G e n i t o u r i n Me d 1 9 8 8 ; 6 4 : 2 4 9 - 5 4

T z a n c k sme a r i n di a g n o si n g g e n i t a l h e r p e s
E FOLKERS,* A P ORANJE,t J N DUIVENVOORDEN,4 J P WVAN DER VEEN,
J U RIJLAARSDAM, J A EMSBROEKII
Fr o m t h e De p a r t me n t s o f *De r ma t o l o g y , a n d
t Pa t h o l o g y , H o sp i t a l " de H e e l " , Z a a n da m; t h e t De p a r t me n t o f
De r ma t o l o g y a n d Ve n e r e o l o g y , Er a smu s Un i v e r si t y a n d So p h i a C h i l dr e n ' s H o sp i t a l / Ac a de mi c H o sp i t a l ,
Ro t t e r da m; t h e De p a r t me n t o f De r ma t o l o g y , Fr e e Un i v e r si t y , Amst e r da m; a n d t h e I1 C l i n i c f o r Se x u a l l y
T r a n smi t t e d Di se a se s o f t h e Mu n i c i p a l H e a l t h Se r v i c e (G G &G D), Amst e r da m, T h e Ne t h e r l a n ds
SUMMARY In 1 2 6 p a t i e n t s w i t h a n o g e n i t a l l e si o n s, i n w h i c h h e r p e s si mp l e x v i r u s (H SV) i n f e c t i o n w a s
su sp e c t e d o r i n c l u de d i n t h e di f f e r e n t i a l di a g n o si s, t h e r e su l t s o f c y t o di a g n o si s o f h e r p e t i c i n f e c t i o n
(T z a n c k sme a r ) w e r e c o mp a r e d w i t h v i r u s c u l t u r e . C e r v i c a l l e si o n s w e r e e x c l u de d f r o m t h i s st u dy .
H SV i n f e c t i o n w a s p r o v e d b y c u l t u r e i n 7 8 p a t i e n t s a n d w a s a b se n t o r n o n - a c t i v e i n 4 1 p a t i e n t s.
Ex c l u de d f r o m t h i s st u dy w e r e se v e n p a t i e n t s w h o di d n o t y i e l d t h e v i r u s o n c u l t u r e b u t h a d p o si t i v e
T z a n c k sme a r r e su l t s f r o m t h r e e i n v e st i g a t o r s. T h e c h a r a c t e r i st i c c y t o p a t h i c e f f e c t o f h e r p e t i c
i n f e c t i o n w a s f o u n d i n 7 8 p a t i e n t s w h o y i e l de d H SV o n c u l t u r e . T z a n c k sme a r se n si t i v i t y f o r sk i n
l e si o n s w a s 7 9 % a n d f o r mu c o u s me mb r a n e l e si o n s w a s 8 1 % i n me n a n d 5 2 % i n w o me n . T z a n c k
sme a r sp e c i f i c i t y f o r t h e 4 1 p a t i e n t s w i t h o u t h e r p e t i c i n f e c t i o n p r o v e d b y v i r u s c u l t u r e w a s 9 3 %.
Di f f e r e n c e s i n se n si t i v i t y a n d sp e c i f i c i t y b e t w e e n t h e r e su l t s f o u n d b y t h r e e i n v e st i g a t o r s (do u b l e b l i n d
sc r e e n i n g ) w e r e n o t si g n i f i c a n t . T h e T z a n c k sme a r i s r e l i a b l e , i n e x p e n si v e , a n d e a sy a n d q u i c k t o
p e r f o r m; i t i s su i t a b l e f o r o f f i c e di a g n o si s b e c a u se i t do e s n o t r e q u i r e a sp e c i a l i se d l a b o r a t o r y .
H e r p e t i c i n f e c t i o n s o f t h e sk i n a n d a dj a c e n t mu c o u s
me mb r a n e s c a n b e di a g n o se d b y c l i n i c a l f e a t u r e s i n
mo st c a se s. In p a t i e n t s w i t h a n i n c o n c l u si v e c l i n i c a l
di a g n o si s, i n w h o m h e r p e t i c i n f e c t i o n i s su sp e c t e d,
c o n f i r ma t i o n b y l a b o r a t o r y t e st s w i l l b e n e c e ssa r y . '
Vi r u s c u l t u r e r e ma i n s t h e st a n da r d me t h o d, b u t di r e c t
a n d q u i c k c o n f i r ma t i o n o f t h e se h e r p e t i c i n f e c t i o n s
c a n b e o b t a i n e d b y t h e T z a n c k sme a r .
In p r e v i o u s st u di e s, w e r e p o r t e d o u r e x p e r i e n c e w i t h
a c y t o p a t h o l o g i c a l t e st b a se d o n t h e T z a n c k sme a r i n
di a g n o si n g h e r p e t i c a n d n o n - h e r p e t i c v e si c u l a r a n d
b u l l o u s sk i n di so r de r s i n p a e di a t r i c p r a c t i c e a n d i n
v a r i c e l l a - z o st e r v i r u s i n f e c t i o n s (Fo l k e r s E e t a l ,
u n p u b l i sh e d o b se r v a t i o n ). ' We o b t a i n e d a se n si t i v i t y
o f t h e T z a n c k sme a r i n h e r p e t i c i n f e c t i o n o f mo r e t h a n
8 0% a n d a sp e c i f i c i t y o f a t l e a st 9 0%. We c o n f i r me d
p r e v i o u s r e p o r t s, t h a t t h e T z a n c k sme a r i s a u se f u l t o o l
i n di a g n o si n g c u t a n e o u s h e r p e t i c i n f e c t i o n s. 3 4
Re su l t s o f t h i s st u dy w e r e p r e se n t e d a t t h e Sp r i n g Me e t i n g o f t h e
Me di c a l So c i e t y f o r t h e St u dy o f Ve n e r e a l Di se a se s (MSSVD) a n d t h e
Du t c h So c i e t y f o r t h e St u dy o f Se x u a l l y T r a n smi t t e d Di se a se s
(NVSSOA) h e l d i n An t w e r p , Be l g i u m, i n Ma y 1 9 8 7 .
Addr e ss f o r r e p r i n t s: Dr E Fo l k e r s, De p a r t me n t o f De r ma t o v e n -
e r e o l o g y , H o sp i t a l " de H e e l " , PO Bo x 2 1 0, NL- 1 5 00 EE Z a a n da m,
T h e Ne t h e r l a n ds
Ac c e p t e d f o r p u b l i c a t i o n 1 4 De c e mb e r 1 9 8 7
In t h i s st u dy w e de sc r i b e t h e a p p l i c a t i o n o f t h e
T z a n c k sme a r f o r a n o g e n i t a l l e si o n s su sp e c t e d o f
b e i n g c a u se d b y h e r p e s si mp l e x v i r u s (H SV) i n f e c t i o n ,
a n d w e c o mp a r e t h e r e su l t s w i t h t h o se o f v i r u s c u l t u r e .
Pa t i e n t s, ma t e r i a l s, a n d me t h o ds
PAT IENT S
Fr o m Ma y 2 0 t o De c e mb e r 3 1 1 9 8 6 a t o n e o f t h e
o u t p a t i e n t c l i n i c s f o r se x u a l l y t r a n smi t t e d di se a se s
(ST Ds) o f t h e Mu n i c i p a l H e a l t h Se r v i c e i n Amst e r da m
w e c o l l e c t e d T z a n c k sme a r s f r o m 1 2 6 p a t i e n t s w i t h
a n o g e n i t a l l e si o n s, i n w h i c h H SV i n f e c t i o n w a s
su sp e c t e d o r i n c l u de d i n t h e di f f e r e n t i a l di a g n o si s.
Le si o n s o f t h e sk i n (n = 4 6 ) a n d mu c o u s me mb r a n e s
(n = 8 0) w e r e c l a ssi f i e d a s b e i n g v e si c u l a r , p u st u l a r , o r
u l c e r o u s. C e r v i c a l sp e c i me n s w e r e e x c l u de d a s c e r v i c a l
c y t o l o g y i s h a r d f o r i n e x p e r i e n c e d o b se r v e r s t o j u dg e .
T Z ANC K SMEAR
A T z a n c k sme a r w a s r o u t i n e l y t a k e n f i r st , f o l l o w e d b y
a sw a b f o r v i r u s c u l t u r e . Sc r a p i n g s f r o m t h e e dg e a n d
b a se o f e a c h v e si c l e , p u st u l e , o r e r o si o n w e r e sme a r e d
o n t o a g l a ss sl i de , a i r dr i e d, st a i n e d w i t h Di f f - Q u i k
(Me r z - Da de AG , 3 1 8 6 Di l di n g e n , Sw i t z e r l a n d)5
a c c o r di n g t o t h e ma n u f a c t u r e r ' s i n st r u c t i o n s, a f t e r
w h i c h t h e sme a r w a s e x a mi n e d b y l i g h t mi c r o sc o p y
2 4 9
Fo l k e r s, Or a n j e , Du i v e n v o o r de n , v a n de r Ve e n ,
Ri j l a a r sda m,
Emsb r o e k
VIRUS C ULT URE
Af t e r a sa mp l e h a d b e e n t a k e n f o r T z a n c k p r e p a r a -
t i o n , t h e b a se a n d e dg e o f e a c h l e si o n w e r e sw a b b e d
u
*
v i g o r o u sl y ,
a n d t h e
sp e c i me n
w a s t r a n sf e r r e d
i mme di a t e l y i n t o a v i r a l t r a n sp o r t me di u m. Vi r u s
c u l t u r e a n d H SV su b t y p i n g w e r e c a r r i e d o u t a c c o r di n g
t o st a n da r d v i r o l o g i c a l p r o c e du r e s f o r H SV di a g n o si s.
,:
Fi g
1 T z a n c k sme a r o f g e n i t a l mu c o sa l u l c e r sh o w i n g
mu t t i p l e di f f e r e n t mu l t i n u c l e a t e d e p i t h e l i a l g i a n t c e l l s,
a b u n da n t e r y t h r o c y t e s,
a n d sp o r a di c l e u k o c y t e s (Di f f Q u i k
st a i n ).
(o c u l a r
1 0 x
, o b j e c t i v e s
1 0 x
, 2 5 x
, a n d 4 0 x
ma g -
n i f i c a t i o n ).
Al l T z a n c k
p r e p a r a t i o n s
w e r e e x a mi n e d f i r st b y
o n e
i n v e st i g a t o r (EF, de r ma t o v e n e r e o l o g i st )
a n d t h e n
do u b l e b l i n d b y
t w o o t h e r s (APO,
de r ma t o -
v e n e r e o l o g i st ,
a n d JND, c y t o t e c h n o l o g i st ).
C RIT ERIA FOR MIC ROSC OPIC DIAG NOSIS OF
H ERPET IC INFEC T ION
Ep i t h e l i a l
c e l l s
sh o w i n g
c h a r a c t e r i st i c a n d t y p i c a l
h e r p e t i c c h a n g e s w e r e c l a ssi f i e d a s p o si t i v e .
T h e se
c h a n g e s
i n c l u de e n l a r g e me n t ,
mu l t i n u c l e a t i o n a n d
c r o w di n g
o f t h e n u c l e i w i t h n u c l e a r " mo u l di n g " ,
di f f e r e n t
st a g e s
o f
p e r i p h e r a l
ma r g i n a t i o n o f t h e
n u c l e a r c h r o ma t i n , a n d a l t e r a t i o n o f t h e g r o u n d
su b st a n c e , w h i c h c a n b e mo r e c o a r se o r h a v e a n
o p a q u e (" g r o u n d g l a ss" ) a p p e a r a n c e .
As w e l l a s t h e
n u c l e a r c h a n g e s de sc r i b e d a b o v e , mo n o n u c l e a t e , n o n -
g i a n t c e l l v i r o c y t e s
c a n a l so b e se e n
(f i g s 1 - 4 ).
So me t i me s i n t r a n u c l e a r i n c l u si o n s su r r o u n de d b y a
p r o mi n e n t h a l o a r e r e c o g n i sa b l e . 6 7
DEFINIT IONS
De f i n i t i o n s o f se n si t i v i t y , sp e c i f i c i t y , a n d t h e p r e di c t i v e
v a l u e o f a p o si t i v e o r n e g a t i v e r e su l t o f T z a n c k sme a r ,
w e r e a s de sc r i b e d p r e v i o u sl y . '
Se n si t i v i t y
No c u l t u r e a n d T z a n c k t e st p o si t i v e 1 00 =
No c u l t u r e p o si t i v e p e o p l e t e st e d
Sp e c i f i c i t y =
No c u l t u r e a n d T z a n c k t e st
n e g a t i v e X 1 00
No c u l t u r e n e g a t i v e p e o p l e t e st e d
Pr e di c t i v e v a l u e o f a p o si t i v e
t e st r e su l t
(PV +):
PV +
_ No c u l t u r e a n d T z a n c k t e st p o si t i v e
No T z a n c k t e st p o si t i v e
Pr e di c t i v e v a l u e o f a n e g a t i v e
t e st
(PV- ):
No c u l t u r e a n d T z a n c k t e st n e g a t i v e
PV
No T z a n c k t e st
n e g a t i v e
- a
Fi g 2 Mo n o n u c l e a t e d e p i t h e l i a l g i a n t c e l l (Di f - Q u i k st a i n ).
* - j *- r
. s * 9 .
W. . . .
Sl g i __S
. r * *
. . a * w # ! ,i .
^ e . . X .
H : . 1 1 S; e IB
i 1 | ; 6 . . . . . . .
. 9 . : D. n _. . .
t . : . ' : : : . : . _ i . . . . . . A
. . . . . .
w . i ' :
*
2 5 0
*. . .
s: . i }
. . . :
. . t . ,
*e
: .
1 1 .
. d.
. . . . . .
v e si c u l a r (2 5 ) o r p u st u l a r (2 ). T h e a v e r a g e du r a t i o n o f
t h e v e si c u l a r l e si o n s o f t h e sk i n a n d mu c o u s me m-
b r a n e s o f me n a n d w o me n a t t h e t i me o f sa mp l i n g w a s
a b o u t t w o da y s, a n d o f u l c e r o u s sk i n l e si o n s w a s a b o u t
f i v e
da y s;
t h e
a v e r a g e
du r a t i o n o f u l c e r o u s mu c o u s
me mb r a n e l e si o n s a t t h e t i me o f sa mp l i n g w a s a b o u t
f o u r da y s i n me n a n d si x da y s i n w o me n .
No l a b o r a t o r y i n v e st i g a t i o n s w e r e u n de r t a k e n t o
c l a ssi f y t h e b a si c t y p e o f t h e h e r p e t i c e p i so de s i n t h e
p o p u l a t i o n i n v e st i g a t e d. Ba se d o n e a c h p a t i e n t ' s
. . < i . . . . X h i st o r y , 1 4 w e r e e x p e r i e n c i n g a n i n i t i a l e p i so de a n d 2 8
a r e c u r r e n c e o f g e n i t a l h e r p e s. In su f f i c i e n t da t a w e r e
4 * a v a i l a b l e t o c l a ssi f y t h e b a si c t y p e o f h e r p e t i c e p i so de
e x p e r i e n c e d b y t h e r e ma i n i n g 8 4 p a t i e n t s (i n c l u di n g 4 1
f i n a l l y r e g a r de d a s h a v i n g n o o r n o n - a c t i v e h e r p e t i c
i n f e c t i o n ).
VIRUS C ULT URE
H SV 2 se r o t y p e w a s f o u n d i n 7 6 a n d H SV 1 i n t w o
i so l a t e s. T a b l e 1 sh o w s t h a t H SV w a s i so l a t e d f r o m 1 2
- ^ o u t o f 1 3 v e si c u l a r , 1 o u t o f 2 p u st u l a r , a n d 1 6 o u t o f
2 6 u l c e r o u s sk i n l e si o n s; 8 o u t o f 9 v e si c u l a r mu c o u s
me mb r a n e l e si o n s; a n d 2 5 o u t o f 3 9 u l c e r o u s mu c o u s
* me mb r a n e l e si o n s i n me n a n d 1 6 o u t o f 3 0 u l c e r o u s
mu c o u s me mb r a n e l e si o n s i n w o me n .
Fi g 3 Ep i t h e l i a l g i a n t c e l l w i t h mu l t i n u c l e a t i o n (Di f f - Q u i k
st a i n ).
ST AT IST IC AL ANALYSIS
Mc Ne ma r ' s t e st w a s u se d t o c o mp a r e t h e p e r c e n t a g e s
o f
p o si t i v e a n d
n e g a t i v e
r e su l t s o b t a i n e d
b y di f f e r e n t
i n v e st i g a t o r s (EF, APO, a n d JND) o f T z a n c k sme a r s 4 _
f r o m t h e sa me p a t i e n t s. 8
Re su l t s
C LINIC AL FEAT URES
Of 1 2 6 p a t i e n t s w i t h c l i n i c a l l y o v e r t g e n i t a l h e r p e t i c
i n f e c t i o n o r g e n i t a l h e r p e s i n t h e di f f e r e n t i a l di a g n o si s, E
7 8 y i e l de d t h e v i r u s o n c u l t u r e . H SV c o u l d n o t b e
c u l t u r e d f r o m 4 8 sp e c i me n s: i n t w o me n sy p h i l i s w a s
di a g n o se d, i n se v e n p a t i e n t s t h e di a g n o si s o f h e r p e t i c
i n f e c t i o n w a s ma i n t a i n e d b e c a u se o f p o si t i v e T z a n c k
sme a r r e su l t s b y a l l i n v e st i g a t o r s, a n d i n 3 9 p a t i e n t s
l e si o n s w e r e f i n a l l y c l a ssi f i e d a s " u l c e r s o f u n k n o w n
c a u se
T h e 4 6 sk i n l e si o n s w e r e f o u n d o n t h e p e n i s (3 0),_
sc r o t u m (1 ), v u l v a (1 ), p e r i n e u m (. 2 ), a n o r e c t a l r e g i o n
(5 ), b u t t o c k s (2 ), p u b i c r e g i o n (3 ), a n d g r o i n s (2 ). In
me n , T z a n c k sme a r s w e r e t a k e n f r o m mu c o u s me m- 9
b r a n e l e si o n s o n t h e g l a n s p e n i s, c o r o n a l su l c u s, o r
su b - p r e p u t i a l sa c (3 5 ), a n d f r o m t h e a n o r e c t a l mu c o u s
me mb r a n e (6 ). In w o me n , T z a n c k sme a r s w e r e t a k e n
f r o m mu c o u s me mb r a n e l e si o n s i n t h e v e st i b u l e o r Fi g 4 Mu l t i n u c l e a t e d e p i t h e l i a l g i a n t c e l l s, o n e w i t h a n
v a g i n a (3 9 ). Mo r e l e si o n s w e r e u l c e r o u s (9 9 ) t h a n i n c l u si o n b o dy (a r r o w e d) (Di f f - Q u i k st a i n ).
T z a n c k sme a r i n
di a g n o si n g g e n i t a l h e r p e s
2 5 1
Fo l k e r s, Or a n j e , Du i v e n v o o r de n , v a n de r Ve e n , Ri j l a a r sda m,
Emsb r o e k
T a b l e 1 T z a n c k sme a r se n si t i v i t y i n J1 9 * p a t i e n t s w i t h c u l t u r e p r o v e d g e n i t a l i n f e c t i o n w i t h h e r p e s si mp l e x v i r u s (H SV)
H SVp o si t i v e b y :
Lo c a t i o n Se x o f St a g e o f C u l t u r e T z a n c k sme a r Se n si t i v i t y
o f l e si o n s p a t i e n t s l e si o n s No (n = 7 8 ) (n =5 6 )** %
Sk i n
Me n a n d
r Ve si c u l a r 1 3 1 2 l 0V 8 5
Sk i n
w o me n
{ Pu st u l a r 2 1 1 I
w o me n L
~ ~ Ul c e r o u s
2 6 1 6 1 2 7 5
Mu c o u s me mb r a n e Me n a n d w o me n Ve si c u l a r 9 8 6 7 5
Me n Ul c e r o u s 3 9 2 5 2 0 8 0
Wo me n Ul c e r o u s 3 0 1 6 7 4 4
*Ex c l u di n g se v e n p a t i e n t s n o t y i e l di n g v i r u s o n c u l t u r e , b u t w i t h u n a n i mo u sl y p o si t i v e
T z a n c k sme a r r e su l t s.
**Re su l t s o b t a i n e d b y APO.
T Z ANC K SMEAR
T h e mo st i mp o r t a n t f a c t o r s i n o b t a i n i n g a p o si t i v e
T z a n c k sme a r w e r e t h e st a g e o f l e si o n de v e l o p me n t a t
t h e t i me o f sa mp l i n g a n d w h e t h e r i t w a s l o c a t e d o n
sk i n o r mu c o u s me mb r a n e . T h e se da t a a r e a l so l i st e d
i n t a b l e 1 .
T z a n c k sme a r se n si t i v i t y w a s me a su r e d a g a i n st
p o si t i v e H SV c u l t u r e r e su l t s, a n d w a s 7 2 % w i t h APO,
7 7 % w i t h EF, a n d 8 1 % w i t h JND (da t a n o t g i v e n ).
Usi n g Mc Ne ma r ' s t e st t h e se di f f e r e n c e s w e r e n o t
si g n i f i c a n t (p > 0 1 ). T z a n c k sme a r se n si t i v i t y f o r a l l
sk i n l e si o n s (i n me n a n d w o me n t o g e t h e r ) t h a t y i e l de d
H SV o n c u l t u r e w a s 7 9 % (2 3 / 2 9 ). Mu c o u s me mb r a n e
l e si o n s o f me n (o n e v e si c u l a r , 2 5 u l c e r o u s) a n d w o me n
(se v e n v e si c u l a r , 1 6 u l c e r o u s) y i e l di n g H SV sh o w e d
T z a n c k sme a r se n si t i v i t i e s o f 8 1 % (2 1 / 2 6 ) i n me n a n d
5 2 % (1 2 / 2 3 ) i n w o me n .
T a b l e 2 sh o w s a di sc r e p a n c y b e t w e e n u n a n i mo u sl y
p o si t i v e T z a n c k sme a r r e su l t s a n d n e g a t i v e v i r u s
c u l t u r e i n se v e n p a t i e n t s. T h e se p a t i e n t s w e r e
di a g n o se d a s h a v i n g g e n i t a l h e r p e s, de sp i t e t h e i r
n e g a t i v e c u l t u r e r e su l t s, b u t w e r e n o t i n c l u de d i n
c a l c u l a t i o n s o f t h e se n si t i v i t y a n d sp e c i f i c i t y o f t h e
T z a n c k sme a r .
Al l 4 1 p a t i e n t s w i t h n o (o r l a t e n o n - a c t i v e ) h e r p e t i c
i n f e c t i o n y i e l de d n e g a t i v e r e su l t s t o t h e T z a n c k sme a r
w h e n t e st e d b y EF a n d APO (sp e c i f i c i t y 1 00%);
p o si t i v e r e su l t s w e r e o b t a i n e d o n l y b y JND (c y t o -
t e c h n o l o g i st ) i n t w o me n w i t h p e n i l e sk i n u l c e r s a n d i n
o n e w o ma n w i t h a mu c o u s me mb r a n e u l c e r (c o mb i n e d
sp e c i f i c i t y 9 3 % (3 8 / 4 1 )).
T a b l e 3 l i st s t h e T z a n c k sme a r se n si t i v i t i e s a n d
sp e c i f i c i t i e s a n d t h e p r e di c t i v e v a l u e s o f p o si t i v e
(PV +) a n d n e g a t i v e (PV - ) r e su l t s i n a c t i v e h e r p e t i c
l e si o n s a t di f f e r e n t c l i n i c a l st a g e s a n d l o c a t i o n s. We
c a l c u l a t e d p r e di c t i v e v a l u e s o f p o si t i v e a n d n e g a t i v e
T z a n c k sme a r s f o r t h e t o t a l st u dy g r o u p o n t h e b a si s o f
7 2 % se n si t i v i t y a n d 9 3 % sp e c i f i c i t y . T h e p r e v a l e n c e o f
a c t i v e g e n i t a l h e r p e s (p r o v e d b y v i r u s c u l t u r e ) i n t h e
st u dy p o p u l a t i o n w a s a b o u t 6 5 % (7 8 / 1 1 9 ). T h e
p r e di c t i v e v a l u e o f a p o si t i v e T z a n c k sme a r (PV +)
w a s 0- 9 5 a n d o f a n e g a t i v e T z a n c k sme a r (PV- ) w a s
0- 6 4 .
Di sc u ssi o n
In t r e a t i n g g e n i t a l h e r p e s, c o n f i r ma t i o n o f t h e c l i n i c a l
di a g n o si s o f H SV i n f e c t i o n i s de si r a b l e . Ac y c l o v i r , t h e
p r e f e r r e d dr u g f o r a n t i v i r a l t r e a t me n t , i s mo r e e f f e c t i v e
t h e e a r l i e r i t i s g i v e n . 9 As sw i f t di a g n o si s c a n t h e r e f o r e
T a b l e 2 Di sc r e p a n c i e s b e t w e e n T z a n c k sme a r r e su l t s i n JO p a t i e n t s w i t h g e n i t a l l e si o n s i n w h i c h g e n i t a l h e r p e s w a s su sp e c t e d o r
i n c l u de d i n di f f e r e n t i a l di a g n o si s b u t y i e l di n g n e g a t i v e c u l t u r e r e su l t s
Du r a t i o n o f
c l i n i c a l T z a n c k sme a r b y :
Lo c a t i o n St a g e o f sy mp t o ms
o f l e si o n l e si o n (da y s) EF APO JND
Pe n i l e sk i n Ve si c u l a r 2 + + +
Pe n i l e sk i n Ve si c u l a r ? + + +
Pe n i l e sk i n Ul c e r o u s 5 + + +
Pe n i l e sk i n Ul c e r o u s I + + +
Pe n i l e sk i n Ul c e r o u s 1 + + +
Pe n i l e sk i n Ul c e r o u s ? - - +
Pe n i l e sk i n Ul c e r o u s ? - - +
Pe n i l e mu c o u s me mb r a n e Ve si c u l a r 1 + + +
Vu l v a l mu c o u s me mb r a n e Ul c e r o u s 2 + + +
Vu l v a l mu c o u s me mb r a n e Ul c e r o u s ? - - +
? = da t a n o t k n o w n .
Re su l t s + (p o si t i v e ), - (n e g a t i v e ).
2 5 2
T a b l e 3 Se n si t i v i t y , sp e c i f i c i t y , a n dp r e di c t i v e v a l u e s o f p o si t i v e (PV+) a n d n e g a t i v e (PV- ) r e su l t s o f T z a n c k sme a r s o b t a i n e d
f r o m l e si o n s a t di f f e r e n t st a g e s a n d l o c a t i o n s i n p a t i e n t s w i t h h e r p e t i c i n f e c t i o n p r o v e d b y v i r u s c u l t u r e
St a g e o f Se x o f Se n si t i v i t y Sp e c i f i c i t y Pr e v a l e n c e PV+ PV-
Lo c a t i o n l e si o n p a t i e n t s % % %
Sk i n
mVe si c u l a r
o r
p u st u l a r
Me n a n d w o me n 8 1 1 00 8 8 1 0- 4 2
Mu c o u s me mb r a n e
}
Sk i n Ul c e r o u s Me n a n d w o me n 7 5 9 2 t 6 2 0. 9 4 0- 6 9
Mu c o u s me mb r a n e Ul c e r o u s Me n 8 0 9 2 t 6 4 0. 9 5 0 7 2
Mu c o u s me mb r a n e Ul c e r o u s Wo me n 4 4 9 2 t 5 3 0. 8 6 0 5 9
T o t a l 7 2 9 3 6 5 0. 9 5 0. 6 4
*Pr e v a l e n c e o f c u l t u r e p r o v e d h e r p e t i c i n f e c t i o n i n l e si o n s o f
p a t i e n t s su sp e c t e d
o f
h a v i n g g e n i t a l h e r p e s
o r i n w h o se di f f e r e n t i a l
di a g n o si s
i t w a s
i n c l u de d.
t Su mma r i se d sp e c i f i c i t y o b t a i n e d i n a l l u l c e r o u s l e si o n s (n o c l e a r di f f e r e n c e s o b t a i n e d b e t w e e n w o me n a n d me n ).
l e a d t o mo r e e f f e c t i v e t r e a t me n t , t h e a dv a n t a g e o f a
r a p i d di a g n o st i c t e st i s o b v i o u s.
Se v e r a l r a p i d di r e c t di a g n o st i c t e st s u si n g mo n o -
c l o n a l a n t i b o dy i mmu n o f l u o r e sc e n c e o r i mmu n o -
p e r o x i da se t e c h n i q u e s h a v e b e e n de v e l o p e d r e c e n t l y ,
b u t t h e se do n o t y e t sh o w a c c e p t a b l e se n si t i v i t y a n d
sp e c i f i c i t y c o mp a r e d w i t h v i r u s c u l t u r e . ' ` C u l t u r e i s
st i l l t h e st a n da r d v e r i f i c a t i o n me t h o d f o r H SV i n f e c -
t i o n s, a n d i t c a n c o n f i r m t h e c l i n i c a l di a g n o si s w i t h i n
2 4 h o u r s. ' ` ' It do e s n o t , h o w e v e r , r e a c h 1 00%
se n si t i v i t y e v e n i n c l i n i c a l l y t y p i c a l c a se s. 3 H SV c u l t u r e
c o mmo n l y g i v e s p o si t i v e r e su l t s i n t h e v e si c u l a r a n d
p u st u l a r st a g e s o f t h e i n f e c t i o n , b u t i t s se n si t i v i t y
de c r e a se s c o n si de r a b l y w h e n l e si o n s a r e o l d a n d
c r u st e d o r i n t h e u l c e r o u s st a g e . 3
1 2
Di r e c t a n d r a p i d c o n f i r ma t i o n o f h e r p e t i c i n f e c t i o n ,
t h o u g h n o t sp e c i f i c f o r H SV 1 , H SV 2 , o r v a r i c e l l a -
z o st e r v i r u s, i s p o ssi b l e w i t h t h e T z a n c k sme a r , u si n g
r a p i d st a i n i n g t e c h n i q u e s. 5 ' 3 Ou r p r e v i o u s st u dy ,
w h i c h w a s c o n du c t e d i n a p a e di a t r i c c l i n i c a n d f o c u se d
o n h e r p e t i c a n d n o n - h e r p e t i c v e si c u l a r a n d b u l l o u s
sk i n di so r de r s, i n di c a t e d t h e h i g h se n si t i v i t y (8 0%)
a n d sp e c i f i c i t y (9 0%) o f t h e T z a n c k sme a r . T h e
T z a n c k sme a r a s a di a g n o st i c t o o l c a n r e l i a b l y su p p o r t
a c l i n i c a l di a g n o si s o f h e r p e t i c sk i n i n f e c t i o n s. `
C l i n i c i a n s c a n e a si l y o b t a i n e x p e r i e n c e i n u si n g t h e
T z a n c k sme a r e f f e c t i v e l y i n o f f i c e p r a c t i c e w i t h t h e h e l p
o f su p p l e me n t a l sc r e e n i n g b y a c y t o p a t h o l o g i st o r
c y t o t e c h n o l o g i st . We do n o t c o n si de r r o u t i n e T z a n c k
sme a r e x a mi n a t i o n t o b e su i t a b l e f o r o f f i c e di a g n o si s
o f c e r v i c a l l e si o n s, b e c a u se e x a mi n i n g c e r v i c a l sme a r s
i s c o mp l e x , t a k e s t i me , a n d de ma n ds c y t o p a t h o l o g i c a l
e x p e r i e n c e . C e r v i c a l l e si o n s w e r e t h e r e f o r e e x c l u de d
f r o m t h i s st u dy . Ne v e r t h e l e ss a p o si t i v e T z a n c k sme a r
o f c e r v i c a l sp e c i me n s c a n su p p o r t t h e di a g n o si s o f
H SV i n f e c t i o n .
T h e t w o mo st i mp o r t a n t f a c t o r s i n o b t a i n i n g
p o si t i v e T z a n c k sme a r r e su l t s w e r e t h e st a g e o f t h e
i n f e c t i o n a t t h e t i me o f sa mp l i n g a n d t h e l o c a t i o n o f
t h e l e si o n . Mo se l e y e t a l r e p o r t e d a T z a n c k sme a r
se n si t i v i t y o f 3 8 % i n g e n i t a l h e r p e s. ' 4 Ou r st u dy ,
h o w e v e r , i n di c a t e d a h i g h e r se n si t i v i t y o f t h e T z a n c k
sme a r . T h e T z a n c k sme a r se n si t i v i t y i n sk i n l e si o n s o f
o u r p a t i e n t s y i e l di n g v i r u s o n c u l t u r e w a s 7 9 %. In
v e si c u l a r l e si o n s o f sk i n a n d mu c o u s me mb r a n e s, t h e
T z a n c k sme a r r e a c h e d a se n si t i v i t y o f 8 1 % i n p a t i e n t s
w i t h c u l t u r e p r o v e d g e n i t a l h e r p e s i n f e c t i o n . T z a n c k
sme a r se n si t i v i t y w a s 8 0% i n me n a n d 4 4 % i n w o me n
w i t h H SV p o si t i v e u l c e r o u s mu c o u s me mb r a n e
l e si o n s. In t h e t o t a l g r o u p o f p a t i e n t s w i t h c u l t u r e
p r o v e d g e n i t a l h e r p e s t h e su mma r i se d T z a n c k sme a r
se n si t i v i t y c o mp a r e d w i t h v i r u s c u l t u r e w a s 7 2 %.
A di sc r e p a n c y b e t w e e n a u n a n i mo u sl y p o si t i v e
T z a n c k sme a r r e su l t a n d n e g a t i v e c u l t u r e r e su l t s w a s
f o u n d i n se v e n p a t i e n t s. T h e se c a n p r o b a b l y b e
c o n si de r e d a s c u l t u r e f a i l u r e s. T h e se p a t i e n t s w e r e
f i n a l l y a ssi g n e d a c l i n i c a l di a g n o si s o f g e n i t a l h e r p e s,
b u t t h e y w e r e n o t i n c l u de d i n t h e c a l c u l a t i o n s o f t h i s
st u dy . As a l r e a dy me n t i o n e d, t h e se n si t i v i t y o f H SV
c u l t u r e i s n o t 1 00%, b u t i s p r e su ma b l y mo r e t h a n
9 0%.
T h e r e su l t s sh o w e d r e du c e d T z a n c k sme a r
se n si t i v i t i e s w i t h di f f e r i n g si t e s o f i n f e c t i o n a n d st a g e s
o f l e si o n s. T h e a v e r a g e du r a t i o n o f u l c e r o u s sk i n
l e si o n s w a s a b o u t f i v e da y s a n d o f u l c e r o u s mu c o u s
me mb r a n e l e si o n s a b o u t f o u r da y s i n me n a n d si x da y s
i n w o me n .
Vi r a l sh e ddi n g de c r e a se s w i t h t h e du r a t i o n o f
h e r p e t i c l e si o n s. A de c r e a se i n v i r a l sh e ddi n g f r o m
h e r p e t i c l e si o n s o f l o n g e r du r a t i o n ma y c o r r e l a t e w i t h
t h e l o w e r se n si t i v i t y o f t h e T z a n c k sme a r . T h e sp e e d
w i t h w h i c h c e l l c u l t u r e s de v e l o p a c y t o p a t h o l o g i c a l
e f f e c t (C PE) c a n b e u se d t o e st i ma t e r o u g h l y t h e
a mo u n t o f h e r p e s v i r u s a n t i g e n p r e se n t i n t h e l e si o n s
i n v e st i g a t e d. We f o u n d n o a p p r e c i a b l e di f f e r e n c e ,
h o w e v e r , i n a v e r a g e t i me t o de v e l o p i n g C PE i n
h e r p e t i c mu c o u s me mb r a n e l e si o n s b e t w e e n me n (7 . 7
da y s) a n d w o me n (7 - 4 da y s).
Ne c r o t i c sy n c y t i a l g i a n t c e l l s c a n b e f o u n d i n
h e r p e t i c l e si o n s t h a t a r e mo r e t h a n 7 2 h o u r s o l d. T h e
c h a r a c t e r i st i c c y t o mo r p h o l o g i c a l f e a t u r e s o f h e r p e t i c
i n f e c t i o n a r e o b sc u r e d b y t h e r a p i d l o ss o f n u c l e a r
de t a i l s i n c e l l s i n f e c t e d f o r l o n g e r . 6 T h e l o n g e r a v e r a g e
du r a t i o n o f u l c e r o u s mu c o u s me mb r a n e l e si o n s i n
2 5 3
T z a n c k sme a r i n
di a g n o si n g g e n i t a l h e r p e s
Fo l k e r s, Or a n j e , Du i v e n v o o r de n , v a n de r Ve e n , Ri j l a a r sda m, Emsb r o e k
w o me n i n t h i s st u dy c o mp a r e d w i t h t h e o t h e r h e r p e t i c
l e si o n s i n v e st i g a t e d mi g h t b e a c y t o mo r p h o l o g i c a l
e x p l a n a t i o n f o r t h e l o w e r T z a n c k sme a r se n si t i v i t y .
In v e si c u l a r l e si o n s, a T z a n c k sme a r sp e c i f i c i t y o f
1 00% w a s o b t a i n e d b y a l l i n v e st i g a t o r s. T h i s st u dy
sh o w e d a su mma r i se d sp e c i f i c i t y o f a t l e a st 9 3 % f o r
t h e T z a n c k sme a r i n g e n i t a l h e r p e s w i t h l e si o n s o f sk i n
a n d a dj a c e n t mu c o u s me mb r a n e s. By u si n g
Mc Ne ma r ' s t e st , st a t i st i c a l a n a l y si s sh o w e d n o si g -
n i f i c a n t di f f e r e n c e s b e t w e e n t h e T z a n c k sme a r se n -
si t i v i t y a n d sp e c i f i c i t y o b t a i n e d b y EF, APO, a n d
JND. Wi t h t h e a i d o f se n si t i v i t y , sp e c i f i c i t y , a n d
p r e v a l e n c e f i g u r e s, t h e p r e di c t i v e v a l u e s f o r p o si t i v e
(PV +) a n d n e g a t i v e (PV - ) r e su l t s w e r e c a l c u l a t e d.
T h e b e st PV+ w a s a t t a i n e d i n v e si c u l a r l e si o n s, t h e
b e st PV - i n mu c o u s me mb r a n e u l c e r s o f me n .
Po si t i v e a n d n e g a t i v e p r e di c t i v e v a l u e s de p e n d o n
t h e p r e v a l e n c e o f t h e di se a se i n t h e p o p u l a t i o n
i n v e st i g a t e d. Wi t h l o w e r p r e v a l e n c e f i g u r e s t h e PV +
de c r e a se s, b u t t h e PV - i n c r e a se s. Fo r e x a mp l e , a
p r e v a l e n c e o f 5 0% w o u l d g i v e a PV+ o f 0. 9 1 a n d a
PV- o f 0 7 7 , w h e r e a s a p r e v a l e n c e o f 1 0% w o u l d g i v e
a PV + o f 0 5 a n d a PV - o f 0. 9 7 . In t h e p o p u l a t i o n
a t t e n di n g t h i s ST D c l i n i c t h e p r e v a l e n c e o f h e r p e t i c
i n f e c t i o n s p r o v e d b y v i r u s c u l t u r e o f u l c e r o u s g e n i t a l
l e si o n s i s a b o u t 5 0%.
T h e u se f u l n e ss o f a t e st w i t h a g i v e n se n si t i v i t y a n d
sp e c i f i c i t y de p e n ds o n t h e p u r p o se i t h a s t o b e u se d f o r .
Fo r sc r e e n i n g i n h i g h r i sk p o p u l a t i o n s, su c h a s
p r o st i t u t e s, t e st s w i t h a h i g h se n si t i v i t y g i v i n g
mi n i mu m f a l se n e g a t i v e t e st r e su l t s a r e de si r a b l e , i n
w h i c h c a se a h i g h PV - w i l l b e o b t a i n e d. C y t o -
di a g n o si s o f h e r p e t i c i n f e c t i o n c a n n o t r e sp o n d t o
c r i t e r i a o f a r o u t i n e sc r e e n i n g t e st e x c l u di n g h e r p e t i c
i n f e c t i o n ; t h e T z a n c k t e st i s t h e r e f o r e n o t su i t a b l e f o r
a n t e n a t a l sc r e e n i n g f o r H SV i n f e c t i o n . On t h e o t h e r
h a n d p o si t i v e T z a n c k sme a r r e su l t s a r e v e r y r e l i a b l e i n
c o n f i r mi n g t h e c l i n i c a l di a g n o si s o f h e r p e t i c i n f e c t i o n .
In c y t o di a g n o si s PV + a n d PV -
v a l u e s de p e n d o n
t h e sk i l l a n d e x p e r i e n c e o f t h e o b se r v e r . Ap p l i c a t i o n o f
t h e T z a n c k sme a r r o u t i n e l y i n h e r p e t i c i n f e c t i o n s h a s
t h e a dv a n t a g e o f h e l p i n g o b se r v e r s t o g a i n a n d
ma i n t a i n e x p e r i e n c e w i t h c y t o di a g n o si s, so t h a t t h e y
c a n r e l y o n o b se r v a t i o n a n d i n t e r p r e t a t i o n o f t h e t e st
i n c a se s w i t h i n c o n c l u si v e c l i n i c a l di a g n o si s. A p o si t i v e
T z a n c k sme a r r e su l t i n p a t i e n t s w i t h e q u i v o c a l c l i n i c a l
f e a t u r e s ma y e v e n o b v i a t e t h e n e e d f o r v i r u s c u l t u r e ,
t h u s sa v i n g c o st .
Immu n o f l u o r e sc e n c e c y t o l o g y u si n g mo n o c l o n a l
a n t i b o di e s p o t e n t i a l l y i n c r e a se s t h e sp e c i f i c i t y a n d
se n si t i v i t y o f c y t o l o g i c a l p r e p a r a t i o n s, b u t t h i s me t h o d
i s t i me c o n su mi n g a n d t h e r e f o r e n o t p a r t i c u l a r l y
su i t a b l e f o r o f f i c e di a g n o si s. 4 9 Fu r t h e r i n v e st i g a t i o n o f
t h i s t e c h n i q u e i s r e q u i r e d.
T h i s st u dy , c o n du c t e d i n a n ST D c l i n i c , sh o w s
T z a n c k sme a r r e su l t s o f c o mp a r a b l e se n si t i v i t y a n d
sp e c i f i c i t y t o t h o se o f o u r p r e v i o u s i n v e st i g a t i o n ' (w i t h
t h e e x c e p t i o n o f t h e r e su l t s o f T z a n c k sme a r se n si t i v i t y
o b t a i n e d i n w o me n w i t h u l c e r o u s mu c o u s me mb r a n e
l e si o n s). Ou r r e su l t s sh o w h i g h l y r e l i a b l e p o si t i v e
T z a n c k sme a r r e su l t s i n v e n e r e o l o g i c a l p r a c t i c e .
Mo r e o v e r t h i s t e st i s i n e x p e n si v e , q u i c k , a n d e a sy t o
p e r f o r m, w h i c h ma k e s i t su i t a b l e f o r o f f i c e di a g n o si s.
In de r ma t o l o g i c a l a n d v e n e r e o l o g i c a l p r a c t i c e , a
p o si t i v e T z a n c k sme a r r e su l t c a n l e a d t o r a p i d
c o n f i r ma t i o n o f t h e di a g n o si s o f h e r p e t i c i n f e c t i o n ,
p r o mp t t r e a t me n t w i t h a c y c l o v i r , i f n e c e ssa r y , a n d
g r e a t e r a ssu r a n c e o f t h e dr u g ' s t h e r a p e u t i c e f f e c t .
C o n f i r ma t i o n o f c l i n i c a l l y di a g n o se d h e r p e t i c i n f e c -
t i o n i s p o ssi b l e w i t h t h e T z a n c k sme a r , e v e n w h e n
v i r u s c u l t u r e f a i l s.
We t h a n k H J A Sc h o u t e n , De p a r t me n t o f Me di c a l In f o r -
ma t i c s a n d St a t i st i c s, Un i v e r si t y o f Li mb u r g , Ma a st r i c h t , f o r
st a t i st i c a l a dv i c e , a n d t h e st a f f o f t h i s c l i n i c f o r t h e i r p a r t i n
t h i s i n v e st i g a t i o n , p a r t i c u l a r l y Sy l v i a Bo s, Adr i e n n e Fl i p se ,
a n d Jo y c e No o r dh o e k H e g t - de G r a a f f o r t e c h n i c a l h e l p , a n d
Wi e s v a n Bo l de r i k a n d Yv o n n e C r e u se n f o r su p p l y i n g da t a
o n p a t i e n t s.
Re f e r e n c e s
1 Or a n j e AP, Fo l k e r s E, C h o u f o e r - H a b o v a J, Du i v e n v o o r de n JN.
Di a g n o st i c v a l u e o f T z a n c k sme a r i n h e r p e t i c a n d n o n - h e r p e t i c
v e si c u l a r a n d b u l l o u s sk i n di so r de r s i n p e di a t r i c p r a c t i c e . Ac t a
De r m Ve n e r e o l (St o c k h ) 1 9 8 6 ; 6 6 : 1 2 7 - 3 3 .
3 So l o mo n AR, Ra smu sse n JE, Va r a n i J, Pi e r so n C L. T h e T z a n c k
sme a r i n t h e di a g n o si s o f c u t a n e o u s h e r p e s si mp l e x . JAMA
1 9 8 4 ; 2 5 1 : 6 3 3 - 5 .
4 So l o mo n AR, Ra smu sse n JE, We i ss JS. A c o mp a r i so n o f t h e
T z a n c k sme a r a n d v i r a l i so l a t i o n i n v a r i c e l l a a n d h e r p e s z o st e r .
Ar c h De r ma t o l 1 9 8 6 ; 1 2 2 : 2 8 2 - 5 .
5 O' Ke e f e EJ, Bu r k e WA, St e i n b a u g h - JR. Di f f - Q u i k st a i n f o r
T z a n c k
sme a r >. J
Am Ac a dDe r ma t Wl 1 9 8 5 ; 1 3 : 1 4 8 - 9 .
6 Ba r r RJ. C u t a n e o u s c y t o l o g y . J i i A Ac a d De r ma t o l 1 9 8 4 ; 1 0:
1 6 3 - 0.
7 So l o mo n ' AR. T h e T z a n c k sme a ; v i a b l e a n d v a l u a b l e i n t h e
di a g n o si s o f h e r p e s si mp l e x , z o st r , a n d v a r i c e l l a . In t JDe r ma t o l
1 9 8 6 ; 2 5 : 1 6 9 - 7 0.
8 Si e g e l S. No n p a r a me t r i c st a t i st i c s o f t h e b e h a v i o r a l sc i e n c e s. Ne w
Yo r k : Mc G r a w H i l l , 1 9 5 6 .
9 Lo n g so n M. H e r p e s si mp l e x . In : Z u c k e r ma n AJ, Ba n a t v a l a JE,
Pa t i so n JR, e ds. Pr i n c i p l e s a n d p r a c t i c e o f c l i n i c a l v i r o l o g y .
C h i c h e st e r . Jo h n Wi l e y & So n s, 1 9 8 7 : 3 4 9 .
1 0 Sa l mo n VC , T u r n e r RB, Sp e r a n z a MJ, Ov e r a l l JC . Ra p i d
de t e c t i o n o f h e r p e s si mp l e x v i r u s i n c l i n i c a l sp e c i me n s b y
c e n t r i f u g a t i o n a n d i mmu n o p e r o x i da se st a i n i n g . J C l i n
Mi c r o b i o l 1 9 8 6 ; 2 3 : 6 8 3 - 6 .
1 1 G l e a v e s C A, Wi l so n DJ, Wo l d AD, Smi t h T F. De t e c t i o n a n d
se r o t y p i n g o f h e r p e s si mp l e x v i r u s i n MRC - 5 c e l l s b y u se o f
c e n t r i f u g a t i o n a n d mo n o c l o n a l a n t i b o di e s 1 6 h p o st i n o c u l a t i o n .
JC l i n Mi c r o b i o l 1 9 8 5 ; 2 1 : 2 9 - 3 2 .
1 2 Ve i e n NK, Ve st e r g a a r d BF. Ra p i d di a g n o st i c t e st s f o r c u t a n e o u s
e r u p t i o n s o f h e r p e s si mp l e x . Ac t a De r m Ve n e r e o l (St o c k h )
1 9 7 8 ; S8 : 8 3 - 5 .
1 3 Fo l k e r s E, Or a n j e AP. Ee n sn e l l e di a g n o st i sc h e t e st (T z a n c k - t e st )
t e r u i t sl u i t i n g v a n h e r p e sv i r u si n f e c t i e s b i j b l a a sj e s, b l a r e n e n
p u st e l s. (" A r a p i d di a g n o st i c t e st (T z a n c k t e st ) t o e x c l u de
h e r p e sv i r u s i n f e c t i o n s i n v e si c l e s, b l i st e r s a n d p u st u l e s" ) Ne d
T i j dsc h r G e n e e sk d 1 9 8 5 ; 1 2 9 : 2 4 1 - 3 .
1 4 Mo se l e y RC , C o r e y L, Be n j a mi n D, Wi n t e r C , Re mi n g t o n ML.
C o mp a r i so n o f v i r a l i so l a t i o n , di r e c t i mmu n o f l u o r e sc e n c e , a n d
i n di r e c t i mmu n o p e r o x i da se t e c h n i q u e s f o r de t e c t i o n o f g e n i t a l
h e r p e s si mp l e x v i r u s i n f e c t i o n . J C l i n Mi c r o b i o l 1 9 8 1 ; 1 3 : 9 1 3 - 8 .
2 5 4