CENSO UNIVERSITARIO C.C.

I
CIUDAD DE LAS AGUILAS

FOTO

DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos ______________________________________________________________
Cdula ______________ Telfono ________________ Fecha de Nacimiento_____/_____/_____
Edad______ Lugar de Nacimiento___________________________ Estado___________________

ESTADO CIVIL

Soltero(a) ___ Casado(a) ___ Divorciado(a) ___ Viudo(a) ___

Nombre de su conyugue___________________________________________________________
Cantidad de hijos _____ Edad_____________ Sexo F___ M___ Nombres de los Hijos________
_______________________________________________________________________________
Estudian sus hijos Si__ No__ Su cnyugue estudia___ Trabaja____ Otro_____________________
Dnde estudian sus hijos___________________________________________________________
Dnde estudia o trabaja su cnyugue _________________________________________________

PERFIL ACADEMICO
Instituto Universitario donde estudia_________________________________________________
Carrera ________________________________Semestre ____ Tiempo que lleva estudiando en la
Institucin____________ Promedio_________________

DATOS LABORALES

Nombre de la Empresa __________________ Telfono ______________ Salario BSF _________

Direccin de la empresa____________________________________________________________
Cargo________________________________ Tiempo laborando en la empresa________________

DATOS FAMILIARES Y DE HABITACION

Nombre de sus padres ________________________________________________________ y _

______________________________________________________________________________
Vive con ellos S___ No___ Direccin _______________________________________________
______________________________________________________________________________
Trabajan S___ No___ tiene hermanos si___ no___ Cantidad de hermanos ________________
Profesin u oficio de tus padres _________________________________________________ y _
______________________________________________________________________________
Ingreso total familiar ______________ En caso de que sus padres estn divorciados o fallecidos
Indique con cul de los dos vive __________________________________ de vivir con algn otro
Familiar indique el parentesco _____________________ Nombre del familiar _______________
________________________Direccin del Familiar_____________________________________
_______________________________________________________________________________
Profesin u oficio del familiar___________________________________ Ingreso total del familiar
_____________ Si usted est residenciado indique la direccin de su habitacin_____________
______________________________________________________________________________

OTROS DATOS

Nombre de su lder________________________ Tiempo que tiene en la iglesia _______________

Sus padres se congregan en esta iglesia S ___ No ___

Requisitos:

Fotocopia de cedula
Constancia de estudio
Certificacin de notas
Foto carnet
Llenar y traer esta planilla con todos los requisitos