1.

INTRODUCERE

Protezarea fix este o ramur a proteticii dentare, care se ocup de restaurarea dinilor cu
leziuni coronare i refacerea continuitii arcadelor dentare ntrerupte, prin piese protetice
(confecionate n afara cavitii bucale) din metal, polimeri, materiale compozite, ceramic
i/sau combinaii ale acestora (metal - polimeri i metal - ceramic, metal - materiale
compozite), care nu pot fi deplasate din cavitatea bucal de ctre pacieni. n cadrul
restaurrilor protetice fixe exist o categorie de proteze care, totui, se pot deplasa (dezinser[)
de pe cmpul protetic, fie doar de ctre medic (demontabile), fie i de ctre pacient
(mobilizabile). Aceste categorii de proteze mobilizabile i demontabile pstreaz aproape toate
caracteristicile protezelor fixe: volum egal sau mai mic dect al dinilor naturali, prezint un
grad nalt de imobilitate n cursul dasfurrii funciilor ADM i transmit forele masticatorii
osului prin mecanisme dento-parodontale.
Realizarea unei restaurri protetice fixe include, pe lng actul terapeutic propriu zis de
restaurare protetic, elaborarea unui diagnostic i plan terapeutic corect, o eventual terapie
parodontal adecvat ntreinerii unor esuturi cu alte raporturi dect dinii naturali (piese
protetice din diferite materiale), prevenirea apariiei unor defeciuni ulterioare i mai ales o
educaie sanitar specific domeniului. Desigur, c n cursul desfaurrii unei terapii de
restaurare protetic fix, practicianul recurge i la acte terapeutice proprii altor domenii
stomatologice, ca i chirurgia oral, endodonia, ortodonia, etc. Uneori competena lui fiind
depit, el va apela la ali colegi de specialiti diferite.
0 restaurare protetic fix poate deveni o parte" din ADM, fiind asimilat i tolerat
perfect de organism sau dimpotriv, ea poate provoca pacientului doar disconfort i iatrogenii.
Calitatea restaurrii depinde de elaborarea planului de tratament, cunotinele i
ndemnarea practicianului pe de-o parte, iar pe de alt parte, de terenul i reactivitatea
pacientului.
Schimbrile majore din stomatologie n acest sfrit de mileniu (materiale performante,
aparatur, instrumentar i tehnologii noi) au fcut posibil ca un medic cu o ndemnare medie s
poat realiza o restaurare protetic fix la fel de bun ca cea fcut de un practician cu
ndemnare deosebit. Acest aspect este poate cel mai remarcabil dintre toate evenimentele care
caracterizeaz evoluia specialitii noastre din ultimele decenii
Autorii acestei lucrri au scriso cu scopul de a transmite specialitilor (nceptori,
tineri sau rutinai) o parte din cunotinele moderne cu privire la elaborarea unei proteze
pariale fixe. In elaborarea prezentei cri ne-am lovit de unele dificulti legate de
terminologie. Pentru ca inteniile noastre s fie nelese fr nici un fel de echivoc, dorim ca nc
din introducere s explicm alegerea noastr.
27

ntr-o discuie intim sau ntr-un cadru restrns, oricui i este permis s aib o semantic

proprie, cu condiia s fie neles de interlocutori. Cnd comunicarea se extinde pe o

scar mai larg, depind hotarele, credem c trebuie folosit o terminologie acceptat de
comunitatea tiinific internaional.
Precum n multe alte domenii, inclusiv medicale, terminologia anglo-saxon s-a impus.
Termenii tehnici sunt adesea folosii ca atare. Nu ntotdeauna traducerea forat sau gsirea de
echivalene este de dorit. Oricum, chiar dac termenul s-a asimilat prin traducere, echivalentul
trebuie s fie ct mai apropiat i fidel originalului.
n domeniul nostru de activitate, ne-am ghidat dup Glosarul de Termeni n Protetic
(Glossary of Prosthodontic Terms), rodul unui colectiv de excepie, n care punctele de vedere sau obinut prin consens i nu prin impunere, scopul final fiind o terminologie universal n
protetic". n subtext se nelege c efortul colectivului s-fcut pentru a evita ca fiecare s-i
impun o terminologie proprie, care, de cele mai multe ori, nu are acoperire.
Prima ediie a acestui glosar a aprut n anul 1956. Periodic, se face actualizarea
termenilor. Ultima ediie, a VII-a, a fost publicat n ianuariel999. La coninutul acestei ediii ne
referim n continuare.
Prosthodontics (Protetica) este o ramur a stomatologiei care se ocup cu restaurarea i
meninerea funciei, confortului, nfirii i sntii pacientului, prin restaurarea dinilor
naturali i/sau nlocuirea dinilor care lipsesc i a esuturilor orale i maxilo-faciale cu substitute
artificiale. Ea poate fi divizat n: Fixed prosthodontics (FPD) - Protezare fix; Removable
prosthodontics, parial (PPD), complete - Protezare mobilizabil (parial i total),
Maxillofacial prosthodontics - Protezare maxilofacial i Implant prosthodontics Protezare pe implante.
Fixed Prosthodontics - Protezarea fix - este ramura proteticii care se ocup cu
nlocuirea i/sau restaurarea dinilor cu substitute artificiale (care nu sunt mobilizabile din
cavitatea bucal).
Fixed Partial Denture - Protezarea parial fix - se cimenteaz sau fixeaz pe alte ci
(prin alte mijloace) la dinii naturali, rdcinile dentare i/sau stlpii implantari, care ofer
sprijin primar pentru acest tip de protez.
Denture - substitut artificial pentru dinii naturali i/sau esuturile adiacente care lipsesc.
La noi m ar, n acest domeniu, nu exist o terminologie proprie. Acest tip de
construcii protetice sunt denumite puni i/sau proteze conjuncte. Punte este traducerea
termenului englezesc bridge sau a celui german briicke. Influena german este mai sigur.
Semantic, nu se exprim ceea ce sunt sau la ce sunt folosite punile. Nu este inclus noiunea de
protez care restaureaz sau care nlocuiete un dinte pierdut. Puntea trece peste edentaie. n
subsidiar, termenul se refer doar la tratamentul protetic al edentaiilor (dei vorbim adesea de
punte stabilizatoare"). Pentru ca ntreag construcie s fie perceput mai simplu, mai gracil,
s-a folosit termenul de punte*, cnd, n realitate, n traducerea corect, este vorba de pod.
Glosarul de termeni menioneaz, pur i simplu, c bridge (punte) este slang (argou) i
face trimitere la proteza parial fix.
Al doilea termen folosit este cel de protez (lucrare) conjunct. S-a dorit s fie
echivalentul termenului francez prothese conjointe". 0 prim observaie: n literatura
francez se folosete din ce n ce mai mult prothese fxee" i din ce n ce mai puin
prothese conjointe". n maniera actual, termenul de conjunct" va supravieui doar la noi.
Vom fi pclii n continuare, pentru c termenul de protez conjunct", echivalentul pentru
* punte - pod ngust (format adesea dintr-o scndur sau dintr-o brn), aezat peste un an,
rp sau ap (DEX - 1996)
28

prothese conjointe, este o capcan lingvistic. In Dicionarul Explicativ al Limbii Romne

(DEX - 1998), cuvntul conjunct" se refer la nite relaii gramaticale, fr anse de
extrapolare n stomatologie.
A persevera m actuala nomenclatur (punte, conjunct, adjunct) reflect cel puin un
grad de conservatorism semantic. Se conjug cu sintagma rezolvarea" situaiei clinice.
0 mic analogie. Muli ani, protetica dentar s-a numit Ortopedie stomatologic";
era tot o traducere, care azi ni se pare cel puin anacronic.
Termenii: protez parial fix, protez fix i protezare fix se nscriu n contextul
terminologiei actuale. Definirea lor ne relev c este vorba despre o protez solidarizata la
dintele (dinii) stlp (i). Aadar este fixat i este fix. Nu este o traducere forat, de vreme ce,
n spiritul semantic al limbii romne, este echivalentul lui fixed partial denture", prothese
fixee", Festsitzender Zahnersatz". In foarte multe limbi se folosete termenul englezesc.
Globalizarea presupune lrgirea ariei de comunicare. Pentru a putea comunica, este
nevoie de un limbaj comun, fie c este verbal, n galaxia Guttenberg sau pe internet.
Protetica a evoluat, n mai puin de jumtate de secol, de la confecionarea pe baze
empirice a unor substitueni ai dinilor, mai mult sau mai puin standardizai, la o disciplin
clinic. Tehnicile i materialele folosite n protetica dentar sunt ntr-o continu dezvoltare.
n rile industrializate, n ultimele decenii, s-au obinut rezultate semnificative n
stomatologia preventiv. Profilaxia cariei i a parodontopatiilor marginale au drept rezultat
meninerea dinilor naturali pn la o vrst naintat. Dinii naturali, la rndul lor, pot fi inclui
n restaurri protetice fixe de mare anvergur, pentru a evita protezrile mobilizabile.
Ponderea protezrilor fixe n raport cu cele mobilizabile depinde de factorii socioeconomici i de msurile de profilaxie instituite. Ele difer, nu numai de la o ar la alta, ci i de
la o regiune la alta, n funcie de mediul citadin sau rural i, nu n ultimul rnd, de eficiena
sistemului de asigurri. Atitudinea i motivaia populaiei pentru tratamentul stomatologic
trebuie sprijinit financiar i organizatoric.
Evaluarea necesitilor de tratament pentru fiecare pacient este un procedeu de rutin n
practica cotidian. Aprecierea poate vana de la un practician la altul. Lucrurile se complic
atunci cnd se compar necesitile" formulate profesional i cele percepute de ctre pacient i
formulate ca revendicri.
Necesitile apreciate din punct de vedere profesional s-au modificat drastic n deceniile
din urm. Atitudinea de a nlocui protetic toi dinii pierdui a fost pus sub semnul ntrebrii,
fiind considerat de unii o dogm. Un grup de experi ai OMS au formulat n T992
urmtoarea idee: cnd nu este necesar funcional sau estetic, dinii nu vor fi nlocuii".
In acest context, conceptul arcadelor scurtate" (arcade cu dini de la un premolar la
altul) pare o abordare realist, cnd incidena cariei este mare i resursele limitate.
De fapt, acest concept a fost formulat ca o etap intermediar spre generaiile viitoare,
care i vor menine integritatea arcadelor la vrste naintate.
Este deosebit de important s se rspund la ntrebrile dac, cum i cnd vor fi
nlocuii dinii pierdui. Pentru evaluarea necesitilor de tratament sunt necesare mai multe
cercetri. Trebuie s se in seama, n mai mare msur i de doleanele pacientului.
Oricum, este util pregtirea noii generaii de stomatologi spre o asisten cuprinztoare,
integrativ, n care protezarea fix ocup un loc important.
Roadele msurilor de profilaxie a cariei i chiar a parodontopatiilor nu apar de la o zi la
alta. Necesit ani muli. Meninerea ns a unui numr crescut de dini lrgete indicaiile
protezrii fixe, n dauna celor mobilizabile. Obinuii cu dini naturali, nii pacienii vor
repudia protezrile mobilizabile.
29

Pentru a prelungi longevitatea protezei fixe, dei e riscant s se fac o ierarhizare,

aspectele biologice sunt adesea mai importante dect cele tehnice. Aa se explic amploarea pe
care am dat-o proteciei mutuale cu parodoniul marginal.
Date fiind exigenele biologice i aspectele tehnologice, luarea deciziilor n protetica
dentar va fi din ce n ce mai dificil, datorit amplificrii posibilitilor de tratament.
Lucrarea de fa conine 25 de capitole, relativ echilibrate. Coninutul lor abordeaz
soluii terapeutice tradiionale, ct i procedee i tehnologii modeme, unele de ultim or, n
autorii au o experien semnificativ.
Un capitol din carte este dedicat n exclusivitate protezrilor fixe cu agregare adeziv la
dinii stlpi (cap. 23). 0 prim explicaie a extinderii acestui gen de restaurri este legat
rezultatele n profilaxia cariei obinute n rile industrializate, scontate la noi.
Scderea prevalenei cariei se reflect n faptul c dintele limitrof edentaiei, potenial
dinte stlp, nu prezint distrucii coronare, ci structuri dure sntoase. n astfel de situaii, trebuie
aleas o alternativ la protezarea fix convenional, n care sunt necesare lefuiri de pn la50%
din esuturile dentare sntoase. Evident, protezarea convenional nu este o abordarea
biologic, iar cea adeziv este conservatoare.
Restaurrile protetice agregate adeziv au fost considerate iniial ca fiind temporar
studiile efectuate pe termen lung, rezultatele au fost prezentate ca fiind mult mai favorabile
Colectivul clinicii noastre are o experien de dou decenii n acest domeniu.
In prezent se accept ca fiind semipermanente i vor deveni, n curnd, una din opiuni
permanente" din protetic. Extinderea lor depinde mult de progresele care se fac n realizarea
cimenturilor adezive.
Comportamentul de excepie etalat de ctre titan i aliajele sale n mediul i greutatea
specific redus, coeficientul de dilatare termic asemntor cu cel al esuturilor ( dentare, ca i
alte avantaje, au inserat acest metal n rndul aliajelor dentare. Este adevra furia titanului"
nu a cuprins ara noastr ca pe naiunile industrializate, dar nu trebuie uitat c la Timioara sa realizat prima protez dentar din titan n Romnia.
Nu se poate concepe protezare fix fr estetic. mbuntirea nfirii ocup un
loc din ce n ce mai important n stomatogia restauratoare. Faa i n special zmbetul au un
impact deosebit n relaiile interumane. vorbete din ce n ce mai mult de puterea zmbetului"
pentru reuita n societate Stomatologul are capacitatea de a face zmbetul mai frumos i, prin
mbuntirea ncrederi sine, s schimbe cursul vieii unei persoane.
Conceptul de frumos este dependent de influene culturale, de un fundal psihologic. trebuie
privit istoric. In prezent, n rile industrializate i din ce n ce mai mult i la imperativul estetic
const n realizarea de restaurri care s arate ct mai natural. Aceste problematici i este
rezervat capitolul 19.
Fr exagerare, implantele dentare au revoluionat protetica, n special proteza
mobilizabil.
n ultimele dou decenii, tratamentul cu proteze partiale fixe cu sprijin implanta devenit o
procedur de rutin pentru proteticieni, chirurgi orali, parodontologi i chiar practici generaliti.
Este vorba despre rile occidentale. n prezent exist peste 80 de sisteme comerciale de
implante. Dei dezvoltarea lor este foarte rapid, puini oameni beneficiaz de tratamente
implante. Pn n anul 1993, aproximativ 300.000 de pacieni au fost tratai doar cu implante
Branemark. Este un numr impresionant, ns totui mic n comparaie cu numrul de edentaii
pariale i totale, tratate prin metode convenionale, care constituie nc soluii de toate zilele
pentru marea majoritate a pacienilor, n prezent i n viitorul previzibil.
30

n domeniul cercetrii fundamentale i clinice se depun eforturi deosebite pentru a

perfeciona implantologia, pentru a putea rspunde la multiplele ntrebri pe care le pune acest
domeniu i la ora actual (cap. 22).
Odat cu introducerea n curriculum-ul studenilor notri a disciplinei de Implantologie
oral i acordarea de competene i la noi n ar, progresele vor fi vizibile n viitorul apropiat.
Coroanele i intermediarii metalo-ceramici, introdui n anii 1960, continu s
reprezinte opiunea de elecie n protezarea fix, deoarece prezint o rezisten mecanic i o
estetic bun. Dar exigenele pacienilor au crescut simitor. A aprut conceptul de
stomatologie fr metale". Restaurrile protetice integral ceramice s-au extins mult i datorit
faptului c, n multe ri, organele de sntate public au recomandat restrngerea folosirii
amalgamelor. Obsesia unor componente toxice ale metalelor, ca i componentele alergenice ale
acestora, au dus i ele la extinderea sistemelor integral ceramice (cap21).
n lucrare sunt prezentate o serie de tehnologii de vrf din acest domeniu: Cerec, Procera,
Celay, de a cror prezen i progrese la noi, Timioara nu este strin.
Lucrarea de fa nu conine doar capitole exotice. Coloana ei vertebral o formeaz
capitolele care trateaz esena proteticii tradiionale: restaurrile unidentare, ocluzia i
simulatoarele n protetica fix (cap. 3 i 4), intermediarii
protezelor fixe (cap.8),
biomecanica protezelor fixe (cap 10) i multe altele, a cror coninut aduce un suflu nou n
specialitate. Merit a fi amintit i capitolul 24, care pune la dispoziia practicienilor informaii
utile despre instrumentele, dispozitivele i metodele de ablaia restaurrilor protetice fixe.
Incheiem acest capitol introductiv cu sperana c studenii, stagiarii i rezidenii, ca de
altfel toi colegii care consult aceast lucrare, vor aprecia eforturile noastre pe linie de
documentare i elaborare a acestui tratat ntr-o perioad relativ dificil, att pentru noi toi, ct i
pentru specialitate

31

2. GENERALITI

Majoritatea definiiilor din literatura de specialitate care vizeaz protetica dentar un

coninut predominant tehnologic, fie unul predominant funcional (32). Din prima cat
menionm dou definiii care ni s-au prut mai reprezentative :
Protetica dentar - se ocup cu nlocuirea esuturilor lips (pierdute) din aparatului
masticator (Tumer-1907).
Protetica dentar (Prosthodontics) - este o ramur a stomatologiei care se ocup cu
design-ul, realizarea, inserarea i meninerea unor piese protetice care nlocuiesc unul sau mai
muli dini, precum i a unor esuturi din vecintatea acestora (FDI 1984).
Din categoria definiiilor care vizeaz aspectul funcional al disciplinei amintim:
Protetica este o ramur a stomatologiei care se ocup cu restaurarea i meninerea
funciilor orale, a confortului i fizionomiei, precum i a strii de sntate a pacientului
restaurarea sau nlocuirea dinilor naturali i/sau a structurilor orale sau maxilare cu protetice
artificiale. (GPT - 1987,1994,1995).
Protetica dentar (Prosthodontics, prosthetics) este d ramur a stomatologiei c ocup
cu reabilitarea funcional i estetic a sistemului masticator, prin nlocuirea artificial dinilor
lips i a esuturilor limitrofe (ISO, 1983).
Protetica dentar are patru ramuri distincte: protetica fix, protetica implantologic
maxilo-facial i mobil.
Protetica fix (fixed prosthodontics) este o ramur a proteticii dentare care se ocup cu
restaurarea i/sau nlocuirea dinilor cu materiale sau substitueni artificiali care nu ndeprtate
din cavitatea bucal (GPT - 1999).
Protezele ADM sunt corpuri fizice confecionate din materiale aloplastice (r ceramic,
polimeri), care se inser pe un cmp protetic pentru a restaura morfologic i fum esuturi sau
segmente modificate patologic sau pierdute.
In cadrul protezelor ADM, protezele fixe dein o pondere important deoarece volum
apropiat de al esuturilor pe care le nlocuiesc, au un caracter fix pe perioada funcionrii lor n
cavitatea bucal, transmit forele masticatorii dento-parodontal sau implanto-osos, fi aceea mult
mai apreciate de ctre pacieni dect cele mobilizabile. Protezele fixe sunt acceptate relativ uor
i ofer satisfacii deosebite, att pacientului, ct i medicului. Ele pot transforma dentaie
inestetic i nefuncional ntr-una plcut, confortabil, care restabilete morfologia i funciile
alterate.
ndeprtarea protezelor fixe de pe cmpul protetic (unde ele sunt agregate la respectiv
stlpi naturali sau artificiali, prin cimentare sau lipire) se face prin secionarea ctre medic, cu
excepia celor mobilizabile i demontabile.
32

2.1. TERMINOLOGIE
n literatura de specialitate, aa dup cum am subliniat deja, nu exist o unitate de vederi
n ceea ce privete terminologia folosit m protetica fix. European Prosthodontic
Asoociation (EPA), dar mai ales The American Academy of Fixed Prosthodontics, au
nominalizat m ultimele decenii comitete, care au elaborat o nomenclatur ce tinde s fie
adoptat de multe ri.
Pentru a ilustra complexitatea acestei probleme, amintim c doar la editarea celei de a 7-a
ediii a GPT au participat 19 asociaii i/sau foruri de specialitate.
Pe parcursul acestei lucrri, ne-am strduit s utilizm ct mai muli termeni recunoscui
pe plan internaional. Vor fi abordate restaurrile protetice intracoronare, de tipul
incrustaiilor (inlay-uri), fig. 2.1. a, care refac integritatea morfologic i funcional a unei
coroane dentare, adaptndu-se la contururile esuturilor dure dentare restante, cele

Fig. 2.1, Tipuri de restaurri protetice fixe; a - incrustaie (inlay), b - coroan parial, c - coroan de nveli mixt,
d - incrustaie extratisular (onlay), e - faet vestibular, f- protez parial fix.

extracoronare (coroane pariale, fig. 2.1. b - partial veneer crown i coroane totale de nveli fig. 2.1. c), ct i cele intra-extracoronare - onlay-uri, (fig. 2.1. d). GPT-7 definete onlay-ul
drept restaurarea protetic care reface m ntregime suprafaa ocluzal a unui dinte, fiind agregat
la preparaie mecanic sau adeziv
33

Un tip mai recent de restaurare protetic, care a ctigat teren (mai ales n ultimul
deceniu), este faeta vestibular (facial veneer). Faetele vestibulare (fig. 2.1. e) pot fi
confecionate fie din materiale compozite, fie din ceramic dentar (all ceramic laminate
veneer). Faetele nlocuiesc n totalitate suprafaa vestibular a coroanelor clinice (de obicei a
dinilor frontali sau premolarilor).
De remarcat c termenul de restaurare protetic a fost menionat nc n GPT-4,
semnificnd nlocuirea artificial a unui segment sau parte din organism.
Recent Rouse J. S. (1997) recomand utilizarea termenului de faet total (total
laminate veneer) cnd aceasta cuprinde feele proximale i o parte din faa oral. Termenul nu
figureaz nc m GPT-7.
Muli ani, n ara noastr s-a utilizat terminologia colii franceze, n care protezele fixe
erau denumite conjuncte, iar cele mobilizabile - adjuncte.
Beliard (7) distingea n cadrul protezelor conjuncte unele primare i altele plurale sau
secundare. Protezele conjuncte primare unitare (incrustaii, coroane, etc.) se aplic pe dini
naturali avnd drept scop restaurarea morfologiei i funciilor unei singure coroane dentare. Ele
pot fi ns folosite i ca elemente de agregare n cadrul unei proteze conjunte plurale. Pentru
proteza conjunct plural, att n ara noastr, ct i n multe alte ri, se utiliza termenul de
punte dentar (Bnicke, bridge).
n GPT-7, punile dentare sunt denumite proteze pariale fixe (fig. 2.1 ), care se fixeaz
la dinii stlpi naturali sau artificiali (ai implantelor), prin cimentare/lipire sau prin alte mijloace
de retenie (nurubare).
Protezele pariale fixe se compun din:
- elemente de agregare (fixed partial denture retainer) componenta protezei pariale
fixe care se agreg la stlp i de care se fixeaz i/sau se continu cu intermediarii.
- intermediarii protezei pariale fixe (corpul de punte) - constituii din unul sau mai
muli dini artificiali, care nlocuiesc dinii naturali lips i refac continuitatea arcadei ntrerupte.
- conector (rigid i elastic) - poriunea protezei care unete elementele de agregare cu
intermediarii.
Pe parcursul acestei lucrri, m locul termenilor de microprotez i protez conjunct
primar, se va folosi cel de restaurare sau protez unitar, iar n locul termenilor de punte
dentar i/sau proteze conjuncte plurale, se va folosi cel de proteze pariale fixe.
Menionm m continuare civa termeni noi, propui de GPT-7:
Termeni vechi

Termeni noi

Punte cu extensie (cantilever bridge)

Protez parial fix cu extensie (cantilever fixed partial

denture)
Protez parial fix cu unul sau mai muli conectori
nerigizi

Punte mobilizabil (fixed movable bridge)

Restaurri provizorii (provisional restauration)
Puni adezive (bonded bridge)

Proteze interimare (interim prosthesis)

Proteze lipite cu rini (resin-bonded prosthesis)

Restaurrile unitare se utilizeaz n terapia afeciunilor coronare de diferite tipuri

pentru reconstituirea, acoperirea sau substituirea coroanelor dentare n raport cu natura
afeciunii, localizarea i gradul de afectare. Ele pot fi folosite i ca elemente de agregare m
cadrul protezelor pariale fixe sau ca elemente de ancorare i sprijin pentru protezele
mobilizabile.
34

Proteze fixe
Restaurri (proteze) unitare

proteze de dimensiune mic;

refac forma i funcia unui singur

dinte sau asigur protecia lui;

sunt realizate din metale, mase

ceramice sau polimeri;

solidarizarea lor la esuturile dure ale

dintelui sau la stlpii implantelor se face:
- mecanic, prin:
friciune;
anuri;
pivoturi.
- fixare, prin:
cimentare (sigilare);
lipire
nurubare.

Proteze pariale fixe

proteze cu gabarit mai mare;

restabilesc integritatea morfologic i

funcional a unei hemiarcade sau arcade, n
cazul unor bree edentate unice sau multiple;

sunt constituite din elemente de

agregare (restaurri unitare) i intermediari;

transmit fore osului, prin intermediul

parodoniului dinilor stlpi, a implantelor sau
a dinilor i implantelor;

volumul lor este mai mic sau egal cu

dinii naturali;

se fixeaz la stlpi (naturali sau

implantari) prin cimentare, lipire sau
nurubare,

2.2. ETAPELE CLINICO - TEHNICE DE

REALIZARE A PROTEZELOR FIXE
Protezele fixe se realizeaz printr-o succesiune de faze (etape) clinico-tehnice care se
desfoar printr-o colaborare profesional ntre medicul stomatolog i tehnicianul dentar.
Etapele clinice se desfoar n cabinetul de stomatologie, iar cele tehnice n laboratorul de
tehnic dentar. Succesiunea i derularea lor este specific pentru fiecare tip de protez fix, n
funcie de particularitile acestora i de materialele din care se execut.
Reuita terapiei de restaurare prin proteze fixe aparine n egal msur att medicului,
ct i tehnicianului dentar, dar responsabilitatea o poart n exclusivitate medicul care
conduce echipa i decide asupra planului i soluiei terapeutice.
Avnd n vedere faptul c protezele fixe, n general i cele unitare (unidentare) n special,
necesit o mare precizie de execuie, nglobnd o varietate de tehnologii pretenioase, ele
reclam din partea echipei o acuratee a procedeelor de lucru, ordine i punctualitate n
desfurarea etapelor clinico-tehnice. Alegerea unor soluii terapeutice trebuie s fie n
concordan att cu nivelul profesional i experiena echipei, ct i cu dotarea tehnicomaterial a cabinetului i laboratorului de tehnic dentar.
n cadrul echipei medic/tehnician trebuie s domneasc o atmosfer de ncredere
reciproc, n condiiile unei ierarhizri a deciziilor dinspre cabinet ctre laborator. Aceasta nu
35

nseanm c doar tehnicianul dentar poate grei. Atunci cnd erorile se petrec n etapele clinice
fiind semnalate corect i la timp de ctre tehnician (pe modelul de lucru), ele trebuie luate n
considerare i remediate promt. Scopul final al echipei este elaborarea unei restaurri protetice
exacte, care s se integreze morfologic i funcional n cadrul ADM fr a provoca iatrogenii.

2.3. FUNCTIILE PROTEZELOR FIXE

Cele mai importante funcii pe care trebuie s le ndeplineasc o protez fix sunt, dup
Krber(28), urmtoarele:
Transmiterea fiziologic a forelor masticatorii din punct de vedere al intensitii i
sensului acestora la nivel desmodontal;
Adaptarea reliefului lor ocluzal conform suprafeelor ocluzale ale antagonitilor;
S nu realizeze prematuriti statice i interferene n dinamica mandibular:
S participe la realizarea stopurilor ocluzale multiple simetrice i simultane
concomitent i mpreun cu restul dinilor naturali (dac este cazul);
S participe la procesul de analiz i sintez al stimulilor provenii de la proprioceptorii
desmodontali prin recunoaterea corpilor strini i a unor particule alimentare n vederea
sincronizrii micrilor mandibulare m cursul masticaiei i a unor mecanisme de protecie n
general;
S contribuie la secionarea, respectiv triturarea eficient a elementelor m cursul
masticaiei;
Prin design-ul i calitatea suprafeelor lor s protejeze parodoniul marginal i s
faciliteze autocurirea;
S contribuie la meninerea dimensiunii verticale de ocluzie;
S nu perturbe oprirea micrii terminale a mandibulei pe parcursul efecturii
contactelor dento-dentare din RC;
S satisfac toate cerinele biostatice n special la nivelul zonelor de sprijin;
S contribuie la meninerea curburii arcadelor unde se inser sau pe care le reconstituie
n totalitate;
S refac aspectul fizionomic.

36

2.4. CLASIFICAREA PROTEZELOR FIXE

Varietatea mare att a restaurrilor unitare, ct i a protezelor fixe pariale, a impus

sistematizarea acestora. Sunt cunoscute mai multe criterii de clasificare care s-au impus n timp.
A) Clasificarea protezelor fixe unitare dup tipul de agregare
a) Proteze unitare cu agregare coronar:
intracoronar (inlay);
extracoronar:
parial (faete, coroane pariale, elemente de agregare adezive);
total (coroane de nveli);
intra-extracoronar (onlay).
b) Proteze unitare cu agregare radicular (agregarea se face la nivelul canalului
radicular i a suprafeei radiculare) - coroane de substituie, DCR-uri realizate n laborator.
c) Proteze unidentare cu agregare mixt corono-radicular: cnd se poate pstra o
parte a coroanei dentare, piesele protetice se pot agrega n canalul radicular (pinlay) sau partial
la segmentul pstrat din coroana dentar (pinledge) Tipurile de agregare menionate mai sus pot
fi considerate tradiionale; ele necesit preparaii dentare specifice pentru fiecare tip de agregare
i presupun sacrificii nsemnate de esuturi dure dentare. In ultimele patru decenii au fost
descrise i ulterior puse n practic:
d) Proteze unitare cu agregare adeziv care mai sunt cunoscute i sub numele de
colaje. Ele presupun sacrificii dentare minime (pregtiri peliculare), de obicei n grosimea
smalului, In cadrul protezelor fixe unitare, faetele vestibulare ceramice, beneficiaz de acest
gen de agregare.
e) Proteze unitare cu agregare implantar - sunt de obicei coroane de nveli mixte,
integral ceramice sau din materiale compozite care se agreg la stlpii implantari.
B) Clasificrile protezelor fixe unitare dup volumul esuturilor dure restaurate n
funcie de volumul distruciilor coronare prin diferite leziuni i de specificul preparaiilor
distingem:
a) Restaurri unitare care reconstituie un volum relativ redus de esuturi dure
n profunzime sau suprafa (incrustaii de diferite tipuri);
b) Restaurri unitare indicate n pierderi mai mari de volum coronar sau n
anomalii de form, cum ar fi faetele (laminates, veneers) ceramice sau din
materiale compozite introduse n practic mai recent i coroanele pariale.
c) Restaurri unitare care reconstituie pierderi considerabile de esuturi dure
coronare. Ele acoper parial sau n totalitate suprafee coronare preparate,
putnd fi utilizate frecvent i ca elemente de agregare (coroane pariale i de
nveli);
d) Proteze fixe care nlocuiesc coroanele dentare m totalitate (substituie coroanele
dinilor). Ele se agreg prin pivotul radicular la rdcinile dentare (coroane de
substituie).

37

C) Clasificarea protezelor fixe dup tehnologiile de realizare

De-a lungul istoriei protezelor fixe, tehnologiile de elaborare ale acestora (sau a unor
componente) au evoluat n paralel cu dezvoltarea materialelor i a cuceririlor tiinifice din
multiple domenii, stomatologia mprumutnd i adaptnd o serie de idei i procedee industriale.
Dac pn la jumtatea secolului XX tehnologiile protezelor fixe recunoteau patru procedee
majore de elaborare (ambutisarea i turnarea pentru aliaje, coacerea pentru ceramic i
polimerizarea pentru polimeri), n ultimele decenii asistm la o explozie de tehnologii noi care
au culminat cu tendinele de nlocuire a amprentei convenionale cu amprenta optoelectronic
promovat de ctre Francois Duret (1972) i mecano-electronic. Aceste modaliti noi de
amprentare au permis conceperea i ulterior dezvoltarea unor tehnologii noi dintre care tehnicile
CAD/CAM au revoluionat specialitatea. n continuare redm schematic o propunere de
clasificare tehnologic a protezelor fixe, care, nendoelnic, va suferi continuu completri i
modificri.
Protezele fixe se pot realiza prin:
Tehnologii tradiionale - ambutisare
- turnare
- coacere (arderi succesive)
- polimerizare liniar > -la rece
- la cald
- la cald i presiune
- la rece i la cald
Tehnologii moderne - polimerizare reticular --- la cald i presiune
-galvanizare
- cureni de aer cald
- sintetizare
- fotochimic ==>- n condiii atmosferice
- electroeroziune
- n condiii atmosferice, apoi n vid
- sonoeroziune
- n condiii atmosferice, apoi cldur
.
lumin
- frezare computerizat (CAD/CAM)
(vizibil, incoerent, stroboscopic)
- frezare prin copiere exclusiv mecanic
- n condiii atmosferice, apoi la cald i vid
- injectare (presare)

D) Clasificarea protezelor fixe unidentare dup indicaiile terapeutice

Proteze unidentare concepute pentru terapia afeciunilor coroanelor dentare:
distrucii coronare n suprafa i profunzime prin complicaii ale proceselor
carioase;
- coroane cu obturaii voluminoase, cu perei de smal subiri sau subminai n
iminen de fractur;
procese de atriie i abrazie;
- distrucii coronare prin traumatisme:
- leziuni coronare prin distrofii primare sau secundare;
Proteze unidentare de corecie a unor anomalii de form, volum i/sau poziie
sau discromii;
Proteze unidentare utilizate n cursul tratamentelor preprotetice;
Proteze unidentare elaborate pentru imobilizarea dinilor;
Proteze unidentare folosite ca elemente de agregare.

38

E) Clasificarea protezelor fixe dup materialul (materialele) din care sunt confecionate:
metalice
polimerice
materiale compozite
metalo-ceramice
metalo-polimerice (acrilice)
metalo-compozite
integral ceramice (fr infrastructur metalic)
F) Clasificarea protezelor pariale fixe (Korber)
1. Dup relaia cu pilierii:
- intercalate (susinute de dini la ambele capete);
- cu extensie (susinut la un capt n consol;
- continue (peste mai multe bree - punte total)
2. Dup zona topografic:
- la maxilar sau la mandibul
- n zona lateral
- n zona frontal
3. Dup modul de fixare:
- fixate la dini naturali restani
- fixate la stlpii implantari
- mobilizabile:
- telescopate
- prin diferite sisteme de coroane de substituie
- prin culisare matrice-patrice
- demontabile (de obicei fixate cu uruburi)
4. Dup fizionomie:
- nefizionomice
- imit n totalitate cromatica dentar
- imit doar parial cromatica dentar
5. Dup raportul intermediarilor cu creasta alveolar:
- cu atingerea crestei:
- ea
- semiea
- tangent
- punctiform
- la distan de creast (suspendate)
6. Dup modalitatea construciei scheletului metalic:
- masive
- scheletizate (armate)
7. Dup relaia cu dinii stlpi i zonele topografice:
- intercalat unilateral
- intercalate bilaterale intercalat frontal
- intercalat latero-frontal
- continu latero-frontal-lateral
- intercalate latero-fronto-laterale

39

- mobilizabile latero-fronto-laterale (combinate cu

o ea extins distal).
Clasificarea protezelor fixe cu agregare adeziv i a celor pe implante se poate urmri n
cadrul capitolelor 23, respectiv 22.

2.5. METODE DE TRATAMENT PROTETIC ALE AFECTIUNILOR

COROANELOR DENTARE

Afeciunile coroanelor dentare se pot localiza la unul sau mai muli dini. Ele pot fi
asociate cu edentaii i/sau denivelri ale planului ocluzal, cnd se pune problema restaurrilor
protetice de amploare ale ADM.
Protezele unidentare se agreg la un singur dinte, dar ele pot fi utilizate i ca elemente
de agregare n cadrul protezelor pariale fixe sau a unor sisteme de imobilizare (solidarizate
mai multe ntre ele).
Agregarea la esuturile dure ale coroanelor dentare se poate face intratisular,
extratisular sau intra - extratisular. Atunci cnd coroana natural a dintelui prezint distrucii
ntinse n suprafa i profunzime sau nu mai exist, agregarea se poate face n canalul
radicular (agregare radicular).
In funcie de tipul de leziune, gradul de afectare al esuturilor dure dentare, modalitatea de
agregare i scopul urmrit, metodele de tratament prin proteze unidentare pot fi:
metode de reconstituire a morfologiei i funciei coroanei dentare naturale; aceast
metod apeleaz de obicei la incrustaii (fig 2.2. a i b), care reprezint o alternativ la obturaii
i reconstituiri cu materiale plastice. Incrustaiile pot fi metalice, ceramice sau compozite, ele
fiind elaborate prin tehnologii protetice tradiionale sau prin procedee modeme CAD/CAM sau
CAD/CIM (cap. 21),
metode de tratament prin acoperirea parial sau total a coroanelor dinilor naturali,
aceast metod se realizeaz cu ajutorul coroanelor pariale i a coroanelor de nveli. In funcie
de tehnologiile la care se apeleaz, dar i de materialele din care sunt confecionate, coroanele
de nveli se pot realiza din materiale diverse: coroane de nveli metalice (turnate dintr-o
bucat sau din dou buci), mixte (metalo-ceramice i metalo-polimerice), ntegral ceramice
sau compozite (realizate prin procedee tradiionale sau prin procedee modeme - prelucrate prin
frezare compiuterizat sau sonoeroziune) (fig. 2.2 c, d, e)
Metoda substituirii coronare, care const n nlocuirea total a coroanei dentare naturale
cu o pies protetic agregat la rdcin (fig. 2.3.f); tehnicile de substituie coronar sunt
variate. Muli ani substituirea a fost dominat de coroana de substituie, aa cum a preconizat-o
Richmond, apoi s-a impus procedeul de reconstituire a rdcinilor prin dispozitive coronoradiculare (DCR - turnate sau prefabricate) care se acoper ulterior prin coroane de nveli.
Cnd din coroana natural se mai pstreaz o suprafa axial integr (de obicei, vestibular) la
40

dinii devitalizai agregarea poate deveni mixt: corono-radicular (parial la segmentul

coronar restant i la canalul radicular printr-un pivot). Acest gen de agregare a pierdut ns teren
n ultimul timp.
Alegerea uneia sau alteia dintre metodele i procedeele de terapie prin protezare fix se
bazeaz pe cunoaterea avantajelor i dezavantajelor fiecreia n parte raportate particularitile
cazului clinic.
n restaurrile protetice fixe ne intereseaz constant i raporturile ocluzale indiferent c
este vorba de zona frontal sau de cea de sprijin. Nici o restaurare protetic, indiferent de
amploarea ei nu poate fi considerat solitar. Ea trebuie executat integral n concept sistemic. 0
protez unidentar incorect executat poate perturba PIM sau devia mandibula, cu instalarea
unor spasme musculare, dureri sau chiar alterri ale ATM. Vremea terapiei izolate a leziunilor
coroanelor dentare a trecut; ea aparine trecutului, dentisticii i dentitilor. Astzi, tratm un
aparat complex - ADM - n viziune sistemic.

Fig. 2.2. Diferite tipuri de agregare a protezelor unidentare: - intracoronar (inlay); b - intra-extracoronar fr
depirea suprafeei ocluzale; c - intra-extracoronar cu depirea suprafeelor ocluzale (overlay); d i e extracoronar, coroane de nveli, metoda acoperirii; f- agregare radicular prin metoda substituirii.

2.6. DIAGNOSTICUL

In vederea realizrii unei terapii de restaurare protetic fix, pe prim plan se situeaz
elaborarea unui diagnostic ct mai exact, care vizeaz att statusul esuturilor dento
parodontale, ct i toate formaiunile conexe ale ADM. Pe baza informailor culese m cadrul
etapelor de
41

diagnostic, este posibil ulterior elaborarea unui plan de tratament n conformitate cu statusul '
clinic i doleanele pacientului.
Pentru obinerea unui succes n terapia cu restaurri protetice fixe (domeniu ncrcat cu
o tehnicitate i precizie deosebite), trebuie acordat o atenie deosebit fiecrei etape clinicotehnice, ncepnd cu anamneza i stabilirea diagnosticului.

2.6.1. DATE ANAMNESTICE

Este foarte important realizarea unei anamneze exacte nainte de nceperea propriu-zis
a tratamentului. Exist o serie de cazuri care reclam msuri speciale de precauie. Astfel, unele
procedee care se impun unui anumit caz trebuiesc eliminate sau amnate din considerente
psihice, biologice sau emoionale ale pacientului. De asemenea o serie de pacieni necesit
adeseori administrarea unei premedicaii.
Nu face obiectul acestei lucrri descrierea tuturor condiiilor care pot influena planul
terapeutic, ns unele sunt frecvente m practic, astfel c merit s fie, cel puin menionate. 0
anamnez care descoper o posibil hepatit B sau un sindrom al imunodeficienei umane
dobndit poate avertiza cadrele medicale i medii n legtur cu necesitatea unor msuri de
protecie.
Ne confruntm n practica curent cu numeroase stri patologice neinfecioase care pot
marca starea general a pacientului. Dac acesta relateaz despre unele reacii la anumite
produse medicamentoase, trebuie determinat dac respectivele episoade au fost de cauz
alergic sau au fost datorate anxietii faa de stomatolog. Dac exist posibilitatea unei reacii
de natur alergic, aceasta trebuie consemnat n fia pacientului (cap. 2.6.8.). Anestezicele
locale i antibioticele sunt medicamentele utilizate cabinetul de stomatologie, care dau cel mai
frecvent reacii alergice. Pacientul poate relata apariia unor reacii alergice chiar la unele
materiale dentare. In acest sens de menionat sunt materialele de amprent, unele aliaje
dentare, dezinfectante, polimeri etc.
De asemenea n cadrul anamnezei pacientul trebuie chestionat despre eventualele
medicaii curente pe care le ia. Acestea se consemneaz n fie nainte de nceperea
tratamentului pentru a evita o serie de accidente ulterioare.
Pacienii care prezint m antecedente afeciuni cardiovasculare necesit un tratament
special. Se indic amnarea tratamentului la pacienii cu hipertensiune arterial, pn cnd
aceasta nu este controlat sau adus la valori normale. n general pacienii cu o tensiune sistolic
de peste 160 mmHg i o tensiune diastolic de peste 95 mmHg trebuie s fie tratai dup un
prealabil consult cu medicul internist. Pacienii hipertensivi sau cu afeciuni ale arterelor
coronare nu trebuie s primeasc epinefrin (deoarece aceasta crete frecvena cardiac - efect
tahicardic, i crete tensiunea arterial efect hipertensiv).
Majoritii pacienilor cu proteze valvulare li se administreaz o terapie cu
anticoagulante (ex. Coumadin). n aceast situaie medicii curani ai acestor pacieni trebuie
consultai pentru ntreruperea terapiei anticoagulante n vederea prevenirii apariiei hemoragiilor
(2,3).
Epilepsia este o alt afeciune de care medicul stomatolog trebuie s fie avertizat pentru
42

a se putea lua msurile corespunztoare: evitarea edinelor lungi i solicitante, controlul

anxietii etc.
Pacienii diabetici sunt predispui la boli parodontale cu evoluie acut sau la formarea
de abcese. Un diabetic aflat sub control poate s urmeze un tratament stomatologic. n cazul
cnd boala nu este sub control poate apare, datorit edinelor de tratament lungi i solicitante,
chiar posibilitatea comei diabetice (2,3).
Hipoglicemia poate de asemenea creea probleme. La un diabetic aflat sub control (sub
medicaie) care a omis o mas sau nu a mncat de cteva ore poate apare brusc paloarea i
instalarea unei stri asemntoare cu cea ntlnit n intoxicaii. Pentru a preveni aceasta,
edinele de tratament nu trebuie s interfere cu programul alimentar al pacientului. Acestor
bolnavi trebuie s li se administreze rapid un aliment cu un coninut bogat n glucide (n lips de
altceva o linguri de zahr dizolvat n puin ap).
Exist o serie de afeciuni generale n care terapia protetic fix se contraindic:
psihozele acute, maladii cardio-vasculare (infarct miocardic recent, bradicardie sau tahicardii
severe, fibrilaie atrial, angin pectoral grav cu crize anginoase frecvente i greu controlabile
etc), afeciuni infecto-contagioase curente, bolnavii cu astm bronic care nu au asupra lor o
medicamentaie beta stimulant (gen aerosoli de tipul Berotec sau Asmoprent), bolnavii cu
neoplazii n perioada terapiei de iradiere sau n cursul administrrii citostaticelor.
Alte afeciuni generale sau sarcina necesit doar temporizarea terapiei protetice.
Dintre acestea amintim: insuficen renal cronic cu valori crescute ale hipertensiunii arteriale
sau bolnavi hemodializai cronic supui unei terapii anticoagulante (aceasta se ntrerupe cu cel
puin 24 de ore naintea de edina de tratament, care nu se va efectua niciodat dup
hemodializ).
0 meniune special pentru bolnavii confirmai cu HIV care nu trebuie refuzai: ei pot
fi programai m afara celorlali pacieni cnd toate cadrele din cabinet i vor lua msurile de
precauie cuvenite.
Prezena pe o perioad mai lung a xerostomiei (datorit radioterapiei, sindrom Sjogren
etc.), duce la susceptibilitatea crescut la carie. Xerostomia este un simptom de care trebuie inut
cont m cursul terapiei de restaurare protetic. De asemenea s nu uitm c exist la ora actual
aproximativ 375 de medicamente capabile s produc xerostomie (anticolinergice,
anirectice, antihipertensive, antihistamine etc.).
Pacientului i trebuie explicat detaliat planul de tratament n conformitate cu statusul
clinic, pentru a preveni o supraevaluare din punct de vedere funcional i estetic a rezultatelor de
ctre acesta.
n primul rnd, i se va preciza scopul i necesitatea instituirii tratamentului,
insistndu-se c celelalte metode de restaurare (directe, cu materiale de obturaie) nu mai
prezint m cazul lui garanii de rezisten n timp. De mare ajutor pentru medic sunt metodele
modeme ca i camera intraoral prin care pacientului i se ofer posibilitatea s urmreasc pe
un ecran status-ul su clinic(dento-parodontal). Camerele intraorale au revoluionat dialogul
medic-pacient influennd decisiv nelegerea diagnosticului i a planului de tratament de
ctre pacient.
Camera intraoral permite i pacientului s-i priveasc status-ul dento-parodontal, mai
mult, el poate vedea o imagine mrit de 30-50 ori. Leziuni i detalii de finee (fisuri, carii
secundare, fracturi etc.), greu de explicat devin o realitate pe care pacientul o percepe foarte clar.
Majoritatea instalaiilor pot pstra o serie de imagini iniiale care se pot compara ulterior cu
rezultatele finale ale reconstituirilor, ceea ce elimin discuii ulterioare n contradictoriu cu
pacienii dificili. Medicul poate apela la o serie de modele cu diferite proteze fixe. explicnd i
demonstrnd pacientului cum va arta viitoarea reconstituire protetic.
43

Fig. 2.3. Aspect din cursul dialogului medic - pacient cu ajutorul unei camere intraorale
(Telicam)
Una din problemele abordate frecvent n aceast etap este viitorul aspect al restaurrii
protetice, n sensul c ea va fi confecionat dintr-un material care imit cromatica dinilor sau
va fi realizat din metale i/sau aliaje placate cu materiale fizionomice.
Dac piesa protetic trebuie s fie exclusiv metalic este important de explicat dac poate
fi placat cu un material fizionomic sau dac din anumite considerente (gnatologice sau de alt
natur) acest lucru este recomandabil.
Alegerea materialului din care se confecioneaz restaurarea protetic este o alt
problem important i mai ales costul acesteia, precum i costul final al restaurrii (ct din
acesta va fi suportat de pacient i ct de casele de asigurri, care este costul laboratorului de
tehnic dentar). Dac se apeleaz la procedee i tehnologii modeme sau sofisticate, este bine ca
o serie de detalii i costuri ale aparaturii s fie descrise succint pentru ca pacienii s neleag de
unde provin diferenele de pre ca i avantajele acestor grupuri de restaurri protetice. In final
pacientului i se vor aduce la cunotin etapele pe care le va parcurge terapia protetic i durata
acesteia, date asupra crora el trebuie s-i dea consimmntul.

2.6.2. EXAMENUL EXOBUCAL I AL ARTICULAIEI TEMPORO MANDIBULARE

Examenul exobucal va interesa, n general, extremitatea cefalic i n special faa i

figura. Examinarea va ncepe m norm frontal (n care se va urmri cu precdere simetria
etajelor) i, ulterior, m norm lateral, cnd vom remarca profilul (convex, plan sau concav).
Ne intereseaz culoarea tegumentelor, ca i eventualele deformaii sau traiecte dureroase,
evideniabile prin palpare. Hipertrofiile musculare uni sau bilaterale (de exemplu a maseterului,
care everseaz gonionul), trdeaz existena unei parafuncii (de obicei bruxism). Buzele pot
mbrca o serie de aspecte (egale, pronunate subiri, ondulate, desfcute, strnse etc.).
44

Examinarea buzelor este important, deoarece, n dinamic, ele dezvelesc mai mult sau
mai puin arcadele dentare. Se poate aprecia hipo sau hipertonia orbicularului buzei. Dup
palparea grupelor ganglionare, se trece la examinarea ATM. Se va urmri prin inspecie
examinarea comparativ a regiunilor pretragiene, apoi prin palpare (introducerea indexelor n
conductele auditive exteme), policele stng i drept fiind situate pretragian, bolnavul va executa
cteva micri lente de deschidere - nchidere a cavitii bucale (5).

Fig. 2.4. Diferite linii importante n aprecierea esteticii i simetriei fetei i figurii: a. - linii de orientare, b. - liniile
care delimiteaz cele trei etaje ale figurii; c. - linia intercomisural mparte etajul inferior n dou compartimente,
cu o proportie de 2:1.

Se va urmri amplitudinea deschiderii gurii (normal - 4 cm; limitat - 2-3 cm; redus -1-2
cm), dup care vom decela excursia mentonului, care poate fi normal (n arc), n baionet sau
sacadat.
Auscultatoric, se pot percepe diferite zgomote, ce pot avea uneori semnificaie
patologic: cracmentele (asemntoare pocnetelor) i crepitaiile (sunete asemntoare
scrnetului zpezii"). Cracmentele pot fi reciproce i nereciproce, incipiente, medii i
terminale (5).
Examenul ATM trebuie corelat obligatoriu cu o serie de date culese la examenul
endobucal: uzura coronar, gradul de supraacoperire frontal, bree edentate, contacte premature
i interferene. Un examen radiologic poate completa investigaia clinic a ATM (5).

2.6.3. EVALUAREA OCLUZO - ARTICULAR SI A MUSCHILOR

MOBILIZATORI AI MANDIBULEI

Vom verifica prezena sau absena contactelor simultane pe ambele pri ale arcadelor. Existena
i amplitudinea ghidajelor este de asemenea important. Restaurrile dinilor anteriori trebuie s
respecte ghidajul existent.
Examenul ocluziei urmrete att aspectul morfologic, ct i pe cel funcional. Examenul
funcional este un timp esenial n analiza funciei ocluzale, permind determinarea contactelor
premature i a interferenelor ocluzale. Pentru marcarea contactelor ocluzale sunt utilizate
materiale specifice (hrtie de articulaie, folie, spray, panglic de mtase) pentru a putea localiza
45

cu precizie panta, fosa, creasta, vrful cuspidului care intr n contact cu antagonistul.
n PIM, contactele ocluzale trebuie s fie punctiforme, simultane de intensitate egal. Un
contact prematur m PIM poate fi descoperit prin: obiectivarea ocluziei n PIM, observarea
alunecrii mandibulei dup stabilirea primului contact ocluzal pe un traseu mai lung de 1,5 mm;
descoperirea i aprecierea mobilitii dentare, aprecierea zgomotolui ocluzal.
Interferenele ocluzale pot apare n cursul micrilor mandibulare i pot fi dup
Schilimburg(ll):
- interferene nelucrtoare n propulsie - orice contact prezent la nivelul dinilor
posteriori m cursul micrii de propulsie;
- interferene lucrtoare n propulsie - dac micarea de propulsie se face prin ghidaj
pe un singur dinte frontal sau dac contactul pe un dinte este mai puternic;
- interferene nelucrtoare n lateralitate;
- interferene lucrtoare n lateralitate;
Trebuiesc examinate cu grij faetele de uzur, deoarece pe de o parte, ele dau indicaii
privind bruxismul, iar pe de alt parte, acompaniaz prezena contactelor premature i
interferenele. Faetele de uzur apar de cele mai multe ori m urmtoarele situaii:
- n retropulsie pe panta mezial a versantului intern al cuspizilor palatinali superiori;
- n lateropulsie pe panta mezial a versantului intern al cuspizilor vestibulari superiori;
- n mediotruzie pe panta distal a versantului intem al cuspizilor palatinali superiori;
- n propulsie laterotruziv pe versantul intern al cuspizilor vestibulari ai dinilor
laterali superiori i pe marginea incizal a incisivilor superiori;
- n propulsie mediotruziv pe panta distal a cuspizilor palatinali superiori. Dac
faetele de uzur acompaniaz un bruxism centric, ele se situeaz pe cuspizii de sprijin sau pe
crestele marginale. Suprapunerea faetelor superioare i inferioare este util pentru a cunoate m
ce moment i m care poziie apare uzura.
.
De cele mai multe ori, pacienii care solicit o protezare fix, prezint o serie de
modificri n sfera stopurilor ocluzale, a modalitii de realizare a ariilor de contact, migrri
dentare, egresii, extruzii, basculri dentare. Acestea, ca i leziunile coronare asociate, pot
provoca instalarea unei disfuncii ocluzale sau pot ntreine o disfuncie preexistent. Pierderea
ariei de contact determin migrarea dinilor spre leziune (fg.2.5.). Migrrile dentare pot fi
verticale i orizontale. pot apare i basculri (fig. 2.5.), uneori greu de redresat doar prin
preparaii cu instrumente rotative.

Fig. 2.5. Denivelarea planului de ocluzie

datorit pierderii ariilor de contact i a
migrrilor dentare, consecina unor leziuni
coronare i a pierderii unor uniti dentare,
pungi gingivale cu acumulri de tartru i
plac.

46

Reechilibrrile ocluzale constau n lefuiri selective (fig.2.6.), eliminarea contactelor

premature, a interferenelor, care se fac conform regulilor cunoscute m ocluzologie. Adeseori,
pentru crearea unui spaiu protetic suficient, se impune efectuarea unor coronoplastii, care
uneori necesit devitalizarea dinilor, cu tratamente endodontice consecutive. Alteori apare
necesitatea gingivo-alveolo-plastiei.

Fig. 2.6. lefuiri selective: a i b - refacerea curbei lui von Spee, c - nivelarea planului de ocluzie n zona frontal.

naintea debutului oricrei terapii restaurative fixe, ocluzia pacientului trebuie s fie
evaluat pentru a se verifica dac aceasta permite realizarea unor restaurri protetice de acest
gen. Dac ocluzia se ncadreaz m limite normale, atunci planul de tratament trebuie s aib n
vedere meninerea ei. Dac ocluzia este disfuncionalizat., se investigheaz eventualele
posibiliti de corectare ale acesteia prin restaurri protetice fixe provizorii. La examenul
ocluziei, se asociaz obligatoriu examenul muchilor mobilizatori ai mandibulei.
Sufer pacientul frecvent dureri de cap, gt sau umr . Dac da, trebuie determinat
originea acestor dureri. Referitor la caracterul durerii se apreciaz sediul, iradierea,
intensitatea, frecvena, calitatea, parcursul, cine o declaneaz, de cine este modificat i n
ce circumstane a debutat. Muli pacieni sufer de disfuncii temporo-mandibulare i/sau
musculare nediagnosticate.
Muli pacieni acuz dureri musculare ca rezultat al unei activiti mandibulare
parafuncionale pe baz de stress sau determinate de prezena unor interferene ocluzale.
Bruxismul diurn sau alte parafuncii pot avea drept rezultat oboseal i spasme musculare. De
aceea trebuie observat fizionomia i activitatea pacienilor din acest grup. Adeseori aceti
bolnavi pot avea un aspect caracteristic - tipului somatic muscular cu maseterii mrii de volum,
fapt datorat hipereactivitii care duce la hipertrofie muscular. Aceti bolnavi pot face
parafuncii chiar i n timpul discuiei cu clinicianul. Vom fi mai ateni cu aceste cazuri, m
alegerea soluiilor terapeutice i a materialelor din care se confecioneaz restaurrile protetice
fixe.
Muchilor mobilizatori ai mandibulei li se va evalua structura, consistena i volumul,
precum i puterea i ritmul de contracie. O palpare a maseterului, temporalului,
pterigoidianului medial, pterigoidianului lateral, trapezului i stemocleidomastoidianului pot
evidenia un anumit grad de sensibilitate. Palparea permite evaluarea hipertrofiilor musculare, a
spasticitii, tonicitii, sensibilitii i a spasmelor musculare. Trebuie palpate m mod egal
inseriile muchilor mobilizatori ai mandibulei i determinate punctele dureroase (dac e cazul).
Pentru palparea muscular Travel i Simmous (1983) propun patru modaliti de examinare:
palpare prin rulare, palpare plat, palpare prin ciupire, palpare declanatoare.
Pacientul poate s prezinte micri de deschidere limitate datorit spasmelor maseterului
i/sau ale temporalului. Acest simptom se observ indicnd pacientului s efectueze o deschidere
maxim a gurii. Dac deschiderea este limitat, se cere pacientului s indice zona dureroas.
47

Dac pacientul indic regiunea muscular de pe partea opus ATM, el prezint probabil i o
disfuncie a sistemului neuromuscular.
Existena durerilor sau a disfunciilor fie m articulaie fie la nivelul muchilor asociai
capului i gtului constituie o indicaie pentru investigaii consecutive naintea nceperii oricrei
proceduri terapeutice protetice fixe.
Ori de cte ori suntem n faa unui caz care prezint o disfuncie temporo-mandibular,
aceasta se poate aprecia i conform indicelui D, propus de Marti Helkimo, care se bazeaz pe
analiza a cinci grupe de simptome:
1. diminuarea libertii de micare a mandibulei;
2. modificri ale funciei ATM;
3. durere n cursul efecturii micrilor mandibulei;
4. durere la palparea muchilor mobilizatori;
5. durere la palparea ATM.
n funcie de gradul de interesare a celor cinci simtoame se pot da trei nivele de punctaj:
0 puncte - asimptomatic; 1 punct - simptome reduse; 5 puncte - simptome severe.

2.6.4. EXAMENUL ENDOBUCAL

Examenul endobucal ncepe cu observarea mucoaselor bucale (aspect normal sau nu,
culoare, iritate, fisurate, umede, uscate etc.) i continu cu bolta palatin, vlul palatin, planeul
bucal i limba (aspect, mrime, tonicitate, inserie). Urmeaz examenul arcadelor dentare, al
restaurrilor protetice existente i statusul parodontal.
Se verific existena ataamentului gingival de la nivelul tuturor dinilor, n special la
nivelul celor ce urmeaz s fie restaurai cu ajutorul coroanelor. Frecvent, molarii trei
mandibulari nu prezint ataament gingival n poriunea distal (30%-60%). Un dinte care nu
prezint un minim necesar de esut gingival de ataare nu poate fi considerat un potenial stlp i
pe el nu poate fi aplicat o restaurare protetic unidentar.
Prezena sau absena inflamaiei trebuie notat mpreun cu aspectul i culoarea gingiei.
Existena pungilor parodontale trebuie consemnate n fi, iar localizarea i adncimea trebuie
nregistrate. Prezena i amploarea mobilitii dentare trebuie de asemenea nregistrate, acordnd
o atenie special contactelor ocluzale premature i interferenelor prezente pe dinii mobili.
Examenul clinic parodontal se va corela cu examenul radiologic parodontal. De
asemenea, vom da o atenie deosebit indicelui de sngerare a papilelor i vom aprecia starea
de igien bucal. Congestionarea festonului gingival este, de obicei, expresia existenei unei
inflamaii gingivale, datorat unei igiene bio-dentare deficitare. Retraciile gingivale,
ghirlandele McCall, fisurile Stillmann i pungile false sau adevrate vor fi consemnate n
foaia de observaie.

48

2.6.5. EXAMENUL MODELELOR

Examenul modelelor este o etap obligatorie n majoritatea terapiilor de restaurare

protetic fix. Orice practician, chiar i cel cu o experien ndelungat, observ mult mai multe
detalii atunci cnd examineaz n linite modelele, fr s fie presat de timp ca i n
decursul examenului endobucal. Multe elemente ale viitorului plan de tratament se desprind
nc din cursul examenului de model. Modelele de studiu se pot confeciona nu doar la
prezentarea pacientului, ci i pentru a evidenia diferite rezultate ale etapelor din cursul evoluiei
tratamentului.
Modelele de studiu reprezint totodat i importante documente medico-judiciare.
Ele se confecioneaz n laborator (de obicei pe baza unor amprente luate cu alginate), din
gipsuri dure care redau cu fidelitate detalii de finee. Este recomandabil ca soclurile
modelelor (superior i inferior), s fie paralele cu planul de ocluzie. Soclurile nu se mai
fazoneaz la piatra motoarelor, pentru confecionarea lor existnd conformatoare prefabricate
din mase plastice care se prezint de obicei n trei mrimi, att pentru modelele maxilare, ct i
pentru mandibul (vezi cap. 16).
Pentru ca rezultatele examenului modelelor de studiu s fie optime, acestea vor fi montate
n simulatoare parial programabile.
Dup poziionarea cu ajutorul unui arc facial i programarea simulatorului folosind
nregistrarea ocluziei i a micrilor de lateralitate, va fi posibil simularea satisfctoare a
micrilor mandibulei. Valorile nregistrate pe articulator trebuie notate n fia pacientului,
pentru a facilita posibile programri ulterioare ale articulatorului. Astfel, modelele de studiu
montate n articulator, pot oferi, pe lng un set de informaii statice i o serie informaii n
dinamic, utile att n elaborarea diagnosticului, ct i a planului de tratament.
n general, pe un model de studiu se analizeaz att forma arcadelor dentare, ct i dinii
restani (numr, poziie, faete de uzur, migrri, raporturi de angrenare etc.). Tot pe modele,
vom analiza topografic breele edentate (form, grad de atrofie, profil pe seciune, nlime,
lime, versani etc)
Modelele vor fi privite dinspre ocluzal (pe mas), dinspre vestibular, se va aprecia
overbite-ul i overjet-ul, n uoar dezangrenare, m angrenaj static i dinamic (dup ce au fost
montate m simulatoare)
2.6.6. EXAMENUL RADIOLOGIC

Investigarea radiologic este indispensabil n cursul realizrii unei reconstituiri protetice

fixe. Ea se execut de obicei nainte de nceperea tratamentului, dar adeseori se poate practica i
n cursul desfurrii acestuia.
Practicianul poate solicita att radiografii endoorale, ct i extraorale de tipul
ortopantomografei (OPT). Investigarea radiologic a pacientului ce urmeaz a fi protezat
difer n funcie de prezena sau absena breelor edentate. n general se urmresc
particularitile de structur a oaselor maxilare, aspectul trabeculizrii n zona breelor edentate,
49

implantarea stlpilor, direcia rdcinilor, prezena unor resturi radiculare, dini inclui i chiste
reziduale n esutul osos corespunztor breelor edentate (fig. 2.7.)

Fig. 2,7. Radiografic panoramic ce evideniaz la mandibula doua bree edentate aparent: A 35 inclus (profund n
transpoziie), 3.7. basculat, care a nchis brea. B. 4.5. inclus n poziie vertical, care nu permite migrarea lui 4.6.

Pe ortopantomogram se vor urmri atent particularitile ambelor arcade, de la o ATM

la alta, prezena dinilor supranumerari, a dinilor inclui, topografia proceselor carioase,
prezena unor chiste, rapoartele apexurilor cu formaiunile cavitare sau nervoase etc.
Pe filme mici endoorale ne intereseaz dispoziia spaiului periodontal, lrgirea cruia
trebuie corelat cu eventualele contacte premature, interferene i/sau prezena traumelor
ocluzale. De asemenea este important de observat prezena procesului de halisterez marginal
sau de resorbie radicular (fig. 2.7.).
Att ortopantomograma, ct i filmele endoorale, vor fi depuse n folii transparente sau
conformatoare speciale i se vor pstra n filmotec (pe litere alfabetice) sau se vor anexa fiei
pacientului, n funcie de regulile interioare ale cabinetului sau clinicii.

2.6.7. PROTECTIA MPOTRIVA BOLILOR INFECTO-CONTAGIOASE

n stomatologie exist riscul contaminrii cu anumite boli infecto-contagioase, att a
bolnavului, ct i a personalului medico-sanitar. Protecia mpotriva contaminrii pacienilor i
prevenirea expunerii personalului din cabinet la bolile infecioase au devenit preocupri majore
n stomatologia ultimelor decenii. n mod deosebit pacienii trebuie investigai m legtur cu o
posibil contaminare anterioar fie cu hepatit viral B (H.V.B.), fie cu HIV (care determin
sindromul imunodeficienei umane dobndit - SIDA). Cu toate c SIDA beneficiaz de o
atenie sporit n mass-media genernd chiar unele conflicte sociale, HVB constituie totui
principalul risc de contaminare al personalului din sectorul stomatologic. Pentru prevenirea
hepatitei B exist la ora actual un vaccin eficient (de ex. Engerix) care se recomand att.
medicului stomatolog i ajutoarelor sale ct i studenilor i tehnicienilor dentari.

50

Nu exist dovezi certe c orice boal infecioas este transmis exclusiv prin contact
direct cu persoane infectate. Totui natura procedurilor stomatologice implic riscul contactului
personalului medico-sanitar cu snge, saliv i diverse esuturi infectate.
Msurile de protecie trebuiesc luate pentru toi pacienii, cu precdere pentru cei care
prezint m antecedente maladii infecto-contagioase. Astfel se recomand ca personalul care intr
m contact direct cu pacienii s fie echipat cu mnui de protecie, masc, ochelari de
protecie (n cazul cnd nu se folosete un scut transparent) i uniform de protecie. La ora
actual se vehiculeaz foarte mult ideea cabinetului cu dou module: cabinetul saliv" destinat
pentru anumite manopere nesngernde: inserarea unei obturaii de clasa I-a, sigilri de anuri i
fosete, consultaii etc. i cabinetul snge" destinat pentru toate interveniile de chirurgie
stomatologic sau din alte domenii care implic contactul cu snge. Fiecare dintre acestea va
beneficia de procedee de dezinfecie i sterilizare specifice. Montarea n cabinete a unor lmpi
fluorescente cu UV germicide, care s funcioneze noaptea cte 4-6 ore este de un real folos.

Fig. 2.8. Mnui i ochelari de protecie i masc chirurgical folosite n cabinetul de stomatologie.(lO)

Msurile de protecie menionate nu trebuie s se limiteze doar la personalul care are

contacte directe cu pacientul. Un obiect contaminat cu snge sau saliv, cum ar fi de exemplu o
amprent, necesit msuri de protecie i din partea personalului din laboratorul de tehnic
dentar. Programele de supervizare a infeciilor trebuie s vizeze aadar i personalul din
laboratoarele de tehnic dentar.

51

2.6.8. FOAIE DE OBSERVATIE N PROTETICA FIX

Aceast pagin trebuie completat de ctre pacieni.
Nume.......................................... Prenume................................................................... Vrsta..
Profesia.................................. Adresa .........................:........................... Tel................
Toate informaiile pe care ni le furnizai reprezint secrete profesionale
I. Date anamnestice de medicin general:

Da

Nu

1. Ai avut vre-un accident de munc?...

2. Ai fost n ultimii ani internat n spital sau ai urmat tratamente medica...
3. Mediculde familie .......................................................................................................
4. Sngerai mai mult timp cnd v rnii?...
Ai avut vreodat:
5. o reacie neobinuit la vreo injecie sau medicament? (penicilin, iod, etc.)?

6. Astm, rinit alergic, sau alergii?

7. Boli de inim sau hipertensiune arterial?

8. Reumatism (forme acute sau cronice)?

9. Afeciuni articulare?

10.Boli ale ficatului(icter)?

11.Diabet?

12.Afeciunirespiratorii?

13. Boli infecioase(TBC, Hepatita, SIDA, boli dermato - venerice)?

14. Dac suntei nsrcinat (doar sexul feminin)

II. Anamneza de specialitate:

1. Avei dureri de dini ? Unde?............................................. ..
2. Avei dureri gingivale?Unde?....................................
3. Este masticaia d-voastr perturbat?
4. Consideraicexaminareadmilorsauprezenalastomatologesteoproblem?
5. Avei uneori dureri sau alt tip de senzaii la nivelul articulaiei temporo-mandibulare
sau la nivelul feei?
6. Avei dureri cronice de cap, gt sau umeri?
7. Folosii n afara periei i pastei de dini si alte mijloace de igien dentar?
Care sunt acestea?............................................................
8. Ai fost n ultimul an n tratament stomatologic?
9. Care este numele stomatologului D-voastr? ........................................
10. V-ai prezentat la noi pentru:
- o consultaie, n general
- urgen sau repararea protezei
- asanare, igienizare
ai fost ndrumat de alt coleg

52

III. Examen clinic exobucal

simetrie facial ............................
Norm frontal
proporia dintre etaje ...............
anurile periorale......................
convex
Norm lateral (profil) concav
drept

Culoare a tegumentelor......................................
Proeminene osoase (mai ales gonion - normal, eversat, inversat)
Tonusul muscular..................................................................
Sistemul ganglionar limfatic .............................................

Fia anatomic a zmbetului

1. Buzele n repaus: Se ncercuiete diagrama care corespunde
vertical

Groase

Medii

Subiri

orizontal

Medii

nguste

lungimea
nguste
buzei
superoiare

2. Gradul de vizibilitate al dinilor

Doar dinii maxilari

Dinii maxilari i mandibulari

Dinii maxilari i gingia

3. Vizibilitatea limbii..da..nu
4. Silueta incizal (vedere frontal)

Convex

Concav

53

Orizontal

IV.Examenul ATM

normal (~4 cm)

limitat (2 - 3 cm)
redus (1-2 cm)

Amplitudinea deschiderii gurii

.

n arc

Excursia mentonului
sacadat
cu devieri
fr devieri
n baionet
Palpare (durere ; crepitaii )
Zgomote(Cracmente: la deschidere la nchidere
intermediare n diducie )
Distana dintre marginile superioare i inferioare ale incisivilor centrali............ mm
V. Analiza funcional
a)0cluzie
Tipul ocluziei: neutral distalizat mezializat
Stopuri n ocluzia habitual
Ovrbite
Overjet
Spaiul fiziologic de
inocluzie
Ghidaj n RC

l.8

1.7

4.8 4.7

1.6 1.5 1.4

4.6

1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4

2.5 2.6 2.7 2.8

4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4

3.5 3.6 3.7 3.8

imposibil posibil difcil

Alunecarea din ocluzia

de RC n PIM

mm
verical

mm
anterior

mm
dreapta

mm
stnga

Ghidaje n cursul micrilor mandibulei

(X=contacte ocluzale n timpul micrilor mandibulei)
l.8

1.7 1.6 1.5

1.4

1.3 1.2 1.1 2.1 2.2

2.3 2.4

2.5

2.6 2.7 2.8

Protruzie

4.8 4.7

4.6

4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4

3.5 3.6 3.7 3.8

l.8 1.7

1.6

1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4

2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7

4.6

4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4

3.5 3.6 3.7 3.8

l.8 1.7

1.6

1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4

2.5

4.8 4.7

4.6

4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4

3.5 3.6 3.7 3.8

Laterodeviere
dreapt

2.6 2.7 2.8

Laterodeviere
stng

54

b) Masticaia
-unilateral

e) Estetica

- afectat neafectat

-bilateral
- ritm, durat, eficien
c) Deglutiie
- de tip adult

f) Fonaia
- afectat neafectat

- deglutiie infantil

g) Respiraia

d)Mimica
-mobilitatenormal
- imobil

- normal

- cu gura deschis

h) Funcia muscular: palparea muchilor (tonus)

A - m. maseter
B - m. temporal
C - m. cervicali
D - m. stemocleidomastoidian
E - m. pterigoidian medinal
F - pntecele posterior al m. digastric
G -pn. pterigoidian lateral

Este de dorit ca paparea s se realizeze bilateral, simultan, cerndu-i pacientului s precizeze

diferenele ntre partea stng i partea dreapt
A

normotonie
hipotonie
hipertonie

VI. Examen endobucal

Vestibul bucal (coloraie, frenuri. bride, formaiuni tumorale)

Bolta palatin -medie

adnc
- ogival
plat

- torus
Planeu
normal
eventuale fomiaiuni
Vl palatin........................
Limb (aspect, mrime, tonicitate, inserie)

55

Examenul arcadelor dento-alveolare

Se va nola cu:
1. Caricesimpl C
2. Carie dcntar complicat: pulpit = P; gangren= G
3. Obturaie cu amalgam: ? cu localizarca sa topografic
4. Obturalie fizionomic cu materiale: foto sau autopolimcrizabile:
- foto =
- auto =
- vestibular la un dinte frontal = V;
- vestibular la un dinte fronlal cu refacerea
unghiului mezial sau distal = V<M; V<D

- vestibular la colel =Vco

- palatinal : P
- lingual:
L
- mezial: M
- dislal:
D

5. Dintc abrazat = A
6. Gradul dc mobilitate al unui dinle: Ml, M2, M3
7. Dintc dislrol'ic = Di
8. Fisur dcntara = f
9. Fractur denlar = F
10. Diastem = (mm)

Examenul restaurrilor protetice existente

Adecvat(e)

- Proteza(zele)

Inadecvat(e)

M m
M m
M m
- Adaptare
Retentivitate
Dificultti masticatorii
- Linia sursului nalt medie adnc

Examen radiologic parodontal

LHG = limea
hipertrofiei ginglvale,

Sondarea
pungilor n mm

MPJ =marginea pungii fa de jonciunea smal-cement,

SS = sngerarea la sondare
Mobilitatea dentar
Evidenierea
Evidenierea
Gr, I, Gr, II, Gr. III
trifucaiei
coletului n mm

56

Situarea limbusului
alveolar d.p.d.v. Rx

Indice de sngerare apapilei

Maxilar
1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1

Suma

Sedinta

Suma

IX VII VII VI V
X I

IV 111 II

II

111 IV V

VI VII VI IX
II

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Mandibul

Legenda pentru indicele de sngerare papilar

0 = absena sngerrii
1= sngerare punctifbrm mic
2 = sngerare punctiform multipl sau apariia
unei zone unice mici de sngerare

3 = spaiul interdentar se umple cu snge imediat

dup sondare
4 = sngerare difuz la sondare; sngele
ptrunde n anul gingival

Data, suma global/edin ()i media/dinte

edina
edina

VI
II
VII
III
VIII
IV
IX

Igiena bucal: satisfctoare

medie
nesatisfctoare
Observaii

57

VII. Examenul modelelor de studiu

deschise pe mas
privite dinspre ocluzal
distana intercanin

M
m

distana interpremolar

M
m

distana intemiolar

M
m

n angrenare...................................
curbele de ocluzie..............................
cheia lui Angle - raport normal

- raport mezializat
- raport distalizat
montate n simulator.........................
VIII. Examenul Radiografic

- radiografii endoorale 3/4

- ortopantomogram.

58

IX. Diagnostic
-General: ..
-Exobucal:
-Endooral:
-Odontal:.
-Al mucoasei bucale:
- Parodontal/radiografic:.
-Protetic:.

-Funcional:.
-Radiologic:.
-Date suplimentare:.
-Prognostic .
X. Msuri terapeutice
(Se marcheaz i se clarific aspectele semnificative)
Medicaia patologiei generale

Statusul funcional

Tratamentul preprotetic

Indicaii pentru meninerea igienei orale

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

Extracii
Detartraj
Chirurgie parod.
Endodonie
Restaurri prot
Obturaii

4.8

4.7

4.6

4.5 4.4

4.3

Extracii
Detartraj
Chirurgie parod.
Endodonie
Restaurri prot
Obturaii

59

4.2 4.1

3.1

3.2 3.3

3.4

3.5 3.6

3.7

3.8

PLAN DE TRATAMENT PROTETIC

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8-

4.8

4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

Simboluri

DCR

Coroan

Solidarizare, bar de extensie

Coroan telescopat

Croet

Dinte absent
Intermediarul protezei fixe
Protez fix
Protezare mobilizabil
Protezare provizorie
Protezare imediat
Protez cu sprij in implantar

Laborator:
Forma dinilor:.
Cubarea dinilor:
Aliaj:. ..Placaj

Student; Asistent:..
Medic primar:..
Data .Profesor:.

60

2.6.9. Bibliografie
1. Breustedt A. et al - Prothetik, Barth Leipzig 1991.
2. Bratu D., Luca C., Gluhovschi G., Uram-uculescu S. - Pacieni cu risc n cabinetul de stomatologie, Nota f,
Timioara Medical XXXIX, Nr. 1-2, 1994.
3. Bratu D., Luca C., Gluhovschi G., Uram-uculescu S. - Pacieni cu risc n cabinetul de stomatologie, Nota II,
Timioara Medical XXXIX, Nr. 3-4, 1994.
4. HupfaufL. - Festsitzender Zahuersatz - 3 Auflage Urbau Schwartenberg Miinchen - Wien - Baltimore 1993.
5. Ieremia L., Bratu D., Negrutiu Meda - Metodologia examinrii n protetica dentar, Ed. Signata Timisoara 2000.
6. K6rber K. - Zahnrztliche Prothetic, Auflage 4, Georg Thieme Verlag Stuttgard 1995.
7. Lehman Hellwig - Einfuhrung in die restaurative Zahnheilkunde, 1 Auflage, Urbau Zahnheilkunde 1993.
8. Nussbaum R. - Afeciunile coronare ale dinilor i tratamentul protetic microproteze, lito IMT 1986.
9. Roesenstiel F.S., Land F.M., Fujimoto J. - Contemporanry Fixed Prosthodontics, The C.V. Mosby Company St.
Louis, Toronto, London 1998.
10. Schillinburg H.T., Hobo H., Whitsett L.D., Jacobi R. and Brachet S. - Fundamentals of Fixed Prosthodontics,
Ed, Quintessence 1997.
11. Strub J.R., Tiirp J.C., Witkonski S., Hiirzeler M.B Kern M. - Curriculum Prothetic, Band I, Quintessence 1994.
12. Tylman St.G. - Crown and Bridge Prosthesis, 3"1 ed. Mosby, St. Louis 1954.

2.7. DIN ISTORICUL PROTEZELOR PARIALE FIXE

Istoria protezelor dentare fixe, ca i cea a protezelor dentare n general se pierde n negura
vremurilor.
n 1914, Herman Junker (8) a descoperit ntr-un mormnt la Gizeh (aproximativ 2500 .
Hr.), doi molan legai cu srm din aur (fig. 2.9.). Autorul acestei manopere a ncercat s
solidarizeze un dinte mobil de vecinul su cu o implantare mai bun. Molarul mobil prezint un
proces de rizaliz patologic. Asemenea ligaturi au fost descoperite n mai multe morminte din
aceeai perioad.
De remarcat ns, sunt i alte piese similare descoperite de Shafik Farid (1952) n
mormintele de la El-Qatta, la nord-vest de Cairo (7). Una dintre acestea const dintr-un canin
superior cu o ligatur de srm sub form de bucl spre distal, care purta un premolar ca extensie
distal (fig. 2.10.), iar alta din incisivi, unul central, altul lateral ligaturai cu srm din aur care
trece prin tuneluri forate n dini (fig. 2.10.). Se presupune c aceast pies ar fi una dintre
primele puni dentare" care prezint doi stlpi: caninul i centralul, avnd drept intermediar
incisivul lateral cruia i s-a secionat rdcina (fig. 2.10.).
n 1862, Gaillardot, citat de (6), a descoperit n Sidonul vechi (astzi Saida de pe teritoriul
Libanului), ntr-o catacomb din secolul 4 .Hr., o adevrat" punte n care intermediarii erau
un incisiv central i unul lateral, ambii fiind ligaturai cu srm de dinii vecini - stlpi de
punte" (fig. 2.11.).
61

Fig.2.9. Solidarizarea a doi molari cu ligatur din srm de aur. Pies descoperit ntr-un mormnt egiptean
cu aproximativ 2500 . Hr.

n America precolumbian, populaiile Maya practicau tehnica ncrustrii n dini a unor

pietre semipreioase (turcoaze, jad, etc.) nc din secolul 10 d. Hr.,, dup ncheierea aa numitei
perioade clasice, cnd dezvoltarea a atins nivele superioare n peninsula Iucatan (fig.2.12.).

Fig. 2.10. Piese dentare descoperite cu 2500 de ani . Hr. care mimeaz intenia de a confeciona o
punte ntre un canin i un incisiv central (dup Haris, Iskander i Farid).

Fig. 2.11. Punte de legtur" descoperit ntr-un mormnt fenician din Sidon datnd din anii 400 .
Hr. Piesa se afl la muzeul Louvre din Paris: a- aspect vestibular i b- aspect oral.(27)

Tehnica incrustrii dinilor la populaiile Maya ca i rezistena n timp a acestora

ridic probleme interesante cu privire la cimenturile" de fixare utilizate la acea vreme (3).

62

Fig. 2.12. Incrustaii de pietre semipreioase pe feele vestibulare ale frontalilor superiori aparinnd unui craniu
din epoca Maiya (piesa se al1a la Muzeul de Antropologie din Mexico City); a- aspectul craniului, b- pe
radiografia corespunztoare lui 2.1. i 2.2. se observ procese periapicale consecutive necrozrii pulpei din
cursul preparaiei lcaurilor pentru incrustaii (27).

La incai se practicau i incrustaii de aur de diferite forme (fig. 2.13.), aurul fiind
prelucrat la rece. Se presupune c incrustaiile din aur reprezentau un semn de distincie
fiind practicate doar cpeteniilor. Aceast presupunere este ntrit i de relatrile lui Pedro
de Cieza de Leon care a observat n satele maie din Ecuador, n perioada 1540-1550 c
personalitile satului i ornau" dinii cu incrustaii din aur (1).

Fig. 2.13. Incrustaii din aur prelucrat la rece pe cranii de incai: a - incrustaii rotunde pe cei doi incisivi
centrali; se pare c 11 au suportat o intervenie chirurgical la nivelul parodoniului apical i b - incrustaii
patrulatere (schem dup Saville)

Etruscii erau aurari vestii, prelucrarea acestui metal extinzndu-se i n sfera oral. Ei
confecionau adevrate puni dentare din benzi de aur fixate la dinii limitrofi breelor, dinii lips
(cei naturali extrai sau confecionai din os) fiind fixai cu nituri la benzile de agregare (fig.2.14.).
Punile etrusce serveau scopuri estetice i de fonaie, fiind mai puin utilizate n masticaie.
Tehnicile protetice etrusce au fost preluate de ctre romani, o serie de relicve expuse mndiferite
muzee vorbind n acest sens (11).
i n imperiul Islamic (secolele VII-XII) se practicau soluii protetice similare: dinii extrai
erau ligaturai cu srm din argint sau aur i fixai de dinii limitrofi breelor edentate. Dinii lips se
pregteau din os bovin, filde, dini umani sau proveneau de la diferite animale, aa cum rezult din
relatrile lui Abu-I-Qusim, din bibliografia lui Hatib al Bagdadi sau Mutarrizi (6).

63

Fig. 2.14. Puni dentare etrusce (dupTabanelli)

Mult vreme, ct progresele tiinifice nu au pus la dispoziia oamenilor mijloace

tehnice i materiale pentru confecionarea protezelor dentare n general i a protezelor fixe
n special, acestea s-au limitat mai mult la efecte estetice. Aspectele legate de funcia
masticatorie rmneau n continuare nerezolvate.
Apropiindu-ne mai mult de istoria trzie a protezelor fixe (sec XVI-XIX) trebuie s
remarcm c n acest interval s-au perfecionat continuu instrumentarul, materialele i
tehnicile dentare datorit unor progrese nregistrate de tiinele tehnice n general, precum i
ingeniozitii unor specialiti. Milenii de-a rndul, tehnicile de amprentare nefiind
cunoscute, protezele se sculptau din lemn, filde, dentin de hipopotam etc. n acest sens,
menionm confecionarea primelor coroane de substituie din lemn m perioada
shogunatului Tokuawa (1603-1867).
In istoria protezelor fixe au avut loc cteva evenimente notabile care au deschis
orizonturi noi acestui domeniu important al proteticii dentare. Dintre acestea amintim:
Construirea primului tur dentar manual (P. Fauchard, 1686-1761) care permite
intervenii mecanice pe esiuturi dure dentare.
Prima cap din aur (Mouton, 1746), idee reluat mai trziu de ctre Morrison n
1870.
Primele modele i machete de cear M.G. Purmann, 1711.
Dintele cu pivot (Fauchard, 1728); altemativa lui Bourdet (dispozitiv sub form de
urub) i a lui Maggiolo (1809), care a utilizat pentru prima oar o amprent de
canal.
Primele amprente luate n ceruri i primele modele de gips Philipp Pfaff- 1756.
Prima plcu de protecie radicular care prevenea fractura rdcinii a fost
preconizat n 1834 de ctre Linderer C.J.
Primul tur dentar de picior (B. Morrison, 1871) (fig. 2.15.) i primul tur dentar
electric (Green, 1874), care, fiind comandate cu piciorul, dentistului i rmneau
libere ambele mini.
Prima coroan integral ceramic prefabricat i care avea adaptat un dispozitiv
radicular din platin i iridium (Logan M.L., 1884), m fond, o coroan de
substituie
0 descoperire remarcabil a fost lansarea punilor pe incrustaii de ctre Bing B.J.
n 1869.
64

Fig 2.15. James Beall Morrison (1829-1917) i patentul su pentru turul de picior

Prima coroan parial (N.G. Bennett, 1888),

ulterior perfecionat de ctre J.P.Carmichael-1900.
Lansarea i ulterior perfecionarea instalaiilor de
turnare a aliajelor (A. Ollendorf i W.H. Taggart
1904-1907).
Confecionarea primei coroane de nveli metalic
din dou buci - inel i capac ocluzal, solidarizate
prin lipire de ctre W N- Morrison, n 1869.
Polimerizarea polimetacrilatului de metil (Bauer
1928 brevet DRP6528212) servete drept punct de
plecare pentru patentul firmei Fa. Kulzer pentru
produsul PALADON, prima rin acrilic de uz
stomatologic (1936). n 1940 se lanseaz
PALAPONT-ul (Kulzer) care revoluioneaz
tehnologia protezelor fixe i mobile.
Arderea ceramicei pe folie de platin
(1936) i ulterior n vid, de ctre Gatzka
(1940-1945).
Sfritul secolului XIX este bogat n domeniul
realizrii protezelor fixe. Astfel, B.J
.

65

Fig. 2.16. Philipp Pfaff (1713-1766) medicul curii regale a Prusiei, autorul
primei tehnici de amprentare a unui cmp protetic cu cear de sigiliu.

Bing (1869) concepe puntea pe incrustaii, prefand astfel agregrile proximale (fig. 2.17. - a),
C.M. Richmond (1880) -coroana de substituie (fig. 2.17. b), James E. Dexter (1883) - puntea
mobilizabil (fig 2.17. - d), James Leon Williams (1884) folosete coroana de substituie ca
element de agregare (fig.2.17. - c), Walter R. Starr (1886) - punile telescopate (fig. 2.17. - e),
Charles Wesley Stainton (1889) - puntea suspendat (fig. 2.17. - g), Charles Henry Land (1903) coroana jacket din porelan (fig. 2.17. - f).
Istoria modern a protezelor fixe este influenat de progresele remarcabile realizate de
tiinele exacte datorit crora au aprut aparate i tehnologii noi. Astfel, menionm instalaiile
complexe de turnare pe baz de cureni de nalt i/sau medie frecven, a unor materiale
perfecionate de amprentare, modele, machete i mai ales de ambalare.
Dup al doilea rzboi mondial i pn n prezent, protetica fix este dominat de
concepia de realizare a protezelor fixe dintr-un schelet metalic placat. Metalele (aliajele) asigur
rezistena protezelor, iar placajele estetica lor. Unul din aspectele care a influenat progresele
proteticii fixe dup 1945 a fost i este chiar i n prezent competiia dintre dou materiale de
placare a scheletelor metalice: ceramica i polimerii. Punerea la punct a ceramicii cu
temperatur joas de sinterizare (Weinstein 1958), care a permis realizarea restaurrii metaloceramice pe metale nobile i din 1970 pe aliaje nenobile marcheaz debutul erei moderne a
tehnicilor metalo-ceramice. Firmele Vita i Degussa promoveaz n Europa sistemul metaloceramic VMK (1962), iar civa ani mai trziu Mc Lean i Hughes realizeaz ceramica
aluminoas care datorit elasticitii sale relanseaz coroanele jacket.
Cercettorii din tabra polimerilor nu stau pe loc. Dup 1960 cnd ncep s se vad
insuficienele placajelor cu rini acrilice, apar rinile diacrilice compozite, care ptrund iniial
n cabinete i ulterior n laboratoarele de tehnic dentar, graie schimbrii mecanismelor clasice
de iniiere a polimerizrii cu cele fotochimice, ce permit tehnicianului dentar o perioad
confortabil de modelare.
Dac la protezele fixe metalo-ceramice problemele de adeziune la interfaa dintre cele
dou materiale au fost ct de ct rezolvate, la protezele metalo-acrilice a fost necesar
dezvoltarea unor sisteme de retenie mecanic i n paralel cu acestea, a sistemelor fizicochimice. Apare o explozie de procedee noi (acrilatele sunt nlocuite cu RDC), care ncearc
fiecare n parte mbuntirea legturii metal/placaj diacrilic: Silicoater (Kulzer), Rocatec, VisioGem (ESPE), OVS i TRIAD K+B (De Trey/Dentsply), Sebond MKV, Super Bond C+B, etc.
Din pcate, aceste sisteme au fcut ca preurile unui placaj diacrilic s se situeze, chiar i azi,
doar cu puin sub placajele ceramice, care au nvins placajele acrilice n general i diacrilice n
special.
Derby-ul ceramic / materiale compozite continu. In dorina de a realiza un material
de placare cu performanele ceramicii, dar fr rigiditatea acesteia, a fost creat o nou clas de
materiale de placare - sticlele polimerice de tip ARTGLASS i BELLEGLASS H.P. Primul are
sisteme performante de condiionare a componentei metalice (Kevloc i Siloc) prezentnd o
rezisten la flexie de 110 MPa, n timp ce al doilea se situeaz la 142 MPa.
Adepii placajelor ceramice nu s-au lsat mai prejos, ei au dezvoltat mase ceramice noi
dintre care cele hidrotermale (sistemul Golden-Gate) au reprezentat un succes, datorit
temperaturii sczute de sinterizare i a unui modul de elasticitate corespunztor aliajelor din care
se confecioneaz componenta metalic.
Ca i viaa ns, cnd doi rivali i disput un domeniu, apare un al treilea. Acest grup nou
de cercettori remarcnd de-a lungul a 50 de ani de practic dezavantajele restaurrilor
metaloceramice, respectiv metalopolimerice (estetic ndoielnic, biocompatibilitate mai
redus, conductivitate termic crescut) promoveaz tehnologii de elaborare a protezelor fixe
fr schelet metalic cunoscute n literatura de specialitate ca sisteme integral ceramice,

66

substituie; c - coroana de substituie ca element de agregare; d - puntea mobilizabil; e - puntea telescopat; fcoroane jacket din porelan; g -puntea suspendat (schema modificata dup 6).

respectiv sisteme integral polimerice*. n prezent se remarc o dezvoltare impetuoas a acestora, din ele
putndu-se realiza aproape toat gama de proteze unidentare, chiar i proteze
* Sisteme integral polimerice - termenul nu este exact, deoarece n realitate este vorba despre polimeri
armai.
67

pariale fixe de mic amplitudine. Majoritatea studiilor prospective consider c n mileniul trei
ponderea metalelor i aliajelor va scdea din tehnologiile protezelor fixe. Ceramica rmne n
continuare un material excelent, n acest sens vorbind i o serie de statistici dintre care cea a lui
Rosenblum M. estimeaz c n intervalul 1990-1997 au fost realizate aproximativ 35 de
milioane de restaurri protetice, din care peste 71% prezentau component ceramic. (10)
Introducerea informaticii, a computerelor m medicin la acest sfrit de mileniu, nu putea
ocoli stomatologia. In 1987 s-a materializat un vis mai vechi al stomatologilor i anume:
confecionarea unor piese protetice cu ajutorul computerului, fr participarea laboratorului
de tehnic dentar. Astfel, m 1985 Wemer H. Mormann i Marco Brandestini utilizeaz pentru
prima oar n clinic sistemul CEREC**, care n 1989 penetreaz n cabinetele private (fig.
2.18.).
Aceast realizare de excepie nu ar fi fost posibil fr contribuia genial materializat
prin ceea ce se cunoate azi sub numele de amprent optic, imaginat de ctre Franois Duret
(1972).

Fig. 2.18. Componentele sistemului Cerec: a) reprezentare schematic a interrelaiilor stabilite ntre dispozitivele
sistemului Cerec; b) elementele unitului Cerec 2.

Pe ct a fost de revoluionar ideea amprentrii unui cmp protetic de ctre Philipp

Pfaff (1756), pe att a fost de magistral ideea lui Francois Duret de a nlocui amprenta
convenional cu cea modern optoelectronic (1972). Dac ideea lui Pfaff a determinat
naterea stomatologiei tradiionale i apariia unei noi profesii - cea de tehnician dentar
- care s-a desprins din dentistic, amprenta optoelectronic propus de Duret a marcat
naterea stomatologiei viitorului i nceputul sfritului laboratoarelor de tehnic
dentar i, posibil, a profesiei de tehnician dentar. Pstrndu-ne ns n limitele reale ale
prospectrii viitorului profesiei noastre, n general i a protezelor fixe n special, trebuie s
precizm c n urmtorii 50 de ani stomatologia tradiional va mai dinui, dar evoluia ei va
fi presrat cu realizri noi care pentru unii dintre noi sunt nc de domeniul fantasticului.
** Sistemul CEREC - ceramic reconstruction.

68

Sintetiznd datele de istorie a protezelor fixe trebuie s remarcm c pentru descoperirea unui
nou tip de agregare (cum este de exemplu cea adeziv) a trebuit s treac un secol de experien
clinic, iar pentru materializarea ideii de nlocuire a amprentei tradiionale cu cea optic, dou secole.
Stomatologia mileniului trei va fi mult mai dinamic, va avea cu siguran alte nuane dect
cea a mileniului doi. Protetica fix va ctiga n viitor mult teren n dauna celei mobile i datorit
extinderii implantologiei orale, care permite inserarea unor stlpi acolo unde ei lipsesc. Apariia, pe
lng stlpii naturali, a celor artificiali, implantari i prognosticul favorabil dovedit al acestora, graie
acceptrii implantelor de ctre esutul osos, a schimbat o serie de idei, modificnd multe concepii n
stomatologie.
Coninutul prezentei lucrri, care a fost scris la rscrucea a dou milenii, respect majoritatea
canoanelor proteticii fixe tradiionale, dar include i o serie de procedee i tehnologii noi, remarcabile,
care vor schimba cu certitudine evoluia acestui domeniu, a crui istorie se scrie n continuare.
Cititorul romn va descoperi n acest tratat de specialitate o scrie de tehnologii si procedee noi,
care n prezent se practic sporadic sau chiar deloc n ara noastr. Le-am descris nu numai pentru
faptul c noi avem privilegiul s le aplicm, ci i pentru c avem convingerea c i n ara noastr, nu
peste mult, un numr tot mai mare de practicieni vor avea ansa de a le folosi n teren.
0 serie de noiuni, termeni i cunotine din aceast lucrare i va ajuta ca atunci s le fie mai
uor.

2.7.1. Bibliografie
1. Academy of Denture Prosthetics - Glossary of prosthodontic terms, ed.l, J. Prosthet. Dent. 1956; 6:287-334.
2. Academy of Prosthodontics - Glossary of prosthodontic terms, ed. 5. J. Prosthet Dent 1987; 58: 713-762.
3. Academy of Prosthodontics -" Glossary of prosthodontic terms, ed.6. J. Posthet. Dent. 1994; 71:41-112.
4. American Academy oflmplant Dentistry Glossary of implantology terms. J. Oral Implant. 1990; 16:57-63.
5. Anderson D.M. Dorland's lllustrated Mediwl Dictionarz ed.2nd , Philadelphia; Saunders, 1994.
6. Baume L. Federation Dentaire Inemational Demographie Dentaire. London: Federation Dentaire
Intemationale, 1984.
7. Beliard et. colab - Laprothese dentaire conjointe. Ed. Massob, Paris 1949.
8. Boucher C.O. Current Clinical Dental Terminology; A Glossary of Accepted Terms in All Disciplines of
Dentistry. St, Louis: Mosby, 1963.
9. Bremmer M.D.K. - The Story of Dentistry. 3. Auft. Brooklin London 1964.
10. Breustdt A., Lenz E., Musil R., Staegeman G., Tage F., WelskopfJ. - Protetische Stomatologie. Johann
Ambr. B.,Leipzig 1981.
11. Burlui V. - Protetica dentar. Curs UMF lai 1988.
12. Busch H. - Zahnheilkunde innerhalb der aztekischen Medizin. Med. Diss. Dusseldorf 1966.
13. Bouvet P. - Consideration sur les lesions dentaires de rhomme aux temps prehistoriques. Rev. Stomat. 24,
1922,pg.567-574.
14. Denton G.B. - The Vocabulary ofDentistry and Oral Science. Chicago: American Dental Association, 1958.
15. Dykema R.W., Cunningham D.M., Johnston J.F. - Modern practice m Removable Partial Prosthodontics.
Philadelphia: Saunders, 1969.
16. EEC. Annex IX. - Classifcation Criteria. Definitions [Council, Directive 933/42/EEC]. European
Communities, 1993\ Ll 69/36.

69

17.Ene L., lonescu Pogceanu Irina - Leziunile coroanelor dentare i tratamentul lor protetic. Curs UMF
Bucureti 1979.
18.Ene L., loni S. - Tratamentul prn punte dentar a edentaiei pariale reduse. Curs UMF Bucureti 1982.
19.Engelmayer H. -Zhne und Zahnkrankheiten m biblisch-talmudischer Sicht. D.Z.Z. 19, 1964, pg. 289-295.
20.Fenn H.R., Liddelow K.P., Gimson A.P. - Clinical Dental Prosthetica. London: Staples, 1961.
21.Flexner A. - Medical Education m the UnitedStates andCanada. New York: Carnegie Foundation Bulletin 4
,1910.
22.Ganzer J. - Die prkolumbischen Kulturen des lukareichs aus Sicht de Zahn-, Mund- und Kieferheilkwde.
Med Diss. Dusseldorf 1969.
23.Gelijns A. C. Modern methods of clinical investigation. In: Medical Innovation of the Crossroads, vol.l.
Committee on Technological Innovation in Medicine (ed). Washington: National Academy Press, 1990:
1-222.
24.Harris J., Iskander Z., Rafid Shafik - Restorative dentistry in ancient Egypt archaeologic facf. Journ.
Michigan Dent. Ass 57, 1975, pg 401-404.
25Harty F.J. - Concise Illustrated Dental Dictionary, ed.2. London: Wright, 1994. Henderson D. H., Steffel V.L.
- McCracken's Removable Partial Prosthodontics, ed. 3. St. Louis: Mosby,1969.
27. Hoffman-Axthelm W. - Die Geschichte der Zahnheilkunde. 2-Auflage, Quintess Verlags - GmbH BerlinTokio 1985.
28.HupfaufL.- Festsitzender Zahnersatz Urban/ Schwarzenberg Munchen-Wien-Baltimore 1987.
29. International Organisation Standardisation - Dental Vocabulary. Part.l. General and Climcal Terms. Geneva:
ISO. 1942-1, 1989.
30.Jablonski S. -Jablonski's Dictionary of Dentistry. Malabar, Krieger,1992.
31 Johnston J.-F., Phillips R.-W., Dykema R.-W. - Modern practice in crown and bridge ptosthodontics. W.B.
Saunderc Comp. Philadelphia London-Toronto 1971.
32.Jokstad A., Orstavik J-, Ramstad T. - A defmition of Prosthetic Dentistry, The International Journal of
Prosthodontics vol.l 1, Nv. 4, 1998, p. 295-301.
33. Junker H. - Vorbericht uber die 33. Grabung bei den Pyramiden von Gizeh, Jner/April 1914. Anzeigen
WieneAkad. Wiss. Phil. - Hist. Klasse 51, 1914, pg. 140-183.
34. Kyser A. - Shortened dental arches and oralfunction. J. Oral Rehabil. 1981; 8:457 - 462.
35.Korber K. - Zahnrztliche Prothetik 4., vollstandig uberarbeitete Auflage. Gerng. Thieme Verlag StuttgartNewYork,1995.
36.Krogh-Poulsen W. - Bidfunktionslcere og Protetik.Kobenhavn: Odontologisk Forening, 1961.
37. Lakermance J., Landenbach P. Indication and contraindication for fixed prothesis, Rev. de
Stomat.63/46/1962.
38Levin B. - The 28 tooth syndrome - or should all teeth be replaced? Dent Survey 1974; 50:47-50.
39. MacGregor A.R. - Fenn, Liddelow and Gimson's Clinical Dental Prosthetics, ed.3. London: Wright, 1989.
40.Manhold J.H., Balbo M.,P. - Illustrated Dental Terminology. Philadelphia: Lippincot, 1985.
41.McGivney G.P., Castleberry D.J. - McCracken's Removable Partial Prosthodontics, ed. 9. St, Louis: Mosby,
1995
42.National Institutes ofHealth - Conference on technology asessment ofthe management of temporomandibular
dsorders. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1997; 83; 49-183.
43. Nussbaum R. - Afeciunile coronare ale dinilor i tratamentul lor protetic, inicroproteze. Curs UMF
Timioara.
44.Owall B., Kayser A.F., Carlsson G.E. - Prosthodontics. Principles and Management Strategies. London:
Mosby-Wolfe, 1996.
45,Petersen P.E., Dnil I., Delean A., Grivu-Ioni G., Pop M., Samoil A. - Oral disease pattem among
sohoolchildren in Romania" 1992. Jurnal de medicin preventiv Nr.2-3/1993, p. 15-25.
46. Prelipceanu Felicia, Doroga Olga - Protetic dentar. Ed. Didactic i Ped. Bucureti 1985.
47Ring M.E. - Dentistry an illustrated history. Harry N. Abrams Inc. 1993 New York.
48. Junker H. - Vorbericht uber die 33. Grabung bei den Pyramiden von Gizeh, Jner/April 1914. Anzeigen
WieneAkad. Wiss. Phil. - Hist. Klasse 51, 1914, pg. 140-183
49. Rosenblum M.A., Schulman A. -A review ofAll-Ceramic Restorations J. ADA March 1997.
50. Rosenstiel S.F., Land M.F., Fujimoto J. Contemporary Fixed Prosthodontics. 3' ed. Mosby St. Louis
2001.
51.Schloser R.O. - Complete Denture Prosthesis. Philadelphia: Saunders, 1938.
52Shillingburg H.T., Hobo S., Whitstett L.D. - Grundlagen der Kronen und Brilckenprothetik. Quintess. Berlin
1977
53.Spraycar M. - Stedman 's Medical Dictionary, ed.26. Baltimore: Williams& Wilkins, 1995.

70

54. Strub J.R., TUrp J.C., Witkowski S., HUrzeler M.B., Kern M. - Curriculum Prothetik. Vol.II, Quintess.
Verlag GmbH Berlin, Chicago etc. 1994.
55. Tabanelli M. - La medicina nel mondo degli Etruschi. Firenze 1958.
56. Thomas C.L. - Taber 's Cyclopedic Medical Dictionary, ed. 18. Philadelphia: Davis, 1997.
57. Torrey Ch.C. - A Phoenician necropolis at Sidon. Ann. Amer. schools oriental res. New Haven 1,
1919/1920, Pg.1-27.
58. Turner C.T. - TheAmerican Texibook ofProsthetic Dentistry. Philadelphia: Lea&Febiger, 1907..
59. Tylman St.D. - Tylman's theory and practice offixed prosthodontics. 6th ed. Mosby St. Louis 1978.
60. Valderhang J -A 15-year clinical evaluation offixedprosthodontics. Acta odontol. Scand. 49, 1991, p.35-40.
61. Warren K.S., Mosteller F. - Doing more good than harm: The evaluation ofhealth care interventions. Ann
NY AcadSci 1993:703:1-340.
62. Weinberger B.W. - An introduction to the history ofdentistry. Vol.l, St. Louis 1948.
63. Wilon W.H., Lang R.L. - Practical Crown andBridge Prosthodontiucs. McGraw - Hill New York 1962.
64. Zwemer T.J. - Boucher's Current clinical dental Terminology; A Glossary of Accepted Terms All
Disciplines of Dentistry. St. Louis: Mosby, 1963.
65. - The Glossary of Prosthodontic Terms, 7"1 Ed., copyright 1999 by the Editorial Council ofthe Journal of
Prosthetic Dentistry, Mosby, 1999.
66. - The Glossary of Prosthodontic Terms - The Journal of Prosthetic Dentistry, vol 81, Nr.l, 1999, pg. 48-107.

71

3. PRINCIPII ALE OCLUZIEI I PROTEZAREA FIX

Evaluarea ocluziei are o deosebit importan n stomatologia restauratoare n general,

n protetic n special. Suprafeele ocluzale ale dinilor, ce urmeaz a fi restaurate, trebuie s
fie uniti funcionale ale sistemului stomatognat al pacientului. Nimeni nu poate practica
protetica (stomatologia) fr unele concepte ocluzale, indiferent c ele se aplic la umil sau
doi dini sau la reabilitarea oral complet.
In mod concret, morfologia cuspizilor, a fosetelor, anurilor i crestelor marginale
trebuie s asigure sprijin mandibulei n poziia de IM, n micrile excentrice ale mandibulei
i n activitatea funcional a masticaiei.
Dinii restaurai nu trebuie s interfere cu activitile funcionale: masticaie, fonaie i
deglutiie. In plus nu trebuie s transmit fore excesive la nivelul parodoniului de susinere
sau al articulaiei temporo-mandibulare n poziiile mandibulare de intercuspidare sau
excentrice i nici n timpul micrilor.
n protezarea fix trebuie subliniat, n plus, c suprafeele ocluzale ale restaurrii
trebuie s permit contactul uniform al dinilor restani n poziia de intercuspidare maxim i
s fie n armonie cu paternul ocluzal excentric existent la pacient.
Deoarece este imposibil de prevzut dac modificrile n morfologia ocluzal vor
precipita sau nu disfuncia temporo-mandibular, sub o form sau alta, este logic s folosim
ca termen de referin ocluzia funcional a dinilor adiaceni.
3.1. KINEZIOLOGIA OCLUZALA

Cinematica mandibular prezint unele particulariti:

- Ghidarea se realizeaz de ctre cei doi condili i ocluzia dentar. Astfel, fiecare
deplasare a unui condil este nsoit automat de o deplasare reciproc a celuilalt.
Mobilizarea articulaiilor este constant. ATM-urile sunt articulaiile cele
mai solicitate, cu cca 10.000 de micri n 24 ore (rotaii i translaii),

72

- Micrile elementare se combin n micri compuse, pentru a permite micrile

fundamentale (deschidere-nchidere, propulsie-retropulsie, diducie) i asocierea acestora
din urm m cursul micrilor funcionale.
Studiul micrilor mandibulei a permis punerea la punct a unor dispozitive care permit
nregistrarea i reproducerea lor (cap 4 i 5).
Micarea poate fi descompus i studiat n cele trei planuri ale spaiului, care devin
planuri de referin (fig. 3.1.).

Fig. 3.1. Planuri de referin pentru nregistrarea micrilor limit ale mandibulei .

Micrile pot fi considerate ca:

- Micri elementare;
- Micri compuse;
- Micri fundamentale;
- Micri funcionale.
Micrile elementare
Schimbarea poziiei unui corp n spaiu se manifest prin micri de rotaie sau
translaie. Particularitatea anatomic a ATM permite ca cele dou micri elementare s se
poat efectua n cavitile articulare de manier sincron sau asincron.
Rotaia. In cursul unei rotaii, obiectul se deplaseaz n jurul unui punct sau a unei axe
fixe, fiecare punct al obiectului avnd aceeai vitez angular. Axa de rotaie poate fi situat
nuntrul sau n afara obiectului.
La nivelul ATM exist o ax principal de rotaie. Aceast ax orizontal transvers
bicondilian trece prin cei doi poli mediali ai condililor (9). Compartimentul condilo-discal al
ATM este sediul rotaiei (fig.3.2.).
n micrile de lateralitate, rotaia se poate face n jurul unei axe verticale (fig. 3.3.)
sau n jurul unei axe sagitale (fig. 3.4.).
Translaia. Translaia poate fi definit ca o micare n care fiecare punct al obiectului
n micare are simultan aceeai vitez i direcie.
Se efectueaz n principal datorit tipului arthroidal al compartimentului superior discotemporal. Protruzia este ilustrarea micrii.

73

Micarea de translaie cu direcie

parasagital este caracteristica major a
ATM, implicnd structuri ligamentare
care nu sunt restrictive. 0 consecin a
acestui caracter oarecum permisiv este
luxaia articular fiziologic (prsirea
cavitii glenoide de ctre condil).
Micri compuse
Marea majoritate a micrilor funcionale
se caracterizeaz printr-o combinare a
celor dou micri elementare (rotaie i
translaie). Combinarea implic deplasarea
n timp i spaiu a axei de rotaie, care
devine axa sau centrul instantaneu de
rotaie

Fig. 3.2. Micare de rotaie n jurul axei orizontale.

Micri fundamentale
Micrile mandibulei sunt tridimensionale.
Ele se realizeaz n cele 3 planuri ale
spaiului, n anumite limite; lateral 10 mm,
deschidere 50-60 mm, protruzie 9 mm, i
retruzie 1 mm
Micrile fundamentale sunt cunoscute n
literatur ca micri limit (extreme) ale
mandibulei.
Ulf Posselt a descris aa numita anvelop a
micrilor mandibulei. Anvelopa este o
schem tridimensional care reprezint
Fig. 3.3. Micarea de rotaie n jurul axei
verticale (frontal). numrul infinit de poziii maxime n care
poate fi ghidat mandibula unui pacient sau
n care pacientul poate mica mandibula.
Micrile limit ale pacientului n fiecare din
planurile anvelopei tridimensionale ale lui Posselt
pot fi nregistrate pe un platou staionar prin
ataarea unui stilet de incisivii inferiori. Forma
traseului nregistrat depinde de poziia stiletului i
platoul de nregistrare n raport cu condilul mobil.
Micrile limit ale mandibulei sunt poziii
extreme, fiind relativ stabile i reproductibile.
Micrile limit ale mandibulei sunt modificate n
stri patologice.
Inregistrarea lor se face n plan sagital, orizontal i
frontal i nu sunt influenate de poziia capului sau
Fig.3.4. Micarea de rotaie n jurul axei sagitale. a corpului (fig. 3.5.).
74

Fig. 3.5. Micri limit al mandibulei n plan sagital (stnga), orizontal {mijlocjos) i frontal (dreapta). Raporturile dintre dinti n ocluzia de
relaie centric (ORC) i in intercuspidare maxima (IM). RC=Poziia dc relaie ccntrica; ABT-Axa balama terminala;PM=Protruzie maxim;
H=Traiectul micrii habituale; DM=Deschiderea maxim; LS=Aria micrii de lateralitate stnga;LD=Aria micrii de lateralitate dreapt.
Suprafeele haurate reprezint aria micrilor funcionale (dnp Posselt 1952).

3.1.1. MICRI LIMIT N PLAN SAGITAL

Micrile limit cuprind micri maxime verticale i antero-posterioare. Sunt nregistrate
pe diagrama lui Posselt (fig. 3.6.).
Este vorba de nregistrarea incisivilor centrali inferiori (ca punct mobil) n raport cu dinii
maxilari (punct de referin). Pentru aceast nregistrare acul nregistrator acioneaz dinspre
lateral.
Pot fi descrise 4 componente distincte ale acestei micri n plan sagital:
1. Limita contactului superior;
2. Limita deschiderii posterioare;
3. Limita deschiderii anterioare;
4. Componenta funcional
2. Limita contactului superior este determinat de suprafeele ocluzale i incizale ale
dinilor.
2. i 3. Micrile limit anterioare i posterioare sunt limitate de ligamente i de
morfologia articulaiilor temporo-mandibulare.
4. Mlcarle funcionale nu sunt considerate micri limit extreme. Ele sunt determinate de
sistemul neuro-muscular i sunt elaborate reflex condiionat. Nu are rost s nregistrm micrile
funcionale, ntruct acestea sunt variabile.

75

Fig. 3.6. Anvelopa micrilor limit n plan sagital. Legend n text.

7. Cea mai important poziie limit a mandibulei de pe diagrama lui Posselt este
intercuspidarea maxim (IM) i ocluzia centric (OC). Ele difer de relaia centric (RC), care
se face fr contact interdentar.
Pentru a ajunge n IM, mandibula este ghidat de pantele cuspidiene (fig. 3.5.).
Intercuspidarea maxim este o poziie limit determinat de dini i apare dup o lung
perioad de adaptare, de aliniere a dinilor n limita echilibrului muscular. Este o poziie
variabil de-a lungul anilor. Micrile limit i IM sunt supuse variaiilor prin restaurri
protetice, intervenii ortodontice.
Traiectoria micrilor n poziia superioar a diagramei Posselt este influenat de:
- diferena dintre RC i IM;
- gradul de nclinare a cuspizilor dinilor posteriori;
- gradul de acoperire vertical i orizontal a dinilor anteriori;
- morfologia palatinal a frontalilor superiori;
- relaiile generale dintre arcadele dentare.
In RC se produc iniial contacte limitate din punct de vedere numeric, ntre cteva
perechi de dini antagoniti. Contactele iniiale din RC se produc ntre versantele meziale ale
molarilor superiori i versantele distale ale dinilor mandibulari.
Contracia muchilor ridictori ai mandibulei determin o uoar alunecare anterioar a
mandibulei. Printr-o uoar micare supero-anterioar se ajunge din ocluzia de RC (ORC) n
IM.
Punctul 1 din diagram reprezint ORC, iar punctul 2 IM.
La 90% din populaie intercuspidarea maxim nu coincide cu poziia de RC, fiind
localizat uor anterior fa de aceasta. Aceast alunecare din poziia RC n IM poart numele
de slide in centric, long ceniric sau centric lung.
La 10% din populaie exist o coinciden ntre poziia de RC i IM. n aceast situaie
vorbim de point centric.
n momentul primului contact al dinilor posteriori, cei frontali nu se ating. Alunecarea pe
versani va determina un contact interdentar i la nivelul frontalilor.
76

Segmentul 1-2 (0,5-1,5mm) reprezint distana pe care alunec mandibula pn cnd exist
contact i la nivelul dinilor frontali (fig. 3.6).
Continund micarea, incisivii inferiori alunec pe panta palatinal a incisivilor superiori.
Micarea este antero-inferioar, pn cnd incisivii se ntlnesc m poziia cap la cap. Acest
traseu este ghidajul anterior, foarte important pentru restaurrile protetice (conceptul proteciei
mutuale). Contactul se produce ntre marginea incizal i suprafeele vestibulare ale incisivilor
inferiori pe de o parte i suprafeele palatinale ale incisivilor superiori pe de alt parte. Aceast
micare depinde de gradul de acoperire a incisivilor inferiori de ctre cei superiori (overbite) i
de mrimea treptei sagitale (overjet).
Urmeaz un traseu orizontal, pn cnd incisivii inferiori depesc incisivii superiori i
trec m faa lor, realiznd un raport invers. Este momentul de platou. Micarea se continu pn
cnd se ntlnesc dinii posteriori (n punctul 3). Contactul dentar posterior va limita micarea
maxim protruziv, care este de 9 mm.
2. Micri limit posterioare de deschidere a gurii
Micrile au loc n dou trepte, faze:
I. Condilii sunt stabilizai n poziia cea mai superioar n cavitatea glenoid (RC). Este
unica poziie n care se realizeaz axa balama terminal.
In prima faz se realizeaz o micare pur rotatorie, care are valoare diagnostic (segment
1-6).
In cursul micrii de balama mandibula este cobort pe o distan de 20mm, msurat
ntre marginile incizale ale dinilor frontali.
Teoretic, o micare de rotaie pur poate fi generat i din alte poziii ale mandibulei,
situate anterior de RC, dar nu se poate realiza o stabilizare a condililor mandibulari i inevitabil
apare o micare de translaie.
Doar micarea n axa balama terminal este reproductibil i nregistrabil. n micarea
de rotaie pur, condilii rmn staionari, iar mentonul are o excursie postero-inferioar.
Pe msur ce se continu micarea, apare ntinderea ligamentelor temporo-mandibulare i
micarea de rotaie nu se mai poate continua, ca atare.
II. A doua etap a micrii limit posterioare de deschidere a gurii este o micare de
translaie, de alunecare anterioar i inferioar a complexului condil-disc pe panta tuberculului
articular. n acelai timp se deplaseaz i axul de rotaie a mandibulei. Apare un ax de rotaie
nou. Este o micare combinat de rotaie i translaie. Poriunea anterioar a mandibulei se
deplaseaz posterior i inferior.
Se descrie o ax de rotaie care trece prin locul de insertie al ligamentului
sfenomandibular i anume prin spina lui Spix. Vorbim de centre instamanee de rotaie pn
cnd se ajunge la spina lui Spix.
Deschiderea maxim a gurii este realizat cnd ligamentele capsulare se opun deschiderii
mai ample. Pe diagrama lui Posselt deschiderea maxim este de 40-60 mm.
Micarea limit n plan antero-posterior este limitat de ligamente, conformaia
morfologic a ATM, capsula articular, muchi.
La examenul clinic uzual se determin deschiderea maxim a gurii i se coreleaz cu
diagnosticul. La 20 de ani ea este de 58,6 mm la brbai i de 53,3 mm la femei. Sub i peste 20
de ani amplitudinea este mai mic.
Segmentul 14 al diagramei Posselt reprezint deschiderea gurii pe arcul de retruzie a
mandibulei.
3. Micarea limit anterioar
Pe arcul protruziv 3-4 se realizeaz nchiderea gurii din poziia de deschidere maxim.
77

Micarea este limitat de muchi i ligamente.

Deschiderea gurii este maxim. Traseul arcului protruziv este neted, lin. Condilii rmn
n raporturi de translaie anterioar. nchiderea gurii nsoit de contracia pterigoidienilor
externi inferiori va genera micarea limit de nchidere. La nchiderea gurii pterigoidienii rmn
contractai i intr n aciune i muchii ridictori ai mandibulei. Condilii fiind stabilizai, ar
trebui s apar o micare pur de balama din 4 n 3. n realitate poziia de protruzie maxim este
limitat de ligamentele stilomandibulare.
Pe msur ce se realizeaz nchiderea, se produce ntinderea ligamentului care trage
mandibula napoi limitnd micarea. Ca urmare de la 4 la 3 se nregistreaz o curb convex.
Poziia condililor este cea mai anterioar n poziia de deschidere maxim a gurii (punct
A), dar nu i n poziia cea mai protrudat (punct 3). Faptul poate fi explicat prin aciunea
ligamentului stilomandibular.
4. Micri funcionale
Micrile funcionale se realizeaz n interiorul micrilor limit, ntre punctele 2 i 5 pe
diagrama Posselt.
Traiectul habitual reprezint drumul parcurs de incisivii centrali inferiori din poziia de
deschidere maxim a gurii, prin poziia de repaus postural, spre poziia de intercuspidare
maxim (IM).
Poziia de repaus este definit prin lipsa de activitate muscular i meninerea unui fond
de contracie tonic. Este poziia postural clinic meninut prin reflex miotatic. Distana dintre
poziia de repaus i IM este de 2-4mm. Mandibula urmrete acest traiect de mii de ori pe zi.
Micrile funcionale nu sunt reproductibile. Ele depind de poziia capului. Dac
pacientul ine capul drept, distana dintre poziia postural i IM este de 2-4mm. Cnd capul este
aplecat nainte, arcul de nchidere al gurii se deplaseaz i contactul interdentar va fi modificat.
In IM se ajunge dup contacte interdentare iniial frontale. Intervin influenele gravitaionale i
modificarea paternului de contracie muscular.
Cnd capul este aplecat pe spate, la 45 fa de poziia postural, traiectul de nchidere a
gurii va fi mutat uor posterior. Contactul interdentar iniial se produce uor posterior fa de
IM. Aceast poziie fiind instabil, mandibula va aluneca uor nainte.
Poziia de masticaie este cu capul aplecat uor nainte cu 30. Este poziia prudent,
atent pentru alimentaie. Mandibula alunec uor n fa i se ating mai nti dinii frontali.
Apoi mandibula gliseaz n IM. La nghiirea lichidelor capul se nclin uor m spate.

3.1.2. MICRI LIMIT N PLAN ORIZONTAL

Pentru nregistrarea micrilor mandibulei m plan orizontal prin tradiie se folosete un

dispozitiv grafic care traseaz arcul Gotic (fig. 3.7.). Dispozitivul intraoral const dintr-o plac
de nregistrare ocluzal fixat pe dinii maxilari i dintr-un grafit de nscriere ataat la nivelul
dinilor mandibulari. In acelai scop se mai utilizeaz dispozitivele extraorale denumite
pantografe.
78

Reprezentarea grafc a micrilor limit n plan orizontal este un romb (fig. 3.8.).
Suprafaa i perimetrul rombului depind de gradul de deschidere a gurii. Simetria laturilor
rombului reflect echilibrul funciei musculare i articulare.
Distingem 4 micri limit i una funcional. <
Micrile limit m plan orizontal sunt:
- micare extrem lateral stng;
- continuarea micrii cu protruzie;
- micare extrem lateral dreapt;
- asociat n continuare cu protruzie.
Micarea extrem lateral stng ncepe cu condilii
aflai n poziia de RC. nregistrarea se face fr contact
interdentar. Absena contactelor interdentare este una din
caracteristicile micrilor limit m plan orizontal.
Contracia muchiului pterigoidian extern inferior de
partea dreapt antreneaz condilul drept ntr-o micare
anterioar, medial i inferioar. Dac pterigoidianul extern
inferior stng rmne relaxat, condilul stng rmne n RC i se
produce micarea limit lateral stng. Condilul stng
staionar se roteaz n jurul axului vertical. El poart numele de
condil pivotant. n jurul lui se va roti mandibula. Condilul drept
este condilul orbitant.
Dac se continu micarea, din poziia extrem lateral
Fig. 3.7. Inregistrarea micrilor limita ale
stng la contracia pterigoidianului extern inferior drept se
mandibulei in planorizontal cu ajutorul arcului
asociaz i cea a pterigoidianului extern inferior stng. Condilul Gotic. Stiletul fixat pe dinii mandibulari traseaz
stng se va mica anterior i spre dreapta, pn cnd linia traiectoriile pe placua fixat pe dinii maxilari.
median a mandibulei se suprapune cu linia median a feei.
Micarea limit spre dreapta se face n acelai fel. Micrile limit se pot executa la diverse grade
de deschidere a gurii. Cu ct deschiderea este mai mare, cu att amplitudinea micrilor limit se reduce
(fig.3.9.).
Condilul de partea dinspre care se face micarea, sub
aciunea contraciei pterigoidianului extern inferior, determin
o micare a condilului opus denumit micarea lui Bennett.
Micarea lui Bennett este o micare de lateralitate a
condilului. Ea se nregistreaz i se transpune pe articulator.
In cursul excursiilor laterale ale mandibulei apar
micri condiliene adiionale la cele de rotaie i translaie din
deschiderea gurii. De exemplu, la micarea mandibulei spre
dreapta, condilul drept face o micare spre dreapta i uor
posterior. n acelasi timp, condilul stng face o micare
medial (tot spre dreapta) anterior i uor n JOS (fig.3.10.).
Micarea de rsucire" lateral este cunoscut ca
micarea lui Bennett. Ea poate fi definit ca o micare a
Fig. 3.8. Micri limit n plan
ntregii mandibule spre partea lucrtoare. Ea apare din cauza
orizontal.
influenei restrictive a ligamentului temporomandibular asupra condilului
de partea lucrtoare i ntr-o oarecare msur, de ctre peretele median al cavitii glenoide de partea

79

Fig.3.9.
nregistrarea
micrilor
limit
ale
mandibulei
n
plan
orizontal, la diverse grade
de deschidere a gurii.

nelucrtoare. Msurat n plan orizontal micarea este de aproximativ

0,75-1,5mm. Deplasarea lateral poate s apar imediat, timpuriu sau
progresiv. Unghiul format ntre micarea antero-lateral a condilului
orbitant, de partea nelucrtoare i o micare protruziv rectilinie este
descris ca unghiul Bennett sau angulaia condilian. Exist o corelaie
direct ntre mrimea unghiului Bennett i mrimea micrii Bennett a
condilului pivotant. Morfologia ocluzal a dinilor laterali este influenat
de caracteristicile micrii. nregistrarea intraoral, cu vrful unghiului
gotic, corespunztor relaiei centrice, se practic mai rar. Mai frecvent
utilizat este nregistrarea extraoral cu ajutorul pantografelor.
Micrile
funcionale
n
plan
orizontal
din
cursul
masticaiei se produc cel mai adesea n jurul poziiei de IM. Pe msur ce
bolul alimentar este fragmentat, amplitudinea micrii se reduce,
apropiindu-se de poziia de IM. Distana dintre arcadele dentare scade
treptat. Poziia mandibulei n IM este dictat de configuraia ocluzal a
dinilor.

Fig. 3.10. a i b. Micare de lateralitate a mandibulei spre dreapta n plan orizontal. Deplasarea lateral
a condilului de partea lucrtoare de la Wi la W;. De partea de balans condilul se deplaseaz de la C la punctul B. Unghiul
BG este unghiul lui Bennett, format de planul sagital i o linie trasat ntre C i B; c. Micare limit n plan orizontal.
CR=Relaie centric, COOcluzie centric, MRl i MR2= Micri funcionale n faza iniial i final a masticaiei (dup
Ramtjord).80

3.1.3. MICRI LIMIT N PLAN FRONTAL

Micarea n plan frontal este o micare de lateralitate pur (fg. 3.11.). Ea a fost mai puin
studiat. nregistrarea grafic are aspectul general de scut. Graficul prezint un platou superior i
o poriune lateral. Platoul superior este determinat de conformaia dinilor. Cnd mandibula se
deplaseaz cu un uor contact interdentar din poziia de RC la stnga sau la dreapta, versantele
dentare de partea lucrtoare (adesea caninul) ghideaz mandibula n direcie lateral i
inferioar. Partea spre care se mic mandibula este partea lucrtoare, iar cea dinspre care se
face micarea poart numele de parte nelucrtoare.
Micarea limit n plan frontal variaz mult de la un individ la altul. Unghiul inferior al
micrii este influenat de gradul de acoperire a dinilor .
antagoniti.
Micarea lateral este limitat i influenat de
structurile articulare, muchi, ligamente. Planul
superior este determinat de dini. El variaz n funcie
de anatomia dentar, de tipul de ocluzie i de gradul de
uzur.
Micarea de lateralitate se reduce n amplitudine
pe msur ce gura se deschide.
Exist 4 micri limit n plan frontal (fig.3.12.):
- micare limit superioar lateral stng;
Fig. 3.11. Micare de lateralitate in plan
- micare de deschidere lateral stng;
frontal
- micare limit superioar lateral dreapt;
- micare de deschidere lateral dreapt;
i o micare funcional.
Micarea limit superioar lateral stng pornete din IM i se
execut spre stnga.
Traiectul iniial este determinat de morfologia dinilor i de
relaiile interdentare. Influene secundare vin din partea raportului
condil-disc - cavitatc glenoid i din partea morfologiei condilului
pivotant.
Limita maxim lateral a micrii este determinat de
ligamentele articulaiei pivotante.
Pacienii cu bruxism au un grad de acoperire redus i suprafee
ocluzale plane, datorit uzurii. La acetia planul superior are un aspect
diferit de cel al persoanelor cu ocluzie psalidodont.
Inregistrarea de partea stng nu poate fi identic CU cea de
partea dreapt. Inevitabil exist mici diferene ntre contactele
interdentare.
Din poziia lateral extrem superioar, micarea de
Fig. 3.12. Micri limit ale
deschidere apare sub forma unui traseu lateral convex. Pe msur ce mandibulei n plan frontal. 1 -Lateral
mandibula se apropie de deschiderea maxim, ligamentele se ntind i
superior stnga; 2 -Deschidere lateral
apare o micare spre linia median.
n plan frontal se realizeaz micri funcionale (m masticaie stng; 3 -Lateral superior dreapta; 4
-Deschidere lateral dreapta.
i fonaie) de o amplitudine mult mai mic dect micrile limit.
n cursul micrilor de lateralitate se realizeaz fragmentarea C0=ocluzie centric (IM); PP = poziie
alimentelor.

81

i micarea n plan frontal se execut n jurul poziiei de IM.

La europeanul contemporan micrile verticale sunt reduse.
La cei cu suprafeele ocluzale plate (aborigenii din Australia) micarea de lateralitate are
o amplitudine cu mult mai mare. Ciclul masticator are forma unui oval. Alunecarea lateral din
IM n poziia lateral extrem este de 2,8 mm la aborigeni. La europeni ea este jumtate din
aceast valoare.
Micrile limit sunt realizate de ctre pacient sau sunt ghidate de ctre medic.
Micrile limit coincid uneori cu fazele terminale ale micrilor funcionale. n bruxism
pot s coincid pe o distan destul de mare.
Se pot realiza nregistrri compozite ale micrilor mandibulei n dou sau trei planuri.
Importana clinic a micrilor limit
-Micrile limit constituie un ajutor i un ghid n examinarea pacienilor i n aprecierea
diferitelor componente ale sistemului stomatognat.
- nregistrarea lor are valoare n stabilirea diagnosticului de normal sau de disfuncie.
- Studierea micrilor limit ajut la stabilirea planului de tratament.
- nregistrarea micrilor limit se folosete n programarea articulatoarelor adaptabile i
semiadaptabile.
- Micrile limit sunt reproductibile, avnd rol n transferul de informaie.
- Micrile funcionale nu sunt reproductibile, fiind variabile.

3.2. DETERMINANTII MICRILOR MANDIBULEI

In condiii de sntate exist o armonie funcional ntre morfologia dinilor i structurile

care controleaz micrile mandibulei. Aceste structuri se mpart n dou categorii:
- cele care influeneaz micarea poriunii posterioare a mandibulei;
- cele care influeneaz micarea poriunii anterioare a mandibulei.
Factorii de control posteriori sunt elementele
articulare ( ATM ). Factorii de control anteriori sunt
dinii frontali.
Dinii laterali se gsesc ntre cei doi factori de
control. Ei sunt influenai de factorii de control n
grade variabile, n funcie de apropierea fa de
acetia(fig. 3.13.).
Ghidajul condilian (factor de control posterior)
Cele dou ATM realizeaz ghidajul posterior
al mandibulei. Ghidajul condilian este considerat ca
un factor fix, deoarece n condiii normale rmne
nemodificat n decursul anilor. Modificrile apar n
Fig. 3.13. Armonia dintre ghidajul condilian i ghidajul
anterior asigur dezocluzia necesar pentru micrile
fiziologice ale mandibulei.

82

condiii patologice, cum ar fi: fracturi, artroze, intervenii chirurgicale.

Cnd condilul prsete poziia de relaie centric, el coboar pe panta tuberculului
articular. Gradul de coborre depinde de unghiul pantei tuberculului articular. Dac panta este
nclinat (45-600), atunci i traseul condilului va fi abrupt i micarea vertical a condilului va
fi mai accentuat. Cnd panta tuberculului articular este turtit, traiectul parcurs de condil va fi
mai lin, cu o component vertical mai redus.
Unghiul de ghidaj condilian reprezint unghiul descris de traiectul condilului m raport cu
un plan orizontal de referin. Acest unghi de ghidaj condilian se msoar indirect. n funcie de
valoarea lui fixm un dispozitiv al articulatorului n care montm modelele de studiu sau de
lucru.
Pe lng micarea de coborre i alunecare anterioar a condilului, mai apare i una de
lateralitate, micarea Bennett. Condilul orbitant (de parte nelucrtoare) descrie un unghi de
ghidaj mai mare dect unghiul condilian descris n micarea de protruzie, deoarece panta
versantului intern al cavitii glenoide este mai nclinat dect panta tuberculului articular (fig.
3.14.). nlimea i nclinarea cuspizilor dinilor laterali i adncimea anurilor dinilor
antagoniti depind de unghiul de nclinare a pantei condiliene. Dac panta este mai abrupt,
dinii posteriori pot fi mai cuspidai. Dac unghiul este mai mic, dinii laterali vor avea o
cuspidare mai redus.
Aceste concluzii nu se refer numai la nlimea cuspizilor, ci i la panta mezial i
distal a acestora. Dac unghiul condilian este de 45, atunci unghiul descris de pantele
cuspidiene cu vrful cuspidului nu poate depi 45.
Tot n cadrul ghidajului posterior trebuie s includem i micarea de lateralitate a lui
Bennett, deci n ce msur contribuie traseul i nlimea
cuspizilor la micarea de lateralitate. Fiecare cuspid trebuie s
posede un traseu propriu n micarea de lateralitate.
Capacitatea condilului de a se deplasa nainte i n jos
pe panta tuberculului articular i simultan de a se roti pe
suprafaa inferioar a discului permite mandibulei s urmeze
traiectul dictat de ghidajul anterior. In acelai timp poate s
menin separarea mandibulo-maxilar n segmentul posterior.
Ghidajul anterior
Noiunea de ghidaj anterior este legat de modificarea
conceptului de ocluzie balansat aplicat la dentaia natural.
Promotorii ocluziei nebalansate" consider c aceasta este
mai biologic (39).
Contactele ocluzale nocive din zona posterioar pot fi Fig.3.14. Micarea Bennett. Deplasarea
condilului orbitant-(de partea
prevenite, pe lng cei doi condili - prin ghidaj condilian, de
nelucratoare) este n jos, nainte i n
ctre dinii frontali prin ghidajul anterior.
centru.
Potenialul dinilor anteriori de a fi factori de ghidaj pentru prevenirea contactelor
nocive
posterioare este legat de factori mecanici i neuro-musculari. n esen este vorba de rolul
dinilor frontali de a separa dinii posteriori n cursul micrilor excentrice ale mandibulei.
Dinii frontali dispun de un avantaj mecanic m comparaie cu dinii posteriori. Fiind mai
la distan de punctul de sprijin, raportul de prghie este mai favorabil cnd se contract
muchii ridictori ai mandibulei (muchii masticaiei). Acest avantaj este evident cnd se
compar
83

eficiena mucrii unui aliment consistent, cu dinii frontali sau cu molarii (fig. 3.15.). Dar,
datorit nclinrii axului dinilor frontali, avantajul mecanic la solicitri mari este relativ.
Pentru nelegerea complet a rolului ghidajului anterior i implicit a dezocluziei
laterale trebuie implicate mecanismele neuro-musculare.
n afar de proprioceptorii parodontali intervin i proprioceptorii buzelor, limbii,
obrajilor, mucoasei, pielii i muchilor. Toi proprioceptorii monitorizeaz tot timpul poziia
mandibulei i trimit informaii la centrii nervoi
(fig. 3.16.).
Dinii cei mai sensibili la schimbrile de
presiune sunt incisivii centrali, urmai n ordine de
incisivii laterali, canini, premolari i molari, care
sunt cei mai lipsii de sensibilitate (Kawamura i
colab. 1967).Pentru realizarea ghidajului anterior
eficient sunt necesare lungimi normale i suprafee
ocluzale fr uzuri anormale. Lungimile medii
cervico-incizale
la maxilar sunt urmtoarele: incisiv central 11
mm; incisiv lateral cu 1 mm mai scurt; canin 11
Fig. 3.15. Contracia muscular, notat convenional cu 12mm.Incisivii inferiori au lungimea de 9-10 mm,
100, acioneaz asupra dinilor posteriori cu o valoare de caninii 1112 mm (Wheeler 1974).
70 i asupra dinilor frontali cu o foi- mai redus, de 30.
Distana mai mare de punctul de sprijin explic avantajul
mecanic al dinilor frontali.

Fig. 3.16. Pe lng proprioceptorii parodontali. poziia mandibulei este monitorizat i de

proprioceptori ai buzelor, limbii, obrajilor, mucoasei, pielii i din muchi. Informaiile
aferente, cu rol de feedback, ajung la SNC.

n condiiile ideale de acoperire a frontalilor inferiori de ctre cei superiori, marginile incizale
ale frontalilor inferiori ating suprafeele palatinale ale frontalilor superiori la aproximativ
jumtate distan dintre jonciunea smal - cement i marginea incizal, n poziia de IM (fg.
3.17.). In limitele morfologiei normale, acoperirea va fi oferit de suprafee ct mai apropiate
ntre ele.
84

este mai bine s se greeasc prin exagerare dect s se realizeze raporturi prea reduse sau prea
axe. De exemplu este relativ uor s se corecteze o restaurare protetic prea lung sau cu aporturi
uor exagerate, dar este aproape imposibil s se corecteze o coroan dup fixarea ei permanent.
Treimea incizal a dinilor frontali controleaz practic potenialul de ghidaj al dinilor
interiori. Pentru ca ghidajul s fie eficient, vrful caninului superior trebuie s se gseasc n
imbrazura situat distal de caninul inferior, incisivul lateral superior s fie cu un mm mai scurt
dect incisivul central, iar forma arcadelor dentare frontale, superior i inferior, s fie
corespunztoare pentru realizarea contactelor ocluzale n IM.
Premiza morfologic a ghidajului anterior este nclinarea incisivilor superiori i inferiori
spre vestibular, formnd un unghi de 12 - 28 cu o
inie de referin vertical. Ca urmare, ntre incisivi
se stabilete un unghi de 130 - 135,aport favorabil .
att din punct de vedere estetic ct i funcional.
nclinarea vestibular a dinilor frontali
sugereaz faptul c acetia nu rezist la solicitri
mecanice. n IM, contactul dintre marginile incizale
inferioare i suprafeele palatinale ale antagonitilor
se reduce la o distanare de grosimea a 1-2 foie de
igar. Contactul la nivelul dinilor frontali nu este
necesar, deoarece dinii frontali nu menin DVO.
Premiza i caracteristicile ghidajului anterior sunt
condiionate de relaiile dinilor interiori m plan Fig. 3,17. Raport interincisiv care asigur ghidajul
orizontal i vertical
anterior i poziionarea mandibulei n IM.
Distana orizontal de acoperire a frontalilor
inferiori de ctre cei superiori este distana dintre marginea incizal a incisivilor superiori i
suprafaa vestibular a incisivilor inferiori n [M. Ca termen tehnic poart numele de overjet,
spaiu de inocluzie sagital sau treapt sagital.
n plan vertical vorbim de o suprafa de acoperire vertical, care reprezint distana
dintre marginile incizale ale incisivilor
antagoniti. termenul corespunztor este
de
overbite. Valoarea normal a
overbite-ului este de aproximativ 4 mm.
Cnd mandibula face o micare de
propulsie cu contact dentar, suprafeele
palatinale
ale
frontalilor
superiori
determin traseul urmat de mandibul.
Acoperirea vertical i treapta
sagital Influeneaz calitatea i mrimea
ghidajului [fig.3.18.).
Nu n toate situaiile clinice se
realizeaz raporturile ideale descrise mai
sus. Variaiile rezult din dezvoltarea i
creterea
inegal
n
proporii
a
maxilarelor.
Fig. 3.18. Triunghiul lui Slavicek. Panta incisiv este o
variabil definit de gradul de acoperire vertical i treapt sagital

85

La o mandibul subdezvoltat exist raporturi distalizate la nivelul molarilor (clasa a II-a

Angle). Marginea incizal inferioar are contact cu treimea gingival a suprafeei palatinale
superioare, realizndu-se o ocluzie adnc distalizat.
Cnd mandibula este mai dezvoltat dect maxilarul, se realizeaz n cel mai bun caz
raporturi frontale cap la cap (clasa a III-a Angle).
Dac discordana este i mai mare, apare o treapt negativ. n aceast situaie nu exist
contacte n zona frontal, ci doar o acoperire invers..
Mai exist i o acoperire vertical negativ, n care dinii frontali nu se ntlnesc n nici o
micare. ntre incisivii superiori i cei inferiori se observ un spaiu. In aceste condiii dinii
frontali nu realizeaz ghidaj anterior.
n mod normal ghidajul anterior se realizeaz din poziia de contact n intercuspidare
maxim i pn la marginea incizal a incisivilor superiori. Toat suprafaa palatinal a
incisivilor superiori devine o pant de ghidaj pentru micrile mandibulei.
Caracteristicile ghidajului incisiv
- Suprafaa de ghidaj se ntinde ntre punctul de sprijin n IM i marginea incizal.
- Ghidajul incisiv trebuie s permit o dezocluzie imediat i total a tuturor dinilor
posteriori.
- Dezocluzia depinde de suprafaa de acoperire vertical i de treapta sagital. 0 acoperire
mare i un surplomb (treapt sagital) mic duc la o dezocluzie imediat i important a dinilor
posteriori.
0 treapt sagital mare i o acoperire mare permit de asemenea o dezocluzie important,
dar mai lent, planul de ghidaj fiind mai nclinat.
- Ghidajul incisiv trebuie s conduc micarea de protruzie pe un traect rectiliniu n plan
sagital median de la punctul de sprijin n intercuspidare maxim, la poziia cap la cap a
incisivilor.
- Exist o corelaie ntre gradul de acoperire a dinilor i mrimea cuspizilor dinilor
laterali, profunzimea fosetelor.
Cnd exist un grad de acoperire de 2-4 mm (normal mediu), se produce o dezocluzie
imediat i total a dinilor posteriori n protruzie, cu condiia s nu existe o cuspidare prea
accentuat a acestora.
La o acoperire mai marc de 4 mm apare riscul ca marginea incizal inferioar s
traumatizeze gingia liber, a incisivilor superiori (palatinal).
0 acoperire mai mic de 2 mm presupune existena unor cuspizi ai dinilor posteriori mai
puin pronunai i a unei curbe Spee mai puin accentuat. Numai n aceste condiii se va
produce n protruzie dezocluzia imediata a dinilor poeriori.
In decursul anilor au fost formulate multiple concepte ocluzale. Cel mai recent dintre
acestea este conceptul ocluzal al proteciei mutuale (reciproce).
n formularea cea mai general, n poziiile centrice sau excentrice ale mandibulei, unii
dini, sau grupe de dini, sunt mai capabili s suporte solicitri ocluzale dect alii. Pe aceast
cale protejeaz ali dini sau grupe de dini de solicitrile nefavorabile,
n sens restrns, protecia mutual se refer la rolul dinilor anteriori de a asigura o
dezocluzie selectiv n micrile excentrice ale mandibulei. Sunt protejai dinii posteriori de
coliziuni traumatice.
Dinii posteriori asigur la rndul lor protecia dinilor frontali, prelund presiunile
exercitate de fora de contracie muscular n intercuspidare maxim. In acelai timp asigur
sprijin pentru componentele condiliene ale TM. In plus stabilizeaz mandibula att n plan
vestibulo-oral, ct i mezio-distal. La dezocluzia dinilor posteriori particip i condilii.

86

Tuberculul articular i suprafeele palatinale ale dinilor anteriori sunt suprafeele de

ghidaj. Ghidajul dentar trebuie s fie n armonie cu ATM i cu sistemul neuromuscular. Numai
n aceste condiii se poate preveni disfuncia temporo-mandibular.
Relaia dintre ghidajul anterior i posterior
Dat fiind importana factorilor de control, anterior i posterior, s-a ncercat s se
gseasc o corelaie ntre ghidajul condilian i concavitile dinilor frontali, att n plan vertical
ct i orizontal. S-a postulat c ghidajul anterior ar trebui s fie corespunztor ghidajului
condilian. Ghidajul condilian este condiionat de unghiul pantei tuberculului articular i de
micarea Bennett. Cu ct micarea condilian este mai orizontal (reducerea unghiului pantei
tuberculului articular cu creterea amplitudinii micrii Bennett), cu att i concavitile
palatinale ale dinilor frontali vor fi mai mari pentru a reflecta caracteristicile micrii.
Corelaia, dei postulat nu poate fi demonstrat. Studiile pertinente sugereaz c unghiul
pantei tuberculului articular nu este corelat cu vreo relaie ocluzal specific. Cu alte cuvinte,
factorii de ghidaj anteriori i posteriori sunt independeni unul fa de cellalt. Sunt independeni
dar funcioneaz mpreun n ghidarea micrilor mandibulei. Conceptul are importan
deosebit deoarece ghidajul anterior poate fi influenat cu ajutorul restaurrilor, inclusiv
protetice. Modificarea ghidajului anterior poate fi inclus n tratamentul tulburrilor funcionale
ale sistemului stomatognat.
n ansamblul noiunilor de ocluzologie, se consider c ghidajul anterior ocup locul doi
ca importan dup IM, care ofer stabilitate mandibulei.

3.3. MICRILE FUNCIONALE I PARAFUNCIONALE

Micrile funcionale ale mandibulei se nscriu n perimetrul micrilor limit. Ele nu

sunt reproductibile. Sunt reprezentate de masticaie, fonaie, deglutiie.
Micrile parafuncionale se produc n afara funciilor de baz: masticaia, deglutiia i
fonaia. Dintre micrile parafuncionale cele mai importante sunt cele legate de bruxism,
deoarece au un rsunet deosebit asupra funcionalitii ntregului sistem stomatognat.
Masticaia este definit ca actul de triturare al alimentelor. Reprezint stadiul iniial al
digestiei. Alimentele frmiate formeaz bolul alimentar care va fi nghiit cu uurin.
Masticaia, la fel ca i mersul, este un proces nvat, fiind sub dependena scoarei
cerebrale. Analogia poate fi continuat. Evitarea contactelor excentrice dintre dinii antagoniti,
din cursul masticaiei, poate fi asemuit cu reflexul nvat al mersului cnd picioarele trec foarte
aproape de duumea, dar nu o ating.
Majoritatea proceselor implicate n meninerea vieii sunt automate. De exemplu
meninerea ritmului cardiac, presiunea sanguin, digestia etc.
Alte activiti pot fi realizate doar voliional: vorbirea, cititul.
ntre aceste dou extreme, se gsesc cel puin trei procese: locomoia, respiraia i
masticaia.

87

Exist un control voluntar decizional, dar n desfurare procesul este automat.

Automatismul este dirijat prin circuite specializate din trunchiul cerebral sau mduva spinrii,
care se numesc generatori centrali de tipar (pattem).
Controlul masticaiei de ctre generatorul central de tipar a fost divizat m dou procese
distincte:
1. Generarea ritmului sau reglator al timpului ct dureaz un ciclu masticator;
2. Activarea unor grupe neuronale premotorii care controleaz activarea sau inhibarea
neuronilor motori. Mestecarea nu const dintr-o simpl i succesiv deschidere i nchidere a
gurii, ca de robot. Senzorii periferici controleaz procesul n funcie de mrime, consisten,
textur i localizare m gur. Masticaia const n micri ritmice de nchidere i deschiderea
gurii, formnd un ciclu masticator. Reprezentarea grafic este similar unei picturi de lacrim
(fig. 3.19.).
Intr-un ciclu masticator distingem o faz de deschidere a gurii, de coborre a mandibulei
i o faz de nchidere a gurii, de ridicare a mandibulei. Ultima poate fi subdivizat la rndul ei n:
faza de strivire (mestecare), fr contact interdentar i faza de frecare.
Ciclurile se repet pn cnd alimentele
sunt frmiate. Intr-o micare masticatorie n plan
frontal apar urmtoarele secvene:
In faza de deschidere, mandibula coboar
din poziia de IM pn la o separare a incisivilor
de 16-18 mm. Micarea de nchidere este
precedat de o micare de lateralitate de 5- 6 mm
fa de linia median. In prima faz de nchidere
se poziioneaz alimentele ntre dini (faza de
mestecare, strivire). Pe msur ce dinii se apropie
se reduce deplasarea lateral.
La o separare de 3 mm a mandibulei de
maxilar urmeaz micarea de revenire n IM. In
condiiile acestei separri minime de 3 mm exist
urmtoarele rapoarte interdentare de partea
lucrtoare: cuspizii vestibulari ai dinilor laterali
inferiori se afl n dreptul cuspizilor vestibulari
ai dinilor laterali maxilari.
Dup captarea alimentelor ntre cele dou
Fig.3.19. nregistrarea n plan frontal a ciclului
suprafee
ocluzale, urmeaz faza de frecare i de
masticator
contact interdentar. Dac pn n acest moment
micarea a fost ghidat de contracia muscular i de ligamente, de acum micarea este ghidat
de morfologia ocluzal a dinilor antagoniti pn n poziia de IM, cnd pantele cuspidiene trec
unele peste altele. In acest moment se produce frecarea (mcinarea) i forfecarea alimentelor.
Micrile masticatorii. ntre introducerea alimentelor n gur i pn la nghiirea bolului
se produc n jur de 15 ocuri masticatorii (12). La introducerea alimentelor deschiderea gurii este
mai ampl. Micarea vertical diminueaz n progresie liniar pe msur ce masticaia evolueaz
spre deglutiie. Reducerea amplitudinii este de obicei mai mare la alimentele moi dect la cele
consistente.
Paternul masticator variaz n funcie de consistena alimentului (fig. 3.20.). Primele
ocuri masticatorii ale unui bol rezistent se termin nainte de atingerea poziiei de IM. Inainte
de a se ajunge n nchidere complet micrile mandibulei nu se opresc. Abia cnd se atinge IM
se produce oprirea micrilor mandibulei 194 milisecunde la indivizii cu ocluzie bun. Condilul

88

de partea lucrtoare ajunge n poziia cea mai superioar nainte de IM. Condilul nelucrtor ajunge n
poziia terminal m acelai timp cu intercuspidarea maxim. n masticaie nu exist micare n axa
balama.

Masticai
a
unilateral
stng

Fig. 3.20. Influena consistenei alimentelor asupra micrilor masticatorii. Amplitudinea n plan orizontal este
mai mare la alimentele mai consistente. 0 excepie este guma de mestecat, traseul n deschiderea gurii fiind
spre partea nelucrtoare (dup Lundeen).

Masticaia se face de obicei bilateral. Observaiile arat ns c 78% din indivizi au o

parte preferenial. Este partea n care se realizeaz contactele maxime n micarea de
lateralitate. Ceilali alterneaz o parte cu alta.
Contactul dentar mediu n cursul masticaiei este de 194 ms n faza final a
masticaiei. n momentul deglutiiei contactul interdentar este mai lung. Aceste contacte
influeneaz tot ciclul masticator prin informaii fumizate centrilor nervoi cu privire la ocul
masticator. Astfel este programat amplitudinea de deschidere i de frecare, precum i fora
de contracie corespunztoare calitii bolului alimentar.
Se realizeaz un mecanism feed-back care dirijeaz ciclul masticator urmtor n
funcie de caracteristicile alimentelor.
i conformaia ocluzal influeneaz tipul micrilor masticatorii. Dac cuspizii sunt
nali i fosetele adnci, vor predomina micrile verticale. Dac suprafeele ocluzale au fost
decuspidate, prin uzur, este favorizat micarea de lateralitate mai ampl (fig. 3.21.).
n principiu, micrile masticatorii trebuie s fie ct mai verticale. Ele trebuie
stimulate prin educaie, n faza de nvare a masticaiei i favorizate prin ghidajul anterior
(fig. 3.22.).nregistrarea micrilor nu reflect numai starea funcional de la nivelul
suprafeelor dentare, ci i cea a ATM. In caz de afectare micrile masticatorii vor fi mai
neregulate, mai puin ample, cu un ritm mai lent.
Paraluncia const n antrenarea pe cale fiziologic normal a musculaturii
scheletice voluntare n a realiza comportamente care sunt lipsite de finalitate funcional i
sunt potenial
89

destructive. Aceste comportamente dac apar ocazional nu se consider a fi anormale, dar

repetarea lor cronic le eticheteaz ca parafuncii. Se consider parafuncii bruxismul,
sugerea degetelor i a diverselor obiecte, poziionarea anormal a mandibulei.

Fig, 3.21, nregistrarea micrilor limit i a celor masticatorii (n plan frontal). Ciclul
masticator este influenat de conformaia suprafeelor ocluzale. a.Ocluzie bun;
b.Bruxism (suprafee cu uzuri dentare); c. Malocluzie (dup Lundeen i colab.)

Fig. 3,22. Micare masticatorie n plan frontal.

Uzura dinilor favorizeaz micrile orizontale (A).
Integritatea morfologica i poziional a caninilor
asigur predominenta micrilor verticale n faza
final a ciclului masticator (B), cu efect favorabil
asupra parodoniului i a structurilor dure.

Activitile funcionale i cele

parafuncionale sunt entiti clinice diferite.
Primele sunt activiti musculare controlate
funciile desfurndu-se cu afectare
structural minim. Datorit reflexelor
protectoare, interferenele interdentare au efect
inhibitor asupra activitii musculare. Astfel
activitile funcionale sunt influenate
direct de factorii ocluzali.
Activitile parafuncionale pare-se c
sunt controlate prin alte mecanisme.
Interferenele ocluzale n loc de efect inhibitor
au aciune de provocare a activitilor
parafuncionale.
Rolul interferenelor ocluzale n
declanarea bruxismului rmne totui un
domeniu de disput. Nici susinerea i nici
negarea nu poate fi fcut cu destul
certitudine. Fiecare dintre poziii este susinut
cu argumente. Bruxismul exercita un efect
destructiv asupra componentelor sistemului
stomatognat. 0 prim cauz ar fi
hiperactivitatea

90

muscular. Forele care se dezvolt n bruxism sunt incomparabil mai mari dect n timpul
funciilor normale. Se apreciaz c n timpul zilei n masticaie i deglutiie se dezvolt 3600
kg/sec/zi. Prin bruxism se dezvolt 12.200 kg/sec/zi (25).
0 ncletare cu durata de 20-60 sec provoac durere muscular. Bruxismul se exercit
absolut incontient.
Pe lng mrimea forelor de contracie i durat intervin n aciunea nociv i direcia
forelor. n masticaie i deglutiie predomin forele verticale. n frecarea bruxistic a dinilor
solicitrile sunt orizontale i/sau oblice. n orice caz paraverticale, ceea ce solicit mai mult
parodoniul de susinere i ATM. Contracia bilateral ntr-o poziie excursiv impune condilului
controlateral o poziie instabil, care se asociaz i cu dezocluzia dinilor i se nsoete cu
afectare, pe lng suferina articular. Poziia excentric a mandibulei se reflect i n paternul de
uzur a dinilor.
0 alt trstur a bruxismului este tipul de contracie muscular. Activitatea funcionali se
desfoar prin contracii musculare ritmice. Contracia izotonic permite o continu irigare
sanguin. n bruxism contracia este izometric, se modific doar tonusul muscular, circulaiasanguin este jugulat, acumularea de metabolii intermediari explicnd simptomatologia
muscular.
Semnele clinice i simptomele datorate bruxismului sunt: uzura excesiv a dinilor,
hiperestezie pulpar, hipertrofia muchilor ridictori ai mandibulei, dureri i disfuncie ATM.
Se descriu dou forme de bruxism: nocturn i diurn. Exist fapte care susin ipoteza c
bruxismul nocturn este o tulburare de somn corelat cu starea emoional a individului. S-a
demonstrat c la unii indivizi exist corelaie evident ntre evenimentele stressante din cursul
zilei i debutul bruxismului nocturn. n perioada relativ lipsit de stress, activitatea bruxistic
nocturn a diminuat. n plus, proflul psihologic al celor ce practic bruxismul prezint tulburri
nervoase minore i un nivel mai mare de ostilitate, anxietate, hiperactivitate i agresivitate dect
profilul celor ce nu prezint bruxism. Corelarea atributelor emoionale cu bruxismul nocturn
sugereaz originea n sistemul limbic. Pledeaz pentru aceast ipotez observaia c bruxismul se
nsoete adesea de semne de activitate simpatic crescut: ritm respirator i cardiac crescut.
Hipotalamusul care este parte a sistemului limbic exercit control asupra sistemului nervos
autonom.
Bruxismul nocturn se manifest sub dou forme: ncletare (bruxism centric) sau
frecarea dinilor (bruxism excentric).
Se descrie o anumit corelaie ntre fazele de somn i parafuncie. Bruxismul apare m faza
de trecere de la somnul profund la somnul superficial, n faza micrilor rapide oculare (REM).
Periodicitatea este de 90 de minute, iar durata pe timpul unei nopi este de 5-11 minute.
Episoadele singulare dureaz 2040 secunde.
Activitile parafuncionale diurne sunt mai variate. Pe lng ncletarea i frecarea
dinilor se pot meniona obiceiurile orale incontiente (mucarea obrajilor, sugerea policelui,
obiceiuri posturale neobinuite), obiceiuri legate de profesie (mucarea creioanelor, acelor,
cuielor, meninerea de obiecte cu brbia: telefon, vioar).
Bruxismul diurn este provocat de frustrare, anxietate i fric.
Bruxismul centric se manifest ca strngerea cu for a dinilor. Ocazional se observ la
persoane care se concentreaz sau execut un efort fizic. Maseterii se contract periodic fr
legtur cu ceea ce face mna.
Aceste activiti fr obiect (in de sistemul reticular) le observm zilnic: la condusul
mainii, citire, scris, btut la main sau imprimant, ridicarea unor obiecte grele.
91
n linii mari exist dou mecanisme de descrcare a stressului. Primul este extrem.
Indivizii care reacioneaz prin strigte, care ip, njur, lovesc, arunc obiecte, etc. Sunt

indivizi care se calmeaz prin accese de furie.

Dei mecanismul extern de descrcare este probabil sntos, accesul de furie nu este
considerat ca un comportament adecvat. Intervine inhibiia impus de societate. De aceea multe
persoane folosesc al doilea mecanism de descrcare, cel intern. Ei reacioneaz prin ulcer gastric
(ulcer de stress), colit, hipertensiune, diferite tulburri cardiace, astm i un alt semn, adesea
neglijat: activitatea parafuncional. Se pare c este mecanismul de descrcare a stressului de
departe cel mai frecvent. Hiperactivitatea muscular apare foarte des la cei supui la diveri
stressori.
Dar, perceperea stressului, intensitatea lui, variaz de la un individ la altul. Ceea ce pentru
unii este un stressor, pentru alii nu este. Este greu s se aprecieze intensitatea la un individ dat.
Mecanismul exact prin care stressul emoional crete hiperactivitatea muscular nu se
cunoate n detalii.

3.4. ORGANIZARE OCLUZIEI - GHIDAJUL EXCURSIV AL

MANDIBULEI

Pentru realizarea unei armonii funcionale optime, trebuie s se asigure mandibulei

condiii pentru a efectua micri de alunecare netede, line, funcionale i dac se poate i
parafuncionale.
Acest concept implic contacte dentare de ghidare n cursul micrilor excursive.
Ghidarea este opusul defleciei.
Suprafeele incizale i ocluzale ale dinilor ghideaz mandibula n i din poziie de IM.
Ghidajul poate fi asigurat de unul sau mai muli dini. Exist trei tipuri de ghidaj:
- ghidaj maxim, cu balans general (bilateral);
- ghidaj segmentar sau funcia de grup;
- ghidaj canin (unidentar).
Contactele deflective, numite i contacte premature sau interceptive, sunt definite ca fiind
contacte ocluzale care deviaz mandibula de la un traiect normal de nchidere sau interfereaz cu
micrile de alunecare lin a mandibulei i/sau deflecteaz poziia condilului, dinilor sau
protezelor.
Nu exist o schem ideal de ghidaj ocluzal.

3.4.1 OCLUZIA CU BALANS GENERAL

In confecionarea protezelor totale, primii proteticieni au conceput o schem ocluzal care
s asigure contacte ocluzale m toate poziiile mandibulei, centrice i excentrice. Acest model
ocluzal denumit articulare balansat, presupune contacte ntre dinii maxilari i mandibulari n,

92
micarea protruziv, n micrile de lateralitate, dreapt i stng, bilateral precum i n poziia
centric. Aceast modalitate de abordare asigura stabilitate protezelor i astfel eficiena

masticatorie era mai bun. Gnatologii au aplicat iniial acest tip de ocluzie i la reabilitri de
amploare, cu proteze fixe, precum i la dentiia natural. Experiena clinic, datele de cercetare iau convins ns repede s abandoneze aceast abordare. Cea mai pregnant consecin a schemei
ocluzale a fost uzura exagerat a dinilor protetici, suprasolicitarea parodoniului de susinere i
suferinele ATM.
n prezent ocluzia balansat se consider corespunztoare doar pentru protezele totale i
protezele pariale mobilizabile de amploare chiar cnd dinii antagoniti sunt naturali.

3.4.2. OCLUZIA CU GHIDAJ DE GRUP

In micarea de lateralitate mandibula este ghidat din poziia de IM n poziia cap la cap
de ctre mai muli dini ai prii lucrtoare (inclusiv caninul). Este important s se produc
dezocluzia dinilor de parte nelucrtoare.
Avantajul acestui tip de ghidaj const m repartizarea solicitrilor pe o suprafa mai mare,
realizndu-se protecia parodontal a dinilor. Este foarte greu de echilibrat.
In condiii ideale n funcia de grup trebuie s fie inclus caninul, premolarii i uneori
cuspidul mezio-vestibular al primului molar. Contactele situate posterior de jumtatea mezial a
primului molar nu sunt de dorit. Solicitarea crete pe msur ce se apropie de vectorul forei i
punctul de sprijin.
Ghidajul de grup este acceptat ca un ghidaj fiziologic, funcional, care face parte din
arsenalul ocluziei funcionale. Se prefer contactele dintre cuspizii vestibulari i nu contactele
dintre cuspizii orali.
Nu este obligatoriu ca tipul de ghidaj s fe identic pe cele dou hemiarcade.

3.4.3 OCLUZIA CU GHIDAJ CANIN (PROTECIE MUTUAL)

In micarea de lateralitate doar caninul de partea lucrtoare ghideaz mandibula pe tot

traiectul. Toi ceilali dini vor fi m dezocluzie.
a. Particularitile morfologice ale caninului:
- Are rdcina cea mai lung dintre toi dinii.
- Osul alveolar din dreptul caninului este special structurat, avnd o tabl osoas mai
groas.
- Sensibilitatea proprioceptiv este mai fn i mai specializat dect la ceilali dini.

93
- Faa palatinal a caninului superior prezint o creast de smal axial (longitudinal),
care mparte suprafaa n dou pri, care servesc de ghidaj pentru dinii inferiori:
pentru creasta vestibulo-mezial a primului premolar inferior n micarea de
propulsie a mandibulei;

 pentru cuspidul caninului inferior n micarea de lateralitate. Deci caninul

particip att la ghidajul anterior, ct i la cel antero-lateral. o Premizele pentru
realizarea ghidajului canin, pe care unii l consider funcia ideal:
- Caninul superior este distalizat cu jumtate de dinte fa de caninul inferior (clasa I-a
Angle ).
- La nivelul caninilor se realizeaz contact n poziia de intercuspidare maxim, deci ei
pot participa de la nceput la micarea de ghidaj.
- Acoperirea este mai mare la nivelul caninilor dect la nivelul incisivului lateral,
premolarilor i molarilor. Caninul va putea prelua repede micarea, naintea celorlali dini.
- Treapta sagital a caninilor este mai redus dect cea a incisivilor. Prin urmare caninul
va produce dezocluzia incisivilor n lateralitate.
- Incisivii laterali particip adesea la ghidajul canin.
n plus de avantajele morfologice i poziionale, caninul acioneaz ca un ruptor natural
de stress. Dup realizarea contactului receptorii parodontali trimit impulsuri la rdcina,
mezencefalic a trigemenului, inhibndu-se impulsurile musculare motorii. Reacia este de
relaxare a muchilor ridictori ai mandibulei, prin inhibarea impulsurilor motorii din muchii
ridictori ai mandibulei.
Caninii au un prag de excitabilitate la presiunile laterale mai mic dect ceilali dini.
Caninii prezint cea mai mare concentrare de mas neuronal la nivelul cilor ascendente.
Aceste date trebuiesc corelate cu studiile electromiografice care au demonstrat natura
inhibitorie a tuturor contactelor interdentare. Cu alte cuvinte, contactele dentare diminueaz sau
inhib activitatea muscular. Rspunsul inhibitor provine de la proprioceptorii i nociceptorii
parodontali.
In acelai timp tot prin studii electromiografice s-a sugerat c prezena de contacte oblice
(mediotruzive) la nivelul dinilor posteriori crete activitatea muscular. Ea este demonstrat, dar
nu i explicat. Oricum, aceste contacte trebuiesc evitate, n contextul unei ocluzii functionale.
Relaiile excentrice, stabilite n cursul micrilor mandibulei, pot fi apreciate mai corect printr-o
formulare negativ dect una pozitiv. Astfel, se vor evita contactele posterioare n micrile
protruzive, contactele de partea contralateral a micrii de lateralitate i contactele premature
sau neechilibrate de partea n care se execut micarea de laterotruzie. Sub aciunea forelor
mecanice consecinele vor fi destructive- n cel mai fericit caz vor fi tolerate- Adesea prin
mecanism de ocolire.
In micarea mandibulei cu contact protruziv pot s apar fore nocive pentru dini. La fel
ca n micrile de lateralitate, dinii anteriori sunt cei mai indicai s recepteze i s disipeze
aceste fore. Ca urmare, n protruzie contactul se va realiza la nivelul dinilor anteriori i nu a
celor posteriori. Contactul dintre dinii anteriori (ghidajul) va dezarticula dinii posteriori.
Contactele protruzive posterioare sunt nocive pentru sistemul stomatognat din cauza mrimii i
direciei forelor aplicate.
Este evident c dinii anteriori i posteriori funcioneaz diferit. Dinii posteriori n
funcionalitatea lor suport forele rezultate din nchiderea gurii. Forele acioneaz n axul lung
i sunt eficient disipate. Este consecina poziiei n arcada dentar. Dinii anteriori nu prezint n
arcad o poziie care s le permit s suporte fore puternice. De obicei sunt nclinai labial fa
de direcia de nchidere, fiind imposibil o solicitare axial. n condiiile unor contacte ocluzale
94
puternice, la nchiderea gurii, cu certitudine esuturile de susinere nu vor rezista i dinii se vor
deplasa labial. Este situaia clinic ntlnit n cazul pierderii dinilor posteriori.
Dinii frontali, spre deosebire de cei posteriori, se gsesc n poziii corespunztoare s
accepte forele rezultate din micrile excentrice ale mandibulei.
Se poate deci preciza c dinii posteriori funcioneaz eficient n stoparea mandibulei la
nchiderea gurii, n timp ce dinii frontali funcioneaz cel mai eficient n ghidajul excursiv al

micrilor mandibulei. Relaia descris a fost denumit ocluzia cu protecie mutual.

Micrile excursive ale mandibulei pot fi prezentate descriptiv, dar nu e voie s fie
tratate simplist. nclinarea pantei tuberculului articular al ATM i morfologia suprafeelor orale
ale dinilor frontali folosesc la ghidarea dezarticulrii dinilor posteriori cnd mandibula este
mobilizat excentric din poziia de intercuspidare maxim.
Au fost prezentate cele dou modaliti de dezocluzie a dinilor posteriori. n ocluzia cu
protecie canin, dezocluzia se produce ndat ce debuteaz micarea. Cuspizii mandibulari se
mic printre cei maxilari fr vreun contact interdentar.
In funcia de grup, cuspizii vestibulari ai dinilor laterali mandibulari se mobilizeaz n
jos, nainte i lateral n contact cu versantele interne ale cuspizilor vestibulari maxilari, simultan
cu caninul. Se va face ns distincie ntre contactele ocluzale posterioare i interferenele din
micarea de lateralitate a mandibulei.
Uneori apar contacte dentare simultan cu ghidajul anterior care dezarticuleaz majoritatea
dinilor laterali. Se observ n cursul micrilor protruzive i antero-laterale i sunt considerate
fiziologice. In schimb contactele dentare posterioare care provoac dezocluzia dinilor anteriori
m timpul micrii excursive sunt m general considerate
potenial nocive.
Ocluziile clasice cu protecie canin sau cu
funcie de grup adesea nu se regsesc ca atare n
dentaiile naturale. Dei majoritatea tinerilor i a
adulilor tineri au o ocluzie cu protecie canin, marea
majoritate a populaiei adulte are un amestec de
protecie canin i funcie de grup. De exemplu,
caninul i molarul secund de partea lucrtoare pot avea
contact n timpul micrii de lateralitatc. 0 alt
observaie comun este c de partea lucrtoare exist o
ocluzie cu funcie de grup pe parcursul primilor
milimetrii i apoi pe restul micrii excursive va fi un
ghidaj cu protecie canin. Aceste diferene trebuie s
se reflecte n morfologia suprafeelor ocluzale ale
dinilor care urmeaz s fie restaurai. Observarea cu
atenie a modalitii de contact a dinilor adiaceni de
obicei poate servi ca ghid practic pentru aprecierea
contactelor ocluzale n micrile de lateralitate.
Dinii mandibulari care se gsesc la distan de Fig.3.23.ntimpulmicrilorexcursive,con
direcia de micare, prezint, n general, puine tactele ocluzale de partea nelucrtoare
nu trebuie sinterfere cu contactul
contacte ocluzale n micarea excentric. n cazul c se
dinilor frontali (a). Interferentele
produc, de obicei apar ntre versantele interne ale
ocluzale de partea nelucrtoare
cuspidului vestibular la mandibul i versantele interne mpiedic contactele diniior frontaii(b).
ale cuspidului palatinal la maxilar. Interferenele
ocluzale posterioare care produc dezocluzia dinilor
anteriori se consider potenial nocive (fig.3.23.). Aceste contacte pot s apar n cursul
masticaiei, n faza de contact interdentar.
n aceast faz, cnd viteza de ridicare a mandibulei scade, de obicei contactul interdentar
95
se produce la nivelul dinilor laterali de partea unde se gsete bolul alimentar. Alteori ns
contactul este de partea opus (Dubner).
Ca o concluzie, dup inseria lor restaurrile protetice se vor examina cu atenie pentru a
depista posibile contacte ocluzale de partea nelucrtoare.

3.5. RELAIA CENTRICA I SEMNIFICATIA EI

Relaia centric, ca noiune fundamental a sistemului stomatognat, nu poate fi abordat

fr a face o scurt incursiune istoric.
Problema poziiei centrice a mandibulei a fost discutat i cercetat de peste un secol.
Primii proteticieni confruntai cu restaurri protetice la indivizii edentai total au ghidat
mandibula n direcie posterioar, ntr-o poziie simetric stnga - dreapta pe care au denumit-o
relaie centric. n aceast poziie nu este posibil apariia unei asimetrii medio-laterale (stngadreapta).
Noiunea de RC este legat deci de primele concepte despre ocluzia n protezarea total:
ocluzia balansat i articularea balansat. Conceptul de ocluzie balansat, care includea ideea c
poziia cea mai posterioar a condililor era poziia funcional optim pentru refacerea ocluziei
n protezare, s-a extins i la restaurarea dinilor naturali (36). Ideea ocluziei balansate la dinii
naturali s-a dovedit a fi incorect i conceptul RC ca o poziie funcional a devenit un subiect
controversat.
In timp, a devenit evident c cei mai muli indivizi, cu dentaia natural, prezint o poziie
de IM care nu este perfect simetric, stnga - dreapta i este situat putin anterior de poziia cea
mai posterioar n care a fost ghidat mandibula. Aceast poziie este relativ centrat, m limitele
unei tolerane biologice scheletice i funcionale, iar forele musculare de o parte i alta, n
intercuspidare maxim sunt balansate.
Aplicarea conceptului centricitii mandibulei i ocluziei balansate la restaurarea dinilor
naturali s-a continuat pn n anii 1960. A persistat ns credina c pentru o funcionare optim,
IM trebuie s se produc atunci cnd condilii sunt n poziia cea mai retrudat n cavitile
glenoide.
La sfritul anilor 1970 premizele poziiei celei mai posterioare s-au schimbat i a fost
acceptat propunerea lui Dawson pentru definirea poziiei condililor n cavitile glenoide, cel
puin de ctre unele grupri gnatologice. Schimbarea concepiilor se reflect n Glosarul de
Termeni Protetici, unde termenul de RC este redefinit de la o ediie la alta.
Termenul de referin pentru centricitatea mandibular" era poziia condililor n
cavitile glenoide. Toate celelalte componente ale sistemului masticator, mai ales ocluzia,
trebuiau s reflecte aceast ideologie. Pn m anii 1980 poziia considerat ideal pentru condili
n cavitile glenoide (din punct de vedere gnatologic) era poziia cea mai posterioar. Realizarea
practic a poziiei s-a crezut a fi axa transvers orizontal (balama) de la care rotaia pur" ar
putea fi transferat la un articulator corespunztor
Poziia axei transverse orizontale a fost identificat, la un moment sau altul, cu poziia.
96
centric sau relaia centric. Gysi, la nceputul secolului, a folosit teoria i practica traiectului
arcului gotic (vrful sgeii)" la cazurile de edentaii totale ca punct de plecare pentru micrile
de alunecare lateral a mandibulei. Pentru grupul Mc Collum vrful sgeii era adevrata RC. Sa mai folosit acest reper i n conexiune cu ocluzia centric, poziia centric, adevrata relaie
centric, ocluzia terminal, etc.
Relaia centric fiind o poziie limit a articulaiilor nu poate fi considerat o poziie
funcional. Prin urmare nu poate fi considerat un punct final pentru nchiderea gurii n
intercuspidare maxim. Obiectivul coincidenei reflect idei care au fost transferate la dentiia

natural din arsenalul conceptelor ocluzale ale protezrilor totale, a ocluziei balansate.
Observaia lui Posselt c RC este o poziie limit care n ocluziile normale adesea nu
coincide cu ocluzia centric a fost dovedit i cu teste controlate. Att poziia forat, ct i cea
neforat sunt poziii limit. Diferena ntre ele este de doar fraciuni de milimetru.
Dei observaiile lui Posselt contrazic conceptul fiziologic al coincidenei dintre RC i
IM m restaurrile protetice, a restaurrii ocluziei de RC ntr-o poziie limit, abia prin anii 1970
s-au formulat rezerve fa de acest concept. S-a demonstrat cu ajutorul biotelemetriei c relaia
centric nu este o poziie funcional important pentru masticaie i deglutiie.
Conceptul gnatologic c RC este o poziie de solicitare i de aceea ocluzia centric
trebuie s se produc n RC nu este susinut de datele actuale.
Moller a demonstrat c n cursul masticaiei activitatea tonic maxim se
produce nainte de a se realiza contacte dentare.
Relaia centric este o poziie convenabil pentru protetician, ca o poziie folosit pentru
IM, dar nu realizeaz optimumul fiziologic (Celenza).
Ocluzia de relaie centric este legat de poziia retrudata a mandibulei, de poziia cea
mai posterioar". Mai mult de 5 decenii RC a fost poziia preconizat de ctre gnatologi i
practicat de ctre clinicieni.
Trecerea la un nou concept, la noi definiii se lovete de unele dificulti, genereaz
confuzii. Poate fi considerat ca o judecat de atitudine afirmaia lui Celenza relaia centric
poate fi considerat mai degrab un mijloc spre un final dect o pozitie cu capaciti
terapeutice". Cu alte cuvinte, restaurarea ntr-o poziie limit (sau relaie centric) nu este
recomandabil.
Definiia RC este din pcate n continu schimbare. Modifcrile sunt legate de
mbuntirea tehnicilor de ghidare a mandibulei i de noile cunotine cu privire la poziia
anatomic i fiziologic a condilului.
In esen RC poate fi definit din punct de vedere anatomic, ortopedic i
operaional.
Definiia anatomic este conceptul dentar tradiional al relaiei optime a
mandibulei fat de craniu. RC este relaia dintre maxilar i mandibul n care
condilii articuleaz cu poriunea cea mai subire, avascular a discului
corespunztor, iar ansamblul condilo-discal se gsete n poziie anterosuperioar pe panta tuberculului articular (Glosar 1999).
Defniia ortopedic a RC se bazeaz pe un concept de medicin fizic al raporturilor
strnse dintre condil, disc articular i cavitate, determinate de ctre muchii ridictori ai
mandibulei n timpul funciei (de ex. compresiunea sau solicitarea funcional a structurilor
articulare n cursul masticaiei i deglutiiei).
Raporturile strnse dintre structurile componente ale articulaiei se consider a fi corecte
att fiziologic, ct i biomecanic.
Examenul tomografic a relevat la indivizi asimptomatici variaii mari n poziia ondilului.
Aceast definiie funcional poate fi considerat mai corect dect una bazat pe relaii
anatomice, care nu pot fi demonstrate (Mc Neill).
97
A treia definiie, cea mai operaional, se bazeaz pe conceptul c pentru a realiza un
tratament ocluzal precis i complex din punct de vedere tehnic este avantajos s se foloseasc o
poziie limit a mandibulei, ca cea descris de ctre Posselt.
Relaia centric sau poziia retrudat de contact este independent de contactul dentar i
se determin prin manipularea mandibulei ntr-o micare pur de rotaie n jurul axei transverse
orizontale. Axa balama este o linie imaginar care unete centrele de rotaie ale condililor. Este

constant n raport cu mandibula i se mic o data cu translaia condilului.

Mandibula este ghidat (manipulat) ntr-o direcie retrudat n timp ce este sprijinit, n
direcie superioar, la nivelul gonionului. In acest fel se favorizeaz stabilizarea condililor n
poziia cea mai antero-superioar pe panta posterioar a tuberculului articular.
Pentru a evita orice confuzie, aceast poziie retrudat de contact nu se va confunda
cu pozitia cea mai retrudat a condilului, care nu este considerat o pozitie fziologic (fig3.24.).
Avantajul operaional al RC este acela c d posibilitatea clinicianului s iniieze
tratamentul dintr-un punct de plecare cunoscut i s evalueze progresele i finalizarea
tratamentului n raport cu acel punct de plecare.
Semnifcaia climc a axei balama const n posibilitatea de a transfera axa orizontal de
nchidere a pacientului pe un articulator. Astfel se poate reproduce relaia mandibular n
laborator i m anumite limite s se modifice DVO.
Deoarece poziia retrudat de contact sau poziia de RC, ca poziie de referin, este
determinat prin manipularea mandibulei de ctre clinician,
este supus unor critici. Oponenii tehnicii consider c
intervin variabile legate de operatori. S-a demonstrat ns c
tehnica poate fi relativ uor standardizat n practic.
Aplicarea clinic a abordrii operaionale pentru
determinarea unei poziii de referin reproductibile este
simpl, ieftin i fiziologic.
Una din tehnicile de manipulare cu cea mai mare
reproductibilitate este tehnica bimanual a lui Dawson.
Pentru localizarea i nregistrarea RC se folosesc i
dispozitive anterioare de deprogramare i reprogramare a
contraciei musculare (dispozitiv cu folii, sau din acrilat ,Jig"). Se crede c astfel condilii se poziioneaz corect.
Fig. 3.24. Condilul trebuie
Importana clinic a metodei de ghidaj,
poziionat n poziia cea mai
instrumental sau manual, dac este executat corect se pare
antero-superioar sau
c este
superioar (X). Nu este indicat
nesemnificativ (Hobo i colab.). In cavitatea glenoid
nici pozitia cea mai retrudat (Z)
exist un spaiu tampon" de 0,3mni ntre condil i
i nici varianta pe panta
cavitate.
tuberculului articular (Y)
Localizarea corect a axei transverse orizontale a
deoarece sunt poziii mai puin
rotaiei mandibulei este unul dintre cele mai disputate
stabile ortopedic i clinic mai
domenii i rmne una din problemele nerezolvate ale
puin
reproductibile.
diagnosticelor funcionale instrumentale. Eroarea m determinarea cinematic a axei balama este
de l,7mm sau cu o metod electronic de 0,5mm. Ea este supus modificrii i erorii.
In corelaie cu poziia de referin descris ca RC n literatura de specialitate se
vehiculeaz cele de long centric" i point centric".
Libertatea n centric. Concepul libertii n centric" pledeaz pentru libertatea
mandibulei s nchid gura n intercuspidare maxim n relaie centric (ocluzia de relaie
centric) anterior de ocluzia de relaie centric (poziia de intercuspidare maxim, ocluzia
centric habitual sau dobndit) sau puin lateral i anterior de contactele ocluzale. In acest
98
concept exist o zon plat n fosa central care permite cuspizilor antagoniti un grad de
libertate n micrile excentrice, fr a fi influenate de pantele cuspidiene"(35). n tratamentele
restauratoare pentru libertatea n centric se folosete termenul long centric (Dawson) i va fi mai
mic de 1 mm (de ex.0,5mm) anterior de RC.
Point centric. n decursul anilor, n funcie de definirea poziiei condiliene optime, s-a
propus ca prin ghidaj manual sau dentar condilii s se poziioneze n cavitatea glenoid n poziia

cea mai posterioar exact n momentul cnd se produce IM a dinilor (n poziia retrudat de
contact). Acest concept a fost numit point centric.
n long centric cuspizii de sprijin realizeaz contact cu suprafee netede, preparate pe
dinii restaurai, nu doar n poziia de RC a condililor, ci i uor anterior de RC. n conceptul
point centric-ului cuspizii de sprijin fac contact ocluzal, ntr-un punct, cnd condilii sunt precis
n RC. Dimensiunea anterioar a point centric-ului este zero, iar conceptul centricitii
mandibulei"' poate fi formulat n urmtorii termeni:
- Intercuspidarea maxim trebuie s se produc m poziia de contact ocluzal de RC.
- Contactul simultan al tuturor dinilor trebuie s se produc n RC, la nchiderea gurii.
- Toate micrile de nchidere i deschidere a gurii trebuie s se produc nspre sau
dinspre poziia de intercuspidare ocluzal cu mandibula n poziie de RC.
Dup ce s-a renunat la extrapolarea conceptului ocluziei balansate la arcadele naturale, sa pus accentul pe ocluzia cu protecie canin i tripodizarea" raportului dintre cuspid i fos.
Restaurrile gnatologice s-au complicat deoarece cele 187 de contacte ocluzale trebuie s se
produc simultan, n RC, la nchiderea gurii n poziie ocluzal de IM.
Pentru partizanii conceptului de point centric toate criteriile diagnostice i obiectivele
terapeutice sunt construite n jurul poziiei limit de relaie centric. Sensul poate fi lrgit cu
ideea matematic i statistic de dispersie a punctelor n jurul punctului teoretic al axei de rotaie
a condililor n relaie centric (Ash).
Rezumnd cunotinele actuale i rolul relaiei centrice m activitatea clinic:
- Poziia de RC este poziia de la care pornim cnd facem echilibrri ocluzale, cnd
cutm s depistm contacte premature, interferene.
- n reabilitri protetice de amploare prognosticul depinde de capacitatea medicului de a
nregistra RC.
- Definiia veche, poziia cea mai nalt, cea mai retrudat i neforat a condililor n
cavitatea glenoid", este anacronic, iar aplicarea n practic are consecine nefaste.
- Din defniia actual rezult urmtoarele:
Poziia de RC se obine clinic atunci cnd mandibula este direcionat superior
i anterior i se limiteaz la o micare pur de rotaie n jurul unei axe
transversale orizontale.
RC se poate stabili la variate dimensiuni verticale de rotire a mandibulei,
precednd orice translaie a condililor.
RC implic o poziie stabilizat a ansamblului condilo-discal ce poate fi
nregistrat.
RC este considerat o poziie limit, care este stabil i reproductibil, poate fi
corelat cu axa transversal a mandibulei, constituie un element de referin
pentru transpunerea arcadelor m articulator.
Condilii sunt trai n axa balama terminal de ctre muchii ridictori ai
mandibulei.
In poziia de RC nu exist contacte interdentare.
Poziia de RC nu coincide cu IM. Doar cnd cele dou coincid vorbim de
ocluzie de RC.

99

Pentru a putea obine poziia de RC trebuie s existe o relaxare complet a ambilor

muchi pterigoidieni externi, s nu existe edem intraarticular sau contacte ocluzale
deflectorii.

3.6. INTERCUSPIDAREA MAXIMA I STABILITATEA OCLUZAL

Se descriu trei relaii intermaxilare care se folosesc clinic ca poziii de referin:
poziia de intercuspidare maxim;
poziia miocentnc;
relaia centric.
Poziia de intercuspidare maxim este cea mai reproductibil poziie de referin. Este
poziia de contact interdentar n care muchii ridictori ai mandibulei realizeaz contracie
maxim. Poziia de IM a fost definit ca o poziie ocluzal a mandibulei m care se produce o
intercuspidare complet a dinilor antagoniti independent de poziia condililor".
Poziia de IM este determinat morfologic de forma i localizarea dinilor, de mecanismul
senzorial parodontal prin intermediul proprioceptorilor i de ctre memoria ocluzal ntrit prin
contacte ocluzale. Inputul senzorial permite ca mandibula s deschid i s nchid gura rapid i
repetat n aceeai poziie.
Pentru a preveni devierea mandibulei i consecutiva afectare a uneia sau a ambelor
articulaii temporomandibulare, se impune ca m poziie de IM s se stabileasc contacte ocluzale
simultane bilaterale.
Una din caracteristicile ocluziilor funcionale este asigurarea unei poziii centrice de
stabilitate maxim cu o suprafa de contact minim.
Din punct de vedere fiziologic stimularea mecanoreceptorilor din spaiul priodontal este
important pentru inhibarea contraciei muchilor ridictori. Se previne astfel solicitarea
mecanic nedorit din cursul fazei izometrice. n plus, mecanoreceptorii parodontali se consider
activi n mecanismul de feedback pozitiv care contribuie la sensibilitatea muscular i
poziional prin intermediul nucleilor senzitivi din sistemul nervos central. Este important s
existe un numr egal de contacte bilaterale, pentru c input-ul pozitiv i fondul neuronal (neuron
pool) s nu fie suprancrcat ntr-o parte. Armonia i egalitatea sunt caracteristici ale poziiei de
intercuspidare.
Poziia centric este determinat prin contribuia a trei elemente majore: ATM,
mecanismele neuro-musculare i unitile dentare. Cu ajutorul controlului i coordonrii
nervoase se realizeaz micrile line, ritmice i ciclice ale mandibulei. Constituie baza
fiziologic a funciei mandibulare i mpreun cu formele mecanice ale suprafeelor dinilor
determin poziia final i stabilitatea sistemului stomatognat.
Stabilizarea maxim este obinut m poziia de IM, fapt atestat de activitatea muscular
maxim n cursul ncletrii dinilor.

100
Poziia de IM este poziia stabilitii maxime pentru elementele de baz ale sistemului i
nu este localizat ntr-o poziie limit a condililor.

Un procent redus de indivizi (10%) prezint poziie identica n

IM i RC.Marea majoritate a indivizilor prezint o diferen ce variaz
ntre 0,1-1,5 mm ntre poziia de relaie centric i cca de intercuspidare
maxim. Diferena sau deplasarea, de obicei denumit alunecare n
centric sau discrepan centric, se produce n toate cele trei planuri
(vertical, orizontal i transvers).
Precizia poziiei este mai important dect poziia (Celenza).
Exist trei tipuri de contacte intercuspidiene:
- contacte de intercuspidare maxim;
- contacte de ghidaj excursiv;
- contacte deflectorii.
Distribuia simetric a contactelor centrice m poziia de
intercuspidare este necesar pentru a asigura stabilitate maxim i
distribuire optim a forelor ocluzale. Se asigur astfel i sprijinul major
pentru DVO.
Numrul de contacte n poziie de IM este n jur de apte contacte
bilaterale, cu ncrcarea mai mare a molarilor dect a premolarilor, care
la rndul lor sunt mai ncrcai dect caninii.
Numrul contactelor poate fi crescut prin mucarea cu for sau Fig.3.25. Stabilitatea
n plan vestibuloncletarea dinilor n poziie de IM. Variaii n numrul i localizarea
oral
este asigurata
contactelor ocluzale se produc zilnic datorit modificrilor n activitatea
prin contacte
muscular, ca un rezultat al stressului fizic i mental. Contacte dentare se
simultane ale
produc primar n IM n timpul masticaiei i deglutiiei i uneori m poziie cuspizilnr de sprijin
retrudat m deglutiie.
(A,B.C).
Contactele n IM ajut la distribuirea egal a forelor masticatorii asigurnd stabilitate
maxima pentru dini i articulaii.
Stablitatea ocluzal menine musculatura
masticatorie n funcie, permind sistemului
masticator
s-i
ndeplineasc
sarcinile
funcionale. Cea mai bun stabilitate ocluzal se
obine cu mandibula m poziia de IM.
Stabilitatea ocluzal a fost definit ca
egalizarea contactelor care previn micarea
dintelui dup nchiderea gurii".
Definiia sugereaz c dinii ar trebui s aibe
cuspizi i fosete i o relaie intermaxilar a arcadelor
dentare n care suprafeele ocluzale ale dinilor sunt
n intercuspidare pentru a rezista la forele
fiziologice vestibulare i orizontale care se exercit
asupra lor (fig. 3.25. i 3.26.)
Majoritatea autorilor este de prere c fortele
ocluzale n poziie de intercuspidare maxim sunt
direcionate n axul lung al dinilor.
Fig.3.26.Contacte ocluzale simultane care
Stabilitatea ocluzal se obine prin
asigur stabiliatea n pian sagital.
contacte multiple, Simultane, egale i
Simetrice,
realizate pe o suprafa ct mai mic. Nu este
101
important numrul real al contactelor, ci simetria lor. Numai cu aceasta condiie se asigur
stabilitatea mandibulei i echilibrul muscular. Numrul contactelor depinde de tipul de

nregistrare utilizat.
Suprafaa de contact n IM la indivizi aduli sntoi i cu arcade integre este 0,5 la 2,0
cm2. Primul i al doilea molar au cele mai frecvente contacte ocluzale.
La majoritatea indivizilor poziia de IM difer uor de RC i implicit de ocluzia centric.
De aceea restaurrile n RC trebuie limitate la acele situaii clinice la care nu se poate preciza
poziia de IM sau poziia mandibulei n IM nu este biologic centrat, aa cum rezult din
observaia clinic.
Pentru nregistrarea relaiilor intermaxilare cnd poziia de IM nu este acceptabil se
recurge la poziia de referin a mandibulei fa de craniu, care este poziia de RC i care este
reproductibil.

3.7. INTERFERENTELE OCLUZALE

Interferena ocluzal este un contact ocluzal care interfer semnificativ cu funcia sau
parafuncia. Este o definiie operaional pentru tratament, care implic existena unor semne ale
interferenei cu funcia sau parafuncia.
Contactul prematur este un termen generic care se refer la acele contacte ocluzale care
opresc prematur nchiderea gurii, ntr-o poziie de contact ocluzal acceptabil, n relaie centric,
intercuspidare maxim, precum i n poziii funcionale de lateralitate, de partea lucrtoare sau
nelucrtoare. Contactul poate sau nu s interfere cu funcia sau parafuncia. Contactele
premature nu interfer obligatoriu cu funcia i parafuncia i nu cauzeaz disfuncie (de ex.
ocluzie traumatic) dac intervine o adaptare funcional sau structural eficient.
Evitarea lent a unei interferene prin adaptare structural (de ex. mobilizarea dintelui) se
produce cu simptome trectoare.
Adaptarea funcional la contactele premature (de ex. reprogramarea nvat a micrilor
mandibulei) poate s se reflecte doar m rspunsul muscular de a preveni nchiderea gurii pe un
contact prematur n RC.
Clinicienii pot simi efectul aciunii musculare reflexe asupra mandibulei cnd muchii
masticatori sunt relaxai. Cnd mandibula este ghidat n ocluzie de RC pe un contact prematur,
componenta vertical a alunecrii n centric este semnificativ mai mare ca cea orizontal.
In jur de 90% din indivizii tineri sntoi prezint o diferen n jur de 1 mm ntre RC i
IM (29). Ca urmare se poate sconta ca cei mai muli aduli tineri s aib contacte premature n
RC. Dar nu toate contactele premature vor interfera suficient cu funcia pentru a cauza
disfuncie. Identificarea acelor contacte premature care cauzeaz disfuncie necesit o depistare
corespunztoare, dei certitudinea diagnostic nu este ntotdeauna posibil.
Contactele premature iatrogene sunt de obicei cel mai uor de asociat cu disfuncia.
Conceptul etiologiei ocluzale a microtraumatismelor articulare i parodontale este
plauzibil, dar m prezent lefuirea ocluzal profilactic nu este considerat indicat. Asocierea
102

dintre ocluzie i tulburrile (disfunciile) temporomandibulare i musculare i cele parodontale

continu s fie controversat (27).

Contactele premature iatrogene n ocluzia centric pot fi de obicei identificate ca interferene ocluzale active i pot fi implicate n trauma ocluzal. Pacienii de obicei percep foarte
repede contactele premature n ocluzie centric induse de noile restaurri. Ei acuz c dinii
sunt nali", este dureroas mucarea pe dinte", m dor articulaiile", etc. Disconfortul se poate
manifesta i ca dureri faciale.
Contactele premature n RC i cele de partea lucrtoare i de balans, pot proveni din
cauze naturale (creterea maxilarelor i erupia dinilor) sau din cauze dobndite, cel mai
frecvent restaurri, extracii, dispozitive ortodontice.
Simptomele disfunciei cauzate de interferenele ocluzale iatrogene pot fi uneori asociate
cu inserarea restaurrii. n astfel de situaii, lefuirea ocluzal sau ndeprtarea restaurrii vor
avea ca rezultat suprimarea rapid a simptomelor. Simptomele musculare dispar mai repede (n
5-7 zile) dect cele care provin de la articulaiile temporo-mandibulare (n sptmni i luni),
mai ales atunci cnd articulaiile au fost compromise nainte de tratamentul restaurator.
Suprimarea simptomelor articulare, dup lefuirea selectiv motivat, se datoreaz asigurrii
unei liberti mai mari de micare. Cu alte cuvinte ansamblul condilo-discal se poate plasa n
cavitatea glenoid n multiple poziii atraumatice, mai favorabile. Este vorba de modificarea
poziiei cu fraciuni de milimetru.
Cnd mandibula este ghidat corect n RC i un contact prematur mpiedic IM,
contactul prematur n centric nu poate fi considerat operaional ca o interferen ocluzal fr s
se determine c interfer cu funcia sau parafuncia.
In studiile epidemiologice, n care se fac corelaii ntre interferenele ocluzale i
disfuncii, adesea toate contactele premature n centric (sau alte poziii) sunt contabilizate ca
fiind interferene ocluzale chiar n absena datelor care sa ateste c sunt interferene la funcie sau
disfuncie.
.
Aprecierea tuturor tipurilor de contacte premature ca fiind interferene ocluzale are ca
rezultat necarea" datelor reale ca date fals - negative i contribuie la controversa lega de rolul
interferenelor ocluzale n disfuncie (2).
n decursul anilor s-au formulat multiple concepte ocluzale. Ele nu pot da ntotdeauna
rspuns la problematica pacientului, ca individ. Conceptul bazat pe rolul interferenelor ocluzale
are o sfer mai larg de aplicabilitate.
Interferenele ocluzale ca atare nu determin disfuncie muscular. Stressul n sine nu
cauzeaz disfuncie muscular. Dar n diverse combinaii interferenele ocluzale i stressul pot
cauza hiperactivitate muscular i disfuncie muscular. Intricarea unei minime interferene
ocluzale cu un factor stress, care este dominant, ridic cele mai dificile probleme de tratament.
Pentru a proteja dintele se instaleaz reflex un traseu de evitare, care implic
hiperactivitate muscular. Evoluia poate fi spre disfuncie i apariia de micri necoordonate.
Interferenele pot aprea n diversele micri ale mandibulei. Se descriu patru tipuri de
interferene ocluzale:
Interferena centric apare la nchiderea gurii n IM. Traiectul mandibular deviaz m
direcie anterioar i/sau lateral (fig. 3.27.).
Interferena de partea lucrtoare apare ntre dinii laterali de pe cele dou arcade de
partea spre care se produce micarea mandibulei. Contactul poate fi considerat interferen doar
dac va determina dezocluzia dinilor anteriori (fig. 3.28.).
Interferena de partea nelucrtoare este reprezentat de contactul dintre dinii
posteriori antagoniti de partea nelucrtoare. Se consider c potenialul destructiv se datoreaz
103

modificrii prghiei mandibulare, direcionarea de fore n afara axului lung al dinilor,

destrmarea funciei musculare normale (fig. 3.29.).

Fig. 3.27. Interferena ocluzal centric poate apare la nchiderea gurii ntre versantele meziale ale
cuspizilor maxilari i versantele distale mandibulare- Ca urmare, mandibula este deviata anterior (dup
Shillingburg).

Fig. 3.28. Interferena de partea nelucrtoare se poate produce ntre versantele cuspidiene maxilare
orientate spre palatinal i versantele cuspidiene mandibulare orientate spre vestibular (dup
Shillingburg).

Interferena protruziv apare n urma contactelor premature dintre faa mezial a

dinilor laterali mandibulari i faa distal a dinilor laterali maxilari. Poziia dinilor implicai, n
vecintatea muchilor ridictori ai mandibulei, precum i direcia oblic a vectorului forei
explic potentialul destructiv al contactului prematur. Incizarea alimentelor va fi i ea ngreunat
(tig.3.30.).
In protezrile pariale fixe (pe dini sau implante) pentru a preveni interferenele ocluzale
se poate formula urmtorul ghid sintetic:

104

RC > IM: Alunecarea s se fac sagital, n linie dreapt, ghidat de mai muli dini i s fie
scurt (0,2mm).
De partea nelucrtoare s nu se produc contacte interdentare la nivelul restaurrilor.

Ftg. 3.29. Interferena de partea nelucrtoare rezult din contactul dintre versantele
cuspidiene maxilare orientatc vestibular i cele mandibulare orientate oral (dup
Shillingburg).

Fig.3.30. Interferena protruziv apare cnd n micarea protruziv se produce coliziunea ntre versantele distale ale
lateralilor maxilari i versantele meziale ale lateralilor mandibulari (dup Shillingburg).

De partea lucrtoare s nu se produc contacte la nivelul dinilor posteriori. Dei se

vorbete de un ghidaj de grup, solicitrile laterale pot cauza descimentarea restaurrii prin
inducerea de fore tensionale.
n micarea protruziv s nu apar contacte distale.
S se conformeze un ghidaj canin concav, nu prea adnc, de partea lucrtoare.
105

3.8. OCLUZIE NORMAL, OCLUZIE FUNCIONALA, OCLUZIE

IDEAL

Ocluzia poate fi definit ca relaia dinamic morfologic i funcional dintre toate

componentele sistemului stomatognat - dini, parodoniu, sistem neuromuscular, articulaii
temporo-mandibulare i scheletul cranio-facial (22).
Ocluzia normal
Descrierea parametrilor ocluziei normale de obicei se refer la satisfacerea unor valori
standard folosite ca elemente de referin pentru a stabili dac o ocluzie poate fi considerat sau
nu normal.
Descrierea ocluziei normale pe lng c este foarte complex este i controversat. Este
dependent de opinii de autor.
Normalul implic de obicei absena bolii, iar valorile normale ale unui sistem biologic
sunt cuprinse n limite fiziologice de adaptare. Prin urmare ocluzia normal trebuie s se refere
la mai mult dect un interval de valori anatomice acceptabile. n plus, trebuie s se refere i la
capacitatea de adaptare fiziologic i absena unor evideniabile manifestri patologice.
Un atare concept al ocluziei normale pune accentul pe aspectul funcional al ocluziei i pe
capacitatea sistemului stomatognat de a se adapta sau de a compensa anumite abateri, n limitele
toleranei sistemului.
La nivelul dentiiei exist o adaptare funcional la uzura moderat a dinilor.
Sistemul neuromuscular prezint i el poteniale mari de adaptare la imperfeciuni. Dar
capacitatea de adaptare depinde n mare msura de pragul de excitabilitate a SNC, care la rndul
lui este influenat de tensiunile psihice i de stress.
n ultim instan, relaia intim dintre sistemul nervos periferic i SNC este unul din cei
mai semnificativi factori n studiul ocluziei (31).
Ocluzia unui subiect poate fi analizat din dou puncte de vedere:
1. Ocluzia anatomic, evideniat la examenul relaiilor funcionale ale sistemului
masticator;
2. Felul n care reacioneaz mecanismul neuromuscular al subiectului la raporturile sale
ocluzale. Poate fi vorba de durere, disconfort sau chiar senzaia unei modificri suprtoare a
ocluziei la care individul nu se poate adapta.
Adesea demarcarea dintre adaptare i neadaptare depinde de nivelul de stress, care totui
este o imponderabil In prezent domin conceptul ocluziei individuale dinamice. Aceast
viziune se centreaz pe sntatea i funcia sistemului masticator i nu pe o anumit confguraie
ocluzal specifc (31). Dac structurile sistemului masticator fiincioneaz eficient fr semne
de patologie, confguraia ocluzal se consider a fi fiziologic i acceptabil indiferent de
contactele interdentare. Clinicianul nu va interveni m astfel de situaii..
Ocluzia fziologic
Ocluzia fiziologic reflect un echilibru dintre stressori i capacitatea de adaptare a
esuturilor de susinere, muchii masticaiei i ATM. Este ocluzia care nu necesit tratament
dentar chiar dac ocluzia ca atare nu satisface clinic canoanele ocluziei ideale". Variaiile
structurale i morfologice, n condiiile unei ocluzii fiziologice nu justific etichetarea lor de
106

malocluzii", deci de boal. Variaiile morfologice sunt foarte obinuite i reprezint norma.
Preconcepiile asupra idealului se refer la idealul morfologic i nu cel funcional.
esuturile sistemului stomatognat au capacitatea de a se adapta mediului. Clinicianul
trebuie s fie foarte prudent s nu ntrerup acest echilibru funcional. Pierderea capacitii de
adaptare i boala pot modifica caracterul ocluziei n ocluzie nefiziologic (traumatic,
patologic).
Chiar dac raporturile ocluzale i maxilare nu corespund concepiei clinicianului despre o
ocluzie optim", s-ar putea ca esuturile sistemului stomatognat s fi realizat un echilibru stabil,
funcional, sntos i confortabil. A impune pacientului modifcri ocluzale bazate pe conceptul
clinicianului despre un raport structural i/sau funcional ideal" este necorespunztor.
Ocluzia fiziologic poate fi defniit ca fiind ocluzia m care exist un echilibru funcional
sau stare de homeostazie ntre toate esuturile sistemului masticator. Pentru a se menine, trebuie
redus incidena factorilor patogeni, care ar putea destrma echilibrul.
Cerinele ocluziei funcionale optime au fost rezumate de Okeson n 5 puncte (25). Este
vorba de sintetizarea acelor condiii care s-au dovedit a fi cel mai puin patogene la cei mai muli
pacieni, pe durata mai lung de timp.
1. L nchiderea gurii, condilii se gsesc n poziia lor cea mai superioar i anterioara, n
raport cu versantele posterioare ale tuberculilor articulari, discul articular fiind interpus
corespunztor.
Este poziia musculo-scheletic stabil. n aceast poziie exist contacte egale i
simultane a tuturor dinilor posteriori. La nivelul dinilor frontali contactul este mai slab dect la
nivelul dinilor laterali.
2. Contactele ocluzale asigur transmiterea forelor n axul lung al dinilor.
3. n micarea de lateralitate exist ghidaj dentar de partea lucrtoare i dezocluzia
imediat de partea nelucrtoare. Ghidajul preferat este cel oferit de canini.
4. n micarea protruziv a mandibulei exist ghidaj dentar anterior i dezocluzia imediata
a dinilor posteriori.
5. n poziia de alimentare prudent contactul interdentar n zona posterioar este mai
puternic dect la nivelul dinilor frontali.
Ca o concluzie, poate fi considerat ocluzie funcional optim acea ocluzie care solicit
im minim de adaptare din partea individului.
Ocluzia ideal (terapeutic)
Ocluzia ideal reprezint o norm conceptual, stereotip, care stabilete relaii
structurale menite ca, teoretic, s asigure sntate optim, funcionalitate, confort i estetic. Este
obiectivul urmrit pe plan terapeutic. Poziia dinilor n arcada dentar i raporturile dintre
arcade trebuie s corespund unor norme ideale att din punct de vedere anatomic, ct i
funcional.
Astfel poziia n cadrul arcadei i raporturile dintre arcade dobndesc statutul de norm
acceptabil sau chiar un concept teoretic ideal.
Conceptul ocluziei ideale depete limitele absenei sechelelor patologice i stabilete
criterii pentru o ocluzie care nu solicit vreo adaptare neuromuscular. Sntatea sistemului
masticator se menine printr-o funcie ideal. Ocluzia ideal are mai puin legtur cu trsturile
anatomice i mai mult cu caracteristicile funcionale, dei raporturile anatomice bune asigur cel
mai bun fundal pentru armonia funcional.
Conceptul ocluziei ideale se aplic n tratamentul pacienilor cu o toleran redus la
interferene ocluzale sau cu o pierdere avansat a suportului parodontal al dinilor. Acest ideal"
nu trebuie implementat ns n cazul oricrui pacient, cu o ocluzie funcional normala i un
parodoniu sntos.

107

Ocluzia ideal poate fi considerat o ocluzie terapeutic n care nu este necesar vreo
adaptare neuromuscular deoarece nu exist contacte ocluzale perturbatoare.
Cnd pacientul se prezint cu simptome i semne de disfuncie n sistemul stomatognat,
clinicianul este confruntat cu ntrebarea: care este ocluzia funcional optim. ntrebarea nu-i
gsete ntotdeauna rspuns satisfctor. Pe de o parte pentru c exist multe necunoscute, pe de
alt parte intervin conceptele de autor i coal. Nu toate rspunsurile sunt bazate pe evidene
(fapte),
Cu ajutorul tratamentului protetic (restaurator) gtomatologul poate modifica raporturile
ocluzale prin alegerea conturului i a formelor anatomice ale dinilor. Posibilitile sunt
nelimitate, spre deosebire de modifcarea schemei ocluzale prin lefuire selectiv.
Ocluzia restaurat trebuie s satisfac unele cerine care pot fi formulate n patru
obiective fundamentale (Mc Neill);
1. Controlul solicitrii articulaiei temporo-mandibulare. Se tie c raporturile
ocluzale pot modifea solicitarea ATM. Se va alege o schem care s fie n limitele fiziologice
ale solicitrilor.
Variaiile individuale sunt foarte mari i implicit rezistena la solicitare. Unele articulaii
rezist la solicitri mai mari fr s apar modificri structurale. Alteori, dei raporturile ocluzale
par ideale pot s apar dureri i disconfort din cauza problemelor intracapsulare preexistente.
2. Controlul solicitrii dinilor pentru a nu suprasolicita parodoniul. Tolerana la
solicitare variaz n limite foarte largi. Uneori dinii devin mobili sub aciunea unor fore mici,
alteori chiar fore excesive sunt bine suportate. Designul ocluziei va controla forele astfel nct
s asigure confortul pacientului i s menin mobilitatea fiziologic a dinilor. Mobilitatea
excesiv sau migrarea sunt de neacceptat.
3. Controlul solicitrilor de la nivelul suprafeelor ocluzale ale dinilor. In mod ideal
solicitarea trebuie s se menin la un nivel care s fie compatibil cu uzura fziologic i vrsta.
Trebuie evitate uzurile excesive ale suprafeelor ocluzale m contact.
4. Noile relaii ocluzale s nu provoace simptome patologice n muchii masticaiei.
Cu alte cuvinte contactele ocluzale nu trebuie s constituie stimuli nocivi pentru muchi, care s
se manifeste ca dureri sau ca limitri ale micrilor muchilor masticatori.

3.9.Bibliografie

1. Ash M.M., Ramfjord S.P.: Introduction to Functional Occlusion. Philadelphia, WB Saunders, 1982.

2. Ash M.M., Ramfjord S.P.: Occlusion, 4-th ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, W.B.
Sounders Company A Division ofHarcourt & Brace Company, 275-284, 1995.
3. Ash M.M.: Philosophy ofOcclusion: Past and Present. Dent. Clin. North. Amer. 39: 2, 233-255, 1995, Paris,
NewYork.
4. Becker C.M., Kaiser D.., Schwalm C. Mandibulqr centricity.-Centric relaion. J Prosthet Dent 2000; 83: 158160.
5. Bradley R.M.: Essentials ofOral Physiology, 2^ ed. W.B.Saunders, Mosby, 1995.
6. Burlui V., Morrau Ctlina: Gnatologie. Ed. Apollonia, lai, 2000

108

7. Celenza F.V., Nasedkin J.N.: The condylar position at maximum intercupidation [dlscussion]. In Celenza F.V.,
Nasedkin J.N.(eds): Occlusion: The State ofthe Art. Chicago, Quintessence, 1978, p.45.
8. Clayton J.A.: Occlusion and Prosthodontics. Dent Clin North Am 1995; 39:313-334.
9. Dawson P.E. Evaluation, Diagnosis and Treatment ofOcclusal Problems. Mosby Year Book 1989.
10. Faulkner K.D.B.: Bruxism: A review ofthe literature Part I. Austr Dent J 1990; 35: 266.
11. Faulkner K.D.B.: Bruxism: A review ofthe literature Part II. Austr Dent J 1990; 35: 355.
12. Gibbs C.H. i colab. Functlonal movements ofthe mandlbule. J Prosthet Dent 1971; 26: 601.
13. Gibbs H.C., Lundeen C.H.: JawMovements and Forces During Chewing and Swallowing and Their Clinical
Significance in Advances in Occlusion by Lunden C.H., Gibbs H.C. John Wright PSG Inc Boston Bristol London
1982.
14. Hall H.D., Nickerson J.W.Jr.: Is it Time to Pay More Attention to Disc Position ? J.Orofac.Pain, 8, 1, 90-96,
1994.
15. Hobo S., Ichida E., Garcia L.T.: Osseomtegration and Occlusal Rehabilitation. Tokyo, Quintessence, 1989.
16. Keshvad A., Winstanley R.B. Review. An appraisal ofthe Uterature on centric relation. Part I. Journal ofOral
Rehabilitation 2000; 27: 823-833.
17. Keshvad A., Winstanley R.B. Review. An appraisal qfthe literature on centric relation. Part 11. Journal ofOral
Rehabilitation 2000:27-1013-1023.
18. Kirveskari P., Alanen P., Jamsa T.: Associaton between craniomandibulardisorders and occlusal mterferences. J
Prosthet Dent 1989; 62: 66.
19. Lee L.R.: nterior Ocdusion by Luilden C.H., Gibbs H.C. John Wright PSG Inc Boston Bristol London 1982.
20. Lucia V.O.: Modcrn gnathological concepts - updated. Quintessenz, Berlin, 1983.
21. McHorris H.W.: The Importance ofAnterior Teeth. The Journal ofGnathology 1982, Vol.l, No.l,
22. McNeill Ch. Science and Practlce ofOcclusion. Quintessence Pub. 1997.
23. Mohl N.D., Zarb G.A.: Textbook ofOcclwion, Quintessence. Chicago. 1988.
24. Nussbaum R.: Funcia i disfuncia temporo-mandibular. Note de curs, (1990 - 2000)
25. Okeson J.P. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Third Edition.Mosby Year Book.
1993.pg.28-l 78.
26. Orthlib J.D., Brocard D., Schittly J., Maniere - Ezvan A.: Occlusodontie pratique. Edition CdP 2000.
27. Plesh 0., Stohler C.S.: Prosthetic Rehabilitation in Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain Patients:
Cnical Problem Sovmg. Dent Clin North Am 1992; 36: 581-590.
28. Posselt U. Physioogy ofOccluslon and Rehabilltation. Ed.2. Philadelphia 1968, FA Davis Co, pg. 60.
29. Posselt U. Studies on the mobility ofthe human mandibule. Acta Odontol Scand 1952; 10 (suppl): 19.
30. Ramfjord S.P., Ash M.M.: Occlusion, 3^ ed. W.B.Saunders Co., 1983.
31. Ramfjord S.P., AshM.M.: Occlusion, 4111 ed. Phladelphia: Saunders Co., 1985.
32. Romnu M., Bratu D., Uram-uculescu S. Aparatul dento-maxilar. Date de morfohgie fiinconal clinic.
Helicon.1997.
33. Rosenstiel S.F., Land M.F., Fujimoto J.: Contemporany Fixed Prosthodontics, 3^ ed. Mosby Inc., St.Louis, 2001.
34. Schulyer C.H.: Correction ofOcclusal disharmony ofthe natwal dentition. NY J Dent 1947; 13: 445.
35. Schulyer C.H.: Freedom m centric. Dent Clin North Am 1969; 13: 681.
36. Schuykr C.H.: Prmdples employed mfull denture prosthesis which may be applied to otherfietds of dentistry. J
Am Dent Assoc 1929; 16: 2045.
37. Shillingburg H.T., Hobo S., Whitsett L.D. Fundamentals offixed Prosthodontics. Third Edition. Quintessence
PublishingCo.l997.pg.35
38. Slavicek R.: Die funktionellen Determinanten des Kauorgans. Verlag Zahnrtzlich - Medizinisches Schrifttum
Munchen, 1984.
39. Standlee J.P. i colab. Stress transfer to the mandible during anterior guidance and group function at centric
movements. J Prosthet Dent 1979; 34-35.
40. The Academy of Phrosthodontics: The Glossary of Prosthodontic Terms. 7* ed. (GPT - 7). Mosby, 1999 in J
Prosthet Dent 1999; 81: 40-110.
41. Thomson H.: Occlusion, 2"1' ed. Wright, London, Boston, Singapore, Sydney, Toronto, Wellingtonl994.
42. Weiner S.: Biomechanics ofOcclusion and the Articulator. Dent Clin North Am 1995; 39: 257-284.
43. Wheeler R.C. Dental anatomy, physiology and occlusion. Ed.5. Philadelphia 1974, WB Saunders.

109

4. ARTICULATOARELE (SIMULATOARELE) N PROTETICA

FIX

Relatiile statice i dinamice dintre componentele sistemului stomatognat i corelarea

neuro-muscular a acestora sunt factori responsabili pentru o funcionalitate fiziologic
(normal) sau patologic (disfuncicmal) a ADM.
0 tulburare la nivelul unei componente a ADM poate avea drept urmare o defcien de
coordonare neuro-muscular care poate duce, la rndul ei, la suprasolicitri sau activiti
aberante ale componentelor, provocnd suferine clinice evidente. Acestea se pot manifesta doar
la nivelul dinilor i parodoniului (migrri, abraziuni, afeciuni parodontale) sau se poate aduga
o participare neuro-muscular, cu sau fr interesarea morfo-funcional a ATM. Orice msur
terapeutic incorect care influeneaz sfera ocluziei poate provoca modificri patologice m
ntreg sistemul stomatognat. Mai mult, Schultz (64) susine c disfunciile temporomandibulare nu pot aprea far o anume stare de tensiune nervoas, chiar dac sunt prezeni
factori patologici de alt natur".
n centrul examenului clinic, ct i a celui instmmental-funcional pe modele, stau relaiile
ocluzale statico-dinamice i influena lor asupra ATM i a ntregului sistem. Desigur c astzi,
prin activitatea noastr nc predominant restaurativ, ocluzia reprezint segmentul cel mai
influenat al SS.
Din cele menionate mai sus putem conchide c instrumentele ajuttoare, cum sunt
simulatoarele SS i dispozitivele de nregistrare i transfer a relaiilor intermaxilare au
devenit indispensabile n practica stomatologic.
Multe disfuncii temporo-mandibulare apar datorit unor restaurri necorespunztoare,
prin erori de execuie a unor morfologii funcionale" incorect individualizate sau prin
determinri i transferri incorecte ale relaiilor intermaxilare.
Astzi nu se poate concepe un plan protetic sau executa o restaurare protetic fix far a
avea la dispoziie i a cunoate principiile de funcionare ale simulatoarelor SS. Acestea sunt
instrumente care imit parial sau total micrile mandibulei i permit nregistrarea i
transferarea unor date specifice i a unor relaii intermaxilare de referin. Dezvoltarea i
diversificarea acestor instrumente s-a realizat paralel cu elaborarea diferitelor teorii asupra
ocluziei. Utilizarea lor devine imposibil pentru acei care nu au noiuni elementare de
ocluzologie, domeniu care-i subordoneaz aceste instrumente.
Practica stomatologic actual nu poate supravieui fr ocluzologie, i aceasta, la rndul
ei nu se poate aplica m practic far simulatoare competitive.
In protezarea mobil, majoritatea protezelor totale se confecioneaz nc i la ora actual
pe ocluzoare, deoarece se consider c edentatul total execut mai mult micri de deschidere

110

nchidere a cavitii bucale. Faptul nu trebuie ns generalizat, deoarece articulatoarele au

ptruns i n clinica i tehnologia protezelor mobile i mobilizabile.
Utilizarea acestor instrumente n edentaia total, unde se pune baz pe determinantul
posterior restant, difer fa de edentaia parial, unde o parte din determinantul anterior este
pstrat, fiind inclus sau nu n restaurare i punndu-i pecetea pe condiiile de protezare.
n protezarea fx se impune, deci, utilzarea articulatoarelor, deoarece la edentatul
parial se pune problema pstrrii ghidajelor n micarea de lateralitate, ceea ce nu se
poate realiza cu ajutorul ocluzoarelor.
n reconstituirile protetice pe implante (cu sprijin mixt sau pur implantar) utilizarea
articulatoarelor, pe ct posibil reglabile individual, devine obligatorie (vezi capitolul 22 ). Astfel,
o reconstituire protetic pe implante nu poate fi considerat ncheiata doar dup constatarea
osteointegrrii acestora i a realizrii unei suprastructuri estetice. Dac la executarea acestei
suprastructuri protetice s-a neglijat determinarea exact a rapoartelor intermaxilare i simularea
acestora pe un articulator adecvat, reuita tratamentului a fost lsat la voia ntmplrii (deoarece
s-a neglijat aspectul ocluzo-funcional), cu consecine nefaste asupra rezultatului n timp.
Pentru ca un tratament protetic funcional modern la un edentat parial s fie viabil este
necesar ndeplinirea a cel puin trei deziderate, dintre care dou statice i unul dinamic'
a) montarea modelelor n articulator n concordan cu anumite repere statice ale
pacientului, nregistrate cu un arc facial;
b) nregistrarea i transferul pe articulator a PIM, ca parametru static;
c) programarea pe articulator a parametrilor dinamici, care vor permite simularea
micrilor funcionale ale pacientului, n funcie de performanele instrumentului.
4.1. DEFINIIE. CLASIFICARE. TIPURI DE ARTICULATOARE

Articulatorul este un instrument care reproduce, mai mult sau mai puin, toate micrile
mandibulei sau, mai precis, anumite condiii mecanice ale acestor micri.
Lejoyeux* (48) 1-a denumit simulator al micrilor madibulare", iar autorii
americani simulator al sistemului stomatognat" (2, 4, 23).
Noi vom utiliza termenii de simulator al SS", sau pur i simplu simulator" sau
articulator".
Reproducerea cinematicii ATM se face prin reconstrucia micrilor mandibulare, m
prealabil descompuse.
Dup Leibowitch, articulatorul este un manechin analog pacientului".
Trebuie reinut c simulatorul este un instrument logic. Cunoterea acestei logici
permite prevederea rezultatelor mecanice induse de o modificare a poziiei modelelor.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Joseph Lejoyeux - profesor, doctor n tiine odontologice, eful Disciplinei de protetic dentar, Facuttatea de
Stomatologie, Paris VII

111
Articulatoarele nu au fost construite pentru a monta modelele, conform unei analogii
antropometrice, ci pentru a reproduce anumite micri ale mandibulei (54). Dintre relaiile
statice simulate pe articulator, intereseaz RC i PIM, ca relaii de referint pentru morfologia i
funcia sistemului stomatognat.
Necesitatea simulatoarelor SS a aprut din dorina de a armoniza principalele elemente

morfologice care particip la dinamica ocluzal:

nclinarea pantei tuberculului articular - traiectoria condilian;
distana intrecondilian;
curba planului de ocluzie;
nclinarea pantei retroincisive;
Exist multe ncercri de clasificare a simulatoarelor ADM, cea mai cunoscut fiind
aceea elaborat de Navarro:
articulatoare neprogramabile
articulatoare parial programabile
articulatoare total programabile.
Dup o alt clasificare utilizat de Ash* i Ramfjord** (2, 3, 4, 62) ca i de Siebert***
(67), articulatoarele se pot grupa n:
a) articulatoare simple (ocluzoare);
b) articulatoare cu valori medii, neprogramabile;
c) articulatoare parial programabile;
d) articulatoare individuale, total programabile.
Ash i Ramfjord (3, 4) consider c grupele c" i d" pot fi incluse n aceeai categorie
de articulatoare programabile", deoarece nici un simulator nu poate fi complet programabil.
A) Simulatoarele cu valori fixe (din grupele a i b) sunt reprezentate de toate
instrumentele la care dimensiunile geometrice sunt fixe, nereglabile:
ocluzorul (ocludator)
- reproduce doar micarea de deschidere-nchidere;
- cu ajutorul lui pot fi reproduse PIM i DVO;
articulatoarele medii (neprogramabile), de exemplu Gysi Simplex, I.T.M. (IOR
Bucureti), KSK, Atomic, Atraumatik (DeTrey), Protar 1 (KaVo EWL). (fig.4.1) etc.:
- reproduc micrile de deschidere-nchidere, propulsie, lateralitate
- valorile fixe sunt: panta tubercului articular, cu o nclinaie medie de 30-34
unghiul Bennett - 15-18
distana intercondilian 104 mm B. Simulatoarele
reglabile individual pot fi articulatoare parial programabile (semiadaptabile), total
programabile (adaptabile) sau simulatoare electronice, programabile prin computer.
Articulatoare parial programabile (semiadaptabile) - prezint n plus fa de
articulatorul mediu posibilitatea de reglare a unor valori geometrice:
- nclinarea pantei retroincisive
- nclinarea pantei tuberculului articular (traiectorie condilian)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Major M.Ash, BS, DDS, MS - profesor, eful Disciplinei de Ocluzologie, Facultatea de Stomatologie, Universitatea
Ann Arbor, Michigan
** Sigurd P.Ramfjord, LDS, PhD - profesor la Facultatea de Stomatologie, Universitatea Ann Arbor,
Michigan "' Prof.Dr.G6tz K.Siebert - eful Seciei Protetice II, Zahnklinik Sud, Freie Universitt, Berlin.

112

distana de la punctul interincisiv la axa de rotaie pur

unghiul Bennett etc.
Exemple de simulatoare parial programabile: Gysi-Trubyte, Schroder, Rumpel, Spreng, Denar
Mark II, Dentatus ARL, Hanau H2-0, Whip-Mix, Protar 11 (KaVo) etc.

Fig, 4.1. Articulatorul mediu Protar 1 (KaVo EWL).

In general, se pot deosebi trei tipuri de articulatoare parial programabile (74). La primul tip
micrile de protruzie i de lateralitate se realizeaz liniar, deoarece panta tuberculului articular este
conformat liniar, att n plan sagital, ct i m plan frontal i orizontal. Exemple: SAM 1, Whip-Mix,
Denar Mark 11, Hanau, Dentatus (fig. 4.2).

La cel de-al doilea tip panta tuberculului

articular este conformat curb, att n plan sagital, ct i n plan
frontal i orizontal. Astfel, micrile de protruzie i de
mediotruzie vor avea o traiectorie curb, find reproduse
conform parametrilor individuali, nregistrai pe pacient.
Exemple: SAM 2, Protar II (fig.
In cazul articulatorului Condylator (fig. 4.4),
elaborat de profesorul Gerber (28, 29) din Zurich, cu
variantele Individual" i Vario", panta tubercului articular, n
plan sagital este iniial curb i ulterior liniar.
Al treilea tip de articulatoare parial programabile se
caracterizeaz prin faptul c au boxe articulare rigide, frezate n
general, din blocuri de acrilat, conform datelor individuale ale
pacientului. Exemple: TMJ, Panadent.
Fig. 4;2. rticulatorul parial
Articulatoare total programabile (adaptabile)
programabil Dentatus
- ofer posibilitatea individualizrii urmtoarelor elemente
(vedere de ansamblu),
(23):
nclinarea pantei tuberculului articular
nclinarea pantei retroincisive
distana de la punctul interincisiv la axa bicondilian de rotaie
distana intercondilian

113

orientarea planului de ocluzie n raport cu un plan de referin (planul

de la Frankfurt, planul Camper)
unghiul Bennett, ca particularitate a micrii de lateralitate
micarea Bennett

 unghiul simfizar.

Fig. 4.3. Articulatorul parial programabil Protar II (KaVo EWL).

Dintre simulatoarele total programabile amintim tipurile Stuart, Denar D5A (flg.4.5),
simulatorul Aderer, de Pietro, Stallard etc.
simulatoare electronice, programabile prin
computer - ofer posibilitatea modelrii din acrilat a
articulaiilor, cu forma, volumul i orientarea identice
celor naturale. Ele reprezint un sistem de nregistrare i
redare electronic a cinematicii mandibulare, fiind
reproduse exact valorile individuale ale tuturor
parametrilor articulari i ocluzali.
In general, sunt scumpe i se utilizeaz mai rar n
practic, chiar i la ora actual.

Firma SEM Limites Ltda din Brazilia a lansat pe

pia de curnd articulatorul total programabil electronic
EAP (Electronic Anatomo-Physiological) (fig.4.6) i un
sistem de nregistrare stereografic a datelor individuale
ale pacientului pe baza cruia se programeaz
articulatorul, permind obinerea unor rezultate clinice
deosebite (78). Dup construcia simulatoarelor,
deosebim dou tipuri:
tipul ARCON - imit articulaia anatomic. Condilul articular se afl pe braul inferior al
articulatorului. Exemple: Whip-Mix, SAM, Denar Mark 11 i
V, Artex AS, AT, Protar etc.
4.4. Articulatorul
parial
tipulFig.
NON-ARCON
(condilian)
la care condilul articular se afl pe braul superior al
programabil
Condylator
(vedere
de
articulatorului
Exemple:
Dentatus,
Hanau H2PR, Artex tip S, etc.
ansamblu).

114

Diferenele ntre articulatoarele arcon i non-arcon se pot vedea n figurile 4.7 i 4.8 (3, 4, 22).

Diferenele de angulaie (fig. 4.7)

sunt evidente, mai ales ntre traiectoria
condilian i axa vertical sau axa balama ale
braului superior. Unghiurile sunt inversate,
adic, dac ntr-un caz unghiul este fix, n
cellalt va fi variabil. Pe schem (fig. 4.7), F
corespunde unghiurilor fixe, deci unghiul
ntre axa vertical i traiectoria condilian nu
se schimb pentru o micare dat. C
corespunde unghiurilor variabile, iar CP
planurilo ocluzale
variabile (fig. 4.8).
Articulatoarele reproduc aceeai micare pe
baza unui ghidaj condilian, care este
rezultatul interaciuni ntre o sfer condilian
i un plan nclinat. Subliniem nc o dat c
ntr-un articulator arcon ghidajul
condilian se deplaseaz
mpreun cu braul
superior,

Fig. 4.5. Articulatorul total programabil Denar D5A

(schem

n cazul unui articulator non-arcon capul condilian este cel care se deplaseaz mpreun cu
braul superior (fig. 4.7).

Fig. 4.6. Reprezentare schematic a articulatorului total programabil electronic EAP (SEM
Limites Ltda.):
a- vedere laterala; b. vedere posterioara

In fgura 4.8 sunt schematizate diferenele existente n plan sagital ntre un articulator de tip
arcon i unul de tip non-arcon. Cnd se deschide articulatorul condilian (se crete dimensiunea
vertical) planul de ocluzie (CP) se schimb , dar panta condilian rmne fix, n timp ce n cazul
articulatorului de tip arcon panta condilian este cea care se schimb.
n metodele de restaurare care implic i o cretere a dimensiunii verticale de ocluzie, nu se
recomand utilizarea unui articulator semiadaptabil de tip non-arcon, din cauza limitelor ce pot aprea n
restaurarea dentar total. Nu s-a demonstrat ns c ar exista vreun avantaj utiliznd un articulator de tip
arcon, doar dac este total programabil, majoritatea articulatoarelor total programabile fiind de tip arcon.
Anumii autori sunt de prere c articulatoarele de tip arcon reproduc mai bine condiiile fiziologice
dect articulatoarele non-arcon, dar superioritatea clinic a articulatoarelor de tip arcon nu a putut fi
demonstrat. Majoritatea practicienilor nu vd

115
diferenele practice existente ntre articulatoarele de tip arcon i cele de tip condilian, care pot fi

partial sau total programabile (2).

Fig. 4.7. Comparatie ntre articulatoarele de tip non-arcon (A, B) i cele de tip arcon (C, D).
F - unghiurile fixe; C - unghiurile variabile

Fig. 4.8. Diferenele n plan sagital ntre articulatoarele de tip non-arcon (A) i arcon (B). F - unghi fix;
C - unghi variabil; CP - plan ocluzal variabil (3, 4).

116

4.2. RELAIA DINI - AX ORIZONTAL DE TRANSFER

Existena rotaiei condililor mandibulari i caracterul ei reproductibil permite situarea modelelor n

spaiu far a utiliza repere dento-dentare. Este suficient cunoaterea valorilor razelor de rotaie, deci a
distanei care separ fiecare dinte de axa de rotaie (axa balama*).
Expresia transferarea axei de rotaie" este improprie, deoarece exist o ax pentru pacient i
una pentru articulator. Se transfer doar razele caracteristice fiecrei rotaii (54) (fig. 4.9).

Fig. 4.9. Reprezentarea axei de rotaie pur pe pacient (axa balama terminal) i pe articulator (3)

La dentat sau edentatul parial, montarea corect a modelelor ntr-un articulator nu se

poate face far realizarea unei nregistrri cu un arc facial care s permit transferarea pe
articulator a triunghiului lui Bonwil (fig. 4.10) i a planului ocluzal real al pacientului.
Landa (46) a definit arcul facial drept un dispozitiv care permite determinarea poziiei
relative a crestei i dinilor maxilari n raport tridimensional cu centrul fosei glenoide"
Dup Hanau (22), arcul facial este un instrument care permite nregistrarea precis a
poziiei relative a crestei i dinilor maxilari pe pacient i face posibil transferarea acesteia pe
articulator, obinndu-se tot o poziie relativ, care faciliteaz interpretarea, n general, a
rapoartelor mandibulo-maxilare".
Plecnd de la aceste definiii, Ash i Ramfjord (3,4) subliniaz necesitatea de a avea un
cadru comun de referin pe pacient)i pe articulator. Deci, cu ajutorul arcurilor faciale se
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* axa balama - linia orizontal imaginar care unete centrele de rotaie ale celor doi condili, cnd acetia sunt situai n
poziia cea mai nalt i retrudat (poziia terminal a mandibulei). n literatura de specialitate este cunoscut i sub urmtoarele
denumiri: ax balama terminal, poziia terminal, ax arnier, iar n literatura anglosaxon -hinge-axis, terminal hingeaxis, retruded condylar axis. Trebuie precizat c exist posibilitatea s se stabileasc o ax balama la orice nivel al condililor, n
raport cu panta tuberculului articular al cavitii glenoide (8, 19, 22, 55).

117

stabilete o poziie relativ a modelelor n articulator, care s fie ct mai apropiat, dac nu
identic, cu rapoartele existente ntre maxilar i mandibul.
Arcurile faciale permit, n general determinarea urmtoarelor valori:
distana bicondilian;
direcia axului transversal intercondilian n RC;

 distana dintre condili i punctul incisiv median (triunghiul simfizo-condilian al lui

Bonwill)
traiectoriile condiliene i incizale etc.
Arcurile faciale simple permit doar msurarea triunghiului Bonwill. Pentru a putea efectua
i utiliza nregistrrile obinute cu un arc facial, trebuie definit un sistem de referin .
Dup Marguelles-Bonnet (54), caracteristiciele ideale ale acestui sistem de referin
sunt:
s fie independent de dini;
s fie exact determinat pe pacient;
s fie reproductibil n condiii identice la acelai pacient;
datele cunoscute s poat ti conservate, transferate i comparate. De obicei, sistemul de
referin ales este un plan definit prin:
dreapt - axa de rotaie mandibular - axa balama;
un punct anterior - punctul interincisiv inferior. Acest plan conine triunghiul lui Bonwill
(fig. 4.10): dac unim punctul interincisiv cu centrii imaginari ai condililor rezult un triughi
echilateral cu latura de 10-11 cm (7) (fig. 4.10). Planul triunghiului Bonwill i planul ocluzal
formeaz un unghi de aproximativ 15-27 descris de ctre Balkwill -unghiul Balkwill (63).
In general, arcurile faciale, pentru a fi montate corect pe pacient, utilizeaz ca i reper
cranian planul de la Frankfurt i/sau planul lui Camper (8, 22).
Planul Frankfurt este un plan orizontal de referin care a fost adoptat la Congresul
antropologilor germani din Frankfurt-pe-Main n 1882
i confirmat la Convenia Intemaional pentru
unificarea msurtorilor craniometrice i cefalometrice
din Monaco (1906). Acest plan trece prin punctele
Orbitale (Or.) i Porion (Po.). (fig. 4.11 A). Prin
aceleai puncte trece i linia orizontal de la
Frankfurt (orizontala de la Frankfurt), dar ea nu
trebuie confundat cu planul de la Frankfurt, ntre ele
existnd o diferen din punct de vedere geometric.
Planul Camper este un plan orizontal, de
orientare protetic, care trece prin Acanthion (Ac.)
Fig.4.1o.TriunghiuiBonwill
(spina nazal anterioar) i centrele meatelor auditive
exteme (fig. 4.11 B). Pe esuturi moi poate fi trasat
ntre centrul tragusului i punctul Subnasion (Sn.). Acest plan este utilizat pentru stabilirea
planului de orientare ocluzal n terapia edentaiei totale i pariale, fiind paralel cu acesta,iar cu
planul de la Frankfurt formeaz ununghi de lO15.

sistem de referin - sistem n raport cu care se poate defini un punct din spaiu, o mrime etc. Richard
Marguelles-Bonnet - profesor la Facultatea de Stomatologie din Paris VII

118

Pentru articulatoarele reglabile individual arcurile faciale trebuie s nregistreze i nclinarea pantei
tuberculului articular (fig. 4.11 C). De obicei, fecare tip de articulator are arcul su facial.

Fig. 4.11. A - Planul orizontal de la Frankfurt; B - planul lui Camper;C - nclinarea pantei tuberculului articular.

Pentru ca montarea n articulator a modelelor s fie corect este absolut necesar ca

distana simfizo-condilian a bolnavului s coincid cu distana corespunztoare de pe articulator.
Dac modelele sunt montate la o distan mai mare de axul bicondilian dect distana
simfizocondilian a bolnavului, adic prea anterior, n cavitatea bucal vor lua contact doar dinii
posteriori, nu i cei frontali. Atunci cnd modelele sunt montate prea aproape de punctele
condiliene, n cavitatea bucal se va produce inocluzie la nivelul dinilor posteriori. 0 ocluzie
nefuncional se obine i dac modelele se vor monta mai sus sau mai jos dect este necesar.
Planul de ocluzie al articulatorului trebuie s corespund cu planul de ocluzie al
bolnavului (22).
n general, un arc facial este compus dintr-un cadru metalic cu o parte intraoral i una
extraoral.
Partea intraoral este reprezentat de o portamprent sau de o furculi metalic pe care
se aplic un rulou de cear dur ramolit, care se va mula pe pantele cuspidiene ale dinilor
restani. Partea intraoral se prelungete printr-o tij m plan sagital pe care se va fixa partea
extraoral.
Arcul facial propriu-zis are n general form de U", ale crui extremiti se vor plasa n
dreptul punctelor de emergen ale axei balama.
Arcul facial trebuie s prezinte i un indicator care se va plasa la nivelul unui reper fix
cranian i, eventual, un stopper nazal, care se fixeaz n timpul efecturii nregistrrilor i se
pstreaz apoi nemodificat pe tot parcursul utilizrii arcului facial, meninnd fix poziia
acestuia.
n vederea nregistrrii poziiei maxilarului fa de baza craniului, respectiv a relaiei dini
- ax orizontal de transfer, cu scopul de a monta corect modelele ntr-un articulator, cu referin
cranian, se poate utiliza fie axa balama determinat individual, fie o ax balama arbitrar aleas
Pentru determinarea individual a axei balama pe pacient avem nevoie de un arc facial
special - arcul de localizare cinematic a axei balama (fig. 4.12 a), constituit din:
parte intraoral - asemntoare cu o portamprent mic mandibular, prevzut cu o
tij prin care se fixeaz de arcul propriu-zis. Aceast portamprent, umplut cu un material
corespunztor, trebuie s fie perfect solidar cu arcada dentar.
119

parte extraoral, alctuit din:

o bar orizontal, situat n plan frontal, care se fixeaz perpendicular pe tija
portamprentei;

 im bra lateral, format din trei elemente:

-un sistem de fixare pe bara frontal
-un sistem de reglare la scar micrometric
-un sistem port-ac.

Fig. 4.12. a. Arcul de localizare a axei balama; b. nregistrarea pe pacient a axei balama

Acest bra este instalat n aa fel nct vrful acului s coincid cu punctul de emergen
presupus al axei balama, respectiv la 12 mm naintea tragusului, pe linia tragus - unghi
extern al orbitei (fig.4.12 b). La acest nivel se fixeaz un ptrat de hrtie milimetric, pe care se
va efectua nregistrarea. Pentru a permite localizarea exact a axei balama, pacientul va executa,
sub conducere manual, micri de deschidere - nchidere de amplitudine mic, maxim 20
mm(micri pure de rotaie n jurul axei balama. nregistrarea obtinut arat ca n figura 4.13
Centrul acestor rotaii reprezint punctul de emergen al axei balam i, cu ajutorul unei lupe, se
va fixa la acest nivel vrful acului de
nregistrare. Dup ndeprtarea hrtiei
milimetrice, vrful acului de nregistrare
va marca pe tegument punctul real de
emergen al axei balama.n continuare,
pentru
nregistrarea
poziiei
antropometrice a maxilarului, se
utilizeaz un arc facial care va fi fixat pe
punctele de emergen reale ale axei
balama.
Unul dintre cele mai utilizate este arcul
Fig. 4.13. a. Micrile acului de nregistrare n cursul rotatiei pure n jurul facial d'Almore, asemntor ca i
axei balama; b. direcia de corectare a poziiei acului de nregistrare spre construcie cu arcul de localizare a axei
centrul micrii de rotaie. 1 - cranial, 2 - mezial, 3 - ventral, 4 - distal.
balama, cu meniunea c are n plus
nc un bra lateral, cu aceleai trei
120
componente i o tij articulat de braul orizontal, care permite localizarea unui reper cranian fix
(fig.4.14a).
Dup efectuarea nregistrrilor, complexul arc facial - furculi de amprent este
transferat pe un articulator parial sau total programabil, ale crui repere coincid cu cele stabilite
pe pacient (fig. 4.14 b)

' Fig. 4.14 a. Arcul facial d'Almore. instalat pe pacient n planul ax balama - punct suborbitar; b. arcul facial
d'Almore cu nregistrarea poziiei maxilarului, transferat pe articulatorul pairial programabil Dentatus.

n practica stomatologic de rutin, determinarea i nregistrarea individual a axei

balama este laborioas i nu aduce, n situaiile normale, nici un avantaj terapeutic deosebit.
Pentru obinerea unor rezultate clinico-tehnice satisfctoare este suficienta realizarea unei
nregistrri pe baza axei balama arbitrare i montarea modelelor n articulator conform acesteia.
In aceste situaii se utilizeaz aa-numitele arcuri faciale anatomice" - instrumente
simplificate, care se monteaz la nivelul punctelor de emergen ale axei balama arbitrar alese
(22, 43). In general, se consider c o eroare de 5 mm n localizarea axei balama reale produce o
eroare de poziionare a modelului inferior n articulator n sens anterio-posterior de 0,2 mm (66).
Aceste arcuri faciale anatomice sunt prevzute cu olive auriculare care se plaseaz la
nivelul conductului auditiv extern, fiind astfel construite nct axa balama s fie deplasat dup o
valoare medie cunoscut. Astfel, n cazul utilizrii articulatorului parial programabil Whip-Mix,
cnd panta tuberculului articular este nclinat la 30, axa balama se afl la aproximativ 6 mm
anterior i 2 mm nuntru de centrul olivei auriculare. Acest tip de instrumente sunt prevzute cu
un stopper nazal, care permite stabilizarea arcului pe pacient i/sau cu un indicator care se
fixeaz n planul orizontal de referin, de obicei, planul de la Frankfurt.
La ora actual exist numeroase tehnici de localizarea arbitrar a axei balama, care s fie
utilizat ca i reper posterior de referin n vederea efecturii unei nregistrri cu un arc facial
anatomic. n tabelul 4.1 este prezentat o comparaie ntre acurateea diferitelor metode de
localizare arbitrar fa de cea cinematic a axei balama (66).
In figura 4.15 sunt prezentate schematic instalarea unui arc facial anatomic pe pacient
pentru efectuarea nregistrrilor specifice i montarea modelului maxilar n articulator, operaii
care nu prezint dificulti.,
121
Tabelul 4.1

Comparaie ntre acurateea diferitelor metode de localizare arbitrar a axei balama (66)
Msurtori i marcaje ale axei
Axa balama arbitrar se afl Autorul metodei de
balama arbitrare
n perimetrul a 6 mm fa de localizare a axei balama
axa balama real (%)
arbitrare

13 mm de la marginea posterioar a
tragusului, pe linia tragus - unghi
extern
orbitei de marginea
13
mmalanterior
anterioar
auditiv
13 mm de alaconductului
rdcina tragusului
extern
spre
unghiul
extern
al orbitei
10 mm
anterior
de centrul
conductului auditiv extern i 7 mm
Axa
auricular
inferior
de planul de la Frankfurt

98,0 92,1 58,3

Schallhorn Beyron Beck

16,7 40,0

Beck Lauritzen i Bodner

33,0

Teteruck i Lundeen

83,3

Beck

75,5

Teteruck i Lundeen

Fig. 4.15. a. Arc facial anatomic instalat pe pacient;

b. montarea modelului maxilar pe baza nregistrrii realizate cu arcul facial anatomic .

4.3. NREGISTRAREA MICRILOR MANDIBULEI

Micrile mandibulei, n situaia existenei unei ocluzii fiziologice i a unei armonii
neuromusculare, nu produc suprasolicitri la nivelul dinilor. Cnd echilibrul ocluzal este
dereglat, pot apare apar tulburri funcionale la Jocus minoris resistentiae" (63).
Dei disfunciile temporo-mandibulare (cranio-mandibulare) recunosc n etiologia lor
cauze multiple, trebuie avut n vedere c orice terapie stomatologic trebuie s previn o

122

deteriorare a echilibrului ocluzal, avnd drept scop final refacerea acestuia, prin excluderea
suprasolicitrilor articulare sau a malpoziiilor condiliene.
De aceea, protetica fix modern nu se poate dispensa de simulatoare - instrumente de
nregistrare a rapoartelor intermaxilare statice i/sau dinamice, utile att n scop diagnostic, ct i
terapeutic.
Particularitile morfologice ale elementelor care compun articulaia temporomandibular uman permit efectuarea de micri tridimensionale n plan frontal, sagital i
orizontal.
Micrile mandibulei pot fi (22, 54, 63):
- funcionale i voluntare;
- simetrice sau asimetrice;
- cu sau fr contact interdentar
- simple sau complexe
- limit (extreme).
La toate aceste tipuri de micri putem observa poziii terminale, traseele reproductibile al
micrilor mandibulei desfaurndu-se ntre aceste poziii limit.
Micrile funcionale nu pot fi reproduse exact.
Pentru analiza funcional a micrilor mandibulei n diferite planuri, se aleg puncte de
referin, reprezentate n general, de punctul interincisiv inferior i centrul imaginar al condililor
(axa balama).
Analiza micrilor mandibulare nu se poate face dect respectnd urmtoarele puncte de
pornire(22);
.
poziia de referin - poziia diagnostic a mandibulei este RC;
micrile efectuate de mandibul nu sunt micri pure, ci combinate cte dou sau
mai multe. Excepia o constituie doar micarea de deschidere-nchidere, care este o roaie pur
pe o amplitudine de aproximativ 15-20 mm;
micrile limit, de maxim amplitudine, fr s fie funcionale, trebuie determinate i
reproduse pentru c sunt caracteristice fecrui individ prin traiectoriile i ariile descrise n
cursul lor.
Micrile mandibulei, cu sau fr contact interdentar, simt dirijate de reflexe medulare cu
coordonare central, dar sunt ghidate local de doi factori care determin direcia concret a
micrii:
determinantul posterior (factor sau determinant posterior) - ghidajul condilian sau
articular, reprezentat morfologic de cele dou ATM, prin condilii i pantele tuberculilor
articulari. Unii i mai atribuie denumirea de factor de control posterior". Este considerat a
avea o valoare fix care nu se modific n cursul vieii.
determinantul mijlociu sau muscular la nivelul ADM este reprezentat de muchii
mobilizatori ai mandibulei, Studiul morfologic i fiziologic al musculaturii de la acest nivel
poate evidenia funcia sau disfuncia temporo-mandibular. Deoarece musculatura ADM este
tributar inervaiei locale, determinantul mijlociu este cunoscut n literatura de specialitate i ca
determinant neuro-muscular.
determinantul anterior - ghidajul anterior.
Micrile determinate doar de ctre ghidajul condilian, posterior sunt cele mai ample
micri pe care le poate efectua mandibula micri limit sau extreme. Acestea sunt
reproductibile i nu sunt afectate de variaiile dimensiunii verticale i nici de prezena sau
absena dinilor.

Ghidajul anterior este o relaie dinamic care se stabilete ntre dinii anteriori n
cursul micrilor funcionale i determin limitele micrilor segmentului anterior al mandibulei.
123

n sens mai larg, termenul definete rolul jucat de toi dinii n ghidajul micrilor mandibulei. n
cadrul elementelor care caracterizeaz ghidajul anterior trebuie facut diferena ntre panta
retoincisiv, care are un caracter pur morfologic i traiectoria incisiv, care este rezultanta
combinrii factorilor morfologici cu factorii funcionali. Ea depinde de angulaia implantrii
ncisivilor maxilari, conformaia feelor palatinale, raportul ntre overjet i overbite, curbura
arcadei etc.
Rolul principal al determinantului anterior este reprezentat de protejarea parodoniului
dinilor cuspidai mpotriva forelor orizontale care apar n timpul propulsiei sau al micrilor de
lateralitate, permind dezocluzia dinilor laterali n cursul acestor micri. Micrile
segmentului anterior al mandibulei sunt dependente i de musculatur, care limiteaz
amplitudinea micrilor limit reducndu-le la micri funcionale, care pun dinii anteriori n
diferite poziii de contact.
Aria care nscrie limitele micrilor funcionale (micri care se desfaoar n cursul
diferitelor funcii ale ADM), dirijate de muchi i de ghidajul anterior este denumit anvelopa
funcional", care este cuprins n perimetrul ariei micrilor limit, permise de determinantul
posterior. (vezi cap. 3).
Prin apariia strii de edentaie, n general i n special de edentaie total se schimb
foarte mult condiiile anatomice i neuromusculare care declanau, reglau i influenau micrile
mandibulare. Determinantul anterior se modific i dispare complet la edentatul total.
Determinantul posterior - ATM - este singurul element care rmne teoretic
nemodificat, RC fiind unul dintre reperele fundamentale necesare realizrii rapoartelor dentomaxilare funcionale. Exist ns disfuncii ocluzale, care pot genera n timp modificri
morfologice la nivelul pantei tuberculului, condilului i discului articular.
Micrile mandibulei sunt de fapt micri tridimensionale (se desfoar concomitent n
trei planuri ale spaiului) (54), care pot fi, din punct de vedere analitic, descompuse n trei
proiecii plane. De asemenea, fiecare micare plan obinut este constituit din dou micri
simple, o rotaie i o translaie, ntr-un raport variabil.
Reconstituirea analitic a micrilor originale se efectueaz prin procese reciproce, find
sufciente proieciile n dou planuri ortogonale.
n realitate, micrile mandibulei (limit i funcionale), care se desfaoar n cele trei
planuri (sagital, orizontal i frontal) cuprind raport variabil rotaia i translaia, raport ce trebuie
estimat n fiecare moment pentru a putea reproduce micarea. Acest fenomen a fost definit de
anglo-saxoni prin termenul de timing", iar de ctre Leibowitch prin orar al micrii" (22.
54).
Unul dintre instrumentele mecanice perfecionate de nregistrare a micrilor mandibulare
este pantograful, de aceea vom analiza nregistrrile realizate cu ajutorul lui.
Pantograful, comparativ cu arcul facial, este un instrument mai complex i mai exact de
nregistrare grafic a micrilor mandibulare.
Termenul de pantograf nu este foarte bine ales, deoarece presupune existena unui
instrument de desen care conine un paralelogram articulat, destinat creterii sau reducerii unui
model.
Articulaia temporo-mandibular nefiind accesibil, se pot studia doar rezultantele la
distan ale micrilor mandibulei.
Pantograful materializeaz, cu ajutorul tijelor i al plcuelor de nregistrare, traseele
micrilor n diferitele planuri ale spaiului. Aceast multiplicare a nregistrrilor permite
definirea caracteristicilor micrilor respective (54).

Pantograful este constituit din:

parte intraoral, destinat fixrii portamprentei i dezangrenrii dinilor cu ajutorul
unui punct de sprijin central, care gliseaz liber pe suprafaa antagonist i elibereaz" micrile
mandibulei;
124

parte extraoral, constituit de dou arcuri faciale independente care prezint tijele
sau plcuele de nregistrare, fixat fiecare la o arcad cu ajutorul gutierelor.
Toate pantografele au un sistem de referin, definit de:
axa balama i
punctul anterior, pentru a permite transferul pe un articulator
parial sau total programabil.
Fiecare micare mandibular se traduce printr-o traiectorie nscris pe fiecare plcu de
nregistrare.
Arcul facial mandibular prezint ase plcue de nregistrare:
dou plcue anterioare susinute de bara transversal i situate ntr-un plan care trece,
aproximativ, prin axa balama;
patru plcue posterioare, pe fiecare bra lateral cte dou, perpendiculare pe axa
balama:
o plac sagital
o plac orizontal, n planul braului.
Braele posterioare sunt prevzute i cu un reper ajustat n conformitate cu axa balama.
Ansamblul acestui arc mandibular reprezint partea mobil a pantografului, solidar cu micrile
mandibulei (fig-4.16).

Fig, 4.16. Arcul mandibular al pontografului, cu placuele de nregistrare.

Arcul maxilar este prevzut cu ase tije de nregistrare plasate perpendicular pe

plcuele opuse. Acesta reprezint partea fix a pantografului.
Tijele sunt meninute n poziie retractat printr-un sistem pneumatic, deci chiar i atunci
cnd presiunea este ntrerupt de ctre operator, un arc le menine n contact cu plcuele.

Presiunea tijei pe hrtie imprimabil realizeaz nregistrarea grafc.

Dup ce s-au efectuat nregistrrile, cele dou arcuri faciale se solidarizeaz n RC i
pantograful se transfer pe un articulator cu ajutorul reperelor unui plan de referin.

125

4.3.1. MICAREA DE PROPULSIE

Propulsia mandibulei, micare care se desfaoar predominant n plan sagital, este
compus dintr-o micare spre anterior sub contact dento-dentar pn n pozitia cap la cap
(protruzie), caracterizat prin proiecia nainte i puin n jos a mentonului, i de o micare
antero-superioar, far contact dento-dentar, fiind condiionat de gradul de acoperire a dinilor
frontali inferiori de ctre cei superiori (22, 63). Aceast micare se realizeaz prin:
contracia: muchilor pterigoidieni externi (laterali), bilateral i simetric
fbrele superioare determin propulsia discurilor articulare
fbrele inferioare determin deplasarea condililor pe panta
tubeculului articular
muchilor pterigoidieni interni (mediali)
fasciculelor anterioare ale muchilor temporali
muchilor cobortori (n mic msur)
relaxarea controlat a muchilor retropulsori;
fasciculele posterioare i mijlocii ale muchilor temporali
muchii geniohioidieni
pntecele posterioare ale muchilor digastrici. Prin alunecarea n plan
sagital a incisivilor inferiori pe feele palatinale ale celor superiori, n excursia mandibulei pn
la poziia cap la cap" a frontalilor, micarea de propulsie trebuie s permit dezocluzia
imediat a tuturor dinilor laterali, zonele posterioare ale arcadelor dentare fiind zone
nelucrtoare la dentat, n micarea de propulsie. Micarea de propulsie este de fapt o micare de
translaie.
Pe plcile orizontale de nregistrare ale pantografului, propulsia se traduce printr-o linie al
crei caracter - drept sau curb - depinde de coordonarea neuro-muscular. Acesta este singurul
traseu care nu poate fi reprodus (54) (fig. 4.17).

Fig. 4.17. Aspectul traiectoriei de propulsie, nregistrat pe plcile orizontale ale pantografului.

126

Micarea de propuisie este determinata de nclinarea pantei tuberculului articular

(traiectoriei condiliene) (fig. 4.18).
Pe plcile sagitale, propulsia este tradus printr-un traseu diferit de cel realizat de
condilul nelucrtor (orbitant) n micarea de lateralitate. Acest traseu nelucrtor este rezultatul
rotaiei i decalajului lateral al condilului opus. Traiectoria descris de condilul de pe partea de
mediotruzie (partea nelucrtoare) este ceva mai abrupt dect traiectoria condilian descris n
cazul unei micri pur protruzive (micare n plan sagital). Unghiul format ntre cele dou
traiectorii (n propulsie i traseul realizat de condilul
orbitant n micarea de lateralitate) reprezint unghiul lui
Fischer* (fig.4.19).
Deci unghiul Fischer este un unghi de diferen,
care exprim gradul cu care traiectoria condilului
orbitant (traiectoria median, dup Marxkors ) este mai
abrupt dect traiectoria sagital (54). n literatur
acestui unghi i se atribuie o valoare de 10, dar n
realitate valoarea lui este mai mic. Valoarea mare
rezult din faptul c nregistrarea se face la distan, pe
plcile sagitale ale pantografului care nu sunt paralele cu
traiectoria condilian. Valoarea unghiului va fi cu att
mai mare cu ct nregistrarea se face mai la distant.
.

Fig, 4.18.
tuberculului
articular.

nclinarea

pantei

Fig. 4.19. Traiectoria n propulsie i cea a condilului orbitant nregistrate pe plcile sagitale ale pantografului, cu
evidenierea unghiului Fisher.

Fig. 4.20. Fenomenul Christensen, prezent i la edentatul total

Micarea de protruzie a mandibulei este determinat de supraocluzia frontal (overbite i

overjet), deci de ghidajul anterior i de articulaia temporo-mandibular. n micrile de
propulsie, cu sau far contact ntre incisivi, dispar contactele ocluzale de la nivelul dintilor
laterali (fig. 4.20). Mrimea spaiului de inocluzie lateral rezultat este determinat de mrimea
overbite-ului i overjet-ului, precum i de panta articular. Acest fenomen a fost descris de ctre
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------R. Fischer - medic stomatolog elveian * R. Marxkors - profesor de protetic dentar la Westflische
Wilhelms Universitt, Munster, Germania

Christensen*** i poart numele acestuia fiind prezent att la dentat, ct i la edentatul total (22,63).

127

4.3.2. MICAREA DE COBORRE I RIDICARE

Coborrea i ridicarea mandibulei (respectiv deschiderea i nchiderea gurii) este o

micare care:
- se face preponderent n plan frontal i mai atenuat sagital;
st la baza ndeplinirii funciilor de masticaie, fonaie etc.;
- se realizeaz reflex sau voluntar. Coborrea este asigurat de:
contracia muchilor cobortori (deflectori): geniohioidieni, milohioidieni, pntecele
posterior al muchilor digastrici i fibrele superioare ale pterigoidienilor externi.
relaxarea controlat a muchilor ridictori: temporali, maseteri i pterigoidieni
interni.
Ridicarea mandibulei este asigurat de:
contracia muschilor ridictori i a

fasciculelor inferioare ale muchilor pterigoidieni

externi, care realizeaz ridicarea propulsat;
relaxarea muchilor cobortori.
La micarea de coborre a mandibulei, n
compartimentul infradiscal al ATM are loc o
rotaie a condilului, iar n compartimenul superior,
supradiscal al ATM are loc o translaie anteroinferioar a complexului condil-disc (63).
Deplasarea condililor n plan sagital la
micri de deschidere este o deplasare posteroanterioar. Traseul descris este o curb concav n
sens cranian i este denumit traiectorie
condilian"; linia care unete cele dou puncte
externe este paralel cu panta tuberculului articular
(fig. 4.18). Inclinarea acestei pante raportat la
planul Camper este n medie de 33 i raportat la
orizontala de la Frankfurt de aproximativ 40.
In figura 4.21. este reprezentat schematic
Fig. 4.21. Reprezentarea schematic a micrilor
micarea
de coborre maxim, nregistrat n plan
de vorbire nregistrat n plan sagital.
sagital. Iniial are loc o micare de rotaie pur a
condililor n jurul axei balama, urmat de o micare de translaie a condililor pe panta
tuberculului articular.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------# Carl Christensen - medic stomatolog, Kopenhaga, Danemarca(1857-1921).

128

n figura 4.22 este reprezentat reproducerea pe articulator (comparativ cu pacientul) a

fazei iniiale, de rotaie pur a condililor n jurul axei balama, din cursul micrii de coborre a
mandibulei (34).

Fig. 4.22. a. Faza iniiala, de rotaie pur n jurul axei balama, a micrii de coborre a mandibulei,
executat sub conducere manual; b. reproducerea pe articulator a micrii de rota(ie pur. X - centrul de rotaie a
mandibulei (axa balama terminala), R - raza de rotaie pura a punctului interincisiv inferior; 1 - punctul interincisiv
inferior; Y - punctul interincisiv superior, A - arcul de rotaie a punctului interincisiv inferior, X' - centrul de rotatie
a arliculatorului, R' - raza de rotaie a punctului interincisiv inferior al modelului montat n articulator, I' - punctul
interincisiv inferior al modelului montat n articulator; Y' - punctul interincisiv superior al modelului montat n
articulator (34).

4.3.3. MICAREA DE LATERALITATE

Micarea de lateralitate a mandibulei - lateropulsie sau micarea de diducie este de fapt
o deplasare complex n sens orizontal asociat cu o uoar coborre sau propulsie (63).
Micarea de lateralitate (de diducie) se realizeaz prin:
contracia - unilateral a muchilor pterigoidieni externi, ajutai i de
muchii pterigoidieni interni i muchii cobortori ai mandibulei.

Fig. 4.23. Reprezentarea latero- i mediotruziei.

Asistm la o excursie combinat, asimetric a condililor, cu sau fr participarea

ghidajului dentar. Condilul de partea nelucrtoare (orbitant) realizeaz o micare de
119
amplitudine destul de mare, deplasndu-se spre anterior, medial i inferior - micarea
Ackermann, dup numele celui care a descris-o. Condilul de partea lucrtoare (pivotant) se
deplaseaz foarte puin, pe o traiectorie infero-lateral, cu devieri supero-posterioare sau superoanterioare, realiznd micarea descris de Bennett.
Termenii de latero- i mediotruzie se refer fe la micarea n sine a mandibulei spre
lateral i posterior (fg. 4.23 a), fe la o hemimandibul, care n cursul micrii de lateralitate se
ndeprteaz sau se aproprie de planul medio-sagital (fig. 4.23 b).
Este recomandabil ca nregistrrile pantografice ale unei micri de lateralitate (de
exemplu spre dreapta) s fie examinate plan cu plan.

4.3.3.1. MICAREA DE LATERALITATE DREAPT NREGISTRAT N

PLAN ORIZONTAL PE PLCUELE POSTERIOARE ALE
PANTOGRAFULUI
Cercetri riguroase au artat c, condilul orbitant (de partea de balans - partea

nelucrtoare) nu descrie un traiect rectiliniu, ci, n general, la nceputul deplasrii face o mic
translaie median. Aceast deplasare median executat de condilul prii nelucrtoare, este
determinat de micarea Bennett (executat de condilul prii active - condilul pivotant) i
numit side shift" (deplasare lateral).
Deplasarea respectiv, denumit de Marguelles-Bonnet decalaj lateral" al mandibulei
(54), este o translaie care se produce fie la debutul micrii (decalaj lateral imediat
immediate side shift) sau poate fi distribuit mai mult sau mai puin de-a lungul ntregii micri
(decalaj lateral progresiv - progresive side shift).
Pe plcile orizontale posterioare ale pantografului acest decalaj va aprea n modul
urmtor:
pe partea nelucrtoare stiletul se deplaseaz de la centrul plcuei m jos;
pe partea lucrtoare - deplasarea este m sus micarea Bennett (fig. 4.24).

Aceast deplasare spre exterior poate

prezenta o
component anterioar
sau
posterioar, care la nivelul condilului pivotant
corespunde unei latero-propulsii sau lateroretruzii, pe plcua de partea lucrtoare orientarea
traseului fiind afectat de micarea de rotaie.
Traseul realizat de condilul orbitant (spre
anterior, medial i inferior) descrie cu planul
sagital unghiul Bennett (fig. 4.25). Valoarea
acestui Unghi depinde de punctul de punctul de
Fig. 4.24. Micarea de lateralitate dreapt, nregistrat pe referin ales pe traseu( n fig. 4.25, punctul B). de
Placuele orizontale posterioare ale pantografului: dac
notat c atunci cnd nu exist un decalaj lateral,
condilul pivotant execut o rotaie simpl, traseele
orizontale vor fi OA i O'A'. Decalajul lateral imediat, apare totui un mic unghi Bennett (fig. 4.25, unghiul
combinat eu rotaia induce traseele OB i O'B'.LDOX.
condilul de partea

lucrtoare, NL - condilul de partea

nelucrtoare.

150

Fig. 4.25. Unghiul Bennett. BOX - unghiul Bennett nregistrat pe plcua posterioar a pantografului n timpul unei
micari de lateralitate, DOX - unghiul Bennett n lipsa decalajului lateral, NL - condilul de parte nelueratoare

Guichett (35, 36) a analizat deplasarea condilului orbitant, fragmentnd-o n dou pri:
parte iniial de 4 mm i restul traseului. Decalajul lateral (translaia) se produce, de obicei, la
nceputul micrii.
n funcie de momentul i modul m care se produce decalajul lateral, distingem patru
tipuri de trasee (fig.4.26):

Fig. 4.26. Traseele diferite ale condilului orbitant, n funcie de tipul decalajului lateral.

progresiv - decalajul lateral este repartizat de-a lungul ntregii micri (fg. 4.26, traseul A);
imediat - decalajul lateral se produce n totalitate la debutul micrii (fig. 4.26, traseul B);
precoce - se produce rapid, n primii 4 mm (fig. 4.26, trasul C);
distribuit - este repartizat pe parcursul primilor 4 mm (fig. 4.26, traseul D).

131
Un traseu poate conine la debut un decalaj imediat, urmat de o zon unde acesta este repartizat i

se termin progresiv (fig. 4.26 E).

n plan orizontal, nclinarea prii a doua a traiectului n raport cu planul sagital este
relativ constant, cu o valoare medie de 7,5. Variaiile unghiului Bennett sunt dependente de

decalajul lateral, care prezint variaii individuale importante.

43.3.2. MICAREA DE LATERALITATE DREAPT NREGISTRAT N

PLAN ORIZONTAL PE PLCUELE ANTERIOARE ALE
PANTOGRAFULUI
Aceste nregistrri permit localizarea axelor verticale de rotaie i verificarea reglrii
articulatomlui (fig. 4.27.) (54).

Fig. 4.27. Pe plcuele orizontale anterioare sunt nregistrate trei trasee, inferior de deplasarea axului vertical.

4.3.3.3. MICAREA DE LATERALITATE DREAPT NREGISTRAT N

PLAN SAGITAL PE PLCUELE VERTICALE POSTERIOARE ALE
PANTOGRAFULUI
Decalajul lateral este absorbit de efectul telescopic al stiletului pantografului. Pe
plcuele verticale posterioare se nscrie efectul rotaiei m jurul axei verticale i a axei orizontale
antero-posterioare. Aceste dou rotaii combinate produc traseele de partea lucrtoare i
nelucrtoare (fig. 4.28) (54):
de partea nelucrtoare - curb orientat n jos i nainte;
132

napoi,

de partea lucrtoare - traseu mai scurt, orientat n general n sus i

Fig. 4.28. Traseele nregistrate pe placuele verticle posterioare sunt rezultatul combinrii celor dou rotaii. L condil lucrtor, NL - condil nelucrtor.

n cursul micrii de lateralitate a mandibulei, condilul pivotant se deplaseaz n toate

direciile, descriind un con (conul lui Guichct). Aceast deplasare modific forma traseului pe
plcua sagital de partea lucrtoare i crete sau scade deplasarea n sus i napoi a stiletului,
integrnd combinarea micrii de rotaie.
Micarea de lateralitate stng se nregistreaz i analizeaz m mod analog cu micarea
de lateralitate dreapt.
Valorile nregistrate ale micrii i unghiului Bennett au o importan deosebit n
protetica fix i tehnica dentar.
Prin transpunerea ntr-un articulator individual a particularitilor traiectoriilor orizontale
ale mandibulei se va putea asigura redarea unei morfologii ocluzale funcionale lucrrilor
protetice, att sub raportul mrimii cuspizilor i nclinrii versantelor cuspidiene, ct i a
orientrii anurilor intercuspidiene, a crestelor marginale i a foselor ocluzale.
n figura 4.29 sunt prezentate toate nregistrrile micrilor mandibulei, realizate cu
ajutorul pantografului (22).

Fig. 4.29. Traiectoriile micrilor mandibulei nregistrate cu un pantograf:

LD - lateralitate dreapt. LS - lateralitate stng, P - propulsie (22).

133

4.3.4. NREGISTRAREA DEPLASRILOR PUNCTULUI

INTERINCISIV INFERIOR N CURSUL MICRILOR

MANDIBULARE

Dup cum am mai amintit, nregistrarea i analiza micrilor mandibulei se poate face n
plan sagital, orizontal i frontal.
Deplasrile punctului interincisiv n cursul micrilor n plan sgtal au fost descrise de
Posselt(61)(fig.4.30).
Traiectoriile descrise de punctul interincisiv
n cursul micrilor de protruzie, retruzie i lateralitate,
nregistrate n plan orizontal pentru prima dat de ctre
Gysi (37), cu autorul unui dispozitiv extraoral,
formeaz aa-numitul arc gotic" (unghiul simfizar).
La ora actual se practic predominant
nregistrarea grafic intraoral, cu plac de nregistrare
i tift central. Pacientul execut micri maxime de
protruzie, retruzie i lateralitate, traiectoriile nregistrate
descriind un unghi, al crui vrf reprezint poziia cea
mai retrudat a mandibulei, fa de care PIM este, de
obicei, decalat cu 0,5 - 1,5 mm (fig.4.31)(22).
Diagrama din figura 4.32 reprezint micrile m
plan frontal ale punctului interincisiv inferior (74).
Extremitatea superioar a acestei diagrame reflect
poziiile mandibulo-craniene cu contact dento-dentar.
Mandibula pornete din PIM i se deplaseaz spre
Fig. 4.30. Deplasrile punctului interincisiv n plan
sagital (diagrama Posselt): A - PIM, B - pozitia de
lateral (dreapta, de exemplu), ajungnd n poziia de
protruzie maxima, C - pozitia de RC, C-D - miscare de
cap la cap" n lateralitate, executnd apoi lateralitatea
rotaie pur n jurul axei balama, S - axa balama
maxim. Din aceast poziie urmeaz o micare de
(arnier), E - deschidere maxim, X - poziia de postur
coborre maxim i apoi nchidere pn n PIM,
a mandibulei
trecnd prin PP.
n cazul cnd PIM coincide cu RC (point centric)
sau ntre PIM i RC nu exist variaii ale DVO (long
centric far modificarea DVO), diagrama deplasrilor
mandibulare n plan frontal are drept extremitate
superioar un punct corespunztor PIM = RC. Atunci
cnd ntre PIM i RC exist diferene ale DVO, RC se
va plasa n interiorul ariei de micare a mandibulei n
plan frontal.

Fig.4.31.Deplasrilepunctuluiinterincisiv
nregistrate intraoral n plan orizontal. A - PIM, B protruzia maxim, C - retruzia
.
maxim, D i E - lateralitate maxim

134.

4.3.5. CICLUL MASTICATOR

Pn acum am descris anvelopa micrilor limit, determinate de structurile anatomice

i de fiziologia ATM, dar foarte important pentru un pacient ce urmeaz a fi reabilitat protetic
este cum se va comporta restaurarea protetic fix n cursul desfaurrii funciilor SS.
Masticaia este una din funciile cele mai importante ale ADM, m cursul creia
mandibula execut micri complexe, dificil de simulat.
Pentru studiul acestor micri, au fost utilizate o serie de metode, cum sunt
kinematografia, electromiografia, kineradiografia, axiografia, tehnici fotoelectrice, ct i
procedee electromagnetice.
In decursul anilor, pentru a nelege procesul de masticaie, au fost efectuate diferite
cercetri antropologice, cu studierea faetelor de abrazie ale dinilor naturali.
Micrile din timpul ciclului masticator nu sunt micri ritmice de deschidere i
nchidere. Ele includ o micare protruziv-retruziv, o micare de rotaie n plan orizontal, ct i o
deplasare lateral a mandibulei.
Lundeen i Gibbs (52, 53) au nregistrat micrile efective realizate n timpul
desfaurrii funciilor de masticaie i deglutiie. Ansamblul
acestor cicluri masticatorii constituie anvelopa funcional,
n cadrul creia se desfaoar micrile funcionale.
Reprezentarea grafic a micrilor din cursul
masticaiei (fig. 4.33) arat c acestea se desfaoar anterior
de axa balama terminal i c nu exist micri de rotaie
pur. Este vorba de o micare complex a condililor,
concomitent translatorie i rotativ.
Anvelopa
funcional
tipic
a
ciclului
masticator la un adult, nregistrat m plan frontal are forma
unei picturi (fig. 4.34). Dimensiunea micrilor
masticatorii
este
de
aproximativ jumtate
din
dimensiunea micrilor limit.
Ariile ciclurilor masticatorii prezentate n figura 4.35
sunt diferite. La schema din stnga imaginii poziiile
B
terminale ale micrilor funcionale i limit coincid, n
Fig.
4.32.
Deplasrile
punctului
timp ce schema din dreapta este specific pacienilor cu
interincisiv
inferior
nregistrate
n plan
abrazii putemice, rezultate n urma unor parafuncii de
frontal. PIM - poziie de intercuspidare
tipul bruxismului (52, 53).
RC - relaie centrica, B Un ciclu masticator descrie, n plan sagital, un maxim,
deschidere maxima, CC - poziie de cap
traiect de deschidere m propulsie, apoi o nchidere pn n la cap" n lateralitate, MLD - micare de
RC i apoi o alunecare cu contact interdentar, postero- lateralitate dreapta, MLS - micare de
anterioar pn n PIM (fig.4.36).
lateralitate stng.
n plan frontal se descrie un traiect de deschidere
vertical, apoi o nchidere n lateralitate de partea
lucrtoare i, n final, o alunecare cu contact interdentar
pn n PIM. PIM este poziia de plecare i punctul final al traiectului diferitelor cicluri
masticatorii.
Ciclurile masticatorii, caracteristice fiecrui individ, sunt influenate de tipologia
acestuia (15) - dominant vertical la fluocalcici (toctori) i orizontal la carbocalcici
(frectori), de laxitatea ligamentar i de alimentaie (alimentele dure determin cicluri
135
predominant oblice). Pe de alt parte, Ai i Ishiwara au demonstrat c nclinarea pantelor
cuspidiene influeneaz n mod egal micarea.

Fig. 4.33. Micri limit i funcionale (masticatorii) nregistrate n plan sagital la trei pacieni aduli
(dup Lundeen i Gibs) (53).

Merit subliniat faptul c, n general, la dentat, din totalitatea micrilor mandibulare,

numai o mic parte (dup unii autori nici 10%) sunt destinate ciclului masticator, iar dintre
acestea numai o parte infim sunt micri n care dinii iau contact direct ntre ei (fig.4.37).
Cercettorii japonezi au demonstrat nc acum dou decenii, prin telemetrie c, la dentat, n
cursul a 24 ore, dinii ambelor arcade iau contact direct ntre ei aproximativ 18 minute,
majoritatea contactelor fcndu-se n deglutiie (22).
De fapt, n cadrul unui ciclu
masticator automatizat exist trei tipuri
de micri:
1. micri mandibulare fr
contacte
interdentare,
formnd
majoritatea micrilor mandibulare
automatizate;
2.
micri
mandibulare
automatizate cu contacte interdentare,
dintre care, funcional, majoritatea se
fac n deglutiie;
3. micri limit.
Programarea
funciei
masticatorii urmeaz un circuit lung,
incluznd i centrii nervoi corticali.
Fig. 4.34. Ciclul masticator nregistrat n plan
Acest mecanism poate deveni un reflex
frontal, la nivelul incisivilor i molarilor primi
inferiori (dup Lundeen) (52, 53). condiionat,
fiind ns obligatorie
existena unei ci de nchidere constante,
deci un ghidaj cuspidian i o PIM
precis. Controlul micrilor n faz
terminal implic trei mecanisme:
136

Fig. 4.35. Ariile micarilor limit i

masticatorii nregistrate n plan frontal la doi
aduli cu caracteristici ocluzale diferite
(52,53):
a - aria micrilor funcionale, b - aria
micrilor limit.

Fig. 4.36. Anvelopa funcionala a

micrilor mandibulare, descrisn
cadrul unui ciclu masticator.

1. procesul voluntar - datorit informaiilor culese de receptorii din muchi, tendoane,

piele, mucoase i ATM (zona bilaminar), sistemul proprioceptiv permite adaptarea neuromuscular la situaia prezent.

Fig. 4.37. Diagrama micrilor limit la dentat (22): A - relaie

centric, B - intercuspidare maxim, C - ocluzie cap la cap, AG traiectoria de deschidere a gurii n RC (n ax balama), JAK unghiul arcului gotic al lui Gysi.

2. procesul mecanic - alunecarea suprafeelor dentare antagoniste impune traiectoria

fmal a ciclului masticator.
3. procesul reflex - un circuit reflex de deschidere asigur o modulare imediat (protecie
i aprare) n timpul funciei. Acest reflex de deschidere, obinut prin inhibarea contraciei
muchilor ridictori, este controlat m mod normal prin receptorii ATM pentm relaia

137
dc postur. Absena receptorilor parodontali, la edentatul total, are drept urmare diminuarea
acestui control reflex.
Cunoaterea ciclurilor funcionale subliniaz importana unei armonii perfecte ntre
structurile protetice, anatomice i neuro-musculare.

4.3.6. DISFUNCIA I PARAFUNCIA

Anvelopa micrilor limit determin aproximativ forma i ciclurile masticatorii ale ariei
funcionale. 0 dizarmonie ntre form i funcie genereaz fie o adaptare, fie o disfuncie
(54). Sistemul neuro-muscular are un potenial de adaptare superior sistemului articular.
La nivel dentar, o neconcordan ntre form i funcie poate duce la instabilitate
protetic, la adaptarea" suprafeelor de sprijin, avnd drept urmare un proces de osteoliz
sau la apariia unei disfuncii. Utilizarea unui articulator permie, n majoritatea cazurilor,
armonizarea formei cu funcia.
Disfunciile sunt micri funcionale perturbate, iar parafunciile sunt micri
nefuncionale, excesive (15).
Micrile parafuncionale se situeaz m perimetrul anvelopei micnlor limit (fig.4.38).
Ele sunt redate (posibil) prin depresibilitatea discului articular (bruxism centric) i flexibilitatea
mandibulei (n timpul somnului). Parafunciile sunt caracterizate prin creterea forelor

verticale, dar mai ales a celor orizontale foarte nocive, care pot fi i de cauz iatrogen.
Fig. 4.38. Micarea condilian funcionaia i parafuncionala.

Originea parafunciilor este dubl - psihic i local. Factorii psihici pot determina
ns i singuri bruxismul (54).
Datorit consecinelor lor (hiperplazie, osteoliz, remodelri ale ATM) parafunciile nu
pot fi ignorate. Ele lezeaz permanent structurile sntoase, peste limita de toleran tisular i
au tendina de a lrgi schema funcional iniial i anvelopa micrilor limit. Din acest punct
de vedere, se impune utilizarea articulatoarelor n protetica fix i se justific echilibrrile
periodice.
138

4.4 Bibliografie
1. Abjean J., Kofbendau J.M. - Okklusion. KUmschs spekte und therapeutische Richtlmien. Quintessenz, Berlin,
Chicago, Rio de Janeiro. Tokio, 1979.
2. Ash M.M., Ramfjord 5.P. - Manuel d'occlusion pratique, Ed. Masson. Paris, New York, Barcelone, Milan,
Mexico, SaoPaolo, 1984. ;
3. Ash M.M., Ramfjord S.P. - Funktionelle Okklusion - Eine Anleitung. Quintessenz, Berlin, Chicago, London, ^n
Sao Paulo, Tokio, 1988.
4. Ash. M.M., Ramf)ord S. - Occlusion, 4-th ed., W.B. Sounders Company A Division of Hareoiii't & Brace
Company, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1995,275-284.
5. Ah M,M. - Philosophy of Occlusion: Past andPresent. Dent. Clin. North Amer., 1995, 39:2, 233-255.
6. Axthelm Hoffma.nn - Lexikon der Zahnmedizin, Quintessenz, Berlin, 1987.
7. Bonwill W.G.A. - Geometric and mechamcal laws of articulation. Anatomical articulation. Trans. Odoht. Soc.
Penn., 1885, p.119-133.
8. Bratu D., Negruiu M. - Simulatoarele aparatuluidento-mcwilar. Lito U.M.F.T., 1994.
9. Burlui V. - Protetic dentar. Curs lito, IMF lai, 1988.
10. Celenza F.V. -An anatysis of articulators. Dental Clinics ofNorth America, 1979,23, pg. 305.
11. Celenza F.V Nasedkin J.N. - Okklusion, der Stand einer Wissenschaft. Quintessenz, Berlin, 1979.
12. Clayton J.A., Kotowicz W.E., Myers G.E. - Graphic recordings of mandibular movements research criteria.
Journal ofProsthetic Dentistry, 1971, 25, pg.287.
13. Constantinescu M.V., Deciu E. - Kinematics ofMandibular Motioninthe Sagital Plane. S. Gnath, 1995, 14:1,
14. Dawson P.E. - Grundzuge der Okklusion. Verlag Zahnarztlich-medizinisches Schrifttum, MUnchen, 1978.
15. Dubreuil J., Trevelo A. - Articulateurs etprothese adjomte totale. AOS, 1992, 177, pg. 113-132.
16. Dupas P.H., Dehaine F., Lefevre C., Graux F., Picart B. - Propositions d'une nouvelle methode de
programation des articulateurs semi-adaptables. Inform. Dent., 1985, 67, 43:4691 -4701.
17. Dupas P.H. - L 'Occlusion enprothese conjointe. Editions CdP, Paris, 1993.
18. Eelar R., FUt-hauser R., Piehslinger E. - Elektronische Axiographie - Interpretation, Stomatologie, 1995, 92/1:
pg.39-49,
19. Ene L., Bondar V., Constantinescu M.V. -Axa balama. Stomatologia, 1979, XXVI, 29-39.
20. Ene L. - Ocluzia funcional. Stomatologia, 1982, XXIX, 4, 271-280.
21. Farrar W. B. - Characteristics ofthe condylarpath in internal derangements ofthe temporomandibularjomt. J.
Prosth. Dent., 1978, 39, pg.319.
22. Fetzer W., Bratu D., Negruiu M. Simulatoarele ADM i principulQ funcionale ale ocluziei, Bazc teoreticc
^i utilisare practic. Ed. Helicon, Timioara, 1996.
23. Fowler J., Tamura K. - Essential ofDental Technology. Quintessence Publishing Co., Inc., 1987.
24. Freesmeyer W.B. - Instrumentelle Funktionsanalyse zur Diagnostik und Therapie. Phillip Journal, 1998, 1-2,
33-43.
25. Fuchs P. -Kronen und Bruckenprothetik heute. Quintessenz, Berlin. 1985.
ufic'b 1
26. Fuhr K., Reiber Th. - Die Kieferrelationsbestimmung. n Deutscher Zahnrtze Kalender, 1988, Carl Hanser Munchen.
27. Gerber A. - Kiefergelenk und Zahnokklusion. Dtsch. zahnarztl. Z., 1971,26,pg. 119. .
, ,
28. Gerber A. - Konzept und Lelhrmeinung uber Okklusion. Kiefergelenk- und Kaudynamik-Faktoren der Orthound Dysfunktion. In: Diircke W., Klemt B. (editori); Kiefergelenk und Okklusion, Quintessenz Berlin, 1980.
29. Gerber A. Okkliison, Kaudynamik und Kiefergelenk m der europischen Forschung und Prothetik. In:
Sch6n F., Singer F. (editori); Europische Prothetik, Quintessenz Berlin, Chicago, Rio de Janeiro, Tokio, 1978.
30. Gemet W. - Funktionsanalysen im stomatognathen System. Hanser, Munchen-Wien, 1982.
31. Girrbach K. - Einige theoretische Grundlagen zur Aus-wahl eines Artikulationssystems. Dent. Lab,.1991,
l
Sonderausdruck 5.
a^o-'*1''
32. Gmbach-Denta\-Artex dasAnalog-System. Girrbach Dental GmbH, Pforzheim, 1989.
33. Graber G., Pfandler U. - Die Quintessenz einer praxisbezogenen Kronen- und Bruckenprothetik. Duintessenz
Pockets, Berlin, 1980, cap.2, subcap.8, pg.106-124.

139

34. Gross M.D., Mathews J.D. - Occlusion in restorative dentistry. Technique andtheory. ed.Churchill Livingston,
Edinburgh, London, Melbourn, New York, 1982, cap.5, pg.88-123
35. Guichett N.F. - Biologic laws governingfunctions ofmuscles that move the mandible. Part. 1, J. Prosthet. Dent.
,1977,37,pg. 648-656.
36. Guichett N.F. - Procedures for occlusal treatment. Anaheim. Denar Corporation, 1969.
37. Gysi A. - Artikulation. n Partsch C. Bruhn Ch Kantorowitz A. Handbuch der Zahnheilkunde. Bergmann,
Munchen, 1930.
38. Huffman R.W., Regenos J.W., Taylor R.R. - PrinciplesofOccluslon. Ed. 8, H.R. Press, Columbus, Ohio, 1980.
39. Hupfhauf L. - Festsitzender Zahnersatz. Praxis der Zahnheiikunde 5, cu contribuii de Behnke, Fuclis, Fuhr,
Jung, Koeck, Lehmann, Marxkors, Reiber, Schramm-Scherer, Tetsch $i Weber. Urban & Schwarzenberg,
MUnchen-Wien-Baltimore, 1987.
40. Hupfhauf L. - Festsitzender Zahnersatz. Praxis der Zahnheiikunde 5, cu contribuii de Behnke, Figgener, ,
;Fuchs, Fuhr, Hupfauf, Koeck, Lehmann, Marxkors, Reiber, Schwickerath, Tetsch, Wagner ?i Weber. ed.3, Urban
& Schwarzenberg, Munchen-Wien-Baltimore, 1993,.
41. loni S., Petre A. - Oclusia Demw, ed. a 2-a, ed. Didactica i Pedagogic R.A, 1997, Bucurei.
42. Issei. P., Marxkors R. Zahnrztliche Technik, 3. erweiterte Auflage, Huthig, Heidelberg 1973.
43. Kttrber IC. - Zahnyztliche Pyothetik.. 4.Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart -New York, 1995, cap.2 pg74-84,92-105,117-138
44. KordaB B., Velden P. - Der individuelle okklusale Kompaft. Dental Labor, 1996, XLIV, 10, 1595-1601.
45- ICubein D., Jahnig A., - Zur Biomechanik des menschlichen Kiefergelenk. Dtsch. zahnrtzl. Z., 1983, 38pg, 32.
46. L,ar\d'iil.S.PracticalFullDentur0Frosth0sis,2nded.,Qrookivn^.y.,.954.
47. Lee R.L. - Jaw movements engraved in solid plastic for articidator controls, Part. II, Transfer apparutns, J
Prosthet Dent, 1972, 25: pg.513-527.
48. Lejoyeux .-Proteza total, Ed. Medical, 1968, vol. 1, Bucureti.
49. Long J.H., Buhner W.A. - New diagnostic and therapeutic mechanical device. J. Prosthet. Dent., 68:824-828,
1992.
50. Lotzmann U. - Die Prinzipien der Okklusion. Ed. III, Neuer Merkur, Miinchen, 1989.
51. LuciaV.O.- Modern gnathological concepts - updated. Quintessenz, Berlin, 1983.
,
52. Lundeen H.C. - Mandibular movement recordings and articulator adjustments simplified. Dental clinics of
North America, 1979, 23, pg. 231.
53. Lundeen H.C., Shryrock E.F., Gibbs C.H. An ewalua'ion of mandibular border movements. Their character
and sisnificance. J. Prosth. Dent.. 1978.40. pg. 442.
54. Marguelles-Bonnct R., Young J.P. Pratique de l'analyse occlusale et de l'equlllbration, cd. CdP, Paris,
1984.
55. Mccollum B.B. - The mandibular hinge axis andmethod oflocating it. S. Prosth. Dent., 1960, 10, pg. 428.
56. Mohl N.D., Zarb G.A., Carlsson G.E., Rugh J.D. - Lehrbuch der Okklusion. Quintessenz, Berlin, Chicago,
London, Sao Paolo i Tokio, 1990.
57. Monson G.S. - Applied Mechanics to the theory ofmandibular movements. Dent. Cosmos, 1932, 74, pg. 10391053.
58. Monson G.S. - Occlusion as appliedto crown and bridgework. J. Nat. 1. Dent. Assoc., 1920, 7, pg. 399-413.
59. Piehslinger E., Celar A., Celar R., Slavicek R. - Elektronische Axiographie - Prinzip und Methodik, Z.
Stomatol, 1992, 89, pg. 199-218.
60. Piehslinger E., Eelar R., Eelar A., Jager W. - The reproducibility of reference position, J. Ororfacial Pain,
1993^ 7: pg. 68-75.
61. Posselt U. -Studies in the mobility ofthe human mandible. Acta Odont. Scand., 1952, 10, pg. 10.
62. Ramfjord S.P., Ash M.M. - Occlusion. Ed. III. Saunders, Philadelphia, London, Toronto, Mexico City, Rio de
Janeiro, Sydney, 1983.
63. Romnu M., Bratu D., Uram-uculescu S., Munten M., Fabricky M., Colojoar Carmen, Negruiu Meda, Bratu
Em. - Aparatul dento-maxilar. Date de morfologie funcional clinic. ed.HeIicon, Timioara, 1997, cap. 14,645
64. Schulz D., Winzen 0. - Von der Behandlungsplanung zur natur- und funktionsgerechten Rekonstruktion. Dental
Spectrum, 1997,11, 2.
65. Shillingburg H.-T., Hobo S., Whitsett L.D. - Grundlagen der Kronen- und Bruckenprothetik. Quintessenz
Verlag, 1977, Berlin, Chicago, Rio de Janiero, Tokio.

140
66. Shillingburg H.-T., Hobo S., Whitsett L.D., Jacobi R., Brackett S.E. - Fundamentals ofFixed
Prosthodontics, 3"1 ed., Quintessence Publishing Co. Inc., 1997, Chicago, Berlin, London, Tokyo, So

Paulo, Moscow, Prague, Waesaw, cap. 3, 4, 5, pg. 25 - 72.

67. Siebert K.G. - Zahnrztliche Funktionsdiagnostik. Hanser, Munchen-Wien, 1987.
68. Slavicek R., Sperr W. - Klinische Erfahrungen mit dem sogenennten Axiographen. Ost. Z. Stomatol.,
1980, 77: pg.136-139.
69. Slavicek R., Mack H. - Les criteres de l'occlusionfonctionelle. Rev. Orthop. Dento. Faciale, 1983, 17:
519-530.
70. Slavicek R. Die funktionellen Determinanten des Kauorgans, Verlag Zahnartzlich
Medizinisches Schrifttum Munchen, 1984.
71. Slavicek R. -Clinical and instrumental functional analysis for diagnosis and treatment plannmg, part
5. Axiography, J Clin Orthod, 1988, 22 (10), pg.656-667
72. Slavicek R. -Clincal wd fnstrumenfal functional analysis for diagnosis and treatment planning, pan 7.
Computer-aided axiography, J Clin Orthod, 1988, 22(12); pg. 776-787.
73. Slavicek R. -Clinical and instrumental functional analysis for dlagnosis and treatment planning, part
9. Removable spint herapy, J Clin Orthod, 1989, 23: pg. 90-97.
74. Strub J.R., orp J.C., Witkowski S., Horzeler M.B., Kern M. - Curriculum Prothetik. Vol. 1 Quintessenz,
Berlin, Chicago, London, Sao Paolo, Tokio, Moscova, Praga, Yarovia, 1994.

75. Stuart C. E., Stallard H. - Oral rehabilitation and QCCluSion, San FrancJSCO; University ofCalif,
1959.
76. Thilemann 1C. Biomechanik der Paradentose, nsbesonolere riikulationsausgleieh durch
Einschleifen, 2. Auflage, Barth, Munchen, 1955.
77. Thomson H. - Occlusion. Sec. ed., Wright, London, Boston, Singapore, Sydney, Toronto, Wellington,
1990.
78. de Toledo de Caravalho 0. - A new fully adjustable articulator system and procedure, J. Prosthet.
Dent., september 1998, 80, 3, pg.376-386.
79. Walker W.E. - Prosthetic dentistry: the glenoid fossa; the movements ofthe mandible; the cusps ofthe
teeth. Dent.Cosmos, 1896,38, pg. 34-43.
80. Weinberg L.A. - Vertical dimension: A research andclinical analysis. J. Prosthet. Dent, 1982, 47:290302.
81. Winzen 0., Christiansen G. - Elektronische Funktionsanalyse - elektronische Funktionstherapie.
Dental Labor, 1996.XLIV, 12,2033-2043.
82. Woelfel J.B. Druckfreies

141

5. NREGISTRAREA RELATIILOR INTERMAXILARE

De o importan covritoare pentru nregistrarea, reproducerea i analiza funcional a

relaiilor statico-dinamice interarcadice, n vederea realizrii unei restaurri protetice funcionale
sunt PIM, RC i ORC i/sau OH. Acestea simt poziii cranio-terminale ale micrilor libere,
ct i ale celor cu ghidaj dentar a mandibulei.
n mod ideal, ORC permite contacte interdentare stabile fr interferene ocluzale,
solicitrile fiind n limite fiziologice. Ocluzia m RC permite, totodat, i o fixare a condililor n
articulaie ntr-o poziie fziologic.
Intruct PIM este o poziie cu contacte ocluzale multiple, este nevoie de existena unui
numr suficient de dini restani pe arcadele dentare pentru determinarea ei. Din aceast poziie
iniial sunt posibile micri de excursie ale mandibulei, cu ghidaj dentar spre anterior
(protruzie), spre lateral i anterior (latero-protruzie), spre lateral (laterotruzie) i spre posterior
(retruzie). Aceste micri se desfoar cu contacte de alunecare dento-dentare {ghidaj dentar},
care ntr-un sistem stomatognat intact i sntos decurg m mod fiziologic.
Determinarea relaiilor intermaxilare, mai ales m cazul absenei stopurilor ocluzale
posterioare a ridicat din totdeauna probleme m cadrul tratamentelor protetice la edentaii cu sau
fr disfuncii temporo-mandibulare.
Sistemul neuro-muscular care coordoneaz micrile mandibulei i, implicit relaiile
intermaxilare statice i dinamice este extrem de complex i foarte bine informat printr-o gam
larg de terminaii nervoase senzitive, extero- i proprioceptive. Sensibilitatea proprioceptiv
este capabil s sesizeze modificrile poziionale ale condililor mandibulari sau ale dinilor,
chiar de ordinul miimilor de milimetru. Informaiile culese de aceti receptori specializai sunt
trimise centrilor subcorticali i de aici o parte sunt reflectate la nivelul SNC sub forma unor
engrame care formeaz memoria ce pstreaz stereotipul micrilor mandibulare la fiecare
individ. Micrile mandibulei, cu sau fr contacte dento-dentare, sunt dirijate de reflexe cu
coordonare central i periferic (43). Astfel, la baza procedeelor descrise de muli autori, st
tendina de determinare a RI, n special a RC prin intermediul unui ghidaj neuro-muscular,
indiferent de prezena sau absena dinilor (43). Amintim aici metoda de nregistrare a arcului
gotic descris nc de Gysi, nregistrarea micrilor mandibulare cu ajutorul instrumentarului lui
Spreng, metoda deglutiiei a lui Hromatka i metoda de nregistrare a RC descris de ctre
Walkhof. Toate aceste metode au ca scop final obinerea i nregistrarea unei relaii mandibulocraniene repetabile, n care condilii s fie centrai m fosele glenoide (28).
Gysi a obinut acest lucru prin nregistrarea arcului gotic (unghiului simfizar) i
solidarizarea abloanelor de ocluzie, cnd vrful tijei de nregistrare se afl m vrful arcului
gotic.
142
Spreng a utilizat un instrumentar special de nregistrare. El recomand solidarizarea
abloanelor de ocluzie n poziia cnd vrful tijei frontale de nregistrare a instrumentului se afl
pe vrful arcului gotic, iar vrful tijei de nregistrare din zona periauricular noteaz RC a

pacientului. Aceasta se materializeaz prin punctul de intersecie ntre traiectoriile condiliene n

protruzie i mediotruzie, respectiv la intersecia dintre traiectoriile de protruzie i retruzie sau
laterotruzie.
Hromatka a obinut poziia fiziologic a condililor prin activarea muchilor ridictori i
retractori m timpul deglutiiei, iar Walkhoff recomanda montarea unei bile pe ablonul de
ocluzie superior, ajutnd micarea de retruzie a mandibulei printr-o flexiune dorsal a vrfului
limbii.
n 1921, McCollum a descris o metod pentru determinarea axei balama (hinge axis),
dup ce a efectuat experimente la nivelul articulaiilor degetului (41, 56). De atunci este
recunoscut valoarea centrului de rotaie terminal a condililor la determinarea i fixarea
relaiilor intermaxilare.
Posselt a observat c micrile terminale, n axa balama, pot fi executate de clinician,
prin conducere manual sau de ctre pacient., prin contracia fasciculelor mijlocii i posterioare
ale muchilor temporali, pentru ca n 1952 s afirme c axa balama poate fi doar atunci
nregistrat, cnd mandibula este fixat de ligamente m poziia limit posterioar, ceea ce,
alturi de constatrile lui Lauritzen, McCollum, Stuart etc., a dus la concluzia c nregistrarea
ct mai exact a axei balama este o condiie principal m determinarea RC (41).
Conform tuturor acestor teorii, condilii ocupau n RC poziia cea mai nalt i retrudat
m fosa glenoid. Probabil datorit faptului c aceast poziie putea fi destul de uor determinat
i repetat, s-a neglijat principiul conform cruia nici o articulaie uman nu are ca poziie
fiziologic una limitat ligamentar i c nu poate executa micri funcionale pornind dintr-o
astfel de poziie (41).
Prin anii '70, Gerber, reprezentant al colii din Zurich, a indicat centrarea condililor m
fosa glenoid prin ghidaj muscular i nregistrarea acestei poziii intraoral, cu plac de
nregistrare i tift central (33, 34, 35).
n 1983, Kubein i Jhnig au prezentat un concept funcional cu privire la biomecanica
ATM. n opinia lor, poziia fiziologic a condililor se afl la limita dintre fosa glenoid i panta
tuberculului articular (la nregistrare pe plcuele sagitale posterioare ale pantografului), aceast
poziie fixndu-se la locul de intersecie dintre traiectoriile condiliene n protruzie i retruzie.
Astzi, la determinarea RC tendina este aceea de a nu fixa condilii n poziia de ax
balama terminal, forat prin ocluzie (vezi cap. 3).
Diferenele m ceea ce privete poziia condililor n RC variaz pe distana de 1 mm. Ea
difer de la pacient la pacient i depinde de forma condililor, a fosei glenoide, a discurilor
articulare etc., fiind de fapt rezultatul unei activiti neuro-musculare care trebuie s decurg
fr interferene, m acest sens dirijarea manual nefiind permis. Se accept o dirijare manual
doar m faza iniial de nchidere a gurii, faza terminal fiind ghidat pur neuro-muscular.
Sistemul neuromuscular funcioneaz foarte precis, avnd o capacitate mare de adaptare,
de aceea micrile mandibulei decurg dup scheme precise, de obinuin. Aceast capacitate
rapid de adaptare a sistemului neuromuscular este ns cauza erorilor care pot apare n
determinarea RC, deoarece, m prezena unui obstacol ocluzal (de exemplu, plcua de
nregistrare), ncercnd evitarea interferenelor, mandibula este condus ntr-o poziie comod,
care poate fi considerat m mod greit drept RC. Acest lucru poate fi evitat prin deprogramarea
(dezorientarea) interferenelor ocluzale prin interpunerea unui obstacol (rulou de vat, de
exemplu) ntre arcade timp de 1-2 minute, dup care se trece la determinarea RC.

143.

Determinarea RC prezint un interes deosebit n practica stomatologic, deoarece este o

poziie de referin pentru refacerea morfologiei i funciilor SS.

Relaiei centrice i corespunde o ocluzie (ORC), care este supus unor modificri n
cursul vieii, determinate de mai muli factori:
uzura accentuat a arcadelor dentare. mai ales dac se produce n mod inegal pe
cele dou hemiarcade; condilii mi mai vin n contact simetric cu tuberculii articulari cnd dinii
se gsesc n contact ocluzal, unul din condili fiind situat mai posterior dect cellalt;
edentaia terminal bilateral ntins, cnd numai un condil se distalizeaz, iar
cellalt face doar o uoar micare de rotaie m jurul axului sau, atunci cnd dinii se afl n
contact ocluzal;
edentaii mici, cu migrri sau basculri dentare asociate sau nu cu extruzia/egresia
dinilor antagoniti;
procese patologice cronice dento-parodontale, cu dureri la masticaie, bolnavul
cutnd poziii antalgice;
tratamente protetice incorecte, care descentreaz poziia arcadelor dentare.
Datorit capacitii de adaptare a sistemului neuro-muscular, pacienii se pot obinui,
relaia nou devenind astfel permanenta, genernd o ocluzie habitual (OH) sau de obinuin.
n OH este posibil ca muchii ridictori s se contracte inegal i asimetric, liniile mediane ale
celor dou arcade s nu mai coincid, iar cele dou arcade s nu mai realizeze un contact ocluzal
maxim, fr o simptomatologie subiectiv demn de remarcat.
Aceste fenomene duc la modificarea relaiilor intermaxilare, cu sau fr consecine
alarmante.
Astzi, prerea unanim acceptat este aceea c, dac OH dureaz de mult timp, fr s se
fi produs fenomene patologice, pacientul adaptndu-se complet la aceast situaie, nu este
necesar ca ocluzia s fie modificat i adaptat relaiei centrice.
Determinarea relaiilor intermaxilare va fi precedat n cazul fiecrui pacient de un
examen clinic atent i amnunit.

5.1. EXAMENUL CLINIC N VEDEREA DETERMINRII

RELATIILOR INTERMAXILARE

Examenul clinic al pacientului urmrete dou obiective majore:

aprecierea stabilitii rapoartelor ocluzale m PIM, pe baza criteriilor ocluziei funcionale (vezi
capitolul 3);
evaluarea DVO.
Pot s apar urmtoarele situaii clinice:
Ocluzia stabil. Pacieni cu contacte interdentare stabile m PIM i o DVO fiziologic,
normal.
Ocluzie instabil. Pacieni cu contacte ocluzale instabile i DVO incert.
Fr ocluzie. Pacieni fr contacte ocluzale ntre dinii restani.
144

In general PIM stabil poate fi reprodus fr probleme prin intermediul restaurrilor

protetice. Cnd PIM nu este acceptabil, nu mai exist sau cnd stopurile ocluzale stabile au
disprut prin prepararea dinilor stlpi, pentru nregistrarea relaiilor intermaxilare se

recurge la poziia de referin a mandibulei fa de craniu, RC, care este reproductibil.

Ocluzia stabil
n cazul unor rapoartele ocluzale stabile, tar dizarmonii ocluzale, pot s apar
urmtoarele aspecte:
- Morfologia ocluzal a dinilor restani realizeaz n IM stopuri ocluzale stabile care nu
vor fi modificate de ctre tratamentul protetic. Acestea vor menine relaiile ocluzale i
intermaxilare existente. Astfel de pacieni necesit de obicei restaurri unidentare sau proteze
partiale fixe de amploare redus,
- Pacieni a cror morfologie ocluzal realizeaz iniial stopuri ocluzale stabile, dar care
m cursul tratamentului protetic vor fi desfiinate temporar m timpul preparrii dinilor pentru
elementele de agregare ale unei proteze pariale fixe de amploare. n acest caz se recomand
memorarea" relaiilor intermaxilare printr-un procedeu adecvat cazului clinic:
- restaurri provizorii.
- prepararea seriat a dinilor i conservarea stopurilor ocluzale de pe acetia prin mici
ine din acrilat autopolimerizabil sau chei din silicon:
- folosirea unor abloane de ocluzie, confecionate naintea preparrii dinilor. Nu
ntotdeauna prin intermediul ablonului se poate pstra o relaie intermaxilar fidel, pentru c
modelul de lucru final va fi altul dect cel iniial pe care s-a confecionat ablonul i pe care s-a
efectuat nregistrarea relaiilor intermaxilare.
- efectuarea seriat a elementelor de agregare, ceea ce presupune realizarea lor separat de
intermediarii protezei fixe.
Datele intermediare astfel conservate sunt uneori deosebit de utile la determinarea
ulterioar a relaiilor intermaxilare.
Ocluzia instabil
In IM nu mai exist stopuri ocluzale stabile ntre dinii antagoniti, iar DVO este incerta,
nefiziologic (prea mare sau prea mic);
Printre cauzele acestei situaii clinice se numr:
- edentaii pariale ntinse;
- inseria unor proteze pariale fixe sau mobilizabile defectuoase;
- migrri orizontale sau verticale ale dinilor;
- uzura exagerat provocat de activiti parafuncionale;
Alteori apar disfuncii ocluzale care determin alunecarea mandibulei spre o OH
instabil. n asemenea cazuri se realizeaz m primul rnd echilibrarea ocluzal, pentru
eliminarea contactelor premature i/sau interferenelor ocluzale.
Evaluarea DVO se realizeaz prin teste funcionale (n special de fonaie') coroborate cu
aspectul armonios i confortul funcional al pacientului2. Poziia de postur3 nu poate fi folosit
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1

Determinarea DVO prin test fonetic: n cursul pronunrii fonemei S" limba ocup poziia cea mai nalta pe care o poate
avea n cursul vorbirii, antrennd cu ea obligatoriu corpul mandibulei. Se msoar ntre vrful nasului i menton dimensiunea
vertical fonetic. Din valoarea obinut se scade spaiului minim de vorbire i se obine DVO. Spaiul minim de vorbire (
Silverman) reprezint distana interincizal la pronunarea lui S". Are o valoare de l-l,5mm.
2
0 DVO prea mic se manifest prin aspect mbtrnit al pacientului, diminuarea eficienei masticatorii, algii cervico-faciale,
etc. 0 DVO exagerat se caracterizeaz prin: absena armoniei faciale (buzele se ating CLI dificultate, faa este crispat i
inexpresiv), tulburri de fonaie (bilabiale m,p,b i labiodentale f,v), dificulti

145
ca punct de plecare n aprecierea DVO. Este o poziie foarte variabil la acelai individ, fiind

influenat de: nivelul de stress, postura craniocervical, factori de mediu (frig, cldur),
administrarea de cofeina, adrenalin, miorelaxante, starea de veghe sau somn, etc.

Atragem atenia c modificarea DVO (n plus sau m minus) trebuie precedat de

evaluarea statusului psihobiologie al fiecrui pacient. Aceasta se realizeaz printr-o anamnez
minuioas i un examen clinic funcional atent al ADM. Intereseaz capacitatea de adaptare
neuromuscular a ADM, n condiiile conservrii unui spaiu fiziologic de ocluzie confortabi
pentru paeisnt (fara apariia de durere sau oboseal a muchilor masticato4)
n final se realizeaz nregistrarea poziiei de RC a mandibulei cu dimensiunea vertical
Optim funcionalitii musculare.
n cazurile mai dificile se recomand testarea toleranei ADM la noile relaii ocluzale i
intermaxilare prin intermediul unor restaurri provizorii (fixe sau mobilizabile).
Relaia intermaxilar fr ocluzie
Relaiile intermaxilare fr ocluzie apar n edentaiile pariale ntinse atunci cnd dinii
restani de pe cele dou arcade nu pot realiza contacte ocluzale, din cauza numrului lor redus
i/sau a topografiei nefavorabile. Din punct de vedere al relaiilor intermaxilare aceste cazuri
sunt as^mntoarc cu edfcAtatul total bimaxilar. Se recomand aceleai metode de determinare
a relaiilor intermaxilare, de exemplu prin teste funcionale. Se determin RC i prin conducerea
manual se poziioneaz mandibula cu condilii m RC, aa cum se procedeaz la edentatul total.
nregistrarea relaiilor intermaxilare se face cu ajutoml abloanelor de ocluzie.

5.2. NREGISTRAREA RELATIEI CENTRICE

n literatura de specialitate, pentm relatia centric (RC) se utilizeaz i urmtorii termeni:

poziie de retruzie, poziie retrudata, axal terminal, poziie ligamentar gau balama
terminal, poziie de relaie centric etc.
RC stabilizeaz condilii mandibulari fa de baza craniului, fiind o poziie articular
cranio-mandibular. Ea nu se coreleaz cu raporturile dento-dentare, deci exist i far
contactele dentare interarcadice, far realizarea unei ocluzii. Aadar RC nu este o poziie
ocluzal, neavnd nici o legtur cu dinii, putnd fi determinat i m absena ocluziei. Fiind un
raport osos mandibulo-cranian dependent de ligamente i alte formaiuni far a fi influenat de
prezena
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------masticatorii i de deglutiie. Prin suprimarea spaiului fiziologic de inocluzie se declaneaz
oboseala i spasmul muchilor ridictori ai mandibulei.
3 Poziia de postur este poziia mandibulei fa de baza craniului i maxilar, n care
exis 11". echilibru ntre tonusul muchilor antagoniti. Contracia tonic este reflex,
antigravitaional. Unicul stimul care acioneaz este greutatea mandibulei care tracioneaz
fusurile musculare. PP nu prezint o activitate electromiografic minim. Aceasta din urm
caracterizeaz PRM, aflat la 8,6mm de PIM.
4

Spaiul fiziologic de inocluzie (Thompson) este distana dintre suprafeele ocluzale ale
dinilor cnd mandibula se gsete m PP. n mod normal are o valoare medie de 2-3mm.

146
dinilor, RC este constant toat viaa, chiar i la edentatul parial sau total. n realitate, RC poate fi

uneori modificat de unele contacte dento-dentare sau de contracii musculare anormale.

Aa dup cum am mai spus (cap. 3) definiia relaiei centrice este ntr-o continu schimbare. n
cele ce urmeaz pfezetitm cteva defmin, deoarece acei ce consult aceast lucrare s nu fie surprini
dac descoper definiii diferite n literatura de specialitate.
Metiionm c n literatura de specialitate din ara noastr majoritatea lucrrilor prezint nc
deHniia veche, care transpus n practic poate aduc imwri prejudieii pacientului. Noiunea de RC nu
este acceptat ca o realitate funcional, dar este dovedit ca o realitate clinic (28).
1. Defmila lui Saadoun (1972). RC este un raport constant al mandibulei fa de baza craniului
i maxilar, n care condilii sunt situai m mod neforat n poziia cea mai nalt, retrudat, median i
simetric m fosele mandibulare.
2* Definiia lui Ramfjord (1975). Mandibula se afl m RC numai la sfritul ciclului masticator
i n timpul deglutiiei, fiind poziia m care condilii sunt fixai m axa balama terminal poziie
retrudat.
3. Definiia lui Ash i Ramfjord (1984). Poziia de RC este o poziie relativ a maxilrelor,
cnd mandibula, cu musculatura relaxat, este astfel condus de practician nct condilii s fie plasai m
poziia cea mai nalt m fosele mandibulare".
4. Definiia Academiei Internaionale de Gnatologie (1986)'. RC este o poziie fiziologic a
mandibulei fa de baza craniului i maxilar n care ambii condili sunt n relaii corespunztoare cu discul
lor articular. In aceast poziie ansamburile condilo-discale sunt stabilizate pe pantele posterioare ale
tuberculilor articulari n fosele mandibulare.
5. Defniia din Glosarul american de termeni (1987): RC este poziia mandibulo-maxilar m
care condilii mpreun cu poriunea cea mai subire (avascular) a discului se situeaz ntr-o poziie
antero-superioar m raport cu pantele tuberculilor articulari.
6. Definiia lui Dawson (1990): RC este poziia mandibulei fa de maxilar m care condilii se
afl n poziia cea mai nalt, cu zona central a discului n contact cu suprafeele articulare ale condililor
i tuberculii articulari.
7. Dup Marguelles-Bonnet i Young (1984) (54), RC este o poziie:
nefiziologic, ligamentar (Gibbs-Lundeen);
condilian (fr contact interdentar);
stabilizant a ansamblului condio-discal;
se poate stabili la diferite DV;
poatefi nregistrat, transmisa i reprodus;
forat, limit;
care coincide sau nu cu PIM;
de referin pentru transpunerea modelelorpe simulatoarele ADM.
Relaia centric este un termen devenit clasic, dei unele definiii care i s-au dat continu s fie
controversate.
Defmiiile multiple ale RC stingheresc adesea comunicarea verbal m nelegerea general a
conceptelor ocluzale. Literatura de specialitate ofer o mulime de propuneri asupra locului unde trebuie
poziionat condilul mandibular. Varietatea defmitiilor reflect n primul rnd diferitele metode de
poziionare i nregistrare a RC (8).
Prezentarea succesiv a definiiilor evideniaz faptul c acestea au urmat dmmul parcurs de
descrierea i nelegerea morfologiei i fiziologiei ADM de la RUM position (poziia posterioar, cea
mai nalt i cea mai median), la RU position (poziia posterioar i cea mai nalt) i actualmente la
AUMposition (poziia anterioar, cea mai nalt i cea mai median).

147

Conceptul iniial propus de coala gnatologic poziie forat n retruzie (RUM position i RU
position) n care s-au realizat reabilitri ocluzale care nu au putut fi suportate de pacieni s-a dovedit a fi
mecanicist, motiv pentm care s-a propus conceptul de poziie fiziologic (AUM position).
Definirea RC prin poziia AUM, poziie de autocontrol neuromuscular, unanim acceptat de
Academia Internaional de Gnatologie cste verificat clinic i expenmental electromiografic prin
metodele i tehnicile de poziionarc mandibular autoghidat (separatorul ocluzal; rigla curb
progresiv).

Una dintre definiiile cele mai realiste ale RC a formulat-o Dupas: poziia mandibulocmnian flzioogc, de referin, independent de ocluzia dentar, poztia cea mai nalt
^i cea mai anterioar de contact articular condilo-disco-temporal, care favorizeaz rotaia
condililor dup o ax balama terminal, permind diferitele depasri mandbulare (22).
Relaia centric este determinat, n general, de ligamentele ATM, dar poate fi influenat i de
tonusul musculaturii mobilizatoare a mandibulei. In RC, mandibula este reperat m cele trei direcii ale
spaiului dup cum urmeaz:
n sens transversal - planurile mediane ale mandibulei i craniului corespund;
n sens vertical trebuie rcperat att extrcmitatea antenoar, pnntr-o dimensi'Lme vertical
antropometric corect, ct i extremitile distale, prin centrarea condililor n fbsele mandibulare;
n sens sagital - prin centrarea condililor m fosele mandibulare.
Relaia centric este constant de-a lungul vieii, deoarece elementele ATM (stmcturi osoase,
disc, capsul, ligamente) i pstreaz funcia independent de prezena sau absena arcadelor dentare.
Relaia centric este o poziie de referin din care mandibula pleac i revine m principalele
micri pe care le efectueaz.
RC este stabia i reproductibi adic ea poate fi nregistrat i transferat pe simulatoare ale
ATM (articulatoare, ocluzoare) n laborator, unde restaurrile protetice pe modele se confecioneaz
i IJ!nsi
innd cont de ea.
Relaia centric este o poziie diagnostic de la care pomete orice analiz ocl-uzal, ea poate fi
verificat prin diverse mijloace clinice sau paraclinice. Dintre posibilitile clinice amintim determinarea
unor repere, cum ar fi:
a) repeml osos - const n stabilirea unei distane convenabile Gnathion-Subnasale -egal cu cea
a etajului mijlociu i cu corespondena liniei mediane mandibulare cu planul medio-sagital al feei;
b) reperul muscular - const m surprinderea prin palpare a contraciei musculare echilibrate a
gmpelor de muchi mobilizatori;
c) reperul articular - plasarea centric a condililor n fosele mandibulare se verific prin palpare,
tiind c ei se afl pe linia ce unete tragusul cu unghiul extern al orbitei, la aproximativ 13 mm de
marginea tragusului;
d) reperul dentar ocluzal. n RC contactele dento-dentare pot crea mai multe situaii:
contactele dento-dentare pot asigura o ocluzie de IM. Coincidena PIM cu RC se cunoate sub
numele epoint centric (short centric), situaie decelabil la 10-13% din indivizi.
neconcordana dintre PIM i RC, cnd contactele dento-dentare sunt multiple, stabile, dar nu
maxime m cazul unui long centric. Cu alte cuvinte, datorit unei alunecri anterioare a condililor, acetia
neprsind fosele mandibulare, IM se realizeaz mai anterior cu 0,2-1,75 mm dect m situaia precedent
(RC) (fig. 5.1.).

148

o
o

existena unei libertl de micare a mandibulei n RC, n sens transversal de circa 1 mm, se
numete mde centric (fig. 5.1.).
combinarea dintre long centric i wide centric determin existena vuiei liberti de micare att
n sens sagital, ct i n sens lateral, situaie cunoscut sub numele de freedom in centric. Mario
Spirgi a reprezentat tolerana centric a ocluziei normale printr-un triunghi cu baza de 2 x 1 mm
i nlimea de 0,2-1,75 mm (fig.5.1).

Din punct de vedere clinic, prezint semmficaie direcia urmat de mandibul din ORC spre PIM. Dac
ocluzia este bilateral (deci exist contacte dento-dentare multiple, pe ambele hemiarcade), iar rezultanta micrii
spre PIM se situeaz spre anterior fie n
acelai plan orizontal (dup Dawson singura
posibilitate corect), fie urcnd uor spre PIM
(deci cu o modificare minim a DV, admis
pnntre alii, i de ctre Ramfjord i Ash) (7,
64, 65), se apreciaz c situaia este normal,
funcional.
Dac m RC apare un contact
prematur, alunecarea din ORC spre PIM va
prezenta deviaii antero-laterale.
Aceasta nseamn c de fiecare dat
cnd mandibula se deplaseaz m PIM,
muchii nu prezint o contracie simetric,
stabil; pe de alt parte, nici condilii nu se vor
afla n cea mai optim poziie n fosa
mandibular. Aceast situaie poate duce la
Fig. 5.1. Triunghiul lui Mario Spirgi
apariia oboselii i spasmelor musculare, iar la
nivelul ATM al zgomotelor, subluxaiei etc.
n examinarea acestei micri, Thomson (75) apreciaz c ar fi bine ca pacientul s realizeze singur micarea, dar
de multe ori acest lucru nu este posibil, fiind necesar intervenia medicului pentru depistarea disfunciei
ocluzale, din mai multe motive:
micarea nu este posibil datorit durerilor, disconfortului, pe care le provoac;
micarea obinuit pe care o realizeaz pacientul cu tulburri ocluzale a fost inclus m engrama cortical
a micrilor mandibulare, solicitnd un efort considerabil pentru a o evita.
Intervenia medicului nu trebuie s fe o aciune de for; el trebuie s conduc cu calm i claritate
micarea mandibulei.

5.2.1. DETERMINAREA RELATIEI CENTRICE

Relaia centric este cheia de bolt a ocluziei, avnd o importan considerabil pentru funcionalitatea i
sntatea ADM (19).
Orice interferen, chiar minim, la nivelul arcadelor dentare prin aciunea muchilor pterigoidieni
laterali provoac o deplasare anterioar sau antero-lateral a mandibulei. Repetarea acestei solicitri musculare

149

creaz un arc reflex pe cale propnoceptiv care este denumit engram (63, 64). n continuare pacientul va nchide
gura n aceast poziie protruziv, care poate determina spasmul muchilor pterigoidieni laterali. In acest caz
medlcul va ntmpina dificultti la determinarea i nregistrarea RC.

Determinarea poziiei mandibulo-craniene de relaie centrica constituie o etap indispensabil pentru

realizarea oricrei restaurri protetice fxe.

5.2.1.1. PREGTIREA PACIENTULUI

Dintre totl muchii ridictori ai mandibulei, numai fasciculele mijlocii i posterioare ale muchilor
temporali sunt orientate m direcia retmziei. Toi ceilali muchi au o rezultant anterioar i deci orice
contracie muscular destinat ridicrii mandibulei se traduce m mod obligatoriu printr-o poziie
anterioar fa de poziia posterioar maxim. Pentm determinarea RC este absolut indispsnsabil s se
obm o relaxare muscular integral.
Relaxarea muscular se poate realiza prin mai multe ci:
relaxarea psihologic: pregtirea psihologic a pacientului pentru a-i reduce hipertonia
muscular local i/sau general;
relaxarea farmacologic: utilizarea unor miorelaxante la pacienii care prezint spasme
musculare (de exemplu, clorzoxazon, mydocalm, myo-relaxin etc.);
relaxarea mecanic: utilizarea unor aparate de decondiionare (eliberare ocluzala) care permit
pierderea reflexelor habituale de nchidere prin suprimarea angrenrii dentare: placa palatinal
cu platou retroincizal, gutiera ocluzal, etc;
relaxarea muscular prin exerciii:
- deschidere forat;
- propulsie mandibular maxim;
- retropulsie mandibular maxim;
- cu aparate de antrenament (retmzorul Hickok; dispozitivul Cohen).Dup 5-10 minute de
antrenament apare oboseala muchilor solicitai, care este urmat de o relaxare reflex a flbrelor
musculare.
relaxarea muscular prin stimulare electric. Stimulatorul electric (mio-monitorul lui
Jankelson) prin excitarea nervului mandibular provoac contracii puternice ale muchilor
mobilizatori la 2,5 sec. pe o durat de 45 min urmate de relaxare.

5.2.1.2. METODE I TEHNICI DE DETERMINARE A RELAIEI

CENTRICE
Poziionarea mandibulei n RC se poate realiza prin mai multe metode i tehnici. Nici o metoda
nu a fost unanim acceptat, dei numeroase tehnici au dobndit diferite grade de popularitate (79, 80).
Metodele de poziionare mandibular n RC se pot gmpa astfel: metoda unimanual, metoda
bimanual, metoda mini-planului retroincisiv, metoda poziionrii autoghidate.
A)
Metoda unimanual. Dup cum reiese din denumire, metoda unimanual este o
tehnic de conducere cu o singur mn (de obicei mna dreapt), a mandibulei n
RC.

150

1. Tehnica cu un deget. Operatoml aplic polii^le de la mn^ dr?apt p? vrful mentonului

ghidnd mandibula pacientului m direcie condilian (fig.5.2.)
2. Tehnica cu trei degete. Operatoml aplic policele pe menton, iar indexul i degetul mijlociu pe
marginea bazilar. Policele nu permite ca mandibula s fic mpins anterior, iar celelalte dou degete
ghideaz mandibula superior.
B) Metoda bimanual. Rezultatele cele mai sigure i
repetabile pot f obinute utiliznd tehnica de conducere
bimanual a mandibulei, descris de ctre Dawson (19, 21, 70).
Aceast metod sc aplic pentru controlul contactelor dentare
m RC i echilibrarea gutierelor
ocluzale.
Sitemul
neuromuscular
Fig. 5,2. condueerea unimaiuiai
monitorizeaz toate impulsurile senzoriale primite de la
amandibuicinRc. nivelul dinilor i articulaiilor i detemiin
stabilirea contactelor ocluzale n poziia m care stimulii
nociceptivi sunt mmimi. Aceast poziie, stabilit pnn nchideri
repetate devin habitual i este meninut cu solicitarea i
Fig. 5.2. Conducerea unumanual a
adaptarea funciei musculare normale la un efort suplimentar.
mandibulei n RC
De aceea, pentru a pemiite plasarea condililor ntr-o poziie
neforat, nainte de conducerea bimanual a mandibulei m poziie de RC, musculatura trebuie s fie
deprogramat, prin una din metodele amintite mai sus (70).
Metoda de conducere bimanual a mandibulei n RC prezint urmtoarele dezavantaje:
depinde de instruirea i ndemnarea operatomlui;
depinde de capacitatea operatomlui de a aplica fore dirijate n mod egal cu cele dou mini;
depinde de poziia capului i a fotoliului dentar;
depinde de capacitatea pacientului de a-i relaxa musculatura masticatorie;
necesit i o asistcnt pentru realizarea ei.
1. Tehnica bilateral. Fotoliul dentar se nclin pe spate, la aproximativ 45 fa de podea.
Pacientul st n decubit dorsal cu mentonul orientat superior, astfel nct planul feei s fie paralel cu
podeaua. Aceast poziie va mpiedica pacientul s-i protmdeze mandibula (70). Operatorul se afl m
spatele pacientului i ine fix capul pacientului ntre antebra i cutia toracic. Astfel sunt mpiedicate
micrile capului pacientului n timpul ghidrii mandibulei. Toate cele patru degete de la fiecare mn, m
afara policelui, se plaseaz pe margmea bazilar a mandibulei, avnd grij ca degetele s aib sprijin osos
i s nu alunece prin intermediul esutului cutanat i subcutanat. Policele se aplic pe menton. n
continuare, pacientul este instruit s deschid gura pe o amplitudine de maximum 25 mm i i se cere s-i
relaxeze musculatura, n timp ce mandibula va f ghidat n RC (70). Astfel, cele patru degete de fecare
parte vor exercita o presiune egal m sus pe mandibul, iar degetele mari ale cror vrfuri se ating vor
ghida mandibula inferior i posterior (fig. 5.3.). Dup ce mandibula cade posterior" (70), condilii vor fi
plasai m RC aplicnd o presiune uoar n sens antero-superior. Prin coborrea i ridicarea repetat a
mandibulei sub conducere manual, la o amplitudine de 2-5 mm i nepermind mandibulei s se abat de
la acest traseu de nchidere, pot fi determinate primele contacte ocluzale care se stabilesc cu condilii aflai
m poziie optim, m RC. Aceste contacte ocluzale reprezint de fapt ORC (70).
2. Tehnica cu localizatorul centric. Localizatorul centric, imaginat de Muraoka, este un dispozitiv
care are forma unei linguri inferioare pentru amprent. Dispozitivul se adapteaz pe mentonul pacientului.
Operatorul se afl n spatele pacientului i ine strns capul pacientului ntre abdomen i localizatorul
centric. Ambele mini se plaseaz pe localizator. Policele i

151

indexul de la fiecare mna se aplic pe poriunea

de legtur a localizatorului. Celelalte trei degete in
prile laterale ale localizatorului de la baz. Cele trei
degete de pe fiecare parte exercit presiune egal n sus pe
condili, iar degetul mare i arttorul ghideaz mandibula
inferioi i postenor.
C) Metoda mini-planului retroincisiv. Metoda
nu se poate utiliza dect m situaia cnd pacicntul are
mcisivii prezeni pe arcade. Dezangrenarea pnn acest plan
retromcisiv determin tergerea memoriei ocluzale.
Fig. 5.3. Conducerea bimanual a mandibulei n
RC

1. Tehnica Jig-uui anterior. Jig^-ulantenor,

dispozitiv imaginat de Lucia (51), este

un mini-plan din rin acrilic autopolimerizabil care

trebuie s formeze un unghi de 45J pn la 60 posterior
i superior de la planul de ocluzie.Se poate confeciona
direct n cavitatea bucal sau indirect pe un mod?!
upenor (fig.5.4.).Pe incisivii centrali superiori se aplic
o folie din aluminiu, iar peste aceasta o sfer din rm
acrilic autopolimerizabil. Cnd se realizeaz pe cale
direct, pe durata polimerizrii pacientul este solicitat
s efectueze micri longitudinale reduse ca
amplitudine, evitnd orice contact la nivel molar. Dup
polimerizare se ndeprteaz dispozitivul din cavitatea
Fig. 5.4. Confecionarea Jig-ului anterior
bucal. Se retueaz din faa palatinal extern a
pe modelul supcrior
dispozitivului care trebuie s fie neted, nclinat
superior i s permit o inocluzie molar de civa
milimetri, evitnd interferenele de la nivelul dinilor
frontali (fig. 5.5).
Fig. 5.4 Confecionarea Jig-ului anterior pe modelul superior

ntre retuuri se plaseaz un rulou de vat ntre incisivi pentru a evita IM care falsific rezultatul
rednd pacientului memoria ocluzal. Se plaseaz hrtie de articulaie ntre jig i mcisivii mandibulari.
Medicul ghideaz mandibula pacientului m propulsie i m lateralitate. Pe dispozitiv apar marcri
asemntoare cu
arcul gotic. Se ndeprteaz cu o frez pentru acrilat de pe dispozitiv toate traseele excentrice pn n
momentul cnd punctul centric este stabil.
2. Tehnica Jig-ului universal. Jig-ul universal,
imaginat de Dupas (23), este un dispozitiv
preconfecionat dintr-un col al unei cutii din plastic.
Poriunea aleas se prelucreaz pentru a i se da
mrimea i forma unui jig. Acesta se poziioneaz pe
incisivii centrali superiori pentru a se evalua dezocluzia
molar, care trebuie s fie de aproximativ 1 mm. Se
ncarc cu material termoplastic (Kerr). Se rcete i se

Fig. 5.5. Poziionarea mandibulei n RC

cu ajutorul Jig-ului anterior

152

mvita pacienmi sa etectueze micn de propulsie i lateralitate. Operatorul prinde mentonul ntre
degetul mare i arttor efectund mici micri de deschidere-nchidere m rotaie pur. Tehnica se indic
pentru nceptorii care nu reuesc s ghideze mandibula m RC. Operatorul, dup ce s-a deprins cu tehnica
ghidrii mandibulare n RC, poate renuna la utilizarea Jig-ului universal.
D) Metoda poziionrii autoghidate. Metoda poziionrii autoghidate corespunde concepiei
actuale a Academiei Internaionale de Gnathologie care consider c m RC condilii ocup o poziie
anterioar-superioar-median-maxim (AUM position) prin autocontrol neuromuscular.
7. Tehnica cu separatoml ocluzal. Separatoml ocluzal, imaginat de Long m anul 1973 i
perfecionat de Huffman, Rosenblum i Femmann (65), este un dispozitiv asemntor unui set de lere care
are foliile de aceiai grosime (de obicei 0,1 mm) i numerotate de la 1 la 50. Foliile au 0,5 mch (1,27 cm)
lime, 2 inch (5,08 cm) lungime, i se pot confeciona din mylar, poliester, policarbonat, acetat sau alte
tipuri de materiale plastice. Ideal, foliile trebuie s se ndoaie cu uurint, dar nu trebuie s se deformeze
plastic (fig.5.6).
Medicul grupeaz un numr X'" de folii pn cnd pacientul nu mai simte contact ntre dinii
posteriori, i apoi l mvit s strng dinii cu intensitate medie 15-20 sec. Dac dup acest interval simte
contact ntre dinii posteriori se mai adaug o folie i apoi pacientul strnge din nou dinii timp mai
ndelungat. Cnd dup o strngere de intensitate medie timp de 3-5 min. numai apare
nici un contact posterior se consider c mandibula s-a poziionat tripodic (contacte la nivelul
celor doi condili i n zona incisiv). Aceast tehnic de
tripodizare mandibular elimin eroarea posibil a
practicianului neavizat m ghidarea centric, permind
pacientului o poziionare neuromuscular condilian
corect (fig. 5.7).
2. Tehnica cu rigla curb progresiv: Tehnica
este imaginat de Woelfel n anul 1986 l utilizeaz n
prezent o rigl tronconic curb, cu conicitate
Fig. 5.6. Separatorul ocluzal
progresiv, care prezint o bar m lungime de 80 mm n
poriunea terminal pentru a facilita manipularea. Prin
introducerea riglei ntre dinii frontali se mrete progresiv DVO, producnd dezangrenarea dinilor
laterali i reducerea activitii electromiografice (28, 65).
Rigla curb progresiv, cunoscut sub denumirea
de sistemul OSU (Ohio State University), este
comercializat de firma Girrbach Dental GmbH
(Germania) mpreun cu suporturile de mrimi diferite
pentru nregistrarea RC (28, 65).
Sistemul OSU este compus din trei piese din
material plastic de lungimi i grosimi diferite (4 mm, 9
mm, 16 mm), sterilizabile, care permit repetarea
operaiunii de poziionare mandibular m RC la o aceeai
DV.
Sistemul OSU prezint urmtoarele avantaje:
permite ghidarea neuromuscular a
mandibulei i nregistrarea RC cu ajutorul
suportului de nregistrare;
Fig. 5.7. Poziionarea mandibulei n RC cu ajiitorul separatorului
ocluzal.

153

 faciliteaz diagnosticul i deprogramarea mandibulaf rapid;

stabiletc i meninc o DV 5elecionat;

sistem simplu, rapid, precis care permite controlul poziionril autoghidate a mandibulei
m RC, accesibil i pentm nceptori.

5.2.2. INREGISTRAREA OCLUZIEI IN RELAIE CENTRICA CU VAL DE

CEAR

Cazurile care nu mai prezint o PIM stabil impun nregistrarea ORC m vederea confecionrii
unor restaurri protetice corecte. Dup determinarea corect a RC, aceasta trebuie nregistrat,
transferat i reprodus pe articulator. n acest caz, modelul superior va fi montat n articulator pe baza
nregistrrii cu un arc facial, cu localizarea individual a axei balama, iar modelul inferior pe baza
nregistrrii ORC.
ORC, deci implicit poziia de RC a mandibulei, poate f nregistrat clinic, la dentat i edentatul
parial (care mai prezint perechi de dini antagoniti ce intr n contact), cu ajutoml unui val de cear,
format din dou - trei plcue de cear. Ceara utilizat trebuie s aib anumite caliti: atunci cnd este
ramolit (nclzit) s prezinte o plasticitate mare, s permit imprimarea reliefului ocluzal i la
temperatura cavitii bucale s devin rigid, pentru a pstra far s se deformeze nregistrarea realizat.
n acest sens este indicat ceara special de ocluzie BeautyPink i ceara cu adaosuri de pulberi metalice,
de exemplu, Cuprowax (45). Unii autori (70) recomand aplicarea de past ZOE pe plcua de cear
adaptat corespunztor la nivelul arcadelor dentare sau realizarea unei chei de ocluzie din gips superdur,
cu priz rapid, evitnd astfel eventualele deformri care pot apare la nivelul valului de cear.
Valul de cear se aplic pe feele ocluzale ale dinilor de pe o arcad (de exemplu, la maxilar),
mandibula fiind condus manual n poziia de RC, condilii efectund micarea de rotaie pur njurul axei
balama (fig. 5.8) (38).

Fig. 5.8. Inregistrarea ocluziei n relaie centric cu val de cear (38).

Contactele ocluzale care se stabilesc ntre dinii celor dou arcade m cursul conducerii mandibulei
m RC vor rmne imprimate m valul (placa) de cear. Dup rcirea, respectiv rigidizarea cerii,
nregistrarea realizat se ndeprteaz din cavitatea bucal. Pe baza acestei

154

nregistrri se va monta n continuare n articulator modelul infcrior n pozitie de RC.fat de modelul superior, n
prealabil montat dup o nregistrare cu arc facial cu localizarea individual a

axei balama (fig. 5.9.).

Astfel, conform acestor nregistrri transpuse pe articulator, raza micrii de deschidere a

gurii (rotaie pur) pomind dm RC este identic cu raza micrii de deschidere a articulatorului (38).

Fig. 5.9. Montarea modelului inferiorn articulator, n relaie

centric (38). X'- axa de rotaie a articulatorului;
I'- punctul interincisiv inferior pe model;
Y' - punctul interincisiv superior pe model.

5.2.3. NREGISTRAREA
GRAFIC A RELAIEI CENTRICE
Gysi, McGrane i Gerber au imaginat o metod de a centra, respectiv echilibra mandibula,
innd cont de cele trei ghidaje care guvemeaz micrile mandibulei: muscular
(neuromuscular), articular i dentar. Aa numita metod a pivotului central de sprijin" (45) se
bazeaz pe urmtoml principiu: eliminarea tuturor contactelor dentare necontrolabile i
nlocuirea^ lor printr-un singur punct de sprijin. Pentru a conduce condilii ntr-o poziie
fiziologic, asociat cu relaxare muscular simetric sau cu o contracie izometric echilibrat,
pivotul se va centra m planul de ocluzie. Dac pe plcua receptoare a pivotului se depune un
material imprimabil, prin acest tehnic se va realiza practic nregistrarea grafic, n plan
orizontal a RC (45).
Inregistrrile grafice se pot realiza prin tehnici extraorale sau intraorale. n ambele
cazuri este nevoie de o plac de nregistrare (acoperit cu un strat subire de cear, negru de
fum sau creion gras) i de un ac de nregistrare care se fixeaz perpendicular pe planul de
ocluzie, pe linia median a unei plcue, care se fixeax la una dintre arcade, astfel nct s nu
interfereze n ocluzie. Placa de nregistrare se fixeaz de dinii celeilalte arcade, astfel nct sanu
interfereze ocluzia.
Inainte de a fixa plcuele m cavitatea bucal a pacientului este bine ca acesta s se
deprind cu executarea micrilor de propulsie i de lateralitate. Cu plcuele de nregistrare
fixate la cele dou arcade dentare, se va cere bolnavului s duc mandibula nainte i napoi, la
stnga i napoi, la dreapta i napoi. Acul va nregistra diferite linii neregulate pe plac. Abia
dup ce se produce oboseala muscular, micrile nregistrate vor fi micri limit reale,
lar nregistrarea obinut va fi caracteristic, tipic fiecrui individ. n cursul acestor micri pe
plac apare un unghi obtuz cu deschiderea spre cavitatea bucal (dac plcua de nregistrare
este fixat la mandibul. Acest unghi devine clar numai m momentul cnd micrile
mandibulare repetate vor pleca i vor reveni m poziia de RC. nregistrarea se consider
fmalizat cnd liniile
155
formate prm micnle mandibulei vor trccc dc la forma de linie CUrb la 0 form dar de unghL Poziia
de RC corespunde situai^i m WK vrful acului se oprete m vrftil unghiului respectiv, numit arc gotic

sau unghi simfzar (45). Dac plcua de nregistrare se fixeaz la mandibul se va obine un desen n
oglind, iar dac se fixeaz la maxilar, nregistrarea realizat va fi conform realitii(fig.5.10).

Fig. 5.10. Inregistrare intraoral a RC: a. placa de nregistrare fixat la mandibula - se

obtine un desen n oglind b. placa de nregistrare fixat la maxilar - nregistrarea
este conform realitii, limba are mai mult libertate de micare (45).

Prin aceast metod se permite nregistrarea:

diagramei micrilor limit n plan orizontal
relaiei centrice
poziiei neuro-musculare, care este reprezentat de contactul pivotului cu placa de nregistrare
dup ridicarea mandibulei, cu conducere exclusiv muscular.
In fgura 5.11. sunt reprezentate schematic etapele de realizare a unei nregistrri grafice
intraorale, m plan orizontal, a RC.
.
.
Aceast metod, de nregistrare grafic a RC cu plac i pivot central permite centrarea celor doi
condili, n absena ghidajelor dentare. Mandibula este sprijinit de baza craniului prin trei puncte. Pentru
a evita efectul unui plan nclinat, plcuele de nregistrare trebuie s fie fixate strict paralel cu planul lui
Camper.

Frg. 5.11. Reprezentarea schematic a etapelor de realizare a unei nregistrri grafice intraorale: a.
verificarea intraoral a plcuei i pivotului de nregistrare; b. fixarea plcuelor cu acrilat
autopolimerizabil de arcadele dentare; c. realizarea nregistrarii propriu-zise;d: tixarea plcuei
stopper peste centrul de greutate al plcuei de nregistrare; e. aducerea mandibulei n RC, cu
pivotul poziionat pe unghiul arcului gotic nregistrat i fixarea acestei poziii cu o cheie de ocluzie
din gips superdur, cu priz rapid.

156

5.3. NREGISTRAREA POZIIEI DE INTERCUSPIDARE

MAXIM

Cel mai mare numr de contacte dento-dentare stabilite prin ntreptrunderea cuspizilor lor
dou arcade antagoniste se realizeaz n PIM sau de ocluzie n intercuspidare maxim.
Electromiografc m PIM se nregistreaz o contracie voluntar maxim a muchilor
dictori ai mandibulei. De aceea PIM mai poart denumirea depoziie defor.
PIM este cea mai frecvent poziie funcional mandibulo-cranian cu contact dento-sntar.
n PIM se ncheie majoritatea ciclurilor funcionale prin care se reahzeaz incizia i iturarea
alimentelor.
Numrul punctelor de contact stabilite la un moment dat este o particularitate a fiecmi
idivid i este supus modificrilor morfologice n timp (morfologia secundar a unitilor entare).
Deoarece arcadele dentare pot avea raporturi diferite cu baza osoas care le susine, IM
oate avea loc i m poziii excentrice mandibulo-craniene.
Numrul punctelor de contact, forma i repartizarea lor variaz. Rickets susine c ntr-o
cluzie ideal ar trebui s existe 30 de stopuri ocluzale pe fiecare arcad, iar n absena molarilor
ei, doar24.
Hellman, n 1924 considera c n PIM raporturile ocluzale normale sunt caracterizate de
rezena a 138 de suprafee de contact (65).
De obicei, deintorii unui point centric prezint stopuri ocluzale strnse (contacte
ipodice), faptul nu este ns obligatoriu. Pentru ca mandibula s alunece din ORC m PIM, pe
mg o anumit conformaie a cuspizilor activi trebuie s existe i un grad de libertate al licrilor
condiliene. Astfel, pentru un long centric de 0,5 mm, condilii se deplaseaz anterior proximativ
0,1 mm (cnd long centric-ul se face cu modificarea DVO). n cazul unui ong entric exist o
libertate de micare a vrfului cuspizilor pe planeul foselor, libertate care poate ermite i o
alunecare n sens lateral (wide centric). Conform triunghiului descris de Spirgi, long entric-ul cu
wide centric-ul concur la Tealizrefreedom in centric-ului. De reinut:
In practic se obinuiete marcarea cu hrtie albastr a contactelor dento-dentare n PIM
i cu hrtie roie a celor din ORC. Pot rezulta dou situatii:
a) coincidena celor dou culori (rou peste albastru) = point centric; ^c rfpL
b) distan n sens antero-posterior (0,2-1,75 mm) = long centric i n sens lateral
(1 mm) = wide centric
Orice PIM cu mandibula plasat n interioml triunghiului lui Spirgi este o considerat
ocluzie normal, depirea limitelor acestui triunghi se apropie de patologic (malocluzie).
PIM nu este o poziie de referin (diagnostic), deoarece raportul mandibulo-maxilocranian poate mbrca dou situaii clinice diferite (point centric, long centric), este ns o poziie
foarte frecvent m cursul micrilor funcionale ale mandibulei. Dac pe traseul ORC-PIM se
interpune un contact dento-dentar anormal (un obstacol, ca e exmplu, obturaii nalte, proteze
unidentare sau proteze pariale fixe neadaptate ocluzal, etc.) 1 declaneaz contracii musculare
reflexe pentru evitarea obstacolului, cu devierea consecutiv mandibulei. In aceast situaie
muchii ridictori se contract inegal, liniile mediane ale celor
157

dou arcade nu mai corespimd, iar condilii nu se mai situeaz simetric n fosele mandibulare. Prin urmare,
tendina de a evita obstacolul foreaz mandibula ntr-o intercuspidare maxim de necesitate sau ocluzie
de necesitate (de convenien). Persistena obstacolului (cauzei), de multe ori iatrogen^ transforrn
ocluzia de necesitate fie n ocluzie habitual (OH) sau de obinuind (atunci cnd ADM s-a adaptat la
aceast situaie i s-a ajuns la o intercuspidare stabil), fie m ocuzie traumatic (atunci cnd tolerana
individual a structurilor ADM a fost depit i au aprut semne i simptome de DTM: mobilitate
dentar exagerat, odontalgii, mialgii, artralgii, etc.).
ATENIE! Simpla ndeprtare a obstacolului din ocluzia traumatic nu va determina revenirea
automat la PIM iniial, datorit modificrii funcionale a engramei ocluzale. De aceea, tratamentul
ocluziei traumatice nu urmrete neaprat revenirea la raporturile ocluzale iniiale.
Obiectivele acestui tratament sunt:
obinerea stabilitii ocluzale la long;
funcionalitate a ADM satisfactoare pentru pacient;
eliminarea i mpiedicarea recidivei simptomatologiei DTM.
Atunci cnd ocluzia pacientului este stabil (fie c este vorba de PIM sau de OH), ea se
nregistreaz i se transfer pe modele cu ajutorul unor chei de ocluzie din cear, silicon cu reacie de
adiie, mas termoplastic etc. (45, 70), Materialele trebuie s prezinte o plasticitate iniial, permind
realizarea nregistrrii i ulterior s nu se deformeze m condiiile prezente m cavitatea bucal sau m
mediul ambiant (fig. 5.12).

Fig. 5.12. Metode de nregistrare a ocluziei stabile: a. cheie din cear pentru nregistrarea
bilateral a ocluziei; b. val de ocluzie din cear; c. plcu de cear pentru nregistrarea ocluziei;
d. plac cu material de amprent pentru nregistrarea ocluziei;e. set de nregistrare cu plac i
pivot central de sprijin, pentru arcade integre,
la care PIM = RC (45).

n general, m protetica fix, grosimea materialului cu care se nregistreaz ocluzia trebuie

s fie corespunztoare, pentm a permite imprimarea dinilor pe o adncime de 1,5-2 mm. Dac
grosimea materialului este prea mare sau acesta are o yscozitate crescut, pot apare ghidaje
forate, cu compromiterea nregistrrii.
, ,
In practic nu exist, de regul, o potrivire perfect ntre arcada dentar natural i
modelul analog din gips (45), de aceea nu sunt indicate pentru nregistrarea ocluziei materiale
care se ntresc complet. Uneori se indic i nclzirea uoar a cheii de ocluzie din cear, pentru
a permite poziionarea corect a modelelor pe suprafaa sa. Imperfeciunile microscopice de la
nivelul modelului se vor integra n suprafaa de cear a cheii de ocluzie, fr ca s se modifice m
ansamblu relaia nregistrat (45).

158

Ocluzia se nregistreaz cu o cear special, care atunci cnd este nclzit (ramolit) prezint o
plasticitate mare, dar la temperatura cavitii bucale, cnd este rcit devine rigid, pcrmind rcdarca i
pstrarea n timp a raporturilor interdentare nregistrate.
n figura 5.13 sunt reprezentate schematic etapele de nregistrare a intercuspidni maxime cu
cear de ocluzie (45).

Fig. 5.13. nregistrarea ocluziei de intercuspidare maxim, (45): a; naliza modelelor; b. ramolirea plcilor de
ceara; c. adaptarea placilor de cear pe modelul inferior; d. poziionarea plcilor de cear n cavitatea bucal; e.
conducerea mandibulei n PIM; f. ndeprtarea exceselor de cear care vin n contact cu parodoniul; g.
verificarea relaiei nregistrate; h. poziionarea cheii de ocluzie pe modelul inferior; i. pozi(ionarea modelului
superior n cheia de ocluzie, n PIM.

Se utilizeaz dou plcue de cear, pentru nregistrarea bilateral. Dup analiza modelelor se
ramolesc plcuele de cear i se adapteaz pe modelul inferior, dup care ge poziioneaz pe dini m
cavitatea bucal i mandibula pacientului este condus manual pn n PIM, care corespunde sau nu cu
RC. Dup rcirea cerii, se ndeprteaz cele dou chei laterale de ocluzie din cavitatea bucal, se taie
excesele, care vin m contact cu gingia, apoi se repune n cavitatea bucal, verificnd dac relaia
nregistrat este cea corect. n continuare, cheia de ocluzie obinut se pune pe modelul inferior i se
poziioneaz modelul superior m impresiunile realizate, m PIM.
La ora actual din ce m ce mai muli autori (70) prefer i recomand nregistrarea PIM m
protetica fx prin intermediul unei chei luate n ocluzie. In acest scop este utilizat o portamprent
special , de exemplu, Triple-Bite Impression Tray, Premier Inc., Philadelphia, PA, etc (70), format
dintr-o ram din material plastic care circumscrie arcadele dentare sau doar o hemiarcad. De braele
vestibular i oral ale portamprentei este fixat o panglic de tifon. Pe ambele pri ale acestei panglici de
tifon se aplic silicon cu reacie de adiie special destinat pentru nregistrarea ocluziei, care devine foarte
rigid dup priz i nu se deformeaz (de exemplu, Stat B-R Registration Paste, Kerr Manufacturing Co).
Portamprenta cu materialul de nregistrare se aplic n cavitatea bucal, pacientul nchiznd gura n PIM.
Dup priza

159

matenalului, sc ndcprteaz cheia din cavitatea bucal, se secioneaz surplusul de material i se aplic
pe modcle, pcrmind montarea acestora m articulator n PIM (70).

5.4. INREGISTRAREA POZITIILOR EXCENTRICE

In cursul micrilor mandibulare, care se desfaoar cu ghidaj dentar se stabilesc contacte dentodentare punctiforme n poziii excentrice ntre cele dou arcade, m funcie de momentul micri. Pe
ansamblul micrii se obin linii" de contact, alctuite dintr-o succesiune mai mult sau mai puin
regulat de puncte, m funcie de ghidajul respectiv. Aceste poziii excentrice pot fi nregistrate fie grafic
m cursul determinrii micrilor mandibulare (vezi cap.4.3), fie cu ajutorul unor chei de cear, cnd se
nregistreaz practic doar punctul terminal al ghidajului respectiv.
Suprafeele dentare de ghidaj, pe care alunec suprafeele de sprijin m cursul micrilor
mandibulare (12) sunt reprezentate de:
versanii ocluzali ai cuspizilor vestibulari ai premolarilor i molarilor maxilari;
inconstant suprafeele palatinale i/sau marginile incizale ale incisivilor i caninilor maxilari;
versanii ocluzali ai cuspizilor linguali mandibulari. In PIM, suprafeele de ghidaj, respectiv
cuspizii de ghidaj nu realizeaz contacte cu tabla ocluzal a dinilor antagoniti. Contactul lor se situeaz
m afara tablei ocluzale, realizndu-se doar prin baza versantelor lor inteme. Astfel, cuspizii de ghidaj au
raporturi fe cu o ambrazur ocluzo-vestibular, fie cu o ambrazur intercuspidian. De fapt cuspizii de
sprijin acoper i depesc cuspizii de ghidaj m sens vertical i orizontal. Contumrile cuspizilor de ghidaj
sunt mai puin convexe, ei avnd rolul de a ghida suprafetele de sprijin n cursul micrilor mandibulare
(12).
Astfel, micarea de propulsie a mandibulei este ghidat de feele palatinale i/sau marginile
incizale ale incisivilor i caninilor maxilari, reprezentnd m sens
morfologic restrns ghidajul anterior (fig.5.14).
n condiii fiziologice, normale, la dentat i la purttorii de
proteze fixe, n cursul micrii de propulsie, ghidajul anterior
determin dezocluzia dinilor posteriori.
Ideal este ca micarea de propulsie s fie susinut de toi
cei opt incisivi, ns numrul dinilor frontali care particip la
ghidaj depinde de curbura incizal i de alinierea dinilor n
sectorul frontal (fig. 5.15)
. Practic se accept drept funcional i ghidajul anterior
susinut de doi dini frontali superiori mpreun cu antagonitii
lor(43,65).
Fig. 5.14. Reprezentarea schematic a
n
general
m
practic,
pentru
programarea
ghidajului anterio
articulatoarelor se utilizeaz nregistrarea poziiilor excentrice

160

ale mandibulei cu ajutorul unor chei de cear, efectuate n condiii similare cu nregistrarea n
cear a ocluziei. Pentru nregistrarea poziiei de protruzie, pacientul i poziioneaz mandibula sau
aceasta este ghidat manual n aa fel nct dinii carc particip la ghidajul anterior s ajunga m contact
de ^cap la cap". Condilii alunec n jos i spre anterior pe panta tubercului articular i dinii posteriori vor
fi n dezocluzie. Acest spam dintre dinii posteriori va fi umplut cu maerialul (cear) din care se
realizeaz cheia n propulsie. Astfel, pe baza nregistrrii m protmzie se va putea programa pe articulator
nclinarea pantei tuberculului articular, respectiv nclinarea traiectoriei condiliene i a traiectoriei incisive
- ghidajul anterior (67).

Fig. 5.15. Variante ale ghidajului anterior: 1. curbura incizal ideal - ghidaj anterior susinut de tot
gnipul frontal;
2. curbur incizal convex inferior - ghidaj anterior susinut de incisivii centrali superiori i de
antagonitii lor;
3. curbur incizal concav inferior - ghidajul anterior se face pe incisivul lateral i canin.

In cursul micrii de lateralitate, respectiv de laterotmzie pot interveni mai multe tipuri de ghidaj,
cu dezocluzia dinilor de pe partea nelucrtoare (43):
ghidaj canin - la majoritatea indivizilor (60%) micarea de lateralitate este ghidat exclusiv de caninii de
partea lucrtoare (fig.5.16.).

Fig. 5.16. Reprezentarea schematic a ghidajului canin

Deci,mcursul crii de lateralitate va exista contact doar pe partea lucrtoare, ntre faa
vestibular,.respectiv cuspidul caninului inferior i faa paltinal, respectiv cuspidul caninului
superior (pn m poziia de cap la cap"), aparnd dezocluzia imediat a tuturor celorlai dini,
att pe partea nelucrtoare, ct i pe cea lucrtoare. La ghidajul canin poate participa uneori
incisivul lateral.
ghidaj de grup - la ghidarea micrii de lateralitate particip pe lng canin i premolarii
i molarii de pe partea lucrtoare (fig. 5.17).

161
Slavicek (72) a denumit acest concept ghidaj lateral secvenial cu dominan canin".
n cazul ghidajului de grup, cuspidul canmului i cuspizii vestibulan ai tuturor
premolanlor i molanlor mandibulan alunec pe faa oral a caninului supenor i pe
versann interni ai
cuspizilor vestibulari ai prcmolarilor i molarilor maxilan antagomi, cu dezocluzia tuturor
celorlali dini (43). Unii auton consider c, intervcnia prcmolanlor i a molamlui pnm de

parte lucrtoare este suficient pentm un ghidaj de gmp eficient (72).

Fig. 5.17. Reprezentarea schematic a ghidajului de grup lateral.

Inregistrarea poziiilor de lateralitate cu cear se face asemntor cu nregistrarea poziiei
de protmzie. Astfel, pacientul i poziioneaz mandibula sau aceasta va fi ghidat manual
astfel nct dinii de pe partea lucrtoare care particip la ghidarea micrii respective vor
ajunge m contact de cap la cap", pe partea nelucrtoare aprnd dezocluzia (fig. 5.18)
(70). Pe baza nregistrrii poziiei de lateralitate se va programa pe articulator
amplitudinea micrii Bennett de pe aceeai parte i unghiul Bennett de pe partea
contralateral (67).

Fig. 5.18. nregistrarea cu cear a poziiei de cap la cap" n lateralitate dreapt (a) i stng (b) (70).

5.5. Bibliografie

1. Abjean J., Korbendau J.M. - Okklusion. Klinische Aspekte und therapeutische Richtlmien.
Quintessenz, 1979, Berlin, Chicago, Rio de Janeiro, Tokio.
2. Adamik H.J., Stuckrad P. - Die George-Bifiregistrierung ein unverzchtbares Hilfsmittel zur
Erstellung intraoraler Schnarchtherapiegerte. DZW-ZahnTechnik, 1999, 3, pg.20-22. .
3.Agerberg G., Wanman A. - Etiology of craniomandibular disorders.. evaluation of some
occlusal and psychosocial factors in 19years olds. J. Craniomandib. Disord, 1991, Winter 5 pg. 35^4.
4. Ash M.M., Ramfjord S.P. - Manuel d'occlusion pratique, Ed. Masson, 1984, Paris, New York,
Barcelone,Milan, Mexico, Sao Paolo.
5. Ah M.M., Ramfjord S.P. - Funktionelle Okklusion - Eine Ardeitung. Quintessenz, 1988, Berlin,
Chicago, London, Sao Paulo, Tokio.

162
6. Ash M.M. - Philosophy ofOcclusion: Past and Present. Dent. Clin. North Amer., 1995, 39:2, pg. 233-255.
7. Ash. M.M., Ramfjord S. - Occlusion, 4-th ed., W.B. Sounders Company A Division of Harcourt & Brace
Company, 1995, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 275-284.
8. Avril C,M. - Centric - a Phiosophy, Comunieare la Academia Europeana de Gnatologie. 1996, Dresda.
9. Axthelm Hoffinann Lexikon der Zuhnmedizm, Quintessenz, 1987, Berlin.
10. Bodin C., Abjean J. - La dysfonction cranio-mandibulaire. Rev. Orthop. Dento Faciale, 1989, 23, pg. 289299.
11. Bratu
D.,
ArdeleanLeretter
M.,
Colojoar
C.,
Romnu
M.

Dinli umani
permaneni.Morfologie.desen.modelaj. Ed.Signata, 1991, Timioara.
12. Bratu D., Leretter M., Colojoar C., Romnu M. - Dinii umani permaneni.Morfologie,desen,modelaj.
ed.2, Ed.Helicon, 1997,Timioara.
13. Bratu D., Negruiu M. - Simulatoarele aparatului dento-maxiar. Lito U.M.F. Timioara, 1994.
14. Burlui V., Morrau C. - Gnatoogie. Editura Appolonia. lai 2000.
15. Celenza F.V., Nasedkln J.N. - Okklusion, der Stand einer Wissenschaft. Quintessenz, 1979, Berlin.
16. Constantinescu M.V., Ene L. Echilibrarea ocluzal prin lefuire selectiv a dinilor naturali cu
ajtitorul separatorului ocluzal. I. Manipularea mandibular prin utilizarea separatorzdw ocluzal. Stomatologia,
1995, XLII, 3-^, pg. 111-116.
17. Daiberl K. - Bifinahme ohne Wachswall mit der Zentrik-Platten System. Dent. Lab., 1983, pg. 31.
18. Daiberl K., Brisko K.A. - Moderne Stutzstifttechmk. Quintessenz, 1987, Berlin.
19. Dawson P.E. Centric Relation; its effect on occluso-musce harmony. Dental Clinics ofNorth America,
1979, 23,pg.l69.
20. Dawson P.E. - Grundzuge der Okklusion. Verlag Zahnrztlich-medizinisches Schrifttum, 1978, Mtinchen.
21. Dawson P.E. - Evaluation, diagnosis andtreatment ofocclusal problems. ed.2, Mosby, 1989, St.Louis
22. Dupas P.H. -L'Occlusion en prothese conjointe. Editions CdP, 1993, Paris.
23. Dupas P.H., Graux F., Lefevre C., Picart B, Vincent F. - Lejig universel. Cah. Prothese, 1987,
57,
pg.115-125.
24. Ene L. - Ocluzia funcional. Stomatologia, 1982, XXIX, 4, 271-280,
25. Ene L. Problemes de gnathologie pour les implants en stomatologie. Acta Stom. Int., 1980, 1:2, pg.
1022.
26. Ene L., Bondar V., Constantinescu M.V. -Axa balama. Stomatologia, 1979, XXVI, pg. 29-39.
27. Ene L., Ilie C., Constantinescu M.V. - Relaia centric. Stomatologia, 1978, XXV, 2, pg. 97-104.
28. Fetzer W., Bratu D., Negruiu M. - Simulatoarele ADM i principiile funcionale ale ocluziei. Baze
teoretice i utilizare practic. Ed. Helicon, Timioara, 1996.
29. Fowler J., Tamura K. - Essential ofDental Technology. Quintessence Publishing Co., Inc., 1987
30. Freesmeyer W.B. - Instrumentelle Funktionsanalyse zur Diagnostik und Therapie. Phillip Journal, 1998,
1-2, 33-43.
31. Fuchs P. Kronen und Bruckenprothetik heute. Quintessenz, 1985, Berlin.
32. Fuhr K., Reiber Th. - Die Kieferrelationsbestimmung. n Deutscher Zahnrtze Kalender, 1988, Carl Hanser
-Miinchen.
33. Gerber A. - Kiefergelenk und Zahnokklusion. Dtsch. zahnarztl. Z., 1971, 26, pg. 119.

34. Gerber A. - Konzept und Lelhrmeinung uber Okklusion. Kiefergelenk- und Kaudynamik-Faktoren der
Ortho-und Dysfunktion. In: Diircke W., Klemt B. (editori); Kiefergelenk und Okklusion, Quintessenz, 1980, Berlin.
35. Gerber A. Okklusionslehre, Okklusionsdiagnostik und Okklusionsbehandlung im Wandelunserer
Aspekte. Schweiz. Mschr. Zahnheilk., 1970, 80 pg. 474.
36. Gernet W. - Funktionsanalysen im stomatognathen System. Hanser, 1982, Miinchen-Wien.
37. Graber G., Pfndler U. - Die Quintessenz einer praxisbezogenen Kronen- und Bruckenprothetik.
Quintessenz Pockets, 1980, Berlin.
38. Gross M.D., Mathews J.D. - Occlusion in restorative dentistry. Technique andtheory. ed.Churchill
Livingston, 1982, Edinburgh, London, Melbourn, New York.
39. Huffman R.W., Regenos J.W., Taylor R.R. - Principles ofOcclusion. Ed. 8, H.R. Press, 1980, Columbus,
Ohio?
40. Hupfhauf L. - Festsitzender Zahnersatz. Praxis der Zahnheiikunde 5, cu contribuii de Behnke, Fuchs,
Fuhr, Jung, Koeck, Lehmann, Marxkors, Reiber, Schramm-Scherer, Tetsch i Weber. Urban & Schwarzenberg,
1987, Munchen-Wien-Baltimore.
41. HupfhaufL. - Funktionsstorungen des Kauorgans. Praxis der Zahnheilkunde 8, cu contributii de
Engelhardt, Fuhr, Gausch, Garber, Hausamen, Koeck. Komposch, Krough-Poulsen, Lotzhiann, Liickerath, Meyer,
Reiber, Reich, Reuling, Siebert, TroestUrban & Schwarzenberg, 1989, Munchen-Wien-Baltimore.

163
42. Hupfhauf L. - Festsizeyider Zahnersatz. Praxis der Zahnheiikunde 5, cu contribuii de Behnke, Figgener, Fuchs,
Fuhr, Hupfauf, Koeck, Lehmann, Marxkors, Reiber, Schwickerath, Tetsch, Wagner i Webei'. ed.3. Urban &
Schwarzenberg, 1993, Munchfin-Wien-Baltimore.
43. loni S., Alexandru P. - Ocluzia Dentar. cd.a II-a, Ed. Didactic i Pedagogica, R.A.. 1997, Bucuresti.
44. Issei. P., Marxkors R. - Zahnarztliche Techmk, 3. erweiterte Auflage, Huthig, 1973, Heidelberg.
45. Korber K. - Zahnrztliche Prothetik.. 4.Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart -"New York, 1995, cap.2 pg74-84,92-105,117-138
46. KordaB B., VELDEN P. - Der individuelle okklusale Kompafi. Dental Labor, 1996, XLIV, 10, pg. 1595-1601
47 . Kubem-Meesenburg P.D., Meyer D.G., Bucking D.W. - Application pratiqne d'une theorie de restaziration des
dents anterieures: I. Principes de mise en oeuvre du C.C.F., gabarit de morphologie. Les Cah. des Proth.,
decembre 1989, 68, pg. 23-33.
48. Long J.H. Diagnostic tests in determining the role of occlusion in temporomandibnlar joint disorders. J.
Prosthet. Dent., 1992, 68, pg.824-828.
49. Long J.H., Buhner W.A. - Ne-w diagnostic and therapeutic mechanical device. J. Prosthet. Dent., 1992, 68, pg.
828-832.
50. Lotzmann U. - Die Primipien der Okklusion. Ed. III, Neuer Merkur, 1989, Munchen.
51. Lucia V.O. - Modern gnathological concepts - updated. Quintessenz, 1983, Berlin.
52. Lundeen H.C. - Centric yelations recoyds: he effect ofmuscle action. Jurnal ofProsthetic Dentistry, 1974, 31,
pg.244.
53. Mahalick J.A., Knapp F.J., Weiter E.J. - Occlusal wear in prosthodontics. J.Am.Dent.Assoc., 1971, 82, pg. 154159.
54. Marguelles-Bonnet R., Young J.P. - Pratique de l'analyse occlusale et de l'equilibration, ed. CdP, 1984, Paris.
55. Mchorris W.H. - Centric Relation Defined. J. Gnath, 1986, 5, pg. 5.
56. Mccollum B.B., - The mandibular hinge axis andmethodof locating it. J. Prosth. Dent., 1960, 10, pg. 428.
57. Mohl N.D., Zarb G.A., Carlsson G.E., Rugh J.D. - Lehrbuch der Okklusion. Quintessenz, 1990, Berlin, Chicago,
London, Sao Paolo i Tokio.
58. Monson G.S. - Occlusion as appliedto crown and bridgework. . Nat. 1. Dent. Assoc., 1920, 7, pg. 399-413.
59. Monson G.S. - Some important factors -which mfluence occlusion. J. Am. Dent. Assoc., 1922, 9, pg 498-503.
60. Okeson J.P. Fundamentals ofocclusion and temporomandibular disorders. The C.V. Mosby, 1985, St. Louis,
Toronto, Princeton.
61. Piehslinger E., Eelar R., Eelar A., Jger W. - The reproducibility of reference position, J. Ororfacial Pain, 1993,
7:pg.68-75.
62. Podoleanu L., Constantinescu D., Constantinescu M.V. - Conceptul ocluzal osteopatic.I. Noiuni generale.
Stomatologia, 1995, XLII, 1-2,41-52.
63. Ramfjord S.P. - Voraussetzungfur eine ideale Okklusion. Dtsch. zahnrztl. Z., 1971, 26, pg. 106.
64. Ramfjord S.P., Ash M.M. - Occlusion. Ed. III. Saunders, 1983, Philadelphia, London, Toronto, Mexico City,
Rio de Janeiro, Sydney.

65. Romnu M., Bratu D., Uram-uculescu S., Munten M., Fabricky M., Colojoar Carmen, Negruiu Meda, Bratu
Em. - Aparatul dento-maxlar. Date de morfologie funcional clinic. ed.Helicon, 1997, Timioara, cap.l4,pg.645740.
66. Schulte W. - Die exzentrische Okklnsion und ihre Folgen. Dtsch, Zahnarztl. Z., 1972, 37. i
;
67. Schulz D., Winzen 0. Von der Behandlungsplanung zur natur- imd funktionsgerechten Rekonstruktion.
Dental Spectrum, 1997, II, 2.
68. Schuyler C.H. - Factors of occlusion applicable to restorative dentistry. J. Prosthet. Dent, 1953, 3, pg. 772-782.
69. Shillingburg H.-T., Hobo S., Whitsett L.D. - Grundlagen der Kronen- und Bruckenprothetik. Quintessenz, 1977,
Verlag, Berlin, Chicago, Rio de Janiero, Tokio.
70. Shillingburg H.-T., Hobo S., Whitsett L.D., Jacobi R., Brackett S.E. - Fundamentals ofFixed Prosthodontics, 3"1
ed., Quintessence Publishing Co, Inc., 1997, Chicago, Berlin, London, Tokyo, So Paulo, Moscow, Prague,
Waesaw, cap. 3,4, 5, pg. 25 - 72.
71. Slavicek R., Mack H. -Les criteres de l'occlusionfonctionelle. Rev. Orthop. Dento. Faciale^ 1983, 17, pg. 519530.
72. Slavicek R. - Die funktionellen Determinanten des Kauorgans, Verlag Zahnartzlich - Medizinisches Schrifttum,
1984, Munchen.
73. Strub J.R., Torp J.C., Witkowski S., Horzeler M.B., Kern M. - Curriculum Prothetik. Vol. 1.; Quintessenz,
1994, Berlin, Chicago, London, Sao Paolo, Tokio, Moscova, Praga, Varovia.

164

74. Stuart C.E., Stallard H. - Principles involved in restoring occlusion to natural teeth. J. Prosth. Dent.,
1960, 10, pg.304-313.
75. Thomson H. Occlusion. sec. ed., Wright, 1990, London, Boston, Singapore, Sydney, Toronto,
Wellington.
76. Weinberg L.A. The role of muscle decondicioning for occlusal convective procedures. J. Prosthet.
Dent., 1991, 66(2), pg. 250-255.
77. Weinberg L.A. - Vertical dimension: A research and cfinical analysis. J. Prosthet. Den,, 1982, 47,
pg.290-302.
78. Winzen 0., Christiansen G. - Elektronische Funktionsanalyse - elektronische Funktionstherapie.
Dental Labor, 1996, XLIV, 12, pg.2033-2043
79. Woelfel J.B. Druckfreies Gleiten und Fuhren des Unterkiefers in sein Rotationszentrum. ZWR,
1993, 102(4), pg.267-272.
80. Woelfel J.B. - New devicefor accurately recording centric relation. J. Prosthet. Dent., 1986, 56, 6,
716-727.
81. Zaunschirm M., Permann R., Pflugl M. - Kiefergelenks- probleme im Zusammenhang mit
Malokkhisionen. ZWR, 1994, 103(12), pg. 756-759.

165

6. MONTAREA MODELELOR I PROGRAMAREA

ARTICULATOARELOR
Dup determinarea i nregistrarea relaiilor intermaxilare statice i dinamice ale
pacientului, m cadrul fazelor clinico-tehnice de realizare a unei restaurrii protetice fixe, se trece
la montarea modelelor (realizate m prealabil) n articulator. Montarea propriu-zis se face prin
gipsare m conformatoarele sau dispozitivele de fixare a modelelor pe braele articulatorului, n
funcie de tipul i designul intmmentului utilizat. n general, indiferent de tipul de articulator

utilizat, se ncepe cu montarea modelului superior, m funcie de relaia dini - ax orizontal de

transfer nregistrat cu un arc facial (vezi capitolul 4.2). Astfel, modelul superior poate fi
montat n raport cu axa balama determinat exact pe pacient sau m funcie de axa balama arbitrar
aleas.
Modelul inferior se monteaz m raport cu cel superior n RC sau n PIM, n funcie de
relaia determinat i nregistrat pe pacient i transferat n laborator (vezi capitolele 5.1 i 5.2).
n figura 6.1 sunt reprezentate schematic fazele de montare a modelelor n articulator (37).

Fig. 6.1. Fazele de montare a modelelor n articulator (37): a. faza 1

- fixarea arcului facial de transter pe articulator; b. taza 2 montarea (gipsarea) modelului superior n raport cu axa de rotaie
a condililor; c. faza 3 - montarea modelulului inferior n relaie
centric sau n PIM ta de modelul superior.
166
Montarea prin gipsare fix a modelului superior de braul articiilatomlui nu permite nici un fel de
control asupra corespondenei ntre relaiile intermaxilare determinate i nregistrate intraoral montarea
modelelor n articulator i programarea acestuia, deoarece nregisrnle n cear, ndiferent de tipul
acestora, mi permit v^nficarea pe modele a mtereuspidni, respectiv a raporturilor dintre diferitele
suprafee dentare aflate n contact. De aceea, Posselt i ulterior Korber (37) recomand realizarea unui
soclu de control, metod utilizat la ora actual frecvent n tehnologia protezelor fixe, datorit
avantajelor pe care le prezint. Astfel, prin mprirea bazei modelului ntr-un soclu primar i unul
secundar se poate verifica corespondena ocluzal a modelelor n planul soclului i, prin aceasta ntr-un
plan sinoptic de verificare. Dup plasarea modelului primar m cheia de cear poziionat corect pe
modelul inferior montat m prealabil, prin nchiderea articulatomlui este posibil detectarea oricrei
devieri a poziiei modelului inferior fa de modelul superior, montat n raport cu axa orizontal de
transfer, respectiv a inadvertenelor dintre relaiile reale ale pacientului i cele transferate pe articulator.
Dup Korber (37), soclul de control (Split-cast) este utilizat, m esen pentru:
verificarea exactitii montrii modelelor m articulator cu ajutorul unei chei de control din cear;

 verificarea exactitii de reprodwere a poziiei modelului inferior dup realizarea unor

nregistrri repetate ale PIM, respectiv relaiei centrice;
diagnosticul ORC m cazul unor ghidaje fortate, dup determinarea i nregistrarea poziiei de
RC far contact dentar;
aprecierea devierii micrii de rotaie pur m jurul axei articulatorului fa de cea m jurul axei
funcionale nregistrat pe pacient, prin intermediul unui nregistrat de supranlare (3-5 mm);
programarea automat a nclinrii, respectiv a unghiului de nclinare a pantei tuberculului
articular, prin intermediul nregistratului m protmzie;
verificarea devierii, respectiv a programrii unghiului Bennett prin intermediul nregistratelor m
lateraleitate;
verificarea relaiilor ocluzale a tuturor restaurrilor protetice, m general i m special a protezelor
fixe metalo-ceramice i/sau suprastmcturilor pe implante;
analiza poziiei mandibulei m OH, n vederea unui diagnostic instmmental-funcional i dup
realizarea de restaurri protetice.
Realizarea soclului de control pe modelul superior nu este complicat; astfel, se reduce la
soclator baza modelului pn la o grosime de 5 mm la nivelul adncimii maxime a palatului. In baza
plan a soclului restant se realizeaz retenii prin tiere sau frezare. Suprafaa soclului primar astfel
obinut se izoleaz i se trece la realizarea soclului secundar din gips dur de alt culoare, utiliznd drept
conformator o band elastic sau adeziv care se fixeaz n contmuarea soclului primar. Din punctul de
vedere al tehnicianului dentar este foarte avantajoas utilizarea acestui soclu de control (Split-cast) n
asociere cu un sistem magnetic de prindere a modelelor de braele articulatorului.
n figura 6.2 este reprezentat schematic verifcarea corectitudinii montrii modelelor n
articulator prin intermediul unui sodlu de control (37).
Pentru programarea individual a articulatoarelor este nevoie ca modelele s fie n prealabil
montate m RC sau n PIM, pe baza unei nregistrri grafice sau m cear. Dup cum am amintit mai sus,
modelele trebuie prevzute cu un soclu de control.
n general, programarea individual a articulatorelor se face pe baza relaiilor obinute de
lapacientprm:
nregistrri intraorale,

167

nregistrri grafice extraorale,

nregistrri electronice

Fig. 6.2. Verificarea montrii corecte a modelelor n articulator, prin intermediul soclului de control: a.
corespondena dintre intercuspidarea mecanic i poziia fiziologic a condililor; b. soclul de control
permite poziionarea corect a modelelor att prin intermediul cheii de ceara, ct
i prin intercuspidarea mecanic a acestora.

Pe scar larg este utilizat metoda cu nregistrri intraorale, care nu necesit aparatur
complicat i este economic, permind o programare raional i relativ precis a simulatoarelor.
Programarea articulatoarelor, n esen, respect nite principii generale i parcurge etape de lucru
adaptate tipului i designului particular al instrumentului (19).
Programarea unghiului de nclinare al pantei tuberculului articular
Pentm programarea unghiului de nclinare al pantei tuberculului articular, respectiv al traiectoriei
condiliene este necesar nregistrarea micrii de propulsie, respectiv a poziiei cap la cap" n propulsie
cu cear sau alt material de nregistrare (de exemplu, silicon cu reacie de adiie) (vezi capitolul 5.3). La o
micare de propulsie de 5 mm rezult o inocluzie lateral suficient pentru a putea obine o nregistrare
corespunztoare. Modelele, prevzute cu soclu de control, sunt montate m prealabil m articulator (n RC).
Pe modelul inferior se plaseaz nregistrarea m cear a micrii de propulsie n care se
poziioneaz modelul superior primar (fig.6.3 a, b). n continuare se desfac uruburile de reglare ale
pantei ghidajului condilian i braul superior al articulatomlui se deplaseaz pn ce soclul de control se
adapteaz perfect pe modelul superior, care este meninut n nregistrarea propulsiei m cear (fig. 6.3 c,
d). In aceast poziie se nvrt boxele articulare pn se simte o rezisten, respectiv pn ce panta boxei
articulare ajunge n contact cu condilul i se strng uruburile de reglare, programnd astfel valoarea
unghiului de nclinare a pantei tuberculului articular (fig.6.3.e). De multe ori, pacientul nu execut o
micare pur protuziv, ci una uor latero-protmziv, de aceea este bine ca n timpul programrii nclinrii
pantei tuberculului articular, unghiul Bennett s fie fixat la o valoare medie de aproximativ 20 (19).
Programarea unghiului Bennett
Pentru programarea unghiului Bennett pe articulator este nevoie de nregistrarea poziiei de cap
la cap" m laterotmzie stng i dreapt, procedeul fiind acelai ca pentru unghiul pantei tuberculului
articular (vezi capitolul 5.3).

168

Fig. 6.3. Programarea pe articulator a nclinrii pantei tubercului articular (37): a. desfacerea modelului
superior din soclul de control (1) i plasarea nregistrarii n propulsie pe modelul inferior (2); b.
poziionarea modelului superior n cheia de cear; c. deslacerea uruburilor de reglare i blocare a pantei
tuberculului articular (1 i 2) i nchiderea braului superior al articulatorului; d. plasarea soclului de
control pe modelul superior i reglarea boxelor articulare la valoarea de nclinare a pantei tubercului
articular corespunztoare poziiei mandibulei; e. fixarea uruburilor de reglare i blocare a pantei
tubercului articular de pe ambele pri (1 i 2); f. repoziionarea articulatorului n relaia axial de transftr
(PIM i/sau RC).

Unghiul Bennett se msoar, respectiv se programeaz pe articulator pe partea nelucrtoare. Se

desfac uruburile de reglare pentru unghiul Bennett i braul superior al articulatorului se va
deplasa pn ce soclul de control se adapteaz perfect pe modelul superior, care este fixat de cel
inferior prin intermediul nregistrrii n cear, a poziiei de cap la cap" n laterotmzie. In aceast
poziie se mic boxele articulare spre stnga i dreapta, pn se simte un joc far rezisten la
articulatoarele non-arcon, care semnaleaz valoarea unghiului Bennett, ce va fi astfel
programat. La articulatoarele de tip arcon, valoarea unghiului Bennett este semnalat de
momentul de rezisten, respectiv de contact ntre boxa articular i condil (19).
K
Programarea micaru Bennett
qrsh
Micarea Bennett, executat de condilul prii lucrtoare, poate fi nregistrat grafic, extraoral cu
pantograful sau electronic. Poate fi, de altfel, apreciat i manual, prin palpare. In principiu se poate
spune c unui unghi Bennett de 7 i corespunde o translaie de 0,5 mm pe o parte (19, 27). 0 micare
Bennett mare rezultat m urma unei nregistrri sau constatat prin palpare, poate f cauzat de laxitatea
ligamentar. n cazul reabilitrilor protetice trebuie apreciat dac valoarea nregistrat este apropiat de
valoarea medie menionat mai sus. Preluarea unei valori mari, care poate fi patologic, poate agrava
situaia m urma restaurrii protetice (19).
Programarea pe articulator se face m funcie de tipul instmmentului. n general, micarea Bennett
se programeaz arbitrar, pe baza nregistrrii poziiei de cap la cap" n lateralitate, de partea lucrtoare.
Articulatoarele total programabile posed dispozitive de programare exact sau posibiliti de adaptare a
boxelor articulare frezate individual.
Reproducerea ghidajului anterior

De multe ori, m cazul restaurrilor protetice fixe, se pune problema pstrrii ghidajului anterior
existent, ceea ce presupune nregitrarea acestuia nainte de prepararea bonturilor.

169
Aceasta se poate face pnn transferarea direct de pe modelele montate n articulator, pe baza
unei nrcgistrri cu arc facial sau se nregistreaz la pacient cu un instmment extraoral.
La mctoda de copiere dup modcle, se aplic acrilat autopolimerizabil pc plcuta incizal
a articulatorului i se execut micri cu ghidaj pe incisivi i canini. Tija de orientare anterioar
las n acrilat urme care, dup polimerizare, se uniformizeaz prin lefuire.
Procedeul de nregistrare la pacient este asemntor. Instrumentarul este fixat
paraocluzal, pivotul i plcua de nregistrare ies n afara cavitii bucale. Pe plcua de
nregistrare se pune acrilat autopolimerizabil i pacientul execut micrile necesare, apoi se
fixeaz instmmentarul pe modelele montate n articulator i se repet procedeul m simulator.
Montarea m articulator a modelelor trebuie facut pe baza nregistrrii realizate cu un arc facial
de transfer. Astfel, traseele rezultate sunt copiate pe plcua incizal a articulatorului. Dac se
intenioneaz o schimbare a ghidajului anterior din motive terapeutice, se poate modifica
nclinarea plcuei incizale traseele individuale rmnnd neschimbate.
Dup cum am mai amintit, dei programarea articulatoarelor respect m general etapele
de lucru prezentate, apar diferite particulariti m funcie de tipul articulatorului (arcon i nonarcon) i de performanele acestuia (parial sau total programabil). n cele ce urmeaz v vom
prezenta cteva dintre cele mai utilizate articulatoare i arcurile faciale corespunztoare.

6.1. ARCUL FACIAL I ARTICULATORUL WHIP-MIX

Articulatorul parial programabil Whip-Mix 2200 (fig. 6.4) este reprezentativ pentru
varietatea instmmentelor de tip arcon, cu sferele condiliene ataate braului inferior i boxa
articular ataat braului superior. Boxa articular, respectiv ghidajul condilian gliseaz n
contact cu sferele condiliene, fixe. Deci braul superior poate executa micri libere, permind
detaarea foarte uoar de pe ansamblul articulatorului.
De obicei, montarea modelului superior m articulatorul Whip-Mix se face pe baza unei
nregistrri cu arc facial, utiliznd axa balama real,
determinat pe pacient, dar poate fi utilizat i n
asociere cu arcuri faciale anatomice (30). Astfel,
arcul facial Quick Mount (Whip Mix Corp,
Louisville, KY) (fig.6.5), prezint calitile i
caracteristicile tehnice ale unui arc facial anatomic,
cu montare rapid pe pacient i transfer facil pe
articulator. Modelele montate m articulatorul WhipMix 2200 pot fi transferate precis pe alt instmment
de acelai tip care a fost reglat pentru aceiai
parametri. Exist o serie de avantaje m legtur cu
aceast proprietate, inclusiv posibilitatea de a trimite

Fig. 6.4. Articulatorul partial programabil

Whip-Mix: a. ansamblul articulatorului; b.
suportul condilului, care permite reglarea
distanei intercondiliene; c. boxa articular,
cu evidenierea mecanismului de reglare a
unghiului Bennett.

170
rmodelc n iaboratorul d tehnic dentar, fr a mai trimite i

instmmentul de nregistrare (76).

Montarea arcului facial Quick Mount pe pacient i nregistrarea realizat cu acesta, ca i cu
oncarc alt arc facial anatomic parcurge urmtoarele etape (49):
se ramolete o folie de cear cu ap fierbmte pu ce devine moale i flexibil i se adapteaz
pe furculia de ocluzie astfel nct aceasta s fie acoperit uniform;
furculia de ocluzie acoperit cu cear se aplic pe dinii maxilari- Se centreaz mnerul
furculiei, respectiv marcajul liniei mediane n funcie de planul medio-sagital al pacientului

.
Fig. 6.5. Arcul facial anatomic Quick Mount (Whip Mix Corp, Louisville, KY) (49).

In continuare pacientul este rugat s nchid uor gura n aa fel nct dinii maxilari s se
imprime n ceara de pe furculia ocluzal, dar n aa fel nct s nu ating materialul rigid al
acesteia, deoarece atunci va apare intmzia fiziologic a dinilor, relaia nregistrat nefiind cea
corespunztoare (49). Ceara m exces se elimin.
Pentru montarea propriu-zis a arcului facial, medicul ghideaz olivele auriculare de pe
braele laterale n meaturile auditive exteme ale pacientului i fixeaz arcul facial n aceast
poziie, astfel nct indicatorul antropometric s fie centrat pe punctul Subnazale al pacientului
(utiliznd astfel ca sistem de referin planul lui Camper) sau pe punctul Orbitale (dac este
utilizat planul orizontal de la Frankfurt ca sistem de referin). Se strnge umbul de fxare.
Urmeaz poziionarea i fixarea stopper-ului nazal pe bara transversal a arcului facial i pe
Glabella, dac conformaia facial a pacientului este armonioas i permite acest lucru. Dac nu,
se renun la stopper-ul pe Glabella, arcul fiind meninut doar m funcie de planul antropometric
de reper.
In final, se solidarizeaz, printr-un sistem articulat, furculia de ocluzie de arcul facial
montat pe pacient. Pentru sprijin suplimentar, pacientul poate s in braele laterale ale arcului
facial, dar trebuie avut grij s nu se modifice poziia fixat n prealabil. Pentru mai mult
siguran, medicul i va utiliza mna liber pentru a stabiliza ansamblul fa de torsiunile care
pot apare n cursul strngerii umbului de fixare a furculiei de ocluzie (49).
Distana intercondilian aproximativ a pacientului, mare", medie" sau mic", este
indicat m poriunea superioar a marginii anterioare a arcului facial; aceast informaie trebuie

nregistrat m fia pacientului pentru a facilita reglarea ulterioar a articulatoarelor care permit
programarea individual a distanei intercondiliene. Acest lucru nu e necesar n cazul

171
articulatorului Whip-Mix 2200, el avnd distana intercondilian fix^ de 110 mm. Aceasta
corespundc cu distana M" reprezentat pe arcul facial.
Pentru ndeprtarea arcului de pe craniul pacientului se desface umbul i se ndeprteaz
stopper-ul nazal. Apoi se desfac cele trei uruburi din partea superioar a arcului faeial cu un
sfert de rotaie i n timp ce pacientul deschide ncet cavitatea bucal, se ndeprteaz cu grij tot
ansamblul.
Arcul facial, cu nregistrarea obinut astfel se va transfera pe articulator, urmnd
montarea modelului superior cu referin cranian. Dup cum am mai amintit, este bine ca
acesta s fe prevzut cu un soclu de control (Split-cast).
Modelul inferior se monteaz fie n RC, fie n PIM fa de cel superior. In aceast relaie
(RC sau PIM), pereii distal, superior i medial ai boxei articulare vin n contact direct cu sfera
condilian.
Programarea articulatorului se face, de obicei, pe baza nregistrrilor n cear a poziiilor
excentrice ale mandibulei. Astfel, atunci cnd modelul superior este poziionat n cheia de cear
n protruzie i se nchide braul superior, boxele articulare se vor deplasa spre superior i distal,
fiind distanate de sferele condiliene. Meninnd braul superior m aceast poziie se rotesc
boxele articulare, pn ce peretele superior al acestora intr din nou m contact cu sferele
condiliene (fig. 6.6.). Astfel, nclinarea peretului superior al boxei articulare fa de planul
orizontal de referin (planul orizontal de la Frankfurt, de exemplu) va reproduce nclinarea
tuberculului articular al pacientului (30, 49).
Micarea mandibular spre o parte (lateralitate
stng sau dreapt) este simulat prin micarea braului
superior al articulatomlui spre partea opus.Boxele
articulare de pe braul superior gliseaz liber pe sferele
condiliene ale braului inferior, care pot fi m contact cu
pereii superior, medial i distal al boxelor. Pe parcursul
micrii de lateralitate, sferele condiliene trebuie s rmn
tot timpul m contact cu peretele superior al boxei articulare,
nclinarea acestuia simulnd, dup cum am artat mai sus,
ghidajul condilian protmziv al pacientului. Utiliznd
nregistrrile m cear a poziiilor de cap la cap" m
lateralitate, poate fi
Fig. 6.6. Peretele superior al boxei
reglat nclinarea peretelui medial al boxei articulare fa de
articulare este nclinat pn ce ajunge n
planul sagital, programnd astfel unghiul Bennett, de partea
contact cu condilul articulatorului,
nelucrtoare (fig. 6.7.) (49).
programnd astfel nlinaia pantei
Dupa cum am mai amintit, m RC sau m PIM sferele
tubercului articular pe articulatorul WhipMix 2200 (49)
condiliene sunt n contact cu pereii superior, distal i
medial ai boxei articulare m mod simultan. Pereii medial i superior ai boxei articulare nelucrtoare sunt
elemente eseniale de ghidaj a condilului nelucrtor. Contactul dintre aceste suprafee i sfera condilian
nelucrtoare trebuie meninut pe tot parcursul micrii de lateralitate. Astfel sfera condilian nelucrtoare
poate s fie n contact cu peretele medial al boxei articulare de partea nelucrtoare, m timp ce braul
superior se deprteaz fizic, cu micri mici, de partea nelucrtoare. Pe parcursul acestei micri, pereii
superior i distal ai boxei articulare lucrtoare trebuie meninui m contact cu sfera condilian de partea
lucrtoare. Distana dintre sfera condilian lucrtoare i peretele medial al boxei articulare de partea

lucrtoare indic i reproduce amplitudinea decalajului lateral, respectiv a micrii Bennett, executat de
ctre condilul de partea lucrtoare al pacientului (30, 49).
Articulatorul parial programabil Whip-Mix 2200 ofer rezultate terapeutice deosebite la

172
o manipulare corect, fiind utilizat i n centre de nvmnt, n scop didacfic.

Fig. 6.7. Peretele medial al boxei articulare de partea nelucrtoare este miscat (a) pn ce aiunge n contact cu
condilul articulatorului (b), programnd astfel unghiul Bennett pe articulatorul Whip-Mix 2200 (49).

6.2. ARCUL FACIAL I ARTICULATORUL HANAU

Primul articulator i arc facial Hanau au fost utilizate m stomatoiogie m anul 1921 (53).
De atunci i pn m prezent au fost elaborate o serie de modele, cu performane diferite,
perfecionate permanent, m funcie de sugestiile specifice primite de la medicii stomatologi i
tehnicienii dentari care le utilizeaz m practica de zi
cu zi, precum i de la cercettori. Articulatoarele i
arcurile faciale Hanau sunt recunoscute universal
pentru simplicitatea i funcionalitatea lor, precum
i pentm uurina de manipulare. Ele pot f utilizate
att pentru diagnosticul mstmmental-funcional al
disfunciilor temporo-mandibulare, ct i m cursul
diferitelor terapii protetice (49).
In fgura 6.8 este reprezentat schematic unul
dintre prototipurile articulatoarelor Hanau (37). Este
un articulator parial programabil de tip non-arcon,
cu performane deosebite. Prezint suplimentar i

Fig. 6.8. Articulator Hanau (37): a. articulatorul n

ansamblu; b. boxa articular; c. condilul care
gliseaz pe panta articular.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------RudolfL. Hanau (1880-1940) - inginer din Buffalo, SUA. A stabilit n 1926 o relaie ntre cei cinci factori determinani ai
ocluziei de balans general (traiectoria condilian, adncimea curbei lui von Spee, nlimea cuspizilor, traiectoria incisiv i
planul de ocluzie). Apoi, innd cont de aceti factori, a construit un arc facial i articulatoare compatibile cu acesta.

173
posibilitatca reglm individuale a distanei intercondillene, braul superior al aniculatomlui fnnd
detaabil.
Unul dintre cele mai utilizate articulatoare Hanau parial programabile este modelul H2-PR
(fig.6.9). Caracteristicile sale au fost descrise succint de ctre Ash i Ramfjord (2).

Fig. 6.9. Elementele componente ale articulatorului Hanau H2-PR (2).

Este un articulator de tip non-arcon (condilian), deci elementele condiliene sunt fixate de braul
superior al aparatului. 0 ax, corespunznd axei balama transversale, trece prin capetele condiliene i
braul superior. Capetele condiliene sunt plasate ntr-un lca (boxa articular), care include panta de
ghidaj condilian (fig. 6.10). Aceasta poate fi reglat astfel nct s simuleze exact traiectoria condilian
nregistrat pe pacient.

Fig. 6.10. Elementele componente ale boxei articulare la articulatorul Hanau H2-PR (2).

Braul superior poate fi blocat m RC cu ajutorul unui stopper, denumit stopper centric". Astfel, dac
modelul mandibular urmeaz s fie montat m RC braul supenQT ya fi blocat de

174

ctre stopper-ul centric (prm mtemiediul unui urub de fixar?) n RC. Dac se urmrete montarea
modelului mandibular m PIM, atunci braul superior va fi blocat n aceast poziie. Atunci cnd braul
superior este odat fixat n RC sau PIM nu se mai pot face modificri la acest nivel, far s fie afectat
nclmarea pantei de ghidaj condilian (2).
Axa balama a articulatorului Hanau H2-PR nu este aceeai cu cea a pacientului. Ea este
reprezentat de axa care unete centrul capetelor condiliene^ cnd acestea sunt m contact cu stopper-ele
centrice. Dup cum am amintit i n capitolul 4.2, Ash i Ramfjord au demonstrat c utilizarea unei
axe balama arbitrare nu induce dect erori minore,
admisibile n majoritatea tehnicilor terapeutice.
Pe articulatoml Hanau H2-PR exist i
posibilitatea reproducerii
micrii
Bennett.
Manipularea braului superior m micarea de
lateralitate are o importan particular, deoarece m
timpul diduciei spre dreapta, de partea lucrtoare, tija
axei condiliene se deplaseaz lateral, m timp ce capul
condilian rmne m contact cu stopper-ul centric. Pe
partea nelucrtoare, tija axei condiliene va rmne n
contact cu capul condilian.
Plcua incizal, cu ajutorul creia se reproduce
ghidajul anterior, poate fi reglat la articulatorul Hanau
H2-PR ntre +60 i -20. Pe acest articulator poate f
utilizat o plcu de long centric" i o plcu
incizal adaptabil.
In figura 6.11. este reprezentat schematic
analogia ntre micrile reproduse pe

Fig. 6.11. Reprezentarea schematic a

articulatorul Hanau i cele reale, executate de ctre micrilor reproduse de ctre articulatorul
pacient (54).
Hanau, analog cu cele executate de pacient.
(54).

Ca i n cazul articulatoarelor Hanau, de-a lungul

timpului au fost elaborate diferite
arcuri faciale. Primul arc facial Hanau utiliza axa
balama real determinat pe pacient i era foarte
asemntor cu arcul Hanau Facia 132-2SM (fig.
6.12.), utilizat pe scar larg la ora actual. Acest arc
este constituit dintr-un cadru metalic m form de U,
braele laterale fiind prevzute cu tije de fixare pe
punctele de emergen ale axei balama (vezi capitolul
4.2.). Pe acest cadru metalic sunt fixate o furculi de Fig. 6.12. Arcul Hanau Facia 132-2SM
amprent i un indicator orbitar, orientat pe punctul
(53).
infraorbitar, utilizat ca i al treilea punct anatomic de
referin.
Pentru a asigura o manipulare mai uoar i mai rapid, cu obinerea de rezultate optime, firma
Teledyne Dental (Bremen) a elaborat i arcuri faciale anatomice, ca de exemplu arcul Hanau Spring
(fig. 6.13.).
Acest arc posed olive auriculare care se introduc n conductul auditiv extem, utiliznd astfel axa
balama arbitrar, fiind capabil s nregistreze i s transfere pe un articulator compatibil relaiile

175
determinate pe pacient. Arcul Hanau Spring se centreaz automat, confermd acuratee
nregistrrilor i comfort pacientului. Poate fi sterilizat la autoclav. Permite transfeml datelor
nregistrate, prin desprmderea de pe cadm a ansamblului de fixare a furculiei ocluzale i
ataarea directa a acestuia pe un articulator Hanau, Denar, SAM sau Whip-Mix. Arcul Hanau
Spring utilizeaz ca i sistem de referin planul orizontal de la Frankfurt, poziionarea lul
corect pe pacient fiind dirijat de indicatorul orbitar (pe punctul suborbitar). Acest arc facial
este uor de utilizat, find unul dintre cele mai competitive arcuri antatomice existente la ora
actual.

Fig. 6.13. Arcul facial anatomic Hanau Spring (53).

6.3. ARCUL FACIAL ARCUS I ARTICULATORUL PROTAR II

n scopul reproducerii exacte a relaiilor intermaxilare i ale micrilor mandibulei, firma

KaVo EWL prezint un sistem de nregistrare, transfer i simulare ale acestora(35, 36), compus
din:
arc facial - Arcus;
articulator mediu - Protar I;
articulator parial programabil - Protar II.
Arcul facial Arcus (KaVo EWL) (fig. 6.14) este conceput pentru nregistrarea precis
att a valorilor medii, ct i a celor individuale, necesare pentru montarea corect a modelelor n
articulator, utiliznd fie axa balama arbitrar (arc facial anatomic) sau permind determinarea
exact pe pacient a acesteia (19).
176
n cazul nregistrrii valorilor medii (axa balama arbitrara), arcul este montat astfel nct s aib
trei puncte fixe: dou la nivelul conductelor auditive exteme i unul pe Glabella (stopper nazal),
Orientarea arcului poate fi verificat cu ajutorul tijei de referin care trebuie s fie orientat pe punctul
infraorbitar, raportat la planul orizontal de la Frankfurt. Fr s se schimbe poziia arcului, este posibil
venficarea onentni pe punctul de refenn subnazal, fnnd astfel raportat n acclai timp i la planul lui
Camper.

Fig. 6.14. Arcul t'acial Arcus al firmei KaVo EWL (35).

Dac orientarea arcului, n cazul sprijinului pe Glabella, prezint devieri de la punctele de

referin (punctele infraorbitar i subnazal) este indicat poziionarea lui individual. In
asemenea cazuri se renun la stopper-ul nazal, orientarea arcului facndu-se cu ajutorul tijei de
referin.
Arcul permite nlocuirea dispozitivului de fixare n conductele auditive externe cu un
sistem de fixare pe punctele de emergen ale axei balama reale. Astfel se pot nregistra datele
individuale ale pacientului necesare pentru montarea modelelor m articulator i programarea
acestuia.
Sistemul Protar al firmei KaVo EWL prezint dou variante (36). Prile inferioare ale
celor dou tipuri de articulatoare sunt identice i permit adaptarea unei pri superioare cu valori
medii (fixe) la Protar 1 sau a unei pri superioare programabile individual la Protar 11, ceea
ce prezint avantaje din punct de vedere economic.
Articulatoarele Protar 1 i Protar II sunt de tip arcon i au un design care le permite o
manipulare uoar. La realizarea prilor componente ale acestor instmmente, cu excepia
plcuei incizale, confecionat din material plastic, au
fost utilizate diferite aliaje metalice. Sistemul cuprinde
i un dispozitiv de tip Split-cast, cu fixare magnetic a
modelelor; de asemenea, pune la dispoziie toat gama de
instmmentar auxiliar necesar unei utilizri corespunztoare
i este compatibil i cu alte tipuri de arcuri faciale (WhipMix, Dentatus, Artex etc.) (19).
Articulatorul parial programabil Protar II (fig.
6.15) prezint posibilitatea reglrii unghiului de nclinare a
pantei tuberculului articular ntre

177

Fig. 6.15. Articulatorul Protar II al

firmei KaVo EWL: a. articulatorul n
ansamblu; b. boxa articular, cu
evidenierea reglajului iinghiului
Bennett; c. condilul articulatorului (37).

-15 i +75 fa de planul orizontal de la Frankfurt (considerat

paralel cu planul mesei de lucru a tehnicianului). Unghiul Bennett poate fi programat la valori ntre 4 i
30, iar unghiul de deviere al condilului de partea lucrtoare n lateralitate la valori ntre 20 i +20.
Micarea Bennett poate avea o amplitudine de 0 - 1,5 mm. Plcua incizal prezint dou fee - una plan
i una nclinat la 10. Distana intercondilian nu poate fi reglat, iar distana dintrc cele dou brae

poate fi de 120, 108 sau 97 mm (35).

Acest articulator partial programabil sau programabil individual, dup cum l prezint firma (37),
este foarte uor de utilizat, cu performane deosebite.

6.4. ARCUL FACIAL I ARTICULATORUL DENAR

La ora actual pe pia exist mai multe tipuri de articulatoare Denar, att parial, ct i total
programabile, cel mai reprezentativ fiind simulatorul total programabil Denar D5A (fig. 6.16) (52).
Acest articulator total programabil este de tip arcon i permite reglarea individual i independent a
pereilor boxelor articulare, simulnd ghidajele condiliene, respectiv micrile mandibulei pacientului.
Pentru programarea individual exact a articulatorului Denar D5A este necesar nregistrarea micrilor
mandibulare cu un pantograf.

Fig. 6.16. Articulatorul total programabil Denar D5A (52).

Caracteristicile articulatorului Denar D5A sunt urmtoarele (52):

articulator total programabil de tip arcon;

178

pcrmitc prog^marea unghmlui ds nclinare a pantei tubercului articular ntre 0 i 60

faa de planul orizontal de la Frankfurt, unghiul Bennett poate fi reglat la valori de 0

- 30, iar amplitudinea micrii Bennett
ntre 0 i 4 mm;
peretele superior al boxei articulare poate fi rotit n sus i n jos (fa de planul orizontal

de referin) cu cte 30, iar peretele posterior poate f rotit spre napoi tot cu 30;
distana intercondilian poate fi reglat ntre 90 i 150 mm;
pereii superior i medial ai boxei articulare sunt conformai plani sau curbi, cu diferite
grade de curbur, fiind livrai n seturi i putnd fi schimbai, corespunztor relatiilor anatomice
nregistrate;
exist trei tipuri de plcue incizale - una reglabil complet, una cv nclinare medie i
una de long centric - se livreaz la cerere.
Montarea modelului superior n articulatorul Denar D5A se face pe baza unei nregistrri
cu un arc facial compatibil, de exemplu arcul Denar Slidematic, produs de ctre firma
Telcdyne Dental (Bremen), ca de altfel i articulatorul Denar D5A (52).
Denar Slidematic (fig. 6.17) este un
arc facial anatomic, uor de utilizat, rapid,
raional i care ofer acuratee nregistrrilor i
transfemrilor efectuate cu ajutorul lui.
Acest arc facial este construit m planul
orizontal de la Frankfurt, facilitnd montarea
lui pe pacient cu referin fa de acest plan i
asigurnd centrarea modelelor n articulator.
Arcul permite msurarea direct a distanei
intercondiliene, simplificnd programarea
articulatorului. Ansamblul de meninere i
fixare n poziie a furculiei de amprent poate
fi foarte uor detaat de pe arc i transferat pe
articulator. Acest arc este compatibil cu toate
articulatoarele Denar, dar posed accesorii
pentru a putea fi transferat i pe articulatoare Fig. 6.17. Arcul facial Denar Slidematic (52).
Hanau. SAM, Whip-Mix, Dentatus i
Panadent (52). .
Modelul mandibular se monteaz n articulatorul Denar D5A m RC sau n PIM fa de
modelul superior, asemntor ca i n cazul utilizrii altor simulatoare cu valori reglabile
individual. Dup cum am mai amintit, pentru programarea individual exact a articulatorului
Denar D5A se recomand nregistrarea micrilor mandibulare cu un pantograf, dar m lipsa
acestuia pot fi utilizate i nregistrrile m cear a poziiilor excentrice ale mandibulei,
parcurgnd urmtoarele etape (49):
se desface umbul de reglare din partea inferioar a fiecrei fose i se regleaz peretele
medial pentru o translaie progresiv de 6;
se desface umbul de blocare aflat pe captul fiecrei pri posterioare a barei
ncmciate superioare a articulatorului i se regleaz ambele ghidaje condiliene la 0 grade. Apoi
se slbete umbul de reglare din partea superioar a fiecrei boxe articulare, ndeprtnd pe ct
posibil peretele medial de condilul articulatomlui i deschide blocajul centric.
179
SG aeaz nregistrarea poziiei de cap la cap" n lateralitate dreapt pe modelul maxilar
ataat de braul supenor ntors al articulatorului. Dinii trebuie S 36 potnveasc perfect m impresiunile
nregistrrii de ccar. Se ine braul superior al articulatomlui m mna stng i se plasar condilul drept
n boxa articular corespunztoare. Modelul mandibular este astfel poziionat, nct dinii s ptrund
uor dar complet n impresiunile nregistrrii din cear. meninnd partea dreapt a articulatorului n
aceast poziie, se crete nclinarea pantei tuberculului articular drept prin rotarea boxei pn ce peretele
superior ajunge n contact cu condilul i se strnge umbul de reglare din partea poterioar a barei

incruciate superioare (fig. 6.18 a).

translaia lateral imediat, respectiv micarea Bennett de partea dreapt se regleaz micnd
peretele medial al boxei spre lateral pn ce ajunge m contact cu suprafaa medial a elementului
condilian i se strnge umbul (fig. 6.18 b).

Fig. 6.18. Programarea articulatorului Denar D5A (49): a. pentru programarea unghiului de nclinare a pantei
tubercului articiilar, peretele superior al boxei articulare se nclin pn ce intr n contact cu condilul; b. micarea
Bennett este programat prin aducerea peretelui medial al boxei articulare de partea lucrtoare in contact cu
condilul.

urmeaz reglarea similar a boxei articulare contralaterale, pe baza nregistrrii n cear a

poziiei de cap la cap" m lateralitate stng. Utilizarea articulatomlui Denar D5A astfel programat va
permite realizarea unei restaurri protetice fxe functionale, n concordant cu parametri ocluzo-articulari
individuali ai pacientului (49).

6.5 Bibliografie

1. Abjean J., Korbendau J.M. - Okklusion. Klinische Aspekte und therapeutische Richtlimen. Quintessenz, 1979,
Berlin, Chicago, Rio de Janeiro, Tokio.

2. Ash M.M., Ramfjord S.P. - Manuel d'occlusion pratique, Ed. Masson, 1984, Paris, New York, Barcelone, Milan,
Mexico, Sao Paolo.

180
3. Ash M.M., Ramfjord S.P. - Funktionelle Okklusion - Eine Anleitung. Quintessenz, 1988, Berlin,
ChicagO, London, Sao Paulo, Toklo.
,,
4. A5h M,M. - Philosophy ofOcclusion: Past ^nd Present. Dent. Clin. North Amer,, 1995, 39:2, pg, 233255.
5.. Ash. M.M., Ramjord S. - Occlusion. 4-th ed., W.B. Sounders Company A Division of Harcourt &
Brace Company, 1995, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, pg. 275-284.
6. Axthelm Hoftmann - Lexikon der Zahnmedbin, Quintessenz, 1987, Berlin.
7. Bratu D., Negruiu M. - Simulatoarele aparatiiluidento-maxilar. Lito U.M.F.T., 1994.
8. Burlui V, Morrau - Gnatologie ,Ed. Apollonia lai 2000.
'9. Celenza F.V. -An analysis ofarticulators. Dental Clinics ofNorth America, 1979, 23, pg. 305.
10. Celenza F.V., Nasedkin J.N. - Okklusion, der Stand einer Wissenschaft. Quintessenz, 1979, Berlin.
11. Constantinescu M.V., Deciu E. - Kinematics of Mandibular Motion in the Sagital Plane. J. Gnath,
1995, 14:1, pg.1-6.
12. Dawson P.E. - Centric Relation: its effect on occhiso-muscle harmony. Dental Clinics ofNorth America. 1979,
23,pg.l69.

13. Dubreuil J., Trevelo A. - rtlculateurs et prothese adjointe totale. AOS 1992, 177, pg. 113132,.
14. Dupas P.H., Dehaine F., Lefevre C., Graux F., Picart B. - Propositions d'une nouvelle methode de
programation des articulaeurs semi-adaptables. Inform. Dent, 1985, 67:43, pg. 4691-4701.
15. Dupas P.H. - Diagnostic et traitement des dysfonctions cranio-inandibulaires. Editions CdP,1992,
Paris.
16. Dupas P.H. -L'Occlusion eyi pyothese conjomte. Editions CdP, 1993, Paris.
17. Ene L., SAVA D., CONSTANTINESCU M.V. - Montarea modelelor m articulator. Re^larea
articulatorului. Stomatologia, 1980, XXVII, l.pg.37-50
18. Farrar W. B. - Characteristics ofthe condylar path in internal derangements ofthe temporomandihular
joint. J. Prosth. Dent., 1978, 39, pg.319.
19. Fetzer W., Bratu D., Negruiu M. - Simulatoarele ADM l principiile funcionale ale ocluziei. Baze
teoretice i utilizare practic. Ed. Helicon, 1996, Timioara.
20. Fowler J., Tamura K. - Essential ofDental Technology. Quintessence Publishing Co., Inc., 1987
21. Freesmeyer W.B. - Instrumentelle Funktionsanalyse zur Diagnostik und Therapie. Phillip Joumal,
1998, 1-2, pg. 33-43.
22. Fuchs P. -Kronen und Bruckenprothetik heute. Quintessenz, 1985, Berlin.
23. Fuhr K., Reiber Th. - Die K.ieferrelationsbestimmung. n Deutscher Zahnrtze Kalender 1988, Carl
Hanser -Munchen.
24. Gerber A. Okklusionslehre, Okklusionsdiagnostik und Okklusionsbehandlung im Wandelunserer
Aspekte. Schweiz. Mschr. Zahnheilk, 1970, 80, pg. 474.
25. Gerber A. - Okklusion, Kaudynamik und Kiefergelenk m der europ ischen Forschung und Prothetik.
In:
Sch6n F., Singer F. (editori); Europaische Prothetik, Quintessenz, 1978, Berlin, Chicago, Rio de Janeiro,
Tokio.
26. Gerber A. - Konzept und Lelhrmeinung uber Okklusion. Kiefergelenk- und Kaudynarrik-Faktoren der
Ortho-und Dysfunktion. In: Durcke W., Kleint B. (editori); Kiefergelenk und Okklusion, Quintessenz,
1980, Berlin.
27. Girrbach K. - Einige theoretische Grundlagen zur Auswahleines Artikulationssystems. Dent. Lab.
Sonderausdruck, 1991, 5.
28. Girrbach-Dental - Artex das Analog-System. Girrbach Dental GmbH, 1989, Pforzheim.
29. Graber G., Pfndler U. - Die Quintessenz einer praxisbezogenen Kronen- und Bruckenprothetik.
Duintessenz Pockets, Berlin, 1980
30. Gross M.D., Mathews J.D. - Occlusion m restorative dentistry. Technique and theory. ed.Churchill
Livingston, 1982, Edinburgh, London, Melbourn, New York.

181

31. Guichet N.F- - The Denar system and its applioation in everyday denisry. Dental Cliiiics ofNorth
Ammc, 1979,23,pg.243.
32. Hupflhauf L. - Festsitzender Zahnersatz. Praxis der Zahnheiikunde 5, cu contribuii de Behnke,
Figgener, 3
Fuchs, Fuhr, Hupfauf, Koeck, Lehmann, Marxkors, Reiber, Schwickerath, Tetsch, Wagner
i Weber. ed.3, Urban & Schwarzenberg, Munchen-Wien-Baltimore, 1993, .
33. loni S., Petre A. - Ocluza Dentar. ed. a 2-a, ed. Didactic i Pedagogic R.A, 1997, Bucureti.
34. Issei. P., Marxkors R. - Zahnrztliche Technik, 3. erweiterte Auflage, Huthig, 1973, Heidelberg,.
35. KAVO EWL - Das Dental-Labor als Ganzes. catalog KaVo EWL, 1996, Leutkirch
36. KAVO EWL - Das Protar-System - Unterrichtshilfsmittel.Logik 1 und Logik 11, die BewegungsSimulatoren von KaVo EWL. Sonderausdruck KaVo EWL, 1997, Leutkirch.
37. Korber K. - Zahnrztliche Prothetik.. 4.Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart - New York, 1995,
cap.2 pg-74-84,92-105, 117-138
38. KordaB B., Velden P. - Der individuelle okklusale Kompafi. Dental Labor, XLIV, 1996, 10, pg. 15951601.
39. Lee R.L. Ja\v movements engraved in solid plastic for articulator controls. Transfer apparatvs, J
Prosthet Dent, 1972, 25, pg.513-527.
40. Lundeen H.C. - Mandibular movement recordings and articulator adjutments ^implifi&d. Dental
clinics of North America, 1979, 23, pg. 231.
41. Marguelles-Bonnet R., Young J.P. - Pratique de l'analyse occhisale et de l'equiUbration, ed. CdP,
1984, Paris.
42. Mohl N.D., Zarb G.A., Carlsson G.E., Rugh J.D. - Lehrbnch der Okklusion. Quintessenz, 1990,
Berlin,, Chicago, London, Sao Paolo i Tokio.
43. Piehslinger E., Eelar R., Eelar A., Jager W. - The reproducibility of reference position, J. Ororfacial
Pain, 1993, 7,pg.68-75.
44. Ramfjord S.P. - Voraussetzungfur eine ideale Okklusion. Dtsch. zahnrztl. Z., 1971, 26, pg. 106.
45. Ramfjord S.P., Ash M.M. - Occlusion. Ed. III. Saunders, 1983, Philadelphia, London, Toronto,
Mexico City, Rio de Janeiro, Sydney.
.-
46. Romnu M., Bratu D., Uram-uculescu S., Muntean M., Fabricky M., Colojoar Cannen, Negruiu
Meda, Bratu Em. - Aparatul dento-maxilar. Date de morfologie funcional clinic. ed.Helicon, 1997,
Timioara, cap.l4,pg.645-740
47. Schulz D., Winzen 0. Von der Behandlungsplanung zur natur- und funktionsgerechten
Rekonstruktion. Dental Spectrum, 1997, II, 2
48. Shillingburg H.-T., Hobo S., Whitsett L.D. - Grundiagen der Kronen- und Bruckenprothetik.
Quintessenz, 1977, Verlag, Berlin, Chicago, Rio de Janiero, Tokio.
49. Shillingburg H.-T., Hobo S., Whitsett L.D., Jacobi R., Brackett S.E. - Fundamentals ofFixed
Prosthodontics, 3^ ed., Quintessence Publishing Co, Inc., 1997, Chicago, Berlin, London, Tokyo, So
Paulo, Moscow, Prague, Waesaw, cap. 3, 4, 5, pg. 25 - 72.
50. Slavicek R. Die funktionellen Determinanten des Kauorgans, Verlag Zahnrtzlich
Medizinisches Schrifttum, 1984, Munchen.
51. Strub J.R., Torp J.C., Witkowski S., Horzeler M.B., Kern M. - Curriculum Prothetik. Vol. 1.;
Quintessenz, 1994, Berlin, Chicago, London, Sao Paolo, Tokio, Moscova, Praga, Varovia.
52. Teledyne Water Pik International - Denar"1 Products Catalog, Teledyne Dental, Bremen, 06, 1996
53. Teledyne Water Pik International - Hnau Products Catalog, Teledyne Dental, Bremen, 06, 1996
54. Teledyne Water Pik International - Hanau Products Catalog, Teledyne Dental, Bremen, 12, 1997
55. de Toledo de Caravalho 0. - A ne\v fully adjustable articulator system and procedure, J. Prosthet.
Dent., september 1998, 80, 3, pg.376-386.
56. Winzen 0., Christiansen G. Elektronische Funktionsanalyse elektronische Funktionstherapie.
Dental Labor, 1996, XLIV, 12,2033-2043.

182

7. RESTAURRI PROTETICE UNIDENTARE

Restaurarea coroanelor dentare cu un anumit grad de distrucie se poate face att prin
tehnici directe, ct i indirecte. Evoluia ambelor procedee m ultimele decenii a fost marcat de
o diversificare fr precedent a materialelor dentare, care a atras dup sine tehnologii noi.
n timp ce productorii le subliniaz avantajele l calitile, utilizatorii- medicii
stomatologi, sper ca produsele pe care le vor cumpra s fie adecvate scopului dorit i n orice
caz mai bune dect cele pe care le nlocuiesc. n acest sens trebuie gsit rspunsul la o serie de
ntrebri:
- oare proprietile fizice ale materialelor corespund scopului propus?
- prezint noul material avantaje fa de cele anterioare?
- este sigur utilizarea lor? este suficient de facil?
- preul de cost este adecvat?
Materialele de restaurare coronar ar trebui s posede proprieti similare cu smalul i
dentina, esuturile dentare pe care trebuie s le nlocuiasc.
Actualmente nici unul dintre materialele de care dispunem nu ndeplinete toate aceste
cerine. n funcie de situaia clinic, medicul stomatolog trebuie s decid soluia optim de
restaurare, punnd n balan indicaiile, avantajele i dezavantajele fiecruia.
Unde este limita de demarcaie ntre un procedeu direct i unul indirect? Care sunt
materialele care trebuie folosite? Acestea sunt dou ntrebri la care rspunsul nu vine de la
sine adeseori doar dup un examen clinic sumar.
Alegerea unui anumit tip de material i design al restaurrii depinde de mai muli factori:
1. gradul de distrucie coronar
2. estetica
3. controlul plcii bacteriene
4. retenia
5.aspectul fnancar
1. Dac distrucia coronar suferit de dintele afectat este mare, astfel nct structurilor
restante trebuie s li se asigure rezisten i protecie, atunci se va prefera o restaurare indirect,
metalic, ceramc sau mixt, m locul obturaiilor din amalgam sau compozit.
2. Aspectul estetic depinde de gradul de vizibilitate al dintelui ce urmeaz s fie restaurat.
Alegerea tipului de restaurare depinde i de spiritul critic i preteniile pacientului.
3. Controlul plcii este esenial m alegerea tipului de restaurare coronar. Atta timp ct
pacientul nu prezint o igien bucal satisfactoare, controlabil, nu se va indica o restaurare
indirect.
183

4. n privina reteniei, coroanele de nveli metalice sunt fr ndoiala cele mai retentive.
Problema reteniei se pune n cazul dinilor scuri, sau n cazul dinilor stlpi ai unei protczc
pariale mobilizabile.
5. Aspectul financiar trebuie luat n considerare, deoarece m situaia cnd nu exist un for
(respectiv o societate de asigurn, guvemul, armata, etc) care s suporte costul i pacientul
trebuie s scoat bani din buzunar, varianta terapeutic aleas trebuie s fie n deplm consens cu
posibilitile fmanciare ale acestuia.
Restaurrile coronare se clasific m dou mari categorii: - intracoronare i extracoronare

7.1. RESTAURARI INTRACORONARE

Cnd exist o cantitate suficient de esuturi dure dentare restante care s asigure retenia
unei restaurri ?i protecia coroanei dentare la aciunea forelor de masticaie, se vor realiza
restaurri intracoronare. n aceste circumstane, coroana dintelui i restaurarea sunt dependente
de rezistena structurilor restante pentru asigurarea integritii structurale.
Restaurrile intracoronare pot fi :
- restaurri plastice prin tehnici directe :
- din amalgame de argint (AA)
- din cimenturi ionomere de sticl (CIS)
- dm rini compozite (RC)
- din compomeri (CPM)
- din ormoceri (OC)
- incrustaii prin tehnici indirecte :
- metalice (aliaje nobile)
- din rini compozite
- din ceramic i metaloceramice
Unde se situeaz limita restaurrii unei leziuni coronare prin metode directe i unde
ncepe domeniul restaurrii leziunilor odontale prin tehnici indirecte? Desigur c trasarea unei
granie arbitrare este posibil. Opinm ns c m stomatologie, ca i m biologie, m general,
limitele nu se pot plasa dect innd cont de particularitile fiecrui caz m parte. Exist indicaii
clare pentru fiecare gen de restaurare direct i/sau indirect. Pentru un clinician cu oarecare
experien nu este greu s ia o decizie adecvat. Foarte muli colegi apeleaz la coroane de
nveli pentru situaii clinice care se preteaz la rezolvri prin metode directe, deoarece astfel
ctig mai muli bani. Drept urmare, ntr-o serie de ri sfera indicaiilor restaurrilor directe a
fost lrgit, la aceasta contribuind i o diversificare mare a unor categorii de materiale
restauratoare. A aprut astfel o oarecare stare de confuzie, care a cuprins mai ales practicienii
mai tineri, far o experien clinic semnifcativ. Cu precdere pentru ei am considerat util s
actualizm cteva date cu privire att la indicaiile restaurrilor directe, ct i indirecte n lumina
cunotinelor actuale. n tabelul 7.1. sunt evaluate comparativ diferitele tipuri de restaurri
intracoronare.

184

Adeseori leziunile carioa5e situate pe feelc proximale nu mai necesit efectuarea de preparaii
convenionale de clasa a II-a, putnd fi rezolvate de o manier satisfactoare mult mai conservator. Dup
protejarea suprafeei proximale integre a vecinului cu o matrice subire, abordm procesul carios dinspre
vestibular sau oral cu freze mici(l/4, Vi sau 333) realiznd o preparaie mezio-vestibular, distovcstibular, mezio-oral sau disto-oral. Aceste caviti atipice se pot restaura corect cu CIS armate (Fuji
11 LC Improved, GC; Photac-Fil, ESPE, Vitremer Restorative Material, 3M), cu compomeri
(Compoglass, Vivadent, Dyract, DeTrey/Dentsply, Hytac, ESPE) sau cu ormoceri (Defmite, Degussa,
Admira, Voco). Cnd accesul la suprafeele proximale este ngreunat de arii de contact ntinse i strnse,
abordarea se poate face dinspre ocluzal, corespunztor zonelor crestelor marginale. i acest gen de
preparaii se pot restaura prin metode directe cu materiale compozite.
In trecut se preparau, pentru situaii similare, excesiv de multe cavitai de clasa a II-a , la care
istmul reprezint adeseori un loc de minim rezisten. Istmurile ocluzale cu o nlime de 1/3-1/2 din
distana dintre vrfurile cuspidiene, se preteaz la refaceri din amalgame i mai rar din compozite (chiar
de ultim or) m ciuda utilizrii diferitelor generaii de adezivi amelari i/sau dentinari tot mai sofisticai.
Tabelul7.1.

supra
feei
Resta
occlu
urari
zale
vesti
bular
e

Prote
jarea
struc
turilo
rResta
resta
urare
nte
a

ca

de
agrga
re
Esteti

Rata
longe
viti
(n
iElem
ani)
ent

mea
leziu
nii

Rest
aur
ri
intra
coro
Mri
nare

Comparaie ntre diferitele tipuri de restaurri intracoronare

Cimenturi
ionomere

Incipient

nu

Adecvat

nu

deficitar

Clasa V

Rini
compozite

Incipient/
moderat

nu

Bun

nu

deficitar

Clasa V

Amalgame
simple

Incipient/
moderat

10

nu

Absent

nu

adecvat

Clasa V

Amalgame
armate

Mare

nu

Absent

puin

adecvat

Clasa V

Inlay-uri
metalice

Moderat

12

nu

Absent

nu

adecvat

Clasa V

Inlay-uri
ceramice

Moderat

nu

Bun

nu

adecvat

Clasa V

Onlay-uri
MOD

Moderat mare

nu

Adecvat

da

adecvat

nu

Cnd limea istmului depete jumtatea distanei V-0 dintre vrfurile cuspizilor, rezistena
dinilor este compromis sever. Majoritatea stomatologilor practic m aceast situaie reconstituiri directe
cu amalgame sau compozite, ori prefer calea cea mai invaziv: restaurri indirecte prin coroane de
nveli. Dac suprafeele vestibulare sau orale sunt integre, cu o fizionomie acceptabil, fr fisuri sau
fracturi, indicaia poate fi de coroan parial- protez unidentar care m ara noastr se execut
sporadic.
Numeroase studii au demonstrat c onlay-urile din aliaje nobile sunt adeseori mai rezistente dect
dinii naturali integri, iar cele polimerice i mai ales cele ceramice, au o
185

rezisten asemntoare cu dinii integri. Onlay-urile mai au un avantaj fa de coroanele de nveli:

retracia esuturilor parodontale nu atrage neaprat dup sine ablaia lor aa cum se ntmpl n cazul
coroanelor de nveli.
Exist situaii cnd suprafeele vestibulare ale dinilor posteriori sunt integre i acceptabile din
punct de vedere estetic, celelalte suprafee fiind compromise. n aceste situaii se indic coroane pariale
3/4 sau 4/5 din metal, iar m ultimul deceniu din materiale compozite sau ceramic ( Concept, Empress,
Targis /Vectris, etc).

7.1.1. RESTAURRI DIRECTE

Etapa pe care o parcurge stomatologia chiar i la ora actual este nc una predommant
restaurativ. Pentru un clinician cu experien nu este greu de decis cnd o coroan este indicat n loc de
o restaurare intra- sau intra-extracoronar. Cu toate acestea m urm cu 30 de ani companiile de asigurri
americane au tulburat situaia. Multe companii au pltit relativ bine pentru restaurri intracoronare dm
amalgam, dar nu au acceptat ntotdeauna hotrrea stomatologilor de a aplica restaurari extracoronare sau
coroane pariale. Muli stomatologi au fost influenai de companiile de asigurri i au aplicat coroane
totale n situaii n care restaurri mai puin ntmse ar f fost adecvate. S-a creat o confuzie n ceea ce
privete indicaiile restaurrilor intra-, extracoronare, coroanelor pariale sau totale.

7.1.1.1. RESTAURRI DIRECTE CU AMALGAM

Amalgamul de argint este un material folosit cu succes de aproximativ 150 de ani. Popularitatea
lui i m zilele noastre este ilustrat prin faptul c se utilizeaz n proporie de 75 % fa de alte materiale
stomatologice, fiind considerat ani de-a rndul metoda de elecie n restaurarea dinilor posteriori. Anual
se obtureaz nc cu amalgam aproximativ 100 milioane de caviti. Actualmente amalgamul
reprezint indicaia de elecie, n situaiile de igien bucal deficitar, sau a posibilitilor financiare
limitate.
Vechile principii ale lui Black au fost nlocuite: nu se mai folosete principiul extensiei preventive, nu se
mai realizeaz caviti suplimentare de retenie, etc. Chiar i aceste preparri minimale slbesc stmctura
de rezisten a dintelui.
Restaurrile cu amalgam se indic pe una, dou sau trei
suprafee, m cavitile mici i medii, m special n situaiile
cnd estetica nu este o necesitate absolut (Fig.7.1.).
Dinii care au mai mult de jumtate din coroane distruse se
pot restaura cu obturaii de amalgam asociate cu mijloace
suplimentare de
Fig.7.1.0bturaie de amalgam inserat ntr-o cavitate
MOD pe un molar

186

retenie: pinuri, crampoane parapulpare (Fig. 7.2). Amalgamele cu mijloace suplimentare

de retenie se indic n cazul dinilor cu distrucii coronare mari, n cazul dinilor cu tratament
endodontic, sau m situaiile cnd s-ar putea indica i un onlay MOD sau alte restaurri
extracoronare. Amalgamul poate nlocui chiar un cuspid distms, putnd asigura rezistena
structurilor restante. Uneori se recomand ca dintele reconstituit cu amalgam i cu pinuri s fie
acopent cu o coroan de nvehs.
Dintre avantajele restaurrilor coronare cu amalgam se pot enumera: eficiena clinic pe
termen lung, uunna manipulrii i a tehnicii restauratorii, preul dc cost redus.
Dezavantajul major este cfbctul fzionomic nul i slbirea rezistenei esutunlor dentare,
putnd duce uneori chiar la fracturarea peretilor. Un
alt dezavantai este reprezentat de amaigam armata cu
crampoanc parapulare, care reface un cuspid distrus
faptul c nu se face economie de esutun dentare ca i
m preparrile pentru obturaii adezive. Amalgamul nu
are propncti canostatiee, corodeaz, se coloreaz i
are un potenial adeziv limitat. Amalgamul mi ader
dc structurilc dentare (cu excepia amalgamelor
adezive). Apariia unor RDC modeme (4META) a
Fig. 7.2. Obturaie de amalgam armat cu
facut posibil legarea acestora att de dentin, ct i
crampoane parapulpare
de amalgam, dac amalgamul este condensat la
nivelul preparrii nainte ca rina s se evapore.
Conform productorului (Parkell, Farmmgton) Amalgambond-ul formeaz o legtur mecanic
prin penetrarea m canaliculii dentinari i n acelai timp formeaz un strat hibrid cu colagenul
dentinar.
n ceea ce privete riscul pe care l prezint obturaiile de amalgam pentru sntate, sunt
publicate o serie de studii controversate. Rata eliberrii Hg este crescut m momentul
condensrii amalgamului i m special m momentul ndeprtrii obturaiilor din amalgam.
In Germania de exemplu este interzis ndeprtarea obturaiilor de amalgam la temeile
gravide.
Medicii stomatologi reprezint o grup profesional la care nivelul concentraiei de
mercur n snge este mai crescut, deci exist un risc profesional. Astzi, m condiiile unor
contradicii privind toxicitatea amalgamului, medicii stomatologi pot oferi pacienilor diferite
altemative pentru restaurarea dinilor posteriori.
Stomatologia viitorului egte cu siguran una fr metale, decada urmtoare fmd de
tranziie spre aa-numita societate fr amalgam". Rmne de vzut.

7.1.1.2. RESTAURRI DIRECTE CU CIMENTURI IONOMERE DE

STICLA

Inventate m 1969 de Wilson i Kent, cimenturile ionomere de sticl au o compoziie

complex i variat, fiind defmite ca cimenturi a cror mecanism de ntrire presupune o
reacie acid-baz, produsul de reacie fiind o sare sub form de hidrogel. lonomerele de sticl se
clasificn trei categorii:
- tipul 1 - pentru cimentare
- tipul II - materiale de restaurare fizionomic
- materiale restauratoare + Ag (cermet-uri)

187

- tipul III materiale pentru obturaii de baz

- materiale pentru sigilarea anurilor i fosetelor
Tipul 11 de CIS se indic n cazul leziunilor mici, cnd necesitatea de a asigura extcnsia
i retenia este minim (n special cavitile de clasa a V-a). Leziunile incipiente ale zonei
proximale pot fi restaurate cu ajutorul CIS, realizndu-se aa numitele preparri tunelizate,
care las intact creasta marginal.
CIS sunt materiale de elecie n tratamentul cariilor radiculare, la pacienii cu
parodontopatii i milolize. Avnd m vedere economia de esuturi dure, utilizarea lor se prefer n
anumite situaii m locul obturaiilor de amalgam. Un alt avantaj este c sunt uor de aplicat, i
elibereaz fluor, prevenind astfel apariia leziunilor de carie secundar.
In ultimii ani a existat o confuzie considerabil cu privire la terminologia CIS.
Termenul strict de cimenturi ionomere de sticl ar trebui utilizat doar pentru materialele
a cror ntrire implic o reacie acid -baz (acidul fiind un polimer solubil m ap, iar baza o
sticl special).
Cimenturile ionomere de sticl care au incluse rini pentru a le face parial
fotopolimerizabile este recomandabil s se denumeasc cimenturi ionomere de sticl
modificate cu rini" (CIMR). Acestea sunt derivate din CIS, prin nglobarea n catena
acidului poliacrilic a unor grupri coninnd duble legturi (de exemplu grupri metacrilice).
Dintre CIMR utilizate n reconstituirile coronare amintim: Fuji II LC Improved (GC), Photac Fil
(Espe), Vitremer Tri-Cure (3M). Aceast clas de materiale reprezint mai bine conceptul de
hibrid dect compomerii.
0 alt categorie de materiale, dm gmpa crora fac parte: Dyract (Dentsply), Compoglass
(Ivoclar), Hytac (Espe), sunt rini modifcate ce conin grupri funcionale acide i sticle
bazice. Productorii le-au atribuit denumirea de compomeri. Acestea sunt materiale hibride
ntre RDC i CIS, din punct de vedere chimic fiind rini compozite modificate cu poliacizi
(polyacid modified resin composites). Compomerii au devenit mai populari fa de CIMR, fiind
mai uor de manipulat.
Att compomerii, ct i CIMR prezint caliti superioare cimenturilor ionomere
convenionale, ceea ce le include n categoria materialelor moderne de reconstituire coronar .

7.1.1.3. RESTAURRI DIRECTE CU RINI COMPOZITE

Aprute nc din 1962, n urma cercetrilor efectuate de Bowen, RDC sunt materiale
bazate pe diacrilai aromatici ce conin umpluturi anorganice, legtura dintre faza organic i
anorganic fiind asigurat de un agent de cuplare.
Rinile compozite sunt indicate n cazul leziunilor carioase mici i medii m zonele care
reclam o estetic deosebit.
Tehnicile de reconstituire coronar cu ajutorul RDC se clasific n: directe, semidirecte,
indirecte.
A) Tehnicile directe de reconstituire coronar cu ajutorul RDC sunt indicate ntr-im
numr limitat de caviti (tip 1,11 i III) tabelul 7.2.
Tehnica ntr-un singur strat este utilizat doar n cazul sigilrii anurilor i fosetelor
(tipul I).
188

Pentru caviti mici de clasa 1 i a II -a (segment lateral tip II), se vor aplica succesiv
straturi orizontale. Se ncepe de la baza cavitii spre suprafa, polimeriznd succesiv straturi
ale cror grosime nu trebuie s depseasc 1,5 mm. Obturarea cavitilor de clasa a II-a impune
utilizarea unei matrici . Dei matricea i icul transparent asigur transmiterea fasciculului
luminos m profunzime, exist situaii (cavitile proximale nguste, suprafee ocluzale aplatizate
i coroane clinice scurte) cnd aceste matrici din celuloid nu pot asigura conformarea unei arii de
contact optime. Atunci se pot utiliza chiar matrici metalice, fotopolimerizarea m zona proximal
fiind completat dup scoaterea lor (utilizarea matricelor metalice nu este totui de dorit).
Tabelul 7,2.
Forma preparrii cavitaii pentru restaurrile adezive n funcie de tipul leziunii
Tipul leziunii________
_____________Forma preparrii

Tehnica aplicrii de straturi oblice se indic m cazul cavitilor ocluzale largi. Aceast tehnic
are drept scop limitarea dezvoltrii forelor de contracie n cursul polimerizrii, fore ce pot aduce
prejudicii obturaiei sau pot determina apariia fisurilor cuspidiene.
Tehnica fotopolimerizrii tridirecionate este indicat n cavitiile medii de clasa a II-a i are
drept scop mbuntirea etaneitii marginale. Se va aplica mai nti un strat de obturaie de baz din
CIS, pentru a reduce volumul de compozit. Se aplic matricea i icul transparent, iar fotopolimerizarea se
face m straturi din trei direcii diferite pentru a compensa
189

contracia de polimerizare. Astfel vectoni datorai contraciei de polimerizare vor fi orientai spre
interfaa de adeziune.
B) Inserturile din Beta cuar
Utilizarea unor msert-uri" din ceramic (megablocuri de beta-cuar) reprezint o
optimizare a tehnicii directe. Insert-urile prefabricate, disponibile n mai multe mnmi, au rolul
de a dizloca o cantitate mare de compozit. Astfel se reduce volumul de RDC necesar, iar
contracia de polirnenzare scade. Pe lng mbuntirea adaptrn margmale, se constat i 0
mbuntire a rezistenei la uzur.
Dintre sistemele de insert-uri disponibile la ora actual amintim: Beta-cuar
(LeePharmaceuticals), Cerafl (Brasseler), Cerana (Nordiska), Sonicsys (Ivoclar). Exist mai
multe mrimi de inserturi (ntre 3-5 mrimi), fiecare corespunznd unei freze calibrate (Fig.7.3.).
Sunt comercializate i insert-uri pentru caviti de clasa a II-a care au avantajul refacerii m
condiii optime a punctului de contact.
Sistemul de inlay-uri Cerana este reprezentat de inlay-uri ceramice prefabricate ce au rolul
de a nlocui smalul. Ele sunt confecionate din vitro-ceramic translucid, avnd armtura
leucitic, dar far nici un adaos de colorant. Materialul prezint o rezisten la uzur crescut.
Densitatea i aranjamentul cristalelor de leucit previne extensia fracturilor, Fig.7.3. Insertun
ceramice i frezele calibrate corespondent (sistemul Cerana)iar suprafaa este uor de fimsat i
lustmit.
Indicaii:
Principala indicaie este reprezentat de restaurarea cavitilor de clasa I, cu un singur
inlay", sau dac este mai mare, cu 2-3 inlay-uri" prefabricate, utiliznd tehnica overlap. Alte
indicaii sunt reprezentate de :
-cavitile de clasa a II-a (proces
carios iniial, sau nlocuirea unor
obturaii vechi de amalgam);
-reconstituiri
coronare
dup
tratamente endodontice;
-acoperirea umburilor de fixare a
suprastructurilor implantare;
-reoptimizarea
inlay-urilor
ceramice;
-preparri tunelizate.
Fig. 7.5. Inserturi ceramicei freze calibrate corespunztor
Avantaje:
- economie de esuturi dure
dentare;
- restaurarea se finalizeaz ntr-o singur edin;
- preul de cost este rezonabil.
Timpii operatori pentm sistemul Cerana (Nordiska Dental) sunt urmtorii:
prepararea cavitii conform principiilor adezive;
izolarea cmpului operator cu dig;
alegerea uneia din cele trei mrimi de freze calibrate i conformarea cavitii;
aplicarea sistemului adeziv (gravare acid total, primer, bonding), urmat de aplicarea unui
strat de compozit fluid, care se va conforma prin fotopolimerizare utiliznd insertul polimeric
transparent corespunztor mrimii frezei calibrate i insert-ului ceramic (mic, mediu, mare
Fig.7.4). Compozitul are rolul de a cptui zonele retentive;

190

 alegerea insertului ceramic din trus, aplicarea bonding-ului la nivelul cavitii, urmat
de cimentarea propriu-zis a insert-ului ceramic tot cu acelai compozit (de preferin cu
microumpluturi). Inserul ceramic prefabricat, care este ambalat fkcare separat, fiind deja gravat i
silanizat, se manevreaz doar cu ajutorul pensei prezente m tms . Se preseaz m cavitate, se
ndeprteaz excesul de compozit i apoi se
fotopolimerizeaz din trei direcii;
dup polimerizare se ndeprteaz cu ajutorul
instmmentelor
diamantate
prezente
n
tms,
segmentele n exces, se prelucreaz suprafaa ocluzl,
se adaptcaz ocluzal, dup care se lustruiete i se
fotopolimerizeaz. Aspectul estetic final este bun, mai
ales dac dintele nu prezint modificri cromatice
majore, deoarece insert-urile se livreaz ntr-o singur
culoare.
Spre deosebire de Cerana, sistemul Beta Quartz
nu dispune de freze calibrate, inserturile avnd un design
specific pentru cavitile de clasa I, a-II-a i a-III-a (fig.
Fig.7.4.Verificarea inserturilor (Beta Quartz)
7.4). Am nceput s utilizm sistemul Beta Quartz m anul
nainte de aplicarea compozitiilui
1995, rezultatele noastre fiind communicate i publicate (141).

7.1.2. RESTAURAM INDIRECTE

Restaurrile indirecte se realizeaz n laborator n urma amprentrii cmpului protetic i a
realizrii modelului de lucru. Dac ideea lui Pfaff (introducerea amprentei n practic) a dus la
naterea proteticii tradiionale i la apariia unei noi profesii - cea de tehnician dentar, care s-a
desprins din dentistic -amprenta optoelectronic propus mai recent de Fran^ois Duret a marcat
naterea stomatologiei viitorului i nceputul sfritului laboratomlui de tehnic dentar, posibil a
profesiei de tehnician dentar.

7.1.2.1. INCRUSTAII DIN ALIAJE NOBILE

Incmstaiile sunt proteze unidentare care se folosesc m tratamentul leziunilor coronare

pentru restaurarea morfologiei i funciei afectate de procese carioase i/sau fracturi. Ele
reprezint o altemativ la obturaiile plastice, dar au i unele indicaii protetice.
Incrustaiile metalice se realizeaz din aliaje nobile i titan. Aurul find moale i ductil, poate
f tumat cu mult precizie i prin bmnisarea dup cimentare se poate obine o adaptare marginal optim.
Supuse testelor de rezisten, aliajele de aur evidentiaz o elasticitate considerabil. Dac solicitarea
aplicat depete limita elastic, la nivelul aliajului poate

191

aprea o deformare permanent, dar restaurarea nu se fractureaz,

Titanul este un metal exotic" dm care m ultimii ani se confecioneaz i incmstaii ffllllt
mai ieftine ca cele din aliaje nobile (vezi cap.20).
Avantajele incrustatiilor din aliajc nobilc comparativ cu obturaiile dln amalgam sunt;
- economia de esuturi dure dentare la nivelul istmului, datorit rigiditii metalului;
- mbuntirea adaptrii marginale, prin brunisarea efectuat dup cimentarea
incmstaiei;
- refacerea unei morfologii ocluzale funcionale optime, prin modelarea extrabucal, n
raport cu antagonitii;
- refacerea perfect a zonelor de contact interdentar, a crestelor marginale i a
ambrazurilor
- nu coloreaz esuturile dentare.
Odat cu dezvoltarea tehnicii cerii pierdute la nceputul secolului XX s-a lrgit i
utilizarea aurului pentru restaurarea dinilor posteriori. Aliajele nobile din care se confecioneaz
incmstaiile conin de obicei aur, cupm i argint, duritatea lor variind n funcie de topografia
cavitii.
Recent a fost introdus n practica stomatologic un nou grup de aliaje, denumite aliaje de
aur cu temperatur joas de topire. Acestea conin un procent relativ sczut de aur, dar crescut
de paladiu. Procentajul de aur coninut variaz de la 40-60 %, iar paladiul atinge 9 %. 0 serie de
studii clinice au evideniat c performanele lor clinice sunt similare cu cele ale aliajelor cu
coninut mai mare de aur (tip III).
Dezavantajul acestora const m sensibilitatea tehnologic privind tumarea i prelucrarea.
0 nclzire prelungit duce la apariia unor modificri cromatice, dar nu s-au semnalat diferene
m ceea ce privete precizia tumturilor, sau deficiene m ceea ce privete turnarea i prelucrarea
acestor aliaje. Datorit paladiului, acestea prezint o duritate mai mare, ceea ce nu trebuie
neglijat la incmstaiile de clasa a-II-a.
Clasifcarea incrustaiilor
Se face o distincie ntre diferitele tipuri de incmstaii, dei m cursul restaurrilor
complexe demarcarea nu mai este att de net :
a) inlay sau incmstaie intracoronar
b) onlay sau incmstaie extracoronar
c) inlay-onlay
d) pinlay (inlay cu crampoane)
a) Inlay sau incrustaia intracoronar
La acest tip de restaurare intracoronar retenia se realizeaz prin ncastrarea mtr-o
cavitate preparat astfel nct ea s fie autoretentiv. Cimentul perfecteaz coaptarea dintre
suprafeele cavitii i a incmstaiei, mbuntind astfel retenia, dar mai ales mpiedicnd
percolarea fluidelor.
b) Onlay sau incrustaie extratisular
n situaia
cnd restaurarea trebuie s asigure protecia esuturilor restante, prin
acoperirea suprafeei ocluzale, se realizeaz aa numita incmstaie extratisular sau onlay. Cea
mai frecvent indicaie o constituie leziunile mezio- ocluzo-distale, dar nu doar acestea.
c) Inlay-onlay
Este o restaurare n care se combin m proportii diferite trsturi ale celor dou tipuri de
incmstaii.

192

d) Pinlay-urile
Sunt incrustaii cu crampoane, utilizate ca elemente suplimentare de retenie .
Indicaiile incrustaiilor
- Restaurarea morfologiei i funciei dinilor care au suferit leziuni coronare prin carie sau
fracturi. Virtual incmstaiile pot fi folosite m toate tipurile de caviti simple sau compuse. De
obicei se indic n situanle cnd distrucia coronar este mai mare i pe lng restaurarea
contururilor coronare pierdute se impune i protejarea esuturilor restante. In aceste cazuri
incrustaia i demonstreaz superioritatea fa de amalgamul de argint;
- Leziuni coronare reduse, la dini laterali, pentru a evita bimetalismul;
- Leziuni carioase multiple pe aceeai hemiarcad, cnd pe baza unei singure amprent^ se
realizeaz toate incrustahle;
- Tratamentul disfunciilor mandibulare prin refacerea morfologiei coronare conform
principiilor ocluziei funcionale;
- ine fixe de imobilizare n parodontitele marginale;
- Elemente de gregare m edentaii reduse, mai alcs frontale; In edentaiile laterale pentru
agregarea unor proteze fixe, la tineri ca suport pentru menintoare de spaiu pn la protezarea
defmitiv;
- n edentaiile pariale ntinse, restaurate cu proteze mobilizabile scheletate, pentru
mbuntirea condiiilor de sprijin i stabilitate.
a) Indicaiile inlay-urilor ca variante nobile" la obturaii sunt similare cu cele ale
obturaiilor: caviti de clasa nti; caviti de clasa a II-a de mrime medie, dac creasta
marginal i suprafaa opus sunt intacte; caviti de clasa a V-a.
b)0nlay-urile se indic m urmtoarele situah:
- leziuni coronare ntinse, cu cuspizi vestibulari i/sau orali intaci;
- molari tratai endodontic, care au pereii vestibulari i orali sntoi, iar esuturilc
restante trebuie protejate;
- cnd istmul reprezint jumtate sau mai mult din dimensiunea coronar
vestibulo-oral.
c) Pinlay-urile se indic n cavitaile de clasa a V-a i a II-a, cnd pereii acestora nu ofer
suficient retenie prin friciune sau cnd incrustaia trebuie s acopere o suprafa mare.
Contraindicaiile incrustaiilor
- Pacieni cu indice de intensitate a cariei crescut;
- Igien deficitar;
- Leziuni coronare extinse (cnd se indic metoda substituiei coronare);
- La tineri, cnd exist riscul deschiderii camerei pulpare;
- Element de agregare n edentaii intercalate, extinse, cu excepia situaiilor menionate la
indicaii.
Etapele clinico-tehnice de realizare a incrustaiilor metalice sunt urmtoarele:
- prepararea cavitii pentru incrustaie, cu particulariti specifice pentru fiecare tip de
cavitate (fig. 7.5.); (vezi detalii m capitolul 12.)
- amprentarea, prin tehnica de splare cu siliconi cu reacie de adiie, sau cu gume
polieterice n linguri individuale;
- tumarea modelului, realizarea machetei i tumarea incmstaiei;
- prelucrarea i lustruirea;
- adaptarea i cimentarea incrustaiei, urmat de bmnisare, pentm perfectarea
adaptrii marginale (la incmstaiile din aliaje nobile).

193

Reconstituirile cu ajutorul incrustaiilor presupun o deosebit acuratee n toate fazele

clinice i tehnice. Orice eroare, de la prepararea cavitii i pn la cimentare poate s
compromit actul terapeutic. Incrustaiile nu tolereaz aproximaiile. Rezultatele deficienelor
sunt mai evidente dect la obturaiile plastice. De aceea se spune c dect o incmstaie proast
mai bine o obturaie bun.

Fig.7.5. Diferite modaliti de contururi marginale n cazul preparrilor pentru incrustaii metalice. (a) n cazul
cavitilor aplatizate, divergsna pereilor este mic(eca. 10), iar bizoul marginal este de aproximativ 20 fa de
axa de insertie a incrustaiei; (b) la cavitaile mai profunde. ireimea ocluzal se va prepara mai divergenl. iar
marglnal nu s va maj bizota, (c) o forma spedala, care permitc o grosimc marginal mai mare a metalului, dar n
acelai timp o delimitare marginal extrem de precis este preparaia n semisfera; (d) n cazul cuspizilor aplatizai
(uzuri ocluzale) bizotarea va fi mai lung, iar unghiul bizoului fa de axa de inseriie a incrustaiei este de 40 .

La pacienii cu indice de plac sczut, incmstaiile din aliaje nobile pot avea o longevitate
de chiar 25-40 de ani. Succesul pe termen lung se datoreaz urmtorilor factori: rezistena la
coroziune, uurina de manipulare, caracteristici mecanice i fizice excelente. Dezavantajul
major este reprezentat de culoare, pre de cost crescut i sensibilitatea tehnic (att m clinic ct
i m laborator).
Incrustaiile din aliaje nobile sunt cele mai longevive, fiind soluia optim de reconstituire
coronar n caz de distmcii subgingivale, atunci cnd imperativele estetice nu sunt primordiale.

7.1.2.2. INCRUSTAII DIN RINI COMPOZITE

Gsirea unui material estetic de reconstituire coronar pentru dinii laterali care s
prezinte caracteristici acceptabile m ceea ce privete adaptarea marginal i rezistena la uzur
ntmpin o serie de obstacole, cu toate c apar mereu noi produse pe piaa stomatologic.
In 1997, aproximativ 90 % din medicii stomatologi din SUA utilizau tehnica direct de
aplicare a compozitelor. Dar aceasta prezint o serie de deficiene: uzur excesiv, contracie de
polimerizare, microinfiltraii marginale, sensibilitate postoperatorie i contacte proximale
deficitare.
Realizarea de incrustaii din compozit a dus la contracararea unora din aceste
inconveniente, tehnica inlay-onlay adeziv reprezentnd o optimizare a modului de utilizare a
materialului compozit n zona lateral a arcadelor dentare.
Fa de tehnicile directe, cele indirecte, respectiv semidirecte prezint urmtoarele
avantaje:
- adaptare marginal mbuntit;
- realizarea m condiii optime a ariei de contact;
- realizarea unei suprafee ocluzale funcionale;
- posibilitatea unei prelucrri i lustruiri optime.
194

Dezavantajele sunt reprezentate de timpul de lucru mai lung, necesitatea unor materiale
i echipamente mai scumpe fa de tehnicile directe. Ca atare i preul de cost este mai mare.
Cavitile mari de clasa 1 i a II-a (coloana dreapt tip IV i V- tabelul 7.2.) nu pot fi
restaurate printr-o tehnic direct. Dezvoltarea recent a tehnicilor semidirecte permite
restaurarea cavitilor mari de clasa 1 $i a II-a fie prin metoda mlay-urilor realizate intraoral
(intra-oral sistem), fie prin tehnica CAD-CM (vezi cap. 21).
Primele sisteme de inlay-uri compozite (Dentacolor, Isosit, Visio-Gem) i-au manifestat
deficienele: apariia dehiscenelor marginale (cu consecine estetice i biologice), rezisten
redus la uzur i deformabilitate n momentul solicitrilor.
1^
Sistemele actuale de inlay-uri din compozit (tabel 7.3.) prezint dou caliti majore:
- Utilizarea sistemelor adezive de generaia IV, V cu performane superioare m ceea ce
privete adeziunea (prin crearea stratului hibrid);
- ameliorarea caracteristicilor compozitelor actuale prin:
mbuntirea structurii i compoziiei RDC (structura microhibrid cu 70 %
ncrctur de dimensiuni submicronice, m special sticla, 30 % matrice organic, ceea ce
permite creterea rezisteneiy rigiditii i rezistenei la flexiune);
perfectarea modului de polimerizare (fotopolimerizare urmat de
postpolimerizare termic) sau dubl polimerizare n atmosfer de vid i presiune de azot;
ncorporri de fibre de sticl, carbon, aramide-Kevlar, sau polietilen, ce permit
creterea rezistenei mecanice i asigurarea biocompatibilitii. Indicaiile inlay-urilor din
RDC sunt:
- cavitatea s prezinte un istm mai mic dect o treime din distana V-0 intercuspidian,
- s existe obturaii din compozit mai vechi, care trebuie nlocuite datorit faptului c s-au
uzat sau prezint carii secundare, etc.
- necesitatea nlocuirii vechilor obturaii de amalgam din considerene estetice.
Etapele clinico-tehnice de realizare a incrustaiilor din compozit
Prepararea cavitii pentru inlay-urile de compozit se face fie ndeprtnd vechea
obturaie de amalgam, exernd dentina ramolit i crend o nou cavitate, fie abordnd o cavitate
carioas la nivelul unui dinte posterior nepreparat. Caracteristicile preparrii cavitii pentm
inlay-urile din compozit sunt detaliate n capitolul 12.
plicarea obturaiei de baz
n cazul cavitilor profunde este necesar aplicarea unui liner sau a unui material de
obturaie de baz care s asigure protecia pulpar.
Urmeaz etapa fnisrii preparrii, utiliznd instmmente diamantate conice, avnd aceeai
form, dar cu granulaie mic.Se va ndeprta tot materialul de obturaie de baz de la nivelut
marginilor cavitii i toate unghiurile se vor rotunji.
Tot n prima etap clinic este necesar realizarea unor obturaii provizorii din rini
fotopolimerizabile (de ex. Clip-Vocq), care vor asigura protecia dintelui i un minim de
funcionalitate i estetic. n acest scop se pot utiliza produsele: Triad (Dentsply), Snap (Roeko),
Trim (DenMat), care se fixeaz cu un ciment provizoriu far eugenol (de exemplu Provicol).
Amprentarea se face cu polieteri sau siliconi cu reacie de adiie. Modelul se va turna
din gips extradur. Fiecare bont va fi secionat cu un disc diamantat foarte subire pentru a
diminua riscul deteriorrii la nivel proximal.

195

Etapele de laborator constau n: tumarea modelului, modelarea i fotopolimenzarea inlayului,

urmate de prelucrare i lustruire.
Tabelul7.3.
Diferite sisteme de inlay-uri din compozit
Denumirea
sistemului

comerciala

Brilliant DI
Clearfil CR Inlay
Concept
Conquest
Dentacolor
EOS
, Tme Vitality
Visio-Gem

a Tipul sistemului

Direct-indirect
Indirect
Indirect
Indirect
Indirect
Indirect
Direct-indirect
Indirect

Metoda de polimerizare

Fabricantul

Lumin/caldur
Lumin/caldur
Lumin/caldur
Lumin
Lumin
Lumin
Lumin/caldur
Lumin/vacuum

Coltene-Whaledent
Curaray
Vivadent
Jeneric/Pentron
Kulzer
Vivadent
Den-Mat Corp
ESPE

Tehnologia de elaborare depinde de sistemul specifc utilizat. Exist dou tehnici diferite:
o tehnic combinat direct-indirect i tehnica indirect.
Dintre sistemele indirecte, majoritatea compozite hibride fotopolimerizabile cu
microparticule, fac parte urmtoarele produse: Herculite XRV lab (Kerr), Brilliant Indirect Inlay
System (Coltene), Tetric Lab Inlay (Vivadent), Signum (PIeraeus Kulzer). In ultima perioad (dup
1995) au nceput s fie utilizate i polisticlele (Artglass -Kulzer, Columbus-Cendres Metaux) respectiv
ceromerii
(Targis-Ivoclar). Gama cromatic este foarte divers, ceea ce permite realizarea de
reconstituiri coronare deosebit de estetice. Polimerizarea inlay-urilor se realizeaz m cuptorul de
fotopolimerizare, timpul fiind indicat de productor, m majoritatea cazurilor efectundu-se
postpolimerizarea termic prin fierbere timp de cinci minute
n ap. n fgura 7.6. este ilustrat tehnica de aplicare stratificat i fotopolimerizarea
compozitului Herculite XRV (lab Kerr).
Spre deosebire de realizarea unui inlay ceramic
prin tehnica de depunere strat cu strat, m
cazul inlay-ului din compozit nu este necesar
tumarea unui model duplicat dm mas refractar,
eliminnd astfel o surs important de apariie a
inexactitilor.
Dup trasarea limitelor preparaiei cu un creion
cerat, fixat cu spray adeziv foarte fin, se
ncepe aplicarea straturilor de material compozit.
n prealabil vecinii i antagonitii trebuie izolai
cu o pelicul fin de Separating Fluid (Ivoclar),
care va f foarte bine uscat cu spray-ul de aer.
Fig. 7.6. Realizarea inlay-urilor din compozit prin
Depunerea straturilor de compozit (fig. 7.7.) ncepe
tehnica indirect
cu mascarea estetic a planeului
pulpar, putnd exista dou situaii:

196

- dac fundul cavitii relev o coloraie saturat exagerat este indicat s se utilizeze un strat de
past opac cu rol de reductor de luminozitate, care va atcnua influena coloraiilor subiacente, fr s
opacifieze exagerat incrustaia.
- dac planeul preparaiei nu prezint nici o coloraie prea intens, se va aplica o pelicul
periferic de transparent, pentm a exploata la maximum fenomenul de difiiziune a culorii spaiului
periodontal prin intermediul rdcinii i proiectarea acesteia la nivel coronar. Rolul acestei pelicule de
transparent este de a face s circule lumina i nu de a o capta, favoriznd estetica final.

Fig. 7.7. Depunerea straturilor succesive de compozit

Urmeaz apoi depunerea pastelor de baz, cu nuane mai intense, care trebuie bine localizate spre
centrul inlay-ului, pentru a evita o colorare general prea nchis a acestuia. Apoi se depun straturile de
past cervical, cu opacitate crescut, de care depinde saturaia general a incmstaiei. Cu pasta de dentin
se va modela inlay-ul pn aproape de forma i dimensiunile finale, verificnd permanent raporturile
proximale i ocluzale n articulator. Straturile de dentin se depun astfel nct s rmn spaiu sufcient
pentru aplicarea pastelor translucide i de smal.
Fiecare strat de past nu trebuie s depeasc o grosime de Imm i trebuie polimerizat timp de 3
minute ntr-un cuptor de foto-termo-polimerizare. Dup fiecare polimerizare, rmne la suprafa un film
dispersat, la nivelul cruia datorit expunerii n atmosfer de oxigen este inhibat polimerizarea. Acesta
este esenial pentru crearea unei legturi chimice cu stratul urmtor.
A;i.u,i!
Dup polimerizarea straturilor de dentin, acestea trebuie acoperite cu dou straturi de transparent.
0 pelicul de transparent cu transluciditate crescut se aplic peste toat suprafaa de dentin pentru
sublinierea formei acesteia, iar a doua pelicul de transparent cu transluciditate sczut se va aplica la
nivel interproximal, pentru definitivarea ariilor de contact cu dinii vecini. Graie acestui material, lumina
va traversa zonele interproximale, nuanele dinilor adiaceni fiind captate prin mimetism, facilitnd
integrarea piesei protetice m totalitatea arcadei.
A

In final se aplic un strat de past de smal, opalescent, capabil s transmit o fluorescen

natural, fiind responsabil de buna difuziune a luminii m aceast zon.
Eventualele individualizri (pete de decalcifiere, marmoraii), pot fi realizate cu pastele speciale
de individualizare.
Pe lng tehnica indirect inlay-urile din compozit se pot realiza i prin tehnica semidirect,
respectiv intra sau extraoral.

197

A) Tehnica semidirect realizat intraoral (direct-indirect)

Sistemul Direct Inlay System, Chairside Inlay System (Kulzer), Brilliant DF (Coltenc) presupune
realizarea de inlay-uri din compozit m cabinet, eliminnd faza de laborator. Aceast tehnic presupune
urmtorii timpi clinici:
- prepararea cavitii, aplicarea obturatiei de baz (dinCIS);
- izolarea (cu dig) i aplicarea unui agent de izolare (Separator,Coltene);
- aplicarea matricei i a icului translucid, iar apoi a nc dou straturi de compozit i condensarea
cu ajutorul unui fuloar rotund;
- fotopolimerizarea in situ, din cele trei direcii, cel putin 60 de secunde dup care inlay-ul se va
scoate din cavitate cu ajutorul unui scaler i se realizeaz o nou fotopolimerizare n aparat (DI 500
Coltene). Aceast postpolimerizare permite m cteva minute obinerea unei mbuntiri a ratei conversiei
de polimerizare a compozitului, garantnd stabilitatea dimensional i duritatea materialului;
- postpolimerizarea termic are loc la la 110 C timp de 7 minute;
- cimentarea adeziv cu ciment dual cure.
B) Tehnica semidirect extraoral (EOS Vivadent) sau APH -Inlay Modul (De Trey/Dentsply)
presupune urmtorii timpi operatori (Fig. 7.8.):
-amprentarea cavitii prin tehnica de splare;
-prelucrarea i izolarea amprentei (Fig.7.8. a);
- tumarea modelului cu sistemul Model Modul, im silicon special extradur ce se gsete sub
form de cartue (Fig. 7.8.b,c);
- dup ntrirea modelului se va prelucra
i seciona la nivelul zonei care ne intereseaz,
apoi se va aplica un agent de separare pe pereii
cavitii prin pensulare, cu excepia pragului
cervical, a bazei cavitii i a pereilor axiali ai
cavitii proximale (Fig. 7.8.d);
- pe modelul din silicon extradur se va
modela inlay-ul din compozit, urmnd s se
fotopolimerizeze n aparat timp de dou -trei
minute;
- dup prelucrare i lustmire se va trece
la etapa adaptrii i fixrii adezive. Dintre
materialele utilizate actualmente pentru
Fig. 7.8. Realizarea inlay-urilor din compozit prin tehnica realizarea inlay-urilor polimerice fac parte
semidirect extraoral sistemul EOS Vivadent: a. prelucrarea sistemul Artglass (Kulzer), Belle Glass (Belle
St.Claire), Solidex (Shofu), Conquestamprentei b. siliconul extradur Model Modul, prezentat sub i
form de cartue c. turnarea modelului ; din silicon extradur d. Sculpture (Jeneric-Pentron), Targis (Ivoclar).
aplicarea agentului de spaiere
Aceste materiale prezint proprieti mecanice
mbuntite, un modul de elasticitate crescut,
rezistena la abrazie i caracteristici optice apropiate dintelui natural.
. Sistemul Artglass
Introdus pe pia nc din 1995, Artglass este o sticl polimeric (polisticl), fiind la ora actual
utilizat cu succes de un numr mare de practicieni. Este folosit att la placarea structurii metalice a
coroanelor mixte ct, i la realizarea de inlay-uri, onlay-uri i faete vestibulare. Formula sa este mult mai
complex dect a compozitelor. Prin ncorporarea unei cantiti mici de

198

silice coloidal, caracteristicile de manipulare ale acestei polisticle se mbuntesc.

Sistemul Artglass se ntrebuineaz mpreun cu o metod special de condiionare a
suprafeei metalice, Kevloc, compus din Kevloc-primer i Kevloc-bond.
S-a constatat c n timpul regimului de fotopolimerizare a maselor de Artglass, datorita
eliberrii secundare a unei cantiti mari de cldur, apar disjuncii m pelicula de adeziv cu
desprinderea consecutiv a materialului de placare. De aceea firma Heraeus Kulzer a nlocuit
sistemul adeziv Kevloc cu sistemul Siloc, care pare s nlture defcienele semnalate. Sistemul
Siloc asigur o legtur chimic i micromecanic ntre materialul de placare i scheletul metalic.
Temperatura necesar activrii stratului de adeziv este mai ridicat i se obine m
interiorul camerei de activare a instalaiei Siloc.
Artglass se fotopolimerizeaz m aparatul Uni XS utiliznd o lumin Xenon-stroboscopic
(Uni XS, Heraeus-Kulzer). Sistemul emite un total de 4,5 watt-i, la o lungime de und de 320500nm. Aceast valoare este important, deoarece excitaia iniiatomlui camforchmon este
optim la 470 nm. Un aspect interesant al luminii Xenonstroboscopice este c intensitatea
mare a curentului se emite doar 20 milisecunde, urmat de 80 de milisecunde de ntuneric.
Timpul expunerii la lumin este selectat de productor pentru a crete rata conversiei de
polimerizare. Productoml consider c timpul scurt de excitabilitate, urmat de o perioad lung
de neexpunere la lumin permite ca moleculele de rin polimerizat s se relaxeze. Consecutiv
mai multe gmpri nereactive de tip C=C vor adera i vor intra m reacie. Polimerizarea continu
la intensiti crescute fr ntreruperea sursei luminoase, poate determina ca lanul polimeric s
fie inflexibil, reducndu-se potenialul unei polimerizri optime.
Coninutul de umplutur este reprezentat de particule de bariu radioopac cu o dimensiune
minim de 0,7 [im. Coninnd 4-6 grupri funcionale, se creaz oportunitatea pentru mai multe
conversii dubl legtur. Se permite de asemenea un control mai bun de-a lungul lanului de
carbon n condiiile m care apare legtura ncruciat.
Krejci i colab. au investigat performanele acestui material utiliznd un sistem
computerizat de investigare. Ei au demonstrat c Artglass este mai rezistent la uzur fa de
compozitele convenionale, datorit ncorporrii unui monomer multifuncional i unei distribuii
dense a particolelor de silicat de bariu. Charisma (Kulzer) prezint o rata anual de uzur de 8
Hm, n timp ce Artglass doar 50-60% dm aceast valoare.
Sistemul Belle Glass HP
Produsul a fost introdus n 1996 de Belle de St.Claire, fiind diferit fa de Artglass, att ca
i compoziie, ct i din punct de vedere al caracteristicilor fizico-chimice. Este singura polisticl
cu umplutura micro-hibrid care polimerizeaz n condiii de temperatur ridicat i presiune de
azot. Matricea rinii este similar din punct de vedere chimic sistemului Bis-GMA, dar
mecanismul de polimerizare este considerabil diferit. Acesta polimerizeaz sub presiune i la o
temperatur ridicat m prezena azotului (gaz inert). Temperatura ridicat (138C) crete rata
conversiei de polimerizare, iar presiunea (29 pound/inch) reduce potenialul de vaporizare al
monomerului la temperaturi ridicate. Utilizarea unei atmosfere de nitrogen m timpul procesului
de polimerizare joac un rol foarte important, determinnd creterea rezistenei la uzur. Practic
se creaz o atmosfer nconjurtoare far oxigen, ceea ce determin o cretere a gradului
conversiei de polimerizare. Aerul, prin coninutul de oxigen, are o influen covritoare asupra
comportamentului clinic al rinilor compozite. Oxigenul joac un rol important n
transluciditatea sau opacitatea rinilor, avnd tendina s determine difracia luminii ce se

199

reflect pe suprafaa restaurm. Prm ndeprtarea oncrci surse de oxigen se crete considerabil
transluciditatea. Oxigenul ncorporat crete rezistena la uzur.
Dup realizarea m laborator a mwitaiei, urmeaz a doua edin clinic- ndeprtarea
obturaiei provizorii., apoi adaptarea i cimentarea inlay-ului.
Adaptarea const n evaluarea mtegritii marginale, a contactuiui proximal, a relaiilor
ocluzale i a culorii.
Etapa fixrii adezive este extrem de sensibil, de aceea este necesar s se respecte cu
strictee fiecare timp operator. Tratamentul de suprafa este esenial m asigurarea longevitii
inlay-urilor colate.
Dup aplicarea digii, dintele va fi curat mai nti cu o past abraziv (far fluor), dup
care va fi tratat cu un adeziv (sistem adeziv de generatia IV sau V: gravarea acid total,
aplicarea primer-ului, a bondingului).
Cimentul dual selecionat se va amesteca i se va aplica pe suprafaa intem a inlay-ului i
la nivelul cavitii. Apoi inlay-ul se va presa n cavitate cu ajutoml unui fuloar. Excesul se va
ndeprta cu o pensul umectat cu rin nearjat, dup care se va fotopolimeriza din toate
prile: ocluzal, vestibular, lingual i proximal, fiecare timp de 60 de secunde.
Finisarea i lustruirea se va realiza cu ajutorul unor freze din carbur de tungsten cu multe striuri
(16-30, E.T., Brasseler Corp), apoi cu discuri din oxizi de aluminiu i paste de lustruit
(Prisma Gloss LD Caulk/Dentsply).
Dup ndeprtarea digii se va verifica ocluzia. Dac sunt necesare retuuri, acestea vor fi
urmate de o nou lustmire.
n imaginea alturat prezentm inlay-uri
din compozit Charisma (Kulzer) (Fig. 7.9.)
Studii recente efectuate de Liberman i
colab (1997) au evideniat c att tehnicile
semidirecte ct i cele indirecte reduc gradul de
microinfiltraii marginale n cazul restaurrilor
de clasa a doua cu RDC, comparativ cu
tehnicile directe. Aa dup cum subliniaz i
Robinson, Moore i Swartz, tehnica indirect
reduce contractia de polimerizare, iar cimentul
compozit va' reduce n mod substanial
Fig. 7.9. iniay-uri din compozit charisma- dehiscenele marginale.
Kuizer (44,45), la 5

ani de la inserare

7.1.2.3. INCRUSTAII CERAMICE

Conceptul de inlay ceramic dateaz de la sfritul secolului trecut, cnd au fost fabricate
primele restaurri de acest tip. Datorit rezistenei sczute a materialului i a absenei unui
mediu de fixare adecvat nu au avut succesul terapeutic scontat.
Dezvoltarea recent a sistemelor integral ceramice asociate cu posibilitatea de a grava porelanul
i de a obine o adeziune micromecanic ntre ceramic i structurile dentare subiacente a permis
ca inlay-urile din ceramic s devin parte integrant a arsenalului terapeutic modem.
200

Inlay-urile ceramice ofer trei avantaje distincte comparativ QU alte tipuri de restauraii:
- sunt mai estetice;
- ofer rezisten stmctunlor dentare subiacente;
- reprezmt o mctod conscrvativ;
Cu toate acestea, cunotinele tehnologice insuficiente despre materialele utilizate,
ficultatea de execuie tehnic i aspectul economic, precum i incertitudinea asupra longevitaii
inice, fac ca numeroi practicieni s rmn nc sceptici fa de acest procedeu de restaurare. i,
Sistemele de inlay- onlay-uri ceramice pot fi realizate utiliznd ceramica sinterizat, mat,
presat sau frezat mecanic. La oricare dintre metodele utilizate, este indispensabil ca esele
protetice realizate s prezinte o adaptare foarte precis. Aceasta contribuie n mare sur la
fiabilitatea colajului i la perenitatea restaurrii. Adaptarea marginal i precizia mexiunn
dentoprotetice a inlayurilor i onlayurilor presupun o munc minuioas m cadrul screi etape,
precum i o cunoatere pertment a tehnologiilor i materialelor utilizate.
Incrustaiile ceramice pot fi clasificate n dou mari categorii; metalo-ceraniice ,i
itcgral ceramicc.
Tabelul 7.4, Clasificarea maselor ceramice pentru incrustaii n funcie de compoziie
(dup Sadoun)
Tipul
de
Ceramic

ceramic
feldspatic

Ceramic

aluminoas

Ceramic sticloas (vitroceramic)

Subclse
- tradiional (pentru metalo-ceramic) - cu
coninut crescut n leucit (pentru S.I.C.)
- 40% coninut m alumin(Mc Lean)
- 65% coninut n alumin (Cerestore) 85% coninut m alumin (In Ceram)
- Dicor (pe baza de tetrafluorosilicat) Cerapearl (pe baz de apatit)

Indicaiile inlay-urilor ceramice

1. Leziuni carioase mici sau moderate (adncimea cavitii trebuie s fie cel puin 2mm,
dac e mai mic se prefer inlay-urile din compozit);
2. Leziuni carioase mari, cu margini de smal nesusinute;
3. Dini cu tratament endodontic, la care cavitatea de acces a compromis rezistena i
prognosticul dintelui;
4. n situaia cnd dinii antagoniti sunt restaurai cu ceramic;
5. In cavitile m care nu se poate obine o form retentiv i exist imperative estetice
deosebite;
Contraindicaiile sunt legate de existena parafunciilor i a uzurilor dentare exagerate.
^ind o tehnic extrem de minuioas i sensibil, situaiile ce nu permit realizarea m condiii
)ptime a fiecrei etape climco-tehnice pot constitui o contraindicaie.
Avantajele inlay-urilor/onlay-urilor ceramice sunt:
- estetica deosebit;
- meninerea sntii parodontale;
- rezistena la uzur;
- radioopacitatea;
- adaptarea marginal bun;
Dezavantajele inlay-urilor ceramice
- timp de lucru ndelungat;
201

- necesitatea unor echipamente speciale;

- preul de cost ridicat;
- posibilitatea fracturrii m timpul fazelor de laborator;
- posibilitatea uzurii arcadei antagoniste;
- corecturile ocluzale dup cimentare pot duce la pierderea culorii $i translucidith
iniiale.
Fazele clinico-tehnice de realizare a incrustaiilor ceramice
In tabelul 7.5. se face o paralel ntre etapele clinico-tehnice de realizare a unui inlay
ceramic prin metoda de depunere strat cu strat i a unui inlay din compozit.
Tabelul 7.5.
Paralel ntre inlay-ul ceramic i inlay-ul de compozit
ETAPELE CLINICOTEHNICE

INLAY CERAMIC

INLAY COMPOZIT

Prepararea cavitii

-mutilant
-limita marginal-n smal
-chanfrein semirotund

Amprenta

-siliconi cu reacie de adiie - -siliconi cu reacie de adiie

hidrocoloizi reversibili
-hidrocoloizi reversibili
-polieteri
-gips superdur
-gips superdur
-mas refractar
-nu este necesar

Modelul de lucru
Model refractar
Reproducerea
intermaxilare

relaiilor -modele montate n articulator

conservatoare
-limita marginala- n smal; limita
cervical n smal, la nivelul gingiei
sau supra-gingival
-far bizou sau chanfrein

-modele montate n articulator

Realizarea propriu-zis a inlay- -mascarea fundului cavitii

ului
-depunerea strat cu strat a maselor
ceramice
-arderea masei ceramice
-echilibrarea ocluzal
-finisarea -lustruirea/glazurarea

-mascarea fundului cavitii

-depunerea i polimerizarea straturilor
de compozit
-polimerizarea final-12 minute
-echilibrarea ocluzal
-finisare i lustruire
-aplicarea unui lac transparent
Verificarea inserrii i adaptrii -pe modelul de lucru -n cavitatea -pe modelul de lucru -n cavitatea
inlay-ului
bucal
bucal
Condiionarea incrustaiei

Fixare

-sablare
-gravaj acid (HF)
-silanizare
-adeziv cu CD

-asperizare cu freze diamantate

-sablare uoar
-adeziv cu CD

1. Prepararea cavitii pentru incrustaiile ceramice

Conceptul de inlay ceramic agregat adeziv este relativ nou. Meninerea restaurrii ric
intracoronar va reduce potenialul de uzur i solicitarea de ansamblu.
Forele excesive, n cazul cnd interfaa ceramic-dinte este situat n zona de maxim
stress ocluzal pot determina uzura cimentului compozit i potenial fracturarea smalului la
nivelul marginilor cavitii. n acest caz se prefer realizarea de onlay-uri.
n cazul incmstaiilor metalice exist o corelaie ntre dimensiune i rezisten. Cu ct inlay-ul
este mai gros, cu att va fi mai rezistent la deformare i fracturare. In cazul incmstaiilor
ceramice, datorit proprietilor diferite ale acesteia, o grosime mai mare, n loc s mbunteasc
rezistena va duce la scderea ei. Grosimea acceptabil pentru inlay-urile eramice este
cuprins ntre 1-2,5 mm, cel mai important fiind s fie uniform.

202

Premiza de baz a preparrilor pentru inlay-urile ceramice este conservarea pe ct posibil

i structurilor restante, restaurarea formei, funciei i a rezistenei structurilor dentare i pstrarea
n timp a acestor caracteristici. Prepararea pentru inlay ceramic este detaliat m capitolul 12.
2. Amprentarea i realizarea restaurrilor provizorii
Se prefer realizarea restaurrilor provizorii nainte de amprentare. Exigt trei metode de
az pentru realizarea restaurrilor provizorii: direct, indirect i o combinaie direct
ndirect.
Metoda direct-indirect utilizeaz un conformator din polipropilen sau o amprent iin
alginat m care se va introduce rina autopolimerizabil i se va aplica deasupra reparaiilor,
urmnd s se polimerizeze endobucal. Se va prelucra restaurarea provizorie, dup ;are se
adapteaz endobucal, se va lustrui i cimenta cu un ciment far eugenol. Aceast metod ;ste
indicat cu predilecie m cazul unor restaurri multiple (mai mult de dou caviti).
Metod dirfiCt este mai simpl, fnnd de elecie n cazul restaurrilor unidentre.Restaurarea provizorie se va confeciona dup amprentare i const m aplicarea stratificat a
"inii diacrilice compozite, dup ce n prealabil cavitatea a fost izolat cu un strat de vaselin.
^plicarea i fotopolimerizarea compozitului se va face n acelai mod ca i m cazul obturaiilor,
iar far tratamentul adeziv prelabil al smalului i dentinei.
Metoda indirect const m confecionarea n laborator a restaurrilor provizorii.
3. Amprentarea se face cu materiale de precizie, de preferin siliconi cu reacie de adiie
utiliznd tehnica de splare. De mare precizie este i tehnica cu gume polieterice n lingura
individual, dar aceasta impune o edin suplimentar.
Este absolut necesar lrgirea temporar a anului gingival nainte de amprentare,
folosindu-se numri impregnate cu soluii astringente (Ultrapak).
Dup amprentare se va alege culoarea. In cazul inlay-urilor ceramice se prefer alegerea
Linei nuane puin mai deschise, fiind mai uor ca printr-un ciment compozit s se nchid
suloarea restaurrii finale, dect culoarea inlay-ului s fie mai nchis i s se urmreasc
deschiderea culorii printr-un ciment mai deschis. Alegerea culorii se va face de ctre medic
mpreun cu tehnicianul ceramist.
4. Confecionarea inlay-ului ceramic n laborator
Metoda cea mai veche i mai des folosit const m arderea ceramicii pe un fnodel unitar
din material refractar, utilizndu-se porelanuri feldspatice. Principalul avantaj al acestei metode
este c nu necesit echipament special, dar este greoaie i necesit mult timp.
Modelul se va tuma din masa refractar. Ulterior, m aceeai amprent se va tuma un
model duplicat din gips superdur, pe care se va face adaptarea ocluzal, marginal i proximal a
viitorului inlay. Pentru tumarea modelului refractar este indicat s se utilizeze m laborator
sistemul Accu-Trac, deoarece permite repoziionarea rapid i optim a fiecrui element, dup
separarea bontului mobil.
Pentru realizarea modelului duplicat este indicat o mas refractar de granulaie foarte
fin (de ex. Lamina-Shofu), care s prezinte o precizie deosebit a formei i o stabilitate mare m
timpul arderilor. Calitatea acestui material depinde direct proporional de modul de preparare,
respectiv de respectarea cu strictee a indicaiilor productorului.
Este bine ca eventualele plusuri sau minusuri s fie cu atenie examinate sub lup, pentm
a se putea face corectrile necesare.
203
Depunerea maselor ceramice ncepe cu mascarea estetic a fundului cavkii (Fig. 7.10.)

Succesul unui inlay poat^ fi aprecit doar dup ingerarea acestuia n cavitate. Pentm a
obine un efect ct mai natural, rnasele ccramice se
aplic stratificat, n profunzime fiind dispuse
nuanele cele mai saturate, iar la suprafa cele mai
clare. Efectul estetic depinde de respectarea celor
trei parametri ai culorii, astfel: culoarea i
saturaia prin pigmenii
utilizai pentru zona
radicular i dentin;
- luminozitatea, prin variaiile grosimii i ale
opacitii smalului care are rol de filtru al luminii,
Fig.7.io. Depunerea primuiui strat de
smalul fiind incolor.
ceramic
n aprecierea efectului estetic final intervine
i 0 a patra dimensiune- transluciditatea optic, care influeneaz toi parametrii culorii i la
rndul ei este influenat de acetia.
n cazul inlay-urilor ceramice straturile de opac i cel de dentin definesc prin pigmenii
lor culoarea reconstituirii i o parte a saturaiei acesteia. Masele de smal (incizale) sunt
responsabile de luminozitatea reconstituirii, iar masele transparente au rol de difuziune a luminii,
dar n egal msur i de scdere a gradului de saturare a culorii.
Dup depunerea maselor de opac, dentin i smal, respectnd principiile culorii enunate
mai sus, se face arderea acestor straturi conform regimului termic indicat de productorul
maselor ceramice. Ulterior se depune un strat pelicular de mas transparent, care se va infiltra
perfect i se va adapta la marginile preparaiei.
Glazurarea presupune o ardere economic, care se face dup adaptarea i echilibrarea
ocluzal, pe modelul montat n articulator.
Urmeaz fazele de lustruire mecanic cu polipanturi cu granulaii succesiv descrescnde
i cu past de lustruit.
ndeprtarea maselor ceramice de pe inlay este o etap delicat. Inlay-ul va fi acoperit m
exces cu cear de modelat de duritate medie i resturile de mas refractar de la nivelul
intradosului se ndeprteaz prin sablare cu particule sferice de sticl.
Inlay-ul se analizeaz sub lup pentru a putea fi detectate eventualele imperfeciuni ce pot
f corectate. Dac nu se constat defecte vizibile, se poate trece la etapa cimentrii adezive a
inlay-ului.
Elaborarea unui inlay ceramic prin metoda clasic de depunere strat cu strat a maselor
ceramice necesit parcurgerea unor numeroase i dificile etape de lucru, pe parcursul crora pot
apare erori, ducnd la compromiterea rezultatului final.
0 mbuntaire a tehnicii const n arderea unei ceramici cu temperaturjoas de fuziune
pe un nucleu de ceramic conventional (LFC Ducera). Acesta permite simplificarea procedurii
de laborator i obinerea unor excelente caracteristici de suprafa ale ceramicii. 5. Etapa
cimentrii adezive a inlay-ului ceramic Atunci cnd se selecteaz un CD trebuie s se ia n
considerare mai muli factori:
- Grosimea flmului cementar (pentru a obine un film ct mai subire se va utiliza un
ciment cu umpluturi de dimensiuni ct mai mici). Din acest considerent se prefer cimenturile cu
microumpluturi;
204
- Rezistena la uzur este extrem de important ti cazul cimetiturilor utilizate la colajul

mlay--urilor ceramice. Ideale sunt cimenturile hibride cu mici particule de sticl (bariu i
stroniu, cuar) m procent de 70% volume;
- Capacitatea de a realiza o etaneitate optim;
- Rezisten compresiv i tensional bun prezint cimenturile hibride;
- Dubla polimerizare, chimic i foto asigur clinicianului timpul i flexibilitatea
necesare tehnicii colajului inlay-ului.
In etapa cimentrii adezive intervin cele trei interfee:
- smalul gravat acid va adera de agentul liant-rina nearjat;
- ceramica gravat acid se va activa cu ajutoml unui silan, care ader mecanic i chimic
la rina nearjat;
-cele dou interfee sunt cooptate prin mtermedml unui ciment compozit dual.
Pregtirea inlay-ului n vederea cimentrii
Dup curirea ultrasonic, splare i uscare, inlay-ul se va decontamina cu ajutoml unui
lichid pe baz de keton i se va usca cu un jet uor de aer. Se graveaz cu acid fluorhidric.
Inlay-ul ceramic Ya fi apoi silanizat permind suprafeei gravate dar inactive a ceramicii s fe
apt de a adera la CD.
Pregtirea dintelui n vederea cimentrii
Dup izolarea cmpului operator, se va cura minuios cavitatea cu perie i past
abraziv, apoi se va grava acid cu acid ortofosforic 37 % timp de 15 secunde. Splarea cujet de
ap este urmat de o uscare cu un jet moderat de aer, pentru a nu produce o desicare exagerat.
Se va trece apoi la aplicarea sistemului adeziv, de preferabil un adeziv universal de generaia a
IV-a sau a V-a, conform instruciunilor fabricantului.
Dup amestecare, cimentul dual se va aplica prin pensulare la nivelul cavitii i la nivelul
inlay-ului.
Inlay-ul se va manipula cu mult grij, aplicndu-se prin presiune moderat la nivelul
Cavitii, iar excesul de ciment se va ndeprta nainte de fotopolimerizare.
Polimerizarea se va iniia prin lumin (lamp halogen, cu plasm, diod sau laser). Cu ct
timpul de polimerizare este mai mare cu att procentajul de conversie monomer-polimer crete.
Se utilizeaz cte 40 de secunde din cele trei direcii.
.
Dup fmalizarea foto-polimerizrii se va trece la etapa fimsTii, adaptrii ocluzale i
lustmirii, crora trebuie s li se acorde o atenie deosebit.
Exist mai multe sisteme de inlay-uri adezive, adaptate la forma i mrimea cavittilor
(fig.7.11)
Variante de incrustaii ceramice
A) Incrustaii metalo-ceramice
In cazul cavitilor mari, cu distrucii subgingivale, cnd premiza adaptrii marginale este
deficitar, se prefer realizarea unor incmstaii metalice sau incrustaii metalo-ceramice.
n 1973 Dupont i Harter au prezentat un tip de inlay metalo-ceramic ce deriv direct din
inlay-ul clasic. Rezultatul estetic este satisfactor, m schimb longevitatea este excelent.
n 1994 Garber i Goldstein au preluat ideea lui Cardash (1990) de configuraie m dou
etaje, realiznd incmstaii metalo-ceramice. In conceptul lor baza metalic acoper pereii
pulpari, acoperii la nivel ocluzal de componenta ceramic. Experiena acestui tip de restaurare a
evideniat fragilitatea ceramicii la nivelul istmului. Lipsa de spaiu necesit utilizarea unui strat

205

de ceramic prea subirc. Pentru a evita aceast problcm autoni propun modificarea design-ului prtii

metalice, asigurnd o suprastmctur ceramic mai groas i mai rezistent.

Fig. 7.11. Sisteme de inlay-uri adezive n funcie de forma i mrimea cavitii

Tehnica dublu inlay

Mathias Hanning i Rainer Schmeiser descriu o tehnic denumit de ei dublu inlay. Aceasta
presupune realizarea unei restaurri formate din dou componente: o baz metalic cimentat cu un
ciment convenional i un inlay adeziv din ceramic, lipit deasupra primului cu
unCD.
Baza metalic este un inlay mic n form de scar care umple cavitatea proximal pn la
nlimea planeului cavitii secundare. Mrimea acestei caviti este clasic, uor divergent, cu un
bizou cervical pentru a permite o mai bun etaneitate la nivelul sulcusului. Restul cavitii nu e bizotat
pentru a uura vizibilitatea limitelor i continuitatea ntre metal i ceramic.
Pentru a obine puin retenie i mai ales pentru a poziiona cu precizie piesa metalic va fi forat
un pu dentinar de o profunzime de l,5-2mm, dup posibilitile clinice, paralel cu axul lung al dintelui,
ntre pulp i peretele dentinar. Inlay-ul de aur se va tuma din aliaj de aur tip IV, peste care se va aplica
stratul de opaquer. Dac se utilizeaz metale nepreioase sau cu un coninut srac nobil, se va aplica un
primer metalic care va permite obinerea de legturi rezistente la forele de forfecare ce depesc 25MPa.

206
Piesa ceramica se va reanza prin tcnnica presrii (IPS Empress) ce permne reanzarea ac inlay-uri
ceramice a cror adaptare este de o mare precizie. Mrimea cavitii restante dup ce s-a realizat inlay-ul
metalic trebuie s permit conceperea unui bloc ceramic omogen, de mai pum de 2mm, pentru a limita
riscurile fracturni i a avea efectul estetic scontat.
Principiile de preparare sunt similare celor pentm inlay-urile ceramice :
- forme rotunjite, far unghiuri ascuite;
- fund plat cu zone de jonciime ntre preparrile axiale i cervi-cale;
- istm ct mai larg posibil.
Substructura metalic se va realiza dintr-un aliaj metalic sau un aliaj de aur silanizat. Ea se va
modela de aa natur nct s acopere podeaua i cavitile proximale. Toate marginile cavitu situate n
smal rmn neacoperite.
In etapa a II-a, cavitatea ocluzala restant se restaureaz cu un inlay de ceramic. Adeziunea
ntre cele dou componente ale inlay-ului se va obine prin silanizarea bazei metalice sau aplicarea unui
opaquer care se va condiiona cu HF i se va activa cu un silan.
Piesa metalic este cimentat cu un CIS dup care n aceeai edin se realizeaz colajul piesei
ceramice. Grosimea filmului cementar este de ordinul 23 pm, iar contracia volumetric de priza este de
3%. Este necesar s se atepte 5 minute pentru priza CIS. Dup priza i ndeprtarea excesului de ciment,
marginile de smal ale cavitii ocluzale vor fi condiionate cu acid fosforic 37%, splate i apoi uscate. Se
va aplica apoi rina nearjat, iar cimentul compozit dual, dup amestecare se va pensula n cavitate.
Inlay-ul ceramic se aplic n cavitate cu presiune moderat, se ndeprteaz excesul de ciment i se
fotopolimerizeaz.
Dei aceast tehnic este mai dificil i implic un numr mai mare de edine se consider o
altemativ mai ieftin fa de inlay-urile electrogalvanizate.
Inlay-urile i onlay-urile din aur electrogalvanizate (electroforming)
Reprezint o altemativ sigur i promitoare la obturaiile de amalgam. Combinnd aurul cu
ceramica s6 face un compromis ntre estetic i biocornpatibilitate. Datont adaptrii marginale perfecte i
a culorii glbui-aurii aceste inlay-uri pot fi cimentate i cu ciment fosfat de zinc.
B) Inlay-uri din sisteme integral ceramice
In ultimii zece ani, s-a dezvoltat aa numitul concept ceramo-ceramic. La baza dezvoltrii sale
au stat att evoluia materialelor ce au deschis ci noi n protezarea fix, i anume stomatologia adeziv,
biocompatibilitatea materialelor, precum i o campanie mediatic;
mpotriva diferitelor aliaje utilizate m stomatologie.
Tabelul7.6. Clasificarea sistemelor integral ceramice pentru inlay-uri i onlay-uri

Adaptare

Estetic

Preul de cost

DICOR

Rezisten
flexural
120-130MPa

bun

acceptabil

crescut

IN CERAM

360^50MPa

bun

acceptabil

crescut

OPTEC-HSP
CEREC

120-140MPa
120-450MPa

bun
bun

excelent
bun

sczut
cel mai crescut

CELAY

120^50MPa

excelent

bun

crescut

CERAPRESS

140-160MPa

bun

excelent

sczut

IPS EMPRESS
OPC

140-160MPa
140-160MPa

excelent
excelent

bun
bun

crescut
moderat

Sistem

Exist la ora actual patm familii principale de ceramic sinterizat, turnat, presat i
frezat.

207
1. Sistemul Dikor
Restaurrile din sticl ceramic (Dicor,Cerapearl) necesit un echipament special i costisitor.
Sticla este compus din SiO^, K^O, MgO i cantiti mici de Al^O^ , ZrO^, adugate pentru a crete
rezistena, precuin i un agent fluorescent pentru ai crete calitile estetice. MgF2 acioneaz ca un
agent de nucleaie pentru devitrificare.Inlay-ul din sticl ceramic se confecioneaz utiliznd tehnica
cerii pierdute. Macheta de cear se ambaleaz cu masa de ambalat fosfatic i se arde la 900 C timp de
30 de minute. Blocul de sticl prefabricat se nclzete la 1360 C i se toam ntr-un aparat de tumat cu
motor centrifugal. Tumtura se reambaleaz ntr-o matrice din material refractar i se ceramizeaz printrun tratament termic ntr-un singur timp, pe o durat de ase ore la 650-1075 C. n acest interval sticla se
va transforma ntr-o pies cristalin, compus dintr-o mas dens de cristale foarte subiri de tetra-siliciu
fluoro-mic (K2Mg5Sig02F4). Aceste cristale tip mic au o flexibilitate ce contribuie la creterea
rezistenei la propagarea fisurilor m masa ceramic. Pentru asigurarea unei estetici deosebite pot fi
utilizate patru arderi succesive cu porelan de placare. uJi Avantajele sticlei ceramice sunt: adaptare
marginal i estetic bun, biocompatibilitate excelent, conservarea structurilor dentare, usurina de
fabricaie. Dezavantajele se refcm la timpul de lucm ndelungat, necesitatea imui echipament special i
preul de cost crescut.
2.Sistemul Cerestore
Descris de Sozio i Ryley n 1983, sistemul utilizeaz un model de rin epoxi i o ceramic cu
nucleu aluminos care se va injecta. Formarea complexului MgAlOs ce ocup o mare parte din volum va
compensa contracia de ardere. Peste acest nucleu, ce se arde timp de 14;
ore, se va aplica ceramic 'de placare m maniera uzual. Rezistena este mult mbuntit, adaptarea
marginal este excelent, dar tehnica este mai laborioas, echipamentul necesar mai sofisticat i preul de
cost este crescut. Sistemul Cerestore a fost retras de pe pia datorit parametrilor mecanici
necorespunztori. Sistemul All-Ceram (Innotek, Lakewood) nu s-a putut nici el impune, dei a prezentat o
rezisten mecanic mai bun.
3.Sistemul IPS-Empress(I,II) (Ivoclar)
Sistemul utilizeaz o tehnic de injectare similar sistemului Cerestore. In locul nucleului
aluminos, IPS-Empress este o sticl special ce conine ageni lateni de nucleaie de ordinul micronilor i
se prezint sub form de cilindri preceramizai n diferite nuane Vita. Printr-un proces controlat de
cristalizare al matricei de sticl, materialul va cpta o rezisten deosebit. Ceramica leucitic se
injecteaz la cldur i sub presiune ntr-o pres special. Iniial se obine un nucleu, peste care se aplic
straturi succesive de ceramic.
Avantajele acestui sistem constau m estetic deosebit (toat gama coloristic Vita), stabilitate
cromatic i dimensional bune (nu se contract prin procedeul de presare). Este eliminat procedura
ceramizrii, facndu-se economie de timp i bani fa de sitemul In-Ceram.
Un studiu m vivo efectuat de Tidehag (168) a evideniat calitile inlay-urilor ceramice IPS
Empress, att n ceea ce privete integritatea marginal dup doi ani de utilizare clinic, ct i stabilitatea
cromatic, pstrarea strii de suprafa i a formei anatomice.
4.Sistemul In Ceram (Vita)
Introducerea sistemului In Ceram reprezint un moment de cotitur n istoria restaurrilor
ceramice, asigurndu-se asocierea elementelor estetice cu caliti mecanice deosebite, crendu-se
posibilitatea realizrii de proteze fixe integral ceramice att m zona frontal, ct i m cea lateral. Primele
ncercri s-au facut m 1985 de catre Sadoun, iar comercializarea a nceput n 1990.

208
Principalele avantajese refer la: biocompatibilitate, adaptare marginal superioar fa
de alte tehnici, estetic deosebit, economie 4e esuturi dentare i n special rezistena mecanic
net superioar (162-182 MPa).
Sistemul este reprezentat de un nucleu (infrastructura) ce conine particole fine de A1203.
Dup un proces de ardere controlat timp de zece ore ntr-un cuptor special (Inceramat- Vita),
peste acest nucleu se infiltreaz pnn capilantate matncea de stld, ce va fi supus unui tratament
termic timp de patru ore, realizndu-se aa numita ardere de infiltrare. Prin acest proces, nucleul
se transform dintr-o mas alb, opac, ntr-o mas ceramic rezistent, de culoare caramel.
Conform acestei tehnologii se obine o restaurare redus, conturul final fiind defmltivat prin
aplicarea de straturi succesive de dentin i smal Vitadur N, urmat de arderi succesive.
Dezavantajele sunt reprezentate de preul de cost crescut, necesitatea unui echipament
special i a unei tehnici laborioase.
Cei zece ani de recul clinic ne permit s afrmm c aceast tehnic face parte integrant
din arsenalul terapeutic ce st la dispoziia medicilor stomatologi. Sadoun a evideniat, m urma
unor studii statistice pe o durat de apte ani (1987-1993), c din cele peste patru mii de,
ckmcntc analizatc, riscul fracturaiei este sub 1%.
mbuntirea proprietilor mecanice prin adugarea zirconiului a permis realizarea
protezelor fixe de mic ntindere.
Sistemul Spinelle, al crui nucleu este reprezentat de alumin ncrcat cu magneziu, a
permis realizarea de inlay-uri i onlay-uri ce satisfac concomitent principiile de estetic,
rezisten mecanic i adaptare marginal.
Sulaiman i colab. au facut un studiu comparativ privind adaptarea marginal ntre
diferite sisteme de inlay-uri ceramice: In Ceram, IPS Empress. Rezultatele studiilor in vivo i m
vitro confirm performanele acestor sisteme integral ceramice (160).
5. Sistemele CAD-CAM

Introducerea sistemelor CAD-CAM (de concepie computerizat i elaborare programat

a reconstituirilor ceramice) reprezint o adevrat revoluie n stomatologie. Prin aceasta se poate
conforma i fabrica un inlay ceramic m cabinet ntr-o singur edin, fr intervenia
laboratorului. Sistemele CAD-CAM vor f tratate detaliat m capitolul 21.
Exist la ora actual o mare varietate de materiale i tehnici de reconstituire a dinilor cu
afeciuni coronare. Pentru a asigura succesul terapeutic pe termen lung este foarte important s se
dccid cea mai bun variant m funcie de indicaia precis i condiiile clinico-tehnice i
fmanciare disponibile (tabelul 7.7.).

7.2. RESTAURARI EXTRACORONARE

Restaurrile extracoronare reclam sacrifcii mai importante de esuturi dure
dentare, realizndu-se aproape exclusiv prin tehnici indirecte care implic laboratorul de tehnic
dentar Restaurrile coronare sunt dominate de coroanele de nveli. Exist i foarte multe

209
situaii clinice cnd suprafeele vestibulare ale dinilor sunt integre i/sau acceptabile din
punct de vedere estetic, fiind compromise doar celelalte suprafee. n aceste cazuri se indic
coroanele pariale 3/4 sau 4/5 metalice, iar m ultimul deceniu din sisteme mtegral ceramice,
ceromeri sau integral polimerice" (Targis-Vectris). Datorit preparaiilor mai simple, ct i
pentru a rcaliza venituri mai uor, practicienii prefer tot coroanele de nveli. Rezult c ar fi
necesar s ne schimbm viziunea asupra indicaiilor coroanelor de nveli, care ar trebui realizate
doar cnd suprafeele vestibulare i/sau linguale au fost restaurate anterior, prezint fracturi, sau
sunt subminate, sau cand lipsa de substan care conduce la conformarea istmului ocluzal
depete 1/2 din distana intercuspidian.
Tubelnl 7.7.
Comparaie ntre diferite materiale i tehnici de restaurare intracoronar.
Material
restaurator

Avantaje

Dezavantaje

Pre/tehnic
SUA ($)

n Pre/clinic
SUA ($)

Total

Amalgam

Stabilitate
Inestetic, teama
durabilitate, pret deHg
mic

100$

100$

Rini
compozite

Estetic
pre mic

135$

135$

Inlay-uri aur

Rezistena n
timp, procedeu
clasic
Estetic,
biologic

125$

320$

455$

225$

325$

550$

160$

335$

495$

' 150$

325$

475$ '

200$

325$

525$

150$

220$

370$

Inlay-uri
ceramice
electroformate
Inlay-uri titan

Inlay-uri
ceramice
(frezate)

bun, Durabilitate
scazut

Inestetic,
conductor
termic
Costul crescut
al
noii
tehnologii
Biocompatibil, Inestetic
termoizolant
Estetic, stabil

Investiia
tehnic,
adaptarea

Inlay-uri
Estetic
i Adeziune
ceramice (arse, rezisten bun imperfect
n
presiune)
anumite zone
Inlay-uri
compozit

Estetic bun, Longevitate

pre mai mic
mai mic

La limita dintre restaurrile intra- i extracoronare se afl faetele ceramice, proteze

unidentare venite mai recent n aceast categorie. Ele sunt mai puin cunoscute n ara noastr, iar
ca frecven se situeaz, alturi de incmstaii, pe ultimul loc.

210

7.2.l. FATETE VESTIBULARE

Procedeul de faetare sau tehnica faetelor (Laminates sau Veneer-urile) a aparut
urmrindu-se ideea sacrificiului minim de esut dentar sntos, n situaia efecturii unor
corecturi estetice in zona frontal.
Faetele sunt practic jumti de coroan care inloculesc smalul dislocat de pe faa
vestibular (faetele vestibulare) i de pe feele proximale (faetele moderne totale). Faetarea
elimin prepararea circular de pe faa oral, unde in zona cingulum-ului raporturile unui
eventual prag ar putea periclita integritatea camerei pulpare, diminund concomitent rezistena
bontului.
Faetele vestibulare au fost confecionate la nceput din rini acrilice (Frank Faunce
1970), ulterior din RDC, pentru ca la ora actual marea lor majoritate s fie realizat din
ceramic.
Faetele acrilice nu au avut succes de durat i nu s-au impus. Ulterior, odat cu apariia
RDC, aceste materiale au inlocuit rinile acrilice.
Faetele din RDC pot fi realizate direct de ctre medic in cavitatea bucal a pacientului
sau indirect, realizate n laborator pe baza unei amprente.
Avantajele faetelor din compozit se refer la:
-Economie de esuturi dentare.
-Riscul minim de iritaie pulpar.
-Posibilitatea de relipiri, optimizri n caz de deslipiri.
-Efect estetic mulumitor, dar nu de durat.
Absena unei transluciditi naturale poate conduce spre un aspect lipsit de via", tem.
n plus aceste materiale au o rezisten mult mai sczut la uzur i sunt susceptibile la retenia
de plac bacterian.
Faetele ceramice combin cerinele conservative cu cele de stabilitate cromatic,
biocompatibilitate, rezisten la uzur i retenie sczut de plac bacterian. Acestea pot mima
transluciditatea dintelui natural i asigur stabilitatea conturului i a culorii cu risc minim de
iritaie gingival. Stabilitatea faetelor ceramice s-a mbuntit mult odat cu adoptarea
conceptului de gravare acid a ceramicii. Faetele ceramice vor fi abordate pe larg in capitolul
21. n cele ce urmeaz vom trata pe scurt faetele din materiale compozite care au pierdut mult
teren in detrimentul celor ceramice, ele fiind azi realizate doar din raiuni economice.
Indicaii:
- prezena de fisuri amelare;
- anomalii de form;
- distrofii dentare de pe faa vestibular;
- anomalii de form (cu precdere pe incisivul lateral);
- nchideri de diasteme;
- dini cu obturaii mari pe faa vestibular, dar cu faa oral indemn.
Contraindicaii:
- predispoziie la carii dentare;

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------'Faet total- termen propus de Rousse J. S. pentru faetele care acoper att faa vestibular ct
i ntreaga arie de contact intinzndu-se spre oral
211

- igiena bucal defectuoas sau nexistent;

- prezena unor obturaii coronare masive;
- bruxismul.
nainte de prepararea feei vestibulare se face o igienizare a ntregii regiuni, dup care se
ndeprteaz eventualele obturaii frontale.
Dup aplicarea a mii de faete, Christensen (1998) a ajuns la concluzia c n discromiile
scvere tetraciclinice, sau cnd stigmatele distrofice afectcaz structural coroanele dentare (cu
toate c suprafeele orale sunt integre), se obin rezultate mult mai bune cu ajutorul coroanelor de
nveli dect prin faetare.
Suprafaa preparat pentru o faet din compozit se va situa pe ct posibil in grosimea
smalului, astfel nct s realizeze un contact ct mai mare cu CD i va fi lipsit de zone
retentive, respectiv unghiuri ascuite. Suprafaa preparat va fi uor convex spre marginea
incizal, ct i pe suprafeele proximale spre aria de contact. n cazul unor suprafee proximale
necolorate i intacte preparaia va respecta suprafaa de contact. Reducerea marginii incizale va fi
de cel puin 1,5-2 mm nedepind, pe ct posibil, limita jonciunii amelo-dentinare. Preparaia se
va prelungi i pe faa palatinal pentru a proteja marginea faetei i a preveni efectul de pan ce
ar putea apare n cursul micrii de propulsie (fig. 7.12).

Fig. 7.12. Reprezentare schematic a tehnicii de faetare: a. dimensiunea iniiala;

b. aspectul dup preparare; c. conservarea dimensiunii mezio-distale iniiale

La periferia preparaiei - gingival, proximal i palatinal - pragul va fi bine reprezentat i

va fi rotunjit - chanfrein. Adcimea de preparare va fi cuprins ntre 0,3 - 0,7 mm, in funcie de
gradul de discromie i poziia dintelui, iar granulaia frezelor diamantate utilizate va fi cuprins
ntre 70 i 100 . Nu este necesar o finisare ulterioar etapei de preparare.
Amprentarea se face conform uneia din tehnicile uzuale din protezarea fix (amprent de
corecie- washtechnique). Se utilizeaz elastomeri de sintez in dou consistene (n special
siliconi cu reacie de adiie sau polieteri).
Dup amprentare se va realiza o faet provizorie prin adaptarea unei faete prefabricate
de policarbonat, fixarea acesteia realizndu-se cu un ciment provizoriu fr eugenol.
Confecionarea faetei se poate face dintr-o multitudine de RDC destinate tehnicilor de
restaurare indirect, dar i din polisticle sau ceromeri.
Adaptarea de finee a faetei ceramice poate fi obinut prin evidenierea i eliminarea
prin lefuire atent a unor zone de contact de la interfa. Evidenierea ariilor de contact se face

cu ajutorul spray-ului sau a unei pulberi de contact (de ex. stearat de zinc) care se aplic pe
suprafaa preparat a bontului, peste care se preseaz uor cu degetele i se rotete faeta.
212

Punctele colorate care apar pe suprafaa interna a faetei se vor elimina prin lefuire, obinnduse suprafa ct mai mare de contact intirn ntre srnal i cerarnic.
Dup izolarea bonturilor, de preferat cu dig, se graveaz suprafaa amelar cu acid
ortofosforic, dup care se spal i se usuc. Zonele de dentin descoperite se acoper cu un
adeziv dentinar. Pentru fixarea adeziv se pot utiliza cimenturi cu mecanisme duble de iniiere
sau un ciment compozit cu iniiere chimic. Aplicarea cimentului se face n strat subire, iar
aplicarea faetei se face sub presiuni digitale rotative. Presiunea manual se face cel puin 1
minut. Aplicarea sursei luminoase se ncepe dinspre palatinal. n acest mod reacia de
polimerizare va fi declanat de la nivel amelar, iar n urma contraciei de polimerizare faeta
va fi atras nspre suprafaa de smal preparat. Fotopolimerizarea dureaz cte 1 minut
pentru fiecare parte (din cele 3 direcii).
In final se va elimina excesul de ciment cu ajutorul unor instrumente diamantate fine, se
verific ocluzia i se trece la manopera de finisare i lustruire (cu gume, discuri i past).
Dezavantajele faetelor de compozit
Printre inconvenientele cele mai des incriminate se numr modificrile cromatice, att
la marginca gingival, ct i in restul zonei de nchidere marginal.
Uneori apar chiar i modificri cromatice ale faetei nsi.
Exist i posibilitatea deslipirii faetelor, care se petrece de cele mai multe ori atunci
cnd preparaia const in mai mult de 50% suprafee de dentin.
Fracturile la nivelul marginii incizale sunt alte inconveniente ce pot apare.

7.2.2. COROANE PARIALE

- Coroanele pariale sunt proteze unidentare care pot fi utilizate ca atare sau ca
elemente de agregare (mai ales meziale) n restaurarea edentaiilor reduse. Principalele
caracteristici ale coroanelor partiale sunt:
- pstreaz o bun parte din particularitile estetice ale dintelui natural;
- nu necesit preparaii intempestive;
- permit verificarea ulterioar a vitalitii dintelui;
- limitele marginale ale coroanei sunt plasate in zone de autocurire;
- preparaia marginal (supragingival) se face sub control direct (vizibil).

7.2.2.1. GENERALITATI

Coroanele pariale sunt restaurri unidentare tumate din aliaje metalice sau din mase
ceramice care acoper dou sau mai multe fee ale dintelui, lsnd liber cel puin una dintre ele
(de obicei faa vestibular). Agregarea lor fiind mai mult extratisular, ele au fost cunoscute n
trecut i sub numele de onlay-uri.
213
In funcie de numrul feelor coronare acoperite se disting multiple variante, cele mai
cunoscute fiind coroana 3/4 la dinii frontali i 4/5 la dinii laterali. Exprimarea sub form de
proporii reflect numrul de fee acoperite din cele existente.
In ordinea frecvenei, coroana parial se indic pe canin, premolar i incisivul central
superior. Se pot aplica i pe molari dac este cazul; de exemplu, pe unii molari mandibulari
oralizai (cnd se lefuiete faa vestibular i nu cea oral, greu accesibil din cauza lingualizrii
exagerate) sau pe unii molari maxilari (atunci cnd se pretind rezolvri estetice deosebite).
Dup numrul suprafeelor coronare acoperite difereniem urmtoarele tipuri de coroane
pariale:
1. Coroanele pariale 1/2: sunt specifice zonei frontale acoperind suprafaa oral pn la
nivelul marginii incizale i jumtate din suprafeele proximale;
2. Coroanele pariale 3/4: acoper in totalitate suprafeele proximale ale dinilor laterali,
suprafaa oral i suprafaa ocluzal pn la nivelul cuspizilor vestibulari. Suprafaa vestibular
integr rmne complet vizibil;
3. Coroanele pariale 4/5: sunt specifice pentru dinii laterali acoperind in plus fa de
coroana parial 3/4 i marginea ocluzal a suprafeei vestibulare. Au un pronunat caracter
retentiv;
4. Coroanele pariale 7/8: sunt indicate la molarii superiori, acoperind toate suprafeele,
n afar de jumtatea mezial a suprafeei vestibulare care constituie poriunea fizionomic a
restaurrii.
Suprafeele lefuite sunt acoperite de restaurarea care formeaz un semicilindru i se
sprijin pe un prag semicircular. Ca mijloace de retenie sunt menionate anurile i puurile
parapulpare n care ptrund nervurile, respectiv pinurile coroanei pariale.
Ideea utilizrii coroanelor pariale este aceea de a pstra placajul natural" al dintelui.
Pornind de la aceast idee nu este incorect includerea in cadrul coroanelor pariale a
demodatelor coroane fenestrate (Belkin sau Basket crown).
In comparaie cu coroanele de nveli totale, coroanele pariale prezint urmtoarele
avantaje:
- Conservarea esuturilor dentare printr-o preparare mai economicoas.
- Pstrarea aspectului estetic conferit de culoarea, forma i transluciditatea smalului
suprafeei vestibulare libere.
- Marginile coroanei pariale, in mare parte se gsesc n zone accesibile ceea ce permite
finisarea lor de ctre medic i igienizarea de ctre pacient.
- Cea mai mare parte a marginilor coroanei pariale nu se gsesc n vecintatea imediat
a anului gingival, reducndu-se astfel riscul iritaiilor parodontale.
- Adaptarea pe bont, n cursul fixrii, se face cu mai mult uurin, deoarece nu apare
efectul hidraulic ca la coroana total.
- Controlul adaptrii se poate face prin inspecie la nivelul marginilor vizibile.
- Se poate testa vitalitatea pulpei, faa vestibular rmnnd accesibil.
Avantajele menionate indic coroana parial ca o alternativ a coroanei totale in

situaiile clinice ce pot evita acoperirea total i nu pretind o prea mare retenie i rezisten
mecanic.

214

7.2.2.2. AVANTAJE, INDICAII I CONTRAINDICAII

Indicaiile i avantajele care pledeaz pentru o astfel de restaurare protetic parial se pot
sistematiza dup cum urmeaz:
- prin meninerea suprafeei vestibulare se obine un efect fizionomic deosebit, dublat de
pstrarea vitalitii pulpare;
- sacrificiul de esut dur dentar este mai redus comparativ cu o coroan de nveli sau cu o
incrustaie tip MOD, care presupune o adncime ocluzal considerabil;
- creterea rezistenei la fractur a dintelui prin protejarea metalic a esuturilor dentare
restante (foarte important n cazul unor distmcii coronare);
- cu ajutorul coroanelor pariale se pot uor reconstitui (ca i in cazul coroanelor de nveli)
contactele ocluzale i proximale;
- inserarea se face uor i clar in poziia corect datorit nervurilor, a pinurilor i a pragurilor
cervicale;
- datorit reteniei optime (fig. 7.13.) i a poziiei de inserare foarte bine definit, indicaiile
coroanei partiale se extind ca element de agregare n edentaii reduse sau ca ancor in protezarea
mobilizabil.

Fig. 7,13. Retenia unei coroane pariale este direct proporionala cu gradul de ncercuire axial a preparaiei -a)
maximul fiind atins de coroanele de nveli. b) Retentia poate fi crescuta prin realizarea de anuri pe suprafeele
laterale i pe suprafata ocluzala.

- coroana parial se afl n contact limitat cu marginea gingival, micorndu-se prin aceasta
riscul iritaiei parodontale;
- prin solidarizarea mai multor coroane pariale se realizeaz sisteme de contenie pentru
imobilizarea dinilor n boala parodontal;
Contraindicaiile se refer la urmtoarele situaii:
- dac exist un indice de carie mare i/sau igien necorespunztoare;
- coroane cu dimensiuni cervico-ocluzale reduse, care pericliteaz retentivitatea coroanei,
distrucii coronare importante; nu pe canini maxilari cu pante incizale lungi, cu fee meziale i distale
scurte, care nu ofer suprafa suficient pentru crearea anurilor;
- dini devitalizai, cu modifcarea cromaticii, dini cu distrofii, displazii de smal, modificri de
culoare sau cu alte defecte vizibile pe faa vestibular;
- element de ancorare in zona cu solicitare ocluzal important sau n cadrul unor puni extinse;
- condiii tehnico-materiale necorespunztoare;
- n toate situaiile cnd prevaleaz factorul fizionomic, avnd n vedere c vizibilitatea
marginilor metalice ale coroanei pariale nu poate fi evitat n totalitate;

215

- cnd nu se poate realiza un paralelism ntre axul de inserie al coroanei pariale i ceilali stlpi
ai unei proteze pariale fixe;
- volumul mai mare al camerei pulpare, n special la tineri, contraindic utilizarea coroanei
pariale, deoarece crearea in adncime a anurilor poate s pericliteze vitalitatea pulpar;
- tipul ocluziei reprezint un factor important, putnd s duc, n cazuri nefavorabile, la
descimentarea coroanei pariale. In astfel de situaii este indicat s se mreasc adncimea anurilor i
s se reacopere marginile incizale i ocluzale ale dinilor cu metal, renunndu-se parial la aspectul
fizionomic.

7.2.2.3. TIPURI DE COROANE PARIALE

Forma conceptiv a coroanelor pariale a evoluat de la simpla coroan fenestrat pn la formele
foarte precise, actuale (turnate) care presupun prepararea unor anuri ocluzale respectiv a unor puuri
parapulpare i a unui prag circular QWC constituie mijloacele principale de retenie coronar.
Coroana fenestrat, fig. 7.14, reprezint un hibrid cap/coroan decupat vestibular care se
inser peste coroana dentar nepreparat n zona cervical sub forma unui prag semicircular. Nu se mai
realizeaz azi, deoarece nu mai corespunde din punct de vedere funcional cerinelor actuale.
Coroana CARMICHAEL, fg. 7.15, prezint o retentivitate redus fiind contraindicat ca
element de agregare in cadrul unei puni. Nu exist o preparaie cervical sub form de prag circular i
nici anuri parapulpare.

Fig. 7.14. Coroana fenestrata este o capa decupata pe

faa vestibular. Prezinta cea mai simpla forma de
retenie, riscul apariiei cariilor este foarte mare (63).

Fig. 7.15. Coroana parial tip Carmichael este o

coroan turnata. Retenia ei redusa se bazeaz
exclusiv pe ncercuirea bontului. Coroana cu pinteni
a lui Vest (haurata pe schema) seamana cu cea a lui
Carmichael: are doi pinteni orientai spre radacina
(63).

216

Coroana preconizat de Carmichael este o coroan parial turnat, far retenii (anuri, puuri,
trepte) i prag. Retenia se realizeaz prin efectul de cuprindere lateral a preparaiei. Necesit cea mai
redus preparaie, de aceea are i o retenie mai slab, motiv pentru care se folosete mai rar ca element de
agregare. Coroanele pariale satisfac avantajele unei obturaii ntinse pe mai multe suprafee, reducndu-se
pericolul de fracturare a esuturilor coronare restante.
Coroana lui Vest - seamn mult cu cea a lui Carmichael, prezentnd in plus dou prelungiri
(gheare) nspre zona retentiv de sub colet. Preparaia nu presupune existena unui prag circular i nici
anuri parapulpare.
Coroane pariale cu anuri, puuri, trepte (umr) de retenie
Acest gen de coroane pariale prezint cel mai bun mecanism de retenie., rezisten i stabilitate
proprie (fig. 7.16). Posed un sistem de retenie distinct fa de suprafeele preparaiei, cu rol de meninere
si sprijin.

Fig. 7 16 Rczistenta mecanica a coroanelor pariale; a. coroana sub forma de inel nchis;
b. cuprindere partiala cu retenie mecanica: c. scmiinel fara retenie mecanica; d. retenie asigurata prin puuri
(anuri) proximale; e- i f. retentie asigurata prin ndoirea marginilor coroanei; g. principiul de rctenie prin anuri
i trepte utilizat la coroanele pariale folosite ca filemente de agregare ; h. principiul mecanic al coroanelor pariale
(82).

anurile, puurile i treptele stau la baza majoritii coroanelor partiale moderne. Dintre acestea
menionm coroana preconizat de Rank prevzut cu dou anuri axiale i puuri parapulpare i
coroana lui Brekhus care are anuri axiale parapulpare unite pe suprafaa ocluzal cu un an ocluzal i
prag circular cervical. Coroana lui Brekhus deriv din coroana jacket. Pragul este parial circular (treapt)
i se face pe faa oral i feele proximale, astfel nct s nu fie decelabil dinspre vestibular. Se obine
astfel un bont partial cilindric, la care preparaia marginal (supragingival) urmrete conturul coletului,
respectiv al festonului gingival dc pc suprafeele respective, obinndu-se astfel stabilitatea coroanei n
sens orizontal.
Realizarea unor astfel de coroane constituie o provocare pentru orice tehnician, la fel cum
prepararea bontului nu este la ndemna oricrui medic stomatolog. Machetarea se face exclusiv pe
bonturi mobile (duplicate) din mas de ambalat de mare precizie. 0 coroan parial corect realizat nu
are voie s joace" pe bontul dentar, ea trebuie s fie retentiv far a ntmpina ns o rezisten la
inserare.
Coroana parial cu crampoane (Pinledge)
n afar de anuri, coroanele pariale pot prezenta drept mijloace suplimentare de retenie
crampoane parapulpare, agregate in puuri forate in dentin. Aceast coroan este denumit in
literatura de specialitate pinledge" spre deosebire de pinlay", care este o incrustaie (inlay)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------' John P. Carmichael (1856-1946) dentist din Milwaukee- USA

217

cu crampoane. Efectuarea ledge"-urilor, adic a treptelor ofer sprijin restaurrii fa de presiunile

masticatorii. Treptele se lefuiesc in unghi drept, perpendicular pe axul dintelui i innd cont de axul de
inserie al restaurrii. Treptele trebuie s in cont de mrimea camerei pulpare, de nlimea i grosimea
dintelui, de relaiile de ocluzie. Pinledge-urile se pot utiliza i ca elemente de agregare mai ales pe canin
i incisivul ccntral la maxilar i mai rar la mandibul pe incisivi i canini (datorit gabaritului mai redus al
incisivilor inferiori).
Puurile (pinhole), sunt efectuate pentru a recepta crampoanele, de obicei n numr de trei pentru
ca s formeze un tripod, destinat s reziste deplasrii, desprinderii sau rotaiei microprotezei (fig. 7.17).
Pinurile au de obicei diametre de 0,7-0,8 mm i o nlime de 2,50 mm.
Gradul de retenie depinde de numrul crampoanelor, diametrul i profunzimea puurilor
dentinare. De obicei se folosesc trei crampoane, dou incizale i unul la cingulum, circumscriind un
triunghi: stabilitatea este completat de dou trepte: una n treimea incizal, alta la cingulum.
Indicaii:
a) Pinledge-urile pot fi utilizate ca elemente de agregare in puni frontale, reduse ca ntindere, att
la maxilar, ct i la mandibul.
La maxilar:
- pe canin i incisivul central, atunci cnd lipsete
incisivul lateral;
- pe incisivul central i caninul din partea opus,
pentru nlocuirea unui central i lateral;
- pe caninul maxilar cu versante mezio i disto
incizale bine exprimate, unde pinledge ul cu crampoane
rezistente are de multe ori o retenie mai bun dect o coroan
mixt.
La mandibul:
- dac stlpii sunt indemni la carie, pinledge-urile
formeaz elemente de agregare de elecie atunci cnd trebuie
nlocuii doi incisivi centrali sau un incisiv lateral.
b) Coroanele pariale agregate prin crampoane,
solidarizate ntre ele, pot constitui sisteme de contenie n
tratamentul bolii parodontale, cu dini mobili, ndeosebi atunci
cnd se aplic pe grupul dinilor frontali maxilari sau
mandibulari.
c) Reconturate morfologic pe feele orale ale caninilor
Fig. 7.17. Pinledge-treptele i puurile n sau incisivilor, pinledge-urile pot oferi sprijin i ancorare
care patrund crampoanele cu gabarit protezelor partiale mobilizabile
corespunzator (schema dupa Le Huche)
In urma lefuirii spre proximal rezult o creast in
form de dalt care trebuie netezit, iar marginea incizal i
unghiurile se bizoteaz uor, sau mai accentuat spre oral, cnd puurile se plaseaz la acest nivel.
Variante ale pinledge-ului. Preparaia descris anterior nfieaz metoda clasic. Exist mai
multe posibiliti de realizare a pinledge-ului, ntre care i variante care combin reteniile prin anuri cu
puuri. Pot fi reinute urmtoarele posibiliti:
dac una din feele proximale este liber (far dinte adiacent) se poate nlocui, la nivelul
respectiv, cramponul cu un an. Este aa-numita preparaie mixt, rezultnd un pinledge cu dou
crampoane i cu un an.

218

se poate suprima puul din cingulum i nlocui prin dou anuri proximale reunite printr-unul
transversal.
Statica ancorrii cu mijloace suplimentare
Coroanele pariale far mijloace suplimentare de retenie nu prezint o stabilitate prea mare la
forele transversale i ocluzale, de aceea, la ora actual aproape c nu se mai execut coroane pariale fr
mijloace suplimcntare de retenie.
Retenia mpotriva forelor de desprindere ocluzale
Retenia ideal valabil i in cazul coroanelor de nveli este asigurat de o preparaie paralel a
pereilor axiali, care determin o friciune maxim. Pe lng faptul c este foarte greu de realizat, n cazul
coroanei de nveli, preparaia sub form de bont cilindric determin apariia fenomenului de piston.
Astfel cimentul i chiar aerul poate rmne blocat ntre suprafaa bontului i interiorul coroanei, aceasta
neadaptndu-se n zona cervical. Acest efect de piston dispare la coroana parial, astfel nct este de
dorita realizarea unei preparaii circulare ct mai paralele. anurile axiale parapulpare mresc suprafaa
de retenie, iar anurile ocluzale asigur o rigidizare a construciei metalice, mpotrivindu-se forelor care
au tendina de desprindere din zona cervico-vestibular (fig. 7.18. a).
Creterea reteniei i a rezistenei la ncovoiere se poate obine cu ajutorul crampoanelor
parapulpare care sunt orientate paralel cu nervurile ramei metalice. (fig. 7.18. b).
Retenia mpotriva fortelor de desprindere
orientate spre oral este asigurat (ca i in cazul
rezistenei mpotriva forelor de desprindere orientate
spre ocluzal) de nervurile proximale i ocluzale, dar i
de pinurile parapulpare care se opun i desprinderii
prin traciune transversal n zona cervico
vestibular.
Retenia mpotriva ncovoierii sub aciunea unor fore
de torsiune n situaia cnd o coroan parial este
utilizat ca element de agregare, se asigur doar de
Fig. 7. 18. Reprezentare schematic a principiului
prezena unei rame ocluzo-aproximale (fig. 7.19. a)
de
ncercuire simpl care nu asigura o stabilitate
care rigidizeaz construcia metalic.
suficienta
coroanelor parpale la forele transversale i
Preparaia cervical circular ofer mai
ocluzale
(a)
Prezenta nervurilor nMiale care culiseaz
multe
avantaje:
ngroarea
marginal
a
n
anurile
parapulpare penriitc o inbunattiie
semicilindrului, o sprijinire eficient sub aciunea
forelor ocluzale, creterea rezistenei mpotriva
forelor de ncovoiere, respectiv o delimitare exact a preparaiei
in zona
cervical. coroancloi paiiale
considcrabil
a stabilitSn
Protecia fa de forele masticatorii este, de asemenea,
realizat
prin
preparaia tipic descris mai
(b)
sus (prag circular, puuri parapulpare i anuri axiale i ocluzale) care asigur coroanei o stabilitate
apropiat de cea a unei coroane de nveli. Clciul lui Ahile" l reprezint trecerea de la metal la
smal n zona incizal respectiv vestibulo-ocluzal. Ambele componente, att coroana, care are o
grosime insuficient i este deformabil datorit ductibilitii aliajului, ct i vrful cuspidului sau
marginea incizal, sunt periclitate de forele masticatorii care acioneaz ca o pan la nivelul interfeei.
Este necesar, deci o protecie a marginii incizale (n zona frontal) sau a cuspidului vestibular (n zona
lateral) (fig. 7.20.). De reinut - statica ancorrii coroanelor pariale;

219

Retenia mpotriva forelor de desprindere ocluzal

- perei axiali paraleli, anuri i puuri parapulpare;
- fore mari de frecare datorit inseriei paralele;
- prelungirile sub form de pinteni sunt nefavorabile;
Retenie mpotriva forclor de desprindere orale
- semicilindru simplu nu rezist;
- anurile pe suprafaa ocluzal sunt necesare;
- rigidizare mpotriva incovoierii.

Fig.7.19. anurile axiale sunt unite cu un alt an ocluzal care permite realizarea unei "rame metalice", crescnd
rigiditatea coroanei i rezistena n zona eervicala la forele transversale de desprindere (a); creterea rezistenei la
ncovoiere se obine cuajutorul pinurilor parapulpare (b); prag, ram i puuri (c)

Fig. 7.20. Protecia marginii incizale se face

prelungind rama rnetalic i pe faa vestibular
pn la o distan minim de 0,5 nim fa de
marginea incizal, n detrimentul aspectului
fizionomic.

 Retenia mpotriva ncovoierii

- ram de rigidizare;
- prag circular, eventual nclinat spre
interior";
- protejarea cu o
ram a cuspizilor
vestibulari (marginilor incizale);
- eventual anuri axiale duble;
Retenie mpotriva torsiunii
- anuri axiale, ocluzale, puuri parapulpare,

prag circular;
- inserie unic - adaptare exact pe
bont;
Rezisten la forele masticatorii
- ram metalic, 0,5 mm, pe faa
vestibular;
- aspect inestetic, rama fiind vizibil.

220

7.2.3. COROANE DE NVELI

Metoda de terapie prin acoperire total apeleaz la coroana de nveli care se agreg la
suprafeele coroanei dentare pc carc o acoper n totalitate. Coroanele de nveli prezinta ponderea cea
mai mare att n rndul protezelor unidentare, ct i n rndul protezelor pariale fixe. Realizndu-se din
diverse materiale i apelnd la tehnologii diferite, pot rezulta o multitudine de tipuri: metalice,
nemetalice (acrilice, compozite, ceramice) i mixte.
Coroanele metalice se pot confeciona prin turnare (cu sau far grosime dirijat), tanare
(procedeu istoric care se practic azi izolat) i printr-un procedeu combinat (tanarea inelului i
tumarea capacului) la coroanele din dou buci.
Coroanele nemetalice, estetice sau fizionomice din polimeri, materiale compozite sau ceramic
se realizeaz prin polimerizare, sinterizare sau frezare (mecanic sau computerizat).
Coroanele mixte prezint o component metalic (diferite aliaje cu destinaie specific
protezelor pariale fixe) i un placaj care poate f acrilic., compozit sau ceramic.
Toate coroanele de nveli se agreg la preparaia dentar, de care se fixeaz prin cimentare. Ele
se pot agrega i la stlpii implantelor de care se pot fixa prin nurubare sau cimentare.

7.2.3.1. COROANE DE NVELI METALICE

Denumirea de coroane de nveli" se refer la faptul c ele acoper n totalitate suprafeele

preparate ale unui bont natural sau ale unui bont artifcial, parte component dintr-un DCR. Exist
ns o variant a coroanelor de nveli care nu respect principiul de acoperire total a suprafeelor
dentare. Aceast variant este cunoscut sub numele de coroan ecuatorial. Ea acoper faa ocluzal i
toate feele axiale pn la nivelul ecuatorului anatomic.
Primele coroane de nveli metalice au fost preconizate de Claude Mouton (cap de aur-1746) i
de William Newton Morrison (coroana din dou buci-1869), fratele mai mare al celui care a lansat
tvrul de picior (James Beall Morrison). Coroana original conceput de W. N. Morrison era alctuit

dintr-un inel din tabl de aur de care era sudat un capac ocluzal de asemenea tanat. In literatura de
specialitate aceast protez unidentar oste cunoscut sub denumirea de coroan cu capac". Ulterior
piesa ocluzal a fost tumat i lipit la inel.
Coroana turnat a fost preconizat de ctre Orton. Ea a aprut la nceputul secolului trecut ca
urmare a recunoaterii dezavantajelor majore ce caracterizau coroanele din doua buc i: instabilitate
mecanic, lezarea parodoniului marginal i rezistena ei sczut atunci cnd este utilizat ca element de
agregare.
Coroana turnat a lui Orton avea urmtoarele caracteristici: era o protez unidentar tumat
dintr-o singur bucat, bontul era prevzut cu un prag situat mult supragingival, ea fiind confectionat
exclusiv i n totalitate prin metoda indirect.
Coroanele turnate actuale se deosebesc de coroana lui Orton prin faptul c terminaiile lor
cervicale, pot fi plasate i sub marginea liber a gingiei. Coroana turnat este reprezentantul tipic al
coroanelor de nveli metalice.

221
Tehnicile moderne de turnare asigur o adaptare optim pe bont i n zona terminal. Suprafeele
ocluzale pot fi conformate unei ocluzii funcionale. Dezavantajul ei major const, ca i n cazul coroanei
din dou buci, n faptul c este total lipsit de estetic, avnd astfel indicaie doar n zona de sprijin. Un
alt dezavantaj l constituie greutea ei mare, consumul mare de metal (mai ales cnd se lucreaz cu aliaje
nobile) n cazul restaurrii unor coroane voluminoase: de exemplu pentru un molar prim inferior
consumul poate depi uneori 5 g. Acest inconvenient a fost eliminat pentru prima dat de ctre Voss,
care a realizat coroane turnate cu grosime dirijat.
Indicaiile coroanelor de nveli metalice se pot grupa in dou categorii:
a)n scop de refacere morfofuncional a unei coroane dentare afectate i in scop profilactic;
b)n scop protetic;
a)Indicaii n scop de refacere morfofuncional i profilactice;
- dini cu distrucii coronare ntinse sau cu obturaii multiple, pentru consolidarea mecanic a
acestora;
- pricnd pierderile de substan dur dentar nu mai pot fi reconstituite prin obturaii, incrustaii
sau coroane pariale;
- pentru prevenirea proceselor de uzur dentar datorit, friciunii exercitate de elementele de
meninere i stabilizare a protezelor mobilizabile;
- ca mijloc de prevenie a cariilor secundare, circulare, de colet i multiple precum i in bruxism
pentru stoparea proceselor de autodistmgere a esuturilor dure dentare;
- pentru refacerea ariilor de contact cnd spaiul interdentar este de 2mm (se va confeciona o
coroan) sau mai mare de 2mm (cnd se vor realiza dou coroane pe dini vecini);
- n zonele de sprijin pe structuri dure dentare cu rezistena sczut la boala carioas pentru a
conferi o anumit protecie mecanic;
- n abrazii patologice, pentru reconstituirea i consolidarea reliefului ocluzal;
- n fracturi de cuspizi i perei ai dinilor din zona de sprijin;
- n reconstituirea morfologiei dentare n zonele de sprijin pentru refacerea i meninereaDVO;
- pentru refacerea reliefului ocluzal i a planului de ocluzie n terapia disfunciilor mandibulare
dup efectuarea coronoplastiilor.
b)Indicaiile protetice:
- ca elemente de agregare n protezarea fix;
- ca elemente de ancorare m protezarea mobilizabil;
- in scop de imobilizare (ca elemente ale inelor de contenie);
Contraindicaiile coroanelor de nveli vizeaz urmtoarele situaii:

- pe dini cu parodoniul marginal afectat, pn la rezolvarea i/sau finalizarea terapiei

parodontale;
- pe dini cu mobilitate dentar avansat;
- pe dini cu tratamente endodontice incorecte i/sau cu patologie periapical;
- in pierderi mari de substan dur care nu mai ofer retenia necesar acestui tip de restaurri
protetice i nici nu mai pot fi refacui prin DCR-uri;
- pe dini cu modificri de poziie peste 30 fa de cmpul ocluzal, care sunt supui unor
solicitri anormale permanente;
- pe dini cu resorbii alveolare care ating treimea apical;
- pe dini izolai far antagoniti;

222
- dini foarte scuri, care dup preparare nu mai prezint premize suficiente de retenie la pacieni
cu afeciuni generale care nu suport edine lungi de preparri

7.2.3.1.1. COROANE METALICE TURNATE

Coroanele tumate se pot confeciona att din aliaje nobile ct i din aliaje nenobile i titan. Dac o
coroan turnat are perei de grosime inegal, ea este cunoscut snb numele de ,,coroan cu grosime
total"; dac pereii sunt egal dimensionai, ea este denumit coroan cu grosime dirijat".
Coroana tumat cu grosime total se poate obine
prin diferite tehnici de machetare: picurare, rcire
gradat, adiie sau ambutisarea unui disc din
material plastic(fig7.21.).
Coroanele turnate cu grosime total
Au pereii laterali de dimensiuni mari i
neuniforme, avnd feele interioare in contact cu
bontul dentar. Intre suprafetele bontului i feele
interne ale coroanei apare friciunea, care-i
determin o stabilitate eficient. Variaiile de
temperatur sunt transmise in totalitate bontului,
ablaia ei fcndu-se cu dificultate.
Coroanele turnate cu grosime dirijat
Au perei laterali de dimensiuni egale Fig7.21Coroana de nvelis metalic cu grosime total: cei doi
(aproximativ 3mm), contactul cu bontul cuspizp de sprijin au o grosime de l,5mm.iarcuspizii deghidaj
realizndu-se n zona coletului (pe o nlime de Imm.
2 mm.) i pe suprafaa ocluzal (fig. 7.22.)
Intre suprafaa intern a coroanei i bont exist un spaiu care va fi ocupat de cimentul de fixare,
ceea ce diminueaz transmiterea brusc a variaiilor termice din cavitatea bucal. Ablaia acestui tip de
coroane se face relativ uor, fa de cel cu grosime total.
Coroanele cu grosime dirijat consum o cantitate mai mic de aliaj i se indic att ca proteze
unidentare, ct i ca elemente de agregare pe dinii din zona de sprijin, mai ales pe bonturile cu gabarit
cervico-ocluzal mai mare.
Cea mai indicat preparaie dentar pentru coroanele de nveli metalice este cea n chanfrein, cu
perei axiali uor convergeni spre ocluzal(fig. 7.23.), vezi cap. 12.4.
Modelele cu bonturi mobile se vor deretentiviza prin prepararea unui an circular cu o frez
globular dedesubtul pragului, dup care se trece la machetare. 0 metod precis de obinere a machetei

din cear este adaptarea pe bont a unei folii termoplastice, fig. 7.24. Bontul mobil se preseaz peste folia
termoplastic nclzit, ntr-o mas chitoas.
Dup rcire se ndeprteaz folia intem - cu rol de menintor de spaiu - i se reduce marginal cu
2 mm. Adaptarea se face cu cear, dup care se defnitiveaz modelajul ocluzal i axial dup regulile
tehnicii adiiei. Rolul foliei inteme este de a compensa contracia foliei termo-plastice, care survine in
timpul rcirii. Avantajul metodei const n faptul c folia termoplastic rigidizeaz macheta, care,
nearmat se poate deforma relativ uor.

223

Fig. 7.22. Reprezentare schematic a etapelor de realizare a unei coroane turnate cu grosime dirijata prin
adaptarea unei machete prefabricate: 1. adaptarea i scurtarea marginilor; 2. fixarea stopului ocluzal; 3. adaptarea
marginala intima pe aproximativ 1/3 din bont; 4. macheta ambalat; 5. datorita grosimii ocluzale reduse nu se indic
adaptri i/sau retuuri ale stopurilor dup tumare;

Fig. 7.23. Prepararea bonturilor n zona de sprijin n vederea acoperirii cu coroane de nveli metalice
turnate (schem): a-terminaia cervicala n chanfrein i pereii axiali paraleli asigur o friciune i retenie maxim,
ns provoaca fenomene de piston; b-perei axiali uor convergeni spre ocluzal; c-preparaia conica este
nefavorabila pentru stabilitatea i retenia coroanei;

224
De asemenea grosimea foliei asigur viitoarei coroane tumate o grosime minim necesar realizrii unei
bune rezistene mecanice.
Dup turnarea machetei, aceasta se dezambaleaz, se secioneaz tija (tijele) de turnare, se
sableaz, finiseaz i lustruiete. Coroana se dezinfecteaz, apol i se verific adaptarea (n cele trei sfere:
cervical, ocluzal i proximal) pe bont. Retentivitatea restaurrii turnate pe bont trebuie s fie asigurat
prin friciune i doar completat prin cimentul de fixare. Imposibilitatea inserrii complete a coroanei pe
bont se poate datora inexactitilor preparaiei, surplusurilor metalice din mteriorul coroanei, contactului
cu convexitile feelor meziale i/sau distale ale dinilor vecini. Decelarea zonelor (din interiorul
coroanei) care interfereaz prematur cu bontul se facea prin nnegrire cu negru de fum sau prin marcare
cu creioane speciale a interiorului protezei. Azi de cele mai multe ori se recurge la produi pe baz de
siliconi (de exemplu Fit-Checker GC).
Verificarea adaptrii axiale a coroanei vizeaz
modul in care are loc nchiderea marginala in zona
cervical. Dac preparaia este cu prag nu se admit
discrepane marginale decelabile macroscopic ntre
limitele preparaiei i proteza unidentar. n preparaiile
tangeniale, coroana nu trebuie s ptrund excesiv n
anul gingival (ischemia marginii gingivale), dar nici
s fie prea scurt lsnd
denudate
suprafeele
dentare preparate. Adaptarea axial nu poate fi
verificat exact nici cu sonda i nici prin radiografie.
Sonda
descoper
doar inexactitile grosiere.
Fig. 7.24. Tehnica simplificta de machetare a unei
Singura posibilitate real de a inspecta corect
coroane de inveli turnate, cu obinerea unui spaiu
adaptarea marginal este cea realizat pe dintele
ntre bont i machet; A) folie calibrata din
extras. Un astfel de studiu a fost realizat de ctre polietilen; B) ceara adaptat prin termo-turnare pe
Diisterhus (37) pe 100 de dini. Autorul a demonstrat bontul mobil; C) bontul cu folia i ceara se preseaza
ntr-un elastomer de consistena chitoas
c bonturile cu limite clare ale preparaiilor cervicale
(FORMKITT);
D) dupa ndeprtarea foliei (cu rol de
au prezentat o adaptare marginal net superioar fa
menintor de spaiu), macheta se adapteaz marginal
de cele preparate tangenial (fig. 7.25).
pe bont; E) ulterior se modeleaza suprafeele axiale i
Dusterhus mai trage dou concluzii ocante:
ocluzala
1. Precizia la nivel de 30-50 mm dintre
coroan i bont nu este realist. Circumferina
intem a coroanei este cu 0,7-1,3 mm. mai mare dect
circumferina extem a bontului.
2. In 18% din cazuri se observ o depire a

zonei preparate pentru tipul de preparaie tangenial, n timp ce la preparaiile cu prag n 9% din cazuri
coroana nu acoper n totalitate bontul.
Azi, mai ales in rile Comunitii Europene
nu se mai iau n calcul erorile datorate condiiilor
improprii de lucru. Iluminarea cmpului de lucru, Fig. 7.25. Valoarea (n mm) a dehiscenei
(hiatusului)
cervicalinpostura
funcie de
de lucru
preparaie:
A)
aspirarea, instrumentarul rotativ corespunztor, poziionarea
pacientului
a medicului
tangenial, B) n chanfrein
au devenit condiii normale.
Fig. 7.25. Valoarea n mm a dehiscenei cervicale n funcie de preparaie: A) tangenial, B) n chanfrein

225
Cauzele ratrii unei coroane metalice turnate trebuiesc cutate n alt parte. Deficienele de
compoziie, respectiv cele privind proprietile fizico-chimice ale materialului, ct i o serie de erori
tehnologice nu pot fi ehminate doar de ctre medic. Valoarea medie a exactitii adaptrii dintre bont i
coroan, cifrat la 95 mm trebuie considerat acceptabil, iar cea de 50 mm foarte bun.
Deficienele n adaptarea marginal pot apare i datorit greelilor de modelaj n laborator.
Macheta nu trebuie s prezinte o adaptare marginal pcrfect in zona marginal (Fig. 7. 26. a)
deoarece n urma prelucrrii i finisrii poate rezulta o treapt pozitiv. Probabil c acesta ar f motivul
pentru care muli proteticieni renumii n gndirea profllactic au renunat la preparaiile cu prag n
favoarea celor tangeniale. Numai c tocmai la acest gen de preparaie se pot decela (chiar dup fnisarea
coroanelor tumate), zone preparate descoperite. Pentru a compensa acest neajuns, dup finisarea
machetei, aceasta se ngroa intenionat in zona marginal, pentru a avea de unde reduce prin prelucrare
i
finsare
(fig.7.26.b).

Fig. 7.26. - Modelarea machetei din cear a unei coroane turnate n zona marginala: a-modelare definitiva a
marginii (stnga), care n unna prelucrarii i finisarii poate determina formarea unei trepte pozitive (dreapta);
b-modelarea marginala n exces (stnga) cu o
adaptare marginala exacta dup prelucrare i finisare (dreapta).

Verificarea adaptrii axiale urmrete ca restaurarea s nu fie prea larg i s refac corect ariile
de contact cu dinii vecini. Designul suprafeelor proximale trebuie s in cont de vrsta pacientului. La
tineri, papilelor interdentare voluminoase trebuie s le corespund ambrazuri corespunztoare. La
vrstnici sau la pacieni la care papilele au disprut prin tratamente parodontale repetate, spaiul
interproximal nu va fi nchis prin supraconturare, ci dimpotriv, se pot realiza chiar uoare subconturri
ce permit accesul periuelor interdentare.
La nivel ocluzal coroana va restabili corect stopurile ocluzale far prematuriti i interferene.

7.2.3.1.2. COROANE DIN DOUA BUCAI

Cunoscute i sub numele de coroane din inel i capac, se confecioneaz din aliaje nobile: inelul
din band de 916%o (22 K) cu o grosime de 0,25-0,30 mm, iar capacul din aliaj de 833%o. Adaptarea
inelului la colet i in contact cu dinii vecini se face de ctre medic cu cleti speciali (n spinare de mgar)
care permit obinerea unor evazri i convexiti ale inelului moale. Capacul se toam in laborator,
amprentarea facndu-se prin metoda direct sau indirect. Ulterior cele dou elemente componente se
solidarizeaz ntre ele.

226
Coroanele din dou buci au fost folosite foartc dcs n trecut pentm precizia de adaptare a
inelului la colet i exactitatea reliefului ocluzal. n prezent coroana cu grosime dirijat a preluat toate
indicaiile coroanei din dou buci, aceasta devenind de domeniul istoriei.

7.2.3.1.3. COROANE TANATE

Coroana tanat este o restaurare protetic unidentar care poate fi utilizat i ca element de
agregare; obinut prin ambutisare din tabl de 0,20-0,25 mm, a avut o perioada de glorie pn la
perfecionarea tehnicilor de turnare, deoarece se obinea printr-o tehnologie simpl i cu un consum mic
de material. Se poate confeciona att din oel inoxidabil tip Wipl, dar i din aliaje nobile. In ara noastr
se mai confecioneaz sporadic i n prezent.
Prepararea bontului se face n linii mari ca i la coroana turnata. lefuirea reducional este mai
redusa i far prag, coroana fiind adaptat n anul gingival. lefuirea reducional a suprafeei ocluzale
se limiteaz la 1-1,5 mm. Suprafeele proximale n treimea gingival se vor prepara ca regul general
paralele (cap 12.4.).
Cele mai mari dezavantaje sunt legate de imperfeciunile adaptrii in zona terminal a bontului i
de raporturile ce se stabilesc cu parodoniul de nveli. In plus metoda tanrii nu permite redarea
contururilor naturale ale dintelui i nici refacerea morfologiei ocluzale. Rezistena structural a suprafeei
ocluzale este redus.
In comparaie cu coroanele turnate, coroana tanat prezint unele avantaje;
- pre de cost sczut;
- posibilitate de executare n laboratoare cu dotare minim;
- execuia simpl;
- tolerana mare la imperfeciunile de preparare a bonturilor;
In indicarea coroanelor tanate se vor pune n balan dezavantajele i avantajele. Cnd in
protezarea fix se mai folosete Wipla, elementul de agregare nu poate f confecionat de regul dect
prin tanare.
Coroanele tanate se ndeprteaz uor de pe bonturi.

7.2.3.2. COROANE DE NVELI NEMETALICE

Coroanele de nveli nemetalice, cunoscute i sub numele de coroane estetice i/sau
fizionomice sunt realizate din mase ceramice, polimeri i rini compozite.

Din punct de vedere istoric, primele variante tehnologice aprute au fost cele ceramice,
reprezentate de ctre coroana jacket ceramic ars pe folie de platin. Acest gen de restaurare a
pierdut teren, la ora actual ea fiind nlocuit de coroanele integral ceramice realizabile prin sisteme
aditive sau substitutive.
Dezvoltarea chimiei, mai ales n ultima parte a perioadei interbelice, s-a axat i pe obinerea unor
compui macromoleculari sintetici. Polimetacrilatul de metil a marcat debutul polimerilor m
stomatologie (1937). Primele produse aprute ntre 1935-1937 (Paladon, Hekodent, Hekolith,
Neohecodent) au fost utilizate att pentru confecionarea bazelor protezelor, ct i pentm realizarea
dinilor artificiali i a coroanelor de nveli.

227
Rinile acrilice, considerate iniial un mare succes, au nceput s-i dezvluie defectele:
contracie mare la polimerizarea, rezisten slab la uzur, absorbie crescut de ap, insuficiene

Fig. 7.27. Etapclc dc adaptare a folici dc platin pc bontul mobil.

cromatice in timp. Introducerea unor cantiti mici de monomeri polifuncionali a dus la apariia
PMMD cu polimerizare reticulat i proprietti ceva mai bune.
Prin 1962 graie cercetrilor lui Bowen, au fost lansate primele RDC folosite iniial doar n
cabinete. La itroducerea fotoiniierii ca nou mecanism de declanarc a polimerizrii a adus RDC n
laboratorul de tehnic dentar, din ele ncepnd s se confecioneze i coroane de nveli.
Competiia dintre polimeri i mase ceramice intr ntr-o nou etap odat cu lansarea sistemelor
integral ceramice (In-Ceram, Dicor, Optec, IPS-Empress, Vitadur etc.) care elimin jacketul ars pe folie
de platin. In replic prin 1995, polimeritii lanseaz polisticlele (Artglass 1995-Heraeus Kulzer i
Belleglass HP-SDS Belle) din care se pot realiza coroane de nveli cu proprieti net superioare.
Pe linia dezvoltarii stomatologiei far metale recent au fost lansate pe pia rinile armate cu
fibre-fiber reinforced composite (FRC)- Targis /Vectris i ceromerii din care se pot realiza coroane
nemetalice mai rezistente i estetice.
In disputa dintre polimeri i materiale compozite pe de o parte i masele ceramice pe de alt parte
au ctigat momentan ultimele. In cele ce urmeaz vom trece in revist att coroanele de nveli
nemetalice istorice ct i cele contemporane, acordnd fiecrora ponderea cuvenit. Coroanele de
nveli integral ceramice vor fi tratate separat m capitolul 21.

7.2.3.2.1. COROANE JACKET DIN CERAMICA

Ceramica a fost primul material artificial creat de om. Istoria ceramicii dentare este lung i
fascinant. In cadrul acestei istorii zbuciumate presrate cu evenimente deosebite, anul 1887/1888 este

unul de referin. Atunci Ch. Land breveteaz coroana jacket i inlay-ul din ceramic arse pe folie de
platin, prima publicaie facnd-o in 1903. Ulterior Brill, Ilg i Fehr au dezvoltat tehnologia de realizare a
acestui tip de coroan, iar descrierea arderii in vid (Gatzka 1949) a ceramicii a influenat-o decisiv.
In principiu, un bont dentar preparat cu prag drept circular se amprenteaz, iar apoi se realizeaz
un model cu bont mobil, pe care se adapteaz folia de platin pirosit i netezit.
Folia se preseaz cu degetul pe faa vestibular a bontului, apoi se nfoar pe faa oral, se
ndeprteaz excesul. Urmeaz fluirea, folia fiind nivelat" pe toate feele astfel nct s se adapteze

228
bine pe bont (fig. 7.27.). Se face apoi degazarea matricei de platin (1200-1300C) timp de 10 min, dup
care se ncepe depunerea masei de grund (0,30 mm), de dentin supradimensionat 25-30%, a maselor
ceramice de corectur ndeprteaz i n sfrit a stratului de glazur (700C aproximativ 2 min.).
Succesiunea arderilor, regimul acestora ca i timpii difer de la o mas ceramic la alta i fac
obiectul tehnologiei protezelor dentare din ceramic.
Indicaiile coroanei jacket ceramice
- Fracturi ale marginilor incizale cnd fizionomia i funcia nu mai pot fi refacute cu materiale
plastice de restaurare coronar.
- Leziuni carioase proximale de amploare care in decursul anilor au fost restaurate de repetate
ori cu obturaii.
- Discromii ale frontalilor indiferent de etiologie.
- Discromii post-tratamente endodontale care nu pot fi rezolvate prin tratamente de albire.
- Anomalii de form i poziie care nu pot fi rezolvate prin tratament ortodontic.
- Imbuntirea aspectului fizionomic in special la o serie de profesii (artiti, profesori,
avocai), unde metalo-ceramica nu satisface.
Contraindicaiile coroanei jacket ceramice:
- Pacieni tineri la care camera pulpar fiind voluminoas exist riscul lezrii pulpei;
- La sportivi unde exist riscul fracturrii traumatice a coroanei;
- In ocluzii adnci acoperite, deoarece nu se poate asigura suficient spaiu ntre bont i dinii
antagoniti;
- In ocluzii cap la cap care rezult in urma uzurii marginilor incizale. Insi uzura denot de
obicei exercitarea de fore musculare mari de obicei parafuncionale (bruxism). In cazul unor rapoarte
constituionale atitudinea poate fi mai nuanat i nu de contraindicaie categoric;
- Dinii scuri, la care contactul coroanei cu antagonitii s-ar face pe suprafee nesusinute de
bont;
- Dinii frontali care prezint strangulri cei*Vicale care nu permit conformarea corect a
pragului gingival;
- Molarii reprezint o contraindicaie pentru coroanele dm mase ceramice tradiionale care nu
rezist la solicitrile funcionale din zona lateral a arcadei dentare;
- Dinii depulpai trebuiesc restaurai n prealabil sau reconstituii cu DCR;
- Coroana jacket de porelan nu poate fi folosit ca element de agregare n cazul unei proteze
partiale fixe.
Jacket-ul de porelan ars pe folie de platin pretinde o preparaie terminal sub form de prag
circular care formeaz cu pereii axiali un unghi de 90. Limea pragului este de 1 mm, el find paralel cu
vrful crestei gingiei libere.
Sfera jacketului ceramic s-a lrgit odat cu posibilitatea eliminrii suportului de platin. Astzi
exist o multitudine de variante care permit elaborarea de coroane integral ceramice (vezi capitolul21).

229

7.2.3.2.2. COROANE JACKET ACRILICE

Coroanele de nveli acrilice au aprut cu mai bine de 60 de ani n urm. Materialele din care au
fost
realizate
erau
Hekodent
i
Neohekodent,
ambele
termopolimerizabile.
In anii 1940-1950 coroanele de nveli acrilice au fost la mare vog. Erau ieftine, se prelucrau uor, aveau
efect estetic bun i o tehnologie simpl. Ele s-au impus uor n zona frontal.
In acea vreme au aprut diverse opinii referitor la nlocuirea maselor ceramice de ctre rinile
acrilice. Totul a fost ns o alarm fals. Foarte repede defectele acestor coroane au nceput s apar:
porozitate, coeficient ridicat de dilatare termic, modul de elasticitate sczut. Coroanele de nveli acrilice
provoac iritaii mecanice i chimice parodonmlui marginal, sufer n timp modificri cromatice, se
perforeaz rapid, se fractureaz i descimenteaz cu uurin de pe bont. Ele nu pstreaz stopurile
ocluzale, drept urmare antagonitii migreaz, putnd apare disfuncii mandibulare.
Datorit calitilor lor precare, coroanele de nveli acrilice sunt folosite la ora actual doar ca
restaurri provizorii. Uneori, schimbate la 6 luni pot fi folosite la adolesceni ca restaurri de
temporizare pn in momentul cnd se poate realiza un prag pentru o coroan de nveli ceramic sau
metalo-ceramic.
Preparaiile sunt tangeniale, deoarece coroanele acrilice se pot prelucra i finisa marginal n
bizou. Pe de alt parte nu se pot adapta corect la prag datorit contraciei mari din cursul polimerizrii.
Exist totui situaii depistate n clinic, cnd aceste coroane (cu toate dezavantajele lor) au
persistat mai mult de 5-6 ani pe bont, prin bizotarea i lustruirea marginilor coroanelor, obinndu-se
adaptri acceptate de parodoniu. Pentru o adaptare mai bun, nchiderea marginal poate fi mbuntit
prin cptuire cu acrilat autopolimerizabil (protecia pulpar i parodontal trebuie asigurat).
Dup preparaie (care va asigura o grosime de l,5-2mm coroanei), cmpul protetic se
amprenteaz, apoi se realizeaz un model cu sau fr bonturi mobile. Pe acesta se confecioneaz o
machet din cear care se ambaleaz orizontal sau vertical ntr-un tipar din gips dur. Dup eliminarea
cerii i izolarea tiparului se prepar pasta de acrilat care se introduce in tipar cu o spatul, n fragmente
mici. Luciul feei vestibulare se obine prin aezarea unei folii de celofan nainte de nchiderea chiuvetei
peste pasta de acrilat. Este greit introducerea direct n tipar a pulberii i lichidului separat, cu toate
c procednd astfel se pot obine efecte cromatice optime. Urmeaz termopolimenzarea (chiuveta se
mentine la un anumit regim termic n funcie de produs: cldur umed sau mai rar uscat), urmat de o
rcire lent, dezambalarea, prelucrarea i lustruirea, dup care se verific adaptarea ei corect pe model i
pe bont. In sfrit ea se fixeaz cu cimenturi clasice.
Cunoscndu-se c polimerizrile industriale ofer o calitate superioar acrilatelor, a fost lansat o
tehnologie n care coroanelor de acrilat li se adapteaz faete acrilice prefabricate. Acestea au o structur
mai dens i o stabilitate cromatic mai bun. Faeta se alege in prealabil (dimensiune i culoare
corespunztoare). Ea se adapteaz pe model, apoi se confecioneaz o machet parial de cear pe feele

proximale i pe cea oral. Urmeaz ambalarea, dezambalarea l prelucrarea restaurrii.

Dup anii '80 au fost lansate pe pia rini acrilice (Biodent, K+B, Vita K+B 93 etc.) din care se
realizeaz coroane de nveli prin modelare direct pe model. Polimerizarea se face n aparate speciale,
gen miniautoclave cu vapori de ap sau cu glicerin sub presiune. Pasta de acrilat se depune pe bontul
mobil strat cu strat, apoi se modeleaz cu spatula. Depunerile succesive se fac cu scopul de a obine o
cromatic corespunztoare.

230

Aceast tehnologie exclude o serie de etape de laborator cum ar fi: machetarea, tiparul, dezambalarea,
etc. Apariia RDC i mai ales dezvoltarea materialelor fotopolimerizabile au permis elaborarea
coroanelor de nveli din aceste materiale net superioare.

7.2.3.2.3.

COROANE JACKET DIN RINI COMPOZITE

Dezvoltarea continu a RDC, cu lrgirea domeniului de indicaie permite realizarea de coroane de

nveli fr schelet metalic, cu un efect estetic i o rezisten superioar celor acrilice.
Compozitele utilizate n prezent la restaurarea dinilor frontali i/sau laterali prin proteze
unidentare de tip jacket prezint o rezisten la abrazie mbuntit, aceasta depinznd i de eficacitatea
procesului de polimerizare. Cu toate acestea,, este contraindicat realizarea unor astfel de coroane atunei
cnd exist semnele evidente ale unei parafunctii, ce ar putea duce la o uzura exagerata. Nu este in
prezent complet elucidat aspectul cu privire la pstrarea stopurilor ocluzale de ctre aceste materiale.
In ultimii ani, firmele productoare ne pun la dispoziie materiale noi, compozite hibride
fotopolimerizabile, cu proprieti deosebite, care ofer o adaptare marginal bun , contracie minim la
polimerizare, rezisten crescuta la abrazie i un modul de elasticitate aproape ideal. Aceste produse
utilizeaz de obicei o tehnic dubl sau tripl de polimerizare, fotopolimerizarea fiind completat de
termo- i baropolimerizare.
In ciuda acestor caracteristici, trebuie reflectat cu luciditate asupra dometnfor de Utilizare a RDC
de nou generaie. Doar un studiu precis al situaiei clinice, poate duce la luarea deciziei de realizare a
unei coroane jacket din RDC (mai ales m zona de sprijin), cu caracter de durat, condiiile de timp i de
cost nefimd luate m consideraie dect dup evaluarea tehnic corect a cazului.
Etapele clinico-tehnice de realizare a umii jacket dm RDC (tabelul 7.8.) difer considerabil fa
de cele parcurse n cazul unei coroane din acrilat, datorit modelajului direct pe model prin tehnica strat
cu strat", tehnologie ce prezint numeroase avantaje, dintre care amintim:

- scurtarea timpului de lucru;

- evitarea eventualelor etori din cursul machetrii, ambalrii i ndesrii polimemlui n tipar;
- adaptare marginal mbuntit;
- conturarea corect a ariilor de contact.
i la realizarea unei coroane jacket din RDC, corectitudinea preparaiei i calitatea
amprentei reprezint condiii de baz n vederea obinerii succesului, nefiind permise nici un fel
de compromisuri.
La realizarea preparaiei trebuie respectate principiile generale, valabile pentru
coroanele de acoperire, fiind necesar asigurarea unui spaiu corespunztor, pentru obinerea unei
grosimi minime a coroanei:

- 0,8 mm - zona cervical;

- 1,2 mm - feele axiale, vestibular i oral;
- 1,5 mm - marginea incizal/faa ocluzal i zona ariilor de contact. Termmaia cervical a
preparaiei este bine s fie realizat sub form de chanfrein. Preparaia n lam de cuit nu este
recomandabil, deoarece aceste materiale sunt mai casante

231

(datorit umpluturii anorganice) i nu rezist n strat subire.

Amprenta se poate lua cu polieteri, siliconi cu reacie de adiie sau hidrocoloizi reversibili, dup
etalarea m prealabil a anului cervical, permind astfel amprentarea corect a limitei preparaiei.
Modelul de lucru se realizeaz din gips superdur cu bonturi mobilizabile, folosind, de exemplu, sistemul
Accu-Trac.
Depunerea straturilor de compozit, ncepe cu mascarea estetic a bontului, putnd exista dou
situaii:
dac bontul relev o coloraie exagerat saturat este indicat s se utilizeze un strat de past
opac cu rol de reductor de luminozitate, care va atenua influena coloraiilor subiacente, far s
opacifieze exagerat viitoarea coroan;
dac bontul nu prezint nici o coloraie parazity se va aplica o pelicul periferic de
transparent, pentru a exploata la maximum fenomenul de difuziune a culorii. Rolul acestei pelicule de
trangparent este de a face s circule lumina i nu de a o capta. Aceast transluciditate favorizeaz estetica
fmal, permind o transmisie imperceptibil ntre restaurare i dintele subiacent.
Tabelul7.8. Etapele clinicotehnice de realizare a unei coroanejacket din RDC.

Etape clmico-tehnice de realizare a coroanei jacket din RDC

Preparaia
Etalarea anului gingival

Amprenta

Modelul de lucru
Reproducerea relaiilor intermaxilare
Realizarea propriu-zis a coroanei

- asigurarea unui spaiu minim necesar - limita

cervical sub form de chanfrem ,
cele mai recomandate metodele mecanochimice (fir de bumbac/nylon impregnat cu
substane hemostatice, vasoconstrictoare i/sau
astringente)
- polieteri - siliconi cu reacie de adiie hidrocoloizi reversibili
- gips superdur, bonturi mobilizabile ., (de
exemplu, sistcmul Accu-Trac) , '
modele rnontate m articulator
- mascarea eventualelor coloraii ale bontului
dentar - depunerea i polimerizarea straturilor
succesive de RDC - (foto-termo)polimerizare
final 12 min. - echilibrare ocluzal - fmisare i
lustruire - aplicarea unui lac transparent

Verificarea inseriei i adaptrii coroanei

pe modelul de lucru - n cavitatea bucal

Condiionarea intradosului n vederea fixrii

- asperizare cu freze diamantate, pietre ceramice sablarea uoar

Fixare

adeziv

232
In vederea fixrii adezive, intradosul restaurrii trebuie asperizat, iniial cu freze
diamantate i/sau cu pietre ceramice i ulterior prin sablare lejer cu particule sferice de sticl.
n cursul sablrii, feele exteme trebuie protejate, de exemplu, prin acoperire cu cear dur.
Avantajele unei coroanejacket din compozit pot fi sintetizate astfel:
- estetic bun;
- posibilitate excelent de reproducere a diferitelor nuane;
- preparaie convenional;
- restaurare fimcional corespunztoare a dintelui afectat;
- tehnologie relativ simpl de realizare;
- pre de cost mai redus dect a coroanelor integral ceramice;
- adaptare marginal bun;
- aderen la dentin i smal printr-o tehnic corespunztoare de cimentare adeziv sau
fxare traditional;
- duritatea nu este exagerat, nu provoac uzura dinilor antagoniti. Dintre dezavantaje
ammtim:
- nu exist referine asupra stabilitii n timp de peste 7 ani;
- exist semne de ntrebare cu privire la meninerea n timp a stopurilor ocluzale.

7.2.3.2.4. COROANE JACKET DIN POLISTICLE

Polisticlele au fost realizate cu scopul de a crea o clas nou de materiale dentare, care s
ating performanele ceramicii dentare, dar care s nu prezinte rigiditatea i duritatea
nefiziologic" a acesteia. Astfel, compoziia RDC clasice" a fost modificat i mbuntit,
rezultnd n fmal o sticl polimeric.
Din aceast categorie a polisticlelor amintim ca i produs Artglass-ul, un material
fotopolimerizabil bazat pe tehnologia Microglass, cu rezisten i duritate crescut, care confer
noi standarde calitative pentru coroane i proteze pariale fixe integral polimerice", precum i
pentru restaurri mixte placate integral. Produsul Artglass a fost lansat pe pia m primvara
anului 1995, find identifcat de productor (HeraeusICulzer) drept un polimer dentar
neconvenional, cu proprieti fzice i biologice deosebite.
Astfel, duritatea (380 HV) este comparabil cu cea a smalului (320 HV), iar rezistena
la fractur a Artglass-ului se situeaz m jurul valorii de 1,9 MPa, m timp ce compozitele i
ceramica au o valoare de 0,8 MPa. Rezistena la abrazie a polisticlelor este deosebit, gradul de
uzur rezultat n urma unei masticaii corespunztoare unui ciclu masticator artificial de cinci
ani, fiind de 40-70 ^m, comparabil cu cel pentru smal (30-50 ^m) i ceramic (20-60 }im), m
timp ce pentru compozitele clasice variaz ntre 80-180 ^im, m funcie de umplutur.

Una dintre cele mai importante proprieti ale Artglass-ului, care a facut ca acest material
s fie preferat ndeosebi n implantologie este modulul de elasticitate, care are o valoare de 10
2 GPa, m comparaie cu 50-85 GPa (smal), 15-20 GPa (dentin), 90-120 GPa (aliaje dentare) i
50-80 GPa (ceramic de placare i sisteme integral ceramice). Modulul de elasticitate redus
permite absorbia energiei generate m cursul masticaiei (solicitarea fiziologic este de 150-350
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* integral polimerice - termenul nu este cel mai potrivit, dar l utilizm pentru a deosebi
aceste proteze de cele integral ceramice i a sublinia faptul c nu au component metalic.
233

N), n timp ce ceramica dentar, cu modul de elasticitate mare transmite aproape integral fora
masticatorie la interfaa dinteos sau implantos.
Etapele clinico-tehnice de realizare a unei coroane jacket din Artglass sunt asemntoare cu cele
din cazul utilizrii RDC clasice.
Tot n cadrul polisticlelor se nscrie i produsul Bellglass HP, introdus pe pia m 1996 de ctre
Belle de St.Claire ca un material de reconstituire coronar prin tehnica indirect. Productorul l
consider un material foarte estetic i rezistent la uzur. Matricea rinii este similar din punct de vedere
chimic sistemului Bis-GMA, dar mecanismul de polimerizare este considerabil diferit.
Bellglass HP polimerizeaz sub presiune la o temperatur ridicat, n prezena de azot (gaz inert).
Temperatura ridicat (138C) crete rata conversiei de polimerizare, iar presiunea reduce potenialul de
vaporizare a monomerului la temperaturi ridicate. Utilizarea unei atmosfere de nitrogen n timpul
procesului de polimerizare joaca un rol foarte important, determinnd creterea rezistenei la uzur. n
esen, se creaz o atmosfer nconjurtoare fr oxigen, ceea ce determin o cretere a gradului de
polimerizare. Oxigenul joac un rol important m obinerea transluciditii sau opacitatii RDC, avnd
tendina s determine difracia luminii ce se reflect pe suprafaa restaurrii. Prin ndeprtarea oricrei
surse de oxigen se crete considerabil transhicidita+ea.
Realizarea unei coroane din Bellglass HP se face tot prin tehnica strat cu strat", etapele clinicotehnice parcurse fiind relativ aceleai ca i n cazul unui jacket din RDC clasice sau din Artglass.

7.2.3.2.5. COROANE JACKET DIN CEROMERI

Ceromerii sunt combinaii specifice ntre tehnologia actual a umpluturilor anorganice

i chimia ultimilor polimeri, care asigur mbuntirea unor proprieti mecanice i estetice.
Fa de RDC convenionale, ce conin doar molecule bifimcionale, tehnologia ceromerilor este
mai complex, ei conin grupri polifuncionale care mbuntesc calitile materialului.
Ceromerii sunt de fapt polimeri speciali (multifuncionali), cu un procent creseut de
umplutur anorganic (75-85% de mas), care combin caracteristicile remarcabile ale ceramicii
(estetica) cu cele ale RDC (rezistena la flexie, paste gata utilizabile, posibilitatea monitorizrii
perfecte a culorii, manipulare uoar). Particulele de umplutur au dimensiuni foarte mici (ntre
30 nm i 1 p.m), sunt silanizate i dispersate m matricea organic, confermd materialului o
structur tridimensional omogen, scznd absorbia de ap, respectiv solubilitatea n ap a
materialului i crescnd rezistena mecanic.

Firma Ivoclar lanseaz un astfel de material prin sistemul Targis/Vectris. Creat iniial
special pentru placarea scheletelor nemetalice din Vectris (materiale FRC), ceromerul Targis
poate f utilizat i pentru placarea scheletelor metalice, realiznd restaurri metalo-ceromerice,
precum i ca atare, pentru realizarea de inlay-uri, onlay-uri, faete i coroanejacket.
Noul sistem de ceromeri reprezint o altemativ la coroanele sau la punile convenionale
- variante terapeutice pentru o restaurare unidentar sau multipl, anterioar sau posterioar, m
care preparaia supragingival poate mbunti compatibilitatea cu esuturile moi. Cimentarea
se recomand s se fac adeziv.

234

7.2.4. COROANE MIXTE

Coroana mixt este o restaurare unidentar care acoper n totalitate bontul dentar, fiind
constituit dintr-o component metalic (scheletul sau suportul metalic) i o component fzionomic
care acoper componenta metalic, mascnd-o parial sau m totalitate (placajul).
Dup Karlheinz Korber (82): componenta fizionomic a unei CM (indiferent de natura ei) trebuie
s satisfac urmtoarele condiii:
- s asigure funcia de sprijin;
- s evite modificarea raporturilor ocluzale;
- s menin neschimbate contactele ocluzale din timpul deglutiiei;
- s stimuleze funcional dinii antagoniti;
- s nu perturbe reflexele neuromusculare de control ale funciei ocluzale. 0 serie de cunotine
care vizeaz placrile suprafeelor metalice coninute de acest
capitol sunt valabile i pentru corpurile de punte mixte metalo-diacrilice i metalo-ceramice
(capitolul 13).

7.2.4.1. GENERALITATI
n cadml protezelor fixe, CM dein o poziie privilegiat, tocmai datorit utilizrii lor
frecvente att ca mijloace terapeutice izolate de refacere coronar (proteze singulare sau
restaurri unitare) ct i ca elemente de agregare n cadrul unor puni dentare.
Coroanele mixte intr i n componena aparatelor de imobilizare, find des folosite ca
elemente de ancorare sau sprijin pentru protezele mobilizabile. Aceste restaurri unidentare, au
fost denumite n trecut coroane cu incrustaie vestibular".
Aliajele metalice dm care se confecioneaz componenta metalic asigur acestor proteze
rezisten, iar placajele le confer aspectul estetic. Prezena n cadrul aceleiai construcii
protetice a dou materiale de natur diferitjustific denumirea de coroane mixte.
De-a lungul timpului au aprut tehnologii i materiale noi cu proprieti deosebite.
Amintim m acest sens posibilitatea elaborrii capelor metalice din titan sau a celor realizate prin
galvanizare i sinterizare, care elimin o serie de etape convenionale de laborator, Interesante
sunt i reactualizrile unor metode istorice" de confecionat componenta metalic a unei CM.
Dintre acestea, ambutisarea, mai sofsticat i combinat cu sinterizarea aliajelor (m

cazul tehnologiei Ceplatec a lui Shorer i Whiteman), ne duce cu gndul la butada c nu tot ce
este vechi este i depit".
Confecionarea scheletului metalic prin frezare asistat pe calculator (sistemele Sopha^
DentiCad, Alldent, etc.) reprezint o alt noutate tehnologic. n viitor, componenta metalic
tinde s fie nlturat, prin aparitia sistemelor integral polimerice" (sistemul Targis-Vectris) i
integral ceramice (Optec OPC, Dicor, Cerapearl, Cerestore .a.).
Penetrarea RDC m laboratoarele de tehnic dentar, din care, cu ajutorul unei aparaturi
specifice, se pot confeciona componentele fizionomice ale multor coroane mixte, reprezint un
alt moment de referint.

235
Astzi, materialele care confer efectul estetic al coroanelor mixte ader de componenta metalic
a acestora prin retenie mecanic i/sau prin mecanisme fizico-chimice. De altfel, aceast ultim
modalitate de legtur" utilizat i la coroanele mixte metalo-polimerice, reprezint o alt noutate n
domeniu.
Pn nu de mult, mecanismele de legare fizico-chimice erau specifice doar coroanelor metlocerafflice, fimd mult superioare sistemelor clasice de legare (macro- i micromecanice).
n prezent, prin extinderea legturii fizico-chimice i la interfaa coroanelor metalo-plastice, au
aprut proteze unidentare noi cu proprieti fizieo-ehimi^ i biologiw net supenoare celor clasice.
Menionm m acest sens, coroanele obinute prin procedeele SILICOATER, ROCATEC, OVS 4-META,
SR-ISOSIT-N, CHROMA'SIT, SR TRIAD, VISIOGEM, ELCE-BOND, CONQUEST, etc.
Polisticlele reprezentate de ARTGLASS (KULZER) i BELLEGLASS HP (Belle) reprezint o
altemativ hibrid nou, att ca i concepie de material, ct i ca proprieti.
Deoarece performanele acestor noi CMMP se apropie de cele ale CMMC, dar la un pre de cost
mai redus i cu o tehnologie mult mai rapid i simpl, s-a declanat o adevrat competiie ntre cele
dou tipuri de CM.

n Germania, de exemplu, ponderea noilor tipuri de coroane mixte metalo-polimerice era

de 40% din totalul coroanelor mixte realizate n 1998.
A construi i insera o CM, indiferent de destinaia ei, oblig o anumit preparare a bontului,
conservarea sau refacerea relaiilor normale de ocluzie, alegerea unor materiale compatibile, care s
realizeze o ct mai bun legare la interfa. Clasificare
Diversifcarea posibilitilor actuale de realizare a CM face dificil clasificarea acestui gen de
protez unidentar. n cele ce urmeaz, prezentm cteva variante de clasificare, m funcie de mai multe
cnterii:

A) Dup aspect:
Placajul acoper scheletul metalic:
parial
n totalitate
B) Dup materialul din care se confecioneaz componenta fizionomic:
CM metalo-ceramice
CM metalo-polimerice: CM metalo-acrilice
CM metalo-diacrilice (compozite)
C) Dup procedeul tehnologic de realizare a componentei metalice, deosebim CM al cror
schelet rezult prin:
turnare
din aliaje nobile
din aliaje nenobile
din titan pur sau aliaje de titan
ambutisare (tanare) srf .Sinterizare Heratec Smtertechnik (HERAEUS)

 Degusint (DEGUSSA)
Sinterloy (DENPAC)
ambutisare i sinterizare (tehnica foliilor)Sunrise (TANAKA DENTAL)
Ultralite (SandWDental-med)
Ceplatec (CEPLATEC) ^ "^
galvanizare AGC (WIELAND)

236
Gammat (GRAMM DENTAL)
Platamic (IPM PLATAMIC MARKETING DENTAL (TECHNOLOGIE)
Helioform HF600 (HAFNER)
prn frezare Sopha - CAD/CAM-System (SOPHA BIOCOCEPT)
DentiCad (BEGO)
Alldent (GIRRBACH DENTAL)
DCS-System (GIRRBACH DENTAL) D) Dup procedeul de realizare a
componentei fzionomice, exist CM ale cror componente se obin prin:
sinterizare
polimerizare*
1. Termopolimerzare
- clasic cu cldur umed

- modem cu cldur umed i presiune (Ivomat - Ivoclar)

- modem cu cldur uscat (Pyro-Convector - Ivoclar)
2. Fotopolimerizare (Dentacolor XS - Kulzer)
3. Fototermobaropolimerizarc (Spcctramat, Ivomat Ivoclar) E) n funcie de modalitatea
de retenie a componentei fzionomice la scheletul metalic, exist CM cu:
retenie mecanic: macro- i microretenii (CMMP - clasic)
retenie micromecanic i adeziune fizico-chimic (CMMC i CMMP)
retenie macro- i micromecanic asociate cu mecanisme de adeziune fizico-chimic rezultat n
urma condiionrii suprafeelor metalice (CMMP) prin: silicatizare, oxidare, silanizare, metalizare,
cositorire, tratarea cu ageni de cuplare cu grupare activ - COOH care determin formarea punilor de
hidrogen.

7.2.4.2. INDICAII, CONTRAINDICAII, DEZAVANTAJE

Coroanele mixte nsumeaz att avantajele coroanelor de nveli, ct i pe cele ale

coroanelorjacket polimerice sau ceramice.
Avantajul major dm care deriv indicaiile lor l reprezint combinarea rezistenei mecanice a
coroanelor metalice de nveli cu aspectul fizionomic al coroanelor jacket.
Coroanele mixte au indicaii majore la dinii frontali i premolari, dar adeseori ele pot f utilizate
i m zonele laterale distale ale arcadelor (cu precdere la maxilar), la anumii pacieni.

Trebuie precizat c, destul de frecvent, efectul fizionomic realizat de CM este inferior unei
coroanejacket ceramice sau polimerice i mult sub efectul coroanelor integral ceramice.
Coroanele mixte sunt indicate att ca elemente unitare (singulare), restaurnd morfologic i
funcional un singur dinte cu diferite leziuni coronare, ct i ca elemente de
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Mai exist i alte mecanisme de polimerizare utilizate n laboratorul de tehnic dentar , neaplicabile ns n tehnologia de
realizare a componentei fizionomice a CMMP. Printre acestea se numr:
-> Termopolimerizare: - modem cu cldur uscat i presiune (PERform PPA6 - Hedent) - cu microunde (Microbase - De
Trey/Dentsply)
-> Baropolimerizare "la rece" (Aquapress - Lang Dental)

237
agregare n cadml unor puni dentare. n edentaile laterale ele sunt preferate ca element de agregare
mezial, dar pot fi utilizate i ca elemente distale (de la caz la caz, n funcie de topografa breei i de
particularitile situaiei clinice).
Aproape toate tipurile de lezmni coronare pot beneficia de restaurri utiliznd coroane d6 nveli
mixte. Chiar leziunile coronare ntinse m suprafa i profunzime, care compromit total integritatea
coroanelor dentare se refac ntr-un prim timp prin DCR, bontul coronar rezultat fiind ulterior acoperit de
o coroan mixt.
Coroanele mixte pot intra n componena diferitelor ine de imobilizare i particip frecvent la
elaborarea protezrilor compozite (hibride).
Coroanele mixte sunt preferate coroanelor de nveli ceramice, mai ales cnd, prin preparaia
oral a bontului, nu se poate obine un spaiu suficient ntre acesta i dinii antagoniti.
Adesea se prefer ca element de agregare o CM m detrimentul unei coroane de substituie (chiar
n situahle clinice cu indicaii care pledeaz pentru ambele proteze unidentare) din raiuni care in cont de
ablaia mai uoar a primelor.
Una dintre cele mai frecvente indicaii ale CM se refer la dinii oralizai. In aceste cazuri,
sacrificiile de substan dur de la nivelul feelor vestibulare ale dinilor respectivi sunt minime. CM sunt
indicate n cazul prezenei ocluziilor adnci acoperite i la reconstituirea dinilor frontali inferiori la care
pragul circular, indispensabil confecionrii coroanelor jacket ceramice, este contraindicat.
Contraindicaiile CM se refer la pacieni tineri (sub 20 de ani) datorit volumului mare al
camerei pulpare precum i la unii aduli la care depulparea prealabil a dintelui implic o serie de riscuri
(de moment sau de perspectiv) pentru pacient.
Dintre dezavantajele CM amintim:
- agregarea lor mai slab fa de coroanele de nveli metalice tumate, daorit retentivitii mai
precare confente de bontunle preparate pentru CM;
- pretind sacrificii mari de esuturi dure dentare, cu precdere la nivelul feei vestibulare, care
implic depulpri prealabile. Dac acestea nu se fac, pot apare complicaii pulpare

consecutive;
- uneori apare fenomenul de separare la interfaa dintre cele dou materiale care alctuiesc CM i
care se manifest prin apariia fisurilor, fracturilor i, n final, prin desprinderea componentei fizionomice
(mai ales la CMMP);
- placarea n totalitate a scheletului metalic cu mas ceramic poate mpiedica uneori perfectarea
raporturilor ocluzale, dup cimentare;
- confecionarea suprafeelor ocluzale ale unei CMMP din rini acrilice clasice" este o greeal,
deoarece uzura prematur a acestora antreneaz denivelri ale planului ocluzal. n acest sens, nici RDC nu
au convins n timp.

7.2.4.3. ELEMENTELE COMPONENTE ALE COROANELOR MIXTE

Coroanele mixte sunt constituite dintr-o component metalic, de obicei turnat, care acoper,
n general, m ntregime bontul dentar i asigur agregarea la acesta i o component fizionomic,
polimeric sau ceramic.
Componenta metalic poate fi realizat din diferite aliaje (vezi capitolul 7.2.4.8 i

238
7.2.4.12.) i are grosimi diferite: 0,35-0,5 mm pentru CMMC i 0,25-0,4 mm pentru CMMP.
Excepie face CMGC la care componenta metalic, obinut prin galvanizare, are o grosime de
0,2 mm i scheletele realizate prin sinterizare, cu grosimi de 0,25-0,30 mm. Componenta
metalic mai poate f realizat i prin ambutisare din cape de 51, 58 sau 78 ^m. Aceste cape se
acoper n diferite zone cu nervuri" obinute prin sinterizare (vezi subcapitolul 7.2.4.12.6.2).
Scheletul metalic confer protezei unidentare rezisten, suprafeele lui fiind prevzute cu
mijloace mecanice de retenie (absente la CMMC), uneori elemente de protecie pentru
componenta fizionomic.
Cnd CM este element de agregare, pe una sau pe ambele suprafee proximale, proteza
unidentar urmeaz s fie conectat cu corpul de punte.
Componenta fzionomic poate fi polimeric sau ceramicai are grosimi diferite: 0,8-2
mm pentru CMMC i maxim 1,2 mm pentru CMMP. Prin grosimea i opacitatea sa, aceast
component trebuie s mpiedice transparena scheletului metalic sau a macroretenhlor (mai ales
n cazul CMMP).
Pentru stabilirea corect a raporturilor dintre componenta metalic i cea fizionomic
exist trei criterii de evaluare:
conservarea morfologiei dentare;
conservarea stabilitii zonelor funcionale, mai
ales ocluzale;
realizarea unei rezistene corespunztoare.
Din respectarea celor trei criterii, rezult alte
condiii pentru fiecare component m parte. Astfel:
Componenta metalic (fg, 7.2S,);
acoper n totalitate bontul dentar, cu unele
excepii pentru CMMC;
protejeaz, de obicei, limita cervical a bontului;
delimiteaz componenta fizionomic;
asigur morfologia suprafeelor ocluzale,
respectiv, a marginii incizale (cu unele excepii valabile
mai ales pentru CMMC);
reconstituie ariile proximale de contact (cu unele
excepii la CMMC).
Componenta fizionomic (fig. 7.28.):
confer un aspect estetie CM;
nu particip ntotdeauna la realizarea ariilor
proximale de contact, a suprafeelor ocluzale i a marginii

incizale (cu unele excepii);

prin detaliile de relief pozitiv i negativ realizate (convexiti,anuri de descrcare etc.),
contribuie la meninerea troficitii fiziologice a parodoniului marginal;
rimn.
O importan deosebit 0 reprezint ZOna de
interfat dintre Cele dou COmpOnente ale
CM, de rezistena acestei legtun depinzand succesul pe termen lung cu acest tip de proteze
unidentare.
Fig. 7.28. Componenta metalica i
componenta fizionomic a coroanelor mixte
metalo-plastice (a, b, c, d) i a coroanelor
mixte metalo-ceramice (e,f,g,h).

239

n cazul CMMC, legtura ntre componenta metalic i placajul ceramic este de tip
fizico-chimic, prin intermediul forelor Van der Waals intermoleculare sau fore de asociaie
care apar ntre moleculele diferitelor faze, precum i legturile covalente, ionice i metalice
care se formeaz ntre stratul de oxizi metalici de pe suprafaa aliajului i oxizii prezeni n
compoziia maselor ceramice. Lansarea unor ageni de cuplare - ceramic bonding agents duce
la mbuntirea acestei legturi metalo-ceramice.
n cazul CMMP, legtura ntre componenta metalic i cea fizionomic se poate face
mecanic, prin intermediul macro- i/sau microreteniilor realizate la nivelul componentei
metalice sau prin condiionarea fizico-chimic a acesteia. n acest scns au fost elaborate diferite
sisteme, n scopul de a realiza o legtur aliaj-polimer ct mai rezistent: SILICOATER i
SILICOATER MD, precum i KEVLOC i SILOC (HERAEUS-KULZER), ROCATEC i
VISIO-GEM (ESPE), OVS i TRIAD K + B (DeTREY/ DENTSPLY), SEBOND MKV, 4
META etc. n dorina dc a climifta dezavantajele condiionate de aceasta interfa dintre aliaj i
placajul fizionomic au fost create SIC i sistemele integral polimerice", la care dispare practie
componenta metalic. Viitorul va confirma dac CM vor fi eliminate sau nu din practica curent
de ctre accste sistemc.

7.2.4.4. ETAPE CLINICO-TEHNICE DE REALIZARE A COROANELOR

MIXTE
Elaborarea unei CMMC difer de elaborarea unei CMMP, mai ales n privina
materialelor i a fazelor de laborator. Mai mult, pentru a construi o CMMP exist la ora actual
o serie de tehnologii, care difer mult ntre ele i care vizeaz cu predilecie componenta
fizionomic i m cadrul acesteia, modalitatea de realizare a legrii polimerului de suprafaa
metalic.
Acest aspect esenial valabil la orice CM, mbrac n cadrul CMMC i CMMP forme
diferite. La o CMMP exist la ora actual foarte multe posibiliti de legare ntre aliaj si
polimer. n acest sens au aprut o multitudine de tehnici i procedee noi, care au optimizat
calitatea legturii dintre cele dou materiale. La interfaa dintre acestea apar fenomene fizicochimice, care determin creterea forelor de adeziune dintre cele dou suprafee heterogene.
La CMMC posibilitile de realizare a legturii dintre aliaj i ceramic sunt mai puin

numeroase, ele reprezentnd de fapt materializarea celor trei teorii care explic posibilitile de
legare de la aceast interfa.
In ceea ce privete componenta metalic a CM, raportul numeric al posibilitilor de
realizare se inverseaz, devenind favorabil CMMC. La aceasta, scheletul metalic se poate
realiza prin tumare, galvanizare sau sinterizare, spre deosebire de CMMP la care aceeai
component se obine doar prin tumare. Descriem schematic, separat, etapele clinico-tehnice de
realizare a CMMP i CMMC (cu component metalic tumat).

240

7.2.4.5. PARTICULARITAI DE PREPARARE A BONTURILOR PENTRU

COROANELE MIXTE
n lucrarea de fa, prepararea bonturilor face obiectul capitolului 11. Totui vom enumera cteva
particulariti ale preparaiilor dentare pentru CM.
Prepararea bontului pentru o CM trebuie s respecte m egal msur condiii biologice, mecanice
i fzionomice (fig. 7.29).
Particularitile n vederea restaurrii protetice cu CM se regsesc n capitolul 12.4.3.
7.2.4.6. AMPRENTA I MODELUL
Tehnicile de amprentare i tehnicile de confecionat modele sunt descrise m capitolele 15 i 16.
Pcntru elaborarea CM se poatc apela att la amprentek segmentare, et i la amprentek globale, ultifflele
fmd de prefert. Confecionarea unei CM necesit de obicei obinerea unui
modcl cu bonturi mobile, cu sau fr pinuri (vezi capitolul 16).

7.2.4.7. MACHETA COMPONENTEI METALICE

Macheta componentei metalice reprezint etapa premergtoare ambalrii i tumrii sau

tanrii acesteia. Obinerea prin galvanizare sau sinterizare a scheletului metalic exclude
etapa de machetare. n cursul acestei etape, de cele
mai multe ori, se modeleaz din cear viitoarea
structur de rezisten a unei CM (infrastmctura), pe
care ulterior se va aplica componenta fizionomic.
Rmne de domeniul istoriei obinerea structurii
metalice prin ambutisare (tanare), cu excepia unor
tehnici m care tanarea se completeaz
cu
sinterizarea
(tehnica CEPLATEC - capitolul
7.2.4.12.6.2). De menionat posibilitatea realizrii
scheletului metalic prin galvanizare (capitolul
6.2.4.12.6.1). Procedeul exclude realizarea unei
machete, capa din aur confecionndu-se direct pe un
model.
n general, morfologia machetei CMMP difer
de cea a CMMC (fig. 7.30.), m sensul c
Fig. 7.29. Condiiile ideale pe care trebuie s le ndeplineasc un bont dentar pentru o CM (142).

243

la prima sunt necesare, pe lng macroreteniile de pe faa vestibular i efectuarea unei ncercuiri
marginale a polimerului (imitnd o caset), n timp ce la a doua sunt contraindicate macroreteniile,
trecerea de la masa ceramic la scheletul metalic efectundu-se n unghiuri rotunjite.

7.2.4.7.1. MACHETA COMPONENTEI METALICE A

COROANEI MIXTE METALO-POLIMERICE
PentTU asigurarea retenionrii rinilor acrilice clasice (tip PMMA - rini cu polimerizare
liniar), pentru mrirea suprafeei de contact i obinerea unei retenii mecanice suplimentare pentru
unele tehnici care utilizeaz rini diacrilice compozite, macheta viitoarei componente metalice trebuie
s prezinte elementele ilustrate m figura 7,31.
Prin diferite procedee se aplic pe faa vestibular a machetei de cear o serie de macroretenn.
Unele vor fi realizate extemporaneu, altele sunt
prefabricate. Macroreteniile Pentru retenia polimerilor,
pe lng ncercuirea marginal (caseta vestibular) sunt
utilizate diferite sisteme de macroretenii:
perlele, ansele, butonii, solzii de pete, plasele,
cavitile retentive, cristalele etc.
A) Retenia perlat
In 1985, CEDIA PROMOTION comercializeaz
dup ideea lui Miara bile calcinabile de 0,1 mm pentru
retentivizarea punilor adezive. Cu peste zece ani nainte
(1974) Rochette utiliza m acelai scop perle de 0,4 mm.
Fig. 7.30. Macheta unei coroane mixte: Astzi, mai multe firme produc retenii perlate. Dintre
I. cele trei zone fierbini" ale unei machete: acestea amintim firma IVOCLAR - Liechtenstein i
1 - cervical, BREDENT - Germania, la noi ASTAR (Cluj-Napoca).
2-proximal.
3 - ocluzal, Dimensiunile la care se livreaz sunt: 0,2; 0,4; 0,6 i 0,8
II. Seciune orizontala printr-o coroana mixt: mm. Exist mai multe procedee de aplicare a sistemelor
A - metalo-polimeric; B - metalo-ceramic. perlate. Unul dintre acestea este i cel preconizat de firma
ESPE, denumit VISIO-GEM.

B) Butonii, ansele i alte forme de retenii

Exist o multitudine de variante retentive prefabricate, produse de nenumrate firme. Ele
sunt confecionate din cear i mai ales din mase plastice. Destinaia lor este diferit. Foarte
multe dintre ele pot fi utilizate n retenionarea componentei fzionomice polimerice. Dintre
acestea, butonii i ansele sunt cel mai des utilizate m construcia machetei CMMP. Firma
RENFERT GmbH & Co ofer n acest sens o gam variat.
C) Solzii de pete"
Solzii de pete se realizeaz cu un bisturiu fn sau cu un alt instmment tios prin
crestarea peretelui vestibular al machetei componentei
metalice. Se obin astfel mai multe seciuni cu direcie incizo-cervical. Poriunea de cear
secionat se deprteaz spre vestibular (fig. 7.32.). Se creaz astfel o suprafa retentiv m care
este prins" polimerul. Crearea acestor solzi reprezint o tehnic mai delicat, fiind rezervat
tehnicienilor cu dou mini drepte".

244

Sistemul de retenie sub form de plase este o modalitate care se practic foarte des m ultimul
deceniu la elaborarea machetei unei CMMP. Plasele prefabncate sunt confecionate din cear sau
materiale plastice. Din acest punct de vedere se evideniaza firmele RENFERT $i DENTAURUM, care
pun la dispoziie o serie de variante de retenii sub form de plase. Dup tumarea <.;omponentei metalice,
sablarea acestor macroretenn conduce la mbuntirea considerabil a adeziunii polimerilor la
aceste strucmri.
E) Firele i ansele de nylon sau cear
Aceste macroretenii sunt foarte des utilizate n
cursul machetrii componentei metalice a unei
CMMP. Ele se prezint sub forme i calibre diferite,
aplicndu-se de obicei la nivelul marginilor incizale
sau ale suprafeelor ocluzale
ale casetei" vestibulare m care polimerii inserai sunt
reinui. n multe cazuri pot fi asociate cu retenia
perlat.
F) Cristalele solubile i insolubile
Cristalele, modalitate de retenie mai recent,
fancioneaz asemntor cu zonele
subecuatoriale ale perlelor, dar de dou ori mai
eficient. Exist numeroase frme care comercializeaz
Fig. 7.31. Coroanamixt metalo^polimeric,
acest sistem de retenie, printre ele se numr i
seciune V-0: 1. componenta metalic acoper
BREDENT. Firma menionat realizeaz cristale cu
n totalitate bontul dentar; 2. poriuneametalic
dimensiuni de 0,2; 0,5 i 0,8 mm, care se lipesc pe faa
protejeaz pragul gingival; 3. ncercuirea
vestibular a machetei din cear cu ajutorul unui
marginaia de la nivelul marglnii incizale; 4,
macroretenii sub form de hemisfere; 5.
adeziv. Acesta dizolv partial cristalul, dup care l
componenta
fizionomic din rin acrilic sau
imobilizeaz putemic. Dup ambalare i tumare, aceste
diacrilic; 6, colereta care protejeaz bizoul
cristale se transform ntr-un relief pronunat retentiv
praului gingival.
situat pe suprafaa vestibular a scheletului metalic.
n afara sistemului descris mai sus care
realizeaz un relief pozitiv, exist i un alt tip de
cristale, care permit obinerea unui relief retentiv
negativ. Acest gen de cristale se aplic pe faa
vestibular a machetei de cear unde se nfund uor.
Fiind hidrosolubile, ele se pot dizolva sub aciunea
unui jet de ap. In locul lor aprnd microcaviti
retentive - Bonding Traps, favoriznd astfel
retenionarea polimerilor.
In 1983, Moon i Knapp au experimentat
cristale de NaCl care se dizolv uor prin splare.
G) Cavitile retentive
In faza de machetare a unei CMMP se mai
pot obine o serie de retenii sub form de caviti.
Ele se realizeaz pe suprafaa vestibular a machetei
prin sparea n cear cu ajutoml unor spatule fine a
unor caviti retentive. Acest tip de relief negativ este
realizat adeseori m

245

Fig. 7.32. Solzii de pete" i ansele radiale

de la nivelul ncercuirii marginale reprezint
mijloace excepionale de macroretenie.

Fig. 7.33. Seciune V-0 printr-o machet a unei

CMMP (schema). Caviti retentive pe.faa
vestibular.

Fig. 7.34. Coroana Math modificat:

pentru zona frontal se remarc o dedublare a
peretelui metalic oral necesar conservrii
stopului ocluzal;
pentru zona lateral se remarc prezena unei
insule metalice n centrul feei ocluzale;
eomparaie ntre posibilitile de retenie a
scheletului metalic la o coroan tip Mathd (1) i
la o coroan care prezint caset vestibular (2).

laboratorul de tahnic dentar datorit simplitn lui.

Pretinde ns o grosime mai mare a stratului de cear n
zona vestibular (fig. 7-33.).
n afara macroreteniilor, polimerii pot f
retenionai i prin forma scheletului metalic. n
general, la toate tipurile de CMMP, macheta scheletului
metalic se modeleaz n zona vestibular sub form de
caset, adic prezint o ncercuire marginal a
componentei fizionomice asemntoare falului de la
ceas, care menine sticla. Exist tehnici, care pun un
accent mai mare pe retenhle ce rezult din morfologia
scheletului dect pe macroreteniile de adaos. Prezentm
n continuare dou dintre acestea: coroana Math6
modificat i sistemul ATR.
Coroana
Math6
modiflcat
Coroana
preconizat de Julius Mathe(108) se utilizeaz rar n
prezent i doar m forma ei modificat. Autorul a
conceput-o astfel nct componenta ei fizionomic s
acopere n ntregime scheletul metalic, care se prezint
sub forma unei cape. Varianta construciei originale
nu conserv stopurile ocluzale. Nici modificrile
aduse acestei coroane nu rezolv problema. Totui, n
varianta modificata pentru dinii frontali superiori (fig.
7.34.), zona oral de receptare este metalic.
Sistemul ATR
Sistemul ATR (Atraumatic Rehabilitation) a
fost preconizat de Red Fenbacher i const dintr-o tms
cu elemente prefabricate pentru machetare, care se pot
adapta pe bonturi. Sistemul ATR (fig.
7.35.) prezint pe scurt urmtoarele caracteristici:
are forma unei incrustaii MOD, cu trei perei:
mezial, ocluzal i distal (fig.7.35.);
pereii proximali vin m contact cu bontul numai
m treimea de colet, m timp ce peretele ocluzal se
sprijin pe bontul dentar doar prin mtermediul unei
prelungiri (cep) (fig. 7.35.); 'i
componentele machetei sunt confecionate
dintr-o rin care arde far reziduuri;
de-a lungul marginilor vestibulare i orale,
sistemul ATR prezint un an care retenioneaz
materialul fizionomic;
ATR asigur o izolare termic a bonturilor
dentare vitale prin interpunerea componentei
fizionomice ntre ATR i bont;

Fig. 7.35. Sistemul ATR - reprezentare

schematic.

246

sistemul ATR reconstituite zonele funcionale fierbini" ale CM, n timp ce masa plastic asigur
aspectul fizionomic.
Sistemul poate fi aplicat i la corpurile de pimte unde nu mai este descris.
7.2.4.7.2. MACHETA COMPONENTEI METALICE A COROANEI
MIXTE METALO-CERAMICE
Restaurrile metalo-ceramice sunt constituite dmtr-o cap sau schelet metalie tuma, eare 86
adapteaz intim pe bontul dentar i placajul ceramic sinterizat pe componenta metalic. Aceasta din urm
poate fi conceput sub forma unei cape foarte subiri sau, dimpotriv, s arate ca o coroan tumat din
care s-au tiat anumite zone.
Aceste pri lips vor fi completate de ceramic care are rolul de a masca culoarea metalului i de
a reface din punct de vedere fizionomic viitoarea coroan,
Macheta componentei metalice a CMMC se deosebete
fundamental de cea a CMMP. Redm succint particularitile
acestei machete;
1. Macroreteniile sunt contraindicate (fig.7,36.).
2. Suprafaa machetei va fi ct mai neted, fr denivelri
i rugoziti.
3. Grosimea viitorului schelet metalic va fi de aproximativ
0,3 mm (aliajele extradure pot avea o grosime i de 0,2 mm) i va
trebui s asigure un spaiu uniform componentei ceramice, de 1-1,2
mm, pentru a nu apare tensiuni n grosimea acesteia i pentru ca
aliajul s nu transpar. Grosimea minim a placajului este
de0,7mm.
4. Reteniile care rezult dm morfologia scheletului
metalic sunt contraindicate (fg. 7.36.), tranziia de la metal la
ceramic trebuie s se fac prin suprafee line, convexe, iar limita
metal-placaj n unghi de 90.
5. Pentru a asigura o grosime suficient masei ceramice,
limita marginal metal-ceramic se face m unghiuri de 90 i nu
ascuite ca la CMMP. Astfel, se previn fisurile, fracturile i
desprinderile masei ceramice de pe scheletul metahc (fig. 7.36.).
6. Machetele coroanelor care se aplic pe dinii frontali nu
au margine incizal, aceasta va consta doar din masa ceramic.
7. ntre forma bontului dentar i morfologia machetei exist
o strns interdependen.
8. Pentru a mri gradul de transluciditate, masele ceramice
conin foarte puin sau nu conin deloc caolin. Astfel, porelanul
dentar se comport mai mult ca o sticl dect ca un porelan
adevrat. Sticla rezist foarte bine la compresiune i foarte puin la
traciune. n consecin prin desigrT-ul capei sau scheletului
Fig. 7.36. Machetarea diferit
metalic trebuie s asigurm un suport eficient placajului ceramic n
ascheletului metalic al CMC fa de cel
zona ocluzal, incizal i a unghiurilor meziale i distale.
al CMMP

247

Apar mai multe situaii:

Prag circular de 1,3-1,5 mm lime, care circumscrie bontul dentar. Este preparaia uzual care
permite o placare total a scheletului metalic. Sacrificiul de esuturi dure este mare i de obicei se impune
devitalizarea, ceea ce reduce valoarea mecanic a bontului (fig. 7.37. a).
Prag n zona vestibular i terminaie n muchie de cuit n zona oral, Sacrificiile de
esuturi - oral - sunt minime, dar apar dezavantajele preparaiilor tangeniale (fig. 7.37. b).
Prag vestibular i n chanfrein oral (fig. 7.37. c).

Fig. 7.37. Interrelaii bont/machet n elaborarea unei CMMC: a. prag circular; b. preparaie mixt (V - prag,
0 - tangenial); c. preparaie mixt (V - prag i 0 - chantrein).

Chanfrein circular (fig. 7.38.). Este preparaia ideal att dm punct de vedere al sacrificiilor dc
^esuturi dure ct i al adaptrii marginale a CMMC. Dac nu se reuete modelarea unei margini metalice
subiri, din motive de rezisten (fig. 7.38.) macheta componentei metalice se va modela mai gros n
aceast zon (fig. 7.38.), putnd fi mascat de parodoniul de nveli.

Fig. 7.38. Interrelaii bont (cu terminaie n chanfrein) - macheta unei CMMC: a. cu margine
metalic foarte subire n zona vestibular; b. cu margine metalic mai groas pentru asigurarea unei
rezistene mai mari; c. posibilitatea ca gingia s mascheze aceast coleret marginal mai groas.

Cnd nu se reuete o preparaie cu prag sau n chanfrein se poate ncerca o preparaie

circular n muchie de cuit sau tangenial (fig. 7.39.).
n fig. 7.39. a este ilustrat o modelare greit a machetei, deoarece pentru tehnicile de ardere
tradiionale, masa ceramic nu se poate adapta perfect pe bont, la nivel cervical. n plus, sub aciunea
componentelor orizonale ale forelor ocluzale pot apare la acest nivel fisuri sau chiar fracturi.

248

9. Componenta metalic nu va ajunge niciodat pn la marginea incizal, respectiv

marginea vestibular a suprafeei ocluzale (fig. 7.39. b i 7.41. a), deoarece aceasta va transpare prin
masa ceramic, cu efecte fzionomice negative consecutive.
10. n general, ca i la CMMP, componenta metalic va reconstitui toate zonele funcionale ale
coroanei: suprafee ocluzale, proximale i uneori, din mai multe raiuni, i suprafeele orale.
11. Exist posibilitatea acoperirii (placrii)
suprafeei orale m zona frontal, dar trebuie inut cont
de cteva situaii, n special asigurarea unei zone de 3
mm de aliaj neplacat, care s asigure un suport
suficient masei ceramice. Plasarea jonciunii metaloceramice n zona stopului ocluzal va avea drept
consecin fracturarea marginn incizale a componentei
ceramice (fig. 7.40. a). La gmpul frontal superior
jonciunea se va situa la 2,5 mm spre cervical sau
incizal fa de stopul ocluzal, n situaia unei ocluzii
psalidodonte (fg. 7.40. b i c).'
Fig. 7.39. Preparaia tangenial sau n muchie de
La canin, dac exist protecie canin (ghidaj cuit (indicat mai rar la CMMC) atrage dup sine
o mortologie aparte a machetei: a) ceramica
canin, cuspid protected occlusion) i la incisivi, m
cervicala nesusinuta de sehelstlll metralie;
situaia unei ocluzii adnci, se prefer o suprafa oral
plasarea incnrecta ajonciiinii la nivel incizal b)
complet metalic. Un studiu efectuat de Jacobi i colab.
componenta metalic formeaz o coleret
relev c abrazia ceramicii glazurate la nivelul dinilor marginal protcjnd vestibular masa ceramica.
antagoniti este de 40 de ori mai mare dect a aliajelor
nobile (69).

Fig 7.40. Plasareajonciunii metalo-ceramice n funcie de topografia stopului ocluzal a)

Coincidenajonciunii cu zona receptoare poate genera fracturarea masei ceramice incizale;b) Jonciunea
situat spre incizal; c) Jonciunea localizat spre cervical.

12. In zona lateral (de sprijin) faa ocluzal se va acoperi cu ceramic doar atunci cnd sunt
satisfcute urmtoarele condiii:
Ocluzia s fie normal.

249

Existena unui spaiu interocluzal de

celputin 1,4 mm.
Componenta metalic s poat fi
inserat pe bontul dentar far a ntmpina o
rezisten deosebit.

Fig. 7.41. Pasibiliti dsjonciuns aliaj-eeramic n zona de gprijin'

a) de obicei se prefer suprafeele ocluzale i orale metalicy, b)
uneori ceramica poate fi extins ocluzal i oral

Fig. 7.42. CMMC - seciune V-0.

Componenta metalic compenseaz neregularitile bontului
dentar, iar componenta ceramic are o grosime uniform.

Fig. 7.43. a-Acoperirea capei termoformate cu cear pn la

obinerea formei viitoarei reconstituiri metalo-ceramice (150). bndeprtarea cerii cu ajutorul instrumentului P. K. Thomas Nr.4 din
zonele care vor fi placate cu ceramic (150).

Stopurile ocluzale s poat fi

reproduse foarte exact. Atunci cnd suprafaa
ocluzal este metalic, jonciunea va fi
plasat cu 2,5 mm ctre vestibular fa de
stopul ocluzal primar, cuspizii vestibulari ai
dinilor laterali inferiori (fig. 7.41. a).
La o suprafa ocluzal total ceramic
jonciunea se deplaseaz pe faa oral la 2,5
mm de marginea ocluzal a acestei fee (fig.
7.41.b).
13. Indiferent de forma bontului
dentar, macheta componentei metalice trebuie
s asigure o grosime uniform masei
ceramice (fig.7.42.).
Macheta scheletului metalic se poate
obine i prin modelarea cerii pe o cap dm
mase plastice termoformate. Tehnica are o
tradiie de aproape 25 de ani, fiind indicat ca
mijloc
de
antrenament pentru tinerii
tehnicieni sau m laboratoare mici cu volum
redus de lucru.
Folia de plastic se aplic intim pe
bontul mobil (prin termoformare) dup care
se acoper m totalitate cu cear modelat
corespunztor viitoarei coroane (fg. 7.43. a).
Ulterior se elibereaz de cear zonele care vor
fi placate cu ceramic (fig. 7.43. b).
Avantajul major al tehnicii const m
obinerea unei grosimi uniforme a scheletului
metalic i reducerea riscului de deformare a
machetei m momentul ndeprtrii de pe
bontul mobil.

250

7.2.4.7.2.1. Tehnica Inzoma

Tehnica INZOMA este un procedeu pus la punct de firma IVOCLAR i se bazeaz pe principiul
enunat de Shore: ceramica atinge valori maxime ale rezistenei mecanice, dac se arde pe un substrat
mctalic cu suprafcc concave. Tehnica INZOMA este prezentat m cadrul capitolului 8.4.6.
Dezavantajul major al acestei tehnici const n pericolul migrrii incluziumlor de aer la suprafaa
placajului ceramic n cazul cnd nu sa efectuat o condensare sufcient a pastei ceramice m interiorul
scheletului metalic. Pentru a evita acest fenomen nedorit este indicat sinterizarea acestei mase ceramice
nainte de arderea stratului opac.

7.2.4.7.2.2. Sistemul Probond

Sistemul PROBOND a fost pus la punct de firma RENFERT (1989), componenta
metalic a CMMC constnd dintr-o plas care acoper bontul m totalitate i care nlocuiete capa
clasic.
Fa de componenta metalic tradiional, sistemul asigur o economie de aliaje nobile
ntre 40 i 60% (vezi capitolul 8).

7.2.4.8. REALIZAREA PRIN TURNARE A COMPONENTEI

METALICE A COROANELOR MIXTE METALO-POLIMERICE
n elaborarea protezelor pariale fixe se utilizeaz de peste un secol diferite aliaje. Aliajele
clasice cu un coninut mare de aur au deinut mult timp hegemonia n elaborarea acestor piese
protetice.
Debutul perioadei aliajelor nobile a fost marcat de Philbrook prin 1897. La scurt timp (n
1907), Taggart a pus bazele stiinifice ale tumrii lor de precizie.
Numrul mare al aliajelor care exist i se comercializeaz la ora actual a necesitat
elaborarea unor clasifcri riguroase, unanim acceptate. Redm n continuare clasifcarea
prezentat de Siebert ntr-o monografie consacrat (151). Conform acestei clasificri, pentru
confecionarea protezelor pariale fixe se deosebesc doar dou gmpe de aliaje, fiecare coninnd
cteva subgrupe. Clasificarea a fost realizat pe baza unor testri i analize efectuate de
Kollmannsperger i Helfmeier m 1983. lat aceast clasificare:
A) Aliaje nobile
- cu un coninut crescut de aur;
- cu un coninut redus de aur;
- pe baz de argint-paladiu;
- pe baz de paladiu (paladiu-argint i paladiu-cupm).
B) Aliaje nenobile (fr coninut de metale nobile)
- pe baz de nichel-crom;
- pe baz de cobalt-crom;
- pe baz de fer;
- pe baz de titan.

251

Dintre aliajele nenobile folosite m protezarea conjunct, la loc de frunte se afl cele pe baz de
Ni-Cr (vezi subcap 7.2.6.) aliajele titanului (vezi subcapitolul 7.2.4.12.6.3.) care au trecut de etapa de
cercetare.

7.2.4.9. PRINCIPIILE CLASICE DE CONDIIONARE A

SUPRAFEELOR METALICE LA COROANELE MIXTE
METALO-POLIMEMCE
n tehnologiile devenite clasice" din ultimele decenii, scheletul metalic al unei CMMP, odat
tumat, este prelucrat i pregtit pentru ndesarea unei mase acrilice termopolimenzabile (dup o machetare
prealabil).
Scheletul metalic prevzut cu macroretenh este sablat, apoi acoperit cu un lac opacizant, care are
menirea s mascheze transparena aliajului, dup care se aplic m tipar masa acnlic, de obicei cu
polimerizare liniar. Aceasta nu se leag" de componenta metalic dect mecanic i mcidecum fizicochimic.
n urm cu aproximativ dou decenii au fost lansate tehnicile de modelare liber, direct, a unor
mase acrilice modeme (Biodent K+B, Palaferm, Ivoclar etc.) direct pe scheletul metalic, polimerizarea
efectundu-se cu ajutorul unei aparaturi speciale, gen miniautoclave, la 120 C, sub o presiune de
aproximativ 6 atm., timp de 30-40 min.
Materialele mai sus amintite, n esen tot RA, dar cu structuri modificate, se depun pe suprafeele
vestibulare ale scheletului metalic, strat cu strat, urmrind obinerea unQr efecte cromatice optime.
Aceast tehnic a reprezentat un pas nainte deoarece a eliminat fazele:
de machetare i ambalare.
Tehnologiile actuale pretind, pe lng prezena microreteniilor, o serie de tehnologii
suplimentare, obligatorii pentru asigurarea legrii chimice a RDC. Aceste materiale au ptmns i m
laboratoarele de tehnic dentar i implicit n tehnologia CM.
Pentm asigurarea unei legturi chimice a componentei fizionomice la scheletul metalic, suprafaa
acestuia trebuie pregatit ntr-un anumit mod, n funcie de natura chimic a materialului fizionomic,
precum i m funcie de aliajul utilizat. In general, macroreteniilor realizate deja m etapa de machetare, li
se adaug retenii obinute prin sablare sau gravaj acid, dup care scheletul metalic este supus unor
operaii diferite cum ar fi oxidarea, silanizarea, metalizarea, cositorirea, ceramizarea sau. arderea unor
silicai. Amnunte despre aceste procedee se pot obine n monografia Coroana Mixt" (10 i 11).

7.2.4.10. TEHNICI MODERNE DE CONDIIONARE A

COMPONENTEI METALICE LA COROANELE MIXTE
METALO-POLIMERICE

Vom parcurge pe scurt cteva tehnici de actualitate pentru realizarea unor legturi durabile la
interfaa aliaj-polimer m cadrul coroanelor i corpurilor de punte mixte, metalo-plastice.

252

Tehnica Silicoater
n prezent exist dou variante SILICOATER (Kulzer)-procedeul vechi, i SILICOATER MDcare include i un cuptor m care se oxideaz suprafeele ce urmeaz a fi placate.
Tehnica Silicoater (KULZER) se bazeaz pe posibilitatea realizrii unui strat silico-orgmic la
suprafaa sablat m prcalabil a scheletului metalic. Acest strat (SiOx-C), uor poros, depus prin piroliz,
se leag de componenta metalic printr-o legtur extrem de stabil chiar m mediu umed, aspect foarte
important pentru condiiile din cavitatea bucal. Peste acest strat se aplic un silan compatibil cu
polimerul utilizat pentru placarea coroanei. Existena unor resturi organice asigur stratului de SiOx-C un
grad de elasticitate, ce poate compensa contracia opaquer-ului respectiv a RDC de placaj (fig. 7.44.).

Fig. 7.44. Reacii chimice din tehnica SILICOATER

Avantaje i dezavantaje
Tehnicile Silicoater i Silicoater MD prezint o serie de avantaje att pentru pacient ct i pentm
echipa medic-tehnician dentar. Aceste tehnici asigur:
.
cu..
o legtur rezistent aliaj-polimer, durabil n timp, far instalarea dehiscenelor, fisurilor,
fracturilor i pierderii faetelor, datorit existenei legturilor ionice, forelor Van der Waals; formarea
punilor de oxigen este foarte rar;
posibilitatea utilizrii unei game largi de aliaje, att nobile ct i nenobile;
un efect fzionomic optim i datorit faptului c aliajul nu transpare, chiar la o grosime mai
redus a componentei fzionomice;
stabilitate cromatic n timp;
indicaii lrgite privind coroanele mixte, telescopate, corpurile de punte mixte, protezele
scheletate, punile adezive etc.;

253

 retenie minim de plac dentar datorit calitii i structurii materiatelor componentei

fizionomice;
efectele fizionomice sunt durabile m timp.
n cadrul Disciplinei de Tehnologie a Protezelor Dentare din cadrul UMF Timioara, se
lucreaz cu ambele tehnici - att cu SILICOATER ct i cu SILICOATER MD, nc din anul
1995.
Cu toate acestea de-a lungul a 6 ani, am constatat i unele dezavantaje:
- Tehnica este greoaie, necesitnd un timp suplimentar de lucru.
- Manoperele sunt pretenioase, orice abatere de la protocolul de lucru putnd
compromite calitatea stratului adeziv.
Stratul de silicat organic nu este vizibil cu ochiul liber (cel mai important motiv pentru
marginalizarea din pcate a procedeului de ctre muli tehnicieni dentari). Singura posibilitate de
a verifica existena stratului silicatic este proba apei: pictura de ap nu umecteaz suprafaa
silicatic, putemic hidrofbb, scurgnduse sub fbrm de pcrlc de pc suprafaa schcletului
metalic.
Tehnica Rocatec
Tehnica ROCATEC, lansat de firma ESPE, a aprut ca p rcplic la tehnica
SILICOATER a firmei KULZER
Principiul metodei se bazeaz pe realizarea unor legturi micro-mecanice i chimice
ntre suprafaa metalic i rina diacrilic compozit prin intermediul unui strat silanizat de
sticl ceramizat. ROCATEC prezint o serie de avantaje fa de SILICOATER:
tehnica este mai simpl;
stratul de sticl ceramizat este decelabil macroscopic;
procedeul se desfaoar la temperatura camerei;
preul de cost este relativ mai sczut.
ProcedeulOVS
Sistemul OVS (Opaker-Verbund-System) a fost propus i realizat de firma DeTreyDentsply.
Scopul elaborrii a fost optimizarea legturii dintre aliaje nobile i polimeri, unul dintre
avantajele sale majore fiind simplitatea de aplicare. Spre deosebire de alte sisteme, necesit
realizarea de macroretenii.
Principiul metodei se bazeaz pe asigurarea unei legturi micromecanice i chimice
ntre aliaj i polimer prin intermediul unui strat de oxid de staniu.
n cadrul procedeului OVS morfologia mbinrii aliaj-polimer are urmtoarea dispunere:
aliaj sablat, oxid de staniu, silan, RDC. Aceast mbinare mpiedic apariia dehiscenelor,
respectiv a desprinderilor componentelor fizionomice, care se formeaz la mbinrile
convenionale aliaj-polimer datorit unor degradri structurale i cromatice ale polimerilor.
Sistemul OVS, ca i alte procedee modeme din aceeai familie" are indicaii largi: CM,
corpuri de punte mixte, restaurri protetice adezive, atele de imobilizare, proteze
scheletate etc.
Sistemele Sebond MKV, 4-Meta i Resin-Bonding-System
n afar de tehnicile SILICOATER, SILICOATER-MD i metoda ROCATEC, care
apeleaz la silani ca ageni de cuplare, au fost lansate recent tehnici care se bazeaz pe apariia
altor rini adezive: SEBOND MKV, 4-META i RBS. Aceste procedee necesit, de
asemenea, o suprafa metalic oxidat la care polimerii ader prin intermediul unor puni de
hidrogen, diferite de punile de oxigen realizate de silani cu stratul de silicai sau ceramic (fig
7.45).

254

Sistemul SEBOND MKV al firmei SCHUTZ-DENTAL

utilizeaz rina perfluoralchil-metacrilat. Prin gruparea
carboxil, aceasta formeaz puni de hidrogen cu straturile
de oxihidrat de la suprafaa aliajului, iar
gruprile
hidrofobe resping apa, rcspectiv fluidul bucal. Sistemul
este indicat pentm toate tipurilede aliaje dentare, pentru
orice rin K + B pe haz de acrilai sau
metacrilai.
Firma SchutzDental a elaborat o rin K + B,
ELCEBOND CCV, care se poate utiliza mpreun cu Fig.7.45 Puni de oxigen i puni de
Sistemul SEBOND MKV. ELCEBOND. Este 0 RDC
hidrogen
Sistemul 4-META a fost propus de Tanaka n a) legtur SiOSi cu puntea de oxigen
1981 i utilizeaz drept agent de cuplare rezistent la reaciile de hidroliz
metacriloiloxietiltrimelitanhidrida, care prezint o b) formarea punilor de hidrogen ntre iin
gmpare terminal hidrofob - metacrilul i o gmpare radical carboxil i stratul ds oxihidrat <js
hidrofob - anhidratul.
ps suprataa metalic
Gruprile metacril terminale resping apa
prevenind astfel percolarea fluidului bucal, colorarea i
desprinderea m final a componentei fizionomice de pe aliaj. Ele particip la demlarea reaciilor
de adiie tot prin intermediul gmprilor terminale metacril din opaquer i din RDC.
Tanaka i colaboratorii, folosind retenii sferice cu diametru de 200 |Lim, au obinut
rezultate satisfactoare din punct de vedere al reteniei polimerului la aliaj i a vizibilitii
marginale minime. Tanaka a sugerat un tratament termic al opaquer-ului (adeziv) ce conine monomerul 4META.
Brazilay a ncercat un tratament propriu, folosind rina 4-META/MMA-TBB
fotopolimerizabil ca legtur ntre rin compozit i aliaje.
Matsumura i Nakabayashi descriu un tratament propriu cu rin opaquer 4META/MMA-TBB, ce conine dioxid de titan i un adeziv - monomeml 4-META. Opaquer-ul a
fost placat pe suprafaa unui aliaj de Co-Cr cu coninut crescut m crom. Totui, aceast rin nu
realizeaz o legtur suficient ntre rinile compozite i aliajele nobile.
Resin-Bonding
System (RBS) elaborat de firma ISODENT se utilizeaz de muli ani m Germania i alte 14 ri
cu rezultate mulumitoare. El a aprut ca o replic simpl i ieftin la procedeele SIEICOATER,
ROCATEC, OVS etc. care necesit dotri speciale de aparatur, deci eforturi fmanciare
considerabile.
Sistemul RBS, care utilizeaz un cianoacrilat, mbuntete legarea suprafeelor
metalice de majoritatea rinilor acrilice i diacrilice termo- sau fotopolimerizabile.
RBS se prezint m sistem bicomponent, lichid/pulbere. Eichidul este un etil cianoacrilat
stabilizat, iar pulberea conine anhidride, stearai metalici i diferii sulfai.
Testul lui Schwickerath certific rezistena legturii aliaj-polimer la o for de ncovoiere
a componentei metalice mai mare de 300 [im, RBS formnd un strat elastic care amortizeaz
variaiile dimensionale ale celor dou materiale.
Sistemul Siloc
Pentru a compensa defcienele sistemului de legtura Kevloc utilizat ndeosebi la
placarea scheletului metalic cu polisticl i care prezint ca dezavantaj faptul c odat cu

255

creterea temperaturii scade vizibil rezistena adeziunii placajului l scheletul metalic, recent
firma HERAEUS-KULZER a elaborat un nou sistem de legtur metal-polimer.
Sistemul de legtur Siloc asigur o legtur chimic i micromecanic ntre materialul
de placare polimeric (Artglass, Dentacolor) i scheletul metalic. Tehnica Siloc a fost creat
pentm a realiza un strat intermediar care s acopere scheletul metalic i care s creasc rezistena
legturii dintre materialul de placare i aliaj. Temperatura necesar activrii stratului de legtur
este generat de iradierea indirect a cldurii n camera de activare a instalaiei Siloc.

7.2.4.11. CONFECIONAREA COMPONENTEI FIZIONOMICE LA

COROANELE MIXTE METALO-POLIMERICE
Timp de patru decenii, ncepnd cu anii '50, m caseta vestibular" a componentei metalice
prelucrate, se macheta din cear viitoarea component fizionomic. Urma ambalarea, de obicei
orizontal, apoi locul cerii era luat de o past acrilic termopolimerizabil.
Alteori, n aceast caset se adapta i se fixa ulterior o faet polimeric prefabricat.
Astzi, aceast tehnologie devenit clasic, poate fi socotit pe drept cuvnt perimat,
deoarece prezint mai multe dezavantaje: tehnic laborioas, rezisten mecanic redus la interfa
i aspect cromatic discutabil.
Imediat dup ce prima perioad (optimist") de existen a RA s-a ncheiat, carenele acestor
materiale au fost rnd pe rnd dezvluite. Ca rspuns a urmat o perioad de perfecionare i optimizare a
proprietilor lor fizico-chimice. n prezent RA tind s fie eliminate din tehnologia CMMP i a
intermediarilor metalo-polimerici, m locul lor insinundu-se RDC, mult superioare din toate punctele de
vedere. RDC au provocat mutaii semnificative m tehnologia CMMP, reactualiznd derby-ul acestora cu
CMMC.
Graie progreselor chimiei polimerilor n general i a celor realizate n studiul fenomenelor la
interfaa a dou materiale heterogene, este posibil ca tot ceea ce socotim m prezent tehnic de vrf' i
material deosebit de valoros" s devin m scurt timp clasic sau depit.
Pn atunci s urmrim m dinamic posibilitile de confecionare a componenteloi fizionomice
la CMMP.

7.2.4.11.1. TEHNICA CLASICA

Tehnica clasic utilizeaz o rin acrilic termopolimerizabil, care se leag la
substratu metalic doar prin retenii de tip macromecanic. Polimetilmetacnlatul (PMMA) este o
rim nearjat (nencrcat, coninnd doar faza continu) cu polimerizare liniar.
Proprietile RA sunt departe de cele necesare unui material ideal de placare. Ele nu
aden la suprafeele metalice dect prin intermediul macroreteniilor. Rinile acrilice au un
coeficien mare de contracie liniar la polimerizare care se cifreaz la 0,53%, n structura lor
putndu-s< evidenia o serie de poroziti.
Unul dintre cele mai semnificative dezavantaje ale RA este coefcientul mare d(
dilatare termic (aproximativ 81 x 10^/K) fa de cel al substratului metalic (aproximativ 14

256

10 6/K). Astfel, n urma unor variaii mari de temperatur apar la nivelul interfeei fore de
forfecare (tangeniale).
RA prezint un modul de elasticitate sczut i o rezisten mic la abrazie,
nepermind meninerea stopurilor ocluzale i a DVO. Aceste rini prezint modificri
volumetrice importante datorit unei absorbii mari de ap, cu efecte secundare asupra
cromaticii i stabilitii lor la interfa. Monomeml n general i monomerul rezidual
(nepolimerizat din rin ntrit, circa 2-5%) prezint o toxicitate crescut, ceea ce contraindic
plasarea componentei acrilice m apropierea anului gingival sau a crestei edentate.
Pe baza cercetrilor lui Masuhara, a apmt rina acrilic PALAKAV (KULZER),
ultcrior lansndu-se pe pia tipuri similare cum ar fi ORTHOMITE ADHESIVE (ROCKY
MOUNTAIN DENTAL PRODUCTS, SUA). Seturile comerciale conineau monomer MMA,
polimer PMMA, catalizator tri-n-butil-bor (41^9)38 i un agent de cuplare 3-metacriloiloxipropil-1-trimetoxisilan. Principalu noutate n aceste sisteme sunt compuii tri-n-alchilbor care nlocuiesc peroxizii organici (de obicei peroxidul de benzoil) utilizai la iniierea
polimerizrii radicalice a MM.
Dei tipurile mai noi de RA sunt mult superioare primelor produse din anii 1950-1960,
performanele lor au fost depite de RDC,

7.2.4.11.2. TEHNICA MODERNA

Prezentul subcapitol trateaz exclusiv etapa de aplicare a rmilor diacrilice compozite,
<?onsecutiv depunerii stratului reactiv de silani sau de ali adezivi (coupling sau bonding
agents).
Tehnica modem de confecionare a componentelor
fizionomice ale CMMP utilizeaz cu predilecie RDC. Din
rndul lor s-a desprins o gmp cu destinaie aparte laboratorul de tehnic dentar. Dintre acestea prezentm sub
form de tabel (tabelul 7.9) cteva produse concepute pentru
placarea coroanelor i protezelor pariale fixe metaloceramice.
Caracteristic pentru sistemele actuale de placare (pe
baz de RDC.) este depunerea rinii pe scheletul metalic
condiionat, n straturi succesive prin modelaj direct (flg.
7.46.). Modelajul este liber, fiind eliminat complet etapa de
machetare a componentei fizionomice. Pe parcursul
modelajului, straturile de RDC. sufer de obicei o
prepolimerizare, la sfrit se realizeaz polimerizaf-ea final la
parametri superiori, n incinte specifice fiecrui sistem m
parte. Cele mai rspndite sisteme la ora actual sunt cele
7.46. Seciune V-0 printr-o coroan
fotopolimerizabile care combin lumina albastr (X=460 Fig.
mixt metalo-polimeric: l.-RDC opac (foto
nm.)-contmu sau stroboscopic- cu presiune i/sau vid. Cu sau termopolimerizabil); 2,-Schelet metalic
toate acestea, densitatea i gradul de polimerizare fnal a din aliaje nobile sau nenobile, sablat i
rinilor termo-baropolimerizabile
sunt
superioare prevzut cu macroretenii suplimentare; 3.RDC pentrii smal; 4.-RDC pentru zona
rinilor fotopolimerizabile. Tehnica de lucru pentru o gam incizal; 5.-RDC pentru dentin; 6.-RDC
larg de produse oferite pe pia la ora actual este redat pe pentru zona coletului;
larg m monografia Coroana mixt" (10 i 11).
257

3M 2100

ARTGLA88 (iniial
'POLYGLASS)

BELLE-GLASS

COLOMBUS

3M

1996

HERAEUS
KULZER

'1995

CENDRES
et METAUX

1996

1995

CONQUEST
CRYSTAL

JENERIC/
PENTRON

BRILLIANT DI500

COLTENE

DIAMOND
CROWN

Stroboscop de
1200W

BELLE DE St 1996
CLAIRE

lansat
1989
modificat
1995

DRN

1993

GLASSCOMPOSITE
DENTINE (CRISTAL
PA8TE) '

MAJOR

1996
(1990)

SINFONY

ESPE

TEK-LITE
Foto (foto)
Termo HP
i Baro (baro)
(N2)
Foto

10

SHQTU

1991

RDC
microumplutur
particule
de sticl

cu

Dimensiunea
particulelor
(m)

Componenta
anorganic

m omogen cu particule de
sticl

0,01-3,5
medie 0,6

76% (de
volum)

medie 0,7

.74%

medie 0,6

cnpK-Ui-^
microhibrid

Foto

CURE-LITE

RDC microhibrid

79%

Foto

COLTO-LUX50
DI500

RDC
microhibrid

78%,

0,04-2,8
medie0,5

Foto

DIAMOND Light
VLC

RDC
microhibrid

80%

sub 1

Baro
Tenno

MINI 200,
yisio
LFAVISIO
BETAVARIO

Foto

SOLIDEX

cu 84,5%

MPa 2000

1996

Clasa de
RDC dup
Lutz i
Philips

Regim de
polomerizare
Aparatur
a aferent

Anul lansrii

Productor

Denumire
comercial

Nr, Crt
1

RDC
Orice surs
microumplutur
Foto
foto
cu heterogen
=400-500
particule
nm.
prepolimerizate
n
sfere
Fotp
UniXS
RDCicroumplutur

Foto

74,2%

RDC
microomogen

RDC
microhibrid cu
particule prepolimerizate
i mcinate

SOLIDI-Ll'l'E Ex. RDC microhibrid

50% (de 0,5-0,7

volum)

53% (de
volum)

TARGIS
QUICK
11

TARGIS

IVOCLAR

1996

Foto

CEROMER

80

TARGIS
POWER

12

ZETA

VITA

1995

Foto

m
cu ^350470 nm.
i putere
400W

258

KULmicrohibrid

44,3

0,03-1

matrice pe baz de
metilmetacrilat

160

22ug/mm3

110

dimetacrilat
alifatic
metandimetacrilat
BIS-GMA

413

78,3
superior
(BARCOL) compozitului
3M2100
lansatn 1992
40&

142760

BIS-GMA UDMA

POLICARBONAT
DIMETACRILAT

BIS-GMA

0,012g/cm3

PEX
(Phenolic Epoxy
Monomer)

UDMA

BIS-GMA
TEGDMA

25% copolimeri de 'J '. ' '

rini multifun10 cionale
22% rini
conventionaleBISCEROMER,
GMA, UDMA
11 Decandiol i
trietilenglicol
12 dimetacrilat
UDMA i derivai
metacrilici

Gradul de
polimerizare

430

334*1012de
23,4ug/mm3
particule / g dupa
ISO
toate sferice 4049

Duritate
Vickers
(Kg/mm)

Absorbie de
ap (%)

Rezisten la
ncovoiere(M
pa)

BIS-GMA
TEGDMA

Rezisten la
compresiune
(Mpa)

Densitate
comparativ
cu ceramica
dentar

Componenta
organic

Nr. crt.

Tabelul 7.9. (continuare) Cteva RDC utilizate n confecionarea coroanelor i protezelor pariale
fixe mixte metalo-polimerice

350

155
| 144

775

360

130

85,5

0,25

552

231

110

15^im/mm3
la 7 zile

400

105.

160

422

75

422

160

775

conform
normelor

117

259

n afar de RDC se mai utilizeaz pentru placare i rinile policarbonate, polisticlele i mai
recent ceromerii.
7.2.4.11.2.1. Rini policarbonate
Pohcarbonatele (fig. 7.47) sau oligocarbonatele sunt polimeri semicristalini care prezint
numeroase avantaje fa de rinile sintetice aflate pe pia la ora actual: rini metacrilice, pe baz de
Bis-GMA, epiminice sau uretanice. Aceste avantaje ar fi:
rezistena la oc - de 9 ori mai mare dect la compozitele amorfe - rezult o rezisten mai
bun la fractur;
un coeficient de alungire de 60% fa de 2% - prezint o alungire excelent, deci o rezisten
crescut la oboseal;

coeficient de dilatare termic sczut;

absorbie sczut de ap;
biocompatibilitate foarte bun;
stabilitate cromatic;
adeziune bun la aliaje, ceramic etc.
Policarbonatele sunt utilizate dem de mai t* muli ani n industria dentar, la realizarea
brackets-urilor i a coroanelor provizorii 11 prefabricate, comportamentul lor optim n
mediulbucal nefiind contestat.n general, policarbonatele fac parte dincadrul polimerilor care sunt
prelucrai prin termoformare, injectare sau comprimare cu aer fierbinte. Policarbonat dimetacrilaii sau

Fig 7 47 Formuia chimic a poiicarbonatdor

PCDMA, reprezint o vamnt m stare fluid care poate polimeriza m diferite mduri'
termopolimerizare, chemopolimerizare sau fotopolimerizare.
Proprietile elastice ale stmcturii semicristaline a PCDMA elibereaz, n mare parte, tensiuni
antagoniste, care se compenseaz. Prin amestecarea particulelor mlcrohibride (0,01 3 Hm) de sticl
bariuborsilicatic cu PCDMA a adus la realizarea compozitului Conquest C7B, un material estetic
i ocluzo-funcional. Rezistena la ncovoiere a acestui material este vizibil mai bun dect a ceramicii i
sistemele metalo-ceramice, find de 1-A ori mai crescut dect a altor compozite.
Umplutura din ceramic sticloas reprezint 78% din masa total a compozitului Conquest
C/B.
Legturile care se formeaz ntre bor, siliciu i bariu permit obinerea unei ceramici -bariu-borsilicat (BaOB203Si02), care se .remarc prm stabilitatea chimic deosebit, biocompatibilitate i
radiotransparen.
Indicaii
Studiile efectuate de ctre Gracis, Nicholls, Chalumnik i Youdelis, la Universitatea din
Washington au demonstrat c Conquest C/B este indicat ndeosebi la realizarea suprastructurilor pe
implante, deoarece placajul din acest compozit reduce ocul transmis infrastructurii i respectiv
substratului osos cu 53-57% fa de placajul ceramic i cu 45-49% fa de aliajele nobile.

260

Conquest C/B este indicat, de asemenea, la realizarea CM, inlay-urilor i onlay-urilor care
necesit o adaptare marginal crescut (25 p-m), prezentnd o prelucrabilitate uoar i o rezisten la
abrazie comparabil cu cea a smalului.
Conquest C/B poate fi utilizat i direct n cavitatea bucal - obturaii estetice frontale i
posterioare, restaurri de bonturi, precum i repararea i reoptimizarea unor defecte ale unor placaje.
Anderson, printr-un studiu statistic, a demonstrat c rata fracturilor placajelor din Conquest C/B
este de 0,4%, comparabil, chiar mai scazut ca cea din domeniul metalo" ceramicii.

Trebuie subliniat faptul c PCDMA ader chimic la orice aliaj i de titan, far s necesite
macroretenii sau tratamente speciale de suprafa ale scheletului metalic.

7.2.4.11.2.2. Polisticlele
Mai recent introduse pe piaa materialelor utilizate n stomatologie, polisticlele (sticlele
polimerice), prin multiplele lor avantaje, cw^resc o poziie din ee m ce mai bun. Din aceast categorie
face parte i Artglass-ul; un material
fotopolimerizabil bazat pc: tehnologia Microglass,
cu rczisten i duritate crescut, care confer noi
standarde calitative penmi CM, proteze partiale fixe
i restaurri integral estetice.
Scopul elaborrii Artglass-ului a fost
crearea unei noi clase de materiale dentare care
s ating performanele ceramicii dentare, dar
care s nu prezinte rigiditatea si duritatea
nefiziologic" a acesteia. Compoziia RDC
clasice" a fost modificat i mbuntit, rezultnd
n final o sticl polimeric (o polisticl).
Dintre proprietile fzice ale polisticlelor
amintim pe cele mecanice, cum ar fi duritatea
Fig. 7.48. Efectul modulului de elasticitate asupra transmiteni
Vickers, rezistena la abrazie, la fractur i la
forelor eXpenena noastra nu in ZOna de SpriJin);
mpere, modulul de elasticitate, precum i rezistena
ocluzale la interfata-dinte-os i implant-os
legturii aliaj-polisticl. Tot dintre proprietile
fzice fac parte i cele optice, cele mai importante fnnd cromatica i transluciditatea. Rezistena la
fractur a Artglass-ului se situeaz n juml valorii dc 1,9 Mpa, m timp ee compozitele i ceramica au 0,8
Mpa. Rezistena la rupere a Artglass-ului (120 10 MPa) este de trci ori mai mare dect cea a dentinei (^
40 MPa).
Modulul de elasticitate redus al Artglass-ului
permite
acestuia absorbia cnergiei
generate m cursul masticaiei (solicitarea fiziologic fiind de 150350 N), n timp ce ceramica
dentar, cu un modul de elasticitate mare, transmite aproape integral fora masticatorie la interfaa
dinte-os sau implant-os (fig. 7.48).
Artglass este indicat att pentru restaurri fixe o^t i mobilizabile. Dintre restaurrile fixe
enumerm:
- proteze unidentare (dup

261

- proteze pariale fixe clasice reduse;

- restaurri adezive;
- suprastructuri protetice pe implante (pentru provizorat de lung durat);

- faete, inlay-uri, onlay-uri;

- coroane pariale.
Placarea cu Belle Glass HP
Sistemul Belle Glass HP, produs de firma BELLE de St. Claire din febmarie 1996, est( singura
polisticl (respectiv material compozit), termopolimerizabil sub presiune de azot Produsul are o
rezisten la ncovoiere de 142 MPa i o rezisten la compresiune de 442 MP( (smal) respectiv 413 MPa
(dentin). Modulul de elasticitate de 13100 MPa, iar cel d( compresiune are o valoare de 4084 MPa.
Compoziia materialului pentru smal prezint o component organic format dintr-ui amestec
de dimetacnlat alifatic cu UDMA i o component anorganic reprezentat de sticl d< Pyrex m 74%
procente de mas.
Materialul pentru dentin prezint componenta organic pe baz de BIS-GMA componenta
anorganic pe baz de sticl de bariu m 78,4% procente de mas. Dimensiune;
medie a particulelor este de 0,6 ^im.
Adezhmea la substratul metalic se obine n urmtoarele etape'
- sablare cu oxid de alummiu 150 |Lim la o prcsiime de 5 bari
- splare i aplicarea imediat de Metal Primer.
Straturile de opaquer, dentin i colet se fotopolimerizeaz cu lampa TEKLITE (bcc d( tungsten
cu o putere de 9000mW/cm2). Stratul de smal se termopolimerizeaz n aparatul HP li o temperatur de
135C i o presiune de 4 bari cu azot (N^). Absena oxigenului n timpu polimerizrii fnale elimin
incluziunile de aer care deviaz lumina incident. Se obine astfel ui placaj opalescent cu o transparen
accentuat, imitnd smalul natural. Cuptoml HP asigur ui grad de polimerizare de 98,5%.
Belle Glass HP este ideal pentru toate tipurile de restaurri fixe, de exemplu: incmstaii coroane
jacket, faete, placari de schelete metalice pentru proteze mixte, coroane i restauri implanto-purtate,
proteze pariale fixe provizorii de lung durat - caz m care se poate arma d fibre de pohetilen
UHMWPE (Ultra High Molecular Weight Linear Polyetilen - pohetilen:
?>t ; 1
linear cu greutate molecular foarte mare).
^ - -'- ' '
an^u
Fibrele de polietilen sunt comercializate sub denumirea de CONNECT. Polimerizare sub
presiune permite obinerea unei suprafee extrem de dense care nu abrazeaz dini antagoniti. De
asemenea se amelioreaz i unele proprieti fizice ale materialului cum ar fi rezistena la abrazie,
estetica i rezistena la incovoiere,
Faetele din BelleGlass pot fi reparate i direct n cavitatea bucal.
Placarea cu Colombus
v..
Colombus este o polisticl pus la punct de cercettorii francezi de la firma Cendres e Meteaux
i este comercializat din 1995. n Frana circa 200 de laboratoare utilizeaz sistemul m mod curent.
Produsul are o rezisten la ncovoiere de 155 MPa i la compresiun de 350 MPa. Modulul de ncovoiere
este de 8500 MPa, iar cel de compresiune de 4084 MPc Contracia de polimerizare este de 0,12% iar
abrazia cu un antagonist natural sub 8 ^im pe an.
Matricea organic este format dintr-un amestec de BIS-GMA, UDMA, alco?< dimetacrilat,
iniiator, pigmeni.
Componenta anorganic este constituit dm sticl de bariu - 74,2% de mas i silic pirolitic 2,8% de mas.

262

Legtura chimic cu aliajul se face prin aplicarea unui strat de metal - primer peste care se aplic
stratul opac. Metal-primer-ul din tms este compatibil cu toate tipurile de aliaje, nobile saunenobile.
Timpul de polimerizare variaz m funcie de parametrii sursei foto utilizate. 0 fotopolimerizare
rapid i de calitate se poate obine cu ajutorul aparatului MPa 2000 dotat cu un tub cu catod rece.
Sistemul COLOMBUS este indicat pentru toate tipurile de coroane i restaurri implantopurtate, inlay-uri, onlay-uri. Este un material fotopolimerizabil radioopac. Asigur o stabilitate

ocluzal i dimensional real. Datorit concentraiei mari de sticl de bariu prezint o stabilitate
cromatic remarcabil. Reparaiile se pot face direct m cavitatea bucal cu ajutoml unui set climc
disponibil pentru medicul stomatolog, Cu ajutorul acestuia se pot face i mici restaurri chair side^
adic n cabinet prin tehnica indirect, extraoral.

7.2.4.11.2.3. Ceromerii. Placarea cu Targis

Trei sute de laboratoan? utilizau m Europa, la numai 18 luni de la lansarea m 1996, noul ceromer
propus de firm VOCLAR: Targis/Vectns. Este VOrba de asocierea a dou sisteme:
Vectris, care permite realizarea armturii nemetalice i Targis, Cre placheaz fie armatura nemetalic,
fie un schelet metalic din Cdrul unei coroane/puni mixte (tabelul nr. 10 i tabelul nr- 11).
Tabelul 7.10.
Compoziia celor dou materiale Targis - Vectris (% mas)

Bis-GMA
Decandiol dimetacrilat
Urctan dimtacrilat

Targis
Dentin
9,0
4.8
9,3

Targis
incizal
8,7
4,6
9,0

Vectris
Single
38,6
0,5
0,1

Frame
35,2
0,4
0,1

Pontic
24,5
0,3
0,1

46,2
18,2
11,8
0.6
<0.1
-

72

5,0
0,6
<0,1
-

9,7

5,5
<0,5
<0.1
45

8,8

5,0
<0,4
<0,1
50

6,2

3,5
<0,3
<0.1
65

Trietiienglicol dimetacrilat
Sticl de bariu
Oxizi
Silicc
Catalizatori i stabilizatori
Pigmeni
Fibre de sticl

Tabelul 7.11.
Procentele de mcrctur anorganic, rezistena la fractur i modulul de elasticitate
pentru Targis comparativ cu alte materiale

Artglass (Kulzer)

Umplutur
Anorganic (%)
72

Rezistena
la Modulul
de
ncovoiere (MPa)
elasticitate (MPa)
120
9000

Conquest (Jeneric Pentron)

79

155

8500

Columbus (Cendres et Metaux)

77

160

12000

Targis (Ivoclar)
BelleGlass (Belle de St. Claire)

80
74

150-160
150

10000
9655

263

Caracteristicile i compoziia ceromerilor

Rezistena la ncovoiere Targis: 160 MPa ( 10) i asigur o bun rezisten la fractur.
Comparativ dm cteva valori pentru: compozite - 40/80 MPa, ceramic - 80 MPa i Empress -250 MPa.
Modulul de elasticitate al Targis-ului este de 12000 MPa, iar al Vectrig-ului, de 16000 MPa (
900).

 Duritatea Vickers a Targis-ului este de 775 iar a dentinei de 600/700.

Gradul de abrazie este de 10 ^im/an, puin superior fa de dinii naturali, fiind un factor limitant
al fenomenelor de uzur a antagonitilor.
Din punct de vedere al compoziiei, Targis este format dintr-o matrice organic i o ncrctur
anorganic care atinge 80% de mas, respectiv 70% de volum.
Aplicarea Targis-ului pe suprafaa aliajuhii se face m straturi succesive. Fiecare strat este
polimerizat timp de 10 secunde cu ajutoml lmpii de fotopolimerizat Targis Vectris. Legtura w
suprafaa metalic se face prin silanizare. Macheta scheletului metalic se confecioneaz frs
macroretenii, la fel ca i m cazul metalo-ceramicii. Polimerizarea final are loc timp de 25 de minute,
sub aciunea combinat a luminii i cldurii, n aparatul Targis Power.
Pot fi utilizate diferite aliaje, existnd chiar un aliaj nobil, elborat ck firma Williams spccial
pcntru placajul cu ceromer: TARGIS Gold.

7.2.4.12. REALIZAREA COMPONENTEI

METALICE A COROANELOR MIXTE METALO CERAMICE
Coroanele metaloceramice combin rezistena i acurateea aliajului tumat cu estetic;
maselor ceramice. Utilizarea frecvent a CMMC m ultimii 30 de ani este rezultatul progreselo
care s-au fcut n acest domenm. La ora actual se nregistreaz, n rile cu o economi'
avansat;, o tendin de a indica refaeerea eu m^talo-ceramic i n situaiile cnd o restaurar
protetic mai puin invaziv ar ndeplini cu succes aceleai cerine funcionale i fizionomice. L
acest seng, un studiu efectuat m 1986 de Christensen la un numr de 80 de stomatologi relev c
70% dintrc aceti mdic fefacerea cu CMMC a dinilor posteriori la 70-100% din cazuri, i
timp ce aceeai practicieni prefer coroane pariale sau turnate din aliaje nobile pentn
premolarii sau molarii proprii! (25)
Metalo-ceramica pretinde utilizarca unor aliaje spcciale, elaborate de productoi exclusiv
n acest scop. In acest sens exist o compatibilitate ntre diferite aliaje i anumitc mas ceramice.
Exemplificm n tabelul 7.12, compatibilitatea aliajelor elaborate de firma METALOF
cu anumite mase ceramice.
Pn de curnd, componenta metalic a unei CMMC se putea realiza doar prin tuman In
ultimii ani s-au impus i alte procedee, dintre care amintim galvanizarea i sinterizarea. C
toate c tehnicile de realizare a scheletului metalic tind s se diversifice continuu, turnare
reprezint nc procedeul de elecie pentru obinerea componentei metalice a unei CMMC
Scheletul metalic tumat trebuie s prezinte o grosime ct mai redus, cel puin dm considerenl
de economie tisular.
264

V-Super

Crystar

Vitan

Luxor

Francer

Duceram

Creation

Ceramco

Biodent

Aliaje

Vivodentitis

Tabelul7.12.
Mase. Ceramice

V-Gnathos
V-44
V-Classic
V-92
V-Supergold
V-Delta SF
V-Deltabond
Cerapall 2
Ceradelta

X
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x

Unul din aspectele importante asupra cruia revenim este acela c stopurile ocluzale nu
trcbuie s se situeze niciodat pe jonciunea aliaj-ceramic, ci la o distan oarecare de aceasta
(fig.7.49).
Leibowitch susine c cea mai solidjonciune este varianta a3 din fig. 7.49. (97)
Clasic, dup cum am mai amintit, scheletul metalic al CMMC se realiza prm turnare din
aliaje nobile nenobilc i, mai rccent, din titan. Altemative nobile" de realizare a scheletelor
metalice a CMMC sunt reprezentate de galvanizare, sinterizare, ambutisare i tehnici de
frezare CAD/CAM, fiecare cu avantaje i dezavantaje, pe care le vom prezenta pe scurt m
continuare.
Schelete metalice turnate

A) Di?i aliaj^ nobile

La aceste sisteme metalo-ceramice tumate, scheletul
metalic are o grosime de cel puin 0,3 mm. Deoarece metalele
nobile nu oxideaz, toate aceste aliaje trebuie s conin
elemente cu potenial oxidant, pentru a permite obinerea unei
legturi stabile de masele ceramice care vor fi arse pe acest
schelet.
De curnd au fost elaborate aa-numitele sisteme lowfusing, m cadrul crora, pe un schelet metalic dintr-un aliaj cu
coninut crescut m aur se vor arde mase ceramice cu temperatura
joas de sintetizare. Avantajul major al acestor sisteme este
reprezentat de faptul, c la o temperatur sczut de ardere a
masei ceramice (650-700'^C), scheletul metalic este supus unor
deformri termice minime.
B) Din aliaje nenobile
Din punct de vedere tehnologic, realizarea unei CMMC
cu schelet metalic turnat din aliaje nenobile nu difer prea mult
de confecionarea unei CMMC cu schelet metalic tumat din
aliaje nobile.

Fig. 7.49. Jonciunea aliajceramica

de pe faa palatinal a unui frontal
superior (schema): a; zona dc
fragilitate maxim. Stopul ocluz.al sc
V situa la aproxiniativ 2.5 mm dc
aceasta; al. Jonciune n unghi drept;
a2. Jonciune n pant lin; a3.
Jonciune concav.

265
n cazul aliajelor nenobile este necesar utilizarea unei mase de ambalat cu coeficient
crescut de expansiune. Pe aceste schelete metalice vor fi arse mase ceramice convenionale
(temperatur de ardere 900-980C). Deoarece aliajele nenobile au un coeficient de dilatare
termic mai crescut, trebuie respectate anumite particulariti n fazele de depunere i ardere a
masei ceramice, pentru a evita apariia fisurilor datorate tensiunilor inteme ale scheletului
metalic. Aceste fisuri pot apare i la cteva ore sau zile de la arderea masei ceramice.
C) din Titan

Datorit biocompatibilitii sale crescute i a preului de cost sczut, n ultimii ani, titanul
a ctigat tot mai mult teren n tehnologia coroanelor i protezelor pariale fixe mixte (vezi cap.
20). n general, titanul poate fi prelucrat prin turnare, frezare i electroeroziune.
Datorit reactivitii sale crescute cu oxigenul i intervalului de topire ridicat, pentru
tumarea titanului sunt necesare instalaii speciale, cu mediu protejat. Masele ceramice care vor fi
arse pe un schelet metalic din titan au o temperatur de sintetizare sczut i un coeficient de
dilatare termic adaptat cclui al titanului, pcntru a nu apare fisuri la nivelul placajului ceramic.
Schelete metalice realizate pe cale galvanic
In cadrul tehnicii de galvanizare se realizeaz prin electroformare o cap de aur cu
puritate crescut (vezi cap. 7.2.4.12.6.1.). Rezistena acestei cape este determinat de durata
procesului de galvanizare. Aurul se depune prin galvanizare, strat cu strat, uniform pe toate
suprafeele bontului pe care s-a pensulat un lac conductibil de argint, nefind posibile
individualizri morfologice. Uneori, depunerea metalului m zona marginal nu poate fi
controlat exact, obmndu-se o grosime mai mare dcct m rcst. Acest exces va fi ulterior redus
individual, cu ajutorul instmmentarului rotativ.
Coroanele galvanoCfcfmice au, m esen, o rezisten mecanic inferioar fa de
CMMC clasice, dar cxpcncna clmic a artat c ofer o stabilitate suficient att m zona
frontal, ct $i lateral, au un efect fizionomic i o biocompatibilitate crescut i realizeaz o
nchidere marginal mai bun.
Cteva sisteme de galvanizare existente pe pia la ora actual sunt AGCCR), Gammat,
Plamatic. Halioform HF 600.
Schelete metalice realizate prin sinterizare
In cazul tehnicii de sinterizare (vezi cap. 7.2.4.12.6.2.) se depune pulbere (pilitur) de
aliaj pe bontul duplicat realizat din masa refractar i se arde ntr-un cuptor convenional de ars
ceramica. Pe scheletul metalic sinterizat se vor arde, n continuare mase ceramice conventionale.
Unii productori, n funcie de tipul de lucrare protetic care se va realiza, propun diferite tipuri
;
de aliaje sinterizabile.
Acestea difer prin duritate, culoare, proprieti fizice i prin condiiile de ardere a masei
ceramice pe scheletul metalic.
CMMC cu schelet metalic sinterizat sunt indicate att pentni zona frontal, ct i pentm
cea lateral.
Schelete metalice realizate prin ambutisare
Ambutisarea reprezint o tehnic de prelucrare la rece a aliajelor metalice (vezi cap.
7.2.4.12.6.4.). Pe modelul de gips se va adapta, iniial prin faluire, o folie de aliaj nobil, cu
coninut crescut de aur. Stratul extem al acestei folii este format dintr-un aliaj de aur cu interval
sczut de topire, care prin sinterizare ulterioar va permite obinerea unei cape bine adaptate pe
bont. Cele mai cunoscute sisteme sunt: Sunrise, Ultralite i Ceplatec. Principiul de baz al
acestor sisteme este acelai, difer ns foliile utilizate, care pot fi formate dintr-un singur strat
de aliaj sau din straturi diferite, succesive. n cadrul sistemului Sunrise, folia utilizat este

266

format dintr-un aliaj de Au-Pt i are o grosime de 50 ^im. La acest procedeu, stabilitatea capei
se obine prin presarea foliei pe bontul mobil ntr-un dispozitiv special de ambutisare cu o
presiune de aproximativ 14MPa.
Pe scheletele metalice obinute prin ambutisarea unor folii de aliaj cu coninut crescut de

aur se pot arde mase ceramice convenionale. Adaptarea pe bont a acestor coroane este foarte
precis, de asemenea, i efectul fizionomic este superior CMMC clasice.
Scheletele metalice realizate prin frezare computerizat
La realizarea scheletelor metalice prin frezare computerizat din blocuri de material
confecionate industrial pot fi utilizate aliaje, respectiv metale pure, care m condiii normale sunt
foarte greu de tumat i prelucrat n laboratorul de tehnic dentar (de exemplu, titanul, vezi cap.
20). Aceste tehnici de frezare computerizat, prin intermediul sistemelor CAD/ CAM cuprind,
n general trei faze de lucru:
culegerea infbrmaiei (dlmensmni, volum, caracteristici morfologice) despre viitoarea
pies de frezat (m cazul nostru scheletul metalic al unei CMMC;
proiectarea viitoarei piese de frezat cu ajutorul sistemului CAD;
frezarea propriu-zis a scheletului metalic dintr-un bloc de aliaj, cu ajutorul sistemului
CAM.
Scheletele metalice astfel obmutC p0t fl plCte eu mase ceramice convenionale. Avantajul
sistemelor CAD/CAM este reprezentat de eliminarea etapelor de machetare, ambalare i tumare
a scheletului metalic, obinndu-se o pies cu o adaptare foarte precis pe bont.

7.2.4.12.1. ALIAJE UTILIZATE PENTRU TURNARE

Pentru realizarea unor CM sau a unor intermediari metalo-ceramici se pot utiliza att aliaje
nobile (cu coninut crescut sau redus de aur), ct i aliaje nenobile (fig. 7.50.). n cadml acestora din urm
se remarc o gmp nou reprezentat de titan i aliajelc pe baz de titan, Acest metal, al crei
tehnologie de prelucrare s-a fundamentat ncepnd cu anul 1950, a declanat m jurul su o agitaie rar
ntlnit, care este cunoscut m literatura de specialitate ca febra titanului".

Fig. 7.50. Aliaje destinate metalo-ceramicii

Deoarece acest metal se oxideaz chiar la temperatura camerei, stratul de oxizi fiind foarte stabil
m timp, el a fost testat i pentru tehnica metalo-ceramic. Dup unele ncercri m

267
care aspectele legate de tumarea sa au reprezentat obstacole serioase, la ora actual
problema fost rezolvat n sensul c s-au elaborat i mase ceramice compatibile cu titanul i
aliajele h (cap. 20).
Aliajele nobile conin o serie de componente de baz: aur, platin, paladiu etc. Lor 11 s
adaug alte elemente (staniu, fier, iridiu, crom) care asigur formarea stratului dc oxizi necesa
legrii ceramicii.

Aliajele nobile au un pre de cost foarte ridicat. De aceea prin anii 1974-1975 au f0!
lansate primele aliaje fr coninut de aur, pe baz de paladiu-argint, ulterior pe baz c
paladiu-cupru i paladiu-cobalt. n tehnica metalo-ceramicii se utilizeaz ns i aliaj nenobile
introduse tot din anul 1970. Ele sunt aliaje pe baz de Ni-Cr (Ni-Cr-Be, Ni-Cr-B, Ni Cr-Mo-Si
etc.) sau Co-Cr. Aceste aliaje sunt mai ieftine, au o conductibilitate termic de ze< ori mai mic
dect cele nobile, i o greutate specific mai rcdus. Elc prczint un interval c topire mai ridicat,
o duritate i rezisten la i-upere foarte mare, dar se prclucreaz mai grei Dezavantajele constau
n fomarea unui strat de oxizi prea gros, fnisarea i lustruirea m;
dificile i biocompatibilitate ndoielnic. n ara noastr, printre primele ncercri de a
ar( mase ceramice (BIODENT) pe un aliaj de Co-Cr indigen (ROMTECOS) au fost facute de
lul:
Chira i colectivul Disciplinei de Propedeutic din Clvj-Napoca.
Cu toate c apariia unei game largi de liani a eliminat uneori etapele de oxidare, aproa];
toatc aliajcle destinate metalo ceramich au n compoziia lor o serie de elemente care
asigu formarea stratului de oxizi (la aliajele nobile ele reprezint adaosuri n timp ce la cele
nenobi sunt pri componente).
Beriliul din componena unor aliaje (adugat pentru controlul formrii oxizilor) es
carcinQgen, fiind toxic pentru tehnicienii care prelucreaz fr masc i sistem de aspirai
Nichelul are un cunoscut potenial alergic: 5% din populaie este sensibil la Ni.
Rarele dermatite de contact care apar n jurul unor proteze ce conin Ni sunt m frecvente
la femei dect la brbai.
0 altemativ ieftin la aliajele tradiionale a fost nlocuirea componentelor nobile d aliaj
cu elemente mai ieftine, de exemplu Cu sau Co. Din pcate, aceste elemente determi:
formarea unui strat nchis dc oxizi i rczisten mecanic redus la temperaturi nalte.
n consecin, prin reformulri ulterioare s-a nlocuit cuprul sau cobaltul cu arginti Unul
dintre cele mai mari dezavantaje ale aliajelor pe baz de Ag este modificarea culorii mas
ceramice, aazisa nverzire a placajului.
Putem concluziona c la ora actual nu exist nici un sistem metalo-ceramic care s ]
prezinte dezavantaje, fie ele fnanciare sau tehnologice.
7.2.4.12.2. CATEVA PARTICULARITI
PRIVIND MORFOLOGIA COMPONENTEI
METALICE
Coroana mixt metalo-ceramic trebuie s rspund la trei imperative: fzionom ocluzofuncional i rezisten mecanic. Fa de aceste imperative practicianul va adopta atitudine diferenial
pentru zona frontala i cea de sprijin.
n legtur cu morfologia machetei scheletului metalic exist o serie de similitudini n variantele
propuse de Weiss (pentru aliaje nenobile), Asami Tanaka (pentm aliaje de Pd-Ag) McLean, pentru care
absena pasajului fluxului" luminos prin zonele proximale este responsa de aspectul fr via"
caracteristic unor CMMC (fig. 7.51. a, b, c).

268
Dar ceramica dentar este, n general, un material mai dur dect smalul, ceea ce poate genera
prejudicii antagonitilor naturali mai ales la pacienii cu parafuncii. n acest sens Leibowitch i
Perelmuter prezint dou variante de protecie metalic ocluzal pe feele orale ale frontalilor superiori
(fig. 7.51. e i f). n situaia n care CMMC este element de agregare, soluiile lui McLean devin
nerealizabile. n fig. 7.51, g, h, i, j, se pot urmri morfologiile proximale ale machetelor CMMC ca
element unitar i ca element de agregare. n zona de sprijin exist mai multe posibiliti de machetare a
componentei metalice. Astfel Hobo i Shillingburg, ca i Miller sunt adepii realizrii unor suprafee

ocluzale metalice (fig. 7.52. a, c). Pe de alt parte McLean i Harter au prezentat solutii originale mai
fizionomice" (fig. 7.52. d).
Macheta scheletului metalic al unei CMMC, de regil, trebuie astfel conformat nct s
ndeplineasc urmtoarele obiective:
susinerea masei ceramice;
asigurarea stabilitii scheletului metalic;
respectarea cerinelor fizionomice;
conturarea marginal; '
realizarea unei treceri corecte aliaj-ceramic;
Susinerea masei ceramice
n cadrul tehnologiei metalo-ceramice, avnd m vedere proprietile fizice ale masei ceramice pe
baz de feldspat, aceasta trebuie susinut corespunztor de componenta metalic. Macheta scheletului
metalic trebuie conformat astfel nct solicitrile ocluzale functionale s fie

Fig. 7.51. Macheta componentei metalice a CMMC n

zona frontal. Variante morfologice: a) aripioara
metalic oprete i reflect fluxul luminos; b) traiectul
luminos nu mai este oprit; c) seciune orizontal
(McLean) care permite trecerea luminii; d) seciune V0, linia punctat marcheaz conturul proximal de
degajare (McLean); e) sprijin ocluzal n form de "U";
f) aceast morfologie permite prelungirea pe aliaj a
traiectului ghidajului anterior, cu efecte benefice
asupra translucidittii n zonele proximale; g) macheta
unei CMMC ca element unitar (sectiune V-0); h)
macheta unei CMMC ca elemcnt de agregare; i)
macheta unei CMMC ca element unitar cu protecie
ocluzal metalic; j) aceeai protecie ocluzal
metalic la o CMMC - element de aeregare.

Fig. 7.52. Posibiliti de machetare a componentei

metalice n zona de sprijin: a) suprafee ocluzale
predominant inetalice (aliaje nobile);
b) profilul machetei unui premolar maxilar, pentru o
placare extins;
c) soluie propus de Shilingburg i Hobo la
premolarii mandibulari mai ales cnd antagonitii
prezint morfologia ocluzal de la poziia "a"; d)
soluie de compromis subtil ntre asigurarea rezistenei
mecanice i fizionomice propus de Harter.

269
repartizate uniform, astfel nct s nu apar fracturi i/sau fisuri la nivelul placajului ceramic
(fig.7.53.).
n acest sens, forma, mrimea i poziia cuspizilor, ct i grosimea placajului ceramic
influeneaz direct rezistena la solicitrile mecanice ale acestuia. Astfel, la nivel ocluzal,
respectiv incizal, cuspizii (marginile incizale) trebuie s fie susinui corespunztor de scheletul
metalic (fig. 7.54. i 7.56.).

Fig. 7,53, Daea seheletul metalie nu

susine eores-punztor placajul ceramlc,
accsta se va fractura sub aciunea
fbrelor ocluzale n zonele extreme.

Fig. 7.M, Confwmare gregita (a) si wrwta W

a scheletului metalic la o CMMC din zona
frontala-

Condiionat de refacerea stopurilor ocluzale la nivelul crestelor marginale, m zona

proximal guleruF' scheletului metalic trebuie conformat interdentar spre incizal, respectiv
ocluzal n aa fel nct s ofere o susinere eficient crestelor marginale.
In condiii normale, trecerea aliaj-ceramic m zonele proximale se face la aproximativ 1
mm sub aria de contact, restaurarea acesteia facndu-se la nivelul placajului ceramic (fig. 7.55).

Fig.7.55. Conformare proximal greit (a)

i -corect (b) a machetei la o CMMC din
zona lateral.

Fig. 7.56. Conformare greit (a) i corect (b) a

machetei scheletului metalic la o CMMC din zona
lateral.

Cnd bontul este preparat cu prag drept, scheletul metalic trebuie s se sprijine pe acest
prag, oferind o susinere eficient a ceramicii m aceast zona i permind m acelai timp
realizarea unei nchideri marginale optime. Terminaia marginal a scheletului metalic trebuie s
fie plasat exact la limita dintre poriunea rotunjit i cea orizontal a pragului drept (fig. 7.57.
b).
270

Dac scheletul metalic este conformat ca m figura 7.57. a, exist riscul ca placajul
ceramic s se fractureze n zona terminal, datorit unei susineri ineficiente (Strub i colab.).

 Asigurarea stabilitii scheletului metalic

n
timpul
solicitrilor
ocluzale
funcionale, asupra scheletului metalic acioneaz
fore de presiune, ncovoiere i forfecare. Deoarece
masa ceramic nu tolereaz dect foarte puin
eventualele torsiuni ale
scheletului metalic, acesta trebuie s fie astfel
conformat, nct s ofere o rezisten eficient fa de
forele care acioneaz la acest nivel. Astfel, macheta
scheletului metalic trebuie s aib un design i o
Fig. 7.57. Realizarea incorect (a) i corect (b) a
grosime n concordan cu cerinele fzionomice i
terminatiei scheletului metalic n cazul unei
funcionale, specifice fiecrei situaii clinice m parte.
preparaii cu prag drept.
De asemenea, m timpul fazelor de ardere a ceramicii,
scheletul metalic este supus unor solicitri termice intense, care, dac macheta nu a fost corect conceput
i nu are o grosime suficient, pot duce la deformarea scheletului, cu compromiterea adaptrii pe bont
i/sau a nchiderii marginale.

Respectarea cermelor estetice

Aspectul fizionomic al unei CMMC este m strict dependen cu morfblogia bontului dentar,
confomarea i extmderea scheletului metalic sprc vestibular i pc fctclc proximak i rosimea placajului
ceramic (flg. 7.58. a i b)

Fig. 7.58. Influena conformrii scheletului metalic asupra efectului fizionomic al unei CMMC: a. scheletul metalic
este extins prea mult pe feele proximale. Lumina incident este reflectat, transmisia ei fiind mpiedicat de ctre
componenta metalic: b. schelet metalic corect realizat: lumina incident este transmis n spaiul interdentar.

Pentru a putea realiza o CMMC cu aspect fizinnomic optim, trebuie ndeplinite urmtoarele
condiii:

preparaia marginal a bontului s fie sub forma de chanfrein, cu prag drept, cu prag drept
circular sau cu prag cu bizou de 1-1,2 mm (fig. 7.59.);
grosimea scheletului metalic, n funcie de proprietile fizice ale aliajului utilizat, s fie de 0,2-0,4
mm;
grosimea minim a placajului ceramic trebuie s fie de 0,8 mm. La ora actual se indic,;
pentru a permite transmisia optim a razelor luminoase, ca scheletul metalic s se reduc ct mai
mult posibil, renunndu-se uneori la coleret, dar fr a periclita rezistena mecanic a acestuia.
Conturarea marginal
Conturarea marginal a scheletului metalic, respectiv adaptarea marginal a CMMC pe
271
bontul dentar are o influen direct asupra strii de sntate a parodoniului marginal. 0 eventual
supraconturare a restaurrii duce la acumularea de plac bacterian. nc din faza de concepere a planului
de tratament trebuie avut n vedere ca tipul de coroan indicat s fie compatibil cu posibilitile de

realizare a preparaiei cervicale a bontului. Realizarea preparaiei cervicale a scheletului metalic trebuie m
aa fel executat, nct s se obin un contur continuu ntre bont, colereta metalic i placajul ceramic
(fig. 7.60.).

Fig. 7.59. Conformarea terminaiei marginale a CMMC n funcie de preparaia dentar:A. preparaie cu prag drept;
B. preparaie n chanfrein;C. preparaie cu prag cu bizou. a. schelet metalice; b. placajul ceramic; c. masa ceramic
cervical; D preparaie cu prag drept circular

Fig.7.60. Adaptarea unei CMMC pe o preparaie cu prag cu bizou: a) corect - contur continuu ntre dinte, colereta
metalic i placajul ceramic;b) infraconturarca scheletului metalic; c) supraconturarea scheletului metalic i
infraconturarea placajului ceramic.

Trecerea aliaj-ceramic
Trecerea ntre scheletul rnetalic i placajul ceramic trebuie s fie clar definit. Indeosebi n zona
proximal, unde accesul instrumentelor de igienizare este dificil. Trebuie s existe o linie de demarcaie
ascuit, pentru a permite o lustruire optim att a suprafeei metalice, ct i ceramice. Pe ct posibil,
unghiul dintre colereta metalic de susinere i ceramic trebuie s fie de 90(fig.7.61.).
Dac trecerea aliaj-ceramic nu este clar defmit, la conturarea placajului ceramic sau m faza de
lustruire final poate fi foarte uor descoperit stratul de opaquer sau, la acest nivel putnd apare ulterior
fsuri care vor duce, n final, la desprinderea placajului ceramic.
0 atenie deosebit trebuie acordat trecerii aliaj-ceramic m zona de contact interdentar, respectiv
trebuie respectate ghidajele anterior i canin.
Astfel, stopul ocluzal nu se face la zona de trecere aliaj-ceramic. El trebuie realizat exclusiv, fie
pe metal, fie pe ceramic. De asemenea, suprafaa de ghidaj anterior, respectiv canin

272
trebuie conformat fie din ceramic, fie din metal. Dac ghidajul se face pe zona de trecere metalceramic, va duce aproap^ constant la fracturarea componentei ceramice (figurile 7.62. i7.63.)

Fig.7.61. Trecerea metal-ceramic trebuie s fie net demarcat: a) i b) conformare incorect a scheletului metalic;c)
realizare corect a trecerii aliaj-ceratnic.

Fig. 7.62 a) Sopul ocluzal incorect, pe zona de

trecere aliaj-ceramic, cu fractura componentei
ceramice;b) stopul ocluzal refcut corect,
exclusiv pe ceramic.

Fig. 7.63. Ghidajul anterior, respectiv canin

trebuie refcut exclusiv pe scheletul metalic (a)
sau pe placajul ceramic (b), fr atingerea zonei
de trecere aliaj-ceramic.

7.2.4.12.3. PRELUCRAREA COMPONENTEI METALICE

Dup dezambalare, scheletele metalice se sableaz atent i se decapeaz. Deoarece nu toi oxizii de
la suprafata componentei metalice tumate sunt ndeprtai astfel, aceasta trebuie prelucrat i mecanic.
Prelucrarea suprafeelor care urmeaz a f placate se face n aceste cazuri cu freze dure din oel
(carbid-tungsten, carbid-wolfram+cobalt ca liant) sau diamantate. Pentru a nu fi nglobate pe suprafeele
metalice, pulberile care rezult din aceste prelucrri trebuie continuu aspirate.
"

Se va pstra o singur direcie de manipulare a frezelor; utilizarea gnmelor este

interzis. Nu sunt indicate nici mcar pietrele ce conin liani pe baz de ceramic, deoarece m
loc s ndeprteze impuritile, le nglobeaz m suprafeele metalice (fig. 7.64.).
0 serie de impuriti pot f ndeprtate i cu ajutorul jetului de aburi. Urmeaz o decapare cu acid
fluorhidric timp de 15 minute, dup care scheletul se ferbe n ap distilat. Din acest moment este
interzis orice contact al piesei cu minile, manipularea ei fcndu-se cu o pies Pean.
273
Unii autori recomand ca splarea componentei metalice s se fac n alcool 92% (se va evita
soluia de alcool izopropilic 70%, care conine uleiuri minerale i aromatice care pot contamina suprafaa

aliajului).
Sablarea se efectueaz cu particule de corindon (o-AlzOs - 50|Lim). 0 serie de particule rmn
inclavate m suprafaa metalic i realizeaz astfel legturi chimice cu oxizii de siliciu din componena
maselor ceramice.
Alumina (Al^Os) reprezint materia prim utilizat pentru obinerea corindonului, care este un
oxid foarte dur ce rezult prin calcinarea trihidratului de alumin, iar faza de alumin depinde doar de
regimul de temperatur utilizat.

7.2.4.12.4. CONDIIONAREA PRIN OXIDARE A COMPONENTEI

METALICE
Pentru asigurarea unei legturi strnse ntre suprafaa metalic i placajul dm ceramic, trebuie
creat un strat intermediar de oxizi, att la suprafaa scheletelor confecionate din aliaje nobile, ct i a
celor nenobile. Aceasta se realizeaz prin aducerea m stare de incandescen a scheletului metalic la o
temperatur de 960-980C, m prezena aerului, timp de 8-10 minute pentru aliaje nobik i la 1035C
timp de Vz minut pentru aliajek nenobile. Dup atingerea valorii termice amintite, scheletul metalic se
scoate din cuptor i se rcete sub un clopot de sticl.
Prin aducerea m stare de incandescen a componentei
metalice se urmrete:
Anihilarea
tensiunilor
inteme
din structura
aliajelor.
Evidenierea porozitilor i impuritilor care
migreaz spre suprafa putnd fi uor ndeprtate prin frezaj
sau sablare. Dup aceea se realizeaz o nou oxidare a
aliajului.
Concentraia optim de oxizi la suprafaa aliajului este
evideniat prin culoarea mai nchis a acesteia. 0 nuan
prea nchis indic prezena unui strat prea gros de oxizi
metalici. Grosimea acestui strat poate fi diminuat prin
introducerea componentei metalice n HC^, 20% timp ,de 10
minute.
Exist aliaje, de exemplu, DEGUCAST U,
DEGUBOND 4 l PORS-on 4 la care stratul de oxizi trebuie
s rmn intact. Altele, cum ar fi VERNINOR, DEVA - 4,
DEGUPAL U i BOND-on 4 se resableaz cu AbOs (cu
particule de 50 um).
Prezenta n cantitati mari a oxizilor de crom (cel mai
frecvent CrsOs) dm aliajele de Ni-Cr modific local
coeficientul de contracie al maselor ceramice, favoriznd
Fig. 7.64. Prelucrarea corecta i atent este
apariia
fracturilor i^ fisurilor la interfa m timpul fazelor de
esenial nainte de aplicarea masei
ceramice: a) modul corect, n acelai sens de rcire ale unei CMMC. Legturile slabe metalo-;
prelucrare; b) prelucrarea multidirecional
duce la nglobarea de impuritti la nivelul
suprafeei metalice;

274
ceramice ale aliajelor de Ni-Cr-Mo cu un coninut mare de siliciu (aproximativ 3,8%) se
datoreaz formrii la interfa a unor silicai fragili. n unele aliaje de Ni-Cr, beriliul are rolul de

a regla formarea straturilor de oxizi. Numeroase studii relev ns caracteml carcinogenetic al

beriliului.
Un aliaj aprut mai recent, BIOMATE C (CSM) permite oxidarea controlat a cromului,
realiznd o legtur metalo-ceramic (aproximativ 60 MPa) de trei ori mai mare dect aliajele
cu un coninut mai ridicat de siliciu (aproximativ 7% greutate) i un indice de rugozitate (22
3%) dublu. La interfaa BIOMATE C/ ceramic se evideniaz o cretere a concentraiei de Mo,
cu efecte pozitive asupra oxidrii.
Pentru a nu pierde din umectabilitatea i reactivitatea stratului
de oxizi metalici, dup realizarea acestuia se trece imediat la faza
urmtoare, de ardere a primului strat de ceramic. n timpul arderii
primului strat (grundul sau opaquer-ul) au loc la interfa multiple
reacii chimice care au drept rezultat difuzarea unor componente
ceramice spre aliaj i invers, concomitent cu formarea unor legturi
ntre oxizii metalici i oxizii de siliciu (figura 7.65).
Anumii oxizi metalici (de exemplu AgzO) produc o colorare
neplcut a maselor ceramice. Problema este pe larg dezbtut n
Fig. 7.65. Legturi melaloceraiTiice
pnn mtermediul unor
literatura de specialitate. Cea mai simpl soluie este utilizarea unor
oxizi tbrmai de elementele
aliaje far argint sau a unor mase ceramice care nu reacioneaz cu oxizii
adugate
n structura aliajelor.
de argint.

7.2.4.12.5. ALTE POSIBILITI DE LEGARE A

MASELOR CERAMICE DE COMPONENTA METALIC
In afara stratului intermediar de oxizi, devenit de acum o modalitate clasic" de
legare a maselor ceramice dc scheletul mctalic, au fost descrise i tcstate cu succes i alte posibiliti.
Dintre acestea, lansarea unor ageni de cuplare - CERAMIC BONDING AGENTS - reprezint un
important pas nainte. De cele mai multe ori acetia sunt constituii din pulberi pe baz de aur i particule
ceramice cu aspect spongios.
Aplicarea acestor ageni de legtur elimin etapa de oxidare a aliajului prin aducerea lui la
incandescen. Ei se aplic direct pe suprafaa scheletului metalic (sablat i curat), care urmeaz s fe
placat.
I,-,
Tehnica se utilizeaz cu precdere la aliajele nobile unde s-au nregistrat, comparativ cu tehnica
clasic", creteri ale puterii legturii aliaj-ceramic.
n cazui aliajelor nenobile puterea legturii depinde mult de tipul aliajelor i de agentul de legare
utilizat.
Pe suprafeele aliajelor nenobile (de exemplu Ni-Cr) care urmeaz a fi placate se poate galvaniza
un strat de aur (0,02-0,03mm) peste care se aplic un agent de legtur cum ar fL IVOCLAR INZOMA
P990, dup care se ard straturile de mas ceramic.
Agenii de legtur au urmtoarele proprieti:
asigur o legtur putemic ntre aliaj i ceramic, la interfaa dintre aceea;

realizeaz legturi covalente cu masa ceramic;

constituie un strat tampon ntre cele dou materiale heterogene reducnd, foarte mult forele
tangeniale sau de forfecare care apar la interfa m cursul unor variaii termice sau sub

275
aciunea forelor ocluzale.
In Disciplina de Propedeutic i Materiale Dentare a UMF Timioara a fost utilizat cu

succes. Chrom-Kobalt-Bonding elaborat de firma BREDENT, pe schelete metalice

confecionate din WIRON 88 pe care s-au ars mase ceramice VITA.
n literatura de specialitate au aprut date cu privire i la alte preparate care mbuntesc
legarea ceramicii de scheletul metalic, Astfel, firma Degussa a lansat produsele DECK-GOLD
(normal) i DECK-GOLD (fm) care se prezint sub form de paste i au un coninut crescut de
aur. Ele sunt compatibile cu toate aliajele nobile destinate tehnicii metalo-ceramice, elaborate de
firma Degussa.
7.2.4.12.6.
ALTERNATIVE
NOBILE"
N
CONFECIONAREA
COMPONENTEI METALICE A COROANELOR MIXTE METALO
CERAMICE
Progresele i succesele realizate m domeniul CMMP datorit utilizrii RDC au trezit la
realitate adepii CMMC. Au nceput s apar i m domeniul tehnologiei CMMC o serie de
nouti att n ceea ce privete elaborarea componentei metalice, ct i a celei ceramice.
Dintre aceste noi tehnici, prezentm galvanizarea sinterizarea i ambutisarea,
procedee prin care se pot obine componentele metalice ale CMMC.
7.2.4.12.6.1. Coroane mixte galvano - ceramice
Aurul depus pe cale galvanic are o duritate Vickers mult mai mare - 120-140 HV (Wirz, 1996) dect auml cu aceeai puritate, tumat (20-30 HV). Explicaia st m modul de
formare a reelei metalice. Capa de aur galvanizat se formeaz prin depunerea succesiv a
straturilor de atomi metalici, duritatea mare fiind condiionat de densitatea crescut a acestor
straturi. lifuri metalografice efectuate dintr-un schelet metalic galvanizat arat stmcturi de reea
cristalin strns mpletite, cu ochiuri foarte strmte.
Adaptarca capei de aur galvanizate este foarte precis, hiatusul marginal dintre
cap i bont find de 18 [im, spaiu necesar filmului de ciment. Pe aceast cap poate fi ars o
mas ceramic convenional sau o mas ceramic de tip low-fusing, cu temperatura de
sinterizare sczut. Ar f ideal ca masa ceramic utilizat s aib un coefcient de dilatare
termica identic cu cel al capei de aur, pentru a nu provoca deformri ale acesteia n timpul
arderii.
CMGC realizeaz un efect estetic foarte bun datorit grosimii mici a stratului de aur
galvanizat i a lipsei oxizilor metalici care pot colora uneori masa ceramic.
CMGC sunt mai bine tolerate de parodoniul marginal dect CMMC cu componenta
metalic tumat.
Freul de uost este mai sczut.
n zona frontal aceste coroane au dat mari satisfactii.
Rezistena mecanic a CMGC este mai sczut, n zona lateral observndu-se defecte
la nivelul suprafeelor ocluzale; de aceea, cnd se confecioneaz n aceast zon, grosimea
stratului de ceramic trebuie s depeasc un milimetru.
Coroanele mixte galvano-ceramice sunt utilizate fie ca proteze unidentare, fie ca
elemente de agregare.
Iniial, cnd se folosea o CMGC ca element de agregare, corpul de punte era tumat.
Ulterior s-a realizat i galvanizarea corpurilor de punte. Una dintre aceste tehnologii este aceea
descrisdeKlaus
276

7.2.4.12.6.2. Realizarea componentei metalice prin sinterizare

Cu toate avantajele pe care le prezint tehnica tumrii, ea are i o serie de dezavantaje:

timpul lung de realizare i erorile posibile din cursul etapelor intermediare. Acestea au
determinat gsirea unor soluii i tehnologii noi, de obicei mpmmutate din industrie. Dintre ele
(care permit obinerea infrastmcturii metalice direct pe model) amintim: galvanizarea,
electroeroziunea, sinterizarea i ambutisarea completat cu sinterizarea.
O'Doherty, profesor de tehnologie dentar la School of Dental Science din Dublin,
descoper n standurile unei expoziii intemaionale (ce a avut loc m octombrie 1986 la New
York), o tehnologie care utilizeaz o suspensie de aliaj pe baz de paladiu ce sinterizeaz n
cadrul procedeului SINTERLOY PROCESS" al firmei DENPOC din Hacken Sack-New Jersey
S.U.A. (fig. 7.66.).
O'Doherty
public
n
1989
rezultatele de sinterizare a unor pulberi
metalice pe baz de paladiu. Pulberea (aliaj de
Pd-Au) se amestec cu un liant sub form de
lichid rezultnd o past care se aplic pe
bontul
confecionat
dintr-un
material
termorezistent (ceramic). .
Dup finalizarea modelajului straturile
se usuc la o lamp cu radiaii infraroii apoi
se sinterizeaz ntr-un cuptor complet
automatizat, SINTERLOY PROCESSOR.
Dup prelucrare se placheaz cu ceramic
conform procedeelor uzuale.
Fig, 7.66. Aspectul granulat al unui aliaj pentru
Costul iniial al sistemului SINTERLOY a fost
sinterizare
de 18000 de dolari, investiie care se amortizeaz prin
economia de aliaje, energie i timp de lucru.
Alte dou tehnologii care se bazeaz pe procedeul de sinterizare a unor aliaje, de data
aceasta cu un conmut ridicat de metale nobile sunt: HERATEC (HERAEUS), DEGUSINT
(DEGUSSA) i AGC (WIELAND EDELMETALLE KG).
Spre deosebire de HERATEC, DEGUSINT a fost conceput ca o completare la tehnica
clasic" de tumare a infrastructurii metalice. Dup punerea la punct a procedeului i o testare
prealabil m condiii de laborator (1986-1987), DEGUSINT a trecut la experimentri in vivo"
ncepnd din 1988. Au fost utilizate pulberile DEGUSINT-U i G, ultima cu un coninut ridicat
de aur.
Procedeele DEGUSINT i HERATEC nu reclam o dotare matcrial dc cxcepie, etc
putndu-se desfaura cu ajutorul unor cuptoare obinuite de ars ceramic.
7.2.4.12.6.2.1. Procedcul Heratec
Printre primele informaii despre procedeul HERATEC se remarc cele publicate de
Kaiser. Procedeul const n sinterizarea unei paste de aur (Blendgold Spezial) pe o cap de
platin. Ulterior s-a folosit o past de Au-Pd-Ag care se sinterizeaz direct pe bontul mobilizabil.
277
Bontul mobilizabil (duplicat), confecionat dintr-un material termo-rezistent se introduce n pasta
menionat mai sus, care se sinterizeaz ntr-un singur strat. ^f^ftf'Astzi tehnologia este total diferit i

ncearc s elimine deficienele de ordin fizionomic i tehnologic caracteristice procedeului iniial.

Firma HERAEUS a facut progrese importante n acest domeniu i a reuit s pun la punct
procedeul.
Prin sinterizarea unor metale (aliaje) are loc un proces de topire superficial a unor particule din
compoziia acestora, la o temperatur mult inferioar intervalului lor de topire. Materia prim supus
sinterizrii este o past care rezult prin amestecul unei pulberi (metalice, de obicei, Au sau aliaje ale
acestuia) cu un lichid. De cele mai multe ori n pulbere se evideniaz Au, Pt, Pd, Ag.
Capa metalic obinut n acest mod este constituit din trei straturi suprapuse, sinterizate
succesiv, care realizeaz n fmal o structur compact i rezistent.
Cele trei straturi sunt urmtoarele (fig. 7.67.):

primul strat din Au 99%, se sinterizeaz

direct pe bontul mobilizabil confecionat
dintrun
material termorezistent;
Jhus
.hussi
al doilea strat, din Au-Pd, asigur
rezistena structurii;
stratul al treilea conine Au i o serie de
liani ceramici care asigur legarea de ceramic.
Grosimea total a capei este de aproximativ
0,25-0,30 mm. Aceast grosime poate crete prin
sinterizarea unor straturi succesive suplimentare de
Au i Pd.
n ciuda coninutului mare de Au, Schwickerath i
Coca au demonstrat m 1987 rezistena la fore de
forfecare a capelor realizate prin sinterizare.
Fig. 7,67. Dispoziia pe bontul mobilizabil celor
trei straturi de metal sinterizat i componenta
ceramic (schema).

7.2.4.12.6.3. Coroane rtiixte cu schelet dn titan

n ultimul timp n literatura de specialitate se acord o atenie deosebit titanului. Bazele

tehnologiei prelucrrn titanului au fost puse m nli '50.
Constatnd creterea continu a cifrelor de producie, apare ntrebarea care dintre
proprietile acestui metal au contribuit la declanarea febrei titanului". n vederea obinerii
unor restaurri fizionomice, placarea scheletului de titan reprezint o etap esenial. La fel ca i
pentru celelalte aliaje, exist posibilitatea placrii att cu RDC, ct i cu mase ceramice.
Scheletul din titan trebuie pregtit i condiionat nainte de etapa propriu-zis de placare.
Pregtirea scheletului const n ndeprtarea stratului a - case, care se formeaz n urma
tumrii. Dup PBler i Mann (130) grosimea stratului a - case este de aproximativ 300(J,m.
Prezena acestuia influeneaz negativ adeziunea placajului la gcheletul metalic.
278

Productoni tradiionali de mase ceramice au nceput n a doua jumtate a anilor '80 s

elaboreze mase ceramice speciale pentru placarea titanului. '

Amintim n acest scop firmele: OHARA, DUCERA, DeTrey i VITA.
Datorit lipsei de spaiu alocat acestui subcapitol i nicidecum susinnd c sunt cele mai
bune, vom trata mai amnunit doar masele ceramice produse de firmele Ducera i Vita, fa de
care avem o anumit experien.
Firma Ducera i-a nceput cercetrile m anul 1987, urmrindu-se elaborarea unei mase
ceramice compatibile cu titanul (temperatura de ardere sub 882C, coeficientul de dilatare
termic apropiat de cel al titanului, transformare cristalin alotrop), care s-i pstreze ns
proprietile fizionomice, mecanice i chimice specifice maselor ceramice clasice. Produsul
firmei se numete DUCERATIN i prezint urmtoarele caracteristici: solubilitate - 0,019% din
greutate; rezisten la ncovoiere 85 MPa; coeficient de dilatare termic 8.,7 f-im/mK;
temperatura de ardere cuprins ntre 720 *C i 740 ^C. 24/o din pulbere este constituit din
pfticule sub 40 ^m, ir restul din particule care nu depesc 100 |Lim.
Firma VITA a nceput cercetrile n 1987. Din punct de vedere fizic i mecanic
proprietile masei ceramice elaborate de VITA-TITANKERAMIK sunt apropiate de cele
atribuite lui DUCERATIN.
La ora actual sortimentul de TITANKERAMIK cuprinde o gam complet de culori,
inclusiv un BONDER care inhib, respectiv glazureaz stratul de oxizi de titan.
Sistemele ceramice specifice pentru placarea titanului au atins maturitatea doar n urm cu
2-3 ani, ns adeziunea titan-ceramic mai poate fi mbuntit prin reducerea stratului de oxizi
de titan care are tendina s se formeze n timpul arderii bonding-ului.
Placarea scheletului de titan cu polimeri constituie altemativa mai puin costisitoare la
placarea cu ceramic. Experiena noastr n acest domeniu este consistent.
Se difereniaz dou procedee de condiionare a scheletului de titan m vederea placrii cu
polimeri:
a) realizarea unor straturi cu proprieti adezive prin procedeele: Rocatec (ESPE),
Silicoater MD (KULZER), Kevloc (KULZER), Siloc (KULZER);
b) obinerea unui strat adeziv: Spectralink (IVOCLAR), Sebond (SCHUTZ). n ultimii ani
s-au facut progrese remarcabile m efortul de a mbunti proprietnle mecanice i fizice ale
polimerilor de placaj. Odat cu apariia polisticlelor i ceromerilor se urmrete scoaterea
placajelor polimerice din umbra" sistemelor metalo-ceramice, care dein monopolul i'n cazul
CM cu schelet metalic din titan.
Rezultatele clinice obinute cu Artglass (Kulzer) sau Targis (Ivoclar) sunt ncurajatoare.

7.2.4.12.6.4. Realizarea componentei metalice prin ambutisare

O variant a CMMC poate fi considerat i cea propus de Shorer i Whiteman, prin
tehnica Ceplatec. Tumarea componentei metalice a fost nlocuit cu btrna" ambutisare a unei
cape metalice confecionate dintr-un aliaj cu coninut crescut de aur, la fel ca la tehnica Ceralite
(Keraplatine-Ultralite). Eventualele completri se fac prin depuneri de pulberi metalice care se
sinterizeaz ulterior. Peste scheletul metalic astfel realizat se aplic un agent de legtur, apoi
stratul de opaquer i ulterior straturile convenionale de ceramic.
Datorit grosimii sczute a scheletului metalic (n medie de 50 um), aceste coroane sunt mdicate
ndeosebi pentru zona frontal, tehnicianul avnd spaiu suficient pentru modelarea
279
componentei fizionomice conform cerinelor morfo-funcionale. Stabilitatea i rezistena
mecanic a acestor coroane sunt asemntoars cu CMMC clasice, fapt ce nu le contraindic

pentm restaurre ditiilor laterali.

.
Cele mai cunoscute tehnici de realizare a componentei metalice a CMMC prin ambutisare
sunt: Sunrise (Tanaka Dental, D-Bad Homburg), Ultralite (S. & W. Dental-med, D-Moers)
i Ceplatec (Ceplatec, D-Krefeld).
Avantajele acestei tehnici sunt eliminarea unor etape tehniee de laborator;
timp foarte scurt de realizare a capei (1-^ minute);
se poate utiliza orice tip de mas ceramic;
nu necesit experien profesional ndelungat;
efectul fizionomic se apropie de cel aljackctului din ceramic;
CM se poate utiliza att ca protez unidentar, ct i ca element de agregare;
are pre de cost mai redus;
este o tehnic rentabil, care mbin fizionomicul cu rezistena mecanic. Ca dezavantaj
poate f amintit eventuala deformare/fracturarc a bontului dc gips n cursul procesului de
ambutisare. Unele sisteme ncearc s elimine acest neajuns pnn utilizarea unei prese izostatice,
care exercit o presiune progresiv, uniform pe toat suprafaa foliei, respeetiv bontului. In unek
situaii, datorit grosimii fbartc mici a capci metalice ambutisate, poate apare defoTmarea
acesteia n timpul arderii masei ceramice.

7.2.4.12.7. COROANA MIXT METALO - CERAMICA

FENESTRATA
Disputa estetic ntre jacket-ul ceramic i CMMC a dat ctig de cauz jacket-ului i
ulterior coroanelor integral ceramice.
Bosch i Baldauf (8) au ncercat crearea unui hibrid care mbina rezistena mecanic a
CMMC cu efectul fizionomic al coroaneijacket ceramice. Construcia poart numele de
CMMC fenestrat.
Indicaia utilizrii coroanelor fenestrate se
limiteaz cu precdere la zona frontal.
Pe suprafaa vestibular a scheletului metalic
se creaz o fereastr, poriune m care placajul de
ceramic va permite s transpar culoarea natural a
dentinei (fig. 7.68).
Etape clinico-tehnice Prepararea bontului
se face cu prag vestibular care poate fi situat 1 mm
subgingival. Acesta urmrete conturul festonului
gingival pn pe feele proximale. Pe suprafaa
vestibular se lefuiete un strat de 1,2-1,5 mm, iar pe
suprafaa oral doar 0,5
mm. Marginea incizal se lefuiete 1,5-2 mm. Pe Fig. 7.68. Schema CMMC fenestrate.
suprafaa oral se realizeaz un ant m form de U", care
cuprinde i zona ariilor de contact i care are rolul de a crete retenia scheletului metalic la
bont. Amprenta se ia cu elastomeri de sintez, n lingura individual, dup una din metodele

280
descrise (cap. 15).
Modelul se realizeaz din gipsuri extradure sau din Cu galvanizat, cu bonturi

mobilizabile, prin unul din procedeele descrise (cap. 16). Modelul realizat este duplicat de dou
ori dintr-un material termorezistent.
Macheta scheletului mtalic se realizeaz din cear dup care se reduce o zon din
suprafaa vestibular realizndu-se astfel fenestraia (fig. 7.68.). Pereii componentei metalice
vor avea grosimile indicate m fig. 7.68.
Tiparul se realizeaz prin ambalarea machetei pe modelul duplicat pe care s-a realizat
aceaata, iar tumarea prin unul din procedeele cunoscute.
Realzarea componentei fzionomice: condiionarea scheletului metalic pentru arderea
placajului ceramic se face conform regulilor cunoscute (capitolele 7.2.4.12.4. i 7.2.4.12.5.).
Scheletul se repune pe cel de-al doilea model duplicat pe care se va arde direct masa ceramic
(deoarece modelul este confecionat dintr-un material termorezistent, nu este nevoie de
interpunerea unei forte de platin n dreptul fencstraiei).
Indeprtarea masei refractare din interiorul coroanei se face cu ajutorul frezelor sau
prin sablarea cu particule de corindon, dup ce m prealabil feele exteme ale coroanei au fost
protejate cu cear.
Avantajele coroanei fenestrate sunt: pre de cost mai redus datorit consumulin mai redus
de aliaj (de obicei nobil); efect fizionomie bun, comparabil cii al unei coroane jacket; proprieti
fizico-mecanice foarte bune; poate fi utilizat i ca element de agregare.
7.2.4.12.8. ALTE VARIANTE DE COROANE MIXTE METALO - CERAMICE
In literatura de specialitate sunt descrise mai multe variante ale CMMC, la care
componenta metalic lip8ete sau este ntrempt n zona cervico-vestibular. Aceast modificare
a morfologiei scheletului metalic se practic m principal cu intenia de a mbunti efectul
fizionomic al CMMC.
- Au aprut i mase ceramice speciale care se utilizeaz exclusiv pentru realizarea unor
terminaii. Aceste terminaii care vizeaz la CMMC zona cervical vestibular i/sau vestibuloproximal, iar la incrustah i coroane pariale zona de adaptare marginal (ocluzal), sunt
realizate din mase ceramice aluminoase - frite ceramice cervicale (Schultermassen). Ele fac
parte din masele ceramice care sinterizeaz la temperaturi nalte (1200-1400C). Prin adaosul
cristalelor de A^Oj se reduce pe de 0 parte coeficientul de contracie la ainteri'are, ir pe de alt
parte se mrete rezistena CM la fore de ncovoiere. Punctul slab al acestor variante
tehnologice l reprezmtjonciunea dintre masele ceramice care se ard direct pe model (sau pe
folii de Au) i cele care se ard pe componenta metalic.
a) Tehnica foliei de aur utilizeaz o folie de aur de 0,05 mm care se faluiete i
bmniseaz pe MU, m spaiul rmas liber ntre capa metalic i pragul vestibular. Ea se
solidarizeaz la scheletul metalic cu un cianoacrilat. n loc de folie de aur se mai poate utiliza i
o folie de platin care se lipete punctat pe scheletul metalic.
Peste acest ansamblu metalic se depun cteva straturi pentru efecte cromatice, apoi se
ard straturile de ceramic. In fnal, folia de Au se ndeprteaz n mediu umed cu un bisturiu
nou.
Tehnicienii experimentai pot renuna la folia de aur sau platin, aplicnd tehnica direct
cu cianoacrilai. Astfel se sigilieaz suprafaa bontului cu un strat cianoacrilic care mpiedic
281
uscarea pastei ceramice. Dezavantajul major al tehnicii const n lipsa de adaptare cervical a
ceramicii, care, nesusinut de folie, se va rotunji n faza de glazurare.

b) Tehnica lui Kuwata este o tehnic direct care se bazeaz pe arderea ceramicii la
nivelul pragului vestibular liber, far suport metalic (au fost elaborate mase ceramice speciale
pentru realizarea acest^ijonciuni dento-ceramice). CM a lui Kuwata nu se utilizeaz ca element
de agregare i nici n zona de sprijin din cauza rezigtenei mecanice precare la nivel cervicovestibular.
Principml metodei const m realizarca componentei
metalice cu o grosim^ inic (prin tumare), care nu atinge pragul vestibular. n aceast zon
ceramica se arde direct pe modelul confecionat dintro mas termorezistenta.
Metoda este rezervat tehnicienilor cu cxperien i necesit o atenie i o aeuratee
deosebite. Efectul fizionomic este excelent, iar biocompatibilitatea cu esuturile parodoniului
marginal este optim.
c) Tehnka cerii" utilizeaz pentru realizarea zonei cervico-vestibulare un amestec de
mase ceramice cu cear ear s depune cu spatula clectric dup ce MU a fost tratat cu un strat
izolator. Procedeul se poate efectua m dou variante;
1. Varianta nainte"
n aceast variant zona cervical vestibular se realizeaz naintea arderii straturilor de
ceramic, dintr-un amestec de cear special (de exemplu Belady") cu pulberi de mas
ceramic (raport 1:6 n procente de greutate). Acest amestec se arde direct pe bont ntr-o etap
sau dou, dup care se ard straturile de dentin i smal. Acestea realizeaz jonciunea cu masa
depus i ars anterior.
2. Varianta dup"
Se procedeaz m aceeai manier (amesteendu-se mase ceramice cu temperatur de
sinterizare joas cu cear), cu meniunea c legtura ntre zona cervico-vestibular i restul
COIXlponentei ceramice se face cnd aceasta din urm este m faz de biscuit, dup care se
efectueaz glazurarea.
Timpul de prenclzire este bine s fie prelungit pentru a permite tuturor componentelor
calcinabile s ard, el nefiind acelai pentru toate tehnicile de jonciune dento-ceramic".
Exist la ora actual o serie de produse care se comercializeaz pentru aceste tehnici. Dintre
acestea menionm Ceramly" (STE DURAND - GIRARD LYON).
d) Tehnica legturii fotopolimerizabile
n cadml acestei tehnici zona fierbinte" se realizeaz dintr-un amestec de pulbere
ceramic (V.L.C. - BIODENT, n patru nuane) cu un lac fotopolimerizabil calcinabil.
Amestecul se aplic pe bontul izolat pn la nivelul schelemlui metalic i se solidific prm
iradiere cu un flux luminos, Ulterior se ard restul straturilor de mas ceramic.
e) Tehnica Levy
n 1989 Levy (100) a propus o modificare a tehnicilor directe, cu scopul limitrii unor
inconveniente ale acestora. n tehnica direct este practic imposibil s se realizeze o condensare
corect a pastei ceramice care s previn contracia, dar mai ales retracia acesteia, deoarece
pelicula subire de ulei de parafin folosit la izolare se altereaz la manevrele de condensare vibrare. Soluia lui Levy este simpl: dup izolarea bontului cu un lac oarecare se aplic pe bont
un strat de vaselin care rezist operaiunilor de vibrare - condensare, ulterior fiind uor
eliminat printr-o simpl nclzire cu aer cald.
. Umplerea hiatusului cervical care apare dup prima ardere, realizat printr-o nou ardere duce
la eecuri. Levy lrgete hiatusul, dup care prin tehnica vaselinei se face captuirea cu

282

mas ceramic; a doua ardere a acestei zone se face concomitent cu restul maselor ceramice
dup ce n prealabil sa asigurat stabilitatea jonciunii prin aplicarea unui nou strat de lac diluat

cu
acetat de etil. Rezult i reducerea numrului de arderi.
Avantajele i dezavantajele tehnicilor de reahzare a marginilor ceramice fr suport
metalic sunt sistematizate ntabelulnr. 7.13.
Tabelul7.13. Avantajele i dezavantajele marginilor ceramice fr suport
metalic
METODA
AVANTAJE
DEZAVANTAJE
-far
ceramic
cervical -tehnic dificil i
Foliei de Au, Pt
(estetic superioar) -adaptare laborioas
marginal
bun
-suprafaa
neted -acumulare redus de
plac dentar
Suspensiei de cear

Depunerii directe

-separare uoar de pe model

-puin consumatoare de timp

-este necesar ceramic

cervical
-adaptare
marginala deficitar
-este necesar ceramic
cervical
-margini
rugoase

7.2.4.12.9. SISTEMUL GOLDEN-GATE

Din dorina de a rezolva i restaura cele mai diferite situaii prezente ntr-o cavitate
bucal utiliznd un singur aliaj, firma DEGUSSA a elaborat sistemul GoIden-Gate, care
depete standardele de pn acum m stomatologie Astfel, s-a realizat un aliaj nobil extradur,
de culoare galben-aurie cu o biocompatibilitate crescut i o mas ceramic hidrotermal, cu
temperatur sczut de sinterizare, adaptat exact aliajului. Ambele componente se completeaz
reciproc, asigurnd elaborarea unui sistem terapeutic optim, ce permite realizarea unei palete
largi de restaurri protetice, ca de exemplu, inlay-uri, onlay-uri, coroane i proteze pariale
fixe mixte, precum i suprastructuri pe implante.Masele ceramice fuzibile la
temperaturjoas sunt mai puin abrazive dect masele ceramice clasice.
Aliajul de Au-Pt (Degunorm), pentru mase ceramice de placare, Degunorm pentru lipire,
elaborate de Degussa AG (Hanau) i sistemul ceramic hidrotermal Duceragold, realizat de
Ducera Dental GmbH sunt componente ale sistemului Golden-Gate. Sistemul este completat de
accesoriile protetice Degunorm multiCON I-system (sisteme speciale de meninere, sprijin i
stabilizare). n consecin, sistemul prezint avantaje att pentru tehnicianul dentar, pentru
medic, ct i pentru pacient, asigurnd noi standarde.
Avantajele sistemului Golden-Gate pot fi sintetizate m felul urmtor:
Compatibilitate crescut, estetic i siguran ridicat
Proprietile optime de legtur realizeaz o perfect armonie ntre componentele
sistemului;
Clinic sunt acceptate i recomandate n viitor;
Culoarea galben-aurie a aliajului;
283
Manipulare uoar, economie de timp i costuri;
Uor dc depozitat;

 Capital de investiii redus;

Uor de prctcurat' un singur fumizor;
Nu necesit o califcare special a tehnicianului;
Tehnologie raional.
Compatibilitate cu ultima generaie de materiale pentru restaurri directe-ORMOCERII
(DEFINITE Degussa) care pot f utilizai i la refacerea unor faete ceramice deteriorate.

7.2.4.13. REALIZAREA COMPONENTEI FIZTONOMICE A COROANELOR

MIXTE METALO - CERAMICE
Masele ceramice destinate arderii pe aliaje metalice se prepar sub form de past i
se aplic n straturi succesive pe scheletul metalic, condensndu-se prin diferite metode i
absorbindu-se excesul de lichid cu o hrtie special.
Tehnologia arderii ceramicii n vid a determinat obinerea unui material dens i cu
transluciditate acceptabil.
Cu ct numrul arderilor este mai mare, cu att riscul apariiei fisurilor i
fracturilor n placajul ceramic este mai mare.
Diferitele mase ceramice utilizate m tehnologia CM sunt bine tolerate, iar din punct de
vedere chimic sunt considerate materiale inerte. Glazurarea lor le asigur o suprafa lucioas,
care nu ofer plcii bacteriene condiii de adeziune.
Masele ceramice pentru placare se ard la temperaturi maijoase (aproximativ 900-980 C)
dect cele destinate coroanelorjacket ceramice. El& au o rezisten sczut la trachme, de aceea
placajul ceramic va fi ferit de astfel de solicitri. Rezistena la traciune a interfeei aliajceramic se cifreaz la 125-315 kg/cm2. La ncercrile de mpere efectuate, fracturile apar m
grosimea masei ceramice i nu la interfa.
Dac grosimea scheletului metalic este mai mic dect 0,3 mm pot apare tensiuni care
duc la fsurarea placajului ceramic.
n direcia proprietilor cromatice ale maselor de placaj m ultimele dou decenii s-au
facut progrese mari. Fiecare firm productoare a elaborat adevrate sisteme cromatice", care
permit obinerea unor nuane i efecte foarte apropiate de cele ale dinilor naturali. i
transluciditatea maselor ceramice se apropie mult de cea a smalului, permindu-le s reflecte
lumina aproape similar cu acesta.
7.2.4.13.1. SINTERIZAREA MASELOR CERAMICE PE COMPONENTA METALICA
Arderea maselor ceramice pe scheletul metalic al unei CMMC sau pe scheletul unor
intermediari se face m cuptoare speciale.
Modelele noi de cuptoare ofer m camerele lor de ardere o stabilitate termic deosebit,
precum i posibiliti sporite de control al regimului termic. La aceste cuptoare exist o
constan
284
remarcabil a reglajelor, existnd o mdcpenden a celor doi parametri eseniali: timpul i temperaturahidiferent de tipul cuptorului, m timpul arderii maselor ceramice i scheletul metalic al CMMC

(la 900-980 C) au loc o sene de fenomene;

n etapa iniial. de uscare la gura cuptorului", lichidul din past se evapor, iar substanele
organice (lianii, coloranii) ard fr reziduuri, realiznd diminuarea spaiului dintre particule cu
aproximativ 75% (7.69. c);
1
n etapa de ardere la 900-980 C, conform unii regim termic bine stabilit de fiecare productor, se
realizeaz o topire superficial a particulelor care le scade tensiunea superficial, astfel nct ele ncep s
curg", spaiile dintre ele micorndu-se pn la dispariie (fig. 7.69.).
Concomitent, n funcie de regimul termic aplicat, are loc sau nu, o cretere a fazei cristalme.
Cnstalele pot depi faza sticloas n care erau incluse i s se uneasc cu cnstalele din particulele
nvecinate.
Fenomenul de topire superficial a particulelor i unirea lor ntr-o mas compact se numete
sinterizare* (fig. 7.69.). n urma smterizrii se diminueaz spaiul interstiial dintre particule,
acompaniat de o contracie volumetric a ceramicii dup ardere cu 27% pn la 45%.

Fig. 7.69. Reprezentarea schematic a procesului de sinterizare:a) masa ceramic modelat cu spaii largi ntre particule,
umplute cu lichid de modelat, liani i colorani organici; b) prin densificare (cu instrumente, prin vibrare mecanic i
tamponare), se micoreaz spaiile dintre particule; c) prin uscare la gura cuptorului spaiile diminu cu aproximativ 75%;
d) topirea superficial a particulelor i unirea ntr-o inas compact.

Dup arderile succesive se formeaz o

stmctur chimic bicomponent care cuprinde o
matrice sticloas cu incluziuni cristaline - leucitul,
mulitul etc. i un grad mai mic sau mai mare de
mcluziuni gazoase. Este de dorit ca numrul arderilor
s fie ct mai mic (fig. 7.70. i 7.71.).

a)

Fig. 7.70. Mas ceramic bicomponent:

nainte de ardere; b) dup ardere

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

* Sinterizare (sintar - cuvnt vechi german cenu incandescent) - procedeu de lipire a pulberilor
metalice, ceramice etc. m urma nclzirii i presrii lor. Noiunea de sinterizare nu caracterizeaz
exclusiv fuziunea particulelor de ceramic, fiind, de asemenea utilizat pentru descrierea fenomenelor
ce au loc ntre particulele de metal din cadrul unor tehnici mai recente de elaborare a componentei
metalice a CMMC (vezi procedeul Heratec).

285

72.4.13.2. DEPUNEREA, MODELAREA I ARDEREA STRATURILOR

DE MASE CERAMICE
Sortimentele dc pulberi (opaquer-uL masele pentru dentm, colet, margini incizale, smal etc.)
se amestec cu lichidul n godeuri de porelan sau pe plci de sticl pn la obinerea unor paste
cremoase. Cu ajutorul pensulelor i a unor instmmente care fac parte din tmse standardizate (StandardVita, Ivoclar ete.), pastele se depun pe suprafeele metalice ale CM sau a mtermediarilor ntr-o anumit
succesiune.
Depunerea este urmat de condensare, care se poate face:
..-frnv1' cu instmmentul LE CON" care preseaz
masa ceramic pe scheletul metalic;
cu hrtie absorbant care absoarbe excesul de
lichid;
prin vibrare mecanic.
De obicei se utilizeaz succesiv condensarea
manual i cea prin vibrare mecanic, dup fiecare strat
depus.
n mod obinuit, m funcie de tipul masei
ceramice sunt necesare patru sau cinci arderi succesive
fr a ine cont de arderea stratului intermediar de adeziv
(BONDING):
arderea gmndului (opaquer-ului);
arderea stratului de baz;
arderea de corecie;
glazurarea.
Exist tehnicieni experimentai i dotai cu un
sim deosebit al formelor i
culorilor care obin CMMC doar dup trei
arderi.
A) Depunerea i ' arderea opaquer-ului
Rolul stratului opac este :
s mascheze culoarea aliajului;
Fig. 7.71. Formarea matricei sticloase i structurilor s asigure legtura aliaj/ceramic;
cristaline ale masei ceramice (material bicomponent),
s redea placajului ceramic culoarea de baz;
de-a lungul sinterizrii i a arderilor succesive: A)
De obicei este suficient o singur aplicare,
masa ceramic uscat la gura cuptorului, nainte de
majoritatea maselor opace avnd o aderen
prima ardere; B) nceputul procesului de sinterizare
(topirea superficial a particulelor); sectoarele haurate
reprezint zonele unde curge faza sticloas, unind
particulele de ceramic;C) masa ceramic dup arderea
final; se observ matricea n care sunt ncorporate
diferite structuri cristaline i incluziuni gazoase;D)
structura chimic a zonei de trecere de la faza sticloas
(stnga) la faza cristalin (dreapta) a masei ceramice;
punctele negre reprezint atomi de siliciu, iar cercurile
atomi de oxigen;E) detaliul imaginii D - ilustrnd
configuratia spaial a lanului de Si-0; F) dispoziia
atomilor de oxigen njurul atomului de siliciu, n cele
patru coluri ale tetraedrului (schem modificat dup
Rosenstiel, Land, Fujimoto, 1988).

excelent. In unele tehnologii, nainte de ardere,

opaquer-ul se usuc la gura cuptomlui.
Aplicarea opaquer-ului n dou straturi,
primul foarte subire i al doilea normal ca i
grosime garanteaz o umectare mai bun a
scheletului metalic de masa ceramic. Uscarea
trebuie fcut n timp pentru a se evita formarea
fisurilor i porozitilor.

286
Stratul de opaquer trebuie s acopere n totalitate aliajul. n caz contrar, pe suprafeele neacoperite

se depune un strat nou, repetndu-se arderea. n final stratul de opaquer ars trebuie s aib culoarea albglbuic. Oncc zon gn trdcaz prezena unui strat prea subire.
n funcie de preparaia dentar i dc confomiarea scheletului metalic n aceast zon, depunerea
opaqu^rului n zona cerYicovestibular prezint o serie de particulariti.
Leibowitch (96,97) contraindic preparaiile m prag drept i nclmat, deoarece acestea pot crea
uneori prejudicii estetice i parodontale (fig. 7.72. A).
n cadrul preparaiilor cervico-vestibulare n chanfrein placajul ceramic se aplic deasupra
infrastructurii metalice, iar depunerea opacului paragingival devine inestetic i poate prejudicia
concomitent zona parodontal (fig. 7.72. C-a). Aceste prejudicii se pot manifesta pe dou planuri:
a) retenie de plac bacterian, deoarece opaquer-ul nu se glazureaz corect;
b) deficiene fizionomice prin apariia unei benzi mai albe datorit interpunerii opacului ntre
ceramica fizionomic" i aliaj.Kuwata a propus o tehnic, Skim Technique", care elimin cele dou
inconveniente (fig.

Fig. 7.72. Limita cervico-vestibular aliaj-cermic: A. preparaie n prag drept (a) i nclinat (b) cu efecte inestetice
i care favorizeaz afectarea parodoniului marginal; B. preparaia cervical chamfer' (en conge) ofer condiii
parodontale mult mai favorabile; C. posibiliti de aplicare a opaquer-ului: a) expunerea paragingival a opaquerului creaz prejudicii fizionomice si parodontale; b), c), d) SKIM TECHNIQUE" a lui Kuwata, care nlatur
condiiile de mai sus (a).

287
7.72. C-b). Primul strat de opaquer trebuie s fie foarte subire i s sc piafd pe msur ce se

apropie de limita cervical (fig. 7.72. C-c); al doilca strat l va acoperi pe primul eu excepiaunei
poriuni orizontale a chanfrem-ului.
B) Depunerea, modelarea i arderea straturilor de mase ceramice Dup arderea opaquer-ului
urmeaz depunerea pastei pentru dentin i smal (mase
principale sau substane de baz). De regul, o dat cu acestea se poate aplica i masa de colet(fig.7.73.).

Fig. 7.73. Repartizarea straturilor de mase ceramice n funcie de zon

Pastele au consisten cremoas. Ele se depun peste stratul de opaquer, succesiv, m portii mari cu
ajutorul pensulelor sau al spatulelor. Recent a fost lansat un dispozitiv care transmite vibraii pensulelor
(Poreta S" Pinselvibrator) al firmei M + V Dental GmbH.
Operaiunea este urmat de vibrare cu instrumentul Le Con, Roach (fig. 7.74.) i tamponare cu
hrtie absorbant. Pentru a compensa contraciile din cursul arderii, coroana se realizeaz cu un volum
supradimensionat m toate sensurile (20-25%). Se schieaz crestele marginale, cuspizii, lobulii de
cretere, pantele cuspidiene etc.

Fig. 7.74. Vibrarea nlasei ceramice cu instrumentul ROACH

Coroana se pune pe suportul de ardere, poziionndu-se corect pentru a evita deformarea

marginilor cervicale. Prenclzirea se face la gura cuptorului" cel puin cinci minute. Ceramica depus
devine dup prenclzire complet alb, semn c apa s-a evaporat, iar constituenii organici au ars,

288

Urmeaz arderea n condiii de vid timp de 6-7 mmute la 980 C (vc?;i di^grama din fig. 7.75.).

Supunerea masei ceramice la prea multe arderi va provoca o densifcare a matricei sticloase
(transformarea stmcturii amorfe m cristale) caracterizat priti crctcrca cocficicntului de expansiune
termic i opacifiere.
Coroana se aduce progresiv la temperatura de ardere care se menine constant pentru scurt timp.
Dup aceasta are loc o rcire progresiv. Dup scoaterea coroanei din cuptor, se pot constata o serie de
deficiene cu privire la forma i culoarea ei. n aceast situaie, dac este necesar, se fac o serie de
prelucrri cu pietre i freze diamantate. Dup aceste lefuiri de corectur coroana se cur sub jet de
ap. Apoi se execut corectrile necesare cu diferite mase. Dup arderea de corectur se fac lefuirile
necesare n vederea obinerii unor raporturi ocluzale corecte cu antagonitii.
Acest lucru se face, de obicei, beneficiind de
serviciile unui articulator. Adeseori, o serie de
corecturi sunt efectuate de ctre medic n cavitatea
bucal.
Glazurarea
Coroana, care din acest moment corespunde
tuturor exigenelor, se cur prin diferite mijloace de
impuritile de pe feele prelucrate. Apoi are loc
glazurarea prin aplicarea i arderea unui strat final
superficial de mas transparent. Operaiunea se
desfaoar timp de trei minute la 930C (temperatura
Fig. 7.75. Diagrama unei arderi complete
find ntotdeauna mai mic dect cea la care se fac
arderile straturilor de baz) m condiii atmosferice
normale.

Glazurarea nu se desfoar n vid pentru c determin migrarea la suprafa a

incluziunilor de aer i ar conferi un aspect rugos stratului de glazur.
Scopul acestei operaiuni l constituie crearea peste straturile depuse a unui strat vitros
foarte subire care s blocheze absorbia fluidelor din mediul bucal.
Inainte de glazurare, iar m unele tehnici, chiar n cursul desfaurrii acestei etape se mai
pot face o serie de artificii cromatice, cu efecte deosebite.
Trebuiesc evitate tendinele de a efectua supraglazurri". Acestea creeaz frecvent
imaginea de dinte fals", mat, n urma fenomenului de vitrificare m care crete foarte mult
procentul fazei cristaline.
Dup glazurare, interiorul coroanei se poate sabla dup ce placajul ceramic a fost
acoperit cu cear. In fnal se lustruiesc marginile metalice.
La ora actual, m rndul ceramitilor, m afar de glazurare se mai practic i alte metode
pentru tratamentul final al placajului ceramic: glazurarea natural sau autoglazurarea i
lustruirea.
Stratul ceramic se autoglazureaz dac este meninut la temperatura de sinterizare. Muli
practicieni prefer acest procedeu susinnd c astfel ceramica i pstreaz textura i
proprietile de suprafa. GIazurarea natural poate f efectuat doar n cazul cnd nu se
fac multe arderi. Altfel se pierde capacitatea de avtoglazurare.
Lustruirea se poate face cu sisteme silicouice speciale (de exemplu TRULUSTER,
BASSELER USA sau Porcelain Adjustment Kit, SHOFU DENTAL CORP.), fiind indicat
doar pe suprafee reduse (proximale sau ocluzale). Conform unor studii efectuate n 1991 de
289

Goldstein rezult c ceramica lustruit corect atinge valori calitative ale ceramicii glazurate,
fiind mai puin abraziv pe dinii antagomti (52).

7.2.5. RESTAURARI PROTETICE PRIN SUBSTITUIREA

COROANELOR

Succesele obinute m terapia endodontal permit meninerea unor dini care cu mult timp
n urm erau extrai. In cazul distruciilor coronare masive, dup fnalizarea tratamentului
endodontic trebuie efectuat restaurarea coronar.
Majoritatea dinilor cu tratament endodontic prezint distrucii coronare ntinse, consecine ale
evoluiei procesului carios, a obturaiilor repetate i m final a preparrii accesului pentru
tratamentul endodontic. esuturile dure restante ale acestor dini nu mai ofer suficient
rezisten i retenie pentru o restaurare protetic cu agregare coronar. Metoda substituirii
const n nlocuirea coroanei naturale a dintelui cu o restaurare protetic agregat la
rdcin printr-un DCR. Acestuia i se distinge un segment radicular (DR) i unul coronar
(DC), ultimul putnd fi chiar o coroan artificial, cnd ansamblul poart numele de coroan de
substituie. Una dintre conditiile de reuit a
restaurrilor protetice prin
metoda substituirii este starea esuturilor dure radiculare, care trebuie s fie nealterate i s
depeasc (pe ct posibil) rebordul gingival. Desigur c acest lucru nu sc ntlnete constant m
practic, lipsa sau afectarea esuturilor dure radiculare situndu-se adeseori sub nivelul
procesului alveolar (fig. 7.76). Multe astfel de rdcmi sunt extrase zilnic prea uor. Pentru ca
ele s poat beneficia de resaurri prin DCR s-a imaginat tehnica egresiilor
radiculare.Rezolvarea problemei prin metode chirurgicale provoac alungirea coroanei clinice
cu rezultate inestetice (fg. 7.77.).

7.2.5.1. EGRESIA RADICULARA

Fig. 7.76. Incisiv central fracturat pn la nivelul

procesului alveolar

Principiul metodei const n aducerea

rdcinii ntr-o zon ct mai accesibil, astfel
nct s depeasc rebordul gingival. Pentru
tracionarea rdcinii se utilizeaz diferite
dispozitive.Dintre acestea bracket-ul ortodontic
este voluminos, inestetic i dificil de plasat.

290

Aparatele mobile pot fi i ele utilizate pentru egresie, dar necesit o bun colaborare din partea

pacientului.
Tduiica lui Osterle i Wood, pe care o descriem mai jos, utilizeaz ancorajul adeziv CU srm
rdcinii de dinii vecini. Iniial se face tratamentul endodontic, dup care se fixeaz permanent sau
provizoriu un DR n rdcina respectiv. Deasupra DR se plaseaz o coroan provizorie, care menine
spaiul i restaureaz fizionomia pe durata tratamentului. n cazul realizrii DCR permanent nainte de
egresie, acesta va fi mai scurt incizal cu cel puin 3 mm n scopul crerii spaiului necesar micrii de
egresie.
n coroana provizorie se nurubeaz un
pin TMS n centrul meziodistal al feei vestibulare a
acesteia, ct mai aproape de gingie, fie direcionat uor
gingival, fie ndoit, pentru a facilita retenia unui elastic
ce va fi plasat pe el mai trziu(fig. 7.78.).
Se confecioneaz un arc vestibular (dintr-o
srm de 0,7-0,8 mm) prevzut cu trei bucle (dou la
extremiti i una central n dreptul coroanei). El
Fig. 7.77. Egresia versus alungirea coroanei clinice
trebuie s se extind pe cte doi dini de fiecare parte a prin metode chirurgicale. a. Raportul anatomic normal
rdcinii (fig. 7.79.). Se contraindic aplicarea arcului
coroan-rdcina pentru un incisiv central este n
pe cte un dinte de o parte i de alta a rdcinii. ntre medie de 11:14. b. n exemplul de l'di'i dintele este
bucla central a arcului i cea a TMS-ului se aplic un fracturat cu 3 mm sub JSC. c. Metodele diirurgicale
elastic. Pentru ca direcia egresiei s fie n axul duc la un raport corono-radicular inestetic de 14:11, d.
Extruzia urmata de alungirea chirurgical a coroanei
dintelui baza buclei trebuie s fie n contact cu faa clinice produce un raport corono-radicular mai stabil i
vestibular a coroanei provizorii.
mai estetic de 11:11, cu o lungime coronar normal
Arcul vestibular se plaseaz la nivelul la care
va ajunge rdcina n urma egresiei. Distana pe care o parcurge rdcina prin egresie se calculeaz prin
nsumarea urmtoarelor
l.distana de la punctul cel mai apical al distruciei coronare la procesul alveolar
(dac lipsa de substan este subcrestal);
2.2 mm pentru distana ntre rebordul alveolar i insertia epitelial;
3.cel puin 1 mm pentru ncercuirea axial vertical a bontului radicular de ctreviitoarea protez
unidentar, asigurnd astfel protectia dintelui mpotriva fracturii(fig7.80.).

Fig. 7.78. Un pin TMS ndoit este

plasat n treimea cervical a feei
vestibulare a coroanei provizorii.

Fig. 7.79. Arcul vestibular se extinde cuprinznd

cte doi dini de fiecare parte a rdcinii ce se
egreseaz i e prevzut cu cte o bucl la fiecare
extremitate, contribuind la retenia rinii, respectiv
o bucl central pentru tracionarea rdcinii.

291

Fig. 7.80. Distana pe care se va deplasa

dintele n urma egresiei se calculeaz
nsumnd distana pe care se extinde
distrucia infraalveolar a dintelui, cu 2
mm pentru distana

dintre rebordul alveolar i inseria

epitelial, respectiv cu Imm necesar
ncercuirii axiale a bontului radicular.

Fig. 7.81. Un elastic unete pinul TMS de pe coroana provizorie cu bucla

central a arcului vestibular

Dac pierderea de substan este razant la procesul

alveolar va fi necesar egresia rdcinii pe o distan de minim
3mm.
Arcul vestibular se fixeaz la fiecare din cei 4 dini limitrofi cu ajutoml unei rini
fotopolimerizabile. Se va crea un spaiu liber ocluzal de 1 mm la nivelul coroanei provizorii i se va plasa
un elastic ntre pinul TMS i bucla central a arcului vestibular (fig. 7.81.).
Sptmnal se va verifica ocluzia i se va schimba elasticul. Dintele migreaz de obicei n acest
interval cu 1-1,5 mm.
Cnd pinul TMS a ajuns la acelai nivel cu arcul vestibular egresia este ncheiat. Se va ndeprta
elasticul, care se nlocuiete cu o ligatur de srm ntre pinul TMS din coroana provizorie i bucla
arcului vestibular (fig. 7.82.). Se verific ocluzia pentru a nu exista interferene. Ligatura se va menine
cel puin o lun nainte de a ncepe urmtoarea faz a tratamentului.
Osul alveolar i inseria epitelial vor cobor frecvent mpreun cu dintele (fig. 7.83.), ceea ce
poate atenua sau diminua un defect parodontal existent anterior. Dac parodoniul a fost

Fig. 7.82. Cnd pinul TMS ajunge n contact cu bucla

arcului vestibular, poziia dintelui trebuie stabilizat
printr-o ligatur de srm. Datorit nivelului gingival
cobort coroana clinic este scurt.

Fig. 7.83. Decolarea unui lambou relev faptul c

procesul alveolar a cobort odat cu dintele, fiind vorba
de un proces de egresie i nu extruzie radiculara.

normal anterior egresiei, ulterior ar putea f necesar chimrgia cu lambou pentm a aduce osul alveolar i
gingia la nivelul corespunztor dinilor vecini (fig. 7.84). Restaurarea final se realizeaz la aproximativ
o lun dup procedeul chirurgical. n fmal coroana clinic va fi de lungime egal cu cea a dinilor vecini.
Prezentm i o variant altemativ de ancorare prin elastic a unei rdcini cu distrucie subgingival, m
cazul prezenei dinilor vecini cu procese carioase sau obturaii defectuoase. Se

292

aplic un DR acrilic, eu crlig metalic, cimentat provizoriu n canalul radicular i un DR

orizontal de titan (ParaPost) sau alt material., ancorat adeziv la niyelul cavitilor pr^parate pe dinn
vccini. Traciunca clastic sc rcalizcaz pnn plasarca unui incl dc cauciuc ntre crlig i DR orizontal (fig.
7.86.).
,
;,
Inelul de cauciuc se nlocuiete sptmnal, iar dup 3 sptmni egresia este ncheiat-Se reduce
smalul vestibular i se corecteaz chirurgical arhitectura gingivo-osoas. Dup 8 sptmni de contenie
i vindecare a esuturilor moi se trece la tratamentul restaurator. Dinii, vecini se reconstituie. Rdcina
egresat se restaureaz cu ajutorul unui DCR tumat i a unei coroane de nveli de obicei mixte.
Metoda este simpl i are avantajul pstrrii poziiei fiziologice a dintelui, axul acestuia nefiind
modificat prin egresie.

Fig. 7.85. n urma osteoplastiei, restaurarea final

va prezenta o coroan clinic de lungime similar
cu cele ale dinilor vecini.

Fig. 7.84. ndeprtarea osului se face pna la

nivelul corespunztor dinilor vecini.

Fig.7.86. a. Inelul de cauciuc ancorat ntre crlig i DR ParaPost orizontal; b. DCR cimentat dup egresia
ortodontic i chirurgia parodontal;c. Tratamentul finalizat, perspectiv ocluzal. 2.4. i 2.6. restaurai cu inlayuri
ceramice (Celay); d. Perspectiv vestibular, coroan metaloceramic la nivelul lui 2.5.

293

7.2.5.2. INDICAIILE I CONTRAINDICAIILE METODEI DE

SUBSTITUIRE
Metoda de substituire coronar se indic n urmtoarele situaii:
Leziuni coronare ntinse de etiologie carioas sau traumatic. ntinderea leziunii m
suprafa i profunzime contraindic adeseori restaurrile prin tehnici directe i chiar agregarea
prin acoperire;
Discromii, urmare a tratamentelor endodontice incorecte la care tehnicile de albire n-au
dat rezultate, mai ales la dinii frontali;
Anomalii de poziie care nu beneficiaz de tratament ortodontic. Prin modificarea
angulaiei coronoradiculare, coroana artificial poate fi integrat n arcul frontal, mbuntind
aspectul fizionomic i raporturile ocluzale;
Anomalii de form i volum care nu mai pot fi corectate prin coroane de nveli,
agregarea extracoronar fiind insuficient;
Dini abrazai la care lungimea coroanei (sub 3 mm) nu ofer condiii de retenie i
stabilitate unei coroane de nveli;
Dini stlpi scuri cu tratament endodontic. Indicaia include i dinii vitali, la care n
urma preparrii bontului pentm CM sau jacket din porelan, deschiderea camerei pulpare este
inevitabil;
n protezrile scheletate cnd se indic fixarea pe un dinte a unui anumit mijloc special
de sprijin, meninere i stabilizare.
Contraindicaiile sunt legate de imposibilitatea preparrii canalului radicular conform
cerinelor impuse de retenia intraradicular i de protejarea structurilor dure restante.

7.2.5.3. OPORTUNITATEA RESTAURARII PRIN SUBSTITUIRE

Pentru ca un dinte depulpat s aib un prognostic funcional bun i s serveasc drept

element de agregare pentru o protez parial fix sau sprijin pentm o protez mobilizabil,
restaurarea lui trebuie s respecte anumite condiii.
Alegerea procedeului de restaurare la un dinte tratat endodontic este dictat de gradul de
distmcie coronar i de tipul dintelui. Tradiional un dinte depulpat cu distrucie coronar
important primete un DR pentru consolidare" i un DC pentru protecie". Studii
clinice retrospective recente pun ns sub semnul ntrebrii acest mod de gndire. Intr-un studiu
realizat pe 220 de dini tratai endodontic, Ross gsete c 61% dini nerestaurai cu dispozitive
coronoradiculare urmrii peste 5 ani rezist nc bine solicitrilor (143).
In cazurile cu distrucii masive coronare, sau de boal parodontal sever se recurge chiar
la extracia dinilor. Ocazional ns se poate recurge la egresia ortodontic, respectiv hemisecie
(n caz de boal parodontal) urmate de tratament endodontic, m special acolo unde pierderea
dintelui n cauz va afecta grav funcia ocluzal i planul de tratament mai ales cnd implantele
dentare sunt contraindicate.
Dac coroana dentar nu este dect parial afectat i ncrcarea funcional este
favorabil (de exemplu la nivelul dinilor anteriori), m cavitatea de acces endodontic se poate

plasa o obturaie (fig. 7.87. a).

294
Dac distrucia coronar este important se indic restaurarea cu un DCR ( fig 7.87. b). Molarii

sunt de obicei restaurai cu amalgam, compozite sau cu o combinaie de unul sau mai multe DR
prefabricate cimentate n canale i ulterior solidarizate cu amalgam sau RDC ( fig. 7.87. c i
7.87, d).

Fig. 7.87. a- dinte frontal cu coroana clinic aproape integr, restaurat cu RC; b-dinte frontal CU distrucie coronar
masiv restaurat cu DCR; c-molar mandibular cu DR prefabricat pe canalul distal i DC din amalgam; d-molar
maxilar cu DR prefabricat pe canalul palatinal i DC din amalgam;

Cnd este necesar un DCR pe un dinte depulpat?

Rspunsul este relativ greu de dat, datorit multiplelor variante clinice legate de restaurarea cu
DCR. Majoritatea studiilor cu privire la DCR au fost realizate in vitro, evalund forta tensional necesar
ndeprtrii diferitelor tipuri. Din nefericire, forele tensionale sunt aproape absente clinic la nivelul
DCR, iar forele laterale prezente la nivelul DCR sunt foarte greu de evaluat in vitro.
Doi factori majori cresc necesitatea rezistenei unui DCR: componenta orizontal (lateral) a
forei ocluzale - ntlnit m bmxism i utilizarea dinilor depulpai ca stlpi pentru proteza parial fix.
Ambele situaii necesit rezisten crescut la ncrcarea lateral funcional sau parafuncional i pot
determina stomatologul s plaseze un DCR pe dini care, n alte condiii, ar putea fi restaurai fr DCR.
Concluzia clinic desprms din literatura de specialitate ct i din experiena noastr este:
atunci cnd persist mai mult de 1/2 din structura dentar coronar la nivelul unui dinte depulpat,
nu este necesar plasarea unui DCR. Totui, dac exist fore ocluzale de intensitate crescut, dac
dintele va fi stlp pentru o protez parial fix sau dac prezint fisuri vizibile, se va recurge la
restaurarea prin DCR.
Consideraii teoretice pentru dinii frontali
Cu, excepia cazurilor de frontali cu obturaii proximale mari i esuturi dure nesusinute dinii
anteriori cu obturaii radiculare nu necesit restaurare prin acoperire (fig. 7-87. a i b) . Sorensen i
Martinoff raporteaz aproape aceeai rat de succes pentru dinii frontali tratai endodontic restaurai cu
sau far DCR-uri. (155, 156)
Dei este o opinie larg rspndit, nu s-a demonstrat experimental c dinii depulpai ar fi mai
fragili structural dect cei vitali. Totui coninutul n ap al esuturilor dure este mai sczut la dinii
depulpai. Testele de laborator au evideniat valori similare ale rezistenei la fractur m cazul frontalilor
vitali i a celor cu obturaii de canal. ncercarea de a face dintele mai rezistent la fractur prin prepararea
canalului radicular pentru un DR nu face dect s scad mai mult rezistena lui (tabelul 7.14.).

295
Tabel7.14.

Dezavantajele utilizhl dg rutina a DR cimentate

DEZAVANTAJELE UTILIZARII DE RUTINA A DR CIMENTATE
o Plasarea unui DR constituie o procedur adiional;
o Preparaia dentar pentru un DR ndeprteaz n plus esuturi dure;
o n cazul cnd DR eueaz n ceea ce privete retenionarea materialului pentru DC, restaurarea ulterioar a dintelui
va fi dificil;
o DR complic sau face imposibil un viitor tratament endodontic.

Un studiu de laborator i dou analize de stres efectuate de Hunter (65) au demonstrat c,

prin reconstituirea cu DCR a unui frontal, nu rezult o cretere a rezistenei. Explicaia ar putea
s o constituie faptul c stresul este mai mare pe faa vestibular i oral a rdcmii, iar DR fiind
supus la un stres minim nu previne fracturarea rdcinii (fig. 7.88.) Alte studii contrazic ns
aceast afirmaie.
Studiile retrospective arat c DCR tumate nu mbuntesc prognosticul frontalilor
tratai endodontic i nu modific poziia sau angulaia liniei de fractur radicular. Lovdahl i
Nicholls gsesc c incisivii centrali tratai endodontic nereconstituii cu DCR sunt de 3 ori mai
rezisteni la fractur dect cei restaurai cu dispozitive. (104)
n cazul dinilor care prezint modifcri cromatice n urma devitalizrii, dac dintele
este relativ intact se prefer procedeul de albire sau faetare a coroanei.
Reduceica axial pentru acoperirea cu o coroan (distrucie periferic) mpreun cu
cavitatea de acces endodontic (distrucie central) las frecvent dentin insuficient pentru a
susine o coroan fr ancoraj radicular. Pereii dentinari restani sunt subiri i fragili, necesitnd
adesea reducere din nlimea lor (fig. 7.89).

Fig. 7.88. Distribuia experimental a stresului la nivelul unui dinte

reconstituit cu DR. n momentul ncrcrii funcionale la nivelul feei
orale apare o tensiune iar la nivelul feei vestibulare o compresiune.
DR cimentat plasat central se gsete la nivelul axei neutrale (nu este
n tensiune sau n compresiune).

Fig. 7.89. Seciune V-0 printr-un incisiv central. Linia

punctat indic conturul dentar nainte de lefuirea
pentru o coroan metaloceramic. Peretele vestibular
fragilizat nu va fi capabil s suporte cu succes proteza
unidentar. n plus terminaia realizat la nivelul
peretelui oral complic realizarea machetei.

Dac dintele urmeaz a f acoperit cu o CMMC datorit distruciei coronare extensive, de

obicei se face un DR. Pentru distribuia optim a stresului ct i pentru o retenie optim,

296
DR trebuie S aib minim lungimea coroanei pe care o va suporta" sau 2/3 din lungimea
rdcinii n care se va ancora (se alege dimensiunea mai mare dintre acestea dou).
Apexul rdcmii trebuie s rmn obturat pe o lungime de minim 5 mm pentru a
preveni dislocarea sau infltrarea obturaiei radiculare restante.
Consideraii teoreticc pcntru dmii laterali
Dinii laterali trebuie tratati diferit. Dinii laterali tratai endodontic suport o ncrctur
funcional mai mare dect cei anteriori. Pentru a diminua potenialul nociv al forelor
descompuse pe pantele cuspidiene se impune o echilibrare ocluzal atent.
Dinii laterali tratai endodontic trebuie s fe acoperii cu coroane pentru a preveni
fractura. Tratamentul minim indicat pentru un premolar sau molar depulpat este plasarea
unei restaurri cu acoperire ocluzal cum ar fi un onlay MOD, pentru a se obine efectul de
ncercuire.
Sorensen i Martinoff au evideniat c 94% din premolani i molarii tratai endodontic
i acoperii ulterior cu restaurri protetice unidentare au reprezentat un succes clinic, m timp ce,
din cei neacoperii, doar 56% au rezistat. (95)
In cazul acoperirii cu o CM sau a unei pierderi masive de substan coronar este
indicat ancorarea radicular cu DR sau reconstituirea poriunii coronare cu amalgam. ntr-un
studiu pe 468 de dini fracturai in vivo, 78 % erau premolari din care 62% premolari superiori.
Un DCR ar trebui utilizat pe premolari doar dac rdcinile sunt destul de lungi, voluminoase i
drepte.(95)
Modalitatea de restaurare a dinilor care nu au substan dentar coronar restant
suficient trebuie aleas cu atenie. ncercuirea vertical axial de l-2mm a bontului
radicular protejeaz dintele mpotriva fracturii (fig. 7.90.). Dac marginile coroanei nu sunt
plasate pe structura dentar sntoas, crete riscul fracturii radiculare (fig. 7.91.). Egresia
ortodontic i alungirea coroanei clinice pot preveni fractura i lezarea esuturilor parodontale
(fig.7.92.).

Fig. 7.90. a. Prepararea pentru DCR trebuie sa

pstreze ct mai mult din structura dentar
solid;b. Linia de terminape a preparrii trebuie
s fie plasat apical de marginea DCR-ului;
c. Astfel coroana ncercuiete bontul

Fig. 7.91. Dac distruc(ia dentar este razant la

gingie-(a), elaborarea unui DCR i a unei
coroane de nveli fr ncercuirea structurii
dentare de caire perepi coroanci-(b). poate genera
o t'ractura radicular-(c).

Hoag i Dwyer (61) au apreciat c nu este att de important tipul de DCR, ct prezena coroanei
de nveli cu margini ce se extind apical de DC. Un perete vertical dentar de 1 mm ntre marginea DC i
umrul preparaiei crete rezistena la fractur de la 80% la 139% dup Sorensen i Engleman (154).
Milot i Stein (114) demonstreaz c un bizou lat de Imm i aproape paralel cu axul lung al preparaiei
crete de asemenea rezistena la fractur a dintelui.

297

Eecurile sunt de 2 ori mai mari la stlpii depulpai pentru proteze pariale fixe dect la
dinii depulpai solitari. Dintele compromis structural este susceptibil la fractur dac este
suprancarcat.
Un molar depulpat cu o coroan clinic distrus parial poate fi reconstituit cu amalgam
sau RDC anterior aplicrii unei coroane. Daca molarul prezint m urma distruciei un singur

Fig. 7.92. Un dinte fr structur

coronar (a), poate fi protejat contra fracturii
prin permutarea liniei terminale a preparni
apical (b) pentru a obine efectul de ncercuire
al coroanei de nveli (c).

Fig. 7.93. Pntru rastaurarea unui molar cu

esuturi dure restahte se utilizeaz un DC
retenionat cu pinuri, caviti "slot" sau extensie n
camera pulpar-a.Dac au rmas esuturi dure
insuficiente pentru a reteniona DC, se folosesc
dou DR prefabricate ancorate canalar-b.

cuspid restant, restaurarea coronar poate fi retenionat doar prin extinderea masiv a
amalgamului n camera pulpar, sau, se pot aduga crampoane parapulpare sau caviti suplimentare
retentive tip slot"* ca mijloace suplimentare de retenie (fig. 7.93. a). Pentru molarii la care coroana
clinic este distms masiv se utilizeaz de obicei dou DR prefabricate (fig. 7.93. b). Odat terminat
reconstituirea coronar cu amalgam sau RDC, peste ea se va fixa restaurarea protetic unidentar exact
ca peste orice preparaie de bont.

7.1.2.5.4. PARTICULARITI DE PREPARARE A DINILOR

Prepararea dinilor cu tratamente endodontice este descris n cap. 12.5. Aici se descriu doar
cteva particulariti.
a) Conservarea esuturilor dure dentare
Prepararea dintelui ncepe ntotdeauna cu pregtirea canalului(fig 7.94.). Acest gen de
preparaie trebuie facut sacrificnd ct mai puin dentin pericanalar. Lrgirea excesiv poate conduce
la perforaii radiculare sau poate diminua rezistena rdcinii, ducnd la fracturarea ei fie m momentul
cimentrii DCR, fie ulterior m timpul masticaiei. Testele experimentale au artat c dinii reconstituii
cu DR cu diametre peste 1,8 mm se fractureaz mai uor dect cei reconstituii cu DR cu diametre sub
1,3 mm. Analize fotoelastice arat c stresul intem se reduce n cazul DR subiri. Rdcina poate fi
comparat cu un inel a cmi rezisten este proporional cu diferena ntre puterea a 4-a a razei exteme i
puterea a 4-a a razei inteme. Aceasta denot faptul c rezistena unei rdcini preparate pentru DR
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------slot" = scobitur (Ib.englez)

298

vine nu din interior ci de la periferie, astfel nct un DR de gabarit rezonabil nu ar trebui s o afecteze
prea mult.
Canalul se va prepara cu un ac de mrime imediat superioar celui mai mare ac de canal care a
acionat la nivelul celor 2/3 coronare a canalului prin tehnica step-back
(fig.7.95.).
Prepararea esuturilor dure coronare restante
Dinii depulpai au pierdut deja o cantitate semnificativ de
esuturi dure dentare prin carie, restaurri anterioare i cavitatea de acces.
Cu toate acestea, dac dorim s restaurm ... dintele cu un DCR tumat
trebuie s recurgem la o reducere suplimentar de substan dentar
pentru a obine forma final a preparaiei coronare. Aceast reducere
ncepe prin ndeprtarea poriunilor subminate de dentin.
Extensia pereilor axiali ai restaurrii protetice unidentare spre
apical crete rezistena ansamblului dinte-restaurare, prevenind fractura
radicular n timpul desfurrii funciilor ADM( fig. 7.96.). b)
Fig. 7.94. Seciune vestibulo-oralfl
Forma de retenie
printr-un
incisiv central maxilar preparat
La dinii frontali dislocarea unei restaurri protetice
pentru DCR. 1-sigilare apical; 2-largire
unidentare mpreun cu un DCR este des ntlnit m practic.
canalar minim, fr retentiviti;3Retenia DCR m canalul radicular depinde de:
lungime adecvat a DR; 4-stop orizontal
-geometria preparaiei canalului radicular
pentru a diminua etectul de ic; 5-perete
vertical cu rol antirotaional (similar
-lungimea i diametrul DR
casetei); 6-extensia marginii restaurarii
-textura suprafeei DR i agentul de cimentare
ttnale pe structura dentar sntoas,
- Geometria preparaiei canalului radicular
Unele canale radiculare, mai ales cele ale incisivilor
centrali superiori au seciuni radiculare aproape circulare. Acestea pot f preparate cu ajutoml acelor
sau frezelor de canal pentru a obine o cavitate cu perei paraleli sau uor nclinai, permind astfel
utilizarea unor DR prefabricate. Convergena apical a pereilor canalului trebuie s fe minim,
aplicnd aceleai reguli biomecamce ca la orice coroan turnat.
- .
Testele de laborator au confirmat faptul c DR cilindrice sunt mai retentive dect cele

Fig. 7.95. Lrgirea suplimentar a canalului

cu una sau dou mrimi de ace permite
adaptarea bun a DR prefabricat pe
lungimea prestabilit. a-Incorect, DR este
prea ngust; b-Incorect, DR nu se extinde
pn la obturaia de canal apical; c-Corect,
DR prefabricat se adapteaz bine n urma
lrgirii uoare a canalului radicular.

Fig. 7.96. Extinderea limitei preparrii spre apical

creaz efectul de "ncercuire" i previne fracturarea
rdcinii n timpul funciilor ADM. a-preparaie cu
"ncercuirea" coroanei pe dinte;
b-preparaie fr "ncercui-rea" coroanei pe
dinte;

299
conice, iar BR numbate sunt cele mai retenive.
Sistemele de DR cilindrice sunt eficiente ca retcnie doar n portiunea apical a canalului,
majoritatea canalelor radiculare preparate fiind mai largi m poriunea coronar. n mod similar, n cazul
unei rdcini eliptice un DR cilindric nu va f efcient dect dac se lrgete foarte mult canalul, ceea ce
ar duce la diminuarea rezistenei radiculare.
Lungimea dispozitivului radicular
0 serie de studii au demonstrat c retentivitatea DR crete odat cu lungimea sa, dar relaia dintre
cele dou caracteristici nu este neaprat liniar.
Un DR prea scurt va fi sortit eecului (fig. 7.97. i 7.98.), unul prea lung va afecta etaneitatea
obturaiei radiculare apicale restante i va crete riscul perforaiei radiculare, dac treimea apical a
rdcinii este curb sau subiat.

Fig. 7.97. Lungimea ideal a DCR-ului este

de 2/3 din cea a rdcinii. Dispozitivele
scurte, pe lnga c nu au retenie suficient,
pot provoca fracturi ale pereilor radiculari

Fig. 7.98. Seciuni vestibulo-orale printr-un

incisiv cenlral maxilar. a- DR de lungime
corecta, n cazul aplicrii unei fore n
vecintatea marginii incizale se genereaz un
cuplu de fore (R). b- DR prea scurt. Aplicarea
unei tbrte n vecintatea marginii incizale
genereaz un cuplu de fore mai mare (R') cu
risc de fractur radicular.

n mod ideal DR ar trebui s fie ct mai lung, far ns a pune n pericol etaneitatea obturaiei
apicale restante sau integritatea rdcinii. Cele mai multe date pledeaz pentm meninerea unei
obturaii radiculare apicale de 5 mm. Totui, dac DR este mai scurt dect lungimea coroanei clinice a
dintelui, prognosticul este considerat nefavorabil, stresul este repartizat pe o suprafa mai mic, ceea ce
crete probabilitatea unei fracturi radiculare. 0 rdcin scurt i o coroan clinic lung compromit
rezistena restaurrii, etaneitatea obturaiei apicale sau pe ambele. n astfel de situaii o obturaie apical
restant de 3 mm se consider acceptabil.
Diametrul DR
Creterea diametrului DR n scopul creterii reteniei acestuia nu este recomandat, deoarece
submineaz rezistena rdcmii.
Dei o serie de cercetri evideniaz creterea retentivitii DR odat cu creterea diametrelor,
alte studii nu confirm aceast opinie. Evidenele practice sugereaz c prognosticul global este bun dac
diametrul DR nu depete o treime din diametrul rdcinii.
Textura suprafeei dispozitivului radicular
Un DR filetat mgos este mai retentiv dect unul cu suprafa neted. Dispozitivele radiculare

conice prevzute cu striaii orizontale sunt mai retentive dect cele netede.
Cimenturi de fixare

300
Dac vorbim de cimenturile tradiionale, alegerea lor nu influeneaz prea mult retenia DR sau
rezistena la fractur a restaurrii.
Agenii de fixare adezivi au calitatea de a mbunti performanele restaurrilor cu DCR, studiile
de laborator confirmnd creterea reteniei. n cazul DCR dislocate se indic recimentarea cu cimenturi
adezive. Acestea sunt afectate de materialele de Obtliraie radicular care conin eugenol i care trebuie
ndeprtate prin irigaie cu etanol, sau prin gravaj cu acid fosforic 37% pentru ca adeziunea RDC s fie
eficient.
Din punct de vedere al reteniei cele mai bune proprieti le dein cimenturile pe baz de rini,
urmate de CIS, PCZ i pe ultimul loc FOZ.
In cazul molarilor distmi, cu cuspizi lips, reconstituirile coronare se vor realiza prin ancorare cu
DR i reconstituire coronar prin metoda direct. Dispozitivele radiculare cresc retenia restaurrii i se
plaseaz n canalele radiculare cele mai largi: cele distale la molarii mandibulari, respectiv cele palatinale
la molarii maxilari.
Dac distrucia coronar este masiv trebuie ns s recurgem la un DCR turnat din dou bucicu zvor (fig. 7.99.).

Fig. 7.99. DCR din dou buci pe pluriradiculari (cu zvor)

0 alt variant de DCR tumat ar f cel dintr-o bucat, rezultat m urma preparrii canalului
radicular cel mai larg pentm ancorarea DR principal i a preparrii, pe o lungime mai scurt, a unui canal
radicular pentru DR accesor (fig. 7.100.).

Fig. 7.100. DCR pe canalul cel mai larg. a) pe un molar superior fixat pe rdcina palatinal, cu ancorare secundar,
parial pe rdcinile vestibulare. b) pe un molar inferior fixat pe rdcina distal, cu ancorare secundar, parial pe
canalele meziale.

c) Forma de rezisten
Distribuia stresului

301

Una din funchle DCR este de a mbunti rezistena la forele laterale a stmcturii dentare pc
carc o reconstituie, prin distribuirea forelor pe o arie ct mai larg. Designul DR trebuie ales astfel nct
acesta s distribuie stresul ct mai uniform. Incidena fracturilor radiculare crete prin utilizarea DR
numbate, iar cele numbate flexibils nu par s reduc concentrarea stresului n timpul desfaurrii
funciilor ADM,
Cu ajutorul clementelor fmite a fost evaluat distribuia stresului dup cum urmeaz:
Cea mai mare concentraie a stresului apare cervical i la nivelul apexului- In aceste zone
trebuie fcute eforturi pentru a conserva ct mai mult dentin;
Cu ct lungimea unui DR crete, cu att scade stresul;
DR cilindrice distribuie stresul mai uniform dect cele conice. DR conice pot avea efect de
pan", iar cele cilindrice genereaz un stres substanial la nivelul apexului;
Unghiurile ascuite trebuie evitate deoarece produc un stres m
timpul ncrcrii funcionale a reconstituirii;
n timpul inserrii unui DR cilindric neprevzut cu an pentru
refluarea cimentului apare un stres suplimentar;
DR numbate pot produce concentraii mari de stres m timpul
inserrii i ncrcrii funcionale, dar s-a demonstrat c distribuia
stresului este uniform dac DR este derotat cu o jumtate de tur la
sfritul inserrii;
Cimentarea DR duce la o distribuie mai uniform a stresului
cu mai puine concentrri de ale acestuia.
Rezistena antirotaional
Este foarte important ca un DR cu seciune circular s nu se
roteasc n timpul ncrcrii funcionale. Cnd dentina coronar s-a pierdut
n totalitate, un mic lca realizat la nivelul canalului radicular poate servi
ca element antirotaional. Lacaul se realizeaz de obicei pe peretele mai
voluminos al rdcinii, de exemplu pe versantul oral (fig. 7.101.). Ca
altemativ se poate folosi drept element
antirotaional i un crampon dentinar auxiliar. Alte modaliti de
obinere a rezistenei antirotaionale sunt:

ncercuirea
complet
a
bontului
radicular
(fig.
7.102.
a)

Fig. 7.101.Loca antirotaional n

peretele radicular

Fig. 7.101.Lca
antirotaional n peretele
radicular

Fig. 7.102. Elemente antirotaionale n prepararea canalelor pentru DCR a. ncercuirea bontului radicular;
b. extensia ovalar a orificiului canalului; c. DR suplimentar, paralel, mai scurt;
d. prepararea suprafeei radiculare n acoperi de cas i realizarea unui lca proximal;

302
- extensia ovalar a orificiului canalului (fig. 7.102. b)
un DR suplimentar, paralel, mai scurt (fg. 7.102. c)

- cavitate adiional (fig. 7 102 d)

prepat'area suprafeei radiculare n acoperi de cas

7.2.5.5. TEHNICI DIRECTE

Tehnicile directe de restaurarea corono-radicular presupun inserarea unuia sau a mai multor DR
prefabricate i restaurarea coronar cu AA, cimenturi PCZ, CIS (clasic sau modificat cu rini), RDC sau
mai nou compomeri sau ormoceri. Agenni de cimentare utilizai pentm fixarea DR pot fi RC, FOZ, PCZ
sau CIS (fig. 7.103).
n acest sens trebuie parcurse mai multe etape: dezobturarea canalului radicular, alegerea tipului
de dispozitiv prefabricat, calibrarea canalului radicular, prepararea structurii dentare coronare, cimentarea
dispozitivului i reconstituirea coronar direct.

Fig. 103 Altemative pentru realizarea DCR prin metoda direct. (A X B X C) adic (3 X 4 X 6), 72 altemative
posibile.

Dezobturarea canalului radicular

Exist dou metode de ndeprtare a conului de gutaperc: prima utilizeaz ace plugger nclzite,
a doua instmmentar rotativ uneori alturi de ageni chimici. Metoda acelor plugger nclzite este de
preferat, deoarece elimin riscul afectrii pereilor radiculari de ctre instmmentarul rotativ.
Lungimea de lucru nu se stabilete niciodat cu freze de canal cu vrf activ! Se utilizeaz un
instrument cu vrf de siguran cum ar f frezele de canal Peeso-Reamers sau Gates-Glidden. Freza de
canal cu vrf activ se utilizeaz doar pentru paralelizarea pereilor radiculari (fg. 7.104. a).

303

Suprapunnd pe o rndiografie o frez de cnal Pccso se poate determina lungime la

care se realizeaz prepararea canalului radicular (fig. 7.104. b.). Lungimea msurat pn la nivelul
incizal al dinilor vecini se va marca pe freza Pe^so cu ajutorul unui stoper.
n cazul obturahlor de canal vechi a cror gutaperc i-a picrdut termoplasticitatea, se va utiliza
instrumentar rotativ urmnd traseul conului de gutaperc fr a submina pereii radiculari dentinari.
Sunt contraindicate instmmentele utilizate la turaie nalt sau frezele convcnionale. Exist instrumente
speciale pentru prepararea canalului radicular m vederea inserrii unui DR. Frezele Peeso-Reamers i
Gates Glidden se utilizeaz frecvent n acest scop i sunt considerate instrumente cu vrf de
siguran".

Fig.7.104 a-ndeprtarea gutapercii cu o frez cu vrfinactiv i stoper pentru marcarea lungimii de lucru. bSuprapunerea unei freze de canal Peeso pe o radiografie pentru determinarea lungimii preparrii canalului radicular.
c- Utilizarea frezei Para-Post cu vrf activ doar n etapa paralelizrii pereilor radiculari.

Frezele Gates Glidden conformeaz canalul radicular mai aproape de forma lui iniial dect frezele
Para-Post cu vrf activ. Acestea din urm trebuie utilizate doar pentru a
paraleliza pereii canalului m vederea inserrii DR (fig 7.104. c i
7.105.).
Instrumentarul rotativ utilizat se va alege astfel nct s fie
uor mai ngust dect canalul. Controlul nivelului de dezobturare se
face cu ajutorul radiografiei iniiale, pe baza creia s-a apreciat
permeabilitatea canalului.
Alegerea tipului de dispozitiv radicular prefabricat
Grosimea DR nu trebuie s depeasc 1/3 din diametml
rdcinii, meninnd astfel perei radiculari de minim 1 mm grosime. In
alegerea diametrului DR este foarte important cunoaterea
dimensiunilor medii radiculare ale dinilor i a tipului de seciune
radicular. Dispozitivele radiculare prefabricate au seciune circular,
dar multe canale radiculare au seciune eliptic, ceea ce face imposibil prepararea lor prin reducie
uniform cu freza de canal.

Fig. 7.105. a. Freza Peeso cu vrfde siguran

urmeaz traseul de minim rezisten a conului
de gutaperc;b. Frez globular;c. Frez de
canal cu vrfaetiv, ambele pot ndeprta dentina
n orice direcie

304

Comparaie ntre diferitele modalita i de restaurare direct $i indirect a dmilor dep ulpati(142)
Dispozitiv coronar
malgam

Avantaje

Dezavantaje

Conscrvarea structurii RczistcnS slab la

dentare 'l'ehnic
tensiune Coroziune
direct

CIS

Conservarea structurii Condensare dificil

dentare Tehnic
Rezisten sczut
direct
Rin compozit Conservarea structurii Rezisten sczut
dentare Tehnic
Polimerizare
direct
continu
Microinfiltraie
DCR turnat
Rezisten crescut
Retenie mai slab
Adaptare mai bun
de-ct a DR
dectla DR
prefabricate
prefabricate
Procedur complx
$i ndelungat
DR de srm i DC Rezisten crescut
Coroziune
Pre
turnat
Retenie crescut
crescut al srmei de
Pt-Au-Pd
DR prefabricate
conice

Conservarea structurii Mai puin retentive

dentare Rezisten dect DR prefabricate
crescut Retenie
cilindrice sau nurucrescut
bate

DR prefabricate
cilindrice

Rezisten crescut
Retenie crescut

DR nurubate

Retenie crescut

DR din fibre de
carbon

Bonding dentinar
Uor de ndeprtat

DR din zirconiu

Estetic Retenie
crescut

DR din fibre sintetice

Estetic Bonding
dentinar

Preul DR din aliaje

nobile Coroziunea
DR din aliaje
nenobile Conserv
mai puin structura
Stresuldentar
generat n ca-

Recomandri
Prccautii
dc utlizare
Molari cu suficienti
Nerecomandat la
structur dentar
dintii frontali datorit
restant
forelor orizontale
Dini cu lips
minim de structura
dentar
Dini cu lips
minim de structur
dentar

Nerecomandat la
dinii frontali datorit
forelor orizontale
TMerecomandat la
dinii frontali datorit
forelor orizontale

Canale eliptice
sau aplatizate

Atenie la
ndeprtarea plusurilor
mainte de proba n
canal
Evitai perforaia
radicular n timpul
preparrii canalului

Canale circulare
mici
Canale circulare
mici

Nerecomandat pentru
canalele excesiv de
aplatizate

Canale circulare
mici

. Atenie n timpul
preparrii

nal poate duce la

Doar cnd este
frac-, tur Nu
necesar
conserv structura retenie maxim
dentar intra i extracanalar
Rezisten
sczut
Lips minii-n de
Microinfiltraie
structur dentar
Culoare neagr
Prognostic
endodontic nesigur
Performan clinic
Cerine estetice
incert
ridicate
Rezisten sczut
Performan clinic
incert

Cerine estetice
ridicate

Tensiuni n timpul
nurubrii

Nerecomandat la
dinii frontali datorit
forelor orizontale
Este casant

Nerecomandat la
dinii frontali datorita
forelor orizontale .

DCR turnat din titan

Rezisten optim
Coroziune aproape
absent leftin

Necesit instalaii
specifice de turnare

Att ladinii frontali

ct i n zona lateral

Atenie la tumare

DCR prefabricat din

titan

Tehnic direct
Conservarea
structurilor dentare

Retenie superioar
DCR turnate din titan

Canale circulare
mici att la dinii
laterali ct i la
frontali

Atenie n timpul
preparrii

305
Rezistena la coroziune
Multe studii au corelat apariia fracturilor radiculare cu coroziunea metalului din care
simt confecionate DR respectiv coroanele de nveli. Autorii sugereaz c modificrile de
volum datorate coroziunn duc la fractur radicular. Sc rccomand cvitarea utilizni unor metale
corodabile n confecionarea DR. Dintre acestea cele mai vulnerabile sunt bronzurile de
aluminiu i alameleMetoda
direct reprezint cea mai rspndit modalitate de reconstituire
coronoradicular i dispune de o gam variat de sisteme prefabricate (tabelul 7.16.). ntre
utilizarea DR prefabricate i a celor tumate nu exist o disput absolut. n unele situaii clinice
DR tumate au indicaie major, deoarece se adapteaz foarte bine la pereii canalului. Ca atare
se vor evita DR prefabricate n situaiile de canale excentrice sau ovale (caz de contact minim cu
pereii canalului).

0.80

0.90

0.95
1.00

X
X

X
X

1.15
X

1.25

1.35

1.40

1.45

1.50
1.60
1.65

X
X

1.75
1.80
1.85

x
X
x

Post

Passive

Vlock

f.05

1.20

Radix

Universa
l
ParaPost
Anchor

Ky

Stress
free post
size 70

Flexi-Post

Dentatus

DR

Boston

Tabelul7.l6. Diametrele celor mai utilizate DR prefabricate (mm.)

1.90

2.00

Dispozitivele radiculare prefabricate se prefer n cazurile de dini cu distrucie coronar mai

redus, deoarece pentru armonizarea liniei de inserie a DC cu DR tumate ar trebui s se sacrifice prea
multe esuturi dure.

306

Fig. 7.106. Criterii biomecanice de evaluare a DR prefabricate.

Dispozitivele
radiculare
prefabricate
prezint diferite designuri(fig 7.107.):
DR convergente netede (a)
DR convergente striate (b)
DR convergente nurubate (c)
DR paralele netede (d)
DR paralele striate (e)
DR paralele nurubate.(f)
Fig. 7.107. Tipuri de DR prefabricate

Calibrarea canalului radicular

Prepararea se ncepe cu frezele de canal cu

vrf de siguran i cu acele de canal, se continu cu prepararea progresiv n adncime cu cte 2

mm cu freza calibrat. n cazul DR nurubate lrgirea canalului radicular este urmat de prefiletarea
lui cu un dispozitiv special.
Prepararea structurii dentare coronare
Nu se face o amputare coronara* Se ndeprteaz doar pereii subiri i esuturile subminate.
In cazul utilizrii metodei directe nu este necesar deretentivizarea esuturilor restante coronare
pentru DCR. Pereii coronari restani trebuie s aib cel puin 1 mm grosime.
Reconstituirea coronar direct

306
Spre deosebire de DCR tumate, n cazul DR prefabricate bontul eoronar se realizeaz chn AA sau
RDC, dup cimcntarea intracanalar a DR (tabelul 7.15.).
Dispozitivele radiwlare prefabncate prezmt la extremitatea coronar diverse elemente retentive.
Suplimentar se pot crea retentivitti m tesutunle restante sau se pot fixa crampoane n dentin
(flg.7.108.).
Dac reconstituirea coronar se realizeaz din AA se va selecta un inel de
cupru de diametm corespunztor i se va rscroi dup forma festonului gingival.
Amalgamul se condenseaz astfel nct s fie ct mai bine adaptat la
retentivitile DR. n edina urmtoare reconstituirea coronar se prepar,
urmrind aceleai principii biomecanice ca la un bont dentar.
Dac restaurarea coronar se va realiza din RDC fotopolimerizabil se
poate apela la o coroan preformat din acetat de celuloz (transparent), iar
dac reconstituirea se realizeaz dm RDC autopolimerizabil se poate apela la o
coroan din
policarbonat cu caracter provizoriu (fig. 7.108.). Restaurarea protetic
unidcntar de durat va fl fixat m edina urmtoare.
Fig. 7.108. Poriunea
Conform unui studiu realizat de Kovarik (84) restaurrile coronare din
cervical a coroanei
AA
s-au
dovedit a fi cele mai rezistente: 75% din ele au rezistat la 1 000 000
preformate se adapteaz la
de cicluri de ncrcare cu 165 kg, n timp ce doar 17% din restaurrile coronare
festonul gingival
din RDC au rezistat la acest tratament. n acelai tudiu in vitro" toate
restaurrile coronare din CIS au euat dup primele 220 000 de cicluri. Popularitatea RDC se datoreaz
uurinei manipulrii, polimerizrii m timp scurt (minute) i posibilitii de a interveni asupra restaurrii
coronare imediat dup polimerizare. Rinile compozite se preteaz mai mult la restaurarea coronar a
dinilor cu gabarit redus. Dup cum se vede cu toate dezavantajele sale, AA nu poate fi nmormntat"
att de repede.
Avantajele utilizrii amalgamului (fig. 7.109.), CIS sau a RDC pentru realizarea DC

Fig. 7.109. Criteriile biomecanice pentru evaluarea materialelor pentru DC prin tehnici directe

308
prin tehnica dircct sunt urmtoarele:
1. Conservarea stmcturii dentarc rcstante fr neccsitatea deretentivizrii preparaiei i a
eliminrii pragurilor;
2. Timpul de lucru este redus cu o edin de tratament;
3. Reducerea etapelor de laborator
4. Tcstclc de laborator arat o bun rezisten la oboseal a restaurrii, posibil i datorit
adaptrii optime a materialului la structura dentar. Totui aceste materiale plastice de
restaurare, mai ales CIS, au o rezisten la tensiune mai sczut dect cea a pieselor tumate.
Dezavantajele utilizrii materialelor plastice pentru realizarea DC includ
urmtoarele:
- succesul pe termen lung al restaurrii poate fi periclitat de coroziunea DC din AA, de
rezistena sczut a DC din CIS i coefcientul ridicat de dilatare termic a RDC.
- mfltraiile datorate variaiilor termice sunt mai ridicate sub RDC i AA dect n cazul
preparaiilor coronare convenionale (totui rmne de determinat cantitativ infiltraia sub DC
tumate).

7.2.5.6. TEHNICI SEMIDIRECTE

Machetele de cear ale DCR se realizeaz prin tehnica direct
folosind drept suport o tij metalic retentiv. Macheta DCR se poate realiza
prin tehnica direct i din RA.
Tehnica machetrii m cabinet din rin autopolimerizabil sau

fotopolimerizabil se recomand ndeosebi la dini monoradiculari.

Pe un premolar cu dou canale DR de lungime optim se va realiza pe canalul cu
morfologie favorabil, iar al doilea se va prepara pe o poriune scurt i va adposti un dispozitiv
antirotaional fr rol de retenie (fig. 7.110.).
Metoda semidirect de fabricare a DCR cuprinde trei etape:

prepararea canalului radicular

confecionarea machetei
fnisarea i cimentarea DCR
Prepararea canalului
Pentru un dinte frontal restaurarea protetic final va fi probabil o Fig. 7.110. DCR. pe un
coroan mixt sau una integral ceramic. Reducerea incizal de 2 mm se premolar superior cu dou
canale se ancoreaz pe
realizeaz cu un instmment diamantat cilindric (fig. 7.111. a.). Reducerea canalul
., vestibular i
vestibular trebuie s fie de 1- l,2mm. Reducerea oral se realizeaz cu o partial pe cel paiatinal.
roat mic diamantat.
Pereii subiri sau structura dentar nesusinut de dentin trebuie ndeprtate (fig.7.111.
b). Nu este necesar i mai ales nu este de dorit s se ndeprteze toat structura dentar
supragingival, dac aceasta nu este subminat. Instrumentele de elecie pentru ndeprtarea
conului de gutaperc i lrgirea canalului radicular sunt frezele Peeso. Ele sunt disponibile m
seturi de cte 6 i au diametre ntre 0,7 i l,7mm, fiind prevzute cu vrf inactiv pentru a urma

309
calea de minim rezisten adic cea a conului.

Fig. 7.111. Etape ale preparaiei dentare pentru DCR:a-Premergtor preparrii canalare se realizeaz preparaia
coronar. b-Se ndeparteaz structura dentar nesusinut. c-Diametrul DR trebuie s nu depeasc 1/3 din
diametrul radicular la JSC-(a). Trebuie s fie cu minim 2 mm. mai mic dect diametrul radicular lajumtatea ei-(b).
d-Prepararea locaului cu freza nr 170. e-Bizoul extern se realizeaz cu un diamant flacr.

Se lrgete gradat canalul cu frezele Peeso. Ca regul general lrgimea canalului

radicular preparat nu va depi 1/3 din diametrul rdcinii la niveluljonciunii smal-cement, iar
grosimea pereilor radiculari n jumtatea apical a rdcinii va fi de minim Imm (fig.7.111. c).
Dup prepararea canalului pentru DR, cu o frez nr. 170 se va realiza un lca
antirotaional n peretele radicular acolo unde acesta este mai gros (fig.7.111. d), cu diametrul de
aproximativ 0,6 mm, iar adncimea aproximativ 4mm. Cu o frez diamantat flacr se
realizeaz un bizou de-a lungul periferiei exteme a preparaiei (fig. 7.111. e) care permite
ncercuirea dintelui, protejndu-1 mpotriva fracturii.
Confecionarea machetei din rin acrilic
l.Se adapteaz o tij de plastic (de obicei RA) m canal pn la captul apical al
preparaiei i se cresteaz pe ea un V corespunztor feei vestibulare a dintelui pentru orientarea
reinserrii (fig. 7.112 a). Este o greeal utilizarea unei tije metalice pentru a reteniona masa de
acrilat(fig.7.112b).
2. Izolarea canalului se realizeaz cu ajutorul unei mee mbibat m ulei de parafm sau
vaselin nfurat pe o frez Peeso.
Se prepar RA n consisten fluid, smntnoas. Se umple ct mai bine canalul
radicular cu RA. Se umecteaz tija de plastic cu monomer i se introduce complet n canal. Se
acoper i bizoul extem cu rin acrilic (fig.7.112. c). Ca metod altemativ se poate realiza un

310

cilindru subire de rin care va fi introdus n canal $i mpins cu un DR de plastic pensulat cu

monomer-

Fig. 7.112 a-Confortttat'a tij&i d plastic pentru a se adapta lejer n canal; bConfbrmarea unci tlje de metal
pentru a reteniona raina acrilica este o greeal; c-Prima porie de rin plasat n canal trebuie s acopere i
bizoul extern (150).

Cnd rina acrilic se ntrete uor i ajunge la consistena la care i pstreaz memoria
elastic, se mobilizeaz macheta.
3. Dup polimerizarea rinii n poriunea radicular, se revaselineaz canalul, se repoziioneaz
DR n canal i ge adug RA pentru realizarea bontului coronar (fig. 7,113, a), a crui schiare
prelimmara nnate exista ne tii.

Fig. 7.113. a- A doua porie de rin este adugat pentru realizarea prii
coronare a machetei. b-Bontul coronar" se prelucreaz prin frezare n forma
final a unei preparaii coronare.

Modelarea iniial a prii coronare a machetei se poate realiza i n mn cu instmmentar rotativ.

Forma fmal a machetei se realizeaz cu macheta pe dinte (fig. 7.113. b), reconturarea rinii acrilice
n acest stadiu find o manoper mult mai uoar dect reconturarea DCR metalic fnit. Macheta se
finiseaz cu discuri fine de hrtie. Se degreseaz cu un burete mbibat n alcool pentru a ndeprta
resturile de vaselin care ar putea crea probleme n faza de tumare a piesei protetice.
- Confecionarea machetei din material termoplastic
- Se adapteaz tija de plastic n canal. Se scurteaz tija pn cnd depete cu 1,5-2mm linia
de demarcaie" a preparaiei coronare;
- Se lubrefaz canalul;
- Se nclzete masa termoplastic n ap cald;
- Se aplic o mic cantitate de rin termoplastic cald pe captul apical al tijei, astfel nct s
acopere 2/3 din lungimea viitoarei machete a canalului DR;

311

- Se inser complet tija n canal, se mobilizeaz dup 5-10 secunde i apoi se repoziioneaz. Se
examineaz existena golurilor;
n cadrul tehnicii semidirecte macheta DC se poate realiza fie din rin autopolimerizabil prin
tehnica de adiie, fie prin injectarea unei rini fotopolimerizabile ntr-un conformator transparent, urmat
de polimerizare;
- Macheta DCR se ambaleaz i se toam. Se recomand utilizarea masei de ambalat pe baz de
fosfai care este mai rezistent.
/'^'Jf'^r.
Confecionarea machetei din cear
Se folosete cear albastr pentru incmstaii. Tehnica este similara cu cea folosit la RA, dar este
mai dificil, cere mai mult dexteritate i este supus mai multor erori. La ora actual tinde s fie
abandonat.
Finisarea i cimentarea DCR
Macheta DCR este completat cu macheta conului de tumare la captul incizal sau ocluzal (fg.
7.114 a). Se vor aduga 12 cc dc ap n plus la 50 g de mas de ambalat i nu se va utiliza liner pe
pereii chiuvetei pentru a obine un DCR uor subdimensionat. Macheta ambalat trebuie meninut n
cuptor cu 30 de minute mai mult dect n mod obinuit pentm a asigura eliminarea complet a rinii.

Fig. 7.114. a-Macheta i conul de tumare pregtite pentru ambalare;b-Realizarea anului de refluare a cimentului la
nivelul DR.

Se verifc adaptarea DCR pe dinte sub o uoar presiune. Dac nu se adapteaz exact DR se va
sabla i se va reinsera n canal. Orice punct lucios trebuie ndeprtat. Pe una din feele DR se va spa un
an pentru a permite refluarea excesului de ciment ( fig. 7.114. b.).
Apariia cimenturilor adezive (de ex. RellyX Arc, utilizat peste un strat de adeziv dentinar
deja fotopolimerizat) a simplificat mult procedeul de cimentare, dificil i ndelungat m cazul
cimenturilor RDC dual-cure.
DCR turnate obinute prin tehnica semidirect pot fi realizate i la nivelul premolarilor.
Procedura pentru premolarii inferiori monoradiculari este aceeai ca pentru dinii frontali. Pe premolarii
superiori cu dou canale radiculare unul din canale va adposti DR, iar cellalt lcaul pentru
dispozitivul antirotaional. La nivelul molarilor DCR turnate se realizeaz mai rar datorit
divergenei rdcinilor care necesit turnturi tip multipiese cheie n broasc" sau sisteme cu
zvor" (fg. 7.99).

7.2.5.7. TEHNICI INDIRECTE

Tehnica indirect presupune confecionarea machetei DCR m laborator.
Prepararea canalului se face conform tehnicii descrise.

312
Amprenta se poate lua cu un elastomer de sintez dac se utilizeaz o tij metalic pentru
susinerea materialului de amprent (fig. 7.115.).
Se pensuleaz axul de srm cu un adeziv folosit uzual pentru lingurile de amprent far retenii.
Se vaselineaz

canalul pentru a facilita ndeprtarea amprentei. evitnd m acelai timp distorsiunile.

Introducerea
materalului
de
amprenta la nivelul preparatiei radiculare se va
face cu ajutorul celui mai gros ac Lentullo (din
dotare) care se adapteaz m canal, prin rotirea
acestuia m sens orar pentm a mpinge elastomerul
de sintez spre apical.
Ulterior se plaseaz tija de srma pe toat
lungimea preparaiei radiculare, se injecteaz
material de amprent n jurul su i se
introduce lingura de amprent ca suport. Se
toam modelul.

Macheta realizat n laborator

Se selecteaz o tij de plastic, care se
adapteaz bine n canal a crei suprafa se
Fig. 7.115. Amprentarea preparaiei pentru DCR: a.
nasprete.
material dc amprent; b. lingur de amprent;
Se lubrefiaz modelul. Se aplic un strat fin de
c. tija de srrna ndoit n Ibrma literei "J".
cear de inlay moale pe tija de plastic, la care se
adaug treptat noi cantiti de cear ncepnd din poriunea apical a tijei. Dup realizarea
machetei de cear a DR se trece la confecionarea machetei DC n prelungirea DR. Este o
tehnic mult mai laborioas cu posibile erori.
Realizarea machetei dispozitivului coronar pentru dini pluriradiculari n
laborator:
Macheta DR-urilor se realizeaz dup tehnica cunoscut;
n jurul primului DR se realizeaz o parte din macheta de cear a DC;
Se ndeprteaz pragurile din vecintatea celorlalte DR, se ambaleaz i se toam;
In jurul fiecrui DR rmas se elaboreaz cte o portiune din macheta de cear a DC, se
ambaleaz i se toam;
Utilizarea cozii de rndunic ca modalitate de asamblare a componentelor DC face
procedeul mai complicat i aduce beneficii limitate, deoarece DC final va fi acoperit de o
coroan de nveli care va menine mpreun componentele ansamblului.

7.2.5.8. TEHNICI COMBINATE

n cadrul tehnicilor combmate, fie se reatizeaz n cabinet macheta DC din rin autosau fotopolimerizabil peste un DR prefabricat, fie se adaug deasupra machetei din material
termoplastic a DR o poriune coronar din rin auto-, fotopolimerizabil sau din cear sau se
realizeaz n laborator macheta DC deasupra unui DR machetat n cabinet din mas
termoplastic.

313
Tehnica realizarii machetei dispozitivului coronar din rin autopolimerizabil
deasupra unui DR prefabricat:
1. Deasupra unui DR prefabricat rina se adaug prin pensulri succesive i aplicare pe
DR. Unii recomand realizarea machetei DC prin tehnica step-by-step din rina

fbtopolimerizabil;
2. Se va supradimensiona uor macheta DC;
3.Dup polimerizarea complet se trece la fmisare cu freze de fmisat din carbid sau
discuri de hrtie sub spray de ap. Micile defecte se corecteaz cu cear;
4. Se ndeprteaz macheta i se ambaleaz.
DR prefabricate din aur, cu dispozitive de transfer
Tehnica este o variant a firmei Metaux Precieux SA. Dintr-o gam larg de sortimente
se alege DR din aur adecvat dimensiunilor rdcinii, dispozitivul de transfer i freza de canal
calibrat. Se prepar canalul radicular, se adapteaz dispozitivul de transfer i se amprenteaz. n
laborator se nlocuiete dispozitivul de transfer cu cel echivalent din aur, peste care se toarn
din aliaje de aur DC. i n aceast variant se prepar n bont un an antirotaional.
TehnicaWiptam
Se adapteaz n canalul radicular o srm din aliaj de Ni-Cr-Co, avnd o rezisten
deosebit n seciune subire. Canalul se prepar cu freze de canal care sunt calibrate n
concordan cu grosimea srmei, asigurnd o adaptare excelent a viitorului dispozitiv. n
poriunea coronar a canalului se prepar un lca n form de caset. Se amprenteaz bontul
radicular i dinii vecini. Peste tije se toam DC dintr-un aliaj de Ni-Cr-Co. Partea de turntur
care se va adapta n lcaul coronar are o aciune antirotaional. Diametrul srmei din Wiptam
variaz ntre 1-1,5 mm. Metoda se indic n caz de canale nguste.
Tehnica cu srm din aliaj de aur cu 10 % iridiu i platin
Tehnica este similar cu cea descris la tija din aliaj nenobil. Prezint avantajul acurateei
m tumare a aliajelor de aur i dezavanatajul preului incomparabil mai mare. .
Tehnica realizrii machetei DR n cabinet i a machetei DC n laborator
Peste macheta DR realizat din mas termoplastic i plasat n canalul radicular
preparat se ia o amprent cu un elastomer de sintez, amprent care va fi tumat obinuit. Pentru
a facilita ndeprtarea machetei de pe model se poate imersa modelul n ap cald. Se va
repoziiona macheta DR pe model peste care se va realiza n continuare macheta DC din cear.
Realizarea machetei DC pentru dini pluriradiculari n cabinet
n cazul dinilor pluriradiculari se poate realiza macheta DC n laborator, ns accesul
limitat poate nclina opiunea spre machetarea direct m cabinet. Se utilizeaz astfel un DC
dintr-o singur bucat i DR auxiliare prefabricate. Dispozitivul coronar se toam m continuarea
unui singur DR tumat, celelalte canale vor fi sediul unor DR prefabricate inserate prin orificiile
tuneliforme care strbat DC tumat.
Restaurri provizorii
Restaurarea provizorie a unui dinte tratat endodontic este necesar pentru a preveni
migrarea dinilor vecini i antagoniti precum i din raiuni estetice (fig. 7.116.).
Dac recurgem la tumarea n laborator a unui DCR, este necesar o restaurare provizorie
n ateptarea celei de durat. Retenia acesteia se realizeaz prin adaptarea m canalul radicular a
unei tije metalice. Restaurarea provizorie se va confeciona apoi din RA prin tehnica direct.
ndeprtarea dispozitivelor coro-noradiculare existente

314
Dac ocazional un DCR existent trebuie ndeprtat (pentru un tratament endodontic n cazul unui
eec al acestuia), pacienii trebuie s neleag c ndeprtarea acestuia cstc o procedur riscant care
duce uneori la fractur radicular (este indicat chiar obinerea unui consimmnt scris n acest sens).

Dac exist o lungime coronar suficient a DCR

acesta poate fi mobilizat cu un instrumentar special.
Vibrarea DCR n prealabil cu un instrument cu
ultrasunete poate fisura cimentul $i va facilita manopera
de ndeprtare. Dei examinrile histologice facute m
cadrul experimentelor pe animale nu au evideniat efecte
nocive la nivelul esuturilor parodontale, ndeprtarea cu
ultrasunete a DCR este o procedura lent i poate duce la
un numr crescut de fisuri intracanalare i intradentinare.

Ca altemativ se poate folosi un instmment

specific pentm ndeprtat DCR, care const dintr-o
menghin miniatural pentru a prinde DCR i
piciorue care se sprijin pe suprafaa radicular.
Menghina este activat cu ajutorul unui urub i astfel se
Fig. 7,116, Restaurarea provizorie n asteptarea
extrage DCR-ul.
DCR tumat:a-coroana prefonriata;b-RA;c-tij
Un DCR care s-a fracturat m interiorul canalului
metalica.
radicular nu poate fi ndeprtat cu instmmentul specific
i nici cu pensa. 0 modalitate de a-1 ndeprta este prin frezaj n jurul lui, cu foarte mare
atenie pentru a evita perforaiile radiculare. Tehnica se preteaz mai ales pentru DCR scurte i
subiri fracturate intraradicular.
0 alt modalitate de a ndeprta un DCR fracturat intraradicular este prin utilizarea unor
freze tubulare (trefne) care realizeaz un spaiu de jur mprejurul DCR. Procedura poate fi
facilitat prin utilizarea unui adeziv pentru ataarea unui extractor tubular, sau prin
utilizarea unui extractor nurubat. Toate manoperele de ndeprtare a unui DCR fracturat
n canal prezint riscuri.

7.2.5.9. COROANA DE SUBSTITUTIE

Coroana de substituie este o restaurare protetic unidentar format din DR,
prevzut cu plcu, inel i DC sub form de caset sau semicaset. Cele dou componente
pot fi tumate mpreun sau separat (fig. 7.117.).
'
Scheletul metalic al coroanei de substituie se toam din aliaje mai rigide care confer
rezisten mecanic DR (inclusiv inelului).
Se folosesc:
- aliaje de Au cu Pt-Ir, rigide i greu prelucrabile
- aliaje de Au 833%o +12% Pt i 750%o+12% Pt
-aliaje Cr-Co cu modul de elasticitate mare, dar cu prelucrare mai dificil dect la
aliajele de Au
315

Dispozitivnl coronar este prevzut cu o caset n care se aplic o faet fzionomic de RA;, RDC
sau ceramie.

Faetele de ceramic au mai mult o valoare

istoric, RA i RDC i ceramica ars pe caset
nlocumdu-le aproape n totalitate- Faetele din ceramic
erau prevzute cu crampoane lungi din platin, care se
solidarizeaz cu caseta prin nituire, cimentare, sau
crampoane butonate din aur care se cimenteaz ntr-un
lca creat n caset m faza de machet. 0 alt formul
de faete din ceramic sunt cele prevzute pe faa
palatinal cu un an care culiseaz pe o proeminen a
casetei. Sunt faetele Steel interanjabile, care permiteau
nlocuirea faetei. La celelalte tipuri de
faete nlocuirea era deosebit de dificil.
Ceramica se poate arde i strat cu strat.
Dispozitivul coronar m loc de faet poate fi un bont pe
care se arde ceramic.
Suprafaa de seciune va fi preparat n dou
planuri care formeaz ntre ele un unghi diedru. Forma
rezultat se compar de obicei cu un acoperi de cas.
Prin aceast configuraie geometric se urmrete
mbuntirea sprijinului, reteniei i rezistenei protezei
unidentare, far a prejudicia aspectul fizionomic
Muchia format de versantele orale i vestibulare va fi
deplasat uor spre suprafaa oral pentru mbuntirea
aspectului fizionomic. Poate fi ns plasat i la
jumtatea suprafeei de seciune. Cnd nu exist esuturi
dure coronare care s permit prepararea clasic", se
Fig. 7.117 Componentele unei coroane de permite lefuirea ntr-un singur plan oblic spre vestibular.
substituie:a-DR; b-inel; c-plcu; d-nituri
Prepararea pereilor axiali are m vedere
pentru retenia faetei; e-faet; f-caset; gretenii pentru acrilatul modelat n laborator sub adaptarea inelului, care trebuie s realizeze ncercuirea de
protecie a bontului far s lezeze parodoniul marginal.
form de
Cu o piatr diamantat efilat n flacr" se ndeprteaz
resturile de smal i puin din dentin pentru
deretentivizarea bontului. Pereii axiali trebuie s fie paraleli ntre ei, rezultnd un bont de form
cilindric. n caz de restaurri plurale, forma va fi tronconic.
Pentru prepararea fnal a canalului radicular se folosesc aceleai instmmente i se urmresc
aceleai principii i obiective ca la DR tumate m general. Cnd coroana de substituie este folosit ca
element de agregare m proteze fixe de amploare se impun adesea derogri m ceea ce privete lungimea
dispozitivului sau centrarea canalului.
Finisarea bontului radicular
In faza final a preparrii dintelui se nfund peretele vestibular cu 0,5 mm subgingival, pentru a
masca inelul metalic, similar oricrei CM. Pentru mbuntirea aspectului fizionomic versantul
vestibular se va concaviza cu ajutorul unei freze sferice sau piriforme cu diametm adecvat. Se asigur
astfel o grosime mai mare faetei din RA, RDC sau ceramic.
Adaptarea DR urmrete aceleai obiective ca la orice coroan tumat. Dificultatea

316

suplimentar este legat de adaptarea simultan a DR a inelului i a capacului. Coroana de

substituie se adapteaz i se cimenteaz n aceeai edin.

7.2.5.10.

COROAN DE SUBSTITUTIE SU DISPOZITIV

CORONORADICTLAR?

Spre deosebire de coroana de substituie monobloc", substituia coronar realizat printr-o

coroan de nveli pe un DCR turnat poate fi considerat o coroan de substituie din dou pri.
Coroana de substituie monobloc a rmas azi de interes istoric pentru majoritatea cazurilor.
Sistemul DCR asociat cu o coroan de nveli ofer mai multe avantaje fa de coroana de
substituie (fg. 7.118.);
Dispozitivul coronoradicular este distinct de restaurarea final (orice tip de coroan
de
nveli). Coroana este confecionat, adaptat i cimentat pe bontul artificial la fel ca pe un bont
preparat la nivelul unui dinte natural.
Adaptarea marginal a restaurrii nu este condiionat de adaptarea DR. Se evit combinarea
principiilor de retenie intra- i extracoronar.
Restaurarea fmal va fi adaptat pe un bont
conceput i realizat conform necesitilor clinice.
In cazul cnd dintele depulpat este folosit ca
stlp de punte axul intraradicular de inserie nu trebuie
paralelizat cu axul de inserie al celorlali dini stlpi.
Se evit astfel coroane de substituie cu DR prea
scurte.
Dispozitivul coronoradicular poate f
confecionat astfel nct s fie pstrate esuturile
dentare coronare care sunt sntoase.
Dac este necesar un DR, alegerea nu ge
limiteaz doar la cele tumate; se pot folosi i DR
prefabricate.
Restaurarea protetic unidentar poate fi
nlocuit la nevoie, fr ca DR s fe afectat. Este
Fig.7.118. Restaurri protetice prin substituire: a)
unul din cele mai importante avantaje. In cazul
DCR i coroana jacket b) DCR i coroan mixt
coroanelor de substituie ndeprtarea DR al acesteia
metalo-polimeric c) DCR i coroan mixt metalontmpin dificulti deosebite mergnd uneori pn la
ceramic
compromiterea rdcinii.

7.2.5.11. EECURI CLINICE

Diferenele morfologice i funcionale dintre dinii anteriori i cei posteriori impun

necesitatea ca ei s fie restaurai n mod diferit, n special datorit sarcinilor funcionale pe care
acetia le suport.

317

O analiz retrospectiv cuprinznd 638 de pacieni efectuat de Torbjomer (169) a evaluat 788 de
DCR: 456 tumate i 332 prefabricate. S-a constatat w la 4-5 ani dc la fixare rata eecurilor a fost mult
crescut la brbai fa de femei. Rata eecunlor la pacienii trecui de 60 de ani a fost de trei ori
mai mare dect la tineri. Rata de eec la dinii maxilari (15%) a fost de trei ori mai mare dect
pfcntru dinii mandibulari (5%), fiind mai ridicat la incisivii laterali, canini i premolari dect la
incisivii centrali. Rata de eec a fost semnificativ mai mare n cazul protezelor pariale fxe agregate
pe stlpi restaurai cu DCR dect n cazul restaurrilor protetice unidentare cu DCR. n studiile lui
Sorensen i Martinoff (156) DCR tumate au prezentat o rat a eecurilor uor mai mare dect cea a celor
prefabricate n combinaie cu reconstituiri coronare din amalgam. Totui Torbjoner i colab. sugereaz c
DCR turnate tind s fie utilizate pe dini cu distmcii radiculare mai mari (169).
Extensiile distale pe dini reconstituii cu DCR contribuie la scurtarea duratei de funcionare a
acestora.
0 coroan de substituie este solicitat ntocmai ca un dinte natural. Solicitrile masticatorii se
descompun ntr-o component vertical-CV, una orizontal-CO i o a treia de torsiune-T. Ponderea mare
a solicitrilor se concentraz m treimea cervical a rdcinii (fig. 7.119. a).
H^ ^,
Componenta vertical a forelor masticatorii acioneaz asupra coroanelor de substituie, iar DR
pot provoca fracturi radiculare. De aceea DR trebuie s fie intim adaptate la bonturile radiculare,
contactul m suprafa fiind necesar pentru preluarea forelor masticatorii de ctre dinte(fig.7.119.b).
Forele orizontale tind s scoat DR ca pe un cui dm perete, cu tendina de fractur a peretelui
vestibular al rdcmii. Prepararea n acoperi de cas" i ncercuirea oral mpiedic apariia forelor de
ncovoiere i a fracturilor cominutive (fig. 7.120.).

Fig. 7.119. a- Descompunerea solicitrilor masticatorii: CV. - component vertical; CO - component orizontal, T
- componenta de torsiune: pondere mare a solicitrilor n 1/3 cervical; b- Componenta vertical a tbrei masticatorii

Microinfiltraiile prezente de-a lungul obturaiilor radiculare i a DR cimentate pot duce la o rat
crescut a eecurilor. Un studiu realizat la Academic Center for Dentistry Amsterdam pe 120 de rdcini
umane utiliznd un model modificat al transportului fluidelor a evaluat prezena microinfiltraiei de-a
lungul DR ParaPost cimentate cu patru cimenturi diferite n cei 7 mm radiculari. Dispozitivele radiculare
cimentate cu oricare din cimenturile utilizate nu prezint microinfiltraie mai mare dect obturaia
radicular anterioar a aceluiai spaiu radicular.

318

Obturaia radicular apical a celor 4 mm rmas n urma preparrii spaiului pentru DR

prezint ns microinfltraie semnificativ mai mare dect obturaia radicular complet.

Micromfltraia creat prin ndeprtarea prii coronare a obturaiei radiculare poate fi
compensat prin cimentarea DR.

Fig. 7-120 Aciunea tbrelor orizontale are tendina fractUfrii peretelui vcstibular al radcinii prepararea n
acoperi de cas i ncercuirea oral mpiedic fractura.

7.2.6. MATERIALE DIN CARE SE REALIZEAZ RESTAURRILE

EXTRACORONARE
Tehnologia necesar obinerii unor restaurri protetice fxe extracoronare reclam
utilizarea unor materiale specifice tipului de restaurare, topografiei acesteia, indicaiilor i
posibilitilor tehnologice ale laboratorului sau nivelului financiar al pacientului. In acest sens
cel mai des folosite materiale sunt: metalele i aliajele, masele ceramice, polimerii i RDC.

7.2.6.1. METALE I ALIAJE. OBSERVATII CLINICE

La ora actual, pe plan mondial exist peste 1000 de aliaje i metale folosite n tehnologia
restaurrilor dentare extracoronare. De exemplu m Germania sunt folosite la ora actual circa
900 de aliaje dentare ale cror caracteristici sunt descrise ntr-un Dental Vademekum". Pe cnd
o astfel de lucrare i la noi?
In funcie de tipul aliajului apar m acest catalog: denumirea comercial, productorul,
preul (per.gram) i proprietile fizice (de ex. coefcientul de dilatare termic, temperatura de
topire sau culoarea aliajului).

319

Se pune ntrebarea dac medicul stomatolog trebuie s posede cunotine i despre aliajele
dentare pe lng cele privind materialele din cabinet, domeniu n care sunt tentai majoritatea
medicilor s se perfecioneze. Rspunsul la aceast ntrebare este afirmativ, deoarece stomatologul

este, din punct de vedere juridic, singurul rspunztor de biocompatibilitatea aliajelor utilizate. Nu
aliajul n sine, ci produsul finit (restaurarea protetica fix,) este considerat a fi medicamentul" la care a
apelat stomatologul pentru terapia afeciunii specifice pacientului. Conform normelor europene, situaia
nu este la fel i pentru amalgame sau materiale compozite. Acestea sunt considerate produse
medicamentoase de a cror biocompatibilitate este rspunztor productorul. Teoretic un productor
de aliaje poate s topeasc la alegere diferite metale fr s supun aliajul la teste de biocompatibilitate,
dar produsul finit, proteza dentar inserat de ctre medic n cavitatea bucal intr n categoria
medicamentelor", deoarece ea nglobeaz m sine o serie de procedee tehnologice suplimentare fa de
aliaj i se aplic individual fiecrui pacient m parte la indicaia medicului. Reaciile chimice i stabilitatea
din punct de vedere fizicochimic a protezelor fixe m mediul bucal ntresc i mai mult ideea c o
restaurare protetic trebuie considerat un medicament.

7.2.6.1.1. CRITERIILE DE ALEGERE ALE ALIAJELOR DENTARE

/\

In practica de zi cu zi, ntr-un cabinet stomatologic alegerea unui aliaj dentar ine de rutin. Dac
nu se are n vedere aspectul financiar, se merge de obicei pe ideea c cel mai scump sau cel mai uor
prelucrabil este i cel mai indicat.
Concepia dup care aliajele nobile cu coninut ridicat n aur sunt cele mai bune" nu este
valabil pentm orice soluie terapeutic_ De exemplu, nu toate protezele pariale fixe pot fi realizate din
aliaje nobile cu coninut crescut m aur.
Chiar dac ne-am decis asupra aliajelor nobile cu coninut crescut m aur se pune problema care
dintre ele ar fi cel mai indicat. De exemplu, pe Piaa Comunitar exist circa 200 de aliaje din aceast
gmp. Pentru a putea lua o decizie corect medicul stomatolog trebuie s rspund la urmtoarele
ntrebri:
1. La ce grupe de aliaje poate apela?
2. Care sunt criteriile dup care putem eticheta un aliaj dintr-o anumia gmp drept bun" sau
nesatisfactor" ?
3. Cum putem s ne decidem conform acestor criterii consultnd indicaiile productorului ?

4. Care sunt situaiile clinice pentru care este indicat un anumit tip de aliaj ?

7.2.6.1.2. CLASIFICAREA ALIAJELOR DENTARE

In 1927, Bureau of Standards a clasificat aliajele pe baz de aur n patru tipuri (I la IV),n
funcie de proprietile mecanice, duritatea crescnd de la tipul 1 la IV; aceste criterii de clasificare fiind
incluse n normele DIN 13906, ISO 1563 i specifcaia ADA nr.5.
Tipul 1 - HV=59-90 moale-(soft) pentru solicitri minime (incmstaii mici de obicei ocluzale)
Tipul II - HV=90-120 mediu-(medium) pentru solicitri moderate: coroane pariale (mai
groase) elemente de agregare, extensii, coroane de nveli etc.

320
Tipul III - HV=120-150 dur-(hard) pentru solicitri crescute: coroane pariale subiri,
intermediari micti subiri, coroane de nveli, extensii, proteze fixc extinse cu nr. redus de
elemente de agregfe.
Tipul IV - HV>150 (rcit lent), HV>120 (durifcat) - extradur pentru solicitri

mari(componente ale protezelor scheletizate).

Tipurile I, II i 111 sunt destmat rstaurrilor protetic fixe (crown and bridge alloys").
n 1981, a fost introdus m SUA o clasificare a aliajelor n funcie de compoziia n procente
de greutate (metale nobile sunt considerate aumL metalele din subgmpa platinei i argintul):
Aliaje cu coninut crescut de metale nobile
Au + subgmpa Pt>90%
Au>40%
Aliaje cu coninut mediu de metale
nobile
Au + subgmpa Pt>70%

Aliaje cu coninut redus de metale nobile

-Au+ subgmpa Pt<70%
Aliaje nenobile
Au+ subgrupa Pt=0%
(metale nenobile-- nichel, crom)

n 1984, clasificarea a fost modificat astfel:

a Aliaje cu nalt coninut nobil
a Aliaje nobile
(high noble alloys)
(noble alloys)
coninut n metale
coninut n metale nobile>25%
nobile>60% Au>40%

a Aliaje predominant nenobile

(predominantly base alloys)
coninut n metale nobile<25%

Tot atunci, Council of Dental Materials, Instruments and Equipment a stabilit c

n SUA, pe toate ambalajele aliajelor dentare trebuie tiprit procentul de greutate a
primilor trei componeni de baz i a fiecrui metal nobil. Totodat, a fost propus
specificarea n foaia de observaie a pacientului a denumirii aliajului folosit i a
compoziiei acestuia. n prmcipiu aliajele dentare din care se confecioneaz restaurri fixe
se mpart m aliaje pentru proteze fixe metalo-ceramice i aliaje obinuite (care nu se
placheaz cu ceramic).
O clasifcare mai recent (1998) facut de Striezel recunoate trei grupe de aliaje:
Aliaje nobile, pe baz de: Aliaje nenobile, pe baz de:
Alte aliaje:
Au,
Ag.
-nealiat
Ni;
cu coninut
-Ni-Cr;
crescut de Au;
-Cr>15%
cuconinut
-Cr<15%
bronzuri de Al
redus de Au;
Fe (oeluri);
aliaje de Ga.
Hg(amalgame)
Ti ;
Pd:
-nealiat
-cu coninut de Cu
-aliaje de titan
-cu coninut de Ag
Ag.
Dup Schwickerath (1989) principiul de clasificare pentru aliajele dentare l reprezint
procentnl de mas (greutate) al fecrui element. Elementul component al aliajului cu cel
mai ridicat procent de mas sau greutate determin apartenena la un anumit gmp de aliaje, chiar i
atunci cnd aportul este cu mult sub 50 %. Apar astfel 7 grupe;

321
3 grupe de aliaje nobile1 (AN)

4 grupe de aliaje nenobile (AN)

pe baz de Co

pe baz de Au
pe baz de Pd
pe baz de Ag

pe baz de Ni
pe baz de Fe
pe baz de Ti

Din punct de vedere istoric se

obinuiete ca aliajele nobile s fie mprite n dou grupe, n funcie de coninutul lor n Au
i Pt:
aliaje nobile cu coninut crescut de aur: Au, Pt > 75 %;
aliaje nobile cu coninut redus de aur: Au, Pt < 60 - 75 %.
n principiu putem mprti fiecare din cele 7 gmpe n aliaje pentru metalo-ceramic
i aliaje pe care nu se poate arde ceramic.
^
-r
Pentm ca un aliaj s poat fi folosit pentm tehnica metalo-ceramic, asupra lui trebuie
acionat m trei directii:
1. Ridicarea intervalului de topire cel puin peste 1100C pentru a evita deformarea
scheletului metalic la temperaturile de ardere a maselor ceramice (circa 960C); se obine
prin atingerea unor procente ridicate de Pt sau Pd;
2. Impurificarea aliajului dentar cu elemente oxidabile care s asigure legaturte
covalente i schimburile ionice de la nivelul interfeei aliaj/ceramic: Zn, In, Ga;
3. Sincronizarea coeficientului de dilatare termic al aliajului cu cel al masei
ceramice. CDT al aliajului trebuie adus la o valoare de 14-15xl0~6 C n intervalul 25 C 625 C pentru a asigura o rcire cu tensiuni ct mai reduse la interfaa aliaj/ceramic.
Situaia este invers m cadrul aliajelor pe baz de Pd: datorit intervalului de topire
ridicat mai trebuie adugate elemente nenobile (Zn, In, Pd), care s-i scad temperatura de
topire la o valoare apropiat de 1100 C. Elementele de adaos mai asigur i o curgere mai
bun a aliajului n tipar, iar n al treilea rnd legtura (prin oxidare) la placajul ceramic.
Deoarece n cazul aliajelor pe baz de Pd se depete procentul minim de 1 % adaos de
metale nenobile, acestea pot fi placate cu ceramic fr a f necesare alte modificri de
compoziie. Atenie, un adaos prea mare de In, Ga, Zn sau St pot slbi rezistena aliajului la
coroziune i implicit biocompatibilitatea acestuia.
Aliajele nobile universale" actuale de pe pia (pentru ceramic cu punct sczut de
sinterizare) nu conin paladiu. Acest lucm le confer aliajelor o culoare galben-aurie (dup
cum se tie aliajul nobil pe baz de Pa are o culoare alb), ns le scade duritatea i intervalul
de topire.
Aliajele pe baz de argint se preteaz doar condiionat la placarea cu ceramic, din
dou motive: pe de-o parte sunt foarte uor oxidabile nct se formeaz un strat prea gros de
oxizi (duntor legturii metalo-ceramice), iar pe de alt parte intervalul de topire este prea
sczut pentru masele ceramice uzuale. Doar cu mase ceramice modeme, care au un interval
de sinterizare sczut se poate placa un aliaj pe baz de argint. La ora actual nu se
comercializeaz nc un astfel de sistem metalo-ceramic
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1

Termenul de nobil - ine de poziia n sistemu periodic al eementelor i de valoarea intrinsec a aliajului, cel
de preios - definete valoarea intrinsec a unui metal sau aliaj; cele 8 metale nobile sunt concomitent i
preioase, dar nu toate metalele preioase sunt i nobile.

322
Aliajele nenobile clasice (cu mici modificri) se preteaz n principiu la tehnologia
metalo-ceramic. Aliajele pe baz de Fe sunt contraindicate pentru mediul bucal fiind foarte

sensibile la coroziune. Dezavantajele aliajelor nenobile fa de cele nobile rezid m stratul

prea gros de oxizi, care trebuie redus prin prelucrare mecanic sau chimic i un CDT mai
mare. Aliajek obinuite pe baz de Co-Cr nu sunt indicate pentru metalo-ceramic, fiind
puse la punct aliaje speciale de Co-Cr pentru aceast tehnic.
n cazul aliajelor moderne pe baz de titan ca i n cazul titanului pur exist o
modificare de faz a metalului la 882 C, cnd se schimb att stmctura cristalin, ct i
volumul. Din acest punct de vedere, ct i datorit faptului c titanul formeaz un strat foarte
gros de oxizi, la temperaturi ridicate este indicat utilizarea unci mase ceramice cu punct de
sinterizare sczut circa 750 C. La ora actual se nregistreaz o tendin de a utiliza un
aliaj pentm ct mai multe tipuri de refaceri protetice. Cu toate c anumite firme indic
utilizarea aliajelor universale" pentru toate rcfacerile, nc nu exist un aliaj bun la
toate". Conform studiilor efectuate de Kerschbaum aliajele nobile cu coninut crescut n Au
constituie i la ora actual materialul cel mai bun din care se pot realiza regtaurri protetice
mixte. Alturi de aliajele nobile utilizate pentru piesele tumate, rezultate la fel de bune se
nregistreaz i n cazul aliajelor nobile depuse pe cale galvamc (sistemul AGC - Wieland,
Pforzheim). Aliajele nenobile i titanul nu au atins nc performanele aliajelor nobile.

7.2.6.1.3. BIOCOMPATIBILITATEA
Dintre toate interaciunile biologice i chimice ntre aliajele dentare i mediul bucal cele mai
importante sunt potenialul toxic i alergen, respectiv tolerana esuturilor pentru elementele ce
compun aliajul.
Dup Hermann i Reuling (1989) un aliaj este toxic dac depete de cteva ori doza
maxim admis pentru fecare element m parte, care ptmnde m mod natural prin alimentaie m
organism. Astfel, pentru elementul esenial CO (monoxid de carbon) doza zilnic ingerat prin
alimentaie de un individ de 70 kg se situeaz ntre 150 i 950 (ig. Eliberarea de CO de pe o suprafa
de 20 cm2 a unei proteze pariale (n cazul unui aliaj bun de Co-Cr) se situeaz sub limita inferioar a
dozei zilnice. Fenomene toxice apar la o doz zilnic de 25 - 30 mg, astfel c se poate exclude cu
siguran aliajul dentar, care, dac este bine prelucrat, aduce un aport minim de CO.
Aprecierea potenialului alergen al unui aliaj i/sau al elementelor componente ale acestuia
se face prin testul epicutan Patch. De exemplu pentru Ni se face testul epicutan cu sulfat de nichel.
Pentru pacienii care prezint o sensibilitate (alergie) la Ni (sulfat de Ni) Hermann i Schwickerath
au demonstrat n 1989 c aceeai pacieni nu manifest nici un fenomen de alergie dac se
nlocuiete n test soluia salin de Ni cu plcue din aliaje dentare cu coninut de Ni. In cazul
pacienilor cu sensibilitate mai mare s-a observat o reacie pozitiv pentru aliajele pe baz de Ni
corodabile, n timp ce pentru aliajele necorodabile testul a fost negativ. Pacienii cu sensibilitate
foarte mare reacioneaz pozitiv chiar i la testul cu aliaje pe baz de Ni necorodabile.
Cu toate c aliajelor cu coninut de Ni li s-au imputat poteniale alergene, ele au fbst folosite
la milioane de pacieni far s se poat contura cu precizie o anumit simptomatologie clinic clar.
n intervalul 1934 - 1988 s-au depistat doar 149 de situaii clinice n care s-au ntlnit toate cele 3
criterii specifce tabloului alergic:

323

a) Clinic: eczeme, congestie local sau ulceraii;

b) Vindecare dup ndeprtarea alergenului;

c) Test epicutan pozitiv

n ceca cc privete tolerana mucoasei orale cele mai multe cercetri sau fcut
pcntru titan i aliaje pe baz de Co - Cr. Din experiena acumulat pn n prezent, titanul i
aliajele pe baz de Ti sunt considerate a fi perfect tolerabile de esuturile umane. Acelai
lucru este valabil i pentru Co-Cr cu condiia ca volumul ionilor metalici eliberai n mediul
bucal (prin coroziune i/sau abrazie) s fie redus. Nici pentru Ni nu s-au constatat modificri
patologice ale esuturilor moi bucale, att m studiile in vitro, ct i n cele in vivo.
Cele mai dezastmase rezultate au fost obinute cu aliaje pe baz de Cu, care sunt
foarte instabile n mediul bucal. Pentru aceste aliaje exist cel mai mare risc de a declana
reacii inflamatorii acute. Ele au o structur multifazic complex, fiind foarte sensibile la
coroziune i colorri cu produi de coroziune m soluii fiziologice.
Aliajele pe baz de cupm sunt i la ora actual subiectul unor controverse din ce n ce
mai aprinse referitoare la biocompatibilitatea lor, aadar acceptarea utilizrii lor m practic
este pus la ndoial n majoritatea rilor.
Examinarea gingiei adiacente protezelor fixe din aliaje pe baz de Cu la cine, dup
12 luni a decelat nivele crescute ale ionilor de Cu n esuturile respective i o reacie
inflamatorie asociat (Bums J. K. 1989 i German R. M. 1985). Studii in vitro" pe culturi
celulare epiteliale i gingivale au demonstrat scderea viabilitii i proliferrii celulare la o
expunere n soluii saline de cupm (Baumgardner J. D. 1989, Lucas L. 1984 etc.).
Din categoria aliajelor nobile cele mai puin performante sunt cele pe baz de argint.
Acestea nu asigur o bun rezisten la coroziune, datorit unui coninut prea redus n
aur/platin i datorit structurii heterogene de solidificare a aliajului. La o prelucrare corect
a aliajelor pe baz de argint s-au obinut rezultate clinice bune, ceea ce scoate n eviden
nivekil nalt la care se ridic celelalte aliaje din categoria nobilelor".
Datorit preului de cost redus, a proprietilor fizice bune i a manipulrii destul de
facile, aliajele pe baz de Ni-Cr i Co-Cr se utilizeaz frecvent la confecionarea
protezelor fixe unidentare i pariale total metalice sau mixte.
Meyer mparte aliajele nenobile m funcie de coninutul n crom i molibden, m cinci
clase:
clasa I:Cr^20%
clasa II: Cr > 16% i Mo > 3%
clasa III: Cr < 16% i adaosuri de molibden
clasa IV: Cr < 16% i far adaosuri de molibden
clasa V: aliaje temare Ni - Co - Cr.
La ora actual n rile subdezvoltate aceste aliaje domin practica protezelor fixe din
r
raiuni economice.
Aliaje pe baz de Ni - Cr conin 60 -80% Ni i 7 - 25% Cr (tabelul 7.17.). Componenii de
aliere cei mai frecvent utilizai sunt: Mo, Al, Mn, Si, Be, Cu, Co, Ga, Fe, Nb, St, Ti, Zn.
Beriliul este prezent n cantiti de 0,5 - 2% n unele produse.
Aliaje pe baz de Co - Cr conin n general 53 - 70% Co, 20 - 32% Cr (tabelul
7.17.). Unele sisteme de aliaje Co - Cr conin 2 - 6% Mo. Drept componeni de aliere se
utilizeaz Fe, Cu, Si, St, Mn, Ru etc.
Diferene mici n compoziia aliajelor nenobile determin variaii mari ale
microstructurii i proprietilor acestor aliaje (utilizate la confecionarea protezelor fixe).
Experiena obmut cu un aliaj nu poate f extins asupra altora din aceeai grup.
324
Din categoria aliajelor nenobile, cele pe baz de Fe sunt acceptabile doar pentru o
prezen limitat n cavitatea bucal brackets-uri, ligaturi sau croete. Unele aliaje pe baz de

Ni trebuie privite critic i datorit coninutului m crom i molibden. Exist la ora actual pe
pia aliaje pe baz de Ni care corespund din punct de vedere calitativ standardului nalt al
aliajelor pe baz de Co. Titanul i aliajele sale sunt optime dm punct de vedere al
biocompatibilitii.
Tabelul7.17. Compoziia chimic n procente a unor aliaje nenobile utilizate pentru confecionarea protezelor dentare

Aliajul
Crutanium
Dentallium
Ducinium
Elite
Euroceram
Gemmi
Gisadent KCM

Co
69,8
62,4
62,0
0,35

Cr
12,3
32,4
31,0
21,5
23,1
11,9
26,8

Mo
1,0
52,0
5,0
8,7
0,01
1,87
4.8

Gisadent
62,0
KCM83
Gisadent NCA

28,0

5,0

16,7

5,6

Kodent
Kodent E
Kodent L
KXC
Levochrom
Linn-Vac
Microbond
NP2
Nitralium N2
Nitralium N7
Nidemet
Nidemet E
Nidemet K
Nidemet L
Remanit
Rexilium
Super Alloy
Ticonium
Ultratec
Virilium
Wirobond
Wirocron
Wirolloy
Wiron
Wiron 77
Wiron 88
Wiron S
Wironit
Wironium

19,0
30,0
35,0
24,0
27,0
26,8
13,0

2,5
2,5
5,0
6,0
8,1
7,0

66,8

79,0
62,0
58,0
64,0
65,0
62,6

resturi

65,0
0,29
40,0
29,0
0,5
67,0
61,9
0,06
0,09
0,5
0,5
0,42
64,0
62,0

24,0
28,0
22,5
-40
30,0
-40
30,0
13,5
30,0
37,0
11,4
24,0
29,0
24,1
23,9
16,5
20,7
20,2
16,5
28,0
27,0

10,0
6,0
2,5
3,5
4,5
5,3
4,5
1,99
5,0
5,1

4,9
5,5
10,1
5,1
5,0
5,2

Ni
8,8

Fe

Mn

Si

C
0,1

A1

Be

Ga
-

64,4
72,5
80,8

0,21
1,1 ,
0,2
0,2

0,42
0,97
0,14
0,5

0.8
2,4
0,18
0,5

0,3

0,8

0,8

0,2

0,2

69,6

0,1

2,8

0,78

0,01

<4
<0,4
0,4

<4
0,4
0,38

65,0

0,5
0,2
0,4
1,8

0,2
66,6

0,77
5,0

0,5
0,49
0,1

0,5
0,65
0,75

resturi
<1
76,5
54,5
69,0
56,0

1,0
1

<!
<!
0,5
0,5
0,5
0,5
0,3

2,0
<!

75,4
30,0
37,0
80,5
1,0
0,15
65,0
64,5
68
64,2
66,9
69,0

1,0
0,04

2,0
0,89
9,3
8,95
5,45
0,1
0,37
0,5
2,1

0,5
0,5
0,5
0,5
0,1

0,15
2,95

0,98
3,8
0,03
0,05
3,05
0,3
2,7

4,2

2,5'
0,3
0,42
7,5

0,5
0,05
0,05
0,45
0,6

0,5
0,51

-0,3
2,5
0,3
-1
2,4

1,7

2,22

1,6

1,0
11,5
1,5
3,44
1,91
0,83
0,7
0,8

1.55

0,02
0,02
0,04
0,01
0,4
0,13

3,5
0,03

2,0

4,5
0,3

325
Alegerea unui aliaj dentar trebuie s se fac i conform unui punct de topire sczut care asigur o prelucrare uoar, precum i unui interval de topire ngust - care asigur o
stmctur omogcn aliajului n cursul etapei de solidificare.

n cele ce urmeaz, amintim cteva dintre cele mai importante proprieti pe care
trebuie s le ndeplineasc aliajele destinate metalo-ceramicii:
- Interval de topire ridicat
- acesta trebuie s fie mai ridicat cu minimum 170-280 C dect temperatura de
ardere a maselor ceramice;
- masele ceramice care se ard pe aliaj fac parte deobicei din categoria celor cu interval
de sinterizare sczut (850-1100 C);
- pentru a asigura prelucrabilitatea uoar, intervalul de topire al aliajelor este indicat
s se situeze sub 1 300 C;
- masele ceramice cu punct ridicat de sinterizare (1400 C) denumite i mase
ceramice dure mbuntesc decisiv proprietile mecanice i chimice ale placajului, ns ele
pretind utilizarea unor aliaje cu interval de topire situat ntre 1550-1600 C i a unei
tehnologii sofisticate care reclam un pre de cost ridicat al aparaturii aferente (cap.
7.2.4.12.3.).
- Rezistena la temperaturi nalte
- s nu se deformeze la temperaturile de ardere a maselor ceramice (aproximativ
980C).
- Coeficientul de dilatare termic s fe aproximativ egal cu cel al maselor
ceramice.
- Ar fi ideal ca i coeficientul lor de dilatare termic s fie mai mare dect al maselor
ceramice, n intervalul de transformri al acestora, pentm a mpiedica apariia forelor de
forfecare sau tangeniale de la interfaa din cursul fazelor de rcire.
- Variaii volumetrice bine determinate.
- Pentru a putea fi compensat de masele de ambalat dilatarea termic, respectiv
contracia la rcire, trebuie s fie de 1,6%. Dac aceast valoare nu reprezint exact 1,6%,
pot surveni inexactiti care se traduc prin greuti la adaptare pe bont i tensiuni inteme ce
pot genera fisuri sau desprinderi ale placajului ceramic.
- Posibliti de clire
- aliajele obinuite i pierd din duritate dup aducerea n faza de incandescen. In
cazul aliajelor care pot fi clite, incandenscena urmat de o rcire bmsc duce la creterea
rezistenei lor mecanice;
- dup fiecare ardere a maselor ceramice aliajele se durific, astfel nct dup ultima
ardere se obine o valoare a duritii mai mare 220 kg/mm
- Prag ridicat de deformare plastic
- rezistena la traciune trebuie s se situeze dup clire la valoarea de 620 N/mm .
Aceast valoare trebuie atins pentm ca scheletul metalic s nu sufere deformri plastice n
timpul masticaiei, ceea ce ar avea drept consecin fisurarea sau desprinderea placajului
ceramic.
- Modul de elasticitate crescut
- modulul de elasticitate al aliajului trebuie s fie apropiat de cel al maselor ceramice,
din motivele expuse n ideea precedent, aadar:
- Rezistena la coroziune
- aliajele nobile cu coninut ridicat de Au-Pt sunt cele mai rezistente la factorii
agresivi dm mediul bucal, dar sunt mai puin dure dect restul aliajelor;
326
aliajele nenobile pe baz de Ni-Cr-Co-Mo (de exemplu Wiron 77, 88, 99), au o duritate
foarte mare, sunt ieftine i rezistente la coroziune;
aliajele care conin beriliu sunt mai putin indicate din cauza toxicitii ridicate a

acestui element
granulaa fn a COmponentelor aliajelor permite obmerea unui amestec omogen
al acestora, adaosurilor i chiar a impuritilor (Fe, Sn, In, Ni, Ir, etc.), precum i o stabilitate
i duritate mare.
Adeziune optim la masele ceramice
legtura aliaj-ceramic trebuie s reziste la forte de forfecare de cel puin 28 N/mm,
ceea ce se realizeaz prin unul din cele trei mecanisme cunoscute.
n tabelul Nr. 7.18. Lindigkeit (102) a sistematizat condiiile impuse unui aliaj
destinat CMMC att dm punctul de vedere al medicului i tehnicianului, ct i al
pacientului.
Ideea placni unei suprafee metalice cu mase ceramice s-a materializat prin trei
procedee:
mbinarea mecanic a une faete Steel, Hollenback sau a unui dinte tubular cu
un schelet metalic, care se perfecteaz printr-un ciment dentar;
kgarea ceramicii de aliaj prin arderea drect a acestuia pe scheletul metalic;
colajul unei faete ceramice prin diferite procedee i cu diveri polimeri adezivi.
Tabelul7.18.
Condiii impuse aliajelor destinate CMMC
Proprieti
Cerinte
Medic
Tehnician
1. Capacitate optim de curgere JTluiditate la
X
topire) 2. Fidelitate mare
X
X
3. Retenie aliaj-ceramic bun
X
X
4-Fidelitate cromatic
X.
x
5. Rezisten la coroziune
x
6. Densitate mic (greutate redus)
7-Conductibilitate termic sczut
x
8. Pret de cost sczut
x
x
9. Rezistent mare
x
x
10. Re2istent la coroziune
x
11. Biocompatibilitate
x
12. Rezisten la uzur
x
13. Prelucrabilitate ^oar
x

Pacient

X
X
X
x
x
x
x
x
x
x

De-a lungul anilor, pentru descrierea mecanismelor de legare a maselor ceramice prin arderea
direct pe scheletul metalic al unei CM au fost enunate mai multe ipoteze care au influenat, fecare
la vremea ei, tehnologiile metalo-ceramice: legarea mecanic (mechanical attachment), legtura
fzic prin adeziune i legtura chimic.
Evaluarea legturii metalo-ceramice
Integritatea zonei de interfa m tehnologia metalo-ceramic reprezint una din cheile
succesului restaurrilor protetice fixe.
Fracturarea i desprinderea componentei ceramice de pe scheletul metalic poate f
determinat de lipsa aderenei ntre ceramic i aliaj, incompatibilitatea dintre coeficienii de dilatare
termic, erori de configurare a scheletului metalic, respectiv a componentei fizionomice, erori
aprute m cursul etapelor tehnologice de confecionare a unei proteze fixe, disfuncii

327

ocluzale
i/sau ) tfcmporo-mandibulare
neechilibrate sau greit echilibrate sau combinarea
acestor factori.
McLean, Saunders i O'Brien susin c
descrierea caractensticilor defectelor de la nivelul
interfeei este mai important pentru evaluarea
legturii metalo-ceramice dect calcularea efectiv a
forei care provoac aceste defecte. In acest sens,
O'Brien a clasificat tipurile de fractun care pot apare
la nivelul interfeei metalo-ceramice (fig. 7.121.)
fracturi ntre scheletul metalic i ceramic;
fractun ntre stratul de oxizi metahci i
ceramic;
fracturi
ceramice'

coezive

n grosimea

masei

Fig. 7.121. Clasificarea fracturilor posibile la nivelul

interfeei metalo-ceramice (dupO'Brien WJ., din U.S.
Gouvernment Printing Office) adoptat i de
ANSl/ADA n speciflcaia no.38 pentru sistemele
metalo-ceramice.

fracturi ntre aliaj i stratul de oxizi metalici;

fracturi m grosimea stratului de oxizi metalici.
fracturi m grosimea aliajului.
Avnd m vedere c sunt dificil de realizat in vitro" condiii identice cu cele din cavitatea bucal,
testele mecanice de apreciere a rezistenei legturii metalo-ceramice sunt orientative, fiind preferate
metodele nedistructive de evaluare a interfeei.
Una dintre cele mai modeme metode nedistructive de testare este reprezentat de microscopia prin
scanare acustic (SAM), care ne ofer informaii cu privire la prezenta oricror defecte la nivelul
materialului cercetat, m general, permind localizarea i msurarea acestora.

7.2.6.2. MASELE CERAMICE

In literatura de specialitate nu este stabilit o terminologie unic, fiind deopotriv folosii termenii
de ceramic dentar i porelan dentar. Dup Schiiler i Hennicke ceramica se definete printr-un
complex de materiale care includ argile, sticle i liani organici. Ferrari J.L. a defnit ceramica drept
un material pe baz de oxizi, modelarea sa necesitnd un tratament termic la temperaturi nalte i
a crui microstructur prezint dou faze (sticl i cristal). Acelai autor atribuie legturilor chimice
ionice, biocompatibilitatea i efectul estetic al materialelor ceramice. Portelanul industrial este un
material cu o compoziie asemntoare ceramicii, n care faza sticloas include faza cristalin (fig. 7.122).
La ora actual se consider ceramic toate materialele anorganice, nemetalice, obinute la
temperatur nalte cu punct de plecare de la o pulbere, a cror consolidare se face prin sinterizare,
cristalizare sau priza unui liant.

328

Unii autori folosesc tcrmcnul dc ceramic, iar alii pe cel de porelan dentar. Autorii de limb
englez, utilizeaz deopotriv termenii dental porcelain1 i dental ceramic2.
Termenul de ceramic dentar pare a corespunde mai mult compoziiei i proprietilor maselor
ceramice utilizate m stomatologie.
Dezvoltarea maselor ceramice constituie la ora
actual unul dm capitolele celemai interesante i mai
dmamice din studiul materialelor dentare. Deoarece
FELDSPAT biocompatibilitatea i estetica maselor
ceramice nu sunt puse la ndoial, singuml punct slab
al acestora l constituie rezistena mecanic redus. De
aceea ceramica se utilizeaz nc cu precdcrc pentru
placarea scheletelor metalice,
care
asigur
rezistena mecanic necesar. Biocompatibilitatea
ndoielnic a aliajelor dentare imamfestarea unm
interes crescand
pentru restaurrile protetice
1 dental porcelain- porelan dentar
fixe nemetalice au determinat m ultima perioad
2 dental ceramic ceramic dentar
impunerea m practica stomatologic curent a
Fig.7.122. Proporia principalelor componente care
sistemelor integral ceramice. Deocamdat acestea se alctuiesc portelanurile industriale i masele ceramice
dentare.
aplic doar pentru proteze unidentare sau pentru
proteze pariale fixe de mic amplitudine. In situaiile
cnd nu se poate apela la SIC avem la dispoziie sistemul Golden Gate cu o biocompatibilitate
excelent. n plus firma DUCERA Dental GmbH pune la dispoziie o mas ceramic hidrotermal -

DUCERAGOLD- special conceput pentru aliajul DEGUNORM (DEGUSSA, AG) cu interval

sczut de sinterizare. In cavitatea bucal, m funcie de intensitatea procesului de hidroliz i de
factoml timp, pe suprafaa masei ceramice hidrotermale se formeaz iniial rapid, apoi mai ncet
im strat de hidroxid de siliciu, care atinge n final o grosime de 3m. Alturi de Sistemul Golden
Gate putem opta i pentru alte dou mase ceramice cu interval sczut de sinterizare oferite alturi
de aliaje UNIVERSALE" corespunztoare: OMEGA (VITA)-ceramic cu HERADOR
(HERAEUS) aliaj, m cadrul Sistemului AURA" i ceramica VINCENT" din Olanda m
combinaie cu aliajul UNIVERSAL" CARRARA (ELEPHANT).

7.2.6.2.1. STRUCTUR I REZISTEN

Masele ceramice dentare au o structur heterogen compus dintr-o:
Faz amorf (sticl transparent) de exemplu KiO x A^Os x 6 Si02 - Ortoclas sau
N20 x
A1203 x 6 Si02 - Albit
Faz cristalin (opac) de exemplu: K^O x A^Os x 4 Si02- Leucit
Cristalele dispersate n faza amorf au un rol dublu:
Modificarea transparenei prin reflecie, refracie i absorbie, care s-i asigure
ceramicii un aspect ct mai apropiat de cel al smalului;

329

 Creterea rezistenei la arderile din cuptor, respectiv a rezistenel la solicitrile mecanice din
cavitatea bucal.
Cu toate C ceramica destinat pentru placarea unor schelete metalice prezint o sene de
asemnn cu celelalte mase ceramice utilizate m stomatologie, din punct de vedere al compoziiei exist
i o serie de diferene (tabelul 7.19).
Tabel-7.19,

Compoziia maselor ceramice pentm dentin care sinterizeaz la temperaturi nalte, medii ijoase (n % de greutate)
comparativ cu cea destmat metalo-ceramicii
Mase ceramice care sinterizeaz la temperaturi
nalte 1200 - 1400C

Si02

72,9

Al^Os
NazO
K^O
B203
ZnO
ZrOa

15,9
1,68
9.8
_--
---

____

Mase ceramice care se ard pe aliaje

Medii
1100- Joase
8501300C
1100C
63,1
66,5
19,8
2,0
7,9
6,8
0,25
_

13,5
4,2
7,1
6,6

---

59,2
18,5
4,8
11,8
4,6
0,58
0,39

Masele ceramice pentru placare se prezint m sistem bicomponent pulbere/lichid.

Pulberea este ambalat m flacoane de sticl care poart pe ele o serie de nsemne specifice
destinaiei lor (opaquer, dentin, smal, colet etc.) precum i un numr care indic culoarea sau
nuana.
Lichidul compus din ap distilat i alte adaosuri care-i cresc vscozitatea este ambalat n
flacoane (din polietilen sau alte mase plastice), prevzute de obicei cu sisteme de picurare.
In compoziia pulberilor ceramice pentru placaj se disting componente principale i
adaosuri. Componentele principale ale pulberii (fritei) sunt reprezentate de feldspat (ortoclaz,
albit, anortit), cuar i caolin.
Feldspatul (60-80% dm greutate) este dm punct de vedere cantitativ substana de baz.
oODintre cele trei componente, ortoclazul se gsete n cantitatea cea mai mare i contribuie la
scderea temperaturii de ardere a masei ceramice.
Avnd m vedere cerinele calitative mari ale maselor ceramice dentare, un rol important l
joac gradul de puritate al materiilor prime, ndeosebi al feldspatului. Feldspatul se obine ns
din minereu i m funcie de mina din care provine prezint mai mult sau mai puin anumite
impuriti, de natur organic sau mineral, care pot duce la colorri nedorite ale masei ceramice
respective sau la compromiterea proprietilor fzico-chimice ale acesteia. Atunci cnd
compoziia chimic i mineral oscileaz, pot apare tensiuni inteme care vor duce la apariia
fisurilor i/sau fracturilor n grosimea masei ceramice respective.
Pentru a elimina aceste dezavantaje, firma MEGADENTA a elaborat o mas ceramic
nou (Solution"), care nu are m compoziia sa minereu de feldspat, ci cristal de stnc, o
varietate transparent, incolor de cuar, caracterizat printr-o puritate nalt;
Cuarul - Si02 (15-25%) reprezint masa refractar la temperatura de ardere. Dilatarea
sa termic compenseaz contracia caolinului la nclzire, asigurnd rezistena masei la variaiile
termice. Cuarul contribuie la transluciditatea masei ceramice.
330

 Caolinul este un alummosilicat hidratat: AW^ 2Si02 2H20, fnnd socotit componenta plastic
a masei ceramice la care particip n proporie de 2-3%.
-l^wn
Examinnd datele sumare referitoare la compoziie;, este i mai evident c termenul de porelan
este impropriu pentru domeniul abordat, ceramica dentar continnd, n special, feldspat i doar
cteva procente de caolin:

Componente

Cerarnlc dentar
(% mas)

Porelan
(% mas)

Feldspat

60-80

25-30

Cuar
Caolin

15-25
0-5

20-25
50-70

Componentele principale i adaosurile sub form de pulberi sunt amestecate de productori m proporii bine
stabilite (constituind secrete de fabricaie) i se topesc. Rcirea se face bmsc pnn turnare n recipiente cu ap rece,
proces care duce la fisurri i fracturn ale masei de

ceramic, Operaiunea este cunoscut sub numele de fritare Majoritatea productorilor combin dou
frite: o frit sticloas fuzibil la temperaturijoase i o frit nalt fuzibil format din cristale de leucit, care
prezint o simetrie tetragonal (fig. 7.123.).
Frita (produsul fritrii) se fragmenteaz i apoi se macin, obinnduse una dintre
componentele iniiale ale maselor ceramice:
pulberea.
Cristalele care se gsesc m
matricea sticloas pot s creasc m
urmtoarele condiii de laborator: timp
prelungit de ardere (sau arderi succesive)
la temperaturi joase i rcire lent.
Dimpotriv, la un regim termic opus, faza
cristalin scade m favoarea matricei
sticloase.
Ceramica de placare:
Pentru masele ceramice folosite m
tehnicile metaloceramice, rezistena
mecanic a placajelor are un rol secundar,
deoarece se consider c rezistena fnal a restaurrii este dat de componenta metalic.
Bineneles aceast afirmaie este valabil
doar m situaia existenei unei legturi
Fig. 7.123. Structura cristalin a leucitului
(tetragonal)
optime ntre metal i ceramic. In aceast
situaie trebuie respectate urmtoarele
condiii:
- prelucrare corect a scheletului metalic;
- punctul de ardere al masei ceramice s fe cel puin cu 100C inferior intervalului
de topire al aliajului;
- coefcientul de dilatare termic (CDT) pentm cele dou materiale-aliaj, respectiv masa
ceramic s aib valori apropiate. Aceasta se obine m urma combinrii fazei amorfe (CDT
faza amorf = 7-8um/mK) cu cristale de leucit (CDT ieucit = 25-27p,m/mK) pn la obinerea
unei valori apropiate de coeficientul de dilatare termic al aliajelor folosite m tehnica metaloceramic (CDT = 14-15|Lim/mK) (vezi tabelul 7.20.). Astfel prin nglobarea a 20-30% cristale
de leucit n sticla feldspatic se obine un CDT pentru masele ceramice destinate placrii aliajelor
clasice de 12um/mK. Prin nglobarea unui

331
procent optim de leucit n masele ceramice pentm placarea titanului (mai puin dect n
cadml maselor ceramice folosite la placarea aliajelor clasice) se atinge un CDT de 8 um/mK. In
cazul maselor ceramice de placare a aliajelor nobile cu continut sczut de aur (de exemplu,
ceramica Duceragold sau Omega 800) este necesar un coninut mai mare de leucit dect n cazul
maselor ceramice utilizate la placarea aliajelor nenobile, m vederea obinerii unui CDT de
16|Lim/mIC.
Legturile covalente dintre atomi sunt de multe ori mai putemice dect cele metalice, ns
odat deschise n urma suprasolicitrilor pot fi refacute doar sub influena unor temperaturi foarte
nalte.
Ceramica este un material predispus la fisurare. n materialele ceramice arse ar exista
chiar ab initio microfisuri, fapt remarcat de Grifth nc de la nceputul secolului XX (fg. 7.124
i 7.125).

Fig.7.124. Structur heterogen a maselor ceramice: t'az amorf; faz cristalin (distribuie sub form de
ciorchine); microfisuri.

Fig.7.125. Inmulirea microfisurilor, unirea i propagarea lor pn la nivelul cristalelor; prezentarea

schematic dup aplicarea a 10 000 de cicluri termice (modificarea temperaturii ntre 5C i 55C)

0 fisur aprut n cavitatea bucal, pe suprafaa sau n grosimea masei ceramice,

nu va avea nici o ans de refacere la temperatura cavitii bucale, spre deosebire de un aliaj,
care, n urma unei deformri plastice, sufer mperi i desfaceri ale structurilor atomice la
temperatura mediului ambiant. La o solicitare supraliminar fisurile deja existente m faza amorfa
(fig. 7.133.) se propag pn cnd ntlnesc un cristal (de leucit sau mulit). Dac solicitarea nu
este prea mare i legtura dintre cele dou faze este suficient de putemic fisura se oprete la
acestnivel.
Pentru limitarea propagrii fisurilor o importan deosebit o are i mrimea i
densitatea cristalelor: cu ct acestea sunt mai dese i mai mari, fisura va ntlni m momentul
propagrii mai multe obstacole pn i va pierde complet din putere i se oprete la nivelul unui

cristal (7.134.). 0 concentraie prea mare de cristale are ns efecte negative asupra aspectului
estetic al maselor ceramice.
Rezistena maselor ceramice trebuie abordat din puncte diferite de vedere n functie de
utilizarea lor: pentm placare sau pentm sisteme integral ceramice.

332

n cazul coroanelor i intermediarilor metaloceramici rezistena mecanic are o

importan subordonat sincronizrii CDT a aliajului i ceramicii. In acest caz rezistena
mecanic se obine printr-o bim susmere a masei ceramice (pnncipiul lui Shore)
respectiv n urma unei legturi metalo-ceramice de calitate. Aadar cel mai important
lucru este obinerea unui CDT optim, printr-o corect amestecare a celor dou
componente: sticla (CDT - 7 - 8 um/mIC) i leucitul (CDT- 25 - 27 Hm/n-^K). Dac se
atinge un procent de 20 - 30 % cristale se obine un CDT al masei ceramice de circa 12
|Lim/mK, foarte apropiat de cel al aliajelor uzuale n tehnologia metalo - ceramic
(tabelul 7.20.).
Tabel 7.20. ______Diferite coeficiente de dilatare termic specific unor mase ceramice i a componentelor lor.

Masa ceramic
A1203
Sticl feldspatic
Leucit
Vitadur N nucleu (sticl feldspatic)
Hi Ceram nucleu (sticla feldspatic)
In Ceram nucleu (sticl feldspatic)
Vitadur N dentin (sticl feldspatic)
metalo - ceramie convenional
ceramica pentru titan
Duceram MK (+LFC)
Duceram VK
Goldengate (ceramic sticloas hidrotermal)
Omega 800
Empress
Optec
Dicor (cristale cu F)

C.D.T.x10-6 / K
7.60
7.7
27.0
7.43
7.64
7.67
7.27
11.2-13.8
8.0
13.4
13.4
16.0
16.0
17.0
19.0
8.02

Pentru placarea titanului se utilizeaz mase ceramice care nu conin deloc sau
conin foarte puin leucit asigurnd un CDT de circa 8 ^m/mK. Dimpotriv, pentru
masele ceramice cu temperatur joas de sinterizare ( de ex.: Duceragold - Duceram sau
Omega 800 - VITA) utilizate pentru placarea aliajelor galbene pe baz de paladiu i a
celor cu coninut redus de aur/platin, a fost necesar augmentarea coninutului de
cristale pentru obinerea unui CDT de circa 16 ^m/mK.
Creterea componentei cristaline determin, pe lng creterea CDT i o
mbuntire a proprietilor mecanice ale maselor ceramice, lucm important pentru SIC.
Rezistena mecanic a unei mase ceramice crete n situaia cnd:
Cristalele incorporate sunt ct se poate de mici;
Concentraia cristalin este mare;
Distribuia cristalin este omogen;
Legtura cristal-faz amorfa este putemic.

Aceste deziderate pot fi obinute n urma unor tratamente termice inteligent

conduse. 0 densitate mare a cristalelor confer masei ceramice (n urma fenomenelor de
dispersie i absorbie a luminii) un aspect inestetic, alb-opac.
Ceramica dentar rmne i m continuare cel mai bun material de placare n
protetica fx. Particularitile maselor ceramice modeme utilizate n cadrul SIC se
regsesc m cap.21.

333

7.2.6.3. POLIMERII
n trecut polimerii tradiionali (RA) erau folosii pentm realizarea coroanelor de
nveli din zona frontal, ct i n scop de placare a coroanelor i a protezelor pariale fixe
mixte. Dezavantajele majore ale polimerilor observate de-a lungul timpului (rezisten
slab la uzur. deficiene cromatice etc.) au facut ca ei s fie nlocuii cu RDC i masele
ceramice.
n cadrul protezrilor fixe, polimerii sunt utilizai, la ora actual, exclusiv pentru
confecionarea coroanelor i protezelor pariale fixe provizorii (vezi cap. 13).
Din punct de vedere clinic, la ora actual cele mai indicate materiale chiar i
pentru lucrri provizorii par a fi RDC, care ne sunt cunoscute ntr-o compoziie similar
cu materialele pentm obturaii fizionomice i metacrilatele cu mas molecular
superioar. Compozitele prezint avantaje evidente datorit posibilitii individualizrii
cromatice i reparrii defectelor cu ajutoml RDC fotopolimerizabile. Pe de alt parte,
dac nu se prelucreaz corect suprafaa lor, sau nu se aplic un strat fn de RDC
fotopolimerizabile, exist pericolul depunerii de plac dentar i colorarea restaurrii m
cavitatea bucal. n cazul metacrilatelor, unele produse prezint o polimerizare
defectuoas la nivelul unor margini subiri. Acest lucru este dezavantajos att m timpul
prelucrrilor, ct i dup inserarea protezelor m cavitatea bucal.

7.2.6.4. RINILE DIACRILICE COMPOZITE

Istoria acestor rini ncepe n 1936, cnd dr.Castang, angajatul firmei DeTrey, a sintetizat
o rm epoxidic din care inteniona s confecioneze dini artificiali. Nerealizndu-i obiectivul,
m 1940, firma DeTrey vinde patentul firmei CIBA, care spre surprinderea general
comercializeaz la scurt timp primul adeziv modem (o rin epoxi) denumit ARALDIT, utilizat
imediat la etanarea unor compartimente ale rachetelor V". Mai trziu, Castang se sinucide.
Am amintit acest episod fiindc rinile epoxidice au constituit, ca idee de preparare,
punctul de plecare pentru obinerea celor mai importani polimeri utilizai n stomatologia
secolului nostru.
Dup eecul dr-ului Castang, prima reuit n domeniu este cea a lui Bowen, care, ntre
1957-1962, lucrnd m cadrul lui National Bureau of Standards din SUA, pune la punct un
monomer pe baza cruia s-au sintetizat ulterior multe RDC.

Rina lui Bowen este produsul de reacie dintre bisfenol-aceton i un compus cu o

grupare epoxi, glicidilmetacrilat (GMA).
Despre RDC n general s-a scris foarte mult n ultimele decenii, chiar i m literatura de
specialitate din ara noastr. Mult mai puine date au fost publicate despre utilizarea lor m
laboratorul de tehnic dentar, mai ales pentru elaborarea componentelor fizionomice ale
coroanelor i corpurilor de punte mixte metalo-polimerice (140).
RDC se bucur de un succes crescnd m acest domeniu de aplicare intrnd m competiie
direct cu tehnica metalo-ceramic, considerat m prezent soluia optim.
De ce rini diacrilice compozite cu aceast destinaie ?
Deoarece:
Prezint o polimerizare reticulat.

334

Sunt alctmte dintr-o faz organic (continu sau matrice) i alta anorganic
(discontinu sau umplutur); care poate depi 70 % (procente de mas) ceea ce le
imprim proprieti mecanice superioare RA.
Faza organic este format din monomeri i copolimeri.
n lanul polimcrului sunt incluse gmpri aromatice (nu numai alifatice) care
augumenteaz duritatea i rezistena lor chimic.
Reacia de polimerizare a RDC se poate iniia nu numai chimic, ci i foto",
desfaurndu-se n funcie de produs i la cldur, sub presiune sau n
condiii de vacuum. Fotopolimerizarea le-a permis accesul n laboratoarele
de tehnic dentar, deoarece a crescut timpul de manipulare, permind
astfel tehnicienilor un timp util de modelare.
Structura chimic complex determin urmtoarele caracteristici:
- legarea chimic a RDC la straturile intermediare depuse pe suprafeele
metalice, ceea ce mpiedic percolarea fluidelor din cavitatea bucal i
alterrile cottsecutive;
- - legarea chimic diminueaz efectele fortelor tangeniale, de forfecare de't
nivelul interfeelor;
- rezisten la abrazie, cu precdere la RDC hibride;
- rezisten la factorii agresivi din mediul bucal;
- coeficient sczut de contracie la polimerizare;
- duritate mare;
- modul de elasticitate mare;
- absorbie sczut de ap (n general toate RDC conm b gmpare
terminal hidrofob);
- rezisten electric crescut;
- comparativ cu masele ceramice nu produc faete de abrazie pe
antagonitii naturali;
- componentele fizionomice ale CMMP pot fi uor reparate n cavitatea
bucal i nu necesit aliaje speciale ca substrat.
Faza organic reprezint 15-30% (maxim 50%) din masa total, fiind alctuit
din monomeri de baz (circa 21%), monomeri de diluie (circa 9%), sisteme de iniiere,
acceleratori i inhibitori de polimerizare, stabilizatori UV, colorani, ali aditivi.

Monomerii de baz sunt compui diacrilici (mai exact, dimetacrilici), cu mas

molecular mare , contracie la polimerizare mic i o bun capacitate de umectare.
Majoritatea lor sunt dimetacrilai aromatici. Cel mai cunoscut este Bis-GMA sau rina
Bowen, dup numele celui care a sintetizat-o.
Monomerii de diluie sunt compui monofimcionali (cu o singur grup
polimerizabil) sau difuncionali (cu dou grupe polimerizabile), cu mas molecular
mic i vscozitate redus, fiind inclui m faza organic pentru a dilua" monomerii de
baz, care au o vscozitate crescut.
Sistemele de iniiere asigur radicalii liberi necesari primei etape de polimerizare.
In funcie de sistemul de iniiere exist patru categorii de RDC, cu iniiere: chimic,
prin radiaie UV, prin radiaie vizibil i laser.
RDC utilizate la ora actual m laboratorul de tehnic dentar prezint, de obicei,
sisteme de iniiere prin radiaie vizibil. La unele produse finalizarea polimerizrii
necesit un regim termic i de presiune.

335
Pentm iniierea polimerizrii prin radiaie vizibil se folosesc o serie de dispozitive
i aparate care fumizeaz o radiaie cu o lungime de und de 450-490 nm, deci n
domeniul luminii vizibile.
Sistemul de iniiere prin radiaie vizibil conine o alfa-diceton (de obicei
camforchmon) n proportie de aproximativ 0,2% i un agent de reducere (metacrilat de
N,N-dimetilaminoetil). Dicetona absoarbe radiaia vizibil, trece ntr-o stare excitat
(triplet) i se combin cu amina, formnd un complex care ulterior se descompune m
radicali liberi. Acetia declaneaz prima faz a polimerizrii.
Faza anorganic reprezint n general 50-80% din greutatea unei RDC. Cele
mai frecvent utilizate umpluturi sunt: cuartul cristalin, silicea coloidal, alumino- i
borosilicaii de litiu, bariu, zirconiu (sticle), particule sinterizate din fibre de sticl. Aceste
particule au forme i mrimi diferite ( 0,04-30 pn). Este necesar ca RDC utilizate m
laboratorul de tehnic dentar s fe ct mai fluide pentru a se putea depune m straturi
subiri (10-25 |J,m) pe suprafaa metalic spre deosebire de cele utilizate n cabinet unde
straturile pot avea o grosime de circa 60|Lim. De aceea, mrimea ideal a particulelor
anorganice pentru RDC destinate realizrii placajelor sau a coroartfclor jackct
trebuk s fk ntre 1 i 5 yim.
Proprietile fizico-mecanice ale RDC, precum i rezistena m timp la factorii
agresivi din cavitatea bucala sunt asigurate doar dac ntre faza organic i cea anorgamc
se stabilete o legtur suficient de putemic i stabil. Acest lucru se obine prin
silanizarea particulelor anorganicc.
Ponderea RDC n confecionarea protezelor fixe a crescut spectaculos m ultimii 15
ani, m special m ceea ce privete protezele unidentare. Produse iniial doar pentru
utilizarea n cabinet, astzi RDC au o pondere ridicat i n laboratoarele de tehnic
dentar.
In cazul placrii cu materiale compozite trebuie cunoscute cteva aspecte eare
limiteaz indicaiile acestora.
Toate materialele compozite utilizate m laborator (la fel ca i cele folosite m
cabinet) indiferent de clasa lor -RDC, CPM, OC, polisticle - atrag putemic bacteriile,

rspunztoare de formarea plcii bacteriene. Din acest punct de vedere este total
contraindicat plasarea subgingival a marginilor coroanelor placate astfel (trebuie
executat o coleret metalic de protecie, iar materialul s nu vin n contact direct cu
parodoniul marginal).
0 alt problem ntlnit la aceste materiale este rezistena mecanic mai redus
pentm a realiza din ele stopuri ocluzale, ceea ce face ca placarea suprafeelor ocluzale s
se fac cu pmden. Cu toate c muli productori indic utilizarea RDC i pe
suprafeele purttoare de stopuri ocluzale, n literatura de specialitate nu exist nici
pe departe o opinie unanim n acest sens. n timp ce, de exemplu, Prof. Lutz (Zurich)
indic placarea ocluzal cu compozit, cu excepia stopurilor (ceea ce nseamn deja un
compromis estetic), Prof. Hickel (Munchen) apreciaz c uzura compozitelor este nc
inacceptabil (conform unui studiu efectuat cu ajutoml unui simulator al masticaiei de
tipul ACTA). Pentru o mai mare ncredere m sistemele compozite de placare ar f
necesar o garanie total din partea productorilor, care s ndeprteze rezervele care mai
exist la ora actual n rndul tehnicienilor i stomatologilor m ceea ce privete placarea
ocluzal cu aceste materiale.
Prezentm m tabelul 7.21. cei mai frecvent utilizai polimeri i RDC m protezarea
fix.
336

tabelul 7.21
DENUMIRE
COMERCIAL
ANUL
INTRODUCERII PE
PIA

PRODUCTOR

POLIMERIZARE

MATERIAL

Polimeri i materiale compozite n protezarea fix

Brilliant M.H.
compozit de
placare; restaurri
provizorii de
durat

Brilliant Dentin
incrustaii, faete,
placaje

Brilliant Enamel

Coltene

Coltene

Coltene

Whaledent

Whaledent

Whaledent

autopolimerizare
catalizator-past
de baz-1: l.malax.
30
s,timp
de
polim. La37C 4-5
s

fotopolimerizare surs de halogen

strat
mm/timp:
1/30-50s

fotopolimerizare surs de halogen

strat
mm/timp:
1/30

fotopolimerizare surs de halogen

strat
mm/timp:
1/30s; 3/50

3/50-120s

3/50-70s

Bis. EGDMA

BisGMA,
BisEMA,
TEGDMA

Cortene
Whatedent

Brilliant Incisal

Licupast 1992

K+B Past
1990

BisGMA,
BisEMA,
TEGDMA

BisGMA,
BisEMA,
TEGDMA

Dentsply
DeTrey

Dentsply
DeTrey

diuretan-

diuretan-

dimetacrilat

dimetacrilat
metacrilai
alifatici

MONOMER
REZIDUAL

nu dispunem de
date

idem

UMPLUTUR

Ba-AI-B-silicat
acid silicic nalt
dispersat
umplutur anorg.
:75,5 %

Ba-AI-B-silicat
acid silicic nalt
dispersat
umplutur anorg.
:78%greutate

idem

idem

fr

fr

Ba-AIB-silicat
acid silicic nalt
dispersat
umplutur anorg.
:77% greutate

Ba-AI- B-silicat
acid silicic nalt
dispersat
umplutur anorg.
:77% greutate

umpluturi
organice i
anorganice

umpluturi
organice i
anorganice

CULORl

A1-3,B2,B3.C 2,
C 3, D 3. M5

A1-3,B2,B3.C 2, C
3, D 3. M5

past / past 1:1

past

past

past

past / past

past / past

CONSISTEN
MANIPULARE

modelare direct
sistem 2 paste

past ferm,
modelare direct,
injectare

past ferm,
modelare direct,
injectare

past ferm,
modelare direct,
injectare

pstos, poate
fi modelat
imediat

pstos, poate fi
modelat imediat

PROCEDEE DE
TESTARE/
NORMARE

nu dispunem de
date

DIN EN ISO
10477 Teste
clinice i
toxicologic
1996

DIN EN ISO
10477 Teste
clinice i
toxicologic

RAPORT

A2,A3,5, 03

translu-cid

18 BIO

18BIO culori

16V-culori

PULBERE
LICHID

DEPOZITARE

PROTECIEU
PRELUCRARE

idem

idem

5-23-C 3ani

5-8'C 2ani

conform
instruciunilor

idem

5-23-C 3ani

idem

idem

5-23-C

nu pete 25C
ferit de lumin

idem

aspirare,
rnasc

1996
nu pete 25C
aspirare, rnasc

337

tabelul 7.21 (continuare)

DENUMIRE
COMERCIA
L ANUL
INTRODUC
ERII PE
PIA
PRODUCT
OR

POLIMERIZ
ARE

Visio1987

Gem

Sinfony 1997

Thennoresin
LCII 1988

Dentalon
plus/
Palavit55
VS

Artglass
1995 ,

Dentacotof
1982

Conque
stC/B
1993

K + B Past 1990
Dentsply

Conques
t Cristal
1995

SR
Ivocron
PE 1970

DeTrey
Dentsply DeTrey

Espe

Espe

GC

Heraeus
Kulzer

Heraeus
Kulzer

Heraeus
Kulzer

Jeneric
Pentron

Jeneric
Pentron

Autopolimerizare Lichid K i
promotor Polimerizare la rece
termopolimerizare: Lich. S
6 bar/ 95C/15s

fotopolimeriz
are 15min ,vid

fotopolimeriz
are 15min,vid

Fotopolimeriza
re 60 s
prepolimerizar
e 5 min polim.
final

polimeri
zare la
rece

fotopolimeri
zare
n
Dentacolo
XS90s
UniXSIBOs

fotopolimer
izare
n
Dentacolor
XS90s
UniXS180s

Foto

fotopoli
merizare

Temp

Ivoclar

auto
Lich. K
termo
Lich. H
baro

vid

Lich. D

Lich.N100C/30s

MATERIAL

MMA/ PMMA

acrilat
bifuncional

MONOMER
REZIDUAL

auto:
tenno:

Nu dispunem
de date

-2-3%

Acrat
fr
Bis-GMA
idem

UDMA

PMMA

idem

idem

polisticl
pehlru
placare
idem

compozit
placare cu
micpoumpl.
Nu
dispunem

PCMA

Nu

PCMA

Nu

PMMA

Nu dispunemde

aprox. 1 %

UMPLUTU
R

CULORl

RAPORT

de date

umpluturi
organice

microumplut.
aglomerat

18BIO culori

Vita.BioArtSist.

1 past

past

lichid tixotrop

Flutd tixotrop

sticl ultrafin

Vita MagicSystem

past

umplutur
organic
IBVrta

past

Sticl 70 %
umplutur
anorganic

54
%
umplut.
anorganic

l6Vita

18B6
16Vita

past

2:1

date

da

Nu
dispunem
de date

da

16

16

1:1

1:1

19 culori
dentin i
colet
timpdepol
im.diferit
tnlc. de
lichid

PULBERE
LICHID

CONSISTE
N
MANIPULA
RE
PROCEDEE
DE
TESTARE/
NORMARE
DEPOZITA
RE
PROTECIE
U
PRELUCRA
RE

fluid tixotrop

coc

sub
fcnn de
pasl
fluid

ISO 1047
DIN
EN
IS010477 1996

IS01477CE
ISO 10477

pulbere i lichid
la rece

temperalura
cameiei

aspirare, ochelari
de
protecfie,
mnui

aspirare la
prelucrare

past

past

leiperatura
camerei
aspirare la
prelucrare

IS01477CE

past

past

Nu
dispunem
de date

da

da

Nu
dispunem
de date

da

temperalura
camerei

25*C

25'C

conform
instruc^unilor
productorului

Xi.F

Xi

25'C ;

Xi

20 C

nu

20 C

nu

12- 18
361uni
Conform
tnstruciu
nilor

338

DENUMIRE
COMERCIAL
ANUL
INTRODUCERII
PE

SRChroma
sB 1992

SR Spektrasit
1992

Targis 1996

Composit R

Acetal
1995

Dental

Ivoclar

Ivodar

Megadenta

Shera

fotopolimerizare
5min.

fot&termopolime
nzare
Polimerizare
: 20 s Targis
Quick
polimerizare
final
polimeri
muttifunc)io
nali

fotopolimerizare
UVA1,5-4min

metacrilat

Solidex 1995

Zeta polimer
Autopolimeri
zabil 1995

Zeta
compozit
terrnopblimerizabi
l 1995 :

Shofu

Vita

Vita

termopolimenzare
aprox.4bar/220C
aprox. 60 min.

fotopolimerizare
spectru
420480nm

Autopolimeri
za-re
4bar/40Cap
/
10min.
naerlOmin.

termopolime
rizare
6bar/100C/
15min ap i
aer
comprimat

POM

co-polimeri
polim.
conventionali
fotoini(iatori

polimetacrila
t

UDMAi '!
derivati
metacrilici

idem

fr

PIA

PRODUCTOR
POLIMERIZARE

MATERIAL

MONOMER
REZIDUAL
UMPLUTUR

Ivodar
termopoti
men'zare
6bar/120
C/7min.

UDMA

idem
miCToump
lut.

UDMA
DMAalifatic

i<tem
microumpluL

idem
75-85%
microumplut

idem

SiO2

fr
fr

nu dispunem de
tote
78 % din care 58
%
umplut.

silicai,
polimeri

CULORl

RAPORT
PULBERE

Culori
confomr
Chromasco
p

conform
prospect

ur
30 nm-1 uin
Cutofi confonn culoriconfor
Chromascop
m
Chromascop

anorganic de tip
ceramic
Vita 0, D, S
decte16x

20 nuane, din
care 14 nuanfe
dentare

culori Vita
nuane de efect
transparent

PROCEDEE DE
TESTARE/
NORMARE
DEPOZITARE
PROTECIEU
PRELUCRARE

12-28C
36luri
masc,
aspirare,
evitarea
contactului
cutanatcu
materiak
nepolimeri
zabile

la 1 msur
pulbere
4
picluri de
lichid

conform
prospectului

idem

idem

idem

idem

past

past

past

Injectareturnare

compozit-past
opaquer-past
paste de efect

ccnsistent
11
uidplastic

idem

idem

idem

testalJSO 10477

nudispunende
date

12-28C 36luri

12-28C
36luri

24luni

past

ideir

15 VitaA104 frBt

idem

LICHID
CONSISTEN
MANIPULARE

15 VitaA1D4 FrBI

masc, aspirare,
evterea
contactulu
i
cutanat
cu
materiale
ncpolimerizabil
e

masc,
aspirare

igien
profesional
objnuit

certifcatdebiocompadbNitate

nelimrtat

fr
specificri
deosebite

fr

past

conf. noriTei
ISOTR7435
ISO 1&S3

nelimrtat

2 '/2 ani sub

25C

aspirare
la
prelucrare

as
pnare la
prefucrare

339

7.2.6.5. MASE CERAMICE VERSUS COMPOZITE CA MATERIALE DE

PLACAJ
n ultimii 15 ani s-au fcut progrese remarcabile pe trmul materialelor de placare
a scheletelor metalice ale protezelor fixe. Primul pas important a fost nlturarea RA cu
polimerizare liniar care nu corespundeau din punct de vedere fizionomic i mecanic. Al
doilca pas important a fost apropierea propnetilor RDC de calitile maselor ceramice.
Masele ceramice propuse pentm metalo-ccramic au fost ns mbuntite
permanent, obinndu-se noi performane estetice. Totodat au fost ameliorate
proprietile mecanice, m sensul reducerii duritii pn la o valoare apropiat de cea a
smakului. Au aprut deja pe pia mase ceramice hidrotermale, cu interval de
sinterizare cobort i active n cavitatea bucal.
In consecin asistam la o apropiere a performanelor materialelor compozite fa
de ceramic, ns nu poate fi vorba de o detronare" a maselor ceramice, care stau de
decenii m fruntea topului sistemelor de placare.

Recent introduse pe piaa materialelor utilizate m stomatologie, polisticlele

(sticlele polimerice), prm multiplele lor avantaje, cuceresc o poziie din ce n ce mai bun.
Din aceast categorie face parte i Artglassul, un material fotopolimerizabil bazat pe
tehnologia Microglass, rezisten i duritate crescut, care confer noi standarde calitative
att pieselor protetice placate, ct i restaurrilor integral estetice.
Scopul elaborrii Artglass-ului a fost crearea unei noi clase de materiale dentare
care s ating performanele ceramicii dentare, dar care s nu prezinte rigiditatea i
duritatea nefiziologic" a acesteia.
Polisticla nu este atacat de saliv, este bine tolerat de parodoniul de nveli,
precum i de esuturile dentare. Esenial este c, datorit coninutului de sticl bariualumino-silicatic materialul nu reine placa bacterian Totodat, aceast sticl
polimeric este un material izolant termic pentru dentin i pulp, mpiedicnd
transmiterea variaiilor termice din cavitatea bucal.
Valorile duritii i a flexibilitii sunt mai apropiate de cele ale dintelui natural
dect de ceramic, ceea ce indic Artglass-ul ca material preferat pentru reconstituirea
stopurilor ocluzale.
Proprietile acestui nou material de placare, la fel ca i ale Belleglass-ului sunt
deosebite - n special elasticitatea sticlei polimerizate - i i permite depirea limitelor
impuse RDC de placare. Acest sistem este la ora actual o altemativ pentru ceramica de
placare.
Realitatea este evideniat de Kerschbaum care a investigat longevitatea
restaurrilor protetice mixte de-a lungul a 5 ani (1995-2000):
-restaurrile metalo-ceramice i-au pstrat funcionalitatea ntr-o proporie
de 60 % dup 15 ani.
-restaurrile metalo-plastice ating un procent de reuit de 20 % dup 3 ani,
aadar dup 3 ani tot a cincea lucrare trebuie nlocuit.
-o variant mai ieftin ar fi coroanele metalo-ceramice cu schelet obinut prin
galvanizare.
In ara noastr situaia este din pcate invers celei din rile dezvoltate:
majoritatea protezelor pariale fixe sunt placate cu rini acrilice i compozite, foarte
puine cu polisticle, metalo-ceramica fiind nc un procedeu de lux".
Avantajele i dezavantajele maselor ceramice respectiv a polisticlelor i RDC se
pot sistematiza astfel:
340
RDC
Avantaje
-elasticitate relativ uor de
manipulat -permit individualizri instabilitate cromatica -uor de
reparat -tehnologie relativ ieftin

Dezavamaje

Polisticle

Ceramic

-duritate -manipulare facil stabilitate cromatic -rezistent

la abrazie nu favorizeaz
retenia plcii
bacteriene
concept
simplu
p?ntru
individualizri -indicaii
multiple

-reputaie bun -estetic excelent&

-stabilitate cromatic rezistent
la abrazie nu retenioneaz placa
bacterian -posibilitatea de a
rliza individualizari

-imagine defavorabil -contraindicate mai puin estetice dect ceramica - -tehnologie relativ scump -prea
pentru stopuri ocluzale -favorizeaz mai casante dect RDC
dur -prea strlucitoare -greu de
retenia plcii
reparat -manipulare dificil

In ncheiere se poate afimia c pe locul nti m cadrul materialelor estetice folosite

m protezarea fix se afl tot ceramica, urmat de polisticle i RDC, rinile acrilice fiind
de domeniul istoriei, la ora actual folosindu-se doar m restaurri provizorii.

7.3. Bibliografie
1. Albers H.F. - Tooth coloured restaurations: a syllabus for selection placement
(tndfmishing, Ed. California, USA, 1980.
2. Andersson M, Razzog M - Procera: A new way to achieve an all-ceramic cfown.
3. Bakk J - Fogtehnika, Muszaki Konyvkiad, Budapest, 1979.
4. Bennet R . J., Bayley L.F,- Bonding to Dicor laminate venners. J.Dent.Rest., 1986, 65,
p. 314.
5. Biederman J.D.- Direct composite resin inlays. J. Prosth.Dent. 1989, 62, p. 245-252.
6. Bishop B.M. A heat and pressure cured composite inlay system: clmical evaluation.
Int Prosthodont.J., 1989, 3, p. 35^1.
7. Boralvi S. - Leprocede In-Ceram, r6alites etperspectives. Les cahiers de prothese,
1993, 82, p, 19.l
8. Bosch H, Baldauf G - Die Keramikfensterkrone. Quintessenz Zahntech. 11, p. 215-224,
1985.
9. Bowen R.L., Nemoto K. Rapson J.E.- Adhesive bonding ofvarious materials to hard
tissue: Force developing m composite material during hardemng.}. Am.Dent.Assoc., 1983, 106,
p. 475-477.
10. Bratu D, Leretter M, Romnu M, Negruiu M - Coroana Mixt. Ed.I, Editura Helicon,
1992.
11. Bratu D, Leretter M, Romnu M, Negruiu M, Fabricky M - Coroana Mixt. Ed.II,
Editura Helicon, 1998.
12. Bratu D, Mikulik L, Munteanu D - Tehnici adezive n stomatologie. Ed. Facla,
Timioara, 1982.
13. BratuD. i co\ab.-Materiale Dentare (yo\. III), Ed. Helicon Timioara, 1994.
14. Bratu D., Ciosescu D., Uram-Tuculescu S., Leretter M., Romnu M- Curs de materiale
dentare. vol II. 1991.
15. Bratu D., Fabricky M.-Sisteme integral ceramice . Ed.Helicon, 1998
16. Bratu D., Leretter M., Romnu M., Negruiu M., Fabricky M.-Coroana mixt,
Ed.Helicon Timioara, 1998.

341
17. Bratu D., Leretter M., Uram-uculescu S., - Megqflls: the next generation of dental restauration.
Second Congress ofthe Balkan Stomatological Society, Belgrade, april 2-5, 1997
18. Bratu D., Uram-uculescu S., Leretter M., Romnu M.,-Aliaje pe baz de cupru n stomatologie. Rev.
Na. de stomatologie. vol I, Nr. 4-5, 1998.
19. Canai R Hersec E - utoradiographic determination ofmargina leakage of a pressed glass ceramic
inlay, Journal ofOral Rehab, 24; 1997; p- 705-708.
20. Candio S.J. -Ths dircct resin inlay: clinical pmtQCOl, Oral Health 1990, 80, p. 9-15.

21. Carpenter MA, Goodkind RJ - Effect ofvarying surface texture on bond strength of one semi-precious
and non-precious ceramo-aoy. J Prosthet Dent 42:86; 1976.
22. Charles T. Smith, J. Schuman, Waletha Wasson -Biomechanical criteria for evaluatng prefabricated
post-andcore systems: A guidefor the restorative dentist, Quintessence Tnt, 1998, 29, p.305312.
23. Chira I, Borzea D, Scurtu A, Crciun F - Restaurri ceramo-metalice din aliaj Romtecos" i produsul
mecamc Biodent". Stomatologia (Bucureti), XXVI, 1979, 3, p. 213-218.
24. Christensen G-, Vogl S. A two year cliniwl compasison ofsix inlay systems (Abs.2360). J.Dent.Rest.
1991.
25. Christensen GJ - The use ofporcelain fused-to-metal restorations in current dental practice. A survey. J
Prosthet Dent 56, p. 1-3; 1986.
26. Ciucchi B., Bouillaguet S., Hlz J. - Proximal adaptation and marginal seal of posterior composite resin
rQStawations paced with direct andmdirect techniques, QuintSSS^nce Int, 1990, 21, p. 663-669.
27. CraigR.G-Restorative Dental Materials.ed.7, 1980. St Louis, CV Mosby Co
28. Daniel Ziskind, Ami Schmldt. Zvia Hirschfeld Forced eruption echnique: Raiionale and clinical
1T
repoft, 3 Prosthet Dent, 1998, Vol. 79, No. 3, p. 246-248,.
29. Del Castillo E, Thompson VP Electrolytically etched nonprecious alloys: Resin bond and laboratory
variables. J Dent Res 186, 1982, 61(Special Issue-A), p. 186-192.
30. Derand T. Stress anaysis ofa cemented resin bonded porcelain inlays Dent.Mat., 1991, 7, p. 2144
31. Donly K, Jensen M, - A clinical comparison ofresin composite inlay and onlay posterior restorations and
cast gold restorations at 7 years; Quintessence Int, vol.30, No3, 1999, p 163-168.
32. Dorsch P. Harmonie von Keramik und Legierung . Termisches Verhalten im Vergleich. Dent Lab ,
1986, 34,
33. Douglas W.H., Fields R.P. Polimerisation shrinkage ofposterior composite resins and its possible
influence onpostoperativesensibility. Joumal ofDentistry, 17, 1991, p.103.
34. Dunn B, Reisbick MH - Adherence ofceramic coatmgs on chromium-cobcdt structures. J Dent Res
1976, 55, p.328-332; 1976.
35. Dupuis V., Laviole 0.- Scellement des pieces prothetiques au ciment verre ionomere: imperatifs
clinique. Revue d'odonto-stomatologie, 1997, 26/1, p. 49-56.
36. Duret F., Blouin J.L., Duret B- CAD-CAMn dentistry. J.Am.Dent.Assoc, 1988; 117, p. 715-720.
37. Dusterhus Th. -Untersuchungen uber den zervikalen Randschlufi von Gufikronen an extrahierten,
uberkronten Zhnen. Med. Diss. Munster, 1980.
38. Eckfeld A., Transson B., Soderland B. - Wear resistance of some prosthodontic materials n vivo. Acta
Odontol. Scandinavica, 1993, 51, p. 99-102.
39. Eichner K. -Abdruck oder Abformung von prparierten Zhnerfl Dtsch. zahnrztl. Z., 1972, Z. 27, p.
589.
40. Eichner K: Metallkeramik m der zahnrztlichen Prothetik. C. Hanser Verlag, Munchen, 1979.
41. Erdmann P. - Untersuchungen ilber den marginalen Randsclufi von Band- und Gufikronen an
extrdhierten uberkronten Zhnen. Med. Diss. Munster, 1972.
'
42. Exbrayat P., Couble M. L., Magloire H., Hartmann D. J. - Evaluation ofthe biocompatibibility ofa NiCr-Mo dental alloy 'with human gingival explant culture m vitro: Morphological study, immunodetection of
fibronectin. and collagen production. Biomaterials, 1987, 8, p. 385-392.
;
43. Eystein Ruyter I. - Types ofresin based inlays materials and their properties. Int Dent J, 1992, 27, p. 5863.
44. Ferracane J.L. - Current trends m dental composites, Rev. Oral. Med 1995, 6, p. 302-318.
45. Freitag J.R. - Das Kompositinlay- eine Alternative zu bewahrten Fullungsmaterialien. Dental Labor ,
1991, 39,
46. Garber A., Goldstein R. - Porcelain & composite mlays & onays. Esthetic posterior restorations.
Quintessence Books, 1994.
47. Gavelis JR, Lim SB, Guckes AD, Morency JD, Sozio RB - A comparison of the bond strength of two
ceramomental systems. J Prosthet Dent 48, p. 424-428, 1982.

342

48. Geis-Gerstorfer J., Sauer K. H., Weber H. - In vitro-Korrosionsuntersuchungen zum Massenverlust von
Nichteciellmetal-Legierungen.Dtsch.zahnarzt}Z., 1985, 40, p. 87-91. ''
49. Geis-Gerstorfer J., Sauer K. H., Weber H., PBler K. - Untersuchungen zum Massenverlust von EM~,
MEM-undPd-Basis- Legierungen. Dental Labor, 1989, 37, p. 1605-1609.
50. Gemalmaz D, Ozcan M, Yoruc B - Marginal adaptation of a sintered ceramic inaly stystem before and
qfter cemenatwn: J Oral Rehab,24, 1997; p- 646-^51.
51. Gettleman L.- SlQlUS report on low gold content alloysforfixedprostheses. J Am Dent Assoc 19X0, 100,
p. .
237.
52. Goldstein GR, Barnard BR, Penugonda B - Prq/lomeer, SEM, and visual assessmsnt ofporcelain
polishing methods. J Prosthet Dent 65, p. 627-634; 1991.
53. Grossmann D.G.- Cast glass ceramics. Dental Clin.North.Am., 1985, 29, p. 725-739.
54. Guzman A^ Moore K^ith B Wear fBSlSWCe OffSUf luting agents as a funcfon of marginii gap
disanoe, cement type and restorative material. The Int J ofProsttl; VOllO, NO 5, 1997, p. 415425.
55. Hahn R. - Les ceramlwes ds hUte perfarmance: un avenir sans adhesif. Revue d'odonto-stomatologie,
1995. 24/4. p, 337-346.
56. Hannng M. ,Schmeisser R. - Esthetic posterior restorations utilizing the double inlay technique: A
novel approach n esthelic dentistry. Quintessence Int., 1997, 28/2, p. 79-82.
57. Harter J CL Etudes des Relations entre les CeramoMetallique et Dentine. Act. Odonto; Stom., 84,
p. 431 446;1968.
58. Hassanreisoglu U., Sonmez H. - Microleakage ofdirect and ndrect composite inlays. Dent Mater.1989,
5, p. 388-391.
59. Hemnann D. - llergien auf zahmn-stUche Werkstoffe. Itt: Vo!3 R. und Mciners H. (Hrsg):
Fortschritte und Zahnr^Uchen Prothetik und Werkstoffkunde, Bd. 4, Hanser, MUnchen, 1989.
60. Hildebrand H- F., Veron C., Martin P. - Nickel, Chromium, cobalt dental alloys and allergic
f
reactlons'.An overwiew. Biomaterials, 1989, 10, p. 545-548.
61. Hoag EP, Dwyer TG A comparative evaluation ofthree post andcore techniques, , J Prosthet Dent,
1982, 47, p.177-181. .
62. Hobo S, Shillingburg H Porcelainfusedto metalframework design m dental porcelain: the state ofthe
art, p 195, Los angeles, Califomia. H, Yamada Ed. U.S.C. School ofDentistry, 1977.
63. Hohmann A, Hielscher W - Lehrbuch der Zahntechnik. Band I, Quintessnz Verlag GmbH, 1989.
64. HohmannA., H\e\scheTW.-Lehrbuch denZahntechnikBa.nd, Quintess 1989.
65. Hunter AJ et al. - Effects of post placement on an endodontically treated teeth, J Prosthet Derit, 1989,
62, p.166.
66. HupfaufL. - Festsitzender Zahnersatz, 3-Auflage, Urban- Schwartzenberg Mtmchen-Wien-Baltimore,
1993.
67. Inokoshi S., Meerbeek.B., Willems G. - Marginal accuracy of CAD-CAM inlays made with the original
and the updated software. ] Dent., 1992, 29, p. 171-177.
68. Inoue K, Teachi M. -A study on composite resin inlay. J Dent Research, 1988, 67, p. 222-227.
69. Jacobi R, Shillingburg HT, Duncanson MG - A comparison ofthe abrasiveness ofsix ceramic surfaces
and .,
gold. J Prosthet Dent 66, p. 303-309; 1991.
70. Jinoian V. - Inlays-Onlcsys-Facetten. Moglichkeiten m der Keramiktechnlk. Dental Labor 1987, 35, p.
83871. Jochen DG, Caputo AA, Matyas J - Effect ofmetal surface treatment on ceramic bond strength. J
Prosthet Dent 55:p.186-188;1986.
72. Kaesche H. - Die Korrosion der Metalle. Springer, Berlin 1979.
73. Kaiser M - Die Anfertigung von Heratec-Kronen. Quintessenz Zahntech., 5, p. 535-544, 1987.
74. Kamposiora P, Papavasiliou G Stress concentration n allceramic posterior fxed partial dentures.
Quintessence Int, vol.27, No 10, 1996; p. 701-706.
75. Kappert H. F. - Metallegierungen in der Zahnheilkunde. Zahnrzt Mitt, 1992, 82, p. 46-54.
76. Kappert H. F. - Untersuchung an Silberlegierungen- Gelbliche Einfrbung birgt nachteile m sich. Dent
Lab, 1987, 35, p. 485-494.
77. Kappert H. F. Verarbeitungsprobleme bei Palladium und NEM-Legierungen.In: G. Siebert (Hsrg):
Denatllegierungen m der zhnartzlichen Prothetik. Technologie -Klimk-Biocompatibilitt. Hanser
Munchen, 1989, S 21-111. 78. Kappert H. F. - Vergleich zwischen Palladium-Legierungen und NEM-

Legierungen. Phillip J., 1986, 3, p.142-148.

343
79. Klaus G - Galvanotechnik - Elektroformung, die Alternative zur Gusstechnik. Quintessenz
Zahntechnik, 14, 10, p, 1109-1122,1988.
80. Knibb PJ - Methods ofclinical evaluation ofdental restorative materials. J Oral Rehab, 24; 1997, p. 109123.
81. Ko CC et al. - Effects ofposts on dentin stress distribution inpulpless teeth, J Prosthet Dent, 1992, 68, p.
421.
82. Korber K - Zahnrztliche Prothetik. 3, Neue neubearbeitete Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart,
1985.
83. Komer T - Untersuchungen zur Verbundfestigkeit zwisch&n V&rbl&ndkunstsoffen und Metallen.
Inaug Diss UnivMarburg, 1979.
84. Kovarik JR-E et al. - Fatigue life ofthree core materials under simulated chewing cwdiifow, J Prosthet
Dent, 1992,68,p.584.
85. Krejci I., Guntert A., Lutz F. - Bond strenght ofresin inlay-onlay up to 12 month in siiu. Quintessence
Int. 1994,25,p.403-411.
86. Krejci I., Lutz F, - Margina adaptotion andfit ofadhesive ceramic inlays. J.Dent.1993, 12, p. 39-42.
87. Kuwata M - Gingival margin design of abutments for ceramo-metal restauration. Quintessence Dent.
Technology n9, p. 19-24, n10, p. 27-38, 1979; nl, p. 19-28, n2. p. 25-32. n3, p. 19-25, 1980.
88. Kuwata M Theory and practicefor cerama-metal re.staurations. 1980
89. Kappert H. F. - Das spezielle Problem der PdCu- Legierungen. Phillip J., 1993, 9, p. 411^13.
90. Laitko H DiSSlplingenese als Objekt vergechender Untersuchung. Prmissen und Fragen ZUITI
SympOSlOn:Zur Herausbildung wissenschaftlicher Disziplinen". Dez. In Rostock. Wiss. Hist. Mschr. H8,
7, 1982.
91. Lambrecht P. - Alternative a l'amalgam: les restoratinn par composites peuvent-elles resoudre le
prvbleme? Revued'odonto-stomatologie 1995, 24/4, p. 283-304.
92. Lang N. P Gerber C., Hofst^ttcr H. - Der nterdentalraum- Prohlemsonef.d, rekonstruktve
Zahnhcilkunde 11.Quintess. zahnarztl. Lit., 1981,32, p. 1271.
93- Lang N. P., Kiel R. A., Anderhandeln K, - Climcal and microbiological effects ofsubgingival
restorations with overhanging or cUnically perfect margins J. Clin. Periodontol. 1983, 10, p. 563.
94. Lehmann K. ., Hellwig E. - Einfuhrung m die restaurative Zahnheilkunde, Urban-Schwartzenberg
Munchen-Wien-Baltimore, 1993.
95. Leibowitch R - Indications des couronnes ceramo-metallque unitaires. Actualites Odonto-stomat., p. 85
1969.
96. Leibowitch R - Preparation d'une mcisive cenrale maxlare destinee a recevoir une courronne metaloceramique. Cah. Prothese, 6, p. 35-49, 1976.
97. Leibowitch R, Samama Y, Ollier J, Lagneaux F - Donnees actuelles sur les formes de contours des
infrastructures ceramo-metalliques. Les Cahiers de Prothse nr. 36, p. 111-140, 1981.
98. Leinfelder K.F. - New devehpments n resin restorative systems, JADA 128; p. 573-578, 1997.
99. Leinfelder K.F., Price W.G. -Low gold alloys: a laboratory and climcian evaluation. Quint.Dent.Technol
1981, 5,p.483.
100.Levy H -Lafinition ceramique vestibulaire. Proth6se Dentaire.nr. 31, 13-17, 1989.
101.Liberman R., Ben Amar A. Marginal seal of composite inlays using different polimerisation
techniques. J. Oral Rehabilit. 1997, 24, p. 26-29.
102.Lindigkeit J. - Werkstoffkunde und Technologie. In: Siebert G. K. (Hsrg): Denatllegierungen in der
.TechnologieKlmik-Biocompatibilitt. Hanser Miinchen, 1989, S 221-275.
103.Livaditis G, Thompson VP - Etched casting: an improved retentive mechanismfor resin bonded
retainers. J. Prosth. Dent. 47, p. 52-58, 1982.
104.Lovdahl PE, Nicholls JI - Pin-retained amalgam cores vs. cast-gold dowel-cores, S Prosthet Dent,
1977, 38,
105-Macchi R.L., Craig R.G. Physical and mechanical properties of composite restorative materials.
JADA,
1989,8,p.914-920.
106.Markula K - Das Cottbusser Verblend- und Verbundsystem. Stomatol. Der ddr. 34, p. 698-707,

1984.
107-Marxkors R, Meiners H - Taschenbuch der Zahnrztlichen Werkstoffkunde - 3. Auflage, Carl Hanser
Verlag, Miinchen, Wien, 1988.
108-Mathe G - Eine neue Methode zur Anfertigung facettierter Kronen. Schweiz.Mschr. Zahnheilk 12, p.
1187-1202,1953.
109.McLean J - The science and art ofdental ceramics. Vol. 1 and II. Chicago. Berlin. Quintesence
Publishing Co.,1979 i 1980.
110.McLean J - Wissenschaft undKunst der Dentalkeramik. Quintessenz Verlag. Berlin, 1978. lll.McLean
JW, Sced IR - Bonding of dental porcelain to metal - I. The gold alloy/porcelain bond. Trans Br
Ceram Soc 1973,72. p. 229-233.

344
112.Miller L - Framework design in ceramo-metal restauration. Dent Clin North Am, 21:699, 1977.
113 .Miller L. - Les sistemes ceramiques: cliniques et esthetique. Les cahiers de prothese 1993, 82, p. 15114.Milot P., Stein RS Rootfracture in endodontically treated teeth related to post selection and crown
design, S Prosthet Dent, 1992, 68, p. 428-435.
115.MinKai Wu., Yesim Pehlivan, Evangelos G. Kontakiotis, Paul R. Wesselink - Microleakage along
apical robt fillings andcementedposts, J Prosthet Dent, 1998,Vol. 79, No. 3, p. 264-269.
116.Moore D., Johnson W. A comparison ofamalgam microleakage \vith a 4 META liner and copal
varnish. The Int J ofProsth, Vol.8, No5, 1999, p.461^66.
117.Mormann W., Brandestini M. - Posibilities of realisations of esthetic reconstructions for the cuspid
theets.Clinic odontologia 1992, 13, p. 26-32. '
118.Monnann W., SchUg J. - Computer designed inlays after 5 years n situ: clinical performance and
scanning electron microscopic evaluation. J Am.Dent.Assoc., 1997, 128, p. 4753.
119.Munteanu D, Ifan A, Bratu D High performance liquid cromatographic separation qfBis-GMA;
Oligomers andisomers in dental restaurative materials. CROMATOGRAPHIA. 23, 6, p. 412-418, 1987.
120.Musil R, Tiller HJ - Der Kunstoff-Metall Verbund in der Zahnntlichen Prothatik. VEB Johann
Ambrosion Barth, Leipzig, 1988.
121.Nakamura Y, Anu5aYice K - Marginal dstorsion of thermalty mvompatible metal ceramic crowns with
overextendedmws'tw. The Int J ofProsth. vol.11. No 4. 1998, p. 325332.
122.Naylor WP - Introdwton w Meial Ceramic Technology, Chicago, Quintessence Publishing Co. p. 3334;1992.
123.Noack M., Roulet J.F. - Survival rates and modes offailure ofDicor inlays after 4 years. J.Dent.Rest.,
1994, 73, Abstr. Nr.759.
124.Noorth R. - Demal maerials:199l lierature review, J.Dent, 1992,21, p. 5-30.
125.Nussbaum R. - Afectiunile coronare ale d'in'ilor y'i iratanmntul lor proteiic, Lito IMT, 19S6.
126. Nussbaum R. - Probleme de cariologie. Lito IMF Timisoara, 1979.
127.0'Doherty M - Die SINTERLOY-TECHNIK Keramik - Geriiste aus Metall-Pulver. Dental Labor 37,
1253-1257, 1989.
128.0'Neal S.J., Leinfelder K.F. - Evaluating interfacial gapsfor esthetic inlays. JADA, 1993, 124, p. 48.
129.0wens B, Halter T Microleakage oftooth colored restorations wit a beveled gingival margin,
Quintessence Int, vol 29, N06, 1998, p. 356-359.
130.Pssler K, Bespelmeyer F, Ohnmacht P, Sernetz F Einfliisse auf Qualitdt und Eigenschaften von
dentalen Titangussen. Dental Magazin 4, p. 42-50, 1991.
131.Pearson G.P., Jacobsen P.H. - Conservative dentistry, an integrated approach. Ed. Churchil
Livingstone 1990.
132.Perelmuter S - La reconstruction occlusale et le procede ceramo-metalliques. Techniques ceramomtalliques.Paris J Prelat Editeur, 249-294, 1980.
133-Petschauer R Klinisch-experimentelle Untersuchung mit dem Verblendplast Superpont G+B imter
besomderer Berucksichtigung der hydraulisch pneumatischen Heisspolimerisation und des Metall
PlastVerbundsystems. Med Diss Berlin, 1981.
134.Peumans M, Van Meerbeeck B - Five years clinical performance of porcelain veneers, Quintessence
Int;vol.29, No 4;1998, p. 211-221.
135-Peutzfeld A., Asmussen E. - A comparison of accuracy and gap formation for three mlayonlay

techniques.Operative Dentistry 1990, 15, p. 129-133;

136.Powers J.M. - Lifetime prediction ofdental material, an engineering approach. JvOfOral rehab 1995,
137. Prelipceanu Felicia, Doroga Olga - Protetic dentar, Ed Did i Pedagogic, 1985.
138.Reuling N., Wisser W., Jung A. - Realease and detection ofdental corrosion products m vivd:
development o/ an experimental model in rabbits. J. Biom. Mat. Res. 1990, 24, p. 979-991.
139.Rivault MA Couronnes a incrustation vestibulaire. Couronnes ceramometalliques. InlaysOnlays
de substitution. Libr Maloine, Paris, 1972.
140.Romnu M., Bratu D., Lakatos S., Floria Z. - Polimerizarea m stomatologie, Ed. Brumar 2000
Timioara
141.Romnu M., Mateikovits Ghe., Bratu D. - Klinikai tapasztalatok az orlofogak felszinen hasznalatos
Beta-Quartz-Mega Blokktone sekkel. Fogorvosi Szemle 92, 1999, p. 273-280
142-Rosenstiel St., Land M. F., Fujimoto J. - Contemporary Fixed Prosthodontics^ Third Ed., Mosby, 2001.
143-Ross If- Fracture susceptibility of endodontically treated teeth, Endod, 1980, 6, p. 560-565.
144.Roulet J.F., Herder S. - Bonded ceramic inlays. Quintessence Publishing Chicago 1991, p.90.

345
145.Schwickerath H - Dle In - Ceram Aluminiumoxid - Keramik ein innovativer dentalkeramischer
Werhtojf. DentLabor, 1989, 37, p. 1597-1599.
146-Schwickerath H. - Eigenschaften und Verhalten von aufbrennfhigen Palladium und"Nicht-edelmeall
(NEM)-Legierungen. Phillip J 1989, 6, p, 357-367.
147.Shaini,F., Shortall A.C. - Clinical performance ofporcelain laminate veneers. A retrospective
evaluation overaperiodof6years, Journal oforal Rehab, 24, p. 553-559, 1997. 148.Shell J, Nielson J - Study
ofthe bound between gold alloys andporcelam. J Dent Res 1962, 41, p. 1424-1428. i 149.Shillingburg H,
Hobo S, Fisher D - Preparation Design and Marginal Distorsion in Porcelain Fnsed to MetalRestaurations. J
Prosth Dent 1973, 29, 150.Shillmgburg THjr., Hobo S., Whitsett DL - Fundamentals offixedprosthodontics.
Sec. Ed. Quintessence Publ.Co. Inc., Chicago, 1996.
151-Siebert G. K. (Hsrg): - Denatllegierungen in der zhnartzlichen ProthetikTechnologie -KlinikBiocompatibilitt. Hanser Miinchen, 1989.
152-Simonsen R, Van Thompson. Barrack G - Etched cast Restaurations: Clinical and Laboratory
Techniques. Quintessence Publ. Co. Inc. 1983, Chicago, Berlin, Rio de Janeiro, Tokio.
153-Smger F Die amerikanische Standardmethode der Verblendkrone und ihre klinischsthetische
Bedeutung. Zahnmed. Im Bild. 1961, 4, p. 73-73.
154-Sorensen JA, Engelman MJ - Ferrulg design andfraQWQ resisance of endodontically treated tceth, J
Prosthet Dent, 1990, 63, p.529.
.
155-Sorensen JA, MartmoffJT - Clinically signifcantfactors in dowel design, J Prosthet Dent, 1984, 52,
p.28.
156-Sorensen JA, Martinoff JT - Intracoronal reinforcement and coronal coverage: a study of
endodonticcilly

treated teeth, J Prosthet Dent, 1984, 51, p.780.

157.Spreafico R. - Restaurations au composites des dentes posteriores. Revue d'odontostomatologie 1995, 24/4,p.273-282.
158-Stelea 0., Panaite St., Morariu C. - Metalurgie stomatologic i biomateriale, Ed. Apollonia, lai, 2000.
159.Strub JR, Turp JC, Witkowski S, Hurzeler MB, Kem M - Curriculum Prothetik Band I-III. Berlin,
Quintessenz
Verlag-GmbH, 1994.
160-Sulaiman F, Chai J, Jameson L - A comparison ofthe marginal ft ofln- Ceram, IPS Empress and
Procera crowns , The Int J of Prosthodontics, vollO, No 5, 1997, p. 478^84.
161.Tai Y, De Long R, Goodkind RJ, Douglas WH - Leaching ofnickel, chromium and beryllium ions from
base metal alloy in an artificial environment. J Prosthet Dent 68: p. 692-697.
162.Takeshige F., Kawai K., Torii M. - Effect of heating on phisical properties ofcomposite resin. J Dent
Rest 1990, 69, (Abstr. 1609).
163-Tanaka K., Tairo M., - Residual monomers ofa set visible -light aered dental resine composite -when
immersed m water, 3 Oral Rehab., 1992, 61; p. 1180-1183.
164-Tanaka T, Atsutz M, Uchiyama Y, Kawashima 1 - Pitting corrosionfor retaming acrylic resinfacings. J
Prosth Dent1979,42,p. 282-291.
165-Thompson VP - Electrolytic etching modes ofvarious nonprecians alloys for resin bonding. J Dent Res

Gl ,
(Special issueA), 1982, p. 186-191.
166-Thompson VP, Livaditis GJ - Etched casting acid etched composite bonded posterior bridges. Pediatric
Dent,
1982,4, l,p. 38^3.
167.Thordrup M., Isidor F. - Comparison ofmarginalfit and microleakage ofceramic andcomposite inlays.
J.Dent
1994, 22, p. 147-153.
168-Tidehag P, Gunne J, - A 2 year clinical follow -up study ofIPS Empress ceramic inlays; The Int J of
Prosth,
vol.8, No 5, 1995, p 456^160.
169.Torbjomer A. et al. - Survival rate andfailure characteristics for twopost design, J Prosthet Derit, 1995,
73,'p;
170.Travis, Martin In vitro microleakage around posterior composite restoration andposterior composite
inlays, Joumal ofDental Research, 1993, 72, 18(abstr.l05).
171. Weber H. - Uber das Abriebverhalten verschiedener Dentallegierungen. Med Diss, Freiburg 1990.
172.Wendt S.L., Leinferder K.F. The clinical evaluation of heattreated composite resin inlays. J.Am
Dent.Assoc.
1990, 120, p.177-179 173-Wilson A.D., Mc Lean J.W. - Glass ionomer cement. Quintessence books,
Chicago 1988, QP, p.57- -SingerR,
Bryant R Threeyear evaluation of computer-machined ceramic inlays;Influence of luting agent,
Quintessence Int,, vol.29.No 9, 1998, p5 73-5 82 174.Wirtz J. - Klinische Material und Werkstoffkunde,
Quintess Verlags- GmbH Berlin, Chicago etc,. 1993.

346
175.Wirtz J., Schmidli F., Steinemann S,
Wall R. - Aujbrennkeramik in Spaltkorrosiontest.
Schweiz Monatsschr Zahnheilk, 1987, 97, p. 571590.
176.Wirz J., BischoffH. - Tian m der
Zahnmedizm. Quintessenz Verlag-GmBH Berlin.

347

8. INTERMEDIARII
PROTEZELOR FIXE
(CORPURI DE PUNTE)

Dinii i arcadele integre - componente ale

sistemului stomatognat sunt de-a lungul vieii ntr-un
echilibru funcional. ntre dmii arcadelor naturale
integre funcionez un sistem de contacte dentodentare att mterarcadice, ct i m cadrul aceleiai
arcade prin ariile de contact. i unele i altele din
contactele punctiforme evolueaz m timp spre contacte
de suprafa, datorita proceselor de uzur dentar.

Evoluia arcadelor, ct i a reliefului ocluzal este ntr-o continu schimbare, de-alungul

vieii, SNC ncercnd s menin o activitate armomoas a sistemului stomatognat. Printr-o
capacitate de adaptare remarcabil SNC ncearc s menin constant o stare de armonie
funcional att n cazul modificrilor fiziologice ale dinilor (datorate uzurii), ct i m stri
patologice, situaie cnd cxist ng anumite limite variabile dependente de factorii de adaptare.
La apariia unei bree edentate sistemul stomatognat nu reacioneaz identic. De obicei
ntreruperea continuitii unei arcade dentare este urmat de migrri i basculri dentare. Dinii
antagoniti migreaz vertical (egresie, extmzie) iar dinii vecini breei migreaz sau basculeaz
spre spaiul edentat (fig. 8.1b). Dinii vecini breei migreaz diferit n funcie de vrst. Se
cunosc situaiile de pierdere precoce a molarilor de ase ani, cnd adeseori molarul de 12 ani
aproape c nchide brea, iar molarul de minte (dac exist)
Fig. 8.1. Prin ntreuperea continuitii unei arcade dentare pot apare migrri dentare, cu denivelarea
consecutiv a planului de ocluzie. Confecionarea la timp a unei puni dentare rezolv aceste probleme:
a - arcade integrc; b - arcad mandibular ntrerupt prin pierderea molariilui prim permanent; c restaurare protstic fix care reface continuitatea arcadei

348

poate realiza arie de contact cu molaml permanent secund. Se stabilesc astfel noi relaii ocluzale
n care stopurile nu mai corespund arcadei integre.
La majoritatea pacienilor ns edentaiile uni sau multi dentare genereaz o
patologie specific, cu migrri i basculri dentare care deniveleaz planul de ocluzie, acestea
fiind urmate de un procent ridicat de modifcri n ATM i disfuncii mandibulare.
Inchiderea la timp a unei bree edentate prin inserarea unei protczc pariak fixc previne
cu certitudine patologia menionat mai sus. Nu trebuie s uitm ns c intermediarul sau
intermediarii protezelor fxe nu simt dini naturali. Extracia are drept consecin pierderea
unei pri a esuturilor de suinere, proteza fix venind n raport cu creasta alveolar restant
care ns nu o susine. Aadar, trebuie s nelegem c forma intermedi^rilor nu poatc
reproduce ntotdeauna morfologia dinilor lips, ceea ce impune adoptarea altor procedee de
igienizare.
Funciile unei proteze pariale fxe sunt:
nchiderea breei edentate cu refacerea consecutiv a continuitii arcadei dcntare i a
posibilitii de transmitere sagital a forelor, imitnd existena ariilor de contact;
mpiedicarea apaniei migrrilor i basculrilor dentare;
protecia crestei edentate i a parodonmlui dmilor stlpi de impactul alimentar din
cursul masticaiei;
refacerea planului de ocluzie denivelat.
Realizarca protezelor pariale fixe necesit prepararea dinnlor stlpi sub form de

bonturi, reclamnd adeseon chiar devitalizarea acestora, ceea ce reprezint un traumatism

operator pe care nu-1 suport toate categoriile de pacieni. n timp, prepararea dinilor stlpi a
suferit modificri. Odat cu apariia restaurrilor protetice cu agregare adeziv (vezi cap. 12)
sacrificiile de esuturi dure au fost diminuate mult. Au apruf preparaiile peliculare care se
efectueaz doar m grosimea smalului, iar implantele, uneori le-au suprimat complet

8.1. DEFINITII I NOMENCLATUR

Punile dcntarc (denumire vechc) sunt proteze pluridentare fxate prin cimentare sau
lipire, eventual prm alte mijloace de retenie (uruburi) la dinii naturali (preparai sub fonn de
bontun), rdcini dentare i/sau stlpii implantelor.
Protezele pariale Hxe (termen nou GPT 1999) sunt formate din elemente de agregare
care se fixeaz la stlpii naturali sau artificiali, intermediarii protezelor fxe (corpul de punte)
care nlocuiesc dinii lips i conectorii. Intermediarii reprezint la raison d'etre" al
protezelor pariale fixe. Numele de punte deriv de la latinescul pons" (pod, punte),
nemaifiind acceptat de terminologia actual. Intermediarii nu realizeaz o nlocuire propriu-zis
a dinilor lips deoarece, aa cum am mai spus, conformare lor ca repli^ anatomic exact a
dinilor lips nu ar putea asigura controlul igienei.
Conectorii reprezint zona de legtur a elementelor de agregare cu intermediarii.
Conectorii pot fi rigizi i elastici.
Pn nu de mult noiunea de stlp (pilier, abutment) se referea doar la dinii nrthu ali
(bonturi naturale sau DCR fixate la rdcinile naturale), m prezent trebuie inut cont i de stlpii

349

rdcinilor artificiale", adic a implantelor, confecionati din metal sau ceramic, care au modifcat o
serie de concepii despre fixare n protetica fix (vezi cap 22). Aadar stlpii sunt acele prti ale dinilor
sau implantelor care servesc drept suport i/sau retenie pentru elementele de agregare ale protezelor
pariale fixe (fig.8.2)
Tehnologia protezelor pariale fixe presupune realizarea lor prin cel puin dou procedee:
unul m care se confecioneaz iniial elementele de agregare i ulterior intermediarii (corpul de punte)
care se solidarizeaz la elementele de agregare i altul cnd elementele de agregare se realizeaz
concomitent cu intermediarii.

Fig. 8.2. Stalpi denrari pe care se Hxeaza elementele de agregare: a- pe dini narurali; t) - pe implante. Modul de
conexiune este rigid.

Primul procedeu, mai vechi, caracterizeaz protezele partiale fixe metalice i pe cele metalopolimerice, metalo-compozite i metalo-ceramice (i a pierdut teren); al doilea se poate regsi la punile
integral metalice, polimerice sau ceramice, dar i la scheletele metalice ale punilor mixte. Ambele
procedee prezint att avantaje, ct i dezavantaje aplicndu-se n practic cu meniunea c punile
dintr-o bucat" s-au extins mult m ultimele decenii, datorit progreselor facute pe trmul topiriitumrii aliajelor i a diversificrii i optimizrii proprietilor acestora.
Designul unei proteze pariale fxe este un factor esenial m reuita sau eecul unei terapii de
restaurare protetic fix. Exigenele funcionale ale restaurrilor fixe sunt dublate constant de
posibilitile de meninere a unei stri de igien buco-dentar optim m zona crestei edentate. De
menionat c aceast cerin s-a imputat mereu. tuturor generaiilor de puni dentare (Fig. 8.3) ncepnd
cu Tinker (115) care nc din 1918 a prezentat corpul de punte igienlc (sanitary pontic) i pn la
Lang i Guldener m 1966, ea nefiind rezolvat nici m prezent. Timp de aproape un secol problema
acumulrilor de plac dentar i dificultile de meninere a unei igiene buco-dentare optime la cei
protezai cu restaurri protetice fixe a fost mult dezbtut influennd evoluia acestor piese protetice (2,
8, 19, 28, 41, 42, 45, 84, 85, 107, 117, 121 etc.).(fig. 8.4.).

8.2. ELEMENTE COMPONENTE I CATEGORII DE PROTEZE

PARTIALE FIXE

Orice protez parial fix este alctuit din element(e) de agregare i corpul de punte sau
intermediarii protezei pariale fxe (fig. 8.5.).

350

Fig. 8.3.Restaurri protetice fixe: A -pe dini stlpi naturali: a,b - dini stlpi naturali, c,d - elemente de agregare, e intermediar; B - agregarc pur implantar, C - agregare mixia (denio-implantara); mezial conectorul este elastic; D rcduccrcn cu 2/3 a gabaritului V 0 a unui intermediar ta d& acelai gabarit a unci coroanc deniare naturale (cu
condiia respectrii poziiei corecte a vrfurilor cuspizilor) nu implic integritatea stopurilor ocluzale

Fig. 8.4. Locurile de retenie alimentar ale unei restaurri protetice fixe (marcate cu sgei) i posibilitile
de igienizare artificial a diferitelor forme de intermediari.

Observaiile clinice au artat c toate materialele utilizate n elaborarea intermediarilor au o tolcran

biologic aproximativ asemnatoare. Uneori pot apare inflamaii gingivalc, indiferent de materialul
utilizat. S-a constatat c ceramica este totui mai uor de igienizat, muli clinicieni

351

susinnd c ar fi materialul de elecie - sau singurul

material - cruia i este acceptat contactul cu creasta
edentat. Datorit structurii poroase i dificultii m
obtinerea i meninerea unei suprafee corect
lustruite, polimerii i RDC din componena
intermediarilor nu trebuie s ajung m contact cu
esutunle moi care acoper crestele alveolare,
situndu-se la polul opus ceramicii ca toleran
Fig.8.5. Elementele componente ale unei PPF: a
biologic. Pentru contactul cu structurile tisulare
elemente de agregare,b - corp de punte (intermediarul
sunt de preferat ceramica glazurat sau foarte
protezei fixe).
bine lustrut precum i aliajele, lustruite pn la
obinerea luciului de oglind.
Diversitatea mare a designurilor corpurilor de punte, ca i materialele din care acestea pot
fi realizate, aspectul mai mult sau mai putm estetic, precum i raportul pe care intermediani
restaurrilor fixe l pot avea cu mucoasa crestei alveolare sunt cteva din criteriile ce permit
dasifkare protezdor pariak fixe n general i a intoi'mediarilor n special.
Dup material protezele pariale fixe pot fi confecionate dintr-un singur material sau din
dou materiale (ultimele fiind cunoscutc i sub numele de mixtc);
dintr-un singur material: integral - metalice
- ceramice
-polimerice
din dou materiale:
mixte
- metalo - polimerice
- metalo - compozite
- metalo - ceramice
din mai multe materiale: n cadrul protezelor pariale mixte din dou buci, cnd pe lng
aliajele din care este confecionat scheletul i materialele de placare, apare un al treilea
material folosit la solidarizarea elementelor de agregare cu intermediarii cunoscut sub
numele de lot sau lipitur.
Dup raportul intermediarilor cu creasta:
suspendate,
n a
punctiforme,
intramucoase
tangeniale,
intraalveolare
n semia
Dup tehnologia de elaborare ele pot fi obinute prin:
turnare (puni exclusiv metalice, schelete metalice ale protezelor pariale mixte)
frezare - computerizat - prin copiere
polimerizare (proteze fixe exclusiv polimerice i/sau din materiale compozite)
turnare i coacere (proteze mixte metalo-ceramice)
turnare i polimerizare (proteze mixte metalo-polimerice i/sau metalo-compozite)
electroeroziime

352

8.2.1. INTERMEDIARI DINTR-UN SINGUR MATERIAL

n aceast categorie de restaurri fixe intr protezele fixe realizate din metale i aliaje, polimeri,
i materiale compozite precum i cele din ceramic, ele fimd cunoscute i sub lumele de restaurri
Hxe integral metalice, polimerice sau ceramice.
Proteze partiale fixe cu intermediari exclusiv metalici
Restaurrile protetice fixe metalice se confecioneaz din cele mai vechi timpuri. Li se nai spune
integral metalice deoarece att elementele de agregare ct i intermediani sunt
ealizate din acelai aliaj. Exist aliaje cu destinaie special pentru coroane i puni (nenobile ii
nobile). Mult timp elementele de agregare au fost confecionate separat de intermediar, care, ilterior, era
lipit sau sudat la primele. Odat cu dezvoltarea i perfecionarea procedeelor de opire-tumare, s-a extins
tot mai mult procedeul punilor metalice turnate dintr-o singur )ucat (monolit). Ele se pot realiza
din diferite aliaje destinate restaurrilor protetice fixe nenobile i nobile: cu coninut srac, mediu sau
bogat n metale nobile).
Aproape un secol, m zonele de sprijin protezele pariale fixe metalice au fost dominate de
:onccpia suspendni corpului de punte. Dup o experien considerabil s-a observat c forma
ntermediariilor suspendai nu este chiar cea mai optim, deoarece, dei n timpul igiemzrii^ )eriua
ptrunde sub ei, zonele de trecere ntre corpul de punte i elementele de agregare sunt lificil de curat, la
acest nivel acumulndu-se placa bacterian. Un alt dezavantaj al ntermediarilor suspendai apare dac
spaiul dintre ei i creasta alveolar nu este suficient de nare, mucoasa prolifernd la acest nivel i
umplnd spaiul gol. Aceast proliferare ncepe la livelul papilelor, deci m zonele proximale ale corpului
de punte, unde se acumuleaz de altfel i nai mult plac bacterian (93).
Dm aceste motive, precum i datorit faptului C unii pacieni percep spaiul de sub ntermediari
cu un oarecarc disconfort, i la protezele pariale fxe metalice turnate se ecomand m prezent
realizarea unui contact tangent liniar cu creasta alveolar, iar la nivelul recerii dintre intermediari
i elementele de agregare se modeleaz ambrazuri cervicale argi, Intermediani trebuie conformai
convex m toate sensurile, astfel nct o periu mclinat la5 s aib acces^, permind o igienizare
optim.
Restaurrile fxe integrl metalice sunt indicate doar m zona de sprijin, avnd iremolarul doi
stlpul cel mai mezial, la pacienth unde nu predomin exigene estetice majore. ^ceste restaurri se
ncadreaz foarte bine m cadrul ADM, nu necesit preparaii dentare cu acrificii importante tiind ccle
mai economice, la acest capitol nefiind depite de nici un alt fel le proteze fixe. Ct privete experiena
noastr de peste 30 de ani privind protezele pariale ixe integral metalice suspendate putem relata
rezultate excelente privind longevitatea acestor estaurri, ct i starea de eutroficitate a esuturilor moi
ce alctuiesc cmpul protetic, chiar dup 25 de ani de la confecionarea lor.
Proteze pariale fixe cu intermediari integral polimerici
Restaurrile protetice fixe integral polimerice de tipul punilor dentare au fost utilizate u
precdere m zona frontal, n deceniile imediat urmtoare lansrii polimetilmetacrilatului. uforia i
optimismul declanat de ctre acest material a fost de scurt durat (cteva decenii) ln cnd
fenomenele de mbtrnire a rinilor acrilic^ CU polimerizare liniar i faptul c ntegritatea stopurilor
ocluzale nu putea fi pstrat s-au fcut simite. De aceea punile din RA ,u se mai ntrebumeaz astzi
dect pentru restaurri provizorii i eventual pentru restaurri provizorii de lung durat 2-5 ani; cnd
diferite schelete metalice pot fi placate cu RA.

353

Dezavantajele RA au fost partial suplinite de RDC care dup anii 1960 au adus un suflu nou n
stomatologie, cu precdere n clinic. Apariia RDC fotopolimerizabile i introducerea lor n laboratorul
de tehnic dentar cu scopul de placare al suprafeelor metalice, a dus la folosirea acestor materiale i
pentru realizarea restaurrilor integral compozite" cu precdere m zona frontal.
Dei efectul estetic obinut este optim totui s-a constatat c nici aceste materiale nu pstreaz
stopurile ocluzale, respectiv nu au o rezigten mecanic satisfactoare, n timp suferind i o serie de
modificri cromatice.
Pentru a compensa aceste neajunsuri i n dorina de a realiza restaurri protetice fr COmponent
metalic S-a ncercat mbuntirea proprietilor mecanice a RDC prin creterea procentului de
umplutur anorganic, armarea lor cu fibre de sticl (de exemplu; sistemele Targis-Vectris, VectrisBellglass) sau cu fibre de polietilen (de exemplu sistemul Artglass-Ribbond).
Armarea cu fbre a diferitelor materiale polimerice este un procedeu des utilizat n special cnd
asupra unei structuri sunt aplicate ciclic forte de intensitate crescut (de exemplu, m constructia de nave,
aeronautic etc.). n ultimele decenii acest procedeu a fost adoptat i m stomatologie pentm ffflarea
rinilor folosite la realizarea de restaurri fr component metalic. Astfel au apmt dou clase noi de
materiale dentare:
FRC - rinile armate cu fibre de sticl;
Ceromerii1 - polimeri cu procent crescut de umplutur anorganic. Bazndu-se pe aceste
principii, firma IVOCLAR (Liechtenstein) a lansat sistemul Targis-Vectris care promoveaz dou astfel
de materiale:
Vectris o rin armat cu fibre de sticl (diametml fibrelor de 5-llp,m), material dezvoltat
special pentru realizarea de infrastructuri. Fibrele de sticl sunt silanizat, rcaliznd o legtur optim
cu matricea polimeric. Acest material este utilizat att pentru coroane de nveli n zona frontal i la
premolari, ct i pentru puni de ntindere mic, att m zona frontal, ct i n zona lateral (cu
precdere m edentaiile de premolar prim).
Targis - ceromer cu un procent de umplutur anorganic de 75-85% (procente de mas) i o
dimensiune a microparticulelor de pn la 1 (im. reprezint materialul de placare. Patriculele de
umplutur anorganic (sticl bariu-alumino-silicatic) sunt silanizate, dispersate m matericea organic
cu, care realizeaz o legtur strns. Se obine astfel o stmctur tridimensional omogen. Procentul
crescut de ncrcatur anorganic i variabilitatea nuanelor ceromerului confer restaurrii un aspect
fizionomic comparabil cu cel al reconstituirilor ceramke, S-a urmrit totodat i o cretere a rezistenei la
abrazie care prezint valori comparabile cu ale esuturilor dure dentare.
Rezistena la ncovoiere a complexului schelet nemetalic - material de placare a crescut
considerabil prin nglobarea fibrelor n masa polimeric i prin optimizarea legturilor chimice dintre
matrice, fibre i infrastructur material de placare (Targis). Silanul utilizat pentru silanizarea fibrelor
conine gmpri funcionale metacrilice, care copolimerizeaz cu dimetacrilatul din matricea organic
realiznd legtura matrice-fibre.
Legtura chimic care se stabilete ntre scheletul nemetalic (Vectris) i materialul de placare
(Targis) este pus tot pe seama matricei organice din compoziia celor dou materiale, aceasta fiind o
legtur care se bazeaz pe dou mecanisme:
- legtura matrice Vectris - matrice Targis
- legturile fibre Vectris - silan - matrice Targis
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1
Ceromer - Ceramic Optimi2ed Polymerg - polimeri cu un procent crescut de umplutur anorganic

354

Spre deosebire de aliajele metalice, materialul Vectris a fost astfel conceput nct
coeficientul lui de dilatare termic i modulul de elasticitate sunt corespunztoare materialului
de placare Targis. Mai mult, aceste proprieti sunt comparabile cu cele ale dentinei umane,
astfel nct sunt reduse la minimum eventualele tensiuni care pot apare la nivelul unei astfel de
restaurri protetice.
Din punct de vedcre clinic, o restaurare protetc nx realizat cu sistemul
Targis/Vectris prezint numeroase avantaje, precum:
erori minime de manipulare i prelucrare;
adaptarea marginal optim;
nu provoac iritaii m contact cu esutul gingival,
realizeaz un efect fzionomic deosebit.
Experiena noastr clinic cu acest sistem a demonstrat c uneori exist dificulti de
lustruire a restaurrilor, cu descoperirea capetelor de fbr de sticl i alterarea efeetului
estetic m timp, precum i pierderea, uncon a nchidern marginale i a stopurilor ocluzale, m
ciuda faptului c, in vitro rezistena mecanic a acestor materiale este dcosebit. De aceca, la ora
actual, pn la o eventual perfecionare a sistemulm, se recomand realizarea din
Targis/Vectris doar a restaurrilor provizorii de durat, cu meninere m cavitatea oral timp
de 2 - 5 ani, la care corpul de punte nu depete o lungime de 12 mm i o lime de 4 mm,
rcstaurri care nc prezmt im pre dc cost ndicat. (67, 68, 69, 70)
n concluzie punile din rini acrilice se folosesc astzi doar pentru restaurri
provizorii, iar cele din RDC i / sau FRC doar pentru restaurri provizorii de durat (max 25 ani).
Restaurri protetice fxe cu intermediari integral ceramici
Protezele pariale fixe integral ceramice au aprut odat cu dezvoltarea unor mase
ceramice noi care nu mai necesit infrastructuri metalice (ceramic aluminoas, magnezic cu
un coninut creseut de apatit etc.). nglobarea n masele ceramice modeme a oxizilor de
aluminm i zirconiu le-a crescut semnificativ rezistena mecanic la valori comparabile cu
restaurrile metalo-ceramice.
Astfel au aprut n cacad 0 serie de sisteme integral ceramice: Hi-Ceram,
Cerestore, In - Ceram AIumina i Spinel, Procera, Precident, Optec Mirage 11, Dicor,
Cerapearl Empress, Celay, Cerec, Procera etc.
Sistemele integral ceramice ating performane estetice supcrioare celor metaloceramice, n primul rnd datorit eliminrii scheletului metalic, care m timp determin apariia
coroziunii i a galvanismului, ceea ce impnm acestor restaurri o biocompatibilitate mai
redus.
Din SIC ns se pot realiza doar puni de mic amplitudine, deoarece aceste materiale
au o rezisten nc limitat la fore de rupere i m special de forfecare.
In cadrul SIC trebuiesc amintite sistemele substractive (vezi cap. 21) care permit
elaborarea unor puni cu unul, maximum doi intermediari, fie prin tehnici de frezare
computerizat (CAD/CAM), sau prin tehnici de frezare prin copiere exclusiv mecanic
(Celay, Ceramatic).
Aadar corpurile de punte integral ceramice trebuie s fie de amplitudine ct mai redus,
flind indicate deocamdat pentru zona frontal i n regiunea premolarilor.

355

8.2.2 INTERMEDIARI MICTI (DIN DOU MATERIALE)

Coroanele mixte i intermediarii micti reprezint la ora actual soluiile cele mai frecvent

adoptate m clinica protezelor fixe. Intermediarii micti presupun confecionarea unui schelet
metalic (din diverse aliaje) care ulterior se placheaz* cu polimeri, materiale compozite sau
ceramic pentru ca restaurarea protetic s se apropie ct mai mult de aspectul dinilor naturall.
La nceputul secolului XX, cnd telinica metalo-ceramic nu era pus nc la punct, cele
mai rspndite corpuri de punte mixte erau cele cu faete ceramice prefabricate. Pe un schelet
metalic special conformat sc adaptau dini sau faete ceramice (faete Steel). Alteori dinii sau
faetele din porelan se adaptau la bre, ulterior machetndu-se componenta metalic- Dup
terminarea acesteia se fixau, dmii tubulari sau faetele ceramice. Dezvoltarea tehnicii metaloceramice a marginalizat acest tip de intermedian, care aparin m prezent istoriei i se mai
folosesc doar episodic.
De-alungul anilor au fost utilizate diverse materiale de placare:RA, RDC, i ceramica
dentar. Dmtre toate, s"a impus ceramica att ca stetic ct i ca rezisten mecamc.
Intermediarii micti formai dintrun schelet metalic placat cu RA sau RDC nu sau
impus n zonele de sprijin. Ele se confecioneaz m zona frontal, cu meninerea ca stopurile
ocluzale s fie metalice i doar din raiuni economice.
Scheletele metalice ale intermediarilor placate cu polimeri i materiale compozite trebuie
astfel concepute, nct s reteniioneze materialele de placaj, stopmile ocluzale fiind asiguratc de
suprafeele metalice. Deoarece m ara noastr asemenea restaurri protetice se mai practic pe
scar destul de larg, n cele ce urmeaz vom detalia cteva aspecte climcotehnice legate de
ele.
Intermediarii protezelor fixe, poziionai corect ntre elementele de agregare sunt
modelai din cear; iar suprafeele ocluzale sunt realizate conform tehnicii de adiie. Apoi se
realizeaz o cheie oral dm gips care trebuie s ajung pn la marginile incizale, respectiv
suprafeele ocluzale (fig. 8.6.a). n cheia de gips izolat cu vaselin se adapteaz o plcu de
cear albastr de 0,5-0,7 mm, care se ngroa la nivelul ariilor de contact cu elementele de
agregare- Trecerea dintre corpul de punte i elementele de agregare trebuie realizat astfcl nct
s se formeze ambrazuri cervicale proflactice (fig. 8.6).
Intermediarii pot fi astfel conformai, nct s redea doar suprafaa funcional sau pot fi
modelai m funcie de dimensiunile dinilor de nlocuit, nct s vin m contact cu mucoasa
crestei edentate. Totui, interfaa metal - polimer nu trebuie s ia contact niciodat direct cu
mucoasa crestei. Pentru retenia polimerului se pot realiza anse din fire de cear sau polimeri, cu
diametm de 0,9 - 1,4 mm (fig. 8.7.)
Este o greeal ca polimerul sau materialul compozit s acopere complet scheletul
metalic al corpului de punte, stopul ocluzal realizndu-se la nivelul acestuia. Aceast dispoziie
dei are efecte estetice bune, se contraindic datorit lipsei de rezisten la abrazie a acestor
materiale. Tot greeal se considera i contactul acestor materiale cu creasta breei edentate.
0 alt variant a restaurrilor fixe metalo-polimerice pomete de la utilizarea dinilor
artificiali polimerici, care vor fi montai i adaptai m spaiul dintre elementele de agregare.
Pentm aceasta se pot folosi dini artificiali, care sunt adaptai m bre i eventual modificai i
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------placaj, placare - termeni mprumutai din tehnic care desemneaz acoperirea unor substrate cu alte materiale (lemn,
piatr, sticl) pentru a le proteja sau optimiza aspectul.

356
fixai cu cear. Realizarea scheletului metalic al corpului de punte se face tot cu ajutorul cheii de gips,

dup metoda descris anterior.

Fig.8.6. a. Intermediari metalo-acrilici i/sau metalo-compozit:

intermediari modelai n cear, cheia oral de gips i macheta de cear a
casetei metalice, cu retenii perlate sau sub form de anse; b. nia6hcta
schclctului mctalic al intermediarilor se modeleaz cu ambrazuri cervicale
ample. (106)

Fig.8.7. Contonnarea scheletului metalic al intennediarilor cu retenii sub form de anse, astfel nct s
cnprind polimerul. Trecerea dintre aliaj i polimer se face la distan de mucoasa crestei edentate. (106)

In alt variant, intermediarii sunt modelai dup reguli anatomice dintr-un bloc de cear,
refacndu-se i morfologia ocluzal. Apoi, prin rzuire se ndeprteaz surplusul de cear vestibular,
realizndu-se mijloace de retenie. Se pstreaz o protecie a marginii incizale, polimeml trebuind s fie
nconjurat de scheletul metalic i dinspre baz. La folosirea tehnicii Silicoater se poate renuna la retenii.
Aceast variant de realizare este indicat n special pentru corpuri de punte nguste, la care scheletul
metalic se condiioneaz prin silanizare.
Realizarea machetei intermediarilor metalo-polimerici este posibil i cu ajutoml elementelor
preformate (prefabricate), care pot fi din cear sau din materiale sintetice ce ard far reziduuri.
Elementele preformate pot avea trei mrimi diferite, cu profil lenticular, permind

357
conformarea igienic a ambrazurilor cervicale. Nervura n form de U plasat pe faa interioar asigur
retenia polimerului i sporete rezistena sistemului. Machetele intermediarilor sunt aezate i adaptate
pe model cu ajutorul unei benzi de cear (fig.8.8.a).Viitorul corp de punte se adapteaz pe model astfel
nct mereu, contactul cu mucoasa s fie realizat de metal., De asemenea corpul de punte trebuie s fie
pozionat ntodeauna paralel cu axul dinilor, deoarece altfel se formeaz spaii greu de igienizat (fig.
8.8.).

Fig.8.8. Aspecte tehnologice ale realizrii intermediarilor metalo-polimerici. a.Elementele prefabricate se

adapteaz i se fixeaza pe model cu benzi de cear; b. ntermediarii trebuie poziionat paralel cu xul
dinilor (greit d figura b deoarece astfel apar zone greu de igienizat),

Radierea (gravarea) de gips de la mvelul modelului e contraindicat, piesa fmit se va adapta prin
frezare (fig.8.9.). Dac se perforeaz piesele din material plastic, defectul se remediaz prin adiie de
cear dinspre interior. Ambrazurile cervicale vor fi conformate ct mai largi pentru a asigura o igienizare,
pastrndu-se ns, pe ct posibil nervurile n form de U (fig.8.9.b). n fmal, marginea incizal sau
suprafaa ocluzal se realizeaz dintr-o plac de cear de 0,3 mm, care va fl modelat funcional, ntreaga
machet putnd fi consolidat prin adugarea oral a unei plci de cear (fig.8.10.a,b).

Fig.8.9. a Pentru a realiza un contact optim cu mucoasa crestei edentate, piesa prefabricat din rini
acrilice sau ali polimeri se frezeaz;b. solidarizarea elementelor prefabricate la corpul de punte se face
cu benzi de cear, modelnd ambrazuri cervicale largi, uor de igienizat.

In literatura de specialitate, cnd se discut despre longevitatea restaurrilor protetice fixe se iau
ca etalon cele metalo-ceramice. n 1986 Kerschbaum (56), ulterior n 1989 Kerschbaum i Leempoel (58)
i m 1991 Kerschbaum i colab. (60) atest o longevitate de 15-25 ani pentm punile metalo-ceramice n
general. Karlsson (54) ntr-un studiu longitudinal efectuat asupra a 104 puni metalo-ceramice m stare de
funcionalitate, timp de 14 ani, relateaz starea optim a 88,5% dintre acestea, rata de eecuri fiind de
11,5%. Walderhang n 1991 examinnd n timp longevitatea unor proteze pariale fixe placate cu
polimeri a constatat o rat de eecuri de 4% la 5 ani, 12% la 10 ani i 32% la 15 ani (119). La un lot de
1841 pacieni asigurai, dm

358
1669 restaurri fixe mixte, se constat c se mai afl n stare de funcionare 64% dintre acestea (60).

Fig. 8.10. a- Marginea incizaia, respectiv suprafaa ooluzaia a intcmicdiarilor sc modeleaza funcional din cear. Tot
din cear se realizeaz i consolidarea oral a corpului de punte. b, Realizarea machetei schclctului mctalic al unei
mactiete din elemente prefabricate (106).

ntr-un studiu din 1992 efectuat de ctre Erpenstein i colab (33), m care au fost urmrii 403
pacienti asigurai din Germania care aveau 298 proteze pariale flxe , dup cinci ani au mai fost
funcionale 89,4%, dup zece ani 74,7% iar dup 15 ani 60,4%. Atunci cnd vorbim despre
longevitatea restaurrilor protetice fixe trebuie s inem cont de mai muli factori:
o protez parial fx, cu doi stlpi are
un prognostic mai bun dect una cu mi multi sau
cu un singur stlp;
cu ct pacientul este mai n vrst, cu
att longevitatea restaurri fixe este mai mic;
cu ct mtennediarii sunt mai muli, cu
tt durata de funcionalitate a restaurrii este
rnai scurt;
factorii de risc la maxilar sunt cu ceva
mai crescui (1,36) fa de mandibul (1);
factorii ce in de realizarea scheletului
metalic (aliaj, ambalare, topire/tumare etc.)
Fig- 8.11 - Sectiun? (rinir-un corp de punte mixt A
zona frontal,B - zon de sprijin : a - scheletul
factori ce in de placaj (cu precdere de
metalic, b - placajul. c - macroretenii practicate n
cel ceramic) pot i ei la rndul lor influena
scheletul metalic pentru retenionarea !
longevitatea restaurrii.
materialului de placaj polimeric sau compozit (106).
influeneaz longevitatea

Vom detalia m cele ce urmeaz ultimii doi

factori, deoarece cel mai mare procent de insuccese,
eecuri y stri conflictuale sunt generate de ctre ei.
Indiferent de materialele folosite la placare,
desprinderea parial sau total a placajului de pe scheletul metalic rmne cel mai neplcut incident i
creeaz medicului daune materiale i/sau cel puin morale. Accidentele la interfaa celor dou materiale
dar i fracturile scheletului sunt alte evenimente neplcute.
Fisurile i fracturile placajelor sunt de cele mai multe ori urmarea deformrilor elastice excesive
de la nivelul scheletului metalic. De aceea medicul trebuie s acorde o atenie deosebit conceperii
intermediarilor.
Solicitrile elastice de la nivelul scheletului metalic al corpului de punte pot fi comparate cu
comportamentul unei tije metalice, cu lungime 1, lime b i nlime h, la mijlocul creia

359

actioneaz o for F (fig. 8.12.). ncovoierea maxim y se calculeaz cu formula:

Fig- 8-12. Schema testului la neovoiers ps <? travee de proba cu seciunea b h (,73)

Prin aciimea fortei, aplicat pe faa superioar a traveei de metal apar solicitri de presiune, lar
pe faa inferioar solicitri de traciune. La mijlocul probei se afl o zon neutral, lipsit de ten5mni.
Rezistena la compresiune a ceramicn este evident mai mare dect rezistena la traciune, de aceea trebuie
s ne concetrm atenia ndeosebi la faa inferioar a probei, acolo unde apar solicitrile de traciune.
Dac la acest nivel fora de traciune depete rezistena la traciune a ceramicii, va apare fractura
acesteia. (fig. 8.12.).
0 importan deosebit asupra comportamentului elastlc al intermediarilor o au i dimensiunile
!ur. Astfel, la maxilar, m cazul unei restaurri de pe canin pe molarul doi, lungimea corpului de punte va
fi de aproximativ 24 mm, iar diametrul V-0 de 7 mm la nivelul premolarilor, respectiv de 10 mm la
nivelul molarului prim superior. Secmnea scheletului metalic al restaurrii va avea astfel nlimea (h) de
4 mm i limea de de 2 mm (b). Stratul de ceramic pe suprafaa inferioar trebuie, s aibe o
grosime de 2 mm i nu de 1-1,5 mm ct l fae muli tehnicieni din ara noastr. Aceast conformare la
Utl modul de elastieitate E (dat al aliajului), pare a fi optim, deoarece n urma acmnii unei fore ocluzale
F solicitarea la tracmne pe suprafaa infcrior a placajului ceramic trebuie s fie sub valoarea critic care
determin apariia fisurilor m acest tip de placaj (fig.
8.13.).Dac mtermediarul are o lungime de jumtate din
cea maxim acceptat, n aceleai condiii, ncovoierea
maxim va fi de 1/8 din ncovoierea iniial (fig.
8.14.a). n mod analog, se presupune ca i prin
reducerea la jumtatc a nlimii scheletului metalic al
Fig. 8.13. ncovoierea intermediarilor cu intermediarilor ncovoierea maxim va fi de 1/8 din cea
lungime de 24 mm n unna au^iunii unel fore
iniial, far s influeneze negativ rezistena placajului
oduz.alc. F fora ocluzal, y - ncovoierea maxim.
ceramic (fig. 8.14.b).
k - ndoire. (73)

Fig. 8.14. a. ncovoierea maxim a intermediarilor cu o lungime de 12 mm, sub aciunea fortei
ocluzale F; b. ncovoierea maxim a iinui intermediar a crui schelet metalic are o nlime de 2 mm, sub
aciunea aceleai tbre ocluzale F; F - fora ocluzal; y - ncovoierea maxim; k - ndoire.

360

Chiar i n aceste condiii, care par optime, poate apare fractura masei ceramice deoarece
tensiunea maxim la traciune nu depinde de ncovoierea maxim, ci de gradul de ndoire k, care se poate
calcula cu formula:

Gradul de ndoire, la aceeai ncovoiere maxim, dar la o lungime pe jumtate este de patru ori
mai mare (fig. 8.15.). n aceast situaie, fractura ceramicii este inevitabil. Se impune astfel (dac
lungimea este redus la jumtate) fie scderea nlimii scheletului niealic la 3,17 mm (de la 4 mm), sau
reducerea la jumtate a limii acestuia (fig.8.16.)
Dac dm motive estetice se crete grosimea
stratului de ceramic, crete distana dintre zona
neutral i marginea mferioar, respectiv la acelai
grad de ndoire crete tensiunea de traciune (flg.
8.17.). Din observaiile expenmentale anterioare se
pot trage urmtoarele concluzii pr^ctice;
scheletul metalic poate f placat pe toate
feele doar dac exist un spaiu
sufcint
ntre
creasta alveolar i
antagoniti (flg,8.18.a);
dacu spatiul este mai mic
prin ltime dar, deoarece astfel o igienizare optim
devine imposibil se recomand placarea scheletului
metalic doar pe dou suprafee. La mandibul, de
regul, va rmne neplacat baza corpului de
Fig. 8.15. Prin reducerea la jumtate a lungimii,
gradul de ndoire crete de 4 ori

Fig. 8.16. ncovoierea

intermediarilor cu o lungime de
12 mm i o nlime de 3,17 mm
a scheletului metalic, ub
aciunea forei ocluzale F. F forta ocluzal, y - ncovoierea
maxim, k- indoire

Fig. 8.17. Prin crcterea stratului de

ceramit-a crete
i distanta de la zona neutrala,
respectiv ; . tensiunea de tractiune, la
aceeai ndoire,

punte iar la maxilar se va alege ntre suprafaa bazal i cea ocluzal (fig. 8.18.b);

dac spaiul este i mai redus, se va placa cu ceramic o singur suprafa,

361

respectiv cea vestibular la maxilar i cea ocluzal la mandibul (fig. 8.18. c) dac
spaiul nu permite dect realizarea dimensiunilor optime pentru scheletul metalic, acesta
nu va f placat de loc;
n nici un caz nu se recomand scderea dimensiunilor scheletului metalic, pentru
a putea obine o grosime optim a stratului de ceramic, deoarece intermediarii se fractureaz;

Fig. 8.18. Posibilitile de placare ceramicS ale scheletului metalic, n funcie de spaiul avut la
dispozii?;a. placarea a trei SUprafee; b. placarea a dou suprafctc; c. placarca uncl singurc suprafce

la lungimi reduse, tfebuie evitat conformarea prea gracil a corpului dc punte;

stratul de ceramic este de dorit s aibe o grosimc umfbrm pe toate suprafeele;
dac se impun dimensiuni diferite ale stratului de ceramic, grosimile mai mari
trebuiesc realizate doar m zonele de presiune.
De multe ori se afirm c nu poate fi comparat un test in vitro la care punctele de sprijin sunt
rigide cu stlpii naturali care prezint o anumit rezilien parodontal. Pentru rezistenele la ncovoiere
carc se impun, ncovoierea maxim abia depete o valoare de 0,05 mm, ceea ce determin o deplasare
similar a apexului rdcinii, dimensiune care se nscrie n limea spatiulm periodontal (fig. 8.19.)
Dac dezideratele de mai sus se
respect, atunci fractun la nivelul scheletului metalic al unei restaurri metalo-ceramice nu ar
trebui s se produc. Totui, n practica curent ele apar uneori, datorit unor erori de conformare,
ndcosebi atunci cnd legtura intermediarilor cu scheletul elementelor
de
agregare
este
subdimensionat de
ctre
tehnician, situaii care trebuiesc
evitate cu orice pre.
Intermediarii micti pot
mbrca designuri diferite. De-a
lungul anilor au fost descrise mai
multe tipun care au
aprut
fie
datorit
imaginaiei
autorilor,
fie
progreselor facute pe trmul unor
materiale de placaj (casete cu
faete, cupe, bare cu bonturi etc.)
sau datorit acumulrilor de plac,
dezavantajul etem care se imput
Fig 8.19. Gradul de neovoiere a unui corp de punte rigid
restaurrilor
fixe
de
tipul
sub aciunea unei fore ocluzalc F, nu este modifcat
protezelor
.
pariale fixe.
esenial de reziliena parodontal a dinilor stlpi.

362

8.3. RAPOARTELE INTERMEDIARILOR CU CREASTA

EDENTAT
Nu exist reguli precise dup care s se contureze intermediarii. n materie de design este
dificil s fii dogmatic. Exist totui dou reguli de baz:
a. Contactul cu esuturile moi trebuie s fie minim;
b. Trebuie asigurat un acces maxim pentru igienizare.
Spre deosebire de restaurrile protetice unidentare, cum ar fi o coroan de nveli,
protezele pariale fixe au o influena cu mult mai mafe upra esutunlor mconjurtoare. Nu este
vorba doar de solicitrile care sc exercit asupra parodoniului de susinere a dinilor stlpi.
Trebuiesc avute m vedere toate structurile care mrginesc zona edentat: limb, obraji i creast
rezidual. Intermediam trebuiesc s restabileasc funcia dintclui pierdut, pe care-1 nlocuiesc,
s fie confortabili, s aib aspect estetic i din punct de vedere biologic s fie tolerai de
esuturile din jur.

Este esenial ca pfoteza parial fix s aib o anumit rigiditate, deoarece asupra ei se
exercit multiple solicitri. Aceast eerin este condiionat de scheletul metalic, care trebuie s
aib un volum corespunztor. Condiia este foarte evident la restaurrile metalo-ceramice.
Uneori se fac concesii la grosimea scheletului metalic pentru a satisface cerinele estetice.
Proteza fix trebuie s asigure ambrazuri interproximale largi, att pe faa oral, ct i pe
cea vestibular. Ele vor agigura lcaul necesar pentru papila interdentar. n acelai timp
ambrazurile asigur condiii de igienizare adecvate, fr de care esuturile se vor inflama
inevitabil, Chiar n condiiile unor ambrazuri de fbrm adecvat i igien foarte bun se pot
produce hiperplazii ale papilelor interdentare.
In zona frontal imperativele estetice sunt pe prim plan. Ca urmare accesul pentru
igienizare poatc fi sacrificat. Trebuie s fie reprodus forma dinilor naturali. Exigt totui
sperana c n aceast zon accesul pentru igienizare este mai bun i placa bacterian poate fi
ndeprtat.
n zonele laterale este posibil s se devieze de la forma natural a dinilor i
intermediarii s fie astfel conformai nct s permit o bun igicnizare.
Pentru a putea nelege design-ul intermediarilor dintr-o protez fix trebuie avute n
vedere urmtoarele vanabile:
1. Limgimea, limea i nlimea spaiului edentat;
2. Forma crestei edentate;
3. Starea esuturilor moi ce acoper creasta edentat;
4. Preteniile estetice ale pacientului (doleanele).
n cadrul acestor variabile se nscriu cerinele formulate mai sus: asigurarea confortului, a
sprijinului, esteticii i acccsului pentru igienizare.
In ceea ce privete posibilitile de meninere corespunztoare a igienei, alegerea
designului corpului de punte este mult mai importan dect materialul din care el va fi realizat.
Pentm ca proteza parial fix s asigure condiiile de igien i neutralitate fa de esuturile moi
este necesar crearea unei anumite rnorfologii a intennediarilor, deosebit de cea a dinilor
naturali.
Irving Glicman, nc dm 1974 (40) a enunat condiiile pe care trebuie s e ndeplineasc
intermediarii m general, condiii valabile i astzi:

363

 sfie estetici;
s pstreze raporturi ocluzale favorabile cu antagonitii;
s nlocuiasc funciile dinilor pe care-i nlocuiesc;
s fie conceputi i elaborai pentru a nu reine resturi alimentare i plac dentar;
s permit un acces maxim pentru asigurarea unei igiene corespunztoare;
s respecte ambrazurile crevicale;
s dea impresia c dintele iese din gingie";

s respecte aliniamentul coletelor irului dentar.

Cu alte ('uvitite respectarea acestor condiii conduc la realizarea unei proteze estetice i
comfortabile".
Seibert i Salanna (96) ca i Garber i Rosenberg (38), dup perioade remarcabile de experiene
clinice afirm c pa^ienii prefer yi apreciaz intermediarii carfc se scamn cu dinii naturali.
Contururile din jumtatea cervical a feelor vestibutare nu vor fi identice cu cele ale dinilor
nlocuii i mci cu cele ale dinilor restani nvecmai (fig. 8.20.a). Dac nu este respectat aceast regul,
feele vestibulare ale dinilor corpului de punte vor fi prea nalte i vor scoate n eviden artificialul (fig.
8.20.b). n aceast situaie se poate recurge la reducerea muchiei vestibulomucozale a intcrmediarilor
cu rezolvarea esteticii, dar cu compromiterea igienizrii (fig. 8.21. a). Soluia optim este modificarea
morfologiei de baz a conturului vestibular al intermediarilor, i anume a curburii din jumtatea cervical
a fetei vestibulare (fg.8,21,b).

Fig. 8.20. Designul intermediarilor: a- aspect vestibular i proximal al conturului unui premolar secund
maxilar; b - resorbia postextractionala a crestelor i ncercarile de a realiza un intermediar identic cu
dinii naturali vor duce la obinerea unor intermediari prea nalti. Aria hagurata reprezinia contururilc
dinilor i ale esuturilor parodontale pres^tracionalc. (93)

Fig. 8.21. Designul intermediarului: a - scurtarea muchiei vestibulo-mucozale, rezolv aspectul artificial
de prea nalt al intermediarukii, ns duce la apariia unui surblomb retentiv; b - modificarea conturului
vestibular n poriunea apicala"intermediarului rezolv att problema nlimii, ct i pe cea a igienei.
(93)

Forma i modalitile de contact ale mtermediarilor protezelor fixe cu crestele alveolare sunt foarte
importante. Presiunile excesive asupra mucoasei crestei alveolare cu apania unor leziuni consecutive i
dureri nevralgiforme constituie tot attea eecuri ale terapiei de restaurare cu proteze fixe. Exigt un
acord quasigeneral asupra formei corpurilor de punte m vecintatea crestelor, ct i a faptului c ntre
acestea i creste este de dorit existena unei pelicule (film) de saliv.

364

In general, intermediarii ar trebui s fie conveci n toate sensurile, similar suprafeelor axiale ale
dinilor naturali. Suprafeele convexe ofer o posibilitate de igienizare foarte bun, la nivelul lor nu
se depune plac bacterian, i datorit faptului c pot fi lustruii foarte bine, fiind accesibile din toate
sensurile (fig. 8.22. a). Contrar acestora, suprafeele concave pot prezenta defecte de lustruire, fiind greu
accesibile n anumite zone i, deci, dificil de igienizat (fig. 8.22. b),

Fig. 8.22, Designul intcrmcdiarilor: a. Intermcdiarii cu suprafec convcxc pcrmit o igienizare

corespunzatoare; b. Zonele concave ale intermediardor sunt dificil de igienizat.:

In tehnologia protezelor fxe pe^sist nc ideea greit a gravrii modelului de lUCru (n

ZOna crestei frientatft) pentni a obine o adaptare mai bun muco-protetic. Rezultatul este c la scurt
timp de la inserare pot apare reacii inflamatorii deoarece placa dentar nu mai poate fi ndeprtat.
Desigur, concepiile de elaborare ale unui corp de punte difer m funcie de topografia zonei de restaurat.
In zona frontal predomin exigenele estetice iar m zonele de sprijin cele biomecanice i proflactice.
Concephle de elaborare ale designului intermediarilor au dou origini. Prima estc a
intermediarului care imt morfologia coroanei naturale (acoper creasta pe o arie larg, avnd 0
fomi COncav^ 0 igien COrespunzatoare fiind aproape imposibil de ntreinut) i a doua cea a
intermediarului modificat, cu suprafee convexe, cu raporturi segmentare fa de creagt care ofer un
acces mai mult sau mai puin uor pentru o igien corect (fig. 8.2 la., flg. 8.22b).
Dup cum se va vedea n cele cc urmcaz dea lungul anilor (i chiar n prezent) au avut loc
dispute acerbe asupra conceptului de elaborare a intermediarilor. PPF cu intermediari care imit
coroanele naturale i corpurile de punte intramucoase au fost abandonate n favoarea restaurrilor
fixe supramucozale i juxtamucoase m semia sau ovoide (107, 108).
Restaurrile protetice fixe intramucoase revin ns m actualitate (28), la ora actual ele avnd mai
muli adepi, dar i opozani (72, 89 etc.) carc susin c dcstul de repede (cteva luni) se instaleaz o
inflamaie cronic a peretelui alveolar i ulterior o alveoliz important.
In general exist un conscns general asupra corpurilor de punte; starea de sntate gingival
primeaz asupra fzionomiei".
Ct privete contactul intermediarilor cu creasta, o suprafa prea ntins de contact reprezint
unul dintre cauzele eecurilor restaurrilor fixe . Totui sunt situaii clinice cnd rapoartele n suprafa
dintre intermediari i crestele edentate trebuie s fie ntinse. n aceste situaii se apeleaz la proteze
partiale fixe mobilizabile (restaurri care pot fi mobilizate de pe cmpul protetic pentm a fi igienizate).
Este important att tipul ct i suprafaa contactului corpului de punte cu creasta edentat. 0
suprafa prea ntms a contactului dintre intermediari i creasta edentat reprezint unul din motivele
eecului unei restaurri protetice fixe.
Exist un consens privind reducerea la minim a acestei suprafee de contact, care trebuie s fie ct mai
convex (fig. 8.23. a). Totui, cnd exist contact ntre mucoasa crestei edentate i

365

muchia gingivo-vestibular a corpului de punte, este indicat s nu se lase un spaiu ntre faa
mucozal a corpului de punte i versantul vestibular al crestei edentate pe care l acoper (fig8.23.b).
Dac muchia vestibulo-gingival a corpului de
punte depete jonciunea muco-gingival spre ftmdul
de sac vestibular, la locul de contact cu mucoasa
mobil va apare o ulceraie (fig. 8.24.a). Corpul de
punte trebuie s vin n contact doar cu mucoasa fx,
kerati-nizat (fig. 8.24.b.).
Intermediarh, chiar dac vin n contact cu
mucoasa, nu trebuie s exercite prcsiunc asupra crestei
edentaie. Reynolds consider c acest contact trebuie

s se realizeze prin intermediul unei pelicule

salivare i nu cu mucoasa propriu-zis (90).
Autori ca Schield (92), Roid (91), Walderhaug (119)
sugereaza o distan chiar mai mare ntre intermediari
i creasta edentat. Oricum, n Sltuaia cnd acetia
Fig. 8.23. Designul intermediarilor: a
nu au iniial contact cu creasta edentat, n timp
contactele corpului de punte cu creasta se pot poate s apar o hipertrofie a esutului gingival din
realiza n suprafa, veatibular dc coroana
vecintate, cu constituirca unui contact ultcnor
crestei, mai larg M-D spre vestibular i
ngustndu-se spre lingual; b contactul nu nedorit.
trebuie s alb loc doar dea lungul muchiei
vestibulo-mucozale, deoarece apare astfel o
zon de retenie sub corpul de punte. (93)

Observaii clinice au artat c poate fi prevenit

inflamaia esuturilor moi de sub intermediari prin

folosirea, o dat pe zi, a mtsii dentare de ctre

pacient m scopul curirii suprafeei sale mucozale. Cu toate acestea adeseori poate apare o amprent"
a corpului de punte n esut gingival chiar gi n lipsa inflamaiei (fapt observat dupa ablaia punilor).
Riscul de eec crete dac medicul accept s fac prea multe concesii pacienilor care solicit contact
m a.
Ambrazurile meziale, dlstale i linguale ale
corpului de punte trebuie s fie ct mai larg deschise
pentru a permite pacientului un
acces facil pentru igicmzare, lar contactul cu
creasta s fic de aa rtianic.f nct s perilit
introducerea mtsii dentare i utilizarea ei de la un
stlp la cellalt. Dup ce puntea este cimentat,
pacientul trebuie nvat s igienizeze piesa
protetic, cu periue interproximale, mtase
dentar i chiar cu instrumente care se folosesc la
curirea pipei (93). Metodele de igienizare depind
Fig. 8.24. - In cazul n care corpul de punte va
de accesibilitate i ndemnarea pacientului.
avea contact cu mucoaga mobil sau cu o brid
Pacientului trebuie s i se dea timp pentru a
este posibil apariia unei ulceraii (a); contaetul
nva tehnica de igienizare. Trebuie evaluat
eorpului de punte trebuie s se realizeze n zona
de mucoas fix cheratinizat (b). (dup 93)
progresul pacientului m acest sens cu ocazia fiecrei
prezentri la cabinet, el trebuind a fi ajutat si
mbuntteasc tehnica. Chiar i cele mai lustruite zone ale restaurrii trebuie bine curate pentm a
preveni acumularea de plac bacterian. Dac proteza parial fix nu este curat cel puin odat seara,
esuturile dinjur se vor inflama.
Restaurrile fixe din zonele de maxim vizibilitate trebuie s aib m primul rnd un efect estetic
foarte bun, far a compromite ns igienizarea. n zonele de sprijin nu este necesar s se

366

utilizeze materiale i s se realizeze contumri ale punii care s confere un aspect asemntor dinilor
naturali, atenia fiind concentrat asupra funcionalitii i posibilitilor de igienizare ale restaurrii.
Intermediarii trebuie s fie n linie ct mai dreapt ntre elementele de agregare, pentru a evita apariia
micrilor de torsiune transmise ulterior stlpilor.
Intermediarii vor f uor mai nguti m sens V-0 dect dinii naturali din dou motive: n primul
rnd pentru a-i putea ncadra mai uor ntr-o linie dreapt ntre cei doi dini stlpi, al doilea motiv fiind
facilitarea accesului la igienizarea feei orale prin reducerea limii restaurrii dinspre lingual, respectiv
palatinal. Aceast ngustare a protezei pariale fixe nu trebuie luat ca liter de lege, ea aplicndu-se de la
caz la caz. Ingustarea intermediarilor nu e de dorit dac prin aceasta apar aberaii m contactele cuspizifose care realizeaz stopurile ocluzale.
n funcie de raporturile lor cu crestele edentate exist mai multe forme (tipuri) de mtermediari: n
fbrmu de ^i. a modifcat (semia), cu raporturi tangeniale, punctiforme, ovalare, cubice,
intramucoase, intraalaveolare (fig. 8.25).

Fig 8 25 Difcritc dcsignurl alc intcnnediarilor: 1. suspendat (supramucos igienic); 2. tangcnial (.'kproapc
punetiform) eare are coiitactc pc lata vestibular a crestei i retenioneaz alimente; 3. n a - cu
contact mare n suprafa, total neigienic; 4. intramucos (cu prelungiri radieulare),

In literatura american de specialitate sunt descrise trei gmpe fundamentale de design a

intermediarilor:
1. Sferoidal sau intermediarul igienic (sanitary pontic)
2. Form ovoidal
3. Forma n a, tangent - liniar i tangent liniar modificat (semia) Alegerea de ctre clinician a
formei celei mai corespunztoare se face de obicei m funcie de criteriile estetice i igienice.
Formele sferoidal i igienic sunt rezervate de obicei pentru mandibul, aspectele igiemce
fiind pe prim plan n zonele laterale. Forma sferoidal poate fi folosit i n regiunea mandibular
frontal.
Formele ovoidale, tangente linear i tangent modificat sunt toate estetice ca aspect i sunt

367

rezervate arcadei maxilare, dup cum forma suspendat este cea mai potrivit pentru zona
lateral mandibular.
Intermediari sferoidali sau igienici
Termenul sferoidal sau igienic, ca form a intermediamlui, a fost interpretat variat de
ctre clinicieni. Explicaia rezid n multiplele demimiri care se refereau la aceeai form de
baz i care se deosebeau prin mici particulariti ale designului. Cteva din aceste dcnumiri;
sferoidal, sferoidal modificat, m form de ou, n form de inim. Contuml lor fnnd
similar se deosebesc prin raporturile pe care le stabilesc cu coama crestei reziduale.
Intermediariil igienic sau suspendat nu are contact cu esutul gingival. Dei este
forma care asigur accesul ideal pentru igienizare, din motive estetice, fonetice i subiective
ale pacientului, nu se indic n regiuni care sunt critice din punct de vedere estetic.
Intermediarul m a (ridge lap) i semia (modified ridge lap) sunt comparabile deoarece
niciodat nu au contact cu SUprafaa oval a crestei edentate. Se dosebesc prin faptul c
ridge lap" realizeaz un contact tisular pe suprafa mai mare i o mai mare tendin de
formare de coneaviti la suprafaa de contact. Modifed ridge lap" este turtit sau uor
convex n toate zonele de contact tisular.
Forma ideal a intermediarului
Articolul clasic al lui Stein (107) cu privire la raporturile dintre intermediar i creasta
rezidual a fost printre primele care au pledat pentru modiHed ridge lap pontic. Concluziile
automlui s-au bazat pe experimente clinice. Proteze fxe cu intermediar ridge lap au fost
cimentte tcmporaf la nou pacieni. Dup 10 zile la 90% dm pacicni mucoasa subjacent
intermediamlui a prezentat leziuni ulcerative, care au fost exacerbate de folosirea mtsii
dentare. Designul mtermediarului trebuie s fe propice insurilor de igienizare, care s elimine
eficient placa bacterian i produsele sale. n acest sens, forma suspendat (intermediarul
igienic) este cea mai potrivit form pentru zona lateral.

8.3.1. INTERMEDIARI N A (CLASIC SADDLE, RIDGE

LAP PONTIC)

Interrnediarii n a au un design foarte asemntor cu cel al dinlilor naturali (fig. 8.26).

Ei realizeaz un contact larg cu creasta edentat, obliternd ambrazurile vestibulare, linguale i
proximale. Nunicle provine dc la faptul c ncalcc att vcrsantul vestibular ct i pc ccl
lingual al crestei. Un contact n a" apare oricnd este acoperit versantul vestibular al crestei
edentate, zona de contact extinzndu-se ctre lingual, fiind depit doar vrful crestei edentate
(Fig. 8.26.b). Intermediarii cu acest tip de contact sunt imposibil de igienizat la nivelul
suprafeei mucozale, indiferent de mijloacele de igienizare, tehnica i ndemnarea pacientului.
Acest tip de intermediari produc reacii inflamatorii tisulare i nu ar mai trebui utilizai. Totui
uneori se mai ntrebuineaz cu precdere n zona frontal, n situaii clinice particulare.
Sunt intermediarii cei mai confortabili pentru pacient, dar acest confort este adeseori de scurt
durat.
368

8.3.2. INTERMEDIARII N SEMIA (A MODIFICATA MODIFIED RIDGE LAP)

Modificrile intermediarilor m a vizeaz zona oral. Privii dinspre vestibular aceti

intermediari confer iluzia unor dini naturali, n realitate ns prezint contumri orale mai reduse pentm
facilitarea igienei. n general prezint dimensiuni mai reduse dect intermediarii m a, deoarece acoper
versantul vestibular al crcstci, de obicei pn la
coama (vrful) acesteia. Fa de mtermediarii m
a, el retenioneaz mai puinc rcstun
alimentare. Prin form i dimensiune cei ce i-au
conceput au realizat un compromis ntre
restaurarea
fzionomiei,
fonaiei
i
posibilitile de ntreinere a unei igiene mai
bune. Este de dorit ca suprafaa oral a acestui
corp de punte s fie conformat ntr-un anumit
unghi (fig. 8.27. b). Se poate dpela chiar la
procedee chirurgicalc (extirparea unei cantiti
mici de esut gingival) pentru obinerea acestui
contur.
Corpurile de punte m semia se
utilizeaz frecvent n zonele de vizibilitate
maxim att la maxilar ct i la mandibul (fig.
8.27.). Zonele de contact cu creasta vor f
confecionate fe din ceramic, fie dm metal
(Fig. 8.28.a, a'). Modelarca trebuie astfel fcut
nct suprafeele lor orale s aibe un anumit
unghi de deschidere, altfel retenia alimentelor
poate avea loc (fig. 8.28.b).
Mai ales la rstautrile cu intermediari
metalo-polimerici sau cu compozite m semia
metalo-polimerice sau metalo-compozite exist
o tendin a tehnicienilor de extindere a acestora
(chiar i cu scheletul metalic) dincolo de coama
crestei. Acest lucru trebuie evitat, deoarece
creeaz subintrnduri m unghiuri ascuite 011
posibilitate de retenie alimentar (fig. 8.29.).

Fig. 8.26. Deslgnul intermediarilor:

sferoidal (a);suspendat (b); ovalar
(c); n a (d); semia (e);semia
modificat tangenial (f).

369

Fig, 8,27. Intermediari metalo-ceramice n semia: a- la maxilar; b - la mandibul; c - n form de a i d

- form de semia.

Fig, 8,28, Corpun de punt n semia (schema): a - corp de punte n semia mctalo-ccramic; a' - mdalopolimerit'i;
b - intermediar n semia incorect modelat i b' - corect modclat

8.3.3. INTERMEDIARI CU RAPORT TANGENT LINEAR

Intermediarii cu raport tangent linear au feele mucozale reduse. Contactul cu mucoasa se face pe
versantul vestibular al crestei sub form linear, la nivelul coletului intermediamlui (fig. 8.30.). Faa
vestibular se modeleaz pentru a realiza o imagnie ct mai individualizat mtemicdiarului, m timp ce
faa oral va f nclinat ntr-un unghi de aproximativ 40-50 fiind orientat vestibulo-oral, de sus m jos.
Indicaia variaz, depinznd de distana dintre creast i planul de ocluzie. Distana mai mare face ca
modelarea feei orale s aib o nclinare care s faciliteze alunecarea alimentelor. Acest tip de corp de
punte se practic adeseori m zona de sprijin la maxilar n edentaiile delimitate de dini care au coroane
de nlime normal, crestele edentate fiind de lime medie sau mai nguste. Dac spaiul protetic este
mic i creasta lat, acest gen de corpuri de punte nu sunt realizabile.
,
Corpurile de punte cu tangent linear la mandibul nu seamn cu designul celor de la maxilar.
Redm mai jos cteva dintre particularitile acestora' ngustarea lor V-0 se
face doar cnd spaiul protetic este mic;
reducerea suprafeelor ocluzale se face m detrimentul cuspizilor linguali
de ghidaj;
Fig. 8.29. Tendina de extensie a
370
scheletului metalic spre oral trebuie n sens C-0, suprafaa lingual se
evitat la intermediarii n semia.

modeleaz uor convex, ceea ce le asigur o

autocurire att prin micrile limbii, ct i

cu mijloace artifciale;

 suprafaa lingual trebuie s fie neted, far anun i fr individualizarea mtermediarilof;

n cazul cnd corpul de putite este metalo-polimeric sau metalo-compozit, atunci se va adapta la
casetele cu faete care au suprafaa ocluzal metalic i corelete cervicale metalice care evit contactul
materialelor de placare cu mucoasa crestei;
ambrazurile dinspre ekmentele de agregare vor fi ct mai deschise.

Fig. 8.30. Corp dc punte CU raport

tangent linear;a - n zona frontaia; b
- n zona de sprijm.

8.3.4. INTERMEDIARII CU CONTACTE PUNCTIFORME

La aceste corpuri de punte fiecare intermediar realizeaz cte un contact punctiform cu creasta
edentaty mai exact cu mijlocul (coama) crestei edentate (fig- 8.31.) Datorit aspectului pe care-1 iau
mtermediarii mai sunt cunoscute i sub numele de corpuri de punte conice". Feele vestibulare i orale
converg spre zona cervical, pe seciune aceti intermediari avnd o form conic. ntre convexitile
vestibulare i orale se creeaz zone de retentie alimentar, destul de greu accesibile autocuririi. Ele sunt
uneori preferate m zonele de sprijin mandibulare, dar aplicate pe creste late apar ambrazun prea mari care
retenioneaz alinwnte. De aceea indicaiile lor sunt limitate la zone cu vi2ibilitate redus i la creste
nguste.

Fig. 8.31. Corpuri de punte cu contact

punctiform:a- creast lat, spaiu protetic mic,
contactul punctiform este greu de obinut i
condiiile de igien sunt greu de realizat;b - o
creast ngust asociat cu un spaiu protetic nalt
asigur intermediarilor cu contacte punctiforme
condiii de igien mai bune.

371

8.3.5. INTERMEDIARI LA DISTANT DE CREAST (SUSPENDAI)

n dorinta de a concepe corpuri de punte ct mai igienice^ ChrifiS WfiSley StaintOH a

imaginat m 1899 un corp de punte la distan de creast, cunoscut sub numele de punte igienic
(sanitary pontic) sau suspendat (fig. 8.32.) pe care a denumit-o open posterior bridge". De la
nceput inem s subliniem c dac spaiul dintre baza intermediarilor i coama crestei nu are cel
puin 3 mm, efectul este invers, puntea devemnd neigicnic, cu urmri consecutive dintre cele mai
neplcute.
Intermediarii suspendai sunt utilizati n zonele cu
importan fizionomic minor, m special
pentru
nlocuirea primilor molari inferiori. Rolul lor este de a
restaura stopurile ocluzale i de a stabiliza dinii adiaceni i
antagoniti. Dac nu se impun condiii fizionomice, pot fi m
exclusivitate metalici. Grosimea n sens ocluzomucozal a
corpului de punte trebuie s fe de minim 3 mm rmnnd
astfel spaiu suficient pn la creast, pentru a facilita
igienizarea. Suprafeele intermediarilor suspendai sunt
convexe m ambele sensuri: vestibulo-lingual i mezio
distal.
Protezele pariale fxe suspendate seamn ca
prmcipm de realizare cu podurile rutiere. Deoarece puntea
este curbat gpre zona de aciune a forelor, se mpiedic
sau cel puin se dimmu ncovoierea corpuhli de pUtlte. De
asemenea,
elementele de agregare vor fi solicitate axial,
Fig. 8.32. Corpuri de punte la distan
nefiind
supuse
la fore de ncovoiere.
de creasta- corect suspendat; b distana de creast sub 2 mm i
designul incorect retenioneaza
alimente.

Flg. 8.33. Paralel ntre punile dentare suspendate i podurile rutiere (schema).

Indicaia major a acestor restaurri fixe este m zona de sprijin mandibular. Pentru a
putea realiza un astfel de corp de punte trebuie s dispunem de un spaiu protetic de minimum
6 nini (fg. 8.34. a) din care 3 mm grosimea corpulu de punte metalic i 3 mni nlimea
spaiului dintre mucoasa crestei i baza corpului de punte. n situaia cnd ntre vrful crestei
i intermediarii suspendai rmne doar 0,5-1 mm, indicaia lor si pierde valabilitatea,
acumulrile de plac i resturile alimentare nemaiputnd fi ndeprtate (fig. 8.34. b). Este de
dorit ca i m sens M-D s existe un spaiu sufcient de cel puin 10 mm (fig. 8.34. a).
372

Fig. 8.34.Intermediari suspendai (schem): a - corect i b - incorect.

Realizarea convex, far unghiuri ascuite a feei mucozale a corpului de punte, permite o utilizare
mai eficient a firelor dentare (fig. 8.35. a). Este mult mai dificil i ineficient s se manipuleze mtasea
dentar pe o suprafa mucozal plat, cu att mai mult cu ct muchiile vestibulo- i linguo- mucozale
sunt ascuite.
A fost sugerat i un design al intermediarilor cu faa mucozal sub form de arcad n sens meziodistal (fig. 8.36. a). Suprafaa muco7al fnnd eonvex vestibulo-oral^ aspcctul m ansamblu fiind de
paraboloid hiperbolic. Acest design permite un acces optim pentm igienizare i totodat ofer o rezisten
mrit la jonciunea cu elementele de agregarc. Totodat este' diminuat ncovoierea corpului de punte
sub aciunea forelor masticatorii, chiar dac grosimea metalului este minim (3 mm), permind astfel
economisirea de aliaj nobil.
0 versiune estetic a accstui tip de design poate s se
obin prin placarea cu ceramic a acelor suprafee
care sunt vizibiie: suprafaa ocluzal i ntreaga fa
vestibular. Acest design a fost denumit de Hood
corp de punte igienic modificat". Recomandm
s se placheze n ntregime" miezul metalic al
corpurilor suspendate, atunci cnd aceasta se impune
i exist un spaiu protetic suficient.
Astzi, cu toate c multe observaii clinice
atest rezultate excelente, m timp (20-25 ani),
intermediarii suspcndai au pierdut teren, pe de o
parte din cauza efectului fizionomic (aproape nul),
Fig. 8.35. Sllprafeele COnvexe, rotunjite
pe de alt parte datorit refuzului pacienilor pentru
permit o curire mult mai eficient cu firul de
acest tip de intermediari
mtase (a) dect cele plate cu muchii ascuite
(b). (dup 93)

8.3.6. INTERMEDIARI OVOIDALI (SITUAI INTRAMUCOS)

Intermediarii ovoidali au un design rotunjit al feei mucozale, fiind utilizai frecvent n zonele unde
estetica este prmcipalul obiectiv. Poriunea dm corpul de punte care face contact cu esuturile moi este
rotimjit, fiind inclavat ntr-o concavitate a crestei (fig. 8.37 i 8.38. c). Se

373

poate igieniza uor cu mtasea dentar. Concavitatea de la nivelul crestei se poate obine imediat

postextracional prin realizarea unei proteze pariale fixe provizorii a crui corp de punte
ptmnde n poriunea incipient a alveolei postextracionale, dirijnd astfel vindecarea. De
asemenea, se poate realiza chirurgical, dup vindecarea plgii postextracionale. Acest corp de
punte se adapteaz bine la crestele late, crend impresia c emerge din mucoasa crestei.
Restaurrile cu astfel de mtermediari imit aproape perfect aspectul dinilor naturali (fig. 8.31.).
n 1970 Leibowitch a propus realizarea unei rdcini reduse din ceramic la nivelul
mtermediarului care intr n alveola corespunztoare dintelui extras.

Fig. 8,36, Corpul de punte

suspendat;
a - clasii; n burta de pfW" i
b - cel modificat ds Hood n arcad .

Fig. 8.37. Corpul de punte ovoidal

prezima o suprafaa mucozala
roiunjiia care patrunde ntr-o
coneavitate a crestei

Seibert i Salama (96) ca i Garber i Rozenberg (37) sunt adepii intermediarilor

ovoidali pe care-i elaboreaz dup cum urmeaz:
pregtirea bonturilor i punte provizorie;
gref de esut conjunctiv;
modificarea intermediarului(lor) provizorii care primesc o form ovoid i ptrund ntr-o
alveol creat cu o frez m esutul conjunctiv; dup un timp necesar procesului de
cicatrizare se aplic;
puntea defnitiv.

Fig. 8.38. Schema care ilustreaz evoluia fbrmelor ideale ale intermediarilor; a- intermediar
supramucozal tangent, b - tendina de evoluie spre forma ovoidal; c - intermediar intramucos.
(dup 27)

374
8.3.7. CRESTELE BREELOR EDENTATE
Creasta oricrei bree edentate face parte integrant din cmpul protetic al protezelor pariale
fixe. De aceea ea trebuie examinat cu mult atenie. Muli ani concepiile elaborrii corpurilor de punte
conform particularitilor crestelor a dominat protetica fix. Exist la ora actual o serie de procedee (de
obicei chirurgicale) prin care creasta alveolar se poate conforma pentru un anumit gcn dc intermediari.
Siebert (98 i 100) a mprit crestele edentate parial n trei clase, n funcie de cantitatea de esut
pierdut (fig. 8.39.)

Fig. 8.39. Clasifica-ea crestelor edentate dup Siebert (98)

Clasa 1 - pierdere n lime a crestei edentate, cu pstrarea nlimh;

Clasa II pierdere m nlime a crestei edentate, cu pstrarea limii;
Clasa III - pierdere att m nlime ct i n lime a crestei edentate. La aceast
clasificare se poate aduga eventual Clasa IV reprezentnd o creast cu un minim de
modificare n orice sens.
375

n timp, pentm o serie de practicieni a devenit obinuin s modifice chimrgical creasta.

Desigur, aceste intervenii prelungesc durata restaurrii protetice prin proteze fixe i trebuiesc fiicute
cu consimmntul pacientului. Sunt situaii cnd pacienii se opun procedeelor chimrgicale i atunci
designul intermediarilor trebuie adaptat la creast.
n situatia crestelor cu lips mare de substant, adeseori suntem obligati s renuntm la
ambrazurile cervicale ale corpului de punte. Cunoscute i sub numele de triunghiuri negre" ele sunt
inestetice, nefiind acceptate mereu de pacieni (fig. 8.40.). Dezavantajele lor sunt:acumulare de plac,
reducerea rezistenei corpului de punte i imposibilitatea utilizrii mtasei dentare. Exist un
procedeu dc laborator prin care tehmeknii depun la acest nivel ceramic roz pentm a simula prezena
papilelor gingivale.
Adeseori exist riscul ca nuana papilelor
ceramice" s nu corespund cromatic cu gingia
natural a pacientului. Papilele ceramice
trebuiesc depusc pe un suport metalic (ceea ce
reclam modificarea designului
scheletului
metalic), altfel existnd riscul fracturrii lor.
Dac la mandibul papilele ceramice" sunt
uneori utile; la maxilar ms, ele nu ofer
constant rezultatele scontate, artificialul aprnd
adcseori grotesc. O soluie pentm crestde cu
lips de substan este i aceea recomandat de
Andrews (fig. 8.41.) care const m urmtoarele:
dou elemente de agregare (pe dinii ce delimiteaz
Fig. 8.40. Ambrazurile cervicale ale unui
corp de punte n brea frontal mandibular, brea) se unesc printr-o bar dreptunghiular rigid
care urmrete conturul crestei edentate (fig. 8.41.
cunoscute i sub numele de triunghiuri
b).
negre"

Fig. 8.41. Restaurare protetic compozit (hibrid): a - creasta deficitar;

b - restaurarea propus de Andrews (dup 100)

Pe aceast bar se realizeaz un bloc mobil din acrilat roz n care sunt fixai intermediarii i care
fixeaz la bar cu nite clrei. Chiar i acest sistem retenioneaz plac i resturi alimentare, dar
poate fi ntreinut i igienizat. Soluiile din care se confecioneaz prelunginle J polimcrice sau ceramice
roz (de mascare a lipsei de substan) la corpul de punte, fr ca acestea s fie mobilizabile duc la
instalarea unor lezmni ale esuturilor moi a crorevoluie este greu de controlat i sfrete de obicei prin
ablaia restaurrii.
Exist la ora actual o serie de procedee chimrgicale prin care defectele de substan (dur sau
moale) de la nivelul crestelor edentate se pot augmenta. Se pot practica grefe subepiteliale i/sau
SQ

376
mucoase de esut epitelial sau conjunctiv, dar se pot utiliza i implante de adiie (esut osos de la pacient,

os bovin granulat, hidroxiapatit, biovitroceramic etc.). Desigur c pentru inserarea unei puni
tradiionale este suficient augmentarea cu esut epitelio-conjunctiv. Dac ne gndim m perspectiva
inserrii unor implante se poate apela i la adiia de materiale dure. Progresele actuale din domeniul
managementului tisular sunt remarcabile. Se produc azi mcmbrane biodegradabile rcalizate
computcrizat, dcgradarea lor fiind controlabil. Fiecare tip de esut reclam un anumit grad de porozitate.
Noile membrane realizate din polilactide (50%) i poliglicoli (50%) sunt impregnate cu BMP* precum
i cu osteoblaste. Ele permit regenerarea osoas far a fi necesare adaosuri de alte materiale de adiie.
La Insbruck m Mai 2000 cu ocazia congresului ^International Tissue Engeneering Meeting" a
fost lansat o nou Hlozofie n managementul tisular: nu mai este la mod medicina pieselor de
schimb, ci medicina reconstitutiv local".
Tehnicile i procedeele amintite mai sus nu sunt aplicabile doar m implantologia oral, ele se
preteaz i m managementul crestelor deficitare din protetica tradiional, mai ales m perspectiva
inserrii ulterioare a unui implant.
Cteva procedee chimrgicak de remodelare a crestelor m edentaiile pariale
In crestele edentate deficitare din clasa 1 Siebert se pot obine rezultate bune cu grefe
epitelioconjunctive dup tehnica Langer, Calagna i Kaldahl (citai de 93): o incizie orizontal
platinal (la 1 mm spre apical de marginea gingival a molarilor, de lungimea breei edentate) se
completeaz cu alte dou incizii verticale (fig. 8.42. a); se decoleaz lamboul mucos pn la penost,
dup care se disec i se recolteaz esutul conjunctiv de pe faa intem a lamboului, folosit drept gref
(fig, 8.42. b i c), dup care lamboul se sutureaz (fig. 8.42. d).

Fig. 8.42. Tehniea grefelor epitelio-eonjunetive: a- ineizia, b - decolarea lamboului, c - aplicarea grefei i d - sutura
lamboului (schem dupa 93)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------BMP - Bone Morphogenetic Protein

377

Crestele edentate care fac parte din clasele a II-a i a III-a Siebert nu pot fi rezolvate prin
tehnica enunat. Aceste grefe beneficiaz de grefe gingivale libere. Cnd se face o astfel de intervenie
anestezicul folosit este bine s nu conin vasoconstrictor, iar anestezia s fie troncular periferic (n
orice caz la distan de locul interveniei). Astfel suprafaa crestei edentate este planat prin ndeprtarea
stratului epitelial cu un bisituriu fin Nr. 15 (fig. $.43. a). Apoi n lamina propria se practic incizii sub
form de striaii, la 1 mm distan ntre ele, perpendiculare pe suprafaa crestei (fig. 8.43. b).
De obicei grefa gingival se preleveaz de la nivelul tuberozitii maxilare sau din regiunea
palatinal a premolarilor sau a primului molar superior. Grefa recoltat se aplic peste suprafaa
sngernd preparat anterior i se suturez (fig. 8.43. c). Vindecarea survine la cteva sptmni; n caz
de eecuri intervenia poate fi repetat la minimum dou luni de la precedenta.

Fig. 8.43. - Tehnica de aplicare a unei grefe de mucoas fix (schem); a - ndeprtarea unui strat
epitelial subire; b - incizii paralele sub form de striuri ce pregtese patul grefei, e - sutura grefei
preluate de la distan; d - aspectul clinic final (dupa 93)

O serie de hipertrofii gingivale care reduc suprafea de jonciune dintre intermediari i elementul
de agregare (ceea ce conduce implicit la ambrazuri cervicale retentive, i greu de ntreinut) se rezolv
prin excizii i suturi ulterioare.
De asemenea trebuie reinut c proflaxia cmpurilor protetice ncepe cu extraciile dentare
care trebuiesc facute ct mai parcimonios i cu ct mai pume sacrificii tisulare

8.4. INTERMEDIARII PROTEZELOR PARIALE FIXE

DESIGN I TEHNOLOGIE

Intermediarii, sunt unittile unei proteze fixe care nlocuiesc dinii naturali abseni.'Ei trebuie s
satisfac condiii multiple. Trebuie s restaureze funchle i n anumite situaii estetice s

378

corespund dm punct de vedere igienic i biologic.

Pentru ndeplinirea acestor criterii trebuiesc avui n vedere urmtorii factori:
1. Materialele dentare din care sunt confecionai;
2. Designul mtermediarilor;
3. Forma crestei edentate.
Reacia tisular la materialele protezei
Pentru confecionarea intermediarilor unei proteze fixe n mod curent se folosesc patru
tipuri de materiale; metal, porelan, rini acrilice i compozite. Proprietile acestor materiale
legato d^ ad^ziunea i retenia plcii bacteriene au fost studiate m decursul anilor in vivo"
(112). Studiile ntreprinse au demonstrat <? depozitele moi i mineralizate se depun pe toate
materialele: porelan glazurat, aur lustruit, RA i RDC. Reacia tisular la aceste materiale nu se
deosebete mult nici din punct de vedere clinic i nici histologic. Totui, RA trebuie evitate,
fiind prin structura lor foarte poroase, elibernd mult timp monomer rezidual. Din punct de
vedere al igienei, ceramica glazurat i metalul foarte bine lustruit sunt preferate pentru contact
tisular.
esutul subiacent tuturor intermediarilor, indiferent de materialul folosit pentru
confecionare, se va hipertrofa n scurt timp dup inseria protezei fxe dac igiena este
defcitar.
Dei acumularea de plac bacterian are drept rezultat inflamaia esuturilor moi
subiacente intermediarilor, periajul interdentar i curirea cu mtase dentar pot fi salutare m
meninerea sntii parodontalc. Deoarece ceramica se consider a fi superioar n ceea ce
privete uurina curirii, este considerat a fi cel mai igienic material pe care-1 avem la
dispoziie.
n zona frontal este materialul de elecie i pentru multiplele avantaje de ordin estetic.
Designul
Ori de cte ori este posibil, creasta rezidual i esuturile proximale acesteia vor fi
pregtite n vederea protezrii fixe i nu se va adapta designul intermediarilor, dup morfologia
unei creste aberante sau unor forme de hiperplazii gingivale (similar unui Pat al lui Procust").
Din punct de vedere al finisrii zonei de contact cu creasta a mtermediarilor nu se admit
compromisuri, indifer^nt din ce material sunt confecionai mtermediarhDesignul ideal al mtcrmediarilor include i suprafeele netede i bine finisate ale acestora.
nlocuirea umii dinte tiatvral cu un dinte artificial nu trebuie s afecteze starea de sntate a
esuturilor nvecinate. Raporturile dinr faa mucozal a mtermediarului i creasta rezidual
trebuie s se rcalizeze astfel net s sugereze c nu exist contact ntre ele. Designul difcr m
zona lateral de zona frontal.
Intermediarul conceput corect n zona lateral trebuie s prezmte urmtoarele
carcateristici:
a. Toate suprafeele trebuie s fie convexe, netede i fmisate corespunztor;
b. Contactul cu versantul vestibular al crestei trebuie s fie minim (punctiform) i fr
presiune (modified ridge lap).
c. Tabla ocluzal trebuie s fie m armonie cu ocluzia tuturor dinilor. d. Mecanismele bucal i
lingual de alunecare a particulelor alimentare trebuie s fie similare cu cele ale dinilor
adiaceni (pentru a avea energii cinetice comparabile).
e. Lungimea suprafeei vestibulare trebuie s fie egal cu cea a dinilor stlpi adiaceni

sau a intermediarilor.
379
Intermediarul corect conceput n zona frontal trebuie s prezinte urmtoarele
caracteristici:
a. Toate suprafeele trebuie s fie convexe, netede i finisate corespunztor;
b. Contactul cu versantul vestibular al crestei trebuie s fie minim (punctiform) i f^r
presiune (din considerente estetice uneori se impun zone ntinss de contact p^ntru a preveni
aspectul de spaii negre" n cazul cnd creasta este mult prea rezorbit).
c. Contactul oral va fi n armonie cu dinii adiaceni sau ceilali intermediari.
Intermediarii reprezint aadar o component integrat i dinamic, a ntregii proteze,
designul lor trebuie conceput pe baza unor principii biomecanice inteligent evaluate.
Intermediaml incorect conturat prezint un potenial destructiv pentru esuturile din jur.
Coexistena pe termen lung este de o deosebit importan i trebuiesc avute m vedere relaiile
cu mucoasa crestei reziduale subiacente intermediarului, esuturile moi proximale i dinii stlpi.
S-a demonstrat (108), far nici un echivoc, c de multe ori, exist componente patologice
chiar i n esuturile crestei reziduale care au fost considerate, nainte de protezare, clinic
acceptabile". Deoarece creasta este uneori predispus la boal, noi injurii, sub forma unei
capcane septice", vor favoriza evoluii nefavorabile, care nu sunt previzibile.
De-alungul anilor au fost imaginate o multitudine de tipuri de corpuri de punte.
Diversitatea lor se datoreaz i parcurgerii diferitelor etape, dominate fiecare de anumite
materiale.
Corpurile de punte se pot realiza mpreun cu elementele de agregare sau separat de
acestea. Actualele tehnologii parcurg o serie de etape de la amprent - model, machet, pn la
realizarea prin diverse procedee (topire - tumare, coacere, polimerizare) a mtermediarilor. In
situaia cnd corpurile de punte se realizeaz separat de elementek de agregare ele trebuiesc
solidarizate la acestea din urm prin diferite procedee (cap. 8.6.1).

8.4.1 INTERMEDIARI METALICI (MASIVI)

Interrnediarii rnetalici cunoscuti i sub numele de masivi se recomand de obicei doar n

zonele de sprijm, mai ales la mandibula, avnd mdicafie major situaiile cnd spaiul proteric este mai
mic de 5 mm. De obicei masivul" denumit astfel frecvent de ctre practicieni poate fi confecionat sub
form suspendat sau punctiform fa de cresta alveolarintermediarii metalici pot fi confecionai att concomitent cu elementele de agregare (puni
dintr-o singur bucat), ct i separat cnd se sudeaz sau se lipesc la elementeie de agregare.
Intermediarii masivi se pot confeciona att din aliaje nenobile, ct i din aliaje nobile cu
destinaie pentru coroane i puni. Cnd intermediarii metalici se confecioneaz separat de
elementele de agregare, atunci ntre acestea (poziionate corect pe model) se inser un bloc de cear de
modelat (de form paralelipipedic) m stare plastic. Modelul antagonist se preseaz peste cear m PIM,
pn ce vine m contact cu elementele de agregare (fig. 8.44.).
Feele ocluzale ale antagonitilor se imprim m cear i stabilesc n mare planul oeluzal al
intermediarilor. Apoi se trece la modelarea machetei innd cont de dimensiunea V-0, raporturile cu
creasta (suspendat sau punctiform), ncadrarea m poligonul de sprijin etc. ntr-un

380
ultim timp se face modelajul final al feei ocluzale fie prin tehnici de substituie, fie prin tehnici de adiie.
0 atenie deosebit se acord convexitilor feelor vestibulare i orale. Dac puntea se concepe din dou
sau mai multe buci, pe feele orale se modeleaz dou
aripioare ce servesc la lipirea ulterioar a intermediarilor
la elementele de agregare.
Astzi intermediarii metalici au pierdut teren
datorit deficienelor estetice. Ei se confecioneaz doar
cnd spatiul protetic este redus (sub 5 mm), ceea ce nu
permite aplicarea placajelor sau cnd se dorete expres
realizarea unei puni suspendate.

Fig. 8.44. Confecionarea

intermediarilor metalici suspendai
la o punte din doua buci
(schema).

8.4.2. CASETA CU FAETA

Lipsa de estetica a intermedirilor metalici i apariia rinilor acrilice, materiale ieftine, uor
prelucrabile a determinat lansarea unui corp de punte mixt cu schelet metalic placat cu polimeri: caseta
cu faet. Deoarece polimerii de tip PMMA au o tendin de deformare elastic i o rezisten gczut
la uzur, scheletul metalic trebuic s fie solid i stabil pentm a prelua fortele ocluzale. La nceputul
erei" acestor intermediari s-a ncercat chiar i confecionarea suprafddor oeluzale dm ace5te materiale,
n cadrul corpurilor de punte sub form de cup. Foarte repede s-a observat lipsa de rezisten la abrazie
a acestor materiale i incapacitatea de a pstra stopurile ocluzale. De aceea casetele cu faete prezinta
structuri metalice m dreptul stopurilor ocluzale, placajul avnd doar rol estetic. Clciul lui Ahile al
casetelor cu faete rmne zona de interfa dintre cele dou materiale: scheletul metalic i polimerul
sau matenalul compozit. Acesta pe de o parte din punct de vedere al reteniei materialului de placaj^ iar
pe de alt parte cromatica care este influenat de culoarea metalului. Se cunosc foarte multe sisteme de
retenie care se realizeaz nc m etapa de machetare, pe componenta metalic (anse, sistem perlat, solzii
de pete, butoni etc,). Dup civa ani de funcionare n cavitatea bucal rinile acrilice sufer procese
de mbtrnire i uzur. Apar modificri de culoare i ncep s se observe sistemele de retenie. De
aceea rinile acrilice au pierdut teren fiind nlocuite cu RDC.
Caseta trebuie astfel conceput i realizat nct rina acrilic s nu ajung niciodat n
contact cu creasta alveolar, iar ambrazurile dintre intermediari i elementele de agregare s fie largi
(fig. 8.45.).

Fig. 8.45. Punte cu intermediar sub fonn de caset cu fatet. Elementele de agregare
i suprafata ocluzal a intermediarLilui sunt metalice i doar vestibular apare placajul
acrilic.

381
Casetele cu faete se confecioneaz n general n regiunile laterale ale arcadelor dentare, cu
precdere la maxilar unde faa ocluzal este mai puin vizibil dect la mandibul. Utilizarea RDC pentm
placare a schimbat tehnologia corpurilor de punte mixte: tehnicile Silicoater, Rocatec, OVS, Sebond
MKV, 4 META, SILOC etc. reprezentnd doar cteva exemple m domeniu (9).
n general placajul acrilic sau cu materiale compozite se realizeaz m laboratoml de tehnic
dentar manufactural, dar au fost realizate i faete sau dini preformai, far rezultate clinice remarcabile.
Exist si sisteme de machete (pentru scheletul metalic) prefabricate industrial care se fac dmtro cear elastic sau din polimeri. Ele se livreaz sub form de corpuri de punte din 2-3 elemente, dar
exist i piese unice care se pot lipi ntre ele. Aceste machete au cteva avantaje;
grosime uniform, sisteme de retenie efciente, se pot adapta i retua uor i economisesc foarte
mult timp tehnicianului. De cele mai multe ori ns machetele componentelor metalice ale casetelor se
confectioneaz manufacturial n laborator. Ele se toam ulterior i se prelucreaz;, m final se placheaz
cu polimeri i/sau materiale compozite.
Corpul de punte format din casete cu faete este indicat la maxilar, scheletul su fiind format
din dou suprafee metalice, una pe faa mucozal, iar cealalt pe faa oral. De obicei faa mucozal are
raport de semia cu creasta, favorabil pentm estetic dar destul de neigienic. Trebuie avut n vedere
mereu acoperirea suprafeelor metalice (ce vor fi placate) cu diferii opaqueri pentm ca metalul s nu
influeneze culoarea placajului. De obicei aceti opaqueri au culoare alb-gri sau alb-glbui, n funcie de
culoarea aliajelor.
In dorina de a mbunti ct mai mult efectul estetic al casetelor cu faete, n timp s-a redus
considerabil suprafaa oral a scheletului metalic, astfel nct incizal foarte multe casete nu mai au
protecie metalic (fig. 8.46. b). S-a nscut astfel un nou intei-mediar, aa zisa semicaset cu faet".
ntr-adevr efectul fizionomic s-a mbuntit datorit transparenei zonei incizale. Absena proteciei
metalice orale i incizale prejudiciaz ns rezistena acestui tip de intermediar. De aceea
semicasetele sunt indicate doar la pacieni cu anumite rapoarte ocluzale m zona frontal; ocluzie
deschis, ocluzie invers sau overjet mare.

Fig. 8.46. Casete cu faete (scheme prin seciuni vestibulo-frontale). a - caset cu faet - retenia masei
acrilice se face printr-o ans; b - semicaset cu fatet; c - fatet prefabricat fixat n scheletul metalic cu
acrilat autopolimerizabil
.

Att caseta cu faet, ct i semicaseta cu faet se pot realiza i cu faete prefabricate (Fig. 8.46.
c) care se adapteaz i se fixeaz n scheletul metalic cu acrilat autopolimerizabil (Fig. 8.46. c).
Casetele cu faete sunt intermediari care au pierdut teren n faa intermediarilor metaloceramici cu precdere m rile industrializate. Rinile compozite de placare, dei au

382

mbuntit mult deficienele rinilor acrilice nu au convins, pe deplin, cel puin n zonele de
sprijin stopurile ocluzale din RDC au deziluzionat.
Intermediarii sub form de caset cu faet au o longevitate cuprins ntre 5 i 10 ani dup care
polimerii sau componentele organice din RDC sufer modificri cromatice i de uzur remarcabile. Sunt
totui realizai din raiuni economicen anumite ri.

8.4.3. INTERMEDIARI SUB FORM DE BONTURI PENTRU

COROANE POLIMERICE I/SAU CERAMICE (PUNTILE DEGETAR")

Aceste puni cunoscute m literatura german (106) sub numele de pimr degetar
(Fingerhutbriicke) au fost gndite iniial ca pe un schelet metalic (fig. 8.47.a) care include att
intermediarul ct i elementele de agregare s se fixeze o component estetic ceramic. Ulterior
scheletul a fost adaptat i pentru placaje polimerice i/sau materiale compozite (fig. 8.47. b)
Acest gen de intermediar a pierdut i el teren m era metalo-ceramic, putnd fi utilizat totui n
zonele frontale maxilare m varianta metalo-polimeric cnd exigenele estetice sunt deosebite (n
anumite raporturi ocluzale frontale) i DVO este pstrat de mai multe uniti dentare naturale

8.4.4 INTERMEDIARI SUB FORM DE BAR METALIC LINEAR I BAR

CU BONTURI METALICE

Din raiuni economice m edentaiile de doi-patru dini din regiunea frontal maxibm, cnd se
impun exigene estetice deosebite, se pot confeciona corpun de punte cu bar metalic, Pc seciune
transversal bara poate avea o form ovalar, m Y" sau m T". Barele se pot tuma n laborator mpreun
cu elementele de agregare, sau separat de acestea, situaie cnd se lipesc ulterior la elemcntclc de
agrcgare. Exist i bare prefabricate. Peste bare se confecioneaz intemiediarii propriu-zii dm RA
(K+B) termo-polimerizabile (prin machetare) sau din RDC prin tehnici directe de modelare. Pentru ca
individualizarea intermediarilor din acrilat sau RDC s fie posibil far utilizarea barei, ntre elementele
de agregare se macheteaz intermediani din cear. Prin dou amprente (una a feei vestibulare i cealalt
a feei orale) se obine o cheie. Dup ndeprtarea machetei cheile aezate pe model vor permite
poziionarea barei astfel nct aceasta s nu influeneze individualizarea intermediarilor din acrilat sau
rini compozite. Exist i posibilitatea placrii barelor cu mase ceramice.
Acest tip de corp de punte are indicaii limitate deoarece m variantele placrii cu polimeri sau
RDC, intermediarii nu pstreaz stopurile ocluzale. Rmn de vzut rezultatele m timp ale ceromerilor i
polisticlelor. Barele pot purta bonturi metalice, ansamblul fiind turnat din

383
diferite aliaje. Componenta estetic este format din coroane polimerice, compozite sau chiar integral

ceramice care se fixeaz ulterior pe fiecare bont. i la acest corp de punte coroanele polimerice i din
materiale compozite nu pot pstra integre timp ndelungat stopurile ocluzale. De aceea ele pot fi
acceptate la ora actual doar ca restaurri provizorii de lung durat (Langzeitprovisorium). Acest
gen de corp de punte a revenit n actualitate odat cu promovarea sistemelor integral ceramice realizate
prin frezare dm blocun ceramice. Indicaia lor este regiunea frontal, acolo unde se dorete obinerea
unor efecte estetice deosebite.

8.4.5. INTERMEDIARI METALO - CERAMICI

Fig. 8.47. Punile degetar (schem dup 106): a- scheletul formei

clasice adaptat pentru a primi coroanele ceramice; b - schelctul
adaptat pentru placaj polimeric; c - elementele de agregare (cu
coleret) i proteza parial fix (dinspre vestibular);

d - aceeai protez parial tix vzut dinspre oral.

Intermediarii metalo-ceramici satisfac i la

ora actual majoritatea condiiilor impuse
restaurrilor fixe:
rezisten, Hzionomie,
longevitateTehnologia
lor
impune
confecionarea unui schelet metalic (difprite aliaje
att nobile, ct i nenobile cu destinaie Special
pentru metalo-ceramic) peste care se aplic prin
coacero un placaj ceramic.
Scheletul metalic trebuie s fie rigid,
nedeformabil la dimensiuni relativ reduse, iar
aliajele din care este confecionat s aib punctul
de topire cu 200-3 00C mai nalt dect
temperatura masei ceramice folosite. Orice
deformare a scheletului metalic m timpul arderilor
succesive ale placajului ceramic determin apariia
de fisuri m cadrul acesteia. Coeficientul de dilatare
termic al aliajeloi folosite trebuie s fie ct mai
apropiate (dac se poate egal) cu coeficientul de
contmcie al masei ceramice de placare. Aadar
CDT pentru cele dou fflteriale: aliaj, respectiv
mas ccramic trebuie s aib valori ct mai
apropiate. Aceasta se obine m urma combmri:
fazei amorfe (CDTfaza amorft =: 7-8 }im/mK) ci
cristale de leucit (CDTieucit = 25-27 ^im/mlC pn
la obinerea unei valori apropiate d( coeficientul de
dilatare termic a aliajelo] folosite m tehnica
metalo-ceramic (CDT = 14-15 um/mK). Astfel
prin nglobarea a 20-30% cristale de leucit m sticla
feldspatic s( obine un CDT al maselor ceramice
de placan (pentm aliajele clasice) de 12 um/mK. i

384

situaia maselor de placare a aliajelor nobile cu coninut sczut de aur (ceramica Duceragold sau

Omega 800) este necesar un coninut mai mare de leucit dect la masele ceramice de placare a aliajelor
nenobile n vederea obinerii unui CDT de 16 um/mK. Aliajele utilizate n metalo-ceramic, dup prima
ardere (de oxidare) fac pe suprafaa lor oxizi care intr n combinaie cu oxizii din masele ceramice,
acestea, conform teoriei chimice reprezint principala cale de unire ntre cele dou materiale. n general
macheta scheletului mctalic va fi cu 2 mm mai redus la nivelul zonelor de placare i nu va prezcnta
unghiun (toatc fccle vor fi rotunjite) deoarece masele ceramice se retract n urma contraciei din spaiile
unghiulare. Masele ceramice tradiionale de placare se contract prin ardere aproximativ 15-20%,
tehnicile de ardere fiind m mare aceleai ca i la coroanele mixte metalo-ceramice. Ultimii ani au fost
marcai de apariia unor mase ceramice de placare noi, cu proprieti mecanice i estetice mbuntite
(ex. MagiCeram - DTS-Heppe) precum i alte clase de mase ceramice de placare. Dintre acestea din
urm de remarcat sunt masele ceramice hidrotermale (sistemul Golden-Gate, Degussa) cu temperatur
sczut de sinterizare i modul de elasticitate corespunztor aliajelor din care se realizeaz componenta
metalic, precum i masele ceramice sticloase (sistemul D-sign, Ivoclar). Scheletul metalic poate fi
placat parial sau m totalitate cu ceramic m funcie de zona topografic i de particularitile cazului.
Este de dorit ca i contactul corpului de punte cu creasta s fie facut prin masa ceramic evitndu-se
contactul cu mucoasa a zonei de jonciune metalo-ceramic.
Pcntru a realiza un corp de punte sufcient de stabil i bine solidanzat la elementeie de agregare se
recomand conformarea unui guler" (prag) oral n scheletul metalic (fig. 8.48.). Ca i la CMMC acest
guler are rolul de a susine masa ceramic i prczint o importan deosebit n cazul cuspizilor de sprijin
la maxilar.
La mandibul, n zona de sprijin intermediarii metalo-ceramici trebuie s prezinte suprafee
convexe, preferndu-se raportul tangenial cu creasta (fig. 8.49).
Unghmrile, colurile i muchiile ascuite se vor evita att la schcletul metalic, ct i la placaj,
permind realizarea unei grosimi uniforme a masei ceramice.
In Fig. 8.50. sunt reprezentate designurile corecte ale unor corpuri de punte metalo-ceramice.

Fig. 8,48. Designul intermediarilor metalo-ceramici difer la maxilar fa de mandibul: a - conformare

greit a scheletului; b - gulerul" metalic oral previne fractura cuspidului de sprijin; c - aspectul corpului de punte
la mandibul.

Estetica unei proteze partiale fixe este influenat m mare msur de poziia i
direcia intermediarilor fa de elementele de agregare i/sau de ceilali dini restani.
Deoarece intermediarii sunt realizai integral m laboratorul de tehnic dentar,
medicul are obligaia s fac o serie de recomandri tehnicianului cu privire la
confecionarea intermediarilor.
385

Fig. 8.49. Intermediarii metalo-ceramici la

mandibuia n rona de sprijin; a - design inorsct i ; b
- design corect, pragul oral nefiind obligatoriu.

Fig; 8.50. Design al intermediarilor

mctaIo-ccranTiCi n zona frontal la
mandibul: a- incorect (cu muchii i
unghiuri) i b - corect.

Pe lng poziie, nclinare, gabarit este fbarte important profilul emergenei (fg. 8.51.)
carealturi de cromatic poate compromite ntreaga estetic a restaurrii.

Fig. 8-51. Poziia i direcia intermediarilor fa dc clcmcntclc dc agrcgare. a- corect;b pozile Incorect a
intcrmcdiarului care este supradimensionat; c poz.i(ie nclinatS a intomiediarului (incorectS)

Fig. 8.52. Morfologia corect a

corpurilor de punte metalo
ceramice (schem): a - zon
frontal i b - zon de

Cu toate c de obicei aria mucozal de contact a

intermediarilor cu creasta este din ceramic, design-ul
corpului de punte nu trebme s fie m a", ci cel mult n
semia " sau m raport tangenial. 0 excepie de la designul
recomandat pentru placarea cu ceramic a suprafeei
mucozale a intermedianlor apare cnd se dorete o suprafa
ocluzal ceramic, iar
Spaiul wluzogingival estc redus. Intro astfel de
situaie, pentru a asigura rigiditatea corpulm ^ de punte,
suprafaa mucozal trebuie s rmn ^ metalic, jonciunea
metal-ceramic fiind plasat la limita de trecere dintre faa
vestibular i cea mucozal. Aceast situaie apare cnd
exist exigene estetice deosebite n zonele laterale ale
arcadelor,, n special mandibulare, unde predominant
vizibile sunt feele ocluzale ale premolarilor i molarilor.
Intotdeauna cnd se realizeaz un corp de punte cu suprafa
ocluzal ceramic, trebuie bine analizat situaia m ceea ce
privete grosimea ocluzogingival a

386

metalului. Pentru a asigura o rigiditate corespunztoare, suprafaa mucozal a mtermediarilor trebuie s

fe metalic, compensnd astfel cantitatea de metal nlocuit ocluzal de ceramic (fig.8.53.).
imonoos
-

8.4.6. INTERMEDIARI INZOMA I PROBOND

mtermediarii confecionai dup tehniea

Inzoma i Probond fac parte dm grupul celor metaloceramici. i tratm separat, deoarece ei se
confecioneaz din machete prefabricate lansate pe
pia de ctre firma IVOCLAR (Inzoma) i RENFERT
(Probont). Intermediani INZOMA au fost concepui pe
baza principiului enunat de Shore: ceramica atinge
valori maxime ale rezistenei sale mecanice, dac se
arde pe un schelet metalic cu suprafee concave (fig.
8.54).
Tehnica INZOMA prezint urmtoarele
particulariti:
'
Scheletul metalic are m treimea ocluzal o
proeminen sub form de gulera (fig. 8.54. b):
Machetele mtermcdiarilor flligranai sunt
prcfabricate din cear sau mase plasti^c.
Pe scheletul metalic tumat se arde un agent
de legtur (Bonding Agent) care se prezint sub
forma unei pulberi metalice: INZOMA-P pentru aliaje
nobile i INZOMA-NP pentru aliaje nenobile.
Care sunt avantajele tehnicii TNZOMA?
Avantajele sunt multiple: se obine un corp de punte
metalo-ceramic foarte rezistent din punct de vedere
metalic, legtura aliaj ceramlc este putemic i se
realizeaz concomitent o economie substanial de aliaj
care poate atinge cota de 40%, fapt demn de luat m
considerare cnd se folosesc aliaje nobile.
Sistemul PROBOND a fost pus la punct de frma
RENFERT (1989), componenta metalic a

Fig. 8.53. Intermediarii cu dimensiune redus

ocluzo gingival pot prezcnta o rezisten redus
cnd sc placheaz cu ceramic suprafaa lor
mucozal (a); creterea rezistentei se poate obine
prin realizarea unei suprafee mucozale complet
metalice (c); Un corp de punte prezint o rezistena
redus cnd se placheaz cu ccramic suprafaa
ocluzala (b); pierderea de metal de |a nivelul
5Uprafetei nclu/.ale poatc fi compcnsaia prin
realizarea unei fiupraee inuooziile coinplct
mctalicc (d)

Fig. 8.54. Tehnica INZOMA: a-principiul lui

Sliore; b macheta n cear a scheletukii
metalic care respect prineipiul lui Sliorc,

387

elementelor de agregare i a intermediarilor const dintr-o plas care acoper bonturile i formeaz
componenta metalic a intermediarilor (fig. 8.56).
Fa de componenta metalic tradiional, sistemul asigur o economie de aliaje nobile ntre 40 i
60%.

Fig. 8.55. Tehnica INZOMA (schem): a - modelul de lucru cu bonturi mobilizabile; b machetele prefabricate ale coroanelor i intennediarilor, individualizati pc model; c scheletul metalie turnat si prsgi'itil pcntru ardcrca masei ceramiee,

Macheta eomponentei metalice se

confecioneaz dintr-o plas elastic de cear cu
polimeri a crei grosime este de aproximativ 0,4
mm. Pe seciune, nervurile plasei au o form de
semicerc, suprafaa plan venind r raport cu
bonturile i creasta, iar suprafaa convex cu masa
ceramic, mrind astfel suprafaa de contact
dintre metal i ceramic cu aproximativ 20%.
Dup machetare, fazele de ambalare, tumare,
dezambalare, prelucrare i ardere a ceramicii sunt
cele cunoscute din tehnica clasica de
Fig. 8.56. Sistemul PROBOND al firmei RENFERT
confecionare a unei CMMC. Sistemul
PROBOND ofer i machete pentru intermediari; el
fost testat timp de doi ani de prof. dr. J. Wirz de la
Universitatea din Basel, cu rezultate bune (118)

8.4.7. INTERMEDIARI CU FATETE CERAMICE

Faetele prefabricate din ceramic au fost mult timp folosite m cadrul corpurilor de punte mixte
nainte ca tehnica metalo-ceramic s ajung la apogeu. n casetele metalice erau adaptate faetele
ceramice prevzute cu butoni, canale, crampoane scurte i/sau lungi (fig. 8.57.), ca i dini tubulari care
necesitau realizarea unui schelet metalic specific. Faetele se fixau la scheletul

388

metalic prin cimentare. De cele mai multe ori machetele scheletelor metalice se confecionau m
funcie de faetele sau dinii tubulari existeni. La ora actual aceste corpuri de punte aparin de istoria
stomatologiei.

8.4.8. INTERMEDIARI DIN TITAN I / SAU INFRASTRUCTURA DIN

TITAN

Realizarea intermediarilor din titan i aliaje de titan nu pune probleme deosebite de concepie
sub rezerva ctorva aspecte particulare, pe care le amintim succint m continuare:
a) Intermediarii de ntindere redus (1-2 intermediari) se pot confeciona din titan nealiat,
m intenia exploatrii la maxim a biocompatibilitii materialului; m aceste condiii, cea mai
recomandat variant tehnologic este reprezentat de topirea/turnarea ntregii infrastructuri
ntr-o singur bucat;
b) Corpurile de punte mtinse
(3-4 mei'mediari) presupun utilizarea unor aliaje de
htan (de exemplu T16AI-4V) sau a titanului nealiat;
cnd se utilizeaz titan nealiat infrastructura
metalic a intermediarilor va fi supradimensionat
corespunztor, pentm a rezista solicitrilor crescute (trebuie
inut seama de faptul e titanul prezint un modul de
elasticitate de circa dou ori mai redus dect cel
corespunztor aliajelor de CoCr, de ^X^mplu);

la realizarea unor proteze fixe totale cu

infrastructur din titan, cerinele de exactitate pe care
Fig. 8.57- Faeie prefabricate: ale presupun aceste restaurri protetice pot fi satisfacute prevazura ou un canal pentru fixare i b
- u crampoane
astfel:
prin utilizarea n cursul etapelor clinice i
tehnice a unor materiale deosebit de fdele pentru reproducerea detaliilor (materiale de
amprent tip siliconi cu reacie de adiie sau gume polieterice, gipsuri de clasa a IV-a, mase de
ambalat specifice, cu expansiune controlat), m condiiile unor tehnologii i instalaii de
topire/turnare performante;
prin combinarea tehnologiilor de topire/turnare cu tehnologii alternative
(realizarea infrastructurilor din elemente separate prin tumare, urmat de solidarizarea lor prin
lipire, sudur cu arc electric sau laser);
prin utilizarea unor tehnologii alternative (electroerozmnea, procedeele CAD/CAM)
la realizarea subansamblelor protetice, urmat de asemenea de solidarizarea lor prin lipire sau
sudur;
c) In condiiile utilizrii ceramicii la placare, morfologia i dimensiunile scheletului
metalic vor trebui s asigure rigiditatea minim necesar asigurrii longevitii acestor
restaurri
389

protetice fixe mixte, recurgndu-se la supradimensionri controlate, n funcie de morfologia i

ntinderea breei edentate; pe de alt parte, toate etapele clinice i tehnice vor fi tributare
obinerii adaptrii pasive a piesei protetice la nivelul bonturilor preparate, cu evitarea oricror
deformri ale punii la inseria pe cmpul protetic, minimiznd astfel riscul fracturrii
materialului ceramic.
d) Dac sprijimil punii este implantar sau mixt, infrastmctura metalic va 11
obligatoriu realizat din titan nealiat. m virtutea satisfacerii dezideratului tratamentului
monometal; i n aceste condiii, obinerea unei adaptri pasive reprezint un iiAperativ, de a
crui ndeplinire depinde fundamental succesul pe termen lung al tratamentului. n vederea
asigurrii unei adaptri pasive, se vor utiliza tehnologii de topire/tumare performante,
combinate sau nu cu sisteme de prelucrare altemativ (electroeroziune, procedee CAD/CAM,
sudur cu arc electric sau laser).
- n vederea asigurrii unei biocompatibiliti ct mai ridicate, cste salutar utilizarea
acelor tehnologii de prelucrare care afecteaz cel mai puin omogenitatea i structura
prefabricatelor din titan (electroeroziunea, sistemele CAD/CAM etc.);
- adoptarea agregrilor mixte presupune la anumite cazuri folosirea sistemelor de
amortizare a solicitrilor, cu obinerea unor conexiuni elastice ntre elementele dentare naturale
i implante.
e) Cnd nu se poate obine un paralelism rezonabil ntre preparaiile dentare,
aceast problema se poate rezolva prin realizarea construciei protetice din elemente separate,
care vor fl solidarizate direct n cavitatea bucal, dup fixarea elementelor de agregare, cu
ajutorul sudurii prin arc electric; Acest lucm este posibil fr lezarea esuturilor cavitii bucale
datorit conductivitii termice foarte reduse a titanului (17-22 W/mK) care limiteaz major
transmiterea variaiilor termice la nivelul esuturilor nvecinate. Un astfel de aparat a fost
utilizat cu succes n cadrul disciplinei de implantologie oral din UMF Victor Babe"
Timioara.

8.5. RESTAURRI PROTETICE FIXE MONOBLOC (DINTR-O

SINGUR BUCAT)
Punile dintr-o bucat se caracterizeaz prin aceea c att elementele de agregare, ct i
corpul de punte (scheletul metalic la cele mixte) se realizeaz ntr-o singur etap. Aceste puni se pot
realiza din toat gama de aliaje destinate confecionrii protezelor fixe. Ca i cronologie, punile dintr-o
bucat au succedat pe cele lipite (din dou sau mai multe buci) extinderea lor flind posibil doar dup
perfecionarea instalaiilor i procedeelor de tumare care au evoluat m paralel cu dezvoltarea de noi
aliaje.
Puntile dintro bucat" (termen imaginat pentru protezele pariale fixe monobloc, dintr-o
bucat) pot fi confecionate att dintr-un singur material: metale (aliaje), polimeri, materiale compozite,
ceramic sau din dou materiale (mixte); metalo-polimerice, metalo-compozite, metalo-ceramice. La
cele mixte termenul dintr-o bucat" se refer doar la scheletul metalic.

390

Dup amprentarea cmpului protetic confecionarea modelului de lucru n tehnologia punilor

metalice i mixte (metalo-polimerice, metalo-compozite i metalo-ceramice) se realizeaz modelul
duplicat care trebuie s fie nelipsit m tehnologia de laborator a acestor restaurri protetice. El permite
obinerea unei componente metalice exacte cu o adaptare cervical i ocluzal mult mai bun dect
atunci cnd machetarea se face pe modelul de lucru, deoarece se evit dezinserarea machetei de pe
model pentru a fi ambalat.
Respectarea tehnologiei de ambalare i topire-tumare a aliajului contnbuie de asemenea la
obinerea unei restaurri exacte ca adaptare. Dar punile monobloc se pot realiza nu doar din diferite
aliaje prin tumare, ci i din polimeri prin polimerizare i exclusiv din ceramic prin tehnici de substracie
(vezi cap. 21)
Aadar punile dintr-o bucat sunt restaurri protetice care se execut cu economie de etape
clinico-tehnice, dar necesit o dotare tehnico-material bun i o echip cu experien. Ele s-au
extins mult n detrimentul celor din dou sau mai multe buci i datorit faptului c n cadrul lor lipsesc
zonele de solidarizare ntre elementele de agregare i intermediari, (realizate de obicei prin lipire cu
aportul unui alt aliaj), care reprezint surse permanente de coroziune i posibile dezlipiri.

8.6. RESTAURRI PROTETICE FIXE DIN DOU SAU MAI

MULTE BUCTI

Formularea de restaurare protetic fix din dou sau mai multe buci poate avea dou
sensuri:
a) primul se refer la faptul c o arcad dentar ntrerupt de mai multe bree edentate
poate fi restaurat prin mai multe proteze fixe (una pentru fiecare bre) i nu printr-o
restaurare total. Aceast situaie se ntlnete de obicei n trei ipo.staze:
stlpi lipsii de paralelism;
restaurri de amplitudine redus (cu unul, maximum doi mtermediari);
diverse situaii clinice la arcada mandibular unde restaurrile fxe totale nu sunt
indicate datorit elasticitii mandibulei i a posibilitilor de torsiune a ramurilor sale
ascendente care acioneaz permanent asupra unei restaurri rigide putnd provoca
descimentarea elementelor de agregare, mai ales distale. Pentru evitarea acestor situaii se
recomand inserarea unor culise distal de canini (73). / b) al doilea, cnd m cadrul unei
proteze pariale fixe elementele de agregare se confecioneaz separat de mtermediari.
.
.i
Restaurrile fixe cu elementele de agregare realizate 'separat de intermediari mai sunt
cunoscute sub numele de proteze fxe lipite" sau proteze fxe confecionate n dou
etape". Dup amprentarea dinilor stlpi i confecionarea modelului de lucru se realizeaz
elementele de agregare (tehnologia find valabil doar la restaurrile fixe exclusiv metalice
sau la cele mixte: metaloceramice i metalopolimerice)., de obicei prin turnare. Ulterior
urmeaz verificarea adaptrii lor pe cmpul protetic (cervical, proximal i ocluzal). n aceasta
const de
391

altfel avantajul acestei tehnologii fa de confecionarea protezelor pariale fixe dintr-o singur
bucat. n situaia cnd elementele de agregare nu se adapteaz corect, defectele pot fi adeseori
remediate. Alteori dac erorile nu pot fi corectate se confecioneaz alte elemente de agregare. Dup
efectuarea unor retuuri, (dac este cazul) peste elementele de agregare bine adaptate pe bonturi se ia o
nou amprent (supraamprent). Este de dorit ca elementele de agregare s nu se mite sau s fie micate
n cursul acestei amprentri. Dup ntrirea materialului de amprent (gips i/sau silicon) se verific
poziia elementelor de agregare n amprent. Cnd ele sunt coroane, poziia lor corect n amprent
poate fi evideniat dac marginile lor cervicale ptrund uniform n anul gingival (att ct a fost
preparat, de obicei ntre 0,3 - 1 mm n preparaiile subgingivale). Dac aceaste margini sunt sub nivelul
amprentei nseamn c clemcntul de agregare (n cazul nostm coroanele de nveli) nu a ptmns n an,
deci nu au o adaptare bun cervical. Cu totul alta este situaia adaptrii cervicale la elementele de
agregare pe preparaii cu prag unde citirea" supraamprentei se face n funcie de preparaie. Dac
elementele de agregare au o poziie corect, se toam modelul de lucru pe care se macheteaz
intermediarii conform unuia dintre designurile descrise anterior. Pe faa oral a elementelor de agregare
(a coroanelor) n treimea medie (mai ales la punile din aliaje nenobile) se modeleaz prelungiri sub
form de aripioare necesare solidarizrii prin lipire a intermediarilor. Ulterior corpurile de punte
metalice se ambaleaz i se toam conform regulilor diverselor tehnologii de laborator. Apoi se
dezambaleaz i se prelucreaz m vederea solidarizrii la elementele de agregare (cap. 8.61).
Operaiunea ncepe cu dezoxidarea lor i se continu cu secionarea tijelor de tumare i netezirea cu
pietre a tuturor zonelor cu plusuri precum i a urmelor tijelor. n sfrit mtermediarii prelucrai se
verific pe model, miial ntre elementele de agregare (trebuie s intre neforat i totui nu uor), apoi
grosier n sfera ocluzal, ultenor umind prelucrrile finale ce sfresc cu lustruirea, inscrarea pe model
i livrarea ctre cabinet.

8.6.1. SOLIDARIZAREA INTERMEDIAMLOR LA ELEMENTELE DE

AGREGARE

In tehnologia protezrilor fxe solidarizarea intermediarilor la elementele de agregare se

poate face prin trei procedee uzuale:
A) solidarizare prin sudur de
apoziie 1. cu legtur continu:
a) sudur autogen - cu arztor: - cu gaz
- oxihidric
- oxiacetilenic
b) sudur cu arc electric:
- cu electrod consumabil
- cu electrod neconsumabil
- n atmogfer inert sau nu
c) sudur cu plasm:
- hidrogen atomic
- plasm de gaz

392
d) sudur cu jet de electroni
e) sudura prin explozie 2. cu legtur discontinu:

a) sudur prin rezisten electric;

b) sudura cu laser;
c) sudur cu ultrasunete.
B) solidarizare prin supraturnarea unui aliaj lichid peste elementele de agregare
1. supratumare peste elemente frezate - de exemplu, includerea unui element prefabricat (culis)
m sau la elementul de agregare;
2. supratumare peste elemente tumate - de exemplu, includerea unei cape turnate
C) solidarizare prin lipire cu lot (cu o compoziie diferit de cea a elementelor de agregare)
1. Lipire moale (slab, uoar)
a) pe metale neferoase i aliaje inoxidabile
b) pe cupru i aliaje pe baz de cupru
2. Lipire tare (sau dur) cu rezisten crescut:
a) argint sau cupru, pentru aliaje nenobile
b) aur, argint sau cupm, pentru aliaje nobile. Vom detalia, ct ne permite spaiul, acest
subcapitol, deoarece literatura de specialitate din ara noastr este srac n date, majoritatea lor fiind
depite.
Terminologie
n literatura de specialitate, de multe ori prin sudur* se subnelege procedeul, rezultatul i
materialele, corespunztoare operaiunii ce are drept scop obinerea unei solidarizri prin mbinare a
unor elemente de natur metalic (identic sau diferit). Stratul intermediar de legtur poate prezenta
sau nu aceleai caliti ca i prile ce urmeaz a fi unite.
Prin urmare termenul de sudur este utilizat ntr-un sens foarte larg i descrie la modul general
legtura i tehnica ce permite realizarea legturii ntre dou suprafee metalice.
In sens mult mai restrns i mai exact, sudura corespunde unei mbinri de elemente metalice
prin fuziunea lor local, cu sau fr aport de material. Dac are loc prin aport de aliaj, acesta din
urm are aceeai temperatur de fuziune ca i elementele de solidarizat aa cum sunt, de exemplu,
sudurik auto^ene.
Tcrmcnul de lipire cstc rczervat solidarizrilor (n cazul no5tru a intcrmcdiarilor la elementele
de agregare care se realizeaz prin intermediul unui material de natur diferit dect cel din care este
confecionat restaurarea, la o temperatur inferioar fa de elementul cu temperatura de fuziune cea
mai sczut din compoziia aliajului respectiv. In funcie de aceast temperatur de fuziune, sczut sau
crescut a lotului (aliajului de aport) deosebim lipiri slabe (moi) i lipiri tari (rezistente, sau dure).
Factori eseniali ai legturii intermetalice
Suprafeele care urmeaz a fi solidarizate n protetica fx pot fi din metal pur sau din aliaje
(situaia cea mai frecvent) el pr^entnd ns mimeroase pvncte comune, Asupra fkcarui atom al
suprafeelor metalice acioneaz fore electromagnetice de atracie i de respingere, legtura ntre acetia
fiind asigurat de un anumit numr de electroni cu valene libere, care circul m spaiul care-i separ.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SUDARE - aciunea de a suda
SUDURA (sau SUDAJ) - rezultatul sudrii

393
Aadar se presupune c se poate obine o legtur intermetalic cu rezisten mare atunci cnd
este posibil provocarea atraciei mutuale ntre atomii celor dou suprafee de solidarizat, sau prin

intermediul unui aliaj intermediar.

Rolul temperaturii
n cursul trecerii de la starea solid la cea lichid (topit), atomii sunt ndeprtai din ce n ce mai
mult de la poziia lor de echilibru datorit creterii temperaturii, atingnd o oarecare mobilitate,
corespunztor strii lichide, i invers, m timpul transformrii din stare lichid n solid, ei se organizeaz
puin cte puin n urma procesului de rcire, formnd reeaua cristalin specific strii solide.
Prin urmare, creterea temperaturii la o anumit valoare este favorabil stabilirii unei
legturi. n cursul sudurii temperatura poate fi crescut pn cnd se obine o fuziune local a
elementelor de agregare i intermediari la nivelul jonciunii lor. Acestea vor fi solidarizate cu sau far
aport de metal, care se aduce la aceeai temperatur de fuziune. Are loc astfel o interpenetrare a atomilor
liberi, legtura stabilindu-se spontan prin solidificare.
n cazul lipirii cu lot, acesta din urm are o temperatur de fuziune inferioar elementelor
componente din aliajul (aliajele) de solidarizat. Deci nu se ajunge la temperatura de eliberare a
atomilor, dar le este transmis suficient energie pentru ca ei s ating o mobilitate care s le permit
interaciunea cu lotul, fapt ce se traduce prin fenomenul de nmuiere", urmat de o anumit difuziune. n
caz contrar, lotul se dovedete a fi necorespunztor adernd doar printr-o aciune mecanic, realiznd
pur i simplu o lipire i nu o legtur.
Starea suprafeelor
Dac temperatura s-a dovedit a fi un element favorabil pentru mterptrunderea atomilor metalici
la nivelul mbinrii, din potriv prezena de elemente nemetalice la suprafaa, compromite efciena
legturii i, n egal msur, se combin formnd straturi de oxizi sau de sulfuri, reprezentnd astfel
obstacole n cursul solidarizrii.
Pentm realizarea unor suduri sau lipituri performante, trebuie evitat sau anihilat poluarea
suprafeelor de mbinat. In acest sens exist dou metode: fie se utilizeaz un decapant, nct atomii
metalici s poat interaciona mult mai iior, fie, m cazul sudurilor cu arc sau a celor electronice se
lucreaz n atmosfer inert sau n vid, suprafaa restant a aliajului fiind n mod natural curat.
B; -K n primul caz se utilizeaz un flux" (mediu protejat cu past lichid, mediu de curgere) cu rolul
de a dizolva oxizii i sulfurile formate i de a evita reformarea acestora. Acesta va avea deci un rol
dublu de detergent" i de protejare". Temperatura sa de fuziune trebuie s fie astfel ajustat, nct
s fe complet lichid la temperatura de sudur sau de lipire.
In cel de-al doilea caz, pentru evitarea oricror poluri ale suprafeelor de solidarizat se menine
local, n cursul desfaurrii aciunii n sine, o atmosfer inert, utiliznd pentru aceasta gaze puin
reactive (de exemplu, gaz carbomc) sau gaze rare (de exemplu, argon).
n egal mgur, atunci cnd condiiile o permit, uneori impunndu-se chiar (n cazul sudurii
cujet de electroni), se poate lucra i n vid. Se ncepe de la un vid destul de crescut, ICT 5 torr; nu doar
pentru a evita poluarea aliajului, ci i pentru a realiza, prin desorbie, netezirea acestuia.
Structura sudurilor i lipiturilor
Chiar i n cazul sudurilor far aport, omogenitatea mbinrii este doar relativ. Structura variaz
esenial, la fel ca i proprietile mecanice de la nivelul centrului suduni;, spre hmitele acesteia, respectiv
fa de zonele neafectate de fuziune. De o parte i de alta a centmlui exist o

394
zon de tranziie, difereniat evident i, n general, foarte fragil. Acest lucru este i mai evident n
cazul lipirilor cu lot. Dac acestea sunt efectuate corect, elementele constituitive se solidific, formnd
fie o structur de soluie solid, fie eutectic. Din potriv, dac temperatura este meninut la un nivel
prea crescut i un timp prea ndelungat, se pot produce modificri ntre lipitur i elementele de

solidarizat, formndu-se o structur heterogen, cu dendrite i chiar compui intermetalici fragili, o

astfel de solidarizare fiind casant.

8.6.1.1. SUDURA
Spre deosebire de lipire, sudarea realizeaz mbinarea a dou materiale m stare plastic sau
fluid far aport de material.
Sudura cu legtur continu
Formarea de legturi continue are loc n cursul procedeelor de sudur autogen, sudur cu arc
electric, cu plasm, sudur electronic i prin explozie.
Sudura autogen (cu arztor)
Procedeul de sudur autogen este utilizat uneori n protetica fix la solidarizarea inelelor de
aur fm- aport de metal. Este necesar o anumit ndemnare, deoarece temperatura suprafeelor de
mbinat este crescut foarte rapid, fiind superioar punctului solidus, dar nu ajunge, respectiv nu
depete temperatura punctului liquidus. Astfel, zona interesat i pstreaz forma, permind ns
schimburi ntre atomii celor dou suprafee df solidarizat. Succesul sau eecul acestei metode poate fi
consecina unui interval de aproximativ zece grade.
In general tipul de arztor utilizat pentru sudura autogen depinde de natura aliajului de sudat,
respectiv de temperatura sa de fuziune. Pentru oelurile inoxidabile i stelite se poate utiliza flacra
oxihidric sau oxiacetilenic, pentru aliaj^ nubile obinuite arztorul CU gaz
este suficient, iar pentru aliaje destinate tehnologiei metalo-ceramice pot fi utilizate alte amestecuri
de gaz.
Sudura cu arc electric
Metoda de sudur cu arc electric beneficiaz de cldura degajat de un arc electric de joas
tensiune, care se formeaz ntre un electrod i suprafeele metalice de solidarizat. Acestea sunt aduse
n stare lichid far nici o difcultate, deoarece temperatura degajat de arcul electric depete
5000C.
Legtura poate fi asigurat prin aport de aliaj lichid fumizat de electrod, n cadrul procedeului
de sudur cu electrod consumabil sau este realizat fr nici un aport extern de aliaj, electrodul find
realizat dintr-un metal refractar (tungsten) i nu servete dect pentru a ghida i ntreine arcul
electric n cazul procedeului de sudur cu electrod neconsumabil. Pentru a obine un regim de
stabilitate suficient, trebuie ca tensiunea dintre extremitile arcului s fie cuprins ntre 30 - 50 V,
respectiv regimul permanent de tensiune este de dorit a fintre25-40V.
Sudura cu arc cu electrod mbrcat" (mascat, protejat) este posibil datorit aciunii zgurii
care se formeaz n urma reaciei dintre nveli i oxizii metalici, asigurnd astfel i decapajul, respectiv
protecia zonei de fuziune. Pare seductoare posibilitatea de a lucra n absena aciunii poluante a
oxigenului din aer, care este foarte activ la temperaturi crescute.

395
Pentru aceasta este suficient s controlezi atmosfera de sub baia de sudur. Astfel este permis trecerea
fluxului i poate fi luat n considerare chiar utilizarea unui electrod refractar, care permite stabilizarea
arcului. Sudura propriu-zis se va face prin fuziunea direct a celor dou suprafee de mbinat, fr aport
de metal, ntr-un mediu protejat, de gaz inert.
Alimentarea arcului se face la curent alternativ, beneficiind de aciunea detergent" la nivelul

piesei de sudat. Gazul de protecie poate fi, m funcie de exigene, heliu sau argon, iar electrodul
refractar este din tungsten - procedeu cunoscut sub denumirea de TIG (Tungsten inert gaz).
Poate fi fblosit i un electrod consumabil, nenvelit, sub form de fir, utilizndu-se i gaz
carbonic mpreun cu gaz inert (datorit preului de cost sczut), procedeul fiind cunoscut sub numele de
MIG (Metal inert gaz).
Sudurile de tip TIG pot fi utilizate att pentru aliaje nobile, ct i pentru aliaje nenobile,
generatorul fiind de tip altemativ, cu arc auxiliar de stabilizare sau arc pulsat (fig. 8.58.).

Fig, 8i?8, Schema unui generator de arc electric stabilizat la nalta tensiure i triapla frecvena.

Dac se dorete sudarea metalelor sau aliajelor foarte oxidabile, chiar i la temperaturi sczute, ca de
exemplu titanul, portiunea sudat trebuie msnimmt la distan de aer", n mediu protejat de argon
sau heliu pn la rcirea complet.(120)
Sudura cu plasm
Cunoscndu-se viteza plasmei n care se dezvolt arcul, acesta poate servi pentm transfeml de
cldur la nivelul jonciunii de sudat. Se poate utiliza un arztor cu o duz izolat i rcit, pentm a
menine atmosfera de gaz rar din jurul electrodului. Arcul se va forma ntre acesta i duz, plasma
format fimd suflat spre exterior ca o flacr, aparatul putnd fi utilizat pentru sudur exact ca i un
arztor cu flacr foarte fierbinte. n tehnica dentar plasma nu asigur o densitate de flux energetic
suficient de mare, de aceea nu detaliem procedeul.
Sudura cu jet de electroni
Cele dou suprafee de unit trebuiesc apropiate mult, nct s poat fi bombardate de
un fascicul de electroni, sub vid de 10~5 torri. Fuziunea local a elementelor de solidarizat este
provocat de impactul acestui fascicul de electroni. Puterea dezvoltat corespunde intensitii fluxului de
electroni, determinat de tensiunea sub care acetia sunt accelerai. Ca urmare a gradului de concentraie
se pot obine suprafee de impact de ordinul sutimilor i zecimilor de milimetm ptrat, astfel nct pentru
o tensiune de ordinul a 105 V i un curent de 0,4 A, vom avea o putere de 4x108 W/cm2. Concentraia
de energie este mult superioar fa de cea obinut cu arcul electric. Sudarea cu jet de electroni este
foarte scump i la ora actual nu este un procedeu de rutin.
Sudura electronic este mai penetrant dect orice alt tip de sudur.

396
O astfel de instalaie este prezentat n fig. 8.59.

Fig. 8.59 Sudur electric puctitform. Instalaia Renfert.

Sudura prin explozie

Sub aciunea undelor provocate de o explozie, atomii metalici sunt supui unor viteze i presiuni
neobinuite, care se traduc prin ameliorarea proprietilor aliajelor. Nici acest procedeu nu este de mtin
Sudura cu legtur discontinu
Sudura prin rezisten electric
Legtura realizat cu sudura prin rezisten electric este
rezultatul aciunii simultane a cldurii degajate prin efect Joule la
nivelul elementelor de solidarizat i a presiunii sub care acestea
sunt aduse m contact.Aceast modalitate de sudur se face pe
puncte, permind solidarizarea elementelor metalice sub form
de plcue sau fire de la nivelul pieselor protetice. n cadrul
procedeului de sudur prin rezisten electric, concentraia
curentului;, respectiv limea punctului de sudur depind d<?
diametrul electrozilor. Presiunea de sudur trebuie s fie
superioar valorii de 100 MP, respectiv m jur de 100 kg/cm
ceea ce pare enorm, dar poate fi foarte uor obinut pentm
seciuni punctiforme, de ordinul mm2 ale sudurii.
Succesiunea punctelor de sudur creeaz o zon de slab
rezisten datorit modificrilor structurale locale, mai ales atunci
cnd se dorete obtinerea unei suduri liniare (fig. 8.60.).
In general acest tip de sudur se utilizeaz mai rar n
tehnica dentar, deoarece prezint pericolul topirii suprafeelor
celor dou cornponente ce trebuiesc mbinate. Se folosete totui la
solidarizarea extremitilor inelului la capac m confecionarea
coroanelor din dou buci sau la solidarizarea

Fig. 8.60. Schema unei instalaii dc

sudur punctiform prin rezisten
electric.

397
provizorie a intermediarilor la elementele de agregare n vederea lipini cu lot. Acea manoper se
face cu aparatul de punctat.

 Sudura cu laser
n cazul sudrii cu laser are loc un proces de topire-sudare n urma unui aport loi enorm de
energie. Astfel nclzirea aliajului este limitat strict la zona sudat, evitndu-suprasolicitarea termic a
materialului.
Din gama larg de lasere ce ne stau azi la dispoziie nu se pot utiliza pentm suda] aliajelor dect
cteva tipuri. Dintre acestea, laserul CO2, este de departe cel mai apreciat dator puterii pe care o
dezvolt att n regim pulsatil ct i n regim continuu. (tabelul 8.1.)
Date tehnice (valori maxime) ale unor lasere pentru sudarea aliajelor i metalelor
liingiiiK'i Modulde
Putere
Encrgia Durata
FitliYcrgenhi di^iu^tl'i
i
operare
impiilsului impulsului
ecYena lailiaici
ll
(W)
impiilMil (mrad)
iie uniia
(1)
linJiiii
ui
ci
(pm)
RUBIN
0,694
puls
400
3
5
6
16 (mm)
N0: STICL 1,06
puls
100
15
3 (s)
12
30
Tipulde
laser

N0: YAG
N0: YAG
COi
CO

1,06
1,06
10.6
10,6

puls
continuLi
puls
continuu

1800
2000

120
1000
-

20
10-CW
-

10.000
25,000
.-

15
20
10
10

10
8
25
20

Sudarea cu ajutoml laserelor prezint unele caracteristici:

a) absena loturilor crete rezistena la coroziune a sudurii;
^
b) datorit densitii mari de energie se pot suda aliaje nobile cu aliaje nenobile;
c) sigurana sudurii i reproductibilitatea procesului sunt mai man dect m cazul lip sau Sudrii
cu microplasm;
d) solicitarea termic redus permite efectuarea sudurii chiar pe modelul de lucru.
e) cu laseml se pot solidariza elementele deja placate (cu ceramic sau RDC)!
f) sudarea fr material de adaos este foarte pretenioas. Ea presupune o prelucr perfect a
suprafeelor i o apropiere uniform a acestora la maxim 0,1 mm, lucru dificil obinut n practica
curent. Din acest punct de vedere, sudarea cu materiale de adaos e superioar datorit reproductibilittii
rezistenei la rupere. n acest caz sudarea are loc p conducerea de cldur de-a lungul suprafeelor;
g) sudarea cu laser i gsete aplicabilitatea n special la restaurrile protetice ( titan, pentru
refacerea unui croet turnat fracturat sau corectarea unor defecte de turns (ntlnite frecvent m
urma prelucrrii titanului prin tumare)
Sudarea cu laser reprezint un real avantaj datorit facilitii n manipularea laserului ^
superioritii calitii piesei sudate fa de cea obinuit cu tehnici convenionale. n plus treb subliniat
i posibilitatea realizrii sudurii cu laser direct pe modelul de lucm.
Sudura cu ultrasunete
Teoretic este posibil obinerea unei legturi intermetalice prin apropierea suficienti atomilor din
stratul superficial. Astfel este posibil solidarizarea metalelor prin presarea la n cum este cazul metalelor
nobile, a aluminiului i cupmlui. Dificultatea apare ns datoi duritii acestor metale, fiind necesare
presiuni ridicate, greu de obinut n practic. Aceste fo ar putea fi dezvoltate prin elasticitate i prin
frecare, sub aciunea unui flux de vibraii ultrason (flux de unde ultrasonice).

398

Solidarizarea prin friciune a elementelor se realizeaz prin distmgerea stratului superficial de

oxizi i, eventual, prin aderen progresiv, ca i n cazul procedeelor de frecare simpl.

8.6.1.2. SUPRATURNAREA
Efectund un examen metalografic al supratumrilor, observm c legtura intermetalic
direct, propriuzis se realizeaz ntr-un procent foarte sczut, solidarizarea efectundu-se mai
mult prin retenie pur mecanic, rezultatele fiind aproximativ egale att pentm aliaje nobile,
ct i pentru cele nenobile.
Dac., de exemplu, are IQO supratumarea unui aliaj de aur obinuit peste un element
prefabricat (culis, caps etc.) din aliaj de aur platinat, temperatura de prenclzire a acestuia
din urm este inferioar cu aproximativ 200C fa de temperatura de fuziune a aliajului turnat.
Astfel, atunci cnd intr m contact, elementul prefabricat va determina practic rcirea aliajului
tumat, care i aa a pierdut din cldur pe parcursul traseului su n aer, n canalele de turnare i
la nivelul tiparului. Diferena de temperatur dintre elementul prefabricat i aliajul de
supratumare va fi deci de aproximativ 500C. Aceast diferen este foarte mare, iar timpul
contactului n stare lichid a aliajului de supratumare cu elementul prefabricat este foarte scurt,
astfcl nct nu se realizeaz modifierile structurale necesare obinerii unei legturi
intermetalice. Aceasta i datorit faptului c supmfaa elementului prefabri^t este probabil
poluata, de atmosfera care domnete m interioml tipamlui m timpul prenclzirii.
Realizarea unei legturi intermetalice, trebuie s ndeplineasc o serie de condiii, dintre
care cteva au o importan deosebit:
pentru a asigura o legtur optim, aliajul supraturnat trebuie s intre m contact cu
elementul prefabricat (sau tumat n prealabil) pe o suprafa ct mai ffafe;
tcmperatura de prenclzire trebuie crescut cu lOO^C, respectiv aliajul de
supratumare g fie gupranclzit cu 100C, pentru a atenua diferenele care apar n cursul
procesului de rcire;
este foarte important alegerea unui cuplu de aliaje de acelai tip, carc s prczmtc o
sensibilitate la poluare n timpul prenclzirii ct mai sczut, respectiv aceast atmosfer s
fie ct mai puin agresiv.
Dac supratumarea nu se realizeaz m condiii optime, datorit coroziunii n mediu bucal
i a fenomenelor de oboseal care apar la nivelul jonciunii se poate produce desolidarizarea
celor dou elemente, compromind mbinarea.

8.6.1.3. LIPIREA CU LOT

Lipirea cu lot permite solidarizarea elementelor de agregare cu intermediarii metalici
prin adaosul unui material care se topete i se leag de cele dou componente ale restaurrii.
Rezistena legturii depinde de umectarea suprafeelor de lipit i nu de topirea
componentelor metalice. n cazul unei lipiri corecte cu lot, cele dou componente de
solidarizat

399
nu au voie s fie topite sau s prezinte modificri stmcturale, prin aceasta deosebindu-se
procedeul de sudur.
n cazul lipirii cu lot, cele dou suprafee trebuie s fie perfect curate, de acea
depinznd capacitatea lor de umectare. Produii de coroziune (oxizi, sulfide) care se formeaz
timpul topirii aliajului sau care apar pe suprafaa metalelor n cursul proceselor de prenclzm
nclzire pot compromite lipirea. De aceea, naintea procesului de nclzire se aplic suprafeele

de lipit un fondant, cu rol de decapant. Acesta, m timpul topirii, va elimina gazeL produii de
coroziune, prin formarea de combinaii chimice sau determinnd degradarea lor. fnal,
decapantul va fi dat la o part<? d<? ctre lot, care va adera la suprafeele curate eomponentelor
metalice de lipit. Fondanii (decapantii) sunt de obicei compui pe baz de boi putnd avea
urmtoarea compoziie: borax (Na2B407xlOH20) 55%, acid boric, 35%, a silicic 10%.
Fondanii sub form de past sunt cel mai uor de aplicat, avnd ca vehicul alcoc sau vaselina,
care ard far reziduuri. Fondanii (decapanii) pe baz de borax sau cu ap evapor la nclzire,
aprnd spaii la mbinarea cu lot. Ca l decapani se mai pot util halogenuri alcaline i fluoruri.
Deoarece formarea de oxizi pe suprafeele metalice ce urmeaz^ fie lipite crete odat cu
ridicarea temperaturii, fondantul trebuie s se topeasc temperatura de 400-450C. n
practica curent exist dou momente m care se poate apl lotul:
1. aplicarea lotului se face abia dup topirea vizibil a fondantului - lipire cu deschis;
2. aplicarea lotului se face pe fondantul netopit - lipire cu lot nchis (de exempli
cuptorul de ars ceramic).
Antifondantul, antifluxul, antidecapantul este un matenal care se aplic la lin
suprafeelor de lipire, pentru a mpiedic curgerea lotului pc zonele vecine. n acest sco
utilizeaz pulberea de grafit, ndeosebi pe suprafee nelustruite i/sau rou de paris (oxid de
dizolvat m cloroform), care se pensuleaz pe zonele de grani, mpiedicnd mprtierea lot la
acestnivel.
Compozitia chimic a lotului este asemntoare (cu diverse adaosuri) aliajului din sunt
confecionate componentele ce urmeaz s fie lipite, existnd loturi 5pcdfke, pentru al nobile
i nenobile.
Componentele metalice care urmcaz s fie lipite cu lot trebuie Stabilizate, n gen' prin
ambalare, respectiv fixate m poziie corect. Masa de ambalat pentru lipirea cu lot est baz de
cuar, cu o expansiune sczut de priz. n tehnologia protezelor fixe, lipirea cu lot indicat n
urmtoarele situaii (93).
SOlidarizarea componentelor protezelor pariale fixe din dou sav mai multe buci
ntrirea ariilor de contact proximale;.
umplerea" defectelor de tumare (minusuri, pori, bule etc.);
relipirea (resolidarizarea), dup fracturarea unor lipituri anteriore cu lot;
lipirea cu lot a aliajelor pentm metalo-ceramic, dup arderea ceramicii (n cupl de ars
ceramica).
LIPIREA MOALE

Lipirea moale se practic pe metale neferoase i aliaje inoxidabile, respectiv pe cupi

aliaje pe baz de cupru i mai este denumit impropriu i sudur cu staniu", deoarece
utilizate predominant aliaje pe baz staniu. n practica curent, cele mai utilizate sunt alis
binare (staniu - plumb), cu un coninut variabil m staniu (ntre 18 i 65 %) m funci destinaie;
aliajele ternare (staniu - plumb - antimoniu) i loturile moi" pe baz de stan zinc, pentru
aiiaje de

400

aluminiu i de zinc. Aceste aliaje pot fi ns mai complexe, respectiv pot conine cupru sau
argint, pentru a crete rezistena la fluaj.
Staniul i plumbul creeaz mediul formrii unui eutectoid, ceea ce explic faptul c
toate lipiturile realizate cu aceste metale au puncte Hnale de solidificare identice, la
temperatura de 183C. n cazul lipirilor cu lot, punctul care marcheaz debutul solidificrii
poate fi prelungit, pe msur ce aliajul se ndeprteaz de stmctura eutectic. Astfel, aliajele

care conin 65% staniu prezint un interval de 183 - 185C, iar cele care conin doar 20%
staniu, un interval de 183 - 275C. Prin urmare aceste lipituri se realizeaz la temperaturi
sczute. Chiar dac sunt corect realizate, rezistena lor este sczut (de 3,5 - 4,5 kg/mm2) i
de aceea ele se utilizeaz foarte rar.
LIPIREA TARE sau DUR
Lipirea dur prezint o rezisten crescut, putnd atinge evalori de 60-70 daN/mm ,
asigurnd legturii o rezisten intrmsec sufcient pentm a realiza o lipire pseudosudur cap la
cap". Lipirea se face cu lot (aliaj de aport) care asigur legtura prin penetrarea prin capilaritate m
intervalul (spaiul) existent ntre elementele de agregare i corpul de punte.
Lipirile dure (cu rezisten crescut) se pot realiza cu loturi pe baz de argint sau cupru,
pentru aliaje nenobile, respectiv pe baz de aur, argint sau cupru, pentru aliaje nobile.
Lipirea dur a aliajelor nenobile
Componentele metalice din aliaje nenobile pot fi solidarizate prm lipire dur cu diferite loturi,
pe baz de alaje binare (cupru argint), ternare (cupru-argmt-fosfor, cupm-argint-zmc, cupru-argmtpaladiu) sau cuaternm (cupru-argint-zinc-cadmiu), putnd conine i alte elemente, ca de exemplu
indiu, galiu, antimoniu, nichel, aur.
Foarte frecvent sunt utilizate aliajele pc baz de cupm-argint, care stau la baza majoritil
loturilor de argint. Aceste dou metale formeaz un mediu de soluii solide reciproce, avnd o limit de
solubilitate la 780C de 8% i care scade foarte mult la temperaturi obinuite. Cele dou soluii solide
formeaz la 779C un eutectic, cu 72% argint i 28% cupru. Adaosul de zinc i/sau de cadmiu duce la
scderea temperaturii fmale de solidificare la aproximativ 600C. Adaosul de paladiu pn la 5% duce
la nmuerea lotului de argint i aderarea lui de oelurile inoxidabile i aliajele Ni-Cr, fapt ce
permite lipirea corect a acestora. S-a ncercat lipirea acestor aliaje i cu loturi de argint cu adaos de
mangan, dar cu rezultate inferioare lotului cu adosun de paladiu^ acesta din urm fiind de preferat.
Fondani (decapanii) cei mai utilizai sunt pe baz de borax sau borat de sodiu topit sau sub
form de pulbere, la care se poate aduga acid boric. De asemenea, se pot utiliza i fluorboratele
alcaline, fluorurile i clorofluomrile alcaline. Florurile solubilizeaz oxizii de crom i de nichel. Pentru
scderea temperaturii de topire a fondanilor (decapanilor) se adaug
carbonat de sodiu, de potasiu sau de crom. Decapantul va permite curgcrca, prin capilaritate a lotului pe
suprafaa ptegtit pentru lipit, lipiturile cele mai bune realizndu-sc m situaiilc cnd spaiul dintre
componentele de solidarizat egte de 10-20 [im.
Dup realizarea lipirii, este bine cajonciunea obmut s fie acoperit cu un strat aderent de
decapant solid, care trebuie ndeprtat prin prelucrare i lustruire.
Lipirea propriu-zis, respectiv topirea lotului se poate face cu arztor (cu flacr), n cuptor,
prin inducie, rezisten electric etc. Topirea cu flacr (cu arztor) poate fi facut fr alte
precauii, dac elementele de solidarizat au fost fixate m prealabil n poziie prin puncte

401

de sudur (prin rezisten electric, cu arc electric etc.). n majoritatea cazurilor, componentele
de lipit sunt ambalate m prealabil, fiind solidarizate cu cear. Spaiul necesar lipiturii se obine
prin topirea cerii m cursul procedeelor de prenclzire i de nclzire local a tiparului reahzat
pn la temperatura de topire a lotului, fapt ce va favoriza fuziunea lotului i a decapantului.
Lipirea dur a aliajelor nobile
Dac la lipirile cu lot a aliajelor nenobile, diferena dintre temperatura de topire a lotului
i a aliajului componentelor de solidarizat este de 800-1400C, la aliajele nobile aceast
diferen este fbarte sczut, dc doar cteva zeci d grade, ceea ce impune o precauie

deosebit, pentru a nu produce local decristalizarea, cu modificarea proprietilor aliajului din

care sunt confecionate elementele de solidarizat.
Lotul are o compoziie sensibil identic cu cea a aliajului din care sunt confecionate
elcmentele ce urmeaz a fi solidarizate, fiind sczut uor doar temperatura de fuziune, prir
adaosuri de zinc sau de cadmiu. Se elimin complet paladiul i platina, care n concentrah
egale cresc temperatura de topire.
Decapanii indicai sunt aceiai cu cei utilizai la lipirea cu lot de argint a aliajeloi
nenobile, rolul lor fiind mai puin important n cazul aliajelor nobile, care nu oxideaz, putnd f
utilizai n cantiti foarte mici.
Componentele care urmeaz s fie lipite sunt solidarizate provizoriu cu cear sau c\
rini care ard far reziduuri, lsndu-se un spaiu corespunztor lotului, innd cont i d<
dllatarea aliajului. Ansamblul este ambalat cu o mas de ambalat cu granulaie mare degajnduse doar zona unde trebuie s ptmnd lotul. Dup priza masei de ambalat, ceara est ndeprtata
cu ap clocotit (eventual ars, far reziduuri), suprafeele de lipit se degreseaz ci detergent,
ansamblul se intruducc n cuptoml de prenclzire, respcctiv de ncalzlre, pn la i temperatur
apropiat de cea de topire a lotului. Urmeaz aplicarea decapantului i a lotuk (plcue, perle
etc). Regiunile nvecinate, unde nu dorim s ajung lot, vor fi tratate n prealab:
cu un antidecapant. Curgerea lotului se realizeaz prin capilaritatc. Dac topirea lotului se fac
cu flacr (cu arztor) trebuie avut mare grij S nu se nclzeasc componentele de lipit pn
1 temperatura de fuziune.
Dup lipire, se las tiparul la rpit, se dezambaleaz, se mdeprteaz excesul de decapai
i proteza se lustmicte.
LIPIREA CU LOT A PROTEZELOR PARIALE FIXE DIN DOU SAU MAI
MULTE BUCI
n general, la protezele pariale fixe din dou sau mai multe bui, dm diverse motive
(c exemplu lipsa de paralelism a dinilor stlpi) elementek de agregare sunt realizate separat (
intermediari, fiind necesar solidarizarea ulterioar a acestora.
Ittiial se realizeaz lipirea cu lot a corpului de punte de elmentul de agregare cel m
mic, fiind necesar o amprent de situaie a celor dou componente poziionate pe modelul (
lucru, dup care urmeaz lipirea de ekmentul de agregare cel mai voluminos, n urma un
amprente a ansamblului elemente de agregare - intermediari, a cror adaptare a fost verificat
cavitatea bucal.
Instmmentele i materialele necesare realizrii unei lipiri cu lot sunt urmtoarele (93):
- spatul i bol de cauciuc;
-vaselin;
-gips de amprent;
- cuit de cear i instmmente de modela
- past de nregistrare a ocluziei;
(de adiie) a cerii (instmmentele PK Thom
- plcu de sticl sau bloc de hrtie pentru
nr. 1 i 2), creioane cu min de grafit;
malaxare;
.
- pies de mn (micromotor);

402
- freze globulare;
-cear de lipit i cear de modelat;
-mas de ambalat specific lotului utilizat;
-msu vibratorie;
-arztor;
-trepied i gril;

- decapant specifc lotului i aliajului utilizat;

- lot, corespunztor aliajului ce urmeaz s fie lipit;
- pistol de topit lotul
- clete de tumare etc.

Prezentm n contimiare etapde tchnice de realizare a lipirii cu

lot:

Elementele de agregare sunt poziionate pe un model,

far bonturi mobilizabile (fig. 8.61.)
Elementele de agregare (coroane de acoperire) i corpul
de punte sunt poziionate corect pe model i se
realizeaz o cheie vestibular, pentru a menine fx
poziia corect a acestora (fig. 8.62. a). Aceast cheie
(amprenta poziiei corecte a componentelor ce urmeaz
s fie lipite cu lot) poate fi realizat cu gips, cear de
lipit, acrilat, past ZOE. Cu acelai material se va
realiza i o cheie ocluzal, dup vaselinarea (izolarea)
suprafeelor ocluzale ale dinilnr vfidni (fg. 8.62. b).
Cheia - amprent, dup priza materialului se ndeprteaz de pe Fig. 8.61. Macheta elementelor de
model, secionndu-se marginile, astfel nct acestea s prezinte
agregare pentru o puntc din doua
o libertate de 0,5 mm i sa depasc cu 3 mm elementele de sau mai multe bucai se realizeaz
agregare care urmeaz s fie lipite (flg, 8.63.).Astfel se poate
pe un model la care bonturilo nu
asigura o grosime uniform masei de ambalat, fr s apar
aunt separate ntre ele (93).
deformri, respectiv modificri ale poziiei coroanelor sau a corpulm de punte. Grosimea cheii
de ocluzie este de 6 mm.

Fig. 8.62. a - Realizarea cheii: a - vestibulare; b., c. - ocluzale.

Rezistena mecanica a und Hpituri cu lot depinds de dimensiunea spaiului dintre

elementele de solidarizat (fig. 8.63). Acestea nu au voie s fie m contact, deoarece se pot produce
distorsiuni. Dup Korber, (65) distana optim dintre componentele care trebuie lipite este de
0,02 - 0,2 mm, n cazul unor suprafee paralele. n situaia unor spaii mai mari exist riscul s
apar goluri de solidificare, ca i n cazul unor suprafee
neparalele (fig. 8.64). De asemenea, n cazul unor suprafee
divergente, lipitura poate fi foarte uor defbrmat.

403
n continuare, elementele de agregare i corpul de
punte se ndeprteaz, de pe model, se poziioneaz n cheia
ocluzal i se lipesc cu cear n cel puin trei puncte dup
care se umple cu cear spaiul pentru lot pentm ca s nu
ptmnd masa de ambalat la acest nivel (fig. 8.65.a).

Conformatoml pentru ambalare se face cu folie de cear de 2,5 cm lime (fig. 8.65.b), astfel
nct s rmn un spaiu de 3 mm ntre oomponentele turnate i pereii conformatorului.
Dup priza masei de ambalat se spal ceara cu ap clocotit, se ndeprteaz cheia de
ocluzie din gips i se taie n masa de ambalat dou plnii" n form de V, vestibular i oral de
zona unde urmeaz s se realizeze lipitura (fig. 8.66. a), dup
Fig. 8,63. Spatiul (hiatusul) dintrs
intermediari i elementul de agregare trebuie care se marcheaz cu creion de grafit (rol de antidecapant)
s aib o intindere constant att n cazul limitele suprafeelor de lipit, mpiedicnd astfel
lipirii n suprafa, a lipirii peste un unghi,
curgerea lotului peste aceste limite (fig. 8.66. b)
ct i a lipirii unor suprafee protetice,
Tehnologia lipirii:
conformate paralel.
Plnia" oral trebuie tiat mai larg, deoarece la acest
nivel se va introduce lotul i se va realiza topirea lui^ servind
astfel drept con de turnare" pcntru lot (fig. 8.67.), Urmeaz
prenclzirea n cuptor a tiparului (blocului de lotuit) pn la
temperatura de 815-850C respectiv temperatura corespunztoare
aliajului din care sunt confecionai intermediarii, elementele
de agregare i lotul pentru a cvita apariia fisurilor, fracturilor,
respectiv desolidarizarea la nivelul blocului de lotuit. nclzirea
se poate face i timp de 10-15 minute cu arztorul, blocul fiind
aezat pe un trepied.
Fig. S.64. n cazul lipirii unor suprafee Pe blocul ambalat i prenclzit, se aplic (se plimb) oflacr
paralele (a) apar mult mai rar deformri, (produs de arztor) timp de 2-3 secunde, pn cnd
dect n cazul unor fee ncparalele (b). componentele metalice ce urmeaz s fie solidarizate devin
uniform incandescente. In plnia oral se aeaz cteva plcue
sau granule de lot (mrime de 2-3 mm), dup ce m prealabil pe
acestea a fost aplicat (pensulat) decapanml (fondantul). Lotul se
va topi prin cldura componentelor metalice de lipit i nu direct
cu flacr.

Fig. 8.65. a- Lipirea cu cear a elementelor de agregare i a intermediarului la cheia de ocluzie i umplerea cu cear
a spatiului pentru lot;b - realizarea conformatorului pentru ambalare cu folie de cear de 2,5 cm liine. (93)

404

Fig. 8.66- a. In masa de ambalat se taie dou plnii, vestibular i oral de zona de
lipit; b, limitde suprafstslor de lipit se maroheaza cu un crcion cu mina dc grafit. (93)

Flacra arztomlui va fi direcionat pe blocul din mas de

ambalat, cu o nclinare de 45, pentru a mri suprafaa i a evita
supranclzirea punctiform. Direcia flcrii trebuie s fie orientat
dinspre faa pe care lotul nu a ajuns, pentru ca, prin aport de cldur,
sa favorizeze o mai bun curgere a acestuia n spaiul dintre
componentel^ de solidarizat (flg. 8.68)
Dup realizarea lipirii, blocul din mas de amblt se las pe
trepied (pe stativ) la rcit lent. Dac rcirea se face brusc, pot
apare tensiuni care determin deformri.
nainte de lipirea cu lot, suprafeele ce urmeaz a fi mbinate nu
trebuiesc lustruite, deoarece pastele de lustruU conin oxizi
de fer, care vor mpiedica curgerea lotului.

Fig. 8.67. Lotul se depune i se

topete n plnia oral, realizat
mai larg dect cca vestibulara
(93)

Fig 8.68. Tehnologia lipirii: a- Flacra arztorului, cu cde trei zone; reee, redueatoare i
oxidant; b. pe plcuelc dc lot (L) i suprafetele de lipit se aplic decapantul - fondantul
(F), iar nclzirea blocului de mas de ambalat (B) se tace prin aplicarea flacrii la o
nclinaie de 45. .

Dup dezambalarea protezei lipite cu lot, aceasta va fi dezoxidat i prelucrat, apoi se verific
adaptarea ei pe model. Apariia tensiunilor nu este de dorit. Se verific nchiderea marginal la nivelul
elementelor de agregare i stopurile ocluzale (n articulator). Apoi se trece la operaiunile de finalizare a
protezelor, respectiv pentru cele integral metalice la finisarea i lustmirea lor, iar pentru punile mixte
metalo-polimerice la realizarea placajului.

405
Dac se dorete solidarizarea cu lot a unor puni metalo-ceramice din dou sau mai multe buci,
aceasta se realizeaz dup arderea ceramicii, prin aa-zisul procedeu de lipire nchis (n cuptorul de
ars ceramica). Pentru aceasta, suprafeele care urmeaz s fie lipite trebuie s fie conformate corect la
nivelul scheletului metalic nc din faza de machetare (fig. 8.69), respectiv suprafaa de lipitrebuie sa fie
poziionata cat mai spre ocluzal, pentm a nu bloca ambrazurilc ccrvicalc prin curgerea lotului la acest
nivel(112)
Dup rcirea blocului i dezambalarea piesei protetice
lipite se verific zona de solidarizare. Lipitura este
considerat necorespunztoare atunci cnd pe suprafaa ei
apar goluri, pori, datorit supranclzirii lotului i atunci
cnd exist spaii (hiatusuri) ntre lot i elementele de
solidarizat, fapt ce poate apare dac nu s-a aplicat corect
decapantul sau dac lotul nu a fost suficient nclzit.
Dac nu se observ nici una din aceste deficiene,
Fig. 8.69. Conformarea suprafetelor ce
se
trece
la prelucrarea i finisarea final, urmnd
urmeaz s fie.lipite cu lot la nivelul
verificarea protezelor fixe nti pe modelul de lucm.
scheletului metalic ai unei puni mctaioUlterior ea se verific pe cmpul protetic n cele trei
ceramice din doua sau mai multc buci;
a. incorect; b. corect
sfere (cervical, proximal i ocluzal) se fixeaz
provizoriu i apoi se cimenteaz sau se lipete pe stlpi.
ACCIDENTE I EECURI ALE LIPIRII CU LOT
Dei pare simplu, procedeul de solidarizare a punilor din dou sau mai multe buci prin lipire
cu lot poate prezenta unele difculti, fiind obligatorie respectarea condiiilor tehnologice, accidentele i
eecurile putnd aprea datorit urmtoarelor cauze'
supranclzirea cerii de lipit duce la conrractarea ei, cu modificarea suprafeei dc lipit,
dac nainte de fixarea componentelor punii n cheia de ocluzie, ceara nu este rcit
complct, poate apare modificarea poziiei acestora;dac blocul din mas de ambalat nu a fost
nclzit suficient, lotul nu va curge complet n gpaiul corespunztor;
prin supranclzirea lotului se mrete granulaia acestuia, aliajul devenind foarte fragil i
casant, ducnd la apariia fracturilor sub acmnea forelor ocluzaie;
dac lotul se depune m cantltate prea mare l nu se aplic antidecapantul la limita

zonei de lipit, lotul va curge pe suprafeele nvecinate, cu nchiderea ambrazum

cervicale i/sau contaminarea feelor vestibulare, orale i ocluzale ngreunnd
ulterior munca tehnicianului.
Prin respectarea strict a condiiilor de lucm, aceste accidente pot fi cvitate, cu
realizarea unor lipituri corecte.

8.7. DIFICULTAI DE INSERARE A PROTEZELOR

PARTIALE FIXE
Nu ntotdeauna inserarea unei puni pe dinii stlpi este o manoper facil. In practic

406
exist adeseori situaii cnd stlpii naturali sau artificiali sunt basculai i nici chiar o preparaie la limite
maxime cu sacrificarea organului pulpar nu permite inserarea restaurrii fixe. Exist un consens, m
sensul c o nclmare de 3 fa de vertical permite inserarea unei proteze pariale fixe.
Dac lipsa de paralelism a stlpilor nu mai poate fi compensat prin lefuire (fig. 8.70.), atunci se
poare apela la restaurri protetice fxe speciale, prevzute cu conexiuni ntre elementele de agregare
(de obicei mezial) i corpul de punte prin nurubare, la telescopare sau la includerea unor culisc intrasau extracoronare (fig. 8.71)

In cazul unui sistem telescopat, capa primar se

realizeaz pe stlpul divergent, astfel nct pereii axiali
extemi s prezmte o nclinare de 3 fa de vertical.
Ulterior, proteza parial, cu elementul de agregare
secundar se inser, peste capa primar cimentat n
prealabil, ca orice restaurare obinuit (fig. 8.72.). Dac
lipsa de paralelism nu poate fi compensat din lefuire
sau prin intermediul unui sistem telescopat, se recomand
realizarea unei restaurri fixe cu sistem articulat, de
exemplu prin intermectiul unei culise intracoronare (fig.
8.72.b).
In funcie de gradul lipsei de paralelism a dinilor
stlpi, Korber recomand corectarea acestuia n modul
urmtor:
nclinarea unui stlp pn la 15 -lefuirea
feelor axiale a ambilor dini stlpi cu o
nclinare de 6* fa de vertical (fig. 8.73. a);
nclmarea unui stlp ntre 15-25 - la nivelul
stlpului divergent se realizeaz ca element
de agregare o coroan cu grosime dirijat,
carc va avea contact cu bontul doar n
regiunea cervical, inseria punii facndu
se prin rotaie
nclinarea stlpului de 25-35 - se recomand
realizarea unei restaurri pe sistem
telescopat, compensarca lipsei de paralelism
facndu-se la nivelul capei primare (fig.
8.73.C, dup 63)

Fig. 8.70. Posibiliti etapizate de "retuare"a preparaiilor

n situaia cnd o protez parial fix pe doi stlpi
apropiai i lipsii de paralelism se inser pe cmpul
protetic (dup Haupl);
a i b sunt zonele unde se intervine.

407

Fig.8.71. Posibilit&i dc compcnsarc a lipsei dc paraldism a stlpilor (schema): a. conexiunc prin

nurubare; b. siatcm tclcsoopic;c. culisa venical in T", intracoronara, pe stlpul ine2ial.

Fig. 8.72. Metode de compensare a lipsei de paraleltsm a unor stlpi: a. sistem telescopat;

b. sistem articulat cu culisa intracoronara.

Fig,8,73. Posibilitai de inserie a unei puni: a. corectarea se face n cursul prcpararii; b- elementele de
agregare sunt coroane cu grosime dirijat, iar inserarea are loc printr-un procedeu de rotatie; c. prin sistem

telescopat.(63)

8.8. Bibliografie
1. Abrams H., Kopczyk R.A., Kaplan A.L.- Incidence of anterior ridge deformities in partially edentulous patients. J Prosthet
Dent 1987; 57, p. 191-194.
2. Allison J.R., Bhatia H.L. Tissue changes under acrylic andporcelam pontics. J Dent Res 1958; 37:66-67.
3. Ante J.H. - Construction ofpontics. J Can Dent Assoc 1936; 2, p. 482-486.

408
4. Becker C.M., Kaldahl W.B. - Current theories of crown contour, margin placement and pontic design. S Prosthet
Dent 1981, 45, p. 268-277.
5. Behrend D.A. - The design ofmultiple pontics. J Prwthet Dent 1981,46, p. 634-638.
6. Behrend D.A. - The mandibular posterior fxed partial denture. J Prosthet Dent 1977, 37, p. 622-638.
7. Bergenholtz G., Nyman S. - Endodontic complications following periodontal and prosthetic treatment of patients
\vlth periodontal disease. J Periodontol 1984, 55, p. 63-68.
8. Bouchon F., Poggioli J. - Morphologie des intermediaires de bridge. Actualites Odonto Stomatol, 1960, 51,
9. Bowles R.O. - Fixed bridges with special reference to tissue contact pontics and inlay abutments. J Am Dent
Assoc 1931,18,p.1521-1537.
10. Boyd H.R. - Pontics in fwd partial detiturcs. J Prosthet Dent 1955, 5, p. 55-64.
11. Bratu D., Leretter M., Romnu M., Negruiu Meda, Fabrycky M. - Coroana mixt, Helicon, Timioara Ed. a II12. Bratu D., Luca C., Gluhovschi G, Uram-uculescu S. - Pacieni cu risc n cabinetul de stomatologie. Timisoara
medical XXXVIII, 1993, Nr. 3-^.
13. Breustedt A., Lenz E., Musil R., Stageman G., Taege T., WeiskopfJ. - Prothesche Stomatogie, J Ambrosius
BathLeipzig 1981.
14. Bryan A.W. Some common defects m operative restorations contributing to the injiiry of the supporling
structures. JADA 1927, 14, p. 1486.
15. Budde C.C. - Porcelain baked roots infixed bridgework. J Am Dent Assoc 1928, 15, p. 1914-1916.
16. Budtz-Jergenen E., Isidor F. -A 5-year longitudinal study ofcantileveredfixedpai'tial dentures compared with
removable partial dentures in a geriatric population. J Prosthet Dent 1990, 64, p. 42-47.
17. Burlui V. - Protetic dentar, Curs, Lito IMF lai 1988.
18. BurluiV.,MorrasuCtlma-Gwo/o/o^,Ed.Apolonia, lai, 2000.
19. Cavazos E. - Tissue response to fixed partial denture pontics. J Prosthet Dent 1968, 20, p. 143-153.
20. Clayton J.A., Green E. - Roughness ofpontic maerials and dental plaque, J Prosthet Dent 1970, 23, p. 407-411.
21. COSta E., Ene L. $i COlab. - Proteica dentar, Edit. Medical^, Bueuregt /P7J.
22. Crusot C. - Face cacneG des nombres. Paris' dditions Dcvry, 197723. Crispin B.J. - Tissue respQnse toposterior denture base-typepontics. J Prosthet Dent 1979, 42, p. 257-261.
24. Dewey K.W., Zugsmith R. - An experimental sudy oftissue reacioyis about porcelam roots. J Dent Res 1931,
25. DobSOn N.J. - The Vlttf ofporceain in artificial root inserion. DentCosmos 1921, 63, p. 247-248.
26. Doremieux J.L., Doremieux H. - Amenagement des espaces proximaux reduits: le systeme DO. Clinic 1996,
17(6). p. 317-323.
27. Dor6mieux J.L., Doremieux H. - Reconstitution des espaces proximaux perdus: le systeme DO. InfDent 1995,
28,p.2163-2165.
28. Doremieux J-L Dor6mieux H. - Element intermediaire de br'idge; Esthtique et CQnfor. Les Cahiei'S de
Prothese 1998,102, p. 63-71.
29. Eissmann H.F., Radke R.A,, Noble W.H. - Physiologic design cri- tenaforfxed dwtal restorations. Dent Clin
North Am 1971, 15, p. 543-568.
30. Ene L lonescu A. - Froteza scheletat, Ed. Medical Bucureti 1982.
31. Ene L., loni S. - Tratamentul pr'm punte dentar al edentaiei pariale reduse, Curs IMF Bucureti, 1982.
32. Erhardson S., Carlson J., Wictorin L. - Brottmekanisk dimensionering av dentale gutdtodninger. Swed Dent J
1980,5,p.l-62(Suppl.),
33. Erpenstein H., Kerschbaum Th., Fischbach H. - Venveildauer undklinische Befunde bei Kronen und Brucken eine Langzeitstudie. DZZ 1992, 47, p. 315 - 319.
34. Fauchard P. -Le chirurgien dentiste ou traite des dents. 2 Bande. Paris 1728.
35. Faucher R.R. -A systemfor localizing pontics. J Prosthet Dent 1984, 52, p. 643-647.
36. Fuhr K. - Festsitzende Brucken. In: Hupfauf L. (Hrsg.): Festsitzender Zahnersatz. 2. Auflage, S. 219 - 276.
Urban & Schwarzenberg, Munchen-Wien 1987.
37. Gade E. - Hygienic problems offxedrestorations. Int Dent J 1963, 13, p. 318-330.

38. Garber D.A., Rosenberg E.S. - The edentulous ridge in fixed prosthodontics. Compend Contin Educ Dent
1981,2, p. 212-224.
39. Gucan C. - Procedee restaurative n distruciile coronare ntinse. Edit. Medical, 1989.
40. Glickman I. - Parodontologie clinique; dessinons I'os. Paris: editions Julien Prelat, 1974, p. 966-969.

409
41 'Gossenzadeh C. - Etude clinique systematique sur l'etat de la fibromziqueuse gingivale au niveau des elements
intermediaires depont [these n0 298], Geneve: Univ. de Geneve, 1972.
42. Harmon C. - Pontic design. J Prosthet Dent 1958, 8, p. 496-503.
43. Hawkins C.H., Sterrett J.D., Murphy H.J., Thomas J.C. - Ridge contour related to esthetics and fimction. J
Prosthet Dent 1991, 66, p. 165-168.
44. Henry P.J., Johnston J.F., Mitcheli D.F. - Tissue changes beneath fixed partial dentures. J Prosthet. Dent 1966,
16,p.937-947.
45. Hirshberg S.M. - The relationship of oral hygiene to embrasure and pontic design - A preliminary study. J
n
ProsthetDent 1972, 27, p.26-38.
,
.
46. Hobo S., Shillingburg H.T. - Porcelainfused to metal: Tooth preparations and coping design. J Prosthet Dent
1973,30,p.28-36.
47. Hoffmann-Axthelm W. - Die Geschichte der Zahnheilkunde. Quintessenz, Berlin 1985.
48. Hood J.A. - Stress and deflectlon ofthree different pontic designs. S Prosthet Dent 1975, 33, p. 54-59,
49. Isidor F., Budtz-Jorgensen E. Periodontal conditions followmg treatment with distally exteending cantilever
ridges or removale partial dentures in elderly patients. A 5-year study. J Periodontol 1990, 61, p. 21-26.
50. Johnson G.H., Leary J.M. Pontic design and localized ridge, augmentation m fixed partial denture design.
Dent Clin North Am 1992, 36, p. 591-605.
51. Johnston J.F. Ponticform and bridge design: A new survey (Part l), III Dent J 1956, 25, p. 272-279.
52. Kaldahl W.B., Tussing G.J., Wentz F.M., Walker J.A. - Achieving an esthetic appearance withfixedprosthesis by
submucosal grafts. J Am DentAssoc 1982, 104, p. 449-^152.
53. Kaqueler J.C., Weiss M.B. - Plaqne accumulation on dental restorative materials. IADR 1970, Abst 615:202.
54. Karlsson S. Failures and length ofservice infixed pros thodontics after longterm junction. A longitiidinal
c/inicnf sfiifly Swed nent 1 108Q, 11, 185 - 19255. Kyser A.F., Plasmas P.J. - Kronen und Bruckenproihetlk. Deutscher rtz - Vfiflag, I<6ln 1985.
56. Kerschbaum Th. - Uberlebenszeiten von Kronen- und Bruckenzahnersatz AeM^.Zahnrztl Mitt 1986, 76,
57. Kerschbaum Th. - Zur Bedeutimg von Nachuntersnchungen in der zahnrztlichen Prothetik. Dtsch Zahnrztl Z
1983,38,p.990-997.
58. Kerschbaum Th., Leempoel P. - Kronen vnd Bnicken In' YQ^ R, Meiners H. (Hrsg.): Fnrtschrltte der
zahnrzfl'ichen Prothetik und Werkstoffkunde. Band IV, S- 109 136. Hanser, Miinchen 198959. Kerschbaum Th., Muhlenbein F. - Longitudinale Analyse von herausnehmbarein Zahnersatz privatversicherter
Patenten. Dtsch Zahnrztl Z 1987, 42, 352 - 357.
60. Kerschbaum Th., Paszyna Ch.. K-lapp S., Meyer G. - Verwaiheit- und Ri&ikofaktorenanalyse von Kronen uncl ,
Brucken. Dtsch Zahnrztl Z 1991,46,20-24.
61. Klaffenbach A.O. Biomechanicai resoration and mainte nance ofthe permanent first molar space. J Am
Dent Assoe 1952, 45, p, 633-644.
62. Kl(?t R., Hornig W. - Die galvanisierte Kronenhulse. Dtsch Zahnrztl Z 1987, 42, p. 614 - 617.
63. Korber K. - Zahnztliche Prothetic, Thieme Verlang Stuttgard-New York 1995, p. 224-331.
64. Korber K.-H. - Zahnrztliche Prothetik. 3. Auflage. Thieme, Stuttgart 1985.
65. Korber K.H. - Zahnrztliche Prothetik. Vol 1 (Bd 1) Funktionslehre, Gnathologie, Traumatologie. Stuttgart: G.
Thieme 1975.
66- Korber K.H. - Expenmentelle untersuchungen, uber die Haftkraft von GFK - Twys/Vwtrs-Konuskronen.
ZMK, 2000, 6, p. 364.
67. Korber KH, Korber S, Ludwig K. Experirnentelle Untersuchungen ubkr den Versteifimgseffekt von
faserverstrkten Bruckengerusten Vectris nach Vollverblendung mit Ceromer Targis. Quintessenz Zahntcch , 1996,
11, p. 1343-1354
68. Korber KH, Korber S, Ludwig K. - Metallfrei Bruckenfur die restaiirative Zahnheilkunde. Dent Labor, 1997,
45,p.465-476.
69. Korber KH, Korber S. - Mechanische Festigkeit von Faserverbund-Brucken Targls-VeCtris. ZWR 105, 1996,
p.693-702.
70. Korber S, Korber KH - Glasfaser-Brucken-Zahnersatz. Zahnarzt Magazin , 1996, 3, p. 32^12

71. Landolt A., Lang N.P. - Erfolg und Misserfolg bei Extensionsbriicken. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1988, 98,
p.239-244.
72. Langer B., Calagna L. - The snbepithelial connective tissue graft. J Prosthet Dent 1980, 44, p. 363-367.
73. Marxkors R. - Lehrbuch der Zahnrztlichen Prothetik. Cari Hausen Verlag Munchen 1993.
74. Masterson J. - Fixed partial prosthesis, recent trends in the design ofpontics and retainers. Dent Pracfi Dent
Rec1964,15,p.131-139.

410
75. Mi\ler L.L. - Framework deslgn in ceramo-metal restorations. Dent Clin North Am 1977,21,p. 699-716.
76. Morris M.L. -Artifcial contours and gingival health. J Prosihet Dent 1962, 12, p. 1146.
77. Mouton C. - Essay d'odontotechnique ou dissertation sur les dents artifcielles. Psins \146.
78. Nyman S., Lindhe J. - A longitudinal study of combined periodontal and prosthetic treatment of patients with
advanced periodontal disease. J Periodontol 1979, 50, p. 163-169.
79. Nyman S., Lindhe J., Lundgren D. - The role of occlusion for the stability offixed bridges in patients with
reduced periodontal tissue support. J Clin Periodontol 1975, 2, p. 53-66.

80. Orth C.F. -A modification ofthe connective tissne graft procednre for the treatment oftype II andtype III ridge
deformities. Int J Periodont Rest Dent 1996, 16, p. 267-277.
81. Palacci P. - Amenagement des tissus peri-implantaires; interet de la regeneration des papilles. Realite Cliniques
1992, 3(3), p. 381-387.
82. Palmquist S., Swartz B. - Artificial crowns and fixed partial dentures 18 to 23 years after placmnent. fnt J
Prosthodont 1993, 6, p. 279-285.
83. Parkinson C.F., Schaberg T.V. - Pontic deign of posterior fixed partial prostheses: Is it a microbial
misadvehture? JProsthet Dent 1984, 51, p. 51-54.
84. Perel M.L. -A mocWed samtary pontic. J Prosthet Dent 1972, 28, p. 589-592.
85. Podshadley A.G. - (Jlngival response to pontics. J Prosthet Dent 1968, 19, p. 51-57.
86. Porter C.B. - Anterior pontic design: A logical progresslon. J Prosthet Dent 1984, 51, p. 774-776.
87. Prelipceanu Felicia, Doroga Olga - Protetic dentar, Ed. Didactic i pedagogic Bucureti, 1985.
88. Randow K., Glantz P.O., Zoger B. Technical failure and some related clmical complications in extensive
fixedprosthodontics. Acta Odontol cand 1986, 44, p. 241-255.
89. Renault P. - Element intermediare de bridge (Esthetique et confort), Les Cahiers de Prothese, 1998, 102juin, p.
72-73.
90. Reynolds J.M. Ahutmeni selectionforjxfdprosthodontcs. J Prosthet Dem 1968, 19, p. 483488.
91. Roid G.H., Wilson L.G., Grenfell J., Ueno H. - Bridging the Gap: An Instructional Program m Pontic Design.
Monmouth, OR Teaching Research, 1973, p 16.
92. Schield H.W. The mfliiwc-e ofbndga pontics on oral heahh, J Mich Dcnt Assoc 1968, 50, p. 143-147.
93. Schillingburg H.T.Jr., Hobo S., Whitsett L.D., Jacobi R., Brackett S.E. - Fundamentals offixed prosthodontics. 3th Ed Quint(;ss Pub.Co.Int Chicago, Berlin.
94. Seibert J.S- - Aciualites das thrapwHqws par'odontales, Conference avec le Centre dc parodontologie
d'Aquitaine, Bordeaux, 4juin 1989.
95. Seibert J.S. - Reconstruction of deformed, partially edentitlous ridge, uslngfull thickness onlay graftx. Part I.
Technique and wound healing. Compend Contin Educ Dent 1983, 4, p. 437^53.
96. Seibert J.S., Salama H. Alveolar ridge preservation and reconstruction. Periodontology 2000 1996, vol. 11, p.
69-84.
97. Shooshan E.D. - The reverse pin-porcelam facing. J Prosthet Dent 1959, 9, p. 284-301.
98. Siebert G.K. Zahnrztliche Funktionsdiagnostik, 2 Aufl. Hauser, Munchen - Wien 1987.
99. Siebert J.5. - Ridge augmentafion to enhance esthetics m fixd proslhetic treatment. Compend Contin Educ
Dem1991,12,p.548-560. lOO
100.Siebert J.S., Cohen D.W. Periodontal considerations m preparationfor: fixed and removable proshodontics.
Dent Clin North Am 1987, 31, p. 529-555.
101.Siebert J.S., Nyman S. - Localized ridge angmentation m dogs: A pilot study using membranes and
hydroxyapatite. J Periodontol 1990, 61, p. 157-165.
102-Silness J., Gustavsen F., Mangernes K. The relationship hetween pontic hygiene andnwcosal mfammation m
fixQdbndse recipienls. J Periodont R<^ 1982, 17, 434-439.
103.Slavicek R. - Targls - Vecins Brucken, studiu m vivo. Universitat Wien, Mrz, 1996.
104.Smith D.E., Potter H.R. - The pontic infixed bridgework. Dent Digest 1937, 43, p. 16-20.
105.Sommer M.P.Ch. - Extensionsbrucken - Eine Obersicht. Zahnarztl Mitt 1990, 80, p. 2551-2558.
106.Staegeman G. - Einfuhrung indie Zahnheilkunde - Johann Ambrosius Barth - 1990.
107-Stein R.S. - Pontic-residual ridge relationship: A research report. J Prosthet Dent 1966, 16, p. 251-285.
L08.Steln R.S., Glickman I. - FfOShetlC Qonsideratidn csscnlialfor gingival hdalth. Dent Clin Nortli Amer 1960,
March, p. 177.
109-Stein R.S., Kuwata M. - A dentist and a dental technologist analyze current ceramo-metal procedures. Dent
ClinNorth Am 1977, 21, p. 729-749.

110.Strub J. R., Linter H., Marinello C.P. - Di'e Versorgung des Lwkwgebisses mit Extensionsbrucken: Eine
Retrospektivstudie. Int J Parodontol Restaurat Zahnheilk 1989, 9, 365-375.
111 .Strub J.R. - Vollkeramische Systeme. Dtsch Zahnarztl Z 1992, 47, p. 566 571

411
112.Strub J.R., Turp J.C., Witkowscki S., HUrzeler M.B., Kem M. - Curriculum Prothetik. Quintessenz
Verlags
Gmbtt, Berlin Chicago, London, So Paulo, Tokio Moskau, Prag, Warschau, 1994. 113.Tardieu P. Reconstruction controlee des cretes deformees. Technique de la grille. J Parodontol Implantol
Orale 1986, 5(3), p. 185-194. 1 M.Thayer K. - Fixed Prosthodontics, Year Book
Medical Publischers Inc. Chicago 1984.
115.Tinker E.T. - Samtary dummies. Dent Rev 1918, 32, p. 401^08.
116.Tjan A.H. - Biologic pontic designs. Gen Dent 1983, 31, p. 40-44.
117.Tjan A.H.L. - A sanitary arc-fixed partial denture": Concept andtechnique ofpontic design. J Prosthet
Dent
1983,50,p.338-341. MS.Uram-uculescu S. - Aspecte tehnologice privind realizarea unor piese protetice
din titan. Tez de doctorat
UMF Timioara 2000.
119.Yalderhaug J. -A IS-year clinical evaluation offixedprosthodontics. Acta Odontol Scand 1, 49, p. 3540.
120.Vryonis P. - Esthetics andfunction m multiple unit bridges. Quintessence Dent Technol 1981, 3, p. 237241. 121 .Waerung J. - Effect ofrongh surfaces upon gingiva tissues. J Dent Res 1956, 35, p. 323-325.
122.Wing G. - Pontic design and construction infxed bridge work. Dent Pract 1962, 12, p. 390-394.
123.Wirz J., G6rg E., Jager K. - Das Probondsytsem: Metallemsparung fur die Anfbrennkeramik. Dent Labor
1987a,35,p. 1143-1149.
124-Wirz J., Jger K., GOrg E. - Probond: Ein edelmetallsparendes Rekonstruktionsverfahren fur die
Metallketamik. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1987b, 97, p. 1008- 1018.

125-Yamashita A. - Practical construction procedure for a new type ofbridge pontic. Quintessence Int 1985,
16, p.
743-753. 126. Zuckermann G.R. -A hygienic multiple-pontic design. Quintess International 1997,

vol 28,4, p. 259-262.

412

9. PLANUL DE TRATAMENT N PROTEZAREA BREELOR

EDENTATE

Prin edentaie se nelege absena uneia pna la cincisprezece uniti dento-parodontale

de pe o arcad. Pierderea unuia sau mai multor dini de pe o arcad face s apar pe aceasta
spaii edentate cunoscute i sub denumirea de bree.
In raport cu numrul dinilor abseni breele pot fi mai reduse sau mai ntinse. Breele pot
varia m fvncie de topograHe, ntindere i frecven.
n funcie de localizarea, mrimea i numrul breelor edentate pot fi perturbate m
proporie vanabil: masticaia, fzionomia i fonaia.
Starea de edentaie, pe lng tulburarea funciilor, atrage dup sine o serie de migrri
dentare, atrofia crestelor alveolare genernd activiti musculare parafuncionale i apariia unei
faete de abrazie inegale. In funcie de capacitatea de adaptare a organismului se poate sau nu
instala o disfuncie cranio-mandibular cu suferina asociat a ATM. Aadar, este lesne de
neles c starea de edentaie trebuie tratat, terapia fnnd exclusiv protetic, realizndu-se prin
dou categorii de piese protetice: fxe (puni dentare) i mobilizabile (acrilice sau scheletizate).
Una dintre cele mai importante etape n realizarea unei proteze fixe este elaborarea
planului de tratament, faz n care pot fi evitate o serie de erori de concepie ce pot duce la
eecul tratamentului de restaurare.
n funcie de situaia clinic, de vrst, starea general opiimile i posibilitile
pacientului se va opta pentru un anumit gen de restaurare protetic.
9.1. OPIUNI PROTETICE N EDENTAIA PARIAL

Cnd un pacient se prezint la un specialist, acesta trebuie s ia m considerare civa

factori, dintre care amintim pe cel: biomecanic, parodontal, estetic i nu m ultimul rnd
financiar. Pe lng acetia trebuie s se in cont i de doleanele exprese ale pacientului.
Terapia edentaiilor pariale se poate realiza prin dou categorii de restaurri protetice:

413

A) Restaurri protetice fixe cunoscute i sub numele de proteze pariale fixe, care se sprijin
pe dini naturali, pe implante dentare sau pe dini naturali i implante dentare ( sprijin mixt ).Denumirea
de punte ( bridge ) tinznd s fie nlocuit cu aceea de protez parial fix (Fixed partial denture).
B) Restaurri mobilizabile cunoscute i sub denumirea de proteze mobilizabile cu baze acrilice
sau scheletizate
Restaurrile protetice fixe se deosebesc de cele mobilizabile prin modalitatea de transmitere a
presiunilor masticatorii (sprijinul), prin sistemul de retenie (modul de ancorare la dinii restani) i
prin volumul restaurrii. Dar poate cea mai important deosebire ntre dou tipuri de restaurri protetice
este faptul c cele fixe (aa dup cum lc spune i numele) se fixeaz la dmii restani sau la implante,
pacienml neputnd s le dezinsere, iar cck mobilizabile sunt inserate i dezinserate de ctre pacient pentru
a fi igienizate, motiv pentru care sunt acceptate mai greu.
Restaurrik protetice fixe transmit presiunile masticatorii osului fie prin intcrmediul dinilor

naturali i parodoniulu lor (sprijin dento-parodontal), fie pnn intermediul implantelor osteotolerate
lipsite de parodnniu- Volumul lor S& nscric m W\ al arcadelor naturale. Uneori ele ge pot agrega att
pe dini natural^ ct i pe implantc (sprijm mixt). Exist ns i o serie d r^staurri protetice fixe
demontabile i mobilizabile. Datont faptului c sprijinul lor este de cele mai multe ori exclusiv dentoparodontal, ele sunt integrate m RPF.
^ ^ Restaurrile protetice mobilizabile (Removable paral denture) transmit presiunile masticatorii
substratului osos fie doar prin intermediul mucoasei crestelor alveolare (sprijin muco-osos), fie att
prin intremedml dinilor i parodoniului ct i muco-osos (sprijin mixt). Volumul lr dcpactc cu mult
pe cel al arcadelor dentaro naturale.
Tabelul9..
Caracteristici

Paralel ntre restaurrile protetice fixe i mobilzabile

Restaurri protetice fixe
Restaurri protetice mobilizabile

Eficien masticatorie

Asemntoare arcadelor nturale

Mai redus

Sacrificiu de tesuturi dure dentare

Considerabile cu excepia celor cu

sprijin implantar
Rapid
Asimilate n timp scurt
De solidarizare cnd suni cortceputs
i evecutate coreui
Dificile
Realizeaz $i m&nin o ocluzie
stabil
Neinfluenate cnd sunt executate
corect
Mai dificil de realizat

Absent cu excepia celor cu sprijin

mixt
Indelungat
Asimilare mai dificil
Svlivll dinil ancor prin inseii i i
dezinsern frecvente
Facile
Stabilitatea ocluziei este relativ

Integrare n cadrul ADM

Adaptare (integrare) psihic
Aciune asupra dinilor stlpi
Posibiliti de igienizare
Restabiliiea ocluz.iei
Termorecepia, fonaia i percepia
gustativ
Posibiliti de individualizare i
compensare a pierderilor de substant

Perturbate
Uor de realizat

n practic ne confruntm adeseori cu situaia c la acelai pacient coexista pf cmpLil su

protetic dou sau chiar trei tipuri de proteze.Astfel m zona frontal poate s existe o restaurare fix, iar n
zonele de sprijin o restaurare mobilizabil care se ancoreaz de prima prin diferite mijloace de meninere
i sprijin. Aceste situaii erau cunoscute n trecut drept soluii compozite, astzi fiind denumite hibride.
La alte cazuri o restaurare fix agregat pe dini naturali poate coexista cu o restaurare

414

implanto-purtat, dup cum o restaurare fix agregat pe implante poate coexista cu o protez
mobilizabil n zona de sprijin.
Atunci cnd se elaboreaz un plan de tratament, specialistul trebuie s in cont de cel puin trei
deziderate:
a) tratamentul s fie ct mai simplu i concomitent eficient;
b) pentru fiecare procedur $au variant tsrapeutic trebuie s dispunem de o baz tehnicomaterial adecvatH;
c) terapia trebuie s fie adaptat att la condiiile biologice, mecanice i financiare), ct i
la disponibilitatea pacientului pentru tratament. n zadar se propune unui pacient cea mai bun i
modern soluie, dac pe el l mulumete o variant terapeutic simpl, ieftin i rapid. n aceast etap
a tratamentului comunicarea trebuie s fe total i sincer. 1 sc pot face o serie de sugestii, dar
acestea trebuie s fie credibile, deoarece dac restaurarea l nemulumete, el va rcvem w revendieri.
Aadar trebuie s ne asigurm c solunle propuse se pot realiza i mai ales c i sc potnvcsc i i convm

pacientului.
Once plan de tratament al unei edentaii tt-ebuie s cupnnd dup KORBER (23) 12 ntrebri:
1 - Care este mrindwa i topogffi breelor edentate?
2. Integritatea sau lipsa de mtegritate a reliefului ocluzal.
3. Care este valoarca parodontal a dinilor stlpi? :.
4. Necesit dinii restani s fie imobilizai (solidarizai)?
5. Relaiile ocluzale sunt normale sau patologice?
6. Rapoartele ocluzale Simt fiziologice sau nu?
7. Dinamica mandibular este sau nu perturbat?
8. Stopurile Qluzale sunt multiple, simetnce i uniforme?
9. Funcia neuro-muscular este normal sau pcrturbat?
10. Care este calitatea igienei buco-dentare?
11. Se impune luarea de msuri profilactice pentm cariile dentare ale dinilor restani?
12. Necesit sau nu a fi mbuntit estetica individual?
l.Prezena breelor edentate, ntinderea i topografa lor.
Breele intercalate iau natere prin absena unuia sau mai multor clcmcnte dentare, fmd
delimitate att mezial ct i distal de dini - arcade ntrerupte. Exist ns i posibilitatea apariiei
arcadelor scurtate - edentaii terminale .Ele apar prin pierderea dinilor laterali care delimiteaz distal
arcada i pot fi uni sau bilaterale.
Breele intercalate pot coexista cu edentaiile terminale. Prezena lor simultan la acelai maxilar
este posibil m dou variante:
a) bre intercalat asociat cu arcad scurtat unilateral;
b) bre intercalat asociat cu hemiarcade scurtate bilateral. Planul terapeutic al unei
edentaii pariale este condiionat pe lng unele condiii generale de numrul dinilor restani, de
dispoziia lor topografc pe arcad, de stopurile ocluzale pe care dinii restani le realizeaz cu
antagonitii i de statusul parodontal al acestora n contmuare vom exemplifica cteva posibiliti de
rcstaurare proteric care rezult m urma interpretrii datelor examenului clinic i radiologic care
stabilesc valoarea parodontal a dinilor stlpi.
Resorbia accentuat a crestelor edentate corespunztor breelor i rapoartelor ocluzale
nefavorabile contraindic realizarea de proteze pariale fixe. Restaurarea de elecie m aceste cazuri este
fie o restaurare fx dentar mobilizabil (de exemplu prin sistem elescopat), fie o

415

Fig. 9.1. Posibiliti de restaurare protetic a breelor unidentare (reduse ): n zona frontal cu doi stlpi
(a) i cu un singur stlp (b); brea rezultat prin pierderea primului premolar(c) i a unui molar (d) ,

Fig. 9.2. Posibiliti de restaurare protetic a unor bree intercalate cu doi dini lips: n zona frontala (a,b,c)
i n zona de sprijin (d); la mandibul primul premolar nu este de obicei suficient ca stlp mezial unic dac
examenul radiografic evideniaz o rdcin conic i scurt.

Fig. 9.3. Posibiliti de restaurare a unor bree cu trei dini lips. Proteze pariale fixe: n zona frontal (a i
b); zona canin-premolari (c) i zona de sprijin (d).

Fig 9.4. Bree intercalate ntrerupte de un dinte, a cror restaurare reclam doi sau trei dini stlpi: (a i b)
n zona frontal; (c i d) n zona de sprijin i zona frontal.

416

Fig. 9.5. Situaii limit de restaurare fix prin puni. Opiunea pentru o restaurare fix depinde exclusiv de statusul
parodontal al dinilor stalpi

protcz mobilizabil $i doar mai rar o protez cu sprijin implantar, cnd de obicei se apeleaz la tehnici
de RTG. Scheletul protezei partiale fixe poate fi plasat n afara arcului crestei edentate frontale, iar m
zona de sprijin poate include uneori i o ea protetic.
2. Integritatea sau lipsa de integritate a reliefului ocluzal
Integritatea reliefului ocluzal (cu precdere cel pozitiv) va fi evaluat clinic i n general trebuie
s corespund vrstei. Dar vizualizarea reliefului se face cel mai bine pe modele care trebuie s posede
urmtoarele condiii:
- amprenta se va lua cu un alginat de bun calitate;
- modelele vor reproduce cu precizie forma arcadelor dentare ;
- s ofere cele mai precise detalii privind relieful ocluzal;
- s fie tumate din ghipsuri dure pentru a evita eventuale erori datorate uzurii materialului;
- conservarea atent a suprafedor ocluzale printr-o depozitare adecvat;
Relieful ocluzal al restaurrii fixe va respecta pe cel al dinilor naturali restani. Vom evita
realizarea unui relief accentuat al restaurrii cnd dinii naturali prezint un relief ters i invers.
Analiza simpl a modelelor se realizeaz i prin cooptarea manual a acestora. Modelul maxilar
SC Va mica CU rnna pe; modelul mandibular fixat bine pe mas. KroughPoulsen recomand ca
braele ndoite ale medicului s fie inute strns lipite de corp, n timp ce minile mic modelul unul m
raport cu cellalt. Examinatorul va ncerca s palpeze rapoartele ocluzale prin musculatura degetelorminii antebraului i braului, similar musculaturii masticatorii a pacientului. Un model de studiu citit"
corect va ridica ntotdeauna calitatea restaurrilor protetice pe care o facei.(25).
3-Valoarea parodontal a dinilor stlpi
Spre deosebire de arhiteci i constructori care pot schimba amplasamentul unui edificiu sau
monument, stomatologul este pus m faa unei situaii clinice date: patrimoniul dento-parodontal
existent al pacientului.
Valoarea funcional a dinilor stlpi este decisiv m elaborarea planului terapeutic al unui
edentat parial, care trebuie s in seama de mai muli factori;
a) Morfologia radicular care cu ct este mai complex, cu att este mai mare rezistena
dintelui;

b) Implantarea dinilor depinde de aria radicular util"(lungimea rdcinii inclus

m osul alveolar). n funcie de vrst i de anumite stri patologice, raportul coroan

417

clinic - rdcin clinic se schimb n detrimentul braului dc rezistcna (radacina clinic)

instalndu-se starea de insufcien parodontal;

c) Aprecierea reactivitii parodontale se face prin examsn clmie coroborat cu o

investigaie radiologic. Ultima ne indic implantarea real a rdcinii i particularitile
ei topografice, stmctura osului alveolar, grosimea i continuitatea laminei dura, nclinarea
axial radicular i mai ales eventualclc scmne radiologice ale unei traume ocluzale
(resorbii radiculare i/sau osoase, ngrori radiculare apicale etc.);
d) Utilizarea dinilor mobili ca stlpi ai restaurrii este o problem carc a suscitat
unele discuii m literatura de specialitate. Adeseori dinii cu atrofii alveolare avansate se
prezint bme fixai m alveolele lor, datorit unui proces de anchiloz, iar ali dini cu
atrofii moderate sunt mobili i dureroi b presiune. Astzi progresele facute m

parodontologie prin implementarea tehnicilor de RTG, a implantelor de adiie, i

transfixaiile dentare au schimbat decisiv atitudinea i decizia de utilizare ca stlpi a
dinilor cu insuficien parodontal;
e) Depulparea dinilor contribuie la diminuarea mobilitii acestora. Mai mult scurtarea
braului de for asociat cu punerea n repaus a dintelui creeaz premise favorabile
pentru utilizarea lui ca stlp.
f) Direcia de implantare a dinilor i ocluzia dentar. Ideea necesitii nscrierii
suprafeei ocluzale a unei restaurri fixe n aria delimitat de rdcini aparine autonlor
clasici. Conteaz i transmiterea presmnilor n axul lung al dmilor m contextul existenei
unei ocluzii funcionale. Malocluziile primare ( ocluzie adnc, distalizat etc.) ca i cele
secundare pot disfuncionaliza ocluzia i prin traumatizarea viitorilor dini stlpi, pot
provoca mobilizarea lor. Ca o regul general ocluziile funcionale permit alegerea unui
numr mai redus de dini, m timp ce disfunciile ocluzale necesit suplimentarea
acestora. Dar referitor la acest ultim aspect nu exist o convergen de opmii.
g) Calculul coeficienilor de rezisten parodontal a fost facut succesiv de ctre
diveri autori (Duchange, Leriche, Prelipceanu i Doroga Jespen etc.), dinii fiind notai
cu valori crescnde de la cei mai slabi (incisivii mandibulari) la cei mai putemici (molarii
secunzi). Calculul rezistenei dinilor stlpi se face astfel: suma valorilor lor dc rczistcn
trcbuic s fie cel puin egal cu suma valorilor diniloi ce urmeaz a fi nlocuii.
Rezultatul este pozitiv dac rezistena este excedentar, negativ dac este mai mic i
neutru dac cei doi factori sunt egali. Calculele sunt relative, deoarece fecare dinte
natural cu parodoniu sntos dispune de o for de rezisten suplimentar, de
obicei rezerva fiind cgal cu valoarea rezistenei lui.
h) Profesia, vrsta, sexul sunt factori care influeneaz alegerea dinilor stlpi.
Implantarea dinilor la un tnr permite de obicei diminuarea nummlui stlpilor unei
restaurri fixe. Brbaii, beneficiind de o for mai mare de masticaie, necesit
augmentarea suportului dento-parodontal. Diverse profesii solicita preponderent anumite
zone ale arcadelor (de exemplu instmmentitii sufltori solicit mai ales zona frontal),
situaie cnd stlpii trebuie suplimentai.
4. Necesit dinii restani s fe imobilizai (solidarizai)?
Problema nu se pune att de stringent m cazul restaurrilor fxe, ct mai mult n cea a
restaurrilor mobilizabile. Inainte de orice imobilizare trebuie realizate stabilitatea ocluzal i
controlul fortelor ocluzale excesive. Adeseori modificarea forelor ocluzale elimin necesitatea
418

imobilizrii, dinii reducndu-i mobilitatea. Imobilizarea diminueaz ncrcarea fiecmi dinte, mai ales
n plan orizontal. Rigiditatea unei imobilizri face ca aceasta s acioneze ca o prghie, astfel nct fora
aplicat pe o serie de dini cuprini n atel s fie mai mare dect naintea imobilizrii.
.
Includerea unui dinte mobil ntr-un dispozitiv de imobilizare, nu-1 apr complet dc ncrctura
fortei ocluzale i nici nu-1 protejeaz de afectarea pnn fore 0'iuzale 6XC65ive. Astfel este decisiv
stabilizarea ocluzie mainte de a face o imobilizare.
Restaurrile protetice fixe prin nsi raiunea lor de a fi se transform adescori m sistcnie de
imobilizare, de durat. In protetica fixa un rol imporfaut revine imobilizrilor proviznrii, cu precdere
n cursul terapiei preprotetice, cnd ele devin necesare pentru prevenirea migrrilor dentare, pentru
facilitarea chiuretajului pungilor i stabilizarea dinilor nainte sau dup practicarea manoperelor de
chirurgie parodontal. Este demn de reinut c imobiliznle m general nu elimin factorii etiologici ai
bolii parodontale.

5. Relalik intermaxilare Slmt normale sau patnlogice?

n etapa de elaborare a planului de tratament al unui edentat parial ne intereseaz preponderent
trci poziii mandibulare: poziia dc rcpaus mandibular (PRM), poziia de intercuspidare maxim (PIM)
i ocluzia din relaia centric (ORC).

Poziia de repaus mandibulei(PRM)

Dei nu este un reper absolut constant (se modific la stress, durere, spasme musculare etc.) ea
reprezint un punct de plecare sigur pentru determinarea relaiilor intermaxilare att la edentatul total, ct
i la cel partial. Meninerea unui contact uor, lipsit de presiune, ntre buzele pacientului este un procedeu
simplu de verificare a PRM. Spaiul parcurs de dinii arcadei mandibulare din PRM pn la stabilirea
contactelor ocluzale este denumit spaiu fiziologic de inocluzie. Hotz i Muhlemann susin c spaiul
fiziologic de inochme este putemic mfkenat de pozitia capului. Spuntopf a remarcat c singura PRM
reproductibil poate fi determinat electromiografc cu pacientul stnd drept i planul de ocluzie paralel
cu orizontala. PRM este important m determinarea relaiilor intermaxilare, deoarece de la ea se ajunge
n PIM printr-o micare uoar de nchidere a gurii. n prezent exist instmmente performante
(axiograful SAM) care permit evaluarea mpoartelor cranio-mandibulare pnn compararea modificrilor
tndimensionale pe care le sufer poziia condilului la trecerea de la PIM la RC.
Poziia de intercuspidare maxim (PIM)
Aceast poziie este cunoscut i sub denumirea de poziie cuspidian. Din PRM pacientul
ajunge uor n PIM. Caracteristica acesteia din urm sunt contactele maxime ntre cele dou arcade
dentare. Ricketts a gsit c doar la 50 % dintre subiecii car^ execut parcursul PRM-PIM, acesta
coincide cu micare pur de ax balama la nivel articular. La aproximativ 13 % dintre indivizi, PIM
coincide cu RC - point centric - De obicei aceti pacieni au stopuri ocluzale strnse i contacte
tripodice. La restul indivizilor (87%) mandibula face o uoar alunecare din PIM, pentm a ajunge m RC.
Aceast alunecare de 0,2- 1,75 mm este denumit long centric. Pentru ca n practic s putem deosebi
cele dou grupe de pacieni se marcheaz cu hrtie albastr contactele dento-dentare din PIM i cu hrtie
roie cele din RC. Dac cele dou culori se suprapun ne aflm m point centric, dac nu, avem de a face
cu un long centric. Este de dorit ca viitoarea restaurare s respecte situaia pe care o are pacientul.
Dac o serie de stopuri ocluzale lipsesc, stabilitatea centric este prejudiciat. n prezena unui singur stop
ocluzal, care poate realiza simultan un contact prematur, micarea de nchidere nu se finalizeaz m PIM
ci apare o micare deviat de ocolire. Pe de o parte micarea se continu la nivel articular, pe de alt parte
dintele care realizeaz contactul prematur declaneaz prin intermediul desmodoniului su o micare de
adaptare, cu att mai intens, cu ct dinii se strng mai lent i

419

mai intens n PIM. Micarea de deviere a mandibulei se poate produce n sens lteral, protruziv sau chiar
retmziv.
Restaurarea protetic are menirea de a reface forma i numrul corect al stopurilor
ocluzale. Medicul va analiza minuios traseul din PRM n PIM i va nota dac acest traseu este sau nu
deviat, precum i faptul c pacientul s-a adaptat sau nu la acesta.
6.Rapoartele ocluzale sunt fiziologice sau patologice?
Pentm facilita nelegera acestor noiuni, i pentm a ajuta practicianul vom prczcnta schematic
normele care atest o ocluze funcional optim, criteriile unei OClUZli Hziologice (dup Korber) i
indkele Di propus de Martti Helkimo.
Norme care atest o ocluzie funcional optim:
1. Pacientul nu se plnge de prezena unei parafuncii;
2. Stabilitatea PP permite nchiderea relaxat a buzelor;
3 .n micarea mandibulei ntre PP i PIM nu exist interferene;

4. Liniile mediane, dintre mcisivn supenon i infenon comcid lar nclmaia incisivilor este optim;
5. n timpul PIM nu apar zgomote;
6. Lungimea i direcia alunecni din RC n PIM se nscrie m limite normale;
7. Absena faetelor de uzur, secundare unei parafuncii,

8. Micrile de la i spre PIM se desfaoar far interferene;

9. In timpul deschiderii maxime nu apare devierea mandibulei saujen m ATM
10.Palparea ATM i muchilor mobilizatori ai mandibulei nu reflect prezena unor tulburri la
acest nivel m timpul desfaurrii funciilor ADM.
Redm dup Korber(23) criteriile unei ocluzii Hziologice 1 .Factorul timp (Zeitfaktor)
impune ca stopurile ocluzale s se stabileasc simultan;
2. Factorul de ncrcare (Belastungfaktor) presupune ca solicitrile ocluzale s se distribuie
uniform la dinii laterali, dup o direcie apropiat de axul lor lung;
3.Factoml numr (Mengenfaktor) cere ca fortele ocluzale s se distribuie la toi dinii laterali;
4.Factorul continuitate (Kontmuittsfaktor) impune absena breelor edentate care ar mpiedica
transmiterea solicitrilor ocluzale i m sens transversal, la nivelul ariilor de contact;
5.Factorul form (Formfaktor) se refer la necesitatea ca ntre morfologia ATM, angulaia
cuspidian i panta incisiv s existe corelaie ftmcional;
6.Factorul protecie (Schutzfaktor) presupune ca dinii frontali s asigure dezocluzia sectoarelor
laterale n micrile excentrice ale mandibulei.
Indicele clinic de disfuncie
Acest indice - Di- propus de Martti H6lkimo.(1974) sc bazcz pc analiza a cnci grupe de
simptome:
1. Diminuarea libertii de micare a mandibulei;
2. modificri ale funciei ATM;
3. durere la micrile mandibulei;
4. durere la palparea muchilor mobilizatori
5. durere la palparea ATM n funcie de gradul de interesare al celor cinci simptome se dau trei
nivele de punctaj:
0 puncte-asimptomatc; Ipunct-simptome reduse; 5 puncte-simptome severe.
7.Dinamica mandibular este sau nu perturbat?
Prin evaluarea dinamicii mandibulare se pot depista eventualele tulburri funcionale apmte n
diferite componenete tisulare ale ADM (fig 9.6.).

420

Fig. 9.6. Rcprezentarea graflca a celor noii teste ale diagnosticului funcional clinic dup K.roughPoi.ilsen. 1. Amplitudinea de deschidere a gurii; 2. Devicrea micarii d? deschidere a gurii de la planul inediosagital; 3. Mrimea spatiului fiziologie de inocluzie; 4.Palp;irea muychilor i n articulaiilor temporo-iiiandibulare;
5. Zgomote aiticulare; 6. Interferene ocluzale; 7. Ghidarea nedureroasa a mandiblllei m poziie de RC;
8.Alunecarea n poziie habitual; 9.Distana d din PIM n poziia de RC (< 1 mm)

Pentru verificarea desfurrii libere a micrilor mandibulei pacientul este invitat s execute n
mod repetat micrile limit mandibulare. Se urmrete simetria amplitudinii micrilor de lateralitate
stng i dreapt, precum i forma traiectului deschiderii maxime a gurii. n acest scop un ubler se va
menine m poziie ferm la nivelul punctului interincisiv superior.
Asimetria micrilor limit orizontale indic dou posibiliti:
limitarea micrilor de ctre o mialgie sau artralgie;
- procese de remodelare funcional aprute m prezena unor tulburri funcionale ndelungate.
Zgomotele articulare trebuie depistate i examinate apoi n detaliu cu stetoscopul. Pacienml va
ncerca s reproduc zgomotul articular perceput de medic.
Zgomotele articulare pot s apar m diferite stadii de deschidere a gurii, fiind clasificate n
precoce, intermediare i tardive(17). Se va face diagnosticul diferenial ntre crepitaie, cracment i
combinaia celor dou.
Analiza funcional clmic se va concentra pe:
1. Micrile libere ale mandibulei:
- micrile limit;

- starea funcional a musculaturii i a articulaiilor temporo-mandibulare.

2. Micrile mandibulare cu ghidaj dentar:
- relaiile intermaxilare;
- rapoartele ocluzale m PIM i m micrile excentrice ale mandibulei. Analiza
funcional poate fi rezumat prin complexul de ntrebri formulat de Krough-Poulsen (24):
a) Este necesar corectarea reliefului ocluzal al dinilor restani?
b) Se indic o mioterapie?
c) Articulaiile temporomandibulareau nevoie de un tratament special?
d) Este necesar modificarea relaiilor intermaxilare, respectiv a PIM ?
e) Ce angulaie au pantele cuspidiene?

421

Relaxarea musculaturii masticatorii este obligatorie nainte de evaluarea funcional.

Exerciiile de relaxare se realizeaz dup schema urmatoare: pacientul adopt o poziie eznd
relaxat, cu bustul drept i musculatura cervical relaxat, avnd privirea orientat orizontal m
deprtare. Dup exerciiile de relaxare se execut de circa 10 ori deschiderea i nchiderea gurii.
In continuare, PRM poate fi obinut cu uurin.
8. Stopurile ocluzale sunt multiple simetrice i uniforme?
Integritatea stopurilor ocluzale asigura realizarea PIM m care mandibula staioneaz
aproximativ 0,1 secunde naintea nceperii unui nou ciclu masticator. Dar poate cel mai
important rol al stopunlor ocuzale este pstrarea DVO.
Atunci cnd facem o restaurare protetic fix, stopurile ocluzale se pot realiza din diferite
materiale. In cadrul elaborrii planului de tratament medicul se va decide din ce materiale se va
realiza relieful ocluzal al restaurrii. La ora actual doar dou materiale pot pstra cu certitudine
integritatea n timp a stopurilor ocluzale; aliajek i ceramica dentar. Aadar se va evita
realiziea stopurilor ocluzale din polimeri sau rini diaenliee compozitc, deoarece aceste

matenale nu rezist m timp la uzur.

9. Funcia neuro-muscular este normal sau perturbat ?
Dup Krough-Poulsen(24) inspecia general ncepe din momentul cnd pacientul intr n
cabinet. Mersul, postura, manifestrile neuro-vegetative, m general micrile se vor urmri cu
atenie. Urmeaz palparea sistematic a musculatuni masticatoni, att exo ct i endobucal(17).
Exist o corelaie direct ntre zonele sensibile la palpare i anumite faete de uzur
ocluzal. Solicitrile de durat care iau natere m timpul micrilor de ncletare sau scrnire a
dinilor nu se exercit uniform pe ntreaga suprafaa ocluzal, ci numai n anumite zone de
contact. Acestea din urm vor fi suprasolicitate, ceea ce eonduce la o aciune asimetric a
gmpelor musculare corespunztoare i la ischemia muscular consecutiv.
Corelaiile mai frecvente dintre punctele musculare sensibile i faetele de bruxism sunt:
- marginea anterioar a muchiului temporal i tendonul temporalului - contacte
premature n apropierea PIM;
- marginea anterioar a maseterului - interferene ocluzale lucrtoare m lateralitate;
- muchiul pterigoidian lateral - interferene ocluzale nelucrtoare pe canin, premolar i
dinii laterali, m lateralitate i m propulsie;
- pntecele posterior al digastriculu - mterfercne ocluzale pe faete de retruzie.
Tulburrile ce apar m sistemul receptorilor orali dau natere la spasme musculare, care
provoac la rndul lor o acumulare a produilor de catabolism. Acetia constituie la rndul lor
factori de iritaie care declaneaz noi contracn spastice. n cadrul slstemului receptor al ADM
la dentat, proprioceptorii desmodontali i pulpari sunt cei care preiau conducerea. Ei constituie
adevrata verig de legtur dmtre rapoartele ocluzale i sistemul neuromuscular. Zgomotele
articulare sunt provocate de modificarea suprafeei fibrocartilajului articular.
In timpul unor micri dc dcschidere repetate se iirmirGtB dac traiectul punctului
interincisiv inferior este rectiliniu i nscris m plan medio-sagital (cu ajutoml unei rigle
transparente).
Dac micarea unuia dintre condili este mpiedicat pentm scurt timp de o uzur a
fibrocartilajului, punctul mterincisiv va devia n baionet de 1a linia median m momentul cnd
condilul se deblocheaz (fenomenul se nsoete de obicei i de un cracment articular).
10.Care este calitatea igienei buco-dentare ?
Nici un procedeu terapeutic dm protetica fix nu se poate ncepe fr un status optim de
igien buco-dentar. Exist pacieni care se prezint cu o stare de igien bucal
corespunztoare. Ei trebuie doar atenionai c dup inserarea restaurrii protetice fixe pe
cmpul protetic, trebuie s continue ntreinerea unei igiene bune i s-i modifice doar
422
tehnicile.Acestor pacieni li se vor explica doar particularitile de igiemzare a restaurrilor
protetice fixe uor modificate fa de statutul de neprotezat.
Exist ns muli pacieni care prezint o stare de igien buco-dentar
necorespunztoare iar alii unde aceasta lipsete cu desvrire. La acest gmp de pacieni,
asistentul de profilaxie sau n lipsa acestuia medicul, va utiliza revelatori de plac, putnd apela
i la o serie de teste (Dentocult SM, LB sau Dentobuff Strip) prin care se pot aprecia nuffml
streptococilor mutans din saliv, a lactobacililor sau s se determine puterea tampon salivar.
Este foarte important ca pacientul s fie motivat pentru ntreinerea unei igiene corespunztoarc.
El trebuie s tie c o igien necorespunztoare sau inexistent compromite viabilitatea
restaurrii protfctice reducnd durata ei de via; pe lng aceasta pierderea unei restaurri
protetice fixe este urmat de obicei de alt restaurare fixa sau mobil i de noi eforturi
materale.
Programul de igienizare al unui pCkftt ee urmeaz a fi protezat i care mi cunoatcsplatul pe dmi" euprinde; constatarea strii precare de igien, vizualizarsa, acesteia,
demonstraia sau demonstraiile de cum trebuie fcut" i verificarea deprinderilor noi (wzi cap.

25.3).

ll.Se impun msuri de prevcnie pentru caria dentar i afeciunile parodontale ale
dinilor restani ?
Orice terapie de restaurare protetic vizeaz pe lng nlocuirea dinilor abseni i
prelungirea termenului de existen pe arcad a dinilor restani (fie c sunt dini stlpi, fie
c nu sunt cuprini m restaurarea protetic)
n primul rnd va trebui s deosebim pacienii cu risc crescut la carie de cei cu risc
sczut sau chiar inexistent.
Atitudinea noastr vizeaz pe de o parte luarea unor msuri proflactice la nivelul
dinilor stlpi, iar pe de alt parte msuri proflactice care vizeaz dmii naturali necuprini
n restaurare.
Jonciunea dento-gmgivo-protetic este clciul lui Achile a majoritii restaurrilor
protetice fixe. La acest nivel cimentul de fixare (25-50 ^i) datorit aciunii chimico-bacteriene. a
mediului bucal dispare pe alocuri. Aici ge cantoneaz o serie de bacterii, cu precdere germeni
anacrobi, zona rcprczentnd punctul de plecare al viitoarelor procese canoase i lezium
parodontale. De aceea foarte muli autori recomand situarea supragingival a zonci terminalc a
coroanelor dentare la dinii dm zona lateral. Halena caracteristic a unui purttor de
restaurri protetice fixe, caracterizeaz agresiunea jonciunii dento-gingivo-protetice.
Adeseori, m timpul fixrii unei proteze pariale fixe n anul gingival pot rmne
mici depozite de ciment excedentar; dac ele se pot evidenia la un examen clmic minuios, este
bine s se efectueze un chiuretaj subgingival moderat i atent (sub anestezie), chiar la sfritul
edinei de fxare.
De foarte multe ori conformarca msufcicnt a ambrazunlur nu permite accesul
mijloacelor de igienizare la acest nivel. Pentru a evita aceast eroare este bine ca tehnicianul
dentar s aib periue interdentare ca s verifce trecerea lor prin ambrazuri nc n faza
de machetare. Dac ele nu trec va mai deschide ambrazurile.
Formele de contur la elementele de agregare i designul protezelor pariale fixe vor evita
acumulrile de depozite alimentare i plac dentar.
Atenia noastr trebuie s se ndrepte i spre dinii naturali de pe arcadele parial '
restaurate, pentru ca acetia s nu devin un rezervor de bacterii. Ei vor trebui examinai,
tratai i fluorizati local, periodic. Deprinderea unor manevre de igien buco-dentar se face nc
n etapa de protezare provizorie. Restaurarea fnal nu se va insera pn cnd manevrele de baz
au fost insuite de ctre pacient.
423

12. Necesit sau nu a f mbuntit estetica individual ?

Astzi mai mult ca oricnd, datorit influenei mediului social, pacienii notri se procup n moddeosebit de estetica lor facial, din cadrul creia componenta dentoparodontaljoac un rol primordial.
Adeseori n practic pacientul se prezint la stomatolog mai mult din raiuni estetice dect funcionale.
n prot^tioa fix ne confruntm cu mai multe grupe de pacieni din punct de vedere estetic. Dintre
acestea, dou sunt mai importante: dm prima fac parte acei pacienti unde restaurarea protetic trebuie
s pstreze sau s respecte o inumit fizionomie, proprie individului, iar a doua gmp este constituit
din pacieni crora trebuie s le schimbm sau s le mbuntim estetica. Dimensiunea etajului
inferior, cromatica dentar i sursul sunt Cteva elemente care determin aprecierea valorii estetice a
restaurrii.
Hste periculos ca pacientul rezolvat pnntr-o restaurare protetic fix a prseasc cabinetul cu o
fizionomie mai proast dect cea pe care a avut-o sau ntr-att de schimbat nct s provoace zmbete"
m anturajul su social. Cele mai mari probleme apar n protetica implantologic. Dar despre acestea
ca i despre estetica restaurnlor fixe vom mai vorbi pe

parcursul prezentei lucrn(cap-19 i cap. 22).

9.1.1. FORMELE CLINICE I CLASIFICAREA EDENTAIILOR PARTIALE

Edentaia parial este o stare patologic care rezult prin pierderea uneia pn la 15
uniti dento-parodontale de pe arcadele dentare, n urma creia rezult unul sau mai multe spaii
edentate cunoscute i sub numele de bree. Spaiile edentate (breele) pot varia m funcie de
topografie, ntindere i frecven. Ele pot fi localizate la maxilar i/sau la mandibul,pe o
hemiarcad sau pe ambele, n zona frontal sau n zona de sprijin (lateral).
Breele edentate pot fi delimitate la extremiti de dini restanti cnd se mai numcsc
intercalate sau doar mezial cnd sunt denumite terminale. Desigur pot coexista pe aceeai
arcad ambele forme, cnd edentaia se consider a fi mixt. Dac numrul dinilor abseni este
mic (1-2) edentaia poart numele de redus, dac lipsesc 3-4 dini ea este ntins, iar dac pe
arcad mai persist doar civa dini (1-4), edentaia devine subtotal .
,
Arcadele dentare cu 28 dini pot prezenta aproximativ 268 milioane de posibilitai de
edentaii, numrul lor putnduse calcula asfel:
218 = Z10^10^8 = 1024-1024-256 = 268435456
Pentru o dentaie cu n dini i k bree, exist^) posibiliti. Suma tuturor acestora este
n funcie de localizarea, mrimea i numrul breelor edentate vor fi
perturbate ntr-o proporie variabil funcille ADM. Cu timpul apar migrri dentare, lezium
dentoparodontale, perturbri ale complexului neuromuscular i ATM, cu sau fr
repercusiuni asupra strii generale a organismului.
0 bun parte din desfaurarea funciilor ADM au la baz activitatea proprio i a
mecanoceptorilor de la nivelul diferitelor componente prin care SNC este informat despre

424

modificrile din sistem. Edentatul nu mai poate desfura o masticaie normal, i vede fzionomia
alterat, i aude vocea schimbat. Toate aceste consecine ale strii de edentaie pot mfluena starea
psihic a mdividului.
Edentaia parial este prezenta la orice vrst. n ara noastra aproape 50% dintre copii
de 1315 ani au unul sau mai muli dini lips. La adolescen un numr redus de persoane
posed toi dinii, iar peste 50 ani foarte muli oameni sunt deja edentai total.
Unul din obiectivele OMS pentru anul 2000 prevedea ca la 18 ani, 85 % din populaia
globului s prezinte o dentaie integr iar la 65 ani, 10 % din ace'ast categorie de oameni s aib
mai muli dini prezeni pe arcad, chiar dac acetia au pungi parodontale.
Edentaia parial recunoate m etiologia sa dou categorii de factori: congenitali i dobndii.
Edentaia parial congenital apare datorit anodoniilor (hipodonia sau oligodonia) care se
manifest prin absena uneia sau mai multor uniti dento- parodontale datorit ageneziei mugurilor
dentari.
Edentaia parial dobndit poate apare drept consecina mai multor cauze dintre care

amintim: leziimi odontale i a complicaiilor lor, parodontale, extracii n scop ortodontic, sau m
boala de focar, osteomielit, tumori de maxilar etc.
Traumatismele, cauzele social-economice i o serie de condiii biologiee care implica
efectuarea unor tratamente endodontice necorespunztoare stau la baza a numeroase extracii care
genereaz diferite forme de edentaii. n sfrit, iatrogeniile reprezint din pcate o surs frecvent de
pierdere a dinilor, dintre acestea cele secundare terapiei endodontice situndu-se pe primul loc.
Clasificare
De-a lungul anilor s-au facut mai multe clasificri ale edentaiilor partiale, utilizndu-se diferite
criterii (topografic, funcional, numrul i poziia dinilor restani etc.)
Printre primii care s-au ocupat de aceast problem a fost canadianul Cummer (1921) care a inut
cont mai mult de forma protezelor dect de statusul clinic. Cummer a folosit drept criteriu poziia liniei
croetelor (din cadrul protezelor mobilizabile) care trece prin dinii ancor:
fulcrum line". In jurul acesteia basculeaz protezele. Neavnd un caracter practic n clinic, aceast
clasificare nu s-a pstrat m timp.
Timp de 40 ani din 1921 pn m 1981, 23 autori bazndu-se pe diferite criterii au elaborat o serie
de clasifcri ( tabelul Nr.9.2.). n afara clasificrilor amintite au mai fost elaborate i altele dintre care
amintim pe cele ale lui Wild., Vachuda, Kantorovicz, Voss (bazat pe analiza biostatic a conceperii
restaurrilor protetice),iar mai recent Korber i Kerschbaum (probabilitatea succesului biostatic) etc.
Dintre toate aceste clasificri doar cteva au rezistat m timp. Ele s-au impus n clinic i au devenit
consacrate: clasiHcarea lui Kennedy i cea a lui Eichner.
CIasificarea lui Kennedy
Eduard Kennedy (19), demonstrator n clinica de Protetic Dentar a Facultii de Stomatologie a
Universitii din Pennsylvania, Philadelphia Pa, a elaborat m 1923 o clasificare (care ine cont de
topografia breelor) i care a rezistat m timp, datorit simplitii i caracterului ei practic. Kennedy a
mprit edentaiile m patru clase, dup cum urmeaz (fig.9.7.)
Clasa I. cuprinde arcadele edentate termino-terminal, deci breele edentate sunt mrginite,
bilateral, doar mezial de dini;
Clasa II. cuprinde arcadele cu edentaie terminal unilateral , deci edentaia este limitat doar
mezial de dini, dar pe o singur hemiarcad;
Clasa III cuprinde arcadele cu edentaii laterale intercalate uni- sau bilateral, limitate att mezial,
ct i distal de dini;

425
Clasa IV cuprinde arcadele cu edentaie n zona frontal, mrginite doar distal de dini.

Tabelul9.2.
0 parte dintre clasificarile edentaiilor elaborate ntre anii 1921-1981
NR. CRT.
11.
1
2
34
5
6
7
8
9

ANUL

NUMELE AUTORULUI

1921
1923
1928
1935
1940
1946
1954
\W
1955

CUMMER
KENNEDY
BAILYN
BECKET- WILSON
SWENSON-TERKLA
L' HIRODELLE
BETELMAN
DUBECQ - BENOIT
EICHNER

10

1958

APPLEGATE

CRITERIUL DE
CLASIFICARE
Topografic, terapeutic
Topografic
Topografic
Topografc, biologic
Topografic
Topografic
Topografic
Terapeutic
nr. Stopurilor ocluzale cu
antagonitii
Topografic,terapeutic

CLASE
4
4
3
2
4
4
4
3
3
4

11
12
13
14

1960
1962
1964
1967

VOLLDRICH
C.GEMANA
FRIEDMAN
EICHNER

Topografic, biologic
Topografic
Functional
numrul zonelor de sprijin

3
3
2
3

15
16
17

1973
1973
1975

STEFFEL
HOFFMAN
KORBER

biologic, terapeutic
poziia dinilor stlpi
Biofiziologic, terapeutic

6
3
5

18
19
. 20
21
22
23

1975
1975
1978
1978
1979
1981

KERSCHBAUM
COSTA
DUMITRESCU
MARTIN
KOBES
FABIAN

sprijinul protezei
Topografic
nr. Dintilor absenti
Topografic,terapeutic
Topografic
nr., poziia dinilor restanti

7
6
3, 4
3
3
3

Datorit multiplelor situaii clinice cu mai multe bree edentate dect cele cuprinse m
clasificarea iniial, Kennedy i-a completat propria claslficare, adugndui nite subclase
determinate de numrul breelor secundare pe care le-a denumit modificri, clasa de baz fiind
determinat de edentatia situat cel mai distal. Aadar dup completarea clasificrii facute
chiar de ctre autorul ei, edentaiile din clasa I, 11 i III Kennedy pot prezenta pn la patru
modificari ( patm bree suplimentare ), clasa a IV-a neavnd nici o moditicare (fig.9.8.) Terkla
i Laney au ncercat s completoz i ei clasificarea lui Kennedy, notnd modificrile acesteia cu
litera A pentru breele frontale i cu P pentm breele laterale.
n 1975 Korber* a modiHcat clasificarea lui Kennedy care conine patru clase dup
cum urmeaz:
A) clasele de baz Kennedy;
B) modificarea claselor de baz printro singur bre edentat suplimentar prezent pe arcad;
.
C) modifcarea claselor de baz prin prezena pe arcad a mai multor bree edentate suplimentare;
D) pe arcad exist un numr redus de dini.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* Erich Korber - profesor la Facultatea de stomatologie din Tubingen

426

Fig. 9.7. Clasificarea lui Kennedy (reproducere dup original19)

Modifcrile aduse de Korber sunt acceptate de multe coli europene care le consider benefice
pentru protetician m elaborarea mai uoar a unui plan protetic, dar au creat i unele confuzii
(nemotivate) remarcate de ctre unii colegi din ara noastr.
Clasifcarea lui Eichner
Eichner (10) a propus o clasificare care pune accent pe rapoartele ocluzale ale dintilor restani cu
antagonitii. Aceast clasificare conine trei clase, fiecare avnd mai multe grupe ( fig. 9.10.).'
In clasa A (gmpele Ai-As) apar stopuri ocluzale ntre antagoniti m toate cele patru zone de
sprijin ale ocluziei.
n clasa B ( gmpele Bi-B4) nu apar stopuri ocluzale ntre antagoniti m toate cele patru zone de
sprijin.
n clasa C ( gmpele Ci-Cs) dinii antagoniti nu stabilesc stopuri ocluzale.
i n ara noastr Eugen Costa* a ntocmit o clasificare a edentaiilor pariale pe care le-a mprit
n ase clase n funcie de topografia breelor (edentaie frontal, lateral, terminal, mixt, extins i
subtotal). Enunarea diagnosticului de edentaie ncepe la maxilar ca i la mandibul din dreapta i se
termin la captul stng al arcadei prin utilizarea celor trei termeni;
frontal, lateral, terminal. Dei simpl i utilizat m practic, ea nu s-a extins, nefiind adoptat pe plan
intemaional.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* Eugen Costa - medic stomatolog, profesor universitar, eful Clinicii de Protetic Dentar la
Facultatea de Stomatologie a Universittii Carol Davila Bucureti

427

Fig. 9.8. Clasificarea lui Kennedy cu modificrile efectuate ulterior de ctre autor (19)

De altfel trebuie subliniat faptul c pentru a fi util n cadrul elaborrii unui plan
terapeutic, o clasifcare ar trebui s cuprind pe lng topografa i ntinderea breelor i alte criterii cum
ar fi: valoarea funcional a dinilor restani, rapoartele lor cu arcada antagonist, particularitile
relaiilor ocluzale, statusul parodontal al dinilor restani pecum i o serie de condiii loco- regionale
i/sau generale. JKJ 0 asemenea clasificare nu a fost nc elaborat, dar cu ajutorul modelelor de
simulare prin metoda elementelor finite, se pare c vom putea n curnd avea la dispoziie cea mai
bun soluie terapeutic pentru un caz clinic.

428

Fig. 9.9. Clasificarea lui Kennedy moditlcat de KOrber: Acele 4 clase de baz, Bmodificarea
claselor de baz cu o singura bre intercalata suplimentar; C modificare cu mai multe bree
edentate; D pe arcade mai persista doar dini restanti.

9.1.2. RESTAURARI PROTETICE MOBILIZABILE

Restaurrile protetice mobilizabile se preteaz la realizarea unei game largi de edentaii

pariale, prezente la cele mai diverse vrste.
Acest gen de restaurri protetice pot avea sprijin muco-osos, 'dentb- parodontal sau mixt, avnd o
palet larg de indicaii: edentaii frontale ntinse, terminale, subtotale, cnd breele edentate depesc
doi-trei dini posteriori, cnd include un canin i ali doi dini vecini cu acesta, sau un canin i ambii
premolari.
Restaurrile protetice mobilizabile se aplic cu mare succces n perioada de cretere, ct i la o
serie de pacieni a cror cmp prezint lips de substan osoas, malformaii congenitale, traumatisme
etc. Protezele pariale mobilizabile sunt soluii protetice ieftine, putnd fi considerate soluii protetice
universale, spre deosebire de restaurrile fixe care pretind un anumit numr de stlpi repartizai
topografc dup anumite criterii, un status optim parodontal i o stare general corespunztoare.

429

Fig. 9.10 Clasificarea lui Eichner(lO)

0 serie de situatii clinice se preteaz concomitent att la rezolvri prin restaurri fixe, ct i prin
restaurri mobilizabile: bree edentate multiple pe aceeai arcad, edentaii terminale (unde se pot
practica restaurri fxe cu extensii distale mai ales dac arcada antagonist este protezat total, restaurri
protetice cu sprijin implantar etc.) etc. Restaurrile mobilizabile se substituie celor fixe ori de cte ori
dinii adiaceni breelor edentate au axe de implantare putemic divergente sau prezint un suport
parodontal deficitar.
Alte situaii n care decizia practicianului se va ndrepta spre o restaurare mobilizabil, sunt:
dini restani cu coroane clinice scurte, un numr insufcient de dini stlpi, pacieni n vrst cu
posibiliti fnanciare reduse sau a cror stare general nu permite efectuarea unor preparaii
dentare multiple. Cu toate c acest gen de restaurri acoper o arie larg de indicaii, caracterul de
protez mobilizabil face pe majoritatea pacienilor s le priveasc cu rezerve ab initio, prefernd
restaurrile protetice fixe.

430

9.1.3. RESTAURRI PROTETICE FIXE CONVENIONALE

(AGREGATE LA DINI NATURALI)

Ori de cte ori un pacient prezint o bre edentat, n majoritatea cazurilor el va opta pentru o
restaurare protetic fx . Cu mici excepii, o restaurare fix se va sprijini cel puin pe cei doi dini
stlpi care delimiteaz mezial respectiv distal brea. Dac cei doi stlpi naturali prezint un parodoniu
sntos^ dac brea este de maximum doi dini, direcia crestei edentate fiind rectilinie, iar restaurarea va
fi realizat conform unor exigene tehnologice, atunci existea ei pe arcad poate depi 10-15 ani ceea ce
reprezint pentru majoritatea pacienilor o garanie viabil i acceptabil.
Numrul dinilor restani poate i el decide opiunea spre un anumit tip de restaurare, ns
topografia optim va nclina sau nu balana spre o variant fix. Trei patru dini plasai topografic m
planuri diferite ale arcadei prezint o valoare de stabilizare mai mare dect un numr mai mare de dini
situai ntr-un singur plan. n subcapitolul 9.1.3. este abordat alegerea dinilor stlpi.
Lipsa de substan de le nivelul esuturilor dure (creast edentat) contraindic de obicei
efectuarea unei restaurri fixe, cu excepia unor pacieni foarte motivai i dispui s suporte o grefa
osoas sau un alt procedeu de R.T.G..
Alegerea soluiei terapeutice trebuie s in cont i de starea general a pacientului, mai ales dac
acesta prezint unele suferine generale care-i influeneaz debitul salivar (hiposialie, asialie) sau nu-i
permit suportarea unor edine lungi de prepararea bonturilor sub anestezie.
^^
Adeseori decizia pentru un anumit gen de restaurare protetic (fix sau mobilizabil) nu este uor
de luat. Pacientului trebuie s i se prezinte mai multe soluii, fiecare cu avantajele i dezavantajele sale.
Practicianul trebuie s evalueze corect factorii biologici i psihici, iar pacientul s decid doar asupra
unor aspecte estetice i financiare. n situaiile cnd pacientul dorete s-i impun punctul de vedere,
care nu coincide cu cel al practicianului este bine ca el s semneze o declaraie prin care-i asum
riscurile pe care le prezint varianta propus i acceptat de el.
n tabelul 9.3. sunt prezentate cteva variante terapeutice pentru restaurarea protetic a
edentaiilor partiale.

9.1.3.1. EVALUAREA DINTILOR STALPI

Orice restaurare protetic trebuie s preia forele ocluzale la care este supus. In cazul
restaurrilor fixe, forele absorbite de dinii stlpi sunt att cele dirijate spre elementele de
agregare, ct i acelea preluate de intermediari care prin conectori ajung n ultim instan tot la
dinii stlpi.
Aa cum am mai spus spre deosebire de arhiteci i constructori care i dispun stlpii
acolo unde terenul este corespunztor, stomatologul trebuie s accepte existena unor dini stlpi
dispui aa cum i are pacientul i m starea n care se afl la momentul prezentrii acestuia.
Uneori practicianul poate alege dinii stlpi, alteori nu, el putnd s-i restaureze sau chiar s-i
431

432

consolideze. Dcsigur c implantologia oral permite dispunerea unor stlpi artificiali acolo unde
este nevoie, ceea ce a schimbat o serie de idsi i concepii n protetica fix. n alegerea dinilor stlpi
trebuie s respectm o anumit schem;
a) statusul coroanelor dentare - intregrc
-cu leziuni
- cu obturan

-absente .
b) morfologia radicular (confguraia radicular) mono, bi, triradicular, rdcini cu
morfologia normal sau curbae, cu alte anomalii etc;
c) raportul coroan-rdacin;
d) statusul endodontal: dini - vitali
- devitali
- cu obturaii radiculare corecte, incomplete etc.
- cu rezece apical
e) implantarea dinilor : - normal
- basculai
- torsiona

9.1.3.1.1. STATUSUL COROANELOR DENTARE

Coroanele dentare pot fi integre sau s prezinte diverse leziuni: carioase distrofice,
traumatice, cnd acestea trebuie rezolvate prin reconstituire. Cu ajutoml tehnicilor i materialelor
modeme de restaurare, majoritatea leziunilor coronare pot fi restaurate. Chiar i coroanele cu leziuni
ntinse n suprafa i profunzime pot ti recuperate. Distruciile coronare masive necesit adeseori
tratamente endodontice, uneori chiar tratamente preprotetice de restabilire a integritii coroanelor clinice.
Dac un viitor dinte stlp prezint o leziune coronar, de multe ori este indicat prepararea lui ca stlp i
restaurarea lui ulterioar. Desigur, o serie de procedee de restaurare pot impune desfurarea invers a
etapelor de restaurare. Obturaiile care se pierd m cursul preparrii dinilor se vor reface cu materiale
adecvate (la ora actual exist materiale compozite cu indicaie exclusiv pentm acest scop, de exemplu
Rebilda-Voco). Aceasta nu nseamn c pentru resaturarea unui bont nu pot fi folosite i alte materiale ca
CIS, AA etc. Dispariia complet a coroanelor dentare reclam confecionarea DCR-urilor fie prim
metode directe, fie prin metode indirecte.
9.1.3.1.2. CONFIGURAIA RDCINILOR
Forma i dimensiunile rdcinilor viitorilor dini stlpi influeneaz evaluarea acestora.
Radcinile care au diametml vestibulo-oral mai mare dect cel mezio-distal sunt preferate
celor rotunde pe seciune transversal (fig.9.11.).
Dinii care m mod fiziologic fac fa unor fore
masticatorii mari (ex.primii molari permaneni) au o
Fig. 9.11 Diametrul vestibulo-oral al rdcinii premolarului maxilar (a) este
mai mare dect al incisivului central maxilar a carui rdcin este sferic pe seciune
(b), ceea ce l face mai valoros ca dinte stlp, dei ambii au aceeai suprafaradicular.(
11)

433
suprafa radicular mare, astfel nct transmiterea presiunilor s se fac pe o suprafa osoas ct mai

ntins, rezultatul fnnd dispersra favorabil a forelor. Rdcinile divergente ofcr un suport parodontal
mult mai bun dect rdcinile care converg i fuzioneaza, sau
prezint o cftfiguraie conic (fig.,9.12).
Dinii cu rdcini conice pot fi folosii ca stlpi ai unei
proteze fixe de ntindere redus dac ceilali factori care
influeneaz evaluarea sunt optimi. Un dinte monoradicular care
prezint curburi m treimea apical este de preferat unei rdcim
apr.oape netede i drepte.
Pomind de la faptul evident c rezistena unui dinte este mai
mare cu ct lungimea rdcinii clinice i suprafaa acesteia este
Fig. 9.12. Molarul cu rdcini divergente (a) mai mare, rezulta ca valoarea protetica este mai mic pentru
este un stip mai vaioros dect unui cu monoradicularii cu rdcini scurte i subiri i mult mai
radcini fuzionate (b)
favorabil pentru pluriradiculari.
Configuraia radicular se evalueaz radiografic, cel
mai bine, cu ajutorul radiografiilor intraorale retroalveolare i nu pe ortopantomografii.
- incisivii centrali superiori au rdcini cilindro-conice de aspect robust si o lungime
aproximativ de 13 mm; uneori raportul coroan-radacin clinic fiind del/1.
- incisivii laterali superiori au rdcini subiri efilate uor curbe spre distal n zona apical si au
cea mai slab implantare dintre toi dinii maxilari; folosirea lor ca dinti stlpi este mai puin indicat;
- caninii superiori prezint rdcini putemice lungi (aprox.17 mm); configuraia radicular i
particularitile de implantare confer acestor dini o valoare protetic deosebit. n plus caninul are o
poziie privilegiat pe arcad, la intersecia celor dou planuri, fapt ce i crete valoarea ca dinte stlp n
protezarea fix;
- premolarii primi superiori, prezint m aprox.70% din cazuri dou rdacmi i au o valoare
protetic bun; uneori pun ns probleme n efectuarea tratamentelor endodontice n scop protetic datorit
morfologiei canalelor radiculare;
- premolarii secunzi superiori prezint rdcini ceva mai scurte dect a caninului superior
(aprox.14 mm) i diametre suficient de mari pentru a le asigura o bun implantare, totui este un stlp
mai slab dect premolarul prim.
- primul molar permanent superior cu trei rdcini robuste, dintre care doar palatinala este
dreapt, rdcinile vestibulare fiind divergente una fa de cealalt i curbate reciproc nspre apex pezint
o foarte bun implantare. Cu ct divergena rdcinilor este mai mare, cu att rezistena la solicitri a
dintelui va f mai bun. Totodat curburile apicale reprezint un element favorabil, realiznd ancorarea
dintelui m osul maxilar. Toate aceste elemente de configuraie radicular i confera acestui dinte o foarte
bun valoare protetic;
- al doilea molar permanent maxilar spre deosebire de primul, are rdcimle mai scurte si mai
convergente nspre apical, zon unde ele pot fuziona. Suprafaa radicular este mai mic; totui fiind un
pluriradicular implantarea sa ca i rezistena ca stlp, sunt optime;
- molarul al treilea superior atunci cnd este prezent, are o configuraie foarte variat a
rdcinilor (1-3 rdcini), astfel nct i gradul lui de implantare difer n funcie de morfologia
radicular. Evaluarea acestui dinte n vederea folosirii lui ca dinte stlp va trebui s in cont i de alte
aspecte (poziia pe arcad, direcia axului de implantare .a.);
- dintre toti dinii, incisivii inferiori, att centrali ct i laterali, au rdcini cu dimensiuni reduse,
aplatizate mezio-distal i o implantare slab.Valoarea lor protetic, ca dini stlpi este
redus. Folosirea lor ca stlpi este mconstant i incert.

434

- caninul inferior ca i omologul superior este un dinte cu o rdcin robust, lunga

(aprox.16 mm) i cu o implatare bun, aspecte ce l indic, ca un dinte stlp valoros n protezarea
fix;
- premolarii inferiori, fiind monoradiculari cu rdcini avnd lungimi i diametre
favorabile unei bune implantri, pot fi folosii cu succes ca dini stlpi;
- molarii inferiori au dou rdcini voluminoase divergente, implantate ntr-un os
dens. Primul molar are rdcinile cele mai voluminoase dintre toi dinii mandibulari i
deci o implantare bun;
- molarii 3 inferiori prezint rdcini unite i recurbate m totalitate, rareori bifurcate
apical sau divergente prezentnd dou, trei sau patru rdcini. De obicei rdcinilre sunt
recurbate spre distal datorit curbei de redresare a lui Capdepont. Uneori aceti dini sunt totui
valoroi m protezarea fix, alteori sunt basculai spre mezial. In situaii limit se poate ncerca
;chiar redresarea lor ortodontic.
Cei mai valoroi dini stlpi m protezarea fix la mandibul sunt: primul molar, al
doilea molar, caninul, premolarul secimd, primul premolar i incisivii ; la maxilar situaia
este similar cu excepia primului premolar care este mai valoros dect premolarul secund.
Pentru mbuntairea spijinului asigurat de rdcinile dinilor stlpi se poate utiliza metoda
mcorporrii celor doi dini stlpi vecini breei edentate, astfel c la o extremitate pot fi doi dini
stlpi, iar la cealalt extremitate unul singur (fig.9.2 i 9.3 a, b, c), chiar dac acest lucru nu este
acceptat ca atare din punct de vedere biomecanic.
Configuraia radicular a premolarilor i molarilor m asociere cu starea parodontal
deficitar a acestor dini pune probleme suplimentare m realizarea protezrii. Cnd leziunea
parodontal ajunge la nivelul furcaiei apar cel puin dou probleme:
(1) difcultatea accesului m zona respectiv n scopul realizarii scaling-ului si rootplaning-ului i a interveniilor de chirurgie parodontal;
(2) incapacitatea pacientului de a realiza igienizarea corespunztoare a acestei zone.
Dac aceste probleme pot f rezolvate m mod satisfactor atunci prognosticul acestor
dini este similar sau chiar mai bun dect al unui dinte monoradicular avnd acelai grad de
implantare.
Morfologia radicular a unui dinte este important n terapia parodontal care
precede protezarea. Scaling-ul si root-planing-ul sunt fundamentale pentru obinerea succesului
terapeutic, i orice element care reduce eficiena acestui procedeu, cum ar fi morfologia
radicular neobinuit poate afecta prognosticul. Meninerea unei igiene orale corespunztoare
poate fi ngreunat de o morfologie radicular variat. Practicianul trebuie s recunoasc i s
evalueze morfologia radicular, deoarece aceasta poate juca un rol esenial n evoluia viitoarei
restaurri protetice.
Depresiunile, anurile radiculare i morfologia zonelor de furcaie prezint un deosebit
interes. Depresiunile pot varia de la forme superficiale i pna la depresiuni adnci localizate la
nivelul suprafeelor proximale. Acestea cresc zona de ataament i confer rdcinii o form
care rezist mai bine la forele de torsiune. Depresiuni marcate apar la nivelul primului premolar
maxilar i la nivelul rdcinii mezio-vestibulare a primului molar maxilar, pe ambele rdcini
ale molarilor primi mandibulari i la nivelul incisivilor mandibulari. Totui orice rdcin poate
prezenta uneori o concavitate proximal.
Accesul m zona de furcaie este uneori dificil. n 58% din cazuri molarii primi maxilari i
mandibulari prezint un diametru mai mic la debutul furcaiei dect mrimea chiuretelor
parodontale.
Prezena anurilor radiculare care apar uneori la nivelul incisivilor laterali maxilari pe
faa palatinal la nivel gingival sau la nivelul incisivilor mandibulari, creaz de asemenea
435
probleme de acces i afeeteaz prognosticul.
Prelungirile de smal de la nivel coronar ce se extind la nivelul furcaiel molarilor mandibulan m

28,6% din cazuri i n 17% din cazuri la nivelul molarilor maxilari favorizeaz formarea pungilor
parodontale, diminund totodat succesul procedeelor terapeutice la acest nivel.
Configuraia radicular este foarte important n evaluarea uniii dinte stlp, ns trebuie
corelat cu dimensiunea coronar a acestuia i statusul su parodontal pentru formularea unei
evaluri riguroase.
9.1.3.1.3. RAPORTUL COROANA - RADACINA

Raportul coroan-rdcm este reprezentat de lungimea dintelui msurat de la nivel ocluzal i pn

la nivelul crestei alveolare comparata cu lungimea rdcinii intraosoase.
Raportul dimensiunilor axiale fiziologice coroan-rdcin clinic la adult este de aproximativ
1/1,5-2.
Raportul coroan-rdcm clmic se modific n fimcie de vrst astfel:
- localizarea marginii gingivale la copii este la nivelul smalului, coroana clinic fiind mai mic
dect cea anatomic;
- la adultul tnr gingia este ataat m vecintateajonciunii smal- cement;
- la maturitate se produce o uoar retracie gingival i apare uzura ocluzal localizat la nivelul
smalului i uneori a dentinei mrindu-se totui raportul coroan-radacin clinic;
- la pacientul de vrsta a treia uzura coronar este decelabil, n unele cazuri chiar marcat, iar
retracia gingival este mai accentuat; creterea raportului coroanrdcin clinic odat cu naintarea
m vrst se datoreaz n mai mic msur mbtrmni i mai rnult efectului cumulat al agresiunilor de
diverse tipuri.
Conform conceptului empiei continue (Gotlieb si Orban) m cursul vieii individului, dintele
sufer un proces de erupie pasiv nsoit de retracie gingival considerat m cadml acestui concept
retracie Hziologic. Conceptul ns nu mai este unanim acceptat n prezent. Expunerea radicular
excesiv este denumit retracie patologic i apare m cadrul afeciunilor parodontale minore sau
majore. Aceast expunere radicular determin modificarea raportului coroan-rdcin clinic.
Retracia gingival i resorbia osului alveolar care se
produc m cursul afeciunilor parodontale (gingivite repetate i
parodontite) vor avea drept consecin, alturi de schimbarea
valorilor raportului mai sus amintit i reducerea gradului de
implantare al dinilor. Dintele, cu un anumit grad de implantare,
realizeaz uoare micri de rotaie m juml unui punct numit
centrii de rotaie (hipomochlion), micri limitate de zona
situat ntre dinte i creasta osului alveolar. (fig. 9.13).
Pe msur ce osul alveolar sufer un proces de resorbie,
rebordul alveolar (marginea alveolar) se deplaseaza spre apical,
astfel nct braul poriunii extracoronare
a
dintelui
se
mrete, consecutiv amplificndu-se aciunea forelor nocive
Fig. 9.13 n prezena unui spatiu asupra dintelui. Raportul optim coroan-rdcin pentm un dinte
ligamentar egal, deplasarea care va fi folosit ca stlp ntr-o protezare fix este 2/3. Un raport de
coroanei unui dinte avnd
suport osos redus este
superioar celei a unui dinte
care nu a suferit pierdere
osoas.(schem dupNyman i
Lindhe 1976)

1/1 reprezmt valoarea minim acceptat pentru un viitor

dinte stlp n conditii normale(fig. 9.14.).

436

]
a
b
Fig. 9.14 Raportul optim coroana -rdacin pentru un viitor dinte stlp este 2/3(a). Raportul de 1/1 (b) este mai poin
acceptabil

Totui exist trei situaii m care raportul coroan-rdcin mai mare de 1/1 poate ti considerat
adecvat. Dac antagonitii viitoarei proteze fixe sunt reprezentai de dini artificiali, forele ocluzale care
se dezvolt n acest caz sunt mult diminuate, reducndu-se astfel solicitarea dinilor stlpi. S-a
demonstrat c forele ocluzale dezvoltate n cazul antagomtilor artificiali sunt mult mai reduse
dect cele dezvoltate n cazul dinilor naturali: 11,8 kgfn cazul protezelor pariale mobilizabile,
24,7kgfn cazul protezelor fixe pariale, fa de 68,lkgfn cazul dinilor naturali.
Din aceleai motive, un dinte stlp care prezint un raport coroan-rdcin nefavorabil susine
mai uor o protez fix dac arcada antgonist este reprezentat de dini mobili afectai parodontal sau de
o protez total, dect atunci cnd arcada antagonist este reprezentat de dini cu parodoniu integru i
sntos.
.
Cu ct raportul coroan-rdcin este mai favorabil, cu att dintele poate s siiporte mai uor forele
masticatorii i prognosticul va fi mai bun.
Doar raportul coroan-rdcin singur nu poate fi considerat un criteriu de evaluare al dinilor stlpi
dect atunci cnd este coroborat cu alte aspecte.

Fig. 9.15 Imagini radiografice ale unor dini avnd raportul coroan-rdcin modificat a) raport coroan-rdcin
modificat prin pungi osoase la un viitor dinte stlp (premolar superior) b) 2.2. cu parodontit apical a crei
rezolvare prin rezecie apical i va modittca raportul coroana-rdcin

Mobilitatea rezultat n urma pierderii osoase i alterrii raportului coroan-radcin n sensul

creterii lui, nu evolueaz m cazul efecturii terapiei afeciunii parodontale. Mai mult, actualele tehnici de
chimrgie parodontal permit recuperarea unor dini stlpi cu insuficien parodontal marcat, dini cu
importan strategic n protezarea fix. RTG cu implante de adiie i membrane, poate crete m mod
evident suportul parodontal m jurul dinilor stlpi cu defecte osoase considerabile. Rezultatele obinute
cu aceast metod pot n meninute n timp la

437

pacienii nefumtori care menin o bun igien oral. Experimente clinice foarte bine controlate au
demonstrat beneficiile oferite att de membranele resorbabile ct si de cele neresorbabile utilizate m
terapia regenerativ. Aplicarea tehnicilor de RTG permit pe lng ctigarea de SUport OSOS n JVrul
dmtilor stlpi folosii n protezarea fix i mbuntif prognosticului pe termen lung al viitoarei
restaurri.

Fig.9.16. Dini susccptibili dc a fi dcscmnai stlpi afcctati dc boal parodontal a) modificarea

raportului coroan-rdcin n favoarea coroanei b) raport coroanrdcin n'iodificat dup 10
ani de protezare fix

n acelai context trebuie considerai i dinii cu afeciuni ale parodoniului apical. n

situaiile favorabile cnd patologia periapical este soluionat pe ci conservatoare, raportul coroanrdacin clinic nu are de suferit, ns cnd se folosesc procedee chirurgicale precum rezecia apical,
raportul crete fiind afectat gradul de implantare i suprafaa radicular restant. Problema se pune tocmai
invers m cazul transfixaiilor(fig.9.20).
Cnd se execut intervenii chirurgicale de tipul gingivectomiei sau gingivoosteoplastiei m
vederea alungirii coroanei clinice trebuie avut m vedere modificarea raportului coroan-rdcin clinic.
Procedeele chirurgicale de alungire a coroanei clinice a dintelui sunt frecvcnt indicate atunci cnd exist
leziuni carioase ale dinilor stlpi extinse subgingival. Scopiil acestor intervenii este acela de a permite
marginilor viitoarei restaurri protetice s nu afecteze ataamentul gingival. Sntatea parodontal este
esenial pentm succesul pe termen lung al restaurrii. Volarea spaiului biologic de ctre marginle
restaurrii va permite aparia sau progresia bolii parodontale. Prm intermediul interveniilor
chimrgicale de alungire a coroanei clinice, ataamentul este deplasat apical nainte de aplicarea
restaurrii. Acelai rezultat poate fi obinut prin intermediul extmziei ortodontice, dar acest tratament este
mai complicat i necesit o perioad mai lung de timp (cap. 7.2.5.1).
Cea mai evident modificare dentar care poate apare odat cu timpul sunt pierderile de substan
dur coronar prin atriie. Uzura ocluzal determin reducerea nlimii i nclinaiei cuspidiene avnd
drept rezultat creterea suprafeei tablei ocluzale masticatorii. Gradul uzurii este influenat de
musculatur, de consistena alimentelor, de rezistena dinilor, de factori profesionali i prezena unor
parafuncii precum bmxismul (grinding si clenching).
Reducerea esutului osos care se produce odat cu vrsta nu se datoreaz ntotdeauna solicitrilor
ocluzale. Dac suportul osos este redus, coroana clinic va fi mult mai lung si va avea un efect mai
pronunat m solicitarea osului restant din cursul masticaiei. Se poate aprecia deci, c uzura compenseaz
cel puin parial reducerea suportului osos.
Prognosticul viitoarei protezri fxe este dependent de raportul coroan-radacin clinic. In cazul
dinilor cu rdcini mici i ascuite i coroan relativ mare, prognosticul este nefavorabil. Datorit
raportului disproporionat coroan-rdcin, i reducerii suprafeei de suport parodontal,
parodoniul acestor dni va f mai susceptibil la agresiimile datorate fortelor ocluzale.

438

9.1.3.1.4. STATUSUL ENDODONTAL

In general se prefer utilizarea dinilor vitali ca stlpi n cadrul restaurrilor dentare fixe.
Pe de o parte, de foarte multe ori dinii care trebuie utilizai drept stlpi sunt adeseori devitalizai,
prezentnd tratamente endodontice pentru o serie de afeciuni dentare din antecedente. Pe de alt
parte o serie de restaurri protetice fxe reclam necesitatea devitalizrii unor dini stlpi din
motive de pararelism, migrri sau datorit particularitilor tehnologice ale viitoarelor elemente
de agregare, aceast ultim posibilitate fiind cunoscut sub numele de devitalizare" sau
pulpectomie n scop protetic".
Viitorii dini stlpi pot prezenta tratamente endodontice corecte, dar adeseori ele sunt
incomplete, incorecte, de multe ori cu o patologie periapical asociat.
Dinii care au n antecedente coafaje pulpare trebuie devitalizai (n majoritatea
cazurilor) nainte de a fi utilizai drept stlpi, deoarece o intervenie ulterioar presiipime
perforarea elementelor de agregare cu periclitarea reteniei acestora.
Practiciamil va tr'bui s fie atent la restaurarea coronar a viitorilor stlpi, tui .lcs cnd
efectueaz protecia pulpodefttinar la dinii vitali. Nccrozele i complicaiile gaugrciiclur care
apar n timp i trebuie rezolvate dup fixarea restaurrilor, pericliteaz stabilitatea i mai ales
longevitatea protezelor fixe.
Decizia de a nu practica o terapie endodontic naintea realizrii restaurrii protetice se
bazeaz pe urmtorii factori :(1) pacientul este asimptomatic, (2) nu exist radiotransparene
periapicale i (3) nu s-a produs expunerea pulpar dup prepararea cavitii carioase. Fiecare din
aceti factori poate duce la concluzii false i decizii clinice greite care pot f regretate mai
trziu.
Simptomatologa. Este deosebit de important m analiza complet a informaiilor
obiective i subicctive m vederea diagnosticului corect al statusului pulpar. Dac diagnosticul
este de necroz sau de pulpit ireversibil a fost pus se indic m mod evident tratamentul
endodontic. Dac diagnosticul este neclar (ntre o inflamaie pulpara reversibil i una
ireversibil) un practician experimentat poate decide realizarea tratamentului endodontic. Dac
sunt prezente simptome precum sensibilitatea termic moderat ori sever, sau o anumit
sensibilitate n timpul masticaiei tratamentul endodontic trebuie efectuat.
Necroza pulpar prezint multe forme clinice i poate reprezenta o adevrat provocare
m stabilirea diagnosticului. Necroza pulpar poate provoca durere acut intens, astfel c
pacienii apeleaz deseori la serviciile de urgen. Alteori ns nu exist nici un fel de simptome
i muli practicieni observ mult mai trziu prezena radiotransparenelor periapicale m jurul
unor dini asimptomatici. n aceste situaii pacienii sunt greu de convins de situaia lor clinic.
Aadar, absena simptomatologiei nu reprezint argumentul care s susin decizia de a nu
practica tratamentul endodontic namtea aplicrii unei restaurri protetice fixe.
Radiotransparena periapical. Absena radiotransparenei periapicale nu indic absena
inflamaiei periapicale datorat unei afectri pulpare. Prezena radiotransparenei sugereaz
necroza pulpar cu extinderea ei m esuturile periapicale (cele mai multe diagnostice difereniale
necesit o evaluare corect).
Pe radiografi pierderea osoas nu este evident nainte ca distrucia osoas s ating
nivelul jonciunii osului spongios cu corticala. Relaia anatomic a apexului radicular cu

439

corticala osoas vestibular sau lingual dicteaz nivelul distmciei osoase care trebuie s se
produc nainte ca aceasta s fie vizibil radiografic. n cazul incisivilor laterali maxilari,
frontalilor mandibulari l a unor rdcmi ale premolarilor $1 molarilor, distmcia osoas
periapical poate fi considerabil chiar i fr prezena radiotransparenei penapicale. Prezcna
zonei radiotransparente periapicale asociat cu diagnosticul clinic de necroz pulpar indic
necesitatea terapiei endodontice.
Expunerea pulpar. Odontologia este dm pcate dommat nc de concepia greit
conform creia singura dimensiune important n evaluarea unei leziuni carioase este
profunzimea acesteia. Acest aspect reflect faptul c etiopatogenia bolilor pulpei nu este pe
deplin neleas. De asemenea majoritatea stomatologilor nu recunosc efectul cumulativ al
agresiunilor care se exercit asupra pulpei. Faptul c mi exist o expunere pulpar nu estc
semnificativ. Dup debutul unei leziuni carioase pulpa nu mai revine niciodat la starea ei
iniial. n continuare apar alte agresiuni datorate preparni cavitii i inserrii materialului de
obturaie care nlocuiete structurile dentare pierdute. Fiecare succesiune de atacuri carioase,
preparare de caviti i aplicare de obturaii va avea efecte cumulative negative asupra pulpei.
Consecutiv, pulpa dentar care a suferit deja aceste agreshmi nu va mai fi capabil s
suporte o nou leziune datorat preparrii dintelui. Din pcate, simptomatologia pulpar i
semnele de lezare pulpar grav datorat efectelor cumulate ale agresiunilor devin cvidentc abia
dup o perioad cnd dintele a fost deja folosit ca stlp ntr-o protez fix. Se recomand aadar
practicarea tratamentului endodontic al dinilor cu distrucie coronar moderat sau sever
namtea aplicrii unei proteze fixe.
9.1.3.1.5. STATUSUL PARODONTAL
Astzi este de neconceput aplicarea unei restaurri protetice fixe pe dini stlpi cu
parodoniu afectat, o astfel de atitudine ar sugera neglijen profesional. Evaluarea statusului
parodontal al viitorilor dini stlpi constituie una dintre etapele indispensabile ale planului de
tratament. n urma acestei evaluri se va decide dac este necesar sau nu, un tratament
parodontal preprotetic.
Afectarea parodoniului dinilor stlpi poate fi limitat la nivel gingival, afeciuni
cunoscute sub denumirea de gingivite, sau pot fi afectate i alte componente ale parodoniului
(ligament parodontal, os alveolar si cement), parodontite. Fiecare dintre aceste dou mari
categorii de leziuni pot imbrca diverse forme. Gingivita i parodontita adultului sunt formele
cele mai frecvent ntlnite m terapia prin proteze fixe. Ele trebuiesc eliminate naintea nceperii
procedeelor de restaurare deoarece :
l.mobilitatea dentar i durerea interfereaz cu masticaia i alte funcii ale dinilor
restaurai;
2.inflamaia parodoniului reduce capacitatea dinilor stlpi de a rspunde n mod
corespunztor necesitilor funcionale pe care trebuie s le ndeplineasc. Restaurrile
concepute astfel nct s asigure o stimulare benefic a parodoniului sntos, devin nocive cnd
se suprapun unei boli parodontale preexistente; consecina va fi scurtarea vieii dinilor i a
restaurrii;
S.poziia dinilor este frecvent modificat m parodontopatii. Rezolvarea favorabil a
inflamaiei, urmat de regenerarea fibrelor ligamentului parodontal determin revenirea dinilor
la poziia inial. Restaurrile proiectate pentru dini cu parodoniul afectat nainte de efectuarea
terapiei parodontale pot induce tensiuni i presiuni nocive asupra parodoniului tratat;
440

4.protezele fxe confecionate pe modele obinute prin amprentri ale gingiei afectate
nu se vor adapta cnd parodoniul se va nsntoi, respectiv m urma tratamentului. Retracia
parodontal care nsoete vindecarea va detemiina apariia de spaii necorepunztoare la nivelul
interrnediarilor. Acumularea consecutiv de plac la acest nivel va redetermina apariia
inflamaici mucoasei crestei alvcolare rcziduale i a gmgiei dinilor stlpi, crenduse aslfel un
cerc vicios ;
5.pentru o localizare corespunztoare a. marginilor viitoarei restaurri protetice,
poziia anului gingival sntos trebuie stabilit naintea preparrii dintelui. Marginile
restaurrilor situate subgingival m prezena unei gingii inflamate vor fi expuse cnd se produce
retracia gingival consecutiv tratamentului parodontal.
Scopul unui diagnostic i al unui tratament parodontal corespunztor mi este doar acela de
a elimina pungile parodontale i de a nsntoi gingia, ci i de a crea medml muco-gingival si
topografia osoas necesar restaurrilor prin proteze fixe.
La pacienii cu parodontite m faz avansat, secvenele tratamentului pot fi modificate
astfel:
1. Dinii care nu mai au nici o posibilitate de a f recuperai vor fi extrai, urmnd
restaurarea prin proteze provizorii. Protezele fixe provizorii vor fi realizate cu margini cervicale
provizorii.
2. Se realizeaz tratamentul parodontal.
3. La aproximativ dou luni dup tratamentul parodontal, cnd esutul gingival este
refacut i localizarea anului gingival este stabilizat, se reface prepararea pentru
repoziionarea marginilor restaurrii n raport adecvat cu anul gingival i se efectueaz
restaurarea final.
Diagnosticul corect este esenial pentru un tratament corespunztor.
Examenul clinic reprezint una din cele mai importante etape ale evalurii statusului
parodontal.
In prima faz este necesar evaluarea gradului de igien oral. Prognosticul pe termen
lung al restaurrii este direct legat de calitatea controlului plcii.Realizarea restaurrii este
absolut contraindicat dac rezultatul controlului plcii este necorespunztor. Pentru detectarea
plcii se poate folosi o soluie revelatoare: soluie albastru de metil 2%, solutie iodoiodurat
(Lugol), solutie de fluoresceina DC galben nr.8 evideniabil cu lampa Pack-Lite, produse
tipizate de tipul Ceplac, Revelan, Mentadent, Red-Cote .a.
Evaluarea strii de sntate parodontal se realizeaz m cursul examenului clinic
iniial i examenului radiografic.
- la nivel gingival se evalueaz: culoarea gingiei, textura suprafeei, tendina la
hemoragie, conturul gingival;
- nlimea gingiei keratinizate i al gingiei aderente;
- examenul anului gingival i al pungilor parodontale se realizeaz cel mai clar prin
explorarea cu o sond parodontal dup detartraj si eliminarea tuturor factorilor de retenie ai
plcii (fig. 9.17 si fig. 9.18); pungile nu se determin numai prin examinare radiografic.
Aprecierea profunzimii anului gingival este indispensabil pentru determinarea siturii
ulterioare a marginii protezei fixe (supragingival, n dreptul gingiei sau subgingival). In cazul
unei intervenii chirurgicale de tipul alungirii coroanei clinice a dintelui, anul gingival va fi
redus la aproximativ 1 mm, situaie care nu va permite plasarea subgingival a marginilor
viitoarei proteze fxe. Pungile parodontale pot fi false sau adevrate. Pungile gingivale false
apar prin creterea volumului gingival m sens coronar far distmgerea esuturilor parodontale de
susinere (gingivite). Pungile parodontale adevrate se produc odat cu distmcia esuturilor
parodontale de susinere( parodontite marginale).
441

Fig. 9,17 Sondajul parodontal permite explnrarea anului gingival - n situaia aceasta este de profunzime redusa

a
b
Fig. 9.18. Conuri de argint folosite in determinarea profunzimii pungilor parodontale a-conul a atins fundul pungii.
b-conul 111.1 a ptruns la limita pungii.

Pungile parodontale adevrate se clasific m pungi supraalveolarc, n care fundul

pungii este dispus coronar fa de osul alveolar subiacent i pungi infraalveolare la care fundul
pungii este dispus apical de nivelul osului subiacent. n cazul acestm tip de pung peretele lateral
se gsete ntre suprafaa dintelui i osul alveolar. Pungile infraalveolare pot fi nguste sau largi.
Apar de obicei la nivelul suprafeelor proximale ale dinilor sau la nivelul suprafeei palatinale a
incisivilor maxilari. Localizri mai puin frecvente sunt suprafeele palatinale ale premolarilor i
molarilor maxilari i suprafeele vestibulare ale molarilor maxilari i mandibulari, cnd osul
alveolar este gros la acest nivel. Apariia acestor defecte osoase se explic prin particularitile
morfologiei osoase.
Prezena pungilor parodontale adevrate necesit instituirea tratamentului preprotetic
parodontal pn n momentul obinerii unor structuri parodontale sntoase. Trebuie avut m
vedere i situaia m care distal de ultimul dinte stlp exist un molar care poate migra. Acesta on
trebuie fie inclus m restaurarea fix, ori trebuie extras, deoarece n timp va migra, genernd
apariia unei pungi parodontale(fig. 9.19).
n tabelul 9.4. redm diferenele dintre cele dou tipuri de pungi dup Carranza(5). Evaluarea
mobilitii dinilor stlpi i mai ales a tipului mobilitii reprezint un moment important
al planului de tratament.

442

Tabelul 9.4
Criteriul
Raportul dintre baza pungii i osul
alveolar
Relaia dintre peretele de esut moale
i osul alveolar

Pungi supraalveolare
Baza pungii situat coronar de nivelul
osului alveolar
Creasta alveolar $i ligamentul
parodontal migreaz treptat spre
apical, dar i menin morfologla

Pungi infraalveolare
Baza pungii situat apical fa de
nivelul osului alveolar adiacent
Morfologia crestei alveolare se
modific complet cu repercusiuni
asupra funconalitii zonei

Tiparul alveolize
Direcia fibrelor ligamentare
transseptale

Orizontal
Orizontal n spaiul pungii dintre
baza acesteia i osul alveolar

Direcia fibrelor ligamentare

vestibulare i orale

Oblic ntre dinte i os

Vertical
Oblica n spaiul ds sub baza pungii
de-a lungul osului peste Ct'Sst,
ctre dintele adiacent
UriTieaz tiparul angular al osului
adiacent

Mobilitatea dentar este un indicator al statusului parodontal i este definit de cele mei multe
ori ca. o augmentare a amplitudinii de deplasare a coroanei dentare sub efectul unei fore care se
aplic asupra ei.
Toi dinii au un uor grad de mobilitate fziologic
care variaz de la un dinte la altul, precum i n funcie de
diferite momente diume. Valorile mobilitii fiziologice sunt
cuprinse ntre 0,15mm la monoradiculari i 0,10 mm la
pluriradiculari.
Mobilitatea fiziologic este transversal i
vertical sau axial.
a) mobilitatea transversal - dac se aplic pe
suprafaa dintclui o for orizontal ea i imprim acestuia o Fig. 9.19 Un molar situat distal de dintele
uoar nclinare spre lingual, avnd centru de rotaie stlp va migra genernd pung parodontal
hipomochlionul. Deplasarea dintelui este mai mare
(dup Brcustedl)
deasupra i dedesubtul punctului de rotaie, unde limea spaiului alveolo-dentar este mai mic.
Rezult c la forele orizontale sunt solicitate numai o parte din fibrele ligamentare, ceea ce explic
patogenitatea forelor orizontale, la care parodonml nu este bine adaptat funcional.
b) mobilitatea vertical sau axial - este mai puin vizibil la examenul clinic dect cea
transversal. In inocluzia de repaus, dinii sunt uor egresai datorit presiunii sangvine desmodontale,
fibrele ligamentare fiind uor ondulate. n ocluzie, dinii sunt uor deplasai n direcie apical iar
fibrele ligamentare devin rectilinii.
Mobilitatea uor crescut din cursul dimineii se datoreaz uoarei extmzii a dinilor datorit
contactelor ocluzale limitate din cursul somnului. Pe parcursul zilei mobilitatea este redus datorit
masticaiei i forelor din cursul deglutiiei care duc la intmzia dinilor m alveolele proprii. Aceste
variaii pe parcursul unei zile sunt mai puin marcate la pacienii cu parodoniu sntos dect la cei
afectai de bmxism. Aadar atenie, conteaz i momentul cnd se determin mobilitatea.
Mobilitatea este influenat de factori generali i locali. Pe plan general, un rol important
revine particularitilor genetice, constituionale i metabolice, constnd din rezistena sau
receptivitatea la solicitrile cu potenial patogen, precum i din calitatea osului i colagenului
parodontal; pe plan local, un rol important revine particularitilor stimulilor funcionali, prezenei
factorilor de iritaie i m primul rnd, a plcii bacteriene care determina inflamaia local. Deoarece
primul gest al practicianului, atunci cnd ia decizia asupra unui potenial stlp,

443

este verifcarea mobilitii lui, o examinare atent trebuie s identifice tipul de mobilitate pe care l

prezint. n general se admit mai multe categorii de mobiliti dentare:

- mobilitate dentar tranzitorie;
- mobilitate dentar reversibil;
- mobilitate dentar ireversibil.
Mobilitatea dentar tranzitorie
Adeseori mobilitatea dentar se poate augmenta tranzitoriu, avnd cauze din arealul
fiziologicului. Periodoniul bogat vascularizat i mrete adeseori volumul, antrennd o mobilizare
mai accentuat a dinilor m alveolele lor. Aceast augmentare poate avea loc dup o dezocluzie
prelungit ( cea din timpul somnului ) sau datont hormomlor sexuali vasoactivi n cursul ciclurilor
menstruale sau a sarcinii.
Anumite stri de mobilitate tranzitorie sunt grupate m aa zisele mobiliti iatrogene:
" dini vecini cu o extracie laborioas;
" dini supui unor intervenii de chimmgie parodontal i periapcal;
" stlpi m cursul elaborrii unor restaurri protetice de amploare, gen proteze pariale fixe
totale;
- dini supui unor terapii ortodontice., n general toate mobilitile dentare de tip odontogen sunt
reversibile far nici un fel de tratament. Reorganizarea natural a parodoniului superficial sau
profund, cicalrizarca unor esuturi face s dispar i mobilitatea. Orice for care acioneaz asupra
unei coroane dentare mobilizeaz ntregul dinte n alveol. Aceast micare se numete mobilitate
dentar fiziologic. Ea trebuie net diferenlat de mobilitatea patologic la baza crcia stau 0 serie de
factori patologici.
Dac mobilitatea fiziologic este abia perceptibil de ctre examinator prin mijloace curente,
evideniindu-se doar prin mobilometrie instrumental de precizie, mobilitatea patologic poate fi uor
detectat de ctre clinician.
Din punct de vedere clinic se disting trei grade de mobilitate:
- gradul 1 mobilitate uor mai mare dect cea flziologic m sens V0, excursia
extremitii incizale sau ocluzale nu depete Imm;
- gradul 11 - mobilitate mult mai mare dect cea fiziologic, m sens V-0 i M-D depind 1
mm;
- gradul III - mobilitate foarte accentuat m sens V-0, M-D, i vertical( axial)
Mobilitatea patologic a dinilor afectai parodontal trebuie difereniat de
mobilitatea crescut care nsoete unele stri fiziologice sau patologice ale organismului sau
din sfera dento-maxilar. Menionm cteva astfel de situaii:
- mobilitatea fiziologic crescut din timpul sarcinii, datorita relaxineiluteinice;
- mobilitatea fiziologic crescut din cursul empiei dentare datorit formrii incomplete
ardcinii
- mobilitatea dentar din cursul afeciunilor parodoniului periapical, datorit inflamaiei acute a
esuturilor perapicale;
- mobilitatea crescut a dinilor stlpi de punte sau ancorai de croete cu epuizare parodontal
datorit suprasolicitrilor funcionale;
Mobilitatea patologic poate fi determinat de:
- insuficiena parodontal (reducerea suportului parodontal ligamentar i osos)
- procese de distrucie desmo-osoas prin extinderea inflamaiilor gingivale la suportul osos i
ligamentar;
- modificri fizico-chimice locale datorit utilizrii contraceptivelor orale, sau;a altor terapii cu
hormoni;

444
- procese patologice la nivelul osului alveolar (osteomielite, tumori, traumatisme etc.)
- ocluzie traumatic care genereaz procese de liz desmo-osoas;
-bmxismul;

- boli metabolice ntre care diabetul ocup un rol principal.

In cadrul mobilith dentare patologice se disting iforme de mobilitate reversibil i
ireversibil.
Mobilitatea dentar reversibil
Aceste tipuri de mobilitate, de etiologii diverse, pot fi tratate i sunt reversibiie dup
eliminarea cauzei care lea determinata) Mobilitatea dentara de cauz protetic
Un plan protetic sau o tehnologie protetic greit poate determina apariia mobilitii dentare.
Efectul unui croet sau al unui mijloc special de stabilizare i meninere ntr-o protezare mobilizabil,
sau o extensie repartizat incorect pot provoca apariia mobilitii dentare. Acest tip de mobilitate (
provocat pnn efectul de du-te-vino" exercitat pe anumii dini ) duce la o augmentare spaiului
periodontal care revine la. normal dupa, corectarea sau ndeprtarea protezei.
b) Mobilitate dentar de origme inflamatorie
Toate inflamaiile parodontale superficiale i/sau profunde cnd se propag m periodondu pot
determina mobilitate dentar. Acumulrile de plac dentar chiar i far resorbii la nivelul suportului
alveolar pot genera mobilitate dentar.
Inflamaiile pulpare septice sau aseptice se pot propag.n spaiul periodontal ducnd la
creterea mobilitn dmtelm m cauz.
Dinii a cror rdcin proemin n sinusul maxilar (sinus, procident) sau au raporturi foarte
apropiate cu acesta, se pot mobiliza n cazul unor sinusite (chiar fr efracia planeului sinusal). Dup
dispariia sinusitei disprnd i mobilitatea dentar.
c) Mobilitatea de origine ocluzal
Migrnle dentare, cu precdere cele orizontale (mai ales cele de tipul basculrilor) antreneaz
modiflcarea axului de implantare. Aceti dini, primesc forele n noul ax modificat, ceea ce
antreneaz o augmentare a mobilitii acestor dini.
Dinii care realizeaz contacte premature, interferene sau dinii bruxomanilor prezint
diferite grade de mobilitate. n general toi dinii supui unui traumatism ocluzal" prezint lrgiri
ale spaiului periodontal i demineralizri tranzitorii ale osului alveolar. Rezolvarea problernelor
ocluzale este urmat de procese de remineralizare i de revenirea la normal a dimensiuniilor spaiului
peridontal.
Mobilitatea dentar ireversibil
Sindromul de insuficien parodontal, cu pierderea suportului
osos i creterea braului de for corespunzator cu augmentarea coroanei
clinice, este singurul incriminat m patogenia mobilitii dentare
ireversibile.
Prin mijloace terapeutice adecvate diferitele forme de mobilitate
dentar patologic pot fi ameliorate i stabilizate.
Tehnicile de RTG i transfixaiile au deschis noi orizonturi m
terapia mobilitii dentare patologice, punnd adeseori sub semnul
ntrcbrii noiunea de mobilitate dentar ireversibil. (fig.9.20)
. .
Prognosticul unui dinte stlp depinde m mod esenial de Fig. 9.20. Canin 13. stip dc
punte iransfixiat care suport
rezistena sa parodontal. Gradul de rezisten este pus n
doua extensii distale (aspect
la 10 ani de la transfixare)

445
eviden n momentul testrii mobilitii fiziologice sau patologice.

Tabelul9.5.
_______________Clasificarea comparativ a mobilitii dentare dup Korber:
Arpa 1960
Gradul 0 clinic stabil, mobilitate fiziologic
Gradul 1 vibraie, creterea mobilitii
Gradul 2 mobilitate vizibil

Statusul parodontal
Gradul 1 mobilitate sesizabil , palpabil
Gradul II mobilitate vizibila, evidenta
Gradul 111 mobilitate la presiunea buzelor, a linibii i
lapresiune axial

Gradul 3 mobilitate la presiunea limbii

Gradul 4 mobilitate extrem, dinte irecuperabil

Mobilitatea se detennina n trecut prin metoda clinico-manual dar m momentul de fa exist

aparate performante pentru determinarea acesteia. Aparatul Periotest Siemens ( fig 9.21 ) ne poate
informa direct asupra caraeterului amortizant al parodonmku dinilor stlpi. Cu ajutorul lui se pot
msur cantitativ sarcinile ocluzale, intervalul de valori flind cuprins ntre 08 i + 50,
CU urmtoarea clasificare:
mobilitate 0 -08 +09;
mobilitate 1 +10+19;
mobilitatell
+20 +29;
mobilitate III +30 +50
Aparatul Periotest prezint o tij metalic
cu o greutate de 8g care se deplaseaz cu o vitez
dat parcurgnd dintele de 16 ori (de 4 ori pe
secund). Durata impactului tijei cu dintele se
msoar m milisecunde i reprezint
adevratul parametru nregistrat.
In practic unitatea de msur nu este milisecunda,
ci o valoare situat pe o scar cu 58 uniti (VPT)
de la -08 la + 50, existnd o corcsponden ntre
gradele de mobilitate i valorile scrii dup cum
urmeaz: valoarea mobilitii Periotest (VMP) de 6 corespunde unei deplasri de 0.038mm, iar
valoarea de +2 corespunde unei deplasri de 0,113
mm, ca i cum ar fi msurat cu un aparat de testri axiale. Niciuna dintre aceste mobiliti nu sunt
decelabile clinic.
Fig9.21 Schema aparatului Periotest
Cu ct valorile nregistrate sunt mai mici,
obiectul percutat are o capacitate de amortizare mai
sczut, deci este mai fix (esutul care nconjoar
dintele are o duntate mai crescut, deci o rezilien mai mic). Cu ct valorile nregistrate sunt mai mari,
capacitatea de amortizare a ocului de ctre obiectul percutat este mai mare, indicnd c esuturile care1 nconjoar sunt afectate (n cazul dinilor).
Dispozitivul este frnat m contact cu dintele. Viteza de frnare crete proporional cu rezistena,
ct i cu amortizarea dat de parodoniu. Pentru un impact, timpul de contact ntre dispozitiv i dinte
este de ordinul milisecundelor. n acest timp scurt nici sngele i nici lichidul interstiial nu pot fi
mpinge din parodoniu.
Timpul impactului tijei cu dintele este modificat cu cteva fraciuni de secund de anumite
structuri moditicate ale parodoniului. Microordinatorul aparatului msoar aceste variatii i calculeaza
valoarea medie a timpului de impact pentru aproximativ 16 percuii pe dinte (fig. 9.22.) Valoarea
Periotest este o unitate reproductibil ce caracterizeaz starea de sntate a parodoniului.

446
Ea este corelat cu mobilitatea dentar, dar nu constituie rezultatul unei msurtori a mobilitii.
Pentru a uura manevra practic nu se utilizeaz timpul de contact msurat n milisecunde, ci o scar

numeric cuprins ntre -8 i +50 stabilit dup un calcul matematic aa cum s-a descris anterior.
Aparatul Periotest nu trebuie folosit m urmtoarele cazuri:
- m toate tipurile de procese periapicale acute;
- m traumatisme acute (fracturi radiculare, fracturi ale procesului alveolar);
- implante endoosoase n faza de vindecare m primele 2-3 luni de la inserare.

Fig. 9.22 Principiul de funcionare al aparatului Periotest

Fig. 9.23. Radiografie panoramica: structuri, formaiuni:

1. condilul mandibular, proces condilian mandibular
17.procesul coronoidian
2. fosa glenoid
18.incizura sigmoida
3. tuberculul articular
19.marginea posterioar a ramului
4. arcada zigomatic
ascendent
5. fisura pterigomaxilar
20.unghiul goniac
6. peretele posterior al sinusului maxilar
21.marginca anterioara a dispozitivului de
7. procesul zigomatic al maxilarului
poziionare a pacientului
8. proiecia palatului dur de partea opus
22.proiecfia indicativului literei " R "
9. palatul dur
23.corpul osului hioid
10.planeul sinusului maxilar
24.foramenul mental
11.perctcle anterior al sinusuliii maxilar ( peretele
25.canalul mandibular
lateral al fosei nazale )
26.proicctia indicativului litcrci " L "
12.septul na2al
27.lobulul urechii
13.fosnazal
28.palatul moale
14.sinus; maxilar
29.tuberiozitateamaxilara
15. orbit
30.linia oblic extern.
16.linia panoramic anonim

447
Efectul de percuie. Percuia dintelui ne poate da relaii cu privire la starea parodoniului. Dac
dintele este lovit uor, cu un instmment metalic, n cazul unui parodoniu sntos sunetul este clar,
deschis iar n cazul parodoniului afectat sunetul este estompat, neclar. Evaluarea statusului parodontal

se poate evidenia i cu ajutorul unor diagrame computerizate (fig. 9.24.).

Fig. 9.24. Statusul parodontal la cxaminarea iniial a unui caz - diagram computerizat care prezint parametri
clinici diferii

Examenul radiografic este un adjuvant preios n evaluarea statusului parodontal.

Un examen radiografic parodontal complet trebuie s cuprind minimum 4 radiografii intraorale
i 4 radiografii posterioare mucate. Tehnica conului lung paralel permite obinerea celei mai clare
imagini a nivelului osos. Alte procedee radiografice de evaluare sunt ortopantomografia i
xeroradiografia.
Astzi un plan terapeutic riguros nu se mai poate concepe far o radiografie panoramic
(fig.9.24).
Examenul clinic al unei bree edentate nu este ntotdeauna suficient pentru elaborarea unei
proteze pariale fixe (fig. 9.25.). De aceea este necesar efectuarea unei radiografii care s redea pe lng
dinii stlpi i csuturilc durc limitrofe.

Fig. 9.25. Radiografie retroalveolar care evideniaz bree edentate aparent: a n grosimea osului mandibular se
evideniaz prezena unui odontom compus, asociat cu incluzia a doi dini ( 4.3 i 4.4 ); b - protez parial fix; sub
intermediari, mai muli dini inclui.(colecia D.Bratu).

448

Chiar dac dintele stlp nu reclam din punct de vedere clinic o investigaie radiologic, prm
acest mijloc de investigaie obinem o serie de informaii importante pentm tratament:

raportul dintre coroana i rdcina clinic, forma i lungimea rdcinii, precum i modificrile
de la nivelul osului. Semnele radiologice m cazul dinilor sntoi sunt urmtoarele :
1. contur bine delimitat al esuturilor dure dentare;
2. contmuitatea septului osos alveolar;
3. scpt osos mtcrradicular compact;
4. compacta osoas alveolar continu;
5. spaiu periodontal cu radiotransparen uniform;
6. srucuir uniform a spongioasei prin proiccia spaiilor medulare gi a trabeculelor
osoase;
7. linie de proiecie continu m zona apical a spaiului periodontal i a 'compactei
osoase alveolare;
8. camer pulpar cu radiotransparen uniform.
Afectarea osoas cunoscut sub denumirea de alveoliz sau resorbie osoas se
determm pnn coroborarca cxamcnulm clmic cu ccl radiologic. Alvcoliza diagnosticat
radiografic poate f orizontal sau vertical.
A) Alveoliza orizontal este cel mai comun tipar de resorbie osoas, osul se reduce m
nlime, dar marginea osoas rmne perpendicular pe suprafaa rdcinii; sunt afectate
septurile interdentare i corticalck osoasc vestibulare i oralc.
B) Alveoliza vertical apare m direcie oblic i produce pierdere osoas de-a lungul
rdcmii dmtelm, defectul find localizat apical fa de osul nconjurtor de cele mai multe ori
defectele angulare fiind nsoitc dc pungi infraosoasc. Defectele angulare se clasifc m funcie
de numrul de perei osoi:
- hemisepturi care apar cel mai frecvent pe suprafata distal a radcinilor molarilor ,
(fig.9.26.a.)
- cratere interdentare - mrginite de dou suprafete dentare i dou suprafete osoase
(fig. 9.26.b.)
- defecte intra-osoase mrginite de o suprafat dentar i trei suprafete osoase (fig.
9.26.C.)
- defecte osoase combinate - cnd numrul pereilor dm zona apical este mai mare
dect numrul pereilor dinspre ocluzal (fig. 9.26.d.

Fig.9.26. Aspectul defectelor angulare (5) Defectele verticale care apar interdentar pot fi observate radiografic.

449
C) Defectele cu arhitectur inversat se produc pnn pierderea de os interdentar far ca
osul radicular s sufere alveoliz, iar arhitectura osului din aceast zon se inverseaz. Sunt mai
frecvente la maxilar.
D) Leziunile de furcaie sau interradiculare (fig 9.27 i 9.28). Se ntlnesc mai frecvent

la nivelul primilor molari mandibulari i mai rar la nivelul premolarilor superiori. Aceste lezuini
se pot clasifica in plan orizontal i n plan vertical.
n plan orizontal exist patru grade de afectare a furcaiei.
Gradul I-leziune incipient - uoar alveoliz n zona furcaiei, septul interradicular este
aproape intact, defectul cuprinde mai puin de 1/3 din spaiul interradicular m sens vestibulooral; sonda parodontal nu ptmnde interradicular; examenul radiografic este neconcludent( fg
9.27.a).
Gradul II-leziime parial- alveoliz mai avansat, leziunea depete 1/3 din spaiul
interradicular n sens vestibulo-oral, sonda ptmnde interradicular, dar nu ajunge pe faa opus
iar la examenul radiografic se oberv o radiotransparen mai accentuat spre poriunea coronar
a septului mterradicular( fig 9.27.b).
Gradul III-leziune complet m care osul mterradicular lipsete, furcaia fiind acoperit
Vestibular i oral de esut gingival, far ns a putea fi observat clinic. Sonda parodontal
ptmnde dintr-o parte m cealalt a spaiului interradicular iar la examenul radiografic se observ
o radiotransparen crateriform care creeaz o component vertical mpreun cu pierderea
osoas orizontal( fig 9.27.c).
Gradul IV- osul interradicular este complet distms, deschiderea furcaiei fiind vizibil
climc(fig 9.27.d)

Fig. 9.28. Schema leziunilor de furcaie n

plan orizontal la molarii mandibulari (a) i (b)
molarii maxilari (5).

Fig. 9.27 Imagini ale leziunilor

de furcaie de gradul I-IV.(5)

Infectarea pulpei la molarii mandibulari s-a dovedit a fi asociat cu afectarea inseriei

epiteliale m zona furcaiei i reprezint unul din factorii de risc ce influeneaz prognosticul
acestor dinti. In plan vertical leziunile de furcaie se clasific m trei subgmpe, m funcie de
distana dintre baza defectului osos i reperul dentar, zona de furcaie:
- subgrupa A ntre 0-3 mm
- subgrupa B ntre 4-7 mm
- subgrupa C peste 7 mm
Meyer a realizat o clasificare m care se apreciaz nivelul cel mai apical al pierderii
osoase interradiculare n raport cu osul adiacent. Se descriu leziuni interradiculare infraosoase,
juxta-osoase, supraosoase.
450
Imaginile radiografiw al? osului alveolar au fost elasifieate pentru a se putea realiza o selecie
riguroas a viitorilor dinti stlpi(fig. 9.29.). mprirea s-a facut n funcie de treimea rdcinii unde este
localizat osul alveolar; treimea <>?ervicala(l), mijlocie (2), i treimea apieal(3) (fig. 9.29.). Corticala
extem a osului alveolar mparte fiecare dinte n coroan clinic Cci $i rdcin clinic Rci. De

asemenea, pe aceste imagini se poate aprecia evolutia strii parodoniului.

Fig. 9.29. Clasificarea imaginilor marginilor osului alveolar n vederea selectrii dinilor stlpi.
a) mprirea n funcie de treimea radicular (1) cervical (2) mijlocie i (3) apical. Corticala extern mparte
dintele n coroan clinic Cci i rdcin clinic Rci. b) reprezentarea evoluiei statusului parodontal.

Importana ligamentului parodontal

Ligamentul parodontal este principalul element al parodoniului i este format din fibre de
colagen incluse m os i cement care asigur susinerea dinilor n timpul funciilor. Aceste fibre,
cunoscute i sub denumirea de fibrele Sharpey au un traiect variat i se termin n cement i n os.
Fibrele se mpart m cinci gmpe principale care traverseaz spaiul dintre rdcina dintelui i osul alveolar
(fig.9.29.): transseptale, alveolare crestale, orizontale , oblice, apicale.
Limea medie a spaiului periodontal variaz m funcie de vrst i este dependent de solicitri.
Coolidge (8), a realizat msurarea acestui spaiu obinnd urmtoarele valori :

Dependena de vrst a limii spaiului periodontal n mm

Vrsta Marginea alveolar Mijlocul rdcinii Apex
Valorea medie
11-16
0,23
0,17
0.24
0,21
32-50
0.20
0.14
0.19
0,18
51-67
0,17
0,12
0,16
0,15
Dependena de solicitri a limii spaiului periodontal n mm
Solicitri Marginea alveolar
Mijlocul rdcinii Apex
Valoarea medie
Intense
0.20
0,14
0,19
0,18
Absena
antagonitilor 0,14
0,11
0,15
0,13
Dini migrai
0,09
0,07
0,08
0,08
hitegritatea i funciile ligamentului parodontal sunt deosebit de importante m alegerea unui dinte
stlp. Funciile ligamentului parodontal sunt: absorbant de ocuri, transmitere de fore, funcia de formare
i remodelare, nutritiv i senzorial.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Termenul de fibre Sharpey este atribuit de ctre o serie de autori doar pentru capetele intracementare sau
intraosoase ale fibrelor periodontale

451
Raiunea de a exista a parodoniului este cea de a susine dinii n cursul funciilor.
Aadar ntre solicitrile ocluzale i starea de sntate a structurilor parodontale exist un

echilibru permanent.
Osul alveolar este continuu remdelt gub aciunea forelor ocluzale. n zonele de
tensiune, de a lungul peretelui alveolar sunt prezente osteoblaste, iar n zonele de presiune sunt
prezente osteoclaste (care produc resorbia osoas).
Prin intermediul ligamentului parodontal forele ocluzale influeneaz numrul, densitatea
i orientarea trabeculelor osoase. Trabeculele osoase sunt dispuse pe traiectul de aciune al
sohcitnlor (tensiune si presiune) pentru a asigura rezisten maxim cu o cantitatc mimm dt os.
Cnd intensitatea forelor ocluzale crete, trabeculele osoase se nmulesc aprnd i os de
neoformaie pe faa extem a corticalei (vestibular sau oral).
Ligamentul parodontal depinde de stimularea pe care o realizeaz forele ocluzale pentru
a-i menine structura. n limite fiziologice, ligamentul parodontal se poate adapta unor
creteri ale funciei ocluzale prin amplifcarea limii, subierea fbrelor i mrirea
numrului fbrelor Sharpey. Forele care depesc capacitatea de adaptare a parodoniului
produc trauma ocluzal.
Cnd forele ocluzale sunt reduse, numml i grosimea trabeculelor osoase sunt i ele
reduse. Ligamentul parodontal sufer atrofie, se ngusteaz spaiul ligamentar, fibrele sunt
reduse ca numr i densitate, i pierd orientarea i m final vor fi dispuse paralel cu suprafaa
rdcinii dintelui. Aceste modificri apar n cazul dinilor cu hipofuncie sau care nu particip
deloc la realizarea funciilor.
Imbtrnirea ligamentului parodontal determin o cretere a numrului fibrelor elastice,
scderea vascularizaiei, a activitii mitotice i a nummlui fibrelor de collagen. De asemenea
se produce o cretere a nummlui tulburrilor aterosclerotice. Au fost descrise att reducerea
grosimii ligamentului parodontal, ct i creterea sa.
Reducerea grosimii ligamentului
parodontal este rezultatul solicitrilor funcionale reduse datorit scderii forei de contracie a
muchilor masticatori. Aceste date trebuie cunoscute m cazul alegerii dintilor stlpi.'
Creterea grosimii ligamentului parodontal s-ar putea datora solicitrilor excesive pe care
le sufer un numr redus de dini restani. Reducerea spaiului periodontal poate rezulta i m
urma depunerii continue de cement si os.
In evaluarea dinilor stlpi intereseaz de asemenea suprafaa ligamentului parodontal sau
mai exact suprafaa de inserie a ligamentului parodontal pe dinte i la nivelul osului alveolar.
Dinii mai voluminoi au m mod evident o suprafa mai mare de implantare. Ariile suprafeelor
radiculare ale diverilor dini au fost calculate, i sunt prezentate m fig 9.30. i fig 9.31.

Fig. 9.30. Suprafeele radiculare ale dinilor maxilari. Valorile din parantez reprezint raportul
dintre suprafaa radicular a dintelui respectiv i suprafaa celui mai mic dinte de pe arcada
respectiv, n cazul acesta fiind reprezentat de incisivul lateral. (dup Jepsen )

452

Fig.9.31 Suprafetele radiculare ale dinilor mandibulari. Valorile din parantez reprezint raportul
dintre siiprafaa radiculara a dintelni respcctiv i suprafaa radicular a celui mai mic dinte de pe
arcada respectiv, n acest caz, incisivul central mandibular. ( dup Jepsen )

Valorile calculate nu sunt att de importante ca cele ntlnite n cavitatea bucal, precum i ca
valorile rapoartelor dmtrc dinii dc pe aceeai arcad. Cnd osul alveolar a fbst pierdut pnn boal
parodontal, dinii restani nu vor mai avea acelai potenial ca i dini stlpi. Pierderea suportului
parodontal prin resorbia radicular este doar pe jumtate la fel de grav ca i pierderea crestei osului
alveolar. Planul de tratament va trebui s in cont de acest aspect.
Lungimea corpului de punte care se va realiza este limitat partial de dinii stlpi ce vor fi
utilizai, i de capacitatea lor de a suporta fore suplimentare. Tylman (44) arat c doi dini stlpi pot
suporta far probleme doi intermediari. Aprecierea posibilitlor de solicitare a dinilor stlpi este
cunosct sub denumirea de legea lui Ante, conform creia suprafaa radicular a dinilor restani trebuie
s egaleze sau chiar s depeasc suprafaa radicular a dinilor nlocuii.
Conform acestei premise, un dinte care a fost pierdut poate fi nlocuit cu succes dac dinii vecini
sunt sntoi(fig. 9.32.).
Dac lipsesc doi dini, acetia vor putea fi nlocuii printr-o protez fix dar trebuie avut m
vedere valoarea viitorilor dini stlpi limitani ai breei(fig. 9.33.).
Cnd suprafaa radicular a dinilor care trebuie nlocuii de intermediarii protezei fixe este mai
mare dect cea a dinilor stlpi, apare o situaie care m general trebuie evitat (fig.9.34.).

Fig. 9.35. Suprafaa radicular

combinata a primului premolar i a
molarului secund (Aip+A^m) este
aproximativ egal cu aceea a dinilor
care trebuie nlocuii A2p+Ai(39).

Fig 9,32. Suprafaa radicular a

premolarului secund i a molarului
secund (A.ip +A2m) este mai mare
dect a primului molar care a trebuit s
fie nlocuit Aim (39)

453

Protezele fixe pot fi folosite i pentru nlocuirea mai multor dini, cel mai elocvent exemplu n
aest sens fiind reprezentat de nlocuirea celor patru incisivi superiori. Protezele fixe realizate de la canin
i pna la molarul secund sunt soluii bune terapeutice n edentaiile maxilare, atunci cnd celelalte
condiii sunt ideale, ns la mandibul sunt mai puin indicate. Orice protez fx care nldcukte mai
mult de doi dini este considerat riscant.
Protezele fixe cu puini intermediari au un pronostic mai bun dect cele cu intermediari mai
muli. Atribuirea riscului m exclusivitate parodoniului
reprezint totui o simplificare excesiv a situaiei. Eecurile
protezrilor fixe datorate stress-ului sunt atribuite m
principal efectului de prghie i torsiunii. Factorii
biomecanici i problemele datorate deficienelor
materialului din care este confecionat proteza au un rol
determinant n eecurile pe termen lung ale protezelor fixe
cu muli intermediari.
S-a demonstrat c dinii afectai parodontal pot fi
utilizai ca dini stlpi n anumite cazuri bine
selecionate. Dinii cu implantare osoas deficitar i
mobilitate accentuat au fost utilizai ca stlpi n protezri
fixe i concomitent protezele fixe au fost utilizate pentru
Fig. 9.34. Suprafaa radicular imobilizarea dinilor stlpi. Eliminarea mobilitii nu reprezint
combinat a caninului i molarului
secund(Aip+A2in)este mai mic dect un scop n sine m astfel de cazuri, ns permite meninerea
a dinilor care trebuie nlocuii (Aip+ strii existente.
n astfel de cazuri, dinii stlpi pot fi meninui sntoi
Ap+Aim). n aceast situaie realizarea
unei proteze fixe devine riscant (39) dac pacientul este motivat pentru meninerea unei igiene
eficiente. Coroanele aplicate pe dinii stlpi cu mobilitate, trebuie s aib un grad mai mare de
retentivitate dect pe dinii stlpi care au implantare normal. Urmrind n timp pacienii cu dentaii
afectate de boal parodontal, se constat c forma avansat indic n mod surprinztor o rat sczut a
ecurilor. Mai puin de 8 % din 332 proteze fixe pariale au prezentat eecuri de ordin tehnic pe o
perioad de 6 ani. Evaluarea individual a dinilor stlpi afectai parodontal este deosebit de important n
realizarea unei protezri corecte.(43).
Folosirea dinilor afectai parodontal m protezarea fix trebuie s se fac doar de ctre practicieni
experimentai i n cazul unor pacieni selectai cu atenie i suficient de motivai pentru meninerea unei
igiene eficiente.
n final, pe baza examenului clinic, radiologic parodontal. i eventual a altor examene paraclinice
(determinri microbiologice, imunologice care nu se utilizeaz de obicei m practica curent) clinicianul
trebuie s afle rspunsul la ntrebarea : Vor n aceti dini capabili s suporte sarcina suplimentar
generat de aplicarea protezei ?".

9.1.4. DE LA SITUAIA CLINIC LA SOLUIA TERAPEUTIC

Dupa colectarea tuturor datelor necesare elaborrii planului de tratament i adoptarea deciziei de
rezolvare a cazului printr-o restaurare protetic fix ne rentoarecem la cmpul protetic i
particularitile individuale pe care le prezint cazul.

454

Orice situaie clinic se poate rezolva prin mai multc soluii tcrapeutice/n funcie nu doar-de
condiiile localc i loco-rcgionale, ci i de vrsta, sexul, ocupaia, starea fizic, psihic i condiiile
materiale ale pacientului.
n cele ce urmeaz vom propune diferite scheme de restaurri protetice n funcie de tOpOgrafia
breelor edentatc, dc numrul dmilor abseni precum i de alte condiii. Nu vom preciza strict tipul
elementelor de agregare, care pot fi i altele dect coroana de nveli n funcie de diferii factori.
Prezentul subcapitol a fost elaborat pentru a veni m ajutorul practicienilor mai tineri i mai lipsii
de experien.
Vom propune n continuare diverse soluii pentru diferite tipuri de edentaii care se preteaz la
restaurri fixe mai ales n funcie de topografia breelor.

9.1.4.1. RESTAURRI FIXE N ZONA LATERAL MAXILAR

Att dinii naturali, ct i cei ce urmeaz a fi nlocuii particip intens la procesul de triturare al
alimentelor. Ei au un rol important n asigurarea funciei de calaj a mandibulei stabiliznd ocluzia m
PIM. Asfel condiiile estetice trec pe locul trei. Aadar restaurrile protetice din aceast zon i mai ales
materialele din care sunt elaborate trebuie s rspund n ordine la urmtoarele cerine:
masticaie;
meninerea stopurilor ocluzale i DVO;
igien bun (inclusiv autocurare );
fizionomie (mai ales la anumite profesii)
Edentaie de molar secund permanent superior(clasa a III-a Kennedy) - fig 9.35. Este o situaie
clinic mai rar ntlnit. Atunci cnd molarul de minte este
corect poziionat pe arcad, iar dinii antagoniti exist se
va realiza o restaurare fix cu dou elemente de agregare
pe cei doi dini stlpi, mezial i distal.Dac molarul de
minte prezint o implantare vicioas, fiind inclinat meziodistal, vor aprea dificulti n confecionarea elementului
de agregare de la acest nivel i la stabilirea axului de
inserie al restaurrii, de aceea mai ales atunci cnd dinii
antagoniti lipsesc, nu se indic nchiderea breei edentate
printr-o restaurare protetic fix. Dac molarul de minte
este neempt, se va indica o radiografie pentru a confirma
existena lui i pentru a vizualiza axul su de empie.n
acest caz este posibil ca brea edentat s se nchid
parial, dup erupia molarvlui trei. Trebuie ns avut grij ca de-a lungul acestei perioade antagonitii s
nu egreseze i s destabilizeze rapoartele ocluzale.
Edentaie de molar prim permanent superior (clasa a III-a Kennedy)- fig. 9.36. Edentaia
molarului de ase ani n general poate fi considerat urgen stomatologic. Edentaia de molar prim
superior se situeaz pe locul doi dup edentaia de molar prim permanent mandibular. Expectativa bazat
pe capacitatea de adaptare a organismului tnr

455

trebuie abandonat. Protezarea fix a edentaiei de

molar prim permanent superior previne tulburrile
ocluzale, parodontale i articulare care apar aproape
constant i inevitabil m timp.
Amplitudinea dcplasrii dinilor limitrofl
breei estc cu att mai mare cu ct a avut loc la .0
vrst mai mic^ fiind mai mare, la arcada supenoar i
mai prommat pentru dinii distali breei. Dac
edentaia este foarte limpurie (6-8 ani), exist
posibihtatea deplasrii corporale a dinilor (translaie
simultan a coroanei i rdcinii). Cu ct pierderea
molarului CSt^ mai tardiv deplasarea dinilor se face
sub forma basculrii cu precdere a molamlui secund
permanent. Temporizarea protezm pn la 18-20 ani
nu i esfe justificat, tratamentul protetic precoce
COnstituind garania prevenini ntregului cortegiu de
tulburn (14-16 ani).
n funcie de vrsta la care a survenit edentaia
i de mrimea spaiului edentat, de integritatea dinilor
limitrofi breei edentate i de axul lor de implantare se
va opta pentm o anumit variant de protezare fix.
Dac edentaia a survenit n copilrie (6-8 ani),
brea poate fi nchis prin
migrarea dinilor limitrofi. Dac acetia sunt integri iar
ocluzia nu este destabilizat,restaurarea protetic nu-i are rostul. Dac pierderea molarului de minte a
survenit la adolescen sau la vsta adult, se recomanda restaurarea breei, pentm a evita bascularea
dinilor i egresia/extruzia antagonitilor.
n afar de vrsta la care a fost pierdut molarul de ase ani ne intereseaz existena sau absena
molarului trei, prin existen nelegnd i incluzia lui. Dac el exist, atunci foarte important este
direcia axului su de implantare.
Dac executm o restaurare protetic fix aceasta va fi alctuit mereu din dou elemente de
agregare (fie pe molarul secund permanent i pe premolarul doi, fie n mod excepional pe molarul de
minte i pe molarul secund permanent cu un intremediar sub form de extensie mezial). Ultima variant
nu este unanim acceptat.
Dac restaurarea se va sprijini pe molarul i pe premolaml secund, iar molarul de minte va rmne
necuprins n lucrare, ntre stlpul distal (molarul secund) i molarul de minte se poate dezvolta aproape
constant o pung parodontal. Aadar dac adoptm aceast variant i mai ales dac nu are nici un
antagonist, molarul de minte este mai bine s fie extras. Ipoteza prin care l pstrm pentru a deveni
vreodat un viitor stlp distal nu are mereu acoperire. Dac premolarul secund i molaml doi sunt integri
i rezerva osoas permite, cu asentimentul pacientului se poate insera unul, sau dou implante, dar numai
dup vrsta de 18-20 ani.
Edentaie de molar prim i secund permanenti superiori (clasa a III-a Kennedy)-fig. 9.37.
Dac molarul trei exist i are un ax acceptabil de implantare se va realiza o restaurare fix cu
dou elemcnte de agregare pe premolaml doi i molarul trei (fig. 9.37-a). n situaia existenei unor dini
stlpi cu valoare funcional mai slab, restaurarea poate avea trei elemente de agregare prin cuprmderea
i a premolamlui prim (fig. 9.37.b). Dac molarul de minte nu exist, nu are un ax de implantare favorabil
i prezint o leziune coronar ntins n suprafa i

456

profunzime i necesit a fi extras (tratamentul endodontic fiind imposibil de realizat), nu

ne rmne dect s propunem inserarea a dou sau chiar trei implante. Cum de obicei pierderea
celor doi molari atrage dup sine coborrea planeului sinusal (care plonjeaz spre vrful crestei
proporional cu vechimea edentaiei) este nevoie de o intervenie de elevare a sinusului. Toate
aceste ultime soluii se fac doar cu acceptul pacientului i n funcie de posibilithle sale
materiale ale acestuia.
Edentaie de premolar secund i molar prim superior (clasa a III-a Kennedy) -fig.
9.38.
Cea mai frecvent adoptat variant terapeutic care se preteaz la acest caz este
restaurarea protetic fix care se ntinde de la premolaml prim la molarul secund, fiind
prototipul de lucrare protetic fx cu doi stlpi, mezial i distal (fig.9. 38.a). Desigur m
funcie de prezena, absena i/sau axul de implantare al molarului de minte, acesta poate fi
uneori prins n restaurare (fig. 9. 38.b.). Cnd premolarul secund i molarul secund pemanent
sunt integri si pacientul refuz utilizarea lor ca stlpi de punte, i se poate propune inserarea a 2-3
implante (fig. 9.38. c).
Edentaie de premolar secund superior (clasa a III-a Kennedy) - fig. 9.39. Pierderea
premolariilor superiori (primul, al doilea sau ambii) este o edentaie cu o frecven ridicat la
tineri. La aceasta contribuie evoluia rapid de la carie simpl la cea complicat, ct i
incongmenele dento-alveolare de la acest nivel datorate migraiilor molarilor de ase,
doisprezece ani i ulterior a celor de minte.
Restaurarea protetic fix cu agregare pe doi stlpi domin rezolvarea acestei situaii (fig;
9.39.a). Premolarul unu i molarul prim permanent sunt stlpi tradiionali, mai ales cnd
aceti dini prezint carii sau oburaii. n situaia cnd premolarul prim este indemn se pot folosi
drept stlpi cei doi molari permaneni asociai cu un intermediar n extensie mezial (fig.
9.39.b.). In mod excepional, dac att primul premolar, ct i molarul secund permanent sunt
indemni,
457

putem realiza o restaurare cu un stlp distal (molarul prim permanenQi un intermediar n extensie
mezial (fig. 9.39c). Dac dinii limitrofi breei sunt
integri, condiiile ocluzale favorabile i nu exist o
hiperfuncie muscular, iar igiena este foarte bun i
condiiile materiale permit, se poate propune pacientului
inserarea unui implant endoosos (fig. 9.39.d.)

Edentaie de premolar prim superior (clasa a III-a Kennedy)- fig. 9.40. Premolarul prim
superior este un dinte care se pierde uor i precoce. Utilizarea necorespunztoare a unor
materiale de obturaie pericliteaz vitalitatea acestui dinte. Fractura pereilor axiali ca i
modalitile greite de abordare a cariei complicate la acest dinte sunt doar cteva cauze care
grbesc pierderea lui.
Deoarece are o variabilitate mare cromatic i este situat la curbura arcadei, cea mai
comun rezolvare a acestei situaii clinice este o restaurare cu dou elemente de agregare (pe
canin i primul premolar) cu un intermediar. Dezavantajul ei major este prepararea
caninului. Alegerea elementelor de agregare de pe canin va fi bine cntrit i vor prevala:
coroanele pariale, incmstaia n incmstaie, culisa intracoronar, etc. Coroana mixt i n general
coroanele de nveli risc apariia unor tulburri estetice. Pentru a evita aceasta se poate realiza
un sprijin distal pe doi stlpi (premolarul secund i molarul prim permanent) la care se ataeaz
o extensie mezial (fig. 9.40.b.). Soluiile vor fi adoptate innd cont att de statusul dentoparodontal al dinilor stlpi, ct i de tipul de ghidaj existent. La copii i adolesceni intr n
discuie i o restaurare adeziv, cu pregtifri peliculare, ale caninului i premolamlui secund
dac acetia sunt indemni de proces carios. Dac dinii limitrofi breei sunt ntregi i rezerva
osoas corespunztoare, inserarea unui implant endoosos rezolv problema fr sacrificii de
esuturi dure dentare (dup vrsta de 18-20 ani).
458

 Edentaie de premolar unu i doi superior

(clasa a III-a Kennedy)- fig. 9.41.
In aceast situaie clinic rezolvarea de elecie n
protetica tradiional este o restaurare fix cu dou
elemente de agregare i doi intermediari. Dezavantajul
acestui tip de restaurare este prepararea caninului, cnd
vor fi preferate elemente de agregare carc las faa
vestibular neatins i pstreaz ghidajul canin.
Elementul de agregare trebuie astfel preparat nct s
refac ghidajul canin, dac acesta a existat anterior
preparaiei. Acest tip de edentaie se preteaz i la
inserarea a dou implante,n situaia unei rezerve osoase
favorabile i mai ales cnd dinii care delimiteaz brea
sunt integri.
Edentaie de premolar doi i molar doi
SUperior (clasa a IIIa Kennedy cu o modificare)
fig.9.42.
Pentru rezolvarea acesei situaii exist mai multc
soluii terapeutice care variaz m funcie de integritatea
dinilor limitrofi breelor edentate i de axele lor de
implantare.

Astfel dac premolarul prim este integru i molarul trei are o poziie normal pe arcad,
se va realiza o restaurare cu elemente de agregare pe molarul prim
i pe molarul trei, un intermediar pentru molarul secund absent i o
extensie mezial ce va nlocui premolarul secund. Datorit
micrilor de frecare ntre extensie i faa distal a premolarului
prim este posibil apariia unor leziuni carioase la acest nivel.
Dac premolarul prim prezint leziuni carioase sau obturaii,
se va realiza o restaurare protetic fix cu trei elemente de agregare
(pe premolarul prim, molarul prim i molarul trei) care vor ncadra
cei doi intermediari ce restaureaz breele edentate (fig. 9.42.b.).
Atunci cnd molarul trei prezint o implantare vicioas i
nu exist antagoniti, se va realiza o punte care se agreg pe
premolarul prim i molarul prim, T^resa distal rmnnd
neprotezat (fig. 9.42.). Exist practicieni care, m funcie de
integritatea hemiarcadei antagoniste adaug ultimei variante o
extensie distal (fig. 9.42.b.). Dac arcada antagonist este scurtat
i molarul de minte superior se afl m poziie vicioas, acest molar
poate fi extras.
Desigur m situaii de rezerv osoas optim, de dini stlpi
integri, igien bucal bun, condiii ocluzale i materiale favorabile
se pot insera dou

459

sau trei implante corespunztor celor dou bree. Un planeu sinusal cobort poate fi elevat (fig. 9.42.d.).
Edentaie de premolar prim i molar prim permanent superior (clasa a ffl-a Kennedy eu o
modifioarc) -fig.9.43.
Cea mai simpl soluie de a nu ne atinge de UH
caiim integm, dac dinii stlpi prezint o implantare bun
este restaurarea protetic fix cu dou elemente de agregare
(premolar i molar secimd) i doi mtremediari imul ntre wk
dou elemente de agregare i cellalt m extensie mezial
(fig. 9.43.a.). Dac pacientul este mai m vrst i caninul are
obturali rnultiple sau distrucie coronar avansat se
apeleaz la o restaurare cu trei elemente de agregare (molar,
premolar secund i canin) i doi intermediari ntre cele trci
elemente de agregare (fig. 9.43.b.). Dac molarul de minte
este prezent i are un ax de implantare convenabil el poate fi
prins n lucrare i atunci restaurarea va avea trei ekmente de
agregare (molar trei, molar i premolar secund) i doi
interrnediari, dintre care unul IIK extensic mezial (fig.
9.43.C.).
n sfrit m situaia unor stlpi cu un anumit grad de
insuficien parodontal vom efectua o restaurare cu patru
stlpi (canin, premolar i molar secund i molaml trei) (fig.
9.43.d.). Este posibil i o terapie implantar cu inserarea
unor implante intraosoase n cele dou bree cu condiia
unei rezerve osoase acceptabile sau perfectibile i cu dorina
pacientului n situaia existenei unor dini integri cu o igien
corespunztoare.

Edentaie de premolar prim i molar

secund permanent superior (clasa a III-a Kennedy cu
o modificare) - fig. 9.44.
( Situaie clinic mai deosebit, dar care apare
destul de frecvent. Variantele de restaurare sunt legate de integritatea stlpilor, vrst, prezena
molarului de minte etc.
Cea mai comun rezolvare las caninul neatins (fig. 9.44.a.). Restaurarea va avea trei
elemente de agregare (premolarul secund, molarul prim i molarul trei). Alte dou variante sunt:
restaurare protetic extins cu patru stlpi (canin, premolar doi, molar prim, molar de minte)
(fig. 9. 44.b.) la care se apeleaz de obicei n scop de stabilizare i alta care apeleaz la aceiai
stlpi, dar se fac dou restaurri separate (fig. 9.44.c.). Variantele 9.44.d i e las brea distal
nerezolvat atunci cnd axul molamlui de minte este altul dect cel normal, dac el este
semiinclus sau dac este compromis i trebuie extras. Varianta 9. 44.d. se deruleaz pe trei stlpi
i include caninul iar cealalt 9. 44.e. este doar pe doi stlpi (premolar secund i molar prim) cu
o extensie mezial pentru a lsa caninul integru. In sfrit combinarea unui implant care se
inser n brea premolamlui prim i o restaurare cu dou elemente de agregare pe molarul prim
i cel de minte cu un intermediar, pot completa soluiile multiple ale acestei situaii destul de
frecvent ntlnite (fig. 9.44.f.).
Edentaie de premolar secund, molar prim i molar secund permaneni sup^riori
(clasa a III-a Kennedy) - fig. 9.45.
Pentru rezolvarea acestei edentaii este indicat realizarea unei restaurri protetice fixe
ancorat pe doi stlpi, mezial pe premolaml prim i distal pe molarul trei cu trei intermediari.
450

Dinii limitrofi breei edentate trebuie s aib un

status parodontal foarte bun (premolarul prim s aib
dou sau trei rdcini, iar molarul trei rdcini ct mai
divergente) si s nu prezinte risc de carie sau complicaii
endodontice (fig. 9.45.a.). De asemenea, pentru
aprecierea forelor la care va fi supus restaurarea se ya
lua n considerare i configuraia arcadei antagoniste,
solicitrile fiind mult mai mari dac sunt prezeni dini
naturali, comparativ cu o protez total sau parial.
Pentru a realiza o agregare mai rezistent, cnd este
necesar, se va include i caninul ca stlp, mai ales dac
acesta prezint leziuni canoase sau ubturalii (flg. 9.45.b.). In situaia unor dini integri i
corespunztor unei rezerve osoase corespunztoarese se pot insera trei sau patm implante
endoosoase.
Edentaie de premolari (prim, secund) i molar prim permanent (clasa a IIl-a
Kennedy) - fig. 9.46.
Similar situaiei precedente, se va realiza o restaurare protetic fix de pe canin pe
molarul doi i dac se consider necesar, se va include i molarul trei n restaurare (fig. 9.46.b).
n caz contrar el se va cxtragc, deoarece prezena lui n vecintatea elementului de agregare
distal poate genera o pung parodontal. Se poate opta i pentm varianta unor restaurri
sprijinite pe implante dac condiiile locale, generale i materiale o recomand, situaie m care
dinii integri limitrofi breei rmn neatini.
461

Edentaie de premolar prim, de molar prim i molar

secund permaneni (c III-a Kennedy cu o modificare) fig. 9.47.
Situaia clinic recunoate doar dou variante.
Una tradiional, adic o restaurare protetic fix cu trei
elemente de agregare (pe canin, premolarul secund i
molarul trei) i trei intermediari corespunztor breelor
edentate (fig. 9.47.a.) i alta modem care se preteaz la
situaia cnd caninul este integru i exist ghidaj canin. n
aceast variant se inser un implant endoosos n brea
primului premolar i se face o restaurare fix de pe
premolaml secund pe molarul trei (fig. 9.47.b.). Utilizarea
molamlui trei este posibil cnd poziia, axul i
implantarea sa permit acest lucru. n situaia prezenei unei
arcade antagoniste scurtate i a lipsei sau imposibilitii
utilizrii molamlui de minte se poate ncerca executarea
unei restaurri de pe canin pe premolarul secund cu o
extensie distal pe^ posf'de molar prim. Este o soluie
mai fragil pe care o recomandm doar cnd arcada
antagonist este o protez parial mobilizabil (care
protezeaz o edentaie de clasa 1 sau 11 Kennedy) sau o
protez total (fig. 9.47.c).
Edentaie de premolari i de primii doi molari
permaneni (clasa a III-a Kennedy) - fig.9.48.

462

Aceast situaie clinic genereaz uneori discuii controversate n relaiile medic-pacient. n

literatura de specialitate orice bre edentat ce rezult m urma pierderii a mai mult de trei dini nu
beneficiaz de o terapie protetic fix.
Pacienii care prezint astfel de bree insist $ fie protezai fix, afirmnd c indiferent ct ine,
dar s nu devin purttorii unei restaurri mobilizabile". Trebuie g yecunoatem c m situaii destul
de rare cnd caninul i molarul de minte au radcini puternicc, cnd arcada antagonist este reprezentat
de o restaurare mobil sau mobilizabil etc., m practic se pot descopcn restaurn fixe care se agreg de
pe canin pe molarul de fflmte cu o longevitate de pcste 10 ani (fig. 9.48..).
Dac totui vom executa o astfel de restaurare fx trebuie fbarte bine analizate cteva aspecte:
statusul parodontal i axele de implantare ale celor doi stlpi, direcia crestei edentate, arcada antagonist,
prezena sau absena unei hiperfuncii musculare etc. Dac cea mai mare parte a acestor condiii sunt
favorabile i pacientul confimi m scris opiunea pentru o restaurare fix, aceasta se poate realiza cu
rezerve.
A doua variant este o agregare mixt dento-implantar cu dou implante endoosoase pe poziia
premolarilor i utilizarea ca stlpi naturali a caninului i molarului trei cu implantare i ax corespunztor
(fig. 9.48.b.), soluia nu este agreat n unanimitate, Atunci cnd totui se apeleaz la ea inserarea unor
ruptori dc fbre este benefic. De asemenea, n condiii favorabile se pot insera 4 implante endoosoase
lsnd neatini cei doi dini naturali integn care delimiteaz brea (fig. 9.48.C.). Adoptnd aceast ultim
soluie, molarul trei poate fi i extras, dac aceast manoper se impune.

9.1.4.2. RESTAURRI FIXE N ZONA FRONTAL MAXILAR

Zona frontal maxilar este o zon previlegiat a figurii n general i a

feei n special. Dispunerea dinilor frontali, fbrma contumrilor,
particularitile
axelor de implantare i nuanele cromatice contribuie la alctuirea unui
ansamblu estetic individual.
In aceast zon elaborarea restaurrilor fixe este dominat de
refacerea fzionomiei, a fonaiei, de stabilitatea ocluziei i de
conducerea mandibular.
Edentaie de incisiv central superior (clasa a In-a
Kennedy)-fig. 9.49.
Soluia tradiional este o restaurare fix cu dou elemente de
agregare pe incisivul central de pe hemiarcada opus i pe incisivul
lateral de pe partea edentaiei cu un intermediar (fig. 9.49.a.). n
funcie de integritarea dinilor limitrofi breei, gabaritul breei
(prezena sau absena unei diasteme) rezerva osoas etc., se poate
apela la o punte adeziv sau la inserarea unui implant (fig. 9.49.b i c.).
Desigur c existena unei insuficiene parodontale la nivelul frontalilor
superiori presupune suplimefttfea stlpilor care poate merge pn la
cuprinderea ntr-o in de imobilizare a tuturor celor 5 dini frontali restani. Aceast conduit
este contrazis m ultimul deceniu de ctre muli autori, care susin c o punte adeziv care se
sprijin pe mai mult de doi dini, cu mobiliti diferite este sortit
463

eecului.
Edentaie de incisiv lateral superior (clasa a III-a Kennedy) - fig. 9.50. Unul din principiile de
baz ale esteticii zonei frontale este ori pstrarea integritii ambilor incisivi centrali, ori cuprinderea
ambilor ntr-o restaurare protetic (mai concret se va evita pe ct posibil ca un central s fie natural i
cellalt acoperit de un element de agregare). De aceea, cea mai comun rezolvare este puntea cu un
element de agregare pe canin i cu o extensie mezial ce nlocuiete lateralul lips (fig. 9.50.a.). Soluia
se adopt de obicei cnd cei doi centrali sunt integri. Dac primul premolar prezint leziuni carioase sau
obturaii, poate fi cuprins i el n restaurare (fig. 9.50.b.). Dac incisivul central de partea edentaiei
prezint leziuni carioase, obturaii sau o coroan de nveli, regtaurarea poate avc dou elementQ de
agregare canm i incisiv lateral (fig. 9.50-c.). Ca i m situaia precedent m cazul existenei unor condiii
favorabile se poate opta pentru o punte adeziva cu pregtiri peliculare ale stlpilor sau pe un implant
endoosos
(fig.
9.50.d
i
e.).

Edentae de incisivi centrali superiori (clasa a IV-a ICennedy) - fig. 9.51. Doar
incisivii laterali nu reprezint ntotdeauna o garanie suficient pentm Sprijinul unei restaurri
fixe cnd lipsesc ambii centrali, cu toate c n literatura de Specialitate soluia este descris nu
de puine ori.(29). De aceea ideal cste s fie cuprini i caninii (fig. 9.51.a.). In situaia cnd
acetia sunt mtegri, elementele de agregare pot fi dou coroane pariale. Dac condiiile ocluzale
sunt favorabile, morfologia radicular i valoarea parodontal a lateralilor sunt corespunztoare,
se poate apela doar la agregarea pe incisivii laterali (fig. 9.51.b.). La anumite vrste i n
anumite condiii se poate opta ca soluie provizorie de lung durat i la o
464

punte adeziv (fig. 9.51.C.). n sfrit, cu acceptul pacientului i dac condiiile locale, generale i
materiale permit, se pot insera dou implante endoosoase (fig. 9.51.d.). Ultimele dou soluii vin n
discuie cu precdere atunci cnd incisivii laterali sunt integri i au un
parodoniu de susinere integru.
Edentaie de incisiv central i lateral superior (clasa a III-a
Kenncdy) - fig. 9.52. Vananta standard este o restaurare cu dou
elemente de agregare (pe caninul de aceeai parte cu edentaia i pc
incisivul central de pe hemiarcada opus) i doi intermediari (fig.
9.52.a.). In situatia cnd incisivul lateral prezint procese carioage sau
obturii iar incisivul central prezint un anumitgrad de insuficien
parodontal sau are m antecedente o rezecie apical, este indicat
suplimentarea stlpilor cuincisivul lateral (fig. 9.52.b.). Soluiile
terapeutice pot fi completate cu o punte adeziv (fig. 9.52.c.)sau cu
inserarea adou implante n situaia unor condiii favorabile pentru
acest tip de restaurri (fg. 9.52-d.).
Edentaie de incisivi centrali i un ncisiv lateral superiori
- fig. 9.53.
Rezolvarea de elecie este o restaurare fix cu trei elemente de
agregare(cei doi canini i incisivul lateral prezent) i un corp de punte
cu trei intermediari (fig. 9.53.a). n situaia cnd nu se dorete
prepararea caninului se poate apela la inserarea unui implant endoosos
i ulterior la o agregare mixt pe 2 stlpi naturali i pe unul artificial
(fig. 9.53.b.). Soluia nu este unanim agreat, dar d rezultate bune i
poate fi aplicat n situaiile cnd pacientul nu-i poate permite sau
rezerva osoas este de aa natur nct nu se pot insera trei implante,
ceea ce este de preferat cnd dinii sunt integri (fig. 9.53.c.).
Edentaia unui incisiv c&ntrl i a ambilor incisivi
laterali superiori - fig. 9.54.
Soluia unanim acceptat este restaurarea tradiional cu trei
elemente de agregare i dou corpuri de punte cu unul, respectiv doi
intermediari (fig. 9.54.a.). n situaia prezenei unor dini integri
inserarea a trei implante endoosoase poate oferi satisfacii deosebite
(fig. 9.54.b.).
Edentaia de canin superior-fig. 9.55.
In caz de edentaie singular de canin se poate alege ca soluie
de tratament restaurarea fix cu dou elemente de agregare (mezial pe
incisivul lateral i distal pe primul premolar) i un corp de punte cu un
intermediar (fig. 9.55.a.). Dac incisivul lateral este integru i
premolarii prezint leziuni carioase sau obturaii, se va confeciona o
restaurare cu dou elemente de agregare pe ambii premolari i cu o
extensie mezial (fig. 9.55.b.). Aceast variant nu este unanim
acceptat i se prefer la pacienii cu conducere de gmp, deoarece la
cei cu conducere Ctim extensia mezial ar trebui s suporte ghidajul
antero-lateral. Cea mai convenabil rezolvare mai ales la tineri peste
18 ani, cu dini integri este

465

inserarea unm implant endoosos, rezerv osoas flind de obicei suficient (fig. 9.55.C.). Estc de altfel
soluia care se recomand cu precdere dup odontectomiile de canini inclui (cnd acetia nu pot fi
redresai prin procedee ortodontico-chirurgicale). Autotransplantele cu sau far transfixaii nu depesc la
tmeri o longevitate de 3-4 ani.

Edentaie de incisivi centrali i laterali superiori

(clasa a IV-a Kennedy) - fg. 9.56.
Soluia cea mai comun este restaurarea fix cu doua
elemente de agregare (pe canim) i un corp de punte cu patru
intermediari (fig. 9.56.a.). n funcie de statusul parodontal al
caninilor i de integritatea premolarilor mai exist trei variante
tradiionale. Dou care beneficiaz de suplimentarea unilateral
a cte unui stlp dintre premolarii primi (fie cel de pe
hemiarcada stng, fie cel de pe hemiarcada dreapt) i una n
care restaurarea are 4 stlpi (cei doi canini i premolarii primi) i
un corp de punte cu patru intermediari (fig. 9.56.d.). Soluia se prefer mai ales cnd premolarii primi
sunt afectai de carie, sau prezint obturaii mari.
Acest tip de edentaie se preteaz i la o restaurare pe patru implante endoosoase, n funcie de
condiiile locale, generale i de posibilitile materiale (fig. 9.56.d.). Ca restaurare provizorie care uneori
se transform ntr-o provizorie, de lung durat, menionm proteza mobilizabil.

466

9.1.4.3. RESTAURARI FIXE FRONTO - LATERALE LA MAXILAR

Prezente destul de frecvent m practica curent, aceste edentaii mixte care afecteaz att zona
frontal. ct i cea lateral merit s li se acorde o oarecare atenie datorit multiplelor variante
terapeutice ce ne stau azi la dispoziic.
Edentaie de incisiv central,
premolar prim i molr prim de pe aceeai
hemiarcad (clasa 111 Kennedy cu dou
modifcri) - fig. 9.57.
Prezenta asociere de bree edentate pe
aceeai hemiarcad se preteaz la mai multe
rezolvri. Criteriile de departajare a soluiilor
vor impune realizarea a dou restaurri separate
sau a uneia singure care s aibe i rol de
imobilizare a tuturor stlpilor situai n planuri
diferite. Atunci cnd caninul este integru i
suntem n faa unei protecii caninc (cuspid
protected oclusion) se poate adopta varianta cu
dou restaurri separate care lag caninul
neatins (fg. 9.57.a.). Varianta b" const tot din
dou restaurri i trebuie luat m considerare
cnd se pun probleme de paralelism a stlpilor,
fiind cunoscut faptul c o restaurare de
amploare mai redus are o precizie mai mare
(fig. 9.57.b.). A treia variant, (c) se deosebete
de precedenta (b) doar prin prezena pe arcad a
molamlui de minte care este folosit drept stlp
distal suplimentar (fig. 9.57.C.). Varianta d se
adopt n situaia unor stlpi cu insuficien
parodontal, cnd restaurarea joac i rol de in
de imobilizare.
O soluie modem, mult uzitat (noi o
recomandm pe baza unei experiene
semnificative) rezolv brea rezultat prin
pierderea incisivului central printr-un implant
endoosos. n aceast situaie att incisivul
central de pe hemiarcada opus, ct i lateralul
(de pe hemiarcada cu brea edentat) integri
rmn ca atare, celelalte dou bree rezolvnduse printr-o singur restaurare cu trei elemente de
agregare i dou corpuri de punte cu cte un
intermediar
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2) imobilizarea dinilor - concepie care n ultimele decenii i-a modificat perceptele i uneori chiar sensul i
indicaiile

467

(fig. 9.57.e.). Inserarea a dou implante (n brea

centralului i a primului premolar) se face atunci
cnd dinii vecini breelor sunt integri; spaml
edentat rezultat prin pierderea molarului de ase
ani rezolvnduse pt'mtr0 restaurare fix cu
dou elemente dc agregare i un intermediar (fig.
9.57.f.). Aceast variant de rezolvare nea dat
satisfacii deosebite la multe cazun.
Edentie de incisiv central, lateral,
premolar prim i molar prim de pe aceeai
hemiarcad (clasa a III-a Kennedy cu dou
modificri) fig. 9.58Solmia tradiional pentru aceast situaie climc
este restaurarea cu patm elemente de agregare i
trei corpuri de punte cu doi, respectiv cu cte un
intermediar (fig. 9.58.a.). n eventualitatea cnd
incisivul lateral de pe hemiarcada opus are o
leziune coronar sau este nanic i / sau
distrofic, va fi utilizat ca stlp suplimentar.
Dou implante n brea frontal simplific
rezolvarea m sensul posibilitilor mai
mari de individualizare a incisivului
central i lateral, urmnd ca breele din
zona de sprijin s fie rezolvate printr-o
restaurare cu trei elemente de agregare i
doi intermediari (fig. 9.58.b.).
Edentaia celor patru incisivi
i a premolarului prim superior (clasa a
III-a Kennedy cu o modificare) - fig. 9.59.
Cele dou variante de restaurri
protetice fixe tradiionale pot prezenta trei,
respectiv patru elemente de agregare (n
funcie
de valoarea parodontal i
integritatea dinilor stlpi) i dou corpuri
de punte unul pentru incisivii superiori i
cellalt pentru premolarul prim (fig. 9.59.a
i b.). Soluia care prevede inserarea a
patru implante ntre cei doi canini i o
punte cu dou elemente de agregare pentru
edentaia de premolar prim este cea mai
optim i modem (fig. 9.59.c.). Dorina
de a pstra cu orice pre o conducere
canin pe hemiarcada stng poate lsa
canmul n afara celor dou modaliti de
restaurare (fig. 9.59.d.). n funcie de
condiii se poate

468

insera un implant i n locul primului premolar

superior, permind astfel ca toi dinii limitrofi
breelor integri s rmn ca atare.
Edentaie de incisivi i premolari
superiori de pe o hemiarcad asociat sau nu
cu edentaia de molar prim ( clasa a III-a
Kennedy cu o modificare) - fig. 9.60.
Primele soluii terapeutice (fig. 9.60.a i
b) constau n restaurri fixe extmse, de la
premolarul prim de pe o hemiarcad la molarul
prim, respectiv al molarului secund de pe

hemiarcada opus. Aceste tipuri de restaurri au rol

stabilizator asupra dinilor restani care sunt cuprini
ntr-o protez fix extins. Astfel, restaurarea va avea
patru elemente de agregare (pe premolarul pnm, ambii
camni i molarul prim, respectiv secund de partea opus). Soluia c^ apeleaz la restaurarea breei
frontale cu ajutorul a patru implante endoosoase i la rezolvarea breei laterale printr-o restaurare fix cu
dou elemente de agregare pe canin i molaml prim respectiv secund, cu un corp de punte cu doi,
respectiv trei intremcdiari ( fig. 9.60.c.).
Edentaie de incisiv lateral i canin, de pe aceeai hemiarcad (clasa a III-a Kennedy)fig.9.61.
Soluia comun, dar cu indicaii restrnse, este restaurarea protetic cu dou elemente de agregare
(pe un central i pe premolarul prim) i un corp de punte cu doi intemediari (fig. 9.61.a.). Dac creasta
edentat prezint o curbur mai accentuat i pacientul are o conducere canin, primul gtlp care va ceda
va fi incisivul central. De aceea este mai corect adoptarea soluiei b" cu patm elemente de agregare
(cei doi inciivi centrali i eei doi premolan) i corp de punte cu doi mtermediari (fig. 9.61.b.). In situaia
prezenei pe arcad a unor dini limitrofi breei integri, a unei rezerve osoase acceptabile i a
posibilitilor i dormei pacientului, inserarea a dou implante endoosoase este o soluie ideal, dup
douzeci de ani. Tehnicile de RTG pot extinde indicaia variantei c"i la cazuri cu rezerv osoas
deficitar.

469

 Edentaie de canin i premolar

prim superior de pe aceeai hemiarcad
(clasa a III-a Kennedy) - fig. 9.62.

Terapia edentaiei de canin i premolar prim superior este dificil cel puin din dou motive: primul
este acela c ambii dini (viitori stlpi) care dclimiteaz brea au suprafee radiculare i valoare
funcional relativ mai reduse i al doilea c de multe ori viitoml corp de punte va realiza conducerea
mandibulei (fig. 9.62.a.). De aceca soluia a trebuie privit cu rezerve, iar soluia b poate fi adoptat cnd
morfologia radicular i implantarea incisivului lateral sunt favorabile (fig. 9.62.b.). Cea mai sigur
soluie este varianta c (cu patru elemente de agregare) (fig. 9.62-c.) dar are dezavantajul c elementul de
agregare de pe incisivul central se va nvecina cu omologul su natural de pe hemiarcada opus.
Pentru a evita acest dezavantaj este recomandabil folosirea pe incisivul central ales ca stlp
elemente de agregare care las suprafaa vestibular neatins: coroane pariale sau pinledge-uri (fig.
9.62.C.).
Inserarea a dou implante n condiii favorabile acestui procedeu poate fi adoptat dup 18 ani
dac dinii limitrofi breei sunt integri, ocluzia i rezerva osoas favorabile.
Edentaie de canin i a vecinilor si (meziali i/sau distali) - clasa a III-a Kennedy-fig.9.63. i
9.64. i 9.65.
Prezenta variant de edentaie poate fi rezolvat printr-o soluie tradiional: restaurare fix cu
patru elemente de agregare i un corp de punte cu trei intermediari (fig. 9.63-a). Aceast soluie prezint
o rezisten i longevitate optim. n situaia cnd incisivul lateral de pe hemiarcada opus edentaiei este

470

afectat de carie sau prezint obturaii mari,

restaurarea poates-1 cuprind i pe acesta (fig.
9.63.b). Nu agrem varianta c cu toate c este
descris n literatura de specialitate (29).
Inserarea a trei implante endoosoase de stadiul 1
sau II, cnd condiiile generale, locale i materiale
o permit, rezolv accast situaie fr sacrifcii de
esuturi
dure
dentare.

Pentru aceast situaie clinic cea mai indicat soluie este cea din fgura 9. 64. a. : punte cu patru
elemente de agregare i trei intermediari, mai ales la bolnavii cu hiperfuncie muscular soluia b nu este
agreat dect m situaii excepionale: rdcini cu o morfologie accentuat, implantare foarte bun,
ocluzie favorabil, eventual pe arcada antagonist o rezolvare mobilizabil sau mobil. Inserarea a trei
implante endoosoase n condiii adecvate pentm acest gen de rezolvare poate aduce satisfacii deosebite
att pacientului, ct i medicului (fig. 9.64.C.).
Pentru situaia din fig. 9.65. soluia a se poate adopta de cele mai multe ori. Atenie ns la punga
gingival care se poate dezvolta ntre primul molar permanent (cu element de agregare) i molarul
permanent secund. Extinderea restaurrii i pe acesta din urm este posibil dac prezint obturaii mari.
Soluia mserru a trei implante endoosoase ne poate scuti de sacrifcn dentar imitile (fig. 9.65.b.).

9.1.4.4. RESTAURRI FIXE LA MANDIBUL

Ca i m zona de sprijin maxilar i la mandibul att dinii naturali, ct i restaurrile fixe
particip predominant la funcia masticatorie, m procesul de triturare al alimentelor. Prin stopurik
oduzak stabilizeaz ocluzia m PIM. Corpurile de pimte trebuie s favorizeze autocurirea i igienizarea
artifcial, suprafeele ocluzale ale restaurrilor trebuind s pstreze integritatea stopurilor ocluzale i
DVO. Condiiile fizionomice trec pe un loc secundar; exist totui unele profesii m care trebuie s se
respecte estetica chiar i m aceast zon.
In principiu soluiile de tratament prin restaurri fixe m zona de sprijin la mandibul seamn cu
cele de la maxilar. Trebuie totui s remarcm c mandibula este un os mobil. In

471

cursul dinamicii mandibulare (spre deosebire de maxilar), molarii inferiori se apropie sau se
ndeprteaz unii de ceilali cu aproximativ 500 |^m. De asemenea ramura orizontal a mandibulei
parcurge micri de rotaie n jurul unei axe sagitale, ceva mai pronunat spre distal dect spre mezial.
De aceea o restaurare fix extins la mandibul are mereu anse mai mari de descimentare de pe
stlpii distali. Astfel ori de cte ori o cdcntaie de incisivi inferiori se asociaz cu lipsa a doi sau trei dini
din zona de sprijin, se recomand ca restaurarea protetic fix s fie confectionat din dou bucti" sau
s fie prevzut cu rupton de fort (fig. 9.66.0. i b.).
Edentaie fronto-lateral (clasa a in - a Kennedy cu o modificare) - fig. 9.66.

Edentaie latero- fronto- lateral (clasa a III-a Kennedy cu dou modificari) fig. 9.67.

472

Concepiile mai recente de restaurare a edentaiilor ntinse la mandibul contraindic restaurrile

fixe totale (extinse). Astfel fie se confecioneaz trei puni prevzute cu ruptori de fore (fig. 9.67.a.), fie
n zona frontal se inser patru implante endoosoase i o restaurare protetic sprijinit exclusiv implantar,
iar m zona de sprijin se fac dou restaurri cu cte trei elemente de agregare i trei intermediari (fig.
9.67.b.).
n zona frontal mandibular dinii sunt doar parial vizibili, ei participnd alturi de frontalii
superiori la formarea consoanelor. Exist un procent de aproximativ 15% dintre indivizi care dezgolesc
(n cursul diferitelor funcii) m ntregime frontalii inferiori. Aadar n zona frontal mandibular
primeaz cerinele fonetice^ estetice de stabilizare a ocluziei i de conducere anterioar a mandibulei
(ghidaj anterior).
n contmuare vom reda cteva vahnte pentru unele situaii de restaumri protetice m zona frontal
mandibular.
Edentaia de unul sau doi incisivi centrali madibulari lg. 9.68. i fig.9.69.

Edentaia de incisiv central inferior se rezolv de obicei (cnd implantarea dinilor limitrofi breei
este corespunztoare) printr-o restaurare cu dou elemente de agregare gen coroane de nveli mixte i un
corp de punte cu un intermediar (fig. 9.68.a.). Poate fi adoptat i
473

varianta b care nu se deosebete de prima dect pnn

suplimentarea unui dinte stlp. Pn la aproximativ 40 ani,
pentru ca resturarea s ndeplineasc o serie de cerine
estetice (de cele mai multe ori), stlpii necesit a fl
devitalizai. n variantele c i d se prezint dou tipun de
restaurri adezive care nu neccsit dect preparaii
peliculare, dar longevitatea lor este

discutabil dac dinii stlpi au grade diferite de mobilitate, mai alcs pentm varianta d. n situaia cnd
spaiul edentat are o dimensiune mezio-distal corespunztoare, 5e poate ncerca inserarea unui implant
rdcin cu un diametru care s nu d&pcasc 3,2 mm (fig. 9.68.e.). Brca cdentat rezultat prin
pierderea celor doi incisivi centrali se rezolv conform variantelor din fig. 9.69:
apelnd la doi stlpi (fig. 9.69.a.), la patru (fig. 9.69.b.), la o puntc adeziv (fig. 9.69.c) sau la o restaurare
cu sprijin pur implantar (fig. 9.69.d.).
Edentaie de patru incisivi mandibulari ( clasa a IV-a Kcnnedy)
Cei patru incisivi mandibulari pot fi adeseori pierdui mai ales prin procese de parodontopatie
marginal sau traumatisme dento-alveolare (fig. 9.70.).
Soluia tradiional este o restauyaro fix cu dou elemente de agregare pe cei doi canini i un
corp de punte cu patru intennediari, de obicei din metalo-ceramic. Dac premolarii prezint obturaii
mari sau caninii prezint un anumit grad de mobilitate (gradul 1 i I/II VMP) se poate apela la
suplimentarea stlpilor (solutia a i b). n sfrit la o arcad cu dini integri unde condiiile de inserre a
patru implante (cu diametru redus) sunt ndeplinite, se poate apela la varianta c, zona interforaminal
fiind cea mai propice pentru acest procedeu.
Desigur, situaiile de edentaii pariale rezolvabile prin restaurri fixe se preteaz la mult mai
multe discuii i interpretri. Ele singure ar putea face obiectul unui atlas de care ar putea beneficia muli
practicieni. Abordarea acestui subiect s-a fcut m limita unui spaiu restrns destinat acestui subcapitol.

474

9.1.5. ALEGEREA ELEMENTELOR DE AGREGARE

Elementele de agregare au un dublu rol n cadrul unei proteze pariale fixe. Pe de-o parte
ele trebuie s acopere" preparaia protejnd pulpa dentar i menajnd parodoniul marginal, pe
de alt parte ele trebuie s preia forele care se aplic att pe ele, ct i pe intermediarii protezei
pariale.
Numrul elementelor de agregare este dependent de numrul stlpilor. Pe fkcare Stlp se
pot realiza elemente de agregare difcrite. Elementele de agregare, aa dup cum s-a vzut pot fi
confecionate concomitent cu intermediarii (de obicei prin turnare, dar i alte procedee) sau pot
fi realizate separat, ulterior fmd solidarizate la intermediari.
In cadrul elaborrii planului de tratament alegerea elementelor dc agregare este un
moment decisiv care poate influena att rezistena i longevitatea protezei pariale fxe, ct i
estetica de ansamblu a acestcia.
Alegerea elementelor de agregare o face ntotdeauna medicul, dar pacientul poate fi
consultat, mai ales cnd, n discuie apar mai multe variante.
Un element de agregare se poate alege innd cont de mai muli parametri, pe care i vom
trece succint n revist:

9.1.5.1. TOPOGRAFIA EDENTAIEI I PRETENIILE ESTETICE

Influenarea alegerii tipului de element de agregare de ctre topografia edentaiei este
legat de exigenele la care trebuie s rspund din punct de vedere funcional elementul de
agregare.
Astfcl, m regmnea frontal elemenml de agregare trebuie s ndeplineasc pe lng
exigenele estetice i alte condiii impuse dinilor din aceast regiune, adic s asigure stopuri
ocluzale i ghidaje fziologice de durat. Drept urmare cele mai comune elemente de agregare n
aceast zon sunt coroanele mixte. In edentaii reduse se poate apela la coroane pariak,
pinledge-uri i chiar inlay-uri. Coroanele de substituie au picrdut teren m detrimentul
restaurrii rdcinilor cu DCR-un care apoi sunt acoperite de CM. Desigur, la tineri, mai ales n
restaurri provizorii de lung durat se poate apela la agregri adezlve. n edentaiile reduse din
regiunea frontal, inserarea unui implant elimin din comperiie orice element de agregare.
In zonele laterale, protezele unidentare folosite ca elemente de agregare trebuie s asigure
stopurile oduzale i s prczinte o rezisten mecanic deosebit. Rezult deci c elemente de
agregare preferate sunt coroanele de nveli tumate i mixte. Atunci cnd exigenele fizionomice
sunt deosebite, chiar i n aceast -zon se poate apel la protezele pariale fixe integral ceramice
(cu maxim un intermediar), cu precdere n edentaiile de incisiv lateral, canini i premolar. Dei
mai rar la o serie de pacieni coroanele pariale i incrustaiile (de preferat pmlay-unle) pot fi
utilizate i ele ca elemente de agregare, dar cu anumite rezerve i mai ales n edentaii
unidentare, cel mult bidentare.

475

9.1.5.2. INTINDEREA BREEI EDENTATE

ntinderea breei edentate pune probleme nu doar n privina suportului dento-parodontal

al protezei partiale fixe, ci i n alegerea elementelor de agregare.n fapt este vorba de
ndeplinirea i de ctre elementele de agregare, a cerinelor principiilor blomecanice: rezistena
la ndoire i mpere, precum i asigurarea stabilitii protezelor fixe pe dinii stlpi (prevenirea
descimentrii).
n edentaiile mai ntmse nu este recomandabil folosirea pe stlpii meziali a unor
elemente de agregare de tipul coroanelor pariale, incmstaiilor simple i coroanelor din doua
buci.
Pentru prevenirea descimentrii n edentaiile ntinse i cu stlpi scuri vor fi folosite
elemente de agregare care realizeaz o friciune important cu preparaia cum sunt: coroanele de
nveli tumate cu grosime total, coroane mixte i coroane de nveli cu elemente suplimentarc
de stabilizar? (cepuri n camera pulpar, anuri proximale etc.). In atingerea acestui obiectiv augumentarea stabilitii - pretinde stlpi paraleli conform prmcipiuhli: cu ct stabilitatea este
mai optim, cu att exigena fa de paralelismul stlpilor este mai mare".
9.1.5.3. VALOAREA BIOMECANIC A DINILOR STALPI
a) Vitalitatca dinilor stlpi.
n principiu, dinii vitali, cu morfologie normal sub aspe'.-tul dimenslunii coroanei, a
volumului, a poziiei i culoni, pot fi utilizai pentru oricc tip de protez unidentara, alegerea
facndu-se , n funcie de topografia i ntinderea edentaiei.
Ideal este ca ori de ctc on exist posibilitatea s se pstreze vitalitatea dinilor stlpi. Un
dinte stlp vital are o rezisten mecamc spont i nu prezint riscul apariiei proceselor
patologice periapicale. n acest scop pot fi preferate drept elemente de agregare (cnd celelalte
condiii permit) coroanele pariale i coroanele de nveli.
Cnd dinii stlpi nu mai sunt vitali (principala caracteristic a acestora fiind fragilitatea
lor, datorit deshidratrii), alegerea elementelor de agregare se fa<?e difereniat n funcie de
topografia dintelui respectiv i de starea morfologic a coroanei salf;
;
- la dinii frontali (chiar i la premolari) cnd dintele este pulpectomizat i prezint
pierderi mari de substan dcntar coronar se recomand COnfecionarea de DCR-uri i
fblosirea ca elemente de agregare a coroanelor mixte; dac pierderile de substan dentar
coronar sunt importante la dini cu gabarit coronar mic sc poate apela (ds&i mai rar) la coroane
de substituie.
- la dinii laterali devital, dac pierderile de substan sunt importante, este necesar
mai nti refacerea poriumi coronare pnntr-o reconstituire armat, fie printr-un DCR, urmat
apoi de folosirea ca elemente de agregare a CM sau a coroanelor de nveli metalice.
b) Morfologia coronar. Dinii dm zona frontal cu discromii, crora nu li se mai poate
reda cromatica normal prin alte procedee, se acoper cu CM sau coroane integral ceramice. n
edentaiile reduse se poate apela la Targis i Vectris, cu rezerva pstrrii m timp a stopurilor
ocluzale. Dinii cu diferite anomalii de volum (nanici, subiri, nguti) sau cu o morfologie
normal, dar scurti nu ofer retenie suficient pentm elementele de agregare. Drept urmare, nu
sunt recomandabile rezolvri de tipul inlay-urilor, onlay-urilor, coroanelor pariale, ci mai
476

degrab coroane tumate prevzute cu cep intracoronar, coroane de substituie sau eventual
coroane pariale cu crampoane. Dinii globuloi necesit lefuiri importante pentru a putea fi
corect deretentivizai. Dac sunt de nlime corespunztoare, m zone laterale, se poate apela la
coroane ecuatoriale.
c) Poziia dinilor. Destul de frecvent practicianul $? (.onfrunt cu prezena pe arcad a
unor posibih viitori stlpi m malpozih primare sau sccundarc. Altcori, prezena malpoziiilor
este manifestarea unei afectri parodontale i a traumelor ocluzale consecutive. De cele mai
multe ori la aceti dini se renun, dar sunt situaii cnd ei pot fi transfixai sau pot fi utilizai ca
stlpi dup aplicarea n prealabil a unor procedee de RTG. Ori de cte ori pe un dinte n
malpoziie se aplic un element de agregare, trebuie s anticipm modul de transmitere a
presiunilor care de obicei nu vor mai fl receptate m axul dintelui.
Dificulti m alegerea elementelor de agregare, de fapt m ntreg tratamentul prin protez
parial fx apar n cazul incongmenelor dento-alveolare cu nghesuirea dinilor. In aceste
cazuri dificultilc pnvesc att prepararea dinilor stlpi, ct i ulterior mseria protezei fixe, mai
ales cnd nghesuirile sunt asociate i cu un indice mezio-disial mare al dinilor. Tratamfcntul
ortodontic preprotetic, uneori chiar extracia urmat de repoziionri ortodontice ale dinilor
restani reuesc s amelioreze condiiile nefavorabile oferite de dizarmoniile dento-alveolare. In
astfel de cazuri suntem nevoii s practicm amputaii coronare i s folosim ca elemente de
agregare coroanele de substituie cu DCR-un n baionet" (angulate) sau s apelm la
recalibrri de spaiu.
Migrrile consecutive extraciilor pun i ele probleme de mprire a spaiului n vederea
obmerii efectului fizionomic scontat, iar n unele cazuri, mai ales n regiunea lateral, creaza
dificulti n realizarea paralelismului dinilor stlpi.
Dinii frontali cu malpozitii discrete nu necesit totdeauna acoperirea cu coroane de
nveli, care s modifice totodat forma i poziia lor, ci se poate apela la coroane pariale,
pmledge-uri sau pmlay-uri.
Dinii frontali cu malpozih mai pot beneficia i de elemente de agregare care s aib m
acelai timp i rolul de corectare l anomaliei respective. n vestibulari'zri accentuate, de
exemplu, se face amputaia coronar dintclui m cauz i se aplic o coruan de substituie cu
ajutoml creia se rezolv anomalia de poziie att ca fizionomie, ct i ca relaie de ocluzie. Sunt
situaii cnd dintele stlp se gsete ntr-o poziie anormal, de exemplu m angrenaj invers. Dac
gradul de acoperire nu QStG mare se poate alege un elemcnt de agregare de tipul CM parial
fizionomlce. Cnd supraocluzia este mai mare i 56 dorete i o agregare foarte bun trebuie s
se opteze pentru o coroan de substituie a crei caset va fi m alt ax dect pivotul radicular. De
multe ori se apeleaz la proteze pariale fixe m perioada de contenie a unui tratament ortodontic.
Alegerea elementelor de agregare m aceste cazuri este un moment important. i mai important
ns cstc stabilirca nui-nrului lor, ceea ue puate influena apariia recidivei.
La dinii dm zona lateral modificrile de poziie care produc lipsa de paralelism a
stlpilor, lefmnlc mai importante din anumite fee rezolv adeseori problema: este vorba de faa
mezial a stlpului mezial i faa distal a stlpului distal la dinii maxilari i de faa distal
stlpului mezial i mezial a stlpului distal la dinii laterali mandibulari. (vezi cap. 8.7).
Poziia primar sau secundar a dinilor pe arcad poate s creeze dificulti m insertia
unei proteze pariale fxe la care s-au ales elemente de agregare coroane de substituie. Cnd
canalele sunt divergente, se poate compensa acest incovenient pe seama rezistenei rdcimi,
lrgindu-se uor pereii distali ai canalelor radiculare.
n cazul canalelor convergente se realizeaz DCRuri angulate, care se cimenteaz
individual. Situaia comport anumite riscuri biomecanice.

477

9.1.5.4. PARODONIUL MARGINAL I PROFUND

Pentru a evita declanarea sau agravarea inflamaiilor parodoniului marginal, se
recomand coroanele partiale cu prag, coroanele tumate cu prag i incmstaiile,mai ales atunci
cnd se constat leziuni parodontale incipiente, deorece terminaia cervical a unei proteze
unidentare, m contact cu parodoniul marginal, poate s contribuie la ntreinerea i agravarea
microiritaiilor generate de aceasta. n general, elementele de agregare cu terminaie
subgingival pretind o deosebit atenie, la adaptarea axial i transversal la nivelul coletului
unde aceasta trebuie s fie optim.

9.1.5.5. TENDINA LA CARIE

Din datele culese la interogatoriul pacientului referitoare la etiolgia pierderii dinilor ca i
din examenul clinic, se poate stabili dac la nivelul dinilor stlpi exist o tendin la carie (carii
multiple, obturaii multiple, carii secundarc, complicaii pulpare sub obturaii etc.).
Nu se recomand folosirea unor elemente de agregare care acopci doar parial coroana,
cum sunt coroanele paniale (onlay), incrustaiile (inlay), deoarece toate prote^ele unidentare care
las descoperit limita smal-protez favorizeaz condiiile apariiei cariei secundare.
Igienizarea riguroas ntreinut m permanen de pacient i controalele periodice
efectuate de stomatolog, trebuie s stea la baza msurilor de prevenie a leziunilor carioase
legate de prezena protezelor unidentars,

9.1.5.6. VRSTA, SEXUL, PROFESIA, STAREA GENERAL A PACIENTULUl

Vrsta pacientului influeneaz i ea alegerea elementelor de agregare: la persoanele
tinere, dei preteniile m privina fizionomiei sunt astzi tot mai mari, preparaiile pentm
realizarca unor proteze pariale fxe estetice sunt mai dificil de realizat datorit volumului
camerelor pulpare. Astfel, prepararea puurilor parapulpare saii chiar a pragurilor cervicale suni
riscante, existnd pericolul lezrii organului pulpaf. La pacienii n vrst, se pot face preparaii
cu mai mult siguran, pentm cele mai sofisticate tipuri de elemente de agregareSexul poate influena alegerea elementelor de agregare. ntre cele dou sexe exist
diferene; solicitrile masticatorii fiind mult mai mari la brbai (mai ales la cei cu hiperfuncie
muscular). In schimb exigenele estetice predomin la femei; frecvena bmxomaniei la brbai
fiind net superioar.
Profesia. Dac n unele profesii fizionomia are un rol esenial, impunnd alegerea
elementelor de agregare numai pe baza acestui criteriu, m alte profesiuni solicitrile fa de
alegerea elementelor de agregare depesc solicitrile obinuite, de unde i necesitatea unei
atenii sporite m obinerea agregrii i rezistenei mecanice.
Starea general. n afar de faptul c o serie de stri patologice generale au rsunet i la
nivel dento-parodontal (acidoza diabetic, osteoporoza, tetania etc.) legtura dintre starea
478

general a organismului i alegerea elementelor de agregare trebuie neleas n sens de

influenare reciproc:
- astfel, la cardiaci sau bolnavi pulmonari cronici se vor evita elementele de agregare care
necesit prepararea dinilor stlpi n edine lungi, obositoare;
- la pacienii care fac cr'w comiiale va trebui s ne oricntm ctre elementele de agregare
cu o agregare bun pe dinii stlpi i s realizam o rezisten mecanic optim;
- se vor evita elementele de agregare care pretind preparaii de foarte mare precizie la
parkinsonieni;
- elementele de agregare care necesit devitalizarea dinilor stlpi nu punt indicate la
pacienii diagnosticai cu infeou de focar n antecedente;
- trebuiesc evitate preparaiile subgingivale la pacienii cu tendin mare de sngerare
(diabetici, insuficiene hepatice, discrazii sangvine, pacieni sub terapie anticoagulant).

9.1.5.7. CONDIIILE TEHNICO - MATERIALE

Toate critenile de alegere ale elementelor de agregare descrise mai sus trebuiesc
coroborate ntotdeauna cu posibilitile profesionale ale echipei i condiiile tehnico-materiale:
- cunotinele i ndemnarea medicului;
- priceperea i contiinciozitatea tehnicianului dentar;
- dotarea corespunztoare cu instumentar i aparatur a cabinetului i laboratomlui de
tehnic dentar.

9.1.6. RESTAURRI FIXE DIN ELEMENTE SEPARATE VERSUS

RESTAURRI FIXE TURNATE DINTR-0 BUCAT

Dezvoltarea procedeelor i instalaiilor de tumare, a aliajelor dentare, a facut posibil

dezvoltarea unor tehnologii de precizie. Dup aproape un secol de tehnologie m care
intermediarii se SOlidrizau la elementele de agregare prin lipire sau sudur a fost posibil
lansarea tumrii unor restaurri protetke fxe dintr-o bucat monobloc. Iniial protezele dintr-o
bucat au fost realizate doar din aliaje nobile, pentru ca la ora actual o gam larg de aliaje s
se preteze la aceast tehnologie.
n graba" care domin specialitatea noastr, rnai ales m ultimele decenii restaurrile
protetice fixe monobloc au ctigat mult teren din mai multe motive:
scurtarea nummlui dc ctape clmico-tehnice;
consum mai redus de materiale;
pre de cost mai redus i eficien crescut a echipei medic-tehnician. Aadar la prima
vedere restaurrile lipite sau sudate ar trebui date la o parte, sau cel puin situate pe locul
secund n ordinea preferinelor. Lucrurile nu stau chiar aa. n cele ce urmeaz
479
vom cuta s punem n balan cele dou categorii de restaurri, asfel nct practicianul s fie informat

corect i s poat alege soluia tehnologic cea mai adecvat pentm un anumit caz.
Problema care trebuie s ne domine raionamentul n alegerea unei soluii este PRECIZIA de
realizare a restaurrii.
Protezele partiale fixe turtate dintr-o singur bucat" exclud cel puin o faz clinic important
dm tehnologia restaurnlor fixe: verificarea adaptrii elementelor de agregare pe cmpul protetic.
Punile lipite ne ofer posibilitatea verificrii adaptrii preciziei de execuie a elementelor de agregare pe
cmpul protetic, precum i poziia lor exact n amprent. Putem de asemenea verifica nchiderea
marginal proximal a coroanelor de nveli precum i rapoartele acestor cu papilele interdentare.
Aceast verificare nu se poate face la restaurrile turnate dintr-o singur bucat".
Atunci cnd un element de agregare nu se adapteaz corect sau prezint alte defeciuni, el se
poate reface n cazul restaurrilor lipite (sau sudate) fr s fie necesar refacerea ntregii restaurri ca i
n cazul pieselor protetice tumate dintr-o singur bucat (monobloc).
Supra^mprenta luat peste elementele de agregare adaptate pe bonturile preparate, vizualizeaz
raporturile marginilor coroanelor de nveli cu parodoniul marginal i papilele interdentare (fig. 9.71.).
Atunci cnd coroanele de nveli ptmnd mai mult m anul gingival, la nevoie acest inconvenient
se poate remedia sau coroana respectiv se poate reface.
De cele mai multe ori tehnologiile modeme de realizare a unei restaurri turnate dintr-o singur
bucat" reclam confecionarea unui model cu bonturi mobile Acest tip d9 model este mai cronofag i
n cursul operaiunii de secionare, papilele interdentare (reproducerea pozitiv a acestora) sunt lezate,
adeseori chiar distmse n totalitate (fig. 9.72.)

Fig. 9.72 Secionarea bonturilor

de pe acest model
deiTloriStreaza elocvent
posibilitatea de lezare a papilelor
i spaiilor interdentare (cnd
acestea sunt ri'duse)

Fig. 9.71. Supraamprentarea

elementelor de agregare adaptate
pe bonturi permite urmrirea
poziiei elementelor de agregare
i raporturile tsrminaiilor lor
cervicale cu parudoniul
marginal.

Chiar daca se utilizeaz cele mai bune pimiri simple riscm ca bonturile mobile s prezinte o
uoar mobilitate, fapt ce poate fi prevenit doar prin utilizarea pinurilor cu teac dubl (mult mai
scumpe). Motivele amintlte mai sus ( cu precdere cnd elementele de agregare se situeaz unul lng
altul) fac ca protecia papilei s nu se poat asigura ntotdeauna la punile monobloc, pe modele cu bonturi
secionate.
V Aceast surs de erori poate fi prevenit prin confecionarea a dou modele: iniial i de lucwca i
prin realizarea modelului duplicat.
Dup tumarea supraamprentei (cu elemente de agregare pe bonturi), modelul de lucru red
cmpul protetic cu papilele interdentare i breele integre (fig. 9.73.), asfel nct pe parcursul solidarizrii
elementelor de agregare cu intermediarii, viitorul relief al ambrazurii care gzduiete papilele este
asigurat.

480

La restaurrile tumate dintr-o bucat" m cursul verificrii adaptrii scheletului metalic pe

cmp sau al restaurrii finale, dac unul din elementele de agregare, de exemplu o coroan, este
scurt, ne va fi foarte greu s aflm dac coroana n cauz $ste ntradevr scurt sau puntea nu
s-a adaptat corect pe bonturi (nu s-a nfundat complet). Aceeai dilem pentru practician poate
apare cnd restaurarea nal" pe un anumit segment. Este greu de stabilit dac ocluzia este
nlat ntr-adevr sau rcstaurarea nu este la locul ei^ pe fiecare bont. Astfel, adeseori ne
confmntm cu situaia c o eroare minim prezent la un element de agregare care s-ar fi putut
corecta n cursul adoptrii soluiei restaurrilor din dou sau mai multe buci, ne oblig s
refacem ntreaga pies prot^tic dac am adoptat varianta tumrii dintr-o bucat.
Un alt dezavantaj care poate apare m cursul
tehnologiei de laborator al restaurrilor dmtr-o bucat
este acela c la cele extinse, segmentul din apropierea
peretelui extem al chiuvetei nu va avea niciodat o
expansiune similar cu aceea din centml tiparului.
Acest diferen st la originea multor defecte
(deformri) ce apar m cursul verificrii adaptrii
restaurrilor obinute prin aceast tehnologie.
n tehnologia restaurrilor protetice realizate
dinir-o bucat", exactitatea i precizia este afectat ntro oarecare msur (chiar beneficimd de cele mai
Fig. 9,73 Modei obtinut prin turnarea
performante aliaje) de contracia aliajelor n enrsul
supraamprentei
elementelor de agregare pe
topim-tumrii acestora. La rcstaurrilc dc amplitudine
cmpul
protetic
evideniaz relieful corect
redus fenomenul nu este att de evident . n schimb la
al
spaiilor
interdentare
i papilelor.
restaurrile fxe extinse i /sau totale care au i un
important rol de stabilizare, contracia aliajului poate fi
att de serioas nct s pericliteze uneori inserarea
restaurrii pe cmpul protetic.
Un alt dezavantaj al reataurrilor dintr-o bucat este c, m cursul tehnologiei acestora
trebuie s renunm la avantajele pe care m le ofer modelul obinut prin tehnica galvanizrii.
Cu aceast tehnic, dat treptat uitrii m multe ri (iar la noi aproape necunoscut) se poate
beneficia de un model cu bonturi mai rezistente la uzura dect cu oricare din cele obinute cu
gipsuri extradure.
Dar s vedem foarte pe scurt cc li sc ntmpl restaurrilor din dou sau mai multe
buci? Clciul lui Achile" al acestor restaurri este zona unde se solidarizeaz elementele
de agregare la mtermediarii corpurilor de punte. Sudura aliajelor cu coninut ridicat de metal(e)
nobil(e) nu ridic probleme deosebite. Tehnica de sudur (fr lot) sau lipirea cu loturi care
au o compoziie asemntoare cu a aliajelor nobile din care se confecioneaz restaurarea,
mai exact locurile de sulidarizare, nu reprezint zona cu o valoare redus, de minim
rezisten i cu un marcat potenial de coroziune.
Altfel st situaia n cazul utilizrii aliajelor nenobile (Ni-Cr, Co-Cr etc. cu excepia
titanului). n acest caz compoziia lotului este total diferit de cea a aliajului din care se
elaboreaz restaurarea. Locul de solidarizare al elementelor ce compun proteza devine o zon
cu valoare redus att ca rezisten, ct i ca potenial coroziv- La acest nivel apar aproaps
constant reacii electiv-chimice cu o simptomatologie subiectiv i obiectiv consecutiv. Orice
practician cu experien trebuie s recunoasc, c m practica sa a dcscoperit cu ocazia ablaiilor,
restaurrilor din mai multe buci, lipituri" desprinse care nu mai funcionau de mult i de care
pacientul nu tia nimic. Aceste arii sunt colorate i adeseori pacienii semnaleaz gustul tipic de
cocleal".
481

De aceea noi considerm c n cadrul restaurrilor protetice fixe din aliaje nenobile,
turnarea dintr-o bucat reprezint un mare avantaj, care dispare ns la cele realizate din
aliaje cu coninut crescut i mediu de metale nobile (unde tehnologia tumrii dintr-o bucat
are mai multe dezavantaje dect avantaje).
n concluzie opiunea pentru unul din proccdcc trebuie facut cu discernmnt, n funcie
de materialele din care se realizeaz restaurnle protetice fixe, calitatea i dotarea laboratorului
de tehnic dentar i nu n ultimul rnd de particularitile cmpului protetic.
0 echip bun (medic-tehnician) i rodat va avea eecuri mai puine dect o echip de
nceptori.

9.1.7. TIPURI DE RESTAURARI PROTETICE FIXE.

Restaurrile protetice fxe-RPF-(Fixed partial denture-FPD) cunoscute n trecut i

sub numele de puni dentare (bridge, Briicke) restabilesc integritatea morfologic i funcional
a arcadelor dentare ntrerupte de bree reduse, intercalate, ntinse i multiple.
Restaurrile protetice fixe prezint urmtoarele caracteristici:
1. sunt proteze pariale rigidc , nedeformabile cu o rezisten remarcabil la ndoire,
rupere i uzur;
2. realizarea lor incumb colaborarea medicului cu laboratoml de tehnic dentar, de
aceea ele fac parte din restaurrile protetice realizate prin tehnici mdirecte;
3. transmit presiunile masticatorii de la nivelul suprafeelor lor ocluzale prin intermediul
dinilor stlpi (dento-parodontal) osulm alveolar;
4. volwnul lor este mai mic sau cel puin egal cu cel al dinnlor naturali;
5. designul SUprafeelor lor axiale i ocluzale ca i axele lor de mserie corespund de
cele mai multe ori cu cele ale dinilor pe care se sprijin i /sau i nlocuiesc;
6. swit fixate la dmii stlpi prin cimentare, lipire, nurubare (cele demontabile), sau doar
prin friciune (culisare, telescopare etc. cele moblhzablle), ceea ce l6 COlfer 0 stabilitate
remarcabil n timp.

9.1.7.1. CLASIFICARE
Restaurrile protetice fixe se pot clasifica pe baza mai multor criterii:
a) Dup topografia zonei n care sunt inserate:
RPF la maxilar i/sau la mandibul
- RPF frontale (nlocuiesc dinii lips din zona frontal)
RPF laterale (nlocuiesc dinii lips din zona de sprijin la maxilar sau mandibul)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Fixed partial dentures-FPD- vezi G P T- 7/1999

482
RPF extinse fronto-laterale
b) Dup relaia cu dinii stlpi:
RPF intercalate ( susinute la ambele extremiti ale breei edentate de dini stlpi).

 RPF cu extensie ( el?mentul sau elementele de agregare sunt situatc doar la o

extremitate a breei edentate, intermediarul situat m consol nchide brea.
RPF continu ( cuprinde mai multe bree, unind dinii stlpi naturali sau implantari
ntre ei, pn la solidarizarea lor pe o arcad cnd poart numele de PRF total).
c) Dup modul de fixare:
RPF fixate (prin cimentare, lipire, numbare)
RPF demontabile (fxate prin numbare, pot fi ndeprtate doar de ctre medic i/sau
de ajutoarele sale)
RPF mobilizabile (pot f ndeprtate de pe cmp de ctre pacient pentru a f igienizate)
d) Dup tipul elementelor de agregare
RPF cu elemente de agregare - coroane 1 .coroane de nveli: - metalice
integral ceramice
- mixte (CMMC i CMMP)
2. coroane degetar
3. coroane de substituie
4.coroane partiale cu anun (onlay-uri Vi, ^A, 4/5; 7/9)
5. incmstaii - intratisulare (inlay i pinlay-uri) - intra-extratisulare
6. elemente de agregare proprii restaurrilor protetice adezive (metalice
sau integral ceramice)

Fig, 9,74 Diferite tipuri de elemente de agregare utilizate n cadrul regtaurrilc'f protstiGe fixe; a
inlay: b onlay; c coroana pariaia; d coroan de nveli (metalic sau integral ceramic); e.
coroane mixte(23)

Fig. 9.75 Alte elemente de agregare folosite n cadrul restaurrilor protetice fixe (23):
(A) coroana degetar (B) diferite tipuri de coroane de substituie : a i b coroane tip Richmond;
c DCR care poate fi acoperit cu orice tip de coroan de nveli; d DCR peste care a fo5t fixat
o CMMP

483

Fig. 9.76 Preparaii istorice pentru diferite coroane partiale: a coroan parial dup Brekhus; b coroana cu pinteni a liii Vest; c
coroana lui Carmichacl: d coroana partiala preconizat de Rank; 6 coroana Vest-B^r'lhu5; f coroana pariala cu pinuri (pinledge)

Fig. 9 77 Elemenle de agregare ale unei restaurri protetice adezive: a - edentaie unidentar n zona premolar; b - restaurarea adeziv
confecionat, e - suprafe oral? preparat? p?li<;ular i dou puuri proximale; d - restaurare adeziv fixat pe cmp cu un ciment diacrilic

e) Dup raportul intermediarilor restaurrii cu creasta edentat (fig. 9.78. i 9.79.)

RPF cu intermcdian n contact cu creasta
RFF cu mtermediari la distan de creast

Fig. 0.7X Cele dou posibiliti de dispunere a

intermediarilor restaurrilor. fixe ta de creasta
edentat a breei: a - la distana de creasta
(suspendata); h - la distan inadecvat de creast
w?ft ce permite retenie de plac; c - cu contact pe
creast, dar conformat necorespunztor din punct
de vedere al ntreinerii igienei; d - cu contact
liniar i ambrazuri care permit o igien
corespunztoare

Fig. 9.79 Sec(iuni prin Intcrmediani unor rcstaurn

concepute corect (a-d) i incorect (e-h): a- tangenial;b punctiform; c - liniar metalo-polimeric; d - metalo-ceramic
corect; e- tangenial incorect cn nie de retenie oral^ ftangenial cu nie de retenie vestibulara; g - n ea (incorect);
h metaloceramie incoreet (23)

f) Dup relaia cu dinii stlpi i zonele topografice (fig. 9. 80)

RPF intercalat unilateral
RPF intercalat bilateral
RPF mtercalat frontal
RPF intercalat latero-frontal
RPF continu (total) latero-fronto-lateral

484
RPF intercalate latero-fronto-laterale

 RPF mobilizabil latero-fronto-lateral combinat cu o ea liber extins distal

RPF punte continu total cu agregare mixt (dento-implantar) n care elementele de agregare marcate
cu sgei se sprijin pe implante. ntre cele dou genuri de spriJin exist un ruptor de fbrt.

Fig. 9.80. Clasificarea RPF dup relaia cu dinii stlpi i zonele topografice

g) Dup modalitatea tehnologiei scheletului

RPF masive
RPF scheletizat sau armat h) Dup
modalitatea sprijinului (fg. 9.81.)
RPF cu sprijin pe dini stlpi naturali
RPF cu sprijin pe dini stlpi artificiali (implante)

RPF cu sprijin mixt (dento-implantar)

Fig.9. 81. Cele trei posibilitai de sprijin ale RPF: a- sprijin pe dini naturali; b - sprijin exclusiv implantar; c - sprijin
mixt (dento-implantar)

9.1.7.2. RESTAURRI PROTETICE FIXE COMUNE

Restaurrile protetice fixe sunt proteze pariale cu sprijin pur dento-parodontal a cror existen i
longevitate depinde de calitatea implantrii stlpului, de integritatea bontului (substrat biologic sau
infrastructura), ct i de alegerea celor mai potrivite elemente de agregare i intermediari (proteza propriu
zis).

485
O restaurare corect realizeaz o legtur durabil ntre substratul biologic i protez, ntre cele

dou componente realizndu-se un echilibm, o interaciune vizibil de-a lungul timpului prin influena
elementului artifcial (a protezei) asupra substratului biologic care trebuie s fie nensemnat. Dar
nu ntotdeauna reuim s atingem acest deziderat, componentele iatrogene m protezarea fix pot apare m
sfera ocluzal, a parodoniului marginal i la nivelul mucoasei crestei edentate.
Protezele pariale fxe prezint o varietate impresionant, clasificarea lor fcndu-se n funcie de
mai multe criterii (cap. 3.1.6.1.). Fiecare dintre ele se realizeaz ntr-un anumit context clinic i are o
anumit longevitate. n general o protez parial fix poate avea o longevitate maxim de 15-25 am fa
de o protez parial mobilizabil de S-10 ani. Restaurrile pariale fixe comune (fg.9.82) refac
continuitatea arcadelor dcntarc, mpiedic bascularea dinilor vecini breei edentate, refac ariile de contact
i disperseaz forele ocluzale, protejeaz parodoniul marginal i creasta alveolar, mpiedicnd extruzia
i /sau egresia dinilor antagoniti.

Fig.9.82. Proteze pariale fixe comune : a cu dou elemente de agregare 51 un intermediar; b cu dou elemente
de agregare i doi intermediari, c cu trei elcmente de agregare i doi intermediari alternativi; d cu patru
clcmcntc de agrcgarc (doua mezial i doua distal) i un intermediar (cu rol de stabilizare).

n continuare, n afara restaurriloi* protetice fYe comune, care domin ca frecven

practica protezelor dentare vom enuna succint cteva caracteristici ale restaurrilor protetice
fixe cu extensie, cele totale, rcstaurrile fixe mobilizabile i demontabile, cele agregate
adeziv, pre(;um i acelea cu sprijin implantar, care prezint o serie de particulariti clinice,
biomecanice i tehnologice importante de cunoscut nc din cursul elaborrii planului terapeutic.
Nu Yom omite s amintim atitudinea de expectativ din cursul protezrii edentaiilor pariale
printr-o terapie fix.

9.1.7.3. RESTAURRI PROTETICE FIXE CU EXTENSIE (CANTILEVER FIXED PARTIAL

DENTURE)
Restaurrile protetice fixe cu extensie, cunoscute m trecut i sub numele de puni cu extensie
sunt proteze a cror elemente de agregare sunt situate de o singur parte a intermediarilor (ori mezial ori
distal). Acest tip de restaurri admis de ctre unii i contestat de ctre ali autori se practic totui n
anumite situaii clinice particulare (edentaie de incisiv

486
lateral, de premolar prim superior etc.) cu sprijin pe dini stlpi naturali sau implantari, fiind destul de

rspndit n practic.

Fig. 9.83 Restaurri protetice cu extensie mezial: a pe un dinte stlp apare un efect negativ
de prghie care poate genera bascularea i mobilizarea stlpului; b pe doi stlpi cu rezuitate
mai bune, adic extensia are ntindere niai iTlic dect sprijinul.

Desigur m istoria stomatologiei sunt descrise i RPF cu extensii care nu respect nici un principiu
biomecanic, Un astfel de exemplu este acela cnd brea edentat este situat la distan de elementele de
agregare, extensia srind" peste mai muli dini - spring cantilever
design(fg. 9.84.)
La acest tip de restaurri se contramdic efectuarea protezelor din clemente separate, deoarece
zonele de lipire cu loturi reprezint puncte slabe de rezisten. Erhardson (1980) a calculat c la protezele
fixe cu extensie, suprafeele de lipire trebuie s aib o
nlime de trei ori mai mare, pentru a avea o rezisten la
fractur egala cu aceea a restaurrilor fixe cu sprijin la
ambele capete.
Nyman i Lindhe (1979) au raportat rezultatele lor pe
termen lung cu privire la restaurrile fixe cu extensie,
ancorate pe stlpi cu deficit parodontal (resorbie osoas ^
50%) dup un prealabil tratament parodcmtal, Rata de eec sa situat la doar 8%. n timpul controalelor regulate pe o
durat de 5-8 ani nu au fost evideniate fenomene de resorbie
osoas suplimentar dup fixarea protezelor i nici
accentuarea pungilor gingivale (32).
Fig. 9.84. Extensia situat la distan
Randow i colab. (36) au demonstrat c restaurrile
de elementele de agregare (spring
cu extensii care beneficiaz de sprijin pe dou elemente de
cantilever design).
agregare prezint o rat de eecuri mai mic dect cele cu
spnjin pe un singur stlp.
Tntr-o investigaie pe 61 pacieni cu parodoniu sntos, crora li s-au realizat cu 4-8 ani nainte,
80 de restaurri cu extensii (fixate la 154 de dini stlpi), Landolt i Lang (1998) au stabilit c eecurile de
ordin tehnologic predomin fr drept de apel pe cele de ordin biologic.
Karlsson(19) a examinat comporatmentul unui lot de 140 restaurri fixe dup 14 ani. Rata de
eecuri la cele cu extensii este de 33,33% fa de 11,5% n cazul restaurnlor convenionale pe doi sau
trei stlpi. Bergenholtz i Nyman (32) ajung la concluzia c dinii stlpi ai restaurrilor cu extensii
necesit de patrucinci ori mai multe tratamente endodontice dect punile cu ekmente de agregare la
ambele capete ale breei.
Intr-un studiu mai recent (1993), Palmquist i Schwartz, examinnd diferite restaurri protetice
fix<3 dup 18-23 ani de la fixarea acestora, nu remarc diferene mari de longevitate i defecte ntre
punile convenionale i cele cu extensie.

487
Din datele de literatur cunoscute de noi reiese c cel puin, prin prisma succesului pe

temien lung, restaurrile cu extensii constituie o alternativ demn de luat n considerare.

Restaurrile protetice fixe cu extensii retriesc a doua tineree m cadrul proteticii implantologice. Se tie c unui edentat total la mandibul i se pot insera 6-8 implante n zona
interforaminal i uneori distal de aceasta, pe care se poate confectiona o suprastructur cu cte o
extensie distal. Niciodat lun^imvu extensiei distale ntr-o restaurare protetic fx pe
implante nu trebuie ns s depeasc dublul distanei dintre implantele situate anterior
de acesta. (Fig. 9.85)
0 restaurare fix cu extensie agregat pe mai multe implante se poate realiza m cazul unui sistem
rigid de stlpi, fiind necesar o precizie de laborator
deosebit. Agregarea pasiv fr tensiuni a
suprastructurii are o importan deosebit pentru
solicitarea uniform att a implantelor, ct i a restaurrii.
0 adaptare precar a suprastructurii poate duce att la
eecuri biologice, ct i tehnice. Eecul tehnic se traduce
printr-o
suprasolkitarc a uruburilor ocluzale i a
scheletului m general. n aceste situaii se poate ajunge la
fracturarea uruburilor stlpului i/sau a scheletului. Dac
apare
un joc la nivelul uruburilor de agregare, prin micri de
basculare scheletul suprastructurii va suprasolicita
implantul rigid, pn la fractura acestuia.

Fig. 9.85. Suprastructur fix cu

extensie distal sprijinita pc implantc
dcntarc (schem).

Verificarea adaptrii pasive a suprastmcturii

pe model se face prin strngerea complet a urubului
ocluzal situat cel mai distal. Dac suprastructura este
corect adaptat i pasivizata, atunci ea va rmne m aceeai poziie i pe partea contralateral
unde nu s-a aplicat urubul de fxare. Dac scheletul se va ridica de pe model pe partea opus,
nseamn c adaptarea s-a facut sub tensiune, aceasta trebuind eliminat prin secionarea i
solidarizarea ultenoar a suprastructurii.
n cazul realizrii unor proteze fixe cu extensie, de ntindere mare, agregate pe implante
se recomand transferarea situaiei endoorale pe modelul de lucru prin intermediul unui sistem
de amprentare care va pemite integrarea m amprent att a dispozitivului de transfer, pe stlpul
implantului nurubat, ct i fixarea prin numbare a implantului analog n dispozitivul de
transfer.
9.1.7.4. RESTAURRI PROTETICE FIXE TOTALE

Restaurrile protetice fixe totale fac parte dm categoria protezelor pariak fixe extinse,
Ele restaureaz n totalitate o arcad dentar care de obicei prezint o edentaie de clasa a III-a
Kennedy cu modificri.
Restaurrile protetice fixe totale se realizeaz de obicei n dou situaii clinice:
a) m scop exclusiv protetic cnd pe arcad sunt prezeni minimum 4-6 dini naturali cu
o dispoziie topografic favorabil (n diferitre planuri) i cu o implantare bun, asfel nct s
poat suporta sarcinile acceptate de ntreg ansamblul restaurrii (fig. 9.85.). Exemplul clasic de
dispunere topografic ideal a unui numr minim de dini la maxilar este prezena caninilor i a

488
molarilor permaneni primi sau secunzi superiori. Desigur c prezena oricrui stlp natural suplimentar
este binevemt.

0 remarc special pentru restaurrile fixe totale la mandibul care sunt contraindicate n ultima
vreme datorit particularitilor osului mandibular i a elasticitii sale, ce predispune la descimentarea
elementelor de agregare distale ale unei restaurri totale la acest
nivel.
b) m scop protetic i de imobilizare, cnd pe arcad exist
mai muli dini, dar concomitent i bree edentate. Restaurrile
protetice fxe totale utilizate n acest scop fac parte din mijloacele
fixe permanente de imobilizare i reprezint una din etapele
fnale importante ale tratamentului complex al parodontitelor
marginale.

Acest gen de restaurri fixe totale trebuie s

ndeplmeasc o serie de condiii dintre care amintim:
- terminaiile cervicale ale elementelor de agregare
trebuie plasate de obicei supragingival (cu excepia zonei frontale unde
se9.86.
pot face
concesii);
Fig.
Restaurare
protetic
fix

- conturarea feelor axiale trebuie facut asfel nct S nu traumatizeze parodonml marginal ipe
S nu permit acumularea de plac;
unnu
- mtermediarii vor realiza cu creasta im contact punctiform saucel mult liniar, cvitndumr
se contactul m suprafa;
mini
- ambrazurile cervicale trebuie s permit o igienizare corect, fiind de obicei mai
m de
accentuate;
patru
- relieful ocluzal va corespunde antagonitilor, restaurarea nu va realiza contacte

premature sau interferente.

cinci
In concluzie, aceste restaurri nu vor favoriza reteniile de plac sau alimentare i nu dini(
vor
COntribui la iritarea parodoniului marginal, de obicei refacut dup o terapie chirurgical.
sche
Restaurrile fixe totale se pot confeciona att din elemente separate, ct i dintr-o bucat,
m)
avantajele i dezavantajele celor dou modaliti de protezare fiind descrise m cap. 9.15.
Desigur c, n practica restaurrilor fixe totale se poate utiliza i sprijinul mixt (dentoimplantar). Acesta ns trebuie realizat cu mare discemmnt doar de practicieni versai i cu o
bogat experin m practica agregrilor mixte unde m multe situan trebuie utilizai ruptori de
forte.
Atunci cnd o edentaie total se restaureaz protetc printr-o protez parial lix
sprijinit pe implante, dispunerea stlpilor artificiali i particularitile de elaborare ale
suprastructurii se fac dup anumite reguli.
La mandibula edentat, de exemplu, zona cea mai sigur de inserare a implantelor este
cea interforaminal, Aici putem insera 6-8 implante, pe care se poate ulterior realiza o
restaurare fix cu extensii distale. Nicidecum nu vom putea sprijini o protez fx total pe
patru implante dispuse topografic ntocmai ca dinii stlpi naturali.
latrogenhle depistate m practica curent mbrac uneori un caracter dramatic. La cazul m
discuie exist cel puin patm erori ( fig. 9.87. a i b ):
Prima eroare a fost consfnit de amplasarea a patru implante intraosoase (dou de
stadiul 1 i dou de stadiul II) n zone neadecvate (tiindu-se faptul c m edentaia total la
mandibul zona indicat este cea interforaminal). Practicianul neinstruit i far cunotiine
elementare de implantologie oral a inserat implantele m zone caracteristice pentru stlpii
naturali, fiindc aa a nvat n perioada de formare la protetica tradiional.

489
A doua eroare este reprezentat de numrul mic de stlpi implantari fa de numml
intermediarilor (cunoscut fiind faptul, c fiecmi dinte lips trebuie s-i corespund cel puin un implant,

cu unele excepii).
A treia eroare este utilizarea (n confecionarea suprastructurii) unui aliaj (bronz de aluminiu) i
a unui matenal inadecvat de placare (acrilat cu polimerizare liniar) pe dou implante dm titan i pe alte
dou dmtr-un aliaj de titan; stopurile ocluzale fiind din acrilat.
A patra eroare const n conceperea i execuia restaurrii protetice (a suprastmcturii), far
respectarea nici unei reguli de etic profesional. Aceast rezolvare nefericit poate c nu ar fi trebuit
inserat n prczcnta lucrare, dar am considerat util s o prezentm m scop de atenionare pentru a evita
alte suferme umane provocate semenilor notri de mediei care-i depesc atribuiile i competenele.

Fig. 9.87. Edentaie de clasa a III-a Kcnnedy maxilartratat prin doua restaurari protetice fixe i edentaie
total mandibiilara rczolvaia prinir-o restaurare protetic fix, sprijinit pe patru implante rdcin (dou de stadiul
1 i dou de stadiul II). Implantele din titan suporta o suprastructlir lurnata dintr-o singura bncaia dintr-un bronz dc
aluminiu (Gaudent) placat cu acrilat. Deniveliirea planului de ocluzie i erori n conceperaa rcstaurarii au dus la
fraciura colului unui implant, La nivelul suprastructurii se pot observa fenomene dc coroziune accentuata.

Restaurrile protetice fixe totale se pot realiza din orice aliaje dentare destinate coroanelor i punilor
(nobile i nenobile), putnd fi placate att cu materiale compozite, ct i cu mase ceramice. Ele pot fi
executate i din titan i sau aliajele sale. De obicei cnd acest tip de restaurri se realizeaz pe stlpi
naturali ele pot fi fixate provizoriu (adeseori fiind chiar indicat

490

acest procedeu). La suprastructurile protetice totale cu sprijin pur implantar de cele mai multe ori

fixarea provizorie este contraindicat.

9.1.7.5. RESTAURRI PROTETICE FIXE MOBILIZABILE l DEMONTABILE

Frotezele parile fxe mobilizabile i demontabile sunt restaurn protetice care Se

fixeaz la dinii stlpi naturali sau artifkiah prin alte mijloace dect cimentarea sau lipirea.
Acest gen de restaurri se realizeaz mult mai rar n practic dect protezele fixe comune
(obinuite), n situaii clinice deosebite condiionate de particularitile cmpului protetic,
dotarea tehnico-material a laboratorului de tehnic dentar, eapacitatea profional i
experiena medicului i tehnicianului.
Aa dup cum le spune i numele, ele se agreg pe stlpi prin diferite sisteme care permit
ndeprtarea lor de pe cmpul protetic, fie de ctre pacieni (restaurri fixe mobilizabile), fie
doar de ctre medicul stomatolog (restaurri fxe demontabile).
Protezele fixe mobilizabile i demontabil pstreaz aproape toate caracteristicile
protezelor fxe comune: volum egal sau mai mic dect al dinilor naturali un anumit grad de
fixitate n cursul desfaurrii fimiilor ADM, transmit forele masticatorii osului prin mecanism
dento-parodontal i niciodat prin intermediul muco-periostului ca i protezele mobilizabile. In
timp ce protezele pariale fixe comune sunt fixate la dinii stlpi de pe care nu pot fi ndeprtate
dect pnn sectionarea elementelor de agregare, cele mobilizabile i demontabile pot fi
dezinserate de ctre pacient i/sau medic din anumite raiuni.
Cunscute n trecut i sub numele de puni mobile (Fixed mobile bridge) ele se pot
ntreine din punct de vedere igienic mult mai eficient dect cele fixate la dinii stlpi, dup cum,
n cazul apariiei unor defeciuni (fisuri, fracturi/sau resorbii ale crestelor alveolare), ele pot fi
reoptimizate (reparate).
Imobilitatea lor m cursul diferitelor funcii este acceptabil fa de protezele mobilizabile,
deoarece stlpii sunt rigizi fa de suportul muco-osos al protezelor mobilizabile.
Tehnologia acestui gen de proteze este mai pretenioas, uneori necesit elemente
deagregare de nalt precizie; de foarte multe ori meninerea vitalitii pulpare a dinilor stlpi
este discutabil.
Indicaiile restaurrilor protetice fixe mobilizabile i demontabile sunt mai limitate dect
ale punilor fixate prin cimentare sau lipire. De aceea mai ales n literatura noastr de specialitate
ele au fost gmpate m categoria aa ziselor puni speciale" sau excepionale". In general
restaurrile protetice fixe mobilizabile i demontabile se indic m urmtoarele situaii:
" simaii clinice m care este necesar supravegherea i terapia penodic sau stadial a"
unor zone de mucoas subiacente mtermediarilor care prezint leucoplazii, lichen pian etc.;
" cmpuri protetice cu pierderi mari de substan (de obicei osoas) clasa II i III Siebert
care nu pot fi rezolvate prin procedee de augmentare;
" cmpuri protetice rezultate dup rezecii importante de esuturi/ m combinaie cu
proteze chimrgicale (epiteze), pe stlpi naturali sau implantari;
lipsa accentuat de paralelism a unor dini stlpi valoroi;
" m situaii de spaiu protetic diminuat cnd posibilitile de igienizare las de dorit;
" m protetica implantologic, foarte des, cu rezultate excelente.
A) Restaurri protetice fxe mobilizabile
n protetica tradiional RPF mobilizabile sunt alctuite din dou componente:
491
a) unul primar, agregat la stlpul natural i

b) cellalt secundar, mobilizabil, solidarizat (turnat mpreun sau lipit) la intermediari

(corpul de punte)
Elementele secundare i intermediarii pot f elaborai conform tehnologiilor elementelor
de agregare i intermedianlor RPF comune (cimentate sau lipite).
Datorit posibilitii de mobilizare a restaurrii de pe stlpi i a igienizrii ei n afara
cavitii bucale, intermediarii pot fi modelati m ea, cu precdere la pacieni de diferite profesii
cum ar fi: actori., cntrei, sufltori, unde n loc de o restaware protetic parial mobilizabil
este de persferat o RPF mobilizabil.
Intermediarii pot fi solidarizai la dinii stlpi prin mai multe sisteme: telescopic, al
coroanelor de substituie, culisare, incrustaie n incrustaie, croete divizate (puntea cu
croete).
Sistemul telescopic
Slstemul telescopic a fost precomzat dc Peeso i ulterior dezvoltat de ctre Goslee,
Hmpl, Reichbom-Kjennemid, Rehm i Bottger.
Utilizat extensiv n protezele pariale mobilizabile i supraprotezarea totl pe implante
este folosit mai rar m protezarea fix. Cunoscut i sub numele de double crown technique
sistemul tdescnpic cnnst dintr0 cap care se adapteaz ct mai exact pe bont pe care se
fxeaz (prin cimentare sau lipire). Peste ea se realizeaz o coroan de nveli turnat care
culiseaz pe cap i este solidarizat (prin lipire sau tumare dintr-o bucat) la intermediarii
restaurrii (fig. 9.88.). Coroana dc nveli tumat restabilete morfologia dentar i are un relief
ocluzal adecvat,
Sistemul telescopic poate fi utilizat n cadrul R.P.F. mobilizabile m diferite ipostaze
clinice: de la protezarea unor bree cu stlpi lipsii de paralelism (fig. 9.88.a,b,c,d.) la edemaii
nsoite de lips de substan a crestelor precum i m tehnologiile protezelor chirurgicale. Pe
lng friciune, retenia coroanei la cap poate fi mbuntit prin diferite artificii care se fac,
deoarece m timp, coroanele pierd din etaneitate, avnd teiyiina s se despnnd (fig. 9.88.g.l).
Bizoul capei ptmnde m anul gingival, pe cnd marginea cervical a coroanei tumate
suprapuse nu va depi niciodat festonul gingival. .
Exist o telescopare cilmdric i una conic (fig. 9.88.g.2,3,4.).
Sistemul coroanelor de substituie
Dac coroanele dentare nu mai exist (datorit leziunilor coronare extinse m profunzime
i suprafa) sau trebuie secionate din diferite raiuni, n canalul radicular (tratat i pregtlt
corespunztor n prealabil) se fixeaz prin cimentare un dispozitiv radicular cu teac, m care
culiseaz un pivot prevzut sau nu cu o cap care se solidarizeaz la intermediari.
Mobilizarca rcstaurrilor cste posibil prin culisarea pivotului m teaca dispozitivului
radicular, Dispoziivul primar poate fi prevzut cu o cap care ptmnde conform amprentei n
anul gingival. Pivotul secundar poate avea i el o cap ce culiseaz i ea la rndul ei pe capa
primar. Uneori pentru a crete friciunea, pivotul poate prezenta diferite sisteme de anuri sau
despicturi care cresc retentivitatea celor dou componente. Sistemul coroanelor de substituie se
poate combina cu coroanele telescopate din cadrul aceleiai restaurri (fig. 9.88.b.).
Sisteme de culisare
Adeseori doar intermediarii imei RPF pot fi mobilizai, elementele de agregare rmnnd
fixate la stlpi. Sistemul de glisare al intermediarilor se realizeaz de obicei prin culise care pot
fi extra sau intracoronare, de semiprecizie (confecionate m laborator) sau de mare precizie,
realizate industrial. La elementul de agregare poate fi fixat matricea, iar patricea la
intermediari, dar i varianta invers este posibil.
492

Fig.9.88. R.P.F. mobilizabile realizate prin sisteme telescopice: a,b,c,d, - coroanele duble ale sistemului
telescopic ntr-o edentaie intercalat cu lips de paralelism a stlpilor; e - edentaii intercalate cu bree edentate
rezultate prin pierderea a patru dini, RPF mobilizabila cu agregare mezial pe baz de culis extracoronar n T",
iar distal pe molarii de minte prin telescopare; cele dou elemente secundare telescopice sunt
unite printr-o bar; 1'- telescoparea poate apela i la coroane pariale: 1 - bont preparat; 2 - capa primar
solidarizat la preparaie; 3 - cele dou componente ale sistemului telescopic asamblate; g,h, i, - diverse sisteme
telescopice (23); cu croet", cilindrice,conice,cu zvor i reziliente.

493

Fig.9.89. Puni mobilizabite: sistemul coroanelor de substituie (a) i combinarea sistemului

telescopic cu cel al coroanelor de substituie (b).

R.P.F. mobilizabile se utllizez de mult timp m protetiea, trdiional (fig. 9.90.) fiind cuttoscute
numeroase sisteme de eulise mai, ^les n fomi de T. Designul lor s-a modificat mult n ultimele decenii,
dczvoltndu-se foaftc mult sistemele de precizie (cu difcnte grade de friciune - vezi sistemele Bredent).
R.P.F. mobilizabile sc indic de obicei n situaia de stlpi lipsii de paralelism care
delimiteaz bree reduse (1-2 dini). n cursul masticaiei forele se ccmcentreaz mai frecvent pe patnce,
care uneori poate ceda. Matricele se igiemzeaz destul de greu; cxist i riscul de a nu mai putea insera la
loc intermediarii, dae a<?<?tia nu sau aflat pe cmpul protetic timp de mai multe zile (dinii stlpi
pot migra orizontal) dup cum dup un anumit interval de timp (prin uzura componentelor culisei)
intermediarii pot fi chiar nghiii.
R.P.F. mobilizabile au orizonturi noi n protetica implantologic (fig. 9.90.d) cu precdere m
agregrile mixte (vezi cap. 22).

Fig. 9.90. Posibiliti de culisare n R.P.F. mobilizabile: a culise Brown (pentru dinii frontali i
pentru dinii laterali), b culise Mc Collum, C ~ culisa Stern, d sprijin mixt (dento-implantar)
prin culis intracoronar de semiprecizie

Puntea cu croete
Punile cu croete sunt restaurri protetice hibride care fac trecerea de la protezele fixe la cele
mobilizabile. Ele se pot utiliza att ca restaurri provizorii, ct i ca restaurri provizorii de lung
durat.Punile cu croete pot nlocui doar 1-2 dini lips. Intermediarii sunt de obicei dini tubulari din
ceramic, materiale compozite i mai rar acrilate. Ei sunt fixai la o plcu sau bar (care se adapteaz la
creasta edentat) prevzut cu una sau dou prelungiri n care se fixez

494

intermediarii. Elementele de agregare" sunt dou croete turnate, de obicei Roach. Cele mai utilizate
sunt croetele divizate. In zona lateral, de obicei n edentaiile de premolar doi se pot crea lcauri pentru
pintenii ocluzali ai croetelor Roach (chiar i n obturaiile de amalgam)

Fig. 9.91. Punte cu croete: a-schema unei pyni <?i| croset Roach (dllp Hllpl); b- laca prcparat
pcntru rcccptarea unui pintcn ocluzal, pnne component a unui croset turnat folosit dcpt clcmcnt
dc agrcgare" n punile cu croete.

B) Reconstituiri protetice fxe demontabile

Spre deosebire de protezele pariale fixe mobilizabile, cele demontabile pot fi inserate i
ndeprtate de pe cmpul protetic doar de ctre medic. De obicei sistemul cel mai utilizat de solidarizare
al prilor componenete este umbul cu sau far piuli. Utilizate mai rar m protetica tradiional, doar
pentm situaii mai deosebite, protezele pariale fixe demontabile domin la ora actual protetica
implantologic, unde majoritatea elementelor de agregare se solidarizeaz la stlpii implantelor prin
numbare. umburile, pivoii sau clavetele pot solidariza intermediarii la elementele de agregare sau
chiar intermediarii ntre ei.

Fig.9.92. RPF cu sprijin mixt (dento - implantar)

a- conexiune elastic prin culis extracoronar de sciniprecizie cu urub ntrc intcrmediari i
elementul de agregare mezial; elementul de agregare distal se fixeaz la stlpul implantului tot cu
un urub, b - conexiune elastic prin culis extracoronar de precizie cu urub - Uni-Bond - ntre
intermediari i elementul de agregare mezial. Cele dou elemente de agregare distale vor fi
solidarizate la sllpii implantelor tot prin nurubare.

Cei ce practic acest gen de fxare trebuie s posede un armamentarium specific pentm fiecare
sistem de fixare (pentru detalii vezi cap. 22.10.)
9.1.7.6. RESTAURARI PROTETICE FIXE CU AGREGARE ADEZIVA (RESIN BONDED PROSTHESIS)
Restaurrile protetice fixe tradiionale agregate la dini naturali reclam sacrificii importante de
esuturi dure dentare, care au loc m cursul preparrii dinilor stlpi. Restaurrile adezive (cunoscute
iniial m literatura american sub denumirea de bonded bridge) au lansat o agregare absolut nou care

495
evit sau cel puin diminueaz la maximum sacrificiile de esuturi dure. Aadar ele pot fi socotite
restaurri protetice mai conservative, fiind rezervate pentru breele edentate delimitate de dini integri.
Indicaia major o dein breele reduse frontale, dar acest gen de restaurri pot fi utilizate i n regiunea
premolarilor i chiar m zona de sprijin. Creasta edentat trebuie s prezinte o resorbie moderat.(fig.
9.93.)
Deoarece restaurrile adezive reclam prepararii superficiale (peliculare), de obicei doar n
grosimea smalului, ele se indic cu precdere la pacienii tineri ai cror dini prezint camere pulpare
voluminoase. Dinii stlpi nclinai pot fi utilizai doar dac nclinaiile axelor lor de implantare nu
depee 15 0 iar folosirea stlpilor mobili (sau cu mobiliti diferite) este un hazard.

Fig. 9-93- Schema urior rcstaurri adezive' a - n regiunea frontal i b in zona de sprijin

Restaurrile adezive se recomand i ca mijloace de contenie postterapeutice ortodontice i

chirurgicale, dar i n gerontostomatologie, unde agregrile tradiionale sunt contraindicate datorit unor
afeciuni sistemice. Atelele adezive m cursul unor terapii ocluzale (onlay-uri adezive) pentru mnrea
DVO i la pacienii iinde trebuie refcut ghidajul canin.
Prmcipalele contraindicaii sunt constituiute de prezena unor suprafee de smal reduse la tlivelul
dmilor stlpi, prezena diastcmelor i tremelor mari sau cnd diametrul mezio-distal al breei depete
cu mult volumul normal al viitomlm intermediar
Ocluziile adnci, empia incomplet a stlpilor, asocierea unor bree reduse frontale cu edentaii
terminale sau bruxismul reprezintalte contramdicaii.

9.1.7.7. RESTAURRILE FROTETICE FIXE PE IMPLANTE (FIXED PARTIAL DENTURE

SUPPORTED BY DENTAL IMPLANTS)

Istoria protezelor cu sprijin implantar se pierde m negura vremurilor. Perioada antic i

medieval au fost umiate de cea fundamental (1800-1910), premodern (1910-1930) i modern
(1930-1978), la ora actual aflndu-ne m perioada contemporan cunoscut i sub
mimeledeperioadaosteointegrrii.
S-au scurs cteva decenii de cnd Pasqualini, Schroder i Brnemark au fundamentat fecare m
felul lui principiul osteointegrrii. In intervalul de timp scurs de atunci, dictonul osul accept ce vrea i
tolereaz ct poate" ia demonstrat valabilitatea, Termenul de osteointegrare a nceput s piard teren
att ca sfer cantitativ (fiind tot mai des utilizat termenul de integrare tisular), ct i calitativ.

496

Studii recente au demostrat c la interfaa implantelor cu osul (mai ales a celor din titan)
se interpune un strat de proteoglicani i elemente fibrilare.
i la ora actual n practic se folosesc implante de dou stadii: stadiul I, care pot fi
ncrcate imediat sau la un interval scurt de timp i stadiul II, care rmn izolate de mediul
bucal, n grosimea oaselor maxilare pentru a fi osteointegrate. In general implantele sunt
cunoscute sub numele de infrastructur, iar protezele care se sprijin pe ele ca suprastructur.
ntre infra i suprastructur exist o serie de piese intermediare (vezi cap 22) ce fac posibil
agregarea protezelor la implante.
Restaurrile protetice pe implante (RPI) pot fi fixe, mobilizabile, mobile, hibride.
Datorit complcxitii tehnologiei clmice i de laboratof a protezelor cu spnijn implantar
denumirea corect a domeniului nu ar trebui s fie aceea de implantologie oral, ci de
restaurri protetice pe implante. n timp ce n protetica tradiional protezele pariale fixe se
fixeaza la preparah prin cimentarc i lipire i doar m mod excepional (proteze fixe
mobilizabile) prin nurubare, m protetica implantologic suprastructurile se fixez
predominant prin nurubare,
nurubarea are o serie de avantaje, dar prezint i dezavantaje, dintre care deurubarea
este cea mai primejdioas amintind de obicei o ncrcare defectuoas a implantelor. Medicul va
trebui s se concentreze pentru a elimina cauzele descimentrii i nu s verifice permanent dac
uruburile nn sau desprins.
Restaurrile protetice fixe pe implante se pot realiza m edentaiile pariale, terminale i
totale (fig. 9.93.). Dac exist condiii de rezerv osoas i nu sunt contraindicaii locale i
generale, practic oriunde se pot insera stlpi artifciali suplimentari care la rndul lor ofer sprijin
protezelor fixc. In literatura de specialitate exist nc i la ora actual o disput cu privire la
valabilitatea sau dimpotriv la condamnarea conexiunilor dento-implantare.Un dinte natural are
un parodoniu care absoarbe stressurile ocluzale funcionale i pn la o anumit limit i pe cele
parafuncionale, permind revenirea progresiv a acestuia n poziia lui iniial. Implantele nu
au parodoniu i aflate n aceleai condiii de stress ocluzal au o mobilitate fiziologic axial de ~
5(J,m i lateral de 1050 p.m. Teon?tic, diferenele de mobilitate ntre cele dou tipuri de
stlpi sunt SUSCeptibile de apariia unor inadvertene biomecanice. Practic lucnmle stau altfel,
azi existnd posibiliti cel pum de aplanare a acestui conflict" biomecamc (4).
In ncheiere trebuie s subliniem c implantele dentare au revoluionat protetica dentar
m general i protetica fix m special.O serie de cazuri care beneficiau pn nu de mult doar de
rezolvn mobilizabile i moblle, azi heneficiaz de restaurn protetice fixe.
Protetica implantologic, cu precdere protezele pariale fixe cu sprijin implantar au o
tehnologie clinic i de laborator aparte, laborioas i complex, care se deos&bctc m unele
situaii de tehnologia protezelor tradiionale. Pentru a putea efectua restaurri protetice implantopurtate este nevoie de o pregtire special, altminteri eecurile sunt frecvente i consecinele
grave.

9.2 EXPECTATIVA
De foarte multe ori practicianul este pus n situaia de a decide ntre nchiderea
unei bree edentate ( printr-o restaurare protetic ), temporizarea protezrii sau
meninerea

497

situaiei clinice prezente.Situaiile n care se indic efectuarea unei restaurari protetice fixe sau
mobilizabile n edentaiile pariale sunt cunoscute, fiind abordate i motivate n cursul multor
capitole ale prezentei lucrri. Mai puin analizate sunt situaiile cnd refacerea continuitii unei
arcade dentare trebuie temporizat, precum i atitudinea de expectativ.

Fig. 9.94 Diferite situaii clinice rezolvate prin R. P. I. (scheme): a- edentaie cls a III-a Kennedy -restaurare
cu sprijin iniplantar; b- dispunerea iinplantelor pentru a putea rcaliza o suprastructur echilibrat; c- edentaie clasa
a 11-a K.ennedy - restaurare protetic cu sprijin cxclusiv implantar;d-edentaie clasa a Il-a Kennedy - restaurri

protetice cu sprijin mixt (conexiune elastic i conexiune rigida); e i f- restaurari protetice pe implante n edentaii
frontale; g- edcntaie clasa a Il-a K.ennedy la maxilar rezolvat printr-o restaurarc cu sprijin pur implantar;
h - edentatie total bimaxilar rezolvabil prin protez fix cu sprijin implantar (vedere din norm lateral)

498
Temporizarea terapiei de restaurare se recomand n cursul unor afeciuni generale,
mai exact pn la fmalizarea terapiei lor sau stabilizarea parial (hepatit viral, TBC - pe
perioada ct pacientul este BK pozitiv, etc.), uneori chiar dup epuizarea perioadei de
convalescen a acestor maladii. Dar exist i anumite stri fiziologice cnd temporizarea se
impune. Exemplul cel mai elocvent find sarcina, cu precdere la anumite categorii de gravide.
Desigur c aa zisa translaie pur" a molamlui de 12 ani cu nchiderea complet" a breei
edentate ( cnd extracia molarului prim permanent s-a facut nainte de 9 ani ) sau diferite situaii
de anodonii, cnd are loc nchiderea natural a breei prin migrarea vecinilor, la care se adaug
dorina expres a pacienilor de a nu modifica terapeutic statusul lor clinic, sunt alte situaii de
temporizare care se situcaz la limit cu expectativa.
Migrarea corporal a molarului de 12 ani n locul primului molar permanent poate
produce tulburri grave la nivelul ATM, datorit stabilirii unor rapoarte ocluzale nefireti cu
molarul de ase ani superior.
In numite situaii o terapie ortodontic bine condus i interventia ulterioar a unui
practician cu serioase cunotiine de gnatologie pot determina eliminarea unei restaurri protetice
fixe.
Lipsa molarului trei, care nu este considerat edentaie, nu se protezeaz.
Adeseori refuzul categoric al pacienilor, asociat cu indecizia specialistului n situaii
cnd terapia dc restaurare prntetica n unei edentaii este mdicat poate duce la .expectativa
temporar fa de un anumit caz.
Atitudinea de expectativ fa de unele bree edentate parial reflect o nou tendin din
Wi.i^ clinic contemporan. Scopul final al tratamcntelr stcmiatologice a evoluat de la
conservarea unor arcade dentare complete spre meninerca unei dentaii naturale
funcionale. Cntenile actuale ale ocluziei fziologice reflect aceast tendin nou:
a) absena unor manifestri patologice;
b) funcii satisfactoare (estetic, fonaie, masticaie, etc,);
c) numr variabil de dini (numrul lor poate fi < 28);
d) capacitatca de adaptarc a structurilor sistemului masticator la situaia de edentat.
Indicaia de a proteza sau nu o bre mtercalat n zona de sprijin se stabiletc pornind de la
necesitile funcionale individuale ale pacientului i innd cont de urmtoarclc obscrvan:
Dinii stlpi ai unei restaurri fixe au un prognostic asemntor cu cel al dinilor care
limiteaz o bre intercalat neprotezat; n schimb dinii limitani ai uiwi bree reataurat prin
protez parial mobilizabil au avut o durat de supravieuire mai redus pe arcad dect cei la
care edentaia nu s-a protezat (41);
Complicaiile asociate unei edentaii pariale nu sunt nici att de frecvente, mci att de
grave pe ct s-ar crede (41). Pe durata a 6,9 ani Shugars si Bader au observat urmtoarele
modificri minore'
La majoritatea pacienilor distana dintre dinn limitrofi breei s-a redus cu doar Imm
sau chiar mai puin;
'
"'
In 99% dintre cazuri extruzia dinilor antagoniti a fost mai mic sau egal cu Imm;
In 83% din cazuri cantitatea de os alveolar pierdut adiacent dinilor limitrofi ai breei a
fost mai mic sau cgal cu Immn concluzie, aceti auton susin c la majoritatea pacienilor cu 6 bre intercalat
posterioar, restaurarea protetic imediat a acesteia nu este indispensabil pentru pstrarea

stabilitii arcadei dentare. Atitudinea de expectativ presupune ns monitorizarea

parametrilor sntii i stabilitii componentelor sistemului stomatognat n cadml unor
controale periodice i anticiparea necesitii de a interveni nainte de producerea unor modificri
ireversibile:
499
poziia dinilor vecini i a celor antagoniti breei edentate;
statusul pulpar;
adncimea pungilor parodontale i localizarea inseriei epiteliale ;
rapoartele ocluzale statice i dinamice;
funcionalitatea ATM i/ sau a muchilor masticatdri;
funcia masticatorie.
Atitudinea de expectativ este justifcat i n cazul edentaiilor pariale terminale
simultane pe cele dou arcade (shortened dental arch"), n aceast situaie clinic recent Witter i
colab. (47)au observat c:
stabilitatea rapoartelor ocluzale i a mandibulei sunt suficiente, neexistnd riscul de apariie a
semnelor i simptomelor de disfuncie temporo-mandibular;
eficicna masticatorie i aspectul estetic sunt satisfaetoare din pvnct de vedere al unor pacieni;
funcia oral nu a fost mbuntit prin inserarea unor proteze pariale mobilizabile terminale.
Dac statusul clinic i prognosticul frontalilor i premolarilor este favorabil, restaurarea protetic
nu constituie o necesitate absolut m cazul arcadelor dentare scurtate. De altfel situaia arcadelor
scurtate a fost transpus n protetica implantologic cnd edentaii totali sunt protezai cu
restaurri fixe (implante m zona interforammal) obmndu-ye arcade dentare artificiale scurtate a
cror efcien i estetic sunt satislactoare. Monitorizarea pacienilor prin controale periodice este
ns obligatorie n aceast situaie de expectativ.

9.3. Bibliografie

1. Aldescu C. - Radiolo^ie p&ntru studenf i medlc slomaioos^ Editura POLIROM 1998

2. Bratu D., Lerreter M., RomnuM., Negruiu M., FabrickyM., Coroana Mixt, Ed 11-a, Ed.
Helicon Timioai-ci 199S
'
.
3. Bratu D., Fetzer W., Bratu Em. Romnu M., Punteape implante, Ed. Helicon Timioara 1996
4. Bratu Emanuel Aspecte clinice fi experimentale prvmd conex'nmile dentoimplantare, teza
de doctOl'at, Timinara 2000
111

5. Caranzza F.A., Newman G. - Clmica periodontology 8 Edition, W.B. SAUNDERS COMPANY A

Division ofHarcourt Brace & Company Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo,
1996
6. Cecconi B. - Effect of rest design on transmission offorces lo abulment teeth. Journ. Clin.
Periodontol. 32, 1974,p.141-151
7. Cortellini P. Stalpers G. Prato Pini G., Tonetti S. M. - Long-term clinical outcomes ofabiitments
treated with guided tissue regeneration J. Prosthet Dent 1999, 8 Ip.305311.
8. Cooldge ED. The thlckness ofhuman penodontal membrane, J- Am Dent AgSOC. 24:
1260,1937
9. Davarpanah M., Martinez H. & colab Manuel d'implantologie climque, Collection JPIOJ999
10. Eichner K. Uber eine Gruppeneinteihing der Lukengebissefur die Protetik. D.Z.2. 10, 1995,

1831 1L Elias AC Sheiham A. - The relatonshp between satisfaction with mouth and number
and posilion ofteeth, J Oral Rehabil 1998; 21: 649661
12. Engelman J. Michael - Clinical Decision Making and Treatment Planning in Osseointegration,
Quintessence
Publishing Co., Inc.,Chicago, Berlin, etc. 1996

500

13. Fabian T Az egybeontot es a forrasztott hidak osszehasonlito ertekelese Fogtechnikai szemle Nr 1, 1983,
p.11-13
14. Fuchs P - Kronen und Bruckenprothetik heute.Ein Leitfaden, Quintessentz Vertags - GmbH Berlin, Chicago etc.
1985
15. Gernet W Funktionsanalysen in Stomatognathen System, Hauser, Munchen 1982
16. Hohmann A., Hielscher W. Lehrbuch der Zabnlechmk Band Gnmdlagm, partielle Prothesen, Kronen und
Bnickentechnik.
17. leremia L., Bratu D., Negrutiu Meda - Metodologia de examinare n protetica dentar, Ed. Signata Timioara
2000.
18. Jude H-D., Kuhl W. Rossbach D - Emfurung m die Zahndrtzliche Prothetik, Deutscher rzte - Verlag GmbH,
1979
19. Karlsson S.,: Failures and lenght of service in fixed prosthodontics after long-term function. A longitndinal
climcal sttidy. Swed Dent J 1989; 13: 185-192
20. Kennedy E fartlelle Zahnprothesen und ihre Hersellung, Verlag Herman Meuser Berlin, 1932
21. Kerschbaum Adhdsiv prothetik Brucken, Attachments. Shienen, Veneers, Urban & Scharzenberg, Miinchen,
Wien, Baltimore, 1996
22. Korber K. - Zahnrztliche Prothetifc, Band II Thieme Verlag Stuttgart 1975
23. Korber K. Zahnrztliche Prothetik, Auflage 4, Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1995.
24. Krall A.E., Garvey J.A. Garcia I.R. -Alveolar bone loss andtooth loss in male. cigar and pipe smokers. JADA
1999Vol. 130,p.54-65
25. Krough - Poulsen W: Die bevegungsanalyse D.Z.Z. 21 1996, 877
26. Lang PX, Guldener Siegrist E. Beatrice - Kronen vnd BrwkQnprothuik, Georg Thieme Verlag Stuttgart, Nsw
York
27. Leif E., Ehnevid H, Ehnevid J. - The nfluence ofEndodontic Jnfection ofPwiodonal Status in Mandibidar
Molars, J. Periodontol 1998; 69 p. 1392-1396
28. Lindhe J. Klinische parodontologie Thieme Sttutgart 1986
29. Marxkors R - Lehrbuch der Zahnrtzliche Prothetik, Hauser Munchen 1998
30. Mnac Ctalina, Bucur Carmen - Nol melode de investigaie m stomatologie, elemente fmte, Editura Didactica
si Pedagogic R. A. Bucureti
31. Mru S., Mocanu C., - P w'odontologiQ Clinic, Editura Apollonia, lai 2000 32- NymanS., Lindhe J. - A
longitztdwal sudy of comhined perii'idontal and piusthetic treatinwt of puilenis w'uh advanced periodontal disease.
S. Periodontol 1979; 50; 1631 $9,
33. Onisei Doina - Parodontoogie, Editura Mirton ,Timisoara 1997
34. Prelipceanu Felicia, Doroga Olga - Protetic Dentar, Ed. Didactic i Pedagogic Bucureti 1985
35. Rosenstiel F.S., Land F, M., Fujimoto J. - Contemporary Flxed Prosihodonics, The C- V. Mosby Company
St.Louis, Toronto, Lodon, 1988
36. Randow K Glantz P,0 Zorger B.: Technical failures and some related pfmcal wmpliQaions m sxtewivs
fixedprosthodontic. Ata Odontol Scand 1986; 44:241-255
37. Romnu M., Bratu D., Uram-uculescu S., Muntean.M., Fabricky M., Colojoar C., Negruiu M Bratu E. Aparatul dentomtxcilcir dntf de morfrA^U fvni.wnala cifiic Editura HBlicon, 'l'imioara 1997
38. Schrer P., Strub J.R., Belser U., Schwerpunkte der modernen kronen und bruckenprothetischen Behandlung
, Quintessenz Berlin, Chicago etc 1979
39. Shillingburg H.T., Hobo H., Whitsett L.D., Jacobi R.and Bracket S. - Fundamentals ofFixed Prosthodontics 3"1
Edition, Quintessence 1997

40. Shugars DA, Bader JD, White BA, Scurria MS, Hayden WJ, Garcia RT. - Svrvival rates Qfteeh adjtacent to
treaQd and untreatcd postenor bounded edentulous spaces. JADA 1998; 129: 10891095.
41. Shugars DA, Bader JD. Phillips SW Jr, Whlte BA, Brantley CF. - The consi^quQncos ofnot replacmg a missmg
posterior teeth JADA 2000; 131: 1317-1323
42. Smith B.G.N. - Planning and making crowns and bridges , ed a II a, Ed Martin Dunitz 1993
43. Strub J. R. Turp J.C., Witkowski S., Hiirzeler M.B., Kern M. - Protetik, Curiculum, vol.I] 733-815

501

44. Tylman S.D. ; Malone W.F.P. - Tylman's theory and practice offixed prothodontics, 7-ed, Mosby
Company St.Louis,1978
45. Unger F., Lematre P., Hoomaert A. - Prothese fxe et parodonte^d'it'wns CdP, Paris, 1997
46. Wilson TG, Kornman KS, Mellonig JT Brunsvold MA, - Treating aggressive forms of periodontcil
disease. In :
Wilson TG, Kornman K.S(eds).Fundamentals ofPeriodontics. ChicagoL Quintessense, 1996; 389-421
47. Witter DJ, Allen PF, Wilson NHF, Kayser AF. Dentist's attitudes to the shortened dental arch concept.
J.Oral Rehabil 1997; 24; 143-147
48. Wyatt L.C.C. - The efect ofprosthodontic treatment on alveolar bone loss: A review ofthe (iterattire J
Prosthet Dent 1998, 80:362-366
49. Yukio Kojima , Shigeru Kojima, Hisao Fukui, Jiro Hasegawa - A calculation offhe Relation helween
Initial Tooth Mobility andRoot Configuration, J J Dem Mate 2000, Vol. 19 No.3, 294-300. ,
50. Zarb GA., Bergman B. Clayton J.A. , Mac Kay - Prosthodontic trealment for partially edentulous
patients The Mosby Comp.St. Louis 1978

502

10. BIOMECANICA RESTAURRILOR PROTETICE

PARTIALE FIXE

Tratamentele stomatologice, de orice natur ar fi ele, presupun refacerea morfologiei i a

funciilor ADM, pierdute sau alterate m urma diferitelor afeciuni specifice. Un asemenea
obiectiv este imposibil de atins n accepiunea sa ideal n virtutea posibilittilor limitate ale
fiinei umane, indiferent ct de evoluat, ciyilizat i nzsstrat material i tehftlogic ar fi ea.
Astfel, prezena mtraoral pe termen nedetermmat a difentelor tipun de RP (unidentare.parialc
fxe sau mohile, npnrnte de imobilizare etc.), pune ADM m condiii noi de funcionare, care
solicit eforturi de adaptare uneori importante. Imperfeciunea inerent (n ceea ce privete
concepia i execuia), caracteristic oricrei opere" umane determin o rezolvare aproximativ
a diferitelor probleme pe care le pune marea varietate de afecmni ale ADM.
Posibilitile de adaptare ale ADM la situaii noi, alturi de adoptarea unei atitudini
terapeutice individualizate, m condiiile unei execuii tehnice de calitat' creez premisele unei
reuite terapeutice rezonabile i atingerea unui optim rezonabil la un moment dat.
Aplicarea principiilor ingmeriei la nivelul sistemelor vii (ingineria biomedical) a deschis

o nou er n diagnosticul i terapia diferitelor maladii. Biomecanica studiaz rspunsul

organismelor vii la diferite solicitri. n acest context, metodele i instmmentele ingineriei
mecanice sunt aplicate m studiul raportului dintre stmctur i funcie de la nivelul organismelor
vii(31).
Diferitele tipuri de restaurri protetice fxe (RPF), care rezolv o gam larg de edentaii
supun ADM la solicitri diverse, modalitatea de rspuns a esuturilor implicate fiind ia fel de
diferit.
:
Preocupri pentru elucidarea unor aspecte biomecanice referitoare la restaurrile protetice
fixe au avut o serie de autori care, nc de la nceputul secolului trecut au ncercat s explice
mecanismelQ ce stau la baza echilibrului, stabilitii i rezistenei acestor proteze. Merit a f
amintii m acest sens Sadrin, Ante, Beliard, Duchange, Dubois etc. Teoria poligonului bazei,
expus de Beliard (1924) atest c stabilitatea protezelor fixe se bazeaz pe agregarea lor la un
anumit numr de dini (cel puin trei), care nu sunt dispui m linie dreapt, aceast teorie fiind
ridicat de autorul ei la gradul de postulat. Astzi, astfel de concepii sunt considerate depite,
reprezentnd momente istorice n biomecanica restaurrilor protetice fixe. Un alt autor care
merit menionat este Ante, care a atras atenia asupra rolului suprafeelor de sprijin radiculare ce
suport fortele la care este solicitat o restaurare protetic fix. In 1987, Caputo i Standlee (7)
au elaborat o monografie de referm n domeniu: Biomechanics in Restorative Dentistry9".
Lista autorilor care i au adus contribuia la atingerea nivelului actual al cunoaterii n

503
biomecanica restaurrilor protetice fixe este lung i nu ne permitem s o prezentm din
considerente de spaiu.
n cele ce urmeaz vom analiza pe scurt variantele care intervin n comportamentul
biomecanic al restaurrilor mecanice fixe(solicitri, reacia ADM, proprieti fizice ale acestora),
iar apoi vom prezenta schematic cteva studii biomecanice referitoare la unele situaii tipice cu
care se confmnt stomatologul m practica de zi cu zi; ne vom refcn dc asemcnca i la unele
consideraii biomecanice asupra restaurrilor adezive i a celor pe implante, restaurri mai puin
abordate m literatura de specialitate din ara noastr.

10.1. SOLICITRILE DIN CURSUL FUNCIILOR

APARATULUI DENTO - MAXILAR

n cursul exercitrii funciilor i parafunciilor ADM, restaurrile protetice fixe sunt

supuse unor solicitri diverse ce se traduc printr-o serie de deplasri n difente direcii sau
plamm ale spaiului (translaie, rotaie) sau/i deformri (flexiune. torsiune).
n studiul forelor care acioneaz asupra ADM, prezint importan o sene de parametn
i acestora: intensitatea, punctul de aplicare i direca.
Principala solicitare la care este supus ADM este masticaia. n cursul actului

masticator fortele care iau natere pot avea valori importante (tabelul 10.1.).
Tabelul 10.1.
Indice
bibliografic
7
12
10

Vrst subieci Numr subieci

investigai
investigai
26-41
31,14,9
Adulti
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
18-20

142
7
57
20
20
20
17
8

Incisivi

150

Canini

Premolari

323-485

424-583

Molari

710
475-749
450
572
481
564
485
374
176

Din tabelul de mai sus se poate observa c valoarea forelor difer n funcie de diferite
zone ale arcadelor dentare, ceea ce face ca, n condiiile tratamentului prin RPF, acestea s fie
supuse la solicitri de mrimi variabile, n zone diferite. Astfel, cel puin din punct de vedere
masticator, solicitrile la care este supus o RPF pot fi complexe, punnd probleme n concepia
i echilibrarea corect a acestor proteze pariale.
In plus, concepia, execuia i echilibrarea unei restaurri protetice n general, respectiv a

504

unei RPF n special, se realizeaz innd seama nu de micrile funcionale care se

exercit la nivelul ADM (i n nici un caz de eventualele parafuncii), ci doar de diferite condiii
mecanice ale micrilor mandibulei (nregistrate, transpuse i exploatate mai mult sau mai puin
corect la nivelul unor simulatoare mai simple sau mai performante). Mai mult, echilibrarea
ocluzal a protezelor dentare se realizeaz pe uscat", far interpunerea alimentelor ntre arcade,
a cror prezen modific radical modul de transmitere al forelor; apar astfel, solicitri
localizate, determinate de poziionarea bolului alimentar; pe de alt parte, apariia la nivelul
prii lucrtoare a unui obiect (alimentar sau nealimentar) de consisten dur, dctcrmin ca
ntreaga for a muchilor ridicton s se exercite asupra unei singure zonc limitate (ehiar m
prezena reflcxului nociceptiv de deschidere a gurii), cu efecte nocive evidcnte, care se pot
manifesta, m situaii extreme prin: fractura unui dinte cu o restaurare voluminoas de obicei
devital, fractura materilului de placare sau chiar a intermediarilor restaurrii fxe.
Punctul de aplicare al forelor prezint, de asemcnea, o relevan particular. rn cazul
cnd fora se aplic la nivelul centrului fcei ocluzale, m axul longitudinal al diutelui, rezultanta
va avea direcla n axul dintelui, lr forele secundare, rezultate din descompunerea forei
principale vor avea valori minime, apropiate de zero. Dac msa, punctul ds aplicare al fortclor
este excentric, chiar dac direcia forei este paralel cu direcia axului longitudmal al dintelui,
rezultanta, ca i forele secundare, derivate din descompunerea forci principale, vor tiude s

basculeze faa ocluzal i prm unnare dintele m ntregime (fig.10.1.). Practic, datorit aplicrii
excentrice a forelor iau natere momente dc rotaie, ale cror brae" dc for siint egale cu
distana de la punctul de aplicare al forelor la axul dmtelui.

Fig.10.1. Aciunea linor fore cu punct de aplicare excentric fat de axul longitudinal al dintelui (a) poate determina
modificarea axului de implantare (b i c), cu accentuarea potenialuliii distructiv al solicitrilor.

O importan fundamental revine i direciei de cxercitarc a forelor la nivelul unitilor

dentare. De cele mai multe ori forele masticatorii nu acioneaz n direcia i sensul lor originar, ci se
descompun la nivelul formaiunilor ADM, genernd printre altele i componente orizontale, cu potenial
nociv recunoscut.
Raporturile ocluzale joac un rol fundamental m descompunerea forelor, motiv pentru care
aprecierea corect a acestora prezint o importan major m succesul tratamentului.
Pe de alt parte, dinii preparai mclinai sau implantele angulate ofer de novo^ condiii pentru
o transmitere paraaxial a solicitrilor, cu potenial nociv evident.
Dintre variatele tipuri de solicitri, forele de forfecare au potenialul cel mai destructiv. Forele
de compresiune sunt m general mai uor tolerate m raport cu cele de traciune.
0 solicitare aplicat la nivelul unui sistem (n cazul nostru RPF i cmpul protetic cruia

505
i se adreseaz) poate induce deformri att la nivelul suprastructurii, ct i n esuturile
nconjurtoare. esuturile biologice pot recepta i interpreta deformarea reacionnd prin
remodelare.
Solicitrile parafuncionale, traumatogene prin direcie, intensitate i frecven afecteaz
grav funcionalitatea ADM, motiv pentru care ele trebuiesc nlturate ori reduse la minimum prin
procedee de decondiionare specifice nainte de a ncepe orice terapie de restaurare protetic.

10.2. REACIA APARATULUI DENTO - MAXILAR LA

SOLICITRILE FUNCIONALE I PARAFUNCII

Reacia ADM la diverse solcitri presupune participarea concomitent a mutora dintre

structurile sale (arcade dentare naturale, dini stlpi, parodoniu, os alveolar, oase maxilare, stlpi
dc rezistcna etc.), fiecare dintre a&este componente intervenmd modulator n direcia i
intensitatea fortelor, determinnd fenomene de adaptare^ modelare, sau dimpotriv cednd prin
decompcnsare.
Prima linie n calea forelor masticatorii este reprezentat de arcadele dentare, la
nivelul crora solicitrilc se distribuie specific.
Urmatoarea linie este reprezentat de parodoniu, considerat practic prima veng n
lanul de amortizare a SOllcitrilor de a nivelul ADM. Aceast capacitate de amortizare depinde
de rezistena parodontal, care ddcrmin o amimit reacie parodontala la solicitri date.
Aceast rezisten pardontal a fost apreciat de Lenche i Duchange, care au stabilit drept
umtate de msur rezistna corespunztoare incisivilor inferiori socotii a avea cei mi slabi
coeficieni de rezisten- 1 (tabelul 10.2.)
Calculul rezistenei unor dini stlpi naturali se efectueaz innd seama de faptul c suma
valorilor lor de rezistcn trebuic s fie cel puin egala cu suma valonlor dinilor ce urmeaz a fi
nlocuii. ntre doi sau mi muli dini stlpi naturali nu se pot elabora intermediari, care s^
depeasc valoarea funcional a stlpilor naturali. Practic, raportul dintre rezisten i travaliu
se poate aprecia conform relaiei:
rezisten = suma coeficlenilor de rezisten a dinilor stlpi
---------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

travaliu

suma coeficienilor dinilor de nlocuire

Rezultatul este considerat pozitiv, d(; rezistena este excedentar, negativ, dac
raportul este subunitar i neutru m condiiile unui raport unitar.
Aceste considerente, alturi de alte teorii asemntoare, cum este cea a lui Roucordes -un
dinte poate face fa unei solicitri duble comparativ cu propria valoare a rezistenel Sle
parodontale, cu condiia ca forele s se transmit m axul su longitudinal i parodoniul s fie
integm - (32), se caracterizeaz printr-un coeficient destul de ridicat de relativitate, motiv pentru
506

care valoarea lor este n orientativ, uu decisiva.

Tabelul 10.2.

Rezistena parodontal a dinilor naturali dup Uriche*, Duchange** Prelipceanu i Doroga*** (27)
Maxilar*
Mandibula*
Maxilar** Mandibula** Maxilar***
Maxilar***
Dinte
2
1
2
2
2
0,5
Incisiv central
1
1
1
1
1
0,5
Incisiv lateral
5
3
3
3
5
5
Canin
4
4
4
4
4
4
Prcmolar
prim
4
4
4
4
4 - 14
Preniolar
secund
6
6
6
6
6
6
Molar prim
6
6
6
6
6
6
Molar secund
Molar de
minte

2-5

4-6

2-5

2-5

2-6

2-6

Atunci cnd asupra unui dinte acioneaz fore masticatorii, datorit mobilitii fziologice, de 56108 \\m n sens vestibulo-oral , respectiv aproximativ 28 |J,m n sens axial, acesta poate fi deplasat n
alveol n grade variabile, fenomen numit rezilien parodontala. Intruzia se produce m timpul funchlor
i rezult, probabil din imposibilitatea de recul complet la nivelul parodoniului, datorit forelor aplicate n
mod repetat.
In cursul acestor micri, o parte din fora primit este transmis vecinilor (prin intermediul ariilor
de contact proximale), astfel c, de fapt, ntreaga arcad particip la dispersarea solicitrilor.
Posibilitile de amortizare a solicitrilor, caracteristice parodoniului au fost explicate n
diferite moduri:
1. teoria tensional consider c rolul primordial revine ntinderii gradate a fbrelor periodontale
oblice, naintea transmiterii compresiunii osului alveolar. Concomitent apare relaxarea fasciculelor din
regiunea apical. Din momentul atingerii gradului maxim de ntindere al acestor fibre, care de obicei
coincide cu momentul n care apexul atinge planeul alveolei, urmeaz transmiterea forelor la nivelul
osului alveolar (fig. 10.2.). Solicitrile paraaxiale modific acest patem, determinnd compresiuni
nefiziologice la nivelul pereilor alveolari (fig.1'0.2., 10.3.);

Fig. 10.2. Transmiterea fortelor conform ipotezei tensionale. A i B fore cu direcfie de aciune axial: C
forte cu direcie de aciune orizontala. n zonele de compresiune (c) fibrele se relaxeaz, iar n zonele de traciune (t)
ttbrele periodontale se tensioneaza.

507

Fig. 10.3. Diferite tipuri de solicitri asupra Hbrelor periodontale i asupra dinilor, produse de tbre cu componente
orizontale: A) solicitri neechilibrate, compresiunea (+, ++) i traciunea (-, =) acionnd inegal asupra pereilor
cemento-alveolari; B) solicitarc cronic cn componente orizontaie reduse (1 - liz osoas, a- apoziie osoas); C)

solicitare cronic CLI coiriponente orizonlale accentuate (1 - liz osoas accentuat, d - distrugerea fibrelor, fr
apoziie osoas, cu largirea spaiului periodontal).

2. teoria vascular atribuie importana cea mai mare sistemului vascular periodontal, care
ar funciona aidoma unei frne hidraulice", impactul forelor fiind dispersat n masa fluidului din
interiorul acestor vase. Pe parcursul solicitrii are loc fuga" fluidelor de la nivelul periodoniului
n medulara osului alveolar, urmnd ca remisiunea solicitrii s antreneze revenirea lichidelor n
sistemul vascular;
3. teoria reologic consider periodoniul ca un sistem tixotropic colagenic cu
comportament reologic, ale crui proprieti asigur amortizarea eficient a sohcitrilor
ocluzale.
'-' Aa cum s-a mai artat, forele sunt amortizate i parial transmise osului alveolar. La acest
nivel, o parte din energie este transformat n deformare elastic, cealalt parte fiind condus m
d !B 8T3l)n!
structurile de rezisten ale complexului cranio-facial.
ADM are capacitatea funcional de a amortiza solicitrile, atunci cnd acestea se nscriu
m limite funcionale. Dac solicitrile depesc limitele funcionale, intervine efortul de adaptare
al ADM care poate compensa sau nu surplusul de ncrcare. Incapacitatea de adaptare a ADM la
solicitri exagerate conduce evident la cedarea unora dintre componentele acestuia (coroane,
parodoniu, muchi), cu fenomene patologice consecutive. Practic, o parte dm energia transferat
prin solicitarea ADM la diferite nivele este amortizat (disipat) prin frecri, deformri, producere
de cldur etc., iar restul este contracarat prin forte de reaciune, conform principiilor mecanicii.
In situaia RPF aceste fore de reaciune se exercit prin intermediul dinilor stlpi (deoarece tot
prin intermediul lor se aplic i solicitrile - aciunile la nivelul zonelor subiacente) ele fiind
cu att mai importante, cu ct parodoniul stlpilor naturali este mai ferm, mai sntos. Forele
depind de asemenea n raport direct proporional de densitatea osoas (cu ct osul alveloar
maxilar sau mandibular este mai dens i mai rigid, cu att reaciunea va fi mai important).
Matematic vorbind, reaciunea total manifestat de ADM la o solicitare dat va compensa,
alturi de fora amortizat, valoarea forei exercitate, conform ecuaiei:
/solicitare/ = /amortizare/ + /reaciune/

In aceste condiii, este clar c reaciunile diverse exercitate la nivelul diferitelor uniti
dento-parodontale vor introduce nc un factor de variaie m ecuaia complex a forelor care
acioneaz la nivelul unei RPF.
Mai trebuie menionat c oasele maxilare i mai ales mandibula sufer deformri elastice

508
n timpul funciilor, care pe de o parte intervin modulator, iar pe de alt parte pot interfera cu
rigiditatea relativ a restaurrilor protetice ntinse.
Reamintim c, practic, fiecare dintre componentele ADM intervine modulator n
transmiterea forelor, prin deformare sau deplasare n grade variabile. Acest comportament face
dificil cuantificarea forelor recepionate de fiecare stmctur n parte. Pe de alt parte solicitrile
recepionate de diferitele structuri determin fenomene de adaptare/modelare sau decompensare,
eu instalarea fenomenelor patologice la nivelul uneia sau mai multor verigi ale sistemului. In
aceste condiii, cel mai important obiectiv al oricrei RPF este de a asigura o transmitere ct
mai lziologic a unor solicitri ct mai funcionale ca direcie, intensitate i frecven, n
vederea realizrii unor modifcri adaptive minime.

10.3. INTERVENIA PROTEZARII IN RAPORTUL DINTRE

SOLICITRI I REACIA APARATULUI DENTO - MAXILAR

Aa cum s-a mai artat, prezena intraoral a RPF pune m condiii noi n funcionarea
ADM, intervenind m modul de transmitere a forelor la nivelul stmcturilor.
Spre deosebire de restaurrile protetice unitare, care mpreun cu dintele pe care se agreg
dispun de un oarecare grad de independen, RPF reprezint un sistem constituit din elemente
interconectate pe perioade nedefinite, m care unitile dento-parodontale nu se mai comport
individual, ci doar ca pri ale ntregului; m acest sens, orice solicitare la nivelul unui dinte stlp,
va interesa ntreaga restaurare precum i ceilali dini stlpi. Desigur exist deosebiri semnificative
ntre biomecanica RPF pe stlpi naturali fa de b deosebiri asupra crora vom mai reveni pe
parcursul prezentei lucrri (cap. 22).
Solicitrile care apar sunt dependente ntr-o mare msur de suprastructur, incluznd
mrimea tablei ocluzale, utilizarea de stmcturi rigide sau articulate (ruptori de fore), folosirea
protezelor fixe cimentate sau mobilizabile, designul reliefului ocluzal.
^
Aa cum am mai amintit, o mare parte din solicitrile de la nivelul ADM determin
apariia de momente i cupluri de for, datorit decalajelor care pot apare ntre locul de
exercitare a forelor i punctul de sprijin. Momentele de rotaie se pot exercita n raport cu cele
trei axe de referin (ocluzo-apical, vestibulo-oral, respectiv mezio-distal). Mrimea acestor
momente este determinat de intensitatea fortelor i de mrimea braelor" de for; sunt descrise
n principal trei brae" ce pot determina momente de for: nlimea coronar, lungimea
extensiilor protetice, respectiv limea suprafeelor ocluzale. Pentru limitarea valorii
momentelor de rotaie se impune minimizarea fecruia dintre aceste brae".
Braul nlimii coronare funcioneaz ca atare pentru componentele forelor direcionate
att de-a lungul axei vestibulo-orale (contacte ocluzale lucrtoare sau de balans, presiuni linguale
sau/i din partea musculaturii periorale), ct i de-a lungul axei mezio-distale.

509
Contactele ocluzale cuspid-pant ce determin componente laterale vor determina de asemenea
solicitri corespunztoare.
Braul extensiei determin momente de for mai ales pentru solicitrile ocluzale, ce pot
avea valori importante. Solicitrile vestibulo-orale pot genera de asemenea momente de rotaie
njurul axei ocluzo-cervicale.
Braul limii suprafeelor ocluzale influeneaz n principal momentul forei n cazul
solicitrilor verticale. Momentul de rotaie n jurul axei meziodistale poate fi redus semmficativ
prin ngustarea tablei ocluzale i/sau printr-o echilibrare ocluzal foarte riguroas. Practic,'
prezena unor solicitri necontrolate la nivelul sistemului poate determina resorbia osoas cu
augmentarea nlimii coronare; aceast augmentare a coroanei clinice determin creterea
momentului de rotaie i din nou resorbia osoas, nchizndu-se astfel un cerc vicios cu o
capacitate distructiv deosebit.

Ca orice sistem mecanic, un sistem protetic (respectiv o RPF) este supus fenomenelor de
oboseal. Comportamentul la oboseal al acestui sistem este determinat de:
1. biomaterialele utilizate n refacerea stlpilor (dac procedeul a fost necesar), a :
elementelor de agregare i a intermediarilor precum i m fixarea lor;
2. designulRPF;
3. parametrii forelor (intensitate, punct de aplicare, direcie, numrul ciclurilor de
solicitare). Solicitrile la care sunt supuse RPF pe cmpul protetic, pot determina efecte
diverse:
1. deplasarea RPF solidare cu dinii stlpi la nivelul articulaiilor dento-osoase;
2. deformarea elastic/ plastic;
3. desprinderea ( descimentarea sau mobilizarea umburilor) de la nivelul RPF, atunci
cnd retenia i stabilitatea acestor restaurri nu este eficient calculat;
4. fractura stmcturii de rezisten sau a placajelor;
5. fenomene patologice la nivelul diferitelor structuri proprii ADM.
Unele dintre aceste efecte nu pot fi prevenite m totalitate (deplasarea i deformarea
elastic), dar pot fi reduse pn la limite care nu influeneaz major prognosticul pe termen lung al
restaurrilor.
Celelalte efecte (asupra RPF- dezinsertia i fractura, respectiv asupra unor stmcturi ale
ADM) sunt consecina unui plan de tratament i/sau tehnologii necorespunztoare din cursul
terapiei i pot apare din cauze proprii sau drept consecin a insuficientei verificri a mtensitii
primelor efecte (deplasarea i deformarea).
In aceste condiii, controlul, respectiv prevenirea acestor efecte se impune i depinde de
:
cunoaterea n detaliu a parametrilor care le influeneaz.

10.3.1. INSERIE, RETENIE I STABILITATE

Retenia i stabilitatea reprezint dou condiii pe care trebuie s le ndeplineasc orice

restaurare protetic i determin decisiv longevitatea acesteia i exercitarea n bune condiii a
funciilor sale, motiv pentm care necesit o atenie aparte din partea oricrui practician.
510

Obiectivarea acestor caliti nu este ns posibil dect n condiiile cnd RPF poate fi inserat corect la
nivelul cmpului protetic.

10.3.1.1. INSERIA RESTAURRII PROTETICE PARIALE FIXE

Aa cum s-a mai artat, inseria corect este una din condiiile de baz pe care trebuie s o satisfac
o restaurare protetic, urmrindu-se stabilirea poziiei corecte a protezei pe cmpului protetic. De
menionat necesitatea pasivizrii suprastructurilor m protetica implantologic unde friciunea este

contraindicat.
Intre inserie i retenie exist o interdependen strns, m sensul c pregtirea cmpului protetic
trebuie s satisfac deopotriv cele dou cerine, la care se adaug cea de-a treia - stabilitatea. i ntre
inserie i stabilitate exist o interdependen, ns aceasta se realizeaz tranzitiv, prin participarea reteniei.
Inserie <--> retenie <-^ stabilitate
Practic, medicul stomatolog trebuie s stabileasc cel mai eficient compromis m echilibrarea
corect a acestor deziderate, menite s asigure restaurrii un comportament biomecanic ct mai bun.
Relaia de interferen dintre inserie i retenie presupune realizarea de preparaii cu retenie
crescut prin friciune (pe stlpii naturali), cu axe paralele i eliminarea oricror obstacole care mpiedic
insertia corect.
Paralelizarea preparaiilor dentare va fi cu att mai delicat, cu ct acestea sunt mai numeroase i
mai ales m condiiile cnd axele dinilor stlpi au nclinaii mult diferite, datorit conformaiilor anatomice
particulare sau malpoziiilor.
Uneori inseria corect a unei proteze fxe nu este ngreunat numai de caracteristicile dinilor
stlpi, ci de vecinii acestora. 0 astfel de situaie poate fi reprezentat de deplasarea prin basculare a
molamlui secund m cazul pierderii contactului interdentar cu molarul prim. Pierderea acestui contact poate
sa apar m urma unei distrucii coronare mari datorate cariei, fie n urma pierderii acestui dinte ca urmare a
unor complicaii ale cariei. (fig 10.4.)

Fig 10.4. Migrarea molarului doi n spatiul produs de carie (a), restaurarea coronar incorect care menine poziia
vicioas a molarului secund

n primul caz, contactul interdentar este situat spre apical - uneori chiar la nivelul jonciunii
amelocementare. Restaurarea care se poate realiza m acest moment va avea un contur concav i
ambrazura cervical va fi redus (papila interdentar va fi traumatizat). Spaiul se poate rectiga prin
metoda lui Reagan descris de Schillinburg (34). Se realizeaz restaurarea

511
bontului dentar care se prepar ulterior pentm o coroan de nveli dintr-o rin acrilic.
Dup ajustarea i fmisarea ei se cimenteaz. Apoi se inser un separator elastic ortodontic pentm
iniierea deplasrii dintelui adiacent (fig. 10.5.b). n urmtorea edin se ndeprteaz acest
separator i se introuce de jur mprejurul ariei de contact un fir de srm care se rsucete i se
ndoaie spre apical (fig. 10.5.c). Bucla se strnge pn cnd pacientul are o senzaie de presiune.
Captului rsucit i se las o lungime de 5-6 mm i se adapteaz astfel nct s nu deranjeze. La
intervale de aproximativ o sptmn firul se rsucete pn cnd dintele nu se mai deplaseaz.
n acest moment restaurarea provizorie se ndeprteaz i se reface contactul interdentar prin
adugarea de rin acrilic (fig. 10.5.d). Apoi coroana se refmiseaz i cimenteaz;se reaplic
un alt fir n jurul noului contact interdentar. In timpul deplasrii spre distal a dintelui se pot

produce contacte ocluzale premature i m acest caz se impune ajustarea lor. Dup ce s-a obinut
spaiul necesar unei restaurri corespunztoare coroana provizorie se ndeprteaz i se
realizeaz o RPF de durat care se cimenteaz.

Fig. 10.5. Prepararea dintelui pentru o coroan de nveli (a), separatorul elastic (b), firul rasucit duce la deplasarea
molarului doi (c), completarea cu acrilat a coroanei provizorii (d), lefuirea contactelor premature (e), restaurarea
finala(f).

Un alt caz poate fi reprezentat de edentaia molarului prim inferior cu migrarea prin basculare a
molarului secund i a celui de minte (fig.10.6.)
Dac interferena determinat de extremitatea mezial a molarului de minte se readuce, problema
poate fi rezolvat prin reconturarea feei meziale a acestuia sau aplicarea unei restaurri conformate
corespunztor (dac suprafaa respectiv este afectat de o leziune carioas. Cu toate acestea, molarul
secund preparat cu fee proximale foarte convergente (datorit poziiei oblice) va necesita preparaii
speciale pentru mbuntirea reteniei, reprezentate de anuri pe feele

512
oral i vestibular (35).
Atunci cnd bascularea este mai important, este
necesar un tratament ortodontic pentru corectarea poziiei
molarului secund. Pe lng corectarea poziiei, terapia
ortodontic ofer i posibilitatea transmiterii forelor ocluzale
ntr-un mod mai apropiat de fiziologic. Cea mai eficient
modalitate de corectare a poziiei molarului secund se obine
printr-un tratament ortodontic fix (16), aa cum se observ n
figura 10.7.
n aceste condiii, se impune i ndeprtarea molarului
de minte, pentru facilitarea deplasrii molarului secund.

Imediat dup obinerea rezultatului dorit, dinii desemnai ca

Fig.10.6. Edentaia molarului prim
stlpi se vor prepara i se va aplica o restaurare protetic
inferior cu migrarea prin basculare a
provizorie, pentru prevenirea recidivei.
molarului secund i a celui de minte.
Insertia unei RPF agregate pe
Dac ns corectarea ortodontic nu este posibil, sau
premolarul
i pe molarul secund poate
nu are dect un efect parial, se va realiza totui o restaurare
fi mpiedicat de extremintatea mezial
fx, ntruct cercetri de fotoelasticitate (16), respectiv prin
a molarului de minte.
metoda elementelor finite (48) au artat c solicitrile ocluzale
recepionate de un asemenea molar nclinat vor fi mai reduse
m condiiile protezrii dect m absena ei; cu alte cuvinte, protezarea intervine benefic prin dispersarea
forelor la nivelul mai multor dini stlpi.
0 altemativ interesant m rezolvarea acestor situaii este reprezentat de realizarea unui element
de agregare distal tip coroan parial (39), cu menajarea feei distale a stlpului, pentru a asigura
posibilitatea inseriei punii (fig.10.7.). Evident, aceast metod poate f aplicat doar n condiiile m care
faa distal a stlpului m cauz este integr i tendina la carie a pacientului este redus.

Fig.10.7. Dispozitiv ortodontic fix destinat corectrii poziiei molarului secund basculat spre mezial: A) aspect
ocluzal; B) aspect vestibular.

513
Alte soluii constau n realizarea de elemente de agregare tip coroane telescopate, cu nervuri de
ghidaj, care se adreseaz anurilor corespunztoare de la nivelul capelor primare (fig.10.9.), sau
promovarea unor conexiuni mai elastice (culise) (fig.10.10). Dispozitivul de culisare va fi aplicat la
nivelul stlpului mezial, ntruct plasarea sa pe molar nu ar mpiedica eficient bascularea m continuare a
stlpului distal sub aciunea solicitrilor ocluzale.

Fig. 10.8. Protez fix cu element de

agregare distal reprezentat de o coroan
parial ce las indemn suprafaa
distal a molarului secund, n vederea
evitrii interterenei determinate de
prezena plonjant a molarului de
minte..

Fig. 10.9. Protez fix cu element de

agregare distal gen coroaii
telescopat cu nervuri.

Fig.10.10. Punte dentar cu agregare mezial tip culis.

10.3.1.2. RETENIA RESTAURRILOR PROTETICE FIXE

> , Retenia se refer la capacitatea protezei de a se opune eficient desprinderii verticale de pe
cmpul protetic.
Termenul de retenie este utilizat diferit n diverse contexte, de aceea sunt necesare nainte de
toate anumite clasifcri i chiar precizrL Astfel, se disting mai multe tipuri de retenie:

514

1. Retenie mecanic:
a. macromecanic - geometric;
b. macro-micromecanic - prin friciune;
c. micromecanic.

2. Retenie fzico-chimic:
a. fore tip Van der Waals;
b. legturi de hidrogen;
c. fore de atracie electrostatic;
d. legturi chimice.
Retenia macromecanic obinut geometric, prin design, se realizeaz, de exemplu n cazul
unei caviti preparate pentru o obturaie de amalgam (fig.l0.9-a). n acest caz, pereii cavitii sunt
preparai divergent spre baza cavitii, determinnd ca, odat ce amalgamul a facut priz, obturaia s nu
mai poat fie extras din cavitate, dect cu preul ablaiei acesteia sau al fracturii unuia sau mai multor
perei dentari. 0 astfel de cavitate, este denumit m mod curent retentiv i este improprie pentru inseria
i fixarea unei restaurri protetice realizate m afara cavitii bucale, cum sunt diferitele tipuri de
incrustaii intratisulare. Bonturile preparate cu cel puin dou fee axiale uor divergente spre ocluzal sunt
denumite de asemenea retentive i nu permit inseria i adaptarea corect a unui RPF unidentare de
acoperire. Mai multe preparaii dentare, destinate realizrii unei RPF i executate m axe diferite,
determin de asemenea o structur retentiv, la nivelul creia piesa protetic nu va putea fi inserat i
adaptat corect.
Retenia macro-micromecanic, prin friciune se realizeaz graie forelor de frecare care apar
la nivelul a cel puin dou suprafee dentare, m mod ideal paralele, i contribuie major la meninerea
restaurrii n poziie corect cmpul protetic. Aceast friciune depinde de mgozitatea suprafeelor
interesate, de suprafaa de contact etc.
In practic, nu se pot obine suprafee perfect paralele, i de multe ori tendina de a realiza un
paralelism eueaz m obinerea de suprafee retentive, astfel c sunt considerate rezonabile convergene
de 6-10 pentru bonturi destinate coroanelor de acoperire, respectiv divergene de valori similare pentru
incrustaii intratisulare (fig.lO.ll.b). Pe de alt parte, acest unghi de convergen ofer un compromis
rezonabil ntre asigurarea friciunii i capacitatea de evacuare a surplusului de material de fixare de la
nivelul intradosului elementelor de agregare.

Fig. 10.11. Designuri de preparaii cavitare:a) cavitate preparat pentru obturaii din materiale plastice
(amalgame, CIS) - retenie rnacromecanic geometric; b) cavitate preparat pentru incrustaii intratisulare
(inlay) - retenie prin friciune.

515

Astfel de preparaii vor f denumite retentive prin friciune. La fixitatea pieselor

protetice respective contribuie i materialul de fixare, care, de la caz la caz, va promova un

sistem de retenie micromecanic (cimenturile clasice), respectiv o adeziune fizico-chimic

(cimenturile modeme).
Retenia micromecanic se realizeaz prin ptmnderea adezivilor m microasperitile de
la nivelul substratului i necesit uneori condiionri specifice ale acestuia, pentru a mbunti
umectabilitatea de ctre adeziv. De la descoperirea gravajului acid al smalului m 1955 de ctre
Buonocore, stomatologia restaurrilor adezive a revoluionat profesiunea noastr, la ora actual
tehnicile de colaj incluznd i metode de adeziune fizico-chimic i excelnd prin eficien,
uurin n utilizare i disponibilitate.
Retenia RPF dentare se apreciaz m funcie de:
1. retenia de la nivelul elementelor de agregare, considerate invidual ca uniti de
retenie;
2. retenia ce rezult din numrul i poziia relativ a elementelor de agregare.
10.3.1.2.1. RETENIA ELEMENTELOR DE AGREGARE
Retenia elementelor de agregare depinde de o serie de parametri, tipuri constructive i
condiii particulare, dup cum urmeaz: morfologia i prepararea dinilor stlpi; tipul i
proprietile materialului de fixare; concepia, modalitatea de realizare i calitatea execuiei
tehnice a elementelor de agregare. Aceste aspecte ale reteniei elementelor de agregare sunt
trataten capitolul 11.2.1.
,
Posibilitile tehnico-materiale i umane ale practicianului influeneaz de asemenea
retentivitatea diferitelor preparaii prin faptul c influeneaz calitatea final a preparaiilor i
msura n care acestea se nscriu n cerinele specifice. Astfel, utilizarea unui instmmentar
rotativ eficient i corect ales, dublat de o manualitate corespunztoare, constituie premise
importante m obinerea de rezultate superioare.
Tipul i proprietile materialui de fixare
Utilizarea la fixare a cimenturilor clasice, zinc-fosfatice (materiale care i-au probat
calitile de-a lungul istoriei lor de peste 100 de ani) face apel doar la retenia mecanic, ntre
ciment i preparaii, pe de o parte, respectiv ntre ciment i elementele de agregare, pe de alt
parte.
Cimenturile modeme (polielectrolitice, cimenturi-rini etc.) ofer i posibilitatea unor
legturi fizico-chimice ntre materialul de fixare i cele dou substraturi, motiv pentru care
fxarea pe care o ofer este, cel puin teoretic, superioar.
Ambele categorii de materiale reclam cteva condiii pentru etalarea calitilor necesare
scopului propus:
1. posibilitatea de a se exprima ntr-un strat ct mai subire (granulaie fin), cunoscut
fiind faptul c, cu ct stratul de adeziv este mai subire, cu att rezistena mbinrii este mai
mare;
2. rezisten la aciunea distructiv a fluidelor bucale;
3. preparare corect (factoml uman).
n plus, cimenturile modeme impun condiionri speciale la nivelul celor dou
substraturi, de a cror acuratee depinde adeziunea fizico-chimic respectiv.
516

Utilizarea la fxare a uruburilor este practicat mai ales la RPF demontabile sau a
celor cu sprijin implantar i reprezint o metod care, pe lng durabilitate, ofer i
avantajul posibilitii de dezinserie a punii, atunci cnd acest lucm se impune (vezi cap. 22.10
i 22.11).

Concepia, modalitatea de realizare i calitatea execuiei tehnice a elementelor

de agregare
Retentivitatea elementelor de agregare depinde i de alegerea lor corect m raport cu
situaia clinic specific (morfologia dinilor, ntinderea breei, starea de sntate parodontal,
tendina la carie, atenia pe care o acord pacientul igienizrii, exigena fzionomic a acestuia,
posibiliti tehnico-materiale etc.); se va urmri ntotdeauna alegerea celui mai eficient
compromis.
Calitatea execuiei tehnice a elementelor de agregare va modifica direct o serie de
parametri care influeneaz retenia:
1. gradul de adaptare la nivelul suprafeelor bonturilor - friciunea;
2. adaptarea cervical, cu gradul de expunere a materialului de fixare aciunii fluidelor
orale'
10.3.1.2.2. RETENIA CE REZULT DINNUMRUL I POZIIA
RELATIV A ELEMENTELOR DE AGREGARE
Retenia RPF m ansamblul ei nu reprezint doar o nsumare a reteniilor elementelor de
agregare; aceast calitate necesit o apreciere naunat m funcie de mai multe variabile:
1. diferena de retentivitate ntre diferitele elemente de agregare poate afecta negativ
longevitatea ntregii restaurri care va f susceptibil de a ceda la nivelul celei mai slabe verigi,
reprezentate de elementul de agregare cu retentivitatea cea mai sczut;
2. msura m care se obine paralelismul preparaiilor n condiiile unei retentiviti
individuale ct mai bune a elementelor de agregare (este uor de obinut un paralelism ntre
bonturi cu convergen crescut a feelor axiale i mult mai dificil de realizat aceast cerin m
condiiile unor preparaii individuale corecte, cu convergen de 6-10);
3. prezena malpoziiilor la nivelul dinilor stlpi influeneaz negativ retenia de
ansamblu, ntruct, de multe ori executarea de preparaii cu axe paralele nu este posibil dect n
condiiile unor bonturi cu convergene crescute ale feelor axiale.
10.3.1.3. STABILITATEA RESTAURRILOR PROTETICE PARIALE FIXE
Stabilitatea reprezint calitatea unei proteze de a se opune eficient aciunii forelor
dislocante cu direcie lateral sau componentelor laterale ale diferitelor fore ce se exercit m
varii circumstane la nivelul ADM. Factorii care influeneaz stabilitatea sunt tratai m capitolul
11.2.2. Se poate aprecia c retenia i stabilitatea RPF reprezint dou caracteristici
interdependente, care se poteneaz reciproc i alturi de calitatea refacerii raporturilor ocluzale
prin protezare, influeneaz decisiv longevitatea acestui tip de restaurri.
517
10.3.2. DEPLASAREA RESTAURRILOR PROTETICE PARIALE FIXE N
NTREGIME

Pentru majoritatea RPF exist un un centru geometric n care se proiecteaz rezultantele celor
dou categorii de fore care acioneaz asupra acestor proteze (solicitri funcionale i parafuncionale,

respectiv reaciunile parodontale corespunztoare dinilor stlpi). Daca aceste rezultante se intersecteaz
ntr-un punct, atunci restaurarea ca sistem unitar nu va suferi rotaii m raport cu acest punct, deoarece
niciuna dintre fore nu va exercita aciune de prghie m raport cu el. n alte condiii, apariia momentelor
rezultante de rotaie va determina deplasri mai mult sau mai puin importante la nivelul unei RPF.
Prezena protezelor pariale fixe la nivelul ADM determin ca, micarea de la nivelul unui dinte
stlp s se transmit, m grade variabile (n funcie de o serie de parametri ai intermediarilor- lungime,
rigiditate, direcie etc.) celorlali dini stlpi. lat deci c, n condiiile tratamentului prin RPF, gradul de
independen al unitilor dento-parodontale utilizate drept stlpi se reduce major, datorit conexiunii
cvasirigide pe care o asigur restaurarea (tig.10.12.).

Fig. 10.12. Conexiunea cvasirigid pe care o realizeaz o RPF la nivelul stlpilor, determina n condiii de
solicitare ca deplasarea s intereseze toate componentele sistemului (restaurare + dini stlpi).

Dac o protez fixat pe dinii stlpi este supus unei fore verticale uniform distribuit pe
toi dinii stlpi, atunci solicitarea se va transmite vertical la nivelul parodoniului de susinere al
acestora (fig.10.13.), determinnd extensia ligamentelor periodontale, cu exceptia celor apicale,
care vor fi supuse unei compresium, sau mai corect relaxri. Asemenea situaii ideale nu se
ntlnesc ns de obicei m practic, forele au direcii variabile, acioneaz deseori localizat,
determinnd de cele mai multe ori solicitri inegale la nivelul stlpilor.
Se tie c unitile dentare supuse unor fore paraaxiale pot suferi rotaii n jurul unui
punct numit hipomochlion, situat n general la unirea treimii apicale cu treimea medie a
rdcinii. Odat ce dinii devin stlpii unei RPF, fortele aplicate pe aceste proteze determin
micri ale ansamblului dini stlpi -restaurare, centrul de rotaie fiind situat undeva ntre
dinii stlpi, la nivelul unui plan situat m dreptul treimii medii a rdcinilor (45). Astfel, n
situaia unei puni cu patru elemente, fixat pe premolarul prim i pe molarul secund, dac
premolarul este supus unei presiuni ocluzale, el va suferi o intruzie temporar. Dac fora se
aplic mai ales la nivelul stlpului distal, se va produce de asemenea o intruzie variabil m
518
funcie de orientarea rdcinilor acestui molar.

Astfel, dac rdcinile sunt curbate spre distal (situaia cea mai frecvent), intruzia va f mai
redus, ntmct direcia rdcinilor este mult decalat m raport cu direcia de intmzie (situat la nivelul
unui arc de cerc, cu concavitatea spre stlpul mezial). Dac ns, rdcinile sunt drepte sau curbate spre
mezial (situaii mai rare), direciile lor vor fi mai apropiate de direcia de intmzie, deci aceasta va fi mai
important.
Solidarizarea a doi dini cu mobiliti dentare mult diferite (unul ferm i cellalt mobil) prin
intermediul unei RPF nu este de dorit, ntmct, datorit mobilitii dintelui cu implantare mai
deficitar, la solicitarea punii, elementul de agregare al acestuia se va deplasa mai uor, exercitnd un
efect de prghie asupra dintelui cu implantare ferm, putnd conduce m timp la creterea mobilitii
acestuia (fig. 10.14).

Fig. 10.13. RPF supus unei

solicitri verticale, care asigur
transmiterea forelor n axul
dinilor stlpi.

Fig. 10.14. Solicitarea tip prghie care apare n

condiiile inserrii unei RPF la nivelul unor
stlpi cu grade diferite de mobilitate; intruzia
iinportanta a stlpului mai mobil (molarul
prim, n schema) determina apariia unui
moment de rotaie, cu suprasolicitarea
stlpului mai puin mobil.

Deplasrile RPF pot exercita efecte negative asupra dinilor stlpi (creterea mobilitii, afectarea
pachetului vasculo-nervos apical, fenomene disortodontice etc.) i, din aceste motive necesit un control
atent.

10.3.3. DEFORMAREA RESTAURRILOR PROTETICE PARIALE

FIXE

Prin construcia lor, RPF se caracterizeaz prin structuri de rezisten liniare sprijinite pe un
numr variabil de puncte (n cazul acesta - dinii stlpi). Situaia cea mai simpl este cea a RPF sprijinite
pe doi dini stlpi, situai la extremitile sale, aidoma unui pod sprijinit pe cele

519
dou maluri ale unui ru. Din punct de vedere biomecanic prezint importan rigiditatea
stmcturii de rezisten, ntmct forele exercitate la nivelul corpului de punte tind s-1 ncovoaie
(fig. 10.17.), cu consecine nedorite, cum ar fi:

1. solicitarea paraaxial a dinilor stlpi;

2. descimentarea elementelor de agregare;
3. fractura materialului de placare;
4. persistena unei deformri permanente, cu efecte disortodontice asupra dinilor stlpi i
alterarea raporturilor ocluzale.
De aceea, este de dorit ca alegerea designului, a materialului, precum i situaia
clinic s permit obinerea unei rigiditi minime necesare. 0 rigiditate absolut nu este
practic realizabil i nici nu este de dorit, ntruct toate componentele ADM prezint o anumit
elasticitate, menit s amortizeze diferitele solicitri la care este supus acest sistem, iar
introducerea unei piese ri^ide n interiorul unui sistem elastic, nu face dect s tulbure
funcionalitatea acestuia. In aceste condiii, intermediarii trebuie s prezinte o anumit
elasticitate care s permit mici deformri elastice, cu revenirea la starea de echilibru. Aa cum
se va vedea n acest capitol , exist situaii clinice eare presupun realizarea unei conexiuni
articulate ntre dinii stlpi, prin mtermediul unor sisteme speciale de tipul mptorilor de fore,
menite s augumenteze gradul de independen al unitilor dentare desemnate ca stlpi.
Deformarea intermediarilor sub aciunea unei fore verticale care acioneaz la nivelul
zonei lor centrale este dependent de mai muli factori:
1. mrimea forei;
2. materialul dm care este realizat structura de rezisten a RPF;
3. lungimea traveei;
4. designul intermediarilor.
La ora actual singurele materiale capabile s asigure structura de rezisten a RPF
destinate restaurrilor unor edentaii multiple sunt metalele, de la aliajele nobile i nenobile
tradiionale, la titan i aliaje de titan. Dintre acestea, cel mai bine se comport aurul nalt
aliat, aliajele Co-Cr i cele de titan. Utilizarea titanului nealiat (salutar m vederea asigurrii
biocompatibilitii maxime) presupune
supradimensionarea structurii de rezisten a
restaurrilor, ntruct modulul de elasticitate al acestui metal este de circa dou ori mai redus n
comparaie cu cel corespunztor aliajelor de Co-Cr, de exemplu.
Lungimea corpului de punte influeneaz major rezistena sa la ncovoiere, m sensul c
aceast rezisten se reduce dramatic cu creterea lungimii (fig.10.17).
Practic, gradul de ncovoiere a RPF este proporional cu lungimea traveei ridicat la
puterea a treia, ceea ce nseamn c dublarea lungimii corpului de punte, va determina creterea
ncovoierii de 23 ori, adic de opt ori.

Fig.10.15. Reducerea rezistenei lancovoiere a unei RPF pe stlpi naturali datorit creterii lnngimii acesteia (35).

520
De aceea, corpurile de punte ntinse.
necesit supradimensionri corespunztoare ale

structurii de rezisten.
In vederea asigurrii unei rigiditi ct mai ridicate a intermediarilor, este necesar ca
structura de rezisten s prezinte un diametru ct mai mare n sens cervico-ocluzal, adic n
direcia principal a exercitrii forelor (fg.10.16.).
Satisfacerea acestei condiii poate f ndeplinit n
situaiile clinice cnd dimensiunea cervicoocluzal a spaiului edentat este redus. In astfel
Fig.10.16. Rezistena la ncovoiere este
de situaii, se va recurge la redimensionarea
proporional
cu dimensiunea vertical a
spaiului edentat (gingivo-alveoloplastie), mai
structurii
de rezistena (35).
ales cnd acesta este ntins mezio-distal.
Aa cum s-a artat, deformrile RPF conduc inevitabiHa solicitri ale stlpilor, care pot
determina deplasri ale acestora (mobilitate secundar) sau descimentri (fig.10.17.).

Fig.10.17. ncovoierea repetat a unei puni ntinse poate conduce la descimentarea unuia sau mai multor elemente
de agregare.

Discrepana ntre rigiditatea relativ a RPF i mobilitatea infrastructurilor biologice

conduce la apariia de tensiuni, care pot deveni nocive att pentru componentele restaurrii, ct
i pentru structurile ADM. Probleme deosebite pot apare m condiiile deformrilor elastice
macroscopice ale substratului osos. n acest context, modificrile dimensionale transversale ale
mandibulei sunt arhicunoscute. Restaurrile fxe ntinse la nivelul mandibulei (i mai ales
RPF totale de la acest nivel) reprezint prin construcia lor constrngeri ale deformrilor
structurilor osoase. Apare astfel o contradicie ntre tendina de deformare a mandibulei i
rezistena pe care o opun restaurrile fxe n acest sens, cu solicitri consecutive la nivelul
zonelor de interferen dintre restaurare i osul mandibular, reprezentate de dintii stlpi sau
implante. Din aceste contradicii poate rezulta afectarea unora dintre elementele participante,
manifestate prin: mobilitate la nivelul dinilor stlpi i implantelor, fractur a materialului de
placare (mai ales la nivelul caninilor) i descimentri ale elementelor de agregare de pe stlpii
distali.

521

10.3.4. COMPORTAMENTUL BIOMECANIC AL RESTAURRILOR FIXE

REALIZATE N DIFERITE VARIANTE DE ELABORARE

Datee prezentate pn acum reprezint considerente de ordin general, caracteristice tratamentului

prin RPF. Ele trebuiesc apreciate nuanat m raport cu diferitele tipuri de proteze, care se adreseaz unor
situaii clinice particulare; altfel spus succesul pe termen lung nu poate fi garantat dect n condiiile unui
tratament individualizat. n cele ce urmeaz vom prezenta unele aspecte biomecanice referitoare la
diferite categorii de restaurri dentare, cu particularitile corespunztoare.

10.3.4.1. RESTAURRI FIXE CU SPRIJIN PE DOI STLPI, DISPUI LA CELE DOU

EXTREMITI
RPF cu sprijin mezial i distal se comport ntocmai unui pod sprijinit pe dou maluri, supus la
sarcini repetate, prin trecerea unor vehicule.
Una dintre problemele majore care se pune n aceste condiii este reprezentat de flexia punii sub
influena solicitrilor. Aceast flexiune este cu att mai important
cu ct lungimea intermediarilor este mai mare; practic ncovoierea
este proporional cu lungimea traveei, ridicat la puterea a treia. 0
lungime important a corpului de punte nu pune probleme deosebite
m condiiile intercuspidrii maxime far interpunerea alimentelor
ntre arcade, ntmct solicitrile sunt cvasiuniform repartizate pe
suprafaa ocluzal a restaurrii fixe. Situaia se modific m
momentul cnd se interpune bolul alimentar, care determin o
solicitare localizat ntr-o anumit zon a RPF. Aa cum s-a mai
artat, n condiiile cnd un obiect de consisten crescut (corp
strin m alimente, os, smbure etc.) ajunge pe suprafaa ocluzal a
restaurrii, ntreaga for a _
musculaturii ridictoare a mandibulei
se
concentreaz
practic
ntr-o
singur zon. Dac reflexele
Fig.10.18. Solicitarea la nivelul
unuia dintre elementele de
proprioceptive i nociceptive nu reuesc s determine o reducere
agregare ale unei restaurri rezonabil a forei neuromusculare la momentul respectiv, solicitarea
determin, pe lng deplasarea
brutal la nivelul RPF poate avea efecte negative importante, cum ar
acesluia i a dintelui stlp
fi descimentarea, fractura materialului de placare, fractura unui bont
respectiv, o deplasare
etc.
corespunztoare la nivelul
celuilalt ansamblu stlp-element
Atunci cnd o for acioneaz, de exemplu pe suprafaa
de agregare.
ocluzal a unuia dintre elementele de agregare al unei RPF din trei
elemente, dintele stlp respectiv va suferi o deplasare variabil, m funcie de intensitatea forei aplicate i
reziliena parodontal proprie (fig. 10.18.)
Direcia micrii este n funcie de direcia forei aplicate, care depinde printre altele i de
morfologia suprafeei ocluzale respective. Dintele stlp de la extremitatea opus va suferi o rotaie de
intensitate variabil, m funcie de reziliena sa parodontal. Practic

522

reziliena parodontal a dinilor stlpi ofer

condiii pentru amortizarea diferitelor solicitri de
la nivelul restaurrilor, cu meninerea reteniei
acestora la nivelul stlpilor.
Fig. 10.19. reprezint schematic o punte
din patru elemente (dou elemente de agregare i
doi intermediari) la care dintele stlp
. mezial
(premolaml prim) se caracterizeaz
printr-o implantare deficitar, n timp ce valoarea
parodontal a stlpului distal (molarul secund)
este foarte bun. 0 for ocluzal aplicat
anterior la nivelul premolarului, datorit
solicitrii tip prghie pe care o provoac, va avea
tendina, ca pe lng bascularea stlpului distal,
s desprind puntea de pe acest stlp, solicitnd
retenia elementului de agregare de la acest nivel.
.Fig.10.19. Posibilitatea dislocarii unei restaurri n
Este limpede c n aceste condiii stlpul distal va
condniile cnd unul dintre elementde de agregare se
trebui s fie astfel preparat nct s asigure o
caracterizeaza printr-o implantare deficitar.
retentivitate maxim elementului de agregare corespunztor (perei proximali de convergen
minim, mijloace suplimentare de retenie - casete, anuri).

10.3.4.2. RESTAURRILE FIXE CU SPRIJIN PE TREI STLPI N

TRATAMENTUL EDENTAIILOR INTERCALATE

Realizarea unei RPF cu trei puncte de sprijin, complic modul m care se transmit forele
la acest nivel, fapt confirmat i de unele date din literatur (9, 18, 30, 38, 43).
Atunci cnd o astfel de restaurare este solicitat ocluzal la nivelul unui element de
agregare de la o extremitate, deplasarea restaurrii va fi dictat de raporturile dintre rezilienele
parodontale ale celor trei dini stlpi. n condiiile cnd
rezilienele parodontale ale celor trei dini stlpi sunt
comparabile, sau cel puin cele ale dinilor stlpi
corespunztori elementelor de agregare asupra crora nu
se exercit fbrt, tendina punii este de basculare n
jurul sprijinului central (aa cum consider, de altfel o
mare parte dintre practicieni - fig. 10.20). 0 astfel de
micare determin solicitarea reteniei restaurrii, putnd
antrena descimentarea la nivelul extremitii cu retenia
cea mai sczut; practic, sistemul funcioneaz ca un
balansoar la nivelul sprijnului central (9, 13, 14, 18,
30,34,37,41),
Dac ns, stlpul central prezint o implantare Fig. 10.20. Tendina la basculare a unei
parodontal mai sczut, micarea de rotaie va avea punti cu triplu sprijin n condiiile solicilarii
unei extremiti.
centml situat la nivelul stlpului unde nu se exercit
523

solicitare, situaia fiind comparabil din acest punct de vedere cu cea a unei RPF cu sprijin la cele dou
extremiti (fig. 10.21.).

Fig.10.21. Solicitarea unei puni cu triplu sprijin la nivelul uneia dintre extremiti poate determina efect de
prghie la nivelnl celeilalte extremiti, dac reziliena parodontal a stlpului central permite acest lucru.

Reziliena parodontal crescut a stlpului central va favoriza flexia punii n condiiile solicitrii
centrale a restaurrii, cu nfundarea localizat a acestuia i chiar afectarea reteniei sale, cu descimentare
consecutiv (fig. 10.22.). De altfel, chiar i m condiiile unor reziliene parodontale comparabile la nivelul
celor trei dini stlpi, solicitarea central va determina flexiunea punii cu consecinele cunoscute, aa cum
au constatat Standlee i Caputo (40), m urma unor cercetri de fotoelasticitate pe modele artificiale.
Autorii menionai atribuie, m mecanismul cedri unei puni cu sprijin triplu, un rol primordial ncovoierii
punii (chiar n prezena stlpului central) i mai puin basculrii acesteia.
In vederea evitrii imor probleme complexe i insuficient controlate pe care le pot pune RPF de
mare ntindere i cu sprijin multiplu, realizarea lor din elemente separate legate prin conexiuni elastice de
tipul mptorilor de forte e*ste uneori salutar (33). 0 astfel de soluie constructiv este prezentat m fig.
10.23 i caracterizeaz de obicei RPF mobilizabile i pe cele cu spijin mixt dento-implantar.

Fjg. 10.22. ncovoierea punii sub

aciunea unei solicitri centrale, n
condiiile n care stlpul central prezint
o implantare deficitar (sistemul se
comport asemntor cu o restaurare cu
dublu sprijin, mezial i distal).

Fig. 10.23. RPF cu triplu sprijin,

realizat din subansamble articulate
(ruptori de fore).

Promovarea mptorilor de fore tinde s determine creterea stressului asupra bonturilor de pe

partea solicitat, n condiiile unei solicitri verticale, n timp ce stressul recepionat de bonturile
corespunztoare prii nesolicitate vor fi mai reduse (41)
Practic, raiunea uti*lizrii ruptorilor de fore este reprezentat de secionarea restaurrii m
elemente separate, m vederea unei recepionri ct mai individualizate a solicitrilor de ctre

524

dinii stlpi.
Stnil (41) a semnalat anumite observaii asupra edentaiilor latero-laterale tratate prin
puni sprijinite pe trei dini stlpi. Astfel, dup perioade de 1 - 1,5 ani de la fixarea restaurrilor,
o parte din pacieni s-au prezentat cu dureri intense la nivelul bonturilor intermediare, insistnd
chiar asupra ndeprtrii lucrrilor protetice respective i a extraciei dinilor incriminai.
Durerea dominant era la percuie i neconcludent la ageni termici i electrici; examenul
radiologic era de asemenea nerelevant. Dup ablaia restaurrilor respective s-a constatat c
stlpii intermediari erau vitali i mai dureroi la percuia vestibulo-oral, mezio-distal i la
rotaie n ax, i mai puin dureroi la percuia m ax. Dup ndeprtarea protezelor, simptomele au
fost mult atenuate, iar la un interval de apte zile erau remise complet, fiind prezente doar
simptomele proprii dinilor vitali lefuii.
Din punct de vedere fizic, n condiiile RPF sprijinite pe trei stlpi, fora recepionat de
o punte cvasirigid, va fi preluat de dintele cu implantarea cea mai solid, n timp aprnd
tendina de egalizare a mobilitii celor trei uniti dento-parodontale de susinere, prin creterea
mobilitii bonturilor cu o mai bun implantare (41).
Prin construcie, n condiiile unei RPF sprijinite pe trei elemente, aceasta se disloc mai
uor la nivelul extremitilor i mai greu la nivelul sprijinului central. Din aceste motive, exist
tendina ca restaurarea s funcioneze ca o prghie de gradul I, mai mult sau mai puin, n funcie
de mobilitatea relativ a stlpilor. Cu ct stlpii terminali au un parodoniu mai lax, cu att
micarea la nivelul lor va fi mai ampl, sub aciunea solicitrilor fiind transmis asupra stlpului
central sub form de micare de rotaie-basculare. Decimentarea restaurrilor la nivelul
stlpului intermediar, un alt incident posibil n aceste situaii, contraindic utilizarea pe
acest stlp a unor elemente de agregare cu retentivitate sczut, gen incrustaii ori coroane
pariale (41).
,
Micrile repetate de tip rotaie-basculare pot conduce la afectarea parodontal a stlpului
median, cu crete^rea mobilitii sale i m final descimentarea, sub aciunea deformrilor i
ncovoierilor protezei.
Dac dintele cu implantarea cea mai bun se gsete amplasat terminal, iar cel
intermediar are o implantare mai slab, atunci RPF poate avea valoare stabilizatoare (41), cu
rezerva c, aa cum am mai artat, flexiunea restaurrii sub sarcin poate determina
descimentarea acesteia.
Fixarea este un alt factor important m succesul tratamentului prin RPF cu sprijin
multiplu. Datele dm literatura de specialitate situeaz limitele acceptabile ale grosimii stratului
de ciment ntre 25 i 200 \im. Una dintre probleme se refer la msura m care cimentul m exces
este evacuat de la nivelul intradosului elementelor de agregare m momentul fixrii. Este limpede
c de la nivelul unei preparaii cu conicitate minim i suprafa ocluzal extins cimentul se va
evacua mai anevoie n comparaie cu situaia unei preparaii mai conice i cu o suprafa
ocluzal cu arie mai redus. Astfel la fixarea unor restaurri cu sprijin multiplu este foarte
probabil ca poziia final a elementelor de agregare pe dinii stlpi s fe decalat datorit
diferenei de grosime a stratului de ciment de la nivelul diferitelor elemente de agregare,
consecin a gradului inegal de evacuare a cimentului de la nivelul preparaiilor respective.
0 astfel de poziie decalat poate determina solicitri localizate la nivelul suprafeei ocluzale a
respectivei restaurri, cu deplasri nedorite i nocive. mbuntirea evacurii cimentului de la
nivelul elementelor de agregare se poate realiza prin diverse metode, cum ar fi: menintoare"
(lacuri distanoare) de spaiu, orificii, anuri de evacuare, variaii m raportul pulbere/lichid la
amestecarea cimenturilor etc.
525

Problema evacurii rezonabile a excesului de ciment intervine mai acut n situaia fixrii
restaurrilor pe stlpi cu implantare deficitar (n scopul imobilizrii lor, de altfel), ntruct este foarte
probabil c acetia vor suferi intmzii importante n urma aciunii compresiunii din timpul fixrii i a
presiunii hidraulice a materialului de fixare. Mai ales n aceste situaii trebuiesc luate n considerare
tehnicile de despovrare a presiunii hidraulice din cursul fixrii.

10.3.4.3. RESTAURRILE FIXE CU DOI STLPI LA 0 EXTREMITATE (MEZIAL

SAU DISTAL)

Exist mai multe motive pentru care uneori se opteaz pentru restaurri fixe cu trei stlpi,
dintre care doi la o extremitate:
1. creterea reteniei ntregii restaurri;
2. imobilizarea unor dini cu implantare deficitar;
3. mrirea ariei de suport parodontal.
Aa cum s-a mai artat, creterea reteniei pare a fi o motivaie raional m utilizarea unor
stlpi dubli. Nu ntotdeauna ns aceast raiune funcioneaz corect. S lum n considerare, de
exemplu, situaia din fig. 10.24. Aa cum se observ din imagine, premolarul secund nu dispune
de o nlime suficient pentru a oferi retenie restaurrii ca element de agregare unic la
extremitatea respectiv. In consecin, s-a adoptat ideea sprijinului dublu la aceast extremitate
i situaia creat comport asemnri cu cea corespunztoare punii cu spijin triplu (doi stlpi la
extremiti + sprijin central). Retenia mai slab a premolarului secund, completat de flexiunea
restaurrii m cursul funciilor pot determina frecvent
decimentarea la acest nivel cu efectele nefaste cunoscute
(percolarea fluidelor bucale i distrucia bontului).
Situaia merit o atenie particular, ntmct fiind
vorba de un sprijin intercalat, descimentarea nu va antrena
vizibil mobilitatea lucrrii n ansamblu i deci nu va atrage
atenia pacientului, fenomenele distmctive continund pn
la apariia complicaiilor. Deseori, diagnosticul este dificil
de stabilit chiar i de ctre medic, uneori fiind evident doar
la ndeprtarea restaurrii protetice.
n aceste condiii, ntotdeauna cnd se preconizeaz
restaurri cu sprijin multiplu, este necesar adoptarea unui
Fig. 10.24. Restaurare cu sprijin
dublu mezial i sprijin unic distal; de complex de msuri terapeutice care s previn pierderea
remarcat retentivitatea sczut de la reteniei de la nivelul oricrui stlp.
nivelul premolarului secund;
De altfel, adoptarea alternativei restaurrii cu
sprijin dublu la o extremitate, doar din dorina de a
prezena unui stlp intermediar face mbunti retenia, trebuie evitat. Este mai potrivit
ca restaurarea s se comporte ca o augmentarea reteniei stlpului defcitar din acest punct
RPF cu triplu sprijin, contbrm
de vedere
prin tehnici specifce: reconstituiri de bont cu DCR-uri prefabricate sau
circumstanelor prezentate n capitolul
individualizate anterior.
prin tumare, coroane cu cep m camera pulpar, mijloace suplimentare de retenie,
cum ar f anuri i puuri, n care vor ptrunde nervuri i pinuri corespunztoare de la nivelul
elementelor de agregare etc.
526

0 situaie diferit o reprezint cazul cnd unul dintre viitorii dini stlpi prezint o
rdcin mai scurt, n urma resorbiei dup un tratament ortodontic, de exemplu. In aceste
condiii, renunarea la acest dinte pentru motivul c nu poate susine extremitatea punii,
presupune asigurarea unei perioade de vindecare postextracional, cu temporizarea
tratamentului definitiv. Promovarea unei construcii protetice cu stlp dublu va avea, m aceast
situaie, motivaia evitrii sacrificiului dento-osos pe de o parte i a urgentrii rezolvrii
edentaiei pe de altparte.
Stabilizarea unitilor dentare compromise parodontal poate consitui de asemenea o
raiune pentru alegerea altemativei stlpilor dubli la o extremitate. Este important ns de stabilit
nc de la nceput dac mobilitatea dentar este consecina unei traume ocluzale sau a bolii
parodontale.
Dac mobilitatea dentar este rezultatul traumatismului ocluzal, stabilizarea unui astfel de
dinte m aceast manier este perfect justificat, prin eliminarea traumei, graie noului design
ocluzal al restaurrii.
Atunci cnd un dinte este supus la solicitri ocluzale care nu pot f controlate, dintele
adiacent poate fi cuprins m restaurare ca al doilea sprijin la extremitatea respectiv m scopul
disiprii forelor pe mai muli dini. Un exemplu clasic n acest privin este reprezentat de
edentaia caninului. In aceast situaie, forele laterale ce se exercit pe intermediar i implicit
la nivelul dinilor stlpi sunt importante iar incisivul lateral singur nu reprezint un sprijin
sufcient pentru extremitatea mezial a restaurrii. De aceea, includerea m cadml acesteia a
incisivului central adiacent este obligatorie.
Dac ns mobilitatea dentar este consecina unei parodontite i aceasta nu este
controlat, utilizarea unui asemenea dinte drept stlp se contraindic. Chiar dac se realizeaz o
restaurare cu stlp dublu la extremitatea corespunztoare dintelui parodontotic, pierderea
ulterioar a rezervei osoase va face ca n cele din urm dintele respectiv s devin doar un alt
intermediar n corpul de punte. Pe de alt parte, igienizarea la acest nivel este ngreunat de
prezena restaurrii, cu efecte negative evidente.
n fine, cea mai corect justificare pentm utilizarea RPF cu stlpi la o extremitate, sau
chiar la ambele, este reprezentat de respectarea principiului conform cruia valoarea
parodontal a dinilor stlpi trebuie s echilibreze valoarea parodontal a dinilor de nlocuit.
Aadar atenie cnd suplimentm numrul stlpilor la o extremitate a unei RPF.

10.3.4.4. RESTAURRI PROTETICE FIXE CU EXTENSIE

Dei efectele negative ale extensilor au fost semnalate nc de peste 30 de ani,
experiena clinic a artat c, m anumite situaii, posibilitile adaptative ale ADM permit
deseori tolerarea pentru perioade variabile de timp a unor asemenea restaurri protetice, cu
temporizarea unor altemative terapeutice mai puin confortabile (cum sunt protezele
mobilizabile). In 1993 Palmquist i Schwartz examinnd un lot de 122 de pacieni purttori de
RPF, la 18 -23 ani de la fixarea acestora, constat c 72% dintre acestea erau m stare de
funcionare. Autorii sus menionai nu au constatat diferene semnificative ntre RPF cu sprijin
la ambele capete ale breei, fa de cele cu extensie.
Proteza parial fix cu extensie este utilizat mai ales ca alternativ de tratament fa

527
de proteza parial mobilizabil, dar i n conditiile n care se dorete evitarea preparrii unui dinte mezial

indemn, cu relevan fizionomic important. Deseori, presiunea pacientului (care nu concepe ca

necesar - ci de-a dreptul mutilant - prepararea a doi dini stlpi, mai cu seam dac acetia sunt integri,
pentru nlocuirea unuia singur,) poate constrnge practicianul n orientarea deciziei spre o RPF cu
extensie.
Biomecanica RPF cu extensie cere ca dintele stlp adiacent intennediamlui s prezinte un suport
parodontal corespunztor, ntruct la acest nivel se va exercita cea mai mare cantitate de stress funcional.
Dintele stlp cel mai ndeprtat de extensie va trebui s prezinte o retentivitate crescut pentru a
prentmpina dislocarea vertical a protezei fixe de la acest nivel din cursul solicitrilor de tip prghie ce
caracterizeaz acest tip de restaurri protetice.
Distribuia stressului la o punte cu extensie este exact invers ca i n cazul unei restaurri cu
elemente de agregare situate mezial i distal (fig. 10.25.).

Fig. 10.25. Regiunile^nde apare compresiune i tensiune n cazul unei RPF agregat la ambele capete (a) i a uneia
cu extensie (b).

Wright i Zetramm (47) consider c o punte cu extensie trebuie s se sprijine pe cel

puin doi dini stlpi i s nu nlocuiasc mai mult de un dinte. Atunci cnd extensia este
situat n zona posterioar, se vor lua n considerare forele masticatorii putemice exercitate la
acest nivel i la nevoie se vor aduga dini stlpi adiionali. Randow i colab. (26) au efectuat
un studiu postterapeutic asupra a 316 proteze partiale fixe cu extensie dup perioade de 6-7 ani
i au constatat o legtur liniar ntre frecvena eecurilor tehnice, cum ar fi fracturile i
pierderea reteniei (8-34 %) i numml total al extensiilor din restaurare. Eecurile au fost mai
frecvente la restaurrile sprijinite pe dini stlpi devitali.
Biri i colab. (2) au utilizat metoda elementului finit pentm aprecierea valorii i
distribuiei stressurilor la nivelul diferitelor tipuri de restaurri protetice fixe cu extensie.
Valorile maxime ale stress-ului au fost nregistrate m cazul protezelor fixe cu extensie distal.
S-a constatat c dinii stlpi situai mai aproape de extensie sunt supui n principal unor
solicitri de compresiune, n timp ce dinii stlpi situai mai departe de extensie sunt
supui mai ales unor fore de traciune.
Practic, aplicarea unei fore la nivelul extensiei solicit dinii stlpi prin momente de
basculare i de torsiune. Pentru optimizarea prognosticului acestui tip de restaurri, se impun
msuri specifice pentru minimizarea acestor momente, care pot avea consecine negative asupra
dinilor stlpi. Aceste msuri se refer la realizarea de extensii ct mai scurte i mai nguste (dar
care s pstreze stopurile ocluzale), fixate pe un numr ct mai mare de dini stlpi, n condiiile
unor rapoarte ocluzale riguros echilibrate (fig. 10.26.).
528

Fig. 10.26. Punile cu extensie deterinina apariia de momente de rotaie n conditiile solicitrii la nivelul
extensiilor (a); creterea lungimii braului de rezisten (A2) n raport cu braul forei (Al < A2)
iTibuntete prognosticul acestor alternative terapeutice.

10.3.4.4.1. VARIANTELE CLINICE

Realizarea unei RPF cu o extensie, sprijinit pe un singur dinte stlp este m general puin
recomandat, indicaiile sale fiind limitate la nlocuirea unui incisiv lateral superior, cu fixare
pe canin, dei mai indicat este includerea i a premolarului m restaurare.
Restaurrile cu o extensie, fixate pe doi dini stlpi, reprezint poate cea mai mare parte a
acestui tip de proteze fixe, de exemplu, extensie de premolar prim, fixat pe premolarul secund
i pe molarul prim. Realizarea unei extensii de canin, fixat pe cei doi premolari reprezint o
variant mai puin indicat, datorit forelor importante la care de obicei canmul este supus;

altemativa poate fi iuat n discuie n condiiile cnd, prin designul restaurrii, premolarul prim
va prelua funcia de ghidaj a caninului, iar acesta din urm va fi ferit, pe ct posibil de solicitri.
Molarul secund poate fi nlocuit prin aplicarea unei PPF cu extensie distal de pe
premolarul secund i molarul prim, n timp ce, de regul molarul prim nu poate fi nlocuit
printr-o extensie, datorit fortelor importante ce se exercit la acest nivel (fig.l0.27.a).
Realizarea unei extensii de dimensiuni reduse, comparabile cu cele ale unui premolar
(fig.l0.27.b), alturi de asigurarea unui contact lejer al acesteia n raporturile intermaxilare
statice i eliminarea oricrei interferene m dinamic, reprezint o altemativ de compromis
interesant, cu evitarea unei protezri mobilizabile. n situaia unei arcade antagoniste scurtate.

Fig. 10.27. RPF cu extensie distal pentru nlocuirea molarului prim inferior: a) restaurarea molarului prim
printr-o extensie de dimensiuni comparabile cu cele ale dintelui pierdut determin solicitri importante, greu de
compensat de dinii stlpi; b) adoptarea, n aceeai situaie clinic a unei extensii de dimensiunile unui premolar,
reprezint un compromis rezonabil n rezolvarea edentatiei.

529
Cuprinderea unui numr crescut de dini stlpi n protezare
(fig. 10.28.) ar permite, cel puin teoretic realizarea unei extensii de
molar prim inferior cu dimensiunile comparabile ale dintelui pierdut.
Restaurrile fixe cu extensie de un dinte, sprijinite pe doi sau
mai muli dini stlpi ntre care mai exist o bre de un dinte,
reprezint o variant interesant datorit creterii braului de
rezisten (dimensiunea mezio-distal a trei dini) m raport cu braul
prghiei (extensiei) de dimensiunea mezio-distal a unui dinte.
Indicaiile RPF cu extensii distale sunt mai restrnse m
raport cu cele ale restaurrilor cu extensii meziale din cel puin

cteva motive:
1. solicitrile maxime se exercit la nivelul zonei laterale, de sprijin;
2. unitile dentare situate anterior au, n general, o valoare
parodontal mai redus;
Fig.10.28. nlocuirea molarului
3. direcia rdcinilor dinilor stlpi (spre distal, n cea mai
prim prin utilizarea unei
mare
parte
a cazurilor) face ca forele aplicate la nivelul extensiilor
restaurri cu extensie cu triplu
meziale s prezinte o direcie mai apropiat de solicitrile n axul
sprijin mezial.
stlpilor, m timp ce forele asupra extensiilor distale vor avea o direcie paraaxial mai important;
Edentaia de incisiv lateral superior mai poate fi rezolvat i prin fixarea punii pe cei doi centrali
(unul singur este insufcient, mai mult, n aceste condiii, este greu de obinut un element de agregare cu
aspect estetic care s ofere o similitudine rezonabil cu omologul de pe hemiarcada opus.
Edentaia celor 2 incisivi laterali se poate rezolva uneori prin realizarea unei puni fixate pe cei
doi centrali. Protezele fixe cu extensie pot fi preferate pentru tratamentul edentaiilor terminale, ntruct,
dei ele nu mbuntesc considerabil eficiena masticatorie, previn migrarea vertical a dinilor
antagonii edentaiei i ntrzie momentul inserrii unei proteze mobilizabile.
Realizarea unei restaurri frontale la maxilar, pentru rezolvarea edentaiei celor patru incisivi,
poate pune probleme biomecanice n situaia cnd arcul anterior al arcadei este prommat i se dorete
reproducerea sa prin protezare. Astfel o solicitare la nivelul intermediarilor de punte va determina o
aciune de tip prghie asupra stlpilor (intermediarul, dei intercalat, funcioneaz ca o extensie, datorit
proiectrii forei n afara zonei de sprijin), situaie n care sunt necesari dini stlpi adiionali (fig. 10.29)

Fig. 10.29. Solicitarea anterioar a intermediarilor dintr-o RPF frontal la maxilar determin o solicitare tip
prghie, n conditiile n care arcul anterior al arcadei este foarte curbat i drept. n consecin forele se
proiecteaz n atara zonei de susinere.

530
10.3.4.5. PROTEZA PARTIALA FIX IN EDENTATIA DE CANIN

nlocuirea caninului printr-o RPF pune probleme de biomecanic deosebite, ntruct

acest dinte, de cele mai multe ori, este poziionat n afara axei dinilor stlpi. Inlocuirea
caninului maxilar este mai dificil, deoarece forele se transmit spre exteriorul arcadei (fig.
10.30.a), m comparaie cu nlocuirea caninului mandibular, situaie cnd forele sunt dirijate
spre interiorul curbei arcadei (fig. 10.30.b).
Orice protez parial fix care va mlocui caninul va trebui considerat o restaurare
protetic complex; m aceste condiii nu se va nlocui mai mult de un dinte adiional m afara
caninului. 0 edentaie cuprinznd caninul i oricare ali doi dini adiaceni va fi rezolvat de
preferin printr-o protezare mobilizabil sau printr-o protez cu sprijin implantar.

Fig.10.30. nlocuirea prin punte dentar a unui canin maxilar (a), respectiv mandibular (b).

10.3.4.6. RESTAURRI PROTETICE FIXE CU SPRIJIN IMPLANTAR

Este tiut c restaurrile protetice pe implante necesit o atenie aparte, datorit sprijmului
implantar, care este diferit de cel pe dinii naturali. Dup Dubruille (11) implantul dentar este un
artificiu inserat m grosimea oaselor maxilare cu scopul de a asigura retenie i stabilitate unor
reconstituiri protetice.
n literatura de specialitate sunt stabilite corelaii ntre forele ce pot aciona asupra dinilor
stlpi de punte, m raport cu suprafaa lor radicular. Pomind de la premise similare, au fost
elaborate corelaii i pentru unele implante endoosoase (tabel 10.3.).
Aprecierile sunt destul de imprecise datorit multitudinii morfologiilor implantare fa de
cele dentare. La ora actual nu exist m literatura de specialitate tabele care s cuprind
suprafeele m mm2 corespunztoare tuturor formelor de implante existente. Comparaia este
dificil de realizat i datorit calitii osteointegrrii, care difer i ea m funcie de textura
implantelor.

531
Tabelul 10.3.
Diametrul implantului (mm)

Suprafaa externa a unor implante cilindrice (Calcitek)

Lungimea implantului (mm)
Suprafaa (mm2)

3,25

4,0

88,4

10
13
15
18

109,7
140,0
160,6
192,2

8
10
13
15
18

112,9
138,1
174,8
200,0
238,7

Implantele dentare, corpuri strine fixate rigid la nivelul oaselor maxilare, sunt supuse
unor solicitri variate ca intensitate, direcie i ritmicitate. Ele sunt n principal supuse
solicitrilor ocluzale atunci cnd tratamentul protetic este finalizat. Aceste solicitri variaz larg
n intensitate, frecven i durat m funcie de obiceiurile funcionale i parafuncionale ale
pacienilor. Implantele mai pot fi supuse i unor solicitri pasive" n cursul perioadei de
vindecare osoas post-chimrgical, datorit flectrii mandibulei m cursul exercitrii ftmciilor,
unor contacte prin alimente cu stlpii implantelor de stadiul 1 i respectiv cu stlpii celor de
stadiul 11. De asemenea musculatura perioral i limba pot exercita fore orizonale de intensitate
redus, dar constant asupra implantelor (21). Aceste fore pot fi importante m condiiile
existenei unor parafuncii. n fine, inserarea unor suprastructuri protetice far adaptare pasiv"
poate determina solicitri importante asupra implantelor m absena contactelor ocluzale.
/ Raporturile ocluzale dein rolul principal m determinarea direciei solicitrilor. Poziia
contactelor ocluzale la nivelul suprastmcturii influeneaz direct transmiterea fortelor la nivelul
implantelor. Fiecare contact ocluzal de la nivelul suprastructurii trebuie vizualizat de practician i
evaluat prin prisma descompunerii sale n fore componente. 0 restaurare protetic pe implante
supus unui contact ocluzal prematur, de exemplu, va determina descompunerea forei excesive
i transmiterea de solicitri nocive la nivelul implantelor i a interfeei lor cu osul.
Stlpii implantari angulai (poziionai astfel din raiuni fizionomice sau datorit
inseriei suprastmcturii) reprezint o alt problem delicat, ntruct forele ocluzale apreciate
ca exercitndu-se m axul bontului implantar, vor solicita paraaxial poriunea intraosoas a
implantului cu toate neajunsurile care decurg din aceast circumstan.
In ceea ce privete diferitele tipuri de solicitri, trebuie semnalat c forele de forfecare
prezint cel mai nociv potenial penm ansamblul implant/os, cele mai bine suportate fiind forele
de compresiune. i corticala osoas este mai rezistent la compresiune i mai sensibil la
forfecare i traciune (29). Mai mult, componentele implantelor i chiar materialele pentru fixarea
suprastructurii (cimenturi, umburi) suport mai bine solicitrile de compresiune n raport cu
traciunea i forele de forfecare.
Corpul implantelor are rolul de a transmite forele ocluzale la nivelul osului. Diferitele
tipuri de implante transmit osului m raporturi variabile cele trei tipuri de solicitri descrise
(compresiune, traciune i forfecare), acestea rezultnd din descompunerea solicitrilor ocluzale
primare. Aceast conversie" a unei singure fore n trei tipuri diferite de fore poate fi controlat
prin designul implantului. Implantele cilindrice prezint cel mai ridicat risc de solicitare la
forfecare a interfeei implant-os m condiiile unei fore ocluzale n axul implantului (21).

532
Din aceste motive, implantele cilindrice necesit acoperiri superificiale menite s mmimizeze
forele de forfecare la interfa graie obinerii unui ataament osos de o calitate superioar (21).
Restaurrile ntinse, fixate pe un numr crescut de implante, cu extensii distale, determin

generarea unor solicitri complexe att la nivelul suprastructurii, ct i la nivelul implantelor i

interfeelor implant-os, prognosticul pe termen lung m aceste condiii reprezentnd nc un semn
de ntrebare.
Aa cum se tie din studiul rezistenei materialelor, o relevan deosebit prezint
evaluarea eforturilor unitare, definite prin relaia:
=F/A
.
unde reprezint efortul unitar, F constituie fora (exprimat m N), iar A, aria asupra creia se?
exercit.
Din ecuaia de mai sus, rezult c pentru minimizarea solicitrilor se impune reducerea
mrimii forei sau/i creterea ariei la nivelul creia aceasta se exercit. Mrimea forei exercitate
m sine poate fi rareori complet controlat de ctre practician. Se poate ns interveni prin
reducerea amplifcatorilor de for", reprezentai de extensii, nlimea coroanelor i prghii
de orice fel. Alte strategii de reducere a solicitrilor includ:
1. aplicarea de gutiere care se poart noaptea pentru a reduce efectul parafunciilor;
2. utilizarea pentru placarea feelor ocluzale a unor materiale care pot amortiza fora de
impact ocluzal, pstrarea stopurilor ocluzale nefiind verificat m timp;
3. orientarea opiunii spre suprastmcturi protetice mobilizabile, care pot fi ndeprtate pe
timpul nopii, pentru eliminarea solicitrilor noctume.
Suprafaa pe care se exercit solicitrile poate fi de asemenea eficient controlat prin
alegerea planului de tratament potrivit, incluznd:
1. creterea numrului de implante pentru o regiune edentat dat;
2. alegerea implantelor al cror design ofer cea mai generoas arie de solicitare;
3. utilizarea de tehnici de adiie osoas.
0 solicitare aplicat la nivelul unui implant dentar poate induce deformri att la nivelul
implantului, ct i n esuturile nconjurtoare. esuturile biologice pot interpreta" deformarea i
reaciona prin remodelare.
Rigiditatea caracteristic diferitelor tipuri de materiale utilizate la elaborarea implantelor
exercit influene notabile asupra proceselor tehnologice de obinere i prelucrare, a proceselor
interfaciale i nu m ultimul rnd asupra longevitii tratamentelor respective. Deformabilitatea
biomaterialelor variaz larg, de la 0 % pentru ceramica tip oxid de aluminiu, la 55 % pentru unele
oeluri inoxidabile (20). Cu ct modulul de elasticitate al implantului este mai apropiat de cel
corespunztor esuturilor adiacente, cu att solicitrile la interfa vor f mai reduse. Osul
cortical este de circa cinci ori mai flexibil dect titanul, de exemplu. Pe msur ce mrimea
solicitrilor crete, diferena relativ de rigiditate dintre os i titan devine mai important i
viceversa, cu creterea riscului dezvoltrii esuturilor fibroase la interfa. Altfel spus,
prognosticul contactului dintre osul alvelolar (cu proprietile sale viscoelastice) i un implant dm
titan este cu att mai bun cu ct solicitrile sunt mai reduse. Prin extensie la nivel de arcad,
innd seama c osul mandibular sufer deformri elastice n timpul funciilor, o protez cu
sprijin implantar ce intereseaz ambele hemiarcade, va trebui s in cont de deformarea
mandibulei, m vederea minimizrii solicitrilor la nivelul interfeelor implant-os.
Solicitarea implantelor este dependent ntr-o mare msur de suprastructur, incluznd

533
prin ngustarea tablei ocluzale i/sau printr-o echilibrare ocluzal foarte riguroas.
Practic, prezena unor solicitri necontrolate la nivelul sistemului poate determina
resorbia osoas cu creterea nlimii coronare; aceast cretere provoac creterea momentului

de rotaie i din nou resorbie osoas, nchizndu-se astfel un cerc vicios cu o mare capacitate
distructiv.
Comportamentul unui RPF pe implante la oboseal este determinat de:
1. biomaterialul utilizat;
2. designul structurilor;
3. intensitatea forei;
4. numrul ciclurilor de solicitare.
In ceea ce privete biomaterialul utilizat, este bine de tiut c titanul aliat prezint o
rezisten sporit la oboseal m comparaie cu cel nealiat; cu toate acestea, titanul pur este
preferat de tot mai muli practicieni, datorit biocompatibilitii sale superioare.
Geometria specific implantelor determin riscul fracturrii lor la solicitri laterale.
Morgan i colab.(23) au constatat fracturi consecutive oboselii la implantele Branemark supuse
unor solicitri ciclice vestibulo-orale; implantele au cedat la mbinarea cu stlpul. Fractura
corpului implantelor s-a produs ntr-un procentaj de 3% din cazurile studiate, iar fractura
bonturilor cu umb a interesat procentaje mai reduse de 3 %. ntr-o perioad de 1 pn la 5 ani
au fost observate fracturi ale placajelor polimerice ntr-o proporie de 10 pn la 20 %
dmcazuri(19,24,25).
Geometria implantului influeneaz de asemenea rezistena piesei la oboseal. Rezistena
la fractura prin oboseal depinde fundamental de grosimea probei; aceast rezisten crete cu
factorul de cretere a grosimii, ridicat la puterea a patra; altfel spus, o pies de dou ori mai
groas, va avea o rezisten de 16 ori mai mare. Cel mai frecvent, veriga slab a implantelor se
situeaz la nivelul mbinrii dintre corp i stlp .
10.3.4.6.1. RESTAURARI PROTETICE FIXE CU SPRIJIN PUR IMPLANTAR
Avantajele sprijinului pur implantar sunt reprezentate de: meninerea integr a dinilor
limitrofi breei, o suprastructur mai simpl i o modalitate de transmitere uniform a presiunilor
pe stlpi cu aceeai rezilien.
Dezavantajul major se refer la necesitatea utilizrii unui numr crescut de implante.
Astfel la pierderea unui implant crete riscul de eec al ntregii suprastructuri. Pot apare de
asemenea probleme parodontale n cazul suprastructurilor agregate pur implantar prin cimentare.
Dac m aceste cazuri nu se utilizeaz sisteme de implante cu elemente de absorbie a ocurilor
ocluzale, acestea se transmit integral osului, iar dinii antagoniti pot fi intmdai i/sau mobilizai.
De aceea, se indic n cazul suprastructurilor agregate exclusiv pe implante utilizarea unor
sisteme de implante cu elemente de absorbire a ocurilor.
Dup Vanhakendover, citat de (5), dac un dinte natural este supus unor fore, el
reprezint o rezilien (flexibilitate) care trece prin dou etape: o reacie ligamentar iniial,
urmat de o micare in bloc a ntregului dinte.
Implantul are un comportament total diferit. El prezint o deflexie liniar, n funcie de
modulul su de elasticitate, care este net superior celui al esutului osos (fig.10.31).
Bio-funcionalitatea sistemelor protetice pe implante a fost studiat de ctre
535
Vanhakendover, care a investigat particularitile ocluzo-protetice ce apar n cazul unor restaurri
protetice implanto-purtate.

Fig. 10.31. Mobilitatea unui implant osteointegrat fa de un dinte natural.

n condiiile unei solicitri axiale ale unui sistem omogen:

1. Dac se aplic o for ocluzal la nivelul intermediarilor unei RPF agregate pe dini naturali, se
va obine o reacie (for rezultant) egal cu F/2, n acest caz echilibrul fhnd bine meninut (fig.l0.32A)
2. Dac se aplic aceeai for ocluzal F, pe intermediarii unei RPF cu sprijin excusiv pe
implante, reacia (fora rezultant) va fi egal cu F/2, echilibrul fiind meninut ca i m cazul precedent
(fig.l0.32.B).

Fig. 10.32. Fora rezultant n urma aplicrii unei sarcini ocluzale (F) la nivelul traveei unei RPF agregate exclusiv
pe dini naturali (a) i exclusiv pe implante (b) este similar (F/2); D - dinte natural; 1 - implant.

Dac aceeai for ocluzal se aplic la nivelul unui dinte stlp (RPF agregat exclusiv pe dini
naturali) sau la nivelul unui implant (RPF agregat exclusiv pe implante), reacia (fora rezultant) va fi
egal cu vectorul F, respectiv cu fora iniial (fig. 10.33).

Fig. 10.33. Aplicarea unei forte ocluzale la nivelul unui stlp, n cazul unei restaurri agregate exclusiv pe dini
naturali sau pe implante;D - dinte natural; 1 - implant.

536

0 a treia situaie apare n cazul unui sistem omogen realizat cu ajutorul unei restaurri cu extensie
(fig. 10.34) cu doi stlpi (dini naturali sau implante). Astfel, o for ocluzal aplicat la nivelul stlpului
distal va avea o rezultant la acest nivel egal cu F. Dac forta ocluzal se aplic ns la nivelul extensiei,
forta rezultant la nivelul stlpului distal va f egal cu 2F, adic acest stlp va fi solicitat intens. In
shimb, la nivelul stlpului mezial, fora rezultant va fi egal cu F. Astfel, restaurarea cu extensie
prezint un dezechilibru de solicitare care trebuie evitat pe ct posibil. Din aceste considerente, RPF cu
extensie ar trebui privite cu mai mult circumspecie.

Fig. 10.34. Punte cu extensie, agregat pe doi stlpi, dini naturali sau implante.

10.3.4.6.2. AGREGRI MIXTE (DENTO - IMPLANTARE)

Un dinte sntos din zona de sprijin are o mobilitate clinic zero n sens vertical. n
realitate'exist o mobilitate de aproximativ 28 um, dintele revenindu-i imediat cu 8 [im dup
o solicitare, dar pentru o revenire total (n alveal) sunt necesare aproximativ 4 ore.
Rezultanta forelor adiionale pe o perioad de 4 ore are o valoare mult mai mic dect fora
iniial. Micarea vertical a unui implant rigid a fost determinat ca fiind cu 2 pn la 3 |Lim
sub o for de 5 kg. Protezele fxe agregate mixt prezint i ele o micare. La o solicitare de
sub 12 kg pe o restaurare cu un element intermediar din aliaj nobil cu o grosime de 2 mm
la jonciunea element de agregare/intermediar rezult o deformare de 6|Lim pentru elementul
intermediar. n cazul existenei a doi intermediari, aceast deformare este de 48 |Lim. Prin
urmare, micarea restaurrii protetic^ fixe compenseaz anumite diferene de mobilitate dintre
dinii sntoi i implant (5).
Bratu Em.(5) a evaluat micarea implantelor endoosoase i suprastructurilor agregate
rigid. El a identificat o micare medie n sens vestibulo-lingual de 12-66 p,m, iar Komyiama a
gsit o micare m sens mezio-distal de 80-140 yim sub o for de 2 kg. Mobilitatea implantelor
s-a manifestat n legtur direct cu fora aplicat i a reflectat deformarea esutului osos.
Fenton a aplicat o for de 500 g timp de 4 secunde pe dini frontali i pe implante
osteointegrate. Implantele au prezentat o mobilitate de 10 urn cu o revenire elastic foarte
rapid (mai mic de o milisecund) n timp ce dinii au artat o mobilizare de 57um cu o
perioad de revenire prelungit.
Un implant din zona de sprijin conectat" mezial cu un dinte din aceeai zon, dar care
prezint mobilitate vertical va fi tracionat spre mezial. Implantul poate avea o micare m sens
vertical de 2 JLim, iar mezial de 40-140 |Lim, micare care poate fi compensat de o restaurare
protetic fix cu un element intermediar din aliaj nobil. Astfel o mobilitate clinic apropiat
de zero pentru un dinte natural permite o ancorare rigid cu un implant, deoarece
implantul,
537

osul i restaurarea protetic compenseaz eventualele micri ale dintelui. Nu exist multe
studii care s demonstreze posibilitatea de a conecta absolut rigid un implant la un dinte stlp.
Oricum ocluzia trebuie modificat astfel nct implantul s nu suporte dect o cantitate
redus din forele ocluzale.
Ochiul uman n cadrul unei evaluri clinice nu poate semnala o mobilitate sub 90 ^im,
valoare care este ns prea mare pentru a putea fi compensat de implant, os sau piesa protetic.
In practic unul dintre criteriile de baz n alegerea tipului de conexiune este mobilitatea dentar
decelabil clinic (vizual). Un alt criteriu este acela c nu trebuie s se acioneze cu fore laterale
asupra implantului. Forele laterale care acioneaz asupra unui dinte l mobilizeaz foarte mult.
Aceeai situaie este ntlnit i m cazul unui implant osteointegrat. Astfel implantele trebuie
conectate mai rar la dinii anteriori deoarece:
1. dinii anteriori prezint cel mai adesea o mobilitate mai mare dect cea care poate fi
tolerat de implant;
2. forele cu component lateral ce apar m micrile mandibulei vor fi exercitate
preponderent la nivelul implantelor dac acestea sunt m zona lateral.
Cnd exist predispoziie la apariia de fore cu componente orizontale (de exemplu, dini
naturali mobili) exist dou altemative de tratament. Prima (metod de elecie) const n
inserarea unui numr suplimentar de implante i evitarea includerii dinilor n restaurarea
protetica fix. A doua opiune este s se mbunteasc distribuia forelor i reducerea
mobilitii decelabile clinic la 0 prin includerea m restaurarea protetic a unui numr mare de
dinti. Incluznd mai muli dini m restaurarea protetic nu se reduce semnificativ mobilitate
dinilor luai n parte, ns se reduce mobilitatea m ansamblu a restaurrii, m special n cazurile
cnd aceasta are forma de arc (punte total). Dac nu se poate realiza dezocluzia cuspizilor
restaurrii pe implant m timpul micrii de lateralitate, este mai bine s se nglobeze un numr
ct mai mare de dini n restaurarea protetic. n plus, cu fiecare dinte inclus n restaurarea
protetic se diminu stresul la nivelul implantului. Numrul de dini cuprini n restaurarea
protetic este strict corelat cu numml de dini necesar pentru a reduce la maximum mobilitatea
ansamblului. In acest sens, pentru a se putea obine o mobilitate clinic ct mai redus, se poate
realiza o evaluare preliminar prin confecionarea unei ine de imobilizare dintr-o RDC.
Muli autori susin ideea c folosirea unui conector elastic la o restaurare protetic
unilateral pe implante (de exemplu, o punte ntr-o edentaie terminal) este rar indicat i este n
detrimentul implantului i a restaurrii protetice. De asemenea, s-a evideniat faptul c o
conexiune elastic nu numai c nu mbuntete constant distribuia forelor, dar poate duce
uneori i la migrarea stlpilor naturali. n plus, utilizarea unor conectori elastici sau mobili,
crete costul final al restaurrii protetice, duce la o supradimensionare a coroanelor, reduce
posibilitatea de igienizare i nu reduce mobilitatea la nivelul implantului, ba chiar poate produce
un bra de for care acioneaz m permanen asupra stlpului implantar.
Nu este indicat ca implantele s fie conectate rigid la dinii mobili, deoarece i m aceast
situaie se obine un bra de for cu influene negative asupra implantelor. In cazul cnd dmii
naturali sunt prea mobili, apar complicaii n detrimentul ambelor categorii de stlpi: implantari
i naturali. Dac restaurrile sunt cimentate, aceast mobilitate poate conduce la descimentarea
restaurrii protetice. Descimentarea se produce cel mai frecvent la nivelul implantelor, deoarece
rezistena cimentrii pe titan este mai redus dect pe dentin. n cazul unei restaurri
protetice fixat prin nurubare, cel mai adesea se observ o deurubare a elementului de fixare
(umb) sau chiar o fractur a acestuia. Astfel, odat eliberat urubul, forele care acioneaz la
nivelul dintelui cresc. In aceast situaie segmentul care suport preponderent forele este cel
538

implantar, iar n final se poate ajunge la pierderea osteointegrrii implantului.

Conexiunea prin intermediul unui element intramobil la implantele IMZ dintr-un polimer
(intramobile element), a evideniat diverse rezultate. Astfel, m cazul cnd se alege o fixare prin
cimentare este indicat ca aceasta s se fac direct cu un ciment definitiv i nu cu unul temporar. Au
existat situaii cnd s-a ales ca mijloc de agregare la dintele stlp o coroan telescopat -rezultatul
find intrudarea dintelui. 0 posibil explicaie m acest sens poate fi aceea c dinii sunt mpini n
alveol vertical 28 [im, dar revin imediat doar cu 8 ^m. Restaurarea protetic i revine imediat i trage
dintele dupa ea. In cazul cnd aceasta se descimenteaz poate apare un spaiu ntre restaurare i dinte,
ducnd la o continu mpingere a dintelui n alveol far a-1 mai traciona (intruzie).
Cunoscute i sub numele de sisteme heterogene, agregrile mixte sunt restaurri protetice
implanto-dento-purtate.
In primul caz se consider o punte agregat pe un implant i pe un dinte natural. 0 for ocluzal
aplicat la nivelul intermediarului va prezenta o reacie egal cu F/4 la nivelul stlpului natural,n timp ce
la nivelul implantului, reacia va fi egal cu 3/4 F, cu un moment de rotaie.
Dac aceeai for F se aplic la nivelul stlpului implantar, reacia la nivelul acestuia va fi egal
cu F, n timp ce la nivelul stlpului natural momentul forei va fi nul. n acest caz, echilibrul este
asigurat. Pe de alt parte, presupunnd c vectorul F este orientat axial la nivelul stlpului natural, acesta
va prezenta o reacie egal cu F/n (n=variabil), iar la nivelul implantului va apare un moment de rotaie,
care depinde de distana L" dintre dinte i implant, precum i de fora ocluzal aplicat (fig. 10.35).

Fig. 10.35. Solicitarea axial a unui sistem heterogen, respectiv restaurare cu agregare mixt, dinte natural i
implant:
D - dinte natural; 1 - implant, F - fora aplicat, M - moinentul de rotalie.

Dup cum se tie, toate forele ocluzale aplicate la nivelul unui dinte natural trebuie s fie
obligatoriu neutralizate atunci cnd trec prin hipomochlion-ul dintelui (fig. 10.36). Toate componentele
oblice ale forelor aplicate antreneaz un moment de rotaie, care va fi nociv pentru dintele respectiv.

Fig. 10.36. Forele aplicate unui dinte natural sunt neutralizate la nivelul hipomochlionului.

539
Astfel, toate solicitrile orizontale aplicate la nivelul unui implant vor determina apariia unui

crater de resorbie osoas (resorbie m plnie) la nivelul regiunii cervicale a acestuia, datorit
concentrrii de fore de la nivelul colului implantului, cu suprasolicitarea acestei zone. Prin urmare, o
for orizontal F, aplicat la nivelul implantului se traduce printr-o reacie la nivelul crestei alveolare
F'=2F(fig.10.37)

Fig.10.37. n urma aplicrii unei tbrte orizontale F la nivelul unui implant,

reacia la nivelul crestei alveolare va fi de 2F.

Dm cele expuse se pot trage cteva concluzii practice, care ar trebui respectate att de ctre
medic, ct i de ctre tehnicianul care realizeaz suprastructuri pe implante.
Astfel, la nivelul cabinetului este de dorit ca medicul s aleag ntotdeuna stlpi dentari care
prezint un parodoniu sntos i s solidarizeze ntre ei mai muli dini care urmeaz s fie legai
de un implant, asigurnd astfel restaurrii protetice implanto-purtate cu agregare mixt o durabilitate
crescut. Pe de alt parte, trebuie respectat lungimea breei dinte-implant, care trebuie s fie de
maximum 6 mm, dup cum a preconizat Sandhaus (fig.10.38). Devitalizarea srlpilor naturali le diminu
mobilitatea.
Diametrul vestibulo-oral al corpului de punte trebuie s fe diminuat n raportcu cel al
dinilor naturali corespunztori.

Fig. 10.38. Dup Sandhans, distana dintre implant i dintele natural trebuie s fie de maximum 6 mm.

Se recomand de asemenea ca micarea de lateralitate s se desfoare cu protecie

canin, iar dac nu este posibil, cu ghidaj de gmp. In acest sens, ar trebui conservat i/sau reprodus ct
mai exact morfologia feei palatinale a caninului maxilar, respectiv a feei vestibulare a caninului
mandibular.
In concluzie, trebuie specifcat c niciodat nu este permis inserarea implantelor doar din
plcere, ci trebuie evaluat foarte bine statusul dentar i osos al pacientului respectiv. La implante se va

recurge doar atunci cnd metodele de protezare convenional sunt epuizate. Cu

540
alte cuvinte, nu se inser orice implant, oricnd i oriunde. n cadrul conceptului ocluzoprotetic global, implantul dentar este propus ca i variant terapeutic n unele situaii ce nu pot
beneficia de un tratament protetic convenional, m condiii optime de funcionalitate.
Diferenele de mobilitate m cadrul micrii de rotaie ntre dinte i implant (ntre partea
suprastmcturii ancorat la implant i legat de dinte) au fost principalele cauze ale eecurilor
restaurrilor mixte. Din aceast cauz, suprastructurile cu agregare mixt trebuie s fie
flexibile din punct de vedere rotaional.
Diferene mari m mobilitatea prin translaie nu produc suprancrcri ale implantului dac
exist o mobilitate prin rotaie suficient. Dac cei doi stlpi de punte (implantul i dintele) au o
mobilitate asemntoare dispare efectul de extensie" al punii. Acest fapt justific utilizarea
elementelor intramobile (IMZ), a umburilor plastice i a altor sisteme care dau o flexibilitate
mai mare implantelor.
Extensiile m cazul agregrilor mixte trebuie evitate deoarece produc creteri ale
momentului de for. Dac sunt absolut necesare ele vor trebui s fie scurte i suportate doar de
implante care vor prelua doar forele verticale.
Avantajele agregrilor mixte sunt reprezentate de scderea numrului de implante, i de
faptul c o parte dm fore se transmit i parodoniului dinilor. Mecanismele parodontale pot
astfel s protejeze ntr-o oarecare msur implantul.
Dezavantajele sunt reprezentate de prepararea stlpilor naturali i existena diferenelor
de mobilitate ntre implant i stlpul natural.
Cu toate c prezint diferene de mobilitate semnificative, un dinte natural i un implant
sunt adesea folosii mpreun ntr-o refacere protetic fix. Uneori aceste refaceri protetice
includ i extensii n regiunile distale unde nu a fost posibil inserarea unor implante. Din aceste
motive s-au preconizat sisteme care ncearc s anuleze aceste diferene de mobilitate (sistemul
IMZ, umburile de fixare la implantele de stadiul II).
De asemenea este de dorit s nu se utilizeze extensii distale PPF cu sprijin mixt, deoarece
folosirea lor duce la creteri semnificative ale momentului forei la nivelul implantului. Astfel
apar fore de traciune a implantului cu valoarea de 10% din fora vertical aplicat pe extensie.
S-a demonstrat c m cazul implantelor nu exist o reducere a activitii musculare la
sfritul masticaiei, aceasta i datorit unui numr redus sau lipsei totale de receptori
parodontali la nivelul implantelor. Richter a examinat efectul unor contacte ocluzale reduse la
nivelul suprastructurilor confectionate pe implante. A descoperit astfel c un spaiu de 15 |Lim
ntre suprastructura pe implante i arcada opus previne suprancrcarea implantelor.
Acest lucru nu poate fi aplicat cnd se fac refaceri protetice de anvergur susinute de implante,
datorit faptului c m acest caz se va produce suprancrcarea restului dentaiei. Misch, Ismail i
Richter au studiat efectul utilizrii unor mptori de fore m cazul unor agregri mixte pe implante.
Ei nu au decelat diferene de tensiuni ntre stlpii legai rigid i cei la care s-au utilizat
ruptori de fore.
S-a demonstrat astfel c elasticitatea oferit de urubul de fxare a bontului
implantului este n majoritatea cazurilor sufcient. Un alt fenomen descris m cazul utilizrii
ruptorilor de fore (culise) este cel al intmziei rdcinii dintelui stlp (stlpului natural).
Fenomenul a fost descris de Ericsson, Naert etc. Aria m care se manifest aceste intmzii este
reprezentat de regiunea anterioar a maxilamlui superior, inclusiv regiunea premolar.

541
10.3.4.7. RESTAURARI PROTETICE FIXE CU AGREGARE ADEZIV
Una dintre problemele majore cu care se confmnt restaurarea edentaiilor prin restaurri cu
agregare adeziv (Resin bonded prothesis) se refer la designul minimal al elementelor de agregare (n
comparaie cu clasicele coroane de acoperire), care face ca ntreg ansamblul s fie sensibil la solicitri
ocluzale importante. Acesta este unul dintre motivele pentru care aceste restaurri protetice recunosc
indicaii limitate n raport eu constmciile clasice. Supradimensionarea elementelor de agregare (n
limite permise) pentru creterea rigiditii este deci binevenit. Ea se poate realiza prin creterea grosimii
aripioarelor (de la 0,4 mm la 0,6 mm, de exemplu), realizarea de extensii ocluzo-cingulare (fig.10.39),
trepte i designuri speciale, care de multe ori reprezint tehnici de autor (31). Conformarea de elemente
de agregare cu sprijin ocluzal m zona lateral este obligatorie.

Fig. 10.39. Imbunatirea reteniei i stabilitii restaurrilor adezive prin promovarea unei ncercuiri de minim 180
la nivelul stlpilor (a), respectiv adoptarea de extensii ocluzo-cingulare (b).

Retenia restaurrilor adezive se obine n primul rnd prin crearea unui ax de inserie unic, care
rezult din combinarea a trei factori:
1. modificarea feelor proximale ale stlpilor;
2. extinderea elementelor de agregare pe feele proximale opuse breei edentate, fapt ce
contribuie la realizarea ncercuirii proximale;
3. realizarea unui sprijin cingular.
Despre biomecanica RPF s-ar putea scrie o lucrare voluminoas i captivant. Cu toate c
noiunile de biomecanic reprezint ceva abstract pentru clinicieni, ele i pot ajuta mult m unele situaii.
Sperm c noiunile sumare prezentate m acest capitol vor trezi m viitor interesul colegilor pentru acest
domeniu fascinant.

542

10.4. Biblio grafie

1. Bakke M., Holm B., Jensen L. i colab.: Unilateral, isometric biteforce m eight to eighty-eight year old-women
and men related to occlusalfactors. Scand J.Dent.Res., 1990, 98, 149-158.
2. Biri Ligia: Investigarea comportamentului restaurrilor protetice cu ajutorul metodelor restanrrilor fnite. Tez
de doctorat, U.M.F. Timioara 1998.
3. Branemark P.L, Zarb G.A., Albrektsson T.: Tissue integrated prostheses. Quintessence, Chicago, 1985, 51-70,
117-128.
4. Bratu D., Fetzer W., Bratu Em., Romnu M.: Punteape implante. Ed. Helicon, Timioara, 1996.
5. Bratu Em.: Aspecte clinice i experimentale privind conexiunile dento-implantare. Tez de doctorat UMF
Timioara, 2000.
6. Bratu D., Ardelean M., Colojoar Carmen, Romnu M., Uram-uculescu S.: Implante lam Linkow m terapia
edentaiilor terminale mandibulare, studiu retrospeciv. Timioara Medical, XXXVI, 1991, 3-4, 51-56.
7. Braun S., Bantleon H.-P. Hnat W.P. i colab.: A study ofbite force. Part 1. relationship to various physical
characteristics. Angle Orthodont, 1995, 65 (5), 367-372.
8. Braun S., Hnat W.P., Freudenthaler J.W. i colab.: A stndy of maximum bite force during gro\vth and
development. Angle Orthodont., 1996, 66(4), 261-264.
9. Caputo A.A., Standlee J.P.: Biomechamcs m Restorative Dentistry. Quintessence Publ.Co.Inc., Chicago, 1987,
136-138.

10. Dean J.S., Throckmorton G.S., Ellis E.E. i colab.: A preliminary stndy qfmaxnnum voluntary bite
force and jaw muscle efficiency in preorthognathic surgery patients. J.Oral.Maxillofac.Surg., 1992,
50(12), 128411. Dubruille J.H., Goudot P., Vanhakendover S.: Reabilitation Orale et Impantologie. Ed. Techniqne
Encyclopedie Med-Chir (paris, France). Stomatologie et Odontologie, 23 -395 - A -10, 1994, 23- 31 .
12. Van Eijden T.M.G.J.: Three-dimensional analyses of humcm bite force magnitude and moment.
Archs.Oral.Biol., 1991, 36(7), 535-537.
13. Frederick D.R., Caputo A.A.: Stress distribution to the supporting tissnes of abutments stabilized with fixed
splints. J.Calif.Dent.Assoc, 1980, 3, 33^0.
14. Fujita T.: Photoelastic Stress Analysis ofOcclusal Forces Distribution with Periodontally Involved Teeth, tez
dedoctorat, Universitatea California, LosAngeles, 1979.
.
15. Hood J.A., Farah J.W., Craig R.G.: Modification of stresses in alveolar bone induced hy a tilted molar.
J.Prosthet.Dent, 1975, 34, 415^21.
16. Khouw F.E., Norton L.A.: The mechanism offixed molar uprighting appliances. J.Prosthtet.Dent., 1972, 27,
381-389. ,17. Kirsch A.: The two-phase implantation method using IMZ intramobile cylinder implants.
J.Oral.Implants, 1983,
11,197-210.
18. Kornfield M.: Mouth Rehabilitation. C.V.Mosby Co., St.Louis, 1974, 252-259.
19. Lekholm U., van Steenberghe D., Herman D.: Osseointegrated implants m the treatment ofpartially edentulovs
jaws: a prospective 5-year multicenter study. Int.J.Oral.Maxillofac.Impl., 1994, 9(6), 627-635.
20. Lemons J.E., Bidez M.W.: Biomaterials and biomechanics in implant dentistry. n McKinney R. ed. -Endosteal
dental implants, St.Louis, Mosby, 1991.
21. Misch C.E.: Cantilever length and its relationship to biomechanical stress. Misch implant institute manual,
Pittsburgh, 1990.
22. Misch C.E.: Progressive bone loading. Pract.Perio.Rest.Dent., 1990, 2(6), 27-30.
23. Morgan M.J., James D.F., Pilliar R.M.: Fractures of the fixture component of an osseomtegrated implant.
Int.J.Oral.Maxillofac.Implant., 1993, 8(4), 409-413.
24. Naert I., Quirynen M., van Steenberghe i colab.: A six-year prosthodontic study of 509 consecutively inserted
implantsfor the treatment ofpartial edentulism. J.Prosthet.Dent., 1992, 67(2), 236-245.
25. Quirynen M., Naert I., van Steenberghe D. i colab.: The cumulative failure rate ofthe Branemark system m the
overdenture, the fxed partial, and the fixed full prosthesis design: a prospective study m 1,273 fxtures.
J.HeadNeckPathol., 1991, 10,43.

543

Randow K., Glantz P.O., Zoger B.: Technical failures andsome related clinical complications in extensive fixed
prosthodontics. An epidemiological study of long-term clinical quality. Acta Odontol.Scand., 1986, 44,
241-255.
Prelipceanu Felicia, Doroga Olga: Protetic Dentar. Ed. Didactic i Pedagogic. Bucureti. 1985. Rangert B.,
Jemt T., Jorneus L.: Forces and moments on Branemark implants. Int.J.Oral.Maxillofac.Impl.,
1989,4,241-247. Reilly D.T., Burstein A.H.: The elastic and ultimate properties of compact bone tissne.
J.Biomech., 1975, 8,
Roberts P.H.: Fixed bridge prostheses. John Wright and Sons Ltd., Bristol, 1980, 162-172. Romnu M.: Contribuii
la dezvoltarea agregrilor adezive. Tez de doctorat, U.M.F.Timioara, Facultatea de
Stomatologie, 1998.
Roucoules L.: Principes generavx deprothese dentaire a elements mamovibles. Libr. Maloine. Paris. 1962
Schillinburg H.T., Fischer D.W.: Nonrigid connectors for fixed partial dentures. J.Am.Dent.Assoc., 1973, 87,
1195-1199. Schillinburg H.T., Hobo S., Whitsett L.D.: FuridamentalsofFixed Prosthoontics. Quintessence
Publ.Co.lnc.,
Chicago, 1981.
, Schillinburg H.T., Hobo S., Whitsett L.D., Jacobi R.,
Brackett S.E.: Fundamentals of Fixed Prosthodontics. 3"1
Ed. Quintessence Publ. Co. Inc., Chicago, Berlin, London, Tokyo, Sao Paulo, Moskow, Prague, Warsaw,
1997. Schmid-Schonbein G.W., Woo S.L.Y., Zweifack B.W.: Frontiers in biomechanics, New York,
SpringerVerlag, 1986.
Skalak R.: Biomedical considerations in osseointegratedprostheses. J.Prosth.Dent., 1983, 49, 843848. Smith
B.G.N.: Dental Crowns and Bridges: Design and Preparation. Year Book Medical Publishers Inc.,
Chicago, 1986, 168-184. Smith D.E.: Fixed bridge restorations with the tilted mandibular second or third
molar qs an abiilment.
J.South.Calif.Dent.Assoc., 1939,6, 131-138. Standlee J.P., Caputo A.A.: Loadtransfer by fxed partial
dentures 'with three abutments. Quintess.International,
1988.vol.l9, 6, 403-409. Stnil A., Stnil Edith: Aprecierea biomecanic a punii cu trei elemente de
agregare m edentaia
intercalat. Stomatologia, 1982, vol.XXIX, 1, 45^8. Strub J. R., Turp J. C., Witkowski S., Hurzeler M. B.,
Kern M.: Curricuhim Prothetik, Quintess VerlagsGmbH.VolII.1994. Tamura K., Fowler J.A.Jr.: Essentials of Dental Technology, Quintessence
Publ.Co.Inc., Chicago, 1987, 289291.
Taylor R., Bergman G.: Laboratory techniques for the Brnemark system. Quintessence, Chicago, 1990. Tylman
S.D.: Theory and practice ofcrown and fixed partial prosthodontics (bridge), 611' ed. The C.V. Mosby
Co.Saint-Louis.l970. Weiss C.W.: Fibro-osteal and osteal integration: a comparative analysis of blade and
fixture type dental
implants supportedby clinical trials. J.Dent.Educ., 1988, 52, 706-711. Wright K..W., Zetramm A.L.;
Reactive force distribution for teeth when loaded singly and^vhen nsen as fxed
partial denture abutments. J.Prosthtet.Dent., 1979, 42, 411-416. Yang H.S.Thompson V.P.: A two
dimensional stress analysis comparingfixed prosthodontic approaches to the
tilted molar abutment. Int.J.Prosthodont., 1991,4,416-424. Zarb G.A., Schmitt A.: The longitudinal clinical
effectiveness of osseointegrated dental implants, the Toronto
study. Part III. Problems and complications encountered. J.Prosthet.Dent, 1990, 64, 185-194. Zarb G. A.,

Bergman B., Clayton J. A., Mac Kay H. F.: Prosthodontic treatment for partially edentulous
patients. The C. V. Mosby Comp. St. Louis. USA.1978

544
11. PRINCIPIILE PREPARRII DINTILOR
Fiecare tip de protez parial fix are indicaii i contraindicaii proprii, impune o mumit
tehnic de preparare a bonturilor sau a cavitilor, prezentnd particulariti legate de situaia clinic.

Exist ns nite principii care sunt comune tuturor preparaiilor i care influeneaz prognosticul
n timp al protezrii. Ele sunt:
BIOMECANICE
Conservarea esuturilor dentare restante Asigurarea formei de retenie i stabilitate Rezistena
stmctural Integritate marginal
BIOLOGICE
Integrarea sistemului stomatognat n contextul organismului Protecia psihicului pacientului
Integrarea ocluzal a restaurrii Protecia biologiei pulpare Protecia parodoniului marginal
ESTETICE
Vizibilitatea minim a metalului (cnd acesta exist)
Suprafee ocluzale din ceramic
Grosime maxim a materialului de placare
Margini subgingivale.
Din punct de vedere clinic este necesar o privire de ansamblu asupra principiilor de mai sus.
Optimizarea unuia influeneaz frecvent, n mod negativ, pe altul. Tendina spre perfeciune ntr-un
anumit sens poate conduce de la un eec la altul. De exemplu, la confecionarea coroanei metaloceramice pentru a crea un aspect natural este necesar o anumit grosime a placajului ceramic. Dac se
ndeprteaz ns prea mult substan dur (din motive estetice), va fi afectat vitalitatea esutului pulpar
(considerent biologic) i rezistena dintelui va fi diminuat considerent mecanic).
0 preparare optim a bontului, de obicei, presupune un compromis. Unul sau altul dintre
irmcipiile menionate trebuie s dea prioritate altora. Asemenea compromisuri se fac dup o matur
chibzuin. Raionamentul va tine cont de particularitile fiecrui caz n parte.
545
11.1. CONSERVAREA STRUCTURILOR DURE DENTARE
Unul din principiile de baz ale preparrii dinilor pentru o RPF cste conservarea unei cantiti ct
mai mari de esuturi dure dentare i protejarca accstora, n limitclc rcspcctani principiilor biomecanicc,
biologice i cstetice.
Scurtarea excesiv a bontului i/sau crearea unci convergcnc ocluzalc cxagcratc a pereilor si
axiali reduc inutil retcnia i stabilitatca. Ilipci-scnsibilitatca dmilor la agcnli termici, inflamaia i
necroza pulpar pot fi consecinelc unei grosimi insuficicntc a dcntinci restante.
Conservarea structurilor dure dentarc n cursul prcparrii bontiirilor sc rcali/ca/ri respectnd
urmtoarele recoinandri:
1. Se alege acel tip de restaurare care necesit o prcpararc cu un sacrificiii cat mai mic dc
substan dur dentar. Se va evita aplicarea nejustificat a unci coroanc dc nvcli;? mcttilo-ceramice n
cazurilc cnd sc indic o coroana parmlc'i metalic. Mcdicii prcfcra adescori coroanclc dc nvcli^ din
cauza designului mai simplu al prcparaici accstoru. C'a regul general, un dintc se prcpar pentru o
coroana dc nveli numai atunci cnd coroana partial csk1 contraindicat, din cauza rctcnici salc rnai
rcdLisc Stiu ;i aspectului estctic ncsatistacator.
2. Pereii axiali opozani ai bontului vor avca o convergen ocluzala minim (fig. 11.1.).
3. Este ncccsar prcpararca iiniforma a suprarcclor axiale ale dintelui. In acest scop sc
rccomanda:

 trasarea unor sanuri dc oricntare cu frczc calibrate din carbur dc tungstcn (fig. 1 1.2.a) sau
folosirea unei chei din silicon chitos pcnli'ii controlul adncimii prcpararii (fig. 1 1.2.b)
Fig. 11.1. Unghiul dc convcrgcn exagcrat dctcrminri picrdcrca unci cantiti considcrabilc dc
substan dentar(50).
Fig. 11. 2. Prcpararc unilorm conlroliita a primului prcmolar maxilar (53): ii - tiasarc.i iiiini yinl;
h chcic dc silicon cliilns cc pcniiilc conlrolnl adaptarii prcp.iraici.
repoziionarea ortodontic a dinilor migrai, vcrtical sau orizontal, nainlc dc prepararea
bontului (fig. 11.3.)
546
Fig. 11.3. Prin tratament ortodontic preprotetic se evit prepararea exagerat a suprafeei meziale
a lui 37

Alegerea unei axe de inserie a restaurrii care s coincid cu axul ling al dintelui. O
greeal frecvent apare n cazul premolarului mandibular, care este nclinat cu 9 grade spre lingual(fig.
11.4.)
4. Se realizeaz prepararea anatomic a suprafeei ocluzale a bontului, urmrindu-se pante
cuspidiene (fig. 11.5.), astfel asigurndu-se u grosime uniform a restaurrii.

5. Geometria zonei terminale a bontului

5. Geometria zonei terminale a bontului se alege astfel nct s fie ct mai conservatoare, dar
compatibil cu celelalte principii de preparare. Chanfrein-ul conserv esuturile dentare mai bine dect
pragul(fig. 11.6.)
6.Zonaterminal a coroanelor de nveli va intra n contact cu esuturi dentare sntoase, nu cu
suprafeele unor restaurri (de exemplu obturaii). SE previn astfel eventualele fracturi dentare, carii
secundare etc.
7. Se va evita extinderea inutil a preparrii anului gingival (fig. 11.7), prepararea dinilor cu
suport parodontal redus presupune reducerea considerabile de esuturi dentare dac marginile restaurrii
se plaseaz subgingival din motive estetice. Ori de cte ori este posibil se prefer marginile
supragingivale.
547

Fig. 11.7. Extinderea marginii restaurrii n anul

Fig. 11.6. Pragul (b) necesit un sacrificiu mai mare de
gingival impune o preparare
mai puin conservatoare substan dur dentar dect chanfrein-ul (a) (50).
a bontului
(50).

8. Principiul de conservare al structurilor dentare nseamn mai mult dect simpla evitare a
preparrii exagerate a bontului. Restaurarea va fi conceput astfel nct s consolideze i s protejeze
smalul i dentina restant. n acest scop este uneori necesar ndeprtarea intenionat a unei cantiti
suplimentare de substan dur pentru a evita pierderea necontrolabil a unor cantiti mai mari. De
exemplu n cazul onlay-ului MOD se reduc l-l,5mm dm nlimea cuspizilor de sprijin pentru a-i proteja
ulterior cu metalul restaurrii. S-a demonstrat experimental c dinii tratai endodontic i restaurai printrun onlay MOD, confecionai din aliaj de Cr-Ni, au o rezisten la fractur mai mare dect cei restaurai
cu amalgam (13).
11.2. RETENIA I STABILITATEA
Restaurrile protetice fixe trebuie s se adapteze intim pe bont pentru a satisface criteriile
funcionale, biologice i estetice. Retenia i stabilitatea asigurate de bont trebuie s fe sufcient de mari
pentru a se opune forelor care tind s desprind sau s disloce restaurarea.
Retenia i stabilitatea depind la rndul lor, n mod decisiv, de forma geometric a bontului,
aceasta find controlat de medic n timpul preparrii dintelui.
Forma de retenie se opune ndeprtrii restaurrii de-a lungul axei de inserie sau axei lungi a
preparrii dentare (59).

Forma de stabilitate previne dislocarea restaurrii de-a lungul unui ax diferit de axa de inserie, de
ctre fore ce acioneaz n sens apical sau m direcie oblic (59). Se previne astfel mobilizarea protezei
fixe sub aciunea forelor ocluzale.
Elementele de agregare ale unei RPF necesit o retenie i o stabilitate mai mare dect restaurrile
unidentare.
Retenia i stabilitatea se condiioneaz adeseori reciproc.

548

11.2.1. RETENTIA

Elementul fundamental al retentie' const n conformarea a 'doua suprafee opozante. Ele pot fi:
- dou suprafee externe, cum ar fi pereii vestibulari i orali ai bontului preparat pentru o coroan
de nveli (retentie de manon) (fig.11.8,);
- dou suprafee interne, cum ar fi pereii vestibulari i orali ai unei caviti ocluzale preparate
pentm un inlay (retenie prin ncastrare) (fig. 11.9.);
Se poate realiza combinarea celor dou modaliti de retenie, cum este cazul bontului preparat
pentm un onlay MOD. Retenia deficitar a restaurrii constituie o cauz frecvent a eecului
tratamentului protetic, fiind plasat pe locul trei dup leziunile carioase i fracturile placajelor ceramice.

Restaurarea este descimentat

sub aciunea solicitrilor funcionale.

Retenia unei proteze fixe este condiionat de urmtorii factori (tabelul 11.2.):
Fig. 11.8. Retenia intracoronar (54)
Intensitatea forelor care tind s desprinda restaurarea
Geometria bontului:
- paralelismul sau gradul de convergen ocluzal ai pereilor axiali opozani;
- mrimea suprafeei bontului;
-- numrul posibilelor axe de inserie;
-- zonele de ciment aflate sub influena forelor de forfecare;
- concentrarea de stress la interfaa bont-ciment-restaurare.
Rugozitatea suprafeei bontului
Rugozitatea suprafeei interne a restaurrii
Materialul din care este confecionat restaurarea
Tipul fixrii
Grosimea stratului de ciment
Dintre factorii de mai sus, m acest capitol vor fi discutai, pe larg, factorii legai de prepararea
bontului.
Retenia unei proteze pariale fixe se bazeaz mai mult pe geometria bontului dect pe adeziune.
Majoritatea cimenturilor tradiionale nu ader la structurile dure dentare. Ele acioneaz prin creterea
rezistenei fricionale dintre dinte i restaurare. Granulele de ciment mpiedic suprafeele aflate n
contact s alunece una peste cealalt, dar nu i separarea lor. Fenomenul este asemntor cu efectul
particulelor de praf care au ptruns ntr-un mecanism de ceasomic. Ele nu ader la metal, dar cresc
friciunea dintre suprafeele tangente i pot provoca practic blocarea mecanismului.
549

Cimentul este eficient doar dac exist un ax unic de inserie. Prin urmare forma bontuluitrebuie
s limiteze micarea liber a restaurrii(fig 11.10a).
Mecanica analitic apreciaz c un corp (bontul) poate s limiteze micrile altuia (restaurarea
cimentat) doar atunci cnd are form cilindric. Se creeaz astfel o pereche de suprafee cilindrice care
sunt constrnse s alunece una pe ealalt (fig. 11.10.b). un bontva fi cilindric dac suprafeele axiale sunt
preparate cu o frez cilindric inut n unghi constant.
Acest bont va asigura un ax unic de inserie a restaurrii. Cimentul va crete rezistena fricional
dintre pereii axiali, aproape paraleli, i restaurare. Stratul de ciment vba fi supus numai la forfecare (fig.
11.11.a). O convergen ocluzal exagerat a pereilor axiali opozani d natere la multiple axe de
inserie. Particulele de ciment au tendina de desprindere de pe suprafeele de contact. Tensiunile care iau
natere n stratul de ciment prejudiciiaz retenia. Majoritatea cimenturilor posed rezisten sczut la
tensiune(fig.11.11.b).
n concluzie, pentru retenie conteaz mai ales zonele n care cimentul este supus la forfrcare i
nu la tensiune. De aceea se recomand ca pereii opozani s fie aproape paraleli ntre ei i cu axul de
inserie al restaurrii.

Convergena ocluzal a pereilor axiali

Pereii opozani externi ai bontuluise vor prepara convergeni spre ocluzal. Termenul de unghi de
convergen este utilizat pentru a cuantifica mai precis respectivul raport. n schimb n cazul cavitilor
este vorba despre un unghi de divegen , ntruct pereii lor interni se vor prepara divergeni spre
ocluzal.
Teoretic retenia bontului este maxim cnd pereii axiali opozani sunt paraleli.
Cu instrumentele i tehnica existant la oraactual, n practica clinic, este imposibil s se obin
un asemenea bont. Acuitatea vizual a medicului careeaz i ea dificulti n prepararea cinic a unor
bonturi cu pereii axiali paraleli. Exist riscul apariiei unor retentiviti; ex (fig.11. 12), care nu permit
inserarea restaurrii pe bont. Probleme apar i la fixare cnd cimentul nu are posibilitatea de a reflua, ceea
ce prejudiciaz adaptarea marginal a restaurrii

550

Din acestc motive se prcfcra realizarca unci convergene ocluzale a pereilor opozani extcrni ai
bontului. Care este valoarca optiin a acestui unghi de convergen?
Corclaia dintrc unghiul dc convcrgena i marirnca rctcnici bontului a tbst dcrnonstrata
cxpcrimcntal de Jorgcnscn (22) nca din anul 1955 (fig. 11.13.). Retcnia scadc pe msura ce unghiul de
convcrgcn crete. Autorul a cimcntat cape din alarna pc conuri cu difcritc convcrgene ocluzale a
perctilor axiali. Rctenia oferit dc conuri a tbst evaluata cu ajutoriil iinui dispozitiv care msoar
tcnsiuiiea Diagrama care reflcct corelaia convergena-retcnic a avut tbrma unci hiperbole. Din
interpretarea diagramei rezult c cea mai bun retenie este oferita de perei opozani paraleli. Urmeaza
o scadere treptata a reteniei pe masura ce unghiul de convergena crete pana la 6, valoare peste care se
produce o prabuire dramatic. Retenia unui bont cu o convergen ocluzal de 10 reprezinta
aproximativ jumatate din cea a unui bont cu o convergen de 5.
Din acest motiv majontatea manualelor de protetic consideri c valoavea optim a unghiului de
convergent este de 6 Aceasta ia natere prin nclinarea fecrui perete axinl al bonuilui cu 3 faa de
axa de inserie.
Unghiul de convergcna de 6 sc obine practic prin prepararea bontului cu un instrument
diamantat efilat care arc un grad dc nclinarc a suprafeelor externe dc 2-3. Pcntru a cxploata la
maximum avantajul gradului sau de efilare, instrumentul va fi mcninut la o angulatic constant
taa de suprafaa axiala a bontului i anume, paralel cu viitorul ax dc insertie al restaurarii.
Convergcna dc 6 cste foartc mica (fig. 11.14). nclinarea intenionata a insti-iimentului
diamantat pentru a realiza un aniimit grad de convcrgcn ocluzal a pci-eilor axiali conduce invariabil
la o prcparare cxagerata a bontului ( fig. 11.15.). Nu se canta un aniiniit unghi de convergen deoarece
nivelul de perceptie vizual variaz individual i ochiul neal! Unghiul de convergcn este oferit de
catre instrumentul abraziv.

Fig.11.15. Convergena ocluzal de 6 a pereilor opozani (a) i cea de20pot fi deosebite relativ
cu ochul liber
Convergcna ocluzal de 6 a suprafeelor axialc opozante se considera optima, dcoarccc ca nu icducc considcrabil retcnia rcstaurarii i aceasta va avca un nuinar limitat de axc dc inscrie. in plus, la
acest unghi de convergen concentrarea de strcss la interfaa bont-ciinent-rcstaurare cste ininima.
551
Cu toate acestea, studiile realizate pe bonturi preparate n practica curent au menionat un unghi
de convergen mediu, mult mai mare dect cel recomandat n manuale.
Ohm i Silness (38) au considerat c retenia pe termen lung poate fi obinut pe dinii vitali la un
unghi de convergen cuprins ntre 19,2 (mezio-distal) i 23 (vestibulo-oral), iar pe cei cu tratamente
endodontice (i cu reconstituire corono-radicular) la un unghi de convergen de 12,8 (mezio-distal) i
respectiv 22,5 (vestibulo-oral).
n cadml unor studii clinice, Mack (31) a gsit un unghi de convergen mediu de 16,5, iar
Leempoel i colab. (30) unghiuri de 15 - 30, cu valori ceva mai mari pentru molari.
Nordlander i colab. (36) au analizat 208 bonturi preparate de ctre 10 medici diferii. Au
observat un unghi de convergen mediu de 19,9, cu valoarea cea mai mic pentru premolari (17,3) i
valoarea cea mai mare pentru molari (27,3%).
, . Pe modelele examinate la ntmplare n laboratoarele de tehnic dentar s-au observat bonturi
cu un unghi de convergen ocluzal de 20 (18).
Kent i colab. (23) au evaluat unghiul de convergen a 418 bonturi preparate timp de 12 ani de
un medic stomatolog cu experien. S-a obinut o valoare medie de 14,3. Unghiul dei convergen a fost
mai mare ntre pereii opozani mezio-distali (15,8) dect ntre cei vestibulo-orali (13,4). Cea mai mic
valoare medie a fost obinut pentru 145 de bonturi frontale preparate pentru coroane metalo-ceramice
(9,2), iar cea mai-.mare pentru 88 bonturi mandibulare preparate pentm coroane de nveli (22,2).
Annerstedt i colab. (2) au msurat un unghi de convergen de 22 pe bonturile preparate de
ctre medici i de 19 pe preparrile realizate de studeni.
Weed i colab. (62) au observat c studenii stomatologi pot prepara pe model bonturi pentru
coroane de nveli cu un unghi de convergen de 12,7. Acest unghi a crescut ns la 22,8 atunci cnd
prepararea s-a facut n cavitatea bucal a pacientului.
ntr-un alt studiu, Noonan i Goldfogel (35) au msurat un unghi de convergen mediu de 19,2
ntre suprafeele axiale opozante ale bonturilor preparate de studenii ultimului an de studiu.
Diferenele observate n unghiul de convergen al diferitelor bonturi se pot explica prin:
a) Localizarea dintelui pe arcad
Parametrii preparrii unui bont frontal pot fi verificai mai bine dect cei ai unui dinte lateral.
Accesul este mai direct, iar saliva, limba i esuturile orale interfer mai puin cu instmmentarul.
b) Forma anatomic a dintelui Un incisiv alungit i subire se prepar mai uor cu un unghi de
convergen redus, dect un molar inferior mult mai voluminos.
c) Experiena i motivarea medicului i/sau studentului
Studenii au noiuni mai proaspete despre o preparare optim, fiind permanent verificai i
corectai de ctre profesori. Medicii, cu o experie clinic mai vast, pot avea o prere proprie privind
valoarea unei retenii optime i modalitile de realizare a acesteia.
0 serie de studii reflect discrepana ce apare ntre ceea ce se pred teoretic la facultate i

realitatea clinic i din laboratoarele de tehnic dentar.

Faptul c protezele pariale fixe se menin n cavitatea bucal n ciuda unor unghiuri de
convergen mult mai mari dect cele recomandate n manualele de protetic se explic prin aceea c
solicitrile intraorale interacioneaz ntr-un mod mult mai complex dect pot fi ele reproduse prin teste
de laborator. De asemenea un unghi de convergen adecvat nu este singurul factor care condiioneaz
retenia restaurrii. Ali parametri, precum lungimea i diametml bontului sunt decisivi pentru valoarea
reteniei (62, 43). Un unghi de convergen de 16, chiar de 20, este considerat adecvat dac suprafeele
axiale ale bontului sunt suficient de lungi pentru
552
a oferi o retenie corespunztoare (34). Soderbck (56) recomand un unghi de convergen de
13 pentru un bont cu nlimea de 7mm. n cadrul aceluiai studiu s-a constatat c un unghi de
convergen ce depete 24 a anulat retenia realizat exclusiv prin forma bontului (far intervenia
cimentului) (autoretenie"-selfretention").
n concluzief unghiul de convergen optim este cel de 6. Acesta nu este ntotdeauna realizabil n
practic, mai ales m cazul unor restaurri ample, cu bonturi multiple. n situaiile clinice m care
paralelizarea pereilor axiali, respectiv a bonturilor, este dificil se accept un unghi de convergen
mediu de 16 (60, 17, 54, 2). El poate fi de 10 la frontali i de 22 la molari (tabel 11.1.). Aceste valori
ofer o retenie suficient pe termen lung dac ceilali factori care condiioneaz retenia sunt optimi.
Revenim asupra ideii c la preparara bontului nu trebuie s um-irim contient o anumit valoare
a unghiului de convergen. Aceasta trebuie s fie ct mai mic, pentru ca bontul s ofere o retenie ct
mai mare restaurrii. Tendina de a realiza bonturi cu o convergen exagerat a pereilor axiali trebuie
evitat.
.
Tabelul 11. Valori limit ale
unghiului de convergen (54)
Arcad
Mezio-distal (0)
Vestibulo-oral (0)
Total ()
MAXILAR
Frontali*
10
10
10
Premolari*
14
14
14

Molari* .
17
21
19
Istm+
7
Cavitate+
7
MANDIBULA
Frontali*
10
10
.10
Premolari*
16
12
14
Molari*
24
20
22
Istm+
12
Cavitate+
.12

* unghiul de convergen; + unghiul de divergen

Mrimea suprafeei bontului
Retenia apare ca rezultat al raportului intim dintre pereii axiali ai bontului i suprafaa intem a
restaurrii. Cu ct suprafaa bontului este mai mare, cu att retenia este mai bun. Suprafaa total a
bontului este condiionat de mrimea dintelui preparat i de tipul restaurrii.
Bonturile preparate pe molari ofer o retenie mai mare dect cele de pe premolari, la acelai
unghi de convergen (fig. 11.16.). Aceast corelaie va f luat n considerare n cazul unor dini stlpi
cu volum redus.

Suprafaa ocluzal nu contribuie prea mult la retenia total, important fiind lungimea pereilor
axiali ai bontului (practic lungimea suprafeei de alunecare a restaurrii pe bont m direcia axului de
inserie). Pentru bonturile scurte se indic compensarea reteniei deficitare prin prepararea unor perei
axiali cu o convergen ocluzal mai mic, de aproximativ 4.
Fig. 11.16. Retenia este mai mare la bonturile cu o coroan clinic mai voluminoas (54)
Retenia variaz n funcie de tipul de restaurare. Ea este dependent de mrimea suprafeelor
axiale ale bontului subiacent n condiiile cnd ceilali parametrii sunt identici. Astfel, retenia unei
coroane de nveli este dubl fa de cea a unei coroane pariale (46).
553

Axa unic de inserie

Retenia crete prin reducerea geometric a posibilelor axe de inserie. O ax de inserie unic va
asigura o retenie maxim. Ea se obine prin prepararea unor perei axiali lungi, aproare paraleli, i prin
conformarea unor anuri i casete adiionale. Un bont mai scurt, cu prei axiali prea convergeni nu va
asigura retenie, restaurarea fiind ndeprtat uor de pe bont de-a lungul a nenumrate axe.
Prin prepararea de anuri i casete suplimentare se urmrete adese ori creterea suprafeei
axiale a bonturilor scurte. Eficiena lor se explic ns, prin limitarea numrului de axe posibile de
inserie, mrirea suprafeei de contact cu toate c restaurarea este redus.
Prepararea canelat a molarilor cu retracii parodontale crete i ea retenia bontului. Fiecare
concavitate ofer o retenie adiional prin asigurarea unei axe unice de inserie a restaurrii.
Concentrarea de stress
n cazul unei restaurri descimentate, mataerialul de fixare se poate observa att pe bont ct i pe
suprafaa intern a restaurrii. Forele de coeziune din interiorul stratului de ciment au fost deppite de
forele exercitate asupra protezei. Analiza computerizat a acestui stress a demonstrat repartiia sa
neuniform n pelicula de ciment. Stressul este concentrat la muchiia ocluzo-axial a bontului. Rotunjirea
muchiilor bontului reduce concentrarea de stress la interfaa bont ciment restaurare i crete astfel
retenia restaurrii.
Rugozitatea suprafeei bontului
Rugozitatea suprafeei dentinare nu influeneaz semnificativ retenia . prin urmare nu se
recomand creterea intenional a rugozitii prin finalizarea preparrii cu un instrument diamantat cu

granulaie mare. Se vor evita astfel erorile din faza de amprentare i de modelare a machetei din cear.
Finisarea bontului se poate realiza cu freze din carbur de tungsten cu striaii transversale sau cu
instrumentar diamantat cu granulaie foarte mic. Folosirea lor nu urmrete lustruirea bontului.
Instrumentele respective dau natere unei rugoziti superficiale de 6,8
capacitatea de umectare a cimenturilor.
Tabelul 11.2 Factorii care condiioneaz retenia unei restaurri cimentate
Retenie mai mare ------------------------------------------------------

Convergena axial a pereilor axiali

Perei axiali paraleli----------------Mrimea suprafeei axiale a bontului

-----------------------erat
Mare-------------------------------------------------------------

-Tipul restaurrii
Coroan de
Coroan de
nveli pe-------------------------------molar
premolar
parial
intracoronar
Calitatea suprafeei bontului
Rugoas--------------------------------------Tipul cimentului
Ciment compozit------

-----

--Fosfat de zinc

eugenol

Grosimea stratului de ciment

Efect neconcludent

554
11.2.2 STABILITATEA
Stabilitatea previne dislocarea unei restaur[ri prin efectul de pivotare sau torsionare generat de
solicit[ri apicale, oblice sau orizontale. Acestea iau natere n tipul masticaiei i parafunciilor.
n prezena unor rapoarte ocluzale normale, fora masticatorie este distribuit uniform la nivelul
tuturor dinilor. Cea mai mare parte a acestor solicitri este transmis n axul lung al dinilor laterali.
Conformarea ocluzal corect a protezelor fixe repartizeaz i direcioneaz favorabil solicitrile dinilor
stlpi. Practicarea unui obicei vicios (bruxism, fumarea pipei) d natere unor fore oblice considerabile.
Priin urmare, restaurrile trebuie pe lng solicitrilor normale axiale i acestor fore oblice.
Forma e stabilitate se obine prin conformarea pereilor bontului astfel nct s se opun
dislocrii restaurrilor. n condiii normale cele mai puternice fore se exercit n sens apicali dau
natere unei fore de compresiune n stratul de ciment. Compresiunea conduce mai rar la eecuri dect
forfecarea. ntruct direcia (linia de aciune) a forelor trece n interiorul perimetrului coroanei, aceasta
nu va bascula deoarece bontul va suporta toate solicitrile.
Dislocarea unei restaurri cimentate se realizeaz ptin efectul de prghie, care genereaz tensiune

i forfecare n pelicula de cement. Efectul de prghie este unul din cele mai frecvente cauze
aledescimentrii restauraiilor. El apare atunci cnd direcia forelor trece n afara structurilor de sprijiin
ale dnitelui. Sunt posibile dou situaii:

Dac tabla ocluzal a restaurrii este larg, nsi o for vertical va aveea punctul de
aplicare n afara suprafeei de sprijin ale dintelui, provocndu-i bascularea. Fenomenul poate s apr i pe
dinii stlpi malpoziionai sau n cazul unei proteze fixe cu extensie (n consol).

i o for oblic exercitat asupra unei coroane cimentate d natere unei linii de aciune
care va trece n afara structurilor dentare de sprijin (fig. 11.18)
Punctul de pe marginea restaurrii care se gsete cel mai aproape de linia e aciune se numete
punct fulcrum sau centru de rotaie. Mrimea basculrii induse este egal cu produsul dintre intensitatea
forei aplicate i lungumea braului de prghie creat (distana mai mic dintre linia de aciune i fulcrum).
n condiii echilibrate, bascularea este contrscsraaaat de suma forelor de tensiune, forfecare i
compresiune care iau natere n pelicula de ciment. Valoarea mecanic a acestora din urm este cu att
mai mare cu ct ele se gsesc mai aproaope de fulcrum. Din punctul fulcrum se traseaz o
perpendicular pe pelicula de ciment a peretelui opozant. Punctul n care aceast linie intersecteaz
pelicula de ciment este numit punct tangent (P1).(fig.11.18.). n acest punct arcul de rotaie al restaurrii
n jurul fulcrumului este tangent la suprafaa bontului i stratul de ciment este supus numai la forfecare.
Toate puncele situate ocluzal de punctul tangent sunt supuse la forfecare i compresie.
Componenta compresiv crete pe msur ce ne distanm de punctul

555
tangent i ne apropiem de suprafaa ocluzal. Un punct plasat mai aproape de suprafaa ocluzal
va contribui mai mult la stabilitate dect un punct mai apropiat de punctul tangent, deoarece posed
avantajul mecanic al unui bra de prghie mai lung, iar fora formeaz cu suprafaa restaurrii un unghi
mai apropiat de 90.
Prin unirea punctelor tangente ale tuturor arcurilor de rotaie n jurul unei axe date ia natere linia
tangent. De-a lungul acestei linii cimentul va fi supus la forfecare pur de ctre orice for aplicat
perpendicular pe axa de rotaie (fig. 11.19.).
Suprafaa situat deasupra liniei tangente este denumit zon de stabilizare (21). Zona de
stabilizare mpiedic dislocarea restaurrii n jurul axei de rotaie. Pentru ca un bont s posede o form de
stabilitate suficient, linia tangent trebuie s fie plasat cel puin la jumtatea nlimii bontului. In
cadrul zonei de stabilizare, cimentul este supus la grade variabile de compresiune i forfecare. Punctele
aflate m afara acestei zone vor fi supuse la tensiuni de intensiti diferite i nu, vor contribui la
stabilitatea restaurrii.
Stabilitatea depinde de urmtorii factori (tabelul11.3.):
Fig. 11.19. Linia tangent ia natere prin unirea punctelor tangente ale tuturor arcurilor de rotaie
n jurul unei axe date. Zona de stabilizare se gasete
deasupra liniei tangente i mpiedic bascularea restaurrii n jurul axei (53).
- lungimea bontului;

- diametml bontului;
- convergena ocluzal a suprafeelor axiale. La acetia se adaug i proprietile fizice ale
cimentului de fixare.
, , n practic se impune acordarea unei atenii sporite factorilor de mai sus,
deoarece procentul bonturilor care ofer o stabilitate deficitar restaurrii rmne din pcate foarte ridicat
(5% dintre incisivi, 8% dintre canini, 19% dintre premolari i 54% dintre molari). Lungimea bontului
Lungimea ocluzo-gingival a bontului este important att pentru retenie, prin suprafaa de
contact pe care o ofer, ct i pentru stabilitate.
0 coroan nu va fi dislocat sub aciunea solicitrilor funcionale sau parafuncionale dac bontul
posed o lungime suficient pentm a interfera cu arcul de rotaie al restaurrii n jurul unui punct care se
gsete n zona terminal a suprafeei opuse (fig. 11.20.). Anumite zone ale pereilor axiali se opun
basculrii coroanei pe
bont. Pentru a fi eficiente, aceste zone de stabilizare trebuie s formeze cu solicitarea un unghi ct
mai apropiat de 90. La nivelul zonelor de stabilizare cimentul va fi supus la grade
Fig. 11.20. Zona de stabilizare (ZS) a unui bont preparat pentru o coroan de nveli este
comprimat n momentul exercitrii unei fore laterale (F)(50).
variabile de compresiune.
Un bont cu perei scuri nu ofer o stabilitate suficient (fig. 11.21.).Scurtarea unui bont
determin reducerea disproporionat a zonei sale de stabilizare (fig. 11.22.). Se va evita prepararea
exagerat a dintelui, mai ales dac acesta posed un diametru mare. 0 atenie deosebit se impune la
prepararea suprafeei ocluzale a bontului
556
Pig. 11.21. Variaii ale stabiltttii n funcie de lungimea bontului. Pereii axiali mai lungi (a)
mpiedic bascularea restaurrii pe bont mai bine dect cei scuri (b) (54).

Fig. 11.22. Dac lungimea bontului (b) este jumtate din cea a bontului (a), suprafaa sa de
stabilizare se reduce la mai puin de jumatate (53).
Fig. 11.23. 0 restaurare scurt are o stabilitate mai bun dect una mai lung pe un bont cu
coroana clinic de lungime redus, n conditiile aplicrii unor tbre egale (53).
Fig. 11.24. Bra{ul de prghie este mai mare n (a) dect n (b). Lungimea bratului de prghie
reprezinta distana cea mai scurt dintre linia de aciune a l'orei i cea mai apropiat margine protetica
(53).
0 restaurare nalt va fi dislocat mai uor de pe un bont cu lungime redus dect una mai scurt.
Stabilitatea restaurrii scurte este suficient pentru a preveni bascularea sub aciunea unei anumite fore
(fig. 11.23. i 11.24.).
Din acest motiv se va urmri obinerea unui bont cu o coroan clinic suficient de lung pentru a

evita confecionarea unor restaurri prea nalte. Se recurge la reconstituiri corono-radiculare i/sau la
alungirea chirurgical a coroanei clinice.
Diametrul bontului
Fig. 11.25. Variaii ale stabilittii n tuncie de diametrul bontului. LIn bont cu diametrul inai mic
(a) se opune mai bine micrii de pivotare dect un bont mai ngust (b) (54).
Diametrul dintelui influeneaz invers proporional stabilitatea. Un bont scurt cu diametru mic
ofer o stabilitate mai bun restaurrii dect un bont cu diametru mai mare, de aceeai lungime. Intervine
raza mic a arcului de rotaie a restaurrii, care permite portiunii ocluzale a peretelui axial s se opun
micrii. La o raz mai mare a arcului de rotaie, caracteristic imui bont cu diametml mai mare, peretele
axial nu va mai constitui un obstacol n calea dislocrii restaurrii (fig.11.25..).
Bontul va oferi stabilitate restaurrii dac diametml su maxim este mai mare dect diagonala sa
(fig. 11.26.). Alungirea chirurgical a coroanei clinice are un efect favorabil asupra stabilitii, deoarece
prin deplasarea spre apical a zonei terminale a bontului, lungimea diagonalei crete n raport cu diametrul
maxim albontului (fig. 11.27.).
557

Fig 11.26. Forma de stabilitate a unui bont

A diagonala i B diametrul maxim al bontului
Fig. 11.27. Creterea stabilitii prin alungirea chirurgical a coroanei clinice
Convergena ocluzal a pereilor axiali
Cu ct convergena ocluzal a pereilor axiali este mai redus, cu att stabilitatea este mai mare.
Zona de stabilizare a unui bont cilindric este foarte ntins,reprezentnd aproape jumtate din nlimea
peretelui axial. Pe msur ce unghiul de convergen crete, linia tangent se apropie de suprafaa
ocluzal zona de ctabilitate scade(fig. 11.28.)

Stabilitatea optim se obine pe bonturi care au o lungime iun diametru corespunztor. Atunci
cnd aceti factori sunt deficitari se va acoda atenie deosebvit unghiului de convergen a pereilor
axiali. La bonturi scurte se vor prepara pereii axiali ct mai papaleli. Atunci cnd bontul este nalt i
ingust se vamri unghiul de convergen, fr a periclita stabilitatea.
Libertatea n realizarea convergenei ocluzale a pereilor ocluzali, fr a prejudicia stabilitatea,
este direct proporional cu raportul dintre lungimea i diametrul bontului. Unghul de convergen al
unui bont care are lungimea egal cu diametrul su poatre fi dublu fa e unghiul permis dn cazul unui
bont a crui lungime este jumtate din diametru. Clinicianul poate recurge la tabele n care sunt
menionate convergenele ocluzale maxime permise, n fucie de lungimea i diametrul bontului, pentru
zona de stabilizare s reprezinte cel puin 50% din nlimea peretelui axial.
Formulele pe baza crora se calculeaz ungiul de convergen permis sunt:
T=arc sin (2r/w)
R=(wsin T)/2
H=[w tan(90-T)]/2
T= unghiul de convergen (n grade)

558
r= inlimea punctului tangent
w= diametrul bontului
h=lungime bontului
Dac bonturile scurte posed i un diametru mare, adese ori nici paralelismul pereilor nu poate
rezolva problema stabilitii. n aceast situaie se vor prepara anuri i casete adiionale pe peretele
mezial i distal al bontului, care vor fi paralele cu axul de inserie al restaurrii (fig.11,29.). Practic
reproducem situaia unui bont cu diametru mai mic. Se reduce raza arcului de rotaie, deoarece pereii
anului aflai nvecintatea suprafeei ocluzale vor interfera cu micarea (fig.11.30.). Plasarea acestor
elemente adiionale pe faa vestibular i oral nu mbuntesc stabilitatea deoarece sunt pe direcia
dislocriii. Pentru ca anturile i casetele s fie eficiente ele trebuie s prezinte (fig.11.31. i 11.32.):

Direcie paralel cu axul de inserie

Ungiuri bine exprimate

Perei perpendiculari pe direcia forelor care tind s produc dislocarea restaurrii

anurile n U ofer o stabilitate dubl fa de cele n V . Kent i colab. au observat o diferen

semnificativ ntre ungiul de covergen al bonturilor preparate pentru coroanele de nveli(18,4i cel al anurilor i casetelor proximale de pe
este identic cu cea a instrumentelor folosite pentru prepararea lor. Distana mai amre dintre pereii axiali
ai unui bont face ca prepararea lor cvasiparalel s fie dificil. Pereii anurilor i ai casetelor sunt mai
apropiai,
559
ceea ce permite medicului s le prepare mai exact.
anurile i casetele previn i rotaia restaurrii n jurul unui ax vertical. anurile adiionale

trebuie preparate paralel cu viitoarea ax de inserie. In acest scop se pot folosi cape confecionate din
acrilat pe un model de studiu (9). Iniial se traseaz anurile pe bontul din ghips, trecnd prin cap. Ele
pot fi orientate corect cu ajutorul paralelografului. Apoi se aplic capele n cavitatea bucal i se folosesc
ca reper pentru prepararea anurilor proximale.
Reamintim c o coroan parial posed o stabilitate mult mai redus dect o coroan de nveli,
deoarece nu beneficiaz de zona de stabilizare vestibular (fig. 11.33.). Stabilitatea coroanei pariale este
asigurat de anul vertical mezial i distal al bontului. Peretele oral al anurilor reprezint zona de
stabilizare i va fi preparat perpendicular pe direcia de aciune a forei de dislocare (fig. 11.34.).
Fig. 11.33. Forma de stabilitate a coroanelor de nveli i a coroanelor partiale. a. Peretele
vestibular al bontului preparat pentni o coroana de nveli se opune rotaiei njurul unui ax lingual; b. n
cazul unei coroane pariale, anturile meziale i distale sunt cele care ot'er stabilitate (ZR- zona de
rezisten) (50).

Fig. 11.34. a. anurile proximale ale unei coroane pariale trebuie s se opun rotaiei n jurul
unui punct localizat pe marginea gingivala orala a restaurrii. b. Suprafeele lingiiale ale anturilor zonele de rezisten ZR - vor ti perpendiculare pe direcia tbrtei (F)(50).
Tabelul 11.3.
Factorii care influeneaz stabilitatea unei restaurri cimentate (50)
Stabilitate mai mare-----------------------------------------------------------------------mic
Forte de dislocare
Obiceiuri vicioase----------------------------------------Convergena ocluzal
a pereilor axiali ai bontului
Minim---------------------------------------------------------------------Diametrul bontului
Mic (premolsri)-----------------------------------------------------------------------nlimea bontului
nalt--------------------------------------------------------------------------------Tipul de restaurare
Coroan de nveli----------------------------------------------------Tipul cimentului Silicofosfat-------------------------------------------

560

11.2.3. AXA DE INSERTIE

Axa de mserie/dezinsertie reprezint linia imaginar de-a lungul creia se adapteaz sau se

ndeprteaz restaurarea de pe bont. Ea se stabilete de ctre medic nainte de a ncepe prepararea

dintelui. Toate detaliile bontului se vor executa astfel nct s coincid cu axa de inserie sau s fe
paralele cu aceast linie. Dificultatea stabilirii axei de inserie crete o dat cu numrul dinilor stlpi.
Axele de inserie ale tuturor bonturilor trebuie s fie paralele ntre ele. Analiza unui model de studiu la
paralelograf este util n acest scop.
Se alege acea ax de inserie care permite adaptarea perfect a marginilor restaurrii pe zona
terminal a bontului m condiiile ndeprtrii unei cantiti minime de substan dentar sntoas. Axa
de inserie aleas va proteja vitalitatea esutului pulpar i integritatea dinilor vecini.
Axa de inserie se consider n dou planuri: vestibulo-oral i mezio-distal.
n plan vestibulo-oral:
Axa de inserie se va orienta dup axul lung al dintelui aliniat corect pe arcad (fig. 11.35. i
11.36.). Excepie fac dmii frontali preparai pentru o coroan parial, la care axa de inserie va fi
paralel cujumtatea incizal afeei vestibulare (fig. 11.37.).

Fig. 11.37. Axa de inserie a unui bont frontal preparat pentru o coroan parial nu va fi paralel
cu axul lung al dintelui (a), cj cujumtatea incizal a suprafeei vestibulare (b) (53).
561
Paralelizarea axei de inserie a unei coroane 3/4, agregat pe un dinte frontal, cu axul lung al
dintelui ar determina vizibilitatea inutil i inestetic a unei cantiti exagerate de metal pe faa
vestibular. De asemenea, marginea incizal restant ar fi subminat i expus la fractur. n schimb dac
axa de inserie a coroanei 3/4 va fi paralel cu jumtatea incizal a feei vestibulare a dintelui, metalul va
fi mai puin vizibil vestibular, iar anurile verticale proximale vor fi mai lungi, oferind o retenie i o
stabilitate mai bun.
Dac un dintele stlp posterior este basculat, paralelizarea axei de insertie cu axul lung al dintelui
ar conduce la blocarea adaptrii restaurrii pe bont de ctre contumrile proximale ale dinilor vecini care
se intersecteaz cu axul de inserie. n acest caz, axa de.inserie corect a restaurrii va fi perpendicular
pe planul de ocluzie (fig. 11.38.).

Fig. 11.38. Axa de insertie a unui bont basculat nu va fi paralel cu axul lung al dintelui (a),
deoarece suprafaa proximal a dintelui vecin nu permite adaptarea restaurrii pe bont (b). Axa de
insertie corect va fi perpendicular pe planul de ocluzie (c) (53).
n plan mezio-distal:
Inclinarea axei de inserie trebuie s fie paralel cu zonele de contact ale dintilov adiaceni. In caz
contrar, apar fore care mping n afar" restaurarea i mpiedic adaptarea corect a acesteia pe bont
(fig. 11.39.). Tendina de a realiza retuuri ulterioare va avea consecine negative la nivelul suprafeelor
proximale ale dinilor care mrginesc bontul (de exemplu, apariia de leziuni carioase). Zona de contact
interdentar va fi inevitabil aplatizat, cu consecine asupra ambrazurilor i a spaiului interdentar,
favoriznd inflamaia parodoniului marginal.

Fig. 11.39. Axa de inserie n plan mezio-distal.

Un caz special l reprezint nclinarea dintelui vecin n spaiul creat prin evoluia pe bont a unei
leziuni carioase proximale. Axa vertical de inserie nu va permite adaptarea restaurrii pe bont fr
ndeprtarea unei cantitai apreciabile de esut dentar de pe suprafaa proximal a dintelui vecin (fig.
11.40.). Problema poate fi rezolvat prin nclinarea uoar a axei de inserie spre mezial i prin
ndeprtarea unor cantiti mult mai mici de smal de pe suprafeele proximale ale celor doi dini vecini.
In cazul unor nclinri prea accentuate se poate recurge la un tratament ortodontic preprotetic.
Axa de inserie unic este o condiie esenial pentru forma de retenie i stabilitate optim a
bontului. Cum se ajunge la aceast ax unic de inserie? n protezarea fix se
562
urmrete anularea succesiv sau simultan -a tuturor posibilitilor de dislocare ale unei
restaurri n raport cu stlpul (7). Se pstreaz o singur posibilitate i anume translaia n sens ocluzocervical, care permite inserarea restaurrii pe bont. Aceast unic posibilitate va fi anulat prin
cimentare.
Reducerea posibilittilor de dislocare la una singur (echivalentul axei de dezinsertie) se
realizeaz prin:
evitarea unui design exclusiv circular, care suprim posibilitatea de rotaie;
eliminarea translaiei n sens V-0 se obine prin prepararea unor perei opozani extemi (pereii
axiali vestibulari i orali ai unui bont preparat pentru o coroan de nveli) sau intemi (pereii axiali
vestibulari i orali ai anurilor ocluzale i ai casetelor proximale la un bont preparat pentru inlay sau
onlay);
eliminarea translaiei n sens M-D prin prezena
unor planuri opozante (pereii meziali i distali ai
unui bont preparat pentru coroan de nveli,
pereii parapulpari ai casetelor proximale la
bonturile preparate pentru inlay sau onlay)
permite o singur posibilitate de dislocare ce

poate fi suprimat prin cimentare. Orice retentivitate a pereilor axiali ai bontului trebuie
ndeprtat, deoarece mpiedic adaptarea restaurrii pe bont. Gradul de convergen ocluzal a pereilor
axiali ai bontului se evalueaz cu un singur ochi de la o distana de 30 cm. Toi pereii axiali care posed
o convergen de 6 spre ocluzal trebuie s fie vizibili simultan din aceast inciden, diametml maxim al
bontului fiind la colet. Vederea binocular nu permite aprecierea corect a existenei unor eventuale
retentiviti. Chiar i o divergen ocluzal de 8 a pereilor axiali ai bontului poate trece neobservat.
Fig. 11.40. n cazul unui dinte migrat orizontal n spaiul creat de o leziune carioas proximal a
bontLilui (a), alegerea unei axe de insertie vertical ar impune lefuirea exagerat a suprateei proximale
a dintelui vecin migrat (b). Pentru conservarea esuturilor dure dentare se recomand nclinarea mezial a
axei de insertie i reconturarea uoar a ambilor dini vecini (c) (53).
In situaia cnd examinarea vizual direct a bontului este dificil, se recomand folosirea
oglinzii dentare. 0 nclinare corect a pereilor axiali ai bontului exist atunci cnd ntreaga zon
terminal a bontului este vizibil, fiind dispus imediat m afara circumferinei suprafeei ocluzale.
Intreaga zon terminal a bontului trebuie s fie vizibil cu un singur ochi dintr-o poziie fix, fr
interferena unui perete axial al bontului sau a unui dinte vecin. Pentru a verifica paralelismul axelor de
inserie a mai multor elemente de agregare se centreaz n oglind imaginea unui bont. Apoi se ia un
sprijin ferm al degetelor i se mic oglinda far a-i modifica angulaia, pn cnd imaginea celui de-al
doilea bont este centrat m oglind. Dac trebuie modificat angulaia oglinzii pentru a vedea ntreaga
zon terminal a celui de-al doilea bont, exist o lips de paralelism ntre axele de inserie ale celor dou
bonturi. Realizarea unui model de studiu este benefic.
563

11.3. REZISTENTA STRUCTURALA

Restaurarea protetic trebuie s fie rezistent la orice deformare i/sau uzur ce poate s apar
sub aciunea solicitrilor funcionale i/sau parafuncionale. Ea trebuie s fie suficient de rigid pentru a
nu se flecta.
Rigiditatea restaurrii este condiionat de grosimea i tipul materialului din care se
confecioneaz. Acestea determin concomitent i rezistena la uzur. Prin urmare rezistena stmctural a
restaurrii poate fi asigurat printr-o preparare corect a dintelui, prin adugarea unor structuri de
ntrire, prin alegerea judicoas a designului zonei terminale a bontului i a materialului din care se
confecioneaz restaurarea.
Prepararea bontului
Bontul trebuie s asigure spaiul necesar pentru confecionarea unei restaurri cu pereii suficient
de groi care s reziste m timp la forele ocluzale. Grosimea materialului trebuie s fie suficient de mare
pentru a oferi restaurrii rigiditate i rezisten la uzur. Grosimea se va limita la spaiul creat prin
preparare i nu se va recurge la supraconturarea suprafeelor axiale i/sau ocluzale ale restaurrii. Numai
m acest fel proteza va reface rapoartele ocluzale funcionale, iar contumrile axiale normale vor preveni
apariia problemelor parodontale.
Profilaxia afeciunilor parodontale i a dizarmoniilor ocluzale constituie coordonatele majore care
ghideaz toate fazele clinice i de laborator n protezarea fix.
Prepararea suprafeei ocluzale

Rezistena restaurrii depinde n mare msur de grosimea materialului la nivelul suprafeei

ocluzale. n acest scop, n timpul preparrii bontului se va asigura un spaiu interocluzal suficient de
mare. n caz contrar restaurarea va fi prea subire, aplatizat, far reliefuri cuspidiene. Cu timpul ea se va
perfora (fig. 11.41.). Ca s se evite un sacrificiu inutil de substan dur dentar se preconizeaz o
lefuire difereniat a suprafeei ocluzale. Pentru aliajele din aur i crom-cobalt trebuie s se asigure un
spaiu liber de: 1,5 mm la nivelul cuspizilor de sprijin (vestibulari mandibulari i palatinali maxilari) i
Imm la nivelul cuspizilor de ghidaj, care sunt solicitai mai puin. Coroana metalo-ceramic - la care
placajul acoper i suprafaa ocluzal - necesit un spaiu adiional de 0,5 mm. Coroanele integral
ceramice reclam, m schimb, un spaiu interocluzal de 2 mm.
Prepararea suprafeei ocluzale a bontului se va face uniform, urmrind pantele cuspidiene i
anurile corespunztoare (fig. 11.42.). n fmal forma suprafeei ocluzale a bontului va reproduce, stilizat,
forma suprafeei ocluzale a dintelui. Aceast metod permite obinerea unui spaiu suficient fa de
antagoniti, m condiiile conservrii stmcturilor dure dentare. Ea

Fig. 11.41. Prepararea ocluzal insuficient nu asigur spaiul necesar pentru o restaurare de
grosime adecvat (54)
Fig. 11.42. Prepararea corect a suprafeei ocluzale trebuie s reproduc pantele cuspidiene. Se va
evita aplatizarea acestei suprafee a bontului (54)
564
previne scurtarea exagerat a bontului. Implicit nu vor fi prejudiciate vitalitatea organului pulpar,
retenia i stabilitatea restaurrii. n plus, o suprafa ocluzal preparat anatomic confer rigiditate
restaurrii prin efectul ondulat " al planurilor cuspidiene.
Prepararea corect a suprafeei ocluzale se realizeaz folosind anuri de orientare i/sau
instmmente diamantate calibrate. n situaiile mai dificile se poate apela la o cheie confecionat din
silicon chitos.
n cazul dinilor migrai vertical i/sau orizontal se recomand prepararea individualizat a
suprafeei ocluzale. La preparare se va ine cont i de morfologia dintelui n cauz i de cea a
antagonitilor.
Medicul trebuie s posede imaginea foarte clar a viitorului bont nc de la nceputul preparrii.
Adesea este util confecionarea unui model de studiu montat m articulator pe care s se realizeze
prepararea bontului i modelarea machetei din cear a viitoarei restaurri. Astfel se poate determina exact
cantitatea de substan dentar care va fi ndeprtat la prepararea bontului m cavitatea bucal.
De exemplu, de pe suprafaa ocluzal a unui dinte extruzat se vor ndeprta mai mult de 1,5 mm,
pentru a obtine o restaurare care se ncadreaz n planul de ocluzie.
Prepararea ocluzal uniform a unui dinte basculat sau malpoziionat, a cmi suprafa ocluzal
nu este paralel cu tabla ocluzal, ar da natere unui spaiu prea mare fa de dinii antagoniti, cu
scurtarea exagerat a peretelui axial mezial al bontului. n acest caz de la nivelul cuspizilor meziali se

poate ndeprta o cantitate mai redus de substan dur dentar (fig. 11.43.). Nu este necesar reducerea
ocluzal cu Imm pentru a obine un spaiu interocluzal de 1mm.
Se va evita aplatizarea suprafeei ocluzale a bontului (fig. 11.42.). Aceasta ar permite obinerea
unui spaiu suficient fa de dinii antagoniti numai printr-o scurtare exagerat a pereilor axiali ai
bontului. Pe lng prejudicierea reteniei i a stabilitii, se produce apropierea exagerat de coamele
pulpare. Pentru a evita aceste complicaii, medicul va prepara adeseori insuficient o suprafa ocluzal
plat, pentm a conserva esuturile dure dentare. Materialul va avea o grosime prea mic la nivelul
anurilor i fosetelor, existnd riscul de perforare a restaurrii la finisarea n laborator sau n timp, sub
aciunea forelor ocluzale.
Fig. 11.43. In cazul unui dinte basculat spre mezial se va prepara individualizat mai mult din
cuspizii distali dect din cei meziali
Se va evita i crearea unor pante
cuspidiene prea abrupte, nenaturale, care formeaz muchii ascuite (fig. 11.44.). Acestea
determin concentrarea de stress i mpiedic adaptarea perfect a restaurrii pe bont. Se recomand
prepararea unor pante cuspidiene line, cu muchiile rotunjite. Se va evita adncirea exagerat a fosetei
centrale.
Bizotarea cuspizilor de sprijin.
In zona cuspizilor de sprijin, unde solicitrile funcionale sunt mai intense, grosimea materialului
trebuie s fie mai mare. Aceast cerin se realizeaz prin crearea unui plan nclinat (bizou) larg pe
versantele orale ale cuspizilor palatinali i pe versantele vestibulare ale cuspizilor vestibulari mandibulari
(fig. 11.45.).Bizoul cuspizilor de sprijin va avea o direcie paralel cu panta cuspidului antagonist Se
asigur astfel rezistena restaurrii n aceast zon critic.

565
Fig. 11.44. Muchiile ocluzo-axiale ale bontului sunt prea ascuite (28)
Pig. 11.45. Bizotarea cuspidului de sprjin t'ace parte integrant din prepararea suprafeei ocluzale
(54).

Simultan se elimin i muchia ascuit dintre suprafaa ocluzal i cea axial, care reprezint o
zon de concentrare mare de stress.
;
n cazul ocluziei ncmciate, valoarea funcional a cuspizilor este inversat. Bizoul se va prepara
pe cuspizii vestibulari maxilari i pe cei linguali mandibulari (fig. 11.46.). Prin urmare analiza rapoartelor
ocluzale este foarte important nainte de a ncepe prepararea bontului.
Bizotarea cuspizilor de sprijin permite obinerea unui spaiu adecvat fa de dinii antagoniti,
fr un sacrificiu inutil de substan dentar.
Dac n cursul preparrii bontului se omite prepararea unui bizou larg la nivelul cuspizilor de
sprijin pot s apar urmtoarele probleme:
Modelarea unei machete cu un contur . normal va avea drept rezultat tumarea unei restaurri cu
perei subiri n. dreptul muchiei fbrmate de pereii
Fig. 11.46. Bizotarea cuspizilor de sprijin (vestibulari maxilari i linguali mandibulari) n ocluzia

ncruciat (53).
ocluzali cu cei axiali ai bontului. Proteza va fi lipsit de rezisten m aceast zon de mari
solicitri funcionale (fig. 11.47.a).
Dac se modeleaz macheta la o grosime suficient, restaurarea va fi supraconturat la acest
nivel i vor aprea contacte premature i interferene ocluzale. Medicii lipsii de experien realizeaz
echilibrarea ocluzal m mod incorect, lefuind din dintele antagonist (fig. 11.47.b).
Grosimea adecvat i conturul normal al restaurrii far bizou la nivelul bontului se pot obine
numai prin lefuire exagerat a peretelui axial. Pe lng sacrificiu inutil de substan dur dentar,
procedeul anihileaz rolul de retenie al suprafeei axiale (fig. U.47.C).
Prepararea suprafeelor axiale
La nivelul suprafeelor axiale se pune aceeai problem a asigurrii unei grosimi adecvate a
pereilor restaurrii. Spre deosebire de suprafaa ocluzal, pereii axiali prea subiri risc s sufere, de
obicei, distorsionri i nu perforri (fig. 11.48.).
Dac prepararea suprafeei axiale este insuficient, o restaurare cu contumri nomiale ya fi;

566

Fig. 11.47. n absena bizoului de la nivelul cuspidului de sprijin apar: a. Grosimea inadecvat a
metalului n zon de solicitri maxime;b. Supraconturarea suprafeei ocluzale, cu apariia consecutiv de
contacte premature i/ sau interterene ocluzale;
c. nclinarea exagerat a peretelui axial vestibular,cu prejudicierea reteniei (54).
prea subire i deformabil De cele mai multe ori grosimea va fi asigurat m laborator, dar cu
preul unei supraconturri a pereilor axiali ai restaurrii. Se asigur astfel rezistena structural pe
seama sntii parodontale, deoarece supraconturarea axial conduce la inflamaie gingival prin
favorizarea acumulrii de plac bacterian.
Fig. 11.48. Prepararea insuficient a suprafeelor axiale a bonturilor conduce la restaurari prea
ubiri i detbrmabile (a) san la supraconturri axiale nocive pentru parodoniul marginal - b (54).
Structuri de ntrire
Toate elementele adiionale, de tipul anurilor i casetelpr, care mresc. ngiditatea restaurrii
mbuntesc i rezistena sa stmctural (fig. 11.49.),
11.4. INTEGRITATEA MARGINAL
0 protez fix poate s se menin n mediul bucal doar dac marginile sale se adapteaz infim la
linia terminal a conturului preparaiei. Configuraia zonei terminale condiioneaz att forma i
grosimea marginilor restaurrii, ct i adaptarea transversal a acestora. .
n general, la ora actual restaurrile pot f confecionate cu suficient precizie i se poate asigura
o adaptare intim pe bont. Cu toate acestea chiar n condiiile unei adaptri corecte pot s apar unele
incongruene ntre marginile protezei i bont. Acestea trebuie s fie minime.
0 dehiscen marginal de 50 um poate f considerat acceptabil din punct de vedere clinic.
Deficiene mai mari ale nchiderii marginale se complic cu fracturarea i dizolvarea cimentului, cu
retenia consecutiv de plac bacterian. nchiderea marginal deficitar reprezint cauza a 10% dintre

eecurile protezrii fixe dup o perioad medie de 7,4 ani. nchiderea marginal a restaurrii se apreciaz
nainte de cimentare prin examen radiografic i/sau prin prin examinarea clinic cu o sond cu vrful
ascuit. Aceasta din urm este o metod
567
eficient, deoarece permite depistarea chiar a unor dehiscene marginale de 36 m (6).

Fig. 11.49. Elemente adiionale pentru un onlay MOD: ni ocluzal, care leag anurile
proximale;
prag ocluzal; istm, care leag casetele proximale; an proximal, caset proximal (54)
Pentru ca adaptarea s fie ct mai corect, limitele cervicale ale preparrii trebuie s fie foarte
precise, reproductibile i vizibile clar pe modelul de lucru. Forma ideal a zonei terminale a bontului
trebuie s satisfac urmtoarele criterii (42):
1. S fe uor de preparat.
2. S poat fi observat uor m amprent i pe model.
3. S ofere o limit precis pe care s se adapteze marginea fmisat a machetei.
4. S permit adaptarea marginal precis a restaurrii.
5. S asigure o grosime suficient materialului din care se confecioneaz restaurarea. Astfel
macheta poate fi manevrat fr a exista riscul de deformare. In aceste condiii
restaurarea va avea o rezisten structural mai mare la solicitrile ocluzale i un aspect estetic
mai plcut.
6. S conserve pe ct posibil structurile dure dentare, dar nu n detrimentul celorlalte criterii.
7. n zona terminal a bontului principiile biomecanice se confmnt cu cele biologice legate de
sntatea parodoniului marginal. Dm acest motiv jonciunea gingivo-protetic trebuie localizat ntr-o
zon controlabil de medic i pacient, preferabil supragingival.
8. S necesite ntlnirea unui numr ct mai mic de materiale de restaurare la nivelul muchiei
marginale a bontului, pentru a asigura o sntate parodontal optim. Exist patru forme de preparare a
zonei terminale:
cu prag
prag cu bizou
chanfrein
fr prag.
Fiecare din aceste forme prezint avantaje i dezavantaje. Nu exist o form ideal de preparaie,
deoarece la fiecare dintre ele apare o contradicie ntre aspectele biologice (menajarea pulpei i a
parodoniului marginal), estetice (mascarea coleretelor metalice m anul gingival), biomecanice
(economia de esuturi dentare, retenie, stabilitate) i cele tehnice (grosime, spaiu pentru modelarea unor
contumri normale, modificri dimensionale ale tumrii etc).
Alegerea formei adecvate se face, m limitele unor indicaii generale, pe baza raionamentului
clinic. Experiena i ndemnarea medicului, precum i dotarea laboratorului de tehnic dentar mtervin
i ele m decizie.
0 alt problem interesant este necesitatea de a realiza sau nu bizoul marginal.

568

A bizota, sau ...

Coroanele metalice tumate chiar adaptate intim pe bont prezint totui o mic discrepan ntre
marginea restaurrii i bont. Bizoul a fost propus ca mijloc de a reduce discrepana marginal (51).
Discrepana n adaptarea celor dou suprafee poate fi notat cu D la nivel ocluzal i cu d n zona
cervical (fig. 11.50.). d este cea mai mic distan dintre marginea restaurrii i zona termmal a
bontului i depinde de D i sinusul unghiului m sau cosinusul unghiului p. [d= D sin m / d= D cos p]
unde m este unghiul marginii restaurrii, iar p este unghiul muchiei marginale a preparrii.
Fig. 11.50. Orice discrepan ocluzal n adaptarea restaurrii pe bont (D din a) se reflect ca o
discrepan cervical de aceeai dimensiune n cazul unui prag perpendicular pe axa de inserie (b). Pe
msur ce unghiul marginii se apropie de 0 (C) distana dintre marginea protetic i dinte d se apropie
de 0, dac se pornete de lapremisa c defectul de inchidere marginal poate fi nchis complet (51).
Conform relaiei, de mai sus, cu ct unghiul m este mai mic i sin m va fi mai mic, iar distana d
descrete. Dac unghiul p crete, cos p scade i d se va reduce cu aceeai valoare.
Prin urmare adaptarea cervical a restaurrii va fi cu att mai bun cu ct unghiul marginii sale va
fi mai mic sau cu ct unghiul muchiei marginale a bontului va fi mai obtuz. Se compenseaz astfel unele
mici imprecizii de coaptare, deoarece limita de preparare este aproximativ paralel cu axa de inserie.
Unghiul bizoului nu poate fi nclinat pn la limitele teoreticului (= 0, deci preparare far prag). Din
cele expuse rezult c preparaia cu prag de 90pare afi cea mai defcitar form dejonciune cervical a
coroanelor turnate.
Acest raionament pomete ns de la premiza c spaiul dintre marginea restaurrii i suprafaa
bontului poate fi redus la zero. Acest lucru este adevrat att timp ct ntre restaurare i dinte nu se
interpune ciment.
... a nu bizota.
Ostlund (40) a demonstrat ns c prezena cimentului schimb complet scenariul. Grosimea
peliculei de ciment va mpiedica adaptarea perfect a restaurrii metalice turnate care are un bizou
aproape paralel cu axa de inserie. Fenomenul este asemntor cu adaptarea mai dificil a restaurrii pe
un bont cu un unghi de convergen minim al pereilor axiali (18, 22).
569
Grosimea peliculei de ciment stabilete limita pn la care se poate reduce distana
perpendicular care separ marginea restaurrii de zona terminal a bontului d. Prin urmare d devine o
constant, iar ecuaia precedent este rezolvat pentru D : D=d/sin m sauD=d/cos p. Pe msur ce
unghiul marginii restaurrii (m) este mai ascuit, iar unghiul xnuchiei marginale a bontului (p) mai obtuz,
D " va fi mai mare. n concluzie, cu ct unghiul margini restaurrii metalice turnate este mai aproape de
zero (paralelismul cu axa de inserie ), cu att adaptarea protezei pe bont vafi mai deficitard (flg. 1.1.5
L),.

Fig. 11.51. Grosimea peliculei de ciment mpiedic adaptarea complet a restaurrii pe bont.
Dac la nivelul pragului se prepar un bizou de 45, adaptarea restaurrii pe bont va fi prejudiciat cu
factorul 1,4. Dac unghiul marginii protetice este redus la 30, restaurarea are un deficit de adaptare pe
bont de dou ori mai mare dect n cazul pragului. Margini cu un unghi de 15 i 5 mpiedic adaptarea
restaurrii pe bont cu un factor 3,9, respectiv 11,5. Dac dehiscena marginal este de 25 [im n cazul
pragului (egala cu specificaiile ADA privind grosimea adecvata a peliculei de ciment), adugarea unui
bizou de 5 mpiedic adaptarea restaurrii turnate metalice pe o distan de aproape 0,3mm (54).
Pascoe (44) a demonstrat c o restaurare metalic tumat, dac este puin mai larg i se inser pe
un bont preparat cu prag are dehiscena marginal cea mai redus (fig. 11.52.).

Fig. 11.52. Efectul pe care bizotarea muchiei marginale l are asupra adaptrii marginale a
restaurrii. a. Dac suprafaa intern a restaurrii este egalcu suprafaa extern a bontului sau mai mic,
bizoul de45 vareduce dehiscena marginal cu 70%.b. Dac restaurarea este mai larg pe bont, bizotarea
va amplifica dehiscena marginal. ceast situaie se ntlnete n practic, unde restaurrile sunt
confecionate ceva mai largi pentru a crea spaiu pentru ciment (44).
570
Rezultatele clinice dicteaz ca marginile n unghi ascuit s fie folosite n continuare pentru
restaurrile metalice, dar la un unghi cuprins ntre 3(M5. Pe model, muchia ascuit a marginii machetei
de cear se adapteaz mai bine pe bizou dect marginea mai groas pe prag. De asemenea, marginea
metalic poate fi brunisat ulterior pentru a mbunti nchiderea marginal. Se vor evita bizourile largi,
aproape paralele cu axa de insertle. Ele vor conduce la marginiprea subiri, deformabile sau la
supraconturarea axial a restaurrii.
- Preparare cu prag
Pragul gingival clasic este o suprafa terminal orizontal care formeaz un unghi de 90 cu axul
lung al dintelui (fig. 11.53). Jonciunea dintre marginea restaurrii i prag este de tipul cap la cap". Se
prepar cu un instrument diamantat cilindric sau cilindro-conic cu vrful plat.
Avantaje:
- Limita de preparare este precis, cu vizibilitate bun.
- Ofer tehnicianului sufcient spaiu pentm o prelucrare corect i estetic a materialului din care
se confecioneaz restaurarea.
Fig. 11.53. Preparare cu prag gingival pentru o coroanjacket de porelan, tradiionala.
Pericolul de a supracontura suprafeele cervicale ale restaurrii este minim.
Dezavantaje:
- Prepararea pragului circular impune un sacrificiu mare de esuturi dure. i este traumatizant
pentm pulpa dentar. .
- Cea mai mic imprecizie n adaptarea restaurrii pe bont determin apariia unui spaiu m zona
de jonciune cervical.
- Distanarea marginii restaurrii de prag datorit dificultilor de refluare a cimentului de fixare.
- Unghiul intem bine exprimat, de 90, concentreaz stressul m esuturile dentare. Indicarea

pragului este condiionat de materialul din care se confecioneaz restaurarea. Dac marginile sale ofer
rezisten doar la o grosime apreciabil, se indic prepararea cu prag. Un astfel de material este ceramica,
care necesit o grosime de 0,75-1 mm.
Prepararea bontului cu prag se indic m trei situaii:
- Restaurrile integral ceramice. Limea mare a pragului ofer rezisteil la achmea forelor
ocluzale i reduce stressul care ar putea duce la fracturarea materialului.
- CMMC, pe faa vestibular i pe jumtatea vestibular a feelor proximale ( dac marginea
vestibular a restaurrii este confecionat din ceramic);
- Evoluia unei carii n zona cervical, exereza esuturilor afectate impunnd conformarea unui
prag.
In concluzie, prepararea cu prag gingival trebuie s se limiteze la restaurrile care realizeaz
nchidere marginal cu ceramica.
0 variant a pragului gingival este pragul nclinat (fig. 11.54.). Unghiul format de peretele
gingival cu peretele axial este un unghi obtuz (120). Marginea restaurrii va ntlni astfel muchia
marginal n unghi ascuit. Este o formul preconizat pentru CMMC la incisivii maxilari. Prezint
avantaj estetic, colereta metalic putnd fi mascat n anul gingival. Un alt avantaj important pentm
acest tip de prag este diminuarea concentrrii de stress la nivelul restaurrii i a riscului de apariie a
smalului nesusinut la muchia marginal a bontului.
571
0 alt variant este pragul cu unghi intern rotunjit (fig. 11.55.), unghi care micoreaz puin
limea pragului. Unghiul muchiei marginale a bontului este de 90. Concentrarea de stress n stmctura
dentar este mai redus dect n cazul pragului clasic. Pragul cu unghi intern rotunjit ofer un sprijin
eficient pentm ceramic, dar nu se face o economie semnificativ de esuturi dentare, comparativ cu
pragul clasic. El se indic n cazul SIC.

.
Pragul gingival nu se indic la coroanele de nveli metalice turnate, deoarece posibilitatea
apariiei unui hiatus ntre marginea restaurrii i pragul gingival al bontului este foarte mare. Nici o
tumare metalic nu poate asigura o adaptare microscopic a suprafeelor marginale. In plus, ntre
suprafaa extem a bontului i suprafaa intern a restaurrii poate s apar, dintr-un motiv sau altul, un
contact prematur.
- Pragul cu bizou
Pragul cu bizou s-a preconizat pentru a compensa contracia metalului m cursul tumrii. Prezint
toate avantajele pragului i adaptarea n manon" la nivelul bizoului. Marginea subire a metalului poate
fi bmnisat, ceea ce mbuntete nchiderea marginal a restaurrii.
Bizoul va asigura un unghi al marginii restaurrii de 30-45 (fig. 11.56.). Se vor evita bizourile

largi, aproape paralele cu axa de inserie. Bizotarea pragului se face cu o frez din carbur de tungsten
sau cu un instmment de mn ascuit.
.
Avantaje:
- Limita preparrii este bine definit.
- La nivelul pragului tehnicianul are suficient spaiu pentru modelarea machetei.
- Mici deficiene ale nchiderii marginale nu apar ca hiatusuri deoarece limita de preparare
este m unghi ascuit.
Bizotarea elimin smalut nesusinut de la muchia marginal a bontului.
Dezavantaje:
Fig. 11.56. Prag ocluzal cu bizou n cazul unui bont preparat pentru onlay MOD.
- Este greu de realizat.
- Exist un pericol crescut de lezare a parodoniului marginal n cursul preparrii.
- Impune plasarea marginii restaurrii m anul gingival, pentru a masca colereta metalic (fig.
- Terminaia bizoului m muchie de cuit" creaz difculti n modelarea marginilor restaurrii.
Pragul cu bizou este indicat m zona vestibular i partial proximal a CMMC i CMMP,
572
pentru mascarea coleretei metalice n anul gingival. Unii autori consider c pragul nclinat este
o variant mai bun pentru acest tip de restaurare, din motive biologice i estetice (50). In acest caz
colereta metalic nu va ptmnde exagerat n anul gingival (fig. 11.57.).
Marginile vestibulare ale coroanelor pariale maxilare se vor bizota pentru a proteja stmcturile
dentare restante i pentru a permite bmnisarea (fig. 11.58.).

Fig. 11.57. Pragul cu bizou (a) impune ca marginea restaurrii mixte s fie plasat mai adnc n
anul gingival dect un prag gingival clasic (b) (50).
Fig. 11.58. Zona terminal vestibulo-ocluzal n cazul unei coroane maxilare Vi. Un bizou lat (a),
un contrabizou (b) i o preparare n muchie de cuit (atunci cnd cuspidul este voluminos)(c) sunt forme
adecvate ale zonei terminale. Prepararea tangenial nu este acceptabil atunci cnd cuspidul este mic i
ascuit (d) (54).
Pragul cu bizou se mai indic:
- n zona terminal gingival la cavitile proximale preparate pentm inlay i onlay;
- la pragul ocluzal al onlayului i al coroanei 3/4 la mandibul;
- cnd pragul gingival este deja prezent printr-o carie incipient sau restaurri anterioare.
Nu se va folosi ca soluie de rutin n cazul coroanelor turnate deoarece necesit un sacrificiu
inutil de esuturi dentare.
Chanfrein-ul
(Sinonime: chamfer, preparare escavat, en conge")
Chanfrein-ul este o terminaie gingival care formeaz un unghi obtuz rotunjit, de aproximativ
135 cu axul lung al dintelui (fig.11.59.).

Zona termmal apare

concav, prezentnd o lime mai mic dect pragul gingival i o
muchie terminal cu unghi ascuit. Ofer astfel avantajele unghiului ascuit i asigur o grosime
sufcient marginilor restaurrii.
Fig. 11.59. Preparare n chanfrein (54)
Avantaje:
- Limita preparrii este defmit.
- Ofer tehnicianului spaiu suficient pentru modelarea marginilor restaurrii.
- Nu necesit sacrificiu mare de esuturi dure dentare i menajeaz biologia pulpei.
- In cursul agregrii restaurrii pe bont, cimentul are posibiliti de refluare.
573
- Micile deficiene ale nchiderii marginale sunt compensate de forma n unghi ascuit a liniei
terminale.
- Prepararea este relativ simpl.
Unghiul intem rotunjit mpiedic acumularea de stress.
Dezavantaje:
- La coroanele dentare care au dimensiuni reduse pot aprea probleme legate de retenie.
- Dac adaptarea restaurrii pe bont este deficitar pot aprea zone de retenionarea plcii
bacteriene.
Chanfrein-ul ofer o nchidere marginal bun i o grosime sufcient marginilor restaurrii. n
plus, concentrarea de stress m zona terminal este foarte mic, far a afecta stratul de ciment.
Chanfrein-ul este indicat n mod deosebit pentm coroanele metalice tumate i pentru zona
lingual a CMMC.
Prepararea chanfreinului se face cu un instmment diamantat special conformat, meninut paralel
cu viitoarea ax de inserie a restaurrii. Cu ajutorul poriunii laterale a instrumentului se face lefuirea
reducional a pereilor axiali ai bontului, iar vrful confer forma de chanfrein zonei terminale.
Chanfrein-ul ia natere ca imagine negativ exact a instrumentului diamantat. El nu va avea o lime
mai mare dect jumtate din diametrul instrumentului diamantat. Se va avea grij ca prepararea s nu fie
prea profund. Exist riscul de a transforma zona gingival m prag i de a crea o margine de smal
nesusinut (fig. 11.60.).
0 variant este chanfrein-ul lat, care pe lng unghiul obtuz rotunjit realizeaz un unghi de 90 al
muchiei marginale a bontului (fig. 11.61.). Se prepar cu un instmment diamantat cilindro-conic cu
vrful rotunjit. Dac operatorul nu are experien sufcient, rmne o creast de smal nesusinut la
nivelul muchiei marginale.
Chanfreinul lat asigur pentru restaurrile integral ceramice un sprijin mai bun dect chanfreinul
convenional, dar nu unul la fel de bun ca pragul.
Prepararea fr prag ( preparare tangenial, m muchie de cuit", de dalt", n pan")
Fig. 11.60. Preparare incorect a unui chanfrein (50),
Zona terminal m muchie de cuit" rezult m urma preparrii bontului cu instmmente diamantate
foarte efilate (n flacr"). Limita gingival terminal a bontului va forma cu axul lung al dintelui un
unghi foarte ascuit(fig. 11.62.).

Fig; 11.61. Preparare n chanfrein lat pentru sisteme integral ceramice (54)
Fig. 11.62. Prepatate tangenial pe faa lingual a unui bont pentru o coroan ^A mandibular
(54).

574

Avantaje:
- Sacrificiu relativ redus de esuturi dure dentare cu menajarea pulpei dentare.
- n caz de deficiene ale adaptrii restaurrii pe bont, spaiul marginal nu se mrete, el fiind
aproape paralel cu axul de inserie.
- Prepararea clinic foarte simpl. Dezavantaje:
- Limita de preparare este imprecis, att pe bont ct i pe model.
- Marginile subiri ale machetei de cear se pot deforma n cursul ndeprtrii de pe model i/sau
n timpul ambalrii.
- Marginile restaurtrii vor fi foarte subiri, adeseori nu sunt netede i prezint poroziti. Ele se
pot deforma sub aciunea forelor ocluzale i cimentul se va dizolva.
- Pentru a asigura o grosime suficient marginilor restaurrii, tehnicianul realizeaz adesea
supraconturri cu consecine nefavorabile asupra parodoniului marginal.
n bilanul avantaje/dezavantaje, predomin dezavantajele, care restrng indicaiile acestui tip de
preparare.
Indicaia major se refer la suprafee linguale ale dinilor laterali inferiori, dini care prezint
suprafee axiale foarte convexe, suprafee dentare greu accesibile, dini cu diametre reduse (de exemplu
incisivii inferiori), dini basculai.
Prepararea tangenial se indic m cazul restaurrilor metalice turnate i ca linie terminal la
coroanele pariale
Dei prepararea far prag nu este considerat ca o formul de elecie pentru coroanele tumate, m
practica curent este foarte rspndit. Prepararea far prag este legat de amprenta cu mas
termoplastic m inel de cupru, tehnic folosit mai rar m prezent.
Pentru a asigura o adaptare marginal ct mai corect se recomand ndeprtarea crestelor de
smal, din zona cervical i prelungirea preparrii puin i m anul gingival. Se va avea o deosebit grij
la conformarea, prelucrarea i lustruirea marginilor restaurrii. Igiena bucal riguroas i controlul
periodic sunt premisele longevitii unor astfel de restaurri.
Figura 11.63. i tabelul 11.3. rezum caracteristicile diferitelor forme de preparare a zonei
terminale a bontului.

Fig. 11.63. Principalele forme de preparare a zonei terminale a bontului: a. far prag, b.
chanfrein, c. bizou, d. prag, e. prag cu bizou (50).
575
Tabelull.3.
Particulariti ale diferitelor forme de preparare a zonei terminale a bontului (50)
:>rma zonei terminale
Avantaje
Dezavantaje
Indicatii
.Muchie de cuit" reparare fr prag)
Conserv structurile dure dentare.
'Nu ofer o grosime suficient marginii restaurrii Localizarea marginii este dificil de controlat.
Nu se recomand. Se realizeaz ca o soluie de compromis pe suprafee linguale ale dinilor
laterali inferiori, pe dini care prezint suprafee axiale foarte convexe, pe dini basculai, pe suprafee
dentare greu accesibile, pe dini cu diarnetrul redus.
b. Chanfrein
Margini netede, de grosime adecvat cu o localizare mai uor de controlat.
Atenie pentru a evita crearea unor margini de smal nesusinute.
Coroane metalice turna-te, marginea lingual a CMMC, coroane pari-ale.
c. Bizou
Indeprteaz crestele nesusinute de smal; permite brunisarea metalului.
Extinderea zonei terminale a bontului m anul gingival.
Marginea vestibular a coroanelor pariale ma-xilare.
d.Prag
Grosime adecvat a marginii restaurrii.
Conserv mai puin structura dentar.
Marginea vestibular a CMMC, -coroanele integral ceramice.
e. Prag cu bizou
Grosime adecvat a marginii restaurrii; permite ndeprtarea smalului nesusinut i finisarea
marginii metalice a restaurrii.
Mai puin conser-vatoare. Extinde zona terminal a bontului spre anul gingival.
Marginea vestibular a CMMC cu coleret metalic.
i;

f. Prag nclinat
Grosime adecvat a marginii restaurrii. Avantajele bizoului.
Nu conserv struc-turile dure dentare.
Marginea vestibular a CMMC.

1.5. INTEGRAREA OCLUZAL A RESTAURRII

Protezele fixe unitare sunt restaurri individuale care se realizeaz i se adapteaz astfel It s fie
m armonie cu funcionalitatea sistemului stomatognat, pentru a nu obliga ntregul s idapteze noii situaii.

576

Pentm profilaxia disfunciilor temporo-mandibulare, conformaia suprafeei ocluzale a restaurrii

are aceeai importan ca i adaptarea marginal i conturarea suprafeelor axiale pentru profilaxia cariei
i a parodontopatiilor marginale.
n cazul unei ocluzii funcionale, m absena simptomelor de disfuncie temporo-mandibular
i de ocluzie traumatic, micile contacte premature i interferene ocluzale nu trebuie ntotdeauna
corectate. Dac nu exist semne i simptome obiective de suferin, nseamn c s-a realizat o adaptare i
nu trebuie intervenit m scop profilactic. Dac restaurarea introduce noi discrepane ocluzale, solicitri
suplimentare, echilibrul se poate destrma, balana nclinnd de la adaptare la neadaptare.
Restaurrile protetice trebuie s se adapteze astfel nct s fie m armome cu relaiile ocluzale
existente m ocluzia de RC, n IM i n micrile protmzive i de lateralitate:
- In PIM, restaurarea trebuie s realizeze contact ocluzal simultan cu ceilali dini. Cuspizii de
sprijin trebuie s intre m contact cu fosetele sau crestele marginale ale dinilor antagoniti.
- Contactul cu dinii antagoniti trebuie s se fac astfel nct vectorii forelor ocluzale s se
transmit n axul lung al dinilor(fig. 11.64.).
- Intercuspidarea corect la nivelul dinilor laterali asigur stabilitatea mandibulei n fazele
terminale ale nchiderii gurii.
Fig. 11.64. Direcia axial a tbrtelor ocluzale asigur stabilitatea dentar i protecia parodoniului
de susinere (39).
- Restaurrile care prezint contururi excesive (supraconturri) vor crea contact prematur n
ocluzia centric (pacientul sesizeaz c restaurarea nal") (fig. 11.65.). Contactul prematur nou creat
poate provoca dureri i mobilizarea dintelui. n tendina de a evita obstacolul" se creeaz o nou PIM,
mai confortabil, dar care poate duce la hipertonicitate muscular i modificarea raporturilor condililor.
- Restaurrile nu trebuie s fie nici infraconturate, deoarece dispare contactul ocluzal. Ca urmare,
se produce o erupie activ accelerat a dintelui antagonist.
- n micrile de lateralitate, tipul de ghidaj existent (canin sau de gmp) nu trebuie s fie

modificat prin protezare (fig. 11.66. a i b). Dac ghidarea micrii mandibulei este preluat de restaurare
este vorba de o interferen de partea lucrtoare (cu excepia protezrii caninului).
- Restaurarea care realizeaz contacte de partea nelucrtoare creaz implicit interferene.
Fig. 11.65. Contact prematur n OC indus de o restaurare agregat pe 14 (55).
- In cazul restaurrii caninului trebuie refacut ghidajul canin, dac acesta a existat n prealabil.
Dac suprafaa palatinal a restaurrii este convex, panta de ghidaj va fi prea abrupt i pot s apar
simptome de disfuncie temporo-mandibular. Dac suprafaa palatinal este infraconturat, ghidajul nu
se mai poate realiza i pot s apar interferene de partea lucrtoare sau nelucrtoare.
- Restaurarea frontal trebuie s ghideze micarea protmziv a mandibulei mpreun cu dinii
vecini (fig. 11.67.). Dac ea conduce singur aceast micare, ia natere o interferen, semn al unei
conturri palatinale incorecte, diferit de a dinilor vecini.
577

Fig. 11.66. Ghidaj canin (a) i ghidaj de grup (b)

Fig. 14.67. Ghidaj anterior corect n
micarea de lateralitate (39).
realizat n protruzie de o restaurare frontal (39).
n concluzie, orice contact prematur sau interferen ocluzal introdus prin intermediul noii
restaurri poate avea efecte nocive asupra parodoniului de susinere al dintelui sau asupra restaurrii
nsi (uzura, fractura). Prin crearea de noi reflexe neuro-musculare se poate instala o disfuncie
temporomandibular.
11.6. PROTECTIA BIOLOGIEI PULPARE
Protezarea fix nu trebuie s afecteze vitalitatea pulpei dentare. Factoml iatrogen este un factor
etiologic important al pulpopatiilor, a doua ca frecven dup leziunile carioase.
Reactivitatea pulpar este solicitat n diversele faze ale protezrii. Reversibilitatea modificarilor
aprute depinde de cunotintele medicului asupra biologiei pulpei i de evitarea sau cel puin diminuarea
diverselor traume.

Principalele cauze ale pierderii vitalitii pulpare dup prepararea bonturilor pentm o protez fix
sunt: crearea unei plgi dentinare extinse i/sau lezarea termic a esutului pulpar. Ponderea acestor
factori
n
patologia
pulpar
este
controversat
n
literatura
de
specialitate.
i.iiR.r
Rspunsul pulpar la prepararea bontului este condiionat ns de interaciunea mai multor fctori
(12):
^nyio'&m! Buiqt:
a) grosimea dentinei restante;
b) traumatismul termic, provocat m special de cldura generat prin friciunea dintre instmmentul
abraziv i esuturile dure dentare;
c) vibraie;
d) expunerea pulpei dentare, prin deschiderea accidental a camerei pulpare;
578

e) desicarea dentinei;
f) prezena smear layer-ului", care condiioneaz permeabilitatea dentinei;
g) efectul anestezicelor locale asupra pulpei;
h) calitatea tratamentelor preprotetice (aciunea bacterian); ndeprtarea dentinei
ramolite de pe bonturi i obturarea defmitiv a cavitilor;
i) aciunea agenilor de curire a dentinei i a substanelor astringente ihemostatice
pentru lrgirea temporar a anului gingival.
Vitalitatea bontului este ameninat nu numai la prepararea acestuia, dar i n alte faze ale
protezrii, cum ar fi:
- amprentarea (cldura i presiunea exercitate de materialele termoplastice de exemplu);
- confecionarea unor RP din materiale cu o reacie de priz exoterm puternic i echilibrarea lor
ocluzal incorect;
- adaptarea marginal deficitar a RP i prelungirea nejustificat a perioadei de protezare
provizorie (peste dou sptmni);
- demineralizarea sau gravarea acid a suprafeelor dentinare;
- cimentarea protezei fixe (materiale i tehnici);
- calitatea nchiderii marginale, care depinde de forma zonei terminale a bontului, de precizia
amprentrii i de corectitudinea adaptrii marginale a protezei fixe; ea condiioneaz o eventual
percolare marginal;
- modelarea necorespunztoare a suprafeei ocluzale a restaurrilor de durat, care poate provoac
microtraumatisme prin rapoarte ocluzale incorecte.
Riscul inflamaiei sau necrozei pulpare exist ori de cte ori nu se realizeaz o abordare
profilactic a etapelor protezrii fixe, cu alegerea unor materiale i a unor tehnici adecvate.
Starea pulpei la nceputul protezrii influeneaz rspunsul pulpar la solicitrile termice, chimice
i bacteriene din cursul acesteia.
0 data cu naintarea n vrst apar unele modificri involutive sau atrofice, chiar n condiii
normale, care inevitabil vor influena rspunsul la traumele care se exercit asupra pulpei:
- Elaborarea de dentina secundar (sau de iritaie) duce la micorarea cavitilor pulpare i la
reducerea m volum a pulpei. Procesele de aprare sunt limitate la o zon mai redus. Reactivitatea mai
sczut a esutului pulpar se coreleaz i cu o sensibilitate mai redus la prepararea bontului.
- Componentele celulare ale esutului conjunctiv pulpar scad ca numr, inclusiv odontoblastele,
care descresc m volum. n schimb, cresc n numr i grosime fibrele de colagen.
- Vascularizaia i inervaia se reduce cantitativ i calitativ, explicnd diminuarea metabolismului
i sensibilitii dinilor vrstnici. Ca urmare, reactivitatea la traume externe este redus.
- esutul pulpar ncepe s prezinte zone de calcificri difuze i distrofice.
- La dinii parodontotici pulpa poate fi afectat pe calea canaliculelor laterale din zona
desmodontal sau a furcii interradiculare.
Pe baza examenului clinic i radiografic se vor culege datele necesare de care se ine seama m
elaborarea planului de tratament i apoi la prepararea dintelui pentm confecionarea i agregarea protezei.
n literatura de specialitate apare adeseori termenul de pulp stresat" (ll):Aceasta posed un
prognostic nefavorabil, deoarece capacitatea sa de adaptare a fost epuizat, anterior protezrii, de leziuni
carioase, restaurri vechi, traum ocluzal etc. n cursul preparrii unui asemenea dinte, cel mai mic

traumatism poate provoca degenerarea pulpei. Pe o pulp stresat

579
apar de cele mai multe ori complicaiile periapicale la un anumit-interval de timp dup
cimentarea protezelor flxe.
Efectele pe termen lung ale protezrii asupra vitalitii pulpare au fost studiate ndelung. Dup
agregarea restaurrilor pe dini vitali, frecvena tratamentelor endodontice a crescut semnificativ n
urmtorii 5 ani. 15% dintre 255 dini stlpi vitali au prezentat necroze pulpare dup 8-12 ani de la
aplicarea unei proteze fixe. S-a observat o inciden mai crescut a necrozelor pulpare la dinii preparai
pentru coroane de nveli (13,3%), dect la bonturile preparate pentru coroane partiale (5,1%) sau la
dinii nepreparai (0,5%) (12).
Grosimea dentinei restante
Cel mai important factor m determinarea rspunsului pulpar la un excitant este grosimea dentinei
restante ntre fundul cavitii sau a suprafeei bontului preparat i camera pulpar. Msurarea se face n
linie dreapt.
Aciunea factorilor cu potenial nociv pentru pulp este cu att mai mare cu ct grosimea dentinei
restante scade. 0 preparare uniform a bonturilor reduce grosimea dentinei de la valoarea normal de 2,53 mm, la 1,5-2 mm, m funcie de tipul i localizarea preparni. Prepararea empiric, fr anuri de
orientare, determin ndeprtarea unei cantiti mai mari de dentin dect este necesar. Erorile de
preparare sunt mai frecvente pe faa vestibular i pe cea ocluzal a bontului.
Permeabilitatea dentinei crete aproape logaritmic o dat cu reducerea grosimii dentinei restante,
datorit diferenelor care exist ntre straturile dentinare superficiale i cele profunde m ceea ce privete
numml i permeabilitatea canaliculelor dentinare. Plaga dentinar a unui bont preparat pentru o coroan
de nveli posed o suprafa de 1 cm2 i aproximativ 2 milioane de canalicule dentinare deschise.
Permeabilitatea dentinei nu este uniform, ea variaz mult pe diferitele suprafee ale dintelui. Dentina de
pe pereii axiali ai unei caviti de clasa a II-a este mult mai permeabil dect dentina ocluzal, la aceeai
grosime. Permeabilitatea dentinar a bonturilor preparate pentru o coroan de nveli variaz i ea
regional. Permeabilitatea este maxim pe suprafaa mezial a unui bont preparat cu anuri de orientare i
freze calibrate. Ea scade apoi progresiv pe faa vestibular, distal, ocluzal i hngual (49).
Permeabilitatea mare a dentinei peretelui mezial se explic prin particularitile regionale care
exist n numrul i diametrul canaliculelor dentinare. Crearea smear layer-ului cu ajutoml unui
instmment diamantat sau nchiderea orificiilor canaliculelor dentinare cu oxalat de potasiu au fost metode
la fel de eficiente pentru reducerea permeabilitii dentinare. Aplicarea adezivilor dentinari scade i ea
permeabilitatea dentinei (45).
Grosimea dentinei restante i implicit gradul de permeabilitate dentinar determin n mare
msur incidena i intensitatea rspunsului pulpar la tehnicile i materialele de restaurare. Acest rspuns
nu ar exista dac dentina ar fi impermeabil.
0 grosime a dentinei restante de cel puin 2 mm protejeaz pulpa, dac celelalte msuri
profilactice sunt respectate. S-a demonstrat experimental c variaii mici, de zecimi de milimetri, ale
grosimii dentinei restante au o valoare semnificativ. Volumul coroanei dentare i chiar vrsta
pacientului sunt de mai mic importan n cadrul raspunsului pulpar. Pe msur ce grosimea dentinei
scade, rspunsul pulpar crete n mare msur chiar i atunci cnd cldura generat prin frecare este

controlat.
Reacia pulpar la aciunea instmmentelor diamantate apare mai ales n zonele din dreptul
canaliculelor dentinare proaspt secionate (virgine), care nu prezint subiacent dentin de reparaie sau
neregulat. Nu trebuie s se uite c m protetic preparm, de obicei, dini sntoi, fr leziuni carioase, a
cror pulp nu este pregtit pentru aprare.
580

Reaciile ce se produc n pulp ca urmare a aciunii instmmentelor diamantate sunt identice la

prepararea bonturilor i a cavitilor. Dac dup prepararea bontului coronar rmne un strat de dentin
cu o grosime de cel puin 2 mm n dreptul camerei pulpare, rspunsul pulpar va fi minim sau chiar
absent. Esenial este s se pstreze potenialul biologic de aprare al pulpei. Nu trebuie stimulat
neodentinogeneza. Orice stimulare nseamn o biciuire a esutului pulpar i epuizarea sa consecutiv.
n cursul preparrii bontului pentru o coroan de nveli metalic conteaz mai mult adncimea
de preparare dect suprafaa acesteia
- Preprarile cu prag gingival sunt mai traumatizante dect cele n chanfrem sau far prag.
- Apropierea de coamele pulpare este foarte periculoas, ceea ce se poate ntmpla n cazul
lefuirii aplatizate a suprafeelor ocluzale i cu o convergen exagerat a pereilor axiali.
- La prepararea cavitilor pentm incrustaii mtervine att adncimea ct i proximitatea coarnelor
pulpare.
n cazul dinilor vitali cu leziuni carioase profunde sau a celor cu o coroan clinic redus este
util cunoaterea grosimii esuturilor dure dentare nainte de a ncepe prepararea bontului. Se face astfel
profilaxia afeciunilor pulpare sau se indic la nevoie pulpectomia m scop protetic. Probleme deosebite
apar mai ales m cazul restaurrilor metalo-ceramice, care necesit o ndeprtare masiv de substan
dentar.
Medicul beneficiaz de tabele orientative (fig. 11.68.A i B) i de o metod radiografic (52)
pentru evaluarea unei grosimi medii a esuturilor dure dentare. In cazul utilizrii radiografiei, se indic
aplicarea unor coeficieni de corecie care s compenseze deformarea imaginii radiografce, permind
calculul grosimii reale a esuturilor dure dentare. Diferena dintre grosimea determinat prin aceast
metod i valoarea anatomic este de 0,12 mm, diferen care poate fi tolerat n condiii clinice.
Coeficienii de corecie sunt prezentai m tabelul de mai jos. Folosirea lor este condiionat de
standardizarea i cunoaterea distanei dintre dinte i flmul dentar.
Tabelul 11.4.
Distanta dintre
dinte i film ( mm )
Coeficient

5
0,9878

6
0,9859

7
0,9841

8
0,9822

9
0,9803

10
0,9785
11 '
0,9766

12
0,9747

13
0,9729

14
0,9710

15
0,9691

16
0,9672
Pentru a evita subierea exagerat a stratului de dentin restant se indic prepararea bonturilor cu

anuri de orientare trasate cu freze calibrate. n caz contrar se va ndeprta o cantitate exagerat de
substan dur dentar mai ales de pe suprafaa vestibular a bontului.
581
Grosimea dentinei restante vestibulare scade sub 2 mm (1,6 mm), ceea ce antreneaz o cretere
excesiv a permeabilitatii dentinare la acest nivel. Pulpa dentar subiacent va putea fi observat ca o
umbr sau ca o pat de culoare roz. Pe msura ce grosimea dentinei restante se reduce, scade i suprafaa
total a bontului i, implicit retenia, ceea ce influeneaz nefavorabil prognosticul protezrii. Asigurarea
unei grosimi adecvate a dentinei restante este corelat, m general cu o preparare care conserv esuturile
dure dentare.
Cea mai bun metod de a preveni apariia sensibilitii dentinare i a iritaiei pulpare este
conservarea unui strat subire de smal pe suprafaa bontului. El asigur sigilarea" optim a canaliculelor
dentinare. Identificarea zonelor de dentin descoperit se face cu un indicator special (Dentine Detector
Solution, LD Caulk) sau cu o soluie de eritrozin 4%. Aplicarea timp de 5 secunde a acestei soluii pe
suprafaa bontului, urmat de cltirea cu ap, va colora dentina m roz deschis, lsnd nemodificat smalul
proaspt preparat.
Traumatismul termic
Prepararea bontului genereaz mult cldur prin friciunea dintre instmmentul diamantat i
esuturile dure dentare. Rcirea continu cu ap este obligatorie n timpul preparrii, pentru a evita
creterea temperaturii esutului pulpar i consecutiv lezarea sa ireversibil.
Cantitatea de cldur care ia natere n timpul preparrii depinde de:
- turaia, mrimea, forma, granulaia i calitatea instmmentului diamantat;
- durata contactului dintre instmmentul diamantat i suprafaa dentinar;
- mrimea presiunii exercitate de medic asupra piesei;
- eficiena rcirii cu ap.
Temperaturile mari care apar printr-o preparare continu a bontului, la turaii mari, sub presiune
exagerat i far rcire adecvat, pot leza grav i ireversibil pulpa dentar. Dupa unii autori nclzirea
pulpei dentare reprezint cel mai grav stress la care este supus esutul pulpar n timpul protezrii. Dac
leziunea pulpar este extins i stratul bogat m celule" a fost distms, nu se va mai forma dentina de
reparaie.
Conductibilitatea termic a dentinei este relativ redus. De aceea riscul de lezare termic a pulpei
este mai mare n timpul preparrii unei caviti profunde dect a uneia superficiale. Prepararea bontului
pentru o coroan de nveli solicit pulpa mai mult dect prepararea pentru o coroan parial.
Temperatura exagerat posed un potenial nociv maxim pentru esutul pulpar la o grosime a dentinei
restante mai mic de 2 mm.
Creterea temperaturii m camera pulpar la prepararea bontului cu instmmente diamantate active,
la turaii mari i sub rcire continu cu ap este invers proporionala cu grosimea dentinei restante, care
are proprietatea de a izola termic pulpa dentar (tabel 11.5.).
Tabelulll.5. Inclzirea esutului pulpar la prepararea bontului m funcie de grosimea dentinei
restante (41 )
Grosimea dentinei restante
Creterea temperaturii n camera pulpar

sub 2mm
3,2 C
mai mare de 2 mm
2,2 ^
Pentru a evita nclzirea exagerat a esutului pulpar i exercitarea unei presium prea~mari la
prepararea bontului se indic folosirea unor instrumente diamantate active.
In ultimii ani au devenit populare instrumentele diamantate de unic folosin.
Acestea sunt instmmente diamantate mai ieftine care posed o eficien abraziv optim pentru
prepararea mai multor bonturi m aceeai edin de lucru. Instmmentele diamantate mai scumpe se
pot folosi la mai muli pacieni, dar se sterilizeaz foarte des. Prin urmare, calitatea lor trebuie verificat
periodic, pentm a evita prepararea bontului cu instmmente prea uzate.
582
Fig. 11.68.A. Grosimea dentinei coronare msurat de Hugel i Schaaf(37)
583
Fig. 11.68.A. (continuare) Grosim.ea dentinei coronare msurat de Hugel i Schaaf(37)
584
Fig. 11.68.B. Dimensiunile unor bonturi fa de coroanele dentare naturale (32) Marxkors
, 1.
Incisiv central maxilar: lime incizal 8,5mm; lime cervical 6,5mm; lungime 1 Imm. Prepararea
dintelui: a. cu prag lat;
. b. fr prag; c. cu prag de 0,5mm. 2. Incisiv lateral maxilar: lime incizal 7mm; laime
cervical 5mm; lungime 10,5mm. Prepararea dintelui :a. frprag; b. cu prag de 0,5mm. 3. Canin
maxilar: lime 8,6mm; lime cervical 6,0mm; lungiine ll,5mm. Prepararea dintelui: a. cu prag lat;b.
far prag; c. cu prag de 0,5mm 4. Primul premolar maxilar: lime sagital maxim 8,2mm; lime
cervical sagital 5,5mm; lungimea coronar vestibular 9,7mm. Prepararea dintelui: a. fra prag; b. cu
prag de 0,5mm. 5. Premolarul maxilar secund: lime sagital maxim 7,2mm; lime cervical sagital
5mm; lungimea coronar vestibular 9,5mm. Prepararea dintelui: a. fr prag; b. cu prag de 0,5mm.
585

Fig. 11.68.B. (continuare) Dimensiunile unor bonturi fa de coroanele dentare naturale (32)
Marxkors
6. Incisiv central mandibular: lime incizal 5,6mm; lime cervical 4min; lungime vestibular
9,5mm. Prepararea dintelui: a. tar prag; b. cu prag de 0,5mm. 7. Incisiv lateral mandibular: lime

incizal 6mrn; lime cervical 4,2mm; lungime vestibular 11 mm. Prepararea dintelui:a. fr prag; b. cu
prag de 0,5mm. 8. Canin mandibular: lime incizal 6,9mm; lime cervical 5mm; lungime vestibular
12,5mm. Prepararea dintelui: a. fr prag; b. cu prag de 0,5mm. 9. Primul premolar mandibular: lime
sagitala maxim 7,6mm; lime cervical sagital 5mm;lungimea coronar vestibular lOmm. Prepararea
dintelui :a. fr prag; b. cu prag de 0,5mm. 10. Premolarul mandibular secund: lime sagital maxim
8mm; lime cervical sagital 5mm; lungimea coronar vestibular 9mm. Prepararea dintelui :a. fr
prag; b. cu prag de 0,5mm.
586
Frezele din carbur de tungsten, utile pentru trasarea anurilor de orientare i finisarea bonturilor,
se recomand a f folosite o singur dat, tocmai pentru a evita lezarea termic a pulpei prin prepararea
bontului cu freze puin active.
Un alt aspect care trebuie urmrit este granulaia instrumentului diamantat. Cu ct granulaia
acestuia este mai mare, cu att creterea temperaturii n camera pulpar este mai accentuat (tabelul
11.6.). Se recomand folosirea cu pruden a instmmentelor diamantate cu granulaie foarte mare (150
(J.), deoarece posed un risc crescut de lezare termic a pulpei dentare. Prepararea dintelui cu un
asemenea instmment poate genera o cretere a temperaturii din camera pulpar cu 3,2 0 C (41).
Presiunea exercitat asupra instmmentului diamantat are o influen deosebit asupra reaciei
pulpare. Chiar dac creterea temperaturii generate n cursul frecrii este controlat prin rcire cu ap,
presiunile care depesc 230 g vor declana un rspuns inflamator puipar. Din punct de vedere biologic
se accept o presiune sub 230 g i se prefer presiunile care nu depesc 120g.
Tabelul 11.6.
Variaii termice provocate n camera pulpar prin prepararea bontului cu instrumen.te diamantate
de granulaii diferite, sub rcire continu cu ap (41).
Granulaia instrument diamantat
Creteri medii ale temperaturii din camera pulpar (C)
Creteri maxime ale temperaturii n camera pulpar (C)
fm ( 30 [im)
0,9 0,8
2,5
mare ( 125 |Lim)
1,5 0,7
2,6
foarte mare (150 [im)
2,3 0,6
3,2
Pensularea fn" a suprafetei bontului cu un instmment diamantat nou la turaie mare, sub rcire
cu ap, permite ndeprtarea efcient a substanei dentare, cu producerea minim de cldur. Sprijinul
adecvat al minii medicului este la fel de important pentru a evita exercitarea unei presiuni exagerate

asupra piesei.
Importana rcirii cu ap n timpul preparrii bontului a fost demonstrat foarte clar. Prepararea
dintelui fr o rcire adecvat a fost descris ca ferberea pulpei n suc propriu". Rcirea cu ap
urmrete dispersarea cldurii i evit desicarea dentinei.
Jetul de ap trebuie direcionat exact pe zona de contact dintre dinte i instmmentul diamantat.
Simultan cu rcirea bontului, apa formeaz cu resturile de substan dentar un amestec, care favorizeaz
aciunea instmmentului diamantat. Acest aspect este important deoarece ncrcarea instrumentului
diamantat reduce eficiena sa abraziv. Rcirea cu ap mpiedic i deshidratarea dentinei, care poate
constitui cauza unor iritaii pulpare. In general dentina trebuie s rmn umed n cursul tuturor fazelor
protezrii, cu excepia celor de control a preparaiei i de amprentare. Dac jetul de ap reduce
vizibilitatea, cum se ntmpl de exemplu la prepararea zonei terminale linguale a bontului, se recomand
folosirea unor piese cu turaia mai mic, dar tot sub rcire cu ap.
Creterea temperaturii din camera pulpar, la prepararea bontului, este direct proporional cu
temperatura apei de rcire i cu timpul de lucm. Se indic o temperatur a apei de rcire de 30-32C (29).
Apa de rcire se nclzete ns pe parcursul preparrii bontului i anume, paralel cu creterea
temperaturii din camera pulpar. Dup o preparare de 30 secunde cu instrumente diamantate cu
granulaie foarte mare temperatura apei de rcire a ajuns la 41-43 C, ceea ce anuleaz rolul su
profilactic (creterea termica a fost de 4 C, deoarece n experimentul respectiv temperatura initiala a
apei a fost de 38 C) (41). Prin urmare intercalarea

587

unor pauze dese in prepararea bontului permite un control mai eficierit al temperaturii apei de
rcire, pe lng disiparea caldurii.
Este contraindicat folosirea exclusiv a rcirii cu aer, indiferent de turaia instmmentului
diamantat, deoarece ea s-a dovedit insuficient i ineficient pentru a preveni leziunile pulpare (25,41).
Prepararea bontului exclusiv cu rcire cu aer timp de un minut a crescut temperatura n camera pulpar
cu 8,8 C, pn la o valoare de 45,8C. Aceasta depete valoarea critic de 41,5 C la care se produce
moartea fibroblastelor pulpare. Experimentele pe animale au atestat c o cretere a temperaturii pulpei cu
6C duce la pierderea vitalitii pulpei m 15% din cazuri, cu 15 C vitalitatea se pierde n 60% din cazuri,
iar cu 22C necroza ireversibil apare la toi dinii. S-a dovedit c apar leziuni de arsur nu numai n
pulpa subiacent canaliculelor secionate, ci n 50% din cazuri i n partea opus a camerei pulpare.
Leziunea tipic de arsur la nivelul pulpei este necroza de coagulare. Sunt necesare doar 11 secunde de
folosire a turbinei far rcire cu ap pentru ca s apar leziuni de arsur. Arsura se poate produce cu
instrumente diamantate la orice vitez, cnd se face rcire, doar cu aer i cnd grosimea dentinei restante
este mai mic de 2 mm.
0 atenie deosebit trebuie acordat preparrii anurilor i puurilor pentru crampoanele
intradentinare, deoarece apa de rcire nu ajunge pn la lamela activ a instmmentului. Aceste elemente
de retenie vor fi preparate la turaie mai mic i cu pauze dese, pentru a evita supranclzirea esutului
pulpar.
Fenomenul vibrator

In mod surprinztor se cunosc puine aspecte legate de vibraia care ia natere m timpul preparrii
bonturilor. S-a demonstrat apariia unor perturbri semnificative m pulpa dentar att sub punctul de
aplicare al instmmentului, ct i n zone pulpare aflate la distan de acesta. Undele de oc provocate de
vibraie sunt deosebit de intense n cazul preparrii bonturilor la turaii reduse.
Propagarea unor vibraii exagerate m esutul pulpar apare n cazul folosirii unor piese defecte.
Sterilizarea pieselor cu turaie mare (de exemplu la KAVOKLAVE 2100), care se practic astzi pe
scar larg, grbete uzura componentelor mecanice active, chiar dac se face o ungere corect a
acestora. Piesele vor fi verificate periodic pentru a depista rotaia descentrat a instmmentului diamantat
i/sau reducerea turaiei piesei. Se va evita astfel suprasolicitarea esutului pulpar prin vibraii exagerate
sau prin exercitarea unei presiuni exagerate pe instmmentul diamantat, care are o eficien abraziv
redus din cauza turaiei prea mici. Pentru a evita leziunile pulpare iatrogene se recomand pstrarea
pieselor n condiii optime de funcionare i meninerea presiunii aemlui la un nivel adecvat.
Expunerea pulpei prin deschiderea accidental a camerei pulpare
Expunerea pulpei poate avea loc n timpul exerezei dentinei ramolite de pe bont, al preparrii
propriu-zise a dintelui sau la aplicarea crampoaneor intradentinare. In aceste cazuri afectarea pulpei se
produce m urma contaminrii bacteriene. S-a demonstrat c expunerea chirurgical a pulpei la obolani
germ free" a fost urmat de o vindecare complet, far reacii mflamatorii apreciabile. Contaminarea
bacterian a pulpei este mult mai intens la expunerea pulpei din timpul exerezei dentinei ramolite dect
la deschiderea accidental a camerei pulpare m timpul preparrii bontului.
Ori de cte ori anticipm o eventual deschidere a camerei pulpare n timpul preparrii dintelui
sau dac grosimea dentinei restante este prea redus pentru a mai putea garanta vitalitatea organului
pulpar se recomand pulpectomia n scop protetic. Se va evita astfel contaminarea cu microorganisme a
esutului pulpar i inflamaia pulpar consecutiv.
588
Desicarea dentinei
Uscarea plgii dentinare proaspete cu un jet puternic de aer determin micarea rapid spre
exterior a fluidului din canaliculele dentinare ca rezultat al fenomenului de capilaritate. Conform teoriei
hidrodinamice a sensibilitii dentinare, aceast micare a fluidului intracanalicular provoac stimularea
nervilor senzitivi pulpari. Micarea fluidului determin fuga nucleilor odontoblastelor n canaliculele
dentinare. Aceste elemente celulare dislocate" mor curnd i dispar prin autoliz. Prin urmare se va
evita desicarea dentinei pentru a evita efectul nociv al acesteia asupra pulpei dentare. Dentina trebuie s
rmn umed!
Smearlayer
Smear layer-ul este un strat fin de reziduuri care se prezint sub forma unor achii de dentin, cu
grosimea de IH i care rezult prm aciunea mecanic a unor instmmente abrazive asupra suprafeei
dentinare.
Rolul jucat de smear layer pe suprafaa dentinar este o problem controversat. Dup unii autori
smear layer-ul mpiedic aderena corespunztoare a materialelor de restaurare la dentin. De asemenea
microorganismele prezente n acest strat pot irita pulpa.
Se pare totui c ndeprtarea complet a smear layer-ului nu este recomandabil, deoarece crete
semnificativ permeabilitatea dentinar (27). Se indic pstrarea parial a smear layer-ului sub forma

unor microdopuri" care obstrueaz orifciile canaliculelor dentinare i mpiedic astfel ptmnderea
substanelor iritante i infiltrarea bacterian spre esutul pulpar. El limiteaz, de asemenea, hidrodinamica
fluidelor din canaliculele dentinare, ca rspuns la stimuli termici sau osmotici. Pacientul nu va acuza
sensibilitate la nivelul bonturilor.
Efectul anestezicelor locale asupra pulpei
Scopul adugrii unui vasoconstrictor la anestezicul local este acela de a amplifica i de a
prelungi efectul anestezic prin reducerea fluxului sanguin n zona de administrare. Un anestezic ca
lidocaina 2% cu epinefrin 1:100.000, administrat n anestezie plexal sau troncular periferic, poate
reduce semnifcativ fluxul sanguin pulpar. Aceast diminuare a fluxului sanguin este de scurt durat. Cu
toate acestea ea poate favoriza aciunea diferiilor factori cu potenial nociv asupra pulpei m timpul
preparrii bontului. De exemplu, m cazul anesteziei intraligamentare cu lidocain 2% i adaos de
epinefrin 1:100.000, fluxul sanguin pulpar este ntrempt complet timp de 30 minute. Afectarea
ireversibil a pulpei apare mai ales dac prepararea bontului este realizat imediat dup anestezia
intraligamentar. Ea se explic prin acumularea m compartimentul extracelular al pulpei subiacente a
unor cantiti mari de ageni vasoactivi, de tipul substanei P i a altor produi de degradare metabolic.
Concentraia substanelor care difuzeaz prin dentin n pulp depinde parial i de viteza de ndeprtare
a acestora prin circulaia pulpar. Reducerea semnificativ a fluxului sanguin m timpul etapelor
protezrii poate provoca creterea concentraiei substanelor iritante m esutul pulpar.
De aceea, pe ct posibil n protezarea dinilor vitali se indic folosirea unui anestezic localfr
vasoconstrictor sau cu o concentratie de 1:100.000 a epinefrinei.
Calitatea tratamentelor preprotetice (aciunea bacterian)
Exereza complet a dentinei ramolite de pe bont este obligatorie nainte de restaurarea coronar.
Coafajul indirect nu se recomand pe un bont deoarece pune n pericol prognosticul pe termen lung al
unei proteze fixe. nainte de amprentare se impune realizarea obturaiilor defmitive.
589

Ageni de curire a dentinei; soluii pentru lrgirea temporar a anului gingival. Agenii de
curire sunt folosii pentru a reduce numrul microorganismelor de pe suprafaa dentinar preparat i
pentru a ndeprta smear layer-ul care rmne pe suprafaa dentinei dup prepararea bontului. Unii autori
consider c ndeprtarea acestui smear layer superficial mbuntete adaptarea cimentului pe suprafaa
dentinar. Agenii de curire conin fie un acid, fie un agent de chelatare, cum ar fi EDTA. S-a
demonstrat ns c incidena inflamaiei pulpare a crescut semnificativ dac bonturile au fost curite cu
un agent acid ( 50% acid citric ). Agenii de curire acizi cresc mult permeabilitatea dentinei prin
ndeprtarea smear layer-ului i prin lrgirea orificiilor canaliculelor dentinare; crete astfel riscul de
penetrare a unor substane iritante prin dentin. Dac bacteriile se nmulesc sub o obturaie, toxinele
acestora vor difuza mai uor printr-o dentin curit cu acid. Prin urmare se recomand folosirea unor
ageni de curire neacizi, care nu ndeprteaz smear layer-ul n totalitate (27)
Substane hemostatice i astringente. 0 problem interesant este influena substanelor
hemostatice i astringente folosite m lrgirea temporar a anului gingival asupra biologiei pulpare.
Clinic, unele substane hemostatice pot provoca leziuni ale esuturilor moi orale i/sau iritaii pulpare.
Efectele secundare ale acestor substane pentru lrgirea temporar a anului gingival se explic prin pH-

ul lor. Majoritatea produselor posed un pH acid, cuprins ntre 1-3 (vezi tabel 11.7.). Acest pH este
echivalent cu cel al HCl diluat sau cu cel al unui suc concentrat de lmie.
Tabelulll.7.
pH-ul soluiilor pentru lrgirea temporar a anului gingival (63)
Produs
Firma
pH-ul soluiei
pH-ul soluiei combinate cu fir de retractie
Infra-Lab Styptic
Infra-Lab Inc. RockawayN.J.
1'65 q.
.1.5
Styptin (20% AlCl)
Van R Dental Products Inc.
2
2,1
Wet Pak (10%A1C1)
Van R Dental Products Inc.
2,3
2,4
Hemodent (21,3%A1C1)
Premier Dental Products Co. Norristown, Pa.
1,7
1,8
Rastringent (25%A1S04)
Pascal Co. Inc. Bellevue, Wash.
3
3,1'
Astringent (15%FeS04)
Ultradent Products Inc. Salt Lake City, Utah
1,6
1,25
Stasis (21%FeS04>
Gingi-Pak, Belfort Co. Inc. Camarillo, Calif.
1,1
1,3

Visine (0,5% tetrahydrozoline)

Pfizer Inc. New York, N.Y.
6;2
6,1
Afrine spray (0,5% oxymetazoline)
Schering Corp. Kenilworth, N.J.
6,3
5,8
Murine Plus (0,05% tetrahydrozoline)
Ross Laboratories Columbus, Ohio
7,1
7,3

590

Asocierea solu^ei cu un fir de retracie nu limiteaz semnificativ efectul nociv al pH-ului ibme
sau.
Clorura de aluminiu i sulfatul feric se combin cu apa formnd acid hidrocloric i acid sulfuric.
Aceti acizi pot afecta esuturile orale i au un efect mai intens asupra esuturilor dure dentare dect
agenii de gravare acid. Acidul fosforic dizolv coninutul mineral al dintelui i d natere unui sistem
fosfat tampon care reduce reacia chimic. Aciunea acidului hidrocloric i a celui sulfuric nu este
autolimitant, ci continu pn la diluarea lor.
Substanele hemostatice mai noi, cum sunt tetrahidrozolina i oximetazolina au un pH mai
acceptabil i consecutiv o aciune mai blnd asupra structurilor orale dure i moi (27).
Soluiile hemostatice cu pH acid trebuie folosite cu pmden n apropierea plgii dentinare a
bontului (26, 63). Dentina profund descoperit posed o permeabilitate crescut, ceea ce favorizeaz
ptrunderea acestor soluii iritante spre esutul pulpar.
n concluzie, pentru a face profilaxia afeciunilor pulpare n timpul protezrii se indic:
- folosirea unor instrumente diamantate active, sub rcire continu cu ap, la turaii mari;
se execut o micare de pensulare fin i intermitent pe suprafaa bontului; se intercaleaz pauze
dese pentru disiparea cldurii i controlul temperaturii apei de rcire;
- evitarea desicrii suprafeei dentinare;
- evitarea aplicrii de substane chimice iritante pe plaga dentinar proaspt;
- alegerea unui material de obturaie i de cimentare biologic;
- aplicarea unui liner pentru a nchide orificiile canaliculelor dentinare;
- evitarea exercitrii unor fore exagerate la cimentare;
controlul periodic al vitalitii pulpei traumatizate n timpul etapelor protezrii. In aceste

condiii alterarea pulpar rmne minim. Se pstreaz astfel capacitatea pulpei de a forma dentin de
iritaie (de reparaie). Producerea de dentin de iritaie este ultima dovad a reparaiei pulpare i este
echivalentul esutului cicatricial din alte esuturi conjunctive.

11.7. RAPORTUL DINTRE PROTEZA FIX I PARODONTIUL MARGINAL

hi toate fazele restUrarll protetice trebuie s avem m vedere meninerea sntii parodontale.
Prognosticul pe termen lung al unei proteze fixe depinde m cea mai mare msur de relaia simbiotic pe
care aceasta o stabilete cu parodoniul marginal. Restaurrile protetice se pierd, de obicei, prin
parodontopatii i carii marginale, nu prin fracturarea protezei. Acesta este motivul pentru care m acest
capitol al principiilor de preparare a dinilor abordm mai amplu raportul dintre protezele fixe i
parodoniul marginal.
591

11.7.1. PROTECIA PARODONIULUI MARGINAL IN TIMPUL PROTEZRII

ntre restaurarea protetic i parodoniul marginal trebuie s existe un raport de protecie

reciproc, cel puin de respect reciproc".
- Restaurrile protetice trebuie s stabileasc un raport optim cu parodoniul marginal de nveli
(refacerea contactului interdentar proximal i al ambrazurilor, contururi coronare adecvate, plasarea
supragingival a marginilor protetice i adaptare marginal precis) i cu parodoniul de susinere
(rapoarte ocluzale armonioase). Orice restaurare care nu respect aceste elemente morfologice poate avea
un potenial iatrogen, inducnd o patologie parodontal. Restaurrile incorecte nc din momentul
inserrii declaneaz o gam variat de reacii negative: gingivita de plac, parodontita adultului, trauma
ocluzal etc.
- Bilanul negativ poate rezulta i dintr-o relaie invers. Restaurarea va fi compromis dac se
inser la un pacient cu o afectare a parodoniului marginal, chiar dac proteza este executat corect din
punct de vedere tehnic. Pentru asigurarea unui prognostic favorabil al restaurrilor protetice este esenial
evaluarea tuturor factorilor implicai m interaciunea dintre dinte i esuturi. Este cea mai mare greeal
s se considere ca scop al protezru confecionarea i adaptarea unui dispozitiv mecanic, indiferent dac
este vorba de o restaurare unitar sau o protez parial fix. .; ' In toate restaurrile protetice se vor
urmri dou obiective majore:
_ obinerea unor restaurri corecte din punct de vedere ehnic;
- obinerea unui rspuns biologic corect.
Premizele unui rspuns biologic favorabil sunt cunoaterea i respectarea bioanatomiei
structurilor parodontale, ndeosebi a anului gingival, a inseriei epiteliale i a spaiului interradicular.

Restaurrile protetice trebuie s restabileasc echilibml dintre form i funcie care exist m raporturile
dintre dinii naturali i aceste elemente ale parodoniului marginal.
Orice plan de tratament trebuie s nceap cu tratamentul parodontal. Abia dupa obinerea unor
esuturi sntoase se trece la fazele mecanice". Se impune aceast ordine, deoarece rspunsul tisular la
procedurile de rutin nu este ntotdeauna previzibil. Totui, un esut sntos are multiple rezerve de
reparaie, m timp ce un esut inflamat, clinic sau subclinic, poate rspunde nefavorabil la multiplele
traume mecanice, care adesea au efecte cumulative.
n succesiunea fazelor clinice ale protezrii pot s apar urmtoarele traume mecanice (57,
10,61):
- In cursul preparrii bontului cu instrumentar rotativ poate fi lezat epiteliul anului gingival,
inseria epitelial, esutul conjunctiv subepitelial. Evoluia leziuniidepinde de gradul de dilacerare a
esuturilor i de starea parodoniului. In caz de leziuni uoare refacerea unui parodoniu sntos este
complet dup 8-14 zile. n caz de leziuni care intereseaz fundul anului i unele fibre conjunctive
dento-gingivale, vindecarea se face cu retracie. Pentru a evita lezarea esuturilor gingivale se va evita
ptrunderea cu vrful instmmentului diamantat mai mult de 0,5 mm n anul gingival.Prepararea zonei
terminale a bontului va urmri traiectul marginii gingiei libere, mai ales la nivelul suprafeelor proximale.
Amprentarea cu materiale elastice presupune o pregtire prealabil a anului gingival.
Lrgirea temporar prin mijloace mecanice i chimice poate duce la traumatizarea epiteliului intern.

592
- Protezarea provizorie va leza parodoniul marginal dac nu posed margini supragingivale,
foarte bine adaptate i finisate. Se va evita supraconturarea suprafeelor axiale si a celor ocluzale.
Ambrazurile proximale largi trebuie s permit accesul mijloacelor de igienizare.
- Cimentarea restaurrii pe bont este o nou surs de traumatisme. Efectul se poate prelungi dac
nu se ndeprteaz cu meticulozitate toate resturile de ciment din anul gingival i zona ambrazurilor.
Pentru a asigura o reactivitate optim se impune un tratament parodontal preprotetic i instmirea
pacientului m vederea pstrrii unei igiene bucale corecte.
In condiiile cnd gingia liber este inflamat nsi prepararea bontului, amprentarea, cimentarea
sunt greu de realizat deoarece la cea mai mic atingere gingia inflamat sngereaz.
Dup agregarea coroanei pot s apar noi surse de iritaie:
- Marginile coroanei modific distribuia obinuit a plcii bacteriene pe suprafaa dintelui. Pe
materialele din care se confecioneaz coroanele placa se fixeaz cu mai mult uurin dect pe
suprafeele de smal. nsi igienizarea se face cu dificultate mai mare.
- Incidena parodontitelor, m cazul plasrii marginilor coroanelor n anul gingival, se poate
explica prin introducerea unor suprafee mgoase pe care se agreg depozite bacteriene, esuturi
descuamate i/sau necrozate.
Aliajele metalice, RA i RDC din care se confectioneaz coroanele de inveli, chiar i cnd sunt
bine lustruite, pot prezenta poroziti si striaiuni microscopice, care actioneaz ca suprafete mgoase. Cu
timpul aliajele metalice se pot coroda in mediul bucal. n urma procesului de coroziune se produce o
degradare a suprafeei coroanei, apar poroziti i implicit mgozitatea crete.
Cimenturile dentare, cu care se fixeaz coroanele pe bont, ofer suprafee rugoase adiionale. In

cazul cnd nu exist o coinciden ntre marginea coroanei i zona terminal a bontului rmne un strat
de ciment a crui porozitate crete cu timpul, toate cimenturile find solubile n saliv. n cazul cnd
restaurarea nu acoper toat zona cervical a bontului preparat cu instmmente diamantate, rmn la acest
nivel suprafee mgoase.
Eliminarea complet a incidenei mgozitilor n zonajoncional a coroanei este aproape
imposibil. Intinderea ei poate fi ns limitat printr-o acuratee m toate fazele clinice i tehnice ale
protezrii. Orice greeal sau concesie va avea repercursiuni nefavorabile asupra parodoniului marginal
compromind nsui tratamentul protetic.
Controlul efcient al plcii, la domiciliu, de ctre un pacient bine motivat i vizitele de control
periodic profesional sunt eseniale pentru conservarea pe termen lung a echilibrului delicat dintre
restaurare i esuturile moi.
11.7.2. MORFOLOGIA DINILOR NATURALI

n conturarea suprafeelor axiale ale restaurrilor trebuie sase in seama de morfologia

coroanelor naturale. Modificarea unor curburi care sunt rezultatul unor adaptri i selecii filogenetice
poate avea consecine asupra integritii parodoniului marginal, a arcadelor dentare i a raporturilor
ocluzale.
593
Raporturile dintre dini (restaurri) i parodoniu sunt influenate n principal de urmtorii factori:
~ ariile de contact interproximale;
- ambrazurile;
- contuml coronar al suprafeelor vestibulare n treimea cervical i a suprafeelor orale m treimea
mijlocie;
- conturul mezial i distal al jonciunii smal - cement;
- conturul de emergen;
- zona anului gingival;
- zona subsulcular.
11.7.2.1. ARIILE DE CONTACT INTERPROXIMALE I AMBRAZURILE
Ariile de contact interproximale
n limbajul uzual se folosete termenul de punct de contact", dei este evident c orict de
circumscris ar fi contactul interdentar al suprafeelor proximale, niciodat nu poate fi punctiform.
Organizarea unitilor dentare n arcade se realizeaz cu ajutorul ariilor de contact, asigurndu-se astfel
continuitatea.
Relaiile de contact interdentar mpiedic impactul alimentar, prevenind astfel traumatizarea i
afectarea gingiei interdentare. n plus, contribuie la stabilizarea arcadei dentare i dispersarea forelor
ocluzale.
Poziia ariei de contact:
- la nivelul incisivilor i caninilor se gsete n treimea incizal m plan frontal i treimea
vestibular n plan sagital (fig. 11.69.a, fig. 11.70.-11.71.). La acelai dinte, pe faa mezial zona de
contact este situat mai aproape de marginea incizal i faa vestibular dect pe faa distal.

Fig. 11.69. Zonele de contact proximale la nivelul dinilor frontali (a) i laterali (b) vor fi plasate
n treimea incizal (ocluzal) a coroanei i vestibular de linia care unete fosetele centrale ale dinilor
laterali, cu excepia molarilor primi i secunzi maxilari.
- la nivelul premolarilor i molarilor n sens ocluzo-cervical, se gsete la unirea treimii ocluzale
cu treimea mijlocie, iar n sens vestibulo-oral la ntlnirea treimii vestibulare cu treimea mijlocie (fig.
11.69.b, fig. 11.70.-11.71.). Excepia de la regul o constituie contactul dintre faa distal a primilor
molari i faa mezial a molarilor secunzi, care se face m ambele planuri n treimea mijlocie.
594

Fig. 11.70. Localizarea zonelor de contact proximale la arcada maxilari i la cea mandibular n
plan vertical: incisiv central i lateral (a i h);incisiv central, lateral i canin (b i i); incisiv latcral, canin
i primul premolar (c ij); canin i premolari (d i k);premolari i primul molar (e i I); premolar secund
i primii molari (fi m); cei trei molari (g i n).'n plan sagital, linia zonelor de contact interdentar este, n
tinii mari, paralel cu curba lui Spee.
Fig. 11.71. Contact interdentar proximal la arcada dentar maxilar i mandibular n plan V-0:
incisiv central i lateral (a i h); incisiv central, lateral i canin (b i i); incisiv lateral, canin i primul
premolar (c ij); canin i premolari (d i k); premolari i primul molar (e i 1);premolar secund i primii
molari (fi m); cei trei molari (g i m).
Una din cauzele frecvente ale impactului alimentar este nerefacerea corect a zonei de contact
interdentar. Impactul alimentar creaz o senzaie de disconfort prin presiunile exercitate asupra
suprafeelor proximale ale dinilor sau asupra esuturilor moi interdentare. Tasarea mecanic a gingiei
poate duce la ischemie, inflamaie i potenial la necroze. Se poate produce i desprinderea mecanic a
gingiei de pe suprafaa radicular. Prezena continu a alimentelor n
595

spaiul interdentar favorizeaz dezvoltarea plcii bacteriene, evoluia parodontitei adultului cu

formarea de pungi parodontale, precum i apariia de carii de smal i cement. Este favorizat apariia
unei patologii specifice cunoscut n literatura de specialitate sub numele de sindrom de sept (33).
Examenul clinic al unui pacient cu sindrom de sept evideniaz de obicei inflamaie la nivelul papilelor,
cu discrete sngerri, senzaie de presiune, durere difuz iradiat n oasele maxilare (care uneori este att
de violent nct trebuie facut diagnosticul diferenial cu o inflamaie pulpar). n urma efectului de ic"
al impactului alimentar, contactul interdentar poate s dispar, prin migrarea dinilor instalndu-se o
ocluzie traumatic. Impactul alimentar este favorizat de (fig. 11.72.):
- cuspizi plonjani, care taseaz alimentele m spaiul interdentar antagonist;
- tabla ocluzal turtit (plan), care nu favorizeaz dirijarea alimentelor n afara zonei de contact;
- nivel inegal al crestelor marginale adiacente, creasta marginal mai nalta orientnd, ca un zid,
alimentele ntre dini;
- plasarea incorect a zonei de contact m raport cu suprafeele vestibulare i orale, prin derogri

de la reperele anatomice;
- interferene ocluzale care duc la distalizarea dintelui (de obicei ultimii molari) i deschiderea
spaiului interdentar.
Corectarea se face prin eliminarea cauzelor specifice. Nuanat este atitudinea fa de situaiile
clinice cnd restaurrile trebuie s refac un spaiu adiional. In principiu, impactul alimentar realizeaz
cu mai mult uurin n caz de contacte laxe dect m caz de contacte deschise. Prin urmare mai
profilactic este
Fig. 11.72. Raportun interdentare care favonzeaz impactul alimentar: versante cuspidiene uzate
(a); absena zonei de lsarea Unui Spaiu larg deschis dect refacerea contact interdentar (b); creste
marginale n planuri diferite (c) forat a punctului de COntCt pnntr-0 SUprafa
proximal supraconturat. Reamintim i n acest capitol regulile lui Vest de refacere a zonelor de
contact interdentar (fig. 11.73.).
Fig. 11.73. Regulile lui Vest de refacere a zonei de contact interdentar: (a) Dac spaiul
interdentar este mai mic de 2 mm, se aplic o protcz unitar; (b) Dac spaiul este cuprins ntre 2-4 mm
se restaureaz ambii dini prin proteze fixe;
(c) Un spaiu adiional mai mare de 4 mm se nchide prin corpul unei proteze fixe.
Ambrazurile
Rezult din curburile adiacente ariilor de contact a doi dini nvecinai. Distingem ambrazuri
vestibulare, orale i ocluzale (incizale) i cervicale, care nconjoar aria de contact.
Forma de ambrazur servete la evacuarea (scurgerea) alimentelor dinspre tabla ocluzal m
cursul masticaiei; reprezint o form fiziologic de reducere a mrimii forelor care acioneaz asupra
dinilor cnd consistena alimentelor este prea mare. A doua funcie este de a
596
preveni impactul alimentar vertical. Cnd ambrazurile dispar datorit uzurii dentare exagerate,
mai ales la incisivi, alimentele sunt tasate n zona contactului interdentar, chiar m absena mobilitii
dinilor.
Forma ambrazurilor reflect forma i alinierea dinilor care contribuie la formarea lor:
- Ambrazurile vestibulare formeaz un unghi obtuz, m timp ce ambrazurile orale prezint un
unghi ascuit.
- Ambrazurile ocluzale, delimitate de crestele marginale, formeaz un unghi deschis
- Ambrazurile cervicale, au form triunghiular i ofer lca papilei interdentare. Exist unele
variaii legate de forma i mrimea dinilor care condiioneaz poziia artiei de contact interdentar.
Gingia interdentar este denumit impropriu papil gingival, deoarece n realitate exist dou
papile: una vestibular i alta oral care sunt unite printr-un col (fig. 11.74.). Papilele interdentare din
zona anterioar a arcadelor dentare sunt fine i efilate, pe cnd cele din zona canin-premolar sunt mai
scurte i mai largi. Papileie au un aspect rotunjit m regiunea molarilor.

Fig. 11.75. Seciune vestibulo-lingual prin colul gingival (1. Zona de contact interproximal; 2.
Col epitelial; 3. Epiteliu necheratinizat sub zona de contact; 4. Epiteliu scuamos pluristratificat; 5. Fibre
conjunctive; 6. Os alveolar; 7. Creast osoas interproximal)(a). Cu ct aria de contact este mai ntins
i mai aproape de limita cervical, colul este mai concav; (b). Cu ct aria de contact este mai mic i mai
aproape de incizal (respectiv ocluzal), colul devine mai plat sau uor convex (48)
Morfologia colului gingival variaz, m principal, m funcie de grosimea osului alveolar i
distana care separ esuturile gingivale de zona de contact proximal. La nivelul dinilor cuspidai, n
absena proceselor de alveoliz, colul prezint o concavitate important (fig. 11.75.a), m timp ce la dinii
frontali el este slab reprezentat, lsnd loc unei morfologii plate, uor convexe (fig 11.75.b). Trebuie
subliniat c structura histologic a colului. este un
597
epiteliu necheratinizat i prin urmare mai sensibil la traumele mecanice i aciunea plcii
bacteriene.
Funcionalitatea ambrazurilor este legat de simetricitatea componentelor morfologice (legea
simetriei ambrazurilor):
- la nivelul ambrazurilor ocluzale crestele marginale a doi dini adiaceni se situeaz la acelai
nivel n sens ocluzo-cervical, prezint o curbur simetric n sens vestibulo-oral, iar versantele lor exteme
prezint ceeai nclinare (fig. 11.77.)

Fig. 11.76. Conturul ambrazurilor n plan vestibulo-oral (a) i n plan vertical (b).
Fig. 11.77. Simetria ambrazurilor ocluzale

- liniile cervicale a dou fee proximale nvecinate se gsesc la acelai nivel m sens ocluzo cervical (fig. 11.78.)
- liniile de tranziie vestibulare i linguale a doi dini adiaceni sunt simetrice att m plan
orizontal, ct i vertical (fig. 11.79.).
Fig. 11.78. Simetria liniilor cervicale ale suprafeelor
Fig 11.79. Simetria liniilor de tranziie la nivelul suprafeelor dinilor nvecinai
Ambrazurile fiind organizate morfologic conform unor reguli de simetrie, bolul alimentar se
scurge de o parte i alta a zonei de contact, pe feele vestibulare i orale ale papilei interdentare, cu o
energie cinetic descrescnd. Absena simetriei introduce noi planuri de alunecare ce pot fi nocive
pentru parodoniu.
598
11.7.2.2. CONTURURILE
VESTIBULARE I ORALE

FIZIOLOGICE

ALE

SUPRAFEELOR

CORONARE

Coroanele anatomice ale tuturor dinilor naturali prezint curburi axiale localizate n treimea
cervical sau medie a suprafeelor vestibulare i orale. Semnificaia fiziologic a acestor curburi nu este
complet elucidat. Concepiile legate de funcionalitatea lor se contureaz n teorii (vezi contuml
coroanei protetice"), care reflect doar etape m cunoatere. Indiferent dac teoriile care caut s explice
relaia dintre form i funcie sunt valabile sau nu, importana curburilor, care apar ca nite constante
anatomice, nu poate fi pus sub semnul ntrebrii.
Restaurrile protetice trebuie s in seama de constantele anatomice, variaiile clinice fiind
sugerate de dinii nvecinai sau omologi.
Cnd dintele are o poziie modificat m arcad este evident c i raportul dintre curbur i
parodoniul marginal este modificat, punnd sub semnul ntrebrii eficiena funcional a convexitilor
maxime.
Cnd axul lung al dinilor se gsete n pozitie vertical, se pot descrie urmtoarele date
(fig.11.80.):
Fig. 11.80. Zonele de convexitate maxim la nivelul suprafeelor vestibulare (a), la nivelul
suprafeelor palatinale (b), la nivelul suprafeelor linguale (c); mrimea medie a convexitilor (d); valori
limit la nivelul suprafeelor linguale ale dinilor laterali inferiori (e).
- Curbura suprafeelor vestibulare i palatinale la dinii maxilari i a suprafeelor vestibulare la
dinii mandibulari prezint o cifr medie de 0,5 mm. Convexitatea maxim, raportat lajonciunea smal cement se gsete la unirea treimii cervicale cu treimea medie.
- Curbura suprafeelor linguale ale dinilor laterali mandibulari este de aproximativ 1 mm.
Convexitatea maxim se gsete n treimea medie (la unirea cu treimea ocluzal) i nu m treimea
cervical, ca la celelalte fee. Uneori curburile palatinale ale dinilor laterali maxilari prezint
caracteristici similare.
- Dinii frontali mandibulari prezint curburi ale suprafeelor coronare care sunt, de obicei, mai
mici de 0,5 mm, uneori abia se pot distinge. Caninii inferiori prezint curburi cu ceva mai mari dect
incisivii.
Unele particulariti morfologice ale parodoniului de nveli sunt legate de forma dinilor. Se
descriu dou tipuri majore de morfologie parodontal: subire-festonat i groas-turtit.
Parodoniul subire prezint i un os subiacent mai subire, cu frecvente dehiscene i fenestrri.
Gingia aderent adesea se ntmde pe o suprafa redus. Marginea gingival este festonat din cauza
formei ngustate a dintelui. Papila interdentar nu ajunge pn la punctul de
599
contact interdentar. Suprafeele dentare vestibulare i orale sunt turtite, convexitile din treimea
de colet sunt reduse. Acest tip de parodoniu este susceptibil la retracie n caz de insulte mecanice.
Parodoniul gros-turtit este format dm esut mai gros i zone mai largi de gingie aderent.
Trecerea de la papil la gingia liber este mai puin abmpt. Faa vestibular a dintelui are o form mai
ptrat, zonele de contact interdentar sunt mai late i sunt situate nspre apical, cuspizii sunt mai turtii i
convexittile cervicale mai pronunate. Acest tip de parodoniu tinde s rspund la insulte mecanice prin
formarea depungi.

Exist un raport ntre grosimea marginii gingiei vestibulare i convexitatea treimii cervicale a
dinilor. Se realizeaz astfel o continuitate a profilului esuturilor dure i moi descris ca o armonie
fiziologic a formei. Pe aceast cale alimentele sunt deflectate deasupra gingiei i nu impactate n anul
gingival. Se realizeaz o stimulare" a gingiei far a se produce efectul nociv al impactului alimentar
(fig. 11.81.).
Morfologia parodoniului este consti-tuional i nu poate fi modificat prin schimbarea formei
dintelui sau prin reconturare osoas. Osul alveolar i gingia se conformeaz unei arhitectonici care este
produsul mrimii i fonnei dinilor i poziiei alveolei. De exemplu un dinte vestibularizat va prezenta un
contur gingival subire i festonat.
Modificri n relaiile dintre suprafeele coronare i gingie, prin modificarea contuml axial m
parodoniu. S-a demonstrat (cu restauran) pot s duc la modificn distructive
experimental c restaurrile supraconturate (curbura axial exagerat) au drept rezultat inflamaia
i hiperplazia gingival, decelabile clinic i histologic. Aceleai experimente au dovedit c
infraconturarea se asociaz cu meninerea strii de sntate a gingiei. Fenomenul se explic prin
ngreunarea ndeprtrii mecanice a plcii dentare de pe suprafaa ce se afl sub convexitile
supraconturate (fig. 11.82.)

Fig. 11.82. Convexiti axiale: n = normale, s = supraconturate, i = infraconturate

Boala parodontal avnd i o component microbian, factorii care favorizeaz acumularea plcii
bacteriene prin promovarea dezvoltrii ei sau mpiedicarea ndeprtrii acesteia, contribuie la iniierea i
progresia procesului inflamator morbid.
Cel mai adesea se apreciaz greit curburile de la nivelul suprafeelor vestibulare ale dinilor
laterali mandibulari, al suprafeelor palatinale ale lateralilor maxilari i suprafeelor orale ale caninilor.
Eroarea pomete de la iluzia optic creat de curbarea bmsc a conturului dinspre
600

linia cervical spre suprafaa ocluzal sau incizal. La nivelul caninului iluzia optic este
favorizat i de dezvoltarea masiv a cingulumului.
n conturarea suprafeelor vestibulare i orale extremele trebuie evitate. Dintre dou rele
conturarea excesiv pare s fie mai periculoas. In limitele unor contururi anatomice, pentru sntatea
parodontal este de mai mare importan adaptarea marginal i igiena bucal dect protecia conferit de
curburi.
Conturarea exagerat a restaurrilor este de obicei consecina unui ntreg ir de factori. In primul
rnd o preparare insuficient a bontului. Tehnicianul dentar va da prioritate aspectului estetic,
considernd c grosimea materialului de placare (RA, RDC, ceramic) este mai important dect
ncadrarea ntr-un contur axial adecvat. Ciclul este nchis tot de ctre medic, care accept s insere n
cavitatea bucal o restaurare supraconturat.

Astfel de situaii pot s apar i m cazul m care se urmrete o repoziionare" protetic a dinilor
aflai m malpoziie, far redresare ortodontic prealabil. Relaia fiziologic care se stabilete ntre astfel
de dini i parodoniul de nveli este destrmat, instalarea inflamaiei parodontale fiind frecvent.
Cnd zona furcaiilor este descoperit, chiar un contur coronar normal poate fi un impediment
pentru controlul plcii. Restaurrile m aceast zon trebuie s fie canelate, pentm a reduce conturul
natural al dintelui. In cazul m care clinicianul nu va restaura aceast zon cu o infraconturare
intenionat, va rezulta o restaurare supraconturat. Se impune deci o preparare a bontului care s
permit, privind din plan ocluzal, vizualizarea anului gingival pe toat circumferina dintelui i mai ales
n zona furcaiei. Restaurarea va trebui s permit acces m zonele sulculare, pentru ndeprtarea plcii
dentare. Cunoaterea anatomiei rdcinilor este premiza unei conturri corecte a bontului.
Aceleai reguli se aplic i m cazul amputaiilor radiculare la molari.
Reaciile tisulare sunt asemntoare, indiferent de tipul parodontal, subire sau gros. Ultimele pot
fi ns mai dramatice. Ele sunt de tip inflamator i sunt, de obicei, reversibile n aproximativ dou
sptmni, dac se schimb conturul restaurrii.
n concluzie, restaurrile care intereseaz coroana dintelui vor fi mai degrab teite dect
bombate, contururile axiale infraconturate fiind mai puin susceptibile s provoace reacii gingivale
dectcele supraconturate.
La dinii care prezint furcatiile dezvelite sau amputaii radiculare, restaurrile vor f conturate m
aa fel nct s nu mpiedice accesul la anul gingival n vederea controlului plcii dentare.
Problemele legate de conturul coronar vor fi apreciate judicios n cazul* repoziionrii protetice a
dinilor i n cazul restaurrilor cu agregare adeziv.
11.7.2.3. CONTURUL MEZIAL I DISTAL AL JONCIUNII SMAL-CEMENT
Aceste contumri au o importan deosebit datorit raporturilor pe care le au cu inseria epitelial.
Aceasta din urm, urmeaz curbura descris de linia cervical chiar i n faza m care se gsete pe smal.
Curbura liniei cervicale la nivelul suprafeelor distale este cu aproximativ 1 mm mai redus dect
la nivelul suprafeei meziale. Linia cervical cu cea mai mare curbur se gsete la nivelul feei meziale a
incisivilor centrali. De exemplu dac ea este de 3,5 mm pe faa mezial, la nivelul feei distale va fi de
2,5 mm (fig. 11.83.).
601
n general, curburile cervicale la dinii frontali sunt mai mari dect la dinii laterali. Faa distal a
caninilor avnd funcia dinilor laterali, curbura liniei cervicale este n medie doar de 1-1,5 mm.
Premolarii i molarii au curburi egale, reduse la circa Imm pe feele meziale i absente sau chiar
negative " pe feele distale (fg. 11.84).

Fig. 11.83. Convexitatea liniei dejonciune dintre smal i cement la un incisiv central superior.
Pe faa mezial este mai pronunat dect pe faa distal. Zona haurat reprezint inseria epitelial pe
smal.

Fig. 11.84. Reprezentare schematica a zonelor cervicale: a. la nivelul incisivilor superiori; b. la

nivelul molarilor inferiori.

In cursul preparrii bonturilor i a adaptrii cervicale a restaurrilor exist riscul lezrii inseriei
epiteliale dac nu se ine cont de raporturile pe care aceasta le are cu curburile cervicale. Acest risc este
cu mult mai mare la dinii frontali dect la cei laterali, la care curburile ,sunt mai puincritice.
11.7.2.4. ZONA ANULUI GINGIVAL
Zona sanului gingival este trecut m fmntea obiectivelor parodontale, deoarece sulcusul
reprezint m ultim instan sinteza dintre cerinele biologice i necesitile mecanice.
anul gingivo-dentar este o depresiune n form de V" situat m juml coletului dentar, fiind
delimitat pe de o parte de dinte, de cealalt parte de suprafaa intem a gingiei libere, iar apical de
inseria epitelial (fig. 11.85.). Adncimea anului este variabil, fiind de aproximativ 0,5-1,5 mm. Dup
Gargiulo i colab (19) adncimea medie a anului gingival este de 0,69 mm . Dup ali autori ea are
valori mai mari.
n anul gingival se filtreaz dinspre corion fluidul sulcular care are urmtoarele funcii:
- cur anul gingival de impuritile ce se filtreaz la acest nivel;
- consolideaz ataamentul epitelial prin proteinele adezive;
- asigur aprarea local prin coninutul m imunoglobuline i anticorpi specifici antimicrobieni.
Plasarea marginilor restaurrii n anul gingival este indicat n urmtoarele circumstane:
- nlocuirea sau acoperirea unei restaurri intratisulare existente (de exemplu o obturaie);
- m caz de carie sau fractur m zona sulcular;
- pentru mbuntirea formei de retenie a bontului coronar;
- pentru a asigura un contur coronar mai favorabil la dinii cu furcahle dezvelite sau cu amputaii
radiculare;
602
cnd considerente de ordin estetic impun ca margimle restaurrii s fie mascate de gingie.
n evaluarea indicaiilor de mai sus nu trebuie uitat nici un moment c marginile restaurnlor
plasate m anul gingival sunt incriminate ca un factor etiologic favorizant al parodontitelor marginale
cronice evolutive. Modificrile parodontale au fost apreciate cu ajutorul mdicilor de plac, al indicilor
gingivali i prm msurarea adncimii pungilor parodontale. Rezultatele obmute de diveri autori converg
m apreciere c cele mai multe modificri parodontale sunt legate de situarea marginilor protetice m
anul gingival, iar cele mai puine apar n cazul marginilor plasate supragingival. 0 situaie intermediar
a fost descris n cazul plasrii marginilor restaurrii la nivelul crestei gingiei libere.
Intr-un studiu amplu au fost analizate 546 de restaurri la 268 pacieni. Inflamaia gingival a
aprut la 83% dintre restaurrile cu margini subgingivale, dar lanumai 21% dintre protezele cu margini
plasate la nivelulcrestei gingivale sau supragingival. Un alt autor a observatc dinii restaurai prin
coroane de nveli au prezentat depozite moi mai abundente, o gingivit mai grav i oadncime mai
mare a pungilor parodontale dect dintii cucoroane pariale. Studii pe cini i pe maimue auconcluzionat
c inflamaia gingival a aprut m majoritateacazurilor cu margini subgingivale ale restaurrii .
Inflamatias-a datorat unui deficit de adaptare marginal. ntr-un studiuasemntor, au fost examinate 357

proteze partiale fixe i s-a observat c marginile subgingivale dau natere unor reactiipenodontale mai
puin favorabile dect margini'le supragingivale sau cele plasate la nivelul crestei gingivale
Fig. 11.85. Seciune histologic prin parodoniul marginal. e = epiteliul superficial, c = epiteliul
sulcularJca =jonciunea ceinento-anielara, b = os alveolar.
Marginile care ptmnd pn m apropierea inseriei epiteliale au fost mai nocive dect cele aflate
la distan de aceasta. Pe lng localizare, un factor critic'este i adaptarea marginal i fmisarea
marginilor
Unii autori consider aceste atribute mai importante chiar dect nivelul de localizare a mannnilor
in raport cu anul gingival.
Potenialul patogen al zonelor retentive rezultate m urma adaptarii incorecte - efect de balcon i a
fimsarii insuficiente rezid n transformarea zonei ntr-o ni ecologic S-au descns m expenmente
efectuate pe voluntari modificri calitative m ecosistemul plcii bacteriene Dup iy-27 saptamam, flora
gram pozitiv caracteristic strii de sntate a deviat spre flora anaerob gram negativa, implicat m
evoluia parodontitei. nlocuirea restaurrilor deficitare cu altele corect adaptate, a condus la revenirea
florei plcii la situatia initial.
Pericolul acestor deficiene n adaptarea marginal, dm care unele sunt greu de evitat rezida m
faptul c ele pot fi att de reduse nct nu pot fi detectate clinic, dar sunt suficient de man (10-50 ^)
pentru retenia plcii bacteriene.
Atitudinea cea mai pmdent, recomandat de Newcomb (37), este de a evita pe ct posibil
plasarea marginilor coroanei m anul gingival. Cnd situaia nu poate fi evitat, cu ct va
h mai redusa adancimea penetrrii coroanei sub marginile gmgivale, cu att va fi mai redus i
raspunsul mflamator.
Plasarea marginilor restaurrii protetice m raport cu anul gingival impune prezenta unei gmgn
marginale sntoase i cunoaterea morfologiei anului gingival.

603
Cnd se prepar un bont pentru o restaurare intrasulcular, morfologia sulcular, coronar de zona
preparrii, va depinde de localizarea anatomic a marginii gingivale (fig. 11.86.):
- Cnd creasta gingiei libere se afl adiacent smalului, anul gingival va fi mai larg.
- Cnd creasta gingiei libere se afl la nivelul rdcinii anatomice, anul va fi mai ngust.
Fig. 11.86. Variaii ale morfologiei anului gingival: marginea gingiei libere este situat la
nivelul smalului (a);marginea gingiei libere este la nivelul rdcinii, n cazul unei coroane clinice mai
lungi (b).
Este important s se pstreze morfologia sulcular original prin conturul intrasulcular al
restaurrii.
Supraconturarea intrasulcular este o consecin a insuficientei lefuiri reducionale a dintelui sau
a unei restaurri prea voluminoase. Ultima situaie se ntlnete la CM, cnd marginea metalic este
acoperit de RA sau RDC. Marginea gingival va fi ndeprtat mecanic, contuml va fi bombat i
neregulat, situat mai apical dect la dinii nvecinai. Adesea culoarea rmne m limite normale - cel
puin ct suprafaa placajului se pstreaz neted i lucioas.

Infraconturarea n zona sulcular apare m cazul cnd marginile restaurrii nu ajung la nivelul
zonei terminale a bontului. Cauzele pot fi o amprentare greit, neadaptarea complet a restaurrii pe
bont, scurtarea m timpul prelucrrii. Gingia marginal se prbuete m spaiul creat din lips de contur,
esutul gingival se va inflama, va deveni friabil, va sngera, adncimea anului gingival va crete.
Conturul gingival va avea o localizare mai coronar dect la dinii adiaceni.
n concluzie, marginile intrasulculare acioneaz ca o sabie cu dou tiuri: pe de o parte
favorizeaz dezvoltarea florei microbiene parodontogene, pe de alt parte mpiedic accesul pentru
ndeprtarea mecanic a plcii bacteriene.
Cnd se impune plasarea marginilor restaurrii n anul gingival, trebuie s se asigure o
excelent adaptare marginal i finisare a marginilor, precum i contumri intrasulculare care s reflecte
morfologia anului gingival. Condiiile enunate sunt hotrtoare pentru pstrarea sntii parodontale.
11.7.2.5. ZONA SUBSULCULARA
Zona de jonciune dento-gingival cuprins ntre fundul anului gingival i creasta osului
alveolar este descris ca spaiu biologic. Include epiteliuljoncional i complexul supra-alveolar de fibre
care acoper creasta'osului alveolar.
n anul 1961 Gargiulo a relatat c inseria epitelial se face pe o distana medie de 0,97 mm (cu
limite de 0,71-1,35 mm), iar ataamentul conjunctiv pe o lungime medie de 1,07 mm
604
(1,06-1,08 mm) (fig. 11.87.). Prin urmare limea medie a spaiului biologic este de aproximativ
2,04 mm. (fig. 11.87.).
Spaiul biologic reprezint o constant a tuturor dinilor cu un parodoniu sntos.
Fig. 11.87. Spaiul biologic descris de Gargiulo (48)
Similar morfologiei parodontale, dimensiunea zonei subsulculare se consider biologic
determinat. Invadarea acestui spaiu atrage dup sine un rspuns inflamator din partea parodoniului m
vederea restabilirii distanei biologice dintre corpul strin, reprezentat de marginea coroanei i creasta
osului alveolar.
Ptmnderea plcii i a produilor ei de metabolism, n spaiul subsulcular a fost demonstrat de
ctre Waerhang pe dini extrai. Este evident c dac marginea protezei ptrunde m zona subsulcular, se
creaz o ni de retenie a plcii m spaiul biologic al jonciunii dento-gingivale. Reacia va fi de rspuns
la placa dentar.
Rspunsul la extinderea marginilor restaurrii n spaiul biologic depinde de (16, 20):
- Numrul, densitatea i direcia fibrelor conjunctive interdentare dispuse coronar de creasta
osoas;
- Densitatea trabeculelor din osul adiacent;
- Localizarea vaselor sanguine, m special m ceea ce privete emergena lor de la nivelul crestei
osoase;
- Interaciunea imunologic individual a organismului gazd cu bacteriile. Invadarea spaiului
biologic nu este compatibil cu starea de sntate parodontal.
Manifestrile clinice ale ptmnderii n spaiul subsulcular m cursul protezrilor fixe se refer la:

605
- inflamaie gingival persistent, dei controlul plcii dentare se face corect;
- sensibilitatea dureroas a gingiei la stimuli mecanici;
- retracie gingival, ca reacie de reconturare m caz de parodoniu subire-festonat;
- formare de pungi, ca reacie de reconturare n caz de parodoniu gros-turtit. Sunt unele situai
clinice care favorizeaz aceast violare a spaiului subsulcular:
- prelungirea marginii restaurrii pentru a acoperi o obturaie care se ntinde n anul gingival;
- prepararea subgingival a bontului, pentru a obine o lungime necesar pentru retenie m caz de
coroan clinic scurt, de fractur subgingival sau evoluie a unei carii sub marginea gingival;
- n caz de contur festonat al marginii gingivale, n zonele proximale nivelul inseriei epiteliale
este cu mult mai nalt dect n dreptul suprafeelor vestibulare si orale;
Dac n cursul preparrii nu se urmrete acest contur, exist riscul ca marginea restaurrii s
ptmnd n zonele subsulculare la nivelul suprafeelor proximale.
- tehnicile de lrgire temporar a anului gingival n vederea amprentrii prezint un potenial
patogen dac nu sunt folosite corect.
Cea mai eficient cale de prevenire a afectrii zonei subsulculare este evitarea plasrii marginilor
coroanei m anul gingival. Se va acorda o atenie deosebit menajrii zonei m cursul preparrii bontului,
m fazele amprentrii. La nevoie se recurge la tehnici chimrgicale de alungire a coroanei clinice,
obinndu-se pe aceast cale o retenie mai bun, proporii acceptabile pentru estetic, spaiu suplimentar
pentru ambrazura gingival.
11.7.3. CONTURUL RESTAURARII PROTETICE
n decursul anilor s-au formulat trei teorii mai importante cu privire la modalitatea n care trebuie
conturate restaurrile protetice:
1. Teoria proteciei gingivale;
2. Teoria aciunilor musculare;
3. Teoria accesului pentru igien bucal.
Dintre acestea, concepia gingivo-protectoare este cea mai veche, cea mai dominatoare, care a
ptmns m practica clinic prin intermediul manualelor de anatomie, parodontologie, dei nu a fost
demonstrat tiinifc. Teoria aciunilor musculare posed i ea doar valoare istoric.
1. Teoria proteciei gingivale pledeaz pentru conturarea suprafeelor vestibulare i orale a
restaurrilor astfel nct s protejeze marginile gingivale de traumele mecanice din timpul masticaiei.
Pomind de la premisa proteciei gingivale pe care o ofer conturul coroanei dinilor naturali, unii
clinicieni i tehnicieni dentari au mers mai departe, convenind: cu ct mai mult, cu att mai bine". i
astfel au nceput s domine restaurrile protetice supraconturate.
Teoria proteciei gingivale se bazeaz pe trei mecanisme de aciune:
- Protecia marginilor gingivale (Convexitile protectoare");
- Stimularea gingival;
Contururi de autocurire.
606

Protecia marginilor gingivale. Conceptul convexitilor protectoare" postuleaz c suprafeele

axiale vestibulare i orale ale dinilor care prezint o convexitate n regiunea cervical protejeaz gingia
marginal de impactul bolului alimentar. Infraconturarea coroanei clinice va duce, m cursul masticaiei,
la deflectarea alimentelor pe crestele gmgivale, tasarea lor m anul gingival i declanarea pe aceast
cale a unei gingivite. Aceast concepie face o analogie ntre impactul alimentar interdentar i un posibil
impact intrasulcular. Teoria nu mai este valabil. Astzi se pomete de la ideea c principalul factor
etiologic al gingivitei este placa bacterian (Loe). Incidena etiologiei traumatice m evoluia
parodontopatiei este ns mai redus. De aceea trebuie evitat orice contur coronar exagerat care
favorizeaz retenia plcii bacteriene.
Cercetri experimentale i observaii clinice au permis s se trag concluzia c zona gingival
subiacent unor convexiti ale restaurrii este inflamat, n timp ce n dreptul unor contumri normale nu
prezint modificri. De obicei nu se observ inflamaii gingivale nici m dreptul bonturilor preparate, cu
condiia s nu prezinte hiperestezie dentinar, care s mpiedice periajul corect. Legat de contuml
restaurrii, foarte sugestiv este afirmaia lui Schluger si colab. (37): ... aa - numita convexitate
cervical protectoare care, ipotetic, protejeaz anul gingival, nu protejeaz nimic altceva dect placa
microbian".
Conceptele care se refer la conturarea restaurrii protetice trebuie privite printr-o perspectiv
istoric. Coroanele de nveli s-au confecionat nc nainte de a se cunoate rolul etiologic al plcii
dentare m parodontopatiL Principiile de conturare i plasare a marginilor s-au meninut independent de
cunotinele actuale asupra parodontopatiilor, continund s fie aplicate npractica clinic.
Se pot formula i alte argumente care contrazic concepia convexitilor protectoare":
- consistena alimentelor i mrimea forelor de masticaie nu creaz premize fzice pentru impact
alimentar intrasulcular;
- fa de alimentele dure protecia se realizeaz cu ajutoml proprioceptorilor;
- la dinii naturali maximumul de convexitate este de 0,5 mm, deci insuficient pentm o protejare
n sensul teoriei;
- la bonturi cu suprafee planc, nu apare impact i gingivit;
- la animale convexitatea este subgingival;
- gingia are fibre supraalveolare care asigur un contact ferm cu suprafeele dentare;
- n cursul masticaiei bolul alimentar este direcionat de muchi i rareori ajunge sub treimea
ocluzal a coroanei;
- dinii temporari nu posed convexiti protectoare i cu toate acestea nu s-au observat efecte
nocive la nivel gingival;
- fluidul sulcular are capacitatea s elimine corpii strini care au ptruns n anul gingival.
n coiicluzie, nu exist dovezi care s susin existena unui contur coronar care s protejeze
marginile gingiei. Condiia esenial pentru realizarea unor mecanisme autoprotectoare " este
meninerea strii de sntate a parodoniului marginal.
Stimularea gingival. Conform acestei concepii m cursul masticaiei bolul alimentar stimuleaz
suprafaa gingival provocnd o keratinizare crescut a epiteliului i asigurnd pe aceast cale o protecie
mai bun fa de parodontopatii.
Afirmaia este contestat de numeroi autori, deoarece marginea gingival nu se gsete pe
itinerarul de deflectare a bolului alimentar. Cu alte cuvinte, sntatea gingival nu poate fi legat de actul
masticaiei.

607

Contururile de autocurire. n cursul masticaiei alimentele cur suprafeele dentare de care se

freac. ntr-adevr pe unele suprafee vestibulare i orale nu se acumuleaz plac dentar, chiar n
absena igienei. Acestea sunt ns suprafeele din apropierea treimii ocluzale a coroanei, nu cele aflate m
vecintatea gingiei. Masticaia nu reuete s ndeprteze placa dentar din zonele gingivale ale dinilor.
Nu exist un contur coronar care s asigure autocurirea la acest nivel.
2. Teoria aciunii musculare
Morris (37) a fost printre primii care a pus sub semnul ntrebrii argumentele care stau la baza
teoriei proteciei gingivale. Supraconturarea ar mpiedica aciunea normal a musculaturii de curire a
treimii cervicale a suprafeelor dentare i favorizeaz stagnarea alimentelor n anul gingival
supraprotejat. Lindhe i colab. (37) au contestat teoria aciunii musculare, demonstrnd c autocurirea
nu reuete s previn apariia gingivitei m absena unei igiene bucale satisfactoare.
3. Teoria accesului pentru igienizare
Modelarea suprafeelor axiale ale restaurarii protetice se bazez astzi pe teoria accesului pentru
igienizare. Teoria se bazeaz pe concepia c placa bacterian este factorul etiologic primar n carie i
gingivit. De aceea conturul restaurrii trebuie s faciliteze ndeprtarea plcii, evitndu-se convexitile
exagerate. n toate experimentele suprafeelor cu contur exagerat le corespund inflamaii parodontale.
Pomind de la aceste observaii s-a ajuns la concluzia c este preferabil infraconturarea din punct de
vedere al sntaii parodontale. Aceste aspecte sunt deosebit de importante m zona furcaiei dinilor
pluriradiculari, inclusiv la nivelul suprafeelor meziale ale primilor premolari maxilar.
'
n ultim instan m conturarea restaurrii trebuie s se in seama de profilul dinilor vecini, de
dimensiunile vestibulo-orale ale coroanei anatomice a dinilor.
Nu exist o fbrmul stereotip de modelare a contumrilor restaurrilor protetice. Exist ns unele
norme orientative:
- Contururile care nu sunt legate direct de ocluzie sunt tributare gingiei.
- Se vor evita convexitile i/sau concavitile abmpte ale suprafeelor axiale. Ele vor fi modelate
astfel nct s minimalizeze retenia plcii i s faciliteze ndeprtarea ei.
- Suprafaa restaurrilor s fie m continuitatea suprafeei gingiei.
- Profilul de emergen a restaurrilor din anul gingival este plan sau uor concav. Dac nu se
respect acest aspect natural, toate contumrile interrelate vor fi incorecte.
- Contuml subgingival s susin gingia liber.
Acestea sunt valabile att pentru protezele unitare, ct i pentru elementele-de agregare ale
protezelor partiale fixe.
Suprafeele vestibulare i orale vor fi modelate astfel nct s minimalizeze retenia plcii i s
faciliteze ndeprtarea ei. Pentru individualizarea contumrilor se va ine seama de :
- lungimea coroanei clinice;
- arhitectura tisular; ^.ft^
- conturul dinilor adiaceni;
- raporturile ocluzale cu antagonitii.
Lungimea coroanei clinice i relaiile ocluzale au o deosebit importan. n timpul masticaiei

alimentele sunt evacuate dintre dini i ajung pe faa dorsal a limbii i n dreptul obrajilor. Limba i
muchii buccinatori repun bolul pe tabla ocluzal. Rareori ajung alimentele sub treimea ocluzal a
coroanei. Pentru a facilita accesul la aciunea muchilor i periua dentar,
608

se vor contura suprafee cu att mai plane cu ct coroana este mai lung. La coroane mai scurte se
poate modela o uoar convexitate vestibular. La un dinte nclinat spre oral se va desfiina concavitatea
lingual.
n toate situaiile se va ine seama de contumrile anatomice ale dinilor naturali, dinii nvecinai
putnd fi folosii ca un ghid.
Zonele interproximale trebuie conformate astfel nct s creeze acces pentru controlul plcii.
Ambrazurile vor f deschise, crend spaiu suficient pentru papila interdentar. In caz contrar papila va f
presat i iritat, fr posibilitatea de a controla placa dentar. Este preferabil crearea unui spaiu care s
fie mai mare dect cel normal, crend astfel suficient lca pentru papil i acces pentru mijloacele de
igienizare. Chiar dac ambrazurile sunt prea deschise nu exist riscul impactului alimentar lateral dac
zona de contact interdentar este corect conformat.
In caz de retracii gingivale accentuate, spaiul dintre dou suprafee adiacente va fi m aa fel
conformat nct s permit accesul periuei speciale pentru zonele interproximale.
Zonele de contact interdentar vor fi plasate m treimea incizal (ocluzal) i vestibular de linia ce
unete fosetele centrale ale lateralilor. Excepie fac molarii primi i secunzi maxilari. Suprafeele
proximale vor fi plane sau concave (n nici un caz convexe!). Prin poziionarea corect a zonei de contact
interdentar i modelarea unei ambrazuri deschise oral se creaz loc pentru papila interdentar. Orice
comprimare a papilei are drept consecin creterea suprafeei colului", zon nekeratinizat, favoriznd
astfel evoluia unei inflamaii parodontale.
Profilul de emergen
Profilul de emergen reprezint acea poriune din suprafaa axial a dintelui care se ntinde de la
baza anului gingival, trece de gingia liber i ptrunde n mediul bucal. Se poate extinde vestibular i
oral pn la ecuatorul anatomic al dintelui. Interproximal se ntinde de la baza anului gingival, de
lajonciunea smal-cement pn la zona de contact interdentar.
Profilul de emergen drept reprezin conturul axiogingival normal al dintelui natural (14,15).
Observaiile bazate pe msuratori fotografce demonstreaz c proflul de emergen drept constituie
morfologia normal a dintelui n vecintatea anului gingival (fig. 11.88. i fig. 11.89.) Aceste date
constituie premisa abandonrii conceptelor tradiionale privind modelarea coroanelor artifciale.
Convexitatea protectoare " din treimea gingival a dintelui presupunea modelarea unei suprafee curbe
continue la acest nivel (vezi conturul coroanelor artificiale).
Restaurrile avnd un profil de emergen drept n treimea gingival faciliteaz accesul
mijloacelor de igienizare (fig. 11.90 ).
Profilul de emergen plat al restaurrii trebuie modelat att la nivelul suprafeelor vestibulare i
orale, ct i al spaiilor interdentare. Realizarea conturului adecvat este dificil n cazul dinilor cu suport
parodontal redus, la care este necesar mascarea spaiilor interdentare lrgite. Proflul de emergen drept
va pomi de la o arie de contact proximal mai lat, mergnd pn la jonciunea amelo-cementar. Acest

mic artificiu confer un aspect estetic favorabil i permite accesul interproximal al mijloacelor de
igienizare.
Tehnica de preparare a dintelui trebuie s asigure spaiul necesar pentru materialul de restaurare,
fr a supracontura profilul de emergen. Acest criteriu este satisfacut de pragul gingival cu bizou.
Unghiul de emergen format de profilul de emergen cu axul lung al dintelui vafide+15(figll.91.).
609

Fig. 11.88. Profilul de emergena plat al suprafeei vestibulare a frontalilor mandibulari .a. Model
diagnostic sectionat al unor incisivi mandibulari din norm interproximal. b. Model diagnostic secionat
al caninului mandibular. c. Coroana anatomic a caninului mandibular (15).
Clinic, profilul de emergen drept poate fi verificat pe suprafaa vestibular i oral a restaurrii
cu ajutoml unei sonde parodontale. In schimb profilul de emergen interproximal al restaurrii i
adaptarea marginal a acesteia sunt evaluate cel mai bine pe radiografie (fig. 11.92.).

Fig. 11. 89. Coroana anatomic a caninului mandibular, cu suprafaa distal concav sub aria de
contact proximal (15).

Fig. 11. 90. a. Dispozitiv de igienizare drept care ntlnete un profil de emergen convex
(stnga) sau plat (dreapta). b. Adaptarea perfect a
dispozitivului de igienizare drept la profilul de emergen plat corect al caninului (15).
610
Fig. 11.91. Unghiul de emergen este de +15
Fig. 11.92. a. Radiografia unor profiluri de
emergen n
.
raport cu axul lung al dintelui
interproximale naturale. b.
Profil de emergen
.
interproximal drept al unor restaurri metalo-ceramice (15)
Afectarea furcii interradiculare i coborrea jonciunii dento-gingivale la nivelul rdcinilor
impune realizarea unui contur coronar care s permit acces pentru ndeprtarea plcii. Conturul nu va
mai reproduce morfologia anatomic a coroanei clinice, ci va fi canelat, ca prelungire a contumrilor
radiculare dezvelite n urma retraciei parodoniului marginal. Proeminena triunghiular care formeaz
convexitatea cervical a smalului i rdcinilor va fi suprimat, crendu-se astfel acces la plac m
condiiile unui periaj obinuit.
11.7.4. PLASAREA MARGINILOR RESTAURRII N RAPORT

CU ANUL GINGIVAL
Localizarea marginilor restaurrii n raport cu anul gingival a fost mult timp dominat de
concepia lui G.V. Black ce se refer la extensia preventiv" m profilaxia cariei. Zona anului gingival
a fost considerat ca o zon lipsit de carie".
In decursul anilor s-au preconizat i practicat multiple localizri:
la nivelul fundului anului gingival;
la jumtatea distanei dintre fundul anului gingival i creasta marginal a gingiei libere;
puin sub nivelul crestei marginale;
la nivelul crestei marginale;
supragingival (fig. 11.93.4).
Autorii care au preconizat aceste localizri au comunicat rezultate favorabile din punct de vedere
clinic n condiiile unei adaptri corecte i a unei igienizri eficiente. Cu toate acestea,
611

cercetri ulterioare au demonstrat ca unele dintre ele au un potenial nociv asupra esuturilor
parodontale.
Fig. 11.93. Raporturi dintre marginea restaurrii i anul gingival. a. intrasulcular; b. la nivelul
crestei marginale; c. la distan de creast.
Localizarea de rutin a marginilor n anul gingival a fost pus sub semnul ntrebrii, argumentul
zonei lipsite de carie" dovedindu-se inconsistent. In realitate zona menionat nu era altceva dect
localizarea inseriei epiteliale, formaiunejoncional care nu se fixeaz i pe marginea protezei.
Datele din literatur au demonstrat c localizarea marginilor restaurrii m anul gingival
favorizeaz acumularea plcii dentare i gingivita cronic. Mai mult, cu ct se ptmnde mai adnc n
sulcus, cu att reacia inflamatorie este mai sever. Marginile supragingivale sunt cel mai bine tolerate (5,
58, 8).
Incidena cariilor marginale nu este favorizat de localizrile supragingivale. Afirmaia contrarie
este tot rodul unor preconcepii. Pe de o parte accesul pentru igienizare este mai bun, pe de alt parte
controlul vizual al unor margini supragingivale permite o adaptare mai corect dect n cazul unor
margini subgingivale, inaccesibile controlului vizual.
Marginile supragingivale ale restaurrii posed o serie de avantaje'.
se prepar mai uor i cu mai mare precizie, far a traumatiza esuturile parodontale;
pot fi finisate foarte bine;
sunt plasate adesea n smal dur;
pot fi amprentate mai uor;
pot fi evaluate mai eficient la controalele periodice.
Prin urmare: marginile restaurrilor protetice trebuie plasate supragingival ori de cte ori este
posibil.
Dei marginile supragingivale sunt cele care corespund imperativelor de profilaxie parodontal,
unele situaii clinice indic plasarea marginilor protezei unitare m anul gingival:
mascarea marginii protetice (coleret metalic sau mas ceramic) m anul gingival din

considerente estetice;
leziuni carioase i fracturi dentare extinse n zona sulcular; marginea restaurrii protetice
trebuie s vin m contact cu esut dentar sntos;
acoperirea unor restaurri intratisulare existente (DCR tumat, obturaie etc.);
mbuntirea reteniei restaurrii prin alungirea bontului;
asigurarea unui contur coronar mai favorabil la dinii cu furcaiile interradiculare dezvelite sau
la dinii cu amputaii radiculare;
extinderea restaurrii apical de o arie de contact proximal care se gsete n
vecintatea marginii gingivale (coroan natural prea scurt sau dini cu uzuri
exagerate);
Unele dintre indicaiile de mai sus sunt ns relative.
Estetica este motivul cel mai des invocat pentru a justifica plasarea marginilor protetice n anul
gingival, mai ales pe suprafaa vestibular. Cu toate acestea, s-a observat c estetica
612
reprezint un criteriu copleitor mai mult n gndirea medicului dect n cea a pacientului. Ei au
demonstrat c plasarea subgingival de rutin a marginilor protetice nu este necesar, deoarece la
numeroi pacieni marginea gingival frontal i lateral nu este vizibil nici mcar m timpul unui surs
larg. Mai mult, pacientul va accepta, de obicei, margini protetice supragingivale dac i se ofer o
explicaie pertinent asupra avantajelor pe care acestea le au pentru sntatea parodontal. Se apreciaz
c un procent mare dintre medici nu exammeaz gradul de vizibilitate al coletului dentar atunci cnd iau
n discuie plasarea marginilor protetice n raport cu anul gingival pe baza unor criterii estetice.
Plasarea subgingival a marginii restaurrii poate fi evitat i prin alungirea chirurgical a
coroanei clinice, m limitele indicaiilor acestei tehnici. Dupa vindecarea de 12 sptmni ia natere un
spaiu biologic sntos i adecvat, care nu trebuie invadat de ctre marginea protetic.
Cnd se impune plasarea marginilor protezei m anul gingival, trebuie s se acorde o atenie
deosebit conturrii subgingivale a restaurrii.
Cnd conturul subgingival este turtit, el nu va mai putea susine gingia liber, care va lua forma
de rulou" peridentar, anul gingival va fi paralel cu axul lung al dintelui. Placa dentar se va depune cu
uurin n anul gingival.
Cnd conturul subgingival este excesiv de voluminos, fie datorit unei preparri insuficiente, fie
datorit grosimii restaurrii, gingia liber este presat, fibrele circulare sunt rupte, capacitatea de adaptare
fiziologic este depit. Apare inflamaia gingival, creteri m volum, sngerare, acumularea de plac
dentar se accentueaz.
Terminaia n muchie de cuit" este considerat de ctre parodontologi ca normalul la nivel de
gingie liber. La dinii naturali suportul morfologic este oferit de suprafaa convex de smal din
vecintatea jonciunii smal-cement. n seciune transversal gingia liber are forma triunghiular sau
piramidal. Suprafaa gingival care formeaz peretele extem al sulcusului poate fi plan sau concav.
Convexitatea subgingival (vestibular i oral) reprezint jumtate din grosimea gingiei la nivelul
jonciunii dento-gingivale. Raporturile descrise permit ca anul gingival s formeze un unghi cu axul
lung al dintelui, fiind protejat de creasta cervical de smalt (fig.11.86).
Restaurarea va reproduce formele naturale ale coroanei dinilor m zona subgingival (fig.

11.94.).
Fig. 11.94. Conturri axiale ale coroanei de nveli: a. conturn limite normaie; b. contur
exagerat; c. contur insiificient.
11.7.5. PARTICULARTTI ALE RAPORTULUI PROTEZ UNITAR -PARODONIU
MARGINAL LA DINII CU SUPORT
PARODONTAL REDUS
La dinii cu suport parodontal redus marginea gingiei libere va fi deplasat m direcie apical,
ceea ce conduce la alungirea coroanei clinice i la lrgirea spaiilor interdentare. Contururile protezei
unitare trebuie s permit mascarea ambrazurilor cervicale exagerate, far
613
apariia unei supraconturri cervicale. Forma i localizarea zonei terminale a bontului, precum i
designul marginii protetice condiioneaz rezultatul estetic i integrarea tisular a protezei unitare.
Aceasta nu trebuie s lezeze structurile parodontale. Transmiterea fidel a datelor clinice m laborator este
indispensabil pentru obinerea unei restaurri de calitate.
Dinii cu suport parodontal redus prezint o serie de particulariti care implic adaptarea
contumlui protezei unitare la modificarea arhitecturii parodontale:
- alungirea coroanei clinice;
- diminuarea diametmlui radicular, cu lrgirea spaiilor interdentare i scderea rezistenei
viitorului bont;
- modificarea anatomiei gingivale i a morfologiei dentare cervicale. Alungirea coroanei clinice
Conturul gingival se poate stabiliza apical fa de jonciunea amelo-cementar la fmele unui tratament
preprotetic parodontal. Consecutiv apare alungirea coroanei clinice a dinilor respectivi, cu urmri
nefavorabile asupra aspectului estetic i al fonaiei. Faa vestibular a protezei unitare va prezenta n
acest caz o orientare dubl, mascnd senzaia de lungime exagerat prin simularea unei rdcini false
(fig. 11.95.) Folosirea unor nuane diferite de material de placare va accentua iluzia optic. n urma
acestui artificiu forma general a protezei unitare va respecta profilul corect de emergen (n aripi de
pescru") i continuitatea contumlui restaurrii cu cel al esuturilor moi (fig. 11.96.). In acelai timp
linia coletului restaurrii va fi armonizat cu cea a dinilor vecini neprotezai.

Fig. 11.95. Dubla orientare a feei vestibulare a restaurrii n cazul unor dini cu suport
parodontal redus (profil de emergen corect) (1)
Fig. 11.96. Profilul n aripi de pescru" rezult din simetria anatomiei gingivale i a conturului
axial al coroanei, de o parte i de alta a coletului (1)

Diminuarea diametrului radicular. Suprafaa radicular a dintelui are o orientare convergent spre
apical. Cu ct marginea protetic va fi situat la o distan mai mare de jonciunea smal-cement, cu att
diametrul radicular va fi mai mic la nivelul respectiv. Consecutiv apare o lrgire exagerat a spaiilor
interdentare i o scdere a rezistenei dintelui.

n cazul unui pacient cu o linie nalt a sursului (gum smile"), lrgirea spaiilor interdentare la
dinii frontali cu suport parodontal redus prejudiciaz estetica i uneori fonatia (figll.97.).
Pentru a atenua efectul nefast al gurilor negre" interdentare se recomand creterea limii
ariilor de contact proximal. Acest contact nu trebuie s se apropie prea mult de gingia interdentar (fig.
11.98.). n caz contrar crete unghiul de emergen al restaurrii din anul
614
gingival (fig. 11.99.). Apare compresiunea gingival i accesul mijloacelor de igienizare este
mpiedicat. Consecutiv se instaleaz inflamaia gingival. Aceste probleme nu apar m zona lateral a
arcadelor, unde nu se pun probleme estetice (fig. 11.100.).

Fig. 11.97. Deplasarea apical a gingiei marginale dup stabilizarea rezultatelor tratamentului
parodontal conduce la creterea exagerat a spaiului interdentar, cu apariia unor guri negre " sinistre
(1).
Fig. 11.98. Profil de emergen corect n cazul unui dinte cu suport parodontal redus. Jumtatea
cervical a suprafeelor proximale este plan i aproape vertical, permind astfel ntreinerea unei
igiene bucale corecte. Jumatatea incizal a acestor suprafee este convex pentru a realiza o arie de
contact proximal mai mare. ceea ce limiteaz dimensiunile spaiului interdentar (1).

Fig. 11.99. Arie de contact proximal prea mare realizat ntre dou proteze unitare agregate pe
dini cu suport parodontal redus (1).
Fig. 11.100. Dubla orientare a suprafeelor axiale ale protezelor unitare reduce dimensiunile
spaiilor interdentare n treimea ocluzal, permind n acelai timp degajarea zonelor cervicale pentru
trecerea instrumentelor de igienizare (1).

In cazul dinilor cu suport parodontal redus zona terminal a bontului va fi plasat pe rdcin.
Forma acesteia trebuie aleas cu foarte mult grij, pentru a evita scderea rezistenei esuturilor dure
dentare i pentru a proteja vitalitatea organului pulpar.
Zona terminal a dinilor parodontotici se prepara m trecut tangenial. Ea permitea obinerea
paralelismului dinilor stlpi prin ndeprtarea unei cantiti minime de substan dentar. Acest tip de
preparare are ns o serie de dezavantaje care afecteaz negativ calitatea nchiderii marginale i implicit,
parodoniul marginal afectat. Din acest motiv forma de elecie o reprezint chanfrein-ul. Autorii francezi
recomand chiar prepararea unui chanfrein ngusf'. Convergena apical a pereilor radiculari face ca
prepararea zonei terminale a bontului m prag gingival drept sau nclinat s fie mai mutilant dect cea m
chanfrein (fig. 11.101. i 11.102.).
n cazul dinilor cu un suport parodontal redus se recomand prepararea n chanfrein a zonei
terminale plasate pe suprafaa radicular. Cantitatea de substan dentar
615

ndeprtat va fi asemntoare cea de la prepararea unui prag n smal. Coroana metalo-ceramic

aplicat pe un bont astfel preparat va prezenta o coleret gingival metalic lat, care va armoniza
conturul radicular cu cel necesar pentru o faet ceramic de grosime adecvat. Se vor evita astfel
posibile supraconturri provocate de extinderea faetei ceramice pn n apropierea ma'gimi gingivale,
pstrnd astfel sntatea parodontal (fig. 11.103.).

Fig. 11.101. Unpragplasatlaniveluljonciunii amelo-cementare (1) necesit ndeprtarea unei

cantiti mai mici de substan dentar dect ace^ai form de zon terminal dispus pe suprafaa
radicular (2) (1,54).
Fig. 11.102. a. Pe un dinte cu suport parodontal redus preferm un chanfrein (1), nu un prag (2).
b. Cantitatea de substan dentar ndeprtat la prepararea unui chanfrein pe suprafaa radicular este
asemariatoare cu cea de la prepararea unui prag la niveluljonciunii amelo-ceiTientare.( 1,54).
Adaptarea marginal precis a restaurrii i ntreinerea unei igiene eficiente sunt de asemenea
foarte importante pentru profilaxia afeciunilor parodontale.
n acest context jonciunea dento-protetic metalic permite cea mai precis adaptare marginal.
Prin urmare n cazul dinilor cu un suport parodontal redus este preferabil s sacrificm estetica m
favoarea sntii parodontale.
n cazul dinilor cu suport parodontal redus se recomand:
- plasarea supragingival a marginilor restaurrii sau la nivelul crestei gingiei libere;
- adaptarea marginal foarte precis a restaurrii;
- marginea restaurrii trebuie s continue direcia profilului de emergen radicular, refcnd
profilul anatomic al coroanei clinice preexistente.
Fig. 11.103. Coleret metalic modelat la o coroan metalo-ceramic agregat pe un dinte cu un
suport parodontal redus(54)
Modifcarea anatomiei gingivale i a morfologiei dentare cervicale
Dispariia papilelor interdentare pe parcursul tratamentului parodontal este la fel de inestetic ca
i deplasarea spre apical a marginii gingivale. Pentm rezolvarea problemei se recurge la chirurgia
parodontal pentru a recrea papilele sau se crete suprafaa ariei de contact proximal a protezei
unidentare pentru a reduce dimensiunile spaiului interdentar. Orice exagerare se va face n detrimentul
profilului de emergen.
Deplasarea marginii gingivale n direcie apical o aduce pe aceasta ntr-o zona unde grosimea
osului alveolar este mai mare. Aceast situaie este interesant, deoarece ea corespunde
616
adesea unei gingii mai groase, favorabil protezri
Deplasarea apical a marginii gingivale poate conduce la dezgolirea furcaiilor dinilor
pluriradiculari cu suport parodontal redus (fig. 11.104.).

Protezarea unor dini pluriradiculari cu afectarea furcaiei necesit un design deosebit al bontului
i al restaurrii. Marginile protetice i zona terminal a bontului ajung pn n vecintatea furcaiei,
acolo unde trunchiul radicular comun se divide m 2 sau 3 rdcini. Ele intersecteaz concavitile
verticale ale tmnchiului radicular, care se extind pe suprafeele axiale ale bontului de la furcaie spre
jonciunea amelo-cementar.

Fig. 11.104. Furcaiile vestibulare (fv) ale pi-iirn.ili.ii mokir maxilar (a) i mandibular (b). Se
observ concavitatea vcrtical de pe trunchiul radicular coinun (cv) (54).
Un exemplu este dezgolirea furcaiilor molarilor mandibulari. Accesul spre furcaiile vestibulare
i linguale se gsete la 3 i 4 mm apical de jonciunea amelo-cementar pe primii molari mandibulari. Pe
suprafeele meziale, vestibulare i distale ale primului molar maxilar intrarea spre furcaii se face la 3,6,
4,2 i 4,8 mm dejonciunea amelo-cementar.
In cazul dinilor cu afectarea furcaiei, contuml protezei unidentare nu trebuie s l reproduc pe
cel al dinilor naturali, deoarece va da natere unei zone triunghiulare supraconturate greu accesibil
igienizrii (fig. 11.105.).
Se impune prepararea unei concaviti verticale care pleac din zona furcaiei (zona terminal a
bontului) i ajunge m dreptul fosetei vestibulare a molarilor. Aceast preparare canelat" permite
accesul mijloacelor de igienizare pentru ndeprtarea plcii bacteriene (fig. 11.106.). Prepararea
canelat " nu va ajunge pn la nivelul suprafeei ocluzale a bontului, pentm a nu perturba rapoartele
ocluzale funcionale.

Fig. 11.105. Dac furcaia este descoperit, o protez unitar care reproduce contururile dintelui
natural va fi supraconturat cervical (a), dnd natere unei zone triunghiulare greu de igienizat (b).(54).
Fig. 11.106. Preparare canelat " n cazul unui molar mandibular i maxilar (54 ).
Concaviti exist i pe suprafeele meziale i distale ale molarilor maxilari, pomind din furcaiile
corespunztoare. La prepararea bontului se va realiza o trecere ct mai lin a acestora spre suprafeele
axiale corespunztoare. Aceasta va favoriza igienizarea ambrazurilor orale mai greu accesibile. Metoda
se va aplica i pe suprafaa mezial a primului premolar maxilar.
Suprafaa axial a protezei unidentare va reproduce fidel contuml bontului (fg. 11.107.). Orice
creast orizontal din treimea cervical a suprafeei vestibulare sau orale a restaurrii care
617

intersecteaz concavitatea vertical i o ntrempe va da natere unei zone retentive pentru placa
bacterian.

Fig. 11.107. Restaurarea protetic urmarete conturul canelat" al preparrii (54).

11.8. Bibliografie
1. Ainamo J., Alcoforado G., Borghetti A. Morphologie et integration des protheses sur support
parodontal reduit. Actualites Odonto-Stomatologiques. 1996; 194: 305-320. Annerstedt A.L.,
2. EngstrQm U., Hansson A., Jansson T., Karlsson S., Liljhagen H., Lindquist E., Rydhammer E.,
Tyreman-Bandhede M., Svensson P., Wandel U. Axial wall convergence offull veneer crown
preparations. Acta Odontol Scand 1996; 54: 109-112.
3. Ayad M.F Rosenstiel S.F., Hassan M.M. Surface roughness of dentin after tooth preparation
with different rotary instrumentation. J Prosthet Dent 1996; 75: 122-128.
4. Ayad M.F., Rosenstiel S.F., Salama M. Influence oftooth surface roughness and type ofcement
on retention of complete cast crowns. S Prosthet Dent 1997; 77: 116-121.
5. Bader J.D., Rozier R.G., Mc FAll W.T., Ramsey D.L. Effect ofcrown margins on periodontal
conditions in regularly attending patients. J Prosthet Dent 1991; 65: 75-79.
6. Baldissara P., BAldissara S., Scotti R. Reliability of tactile perception using sharp and dull
explorers in marginal opening identifcation. J Prosthet Dent 1998; 11: 591-594.
7. Bigou A., Andoh A., Kaoun K. Retention des preparations de prothese conjointe. Degres de
liberte. Moment de basculement Les Cahiers de Prothese 1992; 77: 45-52.
8. Blanchard J.P., Lauverjat Y. Limites prothetiques et environnement gingival. Les Cahiers de
Prothese 1996: 94:
45-50.
9. Bohnenkamp D.M., Garcia L.T. Use of acrylic resin cbpings as adjuncts for groove placement
dvring tooth preparation. J Prosthet Dent 1995; 74: 316-318.
10. Carranza F.A., Newman G. Clinical Periodontology. 8* Edition. W.B.SAunders 1996.
11. Christensen G.J. Tooth preparation andpulp degeneration. JADA 1997; 128: 353 - 354.
12. Cohen S., Bums R.C. Pathway ofthepulp. Fifth Edition. Mosby Year Book 1991, pg: 434451.
13. Costa L.C.S., Pcgoraro L.F., Bonfante G. Influence ofdifferent metal restqrations bondedwith
resin onfracture
resistance of endodontically treated maxillary premolars. J. Prosthet. Dent. 1997; 77: 365-369.
.14. Croll B.M. Emergence profiles in natural tooth contour. Partl: Photographic observations. J Prosthet
Dent
1989;62:4-10.
15. Croll B.M. Emergence profiles in natural tooth contour. Part II: Clinical considerations. J
Prosthet Dent 1990:
63:374-379.
16. De Waal H., Cstellucci G. The importance of restorative margin placement to the biologic width and periodontal health. Part I. The Intemational Journal of Pediodontics & Restorative Dentistry.
1993: 13:
461-471.
618
17. Dodge W.W., Weed R.M., Baez R.J., Buchanan R.N. The effect of convergence angle on

retention and resistance form. Quintessence Int 1985; 16: 191.

18. Eams W.B., O'NeiI S.J., Monteiro J., Roan J.D., Cohen K.S. Techniques to improve the
seating ofcastings. S Am Dent Assoc 1978; 96: 432.
19. Gargiulo A., Wentz F., Orban B. Dimension and relations of the dento gingivaf jonction in
hnmans. J Periodontol 1961; 32: 261-267.
20. Gunay H., Tschernitschek H., Geurtsen W. Ligne de fmition des preparations et sante
parodontale Etude clinique prospective sur 2 ans. Parodontie& Dentisterie Restauratrice 2000; 20:
173-181.
21. Hegdahl T., Silness J. Preparation areas resisting displacement of artifcial crowns. J Oral
Rehabil 1977; 4:201.

22. Jorgensen K.D. The relationship between retention and convergence angle in cemented
veneer crowns. Acta Odontol Scand 1955; 13: 35^0.
23. Kent W.A., Shillingburg H.T., Duncanson M.G. Taper of clinical preparations for cast
i'estorations. Quintessence Int 1988; 19: 339-345.
24. Kishimoto M., Shillingburg H.T., Duncanson M.G. Influence of preparation features
25. on retention and resistance. Partll: Three quarter cro\vns. J Prosthet Dent 1983; 49: 188-192.
26. Laforgia P.D., Milano V., Morea C., Desiate A. Temperature change in the pulp chamber
dnring complete crown preparation. J Prosthet Dent 1991; 65: 56-61.
27. Land M.F., Rosenstiel S.F., Sandrik L.J. Disturbance ofthe dentinal smear layer by acidic
hemostatic agents. J Prosthet Dent 1994; 72: 4-7.
28. Land M.F., Couri C.C., Johnston W.M. Smear layer instability cansed by heinostatic agents. J
Prosthet Dent 1996; 72: 4-7.
29. Lang N.P., Guldener B.E.S. Couronnes et bridges. Plan de traitement synoptique. MedicineSciences 1993., pg.193-212.
30. Lauer H.C., Kraft E., Rothlang W., Zwinger T. Effects of temperature ofcooling water during
high-speed and ultrahigh-speedtoothpreparations. J Prosthet Dent 1990; 63: 407^114.
31. Leempoel P.J.B., Lemmens Ph.L.M., Snolk P.A., Van't HofM.A. The convergence angle
oftooth preparations for complete crowns. J Prosthet Dent 1987; 58: 414-^16.
32. Mack P.J. A theoretical and clinical investigation into the taper achieved on crown and inlay
preparations. J Oral Rehabil 1980; 7:255.
33. Marxkors R. Lehrbuch der Zahnrztlichen Prothetik. 2 Auflage; Carl Hanser Verlag Munchen
Wien 1993.
34. Milcent Ph. Anatomie, histologie, physiologie et pathologie de l'espace interdentaire. Revue
D'Odonto-Stomatologie 1993; 22: 89-102.
35. Milleding P. Kron och broprotetisk preparationslara. Stockholm: Tandlakarforlaget 1987.
36. Noonan J.E., Goldfogel M.H. Convergence of the axial walls walls offul veneer crown
preparations in a dentalschool environment J Prosthet Dent 1991; 66: 706-708.
37. Nordlander J., Weir D., Stoffer W., Ochi S. The taper of clinical preparations for fixed
prosthodontics. J Prosthet Dent 1988; 60: 148-151.
38. Nussbaum R. Afeciunile coronare ale dintilor i tratamentul lor protetic. Microproteze. Lito
IMT 1986; pg:16-59.
39. Ohm E., Silness J. The convergence angle m teeth prepared for artificial crowns. S Oral
Rehabil 1978; 5: 371-375.

40. Okeson P.J. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Third Edition.
Mosby Year Book, 1993,pg:109-126.
41. Ostlund L.E. Cavity design and mathematics: Their effect on gaps at the margins of cast
restorations. Oper Dent1985; 10:122-137.
42. Ottl P., Lauer H.C. Temperature response in thepulpal chamber during ultrahigh-speedtooth
preparation with diamondburs of different grit. J Prosthet Dent 1998; 80: 12-19.
43. Padilla M.T., Bailey J.H. Margin configuration, die spacers, fitting of retainers/cro\vns, and
soldering. Dental Clinics ofNorth America 1992; 36: 743-764.
44. Parker M.H., Calverley M.J., Gardner F.M., Gunderson R.B. New guidelines for preparation
taper. J Prosthodont 1993; 2: 61-66.
45. Pascoe D.F. Analysis ofthe geometry offnishing lines for full crown restorations. J Prosthet
Dent 1978; 40:157.
46. Pashley D.H. Dentin permeability. Theory andpractice m Spangberg L ( ed): Experimental
Endodontics. Boca Raton, Fla. 1989.
47. Potts R.G. et al. Retention and resistance of preparations for cast restorations. J Prosthet Dent
1980; 43:
619
48. Rateitschack K.H., WolfH.F., Hassel T.M. Atlas de parodontologie. Ed Flammarion Paris,
1986.
49. Renault P. Respect de l'espace interdentaire en prothese fixee. Revue D'Odonto-Stomatologie
1993; 22: 141-165.
.
50. Richardson D., Tao L., Pashley D.H. Dentin permeability: effects of'crawn preparations. Int J
Prosthod 1991; 4: 219-225.
51. Rosenstiel S.F., Land M.F., Fujimoto J. Contemporary Fixed Prosthodontics. Mosby. Third
Edition 2001, pg. 136-167.
52. Rosner D. Function, placement and reproduction ofbevels for gold castings. J Prosthet Dent
1963; 13:1160-1166.
53. Scotti R., Villa L., Carossa S. Clinical aplicability ofthe radiographic method for determining
the thickness of calcified crown tissues. J Prosthet Dent 1991; 65: 65-67.
54. Shillingburg H.T.Jr., Jacobi R., Brackett S.E. Fundamentals of Tooth Preparations. Second
Printing. Quintessence PublishingCo. 1991, pg: 13-44.
'
55. Shillingburg H.T., Hobo H., Whitsett L.D., Jacobi R., Bracket S. Fimdamentals of Fixed
Prosthodontics. 3"1 Edition. Quintessence 1997, pg: 119-137.
56. Shittly J. Perennite et retention de protheses fxees iees a la malrise de l'occlusion. Les
cahiers de prothese 1995; 92: 50-63.
57. Soderback B. Pelarens lngd och parallellitet av betydelse for broretention.
Tandlakartidningen 1989; pg. 13-14:712-714.
58. Sorensen J.A., Doherty F.M. , Newman M.G., Flemming T.F. Gmgival enhancement in fixed
prosthodontics. Part 1: Clmicalfindmgs. J Prosthet Dent 1991; 65: 100-107.
59. Swartz B., Svenson B., Palmqvist S. Long -term changes m marginal and periapical
periodontal conditions in patients withfxedprostheses: a radiografic study. J Prosthet Dent 1996: 23:
101-107. 59. The Academy ofProsthodontics. The Glossary of Prosthodontic Terms. Seventh Edition.

Mosby 1999.
60. Tylman S.D., Malone W.F.P. Tylman's theory anpractice offxed prosthodontics. 7"' Edition.
Mosby Company 1978.
61. Unger F., Lematre P., Hoornaert A. Prothese fixee etparodonte. Editons Cd P, PAris 1997.
62. Weed R.M., Baez R.J. A method for determinmg adequate resistance form of complete cast
crown preparations. J Prosthet Dent 1984; 52: 330-334.
63. Woody R.D., Miller A., Staffanou R.S. Review ofthepH of hemostatic agents nsed m-tissue
displacement. J ProsthetDent 1993; 70: 191-192.

620