Curs nr 4

Clasificarea HD dupa sursa sangerarii:

Superioare- sursa sangerarii situata deasupra
unghiului Treitz
Inferioare sediul HD sub unghiul Treits pana la
anus
Hematemeza- expulzia pe gura, prin efort de
varsatura de sange rosu sau cheaguri
Melena- evacuarea de sange modificat prin scaun,
ca pacura=lucios, urat mirositor, moale, negru
Varsatura in zat de cafea- hemoglobina este
transformata de acidul clorhidric in hematina
(maronie)
Rectoragia - eliminarea de sange de la nivelul
rectului
Sangerarea oculta- pierderi de sange in cantitate
mica, nesesizabile macroscopic, sediu oriunde in
tubul digestiv- test haemocult
Hematochezia- eliminare de sange proaspat si
cheaguri pe cale rectala; poate aparea si in cazul unei
HDS masive cu tranzit accelerat.

Cauza frecventa de internare si EDS
Grade diferite de gravitate
Urgente gastro-enterologice/chirurgie
digestiva
Consult interdisciplinar

Evaluarea si echilibrarea statusului
hemodinamic
Determinarea sursei hemoragiei
Oprirea unei hemoragii active
Tratarea afectiunii care a dus la hemoragie
Preventia secundara

Hematemeza= varsaturi cu sange
(proaspatdigerat), proximal de unghiul
Treitz
Melena diagnostic diferentiat cu
administrare de preparate cu Fe, Bi
Hematochezie in hemoragiile masive
Oculte in hemoragii micisub 50-100 ml
Masiva- 20-25 % din
volumul intravascular SOC HIPOVOLEMIC


Moderata 10-20% TAHICARDIE
HIPOTENSIUNE

Minora sub 10% FARA SEMNE CLINICE

2 cai venoase
Ser fiziologic/ solutie Ringer
Oxigen
Sonda nazo-gastrica (pana la 20%aspirat negativ)
Transfuzii functie de valoarea Ht
>30% varstnici
>20-25% tineri
<27-28% cirotici atentie la hemodilutie!!!
Monitorizare clinica, biologica


Varsta
HDS anterioare
Afectiuni gastro-enterologice
Antecedente chirurgicale
Alte afectiunihepatice!!
AINS
Status ponderal
Afectiuni orofaringiale
Stelute vasculare, contractura Dupuytren
Hepatosplenomegalie
Ascita
Adesea fara modificari care sa sugereze
patologia cauzatoare a episodului hemoragic
Varsta
Afectiuni asociate
Cauza hemoragiei- neo, varice, etc
Exteriorizarea de sange proaspat
Soc sau hipoTA la internare
Sangerare activa la EDS
Sangerari din ulcere >2 cm
Sangerare debutata in spital
Indicatie pentru chirurgie de urgenta
FRECVENTE
Leziuni peptice:ulcer gastric, duodenal, esofagita de
reflux, gastrita si duodenita
Consumul de AINS, gastrite acute
Varice esofagiene(sdr HTP)
Sdr Mallory-Weiss
MAI PUTIN FRECVENTE
Ulcere Dieulafoy
Ectazii vasculare
Gastropatia HTP
Neoplazii, esofagite
Eroziuni gastrice
CAUZE RARE DE HDS
Ulcer esofagian
Duodenita eroziva
Fistula aorto-enterica
Hemobilie
Sursa pancreatica
Crohn
Nedeterminate

Endoscopia
Ex baritat
Angiografia
Radioizotopic
Capsula endoscopica
Altele
CAUZE
varice esofagiene
Varice gastrice tip 1 si 2
Gastropatie de hipertensiune portala
Pana la 30% din HDS; mortalitate mare,gradient pres. dintre
v. porta si v. suprahepatice > 12mmHg
TRATAMENT
Medicamentos
Endoscopic
TIPS, sunturi chirurgicale
Transplant hepatic
VARICE ESOFAGIENE TRATAMENT
A. preventie- blocant, isosorbit mononitrat
- endoscopie- scleroterapie, ligatura cu benzi elastice
B. tratament medical varice rupte
- resuscitare
- somatostatin/octreotid
- vasopresina, vasopresina+nitroglicerina
- sonda Sengstaken-Blakemore
C. tratament endoscopic
- scleroterapie, bandare elastica
Sunt intrahepatic transjugular= stent expandabil intre un ram mare
portal si o vena suprahepatica

VARICE GASTRICE TRATAMENT
Sclerozare
?! Ligaturare
Injectare histoacril
GASTROPATIA DE HTP TRATAMENT
Medicamentos
Rar, tratament endoscopic local

Diagnostic si tratament endoscopic
Cea mai frecventa cauza de HDS, poate fi prima manifestare a bolii
50% sunt autolimitate
Se produce prin eroziunea acido-peptica a unui vas din
submucoasa sau a unui vas extralumenal
Risc mare ptr ulcer duodenal post (a gastro-duod. si a. pancreatico-
duod. superioara
FACTORI DE RISC
AINS
Helicobacter pylori
Traumatisme, cauze neurologice, arsuri
Glucocorticoizi, tratament anticoagulant
Ciroza
Alcoolul
F I ulcer cu sangerare activa
F II a- ulcer cu vas vizibil sau protuberanta
pigmentata
F II b- ulcer cu cheag aderent
F II c- ulcer cu pata pigmentata c- crater cu
depozite hematice
F III - ulcer simplu, fara stigmate de sangerare


Majoritatea pacientilor, mai ales cei cu risc se admit in
ATI
Reechilibrare volemica, sustinerea functiilor vitale
Medicatie cu antiacide, hemostatice pe cale iv
Injectare : agenti sclerozanti, adrenalina, fibrina
Electrocoagulare mono/bipolara
Coagulare Laser, plasma argon, clipuri metalice

La pacientii la care hemostaza endoscopica a esuat,
resangereaza, necesar transfuzii peste 6 unit/24 ore,
varstnici cu leziuni cu risc mare de resangerare
Hemostaza in situ prin sutura
Excizia ulcerului
Rezectii gastrice ptr ulcere maligne

Eroziunile gastrice- tratamente endoscopice
asemanatoare cu cele din ulcer
Duodenita eroziva- rar necesita tratament endoscopic
local
Ulcerul Dieulafoy- 2-6 % din HDS,malformatie
vasculara, de obicei pe mica curbura gastrica in
portiunea medie; sangerare brusca, voluminoasa
- adesea HDS repetitive



Sdr. Mallory -Weiss
Leziuni ale mucoasei jonctiunii eso-gastrice dupa varsaturi
repetate
Factori favorizanti-alcoolism, consum de AINS, hernia
hiatala
Tratament- echilibrare volemica, endoscopie,
neutralizarea aciditatii gastrice, rar chirurgie cu sutura
prin gastrotomie inalta
Sangerare din tractul intestinal inferior de unghiul
Treitz
Manifestarea clinica- cel mai frecvent hematochezie,
rar melema
Rar da instabilitate hemodinamica
Diverticuloza
Angiodisplazie
Cancere, polipi
Diverticul Meckel
Boli inflamatorii ale intestinului- Crohn, colita
ulcerativa, colita infectioasa, colita radica, etc
Boala hemoroidala
Sdr Weber-Rendu-Osler
Fistula aorto-enterica, vasculita, infarct
enteromezenteric

Polipi adenomatosi, juvenili, inflamatori
Carcinoame de colon si rect
Cauza frecventa de HDI
Sangerarea poate fi importanta, dar tinde sa se
opreasca spontan
Cauze- traumatisme localefecaloame impactate
sau inflamatie (diverticulita)
Desi diverticulii sunt mai frecventi pe colonul stang,
sangerarea apare mai frecvent ptr diverticuli pe
colonul drept
Sunt malformatii arterio-venoase care pot aparea pe
tot parcursul tubului digestiv si cresc ca frecventa cu
varsta
Se diagnosticheaza cu ajutorul colonoscopiei sau
angiografiei- eficienta daca sangerarea este activa
Colita ulcerativa
Boala Crohn
Colite de cauza infectioasa- tifica, cu CMV, cu E.
Coli, Clostridium difficile
Colite radice
Colite la imunodeprimati- cu CMV, sarcom
Kaposi, histoplasmoza, asociata
trombocitopeniei din SIDA

Vasculite poliarterita nodoasa, granulomatoza
Wegener, artrita reumatoida
Infarct enteromezenteric
Malformatii arterio-venoase
Leiomioame de intestin subtire
Adenocarcinoame, limfoame, melanoame de
intestin subtire
Diverticul Meckel, diverticuli jejunali
Mts intestin subtire ale neoplasmelor de colon,
etc



Neoplasm colon
Diverticul Meckel