fibrosante
4. Quistes
5. Seudoadenomas
6. Hematomas
7. Abscesos
BORDE
BORDE IRREGULAR BORDE REGULAR
- Carcinoma muhifocal - Fibroadenoma
- Mastitis de clulas plas- - Lipomas
mticas - Galactocelc
- Adenosis fibrosante - Quistes
- Abscesos - Hematomas
- Metstasis
Evans
2. Enfermedad difusa de la mama
Pueden ser debidas a la existencia de lesiones
diversas (cuadro 5):
C. S. Pcdrosa y colaboradores 505
Fig. 394.-Semiologa radiolgica. Borde de la mama. 1: Borde nlido y definido. tpico de las lesiones benignas. 2: Borde indeterminad?
cuyos lmit es son muy poco precisos, ms frecuentemente visto en lesiones malignas. 3: Borde espiculado con seudpodos que avanzan hacia
el tej ido circundante. tpico de las lesiones malignas.
Cuadro S
ENFERMEDAD DIFUSA DE LA MAMA
1. Infiltracin carcinoma- 4. Infeccin
tos, 5. Hematomas difusos
2. Linfoma 6. Adenosis
3. Fibrondcnosis 7. Papilomatosis
Evans
En la enfermedad difusa de la mama es importante
detectar la presencia de formaciones circunscritas, mi-
crocalcificaciones, el tipo y grado de infiltracin de
tejido adiposo, as como la densidad y contorno de la
piel engrosada, ya que es difcil una diferenciacin
radiolgica entre infiltracin carcinomatosa, mastitis,
edema mamario u otras causas como un hematoma
difuso.
3. Calcificaciones
La presencia de calcificaciones en una mamografa
es de suma importancia, ya que puede ser uno de los
signos directos existentes de la presencia de un tumor
maligno.
Cuadro 6
CALCIFICACIONES
MALIGNAS BENIGNAS
- Pequeas e irregulares - Groseras de borde ntido
- Alargadas (rectas O curvas) - Posicin perifri ca o ce ntral
- Serpinginosas - Redondeadas u ovoides
- En grano de avena,. - Pequeas y de borde ntido
Las calcificaciones malignas generalmente son de
forma puntiforme, granular o como en grano de ave-
na. Ocasionalmente pueden ser groseras O incluso
como pequeos copos. Por el contrario, en la enfer-
medad benigna, independientemente de que las calci-
ficaciones sean finas o groseras, su borde suele ser en
general ntidamente recortado. La mayor dificultad
existe cuando hay calcificaciones benignas de tipo
fino, como puede ocurrir en adenosis esclerosan te o
hiperpl asia epitelial. Generalmente suelen ser calcifi -
caciones distribuidas en toda la mama o incluso
bilateralmente.
El agrupamiento de una rea de calcificaciones
pequeas sin visualizacin de masa, es una situacin
con alto riesgo de carcinoma (21 %), por lo cual en
estos casos se debe recurrir a la biopsia de la zona.
En un estudio reciente se seala que una lesin ma-
mogrfica de 15 mm
2
o menos, densidad irregular y 5
o ms calcificaciones, especialmente si es palpable, es
muy probablemente un carcinoma invasivo. (Fi -
gura 39-5.)
B) Signos secundarios
1. Estado de la piel
El engrosamiento de la piel , localizado o genera-
lizado, puede ser visto en presencia de lesiones de la
mama. (Fig. 39-6.) En el cuadro siguiente se indican
las causas ms frecuentes:
Cuadro 7
ENGROSAMIENTO DE LA PIEL.
CAUSAS
LOCALIZADO OIFUSO
- Carcinoma - Carcinoma
- Absceso - Metstasis
- Mastit is plasmocitarias - Linfoma
- Traumatismos - Colagenosis
- Mastitis
1
2 I
Fig. 39-S.-Scmiologa general. Calcificaciones de la mama. La figura 1 muestra calcifi caciones en adenoma viejo degenerado. La fi gura
2 representa calci ficaciones alargadas en una mastitis de clulas plasmticas, adems de una calci ficacin arterial (puntas de flecha). La imagen
3 es de calcificacin tpica de carcinoma.
2. Densidad asimtrica
La asimetra de la densidad de ambas mamas cuan-
do adems se asocia a masa palpable, es indicacin de
biopsia-aspiracin.
3. Vascularidad
Es dificil valorar la vascularidad, si bien es verdad
que en presencia de enfermedad maligna existe un
aumento en el nmero y tamao de las venas. Sin
Fig. 39-6.-Semiologia general. Engrosami ento localizado de la
piel. La piel muestra un engrosamiento localizado (flechas) debido a
infilt racin por un carcinoma (T) que muestra tractos densos tumo-
rales que llegan hasta la zona infilt rada.
embargo, conviene recordar que aproximadamente un
45 % de las muj eres normales tienen la mama izquier-
da ms vascular que la derecha.
4. Disociacin del tamao de la lesin
El llamado signo de Leborgne indica cmo en
las lesiones malignas, el tamao de la lesin por pal-
pacin es superior al que se detecta por mamografa.
La causa probablemente reside en el edema peritumo-
ral existente.
5. Retraccin del pezn
El pezn puede estar retrado congnitamente en
algunas muj eres. Sin embargo, la presencia de retrac-
cin unilateral debe hacer pensar siempre en la posi-
bilidad de la existencia de carcinoma. En la ectasia
d.uctal es frecuentemente bilateral.
6. Adenopatas axilares
La realizaci n de radiografas de la axila puede
mostrar la existencia de adenopatas regionales, lo
cual es un signo indirecto de la existencia de lesin
maligna en la mama.
A) Enfermedades benignas
1. Ginecomastia.-Se llama ginecomastia al au-
mento de la mama en el varn secundaria a hiperplasia
de los conductos lactferos, as como del tejido conec-
tivo. Es frecuente en varones jvenes y generalmente
unilateral, regresando espontneamente. La palpa-
cin demuestra un ndulo bien definido y desplazable
por detrs del pezn. Radiolgicamente aparece un
Fig. 39-7.- Enfermedad fibroquistica. La figura muestra una for-
ma difusa o mltiples ndulos ms o menos redondeados , distribuidos
por toda [a mama.
ndulo por detrs de la areola, simtrico con respecto
al pezn.
En individuos de edad adulta casi siempre obedece
a la estimulacin del crecimiento por drogas. Han sido
directamente implicados, en primer lugar los estrge-
nos utilizados en el tratamiento del cncer prosttico,
pero tambin los andrgenos, la reserpina, la digital
y la metildopa, as como la fenotiacina.
2. Enfermedad fibroqustica. - La mastopata fi-
broqustica es un estado proliferativo benigno del te-
jido glandular mamario. Es una alteracin muy fre-
Fig. 39-8. - Fibroadenoma de la mama. En
[a parte externa de la mamografa se aprecia n
dos ndulos de tamao considerable, bordes ni-
tldos y recortados, en ntimo contacto uno con el
ntTO y con numerosas calcificaciones bizarras y
groseras en su interior. En la zona media de la
mama puede apreciarse otra agrupacin de cal-
cificaciones groseras (punta de flecha) correspon-
diente a ot ro fibroadenoma.
507
cuente entre los 20 y los 50 aos, como consecuencia
de influencias hormonales. Suelen regresar con los
embarazos, con la edad, y despus de la menopausia.
Radiolgicamente la mama es muy densa, bilateral
y simtricamente, existiendo estructuras nodulares
irregularmente delimitadas.
El diagnstico es ms sencillo cuando existen quis-
tes de gran tamao, ya que se pueden observar bien
las caractersticas del quiste, como un ndulo redon-
deado u ovalado de bordes definidos que desplaza a
su alrededor al tejido mamario. (Fig 39-7.) Frecuen-
temente hay un halo radiotransparente llamado halo
de seguridad que sugiere la benignidad del proceso.
La puncin de estos quistes permite llegar a un diag-
nstico del mismo.
3. Fibroadenoma.-Es un tumor frecuente en mu-
jeres jvenes, siendo raro despus de los 30 aos y
siendo tpica 'su estimulacin por el ciclo menstrual ,
el embarazo y la lactancia.
Radiolgicamente tienen forma redondeada, de
contorno liso con halo de seguridad. Por debajo de
los 30 aos urta masa redondeada y densa' es ms
frecuentemente un fibroadenoma que un quiste, sien-
do lo contrario la regla por encima de esta edad. La
calcificacin de fibroadenoma, que ocurre en un 3 %
de los casos, comienza corno pequeas manchas irre-
gulares en el interior del ndulo y son claramente
diferenciables de las microcalcificaciones del carcino-
ma o de la adenosis fibrosante, puesto que son grose-
ras en tamao. (Fig. 39-8.)
4. Fibroadenoma gigante o cistosarcoma filoi-
des. -Es frecuente en mujeres de mediana edad y
extraordinariamente raros despus de la menopausia.
Pueden crecer rpidamente hasta en una
masa enorme que ocupe toda la mama. Es una tumo-
racin dura pero que se moviliza por debajo de la piel ,
no existiendo piel de naranja aunque puede existi r
ulceracin de la piel.
En general es benigno, si bien puede presentarse
508
degeneracin sarcomatosa en un 5 % de los casos.
Radiolgicamente el tumor es muy denso, de bordes
definidos que desplaza el estroma mamario y que no
presenta microcalcificaciones.
5. Fibrolipoma o hamartoma.-Aparecen en mu-
jeres de mediana edad y en edad postmenopusica.
Radiolgicamente presenta una cpsula conjuntiva
bien definida. No presenta calcificaciones. Es una le-
sin bien definida, encapsulada, con densidades no
homogneas que contiene abundante grasa. (Fig.
39-9.) El cuadro radiolgico recuerda a un corte de
embutido.
6. Papilomatosis (papilomas ntraductales) .
Aparecen en mujeres de mediana edad y postme-
nopusicas, siendo la causa ms frecuente de ga-
aetorrea.
Fig. 39-9.- Hamartoma. Mamografa tras infeccin de aire mos-
trando cpsula definida y un interior que recuerda un corte de
embutido.
El diagnstico radiolgico del papiloma intraductal
y la papilomatosis se hace por galactografa, apare-
ciendo un defecto de replecin dentro del conducto.
galactforo con dilatacin del mismo. Con frecuencia
el conducto galactforo se obstruye y el contraste slo
llega hasta el papiloma. (Fig. 39-10.)
7. Adenosis.-Forma parte del cuadro general de
la mastopata y es una hiperplasia de los lbulos y de
los pequeos conductos galactforos. Ra.9iolgica-
mente producen mltiples imgenes nodulares muy
pequeas, en mujeres de mediana edad y premeno-
pusicas . Una forma especial es la adenosis fibrosante .
o esclerosante. Radiolgicamente en las zonas con
adenosis fibrosante aparecen calcificaciones disemina-
das, no agrupadas y bilaterales , a diferencia de las
microcalcificaciones tumor*s que suelen ser uni-
laterales.
8. Ectasia mamaria duetal.-La ectasia presenta
en las mamografas un patrn ductal prominente y
unas calcificaciones cilndricas, lineales, de forma no-
dular, generalmente en la regin retroareolar o central
de la mama. Las calcificaciones estn situadas en la
pared de los conductos dilatados. Una complicacin
de la ectasia ductal es la mastitis de clulas plasmticas
(Mep), tpica de la senectud.
Radiolgicamente aparece una opacificacin densa
e irregular trabeculada. En la fase inicial puede existir
engrosamiento de la piel, edema localizado e ingurgi-
tacin venosa , siendo difcil el diagnstico diferencial
con tumor maligno. Puede existir retraccin bilateral
del pezn y calcificaciones como en todas las enfer-
medades excretoras. Tpicamente las calcificaciones
son en forma de lanceta, y se disponen diseminadas
por el parnquima mamario.
9. Procesos inflamatorios de la mama.-La masti-
lis aguda se presenta casi exclusivamente en el perodo
de la lactancia. Radiolgicamente son zonas muy den-
sas. Si la inflamacin es superficial , tiene lugar infil-
tracin de la piel, que est enrojecida, y debido al
edema adopta el aspecto de piel de naranja. El
diagnstico diferencial es fundamental en el carcino-
ma inflamatori o de la mama.
10. Procesos traumticos de la mama.-EI hema-
toma puede aparecer radiolgicamente corno una
masa circunscri ta o en forma difusa. Las formas cir-
cunscritas aparecen como ndulos que no se reabsor-
ben, con tendencia a organizarse. En las formas difu-
sas, hay aumento de la densidad generalizada de la
mama y engrosamiento de la pieL Se reabsorben en
un corto plazo.
Las causas ms frecuentes son:
a) Traumatismo: biopsia abierta, aspiracin por
puncin.
b) Trombopeni a.
c) Trastornos de la coagulacin.
d) Tratamiento con anticoagulantes.
Fig. 39-10.- Papiloma int raductal. Galactografa que muestra un
galactforo dilatado tenninando de forma abrupta en una masa re-
dondeada (cabezas de flecha) correspondiente a un papiloma intfa-
ductal que bloquea totalment e al galactforo.
B) Tumoraciones malignas
Cuadro 8
CLASIFICACION
1. CARCINOMA DEL PEZN (enfermedad de Pagel)
2. CARCINOMA DUCfAL INFILTRANTE
a) Papilar
b) Comedocarcinoma
e) Escirro
d) Medular
e) Coloide
J. CARCINOMA LOBULAR
a) Carcinoma in situ no nfiltrante
b) Carcinoma infiltrante
4. CARCINOMA INFLAMATORIO
5. SARCOMA
6. CARCINOMA DEL VARON
7. CARCINOMA METASTASICO DE LA MAMA
8. L1NFOMA
Modificado de Snyder
509
1. Enfermedad de Pagel
Ocurre en personas de edad avanzada. Clnica-
mente siempre hay alteracin en el pezn con eczema
de mama.
Radiolgicamente casi siempre se descubre un car-
cinoma del conducto galactforo en la profundidad de
la mama o en la zona retroareolar , representado fre-
cuentemente por calcificaciones en forma lineal a lo
largo de los conductos galactforos o en forma de
carcinoma infiltrante difuso. (Fig. 39-11.)
2. Carcinoma duela! (infiltran te)
a) Carcinoma papilar infiltrante. - Es raro; consti-
tuye el 1,5 % de los carcinomas de mama. Suele cre-
cer lentamente siendo de buen pronstico. ya que
tiene una supervivencia a los 10 aos del 65 % de los
casos. Puede alcanzar un buen tamao y necrosarse
centralmente.
b) Comedocarcinoma.-Es un carcinoma intraduc-
tal. Los de tipo no invasivo muestran secrecin serosa
o blanquecina por el pezn, mientras que en la forma
Fig. 39-11.-Carcinoma de la mama. 1: Enfermedad de Pagel. Existe marcado engrosamiento de toda la regin de la areola mamaria
(puntas de flecha) as como tractos densos que unen la piel (flechas) con el tumor profundo (T). 2: Comedocarcinoma. Masa retroareolar de
gran tamao cont eniendo calcificaciones amorfas en su interior y con un borde posterior mal definido que se contina hacia atrs con tractos
finos extensos (flechas). 3: Escirro de la mama. Masa de bordes irregulares y mal definidos con espiculaciones en IOdo su contorno. algunas
de las cual es son clarament e visibles (cabezas de flecha) llegando hasta la piel que est marcadamente infiltrada. Cercano al carcinoma existe
un adenoma antiguo de la mama. 4: Carcinoma coloide. La masa de densidad media tiene un borde posterior bien definido (nechas). En la
parte externa de la masa el borde se hace mal definido (cabezas de necha).
5tO
invasiva es frecuente la palpacin de una masa. Ra-
dialgicamente aparecen microcalcificaciones de qen-
sidades diferentes en la zona tumoral. Son de tipo
bizarro como arborizadas, Puede verse dilatacin de
los canalculos, lo que s6lo permite un diagnstico de
sospecha, siendo las microcalcificaciones el dato segu-
ro de diagnstico. El pronstico de supervivencia a los
10 aos es del 77 %. (Hg. 39-11.)
e) Carcinoma escirro o carcinoma infiltrante duetal
con fibrosis productiva.-Representa el 75 al 80 % de
todos los carcinomas de mama , siendo la forma ms
frecuente.
Radiolgicamente aparece un ndulo difuso, mal
definido con mrgenes radiados de forma espiculada.
A veces, algunas de estas estras llegan hasta el pezn
formando el signo clsico de la cola de cometa. Las
venas estn aumentadas de calibre y la piel aparece
engrosada. Las calcificaciones tumorales son en pe-
queos granos de avena, si bien, ocasionalmente,
pueden ser irregulares. Suele existir disociacin del
tamao tumoral entre la palpacin y la mamografa,
pareciendo mayores en la palpacin que el tamao
detectado mamogrficamente. La supervivencia a los
diez aos es del 47 %. (Fig. 39-11.)
d) Carcinoma medular.-Es un carcinoma poco
frecuente. Representa un 5 % de los carclnomas de
mama.
Radiolgicamente es una masa densa de bordes'
definidos , aunque a veces algunas zonas -del borde no
se definen bien por el edema peritumoral. Se acom-
paa generalmente de otros signos radiolgicos malig-
nos secundarios.
e) Carcinoma coloide o carcinoma mucosecre-
tor.-Constituye un 2-3 % de los carcinomas mama-
rios, si bien a veces, puede haber un componente
coloide en otros tipos de carcinoma ducta!.
Radiolgicamente aparece un ndulo denso de
contorno definido, sin calcificaciones ni signos de in-
filtracin, si bien, frecuentemente , presenta cola de
cometa) que emerge de los bordes y que confirma la
sospecha de malignidad. (Fig 39-11.)
3. Carcinoma lobutar
a) Carcinoma tobular in situ.-Tambin llamado
neoplasia lobular; se trata de una forma precoz del
carcinoma. Constituye un especial problema la ten-
dencia de este carcinoma a ser bilateral (un 10 % de
los casos), apareciendo entre los 40 y 50 aos de edad.
Aunque es difcil de demostrar en la mamografa, la
presencia de dos o tres pequeas calcificaciones en un
rea concreta pueden alertar al radilogo.
b) Carcinoma tobular infiltrante.-Es un carcino-
ma raro. Constituye el 5-8 % de los carcinomas ma-
marios. Los carcinomas lobulares avanzados muestran
los signos tpicos de los carcinomas, palpndose n-
dulos firmes, adheridos a la piel y con retraccin del
pezn. Radiolgicamente, son ndulos de contornos
irregulares con espculas en forma de cola de come-
Fig.39-12.-. Carcinoma lobular La lesin posterior
mal defini.da tiene tractos hacia la regin del pezn
(cabezas de flecha) ..
ta. La ' supervivencia a los 10 aos es del 42 %,
(Fig. 39-12.)
4. Sarcoma de la mama
La frecuencia es menor del 1 %, siendo ms fre-
cUentes en los hombres que en las mujeres. Son de
crecimiento muy rpido y aproximadamente un 30 %
presentan metstasis en los ganglios axilares.
Radiolgicamente , los sarcomas aparecen' como
masas lobulares , a veces redondeadas y con halo de
seguridad a consecuencia de su rpido cr.ecimiento que
desplaza el parnquima mamario antes de infiltrarlo.
5. Carcinoma en el varn
Es aproximadamente un 1 % de todos los carcino-
mas de la mama. Aparece una masa densa, excntrica
al pezn, que raramente muestni calcificaciones. En
contraste, la ginecomastia es simtrica en relacin con
el pezn. Parece existir una clara asociacin entre
cncer de la mama en el varn y el sndrome de
Klinefelter.
6. Carcinoma inflamatorio
Se acompaa de enrojecimiento de la piel y exten-
so edema cutneo, la llamada piel de naranja. El
carcinoma inflamatorio se desarrolla de forma muy
rpida y supone un pronstico muy negativo, ya que
un 90 % tienen metstasis en ganglios linfticos. (Fi-
gura 39-13.)
7. Metstasis
Son generalmente el resultado de un carcinoma en
la otra mama con diseminacin linftica. El cuadro
radiolgico es muy similar al carcinoma inflamatorio,
con infiltracin difusa de la mama y aspecto reticular
por debajo de la piel que est engrosada.
C) La mama operada e irradiada
En los casos de irradiacin de la mama sin ciruga,
con el inicio de la radiacin, el ndulo tumoral pierde
su contorno. Si es un carcinoma medular o slido
puede regresar por completo. Con el tiempo, al
minuir la densidad del tumor las microcalcificaciones
se hacen claramente visibles pudiendo llegar a
saparecer.
Tras la radiacin, la piel est engrosada y el tejido
adiposo subcutneo infiltrado en forma de red
becular.
La conducta radiolgica ante una lesin mamaria
est resumida en el cuadro siguiente:
Cuadro 9
MAMOGRAFIA
Lesin visible

Benigna Dudosa Carcinoma

Lquida __ US
_ Sli da Tratamiento
\
Neumocistografa
Puncin
/\

Quiste Tumor
Observacin
\
int raqustico
\
Inyeccin de aire
y revisin peridica
Ciruga
5. RADIOLOGIA INTERVENCIOMSTA
A) Radiografa de bloques quirrgicos
Es frecuente la necesidad de radiografiar el bloque
extirpado por el cirujano para tratar de visualizar las
lesiones que han sido descritas en mamografa.
511
Fig. 39-12.-Carcinoma lobular infiltrante. La lesin posterior
mal defi ni da tiene tractos prolqngados hacia la regin del pezn
(cabezas de fl echa).
do las lesiones no son palpables esta tcnica es de alta
utilidad, ya que se puede informar al cirujano de que
la lesin no ha sido incluida en la muestra obtenida,
y proceder a la extirpacin de ms tejido mamario.
B) Localizacin por aguja
Es frecuente tambin la colocacin de aguja a tra-
vs de la piel para localizacin quirrgica. Esta tcnica
puede completarse con inyeccin de medio opaco para
localizacin radiogrfica, y de un colorante azul que
si rva para localizacin quirrgica.
C) Neumocistografa
En presencia de masas con bordes bien definidos
y densidad alta, que sugieren el quiste, se puede
ticar una neumocistograta), es decir, una puncin
del quiste con aspiracin de su contenido. La
cin de aire permitir el estudio de la masa y descartar
la presencia de tumores intraqusticos, cuya frecuencia
se estima alrededor del ti % de los casos estudiados
con esta tcnica. (Fig. 39-14.) El lquido extrado pue-
de demostrar clulas tumorales en el estudio
tolgico.
D) biopsia
El mismo proceder anteriormente mencionado
puede ser utilizado en las masas slidas que se
cha son benignas, para obtener una citologa por as-
piracin. La tcnica es muy sencilla y puede dar
des resultados en reas concretas de la mama, mejor
que en lesiones difusas.
La inyeccin de . aire en las masas slidas pneu-
mooncografa)), descrita por Gmez, puede demostrar
un ductograma areo en el interior de los
nomas, as como demostrar su cpsula mientras los
512
Fig. 39-14.- Papiloma intraqustico. La imagen superior muestra
una tpica imagen quslica. de bordes bien definidos y densidad ho-
mognea. Tras la aspiracin de su contenido y la inyeccin de aire
puede apreciarse una masa slida (cabezas de flecha) en el seno de
la cavidad rell ena de aire.
carcinomas permanecen slidos, destacndose mejor
las espiculaciones de su periferia por la ausencia de
cpsula.
6. BUSQUEDA DE CANCER MAMARIO
EN MUJERES ASINTOMATICAS
La bsqueda indiscriminada de tumores malignos
en la poblacin femenina mediante mamografa es
prcticamente imposible por su coste prohibitivo. Los
intentos con termografias no han sido satisfactorios;
no obstante, los carcinomas que se encuentran me-
diante el mtodo de la bsqueda indiscriminada suelen
tener estadio 1, no presentan metstasis y tienen mejor
pronstico que los que se detectan en pacientes
sintomticos.
Signos radiolgicos del cncer temprano de mama
a) Signos directos
1. Masa pobremente definida. - La segunda carac-
terstica es la presencia de una lesin de contorno
irregular mal definida. La presencia de un borde mul-
tinodular o espiculado es excepcional en estos tumores
pequeos, siendo mucho ms frecuentemente mal de-
finidos y sin ningn signo radiogrfico que sugieran la
malignidad.
2. Agrupacin de caIcificaciones.-La mayora de
los cnceres tempranos y no palpables se detectan
por la demostracin en mamografa de una agrupacin
de calcificaciones. Estas calcificaciones son menores
de 0,5 mm. (Fig. 39-15.)
b) Signos indirectos
1. Dilatacin de un conducto ga/actforo aisla
dO.-La demostracin mamogrfica de un conducto
dilatado aislado en la regin retroceolar puede ser la
nica indicacin de la existencia de un carcinoma in-
traductal , ya que estos carcinomas, en general , no son
palpables ni causan secrecin por el pezn.
Fig. 39-1S.--Cncer temprano de mama. Mamograffa de una mujer de 47 aos, sin masa palpable. Pequeo ndulo de menos de l cm,
con contorno mal definido. con un pequeo acmulo de microcalcificaciones (cabezas de flechas).
2. Distorsin arquitectural.-Los carcinomas iova
sivos distorsionan las interfases que existen entre el
parnquima normal de la mama y la grasa, debido a
la respuesta dermoplstica de la lesin maligna.
3. Asimetra.-En ocasiones una masa mal defini
da en una mama muy densa, puede ser localizada por
el hecho de existir una asimetra sustancial entre am
bas mamas.
4. Densidad visible de novo. -Este signo se de
tecta cuando existen radiografas previas de una pa
dente y comienza a aparecer una densidad que se
desarrolla en mamografas sucesivas en un punto don-
de previamente no exista.
Indicaciones de la mamografia en la prctica mdi
ca.-En general se utiliza en dos tipos de pacientes:
mujeres con problemas clnicos y mujeres que se con
sideran con alto riesgo de desarrollar carcinoma de
mama.
Mujeres sintomticas.-Las indicaciones son:
a) Ciruga previa de !a mama,
b) Exploracin fsica con masa mamaria o cambios
en el pezn.
e) Sntomas persistentes unilaterales.
d) Mamas difciles de examinar.
e) Enfermedad metastsica sin primario conocido.
f) Cancerofobia.
Mujeres asintomticas.-La American Cancer So-
dety recomienda varios mtodos con respecto a la
deteccin precoz del carcinoma en mujeres asin
tomticas:
a) Aprendizaje y prctica del autoexamen.
b) Un examen f sico al ao, realizado por un cl
ni co, a partir de los 40 aos.
c) Una mamografa de base entre los 35 y 40 aos.
d) La mamografa ser rutinaria en una explora-
cin mdica si la mujer es mayor de 50 aos.
e) Las mujeres menores de 50 aos consultarn
con el mdico sobre las indicaciones para exploracin
radiolgica.
f) Las mujeres de alto riesgo (historia personal de
cncer, antecedentes familiares, mayores de 50 aos) ,
sern examinadas peridicamente y en el screening
se les practicar mamografa. (Cuadro 11.)
513
Cuadro 11
FACTORES DE RIESGO DE CARCINOMA DE MAMA
EN MUJERES
Poblacin general
Nulpara
Menopausia natural despus de 55 aos
Obesidad (peso superior a 155 lb)
Ms de una biopsia de mama
Primer nacimiento despus de los 30 aos
Historia personal de cncer de ovari o, endo-
metrio, colon, recto, glndula salivar
Histori a familiar de cncer de mama
- Madre solamente
- Madre y abuela
- Madre o hermana, cncer de mama bila-
teral , premenopusica
Cambios proliferativos patolgicos en biopsia
de mama:
- Hiperpl asia ductal diagnstica despus de
los 45 aos
Hiperplasia lobular atfpica:
- Diagnstico por biopsia antes de los 45
aos
- Diagnstico por biopsia despus de los 45
aos
Carcinoma lobular en situ:
- Carcinoma tobular in sil u solo
- Carcinoma lobular in si tu ms historia
personal o familiar de carcinoma de
mama
Historia personal de cncer de mama
1 x
1,30 x
1,48 x 2,17 x
1,51 x
2,05 x
2, 15 x
3 x
3 x- 5 x
3,88 x
4,87 x
9 x
2 x
6 x
3 x
7 x- 9 x
14 x
6 x
Tomado de Stelling
Conclusiones
De todo lo anteriormente expuesto puede afirmar-
se que:
1. La reduccin en la mortalidad del cncer de
mama se consigue con la combinacin de examen cl-
nico y mamo grafa.
2. La sensibilidad de ambos mtodos (verdaderos
positivos) es de 91 %.
3. Los mtodos no efectivos en screening son los
US, la termografa y la diafanoscopia"
4. Si la mamografia puede hacerse a un precio
razonable, el screening de mujeres por encima de
los 40 aos estara justificado.
40
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
1. RADIOGRAFIA SIMPLE
2. TOMOGRAFIA
3. ULTRASONIDOS (US)
4. ARTROGRAFIA
5. MEDICINA NUCLEAR
6. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
7. ANGIOGRAFIA
8. BIOPSIA OSEA
TECNICAS DE EXAMEN
DR. C. S. PEDROSA
1. RADIOGRAFIA SIMPLE
A) Tcnica estndar
La regla bsica de la exploracin radiogrfica del
sistema musculoesqueltico, especialmente en trau-
matismos, es la necesidad ineludible de obtener al
menos dos radiografas perpendiculares una a la otra
de la regin a examinar. Ocasionalmente, las oblicuas
en vez de laterales pueden ser de utilidad. (Fig. 40-1.)
Fig. 40-1.-Valor de las proyecciones mltiples en patologa sea. Enfermo traumatizado en el que la proyeccin pa. y la lateral solamente
demuestran una ligera esclerosis del platillo tibial interno (flechas). La oblicua anterior derecha (DAD) muestra claramente la fractura de
platillo tibia! interno (puntas de flecha). Peron (P).
B) Bajo kilovoltaje
Se entienden por radiografas de bajo kilovoltaje
aquellas realizadas por debajo de 35 kv.
Este tipo de radiografas son muy tiles para de-
tectar la presencia de engrosamiento o la atrofia de
los tejidos blandos, pequeas calcificaciones o peque-
os cuerpos opacos no visibles en radiografas or-
dinarias.
C) Magnificacin
Han sido muy utilizadas en los ltimos tiempos
debido sobre todo al avance de los tubos radio-
grficos.
Las aplicaciones fundamentales de la magnifica-
cin son en las artrtides, sobre todo en la artritis
reumatoide y alteraciones similares, en las cuales se
detecta ms fcilmente la presencia de enfermedad
erosiva e hinchazn de las partes blandas de la
articulacin.
D) Series seas
Serie rnetastsica.-Las radiografas del esqueleto
y del trax para la deteccin de metstasis pueden
limitarse a un nmero concreto de ellas, para no tener
que radiografiar el esqueleto completo. Normalmente
--
515
las metstasis ocurren en los huesos con mdula roja,
por lo que una serie metastsica adecuada y suficiente
es aquella que adems del trax incluye una radiogra-
fia lateral de crneo, anteroposterior del esqueleto to-
rcico, anteroposterior de la columna dorsal, lateral de
la columna lumbar ms la pelvis, incluyendo el tercio
superior de los fmures.
2. TOMOGRAFIA
La mayor parte de las estructuras esquelticas pue-
den detectarse perfectamente con radiografas de ru-
tina. Sin embargo en algunas reas del esqueleto, de-
bido a su grosor, la tomografa puede tener utilidad.
Esto es evidente a nivel de la columna vertebral as
como las articulaciones temporomandibulares, sacroi-
Hacas, esternoclaviculares, macizo facial, caderas, etc.
En la mayora de los casos, las tcnicas tomogrficas
usadas son de barrido complejo para conseguir im-
genes de alta calidad. (Fig. 40-2.)
3. ULTRASONIDOS
La ecografa no tiene mucho valor debido a su
dificultad para atravesar hueso. Sin embargo, puede
Fig. 4O-2.-Valor de la tomografa convencional. Radiografa simple imagen superior mostrando un defecto ltico mal definido por debajo
de la sacroilaca derecha (puntas de flecha). La tomografa convencional muestra claramente una lesin ltica, de borde ligeramente escleroso
y bien definido en un tumor de la pala ilaca, de caractersticas benignas, histol6gicament e etiquetado de tumor de clulas gigantes.
516
ser de utilidad en lesiones de las partes blandas y
musculares.
En el cuadro siguiente resumimos las indicaciones
del ultrasonido:
Cuadro 1
INDICACIONES DEL ULTRASONIDO
1. Tumores de las partes blandas.
2. Infeccin de las partes blandas y del hueso.
3. Alteraciones de la coagulabilidad.
4. Evaluacin del espacio poplteo.
5. Bsqueda de lesin paratiroidea.
6. Evaluacin de fstulas para dilisis por fallo renaL
Scheible
4. ARTROGRAFIA
El relleno de las cavidades articulares por contras-
te , ya sea yodado o mezcla de yodado y aire , se realiza
para la deteccin de numerosas alteraciones de las
mismas.
A) Artrografa de rodilla
Las indicaciones fundamentales de la artrografa
de rodilla estn reflejadas en el cuadro siguiente:
Cuadro 2
ARTROGRAFIA DE RODILLA.
INDICACIONES
1. Roturas meniscales.
2. Menisco doloroso.
3. Rodilla dolorosa postmeniscectoma.
4. Lesiones ligamentosas.
5. Fracturas transcondrales.
6. Enfermedad degenerativa de la articulacin.
7. Alteraciones sinoviales.
8. Enfermedad de 810uot.
9. Cuerpos intraarticulares.
10. Masas de partes blandas.
11. Derrames articulares recurrentes.
Modificado de Resnick
a) Tcnica de examen,-La tcnica ms utilizada
es la inyeccin de doble contraste con aire y con con
M
traste hidrosoluble.
Artrografa norma/.-EI menisco interno es una
sombra triangular bien definida, siendo el cuerno pos-
terior grande, con unos 14 mm de ancho, mientras que
el cuerno anterior es pequeo, midiendo aproximada-
mente 6 mm de ancho.
El menisco externo es ms circular que el medio.
Se proyecta como una sombra triangular tambin ro-
deada por el contraste. Suele tener una anchura de
unos 10 mm, siendo prcticamente igual en el cuerno
anterior que en el posterior. (Fig. 40-3.)
b) Hallazgos radiogrficos
1. Rotura del menisco.-Las roturas meniscales se
reconocen en general por la introduccin del contraste
en el interior del menisco. Las roturas verticales pro-
ducen una lnea densa que se extiende a travs del
menisco. Las roturas verticales son ms frecuentes en
atletas jvenes con episodios agudos de trauma. Las
roturas horizontales son ms frecuentes en individuos
viejos; generalmente se ve una lnea radiopaca de
contraste superpuesta a la sombra meniscal con pr-
dida de la forma triangular del menisco. (Fig. 40-4.)
El quiste meniscal parece ser secundario a trauma-
tismos y se presenta ms frecuentemente en la cara
lateral de la rodilla, localizndose en el margen me-
niscal perifrico sin comunicarse con la cavidad.
2. Alteraciones ligamentosas. - La rotura de/liga-
mento colateral produce en la radiografa simple en-
sanchamiento del espacio articular, sobre todo cuando
se produce stress sobre el mismo, as como calcifica-
ciones, fundamentalmente a nivel de la insercin fe-
moral del ligamento colateral medial (enfermedad de
Fig. 4O-3.-Semiologa artrfica de la rodilla. Imgenes en dife-
rentes grados de rotacin mostrando en la fila superior el menisco
interno (flechas) y en la fila inferior el menisco externo en diferentes
grados de rotacin (flechas).
~ l g 404.- Tipos de patologa meniscal. ! : Rotura vertical del menisco intcrno (puntas de flecha) . 2: Rotura vert ical del menisco externo.
): Rotura oblicua del menisco j.}crnv.
Pell egrini-Stieda). Las roturas recientes pueden ser
demostradas por artrografa.
Las a!ier1ciOflf's de los ligamentos cruzados parecen
poder ser dCffi0:. rradas por artrografa entre 75 y 90 %
de los casos. L 1S !1al bzgos radiogrficos demuestran
una superficie ligamentosa.
La cOlldromalacia de la rtula puede ser demos-
trada tambin por esta tcnica, vindose absorci n del
material de cont raste por el cartlago rotuliano, defec-
tos irregulares, elevaciones, as como adelgazamiento
cartilaginoso difuso.
En enfermos con lesiones difusas de la rodilla pue-
den encontrarse en la artrografa mltiple defectos de
replecin. Las enfermedades que ms frecuentement e
los producen son:
- Sinovitis vellosonodular pigmentaria.
- Osteocondromatosis sinovial.
- Hemangioma.
- Lipoma arborescens.
Resni ck
3. Quistes sinovia/es.-En aproximadamente el
50 % de las personas existe una bursa posteromedial
ll amada la bursa del gastronecmio-semimembrano-
SO, que se comunica con la articulacin de la rodilla.
La hinchazn de esta bursa es el denominado quiste
de Baker, para el que se han buscado varias eti olo-
gas, siendo la ms aceptada la rotura de la cpsula
articular posterior. (Fig. 40-5.) La artrografa y la
ultrasonografa son los mtodos habituales de diagns-
tico. La artrografa demuestra una estructura lobula-
da , bien definida, que se rellena con el material de
contraste. Algunos de estos quistes no se rellenan ni
producen cambios seos. El TAC puede mostrar cam-
bios tpicos de masa de partes blandas con valores
cercanos al agua. -
B) Artrografa del hombro
La artrografa de la articulacin del hombro se
reali za bajo control fluoroscpi co. La tcnica puede
ser de contraste simple o de doble contraste.
Las indi caciones fundamentales son las siguientes:
1. Roturas del manguito de los rotadores.
2. Capsulitis adhesiva.
3. Alteraciones del tendn bici pi taL
4. Luxaciones crnicas.
5. Evaluacin de inflamacin sinovial.
6. Hombro congelado.
Modiricado de Resni ck
Anatoma normal. -El contraste rellena el espacio
entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. En
rotacin externa, el contraste termina abruptamente,
lateralmente al cuello anatmico del hmero. Se pue-
de rellenar en esta posicin una bursa axilar en la
regin inferior de la cabeza humeral. En rotacin in-
Hg. 40-5.-Ouistes sinoviales. Tpico quiste de 8aker (flechas)
relleno en artrografa lateral de la rodilla. Hay relleno con contraste
y aire de la bolsa suprarrotuliana (SR).
518
terna se puede ver un receso subcapsular prominente
que se superpone a la cavidad glenoidea y a la parte
lateral de la escpula. El tendn de la cabeza larga
del bceps se visualiza como un defecto de replecin
dentro de la vaina del tendn que se rellena de con-
traste , hasta el surco bicipital, llegando a la metfisis
del hmero. (Fig. 40-6. )
La rotura completa del manguito de los rotadores
muestra una comunicacin anormal entre la cavidad
glenoidea y la bursa subacromial o subdeltoidea. El
contraste se identifica como una coleccin grande,
superior y lateral a la tuberosidad mayor del hmero,
por debajo de la superficie inferior del acromium. El
contraste en la bolsa se separa de la cabeza articular
por un defecto de replecin que es el propio manguito.
e) Artrografa de la cadera
Se utiliza tanto en adultos como en nios para la
investigacin de numerosos problemas, como puede
verse en el cuadro 3.
Cuadro 3
ARTROGRAFIA DE CADERA.
INDICACIONES
ADULTO
- de prtesis dolorosa.
- Posi ble infeccin.
- Dolor no expli cado.
- Alteraciones sinoviales.
NIOS
- Luxacin congnita de la cadera.
- Enfermedad de Legg-Calv-Perthes.
- Artri tis y osteomielitis con separacin epifisaria .
- Displasia epifisaria y osteonecrosis.
- Masas de partes blandas.
Modificado de Resnick y Pudlwoski
Artrografia normal. - En adultos puede apreciarse
una pequea coleccin de contraste, fina y delgada,
entre las superficies articulares del acetbulo y de la
cabeza femoral , ll amado el receso capitis. Este receso
est interrumpido en el sitio en que el ligamento teres
Fig. 4O-6.-Artrografa del hombro. 1 y 2: Anatoma normal.
Las radiografas muestran una cavidad de bordes lisos. bien definida,
rell ena de contraste, en la que es claramente visible el receso subes
capul ar (1), la bursa o receso axilar (2) y la vaina tendinosa bicipital
(3). 3: Capsulitis adhesiva. La inyeccin de contraste en la articula
cin muestra una cavidad francamente reducida, incapaz de disten-
derse. no admitiendo ms que unos pocos cc de contraste.
penetra en la fvea central de la cabeza femoral. Pro-
duce una muesca en el borde inferior del acetbulo.
Este ligamento contina alrededor de todo el margen
acetabular para producir el anillo fibrocartilaginoso o
labrum. Existe un receso articular inferior, como una
bolsa, en la parte inferior de la base de la cabeza
femoral, por debajo de la muesca acetabular y del
ligamento transverso. Hay otro receso articular supe-
rior que se extiende hacia arriba alrededor dellabrum
acetabular. Este ltimo se ve como una sombra trian-
gular radiotransparente cercana al borde supero lateral
del acetbulo. La zona orbicularis es una banda ra-
diotransparente circunferencial alrededor de la cabeza
femoral que cambia de forma durante la rotacin fe-
moral. El receso colli superior y el inferior se visuali-
zan como lagos de contraste por debajo de la zona
orbicularis, entre las partes alta y baja de la lnea
intertrocantrea. (Fig. 40-7.)
Luxacin congnita de cadera. -Esta tcnica se uti-
liza con frecuencia para ver la reduccin de la cabeza
femoral dislocada, sobre todo en lactantes mayores y
nios, demostrndose la presencia de un limbus inver-
tido que se interpone entre el acetbulo y la cabeza e
impide la reduccin completa. (Fig. 40-7.)
519
D) Artrografa del tobillo
Las indicaciones fundamentales son en la evalua-
cin de lesiones ligamentosas, fracturas transcondra-
les, cuerpos intraarticuJares seos y cartilaginosos y
capsulitis adhesiva.
La lesin que ms frecuentemente se encuentra es
la rotura del ligamento taloanterior , en la que, en la
fase aguda, el contraste se extravasa anterolateral-
mente y superiormente. Otras lesiones frecuentes son
la rotura combinada talo-peronea anterior y calcneo-
peronea con extravasacin supero-lateral del contras-
te. (Fig. 40-8.)
5. MEDICINA NUCLEAR
La exploracin con istopos es de gran utilidad en
la demostracin de lesiones seas. La tcnica de sean
seo es muy sensible, si bien es poco especfica. La
acumulacin de un radioistopo en una zona de hueso
depende fundamentalmente de la irrigacin sangunea
as como del propio proceso de formacin sea. (Cua-
Fig.40.7.- I: Anatoma artrogrfica normal de la cadera. 1) Espacio articular. 2) Receso acetabular. 3) Receso sublmbico. 4) Receso
cervical superior. 5) Receso cervical inferior. 6) Receso capilar inferior. 7) Septo del ligamento teres. 8) Anill o de Weber. 9) Labrum acetabular.
10) Cmara ceflica. 11) Cmara cervical. 2: Artrografa en luxacin de la cadera. La cabeza fe moral (C) est luxada. Ellabrum se introduce
entre la cavidad acetabular y la cabeza femoral (flechas), impidiendo su reduccin.
Fig. 40-8.- Art rografa de tobillo. 1; Artrografa normal en proyeccin anteroposlcrior. La cpsula inlacta present a un receso medial (M)
y un receso Ialeral (L). Hacia rriba se introduce contraste en el receso inlerseo (RI). 2: Proyeccin lateral, el artrograma normal muestra el
receso anterior (A) y el receso posterior (P).
dro 4.) La irrigacin sangunea es muy importante ya
que, si existe ausenci a de perfusin sangunea a una
zona de hueso, se encontrar un rea fra en el estudio
isotpico. Los istopos utilizados en la actualidad son
fosfatos marcados con Tc
99m

Cuadro 4
ESTUDIO ISOTOPICO OSEO.
ZONAS NORMALES DEL ESQUELETO OSEO
QUE PUEDEN DAR AREAS CALIENTES
Suturas craneales.
Base del crneo.
Protuberancia occipital externa.
Articulaciones esternoclavicul ares.
Angulo inferi or de la escpula.
Apfisis espinosas ve rtebrales.
Epfisis en esqueleto en creci miento.
Basset
La gran utilidad del estudio isotpico radica en que
las radiografas convencionales pueden ser normales
en presencia de enfermedad sea importante. En me-
tstasis concretamente, hasta un 25 a 50 % de lesiones
pueden no ser visibles, mientras que el estudio isot-
pico solamente es negativo en 5 % de ellas. (Fig.
40-9.) Lo mismo podra decirse de la osteomielitis
aguda, en la que la radiografa no suele ser positiva
hasta despus de 10-15 das de la infeccin, mientras
que el estudio isotpico es anormal generalmente 1
2 das despus del inicio de la infeccin. Hay, sin
embargo, una excepcin importante a recordar que es
el mieloma mltiple que, habitualmente, causa muy
poca o ninguna formacin de hueso reactivo y que por
tanto no capta a menudo, aunque existan lesiones
lticas importantes.
Las indicaciones fundamentales del estudio isot-
pico en el sistema musculoesqueltico son las si-
gui entes:
Cuadro 5
ESTUDIO ISOTOPICO.
INDICACIONES
1. Mtodo de screening para metstasis seas.
2. Osteomieli ti s temprana.
3. Eval uacin de la extensin de la afectacin articular
en artrlrides.
4. Anlisis de dolor seo de causa desconocida.
5. Anli sis y manejo de la necrosis asptica de hueso.
6. Diagnstico de la mi ositis osificante.
7. Trauma.
8. Enfe rmedades metablicas.
9. Enfe rmedad de PageL
10. Enfer medades vasculares.
11. Ostetis post radiacin.
12. Sndrome del nio maltratado.
13. Prtesis de cadera dolorosa.
Modificado de Alazraki
"
.,
1
Fig. 4O-9.-Valor de los istopos en lesiones seas. 1: Mll iples
imgenes metastlicas visibles y huesos plvieos (flechas), en un car-
cinoma de prstata diseminado. 2: Varn joven con fiebre de origen
desconocido en el que el estudio isotpico muestra una captacin
anormal de cont raste en la metfisis tibia! derecha (flechas) secunda-
ri a a una osteomi elitis aguda con estudio radiogrfico negati vo. (Cor-
tesa del Dr. F. Arnaiz. Madrid.)
Conviene sin embargo recordar la posibilidad que
lesiones benignas produzcan reas calientes en el
estudio isotpico.
Cuadro 6
ESTUDIO ISOTOPICO OSEO.
ALTERACIONES BENIGNAS CON AREAS CALIENTES,.
- Trauma. - Zona de biopsia.
- Artritis. - Pagel.
- Artrosis. - Infarto seo.
- Osteomielitis. - Hi perostosis frontal inte r-
- Islotes Seos. na.
- Osteoarlropatia pnumi-
ca.
Basset
6. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
La aparicin de la tomografa computarizada ha
desarrollado numerosas indicaciones de este mtodo
en el estudio de las enfermedades osteoarticulares. Un
resumen de las indicaciones fundamentales puede ver-
se en el cuadro 7.
Cuadro 7
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA.
INDICACIONES
1. TUMORES OSEaS PRIMARIOS
A) Localizacin.
B) Elltensin ntra yextrasea.
C) Afectacin neurovascular.
2. TUMORES DE PARTES BLANDAS
A) Diagnstico especfico.
B) Extensin.
C) Diagnstico diferenci3. 1 con absceso.
J. ENFERMEDAD METASTASICA
A) E ' Intrasea.
xtensl n Ext rasea.
B) Localizacin.
C) Prcrradioterapia.
4. DESCARTAR ENFERMEDAD
A) Vari antes anatmicas.
B) Asimetras musculares.
C) Abscesos.
5. EVALUACION DE TRAUMA
A) Fractura - Luxacin de cadera.
B) Columna vertebral
C) Fracturas acetabulares
6. LESION MEDULAR y RADICULAR
A) Secuela traumtica.
B) AnomalaS-Congnitas.
C) Estenosis del canal .
D) Enfermedad discal.
7. ANALISIS CUANTITATIVO DEL HUESO
A) Osteoporosis.
8. LOCALI ZACION BIOPSICA
De Genart
521
Los tumores primarios son una buena indicacin
para el estudio con TAC. En los huesos largos, el
TAC permite demostrar la exacta localizacin del tu-
mor, su extensin extrasea y si existe afectacin de
los vasos vecinos. En la regin de la pelvis el TAC
permite demostrar la presencia de afectacin de las
partes blandas a un lado y a otro de las estructuras
seas. (Fig. 40-10.)
Dentro de los traumatismos el TAC es particular
mente til en la evaluacin de las fracturas de la co-
lumna vertebral y su repercusin sobre el canal me-
dular. Asimismo muy tiles en la evaluacin de frac-
turas acetabulares , donde el TAC puede demostrar
fragmentos intraarticulares no detectables por otra
tcnica.
7. ANGIOGRAFlA
La angiografa slo es til en la investigacin de
enfermedades musculoesquelticas aisladas. Sin em-
bargo existen algunas indicaciones que conviene re-
cordar y que estn reflejadas en el cuadro siguiente.
Cuadro 8
ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES.
INDICACIONES DE LA ANGIOGRAFlA
- Traumatismo agudo.
- Aneurisma secundario a lesin musculoesquelti ca.
- Neoplasias, fundamentalmente vascul ares.
- Lesiones isqu mi cas secundarias a enfermedades au-
toinmunes.
- Lesiones termales.
Bookstein
Fig. 40-10.- Valor del TAC en patologa sea. Sarcoma ostco-
gnico en enfermedad de Pagel. Les cort es axiales permiten, adems
de demostrar la destruccin sea, visualizar el componente ntrapl-
vico de part es blandas (flechas finas) as como el componente de la
regin gltea (flechas gruesas), esencial para una evaluacin correcta
del volumen tumoral.
522
En traumatismos, la arteriografa solamente se uti-
liza cuando existe la sospecha de afectacin arteri al
acompaando a trauma esqueltico. Este es frecuente
en algunas lesiones concretas como pueden ser las
fract uras supracondilares en nios, as como fracturas
alrededor de la rodilla. Por otra parte, los traumas
penetrantes con heridas por arma blanca o arma de
fuego pueden producir seudoaneurismas secundarios,
que deben ser explorados desde el punto de vista
angiogrfico.
Con frecuencia se ha utilizado la angiografa en
algunas indicaciones de tipo teraputico, as se puede
hacer hemostasia por embolizacin a travs del catter
en hemorragias importantes, como por ejemplo en las
fracturas de los huesos pbicos de la pelvis en los que
una embolizacin de las ramas de la arteria ilaca
interna puede detener la hemorragia. Asimismo ha
sido utilizada en malformaciones arteriovenosas de las
extremidades para controlar la hemorragia o para con-
trolar el dolor .
8. BIOPSIA OSEA
La realizacin de biopsia percutnea bajo control
radioscpico o de tomografa computarizada se utiliza
con frecuencia en el diagnstico de enfermedades del
hueso. Las indicaciones fundamentales son:
1. Cuando existe la sospecha de enfermedad me-
tastsica por la presencia de mltiples lesiones des-
tructivas y/u osteoblsticas.
2. Para el diagnstico de osteomielitis o de artritis
sptica (tambin se puede obtener material para cul-
tivo a travs de la puncin-aspiracin).
3. Puede ser utilizada en enfermedades mltiples
como la enfermedad de Paget , granuloma eosinfilo
o sarcoidosis, displasia fibrosa , etc.
Las contraindicaciones fundamentales residen en
las lesiones que sean muy vasculares, como ocurre por
ejemplo en las metstasis del carcinoma renal y del
tiroides. La fiabilidad diagnstica del mtodo est pro-
bablemente cercana al 94 %, siendo la fiabilidad de
la confirmacin o exclusin del cncer del 95 %, Y
para inflamacin del 97 %. (Fig. 40-11.)
Fig. 40-11.-Valor de la biopsia percutnea. La imagen muestra
la, aguja de puncin bipsica en el seno de la lesin (flecha) , que
result ser una metstasis de hipernefroma.
41
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO.
FRACTURAS y LUXACIONES:
1. MECANISMO - ESTUDIO RADIOLOGICO
2. TIPOS DE FRACTURAS
3. FORMAS DE PRESENTACION
4. CURACION DE LA FRACTURA
5. COMPLICACIONES
6. LUXACIONES Y SUBLUXACIONES
1. MECANISMO
Una fractura es la solucin de continuidad \ . .In
hueso o cartlago generalmente secundaria a trauma-
tismo sobre la zona en cuestin, si bien, como luego
se ver, existen otras posibilidades.
El rea de iniciacin de una lnea de fractura est
determinado por la distribucin de las fuerzas aplica-
das y por factores relacionados con el propio hueso.
Una vez iniciada la fractura se propaga a lo largo de
[as lneas de stress impuestas por las fuerzas aplicadas,
en el mismo sitio de la fractura (fuerzas directas) o
transmitidas desde olro lugar del cuerpo que las sufri
A
B
e
L?
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~ ; ,
.'., , ~
,
JS...
O

U
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t
PRINCIPIOS BASICOS
DR. S. DE LA TORRE
DR. C. S. PEDROSA
directamente (fuerzas indirectas). En muchas ocasio-
nes la fractura es el resultado de la aplicacin simul-
tnea de ambos tipos de fuerzas.
La forma y direccin de la lnea de fractura puede
ayudar a dilucidar qu tipo de fuerzas son las que
actuaron, y que pueden dividirse en: tensin. compre-
sin, rotacin, angulacin. (Fig. 41-1.)
Tensin. - Las fracturas son transversales.
Rotacin.-Son fracturas espirales.
Compresin.-Las fracturas por compresin son
caractersticamente oblicuas.
Angulacin.-Son fracturas transversas.
Angulacin ms compresin. -Esta combinacin
de fuerzas genera una fractura cor dos componentes:
uno transversal y otro oblicuo de 45, pudiendo apa-
recer un tercer fragmento que por su forma triangular
recibe el nombre de alas de mariposa.
Rotacin ms angulacin.-EI tipo de fractura ge-
nerada es oblicua de 4SO, ya que es equivalente a una
fractura con angulacin sobre un eje oblicuo.
Las fracturas con mltiples lneas de fractura o
E
Fig. 41.I.- Tipos de fractura segn el mecanismo de produccin. A: Mecanismo de tensin que genera fract ura transversa. B: Mecanismo
de compresin generando fractura obli cua. C: Mecanismo de rotacin, produciendo fraclura espiroidea. D: Mecanismo de angulaci n produ
ciendo fraclura transversa. E: Mecanismo de angulacin ms compresin produciendo una combinacin de fractura transversa y obli cua.
524
coomiDutas se generan por la aplicacin de fuerzas
mltiples, ya sean directas o indirectas.
Dependiendo de la edad del paciente, vara el sitio
de mxima d ~ b i l i d a d el llamado eslabn dbil de
la cadena donde puede ocurrir una fractura. En el
nio, la placa epifisaria es la zona ms dbil, por ello
son frecuentes las fracturas epifisarias. Por el contra-
rio, en jvenes atlticos en los que las placas epifisa-
rias estn cerradas, generalmente las estructuras liga-
mentosas son las ms dbiles, lo que genera frecuen-
temente esguinces. En el paciente de edad avanzada
que presenta a menudo huesos osteoporticos, el es-
labn dbil es la trabcula sea, por ID que las frac-
turas son frecuentes (por ej.: la cadera).
ESTUDIO RADIOLOGICO
En el estudio radiolgico de los pacientes con trau-
matismos hay que tener en cuenta algunas reglas
fundamentales.
1. Ninguna zona de sospecha de fractura debe te-
ner menos de dos proyecciones con 90 entre s.
2. En los huesos largos, que forman pareja en las
extremidades, se deben incluir ambos en su totalidad.
3. En fracturas de las extremidades son a veces
necesarias proyecciones del lado normal , sobre todo
en nios.
4. El mecanismo de dolor referido puede equivo-
car en cuanto a la situacin de la fractura. Esto es muy
importante en lesiones de la cadera y de la rodilla.
5. Las proyecciones tangenciales son importantes
en algunos huesos , sobre todo los de tipo plano.
6. Deben incluirse las dos articulaciones ms
prximas a la fractura.
7. En fracturas articulares, el estudio deber in-
cluir radiografas en proyeccin anteroposterior, late-
ral y ambas oblicuas para detectar posibles fracturas
verticales que pueden afectar a la superficie articular.
2. TIPOS DE FRACTURAS
De acuerdo con su etiologa, las fracturas pueden
dividirse en tres grandes grupos:
A) Fractura acorde
Son fracturas causadas por traumatismo brusco en
un hueso que estaba previamente libre de enferme-
dad. A este tipo de fractura es al que habitualmente
no suele ponrsele apellido, y se conoce simplemente
por fractura.
B) Fractura de stress
Son aquellas fracturas por traumatismo debido a
stress repetitivo sobre la zona; se conocen tambin
como fracturas de fatiga o de marcha. Generalmente
existe una historia clara de traumas pequeos y repe-
titivos previos al comienzo del dolor locaL Puede ser
marcha prolongada, danza, etc. (Cuadro 1.) Los es-
tudios radiogrficos pueden ser al principio negativos,
ya que tardan entre 2 y 4 semanas en aparecer los
hallazgos. Las radiografas mostrarn la presencia de
una lnea fina, radiotransparente, en direccin trans-
versa y prcticamente siempre sin desplazamiento de
fragmentos. Los estudios isotpicos son ms precoces.
Cuadro 1
FRACTURAS DE STRESS.
CAUSAS
ACfIVIDAD
Atletas.
Bailarinas de ballet.
Tosedor crnico.
Golfista.
Cargador de bultos.
Corredor de larga distancia.
Fractura de marcha.
Paracaidista.
Trabajador de pala.
e) Fractura patolgica
LOCALIZACION
Pubis, tibia (espinilla).
Tibia (tercio medio).
Costillas bajas.
Costillas.
Primera costill a.
Peron distal , tibia.
Metatarsianos.
Peron proximal.
A. espinosas cervicodorsalcs.
Todo proceso que provoca debilitamiento del hue-
so, conlleva el riesgo de presentar fracturas pato-
lgicas.
Las fracturas por causa local son generalmente se-
cundarias a carcinoma metasttico, ms frecuente-
mente del 'pulmn, mama, prstata, ti roides o rin.
Suelen ocurrir a nivel de los cuerpos vertebrales, en
el tercio proximal del fmur y en la mitad proximal
del hmero. (Fig. 41-2.) Por el contrario, las causas
de fractura patolgica por enfermedades generaliza-
das del esqueleto incluyen, entre otras, la osteoporosis
senil con afectacin fundamentalmente en los cuerpos
vertebrales dorsales y lumbares, as como el cuello del
fmur.
3. FORMAS DE PRESENTACION
A) Tipos
Es importante reconocer los diferentes tipos de
fracturas que pueden aparecer. (Fig. 41-3.)
1. Fracturas cerrada y abierta.-La mayor parte de
las fracturas son de tipo cerrado, es decir, no existe
comunicacin con el exterior. Por el contrario, una
Cuadro 2
FRACTURAS PATOLOGICAS.
CAUSAS
1. ENFERMEDAD LOCAL DEL HUESO
A) Tumores benignos.
Encondroma.
B) Tumores malignos.
Carcinoma metasttico.
C) Infeccin.
Osteomielitis.
O) Olros.
Quiste simple.
Displasia fibrosa.
Granuloma eosinfilo.
2. LESIONES DIFUSAS DEL ESQUELETO
A) Congnas.
Osteognesis imperfecta.
B) Adquiridas
Osteoporosis senil.
Enfermedad de Pagel.
Mieloma mltiple.
Carcinoma metastsico difuso.
Osteomalacia.
Osteodistroria renal.
fractura abierta es aqulla en la cual existe herida
comuni cante con el exterior.
2. Fractura incompleta. -Se conocen por este
nombre fracturas estables con una rotura cortical , en
525
las que la solucin de continuidad del hueso no es
completa.
Flg. 4}-2.-Fractura patolgica. La fractura transversa del fmur
superior (flechas huecas) se ha producido a travs de una lesin ltica,
extensa (cabezas de flechas), con engrosamiento cortical marcado por
osteomielitis crnica.
fig. 41-3.- Tipos de fractura. Fractura abie rta de tibia y peron. Puede verse aire a lo largo del borde interno de la tibia (fl echas). La
fractura ti bial es de tipo metafisari o con desplazamiento de la epfisis (E) acompaada de un fragmento de la metfisis (M) y que se acompaa
de una fractura transversa del extremo distal del peron (punta de flecha).
526
3. Fractura conminuta.-Se entiende por fractura
conminuta la que tiene ms de dos fragmentos. Estas
fracturas han generado una nomenclatura especfica:
a) Fragmento en alas de mariposa.-Es un frag
M
mento de hueso cortical, con forma triangular, des
M
prendido de los dos grandes fragmentos de una frac-
tura.
b) Fractura segmentaria.-Es un segmento aislado
de la difisis con una lnea de fractura proximal y otra
distal.
e) Fracturas en T o en Y.-Son fracturas que
tienen lugar en los extremos de los huesos largos,
originadas por fuerzas de compresin, y que generan
tres grandes fragmentos. Las lineas de fractura man-
tienen una configuracin parecida a la T o a la y.
4. Fracturas con impactacin.-Son aqullas en las
que un fragmento de hueso se introduce dentro del
fragmento opuesto.
5. Fracturas por avulsi6n.-Son aqullas en las
que un pequeo fragmento seo, en el que se inserta
un msculo o un ligamento, es arrancado del resto del
hueso.
B) Configuracin
Las fracturas se configuran en cuatro tipos funda-
mentales. (Fig. 41-4.)
2
1. Transversas.-5on relativamente raras en la
difisis y se presentan por golpe directo o por fuerzas
. de angulacin.
2. Oblicuas.-La oblicuidad de la lnea de fractura
viene a ser de 45
0
con respecto al eje longitudinal del
hueso.
3. Espiral. - Aqu la fuerza aplicada al hueso es
rotacional. La lnea de fractura rodea a la difisis,
siendo esta ms larga que en las fracturas oblicuas.
4. Vertical.-Son de presentacin intraarticular y
poco frecuentes , suceden cuando por fuerzas de com-
presin un hueso es impactado sobre otro, pudiendo
generarse una fractura vertical incompleta.
C) Posicin de los fragmentos
El alineamiento de los fragmentos de una fractura
se describe como la posicin del fragmento distal en
relacin al fragmento proximal. Las fracturas en ' las
que no existe desviacin, se dice que tienen un buen
alineamiento. Si existe desviacin hablamos de an-
gulacin, ya sea en varo o en valgo. Angulacin en
varo es la inclinacin hacia dentro del fragmento dis-
tal. En valgo es la inclinacin hacia afuera del frag-
mento distal , separndose de la lnea media. (Fi-
gura 41-5.)
Aposici6n. -Cuando los dos fragmentos contactan
perfectamente se habla de una buena aposicin.
Fig. 41-4.-Configuracin de las fracturas. 1: Fractura transversa. La seccin horizontal fracturari a es tpica (flechas) . 2: Fractura espiroidea
del extremo di stal del fmur. 3: Fractura vertical de la extremidad superior de la tibia (flechas huecas). Existe una rtula bipartita como variante
anatmica (flecha slida).
A 8
e
o E
Fig. 41-S.- Posicin de los fragmentos. A: Aposicin. Los fragmentos no estn perfectamente apuestos. presentando el fragmento distal
un ligero desplazamiento lateral. B: Distraccin. Los fragmentos estn separados entre s por tejidos blandos. C: Acabalgamiento. No existe
aposicin entre los fragmentos con acortamiento de la extremidad. D: Buen alineamiento. El eje longitudinal del fragmento proximal coincide
en su direccin con el eje longitudinal del fragmento di stal. E: Angulacin. Los ejes longit udinales de los fragmentos proximal y di stal no
coinciden, presentando una angulacin de 20 grados.
Cuando los extremos de la fractura se sobrepasan el
uno al otro, se habla de acabalgamiento. Cuando
los fragmentos estn separados y existe hueco entre
ambos extremos se habla de distraccin de los
fragmentos.
O) Localizacin
Los huesos largos se dividen a efectos prcticos en
tercio proximal, medio y distal. Es importante m n ~
cionar la existencia de una fractura intraarticul ar.
Tambin se puede hablar de fracturas epifisarias o
diafisarias.
E) Fracturas de la infancia
El esqueleto de los nios es menos frgil que el de
los adultos y presenta diferencias apreciables con r s ~
pecto a ellos, lo que va a condicionar algunos tipos de
fracturas que no se dan en los adultos. (Fig. 41-6.)
1. Fracturas diafisarias
a) Fractura en tallo verde.-Las fuerzas que g n ~
ran esta fractura son fuerzas de angulacin, lo que
condicionar la rotura transversal incompleta de
aproximadamente la mitad de la seccin del hueso, y
Fig. 41-6.- Fracturas de la infancia. 1: Tpica fractura en 'tallo verde .. con un rea franca de fractura (flecha larga) y la cortical superior
de ambos huesos conservada (flechas cortas). 2: Fractura en torus. La lnea de fractura es casi invisible en la proyeccin anteroposlerior
(flechas finas), mientras que el abultamiento de la misma es visible en los bordes del hueso (flechas gruesas). 3: Fractura en tubo de plomo,
mostrando el arrugamiento de la cortical por compresin en el borde superior (flecha corta) , mi entras que la fractura franca por tensin es
visible en la parte ventral de los huesos (flechas largas).
528
llegado a este punto, la lnea de fractura se abre en
ngulo recto a lo largo del eje longitudinal del hueso,
tanto proximal como distalmente.
b) Fractura en torus. -Es una fractura por arru-
gamiento del crtex del hueso generada por fuerzas
de compresin.
e) Fractura en tubo de plomo.-Es una combi-
nacin de una fractura transversa incompleta en un
lado del hueso, con una fractura en torus en el lado
contrario.
d) Fracturas por curvamiento.-Es el resultado de
aplicar fuerzas de angulacin y compresivas, generan-
do una deformidad del hueso, que va a resultar abom-
bado a lo largo de toda su longitud.
2. Fracturas epifisarias
En los nios, un tercio de las fracturas son epifi-
sarlas. El 80 % de estas fracturas se dan entre los 10
y los 16 aos. La localizacin ms frecuente es la
extremidad distal del radio, que viene a representar
del 30 al 50 %, siguiendo el extremo distal de la ti-
bia(20 %). En general, en este tipo de lesin se afecta
con mayor frecuencia la epfisis distal que la proximal.
(Fig.41-7.)
NORMAL Tipo 1
4. CURACION DE LA FRACTURA
A) Formacin del callo
Se distinguen habitualmente tres fases en la cura-
cin de una fractura (Fig. 41-8) :
1. Fase inflamatoria.-La presencia de fractura
produce un hematoma que posteriormente se coagula.
A las 18-20 horas de haber sufrido la lesin, la capa
ms profunda del periostio comienza a proliferar, for-
mando osteoblastos. En la zona endosteal ocurren
cambios similares pero de menor cuanta. Hay hipe-
remia en todo el hueso afectado y proliferacin de
osteoblastos.
2. Fase reparativa.-Se inicia con la reorganiza-
cin del cogulo y a la vez existe una gran prolifera-
cin de clulas en la capa profunda del tejido peris-
tico cercano a la fractura. Estas clulas precursoras de
los osteoblastos rodean cada fragmento y crecen hacia
el otro fragmento. Hay tambin actividad celular en
el canal medular, aparentemente a partir del endostia
y de la mdula sea, que tambin crece hacia el otro
fragmento. Los osteoblastos van a producir osteoide
que se deposita sobre el hueso subyacente. En la parte
ms central de la fractura el hematoma se ha trans-
formado en tejido de granulacin, sufriendo los fibra-
2
Fig_ 41-7.-Fracturas epifisarias de la niez. 1) Clasificacin de Salter-Harris. Tipo 1: Fractura a travs del cartlago de crecimiento sin
rotura del periostio. Tipo Il: Fractura epifisaria incluyendo un pequeo fragmento de la metfisis. El periostio est interrumpido. Tipo IlI : La
lnea de fractura atraviesa verticalmente la epfisis y el cartlago de crecimiento hasta su periferia. Tipo IV: La lnea de fractura se orienta
verticalmente, atravesando la epfisis del cartlago de crecimiento y la metfisis. Tipo V: Es una lesin del cartlago de crecimiento por
compresin e impactacin del cartlago. En el momento inicial no hay evidencia radiolgica de fractura . 2) Ejemplo de fractura epifisaria tipo
II , de Salter-Harris. La lnea de fractura es claramente visible en la proyeccin lateral (flechas). Obsrvese el marcado desplazamiento de la
epfisis (E) y del fragmento metafisario acompaante (M) .
CALLO
EXTERNO
TEJIDO DE
529
CALLO
MADURO
FASE INFLAMATORIA FASE REPARATIVA FASE DE REMODELACION
Hg. 41-8.-A) Fases de curacin de las fracturas. 1: Fase inflamatoria. 2: Fase reparativa en la que se organiza el cogul o y se forma el
callo primario. 3: Fase de remodelaein con la formacin del callo maduro.
blastos metaplasia y transformndose en condroblas-
tos. Segn avanza la fase reparativa , el cartlago sufre
transformacin en hueso. En este momento el callo
est constituido por un hueso primario, es decir , por
hueso en el que no existe una ordenacin precisa entre
sus componentes.
En la fase inicial de curacin predomina la forma-
cin carti laginosa, mientras que posteriormente apa-
rece el hueso primario. Este hueso inicial entrelazado
sin orientacin precisa recibe el nombre de callo
primario.
3. Fase de remodelacin.-La arquitectura del es-
queleto se corresponde bien con las necesidades me-
cnicas del sistema. Por ello, cuando la unin es com-
pleta, el hueso nuevo forma una especie de collarete
redondeado, alrededor de la fractura , que va gradual-
mente alargndose siguiendo las lneas de stress del
hueso de forma muy lenta. Este proceso es muy lla-
mativo en los nios en los que la remodelacin de una
fractura llega a hacerla desaparecer, pese a que hu-
biera una mala aposicin inicial, al ir desapareciendo
lenlamente el callo primario. (Fig. 41-8.)
B) Factores que influyen en el ritmo
de reparacin
1. Edad.-Las fracturas curan tanto ms rpida-
mente cuanto ms joven es el individuo afectado.
2. Grado de traumatismo loca/.-Cuanto mayor
sea la conminucin del hueso y la afectacin de los
tejidos blandos, mayor ser el tiempo necesario para
la curacin.
3. Vascularizacin de los fragmentos fraclUra-
rios.-La curacin de la fract ura est directamente
relacionada con la vascularizacin de los fragmentos;
cuanto mejor sea su vascularizacin, ms rpido con-
solidar la fractura.
4. Separacin de los fragmentos. -Retrasa consi-
derablemente la formacin de un buen callo.
5. Inmovilizacin.-EI movimiento lesiona los te-
jidos encargados de la reparacin de la fractura.
6. Situacin intraarticu/ar de la fractura. - Las
brinolisinas presentes en el lquido sinovial dificultan
la formacin del cogulo.
7. Infeccin.-Retrasa y en ocasiones imposibilita
la curacin.
'-6 . __ .p)
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12. ---\Il,
--- 4 .
3-4 .

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12-14 .
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'--- 10- 14,.
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lII!If-----6-7 .
10- 12 ---- -11:
.
Fig. 41-9.-Esquema del tiempo medio de curaci n de I:IS frac-
turas dependiendo de su localizacin (en semanas). (Con permiso de
V. Schlosser: TraumOl ofogie. Stuugarl. Thieme. 1968.)
530
5. COMPLICACIONES
A) De la propia fractura
1. Unin retrasda. - En la figura 41-9 aparecen
los tiempos medios de curacin de las fracturas depen-
diendo de su localizacin. Radiolgicamente se pone
de manifiesto por la unin retrasada la persistencia de
la lnea de fractura y la escasez o ausencia de callo.
En ocasiones esta unin retrasada se evidencia hacien-
do radiografas de esfuerzo, donde veremos la movi-
lidad de los fragmentos.
2. No unin.-La diferencia fundamental con la
unin retrasada es que aqu existen cambios radiol-
gicos que sugieren que la unin nunca va a ocurrir.
En general, cuando no hay unin de la fractura, las
partes distales de los fragmentos se vuelven densas y
redondeadas y las fracturas son ms clararnente, visi
bies. El hueco entre ambos fragmentos se rellena con
tejido fibroso, adaptndose sus formas terminales, su-
giriendo la presencia de una articulacin (<<seudoar
trosis). (Fig. 41-10.)
3. Mala unin.-Cuando la aposicin entre los
fragmentos queda imperfecta, se habla de mala unin.
4. Necrosis asptica. - La presencia de necrosis
avascular ocurre cuando la irrigacin sangunea a un
hueso est interrumpida, dando como resultado una
necrosis estril.
Las manifestaciones radiolgicas son esclerosis del
hueso o zonas alternando mayor y rnenor densidad;
el hueso necrtico se puede colapsar y la superficie
articular se vuelve irregular. Es tpica la lesin radio
transparente subcondral.
Las localizaciones ms frecuentes son: la cabeza
del fmur, cuando se fractura el cuello o cuando se
disloca la cadera; en la mitad proximal del escafoides,
despus de una fractura a nivel de la cintura del hueso,
y el cuerpo del astrgalo cuando se fractura el cuello
del mismo. (Fig. 4110.)
5. Acortamiento. - El acortamiento de un hueso
despus de una fractura puede ocurrir debido: a) la
prdida de hueso si la fractura ha sido muy conminuta;
b) despus de fracturas por arma de fuego en que hay
fragmentos que son separados a distancia; e) por al
teraciones del crecimiento epifisario sobre todo en
nios; d) por solapamiento o angulacin de los hue
sos. El acortamiento es especialmente importante en
la extremidad inferior, siendo crtico por encima de
los 2 cms.
6. Infeccin.-Es una de las complicaciones ms
ternidas debido al retraso que origina en la consolida
cin de la fractura y a su evolucin crnica, afectando
en ocasiones al hueso de forma tan importante que
puede llegar a ser necesaria la amputacin. (Fig.
4110.) La ' frecuencia de osteornielitis en fracturas
abiertas est ...alrededor de 15 %.
Los primeros hallazgos radiolgicos aparecen a los
15 das del comienzo de la infeccin. Los hallazgos
incluyen destruccin y rarefaccin sea, reaccin pe-
Fig. 41-10.-Complicaciones de la propia fractura. 1: Necrosis
asptica del escafoides de la mueca. En la figura puede apreciarse
la intensa densidad del fragmento proximal (flechas cortas) por ne-
crosis asptica, mientras el fragmento distal parece presentar algunos
cambios qusticos de la misma naturaleza (flecha larga). La imagen 2
muestra un ejemplo tpico de no unin de fragmentos con la forma-
cin de una seudoartrosis (puntas de flecha). 3: Osteomielitis. Ra-
diografa de un enfermo con antigua fractura del tercio medio de tibia
y peron que desarrolla osteomielitis en el foco de fractura. Puede
verse la intensa densidad de la cortical de ambos huesos. El enfermo
presenta adems una fractura patolgica (flecha) por refracturaci6n
del segmento afectado por la osteomielitis. Existe adems sinstosis
de los segmentos afectados de tibia y peron.
ristica y lesin de partes blandas con obliteracin de
los planos fasciales. La aparicin de esclerosis sea y
secuestros siempre indica cronicidad.
B) Complicaciones de lesin asociada
L Lesin vascular. - Existen reas en las que de-
bido a la proximidad entre la arteria y el hueso las
lesiones vasculares son ms frecuentes. (Fig. 4111.)
2. Contractura isqumica de Volkmann. -Es una
complicacin rara de las fracturas.
3. Gangrena gaseosa.-Es una infeccin bacteria-
na en el msculo producida por diversas especies de
Clostridium. Radiolgicamente se manifiesta por gas
en los tejidos blandos de disposicin lineal, en mlti-
ples bandas paralelas entre los planos musculares.
Fig. 41-11.-Complicaciones de las fracturas. Trombosis arterial
traumtica. La imagen izquierda muestra una trombosis completa de
la arteria humeral acompaando a una fractura transversa del hme-
ro. En la imagen derecha pueden verse los resultados quirrgicos tras
la colocacin de una placa a nivel de la fractura y la reanastomosis
de la arteria humeral trombosada.
4. Enfermedad tromboemblica.-El embolismo
pulmonar es un hallazgo frecuente en los enfermos
con fracturas de las extremidades inferiores y de la
Fig. 41-12.- Embolia grasa. Radiografa ob-
tenida 4 das despus de un traumatismo severo
del fmur , mostrando un infiltrado alveolar difu-
so bilateral con tendencia a la confluencia.
531
pelvis. Constituye una causa frecuent e de muerte en
estos enfermos.
5. Embolismo graso. - El embolismo graso es ori-
ginado por la liberacin de partculas grasas al torren-
te sanguneo, a nivel del foco fracturarlo, que embo-
lizarn primeramente los vasos pulmonares y poste-
riormente los vasos sistmicos. Generalmente es se-
cundario a fracturas del fmur y de la tibia. Suele
presentarse en los dos primeros das despus del trau-
matismo y clnicamente se caracteriza por la presencia
de lesin cerebral con irritabilidad, confusin y coma.
Suele haber disnea y taquipnea. La radiografa mues-
tra opacidades difusas, bilaterales, de tipo ms o me-
nos nodular distribuidas por ambos pulmones. (Fi-
gura 41-12.)
C) Complicaciones tardas
1. Atrofia de Sudeck. - Tambin llamada osteopo-
rosis traumtica dolorosa , ocurre despus de fracturas
de las extremidades. Se caracteriza por dolor , hipe-
restesia, edema de tejidos blandos, cambios distrfi-
cos en piel, inestabilidad vasomotora y rigidez articu-
lar. La radiologa muestra osteoporosis marcada , ra-
refaccin sea localizada, hinchazn periarticular y
erosiones subcondrales yuxtaarticulares.
2. Miositis osificante.-Cuando un hematoma no
se reabsorbe de forma completa, y es invadido por
osteoblastos, puede convertirse en un rea osificada.
La complicacin aparece ms frecuentemente a nivel
del codo despus de fractura o luxacin. Puede ocurrir
tambin en otras localizaciones. Radiolgicamente es
muy tpica la presencia de formacin sea en las p,rtes
blandas en conexin con una zona de fractura previa.

20.12.75
532
A) LUXACIDN
B) St.IlUJxACIQN C) olASTASIS
Fig. 41-I3.- Luxacioncs. 1: Esquema. A) Luxacin. Prdida
completa del contacto entre las superficies articulares . B) Subluxa-
cin. Prdida parcial del contacto entre las superficies articulares .
C) Distasis. Separacin de una sinartrosis o anfiartrosis . 2) Ejem-
plo lpico de luxacin del codo. La figura muestra la cavidad articular
vaca por luxacin completa del codo. Un fragmento de la cabeza
radial es visible superpuesto a la zona metafisaria (flecha hueca). El
gran derrame articul ar ha separado el paquete graso amerior (flechas
fi nas) y ha hecho aparente el paquete graso posterior, habitualmente
no visible (flecha larga).
3. Artrosis.-La presencia de una fractura altera
la forma de la superficie articular del hueso, originan-
do unas condiciones mecnicas anormales, que van a
dar origen a cambios en el cartlago articular y, pos-
teriormente, a artrosis secundaria.
Radiolgicamente se encuentra disminucin asi-
mtrica del espacio articular, esclerosis subcondral, y
formacin de quistes subcondrales; en los mrgenes
habr formacin de osteofitos. Pueden aparecer tam-
bin fragmentos de cartlago articular, formando cuer-
pos libres dentro de la articulacin, que resultarn
visibles debido a la posterior calcificacin degene-
rativa.
4. Sinstosis.-Es la fusin entre dos huesos adya-
centes como resultado de un traumatismo. Los huesos
implicados con ms frecuencia son el cbito y el radio
en su tercio proximal, y conduce a una importante
limitacin de movimientos.
6. LUXACIONES Y SUBLUXACIONES
Luxacin.-Es la prdida completa de la continui-
dad entre las superficies articulares de dos huesos.
Subluxacin.-Es la prdida parcial de la continui-
dad entre las superficies articulares. Las superficies
articulares son incongruentes , pero presentan un cier-
to grado de aposicin . (Fig. ~ 1 - 1 3 .
Distasis.-Es el desplazamiento y separacin en
una articulacin del tipo de las sinartrosis y an-
fiartrosis.
Las luxaciones pueden ser espontneas, traumti-
cas, congnitas o incluso recurrentes y crnicas. La
ms frecuente es la traumtica aguda, siendo el hom-
bro, el codo, la cadera, el tobillo y las articulaciones
interfalngicas las ms frecuentemente afectadas.
Cuando ocurren en combinacin con fracturas se ha-
bla de fractural luxacin o fracturas subluxacin.
42
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO.
FRACTURAS y LUXACIONES:
1. CRANEO
2. MACIZO FACIAL
4. TRAUMATISMOS TORACICOS
5. HOMBRO
6. DIAFISIS HUMERAL
7. CODO
8. DIAFISIS DE CUBITO Y RADIO
9. MUECA
10. CARPO
11. MANO
12. PELVIS Y CADERA
13. FEMUR
14. RODILLA
15. DIAFISIS DE TIBIA Y PERONE
16. TOBILLO
17. PIE
PARTE ESPECIAL
DR. S. DE LA TORRE
1. CRANEO
La incidencia de las fracturas craneales en los trau-
matismos craneoenceflicos es aproxima,damente de
un 10 % de los casos. La tendencia actual va encami-
nada a limitar los estudios de crneo simple que se
realizan. (Cuadro l.)
Las fracturas craneales pueden ser:
Linea/es.-Se presentan como finas lneas radio-
transparentes de lmites bien definidos. Debe realizar-
se el diagnstico diferencial con los surcos vasculares.
las suturas normales y las variantes de la normalidad.
Diastsicas. - Son la separacin o abertura traum-
tica de una sutura. Constituye el 5 % de las fracturas
craneales.
Conminutas.-Son fracturas que presentan frag-
mentacin mltiple , con formas estrelladas y hundi-
mientos de la bveda craneal. Las radiografas mues-
tran el aumento de densidad que produce el solapa-
miento de los fragmentos.
Abiertas.-Las fracturas son abiert as cuando estn
en comunicacin directa con el exterior, con un seno
o existe escape de lquido cefalorraqudeo.
Cuadro I
,-----------...... _ Examen neurolgico anormal ~ . ~ TAC
Valoracin clnica .. Sospecha de lesin
--_____ -<0_ TAC
!
Normal
t
Sospecha de fractura de base

Estudio simple, proyc,ciones
para base
Se le manda a casa
+
Deformidad palpable
o herida penetrante
,
Crneo simple
No hay defom0!ad palpable

'-........
T AC, si la fractura cruza /
ramas de la menngea media
Vydarany, K. H .. Y col. , 1983
534
Las fracturas craneales son importantes porque
pueden estar asociadas a las complicaciones del cua-
dro 2.
Cuerpos extraos:-Suelen ser debidos a heridas
por arma de fuego.
QUL<;tes leptomenngeos (fracturas que crecen).-AI-
gunas fracturas de crneo presentan pequeos des-
garros de la duramadre, pudiendo prolapsarse a travs
de ese desgarro la aracnoides, quedando de esta forma
atrapada en la zona de fractura. La pulsacin del
lquido cefalorraqudeo origina una erosin progresiva
del hueso, aumentando el tamao de las fracturas.
(Fig. 42-1.)
Cuadro 2
FRACTURAS CRANEALES.
COMPLICACIONES
1. Hematoma
- Intracerebral
- Epidural.
2. Contusin cerebral.
3. Pncumocncfalo.
4. Escape de lquido cefalorraqudeo.
5. Quiste leptomenngeo.
6. Parlisis de nervios craneales.
7. Complicaciones vasculares.
8. Diastasis.
9. Hemorragia subaracnoidea.
10. Infeccin.
Fig. 42-1.- Quistc leptomenngco en un individuo joven que pre-
sent una fractura craneal aos antes. La proyeccin de Towne mues-
tra la extensin de la fractura y su nalUralcza expansiva con un mar-
gen bien definido siguiendo el trayecto de la antigua fractura.
(flechas).
2. MACIZO FACIAL
Son frecuentes las fracturas, ya que el esqueleto
maxilofacial es muy vulnerable a los traumatismos.
Aproximadamente el 60 % de los casos son por agre-
siones, el 17 % por accidente de automvil y el resto
por cadas, deportes, etc.
A) Fracturas locales
Las fracturas nasales pueden ser aisladas o formar
parte de una lesin ms extensa.
Las fracturas del reborde orbitario superior se pro-
ducen por traumatismos directos sobre dicha zona,
observndose, fundamentalmente en la proyeccin de
Cadwell, los fragmentos desplazados inferiormente.
Las fracturas del reborde orbitario inferior son vi-
sibles en la proyeccin de Waters, por encima del
suelo de la rbita. Los fragmentos se desplazan infe-
riormente, asocindose a importante tumefaccin de
partes blandas.
Las fracturas de los senos frontales pueden ser:
lineal y no desplazada, o conminuta y deprimida. Se
asocian con opacificacin del seno o nivel hidroareo;
en ocasiones tambin se visualiza engrosamiento mu-
coso secundario a hemorragia. Es importante saber si
la pared posterior del seno est ntegra, ya que con-
vertira a la lesin en una fractura abierta de crneo.
La fractura del arco cigomtico puede verse en
proyeccin de Waters y en radiografas de base reali-
zadas con tcnica especial de bajo kilovc!taj e.
La fractura orbitaria por explosin (blowout) afec-
ta generalmente a la superficie maxilar de la rbita.
La compresin brusca del contenido orbitario por un
objeto curvo, como pelotas de tenis, es la causa ms
frecuente de este tipo de lesin, aunque tambin pue-
de ocurrir por un puetazo directo sobre el ojo. En
este tipo de fractura, el reborde orbitario est intacto
y se puede demostrar el desplazamiento del suelo pos-
terior de la rbita. (Fig. 42-2.)
B) Fracturas complejas
La ms frecuente es la fractura en trpode, que
afecta a las tres uniones del hueso malar con el resto
de la cara, es decir , con el frontal , a nivel de la unin
de la apfisis orbitaria; con el temporal, a nivel del
arco cigomtico, y con el maxilar superior, a nivel del
borde orbitario inferior y pared maxilar externa.
(Figura 42-3.)
Fracturas de Lefort.-La aportacin de Lefort con-
sisti en determinar las lneas de debilidad en ~ cara,
y as ayudar a entender y definir las fracturas comple-
jas del macizo facial. Refiri tres lneas de debilidad
(esquema 4):
Lefort l.-La lnea pasa a travs de la porcin
media del maxilar superior.
Hg. 422.-Fractura del suel o de la rbita. En el corte coronal
efectuado con TAC se visualiza la interrupci n del suelo orbitario in-
ferior y la herniacin a travs del defecto de los tej idos orbitarios
(flechas).
Lefor( I/. -Cruza oblicuamente el etmoides y si-
gue, tambin oblicuamente, la superficie maxilar in-
lema, la fisura orbitaria inferior y la pared externa del
maxilar superior.
Lefor! llI. -Esta lnea comienza en la zona nasal
y se extiende hacia atrs por el etmoides, sigui endo
en direccin a la fisura orbitaria inferior y a la apfisis
pterigoides. Lateralmente se extiende a la apfisis
frontal del malar y el arco cigomtico. (Fig. 42-4.)
La fractura de mandbula es la ms frecuente de la
cara. El 66 % son fracturas simples, sin afectacin de
la articul acin tmporomandibular. Son bastante fre-
cuentes las fracturas doblese incluso triples. La frac-
tura bilateral de las ramas horizontales puede condi-
cionar una retraccin de la lengua, con peligro de
obstruccin de la va area. (Fig. 42-5.)
La importancia de las fracturas vertebrales se debe
al dao neurol6gico que pueden generar. Por ello se
clasifican como fracturas estables e inestables.
Cuando una fractura ha sido clasificada como ines-
table es muy importante evitar una movilizacin, ya
que se puede generar dao neurolgico por moviliza-
cin inadecuada
A) Columna cervical
Para el estudio de las fracturas suele seguirse la
clasificacin de Harris:
535
A
Fig. 42-3.-Fracturas del macizo facial. A: Fractura en trpode.
La fractura incluye la separacin de la sutura cigomtica frontal (1),
la fractura del arco cigomtico (2) y la fractura del reborde orbitari o
inferior con extensin hacia las paredes anteriores lateral del seno
maxilar (3). B Y C: Los esquemas muestran las reas de mayor de
bilidad a nivel facial e ilustran la trayectoria de las !fncas de fractura
en los tres tipos de fracturas de Lefor\.
Fig. 424.- Valor del TAC en tra umatismos craneofaciales. Corles axiales de TAC en los que se puede comprobar la complejidad de as
fracturas del maci zo facial. La fractura es muy cornminuta y abarca la prctica totalidad del esqueleto faciaL Se pueden identificar fracturas
de de la pared anterior (1) , de la pared posterior (2) y de la medial (3) del seno maxilar. Destruccin de la apfisis pteri goidcs de ambos lados
(4), del arco cigomtico derecho (5), de la pared anterior (6) y de la posterior (7) del seno maxilar izquierdo. Existe aire en as partes blandas
de la base craneal (8) y fracturas etmoidales mltiples (9). Tambin se visualizan fraclUras de la pared posterior de la rbita izquierda (10) y
de los huesos nasales (11 ). Hay asimismo extenso edema de las regiones palpcbrales (12) , hemorragia subdural (13) y neumoencfalo (14).
Ag. Y di slri bucin de las fracluras de mandbula.
a) Lesiones por flexin
l. Sub/uxacin anterior. - Es la rotura del compl e-
jo li gamentoso posterior, que incluye los ligamentos
supra e interespinosos, las cpsul as articulares nter-
facetari as y el ligamento longitudinal posterior. (Figu-
ra 42-6.)
2. Luxacin interface/aria N/atera/.- En las radio-
grafas a nivel de la lesin, las arti culaciones ioter-
apofi sarias de la vrtebra superior son anteriores a las
de la vrtebra inferior, existiendo tambin un despl a-
zamiento anterior del cuerpo vertebral. Es una lesin
inestable.
3. Fractura en cua.-Es una fractura por compre-
sin del cuerpo vertebral, con acuamiento anterior.
Es estable y no hay afectacin ligamentosa.
4. Fractura de los cavadores (shoveler's f rac/u-
rej.-Es una fr actura por avulsin que afecta a la
apfi sis espinosa de C-6, C-7 o D-!. Es establ e.
5. Fractura-luxacin en lgrima (teardrop) por
f/exin. - EI nombre deriva del fr agmento triangul ar
537
tpico que se desprende del ngulo antera inferior del
cuerpo vertebral.
b) Lesiones por flexin-rotacin
Luxacin interface/aria unilareral. - Es una lesin
estable.
e) Extensin con rotacin
FraClll ras de las masas latera/es. - Son fracturas
cervicales de los pilares laterales, que se asocian con
frecuencia a lesiones del plexo braquial.
d) Compresin vertical
1. Fractura de l efferson del atlas.- Es la fractura
de ambos arcos, anterior y posterior , de C-I , con
rotura del ligamento atlantoideo transverso. Existe
desplazamiento simtrico de ambas masas articulares.
Puede producirse dao neurolgico, aunque no es fre-
cuente. El TAC la valora perfectamente. (Fig. 42-7.)
2. Fractura en estallido.-Es una fractura conmi-
nuta del cuerpo vertebral. El complejo ligamentoso
posterior se mantiene intacto; por tanto, es una fr ac-
tura estable.
e) Lesiones por hiperextensin
1. Luxacin por hiperextensin.-En estas lesio-
nes hay rotura de ligamento longitudinal comn ante-
rior , y el posterior resulta despegado del cuerpo ver-
tebral adyacente. Tras el traumatismo, las vrtebras
pueden volver a su posicin normal , presentando una
radiografa normal. Cuando existen hall azgos, se pue-
de ver un pequeo fragmento por avulsin en la parte
Fi g. 42-6.- Fracturas y luxaciones de la columna cervical. 1: Subluxacin anterior con rolura del complelo li gamentoso poslerior y des-
plazamient o anteri or de e-4 sobre e-5. 2: Fractura por compresin dc e-7 con del cuerpo (flechas) . Exisle
prcvenebral que desplaza la trquea anteriormenl e. 3: Fractura del ahorcado. La Imagen mueSlra la rOlUra bilateral del arco neural a mvel
de los pedculos (flechas).
538
Fig. 42-7.- Fractura de Jefferson del atlas. Tomografa ap. de
C-I en la que se visualiza el desplazamiento lateral simtrico de am-
bas masas laterales. (ML) Est aumentada bilateralmente la distan-
cia con la odontoides (D), apareciendo tambin una fractura por com-
presin (flecha) de la masa lateral izquierda.
anterior y superior del cuerpo vertebral inferior al
desplazado, as como aumento del espacio discal y de
partes blandas.
2. Fractura-luxacin por hiperextensin.-Radio-
lgicamente suele verse la fractura con minuta de las
masas laterales y el desplazamiento anterior de la vr-
tebra afectada.
3. Fractura del arco a/lan/aidea posterior.-Es una
fractura bilateral del arco posterior del atlas. Es
estable.
4. Fractura del ahorcado una
fractura bilateral de los pedculos del axis. Se asocia
habitualmente con una luxacin de C-2 sobre C-3.
Aunque es inestable, es raro que produzca dao neu-
rolgico. (Fig. 42-6.)
f) Fracturas de la apfisis odontoides del axis
Existen tres tipos (fig. 42-8):
Tipo oblicua por avulsin de la punta
del odontoides en el punto de insercin del ligamento.
Tipo de la base del odontoides en su
unin con el cuerpo del axis. Es la ms frecuente y es
inestable.
Tipo la fractura que se extiende al cuerpo
del axis. Es estable.
g) Luxacin anterior atlantooccipital
Muy rara , y generalmente mortal. No se conoce el
mecanismo exacto, pero produce una seccin trans-
versal del bulbo raqudeo.
h) Luxacin atlantoaxoidea
La mdula resulta comprimida entre la odontoides
y el arco posterior del atlas. El diagnstico se hace en
TIPO t
TIPO II
TIPO 111
Fig.42-8.-1: Fracturas de odontoides. Esquema que ilustra los
tipos de fracturas.
la radiografa lateral , con aumento de la distancia
atlas-odontoides por encima de 3 mm.
B) Columna dorsolumbar
a) Fracturas por compresin
Son fracturas estables. Constituyen el 75 % de las
fracturas en este rea. Estas fracturas presentan acu-
amiento o depresin del platillo superior del cuerpo
vertebral, y son el resultado de fuerzas de flexin y
compresin axial. Los elementos posteriores perma-
necen intactos. Adems, estas fracturas por com-
presin puede haber un fragmento seo que, introdu-
cindose en el canal, produzca compresin de la m-
dula y de las races. (Fig. 42-9.)
b) Fracturas-luxacin
Constituyen el 20 % de las fracturas de este rea.
Son muy inestables y, por tanto, estn casi invariable-
mente asociadas a afectacin neurolgica. El punto en
que con mayor frecuencia aparece este tipo de fractura
es D-12 y L-l.
c) Fracturas transversas (Chance)
Afectan a vrtebras lumbares altas. Es una fractura
horizontal u oblicua horizontal que afecta a la apfisis
espinosa, pedculos y cuerpo vertebral.
.1
t
Fig. 42-9.- Fracturas de la columna vertebral. 1: Fractura com-
plej a de L-I . El cuerpo vertebral presenta una fractura muy evident e
en la cara superior (fl echas largas). El plano de la cara inferior
\'enebral est interrumpido (flechas huecas). Tambin se ve una
fractura de los arcos posteriores (flecha slida). 2: Cortes del TAC
del mismo pacient e de la figura 2 most rando una fractura importante
del cuerpo vertebral (fl echas cortas). En el lado izquierdo puede verse
una luxacin de la interapofisaria (flecha larga) , con desplazamient o
anterior de la carilla int roduci ndose en el canal medular. En el corte
inferior puede verse cmo en el lado derecho un fragmento de la
parte art icular derecha se int roduce dentro del canal medular (puntas
de necha). En la part e ms baja de la fi gura puede verse una fract ura
de la espinosa (fl echa hueca).
4. TRAUMATISMOS TORACICOS
A) Trquea y bronquios principales
Los traumatismos de la trquea son raros. Cuando
ocurren, aparecen con mayor frecuencia en la porcin
cervical y suelen deberse a armas, generalmente de
fuego. Las roturas traqueo bronquiales se deben fun-
damentalmente a accidentes de automviles , y el
85 % aparecen en la unin traqueo bronquial. Radio-
grficamente aparece enfisema subcutneo, neumot-
rax y neuma mediastino. El 10 % de los pacientes no
presenta ningn signo fsico o radiogrfico de lesin
int ratorcica. El hallazgo ms especfi co de rotura
bronquial es la fractura de alguna de las tres primeras
costill as, y han sido encontradas por Burke en el91 %
de sus pacientes con rotura bronquial.
B) Rotura de la aorta
Generalmente ocurre en los accidentes de auto-
mvil , en relacin co-aceleraciones y fr enazos brus-
cos. Entre el 80 y el 90 % de los individuos que lo
sufren mueren en el acto, y de un 10 a un 20 %
sobreviven, para ser atendidos en un servicio hospi-
talario. El punto de localizacin ms fr ecuente es el
istmo artico, inmediatamente despus de la salida de
la subclavia izquierda.
539
Radiogrficament e puede verse ensanchamiento
mediastni co, desviaci n de la trquea a la derecha,
desviacin por el hematoma de la sonda nasogstrica,
extensin del hematoma mediastni co, formando un
casquete apical, y desplazamiento inferior del bron-
quio principal izquierdo. El 50 % de Jos casos presen
ta fractura de alguna de las tres primeras costillas.
C) Lesiones cardiacas
Se producen sobre todo en los accidentes automo-
vilsticos, en relacin con traumatismo contra el vo
lante. Estas lesiones pueden hacer sangrar el corazn,
acumul ndose la sangre en el pericardio, que, de estar
ntegro, puede condicionar un taponamiento cardiaco.
D) Fracturas de costillas
Las fracturas de cost illas se suelen producir en
cadas y golpes directos sobre el trax. Las localiza-
ciones ms frecuentes son el tercio posterior y lateral
de la cuarta a la novena costillas. Las fracturas costales
se asocian con traumatismo pulmonar significativo en
aproximadamente un 50 % de los casos.
Un alto porcentaje de las fracturas costales presen-
tan desrlazamiento, siendo fcilmente visibles. Cuan-
do no lo presentan, nicamente se manifiestan por una
pequea lnea de fractura vertical u oblicua. Son muy
sugerentes de fractura costal la presencia de neumo-
trax, hemoneumotrax o enfisema celular subcut-
neo.
E) Fractura de esternn
Es el resultado de un traumatismo directo sobre el
trax, caractersticamente contra el volante del auto-
mvil. Las fracturas suelen ser transversales y se vi-
sualizan bien en la placa lateral del trax. Estas frac-
turas pueden originar un gran hematoma, que ensan-
cha el mediastino e imita la imagen de un hematoma
mediastnico por rotura artica.
F) Traumatismo pleural
a) Hemotrax.-En los traumatismos torcicos
pueden ocurrir pequeos desgarros pleurales, que
pueden sangrar , originando un hemotrax. Se pueden
asociar o no a fracturas costales.
b) Quilotrax.-La ruptura del conducto torcico
impli ca la aparicin de derrame pl eural quiloso. Este
derrame suele aparecer entre 3 y 7 das despus del
traumatismo.
e) Neumotrax. -Cuando el neumotrax es trau-
mtico se suele asociar con fracturas costales. En las
heridas por arma bl anca, el neumotrax es un h.all azgo
muy frecuente.
540
2
"-ig. 42-IO.- Traumatismos torcicos. Hematoma pulmonar. 1: La radiografa obtenida al ingreso del paciente most rando un neumotrax
derecho (flechas largas). El pulmn parcialmente colapsado es francament e opaco por la hemorragia pulmonar concomitante. Pueden verse
fracturas de algunas costill as (flechas cortas). 2: A las seis horas y con el pulmn bien expandido se aprecia una concentracin de la conden-
sacin pulmonar en ei lbulo inferi or. (fl echas) . 3: A las 48 horas se aprecia claramente un ndul o bien definido en el seno de la densidad
uniforme del lbul o inferior correspondi ente al hematoma pulmonar (flechas) .
G) Parnquima pulmonar
a) Contusin pulmonar.-El 75 % de los enfermos
con contusin pulmonar presentan fracturas costales
asociadas. Radiogrficamente se visualiza un infiltra-
do mal definido, que no sigue una distribucin lobar
o segmentaria. Estas alteraciones ueden estar en el
examen inicial o aparecer a las 6 horas, pudiendo
aumentar durante las primeras 48 horas.
b) Hematoma pulmonar.-Es la consecuencia de
un desgarro pulmonar con hemorragia en el parnqui -
ma. En la radiografa aparece como una masa redon-
deada u ovoidea, de contorno liso y de tamao varia-
ble. Puede no verse inicialmente, debido a que est
rodeado por un rea de contusin pulmonar , pero
cuando sta se aclara aparece perfectamente visible el
hematoma. (Fig. 42-10.)
5. HOMBRO
a) Las fracturas ms frecuentes son aquellas que
ocurren en la cabeza y en el hmero proximal. Son
tambin frecuentes las claviculares y escapulares, as
como aquell as que se producen secundariamente a
dislocaciones de hombro. Cuando se produce una
fractura se pueden generar uno o varios fragmentos,
que van a corresponder a una de las partes anterior-
mente citadas. (Fig. 42-11.)
Fig. 42-II.- Fracturas y luxaciones de la regin del hombro. 1: Tipos de fractura del hmero proximal. lA) Fractura en una parle.
lB) Fractura en dos partes por avulsin del traqun con separaci n de mas de un cm. (Contina ilustracin.)
Flg. 42-11. (Cont.) - lC) Fractura en tres parl es. Hay avulsin del troqun y fractura del cuello quirrgico con desplazamiento de ambos
fragmentos. ID) Fractura en cuatro parles. Avulsin deltroqun y troqut cr y fractura del cuello quirrgico con desplazamiento de todos los
fragmentos. 1: Proyecciones ap. de hombro en una luxacin anterior del hmero. la cabeza humeral (eH) est desplazada anterionnente y
medialmente. por lo que aparece magnificada. La cavidad glenoidea est vacia (puntas de flecha) . Clavcul a (el ). Acromion CAC). Coracoides
(CR). 2: Luxacin anteri or con deformidad de HiU-Sachs. La cavidad glenoidea aparece vacla (puntas de flecha). La esquina inferior de ella
(flecha slida) ha impactado en la cabeza humeral (eH) , produciendo una fractura por compresin (flechas huecas), gnesis del defecto de
Hill-Sachs.
Fracturas en una parte.-Los fragmentos genera-
dos por la fractura se mantienen prximos, sin des-
viaciones.
Fracturas en dos partes.-Cuando un fragmento se
desplaza ms de 1 cm. Suelen ser fracturas inestables,
debido a la importante lesin de partes blandas acom-
paante.
Fracturas en tres partes.-Hay desplazamientos de
dos fragmentos, preS'etndose frecuentemente en las
fracturas de cuello quirrgico.
Fracturas en cuatro partes.-Implica fractura de
ambas tuberosidades y del cuello anatmico del h-
mero, con claro desplazamiento de todos los frag-
mentos.
b) Luxaciones del hombro.-Son las lesiones ms
frecuentes. Se clasifican en anterior. posterior, supe-
rior e inferior
Antenor.-Consdtuye el 97 % de las luxaciones
escpula-humerales; la cabeza humeral se presenta
desplazada anterior y medialmente.
Posterior.-Su frecuencia se encuentra entre el 2 y
el 4 %, pasando desapercibida con gran facilidad.
Fracturas en la luxacin de hombro.-La luxacin
anterior se acompaa de una fractura por compresin
en la parte posterolateral de la cabeza humeral, debi-
do al impacto del borde de la fosa glenoidea (defor-
midad de Hill-Sachs). La fractura del borde inferior
de la cavidad glenoidea, acompaando a la luxacin
anterior , recibe el nombre de lesin de Bankart.
542
6. FRACTURAS DE LA DIAFISIS HUMERAL
Son frecuentes y su consolidacin no suele dar
problemas.
En la difisis humeral aparecen fracturas transver-
sales. Tambin se encuentran fracturas conminutas
con fragmentos en alas de mariposa,
7. FRACTURAS DEL CODO
Es importante estudiar las partes blandas en frac-
turas probables del codo. En el individuo normal hay
una capa grasa fina por fuera de la superficie anterior
y posterior de la cpsula de la articulacin del codo.
En presencia de hemorragia interna de la articulacin,
el paquete graso posterior se hace visible en la radio-
grafa lateral del codo, no sindolo en el individuo
normal. Por otra parte, el paquete graso anterior se
desplaza horizontalmente hacia adelante por la misma
causa. En nios y adolescentes cuando el paquete
posterior es visible despus de un traumatismo hay
ms del 90 % de posibilidades de que exista hemorra-
gia intraarticular y fractura , aunque sta no sea visible
en el momento del examen.
a) Fracturas supracondleas.-En nios la fractura
supracondlea constituye aproximadamente el 60 %
de todas las fracturas del codo. El epicndilo humeral
se fractura en el 15 % de los casos y la epitrclea en
aproximadamente el 10 %. La fractura de la cabeza
radial es ms frecuente en adultos. (Fig. 42-12 Y
4213.)
La lnea de fractura es habitualmente horizontal
a travs de los cndilos y de la fosa coronoidea. El
Fig. 42-12.-Fracturas en la extremidad distal del hmero.
segmento distal suele estar desplazado posteriormen-
te. Casi siempre son fracturas completas , pero el25 %
aproximadamente puede ser en tallo verde, con
signos radiolgicos muy escasos.
b) Fractura del epicndilo.-Representa el 15 %
de todas las fracturas del codo en los nios. Se trata,
en realidad, de una fractura epifisaria, tipo IV de
Salter-Harris, que separa la epfisis de la metfisis,
llevndose consigo un pequeo fragmento de sta.
c) Fractura epitroclear.-Constituye ellO % de las
fracturas. Este tipo de lesin suele ocurrir en las luxa-
ciones, y el fragmento queda oculto despus de la
reduccin.
Fig. 42-13.- Fracturas y luxaciones del codo. 1 y 2: Nio de 10 aos con una fractura supracondlea (cabezas de flechas). Existe una no-
table masa de partes blandas y desplazamiento de la almohadilla grasa pericapsular debida al hematoma intraarticular. Fragmento distal (FD);
Radio (R); Cbito (C). 3: Fractura de Galeazzi. Fractura proximal del radio (cabeza de flechas) con luxacin del cbito a nivel de la articu-
lacin radiocubital distal (C). Extremo distal del radio (R). Escafoides (S). 4: Fractura de Monteggia. Adulto de 35 aos que tuvo accidente
de motocicleta. Hay una fractura del tercio proximal del cbito (flechas) con luxacin de la extremidad proximal del radio (R). Epicndilo
(E). Olcranon (C).
d) Fractura de cabeza del radio.-Es la ms fre
cuente en adultos. Puede ser de cuatro tipos: lineales,
marginales, deprimidas y conminutas. Son difciles de
visualizar, por lo que, en caso de sospecha, deben
efectuarse radiografas oblicuas. -
e) Fractura del olcranon.-Puede producirse por
un golpe directo sobre el olcranon o por cada sobre
el antebrazo con el codo flexionado. En el primer
caso, la fractura suele ser coominuta. En el segundo,
suele ser transversal y sus fragmentos no suelen estar
desplazados.
f) Luxacin del codo.-Es la ms frecuente des
pus de la del hombro y articulaciones interfalngicas,
presentndose sobre todo en nios. La forma poste-
rior constituye el 85 %; el resto son mediales, ante
riores y laterales. El 30 % presenta fracturas asociadas
de cndilo, epitrclea, cabeza del radio o apfisis
coronoides.
8. FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE CUBITO
Y RADIO
Son muy frecuentes. Suelen presentarse como frac
tura de ambos huesos o de uno de ellos con luxacin
delotro.
a) Fractura de Monteggia. - Hoy se aplica a toda
fractura del tercio proximal del cbito con luxacin
del radio en cualquier direccin.
b) Fracturas de Galeazzi.-Fractura de la mitad
inferior del radio que se asocia siempre a luxacin de
la articulacin radiocubital distal, con rotura del liga-
mento triangular.
e) Luxaciones radiocubitales. - Son casi siempre
dorsales y para un diagnstico correcto es necesario
tener una buena radiografa lateral. (Fig. 42-13.)
9. FRACTURAS DE LA MUECA
a) Fractura de Col/es.-Fractura del extremo distal
del radioj con desviacin dorsal del fragmento distal.
En muchas ocasiones se acompaa de fractura de la
apfisis estiloides del cbito. Muchas de estas fractu-
ras tienen un componente intraarticular, que va a con-
dicionar posteriormente, y con frecuencia, artritis pos-
traumtica. (Fig. 42-14.)
10. LESIONES DEL CARPO
a) Fracturas del escafoides. - Son las ms frecuen-
tes del carpo, y ser difciles de diagnosticar.
Es importante la instauracin precoz del tratamiento
adecuado, ya que con frecuencia presentan complica-
ciones como la necrosis avascular y la unin retardada.
(Fig.42-15.)
b) Fracturas del semilunar.-Son raras.
543

e
Fig. 42-14.-Esquema con los diversos tipos de fractura que afec-
tan a la extremidad di stal del radio en adultos. A) Fractura del labio
posterior (fractura de Barton). B) Fractura de labio anterior (fractu-
ra inversa de Barton). C) Fractura de Smith. O) Fractura de Colles .
e) Luxaciones de los huesos carpianos. (Figu-
ra 42-15.)
1. Luxacin perilunar transescafoidea. -Es la ms
frecuente; se trata de una fractura de la cintura del
escafoides con luxacin dorsal del resto del carpo so-
bre el semilunar y el fragmento proximal del es-
cafoides.
2. Luxacin perilunar. -Se produce sin fractura
del escafoides y es una luxacin dorsal de todo el
carpo, a excepcin del semilunar, que mantiene su
relacin con el radio.
544
3. Subluxaciones rotatorias del escafoides.-Es la
forma ms frecuente de inestabilidad carpaL Aparece
en el 2 % de las luxaciones del carpo. Radiolgica-
mente se manifiesta nicamente por un aumento de
la distancia entre el escafoides y el semilunar.
ll. FRACTURAS DE LA MANO
A) Fracturas de las falanges (Fig. 42-16.)
a) Fracturas de la falange distal. -La ms frecuente
es la del penacho terminal. Puede ser muy dolorosa,
debido a la formacin de un hematoma subungueal
que hay que evacuar. El llamado dedo de Baseball,
suele presentar un fragmento intraarticular en el dorso
de la base de la primera falange, acompaado de una
hiperextensin de la primera articulacin interfaln-
gica.
b) Fracturas de las falanges media y proximal.-El
sitio ms frecuente de presentacin es la parte ms
distal de la difisis.
Fig. 42-1S.-Lesiones de la mueca. 1: Fractura de escafoides.
Proyeccin ap. de mueca con desviacin cubital en la que se observa
una lnea de fractura clara a travs de la cintura escafoidea (flechas).
Semilunar (S) . 2A Y 2B: Luxacin del semilunar. 2A: Proyeccin ap.
en la que el hueso semilunar adopta una forma triangular (flechas) y
no se visualiza su margen articular distal. Comprese con el semilunar
normal de la imagen l . Estos hallazgos indican angulacin del semi-
lunar. 2B: El semilunar est inclinado anteriormente. La cara articu-
lar del hueso (flechas gruesas) y el extremo articular distal del radio
(flechas finas) no tienen relacin.
e
Fig. 42-16.-Diagrama con distintos ejemplos de fracturas de las
falanges de los dedos de la mano. A) Fractura de la placa palmar.
B) Fractura del jugador de baseball. C) Distintas posibilidades de
fractura de una falange.
Las fracturas por hiperextensin de la falange pro-
ducen lo que se llama fractura de la placa palmar.
En ellas, un pequeo fragmento de la parte basal, en
lado ventral, se separa habitualmente del resto del
dedo,
e) Fracturas de los metacarpianos.-La ms fre-
cuente es la llamada fractura de los boxeadores o
fractura del cuello del quinto metacarpiano, acom-
paado a veces del cuarto. Habitualmente existe an-
gulacin palmar de los fragmentos.
B) Luxaciones de la mano
La mayor parte de las luxaciones de las articula-
ciones interfalngicas son por hiperextensin y las fa-
langes resultan desplazadas dorsalmente. Muchas ve-
ces se asocian con fracturas de la placa palmar.
a) Luxaciones de Las articulaciones metacarpofaln-
gicas. - Hay dos tipos: simples y complejas. En las
luxaciones complejas, sin embargo, la falange proxi-
mal est nicamente en hiperextensin y el espacio
articular aparece aumentado. Este tipo de luxacin es
irreductible y el fragmento de la placa palmar resulta
atrapado en la articulacin.
b) Luxaciones de las articulaciones carpometacar-
pianas. Fractura de Bennett. Es una fractura de la
unin carpometacarpiana, con luxacin del fragmento
distal del primer dedo,
545
12. FRACTURAS DE PELVIS Y CADERA
Las fracturas de pelvis pueden ser estables o ines-
tables, (Fig, 42-17,)
A) Fracturas inestables de pelvis
Fracturas verticales dobLes y fracturas-Luxacin.-
Constituyen un tercio de todas las fracturas plvi-
caso El anillo pelviano resulta afectado en sus par-
tes anterior y posterior. Se presentan en tres for-
mas:
1. Fracturas de MaLgaigne.-Son fracturas plvicas
dobles, en las que ambas fracturas estn en el mismo
lado del anillo plvico. Son las fracturas inestables ms
frecuentes.
2. Luxacin plvica o fractura de peLvis en libro
abierto.-En este tipo de lesin plvica hay distasis
del pubis y de una o ambas articulaciones sacroilacas.
3. Fracturas en asa de cubo.-Son las verticales
dobles en que hay una fractura a cada lado del anillo
pelviano.
4. Fractura en horcajadas. - Es la fractura inesta-
ble ms frecuente. Habitualmente se presenta como
fractura de las cuatro ramas plvicas. En los hombres,
se acompaa con frecuencia de roturas de la uretra.
La vejiga puede resultar afectada por dao directo.

+F
t
1 AVULSIONES APOFISARIAS 2 FRACTURA SOLITARIA 3 EN HORCAJADAS

4 LUXACION 5 FRACTURA DE MALGAIGNE
6 EN ASA DE CUBO
Fig. 42-17.-Esquema de las fracturas de la pelvis. Las imgenes 1 y 2, ilustran las fracturas estables. A) Avulsin espina ilfaca anterosu-
periar. B) Avulsin espina ilaca anteroinferior. C) de la is.quitica. del ilaca. E) Fractura del
F) Fractura de ramas pbicas. 3: Fractura en horcaJada. 4: LuxaCin y dlstaslS de las articulaCIones plVlcas. 5: Fractura de Malgalgne.
6: Fractura en asa de cubo.
546
B) Fracturas plvicas estables
1. Fracturas por avulsin. - Suelen aparecer en in-
dividuos jvenes de hbito atltico.
2. Fracturas del ala ilaca.-Afectan a los mrge-
nes laterales de las alas ilacas.
3. Fracturas del sacro. - 5uelen ser horizontales y
a nivel del tercer o cuarto segmento sacro. Se produce
por golpe directo o cada sobre las nalgas.
4. Fracturas aisladas de las ramas plvicas. - Son
las fracturas ms frecuentes de la pelvis. Son estables.
(Hg. 42-17.)
C) Fracturas del acetbulo
El TAC aade informacin a la hora de valorar la
congruencia y estabilidad de la articulacin coxofemo-
Tal y es ms sensible a la hora de detectar fracturas
que afectan al sacro, lmina cuadrilateral, techo aee-
tabular y ceja posterior. Tambin detecta mejor los
fragmentos intraarticulares, facilita la determinacin
del fragmento estable y tiene la ventaja adicional de
ser mucho menos doloroso para el paciente, propor-
cionando tambin informacin sobre las lesiones de
partes blandas. (Fig. 42-18.)
a) Fractura de columna anterior: Es la fractura de
la pared anterior del acetbulo que va a manifestarse
radiolgicamente por la alteracin de la lnea iliop
bica, con desviacin medial de sta.
b) Fractura de la columna posterior: Afecta a la
pared posterior acetabular y en las radiografas se
manifiesta por la interrupcin de la lnea iliois
quitica.
c) Fracturas de la ceja posterior: Suele asociarse a
la luxacin posterior de la cabeza femoral. La radio
grafa presenta la alteracin de la lnea correspondien
te a la ceja y evidencia el fragmento seo desprendido.
d) Fracturas de ambas columnas
1. Fractura transversa pura. - Es una fractura de
ambas columnas, a la altura de la unin del techo
acetabular con la fosa cotiloidea, sin afectacin del ala
ilaca. Radiolgicamente , se visualiza una interrup
cin de las lneas iliopbica e ilioisquitica y de ambas
cejas acetabulares.
Fig. 4218.- FraClUra acetabular compleja. 1: Proyeccin ap. en la que se visualiza la interrupcin de las lneas ilioisquiticas. 2: Corte
axial de TAC a nivel del nicho acetabular en el que vemos la gran conminucin del techo de la articulacin (flechas cortas) y de la pared interna
acetabular (flechas largas). 3: Carie axial del TAC tres cm ms abajo en el que se visualiza la fractura de ambas columnas acetabulares (flechas).
2. Fracturas en fo rma de fracturas
transversas, asociadas a fractura vertical de la lmina
cuadriltera, que se extienden hasta el agujero obtu-
radar , afectndolo en su parte ms central.
D) Luxacin de la cadera (Fig. 42-19.)
a) Anterior. -Es la ms rara. La cabeza femoral se
encuentra inferior y medial con respecto al acetbulo.
El fmur aparece en abduccin y rotacin externa.
b) Posterior.-Es la ms frecuente. La cabeza del
fmur se encuentra por encima y por fuera del acet-
bulo. El fmur est en rotacin interna, flexin y
abduccin. Se acompaa con gran frecuencia de fr ac-
tura de la ceja posterior.
13. FRACTURAS DE FEMUR
A) Fracturas del fmur proximal
Fracturas del cuello femoral. -Son tres veces ms
frecuentes en muj eres, lo cual indica la importancia
que tiene la osteoporosis en estas fracturas. (Figu-
ra 42-20.) Pueden dividirse en:
1. lnrracapsulares.-Pueden ser subcapitales, es
deci r, en la unin de la cabeza con el cuello femoral.
2. Trascervicales.-Que aparecen en la parte me-
dia del cuello femoral.
547
3. Basicervicales.-Que afectan a la zona de unin
del cuello con los trocnteres.
De estas tres formas, la ms frecuente, con gran
diferencia, es la subcapital. Algunas fracturas sin des-
plazamiento de fragmentos pueden verse gracias a la
interrupcin de las lneas trabeculares.
4. Fracturas intertrocantreas. - La lnea de fractu-
ra va del trocnter mayor al menor, siguiendo la di-
reccin de la cresta intertrocantrea. Aproximada-
mente el 50 a 55 % de las fracturas intertrocantreas
son estables. Por lo general, las inestables presentan
conminucin importante del crtex medial y/o pos-
terior.
5. Fracturas de los trocnteres.-Las fracturas ais-
ladas del trocnter mayor aparecen en pacientes de
edad avanzada y como consecuencia de cadas. Son
fracturas por avulsin y los desplazamientos de los
fragmentos son mnimos.
6. Fracturas subtrocantreas. - Son las fracturas
del fmur inmediatamente distales al trocnter menor.
B) Fracturas de la cabeza femoral
La cabeza suele estar bien protegida por el acet-
bulo, por lo que son raras y suelen asociarse a luxa-
ciones de cadera y a fracturas del acetbulo.
C) Fracturas de la difisis femoral
Suelen aparecer en personas jvenes o de edad
madura en traumatismos severos, como accidentes de
Fig. 42-19.- Luxaciones acetabulares. 1: Luxacin posterior. La cabeza femoral se encuentra por encima y por fuera del acetbulo. La
lIecha negra seala un fragmento de la ceja posterior (esta fract ura acompaa asiduamente a la luxacin posterior). 2: Luxacin anterior. La
cabeza fe moral se encuentra inferior y medial con respecto al acetbulo. Cabeza femoral (DF). Las puntas de flechas sealan la superficie
acetabular.
3
1
2
4
5
Fig. 42-20.-FraclUras del cuell o femoral. 1: Subcapital. 2: Trascervical. 3: Basicervi caL 4: Intertrocantrea. 5: Subtrocantrca.
moto, atropellos, etc. Son fracturas transversales u
oblicuas , y aunque los fragmentos en alas de mari-
posa son frecuentes, no lo son las fracturas con con-
minucin importante.
14. RODILLA
Las lesiones pueden producirse por golpes direc-
tos, 0, indirectamente, por fuerzas de angulacin y
rotacin de la extremidad.
A) Fracturas del fmur distal (Fig. 42-21.)
a) Supracondleas.-Suelen ser transversales o li-
geramente oblicuas. Se asocian a fracturas y luxacio-
nes del acetbulo y tambin, con frecuencia, a otras
de tibia y peron, por lo que, ante una fractura su-
pracondlea de fmur , es preciso revisar el acetbulo,
tibia y peron.
b) Fractura de cndilos femorales. - Son intraarti-
culares. Frecuentemente presentan formas en T o
en y )) y son descritas como fracturas intercondleas.
B) Fractura de los platillos tibiales (Fig. 42-22.)
Slo del 5 al lO % de las fracturas de los platillos
ocurren en el platillo medial del 10 al 15 % son bila-
terales y el 80 % restante se limitan al platill o lateral.
Frecuentemente se afecta seriamente el aparato liga-
mentoso, que puede ponerse de manifiesto por las
radiografas de esfuerzo.
Fracturas de la espina tibia/o -Son fracturas por
avulsin en el punto de insercin del ligamento cru-
zado anterior. Las lesiones son frecuentes en nios y
adolescentes.
Fig. 42-21.- Diagrama que ilust ra las fracturas ms frecuentes de
la extremidad distal del fmur.
111
.. ...
Hg. 42-22.-Claslicacln de las fracturas del platillo tibia!.
1: Ikndldura 11 Compresin local (flecha) III : Compresin con
hendi dura. IV: Depresin condlea total . V: Fractura del margen
posterior. VI: Conminuta.
C) Fractura de la rtula
Se produce por fuerzas de tensin transmitidas por
el tendn del cuadrceps o impacto directo. La fo rma
ms frecuente es la transversa, que constituye el 60 %
549
de los casos. El 25 % son conminutas y el 15 % res-
tante verticales.
Los frecuentes ncleos de osificacin accesorios
(patella bi o tripartita) pueden conducir a errores.
D) Fractura del extremo proximal del peron
La fractura de la cabeza del peron suele ser con-
minuta y aparece por golpe directo. Las fracturas del
cuello del peron suelen aparecer por lesiones del
tobillo.
E) Luxaciones de la rodilla
a) Articulacin femororrotuliana. - Puede ser con-
gnita o adquirida y, dentro de stas, la ms frecuente
es la traumtica.
b) Articulacin femorotibial. - Las luxaciones
pueden ser anteriores y posteriores. Implican la rup-
tura de los ligamentos cruzados. Son frecuentes las
lesiones de la arteria popltea.
c) Articulacin tibioperonea.-La luxacin es
rara.
15. FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA
Y PERONE
La valoracin radiolgica de estas fracturas debe
hacerse con radiografas en las que se vean ambas
estructuras seas , de rodilla a tobillo, porque las frac-
turas de tibia se asocian con mucha frecuencia a frac-
turas del peron en un punto alejado de la fractura
tibial. Son frecuentes las fracturas segmentarias de
ambos huesos. Las del tercio medio y distal son ms
frecuentes que las del tercio proximal. Las fracturas
que afectan al tercio distal de la tibia son las que con
mayor frecuencia presentan retrasos en la consolida-
cin, no unin y seudoartrosis .
16. TOBILLO
Las fract uras de tobillo pueden aparecer por ever-
sin o por inversin.
a) lnversin. - Existir una lesin externa condi-
cionada por las fuerzas de avulsin, y que podr con-
sistir en esguince del ligamento externo, avulsin del
ligamento con pequeos fragmentos seos acompa-
antes o fractura horizontal del malolo externo. La
lesin interna va a estar condicionada por fuerzas de
impactacin. Son fracturas espiroideas u oblicuas del
malolo interno. (Fig. 42-23.)
b) Lesiones por eversin.-Presentan fuerzas de
avulsin sobre las estructuras internas, que condicio-
Fig. 42-23.- Fractura bi maleolar del tobillo. El malolo interno (i) present a una fractura transversa por avulsin, mi entras que el malolo
externo (e) present a una lnea de fract ura obli cua por impactad on. Con estos datos se puede asegurar que el mecanismo de fractura fue la
eversin. Existe una subluxaci 6n de la articul acin tibioperonea. Cara articul ar tibial (flechas ce rradas). Cara articular del astrgalo (flechas
abien as).
narn esgui nces del ligamento colateral interno del
tobillo, avulsin del citado ligamento o fracturas ho-
rizontales del malolo interno. Las fuerzas de impac-
tacin actuarn sobre la parte externa, y las lesiones
que aparecen son fracturas oblicuas o espirales del
malolo externo, pudiendo existir ruptura del liga-
mento tibioperoneo, di stasis tibioperoneal y fractura
o no del peron. Pueden aparecer fracturas del mar-
gen anterior o posteri or de la tibia (<< fractura tri-
maleolar).
17. PIE
a) Calcneo.-La fr actura ms frecuente es aque-
lla que se produce al caer desde cierta altura sobre el
propio calcneo. Es muy importante reconocer que ,
aproximadamente ellO % de estas fracturas son bi-
laterales, y un porcentaje similar se asocia a compre-
sin vertebral o fr actura de los elementos posteriores
en la regin toracolumbar. El ngulo de Boehler es
muy importante para reconocer fracturas del calc-
neo, ya que las fracturas con minutas con compresin
de los fragment os de la parte posterior, pueden no ser
claramente visibles en la radiografa , y un ngulo de
Boehler menor de 2" indica fractura-compresin a
este nivel. (Fig. 42 24.)
b) ASlrgalo. -Generalmente son fracturas por
avulsin que ocurren fundamentalmente a nivel de la
cara anterosuperior del cuello astragalino. Otra frac-
tura frecuente del astrgalo es la vertical del cuello,
que se puede asociar a luxacin del astrgalo.
La luxacin del astrgalo se puede presentar con o
sin fr actura del cuello. Es poco frecuente , pero cuando
ocurre es muy incapacitante.
c) Escafoides.- La.s fracturas del escafoides son
infrecuentes.
d) Cuboides y cuneiformes. - Son raras las fractu
ras aisladas de estos huesos. Normalmente se asocian
a otras de la tuberosidad del escafoides o de la apfisis
anterior del calcneo.
e) Fracturaluxacin de Lisfranc. -Es una fractura
tarsometatarsiana en la que existe una luxacin dorsal
del metatarso. Ocurre habitualmente por cada desde
una altura , rodando por las escaleras o simplemente
al pisar fuera de una acera. Se reconocen dos tipos
(Fig. 42-25.):
1. Homolateral.-Luxacin de cuatro o cinco me-
tatarsianos, con desviacin en bloque de todos ellos.
NORMAL PATOLOGICO
Fig. 4224.- El esquema ilustra el ngulo de Bohler en un calc
neo normal y pat olgico. Astrgalo (A). Calcneo (C).
2
t' ig. 42-25. - ] : Esquema most rando las aniculaciones normales
de Li sfranc y de Chopar!. 2: Dibujo de la fractura-luxacin de Li s.
franc, homolatcral.
551
2. Divergente.-Existe desviacin lateral del se-
gundo al quinto metatarsianos y desviacin medial del
primero.
f) Luxacin de Chopart. - Afecta a las articulacio-
nes astragaloescafoidea y calcaneocuboidea.
g) Fracturas de los metatarsianos. - La fract ura
ms frecuente del pie es la transversa de la base del
quinto metatarsiano. Puede aparecer al tropezar con-
tra el bordillo de una acera o al caer por una escalera.
En los nios esta fractura se puede confundir con el
ncleo de osifi cacin de la apfisis del quinto meta-
tarsiano; la diferencia estriba en que la fractura es
transversal, mientras que la lnea transparente entre
el metatarsiano y el ncleo de osificacin es longitu-
dinal, es decir, paralela al eje mayor del pie.
h) Fracturas de las falanges de los dedos. - Obede-
cen tambin a la cada de objetos pesados. Suelen
presentar aplastamiento importante de la fa lange, sin
grandes desviaciones de fragmentos.
43
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: LA
COLUMNA VERTEBRAL. LA PELVIS
LA COLUMNA
VERTEBRAL
ALTERACIONES MAS FRECUENTES
A) Malformaciones congnitas
B) Alteraciones de la posicin
D) Lesiones degenerativas
E) Lesiones de origen traumtico
F) Tumores
ALTERACIONES MAS FRECUENTES
A) Malformaciones congnitas
1. Alteraciones de la charnela
El ossiculum terminale es una vari ante anatmica
que ocurre como un osculo separado, originndose
en un remanente de la notocorda, el ligamento termi-
nal de la apfi sis odontoides. Se funde entre los 6 y 9
aos , pero puede persistir como hueso separado,
cuando la fusin es incompleta.
El os odonloideum es una rara anomala del de-
sarrollo del axis, en la que el proceso odontoides est
separado, por lo que no tiene un soporte slido.
2. Deformidad de Klippel-Feil
De origen congnito y a menudo hereditario, afec-
ta a las vrtebras cervi cales. La malormaci n se da
principalmente por fallo de segmentacin o fusin, en
las primeras semanas de la vida fetal, de dos o ms
cuerpos cervicales. Puede haber fusin de dos euer-
pos O llegar a una fusin irregular con acortamiento y
escoliosis de toda la columna cervical, que a veces es
slo una masa sea sli da. (Fig. 43-1.)
3. Hemivrtebra
Se produce por el fr acaso del desarrollo o la hipo-
pi asia de uno de los centros laterales de condrifica-
cin del cuerpo vertebral, por lo que s6lo se desarro-
lla medio cuerpo vertebral y, en consecuencia, el cuer-
po verte bral superior O inferior puede crecer, para in-
tentar cubrir el hueco.
La vrtebra en mariposa se origina cuando la no-
tocorda, que deba expulsarse haci a el disco, perma-
nece entre los ncleos e impide su fusin. Los cuer-
pos vecinos pueden acuarse centralmente para inten-
tar llenar el hueco central de la vrtebra. (Fig. 43-1.)
4. Diastematomielia
Es una enfermedad rara, en la que existe una per-
sistencia de conexin entre la parte anterior y poste-
rior del canal medular, por lo que hay una fi sura de
la mdul a. Suel e acompaarse de una anomala mar-
cada de los cuerpos vertebrales y, ocasionalmente, de
meningocele. Ocurre con ms frecuencia en la regin
dorsal baja y lumbar alta.
5. M eningocele y mielomeningocele
Radiolgicamente puede verse separacin de los
pedculos en la regin correspondiente, afectando a
una o ms vrtebras y vindose generalmente un as-
pecto fusiforme de la regin con la parte ms ancha
en la zona central. No infrecuentemente existe ausen-
cia o desarrollo incompleto de los arcos neurales, as
como de las apfisis espinosas.
El mielomeningocele puede asoci arse a otras mal-
formaciones como hidrocefalia, craneolacunia, crQ-
Fig. 431.-Alteraciones congnitas. 1: Defonnidad de Klippel-Feil. Pueden apreciarse dos bloques vertebrales , el superior, con cuatro seg-
mentos fusionados, mientras que el inferior tiene otros tres (flechas). 2: Hemivrtebra. En una enfenna con marcada escoliosis de la columna
lumbar baja, se puede apreciar un fragmento definido de un cuerpo vertebral incompletamente formado (flechas) . 3: Vrtebras en mariposa.
Las dos mitades vertebrales que no se han fundido son claramente visibles (flechas finas). Las vrtebras por encima y por debajo presentan
acuacin central para rellenar el hueco exi stente (flechas huecas).
nium bifidum, encefalocele, Arnold-Chiari, lipomas,
etctera.
El meningocele intratorcico es poco frecuente.
Suelen ser asintomticos y se dan por herniacin del
saco a travs del agujero intervertebral , que est au-
mentado. Su asociacin con neurofibromas es frecuen-
te. Pueden ser nicos o mltiples y se acompaan fre-
cuentemente de escoliosis, lesiones vertebrales, au-
mento de los agujeros de conjuncin e incluso festo-
neamiento del borde posterior de los cuerpos verte-
brales. (Ver cuadro 1.)
Cuadro 1
CONCAVIDAD EXAGERADA DE LA SUPERFICIE
POSTERIOR DE UNO O MAS CUERPOS
VERTEBRALES (<<SCALLOPING>I')
Neurofibromatosis, con o sin neurofibroma (ectasia dural)
Acondroplasia.
Tumor del canal medular como ependimoma, dermoide, lipoma,
neurofibroma, meningioma.
Quiste hidatdico.
Expansin congnita del espacio subaracnoideo
Variante normal.
Aumento de la presin intraespinal.
Hidrocfalo comunicante severo.
Siringomielia, hidromielia.
Sintetizado de Reeder y Felson
B) Alteraciones de la posicin
1. Escoliosis
Se conoce como escoliosis vertebral la curvatura la-
teral de la columna en el plano coronal. Cuando sur-
gen espontneamente, sin causa conocida o sin aso-
ciacin con otra enfermedad, se llaman idiopticas y
corresponden al 70-80 % del total.
Escoliosis paraltica.-La escoliosis paraltica apa-
rece pocos meses despus de un episodio agudo y pue-
de progresar rpidamente. A veces es de evolucin
lenta. Son secundarias al debilitamiento muscular , que
resulta en un desequilibrio estructural y postural.
Las escoliosis idiopticas se han dividido en tres
clases, segn la edad de aparicin:
a) Escoliosis infantil.-Se diagnostica antes de los
4 aos. No est presente en el nacimiento, pero se de-
sarrolla en los primeros seis meses. Casi todas
(85-90 %) son torcicas y convexas a la izquierda. El
90 % desaparecen en los primeros 2 aos, sin trata-
miento, pero hay que identificar aquellas que no me-
joran espontneamente y que continuarn aumenta-
do. Los siguientes factores pueden ayudar a delimitar
esta llamada escoliosis infantil progresiva.
1. Curva de ms de 35.
2. Aparicin despus de los tres aos.
3. Cambios en la relacin normal de la articula-
cin de la costilla con el cuerpo vertebral.
b) Escoliosis juvenil.-Diagnosticada entre los 4 y
10 aos, casi invariablemente progresar al crecer.
c) Escoliosis del adolescente. - Es la ms comn y
se descubre entre los 10 aos y la madurez. Es de pre-
dominio claro en mujeres , siendo la edad ms frecuen-
te de presentacin hacia los 13 aos. La gran mayora
son convexas derechas en la regin torcica, con otra
curva compensatoria lumbar.
554
Se han descrito dos mtodos para medir el grado
de la curva: el de Ferguson y el de Cobb. El de Fer-
guson conecta el centro de la vrtebra apical con el
centro de las vrtebras lmite superior e inferior y for-
ma el ngulo de la curva. La Scoliosis Research So-
ciety ha intentado unificar la medicin por el mtodo
de. Cobb. (Fig. 43-2.)
La escoliosis puede seguir aumentando hasta que
la columna alcanza su madurez. Risser propuso la ob-
servacin radiolgica de los centros secundarios de
osificacin de las crestas ilacas. Muchas curvas no
progresan despus cuando estos centros alcanzan su
recorrido total (como promedio, 15 aos y 3 meses en
nias, y 15 aos y 10 meses en nios), aunque pueden
aumentar un poco, hasta que se fusionan totalmente
con el ilaco, aproximadamente dos aos despus.
(Fig.43-3.)
2. Cifosis
Se caracteriza por deformidad angular o curvilnea
de la columna, con aumento de la concavidad ante-
ANGULO DE
FERGUSON
CURVA
COMPENSADORA

o" , ,,,

Fig. 43-2.- Esquema de las mediciones de las escoliosis. El n-
gulo de Ferguson est representado por los puntos centrales de las
vrtebras apical, superior e inferior. El ngulo de Cobb se obtiene
con una lnea paralela al platillo superior de la vrtebra final supe-
rior , otra paralela de la vrtebra fina superior y otra paralela al pla-
tillo inferior de la vrtebra final inferior.
Fig. 43-3.- Escoliosis idioptica. La curva primaria presenta un
ngulo de Cobb de 35. POi encima y por debajo pueden verse las cur-
vas compensatorias.
rior. Es ms frecuente en la zona dorsal y puede ser
secundaria a ciertas enfermedades, como poliomieli-
tis, neurofibromatosis, malformaciones vertebrales, y
tambin originarse por osteoporosis, raquitismo, Pa-
get e hiperparatiroidismo, siendo habitualmente cur-
vas suaves. La cifosis angular suele ser secundaria a
enfermedades tales como tuberculosis, tumores, frac-
turas por compresi6n, etc.
Una causa frecuente en el joven es la llamada ci-
fosis dorsal juvenil o enfermedad de Scheuermann, que
ocurre aproximadamente entre los 13 y los 18 aos,
vindose raramente en menores de 10 aos.
Radiol6gicamente se puede ver:
1. Disminuci6n de la altura del espacio di scal, ms
marcado anteriormente.
Fig. 43-4.- Inestabilidad de la espalda baja. El esquema superior
muestra las condiciones nonnales del espacio lumbosacro. Incluyen
que una lnea vertical trazada desde el centro geomtrico de L3 debe
cruzar el promontorio sacro y que el ngulo lumbosacro de Fe rguson
formado por el margen superior de la primera vrtebra sacra con la
]orizontal debe ser inferior a 34. Las condiciones de inestabilidad
pueden verse en el esquema de la figura inferior, en la que la lnea
vertical cae fuera del promontorio sacro y el ngulo de Fcrguson es
superior a los 34.
2. Herniacin del material nuclear del disco en la
parte anterior o central del cuerpo vertebral, vindo-
se los llamados ndulos de Schmorl en el 75 % de los
casos.
3. Los cuerpos vertebrales se acuan anteriormen-
te y a menudo son alargados, con irregularidad corti-
cal. Las vrtebras entre D3 y D
12
son las ms frecuen-
temente afectadas, siendo la D7 la de mxima fre-
cuencia.
555
4. El anillo epifisario osifica irregularmente. Son
frecuentes los signos de espondilosis en perodos tar-
dos de la vida.
3. Inestabilidad de la columna (Fig. 43-4.)
En condiciones normales el peso de la cabeza, ex-
tremidades y tronco es soportado por los cuerpos ver-
tebrales y discos , siendo slo una pequea parte de
esta carga soportada por la zona del arco posterior
con sus articulaciones interapofisarias. Dos son las
causas fundamentales que favorecen la inestabilidad
de la columna lumbar: a) El desplazamiento del cen-
tro de gravedad de la columna hacia delante , que se
mide trazando una vertical por el centro geomtrico
de L
3
, que debe cruzar el promontorio sacro. Cuanto
ms por delante se proyecta, mayor posibilidad de
inestabilidad. b) La segunda causa se relaciona con el
ngulo lumbosacro de Ferguson, que es el formado
por el margen superior de la primera vrtebra sacra
con la horizontal. Cuando dicho ngulo, medido con
el paciente en supino, excede de 34, hay una situa-
cin de inestabilidad.
1. Espondilitis tuberculosa (enfermedad o mal de Pott)
Se presenta en el 25-60 % de los casos de tuber-
culosis esqueltica. La primera vrtebra lumbar es la
ms frecuentemente afectada, aunque tpicamente lo
hace en ms de una vrtebra. Es relativamente infre-
cuente en la zona cervical y sacra.
Cuadro 2
MASA DE PARTES BLANDAS PARAESPINAL
FRECUENTES
1. Absceso paravertebral (TB, Bruce-
lIa, Estafilococo, Hongos).
2. Derrame pleural.
OTROS
1. Sistema cigos dila-
tado.
2. Hematopoyesis ex-
tramcdular.
3. Hematoma, traumtico o cspont- 3. Granuloma eosin-
neo. filo.
4. Metstasis.
5. Tumores generali zados.
Mieloma-Plasmocitoma.
Linfoma.
6. Tumores neurognicos (i ncluido en
el reloj de arena). Neurinoma ,
neurobastoma, ganglioneuroma.
7. Aneurisma artico y aorta aneu-
cismtica.
8. Osteofitosis importante.
4. Tumores seos.
5. Quiste neurocntri-
ca.
Reeder y Fclson
En el 80 % de los casos, la lesin empieza en la
parte anterior del cuerpo vertebral adyacente a la
zona subcondral del platillo vertebral. Su progresin
556
puede identificarse radiogrficamente a los 2-5 meses.
El resultado es la disminucin-del espacio discal. La
combinacin de la destruccin vertebral y del disco,
es similar a la que ocurre en espondilitis pigena,
aunque en tuberculosis ' la progresin es mucho ms
lenta. Es frecuente la extensin a los ligamentos ad-
yacentes y partes blandas, produciendo abscesos pa-
ravertebrales de situacin anterolateral y, ms rara-
mente, en la zona posterior. (Fig. 43-5.)
Los abscesos tuberculosos pueden extenderse a
gran distancia, descendiendo a lo largo del psoas hasta
la ingle e incluso llegando a calcificarse. La extensin
posterior puede comprimir la mdula y producir pa-
rapleja. No nfrecuentemente aparecen cambios es-
clerticas en las fases establecidas de la enfermedad.
La curacin puede asociarse a la fusin de los cuerpos
vertebrales afectados.
2. Espondilitis anquilopoytica
Enfermedad crnica inflamatoria de etiologa des-
conocida. Radiogrficamente los primeros cambios se
ven en las articulaciones sacro ilacas, con una p r i m ~ r
fase de esclerosis en el borde de las articulaciones,
seguida de ensanchamiento articular y crtex irregu-
lar. La fase terminal se manifiesta por formacin de
puentes seos a travs de la articulacin, producin-
dose la fusin total.
En la columna se destruyen por ostetis los ngulos
anteriores de los cuerpos vertebrales y se pierde la
concavidad normal anterior vertebral, dando una vr-
tebra cuadrada que se identifica mejor en la zona
lumbar. La osificacin de las fibras externas del anillo
fibroso del disco y de los tejidos blandos inmediata-
mente anteriores, da lugar a unin sea entre los
cuerpos vertebrales, c<sindesmosfitos, que aparecen
en sentido vertical, en contra de los osteofitos de la
espondilosis que aparecen, junto al cuerpo vertebral ,
en sentido horizontal. Cuando los sindesmosfitos
abarcan una gran extensin dan lugar a la llamada
columna de bamb.
Los hallazgos ms frecuehtes estn en la zona cer-
vical, mientras las alteraciones en la zona dorsal y
lumbar son relativamente raras.
Los signos radiolgicos son: erosin de las articu-
laciones interapofisarias , con prdida de la alineacin
normal, disminucin del espacio discal con esclerosis
de los platillos vertebrales, sin osteofitos, y mltiples
subluxaciones, incluyendo la atlantoaxial (que apare-
ce por laxitud inflamatoria del ligamento transverso).
La distancia normal entre la apfisis odontoides y el
arco anterior no excede habitualmente de 2,5 mm.
4. Sndrome de Reiter
Ha sido descrito, como rasgo ms caracterstico, el
puente seo solitario entre la parte lateral de dos
cuerpos vertebrales, que se deben asociar, para suge-
rir el sndrome de Reiter, a esclerosis de las articula-
ciones sacroilacas.
Fig. 43-S.-Espondilitis tuberculosa. 1: Espondilitis tuberculosa temprana que produce un foco de destruccin sea y disminucin del disco
intermedio entre dos vnebras dorsales (flech<isJ. 2: Espondilitis avanzada. La [Omografa lateral muestra una gran destruccin de ambos cuer-
pos vertebrales (flechas) con desaparicin del espacio intervertebral y acuamiento anterior. 3: Espondilitis antigua. La impaclacin de ambos
cuerpos vertebrales, sumada a los fenmenos degenerativos y a las calcificaciones, produce un aumento notable de densidad de los dos cuerpos
afectados (flechas). En el lado derecho puede verse un gran absceso del psoas (ab) parcialmente calcificado.
5. Equinococosis
En la hidatidosis se calcula que alrededor del
1-2 % de los casos tendrn afectacin sea, y aproxi-
madamente la mitad de stos tienen lesiones ver-
tebrales.
Radiolgicamente, puede mostrar lesiones osteol-
ticas qusticas, solitarias o mltiples, con trabculas,
que producen expansin. Puede romperse la cortical
y acompaarse de masa de partes blandas con cal-
cificacin.
O) Lesiones degenerativas
1. (Osteo)condrosis in vertebral
La edad produce deshidratacin y prdida de la
elasticidad del disco invertebral, sobre todo en el n-
cleo pulpuso. A este hecho se le ha llamado condrosis
intervertebral , y cuando ya afecta al hueso vecino,
osteocondrosis.
En un estadio precoz la alteracin del ncleo pul-
poso se puede traducir radiolgicarnente por gas en el
interior, que puede extenderse al anillo fibroso del
disco. A este gas se le conoce como signo del vaco
y es un buen indi cador de degeneracin discal.
Al progresar se afecta ms profundamente el anillo
fibroso del disco, con prdida de la altura del espacio
discal y esclerosis sea vecina, que puede acompaar-
se de herniacin intrasea de material discal , los lla-
mados ndulos cartilaginosos (de Schmorl).
2. Espondilosis
Es la enfermedad degenerativa ms frecuente de
la columna. Se asocia con produccin sea, sobre todo
en las zonas laterales y anteriores. Los crecimientos
seos se llaman osteofitos.
La lesin parece comenzar en la edad media de la
vida, por rotura en el rea de insercin de las fibras
anulares del disco. En una fase posterior, el material
discal se desplaza anterior y anterolateralmente, de-
sarrollndose osteofitos de disposicin horizontal (no
verticales como en la espondilitis anquilopoytica).
Los osteofitos pueden formar puentes seos que , jun-
to a la Cl isminucin de altura del espacio discal y la
esclerosis de los platillos vertebrales, formarn los
signos radiolgicos.
Cualquier zona de la columna puede afectarse,
dando cierto grado de rigidez e incluso dolor. En la
zona cervical es ms frecuente entre es y C
6
y puede
ocasionar disfagia. (Fig. 43-6.)
3. Artrosis
En la zona cervical puede localizarse a nivel de las
articulaciones uncovertebrales o de Luschka, V tam-
557
Fig. 43-6.-EspondiJosis y artrosis cervical. Los signos de espon
dilosis comprenden la presencia de osteofitos anteriores (flechas lar-
gas) as como posteriores (flechas cortas) y disminucin de los discos
entre las vrtebras 4. ". 5.", 6.
a
y 7. ". Los signos artrsicos pueden ver-
se por la esclerosis de las carill as articul ares de las articulaciones pos-
teriores (flechas huecas).
bin de las interapofisarias, ya que ambas son articu-
laciones sinoviales. (Fig. 43-6.)
En las articulaciones uncovertebrales hay prdida
progresiva de altura del espacio discal por la degene-
racin del disco intervertebral, con formacin de os-
teofitos que se proyectan hacia el espacio discal o
hacia el aguj ero intervertebral, y puede afectar a las
races nerviosas o, si altera el agujero costqtransver-
so, a la arteria vertebral.
En las articulaciones interapofisarias predomina
con ms frecuencia la degeneracin a todos los niveles
de la columna, pero son ms frecuentes en la zona
media e inferior cervical, superior dorsal y en la infe-
rior lumbar. La radiologa es igual a la de otras arti-
culaciones sinoviales: disminucin del espacio articu-
lar, esclerosis y osteofitos, pudiendo asociarse a cuer-
pos ntrarticulares seos o cartilaginosos.
4. Hiperostosis anquilosante vertebral (enfermedad de
Forestier y Rotes-Querol)
Es una enfermedad que ocurre en individuos ma-
yores, sobre todo entre los 45 y 85 aos, con una
558
media de 66. Es ms frecuente en el hombre. Los
criterios diagnsticos son:
1. Presencia de calcificacin y osificacin a lo largo
de la zona anterolateral de al menos cuatro cuerpos
vertebrales contiguos. '
2. Presencia de relativa conservacin de la altura
del espacio discal en la zona afecta y ausencia de
excesivos cambios de enfermedad discal degenerativa,
incluyendo signo del vaco y esclerosis marginal de los
cuerpos vertebrales.
3. Ausencia de anquilosis sea de las articulacio-
nes interapofisarias, sin erosin, esclerosis o fusin
intraarticular de las articulaciones sacroilacas.
5. Estenosis del canal medular
Puede existir un canal medular estrecho cuando
existen factores congnitos como anomalas, displasias
o malformaciones, o presentarse tras trauma, infec-
ciones, neoplasias o enfermedades metablicas. Puede
afectar a nios o adultos y localizarse en cualquier
segmento vertebral. La radiografa simple es limitada
y se estudia mejor por mielo grafa y TAC.
6. Artropata neuroptica de Charcot
Se incluyen bajo esta denominacin los hallazgos
degenerativos de la columna y otras articulaciones
secundarios a sfilis, siringomielia, meningocele, ano-
malas vasculares congnitas, indiferencia congnita al
dolor, diabetes, alcoholismo e infecciones.
En la columna se ve ms frecuentemente en la
zona lumbar, menos en la dorsal y rara vez en la
cervical.
Los signos radiolgicos pueden ser productivos o
destructivos. En los primeros, hay disminucin del
espacio discal y estrechamiento de las articulaciones
interapofisarias, esclerosis y osteofitos que simulan
enfermedad degenerativa, pero que son mucho ms
exagerados en la neuropata. La eburneizacin puede
ser florida, la disminucin del espacio discal completa
y los osteofitos gigantes, acompaando tambin a su-
bluxacin y esclerosis sea vecina profunda. Pueden
evidenciarse fracturas con fragmentacin sea en co-
lumna y zona paraespinal, as como falta de alineacin
de los cuerpos. Ms rara vez predominan cambios
destructivos, que pueden aparecer de forma aguda,
progresar rpidamente y conducir a una disolucin
sea significativa, en un perodo de semanas o meses.
E) Lesiones de origen traumtico
1. Retrolistesls
Se conoce con el nombre de retrolistesis a un pa-
trn de espondilolistesis sin espondillisis, de origen
degenerativo y con desplazamiento posterior de la
vrtebra respecto a la inferior. Ocurre ms en las
porciones mviles de la columna, es decir, en la zona
cervical y lumbar, siendo ms frecuente en Lz-L.
Radiolgicamente, adems del desplazamiento hay
prdida del espacio discal, esclerosis de los platillos
vertebrales, osteofitos pequeos y ocasionalmente el
signo del vaco, ms inestabilidad y luxacin de las
articulaciones interapofisarias.
2. Espondillisis y espondilolistesis
Se conoce con el trmino de espondillisis, la in-
terrupcin de naturaleza adquirida de la pars interar-
ticularis de la vrtebra, sin desplazamiento de la
misma.
Se reconoce radiolgicamente como una lnea obli-
cua radiotransparente vertical, en la pars interarticu-
laris, y en las oblicuas, por la aparicin del collar
en el cuello del perro escocs, como ha sido deno-
minado clsicamente en la literatura.
El trmino espondilolistesis se refiere al desplaza-
miento de un cuerpo vertebral sobre otro. Puede ser
secundario a espondillisis, pero sta puede darse sin
que haya subsiguiente desplazamiento anterior. En el
80 % de los casos se presenta en la unin lumbosacra,
yen el 10 %, entre L4-LS.
Los signos radiolgicos de la espondilolistesis con
espondillisis son los de sta, ms el desplazamiento
anterior, mientras que en la espondilolistesis degene-
rativa, hay artrosis de las interapofisarias con espacio
articular menor, esclerosis y osteofitos. Meyerding di-
vidi el platillo vertebral inferior en cuatro partes. Al
desplazamiento del 24 % hacia adelante de la vrtebra
superior, se le llama grado 1. Al 50 %, grado II; al
75 %, grado I1I, y al lOO %, grado IV. (Fig. 43-7.)
F) Tumores
1. Primitivos
Los tumores de origen cartilaginoso, benignos o
malignos, son muy raros en la columna. De los osteo-
gnicos, son raros los malignos y relativamente fre-
cuente el osteoma osteoide y el osteoblastoma.
El osteoblastoma es ms frecuente en la segunda y
tercera dcadas de la vida. Puede verse como lesin
radiotransparente o radiopaca, ms tpicamente en el
arco posterior y ocasionalmente en el cuerpo ver-
tebral.
De los tumores de origen histioctico o fibrohistio-
ctico el ms frecuente es el tumor de clulas gigantes,
que puede ser benigno o maligno y es localmente
agresivo. Suele afectar al sacro.
Entre los de origen vascular, los ms frecuentes
son los hemangiomas. Se localiza preferentemente en
los cuerpos vertebrales, sobre todo en la zona torci-
ca. Radiolgicamente, se ven trabculas gruesas ver-
ticales que pueden extenderse a pedculos y lminas.
Fig. 43-7.-Espondilli sis yespondiloli stesis. 1: Proyeccin late-
ral mostrando la lnea radiotransparente en la paes articul aris (fl e-
chas) . 2: Espondilolistesis. El desplazamiento anterior de la cuarta
vrt ebra sobre la quinta es claramente apreciable comparando los
bordes posteriores de ambas vrtebras.
559
Puede aparecer masa paraespinal por extensin o por
hemorragia. Aunque no es frecuente , pueden presen-
tar fracturas patolgicas.
Entre los de origen notocordal , el ms frecuente
es el cordoma, que corresponde a una rara enferme-
dad, maligna, localmente agresiva y que surge en
remanentes de la notocorda. Puede aparecer en cual-
quier edad, pero es ms frecuente en la quinta y sexta
dcadas de la vida, rara vez antes de la tercera. Se
encuentra en las regiones sacrocoxgea (50-70 %), es-
fenooccipital (15 %), Y el otro 15 % en el resto de la
columna, sobre todo en la segunda vrtebra cervical.
(Fig. 43-8 A.)
Radiolgicamente aparecen lesiones lticas con fo-
cos clcicos y masa de partes blandas. En el sacro
Fig. 438A.- Lesiones localizadas vertebrales. 1: Hemangioma vertebral. Obsrvese el tpico aspecto en empalizada de las trabculas de
la vrtebra hemangiomatosa de flecha) . 2: Vrtebra tuerta por metstasis selectiva del pedlculo derecho de la onceava vrtebra dor-
sal. Los pedculos son claramente visibles en las vrtebras D IO y 0
12
as como el pedlculo izquierdo de la 0
11
(flechas). La ausencia del pe-
dculo derecho de esta ltima vrtebra es bastante tpica de metstasis. 3: Vrtebra plana por histiocitosis X. Las vrtebras planas no
infrecuentemente presentan aumento de densidad por la compactacin del cuerpo vertebral (flechas).
560
puede verse masa de partes blandas, sin afectacin
sea visible.
El mieloma es la neoplasia maligna primitiva de
hueso que con mayor frecuencia tiene incidencia en
la columna. Suele aparecer por encima de los 70 aos.
Puede presentarse con plasmocitoma solitario, que
afecta a una o varias vrtebras, ensanchndolas a ve-
ces, siendo de naturaleza destructiva, sin acompaarse
de otra manifestacin esqueltica.
El mieloma mltiple clsico aparece como mlti-
ples lesiones osteolticas diseminadas por todo el es-
queleto, sobre todo en vrtebras, crneo, costillas y
pelvis. Los colapsos vertebrales son frecuentes y pue-
den originar graves complicaciones neurolgicas. Sue-
len afectarse menos los pedculos que en la destruc-
cin por metstasis. ' 1
f.a afectacin esclerosa por linfoma de un cuerpo
vertebral puede dar lugar a una vrtebra de marfil,
con densidad moderada y forma y tamao normales.
Si avanza la enfermedad, puede acuarse la parte
anterior de la vrtebra e incluso puede convertirse en
lesin ltica antes del acuamiento.
2. Metstasis
Cualquier enfermedad maligna puede dar lugar a
metstasis en la columna, siendo la mayora secunda-
rias a tumores de pulmn, mama, prstata, rin,
tiroides y colon. Aunque pueden producirse por varias
Fig. 43-8 B.- TAC en tumores vertebrales. Las imgenes corres-
ponden a un cordoma del sacro mostrando marcada destrucci6n sea
(puntas de flecha) , masa de partes blandas y afectacin intrasea
(flecha) .
rutas, la mas frecuente es la hemat6gena. A veces se
descubren antes que el tumor primitivo.
3. Lesiones seudotumorales
a) El quiste seo aneurismtico es una lesin ex-
pansiva benigna, con paredes finas y cavidades qus-
ticas con sangre en su interior. La edad de aparicin
ms frecuente oscila entre la primera y tercera dcadas
de la vida. Se afectan ms frecuentemente los elemen-
tos posteriores de la columna, dando una lesin ra-.
diotransparente que puede extenderse o afectar pri-
mariamente el cuerpo vertebral.
b) El granuloma eosinfilo es una de las manifes-
taciones de la histiocitosis X. La destruccin vertebral
como lesin osteoltica puede conducir al aplastamien-
to de un cuerpo vertebral, la llamada vrtebra plana
de Calv, aunque ste no la relacion corlla histio-
citosis X en todos los casos. Puede tambin producir
lesin expansiva, tanto del cuerpo vertebral como del
arco posterior, sin que exista colapso significativo.
(Fig. 43-8 B.)
Cuadro 3
VERTEBRA SOLITARIA COLAPSADA
FRECUENTE:
1. Granuloma eosin6filo (histiocilosis X).
2. Fractura traumtica o patolgica.
3. Hemangioma. .
4. Hiperparatiroidismo, tumor pardo.
5. Linfoma.
6. Metstasis.
7. Mieloma, plasmocitoma.
8. Osteomielitis (p. e., tuberculosis , hongos, brucella,
tifoidea).
9. Osteoporosis (p. e. senil, postneumopsica).
10. Enfermedad de Pagel.
11. Terapia con esteroides.
Sintetizado de Reeder. M. M.; Felson, B.
LA PELVIS
DR. C. S. PEDROSA
La articulacin coxofemoral es de tipo sinovial,
siendo intracapsular el cuello del fmur hasta la lnea
intertrocantrica en la zona anterior, mientras que en
la parte posterior slo la mitad del cuello es in-
tracapsular,
Slo la mitad inferior de la articulacin entre el
ilaco y el sacro es de tipo sinovial (los dos tercios del
espacio que se ve radiolgicamente), mientras que la
parte superior es ligamentosa. La articulacin de la
snfisis del pubis es de tipo cartilaginoso, con tejido
hialino cerca del hueso y fibrocartlago en la zona
central.
A) Lneas de referencia ms comunes
En el nio las estructuras ms importantes de la
pelvis son todava cartilaginosas y, por lo tanto, ra-
dialgicamente invisibles, sobre todo la cabeza femo-
ral y el acetbulo. Por ello, se han descrito lneas y
ngulos para localizar la cabeza femoral en relacin
a la porcin sea visible del acetbulo,
Las medidas ms utilizadas son:
a) Angula aeetabular (Caffey).-Mide la oblicui-
dad del acetbulo del nio y estima el desarrollo ace-
tabular, Para su obtencin se traza una lnea por las
sincondrosis en Y, Y otra tangente al punto superior
e inferior a la porcin ilaca del acetbulo, Puede dar
falsos resultados si hay inclinacin de la pelvis.
MEDIDAS DEL ANGULO ACETABULAR
Recin nacidos
6 meses
12 meses
Nias
28,8 4,8
0
23,2 4,0
0
21 ,2 3,8
0
Nios
26,4 4,4
0
20,3 3,7
0
19,8 3,6
0
Las enfermedades que ms frecuentemente pre-
sentan ngulo acetabular disminuido son la acondro-
plasia y el mongolismo, vindose ms raramente en
otras.
b) Espacio articular medial.-Sirve para deteminar
el desplazamiento lateral de la cabeza femoral. Se
mide desde el borde medial de sta hasta la pared
adyacente del acetbulo. A veces es mejor hacer la
medicin en proyeccin de sapo. Puede aumentar
a disminuir 1 mm por rotacin femoral interna.
Medidas: entre 6 meses y 11 aos , 5 a 12 mm.
Media de 8,8 mm. No debe existir discrepancia supe-
rior a 1,5 mm entre ambos lados,
c) Angulo centro-borde de Wiberg.-Es til para
determinar la relacin):l.c la cabeza femoral con el
acetbulo. Se traza una lnea desde el centro de la
cabeza femoral perpendicular al acetbulo y la otra
561
desde dicho punto al borde del acetbulo. Medidas
lmites inferiores de la normalidad:
5- 8 aos
9-12 aos
13-20 aos
19"
25"
2630"
A) Enfermedades congnitas
1. Deficiencia femoral focal proximal
Se caracteriza por disgenesia de una porcin varia-
ble del fmur proximal. El defecto va en severidad
desde pequeo acortamiento del fmur con varo del
cuello a que slo exista una pequea porcin del f-
mur distal.
Se puede acompaar de agenesia del peron en el
mismo lado, ser solitaria o parte del sndrome de
regresin caudal de madres diabticas.
2. Luxacin congnita de la cadera
La luxacin o subluxacin de la cadera debe ser,
por sus posibles efectos, diagnosticada lo ms precoz-
mente posible en el recin nacido.
Ogden prefiere la palabra displasia, aunque no
sea una malformacin congnita estricta la que mejor
describe la deformidad plstica que afecta al fmur
proximal y acetbulo, es decir, a ambos lados de la
artieulacin, en grado variable y que puede empezar
in tero o un tiempo despus del nacimiento.
Dunn ha propuesto una clasificacin basada en la
forma del margen aceta bu lar , la eversin o inversin
del limbus y el con.torno de la cabeza femoral:
Tipo 1: Inestabilidad posicional.
Tipo 2: Subluxacin.
Tipo 3: Luxacin.
El tipo 1 corresponde a la cabeza posicionalmente
inestable y es la presentacin ms frecuente en el
perodo neonatal (80-90 %). Slo hay cambios margi-
nales en el acetbulo y la cabeza femoral est en
anteversin, pero esfricamente normal. Hay pequea
contractura en aduccin y flexin, y falta de abduc-
cin. Si no se trata, puede progresar a deformidad ms
severa.
El tipo 2, considerado como subluxacim>, mos-
trar prdida de la forma esfrica de la cabeza femoral
y anteversin. La presin anmala de la cabeza femo-
ral hace que el acetbulo sea ms superficial y que se
produzca eversin (e incluso algn grado de inversin)
del labrum, que conduce a que el techo del acetbulo
falle a osificarse lateralmente, con lo que aumenta la
pendiente acetabular, que ser un signo radiolgico
562
1
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Flg. 43-9 A.-Lneas de referencia en la pelvis normal y en la
luxacin de cadera. 1: Proyeccin antcroposterior neutra. En el lado
derecho puede verse el ngulo acetabular normal. La lnea horizon-
tal es la lnea de Hilgenreiner y la verlical es la lnea de Perkin. Am-
bas di viden la cadera en cuatro cuadrantes y la cabeza femoral debe
quedar en los cuadrantes internos. La lnea de Shenton, representa-
da de forma punteada , debe ser ininterrumpida. El lado izquierdo
muestra las caractersticas de la luxacin congnita de cadera, en la
que el ngulo acclabular es mayor , la cabeza femoral queda en los
cuadrant es externos y la lnea de Shenton est interrumpida.
precoz. Si no se trata, progresar a subluxacin o a
luxacin severa. La contractura en flexin y aduccin
ser ms intensa.
El tipo 3 es la forma ms severa, con marcada
deformidad del acetbulo y de la cabeza femoral. Se
forma un falso acetbulo por eversin del labrum y
hay hipertrofia del fibrocartlago en inversin, lo que
conducir a un impedimento a la reduccin.
El estudi o radiolgico del neonato no es seguro e
incluso, aunque clnicamente est claro el diagnstico,
es difcil valorar la gran zona a ambos lados de la
articulacin formada por cartlago. Los signos negati-
vos radiolgicos no indican la presencia o ausencia de
subluxacin o luxacin.
A partir de las 4-6 semanas, pueden verse ya signos
radiol gicos:
1. Migracin lateral o proximal del cuello femoral
respecto al ilaco.
2. Un acetbulo superficial e incompletamente
desarrollado (sobre todo superiormente). Se puede
ver, asimismo, engrosamiento del suelo acetabular.
3. Desarrollo de un falso acetbulo.
Se han descrito varios patrones radiolgicos en un
intento de distinguir la cadera normal de la displ sica.
(Fig. 43-9 A.) Los parmetros ms tiles son:
1. Indice acetabular.-Ya descrito. Los valores al-
tos (por encima de 30) lo hacen sospechoso, as como
una diferencia ms grande de 5 cuando se comparan
ambos ngulos.
2. Migracin lateral.-Se refiere al desplazamien-
to metafisario femoral (y el centro secundario de osi-
ficacin, si ha aparecido), que se mide por la lnea de
Hilgenreiner a travs del cartlago en Y, ero la inter-
seccin con la de Perkin, que es la trazada vertical-
mente desde el margen osificado del techo acetabular
Fig. 43-9 B.- Luxacin congnita de la cadera. Radiografa de
un lactante que presenta luxaci6n derecha. La lnea de Shenlon est
interrumpida (comprese con la izquierda) . El ngul o acetabular est
aumentado. El ncleo epifisario s6lo es visible en la cadera izquier-
da. La te6rica cabeza derecha queda por fuera de la lnea de
Hilgenreiner.
y que divide la articulacin de la cadera en cuadrantes.
Si la epfisis o la metfisis medial del fmur estn en
el cuadrante inferoexterno, la subluxacin es proba-
ble. Si lo estn en el superoexterno, el diagnstico es
de dislocacin. Si es visible el centro de osificacin y
una parte del mismo est dentro de los cuadrantes
internos, indica una cadera probablemente estable.
3. Linea de Shenton.-Lnea trazada por el borde
medial de la metfisis femoral y el superior del agujero
obturador. Normalmente, es una curva suave y se
rompe o interrumpe en subluxacin o luxacin. (Fi-
gura 43-9 B.)
En los ltimos tiempos ha ido ganando adeptos la
ultrasonografa de la cadera, que permite la visualiza-
cin directa de la cabeza femoral cartilaginosa y su
relacin con el acetbulo. La tcnica puede tambin
utilizarse en pacientes en tratamiento.
Complicaciones de la luxacin congnita de cade-
ra.-EI diagnstico precoz y la reduccin de la luxa-
cin congnita de cadera intenta reestablecer el nor-
mal desarrollo condroseo de la cadera. Si permanece
subluxada o luxada, crear un falso acetbulo, incapaz
de resistir un uso prolongado, apareciendo artrosis
secundaria.
La mayor complicacin de la reducci n cerrada o
abierta es la necrosis isqumica de la cabeza femoral ,
que puede conducir a cambios radiolgicos marcados
y cadera malfuncionante en adultos jvenes.
B) Enfermedades adquiridas
1. Coxa vara infantil. Coxa valga
Se designa como coxa vara idioptica infantil una
deformidad del fmur proximal que suele aparecer
entre los 2 y 5 aos y afectar por igual a los dos sexos,
siendo bilateral en un tercio de los casos. Radiolgi-
camente, muestra una disminucin del ngulo cuello-
diafisari o y una zona de hueso en la parte medial del
cuello, adyacente a la cabeza, que es de forma trian-
gular, entre dos bandas radiotransparentes, formando
una "v invertida. (Fig. 43-10.) El platillo de creci-
miento est ensanchado y ms vertical de lo habitual.
Cuadro 1
COXA VARA (UNI O BILATERAL)
FRECUENTES
1. Coxa vara idioptica de la infancia.
2. Enfermedad de Legg-Pert hes (antigua).
3. Fractura mal unida.
4. Enfermedad de Paget.
5. Art ritis reuinatoidea.
6. Raquitismo, osteomalacia.
Modificado de Reeder, M. M.; Felson, B.
Coxa valga.-Cuando el cuello femoral se curva
hacia arriba y hacia afuera, de forma que el ngulo
entre el cuello y la difisis es mayor de 14, se produce
la llamada coxa valga. En los casos severos se aso-
cia casi invariablemente a luxacin parcial lateral de
la cabeza femoral respecto a la cavidad acetabular. Es
frecuente con lesiones que predisponen a atrofia por
falta de uso de las estructuras contiguas a la cadera,
como ocurre en el traumatismo crnico de las extre-
midades inferiores y en la artritis reumatoide, en ro-
dillas y tobillos.
Cuadro 2
COXA VALGA
FRECUENTES
1. Parlisis (meningomielocele, parlisis cerebral, distro-
fia muscular , poliomielitis).
2. Artritis reumatoidea.
Modificado de Reeder , M. M.; Felson, B.
2. Necrosis avascular de la epfisis proximal del
fmur. Enfermedad de Legg-Perthes
Esta alteracin afecta a la infancia, entre los 4 y 8
aos. Es rara en nios mayores, en los que, si n em-
bargo, suele acompaarse ms frecuentemente de se-
cuelas permanentes. En los ms jvenes tiene mejor
pronstico. Se da ms en nios que en nias en pro-
porcin de 5 a 1. Es bilateral en el 10 % de los casos,
siendo raro que esto ocurra en nias.
Las numerosas c u s ~ q u e pueden producir necro-
sis de la cabeza femoral se reflejan en el cuadro
siguiente:
563
Fig. 43-10.--Coxa vara infantil. Obsrvese el cuello ancho, la dis-
minucin del ngulo cuello diafisario en comparacin con la cadera
izquierda y el fragmento en fonna de V" invertida (flechas).
Cuadro 3
NECROSIS ASEPTICA DE LA CADERA U OTRA
ARTICULACION.
(ISQUEMIA EPIFISARIA)
FRECUENTES
1. Idiopt ica (como enfermedad de Legg-Perthes).
2. Osteocondritis disecante.
3. Terapia con esteroides: sndrome de ClIshing.
4. Enfermedades del colgeno (lupus eritematoso, po-
liarteritis nodosa, artritis reumatoidea).
5. Enfermedad oclusiva vascular (arterioesclerosis, en-
fermedad tromboemblica).
6. Trauma (fractura, luxacin, correccin quirrgica de
luxacin cong nit a de cadera, epifisiolisis cabeza
femoral).
7. Enfermedad de Gaucher.
8. Hipotiroidismo.
9. Alcoholismo crnico.
Modificado de M. Ozonoff; Reeder , M. M. , Y Felson , B.
Las alteraciones radiolgicas de la enfermedad de
Perthes han merecido numerosos artcul os y los cam-
bios precoces han sido resumidos por Caffey.
1. Hinchazn de los tejidos blandos en la zona
lateral de la articulacin.
2. Menor tamao del ncleo de osificacin fe-
moral.
3. Desplazamiento lateral del ncleo de osificacin
femoral. - Este desplazamiento lateral , entre 2 y 5
mm, es un signo precoz y produce aumento medial del
espacio articular y sobrecarga en el cuadrante antero-
superior, con consiguiente aplanamiento y compre-
sin.
4. Fisuras y fracturas del ncleo de oSIficacin fe-
moral. - Signo radiolgico constante y bien conocido
que se observa mejor en la proyeccin de sapo. Es
una zona lineal o curvilnea radiotransparente, situada
subcondralmente, aunque puede estar ms lejos.
564
5. Aplanamiento y esclerosis del ncleo de osifica-
cin por o simultneo con el de-
sarrollo de fisuras en el hueso, el aplanamiento se ve
mejor cerca de la lnea de fractura, en la zona ante-
rolateral superior.
6. Gas intraepifisario.-Puede verse un fenmeno
de vaco (probablemente nitrgeno) entre los frag-
mentos epifisarios.
La progresin y extensin de la enfermedad es
variable, vindose compresin, desintegracin, frag-
mentacin -y esclerosis de las epfisis junto a cambios
metafisarios como:
a) Quistes metafisarios.-Aunque su patognesis
es debatida , las lesiones radiotransparentes de las me-
tfisis son parte caracterstica de la radiologa de la
enfermedad. Suelen estar directamente debajo de la
zona epifisaria, que est fracturada y aplastada.
b) Ensanchamiento y acortamiento del .:uello femo-
ral. (Fig. 43-11.)
3. Epifisilisis de la cabeza femoral
Es una alteracin bien conoc.ida que ocurre en
nios, entre los 10 y 17 aos (promedio 13-14 aos),
y en nias, entre los 8 y 15 aos (promedio 11-12
aos).
En los adolescentes afectos hay una notable ten-
dencia a sobrepeso o un exceso de actividad fsica.
Radiolgicamente, en los casos agudos y subagu-
dos, se puede ver osteoporosis de la cabeza femoral y
cuello, con bordes metafisarios indistintos y ensancha-
miento de la lnea de crecimiento, as como menor
altura de la epfisis. Una lnea tangencial al borde
externo del cuello femoral, en contra de lo habitual,
no cruza, o lo hace muy poco, la epfisis, sobre todo
en el desplazamiento medial de sta. El desplazamien-
to posterior se ve mejor en la proyeccin de sapo, y
la base de la epfisis no se corresponde con la metfi-
siso (Fig. 43-11.)
Las causas de epifisilisis se reflejan en el cuadro
siguiente:
Cuadro 4
EPIFISIOLISIS CABEZA FEMORAL
FRECUENTES
l. Idioptica.
2. Osteodistrofia renal.
3. Raquitismo.
4. Trauma.
Sintetizado de Reeder y Felson
4. Osteocondrosis disecante
Es rara en la cadera y la radiologa es similar a la
de la rodilla, tobillo y codo, con alteracin del con-
torno articular, con o sin defecto seo central, que
puede separarse y permanecer como un ratn arti-
cular, que se puede reabsorber. Se puede ver como
secuela de la enfermedad de Legg-Calv-Perthes, en
algunas displasias, necrosis avascular por corticoeste-
roides o por anemia de clulas falciformes, pero puede
desarrollarse independientemente.
C) Enfermedades articulares
1. Articulaciones sacroiliacas
El TAC ha ido ganando aceptacin en los ltimos
aos.
En una articulacin normal, el margen seo arti-
cular est claramente definido por una lnea blanca
subcondral de anchura uniforme.
El uso del TAC en el anlisis de las articulaciones
sacroilacas ha puesto de relieve que los hallazgos son
poco fiables de enfermedad, ya que aparecen frecuen-
temente en adultos asintomticos. Los hallazgos que
pueden considerarse como buen ndice de enfermedad
sacroilaca incluyen: esclerosis subcondral sacra en
pacientes menores de 40 aos, espacios articulares
menores de 2 mm (uni o bilaterales), erosiones y an-
quilosis intraartieular. (Fig. 43-12 A.)
a) Enfermedades degenerativas.-Es frecuente la
presencia de osteofitosis.
b) Ostetis condensans il.-Puede considerarse
como la variante ms comn de la normalidad y se
define por cambios esclerticas en la zona articular
del ilaco. Es prcticamente siempre bilateral y sim-
trica y es raro verla en hombres. Suele desaparecer
espontneamente, por 10 que se detecta raramente
tras la menopausia.
Radiolgicamente es patognomnica la afectacin
bilateral con esclerosis limitada al lado ilaco de la
articulacin, con espacios articulares normales. (Figu-
ra 43-12 A.)
c) Artritis inflamatoria. - El signo radiolgico ms
precoz de sacroiletis es el ensanchamiento del espacio
articular, que se acompaa de desmineralizacin de
los mrgenes articulares, reflejado por prdida del
margen ntido cortical, por lo que el espacio est irre-
gularmente ensanchado y mal definido en sus bordes.
Cuando evoluciona hacia la curacin puede verse es-
clerosis, estrechamiento del espacio articular y anqui-
losis sea, constituyendo manifestaciones tardas en el
curso de la enfermedad.
En la sacroileitis tuberculosa, con la curacin puede
verse esclerosis marcada del ilaco, que puede llegar
a obliteracin completa y anquilosis sea.
En la espondilitis anquilopoytica conviene desta-
car que, aunque puede iniciarse en una sola articula-
cin, cuando hay suficientes molestias para acudir a
consulta ya estn ambas afectadas, siendo pues bi-
lateral.
La distribucin bilateral y simtrica no slo se ob-
serva en la espondilitis anquilopoytica, sino tambin
en las sacroiletis que acompaan a alteraciones infla-
matorias del intestino (colitis ulcerativa, enfermedad
565
Flg. 431l.-Artropatfas de la niez. 1 A Y 1 B: Enfermedad de Perthes. Obsrvese la fragmentacin y el aplanamiento de la cabeza fe
moral derecha con ensanchami ento de la lnea metafisaria (flechas). 2: Necrosis aspt ica de la cabeza femoral con destruccin marcada de la
misma por antigua enfermedad de Perthes (flechas). 3 A Y 3 B: Epifisiolisis. La cabeza femoral (C) est marcadamente desplazada con relacin
al cuello femoral (flechas) .
de Crohn, enfermedad de Whipple). La afectacin
unilateral es la ~ tpica de las infecciones (tubercu-
losis, brucelas, pigenas), aunque puede verse en Rei-
ter y psoriasis. (Fig. 43-12 B.)
2. Articulacin de la sinfisis del pubis
Formada por cartlago hialino, con la zona central
de fibrocartlago, puede ocasionalmente afectarse por
566
Fig. 4312 A.- Allcracioncs de las sacroilac3s. 1: Sacroiletis tu-
berculosa. Existe destruccin importante de la articulacin izquierda
con eburncizaci6n alrededor (flechas). Comprese con la sacroilfaca
derecha normal. 2: Ostetis condcnsa nte del ilaco. Existe marcada
condensacin en el lado ilaco de las articulaciones (flechas huecas) .
La articulacin en sr es normal y el ala sacra no presenta aumento
de densidad (puntas de flecha). En cllado derecho puede verse un
rea de densidad superpuesta al sacro (flecha larga), que correspon-
de al ilaco, que se superpone por la oblicuidad de la articulacin.
artritis y los cambios son idnticos a los vistos en otras
articulaciones.
En las infecciones puede verse ensanchamiento ar-
ticular y prdida de definicin del crtex articular. Al
curar pueden reaparecer los mrgenes articulares,
con esclerosis reactiva.
Las fracturas de estrs pueden afectar a la snfisis
del pubis. Se han visto con cierta frecuencia en pa-
cientes con artritis reumatoide. Parece probable que
la osteopenia sea la responsable. Tambin pueden
ocurrir en gente joven, habitualmente sedentaria, que
realiza ejercicio fsico de forma repentina. Los estu-
dios radiolgicos muestran lneas radiotransparentes
paralelas a la snfisis, en las ramas superior e inferior.
La movi li dad de la zona puede producir lisis del callo,
dando lugar a una i m ~ n que puede tomarse por una
lesin maligna. El Tc puede ser muy til, aunque su
eliminacin por la orina hace que la vejiga pueda
oscurecer la lesin.
a) Osteitis pubis.- Condicin dolorosa, que puede
volverse aparente dentro de los dos meses siguientes
al parto u otras operaciones plvicas. En hombres
puede aparecer tras operacin de prstata o vejiga.
Tambin puede ocurrir en atletas y puede osificarse
por sobrecarga en la zona o por fractl,lras por arran-
camiento en las inserciones musculares. (Fig. 43-13.)
El espacio articular puede estar ensanchado (habitual-
mente es menor de 7 mm) , con erosin sea, reabsor-
cin y esclerosis, que indican el diagnstico. Normal-
mente, se afectarn los dos huesos pbicos, pero pue-
de ser asimtrica o unilateral. Muy raramente ocurre
ostelisis de gran parte de los huesos pbicos. La
resolucin puede acompaarse de anquilosis sea.
3. Articulacin de las caderas
En la coxitis aguda del nio la separacin lateral
de la cabeza femoral puede ser el nico signo radio-
lgico de la lesin.
a) Artritis.-En la artritis reumatoide la afectacin
normalmente es bilateral y simtrica, aunque puede
ser rar ament e simtrica o unilateral. La mayor
parte de las veces, el rasgo ms tpico es la prdida
concntrica del espacio articular. La disminucin del
espacio va progresando, hasta casi desaparecer, y se
produce protrusin acetabular, que, aunque pueda
verse en otras alteraciones, es caracterstica de la ar-
tritis reumatoide. Estos enfermos, tratados con este-
roides, no es raro tengan osteonecrosis de la cabeza
femoral.
b) Protrusin acetabular. - Es una deformidad en
la que la pared medial del acetbulo hace prominencia
hacia la cavidad plvica. Las causas son mltiples,
aunque en muchas predomina la osteopenia generali-
zada. Es ms frecuente en mujeres.
Las causas se reflejan en el cuadro nmero 5.
Flg. 43-12 8.-5acroilelis bruclosica. Los cortes muestran des-
truccin de la articulacin con discreta esclerosis (flcch.as). En los cor-
tes inferiores pueden verse los cambios vertebrales por la espondilitis
coexistente (flechas).
Cuadr o 5
PROTRUSION ACETABULAR (UNI O BILATERAL).
CAUSAS
1. Congnita. l. Gota.
2. Artrosis. 2. Hidatidosis.
3. Idiopt ica-familiar. 3. Hiperparatiroidismo.
4. Osteomalacia, raquitismo. 4. Hiperfosfatasia.
5. Osteoporosis. 5. Ocronosis.
6. Pagel. 6. Ostcogenesis.
J. Artritis rcumatoidc. 7. Mucopolisacaridosis.
8. Trauma con luxacin medial 8. Anemia de clulas falcifor-
de la cadera. mes.
9. Neoplasias.
Modificado de Reeder y Felson, Martnez
Fig. 43-13.- Artropatas de la pelvis. 1: Artritis reumatoide con
afectacin de la arti culaci n de la snfisis del pubis que muestra en-
sanchamiento y esclerosis (flechas huecas) . Ntese la afectacin de la
articulacin coxofemoral (flechas finas) . 2: Ostetis del pubis en en-
fermo prostatectomizado. Existe ensanchamiento de la arlicul acin
del pubis (flechas huecas) as como una lesin ltica en el lado dere-
cho (flechas largas) .
567
44
LAS PARTES BLANDAS
2. SEMIOLOGIA
Las partes blandas del cuerpo humano incluyen la
piel y el tejido subcutneo as como los msculos,
tendones, etc. Las radiografas que se obtienen para
el esqueleto estn frecuent emente tan penetradas que
los tejidos blandos pasan desapercibidos. Sin embar-
go, las radiografas especiales para las partes blandas
pueden demostrar multitud de lesiones.
Las tcnicas ms utilizadas son las siguientes:
A) Radiografas de bajo kilovoltaje
Simplemente reduciendo la penetracin de las ra-
diografas habituales se puede conseguir suficiente de-
finicin de las partes blandas, sobre todo a nivel del
esqueleto.
B) Ultrasonografa
Puede utilizarse en algunas lesiones de las partes
bl andas sobre todo cuando existen dudas sobre su
naturaleza qustica o slida.
e) Tomografa computarizada
Es una modalidad que demuestra muy bien los
diferentes componentes de las partes blandas. (Figu-
ra 44-1.) Tiene una gran aplicacin en las lesiones
tumorales de las extremidades y de la pelvis, tanto de
DR. J. R. JIMENEZ FDEZ.-BLANCO
Fig. 44-I.- Valor de la lomografia axial computarizada. Pacien
te de 20 aos, con dolor en el muslo y estudi os radiogrficos negati
vos. La tomografia axial muestra una coleccin lquida (20 UH) por
detrs del fmur , rodeada por una cscara que se tie con el contras--
te . La puncin-aspiracin mostr tratarse de un absceso de partes
blandas.
origen primario como metastsico, donde la presencia
de masas de partes blandas es evaluada mejor por ste
mtodo que por ningn otro.
D) Angiografa
Es altamente til en la evaluacin de lesiones vas-
culares, tanto malformaciones arteriovenosas como
hemangiomas de las partes blandas. Puede ser utiliza-
da en combinacin con magnificacin, sustracci6n, e
incluso con la administracin de agentes far macolgi-
cos para mejorar la imagen.
E) Fistulografa
Se utiliza en lesiones que si bien afectan a las partes
blandas , casi siempre proceden de hueso, como el caso
de la osteomielitis, trayectos fistulosos en quiste hida-
tdico de partes blandas complicado, etc.
2. SEMIOLOGIA
A) Aumento de la densidad
al Calcificacin
Se distinguen tres tipos de calcificaciones de las
partes blandas:
1. Calcificaciones metastsicas.-Son debidas a la
presencia de depsitos de calcio secundarios a altera-
ciones del metabolismo calcio-fsforo, con calcifica-
cin ectpica secundaria en los tejidos blandos nor-
males e incluso en vsceras.
El hiperparatiroidismo es un ejemplo tpico. Este
tipo de calcificaciones es muy frecuente en el secun-
dario. Las calcificaciones ms frecuentes ocurren a
nivel de las arterias y de los cartlagos, si bien tambin
se pueden encontrar depsitos de calcio en los menis-
cos, en las cpsulas articulares, etc.
La hipervitaminosis D debida a la administracin
de dosis excesivas, generalmente de Vitamina D
2
, pro-
duce calcificaciones renales, as como calcificaciones
metastsicas en la piel , articulaciones, bursas, pn-
creas, vasos y tiroides. Los huesos presentan osteoes-
c1erosis y engrosamiento cortical.
2. Calcinosis. - Es debida a la presencia de dep-
sitos de calcio en los tejidos blandos sin alteraciones
del inetabolismo del calcio. Entre las enfermedades
que la presentan, es ms frecuente en: esclerodermia,
dermatomiositis, ocronosis, calcinosis intersticial uni-
versal, calcinosis tumoral , seudoxantorpa elstico y el
sndrome de seudogota.
La calcinosis idioptica tumoral es una enfermedad
de origen desconocido, que se manifiesta generalmen-
te en la segunda o tercera dcadas, siendo ms fre-
569
cuente en hombres. Existe historia familiar aproxima-
damente en el 30 40 % de los casos.
Las radiografas muestran masas de calcio, bien
delimitadas, circulares u ovales, en posicin cercana a
una O varias de las grandes articulaciones, fundamen-
talmente caderas, codos y hombros. (Fig. 44-2.) Estas
masas crecen, llegando algunas de ell as a alcanzar
gran tamao. No invaden los msculos ni afectan a las
articulaciones o huesos adyacentes, excepto en el
codo, donde pueden erosionar y aplastar la porcin
dorsal ms distal del hmero. Es tpica la formacin
de niveles en radiografas en bipedestacin por dep-
sito del material clcico.
La calcinosis intersticial universal es una enferme-
dad progresiva y de causa desconocida, que ocurre en
gente joven, en la que se deposita calcio en el tejido
subcutneo, mientras en fases avanzadas afecta a otros
tejidos conectivos, msculos , ligamentos y tendones.
La dermatomiositis tambin puede presentar calci-
ficaciones en el tejido subcutneo y msculos de las
extremidades, axilas y pared abdominal , generalmen-
te en forma lineal. Nunca afecta a las vsceras. Esta
enfermedad se asocia con tumores malignos en un
porcentaj e elevado de casos. (Fig. 44-3.)
La ocronosis es un error congnito del metabolis-
mo en el que se deposita cido homogentisnico oxi-
dado en el cartlago, lo que causa la pigmentacin,
degeneracin y posterior calcificacin del mismo. Ra-
diogrficamente se aprecien calcificaciones laminares
en los discos intervertebrales que se estrechan y signos
degenerativos articulares precoces, sobre todo en los
hombros.
3. Calcificaciones distrficas. - Son secundarias a
la presencia de mltiples alteraciones tales como neo-
plasias, inflamaciones, lesiones traumticas y degene-
rativas. (Fig. 44-4.) Tambin son frecuentes despus
de la afectacin local de los tejidos por agentes fsicos
y qumicos. Las calcificaciones tienen un aspecto
amorfo nodular.
En el cuadro 1 pueden verse algunas de las calci-
ficaciones que ms frecuentemente se encuentran.
Fig. 44-2.--Calcinosis uni versalis tumoral.
Radiografa anteroposterior de trax most rando
extensas calcificaciones alrcdedor dc las articul a
ciones de los hombros. Algunas de estas calcifi
caciones se depositaban en forma de nivel en la
radiografa en bipedestaci n.
o
Fig. 44-3.-Calcificaciones en colagcnosis. La imagen 1 muestra reabsorcin de las porretas dislales del segundo dedo (puntas de flecha)
acompaando a mltiples calcificaciones de las partes blandas (flechas largas) en un caso de esclerodermia. La imagen 2 representa extensas
calcificaciones de las partes blandas en un caso de dcrmatomiositis.
Fig. 444.- Pcri artritis cscapulohumeral del hombro. Existen cal -
cificaciones curvilneas paraarticulares eXlensas (flechas).
b) Osificacin
Las radiografas efectuadas en estos casos pueden
demostrar la presencia de formaciones trabecul ares en
las reas densas de las partes blandas, lo que distingue
la osificacin de la calcificacin. Con radiografas sim-
ples puede ser difcil su demostracin, mi entras que
los estudios isotpicos con Tecnecio o Estroncio lo
demuestran ms fcilmente.
La osificacin de estructuras tendinosas es rara. El
sitio donde ms frecuentemente pueden encontrarse
osificaciones tendinosas es a nivel del ligamento cola-
teral medial de la rodilla: la llamada enfermedad de
Pellegrini-Stieda, en la que puede haber calcificacin
o tambin osificacin en forma de reas densas curvi-
lineas adyacentes al cndilo femoral interno.
Cuadro 1
CALCIFICACIONES EN ESTRUCTURAS VASCULARES
1. ARTERIAS
Diabetes.
Hi perparatiroidismo.
AteroescJerosis.
Sndrome de Cushing.
Nefropatas.
2. VENAS
Flebolitos (normal).
Hemangiomas.
PONadioterapia
Trombos calcificados.
CALCIFICACIONES EN REGIONES ARTICULARES
1. TENDONES 2. BURSA
Peritendionitis calcrea.
Pellegrini-Stieda.
Calcinosis universalis.
Seudogota.
Ocronosis.
J. LIGAMENTOS
Degenerativa.
Bursitis.
Gota.
Seudogota.
Osteocondromatosis.
4. CARTILAGO ARTICULAR
Espondilolitis anquilopoy-
tica.
Gota.
Hiperparatiroidismo.
Seudogota.
Ocronosis.
Degenerativa.
Idioptica.
F1uorosis.
CALCIFICACIONES MUSCULARES
Miositis de origen pigeno.
Esclerodermi a.
Intoxicacin con monxido
de carbono
Calci nosis universalis.
Ocronosis.
Contractura de Volkman.
Parsitos.
(Cistercosis-hidatidosis, triquino-
sis).
CALCIFICACIONES EN EXTREMIDADES DISTALES
DE LOS DEDOS
Esclerodermia.
Calcinosis uni versalis.
Raynaud.
Dermatomiositis.
Lupus.
Epidermolisis bullosa.
Acroesclerosis.
La causas ms frecuentes estn reflejadas en el
cuadro siguiente:
Cuadro 2
OSIFICACION DE LAS PARTES BLANDAS
Lesiones termales.
Insuficiencia venosa.
M.O. Progresiva
M. O. Circunscrita.
Miositis osificant e M. O. en enfermedades sistmicas.
(Ttanos, Parapleja, etc.)
M. O. Idiopt ica.
Osteosarcoma de partes blandas.
Melorreostosis.
Cicatrices quirrgicas.
Miositis osificante progresiva.-Es una rara enfer-
medad congnita, hereditaria, en la que aparecen osi-
ficaciones que afeetl.n progresivamente a todos los
msculos estriados con predileccin por los para ver-
tebrales. Generalmente existen anomalas congnitas
571
con hipoplasia de las falanges, de los pulares y de los
dedos gordos de los pies , as como del primer meta-
carpiano. Es muy frecuente tambin encontrar hipo-
plasia de la falange media de los dedos pequeos. Las
radiografas muestran grandes osificaciones muscula-
res, llegndose incluso, en las que afectan al tronco,
a reconocer cavidad medular.
Miositis osificante circunscrita. -Causada general-
mente por trauma local , con historia clara en aproxi-
madamente 60 a 75 % de los casos.
Suele verse en adolescentes o adultos jvenes. Las
reas ms frecuentemente afectadas son aquellas su-
jetas ms fcilmente a traumatismos , como el codo,
el muslo, las nalgas, la pantorrilla y el hombro.
En una primera fase suele existir una masa de
partes blandas en la zona traumatizada, y pasados
aproximadamente 10 das puede acompaarse de reac-
cin peristica en el hueso adyacente. Entre 10 das y
6 semanas despus del traumatismo empiezan a vi-
sualizarse imgenes densas de tipo flocul ento que van
condensndose progresivamente, terminando por de-
mostrarse claramente la presencia de hueso nuevo
entre 6 y 8 semanas.
El diagnstico diferencial, tanto radiolgico como
anatomopatolgico, puede ser a veces difcil con sar-
coma perostial o periostial, osteosarcoma de partes
blandas, osteocondroma, etc.
e) Cuerpos extraos
Es frecuente encontrar cuerpos extraos en las par-
tes blandas del organismo. Son innumerables los
ejemplos que se podran citar, tanto de la densidad de
los mismos (metlicos, cristales, tejidos, madera,
etc.) , como de su posible etiologa; los procedimientos
mdicos habituales y los traumatismos son dos de las
causas ms comunes.
B) Disminucin de la densidad
a) Aire
La presencia de gas en las partes blandas puede
ser secundaria a la formacin del mismo en los tejidos
o a su entrada desde el exterior. Cuando se ha forma-
do en los tejidos, casi siempre es secundario a la
presencia de infeccin por organismos productores de
gas. El Clostridium Welchi, productor de la gangrena
gaseosa, da lugar a burbujas gaseosas en las partes
blandas, que suelen aparecer 3 4 das despus del
traumatismo y/o infeccin. (Fig. 44-5.)
b) Grasa
La grasa que separa los planos musculares puede
obliterarse cuando existe traumatismo o infeccin.
Debido a que la grasa tiene una densidad menor
que el tej ido muscular de las extremidades (densidad
radiolgica equivalente a agua), es fcil el reconoci-
miento de la misma.
572
Fig. 44-S.-Gangrena gaseosa. El gas diseca los paquetes mu$Cu-
lares y los tejidos subcutneos del muslo.
C) Alteracin del tamao
a) Atrofia
Puede existir atrofia generalizada o localizada. La
generalizada corresponde generalmente a malnutri -
cin, caquexia, enfermedades neurolgicas o muscu-
lares extensas . La presencia de atrofias localizadas es
muy frecuente despus de traumatismos.
b) Hiper/rofia
El edema localizado produce un aumento de tama-
o y espesor de la grasa y tejido conectivo subcutneo,
puede ser de origen inflamatorio o secundario a obs-
truccin venosa y linftica o a ambas. Puede estudiar-
se mediante radiografas simples , venografas y/o lin-
fografas. A veces, el edema acompaa a diversas
enfermedades: intoxicacin por Vitamina A; me-
lorreostosis; acromegalia, etc.
A) Tumores de partes blandas
Se derivan de los diferentes tejidos y pueden ser
beni gnos y malignos. Los ms frecuentes son: lipomas,
Fig. 44-6 A.- Tumores lipomatosos de las partes blandas. Lipo-
ma benigno del brazo mostrando una masa marcadament e radiotrans-
parente que ensancha las partes blandas del brazo (puntas de necha).
liposarcomas, rabdomiosarcomas, fibrosarcomas, he-
mangiomas, sarcoma si novial e histiocitomas ma-
lignos_
Lipomas.-Pueden verse, debido a su componente
graso, como una zona radiotransparente, bien delimi-
tada en los tejidos blandos. A veces presentan calci-
ficaciones en su interior. Son no obstante relativamen-
te frecuentes y un 50 % mltiples. (Fig. 446 A.)
Liposarcomas. - No suelen ser lipomas degenera-
dos sino que aparecen de novo. Es un tumor de
adultos, de la cuarta o quinta dcadas de la vida; su
localizacin ms frecuente es el retroperitoneo, zona
media del muslo y hueco poplteo.
Generalmente estn bien definidos, aunque por
tener gran cantidad de estroma no suele verse la grasa
tan claramente como en los lipomas. (Fig. 44-6 B.) Se
visualiza corno una masa mal delimitada de los tejidos
circundantes; tambin presentan calcificaciones pun-
teadas, en cscara de huevo o irregulares, raramente
presentan osificaciones en su interior. Si se encuentran
cerca de estructuras seas pueden erosionar.las por
presin extrnseca.
Rabdomiosarcoma.-Es uno de los tumores ms
frecuentes de tejidos blandos.
Hg. 44-6 B.- Liposarcoma de la regin posterior de la pierna.
Los cortes del T AC muestran una masa de partes blandas, con den-
sidad similar al mscul o, invadiendo toda la regin posterior de la
pantorri lla (flechas).
El rabdomiosarcoma embrionario ocurre en nios
y adolescentes. Es muy comn en los tejidos blandos
de la cabeza y cuello, pelvis y slo un 30 % en las
extremidades y tronco. El rabdomiosarcoma plem6r-
fico afecta a adultos y se presenta como una masa de
partes blandas en las extremidades, a veces con pe-
queas calcificaciones.
Radiogrficamente estos tumores son difciles de
identificar y los estudios a realizar varan segn su
localizacin. Los rabdomiosarcomas de las extremida-
des s610 se detectan como una masa indiferenciable
de los tejidos adyacentes, rara vez con calcificaciones.
La angiografa y el TAC son muy tiles para de-
limitarlos.
Fibrosarcoma.-Ocurre ms frecuentemente en las
partes blandas de las extremidades de personas jve-
nes. Radiolgicamente la masa tumoral no se diferen-
cia de los tejidos adyacentes y si est cerca de estruc-
turas seas suele producir erosin en el crtex, fre-
cuentemente asociada a reaccin peristica. (Fig.
44-7.) Recurren localmente y metastatizan tardamen-
le por va hematgena a los pulmones.
Hemangiomas.-Se presentan en cualquier zona
pero ms frecuentemente en las extremidades por de-
bajo de los codos y rodillas.
Radiogrficamente se observa un aumento de ta-
mao de las partes blandas, a veces de toda la extre-
midad afecta. Los huesos pueden estar secundaria-
mente afectados, deformados o aumentados , con le-
siones lticas mltiples y a veces con reaccin peris-
tica. En las partes blandas se pueden observar fIebo-
litos que, cuando se encuentran, son diagnsticos. Es-
tos tumores se asocian con mltiples sndromes clni-
cos, entre ellos: Rendu-Osler-Webber, neurofibroma-
tosis, Maffucchi , etc ...
Sarcoma sinovial. -Es un tumor muy maligno que
ocurre entre la segunda y cuarta dcadas desarrolln-
dose de la sinovia ~ cualquier bursa, articulacin o
vaina tendinosa, generalmente en las extremidades.
Presentan calcificaciones en un alto porcentaje, entre
573
Fig. 44-7.- Fibrosarcoma de las partes blandas. Las radiografas
muest ran una masa que aumenta la densidad de las partes blandas
(fl echas), que se acompaan de un defecto por compresin extrinseca
de la corti cal de la tibia (<<saucerization .. ) (puntas de flecha).
30 Y 35 %. Pueden invadir los huesos adyacentes.
Metastatizan en pulmones en un 80 %.
Muy raramente se observan asteD y condrosarco-
mas en los tejidos blandos. Su apariencia radiolgica
es similar a la de los tumores seos. Se diferencian
por su localizacin anatmica y tienen un mal prons-
tico. La tomografa computarizada suele mostrar mala
definicin de los lmites tumorales. (Fig. 44-8.)
B) Sndromes especiales de la piel y tejidos blandos
blandos
a) Epidermiolisis bul/osa
Es una enfermedad hereditaria, rara, con forma
cin de vesculas y ulceraciones de la piel , debido a la
pobre adherencia de la epidermis a la dermi s. Las
ulceraciones, que se pueden producir espontneamen-
te o ser secundarias a pequeos traumatismos, son
ms frecuentes en las manos, pies, codos y rodillas.
Puede verse prdida de las uas de las manos y de los
pies, membranas interdigitales y afectacin de la mu-
cosa de los ojos, nariz, orofaringe, esfago, ano y
tracto genital. Suele existir osteoporosis, estenosis
esofgica, as como contracturas en flexi n de las fa-
langes terminales y calcificaciones. Estos hallazgos la
hacen parecerse a la esclerodermia.
574
Fig. 44-8.-0steosarcoma de partes blandas. ,La radiografa sim-
ple muestra una masa calcificada de partes blandas en la que parece
reconocerse hueso. El TAC confinna la naturaleza sea de la lesin,
su separacin del fmur y la masa de parles blandas acompaante,
adems de las metstatis pulmonares existentes (flechas).
b) Sndrome de Gorlin o sndrome de nevus
de clulas basales
Es una alteracin hereditaria caracterizada por la
presencia de mltiples carcinomas de clulas basales,
quistes odontognicos, braquidactilia. anomalas cos-
tales y de la columna.
Elastosis generalizada. -Es una enfermedad here-
ditaria del tejido conectivo que se manifiesta ya al
nacimiento por una hiper laxitud de la piel. Se parece
al sndrome de Marfan, Ehlers-Danlos y seudoxanto-
ma elstico.
Las manifestaciones radiolgicas incluyen hernias
y divertculos del tracto gastrointestinal y genitouri-
nario, enfisema pulmonar y elevacin diafragmtica,
as como dilataciones de aorta y estenosis perifrica
de las arterias pulmonares.
45
ENFERMEDADES CONSTITUCIONALES
DEL HUESO
1. CLASIFICACION
- OSTEOCONDRODISPLASIAS
- DISOSTOSIS
- OSTEOLISIS IDIOPATICA
- ENFERMEDADES DIVERSAS CON AFEC-
TACION OSEA
- ABERRACIONES CROMOSOMICAS
- ANOMALIAS "PRIMITIVAS DEL META-
BOLISMO
1. CLASIFICACION
Puede tener una cierta utilidad establecer una cia
sifi cacin de acuerdo al pronstico de las distintas
displasias, algunas de las cuales se recogen en el si-
guiente cuadro:
OSTEOCONDRODISPLASIAS
(Anomalas del desarrollo o del crecimiento
del cartlago y/o del hueso)
A) Defectos del crecimiento de los huesos largos y/o
columna vertebral
1. Presentes al nacimiento. Existe un nmero im-
portante de displasias que tienen su representacin
clnica y radiolgica desde el momento mismo del
DRA. P. GARCIA PEA
Cuadro 1
1. PRONOSTI CO LETAL
Acondrognesis
Enanismo tanatofrico
Enanismo campomilico
Hipofosfatasia, forma letal congnita
Sndromes de Polidacti lia-costillas cort as
2. PRONOSTICO LETAL EN OCASIONES
Condrodisplasia punctata o enfermedad de Conradi
Displasia condroectodrmica o enfermedad de Ell is Van
Creveld
Enanismo diastrfi eo
Enanismo metat rpieo
Hipofosfatasia tarda (tipo infantil)
Osteognesis imperfecta congnita
Osteopetrosis (forma precoz)
3. PRONOSTICO HABITUALMENTE NO LETAL
Aeondroplasia
Displasia espondiloepifisaria congnita
Displasia espondilometafisaria
Displasia epifisaria mltiple
Displasias metafisari as
Enanismo mesomilico
nacimiento y que se hallan recopiladas en el siguiente
cuadro:
Cuadro 2
Aeondrognesis
Enanismo tanatofrico
Sndromes de poJidactilia-costillas cortas
Condrodisplasia punctata (enfermedad de Conradi)
Enanismo campomilico
Acondroplasia
Enanismo diastrfi eo
Enanismo metatrpieo
Enfermedad de Kniest
Displasia condroectodrmica (enfermedad de ElIis Van
Creveld)
Displasia torcico-asfix.iant e (enfermedad de Jeune)
Displasia espondiloepifisaria congnita
Displasia mesomili ca
Displasia c1eidocraneal
576
Enanismo tanatofrico. La mayora de los afecta-
dos nacen muertos o mueren en las primeras horas
despus del nacimiento. Se trata de nios con extre-
midades extremadamente cortas, tronco de longitud
relativamente normal y trax estrecho. La cabeza" es
muy grande, con puente nasal deprimido.
Radiolgicamente, los huesos largos de las extre-
midades son extremadamente cortos e ncurvados, con
irregularidad y ensanchamiento de las metfisis; asi-
mismo, los huesos tubulares de manos y pies son muy
cortos y anchos. No se observan centros de osificacin
en el fmur distal y la tibia proximal.
La columna muestra unos cuerpos vertebrales pla-
nos, con defectos de osificacin en ambas plataformas,
superior e inferior, que producen en la proyeccin
anteroposterior la caracterstica forma en H o en
U invertida, a lo que tambin contribuye la mine-
ralizacin conservada de los arcos posteriores. La dis-
tancia interpedicular distal es pequea.
El trax est disminuido en su dimetro anteropos-
terior , con costillas cortas que se ensanchan en su
parte anterior y terminan en forma de copa. Las es-
cpulas son pequeas y de morfologa algo cuadrada.
Fig. 4S-1.- Enanismo tanatofrico. Las extremidades muestran
acortamiento importante. La columna muestra deformidad en H. El
trax es estrecho y largo. La pelvis muestra palas ilacas cortas y an-
chas con acetbulos planos. Los huesos del pubis e isquin S01l ano
chos y cortos. Existe unos huesos faciales pequelios en comparacin
con la bveda cnmeal y un meningocele posterior (flechas) .
La pelvis tiene unos huesos ilacos pequeos y cor-
tos en sentido vertical , con techo acetabular horizon-
tatizado y escotadura sacrocitica pequea. El isquin
y pubis son cortos y anchos. El crneo muestra au-
mento de la bveda en comparacin con unos huesos
faciales pequeos. Puede hallarse en este enanismo la
sinostosis prematura de las suturas del crneo, que
ocasiona una deformidad en hoja de trboh). (Figu-
ra 45-1.)
Acondroplasia. Es la ms frecuente de las formas
de enanismo desproporcionado. Los recin nacidos ya
presentan miembros cortos, curvadura de las extremi-
dades y cabeza grande con puente nasal deprimido.
La cabeza grande puede ocasionar problemas en el
parto. La mano es gruesa, con aspecto de tridente por
falta de aproximacin de los dgitos. Las nalgas son
prominentes debido a la lordosis lumbar y a la angu-
lacin posterior del sacro_ La inteligencia es normal.
Radiolgicamente se observa rizomielia con hue-
sos tubulares cortos, gruesos y con frecuencia ligera-
mente curvados. Las metfisis son irregulares. El ex-
tremo proximal de los fmures es poco ntido y radio-
transparente , presentando un aspecto redondeado.
No hay centros epifisarios en la rodilla del recin
nacido. La pelvis muestra unas alas ilacas poco de-
sarrolladas y cuadradas, con escotadura citica peque-
a y techo acetabular plano.
En la proyeccin anteroposterior de la columna
hay estrechamiento marcado y progresivo de la di s-
tancia interpedicular. En la radiografa lateral los pe-
dculos son cortos y el canal medular estrecho. Puede
existir un pico en la parte anterior de las vrtebras.
La altura de las mismas puede estar discretamente
disminuida , con espacios intervertebrales ensancha-
dos. El crneo presenta acortamiento de la base con
estrechamiento del foramen magnum, depresin del
puente nasal y prominencia de la regin frontal. Es
frecuent e la dilatacin del sistema ventricular cere-
bral , y ltimamente se ha descrito la existencia de un
flujo inverso en la vena emisaria oftlmica, debido a
obstruccin del sistema venoso cerebral. (Figura 45-2
A Y B.)
Displasia condroectodrmica (enfermedad de Ellis
Van Creveld). Se asocia con anomalas cardiacas en
el 50 % de los pacientes y se acompaa de alteraciones
ectodrmicas con lesiones en los dientes, pelo y uas.
Tienen acortamiento de las extremidades, ms marca-
do en la zona distal, existiendo polidactilia en el 20 %
de los casos. (Fig.45-3.)
Radiolgicamente presentan unos huecos tubula-
res' cortos con osificacin prematura de la cabeza fe-
moral e hipoplasia del centro de osificacin proximal
de la tibia. El extremo proximal cubital y el distal
radial estn ensanchados_ Puede observarse fusin de
los huesos grande y ganchoso del carpo y epfisis en
cono en falanges medias. El trax es est recho, con
costillas cortas. La pelvis consta de unos huesos ilacos
cortos con protrusin medial y lateral del acetbulb
que, junto con una escotadura citica pequea, con-
A) B)
Fig. 452 A Y B.-Acondroplasia. A) Radiografa de pelvis y extremidades inferiores mostrando marcado acortamiento de las extremida
des. Los ext remos proximales de los fmures son redondeados, mal definidos (flechas huecas). La pelvis mueSlra unas palas ilacas cortas y
estrechas con techos acetabulares planos y escotaduras citicas pequeas. En la parte superior de la imagen puede apreciarse la estenosis del
canal medular (flechas rectas). B) Extremidad superior. Al acortamiento del hmero se une ondulacin de cbito y radio que presentan ex
tremas distales ensanchados. La mano es ancha y tosca. con falanges cortas y anchas y metacarpianos cortos.
forman una pelvis en tridente. Tanto los hallazgos
del trax como de la pelvis desaparecen posterior
mente.
El diagnstico diferencial debe establecerse funda
mentalmente con la displasia torcica asfixiante. En
la condroectodrmica, es ms frecuente la polidactilia
y existen defectos ectodrmicos y cardiacos.
Displasia c/eidocranea/. Se trata de una anomala
de gran variabilidad en la intensidad de sus manifes
tadones, existiendo sobre todo alteraciones de la cla
vcula y del crneo. Los pacientes son de talla relati-
vamente corta, de cara triangular con frente promi-
nente, cabeza grande braquioceflica, con grandes
fontanelas y suturas amplias, con retardo en su cierre.
Tienen con frecuencia diversos problemas dentales,
entre ellos retardo en la erupcin de los dientes. Hay
hipermovilidad de hombros por hipoplasia clavicular.
La pelvis es estrecha y puede posteriormente ocasio
nar distocias en el parto. Las uas son hipoplsicas.
(Fig. 45-4 A Y B.)
Radiolgicamente se observa un crneo braquio
ceflico por aumento del dimetro biparietal, con fon
tanelas y suturas anchas. Hay mltiples huesos wor
miaDOS, que forman una especie de mosaico en la
parte posterior del crneo. En el neonato puede ha
ber importante desmineralizacin del crneo, y la fon
tanela anterior suele permanecer abierta hasta la edad
adulta. Existen prognatismo mandibular, ausencia
dental, dientes pequeos supernumerarios y otras al
teraciones dentales. Otra de las alteraciones caracte
rsticas de la enfermedad es la displasia clavicular, con
aplasia parcial o total de las clavculas. La ausencia
Fig. 45-3.-Enfermedad de EUis Van Creveld. El trax es estrecho y largo. Pelvis en _tridente,., El antebrazo muestra ensanchami ento
proximal del cbito y distal del radio (flechas huecas). Existe polidactilia (flechas recias).
Fig. 45-4 A Y B.- Disostosis cl eidocraneal. A) Crneo braquio-
cefli co con fontanela abierta (fl echa recta) y numerossimos huesos
wormianos (fl echas finas). B) La pelvis muestra palas ilacas estre-
chas y alargadas. Existe defecto important e de osificacin a nivel de
la snfisis del pubis (flecha). La radiografa de las articulaciones es-
cap' llohumerales muestra hipoplasia de ambas clavcul as (flechas).
completa slo ocurre en ellO %, siendo ms frecuente
la alteracin del tercio distal y medio. En la pelvis se
observa una ausencia o retraso de la osificacin del
pubis, que es un dato diagnstico importante; los hue-
sos ilacos pueden ser hipoplsicos. A nivel de meta-
579
carpianos y metatarsianos de manos y pies pueden
existir seudoepfisis, con falanges medias cortas y, so-
bre todo, falanges diastales hipoplsicas.
2. Aparicin tardEa. Este grupo incluye las si-
guientes entidades (Cuadro 3):
Cuadro 3
Condrodisplasias metafi sari as
- Tipo Jansen
- Tipo Schmid
- Tipo Mc-Kusick
- Sndrome Swachman-Diamond (malabsorcin-neutro-
penia)
Displasia espondilometafi saria
- Tipo Kozlowski . .
Displasia espondiloepifisaria tarda recesiva ligada al sexo
Displasia epifisaria mltiple
Displasia seudoacondroplsica
Acrodisplasias
Discondrosteosis
Hipocondroplasia
Displasia espondilometafisaria de Kozlowski. Sue-
le manifestarse despus del segundo ao de vida. Son
nios con enanismo moderado, de tronco corto, con
marcha balanceante, limitacin en el movimiento ar-
ticular, escoliosis y/o cifosis.
Radiolgicamente existe una platiespondilla gene-
ralizada con cifosis y cifoescoliosis. Las metfisi s de
los huesos largos son anchas, irregulares y esclerti-
cas, con mayor afectacin del fmur proximal, resul-
tando una coxa vara. Las epfisis son normales o lige-
ramente afectadas, existiendo un retraso en la madu-
racin sea, y los huesos ilacos tienen una porcin
basilar corta y ancha con techo acetabular hori-
zontalizado.
Displasia espondiloepifisaria tardEa recesiva ligada
al sexo. Solamente afecta a varones y se manifiesta
en la adolescencia tarda.
Radiolgicamente existe un aplanamiento genera-
lizado de los cuerpos vertebrales, con una protrusin
(giba) en la porcin central y posterior de los platillos
superior e inferior de la regin lumbar y ausencia de
hueso en el anillo epifisario. Existe una mediana dis-
plasia epifisaria con osteoartrosis prematura, sobre
todo en caderas y hombros. Los huesos ilacos son
pequeos y los cuellos femorales cortos.
Displasia epifisaria mltiple. Los que la padecen
son nios de estatura moderadamente corta que sue-
len consultar por dolores articulares. Se diagnstica
en la infancia, en la adolescencia o ms tardamente.
Es de herencia dominante, por lo que existe histori a
famili ar.
Radiolgicamente se observa irregularidad o apla-
namiento de las epfisis de los huesos tubulares, que
pueden ser moderadamente cortos. Hay retraso en la
aparicin de los ncleos de osificacin secundarios de
huesos tubulares y de manos y pies. Puede existir en
580
algunos casos un moderado aplanamiento vertebral
dorsal.
B) Anomalas de la densidad de la cortical diafisaria
y/o modelado metafisario
Para una mayor comprensin este grupo puede
dividirse de la forma siguiente:
Cuadro 4
1. ENFERMEDADES CON EXCESIVA TRANSPARENCIA
DEL HUESO
Osteognesis imperfecta
Osteoporosis juvenil idioptica
2. ENFERMEDADES OSEAS CONDENSANTES
Osteopetrosis
Picnodisostosis
Hipercalcemia idioptica
Melorreostosis
Osteopoiquilia
Osteopata estri ata
Osteopata estriata con esclerosis craneal
3. ANOMALIAS DE LA CORTICAL DIAFISARIA DE LOS
HUESOS LARGOS
a) Aspecto fusiforme de la difisis
Displasia diafisaria (enfermedad de Camurati-Engelmann)
Displasia crneo-diafisaria
Hiperostosis cortical infantil (e,nfermedad de Caffey)
b) Espesor irregular de la cortical
Osteoectasia con hiperfosfatasia
Osteodisplasia
e) Espesor regular de la cortical
Hiperostosis endstica (enferme.dad de Van Buchem)
Estenosis tubular con hipercalcemia peridica (enfermedad
de Kenny-Caffey)
4. ANOMALIAS DEL MODELADO MET AFISARlO
Osteodisplasia metafisaria (enfermedad de Pyle)
Displasia crneometafisaria
Displasia frontometafisaria
Disosteoesclerosis
1. Enfermedades con excesiva transparencia del
hueso. Osteognesis imperfecta. Existen dos formas
de esta enfermedad: la congnita, o enfermedad de
Vrolik, y la imperfecta tarda, o enfermedad de
Lobstein.
La osteognesis imperfecta congnita es de herencia
recesiva y se diagnostica al nacimiento o intratero.
Se trata de nios de talla pequea con extremidades
cortas, deformadas y curvadas. La cabeza es grande,
blanda y con fontanelas amplias por escasa osificacin.
Las esclerticas suelen ser azules y en ocasiones con
un anillo blanco rodeando a la crnea. Puede existir
hiperlaxitud ligamentosa. Suelen fallecer precoz-
mente.
Radiolgicamente se observa osteoporosis gene-
ralizada, con evidencia de fracturas mltiples en dis-
tintos estadios y formacin de callos. Las fracturas
vertebrales ocasionan platiespondilia generalizada.
Las difisis de los huesos largos son cortas y gruesas,
sobre todo en extremidades inferiores. Si sobreviven,
se observan cambios qusticos en estos huesos. A ve-
ces se observan calcificaciones en palomita de
maz, sobre todo en rodillas y tobillos, que pueden
ser un signo de severo retraso de crecimiento. En el
crneo se aprecia poca osificacin de la calota, con
fontanelas grandes y mltiples huesos wormianos. En
los casos ms graves , el trax puede adoptar forma de
campana, con mltiples fracturas costales, siendo in-
compatible con la vida. (Fig. 45-5.)
La osteognesis imperfecta tarda es una enferme-
dad de herencia dominante y menos severa que la
anterior. Suele descubrirse por la presencia de una
fract ura debido a fragilidad sea y que puede ocasio-
nar deformidades. Las fracturas pueden disminuir en
nmero y frecuencia despus de la pubertad y aumen-
tar en la menopausia. Puede presentarse raramente
como una artropata crnica. (Fig. 45-6. )
El crneo es blando y deforme, con protrusin
biparietal y frontal , siendo la cara pequea y triangu-
lar. Las esclerticas suelen ser azules; la dentinogne-
sis est alterada y existen caries. Pueden presentar
sordera por otoesclerosis. Puede haber adems hiper-
laxitud ligamentosa con luxaciones.
Radiolgicamente se observa osteoporosis genera-
lizada con corticales finas; fracturas mltiples , en oca-
siones con grandes callos hipertrficos, que no hay
que confundir con neoplasias, aunque hay algunos
casos descritos. Las fracturas son ms raras en los
miembros superiores , siendo el olcranon su sitio de
eleccin. Es frecuente la formacin de seudoartrosis.
La presencia de un peron filiforme es bastante carac-
terstica. Existe retraso en la osificacin craneal, con
presencia de huesos wormianos , abombamiento bipa-
rietal y platibasia, y a nivel vertebral puede observarse
platiespondilia o biconcavidad vertebral , con cifoesco-
liosis debidas a fracturas vertebrales. Todo ello puede
ocasionar diversos trastornos neurolgicos.
2. Enfermedades seas condensantes. Osteopetro-
sis o enfermedad marmrea de los huesos. Existen dos
formas importantes: una maligna precoz o infantil, de
herencia autosmica recesiva , y una benigna tarda o
del adulto (enfermedad de Albers Schnberg) , de he-
rencia autosmica dominante.
Radiolgicamente, la forma infantil se caracteriza
por un aumento difuso de la densidad sea con falt a
de diferenciacin corticomedular. La zona rnetafisaria
de huesos largos est mal modelada y ensanchada, con
presencia de bandas alternantes de mayor o menor
densidad. Existen bandas en arco paralelas a los hue-
sos ilacos. Las vrtebras tienen aspecto de sand-
wich porque la ebumizacin ocurre fundamental-
mente en los platillos superior e inferior, lo que pro-
duce una alternancia de bandas densas y claras. El
aspecto general del esqueleto es de hueso dentro de
hueso. En el crneo se ven esclerosis y engrosamien-
to de la bveda y de la base, con pobre neumatizacin
Hg. 4S-S.- 0steognesis imperfecta tipo Vroli k. Existe osteoporosis importante de todos los huesos visualizados. Hay fracturas incomple-
tas con caJ10s en ambas extremidades (flechas). Existe abultamiento marcado de mlti ples costillas debido a la presencia de fracturas mltiples.
de los senos y mastoides, existiendo adems estrecha-
miento de los agujeros de la base craneal , que produce
sordera , ceguera, hidrocefalia, etc. En la forma del
adulto predomina el aumento de la densidad sea con
bandas densas transversas.
3. Anomalias de la cortical diafisaria de los huesos
largos.
a) Aspecto fusiforme de la difisis.
Displasia diafisaria (enfermedad de Camurati-En-
gelmann o dispiasia diafisaria progresiva). Puede des-
cubrirse en la niez o pasar inadvertida hasta la edad
adult a.
Radiolgicamente se aprecia una esclerosis cortical
progresiva (interna y externa) de la difisis de los
huesos tubulares, que adquieren una configuracin
fusiforme. Las lesiones suelen ser bil aterales y sim-
tricas, siendo la afectacin ms intensa en fmures y
tibias. Existe esclerosis de la base del crneo, pudien-
do hallarse tambin afectada la bveda. La gamma-
grafa sea, cuando demuestra un acmulo, es un in-
dicador sensible de la actividad de la enfermedad.
(Fig.45-7.)
b) Espesor regular de la cortical. En esta altera-
cin se incluyen la hiperostosis endstica o enfermedad
de Van Buchem, que afecta a huesos tubulares, cr-
neo y mandbula, y la estenosis tubular con hipercal-
cemia peridica o enfermedad de Kenny-Caffey, que
Flg. 4S-6.-Osteognesis imperfecta tarda. Radiografa lateral de
columna lumbar de una nia de 12 aos con osteoporosis marcada,
I'rtebras con colapsos mltiples e hinchazn de los discos interme-
dios produciendo aspecto en vrtebras en pez.
582
Fig. 45-7.-Enfcrmedad de Engelman. Obsrvese el aument o de
densidad, la estenosis del espacio medular (flechas) y la deformidad
sea de aspecto fus iforme .
puede descubrirse por una convulsin o tetania, debi-
do a un episodio de hipocalcemia e hiperfosfatemia.
Radiolgicamente llama la atencin el estrecha-
miento de la cavidad medular de los huesos tubulares,
con cortical normal o engrosada. Las difisis son es-
trechas . En la bveda craneal no existe espacio diploi-
co y hay un retraso del cierre de la fontanela anterior.
C) Desarrollo desorganizado de los tejidos
cartilaginoso y fibroso del esqueleto
En este apartado se incluyen:
Exostosis cartilaginosa mltiple. Tambin llamada
enfermedad exostosante, aclasia diafisaria , osteocon-
dromatosis mltiple u osteocondromatosis heredita-
ria. Afecta fundamentalmente a los huesos largos,
pero tambin pueden hallarse afectados los planos.
Cuadro 5
- Displasia epifisaria hemimilica (enfermedad de Tre-
vor).
- Exostosis cartilaginosa mltiple.
- Encondromatosis (enfermedad de Ollier).
- Encondromatosis con hemangioma (sndrome de Maf-
fucci).
- Displasia fibrosa.
- Querubismo.
Suele ser asintomtica excepto cuando comprime es-
tructuras vecinas como nervios, tendones o vasos san-
guneos. La estatura final del sujeto depender de la
severidad de las lesiones.
Radiolgicamente se observa la excrecencia o
exostosis, originndose en las metfisis, y cuya cabeza
o punta se va alejando de ella. (Fig. 45-8.) A veces,
esta punta es cartilaginosa y, por tanto, poco o nada
visible con rayos X. En otras ocasiones pueden existir
pequeas calcificaciones punteadas y que posterior-
mente llegan a calcificar en su totalidad. Son raras las
exostosis en las vrtebras. Puede existir cortedad des-
proporcionada del cbito y peron. Si el crecimiento
de una exostosis es excesivo o existe masa de partes
blandas o irregularidades de los bordes de la lesin,
habr que considerar la posibilidad de malignizacin,
desarrollndose en aproximadamente el 5 % de los
pacientes degeneracin maligna sarcoma tosa. (Figu-
ra 45-9.)
Displasia fibrosa. Se caracteriza por la excesiva
proliferacin del tejido fibroso que sustituye al seo.
Puede afectar solamente a un hueso (forma monost-
tica) o a varios (forma poliosttica) , o bien formar
parte del sndrome de McCune-Albright , en el que la
afectacin sea suele ser unilateral, acompandose
Fig. 45-8.-Osteocondromatosis. Las alteraciones producidas por
mltiples osteocondromas son muy evidentes a nivel de los extremos
distales de cbitos y radios (flechas rectas) as como en mltiples fa-
langes (fl echas finas) .
Fig. 4S-9.- 0steocondromatosis. Las radiografas de las rodill as
muestran imgenes de osteocondromas (flechas), cuya disposicin
alejndose de la articulacin es tpi ca (flechas). El antebrazo muestra
mcurvacin marcada del cbito (C) con longitud mayor del radio (R).
lo que produce luxacin a nivel del codo.
583
de manchas de caf con leche en el mismo lado del
cuerpo que las lesiones seas, junto a alteraciones
endocrinas con pubertad precoz en la mujer.
Radiolgicamente en los huesos largos se observan
lesiones que pueden ser radiotransparentes, hasta al-
canzar una densidad homognea llamada en vidrio
deslustrado. A veces la densidad aumenta conside-
rablemente hasta perderse la definicin cortical , apa-
reciendo el hueso con una densidad nica. El crtex
puede expandirse y adelgazarse, por lo que se produ-
cen fracturas patolgicas. La afectacin ms habitual
se produce en la metfisis del hueso, aunque tambin
puede estar afectada parte de la difi sis. Cuando se
afectan varios huesos en la mitad inferior del cuerpo,
el fmur siempre es uno de ellos y el que presenta
mayores alteraciones, sobre todo en el cuello y en la
metfisis.
DISOSTOSIS
Malformaci n de huesos aislados o en combina-
cin. Se agrupan aqu las malformaciones que afectan
fundamentalmente a una pieza esqueltica, y si bien
pueden manifestarse aisladas, tambin pueden estar
asociadas unas con otras. Los grupos fundamentales
son los siguientes:
A) Disostosis con afectacin craneal y Cacial
1. Craneosinostosis. Existen varias formas ya dis-
cutidas.
2. Disostosis crneofacial (enfermedad de e rou-
zon). Presentan una acrocefalia por cierre de alguna
o todas las suturas craneales, provocando un aumento
de las impresiones digitales, hipertelerismo, exoftal-
mas, seudoestrabismo divergente y prognatismo man-
dibular. Puede existir moderado retraso mental e
hidrocefalia.
3. Acrocfalo-sindactilia. Existen varias formas.
Tipo Apert. La mayora de los casos ~ n ('.;; por-
dicos. Presentan una turribraquicefal ia L' un frente
alta y aplanada, por cierre sobre todo de la sutura
coronal , hipertelerismo, puente nasal deprimido, ojos
prominentes, paladar ojival , relativo prognati smo,
dientes aglomerados, retraso mental e hidrocefalia. Es
importante para el diagnstico la existencia de una
sinostosis progresiva de los huesos de las manos y pies,
sobre todo del extremo di stal del tercero y cuarto
dedos , con un error de segmentacin de los mismos.
(Fig. 45-10.)
B) Disostosis con afectacin axial predominante
1. Defectos de segmentacin vertebral (sndrome
de Klippel-Feil). Se trata de individuos con cuello
584
Fig. 4S-1O.-Sndromc de Apert. Obsrvese la sinostosis de todas
las falanges distales.
corto, pliegues cutneos laterales , implantacin baja
del pelo occipital y disminucin de la motilidad de la
cabeza. Esto ltimo se debe a la existencia de fusin
vertebral cervical o cervicotorcica o a hemivrtebras.
Puede existir sordera en el 30 % de los casos y aso-
ciarse a la deformidad de Sprengel.
2. Anomalia de Sprengel. Consiste en la elevacin
congnita de la escpula, generalmente unilateral y
frecuentemente asociada a malformaciones vertebra-
les y costales.
OSTEOLlSIS IDIOPATICA
Consiste en la desaparicin progresiva y sin causa
aparente de uno o varios huesos. En este grupo se
incluyen varios sndromes, todos ellos raros y muchas
veces difciles de catalogar su identidad sindrmica.
El tipo Gorham, u ostelisis masiva no hereditaria:
Se pueden afectar de un modo bastante rpido varios
huesos a partir de un polo inicial , quedando en el lugar
del hueso desaparecido un tejido angiomatoso, que
podra ser la base fisiopatolgica de la lesin.
ENFERMEDADES DIVERSAS CON
AFECTACION OSEA
1. Sindrome de Marfan. Se caracteriza por la exis-
tencia de extremidades largas con aracnodactilia, al-
teraciones oculares (luxacin del cristalino, miopa),
hiperflexibilidad y alteraciones cardiovasculares.
Radiolgicamente se caracteriza por la presencia
de unos huesos largos , grciles, sobre todo en manos
y pies, por lo que tambin se le ha denominado arac-
nodactilia. La hiperlaxitud ligamentosa puede ocasio-
nar luxaciones articulares. El tronco es estrecho y
puede existir escoliosis; la altura de los cuerpos ver-
tebrales es mayor de lo norma!. El crneo es dolico-
cfalo, siendo frecuente la luxacin del cristalino: Las
alteraciones cardiovasculares se producen sobre todo
en la vlvula mitral y en la pared de la aorta , espe-
cialmente en su porcin ascendente, por afectacin de
la capa media, ocasionando una dilatacin o un aneu-
risma disecante.
2. Neurafibromatosis (enfermedad de Van Reck-
linghausen). Se trata de un sndrome neurocutneo de
herencia autosmica dominante con penetrancia va-
riable, y el 50 % de los casos se presentan por
mutacin.
Los criterios en los que se basa el diagnstico de
la entidad son: presencia de manchas caf con leche)},
manchas oculares, historia familiar y signos radiolgi-
cos. La existencia de una historia familiar , que es
evidente en aproximadamente el 50 % de casos, es
importante.
Radiolgicamente puede hacer macrocrneo y
macrocefalia en el 62-75 % de los casos, y retraso
mental en el 10 %. Los defectos displsicos pueden
afectar al crneo, con alteraciones del hueso esfenoi-
dal y temporal, a la cara y al cerebro. El ms carac-
terstico es la ausencia de una porcin de la pared
posterior y superior de la rbita, que en ocasiones
puede tratarse de una ausencia completa del hueso
esfenoida!. Tambin puede verse simplemente una r-
bita de mayor tamao. A esta enfermedad pueden
asociarse diversas neoplasias, como meningiomas, as-
trocito mas, ependimomas y gliobastomas, siendo los
ms frecuentes en nios los gliomas del nervio ptico,
con una incidencia del 75 % aproximadamente en me-
nores de doce aos, y en adultos los neurinomas bila-
terales del nervio acstico, que son raros en nios.
El agrandamiento del agujero ptico puede ser un
signo de la existencia de un glioma, siendo la tomo-
grafa computarizada uno de los mtodos mejores y
ms sensibles para determinar este agrandamiento, ya
que , adems de valorar el canal ptico, permite estu-
diar la silla turca y estructuras vecinas. Sin embargo,
no debe olvidarse que los agujeros pticos pueden
estar aumentados debido tan slo a la displasia sea
propia de la neurofibromatosis. De la misma manera,
el aumento de los conductos auditivos puede estar
motivado por la mencionada displasia o por la presen-
cia de un neurinoma del acstico. (Fig. 45-11.)
Puede existir afectacin de la columna vertebral y
Fig. 4S-11.-Neurofibromatosis. Displasia sea y neurofibroma
plcxiforme del ptico. En la imagen superior puede verse una masa
rct roocular (flechas slidas), que se acompaa de ausencia de la pa-
red posterior de la rbita (fl echas huecas). Tras la inyeccin del me-
dio de contraste (imagen inferior) se aprecia un teido intenso de la
tumoracin (flechas) .
del trax, con cifosis cervical y cifoescoliosis progre-
siva, que aparece antes de los 16 aos en el 80 % de
los casos. Ante un paciente con escoliosis y costillas
acintadas (<<en cinta retorcida), el primer diagnstico
que debe considerarse es el de neurofibromatosis. Los
agujeros intervertebrales pueden estar agrandados y
exist ir scalloping, excavacin anterior, posterior o
lateral , debida a las alteraciones seas displsicas. La
excavacin posterior generalmente se asocia a ectasia
dura!. La masa torcica ms frecuente en la neurofi-
bromatosis es el meningocele lateral. Los ultrasonidos
pueden ser de ayuda para diferenciarlos de los neuro-
fibromas, que son slidos. La mielografa es de utili-
dad en la valoracin de tumores. En el parnquima
pulmonar puede existir ocasionalmente un patrn in-
tersticial de fibrosi s, con formacin final de bullas.
(Fig.45-12.)
585
Ag. 45-IZ.-Neurofibromatosis. Intensa escoli osis con un gran
defecto en Jos arcos posteriores de las vrtebras cervical es bajas (fl e-
chas huecas) y un meningocele lateral derecho (flechas slidas).
Ocasionalmente puede verse un gigantismo fo-
cal, que puede afectar a cualquier porcin del cuer-
po, siendo ms frecuente la afectacin de una he mi-
pelvi s, isquin, pubis y miembro inferior, homolate-
rales. En los tejidos blandos de los territorios afectos
pueden encontrarse neurofibromas plexiformes. En
los nios puede observarse incurvacin anterolateral
congnita de la tibia o del peron, con o sin seudoar-
trosis. (Fig. 45-13.)
La alteracin del sistema vascular se produce en la
ntima de pequeos y grandes vasos; as , en la neuro-
fibromatosis, ms del 50 % de las estenosis de la ar-
teria renal se localizan en el origen de este vaso,
ocasionando hipertensin, mientras que en la di splasia
fibromuscul ar la estenosi s afecta a los 2/3 di stales de
la arteria pri ncipal. La hipertensin en el adulto puede
deberse adems a la existencia de un feocromocit oma ,
que tiene una incidencia alta. En 25 % de los pacien-
tes tienen coartaciones de la aorta abdominal. Tam-
bin se encuentra en ocasiones alteracin en las arte-
rias cerebrales, con estenosis y tortuosidades. La in-
cidencia de cardiopata congnita es de 10 a 20 veces
ms frecuente que en la poblacin normal.
ABERRACIONES CROMOSOMICAS
Se incluyen en este grupo (cuadro 6).
Trisoma 21 o mongolismo. Se trata de nios con
hallazgos craneofaciales tpicos con braquicefalia,
586
Fig. 4S-I3. - Seudoartrosis de la tibia. Recin nacido con ncur-
vacin anterior marcada de la tibia, que presenta un defecto irregu-
lar en la unin del tercio medio con el tercio inferior (flecha fina) y
que se acompaa tambin de un defecto de unin en el peron (fle-
cha hueca). (Cortesa del Dr. Condado. Ciudad Real.)
Cuadro 6
- Sndrome de Turner
- Sndrome de Klinefelter
- Trisoma 21
- Trisoma 13
- Trisoma 18
- Trisoma 8
- Trisoma 9
- Enfermedad del maullido de gato
pliegues epicantales, boca pequea y lengua promi-
nente. Presentan adems hipotona y retraso mental.
Fig. 4S-14.-Sndrome de Turner. Existe hipoplasia de los dos l-
timos metacarpianos. La lnea que pasa por el borde anlerior de sus
cabezas, corta los metacarpianos segundo y tercero.
Radiolgicamente se observa una pelvis caracte-
rstica, con alas ilacas grandes en orejas de elefan-
te, y ngulos acetabulares pequeos. Pueden presen-
tar dos ncleos de osificacin en el manubrio estema!.
En la mano se suele observar crinodactilia con hipo-
plasia de la falange media del quinto dedo. Es fr e-
cuente la presencia de cardiopata (defecto de los co-
jinetes endocrdicos y shunts intracardiacos), como,
as mismo, la atresia o estenosis duodenal, la enfer-
medad de Hirschprung y la hernia umbilical.
Sndrome de Turner. El cariotipo determina 45
cromosomas con un solo cromosoma X, es decir, 45
X. Se trata de individuos de talla pequea, cuello
corto, en ocasiones con pterigium coUi e implantacin
baja del cabello. El trax tiene forma de escudo, con
pezones separados e hipoplsicos. El cbito se halla
en valgo. Aproximadamente el15 % de los casos pre-
senta coartacin artica, y tambin puede existir dis-
genesia ovrica con amenorrea primaria y tero infan-
til. En la infancia puede existir linfedema transitorio
de manos y pies.
Radiolgicamente se observa disminucin de altu-
ra del cndilo medial tibial con asimetra de los cn-
dilos femorales, hacindose ms prominente el cndi-
lo interno. Existen alteraciones a nivel del carpo, si-
milares a las de la enfermedad de Madelung, con
oblicuidad de parte distal del radio. Hay disminucin
importante de tamao del cuarto metacarpiano y, a
veces, del quinto. La lnea que pasa por la cabeza de
estos dos huesos corta claramente a la de los metacar-
pianos segundo y tercero, en lugar de atravesar por
encima de su parte distal como ocurre normalmente.
(Fig.45-14.)
ANOMALIAS PRIMITIVAS DEL
METABOLISMO
A) Hidratos de carbono complejos
M/lcopolisacaridosis. Se trata de afecciones en las
que existe un defecto en la degradacin de los mu-
copolisacri dos cidos que origina un depsito vis-
ceral, alteraciones del crecimi ento endocondral y la
excrecin urinaria anormal de estas sustancias. Estn
incluidos en este grupo los siguientes desrdenes:
Cuadro 7
- Tipo I (enfermedad de Hurler)
- Tipo 11 (enfermedad de Hunter)
- Tipo III (enfermedad de Sanfilipo)
- Tipo IV (enfermedad de Morquio)
- Tipo V (enfermedad de Ullrich-Scheie)
- Tipo VI (enanismo polidistrfico o sndrome de Maroteaux-
Lamy)
Enfermedad de Hurler o mucopolisacaridosis ti-
po 1, tambin conocida con el nombre de gargolismo,
debido a la apariencia facial tpica con puente nasal
amplio, ventanas nasales anchas, labios gruesos y len-
gua grande. Existe macrocefalia. El desarrollo psico-
motor parece normal en los dos primeros aos de vida ,
pero luego se detiene y aparecen retraso mental seve-
ro y opacificaciones corneales. Son pacientes de esta-
tura corta. Existen contracturas articulares en flexi n
y manos en garra. Se palpa hepatosplenomegalia y
la muerte suele ocurri r en la niez.
Radiolgicamente, el diagnstico es difcil en el
primer ao de vida. Cuando la enfermedad se desarro-
lla, aparece macrocefali a, frecuentemente con cierre
precoz de la sutura sagital, ocasionando una morfolo-
ga craneal escafoceflica. Puede existir hidrocefali a
comunicante. La sill a turca suele tener forma de J.
Los huesos lar gos son toscos, anchos y con trabe-
culacin sea aumentada: las costill as son llamativa-
mente anchas en su parte lateral y anterior. Puede
existir deformidad en v de la porcin distal del
cbito y radio. En la mano, es llamativo el afi lamiento
proximal del segundo al quinto metacarpiano y el en-
sanchamiento proximal de las falanges. En los pi es,
los hallazgos son comparables a los de la mano. La
maduracin sea se halla retrasada. (Fig. 45-15.)
Existe una moderada giba dorsolumbar con vr-
tebras en anzuelo en la ltima dorsal o en las dos
primeras lumbares, debido a la displasia de la porcin
anterosuperior de los cuerpos vertebrales, por lo que
en la radiografa lateral se observa un pico en la parte
inferior de dichos cuerpos vertebrales. (Fig. 45-16.)
Las caderas presentan una hipoplasia del acetbulo
y de la porcin supraacetabular, ocasionando un as-
pecto afilado de las porciones basilares de los huesos
ilacos con coxa valga.
Enfermedad de Morquio o mucopolisacaridosis
tipo IV. Esta enfe rmedad puede detectarse entre el
587
Fig. 4S-1S.-Enfermedad de Hurler. A) 1: Crneo grande corl
abombamiento anterior y silla tpica en 1 (flecha). 2: Hipoplasia
acetabular con afilamiento del borde inferior de las palas ilacas
(flechas) y coxa valga.
primer y tercer ao de la vida por las alteraciones de
la marcha o por la deformidad del trax. Se trata de
un enanismo de tronco corto, con protrusin del es-
ternn y cifosis toracolumbar. Las rodill as son pecu-
li armente prominentes , con un genu valgu. Existe pie
plano e hiperl axitud li gamentosa. El crneo es nor-
mal, al igual que la inteligencia. (Fig. 45-17.)
Radiolgicamente es una entidad difcil de e n c u ~
drar antes del primer ao de vida. A partir de los dos
o tres aos se identifica una platiespondilia generali -
zada con una protrusin central y anterior en los cuer-
pos vertebrales. La odontoides es pequea o est u ~
sente, por lo que puede ocurrir una sub luxacin at-
lantoaxoidea con compresin de la mdula espinal.
Las costill as son anchas. Existe coxa valga , con cam-
bios displsicos progresivos de la cabeza femoral (ne-
crosis asptica) y techo acetabular muy verticalizado
por hipoplasia del borde lateral del acetbulo. Los
huesos del carpo son pequeos e irregul ares y los
metacarpi anos del segundo al quinto dedo tienen for-
588
Fig. 45-16.-Enfermedad de Hurler. Existe una giba lumbar an-
terior Importante acompaada de picos en las esqui nas anteroinferio-
res de las vrt ebras (flechas).
ma cnica en su extremo proximal, pero con un mo-
delaje normal.
B) Lpidos
Dentro de las lipidosis se estudian:
Enfermedad de Gaucher.
- Enfermedad de Niemann-Pick.
Enfermedad de Gaucher. Se debe a un dficit
de glucosidasa, por lo que existe un defecto en la
degradacin de los esfingolpidos. En general, se des-
Fig. 45_17, _Enfermedad de Morquio. A) Radiografa lateral
mostrando el pico central existente en los cuerpos vertebrales (fle-
chas slidas). Las costillas son anchas en su parte ant erior (flechas
huecas). B) Pelvis aplanada con acetbulos grandes y luxacin bila-
teral de caderas.
cubre por una esplenomegalia voluminosa que , al pun-
donarla, muestra las clulas de Gaucher que tambin
se hallan en la mdula sea.
Radiolgicamente hay afectacin de los huesos
largos , sobre todo del fmur, que al ensancharse ad-
quiere una morfologa que se ha asemejado a un ma-
traz de Ehrlenmeyer. La cortical sea est adelgazada
y puede existir una rarefaccin sea que puede llegar
a presentar un aspecto qustico. Tambin se pueden
visualizar reas de condensacin, esclerosis y reaccio-
nes peristicas. Es frecuente la necrosis asptica del
hmero o del fmur. En las manos, podemos hallar
un agujero nutricio grande , corno se observa en las
enfermedades hematolgicas. (Fig. 45-18.)
Flg. 4S-18.-Enfermedad de Gaucher. Existe aumento de densi-
dad de todos los huesos con un aspecto de rarefacin importante, so-
bre todo en las metfisis de ambos lados (flechas). Los huesos, gr-
ciles en su regin diafisaria, se ensanchan en la regin metafisaria.
589
46
MUSCULOESQUELETICO:
LESION OSEA SOLITARIA
1. DEFINICION. TUMORES y LESIONES
SEUDOTUMORALES
2. SEMIOLOGIA
3. LESIONES MAS HABITUALES
1. DEFINICION. TUMORES y
LESIONES SEUDOTUMORALES
Una lesin sea solitaria puede obedecer a la pre-
sencia de una neoplasia primaria o secundaria de hue-
DR. C. S. PEDROSA
so o a lesiones inflamatorias, traumticas, vasculares,
metablicas, etc. El diagnstico diferencial de este
tipo de lesiones se basa fundamentalmente en su apa-
riencia radiogrfica, ayudada por una serie de factores
tales como: lugar en que aparece, localizacin otra-
sea, edad, etc.
Los tumores primitivos de hueso y su frecuencia
relativa estn descritos en el cuadro 1.
Cuadro 1
TUMORES PRIMARIOS DE HUESO. FRECUENCIA (SOBRE 6.221 CASOS)
Tipo del tumor (% del total) Benigno Maligno
T. hematopoytico 41,4 Mieloma 36,0 %
Linfoma 5,2 %
T. condrognico 20,9 Osteocondroma 9,3 % Condrosarcoma primario 7,0 %
Condroma 2,6 % Secundario 0,8 %
Condroblastoma
Fibroma condromixoide
T. osteognico 19,3 Osteoma osteoide 2,5 % Osteosarcoma 15,4 %
Osteoblastoma 0,6 % Sarcoma parosteal 0,5 %
Origen desconocido 9,8 T. clulas gigantes 4,2 % T. Ewing 4,8 %
T. clulas gigantes maligno 0,3 %
Adamantinoma 0,2 %
T. fibrognico 3,8 Fibroma 1,2 % Fibrosarcoma 2,5 %
T. notocordal 3,1 Cordoma 3,0 %
T. vascular 1,6 Hemangioma 1%
. .
Tomado con permIso de Dahhn. Bone Tumors, C. Thomas, 1978.
2. SEMIOLOGIA
A) Edad
Durante el primer ao los tumores malignos seos
son casi siempre neuroblastomas. En la primera dca-
da el tumor maligno ms frecuente es el sarcoma de
Ewing.
El osteosarcoma y, en segundo lugar , el sarcoma
de Ewing, son los ms frecuentes durante la segunda
dcada. Los sarcomas de clul as reticulares tienen su
mxima incidencia durante la tercera. En la cuarta los
ms numerosos son fibrosarcomas, osteosarcoma yux-
tacortical y tumor de clulas gigantes maligno. Entre
la quinta y octava, las metstasis, mieloma y condro-
sarcoma son los ms frecuentes.
En el cuadro 2 puede verse un estudio detallado
de la frecuencia de los diferentes tumores primari os y
de su porcentaje de presentacin en las diferentes
dcadas de la vida.
Cuadro 2
FRECUENCIA TUMORES PRIMARIOS (4.374 CASOS)
Orden de presentacin
Edad
J . 2. 3.
0-10 Ewing Osteocondroma Osteosarcoma
24 % 22% 19 %
10-20 Ost eosarcoma Osleocondroma Ewing
37 % 22 % 13 %
20-30 Osleosarcoma Osteocondroma T. clulas gigantes
24 % 16 % 14 %
30-40 Osteosarcoma T. clulas gigantes Condrosarcoma
14 % 13% primario
12 %
40-50 Osleosarcoma Mieloma Condrosarcoma
15 % 14 % primario
14 %
50-60 Mieloma Condrosarcoma Linfoma
23 % 17 % 15 %
60-70 Mieloma Condrosarcoma Linfoma
31 % primario 15 %
15 %
70-80 Mieloma Osteosarcoma Linfoma
38 % 14 % 12 %
80-90 Linfoma Mi eloma Condrosarcoma
24 % 1 % primario
18 %
Sintetizado con permi so de Dahlin. 1977
591
En trminos generales, puede decirse que los tu-
mores benignos, cualquiera que sea su estirpe,
ocurren ms frecuentemente en las primeras dcadas
de la vida, siendo prcticamente inexistentes a partir
de los 60 aos. Por el contrario, los tumores malignos
comienzan a verse tempranamente, ya en la primera
dcada, aumentando progresivamente en la segunda
y en la tercera.
B) Localizacin
La mayor parte de los tumores metastsicos tienen
preferencia por los huesos de mdula roja, costi llas,
pelvis, metfisis proximales de fmur y hmero, vr-
tebras y crneo, mientras que la mayora de los tumo-
res primitivos seos ocurren en las extremidades y en
la pelvis.
Localizacin de la lesin en el plano transversal del
hueso. (Cuadro 3.)
J.
2.
Cuadro 3
LOCALIZACION DE LA LESION
EN EL PLANO TRANSVERSAL DEL HUESO
CENTRAL 3. EXCENTRICO
- Fibroma - T. clulas gigantes
- Quiste seo solit ario - Sarcoma mesenquimal :
- Condroblastoma Osteo
- Fibroma condromixoide Condro
Fibro
- Fibroma condromixoide
PAROSTEAL 4. CORTICAL
- Miositis osificante - Ost eoma osteoide
- Ost eocondroma - Fibroma no osificante
- Sarcoma parosleal
- Condroma parosteal CUALQUIER
LOCALIZACION
- Condrosarcoma
- Osteosarooma
- Fibrosarcoma
- Osteoblastoma
Localizacin en el plano longitudinal. (Cuadro 4.)
Cuadro 4
SITIO PREFERENTE DE LOCALIZACION
PLANO LONGITUDINAL
EPIFlSIS
Condroblastoma
T. clulas gigantes
(despus de la fusin epifisaria)
Ganglin intraseo
METAFISIS
Osteosarcoma
Sarcoma parosteal
Condrosarcoma
Fibrosarcoma
T. clulas gigantes
(antes de la fusin epifisaria)
Quiste unicame ral
DIAFlSIS
Mieloma
Ewing
Linfoma
Quiste seo
Quiste aneurismt ico
Encondromas
Displasia fibrosa
Osteoblastomas
Greenfi eld: Radiology 01 bone diseases. Lippincotl Co., 1969
592
Tamao de la lesin.-Existe una diferencia apre-
ciable en el tamao de las lesiones benignas y malig-
nas. En general, las lesiones benignas son menores de
6 cm, siendo muchas menores de 3 cm. Por el contra-
rio, las malignas son mayores de 6 cm, en su di-
metro mayor, y habitualmente superan los 9 cm de
dimetro.
Velocidad de crecimiento de la lesin.-Las lesio-
nes seas solitarias suelen clasificarse en tres tipos.
Lento, en el que generalmente estn incluidas las le-
siones benignas, y moderado y rpido, en el que estn
las lesiones malignas ms agresivas del esqueleto.
(Cuadro 5.)
Cuadro 5
LESIONES QUE PUEDEN TENER CUALQUIER TIPO
DE CRECIMIENTO
- Condrosarcoma
-Ewing
- Fibrosarcoma
- Liposarcoma
- Hemangioendotelioma
- Hemangiosarcoma
- Osteosarcoma
- Linfoma
C) Signos radiolgicos de la lesin sea solitaria
Cambios de la arquitectura interna.
11
a) Mrgenes internos
Se aceptan tres patrones radiogrficos clsicos de
los procesos destructivos: patrn geogrfico, creci-
miento lento, poca agresividad; patrn apolillado (car-
comido) , crecimiento y agresividad intermedios; pa-
trn permeativo, crecimiento rpido, mucha agre-
sividad.
Tipo I (patrn geogrficoj.-Son lesiones que tie-
nen aspecto bien circunscrito, con bordes ms o menos
lobulados y festoneados.
Tipo lA (lesin geogrfica con' borde esclerti
coj. -En general representa una lesin benigna con
crecimiento ms bien lento. Los tumores que ms
frecuentemente se van a encontrar en este grupo son
los quistes seos solitarios, el fibroma condromixide,
el encondroma, el conqroblastoma y la displasia fibro-
sa. La osteomieliti s localizada (absceso de Brodie)
tambin puede presentar este aspecto. (Fig. 46-1 A.)
Tipo lB (lesin geogrfica sin esclerosis en el bor-
dej.-Es la lesin tpica en sacabocados, en la que
el margen est constituido por el propio tumor, exis-
tiendo hueso normal justo por fuera de l. Los tumo-
res que ms frecuentemente presentan este tipo de
destruccin, son el de clulas gigantes y el granuloma
eosinfilo, aunque tambin puede verse en otros: fi-
broma condromixoide, quiste seo solitario y aneuris-
mtico, etc. (Fig. 46-1 B.)
Tipo le (lesin geogrfica con borde mal defini-
doj.-Generalmente se aprecia la existencia de un
proceso infiltrativo local. Son tumores ms activos que
los hasta ahora descritos. Los que ms frecuentemente
Fig. 46-} A.-Semiologa de la lesin geogrfica. 1 A Y 1 B: Lesin geogrfica con borde escleroso producida por un condroblastoma. La
lesin de la cabeza femoral presenta un borde esclertico (puntas de flecha), como corresponde con lesiones, en general, benignas y de lento
crecimiento (Tipo lA).
se van a encontrar en este tipo son: osteosarcoma,
fibrosarcoma, condrosarcoma, algunos tumores de c-
lulas gigantes, fibroma condromixoide y encondroma
activo. (Fig. 46-1 B.)
Tipo II (patrn caracteriza por la
presencia de mltiples agujeros diseminados que pue-
den variar en tamao, coalescer y afectar tanto a la
cortical como a la mdular del hueso. Los pequeos
agujeros son de forma ovalada y se sitan de forma
que su eje mayor es paralelo a la difisis del hueso.
El patrn apolillado se ve frecuentemente en tumores
malignos, sobre todo en los de clulas redondas, como
sarcoma de Ewing, reticulosarcoma, osteosarcoma,
condrosarcoma y fibrosarcoma, pero tambin se pue-
de encontrar en osteomielitis. (Fig. 46-2 A.)
Tipo III (lesin formada por
mltiples reas lticas de mnimo tamao, de forma
ovalada o alargada; puede verse en lesiones inflama-
torias, metablicas o neoplsicas. En general, este
tipo de lesin se suele ver en los sarcomas de clulas
redondas, como el tumor de Ewing y reticulosarcoma.
El fibrosarcoma, condrosarcoma y angiosarcoma tam-
bin pueden, en ocasiones, presentar este patrn des-
tructivo. (Fig. 46-2 B.)
b) Trabeculacin interna o externa
Muchos tumores qusticos presentan trabeculacio-
nes, cuya situacin y apariencia nos informan acerca
de su naturaleza; ejemplos tpicos son el tumor de
clulas gigantes, con trabculas delicadas y finas; el
quiste seo aneurismtico, con trabeculaciones hori-
zontales delicadas; el fibroma condromixoide, con tra-
beculaciones groseras y escasas, y el hemangioma, con
trabeculaciones gruesas homogneas de aspecto en
panal de abeja o rueda de carro.
e) Reaccin peristica (Fig. 46-3.)
Su presencia es otra de las caractersticas semiol-
gicas ms importantes de las lesiones seas solitarias.
Existen mltiples clasificaciones segn los diversos
autores, pero en general se aceptan dos grandes gru-
pos: reacciones peristicas slidas o continuas y reac-
ciones peristicas interrumpidas y algunas complejas.
Las primeras, indicativas de procesos, en general, be-
nignos, y las segundas, de procesos malignos.
Reaccin peristica una o mlti-
ples capas de hueso nuevo se superponen sobre el
crtex, indican proceso de progresin muy lenta, casi
siempre benigno. (Fig. 46-3.) Puede a su vez dividirse
en:
1. Reaccin peristica es una capa
fina de hueso; tpica del granuloma eosinfilo y ciertas
osteomielitis.
2. Reaccin peristica a su vez
ser gruesa o delgada. La primera, a veces de ms de
593
1 cm de espesor, con borde libre rugoso y ondulado,
se ve frecuentemente en varices de largo tiempo de
duracin. La delgada se ve fundamentalmente en el
borde cncavo de los huesos largos, y el ejemplo ms
tpico es la artropata numica de Pierre-Marie.
3. Reaccin peristica densa elptica.-Es una va-
riante de la reaccin peristica slida. Vara entre
algunos milmetros y 1 cm de espesor, siendo ste
mximo en el centro y descendiendo hacia ambos ex-
tremos. Se ve generalmente en el osteoma osteoide
cortical y en algunas osteomielitis crnicas.
Reacciones peristicas interrumpidas. - Tambin
manifiestan diversas variaciones morfolgicas que , en
general, son representativas de procesos ms activos
y agresivos, en su mayora aunque tambin
se ven en infecciones o herr.0rragias.
1. Reaccin peristica lamelar en capas mlti-
ples.-Tambin llamada en hojas de cebolla. Est
producida por planos concntricos de osificacin por
fuera del crtex. Ocurre en algunas osteomielitis agu-
das (ccica, lutica) , y ms frecuente en procesos ma-
lignos: fundamentalmente sarcoma de Ewing y os-
teosarcoma.
2. Reaccin espiculada paralela. -Tambin cono-
cida con el nombre de reaccin en cabellos erizados,
se presenta como una serie de pequeas espculas , a
veces de muy pequeo tamao, como si fuera un te-
jido de terciopelo, y otras veces como sombras lineales
ms alargadas. No suele verse en tumores benignos,
aunque las hemopatas profundas, como la talasemia,
lo pueden presentar en el crneo. Sin embargo, este
tipo de reaccin se ve ms frecuentemente en el sar-
coma de Ewing. (Fig. 46-4.)
3. Reacciones peris(icas complejas. - Reaccin en
rayos de sob). Se presenta como espculas muy irre-
gulares en todas las direcciones. Es en general , un
signo tpico de malignidad y est formado por osteoide
neoformado y hueso reactivo. En general se ve en los
osteosarcomas, aunque tambin en algunas lesiones
metastsicas.
4. Tringulo de Codman.-En la actualidad se
sabe que se produce por la rotura y elevacin del
periostio por cualquier causa y, aunque en general
son procesos malignos, tambin puede estar produci-
do por hematoma subperistico y por pus en procesos
inflamatorios. (Fig. 46-5.)
5. Contrafuerte (Butress).-La presencia de un
cono de hueso denso en los bordes laterales de las
lesiones que crecen lentamente es bastante frecuente,
sobre todo en lesiones con tendencia a la expansin
(cscara). Suele indicar un tumor de natural eza be-
nigna.
d) Matriz tumoral
La matriz puede definirse como la sustancia intra-
celular producida por las clulas mesenquimales e in-
21
31
Hg. 46) 8.- 2 A Y 2 B: Lesin geogrfica sin esclerosis en el borde. La figura muestra una li sis diafisaria de borde geogrfico bien de-
finido, pero sin esclerosis en la sepa racin del tejido normal y el patolgico, en este caso producido por una metstasis de un carcinoma de
pulmn (tipo lB). 3 A Y 3 B: Lesin geogrfica con borde mal definido. La lesin ltica que ocupa la mayor parte de la cabeza femoral,icne
un borde de transicin con el tejido seo normal mal definido (punt as de flecha). Estas lesiones son de mayor agresividad, como en esta mc-
tstasis nica de un carcinoma de pulmn (tipo IC).
Fig. 462 agresivos de lesin sea. 1: Lesin apo-
lillada. Pueden apreciarse mltiples reas lticas de pequeo tamao,
de forma redondeada u oval, en toda la zona metafisaria femoral. El
patrn es indicativo de agresividad y se ve frecuentemente en tumo-
res malignos, aunque puede verse en osteomielitis.
595
Fig. 462 8_-2: Lesin permeativa. Existen numerosas lesiones
lticas apenas visibles , difciles de diferenciar del hueso normal, quc
producen una destruccin extensa de toda la difisis y metfisis fe-
moral por un sarcoma de Ewing. La destruccin cortical es aparente
en el borde posteroanteri or femoral (flecha).
lA
2A
Fig. 46-3.- Ti pos de reaccin peri stica. 1 A Y 1 B: Reaccin slida ondul ante. A lo largo de todo el fmur puede verse una reaccin
perisli ca sli da gruesa con un borde ondulado, en un caso de paquidennoperiostosis. 2 A Y 2 B: Reaccin peri stica slida elptica. La imagen
de la tibia muestra una reaccin localizada densa en un adulto de 25 aos con dolores nocturnos que se calman con salicilatos. Este tipo de
reacci n peristica es indicati vo de procesos benignos , de crecimiento lento, como este osteoma OSleoide, en d. que el nido cent ral no es apre-
ciable. 3 A Y 3 B: Reaccin laminar en capas mltiples. El extremo distal del fmur muestra una seri e de capas finas paralelas al eje largo del
hueso, en ambos lados de la di fi sis femoral, en un nio con sarcoma de Ewing.
; .
l a
Fig. 464.- Tipos de reaccin peristica. 1 A Y 1 B: Reaccin espiculada paralela. La lesin destructiva del extremo superior del peron
se acompaa de una reaccin peristica perpendicular al eje mayor del hueso por sarr;oma de Ewing. 2 A Y 2 B: Reaccin en rayos de so!>,.
La lesin esclertica del ext remo superior de la tibia se acompaa de una reaccin peristica extensa en rayos de sol (fl echas) por un osteo-
sarcoma. 3: Reaccin peristi ca compleja. La lesin destructi va de la difisis femoral se acompaa de espiculacin, lesin en cabello erizado
(flechas largas) as como tringulos de Codman (flechas corl as), en un osteosarcoma.
y\
..
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"';'.'
18 2A 28
Fig. 46-S.- Respuesta sea a la reaccin peristica. 1 A Y 1 B: Contrafuerte. Las lesiones de crecimient o lento ti enen tiempo a reparar
en sus extremos la destruccin sea, produciendo un tringulo denso del hueso, contrafuert e, muy tpi co. 2 A Y 2 B: Por el contrario esta
lesin maligna, adems de destruccin sea y formacin de hueso nuevo en las partes blandas (flecha hueca), presenta un tpico tringulo de
Codman (flecha slida) en la parte superior. La agresividad del tumor impide la reparacin que presentan las figuras 1 A Y 2 A.
598
cluye fibras osteoides, candroides, mixoides y colge-
nas. Los tumores pueden dividirse en productores o
no de matriz.
La matriz que se produce, del tipo que sea, puede
no ser visible en radiografas a menos que est mine-
ralizada. (Fig. 46-6.)
1. Formacin de matriz tumoral osteoide.-Ocurre
fundamentalmente en los tumores que tienen asteo-
blastos neoplsicos, como osteoblastoma y osteosar-
coma. Su aspecto radiogrf\co vara de leves nubcu-
las algodonosas, amorfas, ms o menos densas y con-
fluentes, a zonas esclerosas compactas.
2. Matriz metaplsica.-Ocurre fundamentalmen-
te en tumores de estirpe fibroblstica, como fibroma
osifican te o displasia fibrosa, en la necrosis grasa me-
dular (infarto seo) y en el lipoma intraseo.
Matriz cartilaginosa.-Una de las ms frecuentes
es la punteada, en la que pequeos puntos aislados de
densidad aumentada pueden verse en el interior de la
lesin. Estas calcificaciones se ven frecuentemente en
encondromas y condroblastomas. En general, las pe-
queas calcificaciones punteadas conglomeran, produ-
cindose pequeos flculos (cartlago hialiano densa-
mente calcificado). El estadio final es la muerte car-
tilaginosa y la formacin de hueso encondral, visuali-
zndose los tpicos nidos, anillos y arcos, etc ... To-
das estas reas de densidad aumentada pueden ser
vistas en cualquiera de las lesiones, tanto benignas
como malignas, de origen cartilaginoso.
e) Masa de partes blandas
La osteomielitis puede presentar masas de partes
blandas, pero son en general los tumores malignos,
fundamentalmente los sarcomas de clulas redondas,
los que tienen un componente importante. Tambin
las metstasis y el miel ama suelen presentar masas de
partes blandas.
3. LESIONES MAS HABITUALES
A) Osteosarcoma
Segn la definicin de la O.M.S. elosteosarcoma
es un tumor primitivo seo maligno, cuyas clulas
tienen la capacidad de formar directamente hueso o
tejido osteoide.
Es el tumor primitivo seo ms frecuente despus
del mieloma. Ocurre preferentemente en varones en-
tre los 10 y 25 aos, con incidencia fundamental en la
segunda dcada; aunque existen en casi todas las eda-
des, es rarsimo en edades inferiores a los 5 aos.
Existe una segunda incidencia mxima en adultos por
encima de los 35 aos, estando estos casos siempre en
relacin con procesos preexistentes tales como enfer-
medad de Paget o displasia fibrosa, o secundarios a
irradiacin previa.
Los osteosarcomas se pueden dividir en 5 variantes
clnicas diferentes: central, multicntrico, yuxtacorti-
cal, perifrico y extraseo (que no es realmente un
autntico tumor seo).
Osteos.arcoma central.-Es el clsico osteosarco-
ma. Entre el 55 % y el 65 % estn situados en las
metfisis de los huesos largos , con un 60 % localizado
alrededor de la rodilla (extremidad distal del fmur y
superior de tibia y peron); se pueden presentar, sin
embargo, en cualquier hueso, incluidos los cortos de
las manos, pies, crneo y maxilar.
El pronstico es malo, aunque en la actualidad,
con los nuevos mtodos de tratamiento, la supervi-
Fig. de matriz sea. 1: Matriz osteoide. Extensa lesin mixta con componente ltico y blstico en la metfisis del fmur de
un jven de 19 aos con osteosarcoma. La zona excntrica de esclerosis sea (flecha) corresponde a matriz osteoide calcifi cada. Existe tambin
tringulo de Codman visible (flecha recta) . 2: Matriz condroide. Extensa lesin de pubis e isquin con grandes calcificaciones, en la que pue-
den apreciarse todas las variantes de la matriz condroide calcificada: puntiforme, locul ar y en arcos y anill os. 3: Matriz metaplsica. Ex-
tensa calcificacin en la medular del extremo superior del hmero secundaria a la presencia de un infarto seo (flechas).
vencia ha aumentado sensiblemente (30-50 % a cinco
aos). (Fig. 46-7.)
Radiogrficamente los hallazgos pueden ser muy
variados. Estos tumores suelen presentarse en las me-
tfisis de los huesos largos, aunque tambin pueden
hacerlo en las difisis. En los pacientes ms jvenes
suelen afectar a los huesos cilndricos, y en los adultos,
sobre todo en los mayores de 50 aos, se encuentran
en los huesos planos, fundamentalmente en el ilaco.
Pueden ser lesiones completamente lticas , presen-
tacin comn de los osteosarcomas telangiectsicos,
mientras que otros son predominantemente esclerti-
cas; en general, coexisten zonas lticas y esclerosas.
La lesin destructiva puede estar limitada a la ca-
vidad medul ar, aunque casi siempre acaba afectando
a la corteza, en el proceso evoluti vo, penetrndola y
destruyndola. El periostio es elevado y perforado por
el tumor, y ste llega a invadir las partes blandas
adyacentes , produciendo masas acompaantes. Cuan-
do la matriz osteoide calcifica y/u osifica, pueden verse
nubculas seas tanto en el interior del tumor como
en las partes blandas adyacentes.
599
Es muy frecuente la visual izacin de reaccin pe-
ristica, invariablemente interrumpida, en rayos de
sol u hojas de cebolla, con caracteres tpicos de
malignidad.
El TAe permite una mayor precisin diagnstica,
delimitacin de la extensin tumoral , afectacin de
partes blandas y deteccin de metstasis intramedu-
lares a distancia y/o pulmonares. La presencia de ede-
ma o hemorragia puede alterar los hallazgos en TAC.
(Fig.46-7.)
Estos tumores no atravi esan las articulaciones y
generalmente producen metstasis por va hematge-
na, fundamentalmente en pulmn (90 %) Y en otros
huesos (14 %), en raras ocasiones a ganglios linfticos
y por extensin directa intramedular.
Las metstasis pulmonares tienen la misma capa-
cidad potencial de formar hueso que el tumor primi -
tivo, por lo que pueden presentar gran densidad de-
mostrable radiogrfica mente y ocasionalmente produ-
cen neumotrax espontneos.
Osteosarcoma perifrico.-Es una variante clnica
claramente diferenciable del parostial o yuxtacortical.
Es un tumor raro, ya que slo corresponde al 1 % de
los osteosarcomas.
Osteosarcoma yuxtacortical.-Antiguamente lla-
mado osteosarCQma parostial , pensamos que debe
abandonarse este nombre y cambiarse por el de yux-
tacortical, que realmente define mejor su localizacin,
sin confusiones con los otros tipos de osteosarcomas.
Radiogrficamente son bastante caractersticos. Se
trata de masas de hueso denso, bastante homogneo,
que se encuentra pegado al crtex. Su periferia sue-
le ser lobulada y bien delimitada.
Osteosarcomatosis.-Tambi n llamado osteosarco-
ma multicntrico. Se da nica y exclusivamente en
nios entre 6 y 9 aos. El diagnstico radiogrfico es
Fig. 46-7.- 0sleosareoma cenlral. La imagen 1 muestra la con-
figuracin lpica del osteosareoma con lesin esclertica extensa en
la regin metaHsaria y rormacin de hueso nuevo en los tejidos blan-
dos. La lesin ha cruzado la lnea de crecimiento y afecla la epfi sis.
Existe una metstasis en la metfi sis tibial (flechas). La lomografa
axial computarizada corresponde a otro sarcoma cent ral que despla-
za la vejiga (V) debido a las grandes masas de partes blandas. que
conlicnen numerosas reas de formaci n de hueso tumoral (flechas).
600
sencillo, visualizndose mltiples lesiones osteoblsti-
cas, bilaterales y simtricas de apariencia muy densa,
en las metfisis de varios huesos.
B) Condrosarcoma (Fig. 46-8.)
El condrosarcoma es el tumor maligno ms fre-
cuente despus del asteosarcoma. Es un tumor de
adultos, con mxima incidencia entre la cuarta y sexta
dcadas.
El condrosarcorna central se puede originar en
cualquier hueso de formacin cartilaginosa, siendo las
localizaciones ms frecuentes fmur, hmero, pelvis y
escpula. Es muy raro en los huesos cortos de manos
y pies.
Radiogrficamente se presenta corno lesin ltica
metafisaria de variable tamao, entre uno y varios
centmetros, con un borde ms o menos lobulado,
bien definido e incluso esclertico. Puede contener
pequeas calcificaciones punteadas, irregulares, ni-
cas o mltiples. Este tipo de tumor se ve ms frecuen-
temente en el cuello del fmur, ramos pbicos y ex-
tremidad proximal del hmero. Posteriormente, desa-
parece el borde escleroso, la lesin ltica progresa,
destruye la cortical e infiltra las partes blandas, adqui-
riendo rpidamente caracteres radiolgicos de franca
malignidad. (Fig. 46-9.)
Los condrosarcomas secundaris se desarrollan a
partir de lesiones cartilaginosas benignas preexisten-
tes.
C) Sarcoma de Ewing
Es ms frecuente en varones, entre 5 y 20 aos,
con su mxima incidencia en los 15, siendo muy raro
a partir de los 30. Afecta fundamentalmente a los
huesos largos, fmures (25 %), huesos de la pierna,
hmero, costillas y tambin a huesos planos como la
escpula, huesos de la pelvis , etc. En general, los
huesos largos se afectan ms en pacientes menores de
20 aos y los planos en los que sobrepasan dicha
edad. (Fig. 46-9.)
Adems del dolor habitual en los tumores seos,
un tercio de los pacientes se presentan con fiebre,
leucocitosis, VSG elevada y signos locales que sugie-
ren errneamente un proceso infeccioso.
Radiogrficamente se presentan como una lesin
ltica permeativa, en la difisis de un hueso largo, con
reaccin peristica interrumpida, en hojas de cebo-
lla y tringulo de Codman. Sin embargo esta apa-
riencia tpica se encuentra s6lo en una minora de los
casos. En ocasiones puede ser una lesin ltica pura,
metafisaria , con bordes ms O menos mal definidos o
geogrficos, I!!uy similar a los osteosarcomas lticos;
otras veces presenta un aumento difuso de densidad
debido a la produccin de hueso reactivo, siendo tam-
Fig. 46-8.- Presentacin radiolgica del condrosarcoma. 1: Tumoracin de crecimiento lento de la planta del pie en un varn de 56 aos
que muestra una extensa masa IUmoral que nace en el calcneo (flechas) y se extiende a las partes blandas con calcificaciones extensas en arcos
as como nubecuares (flechas cortas). Las imgenes son tpicas de un condrosarcoma perifrico. 2: Condrosarcoma de crecimiento lento. Hay
una extensa lesin ltica que presenta loculaCiOnes en su mtenor y se acompaa de algunas reas de matriz candroide en las partes blandas
(flecha slida) . La lesin se extiende en forma apolillada hacia la difisis humeral (flecha hueca).
Fig. 46-9.- Presentacin radiolgica del sarcoma de Ewing. 1: Lesin ltica permeativa del ramo pbico derecho con pequea masa en
partes blandas asociadas (flechas huecas) en un varn de 25 aos. La lesin se mezcla imperceptiblemente con el hueso normal. 2: Lesin mix
ta, aunque fundamentalmente ltica, de la escpula de una mujer de 21 aos. 3: Corles del TAC de la misma paciente, en el que puedc apre-
ciarse la destruccin sea (flechas finas) que se acompaa de una extensa masa de partes blandas (fl echas cortas) .
602
bin muy difcil de diferenciar de los osteosarcomas
tpicos. En todas las formas descritas se asocia con
importante masa de tejidos blandos por afectacin de
los mismos. La localizacin costal (10-12 % de todos
los casos) es muy tpica con lesiones lticas, escler-
ticas o combinadas con derrame pleural y/o masas
extrapleurales . El TAC posee una mejor demostra-
cin de la verdadera extensin del proceso que los
mtodos ms convencionales.
Metastatiza fundamentalmente en otros huesos,
pulmn, pleura y ganglios linfticos. El pronstico es
muy malo, con supervivencias muy cortas. La mayora
de los pacientes moran en un plazo aproximado de
dos aos; sin embargo, con los nuevos tratamientos
de quimioterapia la supervivencia ha mejorado no-
tablemente.
D) Sarcoma de clulas reticulares
Es un tumor raro, que corresponde al 3,4 % de
todos los tumores primitivos seos, segn Dahlin. Es
ms frecuente en varones entre los 20 y 40 aos. Ha
sido descrito en casi todos los huesos del cuerpo, aun-
que es ms frecuente en los huesos largos de las ex-
tremidades inferiores (40-50 %) Y superiores
(17-18 %), siendo relativamente corrientes en la man-
dbula.
Radiogrfieamente se presenta como una lesin
permeativa o apolillada en reas separadas de la di-
fisis de un hueso largo, que tienden a coalescer y
posteriormente invadir y destruir el crtex. Pueden
producir reaccin peristiea lamelar, aunque sta no
suele ser muy llamativa. Cuando el crtex se rompe
ya existe siempre una extensa infiltracin tumoral me-
dular. Suele asociarse a masas de partes blandas. Las
fracturas patolgicas son ms frecuentes que en nin-
gn otro tumor seo, por ser los sntomas muy lleva-
deros y de larga duracin.
E) Fibrohistiocitoma maligno
Tumor seo maligno de origen histioctico, que se
encuentra en adultos de edad media aproximada de
50 aos. Clnicamente no tienen sintomatologa espe-
cfica. Metastatizan a otros huesos y a pulmn. La
supervivencia aproximada es del 50 % a los 5 aos.
Radiogrficamente aparecen en las metfisis de
los huesos largos como una lesin puramente ltica,
sin trabculas residuales, siendo el fmur el ms afec-
tado. En ocasiones pueden presentar extensa minera-
lizacin o pequeas zonas focales de calcificacin.
Destruyen el crtex y pueden presentar reaccin pe-
ristica interrumpida en capas. Son muy frecuentes las
fracturas patolgicas. No tienen, pues, caracteres ra-
diogrficos definidos.
F) Fibrosarcoma
Son tumores de adultos, aunque pueden encontrar-
se en cualquier edad.
Tienen especial predileccin por los huesos largos
de la extremidad inferior, aunque pueden presentarse
en huesos planos (ilaco, escpula, etc.) , y en otros
largos (hmero, radio, etc.). Su localizacin ms es-
pecfica es metafisaria, y por su origen se dividen en
centrales y peristicos.
Radiogrficamente los fibrosarcomas peristicos se
caracterizan por una gran masa de- partes blandas ad-
yacente a un hueso, sin calcificacin ni osificacin en
su interior. Se encuentran frecuentement e en la pelvis,
cuello femoral, escpula y costi1las. Pueden romper el
crtex y producir lesiones lticas con invasin de la
cavidad medular.
Los fibrosarcomas centrales son ms frecuentes en
la metfisis de un hueso largo. Producen lesiones lti-
cas, ms o menos grandes, de bordes mal definidos,
que , originndose en la cavidad medular, se extienden
hacia el crtex, al que adelgazan y eventualmente
rompen, infiltrando los tejidos blandos adyacentes.
G) Tumor de clulas gigantes
El tumor de clulas gigantes debe considerarse
como un proceso tumoral progresivo y potencialmente
maligno, ya que recidiva en un 50 % de los casos y
degenera en ~ r c o m en un 10 %.
Es un tumor raro, que representa el 4,2 % de
todos los tumores seos en la serie de la Clnica Mayo
(Dahlin) y el 8,63 % de la serie de Schajowicz. Es una
lesin de adultos jvenes, la mayora entre 20-40 aos,
con su mxima incidencia en la tercera dcada, siendo
raros en menores de 15 aos y excepcionales en me-
nores de 10, al contrario que el quiste seo aneu-
rismtico.
Radiogrficamente son lesiones lticas, excntri-
cas, a veces expansivas, situadas en la regin metafi-
soepifisaria de los huesos largos, aunque tambin
pueden aparecer en los planos. Caractersticamente se
inician excntricamente en el extremo metafisario de
un hueso largo adyacente o en el cartlago metafiso-
epifisario ya cerrado, y se extienden hasta el mismo
borde epifisario articular. Aunque son excntricos,
pueden llegar a ocupar todo el hueso y terminar por
producir marcada expansin. El crtex es adelgazado
y puede llegar a ser destruido, extendindose el tumor
en los tejidos blandos. No producen reaccin peris-
tiea y pueden presentar algunas finas trabculas seas
residuales en su interior. Los bordes de la lesin son
en general bien definidos pero no esclerosos. No hay
relacin entre la apariencia radiolgica y su posible
malignidad. (Fig. 46-10.)
Su localizacin ms frecuente es el fmur distal o
tibia proximal, y menos frecuentes en radio distal ,
cbito, hmero, sacro, etc.
El condroblastoma benigno es un tumor raro que
ocurre fundamentalmente entre los 10 y los 25 aos
de edad. Radiogrficamente aparece en los huesos
largos, afectando la epfisis. Tiene su origen en el car-
tlago epifisario de crecimiento y se extiende hacia la
epfisis pudiendo afectar la metfisis adyacente. Las
Fig. 46-IO.-Tumor de clulas gigantes. Lesin geogrfica de la
metfisis y parte de la epfisis tibial, multiloculada y con cierto com-
ponente expansivo.
localizaciones habituales son el fmur inferior, tibia
superior, hmero superior, tibia inferior, astrgalo,
pelvis, escpula, costilla, peron proximal, etc.
Aproximadamente el 50 % de los casos aparecen al-
rededor de la rodilla.
Caractersticamente se trata de una lesin radio-
transparente bien delimitada , ovalo redonda , de 3 a
6 cm de dimetro sin reaccin peristica. En general,
suele haber un borde esclertico fino separando la
lesin del hueso adyacente normal. En un porcentaje
pequeo de casos suelen verse calcificaciones parchea-
das en su interior.
El osteoma osteoide es una lesin benigna con do-
lor local, que es peor durante la noche y que se mejora
con la actividad. El sntoma ms tpico es la desapa-
ricin del dolor con aspirina.
La mayor parte de los casos aparecen por debajo
de los 25 aos y es muy rara por debajo de los 2 aos.
Radiogrficamente la mayor parte de las lesiones
(50 %) se ven en el fmur y la tibia, aunque cualquier
hueso puede estar afectado. La imagen tpica es la de
una pequea lesin radiotransparente intracortical ,
menor de 1 cm de dimetro, que es el autntico tumor ,
rodeada de una zona densa, esclertica de reaccin
peristica cortical slida, aunque puede ser laminada.
603
H) Lesiones seudotumorales
Son procesos benignos que pueden si mular y con-
fundirse con un tumor primitivo seo, tanto radiol-
gica como histopatolgicamente. En el cuadro 6 in-
cluimos las lesiones seudotumorales ms frecuentes:
Cuadro 6
LESIONES SEUDOTUMORALES OSEAS
Displasia fibrosa
Quiste seo solitario
Quiste seo aneurismtico
Defecto fibroso metafisario
Tumor pardo de hiperparatiroidismo
Ganglin intraseo .
Quiste epidermoide
Granuloma eosinfilo
Miositis osificante (osificacin heterotpica)
Seudotumor hemoflico
Granuloma reparativo de clulas gigantes
Sinovitis y vellosonodular pigmentaria.
Condromatosis sinovial.
Infarto seo.
Islote seo.
Basado en Greenfield, G. B.: Radi%gy of bone disease, 339,
Lippincott Co., 1969
Vnicas lesiones seudotumorales aceptadas por la O.M.S.
Displasia una anomala del desarrollo
esqueltico, de etiologa desconocida, en la que una
o mltiples zonas de la cavidad medular se encuentran
reemplazadas por tejido fibroso. Si afecta a un solo
hueso se llama displasia fibrosa monosttica; si a va-
rios, displasia fibrosa poliosttica.
Quiste seo solitario o simple.-Clnicamente se
presenta en nios entre 3 y 14 aos en la metfisis
proximal de los huesos largos, fundamentalmente h-
mero y fmur (65 %), aunque puede darse en otros
muchos.
Radiogrficamente es una lesin ltica de bordes
muy bien delimitados, situada centralmente en la me-
tfisis, que expande y adelgaza el crtex (quiste acti-
vo); rarsimamente invade la epfisis, no afecta a los
tejidos blandos , no tiene autnticos septos en su inte-
rior , ni calcificaciones, ni reaccin peristica, salvo la
formacin de callo seo. Cuando se fractura un pe-
queo fragmento seo puede caer en el interior de
la cavidad, siendo este signo del fragmento cado
prcticamente patognomnico. (Fig. 46-11 .) En la ac-
tualidad se tratan con xito mediante inyeccin local
de esteroides.
Quiste seo aneurismtico.-Es una entidad clni-
co-radiolgica que se presenta como lesin solitaria,
osteoltica, muy expansiva, trabeculada y rellena de
sangre y tejido conectivo. Se presenta en adolescen-
tes, el 80 % en menores de 20 aos, al contrario que
el tumor de clulas gigantes. Se encuentra en las me-
tfisis de los huesos largos y, con menor frecuencia,
en columna, huesos cortos y planos.
604
Fig. 461 l.- Quiste seo unicameral. Nio de 5 aos con lesin
ltica expansiva del extremo metafisario femoral con borde inferior
no chlramente definido. Hay algunas Irabcculaciones as como una
fractura patolgica por trauma mnimo (flechas huccas) . En el interior
de la lesin se pueden ver dos pequeos fragmentos sueltos (flechas
slidas).
Inicialmente es una lesin ltica que no tiene ca-
racteres distintivos; puede ser central, excntrica, ex-
pandiendo el crtex o yuxtacortical, con erosin del
crtex y masa de partes blandas. En semanas madura
y se presenta como una lesin enormemente expansi-
va; en las situadas excntricamente, el borde perifri-
co puede no verse , pero existe, aunque limitado a una
capa muy fi na de hueso subperistico. Posteriormente
los bordes se hacen ms slidos y definidos con septos
en su interior remedando burbujas de jabn. Final-
mente pueden calcificar y osificarse. (Fig. 46-12.)
Defecto fibroso metafisario.-Es un defecto de de-
sarrollo, y no una autntica lesin neoplsica, que
ocurre en nios.
Se trata de una lesin ltica, menor de 2 cm de
dimetro, situada excntricamente en el crtex de la
metfisis de un hueso largo, generalmente el fmur.
A veces produce adelgazamiento y ligera expansin
\
\
I
Fig. 46-12.-Seudotumores. 1: Quiste seo aneurismtico del peron en un varn de 10 aos. La lesin lt ica expansiva presenta un borde
medial muy poco definido (fl echas). Se aprecia la aparicin de un contrafuerte en el extremo superior (flecha hueca). El TAC del mismo pa-
ciente mostraba en la parte superior la lesin expansiva con corteza sea y el rea de destruccin de la misma (flechas). En el interior hay un
nivel lquido-lquido bastante frecuente en este tipo de lesiones (flecha hueca). 2: Fibroma no osificante. La lesin ltica ovoidea y excntrica
(flechas) de la metfisis tibial presenta un borde medular esclertico y ligeramente lobulado, mientras el borde perifrico est adelgazado y
algo prominente. La parte ms inferior de la lesin es multiloculada. En esta lesin el defecto cortical endstico y el defecto fibroso metafisario
son esencialment e la misma entidad. .
metfisis de un hueso largo, generalmente el fmur .
A veces produce adelgazamiento y ligera expansin
del crtex. El borde interno est claramente delimi-
tado y es esclertico. Normalmente, la imagen es muy
tpica y no necesita biopsia para confirmar el diagns-
tico. Suele ser un hallazgo casual y no requiere trata-
miento alguno. (Fig. 46-12.)
Seudolurnor hernofilico.-Son infrecuentes y con-
secuencia de hemorragias subperisticas o intraseas.
Producen grandes destrucciones seas en forma de
lesiones lticas uni o multiloculares, de apariencia abi-
garrada. (Fig. 46-12.)
Granulorna eosinfilo. --Se presenta como una o
ms lesiones lticas seas, en nios, adolescentes o
adultos jvenes, sin ninguna evidencia de enfermedad
generalizada. Las lisis seas se encuentran prctica-
mente en todos los huesos, excepto en manos y pies.
En la columna las lesiones destructivas producen
aplastamientos muy importantes de los cuerpos verte-
b r l e s ~ a veces con aplastamiento total, vrtebra
plana.
En los huesos largos se ven lesiones diafisarias
centrales de bordes ms o menos bien definidos, a
veces permeativas, que erosionan el crtex interna-
mente, frecuentemente con reaccin peristica en ca-
pas de cebolla Q slida laminar. Algunas de estas
imgenes son muy difciles de distinguir de procesos
malignos tipo sarcoma de Ewing o linfoma. (Fig.
46-13.)
Islote seo (enslosis).-Es un rea de esclerosis
sea, con mrgenes bien definidos, situada en el inte-
rior del hueso en individuos asintomticos. Puede ser
nica o mltiple. El tamao es variable, de pocos
milmetros, a 3-4 cm de dimetro. Pueden aumentar
de tamao, disminuir e incluso desaparecer.
605
Fig. 46-13.-Granuloma eosinfilo. 1: Lesin ltica de la difisis
femoral de bordes mal definidos sin trabeculaciones ni calcificaciones
en su interior y que se acompaa de una gran reaccin pcristica
laminar en capas de ceboll a" . La lesin que puedc confundirse con
un tumor maligno fue tratada con la inyeccin local de cstcroidcs.
Con la desaparicin casi completa de la lesin.
47
LESIONES OSEAS GENERALIZADAS
1. PERDIDA DE LA DENSIDAD OSEA:
OSTEOPENIA
2. AUMENTO DE LA DENSIDAD OSEA
3. ALTERACIONES DE LA TEXTURA OSEA
4. DESTRUCCION OSEA
5. REABSORCION OSEA
6. REACCION PERIOSTICA GENERALIZADA
7. ENGROSAMIENTO CORTICAL
8. EROSION DEL CORTEX
9. EXPANSION DEL CORTEX
Los cambios patolgicos que afectan a varias par-
tes del esqueleto, o a todo l en su conjunto, presen-
tan una serie de lesiones fundamentales del hueso
que se resean en el cuadro l.
Cuadro J
LESIONES OSEAS GENERALIZADAS
1. Prdida de la de nsidad sea.
2. Aumento de la densidad sea.
3. Alteraciones de la textura sea.
4. Destruccin sea.
5. Reabsorcin sea.
6. Reaccin peristica.
7. Engrosamiento cortical.
8. Fracturas.
9. Alteraciones del tamao y de la forma del hueso.
Siguiendo a Greenfield
I. PERDIDA DE LA DENSIDAD OSEA:
OSTEOPENIA
En el momento actual se considera la palabra
osteopenia como la ms indicada para describir la
disminucin de la densidad sea.
La osteopenia generalizada es debida fundamen
talmente a la presencia de osteoporosis, osteomalacia,
hiperparatiroidismo o neoplasia.
A) Osteoporosis
El fallo de los osteoblastos para depositar matriz
sea produce un descenso de la masa sea total , co-
nocido como osteoporosis; dicho de otra forma, la
osteoporosis se caracteriza por hueso cualitativamente
normal, pero cuantitativamente escaso.
Hace falta aproximadamente un 50 % de prdida
de la masa sea para que la enfermedad sea de signi-
ficacin clnica y no menos del 30 % para que sea
detectada radiogrficamente.
Etiologa.-La osteoporosis puede ser generaliza-
da o localizada, y las causas de ambas, que son ml-
tiples, estn especificadas en el cuadro 2.
El hallazgo radiogrfico fundamental en la osteo
porosis es la disminucin de la densidad sea, de lo-
calizacin predominantemente en el esqueleto axial
(pelvis y columna) y en los huesos proximales de las
extremidades (fmures , hmeros) , debido a que estn
compuestos principalmente de hueso esponjoso.
Los signos radiogrficos de la osteoporosis son ms
evidentes en la columna y en la pelvis. Los hallazgos
vertebrales incluyen: prdida de la densidad sea, es-
triaci n vertical de la trabcula sea con mejor dife-
renci acin de los platillos, acuamiento anterior de los
cuerpos (ms marcado en la columna dorsal) , bicon-
vexidad de los cuerpos vertebrales (debido a la presin
del ncleo pulposo) con preservacin de los bordes,
lo que origina el tpico aspecto de vrtebra de pes-
cado. (Fig. 47-1.)
La presencia de densidad disminuida en las vrte-
bras ocurre fundamentalmente en las siguientes en-
fermedades :
1. Osteoporosis senil y postmenopusica.
2. Osteoporosis medicamentosa (esteroides y he-
parina).
3. Enfermedad de Cushing.
4. Hiperparatiroidismo.
5. Leucemia.
6. Mieloma mltiple.
7. Hemoglobinopata.
8. Osteomalacia.
Modificado de Greenfield, 1975
Cuadro 2
CAUSAS DE OSTEOPOROSIS GENERALIZADA
Al CONGENITAS
1. Osteognesis imperfecta.
2. Cromosomopatas.
3. Disgenesia gonada!.
4. Progeria.
5. S. de Ehlers-Danlos.
Bl ADQUIRIDAS
1. Senil y postmenopusica.
2. Endocrinas.
a) Hipogonadismo.
- Ovrica o testicular.
b) De la corteza adrenal drena!.
- Sndrome de Cushing.
- Enfermedad de Addison.
e) Hipofisaria.
- Acromegalia.
- Sndrome de Cushing.
d) Tiroidea.
- Hipertiroidismo.
e) Pncreas.
- Diabetes.
3. Tumores no endocrinos (segregan sustancias
tipo ACfH)
a) Carcinoma de clulas en avena (de pulmn).
4. Por deficiencias metablicas
a) Vitamina C.
b) Malnutricin.
e) Alcoholismo.
5. Enfermedad heptica
6. Hipoxemia
a) Enfermedad crnica pulmonar.
b) Enfermedad congnita cardiaca.
7. Yatrognica
a) Terapia esteroidea importante.
b) Terapia heparnica.
8. Idioptica
a) Osteoporosis juvenil idioptica.
Modificado de Wilner , 1982
Osteoporosis senil o postmenopusica.-Es la cau-
sa ms comn de osteoporosis generalizada. Los pa-
cientes pueden estar asintomticos, incluso con colpa-
sos vertebrales acusados (generalmente dorsales). Las
fracturas de cuello femoral son muy frecuentes.
Osteoporosis esteroidea.-Ocurre en el sndrome
de Cushing o bien por terapia esteroidea prolongada.
Esta ltima variedad es cada vez ms frecuente.
Osteoporosis regional. -Existen lesiones que pro-
ducen solamente osteoporosis regional, vindose ra-
diogrficamente prdida ms o menos acusada, de la
densidad sea con rarefaccin irregular y reabsorcin
endstica temprana, mientras que en las fases tardas
607
Fig. 47-1.- 1: Osteoporosis senil. Columna lumbar en la que se
aprecia prdida marcada de la densidad sea. Los cuerpos vertebrales
aparecen bicncavos por presin del ncleo pulposo, con preserva-
cin de sus bordes. lo que le confiere el tpico aspecto de vrtebra
de pescado. 2: Prdida generalizada de la densidad sea por mielo
ma. Radiografa de columna lumbar en la que se aprecian aplata
mientas vertebrales en DI2 y L] Y disminucin generalizada de la
densidad. Ntese la apariencia si milar.
aparece una desosificacin periarticular importante y
finalmente prdida difusa y uniforme de la densidad
en el rea afecta, con adelgazamiento del crtex y
reduccin secundaria de la masa muscular.
Las causas fundamentales de la osteoporosis regio-
nal estn descritas en el cuadro 3.
Cuadro 3
OSTEOPOROSIS REGIONAL
1. Atrofia de desuso (inmovilizacin)
2. Inflamatorias.
a) Artritis reumatoide.
b) Osteomielitis.
e) Tuberculosis.
3. Tumores.
4. Sndrome de distrofia simptica refleja.
5. Parlisis muscular.
6. Enfermedad de Paget (fase de osteoporosis ci rcuns-
crita).
7. Osteoporosis regional migratoria.
8. Osteoporosis de la cabeza femoral.
Modificado de Wilner, 1982
608
Enfermedad de Pagel (fase de osteoporosis circuns-
crita).-Es una fase precoz del desarrollo de la enfer-
medad. Se observa en el crneo como una zona ltica,
extensa, de bordes bien delimitados, que generalmen-
te empieza por el frontal y con el borde de progresin
convexo hacia el occipital (menos frecuentemente se
invierte la localizacin). La lesin progresa ms o
menos lentamente , llegando en ocasiones a ocupar
todo el crneo. Caractersticamente la tabla externa
est muy adelgazada y la interna preservada. (Fi-
gura 47-2.)
B) Hiperparatiroidismo
Existen cambios radiolgicos en aproximadamente
un 40 % de los pacientes.
Los cambios ms tempranos incluyen reabsorcin
sea subperistica, fundamentalmente en el borde ra-
dial de las falanges medias de los dedos, as .como en
el borde medial del tercio superior de ambas tibias,
extremidades distales de las clavculas, snfisis pbica,
articulaciones sacroilacas y calcneos. Posteriormente
son los hallazgos ms frecuentes desosificacin gene-
ralizada , tumores pardos y cambios osteosclerticos.
En el crneo la desmineralizacin produce un aspecto
muy tpico en sal y pimienta. En los huesos largos
la prdida de la densidad sea generalizada llega a
producir una apariencia de vidrio deslustrado con
lfig. 47-2.- Enfermedad de Paget (fase de osteoporosis circuns-
crita). Se aprecia una extensa zona ltica occipital con bordes bien
delimitados (cabezas de flechas). Hay un marcado adelgazamiento de
la tabla externa con buena delimitacin de la tabla interna (fl echas) .
festoneado endstico de los huesos largos. Tambin
se ven lesiones lticas expansivas, frecuentemente tTa-
beculadas y de bordes bien delimitados en mandbula,
huesos largos y pelvis que son los denominados tu-
mores pardos. La fragilidad sea se manifiesta por
fracturas y deformidades.
C) Osteomalacia
Este proceso patolgico es en el adulto el equiva-
lente del raquitismo infantil. Existen tres categoras
bsicas de: a) deficiencia de vitamina D. b) hipofos-
fatemia con ingesta normal de vitamina D, yc) mine-
ralizacin defectuosa sin anormalidades del calcio fs-
foro O vitamina D.
Cuadro 4
CAUSAS DE OSTEOMALACIA Y RAQUITISMO
1. Deficiencia de calcio en la dieta.
2. Deficiente absorcin de calcio y fsforo.
a) Deficiencia vitamnica D.
b) Sndrome de malabsorcin.
- Enfermedad ceHaca.
- Esprue.
- Iletis regional , etc.
e) Ictericia obstructiva congnita (atresia biliar).
3. Aumento de la utilizacin de calcio como base fij a.
a) Acidosis renal tubular.
b) Raquitismo postureterosigmoidostoma.
4. Excesiva excrecin renal de calcio o fsforo.
a) Tubular (hipofosfatemia).
- Raquitismo vitamina D resistente.
- Sndrome de Fanconi.
b) Glomerular (hiperfosfatmico) .
- Osteodistrofia renal.
- Osteomalacia renal.
5. Anormalidades enzimaticas. Hipofosfatasia.
6. Degradacin heptica acelerada de vitamina D y 25
HD-IH.
a) Medicacin anticonvulsiva.
7. Inducido tumoral
Modificado de Wilner, 1982
En los huesos largos existe adelgazamiento y pr-
dida de definicin del crtex, as como desaparicin
de trabculas seas longitudinales y transversales. Es
muy tpica la existencia de seudofracturas, llamadas
tambin lneas de Looser. Estas son lneas radiotrans-
parentes, simtricas, bilaterales, orientadas en ngulo
recto a la cortical y que no cruzan totalmente el hueso.
Se pueden encontrar en la escpula, cuello y difisis
femorales, ramas isquiopubianas, costillas, clavculas
y huesos de la mano. (Fig. 47-3). Tambin pueden
verse en el tercio proximal de las difisis del cbito y
en el tercio distal de las difisis del radio. La desmi-
neralizacin generalizada con prdida de la resistencia
sea, conlleva secundariamente a mltiples deformi-
dades que pueden afectar a la pelvis, columna v ~ t
Fig. (seudofracturas .de Loaser). Radiogra-
fa de pelvIs de un paciente con osteomalaCIa secundaria a sprue,
observndose las tpicas lineas de Looser, radiotransparentes, que no
cruzan totalmente el hueso (flechas). (Cortesa de la Dra. Nosti.
Gijn.)
bral , trax y parte proximal de las extremidades, re-
sultando en cifoescoliosis de la columna, trax en
campana, deformidades y arqueamiento de los hue-
sos largos de las piernas e impresin basilar.
(Fig.47-4.)
609
Las seudofracturas no existen solamente en la os-
teomalacia, sino que pueden encontrarse en las si-
guientes enfermedades: raquitismo florido, enferme-
dad de Paget, displasia fibrosa, hiperfosfatasemia, en-
fermedad de Wilson (osteomalacia secundaria) yos-
teomalacia tumoral inducida.
D) Causas neoplsicas de disminucin
generalizada de la densidad sea
En el mieloma mltiple las manifestaciones radio-
lgicas ms frecuentes son las lesiones lticas mlti-
ples. Sin embargo, tambin puede observarse osteo-
penia difusa sin reas lticas . definidas.
2. AUMENTO DE LA DENSIDAD OSEA
El aumento de la densidad sea puede deberse a
diferentes etiologas.
Las enfermedades que ms frecuentemente produ-
cen aumento difuso de densidad sea estn reflejadas
en el cuadro 5.
Cuadro S
ENFERMEDADES CON AUMENTO
DE LA DENSIDAD OSEA
FRECUENTES:
Osteopetrosis.
Picnodisostosis.
Osteopoiquilosis.
Osteopata estriata.
Enfermedad de Paget (fase esclertica).
Enostosis (islotes seos).
Ostetis condensante del ilaco.
Metstasis osteoblsticas.
Linfoma de Hodgkin.
Leucemia.
Mielofibrosis.
Osteodistrofia renal.
Modificado de Greenfield, 1975
Osteopetrosis.-La fragilidad sea aumentada de
esta enfermedad produce mltiples fracturas .
El crneo presenta aumento de la densidad y en-
grosamiento de la base, as como del calvario, con
prdida del espacio diploico. Muy caracterstico es el
engrosamiento de las clinoides posteriores. Tambin
aumentan de densidad los huesos faciales, con pobre
neumatizacin de los senos paranasales y de las celdas
Fig. 47-4.-Raquiti smo renal. Prdida generalizada de la densi-
dad sea con reaccin perislica (flecha hueca). Desflecamiento y en-
sanchamiento metafisario con terminacin en forma de copa (flecha
larga) . Las epfisis estn muy poco mineralizadas (puntas flechas).
Puede verse asimismo deformidad sea.
610
mastoideas. Las vrtebras tienen densidad aumenta-
da , con formacin de hueso dentro de hueso, tambin
aumento de densidad de los platillos, lo que origina
la tpica imagen de vrtebra en sandwich. En la
pelvis pueden verse bandas alternantes de densidad
aumentada y densidad normal, siguiendo la curva de
la cresta ilaca. (Fig. 47-5.)
Picnodisostosis.
Radiogrficamente existe osteosclerosis generali-
zada. Los huesos tubulares son finos y grciles, pu-
diendo existir fracturas sobre todo transversales. Las
manos son cortas, con aplasia de las extremidades
distales de las falanges terminales o afilamiento de las
mismas. Existe hipoplasia del maxilar inferior con
marcada apertura del ngulo mandibular. En el cr-
Flg. 47.5.- Osteopetrosis. Aumento difuso y marcado de la
densidad sea, muy evidente en las porciones superior e inferior de
los cuerpos vertebrales (L.), dando una apariencia caracteristica
de vrtebras en sandwi ch En la pelvis puede observarse bandas de
densidad aument ada, alternando con reas de densidad normal, si-
guiendo la cresla ilfaca. A nivel de la rama isquiopubiana izquierda
se aprecia la densidad aumentada dentro del hueso, dando la imagen
caracteristica de hueso dent ro de hueso .. (cabezas de flechas) .
neo hay esclerosis a nivel de la calota, ensanchamiento
y persistenci a de las fontanelas, suturas craneales
abiertas, mltiples huesos wormianos y ausencia de
senos frontales.
Osteopoiquilosis.-Es una alteracin hereditaria
caracterizada por la presencia de mltiples reas re-
dondeadas u ovoideas, a veces estriadas, de densidad
aumentada, con bordes bien definidos y distribuidas
difusa y simtricamente. Las lesiones varan desde
pocos milmetros hasta varios centmetros, y pueden
contener un centro radiotransparente. En los huesos
largos se distribuyen en las metfisis y en las epfisis
y muy raramente en las difisis .
Enfermedad de Paget (fase esc/ertica).-Esta fase
esclertica normalmente se corresponde con la forma
inactiva de Pagel. En general se presenta con marcado
aumento de la densidad, osteosc1erosis con alteracio-
nes de 1as trabcu\as 'i aumento de tamaD y defor-
midad del hueso afecto.
En la columna se presenta como la tpica vrtebra
de marfil. Los huesos cortos presentan un aumento
de densidad homogneo y amorfo. En el crneo tiene
una apariencia algodonosa ms o menos densa con
marcado engrosamiento de la bveda craneal. En la
base del crneo la densidad suele ser ms uniforme,
siendo la complicacin ms fr ecuente la clsica impre-
sin basilar. Las fracturas son muy comunes en los
huesos largos.
Metstasis osteoblscicas. -Las metstasis osteo-
blsticas son menos frecuentes numricamente que las
lticas.
Los hallazgos radiogrficos demuestran reas mal
definidas de densidad aumentada, ms o menos mo-
teadas e irregulares; lesiones osteoblsticas con escle-
rosis intensa difusa que hace perder totalmente la
estructura anatmica del hueso donde asienta, o de-
psitos nodulares de tamao variable. (Fig. 47-6.)
En los cuerpos vertebrales puede verse esclerosis
de un pedculo o aumento de densidad completo. El
diagnstico diferencial de una vrtebra completamen-
te blanca , vrtebra de marfil, incluye fundamental-
mente metstasis osteoblsticas, enfermedad de
Hodgkin y enfermedad de Paget en la fase esclerosa.
La presencia de aumento de tamao del cuerpo ver-
tebral y engrosamiento cortical aparece en la enfer-
medad de Paget y no en las metstasis.
Numerosos tipos de tumores pueden inducir me-
tstasis blsticas. El que ms frecuentemente las pro-
duce es el carcinoma de prstata.
Greenfield destaca cmo en las diferentes edades
las lesiones tumorales osteoblsticas tienen una etio-
loga diferente.
Linfoma de Hodgkin.-Las lesiones pueden ser
lticas o blsticas. Las lesiones blsticas, solitarias o
mltiples , se encuentran en toda clase de linfomas
pero son ms frecuentes en el Hodgkin (10-15 %) que
en los otros linfomas (5 %) . Por orden de frecuencia
afectan a columna vertebral , pelvis y huesos largos.
Su apariencia radiogrfica es de zonas blsticas ms o
FRECUENCIA DE METASTASIS OSTEOBLASTICAS
(Wilner)
Muy comn (50 %)
Carcinoma de prstata.
Carcinoides.
Frecuentes (JO %)
Carcinoma de mama.
Linfoma Hodgkin
Osteosarcoma.
Menos frecuentes (5-/0 %)
Carcinoma de colon.
Carcinoma de vejiga (transicional) .
MeduloblaSloma.
Timoma.
Neuroblastoma.
Ocasionales
Carcinoma de pncreas.
Carcinoma de pulmn.
Carcinoma de estmago.
Carcinoma de testculo.
Condrosarcoma.
Raras
Cualquier neoplasia sea o. de tejidos blandos.
Cuadro 6
Lactantes: Osteosarcomatosis esclerosante.
Leucemia, tumor de Ewing.
OSleosarcoma, enfermedad de Hodg-
Nio:
Adulto joven:
AdullO varn:
Adulto hembra:
kin.
Adenocarcinoma' de prstata.
Adenocarcinoma de mama (especial
me nte despus de tratamiento) .
menos densas y homogneas, de bordes bien delimi-
tados. Cuando afectan a una vrtebra presentan el
tpico aspecto de vrtebra de marfil y suele ser so-
litaria.
Leucemia.
Cuando las lesiones esclerosan tes son muy marca-
das y diseminadas, suelen ser secundarias a mielofi-
brosis con apariencia leucemoide ms que autntica
leucemia.
Esclerosis tuberosa. - Enfermedad familiar heredi-
taria poco frecuente. Clnicamente caracterizada por
epilepsia, retraso mental y adenomas sebceos (ha-
martomas mltiples).
En la columna se observan lesiones osteoblsticas
nodulares en los mrgenes vertebrales superior e in
ferior y en los pedculos. En la pelvis las lesiones
blsticas pueden ser nodulares, ovales, o de forma de
ll ama, con bordes bien definidos; en ocasiones se
observan zonas de esclerosis difusa mal definidas. En
los huesos largos de las extremidades se ven lesiones
!:limit ares con el c6rtex engrosado y ondulante a los
que a veces se asocia esclerosis en los tercios medios.
En los huesos tubul ares de manos y pies se ve eng(o-
611
Fig. 47-6.- Metstasis osteoblsticas difusas en varn de 68
aos con neoplasia primitiva de prstata. En la columna lumbar y pl-
vis pueden observarse mltiples zonas redondeadas de esclerosis, de
tamao variable (cabezas de flechas). La mayora de las lesiones pre-
sentan unos bordes mal definidos. Sin embargo, alguna de ellas pue-
de presentar un contorno bien delimitado (flechas).
samiento del crtex con reaccin peristica slida
ondulante.
Mielofibrosis.-Es una alteracin hematolgica ca-
racterizada por anemia, fibrosis de la mdula sea,
esplenomegalia, cambios leucemoides en sangre y
osteosclerosis.
En una primera fase se puede ocasionalmente ob-
servar osteopenia; sin embargo, los hallazgos tpicos
son los de osteoesclerosis, que ocurre en un 50 % de
los pacientes. Los huesos ms frecuentemente afect a-
612
dos son: columna, pelvis, costillas, crneo y zonas
proximales de hmero y fmur. En los huesos largos
se visuali za engrosamiento cortical debido a esclerosis
endstica, que puede progresar y llegar a hacer desa-
parecer la arquitectura sea normal , sin diferenciarse
la corteza de la mdula y observndose un aumento
de densidad uniforme, unas veces muy denso y otras
con aspecto de cristal esmerilado.
Hipervitaminosis D.-Resulta de la administracin
excesiva de Vitamina D. En los huesos largos se ob-
serva la presencia de bandas metafisarias densas alter-
nando con bandas radio transparentes, engrosamiento
cortical y esclerosis sea difusa.
Melorreostosis.-Es una enfermedad sea rara
cuya apariencia radiogrfica es muy caracterstica. Las
alteraciones suelen estar limitadas a una sola extremi-
dad, afectndose uno o varios huesos de la misma.
Es una hiperostosis cortical muy densa, lineal , de
bordes muy bien delimitados y ondulados, que empie-
zan en el extremo de un hueso y se extienden distal-
mente produciendo esclerosis cortical y engrosamien-
to peristico y endstico; ste es tan marcado a veces
que oblitera la cavidad medular.
3. ALTERACIONES DE LA TEXTURA OSEA
Los procesos infiltra ti vos difusos producen altera-
ciones importantes de la textura sea. Sin embargo,
bajo este epgrafe vamos a tratar solamente un pe-
queo nmero de enfermedades fundamentalmente
de tipo infiltrativo difuso, que son las que a continua-
cin se reflejan en el cuadro 7.
Cuadro 7
ALTERACIONES DE LA TEXTURA OSEA
- Anemias.
- Hemofilia.
- Displasia fibrosa .
- Enfermedad de Gaucher.
- Enfermedad de Niemann-Pick.
- Enfermedad de Paget.
Anemias. - La hiperactividad de la mdula sea
produce reabsorcin del hueso esponjoso con dismi-
nucin de la trabcula fina, quedando las restantes
irregulares y groseras.
Talasemias.-En nuest ro pas son las talasemias las
anemias que ms frecuentemente producen alteracio-
nes seas difusas. Existen varias formas: la talasemia
mayor , forma homocigtica; la minar, heterocigtica
y la intermedia.
La talasemia mayor o enfermedad de Coa ley
ocurre fundamentalmente en la zona mediterrnea. Es
una enfermedad hereditaria producida por una alte-
racin congnita de la sntesis de la hemoglobina.
Los hallazgos radiolgicos son mltiples y debidos
fundamentalmente a la hiperplasia medular: osteopo-
rosis con adelgazamiento cortical y reabsorcin de las
trabculas finas, que dan lugar a un patrn trabecular
muy grosero con ensanchamiento de la cavidad me-
dular. Suele haber falta de constriccin en los huesos
tubulares cortos de las manos y pies y deformidad en
matraz de Erlenmeyer en los largos. En el crneo,
el espacio diploico se ensancha con adelgazamiento de
la tabla externa, que en estadios avanzados puede
llegar a presentar un aspecto de cabellos erizados
con marcadas estras perpendiculares. (Fig. 47-7. )
Las costillas presentan un patrn trabecular grose-
ro con adelgazamiento cortical , osteoporosis yensan-
chamiento que afecta a todo el hueso.
En la columna puede verse disminucin de la den-
sidad sea y alteracin del patrn trabecular. Puede
acompaarse frecuentemente de masa o masas lobu-
ladas paravertebrales, debido a la hematopoyesis ex-
tramedular.
Anemia congnita hipoplsica con anomalas seas
mltiples. - Ms conocida como sndrome de Fanconi,
es una anemia apl sica congnita. Las anomalas con-
gnitas asociadas son muy variables, pero las ms fre-
cuentes se encuentran en las extremidades superiores,
particul armente el pulgar, y menos frecuentemente en
el primer metacarpiano. huesos carpi anos adyacentes
y en el radio. La afectacin va desde hipoplasia a
agenesia total. Pueden coexistir otras mltiples anor-
malidades esquelticas , incluyendo luxacin congnita
de cadera, deformidad de Klippel-Feil de la columna
cervical y deformidad de Sprengel de la escpula, etc.
Hemofilia,-En cualquiera de sus formas produce
hallazgos radiolgicos secundarios a la presencia de
hemorragi as articulares, intraseas y subperisticas.
Fig. 47-7.- Talasemia mayor. Radi ografa lateral de crneo en la
que se observa marcado engrosamiento del diploe de la .calota con
un tpico aspecto en cepillo (cabezas de flechas). No eXiste afecta-
cin diploica por debajo de la protuberancia occipital interna. Nte-
se la falt a de desarrollo de los senos frontales.
Las articulaciones ms frecuentemente afectadas son
las rodill as, codos y tobillos.
Inicialmente se observa hinchazn de las partes
blandas periarticulares; despus de una o varias he-
morragias se ven signos de derrame int raarticular. En
fase posterior ya se observa osteoporosis periarticular,
a veces muy manifiesta , combinada con hinchazn de
partes blandas. En una tercera fase ms avanzada
aparecen las lesiones seas , con erosiones y quistes
subcondrales ; el espacio articular se manti ene y los
derrames sinoviales pueden ser radiodensos debido a
la presencia de depsitos de hemosiderina. Un estadio
an ms avanzado demuestra destruccin cart ilagino-
sa, con estrechami ento de la interlnea articular, ge-
neralmente simtrico.
En la rodilla se observa ensanchamiento del espa-
cio intercondleo, as como tendencia a la cuadratura
de los cndilos femorales. La presencia de alteracio-
nes a nivel de la rtula produce un aplastamiento muy
tpico_de la punta inferior de la misma.
Enfermedad de Paget.-Es una enfermedad de
etiologa desconocida que afecta aproximadamente al
3 % de la poblacin mayor de 40 aos (Resnick,
1981).
Afecta ms frecuentemente a los huesos sometidos
a mayor stress, que en orden de frecuenci a son: pelvis,
613
fmur , crneo, tibia , cuerpos vertebrales, clavcula,
hmero, etc.
En el perodo ltico activo, predomina la reabsor-
cin sea con osteoclastosis. Esta fase es muy comn
en el crneo y se denomina osteoporosis circunscri-
ta . (Fig. 47-8.)
En la fase mixta , coexisten los cambios lticos y
esclerosos. Se visualiza un crtex muy engrosado e
irregul ar , con trabeculaci n grosera y aumento gene-
ralizado de la densidad, alternando con zonas lticas
dispersas. Se va produciendo aumento de tamao y
deformidad secundaria del hueso afecto. Son comunes
las fracturas patolgicas y las infracciones corticales.
Estos cambios pueden verse en uno O en varios huesos
con distribucin asimtrica. El crneo en esta fase
presenta un relleno progresivo de las lesiones lticas,
con acmulos de hueso amorfo, algodonoso, si n la
textura habitual, que poco a poco va coalesciendo
hasta rellenar totalmente el defecto.
El hueso neoformado es blando y por ello se pro-
ducen frecuentemente impresiones basilares . En la
columna, la vrtebra afecta est aumentada de tama-
o, con bordes engrosados y trabculas groseras e
irregulares, con marcada estriacin vertical , pudiendo
colapsarse posteriormente. La pelvi s puede presentar
mltiples grados de afectacin, siendo muy tpico que
Fig. 478.-l: Enfermedad de Paget , fase mixta con predominio ltico. Radi ografia de tibia en la que se aprecia una lesin ltica extensa
que afecta a ti bia y peront. La tibial se exti ende desde la epfisis proximal hasta el tercio inferior de la difi sis, presentando engrosamiento
cortical y alteraciones en las trabculas seas visibles, con engrosamiento de las mismas. La terminacin distal es en ",V .. y muy bien deli mitada
(puntas de fl echa) . Las lesiones del peron presentan marcadas alteraciones de las trabculas y ensanchami ento y deformidad del hueso. Ra
diolgicamente las lesiones son casi patognomnicas de enfermedad de Paget en fase mixta, predominantemente ltica. (Corlesa de Dr. J. B.
Finkelstein. Houston.) 2: Enfennedad de Paget, fase mixta con predominio esclerti co. Radiograf a de hmero en la que se aprecia un mar
cado engrosami ento corl ical con acentuacin trabecular, siendo stas muy irregulares y engrosadas. Hay ensanchamiento y deformidad del hue-
so. La lesin se exti ende desde la epffisis proximal y su tenninacin di afisaria muestra un borde en ",Y .. bien delimitado.
614
se limit e a una de sus mitades. La cortical est muy
engrosada y las trabcul as distorsionadas, con aumen-
to de densidad ms o menos irregular.
En los huesos largos el crtex se engrosa marcada-
mente, se ensancha y aumenta de tamao, y las tr3-
bculas son irregulares, groseras y desestructuradas,
con mezcla de esclerosis difusa y zonas lticas mal
definidas. Secundarias a la debilidad sea se producen
deformidades que pueden ser importantes as como
fracturas incompletas que en ocasiones se transforman
en autnticas fracturas.
El estadio final inactivo es fundamentalmente es-
clertica, vindose un aumento de la densidad muy
marcado y difuso, con agrandamiento de los huesos,
adems de los hallazgos estructurales ya descritos.
La degeneracin neoplsica ocurre en un 5-10 %
de los casos de Paget florido y en 1-3 % en casos
menos extensos. Generalmente es una degeneracin
sarcomatosa (osteo fibrosarcoma) o tumores de clu-
las gigantes. Estos ltimos casi exclusivamente limita-
dos al crneo o macizo facial.
Displasia fibrosa poliosttica.-Es una anomala
del desarrollo esqueltico de etiologa desconocida ,
caracterizada por el reemplazamiento por tejido fibro-
so de zonas de la cavidad medular de uno o varios
huesos. Los pacientes presentan frecuentemente man-
chas caf con leche en la piel. En el 20 % de las
mujeres afectas se encuentra precocidad sexual (sn-
drome de McCune-Albright) . En el momento del re-
conocimiento inicial de la enfermedad, en un 25 % de
los pacientes se detecta una afectacin esqueltica su-
perior al 30 %.
Radiogrficamente son lesiones diafisometafisa-
rias, ms O menos lticas o densas, localizadas o difu-
sas, que pueden presentar trabeculaciones en su inte-
rior, y expander el hueso. Muy frecuentemente tienen
un aspecto de vidrio deslustrado. El crtex est
intacto aunque generalmente engrosado.
La localizacin regional presenta a veces caracte-
rsticas muy tpicas, pudiendo estar afectados varios
huesos de la misma extremidad (forma monomilica).
Es muy comn la afectacin de tibia , fmur o ilaco
del mismo lado y de varios huesos de la extremidad
superior con escpula, costillas de ese lado y una o
varias vrtebras. Puede producir grandes deformida-
des seas, siendo una de las ms tpicas, la del cuello
del fmur en cayado de paston>. (Fig. 47-9.)
Enfermedad de Gaucher.-Enfermedad metabli-
ca hereditaria poco frecuente.
La forma infantil no tiene hallazgos caractersticos
esquelticos radiogrficos debido a su curso clnico
fulminante. La forma crnica del adulto es lentamente
progresiva. En el esqueleto los cambios de infiltracin
medular por las clulas de Gaucher, empiezan en las
metfisis distales de los fmures, con osteopenia im-
portante, trabeculacin grosera, adelgazamiento del
crtex, ensanchamiento de la cavidad medular y fallo
de tubulacin de la metfisis, observndose la tpica
deformidad en matraz de Erlenmeyer, habitualmente
bilateral aunque puede ser unilateral.
Otras alteraciones seas asociadas son las secun-
darias a infartos seos tanto diafisarios como epifisa-
nos, muy frecuentes estos ltimos en las cabezas de
los fmures, producindose necrosis asptica secun-
daria.
En la columna se observa osteopenia y colapsos
mltiples con vrtebras en H y cifosis secundaria
como se ve en las anemias de clulas falciformes. Las
fracturas patolgicas son frecuentes.
Enfermedad de Niemann-Pick. - Los hallazgos ra-
diogrficos son muy similares a los de la enfermedad
de Gaucher, con ensanchamiento medular en los hue-
sos largos, adelgazamiento de las corticales, osteope-
nia, etc. Sin embargo, no se presentan necrosis epifi-
sarias ni lesiones radiotransparentes aisladas.
4. DESTRUCCION OSEA
Ocurre como una respuesta a la agresin del hue-
so. En las fases tempranas las radiografas del esque-
leto pueden ser normales. Los hallazgos iniciales de
la existencia de destruccin sea pueden ser una alte-
racin mnima de la textura o de la densidad. Sin
embargo, entre la existencia de destruccin histolgica
y su demostracin radiolgica existe un perodo im-
portante que no es inferior a diez das. Conviene re-
cordar que a este nivel de destruccin, los estudios
isotpicos son ms sensibles que las radiografas con-
vencionales.
Fig. 47-9.-Displasia fibrosa poliosttica. Existen mltiples lesio-
nes lticas, con una densidad muy caracterfstica de vidrio deslustra-
do (flechas). Algugnas de ell as expanden cl hueso (cabezas de fle-
chas). Pueden verse mltiples deformidades , tanto en la pelvis como
en ambos fmures, produciendo la tpica imagen del cuello femoral
en cayado de pastor... .
Las causas ms frecuentes de lesiones destructivas
seas diseminadas se resean en el cuadro 8.
Cuadro 8
ENFERMEDADES QUE PRODUCEN DESTRUCCION
OSEA GENERALIZADA
FRECUENTES
- Metstasis osteolticas.
- Mieloma mltiple.
- Leucemia.
- Histi ocitosis X.
- Enfermedad de Paget (fase ostcoltica) .
- Osteomielitis
Metstasis seas lticas.-Los tumores malignos
metastatizan al hueso generalmente por va hemat-
gena. Las reas de predileccin de las metstasis son
los huesos del esqueleto axial que contienen mdula
sea roja: el crneo, la columna, la pelvis , las costillas,
los fmures y los hmeros.
Radiogrficamente las lesiones metastsicas os-
teolticas son nicas o mltiples y no suelen presentar
proliferacin sea. Al principio, con tcnicas muy cui-
dadosas, podernos observar un adelgazamiento o pr-
dida de algunas trabculas; los bordes entre el foco
metastsico y la esponjosa normal pueden ser bien
delimitados, aunque en general estn mal definidos .
En el crneo las lesiones pueden presentarse corno
focos aislados o mltiples en forma geogrfica, de
bordes bien definidos, o como lesiones moteadas finas
de bordes mal delimitados.
En la columna vertebral la lesin tpica afecta a los
pedculos produciendo ~ la proyeccin anteroposte-
rior la desaparicin del pedculo afecto, vrtebra
tuerta. En otras ocasiones la lesin se produce en el
cuerpo vertebral, lo que origina destruccin con acu-
amiento o aplastamiento vertebral total. La afecta-
cin de los pedculos es ms frecuente en las metsta-
sis que en el mieloma mltiple. (Fig. 47-10.)
En el adulto varn la causa ms frecuente de
metstasis osteoltica es el carcinoma de pulmn,
mientras que en la mujer es el de mama. En nios, el
neuroblastona y las leucemias producen preferente-
mente lesiones osteolticas.
Mieloma mltiple.-La forma localizada, llamada
tambin plasmocitoma solitario, puede permanecer
afectando a un solo hueso durante meses o aos, aun-
que en la mayora de las ocasiones, se disemina en un
perodo no superior a los tres aos. Se localiza ms
frecuentemente en la columna, ilaco, fmur, hmero
y crneo. Se presenta como una lesin de bordes bien
definidos o expansiva multiloculada. Se producen fre-
cuentemente fracturas patolgicas.
La forma difusa o mieloma mltiple, se da ms
frecuentemente en varones, y la edad de mxima in-
cidencia est entre los 50-60 aos. Los hallazgos ra-
diogrficos son muy variables, dependiendo del grado
615
Fig. 47-10.-Metastsis por carcinoma de pulmn. 1: Lesin l-
tica extensa que destruye parte del lado izquierdo del cuerpo verte-
bral y el pediculo izquierdo de D
12
(vrtebra tuerta) (flechas) . El pe-
diculo derecho (P) es normal. El TAC demuestra mejor la extensin
real de la lesin con destruccin y vaciamiento casi total del cuerpo
vertebral (cabezas de fl echas).
y extensin de la infiltracin tumoral. Lo ms carac-
terstico son las imgenes en sacabocados debido a
lesiones lticas redondeadas y bien delimitadas. Ade-
ms se puede ver osteopenia, sin lisis, alteracin de la
textura sea, lesiones difusas permeativas , o lesiones
lticas expansivas e incluso osteosclerosis. Pueden pre-
sentarse mltiples combinaciones de estos patrones.
(Fig.47-11.)
Leucemia.-Radiogrficamente existe osteopenia
difusa (15 %) con ensanchamiento medular y adelga-
zamiento cortical en los huesos largos. As mismo se
ven compresiones vertebrales. Pueden verse ban-
das transversales radiotransparentes y radiodensas
(10-55 %) de localizacin metafisaria simtrica, que
suelen ser los signos ms precoces. Se pueden encon-
trar lesiones osteolticas (30-50 %) en cualquier hueso
largo o plano. La reaccin peristica (10-35 %) se
puede asociar a las lesiones lticas y se produce por la
invasin del crtex por clulas leucmicas o por he-
morragias subperisticas.
Histiocitosis X.-Se describen tres variantes clni-
cas fundamentales. La forma aguda diseminada o en-
fermedad de Letterer-Siwe, la forma localizada llama-
da granuloma eosinfilo de hueso y la forma crnica
diseminada o enfermedad de Hand-Schller-Chris-
tian.
616
Flg. 47-11.-Mieloma. Forma difusa. Radiografa de la pierna de
una paciente con disminucin severa de la densidad sea. Mltiples
lesiones lticas de pequeo tamao que afectan prcticamente a toda
[a tibia y el peron con fractura patolgica conminula de la difisis
tibial y peron (flechas).
El granuloma eosinfilo es la forma menos agre-
siva. Ocurre en nios, adolescentes o adultos jvenes.
En los huesos largos se observan lisis de bordes
bien definidos, a veces ondulados , otras veces irregu-
lares, y puede existir festoneado endstico o ligera
expansin del crtex. Este puede estar destruido. Fre-
cuentemente se asocia a reaccin peristica slida O
laminar. Puede haber esclerosis reactiva, sobre todo
despus del tratamiento. Las fracturas patolgicas son
raras.
En el crneo son muy caractersticas las lisis con
bordes biselados y muy bien definidos. En ocasiones
presentan secuestros. En la mandbula producen
dientes flotantes por lisis de los alvolos.
En la columna las lesiones destructivas vertebrales
llevan a un aplastamiento total con la tpica imgen
de vrtebra plana. Mucho menos frecuentemente se
observan lesiones vertebrales expansivas asociadas a
masa de partes blandas.
El Hand-Schller-Christian ocurre por debajo de
los 5 aos de edad, pero puede verse ms tardamente.
La trada clsica de exoftalmos, diabetes inspida y
lesiones seas craneales es muy caracterstica, pero
slo se ve en aproximadamente un 10 % de los
pacientes.
La trada clsica de exoftalmos, di abetes inspida
y lesiones seas craneales, es muy caracterstica, pero
slo se ve en aproximadamente un 10 % de los
pacientes.
Las lesiones esquelticas son las mismas que las del
granuloma eosinfilo, slo que mltiples y amplia-
mente diseminadas. (Fig. 47-12.)
El Letterer-Siwe es la forma ms maligna. Se ve en
nios de tres aos y generalmente produce afectacin
visceral mltiple. .
Se pueden encontrar una o mltiples reas de des-
truccin sea en el crneo, mandbula y resto del
esqueleto, excepto las manos y los pies. Las lesiones
son lticas, relativamente bien definidas, sin reaccin
Fig. 47-12.-Enfermedad de Hand-Schller-Christian en nio de
6 aos. En la pelvis existen lesiones lticas mltiples de diversos
tamaos, a veces confluentes, de bordes bien definidos y en ocasiones
esclerticas (flechas). En la columna lumbar se observa aplastamiento
unifonne de L4 y L5 (vrt ebras planas).
sea significativa, aunque menos fr ecuentes que en el
Hand-Schller-Christian.
Osteomielitis. Normalmente es causada por bacte-
rias, pero puede ser producida por hongos, virus, etc.
Las osteomielitis estafiloccicas son las ms frecuent es
y le siguen las estreptoccicas, tuberculosas, por sal-
monella, Jutica, etc. La va de contaminacin habi-
tual es la hematgena.
En las osteomielitis del nio y del lactante no sue-
len verse lesiones seas hasta 10-15 das del comienzo
de la infeccin; sin embargo, con una tcnica cuida-
dosa pueden verse mnimos cambios en los tejidos
blandos adyacentes al hueso, en 3-4 das. La lesin
ms precoz es un defecto ltico en las metfisis, menos
frecuentemente en las epfisis y que , posteriormente,
se extiende a la difisis sea. Ms tarde puede produ-
cirse reaccin peristica de tipo slido y se forma el
involucro. El crtex se secuestra, vindose mltiples
lesiones lticas y osteoporosis regional. Finalmente el
secuestro destaca como ms denso en el interior del
involucro.
La osteomielitis del adulto tiene una mayor ten-
dencia a afectar las articulaciones y cronificarse. Se
presenta como lesiones lticas metafisodiafisarias y
ms raramente epifisarias, de muy diverso tamao y
asociadas a reaccin peristica leve. (Fig. 47-13.)
En la osteomielitis crnica se observan una o varias
lesiones lticas generalmente en la metfisis, rodeada
de hueso escleroso reactivo. Si la lesin est en el
c6rtex se presenta como un defecto ltico generalmen-
te pequeo, con hueso escleroso alrededor y reaccin
peristica densa, que puede confundirse con una frac-
tura de stress o con un osteoma osteoide. Una lesin
ltica circular o elptica sin calcificaciones que es me-
nor o mayor de 2 cm es caracterstica de un absceso
cortical, una lesin ltica circular con o sin calcifi-
cacin y menor de 2 cm es tpica de un osteoma
osteoide y una sombra lineal radiotransparente sin
calcificacin es caracterstica de una fractura de
stress. (Resnick.)
La osteomielitis esclerosante se presenta en estadios
avanzados crnicos. Puede verse gran cantidad de
hueso peristico que rodea a la corteza, presentando
un marcado aumento de densidad que es muy carac-
terstico de este perodo evolutivo.
Osteomielitis tuberculosa. - Afortunadamente ya
no es tan frecuente como hace algunos aos. En un
porcentaje elevado de casos, se encuentra sin signos
de afectacin pulmonar. Radiogrficamente los cam-
bios son similares a los de las osteomielitis pigenas
aunque con algunas peculiaridades. La osteoporosis
es precoz e importante y las esclerosis seas reactivas
y reacciones peristicas mucho menos marcadas o nu-
las. Cuando, ocasionalmente, el foco st en la difisis
de un hueso tubular corto (falanges de manos o pies) ,
la cortical se erosiona endsticamente y se produce
ensanchamiento de la mdula, y la reaccin peristica
y engrosamiento de las capas perifricas del hueso
617
cortical le dan una apariencia fusiforme , ll amada cl -
sicamente espina ventosa. (Fig. 47-14.)
La tuberculosis de la columna, mal de Potl, ha
sido y contina siendo la localizacin esqueltica ms
frecuente de esta enfermedad. La mayora de las veces
comienza como un foco infeccioso en el borde anterior
del cuerpo vertebral adyacente al platillo vertebral,
despus se comporta como una lesin destructiva que
progresa lentamente, disminuyendo la altura del disco
intervertebral y destruyendo progresivamente los dos
cuerpos vertebrales adyacentes, pudiendo progresar y
afectar a varios cuerpos . No se ve reaccin sea
importante.
Muy frecuentemente se visualizan grandes absce-
sos paravertebrales, como masas de partes blandas.
En la columna dorsal son contiguos a la lesin des-
tructiva y en la columna lumbar emigran a lo largo de
ambos psoas. En raras ocasiones estos abscesos pue-
den calcificar.
Osteomielitis por brucella.-EI 10 % de los pa-
cientes con brucellosis crnica tienen afectacin os-
teoarticular, localizndose en el 75 % de los casos en
la columna. Se ven cambios destructivos en dos cuer-
pos contiguos, generalmente en los ngulos anterosu-
perior y anteroinferior y a vetes hay disminucin de
altura del disco intervertebral.
Osteomielitis lutica.-Puede presentarse en la for-
ma congnita o adquirida.
En la sfilis congnita las lesiones ms caractersti-
cas son la afectacin simtrica de mltiples huesos,
particularmente en las metfisis y difisis de los huesos
largos, estando claramente preservados los ncleos de
osificacin epifisarios. Los cambios ms precoces son
lesiones destructivas que se presentan en los ngulos
metafi sarios. La localizacin ms comn es la metfi -
sis proximal medial de la tibia y cuando se presenta
simtricamente en ambos lados se llama signo de
Wimberger.
5. REABSORCION OSEA
Por reabsorcin sea se entiende la prdida de
sustancia sea de los extremos de los huesos o en las
zonas subperisticas. Puede ser debida a mltiples
causas, aunque generalmente es de etiologa vascular ,
neurgena, metablica o inflamatoria. Las causas ms
habituales se encuentran reflejadas en el cuadro 9.
Sndrome de Gorham.-Es una enfermedad poco
frecuente de etiologa desconocida, que produce reab-
sorcin masiva de uno o varios huesos hasta su total
desaparicin y sin localizacin especfica.
El proceso puede continuar hasta que el hueso
entero desaparece. Puede saltar las articulaciones y va
haciendo desaparecer progresivamente los huesos
contiguos de modo similar. Las zonas ms frecuente-
mente afectas son la regin plvica (ilaco y fmur) y
el hombro (escpula, hmero, clavcula y costill as).
Fig. 47_13._ Mani festaciones radiolgicas de la osteomielitis. 1: Osteomielilis aguda hemat6gena. Extensa rea de destruccin permeali va,
en la metfisis tibial (cabezas de fl echa), asociada a reaccin perist ica slida (flechas). El caTl nago sirve de barrera y no existe afectacin epi.
tisari a. 2: Absceso de Brodie. Lesin ltica en cbi to con ligera escle rosis margi nal y zonas ms radi odcnsas en su interior (cabezas de flechas),
correspondient es a absceso, con secuestro. 3: Osteomielitis esclerosante. Esclerosis difusa de la mit ad superi or del fmur, si n destruccin de-
fini da, con gran reaccin peri6stica slida y engrosami ent o corti cal. La medul ar normal (M) es visible por encima y debajo de la lesin.
Cuadro 9
ENFERMEDADES CON LOCALIZACIONES
ESPECIFICAS DE REABSORCION OSEA
EXTREMO DISTAL DE CLAVICULAS
- Extremo distal de clavculas
- Hiperparatiroidismo.
- Esclerodermia.
- Osteolisis post-traumtica.
- Picnodisostosis.
- Dermoartritis lipoidea.
PORRETAS DISTALES DE LAS FALANGES
- Esclerodermia (puede coexistir con calcificacin).
- Enfermedad vascular oclusiva.
- Tromboangetis obliterante.
- Diabetes.
- Siringomielia.
- Psoriasis.
- Epidermolisis bullosa.
- Sndrome de malabsordn.
- Lepra.
- Quemaduras y congelaciones.
- Acro-osteolisis.
- Picnodisostosis.
- Acro-osteolisis ocupacional (cloruro de polivinilo).
- Acro-osteolisis post-traumtica.
BORDE SUPERIOR DE LAS COSTILLAS
- Esclerodermia.
- Neurofibromatosis.
- Poliomielit j".
CALCANEO
- Sndrome de Reiter.
- Osteomieli tis.
Modificado de Greenfield
619
6. REACCION PERIOSTICA GENERALIZADA
La reaccin peristica es una respuesta inespecfica
del hueso a multitud de procesos. El periostio puede
ser levantado por cualquier elemento, como sangre,
pus, tumor O hueso neoformado. Las lesiones que con
ms frecuencia presentan elevacin peristica genera-
lizada estn reflejadas en el cuadro siguiente:
Cuadro 10
REACCION PERIOSTICA GENERALIZADA
- Osteoartropata hipertrfica pnumica.
- Acropaquia tiroidea.
- Hiperostosis cortical infantil.
- Hipervitaminosis A.
- Estasis venoso.
- Poliarteritis nodosa.
- Sndrome de Reiter.
- Artritis psorisica.
- Sndrome del nio maltratado.
- Les congnita.
- Rubola.
- Escorbuto.
- Osteomielitis diseminada.
- Fluorosis.
Modificado de Grenfield, 1975
Hiperostosis cortical infantil o enfermedad de Caf-
fey.-Es un proceso que ocurre en lactantes pocas
semanas despus del nacimiento, aunque se han visto
casos al nacer y es muy raro que empiece despus del
quinto mes de la vida. Se caracteriza por hiperirrita-
bilidad, hinchazn de partes blandas y reacciones pe-
risticas muy marcadas con engrosamiento cortical. Se
puede localizar en cualquier hueso, siendo la mand-
bula la ms afectada, luego el cbito, radio, escpula,
peron, clavculas , etc. En los huesos largos se da
siempre en las difisis.
Los hallazgos radiolgicos varan desde pequeos
engrosamientos corticales a grandes hiperostosis.
Sndrome del nio maltratado. - Los hallazgos ms
caractersticos son hiperostosis cortical asociada a le-
siones traumticas metafisarias, aunque pueden encon-
trarse otros signos no esquelticos, ya que el sndrome
tiene hoy un significado ms amplio. Los estudios
radiogrficos convencionales siguen siendo el mtodo
de eleccin en el diagnstico, aunque los estudios so-
Fig, 47-}4,- Osteomielitis tuberculosa. Radiografa del pie en el
que se observa una lesin ltica expansiva del primer metatarsiano
con erosin endoslial de la cortical y ensanchamiento medular (cabe-
zas de flechas). Esta apariencia fusiforme del hueso se conoce como
espina ventosa".
620
tpicos pueden dar tempranamente informacin muy
vlida.
Osteoartropata hipertrfica pnumica.-Es una
artropata dolorosa , simtrica, con reaccin peristica
slida o en lminas y engrosamiento de las extremi-
dades de los dedos.
La forma secundaria en adultos es debida general-
mente a lesiones pulmonares neoplsicas o infecciones
crnicas.
La reaccin peristica diafisaria, slida o laminar,
se observa en cbito y radio, tibia y peron, hmero,
fmur, metacarpianos , metatarsianos y falanges proxi-
males y medias. La reaccin peristica puede regresar
despus de la extirpacin del tumor primario, despus
de vagotoma unilateral y, a veces, simplemente de
toraacatama exploradora. (Fig. 47-15.)
Hipervitaminosis A. - La intoxicacin por vitamina
A, tiene una forma aguda y otra crnica. En la aguda,
normalmente s610 se observa diastasis de las suturas
como signo del aumento de presin endocraneal exis
tente. La forma crnica se da en nios entre 1-3 aos
con formacin de hueso peristico. Se afectan funda-
mentalmente los huesos largos especialmente el cbito
y los metatarsianos. La reaccin peristica es slida y
ondulada; se ve en las difisis y termina formndose
un crtex muy engrosado.
Fig. 47-1S.-Osteartropala hipertrfica pnumica de Picrrc-Ma-
rie. Radiografa de la pierna izquierda de un paciente con neoplasia
maligna pulmonar. Hay una marcada reaccin peristica diafisaria, la-
melar (flecha pequea) y slida (grande). Ntese que no hay afecta-
cin metafiso-epifisaria.
Escorbuto.-Radiogrficamente el cambio ms
precoz es el adelgazamiento de la cortical y osteopo-
rosis generalizada. Las lesiones metafisarias ms pre-
coces se ven en las rodillas, con ensanchamiento y
aumento de densidad de la zona de calcificacin pro-
visional, lnea blanca del escorbuto. Por debajo se
observa una banda radio transparente llamada zona de
Truemmerfeld. Tambin se pueden formar espolones
en los mrgenes laterales de la placa epifisaria, signo
de Peilken y fracturas y desplazamientos metafisa-
rios. El signo del crner, se describi como un de-
fecto radiotransparente que puede encontrarse debajo
de la placa epifisaria en el ngulo del crtex y la
esponjosa. El centro de osificacin epifisario puede
presentar un borde externo relativamente denso (sig-
no de Wimberger). En estadios avanzados, las he-
morragias pueden producir extensos hematomas que
levantan el periostio y posteriormente calcifican.
7. ENGROSAMIENTO CORTICAL
Suele deberse a procesos generalizados. Habitual-
mente, cuando se observa un crtex engrosado es
debido o bien a la fusin de reaccin peristica nueva
a la formacin excesiva de hueso peristico o
endstico.
Las causas ms frecuentes estn reseadas en el
cuadro 11:
Cuadro 11
ENGROSAMIENTO CORTICAL GENERALIZADO
- Displasia crneometafisaria.
- Enfermedad de PageL
- Displasia fibrosa.
- Displasia diafisaria progresiva de Engelmann-Camurati.
- Melorreostosis.
- Hiperfosfatasemia crnica idioptica.
- Enfermedad de Van Buchem.
- Reacciones peristicas generalizadas fundidas al c6rtex.
- Esclerosis diafisaria mltiple.
Modificado de Wilner , 1982
Hiperostosis cortical generalizada.-Tambin lla-
mada enfermedad de Van Buchem.
Radiogrficamente existe engrosamiento cortical
difuso, simtrico, limitado a la difisis y producido por
hiperostosis endostial. Existe engrosamiento cortical
de las costillas y huesos tubulares cortos, presentando
stos un ensanchamiento fusiforme. El engrosamiento
del crneo y macizo facial puede llegar a ser enorme.
Displasia crneometafisaria. (Enfermedad de Py-
le). -No estn universalmente aceptadas las carac-
tersticas clnico-radiolgicas de esta displasia sea, ni
por lo tanto su diferenciacin de otras, como displasia
frontometafisaria, displasia metafisaria, etc., pudien-
do ser tres entidades distintas o variantes de la misma.
En las displasias crneometafisarias tardas, las
difisis de los huesos presentan slo un ligero engro-
samiento de la cortical, mientras que las metfisis
muestran un marcado ensanchamiento con deformi-
dad en matraz de Erlenmeyer; en el crneo se pueden
ver diversos grados de hiperostosis.
Displasia progresiva diafisaria.-Tambin llamada
enfermedad de Engelman-Camurati.
Radiogrficamente existe marcado engrosamiento
cortical diafisario de los huesos largos. La cavidad
medular est muy disminuida. Las lesiones son si-
mtricas.
Hiperfosfatasemia crnica idioptica.-Tambin lla-
mada Paget juvenil. Presenta marcado engrosamiento
cortical con trabculas seas groseras o irregulares, al-
teracin de la textura sea nonnal e hiperostosis loca-
lizadas. Los huesos afectos presentan aumento de ta-
mao, con expansin fusifonne y deformidades. De-
bido a la debilidad sea, se ven deformidades e incur-
vaciones de los huesos largos, as como seudofracturas
y autnticas fracturas. La fosfatasa alcalina est muy
elevada.
8. EROSION DEL CORTEX
Los procesos que producen erosin o reabsorcin
del borde interno tienen su origen en la cavidad me-
dular, originando un festoneado endstico ms o me-
nos acusado. Los ms frecuentes son: enfermedad de
Gaucher, histiocitosis X, displasia fibrosa, sarcoma de
clulas reticulares, mieloma mltiple, enfermedad de
Hodgkin, leucemia e hiperparatiroidismo.
La erosin del borde externo es secundaria a com-
presin extrnseca y produce una imagen ovalada de
621
saucerizacin ms o menos bien definida. Es un
hallazgo frecuente que ocurre en mltiples procesos:
aneurismas , ganglios linfticos , tumores de partes
blandas, sinovitis villosonodular pigmentada, etc.
9. EXPANSION DEL CORTEX
Es indicativo de procesos de crecimiento lento, sin
especificar su posible benignidad o malignidad. La
expansin puede ser central o excntrica.
Las causas ms frecuentes de lesiones expansivas
seas estn reseadas en el cuadro 12.
La mayora de estas lesiones son discutidas en las
lesiones solitarias de hueso.
Cuadro 12
PROCESOS EXPANSIVOS OSEOS
TUMORES PRIMARIOS BENIGNOS DE HUESO
- Encondroma.
- Condroblastoma benigno.
- Fibroma condromixoide.
- Tumor de clulas gigantes.
TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS DE HUESO
- Mieloma mltiple.
- Condrosarcoma.
- Fibrosarcoma.
- Tumor de clulas gigantes maligno
- Adamantinoma.
TUMORES MET AST ASICOS
- Carcinoma de rin.
- Carcinoma de tiroides.
- Melanoma.
- Mama.
Modificado de Greenfield
48
1. INTRODUCCION
2. CLASIFICACION
3. SEMIOLOGA GENERAL
4. ARTRITIS
5. ARTROPATIAS DEGENERATIVAS
6. ARTROPATIAS MENOS FRECUENTES
l. INTRODUCCION
Las lesiones de las articulaciones se conocen con
el nombre de artropatas. Existen dos grupos funda-
mentales, las de origen inflamatorio y las metablicas
de depsito. agrupadas bajo el trmino de artritis,
y las enfermedades degenerativas, como la artrosis.
2. CLASIFICACION
Aunque existen mltiples clasificaciones de las ar-
tropatias, se incluye , a modo de ndice, un resumen
de la publicada por la Asociacin Americana de
Reumatismo.
La mayor parte de las lesiones articulaI:es producen
alteraciones de las partes blandas, de la mineralizacin
sea, del espacio articular y del alineamiento. (Fi
gura 48-1.)
A) Alteraciones de las partes blandas
Las partes blandas se afectan frecuentemente en
los procesos articulares.
El cuadro 1 resume los hallazgos.
ARTROPATIAS
DR. A. CONDADO
DR. C. S. PEDROSA
1. POLIARTRITIS DE ORIGEN DESCONOCIDO
A) Artris reumatoide
B) Espondolitis anquilopoyti ca
C) Artritis psori sica
D) Enfermedad de Reiter
n. ENFERMEDADES ADQUIRIDAS DEL TEJIDO
CONECTIVO
A) Lupuseritematoso sistmico
B) Esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia)
C) Dermatomiositis
D) Arteritis necrotizante
E) Amil oidosis
Ill . FIEBRE REUMATICA
IV. ARTROSIS
V. ENFERMEDADES . ASOCIADAS FRECUENTE
MENTE A ARTRITIS
A) Sarcoidosis
B) Policondritis recidivante
C) Prpura de SchOnlein-Henoch
D) Coli ti s ulcerativa
E) Enteri ti s regional
F) Enfermedad de Whipple
G) Slndrome de Sj6gren
VI. ARTRITIS ASOCIADA A AGENTE INFECCIOSO
CONOCIDO
A) Bacteriana
B) Ricketsia
C) Viral
D) Hongos
E) Parasitosis
VII. ALTERACIONES TRAUMATlCAS YIO NEURO
GENICAS
A) Artritis traumtica
B) Artropata neuroptica
VIll. ARTROPATlA ASOCIADA A ANORMALIDAD
ENDOCRINA O BIOQUIMICA
A) Gota
B) Seudogota
C) A1captonuria (ocronosis)
D) Hemofi li a
IX. ARTROPATIAS DIVERSAS
Sintetizado de Resnick
Fig. 48-I.-Semiologa art icul ar. 1: Hinchazn locali zada de partes blandas. Una arlrilis aguda traumtica produce ensanchami ento periar-
ticular a nivel de la art iculacin interfalngica (fl echas). 2: Reabsorcin . Esta paciente con escl erodermia prese nta reabsorcin marcada de va-
rias porretas distales (flechas huecas) , acompandose de calcificaciones en las partes blandas. 3: Desvi acin art icul ar y fusin. Una enferma
con atrit is reumatoide avanzada, con vari as prtesis en las articulaciones metacarpofalngicas, muestra desviacin cubital de todos los dedos
de la mano (flechas curvas). Los huesos del carpo presentan anquilosis (A). La extremidad distal del cbito presenta telescopaje en el carpo
(flecha hueca). 4: Derrame articular. El paquete graso anterior est desplazado hacia adelante. El paquete graso posterior, que habitualmente
no se ve, es claramente viSIbl e debido a la existencia de un gran derrame articular (flechas). 5: Ensanchamiento articular. Sacroileltis aguda
en fase inicial , en la que la nica alteracin visible es el ensanchamiento del espacio articular (flechas). 6: Destruccin articular. Artritis supu-
rada de la art icul acin metatarsofalngica primera en un paciente con mal perforante plantar mostrando extensa destruccin de la articulacin
(flechas) .
624
Cuadro I
AUMENTO DE LAS PARTES BLANDAS
l. AUMENTO DIFUSO 2. EDEMA
Acromegalia A , neuropticas
Paquidermoperiostosis Atrofia de Sudeck
3. A UMENTO LOCA LlZADO 4. NODULOS CUTANEOS
Sinovitis de Quervain A. reumatoide
A. reumatoide Fiebre reumtica
Arteritis necrotizante
a) Prdida de las partes blandas.-Queda resumida
en el cuadro 2.
Cuadro 2
PERDIDA DE LAS PARTES BLANDAS
GENERALIZADA.
A. reumatoide
Oermatomiosilis
Lupus
LOCALIZADA
Trauma
Raynaud
A. reumatoide
Psoriasis
Neuroartropatas
b) Calcificacin de las partes blandas.-Las calcifi-
caciones habituales pueden verse en el cuadro 3:
Cuadro 3
CALCIFICACIONES
PARTES BLANDAS
Esclerodermia
Hipervitaminosis D
Hiperparatiroidismo
Trauma local
Congelacin
ARTICULARES
Gota
Fallo renal
Sndrome de CRST
B) Anormalidades de la mineralizacin
a) Desmineralizacin.
CARTlLAGO
Hiperparati-
roidismo
Seudogota
Artrosis
Ocronosis
La presencia de desmineralizacin puede ocurrir
de tres formas fundamentales (cuadro 4):
Cuadro 4
DESMlNERALIZACION
YUXTAARTlCULAR SUBCONDRAL - REABSORCJON
OSEA LOCALIZADA
Raynaud
A. reumatoide
A. spticas A. piognicas
Sarcoidosis
Lepra - TB
b) Formacin sea. - Puede presentarse en forma
de reaccin peristica o de esclerosis de las falanges
terminales (cuadro 5).
Cuadro 5
FORMACION OSEA
REACCION PERIOSTlCA ESCLEROSIS DE LAS
Reitcr
FALANGES TERMINALES
Psoriasis
A. reumatoide
A. reumatoide juvenil
Esclerodermia
Osteoartropata pnumica
Lupus
Paquidennoperiostosis
Psoriasis
Acromegalia
Acropaquia tiroidea
C) Anormalidades del espacio articular
a) Ensanchamiento del espacio articular.-Se pro-
duce por un aumento del tamao del propio catlago,
por la existencia de lquido entre las superficies carti-
laginosas, por la presencia de material fibroso entre
los extremos de los huesos o por la reabsorcin del
extremo distal de los mismos (que ocurre en las fases
terminales de los procesos articulares destructivos).
(Cuadro 6.)
Cuadro 6
ENSANCHAMIENTO DEL ESPACIO ARTICULAR
AUMENTO DEL
CARTILAGO
Acromegalia
FlBROSIS
Reiter
Psoriasis
DERRAME
Artropatas agudas
REABSORCION OSEA
Psoriasis
A. reumatoide
Siringomielia
Lepra
b) Prdida de cartilago.-EI espacio articular se
estrecha de forma considerable al perderse el car-
tlago.
c) Destruccin articular.-La aparicin de destruc-
cin articular es frecuente en las artritis mayores.
Cuadro 7
DESTRUCCION ARTICULAR
Artritis reumatoide
Gota
Artritis juvenil
Psoriasis
Artritis neuroptica
La anquilosis de una articulacin puede ocurrir por
formacin de tejido fibroso o por anquilosis sea, es
decir. por fusin entre los dos huesos. En la artritis
reumatoide se ve con frecuencia este tipo de alteracin
a nivel de los huesos del carpo y del tarso; sin embar-
go, la anquilosis de las articulaciones interfalngicas
no existe en la artritis reumatoide, mientras por el
contrari o puede observarse en la artritis psorisica.
La presencia de destruccin sea severa a nivel de
las articulaciones, produce artritis de tipo mutilante o
reactivo y, en general, obedece a la existencia de
artritis reumatoide (ya sea del adulto o juvenil), a
artri tis psorisica y a enfermedades neuropticas.
d) Cambios articulares asociados a formacin de
hueso nuevo.-Tanto la artrosis como la artritis ero-
siva presentan erosiones en las superficies articulares
de los huesos, El estrechamiento de las articulaciones
se acompaa de formacin de hueso nuevo a nivel de
los bordes, lo que se ha dado en llamar osteofitos que
son enteramente si milares en todas las enfermedades
mencionadas.
D) Alteraciones de la alineacin
La mayor parte de las alteraciones pueden englo-
barse en cuatro grandes grupos: la deformidad en
flexin, en hiperextensin, las desviaciones y la sub-
luxacin. (Cuadro 8.)
Cuadro 8
ALTERACIONES DE LA ALINEACION
FLEXION
Dupuytren
Psoriasis
FLEXION+
HIPEREXTENSION
A. reumatoide
Jacoud
Lupus
4. ARTRITIS
REVERSIBLES
Lupus
Los criterios radiolgicos para el diagnstico de la
artritis, en radiografas simples, pueden dividirse en
mayores y menores.
Criterios mayores:
-Derrame articular.
-Estrechamiento del espacio articular.
- Erosin
-Condrocalcinosis.
-Osteofitosis,
Criterios menores:
-Alteraci ones de alineamiento.
-Desmineralizacin yuxtaarticular.
-Reaccin peri6stica,
-Dedos difusamente hinchados.
La presencia de los criterios mayores de artritis es
una indicacin bastante clara de la existencia de pa-
tologa articular autntica, Los criterios menores pue-
den verse en otras entidades que no son precisamente
artritis, y por s mismas, por tanto, no pueden esta-
blecer el diagnstico de enfermedad articular.
625
A) Artritis reumatoide
Hallazgos radiolgicos.-Aproximadamente un
65 % de los pacientes con sntomas durante ms de
tres meses tiene haUazgos radiolgicos, mientras que
cuando persisten ms de 6 meses las radiografas son
positivas en alrededor del 85 % de los pacientes,
a) Hallazgos tempranos.-En las manos, donde se
producen los signos fundamentales de la artritis reu-
matoide, se puede encontrar hinchazn en forma de
huso de las partes blandas periarticulares por edema,
afectando frecuentemente de forma simtrica las arti-
culaciones interfalngicas proximales. Puede verse os-
teoporosis debido a la hiperemia local, que al princi-
pio aparece limitada al hueso periarticular, si bien
posteriormente puede estar afectado todo el hueso,
Las erosiones marginales se producen en las zonas
donde se inserta la cpsula sinovial , tendones y liga-
mentos recubiertos por sta, Es tpico que se afecte el
lado radial del extremo distal de los metacarpianos,
as como las caras radial y cubital del extremo proxi-
mal de la primera falange de los dedos, y los mrgenes
de la articulacin interfalngica proximal. Este signo
precoz se registra en ms del 85 % de los casos. (Figu-
ra 48-2.)
Es caracterstica de la artritis reumatoide la afec-
tacin de la mueca. Se puede objetivar aumento de
partes blandas en los recesos preestiloideos , acompa-
ando de osteoporosis y erosiones tpicas en las ap-
fisis estiloides del cbito y radio, en un 11 % de los
casos.
El codo se afecta frecuentemente, oscilando en las
distintas publicaciones entre ellO y el 70 % de los
casos. Las alteraciones suelen ser bilaterales , pero
puede ser ms marcada en una extremidad. Se puede
observar aumento de partes blandas, osteoporosis pe-
riarticular, disminucin del espacio y erosiones , ms
frecuentes en la cabeza radial y proceso coronoides
del cbito.
En la articulacin glenohumeral, cuando existe des-
truccin de la superficie cartilaginosa, hay disminu-
cin del espacio articular. Las erosiones suelen suce-
der en la ceja glenoidea y en el hmero (fig. 48-3); en
la cabeza es caracterstica la irregularidad de la su-
perficie.
En la rodilla , los signos suceden tambin de forma
simtrica, (Fig. 48-3.) Hay pequeas erosiones en los
mrgenes laterales y medial de la tibia y fmur , con
disminucin del espacio articular y formacin de s u ~
doquistes, que tambin ocurren en la rtula y, ms
difcil de demostrar ; en la superficie anterior del
fmur.
El pie es otro lugar caracterstico que forma parte
del proceso, La afectacin ocurre en las articulaciones
metatarsofalngicas (especialmente en la quinta) su-
cediendo de forma simtrica y siendo su predominio
en el aspecto medial de la cabeza metatarsiana, a
excepcin del quinto, que tambin lo hace en la cara
lateral , siendo ste un signo temprano importante de
artritis reumatoide. Suele evidenciarse, como en la
Fig. 48-2.-SCmi ologa de la arlritis reumaloide. Radiografias magnificadas de la cabeza de un metacarpiano. 1: Sujeto normal. Obsrvese
la cortical densa y blanca que limita el metacarpiano (flechas) . 2: Prdida de la linea cortical sin dest ruccin aparent e (flechas). 3: Destruccin
articular clara. A la f? rdida de la lnea blanca (flechas cort as) se unen cambios destructi vos definidos (flecha curva).
mano, aumento de partes blandas, osteroporosis, es-
trechamiento del espacio articular, as como quistes
subcondrales.
En las falanges tambin pueden observarse signos
de afectacin, sobre todo en las articulaciones proxi-
males (hasta en el 50 % de los casos) . En el tarso hay
predileccin por la afectacin en la articulacin talo-
caJcaneonavicular. En el taln, es tpico el aumento
de partes blandas y erosin subyacente en la porcin
posterosuperior del calcneo, producida por sinovitis
asociada a bursitis y afectacin del tendn de Aquiles
(lig. 48-4) , habindose descrito rupturas espontneas
de ste , sobre todo en aquellos pacientes a los que se
les ha inyectado localmente corticoides.
'.
La articulacin coxofemoral se afecta con menos
frecuencia y est en relacin con la duracin del pro-
ceso y el tratamiento con corticoesteroides. (Hg. 48-3.)
El espacio articular disminuye en general de forma
simtri ca; se puede observar , aunque algo ms tarde,
migracin de la cabeza femoral en su eje axial , incluso
protrusin acetabular, as corno necrosis asptica, aun-
que ms en los enfermos tratados con corticoes-
teroides.
pacientes con artritis reumatoide desarrollan sntomas
y signos en la columna cervical en algn momento de
su enfermedad. Las alteraciones ms tpicas ocurren
en la articulacin occpito-atlantoaxial. (Fig. 48-5.)
Fig. 48-3.-Semiologa de la artritis reumatoide. Grandes arti culaciones. 1: Artritis reumatoide avanzada. Existe prdida, prcticamente
completa, del espacio rmora-rotuliano (flechas huecas) y engrosamiento de las partes blandas (flechas slidas). La propia articulacin de la
rodilla muestra disminucin marcada de la interlnea (fl echas curvas) . 2: Dest ruccin marcada de la articulaci n de la cadera. La cabeza fe-
moral muestra marcada destruccin de su borde con cierto grado de esclerosis. La cavidad acetabul ar es estrecha y marcadament e irregular.
Los mismos cambios son visibles en el borde de la cavidad acetabular (flechas).
. Fig. 484.-Semiologa de la artritis reumatoide a nivel del cal-
cneo. 1: Calcneo mostrando la lnea cortical densa normal (flechas).
2: Erosin localizada en el borde posterior del calcneo (flecha).
Las subluxaciones de la articulacin atlantoaxial se
ven con una incidencia del 20 al 25 % de los casos.
Normalmente, el espacio que queda entre la odontoi-
des, en su borde anterior, y la parte posterior del arco
anterior del atlas es de 2,5 mm, y permanece constante
en fl exin y extensin. Cuando existe afectacin por
laxitud del ligamento transverso, este espacio aumen-
ta. En la parte anterior de la apfisis odontoides pue-
de verse erosin en un 14-35 % de los casos y suele
estar asociada a subluxacin. La complicacin ms
seria de la artritis reumatoide es probablemente el
Fig. 48-S.-Semiologa de la artritis reumatoide. Subluxacin at-
lantoaxial con asentamiento craneal. La imagen superior muestra una
distancia aumentada entre el cuerpo anterior del at las (A) y el axis
(AX). La odontoides (OD) presenta un borde irregular y erosionado
y se encuentra situada por encima de la lnea recta que define el agu-
jero magno.
627
asentamiento craneal, que suele producir compre-
sin medular y de las arterias vertebrales, por erosin
y colapso eventual de las masas laterales de el'
b) Hallazgos tardos.-En la fase establecida de la
enfermedad, los cambios incluyen las contracturas en
extensin y flexin , con subluxaciones en las articula-
ciones del esqueleto, especialmente del apendicular,
la destruccin marcada y estrechamiento de los espa-
cios articulares, que conduce hasta la anquilosis. (Fig.
48-6.) Existe destruccin importante de hueso, corno
puede verse en los metacarpianos, metatarsianos y en
la parte externa de la clavcula. El cuadro se puede
completar por la presencia de derrames pleurales, n-
dulos pulmonares y afectacin pulmonar difusa, ade-
ms de afectacin de otros rganos .
Artritis reumatoide juvenil.-La mayor parte (so-
bre el 80 % de los casos) comienza a los 7 aos o un
poco antes, mientras que el 60 % lo hace a los 4 aos,
o menos.
Dentro de la artritis crnica juvenil se acepta hoy
una serie de entidades que se expresan en la clasifica-
cin de Resnick:
Fig. 48-6.-Semiologa de la artritis reumatoide en fase tarda.
Imagen tpi ca con destruccin de las articulaciones metltarsofa-
lngicas (flechas finas) , con telescopaje (flechas huecas) y algunas
geodas (G) . Las articulaciones interfaJngicas proximales estn afec-
tadas (flechas cort as). Pueden verse algunas hinchazones localizadas
de partes blandas (flechas grandes). La apfisis estiloidea (E) presen-
ta una reabsorcin prcticamente total. Todo el carpo presenta nu-
merosos cambios qusticos.
628
- Artritis reumatoide de comienzo juvenil , tipo adulto
(seropositiva).
- Artritis crnica seronegativa (enfermedad de Still ).
- Enfermedad sistmica clsica.
- Enfermedad poliarticular.
- Enfermedad monoarticular o pauciarticul ar.
- Espondililis anquilopoytica de comienzo juvenil.
- Amitis psorisica.
- Artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal.
- Artritis miscelneas.
Resnick
Los hallazgos radiolgicos incluyen afectacin de
las partes blandas, debido al engrosamiento de la s ~
novial, lo que hace que este aumento est localizado
en la articulacin , siendo ms frecuente en la rodilla.
Los derrames articul ares tempranos no se ven con
facilidad , pudiendo haber calcificaciones de las partes
blandas con prqida de densidad sea yuxtacortical
bastante precozmente. Estos enfermos frecuentemen-
te tienen osteoporosis difusa, secundaria al uso de
esteroides. Pueden aparecer quistes poplteos, como
en el adulto.
La existencia de una hiperemia local marcada pro-
duce crecimiento acelerado y posteriormente retarda-
do, debido a la fusin epifisaria temprana o a la ad-
ministracin de esteroides. El retardo es ms acusado
en varones . Suelen tener espondilitis, con subluxacio-
nes de la articulacin atlantoaxial, as como anquilosis
de las articulaciones.
La enfermedad de Still o artritis crnica seronega-
tiva representa el 70 % de todo el grupo. Dentro de
ste, la enfermedad sistmica clsica se presenta ms
frecuente a los 5 aos y est asociada con graves
afectaciones extraarticulares.
B) Artritis seronegativas
Las artritis seronegativas son un grupo de artropa-
tas diferentes clnica, radiogrfica e inmunolgica-
mente, de la artritis reumatoide.
En general, estas enfermedades presentan un fac-
tor reumatoideo negativo y, sin embargo, tienen una
asociacin clara con el antgeno HLA-B27. Son ms
frecuentes en varones y suelen presentar sntomas en
el esqueleto axial.
1. Espondilitis anquilopoytica
Es una enfermedad de varones jvenes (general-
mente entre 15 y 35 aos).
Los hallazgos radiogrficos ms tempranos se pro-
ducen a nivel de las articulaciones sacroilacas . En
general , la sacroiletis existente es de tipo asimtrico
en su comienzo y se presenta en el examen inicial en
el 90 % de los casos . Con la enfermedad establecida,
todos los pacientes tienen lesiones sacroilacas bilate-
rales y simtricas. Las fases iniciales incluyen prdida
de los bordes del margen cortical de la articulacin,
que aparece borroso y puede estar rodeado de cierto
grado de esclerosis. Existe habitualmente ensancha-
miento de la articulacin sacroilaca. En las fases pos-
teriores hay ms esclerosis reactiva y estrechamiento
de la articulacin, que puede llegar a estar completa-
mente anquilosada en las fases terminales.
En la columna dorso lumbar y lumbosacra suele
existir al comienzo tendencia a vrtebras de forma
muy cuadrada, por el relleno de la concavidad del
borde anterior vertebral, debido a ostetis. Se forman
sindesmofitos, que son puentes delgados, verticales y
simtricos que nacen por osificacin en el margen del
disco intervertebral , a nivel del anulus fibrosus. En las
fases terminales , cuando son mltiples y ocurren en
toda la columna, son los responsables de la imagen
llamada en columna de bamb. (Fig. 48-7.) En fases
tardas puede aparecer osteoporosis, siendo frecuen-
tes en estos casos las fracturas , a veces complicadas
con seudoartrosis.
2. Artritis psorisica
Ocurre aproximadamente en el 7 % de los pacien-
tes con psoriasis clnica. No suele haber una buena
correlacin entre la severidad de la artritis y las ma-
nifestaciones cutneas.
Los signos radiolgicos ms evidentes son el au-
mento de partes blandas, la erosin, ms acusada en
los bordes articulares, el estrechamiento articular y la
proliferacin sea, ms evidente en articulaciones in-
terfalngicas proximales, aunque tambin en las dis-
tales de manos y pies; la osteoporosis no es en general
importante, Otros signos incluyen la reabsorcin de
las porret,as en las falanges distales , las subluxaciones
y deformidades, reflejo de la severidad del proceso,
as como la imagen del dedo en lpiz causada por
una gran destrucci n sea de las porretas. (Fig. 48-8.)
La sacroiletis ocurre en un 25 % de los pacientes,
siendo habitualmente asimtrica. No suele haber cua-
dratura de los cuerpos vertebrales. La osificacin pa-
ravertebral en la zona toracolumbar, paralela a la
superficie lateral del cuerpo y disco intervertebral ,
puede ser un signo temprano; en la columna cervical
puede existir luxacin atlantoaxial y alteraciones en
las articulaciones intervertebrales e interapofisari as,
pero con cambios productivos , a diferencia de otras
artritis. El calcneo puede estar afectado como en las
otras artritis seronegativas, ocurriendo erosin y pro-
liferacin de la superficie inferior y posterior, a veces
con bursitis retrocalcnea.
3. Sndrome de Reiter
Se conoce como sndrome de Reiter una triada
clsica de conjuntivitis, uretritis y artritis.
Los hallazgos radiolgicos ocurren entre el 60 y el
80 % de los pacientes con el sndrome , si bien, en las
fases iniciales, las radiografas pueden ser absoluta-
mente normales.
629
Fig. 48-7.-Espondilitis anquilopoytica. 1: Lateral de columna cervical mostrando fusin total de los arcos posteriores de todas las vr-
tebras cervicales (flechas). 2: Enfermedad avanzada mostrando fusin total de ambas sacroilacas (flechas huecas). Existe una tpica columna
en caa de bamb, con osifi cacin paravertebral (flechas finas) y de la apfisis espi nosa (flechas cortas). 3: Lateral de columna lumbar mos-
trando osificacin del ligamento longitudinal anterior (flechas) y vrtebras cuadradas.
Las radiografas de los pies demuestran afectacin
asimtrica de las articulaciones metatarsofalngicas e
interfalngicas, entre el 40 y el 55 % de los casos_ Se
pueden afectar todas las articulaciones citadas, aun-
que la metatarsofalngica y la interfalngica del dedo
gordo son muy sugestivas, hasta el extremo de que
deben sugerir el diagnstico cuando existe afectacin
aislada de las mismas. En estas articulaciones puede
verse osteoporosis, prdida del espacio articular y ero-
siones marginales , con proliferacin sea vecina, as
como periostitis de difisis de metacarpianos y fa-
langes_
Las alteraciones a nivel del calcneo son muy ca-
ractersticas del sndrome de Reiter y ocurren entre el
25 y el 50 % de los casos, pudiendo ser la nica ma-
nifestacin o la predominante, siendo frecuentemente
bilaterales. En fases avanzadas aparecen erosiones en
la parte superior y posterosuperior del calcneo, con
engrosamiento del tendn de Aquiles. En la superficie
plantar del calcneo aparece erosin, hiperostosis y
excrecencias mal definidas , similares a las que se ven
Fig. 48-8.- Artritis psorisica avanzada. Las manos muestran
destruccin importante de las articulaciones interfalngicas proxima-
les (flechas cortas) con afilamiento en ,<lpice de algunas. Hay reab-
sorcin de porretas distales (flechas largas) y algunas calcificaciones.
La pelvis presenta afectacin asimtrica de las caderas con prdida
moderada de la interlnea (flechas cortas) y ligera protrusin aceta-
bular en [a izquierda, mi entras [a derecha es normal. Hay afectacin
de sacroilacas con slo un pequeo segmento visible en el lado iz-
quierdo (flechas largas).
630
en la artritis psorisica y en espondilitis anquilo-
poytica.
A nivel de las articulaciones sacroilacas la afecta-
cin ocurre probablemente entre el 40 y el 60 % de
los casos, si bien no se ve inicialmente en ms del
5-10 %. Si se examinan estas articulaciones con isto-
pos radioactivos , la posibilidad asciende hasta el 75 %
de los pacientes. La afectacin parece ser bilateral ,
simtrica 0, ms frecuentemente, asimtrica, pudien-
do, en raros casos, ser inicialmente unilateral.
Las alteraciones a nivel de la columna se caracte-
rizan por la aparicin de osificacin paravertebral, que
afecta ms frecuentemente las tres ltimas vrtebras
torcicas y las tres primeras lumbares, y ocurre aproxi-
madamente en el 15 % de los pacientes. (Hg. 48-9.)
4. Artritis de las colitis
Cerca del 10 % de los pacientes con enfermedades
inflamatorias crnicas del intestino presentan artritis.
Las alteraciones ms frecuentes ocurren en la colitis
ulcerosa, pero tambin se han visto en la enfermedad
de erobn.
Los hallazgos radiolgicos aparecen habitualmente
en el esqueleto axial y son parecidos a los de la s ~
pondilitis anquilopoytica , aunque menos acusados.
Las lesiones del esqueleto pueden preceder a la n ~
fermedad inflamatoria intestinal. Los hallazgos peri-
fricos suelen darse ms en la rodilla, tobillo y mue-
cas, y representan un 10-12 % de los casos.
C) Enfermedades del tejido conectivo
1. Esclerodermia
La enfermedad puede limitarse a la piel pero tam-
bin puede afectar a las vsceras, pulmn, tracto in-
testinal , corazn y rin, en cuyo caso suele llevar
rpidamente a la muerte del paciente. Las mujeres
estn afectadas en proporcin de 3 a 1, en relacin a
los hombres, siendo la edad de mxima incidencia
entre los 70 y 80 aos. En las fases iniciales de la
enfermedad solamente un 10 % de enfermos presen-
tan sntomas articulares, si bien, en las fases estable-
cidas, llega al 50 %.
Los hallazgos radiolgicos incluyen edema de los
dedos con prdida de los pliegues transversales de la
piel y de la definicin de la grasa subcutnea. Es
frecuente la presencia de afilamiento progresivo de las
puntas de los dedos. Las lesiones seas se presentan
en el 80 % de los casos. Uno de los ms frecuentes
es la reabsorcin de las falanges terminales, que
ocurre ms en las manos que en los pies.
La calcificacin de partes blandas ocurre ms fre-
cuentemente en las manos y en mujeres. Consiste en
pequeos depsitos ms o menos punteados de calcio
que, en ocasiones, llegan a ser conglomerados y estn
en cierta relacin con las grandes articulaciones y con
las prominencias seas importantes.
Fig. 48-9.-Sndrome de Reiler. Hay osificacin paravcrtebral en
la parte superior de la columna lumbar, produciendo puentes de
uni n (flechas slidas). Tambin existen puentes de unin a nivel de
las espinosas (flechas huecas) . Algunos de los puentes inician su foro
macin (flechas finas). La articulacin sacroilaca izquierda est afee
tada, mientras que la derecha todava es visible (flechas curvas).
2. Dermatomiositis-polimiositis
Suelen existir dos pocas de la vida donde la en-
fermedad es ms frecuente, entre los 5 y los 15 aos,
y entre los 50 y 60 aos. Entre los hallazgos radiol-
gicos se observan edema y calcificaciones del tejido
subcutneo y muscular, sobre todo en la forma juvenil
(40 %) . La calcificacin, ms frecuente en los tejidos
subcutneos , adopta cuatro patrones fundamentales ,
siendo los ms frecuentes los depsitos calcreos li -
neares profundos.
Los enfermos con dermatomiositis en la edad adul-
ta parecen tener una incidencia elevada de neoplasias,
que se ha esti mado entre el 15 y el 70 %. Han sido
descritos tumores de pulmn, prstata, mama, colon,
en el aparato genital femenino, mieloma, timoma y
reticulosis.
3. Lupus eritematoso diseminado
Es una enfermedad rara en hombres, ocurriendo
de 5 a 10 veces ms en muj eres.
casos presentan edema de partes blandas. La osteo-
porosis aparece entre el 45 y el 60 % de los pacientes.
En su desarrollo juega un papel importante el trata-
miento con esteroides. Los hallazgos ms tpicos son
las alteraciones del alineamiento de los huesos sin
lesiones erosivas visibles que ocurren entre el 3 y el
8 % de los pacientes; esta afectacin es ms frecuente
a nivel de las articulaciones interfalngicas, del carpo
yen las metacarpofalngicas (con desviacin cubital).
Uno de los hallazgos ms frecuentes en esta enfer-
medad es la necrosis asptica, como complicacin del
uso de corticoides. (Fig. 48-10.)
4. Sndromes mixtos del tejido conectivo
La ll amada enfermedad mixta del tejido conecti-
vo presenta hallazgos clnicos de lupus, escleroder-
Flg. 48IO.-Necrosis asptica de la cabeza femoral en enfermo
con lupus erit ematoso que recibi esteroides. La oblicua realizada
muestra la separacin de una pequea cscara de la cabeza femo
ral con una linea radiotransparente por debajo (punt as de flecha).
631
mia, polimiositis y artritis reumatoide. En algunos
casos, las articulaciones pueden presentar prdida de
densidad sea periarticular o difusa, hinchazn de par-
tes blandas, estrechamiento del espacio articular, su-
bluxaciones y reabsorcin de las porretas distales. Se
ha descrito tambin la presencia de pequeas reas
asimtricas en sacabocados, afectando los huesos
pequeos de las manos y de los pies.
D) Enfermedades metablicas de depsito
1. Goto
La historia natural de la gota suele manifestarse en
tres estadios:
a) Hiperuricemia asintomtica.
b) Artritis gotosa aguda, que afecta por lo comn
al dedo gordo del pie (50 %) y, ms raramente, al
empeine, taln, mano, rodilla y codo, y otras articu-
laciones. Suele localizarse en las extremidades inferio-
res en el 83 % de los casos.
e) Artritis gotosa crnica. En esta fase , antes de
que fuese posible lograr un control eficaz de la hiper-
uricemia, se evidenciaban tofos, etnre el 40 y el 50 %
de los casos, mientras que actualmente se presentan
entre el 12 y el 20 %.
El estudio radiolgico no revela alteraciones en los
primeros ataques y slo del 1 al 2 % de los pacientes
pueden mostrar tofos en los primeros momentos. En
general , son necesarios de 6 a 10 aos para que sean
evidentes.
El primer signo radiolgico suele consistir en au-
mento de partes blandas y de su densidad; en las
regiones periarticulares aparecen erosiones en el cr-
tex. Con la evolucin de la enfermedad, el tofo in-
traseo se hace subcortical. En la regin subcondral
de la articulacin puede obj etivarse cupping (com-
presin) y el espacio articular comienza a est recharse.
Ms tarde, aunque no es frecuente, el tofo puede
calcificarse perifricamente, a veces como resultado
de una alteracin del metabolismo del calcio. La ero-
sin paraarticular suele estar demarcada por un borde
escleroso, hacindose patente un estrechamiento ar-
ticular.
Existen caractersticas radiol gicas tpicas de dis-
tribucin de las lesiones articulares, como la asimetra
de la afect acin, la predileccin por la extremidad
inferior y por lugares como el pie, la mano, mueca,
codo y rodilla. (Fig. 48-11.)
2. Enfermedades con depsito de calcio
Estas lesiones incluyen el depsito de pirofosfato
clcico y de hidroxiapatita clcica.
a) Condrocalcinosis (seudogota).-Con el trmino
de condrocalcinosis se describen las calcificaciones
que suceden fundamentalmente en el cartlago, aun-
que tambin pueden ocurrir en la cpsula sinovial ,
tendones y ligamentos, y que generalmente son deri-
1: Gran de unin mc.tatarsofalngica produciendo de las parles blandas (flechas gruesas), des
truccln yuxtaartlcular (flechas fmas). EXisten cambios en el lado opuesto de la articulacin, aunque menos marcados (flecha corta). 2: Tofo
del dedo segundo de la mano mostrando extensa destruccin artIcular (flechas) as como hmchazn de partes oJanclas. A mvCl de la metacar.
pofalngica se inicia calcificacin en otro tofo (cabezas de flecha). 3: Tofo de la regin olecraniana (flechas slidas) con calcificaciones en su
parte superior (flecha hucca).
vados de la presencia de piro fosfatos clcicos La en-
fermedad ocurre ms frecuentemente en pacientes en
edad media y avanzada, alrededor de los 65 aos. Se
caracteriza por calcificaciones meniscales y bursales.
(Fig.48-12.)
E) Enfermedades que pueden simular artropatas
1. Hemocromatosis
Es una enfermedad en la que se deposita hierro en
el hgado, bazo, pncreas , corazn, sinovia y cartlago
articular. Los pacientes suelen tener fallo cardiaco,
diabetes, cirrosis y artropata. La hemocromatosis pri-
maria es ms frecuente en varones, ya que las mujeres
rara vez acumulan hierro, debido a la menstruacin,
al embarazo y a la lactancia. La forma secundaria de
la enfermedad es causada por mltiples transfusiones
en enfermos con eritropoyesis anormal. Los enfermos
presentan coloracin bronceada de la piel y hepato-
megalia en el 90 % de los casos. Las manifestaciones
articulares ocurren en aproximadamente el 50 % de
los pacientes despus de los 50 aos.
Las alteraciones tempranas suelen ocurrir a nivel
de las articulaciones metacarpofalngicas, especial-
mente entre la segunda y la tercera. A veces se ven
pequeos quistes subarticulares con esclerosis a su
alrededor, osteoporosis y estrechamiento de los espa-
cios articulares. Es frecuente la presencia de afecta-
cin del carpo, con erosiones, osteofitos y formaciones
qusticas. La propia ca1cinosis ocurre en el 50 % de
los pacientes con esta enfermedad.
2. Enfermedad de Wilson
La degeneracin hepatolenticular es un trastorno
del metabolismo del cobre. Suele haber prdida de la
densidad sea en el 25-50 % de los pacientes. Se pue-
de encontrar artrosis temprana con fragmentacin
subcondral de hueso y esclerosis, as como irregulari-
dades corticales, sobre todo en las articulaciones me-
tacarpianas y radiocarpianas. Hay presencia de mlti-
ples oSCulos alrededor de la mueca, pudiendo haber
calcificaciones periarticulares en la insercin de los
tendones y ligamentos.
F) Artritis infecciosas
a) Mecanismos de infeccin.-Las articulaciones
sinoviales pueden infectarse por va hematgena, por
contigidad, por implantacin directa o tras la ciruga.
La implantacin directa de la infeccin sucede des-
pus de punciones de la articulacin y por la realiza-
cin de artrografas o artrocentesis. Tambin puede
ocurrir en individuos que se clavan pedazos de cristal,
clavos , etc., en los pies descalzos, pudiendo tambin
ser secundaria a la mordedura de animales como el
perro. (Fig. 48-13.)
Fig. 48-12.-Condrocalcinosis. Las imgenes muestran calcifica-
ciones intraarticulares dibujando claramente los meniscos (flechas
finas) y calcificaciones bursales (flechas gruesas).
La infeccin hematgena ocurre generalmente en
pacientes jvenes, es de carcter monoarticular y afec-
ta ms a la rodilla, en el adulto, y a la cadera y rodilla,
en nios y lactantes. La alteracin local empieza con
edema e hipertrofia de la membrana sinovial. La afec-
tacin de la articulacin suele comenzar por el margen
lateral y pueden parecer similares a las que se ven en
artritis reumatoide. Con la extensin de la infeccin
se producen reas destructivas centrales de la articu-
lacin, as como la desaparicin de segmentos enteros
de la lnea blanca subcondral en la regin sea de la
articulacin. La fase final puede presentar anquilosis
sea o fibrosa.
La infeccin a partir de un foco contiguo ocurre en
general a partir de reas de osteomielitis presentes en
el hueso y que suelen preceder a la artritis.
La infeccin postoperatoria es frecuente despus de
procedimientos articulares como artroscopia, artroto-
ma, artrodesis e incluso prtesis de la articulacin. El
sitio ms frecuente de afectacin es la rodilla o la
cadera.
b) Artritis especficas. - La artritis tuberculosa es
una enfermedad muy lenta, cuya progresin se puede
contar en meses y aos, mientras que las infecciones
piognicas lo hacen en das y semanas.
La artritis tuberculosa es ms frecuentemente mo-
noarticular y se ve ms a menudo en la rodilla y
caderas, si bien antes de la aparicin de las drogas
antituberculosas se solan ver afectadas la columna
633
Fig. 48-J3.-Artritis estafiloccica aguda. El enfermo se haba
clavado una espina en la planta del pie. Existe marcada hinchazn de
partes blandas, destruccin articular (flechas finas), fragmentos seos
en las partes blandas (flecha larga) y marcada reaccin peristica (fl e-
chas huecas), tanto del primer metatarsiano como del segundo.
vertebral, la cadera, el codo, el tobillo, las sacroila-
cas, el hombro y la mueca, en el orden de frecuencia
mencionado.
Los hallazgos tpicos de la enfermedad han sido
denominados trada de PhemisteI>} y se caracterizan
por la osteoporosis articular, erosiones seas margi-
nales y desaparicin progresiva del espacio articular.
(Fig. 48-14.)
Los hallazgos seos ms tempranos ocurren en las
reas de articulacin que no soportan el peso, es decir,
en los mrgenes. En la rodilla , aparecen lesiones qus-
ticas destructivas mnimas, en los bordes libres de tibia
y fmur. Despus de la reabsorcin sea se aprecia
la infeccin del hueso subcondral, con formacin de
grandes secuestros (en lo que se ha dado por llamar
secuestro.s que se besan, por aparecer en huesos
opuestos).
La infeccin intrauterina por rubola , embriopa-
tia rubelica, es hoy da una causa bien conocida de
lesiones metafisarias en los huesos largos de los recin
nacidos. La embriopata presenta una alteracin sim-
trica del patrn trabecular de las metfisis, principal-
mente en la regin de las rodillas, con reas lineares
radiotransparentes y aumento de densidad intercala-
das , y con el eje longitudinal paralelo al largo del
hueso.
La artritis piognica se debe la mayora de las veces
al estafilococo dorado, y puede ser secundaria a la
presencia de osteomielitis cercana o por infeccin sis-
tmica. Son frecuentes los casos que ocurren despus
de ciruga articular u sea. as como en enfermos
diabticos y en heridas producidas por andar con los
634
pies descalzos.
Los hallazgos radiolgicos iniciales son los de hin-
chazn de partes blandas, sobre todo cuando ocurren
a nivel de la cadera y de la rodilla, apareciendo pos-
teriormente hiperemia local y edema alrededor de la
articulacin, con lo que se puede producir la subluxa-
cin e incluso, ya durante la primera semana, la atro-
fi a sea local , sobre todo si el dolor imposibilita el
movimiento de la articulacin afectada. La existencia
de estrechamiento del espacio articular, que ocurre de
forma temprana en la artritis piognica , ayuda en el
diagnstico diferencial con la tuberculosis.
Las alteraciones seas aparecen radiogrficamente
aproximadamente entre 8 y 10 das despus del co-
mienzo de los sntomas (muy raras veces antes de 5
das). Pueden aparecer erosiones pequeas en el corte
articular, llegando a la prdida de la lnea cortical,
apareciendo tambin esclerosis en el hueso que rodea
la articulacin. Cuando se destruye el cartlago arti-
cular de forma completa se produce la anquilosis.
5. ARTROPATIAS DEGENERATIVAS
A) Enfermedad degenerativa articular (artrosis)
Las artropatas de tipo degenerativo son la causa
ms frecuente de lesin articular que puede encon-
trarse en el gnero humano. Mientras que la literatura
americana habla habitualmente de osteoartritis, en
la literatura europea se habla ms de artrosis defor-
mante, aunque tambin se utilizan artritis degenerati-
va , artrosis degenerativa y enfermedad degenerativa
articular (E.D.A.), que, siguiendo a Resnick, es pro-
bablemente la terminologa ms adecuada.
a) Hallazgos radiolgicos
Los hallazgos ms tpicos incluyen la prdida loca-
lizada del espacio articular, secundario a la presencia
de alteracin cartilaginosa en las articulaciones sino-
viales. La alteracin del hueso subcondral produce
cambios radiogrfi cos evidentes, caracterizados por la
presencia de eburneizacin. La formacin de quistes
denominados sinoviales o subcondrales as como geo-
das, es un hall azgo muy frecuente en el EDA. Son
generalmente mltiples, de forma piriforme, de tama-
o variable, que oscila entre 2 y 20 mm de dimetro,
siendo excepcionales por encima de este tamao.
La presencia de osteofitosis es tambin caracters-
tica de la EDA. Los osteofitos suelen desarrollarse en
reas de una articulacin que tienen un stress ms bien
bajo, por eso suelen ser marginales o perifricos en
distribucin.
Tambin pueden verse cambios degenerativos, con
proliferacin sea, a nivel de las inserciones tendino-
sas, pudiendo detectarse excrecencias seas importan-
tes a nivel de los trocnteres y la tuberosidad isquial,
as como espolones a nivel del calcneo, olcranon,
etctera.
b) Alteraciones especificas articulares
Cadera.-La cadera afectada por artrosis se asocia
siempre con estrechamiento del espacio articular. Se
definen tres patrones de migracin de la cabeza. En
el patrn superior, la prdida del espacio articular
ocurre en el margen superior , apareciendo una migra-
cin de la cabeza hacia arriba en relacin al acetbulo.
La migracin superomedial o deformidad con in-
clinacin de la cabeza femoral (tilt) se detecta en el
35-50 % de los pacientes con artrosis de cadera; es
ms fr ecuente en hombres que en mujeres y tambin
es frecuentemente bilateral. Entre los hallazgos radio-
lgicos se incluye el desplazamiento superior de la
cabeza, asociado a estrechamiento de la cavidad arti-
cul ar en el tercio externo. Los osteofitos ocurren fun-
damentalmente en la superficie inferior y medial de
la cabeza. Los quistes subcondrales suelen verse en la
parte supero lateral de la cabeza femoral y del acet-
bulo, siendo de situacin inmediatamente subarti-
cular.
El patrn de emigracin medial ocurre entre el
10 y el 35 % de los pacientes con artrosis, suele ser
bilateral y simtrico, y ms en mujeres. La
cabeza se desplaza medialmente, con estrechamiento
de la parte medial y ensanchamiento de la lateral del
espacio articular. Suele haber protrusin moderada.
Rodilla.-Es la localizacin ms frecuente de la
artrosis. La presencia de factores previos, como trau
ma, ciruga, etc. , puede jugar un papel importante.
La obesidad, sobre todo en mujeres, tambin parece
ser un factor importante en estos pacientes.
Los hallazgos son habitualmente ms frecuentes en
el lado medial de la articulacin, el llamado compar-
timiento femoro-tibial medial. Las alteraciones pue
den ser uni o bilaterales. Suele haber prdida de la
interlnea, con obliteracin del espacio articular que
pudiera ser completa, y esclerosis del hueso subcon-
dral , que afecta ms frecuentemente a la tibia, o a la
tibi a y al fmur , mientras que la esclerosis aislada del
fmur es ms bien rara. Los quistes subcondrales son
menos frecuentes que en la cadera, y se ven ms en
la tibia. Puede haber osteofitos tanto en los mrgenes
articulares de la tibia como del fmur. Otros hallazgos
incluyen la presencia de vaco de fenmeno, sobre
todo en el espacio medial, calcificaciones meniscales,
etc. A nivel femororrotuliano, las alteraciones se ven
mejor en una rodilla afectada con fl exin discreta, y
demuestran estrechamiento del espacio articular, es-
clerosis y osteofitos, sobre todo en el lado rotuliano.
Mano.-La alteracin artrsica de las articulacio-
nes interfalngicas proximales y distales de las manos
es muy frecuente, sobre todo en muj eres postmeno-
pusicas de edad media. Clnicamente se detectan los
conocidos ndulos de Heberden. (Fig. 4815.) Desde
el punto de vista radiogrfico, la afectacin de las
articulaciones interfalngicas distales y proximales
suele ser simultnea, aunque pueda haber alteracin
de las distales sin afectacin de las proximales. Suele
haber osteofitos muy prominentes, disminucin del
espacio articular y un contorno ondulado de la base
de las falanges distales, que se ha denominado la ima-
gen en gaviota.
B) Hiperostosis esqueltica difusa idioptica (enferme-
dad de F orestier y Rotes Querol)
Se conoce con este nombre una hiperostosis anqui-
losante de la columna, que tambin ha sido denomi-
nada enfermedad de Forestier, espondilosis hiperos-
tsica, y de acuerdo con Resnick, deben existir tres
criterios radiogrficos para poder diagnosticarla. Es-
tos criterios son:
1. La presencia de calcificaciones ondulantes yosi-
ficaciones a lo largo de la parte anterolateral de, por
lo menos, cuatro vrtebras contiguas, con o sin excre-
cencias asociadas a nivel de las uniones interver-
tebrales.
2. La presencia de preservacin, al menos relativa,
de la altura del disco intervertebral en los elementos
afectados, y la ausencia de cambios importantes de
enfermedad discal degenerativa, incluyendo el fen-
meno de vaco y la esclerosis marginal de los cuerpos
vertebrales.
3. La ausencia de anquilosis sea de las articula-
ciones apofisarias, as como de la alteracin de las
sacroilacas, ya sea por erosin, esclerosis o fusin
intraarticular.
La enfermedad predomina en hombres (65 %).
Entre el 15 y el 28 % de los pacientes pueden presen-
tar disfagia cervical , debido fundamentalmente a la
existencia de osteofitos cervicales prominentes. Los
hallazgos radiogrficos son tpicos con calcificaciones
laminares y osificacin a lo largo del aspecto antera-
Fig. 48-14.- Artritis tuberculosa. La destruccin articular ha pro-
ducido la prdida de la cortical de la cavidad glenoidea (flechas
largas). La cabeza humeral presenta marcada osteoporosis y prdida
de la cortical (flechas curvas). Comprese con la densidad nonnal de
la difisis (D).
635
Fig. 48-1S.-Artrosis. La imagen de la mano muestra produccin
sea excesiva, deformando las articulaciones interfalngicas distal es
(flechas largas). Existen ndulos de Heberdcn en las partes blandas
(flechas cortas). La imagen de la rodilla muestra formaciones osteo-
fitarias extensas deformando las espinas tibiales (flecha hueca) , cal-
cificacin tendinosa (flecha larga) a nivel de tendn suprarrotuliano.
La articulacin fmora-rotuliana ha perdido la interlnea y presenta
reas de anquilosis (puntas de flecha).
lateral de los cuerpos vertebrales, que se continan a
travs de los espacios discales. El contorno de la co-
lumna es raramente irregular y ondulado. A nivel
cervical, las alteraciones ocurren hasta en el 70 % de
los pacientes, siendo ms frecuentes en las vrtebras
bajas, entre la cuarta y sptima, y consisten funda-
mentalmente en hiperastosis del crtex en la cara an-
terior de los cuerpos vertebrales. Puede haber calcifi-
caciones ondulantes extensas, pero generalmente in-
636
terrumpidas a ni vel de los discos, produciendo, a ve-
ces, el aislamiento de una pequea pieza triangul ar de
hueso enfrente del disco intervertebral. (Fig. 48-16.)
6. LESIONES ARTICULARES MENOS
FRECUENTES
A) Sinovitis vellosonodular pigmentaria
Esta enfermedad se caracteriza por hiperplasia ve-
llosa nodular sinovial y la invasin del hueso subcon-
dral, con produccin de qui stes. Normalmente ocurre
en la cuarta dcada de la vida. Suele ser monoarticular
y los sitios ms frecuentes de aparicin son la rodilla ,
los dedos, tobillos y caderas.
Los hallazgos radiogrficos comienzan con hincha-
zn de partes bJandas y se ven mejor en la rodilla.
Puede haber aumento de depsito de hemosiderina ,
dando una densidad mayor en la articulacin. Cuando
afecta a la cadera, los hallazgos incluyen quistes sub-
condrales y lesiones corticales en el 50 % de los casos.
En la rodilla suelen aparecer aproximadamente en un
30 % de los casos, debido a que la cpsula es ms
amplia. Puede haber quistes nicos o mltiples, de
pequeo o gran tamao, as como lesiones extensas.
Fig. 48-16 .- Enfermedad de Fores ti er-Que rol. Exte nsa
produccin osteofit ari a de todo el borde anterior de los cuerpos ver
tebrales cervicales (flechas finas). En la parte inferior puede verse la
osificacin dclligamento longitudi nal anterior (flecha hueca) . Hay al-
gunas calcificaciones tambin en los tejidos blandos de la nuca (fl e-
cha curva). El enfermo presentaba marcada disfagia por compresin
del esfago cervical.
B) Condromatosis sinovial
Es una enfermedad caracterizada por la condro-
metaplasia del tejido conectivo subsinovial , con for-
macin de ndulos sinoviales y fragmentos sueltos,
que suelen ser secundarios a la presencia de trauma,
osteonecrosis o a la artritis. Los hallazgos radiolgicos
incluyen la presencia de calcificaciones amorfas ml-
tipl es, que rodean la cpsula articular. (Fig. 48- 17.)
C) Osteoartritis erosiva
Es una enfermedad progresiva de las articulaciones
interfalngicas, con sinovitis severa. Tambin ha' sido
denominada artrosis interfalngica. Muchas de las al-
teraciones que se encuentran en la artritis erosiva,
como osteotitos, quistes subcondrales y esclerosis sub-
condral , son similares a los de la art rosis primari a.
Aqu , sin embargo, existe destruccin rpida del car-
tlago articular y sinovitis proliferativa, indistinguible
de la artritis reumatoide.
En el 70 % de los casos las articulaciones interfa-
lngicas distales son las nicas afectadas, mientras que
las proximales lo estn en el 50 %. Los hallazgos
suelen ser bilaterales y frecuentemente simtricos.
Fig. 48-17.-Artropatia de la rodilla. Osteocondromatosis. La
imagen de mltiples osificaciones. la mayoria de ellas de forma cir-
cular, en los espacios articulares de la rodill a es completamente tpica
(flechas) .
D) Artritis en las coagulopatas
Los hallazgos radiogrficos son ms evidentes en
las articulaciones perifricas, tobillos, codos y rodillas,
y suele ser asimtrica. Inicialmente suele haber sino-
vitis aislada y, si la cantidad de sangre es importante,
ensanchamiento de la articulacin. Luego aparece
osteoporosis y aumento de tamao de las epifisis ad-
yacentes. Despus de episodios repetidos de hemorra-
gia, aparece disminucin del espacio articular, quistes
subcondrales, mltiples erosiones marginales e irregu-
laridad de la superficie articular. Puede haber aumen-
to de densidad del sinovium debido al depsito de
hemosiderina. En las fases terminales puede haber
artrosis secundaria, fusin sea de la articulacin y
alteraciones del crecimiento. El cierre irregular de la
epfisis produce deformidades de las mismas con acua-
dramiento de la rtula, genu valgus , acuadramientos
de los cndilos femorales y deformidad en valgo del
codo. Pueden ocurrir necrosis avasculares de la cabeza
femoral. La hemorragia intrasea produce seudotu-
mores o lesiones que pueden simular tumores prima-
rios primitivos.
Flg. 48-18.-Articulacin de Charcot en enfermo en un sndro
me de Charcot-Marie-Tooth. Existe eXlensa destruccin del tarso con
fragmentos esclerticas que hacen irreconocibles su forma habitual
([lechas).
637
El Artropatias neuropticas (Art. de Charcot)
Las articulaciones neuropticas poseen en comn
una ausencia y/o disminucin de la sensacin dolorosa
o de la actividad motora, que implican un mecanismo
traumtico en la produccin de las alteraciones ar-
ticulares.
Las localizaciones anatmicas ms frecuentemente
afectadas en relacin con diabetes o tabes son rodilla,
pie, tobillo y cadera. El hombro y el codo se afectan
menos frecuentemente , y ms en relacin con siringo-
mielia o tumores espinales. Al principio, las alteracio-
nes radiolgicas son derrame sinovial , laxitud li ga-
mentosa con o sin subluxacin, fracturas transversales
en la superficie articular y fragmentos osteocondrales
en los mrgenes articulares, que , ms tarde , pueden
delimitar toda la cpsula. En estadios tardos se ob-
servan los cambios tpicos de la articulacin denomi-
nada de Charcot, esclerosis del hueso subcondral (me-
nos frecuente, lisis), con formacin de grandes osteo-
fitos y ensanchamiento articular, aunque a veces su-
cede atrofia y estrechamiento del espacio articular.
Los hallazgos radiogrficos pueden resumirse en
Fig. 48-19.-Artropata del sarcoide. Lesiones quslicas de la pri-
mera falange del dedo primero y de la segunda falange del tercero
en un enfermo con sarcoidosis (flechas).
638
tipo reabsortivo (42 % de los casos) , cambios produc-
tivos y resolutivos mixtos (39 %) Y predominantemen-
te productivos (19 %). (Fig. 48-18.) Las fracturas apa-
recen en aproximadamente un 23 % de los casos.
F) Sarcoidosis
Es una enfermedad que se presenta en individuos
con frecuencia asintomticos. La afectacin sea se
estima entre el 4 y el 26 % de los casos. Las articula-
ciones afectadas con ms frecuencia son los tobillos,
las rodillas y las muecas, as como las interfalngicas
proximales y las falanges. Las alteraciones seas in-
cluyen erosiones en sacabocados, espina ventosa, frac-
turas patolgicas y deformidades mutilantes. (Figu-
ra 48-19.)
49
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
ANATOMIA y TECNICAS DE EXAMEN
A. CEREBRO
1. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARI-
ZADA (TAC)
2. MEDICINA NUCLEAR
3. ANGIOGRAFIA
4. ULTRASONIDOS
5. RESONANCIA MAGNETICA
B. MEDULA ESPINAL
C. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
1. INTRODUCCION
2. INDICACIONES
3. COMPLICACIONES DE LA RADIO-
LOGIA INTERVENCIONISTA
A. CEREBRO
1. TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA (TAC)
DR. C. S. PEDROSA
DR. R. CASANOVA
La introduccin de la tomografa computarizada ha
cambiado radicalmente el diagnstico de las enferme-
dades del cerebro. El impacto del TAC en los concep-
tos tradicionales de. manejo de los pacientes con en-
fermedades cerebrales se aprecia claramente, si se
considera no slo el aumento del diagnstico precoz,
sino tambin de la sensibilidad y especificidad en el
diagnstico de estas entidades, y en la disminucin
notable de otros procedimientos diagnsticos ms in-
vasivos (neumoencefalografa, angiografa) y en la in-
versin de la relacin costo-beneficio.
El efecto de masa con los consiguientes desplaza-
mientos de estructurales cerebrales y los diferentes
valores de atenuacin de los procesos cerebrales, per-
mite que la gran mayora de los pacientes con tumores
cerebrales puedan ser diagnosticados en cifras cerca-
nas al 94 % con TAC simple, es decir , sin el uso de
contraste. Con el uso de contraste intravenoso, el
restante 6 % de los casos puede reducirse al 1-3 % de
casos no diagnosticados. Los fallos de este pequeo
grupo se deben a ser tumores de muy pequeo tama-
o, estar muy cerca de estructuras seas o por ser
isodensos a pesar del contraste.
Las conclusiones que se obtienen de las modifica-
ciones de las lesiones cerebrales, con la administracin
de contraste se basan en dos criterios:
1. El patrn de realce (homogneo, anular, etc.), y
2. El realce en relacin de tiempo cintica del
contraste. Estos dos criterios permiten la utilizacin
del contraste en diferentes modalidades de inyeccin:
a) en infusin preestudio; b) en bolo con estudio
dinmico y e) en perfusin con estudio retrasado. A
modo de resumen indicativo se pueden considerar las
siguientes pautas de estudio:
1. SIN CONTRASTE
A. Enfermedad cerebrovascular
- Infarto
- Hemorragia
B. Traumatismos
C. Control de hidrocefalia no tumoral
2. CON CONTRASTE
A. Sospecha de tumor o malformacin A-V
B. Sospecha de hidrocefalia
C. Epilepsia tarda
D. Control postquirrgico de tumores
3. SIN Y CON CONTRASTE
A. Proceso inOamatorio
B. Enfermedad degenerativa (esclerosis
mltiple)
Segn Gado pueden dividirse los cortes tomogr-
ficos de crneo, desde el foramen magno hasta el
vrtex, en cuatro reas diferentes: infraventricular,
ventricular baja, ventricular alta y supraventricular.
(Fig. 49-1.)
El rea infraventricular muestra bien las pirmides
petrosas y hueso occipital , delimitando las paredes de
la fosa posterior, mientras que en la parte anterior
pueden verse los huesos frontales y temporal.
Fig. 49-1.- T AC: Anatoma normal. AO: Asta occipital. AS: Acueducto de Silvia. CA: Arteria cerebral anterior. es: Cerebelo. ce: Cis-
terna de la placa cuadrigeminal. CF: Cuernos frontales. el: Cisura interhemisfrica. CLL: Cuerpo calloso. CM: Arteria cerebral media. CMP:
Arteria comunicante posterior. CP: Arteria cerebral posterior. es: Cisura de Silvia. LF: Lbulo frontal. LO: Lbulo occipitaL LP: Lbulo
pari etal. L T: Lbulo temporal. NC: Ncl eo cuadrado. NL: Ncleo lenti cul ar. P: Pineal. PC: Plexos coroideos . S: Surcos cerebrales. T: Tlamo.
VL: Vent rculos late rales. IV: Cuarto ventrculo. 111: Tercer ventrculo.
En la regin de la fosa posterior puede verse el IV
ventrculo, que separa el tallo cerebral anteriormente
de la regin del cerebelo por detrs. Por delante del
tallo cerebral se encuentra situada la cisterna supra-
selar en la lnea media. En ambos lados se encuentra
la parte ms inferior de ambos lbulos temporales. La
punta de los cuernos temporales puede verse en situa-
cin anteromedial con relacin al punto central de
cada lbulo temporal. El uncus del lbulo temporal
forma el borde lateral de la cisterna supraselar. Esta
cisterna tiene dos extensiones, que forman la cisterna
de Silvio en cada lado. La cisterna de Silvio separa los
lbulos temporales de los frontales, que, a su vez,
estn separados en la lnea media por la cisura in-
terhemisfrica.
El rea yentricular baja se sita por encima de las
pirmides "petrosas e incluye parte de los cuernos fron-
tales, trgono, cuernos inferiores y cuernos posteriores
de los ventrculos laterales. Tambin se encuentra
situada en este rea la regin superior del cerebelo y
del tallo cerebral, as como el tlamo y los ganglios
basales. En la parte inferior, y de delante atrs, se
pueden ver la cisura interhemisfrica, la parte inferior
de los cuernos frontales, el tercer ventrculo y la cis-
terna cuadrigeminal. La parte inferior de los cuernos
frontales aparece como unas hendiduras curvas que
convergen hacia la lnea media. La cisura interhemis-
frica y el tercer ventrculo se encuentran situados en
la misma lnea. Las cisterna cuadrigeminal es curva,
y est situada en posicin transversa con la cavidad
anterior, y la curva de la cisterna recubre la cara
posteri or de los calculos o techo del cerebro medio.
En la regin media de este rea puede verse la
nsula, por debajo de la superficie del hemisferi o ce-
rebral y rodeada de lquido cefalorraqudeo por el
surco circular. El parnquima cerebral que separa la
nsula y el surco circular de la superficie hemisfrica
est formado por el oprculo, y por debajo de la nsula
se encuentran los ncleos caudado y len ti culada, que
lienen mayor densidad que la sustancia blanca que los
rodea. Por del ante de la nsula se encuentran los l-
bulos frontales, separados por la cisura interhemisf-
rica. El lmite entre el cerebelo y los lbulos tempo-
rales est marcado por la dura, que a veces se puede
ver despus de la inyeccin de contraste intravenoso.
Por encima del rea ventricular baja, aparecen am-
bos cuernos frontales como dos espacios triangulares
rellenos de LCR, con un borde lateral cncavo. La
rama medial del tringulo que forman los cuernos
frontales es recta y se apoya prcticamente contra la
contrari a, siendo separada exclusivamente por el sep-
lum pelucidum. El tercer ventrculo se encuentra si-
tuado en la lnea media y su comienzo se ve a nivel
del borde posterior de los cuernos frontales. A veces,
es visible a este nivel el foramen de Momo.
La cisterna cuadrigeminal tiene una configuracin
romboidea en cuatro extensiones: la anterior, que es
el vellum interpositum del techo del tercer ventrculo;
la posterior, que forma la cisterna supracerebelar, y
las extensiones laterales, que forman las cisternas re-
trotalmicas. La parte del tercio anterior est ocupada
por lbulos frontales , mientras la posterior lo est por
lbulos occipitales y temporal , y por una pequea
parte del cerebelo en la parte central. En la zona
media pueden verse dos reas en forma de L de den-
sidad baja, la cpsula interna, separando el ncleo
caudado, el lenticular y el tlamo. La nsula se ve
lateral al ncleo lenticular.
El rea ventricular alta muestra los cuerpos de los
ventrculos laterales, que en su parte posterior, se
separan de la lnea media , mientras que los cuerpos
de los ventrculos se unen al trgono. En esta zona se
visualiza el surco parietooccipital , separando el lbulo
occipital y ambos ventrculos laterales, que estn se-
parados a su vez por un rea ocupada por el cuerpo
calloso y el giro cingulado. En la zona de la convexi-
dad pueden verse la cisura de Silvia y el surco central.
El surco central se encuentra situado enfrente del
plano del extremo anterior del ventrculo lateral.
La regin supra ventricular muestra la cisura inter-
hemisfrica, y, a ambos lados, los hemisferios cere-
brales, con el centro semioval y el crtex cerebral. A
este nivel , el nico rasgo anatmico visible es la cisura
interhemisfrica.
2. MEDICINA NUCLEAR
DR. C. S. PEDROSA
El uso de los estudios isotpicos muy utilizados en
el pasado ha descendido considerablemente en los
641
ltimos tiempos. Los istopos utilizados incluyen los
derivados del Tecnecio
99
as como la albmina mar-
cada con lodo
l3l
(R.I.S.A.).
Una tcnica de estudio jsot6pico que todava se
utiliza con frecuencia es la encefa/ografia isot6pica en
la cual el contraste (HSA-I
131
-albmina humana del
suero marcada) es inyectado en el espacio subaracnoi-
deo a travs de una puncin lumbar. El istopo as-
ciende por las cisternas basales y surcos aracnoideos,
en cuatro horas. En el individuo normal las cisternas
basales y la zona cortical se ven bien a las 24 horas
sin existir relleno ventricular y desapareciendo la ra-
diactividad aproximadamente despus de 48 horas. En
pacientes con hidrocefalia comunicante , el istopo no
pasa a la zona del crtex y entra en los ventrculos
dilatados en 24 horas, estando dentro de ellos por
varios das. Esta diferencia de comportamiento ha
sido utilizada en di agnosticar los diferentes tipos de
hidrocefalia.
La cisternografa con radioncJidos es tambin un
mtodo bien establecido para el estudio de las ri-
norreas. Ultimamente se ha utilizado la sobrepresin
con buenos resultados.
3. ANGIOGRAHA
DR. J. VIAO
Ha sido el mtodo diagnstico ms empleado hasta
la aparicin del TAC. En la actualidad, gracias a los
grandes avances tecnolgicos, ha vuelto a tener pro-
tagonismo para las alteraciones del SNC y su posible
tratamiento endbvascular.
A) Anatomia radiogrfica
La arteria cartida primitiva derecha se origina en
el tronco braquioceflico derecho; la izqui erda nace
directamente del cayado artico. Despus de su naci-
miento tiene un trayecto ascendente y, habitualmente,
a la altura del borde superior del cartt1ago tiroideo,
(C
4
) , se bifurca en cartida interna y cartida externa.
a) Cartida interna.-Tiene un trayecto rectilneo
en continuidad con el de la cartida primitiva. Clsi-
camente se divide en tres porciones:
- Intrapetrosa, formada por un segmento vertical
seguido de otro horizontal en el eje del peasco.
- Intracavernosa, que es el sifn carotdeo que se
extiende desde el agujero rasgado anterior hasta su
entrada en el espacio intracraneal.
- Intracraneal , que, tras su entrada en el espacio
subaracnoideo de la cisterna quiasmtica, se bifurca
en cerebral anterior y media. (Fig. 49-2.)
La arteria cerebral anterior toma un trayecto ho-
rizontal y, dirigindose hacia la lnea media, cambia
de direccin y se hace ascendente, en busca de la cara
superior del cuerpo calloso. Desde este ltimo cambio
de direccin se denomina arteria pericallosa. La ar-
teria cerebral anterior se anastomosa con la cerebral
642
anterior contralateral, antes de tomar el trayecto as-
cendente, y forma parte, en unin del sifn carotdeo
y de la comunicante posterior, del polgono de Willis.
En la bifurcacin de la cartida interna , la rama
que se dirige haci a afuera es la cerebral media, que
tiene una porcin horizontal, de la que nacen las ar-
terias de los ganglios basales (estriotalmica) , y un
segmento vertical que se distribuye hacia la convexi
dad parietotemporal. Este segmento tiene una dispo-
sicin caracterstica, originada por el hecho de que,
antes de su distribucin cortical , tiene que repl egarse
en el interi or de la regin insular. dando origen a los
puntos de infl exin de la cerebral media que van a
definir en su conj unto el eje vascular de sta. El ms
posterior de ellos es el punto silviano, clave en el
diagnstico angiogrfico.
Las venas del territorio carotdeo se pueden clasi-
ficar en:
a) Superficiales.-Son de escaso inters por las fre-
cuentes variaciones que tienen. De ellas, las ms cons-
tantes son la vena de Trolard, que drena en el seno
sagital superior, y la vena de Labb, que drena en el
seno lateral.
b) Profundas.-Son ms constantes que las super-
ficiales. Las ms importantes son:
- Vena cerebral interna. Tiene un trayecto prxi-
mo a la tela coroidea del tercer ventrculo. Drena en
la ampolla de Galeno. Tiene su origen a nivel del
agujero de Momo, por la unin de la vena septal y la
18
'.
Fig. angiogrfica normal
de la arteria carlica interna. 1: Proyeccin an-
teroposterior. a) Fase arte ri al. b) Fase venosa. 2:
Proyeccin lateral. a) Fase art erial. b) Fase ve-
nosa. ACI: Arteri a cartida interna. ACO: Ar-
teri a coroidea. AO: Arteria oftlmica. AV: An-
gula venoso. CA: Arteria cerebral ant erior. eL:
Arteria call oso-marginal. CM: Arteria cerebral
media. PC: Arteria perieall osa. PS: Punto silvia
no. VB: Vena basal. VCI: Vena cerebral inter-
na. VS: Vena septal . VTS: Vena tal amocstriada.
talamoestriada. La uni n de la vena septal y de la
talamoestri ada forma el ngulo venoso, que nos per-
mite valorar el tamao ventricular.
- Vena de Galeno. Est formada por la unin de
la vena cerebral interna y de la vena basal, que, desde
el espacio perforado anterior, se dirige hacia at rs,
rodeando la cara externa del pednculo cerebral.
b) Cartida externa.-El tronco de la cartida ex-
terna se distribuye en territorios que poseen una fun-
cionalidad muy especfica.
en:
Clsicamente, las ramas de divisin se clasifican
a) Arterias de la cara, que, entre otras, son:
- Tiroidea superior.
- Lingual y facial , que nacen de un tronco comn
en el 25 % de los casos.
- Farngea ascendente.
- Maxil ar interna.
b) Arterias con destino craneal:
- Occipital. Es la primera rama de distri bucin
posterior.
- Temporal superfi cial.
c) Arteria vertebra/.- Se origina en la subclavia, a
ni vel de C
6
. Se introduce en el canal transverso, as-
cendiendo por l hasta la altura de C
2
. A part ir de
aqu , la arteria cambia de direccin y, dirigindose
hacia delante y arriba, rodea la mdula y se une con
la vertebral contralateral para formar el tronco basi-
lar, que recorre la ci sterna prepontina entre el puente
y el clivus. Al hacerse supratentorial se bifurca en las
ra mas cerebrales posteriores, que se van a distribuir
en ramas de irrigacin hacia la regin temporooccipi-
tal (temporales y calcarinas).
La arteria vertebral, en su trayecto cervical, origi-
na ramas que intervienen en la vascularizacin del eje
espinal anterior. Antes de su unin con la vertebral,
nace la arteria cerebel osa posteroinferior , y del tronco
basi lar se originan las cerebelosas (media y superior)
que, rodeando el tronco cerebral, van a vascularizar
el parnquima cerebeloso. La arteria vertebral tiene
una anastomosis importante con el sistema carotdeo
. a travs de la comunicante posterior. (Fig. 49-3.)
'" Al'"
- ==::.
Ag. 49-3.-Arteriografia vertebral en fase arterial. Arri ba, pro-
yeccin ap. Abajo, proyeccin lateral. AV: Arteria vertebral. CB:
Cerebc10sa superior. CO: Grupo coroideo. CP: Cerebral posterior.
PICA: Arteria cerebelosa posteroinferior. TB: Tronco basilar.
643
B) Indicaciones de la angiografa cerebral
Se han reducido de forma notable. Las que persis-
ten sern discutidas en el respectivo apartado.
4. ULTRASONIDOS
DR. C. S. PEDROSA
DR. J. MADRIGAL
El hecho de existir la posibilidad de visualizar el
cerebro del recin nacido a travs de la fontanela
abi erta, la ausencia de radiacin y la facilidad de ma-
nejo del mtodo, que permite la exploracin del lac-
tante en su propia unidad de .cuidados intensivos o
incluso en el propio quirfano, hacen de esta tcnica
el avance ms importante de los ltimos aos. (Fi-
gura 49-4.)
1. Patologa
La hidranencefalia parece deberse a una disrupcin
masiva del cerebro. Existe prdida severa del tejido
cerebral, estando la cabeza rellena fundamentalmente
con lquido.
Los quistes aracnoideos son colecciones de lquido
cefalorraqudeo, habitualmente cercanas a la parte
posterior del tercer ventrculo, en las cisternas, alre-
dedor de la silla turca y en la fosa posterior. En la
ultrasonografa se muestra una masa qustica despla-
zando estructuras adyacentes. La masa puede produ-
cir obstruccin del sistema ventricular.
El sndrome de Dandy-Walker produce una di lata-
cin qustica del IV ventrculo asociado a disgnesis
del vrmix cerebeloso. La ultrasonografa puede de-
mostrar la presencia de un quiste grande en la fosa
posterior, en continuacin con el IV ventrculo. Los
ventrculos estn dilatados.
La holoprosencefalia aparece por un desorden de
la diverticulacin del cerebro fetal. La forma ms se-
vera es la llamada holoprosencefalia alobar, en la
que no existen los hemisferios cerebrales, vindose
una gran cavidad ventricular nica en forma de herra-
dura y el tlamo fundido.
La agenesia del cuerpo calloso se asocia a otras
anomalas.
Los hall azgos sonogrficos incluyen: separacin
marcada de los ventrculos laterales y dilatacin del
tercer ventrculo, con interposicin variable entre los
ventrculos laterales.
B) Infecciones
Las meningitis producen, en la fase aguda, edema
cerebral severo que puede detectarse en ultrasonogra-
fa por la compresin y la pobre visualizacin de los
surcos y ventrculos.
644
Fig. 49-4.-Ultrasonografa normal del cerebro del recin nacido obtenida a travs de la fontanela anterior. 1: Corte coronal a nivel de
las astas frontales de los ventrculos laterales (flechas) 2: Corte coronal ms posterior, mostrando los ventrculos laterales (flechas recIas) el
cavum velum interposi ti (VI) ent re las dos astas de los ventrculos laterales , as como el III ventrculo (fl echa curva). 3: Corte lateral en la
lnea medi a mamando el cavum velum interpositi (VI), el agujero de Momo (M), el lIJ vent rculo (3V) , el acueducto de Silvia (S), el IV
ventrculo (C) . 4: Corte sagital ms lateral mostrando el cuerpo del vent rculo lateral (VL).
Los abscesos cerebrales ocurren ms frecuente-
mente en el lbulo frontal (33 %). La ultrasonografa
puede demostrar la masa con despl azamiento de la
lnea media y compresin ventricular. La cavidad p u ~
de ser sonotransparente o tener ecos en su interior.
debido a la existencia de debris.
C) Hemor ragia intracraneal
En nios prematuros la hemorragia intracerebral
(HIC) es la alteracin del sistema nervioso central ms
frecuente en el perodo neonataL Ocurre entre el 40
y el 60 % de los lactantes menores de 1.500 gr o de
32 semanas de gestacin. La incidencia disminuye al
5 % al nacimiento. Este cambio parece estar en relacin
con la presencia de la llamada matriz germinal, que
es una hoja fina de clulas primitivas dentro de la
regin subependimal del ventrcul o lateral , por dentro
del ncleo caudado, que es un tejido pobremente
organizado, frgil y con muchos vasos de paredes fi-
nas. La matriz germinal desaparece habitualmente en-
tre las 34 y 36 semanas de edad gestacional.
Existen diferentes locali zaciones de la hemorragia
intracraneal (HIC) como la subependimaria (HSE).
que tambin se llama hemorragia de la matriz germi-
nal , intraventricular (HIV) , intraparenquimatosa
(HIP) . del plexo coroides (HPC) y subaracnoide.
(HSA). La mayora de los autores ha aceptado l.
existencia de grados, basados en los que se han utili-
zado para el TAC. y que Rumack agrupa de la si-
guiente manera, sigui endo a Papile:
Grado 1:
Grado 11 :
Grado III:
Grado IV:
Hemorragia subependimaria aislada.
HSE O HPC con HI V, sin dilatacin Yen-
tricular.
HSE o HPC con HIV, con dilatacin ven
tricular.
HSE o HPC con HI V O HIP
a) HIP sin dil atacin ventri cular
La hemorragia subependimaf (HSE) aparece en los
ultrasonidos como un rea de ecogeneidad aumentada
en la regin del ncl eo caudado. La localizacin ms
frecuente es en la cabeza del ncleo caudado.
La hemorragia intraventricular (HIV) aparece en
la ecografa como ecos fuertes, rellenado el vent rcul o
parcial O totalmente. (Fig. 49-5.) La demostracin de
este material ecogni co en el cuerno occipital hace
muy fiable el diagnstico de hemorragia intraven-
tricular.
Los hallazgos ecogrficos varan con la edad de la
hemorragia. En las fases iniciales son siempre densa-
mente ecognicas. Cuando existen hematomas de gran
tamao, los cogulos, ecognicos, van convirtindose en
sonorotransparentes centralmente en las primeras una
o dos semanas.
Aproximadamente un 68 % de los accidentes
ocurren en los dos primeros das de la vida, pero un
18 % ocurre en el tercer da, y un 9 % hasta prcti-
camente 8 das. Sin embargo, conviene saber que la
mayora de las hemorragias graves (grados JII y IV)
64S
con hidrocfalo resultante ocurren en el primer da
de la vida. As mismo, stas, en el primer da, pueden
tener solamente hemorragia subependimaria , pero
progresar a intraventricular o intraventri-
cular e intraparenquimatosa. La incidencia de la he-
morragia intracerebelar en autopsias es del21 al 25 %
de los prematuros entre 28 y 30 semanas de edad
gestacional , mientras que la deteccin sonogrfica de
este tipo de hemorragias no parece frecuente en las
series publicadas.
El ultrasonido debe hacerse como un test de scree-
ning, entre los das cinco y siete de la vida en todos
aquellos lactantes menores de 32 semanas de edad
gestcional , o con sntomas clnicos que sugieran la
presencia de hemorragia Otro dato im-
portante es que un examen negativo en el primer da
no excluye la posibilidad de hemorragia posterior.
Las consecuencias de la hemorragia intraventricu-
lar son importantes. De ellas, la ms grave es la hi-
drocefalia. La frecuencia de la hidrocefali a posthe-
morrgica parece situarse entre el 6 %, para los pre-
Fig. 49-S.-UltrasonograHa patolgica del recin nacido. 1 y 2: Hemorragia subependimaria dc alta ecogenicidad en !a cabeza de! ncleo
caudado (flecha). 3 y 4: Hemorragia intraventncular en evohiCIn.- Los ventrlculos laterales marcadamente di latados contienen granaes cotl.-
gulos parcialmente organizados (puntas de flecha).
646
maturas de ms de 32 semanas, yel 18-30 % para los
de menos de 32 semanas.
O) Colecciones subdurales
El traumatismo del parto es la causa ms frecuente
de la presencia de una coleccin subdural , que tam-
bin puede verse en meningitis, deshidratacin severa,
mielomeningocele, etc. La ultrasonografa puede mos-
trar algunos datos si milares a los vistos en la tomogra-
fa axial computarizada. En las fases iniciales la colec-
cin es ms ecognica, hacindose poco a poco menos
ecognica, hasta convertirse en totalmente anecoica.
E) Isquemia
La hipoxia y/o isquemia cerebral produce la muerte
del paciente o deja secuelas importantes entre el 30 y
el 62 % de los casos. Las complicaciones de las lesio-
nes de hipoxia-isquemia. han sido recientemente estu-
diadas por US e incluyen leucomalacia ventricular,
infarto de grandes vasos, hemorragia parenquimatosa
aislada, encefalomalacia qustica y atrofia parenqui-
matosa.
La leucomalacia perivenrricular es una lesin isqu-
mica del cerebro neonatal , que ocurre ms frecuente-
mente en el prematuro y que se caracteriza por una
necrosis de la sustancia blanca periventricular en las
regiones adyacentes a los ngulos externos de los ven-
trculos laterales.
Los hallazgos incluyen ecogeneidad periventricular
anormal, con una distribucin muy tpica en el ngulo
externo de los ventrculos laterales, radindose ante-
riormente desde el trgono al foramen de Monro. En
fases ms tardas aparecen formaciones qusticas multi-
septadas periventriculares.
Suelen ser cavitaciones anecgenas, redondeadas ,
de contornos regulares y tamao pequeo, a veces
unilaterales , pero casi siempre bilaterales y simtricas.
F) Hidrocefalia
Los ultrasonidos pueden ser de gran valor en la
deteccin de hidrocefalia, en el reconocimiento de la
causa de la misma y, posteriormente, cuando se utili-
zan procedimientos de shunt , para determinar su fun-
cionamiento. (Fig. 49-6.)
Las causas ms frecuentes de hidrocefalia son:
Congnitas: Adquiridas:
- Estenosis del acueducto - Hemorragia
- Malformaciones qusticas - [n(eccin
- Holoprosenccfalia - Tumor
- Hidranccfalia - Atrofia cerebral
Fig. 49-6.- 1 Y 2: Hidrocefalia del recin nacido. Los cortes co-
ronal y sagilal muestran una marcadsima dilatacin de los ventrcu
los laterales (flechas largas) del III ventriculo (3V) asl como de las as
tas temporales (Cf). Ultrasonografa de vlvula de drenaje ven-
tricular.
En los casos de estenosis acueductal, la causa ms
frecuente de hidrocefalia en los nios, el ultrasonido
reconoce la presencia de dilatacin del tercer ven-
trculo, y de los ventrculos laterales, con un cuarto
ventrculo normal.
La presencia de hemorragia ya ha sido discutida.
La infeccin es la segunda causa de hidrocefalia en
nios. Cuando la meningitis se complica con ventricu-
litis pueden aparecer septaciones ventriculares que
pueden reconocerse con ultrasonidos.
La ultrasonografa es un mtodo ideal para moni-
torizar la funcin de los shunts entre los ventrculos y
las cavidades naturales del cuerpo, fundamentalmente
la peritoneal. El US es capaz de detectar la complica-
cin ms frecuente, que es la mala funcin , al ver una
dilatacin persistente de los ventrculos aumentados o
un aumento de los mismos despus de un perodo de
mejora.
5. RESONANCIA MAGNETICA
DR. M. SANZ
A) Introduccin
El sistema nervioso central (SNC) ha sido la prin-
cipal rea de inters clnico en la resonancia magntica
(RM) por protones, desde la descripcin de las pri-
meras alteraciones cerebrales en 1980. Las imgenes
poseen un alto nivel de contraste, que permiten dife-
renciar la sustanci a gris de la blanca, y, a diferencia
con la tomografa computarizada (TC) , los artefactos
seos no constituyen un problema a nivel de la mdula
ni de la fosa posterior. Se obtienen imgenes en co-
ronal y sagital (de hecho, en cualquier plano) sin la
necesidad de reconstruir por ordenador. No se le co-
nocen riesgos biolgicos asociados a su empleo en la
clnica.
La mayor contribucin a la seal emanan te del
SNC proviene de la resonancia de los ncleos de hi-
drgeno asociados a la molcula de agua. La molcula
de agua ti ene dos ncleos de hidrgeno (protones), y
el agua es un componente universal del tejido nervio-
so. As pues, la RM por protones es particularmente
sensitiva a la diferencia en agua entre el tejido normal
y el patolgico. (Fig. 49-7.)
B) Cambios patolgicos generales
Edema.-Un aumento regional del contenido en
agua del sistema nervioso central , que ocasiona una
prolongacin de los tiempos de relajacin TI y T
2
,
ocurre en una gran variedad de procesos patolgicos
que afectan al cerebro y a la mdula espinal. La sen-
sibilidad de la RM est estrechamente relacionada con
su habilidad en detectar el edema. El infarto cerebral
ocasiona caractersticamente edema citotxico.
El edema de origen vasognico ocurre tras la des-
truccin de la barrera hematoenceflica. Los tumores
suelen producir edema vasognico, ya que los vasos
tumorales neoformados no poseen barrera hematoen-
ceflica. Esta forma de edema se distribuye general-
mente a lo largo de los tractos de sustancia blanca,
empujados por la fuerza de la presin hidrosttica. La
tercera forma de edema que se puede detectar por RM
es el llamado edema intersticial asociado con hidroce-
falia. En presencia de suficiente presin intraventricu-
lar, la tela ependimaria de los ventrculos puede fisu-
rarse, permiti endo el escape de LCR al parnquima
cerebral adyacente.
Hemorragia intracraneal.- La RM puede demostrar
la presencia de hemorragia intracraneal. Esta habilidad
se relaciona probablemente con la propiedad magntica
de la molcula de hemoglobina, la cual modifica la
forma de relajarse de los ncleos de hidrgeno vecino,
siendo esto ltimo lo que detectamos como una dife-
rente intensidad de resonancia.
El TAC puede no detectar la presencia de una
hemorragia antigua, o incluso malinterpretarla como
647
Fig. 49-7.-Corle de Resonancia Magntica (RM) normal del cr
neo y mdula en proyeccin sagital. Puede verse la mdula espinal
(M) el cerebelo (C) as como el puente (P) y el bulbo raqudeo (B) .
El IV ventrcul o (4V) es claramente visible. Cuerpo call oso (CC). El
contraste de estas imgenes traduce predominantemente densidad de
protones.
un foco de edema cerebral. La RM sin embargo de-
tecta la presencia de un cogulo antiguo con mayor
sensibilidad.
Calcificacin.-Consecuentemente la seal RM
del tejido calcificado es muy baja.
Necrosis. - La aparienci a de las imgenes RM pue-
de ser muy distinta , reflejando esta sucesin de fases.
El efecto predominante en las fases tardas de la ne-
crosis parece ser una acumulacin de agua, lo que
causa una prolongacin de la relajacin TI, que con-
secuentemente resulta en una zona de baj a intensidad.
Fibrosis.-El tejido conjuntivo denso, al igual que
la duramadre normal , ofrece una seal RM relativa-
648
Fig. 49-8.- Palologa cerebral en RM. 1: Proyeccin axial en un
paciente con un hematoma subdural parietoocci pital izquierdo (fle-
chas). La sangre ext ravasada posee un T- l corto que le confiere una
alt a inlensidad. 2: Corte axial a nivel de los centros semiovales en
paciente con esclerosis en placas. Las placas producen una seal ms
alta que la sustancia blanca nonnal (flechas) .
mente baja. Se sugiere que esta dbil seal est rela-
cionada con la ausencia de agua.
Acumulacin de grasa.-La grasa produce una in-
tensidad alta en RM.
La habilidad en identificar la grasa mediante la RM
es de u t i l i ~ en el estadiaje del proceso de mielini-
zadn normal en la infancia, y para demostrar la
presenci a de desmielinizacin. La RM muestra las
regiones de desmielinizacin como zonas de marcada
prolongacin del TI> e igualmente con marcada pro-
longacin del T
2
.
C) Entidades patolgicas especficas
Enfermedades degenerativas.
Esclerosis Mltiple (EM).-Desde que en 1974 se
demostr por primera vez el exquisito poder de la RM
en diferenci ar el contraste entre la sustanci a gris y la
blanca del SNC, se pudo predecir su papel en el diag-
nstico de las enfermedades desmielinizantes.
Las lesiones de EM (fig. 49-8) se muestran como
zonas focales con aumento de la intensidad de reso--
nancia en las secuencias ponderadas en T
2
. Estas le-
siones son homogneas, bien definidas y distribuidas
bilateralmente, y con cierto grado de simetra por
ambos centros semiovales, siendo ms numerosas a
nivel periventricular.
Tumores.-La deteccin por RM de los tumores
viene dada por varios factores , que incluyen los cam-
bios en la intensidad de la seal , el tamao, localiza
cin y la produccin de edema. La clara delimitacin
entre la sustancia blanca y la gris, al igual que la
precisa identificacin del LCR en los ventrculos y
cisternas subaracnoideas , permite observar los despla-
zamientos causados por una lesin ocupante de espa
cio. Una de las principales limitaciones de la RM, en
comparacin con el TAe en contraste IV, ha sido la
pobre diferenciacin entre el tumor y el edema.
Los tumores cerebrales usualmente muestran un
aumento similar de los valores de relajacin TI y T
2
,
pero se han identificado situaciones en las que los
tumores presentan TI y T
2
cortos.
Una importante apli cacin de la RM es en el di ag-
nstico del neurinoma del acstico. Pueden verse pe-
queos neurinomas del acstico sin necesidad de rea-
lizar el TAC tras la inyeccin de aire o de metrizamida
intratecal.
La posibilidad de distinguir entre una lesin ocu-
pante de espacio qustica y una sl ida resulta muy til
en el diagnstico diferencial de la siringomielia con un
tumor intramedular. (Fig. 49-9.)
Enfermedad isqumica.-El infarto cerebral se de-
tecta fcilmente por RM, tanto en su estado temprano
corno tardo, aun en localizaciones difciles para el
TAC, tal es corno la fosa posterior y en la mdula
espinal. (Fig. 49-10.)
Malformacin arteriovenosa.- La sensibilidad de
la RM al flujo sanguneo normal y a sus alteraciones
le confieren un valor particular en el diagnstico de
malformaciones &rteriovenosas (MA V). Los vasos con
un flujo sanguneo rpido se muestran como estructu-
ras tubulares con muy poca o ninguna intensidad de
seal. Esta es la apariencia que pueden mostrar las
arterias que alimentan o las venas que drenan a una
malformacin.
C. S. Pedrosa y colaburadores 649
Hg. 49-9.-Semiologa en RM. 1: Tumor del glomus yugularis derecho. La masa (flecha) ti ene un crecimiento exocraneal. as como intra-
craneal hacia el ngul o pontocerebeloso derecho. 2: Sndrome de Arnold-Chiari . Existe desaparicin de la cisterna magna, herniacin transfo-
raminal de las amgdalas eerebelosas (A) y de la unin bulbomedular (B) . A ni vel cervical puede verse una cavidad sinringomilica que pro-
duce una zona de menor intensidad en el interior de la mdula (flechas). 3: Astrocitoma medular. El tumor intramedul ar produce un ensa n-
chamient o homogneo de la mdula cervical (flechas).
Fig. 49-IO.-Semiologfa en RM. 1: Neurinoma extramedular. La imagen coronal muestra el tumor con su componente intradural (flecha
pequea) y su extensin extradural a travs del agujero de conjuncin derecho (flecha grande). 2: Isquemia medular cervical. El rea de alta
densidad de la regin medular cervical ((]echas) es secundaria a una lesin isqumica.
650
B. MEDULA ESPINAL
DR. R. RODRIGUEZ
La mdula est cubierta y protegida por meninges,
distingui ndose tres membranas: a) la ms interna,
piamadre, que es continuacin de la piamadre craneal
y est en ntimo contacto con la mdula; b) una me-
ninge intermedia, aracnoides, tambi n continua con la
craneal , e n contacto con la cara interna de la durama-
dre, y e) la membrana ms externa y potente, dura-
madre , que se extiende desde el foramen magno hasta
la segunda o tercera vrtebra sacra. Entre el periostio
vertebral y la duramadre raqudea existe un espacio
(extradural o epidural) que contiene grasa y estructu-
ras vasculares, que es prcticamente virtual en la re-
gin cervical y que aumenta de tamao llamativamen-
te en la regin Jumbosacra. Entre la aracnoides y la
duramadre existe otro espacio virtual (espacio subdu-
ral) que en determinadas condiciones pu.ede conver-
tirse en un espacio amplio (como en puncin lumbar
inadecuada). Entre la aracnoides y la piamadre se
encuentra el espacio subaracnoideo, que contiene el
lquido cefalorraqudeo (LCR) y tiene comunicacin
directa con el espacio subaracnoideo craneal. (Fig.
49-11. )
El conducto raqudeo se puede dividir esquemti-
camente en dos compartimentos separados por la du-
ramadre: a) epidural o extradural, fuera de la dura-
madre; y b) intradural, que contiene la aracnoides , el
espacio subaracnoideo con el LCR, la piamadre, la
mdula , las ramas dorsal y ventral de los nervios ra-
qudeos, las arterias y las venas medulares. Se deno-
mina saco dural o tecal a este compartimento intradu-
ral, que acaba en un fondo de saco a nivel de S3
aproximadamente.
ESPACIO
GANGLIO DORSAL
RAIZ RAOUIDEA
ESPACIO
RAMAVCI"""L __
'l'"'':?r- DURAMADRE
RAMA DORSAL
PIAMADRE
LIGAMENTO AMARilLO
DENTADO
ARACNOIDES
TRABECULAS
ARACNOIDEAS
SEPTUM posrlCUM
Fig. 49-11.-Esquema de la anatoma normal de la regin de la
mdula espinal (siguiendo a Vakili).
A) Radiologa simple
En un estudio simple se deben eval uar:
l . Nmero. Debe valorarse si hay vrtebras super-
numerarias , si falta algn pedculo, etc.
2. Forma. Hay que valorar si la vrtebra tiene
forma anormal , por ejemplo, vrtebra en mariposa,
en pez, etc. Si existe festoneado posterior del cuer-
po, que puede ser producido por mlti ples causas; si
la forma del pedculo es anormal (normalmente oval);
si existen alteraciones de fusin , espina bfida o frac-
turas o defectos en la pars interarticulari s (espon-
dilosis).
3. Tamao. Es importante conocer si existe dismi-
nucin de altura (colpaso vertebral), aumento de ta-
mao de la vrtebra (Paget, acromegalia, etc.), pr-
dida de altura del espacio intervertebral , como en la
enfermedad degenerativa o en la espondilitis, si el
tamao de un foramen es anormal o est aumentado,
como en ciertos neurinomas, el aumento local de la
distancia interpedicular que ocurre en ciertos tumores
intrarraqudeos y el aumento difuso, por ejemplo de
la siringomieli a. Debe valorarse si la distancia ante ro-
posterior del canal est disminuida , como, por ejem-
plo, en la estenosis congnita del canal (acondropla-
sia), o aumentada, como en aquellas patologas que
cursan con festoneado posterior del cuerpo vertebral.
4. Densidad. Es muy importante valorar si est
disminuida focal o difusamente (lesin lti ca u osteo-
porosis) , si est aumentada (esclerosis) homognea-
mente o de manera heterognea o focal.
5. Calcificaciones. Pueden existir intrarraqudeas
(siempre anmalas, como, por ejemplo, en un menin-
gioma o en un disco herniado).
B) Mielografia
La tcnica consiste en la introduccin de un medio
de contraste por puncin en el espacio subaracnoideo,
respetando las normas de esterilidad. La mielografa
puede realizarse con medio de contraste negativo
(gas) o con contraste positivo, que puede ser lipa o
hidrosol uble. (Fig. 49-12.)
Mielografia con contraste hidrosoluble. El contras
te, al ser poco viscoso, produce un buen relleno de
todo el espacio subaracnoideo, incluidos los fondos de
saco radiculares, consiguindose una mejor visualiza
cin de las races que con otros tipos de contraste; as
mismo, delimita perfectamente la mdula en todo su
permetro, aunque a veces hay que recurrir a la tomo-
grafa. Otra de sus ventajas es que puede ser utilizado
en combinacin con el TAC.
Los efectos secundarios ms frecuentes son por irri-
tacin menngea. En aproximadamente el 50 % de
los pacientes se presentan cefaleas, nuseas y/o v-
mitos; se han descrito epilepsias en un porcentaje bajo
y cuadros sicoorgnicos. Todos los efectos secundarios
son transitorios y no existen efectos tardos descritos.
651
Fig. 49- 12.- Mielografa normal. 1: Imagen normal en nive l ce rvical. 2: Proyeccin lateral en oblicua de la regin dorsal. 3: Proyeccin
nnteroposterior de la regin lumbar. 4: Proyeccin lateral de ta regin tumbar.
C) Tomografa computarzada (TAC) (Fig. 49-13.)
El mtodo visualiza la parte se,a de la columna
con gran detalle, anali za el tamao y la configuracin
del conducto, as como valora su rea seccional. Per-
mite la evaluacin de las partes blandas para vertebra-
les y del disco intervertebral. Sin embargo, no es un
buen mtodo para valorar el contenido intratecal, ya
que slo se visualiza la mdula rodeada de lquido en
la regin cervical alta, mientras que en el resto de la
columna no puede diferenciar la mdula ni las races
dentro del saco tecal. En la regin lumbar se ve muy
bien el espacio epidural, dada la gran abundancia de
grasa, lo que permite delimitar perfectamente el saco
tecal y las races cuando, una vez fuera del saco,
discurren por este espacio.
Anatoma radiolgica en el TAe. El disco tiene
una densidad algo mayor que el saco tecal y las races;
su borde posterior es cncavo, coincidiendo los bordes
del disco con los de los cuerpos vert ebrales adyacen-
tes, sin rebasarlos en ni ngn caso. Existe una excep-
cin y es el disco Ls-S, que es pl ano o ligeramente
convexo.
Para valorar patologa dentro del compartimento
ntradural puede realizarse el TAC-mielografa, que
consiste en la introduccin de contraste hi drosoluble
en el saco tecal a una menor concentracin y cantidad
que en la mielografa, realizando despus un TAC de
652
la zona a estudiar. La tcnica permite valorar muy
bien el rea seccional , el permetro y la morfologa de
la mdul a y el espacio subaracnoideo que la rodea.
(Fig. 49-14.) En general , debe ser utilizada slo para
segmentos muy limitados en la columna y conducto
raqudeo.
O) Arteriografa medular
Complicaciones. Cualquier contraste, en cantidad
y concentracin suficientes , es neurotxico y puede
producir dao medul ar, siendo menor este efecto con
los contrastes no ini cos.
Indicaciones. 1. Imprescindible en las malforma-
ciones vasculares. Debe recordarse que cuando en una
hemorragia subaracnoidea, la angiografa cerebral no
demuestra causa endocraneal, es mandatorio realizar
arteriografa medul ar para descartar causa int rarraqu-
dea (malfonnacin vascular) de la hemorragia. (Fi-
gura 49-15.)
2. En algunos tumores muy vasculares, como el
hemangioblastorna.
3. En escoli osis y previa a la ciruga ortopdica,
Fig. 49-13.- Analoma normal en TAC. 1: A nivel de cuerpo de C-2. Se observa la mdula (flecha larga) rodeada de LCR (flechas cortas).
2: A nivel dorsal, se observa el saco tecal sin poder visualizar la mdula en su interior (fl echa). 3: Imagen de disco normal (L-3 L-4) (D). Las
punlas de flecha scalan las ve nas epidurales. Ligamentos amarillos (flechas finas ). Saco lecal (S). 4: Corte a nivel de la parte media de L-5.
Todo el anill o seo que se observa corresponde a la vrtebra L-5. Dentro det conducto raqudeo se ve el saco tecal (S) y las races L-5 cn sus
recesos lalerales (fl echas largas). Venas basivertebrales (flechas carlas) . (Conti"a ilustracin.)
Fig" 4913. (Cont.)-S: Corte ms caudal a 5 mms por debajo del anterior. Se observan los ganglios raqudeos de L-S dentro del agujero
de conjunci n (flechas cortas). Se ven las races Sol saliendo del saco tecal en situacin anterolateral (fl echas largas). Ligamentos amarillos
(flechas finas) . 6: Corte a nivel del espacio LS $-1. El borde posterior del disco L-S $-1 es discretamente convexo (flechas cortas). Se visualizan
races S-l (flechas largas) independizadas ya del saco tecal (S).
1
I
Fig. 49- 14.-TAC-mielografa. Neurinoma en reloj de arena.
Se observa una masa con componente fundamentalmente extrarraqu-
deo (N) y discreta afectacin intrarraquidea extradural que impronta
el saco tecal (flechas). Hay aumento de tamao del agujero de con-
juncin (puntas de flechas). La flecha fina seala el ngulo obtuso,
tpico de lesin extrapulmonar.
2
Fig. 491S.-Malfonnaciones vasculares vertebromedulares. 1 y
2: Hemangioma venebral produciendo masa de panes blandas alta-
mente vascular (flechas slidas) antes y despus de la emboli zadn
(flecha hueca).
654
para prevenir la posibilidad de una parapleja por
ligadura o lesin de una arteri a radiculomedular im-
portante.
4. Embolizacin de lesiones vasculares (malforma-
ciones a-v, angiomas) .
E) Discografa
Consiste en la inyeccin del medio de contraste
hidroso!uble en el disco intervertebral. El acceso al
mismo en la regin lumbar puede ser transdural o
extradura!. Tambin se sabe que los discos degenera-
dos pueden mostrar hallazgos en esta tcnica en pa-
cientes asintomticos. En la regin cervical su valor
es escaso. En los ltimos aos ha vuelto a utilizarse
como paso previo a un procedimiento teraputico: la
nucJeoli sis), en cuyo caso la exploracin debe reali-
zarse obligatoriamente por va extradural.
F) Ultrasonidos (US)
Ti enen varias aplicaciones en el estudio de la pa
tologa medular:
1. En el perodo intrauterino puede detectar ano
malas congnitas.
2. En recin nacidos y lactantes se utiliza para
valorar anomalas congnitas , consiguiendo una mejor
tipificacin de todos los hallazgos cuando la anomala
es obvia (meningocele, por ejemplo) , o para valorar
aqullas que no son tan obvias. En adultos es til para
la deteccin de meningoceles sacros anteriores, per
mi tiendo determinar si la masa es qustica o slida.
3. Como tcnica intraoperatoria para: a) diferen
ciar componente slido de qustico en masas turnara
A)
Fig. 49-16.- A Y B. Meningocele posloperatorio. A) Ultrasono-
graffa a travs del defecto qui rrgico mostrando la cavidad lquida pos-
les; b) determinar perfectamente la extensin del pro
ceso tumoral y su profundidad antes de abri r la dura,
e) determinar la extensin de una siringomielia, d)
determinar que ciertas tcnicas quirrgicas estn ade-
cuadamente reali zadas, como colocacin de catteres,
retirada de todos los fragmentos discales, etc.
4. En adultos con laminectoma previa. (Utilizn-
dose la zona quirrgica como ventana. ) El ultrasonido
puede determinar la patologa causante de la sintoma-
tologa en estos pacientes. (Fig. 49-16 A Y B.)
C. RADIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
DR. J. VIAO
1. INTRODUCCION
La vertiente teraputica de la angiografa cerebral
consiste en la supresin temporal O definitiva de la
circulacin sangunea de una lesin mediante el em-
pl eo de mbol os que van a realizar la conversin de
una masa t'lipervascular en avascul ar, permitiendo as
tratar una hemorragia o una lesin no curable qui-
rrgicamente.
El resultado de la embolizacin es la trombosis de
la lesin, que ser lo ms extensa posible. Para ello,
los mbolos tendrn que llegar lo ms distal mente
posible a la lesin. Si la embolizacin es proximal , se
originar una repermeabilizacin secundaria a travs
de otros pedculos que no han sido embolizados. Para
evitarlo es necesaria la realizacin de un estudio su-
praselectivo de los aportes arterial es.
B)
teri or (flechas). B) El TAC del mismo enfermo muestra la coieccin lquida que constituye el meningocele yalrognico (M) rell enO dc cOntraSI!:.
Existe un osteofit o posterior (puntas de fl echa) y marcado aplanami ent o del saco lecal (flechas finas).
2. INDICACIONES
A) Territorio de la cartida externa
a) Patologa tumoral.-La embolizacin es en ge-
neral prequirrgica. Rara vez es curativa.
1. Fibroma nasofarngeo. - Su embolizacin est
siempre indicada. Es un tumor extraordinariamente
hipervascular, sangra con facilidad y provoca una obs-
truccin importante en las fosas nasales. Sus prdidas
sanguneas en la ciruga son muy importantes cuando
no se embolizan. La embolizacin disminuye la mor-
talidad operatoria y el riesgo de recidiva.
2. Meningioma. - Su embolizacin es preoperato-
ria y debe realizarse entre 3 y 15 das antes de la
ciruga. Con ella disminuye o se evita la hemorragia
durante la exresis quirrgica, y se obtiene una dismi-
nucin muy importante de vascularizacin cuando
existen pedculos no embolizables de la cartida inter-
na. (Fig. 4917.)
Fig. 49-17.- Radiologa intervencionista. 1: Arteriogrfa selec-
tiva de la arteria menngea media. Extenso meningioma dependiente
exclusivamente de dicha arteria (flechas abiertas). Techo orbitario
(C). 2: Embolizacin. Interrupcin de la arteria menngea media (fle-
cha). Ntese la conservacin de los vasos no participantes en la vas-
cularizacin del tumor.
655
En los meningiomas de fosa posterior la emboliza-
cin no suele ser efectiva.
3. Tumores glmicos.-No puede haber una ciru-
ga eficaz si no se embolizan adecuadamente, ya que
son tumores enormemente sangrantes. Son tumores
difciles de embolizar en su totalidad cuando son de
gran tamao.
4. Tumores malignos.-Aqu la embolizacin
slo ser hemosttica y/o antilgica, ya que la solucin
quirrgica afectara tambin al tejido sano peritu-
moral.
b) Patologa vascular
1. Epistaxis.-Las causas de la epistaxis son ml-
tiples y las clasificamos en:
a) Traumticas.
b) Tumorales.-En angiofibromas, tumores malig-
nos y metstasis.
c) Rendu-Osler-Weber.-Es una angiodisplasia de
carcter familiar y que cursa con telangiectasias en piel
y mucosas. Presentan cuadro hemorrgico a veces
muy grave.
2. Malformaciones vasculares.-En el territorio de
la cartica externa las malformaciones vasculares son
muy variadas. Como norma general, diremos que la
embolizacin no debe realizarse hasta la edad de 5-7
aos, porque las regresiones espontneas no son raras
en los nios. Por debajo de esta edad slo se emboli-
zarn aquellas que puedan provocar la obliteracin de
un orificio natural por su gran tamao (boca, rbita).
La excepcin, en este caso, la constituye el angi oma
gigante del recin nacido que es la nica embolizaci n
precoz.
B) Territorio de la cartida interna
a) Patologia vascular
Fstula carotidocavernosa. - Incluye las fstulas
traumticas. En las traumticas el tratamiento defi-
nitivo es la introduccin de un baln liberable en la
fstula, dirigido por el flujo predominante y respetan-
do siempre la luz de la cartida interna.
Aneurismas.-Son embolizables los no abordables
por ciruga, preferentemente los gigantes de cartida
interna. En estos casos el empleo de un baln libe-
rabie siempre es difcil. En la actualidad se est coa-
gulando el saco con un catter de embolizacin elc-
trica.
Malformaciones arteriovenosas.-En ellas se em-
plean dos tcnicas de embolizacin: a flujo libre (bolas
de silastic, de acero, fragmentos de duramadre), em-
pleada cuando la malformacin hace efecto de bomba
aspirante y los mbolos se dirigen directamente a la
malformacin, sin embolizar pedculos sanos. As mis-
mo la utilizacin de catteres, provistos de un baln
656
Fig. 49-18.- Radiologa intervencionista. A) 1: Arteriografa de
la cartida int erna. Malformacin arteriovenosa (flechas) dependien-
te de la cerebral posterior. Llenado a travs de la comunicante pos+
eriar. 2: Catter-baln (puntas de fl echas) con liberacin de IBCA
(flecha gruesa) en la malformacin. 3: Arteriografa de control post-
embolizacin, vindose el vaso ocluido (flechas).
fijo con orificio distal, que permiten inyectar sustan-
cias embolizantes (IBCA) directamente en el pedculo
arterial de la malformacin. (Fig. 49-18.)
C) Territorio raqudeo
a) Patologa tumoral
Extrarraquideas.-Son embolizaciones preferente-
mente prequirrgicas, para desvascul arizar tumores
hipervasculares, como meningiomas, hemangiomas ,
angiomas seos y neurinomas. Tambin como trata-
miento antilgico de las metstasis.
Malformaciones vasculares medulares.-La embo-
lizacin, en estos casos , tambin puede ser rera-
putica.
3. COMPLICACIONES DE LA RADIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
Las complicaciones ms frecuentes estn ocasiona-
das por:
L Material inadecuado.
2. No reconocimiento de anastomosis peligrosas.
3. Embolizacin de ramas arterial es de la cartida
externa que irrigan los nervios craneales. El ejemplo
ms frecuente es la embolizacin de ramas posteriores
de la menngea media, que irriga el VII par, que
ocasiona una parlisis facial.
4. Embolizacin de territorios intracraneales por
mala tcnica.
50
1. ANATOMIA
2. EL CRANEO PATOLOGICO
I. ANATOMIA
A) Proyecciones habituales
El crneo es una estructura compleja formada por
numerosos huesos, por lo que son necesarias mltipl es
radiografas para la visualizacin adecuada de todas
sus estructuras. Las proyecciones habituales son las
siguientes:
a) Proyeccin lateral
Es una radiografa obtenida con un lado del crneo
apoyado contra la placa. (Fig. 50-l.) Su estudio tiene
que realizarse de manera sistemtica, incluyendo el
tamao y forma del crneo, la densidad y grosor de
los huesos, la forma y tamao de las suturas, las hue-
llas vasculares, la cavidad craneal y las estructuras de
la base del crneo.
1. Huellas vasculares. - Las huellas vasculares vi-
sibles en la radiografa lateral son los surcos vasculares
y los canales diploicos. Los surcos vasculares se ven
en la tabla interna del crneo como depresiones por
las que discurren las arterias menngeas, las vena!:. y
sus ramas.
Los canales diploicos venosos, o venas de Bres-
chet, se presentan habitualmente en las regiones pa-
rietal y frontal. Tienen paredes muy finas y ofrecen
reas de dilatacin llamadas lagos venosos.
Debido a su forma ovalo redondeada, a veces hay
que diferenciar los lagos venosos de lesiones destruc-
tivas de hueso. En general el lago venoso suele tener
un canal diploico que lleva hacia l. No suele ser tan
radiotransparente como las lesiones destructivas debi-
do a que las paredes interna y externa de la tabla del
crneo son normales, y generalmente su forma es un
poco irregular y est pobremente definida. Parecen
EL CRANEO SIMPLE
DR. c. S. PEDROSA
hacerse ms prominentes en la edad adulta, probable-
mente debido a la osteoporosis.
El aumento de tamao de los surcos arteriales debe
ser considerado indicio de la existencia de aumento
del flujo a ese nivel, como el producido por las mal-
formaciones arteriovenosas y los meningiomas.
2. Tamao y forma. - En el individuo adulto, el
rea ocupada por la cara es aproximadamente la mitad
de la del crneo. Esta es la forma ms sencilla de
evaluar el tamao craneal. Sin embargo, en los nios,
el rea facial ocupa menos del 50 % que la del crneo.
En recin nacidos a trmino, la relacin calvario-ca-
r a ~ es de 3-5:1. En prematuros 5:1 o mayor. Los
crneos que crecen en sentido longitudinal se conocen
como dolicocfalos, mientras que aquellos que son
cortos y anchos se llaman braquicfalos.
3. Grosor y densidad del hueso. -Existen grandes
variaciones. Habitualmente, las zonas de la regin
frontoparietal , cerca de la sutura coronal y por encima
de los techos de las rbitas, tienden a ser ms delga-
das, as como la zona que queda por encima de la
protuberancia occipital interna. En la regin temporal
se encuentra muy frecuentemente una zona radio-
transparente a nivel de la lmina escamosa. En el
individuo normal es frecuente encontrarse con impre-
siones digitales que se deben a depresiones en la tabla
interna del crneo, probablemente relacionadas con
las pulsaciones del cerebro. La presencia de huellas
digitales, sin asociarse con otros hallazgos, no puede
considerarse como indicativo de la existencia de hi-
pertensin intracraneal aumentada.
El adelgazamiento de los huesos parietales es una
variante anatmica. Afecta fundamentalmente a la
parte superior del hueso parietal y es de forma ovala-
da. El adelgazamiento toma lugar a expensas del di-
ploe y de la tabla externa del crneo, siendo la tabla
interna habitualmente normal. En raras ocasiones,
puede haber adelgazamiento unilateral.
Los agujeros parietales son simtricos, se dan a
ambos lados de la sutura interparietaJ y generalmente
en el tercio posterior. En general son pequeos y
permiten el paso de una vena emisaria. En algunas
personas se muestran ms grandes, suelen ser simtri-
658
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FIg. 50 l.- Proyeccin lateral del crneo. Ala menor del esfenoides (AM). Surco de la arteria meningea (AMM). Atlas (AT). Clj-
vus (el). Clinoidcs anteriores (elA). CJinoides posteriores (elP). Cndilo mandi bular (CM). Cavum (ev). UorsQ de la si ll a (DS). Seno
ctmoida! (ET). Mastoides (M). Angula de la mandbul a (MA). Odonloides (00). Paladar blando (PB). Paladar duro (PO). Plano esfenoida]
(PE) . Pincal (PN) . Pared posterior de los senos maxilares (PP). Rinofaringe (RF). Sutura coronal (SC). Seno esfenoidal (SE). Seno frontal
(SF). Sutura lambdoidea (SL) . Seno maxilar (SM). Suelo de las rbitas (SO). Suelo de la sill a tUfca (SS). Sill a turca (ST) . Techo etmoidal
(TE). Surcos vasculares temporales (TM) . Techo de las rbit as (TO). Tubrculo de la sill a (TS). Lagos venosos (VD). Suelo del se no maxilar
o proceso alveolar (fl echas huecas).
cos y a expensas de la tabla externa y del diploe. Hay
tendencia familiar, pero no ti ene significado pato-
lgico.
Una forma localizada de engrosamiento de los hue-
sos del crneo es la llamada hiperostosis f rontal inter-
na, ms comn en muj eres. Consiste en un aumento
de densidad, uniforme o irregul ar, que afecta funda-
mentalmente a la tabla interna. Se suele observar en
la regin frontal, aunque puede verse tambin en la
pari etal y la temporal.
4. Suturas.-En el recin nacido las suturas se ven
mal, debido a que la porcin osificada del hueso se
adelgaza gradualmente hasta llegar a la sutura. Cuan-
do el nio se hace mayor, el aspecto de las mismas es
similar al del adulto. En ste, suelen estar rodeadas
de un rea estrecha de densidad aumentada, la llama-
da densidad perisutural. En la radiografa lateral
suelen verse bien la sutura coronal y la lambdoidea.
La sutura met6pica existe durante la vida fetal en-
tre las dos mitades del hueso frontal , y se extiende
desde la fontanela anterior hasta la porcin horizontal
del hueso. Aproximadamente entre el 5 y 10 % de
todos los individuos tiene persistencia parcial o com-
pleta de esta sutura.
Con la edad tienden a cerrarse las suturas, comen-
zando aproximadamente hacia los 22 aos, y pudiendo
estar totalmente fundidas en las ltimas dcadas de la
vida.
5. Base craneal. - La base del crneo, tal como se
ve en la proyeccin lateral muestra en primer lugar
los senos frontales, que pueden extenderse hacia atrs
hasta llegar a las clinoides anteriores. La radiografa
lateral suele mostrar tres lneas que representan el
suelo de la fosa anterior. Las dos lneas superiores son
los techos de las rbitas y entre ambas forman una
depresin que constituye el surco olfatorio, en cuyo
centro est la crista galli, que no es visible en radio-
grafa lateraL La lnea ms baja de las tres es el plano
esfenoida!. Su reconocimiento en radiografa lateral
es posible, ya que los techos de las rbitas acaban en
las cJinoides anteriores, mientras que el planum esfe-
noidale acaba en el tubrculo de la silla. Es plano en
el 68 % de los sujetos normales.
El suelo de la silla turca est compuesto por el
techo del seno esfenoidal, que vara considerablemen-
te de unos pacientes a otros. El contorno de la silla
es denso y de bordes suaves. En ocasiones, se puede
ver un doble suelo producido por la presencia de una
pequea depresin de la regin central, donde asienta
la glndula pituitaria. La presencia de un surco para
la cartida, llamado surco carotdeo, en ambas zonas
laterales, es una de las causas ms frecuentes de la
existencia de falso doble suelo. Tambin ocurre esto
cuando existe un desarrollo no armnico de los senos
esfenoidales.
El suelo de la fosa media es el ala mayor del
esfenoides de cada lado. Habitualmente se ve como
una lnea curvilnea, bien definida y cncava hacia
arriba. El suelo de la fosa media representa la fosa
temporal del crneo, y el extremo del lbulo temporal
del cerebro alcanza la parte ms anterior de esta lnea
densa. Dicha curva puede aumentar cuando existe
incremento de la fosa media, como, por ejemplo, en
los higromas subdurales crnicos o en el hematoma
subdural crnico de la infancia, e incluso en t u m o r ~
de crecimiento lento. Sin embargo, debe recordarst.
que la fosa media puede ser asimtrica en personas
normales.
b) Proyeccin de Cadwell o posteroanterior
Es una radiografa tomada con una discreta angu-
lacin del haz de rayos hacia abajo. Es muy til para
determinar la simetra del crneo comparando ambos'
lados. (Fig. 50-2.)
Mirando la radiografa posteroanterior pueden
verse tres lneas a nivel de la rbita, en su parte
superior: el borde superior de la rbita, que es ante-
rior; el punto ms alto del techo de la rbita, que
659
describe una lnea curvilnea cncava hacia abajo y
que puede ser algo irregular, y la parte posterior del
suelo de la fosa anterior, que est formado por la
porcin posterior de la placa horizontal del hueso
frontal y las alas del esfenoides. La lnea oblicua visi-
ble dentro de la rbita est formada por la parte
externa de las alas mayores del esfenoides y, en la
parte superior, por la superficie temporal del hueso
frontaL La lnea horizontal por la parte lateral de la
porcin posterior del suelo de la fosa anterior y por
el ala mayor del esfenoides.
La llamada cresta esfenoidal est producida por el
ala menor del esfenoides. Entre las alas mayores y
menores del esfenoides se encuentra la fisura orbitaria
superior o fisura esfenoidal, que es normalmente asi-
mtrica, incluso de forma marcada, lo que hace muy
difcil saber si existe una erosin en la mi sma. Sola-
mente cuando se ve un borde muy agudo o hay cam-
bios en la textura trabecular del hueso se puede supo-
ner que haya una lesin a su nivel. En la zona medial
de ambas rbitas pueden verse las clinoides anteriores
proyectndose hacia arriba y medialmente. Tambin
se ven las pirmides petrosas a travs de las rbitas ,
sobre todo cuando el tubo no es angulado en la pro-
yeccin posteroanterior. Generalmente, pueden verse
los canales acsticos internos, que suelen ser si mtri-
cos. Sin embargo, pequeos grados de rotacin pue-
den causar asimetra.
c) Proyeccin de Towne
Es una proyeccin anteroposterior en la que el
ngulo de incidencia del haz central de rayos X es de
30 a 35 grados caudales. En esta proyeccin se ven
muy bien la regin del hueso occipital y ambas mas-
toides, as como los poros acsticos internos, en com-
paracin uno con otro, y el dorso de la silla turca,
visible a travs del agujero magno.
Parte del foramen magnum es visible , sobre todo
en sus dos tercios posteriores, ya que la parte anterior
est tapada por el clivus. Ocasionalmente, tambin se
puede observar, a travs del mismo, el arco posterior
del atlas, advirtindose con alguna frecuencia la pre-
sencia de una espina bfida oculta. A los lados del
foramen magnum puede contemplarse una pequea
depresin o un agujero, que es la fosa condlea o
foramen condleo. En la parte lateral pueden verse la
fosa glenoidea de ambas articulaciones temporomaxi-
lares y los cndilos de la mandbula. Es fcil detectar
asimetras, as como desplazamientos en casos de frac-
turas. (Fig. 50-3.)
d) Proyeccin de la base del crneo
El haz de rayos penetra en la base del crneo por
un punto situado entre los ngulos de la mandbula.
Esta proyeccin es til para visualizar todas las estruc-
turas seas de la base del crneo, los tejidos blandos
y las sombras areas visibles en la nasofaringe y oro-
faringe. (Fig. 50-4.) Las estructuras seas identifica-
"
'LB
SF
CG
Fig. SO-2.-Proyeccin posteroantcrior de Cadwell. Articulacin atl antoaxoidca (AAA). Antro mastoideo (AM). Ala mayor del esfenoides
(AMA). Ala menor del esfenoides (AME). Articulacin occipitoaxoidea (AQA). Apfisis orbitaria (AOE) . Agujero redondo mayor (ARM).
Conduct o auditivo interno (CAl). e rista galli (CG). Cornete inferior (el ). Cornete medio (CM). Borde anterior de la rbita (BOS). Senos
et moidales (ET). Fosa temporal (ITE). Hendidura esfenoidal (HE). Hueso lacrimal (HL). Hueso occipital (HO). Sutura lambdoidea (LB).
Lnea innominada CU ). Lmina papircea (lP). Odontoides (00). Paladar duro (PD). Pared externa del seno maxilar (PE). Plano esfenoidal
(PE), Placa etmoidomaxilar (PEM). Apex mastoideo (PM). Sutura coronal (Se). Seno esfenoidal (SE). Seno frontal (SF). Seno maxilar (SM).
Sutura sagital (SS). Sucio de la sill a turca (ST). Tabique (TB). Techo mastoideo (TM). Techo de la rbita (TO). Vestbul.o (VB).
bies en proyeccin de base incluyen las celdas etmoi-
dales y seno esfenoidal , en la parte posterior, as como
las paredes mediales y posteriores.
En la porcin anterior y a ambos lados pueden
verse tres lneas (las lneas blancas de Etter). La ms
anterior, en forma de $, corresponde a la pared
posterior del seno maxilar y la ms posterior a la
superficie orbitaria del ala mayor del esfenoides y al
margen posterior de la fisura orbitaria inferior. Por
detrs hay una lnea cncava en direccin anteropos-
terior, que es el ala menor del esfenoides, en la parte
interna, y el ala mayor del esfenoides, en el tercio
externo, formando realmente la pared anterior de la
fosa craneal media. En la lnea media es visible el seno
esfenoidal, de paredes ntidas y muy bien defi nidas,
que puede variar considerablemente de forma y ta-
mao.
Por delante y a ambos lados, pueden verse las
pteri goides, que se proyectan en la parte medial de la
cresta esfenoida!. Forman una especie de U inver-
COI -----
661
tida hacia atrs. Las pterigoides y la fosa pterigopala-
tina pueden tambin reconocerse en tomografas an-
teroposterior y laterales. Su reconocimiento es impor-
tante en fracturas de la zona, yen invasin de tumores
y lesiones necrotizantes de los senos paranasales. Jus-
to por detrs y hacia fuera de la pterigoides se hace
visible el foramen oval, que tambin vara considera-
blemente de tamao y forma, incluso en el mismo
sujeto. Ocasionalmente, el foramen oval puede estar
dividido en dos secciones por un ligamento pterigo-
alar calcificado.
Por detrs del agujero oval est el foramen espi-
nosum, a travs del cual penetra la arteria menngea
media. Generalmente son simtricos, aunque a veces
llega a ser uno mayor que el otro. El aumento de uno
de estos agujeros por encima de 2 mm puede ser
considerado significativo, puesto que el tamao de la
arteria menngea media aumenta en tumores como los
meningiomas, pero de todas formas este signo no es
muy fiable, debido a las variaciones que menciona-
,
CA'
I
C'5S
11
- el---
os
Iig. 50-J.- Proyeccin anteroposterior de Towne. Antro mastoideo (AM). Conducto audit ivo interno (CAl). Clinoides posteriores (Cl).
Codea (Ol ). Cresta occipital (COI). Conducto semicircular externo (CSE) . Conducto semicircular superior (CSS). Dorso de la silla (OS).
Fosa glenoidea de la articulacin mandibular (FG). Sutura coronal (SC) . Techo mastoideo (TM). Techo del seno esfenoidal (TSE). Agujero
magno (flechas).
Fig. SO-4.-Proyeccin de base de crneo o de Hirlz. Anno mastoideo (AM). Ala mayor del esfenoides (AMA). Agujero oval (AO). Ap-
fisis pterigoidcs (APT). Agujero rasgado anterior (ARA). Apfisis transversa de Col (AT). Cndilo mandibular (CM). Coronoides mandibu-
lares (CR). Senos elmoidales (ET). Foramen espinoso (FE). Laberinto (LB). Odontoides (00). Pared externa de la rbita (PEO). Pared la-
teral del seno maxilar (PL). Rama mandibular (RM). Seno esfenoidal (SE) . Seno maxilar (SM). Suelo de la silla turca (ST). Tabique (TB).
Fosa de la trompa de Eustaquio (TE). Tejidos blandos del cavum (puntas de flecha).
mos. Por detrs del mismo hay una lnea densa que
se dirige hacia atrs y hacia fuera, y que representa el
borde anterior o anterolateral del canal de Eustaquio,
a travs del cual pasa la trompa de Eustaquio desde
la cavidad timpnica a la nasofaringe. El agujero ras-
gado se ve parcialmente, sobre todo en su porcin
medial. La zona del divus puede verse bien, a aveces
terminando en la parte anterior del foramen magnum.
B) Lneas de referencia
En el estudio de crneo se utilizan a menudo al-
gunas lneas de referencia que es necesario conocer:
1. Lnea basal antropolgica o lnea de Reid.-
Une el punto infraorbitrario con el borde superior
del meato auditivo externo.
2. Lnea basal rbito-meatal. - La lnea rbito-
meatal une la zona media externa del ojo con el meato
auditivo externo.
C) Hallazgos normales
Calcificaciones no patolgicas
La lista de las mismas se muestra a continuacin.
(Fig.50-5.)
Cuadro 1
CALCIFICACIONES INTRACRANEALES NORMALES
1. Pineal.
2. Habnula.
3. Plexos coroides.
4. Calcificaciones de la dura.
5. Ganglios basales.
6. Ligamento petroclinoideo.
7. Hipfisis.
8. Cristali no.
7
Fig. SO-S.-Calcificaciones fisiolgicas intracraneales. 1: TAC axial mostrando calcificaciones fisiolgicas en la hoz (Z), las habnulas (H),
la pincal (P) y los plexos coroides (C). 2: Proyeccin posteroanterior mostrando calcifi caciones curvilneas en las cartidas internas (flechas) .
3: TAC correspondiente al mismo enfermo de la imagen 2, mostrando las calcificaciones atcromatosas de las cartidas (puntas de flechas).
4: Calcificacin en la regin de los ganglios basales (B) y dc la pineal (P) . 5: Calcificacin tpica de la glndula pineal (flecha). 6: Tpica cal-
cificacin de la hoz del cerebro (puntas de fl echa) . 7: Calcificacin del ligamcnto petroclinoideo (puntas de flecha).
664
La calcificacin de la glndula pineal se va hacien
do frecuente a medida que el individuo avanza en
edad. En el adulto, ms de un 50 % de los crneos
realizados muestran la pineal calcificada. Tiene
aproximadamente 3 a 5 mm de dimetro y 6 a 8 mm
de longitud, aunque puede ser mayor. La pineal est
en la lnea media en radiografa anteroposterior bien
centrada; esto es de importancia considerable, ya que
un desplazamiento hacia uno de los dos lados, supe-
rior a los 3 mm, puede ser considerado como patol-
gico, y por tanto, sugiere la presencia de una masa
desplazndola.
Los plexos coroideos de los ventrculos laterales se
calcifican tambi n con frecuencia (10 % de todos los
individuos). Son muy variables en el tipo de calcifica-
cin y, generalmente, se ven mejor en la proyeccin
lateral, situndose en la regin pari etal un poco por
encima y por detrs de la glndula pinea!. Son, prc-
ticamente siempre, simtricos y bilaterales, aunque
pueden estar a diferente altura e incluso ser uni-
laterales.
La dura se calcifica en el individuo de edad; puede
ocurrir en cualquier parte de la bveda craneal, pero
es ms fr ecuente en la hoz del cerebro (7 % de los
casos), y ocasionalmente, tambin se puede ver en el
tentara y hoz del cerebro (5 %). La calcificacin del
diafragma selar parece ocurrir en 3 % de la poblacin.
Los ligamentos petroclineoideos estn situados en-
tre la silla turca y la punta de la pirmide petrosa. No
deben confundirse con la arteria basilar en proyeccin
lateral.
La calcificacin de los ganglios basales es bilateral
y simtrica. Aunque suele ser patolgica, se ha des-
crito ocasionalmente en individuos sin causa aparente.
Calcifi caciones vasculares se encuentran en individuos
con ate roma, sobre todo a nivel de la arteria cartida
interna. La calcificacin del cristalino puede ocurrir
en individuos viej os, en la regin de la propia rbita,
y tiene forma de anillo.
2. EL CRANEO PATOLOGICO
a) Cierre precoz de las suturas
La fusin prematura de las suturas del crneo
ocurre en el recin nacido y da lugar a diversas defor-
midades craneales dependiendo de qu suturas se
cierren. Esta craneosinoslosis hay que reconocerla r-
pidamente, ya que tiene tratamiento quitrgico. (Figu-
ra 50-6.) En la mayora de los casos, la craneosinostosis
est ya presente desde el nacimiento. Pueden haber una
o mltiples suturas craneales cerradas. Es ms frecuente
en varones que en hembras (probablemente 5 al).
Dependiendo de qu sutura se cierre prematura-
mente, la cabeza deformar de una manera u otra. El
cierre prematuro de la sutura sagital o interparietal,
produce la craneostenosis de tipo dolicocfalo, mien-
tras que el cierre de la coronal o de las lambdoideas
da el tipo braquiceflico. En el tipo generali zado de
craneostenosis, la deformidad que sufre el crneo, est
en funcin de aquella sutura o suturas que se cierran
primero.
Fig. SO-6.- Craneosinostosis. La proyeccin pa. muestra elevacin de ambas rbitas (flechas huecas) as como la visualizacin de la fisura
lambdoidea como nica visible. La proyeccin lateral muestra el tpi co crneo con huellas muy prominentes y ausencia de visualizacin de las
suturas coronales y alteraciones a nivel de la silla turca.
b
e

d
Fig. SO-7.- Planos y lneas utilizados en platibasia. a) Angula bao
sal formado por una lnea desde el nasin al tubrculo de la silla y
otra hasta el basin o margen anterior del foramen magno. El ngulo
normal del adulto es de 134, siendo el crneo platibsico cuando es
mayor de 143. b) Lnea de Fischgold. La lnea digstrica (LO) se en-
cuentra a 11 = 4 mm) , por encima de la mitad de las articulaciones
atlantooccipitales. c) Lnea de Chamberlain, que se extiende desde
el paladar duro al margen posterior del foramen magno. En indivi-
duos normales un tercio de la odontoides puede presentarse por en-
cima de la lnea. d) Lnea de McGregor, desde el margen posterior
del paladar duro hasta el borde inferior de la escama del occipital.
La punta de la odontoides no debe ascender ms de 4-5 mm por en-
cima de la lnea. e) La tomografa en plano de lnea media, muestra
una odontoides (flecha) muy por encima de la lnea de McGregor
(PO-O). El cuerpo del atlas (AT) tambin se encuentra situado por
encima de esta lnea. Silla turca (ST) .
b) Platibasia
Es una entidad en la que la base del crneo est
aplanada , y de la que existen dos tipos. La invagina-
cin basilar est producida por el ablandamiento de
los huesos de la base del crneo en enfermos con
patologa sea; la enfermedad que con mayor frecuen-
cia la origina es la de Paget, pero tambin puede verse
en osteomalacia, raquitismo y osteognesis imperfec-
ta. La impresin basilar se asocia generalmente con
anomalas de la columna cervical , como fusin atlan-
to-occipital o fusiones vertebrales mltiples (sndrome
de Klippel-Feil). En este tipo de enfermedad puede
existir herniacin de las amgdalas cerebelosas con
obstruccin del lquido cefalorraqudeo (malforma-
cin de Arnold-Chiari). La impresin basilar se asocia
665
tambin, prcticamente siempre, con fusin atlanto-
occipital parcial o completa, y con deformidad fre-
cuente del foramen magnum. Con fr ecuencia, los ca-
sos sintomticos presentan alteraciones de la posicin,
tamao o movilidad de la odontoides.
La medida de esta alteracin se hace usando varias
lneas. (Fig. 50-7.)
c) Meningoencefalocele
El llamado craneum bifidum es una abertura anor-
mal del crneo, generalmente en la lnea media, a
travs de la cual se hernia n las meninges (meningoce-
le), en tanto que otras veces se hernia tambin parte
del cerebro (meningoencefalocele) .
Radiogrficamente son pequeos defectos seos
en la lnea media, con afilamiento progresivo del hue-
so hacia el centro del agujero. Se da generalmente a
expensas de la tabla interna, vindose como sta se
curva hacia fuera para encontrarse con la externa.
Este detalle lo diferencia de las lesiones destructivas
de hueso, en las que ambas tablas suelen estar afec-
tadas. Se aprecian con ms frecuencia en la regin
occipital , aunque tambin pueden tener lugar en el
frontal , donde pueden producir hipertelori smo. En
general, la radiografa lateral del crneo muestra la
masa de partes blandas del mismo. (Fig. 50-8.)
B) Hallazgos en lesiones cerebrales
a) Hipertensin intracraneal
El tiempo que se requiere para que existan cam-
bios radiolgicos por hipertensin intracraneal es muy
variable. En nios, los signos de la presin ntracra-
neal pueden desarrollarse muy rpidamente. Sin em-
bargo, en adultos, incluso con un tumor que crece,
pueden tardar de 8 a 10 semanas en verse los cambios
de hipertensin.
Agrandamiento del crneo. - Se ve habitualmente
en nios. Puede verse aumento del crneo sin altera-
Fig. 50-8.- Meningocele frontal ant erior. Los cortes del T AC
muestran un defecto seo (flechas) as como la cavidad rellena de l-
quido por fuera de la estructura sea.
666
cin de las suturas en grados moderados de hidroce-
falia, que posteriormente se ha detenido espont-
neamente.
Ensanchamiento de las suturas.-En manifestacin
frecuente en la infancia, acompaada a veces de pro-
minencia de las partes blandas a travs de la fontanela
anterior, lo que constituye una buena evidencia de
hipertensin intracranea!. (Fig. 50-9.)
Impresiones digitales.-Son difciles de evaluar,
dado que el individuo normal las tiene. Parece proba-
do que estas digitaciones no aparecen antes del ao y
medio o dos aos. Luego aumentan rpidamente hasta
los 4 aos y su presencia es visible hasta aproximada-
mente los 8, cuando empiezan a descender, hasta que-
dar las que habitualmente se ven en la vida adulta.
Vascularidad aumentada.-Es poco frecuente.
Erosin de la silla turca.-Se encuentra en aproxi-
madamente un tercio de los pacientes con tumores
cerebrales de la silla turca.
En los tumores que estn a distancia de la si lla
turca, el hallazgo ms frecuentemente encontrado es
la erosin del hueso cortical a lo largo de la cara
anterior del dorso de la silla. Normalmente puede
verse una borrosidad o discontinuidad de la lnea,
habitualmente ntidamente definida, que tiene la pa-
red posterior de la fosa hipofisaria. Con el tiempo, la
erosin se extiende hacia abajo, hacia el suelo y hacia
arriba, hacia la punta del dorso. Ms tarde puede
verse atrofia de las clinoides posteriores, sobre todo
en la parte anterior y superior. No es raro observar
adelgazamiento del anillo de hueso cortical que forma
el suelo de la silla turca. Si contina la hipertensin
intracraneal, los cambios pueden llegar a la parte an-
terior de la silla turca. El segundo hallazgo ms fre-
cuente de erosin selar es la atrofia de la punta del
dorso y de los clinoides posteriores.
Cuadro 2
HIPERTENSION INTRACRANEAL.
HALLAZGOS RADlOLOGICOS A NIVEL
DE LA SILLA TURCA
l. Atrofia de la pared anterior del dorsum sela.
2. Erosin de la punta del dorso y de las clinoidcs
posteriores.
3. Acortamiento del dorso por erosin de su punta.
4. Desmineralizacin, adelgazamiento y falta de conti-
nuidad del suelo seo de la silla.
5. Depresin del suelo de la silla turca y prominencia del
contenido de la fosa pituitaria en el seno esfenoida!.
6. Atrofia de la pared anterior de la silla con erosin de
las c\inoides anteriores. .
7. Festoneamiento del plano esfenoida!.
8. Aumento de la silla turca sobre todo en profundidad.
Taveras y Wood
b) Signos foca/es
Existen una serie de signos que pueden tender a
localizar lesiones existentes en el cerebro.
1. Calcificaciones intracraneales patolgicas
Las causas ms frecuentes se indican en el cuadro
siguiente:
Calcificaciones extracerebrales. (Fig. 50-10.)
a) Membranosas.-Los hematomas subdurales de
larga duracin pueden calcificarse. En general , son
depsitos curvilneos que se hacen paralelos a la b-
. Fig. ?C Proyeccin pa. Separacin marcada de las suturas (flechas) . Proyeccin lateral. La sepa-
raCin de suturas es vIsible en la regln oCCipital (flechas huecas). Las impresiones digitales son visibles en la regin frontal y parietal (flechas
largas). La ausencia del dorso de la si lla turca cs evidente (flecha gruesa).
veda craneal y que presentan calcificacin, tanto en
la membrana interna como en la externa del hemato-
ma. Pueden ser uni o bilaterales.
Los meningiomas de tipo fibroso tienen frecuente-
mente cuerpos psamomatosos, que en ocasiones hacen
que todo el tumor pueda ser visible por presentar
calcio. Generalmente son como pequeos flecos de
calcio o mnimos depsitos tan finos que producen en
la radiografa una especie de sombra nubecular de
densidad aumentada.
La meningitis tuberculosa tiene una alta incidencia
de calcificacin intracraneal (alrededor del 50 %).
b) Calcificaciones intraselares y yuxtaselares.
Pueden ser debidas a numerosas lesiones que
incluyen meningiomas de la zona, aneurismas calcifi-
cados del polgono de Willi s, gliomas calcificados del
667
rea hipotalmica y tumores propios de la zona, como
es el craneofaringioma, que presenta calcificaciones en
aproxi madamente el 75 % de los casos.
c) Calcificaciones vasculares.-La ateroesc/erosis
es causa de calcificacin, sobre todo en la regi n ca-
vernosa de las cartidas , que pueden verse como reas
ms o menos redondeadas en la zona de los etmoides.
Calcificaciones intracerebrales
a) Localizadas. - Los abscesos cerebrales son el re-
sultado de emboli smo sptico en aproximadamente el
50 % de los casos . Ms de un tercio de los abscesos
se deben a mastoiditis y sinusitis con extensin intra-
craneal. Pueden verse calcificaciones nodulares o
amorfas , a veces muy densas, de mrgenes irregulares,
Fig. SO-10.-Cal cifi caciones patolgicas eXlracerebral es. Las fi guras superiores corresponden a calcificaciones lineales paralelas a la bveda
craneal en un hematoma subdural crnico (puntas de flechas). Las dos imgenes inferiores corresponden a una calcificacin supraselar visi bl e
en proyeccin lateral radiogrfica y en corte coronal del TAC. secunda rias a la presencia de un craneofaringioma (cabezas de nechas).
668
Cuadro 3
CALCIFICACIONES INTRACRANEALES
PATOLOGICAS
A) SUPERFICIALES (EX- B) PROFUNDAS ( INTRA-
TRACEREBRAL) CRANEALES
l . Membranosas
a) Hematoma subdural.
b) Meningioma psamoma-
toso.
e) Meningit is tuberculosa.
2. Intraselares y yuxlase/ares
a) Crancofaringioma.
b) Adenoma hipofisario.
e) Tumores del basiesfcnoi-
des.
l . Cordoma.
2. Osteocondroma.
3. Vasculares.
a) Arterial.
1. Arterioesclerosis.
2. Aneurisma.
3. Metastsica.
b) Malformacin angioma-
tosa.
1. Angioma venoso
(SI urge-Weber)
2. Malformacin A-V.
l. Localizadas.
a) Absceso.
b) Granuloma (TB)
e) HemalOma
d) Gli oma.
e) Teraloma.
n Angioma.
g) Malformacin A-Y.
h) Papiloma de plexos co-
roides.
i) Agi ria.
2. Mfltiples diseminadas.
a) Esclerosis tuberosa.
b) Encefalitis.
1. Txica.
2. Viral.
a) Enfermedad
citomeglica.
b) Rubola
3. Parastica.
a) Toxoplasmosis.
b) Cisticercosis.
e) Metstasis.
d) Endart eri ti s.
3. Mltiples simtricas
a) Neoplsica (lipoma).
b) Ganglios basales.
e) Ncleo dentado.
d) Ncleo rojo.
e) Hipocampo.
f) Cortical.
Resumido de Tave ras y Wood
pero bien defi nidas. La mayora de los abscesos
ticados ti enen 1 2 cm de dimetro.
Los tuberculomas calcifican en aproximadamente
un 5 % de los casos. Se localizan frecuentemente en
el crtex cerebral o en el cerebelo. Su incidencia es
doble, tanto en lesiones solitarias como mltipl es. No
existe una calcificacin tpica, siendo habitualmente
nodulares y densos.
La calcificacin se observa en tumores cerebrales
en alrededor del 10 % de los paci entes. El que ms
frecuentemente la presenta es el oligoendroglioma
(ms del 50 %). Los astrocitomas, grados 1 y 2, pue-
den presentar calcificacin en aproximadamente 20 %
de los casos.
Los hall azgos radiolgicos en todos estos tumores
son de calcificaciones punteadas, amorfas,
res o de forma arbrea. La calcificacin trabecular es
muy caracterstica de los tumores gliales. En ocasio-
nes, pueden ser como nubculas, y el diagnst ico di-
ferencial con meni ngioma es difcil.
b) Calcificaciones esclerosis tubero-
sa o enfermedad de Bourneville es un sndrome neu-
rocutneo que incluye retardo mental, convulsiones,
adenomas sebceos de la cara, anomalas esquelticas
y trastornos urinarios, incluyendo angiomiolipomas.
Las radiografas pueden mostrar la presencia de
calcificaciones di seminadas que varan en tamao,
desde muy pequeitas hasta de 1 cm, si bien a veces
son mayores. Las calcificaciones son redondeadas u
ovaladas, aunque tambin pueden coalescer. Estn
habitualmente en relacin muy estrecha con las pare-
des del ventrculo lateral e incluso del tercer ventrcu-
lo. Pueden aparecer calcificaciones de masas ntraven-
triculares hasta en el 50 % de los pacientes. (Fi-
gura 50-11.)
La enfermedad cifomeglica de inclusin est pro-
ducida por virus filtrables y con frecuencia presenta
calcificacin intracraneal. Las calcificaciones intracra-
neales son mltiples, diseminadas, punteadas, nodu-
lares o curvilneas en apariencia. La calcificacin ca-
racterstica es periventricular, similar a la que se ve
en toxoplasmosis, de la que no puede diferenci arse.
En ocasiones pueden verse calcificaciones secundarias
a encefalitis por rubola O por herpes simple.
Dentro de las enfermedades parasitarias , pueden
Fig. 50-1l . -Calcifi caciones patolgicas localizadas. Calcificacin nubecular de Oecha) en un meningioma de la convexidad.
producirse calcificaciones en la cisticercosis y en la
fOxoplasmos is.
La cisticercosis es una complicacin de la infesta-
cin del hombre por la tenia solium. Los embriones
se locali zan generalmente en los ventrculos, especial-
mente en el cuarto, y en las meninges basales. Las
calcificaciones son nodulares y representan el esclex
calcificado. Puede haber calcificaciones tambin en el
quiste, de forma curva o esfrica. (Fig. 50-12.)
2. Hiperostosis
Los engrosamientos generalizados son frecuentes
en diferentes enfermedades, como puede verse en el
cuadro siguiente.
Cuadro 4
HIPEROSTOSIS GENERALIZADA DEL CRANEO
- Enfermedad de Pagel.
- Dist rofia miotni ca .
. - Enfermedad de Engelmann.
- Acromegalia.
- Anemias hemolticas (Cooley).
- Drogas (fenilhidantona).
669
La hi perostosis ms frecuente es la enfermedad de
Pagel, en la que el hueso est ensanchado y es adems
de alta densidad. (Fig. 50-13.) Como tambi n existe
ablandamiento seo suele haber invaginacin de la
base del crneo. Las anemias hemolticas, sobre todo
en la enfermedad de Cooley, producen aumento del
diploe, con espiculacin marcada y aumento de den-
sidad. Los mi smos hallazgos pueden encontrarse en la
anemi a de clulas falciformes.
La hiperostosis localizada del crneo tambin pue-
de presentarse en una serie de enfermedades:
Cuadro 5
HIPEROSTOSIS LOCALIZADA DEL CRANEO
- HipcroslOsis frontali s interna.
- Disptasia fibrosa.
- Mcningioma.
- Osteoma.
- Sarcoma osteognico.
- Fibroma osificante.
La displasia fibrosa suele ocurrir en el crneo, pro-
duciendo reas de engrosamiento de la bveda craneal
o de los huesos faciales. Puede darse en forma muy
Fig. 50-12. -Calci ficaciones cerebrales ml-
tiples. Calcificaciones peri ve ntriculares en un
caso de esclerosis tuberosa (puntas de l1echa).
Las imgenes inferi ores corresponden a calcifica
ciones ms O menos redondeadas diseminadas se-
cundarias a la presencia de cisticercosis intrace-
rebral (puntas de l1echa) .
670
localizada o diseminada por toda la cara, la llamada
Ieontiasis sea.
Los meningiomas que invaden la bveda craneal
producen hiperostosis localizada, fundamentalmente a
la altura del borde esfenoidal superior o en la regin
parasagital. Generalmente se trata de una densidad que
afecta a todo el hueso, aunque puede estar limitada a
la tabla interna. A veces existen espculas, como un sol
radiante, y debe diferenciarse del sarcoma osteognico
primario, que tambin puede producir una imagen
similar.
Los osteomas aparecen como ndulos densos en la
superficie craneal , siendo ms frecuente en la regin
frontal.
En el trauma del parto pueden ocurrir cefalohema
tomas debidos a la presencia de sangre por debajo del
periostio: Pueden calcificar en su fase crnica, produ-
cindose ensanchamiento localizado del crneo.
3. Erosin sea (Fig. 50-14.)
La erosin de la tabl a del crneo puede ocurrir
secundariamente a lesiones extracraneales, a lesiones
del propio hueso o a lesiones intracraneales.
a) Lesiones extracraneales. -Con cierta frecuencia
los tumores epiteliales del cuero cabelludo pueden
invadir el crneo de forma secundaria, produciendo
lesiones destructivas e irregul ares, difciles diferenciar
de metstasis de tumores a distancia.
b) Lesiones propias del hueso. -Entre las ms fre-
cuentes son los coles tea tomas o tumores epidermoides,
Fig. 50-l3.- Lesiones esclerticas craneales.
Enfermedad de Pagel. Existe marcado engrosa-
miento de todo el diploe craneal con aumento de
densidad en forma nubecular , ms claramente vi-
sible en la regin fronl al. La gran deformidad de
la bveda craneal ha producido un ngulo basal
prcticamente de 180" y deformidad de la regin
craneal posterior. Odontoides (OD).
que suelen presentar agujeros lticos con un borde
festoneado y denso. Los hemangiomas craneales pro-
ducen erosiones con espculas radiadas o aspecto re-
ticular de la lesin.
Pueden verse lesiones erosivas del crneo en tu-
mores secundarios, como en metstasis y en el mie/o-
ma. Una enfermedad que con fr ecuencia afecta el
crneo es la histiocitoxis X, que produce el llamado
crneo geogrfico, debido a la presencia de. nume-
rosos defectos lticos en el mismo. Las lesiones son
redondeadas u ovales, con bordes biselados (por afec-
tacin mayor de la tabla externa). Despus del trata-
miento pueden presentar un borde esclertica.
Las lesiones erosivas estn resumidas en el cua-
dro 6.
Cuadro 6
LESIONES OSEAS QUE EROSIONAN EL CRANEO
TUMORES PRI- TUMORES SE- NO TUMORALES
MARIOS CUNDARIOS
- Epidermoides - Metstasis. - Hisliocilosis X
- Colesteatoma. - Mieloma. - Osteomielitis.
- Hemangi oma. - Neuroblastoma. - Nt:crosis asptica.
-Cordoma. - Postciruga.
- Fractura.
c) Lesiones intracraneales que producen ero-
sin.-Se da a menudo la erosin en los tumores de
la hipfisis, sobre todo en los adenomas, ya sean. cro-
mfobos, eosinfilos o basfilos. Tambin pueden
Fig. SO-14.- Erosiones seas. Las imgenes 1 y 2 corresponden a un granuloma eosinfilo con un defecto ntido de bordes bien definidos
con afectacin mayor de la tabla externa que de la interna, produciendo un borde en bisel (flechas).
presentar erosin los microadenomas secretores de
prolactina.
Hay lesiones seas en el neurinoma del acstico
que producen erosin y ensanchamiento del meato
auditivo interno. Tumores intracraneales, como los
gliomas del nervio ptico, meningiomas, etc., pueden
tambin producir lesiones erosivas craneales.
El quiste aracnoideo, intra o extradural , puede pro-
ducir presin sobre la bveda craneal, resultando en
Fig. 50-IS.- Erosiones seas. La imagen 1 es
la tpica imagen estelar radiada de los hemangio-
mas de la tabla craneal (puntas de flecha) . La
imagen 2 corresponde a un tumor epidermoide o
colesteatoma perlado. Obsrvese el borde escle-
rti co de la lesin ltica bien definida (puntas de
flecha). La figura 3 corresponde a una lesin des-
tructiva y abombada del hueso occipital secunda-
ria a un tumor maligno del cerebelo. El TAC de
la figura 4 corresponde a un abombamiento local
producido por un tumor que comprime la tabla
interna y que histolgicamente result ser un
disgerminoma.
1m rea radiotransparente, circular o lobulada, bien
definida , con mrgenes esclerticas.
4. Abombamiento local
Ocasionalmente, el crneo puede abombarse local-
mente por encima de un tumor existente, como ocurre
en gliomas superficial es . Tambin puede verse en he-
matoma subdural crnico en la zona del lbulo tem-
poral , generalmente en nios. (Fig. 50-1 5.)
672
5. Huellas vasculares anormales
La causa ms frecuente de marcas vasculares en el
crneo son los meningiomas. Cuando invaden la b-
veda craneal tienen parte de irrigacin sangunea a
travs de la cartida externa. A menudo los vasos
hipertrofiados de la ealota se asocian a otros signos,
como hiperostosis frontal.
Las malformaciones angioma/osas tambin pueden
producir aumento de los vasos sanguneos, que, gene-
ralmente, van a ser ms diseminados que en el caso
del meningioma.
6. Osteoporosis
La osteoporosis del crneo es difcil de juzgar, ya
que, a medida que se envejece, es frecuente encontrar
osteoporosis, siendo habitual observar en el viejo dis-
minucin difusa de la densidad del crneo, acompa-
. ando a la del resto del esqueleto.
Una forma de osteoporosis localizada es la llamada
oSleoporosis circunscrita, que ocurre en la fase inicial
de la enfermedad de Pagel. Cuando afecta al crneo,
se caracteriza por reas de osteoporosis localizada,
generalmente con bordes muy bien definidos, y suelen
ser bilaterales y simtricas. El rea ms frecuentemen-
te afectada es la del hueso parietal, pero puede pre-
sentarse en otros huesos craneales. Hay tambin os-
teoporosis generalizada en el hiperparatiroidismo. El
patrn de esta enfermedad ha sido denominado ~ ~ s l
y pimienta debido a la presencia de pequeos puntos
de osteoporosis. Ocasionalmente puede verse una
imagen similar en individuos nonnales.
Cuadro 7
MASAS INTRACRANEALES QUE PRODUCEN
EROSIONES OSEAS
- Tumores hipofisarios.
- Neurinoma del acstico.
- Glioma del nervio ptico.
- Meningioma .
- Quiste aracnoideo.
- Poroncefalia.
- Hematoma subdural crnico juvenil.
51
OTONEURORRADIOLOGIA
1. RECUERDO ANATOMORRADIOLOGICO
3. GRANDES SINDROMES OTONEUROLO-
GICOS
I. RECUERDO ANATOMORRADIOLOGICO
Morfologa.-EI hueso temporal tiene forma de
pirmide triangul ar, por lo que pueden considerarse
en su superficie tres caras, una base y un vrt ice, y en
su contenido tres porciones: odo externo y mastoides ,
odo medio y odo interno.
a) Cara superior
Forma el suelo de la fosa media. De fuera a dentro
encontramos una depresin que , por delante, est en
relacin con la caja, de la que forma su techo (tegmen
timpani) y, por detrs , con el antro, del que tambin
representa ~ techo (tegmen antri). Hacia dentro, en-
contramos una elevacin en relacin con el canal se-
micircular superior . la eminencia arcuata, y ms hacia
la punta, una fosita, donde se aloja el ganglio de
Gasser (fosita gasseriana). Un poco hacia atrs, la
punta de la pirmide forma el techo del conducto
auditivo interno.
b) Cara posterior (Fig. 51-1. )
Forma un ngulo de 90<' con el plano de la cara
superior y, en el lmite de ambas, O cresta petrosa, se
encuentra la impronta del seno petroso superior. Ha-
cia afuera , una depresin, ms o menos marcada,
aloja al seno lateral y un foramen da paso a la vena
emisaria mastoidea.
Por arriba, el ngulo de unin de esta cara poste-
rior con la superior se denomina ngulo senodural o
ngulo de Citelli .
DR. M. TRUJILLO
La cara posterior presenta , esquemticamente,
slo dos elementos de inters: la fosita ungueal , origen
del acueducto vestibular y aloj amiento del saco endo-
linftico, y el conducto auditivo interno y su poro
acstico, destinado al paso del paquete estatoacst ico
facial y sistema vascular cerebelolaberntico.
e) Cara inferior
Est formada de fuera a dentro por la apfisis
mastoidea, por detrs, y apfi sis estil oides por delan-
te, y entre ellas, el aguj ero estilomastoideo, destinado
a la salida del nervio facial y fin del acueducto de
Fallopio. A escasos milmetros, hacia la punta, se
encuentra la fosa yugul ar e, inmedi atamente, separa-
do por una fina lmina, el origen del canal carotdeo.
d) Base de la pirmide
En su pared externa est formada por la escama
temporal , la superficie externa de las mastoides, el
orificio del conducto auditivo externo, que presenta
una pequea eminencia por detrs, la espina de Hen-
le, y una cisura, la de Gasser, por delante, limitando
con la cavidad de la articulacin temporomaxilar y con
la apfisis cigomtica.
A) Anatoma
1. Odo externo.-EI CAE tiene una longitud de
2,5 a 3 cm y est cerrado en su fondo por la membrana
timpnica, oblicuamente insertada, de forma que su
receso inferior es ms interno que el superior. Depen-
diendo de que la mastoides est ms O menos desarro-
llada y neumatizada, se extienden estas celdillas hacia
atrs (celdillas latero-retrosinusales) , y hacia arriba y
hacia adelante (celdas escamo-cigomticas). En el l-
mite de la mastoides y del borde posterior del CAE,
se encuentra la unin del hueso temporal y el mastoi-
deo y, a unos 2,5 cm de profundidad, la tercera por-
cin del canal de Fallopio.
2. Odo medio.-Est formado por una serie de
cavidades incluidas en un eje, denominado eje areo de
la pirmide, y que discurre de arriba hacia abajo y de
fuera hacia adentro.
674
1
2
Flg. 51-1.-1) Esquema de la cara posterior de la pirmide. EA: arcuata. FG: Fosita ACI: Arleria
na. CAl: Conduclo auditivo interno. FU: Fosita ungueal. AE: ApfisIs estllOldes. SL: Seno lateral. M: MastOIdes. AM: ApfisIs mastOides.
TG: Tegmen . 2) Vista a travs del CAE. Y: Yunque. M: Martillo. F
2
: Segunda porcin del Fallopio. VO: Ventana oval. VR: Ventana re-
donda. CAE: Conducto audit ivo externo.
a) Cavidades
Siguiendo este eje areo encontramos:
- La trompa de Eustaquio, nace en la fasita de
Rosenmller, pared lateral de cavum, penetra en la
caja, receso hipotimpnico, se contina con la caja
timpnica, con el desfiladero tico-aotraJ o aditus, y
termina en el antro rnastoideo. El antro, rodeado por
las celdillas, ms o menos desarrolladas, est presente
desde el nacimiento. Partiendo de esta cavidad, la
neumatizacin puede detenerse o extenderse hacia la
mastoides, escama y punta de la pirmide, circunstan-
cia anatmica de sumo inters para comprender la
etiologa y complicaciones de los procesos inflama-
torios.
- El desfiladero tico-antral, o aditus, pone en
comunicacin el antro con la caja timpnica, y est
formado por una pared externa o muro del tico, y
una interna, que es el relieve del canal semicircular
externo. Entre ambas paredes, estn alojadas las ca-
bezas del yunque y su rama horizontal o corta, y la
cabeza del martillo, as como sus ligamentos sus-
pensorios.
- La caja timpnica. Tiene una pared externa
oblicua, de arriba abajo y de fuera a dentro, formada
por la membrana timpnica, una pared superior, for-
mada por el semicircular externo, por debajo del cual
discurre la segunda porcin del acueducto de Fallopio,
y una pared interna, formada por el promontorio o
relieve de la espira basal de la cclea. En la parte ms
profunda de esta pared, limitando con la superior, se
encuentra la fosa oval, destinada al alojamiento de la
platina del estribo, y en el relieve promontorial, la
ventana redonda. La pared posterior de la cavidad
timpnica presenta una eminencia sea, la pirmide,
destinada a dar salida al tendn del msculo del es-
tribo. La pared inferior o receso timpnico es continua
con la trompa de Eustaquio y, paralelo a sta, encon-
tramos el canal del msculo del martillo.
b) La cadena osicular
Formada por el martillo, el yunque y el estribo, es
el elemento ms importante de esta cavidad timpni-
ca. Vista frontalmente , se encuentra la cabeza del
martillo, con su cuello y apfisis cortas, donde se in-
serta el tendn de su msculo y, por detrs, el cuerpo
del yunque y su rama horizontal o corta. El mango
del martillo se dirige hacia abajo y afuera, para unirse
a la membrana timpnica, y del cuerpo del yunque
nace y se dirige hacia abajo y adentro su rama larga,
cambia de direccin en un ngulo de 90'>, la apfisis
lenticular, para articularse con la cabeza del estribo.
Este se compone de una cabeza, dos ramas o cruras,
que se sitan en un plano casi coincidente con el Reid,
y una platina que, mediante un ligamento anular,
ocluye y se adosa a la ventana oval.
3. Oldo interno.-Tambin denominado bloque
laberntico, est destinado a proteger y alojar ellabe-
rinto membranoso, el sculo, el utrculo, y el rgano
de Corti , terminal del VIII par craneal. Puede descri-
birse en cuatro partes:
a) El laberinto posterior. Es posterosuperior en su
situacin intrapetrosa y contiene los tres canales se-
micirculares. Es de suma importancia el conocimiento
exacto de los planos de estos canales, puesto que van
a servir de orientacin para determinar los criterios
de calidad o fiabilidad de las diversas proyecciones
radiolgicas. El horizontal o externo est incluido en
el plano basal de Reid. El posterior, que tiene una
rama comn con el superior , la crus comunis, y cuyo
plano es paralelo al de la pared posterior de la pir-
mide, y el superior, que es perpendicular al eje mayor
de la pirmide.
b) El laberinto anterior. Es anteroinferior en rela-
cin con su situacin dentro de la pirmide , y est
formado por las dos vueltas y media de espira coclea-
res; la primera, ms gruesa, o espira basal, presenta
un orificio cerrado por una membrana , en relacin con
la caja, la ventana redonda, y se origina en el ves-
tbulo.
c) El vestbulo. La confluencia del laberinto ante-
rior y del posterior conforma una cavidad redondeada,
con una pared externa, que representa la ventana oval,
con la platina del estribo, una pared superior, origen
de los canales semicirculares, una pared inferior, ori-
gen de las espiras cocleares y una interna, que, a su
vez, es la pared externa del conducto auditivo interno
(CAl) , con unos orificios destinados al paso de los
nervios vestibular superior e inferior.
d) El conducto auditivo interno (CAl) es un canal
seo destinado a comunicar el odo interno con la fosa
posterior , y a dar paso al paquete estata-acstico-fa-
cial (VII y VIII pares). Su morfologa y tamao son
muy variables, aunque en la mayora de los casos , sus
paredes son paralelas y sus dimensiones de 9 a 12 mm
de longitud y 0,4 a 0,6 mm de altura. En el 80 % de
los casos son simtricos en su morfologa y calibre,
pero existen numerosas variantes, condicionadas por
la anatoma de la base craneal, y el diferente desarro-
ll o de la neumatizacin de la punta de la pirmide.
El poro acstico, de forma elptica, puesto que el
CAl forma un ngulo de 4SO con la pared posterior de
la pirmide, presenta un borde posterior en forma de
semiluna, muy ntido y caracterstico, cuyas alteracio-
nes son de gran inters diagnstico.
El fondo del CAl est en ntima relacin con la
pared interna del vestbulo. Una cresta horizontal, la
cresta falciforme, lo divide en dos pisos: el superior,
que presenta dos orificios, uno anteri or, inicio del
nerviducto de Fallopio, y otro posterior, para el nervio
vestibular superior, y el piso inferior, con un foramen
posterior para el nervio vestibular inferior o sacular ,
y una fosita anterior, con mltiples orificios, en rela-
cin con la cclea, la criba espiroidea, destinados al
paso de la rama coclear del VIII par.
El CAl se encuentra tapizado por un manguito
menngeo que, en ocasiones, no llega hasta el fondo
del canal, variante anatmica a tener en cuenta en la
valoracin de resultados de las tcnicas diagnsticas
de planificacin del CAl con contraste.
B) El agujero rasgado posterior (ARP)
Esta estructura es importante por sus ntimas rela-
ciones con la pirmide. Situado en la parte inferior de
la cara posterior de la pirmide, se compone de dos
partes, perfectamente diferenciadas por una eminen-
cia sea, la espina yugular.
La porcin venosa, destinada al golfo de la yugu-
675
lar, cuyo techo corresponde en gran parte a la pared
posteroinferior de la caja timpnica, y la porcin ner-
viosa, destinada al paso de los pares IX, X Y XI Y art.
menngea posterior. (Fig. 51-2.)
C) Vascularizacin
Participan tres territorios arteriales:
1. Cartida interna, que , en su trayecto por el ca-
nal carotdeo, situado en la porcin anterior de la
punta de la pirmide, suministra unas pequeas ramas
arteriales y/o ramas cartida-timpnicas.
2. Cartida externa, con sus ramas meningea me-
dia, que proporciona las timpnica y
petrosa superior; farngea ascendente, la timpmca In-
ferior; maxilar interna, los ramos auricular
y timpnico anterior; auricular posterior, . Ia arten a
estilomastoidea; occipital, de la que en ocaSIOnes tam-
bin se origina la arteria estilomastoidea; temporal
superficial y auricular posterior.
3. La vertebral, que , a nivel del tronco basilar y de
la cerebelosa anteroinferior (AICA), proporciona el
denominado tronco cerebelolaberntico o arteria au-
ditiva , cuyas variantes de origen, trayecto y morfolo-
ga son mltiples.
2_ TECNICAS DE EXPLORACION
A) Radiologa simple
1. Proyecciones simtricas
a) Proyeccin de Towne sub-fronto-occipital.
Los peascos aparecen proyectados inmediata-
F.M.
1
Fig. Sl-2.- Esquema del agujero rasgado posterior. CV: Clivus.
FM: Foramen magno. XII: XII par. VY: Vena IX: IX par.
EY: Espina yugular. AMP: Arteria menlngea postenor. X: X par.
XI: XI par.
676
mente por encima de las rbitas. Se definen los CAl
de forma simtrica, las pu.ntas de los peascos y los
bloques labernticos. Buena imagen del borde poste-
rior del foramen magno.
b) La proyeccin de Schller I1, o peascos en las
rbitas. Se basa en utilizar las ventanas radiolgi-
cas de las rbitas para proyectar de forma simtrica
y comparativa ambas pirmides. Se visualizan las pun-
tas de las pirmides y sus bordes superiores, fositas
gasserianas y, muy ntidamente, los bloques labernti-
cos y mastoides. Esta proyeccin es fundamental para
el estudio de forma simtrica y comparativa de los
CAl , y permite valorar sus asimetras. Proporciona
una imagen ntida de los bordes posteriores de los
poros acsticos, fundamental para la valoracin de
procesos expansivos. Permite estudiar el borde supe-
rior de las pirmides y especialmente sus puntas.
(Figura 51-3.)
2. Proyecciones unilaterales simtricas. Atenindo-
nos a la prctica, vamos a describir nicamente aque-
llas que la experiencia ha demostrado como ms ti-
les. (Fig. 51-4.)
a) La proyeccin de Sch/ler 1 o parieto-timpni-
ca. Se proyecta una pirmide a travs del hueso pa-
rietal contralateral. La imagen es til simplemente
evitando la superposicin de un peasco sobre el con-
Fig. SI.3.- Proyeccin de Schller 11. 2: Proyeccin de Chausst
111. CAl : Conducto auditivo interno. BL: Bloque labertntico. CSS:
Conducto semi circular superior. CSE: Conducto semicircular exter
no. MA: Muro de alojamiento. ca: Cadena osicular. va: Ventana
oval. CL: Cclea. V: Vestbulo.
tralateral , 10 que se consigue con unos 20" de oblicui-
dad (variante de LAW) . Tambin pueden considerar-
se como variantes de esta proyeccin las tcnicas de
Mayer, fronto-timpnica (45' ) y la de Owens (30'). La
proyeccin de Schller 1 proporciona una vista lateral
de la denominada cara quirrgica del hueso tempo-
ral y especialmente del CAE, mastoides, neumatiza-
cin externa de la misma, JII porcin y 2.
0
codo del
Fallopio, apfisis estiloides, articulacin temporo
EA
I
V
\
Fig. 514.-1 Y 2: Proyecciones de Schller J y TO de Gujlfn.
AC: Angulo de Citelli. TG: Tegmen. A TM: Art iculacin tmporo-
mandibular. CAE: Conducto audi tivo externo. AE: Apfisis estiloi-
des. AEM: Agujero estilo-mastoideo. AM: Apfi sis mastoideos. SL:
Seno lateral. Puntas de flechas: Facial (segunda y tercera porcin).
TG: Tegmen. EA: Emi nencia arcuata. V: Vestlbulo. CAl : Conducto
auditivo interno. CL: Ccl ea. Cf: Caja timpnica. ca: Cadena osi-
cular. A: Antro mastoideo.
maxilar y arco cigomtico, as como del borde anterior
del seno lateral y del suelo de la fosa media, cuya
confluencia se denomina ngulo de Citelli. Tambin
es visible la cisura de Glasser entre el CAE y la cavi-
dad de la articulacin temporomaxilar. Esta incidencia
permite valorar el estado de desarrollo y ventilacin
de las celdillas, malformaciones del CAE y, sobre
todo, informa, preoperatoriamente, sobre las relacio-
nes anatmicas y posibilidades de campo quirrgico.
b) La proyeccin transorbitaria de Guilln. Puede
considerarse como un Schller JI unilateral , pero obli-
cuando la cabeza del paciente unos 200 hacia el lado
a radiografiar. Las estructuras labernticas son perfec-
tamente visibles, especialmente su pared externa, en
la que distinguimos el relieve del semicircular externo,
con sus ramas anterior y posterior superpuestas. Por
debajo del semicircular aparece la segunda porcin del
Fallopio como un pequeo foramen. Ms hacia el
interior la fosa oval, en la que, en ocasiones, es posible
distinguir la imagen de las cruras del estribo. Siguien-
do la lnea de la pared interna laberntica, encontra-
mos el promontorio, correspondiendo ala espira basal
coclear, en el que puede distinguirse un pequeo de-
fecto seo que corresponde a la ventana redonda. Las
cavidades del odo medio, son perfectamente visibles.
Se distinguen, de arriba hacia abajo, el antro, con
bordes festoneados, correspondientes a los tabiques
de las celdillas perianteales, el aditus, desfiladero si-
tuado entre el relieve del semicircular externo y la
pared externa de la caja o muro del alojamiento, la
caja timpnica y el hipotmpano. En el aditus aparece
una sombra , en forma de gota, que corresponde a la
suma de las densidades de la cabeza del martillo y de
la rama horizontal o corta del yunque. A partir de
esta gota y hacia abajo, se distinguen dos estructu-
ras en forma de comps; la ms externa corresponde
al mango del martillo y la ms interna, que se dirige
hacia la fosa oval, a la rama larga del yunque. Por
debajo del bloque laberntico, dos lneas en forma de
cpula, corresponden a la fosa yugular , la ms exter-
na, y al canal carotdeo la interna. En la mastoides,
vista frontalmente, distinguimos la neumatizacin,
ms o menos desarrollada, que, en ocasiones, se ex-
tiende hacia la punta de la pirmide, y el agujero
estilomastoideo. El borde superior de la imagen
corresponde al tegmen antri y, ms hacia adentro, a
la eminencia arcuata, fosita subarcuata y fosita del
ganglio de Gasser.
c) Proyeccin de Chauss fU o tmporo-timpni-
ca. La proyeccin aborda tangencial mente la pared
externa de la caja o muro del alojamiento de la cadena
osicular. La imagen tpica de cabeza de perro
corresponde anatmicamente en su pico inferior o
morro a la insercin superior del anillo timpnico,
el cuello al borde superior del CAE y las orejas
al espoln suprarretrotimpnico. El resto de las im-
genes visibles en esta proyeccin son simi lares a las
descritas en la incidenci a transorbitaria, con excepcin
de la cadena osicular, que aparece bien dibujada, con
forma triangular, debido a la cabeza del martillo y al
pico de la rama corta del yunque. (Fig. 51-3.)
677
B) Tomografa
La complejidad de las estructuras de la pirmide
hace difcilmente interpretable las imgenes del barri-
do lineal clsico. Desde 1950, en que apareci el barri-
do hipocic1oideo, se han sucedido otros sistemas de
barrido complejo, que son indispensables para una
valoracin radiolgica fina de la pirmide. Las pro-
yecciones por tanto son las mismas que para la radio-
loga simple, con excepcin de tres incidencias exclu-
sivamente tomogrficas.
1. Proyeccin axial de pchl.
2. Proyeccin de Schller invertida.
3. Proyeccin lateral estricta. (Fig. 51-5.)
C) Tomografa axial computarizada (TAC)
La incuestionable calidad de los cortes realizados
con TAC de alta resolucin ha supuesto un extraor-
dinario avance para el diagnstico.
La ventaja fundamental del TAC reside en la po-
sibilidad de lograr, a un tiempo, imgenes de partes
blandas y de estructuras seas. Las diferencias densi-
tomtricas entre el aire, que normalmente ocupa las
cavidades del odo medio y sistema neumtico, y cual-
quier proceso (exudado, colesteatoma, fibrosis , etc.)
permiten su visualizacin directa. Las imgenes de
estructuras finas , como la cadena osicular, el canal
facial o el acueducto vestibular, son de gran calidad.
(Figura 51-6.)
D) Otras tcnicas de contraste
Meatocisternografa gaseosa asociada a TAC. -
Consiste en introducir por punci n lumbar o sub-
occipital cantidades de aire , del orden de los 5-10 cc,
y movilizar este contraste hasta la cisterna PC y CAl
del lado a explorar. Las imgenes de la cisterna
PC y del CAl son muy precisas, sobre todo utilizando
cortes finos y TAC con programa de alta definicin.
El contraste delimita las paredes cisternales y es po-
sible visualizar el paquete acstico y el nervio facial,
atravesando la cisterna, y el trayecto intracanalicular,
as como el V par, floculus cerebeloso, etc. Los bucles
de la arteria cerebelosa tambin son visibles en sus
relaciones con el poro acstico y el CAl. (Fig. 51-7.)
A) Procesos inflamatorios
Semiologa radiolgica. - (Fig. 51-8.) Ante cual-
quier insulto (trmico, viral , bacteriano, etc.), la mu-
cosa que tapiza la trompa de Eustaquio, la caja y sus
elementos y las celdillas, reacciona con edema, pro-
duciendo un primer dato radiolgico: el engrosamien-
678
lo de tabiques, tpica imagen de borrosidad (<<fIou).
En el paso siguiente, se produce un exudado que viene
a ocupar el contenido areo normal de las celdillas y
cavidades del odo medio, y que se traduce en una
opacidad (<<veladura))) ms o menos intensa. Estos
hallazgos constituyen el cuadro de los procesos agudos
simples.
Un estadio ms y el proceso infeccioso puede ero-
nificarse o continuar su evolucin. La cronificacin
Fig. 51-5.- 1 Y 2) Tomografa lateral es/ricia y en proyeccin de
Schaller inverso. 1: CSS: Cond ucto semicircular superior.
esE: Conducto semicircular externo. CAE: Conducto auditivo ex-
terno. P: Pirmide. F): Tercera porcin del Fallopio. AEM: Aguje-
ro estilo-mastoideo. AE: Apfisis estil oides. 2) FY: Fosa yugular.
SL: Seno lateral. Y
I
: Cuerpo del yunque. Yz: Rama larga del yun
que. MI: Cabeza del martillo. M
2
: Apfisis corta del martillo.
M
3
: Mango del martillo. TG: Tegmen.
supone una progresiva densificacin del exudado, apa-
ricin de fibrosis y de otros mecanismos curativos, lo
que se traduce en una progresiva hipercondensaci611,
hasta llegar a la eburneizacin.
B) Complicaciones de los procesos inflamatorios (Fi-
gura 51-9.)
Quedan resumidas en el siguiente cuadro:
Cuadro 1
COMPLICACIONES
INTRA TEMPORAL
l . Mastoiditi s coalescente
aguda.
2. Absceso subperistico.
3. Absceso cigomtico.
4. Absceso de Bezold.
5. Absceso perisinusal.
6. Petrositis coalescente agu-
da.
7. Otras: - Laberi ntitis.
- Alteracin del
seno sigmoideo.
EXTRATEMPORAL
1. Trombosis del seno sigmoi-
deo.
2. Meningitis.
3. Absceso extradural.
4. Absceso cerebral.
Zizmor y Noyek
Clinica.-EI colesteatoma se presenta entre el16 y
el 20 % de los casos de otorrea. Este proceso se inicia
como consecuencia de acmulos de epitelio de desca-
macin, a partir de una inclusin epitelial , general-
mente producida por invaginacin de la membrana
timpnica en su pars flccida.
La trombosis del seno lateral, es una complicacin
infrecuente en la era antibitica, y su clnica reside en
cefalea y dolor agudo retromastoideo.
Las complicaciones intracraneales, tales como me-
ningitis y abscesos, deben sospecharse siempre que se
presente un cuadro de cefalea brusca, fiebre y estupor,
en un paciente portador de una otorrea yespecialmen-
te en la infancia.
Semiologia radiolgica.-EI diagnstico radiolgi-
co del colesteatoma se funda en la existencia de una
imagen hipodensa, de bordes regulares, redondeada
o policclica, generalmente localizada en antro o adi-
tus. La cadena osicular no tiene morfologa normal ,
faltando generalmente la rama corta del yunque, que
aparece desplazada. La lesin y consiguiente desapa-
Fig. SI-6.-Anatoma radiolgica del peasco en TAC. Cortes axiales (1-5) y coronal (6). M: Martillo. MA; Muro del alojamiento.
CT: Cuerda del tmpano. CAE: Conducto auditivo externo. BL: Bloque laberntico. CL: Cclea. CAl: Conducto auditivo interno. VII ; Se-
gunda porcin del facial. Y: Yunque.
680
Fig. SI-7.-Meatocisternografla gaseosa con TAC. El aire en la
cisterna pontocerebelosa (PC) demuestra la normalidad del CAl y
sus estructuras, se visuali zan el VII y el VIII pares atravesando la cis-
terna pe y en su trayecto por el CAl .
ricin de la imagen del espoln del muro, en la pro-
yeccin III de Chauss, es un signo de gran valor
diagnstico. La rectificacin de la curva que produce
el hueso laberntico, que envuelve al semicircular ex-
terno, imagen en pico de fl auta, tambin tiene gran
valor. Cuando esta erosin llega al semicircular mem-
branoso podemos hacer el diagnstico de fstula la-
berntica.
C) Lesiones traumticas
Semiologa radiolgica. (Fig. 51-1O.)- La visuali-
zacin del trazo de fractura presenta algunos proble-
mas de diagnstico diferencial con otras imgenes su-
perpuestas. Las suturas presentan trayecto irregular y
tienen una topografa conocida. Las impresiones vas-
culares se diferencian de un trazo de fracturas en sus
bordes hiperdensos y en su progresiva disminucin de
calibre. En todo caso, una vez detectada la lnea de
fractura, es necesario confirmar el diagnstico' con
plena certeza, lo que hoy se realiza con el TAC. Re-
cientes trabajos de Holland y Johnson demuestran el
valor del TAC en el estudio del hueso temporal trau-
mtico, adems, aporta datos de inters como la pre-
sencia de colecciones hemticas en las cavidades del
odo medio y luxaciones de cadena osicular.
D) La otoesclerosis y otras distrofias
Es una enfermedad frecuente, de etiologa oscura,
que afecta con preferencia al sexo femenino (65 %),
entre los 15 y 40 aos. En un 80 % de casos, es bi la-
teral, se transmite por va materna con carcter recesivo
y, anatomopatolgicamente, presenta dos fases:
a) Otoespongiosis, con formacin de lagos vascu-
lares y decalcificacin.
b) Otoesclerosis,. que significa la regresin de la
fase anterior, por un mecanismo otoesc1ertico, que
Fig. SI-8.- Lesiones inflamatorias otomastoideas. 1: Otomastoiditis ostetica. TAC en corte axial demostrando la opacificacin de las mas-
toides y cavidades de oido medio en el lado izquierdo. Obsrvese la destruccin sea. Se aprecia buena ventilacin de la mastoides derecha.
2: Mastoiditis esderosante. T AC en corte axial mostrando esclerosis de la mastoide izquierda (flechas). El antro presenta bordes irregulares
yen el est udio simple simulaba colesteatoma. El TAC demuestra ausencia de masa en la cavidad antra!. En el lado derecho se observa el odo
medio y mastoides normales.
I
/
/
Fig. 51-9.- Complicaciones de las lesione.f inflamatorias. t : Colesteatoma en la proyeccin transorbitaria de Guilln. Ant ro ampl iado, de
borde regul ar (fl echas grandes) . Mastoides ebrnea. Relieve del semicircular externo (flecha pequea) normal, regularment e convexo. 2: Co-
lesteatoma adit o-antral. lesin (flechas grandes) que produce erosin del hueso, adelgazamiento del tegmen y fstul a del semicircular externo
(flecha pequea) . Obsrvese la desapa ri cin de la cortical de este canal, cuya luz est en contacto con el colesteatoma. 3: Colesteatoma, con
erosin del tegmen, TAC en corte coronal. La lesin ocupa la caja y lesiona la cadena (cabeza de flecha). destruyendo el tegmen (flecha larga).
Integridad del semicircular externo (fl echa fina). 4: Absceso de origen otgeno. TAC en corte axial. Se demuestran dos abscesos otgenos en
fosa posterior (flechas) con la tpi ca captacin del cont raste .. en anillo.
Fig: 51-10 . ...:..1; Lnea de fractura irradiada de la escama temporal que ro'inpe ~ marco timpni co y ocasiona parlisis fa cial y otorragia
(flecha) . 2; Fractura transversal del bloque labernt ico demostradas medi ante TAC (flechas). La opacidad de la caja produce la hemorragia
intratimpnica.
682
Fig. SI-II .-0toesclerosis .. l: Tomografia en proyeccin TO de
Guilln demostrando la hipercondcnsaci6n de los bordes de la ven-
tana oval (fl echa grande). Se visualiza el estri bo (flecha doble) y la
segunda porcin del canal racial (flecha pequea).
produce focos hiperdensos y obliteracin de espacios
vasculares.
Semiologia radiolgica. (Fig. 51-11.)- Las imge-
nes demuest ran, en los estadios de otoespongiosis, un
aspecto algodonoso, con zonas alternantes de hiper-
condensacin y osteoporosis, que afecta a la cpsula
laberntica. En la fase de esclerosis, se visualiza una
disminucin de cali bre de las espiras cocleares, del
vestbulo y de los semici rcul ares. Los focos localizados
en la ventana oval se traducen radiolgicamente en un
aumento de espesor de la platina y un aspecto con-
densado de los bordes de la fosa oval.
E) Anomalas congnitas
. Formas c/nicas.-Todos los problemas congnitos
presentan un sntoma comn, en mayor o menor gra-
do: la sordera. Se trata de llegar, radiolgicamente, a
un diagnstico de la naturaleza de esa sordera que
produce el consiguiente problema social por falta de
desarrollo del lenguaje, conseguir su clasificacin y,
consecuentemente, sus posibilidades quirrgicas. In-
cluso en los casos graves de aplasias del odo interno
(irreversibl es e incurables) , un diagnstico radiolgico
ayuda a evitar gastos intiles y al establecimiento pre-
coz de una terapia educacional especial, cuyas tcnicas
han experimentado un gran progreso.
Clasificaci6n.-Acorde con el doble origen em-
briol gico del aparato auditivo, encontramos dos
grandes grupos de anomalas congnitas:
- Las malformaciones del odo externo y medio,
cuyas estructuras derivan del segundo arco branquial
(pars branquialis) producen un cuadro de hipoacusia
de transmi sin, pueden ser bilaterales y se acompaan
de atresias del CAE, malformacin del pabelln au-
ricular, de la rama articular mandibular, hipoplasia
mastoidea y de la cadena osicular. El cuadro tpico es
la malformacin de Tracher-Collins-Franceschetti.
- Las malformaciones del odo interno se originan
por defectos en el desarrollo de la vescula auditiva
(pars tica), son generalmente aisladas, no asociadas
a las del segundo arco y cursan con una sordera con-
gnita. Se distinguen dos tipos: a) malformaciones de
partes blandas, como el laberinto membranoso (t ipo
Siebenmann). b) Las malformaciones del bloque la-
berntico, que van desde su agenesia completa (tipo
Michel) hasta las ausencias totales o parciales de sus
estruct uras, o malformaciones de las mismas.
F) Tumores del hueso temporal
Los tumores propi os del hueso temporal son muy
infrecuentes.
El colesteatoma primario, colesteatoma epidermoi-
de o tumor perl ado, presenta en ocasiones dificultades
en su diagnstico diferencial con los colesteatomas
gigantes otgenos, que han destruido el tegmen y se
hacen intracraneales. Suelen estar localizados en la
fosa media y, preferentemente, en el ngulo Pe.
Radiol6gicamente se encuentra en el estudio sim-
ple y tomo grfico una lesin tpica en sacabocados
o en forma de queso de Gruyere, con bordes no
condensados. Las imgenes son tpicas: bordes irregu-
lares e hipodensas. (Fig. 51-12.)
Los epiteliomas, generalmente espinocelul ares y
raramente basocelulares, representan el 80 90 % de
los tumores propios del temporal. Clnicamente, la
otalgia y la otorrea sanguinolenta son los snt omas
capitales; la parli sis facial , la hipoacusia, los acfenos
Ag. SI-IZ.-Tumor epidermoide de la fosa media. Tpicas ero-
siones en _sacabocados afectando al borde superi or de la pirmide
lesionando al semicircular superi or y penetrando en el CAl (flechas).
y, en los casos avanzados, los vrtigos y sordera
perceptiva.
Radiolgicamente es preciso practicar en estos pa-
cientes un examen exhaustivo, comportando estudio
simpl e, tomografas, al menos en tres proyecciones,
TAC y angiografa, para llegar a un conocimiento lo
ms exacto posible de la extensin y topografa de la
lesin, que se comporta como tpicamente invasiva.
con bordes difusos, rarefaccin sea y osteoporosis
alternante.
G) Tumores del ngulo PC y CAl
El neurinoma, el tumor ms frecuente, representa
el 8 % de los tumores intracraneales.
683
Los sntomas clnicos de alarma son, fundamental-
mente, la hipoacusia perceptiva -y la inestabilidad.
Pueden considerarse en este proceso dos formas
perfectamente definidas por su sintomatologa y por
la metdica y posibilidades diagnsticas: una forma
intracanalicular, que produce afectacin del VII y VIII
pares, y una forma extracanalicular, cisternal, en la
que se suman, a los sntomas anteriores, los derivados
de la compresin del tronco, del V par, hidrocefalia,
etctera.
Semiologa radiolgica. (Fig. 51-13.) -En el estu-
dio simple y tomogrfico valoramos comparativamen-
te la morfologa y tamao de los CAl , su longitud,
especialmente la de la pared posterior, y su altura. En
trminos generales, deben considerarse como sospe-
Fig. 51-13.-Neurinoma del acstico. 1: Proyeccin de Schller JI demostrando el tpico ensanchamiento de las paredes del CAl (flechas).
Comprese con el lado izquierdo normal. 2: TAC. Cisternografia. El aire en la cisterna pontocerebelosa dibuja un pequeo tumor que sobre-
sale del CAl (flechas). 3 y 4: Pequeo neurinoma. Tpica imagen de T AC. La lesin capta contraste irregularmente (flechas largas) y ensancha
el CAl (fl echas cortas).
684
chosas diferencias superiores a los 2 mm. Las varian-
tes morfolgicas son mltiples y carecen de valor
cuando ocurren en peascos asimtricos en su posicin
en la base craneal. En un segundo grado aparecen
erosiones, que se traducen en una prdida de nitidez
de las paredes, tanto del canal como del poro, que
normalmente presentan una imagen muy fina y ntida
de sus bordes.
En el TAC con contraste intravenoso, aparece una
captacin redondeada, homognea en algunos casos,
pero generalmente con zonas hipodensas en su inte-
rior, localizada en la cisterna pe. Los tumores gruesos
producen evidentes efectos de masa, con desplaza-
mientos de tronco y IV ventrculo, etc.
La meatocisternografa gaseosa asociada a TA e
slo ser indicada en los casos de sospecha, por la
clnica y estudio simple, y negatividad en el examen
con contraste. El aire situado en la cisterna no penetra
en el CAl y dibuja la convexidad del tumor. Es nece-
sario ser cautos en la interpretacin de otros defectos
de replecin, que no presentan esta morfologa y que
pueden ser debidos a fondos de saco cortos, aracnoi-
ditis y bucles de la AICA.
La conducta radiolgica queda resumida en el cua-
dro 2.
Cuadro 2
CONDUCTA RADIOLOGICA TUMORES ANGULO PC
/1 Sospecha clnica 1, 'r'-""O .... --,
TAC
+ contraste IV

Angiografa 1
Ciruga
I
+

H) Tumores del ARP
Estudio
convencional
Formas clinicas.-Los quemodectomas o tumores
glmicos son procesos expansivos mixtos, vasculares
y conjuntivos, que se originan en unos corpsculos
quimiorreceptores distribuidos por todo el organismo,
pero que, en la regin que nos ocupa, existen en la
adventicia del golfo de la yugular, en el promontorio,
a lo largo del nervio de Jacobson, en el vago y en la
bifurcacin carotdea o corpsculo carotdeo. El tu-
mor es de evolucin lenta y se presenta con mayor
frecuencia entre los 30 y 60 aos frecuentemente en
el sexo femenino. Las tres formas clnicas derivadas
de su origen son:
Glomus timpnico. La sintomatologa clnica es t-
pica y comienza con acfenos pulstiles, hipoacusia de
transmisin y, en ocasiones, otorragia. La otoscopia
demuestra una mancha de color rojo vinoso en la
membrana timpnica.
Glomus yugularis. Suelen" ser diagnosticados en
fases avanzadas, cuando penetran en la caja timpnica
a travs de su pared posteroinferior, afectan a los
pares bajos (IX, X, XI Y XII) , o bien erosionan la
cclea y ll egan al CAl.
Glomus vagal y carotdeo. Produce masas tumon!-
les palpables, depresibles, en el cuello, y puede ex-
tenderse hacia la fosa yugular.
Semiologa radiolgica. (Fig. 51-14.)- En el estu-
dio simple es necesario valorar el calibre y morfologa
de los ARP. Estos formenes son normalmente asi-
mtricos, pero sus bordes aparecen condensados y
perfectamente ntidos. La prdida de esta nitidez,
acompaada de erosin de la espira yugular y aumen-
to de calibre, debe considerarse significativa. Los tu-
mores de origen vagal o carotdeo no tienen expresin
en el estudio simple.
El TAC demuestra una masa, generalmente con
calcificaciones irregulares y con captacin difusa del
medio de contraste.
La conducta radiolgica queda resumida en el cua-
dro 3.
Cuadro 3
QUEMADECTOMAS - METODICA EXPLORATORIA
Clnica:
Acfeno pulstil
Hipoacusia
VII. IX, X, XI
Otoscopia
Embolizacin
teraputica
RX simple odo
RX simple ARP
Tomografa odo
Tomografa ARP
ANGIOGRAFIA
Cartida interna
Cartida externa: selectivas
Vertebral
Embolizacin
preoperatoria
TAC
~ "mp'"'ro
V"" ~ ~ Y'9""
C1O ... (j
. C>
Carotdeo ~ n
Fig. 51-14.- Tumores glmicos. 1: Esquema de la distribucin de los corpsculos, quimiorreceptores en la regin ygulo-timpnica (lOma
do de Chiesa). 2: Agujero rasgado posterior normal en corte de TAC. 3: Erosin tpica del ARP en un caso de tumor glmico yugular (flechas
huecas). Erosin de la pared posteroinferior de la caja timpnica (flecha larga) y penetracin de tumor en esta cavidad. 4: Cort e coronal con
TAC en un caso de tumor glmico. Aumento de tamao de la fosa yugular (FY). Erosin de la pared externa e inferior (flechas cortas) que
afecta a la tercera porcin del canal facial (F3)' Vestbulo (Y) .
52
S.N.C.: TRAUMATISMOS. TUMORES.
ENFERMEDAD CEREBROV ASCULAR.
LESIONES SELARES y PARASELARES.
DEMENCIA y ATROFIA
1. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS
2. TUMORES CEREBRALES
3. ENFERMEDAD CEREBROV ASCULAR
4. LESIONES SELARES y PARASELARES
5. ATROFIA CEREBRAL Y DEMENCIA
1. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS
a) Extracerebrales.-Incluyen el hematoma subdu-
ral (HSD), el hematoma extradural (HED) y las he-
morragias subaracnoideas (HSA).
b) Intracerebrales.-Agrupan el edema, la contu-
sin y la hemorragia intracerebral.
El T AC es el primer examen neurorradiolgico en
la evolucin de las lesiones intracraneales, la orienta-
cin del tratamiento quirrgico, la evolucin de las
lesiones y el estudio de las posibles complicaciones y
secuelas.
A) Lesiones extracerebrales
1. Hematoma subdural (HSD).-Habitualmente
est originado por la rotura de las venas corticales de
la superficie cerebral que se dirigen hacia la durama-
dre. La sangre as originada se colecciona entre la
aracnoides, medialmente, y la duramadre, lateralmen-
te (espacio subdural).
La imagen tpica del HSD es una zona hiperdensa,
en forma de media luna y que se encuentra situada
entre la corteza cerebral y la tabla interna del crneo,
extendindose por todo el hemisferio cerebral y con
tendencia a respetar el polo frontal y el lbulo occipi-
DR. J. VIAO
tal. Se acompaan de gran desplazamiento de las es-
tructuras de la lnea media. (Fig. 52-1.)
Evolucin. Atendiendo a criterios evolutivos, los
HSD se pueden clasificar en:
a) Agudos, con un perodo de duracin de tres das
despus del traumatismo.
b) Subagudos, con un perodo de tiempo que va
desde el cuarto da hasta el decimoquinto.
c) Crnicos, cuando sobrepasan los quince das de
evolucin.
HSD en fase aguda. La imagen tpica es la de
media luna hiperdensa; sin embargo, puede aparecer
isodensa. En esta fase es muy frecuente observar HSD
isodensos en pacientes portadores de una anemia o en
pacientes en los que se ha aadido una lesin que
cause una mezcla de LeR con el hematoma.
En esta fase, los estudios con contraste son tam-
bin importantes para su exacto diagnstico. En el
perodo agudo an no se ha desarrollado la membrana
evolutiva de hematoma, con 10 que un estudio con
contraste delimitar exactamente la lesin, ya que la
imagen de separacin existente entre el hematoma y
la corteza cerebral ser mucho ms ntida. Este hecho
permite realizar el diagnstico diferencial con una
contusin cerebral. En ocasiones puede observarse un
halo hipodenso alrededor del hematoma, debido a la
coexistencia con una contusin o un edema cerebral.
HSD en fase subaguda y crnica. En esta fase, el
hematoma comienza su licuefaccin y la formacin de
una membrana en su superficie. Paralelamente, la
densidad del HSD va decreciendo, pasando por una
fase de densidad mixta hasta llegar a un perodo de
isodensidad, seguido de una fase hipodensa hasta lle-
gar a una imagen final muy homognea.
El HSD comienza a ser isodenso al final de la
primera semana de evolucin y aproximadamente el
75 % son hipodensos a las tres semanas de ocurrir el
traumatismo.
El diagnstico del HSD en esta fase, puede ser
difcil por la isodensidad que presenta. En este pero-
do tienen mucho valor los desplazamientos mnimos
Fig. 52-1.- 1: Hematoma subdural agudo (HSD). Gran desplazamiento ventricular y de estructuras de lnea media (fl echa abierta). Con-
torno medial del hematoma (fl echas pequeas) que presenta alta densidad por la sangre acumulada. 2: HSD isodenso. Se observa desplaza-
mient9 de la sustancia blanca (flechas pequeas) y desplazamiento de las estructuras de la linea media (flecha abierta). 3: Hematoma subdural
crnico bil ateral (flechas finas).
de la lnea media, la existencia de un colapso ventri-
cular o la obliteracin de un espacio subaracnoideo.
En estos casos, es absolutamente imprescindible rea-
lizar un estudio con contraste que puede mostrar el
desplazamiento medial de la membrana, visible por el
refuerzo tras la administracin de contraste y por re-
chazo del mismo HSD en los casos en los que el
contraste pasa a su interior.
Ya hemos dicho que, en fase crnica, los HSD son
francamente hipodensos y homogneos siendo muy
difciles de diferenciar de los higromas subdurales. El
diagnstico diferencial se basa en que los sntomas que
presenta el higroma son muy agudos.
2. Hematoma extradural. - Es una coleccin he-
mtica situada entre la tabla interna del crneo y la
duramadre que , por diseccin, crea un espacio, el
extradural, no real en situacin normal. El origen
puede ser arterial , por rotura de arteria menngea, a
causa de una fractura (el HED se asocia en el 22 0/0
de los casos con fracturas craneales).
La arteria menngea media es la ms frecuent e-
mente lesionada , y esto hace que la localizacin pre-
ferente del HED sea temporal. Le sigue en frecuencia
la rotura de la rama anterior de la menngea media
en reas frontales.
La imagen clsica de un HED es una lesin hiper-
densa y con una morfologa biconvexa (84 % de los
casos). Puede ser planoconvexa en el 11 %, y en for-
ma de media luna en el 5 % de los casos. Los bordes
estn perfectamente limitados, y esto, con frecuencia,
es lo nico que lo diferencia del HSD. Normalmente,
para un mismo volumen de hematoma, el HED des-
plaza la lnea media en menor cuanta que el HSD.
(Fig. 52-2)
Los HED pueden ser mltiples. No es infrecuente
que en enfermos operados de un importante HED,
aparezca otro o varios por expansin rpida de las
otras lesiones no visibles antes de la ciruga y demos-
tradas al decrecer la presin intracraneal despus de
la intervencin.
3. Hemorragia subaracnoidea. - Es muy frecuente
en los traumatismos craneales. El origen ms frecuen-
te es la lesin de una arteria cortical cerebral. Cuando
la rotura ocurre en un vaso de la base del crneo la
hemorragia es masiva y habitualmente incompatible
con la vida.
En la tomografia axial computarizada aparece la
ocupacin de un espacio subaracnoideo (cisternas ba-
sales, cisura de Silvia , interhemisfrica, a lo largo del
tentorio, etc.) por una imagen hiperdensa. El diag-
nstico diferencial con el HSD de localizacin en ci-
sura interhemisfrica se basa en el mayor grosor que
siempre tiene el HSD.
La hemorragia subaracnoidea postraumtica es
una de las causas del desarrollo de una hidrocefali a a
presin normal .
B) Lesiones intracerebrales
Cuando el traumatismo lesiona la masa enceflica
se produce enlentecimiento en la circulacin capilar,
lo que origina una retenci n local del cido lctico que
implica un aumento del lquido apare-
ciendo as un edema cerebral. Tambin pueden afec-
Fig. 52-2.- 1: Hematoma extradural (HED) agudo de fonna lenticular tpica (flechas). 2: HED subagurlo. Tras administracin de contraste
hay un realce de la duramadre (flechas). 3 y 4: Hemorragia subaracnoidea postraumtica. Existe ocupacin de cisternas por la hemorragia (fle-
cha fina) . Se aprecia sangre a nivel del 111 ventrculo (flecha gruesa) y neumoencfalo en asta frontal izquierda (flecha hueca) y en espacio
subaracnoideo frontal.
tarse los vasos enceflicos, y su rotura origina una
extravasacin que puede provocar la aparicin de un
hematoma intracerebral. (Fig. 52-3.)
En ocasiones, se produce la rotura del vaso y se
origina un espasmo del mismo, o una trombosis, con
lo que la sangunea no llega a producir
Fig. 52-3.- Lesiones intracerebrales. 1: Edcma cerebral generalizado. Colapso sistema vent ricular (flechas). 2: Zonas de contusin he-
morrgica (flechas).
una hemorragia extensa que, unida al edema preexis
tente, origine as una contusin cerebral.
2. TUMORES CEREBRALES
A) Introduccin
La importanci a de los tumores cerebrales est re
lacionada con el hecho que representan casi ellO %
de todos los tumores del organismo y constituyen el
2,6 % de todas las hospitalizaciones. Pueden presen
tarse en cualquier edad, siendo raros en los primeros
meses de la vida y en la vejez. Su mxima frecuencia
corresponde a la cuarta dcada. Presentan una ligera
preferencia por el sexo masculino.
Las clasificaciones de los tumores cerebrales son
numerosas. En orden de frecuencia se clasifican en:
Gli omas
Me ningiomas
Adenomas hi pofisarios
Neurinomas
No clasificados
Metstasis
Malformaciones vasculares
Craneofaringiomas
Tumores mesodrmicos
Granulomas
Hemangioblastomas
Quistes embrionarios
46,8 %
16,8 %
11 .5 %
8.0 %
4,0%
3,5 %
3,5 %
3,0 %
2,7 %
2,7 %
1.6 %
1,5 %
a) Los signos indirectos de los tumores cerebrales
consisten en:
- Efecto de masa, que se traduce en un despla
zamiento de las estructuras de la lnea media y afec-
tacin del sistema ventricular, provocando desplaza-
miento y compresin del mismo. Tambin estarn des
plazadas las estructuras anatmicas de referencia,
como los plexos coroideos, la hoz y la tienda del
cerebelo. Tambin provoca el borramiento de las cis-
ternas y espacios subaracnoideos en la proximidad del
tumor y su dilatac.i6n a distanci a.
- La presencia de edema tumoral perifocal , que
aparece como una imagen hipodensa entre el tumor
y el tejido cerebral de la vecindad, que no se modifica
tras la administracin de contraste.
b) Los signos directos de la lesin que se basan en
la diferente densidad:
- Un tumor puede ser hipo, iso o hiperdenso en
relacin con el parnquima cerebral. Puede ser de
densidad mixta, cuando tiene zonas de distintas den
sidades.
Los signos de especi ficidad de un tumor cerebral
(Kazner, 1982) se basan en:
- Localizacin tpica del tumor .
689
- Caractersticas clnicas:
- Modo de aparicin de los primeros signos
clnicos.
-Edad.
- Densidad del tumor antes y despus de la in-
yeccin de contraste.
- Composicin del tumor.
- Configuracin del mismo.
B) Tumores ms frecuentes
a) Gliomas
Constituyen el 46,8 % de todos los tumores cere
brales y, clasificndolos en orden de frecuencia, son:
Glioblastomas
Astrocitoma
Ependimoma
Meduloblastoma
Oligodendroglioma
Mixto
b) Astrocloma (Fig. 524)
50 %
20 %
10 %
10 %
5%
5 %
1. Astrocloma de baja malignidad (Grado 1 y
1I).-Constituyen el 5 % de todos los tumores cere-
brales. Se observan en todas las edades, pero tiene
preferencia por el adulto joven (20-40 aos). En la
edad adulta se localizan preferentemente en el lbulo
frontal. Hay tambin locali zacin a nivel de tronco
cerebral. Tiene especial predileccin por el sexo mas-
culino.
TAC. - En el estudio sin contraste aparecen como
una lesin hipodensa, homognea y localizada cerca
de la corteza cerebral. No se encuentran rodeados de
edema. Algunos astrocitomas suelen contener reas
isodensas en su interior. No es infrecuente observar
el rea hipodensa mal delimitada del resto del parn
quima tumoral.
La arteriografa suele ser normal cuando el tumor
es pequeo. Cuando tiene una evolucin media hay
desplazamiento de vasos en el sitio donde se localiza.
2. Astrocitoma de grado III y !V.-Se presenta
entre los treinta y sesenta aos, y tiene predileccin
por el sexo masculino. Su localizacin tpica son las
regiones frontal, parietal y temporal.
TAC. - Aparece como una lesin no homognea
en la que se mezclan zonas iso e hipodensas, rodeada
de edema. En el estudio con contraste muest ran re-
fuerzo, que puede ser: nodular, con un refuerzo ho-
mogneo; anular, con rea central hipodensa de ne
crosis o mixta, en la que se visualizan reas hipodensas
irregulares.
En la arteriografa suelen ser vasculares, con una
neovascularizacin fi na, capilar y de circulacin r
pida.
Fig. 52-4.- 1: Astrocitoma de baja malignidad. Lesin qustica (flechas pequeas) con fino realce de su pared anterior, acompaada de
edema perifocal (flecha abierta). 2: Astrocitoma de alta malignidad. Lesin hipodensa con realce anular (flechas huecas) e imgenes de realce
trabecular dentro de la lesin. 3: Glioblastoma multiforme. Mezcla de zonas hipodensas con zonas de realce nadulares (flechas). 4: Arterio-
grafa de astrocitoma. Obsrvese el aspecto capilar fino de la neovascularizacin (flechas).
e) Glioblastomas
. La mayor frecuencia es a los 50 aos (40-65). No
hay preferencia de sexos, y constituyen el 50 % de
todos los gliomas (15-20 % de todos los tumores).
Se localizan frecuentemente en regin temporal
(50 %), frontal (22 %) , parietal (16 %) y occipital
(9 %) . El glioblastoma y el meduloblastoma son los
tumores cerebrales ms malignos y tienen un creci-
miento rapidsimo, siendo la supervivencia de 6-9 me-
ses despus de establecer el diagnstico.
Son tumores muy infiltrantes que comnmente co-
mienzan en la sustancia blanca, penetran en la corteza
cerebral e invaden la duramadre. En ocasiones, el
tumor afecta al cuerpo calloso y, a travs de l, al
hemisferio contralateral (<<tumor" en alas de maripo-
sa). Se visualiza co.mo reas en las que hay una mez-
cla de zonas hipodensas, entremezcladas con otras
isodensas. No es infrecuente observar reas hiperden-
sas como consecuencia de una hemorragia en-el seno
del tumor. En el estudio con contraste hay un refuerzo
en prcticamente todos los casos, que puede ser anular
(el ms comn), con cavidad central hipodensa, ne-
crtica; nodular, en el que aparecen unos ndulos
hiperdensos, muy homogneos y rodeados de edema,
y la forma mixta, bajo la apariencia de extensa zona
edematosa que contiene reas irregulares hiper e hi-
podensas. En los glioblastomas, el edema perifocal es
extenso, con una configuracin tpica digital. Existe
siertlf're un gran desplazamiento en la lnea media.
En la arteriografa cerebral, las imgenes del glio-
blastoma son tpicas y estn ligadas a la opacificacin
de vasos neoformados, con todas las caractersticas de
evolucin rpida. El patrn ms frecuente es el de
.neovasos de pequeo calibre, irregulares y de trayecto
sinuoso, que terminan opacificando una vena de dre-
naje. Puede verse tambin una fstula arteriovenosa
aislada de un grupo de capilares neoformados, dilata-
dos, que conducen a un drenaje precoz mltiple o una
masa muy homognea que recuerda la impregnacin
de los meningiomas , pero de menor duracin.
d) Ependimoma
Tumor poco frecuente (3 % de todos los intracra-
neales). Su edad de predileccin son los 10-20 aos.
Se localiza preferentemente a nivel ventricular (suelo
de IV ventrculo, III ventrculo y ventrculos latera-
les) , y en los hemisferios cerebrales, con predileccin
por la regin tmporo-parieto-occipital.
Los de origen en IV ventrculo tienen tendencia a
invadir el tronco cerebral. Los de hemisferios cerebra-
les invaden las cavidades ventriculares. Suelen cal-
cificar.
TAC. - En el estudio sin contraste es una lesin
hiperdensa , unas veces con calcificaciones y otras con
zonas hipodensas qusticas. En el estudio con contras-
te hay refuerzo homogneo tras la administracin del
mismo. Se aprecian normalmente rodeados de un ede-
ma perifocal moderado. En arteriografa son avas-
culares.
e) Meduloblastomas
Representan el 2-6 % de todos los tumores cere-
brales. La edad de predileccin es de 10-20 aos. La
mayora se origina en la lnea media de la fosa poste-
rior, a partir de clulas embrionarias del techo del IV
ventrculo, y originan siempre una hidrocefalia. Tie-
nen tendencia a invadir el vermis, tronco cerebral y
hemisferios cerebelosos.
TAC. - En el estudio previo la mayora son hiper-
densos, presentando reas de isodensidad cuando hay
zonas de necrosis, rodeados de edema perifocal en la
mitad de los casos. En el estudio con contraste hay un
refuerzo importante con densidad muy uniforme. So-
lamente en ellO % de los casos aparecen pequeas
reas qusticas. Tambin aparecen pequeas calcifica-
ciones puntiformes en un 10 % de los casos.
f) Oligodendrogliomas
Constituyen el 2-10 % de todos los tumores cere-
brales y el 4 % de todos los gliomas. Suelen aparecer
en edad adulta (30-50 aos) y tienen predileccin por
el sexo masculino. Se localizan en los hemisferios ce-
rebrales, preferentemente en el lbulo frontal (40 %),
parietal (27 %), temporal (13 %) Y occipital (3 %) .
La evolucin clnica es lenta, de aos, y presentan
calcificaciones.
TAC.-En el estudio sin contraste aparecen como
zonas hipodensas irregulares, con reas de alta densi-
dad, debido a las calcificaciones que se visualizan en
el 90 % de los casos y que son caractersticas del
mismo. Provocan un moderado efecto de masa y estn
rodeados de mnimo edema. En el estudio con con-
traste hay una captacin irregular en la periferia del
tumor, muy positiva en las formas anaplsicas.
691
g) Meningiomas
Son tumores frecuentes, pues llegan a alcanzar el
14-18 % de todos los tumores intracraneales. La mxi-
ma incidencia ocurre en edades comprendidas entre
los 36-70 aos y tienen predileccin por el sexo feme-
nino. Se originan a partir de clulas aracnoideas io-
cluidas en la duramadre. En un 95 % sao tumores
benignos, aunque el 5 % restante tiene variantes aoa-
plsicas de rpido crecimiento.
Radiologa simple.-Aproximadameote el 4 %
permite el diagnstico de sospecha. Se han descrito
varios tipos de calcificaciones (20 % de los casos),
desde las homogneas de todo el tumor hasta las pe-
queas motas localizadas en reas parciales del tumor.
La calcificacin no es de por s un dato fiable. Tiene
valor cuando se localiza en regiones donde los menin-
giomas ms frecuentemente asientan.
Puede visualizarse adelgazamiento de la tabla io-
terna por compresin. No es infrecuente observar ex-
tensas reas de hiperostosis, que sern ampliamente
descritas en el captulo de regin selar.
TAC. - La imagen ms frecuente en el examen
inicial sin contraste es la de un tumor de bordes bien
definidos y homogneamente hiperdenso en el 74 %
de los casos. Son isodensos en un 14 % y raramente
aparecen como lesiones hipodensas (0,8 %). (fi-
gura 52-5.)
En el estudio, tras la administracin de contraste
intravenoso, todos los meningiomas tienen un impor-
tante refuerzo, a excepcin de los muy calcificados.
Aparecen como masas hiperdensas de bordes perfec-
tamente delimitados, a excepcin de los meningiomas
malignos y los en placas. Las reas qusticas de
necrosis no se refuerzan.
En estudios coronales se puede observar un refuer-
zo sobre la zona dural de insercin.
Arteriografa. - Los meningiomas son tumores hi-
pervasculares la mayora de las veces. La imagen t-
pica es una opacificacin precoz de vasos finos, nu-
merosos, de aspecto radiado. Ms tardamente apare-
ce una opacificacin uniforme (blush), que se hace
muy densa en las fases flebogrficas de la exploracin.
La gran duracin de la opacificacin lo hacen carac-
terstico y lo diferencian de otros tumores hipervascu-
lares (gliomas, metstasis, etc.).
h) Papilomas de plexos coroideos (Fig. 52-6)
Representan el2 % de todos los gliomas y el 0,6 %
de todos los tumores intracraneales. Habitualmente es
tumor de nios en la primera dcada de la vida. Exis-
ten tambin formas de adulto, aunque mucho menos
frecuentes. El sntoma inicial suele ser una hiperten-
sin intracraneal, ya que provocan una importante
hidrocefalia al ser tumores productores de LCR.
En el estudio del TAC sin contraste aparecen con
una densidad elevada. Su ubicacin a nivel del atrio
ventricular y el hecho de estar rodeados de LCR hace
que aparezcan dbilmente hiperdensos. Tras la admi-
692
Fig. 52-S.- Meningioma de convexidad. Lesin hiperdensa, cal-
cificada con zona de hiperostosis sea (flecha fina) y gran refuerzo
homogneo tras la administracin de contraste (flecha gruesa). En la
fase flebogrfica tarda de la arteriografa blush tumoral (punta de
flecha) con mltiples venas de drenaje (flecha larga).
nistracin de contraste son francamente hiperdensos.
Algunas veces presentan calcificaciones.
i) Metstasis (Fig. 52-6)
Constituyen un 15-17 % de todos los tumores en-
docraneales. Se presentan en cualquier edad, pero la
ms frecuente son los 40-70 aos, en hombres. Habi-
tualmente, los sntomas clnicos iniciales son la hiper-
tensin intracraneal, y a veces se presentan con un
cuadro parecido a un accidente cerebrovascular. Se
localizan en la calota craneal, espacio extradural, arac
noides, parnquima cerebral, hipfisis, nervio ptico
y retina. Lo ms frecuente es que se alojen en el
parnquima cerebral y, dentro de l, con ms frecuen-
cia en el espacio supratentorial.
En el TAC pueden ser lesiones hiperdensas , so-
densas, mixtas e hipodensas. Con mayor frecuencia
son hiperdensas, en un tercio del total son mixtas y
un sexto son iso e hipodensas.
La mayora de las veces se acompaan de edema
perifocal , que se localiza a nivel de sustancia blanca,
se extiende en forma de dedos de guante hacia la
sustancia gris y no guarda relacin con el tamao de
la lesin. Las calcificaciones son raras, a excepcin de
las que se presentan en las que tienen por origen un
sarcoma osteognico. Slo un 5-6 % tienen calcifica-
ciones en su interior.
En el estudio con contraste hay un refuerzo en el
94 % de los casos que, a veces, las hace ms visibles
en estudios retardados.
j) Linfomas primarios
Son tumores no frecuentes (0,8 %). Se presentan
en edad adulta (40-60 aos) y no tienen predileccin
por sexo alguno. Se localizan preferentemente a nivel
Fig. 52-6.- 1: Papiloma de plexos coroideos a nivel del III ventrculo. Lesin con gran realce homogneo tras la administracin de con-
traste y aspecto de coliflor (flechas). Gran hidrocefalia acompaante. 2: Metstasis mltiples. Obsrvese la tpica imagen de edema neurog-
nico que producen (flechas). 3: Linfoma primario. Lesin hipodensa con muy importante refuerzo tras la administracin de contraste.
de ganglios basales, hemisferios cerebrales, cuerpo
calloso y meninges. Son muy infrecuentes en la fosa
posterior.
La imagen inicial en el TAC es una lesin hiper-
densa homognea, que puede estar rodeada de ede-
ma, frecuentemente sin desplazamientos de la lnea
media y con repercusin nula sobre el parnquima
cerebral. Presenta un importante refuerzo con el con-
traste. (Fig. 52-6.)
3. ENFERMEDAD CEREBROV ASCULAR
A) Introduccin
La patologa vascular cerebral aguda est relacio-
nada con procesos que originan una isquemia o una
hemorragia. La integridad del parnquima depende
del aporte constante de oxgeno y otros productos
nutritivos. Si se suspende bruscamente la circulacin
sangunea y se mantiene esa interrupcin durante unos
minutos, se van a producir lesiones anxicas irrever-
sibles y el parnquima cerebral lesionado evolucionar
hacia la necrosis.
Las causas de isquemia cerebral pueden agruparse
en:
l . Por trombosis 2. Por embolia
- Artcrioesclerosis. - Cardiaca.
- Vasculitis. - Locales.
- Enfermedades sanguneas. - Ateromalosis de la
- Traumatismos. aorta.
- Trombo senos durales. - Atcromatosis de ca-
- Diversas. rtida o vertebrales.
Formas clnicas
Los accidentes vasculares agudos (ACVA) se cla-
sifican en:
a) Ataques isqumicos transitorios (TIA) . Son d
ficits neurolgicos agudos de corta duracin y que
remiten totalmente antes de las 24 horas, sin dejar
secuelas.
b) Accidentes isqumicos reversibles (RIND) son
los dficits que remiten en un perodo de tiempo ma-
yor de 24 horas.
e) letus completo.
d) letus progresivo.
B) Mtodos de exploracin
1. TAC
Infarto isqumico
Evolucin. a) Fase aguda: 1." y 2. semanas. A las
pocas horas de un accidente isqumico (mnimo 4,
mximo 48) se inicia en la zona del infarto un descenso
693
mal defi nido de la densidad. En los das siguientes y
durante la primera semana , los bordes del infarto se
van hacer ms regul ares , con un aume nt o de su hi -
podensidad. Paralel ament e, se produce un efecto de
masa por edema, que ser mximo a las 72 horas,
persistir durante la segunda y tercera semana y de-
saparecer a los 25 das . Si se realiza un estudio con
contraste se ver que a lo largo de la primera semana
habr un refuerzo difuso, moteado, en el seno del rea
hipodensa o en la periferi a de la misma. En la segunda
semana el refuerzo ser importante , denso y homog-
neo, e ir desapareciendo lentamente. (Fig. 52-7. )
b) Fase subaguda: 3." y 4. " semanas. Durante el
final de la segunda semana e inicio de la tercera,
algunas zonas de la hipodensidad se harn isodensas.
En este perodo no se visualiza efecto de masa sobre
el sistema ventricular (<<fogging effect ) y habr un
refuerzo homogneo de la lesin de la periferia de la
misma. Al final de este perodo, el rea isodensa se
hace hipodensa de nuevo.
e) Fase crnica: a partir del primer mes. En esta
fase existe un rea hipodensa, de bordes perfectamen-
te definidos, que se reforzar tras la administracin
de contraste y que no tendr efecto de masa. Despus
de dos meses de evolucin, el rea hipodensa se hace
isodensa y sus bordes se redondean.
La evolucin del infarto se completa con la reab-
sorcin del tejido necrtico. En este momento se pue-
de originar una retraccin de la corteza cerebral prxi-
ma al infarto, con dilatacin del espacio subaracnoi-
deo y del sistema ventricular vecino. Las cavidades
qusticas residuales no estn comunicadas con el sis-
tema ventricular, ya que la necrosis no afecta al epn-
dimo ni a la gla subependimaria.
2. Arteriografa
La arteriografa ha aumentado su utilizacin, en
parte por los avances de la microciruga vascular.
La aparicin de la arteriografa digital ha facilitado
considerablemente el empleo de la arteriografa , al
poder realizarse estudios por va venosa que, por otra
parte, presentan el gran inconveniente de la cantidad
de contraste que es necesario inyectar al paciente. La
arteriografa presenta unas indicaciones que a conti-
nuacin enumeramos:
a) Indicaciones. Cuadros de amaurosis fugaz ce-
guera monocular transitoria (en el 90 % de los casos ,
la causa es una placa ulcerada).
b) Accidente isqumico transitorio (TIA) . Los es-
tudios del TAC son normales. Se puede encontrar
estenosis, placas ulceradas, etc. , en un 50-80 % de los
pacientes.
e) Accidentes isqumicos reversibles (RIND). A
veces la causa no es vascular, ya que puede encontrar-
se en tumores.
d) letus completo. Se encontrarn ocl usiones. Es
necesario recordar que la ciruga vascular puede ser
efectiva dentro de las primeras 12-26 horas.
Fig. 52-7.- 1: Infarto isqumico en fase aguda. Area hipodensa de bordes bien delimitados y de distribucin coincidente con el territorio
vascular de la cerebral media (flechas). Desplazamiento de la lnea media por edema. 2: Infarto isqumico con realce giriforme tras la admi -
nistracin de contrast e (flechas).
e) letus progresivo. Si no se detecta patologa en
el TAC, se har la arteriografa, entre otras razones
para descartar una lesin cervical a nivel vascular.
C) Semiologa arteriogrfica
1. Cartida cervical
a) Estenosis. En un 45 % se encuentran a nivel de
la cartida interna. Son ms frecuentes que las oclu-
siones y habitualmente bilaterales. Se localizan tam-
bin a nivel de la bifurcacin de la cartida primitiva.
Para que una estenosis provoque un cambio hemodi-
nmico significativo tiene que provocar la disminucin
del calibre del vaso en un 80-90 %. La placa esteno-
sante se puede ulcerar y liberar mbolos hacia terri-
torio intracraneal. Su ulceracin es a veces difcil de
diagnosticar. (Fig. 52-8.)
b) Oclusiones. La imagen de la oclusin puede ser
redonda, lineal o irregular, con una imagen lacunar
en la luz del vaso, que est originada por un trombo
mural. Cuando se diagnostica una oclusin es obligado
el estudio de las vas de suplencia.
2. Cartida interna
a) Estenosis. Pueden verse a nivel del sifn carot-
deo, donde , si son muy significativas, pueden con-
traindicar una actitud quirrgica sobre la estenosis a
nivel cervical. Actualmente, se pi ensa que cuando de-
saparece la estenosis cervical, la estenosis del sifn
carotdeo desaparece espontneamente al cabo de
cierto tiempo.
b) Oclusin de una rama cortical intracraneal. Ori-
ginada por mbolos liberados de una placa ulcerada.
La imagen arteriogrfica ser la no visualizacin del
vaso. Tambin aqu es obligatorio analizar las suplen-
cias arteriales o la existencia de una perfusin de flujo.
La angiografa es as mismo esencial en el control de
anastomosis quirrgicas.
3. Grandes troncos supraarticos
a) Oclusin de la subclavia. Casi siempre se loca-
liza cerca del origen de la vertebral y, en un 77 % de
los casos, origina una inversin de la corriente circu-
latoria en la arteria vertebral del lado donde se realiza
la oclusin, robo de la subclavia. La inversin de
corriente se realiza a travs de la vertebral contrala-
teral. En este tipo de oclusin tambin hay suplencias
de arterias contra laterales metamricas o transversa-
les, y de arterias homolaterales de la arteria occipital
y de la tiroidea superior.
4. Vertebral y tronco basilar
a) Oclusin. Se produce a nivel del ostium o a nivel
de la unin vertebral-basilar.
Fig. 52-8.- Angiograffa digital venosa de los troncos supraorli-
coso 1: Estenosis en el origen de la cartida primitiva izquierda (fle-
chas). 2: Angiografa digital de cartida primitiva. Estenosis (flecha)
de cartida interna por extensa placa arterial ulcerada (cabeza de
flecha).
b) Estenosis. Se puede producir tambin a nivel del
ostium o en la porcin terminal. La estenosis, que
tiene su origen en la compresin por osteofitos , re-
quiere estudios dinmicos. La estenosis tambin se
puede visualizar a nivel de la basilar.
D) Hematoma intracerebral
Las hemorragias intracerebrales suponen la segun-
da causa del accidente cerebrovascular del adulto.
695
CAUSAS
- Hi pert ensin.
- Aneurisma sacular.
- Malformacin arteriovenosa.
- Traumati smo.
- Embolia sptica y aneurisma micti co.
- Infarto hemorrgico.
- Trombosis venosa.
- Hemorragia dentro de un tumor.
- Diversas.
El TAC constituye el mejor mtodo de diagnsti-
co. (Fig. 52-9.) La densidad elevada de la sangre
permite identificar hematomas muy pequeos (desde
4 mm de dimetro). Su densidad tan elevada es debida
a la hemoglobina y al contenido protenico de la san-
gre. El hematoma intracerebral aparece como una
lesin hiperdensa rodeada de edema, con importante
efecto de masa pero sin refuerzo tras la administracin
de contraste. Al final de la primera semana, si se
realiza un estudio con contraste, el 20 % muestra un
refuerzo perifrico en forma de anillo mientras que la
regin central del hematoma puede ser hiperdensa,
hipodensa o isodensa. Los refuerzos en anillos pueden
simular una malformacin vascular o un tumor , sobre
todo cuando el rea central del hematoma es hipoden-
sao Este refuerzo puede modificarse por corticoides
durante la primera semana de evolucin.
Cuando la causa del hematoma es la hipertensin,
la localizacin preferente ser en ganglios basales o
en la regin capsular.
Si la causa del hematoma no es la hipertensin,
tiene tendencia a localizarse prioritariamente a nivel
cortical.
CONDUCTA A SEGUIR
TIA -----TAC
~ n d T A C
Ictus completo --T AC
lctus progresivo --T AC
(contraste)
\
I
l
Hemorragia
Infarto isqumko - Arterio-
grafa
Infarto hemorrgico
Nonnal - - Arteriografa
Hemorragia
Tumor -- Arteriografa ?
Infarto isqumico Arteriogra-
Ha
Oclusin -- Arteriografa
Hemorragia
Tumor -- Arteriografa
Hemorragia
4. LESIONES SELARES y PARASELARES
A) Recuerdo anatmico
La regin selar es una extensa zona cuyo lmite
inferior est formado por el cuerpo del esfenoides, y
Fig. 52-9.- HemalOma inlracerebral en enferma hipertensa. 1: Lesin hipcrdensa rodeada de edema con importante efecto de masa (flecha).
2: Hematoma intracerebral en fase de resolucin tpica. Refuerzo anular perifrico (flechas) con zona central hiperdensa.
el superior lo constituye la cara posterior de los l-
bulos frontales, el suelo del 111 ventrculo y los pe-
dnculos cerebrales. En su parte posterior est limi-
tada por el puente y, lateralmente, por la cara anteroin-
terna de los lbulos temporales. El contenido de esta
zona as limitada es un espacio subaracnoideo que se
denomina cisterna supraselar, porque la mayor parte
de su suelo est formado por la cavidad hipofisaria,
cerrada por el diafragma selar.
El quiasma y los nervios pticos atraviesan la cis-
terna y se dirigen, desde el punto quiasmtico del IU
ventrculo (situado entre los recesos ptico e infundi-
bular), hacia el canal ptico. Posterior al quiasma
ptico se localiza el tallo pituitario, que atraviesa la
cisterna en direccin caudocraneal. La cisterna supra-
selar se contina medial mente con la cisterna de l-
mina terminal, lateralmente con la cisterna de la hen-
didura lateral y posteriormente con la cisterna inter-
peduncular. Lateralmente, la silla turca est limitada
por los senos cavernosos que contienen la porcin
intracavernosa de la cartida interna.
B) Entidades ms importantes
1. Adenomas hipofisarios.-Constituyen el 8-12 %
de todos los tumores cerebrales. Se dividen en adeno-
mas secretores y no secretores.
A) Adenomas secretores
a) los ms frecuentes y tie-
nen predileccin por el sexo femenino. Se presentan
con un cuadro clnico de amenorrea-galactorrea acom-
paada de cifras altas de prolactina. Habitualmente
suelen ser microadenomas (menores de 10 mm), otras
veces alcanzan gran tamao, provocando una amplia
destruccin selar con invasin de estructuras extrase-
lares. En el hombre, suelen ser de mayor tamao,
debido a un diagnstico ms tardo.
Los prolactinomas pueden ocasionar en la tomo-
grafa las siguientes modificaciones:
a) Una silla normal , en la que las modificaciones
de un pequeo tumor (menor de 5 mm) no son
visibles.
b) Una silla de dimensiones normales, pero con
una asimetra en su suelo que puede estar ocasionada
por la morfologa del seno esfenoidal.
c) Una silla en estadio 1 tumoral. En ella no hay
aumento de volumen, siendo las dimensiones selares
normales, pero presentan un adelgazamiento de la
cortical que forma una pequea concavidad casi siem-
pre lateralizada y localizada sobre una vertiente selar
posterior. Estas imgenes pueden corresponder a un
adenoma menor de 10 mm.
d) Silla turca estadio 11 tumoral. Es una silla agran-
dada, con una cortical adelgazada, no destruida, sobre
un lado de la vertiente hipofisaria, y que confiere al
agrandamiento una importante asimetra. Es el esta-
dio de los adenomas enclos.
e) Una silla en estadio 111 tumoral , en la que hay
un agrandamiento ms o menos importante, que se
acompaa siempre de una erosin inferior y laterali-
zada. Corresponde a un adenoma que infiltra y sobre-
pasa el suelo selar. Es el estadio del adenoma invasivo
local.
f) La silla turca en estadio IV tumoral, o silla turca
(( fantasma), es una silla enormemente agrandada. Las
paredes estn destruidas y hay invasin de seno esfe-
noida!' Es el estadio del adenoma invasivo difuso.
TAC. - Los prolactinomas de ms pequeo tama-
o (3-4 mm) aparecen en la exploracin del TAC sin
contraste, de menor densidad que el tejido hipofisario
697
normal (ste es isodenso, en relacin con parnquima
cerebral). La mayora de las veces aparecen como
francamente hipodensos y, tras la administracin de
contraste , presentan un discreto refuerzo, pero no ms
que el tejido hipofisario sano. (Fig. 52-10.)
En incidencia coronal, un aspecto convexo del bor-
de superior de la hipfisis y el desplazamiento del tallo
I pituitario realizan el diagnstico.
b) Adenomas secretores de ACTH. - Habitualmen-
te son de tamao pequeo y tienen un di agnstico
difcil. En el TAC sin contraste son iso o hipodensos ,
y tras la administracin de contraste no hay refuerzo
o es muy tenue.
Estos tumores pueden tener una rpida evolucin,
adquiriendo gran tamao, en aquell os sndromes de
Fig. 52-10.- 1: Hi pfisis norlll al en corte coronal de TAC. Obsrvese el borde superior de la glndula (flechas finas) , el tallo hipofisario
(fl echa gruesa) y el sistema carOldco (puntas de fl echa). 2: Macroadenoma. Lesin hiperdcnsa tras la administracin de contraste con borde
superior convexo y expansi n supraselar (fl echa gruesa). Erosin de sucio selar (flecha fina) . 3: Mi croadcnollla. Lesin hipodensa con
desplazamicnto del tall o hipofisario (fl echas). 4: Microadcnoma. Reconstruccin sagit al a partir de un estudi o en proyeccin axial. Lesin
hipodensa intrahipofisaria (flechas).
698
Cushing en los cuales fue realizada una adrenalecto-
ma bilateral (sndrome de Nelson).
e) Adenomas secretores de somatotropina.-Fre-
cuentemente son adenomas mayores de 1 cm. Con alta
frecuencia la sintomatologa del adenoma aparece en
la edad adulta, por lo que , cuando se diagnostican,
suelen ser siempre macroadenomas.
La silla turca est agrandada, con un caracterstico
abalonamiento que no es infrecuente que sea asim-
trico. Tienen tendencia a destruir las clinoides ante-
riores. Recordaremos que, en la acromegalia, hay
cambios seos en la vecindad (agrandamiento de se-
nos frontales , mandbula promineqte, aumento de se-
paracin entre dientes, etc.).
En el estudio de TAC sin contraste suelen ser
dbilmente hipodensos. Hay un importante refuerzo
tras la administracin de contraste, que los hace muy
similares a los adenomas no secretan tes.
B) Adenomas no secretores
Son los adenomas formados por clulas cromfo-
bas que no segregan hormonas, por lo que su diagns-
tico suele ser tardo, adquiriendo un gran tamao.
Presentan siempre agrandamiento selar. En las fa-
ses iniciales de crecimiento la cortical selar est pre-
servada. La s illa comienza a abalonarse y la cortical
se erosiona (hay modificaciones sobre el dorso selar
con destruccin amplia del mismo). La calcificacin
es rara en los tumores slidos y frecuente en los qus-
ticos. Suelen provocan un doble fondo sobre suelo
selar.
En el TAC sin contraste, suelen ser hiperdensos,
aunque a veces presentan zonas isodensas que les con-
fieren un carcter heterogneo y que son causadas por
formacin de quistes. Tras la administracin de con-
traste siempre presentan un importante realce.
2. Silla turca vaca. - Se define as la ocupacin de
la cavidad selar por descenso de la porcin inferior de
la cisterna supraselar.
La expresin clnica de una silla turca vaca puede
estar relacionada con sntomas visuales por luxacin
del quiasma ptico en la cavidad selar, o por una
rinorrea causada por la creacin de una fstula de
LCR, debido a una rotura del suelo selar. Es necesario
recordar que en una silla turca vaca, hay parnquima
hipofisario que puede ser asiento del desarrollo de un
adenoma.
La radiologa simple y la tomografa pueden ser
normales o visualizar un agrandamiento de la cavidad
selar que poco se diferencia del ocasionado por un
adenoma.
El estudio con TAC no ofrece problemas de diag-
nstico cuando se demuestra la ocupacin de la silla
turca por el LCR. Es imprescindible el estudio en
incidencia coronal. Es necesario tambin identificar
siempre el descenso de tallo pituitario en la cavidad,
a fin de excluir la existencia de una lesin qustica
hipofisaria. Cuando en una silla turca vaca se desarro-
lla un micro adenoma, se presentar una imagen posi-
tiva de refuerzo tras la admini stracin del contraste.
(Fig. 52-11.)
Si las dudas diagnsticas persisten, es necesario
recurrir a la realizacin de una cisternografa con me-
trizamida, en la que se demostrar en incidencia co-
ronal el llenado de cavidad selar. La neumocisterno-
grafa, tan empleada en el pasado, ha dejado de tener
indicacin.
3. Craneofaringioma.-Representan el 7 % de to-
dos los tumores intracraneales y aproximadamente el
50 % de los tumores de la regin selar. Han sido
descritos en recin nacidos y adolescentes (ms fre-
cuentes en varones) y la edad de mxima incidencia
es a los 10 aos. Son infrecuentes entre los 30 y 50
aos.
En la radiologa simple, la morfologa de la silla
est en relacin con la localizacin y el tamao del
tumor. Un 10 % de los craneofaringiomas tienen un
desarrollo intraselar, provocando un agrandamiento
de silla turca con imgenes de aumento de densidad
Fig. 52-11.-2A, 2B Y 2C: Craneofaringioma en proyeccin axial
y su reconstruccin en coronal y sagital. Se observa componente int ra
y supraselar (flechas).
de sus paredes. En algunas ocasiones son de gran
tamao y pueden ocasionar grandes destrucciones en
la sill a, como los descritos en los adenomas invasivos.
Hay modificaciones selares por la hipertensin intra-
craneal. Las calcificaciones supraselares son muy fre-
cuentes (20 % en nios menores de 2 aos, 80 % en
mayores de 2 aos y 50 % en el adulto) y presentan
una morfologa puntiforme muy caracterstica.
En el TAC, los craneofaringiomas pueden ser s-
lidos, qusticos o mixtos. Los slidos suelen ser iso o
hiperdensos en el examen no contrastado y se refuer-
zan tras la administracin de contraste. Pueden tener
formas inhomogneas, dependiendo de si existen o no
calcificaciones. Los qusticos son hipodensos, y la dis-
minucin de la densidad depender de la cantidad de
colesterol que contengan en su interior, aumentando
la hipodensidad en los que contengan una mayor can-
tidad. Tras la administracin de contraste no aparece
realce, vi ndose en algunas ocasiones un discreto re-
fuerzo en la periferia del tumor. Las lesiones mixtas
pueden tener patrones heterogneos.
4. Meningioma. - Aproximadamente el 20 % de
los meningiomas ocupan esta regin. En relacin con
su localizacin se les divide en:
A) Meningiomas preselares
Se agrupan en este apartado los meningiomas que
se originan sobre el yugo esfenoidal, sobre el surco
quiasmtico o sobre el tubrculo anterior de la silla.
Se excluyen de este grupo los meningiomas olfatorios
y los que se insertan en \a porcin anterior del dia-
fragma setar. Los hall azgos incluyen:
a) Hiperostosis.-Se presenta con mucha frecuen-
cia como un osteoma localizado a nivel del yugo esfe-
noidal o como un yugo muy espeso, con bordes irre-
gulares de la parte anterior hacia la posterior. La
hiperostosis puede ser difcil de visualizar en las ra-
diografas simples, siendo a veces necesario recurrir a
un estudio tomogrfi co.
b) Calcificaciones.-Son muy poco frecuentes, a
menudo slo visibles en tomo grafa.
c) Blisrering.-(Signo fundamental que se pre-
senta en cerca del 50 % de los casos.) Es una reaccin
del yugo esfenoidal ante la presencia del meningioma,
que aparece con una concavidad superior , semejante
a una burbuja. Pese a ser fundamental , no es patog-
nomnica, ya que se le puede encontrar en casos de
hiperneumatizacin del esfenoides y en casos de mal-
formaciones.
d) Modificaciones seas a distancia.-Suelen ser
desmineralizaciones del suelo y dorso de la silla, que
pueden conducir a una amputacin de la parte supe-
rior del dorso selar y de las clinoides posteriores.
B) Meningiomas paraselares
Nacen de la duramadre del seno cavernoso y la
parte interna del esfenoides. En este grupo tambin
699
es frecuente observar, en los casos en que el tumor se
extiende hacia la fosa temporal , zonas de hiperostosis,
de forma granular y espi culada.
C) Meningiomas supraselares
Son los que tienen origen en el diafragma selar, en
el quiasma o en los nervios pticos. En este grupo hay
calcificaciones psamomatosas, granulares, en el 70 %
de los casos. La calcificacin puede extenderse hacia
el interior de la cavidad se lar , que puede estar erosio-
nada o expandida por el tumor. Los que tienen origen
puro en el diafragma selar, no suelen presentar hipe-
rostosis ni calcificaciones.
Los meningiomas del nervio ptico producen fre-
cuentemente dilataciones del canal ptico, con erosin
o esclerosis de los mrgenes del mismo.
Los hallazgos del TAC en los meningiomas se han
descrito en el captulo de tumores.
5. GUomas pticos.-Son gliomas que se originan
en el quiasma o en los nervios pticos. Son primor-
dialmente tumores de nios, aunque tambin se ob-
servan en el adulto. Frecuentemente se asocian a una
neurofibromatosis de Von Recklinghausen. Los snto-
mas iniciales son visuales y consisten en disminucin
de la agudeza visual , exoftalmos, estrabismo y nistag-
mus. A veces se presenta una pubertad precoz. Al ser
de crecimi ento lento, el diagnstico suele ser tardo,
y pueden llegar a provocar una hidrocefalia supra ten-
torial simtrica.
En la radiologa simple ocasionan, cuando se po-
nen en contacto con el hueso, una depresin del limbo
esfenoidal y la clinoides anterior, configurando as el
aspecto en J de la silla turca. Cuando crecen en el
canal ptico, a expensas del nervio, provocan una
dilatacin concntrica del canaL Las calcificaciones
aunque son frecuentes para algunos autores, no suelen
aparecer muy a menudo. Cuando hay una hiperten-
sin craneal aparecen signos seos de la misma.
6. Aneurismas. -Son los que asientan en la por-
cin intracavernosa del sifn carotdeo. Representan
el 5 % de todos los aneurismas intracraneales. Por
compresin de la pared lateral del seno cavernoso
ocasionan un cuadro clnico caracterizado por una of-
talmopleja total, acompaada de anestesia de la rama
oftlmica del trigmino, anestesia en territorio del
maxi lar superior y un exoftalrnos.
Radiologa simple.-Lo ms frecuente es observar
una erosin sea lateralizada en la vecindad del seno
cavernoso (8 %), que , a veces, es muy extensa y afec-
ta al dorso selar, la porcin lateral de la silla turca, la
clinoides anterior y los mrgenes de la cisura orbitaria
superior. Los que se desarrollan hacia la cavidad selar
pueden llegar a expansionarla. En un 50 % aparecen
calcificaciones curvilneas muy caractersticas.
El diagnstico por TAC es a veces difcil , sobre
todo en los que estn totalmente trombosados, que
aparecen isodensos y la calcificacin perifrica hace
que se confundan con meningiomas, adenomas, me-
700
tstasis o craneofaringiomas. Cuando estn parcial-
mente trombosados el estudio con contraste demos-
trar un intenso refuerzo de la porcin no trombosa-
da , y en la periferia suele haber una captacin en
forma de anillo por difusin del contraste en el tejido
fibroso del aneurisma, que los hace muy caracte-
rsticos.
La arteriografa es totalmente necesaria para el
diagnstico. Conviene recordar que , a veces , se visua-
lizan tortuosidades arteriales que ocasionan erosiones
y que pueden llegar a simular un tumor intraselar.
5. ATROFIA CEREBRAL Y DEMENCIA
A) Introduccin
La atrofia cerebral es un sustrato comn a un gru-
po heterogneo de alteraciones patolgicas, que se
caracterizan por la prdida de sustancia cerebral y
aumento de los espacios subaracnoideo y ventricular.
(Fig.5212.)
B) Tipos de atrofia
Las descripciones clsicas la dividen en:
a) Cortical. - Afecta preferentemente a la sustan-
cia gris y se caracteriza por presentar una dilatacin
de los surcos y cisuras de la corticalidad.
b) Subcortical o central. - Afecta a la sustancia
blanca. Su traduccin morfolgica es la dilatacin del
sistema ventricular.
c) Mixtas.- Las atrofias puras corticales o centra-
les son raras, lo habitual es encontrar ambas reunidas
en una sola entidad.
Dependi endo de la extensin de la atrofia pode-
mos clasificarlas en:
a) Prdida de sustancia focal :
- Postraumticas.
Fig. 5212.- 1: Atrofia cerebral. Di lataci n del sistema ventricul ar acompaada de dilatacin de surcos de la convexidad (fl echas). 2: Atro-
fi a cerebral por enfermedad de 8inswanger. Dilatacin vent ricular acompaada de infartos acunares (flechas) . 3: Atrofia cerebral por infartos
mltiples (flechas). 4A, 48 Y 4C: Hidrocefalia a presin normal. Ntese la dilatacin de astas temporales (flechas) , la presencia de reas hi-
podcnsas periventriculares (flechas) y la ausencia de surcos de la convexidad.
- Postinflamatorias.
- Postinfarto.
- Postvasculares.
b) Generalizadas o difusas cuando la prdida de
sustancia es global. Entre otras causas:
- Enfermedad de Alzheimer.
- Enfermedad de Pick.
- Enfermedad de Parkinson.
- Anoxia cerebral.
- Drogas.
- Corea de Huntington.
- Multiinfartos.
- Enfermedad de Wilson.
- Enfermedad de Binswanger.
- Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
- Esquizofrenia.
La demencia se define como un sndrome clnico
causado por enfermedad cerebral y que se caracteriza
por disminucin de la memoria y de las funciones
intelectuales, acompaadas de cambios de personali-
dad. Se trata de una degeneracin cerebral difusa
crnica, irreversible, que cursa con alteraciones es-
tructurales demostrables . El objetivo de la radiologa
es demostrar estas alteraciones, ya que muchas de
ellas tienen una base biolgica y responden bien a un
tratamiento mdico o a una intervencin quirrgica.
El gran inconveniente es que no siempre es posible
establecer una correspondencia exacta entre las im-
genes radiolgicas de reduccin de parnquima cere-
bral y el cuadro clnico del enfermo.
C) Enfermedades ms frecuentes
1. Demencia senil, enfermedad de Alzheimer y de
Pick.-EI sntoma inicial lo constituye las alteraciones
de la memoria, seguido de una desorientacin tempo-
roespacial que acarrea un deterioro progresivo de la
inteligencia y de las funciones simblicas (lenguaje,
apraxia y agnosia).
La demencia senil es de aparicin tarda. El cuadro
radiolgico es una dilatacin global de los surcos de
la convexidad bilateral, acompaada de una dilatacin
del sistema ventricular.
Las enfermedades de Alzheimer y de Pick se ca-
talogan como una demencia senil. El comienzo de
ambas enfermedades es a los 45-60 aos. En la enfer-
medad de Pick, el sntoma inicial es sicognico (an-
siedad, depresin).
En la enfermedad de Alzheimer, el estudio puede
no ser especfico. Lo ms habitual es la dilatacin
simtrica del sistema ventricular, acompaada de di-
latacin de los surcos de la corticalidad. No es infre-
cuente encontrar TAC normales en pacientes de Alz-
heimer con test sicosomticos anormales. En estos
pacientes es necesario excluir la existencia de una
hidrocefalia a presin normal .
En la enfermedad de Pick, los hallazgos ms co-
munes son dilatacin de astas temporales y frontales.
La cisura de Silvio aparece prominente por dilatacin.
701
Hay veces en las que la atrofia cortical puede estar
ausente.
2. Postraumtica.-Aparece como secuela de un
traumatismo de intensidad variable, que origina una
zona de contusin. Tambin la etiologa postquirrgi-
ca es importante. Los hematomas intracerebrales,
cuando se resuelven, pueden originar una zona de
atrofia. En los traumatismos repetidos de crneo
(boxeadores) puede ser difusa.
Se pueden encontrar atrofias localizadas en las que
se observan dilataciones ventriculares tambin focales
(poroencefalias). Cuando son generalizadas aparece
una atrofia mixta.
3. Txica. - Las drogas pueden originar cuadros
de demencia atrfica. Se han visto en el uso de este-
roides, metotrexato, anfetamirias, cannabis. Algunas
atrofias son caractersticas, como la del metotrexa-
tO, que desarrolla una vasculitis, y a consecuencia de
la cual aparece una hipodensidad periventricular y una
dilatacin ventricular focal. En las de origen alcoh-
lico hay dilatacin importante de surcos de la convexi-
dad y del sistema ventricular (la localizacin es prefe-
rentemente cerebelosa). La atrofia puede ser reversi-
ble cuando se deja de consumir alcohol.
4. Hidrocefalia a presin normal (HPN).-Es un
sndrome caracterizado por una demencia acompaa-
da de apraxia e incontinencia urinaria, que se asocia
con un cuadro de dilatacin ventricular, siendo las
cifras de presin de LCR normales o por debajo de
200 mm de Hg.
Se han propuesto diversas etiologas, corno la arae-
noiditis asociada a una meningitis o a un traumatismo
craneal, que causara un bloqueo en la reabsorcin de
LCR en la corteza cerebral. En otros casos, la ectasia
basilar podra producir una hidrocefalia a presin nor-
mal por compresin directa en las vas de circulacin
de LCR, por la simple deformacin del III ventrculo.
Se han citado asimismo la encefalopata hipertensiva
y los largos perodos de hipoglicemia y dficit de vi-
tamina B
12
y cido flico.
En la hidrocefalia a presin normal , regresa la
sintomatologa con la colocacin de un shunt ventri-
cular. El gran problema era encontrar mtodos de
exploracin que permitiesen diferenciar las hidrocefa-
lias a presin normal de las producidas por la atrofia.
Se han descrito numerosos mtodos. Entre ellos, la
neumoencefalografa, que aumentaba el deterioro del
paciente.
Los hallazgos en el TAC incluyen: dilatacin de IV
ventrculo y ventrculos laterales; dilalacin de astas
temporales y presencia de un rea de radiotransparen-
cia en zonas periventriculares frontales. Esta trada es
la que define la presencia de HPN, Y los pacientes que
la presentan tienen una mejora con la aplicacin de
un shunt ventricular.
El estudio de TAC con inyeccin de metrizamida
es el mtodo radiolgico de eleccin, ya que tambin
permite realizar el pronstico funcional del shunt qui-
rrgico ventricular, que es el tratamiento primordial
de las hidrocefalias a presin normal.
53
LA MEDULA ESPINAL
GRANDES LESIONES MEDULARES
B) Traumatismos medulares
D) Tumores
E) Enfermedad degenerativa lumbar
GRANDES LESIONES MEDULARES
Disrafismo. Trmino introducido por Lichstentein
para describir los fallos de desarrollo con fusin in-
completa en la porcin media y posterior de la colum-
na, que incluyen anomalas en el tejido cutneo, mus-
cular, seo y nervioso, juntas o separadamente. Una
clasificacin prctica es la que separa los estados ms
severos ( disrafismo abierto) de los ms leves (disrafis-
mo oculto). Los pacientes presentan tambin con fre-
cuencia problemas ortopdicos, que pueden ser la pri-
mera manifestacin del proceso.
a) Disrafismo abierto. Comprende:
Meningocele. Es la herniacin de las meninges sin
contenido nervioso, a travs de un defecto seo en el
canal raqudeo. El saco herniado contiene LCR y co-
munica con el espacio subaracl1oideo.
Mielomeningocele. Hay elementos nerviosos, m-
dula o races dentro del saco del meningocele.
Mielocistocele. Forma muy severa y rarsima. Con-
siste en la dilatacin qustica del conducto central me-
dular, herniada por fuera del canal raqudeo, a travs
del defecto seo posterior.
Estos defectos son obvios al nacer en la gran ma-
yora de los casos, siendo ms frecuente en la regin
lumbar y, despus, en la regin suboccipital.
Hoy en da, es posible realizar el diagnstico in-
tratero de estas anomalas mediante los ultrasonidos.
En muchos casos de defectos abiertos del tubo neural
DR. R. RODRIGUEZ
(incluida la anencefalia), existe un aumento de alfa-
fetoprotena (AFP) y de acetilcolinesterasa (AeN) en
el lquido amnitico, y de AFP en el suero materno.
La elevacin de estas sustancias no aparece en casos
de disrafismo oculto.
Los meningoceles sacros anteriores producen una
masa que suele palparse por tacto rectal y aumentar
de tamao con la maniobra de Valsalva. Presentan
afectacin sea con erosin en el 100 % de los casos.
Aunque suelen producir una imagen bastante tpica,
hay que descartar que se trate de una tumoracin
slida. Esto se puede hacer por US o bien con TAC
simple. El TAC-mielografa va a definir el meningo-
cele y su relacin con las estructuras nerviosas, as
como la comunicacin del meningocele con el saco
tecal, que puede ser muy angosta. (Fig. 53-1.)
b) Disrafismo oculto o espina bifida oculta. La ma-
yora de los casos son formas leves y se manifiestan
por un fallo de fusin del arco neural posterior, loca-
lizndose la mayor parte en LS-S
1
. Estos casos de
espina bfida se detectan con tanta frecuencia que
deben considerarse como una variante normal.
Diastematomielia. Se trata de una anomala cong-
nita en la que la mdula espinal, el filum terminale o
ambos, presentan una hendidura sagital, longitudinal ,
que produce una divisin de la mdula en dos partes.
En general, existe un espoln o septo interpuesto en-
tre las dos hemimdulas. El espoln puede ser seo o
fibrocartilaginoso y tiene una disposicin sagital desde
la parte ms posterior del cuerpo vertebral hacia atrs,
pudiendo llegar hasta el arco posterior.
La existencia de otras anomalas asociadas no es
infrecuente, pudiendo existir un cono medular bajo y
trabado en el 30-76 % de los casos.
En el estudio simple, la mayora presenta espina
bfida oculta. La escoliosis es muy frecuente, y es
mayor a medida que el paciente es diagnosticado ms
tardamente. La visualizacin del espoln es a veces
difcil y slo se demuestra si ste es seo. Tambin
son muy comunes las anomalas de las lminas y de
los pedculos, como proceso espinoso prominente o
fusin de lminas.
Fl.g. 53-I.- Meningocele lumbosacro. 1: La proyeccin lateral de columan en un recin nacido muestra una gran masa de partes blandas
(M) en la regin lumbosacra. Las apfisis espinosas parecen estar mal desarroll adas en esa zona. 2: TAC en meningocelc. Se observa el saco
con valores de atenuacin lquido (M) , herniado a travs del defecto seo disrfico y con marcada escoliosis (flechas). Cuerpo vertebral (C).
La mielografa con contraste hidrosoluble ha sido,
antes del TAC, la exploracin de eleccin. El hallazgo
ms caracterstico es la existencia de dos columnas de
contraste que rodean las dos hemimdulas, con un
defecto de llenado central entre ambas columnas
correspondiente al espoln. La tcnica define la ex-
tensin y longitud de las alteraciones y, adems, sirve
para detectar otras anomalas asociadas como el lipo-
ma ntra o extradural, cono bajo y trabado, etc.
El TA<;:-mielografa ha demostrado ser superior a
la mielografa con contraste hi drosoluble para demos-
trar las anomalas y la posible patologa asociada.
(Fig. 532.)
Siringohidromielia. La hidromielia es la dilatacin
del conducto ependimario medular central. La sirin-
gomielia consiste en la presencia de una o varias ca-
vidades qusticas, con o sin comunicacin con el con-
ducto central medular, tapizadas por gliosis y no por
epndimo. En ambos casos, el contenido de la cavidad
es habitualmente LCR. La lesin se extiende longitu-
dinalmente a una distancia ms o menos considerable,
pudiendo llegar a ocupar toda la mdula.
Pig. SJ-2.- Diastematomielia. T AC simple. 1: Se visuali zan las dos hemimdulas (flechas) separadas por septo fibroso a ese nivel. Se
observa la apfisis espinosa bipartida y la no fusin de la lmina izquierda (punta de fl echa) . 2: En un corte ms inferior es evidente el scpto
osificado que divide completamente el conducto raqudeo (flechas).
704
Desde el punto de vista clnico y radiolgico, no
existe distincin entre ambas entidades, incluso por
anatoma patolgica. Por ello, es quiz mejor hablar
de siringohidromielia que emplear ambos trminos
indistintamente.
La etiologa puede ser:
1. Primaria o congnita, que puede considerarse
como una mielodisplasia.
2. Secundaria o adquirida: a) postraumtica;
b) postinflamatoria; e) tumores y d) por insuficiencia
vascular.
En el estudio simple, la escoliosis es frecuente. El
conducto raqudeo puede estar ensanchado. Un 22 %
de los casos tienen alteraciones a nivel de la charnela
occipitocervical, que a veces es preciso estudiar con
tomografa.
La mielografa ha sido, hasta muy recientemente,
la exploracin de eleccin. En ella los hallazgos inclu-
yen un ensanchamiento medular similar al de los tu-
mores intramedulares, aunque ms difuso.
El TAC-mielografa ha sustituido a las otras tcni-
cas en el estudio de la siringohidromielia. Con ella se
demuestra perfectamente el ensanchamiento medular,
a veces con un borde medular anterior aplanado si el
paciente est en decbito supino. Si se coloca en de-
cbito lateral, la mdula puede cambiar de forma; sin
embargo, sta puede en ocasiones ser normal O incluso
atrfica. La exploracin valora perfectamente la situa-
cin de las amgdalas cerebelosas.
Cuando se realizan estudios tardos, a las 3-6 ho-
ras, e incluso a las 2-5 horas, puede verse cmo la
cavidad se rellena de contraste. (Fig. 53-3.)
B) Traumatismos medulares
Los traumatismos que afectan la columna pueden
lesionar tambin las estructuras nerviosas. En estos
pacientes, debe tenerse en cuenta una serie de puntos:
1. El estado general del paciente es ms importan-
o te que el trauma vertebraL
2. El dao puede ser inmediato tras el traumatis-
mo, pero tambin puede producirse despus del trau-
ma, bien por movilizar inadecuadamente al enfermo
o bien por destruccin secuencial del tejido nervioso
tras el trauma.
3. No hay correlacin entre la gravedad del trau-
matismo esqueltico y la severidad del dao neu-
rolgico.
4. Es importante considerar que el hecho de ver
una fractura no descarta que existan otras, incluso a
otros niveles.
Fig. 53-3.- Siringomielia. 1: Mielograffa cervical. Proyeccin ap. con el paciente en posicin Tredelenhurg a 25. Ensanchamiento difuso
y uniforme de toda la mdula cervical con estrechamiento del espacio subaracnoideo circundante (flechas). 2: TACmielograffa a las cuatro
horas de la inyeccin intratecal de Metrizamida. Relleno de la cavidad siringomilica en la mdula cervical y dorsal alta (flechas).
Conducta radiolgica. La tipificacin inicial se pue-
de realizar por estudio simple y por TAC.
El TAC evala la integridad del canal raqudeo y
demuestra la afectacin de los elementos seos pos-
teriores mejor que cualquier otro mtodo. (Fig. 53-4.)
No hay que olvidar que esta afectacin posterior pue-
de pasar inadver tida en el estudio simple. El TAC
es capaz de detectar con gran exactitud lesiones de
partes blandas (hernia discal, hematoma epidural) , as
como los fragmentos seos dentro del canal. Una gran
ventaja es que se realiza con el paciente en decbito
supino, que es la posicin ms favorable para el trau-
matizado, pues no requiere movilizarle y se realiza con
bastante rapidez.
El hematoma extradural se produce generalmente
por traumatismo severo, aunque puede producirse por
un trauma pequeo si existe alteracin de la coagula-
cin previa. El TAC sin contraste puede detectar estos
hematomas. La mielografa y el cr -mielografa de-
muestran perfectamente la compresin epidural con
desplazamiento anterior de la mdula.
~ herniacin discal aguda es rara. El T AC sin
705
contraste la detecta, salvo que ocurra en la regin
dorsal. La imagen mielogrfica y de TAC-mielografa
demuestra compresin epidural del saco tecal y/o de
la mdula, normalmente a nivel del espacio interver-
tebral. La hemorragia (hematomie/ia) y/o el edema
intramedular producen un agrandamiento medular vi-
sible mediante mielo grafa o TAC-mielografa,
Los fragmentos seos intracanaliculares producen
un efecto compresivo sobre la mdula, que se detecta
muy bien con la mielografa y el T AC-mielografa. El
TAC simple define su situacin y nmero y, en oca-
siones , puede ser la nica exploracin a realizar, de-
pendiendo de la situacin en la que se encuentran los
fragmentos.
La avulsin de los nervios raqudeos se produce por
rotura del nervio raqudeo y del manguito de menin-
ges (duramadre y aracnoides) que lo envuelve. El
nervio se retrae y se forma una cavidad que se rellena
de LCR, producindose un meningocele traumti-
co. (Fig. 53-4.) Mielogrficamente se observa una
cavidad rellena de contraste, lisa e irregular y que
puede extenderse a distancia.
Fig. 53-4.- 1: Compresin traumtica de Lz. Mielograffa mostrando la repercusin sobre el conducto raqudeo y saco tecal (flechas).
2: Fractura dorsal. Mltiples fragmentos de fractura con luxacin de arco posterior y hematoma de partes blandas; se visuali za aire dentro del
conducto raqudeo y disecando el espacio retrocrural. 3: Mielopata qustica poslraumtica. TAC-mielografia. A las tres horas de la inyeccin
de metrizamida intratecal hay rell eno del quiste, vindose las alteraciones seas por traumatismo previo. 4: Mielografa cervical. Proyecci6m
obli cua. Arrancamiento de raz (C
)' Se observa el seudomeningocele tlaumtico (flecha) sin evidencia de ralces en su interior. Se seala (pun-
la de flecha) la raiz C

contralateral normal para comparaci6n.
706
Secuelas tarditl.5 del traumatismo. A veces, el dao
neurolgico se produce tiempo despus del traumatis-
mo agudo, por alteraciones secundarias a ste. Algu-
nas de las ms importantes son:
1. Atrofia medular, adherencias.
2. Quistes subaracnoideos. Se localizan habitual-
mente en situacin posterior, entre D3 y D7' Si alcan-
zan tamao suficiente, pueden producir compresin
medular.
3. Mielopata qustica postraumtica. Consiste en
la existencia de cavidades qusticas intramedulares; es
la llamada clsicamente siringomielia postraumtica.
Los quistes se localizan en el lugar del traumatismo o
cerca del mismo, siendo ms frecuentes en las regiones
cervical y dorsal.
1. Inflamacin intramedular. Puede adoptar la for-
ma de absceso o de mielitis. Ambas producen un
ensanchamiento medular en la mielografa , hallazgos
indistinguibles de los de una tumoracin intramedular.
Es entidad de escasa frecuencia.
2. Inflamacin intradural.
a) Aracnoiditis crnica adhesiva. Su etiologa es
muy variada. Puede ser secundaria a hemorragia, irri-
tacin qumica por inyeccin intratecal de sustancias,
por trauma quirrgico, postmeningitis, y, en raras oca-
siones, asociada a un tumor. La etiologa es imposible
de precisar en el 50 % de los casos. El sustrato ana-
tomopatolgico es el engrosamiento de la aracnoides
y adherencias de sta a la piamadre y a la duramadre.
Su desarrollo es lento despus del insulto original.
La mielografa con contraste hidrosoluble es el me-
jor mtodo diagnstico, aunque no existe cuadro ca-
racterstico. La mayora de los casos presenta obstruc-
cin, que puede ser completa. En general, no produce
desplazamiento medular como los tumores. Puede
producir: colecciones de contraste retenidas, lineales
o redondeadas; un enmaraamiento de las races, que
aparecen desordenadas y comienzan a apelotonarse e
incluso producen mazacotes en la zona de la cola de
caballo y llegan a remedar una masa intra o extradu-
ral; puede llegar a producir el llamado saco vaco,
donde el saco tecal en su parte ms central queda
vaco de races , al estar stas juntas y adheridas a la
dura. (Fig. 53-5.)
b) Infeccin por parsitos. Es causa rara de lepto-
meningitis, siendo las etiologas ms frecuentes la cis-
ticercosis y la hidatidosis. Ambas producen en la mie-
lografa mltiples defectos de llenado intradurales , de
tamao variable. El efecto puede ser nico.
3. Infeccin epidural. La mayora son secundarias
a una infeccin de la columna vertebral (espondilitis),
siendo ms frecuente en las infecciones crnicas (tu-
berculosis, brucelosis). Tambin pueden producir abs-
cesos paravertebral y/o intrarraqudeo, ocupando el
espacio epidural. La lesin puede comprimir el saco
Fig. 535.-Aracnoiditis. Radiculografa con Metrizaminda. Se ob
serva un estrechamiento brusco de la col umna de contraste que pre
senta un aspecto perlado (como en estalact ita) sin visualizarse ra
ces en toda la zona (flechas).
tecal, mdula y/o races, produciendo afectacin neu-
rolgica. Esta complicacin es menos frecuente hoy,
ya que las espondilitis suelen diagnosticarse ms pre-
cozmente.
El estudio simple y/o isotpico debe seguirse de un
TAC con contraste intravenoso, que evala con gran
fiabilidad, adems de la afectacin sea, las partes
blandas vecinas, y puede detectar extensiones infla-
matorias paravertebrales o intraespinales no sospecha-
das. (Fig. 53-6.)
D) Tumores
Los tumores intrarraqudeos suponen el 15 % de
todos los tumores primarios del SNC y sus cubiertas.
Pueden originarse en la mdula, races raqudeas, me-
ninges, tejidos blandos o de la parte sea que delimita
el conducto, as como de restos embrionarios. Tam-
bin pueden existir tumores secundarios por disemi-
nacin hematgena, por va del lquido cefalorraqu-
deo o pueden afectar el conducto por vecindad.
Los tumores se clasifican, segn su localizacin,
como intradurales (intramedulares.y extramedulares)
y extramedulares o epidurales. (Fig. 53-7.)
La exploracin de eleccin es la mielografa con
contraste hidrosoluble. Con ella se puede demostrar
la relacin de la lesin con la mdula y sus cubiertas
en la gran mayora de los casos, aunque en ocasiones
es difcil o imposible, sobre todo cuando existe una
obstruccin completa al paso de contraste (bloqueo
completo) .
El T AC-mielografa define perfectamente la rela-
cin de la lesin con la mdula y el espacio subarac-
noideo, y evala su extensin. Puede aportar datos a
los ya obtenidos con la mielografa cuando sta pre-
senta dudas, si se realiza a continuacin.
1. Tumores intramedulares. Al crecer, expanden
la mdula , por lo que los signos mielogrficos son los
de una mdula engrosada en todas sus dimensiones de
manera focal y fusiforme, o, ms raramente , de ma-
nera difusa, lo que hace que los espacios subaracnoi-
deos estn disminuidos de espesor en la zona patol-
gica, pudiendo llegar a ser una fina lmina separada
por una distancia mnima o normal del pedculo ver-
tebral. (Fig. 53-8.) Pueden existir cambios seos visi-
bles en el estudio simple, en particular en los tumores
de lenta evolucin que alcanzan gran tamao. Estos
hallazgos pueden ser: adelgazamiento de los pedcu-
los, con aumento de la distancia interpedicular, festo-
neado posterior de cuerpos vertebrales (scalloping) y
aumento del dimetro sagital del canal raqudeo. Los
hallazgos del TAC-mielografa son similares a la mie-
lografa slo que en el plano axial, con aumento del
707
F1g. 53-6.-Espondilitis tuberculosa que produce absceso epidu-
ral. 1: Mielografa lumbar en proyeccin lateral. Disminucin de la
altura del espacio intervertebral entre y LJ con esclerosis (flechas
curvas) y lesiones erosivas de los platillos vertebrales sobre todo el
inferior de (pumas de flecha) que sugieren el diagnstico de es
pondilitis. Se observa compresin epidural sobre el saco tecal a ese
ni vel (flechas) por un absceso epidural por espondilitis tuberculosa.
2: Espondilitis brucelsica. TAC con contraste intravenoso a nivel
de L4' Cambios de destruccin sea permeativa (flechas largas) con
absceso de partes blandas epidural introducindose en el conducto ra-
qudeo y comprimiendo el saco leca! (flechas cortas). Existe tambin
masa inflamatoria (a) pre y paravertebral (puntas de flecha).
tamao medular y disminucin ms o menos concn-
trica del espacio subaracnoideo que rodea la zona de
la lesin. (Fig. 53-8.)
La mayoria de los tumores intramedulares son glio-
mas, de los que el ms frecuente es el ependimoma
(65 %), que puede afectar la mdula , el cono medular
y el filum terminale.
2. Lesiones intradurales-extramedulares. Estas le-
siones estn en contacto directo con el espacio sub-
aracnoideo y, por tanto, con el LCR, por lo que se
produce un defecto de replecin en la mielografa,
rodeado por el contraste en toda su periferia, con unos
bordes muy bien definidos, produciendo adems des-
plazamiento de la mdula, lo que hace que el espacio
subaracnoideo del lado del tumor est ensanchado,
mientras que el lado contrario, est adelgazado. En
casos de bloqueo completo, puede verse la imagen del
defecto s610 en uno de sus polos, produciendo un
aspecto como de copa de vino o semiluna en la
columna de contraste. En el TAC-mielografa los ha-
llazgos son similares. '
El mayor porcentaje de tumores intrarraqudeos se
localiza en este compartimento. La mayora son neu-
rinomas y meningiomas (prcticamente el 50 % de
cada uno). El meningioma ocurre en el 80 % de los
casos en la regin torcica y es ms frecuente
(80-85 %) en mujeres, en la cuarta-quinta dcadas de
la vida. (Fig. 53-9.)
3. Lesiones extradurales. Se localizan en el espacio
epidural , por lo que desplazan el saco tecal y/o las
races al crecer. La imagen mielogrfica es la de com-
presin de la columna de contraste, con adelgazamien-
3
1 2
Fig. 53-7.- Representacin esquemtica en corte anatmico transversal (1), imagen mielogrfica (2) y TAC (3) de la semiologa de las di-
ferentes lesiones intrarraqudeas. A: Estudio normaL B: Lesin intramedular. C: Lesin intraduralextramedular. D: Lesin extradural o
epidural.
to gradual del espacio subaracnoideo. Estas lesiones
desplazan la mdula y/o las races en funcin de la
zona de localizacin. En ocasiones, la imagen es la de
un afilamiento circunferencial, ms o menos localiza-
do, del espacio subaracnoideo que deforma gradual-
mente el espesor normal ; es el llamado manguito
epidural. En las zonas de afilamiento de la columna
de contraste, la distancia entre la parte ms externa
de sta y el pedculo vertebral est aumentada. Estas
lesiones pueden producir un bloqueo completo que,
709
Flg. 53-8.- Astrocitoma intramedular dorsal. 1: Mielografa dorsal, proyeccin ap. Ensanchamiento medular localizado con estrechamiento
del espacio subaracnoideo (flechas) y una mdula atrfica por encima (puntas de flecha) . Por debajo se ve la mdula dOfS.."l1 normal (flechas
pequeas). 2: TAC-mielografa por encima del ensanchami ento tumoral vindose la atrofia medular (fl echa) . 3: TAC-mielografa a nivel del
ensanchamient o tumoral (T). Estrechamiento concntrico del espacio subaracnoideo. 4: TAC-mielografa en regin dorsal inferior al tumor.
Mdula normal (flecha).
si es por debajo del cono medular, da a la columna
de contraste un aspecto en peine producido por las
races de la cola de caballo. (Fig. 53-10.)
La mayora de los tumores extradurales son malig-
nos. Pueden ser de origen vertebral primario o secun-
dario metastsicos y, ms raramente, originarse en el
mismo espacio epidural. Entre los tumores primarios
benignos destacan: 1) el hemangioma cavernoso;
2) tumores de clulas gigantes; 3) quiste seo aneuris-
mtico; 4) osteocondromas; 5) granuloma eosinfilo;
6) otros. El TAC con contraste intravenoso define
claramente la extensin del tumor y su posible intro-
duccin intracanicular.
E) Enfermedad degenerativa lumbar
La enfermedad degenerativa de la columna verte-
bral incluye la espondilosis , la estenosis de canal y la
enfermedad discal. Las tres entidades, aunque se con-
sideran separadamente, ocurren frecuentemente com-
binadas. En cualquiera de ellas, se puede producir
compresin de elementos nerviosos que , en general,
Cuadro 1
CAUSAS DE LUMBALGIA YIO SINDROME ClATlCO
l . Enfennedad di scal
- Hernia di scal
- Protrusin anular
2. Espondilosis fundament almente de articulaciones inte-
rapofi sarias
3. Estenosis del canal
- Congnita
- Adquirida o espondiltica
- Central
- Del receso lateral
- Foraminal
4. Otras causas
- Espondilolisis con espondilolistesis
- Enfermedad neoplsica primaria o secundaria
- Espondilitis
710
Fig. 53-9.-Neurinoma. Mielografia dorsal en proyecci n obli-
cua. Bloqueo completo al paso de contraste y una imagen en semi-
luna bien definida con ensanchamiento del espacio subaracnoideo
(puntas de flecha) .y desplazamiento de la mdula dorsal (flechas
fi nas) .
produce una clnica dolorosa y/o sndrome radicul ar.
Las causas de lumbalgia son mltiples, aunque la ma-
yora son debidas a enfermedad degenerativa.
1. Enfermedad disca!
Es conveniente un breve recuerdo anatmico del
disco, que es una unidad en la que se puede distinguir
un ncleo, que contiene gran proporcin de mucopo-
li sacridos, con gran capacidad para captar agua, y,
rodendole, el anillo fibroso , con gran cantidad de
fibras colgenas. El anillo fibroso limita el ncleo pul -
poso anterior , lateral y posteriormente, estando sus
fibras anteriores fort alecidas por el potente ligamento
longitudinal anterior de la columna. Sin embargo, el
ligamento longitudinal posterior ofrece, slo en su
parte ms central , un apoyo, aunque muy dbil , a las
fibras posteriores del anillo.
Con la edad suele comenzar el proceso degenera-
tivo del disco, produciendo cambios que van a condu-
cir a una disminucin de la capacidad de captacin de
agua por parte del ncleo pulposo, lo que produce una
menor viscosidad del disco y una menor capacidad en
su mecanismo hidrulico. Esto condiciona un mayor
stress sobre el ani llo fibroso , con separacin de sus
fibras, produci ndose la llamada protrusin del ani-
llo fibroso o protrusi6n anular.
En la protrusin anular todas las fibras del anillo
existen, pero estn degeneradas. En estos casos, si se
realiza operacin quirrgica, el ncleo pulposo no sale
espontneamente al hacer una incisin en las fibras
del anillo. Por s sola, la entidad es un signo de es-
pondilosis y tiene poca importancia como patologa.
Su importancia est en funcin del efecto que puede
producir sobre las races , que suelen comprimirse ge-
neralmente en dos situaciones: a) estenosis del canal ,
y b) espondilosis con disminucin de la altura del dis-
co intervertebral, en que la protrusin contribuye a
estenosar ms el. foramen de conjuncin.
En la hernia diScal , muchas o todas las fibras del
anillo estn alteradas , 10 que permite el movimiento
de parte o de todo el ncleo, fuera de su posicin
central normal. Dentro de la hernia discal podemos
considerar tres tipos: 1) disco prolapsado, en el que
el material nuclear est desplazado, pero confinado
dentro del disco, por escasas fibras anulares externas;
2) disco extruido, en el que el fragmento nuclear sale
del anillo, quedando alojado contra el ligamento lon-
gitudinal posterior; y 3) disco secuestrado, en el que
el fragmento del ncleo es extruido a travs del anillo,
incluso a travs o alrededor del ligamento posterior,
quedando libre dentro del canal.
La hernia discal es la lesin ms frecuente de todas
las que cursan con compresin nerviosa. Entra dentro
del grupo de lesiones epidurales y es ms frecuente en
la regin lumbar (el 90 % en los espacios L, -L, y
LS-S
1
). En segundo lugar de frecuencia, a gran distan-
cia, se encuentran las hernias de la regin cervical,
siendo raras en la regin dorsal, donde no es infre-
cuente que calcifiquen.
La utilizacin del TAC ha ido en aumento en los
pacientes que aquejan dolor lumbar y/o citica. La
presencia de grasa epidural hace posible la evaluacin
del contenido del canal raqudeo por medio de esta
tcnica, as como el estado del disco y su relacin con
el saco tecal y/o races.
Los signos de la hernia discal por tomo grafa axial
computarizada son (Fig. 53-11):
Un abultamiento nodular focal en el borde poste-
rior discal. El abultamiento suele ser posterior o pos-
terolateral y se acompaa a menudo de obliteracin
de la grasa epidural y compresin sobre saco tecal y
races. Tambin puede ser central (estas hernias re-
presentan un 5-12 % de todas las hernias discales) .
Eventualmente , puede observarse calcio o gas en el
abultamiento.
La hernia discal puede ser lateral, situndose den-
tro o lateral al foramen intervertebral , sin extensin
del fragmento discal dentro del conducto raqudeo y
produciendo afectacin de la raz en esa zona. Estas
hernias laterales son ms frecuentes a nivel de LrL4'
En muchos de estos casos, la mielografa es negativa,
ya que la vaina de las meninges que acompaa a la
raz, acaba cerca del ganglio dorsal dentro del fora-
men. En el TAC, estas hernias se presentan con vi-
sualizacin del disco herniado lateral al foramen, des-
plazando y obliterando la grasa del mismo y compri-
miendo la raz o el ganglio dorsal.
En la mielografa , el diagnstico se realiza indirec-
tamente , sin visualizacin de la hernia, y la anomala
Fig. 53-IO.- Lesiones ext radurales o cpidurales. 1: Mieloma con colapso vertebral. Mic10grafa dorsal proyeccin ap. Compresin epidural
sobre el saco tecal con desplazamiento de la mdula (flechas). Estrechamiento gradual del espacio subaracnoideo rell eno de contraste en el
lado de la lesin. 2: TAC-mielografa. Neurinoma extradural en reloj de arena que produce destruccin sea marcada y compresin sobre el
saco tecal , donde se observa la mdul a en su interior (flecha). 3: Metstasis epidural de un tumor de Wilms si n lesin sea. Bloqueo completo
epidural (flechas) a nivel lumbar produciendo una imagen en pei ne.
mostrada depender del tamao y localizacin de la
hernia y de la capacidad del espacio epidural. Las
hernias producen un efecto compresivo epidural sobre
la columna de contraste, que debe ser constante y
reproducible para que sea significativo. El efecto com-
presivo suele producirse en el aspecto lateral y ante-
rior de la columna de contraste , suele ser de bordes
lisos y su localizacin suele estar en relacin con el
espacio intervertebral. En la proyeccin lateral se ob-
serva indentacin de la superficie anterior del contras-
te en relacin con el espacio discal, y, si el efecto es
anterolateral, se observar una imagen de doble con-
torno. Este efecto compresivo suele acompaarse de
desplazamiento y aumento de tamao de la raz afec-
ta, con amputacin de sus recesos laterales , que no se
rellenan de contraste, produciendo una imagen de raz
en forma de embudo. (Fig. 53-12.)
2. Estenosis del canal
Esta entidad abarca cualquier tipo de estrecha-
miento. Su evaluacin se basa en una disminucin de
las medidas normales; sin embargo, es ms importante
evaluar las relaciones entre el conducto seo y las
partes blandas para poder decidir si la estenosis es o
no significativa.
712 Diagnstico por imagen.
Fig. 53.J 1.-1: Protrusin anular del disco r ~ con conservacin de la nonnal concavidad cenlral posteri or (puntas de fl echa). Se aprecia
la extensin generalizada y concntri ca del disco fuera de los mrgenes del cuerpo vertebral (flechas) . 2: Hernia discal cenlral L
4
-L
j
. Abulta-
mi ento focal del margen posterior del di sco que comprime el saco tecal (flechas). 3: Gran hernia discal de L4-LS posteroantcrior izquierda que
produce gran compresin y deformidad sobre el saco tecal (flechas). 4: Hernia lateral izquierda L3-L4' Se observa una masa de tejido con ate-
nuacin similar a la del disco y que es contigua a l, correspondiente a la hernia discal (flechas) que est comprimiendo el ganglio raqudeo de
la raz L). 5: Hernia discal Ls-S derecha (flechas) con fragmento extruido y emigrado superiormente, introducindose en el receso lateral de
Ls con borrami ento de la raz Ls derecha a ese nivel (doble fl echa). 6: Adenopata metastsica por carcinoma de recIO (fl echas cortas), que
comprime el tronco lumbosacro derecho produciendo citica. Las flechas largas sealan el tronco lumbosacro izquierdo normal.
I
/
/' /'
Fig. 53-IZ.-Hernia discal lumbar. Mielografa en proyeccin
obli cua. Gran herni acin di scal derecha L4-LS (flechas grandes) que
produce gran compresin sobre el saco tecal y est en relacin con
el espacio intervertebral (nechas). Engrosami ent o radi cular por ede-
ma (flechas fi nas).
a) Estenosis de canal central. Puede ser:
Congnita (idioptica, acondroplasia, enfermedad
de Morquio).
Adquirida. El conducto normal es circular en la
seccin axi al de la columna lumbar alta y adopta un
aspecto ms triangular en la zona baja. Sin embargo,
en el 10-20 % de los casos tiene forma de trbol, que
no hay que confundir con una imagen de estenosis del
conducto. La visualizaci n de las races sin comprimir
es el dato ms til para reconocer esta variante
anatmica.
Existen muchas causas de estenosis adquirida:
traumatismo, espondilolistesis , Paget , etc. La causa
ms frecuente es la espondilosis. La hipertrofia del
proceso articular inferior hace impronta hacia el inte-
rior del conducto, estrechando ste y produciendo la
cl sica forma de trbol. Normalmente se acompaa
de hipertrofia del proceso articular superior, por lo
que tambi n suele haber estenosis del receso lateral.
(Fig. 53-13.) No es raro que exista una protrusin
anular acompaante, que viene a producir mayor con-
flicto de espacio.
713
,
Fig. 53-13.-1: Espondilosis de art iculaciones interapofi sarias . Existe hipenrofia de la cari lla art icular superior e inferior sobre todo en el
lado izqui erdo (flechas largas). Se ve tambin la esclerosis subcondral y erosiones (punt a de necha). 2: Estenosis foraminal por osteofito. Se
demuestra un osteofito posterolateral del cuerpo vertebral que estrecha el foramen intervertebral (flechas). 3: Estenosis del canal por espon-
dilosis. Enfermedad espondiloartrsica severa con hipertrofi a de articul aciones int erapofisarias que en conjunt o estrechan todo el canal (flechas) .
714
La exploracin de eleccin es el TAC, cuyos signos
incluyen: ausencia de grasa epidural, hallazgos de es-
pondilosis de articulaciones interapofisarias, distor-
sin y compresin del saco tecal y, por supuesto, dis-
minucin de la medida normal.
b) Estenosis del receso lateral. El receso lateral,
tambin ll amado canal o tunel del nervio raqudeo,
est li mitado lateralmente por el pedculo, posterior-
mente por el proceso articular superior y anteriormen-
te por la superficie posterolateral del cuerpo vertebral
y del di sco. Su porcin ms estrecha es la superior,
debido a la inclinacin hacia delante del proceso arti-
cular superior. Cualquier patologa en este proceso
puede estenosar el receso y producir compresin de
la raz raqudea. La causa ms frecuente es la hiper-
trofi a arti cular por espondilosis, siendo ms frecuente
en L,-L
s
Y L,-S,. El TAC es el mtodo de eleccin
para valorar esta patologa. El atrapa miento nervioso
a nivel del espacio L
5
-S
1
es visible por la gran cantidad
de grasa epidural que existe. (Fig. 53-13.)
e) Estenosis foraminal. Supone un estrechamiento
del foramen intervertebral o aguj ero de conjuncin.
Fig. 53-14.- 1: Discografa previa a tratamiento por quimionu-
c1eolisis. Disco L,-Ls normal (flecha abierta). Disco degeneralivo
Lj-S
I
con herniacin de material al conducto raqudeo (flechas).
(Cortesa del Dr. C. Vzquez y F. G. Caslresana. Madrid.) 2 A: TAC
de Olro pacienlc con hernia discal cenlral L4-Ls (flechas). 2 B; Corte
axial del mi smo paciente al mismo nivel cuatro meses despus de tra-
tami enl o mediante quimionudeoli sis. Se observa la desaparicin del
abombamiento visualizado en el estudio previo al tratamiento.
La causa ms frecuente es la espondilosis, y otras
causas son fibrosis postciruga y espondilolisis con es-
pondilolistesis. La exploracin de eleccin es el TAC,
en el que hay que evaluar bien todos los cortes en los
que el agujero es visible, para tener una idea de con-
junto. (Fig. 53-13.)
Quemonucleolisis. Consiste en la inyeccin de qui-
mopapana dentro del disco, mediante puncin pereu-
tnea. Persigue la lisis del ncleo pulposo y del frag-
mento herniado, obviando la ciruga. La quimopapa-
na es una enzima capaz de romper los complejos mu-
copolisacridos-protena del disco, sin afectar las fi-
bras colgenas. La eleccin de los pacientes para rea-
lizar el procedimiento debe ser rigurosa. El mtodo
no debe utilizarse antes de agotar el tratamiento m-
dico y los criterios de seleccin sern los mismos que
para la ciruga. La tcnica se realiza preferiblemente
con anestesia general y hay que reali zar discografa
como paso previo, para verificar la posicin correcta
de la aguja. (Fig. 53-14.) Los porcentajes de xito se
sitan en torno al 60-80 % de los casos.
54
MACIZO FACIAL: SENOS PARANASALES.
ORBITA. GLANDULAS SALIVALES
SENOS P ARANASALES
DR. C. S. PEDROSA
Los senos paranasales estn formados por los
maxilares , frontales, esfenoidales y las celdas etmoi
dales. Rodean las cavidades nasales, con las cuales se
comunican. Los senos frontales se encuentran en el
hueso frontal y estn separados por un septo fibroso,
aunque a veces puede ser seo, que casi nunca est
en la lnea media. Cada seno frontal drena por un
conducto frontonasal hacia el meato medio. Los senos
maxilares son bilaterales, de forma piramidal, simtri-
cos, ocupando los huesos maxilares. Tienen tres ex-
tensiones hacia los huesos vecinos, que se conocen
como los recesos cigomtico, de la tuberosidad y al-
veo lar. El seno maxilar, que prcticamente no se vi-
sualiza en el recin nacido, se expande despus del
nacimiento, generalmente en direccin anteroinferior,
estando el suelo, a los 6 aos, aproximadamente a
nivel del cornete medio. A los 15 aos, los senos
maxilares estn completamente desarrollados. Cada
antro maxilar se comunica con el meato medio. Los
senos esfenoidales son dobles, estn ocupando el cuer-
po del hueso esfenoidal y tienen un pequeo septo
que los separa. Ambos senos drenan anteriormente
en el receso superior de la cavidad nasal. Los senos
etmoidales son pequeas clulas areas, situadas en
las paredes laterales de la cavidad nasal, entre su
tercio superior y la rbita. Drenan individualmente
dentro del meato nasal superior medio.
El conocimiento de la anatoma en cortes del TAC
es hoy esencial. (Fig. 54-1.)
A) Tomografa axial computarizada (TAC)
La exploracin por TAC se efecta en cortes axia-
les y coronales directos en aquellos pacientes que pue-
den movilizarse bien.
B) Proyecciones radiogrficas habituales
El examen radiolgico habitual de los senos para-
nasales comprende cuatro proyecciones standard:
Radiografa de Waters.-Es una posicin occipito-
mental, que muestra bien los antros maxilares sin que
las pirmides petrosas se superpongan a los mismos.
Se realiza con la boca abierta, para visualizar el seno
esfenoidal a travs de ella.
Proyeccin de Cadwell. -Es una proyeccin occi-
pitofrontal, muy til para la demostracin de los senos
frontales y etmoidales , as como para las paredes la-
terales de los antros maxilares. (Fig. 54-2.)
Radiografa latera/.-Francamente til para la vi-
sualizacin de las paredes posteriores de los senos
frontales y maxilares, y del rea del cavum, rea et-
moidal posterior y seno esfenoida!.
Proyeccin de base.-Tambin llamada de Hirtz,
es una proyeccin que muestra la base del crneo. Es
difci l de obtener y tiene utilidad en las lesiones de los
senos esfenoidales, en la extensin de los tumores
(Comif/a i lustracin.)
Fig. 54 l.-Anatoma del macizo facial. Corte axial. AC: Apfisis coronoides de la mandbula. AMA: Ala mayor del esfenoides. AZ: Ar
co zigomtico. CE: Celdas etmoidales. CEA: Celdas etmoidales anteriores . CEP: Celdas etmoidales posteriores. CG: Crista Galli. CM: Cn-
dilo mandibul ar. CO: Canal ptico. CON: Celdas etmoidales posteriores de Onadi. DS: Dorso de la silla. FR: Fosita de Rosenmuller. FT: Fo-
sa pterigoidea. GO: Globo ocular. LB: Lamela basal (separa etmoides anteriores de posteriores). M: Pared medial del seno maxilar. NO: Ner
vio ptico. O: Ostium del seno esfenoidal. OD: Odontoides. P: Pared posterior seno maxilar. PA: Pared anterior seno maxilar. PO: Pared
orbitaria posterior. PP: Placa perpendicular. RL: Msculo rectolateral. RM: Msculo recto medial. SEF: Senos esfenoidales. SF: Seno fron-
tal. T: Silla turca. TE: Trompa de Eustaquio. TL: Placa pterigoidea lateral. TM: Placa pterigoidea medial. TI: Torus tubricus. V: Vomer.
Fig. 54.2.-Proyecciones habituales de los senos paranasales. 1. Proyeccin de Cadwell. AMA: Ala mayor del esfenoides. AME: Ala me-
nor del esfenoides. CG: Crista Galli. CI: Cornete inferior. ET: Senos etmoiclales. LI: Lnea innominada. SE: Seno esfenoidal. SF: Seno fron-
tal. SM: Seno maxilar. TM: Techo de la mastoides. 2: Proyeccin de Waters. ET: Senos etmoidales. N: Hueso nasal. O: Suelo orbi tario.
SE: Seno esfenoidal. SF: Seno frontal. SM: Seno maxilar. V: Vomer.
718
hacia la fosa media craneal y en los tumores del
cavum.
A) Lesiones inOamatorias y alrgicas (Fig. 543.)
Sinusitis aguda.-El hallazgo radiolgico ms fre-
cuente es el engrosamiento mucoso, lo que produce
prdida de la transparencia habitual de los senos pa-
ranasales o engrosamiento a lo largo de las paredes
seas. La demostracin de un nivel hidroareo es im-
portante, porque confirma la presencia de infeccin
en el interior del seno paranasaL Por ello, las radio-
grafas tienen que ser tomadas en posicin de sede o
bipedestacin. En estas lesiones, no existen en general
alteraciones seas.
La complicacin ms habitual es el empiema, ms
frecuente en el antro maxilar, con dolor local y fiebre
alta. El cuadro radiogrfico habitual es la presencia
de un seno maxilar completamente opacificado, pu-
diendo existir descalcificacin del hueso de las pare-
des. La osteomielitis, es decir, el paso de la infeccin
a las paredes seas, ocurre ms frecuentemente en el
seno frontal. Los hallazgos radiolgicos son ms bien
tardos, pero puede verse descalcificacin de la pared
sinusal, as como irregularidad y destruccin de la
misma. En fases tardas, pueden verse secuestros
seos.
A nivel orbitario, pueden existir, secundarias a la
inflamacin, celulitis orbitaria, ostetis, absceso sub-
peristico o intraorbitario, oclusin de la arteria cen-
tral de la retina y neuritis ptica. Las complicaciones
intracraneales incluyen osteomielitis, empiema subdu-
ral y epidural, meningitis, absceso intracraneal, trom-
bosis del seno cavernoso y del seno longitudinal supe-
rior, y micosis.
Sinusitis alrgica. - No existe diferencia apreciable
entre una sinusitis alrgica y una infectiva, ya que en
ambas existe engrosamiento mucoso de las paredes,
que pudiera llegar a obliterar completamente la luz.
Fig. 54-3.- Patologa inflamatoria sinusal. Estudios convencional es. 1: Sinusitis maxilar izquierda y frontal. El seno maxilar izquierdo
(SMI) est completamente opacificado mientras el derecho (SMD) permanece aireado. Ambos senos trontales (SF) presentan una marcada
borrosidad de sus lmites que se acompaa de cierta esclerosis a su alrededor. Las celdas etmoidales (ET) participan del proceso con opacidad
de la zona. 2: Engrosamiento mucoso de) seno maxilar derecho. La existencia de una mucosa engrosada reducc la cavidad del seno cn com-
paracin con el izquierdo (puntas de flecha). 3: Engrosamiento mucoso marcado dcl seno esfenoidal. La imagen es enteramente superponible
a la anterior. vindosc cmo el tapizado dcl interior de la cavidad esfenoidal est francamente engrosado (pumas de flechas). 4: Opacidad
completa dd seno maxi lar derecho. En prcsencia de opacidad absoluta no es posible conocer si es por engrosamiento mucoso marcado o por-
que el seno c'st relleno de lquido o masa slida (puntas dc flecha). Obsrvese la opacidad de las vas areas nasales del lado derecho, mar-
cadamente obstruidas (V). 5: Sinusitis maxilar bilateral. La demostracin de nivclcs hidroareos (puntas de flechas) en los senos es indicativa
de la existencia de sinusitis. 6: Sinusitis frontal. El seno frontal adems de estar expandido, presenta un nivel hidroareo (puntas de flecha).
Es frecuente que se asocie a plipos nasales. Pueden
existir plipos o engrosamientos polipoideos dentro
del seno.
Algunos datos diferenciales pueden verse en el
cuadro siguiente:
Cuadro 1
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DE SINUSITIS ALERGICA E INFECTIVA
ALERGICA
- Engrosamiento mucoso fes-
toneado frecuente .
- Niveles hidroareos raros.
- Cornetes engrosados.
- Plipos frecuentes.
- Afectacin difusa muy co-
mn.
INFECTIVA
- Engrosamiento mucoso pa-
ralelo a las paredes.
- Niveles hidroareos comu-
nes.
- Cornetes que pueden ser
normales.
- Plipos infrecuentes.
- Afectacin de ms de un
seno infrecuel"! ie.
Tomado de E. Samuel
Mucocele.-Cuando la infeccin sinusal cede, pero
el ostium permanece cerrado, el lquido retenido pue-
de producir presin sobre las paredes de los senos,
con expansin de las mismas. Estos mucoceles son
ms frecuentes en los senos frontales (2/3) , con erosin
de los septos o expansin de toda la cavidad, que se
acompaa, en ocasiones , de transparencia aumentada,
debido al adelgazamiento de la pared sea. La mayo-
ra de estos mucoceles pueden diagnosticarse adecua-
damente por radiografas simples y tomografas. La
tomografa axial computarizada muestra unas masas
de apariencia homognea, que no se realzan con la
inyeccin de contraste. Cuando estn infectadas, mu-
copiocele, pueden demostrar un realce en anillo
similar a la lesin inflamatoria de cualquier otra parte
del cuerpo. La tomografa axial computarizada se uti-
liza para demostrar la extensin intraorbitaria e intra-
craneal de estas lesiones. (Fig. 54-4 A Y B.)
B) Lesiones qusticas
Los quistes de los senos paranasales tienen su ori-
gen en la mucosa, o en estructuras extrasinusales, es
decir, extrnsecas. Estos ltimos son habitualmente de
origen dental.
En el cuadro 2 pueden verse los quistes ms
frecuentes:
Fig. 544 A Y B.-Radiologa del mucocele. A) Proyeccin de
Cadwell mostrando gran expansin del seno frontal derecho (fl echas
huecas) as como opacidad de los etmoidales derechos (flechas sli-
das) . B) 1: Corte a la altura del globo ocular izquierdo (GO) . El de-
recho. empujado hacia abajo por el mucocele, es prcticamente in-
visible. Puede apreciarse el gran componente intraetmoidal del mu-
cocele (E) as como el intraorbitario (B). 2: La expansin de la pa-
red etmoidal y su rotura es claramente visible (flechas gruesas) . La
expansin intraorbitaria tambin produce abalonamiento (flechas
finas).
719
A)
B)
720
Cuadro 2
QUISTES DE LOS SENOS PARANASALES
1. DE ORIGEN INTRINSECO
A) Sin destruccin sea.
- Quiste mucoso.
- Quiste seroso.
B) Con destruccin sea
- Mucocele.
- Colesteatoma.
2. DE ORIGEN EXTRINSECO
A) Dental.
- Quiste dentfero.
- Quiste radicular.
B) Neurognico
Tomado de Zizmor
Los quistes mucosos son quistes de secrecin, ms
frecuentes en el seno maxilar, aunque pueden verse
en los otros. Aparecen como pequeas sombras re-
dondeadas, de borde ntido y recortado, en forma de
esfera incompleta,.bien diferenciada del aire que tiene
la cavidad sinusal, siendo generalmente visibles en el
suelo del antro maxilar, si bien pueden verse en otras
paredes. Cuando son muy grandes pueden ocupar
todo el seno, dando lugar a opacificacin completa.
El quiste seroso tambin es un quiste de lquido locu-
lado, por debajo de la mucosa del seno, y est gene-
ralmente situado en la regin de la base del antro
maxilar. (Fig. 54-5.)
C) Tumores
1. Lesiones tumorales benignas.-Pueden ser de
origen extrnseco o intrnseco:
a) Origen extrnseco.
1. Dental.
2. Neurognico.
3. Hiposifario.
4. Cordoma.
5. Orbitario.
b) Origen intrnseco.-Los ms frecuentes son:
1. Epitelial (papiloma invertido).
2. Mesenquimal:
a) Osteoma.
b) Angiofibroma.
3. Granuloma reparativo de clulas gigantes.
Modificado de Zizmor
El papiloma invertido o epitelial es un tumor raro
de las fosas nasales y de la mucosa de los senos
paranasales.
Fig. 54-S.-Quiste de retencin de los senos maxilares. Los quis-
tes del seno maxilar suelen presentarse como opacidades uniformes
de borde muy bien definido y cpula ms o menos redondeada, asen
tando frecuentemente en la base del seno (flechas).
Entre los hallazgos radiolgicos se incluyen la opa-
cificacin unilateral, con diferentes grados de engro-
samiento mucoso de uno o ms senos, aunque tambin
puede existir opacificacin unilateral de los senos
maxilares y etmoidales. Frecuentemente la hay com-
pleta de todos los senos de uno o de ambos lados. En
la fosa nasal puede verse adelgazamiento, desplaza-
miento e incluso destruccin de la pared lateral, con
obstruccin area no especfica.
Tumores mesenquimales.-El tumor ms frecuente
a nivel del seno frontal es el osteoma. La variedad de
osteoma duro tiene densidad sea, es de forma ms
o menos redondeada y no suelen producir sntomas.
Ocasionalmente, pueden invadir la rbita, producien-
do exoftalmos. El osteoma blando puede confundir-
se con masas de partes blandas. (Fig. 54-6.) La mayor
parte de los osteomas no presentan actividad en el
estudio isotpico. Algunos osteomas se asocian a sn-
dromes generalizados, como el sndrome de Gardner,
con tumores de las partes blandas y plipos del colon.
2. Lesiones tumorales malignas. - La mayor parte
de los tumores malignos que se ven en los senos pa-
ranasales son carcinomas epidennoides (95 %) . La
localizacin ms frecuente es el antro maxilar y la zona
etmoidal. Son ms frecuentes en hombres y ocurren
sobre todo en la edad media de la vida.
Los hallazgos radiolgicos ms frecuentes se resu-
men en el cuadro 3.
,
Fig. 54-6.-0steoma de los senos. La imagen corresponde a un
osteoma duro del seno frontal que produce una masa redondeada
de gran densidad en el interior del seno.
Cuadro 3
CARCINOMA DE LOS SENOS PARANASALES
y DE LA CAVIDAD NASAL.
HALLAZGOS RADIOLOGICOS
%
1. Erosin de la pared sea
media del seno maxilar. 50
2. Opacificacin del seno
maxilar. 42
3. Erosin sea de las pare-
des de las celdas etmoi-
deas.
36
4. Erosin del suelo de la r-
bita. 34
5. Op.acificacin de las celdas
etmoidales. 31
lateral del seno maxilar. 28
posterior del seno maxi-
lar. 24
8. Erosin del paladar duro o
de la cresta alveolar. 23
9. Erosin de las pterigoides. 22
10. Obstruccin nasal unilate-
ral. 21
11. Opacificacin unilateral de
todos los senos parana-
sales. 18
Boone y Harle
Los tumores malignos primarios de los senos para-
nasales presentan habitualmente en tomografa axial
721
computarizada mrgenes irregulares con evidencia de
mucosa engrosada y una masa que se realza tras la
inyeccin del medio de contraste. Sin embargo, este
realce tambin ocurre en las lesiones inflamatorias. La
disrupcin de los planos fasciales ms all de las pa-
redes de los senos, es un signo caracterstico en el
TAC de la existencia de un tumor maligno.
Estadiaje de los tumores de los senos paranasales
Antes de la utilizacin del TAC, las tomografas
de barrido complejo eran un mtodo de eleccin en
el estudio de la extensin de los tumores. Sin embar-
go, el TAC de alta resolucin mejora el estadiaje, ya
que puede haber tumores muy extensos que invadan
de manera clnicamente silente grandes reas de los
senos paranasales y que no se descubren ms que con
el corte axial del TAC. Por otra parte, el TAC ayuda
a encontrar el origen de los tumores definiendo el rea
de mayor destruccin acompaando a la masa de par-
tes blandas.
El estadiaje puede hacerse de acuerdo con las si-
guientes categoras de TNM (Fig. 54-7):
TI Tumor limitado a la mucosa antral de la infraes-
tructura sin erosi'n o destruccin sea.
T 2 Tumor limitado a la mucosa de la supraestruc-
tura sin destruccin sea o a la infraestructura
con destruccin de las paredes seas medial o
inferior solamente.
T
3
Tumor que invade la piel, rbitas, senos etmoi-
dales anteriores o msculos pterigoideos.
'P Tumor que invade la placa cribiforme, senos
etmoidales posteriores, seno esfenoidal, placas
pterigoideas, nasofaringe o base de crneo.
Los ganglios se identifican de la siguiente forma:
No Exploracin clnica negativa para ganglios po-
sitivos.
N I Ganglio clnicamente positivo homolateral de
3 cm o menos de dimetro.
N
2
Ganglio nico clnicamente positivo, homola-
teral, mayor de 3 cm, pero no ms de 6 de
dimetro o ganglios mltiples homolaterales,
ninguno de ellos mayor de 6 cm en dimetro.
N) Ganglios homolaterales masivos, ganglios bila-
terales o ganglios contralaterales.
La ausencia o presencia de metstasis se caracteri-
zan por el No Y el MI'
El estadiaje por tanto de los tumores del seno
maxilar se realiza con los siguientes estadios:
Estadio 1 TI No Mo
Estadio 2 T 2 No Mo
Estadio 3 T, No Mo
PI, P
2
T
3
, NI, Mo
Estadio 4 T
4
, No NI, M,
Cualquier T, N
2
N, Mo
Cualquier T, Cualquier N MI'
722
t
Fig. 54-7.-Carcinoma del seno maxilar. Estudio de la extensin. 1: La proyeccin de Waters muestra una opacidad marcada del seno
maxilar derecho (flecha). 2: La tomografia convencional muestra una marcada destruccin del techo de la rbit a (flechas huecas) invasin de
los ct moidales (flechas cortas) y destruccin del seno maxi lar (flechas curvas). Seno maxilar izquierdo (SM). Cornele medio (CM). Cornete
infcrior (el). 3, 4 Y 5: Cortes axiales del mismo paciente mostrando protrusin de globo ocular (GB) as como la extensin del tumor hacia
la fosa nasal (1), rbita (2), cavum (3), pared posterior del seno (4), pared anterior del seno (5), pared medial del seno (6) , fosa nasal derecha
y cavum (7) y tejidos blandos del cuello (8). 6, 7 Y 8: Cortes coronales del mismo paciente mostrando la invasin hacia los etmoides (1) , rbita
(2), fosas nasales (6), seno esrenoidal (7) , proceso alveolar maxilar (S) y tejidos del cueUo (8). (Cortesia del Dr. Libshitz. Houslon.)
D) Lesiones sistmicas
1. Sndrome de Kartagener. - Es un situs inversus
totalis del cuerpo humano, con bronquiectasias y si-
nusitis crnica.
2. Granuloma de Wegener. - Es una enfermedad
sistmica, con lesiones necrticas y granulomatosas
del tracto respiratorio superior, pulmones y riones
con periarteritis diseminada. Es frecuente la sinusitis
maxilar y la otitis con formacin de costras, que, even-
tualmente, llevan a la destruccin del septo nasal,
paredes de los senos, paladar y rbita.
E) Rinorre.
La salida de lquido cefalorraqudeo por las fosas
nasales tiene una localizacin difcil. Puede clasificarse
de acuerdo con el cuadro siguiente :
Cuadro 4
RINORREA
1. TRAUMATICA
2. NO TRAUMATICA
PRESION NORMAL
- Congnita.
- Atrofia focal.
- Osteomielitis.
- Hernias adquiridas.
- Meningoceles.
- Meningoencefaloceles.
PRESION ELEVADA
- Lesiones obstructivas de
lquido cefalorraqudeo.
Kaufman
En la pato gnesis de estas lesiones existen factores
como la dehiscencia sea, casi siempre secundaria al
proceso de neumatizacin del suelo de la fosa media.
Esta neumatizacin puede producir adelgazamiento
de las barreras de la fosa media, con formacin secun-
daria de fstulas. Asimismo, el sndrome de la silla
vaca parece acompaarse con frecuencia de fstulas
con rinorrea.
Los istopos pueden ser muy tiles. Entre las prue-
bas radiolgicas al efecto, se incluyen las tomografas
de corte fino, en posicin de pie, para demostrar las
fstulas en la fosa craneal media. Los hallazgos inclu-
yen los niveles hidroareos en el seno esfenoidal, as
como la neumatizacin del suelo de la fosa media. Las
fstul as suelen ser tan pequeas que no son visibles.
La falta de neumatizacin de la fosa media excluye la
posibilidad de fstula en esta regin. Los estudios de
contraste positivo suelen ser tiles, sin embargo, se
hacen cada vez con menos frecuencia, ya que la ex-
ploracin con tomo grafa axial computarizada puede
demostrar la fstula, si es grande. Por otra parte, la
utilizacin de metrizamida, por va subaracnoidea ,
combinada con tomo grafa axial computarizada, pare-
ce constituir un mtodo altamente fiable para demos-
trar estas anormalidades.
Cuadro S
LESION SINUSAL
RADIOLOGICA CONVENCIONAL
/
Opacificacin
No lesin sea

Tratamiento
Lesin sea
Expansin
Destrucin

723
,/
Tomografa conve ncional
Curacin No mejora Sntomas
TomoLia del r
s

Tumor

convencional T AC Evaluacin extensin
/\
1
Sinusitis Sospecha
TAC
1
tumoral
!
Tratamiento TAC
S. CONDUCTA RADIOLOGICA
En presencia de una lesin de los senos paranasales
la conducta radiolgica puede seguir el cuadro 5.
LA ORBITA
DR. RICARDO RODRIGUEZ
1. INTRODUCCION
1. INTRODUCCION
La rbit a sea aloja el globo ocular y el nervio
ptico y sus apndices, musculatura extraocular y sus
nervios, arterias y venas, glndula lacrimal , existiendo
724
grasa que amortigua y separa todas estas estructuras
anatmicas. Los msculos y sus envolturas fibrosas
que se insertan en el globo ocular por delante y en el
pex de la rbita por detrs, constituyen el llamado
cono muscular. Este cono divide la rbita en dos com-
partimentos claramente separados, ntraconal y extra-
conal. Con ello, la rbita queda esquemticamente
dividida en tres partes: globo ocular, rea ntraconal
y rea extraconal. El nervio ptico discurre dentro del
cono acompaado por la arteria oftlmica a su paso
por el canal ptico.
A) Radiografas simples
El examen radiolgico simple de la rbita incluye
las proyecciones de Caldwell, Waters, y lateral de
crneo. Cuando existen problemas concretos se reali-
zan, adems, radiografas de canal ptico y proyeccin
de Hirtz. (Fig. 548.)
Las radiografas simples pueden mostrar:
1. Aumento o disminucin focales o difusos del
tamao de la rbita.-El aumento difuso es general-
mente secundario a presin intraorbitaria alta, de tipo
crnico, ya que se requiere tiempo para que se pro-
duzca expansin sea; la disminucin difusa, por otra
parte, ocurre fundamentalmente despus de la enu-
cleacin de un ojo en la infancia.
2. Destruccin sea de las paredes orbitarias.-Ge-
neralmente por tumores malignos primarios de rbita
o senos paranasales o secundarios (metastsicos).
Existen sin embargo tumores benignos (epidermoide),
incluso procesos inflamatorios (mucocele, sinusitis de
vecindad) que pueden producir erosin sea de la
rbita.
3. Esclerosis sea.-Puede ser secundaria a la pre-
sencia de meningioma, desplasia fibrosa, Paget, me-
tstasis ostoblsticas, etc.
Fig. 54-B.- Estudios convencionales en patologa orbitaria. 1: Expansin marcada del techo de la rbita derecha en un tumor epidermoide
de la glndula lacrimal (flechas). 2: Destruccin masiva del ngulo superoextemo de la rbita, fosa temporal as como apofisis malas en un
caso de metstasis de tiroides a la rbita (flechas).
4. Calcificaciones intraorbitarias.-Pueden verse
en cataratas seni les, retinoblastoma en nios, en la
coroides secundario a trauma o infeccin, que conlle-
va prdida del ojo (ptisis bulbi).
5. Enfisema orbitario. - Es en ocasiones el nico
signo (indirecto) de la existencia de una fractura or-
bitaria (etmoides).
6. Presencia de cuerpos extraos. - Los rayos X se
utilizan con frecuencia para la demostracin de cuer-
pos extraos. Si el cuerpo extrao es radiopaco puede
ser detectado, lo que hace necesario el conocer su
localizacin extraocular o intraocular. Ocasionalmen-
te la radiografa simple puede ser suficiente para ello.
Sin embargo, con mucha frecuencia hay que recurrir
a otros procedimientos, el ms frecuentemente usado
es el llamado cristal de Comberg que es una especie
de lentilla con unas marcas, que se coloca sobre el
globo ocular realizndose proyecciones anteroposte-
rior y lateral. Hoy da se utiliza cada vez ms el ul-
trasonido para demostrar y localizar cuerpos extraos.
7. Canal ptico.-En el estudio radiolgico simple del
canal ptico hay que valorar aumentos de tamao (ver
cuadro 1), disminuciones, erosiones o destrucciones,
calcificaciones, hiperostosis.
Cuad.-o 1
CAUSAS DE AGRANDAMIENTO CONCENTRICO
DEL CANAL OPTICO
1. TUMORES
A) Glioma del nervio ptico.
B) Neurofibromatosis.
C) Meningioma.
D) Retinoblastoma.
E) Sarcoma metasttico coroideo.
A) Aneurisma de la arteria oftlmica.
B) Malformacin arteriovenosa.
3. HIPERTENSION INTRACRANEAL
4. LESIONES INFLAMATORIAS
A) Sarcoidosis.
B) Tuberculosis.
C) Granuloma inespecfico.
D) Aracnoiditis quiasmtica.
B) Tomografa axial computarizada (Fig. 54-9.)
El TAC es hoy da el principal mtodo diagnstico
de la patologa orbitaria llegando en ocasiones a poder
hacerse un diagnstico etiolgico, bien por lo tpico
de los hallazgos, o bien por medidas de densidades
(tumores grasos por ejemplo) , aunque su principal
ventaja reside en la localizacin y valoracin de la
extensin exacta de un proceso patolgico.
Las indicaciones del TAC se detallan en el cuadro
siguiente:
725
Fig. 54-9.- Valor del TAC en patologa orbitaria. lA y lB: Me-
ningioma del ptico. El corte axial muestra una calcificacin en el ner-
vio ptico derecho (flechas slidas). La imagen vuelve a visualizarse
en el corte coronal (lB). En este corte puede apreciarse la existencia
de tumor calcificado por encima de la Crista Galli (flecha hueca).
Cuadro 2
INDiCACIONES DEL TAC DE ORBITA
- Exoftalmos unilateral.
- Exoftalmos bilateral no definitivamente tiroideo.
- Masa orbitaria palpable.
- Prdida de visin unilateral.
- Oftalmopleja no explicada.
- Defectos en campos visuales progresivos.
- Papiledema uniocular.
-Trauma.
- Alteracin sea en radiografa simple.
- Patologa intraocular.
Fig. 54-IO.- Radiologa del cxoftalmos. 1: Enfermedad de Graves. El engrosamiento de los msculos, en este caso el recto media l (fle-
cna ), es 10 tpi co de la cnfcrmcd<ld. 2: Glioma del ptico. Tumoracin que expande el nervio ptico (flecha). 3: Mcningioma. Hay tumor in-
tr:lOrhitario (flecha slida) e inlracTallca] (flecha hueca): Reaccin esclertica de la pared orbitaria posterior. 4: Sarcoidosis. La afectacin por
el proceso de mbas glndulas lacrimales (tlechas) prudun: unas im< gcn;s ucnsas que desplazan hacia abajo y hacia adelanto.: lus globos ocu-
lares. (Cortesa del Dr. Libshit z. Houston.) 5: Retinoblastoma. Puede verse la porcin calcifi cada del tumor (flecha corla) as como la masa
tumoral propiamente dicha (flecha larga) . En el ojo contrario puede verse claramente el cristalino (C). 6: Linfoma. Caractersticamente cllin-
foma afecta. (Contina tuslracin.)
C) Arteriografa carotdea
La aparicin del TAC ha disminuido su utilizacin
de manera rutinaria. Sus indicaciones son:
- Lesiones vascul ares (angiomas, aneurismas,
malformaciones arteriovenosas).
- Algunos tumores intraorbitarios (puede dar in-
formacin etiolgica).
- Fstulas carotidocavernosas.
- Lesiones endocraneales (fundamentalmente
yuxta o parase lares) como aneurisma carotdeo.
- Tumores de senos y nasofaringe para valorar
aporte sanguneo y la posibilidad de embolizacin (ar-
teriografa preciruga).
O) Ultrasonidos
Es un mtodo no invasivo y que no utiliza radia-
cin. Est indicado en:
_ Lesiones intraoculares (p. ej. melanoma coroi-
deo).
- Medidas del globo ocular, cristalino, msculos
extraoculares.
- Deteccin de cuerpos extraos .
- Deteccin de masas inmediatamente intra-
oculares.
- Desprendimiento de retina , enfermedades del
vtreo.
E) Dacriocistografa
Esta tcnica consiste en la opacificacin por medio
de contraste del sistema de drenaje lacrimal que ter-
mina en la fosa nasal ipsilateraL Los pacientes en los
que est indicada la prueba son los que presentan
727
lagrimeo (normal o purulento) por alteraciones del
sistema ductal de drenaje, fundamentalmente esteno-
sis (a veces postciruga). El sitio ms frecuente de
estenosis u obstruccin es a nivel del cuello del saco
lacrimal, que se dilata, sin que haya paso de contraste
hacia abajo.
F) Istopos
Se utilizan muy poco. Es necesaria la radiografa
simple para orientacin. Se usa el Tc
99m
. En general
la patologa detectada consiste en:
- Aumento de reas de actividad, uni o bilateral.
- Asimetra difusa o foca) de captacin.
3. GRANDES SINDROMES ORBITARIOS
A) Exoftalmos unilateral
Es muy frecuente. Probablemente el motivo ms
frecuente de patologa orbitaria que llega al radilogo.
Las causas fundamentales son:
- Disfuncin tiroidea.
- Lesiones intraorbitarias ocupantes de espacio.
- Lesiones de senos paranasales y nasofaringe.
- Lesiones intracraneales.
La causa ms frecuente de exoftalmos unilateral en
nios es el hemangioma, mientras que en adultos lo
es la enfermedad de Graves. La mayora de estos
enfermos pueden estudiarse por TAC y radiografa
simple. Solamente las lesiones vasculares y algunos
tumores requieren estudios angiogrficos. (Fi-
gura 54-10.)
Fig. 54-10. (Com.)-7: Hemangioma. El estudi o realizado en la (ase arterial muestra el relleno pero altamente vascular, del tu
mor (flecha). 8: Metstasis. La masa de partes blandas de la (osa orbitaria (M) se acompaa de marcada destruccin sea (flechas).
728
1. Disfuncin tiroidea.-El TAC muestra aumen
to de tamao de todos o alguno de los msculos ex-
trnsecos y un aumento de la grasa orbitaria que, ade-
ms, es ms densa de lo normal.
2. Lesiones intracraneales.-Son fundamental-
mente lesiones yuxtaselares de la fosa media craneal,
como aneurismas de la porcin intracavernosa de la
cartida interna, cordomas , glioma del quiasma pti-
CO, meningioma esfenoidal (el ms frecuente), fstula
carotidocavernosa, etc.
3. Lesiones de los senos paranasales y nasofarin-
ge.-Los tumores primitivos de los senos, as como el
mucocele y las infecciones, pueden presentarse con
exoftalmos unilateral. Por otra parte, las lesiones de
la nasofaringe como el carcinoma de cavum y el an-
giofibroma juvenil tambin pueden ser causa de exof-
talmos, dada la existencia de mltiples formenes que
comunican la rbita con otras regiones.
4. Lesiones intraorbitarias.-Las causas ms fre-
cuentes estn reflejadas en el cuadro 3.
Cuadro 3
1. INTRAOCULARES
- Retinoblastoma (nios).
- Melanoma (adultos).
2. INTRACONALES
- Hemangioma.
- Malformacin venosa, varices.
- Seudotumor.
- Enfermedad inflamatoria.
- Glioma del nervio ptico.
- Meningioma de la vaina del nervio ptico.
- Linfoma.
El retinoblastoma es la lesin maligna intraocular
ms frecuente en la primera infancia. De carcter
hereditario y autosmico dominante, es bilateral en el
30 %, 10 % son familiares y 90 % mutaciones espo-
rdicas. Puede extenderse retroocularmente y metas-
tatizar a distancia (va lquido cefalorraqudeo, hema-
tgena o linftica). El diagnstico radiolgico es ms
bien de extensin (ultrasonidos y CT). El tumor pre-
senta frecuentemente calcificacin, que si es grosera
puede verse en el estudio simple. Los ultrasonidos
tienen sus limitaciones por lo que el TAC es la mejor
exploracin para valorar la extensin del proceso.
El melanoma coroideo es el tumor maligno intra-
ocular ms frecuente en el adulto. El aspecto en TAC
es el de masa de mayor densidad que el vtreo situado
en la parte posterior del globo que protruye hacia la
cavidad ocular. Puede extenderse retroocularmente y
metastatiza con frecuencia a distancia.
El hemangioma capilar ocurre fundamentalmente
en nios. Sin embargo, el hemangioma cavernoso es
ms frecuente en adultos. La radiografa simple suele
mostrar aumento de la rbita sea, pudiendo tambin
demostrarse flebolitos. El TAC demuestra un tumor
bien definido de densidad uniforme , ms o menos
redondeado que desplaza el nervio ptico y el globo
ocular.
Entre los tumores del nervio ptico los ms fre-
cuentes son los gUomas. Aproximadamente 75 % de
estos tumores se presentan en nios por debajo de 10
aos (en un 40 % se asocian a neurofibromatosis). El
TAC muestra un aumento uniforme o fusiforme del
espesor del nervio ptico que est englobado en el
tumor. Esta tcnica permite valorar la posible expan-
sin endocraneana del tumor. Asimismo permite va-
lorar el lado c01.1tralateral , ya que el17 % de los casos
presentan tumores bilaterales.
El meningioma de la vaina que tambin engloba el
nervio ptico puede presentar calcio, que se detecta
mejor por el TAC que por las radiografas simples. Es
ms frecuente en el adulto y en el sexo femenino.
Produce un aumento difuso del tamao del nervio.
El mal llamado seudo tumor es un proceso infil-
trativo inflamatorio idioptico. El TAC muestra sig-
nos radiolgicos variables pudiendo remedar cual-
quier lesin orbitaria (desde un tumor a enfermedad
tiroidea). Puede ser bilateral y frecuentemente pre-
senta regresin de sntomas tras tratamiento este-
roideo.
Enfermedad inflamatoria. - La infeccin aguda de
la rbita es generalmente secundaria a sinusitis etmoi-
dal , aunque puede ser secundaria a otras causas. Puede
adoptar la forma de celulitis o absceso, y puede loca-
lizarse ya sea intraconal , extraconal o subperisti-
camente.
Linfoma.-Afecta a personas en la sexta dcada
de la vida, usualmente con exoftalmos de 7 a 8 meses
de evolucin. Los hallazgos del TAC son los de tumor
en el compartimento retro bulbar que moldea el con-
torno posterior del globo y frecuentemente con com-
ponente extraconal.
Lesiones extraconales. - Las ms frecuentes son las
siguientes:
- Tumores de la glndula lacrimal.
- Metstasis.
- Meningioma.
- Seudotumor.
- Enfermedad inflamatoria.
- Quistes epidermoides y dermoides.
- Linfoma.
- Neurofibroma plexiforme.
- Rabdomiosarcoma.
Las lesiones extraconales ms frecuentes son los
tumores de la glndula lacrimal y las metstasis. Las
metstasis suelen presentar destruccin sea y un com-
ponente importante de partes blandas. Su localizacin
preferencial es la pared posterior de la rbita, aunque
puede afectar otras zonas seas. Pueden ser intraco-
nales y afectar tambin al globo ocular mismo. Los
tumores de la glndula lacrimal tienen una localizacin
anterosuperoexterna en la rbita, pueden producir au-
mento focal de la rbita y pueden presentar erosin
sea. Pueden tambin producir hiperostosis sea en
dicha localizacin. El TAC localiza perfectamente la
masa y su extensin. La proyeccin coronal es muy
valiosa y es la exploracin de eleccin.
GLANDULAS
SALIVALES
DR. C. S. PEDROSA
1. ANATOMIA RADlOGRAFICA
1. ANATOMIA RADIOGRAFICA
Las glndulas salivares mayores son bilaterales y
simtricas, siendo las ms importantes la partida, la
submaxilar y la sublingual.
La partida est por delante y por debajo del odo
externo. El nervio facial la divide en lbulos superfi-
cial y profundo. Tiene una cpsula fuerte en su parte
externa, pero muy delgada e incompleta en la regin
medial. Las secreciones de la glndula partida se
recogen por una red de canales que drenan hacia el
conducto de Stensen, que tiene una longitud aproxi-
mada de unos 7 cm y desemboca en un orificio peque-
o en la cara interna de la boca, a nivel del segundo
molar superior.
1
729
Las glndulas submaxilares son ms pequeas, de
aproximadamente 2 3 cm de dimetro, y estn si-
tuadas en el tringulo submaxilar a nivel del ngulo
de la mandbula. Los conductos interlobales se renen
en el conducto submaxilar o conducto de Wharton que
drena en la boca, en una pequea papila lateral al
frenillo de la lengua. La longitud del mismo es aproxi-
nadamente de 5 cm.
A) Radiografas simples
Las radiografas simples, tanto de la zona parot-
dea como de la zona submaxilar, pueden demostrar
la presencia de clculos en la regin de los conductos
de las glndulas, por lo que deben ser realizadas siem-
pre previas a la obtencin de otras exploraciones ms
complejas.
B) Sialografia
La sialografa normal de la glndula partida de-
muestra un conducto de Stensen que nace de la gln-
dula y se dirige hacia arriba y hacia delante en una
curva suave, desvindose hacia fuera por el msculo
masetero antes de emerger en la cara interna de la
mejilla. Su dimetro habitual es entre 1 y 2,5 mm, si
bien aumenta con la edad. El patrn de los conductos
de toda la glndula partida es parecido al de un
rbol , sin hojas , con ramas que disminuyen progresi-
vamente de tamao de forma suave hacia la periferia.
(Fig. 54-11.)
Fig. 54-11.--8ialografa nonnal. 1: Visin posteroanterior oblicua de la glndula partida mostrando el conducto principal (flechas huecas)
as como las arborizaciones intraglndulares (puntas de flecha). 2: Imagen del mismo paciente en proyeccin lateral oblicua mostrando la nor-
malidad de la glndula (flechas). 3: Proyeccin lateral normal de la glndula submaxilar mostrando el conducto de Warton (W) as como el
rell eno de las ramificaciones intraglandulares (puntas de flecha).
730
El conducto de Wharton de la glndula submaxilar
nace de la misma, y de forma oblicua asciende hasta
el suelo de la boca. Suele ser mayor que el conducto
de la partida, midiendo aproximadamente 3 mm.
Dentro de las glndulas, los conductos salivales de
segundo orden son cortos y anchos comparados con
los conductos distales, que son mucho ms finos. En
fase de relleno puede verse una disposicin acinar del
contraste dentro de la glndula.
C) TAC
Con esta tcnica la glndula partida normal se ve
como algo menos densa que el msculo, con una ate-
nuacin ms bien baja, entre O y - 30 unidades
Hounsfield, si bien puede subir hasta 20 unidades
Hounsfield. El tamao vara considerablemente de
unos individuos a otros. Con la inyeccin del medio
de contraste la glndula partida aumenta difusamen-
te y de manera ligera sus valores de atenuacin, hasta
llegar a unas 35 15 UH.
La glndula submaxilar aparece ms densa en la
tomografa co.mputarizada que la partida, y con coe-
ficientes de atenuacin muy similares a los msculos
vecinos. Contiene menos grasa y segrega menos saliva
que la partida. Su coeficiente de atenuacin es habi-
tualmente 40 UH, si bien debido a la grasa que puede
presentar puede bajar hasta - 20 UH. Esta glndula
puede ser visible claramente en el TAC sin contraste.
Si bien en los primeros tiempos de la tomo grafa
computarizada la tcnica se utilizaba en combinacin
con sialografa previa, en los momentos actuales, y
debido a su gran facilidad para demostrar pequeas
diferencias de atenuacin, no es necesaria la sialogra-
fa previa, siendo el TAC sin contraste la tcnica de
eleccin. (Fig. 54-12.)
D) Ultrasonidos
La glndula partida normal es difcil de visualizar.
ya que no tiene unos lmites definidos, es muy super-
ficial, plana y elongada. Generalmente es ecogenica
con ecos finos y homogneos, parecidos a los de la
glndula tiroides. El diagnstico de benignidad o ma-
lignidad de los tumores parotdeos parece poder ha-
cerse con esta tcnica entre el 75 y el 85 % de los
casos.
Los tumores benignos como el cislOadenolinfoma
suelen presentar un aspecto seudolquido, ecogrfico,
aunque ocasionalmente pueden encontrarse pequeos
ecos en su interior con ganancias elevadas. Por el
contrario, los tumores mixtos presentan un aspecto
homogneo y ecognico que se diferencia claramente
del parnquima sano. Los lmites laterales y la pared
posterior son definidos, siendo la interrupcin de la
pared posterior un signo que debe hacer sospechar la
degeneracin de un tumor mixto (pueden degenerar
entre 2-5 % de los casos). Los tumores malignos no
suelen ser homogneos, sus lmites laterales no son
netos, y la pared posterior est habitualmente in-
terrumpida. La fiabilidad del mtodo parece ser muy
alta en diferenciar tumores benignos de malignos.
(Fig.54-13.)
Fig. 54-12.-Valor del cr en patologa de las glndulas salivares. 1: Anatoma nonnal. La glndula partida (flechas) puede verse por
detrs del msculo masetero (MM) y lateral a la rama mandibular (RM). Apfisis estiloides (AE). Mscul o ptcrigoideo medial (PM). Cartida
externa (CE). 2: Tumor de Warthin. El estudio realizado tras la inyeccin inlravenosa de un medio de contraste muestra una masa slida
radiotransparcntc por el alto contenido graso del tumor rodeada de un halo que capta contraste (flechas).
C. S. Pedrosa y
... .1 -
--

Fig. 54-13.-Sonografa de procesos de las glndulas salivares.
1: Tumor de Warthin. Ecografa del mismo pacient e que el TAC
mostrado en la fi gura anterior.
731
A) Lesiones inflamatorias (Fig. 5414.)
1. Lesiones agudas.-La presencia de parotiditis
aguda es una contraindicacin formal para la realiza-
cin de la sialografa.
2. Lesiones crnicas.-Se presentan con hincha-
zn crnica de las glndulas salivales.
a) Sialodactasia crnica obstructiva.-La presencia
de afectacin de los conductos principales de las gln-
dulas sali vales y de las ramas interlobares se produce
fundamentalmente debido a clculos o estrecheces.
Los clculos son ms frecuentes en la regin submaxi-
lar, pueden ser nicos o mltiples y frecuentemente
son radio transparentes (20 % de los clculos submaxi-
lares y 40 % de los parotdeos). La obstruccin puede
originar infeccin secundaria. Los conductos estn di-
Fig. 54-14.- Patologa de la glndula salival. lA y lB: Litiasis submaxilar. La radi ografa lateral muestra dilatacin del conducto de Whar-
ton (puntas de flecha) que termina en un gran clculo radiopaco (flecha grande). La ultrasonografia del mi smo pacient e muestra el clculo
(flecha larga) con su sombra snica (fl echas cortas) . 2: Enfermedad inflamatoria de la partida. La imagen 2 muestra un ejemplo tpico de
sialedectasias masivas de toda la glndula partida en un enfenno con sndrome de Sjgren. 3: Tumor mixto de la partida mostrando recti-
ficacin de las curvas habituales de los canalculos intraglandulares en la regin superior y efecto de masa en la inferior (fl echas huecas).
732
atados proximal mente hasta el clculo, como puede
demostrarse por la sialografa que se efecta. La gln-
dula en s puede tener aspecto normal, excepto si
existe infeccin asociada.
La sialodactasia debida a estrecheces es frecuente-
mente debida a obstruccin justo a nivel del orificio
del conducto de Stensen. Esto puede ocurrir despus
de extracciones dentales, dentaduras mal ajustadas,
etc. Tambin puede producirse por ciruga o trauma.
En general, la siaJografa mostrar la presencia de
dilatacin del conducto principal y sus tributarios has-
ta el punto de obstruccin.
b) Sialoectasia crnica no obstructiva. - Hay una
serie de enfermedades no neoplsicas que producen
aumento de la glndula y de las cuales las ms impor-
tantes son:
1. Parotiditis crnica del adulto.-Ms frecuente
en mujeres en la poca de la menopausia.
2. Sialadenitis recurrente del nio.
3. Sndrome de Sjgren.-Presenta conjuntivitis
seca, rinitis, poliarteritis y xerostomia. La artritis reu-
matoide y otras enfermedades del tipo del colgeno
pueden asociarse a este sndrome. Se ve ms frecuen-
temente en mujeres por encima de los 40 aos de
edad.
B) Masas intrnsecas de la glndula (Fig. 54-14.)
Los tumores de las glndulas son ms bien raros,
siendo ms frecuentes en la glndula partida que en
las otras (80 % de los tumores de las glndulas sali-
vales ocurren en la glndula partida).
Los tumores ms frecuentes se dividen en el cuadro
nmero 1.
De los tumores benignos el tumor de Warthin, el
ms frecuente, constituye aproximadamente el 5 % de
todos los tumores de las glndulas salivales. El tumor
de Warthin es parcialmente qustico pero en tomogra-
fa computarizada puede tener una apariencia relati-
vamente slida, ya que tiene un estroma importante.
El tumor ms frecuente es el tumor mixto que
Cuadro 1
1. TUMORES BENIGNOS (8-10 %)
- Tumor de Warthin.
(Cistoadenoma papilar).
2. TUMORES MIXTOS (50-70 %)
- Tumor mixto de partida.
3. TUMORES MALIGNOS (10- 15 %)
- Carcinoma mucoepidermoide.
- Adenocarcinoma.
- Carcinoma cpidermoide.
- Tumores conjuntivos.
Meine, Tegtmeyer, Colding
viene a representar el 65 % de todos los tumores de
las glndulas salivales. De ellos, casi un 90 % son
benignos. Los tumores malignos son mucho menos
frecuentes. El aspecto radiolgico por sialografa
muestra lesiones circunscritas, bien capsuladas, que
generalmente son benignas, si bien algunos tumores
bien capsulados pueden ser malignos. Por el contrario,
los tumores malignos generalmente producen defectos
irregulares en la glndula, mal definidos, con irregu-
laridad de los conductos y retencin de medio de
contraste en la glndul a por prdida de la funcin
secretora, debido a que el tejido parenquimatoso nor-
mal de la glndula est reemplazado por el tumor.
Los tumores malignos, ya sean primarios o secun-
darios, tienen unos bordes muy mal definidos en to-
mografa computarizada, pudiendo invadir las estruc-
turas vecinas.
C) Masas extrnsecas de la glndula
Las lesiones ms frecuentes que producen este tipo
de alteracin son las adenopatas metastsicas y los
linfomas. Tambin pueden verse en adenopatas infla-
matorias , tumores de la zona como lipomas, linfan-
gioma, etc. En general, la sialografa muestra un sia-
lograma normal , con conservacin de la arquitectura
general de la glndula y desplazamiento y compresin
de la misma.
55
EL CUELLO: FARINGE Y LARINGE.
TIROIDES. PARATIROIDES.
CONDUCTA ANTE UNA
MASA EN EL CUELLO
FARINGE Y LARINGE
DR. C. S. PEDROSA
2. FARINGE
3. LARINGE
4. TRAQUEA CERVICAL
l. RECUERDO ANATOMICO
A) Anatoma convencional
a) Faringe
La faringe es el canal comn que existe entre la
boca, la nariz y la laringe. Desde el punto de vista
anatmico, puede dividirse en tres segmentos.
gura 55-l.)
] . La nasofaringe que representa la porcin de la
faringe situada entre las coaDas posteriores y el borde
libre del paladar bl ando. En las paredes laterales se
sita la abertura de la trompa de Eustaquio, y poste-
rior en ella, una pequea prominencia de tejido linfoi-
deo llamado tubrcuk> de Eustaquio.
2. La orofaringe representa la porcin de la farin-
ge entre el paladar blando y el hueso hioides. El borde
anterior de la orofaringe est formado por la cara
posterior de la base de la lengua.
3. La hipofaringe se extiende desde el hueso hioi-
des hasta el esfago. Est localizada aproximadamen-
te al nivel superior del cartlago cricoides. Anterior-
mente est limitada por los pliegues ariepiglticos,
mientras que los tejidos blandos prevertebrales for-
man la pared posterior.
b) Laringe
La laringe representa el tracto ms superior de las
vas areas. Su funci n fundamental es el habla.
La laringe est formada por un rgano fibromus-
cular mantenido por un esqueleto cartilaginoso, que
se de nueve cartlagos , tres pareados y tres
nicos. Los cartlagos no pares son la epigloti s, el
tiroides y el cricoides, mientras que los pareados son
dos aritenoides, dos corniculados y dos cuneiformes.
(Fig. 55-2.)
Dentro de la cavidad de la laringe existen dos pares
de pliegues membranosos, que se proyectan dentro de
la cavidad larngea y la dividen en tres compartimen-
tos. El par superior de pliegues se conoce como plie-
gues ventriculares o cuerc;las fal sas, y la hendidura que
existe entre ellos se ll ama la rima vestibuli . El par
NASOFARINGE
OROFARINGE
HIPOFARINGE
Flg. 55-l.- Esquema eon las divisiones de la faringe. (Modifica-
do de Baclesse.)
734
inferior se llama pliegues vocales o cuerdas verdade-
ras, y la hendidura que existe entre ambos es llamada
rima glotidis) .
El ventrculo de la laringe es un repliegue o un
receso fusiforme de la regin central de la laringe,
situado entre las cuerdas falsas y verdaderas. Puede
verse bien en radiografas laterales, aunque su identi -
ficaci n es mucho mejor en tomografas anteroposte-
riores y en laringografa.
Ventricul o

E;,paeio
suhglti co
!3 ;l So.: do.: la
It: ngu<I Punta Jc la
l'pighlli;,
Cartlago
I Ti roides
Cartlagu
Cricoides
Fig. 55-2,- Anat oma de la laringe en proyeccin lateral.
La entrada a la laringe est protegida por la epi-
gloti s, cartlago delgado cuyo margen libre es redon-
deado. Los lados de la epiglotis estn unidos a las
lminas de los cartlagos tiroides por los pliegues mu-
cosos, ll amados pliegues ariepiglticos.
El cartlago tiroides se compone de dos lminas ,
que se funden en la parte anterior para formar la
prominencia larngea o nuez de Adn.
La visualizacin radiogrfica del cartlago tiroides
depende fundamentalmente de su grado de calcifica-
cin. Esta comienza temprano en la vida y afecta
fundamentalmente el borde libre posterior del cartla-
go, extendi ndose hacia delante , hacia la lmina prin-
cipal. La osificacin es marcadamente irregular, lo
que dificulta el diagnstico de la invasin maligna por
tumores de la zona. Estas alteraciones de la calcifica-
cin tambin afectan a los cartlagos aritenoides y
cricoides.
El cartl ago cricoides tiene forma de anillo y es el
ms inferior de los cartlagos larngeos.
Los cartlagos aritenoides son pares y estn situa-
dos en el borde superior de la lmina del cartlago
cricoides, en la parte posterior de la laringe.
B) Anatoma axial
a) Faringe
La nasofaringe puede definirse como un anillo
muscular suspendido de la base del crneo. Se conti-
na anteriormente con las coanas nasales, de las que
est separada, por las placas pterigoides, e inferior-
mente con la orofaringe, de la que la separa el paladar
blando y la cresta de Passavant , formada por arcos
musculares palatofarngeos.
La parte ms prominente de la nasofaringe es el
llamado torus tubaricus , que es la cresta existente en
la abertura del canal de Eustaquio.
La fosa infratemporal es un prisma rectangular si-
tuado en la base. del crneo, lateral a la apfisis pte-
rigoides y a la nasofaringe, y medial al cigoma. El
lbulo profundo de la partida se sita lateral a la fosa
infratemporal .
El espacio parafar[ngeo se encuentra situado entre
la nasofaringe y la fosa infratemporal , y est relleno
habitualmente de tejido lipofibroso, entre los mscu-
los constrictores de la faringe y las pterigoides.
La fosa pterigopalatina contiene el ganglin esfe-
nopalatino, y en los cortes axiales del TAC est nor-
malmente rellena de grasa, lo que hace fci l la detec-
cin de invasin tumoral de la misma. Su invasin por
tumores del seno maxilar, suele significar que el tumor
excede los lmites de resecabilidad.
b) Laringe
La tomografa computarizada, en plano axial , de
la regin de la laringe se realiza en cortes de 5 mm,
y de alta definicin.
El cartl ago cricoides suele verse bien en cortes
axiales, demostrndose un arco posterior estrecho,
formado de hueso y cartlago, generalmente en forma
de un anillo corti cal denso, con una zona central me-
nos densa , debido al espacio medular. En la zona del
anillo, la mucosa est adherida ntimamente a la su-
perficie del cartlago, por lo que , en los cortes axiales
tomados en TAC, no debe haber masa de partes blan-
das intraluminal a la altura del anillo cricoideo, o por
debajo de ste.
Las cuerdas verdaderas pueden verse durante la
inspiracin suave en posicin de abduccin y son si-
milares en densidad y forma. En la parte ms ancha,
que es la posterior, miden aproximadamente 9 mm de
grosor. Entre las apfi sis vocales de los aritenoides
est situada la comisura posterior, donde no debe
existir ms que una mnima densidad de tejidos blan-
dos. En la parte anterior, donde ambas cuerdas ver-
daderas se juntan para formar la comisura anterior,
tampoco debe existir ms que una mnima cantidad
de tejido mucoso en la lnea media por detrs del
cartlago tiroides. El ventrculo larngeo, debido a los
cortes axiales, slo es visible en aproximadamente un
2. FARINGE
A) Tcnicas de examen
La radiografa lateral centrada a nivel del ngulo
de la mandbula ofrece una buena visualizacin de la
faringe, permitiendo demostrar las masas en la regin
de la nasofaringe, si bien puede pasar inadvertida la
existencia de grandes tumores, sobre todo en la pared
lateral.
- La radiografa de base de crneo, o proyeccin de
Hirtz es muy importante para demostrar las paredes
nasofarngeas laterales y la posible existencia de ma-
sas, haciendo prominencia desde la pared lateral sobre
el espacio areo. Adems, permite estudiar la infiltra-
cin sea que pueden producir los tumores de la zona.
La nasofaringografa es el estudio con contraste de
la regin nasofarngea.
En posicin lateral puede demostrarse desplaza-
miento anterior del medio de contraste por masas
situadas en la regin prevertebral de la nasofaringe.
En proyeccin de base puede apreciarse la afectacin
de las paredes laterales de la nasofaringe. El mtodo
tambin es til en la demostracin de atresia de
coanas.
El estudio con bario de la oro e hipo faringe es
esencial para demostrar alteraciones de la zona.
La tomografa axial computarizada (TA C) ha ido
ganando adeptos en la demostracin de lesiones de la
regin de la nasofaringe.
Las lesiones no tumorales y tumorales ms fre-
cuentes se especifican en el cuadro siguiente:
Cuadro 1
1. LESIONES NO TUMORALES
a) Hipertrofia de .adenoides
b) Apnea del sueo
e) Lesiones inflamatorias
L Abscesos retrofarngeo
2. Absceso ptico
3. Sfilis, sarcoidosis
d) Cuerpos extraos
2. LESIONES TUMORALES
a) Benignas
1. Fibroma nasofarngeo
b) Malignas
1. Primarios
- Carcinoma
- Linfoepitelioma
- Linfoma
-Cordoma
- Cilindroma
- Plasmocitoma
- Fibrosarcoma
2. Secundarios de
- Partidas
- Senos paranasales
- Fosas nasales
735
B) Lesiones
1. Lesiones no tumorales
a) Hipertrofia de adenoides
Las enfermedades que han sido asociadas al ensan-
chamiento de las partes blandas de la naso faringe en
nios, incluyen sinusitis, otitis media, cuerpos extra-
os, adenitis cervical y fiebre de origen desconocido.
El aumento de las adenoides produce una masa
que se proyecta desde la pared posterior y superior de
la nasofaringe, en el espacio areo nasofarngeo, hacia
la sombra del paladar blando, pudiendo llegar a obli
terar completamente este espacio. (Fig. 55-3.)
Fig. SS-3.-Patologa benigna de la nasofaringe. Hipertrofia
de adenoides. La radiografa lateral de un nio muestra una masa de
partes blandas abollonada, haciendo prominencia sobre el aire de la
rinofaringe (flechas).
b) Lesiones inflamatorias. - El absceso relro/arn
geo parece ser prcticamente siempre de origen ami" -
dalar, si bien puede en ocasiones, producirse secun-
dario a cuerpos extraos, tales como espinas de pes-
cado. El absceso retrofarngeo se sita anterior o pos-
terior a la fascia prevertebral. Estos ltimos-suelen ser
secundarios a lesiones en las propias vrtebras. Los
abscesos anteriores a la fascia son derivados de per-
foraciones de la faringe o debidos a la supuracin de
los ganglios linfticos. El nmero cada vez mayor de
procedimientos endoscpicos que se realizan, hace
que la posibilidad de perforacin haya aumentado.
Desde el punto de vista radiogrfico, el absceso
retrofarngeo suele mostrar una masa de partes blan-
das, grande, situada por detrs del aire farngeo, al
que desplaza hacia delante y estrecha en su dimetro
anteroposterior. (Fig. 55-4.) En ocasiones puede de-
mostrarse la presencia de un cuerpo extrao en el
interior del absceso. Con cierta frecuencia se puede
demostrar, en posicin lateral de pie, un nivel hi-
droareo, con una pequea burbuja en la parte su-
perior.
736
Fig. 55-4.-Abceso retrofarngeo. La radiografa lateral muest ra
una masa de partes blandas (fl echas largas) que empuj a hacia ade-
lante la trquea. En el seno de la masa se aprecia un pequeo cuerpo
extrao (flecha fina) , producido por un fragment o de espina de pes-
cado y una burbuja area (flecha gruesa corla) .
2. Lesiones tumorales
a) Benignas
El tumor tpico de la nasofaringe es el fibroma o
angiofibroma nasofarngeo, que ocurre en varones ,
generalmente en la pubertad. El angiofibroma repre-
senta un 0,5 % de todas las neoplasias de cabeza y
cuello. La mayora de los tumores ocurre entre los 14
y 18 aos de edad. La obstruccin nasal ocurre en el
91 % de Jos casos, y la epistaxis espontnea en el
59 %. La predominancia en varones es tan marcada
que se ha dicho que si el diagnstico se hace en una
mujer , se deben realizar estudios cromosmicos.
Desde el punto de vista radiolgico, el tumor se
presenta como una masa de partes blandas en la
nasofaringe.
La extensin a la fosa pterigo-palatina ocurre en
aproximadamente el 89 % de los casos, causando au-
mento de este espacio con desplazamiento anterior de
la pared antral. (Fig. 55-5 A.) Este signo radiolgico
no ocurre nicamente en angiofibromas, pero es un
signo caracterstico de la enfermedad. La extensin
del tumor al seno esfenoidal ocurre en aproximada-
mente el 61 % de los casos. Puede tambin afectar al
seno maxilar (43 %) Y a los senos etmoidales (35 %).
La tomografa axial computarizada es capaz de
demostrar la presencia de la masa con la afectacin
de las reas ya mencionadas, as como el hecho de
tratarse de una lesin que se realza considerablemente
con el contraste, especialmente si es practicado en
forma de inyeccin de bolus. (Fig. 55-5 B.)
Los estudios vasculares demuestran que el angio-
fibroma es un tumor muy vascular, por lo que las masas
hipovasculares o avasculares no se suelen tratar de
angiofibrornas.
A)
Fig. 55-5 A.-Angiofibroma nasofarngeo. 1: Radiografa lateral
mostrando la destruccin sea de las paredes posteriores de los senos
(flechas).
Fig. 55-5 B.-TAC. Mismo enfermo. 1; Cortes sin contraste
mostrando una masa que oblitera la luz del cavum (flechas) y que se ex
pande hacia adelante. Las puntas de flecha sealan la expansin de
la pared anterior del seno maxilar derecho, signo considerado tpico
de la enfermedad. La pared posterior derecha se encuentra afectada
(flechas largas). El tumor cruza la lnea media ent rando en las fosas
nasales izquierdas y comprimiendo la pared medial del seno maxilar
izquierdo (flechas pequeas) . 2: Tras la inyeccin del medio de con
traste se puede apreciar el intenso teido del tumor que lo delimita
perfectamente (flechas).
b) Malignas
Los tumores malignos ms frecuentemente encon-
trados en la nasofaringe son:
1. Carcinoma
2. Lintoepitelioma
3. Lintoma
4. Sarcoma
El carcinoma de faringe puede nacer en cualquier
rea del epitelio de la nasofarngeo
Los hallazgos radiolgicos en las radiografas late-
rales incluyen masa de partes blandas con prominencia
sobre el aire de la nasofaringe. La invasin sea se
corresponde con las rutas de invasin del tumor, si
bien la invasin se produce inicialmente a travs de
los formenes habituales del crneo, antes de que se
pueda demostrar destruccin sea.
El suelo del seno esfenoidal se puede afectar muy
tempranamente, pudiendo existir destruccin del te-
cho y de la pared posterior, expansin y destruccin
de las paredes de los senos y destruccin del suelo de
la fosa pituitaria. Las lesiones pueden afectar tambin
a la regin etmoido-maxilar, as como la columna
cervical.
La nasofaringografa con medio de contraste pue-
de demostrar bien los tumores, sobre todo en la lnea
media, vindose la separacin de la columna de con-
traste de la pared vertebral anterior.
La tomografa computarizada puede ser muy til
en las fases tempranas demostrando la obliteracin del
receso de la fosita de Rosenmuller, si bien esta obli-
teracin produce una asimetra que puede ser una
variante normal, sobre todo cuando existe hiperplasia
infoide. (Fig. 55-6.)
3. LARINGE
A) Tcnicas de examen
La radiografia lateral de la laringe es francament e
til y se obtiene habitualmente en inspiracin suave,
en fonacin espiratoria mientras se pronuncia la
letra i.
,",v
1
737
Fig. SS6.-TAC mostrando la presencia de una masa de parles
blandas que comprime la luz del cavum, de' bordes mal definidos (fle-
chas). Las estructuras seas de la regin parecen estar bien con-
servadas.
La tomograf(a de laringe ha sido y es una explora-
cin utilsima en la demostracin de tumores de la
regin larngea. Es un mtodo sencillo y que solamen-
te requiere la cooperacin del paciente.
La laringografia, el relleno de la laringe con con-
traste positivo, ha sido durante aos el mtodo de
eleccin en la demostracin de la extensin de los
tumores larngeos. (Fig. 55-7.)
Fig. SS-7.-Semiologa de la laringe. 1: Radiografa lateral mostrando claramente la sombra de la epiglotis (EP) y su punta (P). Por debajo
del cartnago cricoides (CR) puede verse una lnea horizontal correspondiente al ventrculo larngeo (V). Hueso hioides (HI). 2: Tomografa
anteroposterior en inspiracin mostrando la simetra de la columna area y la falta de definicin de las estructuras larngeas. 3: Mismo enfermo
en fonacin mostrando la formacin del ventrculo (V) y delimitndose bien la cuerda falsa (CF) y la verdadera (CV). Vestbulo larngeo (VT).
738
La tomografia axial computarizada es muy til para
evaluar los espacios paralarngeos y las neoplasias su
pragl6ticas. Esta extensin temprana del carcinoma
epigltico hacia la regin preepigltica es difcil de
estudiar por otros mtodos. (Fig. 55-8.)
Cuadro 2
LESIONES DE LA LARINGE
1. LESIONES NO TUMORALES
A) Cuerpos extraos
B) Infecciones
C) Trauma
O) Quistes
E) Seudotumores
F) Parlisis
2. TUMORES
A) Benignos
B) Malignos
B) Lesiones
1. Benignas
a) Lesiones inflamatorias.-La epiglotitis aguda
ocurre ms frecuentemente en nios entre 3 y 6 aos.
Suele comenzar con dolor de garganta y fiebre, y
progresar muy rpidamente hacia la obstruccin res-
piratoria, llegando incluso a la muerte. El organismo
causante suele ser el hemofilus influenza, que produce
marcada hinchazn de la epiglotis y de los pliegues
ariepiglticQs; lo que produce a su vez obstruccin, en
la entrga del vestbulo larngeo, con estridor. Las
radiografas laterales del cuello pueden demostrar en-
grosamiento marcado de la epiglotis y de los replie-
gues preepiglticos, y distensin de la hipofaringe y
los senos piriformes. Los tejidos prevertebrales son
normales.
Fig. SS-8.-TAC en carcinoma larngeo. Muestra la invasin de
la comisura anterior (flechas cortas).
El croup O laringotraqueobronquitis ocurre habi-
tualmente entre los 6 meses y los 3 4 aos, siendo
su origen probablemente inflamatorio viral.
La radiografa en proyeccin anteroposterior
muestra el estrechamiento de la glotis y de la trquea
subgltica durante la inspiracin, desapareciendo la
forma cuadrada habitual del espacio subgltico. En la
radiografa lateral puede verse que la epiglotis y los
repliegues ariepiglticos, as como los tejidos prever-
tebrales, son normales, lo que lo diferencia de la epi-
glotis aguda y del edema o el absceso prevertebral.
Las complicaciones, que incluyen neumona y otitis
media, ocurren en un 15 % de los pacientes.
b) Trauma.-Los traumatismos de laringe y tr-
quea son poco frecuentes, pero pueden ser muy gra-
ves. Es posible diferenciar lesiones que ocurren a tra-
vs de las vas areas superiores y faringe (lesiones
internas), o aquellas que se transmiten a travs de la
superficie externa del cuerpo (lesiones externas).
1. Lesiones internas.-Las ms frecuentes son las
debidas a intubacin y traqueotoma, como .luego se
discutir. Los gases y lquidos pueden alterar profun-
damente laringe y trquea. Se incluyen aqu los corro-
sivos qumicos, venenos, gases, calor intenso, vapor,
etctera.
2. Lesiones externas.-Pueden ser debidas a trau-
mas penetrantes por balas, cristal, pualadas, etc. El
estudio radiolgico se realiza generalmente para vi-
sualizar la columna cervical, identificar y localizar los
posibles trozos de proyectiles, y demostrar la presen-
cia de enfisema cervical.
El trauma no penetrante es casi siempre el resulta-
do de golpes agudos en la cara anterior del cuello.
c) Quistes.-A nivel del cuello pueden encontrarse
quistes de los pliegues ariepiglticos, tambin llama-
dos quistes saculares o embrinicos. Desde el punto
de vista radiogrfico son masas densas, homogneas,
bien localizadas , que expanden el pliegue ariepiglti-
co, haciendo prominencia sobre la regin supragl-
tica.
Los quistes del conducto tirogloso ocurren a lo
largo de la lnea media, como remanentes del conduc-
to que, desde la base de la lengua, desciende hasta el
tiroides y se atrofia habitualmente para la sexta sema-
na fetal. A lo largo de este conducto esclerosado pue-
den aparecer quistes, en cualquier zona del mismo,
pero ms frecuentemente por encima o por debajo del
hueso hioides. Su tamao oscila entre 1 y 5 cm. En
raras ocasiones parecen poder complicarse con carci-
noma. Las radiografas laterales pueden demostrar la
densidad ovoide, justo por encima o por debajo del
hueso hioides. El quiste est ntimamente ligado al
hueso hioides , por lo que se mueve sincrnicamente
con l durante la deglucin. La ultrasonografa puede
demostrar perfectamente la naturaleza qustica de es-
tas lesiones. (Fig. 55-9 A.)
Los laringoceles o aereoceles larngeos son elon-
gaciones y expansiones del sculo ventricular. Este
sculo tiene normalmente entre 6 y 8 mm de longitud
Fig. 559 A.- Lesiones qustkas. Quiste del conducto tirogloso.
La ultrasonografa en proyeccin sagital muestra una clara lesin qus-
tka por debajo de la pared del cuello (flechas).
en el 75 % de los individuos, y entre 10 y 15 mm en
el 25 % restante. En ocasiones se expande hacia arri-
ba y, si se mantiene dentro de la zona larngea, apa-
rece como una masa de aire a nivel de la valcula,
denominado laringocele interno. El quiste areo puede
expanderse lateralmente, romper a travs de la zona
dbil de la membrana tiroidea y presentarse como una
masa en la cara lateral del cuello, que vara en tamao
con los cambios de presin intralarngea: laringocele
externo. Pueden existir tipos combinados. (Hg. 55-9 B.)
Radiogrficamente se trata de reas localizadas de
aire, sin niveles hidroareos ni lquido en su interior,
que puede rellenarse con material de contraste duran-
te la laringografa.
d) Parlisis laringea. -Aproximadamente un 90 %
de las parlisis larngeas unilaterales estn producidas
por lesiones perifricas a lo largo del vago o sus ramas.
La parlisis aislada del nervio larngeo superior pro-
duce anormalidades sensitivas de laringe y parlisis del
Fig. 559 8.-1: Quiste deltirogloso en TAC, mostrando una ca-
vidad claramente qustica, pero con contenido algo denso debido al
moco existente en el interior del quiste y con paredes bien delimita-
das (flechas). (Cortesa de Dr. Libshitz. Houslon.)
739
msculo cricotiroideo. La parlisis combinada de los
nervios larngeo recurrente, superior e inferior, suele
ocurrir despus de ciruga del cuello. Un 10 % de las
parlisis del nervio larngeo recurrente ocurre por le-
siones del sistema nervioso central , frecuentemente
acompaada de parlisis de otros msculos debido a
la proximidad de otros nervios craneales. La causa
ms frecuente de parlisis unilateral parece ser el. trau-
ma, que incluye el yatrognico (ciruga de tiroides,
reseccin radical de cuello, ciruga mediastnica).
Los hallazgos radiolgicos ge la parlisis de la cuer-
da pueden detectarse en radioscopia y tomografa de
la laringe, pero son ms claramente demostrados por
laringografa, habindose descrito tambin ltima-
mente por tornografa axial computarizada. (Fi-
gura 55-10.)
La cuerda est inmvil durante la fonacin.
Los hallazgos en laringografa de la parlisis del
nervio larngeo han sido analizados por Aga y su fre-
cuencia est expresada en el cuadro siguiente:
Cuadro 3
HALLAZGOS LARINGOGRAFlCOS DE LA PARALISIS
DEL NERVIO RECURRENTE LARINGEO
1. Limitacin de la abducin de la cuerda pa-
ralizada
2. Superposicin de la cuerda paralizada sobre la
normal
3. Nivel anormal de la cuerda paralizada
4. Atrofia de la cuerda
5. Ventrculo de Morgagni grande .
6. Aplanamiento del ngulo subgltico
7. Posicin oblicua de los aritenoides
8. Senos piriformes grande y atnico
9. Vestbulo larngeo asimtrico
100 %
80 %
60%
50 %
80 %
70 %
50 %
80 %
50 %
Fig. 5510.-Parlisis laringea izquierda. Tomografia anteropos-
terior en inspiracin. En inspiracin, la hemilaringe derecha aparece
relajada mientras la izquierda presenta una morfologa similar a la
fonacin.
Fig. 55-9 A.-Lesiones qusticas. Quiste del conducto tirogloso.
La ult rasonografa en proyeccin sagital muestra una clara lesin qus-
tica por debajo de la pared del cuello (flechas) .
en el 75 % de los individuos, y entre 10 y 15 mm en
el 25 % restante. En ocasiones se expande hacia arri-
ba y, si se mantiene dentro de la zona larngea, apa-
rece como una masa de aire a nivel de la valcula,
denominado laringocele interno. El quiste areo puede
expanderse lateralmente, romper a travs de la zona
dbil de la membrana tiroidea y presentarse como una
masa en la cara lateral del cuello, que vara en tamao
con los cambios de presin intralarngea: laringocele
externo. Pueden existir tipos oombinados. (Fig. 55-9 B.)
Radiogrficamente se trata de reas localizadas de
aire, sin niveles hidroareos ni lquido en su interior,
que puede rellenarse con material de contraste duran-
te la laringografa.
d) Parlisis laringea.-Aproximadamente un 90 %
de las parlisis larngeas unilaterales estn producidas
por lesiones perifricas a lo largo del vago o sus ramas.
La parlisis aislada del nervio larngeo superior pro-
duce anormalidades sensitivas de laringe y parlisis del
Fig. 55-9 B.- l: Quiste del tirogloso en TAC, mostrando una ca-
vidad claramente qustica, pero con contenido algo denso debido al
moco existente en el interior del quiste y con paredes bien delimita-
das (flechas). (Cortesa de Dr. Libshitz. Houston.)
739
msculo cricotiroideo. La parlisis combinada de los
nervios larngeo recurrente, superior e inferior, suele
ocurrir despus de ciruga del cuello. Un 10 % de las
parlisis del nervio larngeo recurrente ocurre por le-
siones del sistema nervioso central, frecuentemente
acompaada de parlisis de otros msculos debido a
la proximidad de otros nervios craneales. La causa
ms frecuente de parlisis unilateral parece ser el trau-
ma, que incluye el yatrognico (ciruga de tiroides,
reseccin radical de cuello, ciruga mediastnica).
Los hallazgos radiolgicos g la parlisis de la cuer-
da pueden detectarse en radioscopia y tomo grafa de
la laringe, pero son ms claramente demostrados por
laringografa, habindose descrito tambin ltima-
mente por tomografa axial computarizada. (Fi -
gura 55-10.)
La cuerda est inmvil durante la fonacin.
Los hallazgos en laringografa de la parlisis del
nervio larngeo han sido analizados por Aga y su fre-
cuencia est expresada en el cuadro siguiente:
Cuadro 3
HALLAZGOS LARINGOGRAFlCOS DE LA PARALISIS
DEL NERVIO RECURRENTE LARINGEO
L Limitacin de la abducin de la cuerda pa-
ralizada .
2. Superposicin de la cuerda paralizada sobre la
normal
3. Nivel anormal de la cuerda pa"ralizada
4. Atrofia de la cuerda
5. Ventrculo de Morgagni grande .
6. Aplanamiento del ngulo subgltico
7. Posicin oblicua de los ariteQoides
8. Senos piriformes grande y atnico
9. Vestbulo larngeo asimtrico
100 %
80 %
60 %
50 %
80 %
70 %
50 %
80 %
50 %
Fig. 55-10.-Parlisis larngea izquierda. Tomografa anteropos-
terior en inspiracin. En inspiracin, la hemilaringe derecha aparece
relajada mientras la izquierda presenta una morfologa similar a la
fonacin.
740
2. Tumores
a) Benignos
El papiloma larngeo tiene dos edades de inciden-
cia, en nios y en adultos. En nios, es de carcter
benigno. pero son importantes porque desarrollan con
frecuencia sntomas respiratorios, ronquera , prdida
de la voz y disnea. El aspecto radiolgico es general-
mente de masas de partes blandas, irregulares, que se
proyectan en la luz de la laringe. En ocasiones, puede
existir extensin subgltica e incluso papilomatosis di-
fusa en todo el rbol bronquial. Los papilomas en
adultos tienen las mismas caractersticas histolgicas
que en nios y los estudios de laringe pueden demos- .
trar el tamao y localizacin de las masas, que suelen
ser ntidas y recortadas. (Fig. 55-11.)
b) Malignos
Un 95 % de los tumores que se pueden encontrar
en la laringe son carcinomas epidermoides. Existe cier-
ta tendencia a la asociacin de tumores epidermoides
de cabeza y cuello con cncer del esfago y del
pulmn.
Hallazgos radioI6gicos. -El diagnstico radiolgi-
co de los tumores de la laringe se basa fundamental-
mente en la demostracin de masas que nacen de la
misma y se proyectan dentro de las vas areas, lo que
ocurre generalmente en el tipo exoftico. La presencia
de engrosamiento localizado con deformidad ocurre
fundamentalmente en tumores de tipo infiltrativo. La
mucosa larngea normal es muy lisa y, cuando se des-

Flg. 55-11.- Papiloma laringeo. En proyeccin laterallaringogr
fi ca, el contraste tie claramente la tumoracin redondeada (fl echas).
truye por tumor , aparece irregular. En ocasiones pue-
de ser un hallazgo muy sutil. En condiciones norma
les, la laringe tiene gran facilidad para que sus como
ponentes se muevan, incluso en presencia de edema.
La prdida de la movilidad o de la distensibilidad de
estructuras larngeas, normalmente movibles, es su-
gestivo tambin de la existencia de tumores. (Fi-
gura 55-12.)
Flg. 55-12.-Carcinoma laringeo. 1: Tumor supraglti co causando engrosamiento de la cuerda falsa izquierda (F) y haciendo prominencia
sobre el vestbulo larngeo (fl echas). 2: Carcinoma de epiglolis causando ensanchamiento marcado de la misma (EP). El borde posterior de la
misma present a irregularidades (flechas). La cara laringea de la epiglotis oblitera el espacio areo (puntas de fl echa). 3: Carcinoma de la cuerda
verdadera derecha (T) invadiendo el espacio subgltico (flechas).
4. TRAQUEA CERVICAL
Tumores
Los tumores traqueales malignos incluyen el carci
noma epidermoide, que es el tipo ms frecuente. Pue-
de ser exoftico o infiltrativo y tener ulceraciones su-
perficiales. Normalmente es un tumor de 2 a 4 cm de
longitud, pero puede ser superior.
El cilindroma o carcinoma adenoideo qustico es
un tumor similar al de las glndulas salivares, Tiene
tendencia a invadir la pared traqueal y las estructuras
vecinas, extendindose submucosamente a larga dis-
tancia , ms all del tumor visible a la inspeccin.
(Fig. 55-B.)
Muchas lesiones pasan inadvertidas , hasta que
existe compromiso importante de la luz traqueal, pro-
duciendo grandes masas que pueden causar ensancha-
miento mediastnico. El atrapa mi ento areo pulmonar
con insuflacin, puede ocurrir cuando estn compro-
metidos los bronquios principales.
EL TIROIDES
DR. e: s. PEDROSA
1. RECUERDO ANATOMOFlSIOLOGICO
1. RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO
La glndula tiroidea tiene su origen en el conducto
tiroideo que se extiende desde la faringe caudal mente
hacia el cuello, En el individuo normal existen dos
lbulos conectados por un istmo.
Desde el punto de vista funcional el tiroides pro
duce hormonas, las almacena y las libera a la circula
cin. Est controlado por el eje hipotalmicopituita-
rio. El hipotlamo produce una hormona liberadora
de tirotropina (TRH) que , actuando sobre la hipfisis
anterior, produce una descarga de hormona estimul a-
dora del tiroides (TSH). La mayor parte del yodo que
circula por el plasma es atrapado en el tiroides, aunque
tambin puede ser atrapado en pequen as cantidades
por las glndulas salivares, la mucosa intestinal , etc.
Prcticamente todo el yodo no atrapado por el tiroides
se excreta por la orina. Dentro del tiroides es organi-
[icado, pasan'do el yoduro a yodo por oxidacin. El
yodo se une a la parte tirosil de la tiroglobulina for-
mando monoyodotiroxi na (MIT) o diodotirosina
(DlT). Dos unidades de DIT forman tiroxina (T-4) y
una de MIT y otra de DIT forman triodotiroxina
(T-3).
El tiroides almacena T-3 y TA en la tiroglobulina
en el coloide folicul ar. La liberacin se produce por
741

Fig. SS13.--Cilindroma traqueal. La xerotomografa anteropos-
terior muestra una masa ntida perfectamente defi nida que naee de
la pared izquierda de la traqueal distal (puntas de flecha) .
actuacin de peptidasas y proteasas . La T-3 y T-4 se
ligan a molculas , principalmente globulinas proce
dentes del hgado (TGB), manteniendo un equili brio
entre las formas libres y las ligadas a globulinas,
Las radiografas del cuello pueden mostrar la pre
sencia de calcificaciones en ndulos tiroideos e incluso
en carcinoma. Pueden verse masas de partes blandas
desplazando la trquea.
La radiografa de trax puede mostrar masas me-
diastnicas. La extensin subesternal de un tiroides del
cuello es frecuente , producindose la presencia de una
masa en el mediastino superior (13 % de los opera
dos), Ocasionalmente, si la masa nace de la parte
posterior o lateral de los lbulos puede entrar en el
mediastino posterior superior (75-80 % de los bocios
intratorcicos). La trquea es desplazada generalmen
te , as como frecuentemente, por el esfago. La cal-
cificacin ocurre en aproximadamente el 25 % de los
casos.
Los tumores pueden mostrar metstasis nodulares
mltiples que pueden ser de gran tamao o tambin
una siembra miliar difusa que es muy tpica del card
noma de tiroides. (Fig. 55-14.)
El corazn puede mostrar cardiomegalia y conges
tin pulmonar en el hipertiroidismo, sugest ivo de la
presencia de un fallo cardiaco por vol umen minuto
aumentado. Estos hallazgos desaparecen con trata
742
Fig. SS-14.-Carcinoma de tiroides. La radiografa de trax
muestra y desviacin de la trquea cervical (flechas) por
la masa del carcinoma. Existen numcrossimas metstasis redondea-
das por ambos parnquimas pulmonares.
miento tiroideo adecuado. El mixedema puede pre-
sentarse con cardiomegalia debido a derrame pe-
ricrdico.
En los huesos pueden encontrarse metstasis, fre-
cuentemente lticas. En ocasiones se puede observar
metstasis con gran componente expansivo.
B) Estudio isotpico
Yodo (3IJ. - Ha sido el ms frecuentemente uti-
lizado a pesar de tener una dosis ms bien alta de
radiacin. En los ltimos tiempos ha sido sustituido
por el 1
125
si bien, al ser producto de ciclotrn, no es
usado de forma extensa.
TSH. -EI nivel de TSH se determina por medio
de tcnicas de radioinmunoensayo. El mtodo es im-
portante en el diagnstico de hipotiroidismo de causa
hipofisaria o hipotalmica.
Tecnecio
99m
.-En la actualidad se realiza la demos-
tracin del tiroides con inyeccin intravenosa de per-
tenectato de tecnecio 99 (T 6 0
4
-) que es un estado
oxidativo del Tc
99m
El istopo es atrapado por la
glndula tiroides produciendo en 20 minutos buenas
imgenes de la glndula. Sin embargo, no se organi-
fica o incorpora a la hormona tiroidea como el yodo.
Este mtodo es excelente para demostrar la posicin,
tamao y forma de la glndula tiroidea y tambin para
establecer la presencia o ausencia de ndulos que atra-
pan el TC04, en cuyo caso sern ndulos calientes o
funcionantes , y aqullos que no tienen captacin, n-
dulos fros o no funcionantes. En los ltimos tiempos
se est utilizando asimismo la angiografa con so-
topos.
C) Ultrasonidos
La mejor indicacin del ultrasonido del tiroides se
da en el diagnstico diferencial entre ndulos slidos
y lquidos. Algunas lesiones presentan caractersticas
que hacen sospechar la presencia de carcinoma o que
podran diferenciarse de adenomas. El ultrasonido
tambin es til para controlar la puncin de quistes
tiroideos.
Cuadro 1
CARACTERISTICAS ULTRASONOGRAFICAS
DE LAS LESIONES TIROIDEAS
1. ADENOMA
FOLICULAR
2. BOCIO
3. TIROIDITIS
4. QUISTE
SIMPLE
5. QUISTE
HEMORRA-
OleO
6. CARCINOMA
Ndulo hipoecognico (81 %).
Ndulo hiperecognico (12 %).
Ndulo isoecognico (6 %); pueden tencr Halo,
Pueden ser qusticos (16 %).
Glndula aumentada
Glndula difusamente inhomognea (50 %).
Ndulos mltiples (50 %).
Calcificacin .
Ecos anormales difusos
de bajo nivel (100 %).
Ecogeneidad disminuida.
Ndulos definidos (50 %)
Paredes lisas.
No ecos inlernos.
Refuerzo posterior.
Masa qustica bien definida.
Bordes irregulares
Septaciones internas .
Practicamente siempre hipoecoico (94 %).
Halo infrecuente.
Simeone, 1982
En los casos de ndulo solitario detectado por el
estudio isotpico, se puede esperar la presencia de
ndulos adicionales o anormalidades difusas de la
glndula hasta en el 40 % de los casos. Esto es im-
portante, ya que la multinodularidad es mucho ms
frecuentemente benigna que maligna, lo que produce
un cambio considerable de actitud teraputica. Por
otra parte, el ultrasonido podra senlir para evaluar la
respuesta del ndulo a la terapia hormonal supresiva
y, por ltimo, en algunos casos, para ser utilizada
como gua en las biopsias aspiraciones de la zona.
Las caractersticas ultrasonogrficas de las princi-
pales lesiones tiroideas estn reflejadas en el cuadro
nmero 1. (Fig. 55-15.)
Se ha utilizado fundamentalmente en el estudio del
exoftalmos bilateral, en el que puede verse el engro-
samiento de los msculos del ojo.
Ultimamente se ha prestado especial atencin al
uso del TAC en las lesiones del cuello.
Fig. SS-IS.-Semiologa ecogrfica tiroidea. 1: Tiroides normal. En proyeccin axial puede identificarse la trquea (T), el lbulo derecho
(O) , el izquierdo (IZ) as como el iSlmo (IS). En proyeccin sagilal el tIroIdes tTK) presenta una estructura homognea. 2: Quiste hemorrgico.
La tumoracin qustica del lbulo tiroideo derecho presenta un nivel lquido-lqui do en su interior (flechas). 3: Carcinoma de tiroides.
El lbulo tiroideo izquierdo est reemplazado por una masa densa de bordes mal definidos (M) que se acompaa de adenopatas homolaterales
en el cuello (A).
En los individuos jvenes la glndula est natural-
mente realzada debido al contenido en yodo. Sin em-
bargo, con la edad almacena menos yodo y, por tanto,
se necesita la inyeccin intravenosa de contraste para
poder demostrarla bien.
E) Biopsia-aspiracin
La realizacin de biopsia-aspiracin del ndulo so-
litario tiroideo es hoy corriente en los Departamentos
de Radiologa. La puncin se realiza bajo control
ultrasonogrfico.
El estudio de la literatura demuestra que los falsos
positivos en la biopsia son escassimos mientras que
los falsos negativos son aproximadamente el 4,8 %,
subiendo para el carcinoma al 14 %.
A) Tiroides retroesternal
Est situado por detrs del manubrio y general-
mente unido al tiroides cervical , aunque puede ser el
nico tiroides que funcione. El scanning con II31 es
muy til para su demostracin. Ultimamente se ha
utilizado el TAC.
B) Bocio
Es un aumento difuso de la glndula y puede ser
endmico o incluso famili ar, de origen diettico o
incluso espordico. Las mujeres se afectan ms fre-
cuentemente que los hombres. La enfermedad co-
mienza habitualmente en la adolescencia. El scanning
isotpico muestra aumento difuso de la glndula , en
la que pueden verse ndulos mltiples. Mltiples n-
dulos fros sugieren el bocio multinodular.
C) Ndulo tiroideo
Los ndulos calientes son aquellos en los que la
actividad es mayor que en el resto del tej ido tiroideo
que lo rodea. Habitualmente es debido a tejido tiroi-
deo autnomo que puede producir signos clnicos de
tirotoxicosis. Ms nfrecuentemente puede ser debido
a una hiperfunci6n de tejido tiroideo normal.
Un ndulo rio es aquel en que existe un defecto
de actividad en la zona del ndulo, rodeado de acti-
vidad normal del tiroides. Las lesiones que ms fre-
cuentemente lo producen son el adenoma (aproxima-
damente el 35 % de los casos) y el carcinoma (10 a
20 %), pero tambin quistes (10 a 15 %), tiroiditis
focal, abscesos, metstasis, adenoma paratiroideo,
etc.
D) Carcinoma de tiroides
El tipo papilar bien diferenciado es el ms frecuen-
te. En la mayor parte de los pacientes con este tumor,
las metstasis captan el yodo, si ha habido previamen-
te tiroidectoma o una dosis importante de 1
131
admi-
nistrada. El pobremente diferenciado es ms frecuen-
744
te en las personas viejas y sus metstasis no captan
el l
l3l
.
El carcinoma medular del tiroides es una neoplasia
que se caracteriza por la produccin de calcitonina, la
calcificacin de focos metastsicos primarios y la aso-
ciacin con otras neoplasias endocrinas. Constituye
entre el 3,5 y el 10 % de todos los tumores mali gnos
del tiroides.
La forma famil iar del tumor es habitualmente com-
ponente del sndrome de Sipple, tambi n conocido
como MEN HA, caracterizado por la presencia de
carcinoma medular tiroideo, feocromocitoma adrenal
(frecuentemente bilateral) e hiperplasia de las glndu-
las paratiroides.
Es un tumor que ocurre ms frecuentemente entre
la cuarta y sexta dcadas de la vida. Del 80 al 90 %
de los tumores son espordicos. Generalmente la pre-
sentacin clnica es la de un bocio multinodular o
ndulos palpables en un tiroides que por otra parte es
normal.
Los hallazgos radiolgicos a nivel del cuello inclu-
yen la presencia de calcificaciones densas, irregul ares
en la propi a masa tumoral , mucho ms acusadas de
los que se ven normalmente en otros tipos de carci-
nomas de tiroides. Estas calcificaciones pueden verse
en el tumor primario o en ganglios metastsicos. El
tumor no concentra localmente el yodo radioactiva
por lo que generalmente son ndulos fros dentro de
un tej ido tiroideo normal.
A nivel del esqueleto las metstasis se presentan
aproximadamente en un 17 % de los pacientes, son
generalmente lticas pero tambin pueden presentarse
blsticas o mixtas.
El trax presenta metstasis en aproximadamente
el 21 % de los casos. En el parnquima pulmonar
pueden verse ndulos generalmente estelares, ms
frecuentes en los lbulos inferiores y que pueden pre-
sentar calcificacin. En otras ocasiones puede verse
un patrn fibronodular que puede llegar a confundirse
con la fibrosis intersticial. Es frecuente la presenci a
de adenopatas hiliares y mcdi astnicas, que tambin
pueden calcificar con invasin de las estructuras me-
diastnicas.
E) Tiroiditis
La tiroiditis crnica de Hashimoto es la ms fre-
cuente. Ocurre ms frecuentemente en muj eres de
edad media. Aproximadamente un 80 % de los casos
terminan en hipotiroidismo.
El estudio ultrasonogrfico en la tiroiditis de Has-
himoto muestra un patrn anormal, difuso, de ecos
bajos con descenso en la ecogeneidad de la glndula.
Pueden encontrarse ndulos definidos hasta en el
40 % de los casos.
F) HipertirGidismo
Ocurre aproximadamente en 3 por cada 10.000
personas, es mucho ms frecuente en mujeres y en la
cuarta y quinta dcadas de la vida. Desde el punto de
vista isotpico, es una glndula difusamente aumen-
tada que muy frecuentemente presenta un lbulo pi-
ramidal muy prominente. La captacin del yodo es
muy elevada no siendo infrecuentes niveles del 60 %.
Los hallazgos radiolgicos incluyen la prdida de
la densidad sea, que es muy similar a la que se puede
observar en ot ras formas de osteoporosis, si bien la
osteopata hipert iroidea tiene tendencia a alteraciones
no solamente en la columna vertebral , sino tambin
en la pelvis, crneo, manos y pies. Puede haber com-
presiones vertebrales, cifosis o cifoescoliosis, vrte-
bras en hueso de pescado, as como reabsorcin de
hueso a nivel del crneo, sobre todo en la f ~ g i n
frontal, donde puede simular mieloma mltiple.
G) Hipotiroidismo
Se conoce con el nombre de hipotiroidismo y mixe-
dema un cuadro clnico con deficiencia de tiroxina y
tironina. Hay una forma primaria en la cual la gln-
dula tiroidea est afectada y una forma secundaria en
la cual existe una deficiencia en la hormona estimu-
lante del tiroides (TSH).
Existen mltiples causas de hipotiroidi smo que in-
cluyen la destruccin de la glndul a despus de la
terapia radiactiva yodada o de ciruga secundaria a
enfermedades infl amatorias como tiroiditis, por reem-
plazamiento tumoral de la glndula, por atrofia , as
como varias medicaciones infiltrativas y alteraciones
hipofisarias.
Los hallazgos radiolgicos son muy tpicos en la
edad peditrica. La maduracin sea retrasada es muy
caracterstica y en el recin nacido la ausencia de
epfisis distal femoral y proximal tibial es un dato
radiolgico de mucho inters. El hallazgo radiolgico
fundamental del hipotiroidismo es el retraso en la
maduracin sea.
En el crneo las alteraciones fundamentales se re-
fi eren a la base del mi smo. El cese disminucin del
crecimiento de la sincondrosis esfeno-occipital produ-
Fig. SS-16.- Hipotiroidismo. La imagen de la pelvis muestra la
presencia de fragmentacin mltiple de ambas epfisis femorales.
ce braquicefalia. Puede haber crecimiento de la silla
turca o suturas prominentes, huesos wormianos acce-
, sorios, desarrollo disminuido de las mastoides y senos
' paranasales y prognatismo.
Las epfisis afectadas de las extremidades pueden
tener mltiples centros de osificacin en vez de uno
solo, sobre todo a nivel de las cabezas femorales y
humerales y en los huesos naviculares del tarso. Estos
hallazgos suelen desaparecer despus del tratamiento.
(Fig. 55-16.)
LAS PARATIROIDES
DRA. A. PEINADOR
1. INTRODUCCION
3. GRANDES SINDROMES PARA TIROIDEOS
1. INTRODUCCION
Las para tiroides son unas glndulas de pequeo
tamao, 2-3 X 1 mm, de forma oval y situadas gene-
ralmente en la porcin media de la cara posterior de
la glndula tiroides. Normalmente hay cuatro, dos
superiores y dos inferiores , pero su nmero puede
variar considerablemente. Las glndulas inferiores
pueden variar su posicin desde el cuello hasta el
mediastino superior.
A) Radiografa de trax
En proyeccin pa. y lateral puede mostrar en raras
ocasiones indentacin de la trquea por una masa de
las para tiroides.
B) Esofagograma
El relleno del esfago cervical con bario puede, en
muy raras ocasiones, demostrar en las radiografas
anteroposteriores una pequea compresin en la pa-
red lateral del mismo.
C) Ultrasonido
El ultrasonido es una tcnica excelente para exa-
minar el cuello; sin embargo, es muy difcil demostrar
745
la paratiroides, ya que el tejido paratiroideo tiene una
ecogenicidad similar o un poco menor a la tiroides, y
dada la proximidad de ambas glndulas, a menudo se
funden sus densidades , por lo que , en condiciones
normales, no se pueden identificar como estructuras
separadas.
ui hiperplasia paratiroidea suele verse en ultraso-
nido como masas bilaterales, de menor ecogeneidad
que la tiroides, mientras que las neoplasias suelen ser
masas de bordes definidos, slidas o qusticas, cuya
ecogeneidad es menor que la del tejido tiroideo cir-
cundante. El adenoma es una masa oval , slida, de
menor ecogeneidad que el tejido tiroideo, que a veces
presenta reas de degeneracin qustica. (Fig. 55-17 A.)
Los quistes suelen ser asintomticos y 2,5 veces
ms frecuentes en mujeres mayores. En 20-30 % de
los casos pueden ser funcionales, en cuyo caso son ms
frecuentes en varones y presentan signos de hiperpa-
ratidoidismo, a veces slo bioqumicamente. Los US
pueden definir la lesin y servir de gua para su pun-
cin-aspiracin, con anterior examen del lquido.
La sensibilidad del ultrasonido en lesiones parati-
roideas se estima entre el 88-95 %, con una especifi-
cidad de hasta un 90 %.
Los adenomas paratiroideos descritos suelen verse
en el TAC como masas de baja densidad, muy bien
definidas por el tejido tiroideo, sugiriendo as su ori-
gen para tiroideo. La mitad de los que no se ven en la
ciruga estn situados en la unin cervicotorcica y
representan adenomas de situacin ectpica. (Fi-
gura 55-17 B.)
Los principales problemas en el diagnstico con
T AC incluyen los grandes bocios multinodulares, los
Fig. 5517 A.-Ecografa del paciente del TAC siguienl e mos-
lrando la masa del adenoma (flechas).
746
adenomas paratiroideos muy pequeos, los enfermos
con cuello muy corto y los que presentan glndulas
paratiroides de localizacin muy baja.
E) Puncin-aspiracin de glndulas paratiroides
Cuando las glndulas para tiroides estn aumenta-
das de tamao, se puede efectuar la puncin-aspira-
cin percutnea bajo control del TAC, lo que permite
llegar a un di agnstico de las masas paratiroideas me-
diante la medida de la concentracin de PTH en el
materi al aspirado. La puncin-aspiracin tambin
puede llevarse a cabo baj o control de ultrasonido,
siendo tcnica ms simpl e, de menor costo y alta se-
guridad diagnstica (86,5 %).
F) Arteriografa
La arteriografa puede demostrar el teido de un
tumor de las paratiroides. Sin embargo, los hallazgos
pueden ser similares a los que se ven en tumores
tiroideos y, por tanto, presentar dificultades diag-
nsticas.
La toma de muestras por venografa parece ser la
exploracin ms adecuada para la demostracin del
adenoma para tiroideo. Los niveles de hormona para-
tiroidea en las venas que drenan el adenoma se elevan
enormemente (hasta 40 veces su nivel normal). La
combinacin de arteriografa selectiva y toma de
muestras localiza las lesiones paratiroideas en el 90 %
de los casos.
3. GRANDES SINDROMES PARATlROlDEOS
A) Hiperparatiroidismo
Es una enfermedad producida por la secrecin au-
mentada de hormona paratiroidea (PTH). Este au-
mento produce la clsica trada de hipercalciuria, hi -
percalcemia e hiperfosfatemia.
a) Clasificacin del hiperparatiroidismo
1. Hiperparatiroidismo primario.-Es aquel cau-
sado por adenoma, hiperplasia o carcinoma. El ade-
noma es la causa ms fr ecuente, siendo el responsable
del 88 % de los casos de hiperparatiroidismo. Los
carcinomas son raros, constituyendo aproximadamen-
te un 0,6 - 5 % de los casos. La hiperplasia paratiroi-
dea alcanza casi el 10 % de estos casos y es causa
frecuente de hiperparatiroidismo recurrente postqui-
rrgico.
2. Hiperparatiroidismo secundario. - Es normal-
mente el resultado de la presencia de enfermedad
crnica renal, aunque puede tambin ocurrir en pre-
sencia de osteomalacia prolongada. El descenso del
calcio srico estimula la secrecin de PTH y causa
hiperplasia para tiroidea. Habitualmente se acompaa
de osteoesclerosis y osteomalacia, y se conoce con el
nombre de osteodistrofia renal.
3. Hiperparatiroidismo terciario.-Es aquel en el
que las glndul as paratiroides funcionan autnoma-
mente y no se regulan por niveles de calcio srico.
Esta enfermedad se da fundamentalmente en pacien-
tes que estn en dilisis o con trasplante renal, pero
en los que la enfermedad sea es progresiva.
4. HiperparatirlJidismo ectpico.-Se produce con
glndul as para tiroideas normales, cuando existe un
tumor productor de PTH, siendo el ms frecuente el
carcinoma de pulmn. Tambin puede presentarse en
carcinoma de rin, ovario, tero y pncreas.
5. Sndrome de MEN.-Es un sndrome de neo-
plasias endocrinas mltiples, frecuentement e famili ar ,
que se acompaa de hiperparatiroidismo. Se divide en
tres grupos:
Men / (Sndrome de Wermer).-Presenta hiperpa-
ratiroidismo en un 90 % de los casos. El hiperparati-
roidismo se asocia a tumor de los islotes del pncreas
en el 80 % de los casos y a adenomas pituitarios en
un 65 %.
Fig. 55-17 B.- Radi ologa del hipcrparatiroidismo. 1 y 2: La tomografa axial del mi smo paciente muestra un ndulo a la izquierda de la
trquea que se realza tras la inyeccin del medio de contraste (flechas). Venografa selectiva mostrando la compresin de las venas por un
adenoma (flechas).
El MEN IJ, o sndrome de Sipple, se caracteriza por
hiperparatiroidismo en un 40 %, Ca. medular de ti-
roides en 95 % Y feocromocitoma en un 50 % de los
casos.
En el MEN JI/los pacientes tienen Ca. medular
de tiroides (95 %), feocromocitoma (50 %) Y tumo-
res neurales de las mucosas (100 %). Se asocia este
ltimo con facies marfanoides y la incidencia de hi-
perparatiroidismo es menor.
b) Hiperparatiroidismo primario
Hallazgos radiolgicos. - El hallazgo radiolgico
ms temprano es la reabsorcin subperistica del hue-
so, que ocurre sobre todo a lo largo de los mrgenes
radiales de las falanges medias, en el borde medial del
tercio superior de las tibias y en las porciones distales
de las clavculas. El primer hallazgo es la prdida de
la definicin cortical normal, seguida de una reabsor-
cin irregular que da al hueso un aspecto en madeja)
muy peculi ar, mi entras el margen o borde endostial
permanece inicialmente intacto. (Fig. 55-18.)
La presencia de dedos en palillo de tambor (Clubb-
ing) y la reabsorcin de las porretas terminales de
las falanges, son hallazgos tpicos del hiperparatiroi-
Fig. 55-18.- Hiperparatiroidismo. Semiolo-
ga sea. 1: Reabsorcin subperstiea las falan-
ges de la mano (flecha). 2: Reabsorcin cortical
del borde tibial (flecha slida) , con condrocalci-
nosis en la articulacin de la rodilla (flecha hue-
ca). 3: Tumor pardo del cbito (flechas).
747
dismo, que incluso, en ocasiones, pueden tener lugar
antes de la reabsorcin peristica mencionada.
Estas lesiones son seguidas de disminucin gene-
ralizada de la densidad sea, dando lugar a una apa-
riencia de vidrio deslustrado acompaada de reab-
sorcin endstica, que en los estadios finales de la
enfermedad puede llegar a festoneado endstico ge-
neralizado. La prdida de la densidad sea en el cr-
neo da lugar al contorno borroso de las tablas internas
y externas, acompaadas de pequeas reas radio-
transparentes, que ha sido descrito corno la imagen de
sal y pimienta.
A medida que la enfermedad progresa aparecen
lesiones focales, expansivas, con aspecto destructivo,
fundamentalmente en la mandbula , pelvis, costillas y
fmures, aunque pueden afectar a cualquier hueso.
Suelen ser de diferentes tamaos y se denominan tu-
mores pardos, debindose probablemente a he-
morragia intrasea.
c) Hiperparatiroidismo secundario y terciario
Hallazgos radiolgicos.-La reabsorcin subpe-
ristica ocurre en las mismas localizaciones que en el
hiperparatirojdismo primario. Puede existir adems
/
3
748
reabsorcin intraarticular en manos, hombros, articu-
lacin temporomandibular, articulacin fmororrotu-
liana y codos. En el hiperparatiroidismo secundario es
frecuente la formacin de hueso peristico nuevo con
una frecuencia superior a la del hiperparatiroidismo
primario. La afectacin sea visible radiolgicamente
ocurre en un 80 % de los enfermos sometidos a dilisis
prolongada. La osteoesclerosis, que es rara en el hi-
perparatiroidismo primario, es frecuente en la osteo-
distrofia renal (20 % de los pacientes). La presencia
de osteoesclerosis indica fallo renal crnico y se asocia
a niveles altos en sangre de PTH. La apariencia ra-
diolgica de la osteoesclerosis es muy tpica en las
vrtebras, donde produce densidad en los platillos
vertebrales, ocasionando la llamada columna de
Rugger-Jersey tambin camiseta de rugby.
Las calcificaciones de partes blandas son ms fre-
cuentes en el hiperparatiroidismo secundario que en
el primario.
B) Hipoparatiroidismo
La mayor parte de los casos de hipoparatiroidismo
se deben a extirpacin de las paratiroides al hacer
tiroidectoma. No hay hallazgos radiolgicos en el hi-
popara tiroidismo postquirrgico. El diagnstico se
hace por la clnica y la hipocalcemia, sobre todo en
presencia de convulsiones no explicadas.
En el hipoparatiroidismo primario o idioptico
pueden existir calcificaciones de los ganglios basales o
de los plexos coroideos, que parecen ser una manifes-
tacin de un trastorno gentico. En un 25 % de los
casos de hipoparatiroidismo primario hay aumento de
densidad en la porcin metafisaria de los huesos
largos.
CONDUCTA ANTE UNA
MASA EN EL CUELLO
DR. c. S. PEDROSA
1. INTRODUCClON
2. FRECUENCIA DE LAS LESIONES
1. INTRODUCCION
La mayora de las masas que ocurren en el cuello
son superficiales y, por tanto, detectadas habitualmen-
te por el paciente, que suele recurrir directamente al
clnico para su evaluacin. En casos ms excepciona-
les, puede ser el clnico quien, en el transcurso de una
exploracin fsica, detecta la masa en el cuello.
En muchos pacientes, la presencia de una masa en
el cuello no exige exploracin radiogrfica alguna,
como puede ocurrir en pacientes con linfoma conoci-
do, en los que la masa es una parte ms del complejo
sindrmico del paciente. La presencia de un ganglio
en el cuello, en enfermos con tumores a distancia, es
probablemente una indicacin clara de biopsia de la
masa. Sin embargo, la aparicin de las nuevas tcnicas
de imagen ha hecho posible afinar en el diagnstico
de las masas en el cuello, al poder evaluar sus com-
ponentes qusticos o slidos, as como su lugar de
origen. La evolucin clnica de estas masas es de im-
portancia, ya que , como sealaron Skandalakis y Gray
en su Regla de los siete:
- La masa inflamatoria habitual ha estado presen-
te durante siete das.
- La masa neoplsica habitual ha estado presente
durante siete meses.
- La masa congnita habitual ha estado presente
durante siete aos.
2. FRECUENCIA DE LAS LESIONES
Alrededor del 50 % de las masas del cuello son de
origen tiroideo, mientras que el otro 50 % tiene un
origen extratiroideo. En el cuadro nmero 1, puede
verse el origen de las masas no tiroideas del cuello,
siguiendo la famosa Regla de los ochenta de Gray
y Skandalakis. (Fig. 55-19.)
- El 80 % de las masas cervicales no tiroideas son
neoplsicas y el 20 % inflamatorias congnitas.
- El 80 % de las masas neoplsicas son malignas
y el 20 % benignas.
- El 80 % de las masas neoplsicas son en varo-
nes y el 20 % en hembras.
- El 80 % de las masas malignas son metastsicas
y el 20 % primarias.
- El 80 % de las masas metastsicas proceden de
localizaciones primarias por encima de la clavcula y
el 20 % por debajo de la clavcula.
En el cuadro 1 pueden verse las causas de masas
en el cuello:
A) Medicina nuclear
Los estudios isotpicos pueden ser tiles para de-
mostrar la presencia de destruccin sea en enfermos
con masas en el cuello. Tambin son la prueba de
eleccin en la demostracin de tiroides lingual , reci-
diva local del carcinoma tiroideo y en adenopatas
cervicales del tumor.
Cuadro 1
MASAS EN EL CUELLO
CAUSAS
A) Tiroideas (50 %).
B) No tiroideas.
1. Congnitas.
- Quiste tirogloso.
- Quiste braquiaJ.
- Higroma qustico.
- Meningocele.
2. Inflamatorias.
- Adenopatas.
- Abscesos.
3. Tumorales.
- Primarios
- Secundarios.
4. Otros.
B) Radiografa simple
En la exploracin de las masas no tiroideas, la
radiografa simple puede tener valor cuando demues-
tra calcificaciones ovaladas o flebolitos en el seno de
un hemangioma. Tambin es til en la demostracin
de destruccin sea, sobre todo a nivel de la columna
cervical, lo que puede ser importante en presencia de
abscesos de la zona, tumores neurognicos, etc.
ORIGEN DE LAS MASAS NO TIROIDEAS DEL CUELLO
NEQPLASICA
PCf! ENCIMA DE
LA CLAVlCULA
Fig. 55-19.-Esquema de las masas no tiroideas del cuello con su
distribucin porcentual. (Siguiendo a Skandalakis y Gray: Anomalas
congnitas, Editorial Peditrica, 1975. Reproducida con permiso.)
749
C) Ultrasonidos
El inters por los ultrasonidos en las lesiones del
cuello ha crecido considerablemente en los ltimos
aos. El US puede detectar si una masa es slida o
qustica, su tamao y la distancia y localizacin con
referencia a la piel para posibles biopsias.
El US puede ser til en la deteccin de una masa
en el cuello y el estudio de sus relaciones con los vasos
del mismo. Puede diferenciarse una vena O arteria
dilatada, de una autntica masa cercana a un vaso y
por la que presenta pulsacin transmitida.
D) Tomografa computarizada
Cada vez se est utilizando ms la tomografa
computarizada en el estudio de masas en el cuello.
El TAC permite una perfecta definicin de los hue-
sos de la zona, de las partes blandas, de los planos
fasciales (entre los diferentes msculos, etc. Todo
ello hace que pueda demostrar perfectamente las
lesiones seas, la presencia de abscesos dependien-
tes de ellas, la posicin de las masas, con relacin a
los vasos del cuello, etc. El TAC es asimismo til
para detectar el origen de las masas cervicales, que ,
en ocasiones, pueden nacer en el mediastino y as-
cender, y otras veces proceder de la base del crneo.
Puede ser tambin marcadamente til en las lesiones
inflamatorias, como abscesos, osteomielitis, etc., y
en las complicaciones postoperatorias, hematomas ,
abscesos, seromas, etc.
E) Estudios baritados
La presencia de masas en el cuello puede obede-
cer a metstasis de carcinomas de cabeza y cuello,
por lo que la exploracin del esfago superior es
obligada. Los estudios de bario, pueden ser tiles
para demostrar la presencia de tumores a nivel de la
faringe, as como descartar la posible presencia de
otro primario a nivel del esfago o recurrencia de un
tumor previamente extirpado.
F) Angiografa
La mayora de los pacientes que presentan masas
en el cuello no requieren estudios angiogrficos. Sin
embargo, la angiografa puede estar indicada, sobre
todo en tumores del cuello slidos y pulstiles, que
pueden representar tumores del cuerpo carotdeo.
La angiografa puede mostrar un blush vascular
bien circunscrito, tpico de estos tumores.
G) Biopsia-aspiracin
La biopsia-aspiracin del cuello est indicada en
las masas qusticas del mismo. La puncin puede
realizarse bajo control de ultrasonidos.
750
De todo lo anteriormente expuesto se puede de-
ducir que, en el momento actual, estamos en condi-
ciones de evaluar las masas en el cuello, de origen
no tiroideo, de manera ms completa, obviando ci-
rugas o biopsias innecesarias y contribuyendo al es-
tadiaje de las lesiones de la zona.
MASA EN EL CUELLO
Sean isotpico
~ ~
Origen tiroideo Origen no tiroideo
l
Ver algoritmo
de masa tiroidea
us
~
Slido Qustico
t ~
Examen ORL
Trax
/\
Primario
Detectado
Primario no Puncin
detectado aspiracin
Biopsia y T AC
tratamiento Biopsia-aspiracin
Sospecha de
Sialolitiasis
Sialografa
56
SISTEMA VASCULAR:
ARTERIAS, VENAS Y LINFATICOS
1. SISTEMA ARTERIAL
2. SISTEMA VENOSO
3. SISTEMA LINFATICO
lo SISTEMA ARTERIAL
A) Tcnica
La arteriografa o angiografa es la visualizacin
directa del sistema arterial. En el pasado, se utilizaba
fundamentalmente la puncin arterial percutnea di-
recta , en la zona a examinar. Esta tcnica de examen
directo ha sido sustituida por la cateterizacin percu-
tnea, conocida como tcnica de Seldinger, en honor
de su autor.
Consiste, bsicamente, en la puncin arterial, me-
diante un trocar hueco de calibre fino , seguida de la
introduccin de una gua de acero a travs del mis-
mo. Una vez retirada la aguja, se mantiene dentro de
la arteria la gua y se introduce a su travs el catter
dentro de la arteria.
B) Complicaciones
Las fundamentales estn reflejadas en el cuadro
nmero 1.
Cuadro 1
COMPLICACIONES DE LA ARTERIOGRAFIA
SISTEMICAS
1. Reaccin alrgica.
2. Embolismo por:
A) Cogulo del catter.
B) Fibras de algodn.
3. Hipotensin (reaccin va-
gal).
LOCALES
1. Hematoma en el rea
de puncin.
2. Seudoaneurisma.
3. Fstul a arteriovenosa.
4. Trombosis local.
5. Infeccin local.
DR. J. GALLEGO BEUTER
La mayora de las complicaciones de tipo local se
deben a tcnica poco cuidadosa por parte del radi-
logo. Es bien conocido el hecho que el nmero de
complicaciones locales disminuye a medida que au-
menta la experiencia del radilogo. ,.
Las complicaciones sistmicas son enteramente si-
milares a las que se producen cuando se inyecta el
contraste por va venosa para la realizacin de uro-
grafa intravenosa. Sin embargo, el contraste es bas-
tante mejor tolerado cuando se administra por va
intraarterial y las complicaciones del tipo de la reac-
cin vagal estn en relacin con la alta osmolari9ad
del contraste.
La inyeccin de cantidades grandes del medio de
contraste puede tener un efecto lesivo directo en de-
terminados rganos. As, por ejemplo, en el rin se
produce un aumento de las resistencias vasculares, con
disminucin del flujo total.
C) Angiografa por sustraccin digital (ASG)
a) Indicaciones
Las principales indicaciones de la angiografa por
sustraccin digital , cuando se utiliza la va venosa,
son:
1. Enfermedad obstructiva arterial, de cualquier
etiologa, que asiente a nivel de troncos suprarticos
o extremidades, y en la hipertensin arterial en la que
se sospeche la etiologa vascular. En este apartado
concreto, esta tcnica est generalmente aceptada
corno mtodo insustituible, en comparacin con los
procedimientos tradicionales. (Fig. 56-1.)
2. Deteccin de masas, a cualquier nivel siempre
que sean vasculares, pero especialmente en cerebro,
hgado y rin.
3. Diagnstico de aneurismas y fstulas arterio-
venosas.
4. Malformaciones vasculares, especialmente en
crneo y extremidades.
5. Evaluacin de la ciruga vascular y de la angio-
plastia transluminal percutnea (ATP).
6. En el embolismo pulmonar.
752
D) Semiologia general
Las lesiones elementales de las arterias pueden
clasificarse en aneurismas, estenosis y trombosis, em-
bolias y por ltimo malformaciones vasculares y fstu-
las arteriovenosas.
a) Aneurismas
La presencia de un saco en comunicacin con la
luz principal de una arteria, se conoce con el nombre
de aneurisma. Los principales tipos de aneurisma se
reflejan en el cuadro siguiente:
Cuadro 2
ANEURISMAS.
TIPOS
1. Degenerativo.
2. Miclico.
3. Congnito.
4. Disecante.
5. Traumtico.
6. Postestentico.
1. Aneurismas degenerativos.-Son la consecuen-
cia del debilitamiento de la pared arterial y de la
destruccin localizada de la tnica media de las arte-
rias afectas de ateroesc1erosis. Por su forma , pueden
ser saculares o fusiformes. Los lugares ms frecuentes
de formacin de aneurismas JusiJormes son la aorta
abdominal y las arterias ilaas primitivas. Los puntos
ms habituales de aparicin de aneurismas degenera-
Fig. 56-I.- Angiografa por sustraccin digital de troncos su-
prarticos. Proyeccin OAD. Obstruccin completa de la arteria
cartida interna IzquIerda lpuntas de flecha) en la bifurcacin ca-
rOldea.
tivos saculares son: la aorta abdominal, las arterias
poplteas y, con menos frecuencia , las arterias fe mo-
rales en situacin distal al ligamento de Poupart .
La posibilidad de ruptura de los aneurismas dege-
nerativos es tanto mayor cuanto mayor sea su dime-
tro, y as , aqullos que tienen menos de 6 cm slo se
rompen en un 4 % de las ocasiones, mientras que los
que tienen 7 cm o ms de dimetro tienen una pro-
babilidad de ruptura del 80 %. Cuando exi ste hiper-
tensin arterial asociada, la posibilidad de ruptura
a"menta notablemente. (Fig. 56-2.)
2. Aneurismas micticos.-Resultan de la destruc-
cin de la pared vascular por una infeccin supurativa
o granulomatosa. La fuente de infeccin puede ser
intravascular, generalmente una endocarditis bacteri a-
na, en cuyo caso se les denomina secundarios, O puede
estar en cualquier punto del organismo y llegar a la
pared arterial a travs de una diseminacin hemat-
gena. En este segundo caso se les conoce como aneu-
rismas primarios.
Este tipo de aneurisma puede localizarse en cual-
quiera de las arterias del organismo, aunque son ms
frecuentes en la aorta, troncos cervicales, arteria me-
sentrica superior, arterias renales y las de las ex-
tremidades.
En arteriografa aparecen como formaciones sacu-
lares, sin ninguna caracterstica etiolgica diferencial.
En ocasiones , si es reciente , puede verse una neofor-
macin vascular en su periferia, demostrativa de la
existencia de una infeccin, o una masa infl amatoria
vecina que sugiere su etiologa mictica. La proximi-
dad de adenopatas a la arteria puede sugerir tambin
la etiologa.
Una forma especial de este tipo de aneurisma es
la aortitis sifiltica, cuya frecuencia ha disminuido
notablemente.
La dilatacin y calcificacin de la aorta ascendente
son los signos radiolgicos ms frecuentes en la aortitis
sifiltica.
3. Aneurismas congnitos.-Aparecen como de-
fecto , ausencia o escaso desarrollo congnito de la
musculatura. Su localizacin ms frecuente es la por-
cin intracerebral de los troncos suprarticos. Tiene
preponderancia en el sexo femenino, que llega al
60 %, Y se manifiestan especialmente despus de la
quinta dcada. Son mltiples en el 20 % de los casos.
Se encuentran localizados en los dos tercios anteriores
del crculo arterial y en la base del cerebro, en el 85 %
de los casos, con el siguiente orden de frecuencia:
1. Bifurcacin de la cerebral media.
2. Cerebral anterior y comunicante anterior.
3. Cartida interna.
4. Comunicante y cerebral posterior.
5. Arterias basilares y ramas de las mismas.
Estos aneurismas se suelen descubrir porque san-
gran y dan lugar a una hemorragia intraparenquima-
tosa y subaracnoidea. En estos pacientes la explora-
cin inicial debe ser un TAC, en el que puede verse
el aneuri sma, o, al menos, puede conocerse su situa-
1
/
cin aproximada, por la localizacin de la hemorragia.
En el ms breve plazo posible debe efectuarse una
selectiva de ambas arterias cartidas in-
ternas y de la vertebral.
El aspecto caracterstico de estos aneurismas es el
sacular o en forma de baya de pequeo tamao,
generalmente por debajo de 1,5 cm. Los aneurismas
de ms de 2 cm son raros, y los de tamao mayor,
excepcionales. (Fig. 56-3.)
4. Aneurismas disecan/es. -El trmino es in-
correcto, y deberan llamarse hematomas disecantes .
Su localizacin fundamental es la aorta, y pueden
afectar a sus ramas primarias.
El aneurisma disecante es la consecuencia de la
penetracin forzada de la sangre a travs de una ul-
ceracin en la pared, con separacin de las lminas de
la misma y formacin de un canal falso por el que
discurre la sangre. Este canal se forma habitualmente
en la tnica media, entre sus dos tercios internos y el
externo.
753
Fig. 562.-Tcnicas de imagen en el aneurisma arterioesclerti-
ca. 1: Ecografa que muestra un aneurisma de arota abdominal (fle-
chas rectas). La luz verdadera (flechas curvas) est reducida por la
presencia de trombo intramura!. 2 y 3: Aneurisma del cayado artico
distal (AN). La porcin trombosada (T) se visuali za tras la inyeccin
de contraste. Aorta ascendente (AA). Aorta descendente (AD). La
angiografa confirma el aneurisma (flechas).
Fig. 563.-Aneurisma congnito. Gran aneurisma morular (pun-
tas de flecha) de la arteria cerebral media. Se asocia espasmo de la
porcin intradura! de la cartida interna (CI) y de la arteria cerebral
ant erior (CA).
754
La ulceracin que da lugar a la diseccin ocurre
fundamentalmente en dos puntos. Uno es el rea su-
pravalvular, justamente por encima de la insercin
pericrdica. El otro, es aqul donde el ligamento ar-
terioso se une a la aorta descendente. De acuerdo con
la extensin y el origen, y siguiendo a De Bakey, la
di seccin de aorta se clasifica en tres categoras:
Tipo 1. Toda la aorta est afectada. Es el tipo ms
frecuente.
Tipo 2. Limitada exclusivamente a la aorta ascen-
dente. Es el ms raro.
Tipo 3. La diseccin de aorta se origina distal a la
subclavi a izquierda y sigue hacia abajo, pudiendo
afectar a la aorta abdominal.
Por lo que respecta a los signos radiolgicos de
diseccin, el ms tpico, aunque no exclusivo, es el
ensanchamiento mediastnico, sobre todo si es progre-
sivo (demostrando en radiografas sucesivas). As mis-
mo, la separacin entre la calcificacin de la-ntima,
cuando existe, y el borde externo de la aorta, es muy
sugestiva de diseccin. Otros signos en radiologa sim-
ple son el desplazamiento de la trquea hacia la dere-
cha, del esfago hacia la derecha y hacia delante y el
ensanchamiento de la lnea paraespinal. El derrame
pleural o la aparicin de un casquete extrapleural en
los vrtices del trax, sugieren el sangrado fuera de la
pared arteri al.
En la exploracin con US, los criterios de diseccin
son: ensanchamiento de la raz artica, aumento de)
grosor de la pared y separacin de los componentes
de la pared arterial. En ocasiones, es posible ver la
ntima flotando y movindose dentro de la luz de la
aorta , separando los canales verdadero y falso.
La tomografa axial computarizada se debe realizar
siempre con inyeccin de bolo de co'ntraste. Por lo
general, se identifican una dilatacin de la aorta y la
existencia de un trombo que desplaza la ntima calci-
ficada hacia dentro, en el caso de que el hematoma
est coagulado, bien se puede ver la ntima flotando
y separando los canales falso y verdadero, por los
cuales pasa la sangre cuando la diseccin no est trom-
bosada. (Fig. 56-4.)
La arteriografa, la ASD, son los procedimientos
definitivos para el diagnstico del origen, extensin y
afectacin secundaria de otras arterias, adems de la
aorta.
Cuando ambos canales, verdadero y falso, estn
permeables, se vern ambos separados por una fina
lnea radio transparente que representa a la ntima des-
pegada (colgajo o flap). El flujo es siempre ms
rpido y la densidad del contraste mayor en el canal
verdadero que en el falso. (Fig. 56-5.)
5. Aneurismas traumticos,-Pueden producirse
secundariamente a la seccin parcial de una arteria
por un traumatismo. La tendencia a la hemorragia en
una arteria parcialmente seccionada, se debe a la in-
capacidad de la misma para retraerse. Si el hematoma
que se forma es capaz de detener definitivamente la
hemorragia, ah termina el proceso. Si la hemorragia
contina bajo el hematoma, puede entonces rodearse
de una capa fibrosa, cuya cara ms interna experimen-
ta un proceso de endotelizacin hasta formar una seu-
dontirna. Se forma as un falso aneurisma, en el que
la sangre entra durante la sstole y sale durante la
distole. Esto explica la naturaleza pulstil de este tipo
de aneurismas tambin llamados hematomas pul-
stiles.
Fig. 56-4.- Aneurisma disecante de la aorta torcica. Los cortes lomogrficos muestran un aneurisma con calcio en su periferia (flechas).
Puede apreciarse la luz verdadera (LV) asi como la luz falsa (LF) separadas (flechas). Puede apreciarse el colgajo de la intima como una pe_
quea linca radiotransparcnte que atraviesa el contraste (flechas).
La arteriografa pone de manifiesto una formacin
sacular, en contacto con la arteria, que se llena lenta-
mente y en cuyo interior se ven diferentes densidades
del contraste, en rel acin con el flujo turbulento o con
la presencia de cogulos en el interior del mismo. El
saco queda teido a veces durante varios segundos
despus de que el contraste haya desaparecido de la
arteria de la que depende.
b) Estenosis y trombosis
La estenosis es probablemente el hecho ms fre-
cuente en patologa arterial. La mayor parte de los
procesos que afectan a las arterias se manifiestan por
estenosis de las mismas, siendo incluso muy frecuente
la presentacin de este signo en patologa tumoral. En
general, se considera que una estenosis tiene trascen-
dencia hemodinmica cuando la reduccin del dime-
tro de la arteria, en la zona afectada, es del 50 % o
ms, lo que representa una reduccin en la seccin del
vaso del orden del 80 %.
Entre las causas congnitas de estenosis, la ms
notable es la coartacin de aorta, y entre las adquiri-
das , la arterioesclerosis es con mucho la ms frecuen-
te. Otros procesos adquiridos en los que se presenta
estenosis arterial son la displasia fibromuscular y las
Fig. 56-S.-Aneurisma disecante de la aorta tipo III . La di sec-
ci6n ti ene su origen distal a la arteria subclavia izquierda (Se). Ell-
mite entre la luz verdadera, ms contrastada (l V) Y la luz falsa ms
dbilmente teida (FL) , aparece bien definido (Hechas). La disecci6n
se prolonga en el sentido descendent e hacia la aorta abdominal.
755
arteritis. Destacan, en este grupo por su especial en-
tidad, la arteritis de Takayasu, la tromboangitis obli-
terante y la panarteritis nodosa.
Por lo que respecta a la displasia fibromuscular, su
etiologa es desconocida. Afecta fundamentalment e a
la arteria renal y, en menor proporcin, a otras arte-
rias , como los troncos cerebrales y digestivos. Se pre-
senta en sujetos jvenes, aunque se ha descrito tam-
bin en pacientes de mediana edad.
Por lo que se refiere a la morfologa de la estenosis,
que es variable (focal , multifocal con o sin aneurismas,
tubular), es caracterstica la afectacin distal al orificio
de salida del tronco, en la aorta. (Fig. 56-6.)
La panarteritis nodosa es otra enfermedad inflama-
toria del sistema arterial, que afecta a los vasos de
mediano y pequeo calibre, as como a las arteriolas.
La angiografa demuestra estenosis segmentarias u
oclusiones con formacin de pequeos aneurismas en
las arterias de mediano y pequeo calibre. En el rin,
estas alteraciones se en las arterias interlo-
bares y arterias arqueadas, con la aparicin de los
microaneurismas, que son muy caractersticos de la
enfermedad.
La tromboangitis obliteran te es una enfermedad
inflamatoria de las arterias y venas, de mediano y
pequeo calibre, de las extremidades , que cursa con
obstruccin segrnentaria de las mismas. Afecta sobre
todo a adultos jvenes, con un predomini o neto en
los varones, el principal factor etiolgico parece ser el
tabaquismo.
Las lesiones son caractersticamente segmentarias
y, en ocasiones, desaparece completamente alguno de
Flg. 56-6.- Displasia fibromuscular. Estenosis severa focal y con
aspecto arrosari ado (flechas), en el tercio distal de la arteria renal de
recha en una mujer hipertensa de 25 aos de edad.
756
los troncos arteriales de la pierna, a nivel justamente
de su nacimiento, sin que exista recanalizacin del
mismo. La circul acin colateral es pobre y es tambin
caracterstica de la enfermedad su pobre respuesta ,
tras la simpatectoma qumica o quirrgica.
La trombosis es, en la mayora de los casos, secun-
daria a la estenosis severa, como un escaln ms en
la historia natural de la misma. Otras veces es secun-
daria a una contusin arterial sin necesidad previa de
estenosis, y, en muy raras ocasiones, es primaria o
idioptica.
Un caso un tanto especial viene representado por
la trombosis de curso crnico de la aorta abdominal,
en general bien tolerada , que se conoce como sndro-
me de Leriehe. (Fig. 56-7.)
e) Embolias
La oclusin arterial a distancia por mbolos es una
causa comn de oclusin arterial aguda. Parece ser
que su frecuencia ha aumentado con la mejora en el
tratamiento de las enfermedades cardiacas, que per-
miten una supervivencia mayor y un mayor empleo de
endoprtesis valvulares. Aunque la embolia se puede
producir en cualquier arteria, estadsticamente se de-
muestra que las de las extremidades inferiores son las
ms afectadas (75 % de los casos), y, dentro de ellas,
la femoral. Le siguen en frecuencia la localizacin
pulmonar , que muchas veces pasa inadvertida, por
tratarse de embolias de pequea entidad.
Una causa frecuente de embolia, sobre todo a nivel
de los troncos supraarticos, la constituye las placas
ulceradas de arterioesclerosis, que se manifiestan por
accidentes isqumicos transitorios (TIA). Otra fuente
Fig. 56-7 .-Sndrome de Leriche. Obstruccin completa de la
aorta abdominal inmedi atamente por debajo del nacimiento de las ar-
terias renales (flechas). Entre el nacimiento de las arterias renales
(RD, RI) Y el tronco celaco (AH y AE) la aorta presenta numerosas
placas de ateroma. Arteria mesentrica superior (AMS) .
menos comn se encuentra en la zona preestentica
de la arteria subclavia, en el sndrome del oprculo
torcico superior, que es responsable de embolias dis-
tales en las manos. Finalmente, los aneurismas de
cualquier tipo pueden ser tambin fuentes de m-
bolos.
La confirmacin diagnstica debe realizarse siem-
pre con angiografa , directa o por sustraccin digital,
teniendo un valor muy similar al mencionado en el
apartado de trombosis. La imagen arteriogrfica de
una embolia en estadio precoz es la de un stop com-
pleto, de forma convexa, del contraste en la arteria.
(Fig. 56-8.) Esta imagen es patognomnica de embolia
arterial aguda.
d) Malformaciones vasculares y fstulas
arteriovenosas
Constituyen un grupo muy heterogneo de altera-
ciones vasculares, de las que claramente se diferencian
las fstulas arteriovenosas adquiridas, englobndose el
resto dentro del trmino un tanto ambiguo de an-
giodisplasia.
Las fstulas arteriovenosas adquiridas obedecen
prcticamente en la totalidad de los casos, a un trau-
matismo generalmente penetrante , responsable de la
laceracin de una arteria y una vena prximas. Por
esta razn, son especialmente frecuentes en las ex-
tremidades.
La clasificacin de las lesiones no traumticas es
confusa, aunque generalmente se acepta la siguiente,
independientemente del lugar en la que se encuentran
situadas:
1. Angiodisplasia con fstula arteriovenosa o an-
giomas de circulacin rpida.
2. Hemangiomas o angiodisplasias capilares.
3. Angiodisplasias puramente venosas.
Angiodisplasias con fstula arteriovenosa. - Se ca-
racterizan por el aumento de tamao de las arterias
que las nutren, con circulacin rpida del contraste,
cortocircuito precapilar y visualizacin inmediata del
sistema venoso, que tambin aparece dilatado.
En radiografas simples pueden presentar fleboli-
tos (25 %), y cuando se encuentran en las extremida-
des pueden observarse ocasionalmente alteraciones
seas, tales como osteoporosis, elevacin peristica y
alteracin de la longitud de los huesos. El aspecto
angiogrfico difiere segn la localizacin, pero, en
general, las arterias que los nutren estn discretamen-
te dilatadas, no hay fstulas arteriovenosas y existe una
rica red vascular arteriocapilar, que se aprecia mucho
mejor en las fases tardas de la arteriografa, con reas
de acmulo del contraste e incluso formacin de lagos
vasculares.
E) Angiografa teraputica
Las posibilidades de la llamada radiologa terapu-
tica o intervencionista son mltiples. Tienen todas en
Fig. 56-S.- Emboli a arteri al. 1: Defecto de replecin en la arteri a femoral superficial que corresponde a un mbolo (puntas de fl echa),
que penni te el paso distal del contraste. 2 y 3: Inyecciones selectivas de la arteria mesentrica superior y aortografa lateral en un paciente con
enfer medad mitra!. Despus del nacimient o de la tercera rama yeyunal se aprecia un defecto int raluminal (puntas de fl echa) , que obstruye casi
por completo la luz de la arteria. Ms di stalmente (flecha gruesa) la obstruccin de la misma es completa.
comn el utilizar la clsica tcnica de Seldinger de
cateterismo percutneo para el abordaj e. Las ms ca-
ractersticas vienen reflej adas en la lista sigui ente, y
de ell as comentaremos las ms interesantes, puesto
que es un captulo muy extenso:
1. Perfusiones intravasculares.
2. Tcnicas de embolizacin vascular y desvitali-
zacin de rganos.
3. Angioplastia transluminal percutnea.
4. Conducta teraputica en el embolismo pul-
monar.
5. Extraccin de cuerpos extraos intravascul ares.
1. Tcnicas de oclusin vascular y desvitalizacin
de rganos.-Es probablemente el apartado ms ex-
tenso. Las aplicaciones de esta tcnica son multitud y
se est utilizando para el control de la hemorragia en
tubo digestivo (va arterial y en varices esofgicas) ,
hemorragia intraabdominal extraluminal, hemorragia
secundaria a traumatismos (rin, retroperitoneo,
pelvis e hgado y bazo) , y hemorragia en tumores ,
como paliativo o preoperatoriamente. Tambi n en la
hemoptisis , en tumores y fstul as arteriovenosas en
cabeza, aneurismas intracraneales , malformaciones y
angiomas de las extremidades, fstulas arteriovenosas
pulmonares y de vsceras abdominales, aneurismas ar-
teriales de cualquier localizacin y en supresin de la
funcin de rganos tales como el bazo, en la hiperes-
plenia, O el rin, en la hipertensin nefrgena termi-
nal.. As mismo se ha utilizado en el hiperparatiroidis-
mo y en el tratamiento del varicocele, mediante oclu-
sin de la vena espermtica.
2. Perf usiones intravasculares.-La inyeccin in-
traarterial de drogas vasodilatadoras y vasoconstricto-
ras se emple, en un principio, como prueba diagns-
tica , farmacoangiograf a, para valorar la respuesta
de los vasos en el diagnstico de tumores y otras
lesiones. Con las modificaciones obtenidas, se conse-
gua una mej or visualizacin tras la inyeccin de estas
sustancias, para llegar a una conclusin di agnstica.
Posteriormente, se utiliz su efecto controlado, me-
diante perfusiones continuas, bien por va arterial
venosa, en el tratamiento de determinados procesos,
como los vasoconstrictores para la hemorragia diges-
tiva aguda , en el caso de la hipertensin portal con
varices esofgicas sangrantes.
3. Ang;oplastia transluminal percutnea (A TP).
(Fig. 56-9.) La aplicacin inicial a las arterias de las
extremidades ha sido ampliamente superada, y hoy se
realizan tambin dilataciones de lesiones como la
coartacin de aorta, las coronarias, las arterias renales
afectas de displasia, las del aparato digestivo, tales
como tronco celaco y mesentrica superior, en caso
de angina intestinal, etc. La tcnica es, en ocasiones,
sustitutiva del procedimiento quirrgico, como ocurre
por ejemplo, en los casos de estenosis aisladas y cor-
tas, con buen estado del rbol vascular, O en la este-
nosis displsica de la arteria renal. Finalmente, en
otras ocasiones su indicacin sera absoluta. Este es
el caso de los pacientes en los que se va a reali zar una
amputacin y la ciruga est contraindicada. Previ a a
la misma puede intent arse la recanalizacin de la ar-
teria, con objeto de salvar el miembro.
lA
lB
Fig. 56-9.-Radiologa intervencionista. lA: Estenosis de la arteria ilaca externa derecha (flecha) . lB: Desaparicin de la estenosis tras
la dilatacin con catter-baln (flecha).
2. SISTEMA VENOSO
A) Extremidad inferior
a) Anatoma
Existen dos sistemas venosos, separados por la
aponeurosis superficial. El sistema superficial, situado
por encima de sta, drena la piel y los tejidos subcu-
tneos, y corresponde a las venas safenas externa e
interna y safenas accesorias. La safena externa se une
a la vena popltea, a nivel de la lnea articular de la
rodilla, y las internas y accesorias, tanto de la pierna
como del muslo, terminan confluyendo en la vena
femoral comn del sistema profundo, a unos 3 cm por
debajo del ligamento inguinal del arco femoral, for-
mando el cayado que atraviesa la aponeurosis su-
perficial .
El segundo sistema es el profundo subaponeurti-
ca, compuesto por parejas de venas que acompaan
a cada una de las arterias y que drenan los tejidos
subaponeurticos. Esquemticamente, la anatoma de
este sistema venoso profundo vendra constituida, a
nivel de la pierna, por 'las venas tibiales anteriores,
posteriores y peroneas, en parejas, que se unen para
formar la vena popltea, a nivel de la rodilla. Esta se
contina por la cara anterointerna del muslo con la
vena femoral superficial, que acompaa a la arteria
del mismo nombre, que es subaponeurt ica y, por
tanto, pertenece al sistema profundo. A sta se une
la vena femoral profunda, que acompaa a la arteria
del mismo nombre, para formar la vena femoral co-
mn. (Fig. 56 10.)
Los dos sistemas se comunican entre s a diferentes
niveles, por venas llamadas perforantes, puesto que
perforan la aponeurosis superficial. Todas las venas
estn provistas de vlvulas, cuyo nmero disminuye
progresivamente en sentido proximal. En las perfo-
rantes, estas vlvulas se encuentran dispuestas de ma-
nera tal que impiden el paso de la sangre desde el
sistema profundo al superficial.
b) Indicaciones de la flebografa
1. Demostracin de la incompetencia de las venas
comunicantes en enfermos con insufici encia venosa,
en los que la demostracin de las mismas es necesaria
v.
PERONEA
EXTREMIDAD
INFEElIQR
I V FEM AL
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fr-0(
SISTEMA
PROFUNDO
v, TIBIALES I I 1;
V. SAFENA : j j j
EXTERNA 1 \
t f)i

SISTEMA
SUPERFICIAL
v. SAFENA
INTERNA
o
MAYOR
Fig. 56-10.-Representacin esquemtica de los sistema venosos
superficial y profundo de la extremidad inferior.
al cirujano para el tratamiento quirrgico de las
vari ces.
2. Para demostrar la normalidad del sistema vena
so profundo, en individuos con insuficiencia venosa,
en los que se desconoce su estado.
3. Edema de la extremidad inferior , aparentemen-
te de causa no linftica.
4. Para valorar la trombosis del sistema venoso
profundo.
s. En el embolismo pulmonar, en el que se sospe-
cha que las extremidades inferiores son la fuent e de
mbolos.
e) Lesiones elementales
1. Insuficiencia valvular.-Para el diagnstico de
la incompetenci a de las vlvulas de las venas perfo-
rantes, la exploracin indicada es la flebografa ascen-
dente en decbito, que pondr de manifi esto la inver-
sin del fluj o sanguneo en las mi smas, con paso del
contraste desde el sistema venoso profundo al super-
ficial , que se dilatar.
En la incontinencia de las vlvulas del sistema pro-
fundo, el contraste desde la femoral comn o desde
la popltea, refluye hacia abajo, superando varias vl-
vulas, que se pueden ver en la flebografa. Este tipo
de insuficiencias se asocia en el SO % de los casos con
el de las vlvulas del sistema de las perforan tes.
2. Trombosis.-Puede verse en estadio precoz
(primeras horas), ms tardiamente (dos o tres das),
o a distancia del episodio agudo.
a) En el estadio precoz, los troncos profundos no
son visibles. En cambio s se ve una rica red venosa
superficial; las venas perforantes estn dilatadas ;t, a
su travs, se pueden ll enar parcialmente los troncos
profundos, vindose entonces imgenes intralumina
les lacunares, que corresponden a los trombos. (Fi-
gura 56-11.)
b) Pasados unos das , los troncos profundos pue
den verse , aunque algunos persisten totalmente cerra-
dos. Los trombos se ven como defectos intralumina-
les, con recanalizacin por encima de la zona afectada ,
o como defectos adheridos a la pared de la vena, cuya
luz estrechan; ocasionalmente, pueden observarse
como defectos de replecin, adheridos a la pared por
un extremo y con el otro, proximal , movindose den
tro de la luz. Son los llamados trombos flotantes, y
responsables de las embolias de pulmn, con tanta
mayor frecuencia cuanto ms proximales se encuen
tran.
e) En fase crnica, los trombos tienden a adherirse
firmemente a la pared y a retraerse, apareciendo irre
guiar la luz de las venas, con destruccin de las vl
Fig. 56-11 .-Trombosis venosa de la extremidad inferior. Falta
de relleno de los troncos del grupo tibial anterior y tibial posterior
por trombosis completa de los mismos. Defecto de replecin en los
del grupo peroneo por trombo parcialmente recanalizado (punt as de
flechas).
759
vul as. A veces, los trombos se calcifican y se recono-
cen en las radiografas simples.
B) Flebografa de la extremidad superior
Como en la extremidad inferior, exi ste un sistema
superficial y otro profundo.
El sistema superficial tiene su origen en el dorso
de la mano y se contina en el antebrazo por la vena
radial superficial y las accesorias, en el lado interno,
y por la vena cubital superficial, en el externo. En el
pliegue del codo, una disposicin en M o en N
rene estas venas, que se continan en el brazo por
las venas baslica y ceflica, por dentro y por fuera ,
respectivamente. Ambas terminan en la raz del
miembro, en el sistema profundo, a diferentes alturas.
El sistema profundo drena la cara palmar de la
mano, cuya arcada se contina en el antebrazo, con
parejas de venas correspondientes a los troncos r t e ~
riales radial , cubit al e interseo. Todos se unen en un
par de venas a nivel del pliegue del codo. Las venas
760
humerales ascienden hasta la raz del miembro, donde
se unen con las del sistema superficial para formar el
eje axil osubcJavio, que, a su vez, se une con la vena
yugular comn , formando el tronco innominado. De
la unin de los troncos innominados derecho e izquier-
do resulta la vena cava superior.
Lesiones elementales
Se li mitan prcticamente a la trombosis, que en la
mayora de los casos pasa inadvertida, puesto que
s610 cursa con edema del miembro si afecta al tronco
axilosubclavio. (Fig. 56-12.) La etiologa ms frecuen-
te es la yatrognica secundaria a la colocacin de
perfusiones, cateterismo e implantacin de marcapa-
sos externos. Otra causa relativamente frecuente de
trombosis a nivel del tronco axilosubclavio, es la se-
cundaria al desgarro del mismo, que ocurre habitual-
mente en deportistas.
3. SISTEMA LINFATICO
La linfagrafia consiste en la opacificacin , con me-
dio de contraste, de los vasos y de ganglios linfticos.
Es una tcnica radiogrfica que se ha manifestado, si
no insustituibl e (puesto que con ultrasonido y TAC se
pueden valorar, de manera excelente , determinadas
regiones o estructuras linfticas del organismo), si al
menos muy til para investigar aquell as enfermedades
que afectan de una manera primaria o secundaria al
sistema linftico.
Fig. venosa de la extremidad superior. falta
de relleno de las venas axil ar y subclavia por trombosis completa de
las mismas. El medio de contraste por vas colaterales va desde la
vena cc(li ca (flechas fi nas) y desde la vena baslica (flechas gruesas),
alcanza las venas intercostales (flechas huecas) y desde stas la vena
cigos (AZ) para ent rar en la cava superior.
A) Anatoma normal de la extremidad inferior
Los vasos linfticos estn dotados de vlvulas,
como las venas, y tienen un dimetro que no suele
exceder los 2 mm, aun con la distensin debida a la
presin de la inyeccin. Los ganglios linfticos son de
tamao variable, entre 3 y 30 mm, y, en general, su
nmero es inversamente proporcional a su tamao.
En la extremidad inferior existe un sistema linfti co
superficial y otro profundo, como ocurra con el sis-
tema venoso. (Fig. 56-13 A Y B.)
Los ganglios del sistema o del grupo ilaco externo
estn formados por tres cadenas (lateral, medial e
interna). Los del grupo ilaco interno se encuentran a
lo largo de la arteria hipogstrica y habitualment e no
se rellenan en la inyeccin perifrica. Confluyen con
los del grupo externo hacia el grupo ilaco comn. Los
ganglios del grupo ilaco comn son ms o menos la
continuacin de las tres cadenas del grupo ilaco ex-
terno. A la altura del promontorio, yaproximadamen-
te en el 50 % de los casos, los ganglios de ambos lados
se ponen en contacto.
Los ganglios linfticos de las cadenas ilacas comu-
nes confluyen a nivel de la porcin ms distal de la
aorta, y ascienden unos por el lado izquierdo, rodean-
do a la aorta , y otros por el lado derecho, rodeando
a la cava, existiendo una tercera cadena .intermedia.
Todos ellos confluyen a nivel de en la cisterna
quilosa, de la que sale el conducto torcico, que as-
ciende hacia el trax, pasando el diafragma por el
orificio artico, y sube por el mediastino posterior,
entre los cigos y la aorta , hasta cruzar la arteria
subclavia, terminando en la confluencia de las venas
subclavia y yugular interna del lado izquierdo. Existen
frecuentes variantes en esta terminacin.
B) Semiologa radiolgica
a) Alteraciones de los vasos. (Fig. 56-14 A.)
La obstruccin del sistema linftico se produce
cuando los vasos principales se cierran y no hay cir-
culacin colateral lo suficientemente ampli a. Se puede
reconocer en infografa por una amplia gama de pa-
trones radiogrficos, que son:
l . Estasis del contraste.
2. Linfticos varicosos.
3. Discontinuidad.
4. Relleno de la dermis.
5. Inversin del flujo.
6. Circulacin colateral.
b) Alteraciones de los ganglios (Fig. 56-14 B.)
El aspecto de los ganglios linfticos en linfografa
es el de un patrn finamente granulado o reticular,
con un borde ntido y convexo, y con una pequea
muesca o escotadura a nivel del rulio, que se puede
distinguir muy bien, al identificarse los vasos eferentes
durante la fase vascular. Como hemos mencionado
anteriormente, tamao y nmero pueden ser variables
y, al parecer , estn en relacin inversa.
1. Aumento de tamao. - Se ve en los procesos
inflamatorios, con la peculiaridad de que la arquitec-
tura ganglionar se mantiene dentro de los lmites nor-
males. En los linfomas, tambin pueden estar aumen-
tados de tamao los ganglios, pero este aumento va
acompaado de otras alteraciones que lo distinguen.
2. Defectos de replecin.-Estn producidos por el
reemplazamiento del tejido linftico de los ganglios,
debido a lesiones que crecen en su interior y lo ocu-
pan. Los defectos en los ganglios pueden estar situa-
dos perifricamente, lo que ocurre generalmente en
las metstasis , o en casos de pequeos abscesos o
fibrosis, con una imagen en sacabocados o semiluna,
o bien pueden ocupar prcticamente todo el ganglio,
apareciendo entonces un patrn de obstruccin del
tipo de discontinuidad que hemos mencionado ante-
riormente en la cadena linftica. Otras veces, los de-
fectos estn repartidos por todo el ganglio, alterando
su arquitectura y dndole un aspecto como en bur-
761
B)
Fig. 56-13 A Y B.-A) Representacin esquemtica dc los gano
gl ios linfticos de la pelvis y el abdomen. 1: Grupo gangl ionar de la
ilaca externa (en negro). 2: Grupo gan,elionar de la ilaca comn ...
grupo presacro (punteado) . 3: Grupos ganglionar de la hipogst ri ca
(en blaco). 4: Grupos gangli onares paraarticos derecho e izquierdo
(rayado). B) Linfangiograffa normal. Fase de depsito de aspecto
normal en las cadenas ganglionares paraarticas. (Cortesa del Dr.
F. Glvez. Madrid.)
bujas , que es muy caracterstico de los linfomas. Se
conserva, sin embargo, intacto el seno marginal, que
en estadios avanzados tambin llega a afectarse.
La indicaciones de la linfografa quedan resumidas
en el cuadro siguiente:
LlNFOGRAFIA.
INDICACIONES
L Diagnstico y estadiaje del Iinfoma.
2. Deteccin de metstasis en tumores de
A) Aparato genital femenino.
B) Aparato genital masculino.
C) Melanoma.
D) Rin.
E) Vejiga.
F) Recto.
3. Investigaci n de linfedema.
4. Alteraciones intrnsecas del sistema linftico.
A) Rotura conducto torcico.
B) Ascitis quilosa.
C) U nfocele.
D) Quilotrax.
5. Tratamiento intralinftico de neoplasias
(oro radioactiva en melanoma).
762
Fig. 56 14 A.-$cmiologa de los gangli os mctastsicos en inCografa. 1: Gran ganglio de la regin inguinal most rando captacin perifri ca
(flechas) con grandes defectos de replecin en el interior del ganglio. 2: Ganglio reemplazado casi tot almente por tumor (fl echas cortas), re-
ll enndose casi de un modo exclusivo la parte inferior del ganglio (flechas largas). 3: Radiografa del espci men quirrgico del ganglio de la
fi gura 2, mostrando cmo el ganglio linftico est reemplazado por tumor excepto en la parle inferior (flechas). 4: Defectos de replecin ml
tiples en ganglios ilacos (flechas). 5: Gangl ios con defectos de replecin mltiples de pequeo lamano en un caso de mclanoma (flechas).
6: Obstruccin de canales linfticos. Los canalcs estn marcadamente di latados (L) (flecha grande) a nivel de un ganglio que presenta un gran
defecto de repl ecin en su polo inferior (flechas huecas). El otro ganglio visible, tambin presenta metstasis en su interior (flechas huecas).
(Cortesa del Dr. F. Glvez. Madrid.)
Fig. 5614 B.- Linfografa en linfomas. 1: Defecto granular difuso de lodos los ganglios de la regin paraartica e ilaca en un pacienle
con enfermedad de Hodgkin, fase esclerosonodular. 2: Hodgkin de celularidad mixta mostrando defectos irregulares de todo el ganglio. 3: Lin-
foma no Hodgki n mostrando ganglios gigantescos rellenos especialmente en su periferia y mostrando un interior con un patrn que recuerda
a las madejas de lana (flechas). (Cortesa del Dr. F. Glvez. Madrid.)
57
EL PACIENTE ONCOLOGICO (1):
ESTADIAJE DE LOS TUMORES (EL TNM).
ELTNM
DR. C. S. PEDROSA
El hecho que la supervivencia de enfermos con
tumores sea diferente segn que la enfermedad est
localizada o se haya extendido ms all del rgano de
origen, es el factor fundamental en la realizacin del
estadiaje (staging) de los tumores. La ventaja de cla-
sificar los tumores de acuerdo con su extensin y di-
seminacin, ayuda a la planificacin del tratamiento,
da cierta indicacin sobre el pronstico de la enfer-
medad, sirve para evaluar los resultados del trata-
miento, adems de facilitar el intercambio de infor-
macin similar entre diferentes centros de tratamiento
de tumores.
Por ello, la Unin Internacional Contra el Cncer
(UICC), a lo largo de los aos, ha ido desarrollando
el sistema TNM a partir de la descripcin original de ,
Denoix hasta constituir una clasificacin aceptable
para la inmensa mayora de las Sociedades Interna-
cionales de Lucha contra el Cncer.
Reglas generales del sistema TNM.-El sistema
est basado en la descripcin de la extensin anat-
mica de la enfermedad en tres diferentes compo-
nentes:
T: Evaluacin de la extensin del tumor primario,
N: Estado de los ganglios linfticos regionales y para
ciertas regiones de los ganglios yuxtarregionales.
M: Presencia o ausencia de metstasis a distancia.
Las siglas T, N Y M se complementan con nmeros
para calificar la extensin de la eQfermedad,
Existen una serie de reglas generales, que son
como sigue:
LAS METASTASIS
1. Todos los casos deben estar confirmados desde
el punto de vista anatomopatolgico,
2. Hay dos clasificaciones esenciales:
a) Clasificacin clnica pretratamiento (TNM).-Se
obtiene basndose en la evidencia que existe antes de
proceder al tratamiento definitivo. Esta evidencia se
obtiene de todos los hallazgos clnicos, endoscpicos,
radiolgicos , etc,' Ocasionalmente tambin de la evi-
dencia obtenida por exploracin quirrgica antes de
la decisin definitiva.
b) Clasificacin histopatolgica postquirrgica
(pTNM).-Se basa en la suplementacin de la eviden-
cia, por la adquirida por ciruga definitiva o por el
examen del espcimen resecado.
3. Las categoras del TNM una vez establecidas
deben permanecer sin cambiar.
4. Como pueden realizarse numerossimas inves-
tigaciones para evaluar un paciente, en general, se
acepta que existen unos requerimientos mnimos de
exploracin para evaluar el tumor primario, los gan-
glios y las metstasis distales para cada una de las
regiones.
5. La asignacin de las categoras T, N Y M debe
ser seguida de la agrupacin del tumor en estadios
clnicos.
6. La clasificacin postquirrgica es til , pero la
clasificacin clnica TNM es la esenciah.
7. En caso de duda, las categoras T, N o M
deben aplicarse utilizando la categora menos avanza-
da que le corresponda.
8. El grado de anaplasia, bien diferenciado, mo-
deradamente bien diferenciado o indiferenciado debe
ponerse en el estudio histolgico bajo la letra G.
El grado no se puede evaluar.
Bien diferenciado.
Moderadamente diferenciado.
Pobremente a muy pobremente diferenciado.
Invasin linftica (L)
Invasin linftica no se puede evaluar.
No evidencia de invasin linftica.
Evidencia de invasin de los linfticos su-
perficiales.
Evidencia de invasin de los linfticos pro-
fundos.
Invasin venosa (V)
VX Invasin venosa no puede evaluarse.
VO Las venas no contienen tumor.
VI Las venas eferentes contienen tumor.
V 2 Las venas distantes contienen tumor.
9. El comportamiento del husped tambin debe
ser considerado en el momento de la clasificacin y
estadiaje, as como en el seguimiento del paciente.
10. Tumor residual (R)
Esta informacin se utiliza cuando en el cncer
tratado por procedimiento quirrgico definitivo existe
cncer residual.
Clasificacin clnica pretratamiento. Sin menoscabo
que cada localizacin particular o sitio de origen sufra
modificaciones importantes, las categoras T, N Y M
se aplican en general de la siguiente manera:
LAS METASTASIS
DR. C. S. PEDROSA
1. METASTASIS TORACICAS
2. MET AST ASIS ESQUELETICAS
3. METASTASIS HEPATOESPLENICAS
4. METASTASIS DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
5. METASTASIS GANGLIONARES, RETRO PE-
RITONEALES y PELVICAS
6. METASTASIS EN EL TUBO DIGESTIVO, ME-
SENTERIO y PERITONEO
7. METASTASIS ADRENALES y RENALES
8. MET AST ASIS EN LA MAMA
TUMOR
PRIMARIO
Tis:
TO:
TI, TI, TI, T4:
Tx:
765
(T)
Carcinoma preinvasivo (carcinoma
in situ)
No evidencia de tumor primario.
Grados progresivos de extensin lo-
cal del tumor.
Los requerimientos mnimos para
evaluar el tumor primario no se
pueden realizar.
Ganglios linfticos regionales (N).-Las siguientes
categoras son habitualmente utilizadas:
NO: No evidencia de afectacin regional
linftica.
NI, N2, N3: Evidencia de afectacin progresiva de
los ganglios linfticos regionales.
N4: Evidencia de afectacin de ganglios
yuxtarregionales.
Nx: Los requerimientos mnimos para eva-
luar los linfticos regionales no se pue-
den realizar.
Metstasis a distancia (M). Las siguientes catego-
ras son utilizadas:
MO: No evidencia de metstasis a distancia.
MI: Hay metstasis a distancia.
Mx: Los requerimientos mnimos para evaluar la
presencia de metstasis a distancia no pueden
realizarse.
1. METASTASIS TORACICAS
A) Metastasis pulmonares
Entre un 20 y un 54 % de los pacientes autopsiados
presentan metstasis en el pulmn. Hay una serie de
tumores como el propio pulmn, el tiroides, el rin,
la vejiga, el coriocarcinoma femenino, el osteosarco-
ma de Ewing y el tumor de Wilms que presentan una
gran incidencia de metstasis en el momento en el que
se hace el diagnstico del enfermo (cuadro 1).
Aspectos radiolgicos. - Las metstasis tpicas sue-
len ser ndulos mltiples, redondeados y de borde
definido. Su tamao oscila entre granos miliares y
unos 5 cm de dimetro. La mayora de las metstasis
estn situadas en la regin perifrica del pulmn.
(Fig. 57-1.)
766
Cuadro 1
INCIDENCIA DE METASTASIS PULMONARES
Cabeza y cuell o.
Ti roides
Pulmn (rcsecable)
Pulmn (irresecable)
Mama
Esfago
Estmago
Pncreas
Hepatoma
Colon - r eCIO
Ovari o
Vlcro
Crvix
Vulva
Presenlacin i nicial (%)
5
4 10
5
34
4
<5
<5
< 1
<5
Coriocarci noma ( hembra)
Rin
5
60
5 30
5 10
5
Vejiga
Prstata
Testculo
Pene-uretra
Mel anoma
Hodgki n
Li nfama no-HQdgkin
Wilms
Ewi ng
Neuroblastoma
Rabdomiosarcoma
Osteosarcoma
2 12
1
5
5
1 10
20
18
< 5
21
15
Autopsia (%)
13 14
65
20 40
60
2035
2030
25 40
20
25 40
10
30 40
3040
20
70 100
50 75
2530
13 53
70 80
10
66 80
50 70
30 40
60
77
25
25
75
Li bshit z, 1982
La cavilacin es frecuente en tumores de cualquier
origen, pero es ms frecuentemente encontrada en los
carcinomas epidermoides de la cabeza y cuello en el
hombre y en los del aparato genital femeni no en la
muj er. Sin embargo, es tambin muy frecuente en
sarcomas. La quimi oterapia ha aumentado probable-
mente el nmero de cavitaciones que se ven en el seno
de ndulos. (Fig. 572.)
La presencia de hemorragia peri nodul ar ha sido
descrita en el coriocarcinoma, si bien nosotros la he-
mos visto en carcinoma de tiroides metastsico al pul-
mn. Tambin ha sido descrita en combinacin con
quimioterapia. Los ndulos habitualmente bien defi-
nidos aparecen irregulares y borrosos debido a la pre-
sencia de hemorragia peritumoral. Es habitual la pre-
sencia de hemoptisis en estos enfe rmos.
La presencia de neumotrax ocurre secundaria a
ndulos metastsicos perifricos. Es ms frecuente en
sarcomas. La aparicin de neumotrax espontneo en
un paci ente con ciruga previa por sarcoma, debe ha-
cer sospechar la presencia de metstasis pulmonares,
incluso si stas no son visibles en radiografas es-
tndar.
La calcificacin ocurre en el seno de algunas lesio-
nes metstaticas. Las ms frecuentes son las secunda-
rias a osteosarcoma, aunque tambin se han visto en
condrosarcoma, sarcoma sinovial, tumor de clulas
gigantes, as como metstasis de carcinomas mucino-
sos del colon, ovario, mama y tiroides (cuadro 2).
2
I<'ig. 57 l.- Presentacin de las metstasis pulmonares. 1: Calcificacin en metstasis de condrosarcoma de la tibia. El ndulo pulmonar
basal (flechas rectas) contiene una calcificacin amorfa central (flecha curva) . 2: Metstasis cavitadas de sarcoma de partes blandas mostrando
una metstasis de paredes muy finas (fl echas) , que adems conti ene una masa slida en su interior (M) movilizable con los decbitos y
presumiblemente secundaria a parasitacin por hongos.
Fig. 57-2.- Presentacin de las metstasis pulmonares. Linfangitis carcinomatosa pulmonar. Patrn lineal extenso por ambos campos pul-
monares, adems de cardiomegalia, por linfangitis y pericarditis metastsica. La imagen abdominal confirma la presencia del carcinoma gstrico
(puntas de flecha) productor de la linfangitis que adems tambin presenta metstasis blsticas en la columna.
Cuadro 2
CALCIFICACIONES EN METASTASIS PULMONARES.
CAUSAS
1. SARCOMAS
A) Osteosarcoma.
B) Condrosarcoma.
C) Sarcoma sinoviaL
D) Tumor de clulas gigantes.
E) Mesenquimoma maligno.
F) Sarcoma de mama.
2. CARCINOMA
A) Papilar.
1. Tiroides.
2. Cistoadenoma de ovario.
B) Mucinoso.
1. Mama.
2. Estmago.
3. Intestino delgado.
4. Colon.
5. Medular de tiroides.
3. POST-TRATAMIENTO ANTINEOPLASICO
(Quimioterapia, radioterapia).
A) Tumores trofoblsticos.
B) Linfoma de Hodgkin.
C) Tumores testiculares.
D) Prstata.
Maile
Las metstasis endobronquiales son raras (aproxi-
madamente un 2 %). Ocurren fundamentalmente en
tumores slidos del rin, mama, colon, melanoma,
aunque tambin pueden verse en linfoma. Los hallaz-
gos radiolgicos son los de una atelectasia parcial del
pulmn.
La Iinfangitis se presenta inicialmente con un pa-
trn intersticial compuesto de lneas Kerley A y B en
diferentes combinaciones que pueden llegar a ocupar
todo el parnquima pulmonar. Frecuentemente apa-
recen derrames pleurales o engrosamiento cisural.
Puede existir adenopata hiliar bilateral y mediastni-
ca, siendo ms frecuente en los carcinomas del abdo-
men superior, que en linfangitis de otros turnares. En
las fases tardas hay invasin alveolar produciendo una
imagen mixta intersticial y alveolar. Suele ocurrir que
la citologa del esputo se haga positiva. Los carcino-
mas ms frecuentes productores de linfangitis bilate-
rales son el estmago, el pncreas, la prstata, el
rin, as como mama y pulmn.
La linfangitis unilateral es menos frecuente pero se
ve fundamentalmente en el carcinoma de pulmn y en
el carcinoma de mama.
B) Metstasis pleurales
Los derrames pleurales pueden ser secundarios a
afectacin pleural, aunque tambin lo pueden ser a la
presencia de infiltracin tumoral de los ganglios me-
diastnicos con derrame pleural por obstruccin. Cual-
quier tipo de tumor puede producir metstasis pleu-
rales, que la mayora de las veces producen derrame,
pero otras veces son ndulos slidos asentados en la
pleura. La ultrasonografa es francamente til en el
caso de metstasis asentando por debajo de un derra-
me pleural. La tomografa computarizada permite
tambin demostrar claramente la presencia de ndulos
en la pleura.
768
G
Fig. 57-J.-Adenopatas metaslsicas de un carcinoma prostti-
co. La imagen posteroanterior muestra ganglios (G) en ambas regio-
nes hiliares, en la ventana aortopulmonar, as como en la regin pa-
ratraqueal derecha secundarias a un carcinoma de prstata. La rota-
cin existente en la radiografa hace prominente el borde estemal de-
recho (puntas de flecha) .
C) Metstasis mediastnicas
Son habitualmente secundarias a tumoraciones del
pulmn y del esfago o por linfomas. Las adenopatas
metastsicas de tumores extra torcicos son raras
(aproximadamente 2-3 %) Y en la mitad de los casos
se van a acompaar de lesiones nadulares o linfang-
ticas pulmonares. Los tumores extra torcicos que con
ms frecuencia van a producir metstasis en el me-
diastino son los tumores de la cabeza y cuello, aparato
genitourinario, mama y melanomas. (Fig. 57-3.) Para
evitar repeticiones, tambin sern incluidas aqu las
lesiones por linfoma.
La presencia de adenopatas mediastnicas en los
linfomas es muy frecuente. En la enfermedad de
Hodgkin aproximadamente un 67 % de los casos pre-
sentan evidencia de enfermedad intratorcica, mien-
tras que en ellinfoma no-Hodgkin llegan a tener hasta
un 83 % de adenopatas intratorcicas.
Los ganglios de mediastino anterior se afectan fun-
damentalmente en la enfermedad de Hodgkin (46 %),
mientras solamente se presentan en un 13 % de los
enfermos con linfoma no-Hodgkin. Son e s c s ~ s los
tumores primitivos intratorcicos que presentan me-
tstasis a este nivel (aproximadamente un 25 % de los
casos). (Fig. 57-4.)
Las adenopatas subcarinales que ensanchan el n-
gulo de la carina y borran el receso pleuro-cigo-eso-
fgico se demuestran muy bien por esofagograma aun-
que la tomo grafa computarizada es la tcnica de elec-
Fig. 57-4.- Metstasis mediastnicas de un carcinoma de pulmn. En los cortes de arriba a abajo puede apreciarse la presencia de mets-
tasis en el espacio retrocavo-preartico (2), en el espacio prevascular (3), en la ventana aortopulmonar (4), en la regin hiliar derecha (5), en
el receso pleuro-cigo-esofgico (6) . Puede apreciarse adems infil tracin de la pleura mediastnica y costal del pericardio y del parnquima
pulmonar con broncograma VISible. I:'.Xl ste aclemas cl errame pleurallzqmerclo. Aorta (A). Tronco braquioceflico (8).
cin. Suelen verse frecuentemente en metstasis, pero
sobre todo en afectacin por linfoma.
La presencia de ganglios en ambas regiones hiliares
no es frecuente en lesiones metastsicas, aunque pue-
de ocurrir. En la enfrmedad de Hodgkin hasta un
45 % de los casos pueden demostrar afectacin hiliar.
La conducta radiolgica para las metstasis torci-
cas est resumida en el cuadro 3
2. METASTASIS ESQUELETlCAS
La frecuencia de metstasis seas en autopsia se
estima entre el 20 y el 35 % de los pacientes con
tumores. Los tumores del tracto gastrointestinal, ge-
nitourinario, mama y pulmn son responsables de
aproximadamente un 80 % de las lesiones. El carci-
noma de mama es responsable aproximadamente del
70 % de todas las lesiones seas en mujeres, mientras
que el 60 % de las metstasis seas en el hombre son
debidas a carcinoma de prstata. Los hallazgos radio-
grficos ocurren en aquellos huesos que tienen mdula
roja, es decir, el crneo, el esqueleto axial y la parte
proximal de fmures y hmeros.
Las metstasis se presentan en tres tipos radiogr-
ficos: lticas, blsticas y mixtas. Las metstasis osteo-
lticas son debidas a destruccin sea con probable
estimulacin de osteoblastos. Hace falta una destruc-
cin cercana al 50 % del hueso para que sea radiogr-
ficarnente detectable. Las metstasis osteoblsticas son
ms frecuentemente secundarias a carcinomas prost-
ticos , carcinomas mucinosos del tracto gastrointestinal
y a la mama, y parecen ser secundarias a la estimula-
cin directa de los osteoblastos por las clulas tumo-
rales. Las metstasis mixtas con componente blstico
769
y componente ltico ocurren ms frecuentemente en
carcinoma de la mama. (Fig. 57-5.)
Los estudios isotpicos con Tc
w
son de gran utili-
dad en el diagnstico de metstasis seas, ya que son .
mucho ms sensibles que las exploraciones radiolgi-
cas. Se puede presentar una imagen isotpica positiva
hasta 18 meses antes de su deteccin en radiografas
estndar, si bien conviene decir que ese rea aumen-
tada o disminuida de actividad del radionclido es
inespecfica y puede ser producida por lesiones meta-
blicas, inflamatorias y traumticas, o incluso tumores
benignos. (Fig. 57-6.)
La imagen isotpica ms frecuente es la de aumen-
to de captacin en reas del esqueleto o del calvario.
Las lesiones que no captan son generalmente secun-
darias a tumores de la mama, mucinosos, del tracto
gastrointestinal y del ovario.
El resumen de la actuacin radiolgica puede verse
en el cuadro 4.
3. METASTASIS HEPATOESPLENICAS
La incidencia en los tumores de estmago, pn-
creas, esfago y en el hepatoma primario es muy alta
y comporta un pronstico fatal (menos de un ao). La
afectacin del higado en la autopsia de estos pacientes
se sita entre el 20 y el 70 %.
Los tumores de colon, laringe, faringe y cavidad
oral tienen una incidencia autpsica tambin cercana
al 70 %, pero, sin embargo, la incidencia de las me-
tstasis hepticas es slo alrededor del 1 % en el mo-
mento del diagnstico.
A nivel del bazo, la incidencia parece ser de alre-
dedor del 4 % para todo tipo de tumores, si bien el
Cuadro 3
METASTASIS TORACICAS
_ TORAX PA - LAT
~ p' ----------...... - Dudoso
NegrO - ~ osr ________
Stop Ndulo Derrame Afectacin Afectacin
/ ~
Mltiples Solitario
l
Stop
,
Tomografa
convencional
", t
""" Biopsia
aspiracin
Pler al pared OSlal medirinica
Ultrasoni do

Puncin
aspiracin
RX parrilla
costal

TAC
!
,
Biopsia
aspiracin
/
/
/
TAC
Tomografa
convencional
/'
~
Positivo Negativo

Stop
Fig. 57-S.-Semiologa de las metstasis seas. 1: Lesin ltica pura en metstasis de la mama. La destruccin sea produce numerosos
defectos geogrficos con algunos seplos residuales visibles (flechas cortas) . En la regin del isquin existe un discreto componente expansivo
(fl echas finas). 2: Lesiones mixtas de un carcinoma de mama. La lesin destructiva generalizada que afecta a toda la hemipelvis y fmur proxi-
mal est producida por una mezcla de lesiones lticas y blslicas produciendo un patrn muy tpico. 3: Lesin blstica pura en un carcinoma
de prstata. La formacin sea reviste un carcter tumoral por la gran proliferacin y aumento de la densidad.
melanoma puede llegar a tener hasta un 65 % de
metstasis en la autopsia. Los tumores que con ms
Cuadro 4
BUSQUEDA DE METASTASIS OSEAS
Sean isotpico
.--------
Serie metastsica
-------....
Sean isotpico
(6-8 semanas)

Tratamiento
Biopsia
percutnea
,
+
Evolucin
Tratamiento
I
, Dolor
Serie metastsica ,
Embolizacin
frecuencia dan metstasis al bazo son los de pulmn,
mama, pncreas y estmago. (Fig. 57-7.)
El estudio isotpico tiene una sensibilidad para de-
mostrar metstasis hepticas entre el 80 y el 85 %, si
bien es muy inespecfico. Los falsos negativos y los
falsos positivos son frecuentes (de 15 a 25 %).
Fig. 57-6.-Valor de los estudios isotpicos. Mltiples reas de
depsito tumoral son visibles en nivel de la columna dorsal, lumbar
y pelvis.
I<'ig. 577.- Metstasis esplnica. El corte sagi tal del brazo mues-
tra numerosos defectos de replecin sonotransparcntcs en el interior
de la pulpa esplnica secundarias a un melanoma mc tstasico.
La ultrasonografa tiene una fiabilidad diagnsti ca
cercana al 85 % en la deteccin de metstasis hepti-
cas. Las lesiones pueden ser sonodensas, sonotrans-
parentes, qusticas o incluso presentarse como una
lesin difusa de infi ltracin parenquimatosa. No existe
correlacin entre el tipo de imagen ecogrfica y el
patrn histolgil.o de la lesin o el turnar del que se
originan. Ocasionalmente las lesiones pueden ser
completamente qusticas, lo que hace francamente di-
fcil su diagnstico diferencial con quistes hidatdicos,
sobre todo cuando estn infectados. El mayor proble-
ma del ultrasonido reside en las lesiones difusas hep-
ticas, que presentan patrones difciles de detectar, y
la frecuente presencia de hemangiomas, que pueden
presentan imgenes similares a las metstasis. (Figu-
ra 57-8.)
La tomografia computarizada tambin es de utili -
dad en el diagnstico de metstasi s, siendo su fiabili-
dad cercana al 90 %. (Fig. 57-9.) Las lesiones muy
Fig. 57-8.-Semiologa de las metstasis hept icas en ultrasono-
grafa. En la imagen I existen lesiones ecognicas y sonotransparentes
mezcladas (M). La imagen en diana,. si tuada en la parte cent ral y
superior de la imagen presenta un ni vel hidroe reo en su interior por
necrosis (necha fina).
771
.' ig. 57-9.-Semiologa de metstasis hepti cas cn T AC. La ima-
gen recoge una metstasis extensa de la parte posteri or del lbulo
heptico derecho (puntas de flecha) con calcificacin en su interior
(flecha fina) secundaria a un carcinoma mucoide del colon.
finas son muy difciles de reconocer. La presencia de
diferencias de atenuacin en el hgado se incrementa
con el uso de contraste. El uso de la angiografa ha
descendido en el estudio de las metstasis hepticas.
La mayor dificultad de la angiografa reside en el
lbulo heptico izquierdo, si bien es una zona donde
solamente ocurren un 20 % de las metstasis. La ex-
ploracin vascular demuestra lesiones hepticas que
pueden ser hipo o hipervasculares.
Conducta.-La mayor parte de los autores consi-
deran que el estudio isotpico debe ser la tcnica de
screening inicial. Sin embargo, la aparicin de los
ultrasonidos hace que sea esta tcnica la que va co-
giendo ms auge, ya que no solamente se puede eva-
luar el hgado y el bazo, sino que se puede estudi ar
las adrenales, el retroperitoneo, los riones as como
la pelvis. Por otra parte, la extensin de la enfermedad
no se detecta bien por sean isotpico, y aqu es la
tomografa computarizada la exploracin que real-
mente puede dar ms informacin.
El resumen se expone a continuacin:
Cuadro 5
METASTASIS HEPATOESPLENICAS
Lesin Lesin __ TAC dinmico Stop
mltiple ni ca !
Biopsia aspiracin
772
4. METASTASIS DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
La incidencia de metstasis craneocerebrales en la
autopsia de pacientes con cncer es del 11 al 24 %.
En el cuadro 6 puede verse la fr ecuencia de me-
tstasis intracerebrales.
Cuadro 6
Carcinoma broncogni co 18 %
Mama 17 %
Melanoma 16 %
Leucemia 12 %
Linfoma 10 %
Tumor testi cular 4 %
Ncuroblastoma 3 %
Carcinoma renal 2 %
Otras localizaciones 18 %
Tomado de Davis
Es importante conocer la llamada teoria en cascada
qlJe relaciona la diseminacin tumoral ntracraneal
con la localizacin del tumor primario. (Hg. 57-10. )
La tomografa computarizada demuestra bi en el
componente otra o extracerebral de las lesiones del
crneo. Por otra parte, el estudio sin contraste puede
demostrar la presencia de lesiones cerebrales metas-
tsicas que pueden ser hipo o hiperdensas . En general ,
las metstasis de la mama y de los carcinomas naso-
farngeos son hipodensas, mientras que las de osteo-
sarcoma, carcinoma de colon y coriocarcinoma pue-
den ser hiperdensas. (Fig. 57-11 .)
El estudio isotpico tiene una fiabilidad de aproxi-
madamente el 90 % en la deteccin de lesiones intra-
cerebrales. Sin embargo, suelen ser reas de actividad
aumentada inespecficas, puesto que pueden simular-
las otras lesiones.
El TAC est indicado para la deteccin de mets-
tasis intracraneales, la afectacin intracraneal en casos
de lesiones del calvario, la evaluacin de las compli-
caciones post-radioterapia, la localizacin para ciruga
y como screening, fundamentalmente en los pacien-
tes con melanoma y carcinoma de pulmn.
\.

' ..
Fig. 57-10.- Teora de la diseminacin en cascada" en las me-
tstasis cerebrales. En la imagen puede verse cmo el carcinoma de
pulmn puede metastatizar directamente al cerebro. Los tumores vi-
sibles en el lado derecho del cuadro mama. rin, senos paranasa1cs,
seos, testiculares y de la piel suelen metastati zar al cerebro previo
paso por la estacin pulmonar. Los tumores del tracto digesti vo. es-
tmago, pncreas y colon suelen hacer primero metstasi s hepticas
luego pulmonares para posteri ormente hacerlo al cerebro. (Esquema
basado en los trabajos de Bross.)
La angiografa se utiliza poco, si bien puede tener
utilidad cuando existen dificultades de diagnstico di-
ferencial entre metstasis y otras lesiones como abs-
ceso o tumor primario. Puede estar indicada la reali-
zacin de un estudio como mapa vascular, si se pre-
tende realizar tratami ento quirrgico.
El resumen est expresado en el cuadro 7.
Fig. 57-1 l.- Semiologa de las metstasis ce-
rebrales . La imagen izqui erda muestra mltiples
lesiones redondeadas que captan contraste, se-
cundarias a la presencia de metstasis mlti ples
de un carcinoma de pulmn. La imagen derecha
muestra metstasis con captacin perifri ca anu-
lar.
Sin sntomas
~
Melanoma Otros
Cncer pulmn

TAC
(Estadiaje)
tumores
773
Cuadro 7
MET AST ASIS CEREBRALES
PACIENTE
~
Con sntomas
~
TAC + TAC -
/
~
Tratamiento Sntomas Sntomas
mdico agudos crnicos

~
TAC
Angiografa
TAC
(control) (4-6 semanas)
5. METASTASIS GANGLIONARES,
RETROPERITONEALES y PELVICAS
Los ganglios patolgicos, tanto en la regin retro-
peritoneal como plvica, slo pueden ser evaluados
por tomografa computarizada, ultrasonido o linfogra-
fa. (Fig. 57-12.) Esta ltima tcnica es la nica que
demuestra claramente la arquitectura interna de los
ganglios y, por tanto, la nica que presenta datos
Fig. 57-12.-5emiologa gangli onar. Tomografa axial computa
ri zada. 1: Ganglios extensos metastsicos en la regin del tronco
celaco (punt as de flechas) en el rea retrocrural (flechas cortas) y en
el hil o esplnico (flechas largas). 2: Adenopatas del terri torio me
sentrico (puntas de flechas) y del hilo renal (fl echas) . 3: Adenopa
tas extensas del territ orio retroperi toneal haciendo imposible la iden
tificacin de la aorta.
774
diagnsticos de la naturaleza de la enfermedad. Tanto
la tomografa computarizada como el ultrasonido se
basan en' la existencia de ganglios aumentados de ta-
mao. Cuanto mayor es el ganglio, ms posibilidades
hay de que tenga metstasis. Sin embargo, aproxima-
damente un 4 % de los ganglios de tamao normal
tienen metstasis y hasta un 75 % de los ganglios
aumentados pueden no tener metstasis.
Conducta.-La mayor parte de los autores coinci-
den que la tomografa computarizada y la intografa
son complementarias. Si bien la linfografa es la nica
que demuestra la arquitectura interna de los ganglios
linfticos, y por tanto si los ganglios que pueden ser
normales en tamao presentan tumor, o si ganglios
aumentados de tamao son de origen no tumoral, la
tomografa computarizada aade algunos datos impor-
tantes en la exploracin de estos tumores, como la
afectacin ganglionar por encima de la pelvis renal, la
demostracin de invasin local tanto de la vejiga,
como del recto o de la pared de la pelvis, as como la
presencia de metstasis en las adrenales y en el
hgado.
Por todo ello, cuando existen metstasis en los
ganglios retroperitoneales, la tomografa computari-
zada debe ser la exploracin inicial. Dado que tiene
falsos negativos bastante frecuentes, su negatividad
debe comportar la realizacin, como segundo paso,
de la linfografa. Sin embargo, en los casos en que las
metstasis ocurren fundamentalmente en la regin
plvica, lo cual tiene inters sobre todo en tumores
genitales, la linfografa debe ser el primer paso en la
seleccin del mtodo diagnstico. En aquellos casos
en que es normal o equvoca puede completarse con
tomografa computarizada. El resumen puede verse
en el cuadro a continuacin:
Cuadro 8
METAS'fASlS GANGLIONARES
Afectacin plvica
I
,
Linfografa
y"" Tratamiento TAC
Afectacin retroperitoneal
~
TAC
; ~
Tratamiento Linfografa
/
Biopsia-aspiracin
6. METASTASIS EN EL TUBO DIGESTIVO,
MESENTERIO Y PERITONEO
Los tumores que ms frecuentemente metastatizan
al intestino son el melanoma, el pulmn y la mama.
El melanoma metastatiza frecuentemente al aparato
digestivo. La incidencia de metstasis al intestino del-
gado llega al 58 %, seguido del 26 % al estmago,
22 % al colon, 5 % al recto y 4 % al esfago.
Los hallazgos radiolgicos incluyen la presencia de
metstasis submucosas que no suelen ser vistas inicial-
mente en las exploraciones radiogrficas. Cuando au-
mentan de tamao aparecen ndulos submucosos o
placas que frecuentemente se ulceran. La ulceracin
produce la tpica imagen de ojo de buey)) o en
diana que, si bien es muy frecuente en el melanoma,
tambin puede aparecer en otros tumores. (Figu-
ra 5713.)
Las metstasis en el mesenterio son frecuentes so-
bre todo en tumores del estmago, colon y ovario,
aunque tambin puede ocurrir a partir del pncreas,
tero, rin y tracto biliar.
La afectacin por diseminacin directa puede pro-
ducir grandes masas por respuestas desmoplsticas del
tumor , lo que produce fijacin del intestino con irre-
gularidades del tipo nodular, angulacin y distorsin
de los pliegues. Esto es frecuente en el colon trans-
verso, fundamentalmente en el borde superior, a par-
Fig. 57-B.-Metstasis al tubo digestivo. La imagen de la izquier-
da corresponde a las tpicas lesiones nodulares mltiples algunas de
ellas en diana secundarias a metstasis hematgenas de un mela
noma. (Cortesa del Dr. G. G. Dodd. Houston.) La imagen de la
derecha corresponde a infiltracin serosa a partir de metstasis gan-
glionares mesentricas secundarias a un carcinoma de sigmoides.
tir de tumores del estmago, y en el borde inferior en
los del pncreas. (Fig. 57-14.)
La extensin linftica puede ocurrir a partir de
ganglios mesentricos afectando secundariamente el
intestino; si bien esto es muy frecuente en el linfoma
(50 % en el Iinfoma no Hodgkin y 5 % en la enfer-
medad de Hodgkin) , tambin puede ocurrir en el car
w
cinoma, produciendo fijacin de un asa concreta a un
paquete ganglionar.
En el intestino delgado existen ndulos mltiples
ms o menos redondeados que pueden acompaarse
de afectacin serosa que fija y angula el intestino. Las
mismas imgenes pueden aparecer en el colon, donde
pueden verse lesiones nodulares extensas; sin embar
w
go, tambin pueden existir lesiones subserosas que
producen una imagen denominada del colon en
barras (striped colon) (fig. 57-15), que a su vez
producen una imagen de pliegues transversales, que
no atraviesan completamente la luz, con pequeas
reas de fijacin en la pared por infiltracin serosa.
La extensin directa al colon ocurre en tumores de
prstata, tero, ovario y rin.
La afectacin del peritoneo produce ascitis y me
w
tstasis que son depositadas a travs de lquido asCw
tico, fundamentalmente en el saco de Douglas, en la
regin ileocecal , en el mesocolon del sigmoides y en
la gotiera paraclica derecha. Los hallazgos radiolgi
w
cos incluyen lesiones nodulares que indentan al intes
w
Fig. 57wI4.- Metstasis al tubo digestivo. La imagen corresponde
a un tpico implante polipoideo de base ancha (puntas de fl echa) en
la regin del sigmoides (SO).
775
Fig. 57-iS.- Infiltracin peritoneal mesent rica en carcinoma de
estmago recidivante. La imagen muestra mltiples implantes peri-
toneales y subcutneos (P) produciendo una autntica coraza abdo-
minal anterior. Hay invasin asimismo del retroperitoneo (R) y de la
fascia lateroconal (flechas) con desplazamiento posterior del colon
descendente (CO) .
tino produciendo festoneado del tubo digestivo con
asas que aparecen rgidas o incluso estenosis. El TAC
puede demostrar los depsitos peritoneales, si bien la
ciruga revela numerosos ndulos no visibles por la
citada tcnica. Puede adems demostrar metstasis
hepticas, contribuyendo significativamente a la eva-
luacin de los pacientes con carcinoma de ovario.
7. METASTASIS ADRENALES y RENALES
Las metstasis adrenales son encontradas con rela
w
tiva facilidad desde la aparicin del T AC y la ultraso-
nografa. Los tumores primarios son la mama y el
pulmn (especialmente el carcinoma epidermoide),
estmago, colon, pncreas, melanoma, hipernefroma
y cncer de tiroides. Recientemente se han incluido
hepatoma, cncer epidermoide de vulva y de clulas
transicionales de vejiga, donde la biopsia-aspiracin
controlada por TAC demostr las metstasis, cam-
biando significativamente el estadiaje de los enfermos.
El estudio ultrasonogrfico puede mostrar lesiones
de 2 a 3 cm de dimetro en las glndulas adrenales.
Las lesiones metastsicas pueden ser hipoecognicas
o hiperecognicas y aparecen habitualmente con ma
w
sas ms o menos redondeadas. En general, las mets
w
tasis son menos ecognicas que la grasa retroperito-
neal que rodea las adrenales.
La tomografa computarizada es til porque no
solamente demuestra masa, sino tambin el aumento
difuso de las glndulas. Cuando existe ndulo unila
w
teral, las dificultades para diferenciarlo de tumores
primarios sigue siendo grande. Sin embargo, las lesio-
nes metastsicas suelen ser bilaterales y con reas de
atenuacin disminuida que pueden llegar a las O uni-
dades Hounsfield, debido a la presencia de necrosis.
La imagen de las dos adrenales aumentadas ha sido
comparada a los faros de un automvil.
58
EL PACIENTE ONCOLOGICO (11):
LINFOMAS y LEUCEMIAS. CONDUCTA
ANTE UN TUMOR PRIMARIO
DESCONOCIDO.
LINFOMAS
y LEUCEMIAS
1. INTRODUCCION
2. CLASIFICACION
4. ESTADIAJE DE LOS LINFOMAS
5. EVALUACION DEL TRATAMIENTO Y SUS
COMPLICACIONES
1. INTRODUCCION
Los linfomas y leucemias tienen una frecuencia
considerable en la prctica mdica. El hecho que ten-
gan frecuentes manifestaciones radiolgicas hace inte-
resante su estudio en un captulo aparte.
Existe una serie de entidades que parecen ser pre-
disponentes para la aparicin de lintorna y que estn
resumidas en el cuadro 1.
Cuadro 1
1. Deficiencia inmunitaria congnita.
2. Enfermedades autoinmunes.
3. Sndrome de S jgren.
4. Linfoadenopata inmunoblstica.
5. Tratamientos con difenilhidantona.
6. Exposicin a benceno o solventes.
7. Trasplante de rganos.
8. Tratamiento previo para enfermedad de Hodgkin.
9. Sarcoidosis.
10. Sarcoma de Kaposi.
Kiely
DR. c. S. PEDROSA
2. CLASIFICACION
De forma general se puede aceptar que los linfo-
mas se dividen en linfomas de Hodgkin y linfomas
noHodgkin.
A) Linfoma de Hodgkin
La enfermedad de Hodgkin puede clasificarse se-
gn el cuadro siguiente:
Cuadl'o 2
CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD DE HODGKIN
- Predominio linfoctico.
- Celularidad mixta.
- Depresin linfoctica.
- Esclerosis nodular.
(LP)
(Me)
(LO)
(NS)
Modificacin de Rye de la clasificacin de Luker-Butler
La enfermedad de Hodgkin representa aproxima-
damente un 40 % de los linfomas. El diagnstico se
realiza por la presencia de clulas de Reed-Sternberg,
as como de mononucleares en un fondo polimorfo de
clulas normales. Las clulas de Sternberg no son
patognomnicas de la enfermedad de Hodgkin. La
cantidad de clulas existentes vara en los diferentes
tipos. En el tipo con predominio linfoctico, que son
aproximadamente el15 % de los casos, hay muy pocas
clulas. Los pacientes generalmente son varones asin-
tomticos que cuando por primera vez acuden a la
consulta estn en los estadios 1 y 2.
El tipo de eelularidad mixta, aproximadamente un
30 % de los Hodgkin, contiene escasas clulas neo-
plsicas (5 a 15 por campo).
Las lesiones que contienen ms de 15 clulas por
campo con escasos linfocitos se denominan como de
depleein tintad/iea, y son aproximadamente un 15 %
de los casos de Hodgkin. Se trata de pacientes ms
viejos, sintomticos y que generalmente cuando se
presentan por primera vez ya estn en estadios 3 y 4.
El pronstico es el ms grave de todos estos tipos.
La esclerosis nodular es aproximadamente un 40 %
de los casos de Hodgkin. Es el nico tipo en el que
las mujeres son afectadas ms frecuentemente que los
hombres. La incidencia mayor ocurre en la adolescen-
cia y adultos jvenes. La mayor parte de los pacientes
se hallan en un estadio 2, cuando se presentan por
primera vez, con afectacin del mediastino y de las
reas supraclaviculares. El pronstico es muy bueno
en los estadios primeros de la enfermedad.
B) Linfoma no-Hodgkin
Recientemente ha sido publicada una formula-
cin de trabajo para uso clnico con un intento de
clasificacin de los linfomas no-Hodgkin por el Insti-
tuto Nacional del Cncer, en la que fueron examina-
dos 1.175 casos por 6 patlogos que no aportaban
clasificacin alguna personal realizada previamente.
Tres grandes grupos de malignidad fueron acepta-
dos: grado bajo, intermedio y alto.
a) Grado bajo
1. Linfoma maligno, de linfocitos pequeos (SL) .
2. Linfoma foli cular, predominantemente de clu-
las pequeas plegadas.
3. Linfoma foli cular, celularidad mixta.
b) Grado intermedio
1. Linfoma folicular, predominantemente clulas
grandes.
2. Linfoma difuso de clulas pequeas plegadas.
3. Linfoma difuso de celularidad mixta.
4. Linfoma difuso de clulas grandes.
e) Grado alto
1. Linfoma inmunoblstico.
2. Linfoma linfoblstico.
3. Linfoma de clulas pequeas no plegadas.
C) Leucemias
Podemos clasificar las leucemias de la sigui ente
manera, modificada de Bennet. (Cuadro 3. )
Conversin de /infamas a leucemias.-En el linfo-
ma Iinfoblstico la progresin hacia leucemi a es muy
frecuente , ocurriendo habitualmente en 12 meses des-
de el diagnstico. La aparicin de una masa medias-
tnica en estos enfermos es un buen dato de la exis-
tencia de una fase leucmica. Aproximadamente ent re
40 y 45 % de los !infomas linfocticos bien diferencia-
dos se manifiestan como leucemia linfoide crnica.
Esto empeora importantemente el pronstico, ya que
la supervivenci a media es de 2 meses.
777
Cuadro 3
CLASIFICACION DE LAS LEUCEMIAS
1. LINFOIDE
A) Aguda linroblstica.
B) Crnica.
2. MIELOIDE
A) Aguda mieloblstica.
B) Crnica.
3. CONVERSION DE LEUCEMIA A LINFOMAS
4. OTRAS
A) Tricoleucemia.
B) Sndrome de Sczary ..
A) Afectacin intratorcica
Las adenopatas intratorcicas son muy frecuent es.
Aproximadamente un 65 % de pacientes con enfer-
medad de Hodgkin no diagnosticados previamente
van a presentar evidencia de enfermedad intratorcica
y de ellos un 99 % son adenopatas. En el linfoma no
Hodgkin, aproximadamente un 43 % de los pacientes
presentan evidencia de enfermedad intratorcica en el
momento del diagnstico y de ellos 87 % presentan
evidencia de adenopatas intratorcicas.
Las lesiones parenquimatosas pulmonares son muy
raras en ausencia de manifestaciones adenopticas
mediastnicas o hiliares. Esto es importante ya que
ante una lesin pulmonar en un enfermo con enfer
medad de Hodgkin, si no tiene evidencia de adenopa-
ta mediastnica o hili ar , debe investigarse la posibili-
dad de otras etiologas. La afectacin pulmonar ocurre
en aproximadamente 11 ,6 % de los casos de Hodgkin,
y en aproximadamente un 3,7 % de los casos de lin-
fama no Hodgkin.
La mayor parte de los casos muestran alteraciones
en el parnquima pulmonar adyacente a la enferme-
dad ganglionar, con masas medi astnicas que pierden
su borde ntido y recortado, y aparece como irregular
y espieul ado. (Fig. 58-l.)
El !infoma no Hodgkin pulmonar puede presentar
mltiples formas radiolgicas. La ms frecuente pare-
ce ser un patrn linfangtico difuso que puede llegar
a ocurrir en hasta cerca del 50 % de los pacientes. La
segunda presentacin en importancia son lesiones no
dulares mltiples que tambin ocurren en casi el 50 %
de los pacientes. Algunas de estas formas nodulares
son subpleurales, en las bases pulmonares y parecen
una pl aca pleural de base ancha. Frecuentemente se
pueden ver ndul os pulmonares profundos cercanos a
las bifurcaciones de los bronquios y de las venas.
Ellinfoma primario de pulmn es diferente ya que
presenta escasos sntomas y se puede curar por ciru-
ga, sobre todo si no existe afectacin hili ar ganglio-
778
.' ig. 58. l.- Afectacin pulmonar en infoma. La extdnsa lesin
ganglionar del hilio derecho (1-1) ha invadido el parnquima pulmo-
nar produciendo numerosas extensiones en el mismo (flechas).
Dar. La mayor parte de los casos presentan lesiones
de crecimiento lento que se extienden perifricamente
a partir de la regin hiliar y que no infrecuentemente
presentan broncogramas areos en su interior, no por
afect acin alveolar sino por compresin del parnqui-
ma pulmonar por la afectacin intersticial por tejido
tumoral linftico.
La afectacin leucmica pulmonar es frecuent e en
la autopsia, sobre todo en la leucemia monoctica
(46 %). siendo la leucemia mielognica crnica la que
presenta menos afectacin pulmonar (15 %). A pesar
de ello, las lesiones pulmonares no son frecuentemen-
te vi sibles en radiografas. Por ello, hay que considerar
que las lesiones pulmonares en los casos de leucemia,
pueden ser debidas a infeccin, hemorragia o incluso
infarto hemorrgico. (Fig. 58-2.) Dado que tambin
se administran lquidos intravenosos con frecuencia
debe tambin ser considerada la posibilidad de edema
pulmonar.
En la enfermedad de Hodgkin es muy raro el
derrame pleural como nico signo de afectacin intra-
torcica. Sin embargo, en el linfoma no-Hodgkin
ocurre con mayor frecu.encia.
B) Afectacin retroperitoneal y plvica
En la enfermedad de Hodgkin aproximadamente
un 24 % de los casos tienen afectacin de las cadenas
retroperitoneales, paraarticas y paracavales. Los
ganglios mesentricos en la enfermedad de Hodgkin
slo estn afectados en aproximadamente un 5 % de
los casos y se asocian prcticamente siempre a un
linfograma positivo, siendo habitualmente de tamao
Fig. 58-2.- Hemorragia pulmonar extensa en leucemia. Adems
de una lesin nodular en el campo medio izquierdo (flecha) , el trax
muestra un infiltrado alveolar extenso bi lat eral que se acompaaba
de hemoptisis severa por hemorragia pulmonar. El cuadro puede ser
indistinguible de edema pulmonar o incluso de infeccin pulmonar
severa.
normal , lo que hace difcil su visualizacin por las
tcnicas de imagen. Los ganglios esplnicos son posi-
tivos en aproximadamente el 28 % de los casos, ge-
neralmente en asociacin con afectacin esplnica. En
el linfoma no-Hodgkin hay aproximadamente un
48 % de afectacin histolgica de los ganglios perito-
neales en la laparotoma. Puede haber gangli os en la
regin del hilio esplnico en 53 % de los casos y tam-
bin es susceptible de presentarse en la regin pan-
cretica, pudiendo simular una lesin pancretica pri-
maria. (Fig. 58-3 A Y B.)
Para algunos autores la linfografa es absolutamen-
te necesaria en todos los pacientes con linfoma, ya que
hay una frecuencia elevada de afectacin retroperito-
neal siendo los ganglios, en ocasiones , normales en
tamao. La linfografa puede ser utilizada para la
biopsia intraoperatoria, para la planificacin radiote-
rpica y asimismo para el control posterior despus
del tratamiento. Sin embargo, con la tomografa com-
putarizada se evalan mejor los ganglios de la regin
mesentrica, lo que slo es importante en el linfoma
no Hodgkin dada la escasa incidencia de afectacin
mesentrica en el Hodgkin.
C) Afectacin sea
Ellinfoma primario de hueso es aproximadamente
el 5 % de los tumores malignos primitivos de hueso.
Afecta a pacientes adultos, estando un 93 % de ellos
por encima de los 20 aos, y 50 % por encima de los
40 aos. El 50 % de las lesiones estn situadas en la
pelvis y en el fmur y un 20 % en las extremidades
superiores, si bien puede haber ocasionalmente afec-
tacin de la columna vertebral, costillas, crneo, es-
Fig. 58-3 A.-Semiologa ganglionar de los linfomas. Semiologa
ecogrfica. 1: paquete adcnoptico del tronco ceHaco (punta de fle-
cha) por delante del tronco celaco (TC) de la arteria heptica (H) y
de la arteria esplnica (e). Puede verse otro gran paquete adenoptico
en la regin del hilio heptico (flecha). 2: Adenopatas retroperito-
neal es (flechas) rodeando la aorta (A) y la cava (C). Columna ver-
tebral (CV). 3: En cortes ms inferiores del mismo paciente puede
apreciarse un gran paquete ganglionar (M) situado en la regin me-
sentrica.4: Visin axial de la pelvis menor mostrando a ambos lados
de la vejiga (V) paquetes ganglionares (O) claramente diferenciados
del paquete vascular (flechas) y del msculo psoas (P);
cpula, etc. Afecta ms frecuentemente a hombres
que a mujeres. Las fracturas patolgicas ocurren en
aproximadamente un 20 % de los pacientes. La lesin
es generalmente de situacin central, destructiva, de
tipo permeativo con formacin de hueso reactivo, que
produce esclerosis a su alrededor. (Fig. 58-4.) La su-
pervivencia a los 5 aos es entre el 40 y el 60 % de
los casos tratados.
El linfoma secundario de hueso por linfoma no
Hodgkin, ocurre con una frecuencia aproximada de
779
15 % de los adultos y 25 % de los nios con la enfer-
medad. Esta lesin ocurre ms frecuentemente en el
esqueleto axial que en el esqueleto apendicular, es
decir , lo contrario que en ellinfoma primario. Aproxi-
madamente un 75 % de las lesiones se encuentran en
las costillas, huesos de la cara, crneo, columna y
pelvis. (Fig. 58-5.)
La afectacin sea en el linfoma no-Hodgkin es
indicativa de un estadio IV de la enfermedad. Se es-
tima que entre 7 y 25 % de los pacientes con linforna
no-Hodgkin desarrollan lesiones seas. La mayor par-
te van a ser lesiones permeativas, muy agresivas, que
pueden no ser visibles en el estudio radiogrfico ini-
cial. Cuando son visibles, presentan reas lticas con
patrn perrneativo o apolillado (50 % de los pacien-
tes). En raros casos hay lesiones mixtas, lticas y es-
clerticas. Menos de un 5 % de los pacientes tienen
lesiones esclerticas puras.
La enfermedad de Hodgkin afecta al esqueleto en
aproximadamente un 15 % de los pacientes, si bien es
muy raro en el momento de la presentacin. En
aproximadamente el 75 % de los pacientes est afec-
tado el esqueleto axial y la regin proximal de los
fmures. Es frecuente que las lesiones produzcan do-
lor y pueden ser demostradas por estudio isotpico.
Las lesiones son esclerticas (entre 14 y 45 % de los
casos), mixtas (31 %), o incluso lticas (hassta 45 %j.
La afectacin vertebral nica, la llamada vrtebra de
Marfil, puede ser secundaria a extensin de los gan-
glios paravertebrales. (Fig. 58-6.)
D) Afectacin gastrointestinal
El linforna puede ser la manifestacin secundaria
de un linfoma generalizado o presentarse como un
linfoma primario del tubo digestivo.
La afectacin esofgica ocurre en menos del 1 %
de los pacientes. Las lesiones ocurren habitualmente
Fig. 58-3 B.-Semiologa en TAC. 1: Adems de las adenopatas retrocrurales pueden verse adenopatas en la regin del ligamento gas-
troheptko (flechas largas). 2: Extensas adenopatas de la regin pancretica desplazando hacia adelante el estmago (flechas). (Contina
ilustracin. )
Fig. 58J B. (Collf.)-3: Adenopatfas rctropcrit oneales puras (flechas) rodeando la aorta abdominal (A) . 4; Adenopatas extensas de ambas
cade nas ilacas (1) comprimiendo las estructuras plvicas en la lnea media.
en la parte distal del esfago, donde ocasionalmente
pueden simular acalasia o afectacin distal del esfago
por carcinoma del estmago.
El lintorna no-Hodgkin es responsable de aproxi-
madamente un 80 % de los !infomas gstricos mien-
Fig. 58-4.- Linfoma primario seo. Lesin ltica extensa mctan-
so-diafisaria en un varn de 56 aos con ligera expansin, reas de
destruccin medular y extenso festoncado corti cal interno (flechas).
La lesin puede confundi rse, dado su aspecto poco agresivo, con dis-
plasia fibrosa e incluso condrosarcoma.
tras que la enfermedad de Hodgkin slo lo es de entre
10 y 20 % de los casos.
Las formas radiolgicas ya han sido descritas en el
captulo correspondiente siendo generalmente en for-
ma de defectos de replecin mltiples. (Fig. 58-7.)
La afectacin del intestino delgado es la segunda
en frecuencia del estmago. Los varones se afect an
dos veces ms frecuentemente que las hembras. El
linfoma es multifocal en aproximadamente 10 a 50 %
de los casos. Las formas radiolgicas, tanto las aneu-
rismticas como estenosantes, infiltrativas y nodulares
ya han sido discutidas previamente.
La afectacin del colon y del recto es poco frecuen-
te en el linfoma. Aproximadamente un 10 % de los
pacientes con linfoma gastrointestinal , tienen afecta-
cin clica.
La afectacin heptica es frecuente en los estados
finales de la enfermedad. (Fig. 58-8.) Aproximada-
mente un 15 % de los pacientes con enfermedad de
Hodgkin desarrollan hepatomegalia en el curso de su
Fig. 58-5.- TAC en linfoma secundario de hueso. La lesin des-
tructiva del sacro (flechas) se acompaa de una gran masa adenop-
tka (A) del mismo lado. Existen asimismo adenopat as necrosadas
en cllado derecho (C) y desplazamiento de la vejiga (V).
Fig. 58-6.- Vrtebra de marfi l en linfoma. La presencia de una
vrtebra densa puede ser secundaria a linfoma, pero tambin puede
verse en metstasis, Paget, cte.
Fig. 58-7.- Li nfoma del aparato digesti vo. La imagen gstri ca
muestra fll.;merosas ulceraciones de gra n tamao, en el seno de una
ext ensa lesin que afecta fundus y cuerpo gstrico (fl echas).
781
enfermedad, y en la autopsia hasta un 66 % de los
pacientes tiene lesiones histolgicas en el hgado. Ge-
neralmente las lesiones son difusas y slo ocasional-
mente pueden demostrar, el ultrasonido y el TAC, la
presencia de lesiones extensas con ndulos mltiples,
alteracin difusa de la arquitectura, etc. El TAC pa-
rece ser superior a los estudios isotpicos en la demos-
tracin de afectacin heptica por linfoma. No existen
signos radi olgicos especficos, pero la aparicin de
lesiones de atenuaci n disminuida en el parnquima
heptico puede ser significativa. En cualquier caso los
falsos positivos pueden ocurrir en ambos mtodos.
En el linfoma no-Hodgkin, el bazo puede ser el
sitio inicial de afectacin en aproximadamente el 1 %
de los pacientes. Las lesiones pueden tambi n ser
detectadas por ultrasonido y tomografa computariza-
da. (Fig. 58-9.)
Es importante demostrar la afectacin mesentrica
en enfermos con li nfoma, dada su frecuencia mucho
mayor en el linfoma no-Hodgkin que en el Hodgkin.
El ultrasonido y la tomo grafa computarizada pueden
mostrar la presencia de masas adenopticas mesent-
ricas claramente diferenciables de las propiamente re-
troperitoneales. La demostracin por ultrasonido de
masas sonotransparentes producidas por las adenopa-
tas a nivel mesentrico y retroperitoneal , separadas
por los vasos mesentricos, produce una imagen muy
tpica denominada de sandwich. El TAC puede
mostrar en el linfoma no-Hodgkin la afectacin en
siti os poco habituales, corno msculo psoas, pncreas,
omento, piel, genitales femeninos, etc. (Fig. 58-10.)
Fig. 58-S.-Afectacin heptica por linfoma. La ecografa en po-
sicin sagital muestra defectos de replecin algo ms transparent es
que el parnquima heptico (puntas de flechas), claramente difcrcn-
ciable de las venas hepticas (VH). Vescula biliar (V). Rin dere-
cho (R) .
782
Fig. 589,-Afectacin linfomalosa del baso. Defecto inhomo-
gneo tras la inyeccin de contraste (tlechas largas). Se ve la vena ci-
gos rellena de contraste (flecha cort a).
E) Otras manifestaciones
La afectacin cerebral en leucemias y lintornas de-
mostrable por T AC no es muy frecuente. La tomo-
grafa computarizada pudo demostrar alteraciones en
31 de 405 pacientes (7,6 %). Los hallazgos incluyen
masas generalmente de densidad algo menor a la del
cerebro normal , aunque tambi n pueden ser un poco
ms densas, hemorragia, abscesos, leucoencefalopata
secundaria al metot rexate usado, as como en otros
tumores cerebrales diferentes. Las lesiones malignas
son antes del tratamiento isodensas o de mayor
Fig. mesentrica por linfoma. El TAC muestra
engrosamiento marcado de las estructuras del mesenterio, producien-
do unos patrones lineales densos por la presencia de afectacin di-
recia del mismo (flechas).
sidad con edema en cantidad variable. La respuesta
al tratamiento radioterpico o quimioterpico muestra
en general la presencia de una densidad baja central
con un anillo de realce por el contraste. En la
mia, especialmente la linfoblstica, hay afectacin fre-
cuente leptomenngea, pero que no es habitualmente
demostrable.
El linfoma primario del sistema nervioso central
representa aproximadamente 1,5 % de los tumores
primarios del cerebro. La mayora de ellos son linfo-
mas no Hodgkin, de clulas B. El tumor presenta una
incidencia muy predominante en varones y parece ser
ms frecuente entre la quinta-sexta dcadas de la vida.
Puede ser mltiple; o solitario, siendo ms frecuente
en la regin de los ganglios basales , cuerpo calloso,
tlamo y regin periventricular, si bien se han visto
tambin lesiones del tallo cerebral y medulares.
Ellinfoma secundario del S.N.C. aparece en 5-9 %
de los pacientes con linfoma sistmico. La mayora son
de tipo no Hodgkin, siendo los tipos histiocticos di-
fusos los ms frecuentes. Suele afectar al parnquima
cerebral, leptomeninges, dura y tejidos epidurales y
la afectacin parenquimatosa ocurre generalmente en
las regiones subependimarias y periventricul ares .
(Fig.58-11.)
Los hallazgos en el TAC con inyeccin intravenosa
de contraste son similares para las formas primarias y
para las secundarias. Previo a la inyeccin de contraste
las lesiones son generalmente isodensas o ligeramente
hiperdensas con realce homogneo generalmente bien
circunscrito despus de la inyeccin. La necrosis cen-
tral es rara y el edema es variable. En ocasiones ha
sido descrito un margen borroso o irregular que se
cree debido a la infiltracin difusa del tejido que lo
rodea. Otro dato importante en el TAC es la locali-
zacin, ya que estas lesiones parenquimatosas son ge-
neralmente periventriculares en los ganglios basales,
cuerpo calloso, tlamo, sustancia blanca y septum pe-
lucidum. Otro dato importante es que estas lesiones
parenquimatosas de lintoma pueden aparecer y desa-
parecer en estudios seriados sin tratamiento as como
con teraputica corticoesteroidea sola.
4. ESTADlAJE DE LOS L1NFOMAS
El estadiaje de los Iinfomas no puede ser realizado
por el TNM como en otros tipos de neoplasias, por lo
que se han desarrollado diferentes clasificaciones cl-
nicas de estadiaje, de las cuales la ms aceptada es la
clasificacin de Ann Arbor de 1971.
Estadiaje clnico (clasificacin de Ann Arbor, 1971)
Definicin
Estadio l .-Afectacin de una zona ganglionar ni-
ca (1) o de un solo rgano o sitio extralinftico (lE)
Estadio Il. -Afectacin de dos o ms regiones gan-
783
Fig. 58-11.-Afectacin cerebral por infoma. Las dos imgenes de la izquierda corresponden a un linfoma primario cerebral antes y des-
pus de la introduccin de contraste, most rando una imagen que capta considerablemente contraste rodeada de un halo edematoso. Las dos
imgenes de la derecha corresponden a un linfoma secundari o cerebral con una extensa lesin perive ntricular anterior (flechas) que despus
dcltratamiento desaparece de forma prcticament e completa , permaneciendo una pequea compresin sobre el cuerno ventricular frontal izo
qui erdo (flecha fina).
glionares en el mismo lado del diafragma (11) o afec-
tacin localizada de un rgano o sitio extralinftico,
y de una o ms regiones ganglionares en el mismo lado
del diafragma (HE)
Estadio l/l. - Afectacin de regiones ganglionares
en ambos lados del diafragma (III) , que puede acom-
paarse de afectacin esplnica (1II
s
), o por afecta-
cin localizada de un rgano o sitio extralinftico
(III
E
) o ambos (III
SE
).
Estadio N .-Afectacin difusa o diseminada de
uno o ms rganos o tejidos extralinfticos, con O sin
afectacin ganglionar asociada.
La ausencia o presencia de fiebre, sudores noctur-
nos y/o prdida no explicada de ms del 10 % del peso
corporal. Se indicar con las letras A o B.
La biopsia comprobatoria del estadio IV se seala
con las siguientes letras: M +: Mdula sea. L +:
pulmn. H +: hgado. P +: pleura. O +: hueso. D
+: piel y tejido subcutneo.
En la clasificacin de Ann Arbor hay un estadiaje
clnico que se basa en la extensin de la enfermedad
por la biopsia inicial as como los hallazgos del examen
fsico, radiologa , estudios isotpicos y test de labora-
torio, mientras que hay un estadiaje patolgico en el
que se aaden los hallazgos de laparatoma con esple-
nectoma, la toracotoma exploradora o cualquier otro
procedimiento quirrgico. En este sistema la letra E
denota la existencia de enfermedad extralinftica lo-
calizada. La clasificacin puede funcionar tambin
para ellinfoma no-Hodgkin aunque de manera menos
precisa.
Los sntomas generales del paciente tienen una
importancia considerable en el pronstico, fundamen-
talmente de los enfermos con enfermedad de Hodg-
kin. A ello se debe la introduccin en el estadiaje de
la fiebre de origen no explicado, los sudores nocturnos
o la prdida no explicada de peso por encima del 10 0/0
del peso corporal, y que se designa como se ve en el
cuadro adj unto por las letras A y B. Otros sntomas
generalizados como la intolerancia al alcohol, el pru-
rito generalizado, la anemia, la debilidad, etc., no
tienen significado pronstico.
Es de importancia la velocidad de sedimentacin y
el nivel srico del cobre, ya que cuando estn inicial-
mente elevados, si no vuelven a la normalidad, indican
respuesta incompleta al tratamiento o la aparicin de
una recidiva cuando vuelven a elevarse despus de un
perodo de normalidad.
5. EVALUACION DEL TRATAMIENTO Y SUS
COMPLICACIONES
Parece probado que la tomo grafa computarizada
es muy til para documentar la existencia de remisin
adecuada de la enfermedad, as como la presencia de
recidiva cuando se sospecha. El valor del mtodo pa-
rece ser mejor en el linfoma no-Hodgkin. Est
bin demostrado que las anormalidades residuales que
se pueden ver en enfermos de Hodgkin tratados, pue-
den no representar enfermedad activa. Es en estos
casos en los que la realizacin de biopsia percutnea
con control por tomografa computarizada o incluso
por radioscopia con intensificador, puede ser de
me utilidad (si bien el diagnstico hi stolgico del
foma no es fcil). (Fig. 5812.)
La mayora de las alteraciones que se producen
despus de la radioterapia estn sobre todo en el pul-
mn, localizadas muy definitivamente al rea afectada
por la radiacin. De esta manera se puede diferenciar
claramente la presencia de adenopatas recurrentes de
la existencia de neumonitis por radiacin. Es impor-
tante verificar el sitio, casi siempre de locali zacin
paramediastnica , y compararlo con las radiografas de
control del campo realizadas en radioterapia.
La neumonitis por radiacin ocurre
mente dos o tres meses despus de acabar el trata-
784
Fig. 58l2.- Valor del TAC en recidiva de infoma. Paciente Ira
tado por enfermedad de Hodgkin seis aos antes con remisin com-
pleta de la enfermedad. Rei ngresa con un sndrome febril de causa
desconocida. La exploracin del TAC muest ra una masa (flecha) ano
terior al rin derecho. La puncin pcrcutnea de la misma confirm
la recidiva infoffilllosa (imagen inferior).
miento en campos que incluyen al mediastino. La
radiografa muestra generalmente un borde mediast-
nico irregular y con un infiltrado fino linear en uno O
ambos pulmones limitado al rea del campo radiado.
En fases tardas esto ll eva a una fibrosis progresiva.
La pericarditis por radiacin se acompaa de cre-
cimiento cardi aco por derrame pericrdico y la eco-
cardiografa puede establecer el diagnstico.
No debe olvidarse que la mayor parte de las com-
plicaciones que se pueden ver en el trax de los pa-
cientes tratados, con leucemia y linfomas, pueden ser
secundarias a la presencia de inmunosupresin mar-
cada y por tanto tratarse de lesiones infl amatorias,
habindose citado neumonas por citomegalovirus,
micobacterias , legionell a, etc. (Fig. 58-13 A Y B.)
Estas alteraciones son muy frecuentes en nios a los
que se hace trasplante de mdula sea, en los que en
los primeros das despus del traspl ante pueden existir
densidades secundarias a edema pulmonar suscepti-
bles de durar hasta dos meses despus, pero en los
que la presenci a de afectacin intersticial pulmonar
difusa, pasados dos meses, puede deberse a un sn-
drome de distress respiratorio del adulto y tambin a
lesiones inflamatorias acompaantes.
El radilogo juega un papel importante en estos
pacientes, ya que evala la extensin de la enferme-
dad, la respuesta al tratamiento, la aparicin de en-
fermedades recidivantes, as como las complicaciones
del tratamiento. En el caso que el clnico pretenda
A)
B)
Fig. 58-13 A Y 8 .--Compli caciones de los linfomas. A) Enfermo
con mi cosis fungoides en estadio terminal en el que aparecen nume-
rossimas lesiones pul monares , algunas de ellas sugesti vas de nodula-
ci n. La tomografia pulmonar confi rma la presencia de numerosos
ndulos (N), pero a la vez existen lesiones extensas con broncogra-
ma areo (flechas). La sospecha de neumona extensa termi nahe con-
firm con la recuperacin de un Gram negativo del esputo.
establecer un adecuado estadiaj e de estos tumores , la
conducta radiolgica variar entre los linfomas de
Hodgkin y los /infomas no-Hodgkin, ya que tienen
una presentacin y curso evolutivo diferentes.
En los enfermos con !infama de Hodgkin la explo-
racin de los mismos sigue un patrn ms o menos
definido, como puede verse en el cuadro siguiente:
LINFOMA DE HODGKIN
HISTORIA CLlNICA
EXAMEN FISICO
EXAMEN DE LABORATORIO
Dolor seo
1
Scan isotpico
y
serie metastsica
1
Trax PA y LAT
(con bario)
1
Adenopatfas
1
TAC toraco-
abdominal
No adenopatas
1
Linfografa
1\
Laparotoma
En los pacientes con linfoma no-Hodgkin, a pesaI
de que existe menos experiencia, parece ser que la
laparotoma puede demostrar afectacin de vsceras
abdominales o del tracto digestivo cambiando el esta-
diaje en cerca del 40 % de los enfermos que se explo-
ran quirrgicamente.
En los enfermos con linfoma no-Hodgkin la con-
ducta radiolgica es como sigue:
LINFOMA NO HODGKIN
HISTORIA CLlNICA
EXAMEN FISICO
EXAMEN DE LABORATORIO
1
Trax PA y LAT
1
TAC toraeo-
abdominal
No satisfactorio
1
1
Positi vo
785
Negativo
1
Ultrasonido
1
Linfografa
Sntomas digestivos
1
Estudio
gastrointestinal
Biopsia /
Dolor seo
1
Sean isotpico y
serie metastsica
INDICE ANALITICO
Abdomen (ver Cavidad peritoneal)
anatoma convencional , 186
angiografa, 202
en ECO, 204
en TAC, 204
estudios isotpicos, 203
estudios ultrasonogrficos, 194
masas, 244
tcnica radiogrfica convencional, 202
tomografa computarizada, 187
traumatismos, 278
Aborto, 484
Absceso abdominal
drenaje percutneo, 275
estudio isotpico, 271
estudio radiogrfico, 267
fisiopatologa, 265
renal, 441
rutas de diseminacin, 266
TAC, 271
ultrasonidos, 270
Acalasia
cricofaringea, 292, 303
esofgica, 123
Acetbulo
fracturas, 546
luxaciones, 546
protrusin, 566
Acigos, vena
crecimiento, 176
lbulo de, 30
Acondroplasia, 576
Acrocfalo-sindactilia, 583
Adenoma
prosttico, 463
renal , 436
Adenomiomatosis, 357
Adrenales, glndulas
anatoma, 470
angiografa, 471
biopsia, 472
calcificacin, 470
estudio ultrasonogrfico, 471
feocromocitoma, 476
flebografa, 472
hemorragia, 477
masas, 477
metstasis, 479, 775
mielolipoma, 479
neuroblastoma, 477
quistes, 478
s. adrenogenital, 474
s. Conn, 475
s. Cushing, 473
uro':nefrotomografia, 471
Algoritmo, 25
Alveolar, carcinoma, 57
Alveolar, edema, 54
Alveolar, lesin
difusas, 54
diseminadas crnicas, 57
localizacin de, 51
localizadas, 52
localizadas caviladas, 52
signos de, 50
Alveolar, microlitiasis, 57
Alveolar, proteinosis, 57
Alveolitis
extrnseca, 143
intrnseca, 144
Amebiasis, 337
Anemia, alteraciones seas, 612
Anencefalia, 488
Aneurisma
abdominal, 224
cerebral, 699
congnito, 752
degenerativos, 752
disecantes, 753
mictico, 752
rezumante, 226
traumticos, 123, 754
Angiodisplasia intestinal, 333, 756
Angiografa, complicaciones, 751
Angiomiolipoma, 436
Angioptastia transluminal , 445, 454, 757
Ano imperforado, 263
Aorta
coartacin, 105, 170
dilatacin, 176
injertos, 226
traumatismos, 539
Artica, vlvula
calcificacin, 176
estenosis, 180
insuficiencia, 180
Apendicitis, 272
apendiclito, 273
Aracnoides, inflamacin, 706
Arterias
aneurismas, 752
angiografa digital , 751
angioplastia transluminal , 757
complicaciones, 751
displasia fibromuscular, 755
embolias, 756
embolizacin teraputica, 757
estenosis, 755
malformaciones, 756
tcnica angiogrfica, 751
trombosis, 755
Artritis, 622
de las colitis, 650
dermatomiositis, 630
790
en coagulopatas, 637
erosiva, 636
esclerodermia, 630
lupus, 631
piognica, 633
psorisica, 628
reumatoide, 556, 625
reumatoide juvenil , 627
rubelica, 633
seronegativa, 628
tuberculosa, 633
Artrografa
cadera, 518
hombro, 517
rodilla, 516
tobillo, 519
Artropata neuroptica de Charcot, 558, 637
Artropatas
artrosis, 633
condromatosis sinovial , 636
gota, 631
hiperostosis difusa esqueltica, 634
hemocromatj1sis, 632
sarcoidosis, 638
sinovitis villonodular, 636
semiologa, 622
seudogota, 631
Wlson, 632
Artrosis, 633
vertebral, 557
Ascaridiasis, 329
Ascitis
del adulto, 216
neonatal, 214
Asma bronquial , 141
Aspergilosis, pulmonar, 80, 146
Astrgalo, fracturas , luxacin, 550
Astrocitoma, cerebral, 689
Atelectasia, 51
causas de, 58
en la U.V.!., 158
redonda, 61
signos de, 58
Atresia bronquial congnita, 86
Auditivo interno, conducto
anatoma, 675
tumores, 685
Aurcula derecha, crecimiento, 173
Aurcula izquierda
calcificacin, 177
crecimiento, 173
Avulsin de nervios raqudeos, 705
Baker, quiste de, 517
Barotrauma, 156
Bazo
anatoma, 378
anomalas. 378
errante, 379
esplenomegalia, 380
infarto, 381
linfoma, 381, 781
masas, 381
traumatismos, 280
ultrasonidos, 379
Bennett, fractura de, 545
Bertin, columna de, 442
Bezoar, 315
Biliar(es), vas
anatoma, 348
anomalas, 352
atresia, 352
Indico Analtico
colangiografa endoscopia retrgrada, 352
colangiografa ntra y posoperatoria, 352
colangiografa intravenosa, 349
colangiografa percutnea, 351
colangitis esclerosante, 356
colecistografia oral , 348
drenaje percutneo, 364
extraccin de clculos, 356
gas en, 207, 348
obstruccin, 358
tcnicas radiogrficas, 348
to'mografa computarizada, 351
traumatismos, 282
Biloma,351
Bocio, 743
intratorcico, 120
Broncograffa, normal , 31
Bronquiectasias, 93
Bronquio, traumatismos, 539
Bronquitis crnica, 90
Bullas, 88
Cadera
artritis, 566
artrografa, 518
fractura, 547
luxacin, 519, 547, 561
necrosis asptica, 563
protrusin acetabular, 566
Calcneo, fracturas, 550
Calcificacin pulmonar
costales, 84
fisiolgicas , 82
intrapulmonares, 82
Calcificaciones del aparato urinario
canaliculares, 417
Indice Analtico
corticales, 416
en masas slidas, 418
en quistes, 418
medulares, 416
Calcificaciones intracraneales
no patolgicas, 662
patolgicas, 666
Calcifiaciones mediastnicas, 84
Calcificaciones pleurales, 83
Calcinosis, 569
Callo de fractura, 528
Candidiasis esofgica, 296
Carcinoide, tumor
del colon, 345
del delgado, 331
Cardiomegalia, causas de , 172
Cardiopatas congnitas, 161
ecocardiografa, 165
vascularizacin aumentada, 165
vascularizacin disminuida, 169
vascularizacin normal, 164, 170
Carpo
fracturas, 543
luxaciones, 543
Catteres, complicaciones, 157
Custicos, ingestin de, 296
Cava superior, dilatacin, 176
Cavidad pulmonar, 76
aspergilosis, 80
bronquiectsicas, 79
en infartos, 80
por carcinoma, 79
tuberculosa, 79
Cerebral(es), tumor(es), 689
astrocitoma, 689
ependimoma, 691
glioblastoma, 690
gliomas, 689
linfoma primario, 693
meduloblastoma, 691
meningiomas, 691
metstasis, 692
oligodendroglioma, 691
papiloma coroideo, 691
Cerebro
anatoma, 640
angiografa, 641
anomalas, 643
atrofia, 700
colecciones subdurales, 646
hemorragia, 644
hidrocefalia, 646
infeccin, 643
isquemia (vase Cerebrovascular, enfermedad), 646
resonancia magntica, 647
Cerebrovascular, enfermedad
arteriografa, 693
hematomia intracerebral, 695
TAC,693
Cervical , columna
fracturas , 535
luxaciones, 535
Crvix, carcinoma, 495
Cifosis, 554
Cistitis
alcalina incrustante , 457
bullosa, 457
enfisematosa, 456
por Candida, 457
por ciclofosfamida, 458
por radiacin, 458
tuberculosa, 457
Cistoadenoma y adenocarcinoma
pancretico, 394
Cistosarcoma filoides, 507
Codo
fracturas, 542
luxacin, 543
Colangiografa
endoscpica, 352
intraoperatoria, 352
intravenosa, 349
percutnea, 351
Colangitis esclerosante, 356
Colecistitis
aguda, 353
alitisica, 356
crnica, 354
enfisema tosa, 353
Colecistografia oral, 348
Colecistosis, 353
Coledocolitiasis, 353
Colelitiasis, 354
Colesteatoma
tico, 678
Colesterolosis, 357
Colitis
amebiana, 337
artritis en, 630
granulomatosa, 337
isqumica, 337
seudomembranosa, 339
ulcerativa, 334
Colon
aganglionosis, 263
anatoma, 333
angiografa, 333
anomalias, 263, 334
biopsia, 334
catrtico, 339
colitis, 334
dilatacin, 255
divertculos, 339
duplicacin, 334
hemorragia, 334
791
792
invaginacin. 334
lesiones extrnsecas, 340
linfoma, 346, 780
metstasis, 347
neoplasias benignas, 343
neoplasias malignas , 345
obstruccin, 257
perforacin. 340
plipos, 341
radiologa intervencionista, 334
tcnica radiogrfica, 333
traumatismos, 285
Columna vertebral
anomalas, 552
artritis, 556
artrosis, 557
cifosis, 554
escoliosis, 553
espondilitis, 555
espondilolistesis, 558
espondilosis, 555
inestabilidad, 555
lesiones degenerativas, 557
lesiones seudotumorales, 560
tumores de, 558
Colles, fractura de, 543
Comunicacin interauricular (eIA), 165
Comunicacin interventricular (CIV) , 166
Condroblastoma. 602
Condroca1cinosis, 631
Condrosarcoma, 600
Conducta ante
absceso abdominal, 273
carcinoma pancretico, 394
carcin,oma de pulmn, 140
colecisti tis aguda, 355
colecistitis crnica, 355
Cushing, 474
derrame pericrdico, 184
feocromocitoma, 477
fiebre de origen desconocido, 275
fractura craneal, 533
hipertensin portal, 378
hipertensin renovascular, 445
ictericia obstructiva, 364
infarto de miocardio agudo , 181
infeccin renal aguda, 428
infeccin urinaria en el nio, 450
insuficiencia renal, 450
isquemia cerebral, 695
isquemia crnica, 182
lesin focal heptica, 375
lesin hili ar , 96
lesin infiltrativa difusa, 75
lesin mamaria, 511
lesin sinusal, 723
linfoma de Hodgkin, 785
linfoma no Hodgkin, 784
litiasis renoureteral, 417
lumbalgia, 709
masa abdominal del adulto, 247
masa abdominal del neonato, 244
masa abdominal del nio, 245
masa en el cuello, 748
masa esplnica, 382
masa mediastnica, 125
masa plvica, 498
masa pulmonar, 69
masa renal bilateral, 442
masa renal unilateral, 443
metstasis cerebrales, 773
metstasis ganglionares, 774
metstasis hepatoesplnicas, 771
metstasis seas, 770
metstasis torcicas, 769
ndulo pulmonar solitario, 66
ndulos pulmonares mltiples, 66
obstruccin intestinal , 260
Indice Analtico
obstruccin intestinal del recin nacido, 261
pancreatitis aguda, 389
pancreatitis crnica, 391
pielonefritis crnica, 428
quemodoctomas, 684
s. adrenogenital, 475
s. de Conn, 475
traumatismos abdominales, 288
tromboembolismo, 151
tumores ngulo P. c., 684
tumores funcionan tes del pncreas, 395
uropata obstructiva del adulto, 423
Contraste, medios de, 6
complicaciones, 7
Corazn
infarto. 180
isquemia, 180
traumatismo, 539
Cordoma, vertebral, 559
Coronarios, vasos, angioplastia transluminal, 182
Costillas
anomalas, 105
fracturas , 539
muescas (notching), 106
neoplasias, 106
osteomielitis, 107
Coxa valga, 562
Coxa vara, 563
Crneo
abombamiento local , 671
anatoma, 657
anomalas, 664
calcificaciones filosficas, 662
erosin sea, 670
fracturas , 533
hiperostosis, 669
hipertensin intracraneal en, 665
huellas vasculares, 672
osteoporosis, 672
Indice Analtico
patolgicas, 666
Craneofaringioma, 698
Craneosinostosis , 583, 664
Criptorquidia, 469
Cbito, fracturas, 543
Cuello (ver rganos especficos, Faringe, Laringe)
angiografa, 749
biopsia, 749
masas, 749
tcnicas ultrasonogrficas,749
Cuerpos extraos, 221
esfago, 293
oculares, 725
Chance, fractura de, 538
Charnela, anomalias, 552
Chopart, luxacin de, 551
Demencia, 700
Dermatomiositis, 569, 630
Dermoide, quiste
plvico, 490, 497
Desmoide, pared abdominal , 240
Diafragma
anomalas, 109
elevacin, 109
eventracin, 109
inversin por liquido, 109
parlisis, 109
traumatismos, 279
Diastasis articular, 531
Diastematomielia, 552, 702
Digital
angioOgrafa de sustracin, 16
indicaciones, 17
Discal , hernia, 710
Disostosis, craneofacial , 583
Displasia
cleidocraneal, 577
condroectodrmica, 576
craneometafisaria, 620
diafisaria (Engehnann), 581, 621
espondiloepifisaria congnita, 379
fibromuscular , 444
fibrosa sea, 582, 614
Dispositiv.o intrauterino, 499
Disrafismo, 702
Distrs respiratorio. del adulto, 160
Diverticulitis clica, 257. 340
Divertculos
esofgicos, 294
vesicales, 460
Diverticulosis clica, 339
Drogas, lesiones por, 459
Ductus arteriosus, 167
Duodenal, lcera, 309
Duodeno, 306
atresia, 261
ensanchamiento del arco, 308
traumatismos, 283
Edema pulmonar, 54, 71, 159, 177
unilateral, 55
Enanismo, tanatofrico, 576
Endometriosis
clica, 344
ovrica, 501
Enfisema
compensador, 159, 86
intersticial, 159
lobar congnito, 87
orbitario, 725
obstructivo, 87
pulmonar, 91
Enterocolitis necrotizante, 208
Epidermilisis bullosa, 573
Epifisilisis, 564
Escafoides, hueso
fractura, 543
necrosis asptica, 530
Esclerodermia, 309, 630
Esclerosis tuberosa, 611
Escoliosis, idioptica, 553
Escorbuto, 620
Esfago
achalasia, 302
anomalas, 290
atresia, 290
comprensin extrnseca, 291
cuerpos extraos, 293
divertculos, 294
esofagitis, 295
estenosis, 294
hernia hiatal , 304
leiomioma, 299
linfoma, 302, 779
membranas, 298
neoplasias, 299
perforacin, 293
tcnicas de examen, 290
trastornos de la motilidad, 302
varices, 297
Ependimoma, 691, 707
Espacio
paraespinal, 37
pararrenal anterior. 222, 228
pararrenal posterior, 231
perirrenal , 229
pretraqueal, 37
retrocrural, 37
retrogstrico, 308
subcarinal , 37
793
794
Especificidad, 25
Espermatocele, 468
Esplenomegalia, 380
Espondilitis
anquilopoytica, 556, 628
tuberculosa, 555, 706
Espondillisis, 558
Espondilolistesis, 558
Espondilosis, 557
Esquistosomiasis, 417
Esternn, fracturas, 539
Estmago
alteraciones de la posicin, 307
anatoma, 306
angiografla, 307
anomalias, 307
bezoar, 315
cncer precoz, 313
dilatacin, 253
estenosis hipertrfica, 316
estudio ultrasonogrfico. 303
gastritis, 311
hemorragia, 310
infiltracin difusa, 315
linfoma, 315, 780
neoplasias, 312
obstruccin pilrica, 316
posoperado, 317
tomografia axial computarizada, 307
traumatismos, 283
lcera pptica, 308
vlvulo, 253
Ewing, sarcoma de, 600
costal, 107
Exoftalmos, unilateral , 726
Exostosis, cartilaginosa mltiple, 582 .
Extradural. hematoma, cerebral, 687
Extrapleural, espacio, 104, 709
Extrofia, vesical, 455
Facial, huesos, traumatismos, 534
Falanges, fracturas, 544, 551
Fallot , tetraloga de, 170
Faringe
absceso retrofarngeo , 735
anatoma, 733
hipertrofia de adenoides, 735
neoplasias, 736
Fmur
deficiencia proximal , 561
fracturas , 547
Feocromocitoma
adrenal , 476
extraadrenal, 476
Fetal, muerte, 488
Feto, anomalas, 487
Fibroelastosis endocrdica, 183
Fibrohistiocitoma maligno, 602
Fibrosis, retroperitoneal , 235
Fiebre, de origen desconocido, 275
Fstula
traqueoesofgica, 290
vesicales, 459
Fl anco, anatoma, 188
Flebografa, 758
Fracturas
carpo, 543
codo, 542
columna vertebral , 535
complicaciones, 530
crneo, 533
creciente, 534
cbito y radio, 543
curacin de la, 528
de la infancia, 527
de stress, 524
del trax, 539
epifisarias, 528
estudio radiolgico, 524
fmur, 547
formas de presentacin, 524
hombro, 540
luxaciones, 532
macizo facial, 534
mano, 544
mecanismos, 523
mueca, 543
patolgicas, 524
pelvis y cadera, 545
pie, 550
principios bsicos, 523
rodilla, 548
tibia y peron, 549
tipos de, 524
tobillo, 549
Galactografla, 502
Ganglioneuroma, 477
Gangrena gaseosa, 530, 571
Gasas quirrgicas retenidas, 221
Gastrinoma, 595
Gastritis, 311
enfisematosa, 312
Gestacin anormal , 484
abruptio placenta, 487
anomalas del feto, 487
extrauterina, 485
muerte fetal , 488
placenta previa, 487
Gestacin normal, 481
cronologa, 481
Indice Analtico
Indice Analtico
edad gestacional, 483
placenta, 483
Ginecolgica, radiologa
anomalas, 493
calcificaciones, 490
cistocele, 494
cistografa, 491
dispositivo intrauterino, 499
endometriosis, 501
enema opaco, 491
enfermedad inflamatoria, 500
histerosalpingografa, 491
infertilidad, 500
intervencionista, 493
linfografa, 492
masa pelviana, 494
masas anexiales, 496
masas extraginecolgicas, 499
masas uterinas, 494
neoplasias, 494
otras tcnicas, 493
TAC, 493
ultrasonografa, 492
urografa intravenosa, 490
Ginecomastia, 506
Glioblastoma, 690
Glioma, 689, 699, 728
Glomus yugulare
embolizacin, 655
neoplasias, 684
Glucanogoma, 395
Gonococia, proctocolitis, 337
Gota, 631
Granuloma, eosinfilo, 560, 605
Granulomatosis, pulmonar, 53, 144
Hamartoma, mamario, 507
Hemangioma, orbitario, 728
Hematocele, 468
Hematocolpos, 494
Hemitrax, opacificacin completa, 162
Hemivrtebra, 552
Hemofilia, lesiones seas, 612, 637
Hemorragia
adrenal, 477
vertebral , 558
intraperitoneal , 213
pulmonar, 57
retroperitoneal, 232
Hemosiderosis pulmonar, idioptica, 143
Hernia
de Spigelio, 243
diafragmtica, 280
femoral , 243
hiatal , 304
inguinal , 242
Morgagni , 123
paraesofgica, 304
umbilical , 243
vesical, 459
Hidatdico, quiste
renal, 434
vertebral, 557, 706
Hidrocefalia, 488
de presin normal , 701
Hidrocele, 468
Hidronefrosis, 244, 419
bilateral , 422
mecanismos, 432
Hidroneumotrax, 102, 158
Hgado
absceso. 373
anatoma, 365
angiografa, 369
calcificacin, 366
cirrosis , 367
enfermedad difusa, 373
equinococosis, 367
gas en, 207, 366
graso, 369
hemangioma, 367
hipertensin portal , 374
linfoma, 780
metstasis, 769
masas, 247, 370
neoplasias, 367
traumatismos, 282
venografa , 370
Hilio pulmonar
anatoma, 31, 94
crecimiento bilateral, 96
crecimiento unilateral , 95
pequeo, 94
Hiperaldosteronismo, 475
Hiperclaridad pulmonar, 85
bilateral , 90
unilateral , 85
Hipernefroma, 437
estadiaje, 438
metstasis de, 437
recidiva , 438
Hiperostosis
cortical infantil, 619
difusa idioptica, 634
Hiperostosis localizada, 669
Hiperparatiroidismo, 608, 746
Hipertensin intracraneal, signos de, 665
Hipertensin pulmonar, 177, 178
Hipertensin renovascular, 444
causas, 444
conducta ante, 446
portal, 374
795
796
Hipervitaminosis D, 569, 612
Hipervitaminosis A, 610
Hipfisis
anatoma, 695
neoplasias, 696
Hipoparatiroidismo, 748
Hipospadias, 462
Hipotiroidismo, 744
Histerosalpinografa , 491
Histiocitosis X, 615
Hodgkin, enfermedad de (ver Linfornas)
calcificaciones en, 776
complicaciones, 783
estadiaje, 782
Hombro
artografia, 517
fracturas, 540
Hueso, enfermedades constitucionales del
aberraciones cromosmicas, 585
anomalas de la cortical diafisaria, 580
anomalas primitivas del metabolismo, 587
clasficacin, 575
desarrollo desorganizado de los tejidos fibroso y car-
tilaginoso, 582
disostosis, 583
excesiva transparencia . 580
lesiones condensan tes, 580
neurofibromatosis, 584
osteocondrodisplasias, 575
ostelisis idioptica, 584
Huesos (ver tambin Osea)
linfomas , 778
metstasis , 769
Hmero, fracturas, 542
Ictericia obstructiva, 358 (ver Vas biliares, Vescula)
netis
aguda terminal , 327
de Crohn, 327
por yersinia, 328
tuberculosa, 329
neo
biliar, 207, 255
meconial , 263, 387
paralitico, 261
Imagen
anlisis racional, 24
conceptos bsicos de la, 20
densidades bsicas, 20
digitalizacin de, 10
formacin de la, 2
geometra, 3
integracin psquica, 23
percepcin visual, 22
registros de la, 3
Impacto mucoso, 52
Impotencia, 465
Incontinencia vesical, 460
Infancia, fracturas de la, 527
Infarto cerebral, 693
Infarto pulmonar, cavidad, 155
Infertilidad, 500
Indice Analtico
Inmunodeficiencia adquirida, sndrome de, 326
Inmunodepresin, infecciones en, 145
Inmunolgicas, lesiones pulmonares, 140
Insulinoma, 395
Intervencionista, radiologa del SNC, 654
Intestino delgado
anatoma, 319
anomalas, 263, 323
enteritis, 326
lesiones infecciosas, 328
malabsorcin, 324
medicina nuclear, 320
metstasis, 774
parasitosis, 329
semiologa, 321
TAC,320
traumatismos, 285
tumores, 329
ultrasonidos, 320
Invaginacin, reduccin de , 334
Islote seo, 605
Isquemia, intestinal, 259, 329
Jefferson, fractura de, 537
Kaposi , sarcoma de, 347
Kerley, lneas de, 55, 71
Klatskin, tumor de, 357
Klippel-Feil , deformidad de, 552
Krukenberg, tumor de, 497
Lacrimal, glndula (vase tambin Orbita) , neoplasias,
428
Laringe
anatoma, 734
laringocele, 738
lesiones inflamatorias, 738
neoplasias, 740
parlisis, 739
quiste, 738
Lefort, fracturas de, 534
Legionarios, neumona de, 56
Leiomiosarcoma
clico, 347
intestino delgado, 331
Leucemia
afectacin cerebral, 782
afectacin digestiva, 347
afectacin sea, 611, 615
afectacin pulmonar, 778
clasificacin, 777
Lneas PARA, 34
Linfagitis pulmonar, 767
Linfticos, sistema
anatoma, 760
mediastnicos, 32
obstruccin, 760
pulmonares, 32
linfocele, 453
(ndice Analtico
Linfografa
anatoma, 760
semiologa, 760
Linfogranuloma venreo, 337
Linfoma
afectacin sea, 778
cerebral primario, 692, 782
clasificacin, 776
clico, 346
complicaciones, 783
conducta ante el, 784
en trasplante renal , 454
eSladiaje, 782
gstrico, 779
intestino delgado, 329
mediterrneo, 326
seo, 610
pulmonar, 777
retroperitoneal y plvico, 778
Lipoma
clico, 344
peritoneal,217
Lipomatosis
de reemplazamiento, 442"
plvica, 218, 340
Liposarcoma
pared, 572
peritoneal , 218
retroperitoneal , 235
Lisfranc, fractura luxacin, 550
Litiasis
de glndulas salivales, 731
renal, 414
ureteral , 414
vesical, 455
Lbulo medio, sndrome de, 60
Luminograma patolgico, 209
Lupus eritematoso, 631
Malabsorcin, 324
Malgaigne , fractura de, 545
Mama
anatoma, 502
biopsia, 511
bsqueda del carcinoma en asintomticas, 512
cncer temprano, 512
efecto de irradiacin, 511
enfermedad fibroqusti ca, 507
factores de riesgo, 513
fibroadenoma, 507
galaclografa, 502
ginecomastia, 506
hematoma, 508
inflamacin, 508
neoplasias benignas, 506
neoplasias malignas, 509
neoplasias secundarias, 511
neoplasias del varn, 510
neumocistografa, 511
neumooncografa, 511
quistes, 501
semiologa general, 503
tcnica mamogrfica, 502
termografa, 503
ultrasonidos, 503
xerorradiografa, 502
Mandbula, fracturas, 535
Manguito de los rotadores, rotura de, 518
Mano
fracturas, 544
luxaciones, 545
Mastitis, 508
Meckel , divertculo de, 203, 239, 323
Mediastino
anatoma, 32, 112
angiografa en, 113
biopsia, 115
ganglios linfticos, 32
gas en, 117
grasa, 119
masas, 119
neoplasias secundarias, 768
Medicina nuclear
aplicaciones clnicas, 7
mecanismos de localizacin en, 8
Mdula espinal
anatoma, 650
angiografa, 652
anomalas, 702
enfermedad discal, 710
estenosis, 711
lesiones infl amatorias, 706
rnielografa, 650
neoplasias, 706
traumatismos, 704
Meduloblastoma, 691
Megacolon txico, 336
Melanoma, 728
Melorreostosis, 611
Meningiorna, 691, 699, 707, 728
Meningocele, 553, 702
Meningoencefalocele, 665
Menisco, patologa de, 516
Mesenterio
linforna, 781
metstasis, 774
Mesotelioma, pleural , 103
Metstasis (ver adems rgano especfico)"
adrenales y renales, 775
797
798
craneocerebrales, 772
esquelticas, 610, 769
ganglionares, retroperitoneales y plvicas, 773
hepatoesplnicas, 769
mediastnicas , 768
osteoblstica, 610
osteoltica, 615
pleurales, 767
pulmonares, 765
tubo digestivo, mesenterio y peritoneo, 774
Metatarso, fracturas, 551
Mielofibrosis, 611
Mielografa, 650
Mielolipoma adrenal, 479
Mieloma mltiple, 560, 615
Mielopata qustica postraumtica, 706
Miocardio
aneurisma, 181
infarto, 180
fotpra septal, 181
tratamiento del infarto, 182
Miocardiopatas, 182
Miositis osificante
circunscrita, 571
progresiva, 571
traumtica, 531
Mitral , vlvula
estenosis, 179
insuficiencia, 179
Mixoma auricular, 180
Mola hidatifonne, 484
Morgagni , hernia de, 122
Mucocele, sinusal. 719
Mucopolisacaridosis, 587
Mucoviscidosis , 93, 387
pulmonar, 93
Musculoesqueltico, sistema
angiografa, 521
artrografa, 516
biopsia sea, 522
linfoma, 778
magnificacin, 515
medicina nuclear , 519
metstasis, 769
radiografas simples, 514
TAC, 521
tomografa, 515
ultrasonidos, 515
Nariz, fracturas, 534
Necrosis asptica, 530
Necrosis tubular aguda, 416
Nefritis aguda bacteriana, 426
Nefrocalcinosis, 416
Nefroma mesoblstico, 436
Nervioso central , sistema
angiografa, 641, 652
atrofia y demencia, 700
discografa, 654
enfermedad cerebrovascular, 693
istopos, 641
lesiones selares y paraselares, 695
linfoma, 782
mdula espinal, 650
mielografa, 650
metstasis, 772
radiografa simple , 650
radiologa intervencionista , 654
resonancia magntica , 647
tomografa computerizada, 639, 651
traumatismos, 686
tumores, 689
ultrasonidos, 643, 654
Neumatosis intestinalis, 208
Neumomediastino, 159
Neumona, 52
caseosa, 131
en la UVI, 158
eosinfila, 142
Friedlander, 52
intersticial crnica, 144
intersticial descamativa, 57, 144
tipoidea exgena , 57
por legionela, 56
por neumocistis carinii , 56
varicelosa, 147
Neumonitis, por radiacin, 783
Neumooncografa, 511
Neumopericardio, 159
Neumoperitoneo, 206
Neumotrax, 88, 155, 159, 539
causas de, 89
en metstasis, 89
Neurinoma
del acstico, 683
medular, 707
Neuroblastoma, 246, 477
Neurofibromatosis, 584
Neurognico tumor, 124
Nio maltratado, sndrome de, 619
Obstetricia (obsttrica), radiologa, 480
aborto, 484
abruptio placentae , 487
anomalas fetales, 487
complicaciones del puerperio, 488
edad gestacional, 483
embarazo extrauterino, 485
enfermedad trofoblstica, 484
gestacin normal , 481
gestacin patolgica, 484
parmetros fetales, 482
pelvimetra, 480
placenta, 483
placenta previa, 487
radiologa convencional , 480
retardo del crecimiento, 486
ultrasonografa , 480
Obstruccin intestinal
causas, 255
con estrangulacin, 255
del adulto, 253
Indice Analtico
Indice Analtico
del colon, 257
del delgado, 253
del recin nacido, 261
fisiopatologa, 251
semiologa, 253
seudoobstruccin, 259
tcnicas, 252
Ocronosis, 569
Oligodendroglioma, 691
Onfalocele, 239
Optico, canal, 785
Orbita
anatoma, 723
angiografa, 727
cuerpo extrao, 725
dacriocistografa, 727
exoftalmos unilateral , 727
fracturas, 534
tumores, 728
ultrasonidos, 727
Osea, lesin solitaria, 590
condrosarcoma, 600
difinicin, 590
edad en, 591
fibrohistiocitoma, 602
fibrosarcoma, 602
frecuencia, 590
lesiones seudotumorales, 603
localizacin, 591
matriz tumoral , 593
osteosarcoma, 598
patrones destructivos, 592
reaccin peristica, 593
sarcoma de Weing, 600
signos radiolgicos, 592
T. de clulas gigantes, 602
Oseas, lesiones generalizadas
alteraciones de la textura, 612
aumento de la densidad, 609
destruccin, 614
engrosamiento cortical, 620
erosin del crtex, 621
expansin del crtex, 621
hiperparatiroidismo, 608
osteomalacia, 608
osteoporosis, 606
prdida de la densidad, 606
reabsorcin, 617
reaccin peristica generalizada, 619
Osteoblastoma, 558
Osteocondrosis, vertebral , 557
Osteognesis imperfecta, 580
Oste6lisis, idioptica, 584
Osteoma
osteoide, 603
sinusal, 720
Osteomal acia, 608
Osteomielitis, 617
aguda, 617
brucela, 617
Osteopetrosis, 580, 609
Osteopoiquilia, 610
Osteoporosis, 606
circunscrita, 672
regional , 607
senil, 607
Osteosarcoma, 598
Otoesclerosis, 680
Otoneurorradiologa
anatoma, 673
anomalas congnitas, 682
fracturas, 680
meatocisternografa con TAC, 677
otoesclerosis, 680
TAC,677
tcnicas de exploracin, 675
tomografia, 677
tumores, 682
Ovario
metstasis retroperitoneales, 497
neoplasias, 496
poliqustico, 496
quistes, 496
teratoma, 490, 497
Paget , enfermedad de, 608, 610, 613
Pancoast, tumor de, 106
Pncreas
anatoma, 190, 196, 383
angiografa, 384
anomalas, 387
anular, 387
biopsia, 387
colangiografa, 386
ectpico, 307, 387
neoplasias, 393
pancreatograffa retrgrada, 387
toma de muestras, 386
traumatismos, 285
tumores funcionan tes, 395
Pancreatitis
aguda, 228, 387
complicaciones, 391
crnica, 389
hemorrgica, 387
Pancreatografa, 387
Papilar, necrosis, 431
Papiloma
intraqustico, 512
invertido, 720
plescoroides, 691
799
800
Papilomatosis, mamaria, 507
Paranasales, senos
anatoma, 715
estudios radiogrficos, 715
fracturas, 534
lesiones sistmicas, 723
mucocele, 719
quistes, 719
rinorrea, 723
sinusitis, 718-
tomograffa computarizada, 715
tumores, 720
Paratiroides
angiograffa, 746
biopsia, 746
hiperparatiroidismo, 746
hipoparatiroidismo, 748
neoplasias, 746
tomograffa computarizada, 745
Pared abdominal
abscesos, 274
anatoma, 238
anomalas, 239
hematomas, 241
heruias, 242
tumores, 240
Partes blandas
alteracin tamao. 572
calcificacin, 569
epidermilisis bullosa, 573
gas en, 571
grasa, 571
miositis, 571
neoplasia, 572
osificacin, 570
sndrome de Gorlin, 574
Pectus excavatum, 105
Plvica, enfermedad inflamatoria, 500
Pelvis
anatoma, 560
anomalas, 561
artropatas, 564
coxa valga, 562
coxa vara, 562
epifisilisis, 564
estudios radiogrficos, 561
fracturas, 545
luxacin, 547, 561
medidas, 561
necrosis avascular, 563
osteocondrosis, 564
protrusin acetabular, 566
traumatismos, 545
Pelvis renal
defectos de replecin, 439
tumores , 438
Pene
enfermedad de Peyronie, 465
impotencia, 466
priapismo, 465
trauma, 466
Pptica, lcera
complicaciones, 310
diagnstico, 308
Perforacin
duodenal, 229
esofgica, 293
rectal ,234
sigmoides, 234
Periarteritis nodosa, 143
Pericardio
afectacin por linforna, 784
anomalas, 183
calcificacin, 177
derrame, 183
quistes, 122
Pericarditis
constrictiva, 185
Peristica, reaccin, 593
Peritoneal
ascitis del adulto, 214
ascitis neonatal, 216
cavidad, 205
colecciones localizadas de gas, 207
cuerpos extraos, 221
gas en la pared intestinal, 208
hemorragia, 213
liquido libre, 2q9
masas, 217
neumoperitoneo, 205
Peritoneo, metstasis, 774
Peritonitis
fisiopatologfa, 262
meconial, 262
e r o n ~ fracturas, 549
Picnodisostosis, 610
Pie, fracturas, 550
Pielonefritis
aguda, 426
brucelsica, 431
crnica, 428
enfisematosa, 427
tuberculosa, 429
xantogranulomatosa, 431, 441
Pilrica, obstruccin, 316
PHoro
estenosis, 316
Pionefrosis, 422, 427, 441
Placenta
abruptio, 487
previa, 487
senescente, 484
Plasmocitoina, solitario , 615
Platibasia, 665
Indice Analtico
Indice Analtico
Pleura (pleural)
calcificacin, 83
causas, 99
derrame masivo, 99
empiema, 102
engrosamiento, 103
liquido libre, 98
lquido subpulmonar, 98
loculacin, 102
metstasis, 104, 767
neoplasias, 103
placas, 103
traumatismos, 539
Pneumocistis carinii, 146
Poliposis, sndromes de, 344
Portal vena
gas en, 208
transformacin cavernomatosa, 376
Presbiesfago, 302
Priapismo, 465
Prstata
clculos, 465
hiperplasia (hipertrofia), 463
inflamacin, 464
neoplasias, 463
sarcoma, 464
Prostatitis
aguda, 464
crnica, 464
Psoas, msculo
absceso, 233
anatoma, 222
causas de afectacin, 233
hemorragia, 233
Pubis
artritis, 566
fracturas de stress, 566
ostetis, 566
snfisis del, 565
Puerperio, complicaciones de, 488
Pulmn (pulmonar)
abscesos, 68, 72
anatoma, 28
calcificacin, 82
cavitacin, 76
cisuras, 29
densidades irregulares, 72
embolismo sptico, 52
estructuras vasculares del, 32
evanescente, 92
granuloma, 83
hamartoma, 69
hemorragia, 57
hiperclaridad, 85
infarto, 69
lesin infiltrativa difusa, 69
leucemia, 778
linfangitis, 72
linfoma, 68, 777
lobulillo, 30
masa, 67
metstasis, 64, 68, 83, 765
ndulo, 63
ndulos mltiples, 64
osificacin, 83
panal de miel, 74
patrn lineal, 71
patrn miliar, 69
patrn reticulonodular, 75
quistes hidatdicos, 65, 68
segmentos, 29
traumatismos, 540
Pulmonar, arterias, estenosis, 170
Pulmonar, carcinoma, 132
adenopatas en, 136
de pancoast , 135
estadiaje, 138
hilio grande en, 136
linfagitis, 138
masa por, 135
metstasis seas, 138
ndulo solitario, 135
Quemodectoma, 684
Quilotrax, 539
Quimionuclelisis, 714
Quiste
mesentrico, 217
duplicacin, 217
coledoco, 352
sinovial, 517
leptomenngeo, 534
seo aneurismtico, 560, 603
seo simple, 603
pielognico, 411
renal, 409, 452
senos paranasales, 720
Rabdomiosarcoma, 572
Radiacin dispersa, 3
Radio, fracturas, 543
Rasgado posterior, agujero
anatoma, 675
tumores, 684
Rayos X
tubo de, 2
efectos biolgicos, 4
medidas de reduccin, 5
propiedades, 1
Redistribucin pulmonar, causas, 92
Renal , trasplante
angiografa, 452
complicaciones, 452
neoplasias en, 454
radiologa intervencionista, 454
rechazo, 452
tcnicas, 450
Renales, masas
absceso renal, 441
adenoma, 436
ca. epidermoide, 439
conducta ante, 442, 443
801
802
de la pelvis renal, 438
displasia qustica, 434
enfermedad poliqustica, 434
hamartoma (angiomiolipoma), 436
hematoma, 442
hipernefroma (carcinoma). 436
nerrama mesoblstico, 436
pielonefritis xantogranulomatosa, 441
pionefrosis,441
,/ quiste asociado a neoplasia, 435
quiste hemorrgico, 433
quiste multilocular, 433
quiste simple, 432
quistes extraparenquimatosos, 435
quistes medulares, 434
quistes parasitarios, 434
reninoma , 436
sudotumores, 442
tumores metastsicos, 440, 775
tumores parenquimatosos, 436
urinoma, 442
Wilms, 439
Reninoma, 436
Resonancia magntica del CNS
calcificacin, 647
edema, 647
esclerosis mltiple, 648
hemorragia, 647
isquemia, 648
malformacin arteriovenosa, 648
necrosis, 647
tumores, 648
Resonancia magntica, principios bsicos, 17
Retina, desprendimiento, 727
Retinoblastoma, 728
Retrocrural , espacio, 125
Retrolistesis, 558
Retroperitoneo, 222
aire, 233
anatoma, 222
angiografia, 228
fibrosis , 235
hemorragia, 232
lin/ografia , 227
linfoma, 778
masas, 234
metstasis ganglionares, 773
perforacin, 284
Rinorrea, 723
Rin (renal)
absceso,426
agenesia, 407
atrofia posobstructiva, 420
calcificacin, 414
clculo, 414
ectopia, 407
en herradura, 408
grande bilateral , 250, 448
grande uniliteral , 448
hamartoma, 244
hipoplasia, 408
insuficiencia, 447
masas (ver Renales, masas) , 432
multiqustico, 244, 434
nefrocalcinosis, 416
osteodistrofia, 449
poliqustico, 409
quistes, 409
seudotumor, 409
trasplante, 450
traumatismo, 285
Rodilla
artrografa, 516
fractura, 548
luxacin, 549
Rtula , fracturas de, 549
Sacro-ilacas, articulaciones
artritis, 564
ostetis condesante, 564
tomografa computerizada, 564
Salivales, glndulas
anatoma, 729
enfermedades inflamatorias, 731
litiasis, 731
neoplasias, 732
sialografa, 729
Sarcoidosis, sea, 638
Seminoma, testicular, 467
Sensibilidad, 25
Seudogota, 631
Seudomixoma peritoneal, 218
Seudoobstruccin intestinal , 259
Seudotumor orbitario, 728
Sialectasia, 751
Sialografia, 729
S.I .D.A.,I44
Signo de
ngulo heptico, 210
asa centinela, 384
baln de rugby, 206
broncograma areo, 50
bronquio, 36
cercicotorcico, 116
cimitarra, 86
convergencia del hilio, 116
cuerda (estmago), 316
diana (pulmn), 53
doble burbuja, 262
doble pared, 205
Dunbar, 420
extrapleural , 115, 104
Indice Analitico
Indice Analtico
falciforme, 206
faros de coche, 479
festoneado vertebral posterior (scalloping), 553
Golden (<<S invertida) , 60
grano de caf, 255
Hampton lnea de, 308
Hellmer, 210
hgado brillante, 367
hilio tapado, 116
inversin diafragmtica, 99
joroba de Hampton, 149
Leborgne, 506
luna creciente, 420
menisco de Carman, 315
menisco de Felson, 77
mueca costal, 106
Naclerio, 294
orejas de perro, 210
redistribucin, 177
seudorrin, 204
silueta, 116
spanding, 488
tercer mogul, 117, 183
toracoabdominal, 116
tringulo de Codman, 593
varices descendentes, 120
vela, 122
vrtebra de marfil, 781
vrtebra plana, 560
Westermark, 87, 149
Wimberger, 620
Silicosis, 70
conglomerado, 69
Silla turca (incluye lesiones paraselares)
adenoma, 696
anatoma, 695
aneurisma, 699
craneofaringioma, 696
glioma del ptico, 699
meningioma, 699
vaca, 698
Sndrome de ( enfermedad de)
Addison, 477
Albers-Schonberg, 580
Alzheimer, 701
Apert, 583
Boerhaave, 294
Budd-Chiari, 378
Caffey, 619
Caroli,352
Camurati-Engelmann, 581, 621
Castleman, 123
Conn,475
Crohn, 326, 337
Cronkite-Canada, 344
Crouzon, 583
Cushing, ectpico, 473
Charcot, 558, 637
Down,585
Ellis Van Creveld, 576
Fanconi, 612
Forestier-Rots-Querol, 557, 634
Gardner, 344,
Gaucher, 388, 614
Goodpasture, 57, 143
Gorham, 584, 617
Gorlin, 574
Hand-Schuller-Christian, 616
Hurler, 587
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), 144, 326
Kartagener , 723
Kenny-Caffey, 581
Kaposi,326
Klippel-Feil, 583
Kozlowski, 579
Leriche, 756
Letterer-Siwe, 616
Lobstein, 580
Mallori weiss, 293
Marfan,584
McCune-Albright, 582, 614
Menetrier, 312, 477
Mirizzi, 353
mixto del tejido conectivo, 631
Morquio, 587
Nelson,474
Niemann-Pick, 588, 614
nio maltratado, 619
Paget (mama) , 509
Paget (seo), 613
Peutz-Jeghers, 344
Perthes, 563
Peyronie, 465
Pick, 701
Pierre-Marie, 138, 620
Plurnmer-Vinson,298
poliposis, 344
Pott, mal de, 555
Pyle,620
Reiter, 556, 628
Scheuermann, 554
Stein-Leventhal, 496
Sjogren, 732
Sprengel, 584
Sweyer-James-Mac Leod, 88
Treacher-Collins (Francheschetti), 682
Turcot, 344
Turner, 586
Van Buchem, 581, 620
vena cava superior, 129
Venolobar,86
Von-Hippel-Lindau, 434
Von Recklinghausen, 584
Vrolik,580
Wegener, 723
Whipple, 324
Wilson, 632
Sinostosis, 532
Sinovial, quiste
condrornatosis, 636
" ..
803
804
sarcoma, 573
Sinovitis villonodular pigmentaria, 636
Sinusitis, 718
Siringomielia, 703
Stress, fracturas de, 524
Subaracnoideo, espacio, hemorragia, 687
Subdural, hematoma, 684
Sudeck, atrofia de, 531
Talasemia, 612
Teratoma
plvico, 245, 490, 497
retroperitoneal, 235
Termografa
indicaciones, 11
principios generales, 11
Testculos
anatoma, 466
lesiones extra testiculares, 408
masa' escrotal, 467
masas benignas, 467
neoplasias, 467
no descendido, 469
aguda, 469
traumatismos, 468
Tibia, fracturas, 548
Tiflitis, 347
Timo
anatoma, 121
hiperplasia, 122
masas, 122
neoplasias, 122
Timoma,122
Tiroides
anatoma, 741
biopsia, 743
bocio,743
hipertiroidismo,744
hipotiroidismo, 744
inflamacin, 744
neoplasias, 743
ndulo tiroideo, 743
radiologa convencional, 741
retroesternal , 743
Tiroiditis, 744
TNM (estadiaje de tumores), 764
Tobillo
artrografa, 519
fractura, 549
Tomografa computarizada
aspectos tcnicos, 15
indicaciones, 226
Tomografa computarizada, anatoma
bifurcacin artico-caval, 192
cabeza pancretica, 190
estrecho plvico, 192
fosa de la vesCula biliar, 189
hilio esplnico, 187
hilio renal, 191
mesenterio e intestino delgado, 191
perin, 194
porta hepatis, 188
snfisis del pubis, 194
techo acetabular, 193
unin esofagogstrica, 187
Tomografa tcnica, 4
Torcica, pared, 105
lesiones congnitas, 105
lesiones diafragmticas, 109
Torcica, abertura superior, 110
Trax
anatoma, 25
angiografa, 44
en cuidados intensivos, 155
esofagograma, 43
lesiones yatrognicas, 152
radiografas simples, 41
radioscopia, 46
tcnicas bipsicas, 49
tomografa, 43
Transposicin de los grandes vasos, 168

anatoma, 28
intubacin, 155
neoplasias, 741
traumatismos, 539
Traumatismos abdominales
angiografa, 279
aparato urinario, 285, 458
bazo, 280
cerrados, 278
diafragma, 279
examen radiogrfico, 278
hgado y vas biliares, 282
penetrantes, 278
retroperitoneo, 285
TAC, 279
tracto gastrointestinal, 282
ultrasonidos, 279
Traumatismos craneoenceflicos, 686
hematoma extradural, 687
hematoma intracerebral, 688
hematoma subdural, 686
hemorragia subaracnoidea, 687
Trofoblstica, enfermedad, 484, 496
Tromboangetis obliteran te, 755
Tromboembolismo, 148
angiografa, 150
en fracturas, 531
filtro en, 151
Indice Analtico
Indice Analtico
graso, 531
istopos en, 150
sptico, 52
sin infarto, 87
tratamiento, 51
Tromboflebitis, 759
Tronco arterioso persistente, 169
Tuberculomar, pulmonar. 131
Tuberculosis
intestinal, 337
miliar , 70, 130
pulmonar, 127
renal, 418, 429, 457
Ultrasonidos
efectos biolgicos, 14
estudios de Doppler, 14
indicacin, 14
tcnicas de , 13
Uraco
anomalas, 240
tumores, 240
Urter
anomalas, 411
obstruccin bilateral, 237
retrocavo, 412
traumatismos, 287
Ureterocele, 413
Uretra, 462
anomalas 462
neoplasias, 462
vlvulas, 462
Urinario, aparato (vase tambin Rin, Urter, Vejiga)
anatoma, 397
angiografa, 405
anomalas, 407
biopsia, 406
cavemosografa, 400
cistografa, 399
deferenterografa, 400
infeccin, 426
linfografia, 405
nefrostoma percutnea, 403
pielografa retrgrada, 399
TAC,404
tcnicas convencionales de exploracin, 397
ultrasonografa, 401
uretrografa retrgrada, 400
Urinama, diagnstico, 230, 412
Urapata obstructiva
clasificacin, 419
conducta ante, 425
fisiopatologa, 419
medicina nuclear, 421
TAC,423
tcnicas de exploracin, 420
ultrasonidos, 421
Utero
alteraciones funcionales , 481
anatoma, 480
anomalas, 493
estudios ultrasonogrficos en, 492
mola hidatiforme, 496
neoplasias, 494
tomografa axial computarizada, 493
Valor predictivo de un mtodo, 26
Varices (ver rgano correspondiente)
descendentes, 121
por insuficiencia valvular, 759
Varicocele, 468
Vejiga
anomalas, 455
clculos, 455
disfuncin neuromuscular, 458
divertculo, 460
estadiaje, 461
fistulas , 459
gas en, 456
hemorragia, 459
incontinencia, 460
inflamacin, 456
neoplasias, 460
pequea, 457
traumatismos, 458
Velloso, adenoma, 343
Venoso, sistema
anatoma, 758, 759
insuficiencia valvular , 739
trombosis, 759
Ventana aortopulmonar, 37
Ventrculo derecho, crecimiento, 173
Ventrculo izquierdo, crecimiento, 174
Vescula biliar
anatoma, 189
clculos, 354
en porcelana, 348
inflamacin, 353
neoplasias, 357
perforacin, 353
Vlvulo
ciego, 258
sigmoides, 257
Wilms, tumor de , 246, 439
Xeromamografa, 502
Xerorradiografa, 4, 502
Yeyuno (ver Intestino delgado)
Zenker, divertculo de, 294
80S

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