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Regione Lombardia

D.G. Infrastrutture e Mobilit


U.O. Sistemi per la mobilit
P.za Citt di Lombardia ! " #$!#%
#$!#% MIL&'O
Carta Regionale di Trasporto
Domanda di rimborso (per importi superiori a 10.00)
Il(La sottos)ritto(a
COG'OM* +++++++++++++++++++++++++++++++'OM*++++++++++++++++++++++++++++++++
CODIC* ,ISC&L* +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
R*SID*'-&(DOMICILO. /I&++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
C&P +++++++++++++++ COMU'*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
0*L. ++++++++++++++++++++++++++++++ C*LL.+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
(barrare le caselle interessate)
0itolare di CR0 *rede(tutore di titolare di CR0
age1olata
ridotta
intera
CHIEDE IL RIMBORSO PER PERIODO P!TO M "O" #S#$R#ITO PER%
pagamento errato de)esso del titolare
rinun)ia alla CR0 )ambio tipologia CR0
& 0&L ,I'* &LL*G& &nitamente al mod&lo di rimborso con la modalit' scelta.
Per rinun)ia per )ambio tipologia o per pagamento errato.
Copia del do)umento di identit in )orso di 1alidit 2fronte e retro3 del titolare
CRT in originale (in caso di mancata esibi(ione dell)originale non si proceder' al
rimborso)
Per de)esso.
Copia del do)umento di identit in )orso di 1alidit 2fronte e retro3 dell4erede ri)5iedente
Copia del )odi)e fis)ale dell4erede ri)5iedente
Copia del )ertifi)ato di morte del titolare
Copia della di)5iarazione sostituti1a dell4atto di notoriet ri)5iesta dall4erede 2rilas)iata dal
Comune3
CR0 in originale
Inoltre )onsape1ole delle responsabilit penali e delle sanzioni pre1iste
!
in )aso di di)5iarazione
menda)e o di esibizione di atto falso o )ontenente dati non pi6 rispondenti a 1erit dic*iara c*e la
doc&menta(ione esibita in copia + con,orme all)originale-
Luogo e data ++++++++++++++++++++ ++ +++++++++++++++++++++++++++
,irma del. ri)5iedente o genitore(tutore o erede
Regione Lombardia
1
&rtt. 78 e 79 del d. P. R. #: di)embre #$$$ n. %%8
D.G. Infrastrutture e Mobilit
U.O. Sistemi per la mobilit
P.za Citt di Lombardia !
#$!#% MIL&'O
Mod&lo di rimborso
(importi s&periori a . /0-00)
Cognome e "ome titolare CRT%1111111111111111111111111111111111111111
Localit' di residen(a % 11111111111111111111111111111111111111111111
Codice $iscale% 111111111111111111111111111111111111111
Modalit' per il rimborso
(barrare la casella interessata e compilare con i dati ric*iesti)
;an)a < Intestatario )onto )orrente.
Indi)are )oordinate
I;&'
Posta < Intestatario )onto )orrente.
Indi)are )oordinate
I;&'
Ris)ossione presso lo sportello di =ualun=ue filiale di ;an)a Intesa"San Paolo
>0ransazione 0*SP&?
Luogo e data ++++++++++++++++++++++ +++ +++++++++++++++++++++++++++++++
,irma del ri)5iedente o del genitore(tutore
&llegati.
" domanda di rimborso )on relati1i allegati
" )opia do)umento ri)onos)imento intestatario )() 2se di1erso dal titolare della CR03
" )opia )odi)e fis)ale intestatario )() 2se di1erso dal titolare della CR03
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