Guas de Prctica para el Diagnstico y Manejo

de la piel y tejidos blandos: 2014 Update por la

Infectious Diseases Society of America
1. Dennis L. Stevens 1 ,
2. Alan L. Bisno 2 ,
3. Henry F. Sala 3 ,
4. E. Patchen Dellinger 4 ,
5. Ellie JC Goldstein 5 ,
6. Sherwood L. Gorbach 6 ,
7. Ene V. Hirschmann 7 ,
8. Sheldon L. Kaplan 8 ,
9. Jos G. Montoya 9 , y
10. James C. Wade 10
+Afiliaciones de los autores
1. 1 Divisin de Enfermedades Infecciosas del Departamento de Asuntos de Veteranos, Boise, Idaho
2. 2 Servicio Mdico , Sistema de Cuidado de la Salud de Asuntos de Veteranos de Miami, Florida
3. 3 Hospital General de San Francisco de la Universidad de California
4. 4 Divisin de Ciruga General de la Universidad de Washington, Seattle
5. 5 Universidad de California, Los ngeles, Facultad de Medicina, y la RM Alden Research
Laboratory, de Santa Mnica, California
6. 6 Departamento de Salud Comunitaria de la Universidad de Tufts, Boston, Massachusetts
7. 7 Servicio Mdico , Centro Puget Sound Mdico de Asuntos de Veteranos, Seattle, Washington
8. 8 Departamento de Pediatra del Baylor College of Medicine, Houston, Texas
9. 9 Departamento de Medicina , Universidad de Stanford, California
10. 10 Sistema de Salud Geisinger, Instituto del Cncer de Geisinger, Danville, Pennsylvania
1. Correspondencia: Dennis L. Stevens, PhD, MD, Enfermedades Infecciosas Seccin, VA Medical Center, 500 W Fort St, Edif. 45,
Boise, ID 83702 ( dlsteven@mindspring.com ).
1. Es importante darse cuenta de que las directrices no siempre pueden dar cuenta de la variacin individual entre los
pacientes. No pretenden suplantar el criterio del mdico con respecto a pacientes particulares o situaciones clnicas
especiales. IDSA considera la adhesin a estas pautas para ser voluntaria, con la determinacin final con respecto a su
solicitud para ser realizada por el mdico a la luz de las circunstancias individuales de cada paciente.

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Abstracto
Un panel de expertos nacionales fue convocada por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
Amrica (IDSA) para actualizar las directrices de 2005 para el tratamiento de infecciones de piel y
tejidos blandos (IPTB). Se desarrollaron recomendaciones del panel que ser concordante con las guas de
la IDSA publicados recientemente para el tratamiento de resistentes a la meticilina Staphylococcus
aureus infecciones. El objetivo de esta gua es el diagnstico y tratamiento adecuado de diversa IPTBs
que van desde infecciones superficiales de menor importancia a las infecciones que amenazan la vida
tales como la fascitis necrotizante.Adems, a causa de un creciente nmero de huspedes
inmunocomprometidos en todo el mundo, la gua se dirige a la amplia gama de IPTBs que se producen
en esta poblacin. Estas directrices hacen hincapi en la importancia de las habilidades clnicas en el
diagnstico con prontitud IPTBs, identificar el agente patgeno, y la administracin de tratamientos
efectivos en el momento oportuno.
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Resumen ejecutivo
A continuacin se resumen las recomendaciones formuladas en las nuevas directrices para infecciones
de piel y tejidos blandos (IPTB). Figura1 fue desarrollado para simplificar el manejo de las infecciones
por estafilococos purulentas localizadas tales como abscesos en la piel, furnculos y los carbuncos en la
era de la meticilina-resistenteStaphylococcus aureus (MRSA). Adems, la Figura 2 se proporciona para
simplificar la aproximacin a pacientes con infecciones del sitio quirrgico. El panel sigui un proceso
utilizado en el desarrollo de otros Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA) directrices,
que incluy una ponderacin sistemtica de la fuerza de la recomendacin y la calidad de las pruebas
con el grado (Grados de recomendacin de Evaluacin, Desarrollo y Evaluacin) del sistema (Tabla 1 )
[ 1 - 4 ]. Una descripcin detallada de los mtodos, antecedentes y resmenes de evidencia que apoyan
cada una de las recomendaciones que se puede encontrar en el texto completo de las directrices.
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Tabla 1.
Fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia

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Figura 1.
Piel purulenta e infecciones de tejidos blandos (IPTB).Infeccin leve: est indicado para SSTI purulenta,
incisin y drenaje. Infeccin moderada: los pacientes con infeccin purulenta con signos sistmicos de
infeccin. Infeccin grave: los pacientes que han fracasado con incisin y drenaje ms antibiticos orales
o aquellas con signos sistmicos de infeccin, tales como temperatura> 38 C, taquicardia (frecuencia
cardaca> 90 latidos por minuto), taquipnea (frecuencia respiratoria> 24 respiraciones por minuto) o
recuento anormal de clulas blancas de la sangre (<12 000 o <400 clulas / l), o pacientes
inmunocomprometidos. No purulenta IPTBs. Infeccin leve: tpicos celulitis / erisipela sin foco de la
purulencia. Infeccin moderada: tpico celulitis / erisipela con signos sistmicos de infeccin. Infeccin
grave: los pacientes que han fracasado con el tratamiento con antibiticos por va oral o en aquellos con
signos sistmicos de infeccin (como se define ms arriba en la infeccin purulenta), o los que estn
inmunocomprometidos, o en aquellos con signos clnicos de infeccin ms profunda, como ampollas,
descamacin de la piel, hipotensin o evidencia de disfuncin de rganos. Dos agentes ms nuevos,
tedizolid y dalbavancina, son tambin agentes eficaces en IPTBs, incluidas las causadas por
estafilococos resistentes a Staphylococcus aureus , y pueden ser aprobados para esta indicacin en junio
de 2014 Abreviaturas:. C & S, la cultura y la sensibilidad; I & D, incisin y drenaje; MRSA, resistente a
la meticilina Staphylococcus aureus ; MSSA, sensible a meticilina Staphylococcus aureus ; Rx, el
tratamiento; TMP / SMX, trimetoprim-sulfametoxazol.

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Figura 2.
Algoritmo para el manejo y tratamiento de las infecciones del sitio quirrgico (ISQ). * Para los pacientes
con diabetes tipo 1 (anafilaxis o urticaria) alergia antibiticos para -lactmicos. Si la tincin de Gram
no disponible, abierto y desbridar si el drenaje purulento presente. Cuando la tasa de infeccin por
estafilococos resistentes aStaphylococcus aureus infeccin es alto, considere la vancomicina,
daptomicina, linezolid o, en espera de los resultados de las pruebas de cultivo y
susceptibilidad. Adaptado y modificado con autorizacin de Dellinger et al [ 96 ].Abreviaturas: GI,
gastrointestinales; MRSA, resistente a la meticilina Staphylococcus aureus ; WBC, el recuento de
glbulos blancos.
I. Qu es el apropiado para la evaluacin y tratamiento del imptigo y Ectima?
Recomendaciones
1. Tincin y cultivo del pus o exudado de las lesiones cutneas de imptigo y ectima Gram son
recomendados para ayudar a identificar si el Staphylococcus aureus y / o un -
hemolticoStreptococcus es la causa (fuerte, moderado), pero el tratamiento sin estos estudios
es razonable en el tpico casos (fuerte, moderado).
2. Bullosa e imptigo nonbullous se pueden tratar con antibiticos orales o tpicos, pero se
recomienda la terapia oral para los pacientes con lesiones mltiples o en brotes que afectan a
varias personas para ayudar a disminuir la transmisin de la infeccin. El tratamiento para el
ectima debe ser un antimicrobiano oral.
a. Tratamiento del imptigo bulloso y nonbullous debe ser, ya sea con mupirocina o
retapamulin dos veces al da (bid) durante 5 das (fuerte, alto).
b. La terapia oral para ectima o imptigo debera ser un rgimen de 7 das con un agente
activo contra S. aureus a menos que las culturas producen estreptococos sola (cuando
la penicilina oral es el agente recomendado) (fuerte, alto). Debido a
que S. aureus aislados de imptigo y ectima se suele recomendar sensible a meticilina,
dicloxacilina o cefalexina. Cuando MRSA se sospecha o se confirma, se recomienda la
doxiciclina, clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol o (SMX-TMP) (fuerte,
moderado).
c. Antimicrobianos sistmicos deben ser utilizados para las infecciones durante los brotes
de la glomerulonefritis post-estreptoccica para ayudar a eliminar las cepas
nefritognicas de S. pyogenes de la comunidad (fuerte, moderado).
II. Qu es la evaluacin y el tratamiento apropiados para purulenta IPTBs (abscesos cutneos, fornculos,
ntrax, y se inflama epidermoides quistes)?
Recomendaciones
1. Tincin y cultivo del pus de ntrax y abscesos Gram son recomendables, pero el tratamiento sin
estos estudios es razonable en los casos tpicos (fuerte, moderado).
2. No se recomienda el cultivo y tincin de pus de los quistes epidermoides inflamadas Gram
(fuerte, moderado).
3. La incisin y el drenaje es el tratamiento recomendado para los quistes epidermoides
inflamadas, carbuncos, abscesos y fornculos grandes, suaves (Figura 1) (fuerte, alto).
4. La decisin de administrar antibiticos dirigidos contra S. aureuscomo un complemento a la
incisin y el drenaje debe hacerse en base a la presencia o ausencia de sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SRIS), tales como la temperatura> 38 C o <36 C, taquipnea> 24
respiraciones por minuto, taquicardia> 90 latidos por minutos, o glbulos blancos recuento> 12
000 o <400 clulas / l (moderado; Figura 1) (fuerte, bajo). Un antibitico activo contra MRSA
se recomienda para los pacientes con ntrax o abscesos que han fracasado el tratamiento
antibitico inicial o padecen de trastornos notablemente las defensas del husped o en pacientes
con SIRS y la hipotensin (grave; Figura 1 y Tabla 2)(fuerte, bajo).
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Tabla 2.
Tratamiento antimicrobiano para estafiloccica y Piel estreptoccica e infecciones de tejidos blandos
III. Cul es el tratamiento adecuado para los abscesos cutneos recurrentes?
Recomendaciones
1. Un absceso recurrente en un sitio de la infeccin anterior debe investigarse para conocer sus
causas locales como un quiste pilonidal, hidradenitis supurativa, o material extrao (fuerte,
moderado).
2. Abscesos recurrentes deben ser drenados y cultivados temprano en el curso de la infeccin
(fuerte, moderado).
3. Despus de la obtencin de cultivos de absceso recurrente, el tratamiento con un 5 - a curso de
10 das de un antibitico activo contra los patgenos aislados (dbil, baja).
4. Considere la posibilidad de un rgimen de descolonizacin de 5 das dos veces al da de
mupirocina intranasal, lavados de clorhexidina al da, y la descontaminacin diaria de artculos
personales como toallas, sbanas y ropa para el recurrente S.aureus infeccin (dbil, baja).
5. Los pacientes adultos deben ser evaluados para los trastornos de neutrfilos si abscesos
recurrentes comenzaron en la primera infancia (fuerte, moderado).
IV. Lo que es apropiado para la Evaluacin y Tratamiento de la erisipela y celulitis?
Recomendaciones
1. Los cultivos de sangre o aspirados, biopsias cutneas, o hisopos no se recomiendan de forma
rutinaria (fuerte, moderado).
2. Se recomiendan cultivos de sangre (fuerte, moderada), y culturas y el examen microscpico de
los aspirados cutneas, biopsias, o hisopos deben considerarse en los pacientes con tumores
malignos en quimioterapia, neutropenia, severa inmunodeficiencia mediada por clulas,
lesiones de inmersin, y mordeduras de animales (dbil , moderada).
3. Los casos tpicos de la celulitis sin signos sistmicos de infeccin deben recibir un agente
antimicrobiano que es activa contra estreptococos (leve; Figura 1) (fuerte, moderada). Para la
celulitis con signos sistmicos de infeccin (no purulenta moderada; Figura1) , los antibiticos
sistmicos estn indicados. Muchos mdicos podran incluir cobertura contra sensible a
meticilina S. aureus(MSSA) (dbil, baja). Para los pacientes cuya celulitis se asocia con trauma
penetrante, la evidencia de infeccin por MRSA en otras partes, la colonizacin nasal con
MRSA, el uso de drogas inyectables, o SIRS (no purulenta severa; Figura 1 ), se recomienda la
vancomicina u otro antimicrobiano eficaz tanto contra el MRSA y estreptococos (fuerte,
moderado). En pacientes gravemente comprometidos tal como se definen en la pregunta 13 (no
purulenta severa; Figura 1 ), la cobertura antimicrobiana de amplio espectro puede ser
considerado (dbil, moderada). Vancomicina ms piperacilina-tazobactam o imipenem se
recomienda / meropenem como un rgimen razonable emprica para las infecciones graves
(fuerte, moderado).
4. La duracin recomendada de la terapia antimicrobiana es de 5 das, pero el tratamiento debe ser
ampliado si la infeccin no ha mejorado en este perodo de tiempo (fuerte, alto).
5. La elevacin de la zona afectada y tratamiento de los factores predisponentes, tales como
edema o trastornos cutneos subyacentes, se recomienda (fuerte, moderado).
6. En la celulitis en las extremidades inferiores, los mdicos deben examinar cuidadosamente los
espacios interdigitales de los pies, porque el tratamiento de fisuras, descamacin o maceracin
puede erradicar la colonizacin por patgenos y reducir la incidencia de infecciones recurrentes
(fuerte, moderado).
7. Se recomienda la terapia para pacientes ambulatorios para pacientes que no disponen de SIRS,
estado mental alterado, o inestabilidad hemodinmica (no purulenta leve; Figura 1) (fuerte,
moderado). La hospitalizacin se recomienda si se sospecha de una infeccin ms profunda o
necrotizante, para los pacientes con mala adherencia al tratamiento, la infeccin en un paciente
gravemente inmunocomprometidos, o si el tratamiento ambulatorio est fallando (no purulenta
moderada o grave; Figura 1) (fuerte, moderado) .
Agentes anti-inflamatorios V. debe ser usado para complementar Tratamiento antibitico de la celulitis?
Recomendacin
1. Los corticosteroides sistmicos (por ejemplo, prednisona 40 mg al da durante 7 das) podran
considerarse en pacientes adultos no diabticos con celulitis (dbil, moderado).
VI. Qu es la evaluacin y manejo de pacientes con celulitis recurrente preferente?
Recomendaciones
1. Identificar y tratar las condiciones predisponentes como el edema, la obesidad, el eczema, la
insuficiencia venosa, y anomalas web del dedo del pie (fuerte, moderado). Estas prcticas se
deben realizar como parte del cuidado rutinario del paciente y, ciertamente, durante la fase
aguda de la celulitis (fuerte, moderado).
2. La administracin de antibiticos profilcticos, como la penicilina por va oral o la oferta la
eritromicina para 4-52 semanas, o penicilina benzatina intramuscular cada 2-4 semanas, debe
ser considerado en pacientes con 3-4 episodios de celulitis por ao a pesar de los intentos para
tratar o predisponente de control factores (dbiles, moderadas). Este programa debe continuar
tanto tiempo como los factores predisponentes persisten (fuerte, moderado).
VII. Qu es la Gestin de Preferencia de infecciones del sitio quirrgico?
Recomendaciones
1. La retirada de puntos, ms de la incisin y el drenaje se deben realizar para las infecciones del
sitio quirrgico (fuertes, bajos).
2. Terapia antimicrobiana sistmica adyuvante no est indicada de rutina, pero en conjuncin con
incisin y drenaje puede ser beneficioso para las infecciones del sitio quirrgico asociados con
una respuesta sistmica significativa (Figura 2 ), tales como el eritema y la induracin que se
extiende> 5 cm del borde de la herida, la temperatura> 38.5 C, frecuencia cardaca> 110
latidos / minuto, o de glbulos blancos (WBC)> 12 000/L (dbil, baja).
3. Un breve curso de la terapia antimicrobiana sistmica est indicada en pacientes con
infecciones del sitio quirrgico siguientes operaciones de limpieza en el tronco, la cabeza y el
cuello o las extremidades que tambin tienen signos sistmicos de infeccin (fuertes, bajo).
4. Una cefalosporina de primera generacin o un penicilina antiestafiloccica para MSSA o
vancomicina, linezolid, daptomicina, telavancina o ceftaroline donde los factores de riesgo para
MRSA son altos (colonizacin nasal, infeccin de MRSA antes, la reciente hospitalizacin,
antibiticos recientes), se recomienda (fuerte, bajo). Ver tambin las Tablas 2 y 3 .
5. Agentes activos contra las bacterias y los anaerobios, tales como una cefalosporina o
fluoroquinolona en combinacin con metronidazol gram-negativas, se recomienda para las
infecciones siguientes operaciones en la axila, tracto gastrointestinal, el perineo, o en el tracto
genital de la mujer (fuerte, bajo). Ver tambin la Tabla 3 .
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Tabla 3.
Antibiticos para el tratamiento de las infecciones del sitio quirrgico incisionales
VIII. Qu es la evaluacin preferente y Tratamiento de la fascitis necrotizante, Incluyendo Gangrena de
Fournier?
Recomendaciones
1. Se recomienda la consulta quirrgica rpida para los pacientes con infecciones agresivos
asociados con signos de toxicidad sistmica o sospecha de fascitis necrotizante o la gangrena
gaseosa (no purulenta severa; Figura 1) (fuerte, bajo).
2. Tratamiento antibitico emprico debe ser amplia (por ejemplo, la vancomicina o linezolid ms
piperacilina-tazobactam o un carbapenem, o ms ceftriaxona y metronidazol), ya que la
etiologa puede ser polimicrobiana (microbios aerobios-anaerobios mixtos) o monomicrobial
(estreptococos del grupo A, adquirida en la comunidad MRSA) (fuerte, bajo). Vase tambin la
Tabla 4 .
3. La penicilina ms clindamicina se recomienda para el tratamiento de grupo documentado Una
fascitis necrotizante por estreptococo (fuerte, bajo). Vanse las Figuras 1 , 2 , y en la Tabla 4 .
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Tabla 4.
El tratamiento de infecciones necrotizantes de la piel, fascia y msculo
IX. Qu es el enfoque apropiado para la Gestin de Piomiositis?
Recomendaciones
1. La resonancia magntica (RM) es la tcnica de imagen recomendado para establecer el
diagnstico de piomiositis. La tomografa computarizada (TC) y los estudios de ultrasonido
tambin son tiles (fuerte, moderado).
2. Los cultivos de sangre y absceso material deben ser obtenidos (fuerte, moderado).
3. La vancomicina se recomienda para el tratamiento emprico inicial.Un agente activo contra los
bacilos gramnegativos entricos se debe agregar para la infeccin en pacientes
inmunocomprometidos o despus de un traumatismo abierto a los msculos (fuerte, moderado).
4. Se recomienda cefazolina o penicilina antiestafiloccica (por ejemplo, nafcilina u oxacilina)
para el tratamiento de piomiositis causada por MSSA (fuerte, moderado). Ver Tabla 2 .
5. Drenaje precoz de material purulento se debe realizar (fuerte, alto).
6. Repita los estudios de imagen se deben realizar en el paciente con bacteriemia persistente para
identificar focos de infeccin no drenada (fuerte, bajo).
7. Los antibiticos deben administrarse por va intravenosa en un principio, pero una vez que el
paciente mejora clnicamente, los antibiticos orales son apropiados para los pacientes en los
que la bacteriemia liquidados rpidamente y no hay evidencia de endocarditis o absceso
metastsico. Se recomienda dos a 3 semanas de tratamiento (fuerte, bajo).
X. Cul es el enfoque apropiado para la Evaluacin y Tratamiento de clostridial gangrena gaseosa o
Mionecrosis?
Recomendaciones
1. Exploracin quirrgica urgente del sitio gangrena gaseosa sospecha y el desbridamiento
quirrgico del tejido afectado se debe realizar (no purulenta severa; Figura 1) (fuerte,
moderado).
2. En la ausencia de un diagnstico etiolgico definitiva, el tratamiento de amplio espectro con
vancomicina ms bien piperacilina / tazobactam, ampicilina / sulbactam, o un antimicrobiano
de carbapenem se recomienda (fuerte, bajo).Tratamiento antimicrobiano definitivo con
penicilina y clindamicina (Figura 1 se recomienda) para el tratamiento de la mionecrosis
clostridial (fuerte, bajo).
3. No se recomienda la terapia de oxgeno hiperbrico (HBO), ya que no se ha demostrado como
un beneficio para el paciente y puede retrasar la reanimacin y el desbridamiento quirrgico
(fuerte, bajo).
XI. Cul es el papel de la Preferente Tratamiento antimicrobiano para prevenir infecciones para perro o
gato Bites?
Recomendaciones
1. Se recomienda el tratamiento antimicrobiano temprano preventiva durante 3-5 das para los
pacientes que (a) estn inmunocomprometidos; (B) son asplnicos; (C) han avanzado de la
enfermedad del hgado; (D) tiene preexistente o edema resultante de la zona afectada; (E)
disponer de lesiones moderadas a severas, sobre todo a la mano o la cara; o (f) tener lesiones
que pueden haber penetrado en el periostio o cpsula articular (fuerte, bajo).
2. La profilaxis post-exposicin para la rabia puede estar indicada; Se recomienda consultar con
los funcionarios locales de salud para determinar si la vacunacin debe iniciarse (fuerte, bajo).
XII. Cul es el tratamiento para la mordida-relacionadas con los animales Heridas infectadas?
Recomendacin
1. Un agente antimicrobiano o agentes activos contra bacterias aerbicas y anaerbicas como la
amoxicilina-clavulnico (Tabla 5 ) se deben utilizar (fuerte, moderado).
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Tabla 5.
Recomendado terapia para infecciones despus de animales o mordeduras humanas
XIII. En caso de toxoide tetnico administrar para las heridas por mordedura de animal?
Recomendacin
1. El toxoide tetnico se debe administrar a pacientes sin vacunacin toxoide dentro de 10
aos. El ttanos, la difteria y el ttanos (Tdap) se prefiere sobre el ttanos y la difteria (Td) en
caso de que el primero no se ha dado previamente (fuerte, bajo).
XIV. En qu pacientes es el cierre primario de la herida apropiada para las heridas por mordedura de
animal?
Recomendacin
1. El cierre primario de la herida no se recomienda para las heridas, con la excepcin de aquellos
a la cara, que debe ser manejado con abundante irrigacin, desbridamiento cauteloso, y los
antibiticos preventivos (fuertes, bajos). Otras heridas pueden ser aproximadas (dbil, baja).
XV. Cul es el tratamiento apropiado de ntrax cutneo?
Recomendaciones
1. Oral penicilina V 500 mg 4 veces al da (qid) durante 7-10 das es el tratamiento recomendado
para el ntrax cutneo natural adquirida (fuerte, alto).
2. Ciprofloxacina 500 mg por va oral (po) oferta o levofloxacino 500 mg por va intravenosa (IV)
/ po cada 24 horas x 60 das se recomienda para casos de bioterrorismo debido a la exposicin
presunta aerosol (fuerte, bajo).
XVI. Qu es el enfoque adecuado para la Evaluacin y Tratamiento de la angiomatosis bacilar y la
enfermedad por araazo de gato?
Recomendaciones
1. La azitromicina se recomienda para la enfermedad por araazo de gato (fuerte, moderada) de
acuerdo con el siguiente protocolo de dosificacin:
a. Pacientes> 45 kg: 500 mg el da 1, seguido de 250 mg durante 4 das adicionales
(fuerte, moderado).
b. Pacientes de <45 kg: 10 mg / kg en el da 1 y 5 mg / kg durante 4 das ms (fuerte,
moderado).
2. Se recomienda Eritromicina 500 mg cuatro veces al da o doxiciclina 100 mg bid durante 2
semanas a 2 meses para el tratamiento de angiomatosis bacilar (fuerte, moderado).
XVII. Qu es el tratamiento preferido para Erisipeloide?
Recomendacin
1. Se recomienda la penicilina (500 mg cuatro veces al da) o amoxicilina (500 mg 3 veces al da
[tid]) durante 7-10 das para el tratamiento de erisipeloide (fuerte, alto).
XVIII. Cul es el tratamiento apropiado de muermo?
Recomendacin
1. La ceftazidima, gentamicina, imipenem, doxiciclina o ciprofloxacina se recomienda sobre la
base de la susceptibilidad in vitro (fuerte, bajo).
XIX. Qu es el diagnstico y tratamiento adecuado de la peste bubnica?
Recomendacin
1. La peste bubnica debe ser diagnosticada por tincin de Gram y cultivo del material aspirado
de un ganglio linftico supurativa (fuerte, moderado). La estreptomicina (15 mg / kg por va
intramuscular [IM] cada 12 horas) o doxiciclina (100 mg po bid) se recomienda para el
tratamiento de la peste bubnica (fuerte, bajo).Gentamicina podra ser sustituido por la
estreptomicina (dbil, bajo).
XX. Lo que es apropiado para el Diagnstico y Tratamiento de la tularemia?
Recomendaciones
1. Las pruebas serolgicas son el mtodo preferido para el diagnstico de la tularemia (dbil,
baja).
2. La estreptomicina (15 mg / kg cada 12 horas primario) o gentamicina (1,5 mg / kg cada 8 horas
IV) se recomienda para el tratamiento de los casos graves de la tularemia (fuerte, bajo).
3. Se recomienda la tetraciclina (500 mg cuatro veces al da) o doxiciclina (100 mg po bid) para el
tratamiento de casos leves de la tularemia (fuerte, bajo).
4. Notificar al laboratorio de microbiologa, si se sospecha de tularemia (fuerte, alto).
XXI. Qu es el enfoque apropiado para evaluar IPTBs en pacientes inmunodeprimidos?
Recomendaciones
1. Adems de la infeccin, el diagnstico diferencial de las lesiones de la piel debe incluir
erupcin medicamentosa, la infiltracin cutnea con la malignidad subyacente, por la
quimioterapia o reacciones inducidas por la radiacin, sndrome de Sweet, eritema multiforme,
vasculitis leucocitoclstica, y la enfermedad de injerto contra husped, entre los receptores de
trasplantes alognicos (fuerte, alto).
2. El diagnstico diferencial de la infeccin de las lesiones de la piel debe incluir infecciones
bacterianas, fngicas, virales y parasitarios (fuerte, alto).
3. Biopsia o aspiracin de la lesin para obtener material para estudio histolgico y
microbiolgico siempre debe ser aplicado en una primera etapa de diagnstico (fuerte, alto).
XXII. Qu es el enfoque apropiado para evaluar IPTBs en pacientes con fiebre y neutropenia?
Recomendaciones
1. Determinar si la presentacin actual de la fiebre y neutropenia es el episodio del paciente inicial
de fiebre y neutropenia, o fiebre persistente e inexplicable de su episodio inicial (despus de 4-
7 das) o un episodio posterior de la fiebre y neutropenia (recurrente) (fuerte, bajo) .
2. Agresivamente determinar la etiologa de la SSTI por aspiracin y / o biopsia de la piel y de las
lesiones de los tejidos blandos y las presentara para su exhaustivas citolgicas / evaluaciones
histolgicas, tincin microbiana y culturas (fuertes, bajo).
3. Estratificar el riesgo de los pacientes con fiebre y neutropenia de acuerdo con la susceptibilidad
a la infeccin: los pacientes de alto riesgo son las que tienen previsto prolongada (> 7 das) y
neutropenia profunda (recuento absoluto de neutrfilos <100 clulas / l) o con una Asociacin
Multinacional de Cuidados de apoyo ( MASCC score) de <21; pacientes de bajo riesgo son las
que tienen previsto breve (<7 das) perodos de neutropenia y pocas comorbilidades (fuertes,
bajos) o con una puntuacin de 21 MASCC (fuerte, moderado).
4. Determinar el alcance de la infeccin a travs de un examen fsico completo, hemocultivos,
radiografa de trax y de imagen adicional (incluyendo la TC de trax) segn lo indicado por
los signos y sntomas clnicos (fuertes, bajo).
XXIII. Cul es el tratamiento antibitico adecuado para pacientes con IPTBs Durante el episodio inicial de
fiebre y neutropenia?
Recomendaciones
1. Hospitalizacin y tratamiento antibacteriano emprico con vancomicina ms antibiticos contra
pseudomonas como cefepima, se recomienda un carbapenem (imipenem-cilastatina o
meropenem o doripenem) o piperacilina-tazobactam (fuerte, alto).
2. Documentado IPTBs clnica y microbiolgica debe ser tratada en base a la susceptibilidad
antimicrobiana de microorganismos aislados (fuertes, altos).
3. Se recomienda que la duracin del tratamiento para la mayora IPTBs bacteriana debe ser 7-14
das (fuerte, moderada).
4. Se recomienda la intervencin quirrgica para drenaje de abscesos de tejidos blandos despus
de la recuperacin de la mdula o de la fascitis necrotizante polimicrobiana progresiva o
mionecrosis (fuerte, bajo).
5. Terapia del factor estimulante de colonias de Adjunto (factor estimulante de colonias de
granulocitos [G-CSF], el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos [GM-
CSF]) o las transfusiones de granulocitos no se recomiendan de forma rutinaria (dbil,
moderado).
6. El aciclovir se debe administrar a pacientes sospechosos o confirmados de tener cutnea
diseminada o virus de la varicela zoster (virus del herpes simple [VHS] o la varicela zoster
virus [VVZ]) Infeccin (fuerte, moderado).
XXIV. Qu es la terapia antimicrobiana apropiada para pacientes con IPTBs durante los episodios
persistentes o recurrentes de fiebre y neutropenia?
Recomendaciones
1. Levaduras y mohos siguen siendo la causa principal de infeccin asociada con fiebre y
neutropenia persistente y recurrente; Por lo tanto, la terapia antifngica emprica (Tabla 6 )
debe aadirse al rgimen antibacteriano (fuerte, alto).
a. Administracin emprico de vancomicina u otros agentes con actividad gram-positivos
(linezolid, daptomicina o ceftaroline, Tabla 7 ) se debe agregar si no lo ha de ser
administrada (fuerte, alto).
b. Candida especies IPTBs debe ser tratada con una equinocandina o, si Candida
parapsilosis se ha aislado, lipdico de anfotericina la formulacin B (fuerte, alta) con
fluconazol como una alternativa aceptable (fuerte, moderada). El tratamiento debe ser
administrado durante 2 semanas despus de la liquidacin de la infeccin o la
resolucin de las lesiones cutneas (fuerte, moderado) torrente sanguneo.
c. Aspergillus IPTBs debe tratarse con voriconazol (fuerte, alto), o de forma alternativa,
las formulaciones lipdicas de anfotericina B, posaconazol o equinocandina durante 6-
12 semanas (fuertes, bajos). Mucor / Rhizopus infecciones deben ser tratadas con
anfotericina B formulacin lipdica ( fuerte, moderado) o posaconazol (fuerte, bajo)
(Tabla 6 ). La adicin de una equinocandina podra considerarse basado en sinergia en
modelos murinos de mucormicosis, y los datos clnicos de observacin (dbil, bajo).
d. Fusarium infecciones especies deben ser tratados con altas dosis de voriconazol o
posaconazol IV (fuerte, bajo).
e. Empiece el tratamiento de organismos bacterianos resistentes a los antibiticos
(Tabla 7 ), en los pacientes actualmente tomando antibiticos (fuerte, moderado).
f. El aciclovir intravenoso, debe aadirse a rgimen antimicrobiano del paciente para las
infecciones cutneas sospechosos o confirmados o difundidos HSV o VZV (fuerte,
moderado).
2. Los cultivos de sangre deben obtenerse y lesiones de la piel en esta poblacin de pacientes
deben ser evaluados por la aspiracin agresiva cultura, biopsia o extirpacin de la lesin, ya
que pueden ser causadas por microbios resistentes, levaduras o mohos (fuerte, moderado).
3. La sensibilidad de una prueba de antgeno fngico de un solo suero (1,3-- D- glucano pruebas
o galactomanano) es baja sobre todo en pacientes que reciben agentes antifngicos, y se
beneficia de las pruebas de laboratorio para el antgeno de hongos o la deteccin de ADN
siguen siendo incompatibles (fuerte, moderada ).
4. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre perifrica para el HSV y VZV puede ser
til para establecer un diagnstico de infeccin diseminada en pacientes con lesiones en la piel
sin explicacin (dbil, moderada).
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Tabla 6.
Estndar dosis de agentes antifngicos
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Tabla 7.
Norma Las dosis de los agentes antimicrobianos activos contra organismos resistentes a mltiples
frmacos-
XXV. Qu es el enfoque apropiado para evaluar IPTBs en pacientes con inmunodeficiencia celular?
Recomendaciones
1. Considere la posibilidad de una consulta inmediata con un dermatlogo familiarizado con
manifestaciones cutneas de la infeccin en pacientes con defectos celulares inmunes (por
ejemplo, aquellos con linfoma, leucemia linfoctica, los receptores de trasplantes de rganos, o
aquellos que reciben medicamentos inmunosupresores, como los factores de necrosis anti-
tumor o ciertos anticuerpos monoclonales) (dbil, baja).
2. Considere la biopsia y el desbridamiento quirrgico precoz en el manejo de estos pacientes
(dbil, baja).
3. Emprico de antibiticos, antifngicos, y / o antivirales deben ser considerados en situaciones
que amenazan la vida (dbil, moderado). El uso de agentes especficos debe ser decidido con la
entrada del equipo de primaria, dermatologa, enfermedades infecciosas, y otros equipos de
consultora (fuerte, moderado).
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INTRODUCCIN
Esta gua de prctica proporciona recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de infecciones de
piel y tejidos blandos (IPTB) en huspedes sanos y equipos comprometidos de todas las edades. Estas
recomendaciones tienen una nueva importancia debido a un aumento dramtico en la frecuencia y
severidad de las infecciones y la aparicin de resistencia a muchos de los agentes antimicrobianos
comnmente utilizados para tratar IPTBs en el pasado. Por ejemplo, hubo un aumento del 29% en los
ingresos hospitalarios totales de estas infecciones entre 2000 y 2004 [ 5 ]. Adems, las visitas al
consultorio del mdico de 6,3 millones por ao son atribuibles a IPTBs [ 6 ]. Del mismo modo, entre
1993 y 2005, las visitas anuales de emergencia por IPTBs aumentaron 1.2 millones a 3.4 millones los
pacientes [ 7 ]. Parte de este aumento de la frecuencia tiene que ver con el surgimiento de la comunidad
asociada a la meticilina-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) [ 5 ].
Estas infecciones tienen diversas etiologas que dependen, en parte, en diferentes contextos
epidemiolgicos. Como resultado, la obtencin de una historia clnica cuidadosa, que incluye
informacin sobre el estado inmunolgico del paciente, localizacin geogrfica, historial de viajes,
reciente trauma o ciruga, terapia antimicrobiana previa, estilo de vida, aficiones, y la exposicin de los
animales o picaduras es esencial en el desarrollo de un adecuado diagnstico diferencial y un ndice
adecuado de sospecha de agentes etiolgicos especficos. El reconocimiento de los resultados del
examen fsico y la comprensin de las relaciones anatmicas de la piel y los tejidos blandos son
cruciales para establecer el diagnstico correcto. En algunos casos, esta informacin es insuficiente y la
biopsia o la aspiracin de tejido puede ser necesaria. Adems, los procedimientos radiogrficos pueden
ser crticos en un pequeo subconjunto de pacientes para determinar el nivel de infeccin y la presencia
de gas, absceso, o un proceso necrotizante. Por ltimo, la exploracin o desbridamiento quirrgico es un
procedimiento de diagnstico, as como la teraputica, importante en los pacientes con infecciones o
mionecrosis necrotizante y pueden ser importantes para huspedes inmunocomprometidos
seleccionados.
La evaluacin clnica de los pacientes con SSTI pretende establecer la causa y la gravedad de la
infeccin y debe tener en cuenta los patrones de resistencia a los antibiticos de patgenos especficos y
local. Muchos microbios diferentes pueden causar infecciones de tejidos blandos, y aunque las bacterias
especficas pueden causar un tipo particular de infeccin, se producen considerables solapamientos en la
presentacin clnica. Las claves para el diagnstico y enfoques algortmicos para el diagnstico se tratan
en detalle en el texto a seguir. Las recomendaciones especficas para el tratamiento, cada uno con una
calificacin que indica la fuerza de la evidencia y las recomendaciones de acuerdo a las Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA) / sistema de clasificacin del Servicio de Salud Pblica
de los EE.UU. para recomendaciones de calificacin en las guas clnicas (Tabla 1 ) [ 2 ]. Las siguientes
24 preguntas clnicas son contestadas:
I. Lo que es apropiado para la evaluacin y el tratamiento del imptigo y ectima?
II. Cul es la evaluacin y el tratamiento para los abscesos cutneos, fornculos, ntrax y quistes
epidermoides inflamadas apropiado?
III. Cul es el tratamiento adecuado para los abscesos cutneos recurrentes?
IV. Lo que es apropiado para la evaluacin y el tratamiento de la erisipela y celulitis?
V. En caso de que los corticosteroides pueden utilizar para complementar el tratamiento con
antibiticos de la celulitis?
VI. Cul es la evaluacin y el manejo de pacientes con celulitis recurrente preferido?
VII. Qu es la gestin preferida de infecciones del sitio quirrgico?
VIII. Cul es la evaluacin y el tratamiento preferente de la fascitis necrotizante, incluyendo
gangrena de Fournier?
IX. Cul es el enfoque adecuado para la gestin de piomiositis?
X. Cul es el enfoque adecuado para la evaluacin y el tratamiento de la gangrena gaseosa o
mionecrosis clostridial?
XI. Cul es el papel de la terapia antimicrobiana preventiva para evitar infecciones por
mordeduras de perro o gato?
XII. Cul es el tratamiento para las heridas relacionadas con la mordedura de animales infectados?
XIII. Debe administrar toxoide tetnico para las heridas por mordeduras de animales?
XIV. En qu pacientes es el cierre primario de la herida apropiado para las mordeduras de los
animales?
XV. Cul es el tratamiento adecuado de ntrax cutneo?
XVI. Cul es el enfoque adecuado para la evaluacin y el tratamiento de angiomatosis y enfermedad
por araazo de gato bacilar?
XVII. Cul es el tratamiento preferido para erisipeloide?
XVIII. Cul es el tratamiento adecuado de muermo?
XIX. Cul es el diagnstico y el tratamiento adecuado de la peste bubnica?
XX. Lo que es apropiado para el diagnstico y tratamiento de la tularemia?
XXI. Cul es el enfoque adecuado para evaluar IPTBs en pacientes inmunocomprometidos?
XXII. Cul es el enfoque adecuado para evaluar IPTBs en pacientes con fiebre y neutropenia?
XXIII. Cul es el tratamiento antibitico adecuado para pacientes con IPTBs durante el episodio
inicial de fiebre y neutropenia?
XXIV. Qu es la terapia antimicrobiana apropiada para pacientes con IPTBs durante los episodios
persistentes o recurrentes de fiebre y neutropenia?
XXV. Cul es el enfoque adecuado para evaluar IPTBs en pacientes con inmunodeficiencia celular?
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GUAS DE PRCTICA
"Las guas de prctica son desarrolladas de forma sistemtica para ayudar a profesionales y pacientes a
tomar decisiones sobre la atencin mdica apropiada en circunstancias clnicas especficas"
[ 8 ]. Atributos de guas de alta calidad se incluyen la validez, fiabilidad, reproducibilidad, aplicabilidad
clnica, flexibilidad clnica, claridad, proceso multidisciplinario, revisin de la evidencia y la
documentacin [ 8 ].
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METODOLOGA
Composicin Panel
Un panel de 10 expertos multidisciplinarios en la gestin de IPTBs en nios y adultos se convoc en
2009. Se hicieron esfuerzos para incluir a representantes de diversas reas geogrficas, los profesionales
peditricos y adultos, y una gran amplitud de especialidades. El panel formado por 10 miembros de
IDSA. Representacin incluy 8 adultos infecciosa mdicos patolgicos, 1 mdico de enfermedades
infecciosas peditricas y 1 cirujano general. Los miembros del panel fueron seleccionados en base a su
experiencia clnica y la investigacin sobre IPTBs diversa, incluyendo infecciones en los equipos
comprometidos, fascitis necrotizante, gangrena gaseosa, celulitis y abscesos cutneos e infecciones
despus de la ciruga y de los animales y las mordeduras humanas. Finalmente, se seleccionaron algunos
de los miembros sobre la base de su experiencia para microbios especficos tales como estafilococos,
estreptococos, Clostridium especies y anaerobios. Dos miembros fueron seleccionados para proporcionar
congruencia con las Directrices Panel IDSA / MRSA.
Revisin de la literatura y anlisis
Las recomendaciones de esta gua se han desarrollado despus de una revisin de estudios publicados en
Ingls, aunque los artculos en lengua extranjera se incluyen en algunas de las revisiones Cochrane se
resumen en esta gua. Los estudios fueron identificados a travs de la Biblioteca del Congreso, LISTA
(EBSCO) y PubMed busca de contenido sin lmites de fecha utilizando los encabezamientos de
materia. Ejemplos de palabras clave que se utilizan para realizar bsquedas en la literatura fueron las
siguientes: infecciones absceso de la piel (recurrentes y recurrentes), mordeduras de perro, piel y tejidos
blandos, celulitis, erisipela, infecciones de la herida quirrgica, heridas, Estafilococo, Estreptococo,
mordeduras de gato, el ttanos, heridas por mordeduras (cuidado y cierre), el riego, la amoxicilina,
amoxicilina-clavulnico, cefuroxima, levofloxacina, moxifloxacina, sulfametoxazol-trimetoprima,
eritromicina, azitromicina.
Descripcin general del proceso
Para evaluar las pruebas, el Grupo Especial sigui un proceso coherente con otras pautas de la IDSA. El
proceso de valoracin de la prueba se basa en el Manual de la IDSA sobre Guas de Prctica Clnica de
Desarrollo e involucr a una ponderacin sistemtica de la calidad de la evidencia y el grado de
recomendacin utilizando la clasificacin de las recomendaciones de la evaluacin, desarrollo y
evaluacin del sistema (GRADE) (Tabla 1 ) [ 1 - 4 , 9 , 10 ]. GRADO es un sistema de nueva creacin
para la clasificacin de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones para el cuidado de
la salud [ 2 , 11 ].
Los miembros del panel fueron divididos en pares, que consiste en autores primarios y secundarios. Se
pidi a cada autor a la revisin de la literatura, evaluar la evidencia y determinar la fuerza de las
recomendaciones, junto con un resumen de la evidencia que soporta cada recomendacin. El panel
revis todas las recomendaciones, su fuerza y calidad de la evidencia. Las discrepancias fueron
discutidas y resueltas, y todos los miembros del grupo estn de acuerdo con las recomendaciones finales.
Consenso de Desarrollo Basado en la Evidencia
El panel se reuni dos veces para las reuniones cara a cara y lleva a cabo teleconferencias en 6 ocasiones
para completar la obra de la directriz. El propsito de las teleconferencias fue discutir las preguntas
clnicas que deben abordarse, asignar temas para la revisin y redaccin del proyecto inicial, y discutir
recomendaciones. El panel en su conjunto revis todas las secciones individuales. La gua fue revisado y
aprobado por el Comit de Normas de la IDSA y Guas de Prctica (SPGC) y Consejo de
Administracin y la aprobacin de las Enfermedades Infecciosas Peditricas de la Sociedad (PIDS).
Directrices y Conflictos de Inters
El panel de expertos cumplido con la norma de la IDSA sobre conflictos de intereses, lo que requiere la
revelacin de cualquier inters financiero o de otro tipo que pudiera interpretarse como constitutivas de
un conflicto real, potencial o aparente. Los miembros del panel fueron proporcionados conflictos de
declaracin de divulgacin de inters de la IDSA y se les pidi que identificaran vnculos con empresas
que desarrollan productos que pudieran resultar afectadas por la promulgacin de la directriz. Se solicit
informacin sobre empleo, consultora, propiedad de acciones, honorarios, financiacin de investigacin,
testimonio de expertos, y la membresa en los comits consultivos de la empresa. Las decisiones fueron
tomadas en una base de caso por caso, en cuanto a si el papel de un individuo debe ser limitado como
consecuencia de un conflicto. Los posibles conflictos de inters, se enumeran en la seccin de
Agradecimientos.
Fechas de Revisin
A intervalos anuales, el presidente del panel, el asesor de enlace SPGC, y el presidente de la SPGC
determinar la necesidad de revisin de las directrices sobre la base de un examen de la literatura
actual. Si es necesario, todo el panel se volver a reunir para discutir posibles cambios.Cuando sea
apropiado, el panel recomendar la revisin de las directrices para la SPGC y tabla IDSA y otras
organizaciones colaboradoras para su revisin y aprobacin.
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RECOMENDACIONES PARA imptigo y ectima
I. Qu es el apropiado para la evaluacin y tratamiento del imptigo y Ectima?
Recomendaciones
1. Tincin y cultivo del pus o exudado de las lesiones cutneas de imptigo y ectima Gram son
recomendados para ayudar a identificar si el Staphylococcus aureus y / o un -
hemolticoStreptococcus es la causa (fuerte, moderado), pero el tratamiento sin estos estudios
es razonable en el tpico casos (fuerte, moderado).
2. Bullosa e imptigo nonbullous se pueden tratar con antibiticos orales o tpicos, pero se
recomienda la terapia oral para los pacientes con lesiones mltiples o en brotes que afectan a
varias personas para ayudar a disminuir la transmisin de la infeccin. El tratamiento para el
ectima debe ser un antimicrobiano oral.
a. Tratamiento del imptigo bulloso y nonbullous debe ser, ya sea con mupirocina tpica
o retapamulin dos veces al da (bid) durante 5 das (fuerte, alto).
b. La terapia oral para ectima o imptigo debera ser un rgimen de 7 das con un agente
activo contra S. aureus a menos que las culturas producen estreptococos sola (cuando
la penicilina oral es el agente recomendado) (fuerte, alto). Debido a
que S. aureus aislados de imptigo y ectima se suele recomendar sensible a meticilina,
dicloxacilina o cefalexina. Cuando MRSA se sospecha o se confirma, se recomienda la
doxiciclina, clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol o (SMX-TMP) (fuerte,
moderado).
c. Antimicrobianos sistmicos deben ser utilizados para las infecciones durante los brotes
de la glomerulonefritis post-estreptoccica para ayudar a eliminar las cepas
nefritognicas de Streptococcus pyogenes de la comunidad (fuerte, moderado).
Resumen de evidencia
El imptigo puede ser bulloso o nonbullous [ 12 ]. Imptigo ampolloso es causada por cepas
de S. aureus que producen una toxina que escinde la unin dermo-epidrmica para formar vesicopstulas
frgiles, delgados techada. Estas lesiones pueden romperse, creando, erosiones eritematosas costrosa, a
menudo rodeadas por un collar de los restos del techo. Imptigo Nonbullous puede ocurrir por
infecciones con estreptococos -hemoltico o S. aureus , o ambos en combinacin [ 12 ].El imptigo
empieza como ppulas eritematosas que evolucionan rpidamente en vesculas y pstulas que se
rompen, con la descarga seca formando costras de color miel sobre una base eritematosa.
Ectima es una enfermedad ms profunda que el imptigo, y S. aureus y / o estreptococos pueden ser la
causa. Las lesiones comienzan como vesculas que se rompen, dando como resultado, lceras
eritematosas circulares con costras adherentes, a menudo con edema circundante eritematosa. A
diferencia del imptigo, el ectima cura con cicatrices [ 12 ].
Culturas del lquido de la vescula, pus, erosiones o lceras de establecer la causa. A menos que las
culturas producen estreptococos sola, la terapia antimicrobiana debe ser activa en contra de
ambos S. aureus y estreptococos [ 12 ]. Penicilina o cefalosporinas de primera generacin orales
penicilinasa resistentes suelen ser eficaces ya que la mayora de estafilococos aislados de imptigo y
ectima son susceptibles a la meticilina [ 13 ]. Alternativas para los pacientes alrgicos a la penicilina o
infecciones con MRSA incluyen doxiciclina, clindamicina o SMX-TMP.Cuando los estreptococos por s
solas son la causa, la penicilina es el frmaco de eleccin, con un macrlido o clindamicina como una
alternativa para los pacientes alrgicos a la penicilina. El tratamiento tpico con mupirocina [ 12 ] o
retapamulina [ 14 ] es tan eficaz como antimicrobianos orales para el imptigo. La experiencia clnica
sugiere que se prefiere la terapia sistmica en pacientes con mltiples lesiones o en brotes que afectan a
varias personas, para ayudar a disminuir la transmisin de la infeccin [ 15 ] (Tabla 2 ).
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RECOMENDACIONES PARA LA PIEL PURULENT y tejidos blandos
II. Qu es la evaluacin y el tratamiento apropiados para purulenta IPTBs (abscesos cutneos, fornculos,
ntrax, y se inflama epidermoides quistes)?(Figura 1 )
Recomendaciones
1. Tincin y cultivo del pus de ntrax y abscesos Gram son recomendables, pero el tratamiento sin
estos estudios es razonable en los casos tpicos (fuerte, moderado).
2. No se recomienda el cultivo y tincin de pus de los quistes epidermoides inflamadas Gram
(fuerte, moderado).
3. La incisin y el drenaje es el tratamiento recomendado para los quistes epidermoides
inflamadas, carbuncos, abscesos y fornculos grandes (fuertes, alto).
4. La decisin de administrar antibiticos dirigidos contra S. aureuscomo un complemento a la
incisin y el drenaje debe hacerse sobre la base de la presencia o ausencia de sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), tales como la temperatura> 38 C o <36 C,
taquipnea> 24 respiraciones por minuto, taquicardia> 90 latidos por minutos, o glbulos
blancos recuento> 12 000 o <400 clulas / l (moderado; Figura 1) (fuerte, bajo). Un antibitico
activo contra MRSA se recomienda para los pacientes con ntrax o abscesos que padecen de
trastornos notablemente las defensas del husped y en pacientes con SIRS (Figura 1 ,
Tabla 2) (fuerte, bajo).
Resumen de evidencia
Los abscesos cutneos
Los abscesos cutneos son acumulaciones de pus dentro de la dermis y los tejidos profundos de la
piel. Por lo general son, tierna y ndulos rojos dolorosos fluctuantes, a menudo coronadas por una
pstula y rodeadas por un borde de la hinchazn eritematosa. Los abscesos cutneos pueden ser
polimicrobiana, que contiene flora de la piel o de los organismos regionales de las membranas mucosas
adyacentes, pero S. aureus solo causa un gran porcentaje de abscesos de la piel, con un nmero
sustancial debido a las cepas de MRSA [ 16 - 18 ].
Los quistes epidermoides (o de inclusin epidrmico), a menudo los quistes sebceos errneamente
etiquetados, contienen normalmente flora de la piel en un material queratinoso cursi. Cuando se
producen la inflamacin y la purulencia, que son una reaccin a la ruptura de la pared del quiste y
extrusin de su contenido en la dermis, en lugar de un proceso infeccioso real [ 19 ].
Incisin, evacuacin de pus y las impurezas, y en la exploracin de la cavidad para romper loculaciones
proporciona un tratamiento eficaz de los abscesos cutneos y quistes epidermoides inflamadas. Un
ensayo aleatorio que compara la incisin y el drenaje de los abscesos cutneos a guiada por ecografa
aspiracin con aguja de los abscesos mostr que la aspiracin fue un xito en slo el 25% de los casos en
general y <10% de las infecciones por MRSA [ 20 ]. En consecuencia, no se recomienda esta forma de
tratamiento. Basta con que cubre la zona quirrgica con un apsito seco suele ser el tratamiento ms
fcil y efectiva de la herida [ 21 ,22 ]. Algunos clnicos cerrar la herida con puntos de sutura o empacar
con gasa u otro material absorbente. Un estudio pequeo, sin embargo, encontr que el embalaje
causado ms dolor y no mejor la cicatrizacin en comparacin con apenas cubriendo el sitio de la
incisin con una gasa estril [ 23 ].
La adicin de antibiticos sistmicos a la incisin y el drenaje de los abscesos cutneos no mejora las
tasas de curacin [ 17 , 21 , 22 , 24 , 25], incluso en las debidas a MRSA, pero no tienen un efecto
modesto sobre el tiempo hasta la recurrencia de otros abscesos [ 17 , 25 ]. Sin embargo, los antibiticos
sistmicos deben administrarse a los pacientes con las defensas severamente deteriorados acogida o
signos o sntomas de infeccin sistmica (Figura 1 , Tabla 2 ). Adems, varios abscesos, extremos de la
edad y la falta de respuesta a la incisin y drenaje solo son ajustes adicionales en los que la terapia
antimicrobiana sistmica debe ser considerado.
Los fornculos y Carbuncos
Los fornculos (o "hierve") son las infecciones del folculo piloso, por lo general causada por S. aureus ,
en el que la supuracin se extiende a travs de la dermis en el tejido subcutneo, donde un pequeo
forma un absceso. Se diferencian de foliculitis, en el que la inflamacin es ms superficial y pus est
limitada a la epidermis. Clnicamente, fornculos son ndulos inflamatorios con pstulas que recubre a
travs del cual emerge el cabello. La infeccin que implica varios folculos adyacentes produce un
ntrax, una masa inflamatoria coalescente con drenaje de pus mltiples orificios foliculares. Los ntrax
se desarrollan ms comnmente en la parte posterior del cuello, especialmente en las personas con
diabetes.Estos suelen ser ms grande y ms profundo que los fornculos.
Los fornculos menudo se rompen y drenan espontneamente o despus del tratamiento con calor
hmedo. La mayora de los grandes fornculos y carbuncos todos deben ser tratados con incisin y
drenaje.Antimicrobianos sistmicos son generalmente innecesarias, a menos que la fiebre u otra
evidencia de infeccin sistmica est presente (Figura 1 ).
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RECOMENDACIONES PARA ABSCESOS recurrente de la piel
III. Cul es el tratamiento adecuado para los abscesos cutneos recurrentes?
Recomendaciones
1. Un absceso recurrente en un sitio de la infeccin anterior debe investigarse para conocer sus
causas locales como un quiste pilonidal, hidradenitis supurativa, o material extrao (fuerte,
moderado).
2. Abscesos recurrentes deben ser drenados y cultivados temprano en el curso de la infeccin
(fuerte, moderado).
3. Cultura absceso y tratar con un 5 - a curso de 10 das de un antibitico activo contra los
patgenos aislados (dbil, baja).
4. Considere la posibilidad de un rgimen de descolonizacin de 5 das dos veces al da de
mupirocina intranasal, lavados de clorhexidina al da, y la descontaminacin diaria de artculos
personales como toallas, sbanas y ropa para el recurrente S.aureus infeccin (dbil, baja).
5. Los pacientes adultos deben ser evaluados para los trastornos de neutrfilos si abscesos
recurrentes comenzaron en la primera infancia (fuerte, moderado).
Resumen de evidencia
Un absceso recurrente en un sitio anterior de la infeccin puede ser causada por factores locales, tales
como materias extraas, hidradenitis supurativa, o quiste pilonidal [ 26 , 27 ], la erradicacin de los
cuales puede ser curativa. Incisin y drenaje deben realizarse para los abscesos recurrentes. Se
desconocen las ventajas de la terapia antimicrobiana coadyuvante en la prevencin de las
recurrencias. Ensayos Mayores aleatorizados mostraron que intranasal dos veces al da durante 5 das
mupirocina cada mes [ 28 ] o un programa de 3 meses de clindamicina por va oral 150 mg al da [ 29 ]
redujo la tasa de nuevas infecciones. Si tales regmenes son eficaces en la era actual de MRSA adquirida
en la comunidad es poco clara [ 30 ]. En un ensayo aleatorizado, dos aplicaciones diarias de mupirocina
nasal durante 5 das entre el personal militar que llevaron a MRSA en la nariz no redujo la frecuencia de
las infecciones posteriores de la piel [ 30 , 31 ]. Fregar el cuerpo tres veces por semana con paos
impregnados con clorhexidina despus de la ducha estaba tambin considera ineficaz [ 32 ]. Una
descolonizacin 5 das con mupirocina intranasal dos veces al da y el bao diario con clorhexidina
[ 32 ] o diluir blanqueador (1/4-1/2 taza de cloro por cada cuarto de bao completo) para la prevencin
de las recurrencias se puede considerar, pero los datos acerca de la eficacia son escasa. Un estudio no
controlado inform la terminacin de una epidemia de la forunculosis en un pueblo por el uso de
mupirocina, limpiador antibacterial para manos, y el lavado diario de toallas, sbanas, los peines,
maquinillas de afeitar y [33 ]. Un estudio reciente en los nios que se encuentran el empleo de medidas
preventivas para el paciente y los contactos en el hogar como resultado significativamente menos
recidivas en el paciente que la contratacin de las medidas en el paciente slo [ 34 ]. Dado que los
pacientes con disfuncin de los neutrfilos se desarrollan abscesos recurrentes en la niez temprana, los
pacientes que desarrollan abscesos durante la edad adulta no necesitan evaluacin de la funcin de los
neutrfilos.
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RECOMENDACIONES PARA ERISIPELA Y CELULITIS
IV. Lo que es apropiado para la Evaluacin y Tratamiento de la erisipela y celulitis?
Recomendaciones
1. Los cultivos de sangre o aspirados, biopsias cutneas, o hisopos no se recomiendan de forma
rutinaria (fuerte, moderado).
2. Se recomiendan cultivos de sangre (fuerte, moderada), y cutnea y el examen microscpico de
los aspirados cutneas, biopsias, o hisopos deben considerarse en los pacientes con tumores
malignos en la quimioterapia, neutropenia severa inmunodeficiencia mediada por clulas,
lesiones de inmersin, y mordeduras de animales (dbil , moderada).
3. Los casos tpicos de la celulitis sin signos sistmicos de infeccin deben recibir un agente
antimicrobiano que es activa contra estreptococos (leve; Figura 1) (fuerte, moderada). Para la
celulitis con signos sistmicos de infeccin (SSTI no purulenta moderada; Figura 1) se indican
antibiticos sistmicos. Muchos mdicos podran incluir cobertura contra MSSA (dbil,
baja). Para los pacientes cuya celulitis se asocia con trauma penetrante, la evidencia de
infeccin por MRSA en otras partes, la colonizacin nasal con MRSA, el uso de drogas
inyectables, drenaje purulento o SIRS (no purulenta severa), se recomienda la vancomicina u
otro antimicrobiano eficaz tanto contra el MRSA y estreptococos (fuerte, moderado). En
pacientes severamente comprometidos (como se define en la pregunta 13), la cobertura
antimicrobiana de amplio espectro puede considerarse (dbil, moderado). Vancomicina ms
piperacilina-tazobactam o imipenem-meropenem se recomienda como un rgimen razonable
emprica para la infeccin grave (fuerte, moderado).
4. La duracin recomendada de la terapia antimicrobiana es de 5 das, pero el tratamiento debe ser
ampliado si la infeccin no ha mejorado en este perodo de tiempo (fuerte, alto).
5. La elevacin de la zona afectada y tratamiento de los factores predisponentes, tales como
edema o trastornos cutneos subyacentes, se recomienda (fuerte, moderado).
6. En menor celulitis de la extremidad, los mdicos deben examinar cuidadosamente los espacios
interdigitales de los pies, porque el tratamiento de fisuras, descamacin o maceracin puede
erradicar la colonizacin por patgenos y reducir la incidencia de infecciones recurrentes
(fuerte, moderado).
7. Se recomienda la terapia para pacientes ambulatorios para pacientes que no disponen de SIRS,
estado mental alterado, o inestabilidad hemodinmica (no purulenta leve; Figura 1) (fuerte,
moderado). La hospitalizacin se recomienda si se sospecha de una infeccin ms profunda o
necrotizante, para los pacientes con mala adherencia al tratamiento, la infeccin en un paciente
gravemente inmunocomprometidos, o si el tratamiento ambulatorio est fallando (no purulenta
moderada o grave; Figura 1) (fuerte, moderado) .
Resumen de evidencia
"Celulitis" y "erisipela" se refieren a difundir, superficial, contagio de infecciones de la piel. El trmino
"celulitis" no es apropiado para la inflamacin cutnea asociada con acumulaciones de pus, como en la
bursitis sptica, fornculos o abscesos de la piel. Por ejemplo, cuando el enrojecimiento cutneo, calor,
sensibilidad y edema rodean un foco supurativas como una bursa infectada, la terminologa apropiada es
"bursitis sptica con la inflamacin que rodea," en lugar de "bursitis sptica con celulitis circundante."
Esta distincin es clnicamente importante , para el tratamiento primario de la celulitis es la terapia
antimicrobiana, mientras que para las colecciones purulentas el componente principal de gestin es el
drenaje del pus, con la terapia antimicrobiana, ya sea siendo innecesaria o tener un papel subsidiario
(Figura 1 y Tabla 2 ).
El trmino "erisipela" tiene 3 significados diferentes: (1) para algunos, la erisipela es una infeccin
limitada a la dermis superior, incluyendo los vasos linfticos superficiales, mientras que la celulitis
afecta a la dermis profunda y la grasa subcutnea, y en la erisipela examen supuestamente ha precisados
fronteras de la inflamacin de la celulitis; (2), para muchos, la erisipela se ha utilizado para referirse a la
celulitis que afecta slo la cara; y (3) para los dems, sobre todo en los pases europeos, celulitis y
erisipela son sinnimos [ 35 ].
Estas infecciones causan reas de eritema de rpida propagacin, hinchazn, sensibilidad y calor, a veces
acompaada de linfangitis e inflamacin de los ganglios linfticos regionales. La superficie de la piel
puede ser similar a una cscara de naranja ( piel de naranja ), debido a un edema cutneo superficial que
rodea los folculos pilosos de la piel y causar hoyuelos debido a que los folculos permanecen atados a la
dermis subyacente. Vesculas, ampollas y hemorragia cutnea en forma de petequias o equimosis pueden
desarrollar. Las manifestaciones sistmicas son generalmente leves, pero la fiebre, taquicardia,
confusin, hipotensin, leucocitosis y a veces estn presentes y pueden ocurrir horas antes de que
aparezcan las anormalidades de la piel.
Estas infecciones se presentan cuando los microbios infringen la superficie cutnea, especialmente en
pacientes con piel frgil o disminuidas las defensas del husped locales de las condiciones tales como la
obesidad, trauma cutneo anterior (incluso la ciruga), episodios previos de celulitis y edema de la
insuficiencia venosa o linfedema [ 36 ,37 ]. El origen de la superficie de la piel alterada puede ser obvio,
como trauma, ulceracin e inflamacin cutnea preexistente, pero a menudo las lesiones de la piel son
pequeas y clnicamente inaparente. Estas infecciones son ms comunes en las piernas. Los
hemocultivos son generalmente positivos en 5% de los casos [ 38 ]. El rendimiento de los cultivos de
aspiraciones con aguja de la piel inflamada vara de 5% a aproximadamente el 40% [ 39 - 46 ]. Las
diferencias en la sensibilidad de diagnstico y especificidad son debido a la variedad de poblaciones de
pacientes estudiados, las definiciones de la celulitis, la inclusin o exclusin de los casos asociados con
abscesos, y la determinacin de si los aislados son patgenos o contaminantes.
Los cultivos de las muestras de biopsia punch producen un organismo en el 20% -30% de los casos
[ 39 , 47 ], pero la concentracin de bacterias en los tejidos suele ser bastante bajo [ 47 ]. Los datos
combinados a partir de cultivos de especmenes, los estudios serolgicos [ 41 , 48 - 51 ], y otros mtodos
(por ejemplo, tincin inmunohistoqumica para detectar antgenos en biopsias de piel [ 51 , 52 ]), sugiere
que la gran mayora de estas infecciones surgen de estreptococos, a menudo grupo A, pero tambin de
otros grupos, tales como B, C, F o G. La fuente de estos patgenos es con frecuencia poco claros, pero
en muchos casos de celulitis de la pierna, los estreptococos responsables residen en macerada, escamosa,
o del pie interdigital fisurada espacios [ 53 , 54 ].Esta observacin pone de relieve la importancia de la
deteccin y tratamiento de la tinea pedis, eritrasma, y otras causas de anomalas web del dedo del pie. De
vez en cuando, el depsito de los estreptococos es el canal anal [ 55 ] o la vagina, especialmente para el
grupo B celulitis estreptoccica en pacientes con cncer ginecolgico anterior tratado con ciruga y
terapia de radiacin. Staphylococcus aureus causa menos frecuencia la celulitis, pero los casos debido a
este organismo estn tpicamente asociados con una herida abierta o un traumatismo penetrante anterior,
incluyendo los sitios de la inyeccin de drogas ilcitas.Varios otros organismos pueden causar celulitis,
pero por lo general slo en circunstancias especiales, como las mordeduras de animales, de agua dulce o
lesiones de inmersin de agua salada, neutropenia, o severa inmunodeficiencia mediada por clulas.
Los cultivos de sangre, los aspirados de tejidos o biopsias de la piel no son necesarias para los casos
tpicos de la celulitis. Los cultivos de sangre deben obtenerse y culturas de biopsia de piel o aspirado
considerado para los pacientes con tumores malignos, las caractersticas sistmicas graves (como fiebre
alta e hipotensin), y los factores predisponentes inusuales, como las lesiones por inmersin, mordeduras
de animales, neutropenia, y grave mediada por clulas inmunodeficiencia [ 42 ].
La terapia para los casos tpicos de la celulitis debe incluir un antibitico activo contra los estreptococos
(Tabla 2 ). Un gran porcentaje de los pacientes pueden recibir medicamentos por va oral desde el
principio para la celulitis tpica [ 56 ], y los antibiticos adecuados para la mayora de los pacientes son
la penicilina, amoxicilina, amoxicilina-clavulnico, dicloxacilina, cefalexina o clindamicina. En los
casos de celulitis sin complicaciones, un curso de 5 das de terapia antimicrobiana es tan eficaz como un
tratamiento de 10 das, si la mejora clnica se ha producido en 5 das [ 57 ]. En un estudio retrospectivo
de celulitis y abscesos que requieren hospitalizacin, la duracin media del tratamiento fue de 2 semanas
y slo alrededor de un tercio de los pacientes recibieron un tratamiento especfico para gram-positivas
patgenos [ 58 ]. Dos tercios recibieron tratamiento de muy amplio espectro, y la tasa de fracaso del
12% no fue diferente, independientemente de espectro de tratamiento. En algunos pacientes, la
inflamacin cutnea y caractersticas sistmicas empeoran despus de iniciar el tratamiento,
probablemente debido a la destruccin repentina de los patgenos libera enzimas potentes que aumentan
la inflamacin local.
El SARM es una causa poco frecuente de celulitis tpica. Un estudio prospectivo de pacientes con
celulitis en un centro mdico con una alta incidencia de otras IPTBs relacionadas con SARM demostr
que el tratamiento con -lactmicos, tales como la cefazolina o oxacilina, tuvo xito en el 96% de los
pacientes, lo que sugiere que la celulitis debido a MRSA es poco frecuentes y el tratamiento para ese
organismo suele ser innecesaria [ 50 ]. Sin embargo, la cobertura para el MRSA puede ser prudente en la
celulitis asociada con trauma penetrante, especialmente por el uso de drogas ilcitas, drenaje purulento o
con evidencia concurrente de infeccin por MRSA en otras partes. Opciones para el tratamiento de
MRSA en esas circunstancias (Tabla 2 ) son los medicamentos intravenosos (vancomicina, daptomicina,
linezolid o telavancina) o la terapia oral con doxiciclina, clindamicina, o SMX-TMP. Si se desea la
cobertura tanto para los estreptococos y MRSA para la terapia oral, las opciones incluyen clindamicina
solo o la combinacin de cualquiera de SMX-TMP o doxiciclina con una-lactama (por ejemplo,
penicilina, cefalexina, amoxicilina o). La actividad de la doxiciclina y la SMX-TMP contra los
estreptococos -hemolticos no se conoce, y en ausencia de absceso, lcera, o drenaje purulento, se
recomienda la monoterapia con -lactama. Esto se fundamenta en un estudio doble ciego reciente que
muestra que una combinacin de SMX-TMP ms cefalexina no fue ms eficaz que la cefalexina solos en
la celulitis pura [59 ]. Elevacin de la zona afectada acelera mejora mediante la promocin de drenaje
por gravedad del edema y sustancias inflamatorias. Los pacientes tambin deben recibir tratamiento para
cualquier condicin predisponentes, como la tia del pie, trauma, o eczema venoso ("dermatitis por
estasis").
Agentes anti-inflamatorios V. debe ser usado para complementar Tratamiento antibitico de la celulitis?
Recomendacin
1. Los corticosteroides sistmicos (por ejemplo, prednisona 40 mg al da durante 7 das) podran
considerarse en pacientes adultos no diabticos con celulitis (dbil, moderado).
Resumen de evidencia
El tratamiento de la inflamacin en estas infecciones mediante la combinacin de la terapia
antimicrobiana, ya sea con un agente antiinflamatorio no esteroide (ibuprofeno 400 mg 4 veces al da
[qid] durante 5 das) o corticosteroides sistmicos acelera significativamente la mejora clnica en
comparacin con la terapia antimicrobiana sola [ 60 , 61]. En un ensayo aleatorizado, doble ciego,
controlado con placebo de 108 pacientes no diabticos adultos, demostr que un curso de 8 das de
corticosteroides orales en combinacin con la terapia antimicrobiana llev a una resolucin clnica
significativamente ms rpida de la celulitis (principalmente de las piernas) que a los antimicrobianos
terapia sola [ 61, 62 ]. El seguimiento a largo plazo de estos pacientes no mostr diferencias en la
recidiva o recurrencia [ 61 , 62 ]. Los beneficios de los corticosteroides sistmicos en esta situacin son
consistentes con su eficacia y seguridad como tratamiento adyuvante en otras infecciones [ 63]. El
clnico debe asegurarse de que una infeccin ms profunda, como la fascitis necrotizante no est
presente.
La mayora de los pacientes pueden recibir tratamiento sin hospitalizacin [ 63 , 64 ]. La hospitalizacin
est indicada en la sospecha de infeccin necrotizante o para pacientes con manifestaciones sistmicas
graves, como fiebre, delirio, o hipotensin. Otras indicaciones incluyen la mala respuesta al tratamiento
ambulatorio, inmunodepresin grave, y problemas con la adherencia del paciente al tratamiento.
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RECOMENDACIONES PARA PACIENTES CON CELULITIS PERIDICOS
VI. Qu es la evaluacin y manejo de pacientes con celulitis recurrente preferente?
Recomendaciones
1. Identificar y tratar las condiciones predisponentes como el edema, la obesidad, el eczema, la
insuficiencia venosa, y anomalas web del dedo del pie (fuerte, moderado). Estas prcticas se
deben realizar como parte del cuidado rutinario del paciente y, ciertamente, durante la fase
aguda de la celulitis (fuerte, moderado).
2. La administracin de antibiticos profilcticos, como la penicilina por va oral o la oferta la
eritromicina para 4-52 semanas, o penicilina benzatina intramuscular cada 2-4 semanas, debe
ser considerado en pacientes con 3-4 episodios de celulitis por ao a pesar de los intentos para
tratar o predisponente de control factores (dbiles, moderadas). Este programa debe continuar
tanto tiempo como los factores predisponentes persisten (fuerte, moderado).
Resumen de evidencia
Los pacientes con un ataque previo de la celulitis, especialmente relacionados con las piernas, tienen
tasas anuales recurrencias de alrededor del 8% al 20% [ 65 - 67 ]. La infeccin ocurre generalmente en la
misma zona que el episodio anterior. El edema, especialmente linfedema y otros factores de riesgo
locales, tales como la insuficiencia venosa, trauma anterior (incluyendo ciruga) a la zona, y tinea pedis o
otras anormalidades web del dedo del pie [ 65 - 71 ], aumentan la frecuencia de las recidivas. Otros
factores predisponentes son la obesidad, el tabaquismo, antecedentes de cncer, y la falta de vivienda
[ 66 , 67 , 71 ].Hacer frente a estos factores puede disminuir la frecuencia de las recurrencias, pero la
evidencia de cualquier tal beneficio es escaso. Para los pacientes con recurrencias a pesar de estos
esfuerzos, la profilaxis antimicrobiana pueden reducir la frecuencia de los episodios futuros. Dos
ensayos aleatorios utilizando penicilina oral dos veces al da o eritromicina demostraron una reduccin
sustancial en las recurrencias entre los receptores de antibiticos en comparacin con los controles
[ 72, 73 ]. Un estudio observacional de inyecciones intramusculares mensuales de 1,2 millones de
unidades de penicilina benzatnica encontr que este tratamiento era beneficioso slo en el subgrupo de
pacientes que no tenan factores predisponentes identificables de recidiva [ 74 ]. En un estudio de
pacientes con celulitis recurrente involucra linfedema del brazo causada por el tratamiento del cncer de
mama, 2,4 millones de unidades de penicilina benzatnica intramuscular cada dos semanas parecan
reducir la frecuencia de los episodios, pero no hubo grupo de control [ 75 ]. La duracin del tratamiento
es de carcter indefinido, y las infecciones puede reaparecer una vez que la profilaxis se suspendi. Por
ejemplo, un estudio doble ciego comparativo reciente demostr que fenoximetilo penicilina da como 250
mg dos veces al da durante 12 meses aumentaron el tiempo hasta la recurrencia de 626 das frente a 532
das en el grupo control y la disminucin de la frecuencia de recurrencia del 37% al 22% [ 76 ].
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RECOMENDACIONES PARA infecciones del sitio quirrgico
VII. Qu es la Gestin de Preferencia de infecciones del sitio quirrgico?
Recomendaciones
1. La retirada de puntos, ms de la incisin y el drenaje se deben realizar para las infecciones del
sitio quirrgico (fuertes, bajos).
2. Terapia antimicrobiana sistmica adyuvante no est indicada de rutina, pero en conjuncin con
incisin y drenaje puede ser beneficioso para las infecciones del sitio quirrgico asociados con
una respuesta sistmica significativa (Figura 2 ), tales como el eritema y la induracin que se
extiende> 5 cm del borde de la herida, la temperatura> 38,5 C, frecuencia cardaca> 110
latidos / minuto, o de glbulos blancos (WBC)> 12 000/L (dbil, baja).
3. Un breve curso de la terapia antimicrobiana sistmica est indicada en pacientes con
infecciones del sitio quirrgico siguientes operaciones de limpieza en el tronco, la cabeza y el
cuello o las extremidades que tambin tienen signos sistmicos de infeccin (fuertes, bajo).
4. Una cefalosporina de primera generacin o un penicilina antiestafiloccica de susceptibles a la
meticilina Staphylococcus aureus (MSSA) o vancomicina, linezolid, daptomicina, telavancina
o ceftaroline donde los factores de riesgo para MRSA son altos (colonizacin nasal, infeccin
de MRSA antes, la reciente hospitalizacin, antibiticos recientes) se recomienda (fuerte, bajo).
5. Se recomiendan agentes activos contra las bacterias y los anaerobios, tales como una
cefalosporina o fluoroquinolona en combinacin con metronidazol gram-negativo para las
infecciones siguientes operaciones en la axila, gastrointestinal (GI), el perineo, o tracto genital
femenino (Tabla 2 ) (fuerte, bajo ).
Resumen de evidencia
Infecciones de la herida, o las infecciones del sitio quirrgico (ISQ) son el efecto secundario ms comn
que afecta a los pacientes quirrgicos hospitalizados [ 77 ]. Los datos del Sistema de Vigilancia de
Infeccin Nosocomial Nacional (NNIS) muestran una incidencia promedio de SSI de 2,6%,
representando el 38% de las infecciones nosocomiales en pacientes quirrgicos [ 78 ]. La frecuencia de
SSI est claramente relacionado con la categora de la operacin, con las operaciones de limpia y de bajo
riesgo (por la clasificacin NNIS) que tiene la incidencia ms baja y mayores tasas de infeccin
contaminados y las operaciones de alto riesgo que tienen [79 ]. Desafortunadamente, no existen estudios
que han comparado con objetividad los tratamientos para el SSI.
SSI se dividen en las categoras de incisional superficial SSI, incisionales profundas SSI, y de rgano /
espacio SSI [ 78 ]. Superficial incisional ISQ implica slo el espacio subcutneo, entre la piel y la fascia
muscular de base, se produce dentro de los 30 das siguientes a la ciruga, y se documentan con por lo
menos 1 de los siguientes: (1) el drenaje purulento de la incisin, (2) la cultura positiva de forma
asptica lquido obtenido o el tejido de la herida superficial, (3) los signos y sntomas de dolor o
sensibilidad, inflamacin y eritema despus de la incisin locales se abre por el cirujano (a menos que el
cultivo negativo), o (4) el diagnstico de SSI por el cirujano a cargo o mdico basndose en su
experiencia y la opinin de expertos. Una infeccin profunda incisional involucra el tejido blando
profundo (por ejemplo, la fascia y el msculo), y se produce dentro de los 30 das de la operacin o el
plazo de 1 ao si se insert una prtesis y tiene los mismos resultados que se describen para un incisional
superficial SSI. Un rgano / espacio SSI tiene las mismas limitaciones de tiempo y las pruebas para la
infeccin como un SSI incisionales profundas, y puede afectar a cualquier parte de la anatoma (rganos
o espacios) distinta de la incisin quirrgica inicial [ 78 ]. Los ejemplos incluyen peritonitis
postoperatoria, empiema, o infeccin del espacio articular. Cualquier ISQ profunda que no se resuelve
de la siguiente manera el tratamiento de la esperada debe ser investigado como una posible
manifestacin superficial de una infeccin de rgano / espacio profundo. Diagnstico y tratamiento de
las infecciones del espacio de rganos en el abdomen se discuten en otras directrices.Tedizolid y
dalbavancina Tambin existen tratamientos eficaces de SSTI incluidas las causadas por SARM y puede
ser aprobado por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) en junio de 2014.
Signos locales de dolor, inflamacin, eritema y drenaje purulento proporcionan la informacin ms
fiable en el diagnstico de una ISQ. En los pacientes con obesidad mrbida o en aquellos con profundas
heridas, multicapa, como despus de la toracotoma, signos externos de SSI pueden retrasarse. Si bien
muchos pacientes con un SSI desarrollarn fiebre, por lo general no se produce inmediatamente despus
de la operacin, y de hecho, la mayora de las fiebres postoperatorias no estn asociados con un SSI
[ 80 ]. , Cambios en la piel eritematosas planas pueden ocurrir alrededor o cerca de una incisin
quirrgica en la primera semana sin hinchazn o supuracin de la herida. La mayora se resuelven sin
tratamiento alguno. La causa se desconoce, pero puede estar relacionado con la sensibilidad de cinta u
otro insulto tejido local que no impliquen bacterias. Numerosos estudios experimentales y ensayos
clnicos demuestran que los antibiticos comenzaron inmediatamente despus de la operacin, o
prolongarse durante mucho tiempo despus de que el procedimiento no prevenir o curar esta inflamacin
o infeccin [81 - 88 ]. Por lo tanto, la sospecha de una posible SSI no justifica el uso de antibiticos sin
un diagnstico definitivo y el establecimiento de otras medidas teraputicas como la apertura de la
herida (Figura 2 ).
ISQ rara vez se producen durante las primeras 48 horas despus de la ciruga, y la fiebre durante ese
perodo por lo general surge de causas no infecciosas o desconocidos. SSI que se producen en este
perodo de tiempo son casi siempre se debe a S. pyogenes o Clostridium especies .Despus de 48 horas,
SSI es una fuente ms comn de la fiebre, y la inspeccin cuidadosa de la herida se indica; por 4 das
despus de la ciruga, la fiebre es igualmente probable que sea causada por un SSI o por otra infeccin u
otras fuentes desconocidas [ 80 ]. Ms tarde las infecciones son menos probable, pero las normas de
vigilancia mandato de 30 das de seguimiento para las operaciones sin colocacin de material protsico y
de 1 ao para operaciones donde se insert una prtesis.
En consecuencia, la fiebre o signos sistmicos durante los primeros das del postoperatorio debe ser
seguido por el examen directo de la herida para descartar signos sugestivos de infeccin por estreptococo
o por clostridios (vase la seccin sobre infecciones necrotizantes de tejidos blandos y mionecrosis
clostridial), pero no de otro modo deberan causar ms la manipulacin de la herida. Los pacientes con
una infeccin temprana por estreptococos o clostridios han terminado de drenaje con los organismos
responsables presentes en la tincin de Gram (Figura 2 ).Los glbulos blancos pueden no ser evidentes
en el drenaje en la mayora clostridial y algunas infecciones estreptoccicas temprana. Otra causa rara de
fiebre precoz y signos sistmicos siguiente operacin es la herida por estafilococos sndrome de shock
txico [ 89 , 90 ]. En estos casos la herida es a menudo engaosamente benigna en
apariencia. Erythroderma ocurre temprano y la descamacin se produce tarde. La fiebre, hipotensin,
heptica anormal y estudios sanguneos renales, y la diarrea son las primeras conclusiones. El
tratamiento adecuado es abrir la incisin, realice la cultura, y comenzar el tratamiento antiestafiloccica.
El tratamiento ms importante para un SSI es abrir la incisin, evacuar el material infectado, y continuar
los cambios de apsito hasta que la herida sane por segunda intencin. La mayora de los libros de texto
de ciruga, enfermedades infecciosas o enfermedades infecciosas, incluso quirrgicas discutir
ampliamente la epidemiologa, la prevencin y la vigilancia de las infecciones del sitio quirrgico, pero
no su tratamiento [ 91 - 97 ]. Dos contienen recomendaciones simples, sin referencias, para abrir una
herida infectada sin usar antibiticos [ 96 , 98 ]. Por lo tanto, si hay <5 cm de eritema e induracin, y si
el paciente presenta signos sistmicos mnimos de infeccin (temperatura <38,5 C, recuento de
leucocitos <12 000 clulas / l, y el pulso <100 latidos / minuto), los antibiticos son innecesaria
[ 99 ]. Estudios de abscesos subcutneos encontraron poco o ningn beneficio para los antibiticos
cuando se combina con el drenaje [18 , 21 , 100 , 101 ]. El nico ensayo publicado de la administracin
de antibiticos para SSI encontrado especficamente ningn beneficio clnico [ 99 ]. Incisin y drenaje
de abscesos superficiales raramente introducen bacteriemia [ 102 ], y por lo tanto no se recomiendan
antibiticos profilcticos.
Los pacientes con temperatura> 38,5 C o la frecuencia cardaca> 110 latidos / minuto o eritema que se
extiende ms all de los bordes de la herida durante> 5 cm pueden requerir un curso corto (por ejemplo,
24 a 48 horas) de los antibiticos, as como la apertura de la lnea de sutura (Figura 2 ). La eleccin del
antibitico suele ser emprico, pero puede ser apoyado por la tincin de Gram, la cultura de los
contenidos de la herida (Tabla 2 ), y el sitio de la ciruga. Por ejemplo, un SSI despus de una operacin
en el tracto intestinal o los genitales femeninos tiene una alta probabilidad de una flora mixta gram-
positivas y gram-negativas con organismos tanto facultativas y anaerbicas. Los antibiticos se
consideran adecuados para el tratamiento de la infeccin intra-abdominal son las adecuadas. Si la
operacin fue un procedimiento de limpieza que no entr en el tracto intestinal o genital, S. aureus y
especies de estreptococos son los organismos ms comunes. Si la institucin en la que se realiz la
operacin tiene una proporcin significativa de las infecciones por SARM o el paciente ha tenido una
infeccin de MRSA antes, la colonizacin nasal o que antes era de los antibiticos, el antibitico inicial
debe incluir vancomicina, linezolid, daptomicina, telavancina o ceftaroline para cobertura de MRSA, as
como uno de los siguientes para la cobertura gram-negativa y anaerbico: (1) piperacilina-tazobactam,
(2) un carbapenem, o (3) la ceftriaxona y metronidazol (Tabla3 ).
Infecciones siguientes operaciones quirrgicas en la axila tambin tener una recuperacin significativa
de los organismos gram-negativos, y aquellos en el perineo tienen una mayor incidencia de
microorganismos gramnegativos y anaerobios [ 100 , 103 , 104 ]; selecciones antibiticos deben dar
cobertura a estos organismos (Tabla 3 ). La figura 2 presenta un algoritmo de esquema de acercarse a los
pacientes con sospecha de infecciones del sitio quirrgico e incluye recomendaciones a los antibiticos
especficos [ 105 ]. Infecciones en vas de desarrollo despus de los procedimientos quirrgicos que
implican reas no estriles, tales como colon, vaginal, biliares, o mucosa respiratoria pueden ser
causados por una combinacin de bacterias aerbicas y anaerbicas [ 18 , 87 , 88 ,101 ]. Estas
infecciones pueden progresar rpidamente y hacer participar a las estructuras ms profundas que slo la
piel, como la fascia, grasa o msculo ( tablas 3 y 4 ).
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RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE Fascitis Necrotizante
VIII. Qu es la evaluacin preferente y Tratamiento de la fascitis necrotizante, Incluyendo Gangrena de
Fournier?
Recomendaciones
1. Se recomienda la consulta quirrgica rpida para los pacientes con infecciones agresivos
asociados con signos de toxicidad sistmica o sospecha de fascitis necrotizante o la gangrena
gaseosa (no purulenta severa; Figura 1) (fuerte, bajo).
2. Tratamiento antibitico emprico debe ser amplia (por ejemplo, la vancomicina o linezolid ms
piperacilina-tazobactam o ms un carbapenem o ms ceftriaxona y metronidazol), ya que la
etiologa puede ser (microbios aerobios anaerobios mixtos) o polimicrobiana monomicrobial
(grupo A Streptococcus , comunidad- MRSA adquirido) (fuerte, bajo).
3. La penicilina ms clindamicina se recomienda para el tratamiento de grupo documentado Una
fascitis necrotizante por estreptococo (fuerte, bajo).
Resumen de evidencia
Necrotizantes IPTBs difieren de las infecciones ms leves, superficiales de la presentacin clnica, que
coexisten manifestaciones sistmicas, y las estrategias de tratamiento (Tabla 4 ). Estas infecciones
profundas implican la fascia y / o compartimentos musculares y son potencialmente devastadoras debido
al importante destruccin del tejido y de la muerte.Ellos generalmente se desarrollan a partir de una
ruptura inicial de la piel relacionados con el trauma o ciruga. Pueden ser monomicrobial, por lo general
de los estreptococos o MRSA adquirida en la comunidad con menor frecuencia-, Aeromonas
hydrophila , o Vibrio vulnificus o polimicrobiana, que implica una flora mixta de bacterias aerobios-
anaerobios. Aunque muchas variaciones especficas de infecciones de tejidos blandos necrotizantes se
han descrito sobre la base de la etiologa, microbiologa, y la ubicacin anatmica especfica de la
infeccin, el enfoque inicial para el diagnstico, el tratamiento antimicrobiano, y la intervencin
quirrgica es similar para todas las formas y es ms importante que la determinacin de la variante
especfica. Al principio del curso, distinguiendo entre una celulitis que debe responder al tratamiento
antimicrobiano solo y una infeccin necrotizante que requiere intervencin quirrgica es fundamental,
pero puede ser difcil.
Fascitis Necrotizante
Fascitis necrotizante es una infeccin subcutnea agresiva que rastrea a lo largo de la fascia superficial,
que comprende todo el tejido entre la piel y los msculos subyacentes [ 106 , 107 ]. El trmino "fascitis"
a veces lleva a la errnea impresin de que la fascia muscular, o aponeurosis est involucrado, pero en
realidad es la fascia superficial que es ms comnmente involucrados.
Caractersticas clnicas
Extensin de una lesin de la piel se ve en la mayora de los casos. La lesin inicial puede ser trivial,
como una abrasin menor, picadura de insecto, lugar de la inyeccin (como en adictos a las drogas), o
ebullicin, y una pequea minora de los pacientes no tienen ninguna lesin visible de la piel. La
presentacin inicial es la de la celulitis, que puede avanzar rpidamente o lentamente. A medida que
avanza, hay toxicidad sistmica, a menudo incluyendo altas temperaturas, desorientacin y letargo. El
examen de la ubicacin local suele revelar inflamacin cutnea, edema y decoloracin o la gangrena y la
anestesia. Una caracterstica clnica distintiva es la induracin-madera dura de los tejidos
subcutneos. En la celulitis, el tejido subcutneo son palpables y rendimiento; en la fascitis los tejidos
subyacentes son firmes, y los planos de las fascias y los grupos musculares no se pueden discernir por
palpacin. Una amplia tracto eritematosa veces es evidente a lo largo de la ruta de la infeccin, a medida
que avanza proximalmente en una extremidad. Si hay una herida abierta, sondeando los bordes con un
instrumento romo permite listo diseccin de los planos de las fascias superficiales mucho ms all de los
bordes de la herida.
Bacteriologa
En la forma monomicrobial, los patgenos ms comunes son S. pyogenes, S.
aureus , V. vulnificus , A. hydrophila , y estreptococos anaerobios (Peptostreptococcus ). La infeccin
por estafilococos y estreptococos hemolticos puede ocurrir simultneamente. La mayora de las
infecciones son adquiridas en la comunidad y el presente en los miembros, con cerca de dos tercios en
las extremidades inferiores. Hay a menudo una condicin predisponente, como la diabetes, enfermedad
vascular arteriosclertica, insuficiencia venosa y edema, la estasis venosa o la insuficiencia vascular,
lcera, o el uso de drogas inyectables. Los casos de fascitis necrotizante que surgen despus de la
varicela o lesiones triviales, tales como araazos o picaduras de insectos, generalmente se deben
a S.pyogenes o, mucho menos comnmente, MRSA adquirida en la comunidad [ 108 ]. La mortalidad en
pacientes con fascitis por estreptococos del grupo A necrotizante, hipotensin e insuficiencia de rganos
es alta, que van desde 30% a 70% [ 109 , 110 ]. Casi el 50% de los pacientes con fascitis necrotizante
causada por S. pyogenes no tienen puerta de entrada sino que se desarrollan infeccin profunda en el
lugar exacto de trauma no penetrante, como un moretn o distensin muscular. Algunos casos estn
asociados con la entrega del nio e implican el tero o en el sitio de la episiotoma. El dolor severo
puede ser el sntoma clnico inicial con pocas pruebas cutneas debido a la infeccin profunda.
Infeccin polimicrobiana es ms comnmente asociado con 4 escenarios clnicos: (1) abscesos
perianales, traumatismo abdominal penetrante, o procedimientos quirrgicos que implican el
intestino; (2) las lceras por decbito; (3) puntos de inyeccin en los usuarios de drogas ilcitas; y (4)
extendido desde un sitio genital como absceso de Bartolino, episiotoma herida o una infeccin
vulvovaginal menor. En la forma polimicrobiana, numerosas diferentes organismos anaerobios y
aerobios pueden cultivarse desde el plano fascial involucrados, con un promedio de 5 patgenos en cada
herida. La mayora de los organismos se originan en la flora intestinal o genitourinario (por ejemplo,
coliformes y bacterias anaerobias).
Diagnstico
El diagnstico de la fascitis puede no ser evidentes tras la primera ver al paciente. Inflamacin cutnea
suprayacente puede parecerse a la celulitis.Sin embargo, las caractersticas que sugieren la implicacin
de los tejidos ms profundos incluyen (1) el dolor severo que parece desproporcionado a los hallazgos
clnicos; (2) la falta de respuesta al tratamiento inicial con antibiticos; (3) el duro ambiente, de madera
del tejido subcutneo, que se extiende ms all del rea de la participacin evidente de la piel; (4) la
toxicidad sistmica, a menudo con alteracin del estado mental; (5) el edema o dolor que se extiende
ms all del eritema cutneo; (6) crepitacin, indicando gas en los tejidos; (7) lesiones ampollosas; y (8)
necrosis de la piel o equimosis.
La tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (MRI) puede mostrar edema que se
extiende a lo largo del plano fascial, aunque la sensibilidad y especificidad de estos estudios de imagen
estn mal definidos. CT o MRI tambin puede retrasar el diagnstico y el tratamiento definitivo. En la
prctica, el juicio clnico es el elemento ms importante en el diagnstico. La caracterstica de
diagnstico ms importante de la fascitis necrotizante es la aparicin de los tejidos subcutneos o planos
fasciales en operacin. La fascia en el momento del examen visual directo es gris hinchada y opaca en
apariencia con reas fibrosas de necrosis; un exudado de color marrn delgada puede estar
presente. Incluso despus de la diseccin profunda, tpicamente no hay verdadera pus detectado.Amplia
debilitamiento de los tejidos circundantes suele estar presente, y los planos de tejido puede ser
diseccionado fcilmente con un dedo enguantado o un objeto contundente. Se han propuesto varios
sistemas de puntuacin clnica, pero todos ellos son ms tiles para excluir infecciones necrotizantes de
tejidos blandos que los identifique. Un alto ndice de sospecha sigue siendo primordial [ 111 ].
Un diagnstico bacteriolgico definitivo se establece mejor por la cultura y la tincin de Gram de tejido
profundo obtenido en la operacin o en cultivos de sangre positivos. Los cultivos de la herida superficial
pueden ser engaosos porque los resultados pueden no reflejar los organismos en la infeccin de tejido
profundo. Aspiracin con aguja directa de un rea de inflamacin cutnea puede producir fluido para
tincin de Gram y cultivo. En los casos sospechosos de una pequea incisin, exploratoria realizada en
la zona de mxima sospecha puede ser til para excluir o confirmar el diagnstico. La tincin de Gram
del exudado demostrarn los patgenos y proporcionar una gua de principios de la terapia
antimicrobiana. Cocos Gram-positivos en cadenas sugieren Streptococcus(grupo A o
anaerbico). Grande cocos grampositivos en racimos sugierenS. aureus . Si una infeccin necrotizante
est presente, ser obvio a partir de los hallazgos descritos anteriormente. Si no hay necrosis en la
incisin exploratoria, el procedimiento puede ser terminado con muy poco riesgo o morbilidad para el
paciente. La biopsia para el anlisis de cortes congelados tambin se puede utilizar para hacer el
diagnstico, pero, si existe sospecha suficiente para hacer una biopsia, el diagnstico es evidente en la
inspeccin macroscpica sin confirmacin histolgica.Adems, los errores de muestreo de biopsia por s
sola puede producir un resultado falso negativo.
Tratamiento
La intervencin quirrgica es la modalidad teraputica primaria en casos de fascitis necrotizante y se
indica cuando esta infeccin se confirma o sospecha. Caractersticas sugestivos de fascitis necrotizante
incluyen (1) los resultados clnicos descritos anteriormente; (2) el fracaso de la celulitis, aparentemente
sin complicaciones para responder a los antibiticos despus de un juicio razonable; (3) la toxicidad
profunda;fiebre, hipotensin, o el progreso de la SSTI durante la terapia con antibiticos; (4) necrosis de
la piel, con fcil diseccin a lo largo de la fascia por un objeto contundente; o (5) la presencia de gas en
los tejidos blandos.
La mayora de los pacientes con fascitis necrotizante deben regresar a la sala de operaciones 24 a 36
horas despus de la primera desbridamiento y posteriormente a diario hasta que el equipo quirrgico no
encuentra ms necesidad de desbridamiento. Aunque pus discreto suele estar ausente, estas heridas
pueden descargan grandes cantidades de lquido en los tejidos, y la administracin de lquidos agresivos
es un complemento necesario.
En ausencia de ensayos clnicos definitivos, la terapia antimicrobiana debe administrar hasta nuevo
desbridamiento ya no es necesario, el paciente mejor clnicamente, y la fiebre ha estado ausente durante
48-72 horas.El tratamiento emprico de la fascitis necrotizante polimicrobiana debe incluir agentes
eficaces contra ambos aerobios, incluyendo MRSA, y anaerobios (Tabla 4 ). Entre las muchas opciones
es la vancomicina, linezolid, daptomicina o en combinacin con una de las siguientes opciones: (1) la
piperacilina-tazobactam, (2) un carbapenem (imipenem-cilastatina, meropenem y ertapenem), (3)
ceftriaxona y metronidazol, o (4) una fluoroquinolona ms metronidazol (Tabla 4 ). Una vez que la
etiologa microbiana se ha determinado, la cobertura de antibitico debe ser modificado apropiadamente.
Fascitis necrotizante y / o sndrome de choque txico estreptoccico causada por estreptococos del grupo
A deben ser tratados con tanto clindamicina y penicilina. La clindamicina suprime la toxina
estreptoccica y la produccin de citoquinas. La clindamicina se encontr que era superior a la
penicilina en modelos animales, y estudios de observacin 2 muestran una mayor eficacia de la
clindamicina que los antibiticos -lactmicos [ 112 , 113 ]. La penicilina debe ser aadida a causa de la
resistencia potencial de estreptococos del grupo A a la clindamicina. La resistencia a macrlidos en los
Estados Unidos es <5,0% entre los estreptococos del grupo A [ 114 ], pero en Alemania resistencia a los
macrlidos es 8,2%, y en Espaa 18,3% [ 115 , 116 ]. Algunas de estas cepas tambin son resistentes a la
clindamicina. Curiosamente, en los Estados Unidos, no hay resistencia a la clindamicina se encontr a
partir de cepas invasoras de estreptococos del grupo A en Chicago [ 117 ].
La eficacia de la inmunoglobulina intravenosa (IgIV) en el tratamiento de sndrome de choque txico
por estreptococos no ha sido establecido definitivamente. Como las toxinas estreptoccicas
extracelulares tienen un papel en la insuficiencia de rganos, choque, y la destruccin del tejido, la
neutralizacin de estas toxinas en teora podra ser beneficioso.Debido a que una antitoxina estndar no
est disponible, la IVIG se ha estudiado. Sin embargo, existe una considerable variacin de lote a lote de
IGIV en trminos de la cantidad de anticuerpos neutralizantes, y los datos clnicos de eficacia se carece
[ 118 ]. Un estudio observacional demostr mejores resultados en los pacientes que recibieron IgIV, pero
este informe se confundi, porque los destinatarios de IVIG tenan ms probabilidades de haber tenido
una ciruga y recibieron clindamicina que los controles histricos [ 119 ]. Un ensayo doble ciego,
controlado con placebo, del norte de Europa en el que ambos grupos eran similares en trminos de la
ciruga y el tratamiento de clindamicina no mostr una mejora estadsticamente significativa en la
supervivencia y una reduccin estadsticamente significativa en el tiempo medio de ninguna otra
progresin de la fascitis necrotizante o celulitis (20 horas para el grupo de IgIV vs 24 horas para el grupo
de placebo) [ 120 ]. Estudios adicionales de la eficacia de la inmunoglobulina intravenosa son necesarios
antes de poder hacer una recomendacin hizo que apoya su uso en este contexto.
Gangrena de Fournier
Esta variante de la infeccin necrosante de tejidos blandos involucra el escroto y el pene o la vulva
[ 121 , 122 ]. La edad media de aparicin es 50-60 aos. El ochenta por ciento de los pacientes tienen
enfermedades subyacentes importantes, en particular la diabetes mellitus.
Caractersticas clnicas
La gangrena de Fournier se produce normalmente por una infeccin perianal o retroperitoneal que se ha
extendido a lo largo de los planos fasciales a los genitales; una infeccin del tracto urinario, ms
comnmente secundaria a una estenosis uretral, que involucra las glndulas periuretrales y se extiende
hacia el pene y el escroto; o trauma previo en la zona genital, que proporciona acceso de los organismos
a los tejidos subcutneos.
Bacteriologa
El ritmo de infeccin puede comenzar insidiosamente o abruptamente con fiebre y dolor, eritema e
inflamacin en los genitales [ 121 , 122 ]. A medida que la enfermedad progresa, la necrosis y la
crepitacin cutnea, lo que indica de gas en el tejido blando, se puede desarrollar. La gangrena se limita
generalmente a la piel y el tejido subcutneo. Los testculos, el glande del pene, y el cordn espermtico
son tpicamente evitado, ya que tienen un suministro de sangre separada. La infeccin puede extenderse
al perin y la pared abdominal anterior. La mayora de los casos son causados por flora mixta aerobia y
anaerobia.Staphylococcus aureus y Pseudomonas especies a veces estn presentes, por lo general en
cultivo mixto. Staphylococcus aureus se sabe que causa esta infeccin como nico patgeno.
Tratamiento
Al igual que con otras infecciones necrotizantes, rpida, el desbridamiento quirrgico agresivo es
necesario quitar todo el tejido necrtico, evitando las estructuras ms profundas de lo posible.
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Piomiositis
IX. Qu es el enfoque apropiado para la Gestin de Piomiositis?
Recomendaciones
1. La resonancia magntica es la tcnica de imagen recomendado para establecer el diagnstico de
piomiositis. Estudios de tomografa computarizada y ultrasonido tambin son tiles (fuerte,
moderado).
2. Los cultivos de sangre y absceso material deben ser obtenidos (fuerte, moderado).
3. La vancomicina se recomienda para el tratamiento emprico inicial.Un agente activo contra los
bacilos gramnegativos entricos se debe agregar para la infeccin en pacientes
inmunocomprometidos o despus de un traumatismo abierto a los msculos (fuerte, moderado).
4. Se recomienda cefazolina o penicilina antiestafiloccica (por ejemplo, nafcilina u oxacilina)
para el tratamiento de piomiositis causada por MSSA (fuerte, moderado).
5. Drenaje precoz de material purulento se debe realizar (fuerte, alto).
6. Repita los estudios de imagen se deben realizar en el paciente con bacteriemia persistente para
identificar focos de infeccin no drenada (fuerte, bajo).
7. Los antibiticos se deben administrar por va intravenosa inicialmente, pero una vez que el
paciente se mejora clnicamente, los antibiticos orales son adecuadas para los pacientes cuyo
bacteriemia liquidados rpidamente y aquellos sin evidencia de endocarditis o absceso
metastsico. Se recomienda dos a 3 semanas de tratamiento (fuerte, bajo).
Resumen de evidencia
La piomiositis es la presencia de pus dentro de los grupos musculares individuales, causada
principalmente por S. aureus . Debido a la distribucin geogrfica, esta condicin es a menudo llamado
piomiositis tropical, pero los casos se puede producir en climas templados, especialmente en pacientes
con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o diabetes mellitus [ 123 ]. Presentar los hallazgos se
localizan el dolor en un solo grupo muscular, dolor muscular y fiebre. La enfermedad ocurre tpicamente
en una extremidad, pero cualquier grupo muscular puede estar involucrado, incluyendo el psoas o los
msculos del tronco.Inicialmente, puede ser imposible de palpar una fluctuacin discreta porque la
infeccin es profunda en el msculo, pero la zona puede tener una empresa, "woody" sentir, junto con el
dolor y la ternura. En casos ms avanzados, un absceso abultamiento puede convertirse en clnicamente
evidente. Trauma local o el uso vigoroso de los msculos pueden preceder a esta infeccin.
Staphylococcus aureus representa aproximadamente el 90% de los patgenos que causan
piomiositis; MRSA adquirida en la comunidad en los aislamientos de esta infeccin se han reportado en
muchas comunidades no tropicales [ 124 - 126 ]. Estreptococos del grupo A,Streptococcus
pneumoniae y bacterias entricas gram negativas son otros agentes etiolgicos posibles [ 127 ]. Los
hemocultivos son positivos en el 5% -30% de los pacientes. Las concentraciones sricas de creatina
quinasa son tpicamente normales en pacientes con una sola rea de piomiositis relacionada con la
siembra hematgena de msculo [ 124 ].
La resonancia magntica es la tcnica de imagen que demuestra Piomiositis ms eficaz [ 128 , 129 ]. La
inflamacin muscular y la formacin de abscesos se observan con facilidad; otros sitios de infeccin,
como la osteomielitis o artritis sptica tambin pueden ser observados o una trombosis venosa
detectados [ 130 , 131 ]. En los pacientes con diseminada S. aureus infeccin, mltiples pequeas reas
de piomiositis puede hacerse evidente. Si una resonancia magntica no se puede realizar una tomografa
computarizada puede ser til, pero carece de los detalles observados con la RM. El ultrasonido es til si
los grupos musculares infectadas son superficiales. Las radiografas simples son a veces utilizados, pero
pueden mostrar una hinchazn del tejido blando.
En la mayora de casos de absceso, el drenaje es fundamental para un tratamiento ptimo [ 132 ]. Dada
la prevalencia de MRSA adquirida en la comunidad en los Estados Unidos [ 124 , 132 ], la vancomicina
se recomienda para el tratamiento emprico inicial. Otros agentes activos contra MRSA (por ejemplo,
linezolid, daptomicina, telavancina o ceftaroline; clindamicina en cepas sensibles) tambin pueden ser
efectivos; Sin embargo, los datos clnicos se carece porque Piomiositis era una exclusin en los ensayos
aleatorios que compararon estos agentes a la vancomicina en el tratamiento de complicadas IPTBs
[ 133 - 135 ]. Se recomienda cefazolina o penicilina antiestafiloccica para el tratamiento definitivo de
piomiositis causada por MSSA. Un espectro ms amplio de organismos provoca piomiositis en pacientes
con enfermedades subyacentes [ 126 ], y la cobertura emprica con vancomicina ms 1 de los siguientes
se recomienda: (a) la piperacilina-tazobactam, (b) la ampicilina-sulbactam, o (c) un agente
antimicrobiano de carbapenem .
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RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE GAS clostridiales
gangrena y MIONECROSIS
X. Cul es el enfoque apropiado para la Evaluacin y Tratamiento de clostridial gangrena gaseosa o
Mionecrosis?
Recomendaciones
1. Exploracin quirrgica urgente del sitio gangrena gaseosa sospecha y el desbridamiento
quirrgico del tejido afectado se debe realizar (no purulenta severa; Figura 1) (fuerte,
moderado).
2. En ausencia de un diagnstico etiolgico definitivo, el tratamiento de amplio espectro con
vancomicina ms piperacilina-tazobactam, ampicilina-sulbactam, o un antimicrobiano
carbapenem se recomienda (fuerte, bajo). Se recomienda el tratamiento antimicrobiano
definitivo junto con la penicilina y clindamicina para el tratamiento de la mionecrosis
clostridial (fuerte, bajo).
3. No se recomienda la terapia de oxgeno hiperbrico (HBO), ya que no se ha demostrado como
un beneficio para el paciente y puede retrasar la reanimacin y el desbridamiento quirrgico
(fuerte, bajo).
Resumen de evidencia
Gangrena gaseosa o mionecrosis clostridial es ms comnmente causada por Clostridium
perfringens , Clostridium novyi , Clostridium histolyticumo Clostridium spticos. Clostridium
perfringens es la causa ms frecuente de la gangrena gaseosa trauma asociado [ 136 ]. Cada vez ms el
dolor severo que comienza dentro de las 24 horas en el lugar de la lesin es el primer sntoma clnico
confiable. La piel puede aparecer plida inicialmente, pero rpidamente cambia de bronce, luego de
color prpura-rojo. La regin infectada se vuelve tensa y tierna, y bullas lleno de lquido de color rojizo-
azul aparece. El gas en el tejido, detectado como crepitacin o por proyeccin de imagen, suele estar
presente por esta ltima etapa. Los signos de toxicidad sistmica, incluyendo taquicardia, fiebre y
sudoracin, se desarrollan rpidamente, seguida de shock y fallo multiorgnico.
Gangrena espontnea, en contraste a la gangrena trauma asociado, se asocia principalmente con la ms
aerotolerantes C. septicum y ocurre predominantemente en pacientes con neutropenia o malignidad
gastrointestinal. Se desarrolla en tejido blando normal en ausencia de trauma como resultado de la
diseminacin hematgena de una lesin de colon, por lo general el cncer. Una lesin temprana en lugar
inocuo evoluciona en el transcurso de 24 horas en una infeccin con todas las manifestaciones cardinales
de la gangrena gaseosa. El diagnstico a menudo no se considera hasta que se detecta gas en el tejido o
signos sistmicos de toxicidad aparecer. Inspeccin quirrgica temprana y el desbridamiento son
necesarios, y la tincin de Gram tejido muestra grandes, bacilos Gram-positivos o Gram-variables en el
sitio de la infeccin [ 136 ].
Gangrena gaseosa es una infeccin clostridial fulminante que requiere un cuidado meticuloso de obra,
las medidas de apoyo, el desbridamiento quirrgico emergente, y los antibiticos apropiados. Dado que
las bacterias excepto gas tejido productos clostridios, la cobertura inicial debe ser ms amplio para la
fascitis necrotizante hasta que el diagnstico se establece mediante cultivo o tincin de Gram. El
tratamiento de la gangrena gaseosa experimental ha demostrado que la tetraciclina, clindamicina,
cloranfenicol y son ms eficaces que la penicilina [ 137 , 138]. Debido a 5% de las cepas
de C. perfringens se clindamicina resistente, la combinacin de penicilina ms clindamicina es el
tratamiento antibitico recomendado [ 137 , 138 ].
El valor del tratamiento adyuvante para la HBO gangrena gaseosa es controvertida [ 139 ]. HBO es
defendido sobre la base de estudios de laboratorio muestran que suprimi el crecimiento en fase
logartmica deC. perfringens , pero no el ms aerotolerantes C. septicum [ 140 , 141 ].Los estudios en
modelos animales demuestran poca eficacia de HBO cuando se utiliza solo, mientras que los antibiticos
solos, especialmente aquellos que inhiben la sntesis de protena bacteriana, han marcado beneficio
[ 139 ].
Los datos clnicos para un papel de HBO son muy mala calidad y se basan totalmente en no controlada,
series de casos observacional [ 142 ]. La ausencia de criterios para identificar a los pacientes que pueden
beneficiarse de la terapia de HBO, el momento adecuado para iniciar el tratamiento, y su asociacin con
eventos adversos graves son preocupaciones adicionales [ 142 , 143 ].
Desbridamiento quirrgico emergente y agresivo y administracin de antimicrobianos sistmicos son los
pilares de la terapia eficaz y decisivo para asegurar la supervivencia [ 144 - 146 ]. Demora innecesaria a
causa de los procedimientos auxiliares tales como CT o MRI se debe evitar.Algunos centros de trauma
asociados a unidades de HBO pueden tener una mayor experiencia en el manejo de estas infecciones
agresivas, pero la proximidad y la velocidad de transferencia deben ser considerados cuidadosamente
antes de transportar al paciente a unidades de HBO, lo que puede retrasar potencialmente una
intervencin quirrgica para salvar vidas.
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RECOMENDACIONES PARA LOS ANIMALES Y mordedura humana HERIDAS DE
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
XI. Cul es el papel de la Preferente Tratamiento antimicrobiano para prevenir infecciones para perro o
gato Bites?
Recomendaciones
1. Se recomienda el tratamiento antimicrobiano temprano preventiva durante 3-5 das para los
pacientes que (a) estn inmunocomprometidos, (b) se asplnicos, (c) han avanzado la
enfermedad heptica, (d) tener preexistente o edema resultante de la zona afectada, (e) tener
lesiones moderadas a severas, sobre todo a la mano o la cara, o (f) tener lesiones que pueden
haber penetrado en el periostio o cpsula articular (fuerte, bajo).
2. La profilaxis post-exposicin para la rabia puede estar indicada; Se recomienda consultar con
los funcionarios locales de salud para determinar si la vacunacin debe iniciarse (fuerte, bajo).
Resumen de evidencia
Numerosos estudios altamente variables en la calidad y el empleo de enfoques diversos y no
estandarizados a la atencin bsica de la herida y una variedad de agentes antimicrobianos, no han
podido determinar definitivamente quin debe recibir temprana, la terapia preventiva para las heridas por
mordedura. En consecuencia, la decisin de dar antibiticos "profilcticos" debe basarse en la gravedad
de la herida y de acogida competencia inmune [ 147 , 148 ].
La terapia preventiva profilctica o temprana parece proporcionar un beneficio marginal para el cuidado
de heridas en pacientes con mordeduras de perro que se presentan dentro de 12-24 horas despus de la
lesin, sobre todo en bajo riesgo de heridas, es decir, aquellos que no estn asociados con heridas
punzantes; los de los pacientes sin antecedentes de un trastorno inmunocompromiso o el uso de frmacos
inmunosupresores; o heridas que no implican la cara, manos, o pies [ 149- 152 ]. Un meta-anlisis de 8
ensayos aleatorios de las heridas por mordedura de perro encontr una incidencia acumulada de
infeccin de 16%, con un riesgo relativo de infeccin en los pacientes tratados con antibiticos en
comparacin con los controles a ser 0.56 [ 153 ]. Los autores concluyeron que los antibiticos redujeron
el riesgo de infeccin en las heridas por mordedura de perro, pero sugiri limitar esto a las heridas "alto
riesgo". -La amoxicilina cido clavulnico administrado en un estudio para una variedad de piel
completa mordeduras de animales de espesor en pacientes que presentan> 9 horas despus de la picadura
dio como resultado una menor tasa de infeccin [ 144 ]. Una revisin Cochrane apoy una
recomendacin de limitar los antibiticos profilcticos en las mordeduras de mamferos que slo
aquellos con lesiones en las manos y las mordeduras humanas [ 145 , 154 , 155 ]. Sin embargo, los 8
estudios analizados en la revisin tenan serias limitaciones, incluyendo un pequeo nmero de pacientes
(rango, 12-190), opciones inadecuadas de antibiticos empricos, inobservancia del anlisis por
intencin de tratar (4 de 8 estudios), y el mtodo no especificado de asignacin al azar (4 de 8 estudios)
[ 155 ]. La seleccin adecuada de los pacientes que se benefician de la profilaxis podra reducir la
incidencia de infeccin y ahorrar costos de medicamentos y disminuir los efectos
secundarios. Desafortunadamente, algunos pacientes que pueden beneficiarse de la terapia no pueden
recibirla de manera oportuna e infectarse. La investigacin de los aspectos controlados de cuidado de las
heridas y definiciones estndar para la inclusin contribuira a definir mejor el papel de cuidado de la
herida en comparacin con agentes antimicrobianos para la prevencin de la infeccin. La necesidad de
la profilaxis de la rabia y / o la terapia debe ser dirigida.
XII. Cul es el tratamiento para la mordida-relacionadas con los animales Heridas infectadas?
Recomendacin
1. Un agente antimicrobiano o agentes activos contra bacterias aerbicas y anaerbicas como la
amoxicilina-clavulnico (Tabla 5 ) se deben utilizar (fuerte, moderado).
Resumen de evidencia
Heridas por mordedura purulentas y absceso son ms propensos a ser polimicrobiana (aerobios y
anaerobios mixtos), mientras que las heridas no purulenta producen comnmente estafilococos y
estreptococos [ 156 ,157 ]. Pasteurella especies son comnmente aislados de ambas heridas no purulenta
con o sin linfangitis y de abscesos. Adems, las infecciones de la herida no purulenta tambin pueden ser
polimicrobiana [ 156 ].
En base a esta bacteriologa, amoxicilina-cido clavulnico es una terapia oral apropiada que cubra los
ms probables aerobios y anaerobios que se encuentran en las heridas por mordedura. Las terapias
alternativas pueden incluir las cefalosporinas de segunda generacin (por va intravenosa [IV] o por va
oral [po]) (por ejemplo, cefuroxima, otras cefalosporinas de segunda o tercera generacin), ms la
cobertura anaerbica (clindamicina o metronidazol), si es necesario (tabla 5 ). A carbapenem,
moxifloxacina o doxiciclina tambin es apropiado. Si se utiliza SMX-TMP o levofloxacina, la cobertura
anaerbica con clindamicina o metronidazol debe aadirse (Tabla 5 ). A menos que no hay agentes
alternativos estn disponibles, los macrlidos deben evitar debido a la actividad variable frente
a Pasteurella multocida y fusobacterias. El embarazo es una contraindicacin relativa para el uso de
tetraciclinas y las fluoroquinolonas, mientras SMX-TMP se puede prescribir con seguridad, excepto en
el tercer trimestre del embarazo [ 140 , 141 , 143 ,156 - 160 ].
Las mordeduras humanas pueden ocurrir por lesiones accidentales, morder un propsito, o lesiones
cerrado puo. Las caractersticas bacteriolgicas de estas heridas son complejas, pero incluyen bacterias
aerbicas, tales como estreptococos, S. aureus , y Eikenella corrodens , as como con mltiples
organismos anaerobios, incluyendo Fusobacterium ,Peptostreptococcus , Prevotella ,
y Porphyromonas especies. Eikenella corrodens es resistente a las cefalosporinas de primera generacin,
macrlidos, clindamicina, y aminoglucsidos (Tabla 5 ). Por lo tanto, se recomienda el tratamiento con
amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam, o ertapenem; si hay antecedentes de
hipersensibilidad se recomienda -lactmicos, una fluoroquinolona, como ciprofloxacina o levofloxacina
ms metronidazol o moxifloxacina como agente nico. Ms amplia cobertura emprica para los abscesos
podra dar mejores resultados teraputicos. Adems, un tratamiento ms especfico para las heridas
infectadas no purulenta podra permitir una terapia ms estrecho.Culturas menudo no se hacen en las
heridas, y la terapia emprica podran perderse patgenos. La bacteriologa de estas heridas puede
diferenciar el nmero de aislamientos por la herida y si se requiere una cobertura adicional para
anaerobios.
XIII. En caso de toxoide tetnico administrar para las heridas por mordedura de animal?
Recomendacin
1. El toxoide tetnico se debe administrar a pacientes sin vacunacin toxoide dentro de 10
aos. El ttanos, la difteria y la tos ferina (Tdap) se prefiere sobre el ttanos y la difteria (Td) en
caso de que el primero no se ha dado previamente (fuerte, bajo).
Resumen de evidencia
El ttanos es una enfermedad grave ya menudo mortal prevenible mediante la vacunacin de rutina (es
decir, la serie primaria y refuerzos cada diez aos). La incidencia del ttanos en los Estados Unidos ha
disminuido de manera constante desde la introduccin de las vacunas de toxoide tetnico [ 146 ], y todos
los 50 estados tienen requisitos legales que los nios reciban al menos una serie primaria (es decir, 3
dosis) de toxoide tetnico antes de entrar en la escuela. Aunque no se han reportado casos recientes de
ttanos de un bocado, los perros y los gatos son coprfago y potencialmente podran transmitir el
ttanos. La administracin de la vacuna contra el ttanos / toxoide despus de las mordeduras de los
animales se basa en el Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin (ACIP) recomendaciones
[ 142 ]. Los beneficios de los refuerzos de toxoide tetnico regulares en adultos que han tenido una serie
primaria han sido cuestionados a pesar de su uso en "heridas sucias" parece razonable [ 161 , 162 ]. Las
personas que no han completado la serie de vacunas deben hacerlo. Una dosis de refuerzo de la vacuna
antitetnica debe administrarse en las heridas sucias si han transcurrido> 5 aos desde la ltima dosis y
para limpiar las heridas, si> 10 aos. Tdap es preferible a Td si el primero no se ha dado con
anterioridad.
XIV. En qu pacientes es el cierre primario de la herida apropiada para las heridas por mordedura de
animal?
Recomendacin
1. El cierre primario de la herida no se recomienda para las heridas con la excepcin de aquellos a
la cara, que debe ser manejado con abundante irrigacin, desbridamiento cauteloso, y los
antibiticos preventivos (fuertes, bajos). Otras heridas pueden ser aproximadas (dbil, baja).
Resumen de evidencia
Aunque el cuidado de la herida inicial se considera que es un elemento importante en la gestin de la
mordedura de la herida, limitados estudios controlados aleatorios han abordado el tema de cierre de la
herida despus de mordeduras de animales. En un estudio, el cierre primario de laceraciones y
perforaciones de mordedura de perro se asoci con una tasa de infeccin de <1% [ 163 ], pero las heridas
de cierre de la mano puede estar asociado con una tasa de infeccin ms alta que otros lugares
[ 164 ]. Basado en su experiencia de 10 aos con 116 pacientes, Schultz y McMaster recomiendan que
las heridas extirpados, pero no pinchan heridas, se deben cerrar [ 164 ]. Los informes anecdticos de la
infeccin tras el cierre sugieren contra el cierre, aunque aproximacin puede ser aceptable [ 165 ]. Estos
informes y recomendaciones tienen importantes limitaciones como la falta de un grupo control y su
carcter anecdtico, y la falta de estandarizacin del tipo de herida, su ubicacin, la gravedad o las
circunstancias que rodean la lesin. Las heridas por mordedura en la cara que se copiosamente irrigado y
se trata con terapia antimicrobiana preventivo pueden estar cerrados [ 166 ].
XV. Cul es el tratamiento apropiado de ntrax cutneo?
Recomendaciones
1. Oral penicilina V 500 mg cuatro veces al da durante 7-10 das es el tratamiento recomendado
para el ntrax cutneo natural adquirida (fuerte, alto).
2. Ciprofloxacina 500 mg po bid o levofloxacino 500 mg IV / PO cada 24 horas x 60 das se
recomienda para casos de bioterrorismo a causa de la exposicin a aerosoles presunta (fuerte,
bajo).
Resumen de evidencia
Una de las diversas manifestaciones clnicas de ntrax es una lesin cutnea. Despus de un perodo de
incubacin de 1-12 das, prurito comienza en el sitio de entrada, seguido de una ppula, el desarrollo de
las vesculas en la parte superior de la ppula, y, finalmente, una lcera indolora con una costra de color
negro. Esta escara generalmente separa y lodazales despus de 12-14 das. Cantidades variables de
inflamacin que van desde mnimo a severo ("edema maligno") rodean la lesin.Fiebre leve a moderada,
dolor de cabeza y malestar general suele acompaar la enfermedad. La linfadenopata regional es
comn, pero pus en la lesin est ausente a menos que se produce una infeccin secundaria. Recuentos
de clulas blancas de la sangre son normales, pero leucocitosis leve puede ocurrir. Los hemocultivos son
casi siempre negativos. Los cultivos de lesiones no tratadas, dependiendo de la etapa de la evolucin,
son positivas> 80% del tiempo. Los mtodos de recogida de muestras para cultivo dependen del tipo de
lesin. En cuanto a las vesculas, la ampolla debe ser sin techo y 2 hisopos secos empapada en el
lquido. En una etapa posterior, 2 torundas hmedas se deben rotar en la base de la lcera o por debajo
del borde de la escara. Los pacientes que han recibido previamente antibiticos o tienen estudios
negativos, pero an con sospecha de ntrax cutneo, deben someterse a una biopsia por puncin que se
puede enviar para estudios especiales (por ejemplo, la tincin inmunohistoqumica y / o reaccin en
cadena de la polimerasa [PCR]). Cuando la obtencin de muestras, las lesiones no deben ser exprimidos
para producir material para cultura. Mtodos de diagnstico pueden incluir pruebas serolgicas y
cutneas.
No existen ensayos aleatorizados y controlados de la terapia de ntrax cutneo. Ms datos publicados
indican que la penicilina es el tratamiento eficaz y se "esterilizar" la mayora de las lesiones a las pocas
horas a 3 das, pero no acelera la curacin. Su valor parece ser principalmente en la reduccin de la
mortalidad por tan alto como 20% a cero. Basado en an menos pruebas, tetraciclinas, cloramfenicol y
eritromicina tambin parecen eficaces.
Antimicrobianos y las dosis sugeridas derivan de 3 publicaciones [ 167 -169 ]. La duracin ptima del
tratamiento es incierto, pero 7-10 das parece adecuada en los casos adquiridos naturalmente. Sesenta
das de tratamiento se recomienda cuando se asocia con el bioterrorismo como puede haber ocurrido
inhalacin concomitante. Hasta susceptibilidades estn disponibles, ciprofloxacino es el tratamiento
emprico racional para los casos relacionados con el bioterrorismo . Otros fluoroquinolonas como la
levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina o tambin es probable que sea eficaz. Iniciacin de
intravenosa vs terapia oral depende de la gravedad de la enfermedad, particularmente el grado de edema.
Algunos han sugerido corticosteroides sistmicos para los pacientes que desarrollan edema maligno,
especialmente de la cabeza y el cuello, pero los estudios que apoyan esta recomendacin se
carece. Compromiso de las vas respiratorias requiere intubacin o traqueotoma puede ocurrir con
edema maligno.
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RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE angiomatosis bacilar Y
CAT SCRATCH ENFERMEDAD
XVI. Qu es el enfoque adecuado para la Evaluacin y Tratamiento de la angiomatosis bacilar y la
enfermedad por araazo de gato?
Recomendaciones
1. La azitromicina se recomienda para la enfermedad por araazo de gato (fuerte, moderada) de
acuerdo con el siguiente protocolo de dosificacin:
a. Pacientes> 45 kg: 500 mg el da 1, seguido de 250 mg durante 4 das adicionales
(fuerte, moderado).
b. Pacientes de <45 kg: 10 mg / kg en el da 1 y 5 mg / kg durante 4 das ms (fuerte,
moderado).
2. Se recomienda Eritromicina 500 mg cuatro veces al da o doxiciclina 100 mg bid durante 2
semanas a 2 meses para el tratamiento de angiomatosis bacilar (fuerte, moderado).
Resumen de evidencia
En la enfermedad por araazo de gato clsico, una ppula o pstula desarrolla a partir de 3-30 das
despus de un araazo o una mordida.Los ganglios linfticos que drenan el rea infectada ampliar
aproximadamente 3 semanas despus de la inoculacin. El curso de la enfermedad vara, pero en
general, linfadenopata se resuelve dentro de 1-6 meses. En aproximadamente el 10% de los casos, los
nodos supuran.Enfermedad extraganglionar (por ejemplo, el sistema nervioso central, el hgado, el bazo,
los huesos y los pulmones) se desarrolla en 2% de los casos. Bartonella henselae causa la mayora de
los casos de enfermedad por araazo de gato en huspedes inmunocompetentes. La angiomatosis bacilar,
visto en pacientes inmunocomprometidos, especialmente con el SIDA, se puede producir a partir de
cualquiera de B. henselae o Bartonella quintana .
Angiomatosis bacilar suele ocurrir en personas con SIDA y tiene 2 aspectos clnicos: (1) ppulas rojas
que varan en tamao de un milmetro hasta varios centmetros, la numeracin de 1 a> 1000; (2) por va
subcutnea, ndulos dolorosos con la piel que lo recubre con un tono normal u oscuro.
El diagnstico de Bartonella infecciones puede ser difcil debido a que el organismo es exigente y difcil
de crecer en cultura. Las pruebas serolgicas apoya el diagnstico, aunque hay reactividad cruzada
entre B.henselae y B. Quintana , as como con algunos otros organismos. La PCR es una opcin de
diagnstico. Una tincin de plata de Warthin-Starry positiva de tejido del ndulo linftico infectado es
til para confirmar el diagnstico, aunque no se puede diferenciar especies de Bartonella .
El tratamiento de la enfermedad por araazo de gato con agentes antimicrobianos ha tenido resultados
variables, pero rara vez dramticos.Un solo estudio, doble ciego y controlado por placebo involucr a 29
pacientes, 14 de los cuales recibieron azitromicina [ 170 ]. El tamao de los ganglios linfticos regresin
por 80% a los 30 das con ms frecuencia en los pacientes tratados con azitromicina ( P = 0,02). La dosis
recomendada de azitromicina para pacientes con un peso 45,5 kg (100 libras) es de 500 mg el da 1, a
continuacin, 250 mg una vez al da durante 4 das adicionales; para aquellos de peso <45.5 kg, la dosis
es de 10 mg / kg por va oral el da 1, luego 5 mg / kg en los das 2-5 [ 124 ].Terapia angiomatosis
bacilar cutnea no se ha examinado sistemticamente. Sobre la base de los informes de casos y series
pequeas, eritromicina (500 mg cuatro veces al da) o doxiciclina (100 mg bid) parece efectiva
[ 171 ]. La duracin de la terapia inicial, aunque no estandarizada, debe ser durante 2 semanas a 2
meses. Con las recadas, el retratamiento con el tratamiento prolongado (meses) debe ser entretenido
hasta que vuelva immunocompetence. Pacientes infectados por el VIH pueden requerir tratamiento de
por vida [ 171 ].
XVII. Qu es el tratamiento preferido para Erisipeloide?
Recomendacin
1. Se recomienda la penicilina (500 mg cuatro veces al da) o amoxicilina (500 mg 3 veces al da
[tid]) durante 7-10 das para el tratamiento de erisipeloide (fuerte, alto).
Resumen de evidencia
Erisipeloide es una infeccin cutnea causada por Erysipelothrix rhusiopathiae un pleomrfico gram-
positivas delgada, no forma esporas.Es una zoonosis adquirida por los peces manipulacin, animales
marinos, cerdos, o aves de corral. Un da a 7 das despus de la exposicin, una lesin maculopapular
rojo se desarrolla, por lo general en los dedos o las manos. El eritema se extiende de forma centrfuga,
con compensacin central. Puede aparecer un anillo de color azul con un halo rojo perifrica, dando a la
lesin un aspecto objetivo. Linfangitis Regional / linfadenopata se presenta en aproximadamente un
tercio de los casos.Una variedad cutnea generalizada grave tambin se produce. Los sntomas
sistmicos y leucocitosis son inusuales. Cultura de un aspirado y / o biopsia de la lesin a establecer el
diagnstico; cultivos de sangre rara vez son positivos. Erisipeloide Sin tratamiento se resuelve en
alrededor de 3-4 semanas, pero el tratamiento probablemente acelera la curacin y puede reducir las
complicaciones sistmicas. Con base en la susceptibilidad in vitro y experiencias anecdticas, la
penicilina es el adecuado. Las cefalosporinas, clindamicina, o fluoroquinolonas deben ser eficaces para
los intolerantes a la penicilina. Erysipelothrix rhusiopathiaees resistente a la vancomicina, teicoplanina y
daptomicina [ 133 , 134 ,172 , 173 ].
XVIII. Cul es el tratamiento apropiado de muermo?
Recomendacin
1. La ceftazidima, gentamicina, imipenem, doxiciclina o ciprofloxacina se recomienda sobre la
base de la susceptibilidad in vitro (fuerte, bajo).
Resumen de evidencia
Muermo, caracterizada por lesiones ulcerosas nodulares de la piel y la membrana mucosa, es causada
por el bacilo gram-negativo aerbicoBurkholderia mallei . El muermo es una enfermedad principalmente
principalmente de solpedos (por ejemplo, caballos y mulas). Los seres humanos se convierten en
huspedes accidentales, ya sea por inhalacin o contacto con la piel. Aunque otros rganos pueden estar
involucrados, lesiones cutneas pustulosas y linfadenopata con nodos supurativas pueden ser una
caracterstica prominente. El tratamiento ptimo de muermo no est bien definido. El organismo es
susceptible a la ceftazidima, gentamicina, imipenem, doxiciclina, ciprofloxacina y [ 174 ].Un caso
reciente adquirida en el laboratorio fue tratado exitosamente con imipenem y doxiciclina durante 2
semanas, seguido de la azitromicina y la doxiciclina durante 6 meses adicionales [ 175 ].
XIX. Qu es el diagnstico y tratamiento adecuado de la peste bubnica?
Recomendacin
1. La peste bubnica debe ser diagnosticada por tincin de Gram y cultivo del material aspirado
de un ganglio linftico supurativa (fuerte, moderado). La estreptomicina (15 mg / kg por va
intramuscular [IM] cada 12 horas) o doxiciclina (100 mg po bid) se recomienda para el
tratamiento de la peste bubnica (fuerte, bajo).Gentamicina podra ser sustituido por la
estreptomicina (fuerte, bajo).
Resumen de evidencia
Plaga resultados de la infeccin por Yersinia pestis , un anaerobio gram negativos cocobacilo
facultativa. Afecta principalmente a los roedores, que se mantiene en la naturaleza por varias especies de
pulgas que se alimentan de ellos. Tres sndromes peste ocurren en los seres humanos: septicmica,
neumnica y bubnica. La peste bubnica, la forma ms comn y clsico, se desarrolla cuando los seres
humanos estn picados por pulgas infectadas o tiene una brecha en la piel al manipular animales
infectados. Araazos o mordeduras de gatos domsticos tambin pueden transmitir la peste
bubnica. Los pacientes generalmente presentan fiebre, dolor de cabeza, escalofros y tierna
linfadenopata regional 2-6 das despus del contacto con el organismo. Una lesin de la piel en la puerta
de entrada a veces est presente. Los pacientes con peste bubnica pueden desarrollar septicemia y
neumona plaga secundaria, que es transmisible de persona a persona. El diagnstico puede realizarse
por cultivos de sangre y mediante la aspiracin de los ganglios linfticos para la tincin y la
cultura. PCR est disponible en laboratorios de referencia.Las pruebas serolgicas pueden proporcionar
confirmacin retrospectiva.
Existen ensayos comparativos No controlados de la terapia para la plaga.La estreptomicina 15 mg / kg
cada 12 horas (ajustado por la funcin renal) es el tratamiento de eleccin, aunque la tetraciclina y
cloranfenicol tambin se consideran terapia apropiada [ 175 , 176 ]. La gentamicina es un sustituto
razonable para la estreptomicina, si ste no est disponible, aunque no se tiene experiencia, pero limitado
con gentamicina en el tratamiento de la plaga. Sobre la base de las susceptibilidades in vitro y modelos
murinos, fluoroquinolonas son otra opcin. La ciprofloxacina se ha sugerido como un medicamento para
el tratamiento y prevencin de la plaga debido a los agentes de guerra biolgica a pesar de una falta de
eficacia documentada en los seres humanos. La duracin ptima para el tratamiento de la peste bubnica
es desconocido, pero 10-14 das es probablemente adecuada. Los pacientes con peste bubnica pueden
desarrollar la peste neumnica secundaria y debe ser puesto en aislamiento respiratorio hasta despus de
48 horas de tratamiento farmacolgico eficaz.
XX. Lo que es apropiado para el Diagnstico y Tratamiento de la tularemia?
Recomendaciones
1. Las pruebas serolgicas son el mtodo preferido para el diagnstico de la tularemia (dbil,
baja).
2. La estreptomicina (15 mg / kg cada 12 horas primario) o gentamicina (1,5 mg / kg cada 8 horas
IV) se recomienda para el tratamiento de los casos graves de la tularemia (fuerte, bajo).
3. Se recomienda la tetraciclina (500 mg cuatro veces al da) o doxiciclina (100 mg dos veces
dado por la boca) para el tratamiento de casos leves de la tularemia (fuerte, bajo).
4. Notificar al laboratorio de microbiologa, si se sospecha de tularemia (fuerte, alto).
Resumen de evidencia
Francisella tularensis , mientras que resistente y persistente en la naturaleza, es una, aerobic, cocobacilo
gram-negativo fastidioso. La enfermedad a menudo se puede clasificar en varios sndromes bastante
distintas: ulceroglandulares, glandular, tifoidea, neumnica y orofarngeos oculoglandular o. Las
variedades glandulares se adquieren generalmente por el manejo de los animales infectados, por las
picaduras de garrapatas, ya veces por las mordeduras de animales, especialmente gatos. Las moscas
picadoras de vez en cuando transmiten la enfermedad en los Estados Unidos, mientras que los mosquitos
son vectores comunes en Europa. Despus de un perodo de incubacin de 3 a 10 das, el paciente
generalmente se desarrolla una lesin cutnea (escaras lcera) en el sitio de entrada del organismo, junto
con la oferta adenopata en los ganglios linfticos regionales, de ah el nombre ulceroglandular. En
algunos pacientes, la lesin de la piel es poco visible o curado para cuando buscan atencin mdica, lo
que resulta en la tularemia "glandular". La enfermedad se asocia a menudo con fiebre sustancial,
escalofros, dolor de cabeza, y malestar general.
La confirmacin del diagnstico suele ser serolgico. Culturas de rutina son a menudo negativas menos
que se utilicen los medios de comunicacin en cistena suplementado. El laboratorio debe ser informado
cuando hay sospecha de tularemia debido a los riesgos para la salud planteados para el personal del
laboratorio. Crecimiento insospechado de F. tularemia puede causar una enfermedad adquirida en el
laboratorio. PCR tambin puede ser til para el diagnstico.
No se han realizado estudios prospectivos controlados o aleatorios del tratamiento para la tularemia, ni
se ha establecido la duracin ptima del tratamiento. La estreptomicina ha sido considerado como el
frmaco de eleccin para la tularemia por varias dcadas [ 130 ]. Desde entonces, unos pocos pacientes
han recibido fluoroquinolonas. Francisella es resistente a la mayora de los antibiticos -lactmicos,
que debe ser evitado. Cuando se utilizan frmacos estticos, como las tetraciclinas o cloranfenicol, las
recadas pueden ser ms comunes, pero a menudo los pacientes han recibido terapia breve (es decir, <7-
10 das).
Adultos gravemente enfermos o los nios deben recibir un aminoglucsido, preferiblemente
estreptomicina o posiblemente gentamicina. Para los adultos, el rgimen de la estreptomicina es de 30
mg / kg / da divididos en 2 tomas (no ms de 2 g al da) o gentamicina 1,5 mg / kg cada 8 horas, con
ajuste de la dosis apropiada en base a la funcin renal. Para los nios, la estreptomicina debe
administrarse a 30 mg / kg / da en 2 dosis o gentamicina divididas en 6 mg / kg / da divididos en 3
tomas [ 130 ]. Aunque no existen datos, el tratamiento con un agente parenteral hasta que se controle la
enfermedad aguda, seguido de un agente oral, parece racional para la duracin de 7-10 das. El
tratamiento de los casos graves debe ampliarse a 14 das.
Por enfermedad de leve a moderada, la tetraciclina oral (500 mg cuatro veces al da) o doxiciclina (100
mg bid) es apropiado. Algunos casos han sido tratados con fluoroquinolonas con resultados mixtos
[ 177 ].Levofloxacina oral (500 mg al da) o ciprofloxacino (750 mg bid) en adultos pueden ser
razonables en una enfermedad leve a moderada. Para regmenes orales, los pacientes deben recibir al
menos 14 das de terapia.A pesar de las respuestas clnicas y un tratamiento adecuado en un estudio
realizado en Francia, el 38,6% de los pacientes recayeron [ 177 ].
XXI. Qu es el enfoque apropiado para evaluar IPTBs en pacientes inmunodeprimidos?
Recomendaciones
1. Adems de la infeccin, el diagnstico diferencial de las lesiones de la piel debe incluir
erupcin medicamentosa, la infiltracin cutnea con la malignidad subyacente, por la
quimioterapia o reacciones inducidas por la radiacin, sndrome de Sweet, eritema multiforme,
vasculitis leucocitoclstica, y la enfermedad de injerto contra husped, entre los receptores de
trasplantes alognicos (fuerte, alto).
2. El diagnstico diferencial de la infeccin de las lesiones de la piel debe incluir infecciones
bacterianas, fngicas, virales y parasitarios (fuerte, alto).
3. Biopsia o aspiracin de la lesin para obtener material para estudio histolgico y
microbiolgico siempre debe ser aplicado en una primera etapa de diagnstico (fuerte, alto).
Resumen ejecutivo
Piel y telas suaves son sitios comunes de infeccin para los pacientes VIH negativos con un sistema
inmunolgico comprometido, planteando un reto importante de diagnstico [ 178 , 179 ], ya que el
diagnstico diferencial es amplio e incluye erupcin medicamentosa, la piel o la infiltracin de tejidos
blandos con el subyacente malignidad, las reacciones a la quimioterapia o de la piel inducido por
radiacin, enfermedad de injerto contra husped en los receptores de trasplantes alognicos, sndrome de
Sweet, eritema multiforme, y vasculitis leucocitoclstica [ 180 , 181 ]. Debido a que la intensidad y el
tipo de defecto inmunolgico disminuye o altera hallazgos dermatolgicos, lesiones cutneas que
aparecen localizadas o inocuos en realidad puede ser una manifestacin de una infeccin sistmica o
potencialmente mortal. El diagnstico diferencial de IPTBs en pacientes inmunodeprimidos suele ser
ms ancha que la de los pacientes inmunocompetentes y con frecuencia incluye bacterianas, virales,
micticas y parasitarias agentes. Los organismos que causan estas infecciones pueden variar en base a
los defectos subyacentes inmunes (por ejemplo, neutropenia, defectos inmunes celulares, iatrognica
relacionados con el uso de catteres intravasculares), y muchos de los organismos infecciosos no son
tpicamente considerados patgenos en huspedes normales (organismos oportunistas como Aspergillus
fumigatus ). Sin embargo, los agentes infecciosos que se encuentran comnmente en los pacientes
inmunocompetentes (por ejemplo, S. pyogenes, S. aureus ) todava tienen que ser entretenido en el
diagnstico diferencial de las lesiones cutneas y de tejidos blandos en pacientes inmunodeprimidos,
incluso si los hallazgos dermatolgicos son atpicas para estos organismos comunes. Una historia
epidemiolgica cuidado (por ejemplo, la exposicin a los mariscos crudos, mascotas y viajes) tambin se
debe obtener en estos pacientes a considerar organismos potencialmente asociados a estas exposiciones
en su caso (por ejemplo,V. vulnificus , B. henselae , la leishmaniasis cutnea). El uso de la profilaxis
antibitica en estos pacientes se ha demostrado que el impacto en ltima instancia, los agentes patgenos
que se aslan cuando la infeccin se desarrolla, y esta informacin debe estar disponible para el clnico
en la evaluacin de pacientes inmunocomprometidos con lesiones cutneas y de tejidos blandos
[ 182 , 183 ].
Despus de considerar los factores especficos importantes relativas al estado del paciente
inmunodeprimido (por ejemplo, defectos de neutropenia o neutrfilos, defecto inmune celular, presencia
de catteres intravasculares) [ 180 , 181 ], las caractersticas morfolgicas graves de la lesin (s) de la
piel deben caracterizarse, la extensin de la infeccin determinada (por ejemplo, localizada vs
diseminada), y las pruebas de diagnstico correspondientes a cabo para identificar el patgeno
infeccioso. Aunque los cultivos de sangre, pruebas para la deteccin de antgenos en la sangre o el
lquido vesicular o tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos en los fluidos corporales o tejidos
pueden ser tiles, el mtodo ms especfico para el diagnstico es la biopsia acelerada o la aspiracin de
la lesin para obtener material para histolgico y evaluacin microbiolgica. El uso de los nuevos
mtodos moleculares (por ejemplo, amplificacin de genes y secuenciacin) probablemente tendr un
impacto en los algoritmos de gestin de pacientes inmunocomprometidos con la piel y lesiones de los
tejidos blandos y el resultado en el uso temprano de la terapia antimicrobiana de patgenos-dirigido
[ 184 , 185]. Biomarcadores de sangre perifrica, tales como galactomanano y 1,3--D -glucano ha sido
bien estudiado durante los ltimos 20 aos y se ha informado que son tiles en el diagnstico de
infecciones fngicas diseminadas por varios investigadores europeos. Sin embargo, la sensibilidad de
estas pruebas pueden verse afectadas de manera significativa por el uso de frmacos antifngicos, y en
los Estados Unidos su sensibilidad ha sido reportado a ser menor que en Europa en varias poblaciones de
pacientes inmunocomprometidos [ 186 ].
Terapia antimicrobiana emprica debe iniciarse inmediatamente en estos pacientes sobre la base de su
enfermedad subyacente, defecto inmune primaria, la morfologa de las lesiones de la piel, el uso de la
profilaxis antimicrobiana anteriores, la historia de alergia, y perfiles inherentes y locales de resistencia a
los antimicrobianos. A pesar de la terapia emprica agresivo, se puede producir el fracaso del
tratamiento, y las razones de esta falta de respuesta incluyen los siguientes: (1) el diagnstico y / o
tratamiento de eleccin inicial es incorrecta; (2) el patgeno etiolgico ya es resistente al agente
antimicrobiano; (3) la resistencia se desarrolla durante el tratamiento; (4) si est indicado, el
desbridamiento quirrgico no ha tenido lugar; y / o (5) deficiencia inmune del paciente es profunda y no
se puede revertir. La identificacin temprana de un agente etiolgico en huspedes
inmunocomprometidos con IPTBs es esencial a la hora de decidir si el desbridamiento quirrgico se
justifica debido a la resistencia microbiana hace que el tratamiento emprico dogmtica regmenes
difcil, si no peligroso. Por esta razn, el material de biopsia de la piel debe ser obtenido por un
dermatlogo experimentado y evaluado en conjunto con un patlogo que est familiarizado con este tipo
de pacientes.
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RECOMENDACIONES PARA piel y tejidos blandos infecciones en pacientes oncolgicos con
neutropenia
XXII. Qu es el enfoque apropiado para evaluar IPTBs en pacientes con fiebre y neutropenia?
Recomendaciones
1. Determinar si la presentacin actual de la fiebre y neutropenia es el episodio del paciente inicial
de fiebre y neutropenia, o fiebre persistente e inexplicable de su episodio inicial (despus de 4-
7 das) o un episodio posterior de la fiebre y neutropenia (recurrente) (fuerte, bajo) .
2. Agresivamente determinar la etiologa de la SSTI por aspiracin y / o biopsia de la piel y de las
lesiones de los tejidos blandos y las presentara para su exhaustivas citolgicas / evaluaciones
histolgicas, tincin microbiana y culturas (fuertes, bajo).
3. Estratificar el riesgo de los pacientes con fiebre y neutropenia de acuerdo con la susceptibilidad
a la infeccin: los pacientes de alto riesgo son las que tienen previsto prolongada (> 7 das) y
neutropenia profunda (recuento absoluto de neutrfilos [ANC] <100 clulas / l) o con una
Asociacin Multinacional de Cuidados de apoyo (MASCC) La puntuacin de <21; pacientes de
bajo riesgo son las que tienen previsto breve (<7 das) perodos de neutropenia y pocas
comorbilidades (fuertes, bajos) o con una puntuacin de 21 MASCC (fuerte, moderado).
4. Determinar el alcance de la infeccin a travs de un examen fsico completo, hemocultivos,
radiografa de trax y de imagen adicional (incluyendo la TC de trax) segn lo indicado por
los signos y sntomas clnicos (fuertes, bajo).
Resumen de evidencia
IPTBs en pacientes con fiebre y neutropenia rara vez se han estudiado cuidadosamente como una
"entidad separada". Ms bien, las recomendaciones para estas infecciones se han extrapolado de las
normas del grupo amplias que incluyen referencias a IPTBs y han sido desarrolladas por organizaciones
profesionales, incluyendo IDSA, la National Comprehensive Cancer Red (NCCN), la Sociedad
Americana de Trasplante de Sangre y Mdula sea, la Sociedad Americana de Oncologa Clnica, y los
Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades [ 187- 193 ]. Estas directrices se centran en el
diagnstico y manejo de grupos de pacientes especficos (por ejemplo, fiebre y neutropenia, infecciones
en los receptores de trasplante de clulas madre hematopoyticas), infecciones especficas (por ejemplo,
candidiasis, aspergilosis), e infecciones iatrognicas (por ejemplo, catter intravascular relacionados
infeccin). Ellos se basan en ensayos clnicos publicados, estudios descriptivos o informes de comits de
expertos y la experiencia clnica y las opiniones de las autoridades respetadas. Por lo tanto, esta seccin
de la gua SSTI se centrar en las recomendaciones existentes que requieren refuerzo, o que son
verdaderamente especficos para IPTBs.
La neutropenia se define como un RAN <500 clulas / l, o un recuento de neutrfilos que se espera que
disminuya a <500 clulas / l en 48 horas [187 - 189 ]. El desarrollo de la fiebre durante la neutropenia
asociada al tratamiento es comn, pero muchos pacientes no tienen una etiologa infecciosa determinada
[ 184 , 194 ]. Ms del 20% de los pacientes con neutropenia inducida por la quimioterapia a desarrollar
una infeccin clnicamente documentada afecta a la piel y los tejidos blandos, pero muchas se deben a
diseminacin hematgena [ 179 ].
Los pacientes de cncer con fiebre y neutropenia pueden ser divididos en bajos y grupos de alto riesgo
[ 187 ]. La determinacin de las diferencias en el riesgo del paciente de la infeccin y las complicaciones
infecciosas niveles (alto riesgo y bajo riesgo) durante el perodo de neutropenia ha sido reconocido y
validado an ms ya que esta gua clnica ha sido actualizado [ 195 , 196 ]. El MASCC desarrollado y
validado un mtodo de puntuacin que diferencia formal entre los pacientes de alto riesgo y de bajo
riesgo [ 195 , 196 ]. Los pacientes de alto riesgo tienen una puntuacin MASCC <21. Los pacientes de
bajo riesgo tienen una MASCC puntuacin 21. IPTBs diseminada o complejas son ms probables de
ocurrir entre los pacientes de alto riesgo.
Clnica, Laboratorio, Radiologa y evaluacin de pacientes con neutropenia febril que se presentan con la
piel y lesiones de tejidos blandos
Los signos y sntomas de la inflamacin y la infeccin son a menudo disminuida o ausente en pacientes
con neutropenia. Lesiones en la piel, no importa cun pequeo o inocuo en apariencia, deben ser
evaluados cuidadosamente. La participacin temprana de un especialista en enfermedades infecciosas,
un cirujano y un dermatlogo familiarizado con estos pacientes puede dar lugar a un mejor
resultado. Impresiones clnicas iniciales deben complementarse con un enfoque sistmico para mejorar
el diagnstico y el tratamiento de la infeccin. Los cultivos de sangre son crticas, y por lo menos 2
conjuntos deben obtenerse. Las imgenes radiogrficas se debe realizar segn criterio clnico, pero
puede ser til para definir la extensin de IPTBs cuando los pacientes son neutropnicos. Imgenes
radiolgicas Pecho / sinusal puede identificar el sitio pulmonar silenciosa o sutil de la infeccin que ha
dado lugar a la difusin de la piel o de los tejidos blandos.
El mtodo ms especfico para la evaluacin de IPTBs es la biopsia o la aspiracin de la lesin (s) para
obtener material para histolgico, citolgico, y la evaluacin microbiolgica. Los estudios prospectivos
que evalan el rendimiento de la biopsia de piel o aspiracin no se han realizado en pacientes
inmunocomprometidos adultos, pero la mayora de los clnicos que manejan estos pacientes combinar
cultivos de sangre, deteccin de antgeno de serie, las tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos, las
imgenes radiogrficas y una biopsia o la aspiracin de lo anormal la piel o la lesin de los tejidos
blandos en la esperanza de aumentar la recuperacin del patgeno infractor y dirigir la terapia
antimicrobiana especfica de un patgeno.
Esto puede ocurrir durante la fiebre del "inicial" episodio y neutropenia (primer episodio de neutropenia
febril que requiere tratamiento antibitico sistmico) o durante un "episodio persistente" (neutropenia
febril persistente que no responde a la terapia antimicrobiana de amplio espectro ms all de los das 4-
7) o durante recurrente episodios de fiebre y neutropenia. Esta determinacin ayuda al clnico a definir
los patgenos ms probables y construir el tratamiento emprico inicial.
Durante el episodio inicial de bacterias gram-negativas deben ser dirigidas principalmente por el
rgimen antibitico inicial porque se asocian con altas tasas de mortalidad. Aunque las bacterias gram-
positivas son ms comunes, no se recomienda la adicin de antibiticos con actividad grampositivos
incluyendo MRSA a menos hallazgos fsicos sugestivos de inflamacin en la piel y los tejidos blandos
estn presentes, el paciente se encuentra hemodinmicamente inestable, y los factores de riesgo para
MRSA son presente. Para los pacientes con un episodio de la persistencia de la fiebre y neutropenia o
episodios recurrentes, los patgenos bacterianos o fngicos resistentes a los antibiticos que
incluyen Candida y mohos se vuelven ms comunes [ 197 - 199 ].
Manifestaciones dermatolgicas en pacientes con fiebre y neutropenia incluyen lesiones eritematosas
maculopapulares, focal o celulitis progresiva, ndulos cutneos, "ectima gangrenoso", y, en ocasiones, la
fascitis necrotizante o mionecrosis [ 179 , 200 ]. El ectima gangrenoso es una vasculitis cutnea causada
por la invasin de los medios de comunicacin y adventicia de la pared del vaso por bacterias, que
pueden ser visibles en las manchas histolgicos de muestras de biopsia. Ectima gangrenoso comienza
frecuentemente ppula eritematosa lo menos doloroso (s) que a menudo progresa y se vuelven dolorosas
y necrtico dentro de las 24 horas. Estas lesiones cutneas pueden ser discretos o mltiple, se encuentran
preferentemente entre el ombligo y las rodillas, y puede aumentar en tamao desde 1 cm hasta> 10 cm
en <24 horas.Ectima gangrenoso clsicamente se ha detectado que se produzca conPseudomonas
aeruginosa infecciones, pero las lesiones similares pueden ser causados por
otras Pseudomonas especies de Aeromonas especies,Serratia especies, S. aureus , Stenotrophomonas
maltophilia , S. pyogenes, incluyendo hongos Candida especies, Aspergillus , Mucor , y Fusarium , e
incluso virus del herpes simple (HSV) [ 201 ].
En contraste con los pacientes inmunocompetentes, la fascitis necrotizante y / o mionecrosis estn
asociados ms frecuentemente con los patgenos Gram-negativos o polimicrobianas en lugar de una sola
bacteria gram-positiva. La fascitis necrotizante puede presentarse de forma aislada o simultneamente
con mionecrosis en el paciente con fiebre y neutropenia. IPTBs necrotizante rpidamente progresiva
puede inicialmente ser clnicamente sutil en pacientes comprometidos, pero la resonancia magntica de
la zona afectada puede ser til en la definicin de la profundidad de las infecciones. En este tipo de
infecciones, la exploracin quirrgica inmediata por un equipo con experiencia en el manejo de estos
pacientes y el tratamiento con antibiticos de amplio espectro destinado a gram-negativos, las bacterias
gram-positivas, y anaerbicas son esenciales.
Patgenos Gram-positivos son ahora los organismos bacterianos ms comunes aislados de cultivos de
diagnstico obtenidas de pacientes neutropnicos febriles [ 197 , 198 ]. Estos patgenos en orden
decreciente de prevalencia incluyen estafilococos coagulasa negativos, estreptococos viridans,
enterococos, S. aureus , Corynebacterium ,Clostridium especies, y Bacillus especies. IPTBs asociado a
estos organismos por lo general comienza como un rea focal de eritema cutneo tierno, una erupcin
macular o maculopapular o una celulitis clsico. Aunque es raro, tambin pueden causar lesiones ectima
gangrenoso-como que a menudo se confunden con picaduras de araa "," abscesos superficiales y
profundas que se convierten en la recuperacin siguiente sea aparente, fascitis necrotizante, miositis y
mionecrosis. Sitios de infeccin ms comunes son la ingle, axila, reas de interrupcin cutnea (por
ejemplo, catter vascular o hueso sitios aspiracin de mdula), u otros sitios de la piel que estn
hmedos y erosionada con frecuencia. La diseminacin hematgena de organismos bacterianos gram-
positivas en la piel y los tejidos blandos es infrecuente excepcin de S. aureus y
algunos Clostridium especies . Un sndrome similar al shock txico con eritrodermia difusa asociada se
ha descrito con bacteriemia estreptococos que producen toxinas. Miositis dolorosa tambin puede ocurrir
con S. aureus infecciones como componente de diseminacin hematgena.
HSV, virus varicela zoster (VZV), y los enterovirus son causas poco frecuentes de las manifestaciones
cutneas en pacientes con neutropenia [ 202 ]. Su presencia por lo general refleja ya sea una infeccin
diseminada, o, en el caso de HSV, la auto inoculacin de virus a partir de sitios de la mucosa a los sitios
cutneos adyacentes o distantes. HSV y VZV en pacientes comprometidos pueden aparecer como
vesculas similares a las normales, en huspedes o ppulas-benignos mirando como aislados o mltiples
con una escara central (ectima lesin gangrenoso-como). VZV en equipos comprometidos puede
presentarse con la distribucin tradicional dermatoma unilateral, pero tambin pueden aparecer como
lesiones cutneas discretas o mltiples en la distribucin aleatoria. La biopsia de piel es el nico mtodo
fiable para diagnosticar cutnea o infeccin por HSV o VZV diseminada; PCR en sangre perifrica para
el HSV o VZV puede ser til en estos pacientes.
XXIII. Cul es el tratamiento antibitico adecuado para pacientes con IPTBs Durante el episodio inicial de
fiebre y neutropenia?
Recomendaciones
1. Hospitalizacin y tratamiento antibacteriano emprico con vancomicina ms antibiticos contra
pseudomonas como cefepima, se recomienda un carbapenem (imipenem-cilastatina o
meropenem o doripenem) o piperacilina-tazobactam (fuerte, alto).
2. Documentado IPTBs clnica y microbiolgica debe ser tratada en base a la susceptibilidad
antimicrobiana de microorganismos aislados (fuertes, altos).
3. Se recomienda que la duracin del tratamiento para la mayora IPTBs bacteriana debe ser
durante 7-14 das (fuerte, moderada).
4. Se recomienda la intervencin quirrgica para drenaje de abscesos de tejidos blandos despus
de la recuperacin de la mdula o de la fascitis necrotizante polimicrobiana progresiva o
mionecrosis (fuerte, bajo).
5. Terapia del factor estimulante de colonias de Adjunto (factor estimulante de colonias de
granulocitos [G-CSF], el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos [GM-
CSF]) o las transfusiones de granulocitos no se recomiendan de forma rutinaria (dbil,
moderado).
6. El aciclovir se debe administrar a pacientes sospechosos o confirmados de tener una infeccin
cutnea o diseminada por HSV o VZV (fuerte, moderado).
Resumen de evidencia
Los antibiticos apropiados para los pacientes con sospecha o confirmacin de SSTI (infeccin inicial)
deben ser agentes de amplio espectro administrados en los primeros signos o sntomas clnicos de la
infeccin [ 203 ]. Ningn rgimen emprico es superior, pero todos los regmenes recomendados debe
cumplir con los siguientes criterios: actividad antimicrobiana de amplio espectro
incluyendo P. aeruginosa , bactericida en ausencia de neutrfilos circulantes, y la toxicidad asociada a
los antibiticos bajo (Tabla 7 ). Las infecciones causadas por bacilos gramnegativos
incluyendo P. aeruginosa se han asociado con la ms alta mortalidad asociada a la infeccin
[ 198 , 203 ]. A pesar de un aumento de la prevalencia de las bacterias gram-positivas, los antibiticos
especficamente dirigidas contra este grupo de organismos no son necesarios [ 187 , 189 ] a menos que
los pacientes presentan signos fsicos de SSTI o infeccin asociada al catter o son hemodinmicamente
inestable [ 204 ].
Seleccin de antibiticos debe seguir las directrices de atencin clnica desarrolladas por IDSA y la
NCCN [ 187 , 189 ]. Excelentes resultados se han reportado infecciones gram negativas utilizando
monoterapia de amplio espectro con carbapenems, cefalosporinas que poseen actividad frente a
Pseudomonas, o piperacilina / tazobactam.
Para los pacientes en los que la vancomicina no puede ser una opcin, daptomicina, ceftaroline o
linezolid deben aadirse al rgimen emprico inicial. El linezolid, daptomicina, o ceftarolina tienen
actividad contra MRSA [ 204 ] y han recibido la aprobacin de la FDA para el tratamiento de IPTBs,
pero no se han estudiado exhaustivamente en pacientes con neutropenia. El uso de linezolid en esta
poblacin de pacientes se ha asociado con la recuperacin retardada ANC [ 205 , 206 ].
La combinacin de ciprofloxacino y amoxicilina-clavulnico es el rgimen antibitico oral preferida
para los pacientes de bajo riesgo [ 207 , 208 ].Levofloxacino tiene mejor actividad Gram-positivo que el
ciprofloxacino, pero es menos potente que la ciprofloxacina contra P. aeruginosa , por lo que algunos
sugieren que una dosis mayor de la terapia de la levofloxacina (750 mg al da) puede ser requerida.
La profilaxis fluoroquinolona deben impedir el uso de fluoroquinolonas para el tratamiento emprico, y
en lugar de antibiticos de amplio espectro -lactmicos se debe considerar. El aciclovir intravenoso
debe aadirse al rgimen antimicrobiano emprico de los raros paciente que no ha estado recibiendo
profilaxis antiviral eficaz contra el HSV o VZV, pero ha desarrollado lesiones en la piel sospechosos o
confirmados que es causada por estos virus.
XXIV. Qu es la terapia antimicrobiana apropiada para pacientes con IPTBs durante los episodios
persistentes o recurrentes de fiebre y neutropenia?
Recomendaciones
1. Levaduras y mohos siguen siendo la causa principal de infeccin asociada con fiebre y
neutropenia persistente o recurrente; Por lo tanto, la terapia antifngica emprica (Tabla 6 )
debe aadirse al rgimen antibacteriano (fuerte, alto).
a. Administracin emprico de vancomicina u otros agentes con actividad gram-positivos
(linezolid, daptomicina, o ceftarolina) debe aadirse si no est ya siendo administrada
(Tabla 7 ) (fuerte, alto).
b. Candida especies IPTBs debe ser tratada con una equinocandina o, si Candida
parapsilosis se ha aislado, lipdico de anfotericina la formulacin B (fuerte, alta) con
fluconazol como una alternativa aceptable (fuerte, moderada). El tratamiento debe ser
por 2 semanas despus de la liquidacin de la infeccin o la resolucin de las lesiones
cutneas (fuerte, moderado) torrente sanguneo.
c. Aspergillus IPTBs debe tratarse con voriconazol (fuerte, alto), o, como alternativa, las
formulaciones lipdicas de anfotericina B, posaconazol o equinocandina durante 6-12
semanas (fuerte, bajo). Mucor / Rhizopus infecciones deben ser tratadas con
anfotericina B formulacin lipdica (fuerte, moderado) o posaconazol (fuerte, bajo)
(Tabla 6 ). La adicin de una equinocandina podra considerarse basado en sinergia en
modelos murinos de mucormicosis y datos clnicos de observacin (dbil, bajo).
d. Fusarium infecciones especies deben ser tratados con altas dosis de voriconazol o
posaconazol IV (fuerte, bajo).
e. Empiece el tratamiento de organismos bacterianos resistentes a los antibiticos, en
pacientes actualmente tomando antibiticos (fuerte, moderado).
f. El aciclovir intravenoso, debe aadirse a rgimen antimicrobiano del paciente para las
infecciones cutneas sospechosos o confirmados o difundidos HSV o VZV (fuerte,
moderado).
2. Los cultivos de sangre deben obtenerse, y lesiones de la piel en esta poblacin de pacientes
deben ser evaluados por la aspiracin agresiva cultura, biopsia o extirpacin de la lesin, ya
que pueden ser causadas por microbios resistentes, levaduras o mohos (fuerte, moderado).
3. La sensibilidad de una sola prueba de antgeno fngico suero (1,3-- D- glucano pruebas o
galactomanano) es baja sobre todo en pacientes que reciben agentes antifngicos, y se beneficia
de las pruebas de laboratorio para el antgeno de hongos o la deteccin de ADN siguen siendo
incompatibles (fuerte, moderado) .
4. PCR en sangre perifrica para el HSV y VZV puede ser til para establecer un diagnstico de
infeccin diseminada en pacientes con lesiones en la piel sin explicacin (dbil, moderada).
Resumen de evidencia
En los pacientes con fiebre persistente e inexplicable de su primer episodio (despus de 4-7 das) o fiebre
recurrente, la levadura y el moho son la causa principal de morbilidad y mortalidad (tabla relacionada
con la infeccin 7 ) [ 187 , 189 , 203 ]. Estas infecciones posteriores son ms comunes entre los
pacientes de alto riesgo con neutropenia prolongada y profunda, y deben considerarse en cualquier
paciente con neutropenia y de la piel y de las lesiones de tejidos blandos sugestivos de
infeccin.Adems, el SARM tambin se debe considerar si los pacientes no estn recibiendo agentes
antimicrobianos con actividad contra MRSA (por ejemplo, la vancomicina, linezolid, daptomicina o
ceftaroline) [ 209 ].Mltiples bacilos gramnegativos resistentes a los antibiticos son ms comnmente
se recuperan a partir de cultivos de sangre y los tejidos blandos, y la modificacin de los antibiticos son
necesarios cuando se sospecha o se documenta (Cuadro su presencia 7 ) [ 204 ]. El tratamiento de las
infecciones por levaduras y mohos debe seguir IDSA y recomendaciones de las guas de la NCCN
[ 187 , 189 ].
Aunque la piel y los tejidos blandos son sitios menos frecuentes de la infeccin en pacientes con
persistente o fiebre recurrente y la neutropenia (<10%), que a menudo representan un foco de infeccin
difusin. Entre los patgenos responsables, el 10% -15% son causados por bacilos gramnegativos
resistentes a los antibiticos; 30% -40% por organismos gram-positivos resistentes a los antibiticos
(estafilococos coagulasa-negativos, de MRSA, y enterococos resistentes a la vancomicina), pero la
mayora (> 50%) son causadas por levaduras o mohos [ 198 , 210 , 211 ].En 2012, las infecciones
causadas por levaduras y mohos eran la principal causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con
neutropenia prolongada y profunda [ 198 , 210 ]. El diagnstico de las infecciones por hongos sigue
siendo difcil, y se beneficia de antgeno fngico o deteccin de ADN permanecen inconsistentes
[ 212 , 213 ]. Sin embargo, la recuperacin de los hongos de la aspiracin o la biopsia de piel o tejidos
blandos profundos garantiza el tratamiento antimictico sistmico agresivo. El tratamiento quirrgico
debe tambin considerarse en pacientes con alteraciones de la piel y tejidos blandos causadas por hongos
angioinvasores (por ejemplo, Mucor , Rhizopus y Aspergillus ).
La incidencia de la candidiasis invasiva antes del uso rutinario de la profilaxis antimictica azoles fue
del 12% en pacientes con neutropenia profunda y prolongada [ 214 ]. Candida albicans es la especie
aislada con mayor frecuencia; Sin embargo, la levadura resistentes a fluconazol (es decir, Candida
krusei y Candida glabrata ) son cada vez ms comn debido al uso generalizado de la profilaxis azoles
[ 214 ]. Candidiasis cutnea superficial presenta como intertrigo, vaginitis, balanitis, boqueras, y
paroniquia [ 215 ] y rara vez causa la difusin. Sin embargo, hasta 13% de los pacientes con candidiasis
diseminada invasiva desarrollar lesiones cutneas nodulares nicas o mltiples [ 216 , 217 ].Estas
lesiones pueden aparecer como rosa discreta a ppulas rojas (0,5-1,0 cm) y se encuentran generalmente
en el tronco y las extremidades [215 , 217 ]. Candida lesiones de la piel son por lo general no dolorosa,
pero pueden desarrollar palidez central, o convertido hemorrgica si el paciente es
trombocitopnica. Miositis dolorosa puede desarrollarse como consecuencia de la infeccin hematgena
y es ms comn con Candida tropicalis [ 218 , 219 ]. Muscular y la formacin de abscesos de tejidos
blandos es poco comn, pero cuando se identifica que se ha producido por lo general despus de la
recuperacin sea.
Trichosporon beigelii es una infeccin fngica diseminada infrecuente pero frecuentemente fatal que a
menudo afecta a la piel [ 220 ].Manifestaciones dermatolgicas varan de mltiples mculas eritematosas
a lesiones maculopapulares. La biopsia revela a menudo una mezcla de hifas verdaderas, seudohifas, la
levadura en ciernes, y artroconidias que puede ser fcilmente confundido con Candida especies
Infecciones de moho cutneas son poco comunes, pero podra haber infecciones locales en los sitios de
insercin del catter IV o al lecho ungueal y la cutcula uniones en los dedos de manos y pies, o
secundaria a diseminacin hematgena [ 221 ]. Aspergillus , Rhizopus y Mucorespecies causan piel
eritematosa dolorosa ndulos que se convierten necrtico y pueden parecerse a los de ectima gangrenoso
debido a su tendencia a la invasin vascular [ 222 ]. Aspergillus infecciones especies ocurren en el 10% -
14% de los pacientes con neutropenia profunda y prolongada, y la mortalidad sigue siendo elevada
[ 223 ]. Aspergillus fumigatus es el ms especies aisladas con frecuencia (50%), seguido deAspergillus
flavus , Aspergillus niger y Aspergillus terreus . El aislamiento de Aspergillus de cultivos de sangre es
rara, pero la difusin se detecta comnmente en la autopsia [ 224 ]. Locales Mucor infecciones se han
producido como consecuencia de las vendas contaminadas u otros traumatismos de la piel, pero los
pacientes con pulmonar Mucor infeccin tambin pueden desarrollar la afeccin cutnea secundaria de
presunta diseminacin hematgena [ 225 , 226 ].
Fusarium especies se identifican con frecuencia como el patgeno infeccioso entre los pacientes con
neutropenia prolongada y profunda [227 ]. Los pacientes suelen presentar mialgias y fiebre persistente a
pesar de la terapia antimicrobiana. Las lesiones cutneas son muy comunes (60% -80% de las
infecciones), y, a menudo comienzan como mltiples mculas eritematosas con palidez central que
evolucionan rpidamente a ppulas y ndulos necrticos. Las lesiones con frecuencia pueden tener un
anillo de eritema que rodea un rea de necrosis central. Las lesiones se localizan preferentemente en las
extremidades, especialmente en los pies, pero tambin pueden encontrarse en la cara y el tronco. Los
hemocultivos son frecuentemente positivos (40% -50%) cuando aparecen lesiones cutneas. La
mortalidad por esta infeccin sigue siendo alta, aunque los nuevos agentes antifngicos azoles parecen
prometedores [ 227 ].
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RECOMENDACIONES PARA PACIENTES CON INMUNODEFICIENCIA CELULAR
XXV. Qu es el enfoque apropiado para evaluar IPTBs en pacientes con inmunodeficiencia celular?
Recomendaciones
1. Considere la posibilidad de una consulta inmediata con un dermatlogo familiarizado con las
manifestaciones cutneas de la infeccin en pacientes con defectos inmunes celulares (por
ejemplo, aquellos con linfoma, leucemia linfoctica, los receptores de trasplantes de rganos, o
que reciben frmacos inmunosupresores como el factor de necrosis anti-tumoral (TNF) o
ciertas monoclonal anticuerpos) (dbil, baja).
2. Considere la biopsia y el desbridamiento quirrgico precoz en el manejo de estos pacientes
(dbil, baja).
3. Emprico de antibiticos, antifngicos, y / o antivirales deben ser considerados en situaciones
que amenazan la vida (dbil, moderado). El uso de agentes especficos debe ser decidido con la
entrada del equipo de primaria, dermatologa, enfermedades infecciosas, y otros equipos de
consultora (fuerte, moderado).
Resumen de evidencia
Los pacientes con linfoma o leucemia linfoctica aguda o crnica, los receptores de trasplante de clulas
madre hematopoyticas (TCMH) oa trasplante de rganos slidos (SOT), los pacientes que reciben
corticosteroides y otros medicamentos inmunosupresores (por ejemplo, anticuerpos monoclonales,
medicamentos anti-TNF), y pacientes con primaria inmunodeficiencias celulares estn predispuestos a
las infecciones. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de infeccin causada por un selecto grupo de
bacterias, hongos, virus, protozoos y helmintos, y algunos de estos patgenos tienen la capacidad de
causar IPTBs. La infeccin debe ser siempre alto en el diferencial de una lesin de la piel o lesiones
cutneas en pacientes con inmunodeficiencia celular. Estos pacientes pueden no tener sntomas
sistmicos de infeccin, as como la presentacin inicial dermatolgicas pueden ser atpicos o
engaosa. As, los mdicos deben tener un umbral muy bajo para obtener una biopsia de piel (Tabla 6 ).
Las micobacterias no tuberculosas
Aunque la mayora de las infecciones se producen despus de la inoculacin primaria en los sitios de la
interrupcin de la piel o el trauma, se produce la diseminacin hematgena. Las manifestaciones ms
comunes de la infeccin por micobacterias no tuberculosas (NTM) en receptores de TOS incluyen
cutnea y enfermedad pleuropulmonar, y, en los receptores de TPH, infeccin relacionada con el catter
y bacteriemia [228 ]. Infeccin diseminada con Mycobacterium avium compleja se produce
preferentemente entre los pacientes con la enfermedad del VIH, mientras que las infecciones del torrente
sanguneo y cutneas conMycobacterium fortuitum , Mycobacterium chelonae , Mycobacterium
abscessus , Mycobacterium ulcerans , Mycobacterium kansasii ,Mycobacterium
haemophilum , Mycobacterium marinum o mucogenicum Mycobacterium son ms frecuentes entre los
no- huspedes inmunocomprometidos por VIH [ 228 ]. Manifestaciones dermatolgicas incluyen una
celulitis mal resolver, sin dolor 1 - a los ndulos de 2 cm, lceras necrticas y abscesos subcutneos.
Tratamiento de las infecciones NTM de la piel y tejidos blandos requiere terapia de combinacin
prolongada (duracin, 6-12 semanas) que debe consistir de un antibitico macrlido (por ejemplo,
claritromicina) y un segundo agente al que el aislado es susceptible. El desbridamiento quirrgico es
crucial para culturas y sensibilidades y adems es necesario para eliminar el tejido desvitalizado y para
promover la curacin de la piel y tejido blando. Directrices definitivas para el tratamiento de estas
entidades se han publicado [ 229 ].
Nocardia
Cutnea Nocardia infecciones por lo general representan focos metastsicos de la infeccin que se han
originado a partir de una fuente pulmonar primaria [ 230 ]. farcinica Nocardia , Nocardia brasiliensis , y
otros Nocardia especies se han asociado con la enfermedad cutnea. Las manifestaciones dermatolgicas
se limitan generalmente a ndulos o abscesos y paniculitis subcutnea. Abscesos de tejidos blandos son
frecuentemente indoloro y se describen como fro al tacto. La incidencia de locales y
difundidos Nocardia infecciones ha disminuido con el uso rutinario de la profilaxis con TMP-SMX para
los pacientes que experimentan perodos prolongados de deficiencia inmunitaria celular.SMX-TMP
sigue siendo el tratamiento de eleccin, pero otros antibiticos a base de sulfa (por ejemplo, sulfadiazina
y sulfasoxazole), amikacina, imipenem, meropenem, cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona y
cefotaxima), minociclina, fluoroquinolonas de amplio espectro (por ejemplo, moxifloxacino), linezolid ,
y dapsona son eficaces in vitro y en modelos animales (Tabla 6 ). La terapia de combinacin con otros
agentes debe ser considerado en pacientes con infecciones severas o inmunodeficiencia profunda y
duradera. La terapia prolongada es importante, y la duracin del tratamiento (6-24 meses) debera tener
en cuenta la presencia de la enfermedad diseminada y el grado de inmunosupresin subyacente del
paciente. Se recomienda el desbridamiento quirrgico de los ndulos de necrosis o grandes abscesos
subcutneos.
Hongos
Infecciones cutneas de molde han sido reportados cada vez ms en los pacientes inmunocomprometidos
con inmunodeficiencia celular principalmente. Las lesiones cutneas pueden ocurrir como una
manifestacin de una enfermedad diseminada, una inoculacin cutnea primaria, o en el sitio de la piel
de una lnea IV anterior [ 221 , 230 ]. Los moldes ms comunes que causan manifestaciones cutneas en
estos pacientes incluyen Aspergillus , mucormicosis , Scedosporium y Fusariumespecies [ 231 -
234 ]. Las lesiones cutneas pueden presentar como ppulas, ndulos o lceras, o con la aparicin
dermatolgica de ectima gangrenoso. La biopsia de piel debe realizarse con fines de diagnstico y la
reseccin de todo el procedimiento "debulking" lesin o debe considerarse en casos en que existe ya sea
una sola lesin o enfermedad localizada se presente. En los casos de Aspergillus especies, apiospermum
Scedosporium y Fusarium infecciones de especies, el voriconazol es la mejor opcin teraputica. La
anfotericina B es una excelente alternativa. El posaconazol es tambin una alternativa razonable en
combinacin con anfotericina B o como una transicin a la terapia oral (Tabla 7 ).
La criptococosis se originan en los pulmones, a menudo con la diseminacin hematgena temprana a las
meninges y la piel o tejidos blandos, pero criptococosis cutnea primaria tambin se produce
[ 235 ].Lesiones de la piel sin dolor individuales o mltiples que implican la cara y el cuero cabelludo se
desarrollan en 5% -10% de los pacientes clnicamente infectadas, y en algunos pacientes, estas lesiones
pueden preceder a la meningitis criptoccica documentado por varias semanas. La criptococosis cutnea
pueden aparecer como ppulas (a menudo similares a las lesiones por molusco contagioso), ndulos,
pstulas, lceras necrticas crnicas drenar o, ms sutilmente, como celulitis [ 235]. Celulitis
criptoccica se ha producido en los receptores de sangre, mdula sea, o SOT, aunque la incidencia ha
disminuido dramticamente con el uso profilctico de los agentes azlicos nuevas, particularmente
fluconazol. El fluconazol se usa a menudo como tratamiento inicial para pacientes con infecciones leves,
o para completar el tratamiento despus de que el paciente ha mostrado una mejora clnica y
microbiolgica con anfotericina B y la terapia de induccin 5-flucitosina [ 236 ].Desbridamiento y / o
drenaje quirrgico no son tiles en el tratamiento de la piel o tejidos blandos infecciones por criptococos.
Manifestaciones cutneas de histoplasmosis diseminada progresiva aguda son poco frecuentes y
generalmente ocurren en pacientes con inmunodeficiencia celular grave [ 237 , 238 ]. Las lesiones
cutneas aparecen erupciones maculopapulares tan inespecficos que se convierten hemorrgico, pero las
lceras orales o cutneas a veces estn presentes, en particular en el subaguda, forma diseminada de la
enfermedad.Anlisis histopatolgico de estas lesiones de la piel revela la necrosis que rodea los vasos
drmicos superficiales, y con tinciones especiales, tanto de levadura intracelular y extracelular puede ser
visto. La rpida administracin de la terapia con anfotericina B es el tratamiento recomendado para los
pacientes con inmunodeficiencia celular y,, histoplasmosis progresiva aguda potencialmente mortal
diseminada. Los pacientes a menudo muestran una rpida mejora clnica dentro de 1-2 semanas, y el
itraconazol puede entonces sustituir la anfotericina B para completar por lo menos 6 a 12 meses de
tratamiento [ 237 ]. Los pacientes con enfermedades que dan lugar a una profunda y prolongada
supresin inmune deben recibir terapia de supresin a largo plazo con itraconazol despus del curso de
tratamiento inicial se ha completado.
Virus
El VZV es una de las 2 herpesvirus ms frecuentes para causar la infeccin cutnea en pacientes
inmunosuprimidos [ 239 ]. Los pacientes sin una historia anterior de exposicin a VZV estn en riesgo
significativo de desarrollar varicela grave si se expone, pero el herpes zoster (tambin conocido como
culebrilla) con o sin difusin es una preocupacin clnica ms frecuente. Entre el 65% y el 70% de los
pacientes adultos son seropositivos para VZV, y esto identifica a los pacientes con riesgo de infeccin
futura reactivacin. Herpes zoster ocurre con mayor frecuencia durante el primer ao despus del
tratamiento de quimioterapia, o despus de la recepcin de un TCMH o un SOT. Dependiendo de la
intensidad del tratamiento o el tipo de trasplante, el 25% -45% de estos pacientes desarrollan zoster
dermatomal, con un 10% de riesgo -20% de desarrollar la difusin sin terapia antiviral rpida y
eficaz. Algunos pacientes presentan inicialmente con una infeccin cutnea diseminada que puede imitar
la varicela atpico, pero algunos pacientes pueden presentar lesiones inespecficas que inicialmente no
tienen la apariencia vesicular de la varicela. Herpes zoster suele causar una erupcin vesicular unilateral
con dolor dermatomal que a menudo precede a los hallazgos de la piel por 24-72 horas (ya veces
ms). Las primeras lesiones son mculas eritematosas que evolucionan rpidamente a ppulas y luego a
vesculas. Las vesculas se fusionan con frecuencia, forma de ampollas, y costra antes de la
curacin. Las lesiones en los ejrcitos de otra manera sanos continan brotando durante al menos 4-6
das, con toda la duracin de la enfermedad es de aproximadamente 2 semanas. Sin embargo, entre los
pacientes inmunodeprimidos, lesiones de la piel pueden continuar desarrollando durante un perodo ms
largo (7-14 das) y generalmente curan ms lentamente a menos que se administre una terapia antiviral
eficaz. Sin un tratamiento adecuado, algunos pacientes inmunodeprimidos desarrollan ulceraciones
crnicas con la replicacin viral persistente que se complica con sobreinfecciones bacterianas y fngicas
secundarias.
Las dosis altas de aciclovir IV sigue siendo el tratamiento de eleccin para infecciones por VZV en
equipos comprometidos. El aciclovir oral, famciclovir, valaciclovir y son beneficiosas para las
infecciones por VZV en huspedes sanos, pero la terapia oral se deben reservar para los casos leves de la
enfermedad por VZV en los pacientes con inmunosupresin transitoria o como tratamiento para
completar la terapia una vez que el paciente ha mostrado una respuesta clnica a la aciclovir IV. Los
receptores de sangre alognica y transplante de mdula sea rutinariamente toman aciclovir (800 mg
bid) o valaciclovir (500 mg bid) durante el primer ao despus del trasplante para la prevencin de VZV
y HSV reactivacin [ 240]. En caso de lesiones cutneas sospechosas de VZV o HSV desarrollarse en
pacientes que ya toman estos antivirales, resistencia antiviral debe ser investigado y tomado en cuenta en
la seleccin del rgimen emprico.
Las infecciones por VHS en equipos comprometidos son casi exclusivamente debido a la reactivacin
viral. Orofacial y sitios genitales son las localizaciones cutneas ms comunes, pero autoinoculacin
pueden ocurrir en casi cualquier rea. Las infecciones de la cama de la ua y la cutcula (panadizo
herptico) se producen debido a la inoculacin de HSV en los sitios de la epidermis.
Las lesiones cutneas son a menudo precedidos por dolor localizado o una sensacin de
hormigueo. Lesiones cutneas iniciales generalmente son focal, eritematosas y maculopapulares lesiones
que evolucionan para formar vesculas de paredes finas y luego pustulate antes de convertirse en lceras
pequeas. Las lesiones con frecuencia se unen, y, lceras de difcil cicatrizacin crnica son
caractersticos de las infecciones por HSV entre huspedes inmunocomprometidos. Las lesiones
ulcerosas rara vez incluyen un componente vesicular y por lo tanto hacen que el diagnstico clnico de
una infeccin crnica HSV difcil. Difusin de HSV transmitidas por la sangre, que se manifiesta por
mltiples vesculas sobre un rea extendida del tronco o extremidades, es poco comn, pero cuando se
ve entre hosts comprometidos, por lo general es secundaria a una infeccin por HSV-2. El aciclovir es el
tratamiento de eleccin para las infecciones por VHS, aunque famciclovir y valaciclovir tambin son
muy eficaces. El desarrollo de aciclovir-resistentes aislados de HSV est bien descrito y es ms
frecuente entre los pacientes inmunocomprometidos [ 241 ].Supresin de la reactivacin de HSV o el
tratamiento continuado hasta que la piel ulcerada o lesiones de la mucosa totalmente han curado puede
disminuir la incidencia de infecciones causadas por cepas de HSV resistentes al aciclovir.
El tratamiento de HSV resistentes al aciclovir aislamientos requiere un curso prolongado de foscarnet
por va intravenosa, pero la infusin continua de altas dosis de aciclovir ha sido reportado para tener
xito en pacientes de HSCT [ 242 ]. La ciruga debe evitarse en pacientes con infecciones por VHS, a
menos que se identifica un absceso bacteriano o fngico documentado.
Parsitos
La piel y las estructuras de los tejidos blandos de los pacientes inmunosuprimidos pueden tambin rara
vez se vern afectadas por parsitos, incluyendo, pero no limitado a Strongyloides stercoralis [ 242 ], la
ameba de vida libre ( Acanthamoeba especies y Balamuthia especies) [243 ], Trypanosoma
cruzi (enfermedad de Chagas) [ 244 ], y Sarcoptes scabiei (sarna noruega) [ 245 ]. Un alto ndice de
sospecha, una cuidadosa historia clnica y biopsia de piel a tiempo son importantes para el diagnstico
acertado y un tratamiento exitoso.
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DIRECTRICES PARA EL FUTURO
Tratamiento altamente especfico dirigido contra un patgeno identificado es el objetivo final de los
profesionales clnicos. En trminos de diagnstico, que actualmente enfrentamos grandes problemas en
la rpida identificacin del patgeno y por lo tanto tenemos que todava dependen de las habilidades
clnicas y experiencia. La primera va de decisin consiste en determinar si el SSTI es causada por un
patgeno endgeno o exgeno. Patgenos endgenos se pueden restringir en gran medida a S. aureus o
especies de estreptococos, como los grupos A, B, C o G, y juntos estos representan la gran mayora de
IPTBs. Anteriormente, el tratamiento emprico de IPTBs de origen endgeno fue relativamente fcil
porque la penicilina semisinttica, cefalosporinas, eritromicina y clindamicina fueron el tratamiento
eficaz tanto de S. aureus y especies de estreptococos. Recientemente, la resistencia de S. aureus a la
meticilina, eritromicina, clindamicina, tetraciclina, y SMX-TMP se ha incrementado dramticamente y
la resistencia de los estreptococos a la eritromicina y la clindamicina se ha informado tambin. Por lo
tanto, en el futuro ser ms importante que nunca para el tratamiento de base en las culturas y
sensibilidades. En la celulitis no purulenta, la tasa de aislamiento clnico de un patgeno es <20%. Esto
deja el clnico moderno con un diagnstico confirmado 80% del tiempo.
Por lo tanto, este panel apoya la investigacin continua en el diagnstico rpido de las causas de la
celulitis en concreto, pero IPTBs en general.Esto es de particular importancia como la FDA ha requerido
la inclusin de los pacientes con celulitis en ensayos clnicos. Esto plantea un dilema para la industria
farmacutica y los investigadores como la identificacin de un patgeno especfico, como parte de los
criterios de inclusin, es necesario para la inscripcin en el ensayo clnico.
Las prioridades para la investigacin futura son los siguientes:
1. Se necesitan ensayos de diagnstico rpido y especfico para la identificacin de los microbios
que causan la celulitis.
2. Se necesitan agentes de bajo costo que son eficaces contra los grupos A, B, C, y G de
estreptococos, as como estafilococos incluyendo MRSA.
3. Se necesitan investigaciones para determinar la patognesis de las infecciones de los tejidos
blandos causadas por estreptococos. Esto debe incluir las funciones respectivas de las toxinas y
alojar molculas de respuesta en la gnesis de enrojecimiento, hinchazn, dolor y edema.
4. Los ensayos clnicos deben ser realizados que incluyan pacientes con infecciones severas de
tejidos blandos (por ejemplo, fascitis necrotizante y la gangrena gaseosa) y pacientes
inmunocomprometidos. La falta de enfoques basados en la evidencia resulta en decisiones
clnicas que se realizan sobre la base de la mejor opinin de los mdicos, o la extrapolacin de
otras poblaciones de pacientes.
5. Las investigaciones deben determinar husped y patgeno factores que dan lugar a la celulitis
recidivante.
6. Ensayos clnicos ms grandes deben determinar si los agentes anti-inflamatorios son tiles o
perjudiciales en el tratamiento de la celulitis y erisipela.
7. Es necesario un tratamiento definitivo de IPTBs por estafilococos y estreptococos en trminos
de agentes preferidos, dosis y duracin del tratamiento para mejorar los resultados y reducir
potencialmente la exposicin a antibiticos.
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Notas
Agradecimientos. El panel de expertos expresa su agradecimiento a los revisores externos, los
Dres. Thomas Archivo, Thomas M. Hooton, y George A. Pankey. El Panel agradece a la IDSA para
apoyar el desarrollo de esta directriz y, especficamente, Vita Washington por su continuo apoyo durante
todo el proceso de desarrollo de la gua. Damos las gracias a Irene Collie y el Dr. Amy E. Bryant para la
asistencia tcnica en el desarrollo del algoritmo en la figura 1 .
El apoyo financiero. El apoyo a estas directrices fue proporcionado por la Infectious Diseases Society
of America.
Los posibles conflictos de intereses. La siguiente lista es un reflejo de lo que se ha reportado que la
IDSA. Para garantizar la transparencia completa, IDSA exige la divulgacin completa de todas las
relaciones, independientemente de relevancia con el tema directriz. Evaluacin de las relaciones como
los posibles conflictos de inters se determina por un proceso de revisin que incluye la evaluacin de la
silla SPGC, el enlace SPGC al panel de desarrollo y la junta directiva de enlace con el SPGC, y, si es
necesario, el conflicto de intereses ( COI) Grupo de Trabajo de la Junta.Esta evaluacin de las relaciones
descritas por posible conflicto de inters se basa en el peso relativo de la relacin financiera (es decir, la
cantidad monetaria) y la relevancia de la relacin (es decir, el grado en que una asociacin pueda
razonablemente ser interpretado por un observador independiente en relacin con el tema o
recomendacin de consideracin). El lector de estas directrices debe ser consciente de esto cuando se
revisa la lista de las divulgaciones . DLS no tiene conflictos de inters actuales y en la actualidad cuenta
con el apoyo de investigadores del Departamento de Asuntos de Veteranos y los Institutos Nacionales de
Salud. ALB ha recibido honorarios de Dia. HFC se ha desempeado como consultor de Pfizer,
AstraZeneca, Theravance y Trius, y ha recibido acciones / bonos de Merck y Trius. EPD se ha
desempeado como consultor; ha recibido becas de investigacin y / o conferencias de honorarios de
Bayer, Merck, Wyeth-Ayerst, AstraZeneca, Pfizer, Ortho-McNeil, cubista, Vicuron, InterMune,
Pennsula, Johnson & Johnson, Cepheid, Replidyne, Kimberley-Clark, Targanta clnica , Schering-
Plough, Enturia, Optimer Pharmaceuticals, Cadence, implcito, el cardenal, Durata, 3M, Applied
Medical, y BD-GeneOhm; y ha recibido una subvencin de ensayo clnico de Tetraphase. EJCG ha
servido como consultor de Schering-Plough, ViraPharm, Replidyne, occulus Innovative Sciences,
Theravance, Cerexa, Merck, y Optimer farmacuticos; ha recibido honorarios de Merck, Johnson &
Johnson; y ha recibido becas de investigacin de Replidyne, occulus Innovative Sciences, cubista,
Theravance, Pfizer, Cerexa, Johnson & Johnson, Merck y Optimer Farmacuticos. SLG ha recibido
acciones / bonos de Optimer Pharmaceuticals, cubistas Pharmaceuticals, y Cempra Pharmaceuticals ha
recibido honorarios de IDSA (Editor, Clinical Infectious Diseases ); se ha desempeado como consultor
de Cempra farmacuticos; y ha recibido subvenciones de los Institutos Nacionales de Salud. SLK se ha
desempeado como consultor de Novartis, Pfizer y Wyeth; ha sido un PI sitio para cubista, Cerexa y
Optimer; y ha recibido honorarios de Dia y Merck. Todos los dems autores no reportan conflictos
potenciales.
Todos los autores han presentado el Formulario ICMJE de divulgacin de los posibles conflictos de
inters. Los conflictos que los editores consideran relevantes para el contenido del manuscrito se han
divulgado.