Tehnici-Chirurgicale Caiete Rezidentiat Eugen Tarcoveanu

EUGEN TRCOVEANU
TEHNICI
CHIRURGICALE
CAIETE DE
REZIDENIAT
TEHNICI CHIRURGICALE
Referent tiinific: Prof. Dr. Sergiu Duca
Redactor: ana E!ure
Proce"are i#agini: $a"i%e &otea
Co!erta: Dorin Ni"tor
'
EUGEN TRCOVEANU
EUGEN TRCOVEANU
TEHNICI
CHIRURGICALE
CAIETE DE
REZIDENIAT
EDITURA
2003
(
)
EUGEN TRCOVEANU
CUPRINS
CUPRINS.........................................................................................................................................................*
INTRDUCERE................................................................................................................................................+
CAPITLUL I: APENDICECT,IA...................................................................................................................-.
APENDICECT,IA CLASIC/.......................................................................................................................-.
APENDICECT,IA LAPARSCPIC/..........................................................................................................'0
CAPITLUL II: HERNII INGHINALE.................................................................................................................(*
CURA CHIRURGICAL/ CLASIC/ A HERNIILR INGHINALE.........................................................................(*
CURA LAPARSCPIC/ A HERNIILR INGHINALE.....................................................................................*'
CAPITLUL III: HERNII &E,URALE.................................................................................................................0(
CURA CHIRURGICAL/ A HERNIILR &E,URALE........................................................................................0(
CAPITLUL I$: HERNII ,1ILICALE..............................................................................................................+'
CURA CHIRURGICAL/ A HERNIILR ,1ILICALE......................................................................................+'
CAPITLUL $: E$ENTRA2II............................................................................................................................3-
CURA CHIRURGICAL/ A E$ENTRA2IILR...................................................................................................3-
CAPITLUL $I: E$ISCERA2II........................................................................................................................-..
CURA CHIRURGICAL/ A E$ISCERA2IILR................................................................................................-..
CAPITLUL $II: ,ASTITE ACUTE.................................................................................................................-.0
TRATA,ENTUL CHIRURGICAL 4N ,ASTITELE ACUTE ..............................................................................-.0
CAPITLUL $III: ,A,ECT,II.....................................................................................................................--'
,A,ECT,II SECTRIALE .....................................................................................................................--'
CAPITLUL I5: ,ASTECT,II.....................................................................................................................-'-
,ASTECT,II RADICALE ........................................................................................................................-'-
CAPITLUL 5: TIRIDECT,II....................................................................................................................-'6
TIRIDECT,IA SU1TTAL/..................................................................................................................-'6
CAPITLUL 5I: HERNII HIATALE..................................................................................................................-*)
CURA CHIRURGICAL/ LAPARSCPIC/ A HERNIILR HIATALE..............................................................-*)
CURA CHIRURGICAL/ CLASIC/ A HERNIILR HIATALE...........................................................................-00
CAPITLUL 5II: GASTRST,II..................................................................................................................-+(
GASTRST,IA......................................................................................................................................-+(
CAPITLUL 5III: GASTRENTERANAST,7E........................................................................................-3*
GASTRENTERANAST,7A...............................................................................................................-3*
CAPITLUL 5I$: 8E8UNST,IA..................................................................................................................-60
CAPITLUL 5$: CLNST,II.................................................................................................................'.0
CECST,IA...........................................................................................................................................'.3
CLST,IA TRANS$ERS/....................................................................................................................'-'
CLST,IA ILIAC/ ST9NG/.................................................................................................................'-'
4NCHIDEREA CLST,IEI.....................................................................................................................''(
CLST,IA LAPARSCPIC/...............................................................................................................'')
CAPITLUL 5$I: RE7EC2II GASTRICE..........................................................................................................''0
RE7EC2IA GASTRIC/ LAPARSCPIC/...................................................................................................'))
CAPITLUL 5$II: $AGT,II TRNCULARE :I SELECTI$E.........................................................................'*.
$AGT,IILE TRNCULARE :I SELECTI$E LAPARSCPICE.................................................................'*3
CAPITLUL 55$III: PILRPLASTIILE..........................................................................................................'+)
CAPITLUL 5I5: SPLENECT,IA.................................................................................................................'30
SPLENECT,IA LAPARSCPIC/............................................................................................................'6*
CAPITLUL 55: CLECISTST,IA............................................................................................................(.)
CAPITLUL 55I: CLECISTECT,II............................................................................................................(-.
CLECISTECT,IA CLASIC/...................................................................................................................(-.
CLECISTECT,IA LAPARSCPIC/......................................................................................................(''
CAPITLUL 55II: CLEDCT,II.............................................................................................................()3
CLEDCT,IA CLASIC/.....................................................................................................................()3
CLEDCT,IA LAPARSCPIC/........................................................................................................(*6
CAPITLUL 55III: DERI$A2IILE 1ILIDIGESTI$E.........................................................................................(0*
CAPITLUL 55I$: ENTERECT,II SEG,ENTARE........................................................................................(3-
Enterecto#ia %a!aro"co!ic;....................................................................................................................(6.
CAPITLUL 55$: CLECT,II SEG,ENTARE.............................................................................................(6'
CLECT,IA SEG,ENTAR/ SIG,IDIAN/.............................................................................................(6'
CAPITLUL 55$I: PERA2IA HART,ANN....................................................................................................)'.
PERA2IA HART,ANN LAPARSCPIC/.................................................................................................)'3
CAPITLUL 55$II: HE,ICLECT,II .........................................................................................................)(*
HE,ICLECT,IA DREAPT/...................................................................................................................)(*
HE,ICLECT,IA DREAPT/ LAPARSCPIC/.......................................................................................))3
HE,ICLECT,IA ST9NG/.....................................................................................................................)*0
CAPITLUL 55$III: DERI$A2II ILE<CLICE :I CL<CLICE....................................................................)+)
CAPITLUL 55I5: A,PUTA2IA DE RECT .....................................................................................................)3*
CAPITLUL 555: RE7EC2II DE RECT...........................................................................................................*.6
CAPITLUL 555I: A,PUTA2IA DE GA,1/ .................................................................................................*'*
CAPITLUL 555II: A,PUTA2IA DE CAPS/ ...............................................................................................*)-
CAPITLUL 555III: CURA HE,RI7ILR..................................................................................................*0)
CAPITLUL 555I$: SUPURA2II AN<PERIANALE ........................................................................................*+)
*
CAPITLUL 555$: SI,PATECT,IA L,1AR/...........................................................................................*6.
SI,PATECT,IA L,1AR/ LAPARSCPIC/.........................................................................................*6+
CAPITLUL 555$I: CURA $ARICELR ,E,1RELR IN&ERIARE ..............................................................0..
CAPITLUL 555$II: PR1A CLINIC/ DE CNCURS 4N CHIRURGIE..............................................................0-*
0
EUGEN TRCOVEANU
INTRODUCERE
4nde%ungatu% !roce" de for#are a unui c=irurg >nce!e >n #inunata
!erioad; a re?ideniatu%ui@ %a fine%e c;reia@ >n";@ aAia >nce!e eta!a f;r; de
"fBrit a !erfecion;rii c=irurgica%e. Acea"t; for#are nu !oate fi doABndita
dintr<o carte de te=nic; c=irurgica%;@ ea re!re?int; un !roce" de educaie
#edica%; continu;. a"tfe% de #e"erie "e >nCa; >ntr<o coa%; c=irurgica%;@
de %a un c=irurg cu eD!erien;@ %a >nce!ut ca aEutor@ dar i !rin docu#entare
!er#anent;. Dore"c "; a#inte"c ce%or care !;e"c !e dru#u% c=irurgiei c;
fru#u"eea i re"!on"aAi%itatea actu%ui o!erator@ dei "i#Ao%i?ea?; i
"inteti?ea?; c=irurgia@ nu fac decBt "; "!orea"c; oA%igaii%e c%inice a%e
c=irurgu%ui i "; i#!un; !er#anent a!rofundarea cunotine%or "a%e
teoretice.
Di"ci!o% a% unei co%i c=irurgica%e ieene@ de care "e %eag; nu#e ca
$%adi#ir 1uureanu@ ,. C=ifan@ C. La?;r@ $. Strat@ a# aCut oca?ia "; Ci?ite?
diCer"e "erCicii c=irurgica%e din ar; i "tr;in;tate. A# r;#a"@ >n";@
i#!re"ionat de i#!ortana !e care Prof. I. 8uCara o acorda@ >n #od deo"eAit@
!reg;tirii re?ideni%or. Prof. I. 8uCara afir#a: FC=irurgia "e >nCa; a%;turi de
un #ae"tru@ de un ef@ de un o# cu eD!erien;@ "e >nCa; Ci?itBnd !e cBi
#ai #u%i c=irurgi i "erCicii de c=irurgie. De %a fiecare@ indiferent de tit%u "au
funcie@ "e !oate >nC;a cBte ceCa@ un ge"t@ o atitudine@ un deta%iu de
te=nic; i?CorBt; din !er"ona%itatea o!eratoru%ui "au "e !oate >nC;a ceea ce
nu treAuie f;cutG.
4n "en"u% a!recierii Profe"oru%ui 8uCara@ #are #ae"tru >n arta
c=irurgiei@ CeritaAi% for#ator de coa%;@ a# r;#a" cu ideea c; rea%i?;# !rea
!uin !entru co%egii #ai tineri care Cor for#a #area fa#i%ie a c=irurgi%or de
#BineH ace"t "enti#ent "<a acuti?at >n !o"tura de !rorector cu >nC;;#Bntu%
!o"tuniCer"itar. Cu ace"t "enti#ent a# >nce!ut "; adun #ateria% !entru
Co%u#u% de fa; care !une >n #Bna ce%or intere"ai un caiet de te=nici
c=irurgica%e.
Te=nici%e !re?entate "unt inc%u"e >n !rogra#a de !reg;tire
!o"tuniCer"itar; a re?ideni%or de c=irurgie genera%;@ e%aAorat; de Centru%
Naiona% de Perfecionare Po"tuniCer"itar; a ,edici%or i Societatea
Naiona%; de C=irurgie.
Din #otiCe didactice@ a# ur#;rit de?Co%tarea a -* !uncte >n
!re?entarea fiec;rei te=nici: definiie@ i"toric@ anato#ie@ oAiectiCe i !rinci!ii@
indicaii i contraindicaii@ !reg;tirea !reo!eratorie@ ane"te?ie@ in"tru#entar@
di"!o?itiCu% o!erator@ te=nica o!eratorie@ Cariante te=nice@ accidente i
incidente intrao!eratorii@ >ngriEiri i co#!%icaii !o"to!eratorii@ "ec=e%e@
re?u%tate i !rogno"tic.
Du!; definiie@ a# a#intit doar cBteCa nu#e de c=irurgi care au
aCut o contriAuie funda#enta%; >n a!%icarea >n !ractica #edica%; "au >n
!erfecionarea te=nicii re"!ectiCe@ f;r; a uita a!ortu% co%ii de c=irurgie
ro#Bneti.
A fi c=irurg@ a o!era@ i#!une@ >n !ri#u% rBnd@ a cunoate anat!ia
nor#a%;. 4n trecut@ fiecare c=irurg era oA%igat "; treac; !rin LaAoratoru% de
Anato#ie@ unde >nC;a "; di"ece@ "; #Bnuia"c; in"tru#ente%e@ deci ";
doABndea"c; o >nde#Bnare c=irurgica%;.
%ucrare de c=irurgie f;r; "ie#ti$e %i &'in#i&ii !oate fi co#!arat;
cu o a#Aarcaiune %;"at; !e #are f;r; cBr#;. TBn;ru% c=irurg care a >nC;at
!rinci!ii%e c=irurgica%e de Aa?; a%e a"e!"iei@ =e#o"ta?ei@ eD!unerii adecCate
i a #ani!u%;rii A%Bnde a e"uturi%or a de!rin" ce%e #ai i#!ortante ge"turi de
Aa?;. rice ti#! din cur"u% unei interCenii treAuie eDecutat cu A%Bndee@ cu
+
de%icatee@ cu !reci?ie. A"e!"ia@ =e#o"ta?a i aAordarea A%Bnd; a e"uturi%or
"tau %a Aa?a artei c=irurgica%e. =e#o"ta?; !erfect; >n toi ti#!ii o!eratori
definete o o!eraie corect;. A eDecuta corect ge"turi%e e%e#entare i#!%ic;
un eDerciiu@ iar #anua%itatea "e cBtig; !rintr<o educaie continu;.
Traciunea !e organe treAuie "; fie A%Bnd;H orice #aneCr; Aruta%; de
traciune a organe%or "au a !erete%ui inf%uenea?; negatiC eCo%uia
!o"to!eratorie.
Dac; actu% c=irurgica% "<ar reduce %a aA%oane fiDe nu ar fi nici o
!roA%e#;. Dar !entru a aEunge "; eDecui o interCenie c=irurgica%; treAuie@
>n !ri#u% rBnd@ "; fii c%inician@ "; cunoti Ao%naCu%@ Aoa%a i "; "taAi%eti@ >n
#o#entu% ce% #ai !otriCit( indi#aia &e'at'ie)
C=irurgu%ui >i e"te "!ecific; >#Ainarea "!iritu%ui c=irurgica% cu "!iritu%
tera!eutic. S!iritu% c=irurgica% definete aciunea@ deci?ia ra!id;@ acce!tarea
efortu%ui de a nu da >na!oi atunci cBnd #ai eDi"t; o "!eran; de "a%Care a
Cieii@ de a ri"ca totu%@ c=iar cu !reu% !ro!riei re!utaii. Hot;rBrea de a o!era
treAuie duA%at; de "!iritu% tera!eutic@ care re?u%t; din >#Ainarea dintre
curaEu% %ucid i ec=i%iAru% >n gBndire@ ce recunoate #nt'aindi#aii*e
inte'$eniei #+i','-i#a*e)
P'e-.ti'ea &'e&e'at'ie e"te@ de a"e#enea@ e"enia%;.
A#eninarea !er#anent; a "e!"i"u%ui rec%a#; o Cigi%en; continu; din
!artea c=irurgu%ui. S!;%area #eticu%oa"; a #Bini%or@ !reg;tirea
!reo!eratorie a !ie%ii@ !reg;tirea genera%; i %oca%; "unt %a fe% de i#!ortante
ca i te=nica >n "ine.
4n trecut@ datorit; %i!"ei ane/te0iei( Cite?a o!eraiei@ nece"ar;
"iguranei Ao%naCu%ui@ era con"iderat; o ca%itate deo"eAit; a c=irurgu%ui.
,etode%e ane"te?ice #oderne au !er#i" de?Co%tarea unor te=nici
c=irurgica%e co#!%eDe@ care "<au >n"oit de o agre"iune #ai #ic; a"u!ra
organi"#u%uiH aadar@ a%egerea ane"te?iei@ ada!tat; fiec;rui ca? >n !arte@
e"te foarte i#!ortant;. ProA%e#a ane"te?iei e"te@ a"t;?i@ "i#!%ificat; !entru
c=irurgii care au !riCi%egiu% "; co%aAore?e cu ane"te?iti de eDce!ie@ care
!ot rea%i?a diCer"e Cariante a%e ane"te?iei genera%e i regiona%e@ cu eDce!ia
ane"te?iei %oca%e care e"te !racticat; de c;tre c=irurg.
Se*e#ta'ea in/t',!enta',*,i@ a%egerea #ateria%u%ui de "utur; "unt
%a fe% de i#!ortante !entru o!eraie. C;utarea !er#anent; a in"tru#ente%or
adecCate@ !erfor#ante@ fac din c=irurg un arti"t i nu un arti?an. C=irurgu%
treAuie "; aiA; cunotine de Aioinginerie i treAuie "; fie %a curent cu
u%ti#e%e de"co!eriri te=nice >n do#eniu. C=irurgia nu e"te o "!ecia%itate
c%inic; i?o%at;@ iar actu% o!erator nu e"te un "i#!%u eDerciiu te=nicH c=irurgia
#odern; e"te Aeneficiara a!%ic;rii >n !ractic; a >ntregu%ui Co%u# de
cunotine care !roCin din #aEoritatea "!ecia%it;i%or #edica%e@ tiine%or
funda#enta%e i a unor te=no%ogii de CBrf.
Di/&0iti$,* &e'at' nu treAuie neg%iEat. Pacientu% ane"te?iat Ca fi
ae?at co#od !e #a"a de o!eraie@ a"tfe% !%a"at; >ncBt "; fie !erfect
i%u#inat i eCideniat cB#!u% o!erator. Ace"te deta%ii treAuie re?o%Cate
>nainte de de?infecia !ie%ii. Se Ca !reci?a !o?iia c=irurgu%ui@ a aEutoare%or@
ae?area cB#!uri%or.
C=irurgu% e"te continuu "o%icitat de o ne%i#itat; !rogre"ie a
oA%igaii%or deci?iona%e@ infor#aiona%e i eDecutiCe@ carei
con"o%idea?; re"!on"aAi%itatea !rofe"iona%;. C=irurgu% "e diferenia?; de a%i
tera!eui !rin !o"iAi%it;i%e deo"eAite !e care %e are >n a interfera ec=i%iAru%
Aio%ogic a% !acientu%ui !rintr<o agre"iune diriEat; IinterCenia c=irurgica%;J.
Te+ni#a #+i','-i#a*.( cu "ucce"iunea ti#!i%or o!eratori@ "i#Ao%i?ea?;
c=irurgia i con"tituie arta@ #iraEu% !rofe"iunii noa"tre. Te=nica "e !oate
>nC;a a%;turi de un #ae"tru@ aCBnd o !reg;tire anato#ic; "o%id; i o
3
EUGEN TRCOVEANU
aAi%itate deo"eAit;H dar #area art; con"t; >n a ti cBnd "; o!ere?i i care
e"te $a'ianta te+ni#. cea #ai adecCat; ca?u%ui. 4ntr<o interCenie
c=irurgica%;@ ni#ic nu "ea#;n; cu a"!ecte%e !re?ente >ntr<o a%t; o!eraie.
Profe"oru% 8uCara "!unea c; K fiecare ge"t a% actu%ui o!erator >n "ine@ deCine
un unicat@ aa cu# unic e"te i c=irurgu% care ado!t; o te=nic;@ >n %u#ina
"trategiei care >% caracteri?ea?;G. 4ntrucBt@ >n u%ti#ii ani@ te=nici%e de
c=irurgie %a!aro"co!ic; "unt din ce >n ce #ai #u%t fo%o"ite@ acea"t; aAordare
e"te atent de"cri"; !entru une%e te=nici de Aa?;.
A ti "; !reCii un accident intrao!erator@ a eCita o %e?iune nedorit;
i#!un o griE; deo"eAit; >n eDecutarea ti#!i%or o!eratori care "e !ot "o%da cu
o co#!%icaie !o"to!eratorie. E"te foarte i#!ortant "; tii i@ #ai a%e"@ ";
recunoti i "; re?o%Ci un a##ident /a, ,n in#ident int'a&e'at')
ProA%e#a 1n-'i2i'i*'( a #!&*i#aii*' &'e##e %i ta'di$e e"te
de%icat; i !%in; de re"!on"aAi%itate. Recunoaterea ace"tora >n ti#! uti% i@
a!oi@ re?o%Carea %or@ re!re?int; ce% #ai i#!ortant de?iderat. Co#!%icaii%e
!o"to!eratorii "unt@ de oAicei@ %egate de !rocedeu% o!erator. Hi!ere#ia@
ede#u% !%;gii "unt@ frecCent@ con"iderate ceCa natura% i nu o Fcritic;G a
ceea ce a aCut %oc >n "a%a de o!eraie cu (<* ?i%e >nainte. C=iar cBnd a!are o
eCi"ceraie "unt A%a#ate #ateria%e%e de "utur;@ condiia !acientu%ui i@ doar
rareori@ c=irurgu% "e >ntreaA; care e"te cau?a te=nic; a co#!%icaiei.
C=irurgu% treAuie "; cunoa"c; i "; infor#e?e Ao%naCu% a"u!ra
eCentua%e%or /e#+e*e i@ #ai a%e"@ ";<i Cerifice 'e0,*tate*e
&/t&e'at'ii.
Un c=irurg one"t@ care dorete confortu% i "igurana !acientu%ui@
treAuie "; re"!ecte toate !rinci!ii%e artei c=irurgica%e. 4n definitiC@ totu% e"te
o !roA%e#; de contiin;. Acea"ta treAuie "; fie o !reocu!are #aEor; !entru
cei care ri"c; ?i%nic Ciei%e a%tora. C=irurgu%@ di"!u" !er#anent %a
autoeCa%uare i care ref%ect; #ai #u%t ca oricBnd a"u!ra actu%ui o!erator@ "e
a!ro!ie eCident de idea%u% #aetri%or notri. Acea"t; carte >ncearc; ";
r;"!und; unui a"tfe% de de?iderat.
6
CAPITOLUL I3 APENDICECTO4IA
APENDICECTOMIA CLASIC
I) DE5INIIE
A&endi#e#t!ia re!re?int; a#t,* #+i','-i#a* &'in #a'e /e
e6ti'&. a&endi#e*e #e#a*)
A!endicecto#ia con"tituie una din ce%e #ai frecCente
interCenii c=irurgica%e din c=irurgia genera%;. Una din 0 !er"oane
"ufer; o a!endicecto#ie. 4n S)U)A. "e !ractic; a&'6i!ati$
270)000 de a&endi#e#t!ii &e an( ceea ce >n"u#ea?; -........
?i%e de "!ita%i?are anua%. 4n 5'ana( 889 din &&,*aie e/te
a&endi#e#t!i0at.) A&endi#e#t!ia a'e( a%ada'( ,n i!&a#t
e#n!i# %i /#ia* i!&'tant Icit. +J)
II) ISTORIC
Pri#a a!endicecto#ie a fo"t efectuat;@ >n :;3<( de C*a,di,/
A!=and@ c=irurg eng%e?@ %a un !acient de -- ani@ cu =ernie ing=ino<
"crota%; drea!t; a"ociat; cu o fi"tu%; dige"tiC;H >n "crot a g;"it
a!endice%e !erforat i a !racticat a!endicecto#ia@ cu Cindecare
!o"to!eratorie. De<aAia >n -3*0@ 5it0@ !rofe"or %a HarCard@ de"crie
a!endicita din !unct de Cedere anato#oc%inic. 4n -33.@ S+e&+e'd
!ractic; a!endicecto#ia !entru a!endicit; acut; gangrenoa";@ ur#at
de >'n*ein@ >n -330 i 4'tn@ >n -33+. 4#?,'ne=@ din NeL MorN@
introduce diagno"ticu% i interCenia !recoce >n a!endicita acut; I0J .
III) ANATO4IE
A!endice%e >i are originea !e &e'ete*e &/te'@!edia* a*
#e#,*,i( *a 2(7 #! /," $a*$,*a i*e@#e#a*.( *a *#,* de 1ntA*ni'e
a* #e*' t'ei "ande*ete #*i#e) riginea a!endice%ui e"te fiD;@ >n
"c=i#A &0iia fa. de #e# e/te $a'ia"i*..
Di"!o?iia con"iderat; nor#a%; e"te cea de"cendent;@
core"!un?;toare !o?iii%or -@ '@ (H "ituarea %atera%<intern; core"!unde
!o?iii%or )@ *@ 0@ cu a!endice "ituat !re< "au retroi%ea%H "ituaia %atera%<
eDtern; core"!unde nu#ere%or -'@ -(@ -)@ iar !o?iia a"cendent;
core"!unde nu#ere%or +@ 3@ 6@ -.@ -- i inc%ude i !o?iia retroceca%;
care con"tituie Carianta to!ografic; cea #ai frecCent >ntB%nit; I&ig.-J
I*J. Dac; cecu% e"te #oAi% "au a!endice%e e"te %ung@ ace"ta !oate
de!;i %inia nenu#it; i aEunge >n !o?iie !e%Cin;.
OaNe%eP@ !e -..... necro!"ii@ con"tat; ur#;toare%e !o?iii a%e
a!endice%ui: retroceca% I0*@'3QJ@ !e%Cin I(-@.-QJ@ "uAceca% I'@'0QJ@
!rei%ea% I-QJ@ !araco%ic dre!t i retroi%ea% I.@)QJ I&ig. 'J I-.J.
-.
CAPITOLUL
:
EUGEN TRCOVEANU
A&endi#e*e e/te /it,at 1n f/a i*ia#. d'ea&t.@ dar !oate fi
>ntB%nit >n fo"a i%iac; "tBng; I%a !acienii cu "itu" inCer"u"J@ e!iga"tru
"au "uA=e!atic I>n ca? de #a%rotaie a inte"tinu%ui !ri#itiCJ. De oAicei@
are for#a unui "ac ci%indric@ de %ungi#e CariaAi%; >ntre 7 %i :0 #! Icu
eDtre#e de -<'* c#J@ dar !oate aCea for#; de "!ira%; "au #e%c >n
funcie de for#a #e?ou%ui "au eCentua%e%e Aride. Dia#etru% e"te@ de
a"e#enea@ CariaAi% I(<3 ##J. 4n condiii !ato%ogice a!endice%e !oate
aEunge %a di#en"iunea unui !o%ice "au e"te "uAire cBt un franEure
e!i!%ooic.
St',#t,'a a!endice%ui are dre!t caracteri"tic; !re?ena >n
"uA#ucoa"; a unui aAundent infi%trat %i#foid care for#ea?; fo%icu%i
%i#fatici@ ceea ce<i confer; denu#irea de Fa!i-da*a a"d!en,*,iG.
&ig. - < Re!re?entarea "c=e#atic; a
!o?iii%or a!endice%ui fa; de cec
Idu!; P. Si#iciJI*J
&ig. ' < To!ografia a!endice%ui fa; de
cec !e ana%i?a a -..... de ca?uri
necro!"iate: - R !rei%ea%H
' R retroi%ea%H ( R #e?oce%iacH ) R
!e%CinH * R de"cendentH 0 R %ateroceca%
Idu!; R. ,aingotJI-.J
4n #e?oa!endice "e g;"ete a'te'a a&endi#,*a'.@ ra# din
trunc=iu% i%eo<Aiceco<a!endicu%o<co%ic@ care trece retroi%ea% i !;trunde
>n #arginea %iAer; a #e?ou%ui a!endicu%arH acea"t; arter; are un
ca%iAru i#!ortant fa; de #;ri#ea a!endice%ui@ dera!area %igaturii de
!e artera a!endicu%ar; !utBnd antrena =e#oragii i#!ortante. Vene*e
a&endi#,*a'e "e Car"; >n Cena i%eo<co%ic;@ ra# a% Cenei #e?enterice
"u!erioare. Va/e*e *i!fati#e for#ea?; o Aogat; reea care drenea?;
%i#fa >n %i#fonodu%ii ceca%i anteriori@ !o"teriori@ a!endicu%ari@ i%eo<
ceca%i@ #e?enterici "u!eriori i aEunge %a %i#fonodu%ii
retroduodeno!ancreatici.
--
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
O"ie#ti$,* interCeniei con"t; >n eDtir!area >n tota%itate a
a!endice%ui@ afectat de un !roce" inf%a#ator acut "au cronic "au de un
!roce" tu#ora%@ du!; %igatura #e?ou%ui ";u. Dei e"te o interCenie
"i#!%;@ ano#a%ii%e ceco<a!endicu%are de !o?iie i co#!%eDitatea
%e?iuni%or !ot tran"for#a a!endicecto#ia >ntr<o interCenie !roA%e#;
c=iar i !entru un c=irurg eD!eri#entat.
P'in#i&ii3
< A&endi#e#t!ia &ate de$eni inte'$enie difi#i*.@ nu atBt
!entru c; a!endice%e are o to!ografie CariaAi%; "au e"te #odificat de
!roce"u% !ato%ogic@ ci !entru fa!tu% c; o!eratoru% "e >nc;!;Bnea?; ";
re?o%Ce un ca? difici% !rintr<o inci?ie %i#itat; I'J. Li&/a de *,!in.
#+i','-i#a*. !oate tran"for#a a!endicecto#ia >ntr<o interCenie
%aAorioa"; i !ericu%oa";. De aceea@ "e i#!une /. /e *.'-ea/#.
in#i0ia de a"'d 1n#. de *a 1n#e&,t@ du!; nece"it;i@ c=iar dac;
acea"ta Ca antrena o cicatrice #ai !uin e"tetic; I'J.
< 4n ca?uri%e >n care a/&e#t,* !a#'/#&i# a* a&endi#e*,i n,
2,/tifi#. indi#aia #*ini#. a inte'$eniei &ent', a&endi#it.
a#,t.( #+i','-,* a'e "*i-aia de a #nt'*a 1nt'ea-a 'e-i,ne
&ent', a identifi#a %i( e$ent,a*( t'ata a*t. &at*-ie Iadenit;
#e?enteric;@ i%eit; ter#ina%;@ !io"a%!inD dre!t@ c=i"t de oCar dre!t@
"arcin; tuAar; ru!t;@ "a%!ingit; drea!t;@ diCerticu% ,ecNe% inf%a#atJ.
4n ace"te condiii@ e6&*'a'ea *a&a'/#&i#. fe'. a$anta2,*
e6a!in.'ii !ai a!.n,nite a #a$it.ii &e'itnea*e BCD. 4n ca?u%
a!endicitei cronice@ c=irurgu% treAuie "; fie #ai circu#"!ect >n a
acce!ta ace"t diagno"tic i indicaia o!eratorie@ interCenia !utBnd fi
!racticat; doar du!; e%i#inarea !rinci!a%e%or afeciuni care "e !ot
#anife"ta !rin dureri >n fo"a i%iac; drea!t; I%itia?; renouretera%;
drea!t;@ !to?; rena%; drea!t;@ aneDit; drea!t;@ #etroaneDite@ cancer
co%on dre!t@ Aoa%; Cro=n@ !ara?ito?e inte"tina%e etc.J. Se Ca eCita@
a"tfe%@ "uferina !o"ta!endicecto#ie !u"; !e "ea#a unui "indro#
aderenia% !o"to!erator@ de fa!t continuarea unei Ao%i nediagno"ticate
!reo!erator.
< C=irurgu% are datoria de a nu ru!e un #e?ou a!endicu%ar fragi%@
uneori "curt i gr;"o"@ i de a rea%i?a o *i-at,'. $a/#,*a'. /i-,'.
B2D. Contro%u% =e#o"ta?ei e"te foarte i#!ortant.
< Dat; fiind "e!ticitatea deo"eAit; a a!endice%ui@ /e $' *,a tate
!./,'i*e &ent', a e$ita #nta!ina'ea &e'ete*,i i c=iar a
caCit;ii !eritonea%e. Peritoneu% "e a!;r; Aine >#!otriCa infeciei@ "!re
deo"eAire de !erete@ >n care !ot "; "e de?Co%te !roce"e !arieta%e@ #ai
a%e" du!; a!endicecto#ii%e efectuate !rin inci?ii #ici@ %a !acienii cu
!anicu% adi!o" Aine re!re?entat@ du!; a!endicecto#ii%e difici%e "au %a
Ao%naCii i#unodeficieni. ,aEoritatea autori%or reco#and; aAordu%
#edian !entru !eritonita a!endicu%ar; I'J. Ca #;"uri de !recauie "e
reco#and; i?o%area co#!%et; a !erete%ui !rin co#!re"e #ari care "e
fiDea?; %a !eritoneu@ i?o%area !erete%ui ceca% >nainte de "eciunea
!erete%ui@ ta#!onarea cu iod a Aontu%ui a!endicu%ar@ eCitarea atingerii
!erete%ui de c;tre Aontu% a!endicu%ar "au a!endice%e eDtir!at@
>nde!;rtarea #;nui%or i a in"tru#entaru%ui uti%i?ate %a ti#!u% "e!tic.
-'
EUGEN TRCOVEANU
CBnd !erete%e e"te conta#inat@ "e Ca drena "!aiu% "uAa!oneCrotic@
iar !%aga nu "e >nc=ide etan.
@ A&endi#e*e t'e",ie e6ti'&at 1n tta*itate deoarece
a!endicecto#ia inco#!%et; !oate antrena o "uferin; !o"to!eratorie
cau?at; de reacuti?area feno#ene%or inf%a#atorii !e Aontu% re"tant.
Deoarece cicatricea !o"to!eratorie confir#; antecedentu% c=irurgica%
afir#at de Ao%naC@ diagno"ticu% de Fa!endicit; acut;
!o"ta!endicecto#ieG e"te c%inic difici%H ecografia !oate !reci?a
diagno"ticu% I!oate fi CorAa de o interCenie c=irurgica%; anterioar;
a#Bnat; >n ca?u% unui !%a"tron@ drenaEu% "i#!%u a% unui aAce"
!eria!endicu%ar %a care "<a eDtir!at doar eDtre#itatea di"ta%; a unui
a!endice autoa#!utatJ. 4n rare%e ca?uri >n care a!endice%e r;#Bne !e
%oc@ !aria% "au >n tota%itate@ >ntr<un !%a"tron "au >ntr<un aAce"
!eria!endicu%ar@ e"te i#!ortant de a aCi?a !acientu% a"u!ra ace"tui
fa!t.
< 4n &e'itnite*e de #a,0. a&endi#,*a'. i >n a&endi#e#t!ii*e
difi#i*e( d'ena2,* &e'itnea* e"te "*i-at'i,.
< Anti"i&'fi*a6ia e/te indi#at. 1n a&endi#e#t!ii*e &ent',
a&endi#it. a#,t.@ iar >n !eritonite%e de cau?; a!endicu%ar;
antiAiotera!ia e"te "!ecific;.
V) INDICAII EI CONTRAINDICAII
Indi#aii
Le?iuni%e inf%a#atorii a%e a!endice%ui Ia&endi#ita a#,t.
catara%;@ f%eg#onoa"; "au gangrenoa";@ cu "au f;r; !erforaieJ
con"tituie indicaia aA"o%ut; a a!endicecto#ieiH i a&endi#ita
#'ni#.@ "ecundar; unor !u"ee eCo%utiCe Ca fi o!erat;.
A!endicecto#ia !entru a!endicit; acut; "e efectuea?; >n
urgen; i#ediat;@ >n !ri#e%e ') de ore de %a deAut. C%a"ic@ "e ad#ite
a!endicecto#ia "ecundar; !entru a!endicita acut; cu !%a"tron
con"tituit@ du!; '<( %uni de %a deAut@ >n condiii%e "u!raCeg=erii
!er#anente i atente a !acientu%ui.
A!endicecto#ia !rofi%actic; #ai e"te Ca%aAi%; %a ora actua%;
doar >n ca?uri%e de e"ofago!%a"tie cu i%eoco%on !o?iionat >n torace.
EDce!iona%@ a!endicecto#ia e"te indicat; >n t,!'i*e
#a'#inide !i#i a*e $A'f,*,i a&endi#,*a' %i 1n !,##e*,*
a&endi#,*a' "eni-n. Adenocarcino#u% a!endicu%ar@ carcinoidu%
Aa?ei a!endice%ui@ #ucoce%u% #a%ign eCo%utiC i#!un =e#ico%ecto#ia
drea!t;.
Cnt'aindi#aii*e "e refer; %a !%a"tronu% a!endicu%ar deEa
con"tituit@ &*a/t'n,* a&endi#,*a' 1n #a'e a&endi#e*e n, &ate fi
identifi#at Idar %a care drenaEu% e"te oA%igatoriuJ i i t,!'i*e
!a*i-ne a*e a&endi#e*,i) De%i #*a/i# /e ad!itea #. &*a/t'n,*
a&endi#,*a' e/te #nt'aindi#aie o!eratorie@ >n une%e "ituaii
inci!iente interCenia "e !oate@ totui@ efectua@ dar cu une%e ri"curi.
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
La rece@ du!; eD!%orarea c%inic; i !arac%inic; atent;@ cu
!reci?area diagno"ticu%ui@ "e c%i"#ea?; !acientu% >n "eara i di#ineaa
-(
dinaintea o!eraiei@ "e >ntreru!e a%i#entaiaH >n di#ineaa o!eraiei "e
e!i%ea?; regiunea i "e de?infectea?; cB#!u% o!erator.
4n ca?uri%e acute "unt nece"are o eD!%orare c%inico<!arac%inic;
efectuat; >n urgen;@ care Ca !reci?a diagno"ticu%@ antiAio!rofi%aDie
"au antiAiotera!ie du!; ca?@ reec=i%iArare =idroionic; i !reg;tirea
cB#!u%ui o!erator.
VII) ANESTEZIE
InterCenia "e !oate efectua "uA ane"te?ie %oca%;@ cu o Aun;
infi%trare a !eritoneu%ui i a #e?oa!endice%ui@ care Ca fi !recedat; cu
(. de #inute >naintea interCeniei de !reane"te?ie I-.. #g ,ia%gin
i.#. "au .@* #g Atro!in;JH ace"t ti! de ane"te?ie conCine !entru
a!endicita cronic;@ %a Ao%naCii "%aAi i coo!erani.
La !acienii oAe?i@ >n ca? de a!endicit; acut; "au cBnd "e
!re"u!une o interCenie %aAorioa";@ "e !refer; ra=iane"te?ia@ eCentua%
!eridura%;@ cu in"ta%area unei !erfu?ii i.C. de %a >nce!utu% o!eraiei.
Ce* !ai ",n #nf't int'a&e'at' 1* fe'. ane/te0ia
-ene'a*. i.C. "au cu intuAaie orotra=ea%a IITJ@ cu a"igurarea unei
Aune re%aD;ri #u"cu%are. Nu "unt rare ca?uri%e cBnd o a!endicecto#ie
difici%; rec%a#; co#!%etarea unei ane"te?ii %oca%e "au ra=idiene
iniia%e cu ane"te?ie genera%;.
VIII) INSTRU4ENTAR
E"te co#un cu ce% !entru interCenii%e #iE%ocii care@ !e %Bng;
in"tru#entaru% co#un Ci"cera% i !entru !erete@ inc%ude a"!irator@
Ca%Ce #ici@ de!;rt;tor auto"tatic@ ac i fir atrau#atic !entru Aur"; I(J.
IG) DISPOZITIV OPERATOR
Pa#ient,* e/te a%e0at 1n de#,"it d'/a*@ cu #e#Are%e
"u!erioare >n aAducie@ >n uoar; !o?iie Trende%enAurg i rotat "!re
"tBnga.
C+i','-,* "e aea?; de &a'tea d'ea&t. a "*na$,*,i@ aCBnd
un aEutor >n faa "a.
G) TEHNICF
-) In#i0ia Ha*a-,ie' are aCantaEu% tran"for#;rii "a%e >ntr<o
%a!aroto#ie tran"recta%; >n ca?uri%e difici%e@ cu cB#! o!erator
inadecCat.
Se !ractic; o in#i0ie de 8 #!( $e'ti#a*.( &*a/at. &e *inia
/&in@!"i*i#a*.( &,in !ai inte'n de !a'-inea *ate'a*. a
d'e&t,*,i a"d!ina*( care intere"ea?; !ie%ea i e"utu% "uAcutanat
I&ig.(J. Se "ecionea?; Certica% foia anterioar; a tecii dre!tu%ui@
eCitBnd inter"ecii%e #u"cu%are >n care "e g;"e"c i Ca"e I&ig. )J.
Cor!u% #u"cu%ar Ca fi retractat "!re "tBnga cu aEutoru% unui de!;rt;tor
&araAeuf@ eCideniindu<"e foia !o"terioar; a tecii dre!tu%ui >#!reun;
cu !eritoneu%@ care "e "ecionea?; >ntre dou; !en"e anato#ice cu
dini@ du!; ce ne<a# conCin" c; nu a# !rin" >n !en"; nici un organ
intraaAdo#ina%.
-)
EUGEN TRCOVEANU
&ig. ( < StBnga: Proiecia !e !erete%e anterior a% aAdo#enu%ui a Aa?ei a!endice%ui: -
R !unctu% ,c1urnePH ' R !unctu% ,orri"H ( R !unctu% Lan?H ) R !unctu% SonnenAurgH
.<-<( R triung=iu% IacoAoCici.
Drea!ta: Inci?ii%e !entru a!endicecto#ie: - R RouDH ' R ,c1urnePH ( R Sc=u%%erH ) R
8a%aguier
Idu!; P. Si#iciJ I*J
&ig. ) < C;i de aAord !entru a!endicecto#ie: -. Sc=u%%erH '. 8a%aguier Idu!; P. Si#iciJ
I*J
'. E6&*'a'ea #a$it.ii &e'itnea*e e"te un ge"t i#!ortant
du!; de"c=iderea !eritoneu%ui. Pri#e%e con"tat;ri ur#;re"c a"!ectu%
"eroa"ei !eritonea%e@ eCentua%a !re?en; i a"!ectu% %ic=idu%ui
intra!eritonea%@ din care "e Ca !re%eCa un eantion !entru
antiAiogra#;.
Uneori@ a&endi#e*e a&a'e 1n &*a-.. 4n #aEoritatea ca?uri%or "e
oA"erC; cecu%@ recuno"cut du!; ce%e trei tenii a%e "a%e@ care e"te
eDteriori?at cu aEutoru% unei !en"e atrau#atice@ care a!uc; de o
Aande%et;H a&endi#e*e e/te identifi#at *a *#,* de 1ntA*ni'e a
#e*' t'ei tenii)
De oAicei@ a!endice%e %iAer e"te aco!erit de e!i!%oon "au an"e%e
i%ea%e i !oate fi eCideniat odat; cu eDteriori?area cecu%ui. Nu "unt
rare ca?uri%e >n care a!endice%e e"te a"cun"@ nu#ai cu Aa?a de
i#!%antare in"erat; nor#a%@ re"tu% fiind retroceca%@ #e?oce%iac "au de<
a %ungu% co%onu%ui a"cendent "uA=e!atic. CBteodat;@ a!endice%e e"te
g;"it@ dar nu Cine >n !%ag;@ fiind fiDat !rintr<o coa%e"cen; !eritonea%;
"au@ >n ca? de a!endicit; acut;@ de i%eon@ !erete%e !o"terior "au
#are%e e!i!%oon.
-*
cur"u% tentatiCe%or re!etate de eDteriori?are@ ur#ate de !erforaia
cecu%ui@ ru!erea a!endice%ui "au a #e?ou%ui ";u@ cu retracia Ca"e%or
i =e#oragie intra!eritonea%; "u!;r;toare. ,;rirea inci?iei cutanate i
#u"cu%are &e'!ite 'e&e'a'ea atent. %i i0*a'ea #!&*et. a
&e'itne,*,i)
Dac; eD!%orarea nu e"te "uficient; !entru identificarea cecu%ui
i a a!endice%ui@ "e Ca eDteriori?a an"a i%ea%; cea #ai a!ro!iat; din
cB#!u% o!erator i@ !rin deru%area "a@ "e aEunge %a ung=iu% i%eo<ceca%.
,aneCre%e de identificare a cecoa!endice%ui treAuie "; fie A%Bnde
!entru a nu trau#ati?a nici !erete%e@ nici Ci"cere%e intraaAdo#ina%e.
4n ca?u% >n care #e#,* n, e/te $i0i"i*( $! e6&*'a #,
inde6,* f/a i*ia#. d'ea&t.( #eea #e &e'!ite ,ne'i
e$idenie'ea a&endi#e*,i( a ,n,i !i# &*a/t'n /a, a"#e/
a&endi#,*a') E"te !referaAi%; identificarea Ci?ua%; a a!endice%ui.
(. E6te'i'i0a'ea #e#,*,i( d,&. i0*a'ea #'e#t. a
&e'ete*,i@ "e face !rin a!ucare i traciune "!re eDterior cu o !en";
atrau#atic; "au cu dou; degete@ !rin inter#ediu% unei co#!re"e I&ig.
*J.

&ig. * < EDteriori?area cecu%ui Idu!; P.
Si#iciJ I*J
&ig. 0 < L;rgirea inci?iei i identificarea
a!endice%ui retroceca% du!; deco%are
co%o<!arieta%; Idu!; Si#iciJ I*J
Pe #;"ur; ce "e eDteriori?ea?; o !oriune din cec@ >n Cederea
deru%;rii "!re in"eria a!endice%ui@ !oriunea eDteriori?at; anterior Ca
fi reintegrat; >n caCitatea aAdo#ina%;.
De"eori@ >n !o?iii%e anor#a%e a!endice%e e"te #a"cat de Aride@
ce Cor fi "ecionate din a!roa!e >n a!roa!e@ cu =e#o"ta?; etaEat;
Iune%e Ca"e !roCin din artere%e ceca%eJ.
In &0iia 'et'#e#a*.( /e in#i0ea0. in/e'ia &e'itne,*,i
*ate'#e#a*( ur#at; de deco%are ceco<a!endicu%ar; i Aa"cu%area
#ediocrania%; a cecu%ui@ care !er#ite identificarea a!endice%ui@ de
oAicei aco%at I&ig. 0J.
-0
EUGEN TRCOVEANU
&ig. + < Ligatura i "eciunea #e?oa!endice%ui Idu!; P. Si#iciJI*J
EDce!iona%@ a!endice%e !oate "; nu fie g;"it datorit; aA"enei
congenita%e@ inCagin;rii "a%e >n cec "au unei a!endicecto#ii anterioare
necuno"cute de !acient.
)) Li-at,'a !e0,*,i a&endi#,*a' "e rea%i?ea?; du!;
eDteriori?area a!endice%ui cu aEutoru% unui fir "uAire nere"orAaAi%
trecut tran"fiDiant %a Aa?a #e?ou%ui@ eta%at@ fir ce Ca >nc;rca artera
a!endicu%ar;@ identificat; !rin tran"i%u#inare. Du!; %igatur;@ /e
/e#inea0. !e0,* f;r; a %;"a un Aont eDce"iC de #are@
!;"trBndu<"e firu% de %igatur; I&ig. +J.
*. Li-at,'a a&endi#e*,i *a "a0.@ cu fir "uAire nere"orAaAi%
"au fir cu re"orAie %ent;@ !oate fi duA%; IcBnd nu "e face Aur";J I&ig.
3J.
0. Rea*i0a'ea ",'/ei #e#a*e( cu fir "uAire nere"orAaAi%@ trecut
ne!enetrant@ "ero#u"cu%o"@ !e cec@ %a *<0 ## de a!endice@ #ai "o%id
!e tenii@ "e face cu ac atrau#atic. Trecerea firu%ui de Aur"; "e >nce!e
!e !artea din drea!ta o!eratoru%ui eCitBnd >ne!area arterei ceca%e
din Cecin;tatea #e?ou%ui. Ri"cu% de !erforare a cecu%ui e"te #ic@ iar
caCitatea "e!tic; creat; e"te foarte #ic; dac; di#en"iunea Aur"ei
e"te ada!tat; #;ri#ii Aontu%ui a!endicu%ar. Pentru unii c=irurgi ace"t
ge"t e"te "u!%i#entar I&ig.3J.
-+
&ig. 3 < StBnga: Ligatura a!endice%ui du!; F"triCireaG Aa?ei "a%eH
Drea!ta: Rea%i?area Aur"ei ceca%e I*J
+. Se#ina'ea a&endi#e*,i "e rea%i?ea?; du!; i?o%area !rin
co#!re"e #ari a cB#!u%ui o!erator. TracionBnd !en"a care fiDea?;
CBrfu% a!endice%ui@ "e !re?int; Aa?a ace"tuia cu firu% de %igatur;
ancorat cu o !en"; Pean. I#ediat dea"u!ra nodu%ui "e !rinde
a!endice%e >ntre Arae%e unei !en"e Soc=er@ care "e "trBng f;r; a
"triCi@ a%unecBnd >n ace%ai ti#! c;tre CBrf@ !e circa .@* c#@ !entru a
go%i %u#enu% de coninutu% "e!tic. Cu Ai"turiu% #uiat >n iod "e inci?ea?;
"ero#u"cu%oa"a@ a!oi #ucoa"a@ care "e eDtir!; cBt #ai #u%t.
3) Du!; "eciune@ Aontu% "e ta#!onea?; cu iod@ a!oi /e
1nf,nd. cu !en"a Pean care ancorea?; firu% de %igatur;@ "trBngBndu<
"e !rogre"iC Aur"a de c;tre aEutor@ care nu atinge Aontu% a!endicu%ar
I&ig. 6J. Pentru "iguran; "e !oate fo%o"i aa<?i"a #e?o!%a"tie@ care
con"t; >n fiDarea Aontu%ui #e?oa!endicu%ar cu firu% de Aur";. Ace"t
ge"t nu e"te aA"o%ut nece"ar. Se ta#!onea?; %ocu% >nfund;rii i "e
>nde!;rtea?; co#!re"e%e care au "erCit %a i?o%area !%;gii.
6. Reinte-'a'ea #e#,*,i 1n a"d!en "e face cu A%Bndee@
!rin traciunea "!re ?enit a #argini%or Areei !arieta%e. E"te nece"ar;
o eD!%orare atent; a caCit;ii !eritonea%e !entru a >nde!;rta %ic=idu% >n
eDce" "au "Bnge%e i !entru a oA"erCa #e?ou% a!endicu%ar.
-3
EUGEN TRCOVEANU
&ig. 6 < StBnga: >nfundarea Aontu%ui a!endicu%ar >n Aur"; ceca%;H
Drea!ta: A"!ectu% cecu%ui du!; >nfundare Idu!; P. Si#iciJ I*J
-.. In#+ide'ea &e'ete*,i a"d!ina* "e face 1n /t'at,'i
anat!i#e. Sutura !eritoneu%ui "e rea%i?ea?; >n "urEet Ifir re"orAaAi%J
"au >n Aur";@ iar "utura a!oneCro?ei cu fir "uAire nere"orAaAi% "au fir
#ai gro" %ent re"orAaAi%H !%anu% "uAcutanat e"te ca!itonat cu catgut@
iar "utura !ie%ii@ "e !ractic;@ !referaAi%@ cu agrafe.
GI) VARIANTE TEHNICE
Va'iante*e te+ni#e &'i$e/# fie#a'e ti!& a* inte'$eniei)
Ca*ea de a"'d !oate fi diferit;:
@ In#i0ia 4#?,'ne=@ fo%o"it; de #aEoritatea c=irurgi%or@ e"te
oA%ic; >n Eo" i >n;untru@ >n fo"a i%iac; drea!t;@ !%a"at; !e %inia "!ino<
o#Ai%ica%;@ %a unirea -T( eDtern; cu 'T( interne. Du!; inci?ia !ie%ii "e
"ecionea?; e"utu% ce%u%ar "uAcutanat !Bn; %a a!oneCro?a #are%ui
oA%ic i "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa"; I(J.
Se "ecionea?; a!oneCro?a oA%icu%ui eDtern >n direcia fiAre%or
"a%e i "e re!erea?; cu dou; !en"e I&ig.-.@ &ig. --J.

-6
&ig. -. < StBnga: inci?ia ,c1urneP@ cu "eciunea tegu#ente%or i a #uc=iu%ui oA%ic
eDternH Drea!ta: du!; di"ocierea fiAre%or oA%icu%ui intern "e !une >n eCiden;
#uc=iu% tran"Cer" Idu!; P. Si#iciJI*J
Se di"ocia?; !%anu% #u"cu%ar a% oA%icu%ui intern i a% #uc=iu%ui
tran"Cer"@ care "e >nde!;rtea?; cu dou; de!;rt;toare &araAeuf. Se
di"ocia?; fa"cia tran"Cer"a%i" i "e re!erea?; !eritoneu%@ care e"te
tra" "!re eDterior i "e de"c=ide >ntre dou; !en"e@ cu Ai"turiu% "au cu
foarfece%e.

&ig. -- < Inci?ie ,c1urneP. StBnga: inci?ia !eritoneu%ui i a fa"ciei tran"Cer"a%i"H
Drea!ta: eCidenierea cecu%ui i a a!endice%ui du!; %;rgirea #edia%; a inci?iei Idu!;
P. Si#iciJI*J
< In#i0ia R,6 e"te !ara%e%; cu arcada crura%;@ %a ' c# dea"u!ra
ace"teia@ centrat; !e "!ina i%iac; antero<"u!erioar;. Per#ite un acce"
#ai Aun >n a!endicite%e !e%Cine@ dar !redi"!une %a eCentraii i@ !rin
"%;Airea !erete%ui@ %a a!ariia =ernii%or ing=ina%e@ ca i inci?ii%e
,c1urneP atunci cBnd "unt %;rgite.
< In#i0ia S#+,**e' Certica%;@ "i#i%ar; cu inci?ia 8a%aguier@ "e
efectuea?; >n afara #arginii %atera%e a dre!tu%ui aAdo#ina%@ f;r; ";
de"c=id; teaca "a.
< Unii autori I8uCaraJ reco#and; a"'d,* !edian /,"!"i*i#a*
&ent', &e'itnita a&endi#,*a'.( care !er#ite o toa%et; !erfect;
!rin %aCaE a% >ntregii caCit;i !eritonea%e i in"ta%area unui drenaE
corect. Nu eDi"t; a!endicecto#ie difici%; !rintr<o %a!aroto#ie %arg;.
Ace"t aAord eCit; o "erie de co#!%icaii !eritonea%e i c=iar !arieta%e
redutaAi%e I'J.
< Inci?ia cutanat; a'#,at.( 'i0nta*.( 1n e6t'e!itatea d'ea&t. a
,n,ia din &*i,'i*e infe'ia'e a*e a"d!en,*,i@ ce conCine
tinere%or fete i !er#ite o !re%ungire "!re %inia #edian; >n ca?u%
de"co!eririi unei afeciuni genita%e@ ce i#!une re?o%Care c=irurgica%;
I3J.
< Pentru "itu" inCer"u"@ aAordu% e"te >n fo"a i%iac; "tBng;.
'.
EUGEN TRCOVEANU
Se#$ena ti!&i*' &e'at'i !oate fi diferit; >n
a!endicecto#ii%e difici%e@ care i#!un de %a >nce!ut #;rirea inci?iei
cutanate i #u"cu%are:
- deco%area cecu%ui i a a"cendentu%ui de !erete%e aAdo#ina%
!o"terior@ >n ca?u% a!endice%ui "ituat retroceca%H
- ur#;rirea CBrfu%ui a!endice%ui a"cendent i@ uneori@ aco%at >n
!o?iie "uA=e!atic;H
- deco%area ne"BngerBnd; a unui a!endice cu #e?ou "curtH
- c;utarea i %igaturarea unei artere a!endicu%are care "e
retract;@ Ca" ru!t !rin traciunea inte#!e"tiC; a unui #e?ou
friaAi% >n a!endicita acut;H
- di?%ocarea A%Bnd;@ cu degetu%@ "uA contro%u% Cederii@ a unui
a!endice A%ocat@ autoa#!utat@ i?o%area #arii caCit;i
!eritonea%e cu #ee >n ca?u% unui aAce" !eria!endicu%ar@
c;utarea unor re"turi de CBrf a!endicu%ar@ contro%u% "!aiu%ui
re"tant du!; eCacuarea aAce"u%ui i a!endicecto#ia.
A&endi#e#t!ia 'et'-'ad. e"te rar indicat; deoarece are
un ri"c cre"cut de eD!unere %a conta#inarea !erete%ui@ fiind a!%icat;
>n a!endicite%e retroceca%e@ cu cec fiD I-.J. Se re!erea?; Aa?a
a!endice%ui@ !e "uA care "e trece o !en"; Pean i "e "ecionea?; >ntre
dou; %igaturi. 1ontu% a!endicu%ar "e >nfund; >n Aur"; ceca%;@ iar
ca!;tu% di"ta%@ aco!erit de o co#!re"; fiDat; cu o !en";@ e"te e%iAerat
din a!roa!e >n a!roa!e !Bn; %a CBrf@ %igaturBndu<"e #ici%e Ca"e ceca%e
cBt #ai a!roa!e de a!endice I&ig. -'@ &ig. -(J.

&ig. -' < A!endicecto#ia retrograd;. StBnga: identificarea Aa?ei a!endice%uiH
Drea!ta: >nfundarea Aontu%ui a!endicu%ar >n Aur";@ du!; "eciune Idu!; P. Si#iciJ
I*J
'-

&ig. -( < A!endicecto#ia retrograd;: %igatura !a" cu !a" a Ca"e%or i e%iAerarea
CBrfu%ui Idu!; P. Si#iciJ I*J

Fig. 14 - Apendicectomie cu ligatura, nfundarea bontului i mezoplastie (dup Maingot (1!
A&endi#e#t!ia #, "nt *e-at( f.'. 1nf,nda'e 1n ",'/.
#e#a*. e"te !referat; de #u%i c=irurgi I)J) In a&endi#e#t!ia
*a&a'/#&i#. /e ,ti*i0ea0.( de 'e-,*.( a#ea/t. $a'iant.)
De?aCantaEu% ar con"ta >n fa!tu% de a %;"a un Aont "e!tic@ crud@ >n
caCitatea !eritonea%;.
A&endi#e#t!ia #, *i-at,'a %i 1nf,nda'ea "nt,*,i 1n
d,"*. ",'/.( #, /a, f.'. !e0&*a/tie e"te o a%t; Cariant;. I&ig.
-)J. Du!; >nfundarea i >nnodarea firu%ui !ri#ei Aur"e@ "e #ai !oate
face o a doua >nfundare@ cu aEutoru% ace%uiai fir "au cu un fir "e!arat@
trecut >n F7G "au >n F5G IE. 8uCaraJ. ,e?o!%a"tia@ adic; a!%icarea !e
%ocu% >nfund;rii a Aontu%ui #e?ou%ui !rin fiDarea %ui cu firu% Aur"ei@ nu
e"te >ntotdeauna rea%i?aAi%;.
A&endi#e#t!ia f.'. *i-at,'.( #, 1nf,nda'ea "nt,*,i
IHa%"tedJ@ care con"t; >n >nfundarea Aontu%ui ne%igaturat >ntr<o Aur";
ceca%; "igur; >n "co!u% de a eCita caCitatea >nc=i"; rea%i?at; de Aur"a
ceca%;@ e"te rar fo%o"it; >n !ractic; I&ig. -*J.
''
EUGEN TRCOVEANU
&ig. -* < A!endicecto#ia f;r; %igatur;@ cu >nfundarea Aontu%ui I-.J
In$a-ina'ea tta*. a a&endi#e*,i 1n #e#@ du!; "ecionarea
ra?ant; a #e?ou%ui !e a!endice@ efectuat; cu aEutoru% unei "onde
cane%ate@ >n "co!u% eCit;rii ti#!u%ui "e!tic@ ur#at; de !racticarea unei
Aur"e ceca%e e"te difici%; IEde%Ao""J.
A&endi#e#t!ia &ent', a&endi#it. a#,t.
DiCer"e%e %e?iuni >ntB%nite >n cur"u% a!endicitei acute i#!un
#odificarea tacticii i c=iar a te=nicii o!eratorii. 4n a!endicita acut; "e
reco#and; ane"te?ia genera%; i o ca%e de acce" %arg; de %a >nce!ut@
de !referat %a!aroto#ia #edian; "uAo#Ai%ica%;. Datorit; friaAi%it;ii
e"uturi%or inf%a#ate@ #aneCre%e care "e fac Cor fi foarte A%Bnde
!entru a nu ru!e a!endice%e gangreno" "au #e?ou% ";u. &recCent@
cecu% i a!endice%e "unt aco!erite de e!i!%oon@ cu fa%"e #e#Arane@
care "e de"fac cu uurin;@ !er#iBnd a!endicecto#ia.
Dac; >ntB%ni# un &*a/t'n ine6t'i#a"i* e/te !ai &',dent /.
/e 'en,ne *a #.,ta'ea a&endi#e*,iJ "e Ca !une !entru cBteCa ?i%e
un dren de Cecin;tate@ ur#Bnd ca du!; )<0 ";!t;#Bni "; "e !ractice
a!endicecto#ia dac; tu#ora din fo"; a di"!;rut.
4n a!endicita acut;@ e%iAerarea a!endice%ui "e face cu !ruden;@
du!; i?o%area ?onei cecoa!endicu%are@ cu #ee. He#o"ta?a "e Ca
rea%i?a cu atenie@ cu fir #ai gro"@ care "; nu taie #e?ou%. Dac; cecu%
e"te cartono" i nu "e !oate >nfunda@ "e renun; %a Aur"; recurgBndu<
"e %a duA%a %igatur; a Aontu%ui a!endicu%ar. A!endicita acut; cu
!eritonit; i#!une %aCaEu% i drenaEu% "i"te#atic cu tuA >n Doug%a" i >n
fo"a i%iac; drea!t;.
4n ca? de &*a/t'n a&endi#,*a' a"#edat@ ace"ta "e Ca
de"c=ide i "e Ca !ractica a!endicecto#ia nu#ai dac; a!endice%e
ie"e >n ca%e. Ca%ea de acce" !entru drenaEu% aAce"e%or a!endicu%are
treAuie "; fie cBt #ai direct;. Pentru %oca%i?;ri%e ti!ice %inia de inci?ie
Ca fi centrat; ecografic !e o curA; ce !%eac; din regiunea %o#Aar;@
'(
trece dea"u!ra "!inei i%iace antero<"u!erioare@ e"te !ara%e%; cu
arcada i aEunge dea"u!ra !uAi"u%ui. Acea"ta !er#ite drenaEu%
aAce"e%or retroceca%e@ #e?oce%iace i !e%Cine. AAce"e%e !e%Cine !ot fi
de"c=i"e !rin co%!oto#ie !o"terioar; "au rectoto#ie@ du!; !reg;tirea
inte"tinu%ui.
A&endi#e#t!ia *a&a'/#&i#. Ca fi tratat; "e!arat.
GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Incidente%e i accidente%e intrao!eratorii a!ar atunci cBnd@
datorit; unei c;i de acce" in"uficiente@ interCenia "e >nde!;rtea?; de
%a ti!aru% a!endicecto#iei "i#!%e. Dac; a!endice%e nu e"te g;"it %a
!ri#a eD!%orare a caCit;ii !eritonea%e@ dac; e"te A%ocat >n diCer"e
!o?iii@ dac; cecu% e"te fiD "au %e?iuni%e inf%a#atorii "unt foarte
i#!ortante@ "e i#!une f;r; e?itare #;rirea i#ediat; a c;ii de aAord.
!iunea !entru #;rirea c;ii de acce" treAuie "; fie !recoce !entru a
eCita %e?area@ uneori ur#at; de con"ecine graCe@ a Ci"cere%or
"u!ra#aneCrate@ tracionate@ Aruta%i?ate >n cur"u% tentatiCe%or
re!etate de g;"ire "au de eDteriori?are a a!endice%ui !rin aAordu%
iniia%. 4nc;!;Bnarea de a re?o%Ca ca?uri%e difici%e cu ace%eai #iE%oace
cu care "e re?o%C; ca?uri%e "i#!%e !oate "; conduc; %a:
-. de&*i/a'ea #e#,*,i@ ce rec%a#; "utur; cu fire "e!arate a
?one%or de!eritoni?ate "au c=iar &e'f'aia #e#,*,i@ ce i#!une
o "utur; atent;H
'. *e0a'ea ,nei an/e inte/tina*e( care treAuie recuno"cut; i
re!arat; i#ediatH
(. ',&t,'a a&endi#e*,i -an-'en/ !rin #aneCrarea "a
inte#!e"tiC;@ ce conduce %a conta#inarea !eritoneu%ui "au
c=iar a !erete%ui !rin coninutu% ";u =i!er"e!ticH
). ',&t,'a $a/e*' a&endi#,*a'e cu a!ariia unui =e#ato#
eDten"iC >n #e?enter@ ce rec%a#; =e#o"ta?; c=irurgica%; du!;
di"ocierea =e#ato#u%ui i %igatura Ca"e%or Aine re!erate >ntr<un
cB#! o!erator %argH
*. de'a&a'ea *i-at,'ii de &e ,n "nt a&endi#,*a' necro?at
i#!une "utura atent; cu fire "uAiri@ nere"orAaAi%e a o"tiu#u%ui
";u ceca% cu Aur"; de >nfundare a"ociat;H
0. t'a,!ati0a'ea &e'ete*,i a"d!ina*@ cu %e?area Ca"e%or
e!iga"trice i =e#ato# .
Ace"te incidente arat; c; a!endicecto#ia !oate fi o interCenie
uoar; "au foarte grea.
GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAII POSTOPERATORII
C=iar dac; e"te "ocotit; o interCenie #inor;@ >ngriEirea
!o"to!eratorie i#ediat; i !recoce treAuie ur#;rit; cu atenie. Un
!acient cu a!endicecto#ie "uA ra=iane"te?ie !oate face
+i&ten/i,ne &/t'a+iane/te0i#. i@ f;r; "u!raCeg=ere@ !oate
deceda. 4n !ri#e%e ') de ore treAuie #onitori?ate !u%"u% i ten"iunea
arteria%;@ >ntr<un "ector de reani#are !o"to!eratorie@ dotat cu
a!aratur; i !er"ona% co#!etent. A"tfe%@ "e !oate "e#na%a
+e!'a-ie int'a&e'itnea*. &'in de'a&a'ea *i-at,'ii de &e
')
EUGEN TRCOVEANU
!e0a&endi#e@ care nece"it; reinterCenie de urgen; !entru
=e#o"ta?;@ !rintr<un aAord "uficient de %arg I'J.
4n ?i%e%e '<( !o"to!eratorii feAra !oate crete >n "car;@ tran?itu%
nu "e reia i a!ar dureri >n fo"a i%iac; drea!t;@ fa!t ce "ugerea?;
a!ariia unei co%ecii !rofunde "uAa!oneCrotice. He!at!,*
&a'ieta* nece"it; de"facerea !aria%; a "uturii a!oneCrotice !entru a<%
eCacua. Uneori@ =e#ato#u% "e !oate "u!rainfecta@ infecia fiind
>ntreinut; de fire%e de "utur; a!oneCrotice@ care Cor fi >nde!;rtate@
fa!t ce !oate conduce %a o eCentraie.
He!at!,* /,"#,tanat care Ao#Aea?; "uA !ie%e@
"u!rainfectat "au nu@ Ca fi eCacuat !rintr<o "i#!%; Autonier; >ntre
fire%e de "utur; cutanate. Uneori "unt nece"are eDci?ii %argi a%e unor
?one de necro?; gr;"oa"; "uAcutanat;@ care oA%ig; %a de"facerea
co#!%et; a !%;gii i@ u%terior@ %a "utur; cutanat;.
4n eCo%uia ce%ei #ai "i#!%e a!endicecto#ii !oate "urCeni@ >n a
*<0<a ?i@ un "indro# aAdo#ina% acut ti! !eritonit; %oca%i?at;
BK&e'itnita de a <@a 0iLD( care nece"it; rareori@ !e %Bng;
antiAiotera!ie I"uficient; nu#ai >n reacia de fo";J@ reinterCenie
c=irurgica%;. La reinterCenie "e con"tat; !uroi >n cantitate redu"; >n
?ona fundu%ui ceca%. Co#!%icaia "e datorea?; necro?ei Aontu%ui
a!endicu%ar i rea%i?;rii defectuoa"e a Aur"ei I(J.
5i/t,*a /te'#'a*. e"te o co#!%icaie eDce!iona%; i "e
eD!%ic; !rin dera!area firu%ui de %igatur; de !e Aontu% a!endicu%ar@
fa!t faCori?at de oA"taco%e%e co%ice "ituate >n aCa%. Diagno"ticu% "e
!reci?ea?; !rin a!ariia coninutu%ui "tercora% !rin tuAu% de dren. Dac;
fi"tu%a "tercora%; e"te Aine cana%i?at; "!re eDterior@ "e !oate >nc=ide@
uneori@ "!ontan. A%teori@ e"te nece"ar; reinterCenia care !oate duce
%a re?ecia cecu%ui.
O#*,0ia inte/tina*. !oate "urCeni >n eCo%uia !o"to!eratorie
i#ediat; "au %a di"tan; a unei a!endicecto#ii efectuat; !entru
%e?iuni acute@ cu !eritonit; genera%i?at;@ drenat;. 4n ca? de oc%u?ie
#ecanic; "e i#!une reinterCenia.
&ig. -0 < De"c=iderea unui aAce" !e%Cin !rin co%!oto#ie Idu!; ,aingotJI-.J
'*
A"#e/e*e &e'itnea*e 'e0id,a*e !ot a!are >n eCo%uia
!o"to!eratorie a unei !eritonite a!endicu%are drenate incorect. Ca%ea
de acce" !entru de"c=iderea i drenarea aAce"e%or treAuie "; fie cBt
#ai direct;@ core"!un?;toare "ediu%ui ace"tora. Un aAce" de fo";
i%iac; drea!t; "e !oate eCacua !e %inia de inci?ie. ECacuarea i
drenaEu% aAce"u%ui !e%Cin "e efectuea?; !e ca%e "u!ra!uAian; "au@
cBnd ocu!; fundu% de "ac Doug%a"@ aAordu% "e face !rin co%!oto#ie
!o"terioar; %a fe#ei "au rectoto#ie anterioar; >n ?ona de #aDi#;
f%uctuen;@ !e acu% de !uncie fo%o"it ca g=id I&ig. -0J.
4n eCo%uia a!endicecto#iei efectuate !entru %e?iuni acute !ot
a!are i #!&*i#aii -ene'a*e &,*!na'e( t'!"e!"*i#e(
a"#e/e +e&ati#e.
GIV) SECHELE
Sunt rare. Du!; a!endicecto#ii%e c%a"ice@ re"!ectiC ce%e cu
inci?ii #ai #ari !entru a!endicite acute care au fo"t drenate@ >n ur#a
"u!uraii%or !arieta%e !ot a!are e$ent'aii &/t&e'at'ii.
Se #ai >ntB%ne"c cicatrici c=e%oide.
Du!; deco%;ri i#!ortante a%e cecu%ui i >n ur#a drenaEu%ui !ot
a!are ade'ene &/t&e'at'ii( ,ne*e #, &tenia* #*,0i$)
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
,orta%itatea e"te a!ro!iat; de ?ero.
Se #ai >ntB%ne"c i a"t;?i ca?uri cu !eritonite neg%iEate@ %a
CBr"tnici@ internate tardiC@ care "e !ierd@ cu toate #;"uri%e tera!eutice
a!%icate.
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPIC
I) DE5INIIE
A!endicecto#ia %a!aro"co!ic; e"te a"*aia a&endi#e*,i &e
#a*e *a&a'/#&i#.)
II) ISTORIC
Pri#a a!endicecto#ie %a!aro"co!ic; a fo"t efectuat; de >,'t
Se!!( din Sie% IGer#aniaJ@ >n :CM2) De atunci i a%i autori au
ra!ortat "erii de a!endicecto#ii %a!aro"co!ice cu re?u%tate foarte
Aune: Ganga%@ >n -63+@ ,cAnena i co%aA.@ >n -66-@ AttLood i co%aA.@
>n -66'@ A. Pier@ >n -66( i P=. ,ouret ILPonJ care@ >n !erioada -63(<
-66.@ a efectuat )(. a!endicecto#ii %a!aro"co!ice I-J.
III) ANATO4IE
$e?i a!endicecto#ia c%a"ic;.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII( AVANTAHE
Sunt "i#i%are cu ce%e din a!endicecto#ia c%a"ic;@ cu une%e
!articu%arit;i.
'0
EUGEN TRCOVEANU
Perfecionarea in"tru#ente%or i a te=no%ogiei %a!aro"o!ice a
!er#i" c=irurgi%or "; efectue?e a&endi#e#t!ia *a&a'/#&i#.( #,
a$anta2e*e #,n/#,te3 "!ita%i?are !o"to!eratorie de "curt; durat;
I>n #edie ' ?i%eJ@ durata interCeniei #ai "curt; I>n #edie )3 #inuteJ@
o rat; de trei ori #ai #ic; a infecii%or !arieta%e I)Q fa; de --QJ@
di"confort !o"to!erator redu"@ uti%i?area redu"; de ana%ge?ice
!o"to!erator@ re%uarea ra!id; a tran?itu%ui i re>ntoarcerea ra!id; %a
actiCitatea ?i%nic; i c=iar %a "!ort.
5*/i'ea *a&a'/#&iei &ent', dia-n/ti#,* d,'e'ii
a"d!ina*e din eta2,* a"d!ina* infe'i' nu e"te nou;.
Gine#*-ii f*/e/# de2a de &e/te 20 de ani)
La&a'/#&ia fe'. ,ne*e a$anta2e3
< Pe !%an dia-n/ti#@ aAordu% %a!aro"co!ic !er#ite eD!%orarea
caCit;ii !eritonea%e i de"co!erirea unei a%te !ato%ogii
intra!eritonea%e@ a%ta decBt a!endicita acut;@ care nu eD!%ic;
"i#!to#ato%ogia. 4n ca? de !o?iie anor#a%; a a!endice%ui@ #etoda
!oate !o?iiona ca%ea de aAord c%a"ic;. Uneori@ %a!aro"co!ia
de"co!er; o !ato%ogie ade?iC; !erico%ic;@ aa<nu#ita !eritif%it; a
autori%or c%a"ici@ %a care "i#!%a ade?io%i?; !oate "; duc; %a di"!ariia
acu?e%or cu eCo%uie cronic; i recidiCant;.
< Din !unct de Cedere te'a&e,ti#@ toa%eta !eritonea%; e"te de
#ai Aun; ca%itate !entru c; eD!une toate fo"ete%e@ "e !oate "!;%a
caCitatea !eritonea%; i "e !oate a"!ira coninutu% !eritonea%. TuAuri%e
de dren "unt !o?iionate "uA contro%u% Cederii. 4n !%u"@ %a!aro"co!ia
!er#ite diagno"ticu% i re?o%Carea a%tor afeciuni conco#itent cu
a!endicecto#ia.
< Din !unct de Cedere a% e$*,iei i#ediate i tardiCe@
a!endicecto#ia %a!aro"co!ic; e"te o te=nic; ce induce un !ini! de
t,*",'.'i &/t&e'at'ii. Nu eDi"t; durere !arieta%;@ nu eDi"t; i%eu"
!o"to!erator datorit; caracteru%ui foarte !uin ade?iogen a%
interCeniei@ nu eDi"t; ace% K"indro# de a *<a ?iG du!; >nfundarea
Aontu%ui a!endicu%ar@ iar !erioada de "!ita%i?are !o"to!eratorie e"te
foarte "curt; I+J. Pentru a!endicita acut; cu !eritonit; "e eCit;
%a!aroto#ia #edian; care "e >n"oete de !roA%e#e !arieta%e >n '.Q
din ca?uri.
V) INDICAII( CONTRAINDICAII
Indi#aii
:) Pri#a indicaie !entru a!endicecto#ia %a!aro"co!ic; e"te
fe!eia tAn.'. cu dureri >n fo"a i%iac; drea!t;. Du!; Ander""on
I-66'J@ rata de eroare a diagno"ticu%ui de a!endicit; acut; e"te #ai
#are %a fe#ei%e tinere@ %a care indicaia de %a!aro"co!ie e"te idea%;.
La!aro"co!ia ofer; c=irurgu%ui !o"iAi%itatea de a eDa#ina >ntreaga
caCitate !eritonea%; fo%o"ind o te=nic; #ini# inCa?iC;. Dac;
a!endice%e nu e"te g;"it re"!on"aAi% de durerea aAdo#ina%;@
c=irurgu% Ca eDa#ina organe%e din >ntreaga caCitate !eritonea%;@ a
c;ror afectare ar !utea "; eD!%ice acea"t; durere I3J.
La!aro"co!ia Ca eCidenia %oca%i?area cecu%ui i a a!endice%uiH
dac; o!eratoru% nu are antrena#ent >n a!endicecto#ia ce%io"co!ic;@
'+
*a&a'/#&ia dia-n/ti#. $a &'e#i0a #a*ea de a"'d 1n #a0 de
#n$e'/ie)
Po?iia cecu%ui i a a!endice%ui e"te CariaAi%;@ iar !unctu%
,c1urneP@ de"eori nu %oca%i?ea?; Aa?a a!endice%ui. La Ao%naCii cu
"u"!iciune de co%eci"tit; ca%cu%oa"; "e !ot >ntB%ni a!endicite acute
"uA=e!atice ce eD!%ic; "i#!to#ato%ogia. La!aro"co!ia diagno"tic; *a
$A'/tni#i !reci?ea?; diagno"ticu% corect i "cade #orAiditatea
!o"to!eratorie.
2) La &a#ienii "e0i e/te indi#at. *a&a'/#&ia) Pentru
de"co!erirea a!endice%ui e"te nece"ar; o inci?ie #ai %ung; dac;
!o?iia "a e"te anor#a%;@ fa!t ce atrage o #orAiditate !o"to!eratorie
cre"cut; !rin co#!%icaii !u%#onare@ tro#Ao?e Cenoa"e i@ #ai a%e"@
infecii !arieta%e@ co#!%icaii ce !ot fi redu"e !rin aAordu%
%a!aro"co!ic. A!endicecto#ia %a!aro"co!ic; e"te #ai difici%; %a oAe?i
decBt %a !acienii nor#o!ondera%i@ dar a'e #e'te a$anta2e fa. de
a&endi#e#t!ia #*a/i#. IaA"ena co#!%icaii%or !arieta%e@
"!ita%i?are #ai "curt;@ rein"erie "ocio<!rofe"iona%; ra!id;J.
Cnt'aindi#aii*e "unt re%atiCe i "unt re!re?entate de fe!eia
-'a$id. >n !ri#u% i >n u%ti#u% tri#e"tru de "arcin; Ideoarece nu "e
cunoate Aine efectu% !re"iunii intraaAdo#ina%e deter#inate de C
'
a"u!ra f;tu%uiJ@ #a-,*&atii*e ne#'e#tate /a, a'it!ii*e /e$e'e)
Preg;tirea !reo!eratorie nu difer; de cea din a!endicecto#ia
c%a"ic;. Se efectuea?; ecografia@ =e#o%eucogra#a@ ti#!u% de
"Bngerare@ ti#!u% de coagu%are@ !recu# i ce%e%a%te eD!%or;ri
Aio%ogice nece"are !entru ane"te?ia genera%;. Se reco#and;
anti"i&'fi*a6ia cu un antiAiotic cu "!ectru %arg. Pentru Ao%naCu%
Cenit >n ,'-en. e"te nece"ar; -*i'ea /t!a#,*,i %i a $e0i#ii
,'ina'e)
VII) ANESTEZIE
Se !refer; ane/te0ia -ene'a*. #, IOT)
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% nece"ar cu!rinde: acu% $ere""@ dou; trocare de
-. ##@ un trocar de * ##@ dou; reductoare de * ##@ un %a!aro"co!@
!en"; 1aAcocN@ !en"; de !rindere de * ##@ foarfece@ =ooN@ a!%icator
de c%i!uri@ !en"; Ai!o%ar;@ endo%oo! cu tiE; de * ##@ canu%; de
"!;%are<a"!irare
,a"a e"te ae?at; >n !o?iie Trende%enAurg i e"te >nc%inat;
"!re "tBnga cu -*. C=irurgu% "e g;"ete %a "tBnga Ao%naCu%ui@ aCBnd
%a drea!ta "a ca#era#anu% I&ig. -+J. ,onitoru% e"te !%a"at %a
!icioare%e Ao%naCu%ui.
Se !re!ar; cB#!u% o!erator >n #od oAinuit i "e aea?;
cB#!uri%e !entru a aCea acce" %a >ntreaga arie aAdo#ina%;.
'3
EUGEN TRCOVEANU
G) TEHNICA OPERATORIE
P,n#te de a"'d B5i-) :MD
Se !ractic; o !i#. in#i0ie 1n 'e-i,nea !"i*i#a*.( !rin care@
du!; ce "e ridic; !erete%e aAdo#ina% cu #Bna "au cu doi raci@ "e
introduce a#,* Ve'e// i "e rea%i?ea?; !neu#o!eritoneu%@ !re"iunea
de in"uf%are nede!;ind :0 !!H-)
Un trocar de -. ##@ !entru o!tic;@ e"te in"erat "uAo#Ai%ica%@
du!; care "e eD!%orea?; >ntreaga caCitate !eritonea%;. Pentru a aEuta
eD!%orarea@ "e Ca !%a"a un trocar de * ## !e %inia #edian;@ %a ) c#
dea"u!ra "i#fi?ei !uAiene.
&ig. -+ < Di"!o?itiCu% o!erator
!entru a!endicecto#ia
%a!aro"co!ic;
&ig. -3 < P%a"area trocare%or i a
in"tru#ente%or >n a!endicecto#ia
%a!aro"co!ic; Icit. +J
Diagno"ticu% de a!endicit; acut; Ca fi confir#at !rin directa
Ci?ua%i?are a a!endice%ui. La neCoie@ a!endice%e Ca fi #oAi%i?at. Du!;
ce "e decide a!endicecto#ia %a!aro"co!ic;@ "e introduce ce% de< a% (<
%ea trocar de -. ## >n fo"a i%iac; drea!t;@ !e %inia aDi%ar; anterioar;@
dea"u!ra cecu%ui.
De oAicei@ #are%e e!i!%oon aco!er; focaru% inf%a#ator din fo"a
i%iac; drea!t;@ %a ace"t niCe% g;"indu<"e un eD"udat fi%ant. Se Ca
Cerifica de %a >nce!ut eDi"tena unei co%ecii %ic=idiene dec%iCe i "e Ca
!re%eCa din ace"t %ic=id@ care !oate "; fie "ero"@ "ero!uru%ent "au
franc !uru%ent@ un eantion !entru eDa#en Aacterio%ogicH !re%eCarea
"e rea%i?ea?; cu aEutoru% canu%ei de a"!iraie care !oate fi uti%i?at; i
ca !a%!ator.
&recCent@ a!endice%e e"te oA"erCat i#ediatH dac; ace"ta nu ie"e
>n ca%e@ "e >nc%in; #a"a de o!eraie i cu aEutoru% !en"e%or
atrau#atice "e eCidenia?; cecu%@ a!oi a!endice%e.
4n toate ca?uri%e "e efectuea?; ,n "i*an #!&*e!enta'
/i/te!ati# a* 1nt'e-ii #a$it.i a"d!ina*e) Tactica o!eratorie "e
decide >n funcie de "ediu% a!endice%ui@ #oAi%itatea "a@ Co%u#u% ";u@
"tarea !erete%ui@ care "ugerea?; #ai #u%t "au #ai !uin fragi%itatea
a!endice%ui.
'6
Rareori@ e"te nece"ar; introducerea unui t'#a' "u!%i#entar de
7 !! 1n f/a i*ia#. /tAn-; Iatenie %a Ca"e%e e!iga"triceJ@ !rin care
"e trece =ooN<u% Ie%ectrodu% #ono< "au Ai!o%arJ. Situ"u% ace"tui trocar
Ca fi "uA %inia Ai"!ina%;. Se &t f*/i n,!ai 3 t'#a'e.
Dac; "e de"co!er; o &at*-ie -ine#*-i#. i a&endi#e*e
e/te n'!a*( a#e/ta n, $a fi e6ti'&atJ >n funcie de !ato%ogia
>ntB%nit;@ acea"ta "e !oate re?o%Ca %a!aro"co!ic.
Ti!&ii &e'at'i
a. Du!; eCidenierea a!endice%ui ur#ea?;
") Li-at,'a %i /e#i,nea !e0a&endi#e*,i
Se a!%ic; o !en"; atrau#atic; %a niCe%u% CBrfu%ui@ du!; care "e
>nce!e di"ecia #e?oa!endice%ui. Se !ot fo%o"i #ai #u%te #etode:
< dac; #e?ou% e"te Ci?iAi%@ nu e"te gr;"o" "au inf%a#at i artera
a!endicu%ar; "e !oate identifica@ "e creea?; o ferea"tr; >n #e?ou@
dea"u!ra ei i "e a!%ic; un c%i! !e Ca"e%e a!endicu%are@ a!oi "e
"ecionea?; #e?oa!endice%e I&ig. -6JH !rin acea"t; ferea"tr; "e !oate
introduce un fir nere"orAaAi% !entru artera a!endicu%ar;@ care "e
>nnoad; intra< "au eDtracor!orea%H ace"t fir !oate fi trecut i cu
aEutoru% unui acH
&ig. -6 < A!endicecto#ia %a!aro"co!ic;: %igatura arterei a!endicu%are cu fir IAJ@
%igatura Aa?ei a!endice%ui cu fir nere"orAaAi% I1J@ "eciunea a!endice%ui ICJ
< >n ca? de a&endi#it. a#,t. f*e-!na/.( cu ede# a%
#e?oa!endice%ui@ a!%icarea unui c%i! e"te i%u?orie deoarece artera nu
e"te Ci?iAi%;H >n ace"te ca?uri "e !refer; "c=e%eti?area
#e?oa!endice%ui >n a!ro!iere de in"eria #e?ou%ui@ !rin
e%ectrocoagu%are cu =ooN<u% "au foarfece%e Iatenie >n a!ro!ierea
cecu%ui@ !entru a nu !roduce %e?iuniJH dac;@ du!; di"ecia
#e?oa!endice%ui cu foarfece%e "au cu =ooN<u% Aontu%
#e?oa!endicu%ar "Bnger;@ "e !oate a!%ica !e e% un nod RoederH
< trata#entu% e"te #ai difici% >n a&endi#ita a#,t. &e'f'at..
Dac; !erforaia e"te di"ta%;@ "e !oate di"eca #e?oa!endice%e cu
aEutoru% =ooN<u%ui "au cu foarfece%e i "e a!%ic; un c%i! !e arter;. Dac;
(.
EUGEN TRCOVEANU
!erforaia "e g;"ete %a Aa?a a!endice%ui@ fie "e Ca conCerti I"ituaie
>n care inci?ia Ca fi !%a"at; eDact !e a!endiceJ@ fie "e a!%ic; dou; fire
!e !oriunea di"ta%; a a!endice%ui EuDtaceca%@ dinco%o de !erforaie
"au@ #ai "igur@ /e &ate a&*i#a &en/. End@GIA de 30 !!.
Ace"t "ta!%er@ introdu" !rintr<un trocar de -' ## din fo"a i%iac;
drea!t;@ Ca a!%ica dou; rBnduri de agrafe@ !e #e?oa!endice i !e
a!endice. Dac; !erforaia e"te c=iar %a Aa?;@ acea"t; !en"; !oate
ridica !uin din fundu% ceca%.
#) Li-at,'a %i /e#i,nea a&endi#e*,i) 1a?a a!endice%ui e"te
introdu"; >n Auc%a nodu%ui Roeder@ a!oi ace"ta "e "trBnge i "e
"ecionea?; du!; >#!ingerea i fiDarea nodu%ui. Pentru "iguran; "unt
!%a"ate dou; noduri %Bng; Aa?a a!endice%ui i unu% %a di"tan;.
5*/i'ea /ta&*e'e*' !re"u!une dotare cu un in"tru#entar
"!ecia%@ >n !ri#u% rBnd un endodi"ect cu care "e !ractic; o ferea"tr; %a
niCe%u% #e?oa!endice%ui. Prin ferea"tra re"!ectiC; "e introduce
"ta!%eru% #u%tifire Endo<GIA (. care@ conco#itent@ a!%ic; dou; rBnduri
de agrafe %a niCe%u% #e?oa!endice%ui i "ecionea?;.
Du!; "eciune@ "e contro%ea?; =e#o"ta?a@ rare fiind ca?uri%e >n
care e"te nece"ar; a!%icarea unui c%i!" "au e%ectrocauteri?area. Du!;
aceea@ "e !rinde Aa?a a!endice%ui i "e eDtrage cu uurin; !rin
trocaru% !rin care "<a introdu" "ta!%eru%@ "e "!a%;@ "e a"!ir; i@ >n
funcie de %e?iuni( /e d'enea0.)
d) E6t'a-e'ea a&endi#e*,i) A!endice%e !oate fi eDtra" !rintr<
un "ac "!ecia% "au !rin canu%a de -. ##@ f;r; "; "e conta#ine?e
!erete%e aAdo#ina%.
Dac; a&endi#e*e e/te $*,!in/( "e !oate fo%o"i o canu%; de
-' ## care "e introduce !e %ocu% trocaru%ui de -. ##. Sacu% "e !oate
confeciona i dintr<un deget de #;nu; c=irurgica%;. Dac; !entru
eDtragerea a!endice%ui e"te nece"ar; %;rgirea a!oneCro?ei@ %a "fBritu%
interCeniei acea"ta Ca fi >nc=i"; cu un fir re"orAaAi%.
A%;turi de a&endi#e#t!ia *a&a'/#&i#. int'aa"d!ina*.
"e !ot uti%i?a >nc; dou; te=nici: a!endicecto#ia a"i"tat; %a!aro"co!ic
I&a'ia* e6t'aa"d!ina*.D i #e*ia&endi#e#t!ia
e6t'aa"d!ina*.)
4n a&endi#e#t!ia a/i/tat. *a&a'/#&i# IP=. ,ouretJ. du!;
ce "e %igaturea?; artera a!endicu%ar; i "e "ecionea?;
#e?oa!endice%e !e ca%e %a!aro"co!ic;@ "e eDtrage a!endice%e !Bn; %a
niCe%u% cecu%ui I%a !er"oane%e care au !erete "%aAJ i "e !ractic; duA%a
%igatur;@ "eciunea a!endice%ui@ eCentua% >nfundarea Aontu%ui >n Aur";
ceca%; i a!oi introducerea cecu%ui >n interioru% caCit;ii !eritonea%e.
A&endi#e#t!ia e6t'aa"d!ina*. "e !oate efectua %a
Ao%naCii "%aAi. Cu o !en"; introdu"; !rin trocaru% din fo"a i%iac; "tBng;
"e a!recia?; #oAi%itatea cecoa!endice%ui. Printr<o inci?ie de - c#@
centrat; !e ?ona de !roiecie a!endicu%ar;@ "e introduce o !en"; cu
care "e eDteriori?ea?; a!endice%e. Se eCacuea?; !neu#o!eritoneu%
!entru a coAor> !erete%e aAdo#ina%. Se %igaturea?; #e?oa!endice%e@
"e "ecionea?;@ "e !ractic; duA%a %igatur; a a!endice%ui %a Aa?;@
(-
eCentua% "e >nfund; Aontu% i "e reintroduce cecu% >n aAdo#en. Se
reface !neu#o!eritoneu% i "e efectuea?; un u%ti# contro%
%a!aro"co!ic a% caCit;ii !eritonea%e. Ni &'efe'.! te+ni#. !i6t.3
eD!%orarea %a!aro"co!ic; i a!recierea #oAi%it;ii cecu%ui@ a!%icarea
intraaAdo#ina%; a unui c%i! !e artera a!endicu%ar; "au %igatura
eDtraaAdo#ina%; a #e?ou%ui Idac; e"te !o"iAi%;J@ eDtragerea
a!endice%ui >n aD@ f;r; a<% r;"uci@ !rin trocaru% din fo"a i%iac; drea!t;@
eCacuarea !neu#o!eritoneu%ui@ %igatura duA%; a Aa?ei a!endice%ui@
introducerea %ui >n aAdo#en@ "eciunea %ui >n aAdo#en i eDtragerea
!ie"ei !rin reductoru% trocaru%ui de -. ##@ f;r; a conta#ina !erete%e.
/it,aie &a'ti#,*a'. o re!re?int; a&endi#e*e e#t&i#.
4n ca? de a&endi#e 'et'#e#a*( di"ecia e"te #ai difici%;@
i#!unBnd@ ade"ea@ introducerea de trocare adiiona%e !entru a
#oAi%i?a co%onu% dre!t. Ca i >n c=irurgia de"c=i";@ e"te !o"iAi% "; "e
efectue?e a&endi#e#t!ia 'et'-'ad.) Se creea?; o ferea"tr; %a
niCe%u% Aa?ei a!endice%ui !rin care "e introduc fire%e I"e !refer; CicrP%
'<.J cu care "e %igaturea?; Aa?a a!endice%uiH "e !ractic; dou; %igaturi@
una "!re cec@ a%ta "!re !artea re"tant;@ "e efectuea?; noduri%e i a!oi
"e "ecionea?; a!endice%e >ntre noduriH >n continuare@ "e >nce!e
di"ecia !rogre"iC; retrograd; cu c%i!area "au coagu%area Ca"e%or #ici
>n a!ro!ierea a!endice%ui.
A&endi#e*e *ate'@#e#a* /a, /,"+e&ati# e"te #u%t #ai uor
de eDtra" !e acea"t; ca%e decBt !rin te=nica c%a"ic;. !en";
atrau#atic; Ca fi !%a"at; !e Aa?a a!endice%ui eD!unBnd #e?ou% i
aderene%e care fiDea?; a!endice%e >n !o?iie ecto!ic;@ du!; care@ cu
aEutoru% =ooN<u%ui@ "e detaea?; a!endice%e cu atenie@ !ornind de %a
CBrf "!re Aa?;.
Pentru a&endi#e*e !e0#e*ia# e"te nece"ar; aceeai di"ecie
fin; din a!roa!e >n a!roa!e !entru a e%iAera@ %igatura %a Aa?; i
"eciona a!endice%e@ ca >n te=nica c%a"ic;.
4n ca? de a&endi#it. a#,t. -an-'ena/.( cu "au f;r;
!erforaie@ i?o%area a!endice%ui e"te #ai difici%;. Uneori@ !en"a nu
treAuie a!%icat; !e a!endice !entru c; eDi"t; ri"cu% de a<% !erfora. Se
!oate !%a"a !en"a !e eDtre#itatea di"ta%; a #e?oa!endice%ui "au "e
!oate a!%ica !e #iE%ocu% a!endice%ui un nod Roeder cu care ace"ta
!oate fi #oAi%i?at.
4n &e'itnita de #a,0. a&endi#,*a'. e"te nece"ar; o toa%et;
!erfect; a >ntregii caCit;i !eritonea%e. Se Ca "!;%a cu )<0 % "er ca%d@
eCentua% coninBnd i antiAiotice@ i "e Ca a"!ira %ic=idu% de irigaie
!Bn; cBnd ace"ta deCine foarte c%ar. Se Ca #oAi%i?a Ao%naCu% !entru a
a"!ira coninutu% !eritonea% din toate fo"ete%e@ >#!edicBnd a"tfe%
for#area aAce"e%or re?idua%e. Se !%a"ea?; a!oi tuAuri%e de dren "uA
contro%u% Cederii.
ProA%e#e deo"eAite ridic; i &*a/t'n,* a&endi#,*a'.
T'ata!ent,* /., *a&a'/#&i# e/te fa'te difi#i*) Sunt #ai #u%te
!o"iAi%it;i. Ce% #ai corect e"te "; "e efectue?e %aCaEu%@ eCentua% "e
drenea?; cu un tuA i "e te#!ori?ea?; a!endicecto#ia %a!aro"co!ic;
!Bn; du!; r;cirea feno#ene%or. De oAicei@ A%ocu% a!endicu%ar e"te
for#at din a!endice%e "u!urat@ !erforat "au nu@ aco!erit de #are%e
e!i!%oon i de an"e%e "uAiri. Dac; e"te !o"iAi%@ ace"te aderene %aDe
('
EUGEN TRCOVEANU
!ot fi de"f;cute din a!roa!e >n a!roa!e cu aEutoru% canu%ei
irigatoru%ui@ g;"ind un !%an de di"ecie Aun. 4n cur"u% ace"tei di"ecii@
#are%e e!i!%oon !oate "Bngera@ fa!t ce !oate con"titui o cau?; de
conCer"ie. Du!; ce "<a ter#inat a!endicecto#ia i "<a eDtra"
a!endice%e@ "e #ai eD!%orea?; >nc; o dat; #e?oa!endice%e@ "e eDtrag
trocare%e "uA contro% %a!aro"co!ic Iatenie %a ce% din fo"a i%iac; "tBng;
unde "e af%; artera e!iga"tric;J@ "e eCacuea?; co#!%et
!neu#o!eritoneu%@ "e "uturea?; Area a!oneCrotic;@ "e !un agrafe %a
!ie%e. Sonda urinar; "e eDtrage >n ca#era de tre?ire.
GII) INCIDENTE( ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Sunt ca?uri %a care nu "e !oate rea%i?a !neu#o!eritoneu%.
Se !ot !roduce *e0i,ni a*e $a/e*' e&i-a/t'i#e #, t'#a',*(
care conduc %a a!ariia unui =e#ato# a% !erete%ui aAdo#ina% cu
ec=i#o?;.
Le0i,ni*e $i/#e'e*' "unt !rodu"e@ >n genera%@ !rintr<o ar"ur;
%a niCe%u% unei an"e inte"tina%e@ !roCocat; !rin #aneCrarea
inadecCat; a =ooN<u%ui "au de un e%ectrod care !oate face un contact
defectuo" cu !a%!atoru% "au a%t in"tru#ent #eta%ic.
He!'a-ia din a'te'a a&endi#,*a'. !oate "; "urCin; dac;
"e fo%o"ete e%ectrocoagu%area atunci cBnd Ca"e%e nu "unt Aine Ci?iAi%e
>n ti#!u% di"eciei@ >n ca?u% a!endicitei gangrenoa"e "au !erforate i a
a!endice%ui retroceca% ori !rin c;derea c%i!u%ui. La "fBritu%
interCeniei@ ?ona >n care "<a efectuat e%ectrocoagu%area treAuie foarte
Aine in"!ectat;. SAn-e'a'ea int'a&e'itnea*.( 1n afa'a a'te'ei
a&endi#,*a'e( !oate "; a!ar; >n #o#entu% e%iAer;rii Aride%or
ceco!arieta%e Ca"cu%ari?ate.
GIII) INGRIHIRI( CO4PLICAII POSTOPERATORII
4ngriEirea !o"to!eratorie >n a!endicecto#ia %a!aro"co!ic; e"te
foarte "i#!%; i e"te "i#i%ar; cu cea din a!endicecto#ia c%a"ic;. Dac;
e"te nece"ar@ "e continu; antiAiotera!ia. Dac; !acientu% are o "tare
genera%; Aun; !oate fi eDternat du!; ')<)3 ore@ eCentua% cu
!re"crierea de antiinf%a#atoare ne"teroidiene i ana%getice uoare.
Dac; Ao%naCu% to%erea?; %ic=ide%e@ a%i#entaia Ca fi re%uat; !rogre"iC.
4n genera%@ re%uarea tran?itu%ui e"te #u%t #ai ra!id; decBt >n c=irurgia
c%a"ic;. Du!; (<) ?i%e "e !ot "coate agrafe%e@ du!; o ";!t;#Bn;
Ao%naCu% e"te reC;?ut i >i !oate re%ua actiCitatea "ocio<!rofe"iona%;.
C!&*i#aii*e a&endi#e#t!iei *a&a'/#&i#e /,nt !ai
-'a$e de#At a*e a&endi#e#t!iei #*a/i#e)
A!endicecto#ia %a!aro"co!ic; nu are co#!%icaii "!ecificeH
a%;turi de ce%e a%e a!endicecto#iei c%a"ice "e adaug; ce%e a%e
%a!aro"co!iei >n genera%.
Co#!%icaii%e genera%e "unt infe#ia %i *e0i,ni*e $i/#e'e*'(
a*e $a/e*' arteria%e "au Cenoa"e !roCocate !rin e%ectrocoagu%are.
Co#!%icaii%e "!ecifice "unt +e!'a-ii*e din a'te'a
a&endi#,*a'. %i de'a&a'ea *i-at,'ii de &e "nt,* a&endi#,*a')
He#oragia din artera a!endicu%ar; !oate "; a!ar; %a 3 ore
!o"to!erator. Dera!area %igaturii Aontu%ui conduce %a !eritonite graCe.
((
GIV) SECHELE
Pe !%anu% "ec=e%e%or@ a!endicecto#ia e"te recuno"cut; ca o
#etod; inofen"iC;@ f;r; !otenia% ade?iogen.
Re?u%tate%e "unt Aune@ iar !rogno"ticu% e"te faCoraAi%.
A!endicecto#ia %a!aro"co!ic; ofer; o "ecuritate a!roa!e ec=iCa%ent;
cu cea a a!endicecto#iei c%a"ice >n ceea ce !riCete #orAiditatea i
#orta%itatea.
Din !unct de Cedere a% e$*,iei i#ediate i tardiCe@
a!endicecto#ia %a!aro"co!ic; e"te o te=nic; ce induce un !ini! de
t,*",'.'i &/t&e'at'ii. Nu eDi"t; durere !arieta%; deoarece
acea"t; #etod; eCit; "utura !erete%ui@ nu eDi"t; i%eu" !o"to!erator
datorit; caracteru%ui foarte !uin ade?iogen a% interCeniei@ nu eDi"t;
ace% K"indro# de a *<a ?iG du!; >nfundarea Aontu%ui a!endicu%ar@ iar
!erioada de "!ita%i?are !o"to!eratorie e"te foarte "curt; datorit;
eCo%uiei "i#!%e.
A&endi#e#t!ia *a&a'/#&i#. 'e/&e#t. #a&ita*,*
&a'ieta*( &e'itnea* %i e/teti#( fa&t &ent', #a'e 1n#e&e /. fie
&'efe'at. de #+i','-i %i de "*na$i)
?I?LIOGRA5IE
-. Duca S. R C=irurgia %a!aro"co!ic;. Ediia a '<a. Ed. Para%e%a )*@ '..-@ !g. (-*<('0
'. R;du%e"cu D.@ 1e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. I@ Ed. a II<a. Ed.
,edica%;@ 1ucureti@ -666@ !g. +)<+3
(. R;?eu $. R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed.
8uni#ea@ Iai@ -63+@ !g. -()<-)*
). SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g.
(+0<(3*
*. Si#ici P. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 1ucureti@ -6+0@ !g.
'.+<'()
0. SoPAe% D. I. R A!!endiD in SurgerP R 1a"ic Science and C%inica% ECidence I"uA red.
Norton 8. A. U co%aA.J. S!ringer $er%ag@ '..-@ !g. 0)+<00*
+. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@
-663@ !g. -*0 <-0+
3. Te%ford G. L.@ Condon R. E. R A!!endiD in SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. I$
I"uA red. 7uide#a G. D.J. O. 1. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -).<-)6
6. OeDner S. D.@ Co=en S. ,. R La!aro"co!ic a!!endecto#P and co%ecto#P in
SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. I$ I"uA red. 7uide#a G. D.J. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -0)<-06
-.. 7inner ,. 8.@ Sc=Lart? S. I.@ E%%i" H. < ,aigotV" AAdo#ina% !eration. Tent=
Edition. Prentice Ha%% Internationa%@ -66+. $o%. II@ !g. --6-<-''3
--. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration". SeCent= Edition.
,cGraL<Hi%%@ -66(@ !g. --'<--*
()
EUGEN TRCOVEANU
CAPITOLUL II3 HERNII INGHINALE
CURA CHIRURGICAL CLASIC A HERNIILOR INGHINALE
I) DE5INIIE
Cura c=irurgica%; a =erniei ing=ina%e cu!rinde o "erie de te=nici
!rin care "e rea%i?ea?; trata#entu% "acu%ui =erniar i a coninutu%ui
";u@ !recu# i !%a"tia !erete%ui aAdo#ina%.
II) ISTORIC
4n Cec=i#e@ =ernii%e erau tratate e#!iric. 4n "eco%e%e 5$ R 5$I@
#etode%e e#!irice au fo"t aAandonate tre!tat@ iar >n "eco%u% 5$III a!ar
!ri#e%e %ucr;ri i#!ortante >n %eg;tur; cu acea"t; !roA%e#; IArnaud@
,onro@ Ric=ter@ Ha%%erJ. Seco%u% 5I5 inaugurea?; e!oca #odern; a
c=irurgiei =erniare !rin ce%eAre%e #onografii a"u!ra ace"tui "uAiect
"e#nate de Coo!er i Scar!a. La >nce!ut@ c=irurgii o!erau %a niCe%u%
cana%u%ui ing=ina% i "e #u%u#eau cu %igatura "acu%ui i >ngu"tarea
orificiu%ui eDtern a% cana%u%ui ing=ina% IOoodJ.
L. C=a#!ionniere a aCut ideea de Fa atacaG =ernia c=iar >n
cana%u% ing=ina%@ inci?Bnd !erete%e anterior a% ace"tuia. 4n -33)@
1a""ini@ dBndunt;rea"c; ace"t !erete "uturBnd #arginea inferioar; a #uc=i%or
!rofun?i aAdo#ina%i %a arcada fe#ura%;. ?a//ini e"te con"iderat
F!;rinte%eG c=irurgiei =erniare c=iar de c;tre Ha%"ted@ care a adu"
nu#eroa"e contriAuii >n ace"t do#eniu. 4n -333@ Lott=ein !ro!unea
uti%i?area %iga#entu%ui %ui Coo!er@ dar ace"t e%e#ent anato#ic@ atBt
de !uternic i con"tant@ a fo"t ignorat "au neg%iEat #u%t; Cre#e i
rede"co!erit du!; Eu#;tate de "eco% >n %ucr;ri%e %ui ,cAn"on. De
atunci >n";@ %iga#entu% Coo!er intr; >n centru% ateniei c=irurgiei
=erniare@ fiind uti%i?at nu nu#ai >n cura =ernii%e fe#ura%e@ dar i >n cea
a =ernii%or ing=ina%e. :i totui@ "uA #iraEu% tendonu%ui conEunct@ fa"cia
tran"Cer"a%i" a fo"t uitat;. AAia %ucr;ri%e #oderne au doCedit c; fa"cia
tran"Cer"a%i" e"te un e%e#ent eDtre# de i#!ortant care nu treAuie ";
fie de"con"iderat >n cura =erniei ing=ina%e I'J.
III) ANATO4IE
Regiunea ing=ina%; re!re?int; "ediu% de e%ecie a% =ernii%or@ ?on;
"%aA; de tran?iie >ntre !artea inferioar; a aAdo#enu%ui i r;d;cina
coa!"ei.
C%a"ic@ regiunea ing=ina%; e"te for#at; dintr<o !arte "u!erioar;@
ing=ino<aAdo#ina%;@ care a!arine aAdo#enu%ui i o !arte inferioar;@
(*
CAPITOLUL
2
ing=ino<fe#ura%;@ care a!arine coa!"ei. 4n !rofun?i#e e"te@ de fa!t@
o "ingur; ?on;@ ing=ino<fe#ura%;@ care conine cana%u% ing=ina% i
cana%u% fe#ura%.
La adu%t@ cana%u% ing=ina% e"te un tune% de )<* c#@ care >nce!e
%a orificiu% ing=ina% !rofund@ %atera%@ i "e ter#in; %a niCe%u% orificiu%ui
ing=ina% "u!erficia%@ #edia%. Hernii%e ing=ina%e "e !roduc !rin cana%u%
ing=ina%@ un traiect oA%ic >n !erete%e antero<%atera% a% aAdo#enu%ui@
dea"u!ra arcadei crura%e. T'aie#t,* in-+ina* e"te oA%ic >n Eo"@
>n;untru i >nainte@ are dou; orificii i !atru !erei.
rificiu% ing=ina% intern "au "u!erficia% e"te "ituat >n a!oneCro?a
#are%ui oA%ic a% aAdo#enu%ui@ dea"u!ra "!inei !uAiene. rificiu%
ing=ina% eDtern "au !rofund e"te "ituat %a niCe%u% fo"ei ing=ina%e
eDterne.
Pereii cana%u%ui ing=ina% "unt: anterior R for#at din a!oneCro?a
#are%ui oA%icH inferior R a%c;tuit de arcada crura%;@ are for#; de
=a#acH "u!erior R for#at din fa"cicu%e%e #uc=iu%ui #ic oA%ic i
tran"Cer"H !o"terior R for#at din tendonu% conEunct i din fa"cia
tran"Cer"a%i"@ fa"cie care e"te >nt;rit; >n;untru de %iga#entu%ui %ui
Hen%e@ >n afar; de %iga#entu% %ui He""e%Aac=@ iar >n Eo" de Aande%eta
i%io<!uAian; care "e continu; cu #arginea !o"terioar; a arcadei
crura%e.
Peritoneu% care c;!tuete >nd;r;t fa"cia tran"Cer"a%i" !re?int;@
>n acea"t; regiune@ !e faa "a !o"terioar;@ trei fo"ete: ing=ina%;
intern; R >ntre urac; i cordonu% arterei o#Ai%ica%eH ing=ina%; #iE%ocie
>ntre artera o#Ai%ica%; i e!iga"tric;H ing=ina%; eDtern; R >n afara
arterei e!iga"trice.
La A;rAat@ >n cana%u% ing=ina% "e af%; cordonu% "!er#atic@ iar %a
fe#ei %iga#entu% rotund. Cordonu% "!er#atic@ for#at din !edicu%u%
Ca"cu%ar a% te"ticu%u%ui@ ce >nconEoar; cana%u% deferent@ e"te >nCe%it de
o fiAroa";@ de!endent; de fa"cia tran"Cer"a%i"@ !e care "e eta%ea?;
fiAre a%e cre#a"teru%ui eDternH >n interioru% ace"tei tunici coninutu%
cordonu%ui e"te >#!;rit >n dou; !;ri: anterioar;@ for#at; din Cene%e
anterioare a%e cordonu%ui i artera "!er#atic;H !o"terioar;@ care
conine cana%u% deferent@ artere%e deferente i Cene%e !o"terioare a%e
cordonu%ui.
La a#Ae%e "eDe@ >n Ciaa intrauterin; cana%u% ing=ina% conine
cana%u% !eritoneo<Cagina% care e"te un diCerticu% a% caCit;ii
!eritonea%e. 4n #od nor#a%@ ace"ta "e oA%iterea?; a!roa!e de natere.
Anor#a%@ !oate r;#Bne !er#eaAi% tota% "au !aria%@ dBnd natere
=ernii%or congenita%e@ c=i"turi%or de cordon "!er#atic i cana%u%ui %ui
NWcN. Ano#a%ii%e cana%u%ui !eritoneo<Cagina% "e >n"oe"c de ano#a%ii
a%e #igraiei te"ticu%are@ a"tfe% c; =ernia ing=ina%; congenita%; !oate
coeDi"ta@ uneori@ cu ecto!ia te"ticu%ar;.
Du!; "ediu% co%etu%ui@ "e di"ting #ai #u%te $a'iet.i de +e'nii
in-+ina*e3
"*i#e e6te'ne < !rodu"e !rin fo"eta ing=ina%; eDtern;@ eDtern
de artera e!iga"tric;H "acu% e"te >n fiAroa"a co#un; a
cordonu%ui@ >n genera% >naintea e%e#ente%or ace"tuiaH
(0
EUGEN TRCOVEANU
di'e#te N rare@ !rodu"e !rin fo"eta ing=ina%; #iE%ocie@ >n;untru%
arterei e!iga"trice i >n afara cordonu%ui arterei o#Ai%ica%e@
=ernii de "%;AiciuneH "acu% =erniar e"te inde!endent de cordonH
"*i#e inte'ne R eDce!iona%e@ "e !roduc >ntre cordonu% fiAro"
a% arterei o#Ai%ica%e i urac;.
Practic@ +e'nii*e "*i#e e6te'ne au dou; Cariet;i:
=ernii cu cana% >nc=i" R au un "ac a% c;rui fund e"te "ituat
CariaAi% !e traiectu% cordonu%uiH
=ernii cu cana% de"c=i" R au fund@ iar caCitatea are co#unicare
cu cea Cagina%; a te"ticu%u%ui.
a%t; di"tincie care !re?int; intere" din !unct de Cedere a%
te=nicii o!eratorii@ e"te aceea care "e!ar; =ernii%e #n-enita*e de
ce%e d"Andite. Toate =ernii%e congenita%e "unt oA%ice eDterneH "acu%
%or e"te >ntotdeauna "ituat >n fiAroa"a cordonu%ui. Se o!erea?; uor i
nu recidiCea?; a!roa!e niciodat;H ti!ice "unt =ernia adu%tu%ui i cea a
ado%e"centu%ui.
Hernii%e doABndite "e datorea?; unei "%;Airii !erete%ui %a niCe%u%
cana%u%ui ing=ina%. ,uc=ii i a!oneCro?e%e "unt@ de"eori@ di"trofice.
Hernii%e doABndite !ot fi@ de oAicei@ eDterne Iintrafunicu%areJ@ "au !ot
fi =ernii directe.
O"ie#ti$e*e !rinci!a%e "unt "u!ri#area "acu%ui =erniar cu
trata#entu% coninutu%ui i re!ararea "o%id; a !erete%ui aAdo#ina%
!entru a eCita recidiCe%e.
P'in#i&ii*e ur#;rite >n cur"u% interCeniei "unt: te=nic;
a"e!tic;@ corect;@ f;r; deco%;ri inuti%e@ de%aAranteH ca%e de aAord
conCenaAi%;H %igatura i re?ecia >na%t; a "acu%ui@ cu re?ecia %i!o#u%ui
!re"acu%arH "e Ca a%ege te=nica o!eratorie ada!tat; "uAiectu%ui@
CBr"tei@ ca%it;ii e"uturi%or i Cariet;ii de =ernie.
4n genera%@ cBnd diagno"ticu% de =ernie e"te "taAi%it@ indi#aia
de inte'$enie &e'at'ie e/te f'!a*.) La co!iii "uA ( ani "e
te#!ori?ea?; interCenia.
Indicaii%e a"/*,te "e refer; %a =ernii%e co#!%icate
I"trangu%are@ ireductiAi%itate@ "uAoc%u?ie@ !eritonit; =erniar;@
trau#ati"#e@ cor!i "tr;ini intra"acu%ari@ tuAercu%o?a "acu%ar;@
tu#ori%e =erniareJ@ =ernii%e recidiCate@ =ernii%e Ai%atera%e@ =ernii%e
Co%u#inoa"e@ =ernii%e >n"oite de ano#a%ii de #igrare a te"ticu%u%ui@
=ernii%e cu =idroce% conco#itent.
Indicaii%e 'e*ati$e au >n Cedere =ernii%e "i#!%e@ #ici@ %a co!ii i
CBr"tnici.
Cnt'aindi#aii*e "unt rare i "unt %egate de tare%e a"ociate
I!ro"tatici de!;ii@ tuitori cronici@ a"citiciJ.
(+
In ,'-en.@ !reg;tirea e"te "curt;@ energic; i "e adre"ea?;
oc%u?iei "ecundare "trangu%;rii =ernieiH re?o%Carea c=irurgica%; e"te
!arte co#!onent; a #;"uri%or de reani#are a Ao%naCu%ui.
Pentru +e'nii*e ne#!&*i#ate@ cu o "ear; >naintea o!eraiei "e
face o c%i"#; eCacuatorie i "e ad#ini"trea?; "edatiCe. Preo!erator@
"e go%ete Ce?ica urinar;.
4n =ernii%e gigante@ cu !ierderea dre!tu%ui de do#ici%iu@ a c;ror
reducere o!eratorie e"te i#!o"iAi%;@ >n trecut era indicat; !racticarea
cu o %un; >nainte de o!eraie a inEecii%or intra!eritonea%e cu aer cu
"co!u% de a rea%i?a o =i!er!re"iune intra!eritonea%; care deter#in;
creterea ca!acit;ii !eritonea%e i creterea ca!acit;ii !u%#onare.
Pentru ace"te =ernii Co%u#inoa"e@ treAuie aCut; >n Cedere i
!o"iAi%itatea unei re?ecii inte"tina%e "au co%ice@ care !re"u!une o
!reg;tire !rea%aAi%; core"!un?;toare a inte"tinu%ui.
Deoarece una din co#!%icaii%e ace"tei c=irurgii e"te "u!uraia@
"ur"; de recidiCe@ e"te foarte i#!ortant; &'e-.ti'ea *#a*. a
Ao%naCu%ui: "!;%area cu a!; i ";!un a regiunii@ raderea !;ru%ui din
regiunea ing=ina%; f;r; a !roduce eDcoriaii cutanate@ !rotecia
!erete%ui.
VII) ANESTEZIA
Ane"te?ia !oate fi: -ene'a*. i.C. "au cu intuAaie orotra=ea%;
I>n ca?u% unor =ernii #ari@ care nece"it; di"ecii foarte aneCoioa"e@ >n
=ernii%e Ai%atera%e@ !rocedeu% Sto!!aJ@ 'a+idian. "au &e'id,'a*.H "e
!refer; ane/te0ia *#a*. cu noCocain; .@*Q.
VIII) DISPOZITIVUL OPERATOR
P0iia c%a"ic; a "*na$,*,i e"te >n decuAit dor"a%. ,aingot
"u"ine c; acea"t; !o?iie nu e"te cea #ai Aun; deoarece >n decuAit
dor"a% "ting=ia "e !%icaturea?; >n Euru% arcadei fe#ura%e@ care "e
>nfund;@ iar crea"ta !ectinea%; a !uAi"u%ui i %iga#entu% Coo!er@
uti%i?ate >n cura ace"tei =ernii@ deCin greu acce"iAi%e I-J. Pentru
de!%i"area "ting=iei "e !une un ru%ou "uA fe"e%e Ao%naCu%ui !entru a
oAine un anu#it grad de =i!ereDten"ie a coa!"e%or !e Aa?in.
ED!unerea "ting=iei e"te i #ai Aun; dac; "e !une coa!"a de !artea
=erniei >n aAducie #iE%ocie@ a"tfe% >ncBt genunc=iu% de !artea o!erat;
"; aEung; %a #arginea #e"ei de o!eraie@ iar ga#Aa f%ectat; "; cad;
%iAer; >n afara #e"ei. O&e'at',* "t; de !artea unde "e o!erea?;@ cu
aEutoru% >n faa "a.
IG) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te co#un !entru interCenii%e #edii@ %a care "e
adaug; in"tru#ente "!ecia%e !entru re?ecia i "utura inte"tina%;
I=ernii "trangu%ate cu necro?; de an";J.
Cea #ai cuno"cut; te=nic; c%a"ic; !entru =ernia ing=ina%;
oA%ic; eDtern; e"te te+ni#a ?a//ini)
(3
EUGEN TRCOVEANU
Se >nce!e cu in#i0ia te-,!ente*'@ !e o di"tan; de -. c#@
oA%ic >n "u" i >n afar; !ornind de %a "!ina !uAian;@ >n ung=iu% for#at
de #arginea eDtern; a dre!tu%ui aAdo#ina% i arcada fe#ura%;. Inci?ia
>nce!e "au "e ter#in; %a ega%; di"tan; de "!ina i "i#fi?a !uAian; %a
niCe%u% orificiu%ui ing=ina% eDternH ofer; o Aun; Ci?iAi%itate >n cB#!u%
o!erator@ dar e"te ine"tetic;@ de aceea "e !refer; o inci?ie
tran"Cer"a%; !ara%e%; cu !%iu% ing=ina%@ care !ornete %a dou; %aturi de
deget dea"u!ra "!inei !uAi"u%ui traCer"Bnd orificiu% ing=ina%
"u!erficia% I&ig. -J. Se inci?ea?; !ie%ea i e"utu% ce%u%ar "uAcutanat
!Bn; %a a!oneCro?a #are%ui oA%ic@ care "e recunoate uor i "e
rea%i?ea?; =e#o"ta?a.
Ur#ea?; in#i0ia a&ne$'0ei !a'e*,i "*i#@ !e toat;
%ungi#ea !%;gii@ >n "en"u% fiAre%or@ de"c=i?Bnd orificiu% ing=ina%
"u!erficia% I&ig. 'J. Cu o !en"; de di"ecie "e ridic; #arginea
"u!erioar; a inci?iei a!oneCrotice i "e deco%ea?; uor faa "a
!rofund; !entru a de"co!eri fiAre%e #icu%ui oA%ic i tendonu% conEunct.
Se ridic; i Au?a inferioar;@ "e deco%ea?; faa !rofund; a arcadei
crura%e i cea a Aande%etei i%io<!uAiene T=o#!"on@ care "e !un >n
eCiden; !Bn; %a "i#fi?a !uAian;. Se Ca !roteEa ra#u% !uAian a%
#are%ui nerC aAdo#ino<genita%@ ce Ca fi deco%at de !e #are%e oA%ic@
af%at "uA %a#Aou% "u!erior i ra#u% ing=ina% a% #icu%ui nerC aAdo#ino<
genita%@ af%at "uA %a#Aou% inferior.

&ig. - < Inci?ii >n =ernia ing=ina%;:
c%a"ic; I%inia >ntreru!t;JH #odern;
I%inia continu;J I)J
&ig. ' < De"c=iderea !erete%ui anterior
a% traiectu%ui ing=ina% I#are oA%icJ I)J
De!;rtBnd ce%e dou; #argini a!oneCrotice@ a!are de"c=i"
cana%u% ing=ina%H >ntre tendonu% conEunct@ "u" i arcada crura%;@ Eo" "e
?;rete cordonu% "!er#atic i "acu% =erniar. 4n ace"t "tadiu a%
di"eciei@ cordonu% e"te con"tituit din #uc=iu% cre#a"ter@ fiAroa"a
co#un;@ e%e#ente%e cordonu%ui i@ >n =ernii%e oA%ice eDterne@ "acu%
!eritonea% I&ig. (J.
Cu un in"tru#ent Aont "e !oate i?o%a@ dea"u!ra "!inei !uAi"u%ui@
faa !o"terioar;@ a!oi faa intern; a cordonu%ui care@ tracionat >n Eo"
i >n afar; cu un nur trecut >n Euru% ";u@ Ca !une >n eCiden; fiAre%e
interne a%e cre#a"teru%ui@ care "e detaea?; din #icu% oA%ic "!re
(6
"!ina !uAi"u%ui. Ace"te fiAre "unt di"ecate@ e%iAerate i re?ecate I&ig.
)J. TracionBnd cordonu% >n "en" o!u" "unt 'e0e#ate fi"'e*e e6te'ne
a*e #'e!a/te',*,i eD!unBnd >n >ntregi#e !erete%e !o"terior a%
cana%u%ui ing=ina%. Pentru a indiCidua%i?a orificiu% ing=ina% !rofund
e"te@ uneori@ nece"ar; eCidenierea !edicu%u%ui funicu%ar !rin
tracionarea cordonu%ui "!re o#Ai%ic@ %igatura i "ecionarea
!edicu%u%ui !roteEBnd ra#u% genita% a% nerCu%ui genito<crura%.

&ig. ( < I?o%area cordonu%ui "!er#atic
I)J
&ig. ) < Re?ecia #uc=iu%ui cre#a"ter
i inci?ia fiAroa"ei co#une I)J
Ur#ea?; di/e#ia /a#,*,i +e'nia' care !oate fi: oA%ic eDtern@
>n afara Ca"e%or e!iga"trice@ cu traiect intrafunicu%arH direct@ >n;untru
!edicu%u%ui e!iga"tric i >n afara funicu%u%uiH duA%u@ oA%ic eDtern i
direct@ ca? rar@ care treAuie totui c;utat I&ig. *J.

&ig. * < Di"ecia unui "ac de =ernie oA%ic;
eDtern; I)J
&ig. 0 R Re?ecia "acu%ui du!; %igatura
"a I)J
CBnd e"te CorAa de o =ernie oA%ic; eDtern;@ "acu% "e caut; >n
cordonH "e inci?ea?; >n %ung fiAroa"a co#un;@ "uA care "e di"tinge@ >n
gr;"i#ea ga%Aen;@ #e#Arana a%A; a "acu%ui@ "uAire "au groa";.
Sacu% !eritonea% e"te !u" >n ten"iune !rin una "au #ai #u%te !en"e i@
!rin di"ecia cu foarfece%e@ "e e%iAerea?; de e%e#ente%e cordonu%ui.
Pentru di"ecia "acu%ui "e !oate introduce indeDu% "tBng !rin inci?ia
"acu%ui !Bn; >n fundu% %ui@ "e ridic; i "e i?o%ea?; cu o co#!re"; de
e%e#ente%e cordonu%ui@ iar tractu"uri%e #ai re?i"tente de !e "ac "e
taie cu foarfece%e. I?o%area "acu%ui "e face !Bn; %a gBtu% ";u@ %a
orificiu%ui ing=ina% !rofund. dat; indiCidua%i?at@ /a#,* e/te de/#+i/(
/e #nt'*ea0. %i /e t'atea0. #nin,t,*@ a!oi e"te %igaturat %a
Aa?; cu fir tran"fiDiant i 'e0e#at I&ig. 0J. Sacu% !oate fi go% "au !oate
).
EUGEN TRCOVEANU
conine e!i!%oon@ inte"tin "uAire "au gro"@ a!endice@ diCerticu%
,ecNe%@ tro#!; uterin; %a fe#eie@ Ce?ica urinar; "au diCerticu%
Ce?ica%.
4n =ernii%e fa%" >ncarcerate !ute# g;"i %ic=id Ai%io"@ coninut
inte"tina%@ "Bnge@ !uroi@ de %a o !erforaie a unui organ aAdo#ina%H >n
ace"te ca?uri@ "e face %a!aroto#ie eD!%oratorie.
Ur#ea?; %igatura i re?ecia "acu%ui. rificiu% de"c=i" a% co%etu%ui
fiind %a Cedere@ "e introduce un fir !rin #iE%ocu% %ui@ fir care "e "trBnge
de o !arte i de a%ta a "acu%ui. Se re?ec; a!oi "acu% "uA %igatur;@ "e
face "au nu #aneCra 1arNer i "e taie fire%e. 4n =ernii%e directe #ici@
"acu% nu "e di"ec;@ ci doar >n ce%e directe #ari I&ig. +J.
De/#+ide'ea fa/#iei t'an/$e'/a*i/ de %a orificiu% ing=ina%
!rofund "!re "!ina !uAi"u%ui e"te facu%tatiC; I&ig. 3JH "e rea%i?ea?;
doar >n une%e =ernii directe@ nu i >n ce%e oA%ice eDterne #ici. Dac; "<a
de"c=i" fa"cia tran"Cer"a%i" i a fo"t re?ecat; ?ona "a "%aA;@ acea"ta
"e reface cu "urEet care "o%idari?ea?; #arginea "u!erioar; a fa"ciei
tran"Cer"a%i" >n Cecin;tatea tran"Cer"u%ui i Aande%eta i%io<!uAian; a
%ui T=o#!"on I&ig. 6J.
&ig. + < Hernie ing=ina%; direct;:
di"ecia "acu%ui I)J
&ig. 3 R Seciunea fa"ciei tran"Cer"a%i"
I)J
&ig. 6 < Sutura fa"ciei tran"Cer"a%i" I)J
&ig. -. R P%a"tia !erete%ui >n =ernia
ing=ina%; I)J
Re&a'aia 'et'f,ni#,*a'. a &e'ete*,i &/te'i' "e face cu
0<3 fire nere"orAaAi%e@ "e!arate@ de #onoArin@ care "e trec >n "u" !rin
tendonu% tran"Cer"u%ui i >n Eo" !rin arcada crura%;@ %a o di"tan; de *
## >ntre e%e. &ire%e "e trec de Eo" >n "u"@ u%ti#u% fir dinafar;
)-
reca%iArBnd orificiu% ing=ina% !rofund@ >n ti#! ce cordonu% e"te tra"
>nainte i >n afar;. La "fBrit@ fire%e "e >nnoad; I&ig. -.J. Se Ca eCita
trecerea fire%or nu#ai !rin #icu% oA%ic i !rin %a#Aou% inferior a%
oA%icu%ui eDtern. Se aea?; cordonu% !e ace"t !%an de re?i"ten; i "e
'efa#e &'ef,ni#,*a' !a'e*e "*i#@ cu fire "e!arate "au "urEet. Se
!un cBteCa fire de catgut %a fa"cia "u!erficia%; i "e >nc=eie o!eraia
cu "utura tegu#ente%or i !an"a#ent.
Au fo"t i#aginate nenu#;rate !rocedee Icirca '3.J@ care "unt
CariaAi%e du!; ca%ea de aAord@ #odu% de tratare a "acu%ui@ #odu% de
refacere a !erete%ui.
Du!; #a*ea de a"'d I'J@ >n afar; de inci?ia c%a"ic;@ !ara%e%;
cu arcada crura%;@ "e #ai !ractic; inci?ia ori?onta%; !ro!u"; de:
1aAcocN@ ,ac $aP i An"on@ ,aingotH ca%ea aAdo#ina%; a %ui LaL"on@
care aAordea?; =ernia !e faa !eritonea%;.
Du!; !d,* de t'ata'e a /a#,*,i a!ar #ai #u%te "ituaii: unii
autori nu<% e%iAerea?;@ >% %eag; nu#ai %a eDtre#itatea "u!erioar;H a%ii
>% e%iAerea?; i >% inCaginea?;H %a ora actua%;@ "acu% "e e%iAerea?;@
%igaturea?; i eDci?ea?;.
Du!; !d,* de 'efa#e'e a defe#t,*,i &a'ieta*@ c%a"ic "e
de"criu !rocedee !refunicu%are I&orgue@ Si#AaroC"NiJ@ %a care a"t;?i
"<a renunatH !rocedee retrofunicu%are I1a""ini@ S=ou%diceJ.
Un artificiu o!erator care !er#ite@ de"eori@ o re%aDare
con"ideraAi%; a tendonu%ui conEunct i !er#ite "utura ace"tuia f;r;
ten"iune >% con"tituie inci?ia de re%aDare a tecii dre!tu%ui i#aginat; de
Ha%"ted I'J.
La ora actua%;@ !rocedee%e te=nice "e >#!art >n dou; #ari
gru!e:
recon"trucia !aria%; a !erete%ui !o"terior !rin reca%iArarea
orificiu%ui ing=ina% !rofund@ Ca%aAi%; nu#ai !entru =ernii%e
ing=ina%e indirecte %a co!i%H
recon"trucia tota%; a !erete%ui !o"teriorH din ace"t gru! "e
#enionea?;
o o!eraii care fo%o"e"c fiDarea a!oneCro?ei ter#ina%e a
tran"Cer"u%ui i fa"ciei tran"Cer"a%i" %a %iga#entu% ingina%
Io!eraia Lic=ten"teinJH
o !eraii care fo%o"e"c fiDarea fa"ciei tran"Cer"a%i" i
a!oneCro?ei ter#ina%e a tran"Cer"u%ui %a tractu"u% i%io<
!uAic Io!eraia ,adden R CondonJH
o o!eraii care fo%o"e"c fiDarea fa"ciei tran"Cer"a%i" i
a!oneCro?ei ter#ina%e a tran"Cer"u%ui %a tractu"u% i%io<
!uAic i %iga#entu% ing=ina% Io!eraia S=ou%diceJH
o o!eraii care fo%o"e"c fiDarea a!oneCro?ei ter#ina%e a
tran"Cer"u%ui@ fa"ciei tran"Cer"a%i"@ tendonu%ui conEunct %a
%iga#entu% Coo!er Io!eraia ,c $aPJ.
La ora actua%;@ "e fo%o"e"c din ce >n ce #ai #u%t &'#edee*e
&*a/ti#e3
)'
EUGEN TRCOVEANU
auto!%a"tii%e !arieta%e@ din care "ingure%e uti%i?ate "unt !%a"tii%e
a!oneCrotice din #are%e oA%ic i din #are%e dre!t aAdo#ina%H
!%a"tii%e !rotetice@ care uti%i?ea?; !rote?e "intetice #ontate >n
"!ate%e fa"ciei tran"Cer"a%i"@ care de!;e"c >n toate direcii%e
%i#ite%e !erete%ui !o"terior a% cana%u%ui ing=ina% Ite=nici%e RiCe"@
Lic=ten"teinJ.
Se de"crie un trata#ent !e ca%e !re!eritonea%; a% =ernii%or i
#ontarea unei !rote?e !re!eritonea%e Ite=nici%e NP=u" i Sto!!aJ@
care !re?int; o "erie de aCantaEe: eCidenia?; #ai c%ar defectu%
!arieta%@ !er#ite %igatura >na%t; a "acu%ui i eD!unerea direct; a
orificiu%ui =erniar. Ace"t aAord e"te indicat >n =ernii%e !rin a%unecare@
=ernii%e ing=ina%e >n Ai"ac@ =ernii%e recidiCate Ai%atera%e@ =ernii%e
ing=ina%e cu cri!tor=idie i =ernii%e fe#ura%e.
Te+ni#a S+,*di#e d; !uine recidiCe I"uA -QJ. Princi!iu% e"te
"i#i%ar te=nicii 1a""ini. Te=nic@ e"te i#!ortant; cunoaterea
anato#iei nor#a%e i !ato%ogice a regiunii.
inci?ie oA%ic;@ de %a #iE%ocu% "eg#entu%ui dintre "!ina i%iac;
antero"u!erioar; i orificiu% intern a% cana%u%ui ing=ina% !Bn; %a "!ina
!uAi"u%ui@ ofer; un acce" Aun.
ED!unerea cana%u%ui ing=ina% "e face !rin "ecionarea
a!oneCro?ei #uc=iu%ui oA%ic eDtern@ de %a orificiu% "u!erficia% !Bn; %a
ce% !uin ( c# %atera% de orificiu% !rofundH "e e%iAerea?; #argini%e
a!oneCro?ei eCideniind %iga#entu% ing=ina%@ dre!tu% aAdo#ina% i
oA%icu% intern. Se i?o%ea?; i "e con"erC;@ !e cBt !o"iAi%@ nerCii i%io<
ing=ina% i i%io<=i!oga"tric. Un e%e#ent e"enia% e"te 'e0e#ia
!,%#+i,*,i #'e!a/te'@ care reducBnd di#en"iuni%e funicu%u%ui@
"cade recidiCe%e. Se inci?ea?; %ongitudina% #uc=iu% cre#a"ter i
fa"cia "!er#atic; eDci?Bnd ace"t #uc=i >n >ntregi#e i !;"trBnd
ca!;tu% !roDi#a%.
Se identific; /a#,*( care e/te t'atat du!; !rocedeu% c%a"ic.
&unicu%u% "!er#atic i !eritoneu% Cor fi "e!arate co#!%et de fa"cia
tran"Cer"a%i" %a niCe%u% ine%u%ui !rofund. 4n ca?u% =ernii%or oA%ice
eDterne@ "acu% =erniar "e di"ec; !ornind de %a eDtre#itatea "a di"ta%;
i !roteEBnd Ca"e%e funicu%u%ui. Se de"c=ide "acu%@ "e tratea?;
coninutu%@ "e %igaturea?; cBt #ai >na%t i "e re?ec;. 4n =ernii%e !rin
a%unecare@ "acu% nu e"te de"c=i".
Se contro%ea?; !erete%e #u"cu%ar >n !artea "u!ero<eDtern; a
ine%u%ui !rofund. Hernii%e %argi@ oA%ice eDterne i ce%e !rin a%unecare
antrenea?; o coni?are a !erete%ui #u"cu%ar "uA ine%u% !rofundH o
a"e#enea ?on; "uAiat; i %aD; treAuie inci?at; !Bn; >n #uc=i
";n;to" de!%a"Bnd@ a"tfe%@ %atera% orificiu% !rofund. dat; eD!u"
!erete%e !o"terior a% cana%u%ui ing=ina%@ /e in#i0ea0. fa/#ia
t'an/$e'/a*i/ de %a orificiu% !rofund !Bn; %a "!ina !uAi"u%ui "au #ai
!uin dac; !%aneu% e"te re?i"tent i nu eDi"t; =ernie direct;. Sacu%
unei =ernii directe #ici nu "e de"c=ide@ ci "e >nfund; >n Aur";. 4n ca?u%
=ernii%or directe@ "acu% e"te aAordat du!; de"c=iderea fa"ciei
tran"Cer"a%i". Un "ac %arg de =ernie direct; "e de"c=ide %atera% !entru
a nu %e?a !erete%e Ce?icii urinare@ ade"ea a%unecat; !e !erete%e
#edia%. Se eDci?ea?; atent gr;"i#ea !re!eritonea%; !entru a
)(
eCidenia #argini%e fa"ciei tran"Cer"a%i"@ #arginea %atera%; a
#uc=iu%ui dre!t@ Ca"e%e e!iga"trice. Se cercetea?; !rin !a%!are
ca%itatea %a#Aou%ui #u"cu%o<a!oneCrotic "u!erior.
Ca #ateria% de "utur; "e fo%o"ete fi',* #onoArin "intetic@
"uAire@ ne'e/'"a"i*@ 1n /,t,'. #ntin,.( ce di"triAuie ten"iunea
unifor# i nu %a"; "!aii %iAere. C%inica S=ou%dice fo%o"ete firu% de
oe%@ inert Aio%ogic@ care a"igur; re?i"ten; #aDi#; %a un ca%iAru foarte
#ic.
P'i!,* /t'at de "utur; >nce!e %a niCe%u% "!inei !uAi"u%ui i
>ncarc; #arginea #uc=iu%ui dre!t aAdo#ina%@ faa !rofund; a
a!oneCro?ei tran"Cer"u%ui i Au?a inferioar; a fa"ciei tran"Cer"a%i".
SurEetu% aEunge %a orificiu% !rofund@ unde fiDea?; ca!;tu% !roDi#a% a%
#uc=iu%ui cre#a"ter %a #arginea fa"ciei tran"Cer"a%i" ca%iArBnd ace"t
orificiu I&ig. --J.

&ig. -- < Te=nica S=ou%dice: rea%i?area
!ri#u%ui !%an R "utura tran"Cer"u%ui %a
Au?a "u!erioar; a fa"ciei tran"Cer"a%i"
R !ri#u% "urEet I-J
&ig. -' < Te=nica S=ou%dice: rea%i?area
ce%ui de<a% doi%ea !%an@ "utura fa"ciei
tran"Cer"a%i" %a arcad; R a% '<%ea "urEet
I-J
4n a* di*ea /t'at( a#e*a%i fi' uti%i?at %a !ri#a "utur;@ e"te
fo%o"it >n continuare >n direcie inCer";. 4ntreaga gro"i#e a tranei
"u!erioare@ care inc%ude fiAre%e a!oneCrotice a%e oA%icu%ui intern i
tran"Cer"u%ui@ e"te "uturat; %a %iga#entu% ing=ina%. 4n ace"t "trat "e
inc%ude i #arginea "u!erioar; a fa"ciei tran"Cer"a%i"@ care are
tendina de a "e retracta. Sutura "e continu; dinco%o de nodu% iniia%@
a!oi "e >ntoarce i "e >nnoad; cu eDtre#itatea iniia%; a firu%ui !e care
%<a# !;"trat I&ig. -'J.
A* t'ei*ea /t'at >nce!e #edia% de ine%u% ing=ina% !rofundH
!rinde "u!erior #uc=iu% oA%ic intern@ iar inferior "u!rafaa !rofund; a
#arginii inferioare a a!oneCro?ei oA%icu%ui eDtern@ %Bng; %iga#entu%
ing=ina% I&ig. -(J. SurEetu% aEunge %a "!ina !uAi"u%ui i "e >ntoarce %a
orificiu% ing=ina% !rofund@ a!oi "e >nnoad; cu eDtre#itatea firu%ui
!;"trat I&ig. -)J.
A!oneCro?a #uc=iu%ui oA%ic eDtern "e "uturea?; >n dou;
!%anuri !entru a reduce ten"iunea >n fire%e !rofunde de "utur;.
))
EUGEN TRCOVEANU

&ig. -( < Te=nica S=ou%dice: rea%i?area
ce%ui de a% (<%ea "trat !ornind de %a
orificiu% ing=ina% !rofundH "utura
#icu%ui oA%ic %a faa !rofund; a
#arginii inferioare a oA%icu%ui eDtern
I-J
&ig. -) < SurEetu% de >ntoarcere a% ce%ui
de a% (<%ea !%an I-J
Acea"t; te=nic; "e rea%i?ea?; cu ane"te?ie %oca%;. Hernii%e
Ai%atera%e %a co!i% "e o!erea?; >n aceeai edin; cu ane"te?ie
genera%;@ iar %a adu%t >n dou; edine diferite@ %a )3 de ore interCa%@ cu
ane"te?ie %oca%;. 1o%naCu% e"te #oAi%i?at !recoce@ eDternat du!; ( ?i%e
i >i !oate re%ua actiCitatea fi?ic; du!; ) ";!t;#Bni.
Procedeu% S=ou%dice are o "erie de a$anta2e: eDtir!area
#uc=iu%ui cre#a"ter !er#ite o di"ecie a#;nunit; a funicu%u%ui
"!er#atic i o reca%iArare corect; a orificiu%ui ing=ina% !rofundH
de"c=iderea %arg; a !erete%ui !er#ite o inCentariere adecCat; a
!%anuri%or de re?i"ten; a%e regiuniiH "utura continu; cu "urEet
ne>ntreru!t a"igur; o ten"iune con"tant; a !%anuri%or inc%u?Bnd i
fa"cia tran"Cer"a%i"H "u!ra!unerea ce%or dou; "urEeturi du"<>ntor"
rea%i?ea?; o cicatrice fiAroa"; re?i"tent; I6J.
Te+ni#a 4# Va= fo%o"ete@ a%;turi de coAorBrea !%anu%ui
#u"cu%o<fa"cia% %a %iga#entu% Coo!er@ "utura fa"ciei tran"Cer"a%i" %a
teaca Ca"cu%ar; i o inci?ie de re%aDare !e a!oneCro?a dre!tu%ui
aAdo#ina%. I3J Ca%ea de aAord@ de"co!erirea i tratarea "acu%ui
=erniar "unt "i#i%are cu ce%e%a%te te=nici. Se !ractic; o inci?ie de
re%aDare !arieta%; !e a!oneCro?a #are%ui dre!t@ Certica%;@ de (<) c#@
dea"u!ra !uAi"u%ui@ intern de #arginea %atera%; a #uc=iu%ui I&ig. -*J.
Se inci?ea?; fa/#ia t'an/$e'/a*i/ !e toat; %ungi#ea "a@ %a
niCe%u% !erete%ui !o"terior@ !Bn; %a #arginea eDtern; a #uc=iu%ui
dre!t i "e !une >n eCiden; %iga#entu% Coo!er i Cena i%iac; eDtern;.
Pentru a coAor> !%anu% #u"cu%o<fa"cia% "e trec #ai #u%te fire "e!arate
nere"orAaAi%e@ >n "u" >nc;rcBnd fa"cia tran"Cer"a%i" i a!oneCro?a
)*
tran"Cer"u%ui@ !ri#u% >nc;rcBnd i teaca dre!tu%uiH >n Eo"@ fi'e*e /,nt
t'e#,te &'in *i-a!ent,* C&e'@ !e toat; >ntinderea "a@ !Bn; %a
#arginea intern; a Cenei i%iaceH de %a ace"t niCe%@ fire%e >ncarc; fa"cia
!ectinea%; i teaca Ca"e%or fe#ura%e@ a!oi %e de!;ete i !rind
arcada crura%; I&ig. -0J. &ire%e interne reca%iArea?; orificiu% ing=ina%
!rofund. Du!; ce fire%e "unt >nnodate@ in#i0ia de 'e*a6a'e ca!;t;
a"!ect triung=iu%ar. Se >nc=ide !refunicu%ar a!oneCro?a #are%ui oA%ic@
"e "uturea?; !%anuri%e "u!erficia%e i !ie%ea I--J.
Te+ni#a St&&a are ur#;torii ti#!i:
in#i0ia !ie%ii@ a e"utu%ui ce%u%ar "uAcutanat i a %iniei a%Ae
"uAo#Ai%ica%e !e %inia !edian.H
"eciunea cu foarfece%e a fa"ciei o#Ai%ico<!reCe?ica%eH
#*i$a2,* /&ai,*,i &'e&e'itnea* >nce!Bnd din #iE%oc@ care "e
de"f;oar; >n "!aiu% %ui Ret?iu"H "e Ci?ua%i?ea?; Aine faa
!o"terioar; i #argini%e "i#fi?ei !uAiene@ !recu# i %iga#ente%e
%ui Coo!er@ Ai%atera%H "e !rogre"ea?; %atera% "!re fee%e
!o"terioare a%e #uc=i%or dre!i@ eCentua% cu aEutoru% unei Ca%Ce
DoPenH "e continu; di"ecia >n Eo"@ >n faa Ce?icii urinare !Bn; %a
niCe%u% !ro"tateiH !araCe?ica%@ di"ecia treAuie "; #earg; &An.
*a ni$e*,* f/e*' "t,'at'ii@ >n afara "!aiu%ui 1ogro"H
"e i?o%ea?; !edicu%u% =erniei i cordonu% "!er#aticH "e
e%iAerea?; "acu% =erniar i "e indiCidua%i?ea?; Ca"e%e genita%e i
cana%u% deferent "au %iga#entu% rotundH
"e !arieta%i?ea?; e%e#ente%e cordonu%ui !e o %ungi#e de 3<-.
c#H funicu%u% "!er#atic e"te tracionat #oderat >n traiectu% ";u
retro!arieta%@ ceea ce !er#ite "e!ararea e%e#ente%or cordonu%ui
de "acu% !eritonea% >nce!Bnd de %a !unctu% %or de conCergen;
retro!arieta%H I0J
re?ecia %i!oa#e%or cordonu%ui i a%e e"utu%ui gr;"o"
!re!eritonea%H
di/e#ia /e &'a#ti#. "i*ate'a* 1n a#e*a%i fe*H

&ig. -* < Procedeu% ,ac $aP: inci?ie de
re%aDare a a!oneCro?ei #are%ui dre!t
aAdo#ina% I)J
&ig. -0 < Procedeu% ,ac $aP: "utura
!%anu%ui fa"cia% %a %iga#entu% Coo!er
I)J
)0
EUGEN TRCOVEANU
&'te0a treAuie "; aiA; di#en"iunea tran"Cer"a%; ega%; cu
di"tana dintre ce%e dou; "!ine i%iace antero<"u!erioare@ iar cea
Certica%; ega%; cu di"tana o#Ai%ico<!uAian;H
!rote?a e"te #eninut; iniia% >n Aetadin; i !rin"; cu aEutoru% a
3 !en"e %ungi care Cor !er#ite !%a"area i eta%area ei !Bn; Eo"@
>n "!ate%e regiuni%or oAturatorii a%e !e%Ci"u%uiH
fi6a'ea &'te0ei "e face cu un "ingur !unct de $icrP% '<. %a
*i-a!ent,* C&e'H
una din condiii%e e"enia%e !entru eficacitatea te=nicii e"te o
Aun; eta%are a !%a"ei care e"te@ >n ace"te condiii@ #eninut; >n
!o?iie funciona%; de !re"iunea fundu%ui de "ac !eritonea%
!reCe?ica%H
"e >nc=ide a!oneCro?a cu un "urEet de $icrP% . i "e !un agrafe
%a !ie%e.
Te+ni#a Ri$e/ fo%o"ete o &'te0. de a!roDi#atiC -. c#@
,ni*ate'a*@ care e"te fi6at. *a *i-a!ent,* C&e' i %a faa
!rofund; a #uc=i%or %argi I&ig. -+J.

&ig. -+ < Procedeu% RiCe" < !%a"tie cu !rote?; fiDat; cu fire "e!arate !e "eciune
"agita%; i tran"Cer"a%; I)J
Te+ni#a Li#+ten/tein are ur#;torii ti#!i o!eratori:
"e !ractic; o inci?ie ing=ina%; !ara%e%; cu arcada crura%; %ung;
de circa 0 c#H
"e "ecionea?; "ucce"iC !%anuri%e !Bn; %a a!oneCro?a #are%ui
oA%ic care "e "ecionea?; %ongitudina%H "e tratea?; "acu% i
coninutu% ca %a cura oric;rei =erniiH
"e !reg;tete #arginea !o"terioar; a arcadei crura%e de %a
in"eria "a !e "!ina !uAi"u%ui IinternJ !Bn; %a Aande%eta %ui
T=o#!"on IeDternJ I!oate fi uti%; i eCidenierea %iga#entu%ui
Coo!er@ ace"ta !utBnd "erCi %a cura "au !reCenia a!ariiei unei
=ernii crura%eJH
"e eCidenia?; tendonu% conEunct "au #arginea inferioar; a
#icu%ui oA%ic !Bn; %a orificiu% ing=ina% !rofundH "e aea?;
cordonu% "!er#atic !e un %a !entru a e%iAera cB#!u% o!eratorH
)+
"e fo%o"ete o &'te0. ne'e/'"a"i*.( de !referin; din
!o%i!ro!i%en I&ig. -3JH >n te=nica c%a"ic; a fo"t fo%o"it iniia%
GoreteD<u%H
di#en"iuni%e !rote?ei "e a!recia?; d,&. di!en/i,ni*e
defe#t,*,i &a'ieta* Itriung=iu% He""e%Aac=JH >n genera%@
di#en"iuni%e "unt de 3T) c#H "e fandea?; !rote?a !e o %ungi#e
de '<( c# >n !artea ei eDtern; !entru cordonu% "!er#aticH

&ig. -3 < Te=nica Lic=ten"tein < !%a"area unei !rote?e de !o%i!ro!i%en f;r; ten"iune i
fiDarea ei cu "urEet Ia"!ect !e "eciune tran"Cer"a%; R A i "agita%; R 1J I-J
fiDarea !rote?ei "e face cu cBte un "urEet de fir nere"orAaAi%
IGoreteD@ Pro%en . "au '<.JH !entru "urEetu% inferior "e >nce!e
din dre!tu% "!inei !uAi"u%ui i "e >ncarc; !e circa ' ## arcada
crura%; i #arginea inferioar; a !rote?eiH !entru "urEetu%
"u!erior "e >nce!e de %a in"eria inferioar; !e "!ina !uAi"u%ui a
#arginii eDterne a tecii dre!tu%ui i "e >ncarc; !e circa - c#
tendonu% conEunct i #arginea "u!erioar; a !rote?eiH ce%e dou;
"urEeturi "e ter#in; %a circa ' c# eDtern de orificiu% ing=ina%
!rofundH
!rinci!iu% funda#enta% a% a!%ic;rii !rote?ei e"te %i!"a ten"iunii >n
"utur; Bte+ni#a Oten/in f'eeLD( fa!t care !reCine recidiCaH
"e reaea?; cordonu% "!er#atic >n !o?iia anato#ic;@ dea"u!ra
!rote?eiH
"e "uturea?; a!oneCro?a #are%ui oA%ic cu $icrP% . >n "urEet i "e
#ontea?; dea"u!ra !rote?ei un drenaE a"!iratiC ti! Redon
!entru )3 oreH
"e "uturea?; e"utu% ce%u%ar "uAcutanat i !ie%ea.
Ca0,'i &a'ti#,*a'e de +e'nii
He'nia #, #ana* de/#+i/ e"te =ernia congenita%; a co!i%u%ui.
!eraia nu difer; fa; de de"crierea "tandard decBt >n ceea ce
!riCete di"ecia i tratarea "acu%ui. CBnd "acu% are oarecare gro"i#e@
"e di"ec;@ de"c=ide i "e %eag; %a niCe%u% orificiu%ui ing=ina% !rofundH
!artea inferioar; a "acu%ui fie c; "e r;"toarn;@ fie c; "e !;r;"ete f;r;
a fi %egat;I>n ca?u% #ari%or =ernii "crota%e cBnd eDtir!area co#!%et; a
"acu%ui e"te difici%;J.
He'nii #, e#t&ie te/ti#,*a'. La adu%t@ te"ticu%u% fiind atrofic@
"e "u!ri#;. La co!i%@ "e tratea?; =ernia i "e coAoar; te"ticu%u%. 4n
)3
EUGEN TRCOVEANU
ecto!ia Ai%atera%; coAorBrea nu "e face >n ace%ai ti#! o!erator@ ci %a
interCa% de ( %uni.
He'nii*e #, +id'#e* #!,ni#ant "au inde!endent de "ac@ "e
tratea?; conco#itent.
He'nii in-+ina*e di'e#te( +e'nii d"Andite( de /*."i#i,ne(
co#!%et inde!endente de cana%u% !eritoneo<Cagina% i cordon "e
!roduc intern de artera e!iga"tric;@ Ce?ica urinar; !utBndu<"e angaEa
>n "ac. CBnd e"te un "ac ci%indric@ diCerticu%ar ace"ta "e !oate
de"c=ide@ %igatura i re?eca. CBnd !edicu%u% "acu%ui e"te foarte %arg@ "e
>nc=ide "acu% !rintr<un "urEet cu fir nere"orAaAi% i "e >nfund; >n Aur";.
He'nii ade'ente Aderene%e !ot fi a%e e!i!%oonu%ui "au
inte"tinu%ui %a "ac "au a%e inte"tine%or >ntre e%e. E!i!%oonu% "e re?ec;@
iar inte"tinu% "e e%iAerea?; cu atenie. CBnd aderene%e "unt de aa
natur; c; an"e%e i e!i!%oonu% for#ea?; o #a"; co#!act;@ greu de
e%iAerat@ "e !oate recurge@ de nece"itate@ %a re?ecie ur#at; de
ana"to#o?; I+J.
He'nii*e inte/tin,*,i -'/ conin %a "tBnga "ig#oidu% i %a
drea!ta cecu%. Sunt aderente i neaderente. Ce%e aderente eD!un %a
%e?area inte"tinu%ui >n #o#entu% de"c=iderii "acu%ui. Dac; diagno"ticu%
de =ernie aderent; a inte"tinu%ui gro" "e !une !reo!erator@ "e
!ractic; de %a >nce!ut o =ernio<%a!arato#ie. 4n ca? contrar@ "e caut;
!oriunea %iAer; a "acu%ui foarte "u" !e traiectu% ing=ina%@ "e de"c=ide
"acu% i "e inci?ea?; i#ediat >n afara an"ei c;?Bnd@ a"tfe%@ >n "!aiu% de
c%iCaE ce !er#ite deco%area inte"tinu%ui i a #e?ou%ui ";u.
He'nii*e in-+ina*e "i*ate'a*e "e o!erea?; >n aceeai edin;@
inci?ii%e cutanate fiind "i#etrice. Se !refer; trata#entu% %a!aro"co!ic
"au te=nica Sto!!a I*J.
InterCenia !entru +e'nia 'e#idi$at. e"te #ai difici%; ca !ri#a
interCenie. Se !refer; !%a"tia cu !%a"; "au aAordu% %a!aro"co!ic I(J.
Intrao!erator !ot a!are %e?iuni nerCoa"e@ Ca"cu%are@ a%e
deferentu%ui "au Ci"cera%e.
Le0i,ni*e ne'$a/e@ ce%e #ai frecCente@ "unt "ecundare
"eciunii "au !en";rii >n A%oc cu Ca"e%e a nerCi%or i%io<ing=ina%@ i%io<
=i!oga"tric i genito<crura%. NerCu% i%io<ing=ina%@ "ituat "uA a!oneCro?a
#are%ui oA%ic@ uneori aderent %a #uc=iu% cre#a"terian@ !oate fi
intere"at >n #o#entu% de"c=iderii a!oneCro?ei oA%icu%ui eDtern >n
ti#!u% di"eciei "acu%ui unei =ernii Co%u#inoa"e "au >n ti#!u% !%a"tiei
!erete%ui aAdo#ina%. NerCu% i%io<=i!oga"tric !oate fi intere"at >n
traiectu% ";u dintre tran"Cer"u% aAdo#ina% i oA%icu% intern@ >n
a!ro!ierea #arginii eDterne a dre!tu%ui aAdo#ina%@ dea"u!ra
orificiu%ui ing=ina% "u!erficia% >n ti#!u% !ractic;rii unei inci?ii de
re%aDare !e teaca dre!tu%ui "au a refacerii !erete%ui aAdo#ina%. NerCu%
genito<crura%@ cu ra#ura genita%; care e"te funicu%ar; i ra#ura
fe#ura%; cutanat;@ !oate fi %e?at >n ti#!u% di"eciei funicu%are@ %igaturii
Ca"e%or cre#a"teriene "au >n #o#entu% refacerii !erete%ui !o"terior.
Le0i,ni*e $a/#,*a'e "unt re!re?entate %e?iunea arterei
"!er#atice@ a Ca"e%or cre#a"teriene@ a Ca"e%or e!iga"trice i@ #ai
)6
a%e"@ a ra#u%ui !uAian a% arterei oAturatorii IFcorona #orti"GJ@ care "e
ana"to#o?ea?; cu e!iga"trica. Le?iuni%e Ca"e%or@ foarte rare@ i%io<
fe#ura%e "unt graCe@ nece"it; re!arare i#ediat;H din fericire.
Su!;r;toare e"te "Bngerarea Cenoa"; care a!are >n ti#!u% di"eciei
"acu%ui =erniar a !%eDu%ui !a#!inifor#@ =e#o"ta?a !utBnd antrena
%e?iuni a%e arterei "!er#atice "au a%e cana%u%ui deferent. Le?iunea
Ca"e%or cre#a"teriene a!are >n ti#!u% #oAi%i?;rii funicu%u%ui i
antrenea?; un =e#ato# infi%tratiC@ #otiC !entru care@ >n ca?u%
"ecion;rii #uc=iu%ui cre#a"ter@ ace"tea Cor fi identificate@ %igaturate
i "ecionate !reCentiC. $a"e%e e!iga"trice !ot fi %e?ate >n cur"u%
di"eciei unor =ernii Co%u#inoa"e@ >n ti#!u% "eciunii fa"ciei
tran"Cer"a%i"@ !rin "#u%gerea Ca"e%or cre#a"teriene "au a ca%iAr;rii
orificiu%ui ing=ina% !rofundH dac; "eciunea "<a !rodu"@ e"te nece"ar;
de"co!erirea ace"tora i =e#o"ta?a %a Cedere.
Le0i,ni*e #ana*,*,i defe'ent@ con"tBnd >n %igatur; "au
"ecionare@ !ot a!are >n =ernii%e ing=ina%e recidiCate >n care
deferentu% e"te greu de "e!arat de ce%e%a%te e%e#ente funicu%are@ >n
=ernii%e ing=ina%e Co%u#inoa"e@ cu F!ierderea dre!tu%ui %a do#ici%iuG.
Le0i,ni*e $i/#e'a*e Ie!i!%oon@ inte"tin@ Ce?ic; urinar;J "e
!roduc >n cur"u% trat;rii "acu%ui. 4n e!i!%ooce%u% aderent %a "ac e"te
nece"ar; re?ecia #are%ui e!i!%oon care@ reintegrat >n aAdo#en@
!oate "Bngera. $e?ica urinar; !oate fi angaEat; >ntr<un "ac de =ernie
direct; i !oate fi %e?at; >n ti#!u% di"ecieiH %e?iunea "e recunoate
!rin a"!ectu% neted %ucio" a% #ucoa"ei Ce?ica%e Idiferit de a"!ectu%
gr;"i#ii !eriCe?ica%eJ i o "Bngerare ineD!%icaAi%;H "e tratea?; i#ediat
!rin "utur; eDtra#ucoa"; cu catgut cro#at >n duA%u "trat@ "ond;
Ce?ica%;@ antiAiotera!ie. Le?iuni%e inte"tinu%ui "uAire "unt rare i !ot
a!are >n ti#!u% %igatur;rii i >nc=iderii "acu%ui =erniar. Inte"tinu% gro"@
cecu% i@ #ai a%e"@ "ig#oidu%@ !ot fi %e?ate >n =ernii%e ing=ina%e !rin
a%unecare@ >n ti#!u% de"c=iderii "acu%ui "au a di"eciei ace"tuiaH
co%onu% treAuie deco%at cu atenie@ reintegrat >n aAdo#en i "acu%
>nc=i" %a di"tan;. De"c=iderea inte"tinu%ui nece"it; "utura "a
i#ediat;.
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii au >n Cedere: ridicarea "crotu%uiH
ad#ini"trarea de ca%#ante@ %a neCoieH #oAi%i?area >n !at din "eara
?i%ei de o!eraie i !rin "a%on du!; ' ?i%eH re%uarea a%i#entaiei
nor#a%e dac; interCenia nu a intere"at inte"tinu%.
C!&*i#aii &/t&e'at'ii "unt genera%e i %ocoregiona%e.
Co#!%icaii%e -ene'a*e a!ar@ >n "!ecia%@ %a A;trBni i "e refer; %a
ate%ecta?ii !u%#onare I'.QJ@ tro#Aof%eAite I-@*QJ@ co#!%icaii urinare
I-QJ.
Co#!%icaii%e *#@'e-ina*e "unt #ai frecCente i cu!rind:
!are"te?ii >n regiunea >nCecinat; !%;gii o!eratorii@ care@ rareori@
oA%ig; %a reinterCenii !entru e%iAerarea unui nerC !rin" >n
cicatriceH
=e#ato# ing=ina% i ec=i#o?e care aEung !Bn; >n "crot i
organe%e genita%e eDterneH !ot fi eCitate !rin =e#o"ta?; atent;H
*.
EUGEN TRCOVEANU
=e#atoa#e%e "u!erficia%e "unt a%i#entate de Cena e!iga"tric;
"au circu#f%eD; i%iac; "u!erficia%;@ iar ce%e !rofunde "uAfa"cia%e
>i au originea >n cana%u% ing=ina% "au "!aiu% !ro!eritonea%H dac;
"unt Co%u#inoa"e treAuie eCacuate c=irurgica%H
ede#u% i =e#ato#u% "crota%@ ca i =idroce%u% !o"to!erator duc
%a #;rirea de Co%u# a "crotu%ui IF"crotu% #areGJH ede#u% "crota%
"e re#ite >n cBteCa ?i%e@ iar =e#ato#u% are o eCo%uie #ai %ent;@
"crotu% r;#BnBnd indurat '<( ";!t;#BniH or=ita i"c=e#ic; a!are
du!; '<( ?i%e !o"to!erator i con"t; >n #;rirea de Co%u# a
te"ticu%u%ui i a funicu%u%ui@ durere %oca%;@ feAr;@ %eucocito?;
I!oate duce %a atrofie te"ticu%ar;JH =ernii%e ing=ino<"crota%e
Co%u#inoa"e i ce%e recidiCate@ interCenii%e difici%e !redi"!un %a
a!ariia ace"tei co#!%icaiiH =idroce%u% !o"to!erator !oate a!are
cBnd "e !;r;"ete "acu% >n "crotH
"u!uraia !%;gii I-<(QJ e"te faCori?at; de diaAetu% ?a=arat@
o!eraia efectuat; >n urgen;@ uti%i?area de !rote?e@ interCenii
%aAorioa"eH
co#!%icaii rare < fi"tu%e%e urinare@ =e#oragia intra!eritonea%;
Ie!i!%oon incorect %igaturatJ@ =e#oragia inte"tina%;@ e!i!%ooite
acute "au cronice.
D,&. #,'a +e'niei /t'an-,*ate !ot a!are:
!er"i"tena feno#ene%or de oc%u?ie I#eninerea unei cau?e de
oc%u?ie care n<a fo"t tratat;@ diCerticu%@ "ac duA%uJ i#!une
reinterCeniaH
!eritonita !oate fi cau?at; de !erforaia unei an"e redu"; >n
aAdo#en@ c;derea unei e"careH
=e#oragii dige"tiCe I#e%en;J !recoce "au tardiCe I%a *<'. ?i%eJ
cau?ate de un infarct inte"tino#e?entericH !ot oA%iga %a
reinterCenieH
oc%u?ia tardiC; "ecundar; Aride%or "au retraciei cicatricea%e a
inte"tinu%ui.
Re#idi$e*e !ot fi i#ediate "au tardiCe i a!ar >n !rocent de '<
-.Q c=iar du!; o te=nic; !reci";. Sunt #ai frecCente du!; =ernia
direct;. Ri"cu% unei noi recidiCe e"te #u%t #ai #are du!; !ri#a
recidiC;@ aEungBnd !Bn; %a '.Q. Cau?e%e %or "unt:
atitudine incorect; fa; de "acu% =erniar Ire?ecie in"uficient; a
"acu%ui !eritonea%@ care treAuie re?ecat c=iar i >n =ernia
direct;JH
tran"!o?iia "uAcutanat; a funicu%u%ui "!er#atic@ cu
"u!ra!unerea orificiu%ui ing=ina% "u!erficia% !e"te ce% !rofundH
#eninerea unui orificiu ing=ina% !rofund di%atat !rin eDtir!area
in"uficient; a unui %i!o# !re=erniar@ %i!"a de re?ecia a
#uc=iu%ui cre#a"terianH
"utura >n ten"iune a e%e#ente%or anato#ice >n ti#!u% refacerii
!erete%ui !o"teriorH
nerecunoaterea unei a"ocieri =erniare@ cu tratarea unei "ingure
=erniiH
fo%o"irea unor fire re"orAaAi%eH
*-
"u!uraia !%;gii o!eratoriiH
!roa"ta ca%itate a e"uturi%or !rin i#!%icarea unor factori
Aio%ogiciH
re%uarea !recoce a actiCit;ii fi?ice.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e "unt rare Icicatrici Cicioa"e@ ede# "crota% !er"i"tent@
atrofia te"ticu%ar;J.
Re?u%tate%e trata#entu%ui o!erator "unt AuneH Caria?; du!;
"ediu%@ Carietatea =erniei@ CBr"ta Ao%naCu%ui@ ca%itatea e"uturi%or.
,orta%itatea #edie e"te de .@-Q. Progno"ticu% e"te faCoraAi%.
CURA LAPAROSCOPIC A HERNIILOR INGHINALE
I) DE5INIIE
Cura %a!aro"co!ic; a =ernii%or ing=ina%e con"t; >n trata#entu%
c=irurgica% !e ca%e %a!aro"co!ic; a% ace"tor defecte !arieta%e.
II) ISTORIC
4n -63'@ Ger a !racticat >nc=iderea orificiu%ui ing=ina% !rofund cu
agrafe ,ic=e% f;r; "; eDci?e?e "acu% =erniar. Ger a rea%i?at a!oi
>nc=iderea orificiu%ui ing=ina% !rofund !e ca%e %a!aro"co!ic; fo%o"ind
un "ta!%er i#!roCi?at@ #otiC !entru care e"te con"iderat !ro#otor a%
curei %a!aro"co!ice a =erniei ing=ina%e %a o#. 4n -636@ 1ogoEaCa%en"Ni
de"crie !entru !ri#a dat; conce!tu% =erniorafiei %a!aro"co!ice !rin
introducerea unei #ee ru%ate >n "acu% unei =ernii indirecte@ ur#at;
de "utura orificiu%ui ing=ina% !rofund. 4n -66.@ Po!! fo%o"ete o
!rote?; din dura#ater@ de )T* c#@ !e care o "uturea?; cu catgut %a
!eritoneu@ !e"te defectu% !arieta%. 4n -66-@ Sc=u%t? a introdu" o #e;
de !o%i!ro!i%en ru%at; "uA for#; de igar;@ cu care a u#!%ut defectu%
!arieta%@ !e"te care a !%a"at !ro!eritonea% o #e; de (T* c#@ a!oi a
>nc=i" !eritoneu% cu c%i!uri Ite=nica F!%ug and !atc=GJ. &it?giAAon"@ >n
-66.@ fo%o"ete o !rote?; de !o%i!ro!i%en fiDat; cu "ta!%eru% %a
!eritoneu% orificiu%ui ing=ina% intern Iintra!eritonea% on%P #e"=J. S<a
de#on"trat u%terior c; !rote?a !oate a%uneca i !oate contacta
aderene cu Ci"cere%e intraaAdo#ina%e@ #otiC !entru care "<a aEun" %a
aAordu% tran"aAdo#ina% !ro!eritonea%@ a!%icat@ >n -66'@ de ,cSernan
i de ,. Arregui. Te=nica eDtra!eritonea%; !ro!u"; >n -66.@ a intrat >n
!ractic; #ai tBr?iu@ odat; cu de"co!erirea trocaru%ui cu Aa%ona
di"ector I-.J.
III) ANATO4IE
Anato#ia %a!aro"co!ic; a regiunii ing=ina%e e"te oarecu#
diferit; de anato#ia c%a"ic;. Regiunea ing=ina%; !oate fi aAordat;
atBt tran"!eritonea%@ cBt i eDtra!eritonea%.
E6&*'a'ea t'an/&e'itnea*.. Su!rafaa intern; a !erete%ui
aAdo#ina% e"te ta!etat; de foia "tr;%ucitoare a !eritoneu%ui !arieta%.
*'
EUGEN TRCOVEANU
4n aAdo#enu% inferior "e oA"erC; * !%iuri !eritonea%e care conCerg
"uAo#Ai%ica%. Dei "unt rar oA"erCate i %uate >n con"iderare >n ti#!u%
%a!aroto#ii%or c%a"ice@ >n c=irurgia %a!aro"co!ic; ace"te !%iuri "unt
re!ere i#!ortante. Ce%e #ai !uin !roe#inente@ ce%e %atera%e@ >n care
"e af%; artere%e i Cene%e e!iga"trice@ #arc=ea?; eDtinderea %atera%; a
triung=iu%ui He""e%Aac=@ re!er %a!aro"co!ic i#!ortant. A"ociate cu
ace"te !%iuri@ eDi"t; Ai%atera% t'ei f/ete. Cea #ai intern; e"te
!erec=ea fo"ete%or "u!raCe?ica%e. $e?ica for#ea?; Aa?a ace"teia@
atunci cBnd e"te go%it; !rintr<un cateter a% c;rui Aa%ona !oate fi
oA"erCat !rin !erete%e Ce?ica%. Hernii%e !rin acea"t; fo"et; "unt rare
datorit; dre!tu%ui aAdo#ina%.
&o"eta o#Ai%ica%; intern; e"te "ediu% =ernii%or ing=ina%e directe.
Gr;"i#ea !re!eritonea%; !oate a"cunde defecte%e =erniare directe
#ari@ ca? >n care ung=iu% dintre %iga#ente%e o#Ai%ica%e interne i
eDterne "e #icorea?;@ ace"te dou; !%iuri deCenind a!roa!e !ara%e%e.
Du!; ce "e inci?ea?; !eritoneu%@ di"ecia atrau#atic; >ntre ace"te
!%iuri eD!une regiunea !er#iBnd identificarea ce%or #ai #u%te
defecte =erniare directe.
&o"eta o#Ai%ica%; %atera%;@ "ediu% =ernii%or indirecte@ "e g;"ete
%atera% de !%iu% o#Ai%ica% %atera%. 4n acea"ta "e af%; orificiu% ing=ina%
!rofund@ de unde !ornea cana%u% !eritoneo<Cagina%. Re!eru% Ci?iAi% >%
con"tituie Eonciunea dintre Ca"e%e "!er#atice i cana%u% deferent.
Hernia e"te oA"erCat; %a!aro"co!ic ca o !re%ungire a !eritoneu%ui
>n"!re eDterior.
&o"eta fe#ura%; e"te "ituat; >n Eo" i uor intern de fo"eta
ing=ina%; %atera%;@ "e!arat; de acea"ta !rin #arginea intern; a
tractu"u%ui i%io<!uAian@ intern i %iga#entu% ing=ina%@ eDtern. Ea "e
g;"ete %a niCe%u% ine%u%ui fe#ura%H =ernii%e fe#ura%e "e eCidenia?; ca
eCagin;ri a%e !eritoneu%ui !rin cana%u% fe#ura%. ca?iona%@ ace"te
=ernii !ot fi #a"cate de gr;"i#ea !re!eritonea%; fiind nece"ar;
di"ecia !eritoneu%ui !entru eCidenierea %or.
E6&*'a'ea e6t'a&e'itnea*.. P%anu% corect e"te identificat
!rin a"ocierea Ci?ua%i?;rii directe i a di"eciei atrau#atice cu aEutoru%
unui Aa%on. Hernii%e directe #ici !ot fi@ frecCent@ redu"e >n ti#!u%
di"eciei. Di"ecia eDtra!eritonea%; !oate fi eDtre# de difici%; "au
!ericu%oa"; dac; !acientu% a fo"t o!erat anterior c%a"ic !entru
afeciuni a%e Ce?icii urinare "au !ro"tatei. Re!ere%e fo%o"ite >n ti#!u%
di"eciei eDtra!eritonea%e "unt "traturi%e #u"cu%o<a!oneCrotice i
o"oa"e a%e !erete%ui aAdo#ina%@ Ce?ica@ %iga#entu% Coo!er i tractu%
i%io<!uAian@ artera i Cena e!iga"tric; inferioar;@ Ca"e%e genita%e i
cana%e%e deferente.
Anat!ia *a&a'/#&i#. a #ana*,*,i in-+ina* !oate fi
"i#!%ificat; !rin >#!;rirea >n anato#ia defecte%or fa"cia%e i cea a
"tructuri%or Ca"cu%o<nerCoa"e ce Cor fi eCitate !entru a fi !roteEate.
Hernii%e a!ar ca eCagin;ri a%e !eritoneu%ui !rin defecte%e
fa"cia%e. ED!%orarea %a!aro"co!ic; a cana%u%ui ing=ina% eCidenia?;@
iniia%@ "u!rafaa !eritonea%;@ "tructuri%e din "!aiu% !re!eritonea% i
fa"cia tran"Cer"a%i" care ta!etea?; "u!rafaa intern; a !erete%ui
#u"cu%ar aAdo#ina%. Ace"t "trat fa"cia% i a!oneCro?a tran"Cer"u%ui
aAdo#ina% a%c;tuie"c !erete%e !o"terior a% cana%u%ui ing=ina%. Hernii%e
*(
directe "e for#ea?; !rin "%;Airea co#Ainat; a ace"tor e"uturi i
eDteriori?area !rin triung=iu% He""e%Aac=@ intern de Ca"e%e e!iga"trice
inferioare. S!aiu% !re!eritonea% "e g;"ete >ntre fa"cia tran"Cer"a%i" i
!eritoneu i conine e"ut conEunctiC %aD@ cordonu% arterei o#Ai%ica%e i
Ca"e%e e!iga"trice inferioare. Intern de fa"cia tran"Cer"a%i" "e oA"erC;
o conden"are de e"ut conEunctiC eDtra!eritonea%@ care >nconEoar;
Ca"e%e e!iga"trice inferioare i "e continu; cu e"utu% adi!o" a% fa"ciei
o#Ai%ico<Ce?ica%e care >ng%oAea?; uraca i artere%e o#Ai%ica%e
oA%iterate. S!aiu% Ret?iu" dintre fa"cia o#Ai%ico<Ce?ica%; !o"terior i
teaca !o"terioar; a dre!tu%ui i !uAi" anterior@ "e >ntinde de %a
!%aneu% !e%Cin !Bn; %a o#Ai%ic. Ace"t "!aiu re!re?int; ca#era de
%ucru >n aAordu% %a!aro"co!ic eDtra!eritonea% a% =erniei ing=ina%e.
Du!; !;trunderea %a niCe%u% orificiu%ui ing=ina% !rofund@ cana%e%e
deferente "e "e!ar; de ce%e%a%te "tructuri a%e cordonu%ui "!er#atic@ au
un traiect curA fa; de artera e!iga"tric; inferioar; i coAoar; >n
!e%Ci"@ unde "e g;"e"c intern fa; de artera o#Ai%ica%; oA%iterat;@
inter"ectea?; ureteru% i au un traiect #edia% "!re "u!rafaa
!o"terioar; a Ce?icii urinare i Ce?icu%e%or "e#ina%e. Pentru
%a!aro"co!i"t@ conf%uena cana%u%ui deferent i a Ca"e%or "!er#atice
for#ea?; un re!er Ci?iAi% core"!un?;tor orificiu%ui ing=ina% !rofund@
uti% atunci cBnd nu eDi"t; =ernii !atente. P;trunderea Ca"e%or genita%e
>n ine%u% !rofund e"te o doCad; a coAorBrii te"ticu%u%ui >n cana%u%
ing=ina% i e"te un re!er %a!aro"co!ic >n diagno"ticu% ecto!iei
te"ticu%are.
Tractu% i%io<!uAic e"te o Aand; "tr;%ucitoare care ofer; un re!er
%a!aro"co!ic i#!ortant. E"te a%c;tuit din fiAre a!oneCrotice a%e
tran"Cer"u%ui aAdo#ina% i fa"ciei tran"Cer"a%i"@ care "e >ntind de %a
"!ina i%iac; antero"u!erioar; %a tuAercu%u% !uAian@ !ara%e% cu
%iga#entu% ing=ina%@ anterior de teaca fe#ura%;H nu e"te "uficient de
!uternic !entru a fi fo%o"it >n cura %a!aro"co!ic; a =erniei ing=ina%e.
Regiunea "ituat; dede"uAtu% tractu%ui i%io<!uAic treAuie eCitat;
datorit; nu#eroa"e%or Ca"e i nerCi care !ot fi >ntB%nii. $ariaii%e de
in"erie a tractu%ui i%io<!uAic !e ra#u% "u!erior a% !uAi"u%ui deter#in;
diferena de di#en"iune a ine%u%ui fe#ura% i !redi"!une@ cBnd e"te
%arg@ %a a!ariia =ernii%or fe#ura%e. Cana%u% fe#ura% !oate fi eCideniat
%a!aro"co!ic.
Liga#entu% Coo!er e"te oA"erCat %a!aro"co!ic ca o Aand;
"tr;%ucitoare@ fiAroa";@ care aco!er; #arginea !ectinea%; a ra#u%ui
!uAian "u!erior. Prin !a%!are e"te !erce!ut ca o "tructur; fer#;. E"te
a%c;tuit din originea tendinoa"; a #uc=iu%ui !ectineu@ in"eria
a!oneCrotic; a fiAre%or deriCate din %iga#entu% Gi#Aernat a
%iga#entu%ui ing=ina% i in"eria intern; a tractu%ui i%io<!uAic "au a
#uc=iu%ui tran"Cer" aAdo#ina%.
Artera e!iga"tric; inferioar; are un traiect curA intern i
anterior@ >#Ar;iBnd #arginea intern; a orificiu%ui ing=ina% !rofundH
e"te un re!er i#!ortant. Str;!unge fa"cia tran"Cer"a%i" %a niCe%u% %iniei
arcuate i furni?ea?; ra#uri retro!uAiene@ "u!ra!uAiene@ artera
cre#a"terian;@ #ici ra#uri !entru dre!tu% aAdo#ina% i ra#uri fine
!eritonea%e. Ra#u% retro!uAian trece %atera% de ine%u% fe#ura% >n
traiectu% ";u "!re gaura oAturatorie@ unde "e !oate ana"to#o?a cu
*)
EUGEN TRCOVEANU
artera oAturatorie irigBnd e"uturi%e din Euru% !uAi"u%ui i !erete%e
!e%Cin. La '.R).Q din ca?uri ra#u% retro!uAian >n%ocuiete artera
oAturatorie.
$ariante%e Ca"cu%are "unt i#!ortante. $ene%e retro!uAiene
>n"oe"c artera retro!uAian; !;trun?Bnd !rofund fa; de tractu% i%io<
!uAic. KCorona #orti"G re!re?int; ine%u% Ca"cu%ar for#at de
ana"to#o?a unei artere oAturatorii aAerante cu artera oAturatorie
nor#a%; ce ia natere din =i!oga"tric;. CBnd un a"tfe% de Ca" e"te
"ecionat@ a#Ae%e ca!ete a%unec; >n !rofun?i#e i "Bngerea?; difu?
deoarece iau natere din dou; artere i#!ortante. Le?iunea unei Cene
oAturatorii aAerante !oate fi@ >n";@ in"e"i?aAi%; >n ti#!u% =erniorafiei
%a!aro"co!ice deoarece Cena e"te co%aAat; !rin !re"iunea din ti#!u%
in"uf%aiei@ >n"; deter#in; o "Bngerare !o"to!eratorie i#!ortant;.
Po"iAi%itatea eDi"tenei unui Ca" aAerant treAuie aCut; >n Cedere >n
ti#!u% di"eciei %iga#entu%ui !ectinea%. Dei aAordu% %a!aro"co!ic a%
=ernii%or Aeneficia?; de o eD!unere c%ar; a ano#a%ii%or Ca"cu%are
!er#iBnd eCitarea %e?iuni%or nedorite@ e"utu% gra" "ituat intern fa;
de Ca"e%e i%iace eDterne !oate uor a"cunde o arter; oAturatorie
aAerant; "au o Cen; care inter"ectea?; %iga#entu%u% Coo!er@ unde
Ca"e%e "unt ce% #ai frecCent %e?ate. 4n !%u"@ o Cen; oAturatorie
aAerant; care "e Car"; direct >n Cena i%iac; eDtern; !oate fi "#u%";
uor >#!reun; cu e"utu% din Eur.
Ra#uri%e "u!ra!uAiene a%e arterei i Cenei e!iga"trice inferioare
au un traiect intern de<a %ungu% #arginii "u!erioare a ra#u%ui !uAian
"u!erior@ %iga#entu%ui !ectinea% i cre"tei !uAiene i irig; e"uturi%e
regiunii o#Ai%ico<Ce?ica%e. $ene%e "u!ra!uAiene !ri#e"c co%atera%e de
%a #uc=iu% dre!t aAdo#ina%@ e"utu% conEunctiC a%e tecii "a%e i
!eritoneu.
Artera cre#a"terian; >n"oete cordonu% "!er#atic !rin ine%u%
!rofund. ProCine din artera e!iga"tric; inferioar;@ %a niCe%u% !;rii
infero<#edia%e a ine%u%ui ing=ina% !rofund@ a!oi traCer"ea?; "!aiu%
!re!eritonea% !entru a "e a%;tura cordonu%ui "!er#atic >n cana%u%
ing=ina%. E"te >n"oit; de ra#u% genita% a% nerCu%ui genito<fe#ura%. La
fe#eie@ artera core"!un?;toare d; natere unui ra# "ituat >n
%iga#entu% rotund Iartera %ui Sa#!"onJ@ #otiC !entru care %iga#entu%
Ca fi duA%u c%i!at >nainte de a fi "ecionat.
Artera i Cena circu#f%eD; i%iac; !rofund; trec %atera% !e"te
teaca fe#ura%;@ g;"indu<"e >ntre tractu% i%io<!uAian i arcu% i%io<
!ectinea%@ "tr;!ung fa"cia tran"Cer"a%i" !entru a "e g;"i >n "!aiu%
dintre tran"Cer"u% aAdo#ina% i oA%icu% intern. Un ra# a"cendent trece
>n "u" >ntre aceti #uc=i@ >n a!ro!ierea "!inei i%iace antero"u!erioare
i irig; !oriunea inferioar; a !erete%ui aAdo#ina% antero%atera%.
$a"e%e genita%e Iartera "!er#atic; %a A;rAat i oCarian; %a
fe#eieJ iau natere de !e faa anterioar; a aortei@ "uA originea
artere%or rena%e@ trec oA%ic >n Eo" >n "!aiu% retro<!eritonea%
inter"ectBnd nerCu% genito<fe#ura%@ ureteru% i !oriunea inferioar; a
arterei i%iace eDterne. La A;rAat@ artera "!er#atic; !;trunde >n
cordonu% "!er#atic !rin orificiu% ing=ina% !rofund. La fe#eie@ artera
oCarian; !;trunde >n caCitatea !e%Cin; du!; ce inter"ectea?; Ca"e%e
i%iace eDterne@ intr; >n %iga#entu% %o#Ao<oCarian i aEunge %a oCar.
**
Deoarece cura %a!aro"co!ic; a =erniei ing=ina%e "e rea%i?ea?;
din"!re !rofun?i#e "!re "u!rafa;@ c=iar i atunci cBnd e"te rea%i?at;
eDtra!eritonea%@ nerCii "u!erficia%i co#uni ai coa!"ei Ii%io<ing=ina% i
i%io<=i!oga"tricJ nu "unt Ci?iAi%i. Pentru a !reCeni accidente%e@
c=irurgu% treAuie "; eCite %e?area nerCi%or fe#ura%@ fe#uro<cutanat@
genito<fe#ura%@ oAturator@ i%io<ing=ina% i i%io =i!oga"tric@ >n funcie
doar de %oca%i?area !roAaAi%; a ace"tora.
NerCu% fe#ura% trece >n "!ate%e %iga#entu%ui ing=ina%@ unde "e
diCide >ntr<un ra# anterior i unu% !o"terior. E"te ce% #ai %atera%
e%e#ent a% !ac=etu%ui for#at de nerC@ arter; i Cen; i e"te "e!arat
de artera fe#ura%;@ "ituat; #edia%@ !rin Aande%eta i%io<!ectinee.
NerCu% !oate fi %e?at >n ti#!u% =erniorafiei %a!aro"co!ice@ dac; "e
a!%ic; c%i!uri %atera% de Ca"e%e i%iace eDterne@ >n a!ro!ierea arcu%ui i%io<
!ectinea%H %e?iunea "e #anife"t; cu durere i =i!otonie #u"cu%ar; >n
regiunea anterioar; a coa!"ei.
NerCu% fe#uro<cutanat %atera%@ eD!u" #ai frecCent >n ti#!u%
=erniorafiei %a!aro"co!ice@ ia natere de !e #arginea %atera%; a
!"oa"u%ui@ are un traiect oA%ic "!re "!ina i%iac; antero"u!erioar; i
!;trunde >n !e%Ci" trecBnd !o"terior i %atera% fa; de cec !e drea!ta
i !rin "!ate%e !oriunii inferioare a co%onu%ui de"cendent !e "tBnga.
La -<) c# intern de "!ina i%iac; antero"u!erioar;@ nerCu% trece
!o"terior de %iga#entu% ing=ina% i aEunge %a coa!"; %a #uc=iu%
croitor. Prinderea "a >n %igatur; d; tu%Aur;ri "eCere@ ce !ot fi !reCenite
!rin eCitarea a!%ic;rii c%i!uri%or >n Cecin;tatea "!inei i%iace
antero"u!erioare.
NerCu% genito<fe#ura% a!are >n a!ro!ierea #arginii interne a
!"oa"u%ui@ inter"ectea?; !o"terior ureteru% i@ %a o di"tan; CariaAi%;
dea"u!ra %iga#entu%ui ing=ina%@ "e diCide >n ra#uri%e genita% i
fe#ura%. Ra#u% genita% e"te "ituat !e "eg#entu% di"ta% a% arterei i%iace
eDterne@ !Bn; >n a!ro!ierea originii arterei e!iga"trice inferioare@
unde nerCu% !;trunde >n cana%u% ing=ina% !rin orificiu% ing=ina%
!rofund. La fe#eie@ >n"oete %iga#entu% rotund i "e ter#in; >n
tegu#ente%e #unte%ui %ui $enu" i %aAiei #ari. Ra#u% fe#ura% a%
nerCu%ui genito<fe#ura% coAoar; !e !artea %atera%; a arterei i%iace
eDterne inter"ectBnd artera circu#f%eD; i%iac; !rofund; i trece
!o"terior de %iga#entu% ing=ina%@ unde !;trunde >n teaca fe#ura%;H "e
g;"ete "u!erficia%@ >n ?ona >n care "e a!%ic;@ de oAicei@ c%i!uri%e
!entru !rinderea #arginii infero<#edia%e a !%a"ei. Ra#u% genita% a%
nerCu%ui genito<fe#ura% e"te %e?at@ oca?iona%@ >n ti#!u% #aneCrei de
reducere a "acu%ui =ernii%or indirecte. E"te unu% din ce% #ai frecCent
%e?ai nerCi >n ti#!u% curei %a!aro"co!ice a =erniei ing=ina%e. NeCra%gia
genito<fe#ura%; "e caracteri?ea?; !rin ar"uri i dureri "uA for#; de
>ne!;tur; >n regiunea ing=ina%;@ ce iradia?; "!re ?ona genita%; i
regiunea "u!erointern; a coa!"ei.
NerCu% i%io<ing=ina%@ "e g;"ete >ntr<un !%an "ituat anterior
"!aiu%ui !re!eritonea%@ !rofund de a!oneCro?a oA%icu%ui eDtern@ !e
"u!rafaa anterioar; a cordonu%ui. 4n circa '*Q din ca?uri nerCu% i%io<
ing=ina% "au fiAre%e "a%e inter"ectea?; fo"a i%iac; c=iar dede"uAtu%
fa"ciei i%iace@ "ituaie >n care !oate fi %e?at atunci cBnd "e c%i!ea?;
tractu% i%io<!uAic. ,ai !oate fi %e?at >n ti#!u% te=nici%or de c%i!are
*0
EUGEN TRCOVEANU
Ai#anua%; IcBnd "e fo%o"ete o contra!re"iune eDtern; !e !erete%e
aAdo#ina%@ ce "e o!une !re"iunii interne de !%a"are a c%i!u%ui
%a!aro"co!icJ. Se Ca eCita !%a"area !rofund; a c%i!u%ui@ %atera% de
ine%u% ing=ina% !rofund. EDi"t; o "u!er!o?iie a!reciaAi%; a teritorii%or
nerCi%or i%io<=i!oga"tric@ i%io<ing=ina%@ fe#uro<cutanat %atera% i genito<
fe#ura%.
NerCu% i%io<=i!oga"tric e"te rar %e?at >n ti#!u% =erniorafiei
%a!aro"co!ice.
NerCu% oAturator trece >n "!ate%e Ca"e%or i%iace co#une@ are un
traiect de<a %ungu% !;rii %atera%e a Ca"e%or i%iace interne@ a!oi trece >n
Eo" !e"te oAturatoru% intern@ >n faa Ca"e%or oAturatorii i ie"e !rin
gaura oAturatorie. Se g;"ete %atera%@ "uA %iga#entu% !ectinea%.
Se de"criu d,. t'i,n-+i,'i %i ,n t'a&e0@ >n care treAuie ";
"e eCite !%a"area c%i!uri%or de fiDare a !%a"ei@ !entru a !reCeni %e?area
nerCi%or de"crii #ai "u". Pri#u% triung=i e"te de%i#itat intern de
cana%u% deferent@ eDtern de Ca"e%e te"ticu%are i inferior de Ca"e%e
i%iace eDterneH conine artera i Cena i%iac; eDtern;@ Cena circu#f%eD;
i%iac; !rofund;@ ra#u% genita% a% nerCu%ui genito<fe#ura% i nerCu%
fe#ura% Ia"cun" de fa"cieJ. A% doi%ea triung=i@ Gtriung=iu% dureriiG@
de%i#itat de Ca"e%e te"ticu%are@ tractu% i%io<!uAic i #arginea inferioar;
a inci?iei !eritonea%e@ conine nerCu% fe#uro<cutanat %atera% i
anterior@ ra#uri fe#ura%e a%e nerCu%ui genito<fe#ura% i nerCu%
fe#ura%@ uneori i un nerC i%io<ing=ina% aAerant. Unii autori de"criu
eDtinderea ace"tui triung=i %a un tra!e?@ de#arcat intern de cana%u%
deferent@ %atera% de "!ina i%iac; antero<"u!erioar; i >ntreaga arie
"ituat; dede"uAtu% tractu%ui i%io<!uAic. Ace"t tra!e? cu!rinde@ de fa!t@
ce%e dou; triung=iuri.
Regu%a de Aa?; >n =erniorafia %a!aro"co!ic;@ enunat; de Seid i
A#o" "!une: Oni#idat. /. n, a&*i#i ,n #*i& din#* de t'a#t,*
i*i@&,"i# %i *ate'a* fa. de #ana*L) NerCii ace"tei regiuni au
%oca%i?are CariaAi%;@ "unt difici% de oA"erCat i !ot fi !rini >n c%i!uri%e
!%a"ate >n acea"t; regiune. Cei #ai #u%i nerCi trec dinco%o de tractu%
i%io<!uAic i@ nu#ai oca?iona%@ fiAre nerCoa"e trec direct !rin tractu%
i%io<!uAic@ ceea ce face ri"cant; !%a"area c%i!u%ui !e ace"t tract. NerCii
fe#uro<cutanat %atera%@ genito<fe#ura% i un nerC aAerant i%io<ing=ina%
!ot da natere %a fiAre ce "e g;"e"c >n tractu% i%io<!uAic. NerCu%
fe#ura% !oate fi %e?at aco%o unde "e g;"ete >n !o?iie re%atiC
"u!erficia%;@ %atera% de Ca"e%e genita%e.
C*a/ifi#a'ea +e'nii*' !erete%ui aAdo#ina% inferior du!;
N=+,/ conCine trata#entu%ui %a!aro"co!ic I-.J: ti!u% I R =ernie
congenita%; oA%ic; eDtern; !rin !er"i"tena cana%u%ui !eritoneo<
Cagina%@ cu orificiu% ing=ina% !rofund nor#a%H ti!u% II R =ernie oA%ic;
eDtern; Iindirect;J cu !erete !o"terior ing=ina% nor#a%@ dar cu orificiu
ing=ina% !rofund %;rgit anor#a%H ti!u% III R cu defect a% !erete%ui
!o"teriorH are trei "uAti!uri ti! III A R =ernie ing=ina%; direct;@ cau?at;
de "%;Airea fa"ciei tran"Cer"a%i"@ >n cadru% unei Ao%i de co%agen "au a%
unei Ao%i #etaAo%iceH ti!u% III 1 R =ernie ing=ina%; oA%ic; eDtern;
*+
doABndit;@ cu orificiu ing=ina% !rofund %;rgit i defect a% !erete%ui
!o"teriorH ti!u% III C R =ernie fe#ura%;H ti!u% I$ R =ernie recidiCat;.
O"ie#ti$e*e curei %a!aro"co!ice a =ernii%or ing=ina%e "unt
"i#i%are cu ce%e din te=nica c%a"ic; < di"ecia "acu%ui i !rote?area
!erete%ui !o"terior !entru a eCita recidiCe%e. Cea #ai uti%i?at; te=nic;
%a ora actua%; e"te te=nica tran"aAdo#ina%; !ro!eritonea%;@ care
!re"u!une inci?ia !eritoneu%ui >n dre!tu% fo"e%or ing=ina%e@ di"ecia
e%e#ente%or anato#ice din regiune@ cu di"ecia i@ eCentua%@ re?ecia
"acu%ui@ di"!unerea i fiDarea !%a"ei@ >nc=iderea !eritoneu%ui I(J. P%a"a
uti%i?at;@ !referaAi% din !o%i!ro!i%en; Irigid;J@ are #ini# *T-. c# i Ca
aco!eri toate ?one%e cu !otenia% =erniar: #edia% - c# din #uc=iu%
dre!t aAdo#ina%@ inferior i #edia% - c# "uA !uAi"@ "u!erior %a ' c#
de %inia arcuat; i %atera% atinge "!ina i%iac; antero"u!erioar;. Pentru
=ernii%e Ai%atera%e@ !%a"a Ca aCea +T'* c#.
P'in#i&ii*e "unt "i#i%are cu ce%e din te=nica c%a"ic;: ca%e de
aAord conCenaAi%;@ identificarea !reci"; a e%e#ente%or anato#ice@
re?ecia %i!o#u%ui !re"acu%ar@ ada!tarea te=nicii %a ti!u% de =ernie i
fiec;rui Ao%naC >n !arte.
Indi#aia !a2'. !entru !roceduri%e %a!aro"co!ice e"te
+e'nia ti& IV N=+,/ B'e#idi$.D)
Indi#aii*e 'e*ati$e %e con"tituie =ernii%e ti! III NP=u"@ %a care
"e Ca ada!ta te=nica cea #ai !otriCit;. A"tfe%@ "i#!%a %igatur; >na%t; a
"acu%ui@ f;r; re!ararea orificiu%ui ing=ina% !rofund i a !erete%ui
!o"terior e"te in"uficient; >n =ernii%e de ti! IIIH a!%icarea
intra!eritonea%; a !rote?ei e"te in"uficient; !entru =ernii%e de ti! III 1
i III CH >n toate ace"te ca?uri "e Ca a!e%a %a !rocedeu% tran"aAdo#ina%
!re!eritonea%.
Cnt'aindi#aii*e "e refer; %a =ernii%e co#!%icate I"trangu%are
cu oc%u?ie =erniar;@ !eritonita "acu%ar;@ ireductiAi%itateJ@ =ernii%e !rin
a%unecare@ Ao%naCii cardiaci@ care nu !ot fi o!erai cu ane"te?ie
genera%;@ %a care !neu#o!eritoneu% crete ri"cu% arit#ii%or i a%
deco#!en";ri%or cardiace@ co!iii@ tinerii cu =ernii ti! I "au II NP=u".
Preg;tirea !reo!eratorie nu Ci?ea?; #;"uri "!ecia%e.
VII) ANESTEZIA
Se !refer; ane"te?ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%;. Se
!oate fo%o"i i ane"te?ia !eridura%; f;r; in"uf%are de C
'
fo%o"ind
di"!o?itiCe de ridicare a !erete%ui aAdo#ina%.
VIII) DISPOZITIV OPERATOR
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu >nc%inare >n
Trende%enAurg %a -.X i %atera% "!re !artea o!u"; ?onei o!erate@ cu
Arae%e >n aAducie. C+i','-,* "e aea?; de !artea o!u"; =erniei.
,onitoru% "e aea?; %a !icioare%e !acientu%ui. Se in"ta%ea?; o "ond;
Ce?ica%;.
*3
EUGEN TRCOVEANU
IG) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% #ini# e"te for#at din: ac $ere""@ trei trocare de
-. ## i unu% de * ##@ %a!aro"co! cu Cedere %a (.X@ trocar cu Aa%on@
!en"e de di"ecie@ =ooN@ foarfece curA de di"ecie@ !%a"; de -*T-* c#@
!ort<ac@ a!%icator de agrafe roticu%ar@ canu%; de "!;%are<a"!irare.
P'#ede,* t'an/a"d!ina* &'e&e'itnea* inc%ude te=nici%e
!rin care "!aiu% !re!eritonea% e"te aAordat !rin inci?ia !eritoneu%ui
din caCitatea aAdo#ina%;.
Du!; eD!%orarea %a!aro"co!ic; i "taAi%irea ti!u%ui de =ernie@
c=irurgu% are !o"iAi%itatea "; a%eag; te=nica adecCat; ti!u%ui de
=ernie.
Trocaru% o!tic "e #ontea?; "uAo#Ai%ica%@ iar trocare%e %atera%e %a
)<* c# #edia% i inferior fa; de "!ina i%iaca antero"u!erioar;@
"i#etric. Se reduce "acu% =erniar i "e inci?ea?; !eritoneu% %a ce% !uin
' c# dea"u!ra #arginii "u!erioare a orificiu%ui ing=ina% !rofund i !e
o di"tan; "uficient de %ung;@ care "; !er#it;@ !rintr<o di"ecie Aoant;
a "!aiu%ui@ !%a"area unei #ee "uficient de #ari. La#Aou% !eritonea%
e"te di"ecat >n Eo" "!re Ca"e%e i%iace@ a!oi >n "u" "!re #uc=ii
!erete%ui aAdo#ina% inferior. La#Aou% !eritonea% inc%ude i "acu%@ #ai
a%e" >n =ernii%e directe. Sacu% =erniar !oate fi eCer"at i a#!utat. 4n
=ernii%e ing=ino<"crota%e #ari@ "acu% !oate fi aAandonat >ntre
e%e#ente%e funicu%u%ui i !;r;"it >n "crot.
&oarte i#!ortant; e"te !re!ararea e%e#ente%or funicu%are
>nainte de a!%icarea #eei. Di"ecia "!aiu%ui !re!eritonea% "e face cu
ta#!on #ontat eCideniindu<"e tendonu% conEunct@ tractu"u% i%io<!uAic@
#uc=iu% !"oa"@ nerCii fe#uro<cutanat i genito<crura%. Un ge"t
i#!ortant >n di"ecia regiunii ing=ina%e >% con"tituie eCidenierea
deferentu%ui i a Ca"e%or "!er#atice du!; #oAi%i?area !eritoneu%ui de
!e acea"t; "u!rafa;. Li!o#u% !re=erniar care >n"oete@ frecCent@
"acu% "e di"ec; "e!arat i@ %a neCoie@ e"te re?ecat. Pentru di"ecie "e
!ot uti%i?a dou; !en"e@ una care !rinde@ !rin traciune "!re interior@
#arginea Areei =erniare@ iar cea%a%t; "acu% !eritonea% "au %i!o#u%. 4n
=ernii%e oA%ice eDterne@ di"ecia "acu%ui e"te #ai difici%; datorit;
!re?enei funicu%u%ui "!er#atic. &unicu%u% treAuie e%iAerat !e o
di"tan; de ce% !uin ) c#@ !e >ntreaga circu#ferin;@ cu atenie %a
Ca"e%e i%iace eDterne i %a nerCu% genito<crura%. De a"e#enea@
!oriunea eDtern; a tractu"u%ui i%io<!uAian treAuie Aine eCideniat;
%atera% de funicu%.
dat; redu" "acu% =erniar i "!aiu% !re!eritonea% di"ecat
co#!%et@ !rintr<un trocar de -. c# "e introduce o !rote?; de
!o%i!ro!i%en@ de -.T-* c#@ ru%at; ca o foi; de igar;. Prote?a e"te
deru%at; >n caCitatea !eritonea%; i !%a"at; !e defectu% !arieta%
>nc=i?Bnd "!aiu% de for#are a =erniei ing=ina%e directe@ indirecte i
fe#ura%e. Prote?a de !o%i!ro!i%en e"te tran"!arent;@ !uin #ai dur; i
"e #u%ea?; Aine !e "tructuri%e anato#ice. Unii autori !ractic; o inci?ie
>n !%a"; !entru a !er#ite trecerea funicu%u%ui. Prote?a "e fiDea?; !e
%iga#entu% Coo!er@ !e tractu% i%io<!uAian@ #edia% de Ca"e%e i%iace@ !e
*6
#arginea %atera%; a #uc=iu%ui dre!t@ !e #arginea inferioar; a
tran"Cer"u%ui I&ig. -6J.
&ig. -6 < &iDarea !rote?ei cu c%i!uri !rin aAord tran"!eritonea%
,ea e"te fiDat; cu "ta!%eru% "au !rin fire de "utur;. Nu "e
a!%ic; agrafe "uA tractu% i%eo<!uAian %atera% de funicu%u% "!er#atic@ >n
Ftriung=iu% dureriiG !e unde trec nerCii genito<crura% i fe#uro<
cutanat. Du!; fiDarea #eei@ %a#Aou% !eritonea% e"te ae?at !e"te
!rote?; i "e Ca "utura eCitBnd contactu% direct a% !%a"ei cu an"e%e. Se
eCacuea?; !neu#o!eritoneu%@ "e "cot trocare%e i "e >nc=id !%;gi%e
cutanate.
C,'a t'an/a"d!ina*. #, a&*i#a'e int'a&e'itnea*. a
!e%ei con"t; >n a!%icarea unei !rote?e "!ecia%e Icu un "trat
intra!eritonea% neaderentJ.direct !e !eritoneu@ f;r; a #ai di"eca
"!aiu% !re!eritonea%H !re?int; ri"cu% for#;rii unor aderene Ci"cera%e
i !o"iAi%itatea a%unec;rii !rote?ei >#!reun; cu !eritoneu% I!rocedeu
!;r;"itJ.
Te+ni#a e6t'a&e'itnea*. I*J 1o%naCu%@ cateteri?at urinar@
e"te ae?at >n !o?iie Trende%enAurg. Se face o inci?ie tran"Cer"a%;
"uAo#Ai%ica%; de -@* c#@ "e inci?ea?; teaca anterioar; a dre!tu%ui@ "e
!;trunde >ntre fiAre%e #u"cu%are i teaca !o"terioar;. Se introduce un
trocar cu Aa%ona ce faci%itea?; di"ecia "!aiu%ui !ro!eritonea% !Bn;
%a "i#fi?a !uAian;. Se >n%ocuiete trocaru% cu unu% de -. ## cu
"i"te# de etanare i "e in"uf%; C
'
%a !re"iune de -.<-' ## Hg. Se
introduce te%e"co!u%@ "e caut; Ca"e%e e!iga"trice@ !uAi"u% i "acu%
=erniar. SuA contro% Ci?ua%@ "e introduce !ri#u% trocar de %ucru de *
##@ #edia% de Ca"e%e e!iga"trice@ de !artea o!u"; =erniei@ %a
Eu#;tatea di"tanei o#Ai%ico<!uAiene@ !rin care "e introduce o !en";
cu care "e %;rgete ca#era de %ucru !entru a !er#ite introducerea
ce%ui de<a% trei%ea trocar@ de -. ##@ %atera% i "u!erior de !artea
=erniei. #e; de -'<-( c#@ ru%at; >n for#; de igar;@ cu %i@ e"te
introdu"; !rin trocaru% o!tic "au !rin a% trei%ea trocar. ,ea "e
deru%ea?; i "e aea?; a"tfe% >ncBt #argini%e "; de!;ea"c; cu #ini#
' c# %i#ite%e defectu%ui !arieta%. ,ea !oate fi fiDat; %a %iga#entu%
0.
EUGEN TRCOVEANU
Coo!er. Se drenea?; "!aiu% !re!eritonea%. Le?area !eritoneu%ui
i#!une trecerea %a !rocedeu% tran"!eritonea%.
Te+ni#a Knea' tta* e6t'a&e'itnea*L e"te Cariant; a
te=nicii eDtra!eritonea%e. Se rea%i?ea?; !neu#o!eritoneu% i "e
introduce trocaru% o!tic "u!rao#Ai%ica% intra!eritonea%. Printr<o #ic;
inci?ie@ %a - c# dea"u!ra !unctu%ui ,c1urneP@ "e introduce o !en";
Pean >n "!aiu% !re!eritonea% I!Bn; %a niCe%u% !eritoneu%uiJ@ >n care "e
introduce un trocar Aont de -. ##. Se in"uf%ea?; %a o !re"iune de -*
##Hg. Prin trocar "e trece o !en"; cu care "e di"ec; !eritoneu% de !e
!%anu% Ca"e%or e!iga"trice@ !Bn; %a "i#fi?a !uAian;. Se !rocedea?;
identic i >n !artea o!u";. Se introduce "uAo#Ai%ica% un trocar de -.
##@ du!; retragerea ce%ui "u!rao#Ai%ica%@ "e co#!%etea?; di"ecia
uti%i?Bnd un %a!aro"co! de (.X. 4n re"t@ "e a!%ic; te=nica
eDtra!eritonea%;.
La cardiaci@ !neu#o!eritoneu% crete ri"cu% de arit#ii@ infarct@
deco#!en";ri cardiace. 4n te=nica eDtra!eritonea%;@ crete ri"cu%
=i!erca!niei >n ti#!u% in"uf%;rii C
'
i de"c=iderii !eritoneu%ui >n
cur"u% di"eciei@ cu a!ariia unui #ecani"# de "u!a!;@ cu acu#u%are
de ga? intra!eritonea%@ ridicarea !eritoneu%ui i #icorarea ca#erei de
%ucru. La Ao%naCii cu =ernii ing=ino<"crota%e #ari@ cu =ernii !rin
a%unecare eDi"t; ri"cu% de %e?iuni inte"tina%e. 4n te=nica
tran"aAdo#ina%; !ro!eritonea%; !ot a!are ar"uri a%e inte"tinu%ui !rin
fo%o"irea de in"tru#ente nei?o%ate@ cu a!ariia de e"care@ cu !erforaii
tardiCe i !eritonit; "ecundar;. E"te !o"iAi%; %e?area Ca"e%or
"!er#atice i a cana%u%ui deferent@ cu a!ariia de =e#atoa#e
"crota%e@ i"c=e#ii te"ticu%are. 4n te=nica !ro!eritonea%;@ di"ecia "uA
#uc=iu% dre!t !oate !roCoca =e#atoa#e.
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii "unt "i#!%e. Un eCentua% drenaE "e
"u!ri#; du!; -'<') de ore@ >n funcie de cantitatea drenat;.
EDternarea "e !oate face du!; ' ?i%e. Agrafe%e "e "cot du!; (<) ?i%e.
Re>ntoarcerea %a actiCitatea fi?ic; e"te #u%t #ai ra!id; I+<-) ?i%eJ.
Cea #ai frecCent; #!&*i#aie e"te recidiCa !rin inco#!%eta
aco!erire a defectu%ui !arieta%. c%u?ii%e !rin "trangu%area unei an"e
inte"tina%e >n orificii%e de trocar "au >n Area "urEetu%ui !eritonea% "unt
"!ecifice te=nicii tran"aAdo#ina%e. E"te@ de a"e#enea@ !o"iAi% ";
a!ar; o neuro!atie "ecundar; a!%ic;rii incorecte a agrafe%or cu care
"e fiDea?; #ea. Per"i"tena durerii ti#! de )<0 ";!t;#Bni i#!une
eDtragerea %a!aro"co!ic; a agrafe%or@ iar o durat; a acu?e%or !e"te 0
%uni i#!une neurecto#ia c%a"ic;. Co#!%icaii%e #inore de ti!u%
=idroce%u%ui "au or=itei i"c=e#ice "unt rar >ntB%nite.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e "unt foarte rare@ #u%t #ai rare decBt >n te=nica
c%a"ic;.
0-
Re?u%tate%e "unt Aune IrecidiCe "uA (QJ. Progno"ticu% e"te
faCoraAi%.
?I?LIOGRA5IE
-. AAra=a#"on 8. R Hernia" in F,aingotY" AAdo#ina% !eration"G < 7inner ,. 8.@
Sc=Lart? S. I.@ E%%i" H. Tent= Edition@ $o%. -. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc.@ -66+@
!g. )+6<*'*
'. C>#!eanu I.@ Con"tantine"cu $. R Hernii%e ing=ina%e i fe#ura%e. Ed. ,i%itar;@
1ucureti@ -66-
(. Duca S. R C=irurgia %a!aro"co!ic;. Ed. Dacia@ -66+@ !g. '*(<'0(
). Houdard C.@ Largenton C.@ ,ontgo%fier S. R Traite#ent !ar Coie inguina%e de"
=ernie" de %Yaine de %Yadu%te in FEncPc%o!edie ,edico<C=irurgica%e. Tec=niZue"
c=irurgica%e" < A!!arei% dige"tifG IPari"@ &ranceJ@ ).--.@ --<-63+@ -. !.
*. Iordac=e N.@ Co!;e"cu C. R Hernii%e ing=inofe#ura%e >n FC=irurgia %a!aro"co!ic; R
Actua%it;i i !er"!ectiCeG "uA red. C. Drago#ire"cu. Ed. Te=nic;@ 1ucureti@ -660@
!g. -(0<-**
0. Read R. C. R Hernia in FSurgerP of t=e A%i#entarP TractG "uA red. 7uide#a G. D.@
$o%. $@ &ort= Edition. O. 1. Saunder" Co#!anP@ -660@ !g. 6(<-(3
+. SaA;u D.@ !re"cu S. R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e.
Ed. ,edica%;@ 1ucureti@ -636@ !g. -(<*+
3. SaAi"ton D. C.@ Gordon R. G. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@
-66)@ !g. -'(<-)3
6. Scott D. 8.@ 8one" D. 1. R Hernia" and AAdo#ina% Oa%% Defect" in FSurgerP R 1a"ic
Science and C%inica% ECidenceG "uA red. 8. Norton. Ed. S!ringer@ '...@ !g. +3+<3-(
-.. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;@ $o%. -. Ed. Po%iro#@ Iai@
-660@ !g. -*-<-0'
--. 7o%%inger U 7o%%inger R At%a" of Surgica% !eration"@ SeCent= Edition@ Ed. ,cGraL
R Hi%%@ NeL MorN@ -66(@ !g. )')<))-
0'
EUGEN TRCOVEANU
CAPITOLUL III3 HERNII 5E4URALE
CURA CHIRURGICAL A HERNIILOR FEMURALE
I) DE5INIIE
Cura c=irurgica%; a =erniei fe#ura%e re!re?int; interCenia
c=irurgica%; !rin care "e rea%i?ea?; "u!ri#area unei =ernii crura%e.
Hernia fe#ura%;@ =ernie doABndit;@ !rin "%;Aiciune@ #ai frecCent; %a
fe#ei e"te =ernia care ie"e din aAdo#en !rin ine%u% fe#ura% i
!;trunde %a r;d;cina coa!"ei %a niCe%u% triung=iu%ui %ui Scar!a.
II) ISTORIC
Annanda%e@ >n -3+0@ fo%o"ete !ri#u% ca%ea ing=ina%; !entru
trata#entu% =erniei fe#ura%e@ iar 1a""ini@ >n -33)@ uti%i?ea?; ca%ea
fe#ura%; I'J.
III) ANATO4IE
Pentru anato#iti@ ine*,* fe!,'a* Icrura%J e"te %i#itat >nainte i
>n "u" de arcada crura%;@ >na!oi de #arginea "u!erioar; a !uAi"u%ui
aco!erit; de %iga#entu% Coo!er@ >n afar; de Aande%eta i%io<!ectinee@
>n;untru de %iga#entu% %ui Gi#Aernat. Ace"t ine% e"te ocu!at >n afar;
de artera fe#ura%;@ %a #iE%oc de Cena fe#ura%;@ iar >n;untru de Ca"e
%i#fatice i gang%ionii %ui C%oZuet. S!aiu% dintre Cena fe#ura%; i
%iga#entu% %ui Gi#Aernat@ nu#it de anato#iti infundiAu%u% fe#ura%
e"te ocu!at nu#ai de trunc=iuri %i#fatice i@ cBteodat;@ de gang%ionu%
%ui C%oZuet ataat de #arginea %iAer; %iAer; a %iga#entu%ui %ui
Gi#AernatH re!re?int; !unctu% "%aA !e unde "e for#ea?; =ernia
fe#ura%;. Ace"t "!aiu@ ine%u% fe#ura% a% c=irurgi%or@ e"te !atru%ater >n
!%an ori?onta%@ fiind de%i#itat >nainte de #arginea !o"terioar; a
arcadei crura%e@ >na!oi de !uAi" aco!erit de #uc=iu% !ectineu@ >n
afar; de Cena fe#ura%;@ >n;untru de #arginea %iAer; concaC; a
%iga#entu%ui %ui Gi#Aernat.
Pectineu% e"te aco!erit de fa"cia !ectinea%; aco!erit; i ea de
un %iga#ent foarte gro" i foarte "o%id fu?ionat cu !erio"tu%@ nu#it
%iga#entu%ui %ui Coo!er.
Ine%u% crura% e"te >nc=i" de o fa"cie !uin re?i"tent;@ !re%ungire a
fa"ciei tran"Cer"a%i"@ care de"!arte !rin !re%ungiri "agita%e "!aii%e
%iAere dintre Ca"e.
$a"e%e fe#ura%e !;trund !rin ine%u% fe#ura% a%e c;rui di#en"iuni
"unt di"!ro!orionate fa; de ca%iAru% %or@ iar for#aiuni%e fiAroa"e
care co#!%etea?; "!aii%e %iAere "unt !uin re?i"tente i "e %a";
de"tin"e de Ci"cere%e >#!in"e >n ti#!u% eforturi%or. 4n acea"t; ?on; "e
0(
CAPITOLUL
3
g;"ete ana"to#o?a dintre artera e!iga"tric; i oAturatorie care trece
>na!oi de %iga#entu% %ui Gi#Aernat i !oate fi atin"; cBnd "e di"ec;
gBtu% "acu%ui cu Ai"turiu%.
,ai frecCent@ =ernia fe#ura%; "tr;!unge "e!tu% fe#ura% care
aco!er; infundiAu%u% fe#ura%@ trece de ine% i "e angaEea?; >n cana%u%
fe#ura% >ntre Cen; >n afar;@ #uc=iu% !ectineu >nd;r;t i a!oneCro?a
fe#ura%; >nainteH acea"t; a!oneCro?;@ nu#it; fa"cia criArifor#i"@ e"te
"uAire i cu #u%te orificii. Unu% din ace"te orificii %a"; "; treac; Cena
"afen; intern;H uneori@ =ernia trece !rin unu% din ace"te orificii i
deCine "u!erficia%;. Deci@ =ernia fe#ura%; e"te aco!erit; de !ie%e@
e"ut ce%u%ar i@ uneori@ de a!oneCro?;.
4n genera%( +e'nia fe!,'a*. e"te #ic;@ rotunEit;@ de Co%u#u%
unei ca"tane. Sacu%@ #ai #u%t "au #ai !uin >ngroat@ >#Ar;cat >n
gr;"i#e@ are co#unicare cu aAdo#enu% !rintr<un co%et "trB#t. Ace"t
co%et "e !oate oA%itera i eDc%ude "acu% deCenind un "ac ne%ocuit care
"ufer; o tran"for#are c=i"tic; < =igro#a =erniar;. Co%etu% "acu%ui are
ur#;toare%e ra!orturi cu Ca"e%e >nCecinate: >n afar; < Cena fe#ura%;@
>n "u" < Ca"e%e e!iga"trice@ >n Eo" < artera oAturatorie@ >n;untru < o
ra#ur; ana"to#otic; >ntre e!iga"tric; i oAturatorie. Coninutu%
"acu%ui =erniar e"te for#at de ce%e #ai #u%te ori de inte"tin "au
e!i!%oon.
Va'iet.i*e 'a'e a%e =ernii%or fe#ura%e nu difer; de =ernii%e
crura%e decBt !rin orificiu% de ieire i !rin traiectu% %or I&ig. -J.
&ig. - < $ariet;i de =ernie crura%;: A R &or#a co#un;H 1 R Hernie !reCa"cu%ar;H C R
Hernie crura%; eDtern;H D R Hernie LaugierH E R Hernie !ectinea%; I(J
Du!; an!a*ii*e de 'ifi#i,@ eDi"t; =ernii care "e !roduc >n
afara Ca"e%or@ nu#ite =ernii fe#ura%e eDterneH a%teori@ "e
eDteriori?ea?; >ntre arter; i Cen; "au !rintr<un orificiu anor#a% din
%iga#entu% %ui Gi#Aernat@ acea"ta din ur#; fiind nu#it; =ernia %ui
Laugier.
Du!; an!a*ii*e de t'aie#t@ "e deo"eAe"c #ai #u%te Cariet;i:
=ernia !ectinea%; a %ui C%oZuet < "ituat; !ri#itiC >n cana%u%
fe#ura%@ "tr;!unge a!oneCro?a !ectinea%; i a!are >n teaca
a!oneCrotic; a #uc=iu%ui !ectineuH
0)
EUGEN TRCOVEANU
=ernia >n Ai"ac a %ui Coo!er@ are "acu% for#at din doi diCerticu%i@
dintre care unu% e"te "ituat "uA fa"cia criArifor#i"@ iar ce%;%a%t
dea"u!ra ace"teiaH
=ernia #u%tidiCerticu%ar; a %ui He""e%Aac=@ !re?int; un "ac cu
#ai #u%te !re%ungiri@ care au ieit fiecare !rin diferite orificii a%e
fa"ciei criArifor#i".
O"ie#ti$e*e interCeniei c=irurgica%e "unt: re?ecia "acu%ui du!;
trata#entu% coninutu%uiH refacerea "o%id; a !erete%ui !entru a eCita
recidiCe%e.
P'in#i&ii*e "unt co#une cu ce%e a%e =erniei ing=ina%e: ca%e de
aAord conCenaAi%;H ada!tarea te=nicii c=irurgica%e %a condiii%e
anato#ice %oca%e a%e fiec;rui Ao%naC.
ACBnd >n Cedere frecCena #are a "trangu%;rii =ernii%or
fe#ura%e@ trata#entu% %or c=irurgica% e"te indi#at i!ediat #e /@a
&,/ dia-n/ti#,* >n toate ca?uri%e@ cu eDce!ia contraindicaii%or.
Cnt'aindi#aii*e "unt %oca%e i genera%e. Ce%e %oca%e "e refer;
%a "t;ri%e caectice i %a infecii %oca%e a%e !ie%ii. Contraindicaii%e
genera%e "unt date de Ao%i%e Ce?ico<!ro"tatice@ Ao%i%e !u%#onare graCe
ItuAercu%o?a eCo%utiC;J@ cardio!atiii%e deco#!en"ate care@ >n genera%@
contraindic; orice interCenie. $Br"ta >naintat; nu con"tituie !rin ea
>n";i o contraindicaie.
E"te de!endent; de "tarea Ao%naCu%ui. 4n faa unei "trangu%;ri
=erniare e"te nece"ar; reec=i%iArarea =idroe%ectro%itic;@ a"!iraia
ga"tric; i antiAio!rofi%aDia. A#e%iorarea frecCenei cardiace i o
diure?; "ati"f;c;toare !er#it interCenia c=irurgica%;.
De?infecia !ie%ii "e face de %a reAordu% co"ta% !Bn; %a genunc=i.
VII) ANESTEZIA
Ane"te?ia !oate fi *#a*.( 'a+idian.( &e'id,'a*. /a,
-ene'a*. Ii.C. "au cu intuAaie orotra=ea%;J. Ane"te?ia "e Ca ada!ta
%a fiecare ca?.
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu genunc=ii uor
f%ectai. ,a"a e"te >nc%inat; >n uor Trende%enAurg. Un cB#! "teri% de
!%a"tic aco!er; ?ona o!eratorie.
IG) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenii%e #iE%ocii i
cu!rinde@ ca in"tru#ente "!ecia%e@ a#,* Re$e'din( !en"e
co!ro"tatice.
0*
Ca*ea in-+ina*. a fo"t #ai frecCent fo%o"it; deoarece
aAordea?; gBtu% "acu%ui %a origine i@ >n ca? de =ernie "trangu%at;@
ofer; un cB#! #ai %arg !entru o eCentua%; re?ecie inte"tina%;H
!er#ite de!i"tarea unei =ernii ing=ina%e a"ociate i contro%u%
=e#o"ta?ei >n ca? de %e?iuni a%e ana"to#o?ei Fcorona #orti"G.
Inci?ia "e face ca %a =ernia ing=ina%;@ #ai Eo" "ituat;@ >ntr<un !%iu
cutanat. Se face =e#o"ta?a Ca"e%or "uAcutanate@ "e eCidenia?;
a!oneCro?a #are%ui oA%ic@ care e"te "ecionat; >n %ungu% fiAre%or ca %a
=ernia ing=ina%;. Se !une >n eCiden; fa"cia tran"Cer"a%i" i co%etu%
=erniar care e"te e%iAerat de e"uturi%e din Eur I&ig. 'J.

&ig. ' < Cura =erniei crura%e !e ca%e ing=ina%;: de"c=iderea !erete%ui anterior a%
!erete%ui ing=ina% I"tBngaJ
i a fa"ciei tran"Cer"a%i" Idrea!taJ I(J
&a"cia tran"Cer"a%i" e"te inci?at; de %a orificiu% ing=ina% !rofund
%a #arginea eDtern; a dre!tu%ui aAdo#ina%@ !ara%e% cu arcada %ui
T=o#!"on. Se re!erea?; cu dou; !en"e #arginea inferioar; a inci?iei@
care !er#ite eDa#inarea !eritoneu%ui in"inuat "uA arcad;. Traciunea
A%Bnd; a !eritoneu%ui@ a"ociat; cu o di"ecie !rudent; a "acu%ui
!er#ite e%iAerarea ace"tuia I&ig. (J. Se de"c=ide a!oi "acu% i "e
contro%ea?; coninutu%. Dac; inte"tinu% e"te inde#n@ ace"ta e"te
redu" >n aAdo#en. Dac; eDi"t; necro?; de e!i!%oon >ncarcerat@ ace"ta
e"te eDci?at du!; %igatur; atent; i reintrodu" >n !eritoneu. Le?iuni%e
inte"tina%e ce% #ai frecCente "unt ce%e de ciu!ire %atera%;. 4n ca? de
duAii !riCind CiaAi%itatea inte"tinu%ui "e !refer; enterecto#ia@ ur#at;
de re"taAi%irea tran?itu%ui !rin ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%; i
reducerea inte"tinu%ui >n aAdo#en. Pentru a ing=ina%i?a "acu% aderent
>n regiunea triung=iu%ui %ui Scar!a e"te@ uneori@ nece"ar; "eciunea
arcadei crura%e.
00
EUGEN TRCOVEANU

&ig. ( < Aducerea "acu%ui de =ernie crura%; >n regiunea ing=ina%; i %igatura "a %a
Aa?; I"tBngaJH
!%a"tia !erete%ui cu trecerea !ri#u%ui fir !rin %iga#entu% Coo!er Idrea!taJ I(J
4n ca? de =ernie "trangu%at;@ cu %ic=id "au !uroi >n "ac@ "e
!refer; de"c=iderea caCit;ii !eritonea%e dea"u!ra co%etu%ui@
trata#entu% coninutu%ui@ a!oi de"c=iderea "acu%ui !entru a nu
conta#ina caCitatea !eritonea%;.
Dac; "acu% nu !oate fi adu" >n regiunea ing=ina%;@ !ute# a!e%a
%a #ai #u%te artificii:
inci?ia !eritoneu%ui dea"u!ra arcadei@ ceea ce !er#ite go%irea
"acu%ui de coninutH
aAordu% direct a% "acu%ui >n regiunea crura%;@ ur#at de
>#!ingerea "a >n regiunea ing=ina%; !rin %;rgirea ine%u%ui i
inci?ia cu atenie a %iga#entu%ui Gi#Aernat "au !rin
de"c=iderea "acu%ui "uA arcad; i tratarea coninutu%ui.
dat; re?o%Cat; !roA%e#a coninutu%ui "acu%ui@ ace"ta Ca fi
%igaturat cu fir tran"fiDiant trecut !rin co%et i re?ecat.
Refa#e'ea &e'ete*,i >ng%oAea?; oA%igatoriu %iga#entu% %ui
Coo!er I&ig. (J.
Te=nica cea #ai uti%; e"te cea de"cri"; de 4a# Va=( a% c;rei
!rinci!iu con"t; >n coAorBrea %iga#entu%ui Coo!er i a tecii Ca"cu%are@
a a!oneCro?ei tran"Cer"u%ui duA%at; de fa"cia tran"Cer"a%i"@ >n"oit;
de o inci?ie de de"c;rcare a tecii dre!tu%ui.
Se >nce!e cu inci?ia tecii dre!tu%ui@ care "e rea%i?ea?; Certica%@
!e o di"tan; de ) ##@ %a cBiCa #i%i#etri >n;untru% #arginii %atera%e.
Se trec #ai >ntBi (<* fire nere"orAaAi%e@ din;untru >n afar;@ care !rind
>n "u" a!oneCro?a tran"Cer"u%ui@ duA%at; de fa"cia tran"Cer"a%i" i >n
Eo" %iga#entu% %ui Coo!er !Bn; %a Cena i%iac;. Dou; !uncte de tran?iie
coAoar; tran"Cer"u% %a teaca Ca"cu%ar;@ !e f%ancu% intern a% Ca"e%or
i%iace >nc;rcBnd i a!oneCro?a !ectinea%;. A% trei%ea rBnd de fire
fiDea?; tran"Cer"u% %a teaca Ca"cu%ar; a feei anterioare a Ca"e%or
i%iace. &ire%e Cor fi >nnodate din;untru >n afar;.
Du!; ace"t ge"t@ inci?ia de de"c;rcare Ca %ua a"!ect
triung=iu%ar. Pri#e%e (<* fire "e trec #ai uor cu acu% ReCerdin I&ig.
)J.
0+
Se trece un ac ReCerdin !rin %iga#entu% Coo!er@ ra?ant cu o"u%@
"e de"c=ide acu%@ "e !rinde un fir nere"orAaAi% * "au +. Se trec trei
a"tfe% de fire@ ce% %atera% fiind trecut cu atenie du!; >nde!;rtarea
Cenei fe#ura%e. Ace"te fire "unt trecute >n "u" !rin fa"cia tran"Cer"a%i"
i #arginea a!oneCrotic; a tran"Cer"u%ui@ iar >n Eo" !rin arcada
crura%;.
Du!; "trBngerea i >nnodarea fire%or Co# oA"erCa dac; Ca"e%e
i%iace nu "unt co#!ri#ate. Liga#entu% rotund %a fe#eie i cordonu%
"!er#atic %a A;rAat "unt !%a"ate >n !o?iie nor#a%;@ a!oi "e reface
a!oneCro?a #are%ui oA%ic.
U%ti#u% ti#! >% con"tituie "utura !ie%ii i !an"a#entu%

&ig. ) < Trecerea fire%or !rin %iga#entu% Coo!er i %iga#entu% conEunct I"tBngaJH
"utura %iga#entu%ui conEunct %a arcad; Idrea!taJ I(J
$ariante%e te=nice "unt >n funcie de ca%ea de aAord i de
refacerea !erete%ui.
Ca*ea de a"'d !oate fi:
a"d!ina*.@ !rin %a!aroto#ie@ uti%; >n ca? de eroare de
diagno"tic a "indro#u%ui oc%u?iC@ cBnd intrao!erator "e
!reci?ea?; diagno"ticu% de =ernie crura%; "trangu%at;H
fe!,'a*.@ dei e"te natura%;@ !re?int; aCantaEu% di"eciei #ai
faci%e a "acu%ui@ dar nu ofer; %u#in; "uficient; !entru
de"co!erirea %iga#entu%ui %ui Coo!er i !entru >nt;rirea
!erete%uiH inci?ia >n triung=iu% %ui Scar!a !oate fi Certica%; Ide
!referatJ "au@ #ai rar@ ori?onta%;@ centrat; !e !roe#inena
"acu%ui de =ernie@ ade"ea ireductiAi%H De%ageniere !ro!une
"ecionarea arcadei crura%e i >nt;rete !erete%e >n duA%u "trat
fo%o"ind %iga#entu% Coo!er@ arcada i a!oneCro?a #uc=iu%ui
!ectineuH >nt;rirea !erete%ui con"t; >n >nt;rirea orificiu%ui
=erniar@ care !oate fi oA"truat !rintr<o "i#!%; Aur"; "au cu un
"urEet cu fir nere"orAaAi%H
fe!,'a*. *.'-it. I!rocedeu% Hart#ann<[uenuJ fo%o"ete o
inci?ie Certica%;@ -T( !e aAdo#en i 'T( !e coa!";H "e
e%iAerea?; "acu% de gr;"i#ea din Eur I&ig. *J@ cu %i!o#u%
!re=erniar@ "e i?o%ea?; gBtu% ";u !Bn; %a niCe%u% arcadei@ cu
atenie %a Cena fe#ura%;H "e "ecionea?; arcada i #are%e oA%ic
>n %ungu% fire%or !entru e%iAerarea gBtu%ui "acu%ui I&ig. 0JH "e
03
EUGEN TRCOVEANU
de"c=ide@ "e %igaturea?; i "e re?ec; "acu% du!; ce a fo"t
contro%at >n interior cu tratarea eCentua%e%or %e?iuni inte"tina%e
"au e!i!%ooiceH "e a!%ic; dou; de!;rt;toare@ unu% >n afar; !e
Cena fe#ura%; i a%tu% "u!erior@ care >nde!;rtea?; #are%e oA%ic
!unBnd a"tfe% >n eCiden; %iga#entu% Coo!erH cu acu% ReCerdin
"e trec trei fire !rin %iga#entu% Coo!er@ ra?ant cu o"u%@ dina!oi
>nainte Iunu% intern !e %iga#entu% Gi#Aernat@ a%tu% eDtern %a
#arginea eDtern; a Cenei fe#ura%e i a% trei%ea >ntre e%eJH a!oi@
ace"te fire "e trec dinainte >na!oi !rin #are%e oA%ic@ #icu% oA%ic
i tran"Cer" i "e "trBng !rogre"iC aducBnd !erete%e >n contact
cu crea"ta !ectinea%;H "utura arcadei e"te facu%tatiC; I&ig. +JH
#a*ea in-+ina*.@ indicat; >n =ernii%e fe#ura%e a"ociate cu ce%e
ing=ina%e "au >n for#e%e !reCa"cu%are@ e"te o ca%e anato#ic;
e%egant; care !er#ite o >nc=idere #ai uoar; a ine%u%uiH acea"t;
ca%e a fo"t fo%o"it; de C=. DuEarierH !%a"tia !erete%ui a fo"t
de"cri"; #ai "u"H RoAineau !rinde cu ce%e trei fire i #are%e
oA%icH
#a*ea a"d!ina*. &'e&e'itnea*. fo%o"ete inci?ia #edian;
"uAo#Ai%ica%;@ inci?ia Pfannen"tie%@ "u!raing=ina%; NP=u"<
Condon@ Certica%; Eoa"; ,c ECedPH !entru de"fiinarea orificiu%ui
fe#ura% "e face fie "utura tractu%ui i%eo<!uAic %a %iga#entu%
Coo!er INP=u"J@ fie "utura arcu%ui tendino" a% tran"Cer"u%ui i
fa"ciei tran"Cer"a%i" %a %iga#entu% Coo!er I,c $aPJ@ fie "e
#ontea?; o !%a"; !re!eritonea%; ILic=ten"tein J.

&ig. * < AAordu% =erniei crura%e !e ca%e crura%; %;rgit; I"tBngaJH di"ecia "acu%ui
Idrea!taJ I(J
06

&ig. 0 < Seciunea #are%ui oA%ic i a
arcadei crura%e
&ig. + < Trecerea fire%or !rin crea"ta
!ectinea%; i !%anu%
#u"cu%oa!oneCrotic "u!erior I(J
Pentru &*a/tia &e'ete*,i@ de<a %ungu% ti#!u%ui@ "<au !ro!u"
diCer"e !rocedee I)J:
< !entru ca%ea ing=ina%;
te=nica Ruggi<,o"c=oLit?@ care trece '<) fire >n !%an ori?onta%@
>ntre %iga#entu% ing=ina%@ tractu"u% i%eo<!uAic i %iga#entu%
Coo!erH
te=nica Lot=ei""en<,c $aP@ !rin care "e trec '<) fire >n !%an
oA%ic@ >ntre arcu% a!oneCrotic a% tran"Cer"u%ui@ fa"cia
tran"Cer"a%i" i %iga#entu% Coo!erH
< !entru ca%ea fe#ura%;
o!eraia 1a""ini@ >n care #arginea !o"terioar; a %iga#entu%ui
ing=ina% e"te "uturat; %a fa"cia #uc=iu%ui !ectineuH
o!eraia 1a""ini R Sir"c=ner@ >n care "e "uturea?; %iga#entu%
ing=ina% i tractu"u% i%eo<!uAic %a %iga#entu% Coo!er.
Hernia fe#ura%; re!re?int; o =ernie ti! III C du!; c%a"ificarea
NP=u". A"'d,* *a&a'/#&i# tran"!eritonea% "au !ro!eritonea%
con"tituie o nou; !o"iAi%itate de trata#ent .
1endaCid fo%o"ete o Fu#Are%;G de !o%i!ro!i%en@ "uA for#a unui
di"c cu dia#etru% de 3 c#@ in"erat !e ca%e "uAing=ina%;@ introdu" >n
"!aiu% !re!eritonea% i fiDat %a %iga#entu% Coo!er@ %iga#entu%
Gi#Aernat i fa"cia fe#ura%; I)J.
Pot "; a!ar; o "erie de incidente care !ot fi !reCenite I6J:
%e?area Cenei fe#ura%e care i#!une "utura i#ediat; cu fir
atrau#aticH
%e?area arterei oAturatorii "au@ #ai a%e"@ a ana"to#o?ei dintre
e!iga"tric; i oAturatorie@ care nece"it; c;utarea ca!;tu%ui
retractat i %igaturarea "aH
%e?area Cenei "afene i#!une %igaturaH
%e?area unui corn a% Ce?icii urinare@ confundat cu un %i!o#@
i#!une "utura >n dou; !%anuri cu fire nere"orAaAi%e i #ontarea
unei "onde urinareH
+.
EUGEN TRCOVEANU
%e?area Ci"cere%or din "ac "au@ #ai graC@ reducerea unei an"e
neCiaAi%e >n aAdo#en.
GIII) CO4PLICAII EI INGRIHIRI POSTOPERATORII
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii con"tau >n ad#ini"trarea de
anta%gice@ "u!raCeg=erea !%;gii@ "coaterea fire%or %a 0 ?i%e. 4n ca? de
=ernie "trangu%at; cu re?ecie de inte"tin "e #enine o a"!iraie
ga"tric; !Bn; %a re%uarea tran?itu%ui@ reec=i%iArare =idroe%ectro%itic;.
Eforturi%e fi?ice "unt !er#i"e du!; 3 ";!t;#Bni.
C!&*i#aii*e i#ediate inc%ud ede#u% #e#Aru%ui inferior "au
ciano?a %ui@ care arat; o Een; >n circu%aia Cenoa";@ care i#!une@
uneori@ reinterCenia !entru e%iAerarea Cenei i =e#ato#u%ui. Precoce
"au tardiC@ !oate "; a!ar; "u!uraia !%;gii "au recidiCa =erniar;.
GIV) SECHELE
Sunt rare i inc%ud cicatrice%e Cicioa"e.
Re?u%tate%e "unt Aune i de!ind de o te=nic; corect;. RecidiCe%e
I' <3QJ "unt %egate de "tarea tonicit;ii !erete%ui aAdo#ina%. Hernii%e
recidiCate "e tratea?; !rin a!%icarea unei !rote?e !e ca%e
!re!eritonea%;.
?I?LIOGRA5IE
!g. *'*< *'6
'. C>#!eanu I.@ Con"tantine"cu $. R Hernii%e ing=ina%e i fe#ura%e. Ed. ,i%itar;@
1ucureti@ -66-
(. Detrie P=. R NouCeau Traite de Tec=niZue c=irurgica%e@ To#e I5. Ed. ,a""on@
Pari"@ -60+@ !g. -((<-*(
). Houdard C.@ Largenton C.@ ,ontgo%fier S. R Traite#ent c=irurgica% de" =ernie"
crura%e" in FEncPc%o!edie ,edico<C=irurgica%e. Tec=niZue" c=irurgica%e" < A!!arei%
dige"tifG IPari"@ &ranceJ@ --<-63+@ ).-(.@ ) !.
*. Read R. C. R Hernia in FSurgerP of t=e A%i#entarP TractG "uA red. 7uide#a G. D.@
$o%. $@ &ort= Edition. O. 1. Saunder" Co#!anP@ -660@ !g. -(6<-*3
0. SaA;u D.@ !re"cu S. R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e.
Ed. ,edica%;@ 1ucureti@ -636@ !g. *+<06
+. SaAi"ton D. C.@ Gordon R. G. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@
-66)@ !g. -(.<-(6
6. 7o%%inger U 7o%%inger R At%a" of Surgica% !eration"@ SeCent= Edition@ Ed. ,cGraL R
Hi%%@ NeL MorN@ -66(@ !g. ))'<))+
+-
CAPITOLUL IV3 HERNII O4?ILICALE
CURA CHIRURGICAL A HERNIILOR OMBILICALE
I) DE5INIIE
Cura c=irurgica%; a =ernii%or o#Ai%ica%e e"te interCenia !rin care
"e rea%i?ea?; "u!ri#area unei =ernii o#Ai%ica%e %a adu%t@ %a co!i% "au %a
nou<n;"cut.
O!fa*#e*,* I=ernia o#Ai%ica%; congenita%;J a!are !rin o!rirea
>n de?Co%tare a !erete%ui anterior aAdo#ina%@ Ci"cere%e r;#BnBnd >n
!o?iie ecto!ic; e#Arionar;. Te=nica de re!arare !arieta%; >ntr<un
ti#! "au >n doi ti#!i !une !roA%e#e deo"eAite i e"te de re"ortu%
c=irurgu%ui !ediatru. AitNen I'J c%a"ific; o#fa%oce%u% >n dou; ti!uri: I R
Aa?a o#fa%oce%u%ui "au dia#etru% ce% #ai #are e"te "uA 3 c# i nu
conine ficatu% >n interiorH II R Aa?a e"te !e"te 3 c# i conine ficatu% >n
interior. He'nia !"i*i#a*. *a #&i* "e o!erea?; du!; CBr"ta de '
ani i dac; ine%u% o#Ai%ica% are !e"te ' c#@ du!; o te=nic; "i#i%ar; cu
a adu%tu%ui Ite=nica SLen"onJ@ cu !;"trarea cicatricei o#Ai%ica%e. SuA
CBr"ta de ' ani@ =ernia nu "e o!erea?; decBt dac; e"te dureroa"; i
dia#etru% ine%u%ui o#Ai%ica% are !e"te ( c#H "trangu%area e"te foarte
rar;.
II) ISTORIC
Hernii%e o#Ai%ica%e "unt cuno"cute de #u%t; Cre#e. Ce%"iu"
#enionea?; un ca? de re!arare a unei =ernii o#Ai%ica%e >n "eco%u% I
>.e.n. 4n -+).@ O. C=e"e%den ra!ortea?; !ri#u% ca? o!erat i Cindecat.
4n -6.-@ O. 8. ,aPo co#unic; -6 ca?uri con"ecutiCe o!erate du!;
!rocedeu% ";u@ F>n Ei%etc;G. Trata#entu% #odern a fo"t codificat de
SLen"on@ Si#"on@ [uenu i NP=u". #fa%oce%u% a fo"t de"cri" !entru
!ri#a dat; de A#Aroi"e Pare@ >n "eco%u% 5$I. Pri#u% "ucce" o!erator >n
ca?u% unui defect !arieta% #ic e"te ra!ortat de Ha#i%ton >n "eco%u%
5I5. Ideea de a #oAi%i?a %a#Aouri din !erete%e aAdo#ina% !entru a
aco!eri defecte%e %argi a!arine %ui %"=au"en@ Oi%%ia#" i Gro""@ %a
"fBritu% "eco%u%ui 5I5 I0J.
III) ANATO4IE
#Ai%icu% e"te o cicatrice "ituat; >n centru aAdo#enu%uiH %a
adu%t are doar un intere" e"tetic. O'ifi#i,* !"i*i#a*@ re%icC; a
circu%aiei #aterno<feta%e@ e"te a%c;tuit dintr<un ine% fiAro"@ rotund "au
e%i!tic@ cu dia#etru de ( ##@ "ituat %a inter"ecia a!oneCrotic; a tecii
dre!i%or. E"te "ediu% frecCent a% =ernii%or o#Ai%ica%e care@ %a adu%t@ !ot
+'
CAPITOLUL
8
fi congenita%e i neg%iEate "au doABndite@ u%ti#e%e aEungBnd c=iar %a
di#en"iuni #ari.
Ine*,* !"i*i#a* ader; %a !ie%e@ de care e"te "e!arat !rintr<un
"trat =i!oder#icH !rofund@ e"te aco!erit de e"ut ce%u%o"
!ro!eritonea%@ fa"cia o#Ai%ica%; i !eritoneu. Ainuit@ o#Ai%icu% e"te
uor "uAdeniCe%at@ circu#"cri" de un Aure%et cutanatH >n centru% "e
g;"ete o #ic; ridic;tur; #a#e%onat;@ "ediu a% cicatricei o#Ai%ica%e
!ro!riu<?i"e. 1ure%etu% i o#Ai%icu% "unt "e!arate >ntre e%e !rin anu%
o#Ai%ica%. 4n "!ate%e o#Ai%icu%ui@ e"utu% ce%u%o" !ro!eritonea% inc%ude
e%e#ente e#Arionare care deCin "tructuri de >nt;rire a%e regiunii:
crania%@ %iga#entu% rotund@ re"t a% Cenei o#Ai%ica%e oA%iterateH cauda%
#edian@ uraca i ce%e dou; artere o#Ai%ica%e oA%iterate I)J. Ri#+et a
de"cri" &'&e'itnea* fa/#ie fi"'a/.@ care "e >ntinde tran"Cer"a%
>n "!ate%e tecii dre!tu%ui@ cu o #argine "u!erioar; fiD; i o #argine
inferioar; %iAer;. ,arginea inferioar; are un niCe% CariaAi% i !oate
aco!eri ine%u% o#Ai%ica% tota%@ !aria% "au de%oc. Un ine% o#Ai%ica% %arg
neaco!erit de fa"cie !redi"!une %a a!ariia =erniei o#Ai%ica%e.
Per"i"tena cana%u%ui Cite%in "uA for#; c=i"tic; "au diCerticu%ar; duce
%a a!ariia unui c=i"t de urac; EuDtao#Ai%ica%@ diCerticu% ,ecNe% %iAer
"au fiDat cu un %iga#ent %a o#Ai%ic. Ae?itatea@ a"cita@ creterea
!re"iunii intraaAdo#ina%e@ g;"ind un ine% %arg@ neaco!erit@ !ot faCori?a
a!ariia =erniei o#Ai%ica%e de diCer"e di#en"iuni@ ce conine e!i!%oon@
inte"tin "uAire@ co%on tran"Cer"@ #are curAur; ga"tric;. Pre?ena
ine%u%ui faCori?ea?; "trangu%area@ de aceea =ernii%e o#Ai%ica%e au
indicaii c=irurgica%e %argi.
O"ie#ti$e*e interCeniei con"tau >n "u!ri#area "acu%ui =erniar
du!; trata#entu% coninutu%ui i refacerea "o%id; a !erete%ui
aAdo#ina%.
P'in#i&ii
Pentru a re"!ecta ace"te oAiectiCe@ ce% #ai "i#!%u ar fi "; "e
rea%i?e?e o#fa%ecto#ie dar@ din #otiCe e"tetice@ 1n +e'nii*e !i#i /e
&ate #n/e'$a #i#at'i#ea !Ai*i#a*. !entru a re"!ecta ec=i%iAru%
e"tetic a% !erete%ui aAdo#ina%.
In +e'nii*e !a'i( >n care tegu#ente%e "unt ade"ea
co#!ro#i"e@ e"te nece"ar; !fa*e#t!ia care !er#ite di"ecia
!eriferic; a "acu%ui i eCit; ri"cu% %e?;rii Ci"cere%or coninute >n "ac. 4n
ace"te ca?uri@ cu oca?ia interCeniei "e rea%i?ea?; i o %i!ecto#ie.
He'nii*e 'e#idi$ate i#!un@ frecCent@ fo%o"irea unei &'te0e.
Indi#aii*e a"/*,te "unt =ernii%e co#!%icate I"trangu%are@
ireductiAi%itate@ "uAoc%u?ie@ !eritonit; "acu%ar;@ trau#ati"#e =erniare@
tu#ori =erniare etc.JH =ernii%e recidiCateH =ernii%e #ici "au
Co%u#inoa"e a%e adu%tu%ui datorit; ri"cu%ui cre"cut de "trangu%are.
Indi#aii 'e*ati$e "unt =ernii%e o#Ai%ica%e %a co!ii "uA ' ani I>n
3.Q din ca?uri defecte%e fa"cia%e "e re#it du!; CBr"ta de ' aniJH dac;
du!; acea"t; CBr"t; ine%u% o#Ai%ica% !er#ite angaEarea !u%!ei
+(
indeDu%ui@ cura c=irurgica%; a =erniei "e Ca !ractica >nainte de CBr"ta
co%ar;.
Cnt'aindi#aii*e "unt rare i "unt %egate de condiii%e
genera%e a%e Ao%naCu%ui Ia"cit;@ tuitori cronici@ neo!%a?ii aCan"ateJ.
E"te de!endent; de terenu% i CBr"ta !acientu%ui. La oAe?i "e
reco#and; "c;dere !ondera%;. E"te nece"ar; inCe"tigarea
!reo!eratorie a funciei re"!iratorii i a a!aratu%ui dige"tiC. !eraia
nu "e Ca efectua dac; Ao%naCu% tuete "au dac; eDi"t; o infecie a
!ie%ii regiunii o#Ai%ica%e. atenie "!ecia%; "e Ca acorda de0infe#iei
&ie*ii din regiunea o#Ai%ica%;@ care treAuie rea%i?at; cu )3 de ore
!reo!erator >ntin?Bnd !%iuri%e !ie%ii i AadiEonBnd cu a%coo%. 4n =ernii%e
Co%u#inoa"e "e Ca aCea >n Cedere !o"iAi%itatea unei re?ecii
inte"tina%e@ fa!t care i#!une !reg;tirea >n !rea%aAi% a inte"tinu%ui.
VII) ANESTEZIE
Ane"te?ia %oca%; !oate fi fo%o"it; !entru =ernii%e #ici@
neco#!%icate@ %a !acienii tarai. Se rea%i?ea?; cu -.<'. #% "o%uie
Di%ocain; inEectat; "uAcutanat %a niCe%u% =erniei@ %a niCe%u% !ie%ii i >n
teaca dre!tu%ui. Ane"te?ia !eridura%; !oate fi reco#andat; !entru
=ernii%e #iE%ociiH "e rea%i?ea?; %a niCe% >na%t !entru a oAine ana%ge?ie
i re%aDare #u"cu%ar;.
Ane"te?ia genera%; r;#Bne !rocedeu% de a%e" >n #aEoritatea
ca?uri%or@ #ai a%e" >n =ernii%e Co%u#inoa"e "au co#!%icate@ %a oAe?i.
$enti%aia a"i"tat; i uti%i?area curare%or ofer; re%aDarea #u"cu%ar;
indi"!en"aAi%; curei c=irurgica%e a =ernii%or #ari.
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%. O&e'at',* "t; %a
drea!ta Ao%naCu%ui.
IG) INSTRU4ENTAR
Se uti%i?ea?; cutia !entru interCenii aAdo#ina%e #iE%ocii i
Ai"turiu% e%ectric. Pentru =ernii%e o#Ai%ica%e #ari treAuie !reg;tit; o
!%a";.
C,'a #+i','-i#a*. a +e'nii*' !"i*i#a*e !i#i
Se !ractic; o in#i0ie /e!i#i'#,*a'. %a cBiCa #i%i#etri de Aa?a
=erniei "au una Certica%;@ circu#"criind %a drea!ta "au %a "tBnga
o#Ai%icu%@ !re%ungit; >n "u" "au >n Eo" !e %inia #edian;. Inci?ia
intere"ea?; !ie%ea i e"utu% ce%u%ar "uAcutanat. Se i?o%ea?; "acu% cu
foarfece%e@ "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a cu Ai"turiu% e%ectric i "e
de?in"er; "acu% de aderene%e cutanate. GBtu% e"te i?o%at de
a!oneCro?; !unBnd >n eCiden; %inia a%A; I&ig. -J.
+)

&ig. - < I?o%area "acu%ui !entru cura
c=irurgica%; a =ernii%or o#Ai%ica%e #ici@
cu !;"trarea o#Ai%icu%ui I'J
&ig. ' < Re?ecia "acu%ui unei =ernii
o#Ai%ica%e #ici I'J
Ur#ea?; 'e0e#ia /a#,*,i@ du!; ce ace"ta e"te de"c=i" i "e
e%iAerea?; e!i!%oonu% coninut "au aderent %a "ac. Dac; #argini%e
!eritonea%e "unt nete@ "e "uturea?; >ntr<un !ri# !%an !eritoneu% i "e
identific; #argini%e ine%u%ui o#Ai%ica% I&ig. 'J.
4n funcie de "ituaia %oca%;( /e /,t,'ea0. Certica% "au ori?onta%
ine*,* !"i*i#a*@ cu fire "e!arate de a; I&ig. (J. Du!; Cerificarea
=e#o"ta?ei@ cu un fir %ent re"orAaAi% "e rein"er; cicatricea o#Ai%ica%;
%a !%anu% a!oneCrotic@ !e %inia #edian; I&ig. )J.

&ig. ( < 4nc=iderea !eritoneu%ui i a
a!oneCro?ei >ntr<o =ernie o#Ai%ica%;
#ic; I'J
&ig. ) < Rein"eria o#Ai%icu%ui du!; cura
c=irurgica%; a unei =ernii o#Ai%ica%e #ici
I'J
C,'a #+i','-i#a*. a +e'nii*' !"i*i#a*e !a'i
Hernii%e o#Ai%ica%e #ari "e >ntB%ne"c@ >n genera%@ %a fe#ei%e
oAe?e@ #u%ti!are@ cu !erete aAdo#ina% f%a"c@ cu a"!ect de eCentraie.
Pie%ea !erio#Ai%ica%; e"te "ediu% %e?iuni%or de intertrigo@ cu !otenia%
"e!tic@ de aceea nece"it; >ngriEire "!ecia%;. Ine%u% o#Ai%ica% e"te %arg@
de *<0 c#@ >n"oit de dia"ta?i" a% #uc=i%or dre!i@ iar "acu% conine
e!i!%oon "au Ci"cere aAdo#ina%e aderente %a "ac. Ace"te =ernii "e
"trangu%ea?; frecCent@ cBnd "e !refer; o#fa%ecto#ia i di"ecia
"acu%ui de %a !eriferie "!re co%et eCitBnd %e?area Ci"cere%or !rin
aAordu% de %a >nce!ut a% "acu%ui.
+*
Se !ractic; o in#i0ie 1n /e!i*,n.@ care circu#"crie %a di"tan;
=ernia i !ie%ea iritat;@ cu #argine ori?onta%; "au uor concaC; >n "u"
i #u%t #ai concaC; >n Eo" >ntin?Bndu<"e #u%t %atera% i rea%i?Bnd o
*i&e#t!ie co#!%e#entar; I&ig. *J. Se "ecionea?; !ie%ea i e"utu%
ce%u%ar "uAcutanat !Bn; %a !%anu% a!oneCrotic@ care "erCete ca !%an
de di"ecie !Bn; %a gBtu% "acu%ui. ,a"a =erniar; >nconEurat; de
at#o"fera cutaneo<gr;"oa"; e"te e%iAerat; de a!oneCro?; i "e
rea%i?ea?; =e#o"ta?a cu Ai"turiu% e%ectric.
Se rec%in; >n Eo" #a"a =erniar; i /e in#i0ea0. a&ne$'0a %a
niCe%u% gBtu%ui "acu%ui@ tran"Cer"a%@ re!erBnd !eritoneu% !arieta% I&ig.
0J.

&ig. * < Inci?ie cutanat; cu
o#fa%ecto#ie !entru =ernii
o#Ai%ica%e #ari I'J
&ig. 0 < DegaEarea gatu%ui "acu%ui de
a!oneCro?; care Ca fi inci?at; Idu!; %inia
!unctat;J I'J
E%iAerBnd circu#ferina "u!erioar; /e de/#+ide &e'itne,*
>ntr<o ?on; %iAer; i "e eCidenia?; coninutu% "acu%ui I&ig. +J. Se
introduce un deget >n caCitatea !eritonea%; i "e e*i"e'ea0. %a
Cedere ade'ene*e Ci"cera%e %a "ac@ ade"ea co#!arti#entat >n %oEete.
Rareori@ aderene%e intra"acu%are ineDtricaAi%e oA%ig; %a o re?ecie
inte"tina%; I&ig. 3J.
Du!; contro%u% atent a% =e#o"ta?ei %a niCe%u% Ci"cere%or i a
#are%ui e!i!%oon@ ace"tea "unt reintegrate >n aAdo#enH "e aea?;
#a"a e!i!%ooic; dea"u!ra inte"tinu%ui. Idea% ar fi "; "e refac; !erete%e
!%an cu !%an@ >ntBi !eritoneu%@ a!oi a!oneCro?a@ rar !o"iAi% deoarece
!eritoneu% e"te deirat.
4a'-ini*e a&ne$'ti#e@ Aine e%iAerate@ Cor fi afrontate !entru
a Cedea dac; refacerea "e face Certica% "au ori?onta%. &ire%e
a!oneCrotice "e trec "e!arat@ %a Cedere@ >ntr<o "utur; f;r; inter!o?iie
!eritonea%; i@ #ai a%e"@ f;r; ten"iune I&ig. 6J.
In#+ide'ea a&ne$'0ei "e face >nce!Bnd cu ung=iuri%e@ unde
ten"iunea e"te #ai #ic;. Dac; "utura e"te "uA ten"iune@ "e !ot face
in#i0ii !i#i de 'e*a6a'e@ >n nu#;r de '<0@ de - c# #;ri#e@ %a
di"tan; I&ig. -.J. Ace"te inci?ii a!oneCrotice "e Cor >nc=ide u%terior
!rin cicatri?are centri!et;.
Datorit; deco%;ri%or #ari@ c=iar dac; "e rea%i?ea?; un ca!itonaE
a% e"utu%ui "uAcutanat@ e"te nece"ar un d'ena2 Redn !entru #ini#
) ?i%e.
+0
Sutura !ie%ii nu ridic; !roA%e#e deo"eAite.

&ig. + < De"c=iderea !eritoneu%ui %a
niCe%u% gBtu%ui "acu%ui I'J
&ig. 3 < E%iAerarea !rogre"iC; a
aderene%or Ci"cero<"acu%are I'J

&ig. 6 < Sutura #argini%or a!oneCrotice
>nce!Bnd de %a ung=iuri I'J
&ig. -. < Inci?ie de de"c;rcare
Ire%aDareJ !e teaca dre!tu%ui I'J

&ig. -- < Herniorafie F>n Ei%etc;G cu fir
>n FUG ti! [uenu I'J
&ig. -' < &iDarea #arginii a!oneCrotice
du!; "utura K>n Ei%etc;G I'J
++
Pentru +e'nii*e !i#i@ P,en, rea%i?ea?; /,t,'a a&ne$'0ei
K1n 2i*et#.L( cu aEutoru% unui fir >n U trecut !rin Au?a inferioar; a
a!oneCro?eiH a!oi "e trec ca!ete%e "u!erioare !e "uA Au?a "u!erioar;@
care aco!er; Au?a inferioar; %a "trBngerea firu%ui I&ig. --J. Du!;
"trBngerea firu%ui >n U@ #ai #u%te fire "e!arate fiDea?; #arginea
inferioar; a ace"tui Co%et %a faa anterioar; a a!oneCro?ei I&ig. -'J.
Pentru +e'nii*e !a'i@ dac; eDi"t; "tof; a!oneCrotic;@ "e Ca
uti%i?a &'#ede,* *,i 4a= %i Le#ene I&ig. -(J@ care rea%i?ea?; o
"utur; F>n Ei%etc;G I%a#Aou% inferior e"te fiDat %a faa !rofund; a
%a#Aou%ui "u!erior !rin )<0 !uncte >n U@ a!oi@ cu un "urEet@ "e
"uturea?; #arginea inferioar; a %a#Aou%ui "u!erior %a faa anterioar;
a a!oneCro?eiJ.
Dac; 'ifi#i,* e"te *a'- i #argini%e a!oneCrotice "unt
di"tanate@ a!ro!ierea ace"tora nece"itBnd o "utur; "uA ten"iune@ "e
i#!une a!%icarea unui !rocedeu de auto!%a"tie "au a unei !rote?e.
A,t&*a/tia deriC; din !rocedeu% [uenu.
&ig. -( < Procedeu% deduA%;rii !arieta%e: fiDarea %a#Aou%ui inferior "uA ce% "u!erior
cu fire >n FUG IAJH a"!ect !e "eciune IAVJH "utura #arginii inferioare a %a#Aou%ui
"u!erior %a #arginea a!oneCrotic; !rin "urEet I1J I'J
Du!; >nc=iderea !eritoneu%ui@ !rin dou; inci?ii Certica%e "e
confecionea?; dou; %a#Aouri a!oneCrotice din foia anterioar; a tecii
dre!tu%ui@ care "e r;"toarn; "!re %inia #edian; i "e "uturea?; unu% de
a%tu% #edian ICe?i &ig. - Ca!. ECentraiiJ. Se !ot fo%o"i i &'te0e
/inteti#e Idacron@ #er"P%ene@ goreteD i@ #ai Aine@ de !o%i!ro!i%en
"au !rote?; eD!andat; de !o%itetraf%uoreti%enJ@ #ontate >n condiii de
a"e!"ie !erfect;. Prote?a e"te decu!at; %a di#en"iuni%e i for#a
orificiu%ui !e care treAuie ";<% aco!ere i "e #ontea?; >n faa
#uc=i%or@ >ntre #argini%e a!oneCrotice "au >n "!ate%e #uc=iu%ui@
>naintea !%anu%ui !eritonea% ref;cut care de"!arte oA%igatoriu !rote?a
de Ci"cere%e aAdo#ina%e. P'te0a $a de&.%i !a'-ini*e defe#t,*,i
&a'ieta* #, #e* &,in 8 #! i Ca fi fiDat; cu fire nere"orAaAi%e
"e!arate@ >n U@ care o #enin>ntin"; ICe?i &ig. 6 Ca!. ECentraiiJ.
InterCenia "e >nc=eie cu drenaE a"!iratiC Redon@ ca!itonaEu% e"utu%ui
"uAcutanat i "utura !ie%ii.
+3
Unii autori !refer; !entru +e'nii*e !"i*i#a*e !a'i &'#ede,*
K1n %i'et de &antfL) Se fo%o"ete o inci?ie Certica%; %ung;@ e%i!tic;@
ce eDci?ea?; o#Ai%icu%@ eDce"u% de !ie%e i gr;"i#ea ICe?i &ig. ) Ca!.
ECentraiiJ. Teaca dre!tu%ui e"te eCideniat; i "ecionat; %a -<-@* c#
de #argini%e defectu%ui !arieta%@ dea"u!ra i dede"uAtu% ace"tuia ICe?i
&ig. 0 Ca!. ECentraiiJ. Ce%e dou; #argini #edia%e a%e tecii dre!tu%ui
"unt "uturate cu fir #onofi%a#ent >#!ingBnd "acu% >n caCitatea
!eritonea%; i ref;cBnd o nou; %inie #edian;H "acu% treAuie Aine
eD!%orat !entru a nu reduce >n A%oc inte"tin aderent@ %a neCoie ace"ta
fiind de"c=i". A% doi%ea !%an "e rea%i?ea?; "uturBnd #argini%e %atera%e
a%e tecii dre!tu%ui cu nP%on #onofi%a#ent trecut ca iretu% de %a g=ete@
>n faa dre!tu%ui aAdo#ina% ICe?i &ig. + Ca!. ECentraiiJ. Se drenea?;
cu duA%u dren a"!iratiC ti! RedonICe?i &ig. 3 Ca!. ECentraiiJ.
Situaii !articu%are %e ridic; /t'an-,*a'ea +e'nia'.@ care
i#!une interCenie c=irurgica%; de urgen;@ >n rare ca?uri nece"itBnd
re?ecie inte"tina%;. 4n ca? de f%eg#on =erniar@ recuno"cut
!reo!erator@ "e reco#and; a intra #ai >ntBi >n aAdo#en rea%i?Bnd
re?ecia i ana"to#o?a >n caCitatea !eritonea%; curat;.
Hernia o#Ai%ica%; a!are frecCent %a #i'ti#i@ cu a"cit;@ care
fi"tu%i?ea?;. 4n ace"te ca?uri@ "uA !rotecie de antiAiotice !e ca%e
genera%; i reec=i%iArare =idroe%ectro%itic;@ "e !oate "utura !ierderea
de "uA"tan; ur#Bnd ca >n a% doi%ea ti#! "; "e rea%i?e?e cura
c=irurgica%; a =erniei.
Sunt rare i "e refer; %a %e?iuni%e Ci"cere%or aderente din "ac@
care@ odat; recuno"cute@ treAuie re!arate. 4n =ernii%e "trangu%ate !ot
fi redu"e >n A%oc e!i!%oonu% i #a"a inte"tina%; af%at; >n "ac@ f;r; a
oA"erCa eCentua%e%e %e?iuni !reeDi"tente. Le?iuni%e Ca"e%or e!i!%ooice
!ot antrena o =e#oragie care i#!une =e#o"ta?a.
GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAII
Po"to!erator@ "e Ca eCita di"ten"ia aAdo#ina%; !rin in"ta%area
unei "onde de a"!iraie ga"tric; Pentru oAe?i "e reco#and; !urtarea
unui AandaE aAdo#ina% ti! centur;. Se Cor !reCeni co#!%icaii%e
!u%#onare@ frecCente %a CBr"tnici i %a oAe?i. Tran?itu% inte"tina% "e
reia #ai greu@ du!; '<) ?i%e@ #ai a%e" %a Ao%naCii %a care "<au efectuat
deco%;ri "au re?ecii inte"tina%e. Pentru !acienii cu re?ecie
inte"tina%;@ re%uarea a%i#entaiei !er o" "e face tre!tat. P%aga Ca fi
ur#;rit; ?i%nic !entru a oA"erCa a!ariia unui =e#ato#@ a unui "ero#@
care "e !ot "u!rainfecta@ ceea ce i#!une de"facerea !%;gii@ a!ariia
unei eCi"ceraii i a recidiCei. Profi%aDia accidente%or tro#Aoe#Ao%ice
e"te Cita%;. ActiCitatea fi?ic; !oate fi re%uat; du!; 0<3 ";!t;#Bni.
C!&*i#aii*e !ot fi: i#ediate I=e#ato#@ "ero#J@ !recoce
Iinfi%traia ede#atoa"; a !%;gii@ ce%u%ita@ aAce"u%J "au tardiCe
IrecidiCaJ.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e "unt foarte rare Icicatrice Cicioa";@ =i!ertrofic;J.
+6
Re?u%tate%e "unt Aune@ iar !rogno"ticu% faCoraAi%.
?I?LIOGRA5IE
!g. *'6<*(+
'. Pre#ont ,.@ C%otteau 8. E. R Hernie o#Ai%ica%e de %Yadu%te in FEncPc%o!edie
,edico<C=irurgica%e. Tec=niZue" c=irurgica%e" < A!!arei% dige"tifG IPari"@ &ranceJ@
).-)*@ --<-636@ 6 !.
(. R;du%e"cu D.@ 1e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@
1ucureti@ -66*@ !g.0(<0+
). SaA;u D.@ !re"cu S. R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e.
Ed. ,edica%;@ 1ucureti@ -636@ !g. 6-<-.)
*. SaAi"ton D. C.@ Gordon R. G. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@
-66)@ !g. -)3<-*+
Science and C%inica% ECidenceG "uA red. 8. Norton. Ed. S!ringer@ '...@ !g. 3-)<3'(
+. O=ite 8. 8.@ Go%%adaP E. S. R Congenita% Defect" of t=e AAdo#ina% Oa%% in FSurgerP
of t=e A%i#entarP TractG "uA red. 7uide#a G. D.@ $o%. $@ &ort= Edition. O. 1.
Saunder" Co#!anP@ -660@ !g. '-'<''0
3. 7o%%inger U 7o%%inger R At%a" of Surgica% !eration"@ SeCent= Edition@ Ed. ,cGraL R
Hi%%@ NeL MorN@ -66(@ !g. )''<)'(
3.
CAPITOLUL V3 EVENTRAII
CURA CHIRURGICAL A EVENTRAIILOR
I) DE5INIIE
Cura c=irurgica%; a eCentraii%or cu!rinde !rocedee%e
c=irurgica%e re!aratorii a%e defecte%or !arieta%e !o"to!eratorii tardiCe@
inci?iona%e@ re?u%tate >n ur#a de=i"cenei %inii%or de "utur; a%e
!erete%ui aAdo#ina% du!; %a!aroto#ie.
II) ISTORIC
4n u%ti#a !arte a "eco%u%ui trecut@ c=irurgia aAdo#ina%; a
cuno"cut o de?Co%tare deo"eAit;H cu acea"t; oca?ie a cre"cut i
incidena eCentraii%or. Ti#! de !e"te -.. de ani au fo"t i#aginate
te=nici de recon"trucie a !erete%ui aAdo#ina%. Re!ararea
eCentraii%or a fo"t unu% din !uine%e do#enii c=irurgica%e >n care "<au
fo%o"it i#!%anturi%e de #ateria% "tr;in >naintea uti%i?;rii autogrefe%or.
Oit?e% i Goe!e%@ >n -6..@ 1art%ett@ >n -6.( i ,cGaCin@ >n -6.6@ au
introdu" !%a"e%e din fir de argint >n trata#entu% eCentraii%or. Soont? i
T=rocN#orton@ >n -6)3@ au reco#andat@ "e!arat@ fo%o"irea !%a"e%or de
tanta%. 4n ti#!@ !%a"e%e #eta%ice "<au doCedit ineficiente deoarece "<au
frag#entat@ au !rodu" !erforaii a%e !ie%ii "au inte"tina%e. La >nce!utu%
"eco%u%ui "<au fo%o"it a%te #ateria%e IAen?i din fa"cia %ata "au !ie%e@
c=iar tendoane de ani#a%eJ@ iar fire%e de "utur; erau din #;ta"e@
Au#Aac "au in.
Era #odern; a trata#entu%ui c=irurgica% a% eCentraii%or >nce!e cu
fo%o"irea #ateria%e%or "intetice. A"tfe%@ >n :C7M( U/+e' ,ti*i0ea0.
&*a/e*e de &*ia!id.. ,ai tBr?iu@ "<au fo%o"it !%a"e%e de !o%ie"ter@
!o%i!ro!i%en; i@ a!oi@ ce%e de !o%itetraf%uoreti%en eD!andaAi%e. 4n
-6)6@ Go""et reintroduce fo%o"irea Aen?i%or de autogref; de !ie%e I*J.
Ca fire de "utur;@ >n -6)3@ AAe% uti%i?ea?; #onofi%a#entu% din oe%
inoDidaAi%@ iar >n -6+(@ Hunter reco#and; #onofi%a#entu% de nP%on
!entru "utura dre!i%or aAdo#ina%i.
III) ANATO4IE
ECentraii%e !ot "; a!ar; du!; orice inci?ie aAdo#ina%;@ da@r #ai
frecCent@ "e g;"e"c !e inci?ii%e #ediane "au !ara#ediane. Se #ai
>ntB%ne"c du!; a!endicecto#ie@ inci?ii "uAco"ta%e !entru
co%eci"tecto#ie@ >nc=iderea co%o"to#ii%or "au ca =ernii e!iga"trice
du!; inci?ii%e "terna%e !entru aAord cardiac.
3-
CAPITOLUL
7
ECentraii%e au di#en"iuni CariaAi%e@ uneori !utBnd "; a!ar; !e
>ntreaga %ungi#e a cicatricei I>n "!ecia% ce%e a!;rute recentJ i Caria?;
ca nu#;r@ >ntB%nindu<"e eCentraii #u%ti!%e !e aceeai inci?ie. Uneori@
!ot atinge di#en"iuni i#!ortante creBnd "erioa"e !roA%e#e
c=irurgica%e.
&recCena eCentraii%or !o"to!eratorii e"te de #ini# -.Q din
tota%u% o!eraii%or aAdo#ina%e. trei#e din ace"tea a!ar >n !ri#ii *
ani i ce% !uin >nc; o trei#e a!ar du!; *<-. ani !o"to!erator.
S<au de"cri" #ai #u%i factori care@ "inguri "au >n Cariate
co#Ainaii@ !ot conduce %a a!ariia unei eCentraii. Ce% #ai frecCent
"unt incri#inate defecte%e de te=nic; i infecia.
4n cadru% defe#te*' de te+ni#. "e #enionea?;:
inci?ii%e neanato#ice@ >n "!ecia% ce%e Certica%e !ararecta%e care
"ecionea?; nerCii i circu%aia e"uturi%or #edia%e inci?iei Ice%e
#ai Aune inci?ii "unt ce%e #ediane "au tran"Cer"a%eJH
>nc=iderea !%anuri%or >n #ai #u%te "traturi faCori?ea?;
eCentraii%e #ai #u%t decBt >nc=iderea >ntr<un "ingur !%anH
#ateria%e de "utur; inadecCateH "uturi%e "unt re"!on"aAi%e de
integritatea !%;gi%or !entru !ri#e%e 0 %uni !o"to!eratorii@ de
aceea "e reco#and; uti%i?area #ateria%e%or nere"orAaAi%e@ >n
"!ecia% firu% #onofi%a#ent de #onoa#id; "au !o%i!ro!i%enH
un nu#;r #are de "uturi "trBn"e@ a!ro!iate >ntre e%e i care iau
fiecare o cantitate #ic; de e"ut faCori?ea?; a!ariia
eCentraii%or #ai #u%t decBt ce%e di"tanate@ "uficient de
re%aDate i care conin o cantitate #ic; de e"utH >n ca?u%
inci?ii%or >ntin"e@ Certica%e@ #ediane@ ace"te "uturi "trBn"e@
a!ro!iate i cu un coninut ti"u%ar #ic@ !rin traciunea !e fiAre%e
a!oneCrotice@ ru! ade"ea e"utu% i e%iAerea?; !erete%e din
"utur; cau?Bnd de=i"cenaH "uturi%e #ici i foarte "trBn"e
!roCoac; i"c=e#ie i necro?a e"utu%ui #u"cu%ar de a#Ae%e
!;ri a%e inci?ieiH cBnd "unt foarte a!ro!iate@ ace"te arii de
necro?; deCin continue una cu cea%a%t; de %a un ca!;t !Bn; %a
ce%;%a%t a% inci?iei@ conducBnd %a de=i"cena >ntregii !%;giH
>nc=iderea "trBn"; a !%;gii >n ten"iune !roCoac; Knecro?a de
!re"iuneG@ !rinci!a%a cau?a a de=i"cenei !%;gi%orH
tuAuri%e de dren "coa"e !rin !%ag; faCori?ea?; de=i"cena.
Se&/i/,* e"te a doua cau?; !rinci!a%; a de=i"cenei i "e
>ntB%nete >n !e"te *.Q din eCentraii%e care a!ar >n !ri#u% an.
Anato#oc%inic@ infecia are a"!ecte Cariate@ de %a ce%u%ita acut; cu
fa"ceit; i necro?; !Bn; %a "e!"i"u% cronic care a!are >n Euru% "uturi%or
"au "e #anife"t; !rin #eninerea ger#eni%or cantonai >n fire "au
noduri@ fa!t ce cau?ea?; inf%a#aie i ede# a% e"utu%ui@ care deCine
friaAi% !er#iBnd de=i"cena "uA !re"iunea intraaAdo#ina%;.
O"e0itatea crete de trei ori incidena eCentraii%or i
recurena ace"tora. EDce"u% i#!ortant de e"ut gr;"o" intran %igaturi. 4n !%u"@ oAe?ii de?Co%t; co#!%icaii
!o"to!eratorii Ii%eu" !ara%itic@ ate%ecta?ii@ !neu#onii i tro#Ao?e
Cenoa"e !rofundeJ@ factori care faCori?ea?; de?Co%tarea eCentraii%or.
3'
Unii c=irurgi nu !ractic; reinterCenii%e !entru cura eCentraii%or !Bn;
cBnd !acientu% nu !ierde eDce"u% !ondera%.
Cndiii*e -ene'a*e a%e !acientu%ui inf%uenea?;@ de
a"e#enea@ rata a!ariiei eCentraii%or. Se citea?; CBr"ta@ #a%nutriia@
=i!o!roteine#ia I=i!oa%Au#ine#iaJ@ aCita#ino?e%e IaCita#ino?a CJ@
Ao%i%e #a%igne@ ane#ia@ icteru%@ diaAetu% ?a=arat@ in"uficiena rena%;
cronic;@ a"cita@ corticotera!ia !re%ungit;@ in"uficiena =e!atic;@
tera!ia i#uno"u!re"iC; i a%co%i"#u%.
C!&*i#aii*e &/t&e'at'ii cre"c incidena eCentraii%or
datorit; i%eu"u%ui !ara%itic !o"to!erator@ oc%u?ii%or inte"tina%e cu
di"ten"ie aAdo#ina%;@ co#!%icaii%or !u%#onare IAoa%; oA"tructiC;
!u%#onar;@ e#fi?e#@ a"t#@ Aron=o!neu#onieJ.
EDi"t; une%e o!eraii care au o tendin; #ai ridicat; de a
!roduce eCentraii: %a!aroto#ia !entru !eritonite@ u%cer !erforat@
a!endicite@ diCerticu%ite@ !ancreatite acute@ o!eraii%e onco%ogice@
%a!aroto#ii%e iteratiCe !e aceeai inci?ie %a un interCa% #ai #ic de 0
%uni. E$i/#e'aii*e@ c=iar ce%e re"uturate@ "unt cau?e i#!ortante de
eCentraie.
Se con"ider; ca incidena a!ariiei eCentraii%or !e o inci?ie
corect cicatri?at;@ ade"ea %a *<-. ani "au c=iar #ai #u%t de %a
o!eraie@ "<ar datora unor !difi#.'i d"Andite 1n /t',#t,'a
#*a-en,*,i( cau?a di#inu;rii re?i"tenei fa"ciei tran"Cer"a%e i a
e"utu%ui cicatricea%. Totodat;@ cu CBr"ta a!ar i factorii faCori?ani ai
creterii !re"iunii intraaAdo#ina%e Itu"ea cronic;@ !ro"tati"#u% i
con"ti!aiaJ.
O"ie#ti$,* interCeniei >% con"tituie trata#entu% coninutu%ui
"acu%ui de eCentraie@ re?ecia "acu%ui i !%a"tia !erete%ui aAdo#ina%.
ECentraii%e !o"to!eratorii au@ "!re deo"eAire de =ernii@ o "erie
de !articu%arit;i care i#!un re"!ectarea unor &'in#i&ii de
trata#ent:
#o#entu% o!erator "e Ca a%ege du!; a#endarea #odific;ri%or
inf%a#atorii a%e cicatricei !arieta%e@ du!; #ini# *<0 %uni de %a
interCenia iniia%;H dac; eDi"t; granu%oa#e de fir@ "e Cor
eDtrage ate!tBnd cicatri?areaH "e adaug; i antiAiotera!ieH
Ao%naCii cu eDce" !ondera% Cor fi a#Bnai i "u!ui unei diete de
"%;AireH
"e Ca eDci?a cicatricea c=e%oid;@ "ur!%u"u% de !ie%e i e"utu%
gr;"o" "uAcutanatH "eciunea gr;"i#ii "uAcutanate "e face
!rudent !entru a nu de"c=ide "acu%@ ade"ea aderent %a !ie%e i
cu #u%ti!%i diCerticu%iH
di"ecia "acu%ui "e Ca face co#!%etH "acu% treAuie "; r;#Bn;
aderent nu#ai %a #argini%e defectu%ui #u"cu%o<a!oneCrotic@ iar
a!oneCro?a Ca fi e%iAerat; !e o di"tan; de ce% !uin (<) c#@ >n
toate direcii%eH
coninutu% eCentraiei Ca fi tratat ca %a =erniiH dac; eCentraia
e"te "trangu%at; "e Ca de"c=ide "acu% cu !ruden;@ %a di"tan;
de #argini%e defectu%ui !arieta% i Ca fi tratat inte"tinu% a"tfe%
3(
>ncBt %ic=idu% din "ac "au eCentua%e%e %e?iuni inte"tina%e "; nu
conta#ine?e caCitatea !eritonea%;H
du!; re?o%Carea coninutu%ui@ "acu% Ca fi re?ecat %a ra"u%
!eritoneu%ui@ >#!reun; cu toate re!%iuri%e "a%e@ a!oi "e Cor
contro%a atent !rin aAdo#en eCentua%e%e defecte !arieta%e #ici
f;r; "ac@ ade"ea #u%ti!%e i di"tanate@ care i#!un "eciunea
a!oneCro?ei !e toat; %ungi#ea cicatriceiH
eCentraii%e #ici !ot fi re!arate f;r; !%a";H >n eCentraii%e
%atera%e@ unde eDi"t; !%anuri #u"cu%are@ a!oneCrotice "au
cicatricea%e@ !%a"tia "e face >n !%anuri "e!arateH >n eCentraii%e
#ediane@ refacerea >ntr<un "ingur !%an@ care cu!rinde i
!eritoneu%@ e"te #ai re?i"tent;H
>n eCentraii%e #ari@ recidiCate@ cu un coninut aAdo#ina%
Co%u#ino"@ "e !refer; !%a"tia cu !%a";@ care "e aea?; dea"u!ra
!eritoneu%uiH !%a"a Ca fi tiCit;@ a!oi "e trec fire "e!arate %a -.<-*
##@ care Cor "utura !%a"a >n ten"iune@
"e Cor de"fiina "!aii%e #oarte "uAcutanate !rin ca!itonaEu%
regiunii "uAcutanate i@ #ai a%e"@ !rin in"ta%area unui drenaE
a"!iratiC.
EDi"t; indi#aii o!eratorii a"/*,te@ i anu#e co#!%icaii%e:
"trangu%area@ "uAoc%u?ii%e recurente@ ireductiAi%itatea i >ncarcerarea.
Nu toate eCentraii%e treAuie o!erate@ #ai a%e" atunci cBnd "unt
#ici@ nu creea?; di"confort !acientu%ui i nu cre"c >n di#en"iuni.
Uneori@ !acientu% "o%icit; interCenia din #otiCe e"tetice "au datorit;
durerii i di"confortu%ui.
Cura unei eCentraii de di#en"iuni i#!ortante e"te o interCenie
#are i nece"it; >ngriEiri !reo!eratorii adecCate. InterCenia
c=irurgica%; nu treAuie "; "e rea%i?e?e >nainte de 0<-' %uni de %a
o!eraia anterioar;@ ace"ta fiind interCa%u% nece"ar co%agenu%ui "; "e
K#ature?eG. 4n ca?u% infecii%or "au fi"tu%e%or@ treAuie ate!tat@ de
a"e#enea@ #ini# un an du!; "teri%i?are i Cindecare@ deoarece
Aacterii%e !ot r;#Bne >n ace"t interCa% >n "tare Fdor#ant;G >n Cec=ea
cicatrice. 4n fi"tu%e%e trenante@ "ecreii%e !uru%ente cronice a"ociate cu
granu%oa#e%e de cor! "tr;in Ifire de "utur;@ frag#ente de !%a";J "au
co#!%icaii I"trangu%;riJ@ interCenia c=irurgica%; nu treAuie a#Bnat;.
Suturi%e infectate "unt e%i#inate@ !%aga "e cur;; cu griE; i "e %a";
de"c=i"; !entru a granu%a@ "utura "ecundar; !racticBndu<"e du!; ce%
!uin -' %uni.
4n ca?u% interCenii%or e%ectiCe@ fu#;torii "unt "f;tuii "; "e %a"e
de fu#at@ ce% !uin cu cBteCa %uni >nainte@ iar oAe?ii "; "%;Aea"c;.
InterCenia treAuie >ntBr?iat;@ de a"e#enea@ !entru tratarea
afeciuni%or a"ociate cardioCa"cu%are@ re"!iratorii i rena%e.
Hi!erten"iunea i diaAetu% "unt factori i#!ortani care treAuie
corectai !reo!erator. Infecii%e cutanate treAuie >ngriEite >nainte de
o!eraie.
3)
Pacientu% treAuie inCe"tigat !entru de"co!erirea a%tor afeciuni
aAdo#ina%e ce !ot fi re?o%Cate conco#itent.
4n une%e centre "e !ractic; !neu#o!eritoneu% !reo!erator
tera!eutic !entru aco#odarea caCit;ii aAdo#ina%e %a Co%u#u% cre"cut
du!; reducerea organe%or =erniate. Autorii care fo%o"e"c #etoda o
argu#entea?; !rin #odific;ri%e fi?io!ato%ogice care !ot a!are du!;
cura unei eCentraii Co%u#inoa"e: %i#itarea #oAi%it;ii diafrag#u%ui@
"c;derea >ntoarcerii Cenoa"e i #icorarea Co%u#e%or re"!iratorii. Cei
#ai #u%i autori !refer; fo%o"irea re"!iraiei a"i"tate !entru cBteCa
ore !o"to!erator >n ca?u% !acieni%or oAe?i@ !icnici@ cu eCentraii
Co%u#inoa"e i a ce%or cu in"uficien; re"!iratorie.
AAdo#enu% "e !reg;tete cu ') de ore >nainte !rin AadiEonare
cu "o%uie iodat; de cBteCa ori@ acordBnd atenie o#Ai%icu%ui@ regiunii
ing=ina%e i !%iuri%or !e care eCentraia %e face cu !erete%e. Se
ad#ini"trea?; =e!arin; i antiAiotice. AntiAiotice%e "unt cu atBt #ai
uti%e cu cBt "e g;"e"c #ai frecCent frag#ente !rotetice infectate.
VII) ANESTEZIE
dat; >nde!%inite ace"te condiii@ o!eraia e"te Aine "; "e
rea%i?e?e "uA ane/te0ie -ene'a*. !entru oAinerea unei Aune
re%aD;ri #u"cu%are.
Pa#ient,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% !%a"at
!o"terior. C+i','-,* "t; de !artea drea!t; "au de !artea eCentraiei@
cu un aEutor >n faa "a i a%tu% %a drea!ta.
IG) INSTRU4ENTAR
Se fo%o"ete cutia de in"tru#ente !entru o!eraii%e aAdo#ina%e
#ari. Se !reg;te"c !%a"e i fire de "utur; "!ecia%e.
P%a"a idea%; treAuie "; fie ieftin;@ uor de t;iat %a di#en"iuni%e
dorite@ f%eDiAi%;@ e%a"tic; i uor de #Bnuit. P%a"a treAuie "; fie
inde"tructiAi%; i "; fie ra!id fiDat; i >ncor!orat; de c;tre organi"#.
TreAuie "; fie inert; i "; nu deter#ine reacie de reEet c=iar >n
!re?ena infeciei. Ar #ai treAui "; fie "teri%i?aAi%; "i "; nu fie
carcinogenic;.
P*a/a din &*i&'&i*en IPro%ene@ ,ar%eDJ >nde!%inete cerine%e
unei !%a"e idea%e i@ de aceea@ e"te cea #ai uti%i?at;. E"te faAricat;
dintr<un fir #onofi%a#ent din !o%i!ro!i%en@ e"ut >ntr<o #anier; fin;.
Nu "ti#u%ea?; reacia i#un; "au reEetu%@ fiind ra!id >ncor!orat; de
fiAroA%ati i e"ut de granu%aie care trece cu uurin; i u#!%e
"!aii%e dintre noduri. &iru% fiind foarte fin@ !o"iAi%it;i%e Aacterii%or de a
co%oni?a "unt #ici i infecii%e eDce!iona%e. Se aco!er; ra!id de e"ut
de granu%aie@ c=iar >n condiii%e unei !%;gi infectate. Poate fi t;iat; %a
orice di#en"iune "au for#;@ re?i"t; %a "uturi >n ten"iune f;r; a "fBia
e"utu%. CBnd o !%a"; nu e"te "uficient;@ "e !oate ataa o a doua !rin
"i#!%a "utur; cu fir continuu de !ro!i%en. Poate fi uor inci?at; >n
ca?u% unei noi %a!aroto#ii. P%a"a de !ro!i%en a deCenit@ a"tfe%@
"tandardu% >n trata#entu% eCentraiei.
3*
A% doi%ea ti! de !%a"; fo%o"it e"te ce% din fir #u%tifi%a#ent de
&*ie/te' IDacron@ #er"i%eneJ. Ace"ta e"te@ de a"e#enea@ un
#ateria% eDce%ent@ ieftin@ uor de !rocurat@ foarte !o!u%ar@ >n "!ecia% >n
&rana@ #ai !uin >n Ang%ia i une%e centre a#ericane. ACantaEe%e
!rinci!a%e "unt ace%ea c; e"te "u!%;@ fin;@ #oa%e@ re?i"tent; i
e%a"tic;. Se !oate ada!ta %a toate for#e%e i "u!rafee%e. Su!rafaa
firu%ui ";u e"te fin granu%ar;@ eDercitBnd un r;"!un" inf%a#ator ti"u%ar
#ai #are decBt a% !%a"ei de !ro!i%en. Unii c=irurgi C;d >n ace"t a"!ect
un de?aCantaE. Cei care "unt >n faCoarea "a con"ider; c; !%a"a "e
fiDea?; #ai Aine i nu a%unec;@ iar r;"!un"u% inf%a#ator ra!id !e care
>% dec%anea?; i e"utu% de granu%aie o fiDea?; ra!id i fer# >n
e"utu% ga?d;. Ce%e dou; de?aCantaEe a%e ace"tei !%a"e "unt ace%ea c;
fiDarea ei >n ten"iune !oate conduce %a di%acerarea e"utu%ui de care
e"te "uturat;@ >n "!ecia% cBnd e"te "uturat; cu fire "e!arate i c;@
datorita con"tituiei "a%e #u%tifi%a#ent@ e"te #ai !uin re?i"tent; %a
infecie. 4ntre fiAre%e firu%ui ";u "e "taAi%e"c !uni de a!roDi#atiC -.
#icroni di#en"iune@ >n care !ot co%oni?a cu uurin; Aacterii cu
dia#etru de circa - #icron@ >n ti#! ce %eucocite%e@ #ai #ari@ nu !ot
!;trunde. Ace"te co%onii Cor infecta continuu e"utu% deter#inBnd >n
ce%e din ur#; re"!ingerea !%a"ei i recidiCa.
Un a%t #ateria%@ dei #ai !uin fo%o"it@ e"te
&*itet'af*,'eti*ene IPT&E@ Tef%on@ Gore<TeDJ. Ace"t #ateria% e"te
foarte re?i"tent@ #oa%e@ neted@ !%iaAi% i a%uneco" %a atingere.
,ateria%u% e"te Aio%ogic inert@ deter#inBnd un r;"!un" #ini# din
!artea ga?dei@ f;r; tendina de a fi reEetat. Teoretic@ "tructura "a
#icro!oroa"; ar treAui "; faCori?e?e granu%aia i inCa?ia
fiAroA%ati%or. 4n !ractic;@ "<a doCedit c; nu e"te %a fe% de eficient ca
!%a"e%e >n reea a%e c;ror oc=iuri %argi !er#it #u%t #ai uor inCa?ia
fiAroA%ati%or i fiDarea. Penetraia "%aA; conduce %a fiDarea deficient;
a !%a"ei@ a%unecarea ei i recidiCa eCentraiei. De?aCantaEu%
>ncor!or;rii "a%e datorit; ineriei Aio%ogice e"te@ !oate@ co#!en"at de
aCantaEu% "%aAe%or aderene !e care %e "taAi%ete cu organe%e
aAdo#ina%e atunci cBnd Cine >n contact !rin defecte ti"u%are. CBnd
acea"t; !%a"; e"te fo%o"it; "; aco!ere defecte !arieta%e %argi i Cine >n
contact cu an"e%e inte"tina%e ne!roteEate@ "e !roduc !uine aderene@
c=iar >n !re?ena infeciei@ reducBndu<"e a"tfe% ri"cu% oc%u?ii%or i
fi"tu%e%or. Cu toate ace"te ca%it;i@ uti%i?area ei e"te %i#itat; de !reu%
foarte ridicat.
EDi"t; i !%a"e aA"orAaAi%e I!o%iga%actin@ acid !o%ig%ico%icJ@ dar "<
a doCedit c; nu "unt eficiente >n cura eCentraii%or. Practica a doCedit
c; e"utu% nou for#at nu e"te "uficient de re?i"tent %a ten"iuni%e
ti"u%are i recurena ace"tor eCentraii deCine ridicat;. Pot fi@ >n";@
uti%i?ate >n defecte%e =erniare a"ociate cu infecii.
Sunt citate anu#ite co#!%icaii deter#inate de !%a"a "ituat;
intra!eritonea% "au eDtra!eritonea% dac; Cine >n contact cu organe%e
intraaAdo#ina%e. Ace"tea "unt: oc%u?ii inte"tina%e@ ero?iuni a%e
inte"tinu%ui cu for#area fi"tu%e%or entero<cutanate "au ero?iuni a%e
Ce?icii urinare. Ace"te co#!%icaii nu "unt co#une@ dar #aEoritatea
autori%or arat; c; nu e"te indicat; ae?area !%a"e%or intra!eritonea% >n
30
contact cu an"e%e inte"tina%e. Dac; ace"t %ucru e"te i#!o"iAi%@ e"te
Aine /. &*a/e0e !a'e e&i&*n 1nt'e &*a/. %i an/e.
4ntotdeauna@ ace"te !%a"e Cor fi "uturate tot cu #ateria%e
nere"orAaAi%e I#onofi%a#entJ@ de !referin; din ace%ai #ateria% din
care e"te rea%i?at; !%a"aH "unt di"!oniAi%e fire din !o%ia#id;@
!o%i!ro!i%en i PT&E.
dat; cu de?Co%tarea #ateria%u%ui "intetic nere"orAaAi% de
"utur;@ "<au de?Co%tat trei te=nici de Aa?; >n re!ararea eCentraii%or:
re"uturarea c%a"ic;@ "utura F>n iret de !antofG i uti%i?area !%a"e%or
"intetice nere"orAaAi%e. ,etoda a%ea"; de!inde@ >n !ri#u% rBnd@ de
di#en"iunea defectu%ui !arieta%. Unii autori fo%o"e"c !ate'ia*,*
&'teti# #a !etd. de ',tin.@ >n ti#! ce a%ii >% !refer; nu#ai >n
eCentraii%e %argi "au recidiCate.
Di#en"iuni%e =erniei "e oAiectiCea?;@ ce% #ai eDact@ !rin
eDa#enu% !acientu%ui >n orto"tati"#@ >n ti#!u% efortu%ui de tu"e@ dar
e"te #u%t #ai i#!ortant; eCidenierea defectu%ui #u"cu%ar i a
caractere%or ace"tuia !rin eDa#inarea !acientu%ui >n decuAit dor"a%.
Re&a'a'ea &'in /,t,'. #*a/i#.
$ec=ea cicatrice "e eDci?ea?; e%i!tic i "e "e!ar; cu griE; de
"acu% =erniar. Se e%iAerea?; !ie%ea !e a#Ae%e #argini a%e inci?iei !Bn;
%a %i#ite%e #u"cu%oa!oneCrotice a%e defectu%ui !arieta% i !erete%e
#u"cu%ar aAdo#ina% "uAEacent !entru eD!unerea co#!%et; a "acu%ui.
Du!; ce "e de"c=ide "acu%@ "e di"ec; atent e!i!%oonu% i an"e%e
aderente %a "u!rafaa "a intern;@ >n ideea c; e"te #ai Aine "; r;#Bn;
frag#ente de "ac "au !eritoneu !e "u!rafaa eDtern; a an"e%or
inte"tina%e@ decBt Auc;i de an"e e%iAerate !e "u!rafaa intern; a
"acu%ui. Sacu% i !eritoneu% care >% ta!etea?;@ e"utu% cicatricea%@
!recu# i Cec=iu% #ateria% de "utur; "unt eDci?ate !Bn; %a #arginea
defectu%ui !entru a "e eD!une e"utu% nor#a% a% %iniei a%Ae.
AAdo#enu% e"te >nc=i" cu "uturi >ntreru!te de fir #onofi%a#ent
de oe% inoDidaAi% #;ri#ea '3 "au fir #onofi%a#ent de nP%on gro"@
trecute !rin !erete%e aAdo#ina% %a ce% !uin ( c# de #arginea %iAer;.
Ace"tea nu treAuie ten"ionate !rea tare !rin "trBngere i treAuie
"!aiate %a ' c#. De a"e#enea@ "e !oate rea%i?a o "utur; cu fir
continuu de nP%on@ %uBndu<"e >n fiecare Auc%; Auc;i i#!ortante de
e"ut #u"cu%ar@ %a fe% ca >n ca?u% fire%or >ntreru!te. Lungi#ea ace"tui
fir treAuie "; fie de ce% !uin !atru ori %ungi#ea inci?iei. EDce"u% de
!ie%e e"te a!oi eDci?at@ iar !%aga "e >nc=ide cu agrafe "au cu fir
"uAire #onofi%a#ent de nP%on.
P'#ede,* E) P,en, con"t; >n rea%i?area unui Co%et
a!oneCrotic din foia anterioar; a tecii dre!tu%uiH du!; >nc=iderea
!eritoneu%ui@ "e confecionea?; un %a#Aou Certica% din teaca
anterioar; a dre!tu%ui@ a!oi "e "uturea?; #argini%e ce%or dou; foie
decu!ate I&ig. -J
3+
&ig. - < Auto!%a"tie ti! [uenu I'J
Te+ni#a *,i H,dd fo%o"ete e"utu% cicatricea% a!oneCrotic
nere?ecat@ care e"te "uturat F>n Ei%etc;G@ cu fire >n U. Du!; inci?ia
e%i!tic; a !ie%ii@ cu eDci?ia cicatricei aAdo#ina%e@ "e "ecionea?; !%anu%
fiAro" anterior@ >n aDu% eCentraiei@ "e de"c=ide "acu% i "e tratea?;
coninutu%@ a!oi "e reface !erete%e I&ig. 'J.
P'#ede,* Qe*ti@E,de* I&ig. (J Prin dou; inci?ii %ongitudina%e
"e de"c=ide teaca anterioar; a dre!tu%ui@ %a ' c# >n afara #arginii
interne a #uc=i%or. Perete%e "e reface !rin "utura a!oneCrotic;
nu#ai a #argini%or interne a%e a!oneCro?e%or "ecionateH teaca
anterioara a dre!tu%ui "e reface "!ontan >n ur#;toare%e %uni.
Te+ni#a /,t,'ii L1n %i'et de &antfL) Pentru a "e reface
anato#ia i funciona%itatea nor#a%;@ o!eraia treAuie ";
recon"truia"c; o %inie a%A; #edian; de ancorare !entru dre!ii
aAdo#ina%i@ !uternic;@ care "; %e !er#it; a!ro!ierea@ fiDarea i
"u"inerea reci!roc; >n ten"iune !entru rea%i?area !re"ei aAdo#ina%e.
Pri#u% din cei doi ti#!i ai recon"truciei e"te rea%i?area unei %inii
#ediane !uternice de ancorare !entru dre!i@ recon"truindu<"e o %inie
a%A; !uternic; dintr<o Aand; a!oneCrotic;@ care "e Ca "utura %a ce%e
dou; #argini %atera%e a%e !erei%or #u"cu%ari. A% doi%ea ti#! e"te
re!o?iionarea dre!i%or %a %ungi#ea iniia%; !rin a!ro!ierea
a!oneCro?e%or anterioare@ care "e rea%i?ea?; fo%o"indu<"e "utura
continu; cu fir de nP%on #onofi%a#ent care@ de a"e#enea@ Ca
contriAui %a "uA"tituirea defectu%ui tecii anterioare.
33
&ig. ' R Cura c=irurgica%; a eCentraiei du!; !rocedeu% 8udd: A R trecerea fire%or >n UH
1 R "utura !ri#u%ui !%anH C R fiDarea F>n Ei%etc;G a a!oneCro?ei Idu!; Pate%J I'J
&ig. ( R Procedeu% Oe%ti<Eude% I'J
Se Ca !ractica o inci?ie e%i!tic; cu eDci?ia Cec=ii cicatrici. La
oAe?i@ cu !anicu% adi!o" aAundent@ "e !ractic; aA%aia e"utu%ui adi!o"
!rintr<o inci?ie tran"Cer"a%; "u!ra!uAian; "uA for#a unei %inii curAe
cu concaCitatea "u!erior I&ig. )J. A"tfe%@ !ie%ea i e"utu% gra" "e Cor
e%iAera !Bn; %a a!oneCro?; i "u!erior "!re reAordu% co"ta%. Du!;
rea%i?area curei eCentraiei@ "e eDci?ea?; eDce"u% de !ie%e i e"ut
adi!o" de !e aAdo#enu% inferior !Bn; %a o#Ai%ic. Uneori@ !entru #ai
Auna afrontare a #argini%or %iAere a%e !%;gii@ e"te nece"ar; o eDci?ie
"u!%i#entar; "u!erioar; "uA for#a unui K$G inCer"at !e %inia
#edian;@ cu CBrfu% "!re a!endice%e Difoid.
Pie%ea i e"utu% ce%u%ar "uAcutanat "unt di"ecate de !e "acu%
=erniar i de !e a#Ae%e #argini a%e dre!i%or. Teaca anterioar; a
dre!i%or treAuie eD!u"; "uficient@ a"tfe% >ncBt "; !oat; fi di"ecat; i
"; eDi"te "!aiu "uficient !entru "utura u%terioar; I&ig. *J.

36
&ig. ) < Inci?ie cutanat; cu
o#fa%ecto#ie Idu!; 8. AAra=a#"onJ
I-J
&ig. * < Di"ecia "acu%ui care nu e"te
de"c=i" i a foiei anterioare a tecii
dre!tu%ui care Ca fi inci?at; !entru
!%a"tie Idu!; 8. AAra=a#"onJ I-J
dat; cu !ri#a "utur; a %iniei #ediane@ "acu% cu #ici%e
aderene care nu au !utut fi >nde!;rtate "au frag#ente%e din Cec=i%e
"uturi care nu au !utut fi eDci?ate cu uurin; "unt re!o?iionate >n
caCitatea aAdo#ina%;. Se Ca recon"trui %inia a%A; fo%o"indu<"e o Aand;
de -<-@* c# din a!oneCro?a anterioar; a dre!i%or@ care Ca fi di"ecat;
cu griE; a"tfe%:
"e de%i#itea?; !erete%e aAdo#ina% >n Euru% defectu%ui =erniarH
"e face o inci?ie anterioar; tran"Cer"a%; de - c# !e fiecare
#argine a dre!i%or !entru a "e confir#a !re?ena e"utu%ui
#u"cu%arH
inci?ii%e "e Cor eDtinde >n "u" i >n Eo" !e >ntreaga %ungi#e a
defectu%ui !arieta% de!;ind cu ' c# >n Eo" i >n "u" eDtre#it;i%e
inferioar; i "u!erioar; a%e ace"teia I&ig. 0JH
&ig. 0 < Inci?ia tecii dre!tu%ui I"tBngaJH "utura #argini%or interne a %a#Aouri%or create
du!; >nfundarea "acu%ui >n aAdo#en !entru crearea unei noi %inii a%Ae I#iE%ocJH
"utur; >n Firet de !antofG a #argini%or %atera%e a %a#Aou%ui Idrea!taJ I-J
ce%e dou; fBii a!oneCrotice "unt cu"ute >n "urEet continuu
fo%o"ind firu% #onofi%a#ent de !o%ia#id; #etric (@*H acea"ta
nu nu#ai c; recon"tituie o %inie a%A; #edian;@ dar reintroduce
"acu%@ eCentua% nede"c=i"@ i coninutu% ";u >n caCitatea
!eritonea%; I&ig. 0JH "acu% !oate r;#Bne nede"c=i"@ iar dac; "e
de"c=ide accidenta% "e "uturea?; cu fir "intetic re"orAaAi%H nu
e"te nece"ar "; de"c=ide# "acu% i "; co#!%ic;#@ eCentua%@
ge"tu% c=irurgica% !rin di"ecia #a"e%or inte"tina%e de !ereii
conin;toru%ui decBt dac; "unte# >n faa unei "trangu%;ri cu
oc%u?ie inte"tina%; "au dac; !acientu% a aCut un e!i"od recent
de "uAoc%u?ie.
4n ace"t #od@ "e a!ro!ie foie%e !o"terioare a%e dre!i%or !e %inia
#edian;. 4n ur#a "uturii i ten"ion;rii tran"Cer"a%e@ fiAre%e di"!u"e >n
diferite direcii@ %iAere de teaca anterioar;@ >n a!aren; "e Cor %;i i
6.
"uAia. Uneori@ !er"i"t; defecte a!arente@ care "e Cor >nc=ide du!;
cea de a doua "utur;@ !entru care "e Ca fo%o"i un fir #onofi%a#ent .
"au - din !o%ia#id;@ "uA for#a unei Auc%e de ( # %ungi#e. A%ternatiC@
"e !ot fo%o"i dou; fire #onofi%a#ent@ "utura >nce!Bndu<"e cu fiecare@
%a cBte un ca!;t a% !%;gii i >nnodBndu<%e %a #iE%ocu% inci?iei. 1uc%e%e
#onofi%a#ent de !o%ia#id; "unt di"!oniAi%e %a ' # %ungi#e@ >ndoite
a"tfe% >ncBt "; for#e?e un %a de - # %ungi#e. Ar fi uti% i un fir duA%u
de ( # care@ !%iat@ e"te %ung de -@* #.
De oAicei@ "utura "e rea%i?ea?; >nce!Bnd de %a ca!;tu% "u!erior
a% inci?iei@ "e "tr;!unge dre!tu% i "e "coate acu% !e aceeai !arte@
a!oi "e trece firu% !e !artea contro%atera%; !rocedBndu<"e identic.
A"tfe%@ ten"iunea firu%ui continuu de #onofi%a#ent Ca re"taura
#uc=iu% %a gro"i#ea i !o?iia iniia%;. Ace"t fir are ca !uncte de
"!riEin teaca anterioar; !e a#Ae%e !;ri i "tr;!unge K%inia a%A;G
#edian; nou creat;@ care confer; re?i"ten;. Acea"ta #anier; de
ancorare@ "i#i%ar; >nc=eierii unui !antof@ !oart; nu#e%e de Kte=nica >n
iretG. Pe fiecare %atur;@ acu% "tr;!unge a!oneCro?a %a a!roDi#atiC '
c# de #argine i ie"e Certica% dede"uAt@ !reCenindu<"e "fBierea
#uc=iu%ui datorit; ten"iunii.
Suturi%e "e di"tanea?; %a a!roDi#atiC .@* c#@ iar ten"iunea %or
>ngu"tea?; di"tana >ntre #argini. E"te oA%igatorie o Aun; re%aDare >n
ti#!u% ane"te?iei. &iecare "utur; "e fiDea?; !e %inia #edian; !rin
trecerea !e "uA Knoua %inie #edian;G@ !reCenindu<"e re=ernierea i
"trangu%area an"e%or >ntre ace"te fire. La ca!;t@ firu% de nP%on e"te
>nnodat. ,argini%e dre!i%or deCin !ara%e%e@ cu fiAre%e >ngu"tate i
>ngroate !e %inia #edian;@ aco%o unde defectu% fu"e"e #ic. 4n ca?u%
eCentraii%or cu defect !arieta% i#!ortant@ ace"te fiAre de !e #argini%e
#edia%e a%e dre!i%or nu "e a!ro!ie co#!%et !utBnd r;#Bne defecte
"uA"tituite de reeaua fire%or "uturii K>n iretG I&ig. +J.
&ig. + < Sutur; F>n iret de !antofG I"tBngaJH a"!ectu% fina% du!; recon"tituirea %iniei
a%Ae Idrea!taJ I-J
EDce"u% de !ie%e i gr;"i#e e"te eDci?at. Se !%a"ea?; tuAuri%e de
dren de a#Ae%e !;ri@ iar ca!ete%e %or "unt eDteriori?ate !rin
contrainci?ii. Inci?ia "e >nc=ide cu un "ta!%er cutanat "au !rin "utur;
continu; cu fir "uAire de !o%ia#id; I&ig. 3J.
6-
4n ca?uri%e >n care eCentraia "<a !rodu" doar !e o !oriune a Cec=ii
inci?ii@ re"tu% fiind intact;@ re!ararea treAuie "; inc%ud; toat; Cec=ea
inci?ie !entru o di"triAuie #ai Aun; a ten"iunii >n fiAre%e #u"cu%are.
&ig. 3 < ,ontarea tuAuri%or de drenaE a"!iratiC I-J
E$ent'aii*e &a'a!ediane /a, *ate'a*e "unt re!arate >n
aceeai #anier;. Teaca dre!tu%ui de o !arte e"te intact; i !oate fi
fo%o"it; ca >n te=nica de"cri"; !entru %inia #edian;. Pe !artea cea%a%t;
a defectu%ui@ teaca anterioar;@ cea !o"terioar; i fiAre%e #u"cu%are a%e
dre!tu%ui dintre e%e "unt unite !rin e"utu% cicatricea% de %a #arginea
defectu%ui. Se di"ec; o fBie din teaca anterioar;@ care "e Ca "utura
a!oi ca i cu# ar fi !e %inia #edian;. Aco%o unde inci?ia e"te %atera%;@
di"ecia "e a!%ic; a#Ae%or #argini.
CBnd eDi"t; i a%te defecte !arieta%e de o !arte "au de a#Ae%e
!;ri a%e unei eCentraii !rinci!a%e@ cu# ar fi du!; co%o"to#ie "au
a!endicecto#ie@ ace"tea "unt >nt;rite !rin Auc%e de fire groa"e din
#onofi%a#entu% de nP%on a% K"uturii >n iretG a eCentraiei !rinci!a%e.
Du!; ce firu% ie"e din teaca dre!tu%ui de !e !artea defectu%ui
"ecundar@ "e continu; >n afar; i "e iau Auc;i i#!ortante !rin
"tr;!ungerea a#Ae%or #argini a%e defectu%ui "ecundar@ du!; care "e
>ntoarce continuBnd "utura defectu%ui !rinci!a%. 4n acea"t; #anier; de
Fe"ereG a !erete%ui aAdo#ina% "e re?o%C; atBt defectu% !rinci!a%@ cBt
i ce% "ecundar. Procedeu% e"te >n >ntregi#e eDtra!eritonea% i i#!%ic;
doar dou; %inii "i#!%e de "utur; !%a"ate >n e"ut ";n;to".
CBnd eCentraii%e de di#en"iuni #ari@ "ituate e!iga"tric "au
aAdo#ina% inferior@ au "acu% fiDat de un cadru o"o" IreAord co"ta% "au
!uAi"J@ defectu% !oate fi "uficient de #are@ a"tfe% >ncBt fiAre%e
#u"cu%are nu !ot fi a!ro!iate !e %inia #edian;. Situaia "e re?o%C;
oAinBnd o fBie #ai groa"; din teaca anterioar; a dre!tu%ui
aAdo#ina% i !re%ungind di"ecia ace"teia #ai #u%t "!re torace@
re"!ectiC !uAi". Acea"t; !rocedur; !er#ite o Aun; aco!erire a
defectu%ui cu a!oneCro?a care@ >nt;rit; !rin e";tura K>n iretG@ re?o%C;
!roA%e#a defectu%ui #u"cu%ar. Dac; ?ona nu !are totui "uficient de
"igur;@ "e #ai !ot trece "u!%i#entar a%te fire de nP%on >n diferite
direcii oA%ice.
6'
C,'a #, &*a/. a e$ent'aii*'
&o%o"irea !%a"e%or din #ateria% "intetic nere"orAaAi% !entru
aco!erirea defecte%or #ari a%e !erete%ui #u"cu%ar a reCo%uionat
te=nici%e de cur; c=irurgica%; a eCentraii%or. EDi"t; nu#eroa"e
co#Ainaii i Cariaii a%e curei cu !%a"; a eCentraii%or I&ig. 6J.
&ig. 6 < P%a"tie cu !rote?; "intetic;: !%a"at; >n faa #uc=i%or IAJH ae?at; >ntre
#argini%e a!oneCrotice I1JH ae?at; >n "!ate%e #uc=i%or !ro!eritonea%i ICJ
De oAicei@ !%a"a "e decu!ea?; du!; for#a defectu%ui@ !uin #ai
#are i "e aea?;@ ce% #ai Aine@ >ntre !eritoneu i !erete%e aAdo#ina%.
De a"e#enea@ o !%a"; eDact de di#en"iuni%e defectu%ui "e !oate
a!%ica >ntre ce%e dou; #argini a%e defectu%ui. !%a"; de di#en"iuni
#ari "e !oate ae?a !rea!oneCrotic "uAcutanat I&ig. 6J. P%a"a "e
!oate !o?iiona !entru a >nt;ri "uturi%e "au !entru a !reCeni "fBierea
fiAre%or #u"cu%are de c;tre fire.
P'#ede,* Ri$e/@St&&a fo%o"ete o !%a"; ae?at; >ntre teaca
!o"terioar; a dre!i%or aAdo#ina%i i fiAre%e !ro!riu<?i"e a%e ace"tora.
RiCe" a !reconi?at #etoda "a >n -63+. ,ai tBr?iu@ te=nica a fo"t
>#Aun;t;it; de Sto!!a. 4n -66-@ te=nica a fo"t !o!u%ari?at; >n SUA
de c;tre Oant? I-J. Ti#!ii cei #ai i#!ortani ai !rocedeu%ui "unt:
-J eDci?ia Cec=ii cicatrici i di"ecia "acu%ui !Bn; %a #argini%e
#ioa!oneCrotice a%e defectu%uiH
'J in"!ecia coninutu% "acu%uiH
(J e%iAerarea an"e%or aderente i reintroducerea >n caCitatea
!eritonea%;H
)J du!; eDci?area frag#ente%or >n eDce" a%e "acu%ui@ "e "uturea?; ce%e
dou; #argini a%e !eritoneu%ui i "acu%ui cu fir continuu "intetic
aA"orAaAi%H dac; r;#Bn defecte i#!o"iAi% de aco!erit cu #ateria%u%
ti"u%ar de care di"!une#@ RiCe" reco#and; "; "e "uture?e e!i!%oonu%
%a #argini%e re?idua%e a%e defectu%ui "au "; "e >nc=id; cu o !%a";
aA"orAaAi%; de !o%iga%actin@ a"tfe% >ncBt !%a"a !rotetic; !e care o Co#
fiDa "; nu Cin; >n contact cu an"e%e inte"tina%e !entru a !re>ntB#!ina
for#area aderene%or@ fi"tu%e%or i a!ariia "e!"i"u%uiH
*J !re!ararea !atu%ui !rote?ei !er#anente !rin di"ecia #edia%; a
tecii dre!tu%ui !e o %ungi#e de 3<-. c# de<a %ungu% defectu%ui
!arieta%H
0J "e!ararea dre!tu%ui aAdo#ina% de teaca %ui !o"terioar; !e toat;
%ungi#ea ace"teiaH RiCe"@ Sto!!a i Oant? "unt de !;rere c; e"te Aine
6(
"; "e uti%i?e?e !%a"a din fiAre de !o%ie"ter I#er"i%en@ DacronJ t;iat;
#ai %ung; decBt defectu% i "uficient de %at; ca "; "e !oat; >ntinde >n
uoar; ten"iune >ntre dre!ii aAdo#ina%iH !%a"a "e Ca fiDa cu fire
"intetice de #onofi%a#ent neaA"orAaAi%H a"tfe%@ !%a"a "e Ca >ntinde
dea"u!ra !eritoneu%ui i a!oneCro?ei !o"terioare a dre!i%or@
dea"u!ra i dede"uAtu% defectu%ui i >n "!ate%e dre!i%or aAdo#ina%iH
"uturi%e Cor fi trecute !rin #argini%e %atera%e a%e !%a"ei i a!oi !rin
#arginea %atera%; a tecii dre!i%or I%inia "e#i%unar;J@ din"!re interior
"!re eDterior@ cu aEutoru% unui ac ReCerdin trecut !rin !ie%e I&ig. -.JH
noduri%e "e Cor face dea"u!ra #are%ui oA%ic@ iar #ici%e orificii
tegu#entare Cor fi >nc=i"e cu "ta!%eru%H #argini%e "u!erioar; i
inferioar; a%e !%a"ei "e Cor "utura >n aceeai #anier;H cBnd defectu%
#u"cu%ar "e >ntinde !Bn; %a reAordu% co"ta%@ #arginea "u!erioar; a
!%a"ei "e trece >n interior !entru a "ta !e diafrag#H >n aAdo#enu%
inferior@ "uA %inia arcuat; Doug%a"@ !rote?a "e !o?iionea?; >n !%anu%
!re!eritonea% i treAuie "; fie "uficient de %ung; !entru a !;trunde >n
!e%Ci" >n "!aiu% retro!uAian Ret?iu"@ ca? >n care "e Ca fiDa !e faa
!o"terioar; a !uAi"u%ui@ de<a %ungu% %iniei !ectineeH
&ig. -. R Trecerea !%a"ei >n "!ate%e dre!tu%ui aAdo#ina% I"tBngaJH !roiecia !%a"ei i
a defectu%ui !arieta% Idrea!taJ I-J
+J "e aea?; dou; tuAuri de dren dea"u!ra !%a"ei@ care Cor fi "coa"e
!rin contrainci?ieH ce%e dou; #argini #edia%e a%e dre!i%or "e Cor
"utura cu fir continuu "intetic #onofi%a#ent aA"orAaAi% "au
neaA"orAaAi%H !%aga "e Ca >nc=ide du!; ce Ca fi eDci?at "ur!%u"u% de
!ie%e.
,etoda are cBteCa aCantaEe foarte i#!ortante. P%a"a nu Cine >n
contact cu Ci"cere%e aAdo#ina%e i e"te co#!%et aco!erit; de #uc=i
i fa"cie@ ceea ce "cade ri"cu% infect;rii i a% ero?iunii cutanate. P%a"a
!rotetica are #argini %argi care "e >ntind #u%t dinco%o de #argini%e
defectu%ui@ a"tfe% >ncBt Ca fi co#!%et >ncor!orat; ti"u%ar eCitBndu<"e
a%unecarea i "c;?Bnd #u%t ri"cu% recidiCei eCentraiei care@ de oAicei@
"e !roduce >ntre #arginea !%a"ei i #arginea #edia%; a defectu%ui.
&iind "ituat; >ntre caCitatea aAdo#ina%; i !erete%e #u"cu%ar@ Ca fi
co#!re"at; i #eninut; de c;tre !re"iunea caCit;ii aAdo#ina%e.
6)
4etda fi6.'ii &*a/ei a trecut !rin #ai #u%te eta!e eCo%utiCe.
&ire%e de "utur; "unt i#!ortante >n fiDarea !%a"ei@ ce% !uin !Bn; %a
>ncor!orarea ace"teia. E"te reco#andaAi% "; "e fiDe?e !%a"a cu fire
"e!arate >n U@ trecute !rin gro"i#ea "tratu%ui #u"cu%ar@ a!oi !rin
!%a"; i >ntoar"e dea"u!ra oA%icu%ui eDtern@ unde Cor fi efectuate
noduri%e. Se fo%o"e"c #u%t #ai !uine "uturi decBt "<a con"iderat
nece"ar iniia%. Sto!!a a ar;tat c; "unt nece"are cBte o "utur; >n
fiecare co% a% !%a"ei i nu #ai #u%t de trei "uturi >ntre ace"tea@ !e
fiecare %atur;. In"eria #ai #u%tor "uturi e"te con"u#atoare de ti#! i
nu !reCine recidiCa. 4n #aniera iniia%;@ !entru "utura cBt #ai %atera%;
a !%a"ei era nece"ar; di"ecia %arg; a !ie%ii i a e"utu%ui ce%u%ar
"uAcutanat de !e !%anu% #u"cu%ar. Acea"t; #aneCra conduce@ >n";@ %a
necro?; ti"u%ar; eDtin"; i %a o !o"iAi%; acu#u%are !o"to!eratorie a
co%ecii%or infectate I"eroa#e@ =e#atoa#eJ. RiCe" i Sto!!a au
de"cri"@ u%terior@ o #etod; ingenioa"; de trecere a fire%or !rin
gro"i#ea !erete%ui #u"cu%ar cu un ac ReCerdin. A"tfe%@ e"te !o"iAi%;
>nnodarea fire%or !e "u!rafaa #are%ui oA%ic f;r; a #ai fi nece"ar;
di"ecia eDten"iC; a tegu#entu%ui i a e"utu%ui gra". Suturi%e treAuie
efectuate cBt #ai de!arte de #argini%e defectu%ui@ aco%o unde
!erete%e e"te gro" i ";n;to" i nu >n a!ro!ierea #argini%or unde
e"uturi%e "unt "uAiri@ fiAroa"e@ cicatricea%e@ i"c=e#ice i fragi%e@ ceea
ce faCori?ea?; recidiCe%e.
S<a #ai de"cri" o #etod; "i#!%; i eficient; de fiDare a !%a"ei
!e "u!rafaa anterioar; a tecii !o"terioare a dre!tu%ui@ fo%o"ind un
"ta!%er "!ecia% !entru "utura fa"cii%or. Cu ace"t di"!o?itiC "e
rea%i?ea?; o %inie de "utur; >ntre #arginea !%a"ei i a!oneCro?;.
S<a i#aginat o te=nic; >n care !%a"a "e fiDea?; >ntre dou;
"traturi ti"u%are rea%i?Bnd un #ode% a"e#;n;tor unui "andLic=. Se
>nce!e cu inci?ia Certica%; a "acu%ui i %i?a aderene%or. Se "uturea?; o
#argine a !erete%ui@ dintre ce%e dou; oAinute@ !e !artea !o"terioar;
a !erete%ui contro%atera% i cBt #ai %atera%. P%a"a "e aea?; anterior
tecii anterioare a !ri#u%ui dre!t@ a!oi e"te aco!erit; cu !artea
#edia%; a ce%ui de<a% doi%ea. ,arginea #edia%; It;iat;J a ace"tuia "e
coa"e !e "u!rafaa !ri#u%ui@ co#!%etBndu<"e a"tfe% "andLic=iu%@ cu
!%a"a "ituat; >n fina% #edian. ,etoda e"te uoar;@ dar are
de?aCantaEu% c; nece"it; de"c=iderea !eritoneu%ui i "e!ararea
#inuioa"; a "acu%ui de inte"tin i de e!i!%oonH nu recon"truiete@
>n";@ o anato#ie i o funciona%itate nor#a%e a%e !erete%ui. ACantaEe%e
con"tau >n "i#!%itatea #etodei i >n i?o%area tota%; a !%a"ei.
E$ent'aii &'in a*te in#i0ii de#At #e*e $e'ti#a*e
Se !roduc du!; anu#ite interCenii: a!endicecto#ie@ >nc=ideri%e
co%o"to#ii%or@ inci?ii%e "uAco"ta%e !entru co%eci"tecto#ii "au
"!%enecto#ii@ eCentraii%e !rin orificii%e tuAuri%or de dren@ eCentraii%e
!rin orificii%e trocare%or de %a!aro"co!ie@ eCentraii%e %o#Aare
!o"tnefrecto#ie "au a%te interCenii uro%ogice@ eCentraii%e
!o"t"i#!atecto#ie %o#Aar;@ =ernii%e !ara"to#a%e.
6*
E$ent'aii*e &/ta&endi#e#t!ie ur#ea?; interCeniei
c%a"ice@ "e datorea?;@ >n genera%@ infeciei !%;gii i a!ar >n a!endicite%e
a"ociate cu !eritonit; !uru%ent; I*J. A%te cau?e "unt !%a"area unui tuA
de dren !rin inci?ie i "utura !rea "trBn"; a oA%icu%ui intern "au a
tran"Cer"u%ui aAdo#ina% care conduc %a necro?;. Se !ot !roduce dou;
ti!uri de eCentraii: co#!%ete@ reductiAi%e "au ireductiAi%e@ care "tr;Aat
toate "traturi%e #u"cu%are i inter"tiia%e "au intra!arieta%e@ >n care
=ernierea "e !roduce !rin defect a% oA%icu%ui intern i a% tran"Cer"u%ui
aAdo#ina%@ dar nu de!;ete a!oneCro?a intact; a oA%icu%ui eDtern.
ECentraia e"te "ituat; >ntre #are%e oA%ic i oA%icu% intern !utBnd trece
neoA"erCat;. 4n ace"te ca?uri@ durerea e"te !rinci!a%u% "i#!to# care
aduce !acientu% %a "!ita%H eCentraia "e eCidenia?; !rin !a%!are cu
#Bna >ntin"; !e cicatrice@ >n ti#!u% efortu%ui de tu"e.
Se eDci?ea?; Cec=ea cicatrice@ "e e%iAerea?; "acu% de "traturi%e
!arieta%e@ "e de"c=ide@ "e reduce coninutu% >n caCitatea !eritonea%;@
du!; ca?@ a!oi "e re?ec; "acu%. Tran"Cer"u% aAdo#ina% i oA%icu% intern
"unt@ de oAicei@ Aine !;"trai@ iar defectu% "e re!ar; !rin "utura %eEer;
a #argini%or ace"tora cu fir continuu #onofi%a#ent nere"orAaAi%.
Sutura >nce!e i "e ter#in; %a cBiCa centi#etri >n afara defectu%ui.
A!oneCro?a #are%ui oA%ic "e "uturea?; >ntr<un "trat "e!arat fo%o"indu<
"e un fir continuu nere"orAaAi%. CBnd e"uturi%e "unt "uAiri i atrofice@
"tratu% intern "e "uturea?; !rin "u!ra!unerea "traturi%or #u"cu%are
"au@ ce% #ai Aine@ "e fo%o"ete o !%a"; de !o%i!ro!i%en a%e c;rei
#argini "; de!;ea"c; #argini%e defectu%ui cu 0<3 c#. P%a"a "e Ca
ae?a >ntre !eritoneu i tran"Cer"u% aAdo#ina% i "e Ca "utura cu fire
"e!arate din !o%i!ro!i%en care Cor fi trecute !rin toat; gro"i#ea
!erete%ui #u"cu%ar.
E$ent'aii*e a&.',te d,&. 1n#+ide'ea #*/t!ii*'
Inci?ii%e rea%i?ate !entru >nc=iderea co%o"to#ii%or "unt@ de oAicei@
infectate de #icroorgani"#e cu =aAitat co%ic. Ace"te inci?ii "e >nc=id@
de !referin;@ >ntr<un "ingur !%an@ iar !ie%ea "e %a"; de"c=i";
ate!tBnd cicatri?area "ecundar;. ECentraii%e care a!ar "unt@
frecCent@ re?u%tatu% >nc=iderii incorecte "au a% "u!rainfecii%or.
InterCenia ar treAui a#Bnat; ce% !uin un an du!; ce inci?ia "<a
cicatri?at i eCentua%e%e fi"tu%e "<au >nc=i"@ ti#! >n care e"uturi%e "<au
#aturat i #icroorgani"#e%e ocu%te au di"!;rut. Se eDci?ea?;
cicatricea@ "e e%iAerea?; "acu% !eritonea% de !%anu% #u"cu%ar i "e
reduce. ,uc=ii "e >nc=id >n !%an tota% cu fire nere"orAaAi%e "e!arate@
iar !ie%ea "e "uturea?;. CBnd #argini%e nu "e !ot a!ro!ia f;r;
ten"iune@ e"te indicat; fo%o"irea !%a"ei care "e Ca ae?a
eDtra!eritonea% a"e#;n;tor ca %a te=nica eCentraiei
!o"ta!endicecto#ie.
E$ent'aii*e d,&. in#i0ii*e /,"#/ta*e "e datorea?; inci?ii%or
!rea a!ro!iate de reAord@ infecii%or "au te=nici%or defectuoa"e@
eDteriori?;rii tuAuri%or de dren !rin !%ag; I0J. De oAicei@ "acu% =erniar
"e >ntinde !e toat; %ungi#ea cicatricei@ care treAuie eDci?at; >n
tota%itate. Se e%iAerea?; !eritoneu%@ iar "acu% "e eDci?ea?; du!; %i?a
aderene%or cu an"e%e inte"tina%e i #are%e e!i!%oon. Teaca anterioar;
a dre!tu%ui i a!oneCro?a oA%icu%ui eDtern "e "e!ar; de teaca
!o"terioar;@ de tran"Cer" i de #icu% oA%ic. Se "uturea?; !eritoneu%@
60
teaca !o"terioar; a dre!tu%ui i cei doi #uc=i !rofun?i >ntr<un "ingur
"trat cu fir continuu #onofi%a#ent de !o%ia#id;. Se "uturea?; teaca
anterioar; a dre!tu%ui i a!oneCro?a #are%ui oA%ic cu fir continuu din
ace%ai #ateria% i "e >nc=ide !ie%ea. Rar@ !entru >nt;rire "e fo%o"ete o
!%a"; fiDat; intra!eritonea% care "e "uturea?; %a toat; gro"i#ea
!erete%ui #u"cu%ar i %a #arginea co"ta%;.
E$ent'aii*e &'in 'ifi#ii*e t,",'i*' de d'en %i a*e
t'#a'e*' Dei defectu% !arieta% e"te re%atiC #ic@ eCentraii%e !ot
atinge di#en"iuni i#!ortante. Sacu% "e di"ec;@ a!oi "e reduce >n
aAdo#en. Defectu% "e >nc=ide cu fire nere"orAaAi%e trecute >n !%an
tota%.
E$ent'aii*e *!"a'e "e #anife"t;@ >n genera%@ ca #a"e
!"eudotu#ora%e f;r; un "ac Aine definit@ de aceea cura %or !oate
ridica !roA%e#e. Di"ecia !eritoneu%ui nu e"te nece"ar;@ iar di"ecia
"acu%ui co#!%ic; inuti% !rocedura datorit; aderene%or inti#e a%e
an"e%or inte"tinu%ui "uAire i gro" i a%e Ca"e%or triAutare ace"tora %a
"u!rafaa intern; a "acu%ui. CBnd "tarea !erete%ui !er#ite >nc=iderea
defectu%ui@ acea"ta "e !oate rea%i?a !rin "i#!%a "utur; a #uc=i%or >n
"traturi "e!arate fo%o"ind fir continuu nere"orAaAi%. CBnd #uc=ii "unt
"uAiri i atrofici@ "e !oate fo%o"i te=nica "u!ra!unerii "traturi%or
#u"cu%are@ dar ce% #ai indicat !rocedeu e"te cura cu !%a";. Se
fo%o"ete o !%a"; din !o%i!ro!i%en de di#en"iuni #ari@ care "e aea?;
!re!eritonea% i "e >ntinde !o"terior de %a #uc=ii !araCerteAra%i@ %a
teaca dre!tu%ui anterior i de "uA coa"ta a 5II<a !Bn; %a crea"ta i%iac;.
P%a"a "e fiDea?; !e %aturi%e ei cu fire "e!arate din !o%i!ro!i%en@ care
Cor fi trecute !rin toat; gro"i#ea "traturi%or #u"cu%oa!oneCrotice a%e
!erete%ui.
E$ent'aii*e &a'a/t!a*e "e !roduc !rin inci?ii%e de
eDteriori?are a%e inte"tinu%ui Ii%eon "au co%onJ. AAordarea ace"tor
eCentraii !oate crea !roA%e#e "erioa"e. Incidena %or e"te cu!rin";
>ntre *Q i -.Q din ca?uri%e de i%eo"to#ie "au co%o"to#ie i e"te #ai
"c;?ut; cBnd "to#a core"!unde #uc=i%or dre!i aAdo#ina%i. DeC%in a
de"cri" !atru ti!uri de =ernii !ara"to#a%e:
inter"tiia%;@ >n care o an"; inte"tina%; "e angaEea?; !e %Bng;
an"a "to#ei@ a!oi !;trunde i "e fiDea?; >ntre #uc=iH
"uAcutanat;@ ti!u% ce% #ai frecCent@ >n care an"a =erniat;
a%unec; !e %Bng; cea de co%o"to#ie@ i aEunge >n e"utu%
"uAcutanatH
intra"to#a%;@ #ai frecCent; du!; i%eo"to#ii@ >n care an"a "e
eDteriori?ea?; !rin an"a >n "to#ieH
!er"to#a%;@ >n care an"e%e "e eDteriori?ea?; !rin "to#ie.
EDi"t; trei !rocedee care "e fo%o"e"c >n cura eCentraii%or:
"utura "i#!%;@ re!araia cu !%a"; i re!ararea "uAcutan; I&ig. --J.
Sutura "i#!%; "e rea%i?ea?; !rin di"ecie >n Euru% "to#iei i "utura
#uc=i%or@ !rocedeu a"ociat cu o rat; #are de recidiCe. Cura cu !%a";
"e !oate rea%i?a !rin !rocedee%e "uAcutanat@ eDtra!eritonea% "au
intra#u"cu%ar. Procedeu% eDtra!eritonea% cu !%a"; e"te #ai difici% de
rea%i?at@ dar are re?u%tate #ai Aune. Se de"c=ide Cec=ea inci?ie !Bn;
%a !eritoneu i >n Euru% "to#iei. Se fo%o"ete o !%a"; %arg; de
6+
!o%i!ro!i%en@ care "e taie !Bn; >n centru% ei@ unde "e creea?; un
orificiu !uin #ai #ic decBt dia#etru% co%onu%ui. P%a"a "e trece >n Euru%
an"ei de "to#ie@ care "e Ca !o?iiona >n centru% !%a"ei. Se coa"e !%a"a
!entru a i "e reface integritatea@ a"tfe% >ncBt an"a deCine fiD;.
Co%uri%e !%a"ei "e fiDea?; %a !eritoneu.
&ig. -- R Cura c=irurgica%; a eCentraii%or !ara"to#a%e: re!arare c%a"ic; I"tBngaJH
re!arare cu !%a"; "uAa!oneCrotic; I#iE%ocJH re!o?iionarea "to#ei Idrea!taJ I-J
Re!o?iionarea "to#iei I&ig. --J e"te nece"ar; atunci cBnd
eCentraia nu !oate fi re!arat;@ dac; !o?iia ei nu #ai e"te adecCat;
"au dac; "to#ia >n";i ridic; une%e !roA%e#e. Acea"ta "e !oate
rea%i?a !rin aAord direct !rin cicatricea Cec=ii "to#ii "au !rin
%a!aroto#ie !e Cec=ea cicatrice o!eratorie. An"a "e e%iAerea?; i "e
re!o?iionea?;@ iar Cec=ea !%ag; "to#a%; "e >nc=ide.
Sunt rare. 4n ti#!u% di"eciei "acu%ui "e !oate %e?a inte"tinu%
"uAire "au gro" aderent %a "ac. Reducerea >n #a"; a "acu%ui i a
coninutu%ui >n ca?uri de "uAoc%u?ie !oate "; conduc; %a accidente
"uAoc%u?iCe care a!ar !o"to!eratorH "e !oate reduce@ de a"e#enea@ o
an"; neCiaAi%; >n aAdo#en. 4n eCentraii%e inferioare !ot "; a!ar;
%e?iuni a%e Ce?icii urinare.
Procedeu% eDtra!eritonea% i#!%ic; doar dou; %inii de "utur;
!%a"ate >n e"ut ";n;to"@ f;r; "; de"c=id; caCitatea !eritonea%;@ #otiC
!entru care eCo%uia !o"to!eratorie e"te "i#!%; i nu nece"it; >ngriEiri
"!ecia%e. Sonda na?oga"tric; "e retrage i#ediat ce !acientu% "e
tre?ete i "e !oate =idrata. Perfu?ia "e "coate "eara "au >n ?iua
ur#;toareH !acientu% e"te >ncuraEat "; "e !%i#Ae@ "; #;nBnce i ";
Aea nor#a%.
La !acienii CBr"tnici@ oAe?i@ fu#;tori@ cu !ato%ogie !u%#onar;
a"ociat;@ cu eCentraii gigante "e #enine Centi%aia -'<-) ore !entru
a !reCeni !roA%e#e%e re"!iratorii.
C!&*i#aii*e "unt !uine i #inore. Cea #ai i#!ortant;
co#!%icaie %oca%; e"te infecia@ care e"te i cau?; de recidiC;. De
63
aceea@ >n ti#!u% o!eraiei treAuie "; "e ia #;"uri "tricte de a"e!"ie.
Di"ecia treAuie "; fie curat; i atrau#atic;. TreAuie "; "e rea%i?e?e o
=e#o"ta?; #inuioa";@ orice co%ecie !utBndu<"e "u!rainfecta.
Drenuri%e "e #enin ti#!u% #ini# nece"ar.
Co#!%icaii%e !o"to!eratorii du!; #ontarea unei !%a"e "unt
"i#i%are !rocedeu%ui f;r; !%a";. Dac; a!are o "u!rainfecie a !%;gii
care nu r;"!unde %a antiAiotera!ie@ e"te reco#andat; rede"c=iderea
!%;gii i drenaEu%@ f;r; a fi neCoie de eDci?ia !%a"ei. Se Ca !ractica
regu%at %aCaE cu "o%uie "a%in; !entru >nde!;rtarea "ecreii%or i
frag#ente%or ti"u%are. 4n ti#!@ !rote?a "e Ca aco!eri cu e"ut ";n;to"
de granu%aie.
Co#!%icaii%e tardiCe "unt re!re?entate de recidiCa eCentraiei i
de reEetu% !%a"ei.
GIV) SECHELE
4n afara cicatrici%or c=e%oide@ ca "ec=e%e !ute# "e#na%a
e%i#inarea !%a"e%or !rin !ie%e@ inte"tin "au Ce?ica urinar;.
Re?u%tate%e "unt@ >n genera%@ Aune@ iar !rogno"ticu% faCoraAi%.
?I?LIOGRA5IE
!g. *)3<*3.
'. Detrie P=. R NouCeau traite de te=niZue C=irurgica%e I"uA red. Pate% 8.@ Leger L.J@
To#e I5. Ed. ,a""on@ -60+@ !g. -3. < '.-
(. RiCe" 8.@ Pire 8. C.@ &%a#ent 8. 1.@ ConCer" G. R Traite#ent de" eCentration" in
FEncPc%o!edie ,edico<C=irurgica%e. Tec=niZue" c=irurgica%e" < A!!arei% dige"tifG
IPari"@ &ranceJ@ -63+@ ).-0*<-+.
). R;du%e"cu D.@ 1e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@
1ucureti@ -66*@ !g. 0+<+)
*. SaA;u D.@ !re"cu S. R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e.
Ed. ,edica%;@ 1ucureti@ -636
66
CAPITOLUL VI3 EVISCERAII
CURA CHIRURGICAL A EVISCERAIILOR
I) DE5INIIE
ECi"ceraia e"te definit; ca !rotru?ia Ci"cere%or aAdo#ina%e@ f;r;
"ac !eritonea%@ !rin !%aga o!eratorie necicatri?at;@ cu "au f;r;
intere"area !ie%ii. I)J. ECi"ceraii%e a!ar !recoce !o"to!erator i "e
caracteri?ea?; !rin de=i"cena tuturor "traturi%or !arieta%e. Pot ";
a!ar; i du!; !%;gi%e aAdo#ina%e !enetrante. Pot fi co#!%ete
I!eritoneo<#u"cu%o<a!oneCrotico<cutanateJ "au inco#!%ete
I!eritoneo<#u"cu%o<a!oneCroticeJ. Cura c=irurgica%; a eCi"ceraii%or
re!re?int; tota%itatea !rocedee%or de re!arare a defectu%ui !arieta%.
II) ISTORIC
ECi"ceraii%e@ #ai a%e" ce%e !o"ttrau#atice@ "unt cuno"cute de
foarte #u%t; Cre#e. ECi"ceraii%e !o"to!eratorii au fo"t #ai Aine
"tudiate >n u%ti#u% "eco%@ odat; cu de?Co%tarea c=irurgiei aAdo#ina%e
I*J.
III) ANATO4IE
ECi"ceraii%e con"tau >n eDteriori?area !recoce !o"to!erator a
Ci"cere%or aAdo#ina%e !rintr<o "o%uie de continuitate integra%; a
!erete%ui aAdo#ina%@ con"ecutiC; unui defect de cicatri?are@ cu
a!ariia unei de?uniri cutaneo<#u"cu%o<a!oneCrotice.
Din !unct de Cedere anat!@#*ini# "e di"ting:
eCi"ceraia in#!&*et. B/,"#,tanat.J@ a!are >n !ri#a
";!t;#Bn; !o"to!erator i "e #anife"t; !rin a!ariia !rintre
fire%e de "utur; a unei "ecreii "ero<"angCino%ente@ ur#at; de
a!ariia !rotru?iei Ci"cere%or !Bn; %a niCe%u% !ie%iiH c%inic@ "e
#anife"t; !rin i%eu" dina#ic@ C;r";turi@ #eteori"# aAdo#ina%@
a!ariia unei tu#ori "uAcutanate for#ate din Ci"cere%e
eDteriori?ateH
eCi"ceraia #!&*et.@ %iAer;@ "u!rategu#entar;@ care con"t; >n
de?unirea tuturor "traturi%or !arieta%e@ cu eDteriori?area tota%;
"au !aria%; a Ci"cere%or >n !%ag;@ >n funcie de intere"area
integra%; "au !aria%; a !%;gii o!eratoriiH taA%ou% c%inic e"te
?go#oto" cu "ug=i@ i%eu" dina#ic@ !an"a#ent infi%trat
"ero"angCino%ent i eDteriori?area !rintre fire%e de "utur; a
e!i!%oonu%ui i a an"e%or inte"tina%e care nu #ai !ot fi #eninute
CAPITOLUL
<
EUGEN TRCOVEANU
de !an"a#entH e"te cau?at; de creterea Aru"c; a !re"iunii
aAdo#ina%e i un defect de te=nic; o!eratorieH
eCi"ceraia "*#at. /a, fi6at.@ a!;rut; du!; !ri#a
";!t;#Bn;@ >n care coninutu% Ci"cera% "e eDteriori?ea?;@ dar
r;#Bne fiDat !rintr<un !roce" de !eritonit; !%a"tic;H
for#aiunea !"eudotu#ora%;@ aco!erit; de fiArin;@ !oate fi
#eninut; de !an"a#entH >n circa ( ";!t;#Bni an"e%e "e
fiDea?; %a #argini%e defectu%ui !arieta%@ iar !%aga >i reduce
dia#etru% !rin e!ider#i?are #argina%;H e"te cau?at; de infecia
!rofund; a !%;gii.
4n a!ariia eCi"ceraii%or "unt incri#inai #ai #u%i factori@ care
in de c=irurg Idefecte de te=nic;J i@ #ai a%e"@ de terenu% Ao%naCi%or.
5a#t'ii dete'!inani "unt re!re?entai de !re"iunea
intraaAdo#ina%; cre"cut; i cicatri?area deficitar; I-J.
5a#t'ii fa$'i0ani "unt re!re?entai de afeciuni re"!iratorii@
!ro"tatice@ i%eu" dina#ic !o"to!erator@ efort de ridicare !recoce.
Te'en,* Ao%naCu%ui e"te ce% #ai i#!ortantH CBr"ta >naintat;@
denutriia@ =i!o!roteine#ia@ neo!%a?ii%e@ ane#ia "eCer;@ oAe?itatea@
icteru%@ diaAetu% ?a=arat@ in"uficiena rena%;@ in"uficiena re"!iratorie@
a%coo%i"#u%@ trata#entu% cu i#uno"u!re"iCe !redi"!un %a a!ariia
eCi"ceraii%or.
5a#t'ii *#a*i "unt re!re?entai de:
inci?ii%e neanato#ice Certica%e !ara#ediane "au c=iar
#edianerH
"utura >n #ai #u%te "traturi@ cu fire de"e care necro?ea?;
e"utu%H
"utura >n ten"iune %a !er"oane%e oAe?e are ro% faCori?antH
#ateria% i te=nic; de "utur; inadecCateH
trau#ati"# ti"u%ar !arieta% i#!ortantH
infecii a%e !%;gii.
C*ini#@ eCi"ceraii%e "e #anife"t; !rin tu%Aur;ri re"!iratorii "au
cardioCa"cu%are@ uneori cu "tare de oc datorit; durerii@ !ierderi%or
%ic=idiene de %a niCe%u% an"e%or eCi"cerate@ traciunii !e #e?ouriH
tran?itu% !oate fi !;"trat "au aA"ent I(J.
Dintre ce%e trei ti!uri de eCi"ceraii@ cea co#!%et; "urCine
!recoce@ ce%e%a%te dou; ti!uri a!;rBnd #ai tBr?iu@ %a +<-. ?i%e
!o"to!eratorH "unt !recedate de o "erie de "e#ne Ine%inite@ durere %a
niCe%u% !%;gii o!eratorii@ "en?aie de !%enitudine@ C;r";turi@ "ecreie %a
niCe%u% !%;giiJ. Cu oca?ia unui efort@ Ao%naCu% !erce!e o durere Cie@ cu
"en?aie de ru!tur; %a niCe%u% !%;gii. La eDa#enu% %oca% "e con"tat; fie
de=i"cena tuturor "traturi%or !arieta%e@ cu an"e eDteriori?ate "uA
!an"a#ent@ fie de=i"cena !erete%ui cu re"!ectarea tegu#entu%ui@ cu
defor#area !%;gii !rin #igrarea inte"tinu%ui "uAcutanat. 4n eCi"ceraia
A%ocat;@ Au?e%e !%;gii o!eratorii "unt atone@ cu fire de "utur; re%aDate@
care taie !erete%e i cu "ecreie !uru%ent; %a niCe%u% !%;gii.
O"ie#ti$,* !rinci!a% a% curei c=irurgica%e a eCi"ceraii%or %iAere
e"te reducerea ra!id;@ >n urgen;@ a an"e%or >n caCitatea !eritonea%;
i refacerea !erete%ui aAdo#ina%.
Pentru eCi"ceraii%e A%ocate@ interCenia c=irurgica%; "e !oate
a#Bna@ ace"tea tran"for#Bndu<"e@ de fa!t@ >n eCentraii. Dac; a!ar
feno#ene oc%u?iCe "au "uAoc%u?iCe@ interCenia c=irurgica%; deCine
nece"ar; i >n ace"te ca?uri.
Ca &'in#i&i,@ du!; reducerea an"e%or >n caCitatea !eritonea%;
"e reco#and; >nc=iderea !erete%ui >n !%an tota%@ cu fire ar#ate.
Cea #ai i#!ortant; e"te &'fi*a6ia e$i/#e'aiei care treAuie
rea%i?at;:
!reo!erator Icorectarea deficite%or !roteice@ Cita#inice@
%ic=idiene@ =i!era%i#entaie !er o" "au !arentera%;JH
intrao!erator Ite=nic; >ngriEit;@ =e#o"ta?; #inuioa";@ "utur;
corect;@ drenaE %a di"tan; !rin contrainci?ieJH
!o"to!erator IAandaEe "trBn"e@ ca%#area tu"ei@ Cacuitate
Ce?ica%; continu; !rin "ond; &o%eP@ "ti#u%area !eri"ta%ticii
inte"tina%eJ.
ECi"ceraii%e %iAere i ce%e "uAcutatnate care a!ar i#ediat
!o"to!erator au indi#aie #+i','-i#a*. a"/*,t.. ECi"ceraii%e
A%ocate au indicaie c=irurgica%; 'e*ati$. "au@ >n ca?uri%e >n care
"tarea genera%; a Ao%naCu%ui e"te foarte graC;@ interCenia
c=irurgica%; e"te #nt'aindi#at.@ nu#ai dac; nu eDi"t; feno#ene
oc%u?iCe "au "uAoc%u?iCe.
Preg;tirea !reo!eratorie e"te de "curt; durat; i con"t; >n
reec=i%iArare Co%e#ic; i =idro<e%ectro%itic;.
VII) ANESTEZIE
Se !refer; ane/te0ia -ene'a*.@ care a"igur; o Aun; re%aDare
#u"cu%ar;@ atBt de nece"ar; >nc=iderii !erete%ui aAdo#ina%. La neCoie@
"e !oate a!e%a %a ra=iane"te?ie "au ane"te?ie %oca%;.
A%egerea ane"te?iei "e face >n funcie de "tarea genera%; a
Ao%naCu%ui@ de co#un acord cu #edicu% ane"te?i"t.
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ >n uor Trende%enAurg.
C+i','-,* "t; de !artea drea!t; a !acientu%ui "au de !artea
eCi"ceraiei@ cu un aEutor >n faa "a.
IG) INSTRU4ENTAR
Se fo%o"ete cutia cu in"tru#ente !entru o!eraii aAdo#ina%e
#iE%ocii "au #ari i fire #eta%ice "au fire ar#ate !entru >nc=iderea
!erete%ui.
EUGEN TRCOVEANU
In #a0,* e$i/#e'aii*' "*#ate( trata#entu% e"te con"erCator
i con"t; >n toa%et; %oca%;@ antiAiotera!ie %oca%; i "i"te#ic;@
a!ro!ierea Au?e%or !%;gii@ drenaE a"!iratiC. Pentru eCi"ceraii%e A%ocate
cu "u!uraia !erete%ui "e !oate uti%i?a@ !Bn; %a a"anarea !%;gii@ un
"i"te# de irigare cu "o%uie de c%ora#in; I'J
4n ce%e%a%te ca?uri@ trata#entu% c=irurgica% are caracter de
,'-en. a"/*,t. i con"t; >n toa%eta !%;gii i a !eritoneu%ui i
refacerea !erete%ui aAdo#ina%.
Pri#u% ti#! e"te ta*eta &*.-ii %i a &e'itne,*,i:
"e de"face !%aga >n tota%itateH
"e re?o%C; aAce"e%e !arieta%e@ "e %i?ea?; cu A%Bndee aderene%e
Ci"cero<Ci"cera%e i Ci"cero<!arieta%eH
"e "!a%; an"e%e i caCitatea !eritonea%; cu "er fi?io%ogic ca%d@
"o%uie anti"e!tic; i "o%uie cu antiAioticeH
"e reintegrea?; an"e%e >n caCitatea !eritonea%;.
A% doi%ea ti#! con"t; 1n 'efa#e'ea &e'ete*,i a"d!ina* I&ig.
-J:
.
&ig. -. Refacerea !erete%ui >n !%an tota%@ cu fire ar#ate
"e >nde!;rtea?; "face%uri%e i ?one%e necrotice !arieta%e
eDci?Bnd e"uturi%e #oarte !Bn; >n e"ut ";n;to"H
"e "uturea?; !erete%e >n !%an tota%@ cu fire ar#ate Ifire "!ecia%e
"au fir #eta%ic trecut !rintr<un tuA "uAire de !%a"tic de %a
!erfu?orJ@ caree !rind i !%anu% #u"cu%ar.
Se #ai !oate fo%o"i te=nica FaAdo#enu%ui de"c=i"G@ >n care "e
aea?; o fo%ie de !o%iuretan "au "e!ra!=i% i un AandaE e%a"tic care
#enin contenia aAdo#ina%;@ ur#Bnd ca "utura Areei #u"cu%o<
a!oneCrotice "; "e efectue?e du!; cBteCa ";!t;#Bni
Pentru eCi"ceraii%e %iAere "u!rategu#entare "<au i#aginat
diCer"e artificii te=nice.
P%aga c=irurgica%; necicatri?at;@ tran"for#at; >ntr<o Are; #ai
#u%t "au #ai !uin %arg;@ de ca%itate ti"u%ar; >ndoie%nic;@ ridic;
!roA%e#e de re?i"ten; Aio%ogic; %a "utur; %a reinterCenii. &iru% de
"utur; Ca aCea un efect i"c=e#iant !rin ancoraEu% %atera%i?at de
nece"itate@ !e un teren !redi"!u" %a "u!uraii. Sutura iteratiC; "e Ca
face #ono!%an@ cu fir de nP%on nr. * "au fir #eta%ic inert@ trecut >n A%oc
!rin !eritoneu@ #uc=i@ a!oneCro?; i !ie%e.
4n de=i"cene%e #ari "e trec )<* fire di"tanate@ care "unt
re!erate !e !en"e !entru a fi "trBn"e %a "fBritu% interCeniei. Pentru
a !roteEa !ie%ea@ fire%e "e introduc >n tuAuri de !%a"tic. Ace"te fire
%atera%i?ate au traiect oA%ic >n !erete@ cu foarte "curt traiect
intra!eritonea% !entru a eCita oc%u?ii%e. 4n #o#entu% >nnod;rii fire%or@
toate "unt inute >n ten"iune !entru a eCita eCentua%e%e Auc%e ce !ot
fiDa Ci"cere%e %a !erete.
4n %ocu% fire%or de nP%on "e !ot uti%i?a Aroe din #ateria%
inoDidaAi%@ trecute tran"cutaneo<#u"cu%o<a!oneCrotic@
eDtra!eritonea%@ care "e "trBng !e nite ronde%e din !%a"tic care
!roteEea?; tegu#ente%e i !er#it #odificarea ten"iunii fire%or %a
niCe%u% !%;gii. Ace"t #ontaE #eta%ic "e #enine ce% !uin ( ";!t;#Bni.
Ace"t !rocedeu de contenie reg%at; !re"u!une afrontarea tre!tat; a
#argini%or Areei@ ur#at; >n fina%@ du!; a"anarea infeciei@ de "utura
cutaneo<#u"cu%o<a!oneCrotic; I(J.
Uti%i?area firu%ui #eta%ic "!riEinit !e ronde%e a"igur; o "o%iditate
cre"cut; a !erete%ui@ con"erCarea Ca"cu%ari?aiei !arieta%e@ %e?iuni
cutanate #ini#e@ %iAertatea %iniei de "utur;@ care !er#ite eCentua%a
deAridare i !reCenirea "u!uraiei I'J. 4n condiii%e >n care #argini%e
!%;gii nu !ot fi a!ro!iate "au "uturate@ "e !ot fo%o"i #ateria%e de
"uA"tituie a!oneCrotic; I!ie%e auto%og;@ !%a"; de nP%on "au
re"orAaAi%;J care "e aea?; "uA!eritonea% de!;ind Area
a!oneCrotic;@ fiDat; cu fire >n U@ >n "trat tota%@ "!riEinite !e tuAuri de
cauciuc.
4ntr<o !%ag; infectat; eDi"t; ri"cu% re"!ingerii #ateria%u%ui
=etero%og uti%i?at. 4n ace"te condiii@ "e !oate a!e%a %a #etoda
aAdo#enu%ui de"c=i" renunBndu<"e %a orice "utur; !arieta%;
i#ediat;. An"e%e Cor fi aco!erite cu o fo%ie de !o%iuretan care "e
"c=i#A; %a dou; ?i%e "au o fo%ie de "u!ra!=i%H "e a"igur; contenia cu
un AandaE e%a"tic "!ecia%.
Reducerea >n A%oc a inte"tinu%ui eCi"cerat >n caCitatea
!eritonea%;@ f;r; %i?a aderene%or@ !oate !redi"!une %a a!ariia
accidente%or oc%u?iCe.
Toa%eta !eritonea%; !oate fi inco#!%et; i "; %a"e neoA"erCate o
fi"tu%; dige"tiC; "au un aAce" c%oa?onat.
Ce%e #ai frecCente incidente i accidente >ntB%nite %a interCenii
"unt %e?iuni%e inte"tinu%ui !rodu"e cu oca?ia Ci"cero%i?ei "au >n ti#!u%
>nc=iderii >n !%an tota% a !erete%ui aAdo#ina%.
Trata#entu% genera% ur#;rete >#Aun;t;irea "t;rii genera%e i
"t;rii de nutriie a Ao%naCu%ui@ co#Aaterea infeciei i a de?ec=i%iAre%or
=idroe%ectro%itice I'J.
EUGEN TRCOVEANU
Un AandaE e%a"tic #enine contenia Ci"cera%;. contenie
far#aco%ogic; Ca co#!%eta contenia #ecanic;@ !er#iBnd a"i"tarea
re"!iratorie@ eCitarea tu"ei i a C;r";turi%or.
GIV) SECHELE
Dac; eCo%uia e"te faCoraAi%;@ eCi"ceraia "e tran"for#; >ntr<o
eCentraie.
&recCena eCi"ceraii%or r;#Bne@ i %a ora actua%;@ o !roA%e#;
i#!ortant; !rin frecCena "a I.@*<(Q din tota%u% interCenii%orJ i !rin
!roA%e#e%e tera!eutice !e care %e ridic;@ >n"oindu<"e de o
#orAiditate i o #orta%itate i#!ortante.
Progno"ticu% de!inde de terenu% Ao%naCu%ui@ de afeciunea
!entru care "<a interCenit iniia% i de co#!%eDitatea interCeniei
!ri#are.
?I?LIOGRA5IE
!g. *)3<**-
'. Ca%og=era C. R C=irurgie de urgen;. Ed. AntiA@ Ti#ioara@ -66(@ !g. )3.<)3+
1ucureti@ -66*@ !g. )(<0.
). SaA;u D.@ !re"cu S. R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e.
Ed. ,edica%;@ 1ucureti@ -636@ !g. -*-<-**
*. Scott D. 8.@ 8one" D. 1. R Hernia" and AAdo#ina% Oa%% Defect" in FSurgerP R 1a"ic
CAPITOLUL VII3 4ASTITE ACUTE
TRATAMENTUL CHIRURGICAL N MASTITELE ACUTE
I) DE5INIIE
Trata#entu% c=irurgica% a% #a"tite%or acute re!re?int; te=nici%e
"i#!%e de inci?ie i drenaE a%e ace"tor "u!uraii.
Inf%a#aii%e acute "e >#!art >n dou; categorii: !a/tite R infecii
a%e g%andei #a#are !ro!riu<?i"e i &a'a!a/tite R infecii a%e
e"utu%ui !ara#a#ar@ care@ %a rBndu% %or@ !ot fi "u!erficia%e
I!re#a#are@ "u!ra#a"titeJ i !rofunde Iretro#a#are@ infra#a"titeJ
I&ig. -J.
,a"tita acut; e"te cea #ai frecCent; for#; de inf%a#aie acut;H
"e !oate >ntB%ni >n cur"u% a%;!t;rii "au >n afara ace"teia. 4a/tita
a#,t. de a*.&ta'e e"te !roCocat;@ frecCent@ de Stafi%ococ@
Stre!tococ@ care au ca !oart; de intrare %e?iuni%e de %a niCe%u%
#a#e%onu%ui Ifi"uri@ ragade@ eDu%ceraii etc.J@ >n condiii%e unei igiene
necore"!un?;toare. Incidena e"te #ai #are >n %uni%e I<a i a 5<a de
a%;!tare. Proce"u% !ato%ogic eCo%uea?; >n dou; "tadii: < "tadiu% de
-a*a#tf'it.@ I!roce"u% !ato%ogic e"te %i#itat %a cana%u% ga%actoforJH <
"tadiu% de a"#e/ Ifor#area co%eciei !uru%ente@ c%oa?onate@ >n care
%a!te%e e"te a#e"tecat cu !uroiJ@ cu diCer"e %oca%i?;ri %a niCe%u%
g%andei.
&ig.- < Inf%a#aii acute a%e "Bnu%ui <aAce"e: -<"uAcutanat@ '<!eriareo%ar@ ( <
intrag%andu%ar fi"tu%i?at@ )< retro#a#ar Idu!; NetterJ I*J
C*ini#@ >n !ri#u% "tadiu !acienta !re?int; feAr;@ durere
"!ontan; %a niCe%u% "Bnu%ui. EDa#enu% fi?ic de"co!er; "Bnu% uor #;rit
de Co%u#@ de con"i"ten; cre"cut;@ durero" %a !a%!are@ cu tegu#ente
CAPITOLUL
;
EUGEN TRCOVEANU
=i!ere#ice@ eCentua% !re?ena %e?iuni%or #a#e%onareH %a eD!ri#area
#a#e%onu%ui a!are o "ecreie care@ !u"; !e o co#!re"; de tifon@ %a";
o !at; g;%Auie@ nefiind aA"orAit; ca %a!te%e I"e#nu% 1udinJ. Uneori@
doar tu%Aur;ri%e re"!iratorii "au dige"tiCe a%e "ugaru%ui@ deter#inate
de inge"tia %a!te%ui #atern infectat@ !ot atrage atenia a"u!ra
inf%a#aiei #a#are. 4n "tadiu% de aAce"@ eDten"ia !roce"u%ui
inf%a#ator %a e"utu% g%andu%ar "e >n"oete de feAr;@ #odificarea
"t;rii genera%eH %oca% "Bnu% e"te #;rit de Co%u#@ durero"@ cu
tegu#ente =i!ere#iceH >n eCo%uie@ a!ar ede# "uAcutanat@ f%uctuen;@
%i#fangit;.
Ca f'!e #*ini#e &a'ti#,*a'e "e de"criu f%eg#onu% difu?
"u!raacut Ifor#; graC;@ care intere"ea?; g%anda >n tota%itate@
#anife"tat !rin a%terarea graC; a "t;rii genera%eJ i f%eg#onu% %igno"
I"Bnu% a!are tu#efiat@ durero"@ de con"i"ten; cre"cut;J.
Dia-n/ti#,* &0iti$ e"te "i#!%u i "e Aa?ea?; !e "e#ne%e
c%inice de"cri"e #ai "u"@ a!;rute >n !erioada a%;!t;rii.
Dia-n/ti#,* dife'enia* "e rea%i?ea?; cu #a"tita
carcino#atoa"; acut; S%ot?<$o%N#an Ia!are Ai%atera%@ nu are "e#ne
de "u!uraie i "e >n"oete de adeno!atii aDi%areJ.
T'ata!ent,* e"te !rofi%actic i con"t; >n #eninerea unei
igiene riguroa"e a #a#e%ei >n ti#!u% a%;!t;rii@ trata#entu% %oca% a%
fi"uri%or "au ragade%or #a#e%onare@ >ntreru!erea a%;!t;rii %a "Bnu%
Ao%naC i a"!iraia %a!te%ui cu aEutoru% unor !o#!e "!ecia%e. 4n fa?a de
ga%actoforit; acut;@ !e %Bng; "u!ri#area a%;!t;rii i go%irea !eriodic;
a "Bni%or "e ad#ini"trea?; antiAiotice i antiinf%a#atoare
ne"teroidiene. 4n fa?a de aAce" con"tituit@ cBnd a!are f%uctuena@ "e
!ractic; inci?ie i drenaE. Pentru aAce"e%e "u!erficia%e@ inci?ia "e face
radia%@ !entru a nu interce!ta cana%e%e ga%actofore@ !e ?ona de
#aDi#; f%uctuen; "au circu#ferenia%. Pentru aAce"e%e !rofunde
inci?ia "e face >n anu% "uA#a#ar "au %atera% eDtern cu deco%area
g%andei i drenaE %arg. 4n f%eg#onu% difu? "e recurge %a inci?ii %argi@
#u%ti!%e@ cu eD!%orare !entru de!i"tarea i eCacuarea co%ecii%or i
"face%uri%or.
4a/tite*e din afa'a &e'iadei de a*.&ta'e "unt #u%t #ai
rare i "e refer; %a: #a#ita nou%ui<n;"cut@ fi?io%ogic;@ din !ri#e%e ?i%e
du!; natere@ #a"tita de !uAertate@ #a"tita de #eno!a?;@ #a"tita
din cur"u% Ao%i%or infecioa"e. 4n "u!uraii%e a!;rute >n afara %actaiei i
f;r; o cau?; eCident; Itrau#ati"#J@ !ute# "u"!ecta "u!uraia unui
neo!%a"#.
Pa'a!a/tite*e "unt infecii a%e e"utu%ui !eri#a#ar care "e !ot
%oca%i?a >n "traturi%e "u!erficia%e "au !re#a#are I"u!ra#a"titeJ "au >n
"traturi%e !rofunde retro#a#are Iretro#a"tite%eJ. Su!ra#a"tite%e
cu!rind aAce"u% tuAero" i aAce"u% !re#a#ar. AAce"u% tuAero"
I=idro"adenita areo%eiJ e"te un !roce" inf%a#ator a% g%ande%or
"udori!are a%e areo%ei #a#are@ care "e traduce !rintr<o tu#oret;
!eri#a#e%onar;@ conge"tiC;@ de -<' c# dia#etru@ "en"iAi%; %a
!a%!are. Se drenea?; !rin inci?ie !eriareo%ar;H dac; e"te recidiCant "e
recurge %a re?ecia g%andei "u!urate. AAce"u% !re#a#ar e"te o
co%ecie "ituat; >n e"utu% !re#a#ar@ >n fo"ete%e adi!oa"e Duret.
Infra#a"tite%e "unt re!re?entate de aAce"e%e !rofunde retro#a#are@
"ecundare de oAicei unui !roce" inf%a#ator g%andu%ar. Se#ne%e c%inice
"unt #ai eCidente i con"tau >n feAr;@ durere "!ontan; i@ #ai a%e"@
!roCocat; %a #oAi%i?area "Bnu%ui@ iar !arac%inic "e eCidenia?;
%eucocito?;. Uneori !ot coeDi"ta un aAce" retro#a#ar cu unu%
"u!erficia% for#Bnd un aAce" >n KAuton de c;#a;G. Trata#entu% e"te
c=irurgica% i con"t; >n inci?ie >n anu% "uA#a#ar@ drenaE %arg i
antiAiotice cu "!ectru %arg confor# antiAiogra#ei I(J.
II) ISTORIC
Inf%a#aii%e acute a%e "Bnu%ui "unt cuno"cute de #u%t; Cre#e@
ca i trata#entu% %or c=irurgica% care e"te "i#!%u i datea?; de %a
>nce!uturi%e c=irurgiei.
III) ANATO4IE
$e?i Ca!. ,a#ecto#ii "ectoria%e.
4n "u!uraii%e "u!erficia%e@ inci?ia i drenaEu% aAce"u%ui "e fac
!rintr<o inci?ie radiar; Icare re"!ect; cana%e%e ga%actoforeJ@
circu#ferenia%; "au !eriareo%ar; I>n ca?u% !ara#a"tite%or
!re#a#areJ. 4n "u!uraii%e !rofunde@ inci?ia "uA#a#ar; a"igur; un
drenaE eficient. DrenaEu% Ca fi "uficient !entru a eCacua i drena
focare%e "u!uratiCe .
4n f%eg#onu% difu?@ inci?ii%e treAuie "; fie %argi@ eCentua%
#u%ti!%e@ cu o eD!%orare corect; !entru de!i"tarea i eCacuarea
corect; a "face%uri%or. AAce"u% tuAero" treAuie eDci?at. AntiAiotera!ia
du!; date%e antiAiogra#ei e"te indicat; >n #aEoritatea ca?uri%or.
AAce"u% tuAero" "uAareo%ar !oate nece"ita eDci?ia "a du!;
eecu% trata#entu%ui cu antiinf%a#atorii ne"teroidiene i antiAiotice.
,a"tite%e acute >n fa?a de aAce" con"tituie !rinci!a%a indi#aie@ ca i
f%eg#onu% "u!raacut "au f%eg#onu% %e#no" a% "Bnu%ui. Infra#a"tite%e
>n "tadiu de co%ecie rec%a#; trata#ent c=irurgica%.
AAce"e%e recurente cronice !ot nece"ita eDci?ia e"utu%ui
g%andu%ar. Ce%e #ai #u%te aAce"e a%e "Bnu%ui din afara %actaiei a!ar
ca o co#!%icaie a ecta?iei ducta%e@ "uA for#; de #a"tit; !eriducta%;.
Dei iniia% coninutu% ducta% era "teri%@ e"te !o"iAi%; inCa?ia Aacterian;
"ecundar;@ c=iar cea cu anaeroAi I-J. Caracteri"tici%e ace"tor aAce"e
"unt %oca%i?area !eriareo%ar;@ afectarea Ai%atera%;@ "i#u%tan; "au
#etacron;@ o#Ai%icarea #a#e%onu%ui@ caracteru% recidiCant i
nedurero". 4ntre dou; e!i"oade acute !oate "; a!ar; o fi"tu%;. Pentru
contro%u% infeciei e"te nece"ar; eDci?ia "i"te#u%ui ducta% di%atat.
4n "u!uraii%e a!;rute >n afara %actaiei !oate eDi"ta "u"!iciunea
de "u!uraie "ecundar; a unui neo!%a"# care@ >#!reun; cu #a"tita
carcino#atoa";@ con"tituie o #nt'aindi#aie c=irurgica%; 'e*ati$.
I)J.
EUGEN TRCOVEANU
Se ad#ini"trea?; antiAiotice i trata#ent antiinf%a#ator
ne"!ecificH %oca%@ "e a!%ic; co#!re"e u#ede I!rinieJ.
VII) ANESTEZIE
Se !oate uti%i?a orice ti! de ane/te0ie -ene'a*. de /#,'t.
d,'at..
?*na$a e"te ae?at; >n decuAit dor"a%@ cu #e#Aru% "u!erior >n
aAducie. C+i','-,* "t; de !artea %e?iunii@ cu un aEutor >n faa "a.
IG) INSTRU4ENTAR
Se fo%o"ete cutia de in"tru#ente !entru o!eraii #ici@ un
Ai"turiu care taie !erfect i !en"e =e#o"tatice fine.
&recCent@ "e fo%o"e"c in#i0ii 'adia'e de %a #a#e%on c;tre
!eriferie@ ce eCit; "ecionarea cana%e%or ga%actofore. Inci?ia Ca fi
centrat; !e aAce" I&ig.'J.
A"#e/e*e *#a*i0ate 1n 2,',* !a!e*n,*,i !ot fi drenate
direct !rintr<o inci?ie oCa%; !eriareo%ar;. Dac; #a#e%onu% e"te
o#Ai%icat@ >n"oit de un aAce" areo%ar@ e"te nece"ar; "eciunea
e"utu%ui de "uA #a#e%on@ care !er#ite eCer"area ace"tuia.
A"#e/e*e !a!a'e &'f,nde *#a*i0ate( >n "!ecia%@ >n cadrane%e
inferior i eDtern Cor fi aAordate !rintr<o inci?ie >n anu% "uA#a#ar@
care a"igur; un drenaE adecCat i o cicatrice inCi?iAi%;. Du!; inci?ia
!ie%ii@ "e "ecionea?; !%anuri%e "uAEacente !Bn; %a co%ecia !uru%ent;.
!en"; curA; =e#o"tatic; fin; !oate g=ida de"'ida'ea !Bn; >n
caCitatea aAce"u%ui. De"c=iderea caCit;ii !uru%ente treAuie "; fie
"uficient de %arg; !entru a a"igura un drenaE adecCat. Se Ca !re%eCa
!uroi !entru eDa#en Aacterio%ogic i antiAiogra#; i un frag#ent din
!erete%e aAce"u%ui !entru Aio!"ie. CaCitatea aAce"u%ui e"te d'enat.
cu un tuA "au o %a#; de cauciuc fiDat; cu un fir %a #argini%e !%;gii.
P%aga nu "e "uturea?;.
categorie a!arte o con"tituie fi"tu%e%e ducta%e #a#are du!;
aAce"e recurente "ecundare unui !roce" de #a"tit; !eriducta%;. Se
introduce o "ond; cane%at; !rin orificiu% eDtern a% fi"tu%ei@ care aEunge
%a niCe%u% #a#e%onu%ui i@ !e o di"tan; de .@* c#@ "e inci?ea?; !ie%ea
!e "ond; eDtir!Bnd traiectu% fi"tu%o" care >nconEoar; ductu% afectat. $a
fi eDci?at; i !oriunea centra%; a ductu%ui di%atat. P%aga "e %a";
de"c=i";@ cicatri?area rea%i?Bndu<"e "ecundar !rin granu%are.
&ig. '. Inci?ii fo%o"ite >n #a"tite%e acute: A. radiareH 1. !eriareo%areH C.
circu#ferenia%;H D. "uA#a#ar;
4n "e!"i"u% "uAareo%ar !e ecta?ie ducta%; tota%; "e !ractic; o
'e0e#ie /e-!enta'. di'i2at.) G;"irea !%anu%ui corect !oate fi
difici%; datorit; !re?enei inf%a#aiei adiacente. Se !ractic; o inci?ie
radiar; i "e Ca eDtir!a ductu% di%atat@ care conine #ateria% !uru%ent
grunEo"@ iar du!; "eciunea a #ini# ( c# din cana%@ ace"ta Ca fi
%igaturat cu catgut. EDten"ia !roce"u%ui inf%a#ator !oate oA%iga %a
eDci?ii u%terioare !Bn; %a -T( din "Bn.
Incidente%e "unt rare. Pute# a#inti !%a"area necore"!un?;toare
a inci?iei fa; de co%ecie i neidentificarea "a@ =e#oragia
intrao!eratorie.
7i%nic "e !an"ea?; "teri% "Bnu% i "e continu; antiAiotera!ia !Bn;
cBnd Ao%naCa deCine afeAri%;. 4nce!Bnd de a doua ?i !o"to!erator "e
"curtea?; drenu% cBte !uin >n fiecare ?i. ,ic;ri%e Arau%ui !ot fi
re%uate i#ediat !o"to!erator. Dac; e"te o "u!uraie cu anaeroAi@ e"te
oA%igatorie ad#ini"trarea de #etronida?o%.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e "unt rare: cicatrici retracti%e@ c=e%oide@ care
defor#ea?; regiunea #a#ar;.
Re?u%tate%e "unt@ >n genera%@ Aune i !rogno"ticu% e"te faCoraAi%
?I?LIOGRA5IE
-. 1%and S. I.@ Co!e%and E. III R 1rea"t in KPrinci!%e" of SurgerPG@ SiDt= Edition@ "uA
red. Sc=Lart? S. I.. Ed. ,cGraL<Hi%%@ Inc. -66)@ !g. *(-<*6)
'. Greena%% ,. 8. R Dford TeDtAooN of SurgerP on CD<R,. Dford UniCer"itP Pre""@
-66*
EUGEN TRCOVEANU
(. ,ircioiu C. R Afeciuni c=irurgica%e a%e regiunii #a#are i a%e "Bnu%ui >n KPato%ogie
c=irurgica%;G@ Co%. I$@ "uA red. T=. 1urg=e%e. Ed. ,edica%;@ -6++@ !g. *6-<0(*
). Prico! ,.@ Prico! 7enoCia R G%anda #a#ar;. Ed. AnNaro#@ Iai@ -660
*. Netter &. R Re!roductiCe "P"te#. $o%u#e '. T=e CI1A Co%eection of ,edica%
I%%u"tration@ -60*@ !g. ')*<'0(
CAPITOLUL VIII3 4A4ECTO4II
MAMECTOMII SECTORIALE
I) DE5INIIE
,a#ecto#ia "ectoria%; re!re?int; interCenia !rin care "e
rea%i?ea?; e6ti'&a'ea ,nei &'i,ni din -*anda !a!a'..
Ter#enu% de #a"tecto#ie !aria%; cu!rinde #ai #u%te Cariante de
eDci?ie: *,!&e#t!ia R ridicarea tu#orii >#!reun; cu "uficient e"ut
nor#a% adiacent a"tfe% >ncBt #argini%e inci?iei "; nu conin; e"ut
tu#ora%H #ad'ane#t!ia R eDci?ia >n A%oc a tu#orii cu '<( c# e"ut
nor#a% !eritu#ora%@ fa"cie #u"cu%ar; i !ie%e I+J.
4n !ractic;@ "e #ai fo%o"e"c i a%i ter#eni: re?ecie "eg#entar;@
re?ecie %arg;@ Aio!"ie eDci?iona%;. Cei #ai uti%i?ai "unt ter#enii de
t,!'e#t!ie@ indicat; >n tu#ori%e Aenigne@ 'e0e#ia /e#t'ia*.
di'i2at.@ adic; a unuia "au #ai #u%tor %oAi I"ectoareJ fo%o"ind ca
re!er cana%u% "au cana%e%e ga%actofore core"!un?;toare %oAi%or@
indicat; >n #a#e%a "ecretant; i re?ecia "ectoria%; nedi'i2at.
I#a"tecto#ia !aria%;J@ care con"t; >n aA%aia unui "ector din g%anda
#a#ar; f;r; a re"!ecta to!ografia %oAar; i f;r; a fo%o"i ca re!er un
cana% ga%actofor@ indicat; >n #a"to?e i cancer #a#ar >n "tadiu% I.
II) ISTORIC
4n -66.@ Nationa% In"titute of Hea%t= din SUA rea%i?ea?;
con"en"u% !riCind trata#entu% con"erCator >n "tadii%e I i II a%e
canceru%ui de "Bn care con"t; >n eDci?ia tu#orii !%u" - c# din e"utu%
!eritu#ora%@ fa"cia #are%ui !ectora% i !ie%ea adiacent; I+J. In"titutu%
nco%ogic din ,i%ano fo%o"ete >n cadru% trata#entu%ui con"erCator a%
canceru%ui de "Bn cadranecto#ia.
III) ANATO4IE
La fe#eia adu%t;@ aria g%andei #a#are Iregiunea #a#ar;J "e
>ntinde de %a a (<a %a a +<a coa"t;@ iar %atera% de %a #arginea "ternu%ui
!Bn; %a %inia aDi%ar; anterioar;. SBnii "unt "i#etrici@ de for#; conic;@
cu Aa?a circu%ar;@ cu un dia#etru de circa -.<-' c# i o gro"i#e de
*<+ c#. Pre?int; ) !re%ungiri: aDi%ar;@ #ai con"tant; i ( incon"tante
I"uAc%aCicu%ar;@ !ara"terna%;@ "uA#a#ar;J. Cadranu% "u!ero<eDtern
conine #ai #u%t e"ut g%andu%ar decBt ce%e%a%te cadrane.
G%anda #a#ar; e"te coninut; >ntr<un >nCe%i fa"cia%. Si"te#u%
fa"cia% a"igur; "tructuri%e de >nCe%i a%e for#aiuni%or anato#ice
regiona%e@ conine Ca"e %i#fatice i for#ea?; %iga#entu% "u"!en"or a%
CAPITOLUL
M
EUGEN TRCOVEANU
#a#e%ei i !e ce% a% aDi%ei. &iind o ca%e de di"e#inare %i#fatic;
i#!ortant;@ "i"te#u% fa"cia% treAuie >nde!;rtat >n cur"u% o!eraii%or
radica%e.
Liga#ente%e %ui Coo!er@ ce !orne"c de !e cre"te%e feei conCeDe
a g%andei i aEung %a faa !rofund; a der#u%ui de%i#itBnd %oEe%e
adi!oa"e Duret@ >#!iedic; deco%area tegu#ente%or de !e g%and;.
1ur"a retro#a#ar;@ di"!u"; !e faa !o"terioar; a "Bnu%ui@ >ntre
"tratu% !rofund a% fa"ciei "u!erficia%e i fa"cia #are%ui !ectora%@
!er#ite #oAi%i?area i deco%area g%andei de !%anu% #u"cu%ar.
e/,t,* !a!a' -*and,*a' e"te a%c;tuit din -*<'. %oAi@ for#ai
din g%ande tuAu%o<a%Ceo%are@ care co#unic; fiecare cu un cana%
ga%actofor cu dia#etru de '<) ##@ !reC;?ut cu un orificiu eDtern
con"trictor@ care "e de"c=ide %a niCe%u% #a#e%onu%ui. 4n i#ediata
Cecin;tate a areo%ei@ fiecare cana% !re?int; o !oriune di%atat;
denu#it; "inu" I&ig. -J. Cana%e%e "unt ta!etate cu e"ut e!ite%ia%
"cua#o" "tratificat. La ace"t niCe% "e oA"erC; trecerea tre!tat; de %a
duA%u% "trat de ce%u%e cuAoida%e %a un unic "trat de ce%u%e cuAoida%e..
&ig. - < Structura g%andei #a#are i !ato%ogia deriCat; I)J
Va/#,*a'i0aie Partea intern; a g%andei #a#are !ri#ete
ra#uri !erforante din artera #a#ar; intern;@ care "tr;Aat !ri#e%e 0
"!aii interco"ta%eH artera !rinci!a%; "e g;"ete >n "!aiu% a% '<%ea.
Poriuni%e eDtern; i inferioar; "unt irigate de ra#uri a%e #a#arei
eDterne din artera aDi%ar; i ra#uri %atera%e din artere%e interco"ta%e
!o"terioare. E%e for#ea?; o Aogat; reea ana"to#otic; i aAordea?;
"Bnu%@ >n "!ecia% !e faa "u!erficia%;. $a"cu%ari?aia arteria%; e"te
de!endent; de "tarea funciona%; a g%andei.
Circu%aia Cenoa"; e"te for#at; din ' ree%e: "u!erficia%; Icercu%
Ceno" Ha%%erJ i !rofund;@ di"!u"; de<a %ungu% artere%or care drenea?;
"Bnge%e Ceno" "!re aDi%; !rin Cena #a#ar; eDtern;@ !rin ra#uri%e
!erforante a%e Cenei #a#are interne i ra#uri%e !erforante a%e
Cene%or interco"ta%e !o"terioare. 1ogate%e ana"to#o?e cu ree%e%e
Cenoa"e regiona%e I!%eDu% 1at"on@ for#at de Cene%e triAutare
CerteAra%eJ eD!%ic; !o"iAi%itatea de di"e#inare #eta"tatic; >n
organe%e toracice@ aAdo#ina%e iT"au !e%Cine.
Li!fati#e*e regiunii #a#are "unt "u!erficia%e i !rofunde.
Li#fatice%e "u!erficia%e cutanate "e >ndrea!t; "!re aDi%a de aceeai
!arteH ce%e din ?ona cea #ai intern; a regiunii !ot trece de !artea
o!u";. 4ncruciarea c;i%or %i#fatice inter"tiia%e eD!%ic; di"e#inarea
ce%u%e%or tu#ora%e "!re aDi%a contro%atera%;H de a"e#enea@
co#unicarea dintre %i#fatice%e der#u%ui !oate eD!%ica@ uneori@ inCa?ia
tu#ora%; a "Bnu%ui i aDi%ei contro%atera%e. La niCe%u% areo%ei e"te cea
#ai den"; reea %i#fatic; I!%eDu% "uAareo%arJ@ c;reia >i "unt triAutare
#aEoritatea %i#fatice%or g%andu%are. Li#fatice%e !rofunde iau natere
din "acii !eri%oAu%ari unde "e for#ea?; ca!i%are i a!oi trunc=iuri
%i#fatice@ !%a"ate >n "!aii%e inter%oAu%are !ara%e% cu cana%e%e
ga%actofore@ care "e Car"; >n !%eDu% "uAareo%ar. S<au de"cri" dou; c;i
!rinci!a%e i #ai #u%te acce"orii: c;i%e !rinci!a%; aDi%ar; i #a#ar;
intern;@ c;i%e acce"orii tran"!ectora%;@ retro!ectora%;@ retro"terna%;.
C=irurgica%@ "e de"criu %a/e -',&,'i -an-*ina'e a6i*a'e:
%atera% ICeno" aDi%arJ@ cu )<0 nodu%i di"!ui #edia% "au !o"terior de
Cen;@ care drenea?; !redo#inant %i#fa din cadrane%e "u!erioare a%e
"Bnu%uiH #a#ar eDtern@ cu *<0 nodu%i ae?ai de<a %ungu% #arginii
inferioare a #icu%ui !ectora%@ >n contact cu Ca"e%e %aterotoracice@ >n
care aEunge %i#fa din "ectoare%e %atera%eH "ca!u%ar@ cu *<+ nodu%i@ din
Cecin;tatea Ca"e%or "uA"ca!u%areH centra%@ a%c;tuit din (<) nodu%i
di"!ui !o"terior de #icu% !ectora%@ >ng%oAai >n e"utu% adi!o" aDi%ar@
care con"tituie #ai #u%t o "taie de drenaE a gru!uri%or de"cri"e
anterior@ dar care !oate !ri#i %i#fa i direct de %a niCe%u% g%andeiH
"uAc%aCicu%ar Ia!ica%J@ for#at din 0<-' nodu%i ae?ai "u!erior i
!o"terior de #arginea "u!erioar; a #icu%ui !ectora%@ >n care aEunge
%i#fa din toate gru!uri%e gang%ionare i care conCerge c;tre Ca"e%e
%i#fatice de %a nodu%ii "uAc%aCicu%ari !entru a for#a >#!reun;
trunc=iu% "uAc%aCicu%arH inter!ectora% IRotterJ for#at din -<) nodu%i
di"!ui >ntre #are%e i #icu% !ectora%@ care drenea?; %i#fa direct c;tre
gru!uri%e centra% i "uAc%aCicu%ar.
EUGEN TRCOVEANU
&ig. ' Di"!unerea !e niCe%e a gru!uri%or gang%onare aDi%are I6J
Gru!uri%e gang%ionare aDi%are "unt di"!u"e >n t'ei ni$e*e I&ig.
'J:
niCe%u% I R inc%ude gru!uri%e #a#ar eDtern@ Ceno" aDi%ar i
"ca!u%ar@ fiind a%c;tuit din %i#fonodu%ii !%a"ai %atera% i !o"terior
de #arginea inferioar; a #icu%ui !ectora%H
niCe%u% II R e"te re!re?entat de gru!u% centra%@ con"tituit din
nodu%i "ituai !rofund i !o"terior de #icu% !ectora%H
niCe%u% III R cu!rinde %i#fonodu%ii %oca%i?ai #edia% i dea"u!ra
#arginii "u!erioare a #icu%ui !ectora%.
Li#fatice%e centra%e i #edia%e !erforea?; #are%e !ectora% "!re
%anu% #a#ar intern@ ca%e !o"iAi%; de intrare a ce%u%e%or neo!%a?ice >n
circu%aia "i"te#ic;. 4n ca?u% oA"truciei "ecundare a gru!uri%or de #ai
"u" !ot a!are #eta"ta?e direct >n gang%ionii "u!rac%aCicu%ari@ "taia
ter#ina%; a trunc=iuri%or eferente din nodu%ii "uAc%aCicu%ari i #a#ari
interni.
,ai #u%t de \ din %i#fa de %a niCe%u% "Bni%or e"te drenat; "!re
aDi%e@ re"tu% aEungBnd >n nodu%ii #a#ari interni@ dar acea"ta nu
con"tituie o regu%;.
Ine'$aia inc%ude nerCii "en?itiCi furni?ai de ra#uri%e
"u!rac%aCicu%are din !%eDu% cerCica% "u!erficia%@ de ra#uri%e !erforante
i nerCii g%andu%ari ce !roCin din !ri#ii * gang%ioni toracici "i#!atici@
care aEung %a "Bn de<a %ungu% Ca"e%or.
O"ie#ti$e*e interCenii%or con"erCatoare "unt I0J:
re?ecie tu#ora%; co#!%et;H
oAinerea unei incidene #ici a recidiCe%or !rin rea%i?area unor
#argini %iAere "au c%are If;r; e"ut tu#ora% re?idua%JH
fo%o"irea eDa#enu%ui =i"to%ogic eDte#!oraneu care "; confir#e
!re?ena #argini%or %iAereH
a"!ect co"#etic "ati"f;c;torH
di"ecie aDi%ar; !entru identificarea !re?enei i nu#;ru%ui
%i#fonodu%i%or inCadai de %a niCe%e%e - i 'H
fo%o"irea iradierii >ntregu%ui "Bn !rin dou; cB#!uri tangenia%e@
cu aEutoru% unui acce%erator %iniar "au a unei unit;i de 0. CoH
c=i#iotera!ie a"ociat; >n ca? de inCa?ie gang%ionar;H
=or#onotera!ie >n !o"t#eno!au?; du!; +<-. ani.
P'in#i&ii*e interCeniei "unt I-J:
ridicarea !roce"u%ui !ato%ogic !ro!riu<?i" f;r; a ridica !rea #u%t
e"ut g%andu%ar nor#a%H
eDtir!area !roce"u%ui !ato%ogic >nconEurat de o %a#; de e"ut
#a#ar nor#a% adiacent@ #ai a%e" atunci cBnd nu eDi"t; o %i#it;
net; de difereniere >ntre tu#or; i e"utu% g%andu%ar nor#a%H
"!eci#ene%e tu#ora%e "e ridic; >n A%oc@ f;r; a fi "ecionate "au
"triCite in "ituH
>n !re?ena %e?iuni%or tu#ora%e "u!erficia%e "e ridic; i !ie%eaH >n
tu#ori%e "uAareo%are treAuie ridicat co#!%eDu% areo%o<#a#arH
orice for#aiune eDtir!at; treAuie eDa#inat; anato#o!ato%ogic
!rin eDa#en =i"to!ato%ogic eDte#!oraneu i !e cu!e "eriate.
Indi#aii*e #a"tecto#iei "ectoria%e "e refer; %a I'J:
=e#ato#u% !o"ttrau#atic organi?at i necro?a gr;"oa";
!o"ttrau#atic;H
aAce"u% cronic a% "Bnu%ui@ ga%actoce%u%@ tuAercu%o?a %i#itat;@
#a"tita "c%erogo#oa"; cu focar %i#itat@ actino#ico?a@ c=i"tu%
=idatic #a#arH
c=i"tu% "o%itar a% "Bnu%ui@ #a"to?a fiAroc=i"tic; %i#itat; %a un
"ectorH
fiAroadeno#u% #a#ar@ !a!i%o#u% intraducta%H
canceru% #a#ar >n "tadiu IH
#a#e%a "ecretant; "au "BngerBnd;@ f;r; tu#or; !a%!aAi%; "au
cu tu#or; de di#en"iuni #ici@ care "ugerea?; !a!i%o#u%
intraducta%@ ecta?ia ducta%; !entru care "e !ractic; re?ecie
"ectoria%; diriEat;.
Cnt'aindi#aii*e au >n Cedere tu#ori%e #a%igne >n "tadii%e II A
i III.
Torace%e@ "Bnu% i aDi%a de !artea o!eraiei "e "!a%; cu a!; i
";!un >n !re?iua interCeniei. Pie%ea e"te de?infectat; cu "o%uie
iodat;@ de %a regiunea cerCica%; !Bn; %a o#Ai%ic inc%u?Bnd i Arau%. Se
#ontea?; cB#!uri "teri%e "uA torace circu#"criind regiunea #a#ar;
i groa!a aDi%ar;. Pe"te !ie%ea u"cat; "e !oate a!%ica un cB#!
tran"!arent ade?iC .
VII) ANESTEZIE
Se !refer; ane/te0ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%;
deoarece "ectorecto#ia "au Aio!"ia eDci?iona%; !ot re!re?enta un
EUGEN TRCOVEANU
!ri# ti#! a% unei interCenii de a#!%oare >n ate!tarea re?u%tatu%ui
unui eDa#en =i"to!ato%ogic eDte#!oraneu.
?*na$a e"te ae?at; >n decuAit dor"a%@ cu #e#Aru% "u!erior
de aceeai !arte >n aAducie %a 6.X. O&e'at',* "e aea?; de aceeai
!arte cu %e?iunea@ cu un aEutor >n faa "a.
IG) INSTRU4ENTAR
Se fo%o"ete cutia de in"tru#ente !entru o!eraii #iE%ocii@ cu
Ai"turiu cu %a#; t;ioa";@ !en"e =e#o"tatice fine@ fire atrau#atice.
Re0e#ia /e#t'ia*. nedi'i2at. B!a/te#t!ia &a'ia*.D
con"t; >n aA%aia unui "ector de g%and; #a#ar;@ f;r; a re"!ecta
to!ografia %oAar; i a fo%o"i ca re!er un cana% ga%actofor.
Inci?ia "e a%ege >n ra!ort cu %oca%i?area tu#orii@ Co%u#u% g%andei
#a#are. Dac; g%anda are Co%u# #ic@ "e !ractic; inci?ie !eriareo%ar;.
Dac; g%anda are Co%u# #are@ inci?ia e"te centrat; !e aDu% tu#orii@
radiar; fa; de #a#e%on@ "uficient de %ung; !entru a !er#ite o
eDtir!are corect; a !roce"u%ui !ato%ogicH "e !oate fo%o"i i o inci?ie
circu#ferenia%; care >nconEoar; tu#ora. Pentru tu#ori%e %oca%i?ate >n
Eu#;tatea inferioar; a g%andei "e fo%o"ete o inci?ie "uA#a#ar;@ iar
!entru ce%e "ituate >n !re%ungirea aDi%ar; "e !ractic; o inci?ie care
circu#"crie tu#ora.
Du!; inci?ie@ "e di"ec; tegu#ente%e de%i#itBnd "u!rafaa
"u!erficia%; a teritoriu%ui care Ca fi eDtir!at i !rin "ecionarea
%iga#ente%or %ui Coo!er "e eDtinde di"ecia de %a areo%; !Bn; %a
!eriferia g%andei. dat; i?o%at; i re!erat; #arginea g%andei@ "e
!;trunde >n "!aiu% de deco%are retro#a#ar i "e e%iAerea?; "ectoru%
care Ca fi re?ecat i !o"terior.
&ig. (. 7ona de re?ecie >n #a"tecto#ia "ectoria%;
Sectorecto#ia e"te faci%itat; !rin !rinderea tu#orii cu dou;
degete "au cu un fir de re!er@ #aneCr; care aduce #ai "u!erficia%
!roce"u% !ato%ogic. EDci?ia "e face "ecionBnd >n !%in e"ut #a#ar@ %a
'<( c# de tu#or;@ un "ector triung=iu%ar@ cu Aa?a %a !eriferia g%andei@
de%i#itat >n funcie de %e?iune@ f;r; a ine "ea#a de %oAu%aie Ifig.(J.
He#o"ta?a Ca"e%or !e !%anu% de "eciune "e face !rin !en"are@
%igatur; "au cu fir "!riEinit. Ca!itonaEu% nu e"te >ntotdeauna nece"ar@
di#!otriC; !oate #odifica a"!ectu% e"tetic.
Se #ontea?; un tuA de dren a"!iratiC Redon "ituat dec%iC@ "co"
!rin contrainci?ie.
Ur#ea?; "utura e"utu%ui "uAcutanat i a !ie%ii i !an"a#entu%
co#!re"iC.
Pentru cancer@ re?ecia "ectoria%; cu >nde!;rtarea tu#orii ca
interCenie con"erCatoare !entru "Bn "e a"ocia?; oA%igatoriu cu
eCidare gang%ionar; aDi%ar; =o#o%atera%; efectuat; !rintr<o inci?ie
aDi%ar; inde!endent; "au !rin !re%ungirea inci?iei #a#are din
cadrane%e eDterneH eCidarea are "co! curatiC i de "taAi%ire corect; a
"tadiu%ui.
Re0e#ia /e#t'ia*. di'i2at. ur#;rete re?ecia unuia "au #ai
#u%tor %oAi fo%o"ind ca re!er cana%u% "au cana%e%e ga%actofore di%atate
#odificate identificate !rin ga%actografie.
Se re!erea?; orificiu% "ecretant@ "e introduce a%Aa"tru de
#eti%en i@ >n funcie de to!ografia ace"tuia@ "e !ractic; o inci?ie
!eriareo%ar;. Cu un foarfece fin "e tracionea?; areo%a i "e deco%ea?;
de g%and; !unBnd >n eCiden; cana%u% ga%actofor afectat@ cu un
coninut %acte"cent@ "ero" "au "anguino%ent. Se i?o%ea?; cana%u%
ga%actofor@ "e "ecionea?; %a niCe%u% feei !rofunde a #a#e%onu%ui@ iar
ca!;tu% di"ta% eCideniat eD!une !rogre"iC teritoriu% %oAu%ui !e care >%
drenea?;. Prin traciunea ace"tui cana%@ du!; i?o%area tegu#ente%or
de g%and;@ "e indiCidua%i?ea?; !rogre"iC %oAu% afectat eDci?Bnd o ?on;
triung=iu%ar; cu CBrfu% %a cana%u% ga%actofor i Aa?a %a !eriferia
g%andei. InterCenia e"te #ai uoar; dac; "Bnu% e"te #ic. Dac; "Bnu%
e"te Co%u#ino" "e !refer; o inci?ie radiar; "au o inci?ie >n T
I!eriareo%ar; i radiar;J care "; !er#it; ridicarea %oAu%ui afectat. Se
face =e#o"ta?; atent; i drenaE a"!iratiC !rin contrainci?ie. E"te
oA%igatoriu eDa#enu% eDte#!oraneu a% !ie"ei de re?ecie.
De"co!erirea "e#ne%or de #a%ignitate "au !re?ena unei
!a!i%o#ato?e #u%ti!%e oA%ig; %a %;rgirea re?eciei i eDci?ia #ai #u%tor
%oAi.
T,!'e#t!ia "e indic; >n tu#ori Aenigne. Inci?ia@ !referaAi%
!eriareo%ar; "au circu#ferenia%;@ "e a%ege >n funcie de %oca%i?area
tu#orii@ de #;ri#ea ei i a g%andei #a#are. Pentru tu#ori%e centra%e
"e fo%o"ete inci?ia !eriareo%ar;@ iar >n ce%e !eriferice "au a%e
!re%ungirii aDi%are o inci?ie radiar; "au "uA#a#ar;. Du!; inci?ie@ "e
identific; tu#ora@ "e re!erea?; cu un fir tractor@ a!oi "e deco%ea?; de
e"utu% #a#ar adiacent "au "e eDci?ea?; cu o %a#; de e"ut #a#ar
EUGEN TRCOVEANU
nor#a% dac; tu#ora e"te nedeco%aAi%; I&ig. )J. InterCenia "e >nc=eie
cu =e#o"ta?a atent;@ drenaE a"!iratiC@ "utura !%anuri%or "u!erficia%e i
a !ie%ii.
&ig. ). <InterCenie con"erCatoare. A. %inii de inci?ieH 1. tu#orecto#ia cu #argine de
"iguran; I6J
Incidente%e "unt rare: !%a"area necore"!un?;toare a inci?iei fa;
de tu#or;@ neidentificarea "aH =e#oragie intrao!eratorieH
de"c=iderea unei co%ecii !ato%ogice.
Dac; eDi"t; drenaE a"!iratiC@ ace"ta "e Ca "u!ri#a du!; '<(
?i%e. &ire%e "e "cot du!; )< * ?i%e >n funcie de cicatri?are.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii "unt ce%e co#une: =e#atoa#e@
e!ana#ente "eroa"e@ "u!uraii a%e !%;gii@ necro?e cutanate.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e@ rare@ "unt cicatrici retracti%e@ c=e%oide@ ce defor#ea?;
regiunea #a#ar;.
Re?u%tate%e "unt Aune i !rogno"ticu% e"te faCoraAi% I >n funcie
de Aoa%;J. Paciente%e cu neo!%a"# treAuie #onitori?ate toat; Ciaa
!entru a "ur!rinde recidiCe%e %oca%e .
?I?LIOGRA5IE
-. Ange%e"cu N. 8itea N.@ Cri"tian D R Actua%it;i >n diagno"ticu% i trata#entu%
canceru%ui #a#ar >n KActua%it;i >n c=irurgieG "uA red. Drago#ire"cu C.@ Po!e"cu I.
Ed. Ce%"iu"@ 1ucureti -663@ !g. )3<*6
'. 1%and S. I.@ Co!e%and E. III R 1rea"t in KPrinci!%e" of SurgerPG@ SiDt= Edition@ "uA
red. Sc=Lart? S. I.. Ed. ,cGraL<Hi%%@ Inc. -66)@ !g. *(-<*6)
(. Greena%% ,. 8. R Cancer of t=e 1rea"t in Dford TeDtAooN of SurgerP on CD<R,.
Dford UniCer"itP Pre""@ -66*
). HaPe" D. &. R At%a" of 1rea"t Cancer. ,o"AP<Oo%fe@ -66*
*. Prico! ,.@ Prico! 7enoCia R G%anda #a#ar;. Ed. AnNaro#@ Iai@ -660
0. Prico! ,.@ < nco%ogie gineco%ogic; c%inic; Ed. Po%iro#@ Iai '...
+. Oinc=e"ter D. P.@ CoD 8. D. R Standard" for 1rea"t<Con"erCation Treat#ent in CA
Cancer 8. C%in.@ ,aPT8une -66'@ Co%. )'@ no. (@ !.-()<-0'
3. Netter &. R Re!roductiCe "P"te#. $o%u#e '. T=e CI1A Co%ection of ,edica%
I%%u"tration@ -60*@ !g. ')*<'0(
6. ]]] 1rea"t Cancer R An InteractiCe Progra#@ CD<R, !rogra# deCe%o!ed AP
1ri"to%<,ePer" SZuiAA nco%ogP DiCi"ion@ Euro!e
EUGEN TRCOVEANU
CAPITOLUL IG3 4ASTECTO4II
MASTECTOMII RADICALE
I) DE5INIIE
,a"tecto#ii%e radica%e "unt o!eraii%e care ridic; "Bnu% >n
tota%itate@ conco#itent cu teritoriu% %i#fatic aferent regiona%@ ceea ce
i#!une eDtir!area g%andei #a#are >n >ntregi#e@ >n A%oc cu
tegu#ente%e i e"utu% gr;"o" adiacent@ cu gang%ionii aDi%ari
=o#o%atera%i@ cu "au f;r; aA%aia #uc=i%or !ectora%i.
II) ISTORIC
Ideea #a"tecto#iei radica%e a!arine %ui 8. L. Petit@ >n -+(6@ fiind
u%terior funda#entat; de Q) Ha*/ted care@ >n -36)@ introduce teoria
care a do#inat *. de ani trata#entu% canceru%ui de "Bn@ con"iderat
#ai #u%t o Aoa%; %ocoregiona%; decBt o afeciune "i"te#ic;@ trataAi%;
!rin c=irurgie radica%;. ,a"tecto#ia radica%; a fo"t eDtin"; u%terior cu
di"ecia regiunii cerCica%e IE. Da=%<ICer"en@ -6'+J@ cu di"ecia
gang%ioni%or #a#ari interni IS. S. Hand%eP@ -6*0J i c=iar cu ridicarea
!%a"tronu%ui co"ta% i di"ecia gang%ioni%or #edia"tina%i I. H.
Oaagen"teen@ -6*+J "au a#!utaie inter"ca!u%otoracic; IA. Prudente@
-60.JH acea"t; #a"tecto#ie "u!raradica%; nu a fo"t !roAat; de
a#e%iorarea re?u%tate%or i nu a intrat >n !ractic;. 4n -6)3@ D) H)
Pate= i O. H. DP"on !ro!un te=nica #a"tecto#iei radica%e
con"erCatoare@ cu #eninerea #are%ui !ectora%@ iar >n -60(@ H.
Auc=inc%o"" !ractic; #a"tecto#ia "i#!%; cu di"ecie aDi%ar;
"uAtota%;@ #eninBnd a#Aii #uc=i !ectora%i i di"ecie aDi%ar; f;r;
niCe%u% III. 4n -60*@ 4adden a"ocia?; #a"tecto#ia i eCidarea
gang%ionar; cu !;"trarea a#Ai%or !ectora%i I(J. 4n -63.@ C+i'i#,.
!re?int; o te=nic; a"e#;n;toare@ dar cu !;"trarea unor !oriuni din
a#Aii #uc=i !ectora%i I=i#eri?areJ.
III) ANATO4IE
$e?i Ca!. ,a#ecto#ii "ectoria%e.
O"ie#ti$,* !rinci!a% a% interCenii%or radica%e e"te ce% onco%ogic@
care Ci?ea?; eDtir!area "Bnu%ui conco#itent cu teritoriu% %i#fatic
regiona%@ re"!ectiC eDtir!area g%andei #a#are >n tota%itate@ inc%u"iC
!re%ungiri%e@ cBt #ai #u%t din !ie%e i e"utu% ce%u%ogr;"o" !re#a#ar@
#uc=ii !ectora%i >n tota%itate@ cu fa"cii%e %or i gang%ionii inter!ectora%i
CAPITOLUL
C
Rotter@ a!oneCro?a c%aCi<coraco<!ectoro<aDi%ar; i e"utu% ce%u%o<
%i#fogang%ionar >n tota%itate I-J.
P'in#i&ii*e acea"tei interCenii erau: < eDere?a >n A%oc a tuturor
e"uturi%or care treAuie >nde!;rtate@ f;r; c%iCaEu% !%anuri%orH < eCidare
aDi%ar; co#!%et;@ !ac=etu% Ca"cu%onerCo" a% aDi%ei r;#BnBnd denudat
de re"tu% e"uturi%or din aDi%;H < #arcarea gang%ioni%or !ira#idei
aDi%are !e ce%e trei niCe%e !entru a !reci?a nu#;ru% i !o?iia
gang%ioni%or inCadai@ e%e#ent i#!ortant >n diagno"tic i trata#entu%
co#!%e#entarH < di"ecia Ca fi f;cut; din"!re aDi%; "!re !ira#ida
#a#ar;@ centri!et@ !entru a %i#ita inCa?ia %i#fatic; i Ca"cu%ar;.
La ora actua%;@ o!eraia Ha%"ted are indi#aii re"trBn"e@ i
anu#e cancere%e de "Bn care inCadea?; #are%e !ectora%.
,a"tecto#ii%e "u!raradica%e nu "e !ractic;. ,a"tecto#ii%e radica%e
#odificate "unt ce%e #ai fo%o"ite din ace"t gru!@ dar i %ocu% %or a fo"t
!re%uat de trata#entu% con"erCator. Indicaia #a"tecto#iei radica%e
#odificate e"te canceru% de "Bn "tadiu% II "au "tadiu% III conCertit !rin
tera!ie neoadEuCant;. Ace"t !rocedeu are aCantaEu% unui re?u%tat
co"#etic #ai Aun@ !er#ite recon"trucia "Bnu%ui i o #ai Aun;
funcionare a Arau%ui. Re?u%tate%e %a di"tan; "unt #ai Aune "au %a fe%
de Aune cu a%e o!eraiei Ha%"ted@ uneori co#!araAi%e cu ce%e a%e
trata#entu%ui con"erCator I'J.
Cnt'aindi#aii*e "unt ce%e genera%e oric;rei interCenii
c=irurgica%e !e "Bn: #a"tita carcino#atoa";@ canceru% #a#ar >n
"tadiu II1 i I$. 4n genera%@ contraindicaii%e o!eraiei Ha%"ted "unt
indicaii !entru interCenii%e con"erCatoare.
Preo!erator@ "e a"igur; eD!%orarea co#!%et; Aio%ogic; i
i#agi"tic; !entru a de!i"ta !o"iAi%e%e #eta"ta?e "au afectare a
"Bnu%ui contro%atera%. Pie%ea "Bnu%ui treAuie in"!ectat; !entru a
dece%a o eCentua%; infecie cutanat;. Preg;tirea genera%; e"te cea
nece"ar; !entru interCenii%e #ariH !reg;tirea %oca%; !re"u!une
toa%eta core"!un?;toare a regiunii aDi%are@ inc%u"iC de!i%area. E"te
nece"ar; a"igurarea unei re?erCe de "Bnge i antiAio!rofi%aDia I3J.
VII) ANESTEZIE
E"te indicat; ane/te0ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%;.
?*na$a e"te ae?at; >n decuAit dor"a%@ >n a!ro!ierea #arginii
#e"ei de o!eraie@ cu ca!u% rotat de !artea o!u";@ cu #e#Aru%
"u!erior =o#o%atera% >n aAducie %eEer;@ fiDat !e un "u!ort "!ecia%@ cu
un "u% "uA u#;r. Unii c=irurgi !refer; "; >nCe%ea"c; #Bna i
anteArau% >n cB#!uri "teri%e !entru a !utea fi #icate de c;tre un
aEutor >n ti#!u% o!eraiei >n diCer"e "en"uri !entru a faci%ita di"ecia
aDi%ei. C+i','-,* "e aea?; de aceeai !arte cu %e?iunea@ cu un aEutor
>n faa "a i a% doi%ea aEutor %a "tBnga.
EUGEN TRCOVEANU
IG) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenii%e #ari@ %a care
"e adaug; !en"e de di"ecie fine@ foarfece de di"ecie@ de!;rt;toare@
Ai"turiu e%ectric i a"!irator.
Pie%ea e"te !reg;tit; !rin AadiEonarea cu "o%uie anti"e!tic; %a
niCe%u% "Bnu%ui@ regiunii "terna%e@ "u!rac%aCicu%are@ u#;ru%ui@ aDi%ei@
!erete%ui toracic i aAdo#enu%ui "u!erior. Po?iia &oL%er i >nc%inarea
uoar; a !acientei de !artea c=irurgu%ui@ faci%itea?; eD!unerea.
CB#!uri%e o!eratorii "e fiDea?; %a !ie%e i de%i#itea?; o arie
c=irurgica%; %arg;: intern < !e %inia #edian; a "ternu%ui@ eDtern R %a
unirea -T( "u!erioar; cu -T( #edie a Arau%ui i !e %inia aDi%ar;
!o"terioar;@ "u!erior R c%aCicu%a i faa anterioar; a u#;ru%ui@ inferior
R %a niCe%u% reAordu%ui co"ta%. 1rau% !oate fi %;"at %iAer !e un "u!ort
!entru a !utea fi #utat de c;tre un aEutor >n cur"u% o!eraiei >n
Cederea eD!unerii regiunii aDi%are.
Dac; diagno"ticu% de #a%ignitate nu a fo"t !roAat !rin Aio!"ie
!reo!eratorie@ ace"ta Ca fi confir#at >ntr<un !ri# ti#! !rin "i&/ie
e6#i0ina*.H conco#itent "e Cor deter#ina rece!torii tu#ora%i. Du!;
ce cicatricea de Aio!"ie e"te >nc=i";@ in"tru#ente%e i #;nui%e
fo%o"ite !entru Aio!"ie "e arunc; !entru a eCita orice >n";#Bnare cu
ce%u%e #a%igne. Pot fi >nde!;rtate i cB#!uri%e i "e >nce!e cu o nou;
!reg;tire a !ie%ii i cB#!uri o!eratorii noi.
De oAicei@ "e fo%o"ete in#i0ia F>n rac=et;G@ Certica%;@ care trece
%a di"tan; de 0<3 c# de #argini%e tu#orii@ !e care o circu#"crie@
>#!reun; cu #a#e%onu% i cu ?ona areo%ar;. Partea "u!erioar; a
inci?iei ur#;rete #arginea eDtern; a #are%ui !ectora%@ fa; de care
e"te "ituat; intern@ "au "e >ndrea!t; "!re unirea -T( eDtern; cu -T(
#edie a c%aCicu%ei. Se eCit; !%a"area >n aDi%; a "eg#entu%ui crania% a%
inci?iei deoarece !oate "; "e for#e?e o cicatrice retracti%; care
%i#itea?; #ic;ri%e Arau%ui. Seg#entu% inferior a% inci?iei aEunge
a!roa!e de reAordu% co"ta%@ ce%e dou; %inii a%e inci?iei F>n rac=et;G
unindu<"e >n ung=i a"cuit. Inci?ia Ca intere"a !ie%ea i )<0 ## din
gro"i#ea e"utu%ui "uAcutanat I)J.
Cu aEutoru% foarfece%ui "e >nce!e di/e#ia *a!",*,i inte'n
%;"Bnd un "trat redu" de e"ut "uAcutanatH "e "ecionea?; %iga#ente%e
Coo!er aEungBnd !Bn; %a #arginea eDtern; a tendonu%ui #are%ui
!ectora%@ %a #arginea inferioar; a c%aCicu%ei i #arginea eDtern; a
"ternu%ui. Se face o =e#o"ta?; >ngriEit; cu %igaturi fine de catgut.
Ur#ea?; di"ecia i #oAi%i?area %a#Aou%ui eDtern a% !ie%ii >nce!Bnd@
de !referin;@ din ?ona #iE%ocie a inci?iei !Bn; %a #uc=iu% #are
dor"a%. Di"ecia "e continu; >n "u" !Bn; %a Aa?a aDi%ei i >n Eo" !Bn; %a
reAordu% co"ta%. Ace"t ti#! o!erator a !reg;tit i #oAi%i?at !ie%ea@
!recu# i cB#!u% nece"ar eDtir!;rii #are%ui !ectora% i a e"utu%ui
%i#fogang%ionar aDi%ar.
Se continu; cu a##e/,* /&'e -'a&a a6i*a'.. Se /e#inea0.
tendn,* !a'e*,i &e#t'a* de !e c%aCicu%; i !ri#e%e coa"te
>nce!Bnd de %a #arginea %atera%; a tendonu%ui !Bn; %a "!aiu% '<(
interco"ta%. Se identific; "!aiu% de%to<!ectora%@ "e introduce un deget
!e faa !o"terioar; a #uc=iu%ui i "e "ecionea?; tendonu% a!roa!e
de in"eria %ui =u#era%;. &o%o"ind ca tractor tendonu% e%iAerat@ "e
"ecionea?; in"erii%e #u"cu%are de !e c%aCicu%; i !ri#e%e "!aii
interco"ta%e@ f;r; a "#u%ge ra#uri%e !ectora%e din trunc=iu% acro#io<
toracic. Se con"erC; Cena acro#io<cefa%ic; i fa"cicu%u% c%aCicu%ar a%
#are%ui !ectora%.
Ur#;toru% !%an care a!are >n !%ag; e"te fa"cia c%aCi<coraco<
!ectoro<aDi%ar;@ care "e inci?ea?; %a in"eria "a c%aCicu%ar;@ "e i?o%ea?;
tendn,* !i#,*,i &e#t'a* i /e /e#inea0. cBt #ai a!roa!e de
coracoid; !roteEBnd aDu% Ca"cu%ar a% aDi%ei. Se continu; cu e$ida'ea
1n "*# a e/,t,'i*' *i!f-an-*ina' %i -'.// a6i*a'( de %a
CBrfu% aDi%ei "!re Aa?a "a. Singuru% e%e#ent a% !ac=etu%ui care Ca fi
identificat e"te Cena aDi%ar;. Di"ecia "a >nce!e %a niCe%u% CBrfu%ui
aDi%ei@ >n "!aiu% dintre Cen;@ c%aCicu%; i !ri#a coa"t;@ c;utBndu<"e
%i#fonodu%ii "uAc%aCicu%ari "au ai CBrfu%ui aDi%ei@ care Cor fi eDa#inai
"e!arat. La ace"t niCe%@ %a #arginea inferioar; a Cenei !oate fi
nece"ar; %igatura !edicu%u%ui toracic "u!erior.
Se continu; di"ecia >n "en" %atera%@ "e de"co!er; !edicu%u%
acro#io<toracic@ care "e %igaturea?;H "e eDtir!; i gang%ionii de %a
originea ace"tui !edicu%. Se identific; !edicu%u% toracic inferior "au
#a#ar eDtern care@ de a"e#enea@ "e "ecionea?; >ntre %igaturi.
Se continu; di"ecia >n Eo" i "e eCidenia?; nerCu% toraco<
dor"a%@ care Ca fi con"erCat. Se ridic; gang%ionii de !e originea Ca"e%or
"uA"ca!u%are@ uneori fiind nece"ar "acrificiu% Ca"e%or toraco<dor"a%e. 4n
u%ti#a !oriune a Cenei "e !ot g;"i %i#fonodu%i din gru!u% eDtern@ care
Cor fi #oAi%i?ai "!re A%ocu% ce%u%ogr;"o" aDi%ar. Se "ecionea?;
%iga#entu% "u"!en"or a% aDi%ei@ dac; acea"ta nu "<a f;cut anterior@ i
"e identific; tendonu% #are%ui dor"a%. Ne >ntoarce# %a CBrfu% aDi%ei
#oAi%i?Bnd gr;"i#ea dintre Cen; i !erete%e toracic i e%iAerBnd
#uc=iu% #are%e dinat.
4n continuare@ "e >nde!;rtea?; A%ocu% gr;"o" i gang%ionar din
"!aiu% for#at de !erete%e toracic intern@ #uc=ii "uA"ca!u%ar@ #are
rotund i #are dor"a% !roteEBnd >n continuare nerCu% toraco<dor"a% i
nerCu% re"!irator eDtern de !e !erete%e toracic.
De0in/e'ia &e#t'a*i*' de &e #a/te "e face cu #are
atenie !rin %igaturarea Ca"e%or !erforante@ %a di"tan; de "!aiu%
interco"ta% !entru a nu !erfora !%eura. 1%ocu% for#at din e"utu%
gr;"o" i gang%ionii aDi%ari r;#Bne ataat de #uc=iu% #are dinat de
care "e e%iAerea?; I&ig. -J.
4n ti#!u% di"eciei "e Ca eCita "#u%gerea Ca"e%or din trunc=iuri%e
de origine. Se face un contro% riguro" a% =e#o"ta?ei@ a!oi "e !%a"ea?;
dou; t,",'i de d'en #u%tiorificia%e !%a"ate unu% %a niCe%u% Aontu%ui
#are%ui !ectora%@ >n ?ona de deco%are intern; i ce%;%a%t >n groa!a
aDi%ar;@ %a di"tan; de Cen;H a#Ae%e tuAuri "unt "coa"e !rin
contrainci?ie !rin %a#Aou% inferior i "e #ontea?; %a un "i"te#
a"!iratiC.
EUGEN TRCOVEANU
&ig. - < A"!ect du!; o!eraia Ha%"ted IaA%aia "Bnu%ui@ a #are%ui i a #icu%ui
!ectora%@
a e"utu%ui %i#fogang%ionar aDi%arJ I-.J
Dac; "utura !ie%ii "e face "uA ten"iune@ "e Ca a!e%a %a deco%area
tegu#ente%or "!re %inia #edian;@ %a inci?ii de deten"ionare %a di"tan;
"au %a gref; %iAer; de !ie%e.
4a/te#t!ia 'adi#a*. !difi#at. cu !;"trarea #are%ui
!ectora% Bte+ni#a Pate=D are ca "co! rea%i?area unei interCenii
radica%e@ ca i interCenia de ti! Ha%"ted. Pre?int; o "erie de aCantaEe:
e"te #ai !uin trau#ati?ant;@ are o #orAiditate !o"to!eratorie #u%t
#ai #ic;@ re?u%tat co"#etic faCoraAi% i o !rotecie #ai Aun; a
!%;#Bnu%ui %a radiotera!ie.
Inci?ia i eD!unerea cB#!u%ui o!erator "unt "i#i%are te=nicii
Ha%"ted. Se !oate fo%o"i i o inci?ie tran"Cer"a%; "au oA%ic;@ care "unt
#ai !uin de%aArante. Dac; "e !reCede o c=irurgie recon"tructiC;@
du!; con"u%tu% cu c=irurgu% !%a"tician@ "e fo%o"ete o inci?ie #ai
%i#itat;. Inci?ia iniia%; a !ie%ii treAuie "; aiA; o !rofun?i#e "uA - c#
i "e reco#and; ridicarea a cBt #ai #u%t din e"utu% ce%u%ar
"uAcutanat@ >n "!ecia% din regiunea aDi%ar;.
La#Aou% cutanat nece"it; o di"ecie atent; i o =e#o"ta?;
#inuioa";. La#Aouri%e cutanate "unt ridicate "u!erior !Bn; %a
c%aCicu%;@ #edia% !Bn; %a "tern@ inferior !Bn; %a reAord i %atera% !Bn;
%a #arginea #are%ui dor"a%. G%anda #a#ar; Ca fi detaat; de #are%e
!ectora%@ iar fa"cia #are%ui !ectora% Ca fi eDtir!at; >n >ntregi#e du!; o
di"ecie #eticu%oa"; >ntre c%aCicu%; i "tern I&ig. 'J.
La#Aou% aDi%ar e"te retra" >n "u" i fa"cia de !e #arginea
inferioar; a #are%ui !ectora% e"te eDci?at; eD!unBnd dede"uAt #icu%
!ectora% cu in"eria "a coracoidian;. Se eCit; coagu%area cu Ai"turiu%
e%ectric >n a!ro!ierea Ca"e%or aDi%are i a !erforante%or interco"ta%e de
%a #arginea %atera%; a "ternu%ui. 2e"utu% ce%u%ar din Cecin;tatea Cenei
aDi%are e"te inci?at cu un foarfece fin eD!unBnd !erete%e Cenei >n aDu%
aDi%ei.
Di"ecia co#!%et; a aDi%ei e"te oA%igatorie con"erCBnd nerCii
#are%ui !ectora% I#edian i %atera%J. Se e%iAerea?; #arginea %atera%; a
#icu%ui !ectora% de fa"cia c%aCi<coraco<!ectoro<aDi%ar;@ "e %igaturea?;
Cene%e #icu%ui !ectora% care !roCin din Cena aDi%ar; i "e !re?erC;
nerCu% #edia% a% #are%ui !ectora% care !oate "tr;Aate #icu% !ectora%.
Se tracionea?; >n "u" #are%e i #icu% !ectora% eD!unBnd e"utu%
ce%u%ar aDi%ar "u!erior@ care e"te >nde!;rtat de !e Cena aDi%ar;.
Se "ecionea?; in"eria coracoidian; a #icu%ui !ectora%@ "e
>nde!;rtea?; #uc=iu% i "e re?ec; in"erii%e de !e coa"te%e (<)<*
eD!unBnd #ai Aine !ri#u% etaE a% aDi%ei. Se "ecionea?; i fa"cia de !e
#are%e dinat@ e"utu% %i#fogang%ionar fiind detaat de !e !erete%e
toracic. 4n cur"u% di"eciei "e identific; nerCu% #are%ui dinat@ care
treAuie con"erCat. De a"e#enea@ treAuie con"erCat nerCu% toraco<
dor"a% "ituat !rofund >n a!ro!ierea !edicu%u%ui "uA"ca!u%ar. Pie"a
o!eratorie e"te a!oi e%iAerat; de #are%e dor"a% i@ >n fina%@ "e
"ecionea?; %iga#entu% "u"!en"or a% aDi%ei ridicBnd >n A%oc "Bnu%@
#icu% !ectora% i e"utu% %i#fogang%ionar aDi%ar.
&ig. ' < ,a"tecto#ia radica%; #odificat;: A. %inia de inci?ie cutanat; I!%in;JH
1. i C. di"ecia %a#Aouri%or cutanate I-.J
P%aga e"te "!;%at; cu "er fi?io%ogic ca%d %a (3XC. Se contro%ea?;
din nou =e#o"ta?a i "e !%a"ea?; dou; tuAuri de dren #u%tiorificia%e
!rin dou; contrainci?ii "e!arate !racticate >n %a#Aou% inferior. Un tuA
e"te orientat "!re aDi%; i@ facu%tatiC@ ancorat %a #uc=iu% dinat@ iar
ce%;%a%t tuA e"te !o?iionat anterior de #are%e !ectora%@ "uA %a#Aou%
cutanat "u!erior. TuAuri%e "unt fiDate %a !ie%e cu fire nere"orAaAi%e i
#ontate %a un "i"te# de a"!iraie.
Se trec cBteCa fire de a!ro!iere %a e"utu% ce%u%ar "uAcutanat.
Pie%ea "e "uturea?; cu fire "e!arate. P%aga e"te cur;at; i u"cat;@
a!oi "e a!%ic; un !an"a#ent co#!re"iC.
&ire%e de "utur; "e >nde!;rtea?; du!; + ?i%e@ !erioad; >n care
!%aga e"te aco!erit; cu un AandaE >n f%utureH drenuri%e "e "u!ri#;
du!; a *<a ?i@ cBnd deAitu% "cade "uA (. #%. ,oAi%i?area Arau%ui e"te
indicat; du!; o ";!t;#Bn;@ iar #ic;ri%e #ai a#!%e du!; -) ?i%e.
EUGEN TRCOVEANU
rice co%ecie care a!are "e eCacuea?; >n "a%a de o!eraie >n condiii
de a"e!"ie.
4a/te#t!ia 'adi#a*. !difi#at. ti& 4adden
4n -60*@ ,adden a ar;tat c; "e !oate !;"tra i #icu% !ectora% i
"; "e inci?e?e nu#ai fa"cia c%aCi<!ectoro<aDi%ar;@ di"ecia aDi%ei
de"f;urBndu<"e %a >nce!ut #edia% de #arginea intern; a #icu%ui
!ectora%@ a!oi "uA #icu% !ectora% ridicat cu un de!;rt;tor i@ >n fina%@ >n
afara ace"tuia. P;"trarea #icu%ui !ectora% "cade nu#;ru%
co#!%icaii%or !o"to!eratorii@ dar >ngreunea?; di"ecia aDi%ar; I*J.
4a/te#t!ia 'adi#a*. #, +i!e'i0a'ea !,%#+i*' &e#t'a*i
4n -6++@ C+i'i#,. !ro!une o te=nic; !rin care >nde!;rtea?; i
gru!u% gang%ionar inter!ectora% i !;"trea?; un ecran #u"cu%ar care
ofer; radio!rotecie coa"te%or i !%;#Bnu%ui. Inci?ia e"te oA%ic;@ iar
eDtir!area g%andei i a fa"ciei #are%ui !ectora% "e de"f;oar; ca >n
te=nica PateP. Se "ecionea?; tendonu% #are%ui !ectora% ca >n te=nica
Ha%"ted@ "e eD!une faa !rofund; a #are%ui !ectora%@ "e eDtir!; fa"cia
"a >n >ntregi#e i gru!u% gang%ionar inter!ectora%. ,icu% !ectora% e"te
de?in"erat de !e coa"te@ e"te ridicat@ e%iAerat din fa"cia c%aCi<!ectoro<
aDi%ar;@ a!oi e"te eCidat; aDi%a ca >n te=nici%e anterioare@ acea"ta fiind
%arg de"c=i"; !rin rec%inarea #are%ui !ectora% >n Eo" i a #icu%ui
!ectora% >n "u". ,icu% !ectora% i #are%e !ectora% cu !edicu%ii !ectora%i
!;"trai "e "uturea?; >ntre ei rea%i?Bnd un ecran #u"cu%ar. Se %a"; trei
tuAuri de dren i "e >nc=ide !%aga.
Sunt rare. Se citea?; *e0i,ni ne,'$a/#,*a'e %i *e0i,ni
&*e,'a*e I6J.
Le?iuni%e !%eDu%ui Ara=ia% "au a%e ra#uri%or "a%e "unt eDtre# de
rareH "ingurii nerCi care !ot fi intere"ai "unt nerCu% #are%e dinat i
nerCu% toraco<dor"a%. Le?iuni%e Ca"cu%are "unt@ de oAicei@ Cenoa"e i
con"tau >n "#u%gerea unui ra# co%atera% din Cena aDi%ar;@ fa!t care
oA%ig; %a "utura Ca"u%ui.
Le?iuni%e !%eura%e !ot a!are du!; o!eraia Ha%"ted !rintr<o
di"ecie neatent; a "!aii%or interco"ta%e "au !erforarea "!aiu%ui
interco"ta% cu o !en"; de =e#o"ta?; care >ncearc; "; !rind; o Cen;
!erforant;. Dac; a!ar ace"te %e?iuni@ e"te nece"ar; eD"uf%area
!%;#Bnu%ui@ "utura Areei #u"cu%o<!%eura%e i@ eCentua%@ drenaEu%
a"!iratiC.
P/t&e'at'@ "e ad#ini"trea?; anta%gice i.C. Dac; >n !ungi nu
drenea?; o cantitate #are@ !an"a#entu% !oate r;#Bne ne"c=i#Aat (<
* ?i%e !entru a !er#ite fiDarea %a#Aouri%or %a !erete%e toracic i a
!reCeni for#area "eroa#e%or. Pacienta e"te #oAi%i?at; >n !ri#a ?i
!o"to!erator. TuAuri%e de dren "unt "u!ri#ate du!; * ?i%e@ cBnd
cantitatea drenat; "cade "uA (. #%T?i. Dac; >n !%ag; "e acu#u%ea?;
un "ero#@ ace"ta Ca fi eCacuat >n "a%a de o!eraie >n condiii de
a"e!"ie i !%aga Ca fi !an"at; co#!re"iC. Tre!tat "e Ca !er#ite
#oAi%i?area Arau%ui@ du!; + ?i%e !o"to!erator@ >ncuraEBnd Ao%naCa ";
"e !ie!tene@ ";nde!;rtea?; du!; +<3 ?i%e. 1o%naCa Ca fi di"!en"ari?at; !er#anent
!entru trata#ent co#!%e#entar i !entru ur#;rire !eriodic; I+J.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii i#ediate !ot fi: < +e!at!,*@
con"ecina unui defect de =e#o"ta?;@ treAuie eCacuat c=irurgica%H <
/e'!,*@ i#!une eCacuare >n condiii "tricte de a"e!"ie@ eCentua% i
drenaEH < /,&,'aia !%;giiH < de0,ni'ea /,t,'i*'( "ecundar;
ten"ion;rii fire%or i necro?ei tegu#entareH < t'!"f*e"ita Cenei
aDi%are.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e "e refer; %a #i#at'i#ea $i#ia/. %i "'a,* -'/)
Cicatricea Cicioa"; din regiunea aDi%ar;@ retracti%;@ !oate %i#ita
#ic;ri%e Arau%ui i rec%a#; c=irurgie !%a"tic;. 1rau% gro" "e
datorea?; ede#u%ui@ uneori i#!ortant@ !er"i"tent "au c=iar eCo%utiC@
accentuat de efort@ "ecundar A%ocaEu%ui %i#fatic@ tro#Aof%eAitei aDi%are
"au unei recidiCe aDi%are.
Re?u%tate%e i#ediate "unt faCoraAi%e@ #orta%itatea i@ #ai a%e"@
#orAiditatea "unt "c;?ute. Progno"ticu% e"te i#!reCi?iAi% fiind@ de
fa!t@ !rogno"ticu% canceru%ui de "Bn I0J.
?I?LIOGRA5IE
-. Ange%e"cu N. 8itea N.@ Cri"tian D R Actua%it;i >n diagno"ticu% i trata#entu%
canceru%ui #a#ar >n KActua%it;i >n c=irurgieG "uA red. Drago#ire"cu C.@ Po!e"cu I.
Ed. Ce%"iu"@ 1ucureti -663@ !g. )3<*6
'. 1;%;ne"cu I.@ Rodica Ang=e% < Canceru% "Bnu%ui >n KPato%ogie c=irurgica%; !entru
ad#itere >n re?ideniatG "uA red. N. Ange%e"cu. Ed. Ce%"iu"@ 1ucureti -66+@ !g. (<'(
(. 1%and S. I.@ Co!e%and E. III R 1rea"t in KPrinci!%e" of SurgerPG@ SiDt= Edition@ "uA
red. Sc=Lart? S. I. Ed. ,cGraL<Hi%%@ Inc. -66)@ !g. *(-<*6)
). Diaconu C.@ ,iron L.@ Cara"ieCici E. R Canceru% #a#ar. Ed. Cariatide@ Iai@ -66)
*. Greena%% ,. 8. R Cancer of t=e 1rea"t in Dford TeDtAooN of SurgerP on CD<R,.
Dford UniCer"itP Pre""@ -66*
0. HaPe" D. &. R At%a" of 1rea"t Cancer. ,o"AP<Oo%fe@ -66*
+. HortoAagPi G. N.@ 1u?dar A. U. R Current Statu" of AdEuCant SP"te#ic T=era!P for
Pri#arP 1rea"t Cancer: Progre"" and ControCer"P in CA Cancer 8. C%in.@ 8u%PTAugu"t
-66*@ Co%. )*@ no. )@ !.-66<''0
3. Prico! ,.@ < nco%ogie gineco%ogic; c%inic; Ed. Po%iro# @Iai '...
6. ToLn"end C. ,. R ,anage#ent of 1rea"t Cancer@ SurgerP and AdEuCant T=era!P
in C%inica% Si#!o"ia@ Co%. (6@ nr. )@ -63+
-.. ]]] 1rea"t Cancer R An InteractiCe Progra#@ CD<R, !rogra# deCe%o!ed AP
1ri"to%<,ePer" SZuiAA nco%ogP DiCi"ion@ Euro!e
EUGEN TRCOVEANU
CAPITOLUL G3 TIROIDECTO4II
TIROIDECTOMIA SUBTOTAL
I) DE5INIIE
Tiroidecto#ia "uAtota%; e"te interCenia c=irurgica%; !rin care
"e eDtir!; cea #ai #are !arte din !arenc=i#u% tiroidian@ cu !;"trarea
unei %a#e de e"ut %a niCe%u% #arginii !o"tero<interne Ai%atera%@ >n
Cederea a"igur;rii funciei tiroidiene@ con"erC;rii !aratiroide%or i
!roteE;rii nerCu%ui recurent.
II) ISTORIC
4n 6*'@ A%Auca"i" a rea%i?at cu "ucce" !ri#a tiroidecto#ie. Ti#!
de cBteCa "ute de ani nu "<au >nregi"trat !rogre"e e"enia%e. 4n -3*.@
#orta%itatea !o"ttiroidecto#ie era >n Eur de *.Q datorit; =e#oragii%or
incontro%aAi%e. Princi!ii%e tiroidecto#iei "uAtota%e au fo"t "taAi%ite de
>#+e'@ care a rea%i?at )... de tiroidecto#ii reducBnd #orta%itatea
%a .@'Q@ graie unei Aune !reg;tiri !reo!eratorii. Pentru contriAuia "a
>n c=irurgia g%andei tiroide@ >n -6.6 a !ri#it Pre#iu% NoAe% !entru
#edicin;. Princi!ii%e %ui Soc=er au fo"t >#Aun;t;ite de Ha%"ted@ C=.
,aPo i G. Cri%e@ >n A#erica I)J.
III) ANATO4IE
G%anda tiroid; "au cor!u% tiroid@ e"te un organ endocrin@ "ituat
!e faa anterioar; i %atera%; a gBtu%ui@ ocu!Bnd regiunea
"uA=ioidian;. Ae?at; >n faa %aringe%ui i a !;rii "u!erioare a tra=eei@
!e care o >nconEoar; >n "e#icerc@ e"te aco!erit; de #uc=ii
"uA=ioidieni i a!oneCro?e%e cerCica%e i are %atera% #uc=ii
"ternoc%eido#a"toidieni i !o"terior ce%e dou; !ac=ete
Ca"cu%onerCoa"e a%e gBtu%ui. So%idar; cu %aringe%e i tra=eea@ cu care
are Ca"cu%ari?aie co#un;@ "e #oAi%i?ea?; >n "en" Certica% cu
deg%utiia. Are o greutate de '*<(. g. $;?ut; din fa; are for#; de
!otcoaC;@ cu concaCitatea "u!erior@ iar !e "eciune ori?onta%; are tot
for#; de !otcoaC;@ cu concaCitatea !o"terioar;@ >nconEurBnd tra=eea.
Cor!u% tiroid e"te for#at din doi %oAi unii tran"Cer"a% de un i"t#@ care
!re?int; o !re%ungire a"cendent; efi%at;@ "ituat; %a "tBnga %iniei
#ediane R %oAu% #edian "au !ira#ida La%ouette. 4n afar; de ti!u%
c%a"ic@ >n H@ ce% #ai frecCent >ntB%nit I0*QJ@ "e #ai di"ting ti!u%
Ai%oAar@ cu i"t# >ngu"t@ >na%t i gro"@ ti!u% Ai%oAar fu?ionat >n $ Iti!u%
feta%J i ti!u% Ai%oAar f;r; i"t#. Ce% #ai frecCent@ >n !o?iia
inter#ediar;@ i"t#u% aco!er; ine%e%e tra=ea%e '<(@ dar "e de"criu i
!o?iii >na%te "au Eoa"e. 4n ti!u% c%a"ic >n H@ dia#etru% tran"Cer"a% e"te
CAPITOLUL
:0
de *<0 c#@ >n;%i#ea %oAi%or e"te de *<0 c# i dia#etru%
antero!o"terior >n !oriunea #iE%ocie e"te de ' c#. G%anda are
"u!rafa; #a#e%onat; i con"i"ten; fer#;.
I/t!,*@ foarte CariaAi% ca %ungi#e i %;i#e@ e"te o %a#; de
e"ut tiroidian@ a!%ati?at; dinainte >na!oi@ de '.<(. ## >n;%i#e i -*<
'. ## %;rgi#eH are dou; fee@ anterioar; i !o"terioar; i dou;
#argini@ inferioar; i "u!erioar;.
L"ii *ate'a*i nu "unt "i#etrici@ unu% urc; cu CBrfu% #ai "u"H au
o for#; de !ira#id; triung=iu%ar;@ !re?entBnd o fa; antero<eDtern;@
o fa; !o"terioar; i o fa; intern; a!%icat; !e %aringe i ine%e%e
tra=ea%e@ trei #argini Ianterioar;@ eDtern; i !o"tero<intern;J i dou;
eDtre#it;i I"u!erioar; i inferioar;J.
4n cadru% #orfo%ogiei genera%e@ nu e"te rar "; de"co!eri# %oAi
adiaceni de #;ri#i foarte Cariate. Aceti nodu%i treAuie Aine
deo"eAii de !re%ungiri%e g%andu%are care !ot deter#ina #odific;ri
!ato%ogice a%e g%andei@ #otiC !entru care treAuie "coa"e din "!ate%e
faringe%uiH e%e "unt re"!on"aAi%e de tu%Aur;ri%e de co#!re"iune a%e
e%e#ente%or Cecine g%andei i "unt "i#etrice Iodat; g;"ite de drea!ta@
treAuie c;utate i >n "tBngaJ.
&aa antero<eDtern; a %oAi%or %atera%i e"te aco!erit;@ "ucce"iC@
de #uc=ii "uA=ioidieni@ cu!rini >ntr<o deduA%are a a!oneCro?ei
cerCica%e #iE%ocii@ #uc=iu% "ternoc%eido#a"toidian@ !ie%o"u% gBtu%ui i
tegu#ente. S!aiu% cu!rin" >ntre #uc=ii "ternotiroidieni re!re?int; un
i#!ortant re!er c=irurgica% !entru a !;trunde >n "!aiu% de c%iCaE
dintre teaca cerCica%; i ca!"u%a !ro!rie a g%andei.
&aa intern; core"!unde feei %atera%e a tra=eei Iaco!er;
!ri#e%e 0 ine%eJ@ #arginii e"ofagu%ui@ carti%agii%or cricoid i tiroid@
!aratiroide%or aAerante@ nerCu%ui recurent i %anu%ui %i#fonodu%ar
recurenia%. NerCu% recurent "tBng@ af%at >n ung=iu% diedru tra=eo<
e"ofagian@ e"te "ituat !e un !%an anterior fa; de ce% dre!t. Recurentu%
"e g;"ete >ntre faa intern; a %oAu%ui i tra=ee@ i ader; !rin
tractu"uri fiAroa"e %a %iga#entu% %atera% intern GruAer i teaca
!eritiroidian;. 4n *Q ca?uri@ nerCu% traCer"ea?; fiAre%e %iga#entu%ui
GruAer i@ >nainte "; di"!ar; "uA fa"cicu%u% cricoidian a% con"trictoru%ui
%aringian inferior@ "e >#!arte >n dou; ra#uri@ di"!o?iie ce crete ri"cu%
recurenia% a% tiroidecto#iei.
&aa !o"terioar; core"!unde !ac=etu%ui Ca"cu%onerCo" a%
gBtu%ui@ >nCe%it >n teaca Ca"e%or gBtu%ui Icarotida !ri#itiC; #edia%@
Eugu%ara intern; %atera% i nerCu% Cag !o"teriorJ@ ra#u%ui de"cendent a%
=i!og%o"u%ui@ "i#!aticu%ui cerCica% cu gang%ionu% #iE%ociu a% %ui Ha%%er@
#uc=i%or !reCerteAra%i@ a!ofi?e%or tran"Cer"e C*<C+ i !aratiroide%or.
,arginea anterioar; core"!unde #arginii anterioare a
"ternoc%eido#a"toidianu%ui@ iar #arginea eDtern; Cenei Eugu%are
interne i %anu%ui ";u %i#fonodu%ar. ,arginea !o"tero<intern; are un
"eg#ent "u!erior %aringian@ core"!un?;tor carti%agiu%ui tiroid@ unu%
#iE%ociu tra=ea%@ !e care "e in"er; %iga#entu% %ui GruAer@ care fiDea?;
tiroida %a tra=ee i e"ofag i unu% inferior@ core"!un?;tor e"ofagu%ui@
nerCu%ui recurent i %anu%ui %i#fonodu%ar recurenia%. NerCu% recurent
urc; Certica% >ntre e"ofag i tra=ee@ intern i cor!u% tiroid@ eDternH are
ra!oarte cu artera tiroidian; inferioar; i ra#uri%e "a%e.
EUGEN TRCOVEANU
Po%u% "u!erior core"!unde carti%agiu%ui tiroid@ ra#uri%or de
diCi?iune a%e arterei tiroidiene "u!erioare i a%e Cenei "a%e "ate%ite@
%a#ei Ca"cu%are tiroidiene "u!erioare.
Po%u% inferior@ #ai Co%u#ino"@ core"!unde ine%e%or *<0 a%e
tra=eei@ ra#ific;rii arterei i Cenei tiroidiene inferioare@ !aratiroidei
inferioare i %a#ei Ca"cu%are tiroidiene inferioare.
Tiroida e"te >nCe%it; >ntr<o #a&/,*. care i?o%ea?; i !roteEea?;
g%anda. $a"e%e care Cin %a g%and;@ aco!er; acea"t; ca!"u%;@ care
deCine o adeC;rat; %a#; !ort<Ca"e@ c=eia oric;rei di"ecii c=irurgica%e
i a degaE;rii %oAu%ui tiroidian din %oEa "a.
4i2*a#e*e de fi6a'e cu!rind teaca Ci"cera%; a gBtu%ui@
coneDiuni%e cor!u%ui tiroid cu %aringe%e i tra=eea I%iga#entu% #edian
a% %ui GruAer@ care fiDea?; i"t#u% %a cricoid i %a tra=ee i %iga#ente%e
%atera%e a%e %ui GruAerJ@ %iga#entu% "u"!en"or a% !ira#idei.
S&ai,* #e'$i#a* e"te de%i#itat anterior de a!oneCro?a
cerCica%; "u!erficia%;@ >n deduA%area c;reia "e af%; #uc=iu%
"ternoc%eido#a"toidian. SuA a!oneCro?a cerCica%; "u!erficia%; "e
g;"ete a!oneCro?a cerCica%; #iE%ocie@ >n deduA%area c;reia "e af%;
#u"cu%atura "uA=ioidian; I#uc=ii "terno=ioidieni@ "uA care "e g;"e"c
#uc=ii "ternotiroidian i tiro=ioidianJ. Po"terior@ "!aiu% cerCica% e"te
re!re?entat de co%oana CerteAra%; i #u"cu%atura !reCerteAra%;
aco!erit; de cerCica%a !rofund;@ >n faa c;reia "e inter!un@ !Bn; %a
g%and;@ !e %inia #edian;@ conductu% aero<dige"tiC@ iar %atera% !ac=etu%
Ca"cu%o<nerCo" %a gBtu%ui I&ig. -J.
4ntre a!oneCro?a cerCica%; #iE%ocie i cea !rofund; "e af%; %oEa
Ci"cera%;@ >n care tiroida i conductu% aero<dige"tiC "e af%; >ng%oAate >n
teaca Ci"cera%; a %ui C=ar!P. Acea"t; teac; e"te Aine re!re?entat;
anterior@ dar !o"terior "e !ierde >ntr<o conden"are ce%u%oa"; !e care
e"te ae?at nerCu% recurent i !aratiroide%e. 4n interioru% ace"tei teci
"e af%; ca!"u%a tiroidian;@ care !er#ite efectuarea %oAecto#iei tota%e
eDtraca!"u%areH c=irurgu% treAuie doar "; "ecione?e e%e#ente%e
Ca"cu%are care intr; i ie" din ca!"u%;@ recurentu% i !aratiroide%e
r;#BnBnd !e %a#a ce%u%oa"; din afara ca!"u%ei tiroidiene.
&ig. - < Seciune tran"Cer"a%; %a niCe%u% gBtu%ui@ %a niCe%u% g%andei tiroide I0J
Va/#,*a'i0aia e"te Aogat;@ >n fiecare #inut !rin g%and;
circu%Bnd 3. c#c de "Bnge Ide (<) ori #ai #u%t decBt !rin creierJ.
Artere%e "unt >n nu#;r de *: ) !rinci!a%e@ !erec=i i "i#etrice@ care
!roCin din carotida eDtern; i "uAc%aCie i o arter; tiroidian; #iE%ocie@
acce"orie@ a %ui NeuAauer. Artere%e iau natere %a di"tan; de tiroid;@
au o di"!o?iie f%eDuoa";@ aAordea?; g%anda !o%ar@ "e g;"e"c >n %a#e%e
Ca"cu%are i for#ea?; ana"to#o?e Aogate@ drea!ta<"tBnga i
"u!erior<inferior.
Artera tiroidian; "u!erioar; e"te !ri#u% ra# a% carotidei eDterne
care@ du!; ce d; #ai #u%te ra#uri %aringine i #u"cu%are@ aEunge >n
!o%u% "u!erior a% g%andei@ %a niCe%u% c;reia "e >#!arte >n trei ra#uri: un
ra# intern care coAoar; !e #arginea anterioar; ana"to#o?Bndu<"e
cu ce% de !artea o!u"; !entru a con"titui arcada "u!rai"t#ic;@ un ra#
eDtern i un ra# !o"terior@ care coAoar; !e faa !o"terioar;
ana"to#o?Bndu<"e cu un ra# a"cendent ana%og din tiroidiana
inferioar;.
Artera tiroidian; inferioar; !roCine din artera "uAc%aCicu%ar;@
!rin trunc=iu% tiro<AicerCico<"ca!u%ar &araAeuf. 4n dre!tu% tuAercu%u%ui
C=a""egnac@ artera e"te ae?at; >ntre artera carotid; !ri#itiC;
anterior i artera CerteAra%; !o"terior. La circa - c# "uA tuAercu%u%
carotidian@ ea deCine ori?onta%;@ de"criind cBteCa f%eDuo?it;i >n
dre!tu% arterei carotide !ri#itiCe@ niCe% %a care e"te >nconEurat; de
ra#uri%e "i#!aticu%ui cerCica% i !oate Ceni c=iar >n contact cu
gang%ionu% "i#!atic cerCica% #iE%ociu. 4n a!ro!ierea !o%u%ui inferior a%
%oAu%ui tiroidian@ artera Cine >n ra!ort cu nerCu% recurent@ care !oate
trece >nainte@ >na!oi "au !rintre ra#uri%e Ca"u%ui. Ea "e >#!arte >n trei
ra#uri: inferior@ care "e ana"to#o?ea?; cu un ra# "i#i%ar din !artea
o!u";H !o"terior@ care "e ana"to#o?ea?; cu ra#u% !o"terior
de"cendent din tiroidiana "u!erioar;@ for#Bnd o ana"to#o?;
retro%oAar;H intern@ care "e di"triAuie tiroidei@ tra=eei i !aratiroidei
inferioare.
$ene%e "e de"!rind din reeaua Ca"cu%ar;@ atBt de Aogat;@ i "e
gru!ea?; >n ( teritorii du!; ce au "tr;A;tut reeaua "uAca!"u%ar;.
$ene%e tiroidiene "u!erioare au o core"!onden; arteria%; #ai eDact;
i aEung >n Cena Eugu%ar; intern;@ direct "au !rin trunc=iu% tiro<%ingo<
facia%. $ene%e tiroidiene #iE%ocii@ incon"tante@ nu "unt >n"oite de
artere "i#i%are@ "e detaea?; de !e #arginea eDtern; i faa
!o"terioar; a %oAu%ui %atera% i "e Car"; direct >n Eugu%ara intern;.
$ene%e tiroidiene inferioare "e Car"; >n Cena "uAc%aCicu%ar; !rin
trunc=iu% tiro<AicerCico<"ca!u%ar.
Li#fatice%e din Euru% Ce?icu%e%or tiroidiene "e adun; >ntr<o reea
!rofund;@ a!oi >n una "u!erficia%;@ de unde "e >ndrea!t; c;tre
trunc=iuri%e co%ectoare #ediane Ia"cendente@ care #erg %a
%i#fonodu%u% !re%aringian i de"cendente@ "!re %i#fonodu%ii
!retra=ea%i@ recurenia%i@ ai ung=iu%ui nenu#it i ai %ui 1arte%" de !e
faa anterioar; a caCei "u!erioareJ i %atera%e I%i#fonodu%ii Eugu%ari
"u!eriori@ #iE%ocii i inferioriJ.
EUGEN TRCOVEANU
Ine'$enia g%andei e"te a"igurat; de "i#!atic I!rin ra#uri
Cenite din gang%ionii "i#!atici "u!erior@ #iE%ociu i inferiorJ i
!ara"i#!atic InerCu% Cag@ !rin nerCii %aringei "u!eriori i inferioriJ.
Tiroida !re?int; #ai #u%te 'a&a'te de*i#ate &ent', #+i','-:
ra!ortu% feei !o"terioare a %oAi%or cu !ac=etu% Ca"cu%o<nerCo" a%
gBtu%uiH
ra!orturi%e #arginii !o"tero< interne a %oAu%ui tiroidian cu
g%ande%e !aratiroide i nerCu% recurentH
ra!ortu% >ntre nerCu% recurent i ra#uri%e arterei tiroidiene
inferioare.
NerCu% recurent@ ra# din Cag@ "e af%; >n cB#!u% c=irurgica% a%
tiroidei i !oate fi %e?at accidenta%. To!ografic@ nerCu% "e af%;@
frecCent@ >n anu% tra=eo<e"ofagian i@ #ai rar@ !e faa %atera%; a
tra=eei. Ra!oarte%e !ericu%oa"e a%e nerCu%ui "e af%; >n !oriunea
inferioar; a %oAu%ui tiroidian@ unde nerCu% "e g;"ete >naintea@
>nd;r;tu% "au !rintre ra#uri%e tiroidiene inferioare. Ra!orturi%e "unt
diferite !e drea!ta i !e "tBnga. 4n drea!ta@ recurentu% !oate aEunge
ceCa #ai anterior !e !erete%e %atera% a% tra=eei i "e af%; >naintea@
>nd;r;tu% "au !rintre ra#uri%e tiroidiene inferioare. De !artea "tBng;@
recurentu% r;#Bne #ai !o"terior i "e "ituea?;@ >ntotdeauna@ >nd;r;tu%
ra#uri%or tiroidiene inferioare. Du!; ce recurentu% Cine >n contact cu
#arginea !o"tero<intern; a %oAu%ui tiroidian@ e% e#ite cBteCa ra#uri
faringiene care nu treAuie %e?ate i di"!are "uA #arginea inferioar; a
con"trictoru%ui inferior a% faringe%ui.
NerCu% %aringian eDtern@ ra#ura eDtern; a nerCu%ui %aringian
"u!erior@ !re?int; intere" c=irurgica% >ntrucBt %e?area "a >n cur"u%
%igaturii !edicu%ui tiroidian "u!erior !oate duce %a !ara%i?ia #uc=iu%ui
crico<tiroidian.
O"ie#ti$,* !rinci!a% a% tiroidecto#iei "uAtota%e e"te
>nde!;rtarea unui Co%u# #ai #u%t "au #ai !uin i#!ortant din g%anda
=i!ertrofiat;@ cu !;"trarea unor %a#e de e"ut tiroidian@ care ";
a"igure o funcie tiroidian; "ati"f;c;toare@ "; con"erCe !aratiroide%e i
"; !roteEe?e nerCu% recurent I(J.
P'in#i&ii*e interCeniei "unt I-J:
-. Te=nica Ca fi ada!tat; unui diagno"tic eDact@ a"tfe% >ncBt
tiroidecto#ia "uAtota%; I>n care "e >nde!;rtea?; a!roDi#atiC 'T( din
#a"a g%andu%ar;J ";n %oEa tiroidian;@
dar care "; fie i e"tetic;.
(. ED!%orarea co#!%et; a >ntregii g%ande e"te aA"o%ut nece"ar;@ c=iar
dac; afectarea tiroidian; e"te %oca%i?at; %a un "ingur %oA.
). InterCenia Ca fi A%Bnd;@ atrau#atic;@ re"!ectBnd !rinci!ii%e
c=irurgiei Ca"cu%are.
*. E"te nece"ar; cunoaterea anato#iei regiona%e i a tacticii
c=irurgica%e !entru ca interCenia "; decurg; cBt #ai riguro"@ !entru a
recunoate i !roteEa for#aiuni%e din Cecin;tate I!aratiroide%e@ nerCii
recureniJ.
0. Te=nica c=irurgica%; "e Ca ada!ta "ituaiei anato#o<c%iniceH %a
"fBritu% interCeniei@ Aontu% tiroidian Ca ar;ta diferit %a un Ao%naC cu
gu; "i#!%; fa; de ce% din =i!ertiroidie.
Princi!a%e%e indi#aii "e refer; %a gua difu?;@ Cec=e@ care nu
regre"ea?; du!; )<0 %uni de trata#ent #edica%@ gu; #are@
Co%u#inoa";@ gua care crete ra!id@ gua cu feno#ene de
co#!re"iune net;@ gua uni< "au #u%tinodu%ar;@ #ai a%e" dac; eDi"t;
nodu%i afiDatori@ gua ecto!ic;@ gua nodu%ar; =i!ertiroidi?at;@ gua cu
=i!otiroidie@ cu feno#ene de co#!re"iune "au cu "u"!iciune de
#a%igni?are.
Indicaia c%ar; a tiroidecto#iei "uAtota%e o con"tituie
>nde!;rtarea unor nodu%i tiroidieni %a o fe#eie tBn;r;@ nodu%i afiDatori
"cintigrafic. Tiroidecto#ia "uAtota%; a"igur; o #argine de e"ut
tiroidian ";n;to" i !er#ite eDa#enu% anato#o!ato%ogic !e cu!e
"eriate@ care !oate de"co!eri o %e?iune #a%ign; !otenia%
#u%ticentric;. De a"e#enea tiroidecto#ia "uAtota%; "e !ractic;
!entru o =i!ertrofie a cor!u%ui tiroid@ cu a"!ect ine"tetic "au cu
feno#ene de co#!re"iune@ !entru o gu; toDic; i@ oca?iona%@ !entru
tiroidit; Ha"=i#oto "au fiAroa"; Riede% Idiagno"tic "taAi%it@ de oAicei@
!o"to!eratorJ.
4n =i!ertiroidii@ indicaii%e "e refer; %a adeno#u% toDic tiroidian i
gua #u%ti=eteronodu%ar; toDic;. Hi!ertiroidii%e nodu%are Aeneficia?;
de trata#ent c=irurgica% >ntr<o #;"ur; #ai #are decBt Aoa%a 1a"edoL
deoarece rea%i?ea?; Cindec;ri ra!ide i definitiCe@ cu atBt #ai #u%t cu
cBt coeDi"tena unor nodu%ui tiroidieni nefunciona%i !oate ridica
"u"!iciunea unui neo!%a"# a"ociat. Adeno#u% toDic tiroidian are o
indicaie cert; de trata#ent c=irurgica%@ re?u%tate%e oAinute fiind
dintre ce%e #ai Aune. Gua #u%tinodu%ar; toDic;@ %a care "e indic;
eDa#en =i"to!ato%ogic eDte#!oraneu !entru "taAi%irea naturii
Aenigne "au #a%igne a nodu%i%or nefunciona%i care coeDi"t; cu cei
=i!erfunciona%i@ are indicaie !entru tiroidecto#ie "uAtota%;.
C=irurgia e"te con"iderat; #etoda de trata#ent cea #ai eficient;
>ntrucBt !er#ite Cindecarea i#ediat; a tireotoDico?ei i aA%aia
nodu%i%or KreciG. Nece"itatea aA%aiei >ntregu%ui e"ut tiroidian cu
a"!ect nodu%ar conduce %a rea%i?area unei tiroidecto#ii "uAtota%e
eDtraca!"u%are "au c=iar de tiroidecto#ii tota%e. 4n =i!ertiroidii%e cu
=i!ertrofie tiroidian; care deter#in; tu%Aur;ri de co#!re"iune "au cu
de?Co%tare retro"terna%; "e indic; tiroidecto#ia "uAtota%;.
StaAi%irea indicaiei o!eratorii >n Aoa%a 1a"edoL e"te re?u%tatu%
unei co%aAor;ri interdi"ci!%inare care Ca a!recia i#!ortana di"funciei
g%andu%are i r;"unetu% ace"teia a"u!ra organi"#u%ui. Trata#entu%
c=irurgica% e"te de a%e" %a Ao%naCe%e tinere i %a fe#ei%e >n";rcinate.
Tiroidecto#ia treAuie %uat; >n con"iderare dac; antitiroidiene%e nu
"unt to%erate "au "unt nece"are do?e #ari@ ti#! >nde%ungat i dac;
tireotoDico?a reCine du!; un a!arent "ucce" a% tera!iei #edica%e. Pot
EUGEN TRCOVEANU
intra >n di"cuie for#e%e de =i!ertiroidi"#@ cu gui #ari@
=i!erCa"cu%ari?ate@ cu feno#ene de co#!re"iune !rin de?Co%tare
retrotra=ea%; "au retro"terna%;@ Aoa%a 1a"edoL de a!ariie recent;@ cu
"indro# toDic #oderat "au "eCer@ cu =i!ertrofie tiroidian; i#!ortant;@
%a care trata#entu% #edica% IATSJ@ corect ad#ini"trat@ nu antrenea?;
>n -'<-3 %uni o Cindecare rea%; i co#!%et; a =i!ertiroidiei@ ca?uri
^cronice^ de Aoa%; 1a"edoL@ netratate anterior@ cu inten"itate
deo"eAit; a unor #anife"t;ri c%inice@ ca?uri%e de indi"ci!%in;
tera!eutic; i %i!"; de coo!erare a Ao%naCi%or cu #edicu%
endocrino%og@ i#!o"iAi%itatea efectu;rii trata#entu%ui cu ATS din
#otiCe "ocio!rofe"iona%e@ econo#ice I'J. Con"tituie@ de a"e#enea@
indicaii !entru trata#entu% c=irurgica% recidiCe%e #orfo%ogice i
funciona%e du!; toate for#e%e de trata#ent.
Cnt'aindi#aii*e "e refer;@ >n ca?u% =i!ertiroidii%or@ %a for#e%e
centra%e@ for#e%e f;r; =i!ertrofie tiroidian;@ for#e%e "u"!ecte a"ociate
cu a%te afeciuni graCe Ineo!%a?ii@ in"uficien; rena%;@ tuAercu%o?;
eCo%utiC;J@ di"funcii #u%tiendocrine@ Ao%i !"i=ice@ =i!ertiroidii%e %a
co!ii i ado%e"ceni. Con"tituie o contraindicaie i canceru% tiroidian@
cBnd treAuie "; "e !ractice o tiroidecto#ie tota%; "au tiroidecto#ie cu
%i#fadenecto#ie uni< "au Ai%atera%; "au cu di"ecia %arg; a gBtu%ui.
Singura indicaie de tiroidecto#ie efectuat; >n urgen; e"te
"ituaia eDce!iona%; >n care a!ar "i#!to#e de co#!re"iune in"ta%ate
ra!id >n ur#a unei =e#oragii intratiroidiene. 4n toate ce%e%a%te "ituaii@
tiroidecto#ia treAuie "; fie o o!eraie de e%ecie@ care Ca fi rea%i?at;
nu#ai cBnd !acientu% e"te Aine !reg;tit.
4n gui%e "i#!%e nu e"te nece"ar; o !reg;tire "!ecia%;.
4n =i!ertiroidii@ !reg;tirea actu%ui o!erator e"te aA"o%ut
oA%igatorie !entru a a"igura o eCo%uie !o"to!eratorie faCoraAi%;.
Preg;tirea !reo!eratorie cu!rinde #;"uri co#une oric;rui act
c=irurgica% #aEor I"taAi%irea Ai%anu%ui Aio%ogic@ ec=i%iArarea
!rinci!a%e%or funcii a%e organi"#u%uiJ i #;"uri "!ecifice Icorectarea
tu%Aur;ri%or endocrine@ >n ca? de =i!ertiroidieJ.
4./,'i*e &'e&e'at'ii #!,ne con"tau >n tratarea
afeciuni%or c;i%or re"!iratorii i din "fera RL@ inter?icerea fu#atu%ui
cu (<) ";!t;#Bni !reo!erator@ corectarea =i!erT=i!oten"iunii
arteria%e@ tu%Aur;ri%or de rit#@ in"uficienei coronariene@ reec=i%iArare
neuro!"i=ic;@ "taAi%irea eDi"tenei a%ergii%or #edica#entoa"e@
efectuarea unui Ai%an =e#ato%ogic co#!%et@ inc%u"iC gru!a "anguin;
i R=@ Cerificarea g%ice#iei@ a funcii%or =e!atic; i rena%;.
4./,'i*e &'e&e'at'ii /&e#ifi#e con"tau >n ad#ini"trarea de
ATS@ <A%ocante@ ioduri@ %itiu i cortico"teroi?i !entru !reCenirea
cri?e%or tireotoDice i a#e%iorarea acu?e%or cardiace %a Ao%naCii
=i!ertiroidieni. E"te nece"ar; indiCidua%i?area trata#entu%ui !entru
fiecare ca? >n ra!ort cu graCitatea tireotoDico?ei i a afeciuni%or
a"ociate. 4n ca?uri%e cu "e#ne #oderate@ "e uti%i?ea?; !ro!rano%o%@
ioduri "au a#Ae%e@ !er#iBnd interCenia c=irurgica%; du!; '<-) ?i%e.
Ca?uri%e "eCere de tireotoDico?; Aeneficia?; de ATS@ a"ociate "au nu
cu !ro!rano%o%@ -<' %uni !Bn; %a atingerea eutiroidiei@ a!oi
ad#ini"trarea de "o%uie Lugo% I( D '. !ic;turiT?i@ +<-. ?i%e
!reo!eratorJ. Litiu%@ ad#ini"trat >n co#Ainaie cu ATS@ deter#in;
"c;derea niCe%u%ui "eric =or#ona%@ a"e#;n;tor ce%ei oAinute !rin
a"ocierea iod<ATS. CarAonatu% de %itiu@ ad#ini"trat 0 ?i%e@ iniia% 0..
#gT?i@ a!oi cre"cBnd !rogre"iC %a 6..<-'.. #gT?i@ !oate fi o #etod;
eficient; i "igur; >n !reg;tirea !reo!eratorie a Ao%naCi%or cu 1a"edoL
I'J.
Preg;tirea !reo!eratorie >n cardiotireo?e e"te #ai difici%;
Ir;"!un" #ini# %a tonicardiace >n !re?ena eDce"u%ui de =or#oni
tiroidieniJ. Prin a"ocierea ATS < iod "taAi% ILugo%J "e reduce eDce"u% de
=or#oni tiroidieni i "e a#e%iorea?; efecte%e cardiace a%e =i!ertiroidiei
!rin <A%ocante@ ad#ini"trBnd@ %a neCoie@ !re!arate digita%ice i
antiarit#ice. 4n =i!ertiroidii%e cu eDofta%#ie >n !u"eu eCo%utiC "e
ad#ini"trea?; Predni"on I0.<-'. #gT?iJ@ )<0 ";!t;#Bni !reo!erator.
InterCenii%e >n urgen;@ %a =i!ertiroidieni@ !entru a%te Ao%i
a"ociate@ !ot dec%ana o cri?; tireotoDic;.
A*e-e'ea !!ent,*,i &e'at' e"te foarte i#!ortant;.
Durata !reg;tirii !reo!eratorii !oate Caria >ntre cBteCa ?i%e i o %un;@
>n funcie de for#a c%inic; i de "eCeritatea =i!ertiroidiei@ reactiCitatea
indiCidua%;@ i#!ortana co#!%icaii%or "au a"ocieri%or #orAide.
,o#entu% o!erator nu treAuie a%e" nici !rea deCre#e I>naintea
oAinerii re#i"iunii co#!%ete a "i#!to#ato%ogieiJ@ nici !rea tBr?iu
Ide!;irea fa?ei !rie%nice@ du!; care a!are re?i"tena %a iodJ. Criterii%e
de "taAi%ire a #o#entu%ui o!erator "unt !redo#inant c%inice i
ur#;re"c a#e%iorarea "t;rii genera%e@ atenuarea tre#ur;turi%or i a
tu%Aur;ri%or neuro!"i=ice@ "edarea Ao%naCu%ui@ afeAri%itate@ curA;
!ondera%; "taionar; "au >n cretere@ "c;derea frecCenei cardiace
I3.<6. A;t;iT#inutJ@ nor#a%i?area "au a#e%iorarea acu?e%or
re"!iratorii@ dige"tiCe@ rena%e@ =e#ato%ogice@ "taAi%i?area eDofta%#iei
>n for#e%e cu "indro# ocu%ar #arcat@ reducerea Co%u#u%ui g%andei.
E$a*,a'ea 'i/#,*,i &e'at' %i ane/te0i# !re"u!une
ana%i?area condiii%or care !ot deter#ina co#!%icaii !o"to!eratorii i
!reCenirea ace"tora. Ri"cu% o!erator e"te #ai cre"cut >n cardiotireo?e
deco#!en"ate@ ta=icardie !e"te -.. A;t;iT#inut@ caeDie@ CBr"tnici@
gu; Co%u#inoa"; "au cu %oca%i?are retro"terna%;@ cu "e#ne de
co#!re"iune tra=ea%;@ tra=eo#a%acie@ "indro# #ioAa"edoLian@ Ao%i
a"ociate IdiaAet@ =i!erten"iune arteria%;@ coronaro!atii@ e#fi?e#
!u%#onar@ a"t# Aronic@ coagu%o!atii etc.J.
VII) ANESTEZIA
Ane"te?ia treAuie "; "u!ri#e co#!%et eDcitaii%e dureroa"e@ ";
a"igure %iAertatea c;i%or re"!iratorii i ec=i%iAru% cardioCa"cu%ar@ ";
e%i#ine trau#ati"#u% !"i=ic a% Ao%naCu%ui. Preg;tirea !reo!eratorie
adecCat;@ fo%o"irea ane"te?iei genera%e i !erfecionarea te=nicii au
condu" %a >#Aun;t;irea re?u%tate%or >n c=irurgia tiroidei.
P'eane/te0ia e"te i#!ortant; >n =i!ertiroidii datorit; "t;rii de
in"taAi%itate neuro!"i=ic; a ace"tor Ao%naCii. Ca !re#edicaie "unt
fo%o"ite a"ocieri >ntre AarAiturice@ o!iacee@ #orfino#i#etice i
EUGEN TRCOVEANU
deriCate de fenotia?in;. Se fo%o"ete Petidina I,ia%ginJ@ ana%ge?ic
!uternic i "edatiC #oderat@ cu efect !ara"i#!atico%itic Ireduce
"ecreii%eJ@ dar care crete frecCena cardiac;. Se ad#ini"trea?;
intra#u"cu%ar@ >n do?; de .@- g@ cu )* #inute >naintea ane"te?iei.
Droguri%e !e Aa?; de fenotia?in; IRo#erganJ au o a!%icaAi%itate
"!ecia%; >n =i!ertiroidii@ fiind ana%ge?ice i narcotice #oderate@ uti%e
!entru efecte%e %or anti=i"ta#inice.
Se !ot uti%i?a dou; ti!uri de ane"te?ie@ *#@'e-ina*. %i
-ene'a*.@ u%ti#a fiind !referat; datorit; aCantaEe%or "a%e: e%i#inarea
"tre"u%ui !"i=ic@ ana%ge?ie !erfect;@ Centi%aie corect; i oDigenare
Aun;@ "taAi%itate cardioCa"cu%ar;@ !%anuri anato#ice ne#odificate@
contro% uor a% co#!%icaii%or cardio<re"!iratorii@ confort c=irurgica%.
Ane"te?ia %oca%; e"te cea #ai Cec=e #etod; fo%o"it; >n c=irurgia
tiroidei@ a"t;?i aCBnd indicaii rare@ >n "!ecia% contraindicaii%e
ane"te?iei genera%e. Se uti%i?ea?; noCocain; I.@*<-QJ@ Di%in; I.@*QJ.
tetracain; I.@-*QJ@ >n cantit;i de 3.<-.. #%. Te=nica ace"tui ti! de
ane"te?ie con"t; >n infi%traia "uAcutan; a regiunii !e o "u!rafa;
cu!rin"; >ntre o %inie ori?onta%; care trece crania% %a niCe%u% =ioidu%ui@
cauda% "uA c%aCicu%e i furcu%ia "terna%;@ iar %atera% %a (<) c# de
eDtre#it;ii%e Ciitoarei inci?ii@ !e #arginea !o"terioar; a #uc=iu%ui
"ternoc%eido#a"toidian. Du!; deco%area %a#Aou%ui cutanat "u!erior i
di"ocierea #uc=i%or "uA=ioidieni@ "e efectuea?; infi%traia
#u"cu%aturii introducBnd "uA #arginea intern; a #uc=i%or cBte '.<
(. #% de ane"te?ic de fiecare !arteH du!; identificarea %oAi%or
tiroidieni@ "e infi%tre?; !edicu%ii tiroidieni "u!eriori. CBnd interCenia "e
!re%ungete !e"te 0.<6. #inute@ e"te nece"ar; o "u!%i#entare a
do?ei infi%trate "au in"ta%area unei !erfu?ii %ente cu noCocain; .@*Q
I'..<(.. #%J@ cu efecte "edatiC@ anta%gic i de !reCenire a cri?ei.
Ane"te?ia genera%; cu intuAaie orotra=ea%; re!re?int; #etoda
de e%ecie. Dintre ce%e dou; #etode de ane"te?ie genera%;@
neuro%e!tane"te?ia ofer; ce%e #ai #ari aCantaEe !entru c=irurgia
tiroidei. La Ao%naCii cu cardiotireo?;@ e"te nece"ar; o #onitori?are
cardiore"!iratorie eficient;@ !entru a "e !utea corecta i#ediat
tu%Aur;ri%e cardiace i re"!iratorii care !ot "; a!ar;. Dintre
co#!%icaii%e ane"te?ice intrao!eratorii@ "e !ot #eniona intuAaia
difici%;@ arit#ii%e@ #odific;ri ten"iona%e.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenii%e din regiunea
cerCica%; IAi"turiu cu %a#; fin;@ !en"e =e#o"tatice curAe fine@
de!;rt;toare &areAeuf #ici@ d"e!;rt;tor Soc=er@ !en"e anato#ice
fine@ foarfece de di"ecieJ@ co#!%etate cu di"ector Soc=er@ eCentua%
de!;rt;tor auto"tatic #ic@ e%ectrocauter "au !en"; de coagu%are
Ai!o%ar;@ Ai"turiu cu u%tra"unete.
IG) DISPOZITIVUL OPERATOR
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% !%a"at "uA
u#eri !entru a a"igura eDten"ia #oderat; a gBtu%ui i a ca!u%ui I&ig.
'J. Po?iia treAuie "; fie confortaAi%; !entru !acient@ rea%i?Bnd
totodat; o eD!unere "uficient; a regiunii cerCica%e. 4nainte de a #arca
%inia de inci?ie treAuie "; ne a"igur;# c; eDtre#itatea cefa%ic; e"te >n
%inie drea!t; cu trunc=iu%H orice deCiaie >n %atera% !oate face ca
o!eratoru% "; !%a"e?e greit inci?ia. 1o%naCu% !oate fi !%a"at >n !o?iie
"e#i"e?Bnd;@ dar !ri#a !o?iie e"te cu #u%t #ai co#od; !entru
c=irurg. O&e'at',* "t; %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faa "a
i a%tu% %a drea!ta.
&ig. ' < Po?iia !acientu%ui !e #a"a de o!eraie I0J
Preg;tirea cB#!u%ui o!erator e"te foarte i#!ortant;. P;ru%
!acientei e"te adunat "uA o Aonet; !entru a !reCeni conta#inarea
cB#!u%ui o!erator. Se eCit; de?infecia tegu#ente%or regiunii
cerCica%e cu tinctur; de iod !entru a nu !roduce ar"uri. Se !refer;
degre"area regiunii cu a%coo% @ >n a"ociere cu a%te anti"e!tice. Du!;
ane"te?ie@ oc=ii Cor fi !roteEai !rin >nc=iderea !%eoa!e%or i
aco!erirea cu co#!re"e u#ede.
CB#!u% o!erator e"te aco!erit cu cB#!uri "teri%e@ care "e !rind
%a co%uri%e inci?iei cu raci. Ace"tea !ot fi fiDate %a !ie%e cu fire !entru a
eCita conta#inarea !%;gii cBnd %a#Aouri%e "unt #oAi%i?ate >n "u" i >n
Eo". Pentru a eCita !rinderea cB#!uri%or %a !ie%e "e !ot uti%i?a cB#!uri
"teri%e tran"!arente autoade?iCe din !%a"tic. Un cB#! #are "teri%@ cu
de"c=idere centra%;@ de unic; fo%o"in; "au reuti%i?aAi%@ "!ecia% !entru
tiroidecto#ie@ Ca co#!%eta aco!erirea regiunii o!eratorii. A%te cB#!uri
#ari co#!%etea?; aco!erirea cor!u%ui@ a #e#Are%or i a #e"ei
o!eratorii.
In#i0ia Ca fi "c=iat; !rin a!;"area cu un fir de #;ta"e !e !ie%e.
Inci?ia c%a"ic;@ F>n craCat;G@ ti! >#+e'@ e"te tran"Cer"a%;@ uor
concaC;@ "ituat; %a circa '@* c# dea"u!ra furcu%iei "terna%e@ eDtin";
%atera% c;tre #arginea anterioar; a "ternoc%eido#a"toidieni%or. 4n
!re?ena unei gui Co%u#inoa"e@ inci?ia treAuie !racticat; #ai "u"@
a"tfe% >ncBt cicatricea re?u%tat; "; nu aEung; >n fo"eta "u!ra"terna%;.
Pentru a oferi un re!er care "; ne aEute %a >nc=iderea eDact; a !ie%ii@
EUGEN TRCOVEANU
!oate fi !racticat; o inci?ur; #ic; !e %inia #edian; a gBtu%ui@
!er!endicu%ar !e !ri#a inci?ie. Inci?ia !ie%ii "e face cu un Ai"turiu fin @
!rintr<o #icare de e%iAerare circu%ar;@ "ecionBnd !ie%ea i e"utu%
ce%u%ar "uAcutanat.
Se efectuea?; =e#o"ta?a Ca"e%or #ari@ care "unt %igaturate !e
!en"e foarte fine@ curAe@ iar Ca"e%e foarte #ici "unt doar !en"ate.
Ligatura >n #a"; deter#in; ?one de e"ut "trangu%at@ ce !ot cau?a
inf%a#aii i induraii !o"to!eratorii. Inci?ia "e o!rete dea"u!ra
#uc=iu%ui !ie%o" a% gBtu%uiH unde eDi"t; un "!aiu aCa"cu%ar. Dac;
inci?ia e"te !rea !rofund;@ "e !oate de"c=ide accidenta% Cena
Eugu%ar; anterioar;@ cu ri"c de e#Ao%ie ga?oa";.
Inci?ia treAuie "; fie !erfect "i#etric;@ a"cun"; >ntr<un !%iu
natura% de f%eDie a% !ie%ii gBtu%ui@ ada!tat; fiec;rui ca? >n !arte@
%ungi#ea i !o?iia ace"teia de!in?Bnd de #orfo%ogia gBtu%ui@ de
>n;%i#ea %a care "e g;"e"c !o%ii "u!eriori ai g%andei@ de eCentua%a
!re?en; a unei gui !%onEante. Inci?ia efectuat; !e un gBt >n
=i!ereDten"ie@ a!are u%terior >ntr<o !o?iie #ai Eoa"; decBt era
!reC;?ut.
Se de#*ea0. #e*e d,. *a!",'i@ ce% "u!erior !Bn; %a
#arginea "u!erioar; a carti%agiu%ui tiroid@ iar ce% inferior@ du!; neCoie@
!Bn; %a #anuAriu% "terna% I&ig (J. Se fo%o"ete un ta#!on #ontat@
!rin di"ecie Aoant;@ a%ternatiC cu Ai"turiu%. Ainuit@ >n "!ecia% %a !o%u%
"u!erior a% deco%;rii@ de o !arte i de a%ta a %iniei #ediane@ "e
>ntB%ne"c #ici Ca"e de "Bnge@ care Cor fi duA%u %igaturate.
&ig. ( < Deco%area %a#Aouri%or I0J
4n !artea cea #ai de Eo" a !%;gii treAuie "; "e eCite %e?area
arcu%ui Ceno" tran"Cer"a% care unete ce%e dou; Cene Eugu%are
anterioare. Dac; ace"t accident "e !roduce@ "e %igaturea?; Cena
Eugu%ar; anterioar; cu "utur; tran"fiDiant;@ "uA arcu% co#unicant@
!entru a !reCeni o e#Ao%ie ga?oa";. dat; e%iAerate ce%e dou;
%a#Aouri@ ace"tea !ot fi "u"!endate cu cBte dou; fire@ eCitBnd
uti%i?area unui de!;rt;tor "!ecia%.
Uti%i?area Ai"turiu%ui e%ectric %a deco%area %a#Aouri%or treAuie
efectuat; cu #oderaie !entru c; faCori?ea?; ede#u% "ecundar a%
%a#Aouri%or.
Se eD!une #u"cu%atura "uA=ioidian;@ #arginea anterioar; a
"terno=ioidianu%ui i Cene%e Eugu%are anterioare@ a!oi "e "ecionea?;
%inia a%A; a gBtu%ui < rafeu% #edian a% #u"cu%aturii "uA=ioidiene@
re?u%tat din aco%area !e %inia #edian; a a!oneCro?ei cerCica%e
"u!erficia%e cu cea #iE%ocie. Acea"t; %inie@ aa<nu#it; a%A; i
aCa"cu%ar;@ e"te >n rea%itate traCer"at; >n !;ri%e "u!erioar; i
inferioar; de Cene%e ana"to#otice dintre ce%e dou; Eugu%are
anterioare@ care treAuie %igaturate >n !rea%aAi%. Pentru a eCita
"Bngerarea@ inci?ia Certica%; e"te !%a"at; eDact !e %inia #edian; a
gBtu%ui@ >ntre #uc=ii "terno=ioidieni@ >nce!Bnd din fo"a "u!ra"terna%;@
unde #uc=ii "e >nde!;rtea?;@ !Bn; %a carti%agiu% tiroid. 2e"uturi%e de
!e a#Ae%e #argini a%e inci?iei "unt ridicate cu dou; !en"e@ a"tfe%
>ncBt inci?ia nu aEunge !Bn; %a g%anda tiroid; I&ig. )J. Cu #Bneru%
Ai"turiu%ui@ introdu" "uA #uc=iu% "terno=ioidian@ "e caut; !%anu% de
c%iCaE >ntre g%anda tiroid; i #uc=iu% "ternotiroidian I&ig. *J. G;"irea
ace"tui !%an de c%iCaE e"te c=eia tiroidecto#iei. CBnd i fa"cia
#uc=iu%ui "ternotiroidian e"te co#!%et inci?at;@ Ca"e%e din ca!"u%a
g%andei tiroide "unt !erfect Ci?iAi%e.
Aun; e6&,ne'e a *2ei ti'idiene ofer; cea #ai Aun;
garanie !entru o eDere?; corect;@ a"tfe% >ncBt c=irurgu% treAuie ";<i
acorde ti#!u% nece"ar. Acea"ta nu i#!une "ecionarea "i"te#atic; a
#uc=i%or "uA=ioidieni. Rec%inarea %atera%; a ace"tor #uc=i@ cu
aEutoru% de!;rt;toare%or &araAeuf@ !er#ite eD!unerea i degaEarea
unei gui Co%u#inoa"e >n #aEoritatea ca?uri%or. Rec%inarea %atera%; a
"ternoc%eido=ioidieni%or face "; a!ar; fiAre%e #u"cu%are a%e
"ternotiroidieni%or@ eta%ate !e faa "u!erficia%; a cor!u%ui tiroid. Du!;
degaEarea #arginii anterioare@ faa !rofund; a ace"tor #uc=i e"te
deco%at; de !e g%anda "uAEacent;@ cu degetu% "au cu foarfece%e@ a!oi
e"te >nc;rcat; !e Arau% #are a% de!;rt;toare%or &araAeuf I&ig. *J.
&ig. ) < A. Inci?ia %iniei a%Ae a gBtu%uiH 1. c;utarea !%anu%ui de c%iCaE >ntre tiroid; i
#uc=i I0J
4n #od oAinuit@ "!aiu% deco%aAi% dintre #uc=iu% "ternotiroidian
i cor!u% tiroid Ica!"u%a !eritiroidian;J e"te aCa"cu%ar@ ocu!at de
tractu"uri fiAroa"e fine di"!u"e >n !Bn?;@ care !ot fi di"ecate re%atiC
uor. Uneori@ eDi"t; Ca"e fine >ntre tiroid; i faa !rofund; a #uc=i%or
EUGEN TRCOVEANU
"ternotiroidieni@ !e care %e Co# re!era i %igatura "au coagu%a@ !entru
a eCita for#area unui =e#ato# !o"to!erator nedorit. Deco%area
treAuie efectuat; !Bn; %a #arginea eDtern; a g%andei. 4n ace"t
#o#ent !oate "; a!ar; un oA"taco% i#!ortant@ dei incon"tant@ Cena
tiroidian; #iE%ocie@ care e"te "curt; i "e Car"; direct >n Cena Eugu%ar;
intern;. Ligatura ace"teia duce %a e%iAerarea #arginii eDterne a
g%andei.
A
&ig. * < A. ED!unerea g%andei tiroideH 1. Inci?ia fa"ciei !eritiroidiene Idu!; 7o%%ingerJ
I0J
Ace"te #aneCre "e efectuea?; cu A%Bndee@ !entru a eD!une
f;r; "Bngerare faa anterioar; i #arginea eDtern; a cor!u%ui tiroid.
La neCoie@ degetu% c=irurgu%ui reuete@ !ractic >ntotdeauna@ ";
^%uDe?e^ >n !%ag; o gu; Co%u#inoa";@ c=iar !%onEant;.
dat; %oAii tiroidieni e%iAerai de aderene%e cu e"uturi%e
>nCecinate i eDteriori?ai@ /e e6&*'ea0. faa !o"terioar; a g%andei
i "e identific; !aratiroide%e i nerCii recureni f;r; a<i di"eca. Prin
in"!ecie i !a%!are "e !oate rea%i?a o eD!%orare atent; a %oAi%or@
i"t#u%ui i !ira#idei La%ouetteH "e Ca cerceta dac; eDi"t; o !re%ungire
retro%aringian; "au retro"terna%; a tiroidei. Se a!recia?; Co%u#u%@
con"i"tena@ for#a i %oca%i?area =i!ertrofii%or tiroidiene@ eCentua%ii
%i#fonodu%i@ "ituai de<a %ungu% Ca"e%or Eugu%are@ !e faa anterioar; a
tra=eei@ de<a %ungu% nerCi%or recureni.
Un ti#! e"enia% a% eD!%or;rii@ >n ca?u% %e?iuni%or nodu%are
"u"!ecte de a fi #a%igne@ e"te "i&/ia e6te!&'anee a unui
frag#ent de tiroid; "au a unui %i#fonodu%@ >n funcie de a% c;rei
re?u%tat "e Ca "c=i#Aa tactica o!eratorie.
ED!unerea %oEei tiroidiene treAuie "; fie %arg; i "; !er#it;
ge"turi c=irurgica%e "igure@ f;r; o #ani!u%are eDce"iC; a
!arenc=i#u%ui. Deco%area #uc=i%or "uA=ioidieni "e efectuea?; !e
deget@ din !rofun?i#e "!re "u!rafa;@ eCitBnd trau#ati?area g%andei
cu de!;rt;toare%e &araAeuf.
4n anu#ite "ituaii I!o% "au nodu% "u!erior "u" "ituat@ gui
Co%u#inoa"e@ incidente "au dificu%t;i intrao!eratorii@ gui Cec=i@ cu
aderene >ntre g%and; i #uc=ii "u!raEaceniJ@ "e i#!une "ecionarea
#uc=i%or "uA=ioidieni !entru a !er#ite eD!unerea !erfect; a
g%andeiH "e Cor re"!ecta ur#;toare%e regu%i:
"eciunea #u"cu%aturii treAuie deca%at; fa; de cea cutanat; i
nu treAuie efectuat; decBt du!; degaEarea feei !rofunde a
#uc=i%or@ !entru a eCita %e?area Ca"e%or tiroidiene
"uAca!"u%areH
"eciunea intere"ea?; a!oneCro?a cerCica%; "u!erficia%;@ Cena
Eugu%ar; anterioar;@ "ternoc%eido=ioidianu%@ o#o=ioidianu% i
"ternotiroidianu% ICene%e Eugu%are anterioare treAuie %igaturate
>n !rea%aAi% cu !uncte tran"fiDianteJH
"eciunea treAuie efectuat; "u!erior@ %a niCe%u% carti%aEu%ui
cricoid@ !entru a eCita %e?area ra#u%ui de"cendent a% nerCu%ui
5II@ care aAordea?; aceti #uc=i >n !artea inferioar;H
du!; efectuarea =e#o"ta?ei@ trane%e de "eciune "unt re!erate
!e !en"e@ !entru c; au tendina de a "e retracta.
Di/e#ia &*,*,i /,&e'i' a% %oAu%ui tiroidian Tiroidecto#ia
"uAtota%; >nce!e oAinuit %a !o%u% "u!erior dre!t "au de !artea unde
%e?iunea e"te #ai #are. Se introduce un de!;rt;tor fin >n !%ag;@ %a
!o%u% "u!erior. Cu o !en"; fin; curA; "e e%iAerea?; !artea intern; a
%oAu%ui de %aringe.
4n !oriunea "u!erioar; a %oAu%ui eDi"t; o fa"cie fin; ce conine
Ca"e #ici care treAuie identificate i %igaturate. Po%u% "u!erior e"te
di"ecat !o"terior i i?o%at de !ac=etu% Ca"cu%o<nerCo" a% gBtu%ui@ du!;
traciunea >n Eo" a %oAu%ui. Prin di"ecie Aoant; atent;@ "unt eD!u"e
Ca"e%e tiroidiene "u!erioare dea"u!ra niCe%u%ui de !;trundere a
ace"tora >n g%and;. C%a"ic@ !o%u% "u!erior a% %oAu%ui "e >ncarc; !e un
di"ector Soc=er@ care !;trunde >ntre ca!"u%a g%andei i !ac=etu%
Ca"cu%o<nerCo"@ acionBnd ca o !Brg=ie din;untru >n afar; IindeDu%
#Binii "tBngi e"te !%a"at >na!oia !o%u%ui "u!erior i !roteEea?;
!ac=etu% Ca"cu%o<nerCo"J. C=irurgu% decide@ >n ace"t #o#ent@ dac;
!;"trea?; e"ut tiroidian %a !o%u% "u!erior a% g%andei i a!%ic; o !en";
!e !arenc=i#@ %a - c# "uA !o%u% "u!erior. He#o"ta?a e"te efectuat;
#ai uor dac; artera tiroidian; "u!erioar; e"te %igaturat;
eDtraca!"u%ar I&ig. 0J.
&ig. 0 < Di"ecia %oAu%ui "u!erior a% %oAu%ui tiroidian IAJ i %igatura Ca"e%or tiroidiene
I1J Idu!; 7o%%ingerJ I0J
EUGEN TRCOVEANU
Li-at,'a %i /e#i,nea 'a!,'i*' a'te'ei ti'idiene
/,&e'ia'e !er#it enuc%eerea !o%u%ui "u!erior tiroidian i
eDteriori?area !aria%; "au co#!%et; a %oAu%ui. Ligatura "e !oate
rea%i?a >n dou; #oduri:
cu aEutoru% unui fir trecut cu !ort<acu% !e anu% "!ecia% a%
di"ectoru%uiH "e !refer; %igatura duA%; a arterei@ >n A%oc@ !e !o%u%
"u!eriorH "eciunea "e face cu Ai"turiu% !e anu% di"ectoru%ui@
>ntre u%ti#u% fir i !en"a curA; a!%icat; %a - c# "uA !o%u%
"u!eriorH
"e a!%ic; trei !en"e curAe !e Ca"e%e tiroidiene "u!erioare@ a!oi
"e "ecionea?; %;"Bnd o !en"; "!re tiroid; i dou; !en"e "!re
Ca"eH "e !refer; duA%a %igatur;@ cu fir nere"orAaAi%H
%igatura "e!arat; a Ca"e%or tiroidiene "u!erioare@ ra?ant cu
!arenc=i#u% tiroidian I&ig. +J.
Dac; Cena tiroidian; #iE%ocie nu a fo"t >nc; identificat; i
%igaturat;@ "e %oca%i?ea?; ace"t Ca" !rin traciunea c;tre >n;untru a
%oAu%ui@ "e %igaturea?; i "e "ecionea?;.
L,6a'ea *",*,i din %oEa "a "e efectuea?; cu atenie@ digita%
"au in"tru#enta%@ eCentua% aEutBndu<ne de fire%e de traciune. 4n
ti#!u% #aneCre%or de %uDare@ indeDu% o!eratoru%ui !;trunde >n "!aiu%
de c%iCaE de %a "u!rafaa ca!"u%ei tiroidieneH "e di"ec; i "e
"ecionea?; >ntre %igaturi orice Ca" g;"it >n ace"t "!aiu.
&ig. + < Ligatura "e!arat; a Ca"e%or tiroidiene "u!erioare@ ra?ant cu !arenc=i#u%
tiroidian@ !entru !roteEarea nerCu%ui %aringeu "u!erior I0J
4n "ituaii%e >n care !o%u% inferior a% %oAu%ui tiroidian e"te
Co%u#ino" "au !aria% retro"terna%@ "e !oate >nce!e cu %uDarea %oAu%ui
>nainte de "eciunea !edicu%u%ui "u!erior.
Li-at,'a 'a!,'i*' t',n#+i,*,i a'te'ei ti'idiene
infe'ia'e
Du!; ce Ca"e%e tiroidiene "u!erioare i Cena tiroidian; #iE%ocie
au fo"t %igaturate@ "e #ut; de!;rt;toru% fin curA %a !o%u% inferior dre!t@
unde Ca"e%e !;trund >n g%and;. Ace"te Ca"e "unt indiCidua%i?ate i
e%iAerate atent de "tructuri%e adiacente cu o !en"; curA; fin; "au !rin
di"ecie digita%;. 4n ti#! ce ace"te Ca"e "unt %igaturate@ "e Ca acorda
o atenie deo"eAit; tra=eei. Uneori@ un !%eD Ceno" "au Cena tiroidian;
ima "e g;"ete >ntre tra=ee i faa intern; a %oAu%ui "au >ntre tra=ee i
i"t#. Pentru a eCidenia artera tiroidian; inferioar;@ "e eDecut; o
traciune a %oAu%ui@ anterior i #edia%. Un de!;rt;tor fin e"te in"erat >n
!artea inferioar; i %atera%; a !%;gii@ eD!unBnd a"tfe% "tructuri%e
%atera%e a%e g%andei I&ig. 3J.
TreAuie #enionat c;@ >n faa unei gui #ari@ !%onEante@ nerCu%
recurent !oate "; "e af%e #ai "u" >n !%ag; decBt e"te antici!at >n #od
oAinuit. Pentru a !roteEa nerCu% recurent@ e"te !referaAi%;
!re?erCarea trunc=iu%ui arterei tiroidiene inferioare@ iar di"ecia i
eCidenierea de rutin; a nerCu%ui nu "unt nece"are.
&ig. 3 < I?o%area arterei tiroidiene
inferioare I0J
&ig. 6 < Ligatura ra#uri%or a. tiroidiene
inferioare !e g%and;@ !roteEBnd nerCu%
recurent I0J
Dac; e"te indicat; o re?ecie eDten"iC; %a niCe%u% !o%u%ui
inferior@ e"te nece"ar; di"ecia atent; i identificarea nerCu%ui
recurent@ care !oate fi g;"it !rintre ra#uri%e de Aifurcaie a%e arterei
tiroidiene inferioare@ %a !;trunderea >n g%and; I&ig. 6J.
De a"e#enea@ "e Ca eDa#ina faa !o"terioar; a %oAu%ui !entru a
identifica@ dac; e"te !o"iAi%@ %oca%i?area g%ande%or !aratiroide@ co%orate
>n ro?<cioco%atiu.
Se a!%ic; !en"e fine de =e#o"ta?;@ cBte dou; !e Ca"e%e
#arginii %oAu%ui inferior@ ra#uri din tiroidiana inferioar;. A!%icarea
ace"tor !en"e %a di"tan; de recurent definete cantitatea de e"ut
tiroidian re"tant %a niCe%u% ca!"u%ei !o"terioare. Cu !en"e%e de
=e#o"ta?; !e %oc@ "e trage %oAu% dre!t >n %atera% i "e eD!une i"t#u%.
Se#ina'ea i/t!,*,i ti'idian "e rea%i?ea?; >ntre %igaturi@
du!; ce >n !rea%aAi% a fo"t deco%at de !e faa anterioar; a tra=eei.
,arginea inferioar; a i"t#u%ui@ i#ediat dea"u!ra tra=eei@ e"te !rin";
cu o !en"; i tra"; >n "u"@ a"tfe% >ncBt o !en"; curA; !oate fi
introdu"; cu atenie >ntre tra=ee i faa !o"terioar; a g%andei I&ig.
-.J.
EUGEN TRCOVEANU
&ig. -. < I?o%area IAJ i "ecionarea I1J i"t#u%ui tiroidian Idu!; 7o%%ingerJ I0J
!en"; "i#i%ar; e"te in"erat; %a !artea "u!erioar; a g%andei.
Du!; ce e"te rea%i?at !%anu% de c%iCaE dintre i"t# i tra=ee@ i"t#u% e"te
"ecionat >ntre !en"e%e curAe. Ace"te !en"e nu treAuie "; !;trund; >n
fa"cia tra=ea%;. Pen"e%e r;#Bn !e !artea "tBng; a i"t#u%ui@ iar
#arginea drea!t; e"te tra"; >n %atera%. Se a!%ic; !en"e curAe fine !e
!arenc=i#u% g%andu%ar@ dinco%o de tra=ee@ >ndre!tate >n direcia ce%or
deEa #ontate !e faa %atera%; a %oAu%ui inferior.
E6e'e0a -*and,*a'. /,"tta*. a fie#.',i *"@ cu !;"trarea
unui Aont g%andu%ar %a niCe%u% arterei tiroidiene inferioare@ "e
rea%i?ea?; !rin %igaturi !e !en"e. LoAu% eDteriori?at e"te inut >n #Bna
"tBng; Ia"igurBnd totodat; =e#o"ta?a !roCi?orie !rin co#!re"iuneJ@
iar !en"e%e =e#o"tatice "e a!%ic; %a niCe%u% Cene%or ca!"u%are i a
tranei de "eciune@ a!oi "e efectuea?; "eciunea cu Ai"turiu% I&ig.
--J. Puncte%e de "Bngerare actiC;@ care "e retract;@ >n "!ecia% de<a
%ungu% #arginii tra=ea%e a e"utu%ui tiroidian re"tant@ "unt contro%ate
!rin co#!re"iune cu indeDu%. Pen"area oarA;@ >n A%oc@ a e"uturi%or@ >n
!articu%ar %a eDtre#itatea "u!erioar; a Aontu%ui re"tant@ !oate %e?a
nerCu% recurent. Toate !uncte%e de "Bngerare "unt atent %igaturate.
Sutura tran"fiDiant; oarA; i !rofund; e"te eCitat; !entru a nu %e?a
"tructuri%e "uAEacente.
&ig. -- < A!%icarea !en"e%or fine de =e#o"ta?; !e !o%u% inferior i "eciunea
!arenc=i#u%ui Idu!; 7o%%ingerJI0J
CBnd nu #ai aCe# !uncte de "Bngerare@ caCitatea "e "!a%; cu
"er fi?io%ogic c;%du.
Ret,%a'ea "nt,'i*' ti'idiene !aratra=ea%e i a ca!"u%ei
tiroidiene e"te facu%tatiC;H "e !oate rea%i?a cu catgut@ !e ac fin
inte"tina%@ cu fire "e!arate "au cu "urEet@ ge"t care co#!%etea?; i
=e#o"ta?a.
LoAu% !ira#ida%@ care !oate fi de di#en"iuni CariaAi%e@ e"te
>nde!;rtat >n >ntregi#e. De oAicei@ eDi"t; un !unct de "Bngerare %a
CBrfu% ace"tui %oA@ unde "e eCidenia?; un Ca" care Ca fi !en"at@
"ecionat i %igaturat.
Ur#ea?; e%iAerarea i"t#u%ui "tBng@ cu griE;@ con"erCBnd fa"cia
!retra=ea%;.
LoAu% "tBng e"te e%iAerat >n #od "i#i%ar. S!aiu% r;#a" du!;
>nde!;rtarea unui %oA dre!t Co%u#ino" "i#!%ific; %oAecto#ia "tBng;.
C=irurgu% "e #ut; de !artea o!u"; i Ca efectua aceeai ti#!i@ %uBnd
toate !recauii%e !entru a !roteEa nerCu% recurent i !entru a rea%i?a o
=e#o"ta?; !erfect;.
Ar fi foarte uti% ca ane"te?i"tu% "; in"!ecte?e cor?i%e Coca%e
!entru a eCidenia o eCentua%; %e?iune recurenia%;. Dac; !o?iia
cor?i%or Coca%e "ugerea?; %e?area unui nerC@ c=irurgu% treAuie ";
Ci?ua%i?e?e nerCu% de !e !artea i#!%icat;@ de<a %ungu% traiectu%ui ";u
i "; de"fac; orice "utur; care !oate inc%ude "au %e?a recurentu%. De
a"e#enea@ c=irurgu% treAuie "; in"!ecte?e !ie"a o!eratorie !entru a
c;uta eCentua%e%e g%ande !aratiroide adiacente eDtir!ate accidenta%.
rice !aratiroid; g;"it; treAuie tran"!%antat;@ de !referat >n #uc=iu%
"ternoc%eido#a"toidian.
D'ena2,* %i 'efa#e'ea &*an,'i*' anat!i#e E"te >nde!;rtat
"u%u% de "uA torace%e !acientu%ui re%aDBnd !%anuri%e #u"cu%are. Se
contro%ea?; >nc; o dat; =e#o"ta?a i "e introduce un tuA >n M@ cu cBte
un Ara >n fiecare Eu#;tate a %oEei re"tante@ eDteriori?at !rin centru%
inci?iei "au !rintr<o #ic; contrainci?ie inferioar;..
Dac; #uc=ii "uA=ioidieni au fo"t "ecionai@ "e Cor "utura cu
fire >n U. Ur#ea?; "utura !e %inia #edian; a #uc=i%or !retiroidieni.
Pen"e%e de =e#o"ta?; "unt >nde!;rtate de !e e"utu% ce%u%ar
"uAcutanat i toate !uncte%e de "Bngerare actiC; "unt %igaturate cu
#;ta"e )<.. Pie%o"u% gBtu%ui i e"utu% ce%u%ar "uAcutanat "unt
"uturate >n !%anuri "e!arate. Se !ractic; "utura fin; a !ie%ii@ cu fire
"e!arate trecute a!roa!e de #argini%e inci?iei i "trBn"e uor. Se !ot
a!%ica i agrafe@ care Cor fi "coa"e du!; ( ?i%e. Se a!%ic; un
!an"a#ent aA"orAant.
A) Ca*ea de a"'d
-. Inci?ia R >n afara inci?iei >n craCat; ti! Soc=er@ "e !oate
!ractica i inci?ia Certica%; #edian;@ rar fo%o"it;.
'. Pentru o #ai Aun; eD!unere a %oEei tiroidiene >n ca?u% unor
gui Co%u#inoa"e@ unii c=irurgi "ecionea?; #u"cu%atura "uA=ioidian;@
uni< "au Ai%atera%.
?) Ti'ide#t!ia &'&'i,@0i/.
EUGEN TRCOVEANU
-. Ca o #etod; a%ternatiC;@ c=irurgu% !oate decide "; !ornea"c;
e*i"e'a'ea -*andei *a &*,* infe'i' i "; %uDe?e cor!u% tiroid du!;
ce ace"ta a fo"t e%iAerat. Se >nce!e cu "eciunea i"t#u%ui@ du!; care
%oAu% dre!t e"te >#!in" %atera% i >n "u". $a"e%e !o%u%ui inferior "unt
indiCidua%i?ate@ %igaturate "e!arat !e g%and; i "ecionate. $ena
tiroidian; #iE%ocie e"te eCideniat; !rin traciunea #edia%; a %oAu%ui@
%igaturat; i "ecionat;. A"tfe%@ !o%u% "u!erior e"te e%iAerat #ai uor@
!rin >#!ingerea cu degetu% >n "!ate%e Ca"e%or tiroidiene "u!erioare.
!en"; curA; fin; e"te trecut; >ntre tra=ee i faa #edia%; a !o%u%ui
"u!erior@ Ca"e%e tiroidiene "u!erioare fiind duA%u %igaturate i
"ecionate.
'. Tiroidecto#ia "uAtota%; "e !oate rea%i?a cu de/#&e'i'ea
iniia*. a ne'$,*,i recurent i !;"trarea %ui "uA oA"erCaie. De fa!t@
>n cadru% tiroidecto#iei "uAtota%e@ nerCu% recurent nu treAuie
de"co!erit@ e% neintrBnd >n !%anuri%e i#ediate a%e interCeniei.
(. #oda%itate te=nic; a tiroidecto#iei "uAtota%e e"te cea cu
*./a'ea ,n' "nt,'i ti'idiene *a ni$e*,* &*,*,i /,&e'i' a*
*"i*'@ care !er#ite o a!reciere #acro"co!ic; #ai eDact; a
cantit;ii de e"ut tiroidian re"tant. Particu%arit;i%e te=nice a%e
#etodei "unt:
di"ecia i re?ecia !ira#idei %ui La%ouette@ !o"iAi% "ediu de
recidiC;@ ceea ce nece"it; o eD!unere foarte Aun; a #e#Aranei
tiro<=ioidieneH
rea%i?area unei i"t#ecto#ii care !er#ite e%iAerarea "e!arat; a
fiec;rui %oAH
di"ecia i e%iAerarea !o%u%ui inferior@ cu %igatura Cene%or
tiroidiene inferioareH
e%iAerarea feei !o"terioare a g%andei@ cu eD!unerea !edicu%u%ui
tiroidian inferior@ care e"te >nc;rcat !e un fir@ dar nu e"te
%igaturatH
re!erarea nerCu%ui recurent i ur#;rirea ace"tuia !Bn; %a
intrarea >n %aringeH
di"ecia !aratiroide%or inferioare i "u!erioare@ cu !re?erCarea
atent; a Ca"cu%ari?aiei ace"tora !rin %igaturi Ca"cu%are >n
contact cu !arenc=i#u% g%andu%arH
#oAi%i?area i eDteriori?area %oAu%ui r;#a" ancorat %a conductu%
%aringo<tra=ea% nu#ai !rin !o%u% "u!eriorH tiroidecto#ia
"uAtota%; efectuat; !e acea"t; ca%e are ca "co! %;"area !e %oc a
dou; Aonturi "u!erioare >n greutate tota%; de circa 0 gH
"ecionarea %oAi%or@ cu %;"area !e %oc a dou; frag#ente
tiroidiene %a !o%u% "u!eriorH
=e#o"ta?a #inuioa"; a trane%or de "eciune.
Pa'ti#,*a'it.i te+ni#e deo"eAite ridic; tiroidecto#ii%e >n
gui%e !%onEante i reinterCenii%e !e g%anda tiroid;.
G,%i*e &*n2ante "unt re%atiC frecCente I-.<-*QJ. To!ografic@
"e >ntB%ne"c gui !reCa"cu%are i gui retroCa"cu%are. Pe !artea
drea!t;@ gua !oate !%onEa uor >n #edia"tin@ fie >naintea@ fie >n
"!ate%e cro"ei aortei. Gua !reaortic; e"te ra!id co#!re"iC;H cea
!o"terioar; !oate atinge un Co%u# de"tu% de #are f;r; a deter#ina
tu%Aur;ri de co#!re"iune eCidente. Pe !artea "tBng;@ gua !oate
!%onEa #ai uor >n !%anu% anterior@ >n !o"terior de?Co%tarea "a fiind
o!rit; de e%e#ente%e Ca"cu%are. TreAuie #enionat i fa!tu% c; o gu;
!%onEant; !o"terioar; "tBng; !oate #igra "!re drea!ta@ trecBnd >n
"!ate%e tra=eei "au a e"ofagu%ui i rea%i?Bnd aa<nu#ita ^gu; >n
earf;^.
&iind de origine cerCica%;@ gua cerCico<#edia"tina%; are o
Ca"cu%ari?aie cerCica%;@ a"igurat; de artera tiroidian; inferioar;.
Totui@ Cene%e tiroidiene inferioare "e Car"; direct >n trunc=iu% Ceno"
nenu#it@ re!re?entBnd un !otenia% !erico% c=irurgica%.
Practic@ oricare ar fi Co%u#u% %or@ gui%e cerCico<#edia"tina%e !ot
fi@ a!roa!e >n toate ca?uri%e@ eDtir!ate !e ca%e cerCica%;. ECentua%@ o
contrainci?ie Certica%; !re"terna%; doar cutanat; !oate >#Aun;t;i
eD!unerea cB#!u%ui o!erator. Recurgerea %a "ternoto#ie #edian;
e"te rar;. Secionarea #uc=i%or "uA=ioidieni i c=iar a
"ternoc%eido#a"toidianu%ui !ot fi uti%e. 4nainte de orice tentatiC; de
eDteriori?are a guii angaEate >n "!ate%e #anuAriu%ui "terna% "au a
c%aCicu%ei@ "e reco#and; e%iAerarea !oriunii cerCica%e a cor!u%ui
tiroid. Artera tiroidian; inferioar;@ a% c;rei ca%iAru e"te #ai #are@
treAuie re!erat; i >nc;rcat; !e un fir. A!oi@ indeDu% o!eratoru%ui "e Ca
in"inua >n defi%eu% cerCico<toracic@ >n contact cu !arenc=i#u% tiroidian.
Ur#;rind conCeDitatea for#aiunii tu#ora%e i %uBnd ca re!er A;t;i%e
carotidei !ri#itiCe "au a%e "uAc%aCicu%arei@ "e !oate recunoate "ediu%
!re< "au retroarteria% a% guii. Progre"Bnd cu atenie >n !%anu% de c%iCaE
care eDi"t; >ntotdeauna >ntre gu; i organe%e de Cecin;tate@ indeDu%
o!eratoru%ui Ca %uDa gua >nainte i >n "u". Acea"t; eDteriori?are a
guii e"te@ de regu%;@ uoar;@ f;r; incidente deo"eAite@ cu condiia de
a !;"tra "trict !%anu% de c%iCaE !eritiroidian. E"te neCoie de !ruden; >n
regiunea %aterotra=ea%; !entru a eCita %e?area nerCu%ui recurent "au
"#u%gerea arterei tiroidiene inferioare. De?anc%aCarea Aru"c; a
!re%ungirii #edia"tina%e !oate ten"iona i "#u%ge Cene%e tiroidiene
inferioare. Dac; gua e"te #ai Co%u#inoa"; decBt dia#etru%
ineDten"iAi% a% defi%eu%ui cerCico<toracic@ "e !oate inci?a ca!"u%a
!entru a eCacua coninutu% co%oid "au %ic=idian a% guii@ >n Cederea
di#inu;rii Co%u#u%ui. CBnd ace"t %ucru nu "e !oate efectua@ "e !refer;
eDecutarea unei "ternoto#ii.
dat; eDere?a g%andu%ar; efectuat;@ caCitatea #edia"tina%;
e"te "!;%at; cu "er i "e Cerific; eDi"tena unei eCentua%e Aree
!%eura%e. InterCenia "e >nc=eie cu !%a"area unui drenaE a"!iratiC@ iar
%a tre?ire "e Ca efectua o radiografie toracic; de contro%.
Reinte'$enii*e &e ti'id. Itiroidecto#ia "ecundar;J "e
adre"ea?; recidiCe%or %oca%e. Loca%i?area recidiCei !oate "urCeni !e
unu% "au !e a#Ae%e Aonturi re"tante du!; tiroidecto#ia "uAtota%;@ !e
i"t# "au !e !ira#ida %ui La%ouette@ >n ca?u% >n care ace"tea n<au fo"t
>nde!;rtate co#!%et %a !ri#a o!eraie.
Te=nica reinterCeniei e"te@ ade"ea@ difici%; i cere eD!erien; i
r;Adare. Cicatricea@ frcCent retracti%;@ #odificarea !%anuri%or
anato#ice@ %i!"a unui !%an de c%iCaE datorit; aderene%or "trBn"e dintre
#u"cu%atur; i Aonturi%e tiroidiene@ !e %Bng; fa!tu% c; >ngreunea?;
EUGEN TRCOVEANU
di"ecia i !re!ararea g%andei !entru re?ecie@ con"tituie i ri"c de
%e?are a unor for#aiuni Ca"cu%o<nerCoa"e i g%andu%are
I!aratiroide%eJ i#!ortante.
LoAecto#ia i tiroidecto#ia "uAtota%; !ot fi rea%i?ate !rin a"'d
!ini! in$a0i$@ cu te=nic; i in"tru#entar "!ecia%e.
He!'a-ii*e int'a&e'at'ii !ot fi Cenoa"e "au arteria%e
Tiroidecto#ia efectuat; >n =i!ertiroidii e"te con"iderat; o o!eraie
=e#oragic; datorit; Ca"cu%ari?aiei aAundente a e"utu%ui
=i!erfunciona%. Dac; >n ce%e #ai #u%te ca?uri@ >n condiii%e unei
te=nici i tactici c=irurgica%e adecCate@ =e#oragia e"te #ini#;@ uneori
!ot a!are "Bnger;ri #a"iCe !utBnd duce %a #aneCre oarAe de
!en"are@ ri"cante !entru nerCii recureni i !aratiroide. Ad#ini"trarea
!rea%aAi%; de ATS !roduce o friaAi%itate !articu%ar; a !arenc=i#u%ui
tiroidian@ fa!t ce i#!une >ntreru!erea %or cu -) ?i%e !reo!erator i
fo%o"irea doar a "o%uiei Lugo% care reduce Ca"cu%ari?aia g%andei@
dBndun ace"t ra# a% carotidei eDterne. Ace"t !edicu%
treAuie di"ecat cu griE;@ a!oi %igaturat cu fir nere"orAaAi%. Dera!area
%igaturii@ retracia Ca"u%ui i i#!o"iAi%itatea re!en";rii ace"tuia i#!un
de"co!erirea carotidei eDterne i %igatura tiroidienei "u!erioare %a
origine.
He#oragia !rodu"; !rin "#u%gerea Cenei tiroidiene #edii e"te
greu de "t;!Bnit. ECidenierea Ca"u%ui treAuie f;cut; cu r;Adare@ !rin
ta#!ona#ent re!etat. In eDtre#i"@ "e de"co!er; i "e %igaturea?;
trunc=iu%ui Cenei Eugu%are interne de fiecare !arte a ru!turii.
E!"*ia -a0a/. e"te un accident eDtre# de rar@ !roducBndu<
"e cu !ri%eEu% de"c=iderii accidenta%e a unei Cene cerCica%e #ari@ >n
cur"u% eDere?ei unor g%ande Co%u#inoa"e. 4n ti#!u% in"!iru%ui@ !rin
?ona de efracie a !erete%ui Ceno"@ "e a"!ir; o cantitate de aer. Se
oA%iterea?; Cena i "e iau #;"uri%e de re"u"citare.
C!&'e/i,nea 'e-i,nii #a'tidiene !rin de!;rt;toare "au
#aneCre inte#!e"tiCe !oate !roduce "indro#u% "inu"u%ui carotidian
IAradicardie@ =i!oten"iune@ Aradi!neeJ.
Sin#&a #a'dia#. intrao!eratorie e"te un accident graC@
#anife"tat !rin !a%oare@ #idria?;@ di"!nee@ !u%" fi%ifor# i #oarte >n
%i!"a unei reani#;ri adecCate
Le0a'ea t'a+eei@ rar;@ !oate a!;rea >n gui%e aderente@ cu
tu%Aur;ri de co#!re"iune@ tra=eo#a%acieH "e "uturea?; tra=eea "au@
dac; nu e"te !o"iAi%@ "e efectua tra=eo"to#ia.
Le0i,nea ne'$,*,i 'e#,'ent "e !oate !roduce !rin e%ongare
"au "ecionare@ !rindere >n %igatur;. De"co!erirea "i"te#ic; nu !are
%i!"it; de ri"curi. Le?iunea Ai%atera%; e"te ur#at; de in"uficien;
re"!iratorie acut; fiind nece"ar; tra=eo"to#ia.
A*te #!&*i#aii@ eDce!iona%e@ dar !o"iAi%e "unt %e?iuni
e"ofagiene i !%eura%e.
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii
1o%naCu%@ adu" din "a%a de o!eraie@ treAuie !%a"at >n !o?iie
"e#ie?Bnd; >n "a%onu% de tera!ie inten"iC;@ %a o te#!eratur;
conCenaAi%;@ ferit de ?go#ot i %u#in;H "e ad#ini"trea?; oDigen I)
%T#inut@ !Bn; cBnd Ao%naCu% reacionea?;J. Se iau !recauii !entru a
!reCeni =i!ereDten"ia gBtu%ui. Se Cor ur#;ri: "tarea genera%;@
ten"iunea arteria%;@ frecCena cardiac;@ #anife"t;ri%e de in"uficien;
coronarian; "au cardiac;J@ te#!eratura@ re"!iraia i caractere%e Cocii
Idac; a!ar tu%Aur;ri "e recurge %a a"!iraie atent;@ oDigenotera!ie@
gi#na"tic; re"!iratorie@ aero"o%i >n a#e"tec ca%#ant@ deconge"tionant
i f%uidifiant a% "ecreii%or tra=eoAroniceJ@ !%aga o!eratorie i drenaEu%.
E"te nece"ar; a"igurarea unei =idrat;ri "uficiente !e ca%e ora%;@ "uA
for#; de A;uturi ca%de i du%ci IceaiJ@ atunci cBnd di"fagia
!o"to!eratorie nu con"tituie un i#!edi#ent deo"eAit@ "au !e ca%e
intraCenoa"; I"er g%uco?at i?otonic@ -*..<'... #%T') ore@ >n care "e
adaug; ana%getice@ Cita#ine@ e%ectro%ii@ tonice "au a%te "uA"tane
nece"areJ.
Trata#entu% !rofi%actic a% cri?ei tireotoDice din =i!ertiroidii
nece"it; corticotera!ie >n do?e CariaAi%e. a"cen"iune ter#ic; !e"te
(3C@ a"ociat; cu ta=icardie de -'. AT#inut@ ca i eDi"tena unor
tu%Aur;ri de rit#@ nece"it; a!%icarea unor #;"uri i#ediate i energice.
C!&*i#aii*e &/t&e'at'ii
He!'a-ia !oate "urCeni i !o"to!erator >n !ri#e%e ')<)3 ore
I.@(<'QJ. Se !roduce !rin dera!area %igaturi%or de !e Ca"e%e tiroidiene
"u!erioare@ de oAicei %a un efort de tu"e "au de C;r";tur;@
=i!ereDten"ia Aru"c;@ accidenta%; a gBtu%uiH e"te con"ecina unui
defect de te=nic; o!eratorie. A%teori@ "Bngerarea >i are "ur"a >n
=e#o"ta?a in"uficient; a Aontu%ui tiroidian. Poate >#Ar;ca
ur#;toare%e a"!ecte c%inice :
He#oragia Aruta%; < "urCine >n !ri#e%e ore !o"to!erator@ !rin
dera!area %igaturii de !e o arter; i#!ortant;. Se #anife"t; !rin
=e#oragie eDtern; aAundent; "au de?Co%tarea ra!id; a unui
=e#ato# co#!re"iC a% %oEei tiroidiene@ unde "e !ot acu#u%a
)..<*.. #% "Bnge.
He#ato#u% co#!re"iC a% %oEei tiroidiene !oate da oA"trucie
tra=ea%; nece"itBnd deco#!ri#area de urgen; a %oEei@ ur#at;
de =e#o"ta?;.
He#oragia gradat; e"te de cau?; Cenoa";@ !roCenind dintr<un
ra# a% Cenei Eugu%are@ de !e care a a%unecat %igatura. Rea%i?ea?;
un =e#ato# difu? a% gBtu%ui@ care fu?ea?; >n fo"e%e
"u!rac%aCicu%are. I#!une reinterCenia.
He#ato#u% tardiC a!are du!; -<' ?i%e de %a o!eraie@ e"te !uin
Co%u#ino" i nu d; feno#ene re"!iratorii. Poate fi eCacuat !rin
!%ag; !rin co#!re"iune.
C!&*i#aii 'e/&i'at'ii
Di"!neea !o"to!eratorie de ti! in"!irator traduce@ de oAicei@ o
!ara%i?ie Ai%atera%; a nerCi%or recureni. Ace"t accident@ rar@ dar
graC@ nece"it; tra=eo"to#ie i#ediat;.
EUGEN TRCOVEANU
$ocea Aitona%; e"te eD!re"ia unei %e?iuni uni%atera%e de
recurent@ ade"ea reCer"iAi%;.
Ede#u% %aringian@ #ai frecCent@ e"te cau?at de trau#ati"#u%
o!erator i de #aneCre%e re!etate de intuAaie. A!are >n
!ri#e%e ( ?i%e !o"to!erator i durea?; )<0 ?i%e. Sunt de"cri"e
for#e uoare "au #ai "eCere@ >n funcie de i#!ortana di"foniei
i de a"!ectu% %aringo"co!ic a% cor?i%or Coca%e. Trata#entu%
for#e%or uoare i #edii con"t; >n ad#ini"trarea de corti?on@
aero"o%i@ anti"!a"tice i oDigen@ >n ce%e "eCere i#!unBndu<"e@
uneori@ tra=eo"to#ia.
C!&*i#aii #a'di$a/#,*a'e
Ta=iarit#ii%e IfiAri%aia i f%utteru% atria%J "unt co#!%icaii "eCere
care treAuie tratate energic Idigita%ice@ antiarit#ice@ defiAri%are
eDtern;J. Cardiotireo?e%e dau ce%e #ai frecCente i graCe
co#!%icaii cardioCa"cu%are !o"to!eratorii.
C!&*i#aii*e end#'ine a!ar nu#ai %a =i!ertiroidii%e o!erate.
C'i0a ti'et6i#.( caracteri?at; !rin eDacerAarea fene#ene%or
de =i!ertiroidie@ a!are >n !ri#e%e ')<)3 ore !o"to!erator@ %a un
Ao%naC %a care !reg;tirea !reo!eratorie nu a rea%i?at eutiroidia@
e%e#entu% dec%anant fiind tiroidecto#ia. Se de"criu ( "tadii:
<"tadiu% I < ta=icardie !e"te -(. AT#inut@ =i!erter#ie #aEor;@
tran"!iraii !rofu?e@ de"=idratare@ tre#ur;turi inten"eH < "tadiu%
II < "e adaug; de?orientare@ "tu!oare@ a!oi "o#no%en;H < "tadiu%
III R co#; =i!erter#ic;. Trata#entu% cri?ei tireotoDice e"te
#edica%: ATS Ido?e #ari@ eCentua% !e "ond; na?oga"tric;JH iod
#inera% ISI "au "o%uie Lugo%@ %a '<( ore du!; ATS@ !e ca%e ora%;
"au intraCenoa";H !ro!rano%o% i.C. I"uA #onitori?are cardiac;JH
cortico"teroi?i I=idrocorti?on@ (.. #gT?iJ. 4n !ara%e%@ "e a!%ic;
refrigerarea@ oDigenotera!ia@ "edarea i corectarea
de?ec=i%iAre%or =idroe%ectro%itice. 4n for#e%e "u!raacute "e
!oate !ractica !%a"#afere?a.
Hi&&a'ati'idia &/t&e'at'ie e"te cau?at; de eDtir!area
accidenta%; a !aratiroide%or "au de interce!tarea Ca"cu%ari?aiei
%or >n cur"u% tiroidecto#iei. In"uficiena !aratiroidian; !oate fi
!er"i"tent; Ie"utu% !aratiroidian eDtir!at tota%J "au tran?itorie
Ie"utu% re"tant "e =i!ertrofia?; i >i re"taAi%ete funciaJ.
C%inic@ !e fondu% unor tu%Aur;ri cronice a!ar cri?e de tetanie:
"!a"#e "eg#entare I^#Bn; de #a#o^@ ^!icior eZuin^J "au
conCu%"ii genera%i?ate I"!a"#e a%e #u"cu%aturii Ci"cera%e <
%aringo"!a"#@ "!a"#e e"ofagiene@ faringiene@ co%ici inte"tina%e@
Ai%iare@ rena%e etc.J. I#!ortant; e"te !rofi%aDia
=i!o!aratiroidi"#u%ui !rintr<o tiroidecto#ie corect; I=e#o"ta?;
Aun;@ di"ecie A%Bnd;@ eCentua% identificarea !aratiroide%or i
!re?erCarea %or i a Ca"cu%ari?aiei ace"toraJ. Dac; %a
eDa#inarea !ie"ei de eDere?; !o"ttiroidecto#ie "e con"tat;
!re?ena uneia "au a #ai #u%tor g%ande@ frag#ente de e"ut
!aratiroidian !ot fi autotran"!%antate >n #uc=iu%
"ternoc%eido#a"toidian "au %a niCe%u% %oEei anterioare a
anteArau%ui. Trata#entu% curatiC con"t; >n ad#ini"trarea de
ca%ciu i Cita#ine D.
C!&*i#aii ne'$a/e < %e?area nerCu%ui recurent
Le?iuni%e recurenia%e "e traduc !rin Coce Aitona%;. Tu%Aur;ri%e
!ot fi uneori !uin eCidente i tran?itorii I%e?iuni #inore@ !are?;
funciona%; deter#inat; de un !u"eu de %aringotra=eit;
conge"tiC;J. Diagno"ticu% "e "taAi%ete !rin %aringo"co!ie
indirect; care "e efectuea?; oA%igatoriu !ren
cur"u% %uD;rii %oAu%ui tiroidian@ !Bn; %a %igatura "au "eciunea %ui.
Une%e %e?iuni@ a!;rute du!; )<* ?i%e !o"to!erator@ "unt
con"ecina ede#u%ui infi%tratiC a% nerCu%ui "au !rinderii %ui >ntr<
un !roce" de fiAro?;. Le?iuni%e recurenia%e "unt faCori?ate de:
reinterCenii@ gui gigante cu !re%ungiri retro"terna%e@
retrotra=ea%e@ !roce" de !eritiroidit;@ ge"turi Aruta%e@ =e#oragie
aAundent; cu un contro% defectuo" a% =e#o"ta?ei@ care eD!une
%a tentatiCe de !en"are oarA; >n Cecin;tatea nerCu%ui.
Profi%actic@ "e Cor eCita: a!%icarea !en"e%or >ntr<un cB#!
o!erator inundat de "Bnge@ traciuni%e eDce"iCe i %uDarea
Aruta%; a %oAi%or@ %igatura arterei i Cenei tiroidiene inferioare >n
A%ocH "e Ca de"co!eri nerCu% recurent %a Ao%naCii cu gui #ari@
care de!%a"ea?; nerCu%. Se Ca !ractica %aringo"co!ia %a "fBritu%
interCeniei@ iar dac; "e con"tat; !ara%i?ia unei cor?i Coca%e@
e"te nece"ar; rede"c=iderea !%;gii@ identificarea nerCu%ui
recurent de !artea %e?at;@ e%iAerarea "a dac; e"te !rin" >ntr<o
%igatur; "au "e tentea?; o neurorafie !ri#ar; dac; e"te
"ecionat. Le?iuni%e uni%atera%e recurenia%e "unt@ de regu%;@ Aine
co#!en"ate@ rea%i?Bndu<"e o Aun; ada!tare funciona%; a cor?ii
Coca%e afectate. Se ad#ini"trea?; Cita#ine 1 i "tricnin;.
Le?iuni%e Ai%atera%e deter#in; !roA%e#e difici%e@ uneori fiind
nece"are interCenii !e cor?i%e Coca%e "au c=iar tra=eo"to#ia.
C!&*i#aii*e *#a*e
Ede!,* %a#Aouri%or cutanate e"te re%atiC frecCent datorBndu<"e
trau#ati"#u%ui o!erator "au unei ce%u%ite Aacteriene. Cedea?;
du!; trata#ent %oca% antiinf%a#ator.
S,&,'aia !%;gii o!eratorii e"te o co#!%icaie rar; ce
co#!ro#ite re?u%tatu% e"tetic a% interCeniei. Uneori@ a!ar
"u!uraii%e "u!erficia%e@ %oca%i?ate@ #ai a%e"@ >n Cecin;tatea
tuAu%ui de dren. Su!uraii%e !rofunde "unt co#!%icaii a%e unor
=e#atoa#e nediagno"ticate %a ti#!@ #anife"tBndu<"e !rintr<o
tu#efacie f%uctuent; %a niCe%u% %oEei tiroidiene@ aco!erit; de
tegu#ente conge"tiCe@ feAr;. Se i#!une eCacuarea !uroiu%ui i
drenaE.
GIV) SECHELE POSTOPERATORII
"ec=e%; !o"to!eratorie graC; o con"tituie !ara%i?ia
recurenia%; definitiC;.
Cicatrici%e c=e%oide@ aderente i dureroa"e "e >ntB%ne"c >n '<)Q
ca?uri. 4n !roducerea %or "unt incri#inate "u!uraii a%e !%;gii@
EUGEN TRCOVEANU
into%eran; %a diferite%e #ateria%e de "utur;@ defecte de te=nic;@
dificu%t;i de cicatri?are. Dac; defectu% e"tetic e"te "u!;r;tor@ "e
!oate indica o corecie c=irurgica%;.
A#e%iorarea continu; a te=nicii i a tacticii c=irurgica%e@
!reg;tirea !reo!eratorie i o "u!raCeg=erea !o"to!eratorie au
contriAuit %a oAinerea unor re?u%tate foarte Aune.
,orta%itatea a "c;?ut foarte #u%t i "e a!ro!ie de ..
Progno"ticu% funciona% i de re>ncadrare "ocia%; "unt faCoraAi%e.
RecidiCe%e "unt de"tu% de rare. .
?I?LIOGRA5IE
-. C. Ca%og=era@ 1ordo D. R C=irurgia tiroidei i a !aratiroide%or. Ed. &ac%a@
Ti#ioara@ -6+0
'. &i%i! $. R Trata#entu% c=irurgica% a% =i!ertiroidii%or. Te?; de doctorat@ U,& Iai@
'...
(. La?;r C.@ Diacone"cu ,. R. R Hi!ertiroidii%e. Ed. 8uni#ea@ Iai@ -6+3
). Norton 8. A. R Hi"torP of Endocrine SurgerP in FSurgerPR 1a"ic Science and C%inica%
ECidenceG "uA red. 8. A. Norton@ S!ringer@ '..-@ !ag. 3)6<3*3
*. $. R;?eu R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed.
8uni#ea@ Iai@ -63+@ !g. -*<'3
0. 7o%%inger ,. R. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration". SeCent= Edition@
,cGraL<Hi%%@ Inc.@ -66(@ !ag. (+3<(30
CAPITOLUL GI3 HERNII HIATALE
CURA CHIRURGICAL LAPAROSCOPIC A HERNIILOR HIATALE
I) DE5INIIE
Progre"e%e c=irurgiei %a!aro"co!ice@ Ci?iAi%itatea deo"eAit; !e
care o ofer; ace"t aAord a"u!ra e"ofagu%ui aAdo#ina% i@ #ai a%e"@
re?u%tate%e oAinute au f;cut din trata#entu% %a!aro"co!ic "tandardu%
de aur >n cura c=irurgica%; a =ernii%or =iata%e.
II) ISTORIC
Pri#a fundo!%icatur; Ni""en %a!aro"co!ic; a fo"t rea%i?at; de
Da%e#agne@ >n -66-. La noi >n ar;@ !ri#a fundo!%icatur; Ni""en a
fo"t rea%i?at; %a C%uE@ de S. Duca@ >n -66*H cea #ai #are "tati"tic; din
ar; a!arine co%ectiCu%ui condu" de Prof. Dr. C. Drago#ire"cu.
III) ANATO4IE
Hiat,/,* e/fa-ian e"te de"c=iderea dintre !i%ierii
diafrag#atici i "e !re?int; ca un tune% #u"cu%ar cu %ungi#ea de '<(
c#. E"ofagu% face un ung=i uor "!re "tBnga i anterior >n #o#entu%
trecerii !rin ace"t =iatu" "!re caCitatea aAdo#ina%;. Hiatu"u% e"te
traCer"at doar de e"ofag i nerCu% Cag. 4n **Q din ca?uri@ fiAre%e
#u"cu%are a%e !i%ieru%ui dre!t for#ea?; #argini%e drea!t; i "tBng;
a%e =iatu"u%uiH ace"te fiAre "e "e!ar; i >nconEoar; e"ofagu%. La )*Q
dintre indiCi?i@ fiAre%e !i%ieru%ui "tBng contriAuie >n #aniere diferite %a
for#area #arginii "tBngi. Po"terior fa; de e"ofag@ cei doi !i%ieri "e
une"c !entru a for#a o "tructura fiAro<#u"cu%ar; denu#it;
ligamentul median arcuat. 4n Carianta oAinuit;@ o Aand; de fiAre
#u"cu%are@ banda Low@ trece din !i%ieru% "tBng "!re ce% dre!t.
Liga#entu% #edian arcuat are gro"i#e i %ungi#e CariaAi%e i@ de
oAicei@ inter"ectea?; aorta dea"u!ra originii aDu%ui ce%iac. 4n genera%@
aorta i aDu% ce%iac nu "unt Ci?iAi%e >n cur"u% di"eciei =iata%e.
,arginea anterioar; a =iatu"u%ui e"te >nt;rit; de o >ngroare a
tendonu%ui centra% nu#it; ligamentul transvers. La !acienii cu =ernii
=iata%e %argi@ #arginea anterioar; e"te Ci?iAi% di#inuat;@ %iga#entu%
tran"Cer" e"te aA"ent@ iar "u!rafaa diafrag#atic; a !ericardu%ui
for#ea?; #arginea #edia%; a =iatu"u%ui@ ceea ce eD!une %a ri"cu%
!;trunderii accidenta%e >n !ericard dac; "uturi%e "unt !racticate !rea
!rofund.
,arginea drea!t; "au #edia%; a =iatu"u%ui e"te inerCat; de
nerCu% frenic dre!t@ iar cea "tBng; de frenicu% "tBng. Dei ra#uri%e
frenicu%ui nu "unt Ci?iAi%e %a!aro"co!ic@ Ca"e%e ce %e >n"oe"c "unt
eCidente.
CAPITOLUL
::
EUGEN TRCOVEANU
Liga#entu% freno<e"ofagian e"te o fu?ionare #e#Aranoa"; a
"traturi%or fa"ciei endoaAdo#ina%e care >nc=ide de"c=iderea dintre
=iatu" i e"ofag "e!arBnd@ a"tfe%@ "!aiu% retro!eritonea% de #edia"tin.
Dei conine cBteCa fiAre #u"cu%are@ acea"ta "tructur; e"te@ #ai
degraA;@ #e#Aranoa"; decBt %iga#entar;@ >n "!ecia% >n ca?u%
!acieni%or cu =ernie =iata%;. Ace"t %iga#ent aco!er; #arginea
#u"cu%ar; anterioar; a =iatu"u%ui i@ !roDi#a%@ cBiCa centi#etri ai
e"ofagu%ui aAdo#ina%. Pe !artea drea!t;@ #icu% "ac IAur"a o#enta%;J
"e r;"frBnge "!re =iatu" >n "!ate%e e!i!%onu%ui ga"tro<=e!atic.
E!i!%oonu% ga"tro<=e!atic a"cen"ionea?; i "e unete cu %iga#entu%
freno<e"ofagian !e "u!rafaa intern; a diafrag#u%ui "e!arBnd@ a"tfe%@
Aur"a o#enta%; de caCitatea !eritonea%;. Po"terior@ =iatu"u% e"te
>nc=i" !aria% de e"ut fiAro<areo%ar "uAire care !oate conine i fiAre
#u"cu%are. Dei ace"t !%an e"te uor de"co!erit !rin di"ecie Aoant;@
acea"t; fa?; a di"eciei %a!aro"co!ice e"te@ >n genera%@ rea%i?at; %a
"fBrit@ du!; #oAi%i?area adecCat; i eCidenierea #arginii =iata%e i a
#argini%or anterioare i %atera%e a%e e"ofagu%ui I0J.
?a'ie'a anti'ef*,6( de"cri"; de Hi%%@ e/te 'ea*i0at. &'int'@,n
!e#ani/! /fin#te'ian %i ,n,* $a*$,*a'. Sfin#te',* e/fa-ian
infe'i' e"te %oca%i?at %a ca!;tu% di"ta% a% e"ofagu%ui i e"te "u!u"
!re"iunii !o?itiCe intraaAdo#ina%e deter#inaAi%; !rin #ano#etrie.
CBnd !re"iunea intraga"tric; crete !e"te -' ## Hg@ Aariera
"fincteru%ui e"te de!;it;. Va*$a e"te re!re?entat; de ung=iu% %ui Hi"
i de !en"a eDercitat; de !i%ierii diafrag#u%ui. Ung=iu% Hi" are ro%u% de
a >nc=ide orificiu% e"ofagian cBnd "e >nregi"trea?; Ca%ori cre"cute a%e
!re"iunii intraga"triceH >n ca?u% unei !re"iuni "fincteriene in"uficiente@
nu Ca !utea >nc=ide orificiu% e"ofagian faCori?Bnd incontinena i@
"ecundar@ ref%uDu%. 4n "ituaii%e >n care eDi"t; un orificiu =iata% %;rgit
Ide eDe#!%u@ =ernia =iata%;J@ !erturAarea Aarierei antiref%uD !oate fi
deter#inat; de o !re"iune intratoracic; negatiC; %a niCe%u% Eonciunii
e"o<ga"trice@ a%unecate >n torace@ a"ociat; cu o deficien; a a!aratu%ui
Ca%Cu%ar !rodu"; de de"c=iderea ung=iu%ui %ui Hi".
Princi!a%ii factori incri#inai >n a!ariia ref%uDu%ui
ga"troe"ofagian "unt: deficiena Aarierei antiref%uD Ie"ofag aAdo#ina%
"curt@ ?on; "fincterian; "uA ' c#@ !re"iunea "fincteru%ui "uA 0 ##
HgJ@ !re%ungirea c%earance<%ui e"ofagian i eCacuarea ga"tric;
>ntBr?iat;. Se de"criu doi factori de ri"c: =ernia =iata%; !rin a%unecare
i oAe?itatea.
La!aro"co!ic@ "e aAordea?; =iatu"u%@ iniia% !e #arginea
drea!t; deoarece acea"ta e"te #ai a!ro!iat; de te%e"co!u% !%a"at
o#Ai%ica%. Acea"t; #argine e"te eD!u"; !rin "eciunea unei !oriuni
din #icu% e!i!%oon i a %iga#entu%ui freno<e"ofagian. Structuri%e
Ca"cu%are a%e #icu%ui e!i!%oon treAuie identificate i !re?erCate "au
c%i!ate i "ecionate. Dac; di"ecia >nce!e >na%t@ a!roa!e de #arginea
=iata%;@ ri"cu% interce!t;rii Ca"e%or e"te #ai #ic. 8onciunea !i%ieru%ui
cu gr;"i#ea !eriga"tric; e"te@ >n genera%@ uor identificaAi%;.
Liga#entu%ui ga"tro<=e!atic aco!er;@ >n cea #ai #are !arte@
%oAu% caudat i e"te tran"!arent@ a"!ect ce tentea?; %a >nce!erea
diCi?iunii ace"tei "tructuri !rin regiunea aCa"cu%ar;. 4n ti#! ce
di"ecia !rogre"ea?; "!re =iatu"@ !ot fi interce!tate ra#uri%e =e!atice
a%e nerCu%ui Cag i #aEoritatea Ca"e%or. De aceea@ cea #ai eficient;
aAordare !re"u!une ca di"ecia "; fie >nce!ut; >na%t@ a!roa!e de
=iatu". $a"e%e #ari din #icu% e!i!%oon "unt artera ga"tric; "tBng; i
ra#uri%e "a%e@ !recu# i Cena ga"tric; "tBng; a"ociat;. Artera
ga"tric; "tBng; >nce!e !o"terior !entru a intra >n #icu% e!i!%oon
unde@ aAru!t@ "e >ntoarce cauda% ae?Bndu<"e >ntre foie%e #icu%ui
e!i!%oonH frecCent@ d; natere %a una "au dou; ra#uri #ici care trec
cranian !entru a iriga e"ofagu%@ >naintea diCi?;rii >n ra#uri%e anterior
i !o"terior care irig; "to#acu%. 4n -'<'.Q din Cariante%e anato#ice
nor#a%e@ artera ga"tric; "tBng; d; natere@ c=iar >naintea diCi?;rii >n
ra#uri%e "a%e ter#ina%e@ %a o artera =e!atic; "tBng; aAerant;. 4n
traiectu% ";u !rin #icu% e!i!%oon@ acea"t; arter; =e!atic; "tBng;
aAerant; "e >ndrea!t; >n "u" >n a!ro!ierea e"ofagu%ui@ a!oi
inter"ectea?; %oAu% caudat !entru a intra >n ficat %a niCe%u% fi"urii
%iga#entu%ui Ceno". Ace"t Ca"@ de di#en"iuni CariaAi%e@ >n ti#!u%
di"eciei %a!aro"co!ice !oate fi interce!tat a!roa!e de !i%ieru% dre!t.
E"te i#!o"iAi% !entru %a!aro"co!i"t "; "taAi%ea"c; dac; ace"ta
re!re?int; o arter; =e!atic; acce"orie "au >n%ocuiete artera =e!atic;@
de aceea e"te !rudent ca o arter; de di#en"iune con"ideraAi%;@
!re?ent; >n acea"t; ?on;@ "; fie con"erCat;. ProteEarea ace"tui Ca"
!oate !;rea difici%;@ dar odat; ce di"ecia =iata%; !rogre"ea?; "!re
#edia"tinu% inferior@ crania% de ace"t Ca"@ care "e #oAi%i?ea?;
!rogre"iC cauda%@ "e creea?; un "!aiu ce !er#ite !rotecia "a.
Dac; "e >nce!e %a #arginea !i%ieru%ui dre!t@ unde "e de%i#itea?;
uor !i%ieru% #u"cu%ar de gr;"i#ea !eriga"tric;@ di"ecia =iatu"u%ui "e
Ca rea%i?a din"!re drea!ta "!re "tBnga. Sco!u% e"te "; "e eD!un;
=iatu"u% #u"cu%ar >n >ntregi#e !;"trBnd di"ecia >na%t@ >n ti#! ce >n
#edia"tinu% inferior "e Cor !re?erCa Ca"e%e a"ociate "to#acu%ui.
E"ofagu% e"te #oAi%i?at odat; cu !rogre"ia di"eciei. NerCii Cagi
treAuie !roteEai.
$a"e%e #ici din Cecin;tatea =iatu"u%ui cu!rind artere%e frenice
inferioare "tBng; i drea!t; care irig; diafrag#u%. Ano#a%ii%e "unt
oAinuite i@ din ace"t #otiC@ nu e"te neoAinuit "; "e g;"ea"c;
ra#uri de di#en"iuni a!reciaAi%e >n acea"t; regiune. Artere%e frenice
inferioare iau natere "e!arat din aort;@ i#ediat dea"u!ra trunc=iu%ui
ce%iac "au !rintr<un trunc=i co#un din aort; "au trunc=iu% ce%iac. De %a
origine@ e%e "e >ndrea!t; %atera% i >n faa !i%ieru%ui. Artera frenic;
"tBng; inferioar; trece >n "!ate%e e"ofagu%ui i@ >ntr<o #anier; re%atiC
con"tant;@ "e >ndrea!t; >nainte !e !artea "tBng; a =iatu"u%ui@ unde
!oate fi interce!tat; >n cur"u% di"eciei. Artera frenic; inferioar;
drea!t; trece >n "!ate%e Cenei caCe inferioare i nu !oate fi
Ci?ua%i?at;.
Lungi#ea e"ofagu%ui aAdo#ina% e"te CariaAi%; I-<( c#JH ace"ta
"e >ntinde de %a =iatu"u% e"ofagian !Bn; %a cardia. 4n genera%@ du!;
#oAi%i?area adecCat; du!; di"ecie@ !rin traciunea "to#acu%ui "e !ot
!une >n eCiden; cBiCa centi#etri >n !%u". Dac; di"ecia
%a!aro"co!ic; urc; >n #edia"tinu% inferior@ "e !oate Ci?ua%i?a o
%ungi#e "uficient; a e"ofagu%ui. TreAuie aCut >n Cedere c; #arginea
"tBng; a e"ofagu%ui Cine >n ra!ort cu !%eura !arieta%; "tBng; i o
di"ecie inadecCat; o !oate de"c=ide !roCocBnd un !neu#otoraD.
EUGEN TRCOVEANU
La!aro"co!ic@ e"ofagu% i "to#acu% arat; diferit. Prin
tran"!arena "eroa"ei "e Ci?ua%i?ea?; foarte Aine "tratu% #u"cu%ar ro?
>nc=i" a% e"ofagu%ui. Sto#acu%@ aco!erit de "eroa";@ e"te #ai a%Aicio"
i #ai "tr;%ucitor. Anterior i %a drea!ta@ e"ofagu% e"te >nCe%it de
!eritoneu@ !e "uA care trece@ "!re "to#ac@ Cagu% anterior. ,ai anterior
i %a drea!ta Cine >n ra!ort cu %oAu% "tBng a% ficatu%ui. Peritoneu% trece
de !e e"ofag "!re ficat@ >n dre!tu% fi"urii %iga#entu%ui Ceno"@ for#Bnd
%iga#entu% =e!ato<e"ofagian@ care re!re?int; pars condensa a #icu%ui
e!i!%oon. Anterior i "!re "tBnga "e g;"ete gr;"i#ea de"cri"; de
1e%"eP@ care #arc=ea?; Eonciunea e"o<cardia%;@ care !oate fi
di"ecat; %a!aro"co!ic !entru a eCidenia e"ofagu% aAdo#ina%. De
oAicei@ %a ace"t niCe% "e g;"ete o arter; #ic;@ ce trece tran"Cer"a% i
treAuie c%i!at; >n cur"u% di"eciei@ #ai a%e" !entru cardio#ioto#ie.
Po"terior@ e"ofagu% nu e"te >nCe%it de !eritoneu@ !e faa "a !o"terioar;
>ntB%nindu<"e trunc=iu% Caga% !o"terior. Pe un !%an #ai !o"terior "e
g;"e"c !i%ierii diafrag#u%ui@ cu =iatu"u% aortic@ !rin care trec aorta i
cana%u% toracic. 4n e"utu% retro!eritonea% "e #ai g;"e"c Ca"e%e frenice
inferioare "tBngi i ca!"u%are "tBngi. Hiatu"u% e"ofagian e"te un cana%
#u"cu%ar oA%ic for#at@ >n "!ecia%@ de !i%ieru% dre!t@ cana% co#!%et >n
!artea "u!erioar;@ >n ti#! ce >n !artea inferioar; e"te redu" %a o
circu#ferin; #u"cu%ar; !o"terioar;. 4ntre =iatu" i e"ofag eDi"t; un
"!aiu #ic@ >nc=i" de #e#Arana freno<e"ofagian;@ care for#ea?; o
teac; de a%unecare a e"ofagu%ui@ ce !er#ite a%unecarea organu%ui >n
=iatu".
Artere%e care irig; e"ofagu% aAdo#ina% iau natere din artera
coronar;@ artera diafrag#atic; "tBng; i artere%e ga"trice "curte.
Artera coronar; Iga"tric; "tBng;J d; natere@ %a niCe%u% cro"ei "a%e@ %a
-<) ra#uri a"cendente I!rintre care i ce% cardio<e"ofagian anteriorJ@
care au )<0 c# i Ca"cu%ari?ea?; faa !o"terioar;@ #arginea drea!t;
i faa anterioar; a e"ofagu%ui i "e ana"to#o?ea?; cu ra#uri
de"cendente din aorta toracic;. Artere%e ga"trice "curte@ >n "!ecia%
ce%e "u!erioare@ !artici!; %a Ca"cu%ari?aia e"ofagu%ui aAdo#ina%. Din
artera diafrag#atic; inferioar; "tBng; !orne"c ra#uri a"cendente
care Ca"cu%ari?ea?; #arginea "tBng; i faa !o"terioar; a e"ofagu%ui.
$ene%e e"ofagiene "e Car"; >n Cene%e =e#ia?Pgo" i a?Pgo"@ "!re caCa
"u!erioar;@ >n Cene%e ga"trice "tBngi "!re "i"te#u% !ort i Cene%e
diafrag#atice inferioare "tBngi >n Cena caC; inferioar;.
Se de"criu trei ti!uri de +e'nii +iata*e:
- =ernii =iata%e !rin a*,ne#a'e@ care@ du!; Cadiere@ au trei "tadii
< "tadiu% I R e"ofagu% antereior #igrea?; >n torace@ dar
Eonciunea e"ofagian; r;#Bne >n aAdo#en@ ung=iu% Hi"
di"!are@ ref%uDu% !oate fi !re?entH
< "tadiu% II R cardia i o !arte din "to#ac #igrea?; dea"u!ra
=iatu"u%ui@ "e !;"trea?; #ecani"#u% de Ca%C; i nu "e
!roduce ref%uDH
< "tadiu% III R e"ofagu% e"te "curt@ Eonciunea e"o<ga"tric; e"te
fiDat; dea"u!ra diafrag#u%ui@ iar ref%uDu% e"te !re?entH
- =ernii &a'ae/fa-iene( !rin ro"togo%ire@ >n care Eonciunea e"o<
ga"tric; "e af%; "uA =iatu"u% e"ofagian@ iar fundu"u% i o !arte
din #area curAur; "e ro"togo%e"c !e %Bng; #area curAur; >n
#edia"tinH
- =ernii !i6te( >n care Eonciunea e"o<ga"tric; i o !arte din
"to#ac "unt a"cen"ionate >n torace.
Te=nici%e %a!aro"co!ice re"!ect; ace%eai !rinci!ii i oAiectiCe
ca >n c=irurgia c%a"ic; a =ernii%or =iata%e. $i?iAi%atea e"te net
"u!erioar; >n aAordu% %a!aro"co!ic@ dar ri"cu% !erfor;rii e"ofagu%ui
e"te #ai #are.
P'in#i&ii*e #+i','-iei *a&a'/#&i#e a +e'nii*' +iata*e
ur#;re"c "; re"taAi%ea"c; #ecani"#u% "fincterian i !e ce% de Ca%C;@
"; recon"tituie o !re"iune "uficient; %a niCe%u% e"ofagu%ui di"ta% i ";
re"taAi%ea"c; un ung=i adecCat %a niCe%u% Eonciunii e"o<ga"trice.
T'ata!ent,* #+i','-i#a*( re"!ectiC fundo!%icatura Ni""en@
a#endea?; "i#!to#ato%ogia !e ter#en %ung >n 6.Q din ca?uri din
=ernii%e =iata%e@ indi#aia c=irurgica%; fiind for#a%; >n =ernii%e !rin
a%unecare "i#!to#atice. 4n =ernii%e !arae"ofagiene !redi"!u"e %a
co#!%icaii trata#entu% c=irurgica% eate #ai frecCent indicat.
InterCenia "e Ca efectua nici !rea deCre#e@ nici !rea tBr?iu@
cBnd e"ofagu% i<a !ierdut contracti%itatea.
Cnt'aindi#aii*e 'e*ati$e "e refer; %a antecedente
c=irurgica%e e"o<ga"trice@ ciro?; =e!atic; cu =i!erten"iune !orta%;@
Ara=ie"ofag@ "teno?e e"ofagiene "trBn"e@ =ernii =iata%e "trangu%ate@
oAe?itate #orAid;.
Se f*/e/# d,. ti&,'i de inte'$enii #+i','-i#a*e3
a) P'#edee*e !e#ani#e aduc fundu"u% ga"tric >n Euru%
e"ofagu%ui rea%i?Bnd o cretere a !re"iunii core"!un?;toare e"ofagu%ui
di"ta%@ indiferent de %oca%i?area ace"tuia IintraaAdo#ina%; "au
intratoracic;J. Totodat;@ acea"t; te=nic; de fundo!%icatur; corectea?;
ung=iu% %ui Hi" i re"taAi%ete "i"te#u% Ca%Cu%ar. Ce% #ai frecCent
!racticat !rocedeu antiref%uD e"te f,nd&*i#at,'a Ni//en. Du!;
#oAi%i?area e"ofagu%ui@ "e aduce o !oriune din fundu"u% ga"tric >n
Euru% e"ofagu%ui i "e "uturea?; de !artea "tBng; a e"ofagu%ui@ >n Euru%
c;ruia creea?; un #anon care Ca crete !re"iunea %a ca!;tu% ";u
inferior. Acea"t; fundo!%icatur; de (0. reduce "e#nificatiC !iro?i"u%
i e"te eficient; >n 6.Q din ca?uri !rin creterea !re"iunii "fincteru%ui
e"ofagian inferior i #;rirea a#!%itudinii unde%or !eri"ta%tice de %a
niCe%u% e"ofagu%ui@ !recu# i a c%earance<u%ui ga"tric. a%t; Cariant;
e"te &'#ede,* T,&et care rea%i?ea?; o =e#iCa%C; !o"terioar; care
e"te !rin"; %a #arginea drea!t_ a e"ofagu%ui i %a !i%ieru% dre!t a%
diafrag#u%ui. Pe ca%e toracic; "e rea%i?ea?; &e'aia ?e*/e= cu Ca%C;
de '+.`.
A) P'#edee*e anat!i#e ur#;re"c "; recon"tituie cardia din
!unct de Cedere anato#ic !rin aducerea e"ofagu%ui di"ta% >n !o?iie
intraaAdo#ina%; i for#area ung=iu%ui %ui Hi". Ce% #ai frecCent@ e"te
!racticat &'#ede,* Hi** care con"t; >n aducerea e"ofagu%ui i a
EUGEN TRCOVEANU
cardiei >n aAdo#en i fiDarea cardiei %a %iga#entu% arcuat du!;
>nc=iderea =iatu"u%ui. Procedeu% are efecte "ecundare
ne"e#nificatiCe@ dar eficiena "a >n ti#! e"te inferioar; ce%ei a
!roceduri%or #ecanice I'J.
P'e-.ti'ea &'e&e'at'ie e"te "i#i%ar; cu cea din o!eraia
c%a"ic;@ cu eD!%or;ri%e nece"are ane"te?iei genera%e.
VII) ANESTEZIE
!eraia "e efectuea?; "uA ane/te0ie -ene'a*. cu intuAaie
orotra=ea%;. Se introduce o "ond; na"o<ga"tric;.
Pa#ient,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ >n uor anti<
Trende%enAurg I&oL%er %a '.J@ cu #e#Are%e inferioare >n aAducie
I!o?iie gineco%ogic;J. C+i','-,* "e aea?; >ntre #e#Are%e inferioare
a%e Ao%naCu%ui@ cu cBte un aEutor de o !arte i de a%ta a "a
Ica#era#anu% "e af%; %a drea!ta Ao%naCu%uiJ I&ig. -J. ,ai rar@ c=irurgii
"e aea?; %a drea!ta Ao%naCu%ui. ,onitoru% "au #onitoare%e "unt
ae?ate %a eDtre#itatea cefa%ic; a Ao%naCu%ui.
&ig. -. Di"!o?itiCu% o!erator !entru cura %a!aro"co!ic; a =erniei =iata%e I*J.
IG) INSTRU4ENTAR
A%;turi de in"tru#entaru% c%a"ic Iac $ere""@ ( trocare de -. ##@
' trocare de * ##@ ' reductoare de * ##( *a&a'/#& de 30`@
foarfece dre!t i curA@ !en"e de di"ecie@ canu%; "!;%are<a"!irare@
a!%icator de c%i!uri@ =ooNJ@ #ai "unt nece"are !en"e atrau#atice
1aAcocN@ de!;rt;tor >n eCantai !entru ficat@ !en"; articu%at; curA;
!entru traciunea Ca%Cei.
dat; in"tituit !neu#o!eritoneu%@ "e introduce trocaru% o!tic de
-. ## !e %inia #edian;@ %a *<0 c# dea"u!ra o#Ai%icu%ui. Se introduc
ce%e%a%te ) trocare "uA contro%u% Cederii: un trocar de * "au -. ##
"uAco"ta% dre!t >n =i!ocondru% dre!t !entru de!;rt;toru% =e!atic@ un
trocar de * ## "uAco"ta% "tBng@ >n =i!ocondru% "tBng !entru !en"a
atrau#atic; care >nde!;rtea?; "to#acu%H dou; trocare o!eratorii de
-. ##@ unu% "uADifoidian i a%tu% %a #arginea %atera%; a dre!tu%ui
"tBng@ >ntre trocaru% o!tic i ce% din =i!ocondru% "tBng.
O&e'aia Ni//en are dou; eta!e: !re!ararea =iatu"u%ui
e"ofagian i rea%i?area Ca%Cei.
Du!; eD!%orarea %a!aro"co!ic;@ !ri#u% ti#! a% interCeniei
con"t; >n e6&,ne'ea +iat,/,*,i e/fa-ian care "e rea%i?ea?_ !rin
ridicarea %oAu%ui "tBng =e!atic@ ge"t ce faCori?ea?; identificarea
!i%ieru%ui diafrag#atic dre!t !rin !eritoneu% care aco!er; %iga#entu%
ga"tro<=e!atic i !rin traciunea >n Eo" i "!re "tBnga a ung=iu%ui Hi".
,aneCra e"te #ai difici%; dac; ficatu% e"te cirotic "au %oAu% "tBng e"te
=i!ertrofiat. Nu "e reco#and; !rinderea e"ofagu%ui cu !en"e
tractoare.
Di/e#ia +iat,/,*,i e/fa-ian Se de"c=ide %arg #icu%
e!i!%oon de<a %ungu% #icii curAuri !Bn; %a niCe%u% ra#uri%or Caga%e
eDtraga"trice@ Are; ce ofer; acce" "!re !i%ieru% dre!t diafrag#atic.
E"te inci?at; foia !eritonea%; care aco!er; %iga#entu% freno<
e"ofagian@ e%iAerBndu<"e !erete%e e"ofagian anterior. Inci?ia continu;
"!re "tBnga "!re ?ona >n care ace"t %iga#ent e"te #ai %arg@ niCe% %a
care %iga#entu% e"te diCi?at "uA contro%u% %a!aro"co!u%ui de (.. Se
Cor #enaEa Cagu% anterior i Ca"e%e !ree"ofagiene. ,oAi%i?area
e"ofagu%ui e"te !erfect rea%i?aAi%; du!; inci?ia !eritonea%; co#!%et;@
f;r; a #ai fi nece"ar; di"ecia e"uturi%or !erie"ofagiene I&ig. 'J.

&ig. '. Di"ecia =iatu"u%ui e"ofagianI-J &ig. (. ,oAi%i?area #arii curAuri
ga"trice I-J
Du!; ce "e ter#in; di"ecia #arginii dre!te a e"ofagu%ui@ "e
e%iAerea?; #arginea "tBng; de !i%ieru% "tBng tracionBnd >n Eo"
fundu"u% ga"tric cu o !en"; 1aAcocN atrau#atic;. Ce% #ai greu de
eCideniat e"te !erete%e !o"terior a% e"ofagu%ui. Di"ecia >nce!e din
!artea drea!t; i nece"it; "e!ararea e"ofagu%ui de e"utu% areo%ar din
Eur. Pi%ieru% dre!t diafrag#atic e"te di"ecat de %a CBrf !Bn; %a Aa?;@ >n
ti#! ce cea #ai #are !arte din !oriunea inferioar; a !i%ieru%ui "tBng
EUGEN TRCOVEANU
Ca fi eCideniat;@ #ai a%e" dac; inci?ia #icu%ui e!i!%oon e"te "uficient
de %arg;. Se tracionea?; "to#acu% cauda% i %atera%@ ceea ce Ca
!er#ite di"ecia !i%ieru%ui dre!t. 4naintea oric;rei di"ecii a
retroe"ofagu%ui e"te oA%igatorie %oca%i?area !i%ieru%ui dre!t i #arcarea
%i#itei dintre e"ofagu% #edia"tina% i ce% aAdo#ina%. Di"ecia
intra#edia"tina%; treAuie efectuat; atent !entru a nu %e?a !erete%e
!o"terior a% e"ofagu%ui #edia"tina% "au !%eura "tBng;H >n ace"t
#o#ent eDi"t; !o"iAi%itatea de difu?iune a C
'
>n #edia"tin@ >n
genera% Aine to%erat;.
Di"ecia !i%ieru%ui "tBng !rogre"ea?; a"cendent@ cu atenie
!entru a nu %e?a nerCu% Cag. Du!; i?o%area co#!%et; a e"ofagu%ui@
%iga#entu% freno<e"ofagian e"te "ecionat f;r; %e?area !erete%ui
e"ofagian. Di"ecia >n Euru% e"ofagu%ui "e efectuea?; cu un in"tru#ent
Aont i "e creea?; un "!aiu de"tu% de %arg care "; !er#it; trecerea
Ca%Cei ga"trice.
4n !re?ena unei =ernii =iata%e %argi e"te #ai Aine "; "e recurg;
%a di"ecia =iatu"u%ui decBt "; "e >ncerce di"ecia intra#edia"tina%;
deoarece@ datorit; unei Ci?ua%i?;ri i#!erfecte@ eDi"t; ri"cu% %e?;rii
!%eurei "au a !erete%ui ga"tric.
Rea%i?Bnd "trict nu#ai di"ecia =iata%;@ "e oAine reducerea
!rogre"iC; a =erniei i Ca fi !o"iAi%; di"ecia >n "iguran; a Eonciunii
ga"tro<e"ofagiene. 4n fina%@ e"ofagu% treAuie di"ecat !e o %ungi#e de
ce% !uin * c#. Se trece >n Euru% e"ofagu%ui un nur care !er#ite
#oAi%i?area e"ofagu%ui inferior i eD!unerea !i%ieri%or diafrag#atici.
S,t,'a &i*ie'i*' Se a!ro!ie !i%ierii "uturBnduna%t; a #icii curAuri I&ig. (J. Se >nce!e
!rin #oAi%i?area "to#acu%ui din !o?iia #edian; "!re drea!ta@
#aneCr; ce eD!une %iga#entu% ga"tro<"!%enic. $a"e%e "curte "unt
i?o%ate !rin e%ectrocoagu%are cu =ooN<u%. He#o"ta?a "e rea%i?ea?; cu
c%i!uri. Se fo%o"ete o !en"; Endoc%i! i "e "ecionea?; Ca"e%e "curte
>ntre dou; c%i!uri.
,oAi%i?area #arei curAuri e"te rea%i?at; du!; >nde!;rtarea a
a!roDi#atiC * Ca"e "curte@ du!; care fundu"u% ga"tric !oate fi
#oAi%i?at co#!%et. ,oAi%i?area fundu"u%ui ga"tric e"te nece"ar;
!entru ca Ca%Ca "; fie adu"; f;r; ten"iune >n Euru% e"ofagu%ui. De
#u%te ori@ >n =ernii%e =iata%e #ari "eciunea Ca"e%or "curte nu e"te
nece"ar;.
T'a#i,nea 'et'e/fa-ian. a $a*$ei "e rea%i?ea?; cu o
!en"; atrau#atic; curA; trecut; !rin "!ate%e e"ofagu%ui@ care a!uc;
f;r; traciune !artea "u!erioar; a fundu"u%ui ga"tricH odat; trecut;
retroe"ofagian@ un a"i"tent Ca a!uca Ca%Ca i o Ca #enine %a
#arginea drea!t; a e"ofagu%ui >n !o?iie corect;. Se introduce un
di%atator ,a%oneP (( & >n e"ofag@ a!oi@ !rin de!%a"area >na!oi i
>nafar; a Ca%Cei de"!rin"e de !e fundu"@ "e Cerific; dac; nu "<a
!rodu" nici o %e?iune %a ace"t niCe%.
&ig. ). &iDarea Ca%Cei >n fundo!%icatura Ni""en %a!aro"co!ic; I'J
Ti#!u% ce% #ai i#!ortant a% interCeniei >% con"tituie
f,nd&*i#at,'a &'&'i,@0i/.) Cu un !ort<ac "!ecia% "e trece un ac
cu fir nere"orAaAi% '<. !e !artea "tBng; a Ca%Cei ga"trice@ !e !erete%e
anterior a% e"ofagu%ui i !e !artea drea!t; a Ca%Cei efectuBnd o "utur;
cu fire "e!arate. Pri#u% fir e"te !%a"at %a ' c# dea"u!ra Eonciunii e"o<
ga"trice i e"te trecut "ucce"iC !rin !erete%e anterior a% fundu"u%ui
ga"tric@ !e faa anterioar; a e"ofagu%ui i@ >n fina%@ !e #arginea %iAer;
a Ca%Cei. Ancorarea e"ofagu%ui cu ur#;toare%e (<) fire e"te
facu%tatiC;. ,anonarea >n Euru% e"ofagu%ui "e rea%i?ea?; !e o di"tan;
de (<) c# I&ig. )J. Pentru a ca%iAra e"ofagu% "e fo%o"ete o "ond;
,a%oneP groa"; trecut; >naintea confecion;rii Ca%Cei.
Se contro%ea?; =e#o"ta?a@ "e "!a%; cB#!u% o!erator i "e
eDtrag trocare%e "uA contro% %a!aro"co!ic. DrenaEu% nu e"te
>ntotdeauna nece"ar.
5,nd&*i#at,'a *a&a'/#&i#. R//etti
Cea #ai "i#!%; te=nic; %a!aro"co!ic; de fundo!%icatur; e"te
te=nica Ro""etti care corectea?; defectu% "fincterian@ orificiu% =iata% i
creea?; un #ecani"# Ca%Cu%ar antiref%uD.
Reducerea =erniei =iata%e aduce "fincteru% e"ofagian inferior >n
aAdo#en re"taAi%indun "!ate%e e"ofagu%ui aAdo#ina%
"e o!une =ernierii "to#acu%ui >n torace@ iar Ca%Ca oAinut; rea%i?ea?; o
fundo!%icatur; co#!%et; %a (0.a.
S!re deo"eAire de !rocedeu% Ni""en@ nu e"te nece"ar;
"eciunea Ca"e%or "curte uti%i?Bndu<"e doar faa anterioar; a
fundu"u%ui >n confecionarea unei Ca%Ce %argi@ !reCenind a"tfe%
"u!racorecia "fincteru%ui e"ofagian inferior care e"te o "ur"; de
di"fagie.
EUGEN TRCOVEANU
Indi#aii*e "unt "i#i%are ce%or a%e c=irurgiei c%a"ice. Ca i
!entru !rocedeu% Ni""en@ /e #nt'aindi#. acea"t; te=nic; %a Ao%naCii
cu tu%Aur;ri de #oti%itate e"ofagian;.
Inte'$enia >nce!e cu eD!%orarea %a!aro"co!ic; i reducerea
=erniei =iata%e@ !recu# i cu Cerificarea condiii%or anato#ice care
!er#it de"f;urarea ti#!i%or o!eratori >n "iguran;.
Te+ni#a &e'at'ie a'e t'ei ti!&i)
:) Di/e#ia +iat,/,*,i d,&. 'ed,#e'ea +e'niei LoAu% "tBng
a% ficatu%ui e"te ridicat cu un de!;rt;tor introdu" !rin trocaru%
e!iga"tric. Se eCidenia?; #icu% e!i!%oon i !i%ieru% dre!t a%
diafrag#u%ui eD!unBndu<"e #e#Arana freno<e"ofagian;. Se
"ecionea?; !eritoneu% %a niCe%u% orificiu%ui =iata% i "e !;trunde >n
"!aiu% !erie"ofagian. Se con"erC; Cagu% anteriorH "e efectuea?; o
di"ecie A%Bnd; a #e?oe"ofagu%ui !o"terior identificBndu<"e Cagu%
!o"terior. Di"ecia "e eDecut; cu un in"tru#ent Aont "au cu un
di"ector curA. Se trage "to#acu% >n Eo" i "e e%iAerea?; e"ofagu% de
Eur<>#!reEur !e o di"tan; "uficient;.
2) Re#a*i"'a'ea 'ifi#i,*,i +iata* TracionBnd anterior
"to#acu%@ "e eCidenia?; cei doi !i%ieri. rificiu% =iata% e"te #icorat
"uturBnd cei doi !i%ieri cu fir nere"orAaAi% '<.@ aEutBndu<ne de dou;
!ort<aceH "unt nece"are -<( fire de "utur;.
3) 5,nd&*i#at,'a &'&'i,@0i/. !en"; 1aAcocN
atrau#atic; e"te trecut; !rin "!ate%e e"ofagu%ui tracionat anterior i
a!uc; !erete%e anterior a% fundu"u%ui@ !e care >% trece retroe"ofagian@
confecionBnd a"tfe% o Ca%C; %arg; %a (0.a. Se trec (<) fire de "utur;
)<. nere"orAaAi%e !rin #arginea "tBng; a Ca%Cei@ e"ofag i #arginea
drea!t;@ cu nod intra< "au eDtracor!orea%. 4n ti#!u% reca%iAr;rii
orificiu%ui =iata% i a confecion;rii Ca%Cei "e introduce >n e"ofag o
"ond; ga"tric; de 0. &.
4n cur"u% o!eraiei "e Ca re"!ecta integritatea nerCi%or Cagi i "e
Ca !reCeni "u!racorecia Eonciunii e"o<ga"trice@ "ur"; de di"fagie.
5,nd&*i#at,'a &/te'ia'. *a&a'/#&i#.
!eraia T,&et %a!aro"co!ic; difer; de te=nica Ni""en doar
!rin #oda%itatea de fina%i?are a interCenieiH "e creea?; o =e#iCa%C;
!o"terioar; %a -3.` care "e "uturea?; >n og%ind; %a a#Ae%e #argini a%e
e"ofagu%ui i %a !i%ieru% dre!t I&ig. *J. ,etoda e"te indicat; %a Ao%naCii
cu ref%uD i tu%Aur;ri de #oti%itate e"ofagian; eCideniate #ano#etric.
&ig. *. &undo!%icatura Tou!et I*J
Re?u%tate%e i#ediate i tardiCe "unt "u!erioare ce%or%a%te
!rocedee. Re?u%tate%e tardiCe Aune i foarte Aune aEung !Bn; %a 6*Q.
Nu au fo"t "e#na%ate co#!%icaii tardiCe ca di"fagia !o"to!eratorie@
"indro#u% #anetei "trBn"e@ te%e"co!area@ a"cen"iunea Ca%Cei >n
torace.
Ca'di&e6ia *a&a'/#&i#. #, *i-a!ent 't,nd( !racticat;
!ri#a dat;@ >n -66.@ de c;tre Nat=an"on@ con"t; >n ada!tarea
!rocedeu%ui c%a"ic de"cri" de NarAona<Arnau.
Trocaru% o!tic e"te introdu" %a "tBnga %iniei #ediane@
"u!rao#Ai%ica%@ iar trocare%e acce"orii "uADifoidian dre!t@ de o !arte i
de a%ta a #argini%or %atera%e a%e dre!i%or@ >n =i!ocondru% dre!t i
"tBng@ %a Eu#;tatea di"tanei Difo<o#Ai%ica%e i !ara#edian dre!t@ %a
ace%ai niCe% cu trocaru% o!tic.
Pri#u% ti#! con"t; >n !"i*i0a'ea e/fa-,*,i. Se ridic; %oAu%
"tBng a% ficatu%ui i "e tracionea?; >n Eo" "to#acu% !rin?Bnd !erete%e
anterior cu o !en"; atrau#atic;. Se "ecionea?; ori?onta% !eritoneu%
%a niCe%u% =iatu"u%ui e"ofagian@ "e "ecionea?; #e#Arana freno<
e"ofagian; e%iAerBndu<"e !ereii anterior i !o"terior ai e"ofagu%ui. Se
identific; nerCu% Cag anterior i "e e%iAerea?; cu atenie !i%ieru% "tBng
!roteEBnd o arter; diafrag#atic; inferioar;. Se e%iAerea?; a!oi !i%ieru%
dre!t cu un ta#!on #ontat "au cu foarfece%e@ eCitBnd !e cBt !o"iAi%
e%ectrocoagu%area. Se identific; nerCu% Cag dre!t. Prin di"ecie@ "e
creea?; >n "!ate%e e"ofagu%ui o ferea"tr; "uficient de %arg; care ";
!er#it; trecerea %iga#entu%ui rotund.
Ur#;toru% ti#! e"te !"i*i0a'ea *i-a!ent,*,i 't,nd
con"erCBnd arcade%e Ca"cu%are din %iga#entu% fa%cifor#@ !ara%e%e cu
%iga#entu% rotund. Se "ecionea?; ?ona aCa"cu%ar; din %iga#entu%
fa%cifor# cu foarfece%e "au cu =ooN<u%. Se continu; acea"t; di"ecie
"!re in"eria o#Ai%ica%; a %iga#entu%ui rotund i dea"u!ra ficatu%ui@
c%i!Bnd@ %a neCoie@ ra#u% Ca"cu%ar #ai i#!ortant de %a ace"t niCe%.
In"eria %iga#entu%ui rotund %a niCe%u% o#Ai%icu%ui e"te "ecionat; >ntre
dou; %igaturi de catgut@ firu% !roDi#a% fiind %;"at %ung !entru a !er#ite
trecerea %iga#entu%ui rotund >n Euru% e"ofagu%ui. Cu o !en";
atrau#atic; "e >#!inge >nainte e"ofagu% aducBndu<"e firu% care
tracionea?; %iga#entu% rotund %a #arginea "tBng; a e"ofagu%ui. Din
acea"t; !o?iie@ firu% e"te tra" !e faa anterioar; a "to#acu%ui. Gradu%
de traciune a %iga#entu%ui #odific; !re"iunea "fincteru%ui e"ofagian
inferior@ de aceea e"te nece"ar; "i#u%tan o #ano#etrie e"ofagian;.
Se tracionea?; de %iga#entu% rotund !Bn; !re"iunea aEunge %a -*<'.
##Hg i "e fiDea?; cu fire nere"orAaAi%e (<. %a faa anterioar; a
"to#acu%ui.
De a"e#enea@ /e 1n#+ide ,n-+i,* *,i Hi/ "uturBnd cu fire
"e!arate fundu"u% ga"tric %a #arginea "tBng; e"ofagian;.
Sutura !i%ieri%or nu e"te nece"ar; decBt >n ca?u% =ernii%or =iata%e
%argi.
Practicarea ace"tui !rocedeu e"te@ totui@ %i#itat; %a Ao%naCii cu
=ernii =iata%e #ici i "to#ac #ic care nu "e !retea?; %a
fundo!%icatur;. Procedeu% e"te difici% de rea%i?at i nu a intrat >n
!ractica oAinuit;.
EUGEN TRCOVEANU
P'#ede,* D' uti%i?ea?; o =e#iCa%C; anterioar; du!;
>nc=iderea ung=iu%ui %ui Hi".
Nnai**e uti%i?ea?; un !rocedeu "i#i%ar3 "utura !i%ieri%or@
>nc=iderea ungiu%ui Hi" i cofecionarea unei =e#iCa%Ce anterioare !e
care o "uturea?; %a #arginea drea!t; a e"ofagu%ui.
P'te0a An-e*#+iR e"te o Ca%C; ga"tro<e"ofagian; din !%a"tic@
de #;ri#i diferite@ care "e !oate #onta i %a!aro"co!ic. Datorit;
co#!%icaii%or !o"to!eratorii@ acea"t; te=nic; nu e"te frecCent
fo%o"it;.
Dintre toate !rocedee%e de refacere a "i"te#u%ui Ca%Cu%ar
antiref%uD@ f,nd&*i#at,'a Ni//en e/te #ea !ai ,ti*i0at.( dar
!re?int; ri"cu% %e?iuni%or "!%enice trau#atice. Procedeu% Ro""etti@
%i#itBnd di"ecia !o%u%ui "u!erior ga"tric@ >n%;tur; "eciunea Ca"e%or
"curte@ con"erC; ra#u% Caga% anterior cu ra#u% ";u ga"tro<=e!atic.
Re?u%tate%e !o"to!eratorii oAinute !rin acea"t; te=nic;@ re%atiC
"i#!%; %a!aro"co!ic@ o reco#and; %a #aEoritatea Ao%naCi%or %a care
e"te indicat trata#entu% c=irurgica% a% ref%uDu%ui ga"tro<e"ofagian !rin
=ernie =iata%;.
GII) ACCIDENTE EI INCIDENTE INTRAOPERATORII
In#idente*e int'a&e'at'ii ra!ortate >n %iteratur; "e refer;
%a !%;gi a%e e"ofagu%ui I'QJ@ !neu#otoraD I'QJ@ e#fi?e# #edia"tina%
I'.QJ@ =e#oragie !rin %e?iuni "!%enice.
Perforaii%e e"ofagiene "auTi ga"trice "unt ce%e #ai i#!ortante
co#!%icaii.
Rata #n$e'/ii*' e"te cu!rin"; >ntre -@0Q i -.Q.
Po"to!erator@ "e eDtrage tuAu% na?o<ga"tric du!; -' ore@ cBnd
"e !oate re%ua a%i#entaia natura%; cu %ic=ide. Se reia tre!tat
a%i#entaia nor#a%;@ Ao%naCu% fiind eDternat du!; (<* ?i%e. ActiCitatea
"ocio<!rofe"iona%; !oate fi re%uat; du!; dou; ";!t;#Bni.
Dint'e #!&*i#aii*e &'e##e "e citea?; Co%Cu%u"u% ga"tric i
co#!%icaii%e !u%#onare. Printre #!&*i#aii*e ta'di$e "e citea?;:
"indro#u% de "u!ercontinen; I"indro#u% K#anetei "trBn"eGJ@
te%e"co!area "to#acu%ui !rin Ca%C;@ a"cen"iunea Ca%Cei >n torace@
recidiCa "au !er"i"tena e"ofagitei i "indro#u% de denerCare Caga%;(
une%e dintre ace"te inconCeniente i#!unBnd reinterCenia.
Po"to!erator( !ot "; a!ar; o di"fagie tran?itorie i Aa%on;ri datorate
fa!tu%ui c; acea"t; te=nic; c=irurgica%; nu !er#ite C;r";turi%e i
eructaii%e
GIV) SECHELE
4n genera%@ nu "e >nregi"trea?; "ec=e%e.
A$anta2e*e te=nici%or %a!aro"co!ice "unt eCidente: eCitarea
co#!%icaii%or !arieta%e@ eCo%uie !o"to!eratorie "i#!%;@ "!ita%i?are
"curt;@ deci co"t #ai #ic@ reintegrare "ocio<!rofe"iona%; ra!id;@
re?u%tat co"#etic deo"eAit. Dei Ci?iAi%itatea e"te #ai Aun; decBt >n
te=nica c%a"ic;@ aAordu% %a!aro"co!ic cere eD!erien;.
4'ta*itatea &/t&e'at'ie e"te "uA -Q.
Re0,*tate ta'di$e Aune i foarte Aune "e >nregi"trea?; >n 0+<
3*Q din ca?uri. Dintre acu?e%e !o"to!eratorii@ di"fagia tran?itorie@
care !oate aEunge !Bn; %a '*Q din ca?uri@ Ca di"!;rea du!; )<-'
";!t;#Bni. Date%e !uA%icate >n %iteratur; "unt >ncuraEatoare !rin
#orAiditatea redu";@ o rat; Eoa"; de conCer"ie i !rin re?u%tate%e !e
ter#en %ung. ,etoda e"te #ai !uin co"ti"itoare decBt cea c%a"ic; .
E"te nece"ar; o "e%ecie Eudicioa"; a Ao%naCi%or@ o te=nic; c=irurgica%;
atent; i@ nu >n u%ti#u% rBnd@ eD!erien;.
CURA CHIRURGICAL CLASIC A HERNIILOR HIATALE
5UNDOPLICATURA NISSEN TRANSA?DO4INALF DESCHISF
E6&,ne'ea +iat,/,*,i e"ofagian "e rea%i?ea?; cu un
de!;rt;tor "!ecia%@ co#AinBnd un de!;rt;tor OeinAerg cu o Ca%C;
1a%four. Ace"t de!;rt;tor e"te ae?at >ntre !artea inferioar; a ficatu%ui
i =iatu"u% e"ofagian.
,a"a de o!eraie "e aea?; >n Trende%enAurg inCer"at@ iar
de!;rt;toru% "e ridic; crania% %a )*X i "e fiDea?; de un cadru ataat %a
#a"a de o!eraie. A"tfe% "e ridic; !erete%e anterior a% torace%ui i "e
>nde!;rtea?; ficatu% din ?ona o!eratorie. ,argini%e !%;gii "unt
de!;rtate %atera% cu un de!;rt;tor 1a%four. &;r; acea"t; eD!unere@
di"ecia =iatu"u%ui e"te difici%;@ nece"it; ti#! i e"te !ericu%oa";.
Hiatu"u% e"ofagian e"te aAordat !rin "eciunea %iga#entu%ui
ga"tro<=e!atic >n ?ona #edie. Poriunea cefa%ic; a %iga#entu%ui
ga"tro<=e!atic e"te "ecionat i inci?ia "e %;rgete crania% !e"te faa
anterioar; a e"ofagu%ui i >n Eo" !Bn; %a !i%ieru% "tBng a% =iatu"u%ui
e"ofagian.
E/fa-,* /e di/e#. digita% circu#ferenia% !Bn; %a niCe%u%
#edia"tinu%ui !o"terior. Un retractor de cauciuc #oa%e "e trece >n
Euru% e"ofagu%ui eDc%u?Bnd Cagu% !o"terior. 4n ti#! ce "e tracionea?;
e"ofagu%@ "e di"ec; e"utu% fiAro<gr;"o"@ !Bn; cBnd =iatu"u% e"te
e%iAerat i "e eCidenia?; c%ar@ "u!rafaa #edian; a !i%ieri%or
diafrag#atici dre!t i "tBng.
!eraia continu; cu !"i*i0a'ea f,nd,*,i -a/t'i# !rin
"eciunea Ca"e%or ga"trice "curte e%iAerBndu<"e -T( !roDi#a%; a #arii
curAuri I&ig. 0J. Dac; nu "e "ecionea?; ace"te Ca"e@ fundo!%icatura
"e Ca rea%i?a@ #ai curBnd@ cu o !oriune a cor!u%ui "to#acu%ui decBt
cu forniDu%.
EUGEN TRCOVEANU

&ig. 0. ,oAi%i?area #arii curAuri
ga"trice I+J
&ig. +. Reca%iArarea =iatu"u%ui
e"ofagian I+J
Hiat,/,* e"ofagian e/te 1n#+i/ !rin tracionarea e"ofagu%ui
c;tre "tBnga i "e "uturea?; !i%ierii dre!t i "tBng cu fire "e!arate@ de
#;ta"e . I&ig. +J. E"te i#!ortant "; nu "e !rind; fa"cia diafrag#atic;
>n fire%e "u!erioare a%e "uturii@ !e !artea drea!t;@ !entru a nu
deter#ina "teno?; a =iatu"u%ui i di"fagie. La "fBrit@ =iatu"u% treAuie
"; !er#it; trecerea cu uurin; a unui deget !arae"ofagian.
Procedura "e co#!%etea?; cu 'ea*i0a'ea $a*$ei
f,ndi#e.2e"utu% ce%u%o<gr;"o" de !e faa anterioar; a Eonciunii e"o<
ga"trice e"te >nde!;rtat !entru a identifica Eonciunea i a faci%ita
a!ro!ierea Ca%Cei fundice de e"ofag. Perete%e !o"terior a% forniDu%ui@
e%iAerat@ e"te tra" !rintre trunc=iu% Caga% dre!t i !erete%e !o"terior a%
e"ofagu%ui. Ane"te?i"tu% trece o "ond; groa"; I0. &rJ >n "to#ac.
Perete%e anterior a% forniDu%ui e"te tra" !e"te !erete%e anterior a%
e"ofagu%ui. Se oAine o aco!erire a e"ofagu%ui di"ta% >ntre !ereii
anterior i !o"terior ai forniDu%ui.Unii autoriI+J rea%i?ea?; o Ca%C;
"curt; "ecuri?at; !rin !%;cue de tef%on i "utur; #onofi%a#ent
nere"orAaAi%; I&ig. 3J.
&ig. 3. Rea%i?area i fiDarea Ca%Cei !e !%;cue de tef%on I+J
$a%Ca fundic; rea%i?at; treAuie "; fie "uficient de %arg; !entru a
!er#ite trecerea indeDu%ui Ie"ofagu% coninBnd "ondaJ. CBnd acea"t;
#aneCr; nu "e !oate rea%i?a@ Ca%Ca e"te !rea "trBn";@ ca!;tu% "tBng a%
firu%ui >n U "e Ca trece #ai %atera% i inferior de !erete%e %atera% a%
forniDu%ui. Ace"t artificiu !er#ite creterea dia#etru%ui Ca%Cei. Dac;
Ca%Ca e"te !rea %arg;@ ca!;tu% "tBng "au anterior a% "uturii >n U "e Ca
trece #ai #edian i "u!erior !e !erete%e "u!erior a% forniDu%ui@
acea"t; #aneCr; reducBnd dia#etru% intern a% Ca%Cei. CBnd Ca%Ca a
fo"t ca%iArat; i firu% >n U %egat@ "e "coate "onda.
5UNDOPLICATURA NISSEN TRANSTORACICF
Indi#aii*e !rocedurii antiref%uD !rin aAord tran"toracic "unt:
-. Pacient cu o =ernie =iata%; o!erat; < inci?ia circu#ferenia%;
!eriferic; a diafrag#u%ui@ !er#ite eD!unerea "i#u%tan; a
aAdo#enu%ui "u!erior i o di"ecie "igur; a #ontaEu%ui !recedent !e
a#Ae%e !;ri a%e diafrag#u%uiH
'. Pacient care nece"it; o #ioto#ie conco#itent; !entru
aca%a?ia cardiei "au "!a"# difu? e"ofagianH
(. Pacient cu e"ofag "curt@ a"ociat@ de oAicei@ cu "teno?; "au
e"ofag 1arrett < aAordarea toracic; e"te !referat; !entru c; !er#ite o
#oAi%i?are #aDi#; a e"ofagu%ui i !o?iionarea Kre!araieiG
tran"diafrag#atic@ f;r; tor"iuneH
). Pacient cu =ernie =iata%; !rin a%unecare@ care nu "e reduce %a
radiografia e"o<ga"tric; cu Aariu >n orto"tati"#H acea"ta !oate ar;ta
un e"ofag "curtat i@ de aceea@ aAordu% tran"toracic e"te !referat
!entru #aDi#a #oAi%i?are a e"ofagu%uiH
*. Pacientu% cu !ato%ogie !u%#onar; a"ociat; < odat; cu
interCenia antiref%uD "e !oate trata c=irurgica% i afeciunea
!u%#onar;H
0. Pacient oAe? < interCenia tran"aAdo#ina%; e"te difici%;
datorit; eD!unerii "%aAe@ iar aAordu% tran"toracic !er#ite o eD!unere
#u%t #ai Aun; i o interCenie #ai !reci";.
Hiat,/,* e/fa-ian e/te a"'dat t'an/t'a#i#@ !rintr<o
inci?ie %atero<!o"terioar; "tBng; >n "!aiu% $I interco"ta% I%a niCe%u%
#arginii "u!erioare a coa"tei a $II<aJ. Pentru !acienii care au >n
antecedente o interCenie antiref%uD deficitar;@ "e !refer; "!aiu% $II
interco"ta% I%a niCe%u% #arginii "u!erioare a coa"tei a $III<aJ. Ace"t
aAord !er#ite o eD!unere Aun; a aAdo#enu%ui "u!erior !rin inci?ia
diafrag#u%ui. Dac; e"te nece"ar@ diafrag#u% e"te inci?at
circu#ferenia% %a '<( c# de !erete%e toracic !e o di"tan; de circa
-.<-* c#. TreAuie !re?erCat; o #argine adecCat; de diafrag# !e
!erete%e toracic@ !entru "utura #uc=iu%ui. !eraia e"te uurat; dac;
"e fo%o"ete o "ond; de IT cu %u#en duA%u !entru co%aAarea
!%;#Bnu%ui "tBng i Centi%area doar a ce%ui dre!t.
Pri#u% ti#! a% o!eraiei e"te !"i*i0a'ea e/fa-,*,i de %a
niCe%u% diafrag#u%ui !Bn; %a niCe%u% cro"ei aortei. TreAuie eCitat;
%e?area nerCi%or Cagi.
EUGEN TRCOVEANU
De oAicei@ eDi"t; dou; ra#uri arteria%e ce !%eac; din aorta
toracic; !roDi#a%;@ #erg !e dea"u!ra #arginii %atera%e "tBngi a
e"ofagu%ui %a Aron=ia !rinci!a%; "tBng;@ artere%e Aron=ice "u!erioar;
i inferioar; "tBng;. E%e re!re?int; %i#ita !roDi#a%; a #oAi%i?;rii
e"ofagu%ui. Din aorta de"cendent; toracic;@ di"ta%@ !orne"c >nc; dou;
"au trei ra#uri e"ofagiene !entru -T( di"ta%; a e"ofagu%ui@ care Cor
%igaturate i "ecionate.
Nu eDi"t; ri"cu% necro?ei i"c=e#ice a e"ofagu%ui du!; di"ecie
deoarece !%eDu% arteria% intrin"ec a% e"ofagu%ui a"igur; o Aun;
Ca"cu%ari?aie a ace"tuia@ !ri#ind "Bnge din artera tiroidian;
inferioar; %a niCe%u% gBtu%ui i artera Aron=ic; drea!t; %a niCe%u%
torace%ui. 4n ca?u% e"ofagu%ui "curt intraaAdo#ina%@ !entru
recon"trucia f;r; ten"iune a cardiei e"te nece"ar; #oAi%i?area
e"ofagu%ui #ai "u" de cro"a aortei. ,oAi%i?area in"uficient; a
e"ofagu%ui e"te una din cau?e%e #aEore a%e recidiCei du!; interCenia
tran"toracic;@ cu rea!ariia "i#!to#ato%ogiei.
A% doi%ea ti#! a% o!eraiei e"te e*i"e'a'ea #a'diei de *a
ni$e*,* diaf'a-!,*,i@ !a"u% ce% #ai difici% a% aAordu%ui tran"toracic.
Pentru rea%i?area ace"tuia nu e"te nece"ar; o inci?ie a tendonu%ui
centra% a% diafrag#u%ui "au %;rgirea =iatu"u%ui !rin "e!ararea !i%ieri%or.
Cu eD!erien;@ acea"t; e%iAerare a cardiei !oate fi f;cut; !rin =iatu".
Di"ecia >nce!e !rin faci%itarea acce"u%ui >n caCitatea aAdo#ina%; !rin
#e#Arana freno<e"ofagian;@ de<a %ungu% #arginii anterioare a
!i%ieru%ui "tBng@ !Bn; %a !erete%e "to#acu%ui@ din a!ro!ierea Ca"e%or
ga"trice "curte. G;"irea unui !%an de di"ecie dre!t@ >nce!Bnd de %a
gr;"i#ea !ro!eritonea%; de %a #arginea "u!erioar; a #e#Aranei
inci?ate@ !oate fi difici%;. Di"ecia dea"u!ra gr;"i#ii !ro!eritonea%e
faCori?ea?; intrarea >n "!aiu% !eritonea%. P;trunderea >n caCitatea
aAdo#ina%; e"te uoar; cBnd =ernia =iata%; e"te #are.
CBnd toate %eg;turi%e dintre cardie i =iatu"u% diafrag#atic "unt
"ecionate@ forniDu% i o !arte din cor!u% "to#acu%ui a"cen"ionea?;
!rin =iatu" >n toraceH "e "ecionea?; )<0 artere ga"trice "curte
!roDi#a%e. Du!; ce "to#acu% e"te a"cen"ionat@ e"utu% Ca"cu%o<gr;"o"
de !a faa antero<%atera%; a cardiei e"te eDci?at >n aceeai #anier; ca
>n aAordu% aAdo#ina%.
A% trei%ea ti#! a% o!eraiei e"te 1n#+ide'ea +iat,/,*,i !rin
"utura !i%ieri%or diafrag#atici. Sto#acu% e"te ae?at >na!oi >n
aAdo#en i e"ofagu% #oAi%i?at e"te retractat anterior !entru a eD!une
fa"cicu%e%e !o"terioare a%e !i%ieri%or dre!t i "tBng. De oAicei@ ace"tea
"e af%; %a >ntre!;trunderea fiAre%or #u"cu%are a%e !i%ieru%ui dre!t >n
Euru% aorteiH uneori@ aorta e"te %iAer; !rin =iatu".4n une%e "ituaii@
!ri#u% fir %a niCe%u% !i%ieri%or aco!er; aorta cu o >nc;rcare generoa"; a
!i%ieri%or. Tracionarea ace"tei !ri#e "uturi ridic; !i%ierii i uurea?;
!%a"area fire%or u%terioare. &iecare fir de "utur; treAuie "; >ncarce din
fa"cia !eriferic; a tendonu%ui centra%@ >#!reun; cu fiAre #u"cu%are a%e
!i%ieru%ui dre!t. De oAicei@ "unt nece"are 0 "uturi %a - c# di"tan;
>ntre e%e !entru a a!ro!ia "uficient !i%ierii i a reduce di#en"iunea
=iatu"u%ui. &ire%e nu "e >nnoad; >nainte ca recon"trucia cardiei "; fie
co#!%et;.
A% !atru%ea ti#! a% o!eraiei e"te 'ea*i0a'ea f,nd&*i#at,'ii.
&orniDu% e"te tra" !rin =iatu" >n torace. 4nf;urarea forniDu%ui >n Euru%
e"ofagu%ui di"ta% "e rea%i?ea?; ca >n #aniera de"cri"; >n aAordu%
aAdo#ina%. E"ofagu% di"ta% e"te inCaginat >n "to#ac !rin !%a"area
Au?ei forniDu%ui >ntre trunc=iu% Caga% !o"terior "au dre!t i cor!u%
e"ofagian. Ane"te?i"tu% trece o "ond; groa"; I0. &rJ >n "to#ac !entru
a ca%iAra fundo!%icatura. Te=nica fo%o"it; !entru a fiDa fundo!%icatura
e"te %a fe% cu cea de"cri"; >n aAordu% tran"aAdo#ina%. Du!; ce "e
rea%i?ea?;@ fundo!%icatura e"te introdu"; >n aAdo#en !rin >#!ingerea
ei !rin =iatu".
Re?i"tena %a re!o?iionarea >n aAdo#en "e !oate datora fire%or
trecute !entru a >nc=ide orificiu% =iata%. Se %;rge"c fire%e cu griE; i "e
introduce fundo!%icatura >n aAdo#en.
Dac; fundo!%icatura r;#Bne >n aAdo#en netracionat;@ fire%e
trecute anterior "e %igaturea?;. Dac; fundo!%icatura are tendina de a
trece@ "!ontan@ tran"=iata%@ ten"iunea a"u!ra "a e"te !rea #are i "e
datorea?;@ de oAicei@ #oAi%i?;rii in"uficiente a e"ofagu%ui. Dac;
#oAi%i?area e"ofagu%ui a fo"t co#!%et; i fundo!%icatura e"te
tran"=iata%; "au dea"u!ra =iatu"u%ui@ >n >ncercarea de a reduce
ten"iunea !ot fi "ecionate ra#uri%e Cagu%ui "tBng "!re !%eDu%
!u%#onar "tBng. Dac; acea"t; tendin; !er"i"t; i du!; #aneCra
de"cri";@ treAuie rea%i?at; ga"tro!%a"tia Co%%i". Dac; "e rea%i?ea?; o
Ca%C; >ngu"t; de -<' c# i e"ofagu% a fo"t "uficient #oAi%i?at@
ga"tro!%a"tia Co%%i" treAuie %uat; >n con"iderare I-.Q din ca?uriJ.
Pentru co#!%etarea interCeniei@ "e introduce o "ond;
na"oga"tric; !entru a ne a"igura c; nu eDi"t; o angu%aie a e"ofagu%ui
di"ta%.
Se !%a"ea?; un tuA de dren >n caCitatea !%eura%; i "e >nc=ide
inci?ia toracic;.
5UNDOPLICATURA PARIALF ?ELSES 4AR> IV
4n !re?ena unei #oti%it;i e"ofagiene ineficiente@ cBnd fora
!ro!u%"iC; a e"ofagu%ui nu e"te "uficient; "; >nCing; oA"trucia
rea%i?at; de o fundo!%icatur; co#!%et;@ e"te indicat; fundo!%icatura
!aria%;.
&undo!%icatura 1e%"eP ,arN I$ e"te !rototi!u% de
f,nd&*i#at,'. &a'ia*. i con"t; >ntr<o fundo!%icatur; ga"tric; de
'+.a rea%i?at; !rin aAord toracic. Di"ecia >n fundo!%icatura 1e%"eP
,arN I$ e"te identic; ce%ei din !rocedeu% Ni""en tran"toracic@ fiind
diferit; doar te=nica de rea%i?are a fundo!%icaturii ga"trice.
Pentru a rea%i?a !rocedeu% antiref%uD 1e%"eP ,arN I$@ e/fa-,*
/e !"i*i0ea0. "u!erior !Bn; %a cro"a aortei@ cardia e"te di"ecat; i
e%iAerat; !rin =iatu" i forniDu% e"te a"cen"ionat !rin =iatu"@ %a fe% ca
>n !rocedeu% Ni""en tran"toracic. &undo!%icatura !aria%; "e rea%i?ea?;
!rin dou; rBnduri de cBte ( fire ori?onta%e@ !%a"ate ec=idi"tant >ntre
!erete%e ga"tric@ "ero<#u"cu%ar@ i !erete%e #u"cu%ar a% e"ofagu%ui.
&iecare "utur; treAuie "; rea%i?e?e o a!ro!iere fer#; a fiAre%or
#u"cu%are e"ofagiene@ f;r; a trece >n"; !rin #u"cu%ari" #uco"ae.
EUGEN TRCOVEANU
P'i!,* 'And de /,t,'i "e !%a"ea?; eDtern@ %a -@* c#
dea"u!ra Eonciunii e"o<ga"trice i rea%i?ea?; o %eg;tur; "trBn"; >ntre
e"uturi@ f;r; a "eciona@ >n";@ fiAre%e #u"cu%are e"ofagiene. AAordu%
=iatu"u%ui "e face din !o?iie %atera%; "tBng;. Pentru rea%i?area
fundo!%icaturii !e"te 'T( antero<%atera%e a%e e"ofagu%ui@ e"te nece"ar
ca "utura drea!t; cea #ai >nde!;rtat; "; fie !%a"at; !e !erete%e
%atera% dre!t a% e"ofagu%ui. Acea"ta "e rea%i?ea?; >n afara cB#!u%ui
Ci?ua% a% c=irurgu%ui i nece"it; rotirea e"ofagu%ui >naintea !%a";rii
"uturii. greea%; c%a"ic; e"te !%a"area ace"tei "uturi anterior !rea
>nde!;rtat@ re?u%tBnd o di"!o?iie "!re "tBnga a fundo!%icaturii antero<
%atera%e. A"tfe%@ re?u%t; o Ca%C; ga"tric; #ai !uin eficace i o cardie
inco#!etent;.
A* di*ea 'And de /,t,'i "e !%a"ea?; %a -@*<' c# dea"u!ra
!ri#u%ui rBnd@ fo%o"ind !o?iia fire%or !recedente ca g=id. Suturi%e din
a% doi%ea rBnd "e "trBng cu griE; !entru a rea%i?a o a!ro!iere fer#;
>ntre "tructuri@ f;r; >n"; a %e "trangu%a. &ire%e ace"tor "uturi nu "e
"ecionea?;@ ci "e trec "e!arat@ %a .@* c# >ntre e%e@ !rin diafrag#@ din
aAdo#en "!re torace@ %a - c# de #argini%e =iatu"u%ui. Suturi%e
diafrag#atice "e !%a"ea?; %a ore%e )@ 3 i -'@ orientate du!; !o?iia
firu%ui orei 0 I!%a"at !o"terior >ntre !i%ierii dre!t i "tBngJ@ anterior@
c;tre aort;. Ace"te "uturi treAuie rea%i?ate cu griE; !entru a nu %e?a
"tructuri%e aAdo#ina%e. 1e%"eP fo%o"ete o Ca%Ca ti! %a#; !entru a
faCori?a !%a"area ace"tor fire. Acu% e"te g=idat !e "u!rafaa intern;@
concaC; a Ca%Cei@ %a trecerea !rin diafrag# I&ig.6 J.
&ig. 6. &undo!%icatura 1e%"eP ,arN I$ I+J
Cardia recon"truit; e"te >#!in"; cu griE; !rin =iatu" i
!o?iionat; >n aAdo#en. Acea"ta nu "e coAoar; >n aAdo#en !rin
ten"ionarea "uturi%or diafrag#atice@ ci@ #ai degraA;@ !rin
co#!ri#area forniDu%ui cu #Bna i #aneCrarea %ui@ cu griE;@ !rin
=iatu"@ ca %a !rocedeu% Ni""en tran"toracic. dat; !%a"at; >n
aAdo#en@ cardia treAuie ";n !rocedeu% Ni""en@ o uoar; #icare "u"<Eo"
a!%icat; diafrag#u%ui nu treAuie "; deter#ine trecerea cardiei !rin
=iatu".. CBnd cardia r;#Bne >n aAdo#en f;r; aEutor@ fire%e trecute
anterior !rin !i%ieri "e %eag;. Suturi%e de "!riEin fiind "trBn"e@ "e
"trBnge nodu% de du!; nodu% anterior "trBn"@ acu# af%at "uA diafrag#@
!entru a eCita orice conf%ict >n "utura dintre fundo!%icatur; i
diafrag#. Un factor "u!%i#entar de !rotecie a% te=nicii duA%u%ui nod
e"te c;@ dac; unu% dintre fire%e "uturii de "!riEin "e ru!e >n ti#! ce
e"te "trBn"@ nu e"te nece"ar; de"facerea fundo!%icaturii@ ci "e retrage
"to#acu% >na!oi >n torace i "e !%a"ea?; o nou; "utur;. Si#!%a
ancorare a unui "ingur fir r;#a" %a diafrag# e"te "uficient; !entru a
ine cardia >n !o?iie. De a"e#enea@ acea"t; te=nic; nu !er#ite
"trBngerea "uturi%or !rea tare@ cu a!ariia "ecundar; a necro?ei
e"utu%ui e"ofagian >ncor!orat.
La !acienii cu e"ofag "curt "ecundar unei "teno?e@ e"ofag
1arrett "au =ernie =iata%; %arg;@ e"ofagu% "e a%ungete !rin
-a/t'&*a/tia C**i/)
Ga"tro!%a"tia de a%ungire a e"ofagu%ui "e rea%i?ea?; !rin
for#area unui tuA ga"tric de<a %ungu% #icii curAuri ga"trice. Acea"ta
!er#ite o rea%i?are f;r; ten"iune a fundo!%icaturii 1e%"eP ,arN I$ "au
Ni""en >n Euru% nou%ui tuA ga"tric for#at@ cu !o?iionarea >n aAdo#en a
#ontaEu%ui. Datorit; %i!"ei !eri"ta%ti"#u%ui %a niCe%u% tuAu%ui ga"tric@
#aEoritatea c=irurgi%or !refer; "; co#Aine ga"tro!%a"tia@ #ai curBnd@
cu fundo!%icatura 1e%"eP ,arN I$ de '3.a decBt cu fundo!%icatura
Ni""en de (0.a.
?I?LIOGRA5IE
-. Cadiere 8. 1. R &undo!%icature "e%on Ni""en in FCour" Euro!een de c=irurgie
%a!aro"co!iZueG I"uA red. 8. 1. CadiereJ@ SP%%aAu". Continuing Education Center
&DCI@ 1ruDe%%e"@ (<e#e Ed.@ -66*@ !g. -'<((
'. Da%%e#agne 1. R Ni""enV" fundo!%ication in FLa!aro"co!ic SurgerPG I"uA red. ,.
,einero@ G. ,e%otti@ P=. ,ouretJ. Ed. ,a"on ,i%ano<Pari"<1arce%ona@ -66)@ !g. '*-<
'0.
(. Drago#ire"cu C. R C=irurgia %a!aro"co!ic;. Actua%it;i i !er"!ectiCe. Ed. Te=nic;@
1ucureti@ -660@ !g. -*0<-03
). Duca S. R C=irurgia %a!aro"co!ic;. Ed. Para%e%a )*@ !g. ')+<'+(
*. TBrcoCeanu R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;@ $o%. '. Ed. Po%iro#@ -663@ !g.
33<-.-
0. Scott Conner C. E. H.@ Cu"c=ieri A.@ Carter &. 8. R ,ini#a% Acce"" Surgica%
Anato#P. Ed. Li!!incott Oi%%ia#" et Oi%Nin"@ '...@ !g. )*<+3
+. 7inner ,.@ Sc=Lart? S.@ E%%i" H.: ,aingotV" AAdo#ina% !eration". $o%. I@ Tent=
Edition@ Internationa% Edition@ -66+@ !! +3+<3)(
EUGEN TRCOVEANU
CAPITOLUL GII3 GASTROSTO4II
GASTROSTOMIA
I) DE5INIIE
Ga"tro"to#ia con"t; >n rea%i?area unei fi"tu%e >ntre %u#enu%
ga"tric i !erete%e aAdo#ina% anterior.
II) ISTORIC
4n -3(+@ EgeAerg@ c=irurg #i%itar norCegian@ a "ugerat crearea
unei fi"tu%e >ntre "to#ac i !erete. 4n SUA@ >n -3))@ Oat"on !ro!une
aceeai interCenie. 4n -3)6@ Sedi%%ot a rea%i?at !ri#a ga"tro"to#ie@
dar !acientu% ";u a #urit du!; -. ?i%e !rin !eritonit;. 4n -306@ ,aurP
a rea%i?at !ri#a ga"tro"to#ie din SUA@ dar i !acientu% ";u a decedat.
Pri#a ga"tro"to#ie rea%i?at; cu "ucce" a!arine %ui SPdneP 8one"@ >n
-3+* I0J.
III) ANATO4IE
$e?i re?ecia ga"tric;.
O"ie#ti$e
InterCenia e"te indicat; cBnd a%i#entaia e"te i#!o"iAi%;
datorit; unui oA"taco% %a niCe%u% tuAu%ui dige"tiC "u!erior.
Ga"tro"to#ia !oate fi te#!orar;@ cBnd "e !reCede o interCenie
u%terioar; de eDere?; "au definitiC;@ >n ca? de ino!eraAi%itate a
%e?iuni%or.
P'in#i&ii3
ga"tro"to#ia treAuie "; fie "i#!%; i cBt #ai !uin ocant;
deoarece "e efectuea?; %a un Ao%naC de"=idratat@ uneori
caecticH
gura de %a niCe%u% "to#acu%ui treAuie "; fie continent;@ nu
treAuie "; eDi"te ref%uD a% coninutu%ui ga"tric %a eDteriorH
!%a"are "to#ei "e face cBt #ai >na%t !e !erete%e ga"tric anterior
!entru a con"erCa cBt #ai #u%t din re?erCoru% ga"tricH
!%a"area ga"tro"to#iei Ca ine cont de !rocedeu% c=irurgica%
care Ca fi fo%o"it %a Ciitoarea interCenieH
ga"tro"to#ia de a%i#entare@ dei e"te un ge"t "i#!%u >n
a!aren;@ "o%icit; o te=nic; adecCat; !entru a nu "e tran"for#a
>ntr<o "ur"; de noi "uferine c=inuitoare !rin !ierderi%e de
coninut ga"tric !e %Bng; tuA I'J.
CAPITOLUL
:2
Indi#aii Ga"tro"to#ia "e rea%i?ea?; !entru a a%i#enta un
Ao%naC "au !entru a deco#!ri#a ori drena "to#acu%. Ga/t'/t!ia
de a*i!enta'e e"te indicat; >n !re?ena unui oA"taco% dige"tiC >na%t@
cu i#!o"iAi%itatea !acientu%ui de a "e a%i#enta@ ca un ge"t !a%eatiC
#enit "; >nde!;rte?e a#eninarea i#ediat; a #orii !rin inaniie.
Cancere%e de?Co%tate %a niCe%u% forniDu%ui "au a regiunii "uAcardia%e@
cu inCa?ia diafrag#u%ui i a aortei@ cu adeno!atii !reaortice #a"iCe@
cu #eta"ta?e =e!atice "au !eritonea%e@ !ractic ino!eraAi%e i#!un o
ga"tro"to#ie de a%i#entare definiti$.. 4n aceeai "ituaie "e g;"e"c
tu#ori%e ino!eraAi%e de faringe@ e"ofag "au %aringe. Pentru ace"te
%e?iuni@ eDi"t; i a%te o!iuni tera!eutice: !rote?are tran"tu#ora%;
endo"co!ic; du!; tune%i?are tran"tu#ora%; cu aEutoru% %a"eru%ui@ AP<
!a"" !entru "curtcircuitarea tu#orii@ EeEuno"to#ie de a%i#entare.
Ga"tro"to#ia de a%i#entare !oate fi indicat; i cu #a'a#te'
te!&'a'@ >n "teno?e%e e"ofagiene !o"tcau"tice@ ca !ri# ti#! a% unei
interCenii u%terioare #ai a#!%e@ e"ofago!%a"tia@ >n condiii%e >n care
nu "e co#!ro#ite "to#acu%@ ce% #ai Ca%oro" e%e#ent !entru !%a"tie.
Ga"tro"to#ia de a%i#entare e"te indicat;@ de a"e#enea@ >n fi"tu%e%e
e"ofagiene i cu caracter adEuCant >n eDere?e !entru tu#ori #a%igne.
Progre"e%e >n nutriia !arentera%; i EeEuno"to#ii%e au "c;?ut indicaii%e
ga"tro"to#iei.
De a"e#enea@ intr; >n di"cuie ga"tro"to#ii%e a #ini#a@ uti%i?ate
ca #iE%oc te#!orar de a/&i'aie@ care eCit; di"confortu% "ondei
na?oga"trice %a CBr"tnicii cu ri"c de co#!%icaii !u%#onare@ %a care
eDi"t; dificu%t;i de a%i#entare !o"to!eratorie@ Ao%naCii cu accidente
Ca"cu%are cereAra%e cu tu%Aur;ri de deg%utiie@ !o%itrau#ati?aii.
Cnt'aindi#aii*e "e refer; %a "ituaii%e care "e !retea?; %a
interCenii radica%e "au %a a%te ti!uri de "u!ort nutriiona%.
1o%naCii de"=idratai@ cu de?ec=i%iAre =idroe%ectro%itice Cor !ri#i
!erfu?ii i.C. cu "er fi?io%ogic i "er g%uco?at *Q. ,aEoritatea !acieni%or
fiind denutrii@ e"te nece"ar "; "e ad#ini"tre?e !arentera% "o%uii
!roteice i Cita#ine. 4n ca? de ane#ie@ "e reco#and; tran"fu?ii
"anguine. A%i#entaia !arentera%; !oate fi nece"ar;. Pentru
ga"tro"to#ii%e !ercutane nu "unt nece"are !reg;tiri "!ecia%e I*J. E"te
nece"ar; antiAio!rofi%aDia cu o cefa%o"!orin; de generaia a '<a.
VII) ANESTEZIA
Dat; fiind "tarea genera%; a !acieni%or@ "e reco#and;@ de
oAicei@ ane/te0ia *#a*..
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% co#un < tru"a !entru interCenii
aAdo#ina%e #iE%ocii@ %a care "e adaug; "onda de ga"tro"to#ie@ de
oAicei ti! Pe??er nr. ()<(0.
EUGEN TRCOVEANU
Pa#ient,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu eDtre#itatea
cefa%ic; uor #ai ridicat;. C+i','-,* "t; de !artea drea!t; a
Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faa "a.
Se de"criu 7 ti&,'i de -a/t'/t!ii:
ga"tro"to#ia endo"co!ic; !ercutan;@ >n care tuAu% e"te !%a"at
cu aEutoru% unui fiAroendo"co! f%eDiAi%H
ga"tro"to#ia %a!aro"co!ic;@ >n care tuAu% e"te !%a"at >n "to#ac
"uA g=idaE %a!aro"co!ic@ cu aEutoru% unor di"!o?itiCe >n TH
ga"tro"to#ia ti! Sta##@ >n care tuAu% e"te in"erat >n %u#enu%
ga"tric i a"igurat cu Aur";@ du!; care e"te "co" !rin inci?ieH
ga"tro"to#ia ti! Oit?e%@ >n care tuAu% ga"tric introdu" >n %u#en
e"te a"igurat cu un tune% rea%i?at >n !erete%e ga"tric@ du!; care
e"te "co" %a eDteriorH
ga"tro"to#ia definitiC;.
-. Ga/t'/t!ia &e'#,tan. end/#&i#. e"te fo%o"it; din ce >n
ce #ai frecCent. Se uti%i?ea?; ane"te?ia %oca%;. Se de?infectea?; i "e
aco!er; !rin cB#!uri o!eratorii ?one%e toracic; inferioar; i
aAdo#ina%;@ a!oi "e introduce >n "to#ac un fiAro"co! !ediatric@ "e
in"uf%ea?; aer i "e Cerific; dac; eDi"t; Creo #odificare !ato%ogic; %a
ace"t niCe%. Se a!a"; cu un deget >n !oriunea "u!erioar; a
aAdo#enu%ui@ !entru a re!era %ocu% "to#ei@ %a #iE%ocu% di"tanei >ntre
#ica i #area curAur;H ace"t !unct #arc=ea?; niCe%u% !arieta% a%
Ciitoarei "to#ii@ care nu treAuie "; fie %a #ai !uin de ) c# de
reAordu% co"ta%. Se infi%trea?; cu un ane"te?ic acea"t; ?on; !arieta%;
i "e !ractic; o inci?ie cutanat; #ai #are cu * ## decBt dia#etru%
tuAu%ui de ga"tro"to#ie. SuA contro% endo"co!ic@ "e introduce >n
"to#ac un trocar !rin care "e trece un cateter cu un fir "!ecia% de
ancorare care e"te !rin" de an"a endo"co!u%uiH trocaru% e"te retra"
I&ig. -J.
&ig. - R Introducerea "uA contro%
endo"co!ic a unui trocar tran"!arieta%
!rin care "e trece un fir !rin" de an"a
endo"co!u%ui I(J
&ig. ' < Prinderea tuAu%ui de
ga"tro"to#ie cu firu% trecut tran"<
!arieto<ga"tric i aducerea %ui >n
"to#ac I(J
Se trece un fir #ai gro" de<a %ungu% cateteru%ui >n "to#acH
cateteru% e"te "co" !rin !erete%e aAdo#ina%@ cu !ri#u% fir >nf;urat >n
Euru% ";u.&iAro"co!u% i firu% de ancorare "e eDteriori?ea?;@ iar firu% #ai
gro" e"te trecut !rin caCitatea Auca%;@ "e ataea?; %a o "ond; de
ga"tro"to#ie I&renc= nr. '.J@ care e"te "coa"; %a niCe%u% !erete%ui
aAdo#ina% du!; ce trece >n "en" inCer" !rin e"ofag i "to#ac I&ig. '@
&ig. (J. 4n !oriunea eDterioar; a tuAu%ui "e !oate !%a"a un di"!o?itiC
de fiDare %a !erete I&ig. )J. Du!; ') de ore de %a interCenie "e !oate
>nce!e a%i#entarea !e "onda de ga"tro"to#ie.

&ig. ( < Po?iionarea tuAu%ui de
ga"tro"to#ie I(J
&ig. ) < Etanei?area ga"tro"to#iei cu
aEutoru% unui di"c I(J
2) Ga/t'/t!ia *a&a'/#&i#.) In"tru#entaru% nece"ar "e
co#!une din !ort<ace de * ##@ #ateria% de "utur;@ retractor@ !en"e
1aAcocN "au DuCa%e@ un tuA "i%iconat de ga"tro"to#ie !reC;?ut cu
Aa%ona Inr. -)<-0J.
!tica e"te introdu"; !rin trocaru% "uAo#Ai%ica% de -- ##.
Trocare%e o!eratorii "unt !%a"ate de<a %ungu% %iniei "e#i%unare@
"uAo#Ai%ica%@ "i#etric de o !arte i de cea%a%t;. A% )<%ea trocar@ fo%o"it
!entru de!;rt;tor@ e"te introdu" >n =i!ocondru% dre!t@ !e %inia aDi%ar;
anterioar;@ iar a% *<%ea trocar e"te introdu" "uADifoidian "tBng. Se
ridic; %oAu% "tBng a% ficatu%ui >#!reun; cu %iga#entu% rotund i "e
eD!une faa anterioar; a "to#acu%ui. Cu o !en"; atrau#atic; "e
!rinde !erete%e ga"tric anterior >n a!ro!ierea #arii curAuri@
eCideniind a"tfe% faa anterioar; a "to#acu%ui >n -T( #iE%ocie. Cu
=ooN<u% "e !ractic; o inci?ie %ongitudina%; %a Eu#;tatea di"tanei dintre
#ica i #area curAur; !Bn; %a #ucoa"a ga"tric;. $a"e%e din
"uA#ucoa"; "unt coagu%ate. Se a"!ir; coninutu% ga"tric i "e
introduce "onda de ga"tro"to#ie !rin =i!ocondru% "tBng CerificBndu<
"e >nainte integritatea Aa%onau%ui.
TuAu% de ga"tro"to#ie e"te introdu" !e o di"tan; de + c# >n
"to#ac >n regiunea !i%oric;@ >n direcia duodenu%ui. 4n Euru% tuAu%ui "e
rea%i?ea?; o Aur"; cu un fir de "utur; nere"orAaAi%@ >nc;rcBnd !erete%e
"ero#u"cu%ar ga"tric. Se "trBnge Aur"a i "e face un nod intern. Se
rea%i?ea?; o a doua Aur"; cu aEutoru% c;reia !erete%e "to#acu%ui e"te
>nfundat >n Euru% tuAu%ui de ga"tro"to#ie. Se rea%i?ea?; un tune% ti!
Oit?e% !rintr<o "utur; continu;@ !e di"tan; de '<( c# !ornind din
Cecin;tatea u%ti#ei Aur"eH %a "fBritu% "uturii "e rea%i?ea?; un nod.
EUGEN TRCOVEANU
Perete%e ga"tric e"te tracionat f;r; ten"iune "!re !erete%e aAdo#ina%
anterior i e"te fiDat !rin dou; fire tran"!arieta%e. TuAu% de
ga"tro"to#ie e"te a!oi fiDat %a !ie%e I)J.
te=nic; #ai "i#!%; fo%o"ete o tru"; "!ecia%; cu ) c%e#e >n T
i un cateter de ga"tro"to#ie cu Aa%ona. Ce%e ) c%e#e@ introdu"e >n
"to#ac cu un di"!o?itiC "!ecia%@ de%i#itea?; o "u!rafa; de )T) c# de
!e faa anterioar; a cor!u%ui ga"tric@ a!ro!iat; de #area curAur;@ >n
#iE%ocu% c;reia "e in"er; tuAu% de ga"tro"to#ie I&ig. *J. C%e#e%e >n T
au ro%u% de a "o%idari?a "to#acu% %a !erete%e aAdo#ina% i de a
etanei?a ga"tro"to#ia I&ig. 0J.

&ig. * < Introducerea tuAu%ui de
ga"tro"to#ie >n #iE%ocu% "u!rafeei
de%i#itate de ce%e ) c%e#e I)J
&ig. 0 < U#f%area Aa%onau%ui "ondei
de ga"tro"to#ieH fiDarea "to#acu%ui %a
!erete I)J
3) Ga/t'/t!ia Sta!! e"te fo%o"it;@ frecCent@ cu caracter
te#!orar I&ig. +@ 3J.
Du!; %a!aroto#ie i "taAi%irea indicaiei de ga"tro"to#ie@ "e
identific; "to#acu% i. %a niCe%u% !oriunii #iE%ocii a cor!u%ui ga"tric. "e
re!erea?; %ocu% Ciitoarei "to#ii@ care Ca aEunge uor %a !eritoneu%
!arieta% anterior. Se efectuea?; o inci?ie >n !erete%e ga"tric@ !rin care
"e introduce o "ond; Pe??er nr. -0<-3 "au o "ond; &o%eP. Un fir de
"utur; ce trece !rin tot !erete%e ga"tric@ Ca fi >n";i%at %a niCe%u%
ga"troto#iei i Ca fi "trBn" >n Euru% "ondei o!rind "Bngerarea !arieta%;.
Se creea?; o Aur"; "ero#u"cu%oa"; >n Euru% "ondei@ care "e "trBnge
>nfundBnd "onda >n "to#ac !rin inCaginarea !erete%ui ga"tric >n Euru%
"ondei. Sonda e"te "coa"; !rin contrainci?ie %a !erete%e aAdo#ina%
anterior. Perete%e ga"tric anterior Ca fi fiDat %a !eritoneu% anterior cu
)<* fire "e!arate de a;.
&ig. + < Ga"tro"to#ie Sta##:
introducerea tuAu%ui de ga"tro"to#ie
i confecionarea unei duA%e Aur"e I(J
&ig. 3 < &iDarea "to#acu%ui %a !erete
cu trei fire "e!arate de a; I(J
8) Ga/t'/t!ia Qit0e* con"t; >n rea%i?area unui tune%
"ero#u"cu%ar din !erete%e "to#acu%ui@ !rin care tuAu% de ga"tro"to#ie
aEunge %a !erete I&ig. 6J. ACantaEe%e te=nicii "unt o etaneitate foarte
Aun; i >nc=iderea ra!id; a traiectu%ui du!; "u!ri#area tuAu%ui.
&ig. 6 < Crearea tune%u%ui "ero<"ero" rea%i?at !rin fire Le#Aert !e o di"tan; de )<*
c# I(J
Du!; o inci?ie !ara#edian; "e eDteriori?ea?; "to#acu%ui %a
niCe%u% #arii tuAero?it;i i "e efectuea?; o Aur"; cu fir nere"orAaAi%.
Se de"c=ide "to#acu% >n #iE%ocu% Aur"ei i "e introduce "onda de
ga"tro"to#ie care "e fiDea?; !rin "trBngerea Aur"ei. Sonda "e
orientea?; Certica% de<a %ungu% !erete%ui ga"tric anterior@ de "u" >n Eo"@
!e o %ungi#e de *<0 c#@ !e"te care "e trec fire >n U "au >n "urEet !rin
"ero#u"cu%ara ga"tric;@ rea%i?Bnd un tune% de aco!erire a "ondei cu
!erete%e ga"tric. Se fiDea?; "to#acu% %a !erete cu fire nere"orAaAi%e.
7) Ga/t'/t!ia definiti$. S<au i#aginat !rocedee care
creea?; tuAuri din !erete%e ga"tric@ c;!tuite de #ucoa";@ care "e
EUGEN TRCOVEANU
aduc %a !erete. Ace"te #etode faCori?ea?; continena@ reduc ref%uDu%
i >#!iedic; >nc=iderea "!ontan;. a"tfe% de te=nic; e"te
ga"tro"to#ia tuAu%ar; 1ecNR8ianu I&ig. -.J. care con"t; >n crearea
unui tuA din #area curAur; ga"tric;@ Ca"cu%ari?at de artera ga"tro<
e!i!%ooic; "tBng;. Se "ecionea?; e!i!%oonu% ga"tro<co%ic i ga"tro<
"!%enic@ %a '@* c# de #area curAur;@ %;"Bnd o !oriune din ace"tea !e
"to#ac i !re?erCBnd artera ga"tro<e!i!%ooic; "tBng;. $a"e%e ga"tro<
e!i!%ooice dre!te "unt %igaturate i "ecionate !roDi#a% de regiunea
!i%oric;. Se !rinde "to#acu% cu dou; !en"e co!ro"tatice atrau#atice@
>ntre fundu" i ?ona antra%;@ %a unirea -T( #edii cu -T( inferioar;@ care
de%i#itea?; Ciitoru% tuA din #area curAur;.
&ig. -. < Ga"tro"to#ia 1ecN<8ianu: confecionarea tuAu%ui de ga"tro"to#ie din #area
curAur; ga"tric; cu !;"trarea !edicu%u%ui ga"tro<e!i!%ooic "tBng@ cu aEutoru% a dou;
!en"e co!ro"taticeH "utura tuAu%ui ga"tric i a #arii curAuri ga"trice I0J
Se "ecionea?; %ongitudina% "to#acu% >ntre ce%e dou; !en"e@
a!oi ce%e dou; #argini a%e "eciunii "e "uturea?;@ >n unu% "au dou;
!%anuri Iintern cu "utur; continu; cu fir aA"orAaAi%@ eDtern cu fire
"e!arate de a;J. TuAu% de ga"tro"to#ie e"te eDteriori?at !rin
!erete%e aAdo#ina% i #ucoa"a "e fiDea?; %a !ie%e. Se trece un cateter
&renc= nr. -' "au -0 !rin "to#; !entru a deco#!ri#a "to#acu%.
Te=nica "e !oate rea%i?a "i#i%ar@ dar #u%t #ai "i#!%u cu un "ta!%er
%inear ga"trointe"tina%.
Ga/t'/t!ii te!&'a'e
P'#ede,* 5ntain@4a'in "e efectuea?; cu ane"te?ie
%ocoregiona%; "au !eridura%;.
Se !ractic; o inci?ie "uAco"ta%; "tBng; %a '<( c# "uA reAord@ !e
3<-. c#@ >nce!Bnd de %a *<0 c# "uADifoidian. Se di"ocia?; !erete%e
#u"cu%ar !Bn; %a !eritoneu@ "e infi%trea?; !eritoneu% cu NoCocain;@
a!oi "e "ecionea?;. InterCenia "e !oate eDecuta i !rintr<o inci?ie
!ara#edian; "tBng;@ care !ornete "uA CBrfu% a!endice%ui Difoid@ !e o
%ungi#e de 3<-. c#. Se "ecionea?; a!oneCro?a anterioar; a% tecii
dre!i%or@ "e di"ocia?; fiAre%e #u"cu%are@ a!oi "e "ecionea?; !erete%e
!o"terior a% tecii i !eritoneu%H Area !eritonea%; "e %;rgete cu dou;
de!;rt;toare &araAeuf.
Se !rinde !erete%e ga"tric anterior cu o !en"; Ken coeurG i "e
eDteriori?ea?;@ cu #are atenie@ !rin !ri?e "ucce"iCeH e"te !referaAi%
"; "e eDteriori?e?e din !oriunea cea #ai >na%t; a "to#acu%ui. Conu%
de eDteriori?are treAuie "; de!;ea"c; !erete%e aAdo#ina% anterior cu
*<0 c#. Se fiDea?; circu%ar #arginea conu%ui ga"tric %a !eritoneu i
fa"cia tran"Cer"a%; !rin fire nere"orAaAi%e trecute !rin "ero#u"cu%ara
ga"tric; I&ig. --J.
Se trece circu%ar un fir nere"orAaAi%@ >n Aur";@ >n Euru% conu%ui
ga"tric. Conu% ga"tric "e de"c=ide >n #iE%ocu% Aur"ei i "e introduce
tuAu% de ga"tro"to#ie I"ond; Pe??er cu fundu% ciu!ercii t;iatJ. Se
"trBnge Aur"a >n Euru% tuAu%ui inCaginBnd ga"tro"to#ia. Dea"u!ra i
dede"uAtu% ga"tro"to#iei "e trec cBte dou; fire de a; !rin !ie%e@
a!oneCro?; i #uc=i !rin?Bnd "ero#u"cu%ara ga"tric;@ a"tfe% >ncBt %a
"trBngerea %or "; "e for#e?e un an %a niCe%u% !erete%ui ga"tric@ >n
care "e >nfund; ga"tro"to#a i care fiDea?; "to#acu% %a !erete%e
aAdo#ina%. !eraia "e ter#in; cu >nc=iderea !erete%ui aAdo#ina%.
&ig. -- < Ga"tro"to#ia &ontain<,arion: A. &iDarea !eritoneu%ui %a conu% ga"tric
eDteriori?at cu fire "e!arate de a;H 1. Ga"troto#ie i introducerea "ondei Pe??er >n
#iE%ocu% Aur"eiH C. StrBngerea firu%ui de Aur"; !e "ond;H D. Trecerea fire%or "e!arate
!rin !erete%e aAdo#ina% i "ero<#u"cu%oa"a ga"tric; I-J
P'#ede,* Ga$'i*i, e"te o ga"tro"to#ie >na%t;@ !e #ica
curAur;@ cu #anon !eritonea%@ care "e !ractic; >n "teno?e%e
EUGEN TRCOVEANU
e"ofagiene !o"tcau"ticeH !er#ite con"erCarea #arii curAuri care Ca fi
fo%o"it; u%terior !entru e"ofago!%a"tie.
Printr<o inci?ie #edian; "uADifoidian;@ %ung; de 0 c#@ e"te
!rin"; i eDteriori?at; faa anterioar; a "to#acu%ui@ >n a!ro!ierea #icii
curAuri@ %a ce% #ai >na%t !unct care !oate fi "co" >n afara !%;gii. Se
efectuea?; o Aur"; cu fir nere"orAaAi%@ >n #iE%ocu% c;reia "e inci?ea?;
!erete%e ga"tric@ !rin care "e introduce un cateter Pe??er cu ciu!erca
"ecionat; %a Eu#;tate. nou; "utur; cu catgut >n Aur"; "e !%a"ea?;
>n Euru% #argini%or !%;gii !entru a a"igura =e#o"ta?a i inCer"iunea
#ucoa"ei. Se "trBnge acea"t; Aur";@ du!; care@ inCaginBnd "onda@ "e
"trBnge !ri#a Aur";@ #ai %arg;@ cu un fir de a;. Se fiDea?;
ga"tro"to#ia %a inci?ia aAdo#ina%; cu dou; fire "e!arate@ i#ediat
dea"u!ra i dede"uAtu% "ondei@ a"tfe%: !eritoneu% !arieta% "e trage cu
dou; !en"e >n afara !%;gii %a !ie%eH fire%e de fiDare "e trec "ucce"iC
!rin a!oneCro?a dre!i%or@ Aa?a %a#Aou%ui !eritonea%@ "ero#u"cu%ara
ga"tric; a!roa!e de "ond;@ a!oi !rin "traturi%e Au?ei o!u"e a !%;gii@ >n
#od identic@ dar >n ordine inCer";. CBnd ca!ete%e ce%or dou; fire@
"ituate dea"u!ra i "uA "ond;@ "unt >nnodate "e con"tituie #anonu%
!eritonea%@ eCitBnd a"tfe% conta#inarea cu %ic=id ga"tric a "!aii%or
!renc=ide "!ontan du!;
"coaterea cateteru%uiH %a#Aouri%e !eritonea%e "e aco%ea?; >n ') ore i
>nc=id orificiu%.
Ga/t'/t!ia te!&'a'. a minima de de#!&'e/i,ne a
fo"t reco#andat; de coa%a a#erican; !entru a eCita
KinconCeniente%eG "ondei na?oga"trice. 4n c=irurgia dige"tiC; #aEor;@
a"!iraia ga"tric; "e i#!une !entru a eCita di"ten"ia =idroaeric;
"ecundar; i%eu"u%ui. Sonda na?oga"tric; !oate faCori?a co#!%icaii%e
Aron=o!u%#onare %a CBr"tnici i !oate deter#ina@ teoretic@ %e?iuni
e"ofagiene. Pentru ace"te #otiCe@ o "erie de autori reco#andau
!racticarea %a "fBritu% unor interCeniei a ga"tro"to#iei a #ini#a.
Pentru acea"ta "e !ractic; o Aur"; !e faa anterioar; a "to#acu%ui@ %a
ega%; di"tan; de ce%e dou; curAuri@ cBt #ai >na%t !e faa anterioar;.
Cu Ai"turiu% e%ectric "e efectuea?; o #ic; inci?ie >n centru% Aur"ei. Se
face un "urEet circu%ar cu catgut %a niCe%u% orificiu%ui ga"tric !entru
=e#o"ta?;. Se introduce o "ond; cu Aa%ona nr. -3<'.@ "e "trBnge
Aur"a >n Euru% ace"teia i "e u#f%; Aa%onau%. Se eDteriori?ea?; "onda
!rintr<o #ic; inci?ie !ara#edian;. Se fiDea?; "to#acu% >n Euru%
orificiu%ui de ga"tro"to#ie cu )<* fire@ %a !eritoneu% !arieta%. Sonda "e
#enine +<-. ?i%eH acea"ta "e !oate !en"a %a re%uarea tran?itu%ui.
Ga/t'/t!ii*e definiti$e
Ga/t'/t!ia HaneTa= e"te foarte rar fo%o"it;. Se !ractic; un
%a#Aou rectangu%ar de *<0 c#@ cu Aa?a !e #area curAur; ga"tric;@ cu
#argini%e %iAere "ecionate !Bn; %a #ucoa";H toate Ca"e%e din
"uA#ucoa"; "e %igaturea?;. Se fiDea?; dou; !en"e A%%i" !e ca!ete%e
!oriunii %iAere a %a#Aou%ui@ "e de"c=ide "to#acu% i "e eCacuea?;
coninutu% !rin a"!iraie. Se r;"toarn; %a#Aou% !e"te #are%e e!i!%oon
i "e confecionea?; un tuA ga"tric !rin a!ro!ierea #argini%or "eciunii
ga"trice@ >nce!Bnd din"!re "to#ac !Bn; %a #arginea %iAer; a
%a#Aou%ui@ de oAicei !rintr<o "utur; continu; cu catgut cro#at '<. i
a%ta "ero#u"cu%ar; cu fir de a; I&ig. -'@ &ig. -(J.

&ig. -' < Ga"trecto#ie 8aneLaP:
confecionarea %a#Aou%ui din !erete%e
ga"tric anterior >n a!ro!ierea #arii
curAuri I0J
&ig. -( < Ga"trecto#ie 8aneLaP:
>nc=iderea !erete%ui anterior "ecionat i
confecionarea tuAu%ui !rin "utura
%a#Aou%ui !e o "ond; trecut; >n duoden
I0J
Se !oate fo%o"i@ de a"e#enea@ un "ta!%er %inear. Se introduce un
tuA de ca%iAru -0 "au -3 >n "to#ac i "e trece !rin !i%or >n duoden. Se
eDteriori?ea?; tuAu% !rin !erete%e aAdo#ina% i "e "uturea?; #ucoa"a
%a !ie%e@ fiDBnd a"tfe% tuAu%@ deo!otriC;@ %a #ucoa"; i %a !ie%e. Se
>nc=ide inci?ia aAdo#ina%; >n !%anuri anato#ice. Cea #ai frecCent;
co#!%icaie care !oate "; "urCin; e"te necro?a !oriunii di"ta%e a
tuAu%ui.
Ga/t'/t!ia G*a//!an !re"u!une crearea !e !erete%e
ga"tric anterior a dou; arii de con"tricie >ntr<un diCerticu% conic@ ceea
ce !reCine "curgeri%e de coninut ga"tric. Se !oate !ractica "uA
ane"te?ie %oca%; "au genera%;@ dac; !acientu% e"te necoo!erant "au
cBnd "e intenionea?; o eD!%orare aAdo#ina%; #ai a#;nunit;. Se
!ractic; o inci?ie !ara#edian; "tBng; "u!erioar; "au !ararecta%;
"tBng;@ eDtin"; crania% "!re Eonciunea Difoid<carti%agiu co"ta% i "e
eD!une "to#acu%. La !acienii cu "teno?; e"ofagian;@ %a care
"to#acu% e"te@ >n genera%@ #ic@ inci?ia nu treAuie "; de!;ea"c; 3<-.
c#. Cu o !en"; 1aAcocN "e !rinde !erete%e anterior ga"tric >n
regiunea centra%; cea #ai #oAi%; i "e trage >n "u" >ntr<un diCerticu%
conic. Poriunea care !oate fi tracionat; f;r; ten"iune !Bn; %a niCe%u%
!ie%ii e"te de"e#nat; ca Ciitoru% %oc de ga"tro"to#ie. 4n acea"t; ?on;@
%a ega%; di"tan; de #ica i de #area curAur;@ "e trece un fir de
traciune !rin "eroa"a i #u"cu%ara ga"tric;. La Aa?a conu%ui "e
!ractic; o Aur"; cu fir de #;ta"e care Ca >ncrei i Ca "trBnge conu%@
dar f;r; a<i oA"trua %u#enu% I&ig. -)J.
EUGEN TRCOVEANU
&ig. -) < Ga"tro"to#ie G%a""#an: A. Confecionarea unui con ga"tric din !erete%e
anterior i a !ri#ei Aur"e %a Aa?a conu%uiH 1. Confecionarea ce%or de a doua i a
treia Aur"e !e conH 1V. Trecerea fire%or Le#Aert i a"!ectu% conu%ui !e "eciuneH C.
Crearea Ca%Cei !rin "trBngerea fire%or Le#Aert Ia"!ect !e "eciuneJ I0J
Se !ractic; o a doua Aur"; %a circa - c# dea"u!ra !ri#ei Aur"e.
Prin "trBngere@ a doua "utura creea?; o arie #ai %arg; %a Aa?a !ungii
ga"trice@ %a niCe%u% #ucoa"ei@ ceea ce ofer; o !rotecie "u!%i#entar;
!entru "curgeri%e de coninut ga"tric. Se !ractic; o a%t; Aur"; %a - c#
dea"u!ra ce%ei de<a doua@ cu fir nere"orAaAi%. E"te i#!ortant ca fire%e
de Aur"; "; oco%ea"c; toate artere%e i Cene%e Ci?iAi%e !e !erete%e
ga"tric anterior !entru a nu !erturAa irigarea "anguin; a !ungii
ga"trice create@ >n ace"t ca? !erete%e ace"teia deCenind ede#aiat@
Cio%aceu. Se rea%i?ea?; o "utur; >ntreru!t; Le#Aert@ cu #;ta"e@ !rin
!erete%e ga"tric "uA ce%e trei fire de Aur"; i !rin !erete%e
diCerticu%u%ui dea"u!ra fire%or de Aur";@ !rin "trBngerea "uturii
for#Bndu<"e o Ca%C; circu%ar; %a Aa?a diCerticu%u%ui. Se eDteriori?ea?;
!unga ga"tric; !rin inci?ia aAdo#ina%;@ iar !erete%e ga"tric anterior
din Euru% Aa?ei diCerticu%u%ui e"te !rin" cu fir de #;ta"e %a !eritoneu%
!arieta%. DiCerticu% e"te@ de a"e#enea@ fiDat circu#ferenia% %a fa"cia
dre!tu%ui aAdo#ina%. $Brfu% conu%ui e"te fiDat %a !ie%e i de"c=i" du!;
#ini# )3 de ore@ >n condiii de a"e!"ie. Prin acea"t; inci?ie "e
introduce un tuA de ga"tro"to#ie care "e %a"; !e %oc )<* ?i%e !Bn; "e
Cindec; #argini%e inci?iei@ du!; ace"t interCa% tuAu% fiind introdu" doar
!entru a%i#entare. ACantaEe%e #etodei "unt eCitarea "curgeri%or de
%ic=id ga"tric %a niCe%u% !ie%ii i un ri"c "c;?ut de for#are a unei c;i
fa%"e %a introducerea tuAu%ui.
Sunt rare@ dat; fiind "i#!%itatea interCeniei.
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii Ci?ea?; reec=i%iArare
=idroe%ectro%itic; i #etaAo%ic;. Du!; )3<+' de ore "e >nce!e
a%i#entarea !e "ond; !rintr<o !B%nie@ !rogre"iC cu %ic=ide@ a!oi
"e#i"o%ide I!rBn?uri de"e i redu"e cantitatiCJH e"te !referaAi% ca
Ao%naCu% "; "tea >n !o?iie "e#ie?Bnd;.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii "unt re!re?entate de:
=e#ate#e?a !recoce datorit; unei =e#o"ta?e in"uficiente %a
niCe%u% ga"tro"to#ieiH
fi"tu%; ga"tric;@ ce nece"it; reinterCenieH
!eritonit; genera%i?at;@ "ecundar; neetaneit;ii %a niCe%u%
ga"tro"to#iei@ "urCenit; !recoce "au %a "u!ri#area "ondei.
Ieirea accidenta%; a "ondei i#!une reintroducere ace"teia@ iar
incontinena tota%; reinterCenie.
Se #ai "e#na%ea?; "u!uraia !%;gii i %e?iuni%e cutanate din
Euru% orificiu%ui de ga"tro"to#ie@ deter#inate de iritaia !rin "uc
ga"tric.
GIV) SECHELE
Sunt rare.
De!ind de afeciunea !entru care "<a indicat ga"tro"to#ia.
?I?LIOGRA5IE
-. 8uCara I.@ 1ur%ui D.@ Set%acec D. R C=irurgia "to#acu%ui. Ed. ,edica%;@ -63)@ !g. -.<
-*
'. R;du%e"cu D.@ 1e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@
1ucureti@ -66*@ !g. -*'<-**
(. SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g.
''6<').
). TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@
-663@ !g.-(0<-(3
*. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@
-66(@ !g. (.<((
0. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. II. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -'*<-(*
CAPITOLUL GIII3 GASTROENTEROANASTO4OZE
GASTROENTEROANASTOMOZA
I) DE5INIIE
Ga"troenteroana"to#o?a IGEAJ e"te interCenia c=irurgica%;
!rin care "e rea%i?ea?; o co#unicare direct; >ntre "to#ac i !ri#a
an"; EeEuna%;.
II) ISTORIC
Ga"troEeEuno"to#ia a fo"t !ri#a dat; !racticat; de QU*f*e'@ !e
'3 "e!te#Arie -33-@ !entru un cancer ga"tric ino!eraAi%@ %a "fatu% %ui
Nico%adiniH e% a rea%i?at o ana"to#o?; !reco%ic; >ntre EeEun i !oriunea
anterioar; a "to#acu%ui@ >n !o?iie anti!eri"ta%tic;@ cu o an"; aferent;
%ung;@ !rinci!a%u% ";u inconCenient fiind ref%uDu% Ai%iar a!;rut
!o"to!erator. 4n -33*@ $n Ha#Re' eDecut; ga"troenteroana"to#o?a
tran"#e?oco%ic; !o"terioar; cu an"; "curt;. Iniia%@ ace"te interCenii
"e efectuau !entru oA"trucii !i%orice "au antra%e. S<a !ro!u"@ a!oi@ o
enteroentero"to#ie >ntre an"e%e aferent; i eferent; a%e EeEunu%ui. 4n
-36+@ R,6 de"crie ana"to#o?a >n M@ nea"ociat; cu Cagoto#ie@ care
re?o%Ca !roA%e#a regurgitaii%or@ dar te=nica a fo"t aAandonat;
datorit; incidenei u%cere%or gurii de ana"to#o?;. 4n -6..@ Peter"en
introduce >n !ractic; >n SUA ga"troEeEuno"to#ia cu an"; !o"terioar;
"curt;@ !racticat; i %a ora actua%; I+J.
III) ANATO4IE
$e?i re?ecia ga"tric;.
Ga"troenteroana"to#o?a face !arte dintre deriCaii%e dige"tiCe
interne i !oate fi rea%i?at; ca o!eraie de "ine "t;t;toare "au ca unu%
din ti#!ii unei interCenii #ai co#!%eDe.
Ga"troEeEuno"to#ia idea%; treAuie "; fie "ituat; cBt #ai dec%iC
!e "to#ac !entru a a"igura un drenaE eficient@ iar an"a EeEuna%;
aferent; treAuie "; fie "uficient de "curt; !entru a !reCeni ref%uDu% i
C;r";turi%e >n !erioada !o"to!eratorie.
O"ie#ti$,* !rinci!a% e"te rea%i?area unei co#unic;ri directe
i#ediate >ntre !unctu% ce% #ai dec%iC a% "to#acu%ui i !ri#a an";
EeEuna%;@ rea%i?Bnd !rin ace"t "curtcircuit ga"troEeEuna% eCacuarea
"to#acu%ui. Di"!o?iia anato#ic; a regiunii ga"troEeEuna%e orientea?;
te=nica de rea%i?are a ana"to#o?ei.
CAPITOLUL
:3
P'in#i&ii:
"e uti%i?ea?; cea #ai "curt; ca%e de a!ro!iere dintre dou;
"eg#ente dige"tiCeH
ana"to#o?a treAuie "; aiA; o %ungi#e de 0<3 c#H
gura de ana"to#o?; Ca fi "ituat; cBt #ai a!roa!e de !i%or@ >n
!oriunea dec%iC; a "to#acu%ui i !e EeEun cBt #ai a!roa!e de
ung=iu% duodeno<EeEuna%H
e"te !referaAi%; !%a"area ana"to#o?ei !e faa !o"terioar; a
"to#acu%uiH
!entru %e?iuni%e #a%igne ino!eraAi%e@ ana"to#o?a "e !ractic; %a
0<+ c# dea"u!ra !roce"u%ui tu#ora% I&ig. -JH
&ig. - < A#!%a"area GEA !e faa !o"terioar; a "to#acu%ui %a ce% !uin 0<+ c# de
!roce"u% tu#ora% I-J
ana"to#o?a !oate fi orientat; i?o!eri"ta%tic "au ani?o!eri"ta%tic@
iar direcia gurii de ana"to#o?; !oate fi ori?onta%;@ oA%ic; "au
Certica%;.
Indi#aii*e inc%ud:
canceru% !oriunii di"ta%e a "to#acu%ui@ fie ca interCenie
!a%eatiC; !entru %e?iuni ineDtir!aAi%e@ fie ca !ri# ti#! >n
!reg;tirea unei interCenii u%terioare #ai co#!%eDeH
cancere duodena%e "teno?ante@ !ri#are "au "ecundare@ eDtin"e
%a organe%e CecineH
"teno?e%e duodena%e !o"ttrau#atice@ !o"tcau"tice@
!o"to!eratorii@ #ai rar !rin !ancrea" ine%arH
>n a"ociere cu Cagoto#ia troncu%ar;@ rar !racticat; %a ora
actua%; ca #etod; de drenaE >n u%ceru% duodena%H
"teno?e !i%orice "trBn"e@ deco#!en"ate@ %a Ao%naCi cu "tare
genera%; !recar;@ ca !ri# ti#! a% unei interCenii u%terioareH
une%e trau#ati"#e duodeno!ancreatice@ cu "au f;r; "o%uie de
continuitate duodena%;@ !entru a !roteEa "uturi%eH
!ato%ogia ung=iu%ui duodeno<EeEuna% !rin tu#ori nere?ecaAi%e.
Ga"troenteroana"to#o?a f;r; Cagoto#ie e"te indicat; doar >n
ca?uri "e%ecionate@ cu nor#o< "au =i!oaciditate ga"tric;. Se !oate
!ractica >n u%ceru% duodena% cronic oA"tructiC@ drenaEu% !a%eatiC >n
oA"trucia ga"tric; a"ociat; cu neo!%a"# !ancreatic@ carcino# antra%
di"ta%@ #eta"ta?e >n regiunea antra%; "au !i%oric; I'J.
Dac; ana"to#o?a "e !ractic; !entru o %e?iune #a%ign; e"te
i#!ortant ca niCe%u% ga"tric "; fie a%e" atent !entru a !er#ite un
drenaE eficient i ca ana"to#o?a "; fie !%a"at; !reco%ic !entru a
!reCeni a!ariia nodu%i%or #eta"tatici de<a %ungu% #e?oco%onu%ui
tran"Cer"@ care ar !utea oA"trua an"e%e EeEuna%e.
Cnt'aindi#aii*e "unt rare@ re!re?entate de "ituaii%e >n care@
f;r; a ri"ca Ciaa Ao%naCu%ui@ !ute# rea%i?a interCenii radica%e.
Ga"troenteroana"to#o?a nu "e !ractic; "uA "au dea"u!ra unor
"eg#ente af%ate >n oA"trucie Icancer e"ocardiotuAero?itar@ "teno?e
#a%igne EeEuna%eJ.
Preg;tirea !reo!eratorie con"t; >ntr<o !reg;tire genera%;
ICi"cera%; i Aio%ogic;@ reec=i%iArare =idroe%ectro%itic; i acido<Aa?ic;@
corectarea ane#iei i =i!o!roteine#ieiJ i una %oca%; I"!;%;tur;
ga"tric;@ igiena caCit;ii Auca%eJ.
VII) ANESTEZIA
Se !refer; ane/te0ia &e'id,'a*. /a, *#a*.) Ane/te0ia
-ene'a*. "e !oate fo%o"i dac; "tarea Ao%naCu%ui o !er#ite.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenii aAdo#ina%e:
cutia #are !entru c=irurgia aAdo#ina%;@ de!;rt;toare auto"tatice@
!en"; LPnn T=o#a"@ !en"e co!ro"tatice@ "ta!%ere@ ace atrau#atice cu
diCer"e fire de "utur;@ a"!irator I(J.
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA torace.
O&e'at',* "t; %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu !ri#u% aEutor >n faa "a i cu
a% doi%ea aEutor %a drea!ta.
Ga/t'ente'ana/t!0a t'an/!e0#*i#. &/te'ia'.
eDecutat; !e ca%e "uA#e?oco%ic; $n Ha#Re'
Se !ractic; %a!aroto#ie #edian; Difoo#Ai%ica%;@ "e i?o%ea?;
#argini%e !%;gii i "e !%a"ea?; un de!;rt;tor aAdo#ina%. Ur#ea?;
eD!%orarea >ntregii caCit;i aAdo#ina%e@ identificarea %e?iunii i
"taAi%irea indicaiei de ga"troenteroana"to#o?;. Se continu; cu
eDa#inarea "to#acu%ui@ #e?oco%onu%ui i a !ri#ei an"e EeEuna%e.
Co%onu% tran"Cer"@ aco!erit de un cB#! u#ed@ e"te tracionat >n "u"
!entru a eCidenia #e?oco%onu%. Prin tran"!arena #e?oco%onu%ui
tran"Cer" "e identific; ?ona aCa"cu%ar; dintre artere%e co%ice@ >n care
"e creea?; o Are;@ ce "e %;rgete !e -'<-* ##@ >n "en" Certica% "au
tran"Cer"a% I&ig. 'J
Prin Area creat; >n #e?oco%on "e aAordea?; faa !o"terioar; a
"to#acu%ui@ care e"te %iAer; "au !re?int; aderene %aDe ce "unt %i?ate.
Cu o !en"; en coeur "au cu o !en"; anato#ic; "e !rinde faa
!o"terioar; a "to#acu%ui cBt #ai a!roa!e de !i%or i "e trage !rin
Area #e?oco%ic; I&ig. (J.

&ig. ' < GEA tran"#e?oco%ic;
!o"terioar;@ eDecutat; !e ca%e
"uA#e?oco%ic;: %inia de inci?ie >n
#e?oco%onu% tran"Cer" I-J
&ig. ( < Se trage un con din faa
!o"terioar; a "to#acu%ui@ !rin Area
#e?oco%ic;@ care "e Ca fiDa %a Are; cu
fire "e!arate de a; I-J
Se fiDea?; #argini%e Areei #e?oco%ice %a faa !o"terioar; a
"to#acu%ui@ cu fire "e!arate de a;@ %;"Bnd %iAer; o !oriune de 0<3 c#
de "to#ac@ orientat; %ongitudina%. Cu o !en"; co!ro"tatic;@ curA;@ "e
re!erea?; !ri#a an"; EeEuna%;@ !e f%ancu% "tBng a% co%oanei CerteAra%e
%o#Aare@ "uA #e?oco%on@ care e"te !ri#a an"; %iAer;@ #oAi%;@ "uA
ung=iu% duodeno<EeEuna% ICBrfu% !en"ei Ca fi orientat "!re ung=iu%
duodeno<EeEuna%J. rientarea an"ei EeEuna%e %a niCe%u% ana"to#o?ei "e
face i?o!eri"ta%tic@ de %a "tBnga %a drea!ta@ re"!ectiC !oriunea
core"!un?;toare ung=iu%ui fiD duodeno<EeEuna% "e !%a"ea?; crania%H "e
Ca eCita #ontaEu% ani?o!eri"ta%tic I&ig. )J. Lungi#ea an"ei aferente Ca
fi >ntre 3 i -. c#.

&ig. ) < GEA tran"#e?oco%ic; !o"terioar;: identificarea !ri#ei an"e EeEuna%e I"tBngaJ
i !o?iionarea "a i?o!eri"ta%tic Idrea!taJ I-J
La niCe%u% ana"to#o?ei@ an"a EeEuna%; e"te fiDat; cu o !en";
co!ro"tatic; drea!t;@ %a ega%; di"tan; >ntre #arginea %iAer; i cea
#e?enteric;@ !e o %ungi#e ce core"!unde "eg#entu%ui ga"tric. Se
aea?; !o"terior o co#!re";@ >ntre ce%e dou; !en"e care fiDea?;
"to#acu% i EeEunu%@ >n %ungu% "eg#ente%or dige"tiCe care ur#ea?; a fi
ana"to#o?ate.
Se rea%i?ea?; o ana"to#o?; >n dou; !%anuri@ du!; ce
eDtre#it;i%e "eg#ente%or dige"tiCe Cor fi a!ro!iate cu dou; fire de
re!er co#i"ura%e I&ig.*JH "urEetu% "ero<"ero" continuu@ confecionat cu
fir de a;@ >nce!e de %a "tBnga %a drea!ta i "e eDecut; >ntre ce%e dou;
re!ere. SurEetu% "ero<"ero" e"te #ai %ung decBt %ungi#ea ana"to#o?ei
!ro!riu<?i"e.
Se inci?ea?; "ero#u"cu%ara ga"tric; %a * ## de "urEetu% "ero<
"ero"@ !e o di"tan; de 0 c#H %a neCoie@ "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a
Ca"e%or din "uA#ucoa";@ a!oi "e de"c=ide i #ucoa"a. Se !ractic; o
inci?ie %ongitudina%; %a niCe%u% inte"tinu%ui@ #ai "curt; decBt cea
ga"tric;. Se eDecut; "urEetu% tota% !o"terior@ cu catgut .<. "au cu a%t
fir re"orAaAi%@ rea%i?Bnd a"tfe% =e#o"ta?a !e tran;. La niCe%u%
eDtre#it;i%or@ !entru a >ntoarce "urEetu% !e trana anterioar;@ "e
trece cu acu% din;untru >nafar;@ !e inte"tin i dinafar; >n;untru !e
"to#ac@ !entru a rea%i?a o "utur; inCaginat; I&ig. 0J.
4n continuare "e !oate eDecuta "urEetu% >ntreru!t aCBnd griE; ";
trece# acu% !rin toate "traturi%e@ cBt #ai a!roa!e de #arginea
"ero#u"cu%ar;.
4n fina%@ "e >nnoad; firu% continuu a% "urEetu%ui tota% cu firu% de
>nce!ut care a fo"t re!erat >n !en";. SurEetu% "ero<"ero" anterior "e
efectuea?; cu firu% !;"trat du!; confecionarea ce%ui !o"terior@ acu%
trecBnd !rin "ero#u"cu%ara ce%or dou; "eg#ente dige"tiCe
ana"to#o?ate.

&ig. * < GEA tran"#e?oco%ic; !o"terioar;: #ontarea a dou; !en"e co!ro"tatice ce
a!ro!ie "to#acu% i !ri#a an"; EeEuna%;@ >n Cederea eDecut;rii !%anu%ui "ero<"ero"
!o"terior I"tBngaJ i fiDarea %or cu %inii%e de inci?ie !e ce%e dou; organe Idrea!taJ I-J

&ig. 0 < GEA tran"#e?oco%ic; !o"terioar;: du!; rea%i?area "urEetu%ui tota% !o"terior@
>ntreru!t@ "e trece %a !%anu% tota% anterior@ cu "urEet >ntreru!t I"tBngaJH rea%i?area
!%anu%ui "ero<"ero" anterior Idrea!taJ I-J
:) Ga/t'ente'ana/t!0a t'an/!e0#*i#. &/te'ia'.
eDecutat; !e ca%e "u!ra#e?oco%ic; R $a'ianta T,&et@D,$a*@ "e
rea%i?ea?; "u!ra#e?oco%ic@ Cariant; fo%o"it; cBnd "to#acu% e"te fiD.
Pentru acea"ta@ !rin %igaturi "ucce"iCe a%e e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic >n
afara #arii curAuri@ "e !;trunde >n caCitatea retroga"tric;. Se
eCidenia?; #e?oco%onu% tran"Cer" i "e creea?; o Are; de -.<-* c#
>ntr<o ?on; aCa"cu%ar;. Se trage !ri#a an"; EeEuna%; !rin Area
#e?oco%ic; >n etaEu% aAdo#ina% "u!erior@ a!oi co%onu% tran"Cer" "e
reintroduce >n aAdo#en I&ig. +J.
Se eDecut; ga"tro<EeEunoana"to#o?a !rin te=nica de"cri";
anterior.
Se fiDea?; #e?oco%onu% %a !erete%e ga"tric@ !e ca%e
"uA#e?oco%ic;@ du!; ce "e aduce ana"to#o?a >n etaEu% aAdo#ina%
inferior "au "u!ra#e?oco%ic; fiDBnd #arginea !o"terioar; a Areei
#e?oco%ice %a faa !o"terioar; ga"tric; i #arginea anterioar; %a faa
anterioar; ga"tric; >naintea ana"to#o?ei.
ACantaEu% ace"tei te=nici con"t; >n fa!tu% c; "e !oate a%ege #ai
Aine %ocu% unde Ca fi eDecutat; ana"to#o?a !e "to#ac.
&ig. + < GEA !o"terioar; efectuat; !e ca%e "u!ra#e?oco%ic; I-J
2) Ga/t'ente'ana/t!0a &'e#*i#. ante'ia'. ti&
QU*f*e' con"tituie o #oda%itate te=nic; de eDce!ie@ fiind i#!u"; >n
anu#ite condiii %oca%e: #e?oco%on tran"Cer" "curt@ cu Ca"cu%ari?are
ati!ic;@ f;r; ?one aCa"cu%areH #e?oco%on infi%trat gr;"o"H faa
!o"terioar; a "to#acu%ui infi%trat; "au aderent; I>n ca?u%
neo!%a"#e%or ga"trice eDtin"eJ.
Se re!erea?; co%onu% tran"Cer" i "e eCidenia?; !ri#a an";
EeEuna%;@ a c;rei %ungi#e treAuie a%ea"; a"tfe% >ncBt "; fie trecut; !e
dinaintea co%onu%ui tran"Cer" i a #are%ui e!i!%oon f;r; a co#!ri#a
"au a fi co#!ri#at; de co%onH o an"; EeEuna%; !rea %ung; !oate
deter#ina oc%u?ii "au a!ariia u%ceru%ui !e!tic I>n ace"te ca?uri e"te
nece"ar; efectuarea unei ana"to#o?e 1raun %a !icioru% an"eiJ.
Lungi#ea an"ei EeEuna%e "e ca%cu%ea?; du!; di"tana de %a
ung=iu% duodeno<EeEuna% %a #arginea %iAer; a co%onu%ui@ %a care "e
adaug; di"tana !Bn; %a faa anterioar; a "to#acu%ui. Se a%ege %ocu%
ana"to#o?ei !e faa anterioar; a "to#acu%ui@ cBt #ai a!roa!e de !i%or
i %a 0<+ c# dea"u!ra ?onei ga"trice infi%trate neo!%a?ic@ >n !erete
";n;to".
Ana"to#o?a "e rea%i?ea?; !ara%e% cu #area curAur; ga"tric;@
du!; te=nica de"cri";.
4n ca? de e!i!%oon gra"@ infi%trat@ an"a EeEuna%; care<% >nconEoar;
treAuie "; fie foarte %ung;@ ceea ce !redi"!une %a o funcionare
defectuoa";. 4n ace"te ca?uri@ "e i#!une re?ecia !aria%; a #are%ui
e!i!%oon "au inci?ia e!i!%oonu%ui >n !oriunea "a #iE%ocie !Bn; %a
niCe%u% co%onu%ui I#are%e e!i!%oon e"te de"!icat >n dou; !e traiectu%
an"eiJ "au "e creea?; o Are; >n e!i!%oon >n i#ediata Cecin;tate a
co%onu%ui@ !rin care "e trage an"a.
Dac; an"a EeEuna%; de!;ete '. c# %ungi#e@ "e reco#and;
efectuarea unei ana"to#o?e EeEuno<EeEuna%e ti! 1raun. Ace"t ti! de
ga"troenteroana"to#o?; !oate fi !racticat i #, a2,t',* /ta&*e',*,i
I&ig. 3@ &ig. 6J.
A%te $a'iante te+ni#e >n ca?u% ana"to#o?ei !reco%ice "unt
ana"to#o?a !reco%ic; #argina%;@ care "e efectuea?; !e #area
curAur; ga"tric; i ana"to#o?a !reco%ic; dor"a%; ti! 1renner@ care "e
efectuea?; cu faa !o"terioar; a "to#acu%ui@ du!; ce "e !;trunde >n
caCitatea retroga"tric; !rin e!i!%oonu% ga"tro<co%ic.

&ig. 3 R GEA !reco%ic; cu "ta!%eru%:
rea%i?area Aree%or !rin care "e introduc
ca!ete%e "ta!%eru%ui %inear I)J
&ig. 6 < GEA !reco%ic; cu "ta!%eru%:
rea%i?area ana"to#o?ei cu aEutoru%
"ta!%eru%ui %inear
3) Ga/t'ente'ana/t!0a V *a R,6 cu an"; EeEuna%; >n
KMG !re"u!une dou; ana"to#o?e. Se "ecionea?; EeEunu% %a '. c# de
ung=iu% duodeno<EeEuna%H ca!;tu% inferior e"te i#!%antat >n "to#ac@ !e
faa anterioar; "au !o"terioar;@ trecut tran"#e?oco%ic "au !reco%ic@ iar
ce% "u!erior Ca fi i#!%antat %a !icioru% an"ei ana"to#o?ate.
8) Ga/t'd,den/t!ia *ate'@*ate'a*. B&e'aia Vi**a'd@
Ha",*a=D( a%t; Cariant; de deriCaie@ "e !ractic; %a ora actua%; din ce
>n ce #ai rar. I#!ro!riu@ ace"t ti! de deriCaie e"te cuno"cut ca
!i%oro!%a"tie ti! 8aAou%aP@ dei !i%oru% nu e"te inci?at@ deriCaia fiind
antro<duodena%;. Acea"t; te=nic; !re"u!une efectuarea iniia%; a unei
#aneCre Soc=er eDten"iCe !entru a #oAi%i?a cBt #ai #u%t a doua
!oriune a duodenu%ui. Perete%e ga"tric adiacent !i%oru%ui e"te adu" %a
#arginea intern; a ce%ei de<a doua !oriuni a duodenu%ui con"erCBnd
Ca"cu%ari?aia #icii curAuri i ado"ate cu un "urEet "ero" !e o di"tan;
de 0<3 c#. Se "ecionea?; Certica% !erete%e ga"tric i !erete%e
duodena% i "e !ractic; o ana"to#o?; ga"tro<duodena%; %atero<
%atera%; >n dou; !%anuri@ !%anu% tota% fiind un "urEet >ntreru!t I0J.
7) Ga/t'eente'anat!0a K#'//@/e#tinL) 4n '.Q din
ca?uri%e cu ga"troenteroana"to#o?; c%a"ic;@ >n eCo%uia
!o"to!eratorie i#ediat; "e >nregi"trea?; tu%Aur;ri de eCacuare a
"to#acu%ui. Atonia ga"tric; !o"to!eratorie de"tinde "to#acu%@ iar
EeEunu% "ecionat %ongitudina% for#ea?; o Ca%C; ce oA"truea?;
ga"troenteroana"to#o?a. 4n ace%ai ti#!@ "eciunea fiAre%or
%ongitudina%e a%e EeEunu%ui #odific; !eri"ta%tica !ri#ei an"e EeEuna%e.
4n -6'3@ ,oi"e !ro!une o nou; #etod; de ga"troentero"to#ie >n care
!ri#a an"; EeEuna%;@ care ur#ea?; a fi ana"to#o?at; cu "to#acu%@
e"te "ecionat; tran"Cer"a% a!roa!e co#!%et@ %;"Bnd o !unte de - c#
!e in"eria #e?enteric;. Pen"e%e de co!ro"ta?; "unt diriEate a"tfe%
>ncBt %u#enu% EeEuna% e"te de"c=i" a!roa!e co#!%et. Perete%e ga"tric
e"te de"c=i" !e o %ungi#e ega%; cu %ungi#ea "to#ei EeEuna%e
re?u%tBnd din dia#etru% ce%or dou; !icioare a%e an"ei a!ro!iate. Se
rea%i?ea?; "utura ga"tro<entera%;@ de oAicei cu "urEet >ntr<un "ingur
!%an. La (. c# di"tan; de ga"troenteroana"to#o?; "e rea%i?ea?; o
EeEuno<EeEunoana"to#o?; 1raun %a !icioru% an"ei.
<) Ga/t'ente'ana/t!0a *a&a'/#&i#. &oate fi
efectuat; %a Ao%naCii cu "teno?; !i%oric; "ecundar; unui u%cer
duodena% Iatunci cBnd >n cur"u% ace%eiai interCenii "e !ractic; i o
Cagoto#ie troncu%ar;J "au >n "co! !a%eatiC %a Ao%naCii cu neo!%a"#
cefa%o!ancreatic ino!eraAi%. $arianta cea #ai "i#!%; e"te
ga"troenteroana"to#o?a anterioar; !reco%ic; !rin care an"a EeEuna%;@
!%a"at; >naintea co%onu%ui tran"Cer" i a #are%ui e!i!%oon@ "e
ana"to#o?ea?; cu "to#acu% >n a!ro!ierea #arii curAuri. E"te !o"iAi%;
i ga"troenteroana"to#o?a !o"terioar; efectuat; cu faa !o"terioar;
a "to#acu%ui@ retroga"tric; I#ai difici%; te=nicJ. 4n afara
in"tru#entaru%ui oAinuit@ "unt nece"are foarfece curAe@ !ort<ace
"!ecia%e@ ace de "utur; atrau#atice cu fire (<. re"orAaAi%e I$icrP%J "au
nere"orAaAi%e@ endo%oo!<uri i "ta!%er Endo<GIA. !tica "e introduce >n
regiunea "uAo#Ai%ica%;. Trocare%e o!eratorii "e di"!un !e %inia
"e#i%unar;@ %a niCe%u% o#Ai%icu%ui@ iar trocaru% de -* ##@ !entru
"ta!%eru% Endo<GIA@ >n =i!ocondru% dre!t@ !e %inia aDi%ar; anterioar;@
de<a %ungu% !%anu%ui #arii curAuri ga"trice.
Pentru %e?iuni%e Aenigne@ niCe%u% idea% a% ana"to#o?ei e"te
regiunea antra%; de<a %ungu% #arii curAuri. Dac; e"te CorAa de o
"teno?; #a%ign; treAuie "; "e a"igure o %ungi#e de #ini# 0 c#
!roDi#a% de tu#or;. NiCe%u% de !e an"a EeEuna%; %a care "e Ca efectua
ana"to#o?a "e af%; %a ).<*. c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%. Pentru a
identifica ace"t ung=i e"te nece"ar; ridicarea co%onu%ui tran"Cer".
Du!; identificarea an"ei@ acea"ta e"te fiDat; cu un fir. Se rea%i?ea?;
a!ro!ierea "to#acu%ui i a an"ei EeEuna%e. E"te nece"ar ca unu%<dou;
Ca"e care Cin >n arcada ga"troe!i!%ooic; "!re #area curAur; "; fie
%igaturate i "ecionate. Ur#ea?; fiDarea an"ei EeEuna%e >n a!ro!ierea
#arii curAuri cu fire "ero#u"cu%are care "e trec !rin "to#ac i !rin
an"a inte"tina%; %a o di"tan; de * c# unu% de a%tu% I&ig. -.J.

&ig. -. R &iDarea !ri#ei an"e EeEuna%e
cu dou; fire de re!er %a #area
curAur; I*J
&ig. -- R Rea%i?area GEA cu "ta!%eru%
EndoGIA I*J
Pri#u% fir care "e trece e"te ce% de %a eDtre#itatea "tBng;@ care
>ncarc; #arginea anti#e?enteric; a EeEunu%ui i a!oi "to#acu%
adiacent. Se !ractic; un nod intracor!orea%@ a!oi firu% "e "ecionea?;.
Se creea?; dou; orificii !rin care "e introduc Arae%e "ta!%eru%ui Endo<
GIA. Sunt nece"are dou; a!%ic;ri a%e "ta!%eru%ui@ gura aCBnd o %ungi#e
de 0 c# I&ig. --J. E"te i#!ortant "; "e Cerifice dac; >ntre !erete%e
anterior i !erete%e !o"terior a% ga"troEeEuno"to#iei nu eDi"t; !uni de
#ucoa"; I-.Q din ca?uriJ@ care treAuie "ecionate cu foarfece%e. 4n
fina%@ "e >nc=id orificii%e !rin care a fo"t introdu" "ta!%eru%.
Se "e#na%ea?; %e?iunea Ca"e%or #arii curAuri ga"trice@ care
nece"it; %igatur;@ %e?iunea Ca"e%or din #e?oco%on care i#!une
%igatur;@ eDtre# de rar co%ecto#ie.
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii con"tau >n reec=i%iArare
=idroe%ectro%itic; i acidoAa?ic;@ corectarea ane#iei i
=i!o!roteine#iei@ re%uarea tre!tat; a a%i#entaiei !er o" du!;
"u!ri#area "ondei de a"!iraie@ #oAi%i?are !recoce.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii !recoce !o"iAi%e "unt: =e#oragie
din tran"a de ana"to#o?;@ C;r";turi@ di%ataie acut;
ga"tric;.Co#!%icaii%e "ecundare "unt re!re?entate de !eritonite
%oca%i?ate "au genera%i?ate du!; de=i"cena "uturii@ oc%u?ii inte"tina%e
>na%te !rin >ncarcerarea inte"tinu%ui >n fanta retroana"to#otic;@
inCaginarea an"ei eferente >n "to#ac. Co#!%icaii%e tardiCe "unt
u%ceru% ana"to#otic@ diareea i cercu% Cicio".
Co#!%icaia "!ecific; GEA o con"tituie circu%u" Cicio"u"@ >n care
un !i%or deCenit co#!%e?ent@ face ca tran?itu% dige"tiC "; "e >ntoarc;
>n cerc I"to#ac<!i%or<duoden<an"; aferent;<"to#acJ. Pentru a eCita
acea"t; co#!%icaie "e Ca !ractica corect ana"to#o?a i?o!eri"ta%tic;@
cu "eg#entu% aferent core"!un?;tor cardiei i "eg#entu% eferent
!i%oru%ui.
Co#!%icaii%e genera%e "unt co#une tuturor interCenii%or
aAdo#ina%e@ !u%#onare IAron=o!neu#onie@ !neu#onie@ ate%ecta?ieJ
i cardioCa"cu%are Ie#Ao%ii !u%#onare@ infarct@ tu%Aur;ri de rit#@
accidente Ca"cu%are cereAra%e@ tro#Aof%eAiteJ.
GIV) SECHELE
La !acienii cu u%cer ga"troduodena% cu =i!er"ecreie acid;
!oate a!are u%cer ana"to#otic dac; ga"troenteroana"to#o?a nu e"te
a"ociat; cu Cagoto#ie.
Re?u%tate%e "unt %egate de afeciunea care a i#!u" interCenia.
De oAicei@ interCenia e"te Aine "u!ortat; i are caracter Aenefic i
efect !ro#!t %a #aEoritatea Ao%naCi%or.
?I?LIOGRA5IE
-. 8uCara I.@ 1ur%ui D.@ Set%acec D. R C=irurgia "to#acu%ui. Ed. ,edica%;@ -63)@ !g. -*<
'3
1ucureti@ -66*@ !g. -*.<-*-
8uni#ea@ Iai@ -63+@ !g. -.(<-.6
()*<(*3
*. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@
-663@ !g.-(3<-).
0. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@
-66(@ !g. (0<)-
+. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. II. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -(*<-(6
CAPITOLUL GIV3 HEHUNOSTO4IA
I) DE5INIIE
8eEuno"to#ia e"te actu% c=irurgica% !rin care "e "taAi%ete o
co#unicare >ntre %u#enu% unei an"e EeEuna%e i eDterior@ cu "co!u%
introducerii a%i#ente%orT!re!arate%or de nutriie entera%; "au eCacu;rii
coninutu%ui inte"tina%.
II) ISTORIC
8eEuno"to#ia a fo"t reco#andat; !entru !ri#a dat; de &u=r i
Oi"ener@ >n -330. Pri#a EeEuno"to#ie definitiC; a fo"t rea%i?at; de
Sur#aP >nc; din "eco%u% 5I5@ !entru un Ao%naC cu neo!%a"# ga"tric
ino!eraAi%@ dar f;r; "ucce". Pri#e%e EeEuno"to#ii rea%i?ate cu "ucce"
au fo"t !racticate de Sta!!@ ,arLede% i Qit0e* I*J.
III) ANATO4IE
P'i!a an/. 2e2,na*.@ care continu; ung=iu% duodeno<EeEuna%@
e"te "ituat; !e f%ancu% "tBng a% co%oanei CerteAra%e. S!re deo"eAire de
duoden@ !re?int; deEa un #e?ou care >i !er#ite o #oAi%i?are
"uficient;.
Pentru deta%ii Ce?i ca!. 55II R Enterecto#ii "eg#entare.
8eEuno"to#ia are dre!t /#& a"igurarea a*i!ent.'ii ,n,i
"*na$ >n condiii%e >n care continuitatea tuAu% dige"tiC e"te
>ntreru!t; dea"u!ra ung=iu%ui duodeno<EeEuna%. Pentru a core"!unde
ace"tui "co!@ orificiu% de EeEuno"to#ie treAuie "; fie /,fi#ient de *a'-
!entru a !er#ite introducerea unui cateter "!ecia% !entru a%i#ente
%ic=ide i "e#i%ic=ide i@ totodat;@ etan%@ !entru a !reCeni ref%uDu%
c;tre eDterior. defeciune cBt de #ic; !oate eD!une fie %a ri"cu% de
conta#inare a caCit;ii !eritonea%e@ fie %a %e?iuni coro?iCe cutanate.
InterCenia treAuie "; fie "i#!%; i ra!id; deoarece "e efectuea?; !e
Ao%naCi denutrii@ tarai. 8eEuno"to#ia treAuie /. 'e/&e#te *i"e'tatea
de t'an0it a inte"tinu%ui "uAire@ deci "; nu co#!orte un ri"c oc%u?iC
!rin #icorarea %u#enu%ui "au !rin tor"iune. 8eEuno"to#ia treAuie /.
&at. fi /,&'i!at. ,%' cBnd nu #ai e"te nece"ar;.
8eEuno"to#ia e"te uti%i?at; !entru de#!&'e/i,nea
inte/tin,*,i /,"i'e "au drenaE I>n oA"trucii%e inte"tinu%ui "uAire i
fi"tu%eJ i !entru a*i!enta'e)
8eEuno"to#ia re!re?int; ca%ea idea%; de ad#ini"trare a unui
"u!ort nutriiona% >n %e?iuni%e "ituate dea"u!ra ung=iu%ui duodeno<
CAPITOLUL
:8
EeEuna%@ >n condiii%e >n care tractu% dige"tiC "uAEacent e"te funciona%.
ACantaEe%e EeEuno"to#iei de a%i#entare con"tau >n aA"ena
co#!%icaii%or !arieta%e@ incidena #ai "c;?ut; a greuri%or@
C;r";turi%or@ eructaii%or i@ #ai a%e"@ a a"!iraiei tra=ea%e %a Ao%naCii
CBr"tnici cu %e?iuni neuro%ogice Au%Aare.
8eEuno"to#ia e"te uti%i?at; !entru a%i#entarea Ao%naCi%or
denutrii@ >nainte "au du!; o interCenie c=irurgica%; #aEor;.
8eEuno"to#ia e"te indicat; >n fi"tu%e%e dige"tiCe >na%te !o"to!eratorii@
"urCenite du!; ana"to#o?; e"o<ga"tric; "au e"o<EeEuna%;@ >n fi"tu%e%e
duodena%e cu deAit #are i >n fi"tu%e%e ga"tro<EeEuna%e atunci cBnd@ din
#otiCe %oca%e "au genera%e@ nu "e !oate interCeni c=irurgica% !entru
re?o%Carea %or.
Steno?a ga"tric; !o"tcau"tic;@ ca %e?iune i?o%at; "au
conco#itent; unei %e?iuni e"ofagiene@ con"tituie o indicaie !entru
EeEuno"to#ie atunci cBnd treAuie "; "e a"igure nutriia Ao%naCu%ui !e o
!erioad; de '<( %uni@ interCa% >n care %e?iuni%e "e "taAi%i?ea?;.
4n condiii%e ad#ini"tr;rii unei a%i#entaii entera%e !er#anente@
cu deAit contro%at@ cu aEutoru% unor !o#!e i !re!ararea unor "o%uii
de a%i#entare eficiente@ "fera indicaii%or EeEuno"to#iei "<a %;rgit i %a
"t;ri%e caectice@ cu !ierdere !ondera%; !e"te '.Q din greutatea
iniia%;@ >ntr<un interCa% #ai #ic de 0 %uni.
8eEuno"to#ia !oate fi definiti$. I>n %e?iuni%e oA"tructiCe
neo!%a?ice ga"trice "au duodena%e ineDtir!aAi%eJ "au te!&'a'. I%a
!o%itrau#ati?ai@ cu #a%nutriie "eCer; "au care ur#ea?; "; fie "u!ui
unei interCenii c=irurgica%e #aEore@ >n fi"tu%e%e dige"tiCe >na%teJ.
Preg;tirea !reo!eratorie e"te co#un; interCenii%or aAdo#ina%e
#iE%ocii.
VII) ANESTEZIA
Se !oate fo%o"i ane"te?ia *#a*.@ 'a+idian. /a, -ene'a*. >n
funcie de "tarea genera%; a Ao%naCu%ui. Ane"te?ia genera%; !er#ite o
Aun; eD!%orare c=irugica%;.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% co#un interCenii%or aAdo#ina%e
#iE%ocii. E"te nece"ar un cateter "!ecia% !entru EeEuno"to#ie "au un
"et "!ecia% de EeEuno"to#ie !entru aAordu% %a!aro"co!ic.
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%. O&e'at',* "t; %a
drea!ta Ao%naCu%ui cu un aEutor >n faa "a.
He2,n/t!ia Qit0e*
Se !ractic; *a&a't!ie !ara#edian; "tBng; EuDtao#Ai%ica%;.
Se eD!%orea?; caCitatea !eritonea%; i "e a!recia?; indicaia !entru
EeEuno"to#ie.
Se identifi#. &'i!a an/. EeEuna%; !e f%ancu% "tBng a% co%oanei
CerteAra%e@ "uA #e?oco%onu% tran"Cer" I!ri#a an"; #oAi%; du!;
ung=iu% duodeno<EeEuna%J.
Se eDteriori?ea?; an"a %a '*<(. c# de ung=i i@ !e #arginea
anti#e?enteric;@ "e creea?; o Are; !rin care "e introduce un cateter
"!ecia% de EeEuno"to#ie "au un cateter de ca%iAru -.<-' C=.
4n Euru% EeEuno"to#ei "e rea%i?ea?; ",'/. cu dia#etru% de -@*
c# I&ig. - AJ. Du!; introducerea "ondei i "trBngerea Aur"ei@ !entru a
!re>ntB#!ina ieirea accidenta%; a cateteru%ui@ ace"ta !oate fi fiDat
"u!%i#entar cu un fir de $icrP% cu re"orAie %ent;.
Cateteru% de EeEuno"to#ie "e aea?; de Eo" >n "u" !e #arginea
anti#e?enteric; i !e o >ntindere de )<* c# "e aco!er; cu aEutoru%
unor fire "e!arate de a; rea%i?Bnd o t,ne*i0a'e I&ig. - 1J.
Acea"t; tune%i?are !oate reduce ca%iAru% inte"tina% i deter#ina
tu%Aur;ri de tran?it ce !ot fi !reCenite uti%i?Bnd o "ond; "uA -' C=@ iar
%a rea%i?area tune%u%ui "e Ca >nc;rca din !erete%e inte"tina% doar
#ini#u# nece"ar !entru a aco!eri cateteru%.
Sonda e"te eDteriori?at; %a !o%u% "u!erior a% !%;gii o!eratorii@ iar
an"a "to#i?at; e"te fiDat; %a !erete%e aAdo#ina% !rin )<* fire
"e!arate "ero#u"cu%oa!oneCrotice I&ig. 'J.
Se >nc=ide !erete%e aAdo#ina% >n "traturi anato#ice.
Tune%u% >n !erete%e EeEuna% "e !oate rea%i?a cu aEutoru% unui
trocar "!ecia% I&ig. (J.
&ig. - < 8eEuno"to#ie Oit?e%: A. rea%i?area Aur"ei cu fir nere"orAaAi% !e #arginea
anti#e?enteric;H
1. trecerea fire%or care Cor rea%i?a tune%i?area cateteru%ui de EeEuno"to#ie I)J
&ig. ' < 8eEuno"to#ie Oit?e%: A. introducerea cateteru%ui de EeEuno"to#ieH 1.
ter#inarea tune%i?;riiH C. "coaterea cateteru%ui !rin contrainci?ie i fiDarea an"ei %a
!erete I)J
&ig. ( < 8eEuno"to#ie cu tune%i?are cu un trocar "!ecia% introdu" >ntre !%anuri%e
!erete%ui EeEuna% I-J
He2,n/t!ia Sta!!
Printr<o ce%ioto#ie #edian; "u!rao#Ai%ica%; "e eDteriori?ea?;
!ri#a an"; EeEuna%;. Se creea?; o Aur"; !e #arginea %iAer; a an"ei@ %a
circa '* c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%@ >n #iE%ocu% c;reia "e !ractic;
un !unct de enteroto#ie@ atBt cBt "; !er#it; introducerea unui tuA
de EeEuno"to#ie nr. -)<-0 C=. Sonda "e introduce di"ta% >n inte"tin@ !e
di"tan; de -. c# i "e fiDea?; !rin "trBngerea firu%ui de Aur";. Se
rea%i?ea?; a doua Aur"; i@ !rin >nfundarea uoar;@ a "ondei "e
"trBnge firu% de Aur";. Printr<o contrainci?ie !ara#edian; "tBng; "e
eDteriori?ea?; "onda de EeEuno"to#ie i "e fiDea?; cu un fir de a; %a
!ie%e. Prin %a!aroto#ia iniia%; "e fiDea?; an"a "to#i?at; cu fire
"e!arate %a !erete%e anterior a% aAdo#enu%ui >n Cecin;tatea orificiu%ui
de eDteriori?are a "ondei I&ig. )J.
&ig. ) < 8eEuno"to#ie Sta##: A. efectuarea !ri#ei Aur"e de >nfundare i
introducerea cateteru%uiH 1. efectuarea ce%ei de a doua Aur"eH C. eDteriori?area
cateteru%ui !rin contrainci?ie i fiDarea an"ei %a !eritoneu% !arieta% I'J
He2,n/t!ia #, d,"*. %i#an. N &'#ede,* Liff!ann
Se !ractic; o #ic; %a!aroto#ie tran"Cer"a%; !ara#edian;
"tBng; !rin care "e eDteriori?ea?; !ri#a an"; EeEuna%;. La circa -* c#
de ung=iu% duodeno<EeEuna%@ !e #arginea %iAer; a an"ei "e !ractic; o
#ic; Aur";@ >n !erete%e EeEuna%@ >n centru% c;reia "e rea%i?ea?; un
orificiu de enteroto#ie !rin care "e introduce un cateter nr. 3 C=@ care
"e tune%i?ea?; !e o di"tan; de (<) c# du!; #etoda Oit?e%. TuAu%
e"te eDteriori?at !rintr<un traiect >n ican; I>n Aaionet;J >n !erete%e
aAdo#ina%. DuA%a tune%i?are eCit; ref%uDu% !er#iBnd uti%i?area
EeEuno"to#iei ti#! >nde%ungat I&ig. *J.
&ig. * < 8eEuno"to#ie Liff#ann cu duA%; ican; !arieta%; I'J
He2,n/t!ia *a&a'/#&i#.
4n %iteratur; "unt de"cri"e #ai #u%te #etode de EeEuno"to#ie
%a!aro"co!ic;. Cea #ai "i#!%; #etod; uti%i?ea?; !entru EeEuno"to#ie
un tuA >n T cu care "e ancorea?; inte"tinu% %a !erete%e aAdo#ina%
anterior e%i#inBnd "utura %a!aro"co!ic;. Te=nica "e rea%i?ea?; cu
ane"te?ie genera%;@ regiona%; "au %oca%;. Pentru antiAio!rofi%aDie@ "e
ad#ini"tre?; o cefa%o"!orin; de !ri#a generaie. Pacientu% e"te
ae?at >n !o?iie &oL%er@ >n "e#idecuAit %atera% dre!t@ a"tfe% >ncBt
inte"tinu% "uAire "; cad; >n drea!ta %iga#entu%ui %ui Treit?. C=irurgu%
"t; %a drea!ta !acientu%ui@ cu un a"i"tent >n faa "a.
Se !%a"ea?; un cateter &o%eP i o "ond; na"oga"tric;@ u%ti#a
fiind uti%; !entru in"uf%area "to#acu%ui i a EeEunu%ui !roDi#a% i
!entru a faci%ita !%a"area tuAuri%or >n T i a cateteru%ui de
EeEuno"to#ie. Se eCacuea?; "to#acu% i "e in"tituie
!neu#o!eritoneu%. Se introduce "uAo#Ai%ica% un trocar de -. ##
!entru un %a!aro"co! cu Cedere %atera%; %a (.H dou; trocare de * ##
"e introduc >n cadrane%e "u!erior dre!t i inferior "tBng@ fiind uti%i?ate
!entru !en"e%e atrau#atice cu care "e >nde!;rtea?; e!i!%oonu% i
co%onu% tran"Cer" i "e deru%ea?; inte"tinu% !entru a identifica EeEunu%
!roDi#a%.
Pentru EeEuno"to#ia %a!aro"co!ic; "e fo%o"ete un Nit "!ecia%.
Pri#u% !a" e"te in"!ecia caCit;ii aAdo#ina%e >n "co!
diagno"tic. Se introduc una "au dou; !en"e atrau#atice !rin trocare%e
de * ## din cadrane%e "u!erior dre!t i inferior "tBng@ care Cor fi
fo%o"ite !entru a ridica #are%e e!i!%oon i co%onu% tran"Cer" i !entru
a >#!inge inte"tinu% "uAire eCideniind EeEunu% !roDi#a% i %iga#entu%
Treit?. Du!; identificarea %iga#entu%ui Treit? "e deru%ea?; inte"tinu% i
"e a%ege %ocu% EeEuno"to#iei %a '.<(. c# de ung=iu% duodenoEeEuna%.
8eEunu% e"te !rin" cu !en"e atrau#atice i adu" f;r; ten"iune %a
!erete%e aAdo#ina% anterior@ #icorBnd >n ace%ai ti#! !re"iunea
intraaAdo#ina%; %a 3 ## Hg I&ig. 0 AJ.
an"; din EeEunu% !roDi#a%@ "ituat; %a circa '.<(. c# di"ta% de
%iga#entu% Treit?@ e"te i?o%at; i ridicat; %a !erete%e aAdo#ina%
anterior@ %ocu% Ciitoarei "to#e fiind de"e#nat %Bng; "eg#entu% EeEuna%
i #arcat !rin Ci?ua%i?are %a!aro"co!ic; !e !erete%e aAdo#ina%.
Se de%i#itea?; o arie !;trat; de (D( c# !e #arginea
anti#e?enteric; a EeEunu%ui i "e !%a"ea?; cBte o c%e#; >n T >n fiecare
co% a% ace"tui !atru%ater I&ig. 0 1J@ iar "onda de EeEuno"to#ie "e
introduce >n centru% ";uH acea"t; #aneCr; e"te #ai faci%; dac;
"to#acu% i EeEunu% !roDi#a% "unt in"uf%ate !rin "onda na?oga"tric;.
Pri#a c%e#; >n T e"te !%a"at; >n co%u% ce% #ai de!;rtat fa; de
%a!aro"co! i #ai a!ro!iat de EeEunH "e fiDea?; c%e#a@ a!oi "e introduc
!e rBnd ce%e%a%te c%e#e. Dac; "e !;"trea?; un "!aiu de"c=i" >ntre
!erete%e aAdo#ina% i EeEun@ "e rea%i?ea?; contro%u% %a!aro"co!ic direct
>n ti#!u% !%a";rii c%e#e%or >n T i a cateteru%ui.
A 1
&ig. 0 < 8eEuno"to#ie %a!aro"co!ic;: A. Identificarea !ri#ei an"e EeEuna%eH 1.
Introducerea c%e#e%or de fiDare I(J
Se !ractic; o inci?ie tran"Cer"a%; %a !ie%e@ de .@* c#@ >n centru%
!;tratu%ui anterior de%i#itat. Se introduce un ac de -3 G !rin acea"t;
inci?ie i "e !;trunde cu ace"ta >n EeEun !rin !erete%e aAdo#ina%
anterior. Prin ace"t ac "e trece un fir<g=id >n %u#enu% EeEunu%ui di"ta%@
a!oi acu% e"te eDtra" i "e introduce intra%u#ena% un di%atator care
aEut; %a trecerea "ondei de EeEuno"to#ie I&ig. +J.
&ig. + < 8eEuno"to#ie %a!aro"co!ic;: introducerea cateteru%ui de EeEuno"to#ie I(J
,arginea anti#e?enteric; a EeEunu%ui e"te fiDat; %a !erete%e
aAdo#ina% anterior@ iar cateteru% de EeEuno"to#ie e"te "ecuri?at %a
!ie%e cu fir de a;. Pentru a Cerifica !o?iia intra%u#ena%; "e !oate
efectua un contro% radio%ogic cu "uA"tan; de contra"t.
Du!; ') de ore "e !ot introduce !rin cateter !ri#e%e "o%uii
nutritiCe. &ire%e de ancoraE "e "cot du!; ' ";!t;#Bni@ "ecionBndu<%e
%a niCe%u% !ie%ii@ >n ti#! ce re"tu% de fire "e Ca e%i#ina !e c;i natura%e.
Ce% #ai ne!%;cut incident con"t; >n di"%ocarea accidenta%; a
tuAu%ui de EeEuno"to#ie@ ceea ce i#!une rein"ta%area EeEuno"to#iei
%a!aro"co!ic "au !rin %a!aroto#ie. Dac; accidentu% "urCine !recoce@
reintroducerea "ondei de EeEuno"to#ie e"te re%atiC uoar;.
Deoarece acea"t; te=nic; e"te fo%o"it; %a Ao%naCi cu cancer
aCan"at@ deficite neuro%ogice i a%te Ao%i graCe@ rata #orta%it;ii %a o
%un; !o"to!erator !oate aEunge %a '.Q.
,etoda e"te "igur; i ofer; une%e aCantaEe >n co#!araie cu
EeEuno"to#ia de"c=i";.
,ue%%en #odific; te=nica Oit?e% !entru a reduce inf%a#aia
%oca%; i incidena oA"trucii%or tuAu%ui de a%i#entare. Se trece un
cateter -)<-0 &r !rintr<o "ero#ioto#ie de ) c# !e #arginea
anti#e?enteric; a EeEunu%ui i "e >nc=ide "ero#ioto#ia !e"te cateter
cu "utur; >ntreru!t;. Co#!%icaii%e !ot fi eCitate !rin !racticarea
corect; a te=nicii a%e"e. CoAA i co%aA. !ro!un introducerea tuAu%ui %a
+. c# de ung=iu% Treit? !entru a !reCeni ref%uDu% de %ic=id c;tre
"to#ac. E"te i#!ortant ca an"a EeEuna%; "; fie fiDat; %a !eritoneu%
!arieta% !entru a !reCeni ieirea cateteru%ui din EeEun >n caCitatea
!eritonea%;. 4nainte de a >nce!e a%i#entarea !e tuA "e !oate Cerifica
!o?iionarea ace"tuia !rin inEectarea de Ga"trografin !rin cateteru% de
EeEuno"to#ie.
8eEuno"to#ia !ercutanat; endo"co!ic; con"t; >n introducerea
endo"co!ic; a unui tuA de a%i#entare !rintr<o ga"tro"to#ie
!reeDi"tent; "au !rintr<o ga"tro"to#; !racticat; endo"co!ic.
,orAiditatea a"ociat; ace"tei te=nici "<a redu" !rin uti%i?area unui tuA
de a"!iraie na?oga"tric; #odificat care "e introduce !Bn; %a #ini#
). c# di"ta% de !i%or@ !o?iionare care treAuie Cerificat; >nainte de a
>nce!e a%i#entarea !acientu%ui. Ca i %a ce%e%a%te te=nici eDi"t; ri"cu%
de oAturare a tuAu%ui du!; un anu#it interCa% de ti#!. 4n #od
a"e#;n;tor "e !oate !ractica o EeEuno"to#ie !rin tran"i%u#inare
endo"co!ic;. Se de"crie@ de a"e#enea@ EeEuno"to#ia "uA g=idaE
f%uoro"co!ic@ cu trei !o"iAi%it;i te=nice: introducerea tuAu%ui !rintr<o
ga"tro"to#; !reeDi"tent; f;r; !uncionarea EeEunu%ui@ trecerea unui
fir g=id !er o" >nainte de !uncionarea EeEunu%ui "au !uncionarea
EeEunu%ui !e o an"; de%i#itat; !rin c%i!uri >n cur"u% unei interCenii
anterioare.
He2,n/t!ii*e definiti$e
4n efectuarea unei EeEuno"to#i definitiCe "e eDc%ude o an"; din
circuitu% dige"tiC@ o!eraia fiind #ai co#!%eD; decBt >n EeEuno"to#ii%e
te#!orare.
He2,n/t!ia 1n !e-a N &'#ede,* A*"e't
Se !ractic; o %a!aroto#ie #edian; "au !ara#edian;
"u!rao#Ai%ica%; !rin care "e eDteriori?ea?; !ri#a an"; EeEuna%; %a '.
c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%@ !e di"tan; de '.<(. c#. La !icioru%
an"ei "e !ractic; o ana"to#o?; EeEuno<EeEuna%; %atero<%atera%; a"tfe%
>ncBt Auc%a an"ei "; fie eDc%u"; din circuitu% dige"tiC. Pe Auc%a an"ei@
!e #arginea %iAer;@ "e rea%i?ea?; o Aur"; >n #iE%ocu% c;reia "e face un
orificiu de enteroto#ie !rin care "e introduce o "ond; de EeEuno"to#ie
#ai groa";. Se rea%i?ea?; o a doua Aur"; care "o%idari?ea?; "onda %a
!erete%e inte"tina%. Sonda e"te "coa"; !rintr<o contrainci?ie i e"te
fiDat; %a !ie%e. An"a "to#i?at; e"te fiDat; %a !eritoneu% !arieta% i %a
a!oneCro?; cu #ai #u%te fire "e!arate de a;. Pentru a eCita orice
ri"c de ref%uD >n an"a eDc%u"; "e a!%ic; o %igatur; circu%ar; "teno?ant;
!e !icioru% aferent a% ace"teia I&ig. 3J.
He2,n/t!ia 1n S V *a R,6
La !acienii care nece"it; o EeEuno"to#ie de durat; IAo%naCi
CBr"tnici "au cu %e?iuni neuro%ogice definitiCeJ "e !oate !ractica
EeEuno"to#ia >n M a %a RouD care creea?; #ai !uin di"confort
Ao%naCu%ui i nu "e >n"oete de ref%uD.
Ace"t !rocedeu@ de"cri" de ,aPd%@ e"te a"e#;n;tor ca !rinci!iu
cu !recedentu%@ >n"; eDc%uderea an"ei "to#i?ate "e face !rintr<o
ana"to#o?; ter#ino<%atera%;. Se !ractic; o %a!aroto#ie #edian; "au
!ara#edian; i "e eDteriori?ea?; !ri#a an"; EeEuna%; %a '.<(. c# de
ung=iu% duodeno<EeEuna%. La ace"t niCe% "e "ecionea?; co#!%et EeEunu%
i !aria% #e?enteru% adiacent. Ca!;tu% di"ta% "e eDteriori?ea?; %a !ie%e
!rin contrainci?ie. La ). c# de EeEuno"to#ie "e i#!%antea?; ter#ino<
%atera% ca!;tu% !roDi#a% a% EeEunu%ui "ecionat@ %a !icioru% an"ei adu"e
>n EeEuno"to#ie I&ig. 6J. ,e?enteru% an"ei eDteriori?ate "e fiDea?; %a
!erete%e aAdo#ina%. rificiu% de EeEuno"to#ie "e Ca cateteri?a cu un
tuA #ai gro"@ care "; !er#it; introducerea unor a%i#ente "e#i"o%ide
#ai con"i"tente.

&ig. 3 < 8eEuno"to#ie A%Aert:
tran"for#area an"ei F>n o#egaG >n
an"; eDc%u"; uni%atera%@ !rin
"trB#torarea "eg#entu%ui aferent I'J
&ig. 6 < 8eEuno"to#ie definitiC; >n M a
%a RouD I'J
8eEuno"to#ia te#!orar; nu "e >n"oete de accidente "au
incidente intrao!eratorii. Pentru cea definitiC;@ incidente%e i
accidente%e "unt "i#i%are ana"to#o?e%or >n M "au o#ega.
Po"to!erator@ "e atea!t; una<dou; ?i%e !entru a "e crea
aderene >ntre an"a "to#i?at; i !erete@ tuAu% eDteriori?at fiind %;"at
dec%iC !entru drenaE@ du!; care "e >nce!e tre!tat a%i#entaia !e
"ond;@ cu "o%uii "!ecia%e "au cu un a#e"tec nutritiC co#!%eD
I!roteine@ g%ucide@ %i!ide@ Cita#ine@ #inera%eJ@ care treAuie "; fie uor
digeraAi% i a"i#i%aAi% de c;tre organi"#. Tre!tat@ "e aEunge %a o
cantitate ?i%nic; >n #edie de '...<'*.. #%. A#e"tecu% nutritiC
con"tituie o Funitate a%i#entar;G cu un coninut de (* g !roteine@ -+.
g g%ucide@ '- g %i!ide@ cu un tota% de -... ca%orii. A#e"tecu% "e
ad#ini"trea?; %ent@ -.. #%Tor;@ cu aEutoru% unei !o#!e. 4n !ri#e%e ?i%e
"e ad#ini"trea?; -<' Funit;i a%i#entareG i "e crete tre!tat@ du!; 0<
3 ?i%e aEungBndu<"e %a ) Funit;iGT?i.
C!&*i#aii*e care !ot "; a!ar; %a EeEuno"to#ia c=irurgica%;
c%a"ic; "unt fi"tu%e intra!eritonea%e "au !erituAu%are@ oc%u?ii
inte"tina%e@ into%erane a%i#entare Idi"ten"ie a%i#entar;@ dureri@
diaree@ %eucocito?; !a"ager;J.Cea #ai frecCent; co#!%icaie e"te
diareea.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e nu "unt "!ecifice EeEuno"to#iei@ ci "unt %egate de
afeciunea !entru care "<a indicat EeEuno"to#ia.
Re?u%tate%e i !rogno"ticu% "unt %egae de afeciunea care a
indicat EeEuno"to#ia.
?I?LIOGRA5IE
-. SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g.
').<'*-
'. Si#ici P. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 1ucureti@ -6+0@ !g.
-0(<-+.
(. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@
-663@ !g. -6.<-6'
). 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@
-66(@ !g. -.0<-.+
*. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. $. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. '+-<'+(
CAPITOLUL GV3 COLONOSTO4II
Co%o"to#ia e"te actu% c=irurgica% !rin care "e rea%i?ea?;
deriCaia c;tre eDterior a coninutu%ui co%ic. Con"t; >n aducerea %a
!ie%e a co%onu%ui@ >n a#onte de o %e?iune tu#ora%;. Ace"te interCenii
"e rea%i?ea?; >n circu#"tane i cu "co!uri diferite.
AiectiCu% c%a"ic a% unei co%o"to#ii e"te de a re?o%Ca o oc%u?ie
tu#ora%;@ ge"t efectuat@ de oAicei@ >n urgen; "au "e#iurgen;. 4n
acea"t; "ituaie@ "to#ia e"te #ai frecCent o "to#ie %atera%;@ iar "ediu%
ace"teia e"te i#!u" de %oca%i?area %e?iunii@ de r;"unetu% feno#ene%or
oc%u?iCe a"u!ra inte"tinu%ui "u!raEacent %e?iunii i de !er"!ectiCe%e
tera!eutice u%terioare.
Dac; "to#ia nu e"te decBt !roCi?orie i ne gBndi# "; efectu;#
u%terior o eDere?; care Ca ridica tu#ora i "to#ia@ Co# rea%i?a o
"to#ie >n a!ro!ierea tu#orii. 4n une%e ca?uri >ntB%ni# o di%ataie
inte"tina%; i#!ortant;@ care ne oA%ig; "; efectu;# o co%o"to#ie %a
di"tan; de tu#or; !entru a !reCeni o !erforaie dia"tatic;. Acea"ta
i#!une u%terior o interCenie >n trei ti#!i: co%o"to#ia@ co%ecto#ia cu
re"taAi%irea tran?itu%ui "uA !rotecia "to#iei %;"ate !e %oc i >nc=iderea
"to#iei.
T&-'afi#@ "e de"criu trei ti!uri de co%o"to#ii:
ceco"to#ia@ !;r;"it; >n u%ti#u% ti#!H
co%o"to#ia tran"Cer";@ care ridic; une%e !roA%e#e de trata#ent
u%teriorH
co%o"to#ia i%iac; "tBng; I&ig. -J.
&ig. - Co%o"to#ii %atera%e: a. co%o"to#ie i%iac; "tBng;H A. co%o"to#ie tran"Cer";H c.
ceco"to#ie I-J
CAPITOLUL
:7
Co%o"to#ii%e "e !ot a"ocia unei co%ecto#ii. E%e !ot fi !racticate
>n urgen;@ dar >n condiii care nu !er#it re"taAi%irea i#ediat; a
tran?itu%ui: "to#ia ter#ina%; rea%i?at; du!; o!eraia Hart#ann@ duA%a
"to#ie F>n eaC; de !uc;G ti! $o%N#ann i co%o"to#ia %atera%; de
!rotecie du!; co%ecto#ia "ig#oidian; "eg#entar; cu re"taAi%irea
i#ediat; a continuit;ii dige"tiCe I&ig. 'J.
Co%o"to#ia@ indiferent de ti!@ nu are Ca%oare >n trata#entu%
canceru%ui. Acea"ta !oate doar "u!ri#a "au !reCeni feno#ene%e
oc%u?iCe "au !roteEa o ana"to#o?;. Co%o"to#ia re!re?int; !entru
Ao%naC o infir#itate !"i=ic;@ uneori greu de "u!ortat. Dei !are un
ge"t "i#!%u@ ace"ta treAuie Aine eDecutat !entru a nu antrena
di"confort i co#!%icaii@ uneori "eCere. 1ine >ngriEit;@ cu aEutoru% unui
"to#atera!eut@ co%o"to#ia !roCi?orie "au cea definitiC; !ot fi
co#!atiAi%e cu o Cia; nor#a%;. Pacientu%@ ca i fa#i%ia ace"tuia
treAuie Aine infor#ai a"u!ra nece"it;ii !ractic;rii co%o"to#iei !entru
a acce!ta #ai uor acea"t; "o%uie tera!eutic;.
ECacuarea !aria%; a coninutu%ui co%ic e"te denu#it;
co%o"to#ie !aria%;@ fi"tu%; co%ic; "au fi"tu%; "tercora%; tera!eutic;.
ECacuarea tota%; a coninutu%ui co%ic !oart; nu#e%e de co%o"to#ie
tota%; "au anu" artificia%. Ter#enu% de anu" artificia% e"te i#!ro!riu.
Co%o"to#ia #ai e"te cuno"cut; i "uA nu#e%e de co%o!roctie.
&ig. ' < Co%o"to#ii a"ociate unei re?ecii co%ice: A. Co%o"to#ie ter#ina%; >n o!eraia
Hart#annH 1. Co%ecto#ie "eg#entar; cu duA%; co%o"to#ie ter#ina%; >n eaC; de
!uc; Io!eraia $o%N#annJH C. Co%o"to#ie tran"Cer"; %atera%; de !rotecie du!;
co%ecto#ie "ig#oidian; "eg#entar;@ cu "taAi%irea >ntr<un "ingur ti#! a continuit;ii
dige"tiCe I-J
4n conc%u?ie@ co%o"to#ia !oate fi &'e!e'-.ta'e /a,
#n#!itent. ,nei 'e0e#ii #*i#e( aCBnd un caracter "ecundar
"au !oate fi unica "o%uie >ntr<o %e?iune oA"tructiC; ino!eraAi%;
>#Ar;cBnd caracteru% unei interCenii !a%eatiCe !rinci!a%e. Deta%ii%e
te=nice de!ind de #a'a#te',* definiti$ /a, te!&'a'@ de fa!tu% c;
e"te o interCenie !a%eatiC; "au c; e"te eDecutat; >n cur"u% unei
o!eraii curatiCe.
CECOSTOMIA
I) DE5INIIE
Ceco"to#ia e"te interCenia c=irurgica%; !rin care "e rea%i?ea?;
o co#unicare direct; >ntre cec i !ie%e. Ca funciona%itate@ e"te o
fi"tu%; %atera%; a co%onu%ui@ cu indicaii rare@ caracter te#!orar@ care
a"igur;@ !ractic@ nu#ai eCacuarea ga?e%or.
II) ISTORIC
Ideea de a !ractica o co%o"to#ie a!arine %ui Litre@ >n -+-..
Pri#a ceco"to#ie e"te efectuat; de Pi%%ore@ >n -++0@ !entru a tratata o
oc%u?ie.
III) ANATO4IE
Cecu% e"te "ituat >n fo"a i%iac; drea!t;H e"te #oAi%@ >nconEurat
co#!%et de !eritoneu. Co%onu% a"cendent@ %ung de -'<-* c#@ continu;
cecu% !Bn; %a niCe%u% ung=iu%ui =e!atic.
O"ie#ti$,* ace"tei interCenii con"t; >n eCacuarea !aria%; a
coninutu%ui co%ic %a eDterior. Acea"t; co%o"to#ie te#!orar; treAuie ";
ofere !o"iAi%itatea unei "u!ri#;ri uoareH de fa!t@ c>nd nu #ai e"te
nece"ar;@ co%o"to#ia "e >nc=ide "!ontan.
Atunci cBnd "e !ractic;@ treAuie re"!ectate cBteCa &'in#i&ii:
ceco"to#ia treAuie "; fie o o!eraie "i#!%;H
co#unicarea cu eDterioru% treAuie rea%i?at; cBt #ai direct@ !rin
inter#ediu% unei "ondeH cBnd acea"ta e"te >nde!;rtat;@ orificiu%
de co%o"to#ie "e >nc=ide "!ontanH
tegu#ente%e din Euru% co%o"to#iei treAuie !roteEateH
ceco"to#ia treAuie >ngriEit; ca orice co%o"to#ie.
Indi#aii*e ceco"to#iei "unt rare. Teoretic@ e"te indicat; >n
%e?iuni%e oA"tructiCe a%e co%onu%ui dre!t i tran"Cer"@ cu #are
di"ten"ie ceca%; i ri"c de !erforaie dia"tatic;@ ca !ri# ti#! a% unei
co%ecto#ii. 4n genera%@ dac; %a!aroto#ia eD!%oratorie eCidenia?; o
%e?iune ino!eraAi%;@ "e !refer; a "e efectua o deriCaie intern;.
4n trecut@ "e rea%i?a %a "f;ritu% interCenii%or c=irurgica%e !e
co%onu% oc%u?iC@ !entru a reduce o di"ten"ie ga?oa"; i#!ortant;.
Cnt'aindi#aii*e "e refer; %a "ituaii%e >n care !ot fi !racticate
a%te interCenii I*J.
In ,'-en.@ !reg;tirea !reo!eratorie "e reduce %a
reec=i%iArarea conco#itent; =idroe%ectro%itic; i acidoAa?ic;@ a"!iraie
ga"tric;@ a"igurarea unui f%uD urinar acce!taAi%@ go%irea co%onu%ui
ter#ina% i de?infecia tegu#ente%or aAdo#enu%ui.
Sunt nece"are antiAio!rofi%aDia i !reCenirea accidente%or
tro#Aoe#Ao%ice. AntiAio!rofi%aDia e"te foarte i#!ortant; deoarece a
redu" incidena co#!%icaii%or infecioa"e !o"to!eratorii de %a (.Q %a
"uA -.. AntiAio!rofi%aDia uti%i?ea?; cefa%o"!orine de a '<a i a (<a
generaie ad#ini"trate i.C@ i#ediat !reo!erator i %a ') de ore
!o"to!erator.
VII) ANESTEZIE
Ceco"to#ia "e !oate rea%i?a cu ane/te0ie *#a*. "trat cu "trat@
care !er#ite acce"u% a"u!ra cecu%ui. Ane/te0ia 'a+idian. i cea
&e'id,'a*. !ot intra >n di"cuie. Ane/te0ia -ene'a*.@ cu IT@
!er#ite o eD!%orare a#;nunit; a aAdo#enu%ui@ o re%aDare #u"cu%ar;
!erfect;@ "taAi%itate =e#odina#ic;@ oDigenare corect; i con"tant;@
confort c=irurgica% cre"cut@ dar !oate fi contraindicat; de "tarea
genera%; a%terat; a !acieni%or CBr"tnici@ tarai.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% oAinuit !entru interCenii%e aAdo#ina%e
#iE%ocii "au #ici. Sunt nece"are un a"!irator i o "ond; Pe??er.
?*na$,* "e af%; >n decuAit dor"a%@ uor >nc%inat "!re "tBnga. Se
trece o "ond; Ce?ica%; de %a >nce!utu% interCeniei@ >nainte de a rea%i?a
a"e!"ia. Se aAordea?; o ca%e Cenoa"; centra%;. Pe !erioada
interCeniei Ca fi in"ta%at; o "ond; ga"tric;. C+i','-,* "e aea?; %a
drea!ta Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faa "a.
De?infecia cB#!u%ui o!erator "e face de %a %inia Ai#a#e%onar;
!Bn; >n -T( "u!erioar; a coa!"ei@ iar %atera% !Bn; !e f%ancuri@ cBt #ai
Eo" !o"iAi%. CB#!u% o!erator "e de%i#itea?; cu cB#!uri #ari@ iar !e
tegu#ente%e Ciitoarei inci?ii "e a!%ic; un cB#! ade?iC.
Se !ractic; o inci?ie@ ti! ,c1urneP@ >n fo"a i%iac; drea!t;@ cu
atenie %a de"c=iderea !eritoneu%ui !entru a nu %e?a !erete%e ceca%
de"tin". ED!%orarea@ atBt cBt ne<o !er#ite inci?ia@ Ca oAine cBt #ai
#u%te date de"!re caCitatea !eritonea%;. C;utarea cecu%ui e"te faci%;
datorit; di"ten"iei ga?oa"e. Cecu%@ cu Aande%ete i f;r; franEuri
e!i!%ooici@ nu treAuie confundat cu tran"Cer"u% "au "ig#oidu%.
&iDarea cecu%ui %a !erete e"te nece"ar; !entru a eDtra!eritoni?a
faa cecu%ui care Ca fi de"c=i";. Se a%ege niCe%u% conCenaAi% aco%;rii
!arieta%e@ de oAicei !erete%e %atera% dre!t. [uenu reco#and; "; "e
de"c=id; cecu% !e tenie Icit. 'J. Se trec !atru fire >n U !rin !eritoneu i
!erete%e ceca%@ >n ce%e !atru !uncte cardina%e@ du!; care "e trec >ntre
e%e a%te !atru fire@ care !rind cecu% doar !rin !;tura "ero#u"cu%ar;.
&ire%e "u!erior i inferior "e >nnoad;@ ce%e%a%te "e trec !rin #uc=iu%
tran"Cer" i #icu% oA%ic !entru a a"igura o !erfect; etaneitate@
di#inuBnd ri"cu% >n";#Bn;rii "e!tice !eritonea%e. Se face o Aur"; cu
dia#etru% de ' c# !e !erete%e ceca%. Se !uncionea?; cecu% >n
#iE%ocu% Aur"ei@ >ntre dou; !en"e Inu cu Ai"turiu% e%ectric datorit;
!erico%u%ui de eD!%o?ieJ i !rin Area creat; "e introduce "onda Pe??er
'0<(.@ cu ciu!erca !aria% t;iat;. Se "tr>nge Aur"a etanei?Bnd Area
>n Euru% "ondei. a doua Aur"; "eroa"; !erfectea?; >nfundarea
"ondei@ firu% ace"teia fiind fiDat %a !erete.
Sutura !erete%ui "e face cu dou; fire@ unu% "u!erior i unu%
inferior@ care cu!rind toate !%anuri%e@ cu eDce!ia !eritoneu%ui. Se
fiDea?; "onda %a !erete.
Ceco"to#ia rea%i?at; !rin inci?ie i%iac; drea!t; a fo"t co#!%et
aAandonat;@ fiind >n%ocuit; !rin co%o"to#ie !e tran"Cer" "au de
i%eo"to#ie. Singura care "e #ai !ractic; e"te ceco"to#ia rea%i?at; >n
cur"u% unei %a!aroto#ii@ care de"co!er; o di"ten"ie ceca%;
con"ideraAi%;@ !entru a !reCeni o !erforaie i#inent;I&ig. (J.
A 1
C D
&ig. ( < Ceco"to#ia >n cur"u% unei %a!aroto#ii: A. Trecerea "ondei &o%eP dinafar;
>n;untru@ tran"!arieta%H 1. Confecionarea Aur"ei i de"c=iderea cecu%ui !e tenieH C.
Introducerea "ondei &o%eP >n cec i "trBngerea Aur"eiH D. U#f%area Aa%onau%ui i
rea%i?area unei a doua Aur"e >n Euru% "ondei I-J
In #,'/,* ,nei *a&a't!ii !ediane "e de"co!er; cecu%
de"tin"@ care Ca fi i?o%at !rin co#!re"e. Se oA"erC; !unctu% de !e
!erete%e aAdo#ina% care Cine >n contact direct cu cecu%. Se !ractic; o
#ic; inci?ie cutanat;@ "e introduce o !en"; din !rofun?i#e "!re
"u!rafa;@ !en"; care Ca trage >n caCitatea !eritonea%; o "ond; &o%eP.
Se rea%i?ea?; o #ic; Aur";@ de !referat !e tenie@ cu dia#etru%
#ai #are decBt ca%iAru% "ondei. Cu Ai"turiu% c%a"ic@ "e !ractic; o #ic;
inci?ie >n #iE%ocu% Aur"ei@ !rin care "e introduce eDtre#itatea "ondei
&o%eP cu aEutoru% !en"ei de di"ecie. Se u#f%; Aa%onau% i "e "trBnge
firu% de Aur";. Se rea%i?ea?; o a doua Aur";@ %a ' ## >n afara !ri#ei@
care "e "trBnge i firu% ";u "e trece !rin !eritoneu. Se retrage uor
"onda@ ge"t care aduce cecu% %a !erete. Sonda Ca fi fiDat; %a !ie%e.
Sunt rare@ dat; find "i#!%itatea interCeniei.
Po"to!erator@ treAuie "; ur#;ri# "; nu ia"; "onda i "; fie
!er#eaAi%;.
4ngriEiri%e !o"to!eratorii "unt "i#i%are cu ce%e a%e co%o"to#ii%or.
Sonda Ce?ica%; "e "u!ri#; a doua ?i. Sond; de a"!iraia ga"tric; "e
!oate "u!ri#a a doua ?i dac; a"!iratu% nu de!;ete *.. #% >n ')
ore. Se re!une dac; Ao%naCu% Car"; "au dac; are #eteori"#. Unii o
#enin !Bbn; %a re%uarea tran?itu%ui cu inconCeniente%e cuno"cute.
!erfu?ie intraCenoa"; !e ca%e centra%; Ca a"igura ec=i%iAru%
=idroe%ectro%itic i neCoi%e energetice >n funcie de !ierderi%e
%ic=idiene@ "tarea fi?ic; a Ao%naCu%ui@ ionogra#a "anguin; i urinar;.
Du!; re%uarea tran?itu%ui@ !acientu% Ca !ri#i %ic=ide@ a%i#entaia Ca fi
re%uat; !rogre"iC i !erfu?ii%e "e >ntreru!. Regi#u% a%i#entar treAuie
ada!tat deficitu%ui de aA"orie a a!ei i "odiu%ui i aA"enei dige"tiei
ce%u%o?ei. $or fi eCitate %a!te%e@ carnea gra";@ gr;"i#i%e@ du%ciuri%e@
ce%u%o?a >n eDce"@ A;uturi%e reci.
Trata#entu% anticoagu%ant !reCentiC e"te Eu"tificat %a toi
Ao%naCii@ date fiind CBr"ta i ri"cu% rea% tro#Aoe#Ao%ic a% ace"tei
c=irurgii@ >n aA"ena tu%Aur;ri%or de coagu%are. Se rea%i?ea?; cu
He!arin; >n do?e nor#ocoagu%ante. La !acienii cu ri"c IoAe?itate@
in"uficien; Cenoa";@ accidente tro#Aoe#Ao%iceJ "e recurge %a
=e!arinotera!ie continu; >n !erfu?ie intraCenoa";. Nu "e Ca o#ite
corectarea =i!oCo%e#iei@ Nine?itera!ia@ !urtarea ciora!i%or e%a"tici de
continen;.
AntiAiotera!ia "i"te#atic; !o"to!eratorie e"te nece"ar; >n ca?
de conta#inare intrao!eratorie accidenta%;. E"te indicat; dac;
eDa#enu% Aacterio%ogic efectuat din %aCaEu% !eritonea%@ de %a "fBritu%
interCeniei@ indic; !re?ena ger#eni%or.
Co#!%icaii%e !o"to!eratorii genera%e "unt co#une ca !entru
orice interCenie aAdo#ina%; I!u%#onare@ cardioCa"cu%are@
tro#Aoe#Ao%ice@ cereAra%eJ@ %egate >n "!ecia% de CBr"ta Ao%naCu%ui.
Co#!%icaii%e !arieta%e I=e#atoa#e "u!urate@ aAce"eJ au "c;?ut ca
inciden; "uA -.Q datorit; antiAio!rofi%aDiei. Se !ot !reCeni !rin
!rotecia !erete%ui aAdo#ina% >n ti#!ii "e!tici ai interCeniei.
Co#!%icaii%e urinare a!ar #ai frecCent %a CBr"tnici i au a"!ectu% unei
retenii urinare care i#!une in"ta%area unei "onde Ce?ica%e.
4n ca? de cancer de co%on "e reco#and; c=i#iotera!ia
!o"to!eratorie cu *< f%urouraci% @ >n a"ociere cu LeCa#i"o% i acid
fo%inic.
,orta%itatea e"te #ic; i nu e"te inf%uenat; de te=nica >n "ine.
Su!raCieuirea e"te de!endent; de Aoa%a !entru care "<a f;cut
deriCaia. Progno"ticu% e"te faCoraAi%@ cu eDce!ia canceru%ui.
COLOSTOMIA TRANSVERS
Co%o"to#ia tran"Cer"; con"t; >n de"c=iderea co%onu%ui tran"Cer"
%a !ie%e >n "co!u% eCacu;rii #aterii%or feca%e %a eDterior.
Co%o"to#ia tran"Cer"; are indicaii >n oA"trucii%e co%onu%ui
"tBng@ ca ti#! !re%i#inar >n o!eraii%e !e co%on i rect "au !entru
!unerea >n re!au" a co%onu%ui di"ta%.
Co%o"to#ia tran"Cer"; e"te@ de oAicei@ %atera%; i "e eDecut;
a"e#;n;tor co%o"to#iei i%iace "tBngi %atera%e@ cu une%e &'e#a,ii:
co%o"to#ia "e rea%i?ea?; trecBnd !rin teaca dre!tu%ui@ !entru a
!reCeni eCentraii%e !eri"to#a%eH
co%onu% tran"Cer" treAuie e%iAerat !e o di"tan; de -. c# de
#are%e e!i!%oon i e!i!%oonu% ga"tro<co%icH
dac; uti%i?;# Aag=eta@ ea nu "e Ca ae?a ori?onta% !entru a nu
!roCoca tor"iunea co%onu%ui i a #e?oco%onu%ui.
Inci?ia !erete%ui !oate fi !ara#edian; "au tran"Cer"a%;@ cu
"eciunea tecii dre!tu%ui@ cu di"ocierea #u"cu%aturiiH "e inci?ea?;
!eritoneu%@ "e re!erea?; i "e eDteriori?ea?; co%onu% tran"Cer"@
e%iAerat de #are%e e!i!%oon. Printr<o ?on; aCa"cu%ar; din #e?oco%onu%
tran"Cer" "e trece o Aag=et; de "tic%; "au un tuA de cauciuc !entru a
"u"!enda co%onu% %a !erete. Se fiDea?; #e?oco%onu% %a !eritoneu i "e
>nc=ide %a!aroto#ia.
Co%o"to#ia tran"Cer"; e"te #ai ra!id eficace@ dar fiind %a
di"tan; de tu#or;@ "e "u!ri#; #ai greu >n a% doi%ea ti#! o!erator.
Poate !roteEa o co%ecto#ie "eg#entar; "ig#oidian; cu
re"taAi%irea continuit;ii >n ace%ai ti#! o!erator.
COLOSTOMIA ILIAC STNG
I) DE5INIIE
Co%o"to#ia i%iac; "tBng; con"t; >n de"c=iderea co%onu%ui i%eo<
!e%Cin %a !ie%e >n "co!u% eCacu;rii #aterii%or feca%e %a eDterior.
II) ISTORIC
Ideea de a !ractica o co%o"to#ie a!arine %ui Litre@ >n -+-.. 4n
-+3(@ A. DuAoi" !ractic; !ri#u% anu" "ig#oidian %a un co!i% cu o
i#!erforaie ana%; I(J.
III) ANATO4IE
Co%onu% "ig#oid I!e%CinJ continu; de"cendentu% de %a niCe%u%
#arginii interne a !"oa"u%ui "tBng !Bn; %a niCe%u% CerteArei S(@ de
unde >nce!e rectu%. Co%onu% "ig#oid@ cu di"!o?iie i %ungi#e CariaAi%;
I(. R +. c#J@ are for#; de FSG i ocu!; o !arte a caCit;ii !e%Cine. Are
ra!oarte cu uteru% i aneDa "tBng;@ %a fe#eie@ do#u% Ce?ica% %a A;rAat@
a#!u%a recta%;. E"te >nCe%it de !eritoneu@ ce for#ea?;
#e?o"ig#oidu%@ de for#; triung=iu%ar;@ cu Aa?a %a co%on i CBrfu% %a
niCe%u% Aifurc;rii arterei i%iace !ri#itiCe "tBngi. ,e?o"ig#a confer;
#oAi%itate "ig#oidu%ui. Ca%iAru% co%onu%ui "e #icorea?; %a ace"t niCe%@
tenii%e "e di"!er"ea?;H ciucurii e!i!%oici "unt #ai nu#eroi i "e
di"!un !e #ai #u%te rBnduri.
$a"cu%ari?aia co%onu%ui "ig#oid !roCine din artera #e?enteric;
inferioar; i ra#uri%e "a%e. Artera #e?enteric; inferioar; ia natere de
!e faa anterioar; a aortei@ cu ( c# >naintea Aifurcaiei ace"teia i "e
>ndrea!t; "!re #e?orect@ ter#inBndu<"e !rin artera =e#oroida%;
"u!erioar;. Artera #e?enteric; inferioar; d; dou; co%atera%e
!rinci!a%e:
co%ica "tBng; "u!erioar;@ care "e >ndrea!t; "!re ung=iu% "tBng
i !artici!;@ !rin ra#u% a"cendent@ %a for#area arcadei %ui
Rio%anH
trunc=iu% artere%or "ig#oidiene@ ce "e >#!arte >n trei ra#uri
I"u!erior@ #iE%ociu@ inferiorJ rea%i?Bnd o arcad; cu artere%e
Cecine Ira#u% de"cendent din artera co%ic; "tBng; "u!erioar;@ o
co%ic; #edie incon"tant; i ra#u% "tBng a% =e#oroida%ei
"u!erioareJ.
Ana"to#o?a dintre u%ti#a "ig#oidian; i =e#oroida%a
"u!erioar; era con"iderat; c%a"ic dre!t ?on; critic; ISudecNJ. Din
ra#ificarea i ana"to#o?area artere%or co%ice ia natere arcada
#argina%;@ din care "e de"!rind Ca"e%e dre!te %ungi i "curte care "e
di"triAuie "tructuri%or !erete%ui co%ic.
Circu%aia Cenoa"; e"te re!re?entat; de Cena #e?enteric;
inferioar;. Se for#ea?; %a niCe%u% r;d;cinii !ri#are a #e?o"ig#oidu%ui
!rin unirea Cene%or =e#oroida%e cu trunc=iu% "ig#oidian@ >ncruciea?;
artera co%ic; "tBng; "u!erioar;@ cu care for#ea?; arcu% Ca"cu%ar a% %ui
Treit?@ "e >ndrea!t; "!re ung=iu% duodeno<EeEuna% !;trun?Bnd >n
"!ate%e cor!u%ui !ancrea"u%ui !entru a for#a >#!reun; cu Cena
"!%enic; trunc=iu% "!%eno#e?eraic.
Li#fatice%e intra#ura%e !orne"c din reeaua "uA#ucoa"; i
"uA"eroa"; i "e Car"; >n ur#;toare%e gru!e gang%ionare: %i#fonodu%ii
e!ico%ici@ >n contact cu !erete%e inte"tina%@ !araco%ici@ di"!ui !e
arcada Ca"cu%ar; co%ic; "tBng;@ inter#ediari@ >n contact cu artere%e
"ig#oidiene@ !rinci!a%i@ %a niCe%u% arterei co%ice "tBngi "u!erioare i
centra%i@ %a originea arterei #e?enterice inferioare@ care drenea?;
%i#fa >n gang%ionii %ateroaortici "tBngi.
InerCaia co%onu%ui e"te a"igurat; de "i#!atic I!%eDu%
#e?enteric inferiorJ i !ara"i#!atic I"eg#ente%e S
'
@ S
(
@ S
)
a%e
#;duCei "!ina%e i nerCii "acra%i autono#iJ.
O"ie#ti$,* ace"tor interCenii e"te deriCarea te#!orar; "au
definitiC; a coninutu%ui co%ic %a eDterior. ED!%orarea intrao!eratorie a
%e?iuni%or e"te foarte i#!ortant; >n "taAi%irea tacticii o!eratorii !riCind
atBt nece"itatea co%o"to#iei@ cBt i te=nica cea #ai Aun; de rea%i?are
a "a I)J.
Anu"u% i%iac "tBng !oate fi de dou; fe%uri:
anu" te#!orar@ cBnd %e?iunea e"te eDtir!aAi%; i continuitatea
dige"tiC; "e !oate re"taAi%i u%terior@ du!; re?ecieH
anu" definitiC@ rea%i?at ca o o!eraie !a%eatiC; !entru o %e?iune
ineDtir!aAi%; "au ca ti#! o!erator du!; o!eraia Hart#ann "au
du!; a#!utaie.
P'in#i&ii*e du!; care "e rea%i?ea?; corect un anu" "unt:
"; a"igure o deriCare efectiC; a #aterii%or feca%e %a eDteriorH
"; fie !e cBt !o"iAi% continentH
"; fie uor de >nc=i".
Pri#e%e dou; !rinci!ii "unt Ca%aAi%e !entru anu"u% !er#anent@
iar a% trei%ea !entru anu"u% te#!orar. Anu"u% "e !oate rea%i?a:
>n continuitatea co%onu%ui@ eDteriori?Bnd an"a "uA care "e
creea?; o ican;H
!rin >ntreru!erea continuit;ii co%onu%ui@ deriCaia deCenind
ter#ina%;.
Se de"criu :0 'e-,*i &ent', 'ea*i0a'ea ,nei /t!ii:
%ocu% "to#iei Ca fi #arcat !reo!eratorH
"to#ia "e Ca rea%i?a trecBnd !rin #uc=iu% dre!t aAdo#ina%H
Ca"cu%ari?aia conu%ui "to#i?at treAuie "; fi !erfect;H
traiectu% !arieta% Ca !er#ite trecerea uoar; a dou; degeteH
atunci cBnd e"te !o"iAi%@ "e Ca trece co%onu% "to#i?at
"uA!eritonea%H
fiDarea "to#iei %a !erete "e face doar %a #e?ouH
"e Ca eCita fiDarea inte"tinu%ui %a !erete deoarece !redi"!une %a
fi"tu%eH
#arginea co%onu%ui "e Ca fiDa %a e"utu% "uAcutanat@ nu %a !ie%eH
%a "fBritu% interCeniei "e Ca contro%a digita% !er#eaAi%itatea
"to#ieiH
>n "a%a de o!eraie@ "e Ca #onta un "ac tran"!arent ce !er#ite
"u!raCeg=erea co%onu%ui "to#i?at.
Indi#aii*e "e refer; %a:
%e?iuni%e oA"tructiCe #a%igne a%e co%onu%ui di"ta%@ rectu%ui i
anu"u%ui@ ineDtir!aAi%e I>n care co%o"to#ia e"te "ingura "o%uieJ
"au eDtir!aAi%e@ >n care "e !ractic; o!eraia Hart#ann "au
a#!utaia aAdo#ino<!erinea%;@ ca?uri%e graCe care rec%a#; un
anu" te#!orar@ ur#at u%terior de o!eraie radica%;@ "teno?e%e
recta%e "au anorecta%e@ inf%a#atorii@ !o"ttrau#atice "au radiceH
%e?iuni care nece"it; !unerea >n re!au" a tuAu%ui dige"tiC di"ta%
Irectite@ fi"tu%e recto<Cagina%e "au recto<Ce?ica%e@ !%;gi recta%e@
de?unirea unor ana"to#o?e co%o<recta%eJ "au interCenii !e
"eg#ente%e co%orecta%e >n care anu"u% i%iac re!re?int; un anu"
de !rotecie "ituat dea"u!ra ana"to#o?ei.
Indicaii%e #ai rare "e refer; %a %e?iuni trau#atice recta%e din
cadru% unor !o%itrau#ati"#e@ !%;gi recta%e neg%iEate care nu !er#it un
trata#ent idea%@ %a !acienii cu "tare genera%; a%terat;@ ca "o%uie de
!ruden;@ ca #etod; o!eratorie te#!orar; "au !re%i#inar; unei
co%ecto#ii u%terioare@ cancere genita%e de!;ite cu inCa?ia rectu%ui@
Aoa%a Hir"c=!rung. Co%o"to#ia #ai !oate fi indicat; >n Co%Cu%u"u%
neg%iEat de co%on "ig#oid care i#!une re?ecia datorit; necro?ei@ cu
aducerea %a !ie%e a ca!ete%or re"tante >n duA%; co%o"to#ie du!;
1oui%%P<$o%N#ann.
Cnt'aindi#aii*e "unt foarte rare i "e refer; %a "ituaii%e >n
care "e !ot !ractica interCenii de a#!%oare.
reec=i%iArarea conco#itent; =idroe%ectro%itic; i acidoAa?ic;@ cu
a"igurarea f%uDu%ui@ go%irea co%onu%ui ter#ina% i de?infecia
tegu#ente%or aAdo#enu%ui.
E"te nece"ar; antiAio!rofi%aDia i !reCenirea accidente%or
tro#Aoe#Ao%ice.
VII) ANESTEZIE
Ane/te0ia *#a*.( 'a+idian. /a, &e'id,'a*. intr; >n di"cuie
!entru anu" i%iac "tBng. Ane/te0ia -ene'a*.@ cu intuAaie
orotra=ea%;@ e"te indicat; >n ca?uri%e >n care anu"u% i%iac >nc=eie o
interCenie de a#!%oare.
VIII) INSTRU4ENTAR
#iE%ocii !e tuAu% dige"tiC@ %a care "e adaug; !en"e de co!ro"ta?; i
Aag=et; #eta%ic; "au din !%a"tic@ "!ecia%; !entru anu".
?*na$,* "e af%; >n decuAit dor"a%@ cu #e#Are%e "u!erioare >n
aAducie %a 6.X I!reg;tite !entru !erfu?ie i #onitori?area ten"iunii
arteria%eJ@ cu un "u% !%a"at >n regiunea %o#Aar; !entru a eD!une #ai
Aine regiunea "uA#e?oco%ic;. Se trece o "ond; Ce?ica%; de %a
>nce!utu% interCeniei@ >nainte de a rea%i?a a"e!"ia. Se aAordea?; o
ca%e Cenoa"; centra%;. Pe !erioada interCeniei Ca fi in"ta%at; o "ond;
ga"tric;. C+i','-,* "e aea?; %a "tBnga "au %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu
un aEutor >n faa "a.
!Bn; >n -T( "u!erioar; a coa!"ei@ iar %atera% !Bn; %a niCe%u% f%ancuri%or@
cBt #ai Eo" !o"iAi%. CB#!u% o!erator "e de%i#itea?; cu cB#!uri #ari@
iar !e tegu#ente%e Ciitoarei inci?ii "e a!%ic; un cB#! ade?iC.
A) An,/ i*ia# /tAn- 1n #ntin,itate) An,/,* &e "a-+et.
4a=d* B:MMMD
Co%o"to#ia %atera%; i%iac; "tBng; "e rea%i?ea?;@ de oAicei@
trecBnd !rin teaca dre!tu%ui@ du!; ur#;torii ti#!i:
Re!erarea orificiu%ui de "to#ie "e rea%i?ea?; >naintea o!eraiei@
%a di"tan; de re%iefuri%e o"oa"e@ de o#Ai%ic@ de cicatrici "au !%iuri
cutanate@ !e %inia "!ino<o#Ai%ica%;@ intern de #arginea %atera%; a
dre!tu%ui aAdo#ina% I&ig. )J. Cu o !en"; "e a!uc; !unctu% re!erat
Iorificiu% cutanat a% Ciitoarei "to#iiJ@ de%i#itBnd un con cutanat@ a c;rui
Aa?; "e "ecionea?; cu Ai"turiu% inut ori?onta% I&ig. )J. Se "ecionea?;
e"utu% ce%u%ar "uAcutanat i@ aEungBnd %a foia anterioar; a tecii
dre!tu%ui@ "e !ractic; o inci?ie crucifor#; I&ig. *J ur#at; de
di"ocierea >n "en" Certica% a fiAre%or #u"cu%areH cu dou; de!;rt;toare
&araAeuf "e >nde!;rtea?; fiAre%e #u"cu%are i "e !un >n eCiden;
fa"cia tran"Cer"a%i" i !eritoneu%@ care@ %a rBndu% %or@ Cor fi "ecionate.
A 1
&ig. ) < Co%o"to#ia i%iac; "tBng; %atera%;: A. Re!eraEu% !reo!erator a% "to#iei IcJH 1.
EDci?ia unei !a"ti%e cutanate I"u"J i inci?ia >n cruce a a!oneCro?ei #uc=iu%ui dre!t
aAdo#ina% IEo"J I-J
&ig. *. Co%o"to#ia i%iac; "tBng; %atera%;: A. Du!; di"ocierea fiAre%or #uc=iu%ui dre!t
"e "ecionea?; >n cruce foia !o"terioar; a tecii "a%eH 1. EDteriori?area Auc%ei
"ig#oidieneH C. Introducerea Aag=etei tran"#e?oco%ic care Ca face oficiu% de ican;H
D. E%ectrocoagu%area "u!rafeei eDterne a Ciitoarei "to#e@ ce Ca !er#ite
de"c=iderea "!ontan; "ecundar; I-J
E"te i#!ortant "; "e Cerifice ca%iAru% orificiu%ui
#u"cu%oa!oneCrotic I)<* c#J@ care "; !er#it; trecerea uoar; a dou;
degete. Se trec dou; fire (<. !rin #argini%e inci?iei !eritonea%e@ a!oi
!rin #e?o"ig#oid. Dou; de!;rt;toare &araAeuf@ !%a"ate >n inci?ia
!eritonea%;@ !er#it o #ini#; eD!%orare@ identificarea co%onu%ui
"ig#oid i eDteriori?area %ui >n !%ag;@ cu o !en"; atrau#atic; en
coeur. CBnd co%onu% nu "e eDteriori?ea?;@ "e Cor "eciona Aride%e care
fiDea?; #e?oco%onu%. Se Ca a%ege %ocu% Ciitoarei "to#ii identificBnd cu
atenie an"e%e "a%e aferent; i eferent; eCitBnd Co%Cu%area an"ei !e
care "e !ractic; "to#ia.
Pre!ararea co%onu%ui con"t; >n >nde!;rtarea ciucuri%or e!i!%ooici.
Peritoneu% #e?oco%onu%ui e"te inci?at !e ce%e dou; fee@ >n a!ro!ierea
#arginii #e?enterice@ >ntre Ca"e%e dre!te. Se !ractic; un orificiu >ntre
arcada #argina%; i #arginea #e?enteric;@ !rin care "e introduce o
!en"; Soc=er@ cu care "e !%a"ea?; o Aag=et; I&ig. *J. &ire%e de "utur;
Cor fiDa #e?oco%onu% %a !eritoneu. &acu%tatiC@ "e fiDea?; !eritoneu% din
ce%e dou; ung=iuri a%e inci?iei %a #e?ou% ce%or dou; !icioare
eDteriori?ate a%e an"ei.
Se e%ectrocoagu%ea?; "eroa"a i #u"cu%ara !e
"e#icircu#ferina anterioar; a co%onu%ui@ !Bn; %a - c# de !ie%e. Du!;
)3 de ore "e de"c=ide "to#ia@ cu un CBrf de !en";@ %a niCe%u% ?onei de
e%ectrocoagu%are. &acu%tatiC@ #ucoa"a Ca fi fiDat; %a !ie%e.
?) An,/,* i*ia# /tAn- te'!ina*
E"te fo%o"it >n c=irurgia co%onu%ui ca ti#! ter#ina% a% o!eraiei
Hart#ann "au a% a#!utaiei recta%e aAdo#ino<!erinea%e. Preo!erator@
"e Ca fiDa %ocu% "to#iei.
4n ti#!u% di"eciei i a% eDere?ei "e Ca !roteEa !eritoneu%
!erete%ui antero%atera% a% aAdo#enu%ui i "e Ca a%ege cu #are atenie
niCe%u% Ciitoarei "eciuni co%ice@ care Ca deCeni "to#ie. Se Ca con"erCa
!entru "to#ie un co%on de %ungi#e i #oAi%itate "uficiente@ Aine
Ca"cu%ari?at@ care "; Cin; %a !erete f;r; traciune. Uneori@ %a Ao%naCii
oAe?i "au cu "ig#oid "curt e"te nece"ar; #oAi%i?area co%onu%ui "tBng
"au e%iAerarea ung=iu%ui "!%enic@ >nainte de a trece %a efectuarea
"to#iei.
Ti#!u% !arieta% e"te a"e#;n;tor cu a% co%o"to#iei %atera%e:
eDci?ia unei !a"ti%e cutanate@ eDci?ia >n cruce a a!oneCro?ei@
di"ocierea Certica%; a fiAre%or dre!tu%ui aAdo#ina%.
Se !re!ar; tune%u% "uA!eritonea% !ornind de %a inci?ia
!eritoneu%ui din "!aiu% !arieto<co%ic@ c;tre orificiu% de "to#ieH tune%u%
%a"; "; treac; dou; degete. Prin orificiu% de "to#ie@ "e inci?ea?; fa"cia
tran"Cer"a%i" !e degete%e introdu"e >n tune% I&ig. 0J@ >n care "e
introduce@ din afar; >n;untru@ o !en"; en coeur care !rinde
eDtre#itatea eDteriori?at; a co%onu%ui@ aco!erit; cu o co#!re";H
!en"a Ca aduce co%onu% %a Area !arieta%;.
&ig. 0 < Co%o"to#ie ter#ina%; i%iac; "tBng;@ cu tune%i?are: A. Pre!ararea Areei
!arieta%e care %a"; "; treac; dou; degeteH 1. Pre!ararea tune%u%ui "uA!eritonea%H C.
EDteriori?area ca!;tu%ui co%ic !roDi#a%H D. Peritoni?areH E. Sutura #uco<"uAcutanat;
a co%onu%ui "ecionat %a !erete I-J
4n ti#!u% ace"tui ge"t ne a"igur;# c;@ >n traiectu% ";u
retro!eritonea%@ co%onu% nu e"te co#!ri#at@ cudat "au tor"ionat %a
intrarea >n tune% "au %a !ie%e@ c; eDtra!eritoni?area e"te co#!%et; i
nu %a"; %iAer nici un orificiu@ c; eDtre#itatea "ecionat; aEunge %a !ie%e
f;r; traciune i are %ungi#e "uficient;.
&iDarea "to#iei "e rea%i?ea?; intraaAdo#ina%@ !rin dou; !uncte
care fiDea?; #e?o"ig#oidu% %a !eritoneu@ %a niCe%u% intr;rii >n tune% i
!e ca%e "u!erficia%;@ !rin fiDarea #e?ou%ui %a !%anu%
#u"cu%oa!oneCrotic.
Cu aEutoru% a 3<-. fire %ent re"orAaAi%e "e rea%i?ea?; o "utur;
>ntre "uA#ucoa"a co%ic; i e"utu% "uAcutanat I&ig. 0J@ eCer"Bnd uor
co%onu% i rea%i?Bnd o "to#ie >n re%ief de -<' ##. Pentru a eCita
infecii%e %oca%e "e !refer; "trBngerea ace"tor fire du!; ')<)3 de ore@
interCa% >n care@ >n Euru% ca!;tu%ui co%ic@ "e !un #ee cu iodofor#.
CBnd "e de"c=ide "to#ia@ "e Ca face un tueu !entru a Cerifica
!er#eaAi%itatea "a i "e ataea?; o !ung; tran"!arent; de co%o"to#ie
!entru a contro%a CiaAi%itatea co%onu%ui.
Sunt %egate de ti!u% anu"u%ui.
An,/ i*ia# /tAn- te!&'a' 1n #ntin,itate
P'#ede,* Ed,a'd P,en, !er#ite rea%i?area unui Aun anu"
i%iac cu !inten. 4n "ituaia >n care ace"t anu" "e !ractic; du!; o
%a!aroto#ie@ !%a"area anu"u%ui "e face cu uurin;@ !e ?ona de
!roiecie a co%onu%ui I&ig. +J I'J.
&ig. + < Co%o"to#ie cu !inten Edouard [uenu: fire >n U care for#ea?; icana I'J
CBnd co%o"to#ia "e rea%i?ea?; i?o%at@ "e !ractic; o inci?ie
ori?onta%;@ %a dou;<trei %aturi de deget de "!ina i%iac;
antero"u!erioar; i "e di"ocia?; fiAre%e #are%ui oA%ic@ #icu%ui oA%ic i
tran"Cer"u%ui !Bn; %a !eritoneu@ care e"te inci?at i fiDat cu !atru
!en"e. Se identific; i "e eDteriori?ea?; co%onu% "ig#oid eta%Bnd
#e?oco%onu%. Prin ace"ta "e trec dou; fire >n U care "e intre!;trund@
a!oi "e re!erea?; de o !arte i de a%ta a co%onu%ui f;r; "; "e >nnoade.
Dede"uAtu% ace"tor fire "e trec cBteCa fire nere"orAaAi%e@ >ntre
"eg#ente%e aferent i eferent a%e "ig#ei@ %a niCe%u% #arginii
#e?o"tenice@ !e o di"tan; de 0 c#. &ire%e >n U "e trec !rin !eritoneu
i !rin #u"cu%atur;@ a!oi "e >nnoad; dea"u!ra a!oneCro?ei@ >n
traciune@ ace"tea rea%i?Bnd icana. Se %igaturea?; i "e "ecionea?;
ciucurii e!i!%ooici. La niCe%u% Aande%etei@ %a ce%e dou; ca!ete a%e !%;gii@
"e fiDea?; an"a "ig#oidian; %a !eritoneu cu fire "e!arate. Se
"uturea?; Area !arieta%;. Trecerea !rin #u"cu%atura %arg; a
aAdo#enu%ui !redi"!une %a eCentraii. De"c=iderea "ig#oidu%ui "e
face du!; #ini# )3 de ore !entru a "e crea "uficiente aderene care
"; >#!iedice !;trunderea coninutu%ui "tercora% >n aAdo#en. Inci?ia
!e co%on "e face !e aDu% teniei@ !e o di"tan; de (<) c#@ !e "eg#entu%
>n a#onte de !inten.
C*/t!ia #, &,nte te-,!enta'. A,d'=
Deficiene%e anu"u%ui cu !inten@ %egate de >ngu"ti#ea angu%;rii
i ri"cu% de retracie@ au condu" c;tre %;rgirea "u!rafeei de angu%are
i crearea anu"u%ui fiD cu !uncte. Oit?e%@ >n -336@ a creat o Are;
#e?oco%ic;@ !rin care a "uturat !%anuri%e !arieta%e@ !e o di"tan; de
cBiCa centi#etri. AudrP@ >n -36'@ fo%o"ete o inci?ie cutanat; >n for#;
de . Se creea?; o Are; >n #e?o"ig#oid@ !rin care "e trece !untea
cutanat; care rea%i?ea?; !intenu%. An"a eDteriori?at; %a niCe% cutanat
e"te "ecionat; tran"for#Bnd deriCaia eDtern; >ntr<un anu" ter#ina%
duA%u.
Ace"te Cariante "e fo%o"e"c rar %a ora actua%;.
C) An,/,* i*ia# /tAn- te'!ina*
Anu"u% >n eaC; de !uc; "au duA%a co%o"to#ie e"te o
#oda%itate de deriCaie eDce!iona%;@ care "<a !racticat >n trecut >n
"ituaii de urgen; "au >n condiii o!eratorii !recare@ >n care re?ecia
nu !utea fi ur#at; de refacerea continuit;ii dige"tiCe@ a#Ae%e ca!ete
fiind adu"e %a !erete "uA for#a unui anu" Aiorificia%. Du!;
de"c=iderea caCit;ii !eritonea%e "e aduce >n !%aga !arieta%; din fo"a
i%iac; "tBng;@ >n %ocu% Ciitoarei co%o"to#ii@ an"a "ig#oidian; !urt;toare
de tu#or;H ce%e dou; an"e cudate Cor fi "uturate >ntre e%e !rin !uncte
"e!arate@ !e o di"tan; de -. c#. Peritoneu% !arieta% "e Ca fiDa %a
"eroa"a an"e%or inte"tina%e eDteriori?ate.
C*/t!ia !a-neti#. B5i-) MD
Continena co%o"to#iei "e !oate a"igura cu aEutoru% unei
!rote?e #agnetice co#!u"e din dou; !ie"e: Kfe#e%aG R a%c;tuit;
dintr<un ine% #agnetic cu dia#etru% eDtern de )3 ## i K#a"cu%u%G R
for#at dintr<un ca!ac !reC;?ut cu un Auon %ung de ( c#@ cu
dia#etru% de - c#@ care oAturea?; %u#enu% ine%u%ui.
Ine%u% #agnetic e"te a#!%a"at >ntr<o %oE; creat; !e faa anterioar; a
a!oneCro?ei@ %a niCe%u% orificiu%ui Ciitoarei co%o"to#ii@ !rin care "e
trece an"a co%ic; #ontat; >n anu" ter#ina%. Ca!acu% "e ataea?; aAia
du!; -* ?i%e@ %a >nce!ut inter#itent@ #;rindu<"e !rogre"iC durata
a!%ic;rii. Ace"t "i"te# nu "e !oate #onta %a diaAetici@ oAe?i@ !acieni
caectici "au cu tu%Aur;ri de contien;. ,ontarea ine%u%ui #agnetic
"e face >n condiii !erfecte de a"e!"ie. Di"!o?itiCu% e"te "cu#! i
treAuie >nde!;rtat >n ca? de "u!uraie I'J.
A 1
&ig. 3 < Co%o"to#ie #agnetic;. A. Cu ade?iCH 1. Cu Auon I'J
Du!; interCenie@ !e !erioada !Bn; cBnd anu"u% Ca >nce!e ";
funcione?e@ "e Cor face !an"a#ente cu co#!re"e Ca"e%inate "au
i#!regnate cu "o%uii de antiAiotice. Anu"u% Ca fi !an"at "e!arat fa;
de !%aga de %a!aroto#ie i "e Ca contro%a ?i%nic deoarece@ uneori@ are
tendina de retractare >n aAdo#en I6J.
Anu"u% "e de"c=ide du!; dou; ?i%e de %a o!eraieH dac; e"te
nece"ar@ Au?e%e co%onu%ui "ecionat "e "uturea?; %a e"utu%
"uAcutanat. ECentua%u% retu a% anu"u%ui !oate i#!une@ uneori@
=e#o"ta?a cu fire >n 5 a Ca"e%or din !erete%e co%ic.
De oAicei@ tran?itu% "e reia a )<a ?i !o"to!eratorH >n ca? de
>ntBr?iere "e ad#ini"trea?; %aDatiCe "au "e face o c%i"#; a Aontu%ui
co%ic !roDi#a% cu "o%uie u%eioa";. Un contro% digita% a% anu"u%ui ne
ofer; date de"!re ca%iAru% i traiectu% ";u. Dac; "<a rea%i?at un anu"
!e Aag=et;@ acea"ta "e !oate "u!ri#a du!; -*<'. de ?i%e. 1o%naCu% Ca
fi >nC;at "; !;"tre?e un regi# a%i#entar !entru a aCea "caun
con"i"tent@ !uin #iro"itor@ %a ore regu%ate I>n genera% de dou; ori !e
?iJ. Rea%i#entarea !o"to!eratorie "e face !rogre"iC. Regi#u%
a%i#entar treAuie "; fie Cariat@ cu a!ortu% tuturor !rinci!ii%or
a%i#entare@ f;r; re?iduuri. Se Cor eCita %egu#e%e Cer?i@ fructe%e@
a%i#ente%e Aogate >n ce%u%o?;@ %a!te%e@ "o"uri%e@ a%i#ente%e Aogate >n
co%agen.
La Auna funcionare a anu"u%ui concur; te=nica o!eratorie@
regi#u% a%i#entar@ in"truirea Ao%naCu%ui.
A!aratu% de contenie treAuie eDact ada!tat %a fiecare Ao%naC@ %a
fiecare "ituaie. EDi"t; o !reocu!are continu; !entru >#Aun;t;irea
a!arate%or de contenie. Pungi%e de unic; fo%o"in; !ot fi >n%ocuite cu
ce%e ce "e !ot Cida. Pungi%e ade?iCe "e fiDea?; %a "to#ie !rintr<o
"u!rafa; ade?iC; =i!oa%ergic;. Dac; eDi"t; e"coriaii !eri"to#a%e "e
fo%o"ete un !rotector cutanat natura% ISaraPaJ "au "intetic
I"to#a=e"iCeJ. Dac; a!ar e"coriaii >ntin"e "e fo%o"e"c !ungi fiDate %a
centur;.
Regi#u% a%i#entar Ca fi indiCidua%i?at >n funcie de ti!u% de
co%o"to#ie@ to%erana i oAiceiuri%e a%i#entare indiCidua%e. Pentru
anu"u% i%iac "tBng@ a%i#entaia !oate fi nor#a%; deoarece
#ecani"#e%e de re"orAie "unt con"erCate integra%. $or fi eCitate
%egu#inoa"e%e@ Car?a@ %a!te%e crud deoarece !roduc ga?e. 1o%naCu% Ca
fi Aine in"truit >n !riCina regi#u%ui a%i#entar@ de Cia; i cu# "e
>ngriEete anu"u%@ igiena %oca%; fiind foarte i#!ortant;.
C!&*i#aii*e &/t&e'at'ii !ot fi !recoce i tardiCe.
Co#!%icaii%e &'e##e "unt:
retracia "au reintegrarea co%onu%ui "au a an"ei eDteriori?ate >n
aAdo#enH retracia Aontu%ui inferior %a un anu" cu !inten e"te
re%atiC frecCent;H retracia !oate fi ti#!urie "au tardiC;H cBnd "e
!roduce i#ediat denot; o e%iAerare inco#!%et;@ cu o fiDare "uA
traciune a inte"tinu%uiH oAe?itatea !oate faCori?a acea"t;
co#!%icaieH de oAicei@ retracia "e face !rogre"iC@ anu"u% fiind
>ngro!at >n !erete%e aAdo#ina%@ fa!t ce duce %a dificu%t;i de
eCacuare a #aterii%or feca%eH "e i#!une reinterCenia@ cu
de"c=iderea caCit;ii !eritonea%e@ e%iAerarea an"ei co%ice i
confecionarea unui nou anu" >n condiii confortaAi%eH
necro?a an"ei@ aAce"u% i fi"tu%a !eri"to#a%;@ eCi"ceraia
!ara"to#a%; treAuie recuno"cute i o!erate >n urgen;H
oc%u?ia #ecanic; a inte"tinu%ui "uAire !rin "trangu%are >ntr<o
Are; co%o!arieta%;H i#!une un diagno"tic !recoce i interCenie
i#ediat;.
Co#!%icaii%e ta'di$e "unt: #ecanice I"teno?a@ !ro%a!"u%
"to#a%@ eCentraiaJ i infecioa"e.
Steno?a "e >ntB%nete rar i e"te@ de oAicei@ con"ecina unui
defect de te=nic; %a confecionarea anu"u%ui@ care "<a retractat. Poate
deter#ina o fa%"; diaree i nece"it; o corecie c=irurgica%; !entru
refacerea unei "to#ii adecCate.
Pro%a!"u% co%o"to#iei@ re%atiC frecCent@ !oate fi@ uneori@
i#!re"ionant@ aEungBnd %a o %ungi#e de -.<'. c#. Anu"u% co%ic
!ro%aAat funcionea?; !ro"t@ >ngreunea?; !rote?area@ "e !oate
inf%a#a fiind "u"ce!tiAi% de "trangu%are cu necro?; i co#!%icaii
!eritonea%e "ecundare graCe. $a fi >ntotdeauna neCoie de o
reinterCenie@ care con"t; >n re?ecia "eg#entu%ui !ro%aAat@ du!;
e%iAerarea "to#ei@ cu o nou; fiDare %a !erete i %a !ie%e.
Un ca? !articu%ar >% !re?int; !ro%a!"u% a"ociat cu o eCentraie
!ara"to#a%;@ care "e !oate >ntB%ni i "e!arat.
Pentru eCentraii%e !ara"to#a%e Ce?i Ca!. ECentraii.
Infecii%e cutanate a!ar du!; diferite interCa%e de ti#! i "e
!re?int; ca f%eg#oane@ aAce"e "i#!%e@ aAce"e "tercora%e. Se !ot
de"c=ide "!ontan %a eDterior "au !ot fu?a >n !eritoneu. Se tratea?;
!rin inci?ie i drenaE.
Sec=e%e%e !o"to!eratorii "unt rare i !ot fi %egate de continena
anu"u%ui@ >ntreinerea %ui i ada!tarea %a "ituaia nou creat;@ nu rareori
"e#na%Bndu<"e !roA%e#e !"i=ice %a !urt;torii de anu" i%iac.
Continena !oate deCeni rea%; >n ti#! !rin condiionarea atent;@
cu "caune %a ore fiDe@ regi# a%i#entar adecCat i ad#ini"trarea de
aA"orAante !entru ga?e%e inte"tina%e.
4ngriEirea anu"u%ui con"t; >n !;"trarea unei igiene %oca%e
!erfecte i fo%o"irea de fi%tre i !u%Aeri de?odori?ante. Igiena %oca%;
e"te i#!ortant; !entru "to#i?at@ e% fiind re"!on"aAi% de >ntreinerea
"to#iei. Se Cor eCita "uA"tane%e iritante Ieter@ a%coo%@ a%coo% iodat@
anti"e!tice@ detergeniJ i !ungi%e trau#ati?ante !entru !ie%e. S!;%atu%
cu a!; i ";!un e"te cea #ai Aun; #etod;. Pie%ea !eri"to#a%; treAuie
"; fie u"cat;. 4n ca? de a!ariie a ero?iuni%or !eri"to#a%e@ "e Ca a!%ica
%oca% eo?in; a!oa";.
A"!ecte%e !"i=o%ogice con"tituie o !roA%e#; "erioa"; a
"to#i?atu%ui. Cu toate eD!%icaii%e !reo!eratorii@ de aAia du!; o!eraie
!acientu% Ca rea%i?a ce "e >ntB#!%; cu e%@ fa!t ce Ca aCea un i#!act
"erio". Se Ca ada!ta #ai greu "au #ai uor >n funcie de #ediu de
!roCenien;@ C;r"t;@ niCe% inte%ectua%@ !rofe"ie@ ti!u% de "i"te# nerCo".
Sto#ia Ca fi acce!tat; #ai uor dac; i "e eD!%ic; !acientu%ui c; nu
e"te o infir#itate@ ci !reu% Cindec;rii de o Aoa%; graC;. $iaa "ocia%; a
"to#i?ai%or a deCenit nor#a%; datorit; !rogre"e%or >n "to#atera!ie@
!rote?;rii !erfecte a anu"u%ui. Sto#i?aii !ot !%eca >n eDcur"ii@ !ot
face "!ort@ !ot conduce o #ain;@ !ot !ractica orice #e"erie %uBnd o
"erie de !recauii. AEutoru% acordat "to#i?ai%or de c;tre
"to#atera!eut@ a"i"tent; "!ecia%i?at; >n >ngriEiri%e "to#e%or@ e"te
foarte i#!ortant atBt >n "!ita%@ cBt@ #ai a%e"@ %a do#ici%iu. C%uAuri%e i
a"ociaii%e "to#i?ai%or !ot contriAui %a re?o%Carea !roA%e#e%or ace"tor
!acieni.
1o%naCii cu neo!%a"# de rect o!erat i co%o"to#ie treAuie
di"!en"ari?ai !o"to!erator !entru a "ur!rinde o eCentua%; recidiC;
"au de?Co%tarea unei %e?iuni #etacrone@ a c;ror de!i"tare >n ti#! uti%
!er#ite une%e ge"turi cu cert; Ca%oare tera!eutic; !entru !re%ungirea
Cieii "au@ ce% !uin@ !entru >#Aun;t;irea ca%it;ii Cieii ace"tor
Ao%naCi. Pacienii cu neo!%a"# de?Co%tat !e !o%i!i "au tu#ori Ci%oa"e
treAuie contro%ai co%ono"co!ic %a 0<-' %uni. ECo%uia !o"to!eratorie a
unui cancer de rect o!erat "e !oate #anife"ta diferit. RecidiCe%e
%oca%e !ot fi@ uneori@ tratate c=irurgica% dac; nu eDi"t; #eta"ta?e
=e!atice "au !eritonea%e difu?e care@ din !;cate@ >n"oe"c de"eori
recidiCe%e %oca%e. ,eta"ta?e%e "o%itare de %a niCe%u% "eroa"ei
!eritonea%e@ ficatu%ui "au !%;#Bni%or@ "e !ot re?o%Ca c=irurgica%.
eCo%uie !articu%ar; a neo!%a?ii%or rectoco%ice o re!re?int; canceru%
#etacron %oca%i?at %a di"tan; de "ediu% tu#orii iniia%e.
De!ind de afeciunea !entru care "<a efectuat co%o"to#ia i de
%oca%i?area anu"u%ui. Efectuat; cu indicaie corect; i acuratee
te=nic;@ co%o"to#ia are re?u%tate Aune.
INCHIDEREA COLOSTO4IEI
,o#entu% >nc=iderii anu"u%ui e"te i#!u" de afeciunea de Aa?;
!entru care "<a f;cut co%o"to#ia i de condiii%e %oca%e. 4n #aEoritatea
ca?uri%or@ "e i#!une o !au?; de cBteCa ";!t;#Bni !entru #aturi?area
anu"u%ui@ Cindecarea tegu#ente%or din Cecin;tate i di"!ariia
feno#ene%or inf%a#atorii co%ice. Unii autori con"ider; c; un anu"
deriCatiC nu e"te >nc=i" definitiC >nainte de 0 ";!t;#Bni@ indiferent de
cau?a !entru care "<a efectuat I+J. ProA%e#e%e te=nice "unt Cariate@
de %a ca?uri foarte "i#!%e@ !Bn; %a ca?uri care oA%ig; %a re?ecia
anu"u%ui i a co%onu%ui@ ur#at; de re"taAi%irea tran?itu%ui !rin
ana"to#o?; co%o<co%ic;. 4n toate ca?uri%e co%onu% treAuie Aine !reg;tit@
ca !entru eDere?a co%ic;.
4n ca?u% anu"u%ui cu !inten@ %a care nu "<a efectuat "utura
co%o!arieta%; i de"c=iderea co%ic; a fo"t efectuat; !e o >ntindere
#ic;@ deco%area co%o!arieta%; e"te faci%;@ inte"tinu% !utBnd fi uor
eDteriori?at i co%orafia "e !oate face >n condiii eDtra!eritonea%e
Aune. Sutura Areei co%ice "e face cu fire "e!arate inCer"ante. Se
reintroduce an"a co%ic; >n aAdo#en i "e >nc=ide Area !arieta%; cu
drenaE.
4n "ituaii%e >n care "i#!%a deco%are a an"ei eDteriori?ate nu e"te
!o"iAi%;@ "e !rocedea?; %a eDci?ia >n A%oc a ?onei de co%o"to#ie !e
ca%e intra!eritonea%;. Se >nc=ide orificiu% de "to#ie@ a!oi "e face o
inci?ie circu%ar; >n Euru% co%o"to#iei e%iAerBndu<"e an"a de Area
#u"cu%oa!oneCrotic;. Se de?in"er; co%onu% de aderene%e !eritonea%e
eDteriori?Bndu<"e anu"u% >#!reun; cu "eg#ente%e de co%on "u!ran dou; !%anuri@
re"taAi%indu<"e continuitatea dige"tiC;. Se reintegrea?; co%onu% >n
caCitatea !eritonea%; i "e "uturea?; !erete%e >ntr<un "ingur !%an@ cu
drenaE. E"te nece"ar; antiAio!rofi%aDia.
COLOSTO4IA LAPAROSCOPICF
Pri#a co%o"to#ie %a!aro"co!ic; a fo"t !racticat; de Lange@ >n
-66- I3J. ACantaEu% %a!aro"co!iei e"te ace%a c; !oate !reci?a
ino!eraAi%itatea unui cancer rectoco%ic@ "ituaie >n care "e decide
efectuarea unui anu" >n continuitate.
1o%naCu% e"te ae?at >n decuAit dor"a%. Tegu#ente%e "e
de?infectea?; i "e !%a"ea?; c>#!uri "teri%e ade?iCe. Se in"ta%ea?; o
"ond; na?oga"tric; i una urinar;. Se in"tituie !neu#o!eritoneu% i "e
introduce trocaru% o!tic "uAo#Ai%ica%. Se #ai introduce un trocar de
-. ## >n fo"a i%iac; "tBng;@ !e %ocu% unde@ !reo!erator@ "<a #arcat
!o?iia co%o"to#ieiH ce% #ai ade"ea@ acea"ta "e g;"ete %a #iE%ocu%
di"tanei "!ino<o#Ai%ica%e I&ig. 6J.
Ce% #ai i#!ortant ti#! >% con"tituie eD!%orarea %a!aro"co!ic; a
>ntregii caCit;i !eritonea%e@ care Ca a!recia "ediu% i "tadiu% %e?iunii i
Ca indica #oda%itatea de co%o"to#ie.
&ig. 6 < A#!%a"area trocare%or >n co%o"to#ia %a!aro"co!ic; I0J
An"a co%ic; ce ur#ea?; a fi adu"; !entru co%o"to#ie e"te
#oAi%i?at; %a!aro"co!ic@ "e e%iAerea?; "au nu #e?ou%@ du!; care "e
eDtrage an"a #;rind inci?ia de %a %ocu% de in"erie a trocaru%ui inferior
"tBng. An"a co%ic; e"te eDteriori?at; cu o !en"; 1aAcocN de -. ##.
Se !ractic; a!oi o inci?ie e%i!tic; %a niCe%u% !ie%ii@ >n Euru% "itu"u%ui de
trocar i "e %;rgete acea"t; ?on; ada!tBnd<o di#en"iuni%or an"ei
co%ice. Sunt e%iAerate eCentua%e%e aderene nor#a%e "au !ato%ogice@
care %i#itea?; #oAi%i?area co%onu%ui "ig#oid@ !entru ca an"a ";
aEung; %iAer %a !erete%e aAdo#ina% anterior.
Nu "e !;trunde cu di"ecia >n caCitatea !eritonea%;. dat;
confecionat; ferea"tra !arieta%; !entru "to#ie@ nu#ai !eritoneu% #ai
ra#Bne >ntre coninutu% caCit;ii !eritonea%e i cB#!u% o!erator. Prin
ace"t orificiu "e trag trocaru%@ cu !en"a 1aAcocN i an"a "ig#oidian;.
An"a "e fiDea?; %a !eritoneu@ du!; care ti#!ii "unt "i#i%ari te=nicii
c%a"ice.
Du!; fiDarea an"ei %a !eritoneu@ aCe# #ai #u%te !o"iAi%it;i:
rea%i?area unui anu" %atera%@ care "e de"c=ide i#ediat "au du!;
)3 de ore@ du!; #aturarea "aH
nu#ai ca!;tu% di"ta% a% an"ei !oate fi >nc=i" cu un "ta!%er TA<**@
iar ca!;tu% !roDi#a% r;#Bne de"c=i" i fiDat >n !o?iie ter#ina%;
%a e"utu% "uAcutanatH ca!;tu% !roDi#a% !oate fi de"c=i" i du!;
')<)3 de ore@ du!; ce "e #aturea?;H
ce%e dou; ca!ete a%e an"ei co%ice "ig#oidiene !ot fi >nc=i"e i
"ecionate cu "ta!%eru% GIAH ca!;tu% di"ta% "e reintroduce >n
!eritoneu@ iar ca!;tu% !roDi#a% "e de"c=ide >n co%o"to#ie
%atera%; du!; #aturare.
,ai !ute# #eniona co%o"to#ia ter#ina%;@ care "e rea%i?ea?;
du!; o!eraia Hart#ann "au du!; a#!utaia aAdo#ino!erinea%;
ICe?i ca!ito%e%e re"!ectiCeJ.
?I?LIOGRA5IE
-. Cui%%eret 8. R Le" cancer" co%iZue". ,ed"iT,cGraL<Hi%%@ -636@ !g. **<*3
'. Ione"cu G. U co%aA. R C=irurgia co%onu%ui. Ed. Dacia@ C%uE<Na!oca@ -63)@ !g. 6(<
-.*
(. Norton 8. A. U co%aA. R SurgerP R 1a"ic Science and C%inica% ECidence@ S!ringer
$er%ag@ '..-@ !g. 00+<+0'
). R;du%e"cu D.@ L. 1e%uic; R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ed. A II<a. Ed.
,edica%;@ 1ucureti@ -666@ !g. -*+<-6'
*. R;?eu $. R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed.
8uni#ea@ Iai@ -63+@ !g. -6(<'.0
0. SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g.
)-.<)'.
+. Si#ici P. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 1ucureti@ -6+0@ !g.
(**<(+)
3. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@
-663@ !g. '-*<''-
-66(@ !g. --3<-'-
-.. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. I$. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -3)<-63
CAPITOLUL GVI3 REZECII GASTRICE
I) DE5INIIE
Re?ecia ga"tric; e"te interCenia c=irurgica%; !rin care "e
rea%i?ea?; >nde!;rtarea a 'T( di"ta%e din "to#ac I(T* din ce% di%atatJH
>n "eg#entu% >nde!;rtat "e inc%ude i "eg#entu% EuDta!i%oric a% !ri#ei
!oriuni a duodenu%ui.
II) ISTORIC
La '- ianuarie -33-@ %a $iena@ C=ri"tian A%Aert T=eodor ?i**'t+@
a rea%i?at cu "ucce" !ri#a re?ecie ga"tric; !entru cancer. 1ontu%
ga"tric a fo"t ana"to#o?at direct cu duodenu%@ o!eraia fiind
cuno"cut; "uA denu#irea de ga"trecto#ia 1i%%rot= I. La -* ianuarie
-33*@ 1i%%rot= a rea%i?at !ri#a ga"trecto#ie >n care Aontu% ga"tric i
duodenu% au fo"t >nc=i"e@ re"taAi%irea tran?itu%ui rea%i?Bndu<"e !rin
ga"tro<EeEuno"to#ie anterioar;. Ace"t ti! de interCenie a r;#a" >n
%iteratur; "uA denu#irea de 1i%%rot= II I+J.
III) ANATO4IE
St!a#,* e"te !oriunea cea #ai di%atat; a tuAu%ui dige"tiC
"uAdiafrag#atic. Are for#a %iterei 8@ cu o !oriune Certica%; #ai %ung;
i o !oriune ori?onta%; #ai "curt;. Sto#acu% "e g;"ete >n
!re%ungirea e"ofagu%ui %a niCe%u% cardiei i "e continu; cu duodenu% %a
niCe%u% "fincteru%ui !i%oric. Pre?int; dou; fee@ anterioar; i !o"terioar;
i dou; #argini@ drea!t; I#ica curAur;@ concaC;J i "tBng; I#area
curAur;@ conCeD;J. Are o %ungi#e de '* c#@ %;i#ea #aDi#; >ntre
dou; curAuri de -' c# i o di"tan; >ntre ce%e dou; fee de 3 c#H
ca!acitatea "a e"te de -(.. c#c. Se g;"ete "ituat >n etaEu%
"u!ra#e?oco%ic@ >n %oEa ga"tric;@ de%i#itat; >n "u" de diafrag#@
anterior de !erete%e aAdo#ina%@ inferior de co%on cu #e?oco%onu%
tran"Cer"@ %a drea!ta de %oEa =e!atic; i !o"terior de %oEa !ancreatic;.
,iE%oace%e de fiDare "unt: continuitatea cu e"ofagu% i duodenu%@
!edicu%ii Ca"cu%onerCoi@ e!i!%oonu% ga"tro<=e!atic@ ga"tro<co%ic@
ga"tro<"!%enic i %iga#entu% ga"tro<frenic.
P'i,nea $e'ti#a*.@ #ai Co%u#inoa";@ di%atat; "acu%ar@
cu!rinde 'T( din "to#ac i e"te >#!;rit; >n: ?ona cardia%;@ de ) c#@
care core"!unde cardiei i conine g%ande cardia%eH fundu"u%
IforniDu%J "ituat dea"u!ra ori?onta%ei care trece !rin cardiaH cor!u%
ga"tric@ "ituat "uA acea"t; ori?onta%; !Bn; %a Certica%a care continu;
#ica curAur; %a niCe%u% ung=iu%ui.
P'i,nea 'i0nta*.@ nu#it; i !i%oric;@ e"te #ai >ngu"t;@ de
for#; tuAu%ar; i cu!rinde trei#ea di"ta%; a "to#acu%ui. Se >ntinde de
%a Certica%a care continu; #ica curAur; !Bn; %a !i%or@ #arcat de Cena
CAPITOLUL
:<
!re!i%oric;. Acea"t; !oriune are dou; "eg#ente: antru% !i%oric
ICe"tiAu%u%J@ uor di%atat i cana%u% !i%oric@ ci%indric@ >ngu"t i "curt de
(<* c#.
Sto#acu% "e g;"ete >n etaEu% aAdo#ina% "u!erior i core"!unde
e!iga"tru%ui i =i!ocondru%ui "tBng@ fiind a"cun" de Ao%ta
diafrag#atic; i de ficat. &aa anterioar;@ c=irurgica%;@ are o !oriune
toracic;@ care core"!unde "!aiu%ui "e#i%unar a% %ui TrauAe i o
!oriune aAdo#ina%;@ aco!erit; de ficat@ !erete%e anterior a%
aAdo#enu%ui >n triung=iu% LaAAe Ide%i#itat de carti%aEu% co"ta% I5
dre!t@ I5 "tBng@ DifoidJ. &aa !o"terioar; a "to#acu%ui for#ea?;
!erete%e anterior a% Aur"ei o#enta%e i are ra!orturi cu !ancrea"u%
cor!orea%@ artera "!%enic;@ !o%u% "u!erior a% rinic=iu%ui "tBng@
"u!rarena%a "tBng;@ "!%ina@ #e?oco%onu% tran"Cer". ,ica curAur; are o
!oriune ori?onta%; i una Certica%;@ care "e >ntB%ne"c %a niCe%u%
ung=iu%uiH ofer; in"erie #icu%ui e!i!%oon i con"tituie un CeritaAi% =i%
a% "to#acu%ui deoarece !e ea "e g;"ete arcada #icii curAuri@ nerCii
Cag anterior i Cag !o"terior. ,ica curAur; core"!unde %oAu%ui caudat@
aortei@ trunc=iu%ui ce%iac i !%eDu%ui "o%ar i de%i#itea?; regiunea
ce%iac; a %ui Lu"c=Na. ,area curAur; are ra!orturi cu co%onu%
tran"Cer"@ de care e"te %egat; de e!i!%oonu% ga"tro<co%ic@ >n care "e
g;"ete %a di"tan; de - c# arcada #arii curAuri i cu "!%ina@ de care
e"te %egat; !rin e!i!%oonu% ga"tro<co%ic@ >n care "e g;"e"c artera
ga"tro<e!i!%ooic; "tBng; i Ca"e%e "curte.
Pe'ete*e -a/t'i#@ gro" de ( ##@ are o tunic; "eroa";@ una
#u"cu%ar; Ifor#at; din fiAre %ongitudina%e@ circu%are i oA%iceJ@ o
tunic; "uA#ucoa"; i una #ucoa";.
A'te'e*e "to#acu%ui !roCin din trunc=iu% ce%iac. Pe #ica
curAur; "e g;"ete arcada #icii curAuri@ duA%;@ for#at; din
ana"to#o?a arterei !i%orice@ ra# din =e!atic; cu artera coronar;@ ra#
din trunc=iu% ce%iac. Arcada #arii curAuri@ "ituat; %a - c# de acea"ta@
e"te for#at; din ana"to#o?a arterei ga"tro<e!i!%ooice dre!te@ ra#
din ga"tro<duodena%; i artera ga"tro<e!i!%ooic; "tBng;@ ra# din
artera "!%enic;. 4n ?ona fundu"u%ui ga"tric "e cBteCa artere ga"trice
"curte care irig; forniDu%.
Vene*e ur#ea?; un traiect@ >n genera% !ara%e% cu ce% a%
artere%or@ i "unt triAutare Cenei !orte. $ena coronar; i Cena !i%oric;
"e Car"; direct >n Cena !ort;. $ene%e ga"tro<e!i!%ooic; "tBng; i
ga"trice "curte "e Car"; >n Cena "!%enic;. $ena ga"tro<e!i!%ooic;
drea!t; "e Car"; >n Cena #e?enteric; "u!erioar;. 4n regiunea cardiei@
Cena coronar; i Cene%e e"ofagiene inferioare rea%i?ea?; o i#!ortant;
ana"to#o?; !orto<caC;. ,icrocircu%aia !erete%ui ga"tric are
i#!ortan; >n "taAi%irea circu%aiei co%atera%e du!; %igatura !edicu%i%or
Ca"cu%ari >n interCenii%e c=irurgica%e@ "to#acu% !utBnd fi fo%o"it ca
grefon >n e"ofago!%a"tie.
Li!fati#e*e "unt di"!u"e >n trei ree%e@ #ucoa";@ "eroa"; i
"uA"eroa";@ !rin care %i#fa e"te drenat; "!re !ri#e%e re%ee
gang%ionare. Du!; coa%a Ea!one?;@ "to#acu% are :< -',&,'i de
*i!fnd,*i( di/&,/e 1n 8 /taii:
"taia N- cu!rinde gru!uri%e !aracardia% dre!t I-J i "tBng I'J@ a%
#icii curAuri I(J@ a% #arii curAuri I)J@ %i#fonodu%ii "u!ra!i%orici
I*J i "uA!i%orici I0JH
"taia N' cu!rinde %i#fonodu%ii "ituai !e artera coronar; I+J@ !e
artera =e!atic; co#un; I3J@ ai trunc=iu%ui ce%iac I6J@ ai =i%u%ui
I-.J i ai arterei "!%enice I--JH
"taia N( cu!rinde %i#fonodu%ii %iga#entu%ui =e!ato<duodena%
I-'J@ retroduodeno!ancreatici I-(J@ cei de %a originea arterei
#e?enterice "u!erioare I-)JH
"taia N) inc%ude %i#fonodu%ii de %a originea arterei co%ice #edii
I-*J i cei %o#Aoaortici I-0J.
Ne'$ii !roCin din nerCii Cagi i din !%eDu% ce%iac I"i#!aticJ.
Trunc=iu% Caga% anteriorICag "tBngJ d; )<-. ra#uri ga"trice@ inc%u"iC
nerCu% !rinci!a% anterior a% #icii curAuri LatarEet i '<) ra#uri =e!atice
!entru ficat@ Ce?icu%a Ai%iar; i !i%or. Trunc=iu% Caga% !o"terior d;
ra#uri ga"trice@ din care una #ai i#!ortant; InerCu% !rinci!a%
!o"terior a% #icii curAuriJ@ i ra#uri ce%iace !entru !%eDu% ce%iac.
InerCaia "i#!atic; !roCine din nerCii "!%an=nici@ care aEung %a !%eDu%
ce%iac@ de unde !orne"c ra#uri !eriarteria%e "!re "to#ac.
D,den,* e"te !ri#a !oriune fiD; a inte"tinu%ui "uAireH e"te
"ituat !rofund !e co%oana CerteAra%;. E"te >nconEurat de co%onu%
tran"Cer". Are for#; de !otcoaC;@ cu concaCitatea orientat; >n "u" i
"!re "tBnga@ >n care !;trunde ca!u% !ancrea"u%ui. 4nce!e %a niCe%u%
!i%oru%ui@ core"!un?;tor CerteArei L
-
@ "e >ndrea!t; >n "u" i "!re
drea!ta !Bn; %a niCe%u% co%etu%ui Ce?icu%ar@ unde for#ea?; genunc=iu%
"u!erior. De aici de"cinde de<a %ungu% ca!u%ui !ancrea"u%ui@ cu%cat !e
CerteAre%e L
'
<L
(
@ !Bn; %a !o%u% inferior a% rinic=iu%ui dre!t@ unde "e
recurAea?; for#Bnd genunc=iu% inferior. 4n continuare@ "e >ndrea!t;
tran"Cer"a% !e"te CerteAra L
)
@ a!oi urc; !e f%ancu% "tBng a% co%oanei@
"uA #e?oco%onu% tran"Cer" !Bn; %a ung=iu% duodeno<EeEuna%. Duodenu%
are@ a"tfe%@ !atru !oriuni: !ri#a !oriune "u!erioar;@ "uA=e!atic;@ "e
>ntinde de %a !i%or %a genunc=iu% "u!eriorH a doua !oriune@
de"cendent;@ ine de %a genunc=iu% "u!erior %a ce% inferiorH a treia
!oriune@ ori?onta%;@ !reCerteAra%;H a !atra !oriune@ a"cendent;.
Pri#a !oriune a duodenu%ui are !atru fee i !re?int;
ur#;toare%e ra!orturi: faa anterioar; Cine >n ra!ort cu %oAu% !;trat a%
ficatu%ui i co%etu% Ce?icu%arH faa !o"terioar; e"te >ncruciat; de
co%edoc@ Cena !ort; i artera ga"tro<duodena%; i core"!unde
Ce"tiAu%u%ui Aur"ei o#enta%eH faa "u!erioar; ofer; in"erie
e!i!%oonu%ui ga"tro<=e!atic i de%i#itea?; >n Eo" =iatu"u% %ui Oin"%oLH
faa inferioar; Cine >n ra!ort cu ca!u% !ancrea"u%ui i cu #are%e
e!i!%oon. Pri#a !oriune a duodenu%ui are un "eg#ent iniia% #oAi%@
>nconEurat de !eritoneu@ Au%Au% duodena% Inoiune radio%ogic;J i un
"eg#ent !o"tAu%Aar fiD@ de%i#itat de artera ga"tro<duodena%;.
"uficient;.
4e0#*n,* t'an/$e'/ %eag; co%onu% tran"Cer" de !erete%e
aAdo#ina% !o"terior. Ace"ta "e fiDea?; !e co%on %a niCe%u% teniei
"u!erioare. R;d;cina "a trece !e"te !o%u% inferior a% rinic=iu%ui dre!t@ a
doua !oriune a duodenu%ui@ ca!u% !ancrea"u%ui@ #arginea anterioar;
a cor!u%ui !ancrea"u%ui@ faa anterioar; a rinic=iu%ui "tBng.
,e?oco%onu% tran"Cer" conine nerCi@ Ca"e de "Bnge i %i#fatice
Iartera co%ic; #edie@ arcada Rio%anJ i >nc=ide >n Eo" Aur"a o#enta%;.
O"ie#ti$e*e re?eciei ga"trice !entru u%cer erau: oAinerea unui
"to#ac =i!o"ecretor i =i!oacidH !;"trarea unui re?erCor ga"tricH
>nde!;rtarea %e?iunii u%ceroa"e "au a a%tor %e?iuni AenigneH !reCenirea
recidiCe%or I(J.
P'in#i&ii*e re?eciei ga"trice "unt:
re?ecia ga"tric; face !arte din interCenii%e care au caracter de
radica%itate@ indicate !entru u%ceru% ga"tric i@ #ai rar@ !entru
u%ceru% duodena%H a"t;?i acea"t; interCenie "e !ractic; din ce >n
ce #ai rar !entru acea"t; indicaieH
!entru a fi corect; re?ecia treAuie "; cu!rind; 'T( di"ta%e din
"to#ac >ntin?Bndu<"e "!re drea!ta !Bn; %a ?ona fiD; din !ri#a
!oriune a duodenu%ui i "!re "tBnga !Bn; %a %inia care unete
%ocu% >n care coronara aAordea?; "to#acu% !e #ica curAur; i
%ocu% de ana"to#o?; dintre ce%e dou; artere ga"tro<e!i!%ooice
!e #area curAur;H
re"taAi%irea continuit;ii dige"tiCe "e efectuea?; >n funcie de
condiii%e %oca%e@ !rin ana"to#o?; ga"tro<duodena%; Ide
!referatJ "au ga"tro<EeEuna%;H
de oAicei@ re?ecia inc%ude i u%ceru%@ rareori@ ace"ta nu !oate fi
totui ridicat i "e %a"; !e %oc@ re?ecia fiind >n ace"te condiii o
re?ecie de KeDc%udereG I'J.
Indi#aii*e re?eciei ga"trice "unt re!re?entate de:
-. u%ceru% ga"tric i duodena%
indicaii aA"o%ute < u%cer ga"tric i duodena% ca%o" !erforat@ u%cer
ga"tric i duodena% angiotereArant =e#oragic@ "teno?e%e
ga"trice i !i%oro<duodena%e u%ceroa"e@ u%cere Cec=i !enetrante
>n organe%e Cecine@ care nu r;"!und %a trata#ent #edica%
corectH
indicaii re%atiCe R u%cere ga"trice i@ #ai rar@ duodena%e@ care nu
r;"!und %a trata#ent #edica% antiu%cero" i de eradicare a
He%icoAacter !P%oriH
indicaii "!ecia%e < u%cere duA%e ga"trice "au duodena%e Iu%cere
F>n og%ind;G "au Ai!o%areJ@ u%cer !o"tAu%Aar@ u%cere ga"trice "u"
"ituate@ u%cere recidiCate !o"to!erator@ fi"tu%e ga"tro<EeEuno<
co%ice du!; GEAH
'. tu#ori Aenigne < !o%i!o?a ga"tric; difu?;@ !o%i!i #u%ti!%i =e#oragici
"au cu "u"!iciune de #a%igni?are@ fiAro#@ angio# ga"tric@ "c=Lanno#
ga"tricH
(. une%e %e?iuni trau#atice "au !o"ttrau#atice < ru!turi ga"trice@
"teno?e ga"trice !o"tcau"tice cu e"ofag inde#nH
). cancere%e ga"trice antra%e inci!iente@ %a care "e adaug; aA%aia
#are%ui e!i!%oon@ %i#fadenecto#ie i #ontaE ga"tro<EeEuna%
Cnt'aindi#aii*e re?eciei ga"trice "e refer; %a "ituaii%e cBnd
"e !oate efectua o interCenie ne#uti%ant; !entru u%cer ga"tric i
duodena%. &iind o interCenie de a#!%oare@ re?ecia ga"tric; nu e"te
indicat; %a Ao%naCi cu deficite Aio%ogice aCan"ate. Re?ecia !entru
u%cer e"te contraindicat; %a tineri@ ado%e"ceni i co!ii@ %a care !oate
deter#ina tu%Aur;ri de cretere i %a fe#ei. EDi"t; o "erie de condiii
anato#ice Iu%cere EuDta!a!i%are@ Eo" "ituateJ care@ de a"e#enea@ fac
din re?ecia ga"tric; o interCenie ri"cant;.
Preg;tirea !reo!eratorie e"te "curt; i energic; !entru Ao%naCii
o!erai >n ,'-en. cu u%cer co#!%icat:
!entru u%ceru% !erforat "unt nece"are ana%ge?ice@ "ond; de
a"!iraie i reec=i%iArare =idroe%ectro%itic;H
!entru u%cere%e =e#oragice "e i#!une refacerea #a"ei
"angCine conco#itent cu =e#o"ta?a c=irurgica%;H
1o%naCii cu "teno?; !i%oric; nece"it; reec=i%iArare =idro<
e%ectro%itic;@ acido<Aa?ic;@ "anguin; i !roteic;.
VII) ANESTEZIA
Se !refer; ane/te0ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%;@ care
a"igur; un confort c=irurgica% cre"cut i "iguran; >n de"f;urarea
interCeniei.
VIII) INSTRU4ENTAR
A%;turi de tru"a !entru interCenii aAdo#ina%e #ari e"te nece"ar
i un in"tru#entar "!ecia% for#at din !en"e co!ro"tatice@ !en"a Lane<
T=o#a" !entru ana"to#o?a ga"tro<EeEuna%;@ "ta!%ere %iniare@ ace de
"utur; inte"tina%; cu fire "!ecia%e@ !en"e fine de di"ecie@ a"!irator.
Pa#ient,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu un tuA "uA Aa?a
torace%ui@ cu #e#Are%e "u!erioare >n aAducie. C+i','-,* "t; %a
drea!ta Ao%naCu%ui cu un aEutor >n faa "a i cu a% doi%ea aEutor >n
drea!ta "a.
Re0e#ia -a/t'i#. 2W3 ti& Pean@?i**'t+ I &ent', ,*#e'
&e&ti#
Se !ractic; *a&a't!ie !edian. 6if@!"i*i#a*..
ED!%orarea corect; a caCit;ii !eritonea%e cu eCidenierea %e?iunii Ca
decide indicaia de eDecutare a re?eciei ga"trice 'T( cu ana"to#o?;
ga"tro<duodena%; ti! Pean<1i%%rot= I.
Pri#u% ti#! a% interCeniei >% con"tituie e*i"e'a'ea !a'ii
#,'",'i -a/t'i#e. Pentru a !une >n ten"iune e!i!%oonu% ga"tro<co%ic
o!eratoru% trage de "to#ac >n "u" cu #Bna "tBng;@ iar aEutoru%
tracionea?; co%onu% tran"Cer" >n "en" o!u". Se !;trunde >n caCitatea
retroga"tric; !rintr<o ?on; aCa"cu%ar; i@ din a!roa!e >n a!roa!e@ cu
aEutoru% !en"e%or i a %igaturi%or@ "e %igaturea?; i "ecionea?; cBt #ai
a!roa!e de "to#ac Ca"e%e care !orne"c din arcada #arii curAuri
!er!endicu%ar "!re "to#ac. Se e%iAerea?; toat; ?ona care e"te
intere"at; de re?ecie@ de %a Ca"e%e "curte a%e e!i!%oonu%ui ga"tro<
"!%enic !Bn; %a #arginea inferioar; a !ri#ei !oriuni a duodenu%ui "uA
niCe%u% u%ceru%ui. E%iAerarea e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic e"te #ai difici%;
EuDta!i%oric I&ig. -J.
Se trece %a e*i"e'a'ea !i#ii #,'",'i i a #arginii "u!erioare a
duodenu%ui !rin di"ocierea din a!roa!e >n a!roa!e a #icu%ui e!i!%oon
>n !edicu%i #ici i@ !rin %igatura Ca"e%or !i%orice@ ra?ant cu #arginea
"u!erioar; a duodenu%ui EuDta!i%oric I&ig. 'J.
&o%o"ind "to#acu% dre!t tractor "e e%iAerea?; !ri#a Eu#;tate a
duodenu%ui !rin %igaturi din a!roa!e >n a!roa!e. Se re!erea?; cu dou;
fire tractoare duodenu% care ur#ea?; a fi "ecionat i "e a!%ic; o
!en"; co!ro"tatic; #ic; !e "to#ac. Ur#ea?; /e#ina'ea
d,den,*,i !er!endicu%ar !e aDu% ";u %;"Bnd o tran; Aine
Ca"cu%ari?at;@ co#!atiAi%; cu ana"to#o?a ga"tro<duodena%;. Dac;
e"te ca?u% "e face =e#o"ta?a !e tran;@ "e in"!ectea?; Ci?ua% i
digita% %u#enu% duodenu%ui !entru a identifica o a%t; !o"iAi%; %e?iune
u%ceroa"; i !a!i%a. 1ontu% duodena% "e aco!er; !rin co#!re"e. Du!;
"ecionarea duodenu%ui@ ur#ea?; %igatura i "eciunea Ca"e%or
coronare %a niCe%u% %a care ace"tea aAordea?; #ica curAur;.

&ig. - < E%iAerarea #arii curAuri
ga"trice I)J
&ig. ' < E%iAerarea #icii curAuri
ga"trice I)J
Ur#;toru% ti#! e"te &'e&a'a'ea t'an%ei -a/t'i#e. Se a!%ic;
dou; fire de a; de re!er %a niCe%u% #icii curAuri@ >n !oriunea Certica%;
i %a niCe%u% #arii curAuri "uA e!i!%oonu% ga"tro<"!%enic re"tant du!;
e%iAerare@ fire care #arc=ea?; %inia de re?ecie ga"tric;.
Se "ecionea?; "ero#u"cu%oa"a !e !erete%e anterior !Bn; %a
"uA#ucoa";@ >ntre ce%e dou; fire i "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a Ca"e%or
din "uA#ucoa"; cu fire "e!arate de a; -.@ !e Cer"antu% !roDi#a% a%
Ciitoarei trane ga"trice. Ur#ea?; inci?ia "ero#u"cu%oa"; a !erete%ui
ga"tric !o"terior !rin r;"turnarea Aontu%ui ga"tric !e reAordu% co"ta%@
cu =e#o"ta?a Ca"e%or ga"trice de %a ace"t niCe%. Linia de "eciune
ga"tric; e"te oA%ic;@ a!roa!e Certica%;. Se a!%ic; o !en"; de
co!ro"ta?; !e "to#ac@ i#ediat "uA %inia Ciitoarei "eciuni ga"trice. Se
de"c=ide %u#enu% ga"tric %a niCe%u% !erete%ui anterior@ "uA fire%e de
=e#o"ta?;@ i "e a"!ir; >ntreg coninutu% ga"tric. Se "ecionea?; >n
continuare !erete%e "to#acu%ui >n Cecin;tatea #icii curAuri "au >n
>ntregi#e.
Ur#ea?; 1n#+ide'ea t'an%ei -a/t'i#e >nce!Bnd de %a #ica
curAur;@ !Bn; oAine# %u#enu% ga"tric nece"ar ana"to#o?ei cu
duodenu%. 4nc=iderea tranei ga"trice !oate fi eDecutat; >n dou;
!%anuri I"urEet de catgut@ ur#at de fire "e!arate "ero#u"cu%oa"e
trecute %a * ## di"tan;J.
Ana/t!0a -a/t'@d,dena*. "e eDecut; ter#ino<ter#ina%
>n !%an tota% unic@ cu fire "e!arate. Cu aEutoru% fire%or tractoare de !e
eDtre#it;i%e gurii ga"trice@ care ur#ea?; a fi ana"to#o?at; cu
duodenu%@ "e #oAi%i?ea?; trana ga"tric; "!re cea duodena%; I&ig. (J.
Dac; duodenu% are un %u#en "uficient de %arg i orificiu% e"te
!rea #ic %a niCe%u% %u#enu%ui ga"tric@ "e !ot "coate -<' fire de !e
trana ga"tric;. Dac; %u#enu% duodena% e"te !rea #ic@ "e !oate %;rgi
!rin de"!icarea uoar; a !erete%ui anterior.
Ana"to#o?a ga"tro<duodena%; >nce!e cu !erete%e !o"terior@ de
Eo" >n "u" "au de "u" >n Eo" "au de %a #iE%oc@ >n funcie de "ituaia
%oca%;. &ire%e "e trec eDtra#uco" i "e >nnoad;@ de !referin;@ >n afara
%u#enu%ui. Se continu; cu >nc=iderea tranei anterioare >ntre fire%e
co#i"ura%e tractoare care Cor fi >nnodate >n afara %u#enu%ui I&ig. )J.
Co#i"ura "u!erioar; a ana"to#o?ei "e >nt;rete cu un fir >n U ti!
,aPo. Se contro%ea?; etaneitatea "uturii i digita% !er#eaAi%itatea
gurii. E!i!%oonu% ga"tr<oco%ic "e !oate ancora %a #area curAur;.

&ig. ( < Re?ecie ga"tric; 'T( 1i%%rot= I
R ana"to#o?; ga"tro<duodena%; !%an
!o"terior cu fire "e!arate I)J
&ig. ) < Re?ecie ga"tric; 'T( 1i%%rot= I
R ana"to#o?; ga"tro<duodena%; !%an
anterior cu fire "e!arate I)J
Du!; contro%u% fina% a% =e#o"ta?ei i in"ta%area unui dren
"uA=e!atic "e >nc=ide !erete%e aAdo#ina% >n "traturi anato#ice.
Re0e#ia -a/t'i#. ti& Rei#+e*@P*=a
Pri#u% ti#! e"te *a&a't!ia !edian. /,&'a!"i*i#a*.@ cu
in"ta%area unui de!;rt;tor auto"tatic@ du!; !rotecia !erete%ui cu
cB#!uri #ici i in"ta%area unei Ca%Ce >n !artea "u!erioar; a inci?iei.
Se eD!%orea?; "to#acu%@ !i%oru%@ duodenu%@ co%onu%@ #e?oco%onu%
tran"Cer"@ !ri#a an"; EeEuna%;@ ficatu%@ c;i%e Ai%iare i "e eCidenia?;
%e?iunea.
Ur#ea?; e*i"e'a'ea !a'ii #,'",'i %i a d,den,*,i. Pentru
%e?iuni%e #a%igne@ "e !ractic; deco%are co%o<e!i!%ooic; i aA%aia
#are%ui e!i!%oon. ,ai >ntBi@ "e "ecionea?; !ar" f%acida a #icu%ui
e!i!%oon i "e !;trunde >n caCitatea retroga"tric;. Se deco%ea?;
eCentua%e%e aderene de !e faa !o"terioar; a "to#acu%ui i@
introducBnd retroga"tric indeDu% "tBng@ "e trage "to#acu% >n "u"@ iar
aEutoru% tracionea?; co%onu% tran"Cer" >n Eo" eta%Bnd a"tfe% e!i!%oonu%
ga"tro<co%ic. 4nce!Bnd de %a "tBnga %iniei #ediane@ "e "ecionea?;
!rogre"iC@ >ntre dou; !en"e Soc=er@ %iga#entu% ga"tro<co%ic@ #ergBnd
#ai >ntBi "!re "tBnga !Bn; %a %i#ita dintre ce%e dou; artere ga"tro<
e!i!%ooice@ unde "e g;"ete o ?on; aCa"cu%ar;. Se e%iAerea?; a!oi
!artea drea!t; a #arii curAuri i #arginea inferioar; a duodenu%ui
#oAi% cu !en"e curAe fine. Se Ca e%iAera i faa !o"terioar; a Au%Au%ui
duodena% !Bn; %a artera ga"tro<duodena%; !entru a aCea #ateria%
"uficient !entru Aont. Pentru e%iAerarea #arii curAuri@ "c=e%eti?area "e
face "ecionBnd Ca"e%e >ntre dou; %igaturi@ una ra?ant cu "to#acu% i
a%ta %a - c# di"tan;@ f;r; a intere"a arcada ga"tro<e!i!%ooic;.
Ligaturi%e "e fac !e !en";@ cu a;.
Ur#;toru% ti#! e"te re!re?entat de *i-at,'a $a/e*' &i*'i#e.
Ca%C; ridic; ficatu% i Au?a drea!t; a !%;gii !entru a eCidenia !rin
traciune #arginea "u!erioar; a !ri#ei !oriuni a duodenu%ui. La
#arginea "u!erioar; a duodenu%ui "e trece ra?ant un fir "uA Ca"e%e
!i%orice@ %a ' c# %a drea!ta !i%oru%ui@ a!oi "e trece un a%t fir %a di"tan;@
>ntre care "e "ecionea?; !edicu%u% !i%oric. Se e%iAerea?; a!oi
duodenu% !Bn; "uA u%cer@ cu atenie !entru a nu %e?a co%edocu%@ care@
nor#a%@ trece >nd;r;tu% !ri#ei !oriuni a duodenu%ui@ %a dou; %aturi de
deget de !i%or.
Un ti#! i#!ortant e"te /e#ina'ea %i 1n#+ide'ea "nt,*,i
d,dena*. Se a!%ic; o !en"; =e#o"tatic;@ cu Arae %ungi@ f;r; dini@
"au un "triCitor ,aPo@ de Eo" >n "u"@ !e duoden@ %a - c# "!re drea!ta
de !i%or i "e "trBnge %entH dea"u!ra "e a!%ic; o a%t; !en"; !e !i%or@
a!oi "e "ecionea?; duodenu% >ntre e%e@ ra?ant cu !en"a inferioar;@
du!; i?o%area cB#!u%ui cu dou; co#!re"e #ari. EDi"t; #ai #u%te
!rocedee de >nfundare a Aontu%ui duodena%: >n Aur";@ !e !en";@
"utur; !e Aont de"c=i" "au "ecionare cu "ta!%eru%.
4nfundarea >n Aur"; a Aontu%ui duodena% conCine ca?uri%or >n
care duodenu% e"te nor#a% i eDi"t; "tof; "uficient;@ ca >n ca?u%
canceru%ui antra%. Du!; e%iAerarea duodenu%ui #oAi%@ "e trece un fir de
Aur"; "uA !i%orH %a -@* c# de !i%or "e trece un a% doi%ea fir de Aur";
"ero#u"cu%o"@ circu#fereniar. Se a!%ic; o !en"; !e !i%or@ "e "trBnge
!ri#u% fir de Aur"; i "e "ecionea?; duodenu% >ntre e%e. Trana de
"eciune "e de?infectea?; cu 1etadin;. Se r;"toarn; Aontu% ga"tric !e
reAordu% co"ta%. Se a!%ic; dou; !en"e C=a!ut !e duoden@ "uA a% doi%ea
fir de Aur";@ du!; care "e >nfund; Aontu% >n Aur"a care "e "trBnge
!rogre"iC I&ig. *J. Secionarea duodenu%ui cu "ta!%eru% e"te o
#etod; "igur; i ra!id; de >nc=idere a Aontu%ui duodena%.
&ig. * < Re?ecie ga"tric; 'T( 1i%%rot= I@ >nc=iderea Aontu%ui duodena%: fir tran"fiDiant
!entru %igatura duodenu%ui I"tBngaJH "eciunea duodenu%ui >ntre firu% de %igatur; i o
!en"; a!%icat; !e Aontu% ga"tric IcentruJH >nfundarea Aontu%ui duodena% >n Aur";
Idrea!taJ I-J
4nc=iderea Aontu%ui duodena% !e !en"; "e !oate face du!; dou;
!rocedee: ,aPo i 1uureanu. 4n !rocedeu% ,aPo "e trece un fir de a;
"ero#u"cu%ar >n KUG@ a%ternatiC de o !arte i de a%ta a tranei de
"eciune duodena%;@ >n Euru% !en"ei inferioare@ de Eo" >n "u". Se "coate
!en"a i@ a!ucBnd ca!ete%e firu%ui@ "e >nnoad; "trBngBnd !rogre"iC.
Dea"u!ra ace"tui !%an "e face o Aur"; circu%ar; de >nfundare i "e
!roteEea?; cu e!i!%oon. 4n !rocedeu% 1uureanu "e !%eac; de %a
#arginea "u!erioar; a !ri#ei !oriuni a duodenu%ui cu un "urEet
continuu i@ cBnd "e aEunge %a #arginea inferioar;@ "e ridic; !en"a i
"e "trBnge trana duodena%;@ du!; care "e >ntoarce cu ace%ai fir %a
!unctu% de !%ecare eDecutBnd un "urEet >ntreru!t. CBnd "e aEunge %a
!unctu% de !%ecare@ "e >nnoad; firu%.
Procedeu% cu Aont de"c=i" con"t; >n eDecutarea a dou; !%anuri
de >nc=idere a Aontu%ui@ cu fire "e!arate rea%i?ate >ntre dou; re!ere
co#i"ura%e I&ig. 0J.
Ur#;toru% ti#! e"te *i-at,'a %i /e#i,nea $a/e*' #'na'e.
Pentru acea"ta@ "e r;"toarn; "to#acu% !e !erete%e toracic@ ge"t care
!une >n ten"iune Ca"e%e coronare. La %ocu% unde ace"te Ca"e
aAordea?; #ica curAur;@ "e %igaturea?; i "e "ecionea?; Ca"e%e@
!recu# i ce%e dou; ra#uri Ca"cu%are@ anterior i !o"terior@ !e
!erete%e ga"tric. Pentru a %e i?o%a@ "e deco%ea?; !edicu%u% !e deget cu
o co#!re";@ ca %a "acu% de =ernie@ "e a!%ic; dou; !en"e curAe@ "e
"ecionea?; i "e %igaturea?; cu a; groa";.
&ig. 0 < Re?ecie ga"tric; 'T( 1i%%rot= IIR >nfundarea duodenu%ui !e Aont de"c=i" cu
fire "e!arate eDtra#ucoa"e I-J
Dac; e"te neCoie@ "e e%iAerea?; #area curAur; >n co#!%etare
!Bn; %a %ocu% Ciitoarei "eciuni ga"trice.
Se identifi#. &'i!a an/. 2e2,na*. i "e de"c=ide
#e?oco%onu% tran"Cer". Pentru acea"ta@ "e Aa"cu%ea?; >n "u" #are%e
e!i!%oon i co%onu% tran"Cer" i@ cu #Bna drea!t;@ "e ur#;rete faa
inferioar; a #e?oco%onu%ui !Bn; %a f%ancu% "tBng a% co%oanei CerteAra%e
i "e !rinde !ri#a an"; EeEuna%; i#ediat "uA r;d;cina #e?oco%onu%ui.
Se eCidenia?; i "e eDa#inea?; #e?oco%onu% tran"Cer" !rin
tran"!aren;H /e &'a#ti#. "'e%. Certica%; de 3 c# >n !e0#*n@
%a "tBnga %iniei #ediane@ >ntr<o ?on; aCa"cu%ar; I%a "tBnga arterei
co%ice #ediiJ@ Are; care "e re!erea?; %a ce%e dou; eDtre#it;i cu
dou; !en"e Soc=er !o?iionate !rin etaEu% "u!ra#e?oco%ic. Se trece
an"a EeEuna%; !rin Are;@ iar co%onu% i e!i!%oonu% "unt reintegrate >n
aAdo#en.
Se fi6ea0. !a'-inea d'ea&t. a "'e%ei !e0#*i#e %a faa
!o"terioar; a "to#acu%ui. Cu "to#acu% r;"turnat !e reAord@ "e fiDea?;
ung=iu% !o"terior a% Areei %a #ica curAur;@ "uA %igatura Ca"e%or
coronare i ung=iu% anterior %a #area curAur;. 4ntre e%e "e #ai trec
fire@ a!oi "e taie toate fire%e "e taie.
Ur#ea?; ana/t!0a -a/t'@2e2,na*.. Pri#u% !a" e"te
!reg;tirea an"to#o?ei. Se aduce !ri#a an"; %a faa !o"terioar; a
"to#acu%ui a"tfe% >ncBt !artea aferent; Icare KineGJ "; Cin; %a #ica
curAur; "uA ten"iune "%aA;@ %a cBiCa #i%i#etri di"tan; de %inia de
fiDare a #e?oco%onu%ui. Ce%e dou; organe "unt a!ro!iate cu o !en";
"!ecia%; cu trei ra#uri ILane<T=o#a"J care nu treAuie "; "trBng; !rea
tare i nici "; nu fie a!%icat; !e #arginea #e?enteric; a EeEunu%ui.
An"a EeEuna%; treAuie Aine >ntin"; !entru a "fincteri?a gura.
&o%o"ind un arc curA@ "e trec dou; fire de a; "ero#u"cu%are
co#i"ura%e !entru fiDare. Pe inte"tin@ fire%e "e trec #ai a!roa!e de
#arginea #e?enteric;. Se i?o%ea?; cB#!u% o!erator cu dou; cB#!uri.
A% doi%ea !a" con"t; >n rea%i?area "urEetu%ui "ero<"ero" !o"terior
"i#!%u@ care "e eDecut; >ntre ce%e dou; fire co#i"ura%e >nce!Bnd de %a
#area %a #ica curAur;. SurEetu% "e rea%i?ea?; cu un ac dre!t i fir
nere"orAaAi%@ aEutoru% tr;gBnd acu% cu o !en"; Pean i inBnd firu%
>ntin" cu #Bna "tBng;. dat; "urEetu% "i#!%u aEun" %a #ica curAur;@ "e
o!rete i "e >nnoad; cu firu% de re!er !;"trat. Pe EeEun@ "utura "e face
!e faa !o"terioar; i nu !e #arginea %iAer; !entru a aCea #ateria%
"uficient !entru ana"to#o?;. P%anu% "ero<"ero" !o"terior "e !oate
rea%i?a i cu fire "e!arate. La 3 ## de !%anu% "ero"ero"@ "e
"ecionea?; de %a o curAur; %a cea%a%t; !;tura "ero#u"cu%ar; a
"to#acu%ui@ care e"te Aine >ntin";. Dac; nu "e fo%o"ete !en"a Lane<
T=o#a"@ e"te nece"ar; =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa"a ga"tric;.
Ur#ea?; "ecionarea "to#acu%ui i a EeEunu%ui. ,ai >ntBi@ "e face
o Autonier; cu Ai"turiu%@ >n #iE%ocu% tranei ga"trice@ a!oi "e continu;
"eciunea #ucoa"ei cu foarfece%e dre!t@ du!; ce >n !rea%aAi% "<a fiDat
o !en"; de co!ro"ta?;@ du!; a"!irarea coninutu%ui Aontu%ui ga"tric.
8eEunu% e"te de"c=i" iniia% cu Ai"turiu%@ %a 0<+ ## di"tan; de
!%anu% "ero<"ero"@ a!oi cu foarfece%e dre!t@ >n aa fe% >ncBt inci?ia ";
fie !ara%e%; cu !%anu% "ero<"ero" i #ai "curt; decBt inci?ia ga"tric;.
La neCoie@ "e face =e#o"ta?a Ca"e%or din !erete%e EeEuna% "ecionat.
Se eDecut; a!oi "urEetu% tota% cu #ateria% re"orAaAi%. Ace"t !%an
tota% "e !oate rea%i?a cu fire "e!arate inCer"ate@ cu "urEet >ntreru!t
inCer"at "au cu "urEet >ntreru!t eCer"at.
4ntre "utura "eroa"; i !%anu% tota% nu treAuie "; "e cree?e un
"!aiu.
Cu un ac dre!t atrau#atic cu catgut "uAire "au a%t #ateria%
re"orAaAi% "e >nce!e "urEetu% de %a #area curAur;. Acu% e"te tra" de
aEutor@ iar firu% e"te inut Aine >ntin" tot de aEutor care "coate acu%
>na!oia firu%ui du!; fiecare >#!un";tur;. Se aEunge %a #ica curAur; i
"e continu; !%anu% tota% anterior@ c=irurgu% inBnd firu% !e care >% trece
dinaintea acu%ui du!; fiecare >#!un";tur;@ du!; care aEutoru% trage
acu%. AEungBnd %a #area curAur;@ "e >nnoad; cu firu% de !%ecare.
Atenie %a !%anu% anterior !entru ca ce%e dou; trane "; r;#Bne
ega%e.
Ur#ea?; "urEetu% "ero" anterior@ ur#area ce%ui !o"terior@ de %a
#ica %a #area curAur;H c=irurgu% ine firu% i are griE; "; >ncarce #ai
#u%t din "to#ac decBt din EeEun ICe?i &ig. *@ &ig. 0@ Ca!.
Ga"troenteroana"to#o?aJ.
Se ridic; !en"a de co!ro"ta?; i cB#!uri%e.
Se contro%ea?; =e#o"ta?a i !er#eaAi%itatea gurii de
ana"to#o?;.
Se fiDea?; Au?a anterioar; a Areei #e?oco%ice %a faa
anterioar; ga"tric; a"tfe% >ncBt ana"to#o?a "; r;#Bn; >n fina%
"uA#e?oco%ic; I&ig. +J.
&ig. + < Re?ecie ga"tric; 'T( 1i%%rot= II R fiDarea Au?ei anterioare a Areei
#e?oco%ice %a faa anterioar; a "to#acu%ui I-J
U%ti#u% ti#! e"te >nc=iderea !erete%ui aAdo#ina% cu drenaE
"uA=e!atic.
E"te oA%igatoriu ca du!; fiecare ti#! "e!tic "; "e "c=i#A;
#;nui%e.
Re?ecia ga"tric; 'T( cu ana/t!0. -a/t'@2e2,na*. "e
!oate rea%i?a foarte uor cu /ta&*e',* I&ig. 3@ &ig. 6@ &ig. -.J.
&ig. 3 < Re?ecie ga"tric; 'T( 1i%%rot= II R
"eciune ga"tric; !roDi#a%; cu a!%icarea
unui "ta!%er %iniar I)J
&ig. 6 < Re?ecie ga"tric; 'T( 1i%%rot= II
R "eciune duodena%; >ntre "ta!%er i
!en"; co!ro"tatic; I)J
&ig. -. < Re?ecie ga"tric; 'T( 1i%%rot= II R ana"to#o?; ga"tro<EeEuna%; cu "ta!%eru%
%iniar: A. introducerea Arae%or "ta!%eru%uiH 1. a!%icarea agrafe%or i "eciunea cu
cutter<u% I)J
Re0e#ia -a/t'i#. #, ana/t!0. -a/t'@d,dena*. are o
"erie de aCantaEe: "u!ri#; ti#!u% de >nc=idere a Aontu%ui duodena%H
o!eraia "e efectuea?; nu#ai >n etaEu% "u!ra#e?oco%ic@ ana"to#o?a
ter#ino<ter#ina%; fiind cea #ai "i#!%;H eDecutat; corect. nu "e
>n"oete de tu%Aur;ri%e caracteri"tice #ontaEu%ui ga"tro<EeEuna%.
4n afara #ontaEu%ui ga"tro<duodena% ter#ino<ter#ina%@ "unt
de"cri"e Cariante care "e uti%i?ea?; rar >n !ractic;:
ana"to#o?a ga"tro<duodena%; ter#ino<%atera%; cu #iE%ocu%
tranei ga"trice@ du!; >nc=iderea !aria%; %a niCe%u% a#Ae%or
curAuriH
ana"to#o?; ga"tro<duodena%; ter#ino<%atera%;@ >n care "e
>nc=ide Aontu% duodena% cu fire "e!arate@ iar ana"to#o?a "e
eDecut; cu !erete%e anterior a% duodenu%ui@ "uA Aontu% duodena%
"uturatH
te=nica Hor"%eP@ >n care ana"to#o?a ga"tro<duodena%; "e
eDecut; cu "eg#entu% "u!erior a% gurii ga"trice "!re #ica
curAur;@ orificiu% duodena% fiind reca%iArat !rintr<o inci?ie
%ongitudina%; !e faa anterioar; a duodenu%uiH
te=nica 8aAou%aP e"te o ana"to#o?; ter#ino<%atera%; efectuat;
>ntre >ntreaga gur; ga"tric; i a doua !oriune a duodenu%ui@
du!; >nc=iderea Aontu%ui duodena%.
4n ca?uri%e >n care u%ceru% duodena%@ de oAicei !o"tAu%Aar@ e"te
!enetrant >n !ancrea"@ "e !oate recurge %a te=nica DuAoi" care
!re"u!une deco%are duodeno<!ancreatic; Soc=er@ Cagoto#ie
troncu%ar;@ de"c=iderea duodenu%ui >n $ cu CBrfu% >n Eo" i %;"area !e
%oc a crateru%ui u%cero"H "e identific; i@ eCentua%@ "e cateteri?ea?;
!a!i%aH ana"to#o?a ga"tro<duodena%; "e eDecut; cu fire "e!arate@
"utura ga"tro<duodena%; !o"terioar; fiind efectuat; cu #arginea
eDtern; a crateru%ui u%cero" i !erete%e !o"terior a% duodenu%ui@
crateru% r;#BnBnd >na!oia "uturii. 1ontu% ga"tric@ Aine #oAi%i?at@
Centu?ea?; !erete%e anterior duodena% rea%i?Bnd o ana"to#o?;
"igur;.
Ana/t!0e*e -a/t'@2e2,na*e dau !o"iAi%itatea eDecut;rii a
nu#eroa"e Cariante te=nice referitoare %a >nc=iderea Aontu%ui
duodena%@ #odu% de rea%i?are a ana"to#o?ei ga"tro<EeEuna%e.
Du!; cu# a# #ai de"cri"@ >nc=iderea Aontu%ui duodena% "e
!oate efectua !rin >nfundare >n Aur";: "utur; cu fire "e!arate@
inCer"ante >ntr<un "ingur !%anH "utur; cu duA%u "urEetH "utur; !e !en";
cu "urEetH "utur; inco#!%et; cu fi"tu%; diriEat; a Aontu%ui duodena%@
"ituaii rare@ >n care Aontu% duodena% e"te !recar i eDi"t; ri"cu%
a!ariiei fi"tu%ei de Aont.
$ariante%e !racticate du!; re?ecia ga"tric; cu ana"to#o?;
ga"tro<EeEuna%; "unt:
&'#ede,* Hf!ei/te'@5in/te'e'( >n care ana"to#o?a "e
rea%i?ea?; nu#ai cu Eu#;tatea "tBng; a tranei ga"trice@
Eu#;tatea drea!t; fiind >nc=i"; cu fire "e!arate "au cu "urEetH
e"te indicat; >n "teno?e%e !i%orice cu "to#ac di%atatH
&'#ede,* R,6( 1n S( >n care "e rea%i?ea?; o ana"to#o?a
ga"tro<EeEuna%; ter#ino<%atera%; du!; "ecionarea !ri#ei an"e
EeEuna%e %a '. c# de ung=iu% duodeno<EeEuna% i i#!%antarea
ca!;tu%ui !roDi#a% %a ). c# de ana"to#o?a ga"tro<EeEuna%;H
treAuie >n"oit de Cagoto#ie troncu%ar; !entru a !reCeni u%ceru%
ana"to#otic I&ig. --JH
&ig. -- < Re?ecie ga"tric; 'T( 1i%%rot= II R ana"to#o?; ga"tro<EeEuna%; ter#ino<
ter#ina%; >n KMG ti! RouD I-J
te+ni#a ?i**'t+ II >n care "e rea%i?ea?; "utura >n tota%itate a
Aontu%ui ga"tric@ iar an"a EeEuna%; "e ana"to#o?ea?; cu !erete%e
ga"tric anteriorH
&'#ede,* &'e#*i# B>'n*einD e"te indicat >n ca? de
#e?oco%on "curt@ retractat@ care nu !er#ite rea%i?area unei
Aree #e?oco%iceH !re"u!une #oAi%i?area !reco%ic; a an"ei
EeEuna%e a"tfe% >ncBt an"a aferent; "; nu fie nici !rea "curt; ca
"; co#!ri#e co%onu%@ nici !rea %ung;@ "ituaie >n care e"te
nece"ar; o ana"to#o?; 1raun I(J.
'e0e#ia de e6#*,de'e !re"u!une %;"area !e %oc a u%ceru%ui
duodena%. EDc%uderea "e !oate %i#ita nu#ai %a u%cer@ atunci
cBnd "e eDecut; "eciunea duodenu%ui dea"u!ra u%ceru%ui "au
"e %i#itea?; %a eDc%uderea !i%oru%ui cBnd "e "ecionea?;
"to#acu% dea"u!ra !i%oru%ui. Se >n"oete oA%igatoriu de
Cagoto#ie troncu%ar; i de Eu!uirea #ucoa"ei antro<!i%orice i a
#ucoa"ei duodena%e !e ce% !uin ' c#. Re?ecia de eDc%udere a
u%ceru%ui e"te indicat; >n u%ceru% !o"tAu%Aar Eo" "ituat@
>nc=iderea duodenu%ui rea%i?Bndu<"e >n e"ut ";n;to". Re?ecia
de eDc%udere a !i%oru%ui e"te indicat; >n u%cere%e ca%oa"e
!enetrante >n !ancrea"@ Eo" "ituate@ cu #odific;ri inf%a#atorii
i#!ortante i >n u%cere%e cu fi"tu%; co%edoco<duodena%;.
4n u%cere%e "uAcardia%e "e !oate rea%i?a o re?ecie >n "car; ti!
Pauc=et@ care ridic; %e?iunea@ "au "e %a"; u%ceru% !e %oc Icu ri"curi%e
cuno"cuteJ !racticBndu<"e o re?ecie de eDc%udere ti! Se%%ing<
,ad%ener.
EDi"t; #u%ti!%e Cariante %egate de "utura >n "ine Icu "urEet "au
cu fire "e!arate@ >ntr<un !%an "au dou;J@ cu "au f;r; %igatura Ca"e%or
din "uA#ucoa";@ cu !en"a Lane<T=o#a".
Ar !utea intra >n di"cuie -a/t'e#t!ia 'adi#a*. /,"tta*.
indicat; >n canceru% ga"tric de !o% inferior@ cu re"!ectarea unei ?one
de "iguran; de 3<-. c# dea"u!ra tu#orii. InterCenia cu!rinde
aA%aia #are%ui e!i!%oon i a teritoriu%ui %i#fatic aferent IeCidare
gang%ionar; "taii%e (<-'J. E"te nece"ar; aA%aia !edicu%u%ui coronar@
cu %igatura arterei coronare %a origine i %igatura Ca"e%or ga"tro<
e!i!%ooice "tBngi %a originea arterei "!%enice. 4n ace"te condiii@ %inia
de "eciune ga"tric; !ornete "uAcardia% de %a #ica curAur; %a
e!i!%oonu% ga"tro<"!%enic. Uneori@ datorit; a"igur;rii unei %i#ite de
"ecuritate !roDi#a%;@ e"te nece"ar ca niCe%u% "eciunii ga"trice "; "e
de!%a"e?e >n "u"@ >n teritoriu% Ca"e%or "curte "au %a niCe%u% forniDu%ui@
ceea ce definete o ga"trecto#ie "uAtota%; >na%t; I&ig. -'@ &ig. -(J.
&ig. -' < Ga"trecto#ie radica%;
"uAtota%; >n cancer !o%ar inferiorH
%i#ita de "ecuritate onco%ogic; I)J
&ig. -( < Ga"trecto#ie radica%;
"uAtota%; >n cancer !o%ar inferior:
gru!e%e gang%ionare eCidate I-J
Pri#u% ti#! a% o!eraiei >% con"tituie deco%area co%o<e!i!%ooic;@
care >nce!e >n !oriunea #iE%ocie a co%onu%ui tran"Cer"H "e rea%i?ea?;
cu foarfece%e i cu ta#!onu% #ontat. Deco%area co%o<e!i!%ooic; "e
continu; cu "e!ararea e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic de #e?oco%onu%
tran"Cer" !;trun?Bnd >n caCitatea retroga"tric; I&ig. -)@ &ig. -*J.
Deco%area "e face i "!re "tBnga !Bn; %a duoden %igaturBnd !edicu%u%
ga"tro<e!i!%ooic dre!t i ridicBnd gang%ionii "uA!i%orici. S!re "tBnga
deco%area aEunge !Bn; %a !edicu%u% "!%enic@ cu %igatura !edicu%u%ui
ga"tro<e!i!%ooic "tBng. Deco%area co%o<e!i!%ooic; i #oAi%i?area
e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic !er#it #oAi%i?area "to#acu%ui@ care
faci%itea?; e%iAerarea eCentua%e%or aderene de !e !ancrea" i
ridicarea unor %i#fonodu%i de !e artera !ancreatico<duodena%;. Se
"ecionea?; %iga#entu% ga"tro<=e!atic cBt #ai a!roa!e de ficat@ "e
eD!une i "e "ecionea?; !edicu%u% !i%oric e%iAerBnd co#!%et !ri#a
!oriune a duodenu%ui. La neCoie@ "e ridic; foia anterioar; a
!edicu%u%ui ga"tro<=e!atic@ cu eCentua%ii %i#fonodu%i de %a ace"t niCe%.
Se "ecionea?; duodenu% %a '<( c# de !i%or i "e contro%ea?;
eCidarea %i#fonodu%i%or retro!i%orici. Se ridic; !eritoneu% de !e
#arginea "u!erioar; a !ancrea"u%ui@ "e identific; arcu% arterei
coronare@ "e %igaturea?; artera %a origine i "e ridic; %i#fonodu%ii
coronarieni i ce%iaci %;"Bnd de"co!erite aorta@ trunc=iu% ce%iac i
ra#uri%e "a%e. 4n regiunea "uAcardia%; "e "ecionea?; >ntre %igaturi
!edicu%u% #icii curAuri i Ca"e%e cardiotuAero?itare anterioare ridicBnd
%i#fonodu%ii #icii curAuri i !aracardia%i. Pentru re?ecia >na%t; e"te
nece"ar; e%iAerarea Aontu%ui ga"tric de aderene%e !o"terioare.
Re"taAi%irea tran?itu%ui "e rea%i?ea?; !rin ana"to#o?; ga"tro<EeEuna%;.
&ig. -) < Ga"trecto#ie radica%;
"uAtota%;: "c=e#a >nde!;rt;rii
e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic I-J
&ig. -* < Ga"trecto#ie radica%;
"uAtota%;: %igatura !edicu%u%ui ga"tro<
e!i!%oic dre!t I-J
Sunt !o"iAi%e@ re?ecia ga"tric; fiind o interCenie difici%;. Se !ot
>ntB%ni:
%e?iuni a%e !edicu%i%or Ca"cu%ari Icoronar@ =e!atic@ "!%enic@ co%icJ@
care a!ar >n cur"u% di"eciei@ !rin dera!area unor %igaturi@ cu
a!ariia unor =e#atoa#e eDten"iCeH
%e?iuni%e C1P a!ar >n ca? de co%edoc "curt congenita% cu
i#!%antare >n !ri#a !oriune a duodenu%ui@ co%edoc "curtat !rin
eCo%uia unui u%cer ca%o" !o"tAu%Aar@ >n u%cere%e !enetrante >n
c;i%e Ai%iare@ >n fi"tu%e%e co%edoco<duodena%eH %e?iuni%e C1P a!ar
>n cur"u% di"eciei "au !rin %igaturi tran"fiDianteH recunoaterea
intrao!eratorie a ace"tor %e?iuni !re"u!une "utura C1P@ cu
!rote?are !e tuA Se=r "au eDecutarea unei ana"to#o?e Ai%io<
dige"tiCe >n condiii difici%e@ !e co%edoc nedi%atatH !a!i%a !oate fi
intere"at; >n re?ecii%e !entru u%cer !o"tAu%Aar ca%o"@ care
retract; !a!i%a Ico%edoc "curtatJ@ >n u%cere%e =e#oragice
EuDta!a!i%are >n care "e face =e#o"ta?; in "itu "au >n ti#!u%
ana"to#o?ei ga"tro<duodena%e ti! DuAoi"H ace"t accident graC
i#!une o "erie de te=nici "ofi"ticate !entru re?o%CareH
eDce!iona%@ !ot a!are %e?iuni a%e ficatu%ui@ co%onu%ui@ "au "e
aEunge %a ana"to#o?e inadecCate !rin dificu%t;i >n identificarea
!ri#ei an"e EeEuna%e >n #ontaEu% Po%Pa.
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii !re"u!un !%a"area unei "onde de
a"!iraie ga"tric; !Bn; %a re%uarea tran?itu%ui@ reec=i%iArare
=idroe%ectro%itic;@ ana%getice@ re%uarea tre!tat; a a%i#entaiei !er o"@
#oAi%i?are !recoce@ !reCenirea co#!%icaii%or !u%#onare@
#onitori?area drenaEu%ui i "u!ri#area ace"tuia >n funcie de cantitate
i a"!ect.
C!&*i#aii*e !ot fi i#ediate@ !recoce i tardiCe. Princi!a%e
#!&*i#aie i!ediat. o con"tituie =e#oragia intra!eritonea%; !rin
dera!area unei %igaturi de !e un !edicu%@ de origine "!%enic; "au
=e#oragia dige"tiC; cu origine@ frecCent@ !e gura de ana"to#o?;H
=e#oragia graC; i#!une reinterCenia !entru =e#o"ta?;.
C!&*i#aii*e &'e##e "unt: fi"tu%e%e de Aont@ de?uniri%e
ana"to#otice@ aAce"e%e "uAfrenice i icteru% #ecanic. 5i/t,*a de
"nt a!are du!; ana"to#o?a Reic=e%<Po%Pa@ a )<a@ a 0<a ?i
!o"to!erator i "e traduce !rin eDteriori?area !rin tuAu% de dren de
Ai%; i "uc !ancreaticH "e !oate >nc=ide !rin a"!iraie i %aCaE
Tre#o%%iere i ad#ini"trarea de Sando"tatin "au "e !oate re?o%Ca
o!erator !rin fi"tu%; diriEat;. De0,ni'i*e ana/t!ti#e "unt rare@
fiind >ntB%nite@ #ai a%e"@ du!; ana"to#o?a 1i%%rot= I i i#!un@ >n
funcie de deAit@ a"!iraia ga"tric; i a"!iraia !%;gii "au reinterCenie
>n ca? de de?unire tota%;. A"#e/,* /,"f'eni# e"te cea #ai frecCent
>ntB%nit; for#; de !eritonit; %oca%i?at; aCBnd %a origine o fi"tu%; de
Aont "au o de=i"cen; ana"to#otic; i i#!une@ de regu%;@
reinterCenia !e ca%e c%a"ic; "au drenaEu% !ercutan ecog=idat. I#te',*
!e#ani# !re"u!une o %e?iune Ai%iar; nede"co!erit; intrao!erator i
i#!une reinterCenie cBnd C1P e"te "uficient de di%atat;.
C!&*i#aii*e ta'di$e "unt@ de ti! oc%u?iC i au dre!t cau?;
aderene%e !o"to!eratorii "au o =ernie retroana"to#otic; !rin fiDare
incorect; a Areei #e?oco%ice %a Aontu% ga"tric.
GIV) SECHELE
Cu!rind aa<?i"u% F"indro# a% "to#acu%ui o!eratG care inc%ude:
"indro#u% !o"t!randia% !recoce I)Q ca?uriJ@ tardiC I"indro#u%
du#!ingJ care a!are du!; #ontaEu% ga"tro<EeEuna%H u%ceru% recidiCat
!o"to!eratorH "indro#u% de an"; aferent; i "indro#u% carenia%
co#!%eD La#A%ingH ga"trita de Aont@ "to#ita@ "indro#u% de "to#ac
#ic "au canceru% de Aont ga"tric I%a -*<'. de ani de %a re?ecie.
,orta%itatea e"te #ic; I"uA -QJ@ #orAiditatea !o"to!eratorie
*Q@ iar re?u%tate%e "unt Aune "au foarte Aune I$i"icN I<IIJ >n 3.Q din
ca?uri. Progno"ticu% e"te faCoraAi%.
REZECIA GASTRIC LAPAROSCOPIC
I) DE5INIIE
Re?ecia ga"tric; %a!aro"co!ic; con"t; >n >nde!;rtarea unei
!oriuni din "to#ac I!Bn; %a 'T(J !e ca%e %a!aro"co!ic;. De?Co%tarea
"ta!%ere%or a f;cut ca acea"t; interCenie "; fie #ai uoar;@ #ai
ra!id;@ cu o #orAiditate #ai "c;?ut; i cu o "!ita%i?are #ai redu";
co#!aratiC cu re?ecii%e ga"trice c%a"ice.
II) ISTORIC
Pri#a ga"trecto#ie %a!aro"co!ic; 1i%%rot= II a fo"t rea%i?at;@ %a
-. feAruarie -66'@ >n Singa!ore@ de un gru! condu" de Peter Gog=@ %a
un Ao%naC de +0 de ani@ cu u%cer ga"tric =e#oragic@ Cec=i de ' ani.
!eraia a durat ) ore i "<au uti%i?at + "ta!%ere Endo<GIA.
III) ANATO4IE
$e?i interCenia c%a"ic;.
$e?i interCenia c%a"ic;.
E"te foarte i#!ortant ca >n ti#!u% interCeniei "; "e identifice
!reci" "tructuri%e anato#ice. ,oAi%i?area #arii curAuri ga"trice >nce!e
cu di"ecia@ identificarea i c%i!area Ca"e%or !er!endicu%are care
!orne"c din arcada #arii curAuri "!re "to#ac. Li#ita !roDi#a%; a
di"eciei e"te !ri#u% Ca" "curt ce !roCine din artera "!%enic; i
continu; "!re !ri#a !oriune a duodenu%ui.
La Ao%naCii "%aAi acea"t; di"ecie "e face uor i con"t; >n
c%i!area i "ecionarea Ca"e%or dre!te !Bn; %a niCe%u% duodenu%ui.
Pi%oru% "e identific; du!; Cena %ui ,aPo. Pri#a !oriune a duodenu%ui
treAuie #oAi%i?at; "uficient !entru a !utea introduce un "ta!%er Endo<
GIA cu care "e Ca "eciona duodenu%. Ra#uri%e Ca"cu%are a%e
duodenu%ui@ foarte #ici@ !roCin din trei direcii I"u!erioar;@ inferioar;@
!o"terioar;JH treAuie identificate cu griE;@ c%i!ate i "ecionate. Se Ca
!roteEa co%edocu% "u!raduodena% !entru a nu<% %e?a.
riginea arterei ga"tro<e!i!%ooice dre!te din ga"tro<duodena%;
!oate fi re"!ectat;@ dac; nu@ !oate fi c%i!at; "au %igaturat; i
"ecionat;. Ra#uri%e !ancreatice care Cin %a duoden !ot fi@ de
a"e#enea@ "ecionateH de oAicei@ toate Ca"e%e #ai #ari de - ##
treAuie c%i!ate.
Artere%e "unt >n"oite de Cene@ iar u%ceru% ga"tric a% #icii curAuri
e"te >nconEurat de reacii inf%a#atorii care fac difici%; di"ecia %a ace"t
niCe%.
Indi#aii*e ga"trecto#iei %a!aro"co!ice 1i%%rot= II !entru u%ceru%
ga"tric Aenign "e refer; %a u%ceru% re?i"tent "au recidiCat du!;
trata#ent #edica% corect efectuat ti#! de ( %uni@ u%cer ga"tric
=e#oragic i u%cer !erforat !recoce cu reC;r"at #ini# >n caCitatea
!eritonea%;.
Cnt'aindi#aii*e interCeniei "unt contraindicaii%e ane"te?iei
genera%e.
interCenie !e etaEu% "u!ra#e?oco%ic nu con"tituie
>ntotdeauna o contraindicaie aA"o%ut; !entru interCenia
%a!ro"co!ic;@ dar aderene%e fac foarte difici%; acea"t; interCenie.
1o%naCii cu neo!%a"# ga"tric con"tituie o contraindicaie !entru
acea"t; interCenie. Canceru% ga"tric !recoce "<ar !utea o!era
%a!aro"co!ic.
InCe"tigaii%e !reo!eratorii "unt ce%e c%a"ice. Pentru diagno"tic
"unt nece"are tran?itu% Aaritat e"o<ga"tric@ endo"co!ia dige"tiC;
"u!erioar; cu Aio!"ie@ date%e oferite de ace"tea fiind nece"are !entru
a eDc%ude canceru% i !re?ena infeciei cu He%icoAacter !P%ori.
Preo!erator@ "e introduc un tuA na?oga"tric i un cateter urinar. Se
efectuea?; antiAio!rofi%aDie >n ti#!u% induciei cu o "ingur; do?; de
cefa%o"!orine de a III<a generaie.
VII) ANESTEZIE
InterCenia "e eDecut; cu ane/te0ie -ene'a*. cu intuAaie
orotra=ea%; i #onitori?area dioDidu%ui de carAon eD!irat cu aEutoru%
ca!nografu%ui.
?*na$,* "e g;"ete >n decuAit dor"a% cu ca!u% ridicat %a '.@ cu
#e#Are%e inferioare de!;rtate@ >ntre care e"te ae?at #+i','-,*.
Ca#era#anu% "t; %a drea!ta o!eratoru%ui I%a "tBnga !acientu%uiJ@ iar
a% '<%ea a"i"tent %a "tBnga "a. ,onitoare%e "unt !%a"ate de o !arte i
de a%ta a eDtre#it;ii cefa%ice a Ao%naCu%ui.
IG) INSTRU4ENTAR
Se uti%i?ea?; * trocare@ din care doar trocaru% !entru o!tic; e"te
de -. ##@ ce%e%a%te !atru fiind de -' ##. Trocaru% !entru o!tic; "e
in"er; >n =i!ocondru% "tBng@ iar re"tu% trocare%or "e introduc
"u!rao#Ai%ica%@ >n =i!ocondru% dre!t@ >n f%ancu% dre!t i@ re"!ectiC@ >n
ce% "tBng. A%;turi de in"tru#entaru% %a!aro"co!ic co#un #ai "unt
nece"are !en"e atrau#atice de !re=en"iune@ de!;rt;tor !entru ficat@
!ort<ace i "ta!%ere ti! Endo<GIA de (. i de 0. ##@ "ta!%ere
circu%are@ #ateria% de "utur; %a!aro"co!ic;.
Pri#u% ti#! con"t; >n !"i*i0a'ea !a'ii #,'",'i a
/t!a#,*,i. Du!; ce "<a identificat u%ceru% ga"tric@ "e !rinde faa
anterioar; a "to#acu%ui >n a!ro!ierea #arii curAuri@ cu dou; !en"e
1aAcocN. Ra#uri%e Ca"cu%are din arcada ga"tro<e!i!%ooic; "unt
di"ecate@ c%i!ate i "ecionate. La oAe?i@ ra#uri%e "e Cor "eciona cBt
#ai a!roa!e de !erete%e ga"tric.
A% doi%ea ti#! con"t; >n di/e#ia &'i!ei &'i,ni a
d,den,*,i. Se identific; !i%oru% c;utBnd Cena %ui ,aPo. ,ici%e Ca"e
care Ca"cu%ari?ea?; !ri#a !oriune a duodenu%ui "unt di"ecate atent@
a!oi coagu%ate "au c%i!ate. ,arginea "u!erioar; a duodenu%ui treAuie
!reci" identificat; !entru a !o?iiona corect "ta!%eru% I!er!endicu%ar
!e aDu% duodenu%uiJ.
Ur#;toru% ti#! e"te /e#ina'ea d,den,*,i cu "ta!%eru%
Endo<GIA (.@ !o?iionat !er!endicu%ar !e duoden@ a"tfe% >ncBt Arae%e
"ta!%eru%ui "; de!;ea"c; #arginea "u!erioar;. De oAicei@ nu e"te
nece"ar; decBt o "ingur; a!%icare a "ta!%eru%ui >n funcie de #;ri#ea
duodenu%ui. Sta!%eru% Ca interce!ta i artera !i%oric; I&ig. -0J.
&ig. -0 < Seciunea duodenu%ui cu
"ta!%eru% Endo<GIA de (. ## I*J
&ig. -+ < Seciune a "to#acu%ui cu
"ta!%eru% Endo<GIA de 0. ## I*J
Se !;trunde a!oi >n aria aCa"cu%ar; a #icu%ui e!i!%oon@ oco%ind
a"tfe% aria inf%a#atorie EuDtau%ceroa"; de !e #ica curAur;. Uneori@ "e
!ot "eciona ra#uri%e de"cendente din artera coronar; fo%o"ind un
"ta!%er Ca"cu%ar.
Ur#ea?; /e#i,nea /t!a#,*,i. Linia de tran"ecie "e
#arc=ea?; !e faa anterioar; a "to#acu%ui cu =ooN<u% I!rin
diater#ocoagu%areJ. Se re?ec; -T( din "to#ac cu aEutoru% "ta!%eru%ui
Endo<GIA (.T0.. Sunt nece"are (<) a!%icaii a%e "ta!%eru%ui I&ig. -+J.
Sta!%eru% !oate fi introdu" !rin trocaru% de -' ## din
=i!ocondru% "tBng@ care ofer; ce% #ai Aun ung=i de a!%icare a
in"tru#entu%ui. Dac; fo%o"i# un "ta!%er de 0. ##@ ace"ta Ca fi
introdu" !rin trocaru% de -* ## din f%ancu% "tBng. Ung=iu% nu e"te
"ati"f;c;tor@ iar %inia de re?ecie e"te #ai #u%t Certica%;. Sta!%eru% de
0. ## introdu" !rin trocaru% "u!erior "tBng e"te difici% de #aneCrat
deoarece di"tana dintre !erete%e aAdo#ina% i #area curAur; e"te
foarte "curt;. Du!; ce "to#acu% e"te "ecionat@ e"te K!arcatG
"uA=e!atic de unde Ca fi eDtra" du!; efectuarea ana"to#o?ei ga"tro<
EeEuna%e.
Ur#ea?; identifi#a'ea &'i!ei an/e 2e2,na*e %i &'e-.ti'ea
&ent', ana/t!0..
Pentru a identifica ung=iu% duodeno<EeEuna% "e "c=i#A; ca#era
>ntr<unu% din trocare%e inferioare@ co%onu% tran"Cer" e"te !rin" cu o
!en"; atrau#atic; 1aAcocN ur#;rind o an"; EeEuna%; i "e aEunge %a
ung=iu% duodeno<EeEuna%. Du!; identificarea ung=iu%ui@ "e "taAi%ete
niCe%u% a!roDi#atiC a% ana"to#o?ei %a '. c# de ung=iu% duodeno<
EeEuna%.
Pri#a an"; EeEuna%; e"te trecut; !reco%ic i "e aea?; >n !o?iie
i?o< "au ani?o!eri"ta%tic. Ana"to#o?a "e rea%i?ea?; %a -<' c#
dea"u!ra #argini%or de re?ecie@ !e !erete%e anterior "au !o"terior a%
"to#acu%ui. An"a e"te fiDat; !rin dou; !uncte de CicrP% (<. care nu "e
"ecionea?;@ ci "e #enin %ungi !entru a "e !une >n eCiden; "to#acu%
i EeEunu%.
Ga/t'@2e2,n/t!ia !oate fi rea%i?at; cu "ta!%eru% "au cu
"utur; #anua%;.
Cea #ai ra!id; e"te "utura cu "ta!%eru% I&ig. -3J. Pentru
acea"ta@ "e Cor !ractica dou; orificii !rin diater#ocoagu%are %a niCe%u%
"to#acu%ui i a EeEunu%ui@ a!ro!iate una de a%ta@ >n !artea drea!t; a
Ciitoarei %inii de ana"to#o?;. Ace"te orificii !ot fi "ur"a unei "Bnger;ri
care !oate fi o!rit; !rin e%ectrocoagu%are.
Un "ta!%er Endo<GIA de (. ## e"te introdu" !rin ace"te dou;
orificii@ cu un Ara >n "to#ac i ce%;%a%t >n EeEun. Sta!%eru% e"te >nc=i"@
a!oi@ cu aEutoru% Ai"turiu%ui "ta!%eru%ui@ "e "ecionea?; !erete%e ga"tric
i EeEuna% %a niCe%u% ana"to#o?ei. Du!; eDtragerea "ta!%eru%ui@
ana"to#o?a e"te eDa#inat; introducBnd %a!aro"co!u% !rin orificii%e
!rin care "<a introdu" i "ta!%eru%. Cu a doua a!%icare a "ta!%eru%ui "e
rea%i?ea?; #ai uor ga"troenteroana"to#o?a !e o %ungi#e de 0 c#.
rificii%e !rin care "<a introdu" "ta!%eru% "unt >nc=i"e I&ig. -6J.

&ig. -3 < Ga"troenteroana"to#o?; cu
"ta!%er %iniar I*J
&ig. -6 < 4nc=iderea orificii%or !entru
"ta!%er I*J
Sutura #anua%; "e rea%i?ea?; >n dou; !%anuri cu CicrP% (<.H
!ri#u% !%an e"te tota%@ iar a% doi%ea "ero<#u"cu%ar.Etaneitatea
ana"to#o?ei !oate fi Cerificat; endo"co"co!ic. Se introduce un
ga"tro"co! >n "to#ac i "e in"uf%ea?; aer. AA"ena Au%e%or
de#on"trea?; c; ana"to#o?a e"te etan;.
EDtragerea "to#acu%ui re?ecat "e efectuea?; >ntr<un "ac "au
>ntr<o !ung; de !%a"tic@ !rintr<un trocar de '. ## "au !rin trocaru% de
-' ## din =i!ocondru% "tBng@ %a neCoie inci?ia !arieta%; !utBnd fi
#;rit; !Bn; %a '* ##. rificii%e !arieta%e treAuie "uturate !entru a
!reCeni eCentraia.
Re"taAi%irea tran?itu%ui !rin ana"to#o?a ga"tro<duodena%; du!;
re?ecia ga"tric; %a!aro"co!ic; e"te !o"iAi%;@ dar e"te #u%t #ai
difici%;.
4n afara incidente%or i accidente%or c%a"ice@ "e adaug;
accidente%e !ro!rii %a!aro"co!iei I=e#oragie !rin =e#o"ta?;
inadecCat; cu "ta!%eru%@ %e?iuni =e!atice@ "!%enice@ co%iceJ.
In-'i2i'i*e "unt "i#i%are cu ce%e din interCenia c%a"ic;@ "ingura
!articu%aritate con"tituind<o eCo%uia !o"to!eratorie #u%t #ai "i#!%;.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii !ot fi:
"Bngerarea care !oate fi cau?at; de =e#o"ta?a inadecCat; %a
niCe%u% curAuri%or "au >n ti#!u% efectu;rii ana"to#o?eiH
neetaneitatea "uturii %a niCe%u% Aontu%ui duodena% "au
ana"to#o?ei ga"tro<EeEuna%eH contro%u% endo"co!ic a%
ana"to#o?ei ga"tro<EeEuna%e deCine nece"ar@ orice defect a%
ana"to#o?ei care nu !oate fi re!arat !e ca%e %a!aro"co!ic;
i#!unBnd conCer"ia.
GIV) SECHELE
Sunt a"e#;n;toare cu ce%e a%e interCeniei c%a"ice. Nu "<a
acu#u%at >nc; "uficient ti#! !entru >nregi"trarea %or.
Nu "<a acu#u%at o eD!erien; Aogat;@ dar !ri#e%e re?u%tate au
ar;tat o "erie de aCantaEe: recu!erare !o"to!eratorie ra!id;@
a%i#entaie !recoce@ "!ita%i?are redu";@ aA"ena co#!%icaii%or
!arieta%e i re"!iratorii@ reintegrare "ocio!rofe"iona%; ra!id;.
Ce% #ai #are de?aCantaE >% con"tituie@ totui@ co"tu% ridicat a%
"ta!%ere%or. 4n !%u"@ ace"te interCenii nu !ot fi efectuate decBt de
ec=i!e antrenate.
Indicaia ace"tei interCenii "e !oate eDtinde i !entru canceru%
ga"tric "u!erficia% deoarece c=iar i %i#fadenecto#ia !oate fi rea%i?at;
!e ca%e %a!aro"co!ic; cu aEutoru% unui di"ector cu u%tra"unete.
?I?LIOGRA5IE
-. 8uCara I.@ 1ur%ui D.@ Set%acec D. R C=irurgia "to#acu%ui. Ed. ,edica%;@ -63)@ !g. '3<
03
1ucureti@ -66*@ !g. 30<36@ 6*<-''
8uni#ea@ Iai@ -63+@ !g. -.6<-')
'0-<'30
-663@ !g. -+*<-+3
-66(@ !g. *3<+'
Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -*'<-00
CAPITOLUL GVII3 VAGOTO4II TRONCULARE EI
SELECTIVE
I) DE5INIIE
Va-t!ia t'n#,*a'. re!re?int; interCenia c=irurgica%; !rin
care "e re?ec; "eg#entu% troncu%ar a% nerCi%or Cagi >n regiunea
e"ofagian; inferioar;@ >nainte de ra#ificare I&ig. -J. Va-t!ia
/e*e#ti$. con"t; >n "ecionarea fiAre%or Caga%e de"tinate eDc%u"iC
"to#acu%ui con"erCBnd inerCaia Caga%; a re"tu%ui tuAu%ui dige"tiC
I&ig. 'J.
II) ISTORIC
Pro!u"; >n -6-' de EDner i Sc=Lar?#an !entru trata#entu%
cri?e%or ga"trice taAetice@ Cagoto#ia a fo"t !racticat; de unii c=irurgi
care@ u%terior@ au !;r;"it<o. Pri#a Cagoto#ie troncu%ar; a fo"t
efectuat; de LatarEet@ >n -6'-@ cu re?u%tate !o"to!eratorii Aune. Ce%
care a !ro#oCat Cagoto#ia troncu%ar; a"ociat; cu o #etod; de
drenaE ga"tric >n trata#entu% u%ceru%ui duodena% a fo"t D'a-/tedt@ >n
-6)(. La noi >n ar;@ Cagoto#ia troncu%ar; a fo"t !racticat; >n
c=irurgia u%ceru%ui duodena% de C. Con"tantine"cu I-60(J i . A%eDiu.
Pri#a Cagoto#ie "e%ectiC; a fo"t !racticat; cu "ucce" de &ranN"on@ >n
-6)3. ,etoda a fo"t !o!u%ari?at; de SennedP@ >n -606.
III) ANATO4IE
NerCu% Cag Ia 5<a !erec=e de nerCi cranieni i ce% #ai %ung
dintre acetiaJ are originea a!arent; %a niCe%u% anu%ui %atera% a%
Au%Au%ui@ "tr;Aate regiunea cerCica%; ca e%e#ent a% !ac=etu%ui
Ca"cu%o<nerCo" a% gBtu%ui@ !;trunde >n torace unde@ du!; e#ergena
nerCi%or recureni@ are nu#ai fiAre !ara"i#!atice.
'*.
CAPITOLUL
:;
&ig.- < $agoto#ie
troncu%ar; I+J
&ig. ' < $agoto#ie
"e%ectiC; I+J
&ig. ( < $agoto#ie
"u!ra"e%ectiC; I+J
4n torace@ cei doi nerCi Cagi "e ana"to#o?ea?; for#Bnd un !%eD
!erie"ofagian din care@ %a -<( c# dea"u!ra =iatu"u%ui e"ofagian@
ra#uri%e Caga%e "e reindiCidua%i?ea?; >n dou; trunc=iuri di"tincte:
Cagu% "tBng IanteriorJ@ "ituat !e faa anterioar; a e"ofagu%ui i Cagu%
"tBng I!o"teriorJ@ #ai Co%u#ino" i cu to!ografie #ai con"tant;.
Va-,* ante'i' are #u%te Cariante de di"triAuie@ dar@ >n
genera%@ d; ra#uri =e!atice care #erg >n gro"i#ea !ar" conden"a a
#icu%ui e!i!%oon@ fie "uA for#a unui trunc=i unic InerCu% ga"tro<
=e!atic a% %ui LatarEetJ@ fie "uA for#a unui !%eD =e!atic de"cri" de
1urge. Ace"te ra#uri "e orientea?; crania%@ de"tinate ficatu%ui i c;i%or
Ai%iare i cauda%@ care inerCea?; antru%@ !i%oru% i !ri#a !oriune a
duodenu%ui. Ra#uri%e ga"trice a%e Cagu%ui anterior@ >n nu#;r CariaAi%@
"e di"triAuie diferite%or "eg#ente a%e forniDu%ui i cor!u%ui ga"tric i "e
ter#in; %a niCe%u% antru%ui@ %a a!roDi#atiC *<+ c# de !i%or. Re"tu%
trunc=iu%ui Caga% coAoar; !e #arginea anterioar; a #icii curAuri "uA
nu#e%e de nerCu% !rinci!a% anterior a% #icii curAuri a% %ui LatarEet@ care
"e ter#in; !e faa anterioar; a antru%ui I&ig. (J.
Va-,* &/te'i'@ #ai Aine indiCidua%i?at@ are dou; ra#uri:
ce%iac@ care continu; direcia trunc=iu%ui "!re gang%ionu% "e#i%unar
dre!t i un ra# ga"tric@ nerCu% !rinci!a% !o"terior a% #icii curAuri@ care
"e ter#in; %a niCe%u% antru%ui. Din nerCu% Cag !o"terior "e de"!rind 0<+
ra#uri !e faa !o"terioar; a cardiei i a forniDu%ui i !e !oriunea
Certica%; a "to#acu%ui.
O"ie#ti$e*e Cagoto#iei "unt: "u!ri#area fa?ei cefa%ice a
"ecreiei ga"trice@ oAinerea unui "to#ac =i!oacid i =i!o"ecretor@
#eninerea funciei de re?erCor a "to#acu%ui. $agoto#ia "u!ri#;
fa?a cefa%ic; a "ecreiei ga"trice i deter#in; atonie ga"tric;@
reducerea !eri"ta%ti"#u%ui@ "!a"# !i%oric I)J.
P'in#i&ii*e Cagoto#iei "unt:
e"te o interCenie cu Ci?; !atogenic; >n trata#entu% c=irurgica%
a% u%ceru%ui !e!ticH
'*-
!er#ite o re?ecie ga"tric; #ai Kecono#ic;G IAu%Aantrecto#ieJ
i #eninerea duodenu%ui >n circuitu% dige"tiC !rin efectuarea
unei ana"to#o?e ga"tro<duodena%eH
co#!%etea?; o "erie de interCenii #ai Cec=i ne!atogenice
Iga"tro<enteroana"to#o?a@ re?ecii K>n aG@ re?ecii %i#itate "au
de eDc%udereJH
%;rgete !o"iAi%it;i%e tera!eutice a%e !ato%ogiei "to#acu%ui
o!erat@ Cagoto#ia troncu%ar; aCBnd indicaie aA"o%ut; >n u%ceru%
recidiCat !o"to!eratorH
nece"it; un ti#! co#!%e#entar oA%igatoriu !entru anu%area
"!a"#u%ui !i%oric.
Pentru a >n%;tura co#!%et o "erie de tu%Aur;ri deter#inate de
Cagoto#ia troncu%ar; %a niCe%u% tuAu%ui dige"tiC@ a !ancrea"u%ui i a
c;i%or Ai%iare eDtra=e!atice@ a fo"t introdu"; >n !ractic; Cagoto#ia
"e%ectiC; care con"t; >n "ecionarea fiAre%or Caga%e de"tinate eDc%u"iC
"to#acu%ui@ !;"trBnd neatin"; inerCaia Caga%; eDtraga"tric;.
$agoto#ia "e%ectiC; "u!ri#; toate ra#uri%e nerCoa"e de care de!inde
"ecreia ga"tric; i@ !aria%@ #oti%itatea !i%oric;@ deci@ i#!une o
o!eraie co#!%e#entar; de drenaE ga"tric@ de !referat o !i%oro!%a"tie.
Indi#aii*e Cagoto#iei troncu%are "unt ur#;toare%e:
-. U%ceru% duodena% i ga"tric
indicaii%e aA"o%ute "e refer; %a u%ceru% !e!tic co#!%icat Iu%cer
duodena% !erforat@ u%ceru% duodena% "teno?ant >n fa?a =i!erton;@
u%ceru% duodena% =e#oragic care nu r;"!unde %a trata#ent
#edica%@ u%ceru% duodena% !enetrantJH
indicaii%e re%atiCe "e refer; %a u%cere%e reAe%e %a trata#ent
#edica% corect a!%icat i ti#! "uficient@ du!; eradicarea
He%icoAacter !P%ori@ u%cere duA%e "au Ai!o%are@ u%cere Eoa"e
!o"tAu%Aare i EuDta!i%orice@ care nu r;"!und %a tera!ia
#edica#entoa";H
'. Une%e ga"trite =e#oragice i u%ceru% de "tre"" co#!%icatH
(. U%ceru% !e!tic recidiCat !o"to!erator.
Cnt'aindi#aii*e Cagoto#iei troncu%are "e refer; %a: u%ceru%
ga"tric 8o=n"on ti! I@ u%cer duodena% "teno?ant >n fa?a de
deco#!en"are cu a"i"to%ie ga"tric;@ CBr"tnici@ une%e u%cere endocrine@
#egaco%on funciona%@ enteroco%ite cronice@ in"uficien; !ancreatic;
eDocrin;@ "u"!iciunea de u%cer ga"tric #a%igni?at.
In ,'-en. !reg;tirea e"te "curt; i energic;:
>n u%ceru% !erforat "e i#!un a"!iraie ga"tric;@ eD!%or;ri ra!ide
de rutin;@ !erfu?ie !entru reec=i%iArare Co%e#ic; i ana%geticeH
>n u%ceru% =e#oragic "unt nece"are reec=i%iArarea
=e#odina#ic; i =idroe%ectro%itic;@ interCenie >n urgen;
!entru =e#o"ta?;.
'*'
La 'e#e( "unt i#!ortante corectarea de?ec=i%iAre%or
=idroe%ectro%itic i acido<Aa?ic@ re!au" dige"tiC@ "!;%;tur; ga"tric;@
reec=i%iArare Co%e#ic; i !roteic;@ a"igurarea unui f%uD rena% adecCat@
a!ort energetic #ini# nece"ar interCeniei c=irurgica%e i trata#entu%
eCentua%ei !ato%ogii a"ociate Ire"!iratorii@ cardioCa"cu%are etc.J.
TreAuie deter#inat i niCe%u% ga"trine#iei.
VII) ANESTEZIA
Se !refer; ane/te0ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%;@ care
eCit; un "indro# ,ende%"=on i a"igur; un confort c=irurgica% cre"cut.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% cu!rinde@ !e %Bng; ce% co#un !entru
interCenii%e aAdo#ina%e Itru"a #are !entru interCenii%e dige"tiCeJ@
un in"tru#entar "!ecia% a%c;tuit din !en"e %ungi i fine@ curAe@ f;r;
diniH Ca%Ce %ate i %ungi !entru acce"u% !e e"ofagu% aAdo#ina%@
foarfece %ungi i fine@ diCer"e in"tru#ente !entru !rinderea i
"ecionarea Cagi%or.
1o%naCu% e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA torace%e
inferior. O&e'at',* "t; %a d'ea&ta Ao%naCu%ui@ cu dou; aEutoare >n
faa "a.
Va-t!ia t'n#,*a'. "i*ate'a*. /,"diaf'a-!ati#.
Se !ractic; o inci?ie #edian; Difo<o#Ai%ica%; care@ du!;
nece"it;i@ "e !oate !re%ungi crania% "au cauda% !entru o #ai Aun;
eD!unere a e"ofagu%ui aAdo#ina%. Ur#ea?; eD!%orarea aAdo#ina%;
co#!%et; inc%u?Bnd@ >n afara %e?iuni%or@ e"ofagu%@ "to#acu%@ duodenu%@
ficatu%@ c;i%e Ai%iare@ inte"tinu% "uAire i co%onu%.
Te=nica c%a"ic; !reCede@ >n continuare@ di"ecia i i?o%area
e"ofagu%ui aAdo#ina%@ care nu e"te nece"ar;.
Pentru a eCidenia Cagu% "tBng@ !ri#u% aEutoru% tracionea?;
#area curAur; >n Eo" i %a "tBnga@ iar a% doi%ea aEutor@ cu o Ca%C; %ung;@
ridic; faa inferioar; a %oAu%ui "tBng =e!atic eCideniind #arginea
"tBng; a e"ofagu%ui aAdo#ina%. Cu indeDu% "au #ediu"u% "tBng
c=irurgu% !a%!ea?; Cagu% anterior@ care !oate fi unic "au !oate aCea
#ai #u%te ra#uri. dat; nerCu% "au nerCii re!erai@ "e "ecionea?;
!eritoneu% !ree"ofagian cu un foarfece %ung I&ig. )J. Cu o !en"; curA;
%ung; "e i?o%ea?; Cagu% anterior !e -<' c#@ "e !rinde cu dou; !en"e
=e#o"tatice %ungi@ "e "ecionea?; ca!ete%e nerCu%ui i "unt %igaturate
cu catgut I&ig. *@ &ig. 0J. Dac; eDi"t; #ai #u%te fi%ete@ ace"tea "e
identific; >n #anier; "i#i%ar; i "e "ecionea?;.
'*(
&ig. ) < Inci?ia
!eritoneu%ui
!ree"ofagian I*J
&ig. * < Identificarea
Cagu%ui anterior I*J
&ig. 0 < Ligatura i
eDci?ia unui frag#ent
din Cagu% anterior I*J
Pentru Cagu% !o"terior@ c=irurgu%@ cu indeDu% #Binii "tBngi
introdu" !rin !ar" f%acida a #icu%ui e!i!%oon@ !a%!ea?; !e faa
!o"terioar; a e"ofagu%ui Cagu% !o"terior@ >n ti#! ce cu #Bna drea!t;
tracionea?; #area curAur; ga"tric; anterior i >n Eo". Se >ncarc;
Cagu% !o"terior !e deget i e"te adu" c;tre #arginea drea!t; a
e"ofagu%ui@ unde e"te i?o%at@ !en"at@ "ecionat >ntre dou; !en"e i
%igaturat I&ig. +J.
&ig. + < $agoto#ie troncu%ar; !o"terioar;: identificarea Cagu%ui@ %igatura i "eciunea
"a I*J
Se contro%ea?; =e#o"ta?a@ a!oi "e !rocedea?; %a ge"tu%
co#!%e#entar de drenaE.
Va-t!ia /e*e#ti$. @ te+ni#a H**ende' "e eDecut; de "u"
>n Eo"@ !e #;"ura !rogre"iei di"eciei de %a trunc=iu% Caga% anterior
c;tre ra#uri%e nerCu%ui !rinci!a% a% #icii curAuri I&ig. 3J.
Se "ecionea?; !ar" f%acida a #icu%ui e!i!%oon !unBnd >n
eCiden; nerCu% ga"tro<=e!atic anterior. Se inci?ea?; !eritoneu% de !e
faa anterioar; a "to#acu%ui i "e re!erea?;@ !rin !a%!are@ trunc=iu%
'*)
Caga% anterior. Se tracionea?; >n Eo" #area curAur; ga"tric; !unBnd
"uA ten"iune ra#uri%e de di"triAuie de !e faa anterioar; a forniDu%ui@
care "e re?ec; !e o di"tan; cBt #ai #are. De a"e#enea@ "e re?ec;
nerCu% !rinci!a% anterior a% #icii curAuri.
&ig. 3 R $agoto#ie "e%ectiC;: a. Cagu% anterior e"te tra" "!re drea!taH !roteEBnd
ra#u% =e!atic "e re?ec; !e o di"tan; de *<+ c# nerCu% anterior LatarEet i toate
fi%ete%e nerCoa"e de !e faa anterioar; a e"ofagu%ui@ inc%u"iC ra#u% #arginii "tBngiH
A. du!; "eciunea !edicu%u%ui coronar@ Cagu% !o"terior e"te tra" "!re drea!taH
!roteEBnd ra#u% ce%iac "e "ecionea?; nerCu% LatarEet !o"terior@ ce%e%a%te ra#uri
ga"trice@ inc%u"iC Kra#u% cri#ina%G Gra""i
Pentru Cagoto#ia "e%ectiC; !o"terioar; "e re!erea?; digita%
nerCu% Cag !o"terior@ care e"te >nc;rcat !e un fir de traciune. Se
identific; ra#u% ce%iac@ care e"te re"!ectat. Prin rec%inarea nerCu%ui
Cag "!re drea!ta i a "to#acu%ui "!re "tBnga "e eCidenia?; fiAre%e
ga"trice !o"terioare care "e di"ec; !e o di"tan; de cBiCa centi#etri.
Se caut; eCentua%e%e fiAre Caga%e !entru faa !o"terioar; a forniDu%ui@
care Cin direct din torace i "e "ecionea?;.
InterCenia "e a"ocia?; cu o o!eraie de drenaE ga"tric.
Te=nica e"te difici%; %a oAe?i@ %a care "e identific; greu fiAre%e
Caga%e ga"trice.
Va-t!ia t'n#,*a'. in sit Bte+ni#a H,$a'aD I&ig. 6J
Are dre!t "co! denerCarea Caga%; i re"!ectarea Eonciunii e"o<
ga"trice i a #iE%oace%or anato#ice antiref%uD. Se !ractic; %a!aroto#ie
Difo<o#Ai%ica%;@ eD!%orarea caCit;ii !eritonea%e@ a!oi "e rea%i?ea?;
Cagoto#ia anterioar;. Se !%a"ea?; "uA ficat o Ca%C; aAdo#ina%; %ung;
i %at; ce eD!une %arg faa anterioar; a e"ofagu%ui i regiunea
cardia%;. Se !ractic; o traciune A%Bnd;@ cu #Bna drea!t;@ !e faa
anterioar; a "to#acu%ui@ >n aDu% e"ofagu%ui@ care e"te !u" >n ten"iune.
Se "ecionea?; !eritoneu% !e faa anterioar; a e"ofagu%ui@ cu
atenie %a =e#o"ta?;@ i "e deco%ea?; cu o co#!re"; foia !eritonea%;.
Se Ci?ua%i?ea?; trunc=iu% Caga% anterior care@ %a !a%!are@ "ea#;n; cu
'**
o coard; de c=itar;. Cu o !en"; fin; %ung; "e >ncarc; trunc=iu% "au
ra#uri%e Cagu%ui anterior@ care "e "ecionea?; cu %igatur; !rea%aAi%;.
Pentru a rea%i?a Cagoto#ia !o"terioar;@ "e continu; traciunea
%a niCe%u% "to#acu%ui@ >n Eo" i "!re "tBnga@ i "e >nde!;rtea?; !i%ieru%
diafrag#atic "!re drea!ta. Cu indeDu% "tBng@ "ituat retroe"ofagian@ "e
!a%!ea?; Cagu% !o"terior i@ !rin #ic;ri de du<te<Cino@ "e e%iAerea?;
nerCu% de coneDiuni%e %aDe. Cu degetu% >n contact cu nerCu% !entru a<%
ine "uA ten"iune@ "e trece o !en"; %ung; fin; i curA;@ care >ncarc;
Cagu% !o"terior. NerCu% "e "ecionea?; >ntre !en"e i "e %igaturea?;
ca!ete%e.
dat; fina%i?at; Cagoto#ia troncu%ar; Ai%atera%;@ "e face un
contro% !entru a nu uita eCentua%e%e fi%ete ne"ecionate. Ur#ea?;
ti#!u% co#!%e#entar oA%igatoriu de drenaE ga"tric.
InterCenia "e ter#in; cu drenaE !eritonea% i refacerea !erete%ui
aAdo#ina%.
&ig. 6 < $agoto#ie troncu%ar; in "itu Ite=nica 8uCaraJ: a. "eciunea !eritoneu%ui
!ree"ofagian i eCidenierea Cagu%ui anteriorH A. di"ecia Cagu%ui anterior@ %igatura
ca!ete%or i re?ecia "aH c. indiCidua%i?area Cagu%ui !o"terior >ntre e"ofag i !i%ieru%
diafrag#aticH d. re?ecia i %igatura ca!ete%or
Va-t!ia t'n#,*a'. &e #a*e t'a#i#. e"te rar indicat; >n
u%ceru% !e!tic recidiCat !o"to!erator@ >n care Cagoto#ia !e ca%e
aAdo#ina%; "e A;nuiete a fi inco#!%et; "au nu a fo"t efectuat;@ >n
"ituaia >n care #u%ti!%e%e aderene "ecundare interCenii%or anterioare
fac difici% aAordu% aAdo#ina%. $agoto#ia !e ca%e toracic; "e
efectuea?; >n ca?uri%e >n care eDi"t; o #etod; de drenaE ga"tric
'*0
anterior. De?aCantaEu% ace"tui aAord e"te ace%a c; nu !er#ite
eCidenierea %e?iuni%or aAdo#ina%e.
$ariante%e te=nice a%e Cagoto#iei "e%ectiCe nu difer; !rea #u%t
de cea de"cri"; anterior. 4n %iteratur; #ai "unt !re?entate te=nica %ui
1urge i cea a %ui Gra""i.
Sunt !o"iAi%e:
neidentificarea trunc=iuri%or Caga%e@ #ai a%e" %a oAe?i@ oA%ig; %a
o a%t; "o%uie c=irurgica%;@ de aceea o!eraia "e >nce!e cu
Cagoto#iaH
%e?area unei artere Icoronar;@ e"ofagian;J i#!une =e#o"ta?;
c=irurgica%;H
=e#oragia din Cene%e !ree"ofagiene >n ca? de =i!erten"iune
!orta%; ICagoto#ia e"te contraindicat;J i#!une =e#o"ta?a !rin
%igatur;H
%e?iuni%e e"ofagu%ui treAuie recuno"cute i#ediat i "uturateH
nece"it; drenaE "uAfrenic i re!au" a%i#entarH
%e?area !erete%ui ga"tric >n ti#!u% traciunii nece"it; un ge"t de
re!arareH
fi"uri%e "au ru!turi%e "!%inei !rin traciuni%e eDercitate de Ca%C;
i#!un "!%enecto#ie "au o #etod; con"erCatoare.
In-'i2i'i*e !o"to!eratorii "unt co#une !entru interCenii%e !e
"to#ac: "ond; de a"!iraie@ #oAi%i?are !recoce@ reec=i%iArare
Co%e#ic;@ =idroe%ectro%itic;@ "anguin;@ !roteic;@ co#Aaterea di"ten"iei
ga"trice.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii "unt rare i con"tau >n di"confort
dige"tiC@ Aa%on;ri@ di%ataie ga"tric;@ diaree e!i"odic;@ "ug=i@
!%eure?ii@ #edia"tinite etc.
GIV) SECHELE
Sunt rare i !ot fi: di"confort dige"tiC !o"iAi% >n !ri#e%e 0<3 %uni@
diaree e!i"odic;.
Tu%Aur;ri%e dige"tiCe !er"i"tente i !rogre"iCe i#!un eD!%or;ri
co#!%e#entare !entru !reci?area etio%ogiei I!ato%ogie !ro!rie
Cagoto#iei "au a ti#!u%ui co#!%e#entar de drenaEJ.
Re?u%tate%e "unt Aune@ cu #orta%itate "uA -Q@ iar !rogno"ticu%
e"te faCoraAi%. Dintre toate #etode%e de Cagoto#ie >n"oite de drenaE
ga"tric@ ce%e #ai Aune re?u%tate %a di"tan; %e >nregi"trea?; Cagoto#ia
troncu%ar; cu Au%Aantrecto#ie ur#at; de ana"to#o?; ga"tro<
duodena%; Pean<1i%%rot= I.
'*+
VAGOTOMIILE TRONCULARE !I SELECTIVE LAPAROSCOPICE
I) DE5INIIE
$agoto#ia troncu%ar; Ai%atera%; %a!aro"co!ic; "au
toraco"co!ic; re!re?int; Cagoto#ia troncu%ar; rea%i?at; !rin aAord
#ini# inCa?iC@ care nece"it; un !rocedeu de drenaE ga"tric a"ociat.
a%ternatiC; #ai ra!id; e"te Cagoto#ia troncu%ar; !o"terioar; a"ociat;
cu Cagoto#ia "u!ra"e%ectiC; anterioar; care con"erC; inerCaia
antru%ui@ deci #enine funcia de eCacuare ga"tric; i nu nece"it; un
!rocedeu de drenaE. A%te a%ternatiCe %a acea"t; interCenie "unt
"ero#ioto#ia anterioar; "au ga"trecto#ia %iniar; a #icii curAurii cu
"ta!%eru%.
II) ISTORIC
&r. DuAoi"@ >n &rana a ar;tat c; Cagoto#ia troncu%ar; Ai%atera%;
"e rea%i?ea?; >n condiii !erfecte !e ca%e toraco"co!ic; "au
%a!aro"co!ic; i c; nu#ai -.Q din Ao%naCi au neCoie de un !rocedeu
de drenaE ga"tric. $agoto#ia troncu%ar; !o"terioar; cu Cagoto#ie
"e%ectiC; anterioar; a fo"t de"cri"; de 1ai%eP i 7ucNer. $agoto#ia
troncu%ar; !o"terioar; cu "ero#ioto#ie anterioar; Io!eraia TaP%orJ
!e ca%e %a!aro"co!ic; a fo"t efectuat; !ri#a dat; de SatcN=ouda i
,ouie% I0J.
III) ANATO4IE
$e?i anato#ia de %a Cagoto#ia c%a"ic;.
Sunt "i#i%are cu ce%e din aAordu% c%a"ic.
Indi#aii*e Cagoto#iei %a!aro"co!ice >n u%ceru% duodena% "unt:
a!ariia recurene%or u%ceroa"e du!; eradicarea "i"te#atic; a
He%icoAacter !P%ori i trata#ent continuu cu in=iAitori ai !o#!ei
de !rotoni ti#! de ' aniH
u%cer !e!tic recurent %a !acieni necoo!eraniH
dorina !acientu%ui de a fi o!erat@ dei cunoate Aeneficii%e
trata#entu%ui #edica#ento"H
recurene u%ceroa"e %a !acieni cu =e#oragii dige"tiCe
"u!erioare >n antecedenteH >n anu#ite "ituaii cu =e#oragii
acute@ une%e te=nici endo"co!ice IinEect;ri %oca%e@
e%ectrocoagu%are@ %a"erJ !er#it eCitarea interCeniei c=irurgica%e
"au o faci%itea?; dac; acea"ta e"te totui nece"ar;H
co#!%icaii%e Ao%ii u%ceroa"e I=e#oragii@ !erforaiiJ@ >n #u%te
ca?uri !utBndu<"e recurge %a Cagoto#ie@ dac; eDi"t; condiii%e
!entru !racticarea ace"teiaH
#otiCe econo#ice Ico"tu%@ uneori@ cre"cut a% #edica#ente%orJ.
4ntr<un !ri# ti#! "<au eDc%u" Ao%naCii cu u%cer !re!i%oric@ u%cer
ga"tric i "teno?; !i%oro<duodena%; care r;"!und #ai Aine %a
'*3
Cagoto#ia troncu%ar; cu antrecto#ie "au %a re?ecia ga"tric;@
interCenii care a"t;?i "e !ot efectua %a!aro"co!ic. 1o%naCii cu u%cer
=e#oragic nu Cor fi tratai %a!aro"co!ic. Singura eDce!ie dintre
co#!%icaii o con"tituie u%ceru% duodena% !erforat care@ !re?entat >n
!ri#e%e -' ore de %a deAut@ !oate fi o!erat !e ca%e %a!aro"co!ic;@ fie
!rin "i#!%; "utur;@ cu "au f;r; e!i!%oono!%a"tie@ fie !rin "utur; i
Cagoto#ie "u!ra"e%ectiC;.
Cnt'aindi#aii*e !entru trata#entu% %a!aro"co!ic a% u%ceru%ui
"unt: "arcina@ oAe?itatea #orAid;@ interCenii%e anterioare >n etaEu%
"u!ra#e?oco%ic@ coagu%o!atii%e ireCer"iAi%e.
ECa%uarea !reo!eratorie e"te "i#i%ar; cu cea !entru c=irurgia
conCeniona%;.
VII) ANESTEZIA
E"te nece"ar; ane/te0ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%;
!entru contro%u% Centi%aiei i re%aDare #u"cu%ar;.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% %a!aro"co!ic e"te "i#i%ar cu ce% din
co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic;. Dou; #onitoare Cideo "unt !o?iionate
de o !arte i de a%ta a eDtre#it;ii cefa%ice a Ao%naCu%ui. Tru"a de
%a!aro"co!ie e"te !%a"at; >n a!ro!ierea #e"ei de o!eraie !entru a
aCea un acce" conCenaAi%.
Pentru identificarea i di"ecia Eonciunii e"o<ga"trice "unt
nece"are in"tru#ente "!ecia%e: !en"e de di"ecie curAe@ foarfece
curAe ti! ,et?enAau#@ !en"e atrau#atice ti! 1aAcocN !entru
traciunea "to#acu%ui i eD!unerea e"ofagu%ui di"ta%@ retractor cu trei
Arae care@ !rin >nde!;rtarea ficatu%ui@ ofer; un cB#! o!erator #u%t
#ai Aun. Se !refer; un %a!aro"co! cu Cedere %atera%; %a (. "au )*
care eD!une #ai Aine e"ofagu% di"ta% i "to#acu% !roDi#a%. Dac; nu
aCe# un a"e#enea %a!aro"co! i eDi"t; doar %a!aro"co! cu Cedere
%atera%;@ ace"ta "e introduce !e %inia #edian; %a *<3 c# dea"u!ra
o#Ai%icu%ui !entru a Ci?ua%i?a #ai Aine Eonciunea e"o<ga"tric;.
Se !reg;tete "etu% cu in"tru#ente c%a"ice nece"ar >n ca? de
conCer"ie.
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a% "au >n !o?iie de
%itoto#ie c%a"ic; I!o?iie gineco%ogic;J. Po?iia de %itoto#ie #odificat;
ofer; o "erie de aCantaEe. Ca#era#anu% e"te "ituat >ntre #e#Are%e
inferioare a%e Ao%naCu%ui@ !o?iie >n care !oate #ani!u%a uor ca#era
eCideniind #ai Aine Eonciunea e"o<ga"tric;. C+i','-,* "e aea?;@ de
oAicei@ %a "tBnga Ao%naCu%ui@ dar "e !oate !%a"a i %a drea!ta ace"tuia@
cu !ri#u% a"i"tent >n faa "a "au !oate "ta >ntre #e#Are%e inferioare
a%e Ao%naCu%ui. CB#!u% o!erator e"te !re!arat >n #anier; co#un;.
'*6
Va-t!ia t'n#,*a'.
DuAoi" a oA"erCat c; doar -.Q din Ao%naCii cu Cagoto#ie
troncu%ar; aCeau !roA%e#e !riCind go%irea ga"tric;. De a"e#enea@
diareea i du#!ing<u% "<au >nregi"trat foarte rar du!; Cagoto#ia
Ai%atera%; !rin aAord #ini# inCa?iC. DrenaEu% ga"tric du!; Cagoto#ia
troncu%ar; Ai%atera%; !oate fi a"igurat !rin di%ataie !i%oric;
endo"co!ic;@ !i%oro!%a"tie %a!aro"co!ic; "au !i%oro#ioto#ie.
EDi"t; !atru te=nici de Cagoto#ie troncu%ar;:
Cagoto#ie troncu%ar; Ai%atera%; toraco"co!ic; cu di%ataie
!i%oric; endo"co!ic;H
Cagoto#ie Ai%atera%; %a!aro"co!ic; cu di%atare !i%oric;
endo"co!ic;H
Cagoto#ie Ai%atera%; %a!aro"co!ic; cu !i%oro!%a"tieH
Cagoto#ie Ai%atera%; %a!aro"co!ic; cu !i%oro#ioto#ie.
$agoto#ia troncu%ar; !o"terioar; "e !oate a"ocia cu &'#ed,'i
/e*e#ti$e &ent', a e$ita d'ena2,*3
Cagoto#ie troncu%ar; !o"terioar; cu Cagoto#ie "u!ra"e%ectiC;
anterioar;H
Cagoto#ie troncu%ar; !o"terioar; cu "ero#ioto#ie anterioar;
ITaP%orJH
Cagoto#ie troncu%ar; !o"terioar; cu re?ecia #icii curAuri cu
"ta!%eru% Iga"trecto#ie %iniar; a #icii curAuriJ.
La Ao%naCii cu funciona%itate !i%oric; nor#a%;@ de#on"trat; i
!rin "cintigrafie "ecCenia%; du!; inge"tia de radionuc%eotid@ nu "e
reco#and; di%ataie !i%oric;. La !acienii care au tu%Aur;ri
!reeDi"tente de eCacuare@ di%ataia endo"co!ic; cu Aa%onau% e"te
eficient;. Pi%oro#ioto#ia %a!aro"co!ic; e"te !o"iAi%;@ dar e"te #ai
difici%;.
Va-t!ia t'n#,*a'. *a&a'/#&i#.
4n %u#enu% e"ofagian "e introduce o "ond; de (3<)3 & "au un
endo"co! f%eDiAi% care eCidenia?; Eonciunea e"o<ga"tric;.
Se introduce acu% $ere"" %a niCe%u% o#Ai%icu%ui@ "e contro%ea?;
!o?iionarea "a corect;@ "e rea%i?ea?; in"uf%aia %a o !re"iune de -'<-)
## Hg. Acu% e"te retra" i "e in"er; !ri#u% trocar %a ace"t niCe%. 4n
ca? de interCenii anterioare EuDtao#Ai%ica%e@ "e !refer; o te=nic; de
%a!aro"co!ie de"c=i";. Se rea%i?ea?; in"!ecia caCit;ii !eritonea%e
Ificat@ Ce?icu%; Ai%iar;@ inte"tin "uAire i gro"@ "tructuri%e !e%Cine@
"to#acu% i duodenu%J.
,a"a de o!eraie "e #ontea?; >n !o?iie anti<Trende%enAurg %a
(.<).. Se introduc %a Cedere trocare%e acce"orii de -.T-- ##.
Uneori@ e"te nece"ar; introducerea unui a% *<%ea "au a% 0<%ea trocar.
Un trocar "ituat >n =i!ocondru% dre!t@ !e %inia aDi%ar; anterioar;@ e"te
fo%o"it !entru de!;rt;toru% =e!atic. A%t trocar@ "ituat !e %inia
#edioc%aCicu%ar; drea!t;@ e"te fo%o"it ca trocar o!erator@ iar trocaru%
"ituat >n =i!ocondru% "tBng !e %inia aDi%ar; anterioar; e"te fo%o"it de
!ri#u% a"i"tent !entru a traciona "to#acu% i e"ofagu%. Uneori@ e"te
nece"ar; uti%i?area unor trocare #ai #ari de -.T-- ## !entru
'0.
a!%icatoru% de c%i!uri@ retractoru% =e!atic@ !en"a 1aAcocN. ,;ri#ea
trocare%or o!iona%e@ a% *<%ea i a% 0<%ea@ "ituat unu% uor %a drea!ta
%iniei #ediane "uADifoidian i unu% !arao#Ai%ica% "tBng@ e"te
de!endent; de in"tru#ente%e !e care dori# "; %e fo%o"i#.
Se introduce de!;rt;toru% =e!atic@ "e de"fac Arae%e i "e ridic;
%oAu% "tBng =e!atic. Uneori@ e"te nece"ar; "ecionarea %iga#entu%ui
triung=iu%ar "tBng !entru a eD!une #ai Aine e"ofagu% di"ta%. Se
eCidenia?; %iga#entu% ga"tro<=e!atic. Printr<o di"ecie fin; i Aoant;
"e creea?; o ferea"tr; >n %iga#entu% ga"tro<=e!atic@ %Bng; Eonciunea
ga"tro<e"ofagian;.
Di"ecia continu; !Bn; %a !i%ieru% diafrag#atic dre!t care e"te
Aine identificatH "e introduce a!oi un endo"co! >n e"ofag "au un
di%atator e"ofagian !entru a identifica Eonciunea e"o<ga"tric;. Se
di"ec; fa"cia care aco!er; !i%ieru% dre!t a% diafrag#u%ui@ care "e
#oAi%i?ea?; !entru a eD!une faa !o"terioar; a e"ofagu%ui. Pot ";
a!ar; ra#uri Caga%e acce"orii #ici@ %atera%e@ care "e "ecionea?; i
care conduc %a Cagu% dre!t "ituat !e faa !o"terioar; a e"ofagu%ui.
E"ofagu% e"te tracionat anterior i "!re "tBnga@ a!oi "e >nde!;rtea?;
uor !i%ieru% dre!t I&ig. -.J.
NerCu% identificat "e !rinde cu aEutoru% unei !en"e i "e a!%ic;
un c%i!. Di"ecia Cagu%ui !o"terior e"te #ai uoar; dac; "e fo%o"e"c
in"tru#ente curAe. $agu% !o"terior treAuie #oAi%i?at !e o %ungi#e de
* c# "au #ai #u%t@ >n %ungu% feei !o"terioare a e"ofagu%ui. C=iar dac;
"e !;trunde >n #edia"tinu% !o"terior@ ri"cu% de !neu#o#edia"tin "au
!neu#otoraD e"te foarte #ic deoarece !re"iunea de in"uf%aie
!u%#onar; e"te #are. Du!; ce "e a!%ic; c%i!uri%e@ "e !oate "eciona
un #ic frag#ent din nerCu% Cag !entru a fi dat %a eDa#enu%
=i"to!ato%ogic I&ig. --J.
&ig. -. <$agoto#ie troncu%ar;
%a!aro"co!ic;: di"ecia i eCidenierea
Cagu%ui !o"terior I*J
&ig. -- <$agoto#ie troncu%ar;
%a!aro"co!ic;: c%i!area i re?ecia
Cagu%ui !o"terior I*J
CB#!u% o!erator "e "!a%;@ "e contro%ea?; =e#o"ta?a i "e
Cerific; dac; Cagoto#ia e"te co#!%et;. Du!; ce "<a efectuat
Cagoto#ia troncu%ar; !o"terioar;@ c=irurgu% treAuie "; "e decid;
'0-
!entru o Cagoto#ie troncu%ar; anterioar;@ o Cagoto#ie "u!ra"e%ectiC;
anterioar;@ o "ero#ioto#ie "au o ga"trecto#ie %iniar; a #icii curAuri
cu "ta!%eru%.
Ur#ea?; identificarea Cagu%ui anterior I&ig. -'JH "e de"c=ide
#e#Arana freno<e"ofagian; !e faa anterioar; a e"ofagu%ui. $agu%
anterior e"te #ai #ic decBt ce% !o"terior i are CariaAi%itate
to!ografic;. CBteodat;@ Cagu% anterior !oate fi g;"it !e #arginea
"tBng; a e"ofagu%ui "au c=iar !e faa %ui !o"terioar; "au trecBnd
intra#u"cu%ar !rin !erete%e e"ofagian. Datorit; CariaAi%it;ii Cagu%ui
anterior e"ofagu% di"ta% treAuie "c=e%eti?at !e o !oriune de *<+ c#
"uA orificiu% =iata%. Pentru di"ecie "e fo%o"e"c !en"e curAe.
dat; identificat Cagu% anterior@ "e e%iAerea?; de "tructuri%e
Cecine cu foarfece%e "au c=iar cu =ooN<u% i "e #oAi%i?ea?; crania%
"!re !i%ieru% diafrag#atic. Cu nerCu% inut >n traciune@ "e identific;
#ici%e ra#uri !roDi#a%e i "e "ecionea?;. Se a!%ic; c%i!uri@ "e
"ecionea?; i "e reco%tea?; un frag#ent !entru eDa#enu%
=i"to!ato%ogic I&ig. -(J.
Se "!a%; cB#!u% o!erator@ "e contro%ea?; =e#o"ta?a i "e
Cerific; dac; Cagoto#ia e"te co#!%et;. Du!; Cagoto#ia troncu%ar;
Ai%atera%; "e ia >n di"cuie o #oda%itate de drenaE < !i%oro!%a"tia
%a!aro"co!ic;@ !i%oro#ioto#ia %a!aro"co!ic; "au diCu%"ia !i%oric; cu
Aa%ona !e ca%e endo"co!ic;. E"te !o"iAi%; i ga"tro<
enteroana"to#o?a %a!aro"co!ic;@ #ai difici%;.
Datorit; dificu%t;i%or inerente de "utur; a !i%oro!%a"tiei !e ca%e
%a!aro"co!ic;@ diCu%"ia !i%oru%ui cu aEutoru% unui Aa%ona !e ca%e
endo"co!ic; r;#Bne cea #ai frecCent; #etod; fo%o"it; !entru
drenaEu% ga"tric. Acea"t; di%atare endo"co!ic; "e !oate rea%i?a i
!o"to!erator dac; a!ar "e#ne de "ta?; ga"tric;. Se introduce un
fiAro"co! f%eDiAi% i "e !o?iionea?; un cateter cu Aa%ona de di%ataie
de *)<0. & eDact !e !i%or. 1a%onau% e"te in"uf%at gradat !Bn; "e ru!e
"fincteru% !i%oric. Un endo"co!i"t cu eD!erien; "uficient; recunoate
ru!tura ine%u%ui #u"cu%ar@ iar dac; #aneCra "e efectuea?; >n ti#!u%
interCeniei c=irurgica%e@ ea !oate fi g=idat; "uA contro% %a!aro"co!ic.
La di%ataia !i%oru%ui !ot "; a!ar; i co#!%icaii I!erforaie "au
"BngerareJ.
'0'
&ig. -' <$agoto#ie troncu%ar;
%a!aro"co!ic;: di"ecia i eCidenierea
&ig. -( <$agoto#ie troncu%ar;
%a!aro"co!ic;: c%i!area i re?ecia
a%t; te=nic; %a!aro"co!ic; uoar; e"te !i%oro#ioto#ia@ care
"e !oate efectua de"tu% de ra!id. Pi%oro#ioto#ia "e !oate rea%i?a cu
aEutoru% unui e%ectrocauter@ a %a"eru%ui "au !rin "eciune cu un
in"tru#ent a"cuit. Seciunea cu %a"eru% are o "erie de aCantaEe. 4n
!ri#u% rBnd@ ea !oate contro%a !rofun?i#ea de "eciune a e"uturi%or.
Dac; "e !erforea?; !unctifor# !erete%e ga"tric@ !i%oro#ioto#ia !oate
fi tran"for#at; >n !i%oro!%a"tie. Pi%oro!%a"tia %a!aro"co!ic; durea?;
#ai #u%t@ !re%ungind interCenia.
Du!; efectuarea !roceduri%or %a!aro"co!ice "e retrag trocare%e
"uA contro% Ci?ua% i "e eCacuea?; dioDidu% de carAon din caCitatea
!eritonea%;. rificii%e %argi a%e a!roneCro?ei I!e"te - c#J "e !ot
"utura@ iar !%;gi%e cutanate "unt agrafate.
Va-t!ia t'n#,*a'. &e #a*e t'a#/#&i#. e"te cea #ai
!uin inCa?iC; #etod; c=irurgica%;@ fiind totodat; ra!id; i efectiC; .
Indicaia o con"tituie@ >n !rinci!iu@ u%ceru% recidiCat !o"to!erator
"au !acienii %a care "<a !racticat anterior un !rocedeu de drenaE
ga"tric. I%eu"u% i aderene%e intraaAdo#ina%e !o"to!eratorii "unt
eCitate.
$agoto#ia troncu%ar; Ai%atera%; Ca fi efectuat; "uA ane"te?ie
genera%; cu intuAaie orotra=ea%;. E"te nece"ar; o "ond;
endotra=ea%; cu duA%u %u#en !entru ca un !%;#Bn "; fie co%aAat >n
ti#!u% Cagoto#iei. Sunt@ de a"e#enea@ nece"are #onitori?area
cardio!u%#onar;@ !recu# i o "ond; de a"!iraie na?oga"tric; i una
urinar;.
1o%naCu% "e g;"ete >n decuAit %atera% dre!t@ >n !o?iie "tandard
de toracoto#ie !o"tero<%atera%;@ cu #e#Aru% "u!erior "tBng
"u"!endat !e un "u!ort. C=irurgu% Ca "ta %a "!ate%e Ao%naCu%ui@ iar
a"i"tentu% i ca#era#anu% de !artea o!u";. ,a"a Ca fi ru!t; %a #iE%oc
!entru a de!;rta "!aii%e interco"ta%e. CB#!u% o!erator e"te identic cu
'0(
ce% c%a"ic !entru toracoto#ie. $ideo#onitoare%e "unt ae?ate >n faa
c=irurgu%ui.
Printr<o #ic; inci?ie >n "!aiu% $ interco"ta% "tBng "e introduce
acu% de in"uf%aie i "e rea%i?ea?; un !neu#otoraD contro%at. 4n ace"t
ti#!@ ane"te?i"tu% in"uf%ea?; "e%ectiC !%;#Bnu% dre!t. Un trocar de -.
## e"te introdu" >n "!aiu% $ "au $I interco"ta%. Trocare%e
toraco"co!ice "unt "curte !entru a !utea fi uor #ani!u%ate >n
caCitatea !%eura%;. Prin ace"t trocar de -. ## "e introduce un
toraco"co! cu Cedere %atera%; %a (.<)* %a care "e ataea?;
Cideoca#era. Se !oate fo%o"i un toraco"co! "e#if%eDiAi% !entru a
contro%a >ntreaga caCitate !%eura%;. Sunt nece"are ( trocare@ care "unt
introdu"e "uA contro% Ci?ua%. Trocare%e adiiona%e "unt introdu"e >n
"!aii%e $II i III interco"ta%e I&ig. -)J. Canu%a "u!erioar; e"te de -.
##. ca?iona%@ !oate fi nece"ar; a )<a canu%;@ uti%i?at; !entru a
introduce in"tru#ente ce de!;rtea?; !%;#Bnu% i e"ofagu%. Ace"t
trocar adiiona% "e introduce >n funcie de !o?iia anato#ic; a
e%e#ente%or din cB#!u% o!erator.
&ig. -) < Di"!o?itiCu% o!erator i !o?iia trocare%or !entru Cagoto#ia troncu%ar;
toraco"co!ic;
Pentru a co%aAa !%;#Bnu%@ !re"iunea de in"uf%are e"te de * ##
Hg@ !re"iune ce nu deter#in; tu%Aur;ri cardio!u%#onare.
Pentru a Ci?ua%i?a e"ofagu%@ >n %u#enu% ";u "e introduce un
di%atator e"ofagian ti! ,a%oneP "au un endo"co! f%eDiAi%. NerCii Cagi
dre!t i "tBng "unt uor de identificat >n a!ro!ierea e"ofagu%ui.
&iecare nerC e"te di"ecat@ c%i!at i a!oi "ecionat.
Uneori@ acce"u% %a nerCu% Cag dre!t e"te #ai difici% datorit;
aAordu%ui toracic "tBng. 4n ace"t ca?@ e"ofagu% "e !oate #oAi%i?a cu
aEutoru% endo"co!u%ui introdu" >n %u#enu% ";u. Di"ecia !e o !oriune
de cBiCa centi#etri !er#ite i eDci?ia unui frag#ent nerCo" !entru a
fi dat %a eDa#enu% anato#o!ato%ogic.
Se o!rete in"uf%aia i !%;#Bnu% "tBng "e reeD!an"ionea?;@
trocare%e "unt retra"e i >n caCitatea !%eura%; "e %a"; un tuA introdu"
!rin "!aiu% $II interco"ta% "tBng. Ace"t tuA !oate fi "u!ri#at %a cBteCa
ore !o"to!erator@ du!; contro%u% radio%ogic.
Du!; ce "e >nc=id !%;gi%e de %a niCe%u% cutiei toracice@ "e
!ractic; di%ataia endo"co!ic; cu Aa%ona a !i%oru%ui. Di%ataia !rin
diCu%"ia !neu#atic; a !i%oru%ui "e !oate rea%i?a i !o"to!erator.
Dac; Ao%naCu% !re?int; "i#!to#e de "ta?; ga"tric;@ indicaia
#aEor; de Cagoto#ie troncu%ar; !e ca%e toraco"co!ic; e"te dat; de
'0)
Cagoto#ia inco#!%et; rea%i?at; !e ca%e aAdo#ina%; c%a"ic;@ %a care
eDi"t; deEa un !rocedeu de drenaE ga"tric@ deci o !i%oro!%a"tie "au o
antrecto#ie cu ana"to#o?; ga"tro<duodena%;. Dac; eDi"t; !roA%e#e
de eCacuare ga"tric;@ "e !oate re!eta diCu%"ia ga"tric; endo"co!ic;.
Va-t!ia t'n#,*a'. &/te'ia'. #, $a-t!ie
/,&'a/e*e#ti$. ante'ia'.
1o%naCu% e"te !o?iionat >n decuAit dor"a% !e #a"a de o!eraie
"au >n !o?iie de %itoto#ie #odificat;. 4n !ri#a "ituaie@ c=irurgu%
!oate "ta %a drea!ta Ao%naCu%ui@ iar >n a doua "ituaie@ c=irurgu% "t;
>ntre #e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui@ !o?iie foarte conCenaAi%;
!entru di"ecia e"ofagu%ui inferior i a "to#acu%ui. Acea"t; !o?iie
nece"it; o #a"; de o!eraie "!ecia%;@ !entru a nu deter#ina
!roA%e#e neuroCa"cu%are %a niCe%u% #e#Are%or inferioare.
Se fo%o"e"c #ini# ) trocare ca !entru toate Cagoto#ii%e.
Po?iionarea %or "e face cBt #ai "u" !o"iAi%@ >n aAdo#enu% "u!erior
!entru a faci%ita di"ecia Eonciunii e"o<ga"trice i a !reCeni
>ncruciarea in"tru#ente%or. Dac; e"te neCoie de un ge"t >n regiunea
!i%oric;@ atunci "e in"er; unu% "au dou; trocare cauda%@ >n a!ro!ierea
o#Ai%icu%ui.
La!aro"co!u% e"te introdu" !rintr<un trocar de -. ## "ituat !e
%inia #edian; %a (<* c# dea"u!ra o#Ai%icu%ui. Trocare%e !rin care "e
introduc in"tru#ente%e de traciune "e !%a"ea?; "uA #arginea
co"ta%;@ !e %inii%e aDi%are anterioare drea!t; i "tBng;. Trocaru%
"uAco"ta% dre!t Ca fi fo%o"it !entru introducerea de!;rt;toru%ui
=e!atic@ iar ce% din =i!ocondru% "tBng !entru introducerea !en"ei
1aAcocN care Ca traciona de "to#ac >n Eo". Trocare%e o!eratorii "unt
!%a"ate %a drea!ta i %a "tBnga %iniei #ediane@ %a (<* c# "uA #arginea
co"ta%;@ deci >ntre ce%e%a%te dou; trocare. !iona%@ !oate fi introdu"
un a% 0<%ea trocar !entru traciunea "to#acu%ui. &recCent@ ace"te
trocare "unt de -. ## !entru a oferi c=irurgu%ui !o"iAi%itatea ";
"c=i#Ae in"tru#ente%e care au diferite di#en"iuni. Se !ot fo%o"i
trocare cu reductor "!ecia%@ !rin care !ot fi introdu"e in"tru#ente de
-. ## i de * ##.
Pri#u% ti#! >% con"tituie ridicarea %oAu%ui =e!atic "tBng de !e
faa anterioar; a "to#acu%ui. Nu e"te >ntotdeauna nece"ar; "eciunea
%iga#entu%ui triung=iu%ar "tBng !entru a eD!une Eonciunea e"o<
ga"tric;.
A% doi%ea ti#! con"t; >n di"ecia i eD!unerea Eonciunii e"o<
ga"trice. Cu aEutoru% unei !en"e atrau#atice 1aAcocN "e !rinde faa
anterioar; a "to#acu%ui >n a!ro!ierea #arii curAuri i "e tracionea?;
>n Eo" i %a "tBnga. Se creea?; a!oi o ferea"tr; >n #icu% e!i!%oon >n
a!ro!ierea #icii curAuri. E"te nece"ar "; "e !roteEe?e ra#u% =e!atic
a% Cagu%ui anterior. Prin introducerea unui endo"co! "au a unei "onde
#ai groa"e %a niCe%u% e"ofagu%ui "e !oate identifica #ai Aine !i%ieru%
diafrag#atic dre!t. E"ofagu% e"te di"ecat !e o !oriune de ( c#.
TracionBnd de "to#ac "e !oate #odifica !o?iia !en"ei 1aAcocN.
,ici%e Ca"e i aderene%e din acea"t; regiune "e Cor di"eca cu aEutoru%
=ooN<u%ui i "e Cor coagu%a.
Ra#u% !o"terior a% nerCu%ui Cag e"te de"co!erit !e faa
!o"terioar; a e"ofagu%uiH du!; identificarea "a@ nerCu% Cag e"te c%i!at
'0*
i "ecionat. CB#!u% o!erator e"te "!;%at !entru a contro%a
=e#o"ta?a i a Cerifica dac; Cagoto#ia e"te co#!%et;.
Ur#;toru% ti#! e"te di"ecia Cagu%ui anterior. Se e%iAerea?;
fee%e anterioar; i %atera%; a%e e"ofagu%ui di"ta% i "e identific; Cagu%
anterior. Toate ra#uri%e care na"c >n acea"t; !oriune i "e di"triAuie
e"ofagu%ui i Eonciunii e"o<ga"trice "unt identificate cu griE;@ c%i!ate i
"ecionate !e o di"tan; de ce% !uin * c#. Se ur#;rete a!oi tra"eu%
Cagu%ui anterior de<a %ungu% #icii curAuri ga"triceH acea"t; regiune
conine nu#eroa"e ra#uri Ca"cu%are "ituate >n %iga#entu% ga"tro<
=e!atic@ fa!t care face di"ecia difici%; i =e#oragic;. Pentru a e%iAera
faa anterioar; e"te nece"ar; "eciunea #e#Aranei freno<e"ofagiene.
Di"ecia "e Ca continua i !e #arginea "tBng; a e"ofagu%ui
eCideniind@ de a"e#enea@ !i%ieru% "tBng i ung=iu% %ui Hi". NerCu% Cag
anterior e"te@ de oAicei@ #ai #ic decBt Cagu% !o"terior i "e g;"ete >n
e"utu% conEunctiCo<adi!o" de !e faa anterioar; a e"ofagu%ui. Uneori@
e"te nece"ar; c;utarea %ui !rintre fiAre%e #u"cu%are e"ofagiene@ ceea
ce face #ai %aAorioa"; identificarea "a. Poate fi g;"it !e #arginea
"tBng; a e"ofagu%ui di"ta%.
$agu% de"co!erit e"te ridicat cu un in"tru#ent curA "au cu
foarfece%e de di"ecie@ #aneCr; !rin care "unt !u"e >n eCiden;
ra#uri%e "a%e. Toate ra#uri%e #ici "unt di"ecate@ c%i!ate i "ecionate
!e o di"tan; de *<+ c#. dat; ter#inat; di"ecia e"ofagu%ui i
identificarea Cagu%ui anterior@ "e >nce!e Cagoto#ia "u!ra"e%ectiC;
!ro!riu<?i"; !ornind de %a niCe%u% K%aAei de gB"c;G !e ung=iu% #icii
curAuri@ %a circa *<+ c# de !i%or. Antru% ga"tric i !i%oru% "unt !u"e >n
eCiden; tracionBnd "to#acu% >n "en" o!u" cu aEutoru% "ondei
1aAcocN.
Di"ecia !ac=ete%or neuro<Ca"cu%are de<a %ungu% #icii curAuri
>nce!e %a niCe%u% K%aAei de gB"c;G i continu; >n "en" crania% !Bn; %a
Eonciunea e"o<ga"tric;. Seroa"a e"te de"c=i";@ !e "uA fiecare !ac=et
"e trece cu atenie un in"tru#ent de di"ecie@ o !en"; curA;@ a!oi "e
a!%ic; dou; c%i!uri i "e "ecionea?; >ntre e%e. 4n genera%@ nu "e
fo%o"ete e%ectrocauteru%. Acea"t; #aneCr; "e continu; cu atenie
!Bn; %a Eonciunea e"o<ga"tric; I&ig. -*J.
Cariant; te=nic; o con"tituie continuarea di"eciei de %a
Eonciunea e"o<ga"tric; !Bn; %a niCe%u% #icii curAuri >n "en" cauda%.
dat; ter#inat; Cagoto#ia "u!ra"e%ectiC;@ "e irig; cB#!u%
o!erator cu "o%uie de "er c%orurat i "e in"!ectea?; #ica curAur;
!entru a Cerifica dac; Cagoto#ia a fo"t co#!%et; i =e#o"ta?a
corect;. De a"e#enea@ "e caut; eCentua%e %e?iuni@ ?one de necro?;
"au !erforaii !unctifor#e. Se Ca acorda atenie a"!iraiei !entru a nu
dera!a c%i!uri%e a!%icate. Se retrag a!oi in"tru#ente%e i trocare%e "uA
contro%u% Cederii@ "e eCacuea?; dioDidu% de carAon. rificii%e #ai #ari
de * c# de %a niCe%u% a!oneCro?ei "e "uturea?;@ "e !un agrafe %a
!ie%e.
'00
&ig. -* < $agoto#ie "u!ra"e%ectiC; anterioar; a"ociat; Cagoto#iei troncu%are
!o"terioare %a!aro"co!ice I0J
Va-t!ia t'n#,*a'. &/te'ia'. %i /e'!it!ia
ante'ia'.
DenerCarea Caga%; anterioar; a fundu"u%ui !oate fi efectuat;
!rin "ero#ioto#ie ITaP%orJ "au !rin >ntreru!erea inerCaiei !rin
ga"trecto#ie %iniar; a #icii curAuri cu "ta!%eru%. Un gru! de c=irurgi
din A%aAa#a a de"cri" o #odificare a te=nicii %ui SatN=ouda i ,ouie%@
re"!ectiC a"ocierea %a Cagoto#ia troncu%ar; !o"terioar; a unei
tran""ecii a #icii curAuri cu un "ta!%er Endo<GIA care rea%i?a o
denerCare Caga%; "igur;. &o%o"irea "ta!%eru%ui a redu" foarte #u%t
durata interCeniei c=irurgica%e i a e%i#inat ri"cu% !erforaii%or
ga"trice !o"to!eratorii.
Du!; SatN=ouda i ,ouie%@ Cagoto#ia troncu%ar; !o"terioar; cu
"ero#ioto#ie anterioar; e"te o!eraia de a%e" !e ca%e %a!aro"co!ic;
>n trata#entu% u%ceru%ui duodena% cronic deoarece@ >n co#!araie cu
a%te te=nici de Cagoto#ie@ acea"t; interCenie de"cri"; de TaP%or !e
ca%e c%a"ic; e"te #ai "i#!%;@ #ai ra!id;@ #ai eficace i nu "e
>n"oete de du#!ing i diaree.
Du!; "tudii%e efectuate de LatarEet@ ra#uri%e care "e de"!rind
din Cagu% anterior "tr;Aat !;tura "ero#u"cu%ar; "u!erficia%; i
!;trund >n !erete%e ga"tric >#!reun; cu !edicu%ii Ca"cu%ari. Seciunea
!;turii "ero#u"cu%are !Bn; %a "uA#ucoa"; "e rea%i?ea?; %a -@* c# de
#ica curAur;.
$agoto#ia !o"terioar; a"igur; o denerCare co#!%et; a
teritoriu%ui Cagu%ui !o"terior@ f;r; "; antrene?e efecte "ecundare
i#!ortante din !artea !ancrea"u%ui i a inte"tinu%ui. Nu eDi"t; diaree
!o"to!eratorie@ iar #oti%itatea !i%oru%ui i a antru%ui e"te con"erCat;.
Sero#ioto#ia anterioar; !re?erCea?; ra#u% !i%oric a% nerCu%ui %ui
LatarEet@ deci nu "e >n"oete de !i%oro"!a"#@ ne#aifiind nece"ar un
!rocedeu de drenaE ga"tric.
1o%naCu% "e g;"ete >n decuAit dor"a%@ >n !o?iie anti<
Trende%enAurg %a -* i rotat "!re "tBnga %a -*@ cu un "u!ort "uA
'0+
u#eri !entru a oferi o eD!unere #ai Aun; !entru o!eratori. De oAicei@
c=irurgu% e"te "ituat >ntre #e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui@ cu doi
a"i"teni %a "tBnga i %a drea!ta "a. Dou; #onitoare "unt ae?ate de o
!arte i de a%ta a eDtre#it;ii cefa%ice a !acientu%ui@ iar #a"a cu
in"tru#entaru% %a drea!ta.
Ca in"tru#entar@ "e reco#and; un %a!aro"co! cu Cedere %a (.@
eCentua% un endoretractor de !erete !entru a di#inua !re"iunea
!neu#o!eritoneu%ui@ un =ooN care !oate fi uti%i?at i ca a"!irator Icu
un cana% de eCacuare a fu#u%uiJ@ un foarfece curA fin !entru di"ecie@
o !en";<a!%icator de c%i!uri auto#at;@ un !ort<ac i ace "!ecia%e ti!
"c=i@ #ateria% de "utur; '<. "au )<. nere"orAaAi%.
Se uti%i?ea?;@ de oAicei@ * trocare. Se creea?; !neu#o!eritoneu%
%a o !re"iune de -) ## Hg. Pri#u% trocar "e introduce %a dou; %aturi
de deget dea"u!ra o#Ai%icu%ui i %a drea!ta@ fiind fo%o"it !entru
%a!aro"co!. A% '<%ea trocar e"te "ituat >n regiunea e!iga"tric;
!araDifoidian dre!t i e"te fo%o"it !entru ridic;toru% de !erete >n
"co!u% de a di#inua !re"iunea intra!eritonea%; %a 3 ## Hg i "c;?Bnd
a"tfe% ri"cu% de !neu#o#edia"tin i de !neu#otoraD. A% (<%ea trocar
e"te introdu" "uAco"ta% dre!t@ a% )<%ea >n =i!ocondru% "tBng@ "i#i%ar cu
a% (<%ea@ %a #arginea %atera%; a #uc=iu%ui "tBng@ a!roDi#atiC %a
Eu#;tatea di"tanei Difo<o#Ai%ica%e@ iar a% *<%ea %a dou; %aturi de deget
dea"u!ra i %a "tBnga o#Ai%icu%ui.
Du!; eD!%orarea %a!aro"co!ic; de rutin; a >ntregii caCit;i
!eritonea%e@ "e #oAi%i?ea?; %oAu% "tBng a% ficatu%ui i "e Cerific; dac;
o!eraia "e !oate eDecuta >n condiii de "ecuritate !rin aAord
%a!aro"co!ic. 4n "ituaii difici%e@ "e !refer; conCer"ia de %a >nce!ut. Se
confir#; diagno"ticu% de u%cer duodena%@ %oca%i?area "a i #odific;ri%e
anato#ice din Eur. Se eD!%orea?; #icu% e!i!%oon i "e ur#;rete dac;
nu eDi"t; o arter; =e!atic; "tBng; aAerant;@ ra# din artera coronar;.
Se Cerific; Eonciunea e"o<ga"tric;@ ung=iu% Hi" i "e ur#;rete
di"triAuia Ca"e%or i a ra#uri%or nerCu%ui LatarEet !e #ica curAur;. Se
contro%ea?; dac; nu eDi"t; o =ernie =iata%;.
Pentru di"ecia e"ofagu%ui i a Cagu%ui !o"terior "e fo%o"e"c
in"tru#ente Aoante@ iar !entru di"ecia !edicu%i%or "e !refer;
in"tru#ente a"cuite. He#o"ta?a "e rea%i?ea?; cu e%ectrocauteru%
doar !entru Ca"e%e #ici i cu c%i!uri "au %igaturi !entru Ca"e%e #ai
#ari.
InterCenia cu!rinde trei ti#!i i#!ortani: a. < acce"u% i di"ecia
=iatu"u%ui e"ofagianH A. < Cagoto#ia !o"terioar;H c. < "ero#ioto#ia
anterioar;.
a. AAordu% =iatu"u%ui Cu un de!;rt;tor "!ecia% "e ridic; %oAu%
"tBng a% ficatu%ui. Se de"c=ide #icu% e!i!%oon >n direcia !i%ieru%ui
dre!t a% diafrag#u%ui@ cu atenie !entru a con"erCa ra#u% ga"tro<
=e!atic a% nerCu%ui LatarEet anterior.
A. $agoto#ia troncu%ar; !o"terioar; a fo"t de"cri"; #ai "u".
c. Sero#ioto#ia anterioar;. &aa anterioar; a "to#acu%ui e"te
eCideniat; cu aEutoru% a dou; !en"e atrau#atice 1aAcocN introdu"e
!rin trocare%e "uAco"ta%e dre!t i "tBng. Pentru "ero#ioto#ie "e
!oate uti%i?a =ooN<u% cu e%ectrod #ono!o%arH "e Ca ur#;ri@ !ara%e% cu
'03
#ica curAur; %a -@* c#@ unirea a dou; !uncte de %a Eonciunea
e"oga"tric; !Bn; %a K%aAa de gB"c;G. HooN<u% Ca "eciona "ucce"iC
"eroa"a@ !;turi%e oA%ic; i circu%ar; a%e #u"cu%aturii.
Dou; !en"e Cor de!;rta #argini%e inci?iei !entru a !er#ite
!rogre"iunea "ero#ioto#iei. HooN<u% "e #ani!u%ea?; de Eo" >n "u"
!entru "eciunea "tratu%ui #u"cu%ar "u!erficia% i de "u" >n Eo" !entru
a i?o%a !%anu% "uA#uco" de !%anu% #u"cu%ar@ %a fe% ca >n
cardio#ioto#ia He%%er. Du!; co#!%etarea "ero#ioto#iei r;#Bne
de"c=i"; o inci?ie de circa +<3 ##. Se Cerific; integritatea #ucoa"ei
I&ig. -0J.
Se "uturea?; cu "urEet fo%o"ind noduri intra< "au
eDtracor!orea%eH "e rea%i?ea?; un !%an care "e !oate aco!eri cu un
"trat de fiArin;. Se contro%ea?; >nc; o dat; =e#o"ta?a@ "e "!a%;@ "e
eCacuea?; !neu#o!eritoneu%@ "e eDtrag trocare%e@ "e "uturea?;
orificii%e a!oneCrotice i "e !un agrafe %a !ie%e. DrenaEu% nu e"te
>ntotdeauna nece"ar.
Integritatea #ucoa"ei "e !oate Cerifica introducBnd !e "onda
na?o<ga"tric; -*.<'*. #% de a%Aa"tru de #eti%enH !ete%e negre
a!;rute %a contro%u% endo"co!ic !ero!erator "ugerea?; o denerCare
inco#!%et;. Intrao!erator@ "e !ot Cerifica endo"co!ic duodenu% i
aA"ena !i%oro"!a"#u%ui.
$agoto#ia troncu%ar; !o"terioar; i Cagoto#ia "u!ra"e%ectiC;
anterioar; Iga"trecto#ia %iniar; a #icii curAuriJ con"t; >n "eciunea
%iniar; a #icii curAuri ur#at; de "utura "a cu un "ta!%er "!ecia%H
"ingura "c=i#Aare o con"tituie fa!tu% c; e"te neCoie de un trocar de
-' ## !rin care "; "e !oat; introduce "ta!%eru% %a!aro"co!ic Endo<
GIAH ace"ta e"te in"erat >n =i!ocondru% dre!t !e %inia #edioc%aCicu%ar;
anterioar;.
&ig. -0 < Sero#ioto#ia anterioar; a"ociat; Cagoto#iei troncu%are !o"terioare
%a!aro"co!ice
Ti#!ii o!eratori "unt aceiai: aAordu% =iatu"u%ui@ identificarea
Cagu%ui !o"terior care e"te a!oi indiCidua%i?at@ c%i!at i "ecionatH
"c=e%eti?area e"ofagu%ui di"ta% !e faa anterioar; unde "e identific;
Cagu% anterior care nu treAuie trau#ati?at >n cur"u% ace"tei #aneCre.
Se identific;@ de a"e#enea@ nerCu% %ui LatarEet i K%aAa de gB"c;G. Prin
'06
traciunea feei anterioare a "to#acu%ui "e eCidenia?; #ica curAur;@
"e introduce un in"tru#ent "!ecia% !entru a #;"ura gro"i#ea
!erete%ui ga"tric@ nece"ar; !entru a a%ege #;ri#ea c%i!uri%or de '@)
"au (@* ##H in"tru#entu% a!%ic; 0 rBnduri de agrafe >ntre care@ cu un
Ai"turiu "!ecia%@ "e "ecionea?; !erete%e ga"tric. Seciunea
intere"ea?; i ra#uri%e Caga%e intra!arieta%e@ f;r; a eDi"ta ri"cu% unei
!erforaii ga"trice. Linia de ga"trecto#ie %iniar; !ornete de %a K%aAa
de gB"c;G !Bn; >n a!ro!ierea cardieiH crania%@ acea"t; %inie de
ga"trecto#ie Cine !e faa anterioar; a "to#acu%ui !Bn; %a ung=iu% %ui
Hi"@ #ergBnd i !e faa !o"terioar; IeDact ca >n "ero#ioto#ieJ !entru
a interce!ta toate fi%ete%e nerCoa"e care !orne"c din Cagu% anteriorH
!entru acea"t; #aneCr; "ta!%eru% "e a!%ic; de #ai #u%te ori.
Va-t!ia t'n#,*a'. #, ant'e#t!ie
U%ceru% !re!i%oric e"te recuno"cut ca aCBnd o rat; #are de
recidiCe du!; interCenii%e con"erCatoare de ti!u% Cagoto#iei
troncu%are !o"terioare cu Cagoto#ie "u!ra"e%ectiC; anterioar; "au cu
"ero#ioto#ie. 4n ace"te ca?uri@ trata#entu% c=irurgica% e%ectiC con"t;
>n Cagoto#ie troncu%ar; Ai%atera%; cu antrecto#ie@ !rocedeu care "e
!oate efectua i %a!aro"co!ic.
4n afara in"tru#entaru%ui u?ua%@ #ai "unt nece"are !ort<ace@
!en"e atrau#atice@ fire de "utur; (<. aA"orAaAi%e i nere"orAaAi%e@
endo%oo!<uri i "ta!%er Endo< GIA.
Sto#acu% e"te go%it !reo!erator !rin a"!iraie A%Bnd;.
Se rea%i?ea?; !neu#o!eritoneu% i "e introduc trocare%e. !tica
e"te introdu"; !rintr<un trocar de -- ## !%a"at "uAo#Ai%icat@ iar ce%e
' trocare o!eratorii de * ## "e in"er; !e %inia "e#i%unar;@
"uAo#Ai%ica%@ "i#etric de o !arte i de a%taH cBte un trocar de -- ##
e"te introdu" >n fiecare regiune "uAco"ta%; I=i!ocondru% dre!t@
=i!ocondru% "tBngJ !entru "ta!%ere%e Endo<GIA. Trocaru% "uAco"ta%
dre!t fo%o"ete i !entru ridicarea ficatu%ui.
Pri#u% ti#! e"te eD!unerea =iatu"u%ui e"ofagian i Cagoto#ia
troncu%ar;. Se ridic; %iga#entu% rotund i@ >#!reun; cu e%@ i ficatu%H "e
eCidenia?; =iatu"u% e"ofagian i "e rea%i?ea?; Cagoto#ia troncu%ar;
Ai%atera%; aa cu# a fo"t de"cri"; anterior.
A% doi%ea ti#! e"te identificarea !i%oru%ui@ #arcat cu un fir de
"utur; !e faa anterioar;.
Ur#;toru% ti#! e"te #oAi%i?area "to#acu%ui. Se >nce!e %a
Eonciunea dintre -T( inferioar; cu 'T( "u!erioare ga"trice !rin
%igaturarea i "ecionarea Ca"e%or din arcada ga"tro<e!i!%ooic; de !e
#area curAur;. Ace"te Ca"e "unt c%i!ate i "ecionate >nce!Bnd de %a
ace"t niCe% "!re !ri#a !oriune a duodenu%ui. $a"e%e !ot fi %igaturate
cu un endo%oo!@ a!oi "to#acu% e"te ridicat i e%iAerat de aderene%e
"a%e !o"terioare cu faa anterioar; a !ancrea"u%ui !rin fo%o"irea
foarfece%ui ada!tat %a Ai"turiu% e%ectric.
Pentru #ica curAur; "e !;trunde !rin !oriunea Ca"cu%ar; a
#icu%ui e!i!%oon i "e interce!tea?; ra#uri%e din !ac=etu% coronar
trecBnd un ac cu a; !rin "eroa";@ a!oi firu% "e %igaturea?;. $a"e%e
!i%orice Cor fi tratate identic "au@ dac; "unt Aine Ci?ua%i?ate@ !ot fi
c%i!ate.
'+.
Ur#;toru% ti#! e"te re?ecia ga"tric;@ care de!inde de ti!u% de
re"taAi%ire a tran?itu%ui.
4n ana"to#o?a 1i%%rot= I@ >n care Aontu% ga"tric "e >nc=ide !aria%
i %inia de "eciune e"te Certica%;@ duodenu% "e >nc=ide co#!%et cu un
"ta!%er %iniar. Pentru ace"t !rocedeu% "e eDecut; fie un "urEet #anua%@
fie "utura #ecanic; fo%o"ind un "ta!%er Endo<GIA de ( "au 0 c#. ,ai
difici%; e"te =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa"; care "e rea%i?ea?;@
de"eori@ cu =ooN<u% "au cu un Ai"turiu >n for#; de L@ care coagu%ea?;
Ca"e%e din "uA#ucoa";.
Ana"to#o?a ga"tro<duodena%; "e !oate rea%i?a ter#ino<%atera%
i ter#ino<ter#ina%. 1ontu% ga"tric@ !aria% >nc=i" "!re #ica curAur;@
"e fiDea?; cu dou; fire %a ung=iuri%e "u!erior i inferior !e faa
anterioar; a duodenu%ui. Se rea%i?ea?; !%anu% de "utur; !o"terioar;@
"ero<#u"cu%ar;@ cu un "urEet adBnc@ de %a ung=iu% "u!erior %a ung=iu%
inferior. Se de"c=ide a!oi %u#enu% duodena% cu un Ai"turiu e%ectric.
Dac; din Aontu% duodena% "e "curge #u%t; Ai%; care inund; cB#!u%
o!erator@ "e !oate fo%o"i o "ond; &o%eP de -' ## care e"te introdu";
>n duoden@ unde "e u#f%; Aa%onau%. P%anu% anterior a% ana"to#o?ei
ga"tro<duodena%e "e rea%i?ea?; fie cu "urEet continuu "au >ntreru!t@ fie
cu fire "e!arate@ inCer"ate. Pentru ana"to#o?a ter#ino<ter#ina%;@
du!; ce "e re!erea?; ung=iuri%e "u!erior i inferior@ "e !oate #onta
un cateter >n duoden !entru a contro%a "curgerea Ai%iar; >n cB#!u%
o!erator@ a!oi "e >nce!e "utura. Sutura Ca !orni de %a ung=iu%
"u!erior@ acu% trecBnd !rin "to#ac@ din"!re %u#en "!re faa
!o"terioar; i Ca >nc;rca a!oi !erete%e duodena%. Se ter#in; !%anu%
!o"terior i "e >nce!e ana"to#o?a anterioar; cu fir continuu "au
>ntreru!t. Se de?u#f%; Aa%onau% i "e retrage cateteru% &o%eP cBnd "e
aEunge cu "utura anterioar;@ cu a!roDi#aie@ %a #iE%ocu% !erete%ui
anterior. Ur#ea?; contro%u% ana"to#o?ei care "e !oate rea%i?a
in"uf%Bnd aer !e tuAu% na?o<ga"tric.
Sutura #ecanic; "e efectuea?; cu un "ta!%er circu%ar@ care@
introdu" !rin trocaru% din =i!ocondru% "tBng@ Ca fi a!%icat din"!re #ica
curAur;@ >ndre!tat oA%icH duodenu% e"te "ecionat i#ediat du!; !i%or.
Antru% re?ecat e"te eDtra" cu aEutoru% unui "ac de !%a"tic !rin canu%a
"uAco"ta%;@ du!; %;rgirea orificiu%ui !arieta%. CB#!u% e"te "!;%at cu
"o%uie "a%in;@ "e eDtrag canu%e%e i "e %a"; un tuA de dren.
Pentru ana"to#o?a 1i%%rot= II@ "e "ecionea?; "to#acu% fo%o"ind
"ta!%eru% %iniar@ de oAicei de ' "au ( ori@ !Bn; %a >nc=iderea co#!%et; a
Aontu%ui ga"tric. Linia de "eciune e"te oA%ic;@ de %a #ica curAur; "!re
#area curAur;.
Tran?itu% "e !oate re"taAi%i i !rin ana"to#o?; Po%Pa !reco%ic;
care e"te #ai uor de rea%i?at deoarece fo%o"ete "ta!%eru% Endo<GIA.
Se re!erea?; !ri#a an"; EeEuna%; %a o di"tan; de ).<*. c# de
ung=iu% %ui Treit?@ "e aduce !reco%ic %a "to#ac@ a!oi "e fiDea?; >n
a!ro!ierea #icii i #arii curAuri. Se trece un !unct de "utur; "ero<
#u"cu%ar >ntre #arginea anti#e?enteric; a EeEunu%ui i !erete%e
anterior a% "to#acu%ui@ >n a!ro!ierea #icii curAuri@ !entru a!ro!ierea
%iniei de "ta!%er. Un fir "i#i%ar "e trece "!re #area curAur;. Ce%e dou;
fire tracionea?; EeEunu%@ a!oi "e efectuea?;@ cu =ooN<u%@ dou; orificii
!rin care "e introduc Arae%e "ta!%eru%ui. Se >ncearc; de #ai #u%te ori
'+-
!Bn; "e g;"ete cea #ai Aun; !o?iie de a!%icare a "ta!%eru%ui@ a!oi
ace"ta "e >nc=ide. Sunt nece"are dou; a!%icaii a%e "ta!%eru%ui. Du!;
retragerea "ta!%eru%ui@ orificii%e rea%i?ate !entru introducerea "a "unt
>nc=i"e cu fire "e!arate de a;.
Se contro%ea?; etaneitatea ana"to#o?ei@ "e "!a%; cB#!u%
o!erator i "e drenea?;. Se "cot trocare%e@ a!oi "e "uturea?; orificii%e
a!oneCrotice i !%;gi%e cutanate.
Sunt "i#i%are ce%or din te=nica c%a"ic;@ %a care "e adaug;
incidente%e !ro!rii %a!aro"co!iei.
Se "u!ri#; cateteru% urinarH "onda na?oga"tric; r;#Bne !Bn; >n
di#ineaa ur#;toare. Dac; "ta?a ga"tric; e"te #are@ "onda "e
#enine #ai #u%t. Sunt nece"are ana%getice !entru -'<') ore.
,aEoritatea !acieni%or to%erea?; un regi# =idric >nce!Bnd din a '<a ?i
!o"to!erator. Po"to!erator@ ei !ri#e"c ,etoc%o!ra#id "au Ci"a!rid
!entru -<' ";!t;#Bni@ eCentua% anti"ecretorii. Cei #ai #u%i !acieni
!;r;"e"c "!ita%u% du!; ')<)3 de ore i "e >ntorc %a %ocu% de #unc;
du!; +<-. ?i%e. Endo"co!ia@ !H<#etria i "tudii%e de eCacuare ga"tric;
de contro% "e efectuea?; %a o %un; i %a ( %uni !o"to!erator.
GIV) SECHELE
Sunt identice cu ce%e din te=nica c%a"ic;.
Rata recidiCe%or Caria?; >ntre 'Q Idu!; 8o=n"onJ i '.Q@ >n
funcie i de eD!eriena c=irurgu%ui. Re?u%tatu% !o"to!erator "e
a!recia?; du!; "cara $i"icN.
co#!araie >ntre diferite%e ti!uri de Cagoto#ie arat;:
a. Cagoto#ia@ indiferent de ti!@ !oate fi rea%i?at; nu#ai >n
centre "!ecia%i?ateH
A. rata recurene%or e"te #ic; dac; Cagoto#ia e"te a"ociat; cu
antrecto#ieH
c. rata recurene%or e"te ne"e#nificatiC; du!; Cagoto#ia
troncu%ar; "au "e%ectiC; cu drenaE "au du!; Cagoto#ia
"u!ra"e%ectiC;.
?I?LIOGRA5IE
-. 8uCara I.@ 1ur%ui D.@ Set%acec D. R C=irurgia "to#acu%ui. Ed. ,edica%;@ -63)@ !g. 03<
3+
'. Norton 8. A. U co%aA. R SurgerP R 1a"ic Science and C%inica% ECidence@ S!ringer
$er%ag@ '..-@ !g. ).' < ).(
1ucureti@ -66*@ !g. 36<6(
). R;?eu $. R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed.
8uni#ea@ Iai@ -63+@ !g. 30<6*
*. SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g.
('3<()-
'+'
-663@ !g. --'< -((
+. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@
-66(@ !g. ))<*.
3. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. II. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -).<-*'
'+(
CAPITOLUL GGVIII3 PILOROPLASTIILE
I) DE5INIIE
Pi*'&*a/tii*e con"tau >n in#i0ia !,%#+i,*,i &i*'i# %i
'e#n/t',i'ea #ana*,*,i &i*'i# Bdef,n#ina*i0a'ea &i*',*,iD 1n
$ede'ea -*i'ii /t!a#,*,i atn)
II) ISTORIC
HeinecNe@ >n -330@ i ,icu%ic?@ >n -333@ au de"cri" inde!endent
!i%oro!%a"tia care con"t; >n inci?ia %ongitudina%; a !i%oru%ui@ eDtin"; %a
antru% di"ta% i duodenu% !roDi#a%@ ur#at; de >nc=iderea tran"Cer"a%;
>n dou; !%anuri@ >n "co!u% >ntreru!erii continuit;ii "fincteru%ui !i%oric i
creterii dia#etru%ui cana%u%ui !i%oric. $einAerg a #odificat te=nica >n
"en"u% refacerii >ntr<un "ingur !%an cu fire "e!arate de a;@ fa!t ce
#;rete dia#etru% cana%u%ui de eCacuare a "to#acu%ui. Du!; -6)(@
cBnd Drag"tedt a introdu" Cagoto#ia troncu%ar;@ !i%oro!%a"tia "<a
!racticat frecCent ca #etod; de go%ire a "to#acu%ui denerCat@ aton.
III) ANATO4IE
Cana*,* &i*'i# e"te !oriunea ter#ina%; "trB#t; a "to#acu%ui.
Are a!roDi#atiC * c# %ungi#e i conine "fincteru% !i%oric@ care
circu#"crie orificiu% !i%oric. Sfincteru% e"te for#at din >ngroarea
fiAre%or circu%are a%e #u"cu%aturii ga"trice. rificiu% !i%oric !re?int; o
Ca%Cu%;@ care@ C;?ut; din duoden@ are a"!ect de diafrag#@ iar !riCit;
din "to#ac are a"!ect de !B%nie. $a%Cu%a e"te for#at; dintr<o !%ic; a
#ucoa"ei. Prin orificiu% !i%oric de"c=i" !oate trece !u%!a ine%aru%ui.
Pi%oru% "e !roiectea?; anterior %a '<( c# dea"u!ra o#Ai%icu%ui i
!o"terior !e CerteAra L
-
@ cBnd "to#acu% e"te go%it. Se identific; !rin
!a%!are i !rin Cena !re!i%oric; a %ui ,aPo.
D,den,* e"te !ri#a !oriune fiD; a inte"tinu%ui "uAire i e"te
"ituat !rofund !e co%oana CerteAra%;@ >n !oriunea duodena%;. E"te
>nconEurat de co%onu% tran"Cer". Are for#; de !otcoaC;@ cu
concaCitatea orientat; >n "u" i "!re "tBnga@ >n care !;trunde ca!u%
!ancrea"u%ui. 4nce!e %a niCe%u% !i%oru%ui@ core"!un?;tor CerteArei L
-
@ "e
>ndrea!t; >n "u" i "!re drea!ta !Bn; %a niCe%u% co%u%ui Ce?icu%ar@ unde
for#ea?; genunc=iu% "u!erior. De aici de"cinde de<a %ungu% ca!u%ui
!ancrea"u%ui@ cu%cat !e CerteAre%e L
'
<L
(
@ !Bn; %a !o%u% inferior a%
rinic=iu%ui dre!t@ unde "e recurAea?; for#Bnd genunc=iu% inferior. 4n
'+)
CAPITOLUL
:M
continuare@ "e >ndrea!t; tran"Cer"a% !e"te a )<CerteAr; %o#Aar;@
du!; care urc; !e f%ancu% "tBng a% co%oanei@ "uA #e?oco%onu%
tran"Cer" !Bn; %a ung=iu% duodeno<EeEuna%.
Duodenu% are@ a"tfe%@ !atru !oriuni: !ri#a !oriune "u!erioar;@
"uA=e!atic;@ "e >ntinde de %a !i%or %a genunc=iu% "u!eriorH a doua
!oriune@ de"cendent;@ ine de %a genunc=iu% "u!erior %a ce% inferiorH a
treia !oriune@ ori?onta%;@ !reCerteAra%;H a !atra !oriune@
a"cendent;.
ur#;toare%e ra!orturi: faa anterioar; Cine >n ra!ort cu %oAu% !;trat a%
ficatu%ui i co%u% Ce?icu%arH faa !o"terioar; e"te >ncruciat; de
co%edoc@ Cena !ort; i artera ga"tro<duodena%; i core"!unde
Ce"tiAu%u%ui Aur"ei o#enta%eH faa "u!erioar; ofer; in"erie
e!i!%oonu%ui ga"tro<=e!atic i de%i#itea?; >n Eo" =iatu"u% %ui Oin"%oLH
faa inferioar; Cine >n ra!ort cu ca!u% !ancrea"u%ui i cu #are%e
e!i!%oon. Pri#a !oriune a duodenu%ui are un "eg#ent iniia% #oAi%@
>nconEurat de !eritoneu@ Au%Au% duodena% Inoiune radio%ogic;J i un
"eg#ent !o"tAu%Aar fiD@ de%i#itat de artera ga"tro<duodena%;.
O"ie#ti$e*e !rinci!a%e a%e !i%oro!%a"tii%or "unt I+J:
- eCacuarea "to#acu%ui aton@ cu di%ataie i aA"ena
!eri"ta%ti"#u%ui@
- defunciona%i?area@ "u!ri#area !i%oru%ui "!a"tic Iefect a%
Cagoto#ieiJ.
InterCenii%e c=irurgica%e a"u!ra !i%oru%ui "unt !i%oroto#ii
!i%oro!%a"tice IHeinecNe<,iNu%ic?J i !i%orecto#ii !i%oro!%a"tice
Iantro!i%oroduodenecto#ie anterioar; ti! Starr<8udd@ !i%oro!%a"tia
&innePJ I&ig. -J. Su!ri#area co#!%et; a !i%oru%ui "e rea%i?ea?; i !rin
Au%Aantrecto#ie "au =e#iga"trecto#ie.
&ig. - < DiCer"e ti!uri de !i%oro!%a"tii I-J
P'in#i&ii*e !i%oro!%a"tii%or "unt I'J:
'+*
< o !i%oro!%a"tie corect; treAuie "; fie cBt #ai dec%iC "ituat; i
cBt #ai %arg;@ dar ca%iArat;H
< treAuie "; fie interCenii "i#!%e IHeinecNe<,icu%ic?J.
Une%e !i%oro!%a"tii >nde!;rtea?; i %e?iunea u%ceroa"; IStarr<
8uddJ i #enin duodenu% >n circuitu% dige"tiC.
Indi#aii "unt I0J:
a. !i%oro!%a"tii%e "i#!%e "e !ractic; du!; o antroduodenoto#ie
eD!%oratorie i ca #oda%itate de drenaE ga"tric du!; Cagoto#ii%e
troncu%are "au "e%ectiCeH
A. !i%orecto#ia e"te indicat; >n u%ceru% duodena% !erforat
anterior@ a"ociat; Cagoto#iei.
Pi%oro!%a"tia de "ine "t;t;toare nu e"te indicat;@ nefiind o
interCenie !atogenic; >n trata#entu% u%ceru%ui.
Cnt'aindi#aii*e "e refer; %a: "teno?e u%ceroa"e cu "to#ac
di%atatH u%cere !o"tAu%AareH u%cere duodena%e #u%ti!%e@ cu "teno?e
etaEate I"e reco#and; Cagoto#ie troncu%ar; a"ociat; unei re?ecii de
eDc%udereJ.
N, e/te ne#e/a'. &'e-.ti'e /&e#ia*.( #i da' #ea &ent',
afe#i,nea de "a0.) 4n urgen; /e fa# &'e-.ti'i*e
#'e/&,n0.ta'e) In ,*#e' e/te ne#e/a'. in$e/ti-a'ea
&'fi*,*,i /e#'et' a* "*na$,*,i) Se 'e#!and. d0a'ea
-a/t'inei B3D)
Preg;tirea !reo!eratorie con"t; >ntr<o !reg;tire genera%;
ICi"cera%; i Aio%ogic;@ reec=i%iArare =idroe%ectro%itic; i acido<Aa?ic;@
corectarea ane#iei i =i!o!roteine#ieiJ i una %oca%; I"!;%;tur;
ga"tric;@ igiena caCit;ii Auca%eJ.
VII) ANESTEZIA
Se !refer; ane/te0ia -ene'a*. deoarece confer; aCantaEe%e
unei ane"te?ii de ca%itate.
VIII) INSTRU4ENTAR
4n afara in"tru#entaru%ui co#un !entru %a!aroto#ie i !entru
c=irurgia Ci"cera%;@ "unt nece"are cBteCa in"tru#ente "!ecia%e: !en"e
fine !entru di"ecie@ !en"e =e#o"tatice #ici@ fine@ a"!irator@ ace
atrau#atice de "utur; inte"tina%; etc.
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA Aa?a
torace%ui. C+i','-,* "e aea?; %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu !ri#u% aEutor
i un in"tru#enti"t >n faa "a.
'+0
A) Pi*'t!ia &i*'&*a/ti#. Heine#Re N 4i#,*i#0 B5i-) 2D
La!aroto#ia #edian; Difo<o#Ai%ica%;@ eD!%orarea
intrao!eratorie@ deci?ia o!eratorie i Cagoto#ia decurg >n #od
oAinuit.
Se eCidenia?; !i%oru% Ci?ua% Idu!; Ca"e%e !i%oriceJ i !a%!ator i
"e re!erea?; cu dou; fire@ "u!erior i inferior@ c;tre #ica i #area
curAur;@ care "e >nnoad; rea%i?Bnd =e#o"ta?a Cenei !i%orice. Se
!ractic; #aneCra Soc=er !entru a #oAi%i?a duodenu%@ ceea ce !er#ite
o #ai Aun; eD!unere i e%i#in; ten"iunea %a niCe%u% Ciitoarei "uturi.
Se "ecionea?; >n aDu% %ongitudina% !erete%e anterior a%
"to#acu%ui i duodenu%ui@ cu centru% inci?iei %a niCe%u% !i%oru%ui@ !e o
%ungi#e de (<) c#@ a"tfe% >ncBt Cer"antu% ga"tric "; fie ega% cu ce%
duodena%.
4n ca? de defor#are a regiunii@ inci?ia >nce!e !e duodenH "e
trece o !en"; !rin !i%oru% "teno?at@ care "erCete de g=id@ !e care "e
!ractic; "eciunea !oriunii #iE%ocii a !i%oru%ui i a feei anterioare a
"to#acu%ui. ECentua%a "Bngerare "e contro%ea?; !rin a!%icarea unor
!en"e de =e#o"ta?; i %igatur; cu fir )<.. Se eD!%orea?; intra%u#ena%
antru% ga"tric i duodenu%. Traciunea eDercitat; !e fire%e angu%are
eD!une inci?ia %ongitudina%; faci%itBnd "utura tran"Cer"a%;.
Se rea%i?ea?; "utura tran"Cer"a%; a !erete%ui ga"tro<duodena%@
din"!re #ica "!re #area curAur; ga"tric;@ eDtre#it;i%e inci?iei aDia%e
fiind "uturate %a #iE%ocu% !i%oro!%a"tiei@ %a "fBrit@ fiind ce%e #ai
ten"ionate fireH "e !refer; "utura >n !%an tota% cu fire "e!arate "au
"utura #ono!%an cu fire eDtra#ucoa"e@ !entru a nu di#inua ca%iAru%
!i%oro!%a"tiei. Uneori@ "e #ai !oate eDecuta un a% doi%ea !%an cu fire >n
F$G Ifig. (J. Du!; ter#inarea "uturii "e contro%ea?; !er#eaAi%itatea
!i%oro!%a"tiei >ntre !o%ice i indeD. Se %a"; un dren !eritonea%H "e
reface !erete%e aAdo#ina%.
'++
&ig. ' < Pi%oro!%a"tie HeinecNe<,iNu%ic?:
A. Inci?ie %ongitudina%; centrat; !e !i%orH
1. Trecerea fire%or co#i"ura%e !entru "utura tran"Cer"a%;H
C. P%anu% "ero<"ero" cu fire "e!arate trecut !e"te "urEet<u% inCer"at I)J
&ig. (. Pi%oro!%a"tie HeinecNe<,iNu%ic? cu fire "e!arate inCer"ate i !%an "ero<"ero"
de aco!erire I0J
'+3
?) Pi*'e#t!ia &i*'&*a/ti#. Sta'' @ H,dd
Se re!erea?; !i%oru% cu fire !%a"ate c;tre #argini%e cana%u%ui
!i%oric@ "e eDci?ea?; din !erete%e anterior !i%oro<duodena% o ronde%;
e%i!"oid; "au ro#Aic;@ cu #are%e aD %ongitudina%@ inc%u?Bnd i %e?iunea
u%ceroa";. Se efectuea?; "utura !i%oro!%a"tic; tran"Cer"a%; cu fire
"e!arate tota%e@ a"tfe% >ncBt eDtre#it;i%e aDu%ui %ung I!uncte%e ce%e
#ai >nde!;rtate a%e "eciuniiJ deCin !unctu% #iE%ociu a% "uturii I!unctu%
de #aDi#; ten"iuneJ I&ig. )J.
&ig. ) < Pi%oro!%a"tie 8udd<Starr: a < eDci?ie !i%oric; oCa%ar;@ ori?onta%;@ >ng%oABnd
u%ceru%H A <!i%oru% centrea?; e%i!"a re?u%tat;@ "ituat; %a ega%; di"tan; de #argini%e
duodenu%uiH c < "utur; Certica%; cu fire "e!arate
Acea"t; te=nic; are aCantaEu% c; !er#ite ridicarea %e?iunii
u%ceroa"e anterioare@ fa!t ce conCine #ai a%e" u%cere%or !erforate i
are de?aCantaEu% c; defor#ea?; regiunea care@ %a niCe%u% co%uri%or
"uturii ia a"!ect de Kurec=i de !i"ic;G@ Ci?iAi% %a eD!%or;ri%e radio%ogice
u%terioare.
Pi*'&*a/tia 5inne=
Pi%oru% e"te identificat !rin re!erarea Cenei !i%orice. E"te
i#!ortant de a e%iAera toate aderene%e i a #oAi%i?a !i%oru%@ !ri#a i
a doua !oriune a duodenu%ui !rin #aneCra Soc=er. Se !%a"ea?; un fir
de traciune !e #arginea "u!erioar; a !i%oru%ui@ >n !oriunea #iE%ocie@
iar a%tu% "e trece !rin dou; !uncte !%a"ate %a * c# de ine%u% !i%oric Iun
!unct >n a!ro!ierea #arii curAuri ga"trice i a%tu% !e a doua !oriune a
duodenu%uiJ.
'+6
&ig. * < Pi%oro!%a"tie &inneP >n FUG inCer"at I0J
Perete%e ga"tric i duodena% "unt a!ro!iate cu fire "e!arate '<.@
trecute cBt #ai a!roa!e de #area curAur; ga"tric; i #arginea
intern; a duodenu%ui. Se !ractic; o inci?ie >n U !e !erete%e ga"tric
>nce!Bnd de %a firu% de re!er inferior !Bn; %a niCe%u% !i%oru%ui !e care<%
"ecionea?; i coAorBnd !e duoden adiacent %iniei de "utur;. Se #ai
!oate efectua cBte o inci?ie de o !arte i de a%ta a !i%oru%ui@ care a!oi
"e reune"c >ntr<o !otcoaC; cu de"c=idere cauda%; I&ig. *J. Un
eCentua% u%cer anterior !oate fi eDci?at. Se rea%i?ea?; =e#o"ta?a !rin
!en"area i %igaturarea cu fir )<. a Ca"e%or din "uA#ucoa";. Se !oate
eDci?a "fincteru% !i%oric de fiecare !arte.
P;tura "uA#ucoa"; !o"terioar;@ dintre "to#ac i duoden e"te
"uturat; cu fire "e!arate de a; )<.. Ace"t !%an !o"terior "e
efectuea?; !ornind de %a ung=iu% "u!erior i !oate fi un !%an tota%.
Perete%e anterior e"te "uturat cu !uncte inCer"ante de a; )<.. Pe
!erete%e anterior "e efectuea?; un a% doi%ea !%an cu fire ca!itonante
"ero#u"cu%are. Sutura !oate fi aco!erit; cu e!i!%oon.
a%ternatiC; a !i%oro!%a"tiei &inneP e"te ga"tro<duodeno"to#ia
8aAou%aP care %a";@ >n";@ !i%oru% intact@ deci nu e"te o !i%oro!%a"tie I&ig.
0J.
&ig. 0 < Antro<duodeno"to#ie %atero<%atera%; 8aAou%aP I0J
'3.
Acea"t; te=nic; !re"u!une@ de a"e#enea@ !racticarea
#aneCrei Soc=er !e o ?on; >ntin"; !entru a #oAi%i?a !ri#a i a doua
!oriune a duodenu%ui. ,area curAur; ga"tric; antra%; e"te a!ro!iat;
de a doua !oriune a duodenu%ui !e o di"tan; de 0<3 c# "uA !i%or. Se
efectuea?; o inci?ie Certica%; !e !erete%e ga"tric i !e !erete%e
duodena%@ >n a!ro!ierea %iniei de "utur; "eroa";. Se rea%i?ea?;
=e#o"ta?a ce%or dou; trane@ deci "e !ractic; o ga"tro<
duodeno"to#ie %atero<%atera%; cu fire "e!arate >n dou; !%anuri.
Ant'@d,den/t!ia #, 'e0e#ie /e-!enta'. $ent'a*.
&i*'i#. B?,'*,iD
Se degaEea?; i "e #oAi%i?ea?; ?ona !i%oro<duodena%; i
genunc=iu% "u!erior a% duodenu%ui. Se e%iAerea?; de eCentua%e%e
aderene ?ona antra%; i #area curAur; ga"tric; >n Cecin;tatea
!i%oru%ui.
Se rea%i?ea?;@ #ai >ntBi@ un !%an "ero<#u"cu%o<"ero" >ntre antru
i duoden@ !e o %ungi#e de (<) c#@ cu *<0 fire "e!arate de a;
"uAire. Cu dou; fire de re!er "e #arc=ea?; eDtre#itatea crania%; a
!i%oru%ui i !unctu% ce% #ai di"ta% a% "uturii antro<duodena%e. Para%e% cu
ace"t !%an i %a (<) ## de ace"ta@ atBt !e Cer"antu% ga"tric@ cBt i !e
ce% duodena%@ "e efectuea?; cBte o inci?ie !e !erete%e anterior a%
antru%ui i a% duodenu%ui. !eratoru% introduce indeDu% "tBng !rin
Area duodena%; i >% eDteriori?ea?; !rin Area antra%; rea%i?Bnd un
Fc;%uG digita% care !une >n ten"iune ?ona antro<!i%oro<Au%Aar;
faci%itBnd a"tfe% !i%oro<duodenecto#ia anterioar; "ectoria%; I&ig. +J.
Se "ecionea?; cu foarfece%e !erete%e antro<duodena% >n for#;
ro#Aic;@ oCoida%; "au e%i!tic;@ >n funcie de %oca%i?area %e?iunii
u%ceroa"e care treAuie >nde!;rtat;. Du!; "ecionarea !erete%ui antro<
duodena%@ !erete%e care ur#ea?; a fi "ecionat "e #ai ine di"ta% >n
ine%u% !i%oric@ %a niCe%u% %a care ace"ta "e curAea?; !o"terior. Se a!%ic;
o !en"; =e#o"tatic; %a ace"t niCe% i "e eDci?ea?; cu foarfece%e
!erete%e de dea"u!ra. Se a"igur; =e#o"ta?a Ca"e%or de !e trana de
"eciune ga"tric; i duodena%; i "e eD!%orea?; i !erete%e !o"terior a%
antro<!i%oro<duodenu%ui. Se rea%i?ea?; a% doi%ea !%an !o"terior a%
ana"to#o?ei ga"tro<duodena%e cu fire tota%e "e!arate@ care au i ro%
=e#o"tatic. Ur#ea?; >nc=iderea tranei anterioare a ana"to#o?ei
antro<duodena%e i a fantei antro<Au%Aare Ir;#a"e du!; !i%oro<
duodenecto#ie anterioar;J cu fire "e!arate de a; >nnodate >nafar;
"ero<#u"cu%o<"uA#uco".
'3-
&ig. + R Antro<duodeno"to#ie %atero<%atera%; cu !i%oro<duodenecto#ie "ectoria%;
anterioar; 1ur%ui I-J
Ace"t ti! de interCenie !oate fi eDecutat ca ti! de o!eraie
a"ociat; Cagoto#iei anterioare >n u%ceru% duodena% anterior@ >n
=i!ertrofii%e !i%orice %a adu%t@ !ro%a!"u% de #ucoa"; ga"tric; >n duoden
i ca reinterCenie corectoare du!; diferite ti!uri de !i%oro!%a"tii
ineficiente.
Pi*'&*a/tii*e e6e#,tate #, /ta&*e',*
Pi%oro!%a"tia &inneP "e rea%i?ea?; foarte "i#!%u cu "ta!%eru%
%inear I&ig. 3J
&ig. 3 < Pi%oro!%a"tie &inneP cu "ta!%eru% du!; I)J
Pentru !i%oro!%a"tia HeineNe<,iNu%ic? "e rea%i?ea?; o inci?ie
%ongitudina%; de '<( c# de o !arte i de a%ta a !i%oru%ui@ !e !erete%e
anterior ga"tric i duodena%. Se contro%ea?; =e#o"ta?a !e trana de
"eciune i "e eDa#inea?; endo%u#ena% !erete%e !o"terior a% regiunii
antro<!i%oro<duodena%e. TracionBnd fire%e de re!er "u!erior i inferior@
"e trece un fir !e #iE%ocu% inci?iei@ ceea ce a!ro!ie !uncte%e ce%e #ai
>nde!;rtate a%e inci?iei. Cu trei fire "e a!ro!ie tran"Cer"a% #argini%e
inci?iei@ fa!t ce !er#ite #ontarea unui "ta!%er RL 6.
T,
@ care a!%ic;
dou; rBnduri de agrafe ce >nc=id etan !i%oro!%a"tia I&ig. 6J.
'3'
&ig. 6 < Pi%oro!%a"tie HeineNe<,iNu%ic? cu "ta!%eru% I)J
Pi*'&*a/tia *a&a'/#&i#.
Pi%ororo!%a"tia %a!aro"co!ic; doABndete teren >n trata#entu%
"teno?e%or =i!ertrofice@ #u%i autorii "uA%iniind aCantaEe%e certe a%e
aAordu%ui %a!aro"co!ic I*J.
Pi*'&*a/tia Heine#Re@4i#,*i#0 !oate fi rea%i?at; i
%a!aro"co!icH e"te indicat; ca #etod; de drenaE du!; Cagoto#ia
troncu%ar; Ai%atera%; %a!aro"co!ic; !entru u%cer duodena% "au %a
Ao%naCii cu ga"tro!are?; de diferite cau?e.
Pi%oro!%a"tia &inneP@ care "e fo%o"ete #ai rar a"t;?i@ e"te
difici%; %a!aro"co!ic deoarece nece"it; #oAi%i?area ce%ei de a doua
!oriuni a duodenu%ui.
Pi%oro!%a"tia HeinecNe<,icu%ic? nece"it; ca in"tru#entar@ >nafara
ce%ui oAinuit@ !ort<ace de * ##@ !en"e atrau#atice 1aAcocN@ o
"ond; &o%eP@ ace de "utur; cu fir nere"orAaAi%.
!tica e"te introdu"; "uAo#Ai%ica% !rintr<un trocar de -- ##.
Se !%a"ea?; dou; trocare de %ucru !e %inia "e#i%unar;@ %a niCe%u%
o#Ai%icu%ui i un trocar >n =i!ocondru% dre!t !e %inia aDi%ar; anterioar;.
Sto#acu% Ca fi go%it !rintr<o "ond; na?oga"tric;. Pentru a
!reCeni "curgerea de Ai%; >n ti#!u% !i%oro!%a"tiei "e !oate fo%o"i un
cateter &o%eP introdu" >n !ri#a !oriune a duodenu%ui.
LoAu% !;trat i %oAu% dre!t a% ficatu%ui "unt ridicate !rin
inter#ediu% %iga#entu%ui fa%cifor#. Se identific; !i%oru% !rin Cena %ui
,aPo.
'3(
Se "ecionea?; !erete%e ga"tro<duodena% cu un =ooN >n for#;
de KLG. Seciunea e"te ori?onta%;@ Eu#;tate !e duoden@ Eu#;tate !e
antru@ %ung; de ) c#. $a"e%e care "Bngerea?; Cor fi e%ectrocoagu%ate
!e !en";.
Se re!erea?; #iE%ocu% inci?iei i "e !ractic; o "utur;
tran"Cer"a%; cu fire "e!arate "au cu "urEet >ntreru!t. 4nainte de a trece
u%ti#e%e fire@ "e retrage cateteru% &o%eP. Etaneitatea "uturii "e
contro%ea?; !rin ad#ini"trare de a%Aa"tru de #eti%en !e "ond;.
Se #enine "onda na?oga"tric;@ "e ad#ini"trea?; >nc; o do?;
de antiAiotic %a -' ore !o"to!erator i ana%ge?ice. A )<a ?i
!o"to!erator "e efectuea?; un tran?it ga"troduodena% cu ga"trogafin
!entru a Cerifica dac; nu eDi"t; o fi"tu%; ana"to#otic;. PBn; %a ace"t
eDa#en@ Ao%naCii nu "e a%i#entea?; !er o".
Incidente%e i accidente%e intrao!eratorii "unt de"tu% de rare:
< "Bngerare "au deirarea !%anuri%or !rin diCer"e !roce"e
!ato%ogiceH
< neidentificarea cu !reci?ie a cana%u%ui !i%oric@ care duce %a
rea%i?area unei fa%"e !i%oro!%a"tii !e duoden care %a"; !i%oru% intactH
< >n a%te "ituaii@ !i%oro!%a"tia %a"; o %i!"; de "uA"tan; greu de
>n%ocuit@ ce i#!une "uturi "uA ten"iune@ ri"cante@ ca? >n care "e
reco#and; a recurge %a re?ecii %i#itate.
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii "e refer; %a "onda de a"!iraie@
#oAi%i?area !recoce@ reec=i%iArare Co%e#ic;@ =idroe%ectro%itic;@
"anguin;@ !roteic;@ co#Aaterea di"ten"iei aAdo#ina%e i re%uarea
!recoce a tran?itu%ui.
C!&*i#aii*e !o"iAi%e "unt:
< =e#oragia din trana de "utur;H dac; nu "e rea%i?ea?;
=e#o"ta?a "!ontan; oA%ig; %a reinterCenie !entru =e#o"ta?;
c=irurgica%;H
< de=i"cena "uturii !oate "; fie #ic; I>nc=idere "!ontan;J "au
#are Icare !oate deter#ina !eritonit; genera%i?at; graC;JH >ncercarea
de re"utur; e"te "ortit; eecu%ui@ #otiC !entru care "e reco#and;@
uneori@ !racticarea a%tui ti! de #ontaE Iga"tro<EeEuna%JH
< !eritonite >nc=i"tate@ aAce"e "uAfrenice@ "u!uraii !arieta%eH
< !i%oro!%a"tii nefunciona%e@ care i#!un reinterCenie
corectoare.
GIV) SECHELE
Sec=e%e !o"to!eratorii "unt: o !i%oro!%a"tie eDagerat de %arg;
!oate deter#ina "indro# du#!ing IeCacuarea !reci!itat;JH o
!i%oro!%a"tie "trBn"; !oate antrena diCer"e grade de "teno?;@ cu
a!ariia u%ceru%ui !o"to!erator "ecundar "ta?ei ga"trice !rin eCacuare
difici%;.
'3)
,orta%itatea e"te redu"; Ia!roa!e de .J@ iar !rogno"ticu% e"te
faCoraAi%.
?I?LIOGRA5IE
-. 8uCara I.@ 1ur%ui D.@ Set%acec D. R C=irurgia "to#acu%ui. Ed. ,edica%;@ -63)@ !g. 3(<
30
1ucureti@ -66*@ !g. -''<-'*
8uni#ea@ Iai@ -63+@ !g. 60<-.'
'*-<'0-
-663@ !g. --6<-'.@ -).
-66(@ !g. ).<)(
Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -)+<-*-
'3*
CAPITOLUL GIG3 SPLENECTO4IA
I) DE5INIIE
S!%enecto#ia e"te interCenia !rin care "e rea%i?ea?; eDtir!area
"!%inei.
II) ISTORIC
$e"a%iu" I-*-)<-*0)J a efectuat "!%enecto#ii %a ani#a%e
de#on"trBnd c; "!%ina nu e"te un organ Cita%. Pri#a referin; !riCind
"!%enecto#ia !e o "!%in; !ato%ogic; a!arine %ui [uittenAau#@ >n
-3'0@ dar Ao%naCu% nu a "u!raCieuit. Pri#a "!%enecto#ie efectuat; cu
"ucce" e"te atriAuit; %ui Pean@ >n -30+@ !entru un c=i"t "!%enicH ace"ta
a "taAi%it i indicaii%e "!%enecto#iei. Pri#a "!%enecto#ie !entru o
!%ag; aAdo#ina%; !rin care !ro%aAa "!%ina a fo"t efectuat; !e un
Ca!or Aritanic. Pri#a "!%enecto#ie !entru contu?ie aAdo#ina%; cu
ru!tur; de "!%in; "<a rea%i?at >n -36'.
III) ANATO4IE
S&*ina e"te un organ %i#foid Ca"cu%ar "ituat >n %oEa "!%enic;@
de%i#itat; >n "u" de cu!o%a diafrag#atic;@ >n Eo" de ung=iu% "tBng a%
co%onu%ui i %iga#entu% freno<co%ic "tBng I"u"tentacu%u# %ieni"JH
core"!unde #edia% caCit;ii retroga"trice.
E#Ario%ogic@ "!%ina "e de?Co%t; >n #e?oga"tru% !o"terior@ >n foia
"tBng;@ care "e Ca aco%a !o"terior cu !eritoneu% !arieta%H foia drea!t;
Ca for#a !rin aco%are e!i!%oonu% !ancreatico<"!%enic i ga"tro<"!%enic@
care Cor de%i#ita caCitatea retroga"tric;. La eDtre#itatea inferioar;@
foia con"tituie %iga#entu% freno<co%ic "tBng@ iar %a eDtre#itatea
"u!erioar; %iga#entu% ga"tro<frenic. ConeDiuni%e !eritonea%e au o
#are Carietate@ fa!t care condiionea?; eDecutarea "!%enecto#iei.
&oia "tBng; a #e?oga"tru%ui i e!i!%oonu% !ancreatico<"!%enic !ot fi
#ai #u%t "au #ai !uin aco%ate %a !eritoneu% !arieta%@ ceea ce face ca
"!%ina "; fie #ai #u%t "au #ai !uin eDteriori?aAi%;. Situaia cu
e!i!%ooane %ungi i =i% #oAi% e"te cea #ai faCoraAi%; "!%enecto#iei.
S!%ina are for#a unui oCoid@ de -(T+T( c#@ greutate de '.. g@
cu%oare Arun<roietic;@ con"i"ten; friaAi%;. Pre?int; o fa; eDtern;
conCeD;@ aco!erit; de diafrag# i o fa; intern;@ >#!;rit; de
#arginea intern; care "e Aifurc; a!roa!e de !o%u% inferior
deter#inBnd trei faete Iantero<intern;@ >n ra!ort cu "to#acu% i
!ancrea"u%@ !o"tero<intern; >n ra!ort cu rinic=iu% i "u!rarena%; "tBng;
i infero<intern;@ >n ra!ort cu co%onu%J.
Va/#,*a'i0aia e"te Aogat; i e"te re!re?entat; de:
'30
CAPITOLUL
:C
Artera "!%enic;@ ra# a% trunc=iu%ui ce%iac@ ur#;rete #arginea
"u!erioar; a !ancrea"u%ui@ "inuo" c;tre coad;@ diCi?Bndu<"e %a niCe%u%
=i%u%ui "!%inei >n dou; trunc=iuri !rinci!a%e@ "u!erior i inferiorH fiecare
din ace"te trunc=iuri d; ra#uri ter#ina%e "ecundare care !;trund >n
"!%in;. EDi"t; dou; ti!uri de di"triAuie ter#ina%; a arterei "!%enice R
ti!u% eta%at I+.QJ@ >n care artere%e ter#ina%e na"c %a di"tan; de
"!%in;H < ti!u% co#!act@ cu artere ter#ina%e "curte. Artera "!%enic; #ai
d; o arter; !o%ar; "u!erioar;@ de origine eDtra=i%ar; i #ai #u%te
artere !o%are inferioare. $a"e%e "curte a%e "to#acu%ui !ot %ua natere
din toate artere%e de"cri"e anterior i !;trund >n e!i!%oonu% ga"tro<
frenic i ga"tro<"!%enic !entru a Ca"cu%ari?a #area curAur; a
"to#acu%ui. Artera "!%enic; are i co%atera%e R *<0 ra#uri !ancreatice@
artera cardiotuAero?itar; !o"terioar; Rio 1ranco@ artera ga"tro<
e!i!%ooic; "tBng; i Ca"e%e "curte.
$ene%e@ "ituate retroarteria%@ ie" din "!%in; >ntr<un Auc=et de 0<3
ra#uri@ ce for#ea?; Cena "!%enic;@ Co%u#inoa";H are un traiect
retro!ancreatic@ unde "e unete cu Cena #e?enteric; inferioar;
!entru a for#a trunc=iu% "!%eno<#e?araic@ ra# de origine a% Cenei
!orte.
$a"cu%ari?aia intrin"ec; a "!%inei con"t; >ntr<o "eg#entare
Ca"cu%ar; care de%i#itea?; dou; arii =e#i"!%enice irigate inde!endent
ter#ina% !rin artere%e !o%are@ !rin ce%e dou; artere ter#ina%e i
"e!arate !rintr<un !%an aCa"cu%ar !er!endicu%ar !e #are%e aD a%
"!%inei. &iecare =e#i"!%in; e"te Ca"cu%ari?at; !rintr<o "erie de artere
!enetrante rea%i?Bnd teritorii Ca"cu%are etaEate@ adeC;rate "eg#ente.
Seg#entarea Cenoa"; "e "u!ra!une !e"te cea arteria%;. Acea"t;
di"!o?iie Ca"cu%ar; !er#ite rea%i?area "!%enecto#ii%or !aria%e
reg%ate.
Li#fatice%e "e for#ea?; din ree%e%e !rofunde !eriCa"cu%are i
"unt triAutare %i#fonodu%i%or din =i%u% "!%inei@ !ancreatico<"!%enici i ai
Ca"e%or "!%enice.
O"ie#ti$,* !rinci!a% a% interCeniei con"t; >n eDtir!area "!%inei@
!entru indicaii Cita%e I%e?iuni trau#atice care !un >n !erico% CiaaJ i
aA"o%ute IAo%i =e#ato%ogiceJ. S!%enecto#ia "e !oate !ractica >n
urgen; "au %a rece fo%o"ind ca%ea de aAord c%a"ic; "au %a!aro"co!ic;.
Se CorAete i de o c=irurgie con"erCatoare a "!%inei >n trau#ati"#e@
>n care "e !ot rea%i?a@ >n anu#ite condiii@ "!%enecto#ii !aria%e.
Ca%ea de aAord treAuie "; ofere %u#in; "uficient;@ !entru o
interCenie >n "iguran;.
C=irurgia "!%enic; de"c=i"; "au %a!aro"co!ic; "e !oate a"ocia
cu #orAiditate i #orta%itate de!endente de !ato%ogia !entru care "<a
efectuat "!%enecto#ia@ dar i de erori de te=nic; i tactic;
c=irurgica%;. ED!eriena c=irurgica%;@ o "e%ecie corect; a !acieni%or@
di"ecia anato#ic; !reci"; i =e#o"ta?a atent; !ot !reCeni
accidente%e intrao!eratorii i co#!%icaii%e.
'3+
Indi#aii*e "!%enecto#iei c%a"ice inc%ud trau#ati"#e%e@ Ao%i%e
=e#ato%ogice@ a%te !ato%ogii.
Trau#ati"#e%e re!re?int; cea #ai frecCent; indicaie >n
,'-en.H %e?iuni%e trau#atice "!%enice "e >#!art >n cinci grade:
gradu% I R =e#ato# "uAca!"u%ar@ neeD!an"iC@ care intere"ea?;
"uA -.Q din "u!rafa; "au di%acerare ca!"u%ar;@ ne=e#oragic;@
"uA - c#H
gradu% II R =e#ato# "uAca!"u%ar@ neeD!an"iC@ care intere"ea?;
-.<*.Q din "u!rafa; "au di%acerare ca!"u%ar; de -<( c#@ f;r;
intere"area Ca"e%or traAecu%are@ care "Bnger; uorH
gradu% III R =e#ato# "uAca!"u%ar care intere"ea?; !e"te *.Q
din "u!rafa;@ cu tendin; %a cretere@ =e#ato# "uAca!"u%ar
ru!t cu =e#oragie actiC;@ =e#ato# intra!arenc=i#ato" cu
tendin; %a cretere@ di%acerare a !arenc=i#u%ui !e"te ( c#@
care intere"ea?; Ca"e%e traAecu%areH
gradu% I$ R =e#ato# intra!arenc=i#ato" ru!t@ cu =e#oragie
actiC;@ di%acerare care intere"ea?; Ca"e%e =i%are "au
"eg#entare@ cu deCa"cu%ari?are !e"te '*QH
gradu% $ R ru!tur; "!%enic; tota%; i ru!turi a%e Ca"e%or =i%are cu
deCa"cu%ari?area "!%inei.
C%a"ificarea aCan"ea?; cu un grad >n %e?iuni%e #u%ti!%e de
ace%ai fe% >n "!%in;.
La adu%t@ >n funcie de "eCeritatea %e?iuni%or@ "e !ractic;
trata#ent con"erCator >n -3Q ca?uri@ "!%enorafie >n ''Q i
"!%enecto#ie >n 0.Q. La co!ii@ !rocente%e "e "c=i#A;.
S!%enecto#ia e"te indicat; i >n %e?iuni%e de grad III@ I$ "au $. La
!acienii !o%itrau#ati?ai trata#entu% con"erCator e"te ri"cant.
S&*ene#t!ia e*e#ti$. e"te indicat;@ >n "!ecia%@ >n Ao%i%e de
"Bnge: !ur!ura tro#Aocito!enic; idio!atic; Ice% #ai frecCentJ@
"ferocito?a ereditar;@ ane#ia =e#o%itic; autoi#un;@ ane#ia
=e#o%itic; din en?i#o!atii i =e#og%oAino!atii@ "tadia%i?are >n Aoa%a
HodgNin@ %i#foa#e%e "!%enice@ !ur!ura tro#Aocito!enic; tro#Aotic;@
tro#Aocito!enia din SIDA@ #ie%ofiAro?;@ t=a%a"e#ia cu "!%eno#ega%ie
i infarcte "!%enice@ %euce#ia cu ce%u%e !;roa"e@ %euce#ia %i#focitar;
cronic;@ neutro!enia "!%enic;@ !ancito!enia "!%enic;.
A%te indicaii "e refer; %a =i!er"!%eni"# "au "!%eno#ega%ie din
"arcoido?a@ Aoa%a Gauc=er@ !orfiria eritro!oietic;@ aAce"e%e "!%enice@
c=i"turi%e "!%enice@ tu#ori%e !ri#itiCe Aenigne "au #a%igne a%e "!%inei@
aneCri"#u% arterei "!%enice@ ru!turi%e "!ontane a%e arterei "!%enice@
tro#Ao?a Cenei "!%enice.
S!%enecto#ia iatrogen; "au incidenta%; e"te ra!ortat; du!;
interCenii !e "to#ac@ =iatu"u% e"ofagian@ nerCu% Cag@ !ancrea"@
co%onu% "tBng i rinic=iu% "tBngH !oate crete di"cret #orAiditatea
!o"to!eratorie.
Cnt'aindi#aii*e "!%enecto#iei "e refer; %a contraindicaii%e
oric;rei interCenii #ari %a Ao%naCi cu "tare genera%; !recar;@
eDce!tBnd trau#ati"#e%e.
'33
In ,'-en.@ !reg;tirea e"te ra!id; i energic;@ efectuat; c=iar
!e #a"a de o!eraieH Ci?ea?; a"igurarea unui #ini# Co%e#ic i
reec=i%iArarea "i"te#e%or Cita%e@ "!%enecto#ia re!re?entBnd@ >n fa!t@
e%e#entu% ce% #ai i#!ortant a% reani#;rii.
La 'e#e@ !reg;tirea ur#;rete o "erie de #;"uri "!ecifice
fiec;rei Ao%i@ %a care "e adaug; Caccinare anti!neu#ococioc;@ antiH.
inf%uen?a i anti#eningococic; Icu dou; ";!t;#Bni >naintea
interCenieiJ@ a"igurarea unei re?erCe de "Bnge@ eCentua%
autotran"fu?ie@ uneori e#Ao%i?area arterei "!%enice !entru a reduce
Co%u#u% "!%inei %a oAe?i@ cu "!%eno#ega%ie i#!ortant; "au SIDA.
AntiAio!rofi%aDia e"te oA%igatorie@ iar !rofi%aDia tro#Ao?ei e"te %uat; >n
di"cuie. 4n une%e =e#o!atii e"te nece"ar "; "e !reg;tea"c;
concentrat !%ac=etar care "e Ca ad#ini"tra intrao!erator.
VII) ANESTEZIA
Ane/te0ia e"te -ene'a*.@ cu intuAaie orotra=ea%;H a"igur;
re%aDare !erfect;@ reani#are intrao!eratorie i #onitori?are adecCat;.
Se i#!une de %a >nce!ut un aAord Ceno" centra%.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenii aAdo#ina%e
#ariH #ai "unt nece"are !en"e Ca"cu%are !entru !edicu%u% "!%enic@
!en"e =e#o"tatice %ungi@ Ca%Ce aAdo#ina%e #ari@ a"!irator.
Pa#ient,* e"te ae?at !e #a"a de o!eraie >n decuAit dor"a%@
cu un "u% "uA Aa?a torace%ui@ !entru a de"c=ide ung=iu% co"to<i%iac@ cu
#e#Are%e "u!erioare >n aAducie %a 6.. C+i','-,* "e aea?; %a
drea!ta Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faa "a i a%tu% %a drea!ta. Se
in"ta%ea?; o "ond; de a"!iraie na?oga"tric;.
Ca*ea de a"'d !referat; e"te %a!aroto#ia #edian;
"u!rao#Ai%ica%;@ conCenaAi%; !entru eD!%orarea Ci"cere%or
aAdo#ina%eH !oate fi ra!id %;rgit; !entru a trata eCentua%e %e?iuni
a"ociate.
E6&*'a'ea a"d!en,*,i treAuie "; fie co#!%et; ferindu<ne
de F#iraEu% !ri#ei %e?iuniG. Le?iunea "!%enic; !re"u!u"; e"te
confir#at; !rin !re?ena "Bnge%ui i a c=eaguri%or >n =i!ocondru%
"tBng i !rin !a%!area "!%inei I'J.
Perete%e aAdo#ina% e"te !roteEat cu cB#!uri i o Ca%C; ridic;
reAordu% co"ta% "tBng@ %a neCoie uti%i?Bndu<"e un cadru cu Ca%Ce.
Dac; *e0i,nea e/te +e!'a-i#. %i e#+i*i"',* +e!dina!i#
e/te &'e#a'@ "e i#!une o =e#o"ta?; te#!orar; !rin co#!re"iunea
!edicu%u%ui "!%enic !e co%oan; !Bn; "e de"c=ide caCitatea
retroga"tric; "ecionBnd %iga#entu% ga"tro<co%ic !entru a c%a#!a
artera "!%enic; %a niCe%u% co?ii !ancrea"u%ui "au !e #arginea "a
"u!erioar;.
'36
Se tracionea?; "to#acu% #edian@ "e !;trunde !rintr<o ?on;
aCa"cu%ar; a e!i!%oonu%ui ga"tro<"!%enic intrBnd >n caCitatea
retroga"tric;. $a"e%e din ace"t e!i!%oon !ot fi !en"ate. De<a %ungu%
#arginii "u!erioare "e identific; traiectu% "inuo" a% arterei "!%enice@
care !oate fi i !a%!at. Se inci?ea?; cu atenie !eritoneu% >n Euru%
arterei@ "e !;trunde "uA Ca" cu o !en"; Ca"cu%ar; curA; i?o%Bnd
artera i !re!arBnd %igatura I&ig. -J. $ena e"te foarte a!roa!e de
arter;: Du!; %igaturarea arterei "!%enice@ "e "ecionea?; e!i!%oonu%
ga"tro<"!%enic i "e c%a#!ea?; Ca"e%e de %a ace"t niCe%@ >nce!Bnd de %a
!o%u% inferior "!re ce% "u!erior@ cu atenie "; nu "e !un; !en"e !e
"to#ac I&ig. 'J.
dat; eD!u"; caCitatea retroga"tric;@ "!%ina "e !oate #oAi%i?a
uor eCideniindu<"e %iga#entu% "!%eno<rena% care "e "ecionea?;@ fa!t
ce !er#ite #oAi%i?area co#!%et; a "!%inei. Se "ecionea?; %iga#entu%
"!%eno<co%ic inBnd co%onu% %a di"tan;: Se "e!ar; !rin di"ecie Aoant;
coada !ancrea"u%ui. Se c%a#!ea?; Cena "!%enic; i "e a!%ic; dou;
%igaturi !e Aontu% ei !roDi#a%. Se "ecionea?; artera@ !e Aontu%
!roDi#a% r;#Bn dou; %igaturi de #;ta"e .. Se %igaturea?; i "e
"ecionea?; Ca"e%e re"tante.
&ig. - < De"co!erirea i %igatura arterei
"!%enice !e #arginea "u!erioar; a
!ancrea"u%ui I)J
&ig. ' < E%iAerarea e!i!%oonu%ui ga"tro<
"!%enic I)J
In /it,aii*e +e!dina!i# /ta"i*e "e decide "!%enecto#ia@
!ri#u% ge"t fiind #oAi%i?area "!%inei. Se rec%in; %oAu% "tBng a% ficatu%ui
cu o Ca%C;@ du!; care "e in"inuea?; #Bna "tBng; >ntre faa conCeD; a
"!%inei i diafrag# #oAi%i?Bnd<o >n cB#!u% o!erator. Ace"t ge"t
!er#ite "eciunea !eritoneu%ui !arieta% !o"terior Ifoia "tBng; a
#e?oga"tru%ui !o"terior "au %iga#entu% "!%eno<rena%J ra?ant cu "!%ina
I&ig. (J.
Cu ta#!onu% #ontat "e deco%ea?; !o"terior !eritoneu% "ecionat
de"co!erindu<"e faa anterioar; a rinic=iu%ui "tBng i "u!rarena%a
'6.
"tBng;. Deco%area treAuie rea%i?at; cu A%Bndee datorit; ri"cu%ui
=e#oragicH "e eCidenia?; !edicu%u% "!%enic %a niCe%u% co?ii
!ancrea"u%ui. Se introduc >n %oE; cB#!uri >n#uiate >n "er ca%d !entru a
a"igura =e#o"ta?a %oEei i !entru a #enine "!%ina >n !%an "u!erficia%.

&ig. ( < ,oAi%i?area "!%inei cu
"eciunea %iga#ente%or "!%eno<co%ic i
"!%eno<rena% I*J
&ig. ) < Ligatura i "eciunea Ca"e%or
ga"trice "curte I*J
Ur#ea?; e%iAerarea !o%i%or "!%inei i a %iga#entu%ui ga"tro<
"!%enic. E%iAerarea !o%u%ui inferior@ #ai uoar;@ "e face "ecionBnd
!eritoneu% ra?ant cu "!%ina@ cu >nde!;rtarea ung=iu%ui co%ic "tBngH "e
"ecionea?; din a!roa!e >n a!roa!e@ >ntre %igaturi@ "u"tentacu%u#
%ieni" !;trun?Bnd !e faa intern; a !;rii inferioare a %iga#entu%ui
ga"tro<"!%enic i "e %igaturea?; !edicu%u% !o%ar inferior@ >ntBi Cena@
care "e Car"; >n Cena ga"tro<e!i!%ooic; "tBng;@ a!oi artera. Dac; e"te
nece"ar@ >n ace"t #o#ent #Bna "tBng; !oate !;trunde >nd;r;tu%
!edicu%u%ui "!%enic a"igurBnd o =e#o"ta?; !roCi?orie >ntre degete "au
cu un %a. E%iAerarea !o%u%ui "u!erior e"te #ai difici%;. Se ten"ionea?;
#area curAur; ga"tric; !unBnd >n eCiden; Ca"e%e "curte@ care Cor fi
%egate cu atenie@ de "u" >n Eo"@ %a di"tan; de "eroa"a ga"tric; I&ig.
)J. 4n ace"t #o#ent@ e!i!%oonu% ga"tro<"!%enic e"te de"c=i" oferind
acce" >n caCitatea retroga"tric; i !e !edicu%u% "!%enic.
Ligatura !edicu%u%ui "!%enic "e rea%i?ea?; ridicBnd "!%ina i
aAordBnd Ca"e%e !e faa !o"terioar;. Artera i Cena "unt %igaturate
"ucce"iC@ "e!arat@ >n #ai #u%te !ri?e dac; !edicu%u% e"te eta%at I&ig.
*J.
'6-
&ig. * < Identificarea i %igatura arterei "!%enice I*J
E"te i#!ortant "; nu !rinde# coada !ancrea"u%ui >n %igatur;. 4n
ca? de !edicu% "curt@ "e Ca #oAi%i?a cu A%Bndee coada !ancrea"u%ui.
Du!; eDtir!area "!%inei "e Ca ur#;ri =e#o"ta?a >n %oE;
>nde!;rtBnd cB#!uri%e@ ur#;rind diafrag#u%@ #area curAur; ga"tric;
i Ca"e%e "curte@ rinic=iu% i "u!rarena%a "tBng; i@ #ai a%e"@ %igaturi%e
!edicu%are. La neCoie "e !erfectea?; =e#o"ta?a. DrenaEu% a"!iratiC de
ti! Redon "co" !rin contrainci?ie Ca eCita for#area aAce"e%or
"uAfrenice "tBngi.
Sunt %egate de ca%ea de aAord i de "!%enecto#ia !ro!riu<?i";.
Ca*ea de a"'d !oate "; fie Certica%; Iinci?ie #edian; "au
!ara#edian;@ tran"recta%; "au %aterorecta%; "tBng;J@ oA%ic;
I"uAco"ta%; "tBng; care@ %a neCoie@ "e !oate %;rgi "!re drea!ta@ %a
!er"oane%e oAe?e i >n "!%eno#ega%ii%e i#!ortanteJ "au ati!ic;.
4n afara "!%enecto#iei efectuate >n ,'-en. !entru %e?iuni
trau#atice@ "!%enecto#ia "e !oate efectua e*e#ti$@ cu indicaii >n
genera% =e#ato%ogiceH "e ur#;re"c ti#!ii de #ai "u".
4n ca? de "!%in; Co%u#inoa";@ cu !roce" de !eri"!%enit;@ cBnd
"!%ina nu "e !oate #oAi%i?a de %a >nce!ut@ "e !oate recurge %a
/&*ene#t!ia in sit) Pri#u% ti#! con"t; >n de"c=iderea caCit;ii
retroga"trice "ecionBnd !artea "tBng; a %iga#entu%ui ga"tro<co%ic i a
%iga#entu%ui ga"tro<"!%enic. Se %igaturea?; Ca"e%e "curte@ cu #are
atenie datorit; "ituaiei %or !rofunde. 4n !rofun?i#ea caCit;ii
retroga"trice "e eCidenia?; coada !ancrea"u%ui i e!i!%oonu% ga"tro<
"!%enic@ care conine !edicu%u% "!%enic i cBteCa Ca"e "curte. Se
%igaturea?; !rogre"iC@ !ornind de Eo" >n "u"@ ra#uri%e arterei "!%enice@
artera "!%enic; I!entru a di#inua Co%u#u% "!%ineiJ i Cena "!%enic;.
Du!; e%iAerarea !o%u%ui inferior@ "e "ecionea?; cu Ai"turiu% e%ectric
"au >ntre %igaturi aderene%e diafrag#atice i@ dac; Co%u#u% "!%inei
!er#ite@ i %iga#entu% "!%eno<rena%@ ge"t faci%itat de aducerea >n !%ag;
'6'
a !o%u%ui inferior a% "!%inei. Se !rogre"ea?; "!re !o%u% "u!erior
"e!arBnd diafrag#u% i #area curAur; ga"tric;.
S!%ine%e "u!ranu#erare >ntB%nite >n cur"u% di"eciei "e !;"trea?;
>n ca?u% trau#ati"#e%or i "e eDtir!; >n Ao%i%e =e#ato%ogiceH ace"tea
"e caut; >n =i%u% "!%inei@ de<a %ungu% !edicu%u%ui "!%enic@ >n #are%e
e!i!%oon@ %iga#entu% "!%eno<co%ic@ #e?enter.
S&*ene#t!ia &a'ia*. e"te !o"iAi%; datorit; di"!o?iiei
#eta#erice a Ca"e%or "!%enice. E"te indicat; >n %e?iuni trau#atice
!o%are i?o%ate@ %a tineri. Uneori@ c=irurgia con"erCatoare a "!%inei !oate
fi contraindicat;@ fiind #ai degraA; !ericu%oa"; decBt uti%;.
Cu!rinde trei ti#!i: contro%u% Ca"cu%ar@ eDere?a i =e#o"ta?a !e
tran;.
Contro%u% Ca"cu%ar !re"u!une de"co!erirea arterei "!%enice !e
#arginea "u!erioar; a !ancrea"u%ui i trecerea unui fir de ate!tare.
Se di"ec; artere%e !o%are@ care na"c a!roa!e de =i% i !er#it
%igaturarea %or faci%;. Du!; %igaturare "e de%i#itea?; o ?on; de
i"c=e#ie care indic; %inia de inci?ie. Ur#ea?; "eciunea ca!"u%ei i a
!arenc=i#u%ui !e %inia de de#arcaie a ?onei i"c=e#ice@ %a .@* c#
>n;untru ace"teia. 4n ace"t ti#!@ artera !oate fi c%a#!at; !entru a
reduce "Bngerarea. Se !oate fo%o"i Ai"turiu% cu u%tra"unete. $a"e%e
#ici@ care a!ar !e tran;@ Cor fi %igaturate cu c%i!uri "au cu fir.
Sunt !re?erCate Cene%e inter"eg#entare. He#o"ta?a !e tran;
"e rea%i?ea?; !rin coagu%are >n infrarou "au Argon i cu aEutoru% a
dou; Aande%ete de tef%on "au Pangen care "e trec !rin !arenc=i#. 4n
"!%ine%e !%ate !oate fi fo%o"it un "ta!%er Ca"cu%ar.
Cea #ai i#!ortant; co#!%icaie e"te =e#oragia I*Q ca?uriJ.
Poate a!are >n ca?u% "!%ine%or Co%u#inoa"e i a% =i!erten"iunii !orta%e.
Sur"a =e#oragiei e"te >n !arenc=i#u% "!%enic@ ca? >n care Co# gr;Ai
"!%enecto#ia "au %a niCe%u% !edicu%u%ui "!%enic@ care i#!une
c%a#!area !edicu%u%ui "au >n aderene%e cu diafrag#u%. Coagu%o!atii%e
!ot faCori?a =e#oragia >n "u!rafa; din %oEa "!%enic;@ diafrag#@
retro!eritoneu "au@ #ai rar@ coada !ancrea"u%ui. Uneori e"te nece"ar;
fo%o"irea unor ageni =e#o"tatici %oca%i ITac=oCo#AJ "au
fotocoagu%area cu Argon. =e#o"ta?; #eticu%oa"; "cade nu#;ru%
reinterCenii%or. Autotran"fu?ia re!re?int; o Aun; #etod; de >n%ocuire
a "Bnge%ui !ierdut@ dar nu treAuie !racticat; de rutin;. Dera!area
%igaturii de !e !edicu%u% "!%enic antrenea?; o =e#oragie "eCer;@
faCori?at; de %igatura >n A%oc a Ca"e%or "!%eniceH !oate fi rea%i?at; o
=e#o"ta?; !roCi?orie !rin !en"area >ntre degete a !edicu%u%ui "!%enic@
a"!irarea cB#!u%ui o!erator@ ceea ce Ca !er#ite identificarea %e?iunii
i %igaturarea Ca"u%ui care "Bnger;.
Le?iuni%e organe%or Cecine "!%inei "<au ra!ortat >n -<(Q ca?uri >n
"!%enecto#ia de"c=i"; I#ai rar >n "!%enecto#ia %a!aro"co!ic;J.
Le?iuni%e co?ii !ancrea"u%ui aEung !Bn; %a +QH dac; nu "unt
recuno"cute "e >n"oe"c de a!;rare #u"cu%ar;@ reC;r"at !%eura% "tBng@
creterea a#i%a?e%or i %i!a?e%or "erice. Ace"te %e?iuni a!ar cBnd@ >n
ca? de =e#oragie@ "e %igaturea?; >n A%oc Ca"e%e "!%enice !e coada
'6(
!ancrea"u%ui@ "ituaie >n care e"te Aine ca interCenia "; "e ter#ine cu
drenaE. Le?iuni%e ga"trice I6Q ca?uriJ !ot fi deter#inate de
deCa"cu%ari?area #arii curAuri@ %e?iuni i"c=e#ice "au ter#ice >n cur"u%
"!%enecto#ii%or difici%e@ >n care o "!%in; Co%u#inoa"; rea%i?ea?;
nu#eroa"e aderene cu "to#acu%. Le?iuni%e diafrag#u%ui "unt foarte
rare >n te=nica de"c=i";.
In-'i2i'i*e !o"to!eratorii "unt de!endente de afeciuni%e !entru
care "<a !racticat "!%enecto#ia. 4n trau#ati"#e@ reec=i%iArarea
Co%e#ic; continu; i !o"to!erator. 4n "!%enecto#ii%e !entru afeciuni
#edica%e "e Ca ur#;ri eCo%uia Ao%i%or re"!ectiCeH co#!%icaii%e "unt
#ai frecCente i treAuie "e"i?ate !recoce. Sonda ga"tric; "e "u!ri#;
!o"to!erator. Creterea tro#Aocite%or e"te cea #ai i#!ortant;
#odificare care afectea?; +.Q din "!%enecto#i?ai. Tro#Aocito?a
a!are du!; '<( ?i%e !o"to!erator i !er"i"t; !Bn; %a ( ";!t;#Bni.
Leucocito?a !oate a!are tran?itoriu@ "eria eritrocitar; r;#BnBnd
ne#odificat;.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii !o"iAi%e "unt:
Co#!%icaii re"!iratorii !ot afecta -.<).Q "!%enecto#ii%e c%a"ice
Iate%ecta?ie -*Q@ reC;r"at !%eura% --Q@ !neu#onie -(QJ.
Pentru a !reCeni iritaia diafrag#atic; !rin acu#u%area "Bnge%ui
>n "!aiu% "uAfrenic "tBng@ "e Cor drena ca?uri%e cu di"ecie
difici%;.
AAce"e%e "uAfrenice !ot "; a!ar; >n )<3Q din ca?uri.
Co#!%icaii%e !arieta%e I=e#ato#@ "ero#@ "u!uraiiJ@ faCori?ate
de tu%Aur;ri%e de coagu%are@ corticotera!ie@ deficite i#une@ "e
>ntB%ne"c >n -.Q ca?uri.
I%eu"u% !o"to!erator "au c=iar oc%u?ia inte"tina%; !ot "; a!ar; >n
'<+Q ca?uri.
&eAra !o"to!eratorie i?o%at; !oate fi cau?at; de
#icroate%ecta?ii@ !ancreatit;.
Tro#Ao?e%e Ca"cu%are I-<(QJ "unt #ai frecCente %a niCe%u%
#e#Are%or inferioare decBt "uA for#a e#Ao%ii%or !u%#onare "au
tro#Ao?e%or !orta%e eDten"iCe. A!ar >n "indroa#e%e
#ie%o!ro%iferatiCe@ >n "!ecia% "!%eno#ega%ia #ie%oid;. $a%oarea
!o"to!eratorie a tro#Aocite%or de circa -........ i#!une
ad#ini"trarea de He!arin;@ DeDtran@ a"!irin; "au ageni
tro#Ao%itici.
S!%eno?a con"t; >n autotran"!%antarea e"utu%ui "!%enic >n
!o?iie ecto!ic; i !oate "; a!ar; >n !Bn; %a *.Q din ca?uri >n
"!%enecto#ii%e !entru ru!turi "!%enice %a co!ii.
He#oragia "eCer; !rin dera!area unei %igaturi "au =e#oragia
difu?; din =i!o!rotro#Aine#ii !oate intra >n di"cuie.
A%te co#!%icaii rare "unt =e#ate#e?a Itro#Ao?a !orta%;J@
!ancreatite acute@ fi"tu%e ga"trice@ co%ice "au !ancreatice.
'6)
Pe !%an Aio%ogic@ e"te !o"iAi%; creterea %eucocite%or@ >n "!ecia% a
%i#focite%or@ creterea tro#Aocite%or i#ediat !o"to!erator Ia!oi reCin
%a nor#a%J@ !re?ena frag#ente%or nuc%eare re?idua%e >n eritrocite
Icor!u"cu%i HoLe%<8o%%PJ@ tu%Aur;ri i#uno%ogice@ >n "!ecia% "c;derea Ig
,. S!%enecto#ia crete ri"cu% a!ariiei unor infecii "u!raacute
IFoCerL=e%#ing !o"t"!%enecto#P infection"GJ I)QJ@ cu #orta%itate
-@+Q. Se!tice#ii%e "unt date de !neu#ococ >n *.Q ca?uri. Incidena
ace"tor infecii graCe e"te #ai #ic; %a adu%t I-QJ. Ri"cu% unor infecii
#aEore !o"t"!%enecto#ie e"te de 0@*Q. Ace"te co#!%icaii a!ar >n
!ri#ii doi ani !o"t"!%enecto#ie. S!%enecto#ia reduce fagocito?a i
#odific; r;"!un"u% "!ecific i#un contro%at de o!"onine%e "!%enice.
,orAiditatea !otenia%; a "!%enecto#iei "ugerea?; o "erie de #;"uri
!rofi%actice: antiAiotera!ie de !rotecie i Caccinare anti!neu#ococic;
,orta%itatea !o"to!eratorie e"te de 0Q@ #ai cre"cut; >n
"!%enecto#ii%e de indicaie #edica%;H #orAiditatea e"te *<'.Q !entru
"!%enecto#ia c%a"ic;. Re?u%tate%e "unt >n genera% Aune@ iar
!rogno"ticu% e"te faCoraAi%@ de!endente de !ato%ogia !entru care "<a
!racticat "!%enecto#ia.
SPLENECTO4IA LAPAROSCOPICF
I) DE5INIIE
S!%enecto#ia %a!aro"co!ic; re!re?int; interCenia de eDtir!are
a "!%inei@ cu !arenc=i# nor#a% "au !ato%ogic@ !e ca%e %a!aro"co!ic;.
4n u%ti#ii ani@ %a!aro"co!ia a !;trun" i >n teritoriu% "!%eno!atii%or
c=irurgica%e. La!aro"co!ia eD!%oratorie !oate eDc%ude %e?iuni%e
"!%enice din cadru% trau#ati"#e%or aAdo#ina%e i !oate "tadia%i?a o
"erie de #a%ignit;i =e#ato%ogice@ cu# ar fi Aoa%a HodgNin.
II) ISTORIC
Pri#a "!%enecto#ie %a!aro"co!ic; a fo"t efectuat; de De%aitre@
%a Pari"@ >n -66-@ ur#at de Pou%in@ %a [ueAec i de Carro%%@ %a Lo"
Ange%e"@ >n -66'. 4n ara noa"tr;@ !ri#a "!%enecto#ie %a!aro"co!ic; a
fo"t efectuat; de S. Duca@ %a C%uE@ >n -660.
III) ANATO4IE
$e?i "!%enecto#ia c%a"ic;.
Sunt "i#i%are ce%or din te=nica c%a"ic;.
E"te e"enia%; eD!unerea "!%inei !rintr<o corect; !o?iionare a
Ao%naCu%ui. Se !oate #odifica !o?iia Ao%naCu%ui >n ti#!u% interCeniei
!entru a oferi cea #ai Aun; eD!unere a =i%u%ui@ care "; uure?e
di"ecia Ca"e%or.
'6*
Unii autori reco#and; e#Ao%i?area arterei "!%enice !reo!erator
!entru a di#inua !ierderea de "Bnge intrao!eratorie@ #ai a%e" >n ca?
de "!%eno#ega%ie@ oAe?itate.
,;ri#ea "!%inei e"te factoru% ce% #ai i#!ortant >n a%egerea
te=nicii c%a"ice "au %a!aro"co!ice. La acea"t; te=nic; "e renun; >n
ca?uri%e >n care "!%enecto#ia treAuie "; "e >n"oea"c; de
%i#fadenecto#ie.
Indi#aii*e "!%enecto#iei %a!aro"co!ice "e refer; %a afeciuni
ca: !ur!ura tro#Aocito!enic; idio!atic;@ "ferocito?a ereditar;@
tro#Aocito!enia autoi#un;@ ane#ia =e#o%itic; autoi#un;@ !ur!ura
tro#Aocito!enic; tro#Aotic;@ c=i"turi%e "!%inei@ tu#ori%e "!%enice
!ri#are de #ici di#en"iuni I-J. Pentru !acienii cu !ur!ur;
tro#Aocito!enic; idio!atic; %a care nu au r;"!un" %a corticotera!ie
"au care nece"it; creterea !rogre"iC; a do?e%or de "teroi?i@ "e Ca
indica "!%enecto#ia dac; "!%ina nu e"te #;rit; de Co%u#. Aceti
!acieni "unt de"eori #ici@ "%aAi@ #ai frecCent fe#ei tinere@ condiii >n
care i interCenia c=irurgica%; "e efectuea?; #ai faci%. 4n "ferocito?e%e
ereditare "!%ina are di#en"iuni CariaAi%e. EDi"t; "ituaii >n care
interCenia c=irurgica%; e"te !uin #ai %aAorioa"; deoarece !acienii
!re?int; conco#itent i %itia?; Ce?icu%ar; Ica%cu%i !ig#entariJ care
nece"it; co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; "i#u%tan;.
A%te indicaii "unt %i#foa#e%e "!%inei@ infarcte%e "!%enice f;r;
aAce"e@ "tadia%i?area Ao%ii HodgNin@ une%e ca?uri de ane#ie =e#o%itic;
autoi#un; "eCer;. S!%enecto#ia !oate fi indicat; >n =i!er"!%eni"#u%
"i#!to#atic din %euce#ii%e cu ce%u%e !;roa"e@ %euce#ii%e %i#focitare
cronice@ %euce#ia #ie%oid; cronic;@ #eta!%a?ia #ie%oid;@ t=a%a"e#ia
#aEor;@ "indro#u% &e%tP@ "!%eno#ega%ia cau?at; de =e#odia%i?;@
"!%eno#ega%ia din SIDA@ Aoa%a Gauc=er i tro#Ao?e%e Cenei "!%enice
IcBnd dia#etru% "!%inei nu de!;ete '. c#J.
1o%naCii cu "!%eno#ega%ie #oderat; "au cu !ur!ura
tro#Aocito!enic; idio!atic; "unt candidaii idea%i !entru "!%enecto#ia
%a!aro"co!ic;.
La!aro"co!ia diagno"tic; e"te fo%o"it; din ce >n ce #ai frecCent.
Pot fi de"co!erite %e?iuni c=i"tice "au tu#ori%e Aenigne #ici@ ce !ot fi
tratate %a!aro"co!ic. Diagno"ticu% i trata#entu% %e?iuni%or trau#atice
a%e "!%inei cre"c aria interCenii%or %a!aro"co!ice@ dar ace"tea nu !ot fi
efectuate decBt %a Ao%naCii "taAi%i din !unct de Cedere =e#odina#ic.
In"tru#entaru% #odern i te=nici%e de "utur; !ot aEuta %a efectuarea
de "!%enorafii >n defaCoarea "!%enecto#iei.
S!%enecto#ia %a!aro"co!ic; %a Ao%naCii cu SIDA "au cu
tro#Aocito!enie i#un; ar !utea fi indicat; datorit; Aeneficii%or
c=irurgiei #ini#inCa?iCe i a !otenia%u%ui "c;?ut de a eD!une ec=i!a
o!eratorie %a conta#inarea Cira%;.
Cnt'aindi#aii*e "!%enecto#iei %a!aro"co!ice "unt
contraindicaii%e ane"te?iei genera%e i aderene%e "ecundare
interCenii%or c=irurgica%e anterioare.
'60
Coagu%o!atii%e necontro%aAi%e con"tituie o contraindicaie
aA"o%ut; deoarece ri"cu% =e#oragic >n ti#!u% di"eciei Ca"cu%are e"te
#ai cre"cut >n aAordu% %a!aro"co!ic. Sindroa#e%e #ie%o!ro%iferatiCe
a"ociate cu tu%Aur;ri de coagu%are >n "tadii aCan"ate "unt@ de
a"e#enea@ contraindicaii !entru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic;.
S!%eno#ega%ii%e i#!ortante@ "arcina@ oAe?itatea #orAid; i
!roce"e%e inf%a#atorii din %oEa "!%enic; "unt con"iderate
contraindicaii re%atiCe. S!%eno#ega%ii%e i#!ortante IaDu% %ung !e"te
'. c#J creea?; dificu%t;i >n =e#o"ta?a c=irurgica%;@ de di"ecie i
c=iar de eDtracie din caCitatea aAdo#ina%;. 4n "arcin;@ !re?ena
uteru%ui graCid %i#itea?; acce"u% >n cB#!u% o!erator@ iar efecte%e
!neu#o!eritoneu%ui a"u!ra f;tu%ui i uteru%ui "unt >nc; necuno"cute@
dei au fo"t ra!ortate ca?uri de co%eci"tecto#ii %a!aro"co!ice
efectuate %a Ao%naCe%e graCide. E"te contraindicat; interCenia
%a!aro"co!ic; !entru =i!er"!%eni"#u% din ciro?a =e!atic; deoarece
ri"cu% unei =e#oragii intrao!eratorii e"te foarte cre"cut i =e#o"ta?a
e"te foarte difici% de contro%at ce%io"co!ic.
S!%enecto#ia %a!aro"co!ic; nu !oate fi efectuat; decBt de
c;tre c=irurgi %a!aro"co!iti eD!eri#entai@ iar ec=i!a o!eratorie
treAuie "; fie Aine in"truit;.
E"te i#!ortant "; "e cunoa"c; !reo!erator di#en"iuni%e "!%inei
deoarece "!%eno#ega%ii%e i#!ortante@ datorit; dificu%t;i%or de
di"ecie@ "unt contraindicaie !entru ace"t aAord.
Preo!erator@ Ao%naCu% Ca fi "u!u" unui a%gorit# co#!%eD de
inCe"tigaii. To#ografia co#!uteri?at;@ ecografia i "cintigrafia cu Tc
66 "au Indiu#--- deter#in; #;ri#ea "!%inei i !ot detecta "!%ine%e
acce"orii. &iind cuno"cut ri"cu% cre"cut a% infecii%or !o"t"!%enecto#ie@
>n "!ecia% %a tineri@ e"te i#!ortant de a deter#ina !reo!erator ace"t
ri"c i de a "e efectua cu dou; ";!t;#Bni >naintea o!eraiei un Caccin
anti!neu#ococic !o%iCa%ent. &recCent@ "e fo%o"ete antiAio!rofi%aDia cu
cefa%o"!orine din !ri#a generaie.
1o%naCii cu !ur!ur; tro#Aocito!enic; idio!atic; "au a%te
afeciuni =e#ato%ogice %a care "<a f;cut corticotera!ie !ot !ri#i
!ero!erator corti?on !e ca%e !arentera%;. E"te indicat; tran"fu?ia cu
"Bnge "au #a"; tro#Aocitar;. S!%enecto#ia %a!aro"co!ic; nece"it;
un #ini# de *..... tro#AociteT##c datorit; ri"cu%ui =e#oragic
intrao!erator cre"cut.
E#Ao%i?area angiografic; !reo!eratorie@ efectuat; !entru a
di#inua "!%eno#ega%ia@ a fo"t uti%i?at; de cBiCa c=irurgi@ dar nu "<a
acu#u%at >nc; o eD!erien; conCing;toare.
E"te i#!ortant ca in"tru#entaru% nece"ar "; fie co#!%et i "; "e
a"igure o re?erC; de "Bnge >n "a%a de o!eraie !entru a #onta@ %a
neCoie@ o tran"fu?ie. Totodat;@ treAuie "; fie !reg;tit; tru"a !entru
interCenia c%a"ic; !entru ca?u% >n care o!eraia nece"it; conCer"ia.
'6+
VII) ANESTEZIA
S!%enecto#ia %a!aro"co!ic; "e efectuea?; cu ane/te0ie
-ene'a*. cu Centi%aie #ecanic; contro%at;. Sunt nece"are o "ond;
de a"!iraie na?oga"tric; i un aAord Ceno" centra%. La Ao%naCii cu ri"c
tro#Aoe#Ao%ic "e a!%ic; un !an"a#ent e%a"tic %a niCe%u% #e#Are%or
inferioare.
VIII) INSTRU4ENTAR
Efectuarea "!%enecto#iei %a!aro"co!ice !re"u!une un
in"tru#entar i un ec=i!a#ent adecCat. Un %a!aro"co! de (. "au )*
"au un %a!aro"co! "e#if%eDiAi% "unt uti%e !entru a eCidenia "!aiu%
"uAfrenic "tBng i "!aiu% !arietoco%ic@ !entru a in"!ecta %oEa "!%enic;
i a Cerifica =e#o"ta?a.
Sunt nece"are de!;rt;toare endo"co!ice "!ecia%e@ !en"e
atrau#atice ti! 1aAcocN@ !en"e atrau#atice !entru "to#ac@ co%on i
"!%in;@ retractor@ a!%icator de c%i!uri@ di"!o?itiC de irigaie<a"!iraie
care are i ca!acitate de =idrodi"ecie. Un foarfece rotatiC ti!
,et?enAau# e"te de un rea% fo%o" >n di"ecia %iga#ente%or "!%enice i
a "tructuri%or =i%are. Un a"!irator gro" de -. ## i de"tu% de %ung I('
##J e"te nece"ar !entru a eCacua "Bnge%e i c=eaguri%e care !ot ";
a!ar; >n cur"u% di"eciei. Se fo%o"e"c@ de a"e#enea@ "ta!%ere%e %iniare
%a!aro"co!ice cu cartu !entru Ca"e@ uti%i?ate !entru =e#o"ta?a
ra!id; i !entru =e#o"ta?a i "eciunea "tructuri%or fiAro<Ca"cu%are
din %iga#entu% ga"tro<"!%enic@ cu# "unt Ca"e%e "curte. ,ai "unt
nece"are !ort<ace@ >#!ing;tor de noduri@ in"tru#ente de "utur;@ fire
!entru a efectua %igaturi intra< "au eDtracor!orea%e i a a"igura
=e#o"ta?a. E"te nece"ar un "ac "!ecia% de !%a"tic !entru eDtragerea
%a!aro"co!ic; a "!%ineiH ace"t "ac !reCine di"e#inarea ce%u%e%or
#a%igne "au a frag#ente%or de e"ut "!%enic cu !otenia% de a
deter#ina a!ariia "!%eno?ei. Sacu% e"te nece"ar !entru #or"e%area
intracor!orea%; a "!%inei >naintea eDtragerii.
Pa#ient,* e"te ae?at !e #a"a de o!eraie@ cu o !ern; !%a"at;
>n regiunea toraco<%o#Aar; !entru a eta%a f%ancu% i =i!ocondru%
"tBng. Cor!u% e"te >n "e#idecuAit %atera% dre!t for#Bnd cu !%anu%
#e"ei un ung=i de 0.`. Pacientu% e"te a!oi fiDat %a #a";@ cu #Bna
"tBng; !o?iionat; ca !entru toracoto#ia !o"tero<%atera%;. Dou;
#onitoare "unt ae?ate de o !arte i de a%ta a ca!u%ui. Se #ai !oate
in"titui !neu#o!eritoneu% i introduce trocare%e de eD!%orare cu
!acientu% >n decuAit dor"a%@ a!oi ace"ta e"te "c=i#Aat >n !o?iie
%atera%; care ofer; un acce" #ai Aun a"u!ra =i%u%ui. C+i','-,* Ca "ta
de !artea drea!t; a #e"ei i Ca !riCi %a #onitoru% "tBngH
ca#era#anu% i a"i"tentu% "unt !%a"ai >n faa "a I>n "tBnga #e"eiJ.
,a"a de in"tru#ente e"te "ituat; %a !icioare%e Ao%naCu%ui.
Pentru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic; "e !oate fo%o"i i !o?iia de
%itoto#ie@ c=irurgu% fiind ae?at >ntre #e#Are%e inferioare a%e
!acientu%ui. Du!; !%a"area trocare%or@ #a"a de o!eraie e"te >nc%inat;
>n anti<Trende%enAurg %a (.`.
'63
Se rea%i?ea?; !neu#o!eritoneu% cu acu% $ere"" introdu" >n
regiunea o#Ai%ica%; "au !rin te=nica de"c=i"; Ha""on. De oAicei@ "e
fo%o"e"c * trocare@ dar@ %a neCoie@ !ot fi introdu"e i trocare adiiona%e
I&ig. 0J.
&ig. 0 < Po?iionarea trocare%or !entru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic; I(J
Trocaru% "u!rao#Ai%ica% e"te fo%o"it !entru o!tic;. Du!;
introducerea %a!aro"co!u%ui "e eD!%orea?; cu atenie >ntreaga
caCitate !eritonea%;@ !entru a !reci?a !o?iia i #;ri#ea "!%inei@ >n
funcie de care "e introduc ce%e%a%te trocare i@ #ai a%e"@ !entru a
identifica eCentua%e%e "!%ine acce"orii. C;utarea "!%ine%or acce"orii %a
"fBritu% interCeniei !oate fi >#!iedicat; de !re?ena c=eaguri%or.
Loca%i?;ri%e !otenia%e a%e "!%ine%or acce"orii "unt =i%u% "!%inei@ coada
!ancrea"u%ui@ %iga#entu% "!%eno<co%ic@ #are%e e!i!%oon i %iga#entu%
ga"tro<co%ic@ #e?enteru%@ regiunea !re"acrat;@ regiunea utero<
aneDia%;.
Se introduc ur#;toare%e trocare: unu% de * ## !ara#edian
dre!tH unu% de -' ## %atera% "tBngH unu% de -' ## "uAco"ta% "tBng@
#ani!u%at de !ri#u% a"i"tentH unu% de -. ## "uADifoidian !entru
di"!o?itiCu% de irigaie<a"!iraie "au !entru !en"a #aneCrat; de
ca#era#an. Trocare%e o!eratorii de -' ## "unt !o?iionate >n
=i!ocondru% "tBng >n a!ro!ierea #arginii co"ta%e@ a"tfe% >ncBt ace"tea
"; aEung; !Bn; %a !o%ii "u!erior i inferior ai "!%ineiH "unt nece"are
!entru introducerea "ta!%ere%or Endo<GIA.
4nainte de >nce!erea di"eciei@ Ao%naCu% e"te ae?at >n !o?iie
Trende%enAurg. Pentru a eD!une "!%ina@ "e tracionea?; #edia% #area
curAur; a "to#acu%ui cu !en"a atrau#atic; Iintrodu"; !rin trocaru%
"u!rao#Ai%ica% #edianJ@ >n ti#! ce #are%e e!i!%oon i ung=iu% "!%enic
a% co%onu%ui "unt tracionate >n Eo". ED!unerea "!%inei e"te difici%; %a
oAe?i. Pentru a faCori?a Ci?ua%i?area %oEei "!%enice "e reco#and;
rotaia #e"ei de o!eraie "!re drea!ta@ cu !artea "tBng; a Ao%naCu%ui
>n "u".
'66
InterCenia are 7 ti!&i3 di"ecia !o%u%ui inferior@ di"ecia =i%u%ui
i %igatura arterei "!%enice@ c%i!area Ca"e%or "curte@ di"ecia
aderene%or retro!eritonea%e i eDtragerea "!%inei #or"e%ate.
Di/e#ia >nce!e@ de oAicei@ %a niCe%u% &*,*,i infe'i' a% "!%inei.
Uneori@ e"te nece"ar; "eciunea aderene%or !eri"!%enice. Du!;
e%iAerarea !o%u%ui inferior@ "!%ina !oate fi rotat; %atera% !entru a
eD!une #ai Aine =i%u%. Pentru e%iAerarea aderene%or "!%eno<co%ice "e
!refer; fo%o"irea c%i!uri%or de titan i "eciunea cu foarfece%eH
e%ectrocauteru% !oate !roduce e"care "ecundare %a niCe%u% co%onu%ui@
care e"te foarte a!roa!e. In"tru#ente%e uti%i?ate !entru di"ecie "e
introduc !rin ce%e dou; trocare din =i!ocondru% "tBng. Di"ecia e"te
faci%itat; !rin traciunea %atera%; a "!%inei.
Se "ecionea?; !eritoneu% de %a niCe%u% e!i!%oonu%ui ga"tro<
"!%enic@ >n care "e rea%i?ea?; o ferea"tr;. Se reco#and; ca di"ecia ";
fie Aoant;.
Di/e#ia +i*,*,i "e efectuea?; >n a!ro!ierea "!%inei !entru a nu
%e?a coada !ancrea"u%ui. CBnd di"ecia e"te efectuat; !rea a!roa!e
de "!%in; !oate antrena =e#oragie !rin deca!"u%are. Dac; "e !roduce
deca!"u%area@ =e#o"ta?a "e !oate rea%i?a !rin !re"iune cu aEutoru%
unui "urgice%.
T'ata!ent,* $a/e*' /&*eni#e Ca fi indiCidua%i?at >n funcie
de anato#ia Ca"cu%ar; a =i%u%ui. $a"e%e "!%enice "e tratea?;
indiCidua%. Se uti%i?ea?; un nod nere"orAaAi% eDtracor!orea% !%a"at
!roDi#a% de c%i!uri "au un "ta!%er %iniar Endo<GIA cu cartu Ca"cu%ar
care "e a!%ic; di"ta% de ce%e dou; c%i!uri "ituate !e artera i Cena
"!%enic; I&ig. +J. &o%o"irea "ta!%ere%or e"te aCantaEoa"; !entru c; e"te
ra!id; i #ai "igur; Uneori@ a!%icarea "ta!%ere%or nu e"te "uficient;
!entru contro%u% =e#o"ta?ei din artera "!%enic;. Du!; %igatura Ca"e%or
"!%enice "e eDa#inea?; atent faa !o"terioar; a =i%u%uiH unde "e !ot
g;"i Ca"e #ici care nu au fo"t !rin"e >n "ta!%er i !ot "Bngera.
A 1
&ig. + < Ligatura i "eciunea !edicu%u%ui "!%enic cu "ta!%eru% Ca"cu%ar IAJ@ %igatura
Ca"e%or "curte I1J
(..
Du!; "eciunea "tructuri%or =i%are /e *i-at,'ea0. $a/e*e
-a/t'i#e /#,'te cu aEutoru% c%i!uri%or. Pentru a eCidenia Ca"e%e e"te
nece"ar; traciunea %atera%; a "!%inei i traciunea #edia%; a
fundu"u%ui ga"tric. &o%o"irea "ta!%eru%ui Endo<GIA reduce ti#!u%
o!erator i di"ecia@ deci e"te #ai ra!id; i #ai "igur;. A!%icarea
"ta!%eru%ui treAuie "; "e efectue?e cBt #ai a!roa!e de "!%in; !entru a
nu %e?a #area curAur; a "to#acu%ui.
Du!; co#!%eta deta%a'e a ade'ene*' &e'itnea*e de %a
niCe%u% !o%u%ui "u!erior i feei %atera%e a "!%inei@ acea"ta Ca fi !rin";
cu o !en"; 1aAcocN i Ca fi >nde!;rtat; din %oEa "a !entru a iriga i
in"!ecta %oEa "!%enic;@ a"igurBndu<ne a"tfe% c; =e#o"ta?a e"te
corect;. Uneori@ drenaEu% %oEei "!%enice nu e"te nece"ar. Se Ca eCita
traciunea eDce"iC; i a"!irarea Aruta%; >n Cecin;tatea "tructuri%or
c%i!ate !entru a !reCeni di"%ocarea c%i!uri%or.
La!aro"co!u% e"te tran"ferat >n unu% din trocare%e %atera%e i
/&*ina e"te !rin"; cu o !en"; 1aAcocN cu care e"te e6t'a/. 1n
1nt'e-i!e /a, !'/e*at.. 4nainte de a fi #or"e%at;@ "!%ina e"te
introdu"; >ntr<un "ac "!ecia%@ cu care Ca fi a!oi eDtra"; !rin trocaru%
o#Ai%ica%. Pentru a fi eDteriori?at; i#ediat@ "e !re%ungete inci?ia
o#Ai%ica%; Certica% !e o di"tan; de *<+ c#@ "e "ecionea?; fa"cia i "e
eDtrage "!%ina.
S!%enecto#ia %a!aro"co!ic; "e !oate de"f;ura >n a%t; ordine@
du!; ur#;torii ti#!i o!eratori ISatN=oudaJ: %igatura Ca"e%or ga"trice
"curte i de"c=iderea caCit;ii retroga"triceH diCi?area %iga#entu%ui
"!%eno<co%ic i di"ecia Ca"e%or !o%are inferioareH =e#o"ta?a Ca"e%or
=i%u%uiH "eciunea %iga#entu%ui freno<"!%enicH eDtragerea "!%inei >ntr<
un "ac "!ecia%.
InterCenia >nce!e cu *i-at,'a $a/e*' -a/t'i#e /#,'te i
!;trunderea >n caCitatea retroga"tric; du!; !racticarea unei inci?ii
de<a %ungu% #arii curAuri ga"triceH Ca"e%e "curte "unt Aine eD!u"e i
cu un foarfece "e !ractic; o ferea"tr; %a niCe%u% fiec;rui Ca". $a"e%e
"unt "ecionate >ntre c%i!uri.
Pentru e6&,ne'ea &*,*,i infe'i' /&*eni#@ a"i"tentu%
eDercit; o traciune uoar; a "!%inei >n "u" i %atera% cu un de!;rt;tor@
a"tfe% >ncBt "; eCidenie?e ung=iu% "!%enic a% co%onu%ui. !eratoru%
#oAi%i?ea?; ung=iu% "!%enic eD!unBnd %iga#entu% "!%eno<co%ic !e care
>% "ecionea?; >ntre c%i!uri. Du!; "ecionarea aderene%or dintre co%on
i "!%in; "e eDercit; o traciune uoar; !entru a eD!une Ca"e%e !o%are
inferioare i ra#uri%e ter#ina%e a%e Ca"e%or "!%enice care Cor fi@ a"tfe%@
contro%ate >n cur"u% #oAi%i?;rii !o%u%ui inferior a% "!%inei.
4n ti#! ce !ri#u% a"i"tent retract; !o%u% inferior >n "u" i %atera%@
a% doi%ea a"i"tent@ !rin trocaru% "uADifoidian@ >#!inge coada
!ancrea"u%ui a"tfe% >ncBt "; fie e6&,/e a'te'a %i $ena /&*eni#. *a
ni$e*,* +i*,*,i) Di"ecia ace"tor Ca"e treAuie rea%i?at; cu foarte #are
!ruden; !entru a eCita =e#oragii%eH e"te !referaAi% "; "e uti%i?e?e un
di"ector Aont. Se !oate recurge fie %a fo%o"irea unui "ta!%er Ca"cu%ar@
fie %a diCi?area "e!arat; a ce%or dou; Ca"e >ntre c%i!uri i "ecuri?area
(.-
u%terioar; cu endo%oo!<uri. Pentru #oAi%i?area tota%; a "!%inei /e
/e#inea0. *i-a!ent,* f'en@/&*eni#) EDtragerea "!%inei "e
rea%i?ea?; >n #od "i#i%ar cu te=nica de"cri"; #ai "u".
S&*ene#t!ia a/i/tat. *a&a'/#&i#
G. 1. Cadiere a !ro!u" o nou; te=nic; de "!%enecto#ie
%a!aro"co!ic;@ a!%icaAi%; "!%eno#ega%ii%or@ !e care a denu#it<o
^deDteritP g%oCe^. Se fo%o"ete un "ac ci%indric din !%a"tic@ de a"!ectu%
unei #Bneci@ cu un ca!;t care "e etanei?ea?; %a #argini%e
#ini%a!aroto#iei. Prin ce%;%a%t ca!;t@ a"i"tentu% introduce #Bna
"tBng;@ a!oi #Bneca e"te "trBn" %egat; >n Euru% Arau%ui. Prin acea"t;
#ini%a!aroto#ie "e eDecut; #oAi%i?area intra!eritonea%; #anua%; a
"!%inei. Procedura >nce!e@ cu in"tituirea !neu#o!eritoneu%uiH cu un
%a!aro"co! trecut !rintr<un trocar de -. ##@ introdu" >n -T( inferioar;
a %iniei #ediane Difo<o#Ai%ica%e@ e"te Ci?ua%i?at; "!%ina@ oA"erCBnd
#;ri#ea i %oca%i?area ace"teia !entru a !utea =ot;r> !%a"area >n
"iguran; a trocare%or adiiona%e. Se !ractic; o #ini%a!aroto#ie
tran"Cer"a%; de circa + c# >n cadranu% inferior "tBng.. Se in"er; trei
trocare de %ucru cu o di"!o?iie "e#icircu%ar; >n Euru% "!%inei.
A"i"tentu% introduce #Bna "tBng; >n interioru% caCit;ii aAdo#ina%e
!rin "i"te#u% ^deDteritP g%oCe^ #eninBnd >n traciune %iga#ente%e
"u"!en"oare a%e "!%inei. S!%ina e"te retractat; >n !oriunea cea #ai
>na%t; a cadranu%ui "u!erior "tBng@ >n ti#! ce e!i!%oonu%@ "to#acu% i
ung=iu% "!%enic a% co%onu%ui "unt retractate %a di"tan; de "!%in;.
Pa%!area digita%; e"te foarte uti%; >n %oca%i?area arterei "!%enice i >n
rea%i?area co#!re"iunii oric;rei "Bnger;ri. Se efectuea?; aceeai
^!ai^ ca >n te=nica de"cri"; anterior: di"ecia %iga#entu%ui "!%eno<
co%ic@ di"ecia %iga#entu%ui ga"tro<"!%enic@ di"ecia !o%u%ui "u!erior a%
"!%inei@ %igatura Ca"e%or ga"trice "curte i "eciunea %iga#entu%ui
ga"tro<"!%enic@ di"ecia =i%u%ui "!%inei i %igatura Ca"e%or "!%enice %a
di"tan; de coada !ancrea"u%ui. S!%ina e"te co#!%et #oAi%i?at;@
"i"te#u% ^deDteritP g%oCe^ e"te eDtra" !rin !erete%e aAdo#ina% i
"!%ina e"te eDteriori?at; !rin #ini%a!aroto#ia !racticat; anterior.
Inci?ia "e >nc=ide >n !%anuri anato#ice.
Cea #ai i#!ortant; co#!%icaie intrao!eratorie e"te =e#oragia.
He#o"ta?a e"te #ai uor de efectuat >n ca?u% Ca"e%or "curte: "e
c%a#!ea?; Ca"u% cu o !en"; atrau#atic;@ "e irig; cB#!u% o!erator
!entru a !utea eCa%ua inten"itatea "Bnger;riiH du!; ce "<a rea%i?at
contro%u% =e#oragiei@ "e Cor a!%ica c%i!uri. He#oragia Ca"e%or #ari
Iartera "!%enic;@ Cena "!%enic; "au ra#uri%e %or ter#ina%e J e"te #ai
greu contro%aAi%; deoarece f%uDu% "anguin cre"cut oAturea?; ra!id
cB#!u% o!eratorH dac; #aneCre%e =e#o"tatice nu o!re"c =e#oragia@
"e Ca conCerti !rintr<o inci?ie "uAco"ta%; "tBng;. a%t; co#!%icaie
e"te %e?area "!%inei >n cur"u% di"ecieiH re?o%Carea incidentu%ui con"t;
>n a!%icarea de Tac=oCo#A i e%ectrocauteri?are atent;. 4n cur"u%
e%iAer;rii !o%u%ui "u!erior a% "!%inei "e !oate !erfora diafrag#u%.
Le?iuni%e diafrag#u%ui !ot a!are du!; ade?io%i?a %a!aro"co!ic;@ >n
infarcte%e "!%enice Cec=i care deter#in; aderene cu diafrag#u%.
(.'
4n ti#!u% o!eraiei !ot "; a!ar; =i!erten"iune arteria%; "au
arit#ie !rin #odific;ri%e =e#odina#ice din cur"u% in"uf%aiei I.@'QJ@
%e?iuni a%e inte"tinu%ui "uAire !rin acu% $ere"" i %a introducerea
!ri#u%ui trocar I#ai a%e" %a Ao%naCii cu antecedente c=irurgica%e
aAdo#ina%eJ@ %e?iuni Ca"cu%are #inore "au #aEore >n !ri#ii doi ti#!i
orAi ai %a!aro"co!iei.
GIII) INGRIHIRILE POSTOPERATORII EI CO4PLICAII
Pan"a#entu% e%a"tic de %a niCe%u% #e#Are%or inferioare "e
#enine !Bn; "e eDternea?; Ao%naCu%. AntiAio!rofi%aDia e"te nece"ar;
!entru ') ore. Ana%ge?ia !o"to!eratorie e"te rea%i?at; cu
#edica#ente ad#ini"trate i.C. >n !ri#e%e ') de ore@ a!oi !e ca%e
ora%;. Rea%i#entarea "e in"tituie !recoce.
C!&*i#aii*e "unt "i#i%are ce%or din aAodu% c%a"ic IfeAr;@
dureri aAdo#ina%e@ tro#Aocito?;J.
$e?i "!%enecto#ia c%a"ic;.
S!%enecto#ia %a!aro"co!ic; a!are ca o #etod; fe?aAi%; care "e
!oate efectua >n centre Aine dotate i cu eD!erien;. fer; ca
aCantaEe:: eCo%uie !o"to!eratorie "i#!%;@ re%uarea ra!id; a
tran?itu%ui@ aA"ena co#!%icaii%or !arieta%e@ !u%#onare i infecioa"e@
"!ita%i?are redu";@ reintegrare "ocio!rofe"iona%; #ai ra!id;. Rata
conCer"iei e"te de 3@*<).Q@ deter#inat; de di#en"iuni%e #ari a%e
"!%inei i de =e#oragia intrao!eratorie. 4n "!%enecto#ia !entru
!ur!ura tro#Aocito!enic; idio!atic;@ "tati"tici%e indic; re?u%tate #ai
Aune du!; "!%enecto#ia %a!aro"co!ic;@ inc%u"iC di#inuarea co"tu%ui.
,orAiditatea #aEor; a fo"t de *Q !entru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic;
i de -(Q !entru cea c%a"ic;.
?I?LIOGRA5IE
-. Duca S. R C=irurgia %a!aro"co!ic;@ Ediia a '<a. Ed. Para%e%a )*@ '..-@ !g. (+*<(3+
'. SaAi"ton D. C.@ Gordon R. G. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@
-66)@ !g. *66<0-3
(. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;@ $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@
-663@ !g. -+6<-33
). 7o%%ingerR. ,. 8r.@ 7o%%inger R. ,. R At%a" of Surgica% !eration". Ed. ,cGraL<Hi%%@
Inc.@ -66(@ !g. '+)<'3.
*. ]]] EncPc%o!edie ,edico<C=irurgica%e. Tec=niZue" c=irurgica%e"
(.(
CAPITOLUL GG3 COLECISTOSTO4IA
I) DE5INIIE
Re!re?int; drenaEu% co%eci"tu%ui %a eDterior cu aEutoru% unui tuA@
deci "taAi%irea unei fi"tu%e Ai%iare eDterne.
II) ISTORIC
Co%eci"to"to#ia e"te una din ce%e #ai Cec=i interCenii !e c;i%e
Ai%iare@ efectuat; ca o interCenie >n doi ti#!i !entru %itia?; Ce?icu%ar;.
Ideea Fc=irurgiei Ai%iare >n doi ti#!iG a fo"t "ugerat; de Carrc@ >n
-33(H !ri#u% ti#! e"te crearea unor aderene care fiDea?; Ce?icu%a %a
!erete@ iar >n a% doi%ea ti#! e"te de"c=iderea Ce?icu%ei i aA%aia
ca%cu%i%or I'J.
III) ANATO4IE
$e?i Ca!. Co%eci"tecto#ia.
IV) O?IECTIVE EI PRINCIPII
Co%eci"to"to#ia "e !ractic; eDtre# de rar i >n doar trei
circu#"tane:
ca o!eraie de "a%Care@ efectuat; "uA ane"te?ie %oca%; %a un
Ao%naC tarat@ >n "tare foarte graC;@ care !re?int; !ioco%eci"tH
ca o a%ternatiC; rari"i#;@ cBnd condiii%e %oca%e nu !er#it o
co%eci"tecto#ie@ >n ca?u% unei co%eci"tite acute@ cu i#!ortant;
!erico%eci"tit; i =i!erten"iune !orta%;@ %a un !acient >n "tare
graC;@ taratH
ca un ge"t co#!%e#entar@ >n ca?u% >n care o %a!aroto#ie
eD!%oratorie de"co!er; o !ancreatit; acut; %a un !acient tarat
"au >ntr<o co%eci"tit; acut; cu angioco%it;@ %a un Ao%naC cu
neo!%a"# de ca! de !ancrea" "au de co%edoc ter#ina%@ >n "tare
graC;.
AiectiCu% !rinci!a% con"t; >n deco#!re"iunea ra!id; a Ce?icu%ei
Ai%iare i a C1P. Ca &'in#i&i,@ actu% ane"te?icoc=irurgica% treAuie ";
fie ra!id@ cBt #ai !uin agre"iC.
Indi#aii*e "a%e cu!rind !ioco%eci"tu%@ e#!ie#u% acut@ =idro!"u%@
ru!tura Ce?icu%ei Ai%iare@ "urCenite %a !acieni tarai@ %a care "tarea
genera%; nu !er#ite ane"te?ia genera%; i !racticarea unei o!eraii
#ai a#!%e Ico%eci"tecto#iaJ.
CAPITOLUL
20
EUGEN TRCOVEANU
A%te indicaii "e refer; %a co%eci"tita acut; cu !roce" i#!ortant
de !erico%eci"tit; "au cu =i!erten"iune !orta%; conco#itent;@
deco#!ri#area unei oA"trucii a C1P !Bn; %a !racticarea unei
interCenii care "; >nde!;rte?e oA"taco%u% Ai%iar "au re#iterea icteru%ui
"ecundar unei co%angite. De a"e#enea@ co%eci"to"to#ia !oate fi o
interCenie co#!%e#entar; >ntr<o %a!aroto#ie eD!%oratorie !entru
!ancreatit; acut; "au =e!atit; co%e"tatic; I-J.
De oAicei@ o!eraia "e !ractic; >n ,'-en.. Preg;tirea Ca ur#;ri
o redre"are #ini#; a ec=i%iAru%ui #etaAo%ic i Ci"cera%. AntiAiotera!ia
e"te oA%igatorie. La !acienii cu icter #ecanic "e Ca ad#ini"tra
&ito#enadion; ICita#ina SJ.
VII) ANESTEZIE
Se !oate !ractica ane"te?ie %oca%;@ ra=iane"te?ie "au ane"te?ie
genera%; in=a%atorie. Se !refer; ane/te0ia *#a*.@ cea #ai !uin
agre"iC;.
VIII) INSTRU4ENTAR
E"te ce% co#un !entru interCenii%e aAdo#ina%e. E"te nece"ar;
o "ond; Pe??er "au &o%eP nr. -0<-3.
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA torace.
C+i','-,* "e aea?; %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faa "a. Se
de?infectea?; !ie%ea de %a %inia Ai#a#e%onar; !Bn; %a r;d;cina
coa!"e%or. Se de%i#itea?; cB#!u% o!erator !rin cB#!uri "teri%e.
Se !ractic; ane"te?ie %oca%; cu noCocain; -Q infi%trBnd der#u%
i =i!oder#u% !e %inia de inci?ie.
Se !ractic; o inci?ie !ara#edian; drea!t; Certica%;@ %ung; de 3
c#@ "uA reAordu% co"ta%@ >n ra!ort cu fundu"u% Ce?icu%ar identificat !rin
!a%!are "au %a ( c# >n afara %iniei Certica%e #a#e%onare. Se infi%trea?;
cu ane"te?ic !%anuri%e #u"cu%are i a!oneCrotice@ "e inci?ea?; foia
anterioar; a tecii #are%ui dre!t aAdo#ina%@ "e di"ocia?; fiAre%e
#u"cu%are@ a!oi "e inci?ea?; foia !o"terioar; a tecii dre!tu%ui.
Se !roteEea?; !erete%e aAdo#ina% !rin cB#!uri i "e aea?;
dou; de!;rt;toare &araAeuf@ care eD!un cu A%Bndee cB#!u%
o!erator. Se inci?ea?; eCentua%e%e aderene%e e!i!%ooice care ar
!utea #a"ca fundu"u% Ce?icu%ar.
Du!; !;trunderea >n caCitatea !eritonea%; "e eDa#inea?; !rin
!a%!are Ce?icu%a Ai%iar;@ C1P i ca!u% !ancrea"u%ui !entru a a!recia
%oca%i?area i ti!u% %e?iunii@ !recu# i o!ortunitatea !ractic;rii
co%eci"to"to#iei !entru deco#!ri#are Ica%cu% anc%aCat %a niCe%u%
co%etu%ui Ce?icu%arJ.
Se e%iAerea?; Ce?icu%a de aderene%e din Eur i "e i?o%ea?; !rin
co#!re"e #ari !entru a !reCeni "curgeri%e de Ai%; du!; inci?ia
co%eci"tu%ui. Cu un ac cu dia#etru %arg ada!tat %a o "ering; "au %a un
trocar cu o canu%;@ !reC;?ut cu di"!o?itiC de a"!irare "e !;trunde >n
do#u% Ce?icu%ar i "e a"!ir; coninutu% ace"teia I&ig. -J.

&ig. - < ECidenierea Ce?icu%ei Ai%iare
de"tin"e i go%irea ei cu un trocar
ada!tat %a a"!irator Idu!; 7o%%ingerJ
I)J
&ig. ' R Co%eci"toto#ie cu eCacuarea
ca%cu%u%ui i rea%i?area Aur"ei Idu!;
7o%%ingerJ I)J
EUGEN TRCOVEANU
Lic=idu% reco%tat "e tri#ite !entru eDa#en Aacterio%ogic. Du!;
go%irea coninutu%ui "e retrage di"!o?itiCu% de a"!irare@ "e fiDea?;
fundu"u% Ce?icu%ar cu dou; !en"e i "e !ractic; %a ace"t niCe% o inci?ie
care "; !er#it; trecerea indeDu%ui c=irurgu%ui@ cu care "e eDa#inea?;
!rin !a%!are interioru% Ce?icu%ei. 4n Euru% !%;gii Ce?icu%are "e !ractic; o
Aur"; cu fir %ent re"orAaAi% .<.@ cu 0<3 !uncte ne!erforante I&ig. 'J.
rice ca%cu% de"co!erit e"te eCacuat cu o !en"; !entru ca%cu%iH ca%cu%ii
inc%aCai >n co%et@ a#!u%a $ater@ %a ca!;tu% !roDi#a% a% cana%u%ui ci"tic
"unt #ani!u%ai !rin fora#enu% Oin"%oL@ >#!ini c;tre inci?ie i
eCacuai. Scurgerea de Ai%; ga%Aen; "!re Ce?icu%a Ai%iar; denot;
!er#eaAi%itatea cana%u%ui ci"tic. Se in"ta%ea?; tuAu% de dren
Ineco%a!"aAi%J@ cu dia#etru de - c# i cBteCa orificii %a ca!;tu% ";uH "e
!ot uti%i?a "onde Pe??er "au &o%eP nr. -0<-3. Se "trBnge Aur"a !e
tuAu% de dren I&ig. (J.
&ig. ( < ,ontarea "ondei de co%eci"to"to#ie@ rea%i?area Aur"ei i a nodu%ui de
ancorare Idu!; 7o%%ingerJ I)J
&acu%tatiC@ "e !oate aduce o#entu% !e"te fundu"u% Ce?icu%ar.
&undu"u% Ce?icu%ar "e ancorea?; %a !eritoneu% !arieta% !rin (<) !uncte
ne!erforante@ de catgut "au de #;ta"e ...H "unt fire trecute de o
!arte i de a%ta a "ondei de co%eci"to"to#ie. De oAicei@ fundu"u%
Ce?icu%ar aEunge %a !erete. Dac; Ce?icu%a nu Cine %a !erete%e
aAdo#ina% nu treAuie tracionat;. Sonda e"te eDteriori?at; !rin
contrainci?ie efectuat; >n;untru% "au >n afara %iniei de %a!aroto#ieH
"onda "e fiDea?; i#edia% %a !ie%e cu un fir.
Se >nde!;rtea?; cB#!uri%e@ "e "c=i#A; #;nui%e i
in"tru#ente%e. Se >nc=ide inci?ia !arieta%; aAdo#ina%; >n dou; !%anuri
retro< "au !re#u"cu%are. Sonda de co%eci"to"to#ie "e racordea?; %a
un tuA tran"!arent ada!tat %a o !ung; gradat;.
Se refer; %a ca%ea de aAord i %a te=nica !ro!riu<?i";.
Inci?ia !oate fi !ararecta%;@ !ara#edian; "au "uAco"ta%;
drea!t; i e"te #ai "curt; decBt cea !entru co%eci"tecto#ie.
(.+
Se !oate uti%i?a o "ond; Pe??er nr. -0<-3@ care "e etanei?ea?;
cu o Aur";@ cu fir nere"orAaAi% I&ig. *J. Pentru "iguran;@ tuAu% de
co%eci"to"to#ie !oate fi >ngro!at >n !erete%e Ce?icu%ar !rin cBteCa fire
Le#Aert I&ig. 0J.
Te+ni#a &e'#,tanat. e"te reco#andat; !acieni%or care au
co%eci"tit; acut; i un ri"c c=irurgica% cre"cut. E"te nece"ar;
antiAiotera!ia cu "!ectru %arg. Se !ractic; "uA ane"te?ie %oca%; i "uA
g=idaE ecografic "au co#!uterto#ografic. Cu un ac "!ecia% ''<gauge
"e !;trunde !e #arginea ficatu%ui >n co%eci"t i "e Cerific;
!o?iionarea acu%ui !rin inEectarea a -<' #% "uA"tan; de contra"t. Se
trece un cateter 0@* & I!reC;?ut cu un "i"te# care >#!iedic;
de!%a"areaJ de<a %ungu% firu%ui<g=id >n interioru% Ce?icu%ei. Cateteru% "e
racordea?; %a un dren eDtern i "e ur#;rete !acientu% -<' ?i%e "au
!Bn; %a re#iterea "i#!to#ato%ogiei.
&ig. * < Co%eci"to"to#ie cu "ond;
Pe??er Idu!; 7uide#aJ I*J
&ig. 0 < Co%eci"to"to#ie cu tuA
tune%i?at cu fire Le#Aert ca #etod;
a%ternatiC; I7uide#aJ I*J
Incidente%e intrao!eratorii "unt rare datorit; "i#!%it;ii
interCeniei.
4n genera%@ "onda de co%eci"to"to#ie nu "e retrage #ai deCre#e
de -' ?i%e@ >nainte de a "e for#a AaraEu% aderenia% >n Euru% traiectu%ui
intra!eritonea%@ care "; !er#it; o eCentua%; "curgere de Ai%;
u%terioar;. TuAu% "e retrage du!; !racticarea unei co%angiografii de
contro% i nu >nainte de a c%a#!a tuAu% ti#! de ' ?i%e.
Sonda !oate fi "coa"; inte#!e"tiC "au "e !oate >nfunda.
Scurgeri%e Ai%iare >n !eritoneu !e %Bng; "ond; !ot antrena o !eritonit;
Ai%iar;@ cu "e#ne%e cuno"cute@ care i#!une reinterCenia. Dac; du!;
co%eci"to"to#ie "tarea !acientu%ui "e >#Aun;t;ete "e Ca !ractica o
co%eci"tecto#ie du!; cBteCa ";!t;#Bni.
Pre%ungirea #ai #u%te %uni a drenaEu%ui Ai%iar !rin "ond;
"e#nific; eDi"tena unui oA"taco% inferior !e C1P.
(.3
EUGEN TRCOVEANU
Co%eci"to"to#ia are o rat; de #orta%itate de -@*Q.
?I?LIOGRA5IE
-. 8uCara I.@ Set%acec D.@ R;du%e"cu D.@ GaCri%e"cu S. R C=irurgia c;i%or Ai%iare
eDtra=e!atice. Ed. ,edica%;@ -636@ !g.3(<3)
$er%ag@ '..-@ !g. **(<*3*
(. R;du%e"cu D.@ L. 1e%uic; R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ed. A II<a. Ed.
,edica%;@ 1ucureti@ -666@ !g.
). 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@
-66(@ !g. -60<-6+
*. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. III. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -0+<'+6
(.6
CAPITOLUL GGI3 COLECISTECTO4II
COLECISTECTOMIA CLASIC
I) DE5INIIE
Co%eci"tecto#ia c%a"ic; e"te interCenia c=irurgica%; !rin care "e
rea%i?ea?; aA%aia Ce?icu%ei Ai%iare i a cana%u%ui ci"tic !rin
%a!aroto#ie.
II) ISTORIC
Pri#a co%eci"tecto#ie a fo"t rea%i?at; >n Ger#ania@ >n -33'@ de
c;tre Car% Lan-en",#+@ >ncuraEat de eD!eri#ente%e efectuate !e
cBine de c;tre 7a#eccari. Pri#a co%eci"tecto#ie >n SUA a fo"t
efectuat; >n -330@ de c;tre 8u"tu" =age I(J.
III) ANATO4IE
$e?icu%a Ai%iar; i cana%u% ci"tic fac !arte din c;i%e Ai%iare
eDtra=e!atice i for#ea?; un diCerticu% a% c;ii Ai%iare !rinci!a%e IC1PJ
"au a% =e!atoco%edocu%ui con"tituind ca%ea Ai%iar; acce"orie.
Ve0i#,*a "i*ia'.@ !irifor#;@ %ung; de 3<-. c#@ cu dia#etru%
tran"Cer"a% de (<) c#@ e"te "ituat; >n fo"eta ci"tic; de !e faa
inferioar; a %oAu%ui dre!t =e!atic. E"te for#at; din fundu"@ cor! i
co%et. &undu"u% core"!unde inci?urii ci"tice@ !e #arginea anterioar; a
ficatu%ui i "e !roiectea?; %a niCe%u% fo"etei Ce?icu%areH "e !roiectea?;
!e !erete%e aAdo#ina% %a niCe%u% CBrfu%ui coa"tei a 5<a dre!te.
Cor!u% Ce?icu%ar e"te #ai Co%u#ino" i !re?int; dou; fee.
&aa "u!erioar; Cine >n ra!ort cu faa inferioar; a ficatu%ui@
ca!"u%a %ui G%i""on rea%i?Bnd %a ace"t niCe% !%aca Ce?icu%ar;@ care "e
continu; cu !%aca =i%ar;. De %a niCe%u% fo"etei ci"tice !ornete #area
"ci?ur; =e!atic;@ >n direcia Cenei caCe inferioare de%i#itBnd ficatu%
dre!t de ce% "tBng.
&aa inferioar; a cor!u%ui Ce?icu%ar@ aco!erit; de !eritoneu@ are
ra!orturi cu !artea drea!t; a co%onu%ui tran"Cer"@ cu !ri#e%e dou;
!oriuni a%e duodenu%ui@ de care e"te %egat; !rin %iga#entu% ci"tico<
duodeno<co%ic.
Co%etu% Ce?icu%ar IAa?inetu%J for#ea?; cu cor!u% un ung=i
de"c=i" anterior aCBnd a"!ect de S recurAat >n Eo". Are %ungi#e de -<+
## i face trecerea >ntre infundiAu% i cana%u% ci"tic. E"te "ituat >n
!artea cea #ai !rofund; a fo"etei ci"tice i core"!unde =i%u%ui
ficatu%ui. Are ra!orturi cu !edicu%u% =e!atic dre!t@ i anu#e cu artera
=e!atic; drea!t;. Cana%u% =e!atic dre!t i eCentua%e%e cana%e aa<?i"e
(-.
CAPITOLUL
2:
EUGEN TRCOVEANU
acce"orii I%atera% dre!t "au !ara#edianJ !ot fi %e?ate >n cur"u%
co%eci"tecto#iei datorit; ace"tor ra!oarte.
Uneori@ !eritoneu% Ce?icu%ar !oate >nCe%i Ce?icu%a >n >ntregi#e
"u"!endBnd<o de faa inferioar; a ficatu%ui !rintr<un #e?oci"t.
Cana*,* #i/ti# %eag; Ce?icu%a Ai%iar; de C1P #arcBnd %i#ita
dintre cana%u% =e!atic co#un i co%edoc. Are %ungi#e CariaAi%; de -<)
c# I>n '.Q din ca?uri e"te "uA ' c#@ iar >n '*Q !e"te * c#J@ ca%iAru
inega% i e"te diriEat oA%ic >n Eo" i "!re "tBnga. &or#ea?; >#!reun; cu
ductu% =e!atic i cu faa inferioar; a ficatu%ui triung=iu% Ai%io<ci"tic a%
%ui 1udde "au Ca%ot@ >n care "e g;"ete arcada ci"tic;. Are un
"eg#ent iniia% a c;rei #ucoa"; !re?int; o Ca%Cu%; >n "!ira%; ICa%Cu%e%e
Hei"terJ i o !oriune di"ta%; neted;. Perete%e ci"ticu%ui !re?int;
"fincteru% LutNen". In"eria ci"ticu%ui >n C1P e"te CariaAi%; rea%i?Bndu<
"e >ntre =i% i a#!u%a %ui $ater: >n 0*Q din ca?uri "e de"c=ide >n
!oriunea #iE%ocie a C1P for#Bnd un ung=i a"cuitH >n '.Q ca?uri
ci"ticu% #erge a%;turi de C1P@ >n FeaC; de !uc;G C;r"Bndu<"e #ai Eo"
>n C1PH >n -'Q din ca?uri ci"ticu% are un traiect >n "!ira%;@
retroco%edocian@ C;r"Bndu<"e !e #arginea "tBng; a C1P.
4n afara Cariante%or Ai%iare@ "e >ntB%ne"c Cariante a%e Cenei !orte
i a%e arterei =e!atice@ care #odific; ra!orturi%e >n !edicu%u% =e!atic.
$ena !ort; "e g;"ete@ de regu%;@ !e !%anu% !o"terior a% !edicu%u%ui.
EDce!iona%@ o Cen; !ort; !reduodena%; !oate "; treac; anterior de
C1P.
E#Ario%ogic@ eDi"t; trei artere =e!atice R una "tBng; din artera
coronar;@ una #iE%ocie din trunc=iu% ce%iac i una drea!t; din artera
#e?enteric; "u!erioar;. 4n (.Q din ca?uri ace"te ano#a%ii !ot
!er"i"ta >n diCer"e Cariante.
$e?icu%a Ai%iar; e"te Ca"cu%ari?at; de artera ci"tic;@ ce "e diCide
%a niCe%u% co%etu%ui >ntr<un ra# "u!erficia% i unu% !rofund. 4n +*Q din
ca?uri artera ci"tic; e"te unic; i "e for#ea?; din ra#u% dre!t a%
arterei =e!atice@ >n triung=iu% Ca%ot. CBnd artera ci"tic; e"te "curt;@
ra#u% dre!t =e!atic af%at >n triung=iu% Ai%io<ci"tic !oate fi confundat cu
artera ci"tic; i %igaturat. 4n '*Q din ca?uri eDi"t; dou; artere ci"tice@
core"!un?;toare ce%or dou; ra#uri de Aifurcaie@ care iau natere
"e!arat din ra#u% dre!t =e!atic@ "ituaie care !oate re!re?enta@ de
a"e#enea@ un ri"c !entru ra#u% dre!t a% arterei =e!atice.
Locu% de origine a% arterei ci"tice e"te CariaAi%. 4n '.Q ca?uri@
acea"ta "e for#ea?; >n afara triung=iu%ui Ca%ot din artera =e!atic;@
ra#u% "tBng a% arterei =e!atice@ din artera ga"tro<duodena%; "au
!ancreatico<duodena%; drea!t; "u!erioar;. De oAicei@ artera ci"tic;
are ra!oarte cu faa !o"terioar; a cana%u%ui =e!atic@ dar >n '*Q din
ca?uri ea !oate fi anterioar;.
Nu eDi"t; o Cen; ci"tic;@ returu% Ceno" rea%i?Bndu<"e !rin Cene
#ici@ #u%ti!%e@ care !;trund >n ficat !rin !atu% Ce?icu%ar.
DrenaEu% %i#fatic e"te duA%u: o !arte "e Car"; >n %i#fatice%e
ficatu%ui !rin !atu% Ce?icu%ar@ a%t; !arte "e >ndrea!t; "!re %i#fonodu%ii
,a"cagni i ai !edicu%u%ui =e!atic.
Perete%e Ce?icu%ar e"te con"tituit din trei "traturi: unu% #uco" ci%indric@
cu cri!te g%andu%are@ unu% #u"cu%ar cu fiAre netede %ongitudina%e
IfiAre%e circu%are rea%i?ea?; "fincteru% LutNen"J i unu% "ero".
(--
Ano#a%ii%e Ce?icu%ei Ai%iare "e >#!art >n ano#a%ii de nu#;r@
ano#a%ii de !o?iie i a%te ano#a%ii. 4n cadru% ano#a%ii%or de nu#;r
"unt citate >n %iteratur;: agene?ia Ce?icu%ei Ai%iare I.@.(<.@.0QJ@
Ce?icu%a duA%;@ cu diCer"e ti!uri "au tri!%;@ Ce?icu%a #u%ti%oAat;.
Ano#a%ii%e de !o?iie "unt rare: Ce?icu%a "ituat; %a "tBnga@ Ce?icu%a
intra=e!atic;@ Ce?icu%a Ai%iar; f%otant;. A%te ano#a%ii "e refer; %a
Ce?icu%a F>n Aonet; frigian;G@ !unga %ui Hart#ann IdiCerticu% a%
infundiAu%u%uiJ@ diafrag# intraCe?icu%ar.
Ano#a%ii%e cana%u%ui ci"tic "unt ano#a%ii de nu#;r IaA"ena
cana%u%ui ci"tic@ cana% ci"tic duA%u@ cu diCer"e aAu;riJ@ ano#a%ii de
traiect i %ungi#e.
O"ie#ti$,* &'in#i&a* a% interCeniei con"t; >n eDere?a >n
>ntregi#e a Ce?icu%ei Ai%iare i a cana%u%ui ci"tic@ din care "e Ca !;"tra
un "eg#ent "curt@ Aontu% ci"tic@ !e care "e a!%ic; o duA%; %igatur;.
P'in#i&ii*e interCeniei:
Co%eci"tecto#ia e"te %icit; nu#ai dac; eDi"t; o "uferin; c%inic;
deter#inat; de %itia?a Ai%iar;. C%a"ic@ "e ad#ite c; nu#ai co%eci"tite%e
ca%cu%oa"e "i#!to#atice "e o!erea?;. Co%eci"tecto#ia@ du!; cu#
"!unea 8uCara@ nu !oate >ntreru!e eCo%uia unei afeciuni
conco#itente@ dar ignorate Ia!endicit; cronic;@ u%cer ga"tric "au
duodena%@ %itia?; rena%; drea!t;@ cancer de co%on dre!t@ cancer ga"tric
"au !ancreaticJ I'J.
Co%eci"tecto#ia "e !oate rea%i?a retrograd@ du!; %igatura
ci"ticu%ui i a arterei ci"tice "au anterograd@ din"!re fundu" "!re
cana%u% ci"ticH "e !oate !ractica i te=nica Ai!o%ar; cu i?o%area i
%igatura cana%u%ui ci"tic@ ur#at; de co%eci"tecto#ia anterograd;.
&iecare #etod; are indicaii%e@ contraindicaii%e@ aCantaEe%e i
de?aCantaEe%e "a%e.
4n une%e ca?uri@ e"te indicat; co%angiografia intrao!eratorie@
care Ca eCidenia anato#ia C1P i eCentua%ii ca%cu%i co%edocieni.
Acea"t; eD!%orare are indicaii c%inice@ Aio%ogice i anato#ice
intrao!eratorii. Pri#u% !a" a% eD!%or;rii intrao!eratorii >% con"tituie
!a%!area C1P !entru a e%i#ina o eCentua%; %itia?; co%edocian;.
,eticu%o?itatea >n eDecuia co%eci"tecto#iei !er#ite
identificarea unor di"!o?iii anato#ice !articu%are@ #a%for#aii
Ai%ioCa"cu%are congenita%e "au doABndite care@ nerecuno"cute@ !ot fi
cau?a unor accidente intrao!eratorii I'J.
Pentru re?o%Carea unor ca?uri difici%e "e i#!un #;"uri tactice i
te=nice deo"eAite@ ada!tate %a fiecare ca?. 4n ti#!u% co%eci"tecto#iei
di"ecia "e Ca face >n contact cu !erete%e Ce?icu%ar i cu ci"ticu%.
Indi#aii:
co%eci"tita acut;@
co%eci"tita cronic; %itia?ic;@
%itia?a Ce?icu%ar; a"i#!to#atic; %a Ao%naCii cu ane#ie
dre!anocitar;@
(-'
EUGEN TRCOVEANU
%itia?a Ce?icu%ar; a"i#!to#atic; cu ca%cu%i !e"te ' c#@
%itia?a Ce?icu%ar; a"i#!to#atic; %a co!i%@
Ce?icu%a nefunciona%;@
Ce?icu%a ca%car; i Ce?icu%a de !ore%an@
Ce?icu%a Ai%iar; tu#ora%;@
trau#ati"#e i %e?iuni iatrogene a%e Ce?icu%ei Ai%iare "au a%e
C1P.
A%te indicaii "unt fi"tu%e%e Ai%io<Ai%iare "au Ai%io<dige"tiCe@
co%eci"tita =idatic;@ co%e"tero%o?e%e ICe?icu%a frag; i !o%i!o?a
co%e"tero%otic;J@ co%eci"tecto#ii%e de indicaie eDtraCe?icu%ar; I>n
cadru% unei =e!atecto#ii care inc%ude i !atu% Ce?icu%ar@ du!;
ana"to#o?e%e Ai%io<dige"tiCe@ !a!i%o"fincteroto#ii@ drenaE Ai%iar
eDternJ.
Cnt'aindi#aii*e "unt foarte rare i "e refer; %a "ituaii%e >n
care "tarea genera%; a Ao%naCu%ui nu !er#ite interCenia c=irurgica%;
"au ane"te?ia genera%;.
In ,'-en.@ !reg;tirea Ca ur#;ri corectarea de?ec=i%iAre%or
#etaAo%ice i Ci"cera%e.
4n &e'aii*e &'-'a!ate@ "e face o !reg;tire genera%; i %oca%;
!entru interCenii #ari.
VII) ANESTEZIE
Ane"te?ia o!ti#; !entru co%eci"tecto#ie e"te ane/te0ia
-ene'a*. uti%i?Bnd re%aDante #u"cu%are@ ageni in=a%ani i un
a#e"tec de narcotice. Uti%i?area >n eDce" a ageni%or narcotici !oate
cau?a "!a"# a% "fincteru%ui ddi #odificBnd !a"aEu% "uA"tanei de
contra"t >n duoden >n ti#!u% co%angiografiei intrao!eratorii. Ane"te?ia
e!idura%; cBtig; >n !o!u%aritate@ #ai a%e" !rin contro%u% !o"to!erator
a% durerii.
VIII) INSTRU4ENTAR
de ca%cu%i ,iri??i@ dre!te "au curAe@ c=iurete Ai%iare "au !en";
De"Eardin" !entru deA%ocarea ca%cu%u%ui@ di%atatoare 1aNe" de (<3 ##
!entru eD!%orarea i di%atarea "fincteru%ui ddi@ "ond; Dor#ia "au
&ogartP@ canu%e !entru cateteri?area ci"ticu%ui i radio#ano#etrie@
co%edoco"co!.
,a"a de o!eraie@ "!ecia%; !entru a !%a"a fi%#u% radio%ogic
!entru co%angiografie@ treAuie "; !er#it; o "erie de #ic;ri de
>nc%inare a Ao%naCu%ui >n cur"u% interCeniei.
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA o#o!%ai.
,a"a de in"tru#ente !rinci!a%; "e g;"ete dea"u!ra !icioare%or
ace"tuia i o a%t; #a";@ a in"tru#enti"tu%ui@ %a "tBnga !acientu%ui.
C+i','-,* "e aea?; %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu !ri#u% aEutor i un
(-(
in"tru#enti"t >n faa "a. Un eCentua% a% doi%ea aEutor Ca ridica reAordu%
toracic cu un de!;rt;tor Hart#ann.
C*e#i/te#t!ia 'et'-'ad.
Ca%ea de aAord !oate fi #edian; "au !ara#edian;
"u!rao#Ai%ica%; de!;ind >n Eo" o#Ai%icu%@ cu re?ecia %iga#entu%ui
rotund "au inci?ie "uAco"ta%; drea!t; %a oAe?i.
P%aga o!eratorie e"te !roteEat; !rin cB#!uri i#!er#eaAi%e.
E"te foarte i#!ortant; eD!%orarea regiunii
=e!atoAi%io!ancreatice !rin in"!ecie i !a%!are Ificat@ Ce?icu%; Ai%iar;@
C1P@ !ancrea"J i a tuturor organe%or caCit;ii !eritonea%e.
Pentru a eD!une regiunea@ un aEutor !oate ridica !artea "u!erioar;
drea!t; a !%;gii cu o Ca%C; "au "e !oate uti%i?a un cadru cu Ca%Ce
Roc=art "au un de!;rt;tor %iCier.
Pri#u% ti#! >% con"tituie eD!unerea regiunii "uA=e!atice care "e
rea%i?ea?; !rin e%iAerarea feei inferioare a ficatu%ui i a Ce?icu%ei
Ai%iare@ ridicarea ficatu%ui i de%i#itarea cB#!u%ui o!erator !rin
cB#!uri u#ede.
&ig. - < ED!unerea !edicu%u%ui Ai%iar i "eciunea %iga#entu%ui ci"tico<duodeno<co%ic
Idu!; I. 8uCaraJ I'J
Dac; eDi"t; un %iga#ent ci"tico<duodeno<co%ic@ ace"ta Ca fi
"ecionat de<a %ungu% #arginii Ce?icu%ei@ >ntr<o ?on; aCa"cu%ar; I&ig.
-J. ECentua%e%e aderene a%e Ce?icu%ei "unt %i?ate !;"trBnd contactu%
cu Ce?icu%a Ai%iar;@ iar eCentua%e%e Aride fiAroa"e Cor fi "ecionate cu
foarfece%e. Se Ca eCidenia faa anterioar; a !edicu%u%ui =e!atic.
&icatu% Ca fi ridicat cu aEutoru% unei Ca%Cu%e DoPen "u"inut; de un
aEutor@ iar Ci"cere%e "u!ra#e?oco%ice "unt >#!in"e >n Eo" cu trei
cB#!uri #ari #uiate >n "er@ unu% >ntre faa inferioar; a %oAu%ui "tBng i
"to#ac@ unu% dea"u!ra ung=iu%ui co%ic dre!t i a% trei%ea eta%at !e
!oriunea !i%oroduodena%;@ co%onu% tran"Cer" i #are%e e!i!%oon@ fiind
#eninut de c;tre !ri#u% aEutor cu #Bna "tBng; I-J. Ace"te cB#!uri
(-)
EUGEN TRCOVEANU
!roteEea?; caCitatea !eritonea%; de eCentua%e%e !ierderi Ai%iare@
=e#atice "au !uru%ente.
4n rare ca?uri@ o Ce?icu%; Co%u#inoa";@ care >ngreunea?;
di"ecia@ Ca fi go%it; !rin !uncie cu un trocar a"!irator %a niCe%u%
fundu"u%uiH co%eci"toto#ia e"te a!oi >nc=i"; i !e acea"t; ?on; "e
a!%ic; o !en"; en coeur I*J. 1i%a reco%tat; e"te tri#i"; !entru eDa#en
Aacterio%ogic.
Se inci?ea?; !eritoneu% !edicu%u%ui =e!atic >n contact cu
Ce?icu%a Ai%iar; %a niCe%u% co%etu%ui@ a!oi %a niCe%u% #arginii %iAere a
#icu%ui e!i!%oon@ du!; ce cu a%t; !en"; "e tracionea?; Aa?inetu%
Ce?icu%ar >n Eo" !unBnd >n eCiden; C1P I&ig.-J. Acea"t; #aneCr;
de"c=ide triung=iu% %ui 1udde >n care "e de%i#itea?; !edicu%u% ci"tic
>ntre !edicu%u% =e!atic i co%etu% Ce?icu%ar. Se !a%!ea?; cana%u% ci"tic
!entru a Cedea dac; e"te %ocuitH "e Ca eCita #igrarea !rin acea"t;
#aneCr; a ca%cu%i%or #ici "!re C1P.
Cana%u% ci"tic@ af%at >n ten"iune@ e"te %igaturat >n a!ro!ierea
Ce?icu%ei Ai%iare I&ig. 'J@ du!; care e"te de"c=i" !aria% >n Cederea
canu%;rii !entru o eCentua%; co%angiografie intrao!eratorie. Du!;
introducerea canu%ei@ acea"ta "e fiDea?; cu un fir i "e efectuea?;
co%angio"co!ia i co%angiografia.
&ig. ' < Di"ecia i %igatura cana%u%ui ci"tic@ di"ecia i !en"area arterei. ci"tice !e
co%eci"t
Idu!; RoA U S#it=d"J I)J
Du!; citirea co%angiografiei@ "e "ecionea?; firu%@ "e retrage
canu%a i "e !%a"ea?; dou; fire !e Aontu% ci"tic@ unu% de catgut >n
a!ro!ierea C1P i unu% nere"orAaAi% >n afara !ri#u%ui fir i "e
"ecionea?; ci"ticu%.
Se di"ec; artera ci"tic; dea"u!ra cana%u%ui ci"tic@ "e %igaturea?;
i "e "ecionea?;.
Ur#ea?; co%eci"tecto#ia retrograd;@ cu Ce?icu%a tracionat; de
ce%e dou; !en"e@ "ecionBndu<"e !eritoneu% !atu%ui Ce?icu%ar. $a"e%e
"uA!eritonea%e "unt %igaturate i "ecionate "au coagu%ate. Di"ecia
treAuie efectuat; a!roa!e de Ce?icu%a Ai%iar;@ >n !%anu% ce%u%o" dintre
(-*
Ce?icu%; i !%aca Ce?icu%ar; I&ig. (J. P;trunderea "uA !%aca Ce?icu%ar;
antrenea?; o "Bngerare difu?;. Di"ecia Ce?icu%ei din !%anu% Ce?icu%ar
e"te uoar; >n ca?u% eDi"tenei unui #e?oci"t i e"te difici%; >n
Ce?icu%e%e "c%eroatrofice@ cu aA"ena !%anu%ui de c%iCaE "au >n
Ce?icu%e%e >nca"trate.
Du!; aA%aia Ce?icu%ei i Cerificarea =e#o"ta?ei >n !%anu%
Ce?icu%ar@ "e !eritoni?ea?; !atu% unind cu un "urEet ce%e dou; #argini
!eritonea%e a%e !atu%ui@ "urEet >nce!ut din !rofun?i#e "!re "u!rafa;.
Peritoni?area nu e"te nece"ar; >n toate ca?uri%eH dac; acea"ta
rec%a#; o efracie a ca!"u%ei =e!atice adiacente@ "e renun; %a ace"t
ti#!.
InterCenia "e >nc=eie cu toa%eta !eritonea%;@ eDtragerea
de!;rt;toare%or@ cB#!uri%or aAdo#ina%e i !arieta%e@ "c=i#Aarea
#;nui%or i a in"tru#entaru%ui@ in"ta%area unor noi cB#!uri de
!rotecie.
Se in"ta%ea?; un tuA de dren "uA=e!atic "co" !rin contrainci?ie
Inu >ntotdeauna nece"arJ i "e >nc=ide !erete%e >n "traturi anato#ice.
&ig. ( < Deco%area Ce?icu%ei Ai%iare din !at du!; "eciunea !eritonea%;
$e?icu%a e"te "ecionat;@ eDa#inat; i tri#i"; !entru eDa#en
anato#o!ato%ogic.
Ca*ea de a"'d !oate fi diferit;:
4n cadru% inci?ii%or Certica%e@ >n afara %a!aroto#iei #ediane@ care
!redi"!une %a eCentraii "ecundare@ #ai !ot fi fo%o"ite inci?ii
!ara#ediane@ tran"recta%e IEuDta#edianeJ.
Inci?ii%e oA%ice R inci?ia "uAco"ta%; Soc=er@ care ofer; o %u#in;
#ai Aun;@ e"te fo%o"it; >n urgen;@ %a graCide@ >n c=irurgia Ai%iar;
iteratiC;@ %a !er"oane%e oAe?e@ cu ung=i co"ta% de"c=i"@ cu di"tan;
Difo<o#Ai%ica%; #ic;.
A%te inci?ii "unt inci?ii%e ori?onta%e S!renge% I#ai e"teticeJ@
inci?ii%e angu%are de ti! Rio 1ranco "au ,a%%et<GuP@ inci?ii >n S a%ungit.
(-0
EUGEN TRCOVEANU
4n #*e#i/te#t!ia ante'-'ad.@ Ce?icu%a Ai%iar; e"te
e%iAerat; de ficat@ >nainte de a di"eca !edicu%u% ci"tic. Te=nica
!ornete de %a "i#!%u %a difici% i !re?int; ri"cu% #igr;rii unui ca%cu%
#ic >n co%edoc >n cur"u% #aneCre%or de #ani!u%are a Ce?icu%ei
%itia?ice. E"te re?erCat; ca?uri%or >n care re#anieri%e %oca%e fac difici%;
i !ericu%oa"; di"ecia !edicu%u%ui ci"tic.
Se a!%ic; o !en"; en coeur !e fundu% Ce?icu%ei@ du!; care "e
inci?ea?; !eritoneu% >nce!Bnd de %a niCe%u% fundu"u%ui@ !e ce%e dou;
fee a%e Ce?icu%ei I&ig. )J.
8uCara infi%trea?; "uA"ero" noCocain; rea%i?Bnd o CeritaAi%;
di"ecie =idrau%ic; a Ce?icu%ei.
Se e%iAerea?; Ce?icu%a din !atu% =e!atic@ de %a fundu"u%
Ce?icu%ar !Bn; %a cana%u% ci"tic@ >n !%anu% de c%iCaE "uA"ero"@ !en"Bnd
eCentua%e%e Ca"e din !at@ care Cor fi %igaturate "au coagu%ate.
dat; Ce?icu%a deco%at; !aria%@ =e#o"ta?a rea%i?Bndu<"e !a" cu
!a"@ "e aEunge %a niCe%u% infundiAu%u%ui i "e !;r;"ete !atu% Ce?icu%ar.
PunBnd >n ten"iune co%eci"tu% e%iAerat din !atu% ";u@ eCidenie#
triung=iu% Ca%ot >n care "e identific; artera ci"tic; care "e %igaturea?;
i "e "ecionea?; >n contact cu Ce?icu%a. 4n continuare "e di"ec;
ci"ticu% circu#ferenia%@ din a!roa!e >n a!roa!e@ "e Cerific; dac; nu
eDi"t; un ca%cu% anc%aCat@ "e "ecionea?; !aria% !entru a efectua o
eCentua%; co%angiografie@ "e %igaturea?; duA%u !roDi#a% i "e
"ecionea?; I&ig. *J.
Te+ni#a "i&*a'. >nce!e cu i?o%area@ %igatura cana%u%ui ci"tic@
ur#at; de co%eci"tecto#ia anterograd;.

&ig. ) < Inci?ia i deco%area "eroa"ei !eritonea%e de !e Ce?icu%a Ai%iar; Idu!; I.
8uCaraJ I-J
(-+
&ig. * < Ligatura cana%u%ui ci"tic di"ecat@ du!; identificarea >n "iguran; a C1P Idu!;
I. 8uCaraJ I-J
Ca0,'i*e difi#i*e i#!un une%e #odific;ri a%e te=nicii:
co%eci"tecto#ia anterograd; cu Ce?icu%a de"c=i";@ >n "ituaii%e >n
care eDi"t; nu#eroa"e aderene !e o Ce?icu%; "c%eroatrofic;@
care face ca e%e#ente%e !edicu%are "; nu !oat; fi identificateH >n
ace"te condiii@ din !ruden; "e !oate de"c=ide Ce?icu%a Ai%iar;@
"e go%ete de coninut@ du!; care "e introduce indeDu% "tBng >n
infundiAu%@ eDtir!area Ce?icu%ei rea%i?Bndu<"e !e deget@ din
a!roa!e >n a!roa!eH
co%eci"tecto#ia inco#!%et; R "unt ca?uri >n care@ c=iar cu
Ce?icu%a de"c=i";@ nu !ute# efectua co%eci"tecto#ia deoarece
!erete%e Ce?icu%ar e"te "udat %a !edicu%u% =e!atic "au %a !artea
drea!t; a =i%u%uiH >n ace"te ca?uri rare e"te #ai !rudent "; "e
aAandone?e !erete%e Ce?icu%ar@ de !e care "e ridic; #ucoa"a@
%;"Bnd un #ic frag#ent >n contact cu !edicu%u% =e!aticH
>n ca? de fi"tu%; Ai%io<Ai%iar; Ico%eci"to<co%edocian; "au co%eci"to<
=e!atic;J@ care "e eCidenia?; %a in"!ecia atent; "au
co%angiografic@ du!; >nde!;rtarea unui ca%cu% anc%aCat@ "e Ca
!roceda %a un drenaE Ai%iar eDtern tran"fi"tu%ar "au %a >nc=iderea
fi"tu%ei i drenaE Se=r co%edocian.
C*e#i/te#t!ia &ent', #an#e',* $e0i#,*ei "i*ia'e ridic;
!roA%e#e tactice deo"eAite. &recCent@ de"co!eri# %e?iuni >ntin"e %a
niCe%u% ficatu%ui "au !edicu%u%ui =e!atic@ >n care eDere?a co%eci"tu%ui
e"te inuti%;. A%teori@ "e de"co!er; un cancer Ce?icu%ar !e !ie"a de
eDere?; %a eDa#enu% anato#o!ato%ogic@ fa!t care ridic; !roA%e#a
unei reinterCenii !entru =e!atecto#ie. Rar@ "e g;"ete un cancer
%i#itat@ f;r; #eta"ta?e =e!atice "au gang%ionare i f;r; inCadarea
!edicu%u%ui =e!atic@ "ituaie care i#!une o co%eci"tecto#ie %;rgit;@ cu
ridicarea co%eci"tu%ui >n A%oc cu "eg#ente%e I$<$ =e!atice@
%i#fadenecto#ie i aA%aia #icu%ui e!i!%oon.
C*e#i/te#t!ia &ent', #*e#i/tit. a#,t.
4n co%eci"tita acut;@ #o#entu% o!erator o!ti# e"te ce% de %a
de",t. Ede#u% faCori?ea?; di"ecia. $i"cero%i?a e"te faci%;@ iar
identificarea !%anu%ui de c%iCaE din !atu% Ce?icu%ar e"te uoar;. 4n
co%eci"tita acut; eDce"iC te#!ori?at; i >n for#a gangrenoa";@
interCenia e"te difici%;. I?o%area co%eci"tu%ui din A%ocu% aderenia% cu
Ci"cere%e Cecine e"te "BngerBnd;. Se i#!une #eninerea unui !%an de
di"ecie >n !er#anent contact cu !erete%e Ce?icu%ar. Co%eci"tu% Ca fi
eCacuat i fiDat cu o !en";@ eCitBnd ru!erea "a. Identificarea !%anu%ui
de c%iCaE >ntre co%eci"t i !%aca Ce?icu%ar; e"te difici%;@ >nde!;rtarea
co%eci"tu%ui %;"Bnd o "u!rafa; "BngerBnd;. Uneori@ >n !atu% Ce?icu%ar
"e de"co!er; un aAce"@ care oA%ig; %a eD!%orarea ficatu%ui !entru a nu
%;"a nedrenat un aAce" >n FAuton de c;#a;G. Identificarea arterei
ci"tice e"te difici%;. Artera "e Ca %igatura EuDtaco%eci"tic. De regu%;@ "e
!refer; co%eci"tecto#ia anterograd;@ ce "e de"f;oar; ur#;rind
con"tant !erete%e Ce?icu%ar i cana%u% ci"tic. Re!eru% !entru infundiAu%
e"te ca%cu%u% anc%aCat. CBnd dificu%t;i%e i ri"curi%e de accidente "unt
(-3
EUGEN TRCOVEANU
#ari@ eDce!iona% !ute# o!ta !entru co%eci"tecto#ia inco#!%et;@ !rin
care "e de"c=ide co%eci"tu%@ "e eCacuea?; coninutu% i ca%cu%ii i "e
re?ec; Ce?icu%a !Bn; %a originea ci"ticu%ui@ care "e %igaturea?; cu un
fir tran"fiDiant "au "e %a"; un cateter tran"ci"tic. Sunt oA%igatorii
%aCaEu% i drenaEu%. Co#!%icaii%e co%eci"titei acute IaAce" "uAfrenic@
!eritonit;J "e re?o%C; du!; !rinci!ii%e c%a"ice.
C*e#i/te#t!ia &ent', #*e#i/tit. /#*e'at'fi#.
E"te !referaAi%; co%eci"tecto#ia anterograd;. Proce"u% de
"c%ero?; retracti%; care intere"ea?; Ce?icu%a Ai%iar; i cana%u% ci"tic@
de"fiinea?; configuraia anato#ic;@ f;cBnd@ uneori@ i#!o"iAi%;
identificarea e%e#ente%or >n triung=iu% Ca%ot. Se >nce!e di"ecia de %a
niCe%u% fundu"u%uiH "e!ararea de !%aca Ce?icu%ar; e"te difici%;. Se
acord; o atenie deo"eAit; identific;rii arterei ci"tice care@ ade"ea@
e"te confundat; cu ra#u% dre!t a% arterei =e!atice@ atra" !rin !roce"u%
de "c%ero?; "!re !erete%e Ce?icu%ar. Ur#ea?; identificarea co%etu%ui
Ce?icu%ar i "eg#entu%ui de cana% ci"tic cu care "e continu;@
#eninBnd !er#anent contactu% cu !ereii Ce?icu%ari !entru a ne feri
de %e?area C1P. CBnd co#unicarea co%eci"t<co%edoc e"te %arg;@ C1P "e
identific; !rin eD!%orare in"tru#entar; i co%angiografic;. %igatura
ci"ticu%ui "e rea%i?ea?; !rin "utur;@ eCentua% !e un tuA Se=r@ du!;
contro%u% Cacuit;ii C1P. 4n ace"te ca?uri !oate eDi"ta i o fi"tu%;
Ai%iar;.
C*e#i/te#t!ia *a "*na$ii #, #i'0.
Cuno"cBnd ri"curi%e %a care e"te eD!u" !acientu% cirotic !rin
%a!aroto#ie@ indicaia co%eci"tecto#iei treAuie reeCa%uat;. E"te
contraindicat; co%eci"tecto#ia !entru co%eci"to!atii ne%itia?ice %a %a
Ao%naCii cirotici. InterCenia e"te #u%t #ai difici%; %a Ao%naCu% cirotic@
#ai a%e" >n ciro?a atrofic;@ datorit; !o?iiei >na%te a ficatu%ui i
"Bnger;rii aAundente. La >nc=iderea !atu%ui Ce?icu%ar nu "e trec fire%e
!rin !arenc=i#u% Ao%naC.
C*e#i/te#t!ia *a "*na$ii #, &an#'eatit. a#,t.
Dificu%tatea i !articu%aritatea co%eci"tecto#iei >n !ancreatita
acut; >i !ot aCea cau?a >n for#a anato#o!ato%ogic; a !ancreatitei@
>n "!ecia% cea acut; i >n difu?iunea "ero=e#oragic; !eri!ancreatic;@
care inCadea?; i #icu% e!i!%oon. Di"ecia e%e#ente%or anato#ice
e"te difici%; datorit; ace"tei infi%traii. A%;turi de %itia?;@ "e >ntB%nete
frecCent co%e"tero%o?a. De"eori@ "e i#!une contro%u% C1P i drenaEu%
cu tuA Se=r.
C=iar dac; nu "unt frecCente@ "unt foarte graCe deoarece
interCenia "e !ractic; >ntr<o ?on; cu e%e#ente anato#ica i#!ortante
IC1P@ artera =e!atic;@ Cena !ort;J. E%e a!ar >n ca?uri%e difici%e@ dar i
>n ca?uri%e "i#!%e i "unt de!endente de eD!eriena c=irurgu%ui@ de o
eD!%orare incorect;@ aAord i %u#in; necore"!un?;toare i de
re#anieri%e anato#ice doABndite@ a%e regiunii.
Le0i,ni*e "i*ia'e care !ot a!are "unt:
%igatura %atera%; a C1P@ tracionat; !e cana%u% ci"tic@ care
rea%i?ea?; un con ce !oate fi interce!tat !rin %igatur;H ace"t
(-6
accident "e !roduce cBnd "e %igaturea?; >n #a"; un !edicu%
gro"@ f;r; di"ecia co#!%et; a ci"ticu%ui i f;r; a Ci?ua%i?a C1PH
!%ag; %atera%; a cana%u%ui =e!atic >n cur"u% di"eciei cana%u%ui
ci"tic@ >n ca?u% unui cana% ci"tic %ung@ care #erge F>n eaC; de
!uc;G cu C1P "au care >ncruciea?; cana%u% =e!atic !entru a "e
in"era !e #arginea "tBng;H
!%ag; co%edocian; !roCocat; de cateteru% de co%angiografieH
%igatura i "ecionarea co#!%et; a co%edocu%ui@ cBnd C1P e"te
confundat; cu ci"ticu% datorit; aderene%or@ unui ci"tic "curt "au
"curtatH de"co!erirea intrao!eratorie a ace"tei %e?iuni i#!une
re!ararea Ai%iar; i#ediat;@ du!; di"ecia C1P@ !rin ana"to#o?;
ter#ino<ter#ina%; a ce%or dou; eDtre#it;i cana%are@ dac; nu
eDi"t; o !ierdere de "uA"tan; #ai #are de ' c#H
%e?iunea cana%u%ui =e!atic "au a ra#uri%or "a%e de origine@ care
!oate a!are atunci cBnd "e a!%ic; orAete o !en"; de
=e#o"ta?; >n ca? de =e#oragie din artera ci"tic;H
%e?iunea unui cana% Ai%iar aAerant care "e de"c=ide >n co%eci"t >n
!atu% ";u =e!atic "au a unui cana% "ectoria% dre!t anor#a% care
"e de"c=ide >n =e!atic "au >n co%edocH
%e?iunea cana%u%ui =e!atic dre!t treAuie@ de a"e#enea@
recuno"cut; i re!arat;.
Le0i,ni*e $a/#,*a'e in de Cariante%e arterei ci"tice@ =e!atice
i a Cenei !orte. Sunt %e?iuni graCe care rec%a#; c%a#!area
!edicu%u%ui =e!atic@ cB#! o!erator u"cat@ identificarea %e?iunii@
%igatur; "au "utur;.
Le?iuni%e Cenei !orte "unt eDce!iona%eH o Cen; !ort;
!reduodena%; e"te eDtre# de rar >ntB%nit;. Co%atera%e%e Cenei !orte "e
g;"e"c doar !e #arginea "tBng; a ace"teia. =e#oragie "u!;r;toare
!oate "; a!ar; >n "indro#u% de =i!erten"iune !orta%;@ >n care
co%eci"tecto#ia e"te rar >ntB%nit;@ iar >n ca? de nece"itate "e i#!une o
=e#o"ta?; #inuioa";@ !a" cu !a"@ !e foie%e !eritonea%e i >n e"utu%
"uA!eritonea%.
Cea #ai frecCent; e"te =e#oragia din artera ci"tic;@ ce
deter#in; o =e#oragie aAundent;@ care aco!er; cB#!u% o!erator.
Le?iunea arterei ci"tice !oate a!are c=iar de %a inci?ia !eritoneu%ui
!edicu%u%ui =e!atic@ >n ca? de arter; "u!erficia%;. Accidentu% "e !oate
!roduce i >n ti#!u% de"c=iderii triung=iu%ui 1udde "au !rin dera!aEu%
!en"ei "au %igaturii de !e arter;. Se contraindic; a!%icarea orAete a
unei !en"e de =e#o"ta?;@ care !oate %e?a cana%u% =e!atic "au artera
=e!atic;. Se a"igur; o =e#o"ta?; !roCi?orie !rin !en"area cu
degete%e a !edicu%u%ui =e!atic >n =iatu"u% Oin"%oL@ "e identific; artera
ci"tic; !rin di"ecie i "e %igaturea?; %a Cedere.
a%t; %e?iune !oate fi cea a arterei =e!atice !ro!rii "au a
ra#u%ui dre!t@ deter#inat; de o Cariant; anato#ic; Iarter; ci"tic;
"curt;@ arter; =e!atic; drea!t; n;"cut; din #e?enterica "u!erioar;J
"au inf%eDiunea unei artere =e!atice atero#atoa"e aderent; %a co%etu%
Ce?icu%ar inf%a#at. Ligatura ra#u%ui dre!t =e!atic !oate "; nu
antrene?e #odific;ri i#!ortante. Ligatura arterei =e!atice !oate
conduce %a i"c=e#ie !aria%; "au tota%; a ficatu%ui@ uneori fata%;.
('.
EUGEN TRCOVEANU
dat; recuno"cut; %e?iunea@ ea treAuie re!arat; !rin re"taAi%irea
f%uDu%ui arteria% =e!atic. 4n i"c=e#ii%e !aria%e@ "e !oate recurge %a
oDigenotera!ie =i!erAar; i %a antiAiotera!ie cu "!ectru %arg !entru a
reduce ri"cu% de "u!uraie a ?one%or =i!oDice.
A*te *e0i,ni3
!%;gi a%e ficatu%ui@ care !ot a!are >n cur"u% e%iAer;rii aderene%or@
deca!"u%;ri@ %e?iuni de Ca%C;@ care !ot antrena o "Bngerare
"u!;r;toare care "e o!rete du!; #eaE@ a!%icare de Ge%a"!on
"au Tac=oCo#AH >n ca? de ciro?;@ "Bngerarea !oate fi
!er"i"tent;H
%e?iuni a%e duodenu%ui "au co%onu%ui@ !artici!ante %a A%ocu%
aderenia%@ treAuie recuno"cute i re!arate i#ediatH "unt
ineCitaAi%e >n ca? de fi"tu%e co%eci"to<duodena%e "au co%eci"to<
co%iceH
de"c=iderea co%eci"tu%ui !uru%ent i#!une %aCaE@ drenaE@
antiAiotera!ie.
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii "unt co#une cu ce%e a%e
interCenii%or #ari "u!ra#e?oco%ice: ana%getice@ a"!iraie ga"tric;@
#oAi%i?are !recoce@ re%uarea a%i#entaiei natura%e odat; cu re%uarea
tran?itu%ui@ antiAiotera!ie !entru %e?iuni%e acute@ #oAi%i?area tuAu%ui
de dren cu "u!ri#area %ui du!; '<( ?i%e@ contro%u% !%;gii@ !reCenirea
co#!%icaii%or tro#Aoe#Ao%ice I+J.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii !ot fi re!re?entate de:
=e#oragii !e tuAu% de dren I!recoceJ din !atu% Ce?icu%ar "au
!rin dera!area %igaturii de !e artera ci"tic;@ u%ti#a i#!unBnd
reinterCenia !entru =e#o"ta?;H
=e#oragie "ecundar;@ care a!are a ) I*J<a ?i "!ontan; "au
!roCocat; de #oAi%i?area tuAu%ui de dren i deter#inat; de
c;derea unei e"care din !atu% Ce?icu%arH
Ai%iragie !recoce Idin !atu% Ce?icu%arJ@ aAundent; Ia%unecarea
%igaturii de !e ci"ticJ "au tardiC; Inecro?; de Aont ci"ticJH !entru
Ai%iragia ci"tic;@ cu fi"tu%; Ai%iar; eDtern;@ "fincteroto#ia
endo"co!ic; !oate fi@ uneori@ "a%utar;H fi"tu%a Ai%iar; eDtern;
!oate fi cau?at; de o !%ag; necuno"cut; a C1P IAi%iragie
aAundent;@ - %T?iJ "au de %e?area unui cana% =e!atic "eg#entar
aAerant@ care nu nece"it; reinterCenie i %a care o fi"tu%ografie
Ca ar;ta i#!ortana cana%u%ui %e?atH >n !eritonita Ai%iar;
Iineficacitatea drenaEu%uiJ@ "e i#!une reinterCenia !recoce
!entru Ai%i"ta?;@ %aCaE i drenaEH
icteru% #ecanic !recoce arat; o %e?iune C1P@ iar ce% tardiC %itia?;
re?idua%;H ERCP Ca diagno"tica i trata %itia?a co%edocian; !rin
"fincteroto#ie@ eDtracie cu "ond; cu Aa%onaH
!eritonite%e Ai%iare "unt re%atiC rareH
!ancreatite%e "unt eDce!iona%e i a!ar du!; un ge"t !e C1PH
"u!uraii%e !arieta%e "unt co#une i i#!un trata#ent %oca%H
('-
co#!%icaii%e genera%e cardio!u%#onare@ tro#Aoe#Ao%ice "unt
ne"!ecifice.
Aa<?i"u% F"indro# !o"tco%eci"tecto#ieG a"cunde fie o afeciune
nediagno"ticat; care continu; "; eCo%ue?e@ fie o %itia?; re?idua%; a
C1P. ECentua%e%e tu%Aur;ri #ini#e care a!ar !ot fi date de aderene%e
"uA=e!atice IfaCori?ate de drenaEJ@ care antrenea?; di"c=ine?ii
duodena%e@ !ato%ogia Aontu%ui ci"tic I%itia?; re"tant;@ granu%o#
inf%a#atorJ.
,orta%itatea tinde c;tre .Q@ iar !rogno"ticu% e"te foarte Aun@ cu
reintegrare "ocio!rofe"iona%; adecCat; I3J.
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPIC
I) DE5INIIE
Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; re!re?int; aA%aia Ce?icu%ei
Ai%iare !e ca%e %a!aro"co!ic;. Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; a deCenit
o interCenie de rutin;@ regu%a Kde aurG >n trata#entu% %itia?ei
Ce?icu%are
II) ISTORIC
Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; a fo"t rea%i?at; eD!eri#enta%@ >n
-63*@ de &i%i!i@ ,a%i i Ro"enna i a!%icat; %a o#@ >n ace%ai an@ de
c;tre ,W=e >n Ger#ania. 4n -63+@ P=. ,ouret a eDecutat acea"t;
interCenie cu un %a!aro"co! oAinuit. 4n -633@ DuAoi" !une Aa?e%e
Cideo%a!aro"co!iei. 4n -633@ E. ReddicN@ O. SaPe@ D. %"on i 1.
,cSernan a!%ic; #etoda >n SUA@ iar Cu"c=ieri@ >n -636@ >n Scoia. 4n
-66.@ #etoda reuete !rin aCantaEe%e "a%e "; "e i#!un; !e"te tot >n
%u#e >ntr<un ti#! record.
III) ANATO4IE R Ce?i co%eci"tecto#ia c%a"ic;
Sunt a"e#;n;toare ce%or din co%eci"tecto#ia c%a"ic;@ #ai !uin
fa!tu% c;@ %a!aro"co!ic@ co%eci"tecto#ia e"te@ de regu%;@ retrograd;.
TreAuie in"i"tat a"u!ra aCantaEe%or co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice:
reducerea "!ita%i?;rii %a '<( ?i%eH aA"ena co#!%icaii%or !arieta%e
I"e!"i"@ eCentraieJH re>ntegrare ra!id; "ocio<!rofe"iona%;H aA"ena
dureri%or cronice !e cicatrice Idi#inuate !rin infi%traii cu noCocain; %a
niCe%u% "itu"uri%or trocare%or@ %a "fBritu% interCenieiJH "c;derea
co"tu%ui interCenieiH a"!ect e"tetic deo"eAitH re?u%tate !o"to!eratorii
tardiCe #ai Aune Ii%eu"u% !o"to!erator e"te #ai redu" ca inten"itate i
durat;@ incidena redu"; a aderene%or !o"to!eratoriiJH #oAi%i?area
!recoce Iri"c "c;?ut de f%eAit; i anco#Arare Aron=o!u%#onar;J.
(''
EUGEN TRCOVEANU
Indi#aii B:D
Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; e"te indicat; >n %itia?a Ce?icu%ar;
"i#!to#atic;@ co%e"tero%o?a Ce?icu%ar;@ !o%i!ii Ce?icu%ari i c=iar >n
co%eci"tita acut; >n !ri#e%e ( ?i%e de %a deAut. Pacientu% idea% e"te ce%
cu %itia?; Ce?icu%ar; "i#!to#atic; neco#!%icat;@ cu !ereii Ce?icu%ari
"u!%i %a eDa#enu% ecografic i C1P %iAer; i nedi%atat;.
Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; !rofi%actic; e"te indicat; de
endocrino%ogi %a !acienii cu acro#ega%ie >n trata#ent cu
"o#ato"tatin toat; Ciaa.
Cnt'aindi#aii
Contraindicaii%e aA"o%ute "unt re!re?entate de contraindicaii%e
ane"te?iei genera%e Iin"uficiena coronarian; "au re"!iratorie graC;@
tu%Aur;ri%e de rit# cardiac@ =i!erten"iunea intracranian;@ g%auco#u%J.
Ar #ai intra >n di"cuie: co%eci"tita acut; !erforat; "au cu !%a"tron
ineDtricaAi%@ !ancreatita acut; necrotico=e#oragic; >n !%in !u"eu@
ciro?a =e!atic; cu =i!erten"iune !orta%;@ oc%u?ia cu di"ten"ie
inte"tina%;@ di"cra?ii%e "anguine "eCere.
Contraindicaii%e re%atiCe au >n Cedere: "arcina@ co%eci"tita acut;
gangrenoa";@ antecedente%e c=irurgica%e !e aAdo#enu% "u!erior@
de?ec=i%iAre%e =e#ato%ogice #inore@ canceru% aAdo#ina% diagno"ticat@
in"uficiena =e!atic; "eCer;@ Ao%naCii !urt;tori de !ace<#aNer@
fi"tu%e%e Ai%io<dige"tiCe. Ae?itatea eDtre#; nu #ai e"te o
contraindicaie.
Se%ecia Ao%naCi%or !oate fi efectuat; du!; criterii c%inice i
!arac%inice.
E$a*,a'ea &'e&e'at'ie con"t; >n: ana#ne?;@ eDa#en c%inic
a#;nunit Icare eDc%ude u%ceru% ga"troduodena%@ =ernia =iata%; cu
ref%uD ga"tro<e"ofagian care #i#ea?; %itia?a Ai%iar; "i#!to#atic;@
canceru% ga"tricJ@ e%i#inarea a%tor afeciuni ce !ot "c;!a eD!%or;rii
%a!aro"co!ice IdiCerticu%ita co%ic;@ canceru% de co%on dre!tJ@
cercetarea "e#ne%or "uge"tiCe !entru co%edoco%itia?a cu i"toric de
!ancreatit; acut; "au icter #ecanic.
1i%anu% !reo!erator e"te ce% oAinuit >n o!eraii%e c%a"ice cu
ane"te?ie genera%;: "taAi%irea ri"cu%ui cardiore"!irator Iradiografie
!u%#onar;J. Dintre eD!%or;ri%e de %aAorator #enion;# Ai%iruAina@
fo"fata?a a%ca%in;@ =e#o%eucogra#a@ $SH@ ureea@ creatinina@ te"te de
coagu%are@ e%ectro%ii "erici@ a#i%a?e "erice@ te"te funciona%e =e!atice.
Cea #ai i#!ortant; eD!%orare e"te ecografia care eCidenia?;
!re?ena ca%cu%i%or@ nu#;ru% i #;ri#ea %or@ gro"i#ea !erete%ui
Ce?icu%ar@ dia#etru% C1P. Gro"i#ea !erete%ui Ce?icu%ei Ai%iare !e"te )<
* ## i aA"ena %ic=idu%ui Ce?icu%ar "e con"tituie ca factori !redictiCi
care indic; dificu%t;i >n efectuarea co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice.
Ecografia ofer; date !riCind %e?iuni%e a"ociate =e!atice@ !ancreatice i
co%edociene. C1P cu dia#etru !e"te - c# ridic; "u"!iciunea unei
%itia?e co%edociene ce Ca fi confir#at; i@ eCentua%@ tratat;
endo"co!ic. Co%eci"toco%angiografia intraCenoa"; ofer; date
('(
"u!%i#entare uti%e c=irurgu%ui: Ci?ua%i?area cana%u%ui ci"tic@ %ungi#ea
i traiectu% ";u@ !re?ena unei !ungi Hart#ann Co%u#inoa"e@ a
diCerticu%i%or i a a%tor #a%for#aii Ce?icu%are. Acea"t; eD!%orare e"te
!racticat; doar >n '.Q din ca?uri. A%i autori !refer; co%angiografia
to#ografic; !rin !erfu?ie i.C. "au co%angio<IR,.
La Ao%naCii cu "u"!iciune de %itia?; co%edocian; "e !ractic; >n
!rea%aAi% co%angiografia retrograd; endo"co!ic;. Dac; "e
de#on"trea?; %itia?a C1P@ "e efectuea?; "fincteroto#ia endo"co!ic;
i eDtragerea ca%cu%i%or !reo!erator@ cu re?u%tate Aune >n 6.Q din
ca?uri. Dac; nu "e reuete eDtragerea ca%cu%i%or !e ca%e endo"co!ic;@
"e !oate tenta eDtragerea %a!aro"co!ic; a ca%cu%i%or co%edocieni "au
"e !oate trece %a %a!aroto#ie cu eD!%orarea C1P.
Pot eDi"ta dificu%t;i intrao!eratorii ce oA%ig; %a conCer"ie.
Pacientu% treAuie aCerti?at de acea"t; !o"iAi%itate i@ eCentua%@
"e#nea?; un acord !entru ace"t ti! de interCenie.
Pie%ea aAdo#enu%ui Ca fi anti"e!ti?at; >nce!Bnd de %a niCe%u%
#a#e%oane%or !Bn; >n regiunea !uAian;. atenie deo"eAit; treAuie
acordat; regiunii o#Ai%ica%e.
Tro#Aoe#Ao%i"#u% Ca fi !reCenit !rin =e!arinotera!ie
"uAcutanat; %a Ao%naCii cu ri"c >na%t. AntiAio!rofi%aDia "e reco#and;@
!e ca?uri "e%ectate@ !e ca%e i.C.@ %a inducie.
Se reco#and; introducrea unei "onde na?oga"trice.
VII) ANESTEZIE
Se !refer; ane/te0ia -ene'a*. care ofer; condiii c=irurgica%e
o!ti#e@ "iguran; i confort !entru c=irurg i Ao%naC.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% u?ua% !entru co%eci"tecto#ie e"te for#at din: ac
$ere""@ cBte ' trocare de -. ## i re"!ectiC * ##@ %a!aro"co!@ '
reductoare de * ##@ ' !en"e de !re=en"iune de * ##@ un =ooN@ un
foarfece curA@ o canu%; !entru "!;%areRa"!irare@ un a!%icator de
c%i!"uri@ o !en"; crocodi% de eDtracie.
A%;turi de tru"a c%a"ic; de co%eci"tecto#ie@ #ai e"te nece"ar un
"et #ini# de in"tru#ente aEut;toare: ' raci@ un Ai"turiu@ ' !en"e
anato#ice@ ' de!;rt;toare &araAeuf@ o !en"; Pean %ung;@ o !en";
!entru eDtra" ca%cu%i@ !ort<ac@ ace@ foarfece.
C=irurgia %a!aro"co!ic; e"te o #+i','-ie de e#+i&.. Ec=i!a
cu!rinde ce% !uin trei #e#Ari: o!erator@ ca#era#an IKoc=iu%G
c=irurgu%uiJ i a"i"tent.
4n te+ni#a f'an#e0.@ !acientu% e"te ae?at !e #a"a de
o!eraie >n decuAit a"tfe% >ncBt #e#Are%e "a%e inferioare "; fie
"u"!endate >n aAducie@ cu genunc=ii %eEer f%ectai. ,a"a e"te >nc%inat;
>n anti<Trende%enAurg %a '. i uor "!re "tBnga. C=irurgu% "e !%a"ea?;
>ntre coa!"e%e Ao%naCu%ui. C=irurgu% "ecund "t; %a "tBnga Ao%naCu%ui@
iar ca#era#anu% >n !artea drea!t; a o!eratoru%ui. Se in"ta%ea?;
a!aratu% de in"uf%aie@ "i"te#u% de a"!iraie<%aCaE@ Ai"turiu% e%ectric i
(')
EUGEN TRCOVEANU
"ur"a de %u#in; >n drea!ta c=irurgu%ui@ iar #a"a cu in"tru#ente%e %a
"tBnga "a. ,onitoru% T$@ care e"te %egat %a ca#era Cideo@ e"te ae?at
%a drea!ta !acientu%ui >n aa fe% >ncBt aEutoru% i ca#era#anu% ";
!oat; Cedea c%ar deru%area >ntregii interCenii. CBnd aCe# dou;
#onitoare T$@ ace"tea "e !%a"ea?; de o !arte i de a%ta a Ao%naCu%ui.
Dac; "a%a de o!eraie e"te "!ecia% re?erCat; c=irurgiei %a!aro"co!ice@
#onitoru% T$ e"te !referaAi% "; fie fiDat !e !erete@ cu un "i"te# !iCot@
!entru a reg%a ung=iu% de Cedere care conCine ec=i!ei o!eratorii. Se
in"ta%ea?; cB#!uri%e o!eratorii care treAuie "; cu!rind; i ga#Ae%e.
De"c=iderea e"te !o?iionat; !entru eD!unerea =i!ocondru%ui dre!t i
a unei ?one de 0 c# "uA o#Ai%ic. Se !refer; uti%i?area cB#!uri%or
autoade?iCe de unic; fo%o"in;.
4n te+ni#a a!e'i#an.@ o!eratoru% "e !%a"ea?; de !artea
"tBng; a Ao%naCu%ui. A%;turi de c=irurg "e af%; ca#era#anu% care
#aneCrea?; %a!aro"co!u%. A"i"tentu% care eD!une co%eci"tu% cu
aEutoru% !en"e%or de traciune e"te ae?at de !artea drea!t; a
Ao%naCu%ui. Acea"t; !o?iie e"te #ai "i#!%; i co#!ort; #ai !uine
ri"curi de co#!re"iune a Cene%or #e#Are%or inferioare.
G) TEHNICA OPERATORIE B<D
A) Pne,!&e'itne,*( int'd,#e'ea t'#a',*,i &ti# %i
e6&*'a'ea *a&a'/#&i#. Se conectea?; acu% $ere"" %a tuAu% "teri%
care Cine de %a in"uf%ator. Se de"c=ide roAinetu% acu%ui $ere"" i ne
a"igur;# c; "i"te#u% e"te !er#eaAi% i nu #ai conine ur#e de
de?infectant.
Se efectuea?; o #ic; inci?ie "uAo#Ai%ica% !e %inia #edian;.
4ntin?Bnd cu #Bna "tBng; regiunea !erio#Ai%ica%; >n "u" "au ridicBnd
regiunea cu doi raci #ari "e introduce acu% $ere""@ inut >n #Bna
drea!t;@ "uA un ung=i de +.<3.` i "e diriEea?; !er!endicu%ar
eCitBndu<"e !;trunderea Aru"c; i necontro%at; a acu%ui >n caCitatea
!eritonea%;. Cu ti#!u% "e ca!;t; eD!erien; atingBndu<"e
!erfor#ana de recunoatere a ce%or dou; "a%turi@ cBnd eDtre#itatea
acu%ui traCer"ea?; a!oneCro?a i@ re"!ectiC@ !eritoneu%. Se !oate
uti%i?a i ca%ea "u!rao#Ai%ica%;. Ne a"igur;# ca eDtre#itatea acu%ui ";
fie %iAer; >n caCitatea !eritonea%; i ca ace"ta "; nu fie !rin" >ntr<o
?on; aderenia%; "au "; nu fi !;trun" >n %u#enu% inte"tina% I"e face
te"tu% !ic;turiiJ.
dat; acu% introdu" >n caCitatea !eritonea%;@ du!; efectuarea
te"te%or care certific; !o?iionarea "a corect;@ de"c=ide# roAinetu% de
intrare a ga?u%ui i citi# !re"iunea intraaAdo#ina%; !e in"uf%ator. Se
continu; a!oi in"uf%area. Sco!u% e"te de a crea i a #enine un
!neu#o!eritoneu unifor# cu C' %a o !re"iune con"tant; de -.<-'
## Hg. 4n ti#!u% in"uf%;rii e"te nece"ar "; ne a"igur;# c; di"ten"ia
aAdo#ina%; I!rin !a%!areJ i re?onana "a I!rin !ercuieJ "unt de
#anier; unifor#; i c; !re"iunea intraaAdo#ina%; nu de!;ete -*
## Hg. di"ten"ie %oca%i?at; arat; c; in"uf%area ga?u%ui "e face >ntr<
un "!aiu >nc=i" Io !ung; de e!i!%oon "au %iga#entu% fa%cifor#J. Dac;
"e !roduce acea"t; di"ten"ie@ "e o!rete in"uf%aia@ "e retrage acu%
('*
$ere"" i "e re>nce!e !rocedura. dat; rea%i?at !neu#o!eritoneu%@ "e
>nc=ide roAinetu% de ga? i "e retrage acu% $ere"".
Introducerea trocaru%ui o!tic Trocaru% are un dia#etru eDterior
de -- ## i e"te uti%i?at !entru introducerea %a!aro"co!u%ui. Ace"t
trocar etan e"te !reC;?ut cu un roAinet de introducere a ga?u%ui.
Trocaru% are o eDtre#itate conic; "au !ira#ida%;@ ceea ce !er#ite un
contro% #ai Aun a"u!ra !enetraiei !erete%ui aAdo#ina%.
a) A"d!en,* f.'. #i#at'i#i Locu% ce% #ai Aun de introducere
a acu%ui $ere"" e"te >n regiunea i#ediat "uAo#Ai%ica%;. Se #;rete
ori?onta% inci?ia !ie%ii !racticat; !entru introducerea acu%ui $ere""@
"trict cBt "; !er#it; !;trunderea trocaru%ui de -. ##. Trocaru% "e
ine >n #Bna drea!t;. EDtre#itatea !roDi#a%; e"te #eninut; fer# >n
!a%#;@ cu indeDu% !e aDu% trocaru%ui %a '@* c# de eDtre#itatea di"ta%;@
ca o !iedic; >#!otriCa !;trunderii "a%e eDce"iCe i Aruta%e >n
caCitatea !eritonea%;. Cu #Bna "tBng; "e trage cu fer#itate >n "u"
regiunea !erio#Ai%ica%;@ >n aa fe% >ncBt "; "e >ntind; !erete%e
aAdo#ina%. Se introduce trocaru% traCer"Bnd inci?ia "uAo#Ai%ica%;
!ara%e% cu aDa aortei i diriEBnd eDtre#itatea "a "!re centru%
!e%Ci"u%ui. De a"e#enea@ "e !ot a!%ica doi raci !uternici de !rindere a
#argini%or inci?iei cutanate i "e >ntinde !erete%e aAdo#ina% de c;tre
a"i"tent. Se face o !re"iune din !u#n >n ti#! ce "e rotete #Bna@
!er#iBnd a"tfe% trocaru%ui "; traCer"e?e !erete%e. Pre"iunea cu !odu%
!a%#ei >#!iedic; g%i"area trocaru%ui >n interioru% c;#;ii atunci cBnd
treAuie "tr;A;tut; re?i"tena !erete%ui aAdo#ina%. Dac; trocaru% are
cana% centra%@ "e aude un ?go#ot deter#inat de ieirea ga?u%ui@ "e#n
c; in"tru#entu% e"te corect !%a"at. TuAu% de ga? e"te racordat %a
intrarea %atera%; a trocaru%ui@ cu roAinetu% >n !o?iia Kde"c=i"G.
") A"d!en,* &e'at La aceti !acieni e"te nece"ar;
introducerea trocaru%ui o!tic !rin %a!aro"co!ie de"c=i";. Inci?ia e"te
adBncit; !rin di"ecie@ traCer"Bnd diferite%e !%anuri !Bn; %a !eritoneuH
"e %;rgete inci?ia cu dou; !en"e i "e di"ec; fin aderene%e !entru a
!er#ite introducerea trocaru%ui "!ecia% Ha""onH "e >n";i%ea?; o Aur";
>n Euru% trocaru%ui i "e "trBnge !entru rea%i?area unei Aune
etaneit;iH caCitatea !eritonea%; e"te in"uf%at; !rintr<un roAinet
%atera% a% trocaru%uiH %a "fBritu% o!eraiei e"te nece"ar; >nc=iderea
!%an cu !%an a !%;giiH dac; aderene%e "unt i#!ortante "e
aAandonea?; te=nica.
ED!%orarea %a!aro"co!ic; e"te un e%e#ent i#!ortant a% te=nicii
i are trei oAiectiCe: de"co!erirea !%;gi%or accidenta%e !rodu"e >n
ti#!u% in"uf%aiei "au introducerii trocaru%ui !rinci!a%H < e%i#inarea unei
!ato%ogii aAdo#ina%e ne!reC;?uteH < a!recierea !o"iAi%it;ii de
rea%i?are a co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice.
A&'e#ie'ea fe0a"i*it.ii co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice "e
refer; %a e"ti#area dificu%t;i%or te=nice i a condiii%or de "ecuritate.
Se >ntB%ne"c !atru ti!uri de "ituaii:
a. Ca?u% idea% e"te un Ao%naC "%aA@ f;r; adi!o?itate !eritonea%;@
cu Ce?icu%; Ai%iar; cu !erei "u!%i@ neinf%a#ai@ f;r; aderene@ !edicu%
ci"tic Ci?iAi%@ ci"tic di"ecaAi% !e o di"tan; de #ini# -@* c#@ neaderent
%a C1P.
('0
EUGEN TRCOVEANU
A. Ca?u% difici% are >n Cedere un Ao%naC oAe?@ cu Ce?icu%a
de"tin";@ dar cu !edicu% ci"tic Ci?iAi%@ neaderent@ aco!erit de gr;"i#e@
cu ca%cu% #are@ anc%aCat.
c. Ca?u% incert < tentatiC; de di"ecie 1o%naCu% !re?int; Ce?icu%a
Ai%iar; aderent; a"tfe% >ncBt !edicu%u% ci"tic@ retractat@ nu e"te Ci?iAi%.
Se di"ec;@ >n !rea%aAi%@ aderene%e !entru a "e identifica !edicu%u%
ci"tic. Atunci cBnd cana%u% ci"tic e"te acce"iAi% !e ce% !uin - c#
di"tan;@ "e tentea?; co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic;.
d. Ca? ri"cant !entru c=irurgia %a!aro"co!ic;. La Ao%naCii care
!re?int; co%eci"tit; acut; cu !%a"tron %e#no" "au co%eci"tit; cronic;
aCBnd infundiAu% aderent %a C1P nu "e reco#and; co%eci"tecto#ia
%a!aro"co!ic; datorit; ri"cu%ui %e?iuni%or Ai%iare. Doar *Q din Ao%naCii
cu %itia?; Ai%iar; "i#!to#atic; nu !ot fi o!erai %a!aro"co!ic.
?) Int'd,#e'ea t'#a'e*' a##e/'ii Trocare%e acce"orii "unt
nece"are !entru introducerea i eDtragerea diferite%or in"tru#ente i
"unt !reC;?ute cu un "i"te# de Ca%Ce auto#atic !entru a !reCeni
!ierderea !neu#o!eritoneu%ui. Trocare%e reuti%i?aAi%e nece"it; o
>ngriEire atent; !entru a nu "e A%oca Ca%Ce%e >n !o?iia ^de"c=i"^
!ier?Bndu<"e a"tfe% !neu#o!eritoneu% i !re%ungind o!eraia@ #ai a%e"
dac; ace"t incident "e !roduce >n #o#ente crucia%e a%e interCeniei.
La #aEoritatea Ao%naCi%or "unt nece"are trei trocare acce"orii.
Trocaru% o!erator de -. ## e"te uti%i?at !entru introducerea !en"ei
!ort<c%i! i a in"tru#ente%or #ai "uAiri !rin inter#ediu% unui reductor
ada!tat %a in"tru#ent.
Se fo%o"e"c ur#;toare%e %ocuri de introducere a trocare%or
acce"orii: >n "u"@ !e %inia Difoo#Ai%ica%;@ %a unirea -T( "u!erioar; cu
'T( inferioare "au !ara#edian "tBng I-. ##JH >n =i!ocondru% dre!t@
!e %inia #edioc%aCicu%ar;@ %a dou; %aturi de deget "uA reAordu% co"ta%
I*@* ##JH >n f%ancu% dre!t@ !e %inia aDi%ar; anterioar; I*@* ##J I&ig.
0J.
Se #ai !ot fo%o"i !atru trocare !%a"ate a"tfe%: !ri#u%
"u!rao#Ai%ica%@ de -. ##@ de unic; fo%o"in;@ !entru o!tic;H a% doi%ea@
de -. ##@ !e %inia aDi%ar; anterioar; drea!t; %a niCe%u% o#Ai%icu%ui@
!rin care introduce# o !en"; atrau#atic; care !rinde Ce?icu%a Ai%iar;
i ridic; ficatu% i !rin care eDtrage# Ce?icu%a Ai%iar;H trocaru%
o!erator@ de -. ##@ de !e %inia Difoo#Ai%ica%; "au !ara#edian "tBngH
un trocar de *@* ## #edioc%aCicu%ar >n =i!ocondru% dre!t !entru a
doua !en"; de !re=en"iune. 4n une%e ca?uri IoAe?itate@ co#!%icaii
ne!reC;?uteJ "unt nece"are in"tru#ente "u!%i#entare@ >n "!ecia% un
a% *<%ea trocar.
EDi"t; nu#eroa"e a%te Cariante a%e !o?iion;rii trocare%or.
:coa%a france?; !refer; di"!o?iia >n ro#A a trocare%or acce"orii I&ig.
+J.
Puncte%e de introducere a trocare%or treAuie ada!tate %a
di#en"iuni%e Ao%naCu%ui@ !o?iia i #;ri#ea ficatu%ui@ ra!ortu%
co%eci"tu%ui cu reAordu% co"ta%. La Ao%naCii cu Aa?a torace%ui %arg;@
trocaru% o!erator Ca fi #ai a!ro!iat de a!endice%e Difoid !entru a "e
aAorda #ai uor Ce?icu%a Ai%iar;. La Ao%naCii cu ung=i a"cuit a%
reAordu%ui co"ta% i cu !to?; =e!atic;@ trocare%e "u!erioare treAuie ";
fie !o?iionate "uA #arginea anterioar; a ficatu%ui.
('+
&ig. 0 < Po?iionarea trocare%or Idu!;
1.8. Caro%%J Icit. 0J
&ig. + < Po?iionarea trocare%or du!;
te=nica france?; Idu!; &. DuAoi"J.
Locu% !enetr;rii trocaru%ui "e a!a"; cu indeDu% i "e ur#;rete
>n caCitatea !eritonea%; ra!ortu% ace"tui !unct cu !o?iia co%eci"tu%ui
i@ dac; e"te !o"iAi%@ !rin a!ro!ierea %a!aro"co!u%ui de !erete "e
identific; Ca"e%e !arieta%e eCitBnd a"tfe% %e?area %or. Du!; o #ic;
inci?ie cu Ai"turiu%@ introduce# trocaru% "uA contro% Ci?ua% !entru a nu
%e?a Ci"cere%e aAdo#ina%e. Inci?ii%e !racticate !entru introducerea
trocare%or "e Cor orienta >n "en"u% !%iuri%or cutanate.
Du!; introducerea trocaru%ui o!tic i a% ce%ui de a% '<%ea trocar
din =i!ocondru% dre!t@ "e Ca !rinde fundu% Ce?icu%ei Ai%iare i "e Ca
eD!une co%eci"tu% !entru a eD!%ora regiunea "uA=e!atic; deoarece
!ute# >ntB%ni a"!ecte care "; contraindice efectuarea interCeniei
%a!aro"co!ice. Trocaru% din =i!ocondru% dre!t Ca fi introdu" %a cBiCa
centi#etri "uA reAordu% co"ta% !entru a "e eCita co"tocondrita
!o"to!eratorie.
Uneori e"te nece"ar; de!;rtarea %iga#entu%ui fa%cifor# Iuti%; %a
Ao%naCii oAe?i@ cu %iga#ent fa%cifor# infi%trat de gr;"i#e@ care
di#inuea?; cB#!u% Ci?ua% i "t; >n ca%ea traiectu%ui trocaru%ui
o!eratorJ. Se introduce un fir . !e un ac dre!t "uA contro% Ci?ua% %a *
c# de reAordu% co"ta%@ %a #arginea "tBng; a %iga#entu%ui fa%cifor#. Se
introduce un !ort<ac !rin trocaru% aDi%ar dre!t@ "e !rinde acu% i "e
>ndrea!t; >n "en" inCer" %a #arginea drea!t; a %iga#entu%ui fa%cifor#
aducBndu<% %a eDterioru% caCit;ii aAdo#ina%e. Ce%e dou; eDtre#it;i
a%e firu%ui "e in tracionate cu !en"a "au "e %eag; %a eDterioru%
aAdo#enu%ui.
Ti#!ii o!eratori care ur#ea?; "unt "i#i%ari cu cei ai
co%eci"tecto#iei c%a"ice. 4n ti#!u% interCeniei "e Cor !reCeni
!ierderi%e de ga? din aAdo#en i tre?irea inte#!e"tiC; a Ao%naCu%ui
care duce %a creterea !re"iunii intra!eritonea%e@ "ituaii >n care a!are
ri"cu% accidente%or intrao!eratorii.
C) E6&,ne'ea *2ei /,"+e&ati#e( a inf,ndi",*,*,i %i a
&edi#,*,*,i #i/ti#
!en"; atrau#atic; auto"tatic; introdu"; !rin trocaru% %atera%
dre!t !rinde fundu% Ce?icu%ei i<% tracionea?; %atera% i >n "u"
eD!unBnd co%etu% I&ig. 3J. ,aneCra e"te difici%; !e o Ce?icu%;
('3
EUGEN TRCOVEANU
"c%eroa";@ retractat;. Aderene%e !eriCe?icu%are nece"it; Ci"cero%i?;
!entru Ci?ua%i?area infundiAu%u%ui I&ig. 6J. CBnd eDi"t; aderene fiDate
de ficat@ ace"tea "e Cor "eciona cu foarfece%e "au cu e%ectrocauteru%
i nu Cor fi "#u%"e@ eCitBnd deca!"u%area.
dat; Ce?icu%a tracionat; >n "u" i %atera%@ "e !rinde
infundiAu%u% cu o a doua !en"; i "e !oate eDa#ina !edicu%u% ci"tic
a!ro!iind %a!aro"co!u%. Traciunea eDercitat; !e co%etu% Ce?icu%ar
di"tor"ionea?; anato#ia nor#a%; i@ !rin inter#ediu% cana%u%ui ci"tic@
"e !roduce angu%area co%edocu%ui. !eratoru% Ca treAui "; aiA; >n
Cedere ace"t %ucru >n toate #aneCre%e eDecutate !e !edicu%u% ci"tic
!entru a eCita %e?area =e!atoco%edocu%ui. Triung=iu% %ui Ca%ot conine@
>ntre foia "u!erioar; i cea inferioar; a !eritoneu%ui@ cana%u%@ artera i
gang%ionu% ci"tic. Cana%u% e"te "tructura cea #ai anterioar; a
!edicu%u%ui ci"tic. Di"ecia !oate fi difici%; dac; ci"ticu% e"te "curt
I%ungi#e #ai #ic; de -@* c#J. Artera ci"tic; e"te "ituat; tangent cu
Ce?icu%a@ >n "!ate%e i dea"u!ra cana%u%ui ci"tic@ cu gang%ionu% ci"tic
>ntre ce%e dou; "tructuri.

&ig. 3 < Prinderea fundu"u%ui Ce?icu%ar
cu o !en"; atrau#atic; ce ridic;
ficatu% i eD!une %oEa "uA=e!atic;
&ig. 6 < $i"cero%i?a aderene%or
!eriCe?icu%are
D) Di/e#ia %i *i-at,'a #ana*,*,i #i/ti# $e?icu%a e"te
tracionat; >n "u" cu o !en"; a!%icat; !e fundu% ";u. Se uti%i?ea?;
foarfece%e "au@ #ai Aine@ croetu%@ introdu"e !rin trocaru% !ara#edian
"tBng i o !en"; auto"tatic; introdu"; !rin trocaru% din =i!ocondru%
dre!t@ care Ca traciona "!re drea!ta !unga Hart#ann. Se de"co!er;
#arginea anterioar; %iAer; a !edicu%u%ui ci"tic i "e tracionea?; >n Eo"
!entru a "eciona foia "u!erioar;.
Di"ecia >nce!e >n a!ro!ierea Ce?icu%ei i !rogre"ea?; "!re C1P
!e o di"tan; de cBiCa #i%i#etri >n interioru% #arginii %iAere a
!edicu%u%ui ci"tic. Se continu; di"ecia >n !%an "u!erficia% "ecionBnd
doar foia "u!erioar; a !edicu%u%ui ci"tic. La "fBritu% di"eciei "e
"e!ar; faa !o"terioar; a cana%u%ui ci"tic de artera ci"tic; I&ig. -.J.
Du!; di"ecia ci"ticu%ui "e !ractic; %igaturarea "a !rin a!%icarea
de c%i!uri@ cu un !ortc%i!I&ig. --J "au cu o !en"; auto#at; Endoc%i!@
care are un di"!o?itiC de contro% eDtern !entru corectarea aDei de
!;trundere i care !er#ite ae?area cBt #ai corect; a c%i!uri%or.
Pentru #ai #u%t; "ecuritate "e a!%ic; dou; c%i!uri !e eDtre#itatea
('6
!edicu%ar; I&ig. -'J. C%i!uri%e "e Cor !%a"a !er!endicu%ar !e aDu%
%ongitudina% a% cana%u%ui.
&ig. -. < Se!ararea cana%u%ui ci"tic de
artera ci"tic;
&ig. -- < I?o%area i c%i!area cana%u%ui
ci"tic
EDi"t; un ra# con"tant a% ace"tei artere care Ca"cu%ari?ea?;
co%u% Ce?icu%eiH du!; identificare@ ace"ta "e coagu%ea?;. Se continu;
!o"terior de cana%u% ci"tic i "e !;trunde >ncet !rin #ic;ri de du<te<
Cino din "!ate "!re >n Eo"@ tracionBnd >n ace%ai ti#! de !edicu%u%
ci"tic. S!aiu% dintre cana% i arter; "e %;rgete introducBnd un
foarfece "au o !en"; di"ectoare de<a %ungu% cana%u%ui ci"tic.
E%iAerarea ci"ticu%ui treAuie "; "e efectue?e !rogre"iC de %a Eonciunea
infundiAu%o<ci"tic; "!re cea ci"tico<=e!atic;. De a"e#enea@ nu "e
di"ec; cu Ai"turiu% e%ectric >n a!ro!ierea C1P.
Nu "e Ca >nde!;rta foia anterioar; a #icu%ui e!i!%oon de %a
niCe%u% !edicu%u%ui =e!atic i nu "e Ca !re!ara Eonciunea ci"tico<
=e!atic;@ #aneCre care eD!un %a %e?iuni Ai%iare i"c=e#ice "au
cicatricea%e.
Du!; ce cana%u% ci"tic deCine Ci?iAi%@ e% treAuie e%iAerat !e toat;
circu#ferina "a !e o di"tan; de +<-. ##@ cu aEutoru% croetu%ui care
>% >ncarc; >n concaCitatea "a "au !rin de"c=iderea Arae%or unei !en"e
de di"ecie.

&ig. -' < Seciunea cana%u%ui ci"tic
>ntre c%i!uri
&ig. -( < Ligatura cana%u%ui ci"tic %arg@ cu
nod Roeder
C%i!uri%e !ot !re?enta une%e inconCeniente: "unt greu de a!%icat
!e un cana% ci"tic "curtH au tendina "; a%unece cBnd nu "unt a!%icate
!er!endicu%arH >n *Q din ca?uri nu !ot oAtura co#!%et un ci"tic %arg@
"ituaie >n care "e a!e%ea?; %a %igatura cu nod Roeder I&ig. -(JH
c%i!uri%e #eta%ice !ot faCori?a for#area ca%cu%i%or co%edocieni i !ot
((.
EUGEN TRCOVEANU
interfera >n i#ageria !rin re?onan; #agnetic;. Se !ot fo%o"i c%i!"uri
re"orAaAi%e din !o%idioDanon;.
C*an-i-'afia t'an/#i/ti#.) CBnd "e intenionea?;
efectuarea unei co%angiografii tran"ci"tice@ eDtre#itatea Ce?icu%ar;
e"te c%i!at; "au %igaturat;@ iar cea !edicu%ar; e"te %;"at; %iAer;.
Cateteri"#u% ci"ticu%ui e"te "i#!%ificat !rin fo%o"irea unei canu%e
"!ecia%e de co%angiografie introdu"; !rin trocaru% de *@* ## !%a"at
#edioaDi%ar dre!t. Canu%a e"te a%c;tuit; dintr<un tuA #eta%ic care
!re?int; %a eDtre#itatea di"ta%; dou; Arae >n for#; de K!aneraK cu
care "e !rinde cana%u% ci"tic !entru a "e #enine >n "iguran;
cateteru% >n cana%. Se #ai !ot uti%i?a un cateter %ung din !o%ieti%en "au
o "ond; uretera%; ataate !rintr<un roAinet cu trei cana%e %a o "ering;
cu "er fi?io%ogic i "uA"tan; de contra"t I'. #%J. Cu un foarfece fin "e
!ractic; o inci?ie !e !artea anterioar; a cana%u%ui ci"tic@ "e de"c=ide
!aria% %u#enu% i "e introduce cateteru% "!re C1P I&ig. -)J. Acea"t;
#aneCr; e"te uurat; !rin inEectarea continu; de "o%uie de "er
fi?io%ogic care Ca ridica !%iuri%e #ucoa"ei i Ca%Cu%a Hei"ter !er#iBnd
!rogre"iunea cateteru%ui "!re co%edoc. Se !rinde cu ce%e dou; Arae
a%e canu%ei cana%u% ci"tic !e cateter@ du!; care "e inEectea?; %ent
!rodu"u% de contra"tH "e Cor efectua radiografii du!; inEectarea a (
#%@ + #%@ -. #% de "uA"tan; radioo!ac;. Se ur#;rete !e #onitor
o!acifierea c;i%or Ai%iare. La ter#inarea co%angiografiei e"te retra"
cateteru% tran"ci"tic. Se a!%ic; dou; c%i!uri "au un nod Roeder !e
eDtre#itatea !edicu%ar; a cana%u%ui ci"tic@ du!; care ace"ta e"te
"ecionat.
E"te i#!ortant "; "e %a"e un Aont "uficient din cana%u% ci"tic >n
Cecin;tatea %igaturii !edicu%are. Pentru "ecionare "e uti%i?ea?; un
foarfece curA. Du!; %aCaE@ >n Cecin;tatea c%i!uri%or nu "e Ca a"!ira
!entru a nu %e "#u%ge i nu "e Ca coagu%a deoarece curentu% !re%uat
de c%i!uri !oate fi tran"#i" "!re C1P faCori?Bnd a!ariia "teno?e%or.
E) Di/e#ia( *i-at,'a %i /e#ina'ea a'te'ei #i/ti#e) Du!;
"eciunea ci"ticu%ui@ artera deCine #ai acce"iAi%; !rin traciunea
eDercitat; !e co%et. Artera "e recunoate #ai greu datorit; ca%iAru%ui
#ai #ic@ !o?iiei #ai !rofunde i Cariante%or anato#ice frecCente.
Di"ecia "e face cu croetu% "au cu foarfece%e. Artera treAuie
"e!arat; de !atu% =e!atic i di"ecat; !e ce% !uin - c# >n Cecin;tatea
co%etu%ui Ce?icu%ar. Se a!%ic; ' c%i!uri de Titan@ du!; co#!%eta
degaEare a arterei i "e "ecionea?; cu foarfece%e "au cu croetu%
coagu%ator I&ig. -*J. Uneori@ "e de"co!er; i "e %igaturea?; nu#ai
ra#ura anterioar; a arterei ci"tice@ cea !o"terioar;@ nerecuno"cut;@
fiind %e?at; >n ti#!u% di"eciei Ce?icu%ei din !at.
((-

&ig. -) < Introducerea cateteru%ui >n
cana%u% ci"tic !entru co%angiografie
&ig. -* < Seciunea arterei ci"tice >ntre
c%i!uri
5) Di/e#ia $e0i#,*ei "i*ia'e e"te re%atiC uoar; >n aA"ena
feno#ene%or inf%a#atorii. ,aneCra deCine difici%; >n !re?ena unei
Ce?icu%e aderente i "c%eroa"e. Di"ecia "e conduce >n !%anu% ce
"e!ar; Ce?icu%a Ai%iar; de !%aca Ce?icu%ar;. Dac; di"ecia "e face !rea
a!roa!e de ficat@ "e !oate !roduce %e?area !arenc=i#u%ui@ antrenBnd
o "Bngerare "u!;r;toare. Di"ecia "e !oate face cu foarfece%e@ cu
croetu% e%ectric I&ig. -0J@ cu di"ectoru% cu u%tra"unete "au cu %a"eru%
STP.

&ig. -0 < Di"ecia Ce?icu%ei Ai%iare cu
foarfece%e i ta#!onu% #ontat
&ig. -+ < EDtragerea ca%cu%i%or
Ce?icu%ari cu o !en"; de ca%cu%i dintr<o
Ce?icu%; adu"; %a !erete
Di"ecia cu foafece%e >nce!e %a niCe%u% co%etu%ui Ce?icu%ar i "e
continu; >n !%anu% de di"ecie "!re fundu% Ce?icu%ar@ "ecionBnd
!eritoneu% de !e #arginea anterioar; i !o"terioar; i aderene%e
centra%e din %oEa Ce?icu%ar;. 7ona infundiAu%o<ci"tic; e"te !rin"; cu o
!en"; i !u"; >n ten"iune@ du!; care "e inci?ea?; "u!erficia% cu
foarfece%e foia "eroa"; a Ce?icu%ei@ %a * ## de #arginea ficatu%ui.
Pentru a "e rea%i?a "!aiu% de di"ecie@ "e introduce foarfece%e >nc=i" i
"e de"c=ide >n ace"t !%an. CBteCa Ca"e "eroa"e@ care "e oA"erC; !rin
tran"!aren;@ "unt coagu%ate >nainte de a "eciona !eritoneu%. Du!;
e%iAerarea #argini%or@ "e coagu%ea?; i "e "ectionea?; tractu"uri%e
fiAroa"e din !%anu% fiAroa%Ceo%ar dintre Ce?icu%; i ficat !entru a eCita
"Bngerarea i %e?area ficatu%ui. 4nainte de detaarea Ce?icu%ei "e #ai
face o eD!%orare a !atu%ui Ce?icu%ar@ "e co#!%etea?; =e#o"ta?a !rin
(('
EUGEN TRCOVEANU
!uncte de e%ectrocoagu%are i "e in"!ectea?; c%i!uri%e !entru a ne
a"igura c; %oEa Ce?icu%ei e"te curat;.
Di"ecia cu croetu% coagu%ator e"te uti%i?at; #ai frecCent. Se
>nce!e de %a co%et "!re fundu% Ce?icu%ei Ai%iare@ "ecionBnd foia
anterioar; a !eritoneu%ui. Ridic;# acea"t; foi; !entru a >nce!e
di"ecia Ce?icu%ei din !atu% Ce?icu%ar. Ri"cu% de !erforaie accidenta%;
a Ce?icu%ei e"te #ai #are decBt >n di"ecia c%a"ic;.
Di"ecia cu %a"er "au cu Ai"turiu% cu u%tra"unete e"te eficace i
f;r; !ierderi de "Bnge.
G) E6t'a#ia $e0i#,*ei "e rea%i?ea?; !rin inci?ia
"u!rao#Ai%ica%; "au !rin orificiu% trocaru%ui de -. ## din =i!ocondru%
dre!t. Se #ut; ce%io"co!u% >n trocaru% !ara#edian "u!erior "tBng. Se
introduce o !en"; !uternic; auto"tatic; !rin trocaru% o!tic i "e !rinde
co%etu% a"tfe% >ncBt ci"ticu% "; intre >n trocar i "; !oat; fi eDtra". CBnd
co%etu% e"te >n c;#a;@ "e retrage Ce?icu%a >#!reun; cu acea"ta.
Du!; eDteriori?area co%etu%ui "e !oate a"!ira Ai%a din interioru%
Ce?icu%ei i "e eDtrag ca%cu%ii #ai #ici cu o !en"; De"Eardin" I&ig. -+J.
Ce?icu%; "u!%; >n care "e g;"e"c ca%cu%i #ici !oate fi eDtra";
uor. Ca%cu%ii !e"te ' c# "e "f;rB#; #ecanic "au "e eDtrag du!; ce
"e di%at; orificiu% !arieta%. Se eDtrag >ntBi frag#ente%e de ca%cu%@ a!oi
Ce?icu%a. 4n ca?u% ca%cu%i%or Co%u#inoi@ "e !oate >n%ocui trocaru% de -.
##@ !rin care "e eDtrage Ce?icu%a@ cu unu% de '. ##. Di%atarea
orificiu%ui "e !oate efectua cu o !en"; Pean #are introdu"; >ntre
Ce?icu%; i !erete%e aAdo#ina%. Se eDtrage Ce?icu%a !rin #ic;ri de
du<te R Cino@ de"c=i?Bnd !en"a. L;rgirea inci?iei e"te nece"ar; >n
ca?u% ca%cu%i%or #ai #ari de ( c#. Pentru a nu "c=i#Aa %a!aro"co!u%
din trocaru% o#Ai%ica%@ unii !refer; eDtragerea Ce?icu%ei !rin trocaru%
de -. ## de !e %inia aDi%ar; anterioar;. Ce?icu%; !erforat; e"te
eDtra"; du!; !%a"area "a >ntr<un "ac de !%a"tic >n care "unt introdui
i ca%cu%ii. Du!; eDtragerea Ce?icu%ei@ "e etanei?ea?; inci?ia cutanat;
cu doi raci.
H) E6a!ina'ea fina*. a caCit;ii !eritonea%e@ a"!iraia i
%aCaEu%. Se re"taAi%ete !neu#o!eritoneu% i "e introduce canu%a de
%aCaETa"!iraie !rin trocaru% din =i!ocondru% dre!t. Se "!;%; "!aiu%
"uA=e!atic i !atu% Ce?icu%ar cu Eet de "er fi?io%ogic ca%d. Se
eD!%orea?; caCitatea !eritonea%; de %a cu!o%a diafrag#atic; %a fundu%
de "ac Doug%a" i orificii%e !arieta%e de trocar.
I) D'ena2,* "e efectuea?; cu un tuA introdu" !rin trocaru%
#edioc%aCicu%ar dre!t. Dac; o!eraia "e de"f;oar; f;r; !roA%e#e
I"Bngerare@ !erforaieJ@ drenaEu% nu e"te nece"ar. DrenaEu% "e a!%ic;@
#ai a%e"@ >n co%eci"tita acut;@ >n ca?uri%e >n care "<a !rodu" !erforaia
accidenta%; a Ce?icu%ei Ai%iare i atunci cBnd =e#o"ta?a a fo"t difici%;.
H) Ge/t,'i #+i','-i#a*e a/#iate) Uneori@ %a "fBritu% o!eraiei
e"te nece"ar; efectuarea unei Aio!"ii =e!atice@ %i?a unor aderene
=e!atofrenice "au !o"to!eratorii "au o a%t; interCenie %a!aro"co!ic;
Ia!endicecto#ie@ c=i"tecto#ie oCarian;@ fene"trarea unui c=i"t "ero"
=e!atic etc.J.
>) Ret'a-e'ea t'#a'e*' %i e6/,f*aia) Se eDtrag trocare%e
"ecundare "uA contro% %a!aro"co!ic i "e eCacuea?; C
'
. ED"uf%aia
(((
treAuie rea%i?at; cBt #ai co#!%et !o"iAi%@ !reCenindu<"e dureri%e
"ca!u%are !o"to!eratorii.
L) S,t,'a &e'ete*,i a"d!ina*) Se "uturea?; fa"cia !e %ocu%
trocare%or de -. ##@ #ai a%e" >n ca?uri%e >n care Area a fo"t %;rgit;.
La ce%e%a%te inci?ii "e "uturea?; doar !ie%ea. Se infi%trea?; orificii%e de
trocar cu Di%in; "au Au!iCacain;.
2in de !o?iionarea trocare%or ICe?i di"!o?itiCu% o!eratorJ i de
te=nica !ro!riu<?i";.
C*e#i/te#t!ia ante'-'ad. e"te !o"iAi%; !e ca%e
%a!aro"co!ic;@ dar@ >n ra!ort cu dificu%t;i%e ei de rea%i?are@ aCantaEe%e
"a%e nu "unt atBt de i#!ortante ca >n c=irurgia c%a"ic;.
C*e#i/te#t!ia "i&*a'. Du!; identificarea@ %igaturarea i
"ecionarea !edicu%ui ci"tic@ "e !oate !ractica deco%area anterograd;
a Ce?icu%ei. Te=nica e"te difici%; cBnd co%eci"tu% e"te >nca"trat >n ficat
eDi"tBnd ri"cu% !erforaiei accidenta%e ace"tuia >n ti#!u% di"eciei.
C*e#i/te#t!ii *a&a'/#&i#e difi#i*e
Criterii%e de "taAi%ire a gradu%ui de dificu%tate a co%eci"tecto#iei
%a!aro"co!ice "unt ICu"c=ieriJ Icit. -J:
gradu% I < co%eci"tecto#ie faci%;@ >n care e"utu% adi!o"
intra!eritonea% e"te foarte "%aA re!re?entat@ co%eci"tu% are
!ereii "u!%i i f;r; aderene@ iar !edicu%u% ci"tic e"te uor
eCideniaAi%H
gradu% II < dificu%tate #edie@ dar ca?u% e"te o!eraAi%H dificu%tatea
e"te deter#inat; de e"utu% adi!o" care infi%trea?; !edicu%u%
ci"tic@ !re?ena aderene%or !o"tinf%a#atorii@ eCidenierea unor
ca%cu%i Ce?icu%ari Co%u#inoi "au anc%aCai >n ?ona infundiAu%ar;
cu =idro!" Ce?icu%arH
gradu% III < o!eraAi%itate incert; Ine"igur;J datorat; unui !roce"
i#!ortant de !erico%eci"tit; care >#!iedic; eCidenierea
!edicu%u%ui ci"tic "au aderene ce fiDea?; !unga Hart#ann %a
C1P i >ngreunea?; di"eciaH conCer"ia "e i#!une atunci cBnd
ductu% ci"tic e"te !rea "curt i nu !er#ite c%i!area "au
%igaturarea "au cBnd ace"ta e"te i#!o"iAi% de eCideniatH
co%eci"tu% Ca fi #u%t #ai greu de detaat din !atu% =e!atic >n
co%eci"tita acut;@ "c%eroatrofic; "au >n ciro?;H
gradu% I$ < ino!eraAi%itate !e ca%e %a!aro"co!ic;@ >n
!erico%eci"tita "eCer;@ co%eci"tita gangrenoa";@ !re?ena de
aderene care %eag; "trBn" infundiAu%u% Ce?icu%ar de C1P@
fi"tu%e%e Ai%iare interne@ aAce"e%e "uA=e!atice@ ciro?a Ai%iar;
a"ociat; cu =i!erten"iune !orta%;.
C*e#i/te#t!ia *a&a'/#&i#. 1n #*e#i/tita a#,t.
Se Cor re"!ecta cBteCa regu%i: introducerea@ %a neCoie@ de
trocare adiiona%eH fo%o"irea %a!aro"co!u%ui cu Cedere %atera%;H
!uncionarea Ce?icu%ei Ai%iare !entru a faci%ita !rinderea ei i a
eD!une #ai Aine cB#!u% o!eratorH di"ecia #eticu%oa"; a "tructuri%or
Ca"cu%o<Ai%iareH co%angiografia de nece"itateH drenaE a"!iratiC "e%ectiC
I0J.
(()
EUGEN TRCOVEANU
1o%naCii nu inger; ni#ic cu -' ore >naintea o!eraiei. Se
ad#ini"trea?; intraCeno" "o%uii =idroe%ectro%itice !entru re=idratare
i antiAiotice cu "!ectru %arg Icefa%o"!orine de !ri#a "au a doua
generaieJ. Dac; Ao%naCu% Car"; "au !re?int; i%eu"@ "e trece o "ond;
na?oga"tric;.
Se ad#ite c; du!; +' ore de %a deAut interCenia deCine #ai
difici%;. Se !reg;te"c in"tru#ente%e !entru %a!aroto#ie !entru a
!utea interCeni@ %a neCoie@ >n "curt ti#!.
Hidro!"u% Ce?icu%ar treAuie #ai >ntBi eCacuat !aria%@ >nainte de a
trau#ati?a Ce?icu%a cu !en"e%e tractoare. Deco#!re"iunea "e
rea%i?ea?; cu un ac de * ## introdu" !rin una din canu%e%e #ici "au
cu un ac introdu" !ercutan >n do#u% Ce?icu%ei Ai%iare. Deco#!re"iunea
!aria%; ne aEut; "; eD!une# cana%u% ci"tic i C1P. $e?icu%a nu "e
eCacuea?; co#!%et !entru a nu >ngreuna di"ecia din !atu% Ce?icu%ar.
Traciunea Ce?icu%ei Ai%iare "e efectuea?; cu !en"e atrau#atice "au
!en"e cu dini care !er#it !rinderea unei Ce?icu%e cu !erete gro"@
inf%a#at.
Inf%a#aia acut; a Ce?icu%ei Ai%iare faci%itea?; di"ecia@ dar "e !ot
!roduce !erforaii cBnd tracion;# cu o !en"; cu dini. Dac; "e
"curge Ai%; !uru%ent; >n caCitatea !eritonea%;@ e"te nece"ar un %aCaE
aAundent. Pe cBt !o"iAi%@ "e "cot toi ca%cu%ii din caCitatea !eritonea%;
!rin a"!irare "au cu un ^cou%e de ca%cu%i^.
Du!; ce "e !rinde i "e tracionea?; Ce?icu%a Ai%iar; crania%@
treAuie "; %i?;# aderene%e %a organe%e din Eur. Di"ecia >nce!e %Bng;
do#u% Ce?icu%ei@ continu; de<a %ungu% fundu"u%ui i gBtu%ui !Bn; cBnd
"unt identificate cana%u% ci"tic i C1P. Se eD!un i "e "ecionea?;@ !rin
coagu%are@ aderene%e Ce?icu%ei cu e!i!%oonu%@ co%onu% tran"Cer" i
duodenu%. Aderene%e #ai groa"e "e "ecionea?; cu foarfece%e "au cu
e%ectrocauteru%. Se fo%o"e"c in"tru#ente de di"ecie curAe@ cu
e%ectrocauteri?are #ono!o%ar;@ care faci%itea?; #eninerea unui cB#!
o!erator curat. Ace"t ti#! o!erator eD!une %a %e?iuni a%e Ci"cere%or
Cecine@ greu de oA"erCat >n e"utu% inf%a#at.
Inf%a#aia@ ede#u% i traciunea crania%; a Ce?icu%ei Ai%iare i a
%oAu%ui =e!atic dre!t di"tor"ionea?; Eonciunea ci"tico<co%edocian;.
Recunoaterea Eonciunii >ntr<un e"ut den"@ Aine Ca"cu%ari?at@ cu
aderene inf%a#atorii e"te difici%;. Uneori@ reacia inf%a#atorie
#i#ea?; un ci"tic %arg cBnd@ de fa!t@ atBt ace"ta@ cBt i co%edocu% "unt
de ca%iAru nor#a%.
Nu "e Cor "eciona "tructuri%e Ca"cu%oAi%iare >nainte de a di"eca
>ndeaEun" !entru a identifica c%ar anato#ia regiunii. Dac; artera i
cana%u% ci"tic "unt greu de i?o%at de e"utu% din Eur@ cBiCa autori
reco#and; di"ecia anterograd; >nce!Bnd de %a fundu".
Du!; identificarea cana%u%ui ci"tic@ unii autori reco#and;
!racticarea co%angiografiei intrao!eratorii@ deoarece !oate
diagno"tica %itia?a co%edocian; i c%arific; anato#ia c;i%or
Ai%iare.Uneori@ co%angiografia o!eratorie eCidenia?; unu% "au #ai
#u%i ca%cu%i inc%aCai >n ci"tic "au >n Eonciunea ci"tico<co%edocian;.
Aceti ca%cu%i !ot fi eCacuai !rin K#u%gereG cu o !en"; atrau#atic;.
Dac; aceti ca%cu%i "unt adereni %a #ucoa";@ cana%u% ci"tic treAuie
de"c=i" i ca%cu%ii Cor fi "coi cu o !en"; I-J.
((*
Dac; "e identific; %itia?; co%edocian;@ c=irurgu% are #ai #u%te
o!iuni:
%a!aroto#ie cu re?o%Carea c%a"ic; a %itia?ei co%edocieneH
eD!%orarea C1P i trata#entu% %itia?ei co%edociene %a!aro"co!icH
co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; i co%angio!ancreatografia
retrograd; endo"co!ic; IERPCJ !entru re?o%Carea !e acea"t;
ca%e a %itia?ei C1P i#ediat !o"to!erator.
La !acienii o!erai >n urgen; !entru co%eci"tit; acut; e"te
reco#andat "; nu eDtinde# durata interCenieiH !ute# introduce un
fir g=id tran"ci"tic >n co%edoc@ care@ trecBnd de a#!u%a $ater@
faci%itea?; ERCP i eDtragerea ca%cu%i%or !o"to!erator.
4nainte de a "eciona cana%u% ci"tic@ "e identific; Ca"cu%ari?aia
Ce?icu%ei Ai%iare. Artera ci"tic; e"te g;"it;@ de oAicei@ #edia% i uor
!o"terior fa; de cana%u% ci"tic i treAuie di"ecat; cu griE; de e"utu%
din Eur. Inf%a#aia acut; din triung=iu% Ca%ot face difici%; identificarea
arterei. Una din cau?e%e co#une de "Bngerare intrao!eratorie >n
ti#!u% co%eci"tecto#iei e"te "#u%gerea ra#u%ui !o"terior a% arterei
ci"tice. Du!; identificarea arterei ci"tice@ cana%u% ci"tic e"te %igaturat
i "ecionat. 4n co%eci"tita acut;@ e"uturi%e "unt ade"ea aa de
inf%a#ate@ >ncBt c%i!uri%e nu "unt "uficient de %ungi ca "; >nc=id;
co#!%et cana%u% ci"tic. Dac; !roce"u% inf%a#ator "e re#ite ra!id@ du!;
co%eci"tecto#ie c%i!uri%e !ot deCeni !rea %argi conducBnd %a o fi"tu%;
Ai%iar; !o"to!eratorie. 4n acea"t; "ituaie@ "e fo%o"e"c atBt c%i!uri@ cBt
i un nod Roeder.
Du!; "eciunea cana%u%ui ci"tic i a arterei ci"tice@ ur#;toru% !a"
e"te di"ecia Ce?icu%ei din !atu% ";u. Pentru a reduce ri"cu% !erforaiei
Ce?icu%ei "au %e?;rii ficatu%ui treAuie c;utat i #eninut !%anu% de
di"ecie ce% #ai Aun. Cea #ai uti%i?at; #aneCr; e"te #icarea
a%ternatiC; drea!ta<"tBnga fo%o"ind ce%e dou; !en"e care !rind
Ce?icu%a. Traciunea %atera%; i >#!ingerea fundu"u%ui "!re "tBnga
!acientu%ui eD!une faa #edia%; a Ce?icu%ei ItracionBnd >n ace%ai
ti#! co%etu% Ce?icu%arJ. Traciunea "!re "tBnga eD!une faa %atera%; a
Ce?icu%ei %a niCe%u% ref%ect;rii !eritoneu%ui !e ficat. Greu de contro%at
e"te =e#oragia !rodu"; >n !atu% Ce?icu%ar deoarece e"te difici% de a
g;"i !%anu% de di"ecie >ntre !arenc=i#u% =e!atic i !erete%e !o"terior
a% Ce?icu%ei Ai%iare inf%a#ate. He#oragia >n !Bn?; "e contro%ea?; !rin
a!%icarea de Tac=oCo#A >n !atu% Ce?icu%ar@ cu aEutoru% unui a!%icator
"!ecia%@ i #eninerea "a ti#! de cBteCa #inute.
4nainte de a ter#ina di"ecia Ce?icu%ei din !at@ e"te nece"ar;
"!;%area %oEei "uA=e!atice cu "er c%orurat i eDa#inarea atent; >n
Cederea dece%;rii "ur"e%or de =e#oragie "au Ai%iragie. Se in"tituie un
drenaE a"!iratiC "uA=e!atic.
4n co%eci"tita acut; "e continu; i !o"to!erator antiAiotera!ia
!Bn; cBnd Ao%naCu% e"te afeAri% i %eucogra#a "e nor#a%i?ea?;. 4n
co%eci"tita acut; nu "e re#arc; o #orta%itate !o"to!eratorie
"e#nificatiC; i nici o frecCen; #ai cre"cut; a %e?iuni%or #aEore a%e
c;i%or Ai%iare co#!aratiC cu date%e din interCenii%e e%ectiCe. A%te
co#!%icaii "unt citate >ntre - i -(Q. Rata conCer"iei e"te #u%t #ai
#are I+<((QJ fa; de co%eci"tecto#ia e%ectiC; %a!aro"co!ic; I*QJ.
((0
EUGEN TRCOVEANU
Dac; >n decur" de o or; nu "e c%arific; anato#ia c;i%or Ai%iare i
o!eraia nu !rogre"ea?;@ "e trece %a co%eci"tecto#ia !rin
%a!aroto#ie .
C*e#i/te#t!ia *a&a'/#&i#. 1n #*e#i/tita
/#*e'at'fi#. e"te@ uneori@ #ai greu de tratat %a!aro"co!ic decBt
co%eci"tita acut; deoarece eDi"t; con"tant un !roce" de
!erico%eci"tit;@ %u#enu% Ce?icu%ar e"te ocu!at eDc%u"iC de ca%cu%i@ f;r;
Ai%;@ ceea ce face difici%; !rinderea i eD!unerea co%eci"tu%ui. Cana%u%
ci"tic e"te >ng%oAat >ntr<un !roce" de !edicu%it; greu de di"ecat@ iar
ri"cu% de %itia?; co%edocian; a"ociat; a"i#!to#atic; e"te #ai #are.
C=iar i deco%area Ce?icu%ei Ai%iare din !atu% ";u e"te #ai difici%;@
"!aiu% de c%iCaE fiind "u!ri#at. Co#!%icaii%e !o"to!eratorii "unt@
uneori@ #ai frecCente.
C*e#i/te#t!ia *a&a'/#&i#. *a "e0i
Gro"i#ea !erete%ui aAdo#ina% face difici%; introducerea i c=iar
#aneCrarea in"tru#ente%or. Ade"eori@ e"te nece"ar; uti%i?area unui ac
$ere"" #ai %ung@ care "e Ca introduce !er!endicu%ar !e tegu#ente.
Trocare%e Cor fi !%a"ate #ai a!roa!e de Ce?icu%a Ai%iar;. Greutatea
!erete%ui aAdo#ina% anterior nu !er#ite a"cen"ionarea "a o!ti#;@
a"tfe% >ncBt Co%u#u% endoA%ocu%ui o!erator e"te #ai #ic@ #otiC !entru
care "e Ca !re"e%ecta !re"iunea intraaAdo#ina%; %a -0<-3 ## Hg.
Infi%traia gr;"oa"; a Ci"cere%or i #e?ouri%or@ ficatu% gra"@ %iga#entu%
fa%cifor# infi%trat adi!o" reduc Ci?iAi%itatea i acce"u% !e Ce?icu%a
Ai%iar; i@ #ai a%e"@ !e !edicu%u% Ai%iar. Uneori@ "e i#!une uti%i?area
unui a% *<%ea trocar !rin care "e introduce un in"tru#ent cu care "e
ridic; ficatu%.
Cu toate ace"te dificu%t;i@ co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; e"te
indicat; %a Ao%naCii oAe?i deoarece e%i#in; !roA%e#e%e !arieta%e
frecCente du!; co%eci"tecto#ia c%a"ic; i reduce "e#nificatiC ri"cu%
co#!%icaii%or !u%#onare i tro#Aoe#Ao%ice.
C*e#i/te#t!ia *a&a'/#&i#. *a #i'ti#i
Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; e"te contraindicat; %a Ao%naCii cu
ciro?; =e!atic; i =i!erten"iune !orta%;. C=iar >n aA"ena
=i!erten"iunii !orta%e@ dificu%t;i%e te=nice "unt inerente datorit;
condiii%or %oca%e >ntB%nite: %oA =e!atic dre!t =i!ertrofiat@ cu nodu%i de
regenerare@ care !oate aco!eri infundiAu%u% i !edicu%u% ci"tic
antrenBnd dificu%t;i %a di"ecieH un %oA "tBng i#oAi% i dur face difici%
acce"u% in"tru#ente%or "!re !edicu%u% Ai%iarH < datorit; "ta?ei Cenoa"e
i tu%Aur;ri%or de coagu%are@ di"ecia e"te "BngerBnd; atBt >n
#o#entu% i?o%;rii cana%u%ui i a arterei ci"tice@ cBt i >n #o#entu%
deco%;rii Ce?icu%ei din !at. DrenaEu% "uA=e!atic e"te oA%igatoriu.
TreAuie atent ana%i?at; indicaia co%eci"tecto#iei %a cirotici
deoarece "uferina Ao%naCu%ui e"te deter#inat; >n #aEoritatea
ca?uri%or de afeciunea =e!atic;.
C*e#i/te#t!ia *a&a'/#&i#. *a -'a$ide e"te indicat; >n
co%eci"tita acut; >n !ri#a fa?;@ a% II<%ea tri#e"tru de "arcin;. Se Ca
eCita co%angiografia intrao!eratorie i "e Ca acorda o atenie
deo"eAit; !reCenirii co#!%icaii%or tro#Aoe#Ao%ice. E"te indicat;
%a!aro"co!ia de"c=i"; !rin canu%; Ha""on. Se Cor %ua toate #;"uri%e
!entru !reCenirea dec%an;rii contracii%or uterine. 4n !%u"@
((+
#onitori?area feta%; e"te oA%igatorie@ ur#;rind atent niCe%u% C
'
din
"Bnge.
P%;gi%e %a!aro"co!ice accidenta%e "unt rare i #inore. Pot fi
!rodu"e cu acu% $ere"" >n #are%e e!i!%oonH in"uf%area de aer
deter#in; !neu#oe!i!%oon ce reduce cB#!u% o!erator.
Pute# >ntB%ni !%;gi arteria%e "au Cenoa"e "BngerBnde din Ca"e%e
!arieta%e Ide oAicei@ cBnd trocaru% !rinci!a% e"te introdu" %a "tBnga
"au %a drea!ta %iniei #ediane@ %a di"tan; de o#Ai%icJ. TreAuie acionat
ra!id !entru a eCita eDten"ia =e#ato#u%ui >n #uc=iu% dre!t
aAdo#ina%. SuA contro% Ci?ua% "e introduce un fir nere"orAaAi% '<. !e
un ac triung=iu%ar de 0. ## traCer"Bnd !erete%e aAdo#ina% %a "tBnga
focaru%ui =e#oragic. dat; acu% introdu" >n caCitatea aAdo#ina%;@ Ca
fi "co" %a drea!ta focaru%ui =e#oragic. EDtre#it;i%e firu%ui "unt "trBn"
tracionate. Se !oate uti%i?a un trocar "!ecia% cu Aa%on !e canu%; care@
du!; u#f%are@ !rin retragerea trocaru%ui co#!ri#; =e#ato#u%
a"igurBnd =e#o"ta?a.
He#oragii%e #inore din e!i!%oon !ot fi o!rite. Se caut; cu
atenie eCentua%e%e %e?iuni !rodu"e de ac !e Ci"cere%e !%ine "au
caCitare !reCenind a"tfe% fi"tu%e%e "au =e#oragii%e. He#oragii%e
i#!ortante a%e Ca"e%or #ari nece"it; %a!aroto#ie i#ediat;.
Incidentele la expunerea colecistului "unt datorate ur#;toare%or
cau?e:
a. Condiii anatomice locale re!re?entate de aderene%e "trBn"e
>n care e"te !rin" i !edicu%u% ci"ticH aderene%e %aDe nu con"tituie o
dificu%tate deoarece !ot fi uor %i?ate.
b. Utilizarea penselor de traciuneH #aneCre%e Arute !ot
deter#ina !erforaia !erete%ui Ce?icu%ei Ai%iare@ cu !ierderea
"ecundar; de Ai%; i ca%cu%i >n caCitatea !eritonea%;H >n ca?u% >n care
%e?iunea !arieta%; e"te #ini#;@ !erforaia !oate fi oA"truat; !rin
re!o?iionarea !en"ei !e"te #argini%e !%;giiH dac; !erete%e
co%eci"tu%ui e"te friaAi% "e reco#and; a"!irarea Ai%ei intraCe?icu%are
!entru a >#!iedica reC;r"area "a intra!eritonea%;.
A%unecarea !en"ei de traciune de !e fundu"u% Ce?icu%ar !oate
deter#ina o %e?iune diafrag#atic;@ care !roduce !neu#otoraD "uA
ten"iune i care Ca nece"ita "to!area in"uf%;rii i eD"uf%area C
'
din
caCitatea !eritonea%;@ !recu# i "utura !%;gii diafrag#atice.
Incidente la disecia canalului cistic !ot a!are >n ur#;toare%e
"ituaii:
a. Colecistita acut >n care ci"ticu% are !erete%e ede#aiat i
friaAi% fiind ru!t uor !rin a!%icarea forat; a c%i!uri%orH >n ace"te
"ituaii@ "e !oate a!%ica cu griE; un c%i! "au "e !refer; uti%i?area unui
nod Roeder de catgut@ conco#itent cu a!%icarea unui c%i! !e Aontu%
ci"tic.
b. Canalul cistic scurt congenita% "au doABndit !re?int; ri"cu% de
a %e?a !erete%e co%edocu%ui "au de a de!%a"a c%i!u% a!%icat !e ci"tic
Icana%u% fiind a!oi "ecionat tangent %a ace"t c%i!JH >n ca?u% >n care nu
"e !oate !ractica >n "iguran; c%i!area@ "e Ca a!e%a %a o %igatur; cu
((3
EUGEN TRCOVEANU
nod eDtra< "au intracor!orea%@ iar@ >n "ituaii %i#it;@ "e Ca decide
conCer"ia.
c. Calculii anclavai %a niCe%u% ci"ticu%ui "unt K#u%iG cu o !en";
atrau#atic; du!; inci?ia !aria%; a ci"ticu%ui@ du!; ce@ >n !rea%aAi%@ "<a
a!%icat un c%i! EuDtaCe?icu%ar !entru a >#!iedica #igrarea ca%cu%i%or
"!re C1P.
Cea #ai graC; co#!%icaie care !oate "; a!ar; >n cur"u%
di"eciei !edicu%u%ui ci"tic e"te %e?iunea C1P.
Incidente n cursul decolrii colecistului
Dac; "e deco%ea?; Ce?icu%a din !at nere"!ectBnd "!aiu% de
c%iCaE@ !oate "; a!ar; "Bngerare !rin denudarea !arenc=i#u%ui
=e!atic Ico%eci"tit; acut; "au "c%eroatrofic;@ ciro?;@ Ce?icu%a
>nca"trat; >n ficatJ. Un !erete Ce?icu%ar "uAire@ f;r; "eroa"; i friaAi%
!redi"!une %a !erforaii >n -.<'.Q ca?uri i !ierderea ca%cu%i%or >n
!eritoneu.
Incidente legate de extragerea colecistului
Ru!tura Ce?icu%ei Ai%iare "e !roduce >n ca?u% ca%cu%i%or #ari i
nu#eroi care de"tind un co%eci"t cu !erete friaAi%@ >n #o#entu%
for;rii eDtragerii ace"tuia !rintr<un traiect de trocar nedi%atat "au
atunci cBnd !erete%e Ce?icu%ar e"te "uAire ori a fo"t !erforat >n cur"u%
di"eciei. Accidentu% e"te ur#at de !ierderea ca%cu%i%or >n caCitatea
!eritonea%;@ ceea ce i#!une eDtragerea %or. Pentru a !reCeni ace"t
accident@ "e Ca %;rgi traiectu% de trocar cu aEutoru% unei !en"e Pean
"au "e Ca introduce un trocar cu %u#en #ai #are. CBnd Ce?icu%a e"te
!erforat; i eDi"t; ri"cu% !ierderii ca%cu%i%or@ "e reco#and; eDtragerea
Ce?icu%ei cu aEutoru% unui ";cu%e de !%a"tic origina% "au i#!roCi?at
dintr<o !ung; "teri%i?at;.
C!&*i#aii int'a&e'at'ii
He#oragia intrao!eratorie !oate "urCeni din regiunea
!edicu%u%ui ci"tic@ din #arginea drea!t; a co%eci"tu%ui@ din !atu%
Ce?icu%ar "au din regiunea fundu"u%ui Ce?icu%ar.
He#oragii%e din artera ci"tic; "unt ce%e #ai "eCere i au dre!t cau?;
Cariante%e de traiect a%e arterei ci"tice I).Q ca?uriJ. 4n dorina de a
rea%i?a ra!id =e#o"ta?a@ "e !ot !roduce %e?iuni iatrogene a%e c;i%or
Ai%iare. He#oragia din artera ci"tic; !oate fi cau?; de conCer"ie.
&recCent I'.Q ca?uriJ@ artera =e!atic; drea!t; !;trunde >n triung=iu%
Ca%ot@ din acea"ta de"!rin?Bndu<"e >n !o?iie >na%t;@ #iE%ocie@ Eoa";
"au anterioar; artera ci"tic;@ fa!t ce !redi"!une %a %e?area arterei
=e!atice "au %a =e#oragie !rin neidentificarea unuia din ra#uri%e
arterei ci"tice.
4n triung=iu% Ca%ot !ot eDi"ta dou; artere ci"tice@ una fiind
identificat; i %igaturat;@ iar cea%a%t;@ r;#BnBnd neidentificat;@ !oate
fi "ur"; de =e#oragie. Artera ci"tic; "e !oate diCide >n M fie %a
originea cana%u%ui ci"tic@ fie c=iar de %a originea ei@ ra#u% !o"terior
r;#BnBnd a"cun" i re!re?entBnd@ de a"e#enea@ o "ur"; de
=e#oragie.
E"te foarte i#!ortant "; "e identifice "ediu% "Bnger;rii@
=e#o"ta?a rea%i?Bndu<"e %a CedereH a!%icarea oarA; a c%i!uri%or "au
uti%i?area e%ectrocauteri?;rii >n #a"; e"te eDtre# de !ericu%oa";.
AiectiCu% %a!aro"co!u%ui treAuie !roteEat de Eetu% de "Bnge. La
((6
>nce!ut "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a !roCi?orie !rin co#!ri#area cu
infundiAu%u% !e ficat a "tructurii %e?ate. Se a"!ir; "Bnge%e i "e
introduce un trocar acce"oriu de * ## i o !en"; cu care "e !rinde
artera !roDi#a% de %e?iune. Se eCidenia?; corect "ur"a "Bnger;rii i
"e a!%ic; un c%i! "uA %e?iune. Dac; #aneCra euea?; i anato#ia
regiunii e"te nec%ar;@ "e reco#and; conCer"ia.
%e?iune "eCer; e"te cea a arterei =e!atice dre!te@ "ituat;
anor#a% >n triung=iu% Ca%ot@ care e"te con"iderat; arter; ci"tic;@
c%i!at; i "ecionat;.
Un accident eDtre# de graC e"te %e?iunea Cenei !orte@
con"ecin; a unei di"ecii inte#!e"tiCe a feei !o"terioare a
!edicu%u%ui Ai%iar. Dac; Cena !ort; e"te doar !uncionat;@ =e#o"ta?a
"e !oate oAine !rin ta#!ona#ent@ o =e#oragie aAundent;
i#!unBnd %a!aroto#ia.
De oAicei@ %e?iuni%e Ca"cu%are "e !roduc !rin #odificarea
anato#iei nor#a%e a regiunii@ "ecundar; !roce"e%or de !erico%eci"tit;
i@ #ai a%e"@ !edicu%it; care fac difici%; di"ecia corect; a e%e#ente%or
anato#ice. La deco%area Ce?icu%ei din !atu% =e!atic !oate a!are o
=e#oragie atunci cBnd "e !ierde !%anu% de c%iCaE i "e !;trunde "uA
!%aca Ce?icu%ar;.
Le?iuni%e !rodu"e %a niCe%u% C1P >n cur"u% co%eci"tecto#iei
%a!aro"co!ice I.@- R '@6J@ #ai frecCente decBt !entru co%eci"tecto#ia
c%a"ic;J cre"c #orAiditatea@ durata de "!ita%i?are i deter#in;@ uneori@
"ec=e%e graCe. S&e' c%a"ific; *e0i,ni*e "i*ia'e >n I&ig. -3J:
Le0i,ni*e !in'e "unt ce%e >n care C1P r;#Bne intact;.
Ti!u% A < Ai%iragii !rodu"e !rin de"c=iderea unui cana% Ai%iar
aAerant din !atu% Ce?icu%ar "au dera!area c%i!u%ui de !e Aontu% ci"ticH
%e?iunea e"te di"!u"; %atera% de niCe%u% C1P@ iar co#unicarea dintre
!arenc=i#u% =e!atic i duoden nu e"te !erturAat;.
Ti!u% 1 < "ecionarea unui cana% Ai%iar acce"oriu a% %oAu%ui dre!t
care e"te c%i!at >n #o#entu% co%eci"tecto#iei "au a unui cana% =e!atic
dre!t aAerant I%a 'Q dintre !acieni ci"ticu% "e Car"; >n =e!aticu%
dre!t i@ deoarece nu e"te recuno"cut@ !oate fi "ecionatJ.
Ti!u% C < "ecionarea unui cana% Ai%iar acce"oriu a% %oAu%ui dre!t@
>n care eDtre#itatea di"ta%; nu e"te %igaturat; i "e >n"oete de
co%e!eritoneu !recoce.
Le0i,ni !a2'e I&ig. -6J
Ti!u% D < %e?iuni%e %atera%e a%e C1P@ >n care !arenc=i#u% =e!atic
r;#Bne >n continuare >n co#unicare cu tractu% Ai%iar di"ta% i cu
duodenu%H graCitatea ace"tora e"te #ai #are decBt a %e?iuni%or de
ti!u% A cu care "unt >ntrucBtCa a"e#;n;toareH ace"te %e?iuni treAuie
recuno"cute intrao!erator@ i#!un %a!aroto#ia i au un #are ri"c de
"teno?;.
Ti!u% E < intere"ea?; circu#ferina C1P@ cu "au f;r; deficit
!arieta%@ deter#inBnd aA"ena !a"aEu%ui Ai%ei >n duoden. Du!;
1i"#ut=@ eDi"t; * ti!uri de a"tfe% de %e?iuni:
E- < %e?iune co%edocian; circu#ferenia%; Eoa";@ %a ' c# "uA
conf%uentu% ci"tico<=e!aticH
E' < %e?iune co%edocian; "ituat; i#ediat "uA conf%uentH
().
EUGEN TRCOVEANU
E( < %e?iunea cana%u%ui =e!atic dea"u!ra conf%uentu%uiH
E) < %e?iunea ce%or dou; cana%e =e!aticeH
E* < %e?iunea cana%u%ui =e!atic dre!t >n ca?u% >n care ci"ticu% are
o C;r"are >na%t; >n ace"ta@ >n"oit; "au nu de %e?area ce%ui%a%t
cana% =e!atic.
Le?iuni%e !ot intere"a una "au #ai #u%te c;iH co#unicarea
!arenc=i#u%ui =e!atic cu !oriunea di"ta%; a co%edocu%ui i cu
duodenu% e"te >ntreru!t; !rintr<o re?ecie accidenta%; "au !rin aA%aia
cu e%ectrocauteru%H datorit; graCit;ii "a%e@ ti!u% E de %e?iune Ai%iar; "e
>n"oete de cea #ai >na%t; rat; a #orAidit;ii i #orta%it;ii.

&ig.-3 < C%a"ificarea %e?iuni%or Ai%iare
ce !ot a!are >n cur"u% co%eci"tecto#iei
%a!aro"co!ice Icit. +J
&ig. -6 < Le?iuni Ai%iare #aEore ce !ot
a!are >n cur"u% co%eci"tecto#iei
%a!aro"co!ice Icit. +J
Circu#"tane%e de !roducere a %e?iuni%or Ai%iare >n cur"u%
co%eci"tecto#iei ce%io"co!ice "unt %egate@ >n !ri#u% rBnd@ de
!articu%arit;i%e te=nicii %a!aro"co!ice. AA"ena ce%ei de a treia
di#en"iuni@ fo%o"irea eDce"iC; a e%ectrocoagu%;rii@ uti%i?area
"i"te#atic; a co%eci"tecto#iei retrograde #;re"c ri"cu% a!ariiei
%e?iuni%or C1P.
5a#t'ii de 'i/# ce !redi"!un %a a!ariia %e?iuni%or Ai%iare "unt:
ED!eriena >n c=irurgia %a!aro"co!ic; are o #are i#!ortan;H
&actorii %oca%i inc%ud inf%a#aii%e acute "au cronice@ =e#oragii%e
i#!ortante care aco!er; cB#!u% o!erator@ !re?ena unui e"ut
adi!o" Aogat >n "!aiu% !orta% "au orice a%t; cau?; care
>ngreunea?; identificarea e%e#ente%or anato#ice din regiunea
"uA=e!atic;H
Ano#a%ii anato#ice a%e cana%u%ui =e!atic dre!t I%e?iuni de ti! 1
"au CJH
&o%o"irea Ce?icu%ei Ai%iare !entru a traciona >n "u" ficatu% aduce
>n continuitate ci"ticu% i C1P@ care Cor !utea fi a"tfe%
confundate@
()-
Cau?e%e directe care deter#in; %e?area c;i%or Ai%iare >n cur"u%
co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice "unt %egate de identificarea greit; a
unei "tructuri anato#ice:
cBnd co%edocu% e"te confundat cu ci"ticu% I+)Q ca?uriJ "e
!roduc %e?iuni de ti! D "au EH
!ot a!are "ituaii >n care un c%i! !%a"at !e C1P e"te con"iderat
ca fiind !%a"at !e ca!;tu% di"ta% a% ci"ticu%ui "au un c%i!@ de"!re
care "e crede c; e"te !%a"at %a ca!;tu% !roDi#a% a% ci"ticu%ui@ "e
af%; >n rea%itate !e C1P "au !e cana%u% ci"tic care au fo"t eronat
identificate I&ig. '.J.
Regu%a de aur ce treAuie re"!ectat; !entru eCitarea %e?iuni%or
iatrogene a%e c;i%or Ai%iare "!une c; nu "e Ca c%i!a "au %igatura nici o
"tructur; Ca"cu%o<Ai%iar; decBt dac; a fo"t corect identificat;
anato#ic "au radio%ogic Ico%angiograficJH >n ca?u% de duAiu@ "e
conCertete.
&ig. '. < Proce" de !edicu%it; ce !redi"!une %a confu?ia ci"ticu%ui cu C1P
Diagno"ticu% %e?iuni%or Ai%iare iatrogene din cur"u%
co%eci"tecto#ii%or %a!aro"co!ice e"te difici%. E"te i#!ortant de a
diferenia corect %e?iuni%e de ti! A de ce%e de ti! E.
Le?iuni%e de ti! A "e #anife"t;@ ce% #ai frecCent@ >n !ri#a
";!t;#Bn; !o"to!erator@ Ao%naCii !re?entBnd fie dureri aAdo#ina%e
"!ontane i %a !a%!are@ feAr; !rodu"e !rin acu#u%area %oca%i?at; "au
genera%i?at; a Ai%ei >n caCitatea aAdo#ina%; Icirca 00Q din ca?uriJ@ fie
o "curgere eDtern; de Ai%; !rintr<un tuA de dren "au !rin !%ag;H #ai
rar@ !acienii acu?; doar o "i#!to#ato%ogie !uin "uge"tiC;
Iina!eten; "au anoreDie@ a%terarea uoar; a "t;rii genera%e. 4n
%e?iuni%e de ti! A@ icteru% e"te a!roa!e >n toate ca?uri%e aA"ent.
Le?iuni%e de ti! E "e #anife"t; c%inic >n cur"u% !ri#e%or )
";!t;#Bni !o"to!erator@ doar *Q fiind con"tatate du!; #ai #u%te
%uniH intrao!erator@ !ot fi recuno"cute !rin a!ariia Ai%ei >n cB#!u%
o!erator ca ur#are a "ecion;rii unei c;i Ai%iare "au datorit; unei
ano#a%ii a tractu%ui Ai%iar identificat; !e co%angiografie. C%inic@
!acienii !re?int; fie icter "c%erotegu#entar a"ociat cu dureri
aAdo#ina%e I-T' ca?uriJ@ fie icter %a care@ u%terior@ "e a"ocia?; un
"indro# de ti! "o%ar I-T) ca?uriJH >n "ituaii #ai rare@ Ao%naCii "e
()'
EUGEN TRCOVEANU
internea?; !entru feAr;@ dureri aAdo#ina%e@ "tare "e!tic; "au cBnd
con"tat; o "curgere eDtern; de Ai%; !e tuAu% de dren "au !rin !%ag;.
Pacienii cu %e?iuni de ti! 1@ >n care "e !roduce "teno?a !aria%;
I"eg#entar;J a tractu%ui Ai%iar@ !ot !re?enta@ >n eCo%uia %a di"tan;@
dureri "au "i#!to#e de co%angit;@ #ai rar "unt a"i#!to#atici@ dar cu
!re?ena atrofiei =e!atice.
Le?iuni%e de ti! C "au D@ dac; nu "unt recuno"cute intrao!erator
!rintr<o "curgere de Ai%;@ au caracteri"tici c%inice a"e#;n;toare
%e?iuni%or de ti! A.
,etode de inCe"tigare !o"to!eratorie !entru de!i"tarea
%e?iuni%or Ai%iare
A. ,etode neinCa?iCe
-. Scintigrafia =e!atoAi%iar; a!oate identifica !ierderi%e Ai%iare@
dar nu i niCe%u% de %a care !roCin ace"teaH e"te reco#andat; cBnd
eDi"t; niCe%uri #ici a%e Ai%iruAinei "erice.
'. Ecografia !oate eCidenia !re?ena Ai%o#ei "au a cana%e%or
Ai%iare di%atate@ dar are de?aCantaEu% c; i#aginea !oate fi !erturAat;
de !re?ena Au%e%or de ga? din inte"tin.
(. To#ografia aDia%; co#!uteri?at; ICTJ dece%ea?; !re?ena
Ai%o#ei "au di%atarea cana%e%or Ai%iare i !oate fi uti%i?at; conco#itent
!entru !uncia CT g=idat;.
). &i"tu%ografia arat; eDi"tena unei Ai%o#e "au niCe%u% de %a
care "e !roduc !ierderi%e de Ai%;H e"te de #are uti%itate !entru a
!reci?a originea unei fi"tu%e eDterne.
1. ,etode inCa?iCe
-. Co%angio!ancreatografia retrograd; endo"co!ic; IERCPJ
eCidenia?; cu !reci?ie niCe%u% "curgerii Ai%iare "au %oca%i?area
oA"truciei. Pentru %e?iuni%e de ti! A i D "e !oate a"ocia cu
"fincteroto#ie.
'. Co%angiografia tran"!arieto=e!atic; ofer; date de"!re niCe%u%
Ai%iragiei "au a% oA"truciei i d; re%aii a"u!ra anato#iei arAore%ui
Ai%iar intra=e!atic. Deoarece deco#!ri#; c;i%e Ai%iare@ "e !oate uti%i?a
>n trata#entu% %e?iuni%or de ti! A@ D i E I>n ce%e care !re?int;
"teno?;ri "eg#entareJ. E"te@ de a"e#enea@ un Aun re!er orientatiC
!entru conduita o!eratorie u%terioar; a co%angite%or@ iar intrao!erator
!oate g=ida di"ecia.
1o%naCii cu %e?iuni trau#atice a%e C1P "e !ot !re?enta >n diferite
circu#"tane@ trata#entu% fiec;ruia fiind diferit:
recunoaterea intrao!eratorie a %e?iunii@ "ituaia cea #ai
faCoraAi%;@ care "e !oate re?o%Ca !rin "utur;@ drenaE Se=r "au
ana"to#o?; Ai%iodige"tiC;H
recunoaterea %e?iunii i#ediat !o"to!erator@ Ao%naCu%
!re?entBnd fi"tu%; Ai%iar;@ icter@ "e!"i"@ %a care diagno"ticu% "e
!reci?ea?; !rin ecografie@ co%angiografie retrograd;
endo"co!ic;@ co%angiografie IR,H trata#entu% e"te foarte difici%H
recunoaterea %e?iunii !o"to!erator@ du!; o fa?; inter#ediar;
de "e!"i"H Ao%naCu% Ca fi drenat i re!ararea %e?iunii "e Ca
rea%i?a u%teriorH
()(
recunoaterea tardiC;@ difici% de diagno"ticat@ re?o%Cat; !rin
ana"to#o?; =e!aticoEeEuna%; ti! Hud"on<Rou""e%@ an"a aferent;
fiind adu"; "uAcutanat i #arcat; !entru a !utea fi aAordat;@
u%terior@ radio%ogic >n Cederea di%at;rii datorit; "teno?e%or
iteratiCe.
T'ata!ent,* *e0i,ni*' "i*ia'e
A. Le?iuni%e recuno"cute >n cur"u% o!eraiei !ri#are "unt ce% #ai
uor de tratat i au o eCo%uie #ai Aun;. E"te i#!ortant ca o!eratoru%
"; fie fa#i%iari?at cu re!ararea %e?iuni%or Ai%iare. 4n cur"u% o!eraiei
iniia%e@ frecCent@ !ot fi recuno"cute %e?iuni%e de ti! C@ D "au E@ care ar
treAui corectate >n ace%ai ti#! o!erator. Ge"turi%e o!eratorii "unt de
foarte #are finee Idi"ecia cana%e%or =e!atice "u!rangu"tate@ >n
tran""eciuni%e cu !ierdere #inor; "au f;r; !ierdere de e"ut
cana%icu%arJ.
1. Le?iuni%e de"co!erite !o"to!erator
-. Le?iuni%e de ti! A nece"it; drenarea co%eciei Ai%iare@ dac;
Ai%iragia nu e"te contro%at;@ "e efectuea?; co%angiografie retrograd;
endo"co!ic; i "fincteroto#ie endo"co!ic;.
'. Le?iuni%e de ti! 1 "unt@ de"eori@ a"i#!to#atice "au "e
#anife"t; du!; #u%i ani de %a interCenie !rin durere "au "e#ne de
co%angit;. Trata#entu% con"t; >n =e!atoEeEuno"to#ie@ iar dac;
acea"t; ana"to#o?; nu "e !oate !ractica@ "e recurge %a re?ecie
=e!atic; "eg#entar;.
(. Le?iuni%e de ti! C nece"it; drenaEu% intracana%icu%ar a%
co%ecii%or Ai%iare !rintr<o ana"to#o?; Ai%io<dige"tiC; "au %igatura
cana%u%ui "ecionat.
). Le?iuni%e de ti! D nerecuno"cute >n cur"u% interCeniei iniia%e
"unt tratate !rin "utura cana%u%ui Ai%iar !e un tuA >n T care e"te
eDteriori?at %a niCe%u% %e?iunii IcBnd %oca%i?area i di#en"iunea %e?iunii
"unt a"e#;n;toare cu o co%edocoto#ie@ iar %e?iunea e"te recent;J "au
!rin contrainci?ie. Pentru %e?iuni%e de di#en"iuni foarte #ici "e !oate
in"titui drenaEu% eDtern "au "e !ractic; "utura i?o%at; !entru
>nc=iderea "o%uiei de continuitate.
*. Le?iuni%e de ti! E I"teno?e "ecundare !%a";rii c%i!uri%orJ@ !ot
Aeneficia uneori de trata#ent nec=irurgica% Idi%ataie cu Aa%on "au
!%a"area de !rote?e endo"co!ic "au !ercutan tran"=e!aticJH dac;
ace"t trata#ent e"te ineficient "au dac; eDi"t; di"continuitate %a
niCe%u% c;ii Ai%iare@ "e reco#and; interCenia c=irurgica%;.
Pacienii "taAi%i !ot fi "u!ui i#ediat interCeniei c=irurgica%e. La
re"tu% !acieni%or@ dac; drenaEu% reuete "; eCacue?e co%ecia Ai%iar;@
"e Ca ate!ta !Bn; %a re?o%Carea e!i"odu%ui inf%a#ator deoarece
cauteri?area i deCa"cu%ari?area regiona%; !re%unge"c eCo%uia ace"tui
!roce" !e #ai #u%te %uni. InterCa%u% du!; care "e !oate tenta
recon"trucia definitiC; e"te CariaAi% >n funcie de ti!u% %e?iunii i de
terenu% Ao%naCu%ui. Re!ararea %e?iuni%or de!i"tate tardiC "e Ca efectua
>n centre "!ecia%i?ate.
())
EUGEN TRCOVEANU
Du!; detuAare@ !acientu% e"te tran"!ortat >n "a%a de tre?ire i
e"te !%a"at >n !o?iie de "ecuritate IdecuAit %atera%J. Se retrage "onda
ga"tric;. Se ad#ini"trea?; cBteCa ore oDigen !e "onda na?a%;. Se
!re"crie un ana%ge?ic cu aciune %a niCe% centra%. Dac; !acientu%
!re?int; greuri "au C;r";turi "e ad#ini"trea?; onda"etron.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii i!ediate au fo"t >#!;rite de
C*a$ien@ >n funcie de graCitate@ >n ) grade.
Gradu% I >n care "unt inc%u"e co#!%icaii !o"to!eratorii ce nu
nece"it; trata#ent I.@* < -QJ@ a!;rute du!; *<'3 ?i%e !o"to!erator
I"u!uraii !arieta%e aAdo#ina%e@ !redo#inant %a niCe%u% regiunii
o#Ai%ica%e@ cau?ate de o a"e!"ie !reo!eratorie incorect; a regiunii@ de
conta#inarea !erete%ui aAdo#ina% cu un co%eci"t "e!tic >n cur"u%
eDtraciei ace"tuia "au !rin ca%cu%i re"tani >n gro"i#ea !erete%uiJ.
Trata#entu% e"te %oca%@ iar eCo%uia e"te "i#!%;.
Gradu% II A >n care "unt inc%u"e co#!%icaii%e care nece"it;
trata#ent con"erCator ce Ca !re%ungi "!ita%i?area@ dar care nu "unt
ur#ate de "ec=e%e. Pot fi =e#noragii !o"to!eratorii #ici "au
#oderate@ care !roCin din !atu% =e!atic "au din aderene%e %i?ate i
Ai%iragii #ici "au #oderate@ cu aceeai "ur";.
Gradu% II 1 inc%ude co#!%icaii care i#!un reinterCenia
c=irurgica%; c%a"ic; "au %a!aro"co!ic; i nu %a"; "ec=e%e. Sunt
re!re?entate de:
a. =e#oragii%e !o"to!eratorii !rin tuAu% de dren "uA=e!atic i au
dre!t cau?; dera!area c%i!uri%or de !e artera ci"tic; I!roduce
=e#oragie !recoce "eCer; i i#!une reinterCenia >n urgen;J@
=e#oragii !arieta%e %a niCe%u% "itu"uri%or de trocar I-.<'.Q ca?uriJ@
ru!tura unui =e#ato# "uAca!"u%ar.
A. Ai%iragii cu f%uD #oderat@ cu !unct de !%ecare din !atu%
=e!atic Ide"eori !rin efracia ca!"u%ei G%i""onJ i cu durat; "curt;H o
Ai%iragie care !er"i"t; #ai #u%t de )<* ?i%e Ca treAui ana%i?at; atent
deoarece e"te !rodu"; !rintr<o a%t; cau?;H au ca etio%ogie
%e?iuni%e !atu%ui Ce?icu%ar@ a!;rute co%eci"tite%e acute@ >n care
deco%area co%eci"tu%ui din !atu% =e!atic e"te difici%;H #ai rar@
"unt !rodu"e !rin %e?area ducte%or acce"orii de %a niCe%u% !atu%ui
=e!atic I(<*Q JH
%e?iuni%e cana%u%ui ci"tic !ot "; a!ar; >n ca?u% de!%a";rii unui c%i!
de !e Aontu% ci"tic I!%a"are incorect;@ ci"tic "curt care treAuie
"ecionat tangent %a c%i!@ =i!erten"iune >n tractu% Ai%iar datorit;
unor ca%cu%i re"tani >n C1PJ@ !erfor;rii ci"ticu%ui "uA c%i!u%
a!%icat I"ecundar unei cateteri?;ri forate !entru co%angiografieJ
"au necro?;rii ci"ticu%ui !rintr<o %e?iune e%ectric; "au i"c=e#ieH
%e?iuni%e C1P deter#in; !ierderi #a"iCe de Ai%;@ ce a!ar !recoce
I%e?area "au "ecionarea co#!%et; a C1PJ "au tardiC Iaccidente
de e%ectrocoagu%are ur#ate de for#area unor e"care %a niCe%u%
C1PJ.
c. aAce"e%e "uA=e!atice I.@-<.@*QJ "unt "ecundare !ro!ag;rii
infeciei !e ca%e "anguin; "au Ai%iar;@ #ai rar fiind datorate !ierderii
de ca%cu%iH Ao%naCu% !re?int; feAr; de ti! "e!tic@ dureri aAdo#ina%e i
()*
tu%Aur;ri a%e tran?itu%ui inte"tina%@ iar !arac%inic "e eCidenia?;
%eucocito?; i a"!ect de co%ecie "uA=e!atic; %a eDa#enu% ecografic
"au %a to#ografia co#!uteri?at;H trata#entu% !re"u!une drenarea
aAce"u%ui !e ca%e %a!aro"co!ic; "au c%a"ic;.
Gradu% III e"te re!re?entat de %e?iuni care nu !ot fi re?o%Cate
decBt !rin reinterCenii c=irurgica%e co#!%eDe i "e >n"oe"c@ de
oAicei@ de "ec=e%e !o"to!eratorii. 4n ace"t; gru!; "unt inc%u"e
"teno?e%e C1P@ "ecundare c%i!;rii !aria%e "au tota%e a co%edocu%ui@
i"c=e#iei "au unei %e?iuni e%ectrice !o"te%ectrocoagu%are.
Gradu% I$ >ncadrea?; ace%e %e?iuni graCe care duc %a eDitu".
Cau?e%e !ot fi c=irurgica%e I=e#oragie de origine necuno"cut;@
!ancreatit; acut; !o"to!eratorieJ "au #edica%e IAo%i a"ociateJ.
Co#!%icaii !o"to!eratorii ta'di$e
Litia?a !o"to!eratorie
a. Litia?a re?idua%; e"te oA"erCat;@ ce% #ai frecCent@ >n %itia?a
Ce?icu%ar; cu ca%cu%i #ici@ >n"oit; de un ci"tic %arg. 4n ca?u% >n care
acea"ta nu a fo"t con"tatat; >n cur"u% interCeniei@ "e Ca re?o%Ca fie
!rin "fincteroto#ie endo"co!ic;@ fie !rin reinterCenie.
A. Litia?a recidiCat; a!are tardiC !o"to!erator I0<-' %uniJ@ cau?a
!roAaAi%; fiind o %e?iune tangenia%; a co%edocu%ui.
Steno?e%e C1P !ot "; a!ar;:
< !recoce@ "ecundar !%a";rii unui c%i! !e conu% co%edocu%uiH care
deter#in; icter@ #ai rar fi"tu%; Ai%iar; i "unt re?o%Cate !rin interCenie
c=irurgica%;H
< tardiC@ "ecundar unei ciu!iri %atera%e a C1P !rin a!%icarea
!ri#u%ui c%i! !rea a!roa!e de Eonciunea ci"tico<=e!atic; "au unei
"teno?e inf%a#atorii !rodu"; !rin di"ecia eDagerat; a ci"ticu%ui atunci
cBnd ace"ta e"te a%i!it =e!aticu%ui co#un.
ECentraii%e de trocar I.@-QJ "unt datorate@ >n "!ecia%@ %;rgirii
orificii%or a!oneCrotice !rin eDtragerea unor ca%cu%i Co%u#inoi.
Trata#entu% con"t; >n "utura a!oneCro?ei.
Sunt rare i "e refer; %a %e?iuni%e iatrogene a C1P.
Re?u%tate%e "unt foarte Aune@ iar !rogno"ticu% e"te faCoraAi%.
?I?LIOGRA5IE
-. Duca S. R C=irurgia %a!aro"co!ic;. Edioia a II<a. Ed. Para%e%a )*@ '..-@ !g. -(-<
'.3
'. 8uCara I.@ Set%acec D.@ R;du%e"cu D.@ GaCri%e"cu S. R C=irurgia c;i%or Ai%iare
eDtra=e!atice. Ed. ,edica%;@ -636@ !g.33<-.3
$er%ag@ '..-@ !g. **(<*3*
). RoA U S#it=d" R !eratiCe SurgerP@ $o%. '. &ort= Edition. 1utterLort="@ -63(@ !g.
0.3<0')
*.(<*-*
()0
EUGEN TRCOVEANU
-663@ !g. ''<00
+. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@
-66(@ !g. -+)<-3+
3. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. III. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -0+<'+6
()+
CAPITOLUL GGII3 COLEDOCOTO4II
COLEDOCOTOMIA CLASIC
I) DE5INIIE
Co%edocoto#ia e"te interCenia de de"c=idere a c;ii Ai%iare
!rinci!a%e.
II) ISTORIC
Pri#a co%edoco%itoto#ie a fo"t efectuat; de CourCoi"ier@ >n
-36.. Su##e% a rea%i?at acea"t; interCenie cu un an >nainte@ dar
Ao%naCu% ";u a decedat. 4n -33)@ LangenAuc= a aCut ideea de a inci?a
C1P !entru a eDtrage un ca%cu%. 4n &rana@ !ri#e%e oA"erCaii de
co%edocoto#ii "unt !uA%icate de DoPen i Terrier. DrenaEu% C1P cu
aEutoru% unui tuA >n T e"te introdu" de Han" Se=r. 4n -36+@ E. [uenu
efectuea?; !ri#u% drenaE a% C1P >n &rana I'J.
III) ANATO4IE
Ca*ea "i*ia'. &'in#i&a*. IC1PJ re!re?int; "eg#entu% cana%ar a%
c;i%or Ai%iare eDtra=e!atice@ re?u%tat din unirea ce%or dou; cana%e
=e!atice@ dre!t i "tBng@ care for#ea?; =e!aticu% co#un@ ce "e
continu; cu C1P@ de %a C;r"area cana%u%ui ci"tic. C1P are o %ungi#e de
%a * !Bn; %a -* c#@ cu o #edie de -. c#@ >n funcie de i#!%antarea
ci"ticu%ui i un ca%iAru de 3<-. ##. C1P are !atru !oriuni:
"u!raduodena%; "au !edicu%ar;@ cea #ai acce"iAi%;@ "ituat; >n
gro"i#ea !edicu%u%ui !orta%@ >n #arginea %iAer; a #icu%ui
e!i!%oonH are ra!orturi anterior cu ficatu%@ !o"terior cu Cena
!ort;@ %a "tBnga cu artera =e!atic; i >n Eo" cu duodenu%H
acea"t; !oriune are o %ungi#e CariaAi%;@ de .<) c#@ >n funcie
de i#!%antarea CariaAi%; a ci"ticu%uiH
!oriunea retroduodena%;@ >ncruciea?; faa !o"terioar; a
!ri#ei !oriuni a duodenu%uiH are ra!orturi cu artera
ga"troduodena%;@ Cena !ort;@ artera =e!atic; i artera
!ancreaticoduodena%; drea!t; "u!erioar;@ care@ #ai Eo"@ Fd;
Arau%G co%edocu%uiH are %ungi#e de -<( c#H
!oriunea retro!ancreatic;@ "ituat; !e faa !o"terioar; a ca!u%ui
!ancrea"u%ui@ unde !oate ";!a un an@ ur#ea?; o %inie care
unete -T( intern; a %aturii "u!erioare cu Eu#;tatea #arginii
interne a !atru%ateru%ui [uenu Ifor#at de !otcoaCa duodena%;
i artera #e?enteric; "u!erioar;JH are %ungi#e de ( c#H are
ra!orturi anterior cu faa !o"terioar; a ca!u%ui !ancrea"u%ui@
artera ga"troduodena%; i ra#u% ei@ artera
()3
CAPITOLUL
22
EUGEN TRCOVEANU
!ancreaticoduodena%; drea!t; "u!erioar;@ Cena
!ancreaticoduodena%; i !o"terior cu Cene%e caC; inferioar;@
rena%; drea!t;@ genita%; drea!t;@ rinic=iu% i ureteru% dre!tH
!oriunea duodena%; Iintra#ura%;J@ %ung; de - c#@ !;trunde
oA%ic !rin ferea"tra duodena%; i "e de"c=ide %a niCe%u% a#!u%ei
$ater@ i?o%at "au !rintr<un orificiu co#un cu ductu% !ancreatic.
Regiunea oddian; e"te for#at; din "fincteru% !ro!riu a%
co%edocu%ui@ "fincteru% cana%u%ui Oir"ung i "fincteru% co#un !entru
a#Ae%e cana%e@ Aine de?Co%tat %a niCe%u% !a!i%ei@ care !roe#in; >n
%u#enu% duodena% rea%i?Bnd caruncu%u%.
Structura%@ C1P are un !erete conEunctiC c;!tuit de o #ucoa";
i >nCe%it de "eroa";@ %a care "e adaug; a!aratu% "fincterian.
$a"cu%ari?aia e"te rea%i?at; de #ici ra#uri care !roCin din
artere%e ci"tic;@ =e!atic;@ ga"troduodena%; i !ancreatice.
O"ie#ti$,* !rinci!a% e"te re!re?entat de de"c=iderea C1P >n
!oriunea "u!raduodena%;@ aCBnd dre!t "co! eD!%orarea co%edocu%ui@
A;nuit de a fi F%ocuitG@ >n Cederea de?oA"truciei ace"tuia. 4n #od
deo"eAit@ co%edocoto#ia "e i#!une >n urgen; !entru deco#!ri#area
C1P >n ca? de angioco%it; icteroure#igen;. Du!; re?o%Carea cau?ei
care a i#!u" co%edocoto#ia@ "o%uia de continuitate co%edocian;
!oate fi re?o%Cat; !rin drenaE Ai%iar eDtern cu tuA Se=r@ deriCaie Ai%io<
dige"tiC;@ co%edocorafie !roteEat; !rin drenaE tran"ci"tic i@
eDce!iona%@ aa<?i"a Fco%edocorafie idea%;G I-J.
P'in#i&ii*e ur#;rite "unt:
ca%e de aAord %arg;@ care "; a"igure un acce" adecCat %a niCe%u%
!edicu%u%ui =e!aticH
co%edocoto#ia treAuie "; fie !%a"at; %a di"tan; "uficient; de
#arginea "u!erioar; a duodenu%ui@ "; "e g;"ea"c; >n aDu% C1P@
%ongitudina%@ %a di"tan; ega%; de #arginiH co%edocoto#ia !oate
fi tran"Cer"a%; nu#ai dac; aCe# conCingerea de %a >nce!ut c;
interCenia "e >nc=eie cu o ana"to#o?; Ai%io<dige"tiC;H
co%edocoto#ia treAuie "; fie corect eDecutat; Irecti%inie@ cu
#argini regu%ate@ !erfect tranant;J !entru a eCita "teno?e%eH
%ungi#ea co%edocoto#iei treAuie "; fie ce% !uin ega%; cu
dia#etru% C1P !entru a !er#ite o Aun; eD!%orare i
in"tru#entare a co%edocu%uiH
co%edocoto#ia treAuie "; !er#it; o Aun; re?o%Care a "o%uiei de
continuitate a C1PH
co%edocoto#ia nu e"te un ge"t anodin@ %i!"it de ri"curi@ #otiC
!entru care indicaii%e Cor fi "taAi%ite !e Aa?a unor criterii !ren%ocuit; %a ora actua%; de co%edocoto#ia de indicaie I+J.
E6&*'a'ea #*ed#ian. i#!une o "erie de &'in#i&ii I-J:
eD!%orarea in"tru#enta%; a C1P treAuie "; fie A%Bnd; i "; in;
cont de eCentua%e%e #odific;ri to!ografice@ de oAicei doABndite@
!entru a nu !roduce c;i fa%"eH
()6
eD!%orarea e"te #ai difici%; >n !oriunea di"ta%; a C1P@ %a niCe%u%
Eonciunii dintre "eg#entu% %iAer !edicu%ar i ce% fiD@
retroduodeno!ancreaticH %a neCoie@ "e !oate !ractica deco%are
duodeno!ancreatic; Soc=erH
atBt eD!%orarea@ cBt i eDtragerea ca%cu%i%or treAuie rea%i?ate cu
ge"turi A%Bnde@ cu in"tru#entar adecCat@ cu #u%t; r;Adare i
atenie.
Indi#aii*e "e "taAi%e"c !e Aa?a unor criterii !reo!eratorii@
intrao!eratorii i co%angiografice. 4ntre e%e#ente%e intrao!eratorii care
oA%ig; %a aAordu% i eD!%orarea C1P #enion;#: co%ici frecCente@ de
#are inten"itate@ "uAintrante@ aa<nu#ite%e Fco%ici de #igrareG@ icteru%
actua% "au >n antecedente@ e!i"oade re!etate de !ancreatit; acut;@
co%edoc %arg i neo#ogen %a co%angiografia i.C.@ "u"!iciune ecografic;
de %itia?; co%edocian;.
DiCer"e a"!ecte >ntB%nite intrao!erator oA%ig; %a eD!%orarea C1P
i@ eCentua%@ %a co%edocoto#ie: fi"tu%; Ai%io<Ai%iar;@ co%eci"tit; acut;
ne%ocuit;@ ca%cu%i #ici@ #u%ti!%i@ cu ci"tic di%atat@ !er#eaAi%@ C1P
di%atat;@ cu a"!ect de co%edoc de !a"aE Ico%edoc Ceno"J "au de
co%edoc %ocuit Ico%edoc arteria%J@ ca%cu%i eCideniai %a eD!%orarea
#anua%;@ co%angiografia intrao!eratorie@ co%edoco"co!ia tran"ci"tic;
i ecografia intrao!eratorie I0J.
Co%edocoto#ia are indicaii aA"o%ute >n angioco%ita acut;
icteroure#igen;@ %itia?a C1P intra=e!atic; "au ca%cu%i anc%aCai >n
!a!i%;@ c=i"t =idatic ru!t >n c;i%e Ai%iare cu !re?ena de #ateria%
=idatic >n co%edoc@ a"caridio?a C1P@ neo!%a"# cefa%o!ancreatic "au
a#!u%ar cu icter #ecanic I>n Cederea ana"to#o?ei Ai%io<dige"tiCeJ.
Indicaii%e re%atiCe "unt re!re?entate de fi"tu%e%e Ai%io<Ai%iare "au Ai%io<
dige"tiCe@ neo!%a"# de C1P >n Cederea foraEu%ui tran"tu#ora%@ %e?iuni
accidenta%e a%e C1P@ %e?iuni Ai%iare >n c=irurgia u%ceru%ui duodena%
!o"tAu%Aar.
Cnt'aindi#aii*e "e refer; %a co%edocoto#ia de rutin;@ C1P
ne#odificat;@ aA"ena unui oA"taco% co%edocian !e co%angiografia
retrograd; endo"co!ic;.
Preg;tirea !reo!eratorie Ci?ea?; #ai !uin co%edocoto#ia
!ro!riu<?i";@ ci #ai #u%t afeciunea care o rec%a#;.
VII) ANESTEZIA
Deoarece co%edocoto#ia e"te doar un ti#! a% unei o!eraii #ai
a#!%e@ care nece"it; eD!%orare c=irurgica%; deta%iat;@ "e indic;@ de
regu%;@ ane/te0ia -ene'a*..
VIII) INSTRU4ENTAR
4n afara in"tru#entaru%ui co#un !entru interCenii%e aAdo#ina%e
#ari@ co%edocoto#ia i#!une i un in"tru#entar "!ecia% nece"ar
c=irurgiei Ai%iare i eD!%or;rii C1P: !en"e de ca%cu%i ,iri??i Idre!te@
(*.
EUGEN TRCOVEANU
curAe i cudate >n ung=i dre!tJ "au De"Eardine@ di%atator oddian de
1aNe" de %a ( %a 3 ##@ !entru eD!%orarea "fincteru%ui ddi@ eD!%orator
c=Dner@ canu%e i "ering; !entru %aCaEu% C1P@ "ond; Dor#ia@ "ond;
&ogartP@ co%edoco"co!@ a!arat de radio#ano#etrie@ a!arat Roentgen
#oAi% !entru co%angiografie i co%angio"co!ie@ tuAuri "i#!%e i
"!ecia%e !entru drenaE Ai%iar eDtern ISe=r@ C=a#!eau@ Catte% etcJ@
in"tru#entaru% %ui G%a""#an Iuti%i?at !entru cateteri?area retrograd;
a !a!i%eiJ.
?*na$,* e"te ae?at !e #a"a de o!eraie >n decuAit dor"a%@ cu
un "u% "uA Aa?a torace%ui@ cu #e#Are%e inferioare coAorBte >n uor
Trende%enAurg %a -*<'.. C+i','-,* "e aea?; %a drea!ta Ao%naCu%ui@
cu un aEutor >n faa "a i a%tu% %a drea!ta.
Ca%ea de aAord e"te cea a interCeniei iniia%e. Se !refer; inci?ia
"uAco"ta%; drea!t;@ %;rgit; %a neCoie !Bn; %a niCe%u% %iniei #ediane@
care "; a"igure un acce" %arg !e !edicu%u% =e!atic@ >n "!ecia% %a oAe?i@
cu Aa?a torace%ui %arg;. La Ao%naCi "%aAi "e !oate fo%o"i aAord #edian.
Ce% #ai i#!ortant ti#! e"te eD!unerea regiunii i eD!%orarea
C1P i a organe%or Cecine@ !entru a "taAi%i indicaia de co%edocoto#ie.
Du!; de"c=iderea caCit;ii !eritonea%e@ "e Cor i?o%a #argini%e
!%;gii !rin cB#!uri@ !%a"Bnd un de!;rt;tor auto"tatic !er!endicu%ar !e
inci?ie. Se Ca eD!%ora !rin !a%!are faa "u!erioar; a ficatu%ui@ a!oi faa
inferioar; i c;i%e Ai%iare. Se %i?ea?; cu Ai"turiu% e%ectric "au >ntre
%igaturi aderene%e ficatu%ui cu duodenu%@ co%onu%@ !erete%e. 4n
condiii%e >n care co%eci"tecto#ia a fo"t efectuat;@ eD!%orarea i %i?a
aderene%or au fo"t deEa efectuate. Pentru a eD!une C1P@ "e ridic;
A%Bnd ficatu% cu o Ca%C; !roteEat; de o co#!re";@ !%a"at; !e !atu%
Ce?icu%ar dac; "<a efectuat co%eci"tecto#ia "au #edia% de Ce?icu%;.
AEutoru% >nde!;rtea?;@ !rin inter#ediu% unui cB#!@ duodenu% i
ung=iu% dre!t a% co%onu%ui@ tracionBnd >n aDu% !edicu%u%ui =e!atic.
Se re!erea?; =iatu"u% Oin"%oL@ "e !;trunde !rin ace"ta i "e
eD!%orea?; e%e#ente%e !edicu%u%ui =e!atic a!reciind !o?iia@
inf%a#aia@ infi%traia@ !re?ena %itia?ei C1P. Pa%!area "e eDecut; cu
#Bna "tBng;@ indeDu% fiind introdu" >n =iatu" i !o%ice%e a!%icat !e faa
anterioar; a !edicu%u%ui. ED!%orarea "e eDecut; >ntre ce%e dou;
degete@ din"!re =i% "!re duoden@ cu atenie !entru a nu #oAi%i?a un
ca%cu% din C1P >n c;i%e Ai%iare intra=e!atice. ED!%orarea e"te #ai
difici%; %a oAe?i@ %a care "e reco#and; #aneCra Soc=er@ oca?ie cu care
"e !a%!ea?; i ca!u% !ancrea"u%ui c;utBnd nodu%i@ adeno!atii@ ca%cu%i.
Uneori@ e"te greu de difereniat un nodu% de !ancreatit; cronic;
cefa%ic; de o tu#or; "au un ca%cu% anc%aCat. Deoarece ur#ea?; un
ti#! "e!tic@ cB#!u% o!erator "e Ca i?o%a !rin co#!re"e #ari.
De oAicei@ co%edocoto#ia "e !ractic; du!; ce "<a efectuat
co%eci"tecto#ia@ re"!ectiC du!; i?o%area@ di"ecia cana%u%ui ci"tic i
!racticarea co%angiografiei.
(*-
Se eCidenia?; C1P@ >n #arginea %iAer; a !edicu%u%ui =e!atic@
du!; inci?ia foiei !eritonea%e care aco!er; !edicu%u%. Se identific;
faa anterioar; i #argini%e C1P@ #ai a%e" Eonciunea ci"tico<
co%edocian;. Se trec dou; fire@ >nc;rcate !e ac atrau#atic@ de o !arte
i de a%ta a aDu%ui co%edocian. Cu CBrfu% unui Ai"turiu fin "e de"c=ide
%ongitudina% C1P@ "trict aDia%@ >ntre ce%e dou; fire. Se reco%tea?; Ai%;
!entru eDa#enu% Aacterio%ogic i "e a"!ir; coninutu% co%edocian. Se
>n%ocuie"c fire%e de re!er cu dou; fire trecute@ de acea"t; dat;@
tran"fiDiant !rin #argini%e !%;gii co%edociene I&ig. -J.
4n cur"u% co%edocoto#iei "e !oate de"c=ide arcada Ca"cu%ar;
!araAi%iar;@ cu di"!o?iie CariaAi%;@ ceea ce antrenea?; o "Bngerare
"u!;r;toare@ #otiC !entru care e"te nece"ar; re!erarea !rea%aAi%; a
Ca"u%ui@ af%at >n ca%ea co%edocoto#iei i =e#o"ta?a !e un fir "!riEinit.
Co%edocoto#ia "e !re%ungete >n "u" i >n Eo" cu un foarfece fin@ !e o
%ungi#e adecCat;@ >n core%aie cu dia#etru% C1P@ #;ri#ea ca%cu%i%or
i@ #ai a%e"@ de #oda%itatea de re?o%Care a !%;gii co%edociene. 4n Eo"@
inci?ia !oate "; aEung; !Bn; >n dre!tu% duodenu%ui@ dar nu treAuie ";
coAoare retroduodena%. &recCent@ ur#ea?; #aneCre cana%are@ care au
dre!t "co! >nde!;rtarea coninutu%ui %itia?ic. 4n "ituaii faCoraAi%e@ un
ca%cu% #igrat recent@ #oAi%@ af%at >n !oriunea !edicu%ar; a C1P@ !oate
a!are %a niCe%u% co%edocoto#iei i !oate fi eDtra" cu uurin; cu !en"a
de ca%cu%i I&ig. 'J.

&ig. - < Co%edocoto#ie %ongitudina%;.
&ire de re!er tran"fiDiant Idu!; I.
8uCaraJ I-J
&ig.' < EDtragerea unui ca%cu% din
teritoriu% Ai%iar "u!erior cu !en"a de
ca%cu%i Idu!; I. 8uCaraJ I-J
Ca%cu%u% e"te i#oAi%i?at i !rin" cu !en"a De"Eardine. A!oi@ "e
efectuea?; eD!%orarea di"ta%; a C1P cu aEutoru% !en"ei de ca%cu%i@
eDtr;gBnd a"tfe% ca%cu%ii "u!%i#entari. Du!; e%iAerarea "eg#entu%ui
!roDi#a% a% C1P@ "e Cor eD!%ora cu !en"a cana%e%e =e!atic dre!t i
"tBng@ eDtr;gBnd eCentua%u% #ateria% %itia?ic. Cana%u% =e!atic dre!t
e"te contro%at cu uurin;@ orientarea "a fiind a!roa!e >n continuitatea
aDu%ui C1P. Cana%u% =e!atic "tBng e"te cateteri?at cu dificu%tate@ #ai
a%e" dac; ung=iu% !e care >% face cu aDu% C1P e"te #ai de"c=i"H "e
!oate fo%o"i o !en"; de ca%cu%i curA;@ care "e #aneCrea?; de !e
!artea "tBng;. ED!%orarea cu !en"a nu treAuie "; %e?e?e Eonciunea
(*'
EUGEN TRCOVEANU
cana%e%or =e!atice@ care !oate fi confundat; cu un ca%cu%. 4n
continuare@ "e eD!%orea?; !oriunea di"ta%; a co%edocu%ui introducBnd
!en"a de ca%cu%i cu concaCitatea >n "u"@ a!oi "!re drea!ta. dat;
ter#inat; eDtragerea ca%cu%i%or din !oriunea di"ta%;@ "e eD!%orea?;
din nou C1P@ atBt !roDi#a%@ cBt i di"ta%@ cu aEutoru% unui =i"tero#etru@
cu un AcniZuc "au cu un eD!%orator c=Dner. Ace"te in"tru#ente
"uAiri !ot cateteri?a !a!i%a@ ca!;tu% in"tru#entu%ui fiind !a%!at >n
duoden. ED!%orarea in"tru#enta%; a C1P i@ #ai a%e"@ a !a!i%ei@ treAuie
"; fie foarte A%Bnd;. Acea"t; eD!%orare !oate "c;!a un ca%cu% anc%aCat
af%at >ntr<un diCerticu% !o"terior a% co%edocu%ui ter#ina%. Ca%cu%ii din
C1P "e !ot eDtrage i cu "onda Dor#ia I&ig. (J "au "onda &ogartP
I&ig. )J.
D'ena2,* e6te'n a* C?P cu tuA >e+' re!re?int; una dintre
!o"iAi%it;i%e de rea%i?are a co%edocoto#iei@ indicat; >n urgen;@ >n
angioco%ita icteroure#igen; "au %a rece@ >n %itia?a C1P cu cri?e
re!etate de angioco%it;@ >n #icro%itia?a #u%ti!%; a C1P@ cu !a"aE
oddian Aun@ >n ca? de ca%cu% unic >n C1P@ #igrat din Ce?icu%a Ai%iar;@
f;r; di%ataie co%edocian;@ >n co%edocoto#ia Fa%A;G efectuat; !e
co%edoc de !a"aE@ atunci cBnd "tarea genera%; a Ao%naCu%ui IA;trBn@
tarat@ =i!o!roteicJ i#!une o!eraie ra!id; i f;r; ri"cu% unei
ana"to#o?e.

&ig. ( < EDtragerea unui ca%cu% din
cana%u% =e!atic dre!t cu "onda Dor#ia
Idu!; I. 8uCaraJ I-J
&ig. ). EDtragerea unui ca%cu% din
co%edocu% inferior cu "onda &ogartP
Idu!; I. 8uCaraJ I-J
Du!; ter#inarea eD!%or;rii in"tru#enta%e@ "e "!a%; C1P cu "er
fi?io%ogic "uA !re"iune@ introducBnd o "ond; Ne%aton nr. -.@ cu CBrfu%
t;iat@ !rin co%edocoto#ie@ >n !oriunea !roDi#a%; i a!oi >n cea di"ta%;
a co%edocu%ui. Un a"!irator@ !%a"at >n Cecin;tatea co%edocoto#iei@ Ca
a"!ira "eru%@ ceea ce antrenea?; frag#ente de ca%cu%i@ ca%cu%i #ici@
noroi Ai%iar. Pentru a contro%a corectitudinea de?oA"truciei@ e"te
nece"ar; co%edoco"co!ia intrao!eratorie "au@ ce% !uin@ o
co%angiografie de contro% !e tuAu% Se=r care Ca fi in"ta%at.
Du!; eDecutarea co%edocoto#iei@ de?oA"trucia C1P i
Cerificarea !er#eaAi%it;ii oddiene@ o!eratoru% treAuie "; re?o%Ce
(*(
defectu% cana%ar@ aCBnd #ai #u%te o!iuni >n ra!ort cu o "erie de
factori care in de Ao%naC@ %e?iune@ "tarea C1P:
co%edocoto#ie idea%; "au "utura !ri#ar; a C1P@ care e"te foarte
rar !racticat;@ ce% #u%t "uA !rotecia unui drenaE Ai%iar eDtern
tran"ci"ticH
d'ena2 "i*ia' e6te'n@ ce% #ai frecCent uti%i?atH
ana"to#o?e Ai%io<dige"tiCe ICe?i te=nica re"!ectiC;J.
,ai intBi "e !reg;tete tuAu% Se=r@ %a care "e contro%ea?;
!er#eaAi%itatea i etaneitatea. Ra#ura tran"Cer"a%;@ "curt;@ a
tuAu%ui Ca fi tran"for#at; >n Eg=eaA !rin dou; t;ieturi !ara%e%e@
!;"trBnd #ai !uin din Eu#;tatea circu#ferineiH ace"t ra# Ca fi
"curtat %a a#Ae%e ca!ete@ care Cor fi "ecionate uor oA%ic@ a"tfe% >ncBt
!artea "u!erioar; a Eg=eaAu%ui "; fie de '<'@* c#@ iar cea inferioar;
de ( c#. Ace"t Eg=eaA nu Ca de!;i >n Eo" niCe%u% "fincteru%ui
co%edocian@ iar >n "u" Eonciunea ce%or dou; cana%e =e!atice. Gro"i#ea
tuAu%ui Ca fi ada!tat; %a %u#enu% co%edocian.
,argini%e co%edocoto#iei@ re!erate cu fire de traciune@ !un >n
eCiden; orificiu% !rin care "e introduce tuAu% Se=r a"tfe%: cu o !en";
Pean fin; "e trece ra#ura inferioar; a tuAu%ui >n !oriunea di"ta%; a
C1P@ care Ca fi i#oAi%i?at; de c;tre aEutor >ntre !o%ice i indeD "au cu
o !en";H "e introduce a!oi ra#ura "u!erioar;@ care e"te >#!in";
!rogre"iC >n "u".
Se Cerific; !%a"area corect; a tuAu%ui !rin i#!ri#area unor
#ic;ri de du<te<Cino >n "en" cranio<cauda% >n aDu% co%edocian@
rea%i?ate cu uurin; dac; tuAu% e"te !%a"at corect.
Sutura co%edocoto#iei "e rea%i?ea?; cu fire nere"orAaAi%e (<.@
!e ac fin atrau#atic@ trecute dea"u!ra i dede"uAtu% tuAu%ui.
atenie deo"eAit; treAuie acordat; firu%ui i#ediat inferior tuAu%ui
!entru a nu !rinde >n "utur; Eonciunea ra#uri%or "a%e. Se contro%ea?;
etaneitatea introducBnd cu o "ering; "er "uA !re"iuneH %a neCoie "e
co#!%etea?; "utura.
TuAu% Ca fi eDteriori?at >n f%ancu% dre!t !rin contrainci?ie i Ca fi
fiDat %a !ie%e cu fir nere"orAaAi%. &iDarea %a !erete "e rea%i?ea?; cu o
Auc%; inter#ediar; care "; !er#it; un "!aiu %iAer >ntre !erete i
"ediu% %igaturii de %a niCe%u% tuAu%ui. Traiectu% intraaAdo#ina% a% tuAu%ui
treAuie "; fie !er!endicu%ar !e aDu% C1P@ "; fie "curt !entru a !er#ite
eCentua%a "a in"tru#entare i "; nu fie "uA ten"iune. atenie
deo"eAit; "e Ca da ung=iu%ui dre!t a% co%onu%ui i #oAi%i?;rii
inte#!e"tiCe a tuAu%ui din co%edoc >n cur"u% eDteriori?;rii. Se
#ontea?; un tuA de dren de gard; >n Cecin;tatea co%edocoto#iei@ >n
=iatu"u% Oin"%oL@ care "e Ca "coate tot !rin contrainci?ie@ >n
Cecin;tatea ce%ui%a%t tuA. Se !refer; ca@ #ai >ntBi@ "; "e fiDe?e tuAu%
de dren@ a!oi tuAu% Se=r.
Se >nc=ide !erete%e >n "traturi anato#ice.
A%;turi de drenaEu% intern "au eDtern@ !rintre #oda%it;i%e de
ter#inare a co%edocoto#iei "e >n"crie i co%edocorafia "au "utura
!ri#ar; a C1P@ care are dre!t "co! cicatri?area !er !ri#a# >n cadru%
o!eraiei denu#it; Fco%edocoto#ie idea%;G. 4n !ractic;@ acea"ta "e
!oate rea%i?a doar >ntr<un nu#;r %i#itat de ca?uri deoarece@ !entru a
(*)
EUGEN TRCOVEANU
!ractica o co%edocoto#ie idea%; treAuie "; aCe# certitudinea
Cacuit;ii i !er#eaAi%it;ii !erfecte a C1P@ i a !a"aEu%ui oddian
!erfect. Co%edocorafia e"te contraindicat; >n angioco%it;@ >#!ietruirea
C1P@ %itia?; intra=e!atic;@ cBnd eD!%orarea oddian; a fo"t difici%;
eDi"tBnd duAii >n !riCina !er#eaAi%it;ii !a!i%ei@ >n !ancreatita cronic;
cefa%ic; "au "c%erooddit;@ cBnd nu eDi"t; #iE%oace #oderne de
Cerificare a !er#eaAi%it;ii cana%are i a !re"iunii intraducta%e.
EDa#enu% Aacterio%ogic a% Ai%ei e"te oA%igatoriu.
Dac; "e >ntrune"c condiii%e #ai "u" a#intite@ "utura
co%edocian; "e Ca rea%i?a cu !uncte "e!arate@ trecute %a -@* ## >ntre
e%e@ cu ace atrau#atice@ cu fir nere"orAaAi%@ care >ncarc; !uin din
#arginea C1P i #ai #u%t din e"uturi%e >nCecinate. CBnd !erete%e
co%edocian e"te "uAire@ "e Ca efectua contro%u% etaneit;ii "uturii !rin
inEectarea tran"ci"tic; de "o%uie "%aA; de a%Aa"tru de #eti%en. Ce%
#u%t "e acce!t; co%edocorafia !ri#ar; "uA !rotecia unui drenaE
eDtern tran"ci"tic. E"te oA%igatoriu drenaEu% "uA=e!atic cu -<' tuAuri
de cauciuc "coa"e !rin contrainci?ie.
C*ed#t!ia t'an/$e'/a*. "e !oate !ractica >n ca?uri%e >n
care C1P e"te foarte di%atat; i cBnd eDi"t; certitudinea c; interCenia
"e Ca ter#ina !rintr<o ana"to#o?; Ai%io<dige"tiC;. Are de?aCantaEu% c;
nu !oate fi !re%ungit; %a neCoie@ dar conCine eDecut;rii unei
ana"to#o?e co%edoco<duodena%e@ ca #oda%itate de re?o%Care a
co%edocoto#iei. Se trec dou; fire de re!er@ "i#etric !e #argini%e
co%edocu%ui "u!raduodena%@ a!oi "e inci?ea?; tran"Cer"a% C1P@ !Bn; >n
a!ro!ierea #argini%or@ care nu Cor fi intere"ate.
C*ed#t!ia 'et'd,den&an#'eati#. e"te foarte rar
fo%o"it; >n !ractic;@ nece"itBnd deco%are duodeno!ancreatic;. Pre?int;
ri"cu% unor "Bnger;ri i#!ortante.
C*ed#t!ia di/ta*. t'an/d,dena*. "e confund; cu
interCenii%e !e !a!i%; de ti!u% !a!i%oto#iei i !a!i%o"fincteroto#iei.
4n !ractic;@ "e >ntB%ne"c dificu%t;i de aAordare a C1P >n ca?u%
!edicu%ite%or "ecundare@ inf%a#aii%or re!etate@ care duc %a >ngroarea
!eritoneu%ui !edicu%ar i de?Co%tarea unei neoCa"cu%ari?aii care !oate
antrena "Bnger;ri "u!;r;toare. CBnd C1P e"te #a"cat; de inf%a#aia
!edicu%ar;@ ne !ute# g=ida du!; de"co!erirea unui ca%cu% co%edocian
#ai #are I!e care "e Ca inci?a co%edocu%J "au du!; introducerea unui
in"tru#ent #eta%ic tran"ci"tic care Ca orienta inci?ia !e C1P. 4n
genera%@ "e aEunge %a co%edoc !rin di"ecia atent; a ci"ticu%ui !Bn; %a
Eonciunea ci"tico<co%edocian; i =e#o"ta?; corect;. C1P !oate fi
identificat; i !rin !uncie cu un ac "uAire #ontat %a o "ering; de *
c#cH dac; "e eDteriori?ea?; Ai%;@ "e Ca !ractica o inci?ie >n aDu%
!edicu%u%ui. Ace"t ge"t e"te oarecu# orA@ "BngerBnd@ iar de"c=iderea
C1P nu "e face >ntotdeauna >n aDu% cana%u%ui. 4n ace"te "ituaii difici%e@
co%edocoto#ia "e !oate rea%i?a "uA g=idaE f%uoro"co!ic@ >n ti#!u%
co%angiografiei tran"ci"tice "au !rin !uncie co%edocian;.
(**
Incidente%e i accidente%e !o"iAi%e >n cur"u% co%edocoto#iei !ot fi
eCitate. Se de"criu:
de"c=iderea cana%u%ui ci"tic atunci cBnd e"te confundat cu C1P@
>n ca?u% eDi"tenei unui ci"tic di%atat i aco%at de<a %ungu% C1PH
inci?ia oA%ic; %a niCe%u% C1P@ care !oate intere"a una din
#argini@ "e >nc=ide greu i eD!une %a ri"cu% unei fi"tu%e Ai%iareH
confundarea !erete%ui C1P cu e"uturi%e inf%a#ate care<%
aco!er;@ ce face ca o inci?ie incorect;@ oA%ic; "au tran"Cer"a%;@
tangent; %a C1P@ "; aEung; %a !%anu% !orta%H
confundarea C1P cu artera =e!atic; co#un; "au cu #arginea
drea!t; a Cenei !orte antrenea?; o =e#oragie graC;@ o
=e#o"ta?; oarA;@ ce duc co#!%icaii redutaAi%eH
cBnd eDi"t; o conCergen; Eoa";@ cana%u% =e!atic dre!t !oate fi
confundat cu C1P@ =e!aticoto#ia drea!t; %;"Bnd neeD!%orat; i
nere?o%Cat; %itia?a de cana% =e!atic "tBngH
=e#oragia intrao!eratorie deter#inat; de =e#o"ta?a
in"uficient; a arterei tran"Cer"a%e "u!raduodena%e din ung=iu%
inferior a% co%edocoto#iei "au eDi"tena unei Cariante anato#ice
>n care artera =e!atic; drea!t; "au artera ci"tic; trec
!reco%edocian.
"erie de accidente din cur"u% de?oA"truciei C1P !ot a!are >n
"ituaii !articu%are deter#inate de nu#;ru% i "ediu% ca%cu%i%or@
co#!%icaii%e %oca%e i@ #ai a%e"@ de reinterCenii:
ca%cu% #are fiDat %a niCe%u% conCergenei cana%e%or =e!atice@
care !oate fi eDtra" !rin aAord direct !rintr<o inci?ie
tran"Cer"a%; !e ca%cu%@ ceea ce oA%ig; %a o re?o%Care !articu%ar;
Iana"to#o?; Ai%io<dige"tiC; >n =i% "au frag#entarea ca%cu%i%or cu
aEutoru% unei !en"e i eDtragerea frag#ente%orJH e"te foarte
i#!ortant "; "e contro%e?e ce%e dou; cana%e =e!atice@ unde !ot
eDi"ta ca%cu%i "u!raEaceni #ai #ici i noroi Ai%iarH de oAicei@
co%edocoto#ia "e ter#in; !rintr<o ana"to#o?; Ai%io<dige"tiC; de
ti! =e!atico<EeEuna%; !e an"; >n M RouDH
un ca%cu% #ai #are decBt co%edocoto#ia !oate !roduce
di%acerarea !erete%ui co%edocian@ uneori greu de re!aratH "e
!refer; o ana"to#o?; Ai%io<dige"tiC;@ #ai rar re!ararea C1P !e
tuA Se=r gro"H
>#!ietruirea C1P@ >n care@ du!; de?oA"trucia !roDi#a%; i
di"ta%;@ "e !refer; o deriCaie Ai%io<dige"tiC; care a"igur;
e%i#inarea #ateria%u%ui re"tant i "curtcircuitarea unei ?one
"fincteriene co#!ro#i"; funciona%H
angioco%ita acut; icteroure#igen;@ co#!%icaie #aEor; a %itia?ei
C1P@ care i#!%ic; interCenia de urgen; !entru a eCacua
!uroiu% i ca%cu%ii din co%edoc i care i#!une@ !entru a "curta
interCenia@ drenaE Se=rH
un ca%cu% A%ocat >ntr<un diCerticu% din co%edocu%
retroduodeno!ancreatic !oate i#!une o duodenoto#ie cu
!a!i%o"fincteroto#ie "au co%edocoto#ie Eoa"; retroduodena%;@
a#Ae%e te=nici aCBnd ri"curi i co#!%icaii !o"to!eratoriiH cBnd
(*0
EUGEN TRCOVEANU
"tarea genera%; a !acientu%ui e"te !recar;@ e"te !rudent "; "e
eDecute o ana"to#o?; Ai%io<dige"tiC; i aAandonarea ca%cu%u%ui
fiDat >n diCerticu%H
un ca%cu% #ic@ unic@ >ntr<o C1P "uAire !oate fi eCacuat !rin
"fincteroto#ie endo"co!ic;@ eDtra" tran"ci"tic "au !rin
co%edocoto#ie #ini#; i co%edocorafie !ri#ar; cu drenaE
tran"ci"tic.
Pot a!are accidente %egate de !%a"area incorect; a tuAu%ui Se=r@
care duc a nefunciona%itatea ace"tuia.
Se #enine o "ond; de a"!iraie ga"tric; !Bn; %a re%uarea
tran?itu%ui inte"tina% I0J.
DrenaEu% Ai%iar eDtern !e tuA Se=r nece"it; >ngriEire
!o"to!eratorie a!arte. Se racordea?; tuAu% Se=r %a un reci!ient "teri%
de co%ectare a Ai%ei@ care Ca fi !%a"at dec%iC@ "uA niCe%u% co%edocu%uiH "e
!oate fo%o"i a!aratu% de drenaE Ai%iar diriEat@ i#aginat de 8uCara@ care
a"igur; un drenaE Ai%iar >nc=i"@ !er#ite diriEarea drenaEu%ui i
#;"urarea !re"iunii endoco%edociene.
dat; cu re"taAi%irea f%uDu%ui Ai%iar@ care !oate aCea %oc i#ediat
"au du!; ') de ore@ "e Ca #;"ura ?i%nic deAitu% de drenaE i "e Ca
con"e#na >n foaia de oA"erCaie@ a"!ect i#!ortant !entru ca%cu%u%
Ai%anu%ui de tera!ie inten"iC;. La >nce!ut drenaEu% e"te i#!ortant@
aEungBnd %a Ca%ori a!ro!iate de niCe%u% "ecreiei =e!atice ?i%nice I)..<
*.. #%J@ a!oi "cade !rogre"iC. Se !ractic; "i"te#atic Ai%icu%tura.
Creterea deAitu%ui Ai%iar@ >n"oit; de di%uarea Ai%ei !oate "e#nifica
ref%uDu% co%edocian din duoden@ "ituaie rar >ntB%nit;@ deter#inat; de
un "fincter inco#!etent. 4n #od nor#a%@ drenaEu% Ai%iar eDtern Ca fi
!;"trat -'<-) ?i%e@ fiind "u!ri#at du!; contro%u% co%angiografic@ care
Ca ar;ta ca%iAru% i Cacuitatea C1P@ !er#eaAi%itatea oddian;.
4nainte de eDtragerea tuAu%ui Se=r "e reco%tea?; Ai%; !entru
Ai%icu%tur;@ iar tuAu% Ca fi !en"at ti#! de -'<') de ore. Du!; ') de ore
de %a "coaterea tuAu%ui Se=r "e Ca "coate i tuAu% de gard;@ %;"at !e
%oc !entru a !re%ua eCentua%a Ai%iragie.
C!&*i#aii*e care !ot a!are %a "coaterea tuAu%ui Se=r:
tuAu% nu !oate fi eDtra" o!unBnd re?i"ten;H "e Ca >ncerca
eDtragerea !rin ge"turi A%Bnde@ >n eta!e "ucce"iCeH nu treAuie
eDagerat; traciunea deoarece eDi"t; ri"cu% ru!erii C1P "au a
tuAu%ui@ a#Ae%e "ituaii i#!unBnd reinterCeniaH
"curgerea Ai%ei >n caCitatea !eritonea%; cu a!ariia
co%e!eritoneu%ui@ care are diCer"e a"!ecte c%inice >n funcie de
"e!ticitatea Ai%ei i de Co%u#u% "curgerii Ai%iareH Ai%iragia
i#!ortant; i !re%ungit; !e tuAu% de gard; !une >n di"cuie
eDi"tena unui ca%cu% re"tant@ a unei "teno?e C1P@ a unei oddite
"au a unei !ancreatite cefa%ice.
Ce% #ai frecCent >ntB%nite "unt "ituaii%e de nefuncionare a
tuAu%ui Se=r: drenaE aA"ent !e tuAu% Se=r@ drenaE inter#itent@ drenaE
eDce"iC@ drenaE conco#itent !e tuAu% Se=r i !e tuAu% de gard;@ drenaE
i#!ortant !e tuAu% de gard; I&ig. *J.
(*+
Co#!%icaii%e care deter#in; di"funciona%itatea tuAu%ui Se=r
!ot fi "ecundare #ontaEu%ui greit a% ace"tuia "au !er"i"tenei unei
!ato%ogii Ai%iare oA"tructiCe nerecuno"cute i nere?o%Cate. ,ontaEu%
greit "e refer; %a !o?iionarea cu ra#ura a"cendent; a tuAu%ui >n
ci"tic "au !e conf%uena dintre ce%e dou; cana%e =e!atice@ cu
introducerea ra#u%ui a"cendent >n cana%u% =e!atic dre!t@ !e care >%
oA"truea?;. Ra#ura inferioar; !oate fi cudat;@ !oate !;trunde >ntr<un
diCerticu% co%edocian inferior "au !oate aEunge >n duoden de!;ind
"fincteru% ddi. Ra#ura %ongitudina%; !oate fi "teno?at; >n #o#entu%
co%edocorafiei "au !rin firu% de fiDare !arieta%;.
EDi"t; !o"iAi%itatea de!%a";rii unui ra# a% tuAu%ui "au
eDteriori?;rii !aria%e datorit; unei co%edocorafii necore"!un?;toare
"au introducerii ra#u%ui inferior >ntr<o ca%e fa%";. DrenaEu%
conco#itent !e Se=r i !e tuAu% de gard; !oate fi "ecundar unui
defect de "utur; a co%edocoto#iei. DrenaEu% Ai%iar inter#itent !e tuAu%
Se=r core"!unde unui ca%cu% re"tant #oAi%@ ce A%oc=ea?; inter#itent
tuAu%.
Scurgerea i#!ortant; de Ai%; !e tuAu% Se=r@ f;r; tendin; %a
reducere@ "e#nific; o de?oA"trucie inco#!%et; a C1PH !en"area
tuAu%ui !roduce dureri.
&ig. * < Cau?e a%e nefunciona%it;ii tuAu%ui Se=r: A. ra# "u!erior introdu" >n ci"ticH 1.
ra# "u!erior introdu" >n cana%u% =e!atic dre!tH C. ra# "u!erior ce Autea?; >n
conCergen;H D. ra# inferior angaEat >ntr<un diCerticu% co%edocianH E. ra# inferior
cudat I-J
Cau?a nefunciona%it;ii drenaEu%ui Se=r Ca fi !reci?at; !rin
contro%u% !er#eaAi%it;ii tuAu%ui >n T@ contro%u% co#!aratiC a%
drenaEu%ui !rin Se=r i tuAu% de gard;@ co%angiografie i fi"tu%ografie.
Defectu% de !%a"are a tuAu%ui Se=r i incorecta eCacuare a C1P@ %a
care "e a"ocia?; icteru%@ i#!un reinterCenia.
ECentua%a %itia?; re?idua%; de"c=i"; !oate fi tratat; !rin
#aneCre de radio%ogie interCeniona%;@ du!; ( ";!t;#Bni@ cBnd
traiectu% e"te #aturat i ca%cu%ii re"tani !ot fi %i?ai "au "f;r#ai i
eDtrai cu "ond; Dor#ia.
(*3
EUGEN TRCOVEANU
A%te co#!%icaii "unt %egate de afeciunea !entru care "<a
!racticat co%edocoto#ia i de #oda%itatea de re?o%Care a !%;gii
co%edociene.
DrenaEu% Ai%iar eDtern cu tuA Se=r !oate conduce %a o !ierdere
i#!ortant; de Ai%;@ aCBnd con"ecine #etaAo%ice i dige"tiCe@ #ai
#u%t teoretice decBt !ractice.
DrenaEu% cu tuA Se=r !oate faCori?a con"tituirea unor "teno?e
re%atiCe a%e C1P.
Co%edocoto#ia nu "e >n"oete de "ec=e%e. Dac;@ totui@ ace"tea
a!ar@ "unt %egate de afeciunea ce a i#!u" co%edocoto#ia i@ #ai
a%e"@ de #odu% >n care a fo"t fina%i?at; I(J.
Ce%e #ai i#!ortante "ec=e%e "unt "teno?e%e C1P care "urCin
du!; "eciuni neregu%ate a%e !erete%ui co%edocian@ "uturi incorecte@
%itia?; re?idua%;@ drenaE Ai%iar eDtern necore"!un?;tor@ !rin tuAuri
%argi@ faAricate din #ateria% iritant@ #eninerea >nde%ungat; a
drenaEu%ui Ai%iar eDtern.
4n genera%@ re?u%tate%e "unt Aune@ iar !rogno"ticu% e"te faCoraAi%.
Re?u%tate%e >n "ine nu "unt %egate atBt de co%edocoto#ie@ cBt de
afeciunea care a i#!u" acea"t; interCenie.
COLEDOCOTOMIA LAPAROSCOPIC
I) DE5INIIE
Re!re?int; #aneCra de de"c=idere a c;ii Ai%iare !rinci!a%e@ cu
"co! eD!%orator i >n Cederea de?oA"truciei@ rea%i?at; !e ca%e
%a!aro"co!ic;.
II) ISTORIC
Pri#a co%edocoto#ie %a!aro"co!ic; a fo"t rea%i?at; de 8acoA"@ >n
-66-@ %a --- ani du!; !ri#a co%edoco%itoto#ie efectuat; de
CourCoi"ier@ >n -33.. La noi >n ar;@ !ri#u% aAord %a!aro"co!ic a% c;ii
Ai%iare !rinci!a%e a fo"t rea%i?at %a C%uE@ de S. Duca@ >n -66* I*J.
III) ANATO4IE
$e?i co%edoco%itoto#ia c%a"ic;.
Indi#aii*e co%edocoto#iei %a!aro"co!ice "unt "i#i%are cu ce%e
din c=irurgia de"c=i";. Dac; eD!%orarea tran"ci"tic; nu !oate fi
(*6
!racticat; din cau?a unor condiii anato#ice Ica%cu%i Co%u#inoi@
i#!%antarea ci"ticu%ui %a eDtre#itatea di"ta%; a c;ii Ai%iare !rinci!a%e@
>n Cecin;tatea !a!i%ei "au !e faa #edia%; a co%edocu%ui@ !re?ena
ca%cu%i%or >n cana%u% =e!atic co#unJ e"te nece"ar; o co%edocoto#ie.
Cnt'aindi#aii*e eD!%or;rii C1P !rin co%edocoto#ie de!ind de
di#en"iuni%e co%edocu%ui. Pentru !acienii cu duct co%edocian >ngu"t
"au ca%cu%i de di#en"iuni #ici e"te indicat aAordu% tran"ci"tic "au
"fincteroto#ia endo"co!ic; !o"to!eratorie.
VII) ANESTEZIA
Durata interCeniei i a ane"te?iei genera%e Ca fi #ai #are.
Ane"te?i"tu% Ca treAuie "; ur#;rea"c; atent !acientu% #onitori?Bnd
!er#anent te#!eratura cor!ora%; a ace"tuia i niCe%u% C
'
%a "fBritu%
eD!iru%ui.
VIII) INSTRU4ENTAR
Ec=i!a#entu% uti%i?at !entru co%edocoto#ia %a!aro"co!ic; e"te@
>n #are !arte@ ace%ai cu ce% nece"ar !entru co%eci"tecto#ie@ %a care
"e adaug; un co%edoco"co!. 4n #area #aEoritate a ca?uri%or nu e"te
nece"ar co%edoco"co!u%@ #ai a%e" >n !re?ena unor ca%cu%i Co%u#inoi
"o%itari care !ot fi ^#u%i^ c;tre co%edocoto#ie.
Se uti%i?ea?; un co%edoco"co! de ( ## I-.@* &J care !oate fi
f%ectat >n dou; direcii "uA un ung=i #ai #are de (. i care are un
cana% de %ucru cu dia#etru de -@' ##. Sunt nece"are Ai"turie iT"au
foarfece %a!aro"co!ice fine.
Pa#ient,* e"te ae?at !e #a"a de o!eraie >n decuAit dor"a%@ >n
aceeai !o?iie ca !entru co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic;@ Aine fiDat
deoarece >n cur"u% o!eraiei@ >n funcie de nece"it;i@ #a"a e"te
>nc%inat; >n Trende%enAurg@ anti<Trende%enAurg@ "!re drea!ta "au "!re
"tBnga. 4n centre%e Aine dotate "e uti%i?ea?; #e"e de o!eraie
!reC;?ute cu di"!o?itiC de f%uoro"co!ie care !er#ite efectuarea
co%angiografiei intrao!eratorii@ #aneCrarea g=idat; a
co%edoco"co!u%ui@ eCidenierea direct; a ca%cu%i%or.
Se fo%o"e"c dou; #onitoare !%a"ate de o !arte i de a%ta a
ca!u%ui Ao%naCu%ui@ iar dac; nici unu% nu e"te !reC;?ut cu "i"te# de
"c=i#Aare a i#aginii "e Ca uti%i?a i un a% trei%ea #onitor ae?at >n
faa c=irurgu%ui@ de cea%a%t; !arte a #e"ei. E"te nece"ar ca #onitoru%
"; ofere i#aginea atBt a co%edoco"co!u%ui@ cBt i a caCit;ii
aAdo#ina%e@ #ai a%e" du!; !racticarea co%edocoto#iei.
Po?iionarea trocare%or e"te aceeai ca !entru co%eci"tecto#ia
%a!aro"co!ic;@ #ai rar fiind nece"ar; introducerea unui trocar
(0.
EUGEN TRCOVEANU
adiiona% I>n cadranu% "u!erior "tBng !e %inia #edioc%aCicu%ar;@ %a
#iE%ocu% di"tanei Difo<o#Ai%ica%eJ.
Co%angiografia Ca "e"i?a nu#;ru% i %oca%i?area ca%cu%i%or >n C1P
i Ca "taAi%i niCe%u% %a care "e Ca eDecuta co%edocoto#ia@ a"tfe% >ncBt
"; !oat; fi >nde!;rtai uor toi ca%cu%ii. Co%edocoto#ia "e Ca !ractica
!e faa anterioar; a C1P@ !referaAi% "uA i#!%antarea ci"ticu%ui@ unde
aAordu% e"te #ai faci%. Traciunea !e co%eci"t e"te e"enia%; >n
eD!unerea co%edocu%ui.
4n ti#!u% #aneCrei de eCideniere a C1P I&ig. 0J "e Ca acorda
atenie identific;rii arterei i Cenei care >ncruciea?; co%edocu% %a
ace"t niCe%@ care ar !utea fi %e?ate. Dac; eCidenierea C1P e"te #ai
difici%; "au i#!reci";@ e"te nece"ar; introducerea intra!eritonea%; a
unui ac !entru !uncie<a"!iraie. La neCoie@ "e !oate recurge %a
ecografia %a!aro"co!ic; !entru a identifica C1P i a !reci?a %oca%i?area
ca%cu%i%or. Du!; ce a fo"t eCideniat; C1P@ "e efectuea?; o
co%edocoto#ie Certica%; care Ca treAui !%a"at; cBt #ai a!roa!e de
duoden dac; "e intenionea?; !racticarea unei ana"to#o?e co%edoco<
duodena%e. Di#en"iunea co%edocoto#iei treAuie "; fie !uin #ai #are
decBt a ce%ui #ai Co%u#ino" ca%cu%. Uneori@ "e !refer; o inci?ie de (@*
< ) ## care %a"; un "!aiu re"trBn" >n Euru% co%edoco"co!u%ui@ eCitBnd
a"tfe% !ierderea unei cantit;i #ai #ari de %ic=id de irigare >n cur"u%
!rocedurii i #eninBnd@ totodat;@ o di"ten"ie adecCat; a C1PH %a
neCoie@ !entru eDtragerea unui ca%cu% #ai Co%u#ino"@ inci?ia !oate fi
%;rgit;. Co%edocoto#ia "e rea%i?ea?; cu un Ai"turiu %a!aro"co!ic I&ig.
+J.

&ig.0 < ECidenierea co%edocu%ui &ig. + < Co%edocoto#ie %ongitudina%;
cu un Ai"turiu fin
Co%edocoto#ia "e !oate rea%i?a i tran"Cer"a%@ !e a!roDi#atiC
'T( din !erete%e anterior@ "utura Areei co%edociene fiind #ai difici%;@
dar ri"cu% de "teno?; e"te #ai #ic.
Du!; Cerificarea in"tru#entaru%ui acce"oriu@ "e introduce@ !rin
trocaru% "uADifoidian@ co%edoco"co!u% !reC;?ut cu o c;#a; de
!rotecie. Pentru o #ai ra!id; eD!%orare a C1P@ e"te !referaAi% ca
irigatoru% "; fie ataat >n !rea%aAi% %a cana%u% de %ucru a%
(0-
co%edoco"co!u%ui. Du!; Ci?ua%i?area co%edoco"co!u%ui introdu"
intraaAdo#ina%@ ace"ta e"te orientat Certica% "!re niCe%u%
co%edocoto#iei. Co%edoco"co!u% e"te introdu" >n C1P@ care e"te
orientat; >n ung=i dre!t i "e rotete i#ediat du!; ce a aEun"
intracana%icu%ar.
Se >nce!e cu eD!%orarea !oriunii !roDi#a%e a C1P care@ e"te
"curt;@ iar du!; Cerificarea cana%e%or =e!atice dre!t i "tBng@
co%edoco"co!u% e"te retra" c;tre niCe%u% co%edocoto#iei i >ndoit >n
"en" contrar !entru a !utea eDa#ina !oriunea di"ta%; a co%edocu%ui@
unde "e g;"ete@ de oAicei@ cea #ai #are !arte a ca%cu%i%or.
Loca%i?area %or treAuie@ totui@ ur#;rit; du!; co%angiogra#;
deoarece@ dei cei #ai nu#eroi "e g;"e"c >n !oriunea di"ta%;@ ei !ot
fi de!i"tai >n cana%u% =e!atic co#un unde aEung >n ti#!u%
#ani!u%;ri%or. Ca%cu%ii "e eDtrag cu "onda Dor#ia I&ig. 3J.

&ig. 3 < EDtragerea ca%cu%u%ui
co%edocian cu "onda Dor#ia introdu";
!e co%edoco"co!
&ig. 6 < EDtragerea ca%cu%u%ui
co%edocian cu "onda &ogartP
Ca%cu%ii "ituai >n Cecin;tatea co%edocoto#iei "unt #ai greu
eDtrai deoarece "unt difici% de de!;it cu endo"co!u% i introdui >n
cou%eH >n ace"te condiii@ treAuie >#!ini "!re co%edocoto#ie i
>nde!;rtai din C1P cu un cateter cu Aa%on I&ig. 6J. Du!; eCacuarea
tuturor ace"tor ca%cu%i@ "e reintroduce co%edoco"co!u% i "e eDtrag
cei%a%i ca%cu%i re"tani@ a!oi "e eCidenia?; "fincteru%H dac; "<a
!racticat anterior "fincteroto#ia "au dac; "fincteru% e"te %;rgit@
co%edoco"co!u% !;trunde uor >n duoden.
Ca%cu%ii din caCitatea aAdo#ina%; "e Cor eDtrage cu un "ac
"!ecia% %a "fBritu% !rocedurii. Du!; >nde!;rtarea tuturor ca%cu%i%or din
C1P "e Cerific; >nc; o dat; !oriunea !roDi#a%;. Se eDtrage
co%edoco"co!u% cu #u%t; atenie din c;#aa !rotectoare@ care are
ro%u% de a eCita orice trau#ati"# a"u!ra in"tru#entu%ui !rodu" de
Ca%Ce%e trocaru%ui@ a!oi e"te retra"; i acea"t; c;#a;. Ur#ea?;
introducerea integra%; >n caCitatea aAdo#ina%; a unui tuA Se=r de 3<
-. &@ !reC;?ut cu un ca!;t "curt Iintrodu" >n !oriunea !roDi#a%; a
C1PJ i cu unu% !uin #ai %ung Itrecut >n !oriunea di"ta%; a ductu%ui
Ai%iarJ. Du!; ce tuAu% a fo"t !%a"at >n C1P I&ig. -.J@ Ca fi >#!in" >n "u"
(0'
EUGEN TRCOVEANU
!entru a eCita de!%a"area ace"tuia >n cur"u% efectu;rii "uturi%or. Cei
#ai #u%i autori !refer; uti%i?area "uturi%or >ntreru!te cu fir aA"orAaAi%
I$icrP%@ Po%P"orAJ I&ig. --J I)J.
Du!; introducerea tuAu%ui Se=r@ e"te Aine "; "e efectue?e o
u%ti#; co%angiogra#; de contro% !rin Arau% %ung a% tuAu%ui
IeDteriori?at !rin trocaru% "uAco"ta%J@ a!oi ca!;tu% tuAu%ui e"te
reintrodu" intraaAdo#ina%@ "e !%a"ea?; !e cu!o%a =e!atic; i "e
co#!%etea?; co%eci"tecto#ia. Se contro%ea?; =e#o"ta?a@ "e
reeDa#inea?; ?ona de co%edocoto#ie i cana%u% ci"tic !entru a
oA"erCa eCentua%e%e !ierderi Ai%iare@ "e introduce Ce?icu%a Ai%iar; >ntr<
un "ac "!ecia%@ iar@ >n fina%@ "e !%a"ea?; un tuA de dren de -. ## care
e"te eDteriori?at !rin trocaru% %ateroo#Ai%ica%. TuAu% Se=r e"te "co"
!rin trocaru% "uAco"ta%@ a!oi "e eDtrag toate trocare%e@ !entru
"itu"uri%e trocare%or de !e"te -. ## fiind nece"ar; >nc=iderea
fa"cii%or cu "utur; cu fir $icrP%. DrenaEu% Se=r "e #enine -' ?i%e@
>nainte de "u!ri#area %ui efectuBndu<"e o co%angiografie de contro%.

&ig. -. < Introducerea ra#u%ui "u!erior
a% tuAu%ui Se=r >n co%edoc
&ig. -- < Sutura co%edocoto#iei cu fire
"e!arate@ !e tuAu% Se=r
$e?i co%edoco%itoto#ia c%a"ic;. De #enionat c; frecCena
ace"tora e"te #ai cre"cut; decBt >n Carianta c%a"ic;.
(0(
4n trata#entu% %itia?ei C1P@ fiecare c=irurg Ca ado!ta #etoda
cea #ai !otriCit; >n funcie de dotare@ condiii%e %oca%e con"tatate %a
eD!%orarea %a!aro"co!ic; i eD!eriena "a.
ED!%orarea %a!aro"co!ic; a C1P i trata#entu% %a!aro"co!ic a%
%itia?ei co%edociene doABnde"c din ce >n ce #ai #u%i ade!i !rintre
c=irurgi.
?I?LIOGRA5IE
eDtra=e!atice. Ed. ,edica%;@ -636@ !g. -.3<-)0
$er%ag@ '..-@ !g. **(<*3*
8uni#ea@ Iai@ -63+@ !g. '.+<''+
*.6<*-*
-663@ !g. 03<3)
-66(@ !g. -33<-36
+. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. III. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -0+<(.3
(0)
CAPITOLUL GGIII3 DERIVAIILE ?ILIODIGESTIVE
I) DE5INIIE
DeriCaii%e Ai%io<dige"tiCe "unt !roceduri c=irurgica%e >n ur#a
c;rora "e rea%i?ea?; o co#unicare >ntre un "eg#ent Ai%iar i tuAu%
dige"tiC.
II) ISTORIC
Pri#a ana"to#o?; co%eci"to<dige"tiC; a fo"t efectuat; >n
Ger#ania@ >n -33'@ de c;tre Con OiniLarter. 4n -333@ Riede% a
efectuat !ri#a co%edoco<duodeno"to#ie. 4n -36-@ S!renge% a oAinut
!ri#a Cindecare du!; ace"t ti! de interCenie. 4n -6-(@ Sa""e@ ur#at
de ,a%%et<GuP@ au de?Co%tat #etoda >n &rana. 4n -6.3@ ,ont!rofit a
!ro#oCat ana"to#o?a co%edoco<EeEuna%; I'J.
III) ANATO4IE
Ca*ea "i*ia'. &'in#i&a*. BC?PD R Ce?i co%edocoto#ia
D,den,* e"te !ri#a !oriune fiD; a inte"tinu%ui "uAire i e"te
"ituat !rofund !e co%oana CerteAra%;. E"te >nconEurat de co%onu%
tran"Cer". Are for#; de !otcoaC;@ cu concaCitatea orientat; >n "u" i
"!re "tBnga@ >n care !;trunde ca!u% !ancrea"u%ui. 4nce!e %a niCe%u%
!i%oru%ui@ core"!un?;tor !ri#ei CerteAre %o#Aare@ "e >ndrea!t; >n "u"
i "!re drea!ta !Bn; %a niCe%u% co%etu%ui Ce?icu%ar@ unde for#ea?;
genunc=iu% "u!erior. De aici de"cinde de<a %ungu% ca!u%ui
!ancrea"u%ui@ cu%cat !e CerteAre%e L'<L(@ !Bn; %a !o%u% inferior a%
rinic=iu%ui dre!t@ unde "e recurAea?; for#Bnd genunc=iu% inferior. 4n
continuare@ "e >ndrea!t; tran"Cer"a% !e"te a )<a CerteAr; %o#Aar;@
du!; care urc; !e f%ancu% "tBng a% co%oanei@ "uA #e?oco%onu%
tran"Cer" !Bn; %a ung=iu% duodeno<EeEuna%.
Duodenu% are@ a"tfe%@ !atru !oriuni: !ri#a !oriune "u!erioar;@
"uA=e!atic;@ "e >ntinde de %a !i%or %a genunc=iu% "u!eriorH a doua
!oriune@ de"cendent;@ ine de %a genunc=iu% "u!erior %a ce% inferiorH a
treia !oriune@ ori?onta%;@ !reCerteAra%;H a !atra !oriune@
a"cendent;.
ur#;toare%e ra!oarte: faa anterioar; cu %oAu% !;trat a% ficatu%ui i
co%etu% Ce?icu%arH faa !o"terioar; e"te >ncruciat; de co%edoc@ Cena
!ort; i artera ga"tro<duodena%; i core"!unde Ce"tiAu%u%ui Aur"ei
o#enta%eH faa "u!erioar; ofer; in"erie e!i!%oonu%ui ga"tro<=e!atic i
de%i#itea?; >n Eo" =iatu"u% Oin"%oLH faa inferioar; are ra!ort cu ca!u%
(0*
CAPITOLUL
23
!ancrea"u%ui i #are%e e!i!%oon. Pri#a !oriune are un "eg#ent iniia%
#oAi%@ >nconEurat de !eritoneu@ Au%Au% duodena% Inoiune radio%ogic;J
i un "eg#ent !o"tAu%Aar fiD@ de%i#itat de artera ga"tro<duodena%;.
"uficient;.
4e0#*n,* t'an/$e'/ %eag; co%onu% tran"Cer" de !erete%e
aAdo#ina% !o"terior. Se fiDea?; !e co%on %a niCe%u% teniei "u!erioare.
R;d;cina "a trece !e"te !o%u% inferior a% rinic=iu%ui dre!t@ a doua
!oriune a duodenu%ui@ ca!u% !ancrea"u%ui@ #arginea anterioar; a
cor!u%ui !ancrea"u%ui@ faa anterioar; a rinic=iu%ui "tBng. Conine
nerCi@ Ca"e de "Bnge i %i#fatice Iartera co%ic; #edie@ arcada Rio%anJ
i >nc=ide >n Eo" Aur"a o#enta%;.
O"ie#ti$,* !rinci!a% a% interCeniei e"te re!re?entat de crearea
unei co#unic;ri directe i !er#anente >ntre ca%ea Ai%iar; i tuAu%
dige"tiC. Se eDecut; >n diCer"e Cariante i au indicaii #u%ti!%e. Ce%
#ai frecCent@ ace"te deriCaii "e rea%i?ea?; >ntre c;i%e Ai%iare
eDtra=e!atice i un "eg#ent a% tuAu%ui dige"tiC Iduoden@ "to#ac@
!ri#a an"; EeEuna%;JH %a ana"to#o?a dintre c;i%e Ai%iare intra=e!atice
i un "eg#ent a% tuAu%ui dige"tiC "e recurge #ai rar I-J. Ana"to#o?e%e
Ai%io<dige"tiCe creea?; o "ituaie anato#ofunciona%; nou; !rin
"curtcircuitarea "fincteru%ui ddi rea%i?Bnd@ funciona%@ un co#!%eD
ana"to#otic a%c;tuit din trei etaEe: etaE "u!raana"to#otic Ic;i%e Ai%iare
"u!raEacente "to#eiJ@ etaE ana"to#otic I"to#a !ro!riu<?i";J i etaE
"uAana"to#otic ItuAu% dige"tiCJ I-J. Pentru o ana"to#o?; de Aun;
ca%itate@ ca%ea Ai%iar; "u!raana"to#otic; treAuie "; aiA; un !erete
fer#@ cu dia#etru de ce% !uin -@* c#@ f;r; !roce" de "c%ero?; i f;r;
feno#ene inf%a#atorii !edicu%are.
P'in#i&ii*e de 'ea*i0a'e a*e -,'ii de ana/t!0.:
%;rgi#ea gurii treAuie "; fie de #ini# - c# !entru a nu "e
!roduce o "teno?;H
e!ite%iu% Ai%iar treAuie "; "e continue cu e!ite%iu% dige"tiC@ f;r; a
%;"a o "u!rafa; crud;@ nee!ite%i?at;@ care "; "e con"tituie >ntr<o
?on; de !reci!itare Ai%iar; "ecundar;H
ana"to#o?a nu treAuie "; "e efectue?e "uA ten"iuneH
"to#a "e efectuea?; ca o "utur; Ca"cu%ar;@ cu ace atrau#atice@
fir nere"orAaAi% (<.@ cu !uncte de "utur; %a ( ##@ "utur;
inCer"at;@ afrontare !erfect;@ rea%i?are >ntr<un "ingur !%an I(J.
4n genera%@ co%eci"tecto#ia e"te oA%igatorie.
4n !riCina "eg#entu%ui dige"tiC@ treAuie "; "e re"!ecte
ur#;toare%e !rinci!ii:
tuAu% dige"tiC "uAEacent treAuie "; fie %iAerH
"e Ca eCita !%a"area ana"to#o?ei >n a!ro!ierea "finctere%or "au
a ?one%or "fincteri?ate I!e"te ' c# de !i%orJH
nu "e Cor rea%i?a ana"to#o?e %a niCe%u% unei !oriuni inf%a#ate a
tuAu%ui dige"tiC
(00
C=iar dac;@ uneori@ deriCaia Ai%io<dige"tiC; "e eDecut; cu "co!
!a%eatiC@ acea"t; ana"to#o?; re!re?int; un "i"te# anato#ofunciona%
neoAinuit !entru organi"#@ iar confecionarea "a nu treAuie "; "e
degrade?e >n ti#!. Un !roce" !ato%ogic a"ociat "au >n"ui !roce"u%
!ato%ogic !oate@ !rin eCo%uia "a@ "; co#!ro#it; >n ti#! deriCaia. Se
Cor eCita condiii%e generatoare de "ta?; i ref%uDu% dige"tiCo<Ai%iar@ cu
"e!"i" "ecundar@ care ofer; condiii %itogene?ei u%terioare. 4n genera%@
"e Cor eCita ana"to#o?e%e cu Ce?icu%a Ai%iar;@ care %a"; un fund de "ac
%ung i care@ >n ti#!@ !ot deCeni nefunciona%e.
4n conc%u?ie@ treAuie "; "e rein; ur#;toare%e &'in#i&ii
-ene'a*e:
e"te nece"ar; o eD!%orare #inuioa"; !re< i@ #ai a%e"@
intrao!eratorie@ care !re"u!une rea%i?area co%angiografieiH
eDecutarea ana"to#o?ei treAuie "; in; cont de funciona%itatea
!reCi?iAi%; >n ti#! a deriCaiei@ deci@ de Aoa%a de fond care a
indicat interCenia IeDi"t; diferene de tactic; >ntre re?o%Carea
unei oA"trucii Aenigne i cea a uneia #a%igneJH
ana"to#o?e%e ducto<duodena%e treAuie eDecutate cu o %;rgi#e
ega%; cu dia#etru% C1P i treAuie contro%at "; nu r;#Bn; re"turi
de #ateria% ca%cu%o" %a niCe%u% ana"to#o?eiH
fundu% de "ac "uAana"to#otic nu treAuie "; fie F%ocuitGH
nu "e efectuea?; deriCaii cu "eg#ente inf%a#ate "au cu
!roce"e "c%erogene Itraiect fi"tu%o"@ cana% ci"ticJH
>n "teno?e%e C1P "e !refer; ana"to#o?e%e ductoE<eEuna%e cu
an"; >n MH
treAuie eCitat; ana"to#o?a cu Ce?icu%a Ai%iar; datorit;
!otenia%u%ui de nefunciona%itate@ acea"ta r;#BnBnd ca o
a%ternatiC; rar;@ ca ti#! !reg;titor a% unei
duodeno!ancreatecto#ii cefa%iceH
acurateea te=nic; i tactica c=irurgica%; "unt e"enia%e.
DeriCaii%e au indi#aii !entru "curtcircuitarea unui oA"taco%
care "e o!une "curgerii nor#a%e a Ai%ei >n tuAu%ui dige"tiC@ oA"taco%@
de oAicei@ ineDtir!aAi%@ cu# ar fi cancere%e icterigene ino!eraAi%e
Icanceru% cefa%o!ancreatic@ canceru% a#!u%ar@ canceru% c;i%or Ai%iareJ.
Cu indicaii re%atiCe@ a"t;?i #ai rare@ "unt "ituaii%e unor
neo!%a"#e te=nic re?ecaAi%e@ %a Ao%naCi care nu !er#it rea%i?area de
%a >nce!ut a unei interCenii radica%eH deriCaii%e au ca "co! re#iterea
icteru%ui i "e con"tituie ca un ge"t !reg;titor a% unei o!eraii #ai
a#!%e. La ora actua%; "e fo%o"ete drenaEu% Ai%iar eDtern !ercutan "au
drenaEu% Ai%iar endo"co!ic.
DeriCaia Ai%io<dige"tiC; !oate fi indicat; >n !ancreatita cronic;
cefa%ic; "au oddita "c%eroa";@ cu icter #ecanic. Ana"to#o?a Ai%io<
dige"tiC; !oate fi o #oda%itate de fina%i?are a unei co%edocoto#ii >n
"ituaia >n care C1P e"te %arg; I!e"te -* ##J@ are !erete gro"@ cBnd
eDi"t; duAii >n !riCina de?oA"truciei co#!%ete "au ca%cu%i
intra=e!atici inaAordaAi%i c=irurgica%. DeriCaii%e Ai%io<dige"tiCe "unt
(0+
indicate i >n ca?uri%e >n care treAuie "; "e a"igure un drenaE Ai%io<
dige"tiC %arg@ f;r; ref%uD I>#!ietruire co%edocian;@ Aoa%a Caro%iJ. Se
efectuea?; i >n "ituaii "!ecia%e@ >n care c=irurgu% e"te oA%igat ";
re?ece o !oriune din C1P Ico%angiocarcino#@ c=i"t de co%edocJ "au
cBnd "e !roduce o %e?iune iatrogen; a C1P.
Cnt'aindi#aii*e inc%ude afeciuni care contraindic; orice
interCenie !e aAdo#en i ane"te?ia genera%; "au cBnd "e !ot
!ractica a%te #oda%it;i tera!eutice #ai aCantaEoa"e.
De oAicei@ Ao%naCu% are un ri"c cre"cut Iicter inten"@ in"uficien;
=e!atic;J@ care rec%a#; o !reg;tire !reo!eratorie atent;. Se Ca
ad#ini"tra Cita#ina S@ %a neCoie tran"fu?ii "anguine@ !Bn; cBnd ti#!u%
de !rotro#Ain; aEunge %a Ca%ori nor#a%e. &recCent@ !acientu% are
Ai%an a?otat negatiC@ ceea ce i#!une a%i#entaia !arentera%;. Se
contro%ea?; i "e corectea?; g%ice#ia. AntiAio!rofi%aDia e"te
oA%igatorie.
VII) ANESTEZIA
DeriCaii%e Ai%io<dige"tiCe "e !ractic;@ de oAicei@ "uA ane/te0ie
-ene'a*.) 1o%naCu% icteric treAuie con"iderat ca aCBnd un ri"c
c=irurgica% cre"cut i i#!une o atenie "!ecia%; din !artea
ane"te?i"tu%ui care@ >n "e%ectarea droguri%or i a ti!u%ui de ane"te?ie@
treAuie "; aiA; >n Cedere funciona%itatea =e!atic;@ CBr"ta i "tarea
genera%; a Ao%naCu%ui. Pentru unii Ao%naCi !oate intra >n di"cuie
ane"te?ia !eridura%; continu;.
VIII) INSTRU4ENTAR
de ca%cu%i ,iri??i@ dre!te "au curAe@ c=iurete Ai%iare "au drag;
De"Eardine !entru deA%ocarea ca%cu%u%ui@ di%atatoare 1aNe" de (<3 ##
!entru eD!%orarea "fincteru%ui ddi@ "ond; Dor#ia "au &ogartP@ canu%e
!entru cateteri?area ci"ticu%ui i !entru radio#ano#etrie@
co%edoco"co!@ a!arat de radio#ano#etrie@ a!arat Roentgen #oAi%
!entru co%angiografie i co%angio"co!ie@ #ateria% de "utur; ca !entru
c=irurgia Ca"cu%ar;.
,a"a de o!eraie@ "!ecia%; !entru a !%a"a fi%#u% radio%ogic
!entru co%angiografie@ treAuie "; !er#it; o "erie de #ic;ri de
>nc%inare a Ao%naCu%ui >n cur"u% interCeniei.
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA o#o!%ai.
,a"a de in"tru#ente !rinci!a%; "e g;"ete dea"u!ra !icioare%or
ace"tuia i o a%t; #a"a @ a in"tru#enti"tu%ui@ %a "tBnga !acientu%ui.
C+i','-,* "e aea?; %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu !ri#u% aEutor i un
in"tru#enti"t >n faa "a. Un a%t aEutor Ca ridica reAordu% toracic cu un
de!;rt;tor Hart#ann.
(03
Indiferent de Carianta a%ea";@ eDi"t;@ %a >nce!ut@ o "erie de ti#!i
o!eratori co#uni. Co%eci"tecto#ia e"te deEa !racticat;. La niCe%u%
!atu%ui Ce?icu%ar "e aea?; o Ca%C; %at;@ "uA care e"te !u"; o
co#!re";@ care Ca ridica ficatu% eD!unBnd !edicu%u% =e!atic. Deoarece
eDi"t; ti#!i "e!tici@ cB#!u% o!erator Ca fi !roteEat >n ce%e !atru
direcii cu #ee i "e Ca Cerifica a"!iratoru%.
Se eCidenia?; !erete%e anterior a% C1P !rin >nde!;rtarea foiei
!eritonea%e i a e"utu%ui conEunctiC %aD@ !Bn; %a #argini%e cana%u%ui
a!reciindu<"e dia#etru% i ca%itatea !erete%ui. Se identific; e%e#ente%e
Ca"cu%are co%edociene R arcada !araAi%iar; Ia%e c;rei ra#uri Cor fi
%igaturate i "ecionate dac; intere"ea?; %inia de co%edocoto#ieJ@ o
arterio%; "u!raduodena%; tran"Cer"a%; care@ %a neCoie@ Ca fi %igaturat;
!reCentiC.
Dac; eDi"t; ra#uri Ca"cu%are !reco%edociene i#!ortante >n
cadru% unor ano#a%ii@ "e di"ec; atent@ degaEate de !e C1P@ i "e
>nde!;rtea?; din cB#!u% o!erator f;r; a fi %e?ate.
Se Ca e%iAera i faa anterioar; a duodenu%ui@ eCentua%e%e
%iga#ente "au aderene@ "e identific; !i%oru% i "e a%ege %ocu%
ana"to#o?ei. La neCoie@ "e !ractic; deco%are Soc=er !entru a e%iAera
i #oAi%i?a duodenu%.
Ana/t!0e*e #*ed#@d,dena*e *ate'@*ate'a*e
Se a%ege niCe%u% %a care "e efectuea?; co%edocoto#ia@ #ai
a!roa!e de duoden@ dar de!arte de oA"taco%u% tu#ora%@ "e trec dou;
fire tractoare ne!erforante de o !arte i de a%ta a %iniei de inci?ie
co%edocian; tran"Cer"a%; i@ cu un Ai"turiu fin@ >ntre fire@ "e face inci?ia
co#!%et; a !erete%ui co%edocian anterior a"!irBndu<"e Ai%a. Cu un
foarfece fin "e co#!%etea?; inci?ia !Bn; %a #argini%e C1P@ "e "cot
fire%e tractoare I&ig. -J.
&ig: - < Ana"to#o?; co%edoco<duodena%; %atero<%atera%; cu inci?ia tran"Cer"a%;
co%edocian; i duodena%; Idu!; I. 8uCaraJ
(06
Se a%ege niCe%u% duodenoto#iei@ "e trec dou; fire tractoare de o
!arte i de a%ta a %iniei de inci?ie@ "e "ecionea?; cu un Ai"turiu
!erete%e duodena% !e o di"tan; !uin #ai #ic; decBt Area de
co%edocoto#ie. Se face =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa";.
Se trec dou; fire tractoare %a ce%e dou; co#i"uri@ a!oi "e
rea%i?ea?; ana"to#o?a co%edoco<duodena%;@ cu fire "e!arate
nere"orAaAi%e@ >ntr<un "ingur !%an. Se face #ai >ntBi "utura !%anu%ui
!o"terior@ cu fire tota%e >nnodate %a "fBrit >n %u#en. Ur#ea?;
rea%i?area !%anu%ui anterior@ cu fire tota%e >nnodate >n afar;@ trecute
a%ternatiC i >nnodate %a "fBrit.
Se contro%ea?; etaneitatea@ i@ %a neCoie@ "e a!%ic; fire
"u!%i#entare.
Dei >n acea"t; Cariant; de ana"to#o?; "utura e"te #ai uoar;@
"ingura !roA%e#; con"tituind<o co#i"uri%e@ efectuarea "a e"te %i#itat;
de ca?uri%e >n care C1P nu e"te "uficient de %arg; !entru a re"!ecta
!rinci!iu% du!; care dia#etru% ana"to#o?ei treAuie "; de!;ea"c;
dia#etru% C1P.
Ana/t!0e*e #*ed#@2e2,na*e
Ana"to#o?e%e >ntre C1P i EeEun@ #ai co#!%eDe@ !re?int;
aCantaEu% %i!"ei ref%uDu%ui dige"tiC >n c;i%e Ai%iare. Sunt !referate ca
reinterCenii@ >n "teno?e%e !o"to!eratorii a%e C1P i >n neo!%a"#e%e
C1P. Se fo%o"ete o an"; >n M ti! RouD "au >n continuitate ti! o#ega.
C*ed#@2e2,nana/t!0a &e an/. 1n S e"te indicat;@ >n
"!ecia%@ du!; %e?iuni%e iatrogene a%e C1P@ du!; eDtir!area de%iAerat; a
unor "eg#ente din C1P Ic=i"t co%edoc@ tu#or; S%at"NinJ i@ #ai rar@ >n
tu#ori%e icterigene di"ta%e@ cu inCa?ie duodena%;. !eraia co#!ort;
doi ti#!i: un ti#! dige"tiC i unu% Ai%iar.
Ti#!u% dige"tiC con"t; >n !re!ararea unei an"e eDc%u"e@ care Ca
fi #ontat; >n M. Se i?o%ea?; !ri#a an"; EeEuna%; i@ %a ). c# de
ung=iu% EeEuna%@ du!; identificarea Ca"e%or din #e?enter@ "e Cor
"eciona -<' !i%ieri Ca"cu%ari@ eDa#inBnd !er#anent eficiena
Ca"cu%ari?aiei a"igurate de arcada #argina%;@ care Ca !er#ite
#oAi%i?area an"ei. Inte"tinu% e"te "ecionat %a ). c# de ung=i@ iar
ca!;tu% di"ta% Ca fi trecut tran"#e?oco%ic i ridicat "uA=e!atic@ f;r; a<%
tor"iona. Ca!;tu% di"ta% "ecionat e"te aco!erit de co#!re"e i %;"at
"uA#e?oco%ic.
Ti#!u% Ai%iar i#!%ic; e%iAerarea C1P. Ce% #ai frecCent "e
fo%o"ete ana"to#o?a co%edoco<EeEuna%; ter#ino<%atera%;.
EDtre#itatea !roDi#a%; a an"ei >n M "e >nc=ide cu fire "e!arate. Sediu%
ana"to#o?ei "e a%ege %a (<) c# de eDtre#itatea "u!erioar;@ care "e
Ca orienta "!re "tBnga. C1P "ecionat; i e%iAerat; !e -<' c# e"te
re!erat; cu dou; fire co#i"ura%e. Se inci?ea?; %ongitudina%
"ero#u"cu%ara@ >ntre dou; fire de traciune@ "e de"c=ide #ucoa"a i
"e efectuea?; =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA"eroa";. Ana"to#o?a "e
rea%i?ea?; cu fire "e!arate '<.@ cu ac inte"tina%@ >nc;rcBnd din !erete%e
Ai%iar '<( ## !e #arginea !o"terioar; i >n tota%itate "au eDtra#uco"
!erete%e inte"tina%. &ire%e co#i"ura%e Cor fi re!erate cu !en"e i inute
>n ten"iune. Du!; eDecutarea !%anu%ui !o"terior@ "e Cor %ega fire%e
co#i"ura%e@ care "e #enin >n traciune@ du!; care "e rea%i?ea?;
!%anu% anterior. An"a Ca fi "u"!endat; %a !atu% Ce?icu%ar i %a #icu%
(+.
e!i!%oon. Se >nc=ide Area #e?oco%ic; aCBnd griE; a nu "e %;"a
"eg#entu% "u!ra#e?oco%ic a% an"ei >n ten"iune. Se i#!%antea?;
ca!;tu% !roDi#a% %a !icioru% an"ei !rintr<o ana"to#o?; EeEuno<EeEuna%;
ter#ino<%atera%;@ rea%i?at; %a *. c# de ana"to#o?a Ai%io<dige"tiC;.
Acea"t; ana"to#o?; "e !oate eDecuta i %atero<%atera%@ ca!;tu%
"ecionat !utBnd fi >nc=i" >n Aur"; "au cu fire "e!arate. Se !refer;
ana"to#o?a ter#ino<%atera%;@ care e"te %arg; !e toat; trana
"u!erioar; i "e Ca rea%i?a !e #arginea anti#e?enteric;@ du!;
!rinci!ii%e c=irurgiei inte"tina%e I0J.
C*e#i/tana/t!0e*e
&o%o"irea co%eci"tu%ui !entru ana"to#o?e%e Ai%io<dige"tiCe@ dei
tentant;@ e"te din ce >n ce #ai rar fo%o"it;. Ace"t ti! de ana"to#o?;
>i #ai g;"ete indicaia >n neo!%a"#e%e cefa%o!ancreatice
ino!eraAi%e@ cu "u!raCieuire %i#itat;@ >n condiii%e i#!%ant;rii ci"ticu%ui
%a di"tan; de tu#or; "au ca !ri# ti#! !a%eatiC >n intenia unei
duodeno!ancreatecto#ii cefa%ice@ aCBnd >n Cedere c; %a"; intact
#ateria%u% Ai%iar de fo%o"it %a reinterCenie.
Te=nic@ "e de"criu ana"to#o?e co%eci"to<ga"trice@ co%eci"to<
duodena%e@ co%eci"to<EeEuna%e Icu an"; >n M "au o#egaJ.
Pentru a fo%o"i Ce?icu%a Ai%iar;@ treAuie ca acea"t; "; aiA; !ereii
"u!%i@ "; fie go%it; de eCentua%ii ca%cu%i@ "; "e Cerifice co%angiografic
!er#eaAi%itatea ci"tico<Ce?icu%o<co%edocian;@ >n !o?iia >n care
Ce?icu%a r;#Bne du!; ana"to#o?;@ ci"ticu% "; fie %arg@ cu di"!o?itiCu%
Ca%Cu%ar de"c=i" i i#!%antat %a !e"te ' c# de tu#or;.
C*e#i/t@-a/t'ana/t!0a "e Ca !%a"a %a #ini# ) c#
dea"u!ra !i%oru%ui@ f;r; ten"iune@ !e faa anterioar; a antru%ui "au !e
#ica curAur;. Se Ca eDecuta un !%an "ero<"ero" !e di"tan; de )<*
c#@ care Ca ado"a ce%e dou; "tructuri@ a!oi "e de"c=ide tran"Cer"a%
Ce?icu%a@ !e (<) c#@ %a niCe%u% !unctu%ui unde a fo"t !uncionat;@ "e
de"c=ide i "to#acu% %a ' ## de !%anu% "ero"@ de a"e#enea
tran"Cer"a%@ efectuBnd =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa";. P;"trBnd
fire%e de co% >n ten"iune@ "e rea%i?ea?; !%anu% !o"terior cu fire
"e!arate@ nere"orAaAi%e@ cu ac inte"tina%. P%anu% anterior "e eDecut; cu
fire "e!arate@ care "e trec tota% !rin a#Ae%e trane. Se Cerific; digita%
!er#eaAi%itatea ana"to#o?ei@ "e drenea?; i "e >nc=ide !erete%e >n
"traturi anato#ice I*J.
Se Ca #enine o "ond; de a"!iraie ga"tric;@ care Ca drena
eDce"u% de Ai%; acu#u%at >n "to#ac i Ca !roteEa ana"to#o?a !entru
'<( ?i%e.
Ana/t!0e*e #*ed#@d,dena*e
Ana/t!0a #*ed#@d,dena*. *ate'@*ate'a*. cu inci?ii
co%edocian; i duodena%; %ongitudina%e are aCantaEe%e c; "eciunea
co%edocian; !oate fi !re%ungit; %a neCoie i c; ana"to#o?a r;#Bne
Aeant;@ dar fire%e co#i"ura%e "unt >n ten"iune. Du!; rea%i?area
co%edocoto#iei >n aDu% C1P@ "e trec dou; fire tran"fiDiante care
tran"for#; inci?ia Certica%; >ntr<un ro#A. Duodenoto#ia %ongitudina%;
"e eDecut; %a ( c# de !i%or. Pri#u% fir e"te trecut !rin ung=iu% inferior
(+-
a% co%edocoto#iei i !e Eu#;tatea tranei "u!erioare a
duodenoto#iei. 4n continuare@ "e trec centrifug fire "!re drea!ta i
"!re "tBnga@ !Bn; %a niCe%u% #argini%or duodenoto#iei. &ire%e "e
>nnoad; %a "fBrit@ "e contro%ea?; etaneitatea !%anu%ui !o"terior.
Ur#ea?; "utura !%anu%ui anterior@ du!; traciunea fire%or de co%@
trecBnd fire%e a%ternatiC i >nnodBndu<%e !entru a rea%i?a "i#etria
ana"to#o?ei I&ig. 'J.

&ig. ' < Co%edocoto#ie Certica%; i duodenoto#ie %ongitudina%; I"tBngaJH fire
co#i"ura%e ce tran"for#; co%edocoto#ia Certica%; >n de"c=idere tran"Cer"a%;@ >n
Cederea ana"to#o?ei co%edoco<duodena%e %atero<%atera%e Idrea!taJH Idu!; I. 8uCaraJ
I-J
Te+ni#a 5in/te'e' re!re?int; o ana"to#o?; co%edoco<
duodena%; %atero<%atera%;@ du!; inci?ii %ongitudina%e@ cu ana"to#o?;
efectuat; !e #arginea drea!t; a C1P. Se rea%i?ea?;@ #ai >ntBi@ o
"utur; "ero<"eroa"; !e o di"tan; de ( c#@ >ntre #arginea drea!t; a
C1P I%;"Bnd Aontu% ci"tic !o"teriorJ i #arginea "u!erioar; a
duodenu%ui.
Ur#ea?; inci?ia C1P@ !e faa anterioar;@ !ara#edian dre!t@ >n
a!ro!ierea !%anu%ui "ero<"ero" i #ai #ic; decBt ace"ta@ a!oi inci?ia
duodena%;@ !e #arginea "u!erioar;@ #ai #ic; decBt co%edocoto#ia.
Se rea%i?ea?; !%anu% !o"terior cu fire tota%e "e!arate@ >nnodate
i#ediat@ inBnd fire%e de co% >n traciune@ a!oi !%anu% anterior. 4n fina%@
duodenu% !oate fi "u"!endat %a !eritoneu% !atu%ui Ce?icu%ar@ !entru a
nu traciona C1P I&ig. (J.
Te+ni#a H,'a/0 e"te a"e#;n;toare@ dar !re"u!une eDecutarea
"to#ei !e faa !o"terioar; a duodenu%ui i#!unBnd deco%area ace"tuia
!e o %ungi#e de ( c#. Singuru% aCantaE ar fi ace%a c; fundu% de "ac
"uAana"to#otic e"te redu" ca di#en"iuni. Se !ractic; nu#ai >n %itia?;
I&ig. )J.
Te+ni#a 5*U'#Ren e"te foarte a"e#;n;toare cu !ri#a Cariant;
te=nic; de"cri"; i cu te=nica 8ura"?@ doar c; deco%area duodenu%ui !e
!%anu% C1P e"te #ai redu";. Co%edoco<duodeno"to#ia ter#ino<
%atera%; e"te foarte rar indicat; i con"t; >n i#!%antarea@ de
nece"itate a co%edocu%ui "ecionat@ de oAicei accidenta%@ >n duoden. Se
eCidenia?; cu atenie co%edocu%@ faa anterioar; i #argini%e@ a!oi "e
(+'
e%iAerea?; de !%anu% !orta%@ cu #are atenie datorit; ri"curi%or de
%e?iuni Ca"cu%are@ "e "ecionea?;@ "e e%iAerea?; !e - c# >nc=i?Bndu<"e
ca!;tu% di"ta%. La neCoie@ "e #oAi%i?ea?; duodenu% !entru a aEunge %a
Aontu% co%edocian. Se !ractic; duodenoto#ia@ >ntre dou; fire de re!er@
i "e rea%i?ea?; ana"to#o?a co%edoco<duodena%;@ cu fire "e!arate
nere"orAaAi%e@ #ai >ntBi !%anu% !o"terior@ a!oi ce% anterior.
C*ed#@d,denana/t!0a #, i!&*anta'ea 1n T a
#*ed#,*,i I8uCaraJ are ace%eai indicaii. Pre"u!une de"!icarea >n
"en" %ongitudina% a C1P@ !e o di"tan; de - c#@ !racticarea
duodenoto#iei %ongitudina%e@ !e #arginea "u!erioar;@ !e o di"tan;
de - c#@ introducerea %a#Aouri%or co%edociene >ntre #ucoa"a
duodena%; i #u"cu%o"eroa";@ fiDBndu<%e cu fire eDteriori?ate
tran"!arieta%. A%te fire "uAiri fiDea?; C1P circu#ferenia% %a !erete%e
duodena%. Te=nica eCit; "teno?e%e i "e fo%o"ete !e C1P nedi%atat;
I-J.
C*ed#@d,denana/t!0a /e &ate 'ea*i0a %i &e ,n
"nt d,dena* !reeDi"tent de %a o re?ecie ga"tric; anterioar; cu
ana"to#o?; ga"tro<EeEuna%;. Acea"ta !re"u!une degaEarea Aontu%ui
duodena%@ de oAicei retractat i fiDat de aderene. ,oda%itatea
efectu;rii ana"to#o?ei e"te de!endent; de condiii%e %oca%e.
(+(

&ig. ( < Te=nica &in"terer: #arginea
drea!t; a co%edocoto#iei Certica%e@
"uturat; %a duoden !rin !%anu% "ero<
"ero"H efectuarea !%anu%ui !o"terior cu
fire "e!arate care >nce! din ung=iu%
inferior I-J
&ig. ) < Ana"to#o?; co%edoco<
duodena%; %atero<%atera%; Eoa";:
deco%area #arginii "u!erioare a
duodenu%uiH efectuarea !%anu%ui
!o"terior cu fire tota%e >nce!Bnd de %a
#iE%ocu% inci?ei I-J
Ana/t!0e*e #*ed#@2e2,na*e
Ana"to#o?a co%edoco<EeEuna%; !oate fi rea%i?at; ter#ino<
ter#ina%@ #oda%itate de eDce!ie@ re?erCat; ca?uri%or cu C1P %arg;@
care !re"u!une #icorarea tranei inte"tina%e i "eciunea co#!%et; a
C1P i ana"to#o?a %atero<%atera%; du!; inci?ia %ongitudina%; a C1P i a
an"ei EeEuna%e >n aDu% ";u. Pentru acea"t; u%ti#; #oda%itate "e trec
dou; fire de re!er de traciune !rin ce%e dou; eDtre#it;i a%e inci?iei@
care ur#ea?; a fi ana"to#o?ate. Se rea%i?ea?; >ntBi !%anu% !o"terior
cu fire "e!arate@ cu nodu% >n interior@ a!oi "e rea%i?ea?; !%anu% anterior
I&ig. *J.
(+)
Co%edoco<EeEunoana"to#o?a !e an"; >n o#ega@ dei de eDecuie
#ai ra!id;@ are de?aCantaEu% "coaterii din circuitu% dige"tiC a unei
!oriuni #ai >ntin"e de EeEun. Se a%ege eDtre#itatea unei an"e
continue@ care "; aEung; >n regiunea "uA=e!atic;@ tran"#e?oco%ic "au
!reco%ic@ "e rea%i?ea?; ana"to#o?a ter#ino<%atera% "au %atero<%atera%@
a!oi "e eDecut; o ana"to#o?; 1raun %a !icioru% an"ei@ %a (. c# de
ung=iu% duodeno<EeEuna%. Se >nc=ide Area #e?oco%ic;.

&ig. * < Ana"to#o?; co%edoco<EeEuna%; ter#ino<%atera%; !e an"; >n M trecut;
tran"#e?oco%ic I"tBngaJ "au !reco%ic Idrea!taJ Idu!; I. 8uCaraJ I-J
C*e#i/tana/t!0e*e
C*e#i/t@d,denana/t!0a e"te rar fo%o"it;. $e?icu%a
Ai%iar; e"te fiDat; %a niCe%u% genunc=iu%ui "u!erior a% duodenu%ui@ %a
di"tan; de !i%or. Se re!erea?; cu dou; fire !oriunea de !e faa
inferioar; a duodenu%ui unde "e Ca !ractica inci?ia@ "e aduce Ce?icu%a
Ai%iar; >n !o?iia de ana"to#o?; i "e fiDea?; %a ung=iuri%e re!erate.
Se rea%i?ea?; un !%an de ado"are !o"terioar;@ cu fire "e!arate "au >n
"urEet@ du!; care "e !ractic; o inci?ie tran"Cer"a%; de ( c# !e a#Ae%e
organe@ ur#at; de "utura cu fire "e!arate a !%anu%ui !o"terior.
Ur#ea?; "utura !%anu%ui anterior.
C*e#i/t@2e2,n/t!ia are indicaii rare >n tu#ori #ari@ care
inCadea?; ?ona antro<!i%oro<duodena%;. Se !oate fo%o"i o an"; >n M@ cu
#ontaE EeEuna% c%a"ic@ cu an"a trecut; tran"#e?oco%ic@ ana"to#o?a
!racticBndu<"e@ de oAicei@ ter#ino<%atera%H gura de ana"to#o?; are (
c#. Acea"t; deriCaie are@ >n !%u"@ >nc; o ana"to#o?; dige"tiC;@ cea
de %a !icioru% an"ei.
Co%eci"to<EeEunoana"to#o?a !e an"; continu; fo%o"ete o an";
EeEuna%;@ %a 0.<3. c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%@ trecut; !reco%ic@
ana"to#o?at; cu fundu% Ce?icu%ar@ ter#ino<%atera%@ cu fire "e!arate@
!e di"tan; de ' c#. Nece"it; ana"to#o?; 1raun %a !icioru% an"ei.
Co%eci"toEeEunoana"to#o?a !e an"; eferent; con"tituie o
#oda%itate de re?o%Care a unor ictere oA"tructiCe a!;rute conco#itent
"au con"ecutiC unei "teno?e #a%igne antro<!i%orice de origine
ga"tric;. InterCenia "e !oate !ractica >n aceeai edin;@ cBnd eDi"t;
oA"trucie Ai%iar; conco#itent; cu cea ga"tric;: du!; efectuarea
ga"troenteroana"to#o?ei@ an"a eferent;@ %a ). c# de "to#;@ trecut;
!reco%ic@ "e aduce i "e ana"to#o?ea?; ter#ino<%atera% cu Ce?icu%a
(+*
Ai%iar;. 4n a doua "ituaie@ co%eci"to<EeEunoana"to#o?a "e rea%i?ea?;
!entru icter #ecanic "urCenit !rin !rogre"ia unui cancer ga"tric@ %a
care "<a efectuat anterior o ga"troenteroana"to#o?; !a%eatiC;@
acea"t; reinterCenie fiind #ai difici%;.
De'i$aii*e "i*i@di-e/ti$e &e #a*e *a&a'/#&i#. "e
rea%i?ea?; #ai a%e" !entru canceru% !ancreatic ino!eraAi%
,aEoritatea !acieni%or cu neo!%a"# !ancreatic e"te
diagno"ticat; >n "tadii aCan"ate a%e Ao%ii@ iar 6. Q dintre acetia
decedea?; >n !ri#u% an du!; diagno"ticare.
Stadia%i?area %a!aro"co!ic; e"te foarte eficient; %a aceti
Ao%naCi !er#iBnd "taAi%irea diagno"ticu%ui =i"to!ato%ogic !rin Aio!"ie
c=irurgica%; "au !rin a"!iraie cu ac finH totodat;@ ofer; date a"u!ra
unor !o"iAi%e #eta"ta?e =e!atice iT"au !eritonea%e care au "c;!at
diagno"ticu%ui !reo!erator !rin to#ografie co#!uteri?at; "au IR,.
te=nic; #odern; de inCe"tigaie e"te ecografia
!er%a!aro"co!ic; de >na%t; re?o%uie@ care e"te foarte uti%; >n
"tadia%i?area canceru%ui !ancreaticH acea"t; eD!%orare !oate dece%a
inCa?ia tu#ora%; Ca"cu%ar;@ >n "!ecia% cea !orta%;@ eCitBnd a"tfe% o
%a!aroto#ie inuti%;.
!eraii%e deriCatiCe %a!aro"co!ice "unt eficiente >n "tadii%e aCan"ate
a%e Ao%ii >n care !a%eaia !er#ite re?o%Carea unui icter !rogre"iC iT"au
a unei co#!re"iuni duodena%e eDtrin"eci.
1o%naCu% e"te ae?at >n !o?iie gineco%ogic;@ cu #a"a >n anti<
Trende%enAurg %a '.` i uor rotat; "!re drea!ta. C=irurgu% "t; >ntre
#e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui@ cu dou; aEutoare de fiecare !arte
a !acientu%ui@ care are !erfu?ia #ontat; %a #Bna drea!t;. Dou;
#onitoare "unt ae?ate de o !arte i de a%ta a ca!u%ui Ao%naCu%ui.
Pentru diagno"tic e"te e"enia%; i o co%eci"toco%angiogra#;
!entru a "taAi%i niCe%u% %a care e"te %oca%i?at; C;r"area cana%u% ci"tic >n
C1P fa; de %i#ita "u!erioar; a tu#orii. Pentru o di"tan; de ce% !uin
-@* c# e"te indicat; co%eci"to<EeEuno"to#iaH !entru ce%e%a%te "ituaii
e"te nece"ar; o co%edoco<EeEuno"to#ie. Co%eci"toco%angiogra#a "e
rea%i?ea?; cu un ac $ere"" introdu" !ercutan >n aDu% %ongitudina% a%
Ce?icu%ei Ai%iare de"tin"eH acu% e"te ataat %a un tuA "au %a dou;
"eringi de *. #% Iuna cu "o%uie i?otonic; i cea%a%t; cu "o%uie de
contra"t '.<(.QJ cu!%ate %a o %inie de a"!iraie. Po?iia intra%u#ena%;
e"te confir#at; !rin inEectarea a cBiCa #i%i%itri de "o%uie "a%in; care
Ca fi a!oi a"!irat;. Acu% $ere"" e"te aCan"at >n %u#enu% Ce?icu%ei
Ai%iare@ cea #ai Aun; !o?iie fiind %Bng; co%etu% ace"teia. Se inEectea?;
iniia% ).<*. #% "uA"tan; de contra"t !entru f%uoro"co!ie@ cantitate
nece"ar; !entru a u#!%e Ce?icu%a Ai%iar; i a >nce!e o!acifierea
cana%u%ui ci"tic i a arAore%ui Ai%iar.
C*e#i/t@2e2,n/t!ia *a&a'/#&i#.
Du!; ter#inarea co%angiogra#ei@ Ce?icu%a Ai%iar; e"te a"!irat;
>nainte de a "coate acu% $ere"". Se a%ege o an"; EeEuna%; %a di"tan;
de circa *. c# de %iga#entu% %ui Treit? !entru ana"to#o?a cu Ce?icu%a
Ai%iar;. Liga#entu% %ui Treit? i Eonciunea duodeno<EeEuna%; Cor fi Aine
Ci?ua%i?ate du!; ridicarea co%onu%ui tran"Cer" i traciunea EeEunu%ui
!roDi#a%. Se a%ege o an"; EeEuna%; de ). c# care "e trece anteco%ic
!Bn; %a Ce?icu%a Ai%iar;H %ungi#ea "a treAuie "; fie "uficient; !entru a
(+0
nu rea%i?a ten"ionarea ana"to#o?ei. Co%eci"to<EeEuno"to#ia !oate fi
rea%i?at; !rin "utur; #anua%; "au cu "ta!%eru%.
Ana"to#o?a #anua%; con"t; >ntr<o "utur; >ntr<un "ingur !%an
"ero<#u"cu%ar continuu cu dou; fire@ unu% %a !erete%e anterior i a%tu%
%a ce% !o"terior a% ana"to#o?ei. Pentru >nce!erea ana"to#o?ei "e
!oate fo%o"i un nod endo%oo! eDtracor!orea% Roeder "au un nod
"i#!%u for#at i t;iat intraaAdo#ina%. Sunt fo%o"e"c "uturi%e
atrau#atice cu Po%P"orA "au $icrP% (<..
Se rea%i?ea?;@ #ai >ntBi@ !%anu% !o"terior de ado"are co%eci"to<
EeEuna%@ din;untru "!re >n afar;. Se efectuea?;@ a!oi@ cu foarfece%e "au
cu =ooN<u%@ o inci?ie de ( c# !e !erete%e "ero#u"cu%ar a% Ce?icu%ei
Ai%iare@ du!; care "e a"!ir; Ai%a din interioru% Ce?icu%ei Ai%iare. Se
continu; inci?ia #ucoa"ei@ !erete%e Ce?icu%ar fiind in"!ectat i "!;%at
!entru >nde!;rtarea detritu"uri%or i a c=eaguri%or "anguine. Se
eDecut; enteroto#ia !e o %ungi#e core"!un?;toare.
Se rea%i?ea?; !%anu% tota% !o"terior co%eci"to<EeEuna%. Perete%e
anterior a% ana"to#o?ei e"te >nc=i" cu "utur; continu; >n !%an tota%.
Ana"to#o?a cu "ta!%eru% >nce!e !rin !racticarea a dou; !uncte
de "utur; (<. %a niCe%u% co%eci"tu%ui i@ re"!ectiC@ EeEunu%ui@ ca #arNeri
ai %i#ite%or %a care "e Ca rea%i?a ana"to#o?a #ecanic;. La
eDtre#itatea drea!t; a ce%or dou; organe "e efectuea?; cBte un #ic
orificiu care "; !er#it; trecerea CBrfuri%or unui "ta!%er endo%iniar.
,aneCra cere o atenie deo"eAit; !entru a nu !rinde a%t e"ut >ntre
Arae%e "ta!%eru%ui i !entru a rea%i?a o %inie de ana"to#o?; corect;.
Du!; ace"t contro% in"tru#entu% "e ar#ea?;@ "e "coate !iedica@ "e
>nc=ide@ iar >n fina% "e eDtrag Arae%e I&ig. 0J. Se in"!ectea?; %inia de
ana"to#o?; !entru anc=i"e cu "utur; continu;.
(++

&ig. 0 < Ana"to#o?; co%eci"to<EeEuna%;@ efectuat; #anua% I"tBngaJ "au cu "ta!%eru%
Idrea!taJ
C*ed#@2e2,n/t!ia *a&a'/#&i#.
E"te !racticaAi%; atunci cBnd cana%u% =e!atic co#un are un
dia#etru de '@* c# i eDi"t; o di"tan; "uficient; >ntre !arenc=i#u%
=e!atic i %i#ita "u!erioar; a tu#orii. E"te contraindicat; >n ca? de
=i!erten"iune !orta%; !rodu"; !rin inCa?ia tu#ora%; a Cenei !orte.
Dac; o!eraia e"te fe?aAi%; %a!aro"co!ic "e trece an"a EeEuna%;
anteco%ic "!re cana%u% =e!atic co#un. Nu e"te nece"ar; di"ecia
cana%u%ui =e!atic co#un "au trecerea unor "uturi de re!er.
Se efectuea?; o inci?ie de -@* c# !e #arginea anti#e?enteric;
a an"ei a%e"e i o a%t; inci?ie oA%ic; !e !erete%e anterior a% cana%u%ui
=e!atic co#un. Se a"!ir; Ai%a co%edocian; care "e "curge. Se
efectuea?; cu #are atenie o "utur; continu; "au >ntreru!t; >ntr<un
"ingur !%an uti%i?Bnd Po%P"orA )<. "au $icrP%.
Se %a"; un tuA de dren "uA=e!atic.
Le?area Ca"e%or !erico%edociene #ici antrenea?; o =e#oragie
"u!;r;toare@ dar !oate fi eCitat; !rin %igaturarea de %a >nce!ut a
(+3
Ca"e%or. atenie deo"eAit; treAuie acordat; Cariante%or Ca"cu%are
!reco%edociene.
Co%edocoto#ia !rea %ung; "au !rea >na%t !%a"at; !oate "tBnEeni
!racticarea unei ana"to#o?e co%edoco<duodena%e@ efectuat; >n
traciune@ ceea ce i#!une o co%edoco<EeEunoana"to#o?;.
Secionarea incorect; a co%edocu%ui@ cu efi%oarea #argini%or@
!redi"!une %a fi"tu%e. 4n ca?u% ana"to#o?e%or co%edoco<EeEuna%e
tran"#e?oco%ice@ !ot a!are %e?iuni a%e Ca"e%or din #e?oco%on@
tor"ionarea an"ei EeEuna%e.
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii "unt co#une cu a%e o!eraii%or #ari
!e c;i%e Ai%iare i tuAu% dige"tiC. E"te nece"ar; #eninerea unei "onde
na?o<ga"trice !Bn; %a re%uarea tran?itu%ui inte"tina%. AntiAiotera!ia
e"te uti%;. Se ur#;re"c funcii%e =e!atice. A%i#entaia e"te@ %a >nce!ut@
!arentera%;@ a!oi "e reia !rogre"iC a%i#entaia ora%;.
C!&*i#aii*e "!ecifice "unt:
de=i"cena ana"to#o?ei@ cu in"ta%area unei fi"tu%e duA%e@ Ai%iare
i dige"tiCeH dac; fi"tu%a a!are !recoce i are deAit cre"cut@
oA%ig; %a reinterCenie@ cu drenaE Ai%iar eDtern Se=r@ tran"fi"tu%ar@
"utur;@ !%o#AaE e!i!%ooic "au fi"tu%; diriEat; !e duodenH dac;
fi"tu%a e"te #ic; i drenaEu% e"te eficient@ "e #ontea?; o
a"!iraie continu;@ care !oate duce %a >nc=iderea fi"tu%ei >n
cBteCa ";!t;#Bni@ "uA !rotecie cu Sando"tatinH
nefunciona%itatea ana"to#o?ei datorit; unei indicaii incorecte
IoA"taco% "u!raana"to#oticJ "au unui defect de te=nic;H
!eritonite %oca%i?ate "au genera%i?ate@ "u!uraii !arieta%e !ot
"urCeni %a aceti Ao%naCi care "unt@ de regu%;@ tarai@ caectici.
Co#!%icaii%e genera%e "unt co#une c=irurgiei Ai%iare i
dige"tiCe.
4n ca?u% ana"to#o?e%or co%edoco<duodena%e "unt !o"iAi%e:
ref%uD duodeno<Ai%iar@ de oAicei !a"ager@ care "e >n"oete de
def%uD@ nu treAuie con"iderat "ec=e%;H
angioco%ita de ref%uD@ cu a!ariie !eriodic;@ "ecundar; ref%uDu%ui@
cu for#e Cariate@ de %a ce%e uoare %a ce%e "eCereH
co%#atarea co%edocian; "uAana"to#otic;@ cu #ateria% %itia?ic@
=idatic "au re"turi a%i#entare !oate defunciona%i?a deriCaia@
cu rea!ariia icteru%ui@ ceea ce i#!une reinterCeniaH
"teno?a gurii de ana"to#o?;H
oA"trucia duodenu%ui !rin eCo%uia !roce"u%ui neo!%a?ic@ fa!t
care oA%ig; %a o ga"troenteroana"to#o?;.
Ducto<EeEuno"to#ii%e nu "e >n"oe"c@ de oAicei@ de ref%uD i
angioco%it;.
(+6
Re?u%tate%e "unt de!endente de natura i "tadiu% eCo%utiC a%
!ato%ogiei !entru care "<a !racticat deriCaia.
?I?LIOGRA5IE
eDtra=e!atice. Ed. ,edica%;@ -636@ !g. ')6<'+'
$er%ag@ '..-@ !g. **(<*3*
(. RoA U S#it= R !eratiCe SurgerP@ $o%. '@ &ort= Edition. Ed. 1utterLort=@ -63(@ !g.
+.. < +.(
) TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@
-663@ !g. -+.<-+*
*. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@
-66(@ !g. -6'<-6(@ -63<-66
0. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. III. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. '6)<'6*
(3.
CAPITOLUL GGIV3 ENTERECTO4II SEG4ENTARE
I) DE5INIIE
Enterecto#ia Ire?ecia de inte"tinJ re!re?int; interCenia !rin
care "e eDtir!; o !oriune din inte"tinu% "uAire. !eraia Ca fi ur#at;
de re"taAi%irea continuit;ii dige"tiCe !rin ana"to#o?a ce%or dou;
ca!ete inte"tina%e Ientero<enteroana"to#o?;J@ fie de eDteriori?area
ca!ete%or inte"tina%e Ientero"to#ieJ@ eCentua%itate eDce!iona%; %a ora
actua%;.
II) ISTORIC
Enterecto#ia e"te #enionat; din aceeai !erioad; cu =ernia
"trangu%at;H enterecto#ia cu re"taAi%irea continuit;ii inte"tina%e !rin
ana"to#o?; >nce!e "; "e !ractice din "eco%u% a% 5I$<%ea@ !Bn; %a
acea"t; dat; uti%i?Bndu<"e entero"to#ia.
III) ANATO4IE
Inte/tin,* /,"i'e re!re?int; !oriunea din tuAu% dige"tiC care
face %eg;tura >ntre "to#ac i co%on. E"te >#!;rit >n dou; !oriuni
di"tincte@ una fiD; R duodenu% i una #oAi%; R EeEuno<i%eonu%. 4ntre EeEun
i i%eon nu eDi"t; de%i#itare anato#o<funciona%; net;H >n !ractic;@ "e
con"ider; !ri#a trei#e I!roDi#a%;J ca re!re?entBnd EeEunu%@ iar
ce%e%a%te dou; trei#i Idi"ta%eJ i%eonu%. Inte"tinu% "uAire >nce!e din
dre!tu% %iga#entu%ui Treit?@ %a niCe%u% ung=iu%ui duodeno<EeEuna%@ !e
f%ancu% "tBng a% ce%ei de<a '<a CerteAre %o#Aare@ unde contriAuie %a
fiDarea ung=iu%ui duodeno<EeEuna% i "e ter#in; >n fo"a i%iac; drea!t;@
%a niCe%u% Ca%Cu%ei i%eo<ceca%e a co%onu%ui. Lungi#ea "a e"te CariaAi%;@
>ntre 0 i 6 #@ !e acea"t; >ntindere inte"tinu% for#>nd -0<-+ an"e.
Dia#etru% inte"tinu%ui e"te de '*<(* ##.
Inte"tinu% "uAire e"te %egat de !erete%e !o"terior !rin #e?enter@
care conine !edicu% Ca"cu%onerCo"@ #e?ou %arg@ caren caCitatea aAdo#ina%; I-J.
Inte"tinu% "uAire e"te !%a"at >n >ntregi#e "uA#e?oco%ic@ >n
"!aii%e %atero#e?enterice i ur#ea?; direcia #e?enteru%ui < oA%ic@
din dre!tu% CerteArei L' !Bn; %a niCe%u% articu%aiei "acro%o#Aare de
!artea drea!t;. Po?iia "a e"te #ai Aine de"cri"; !rin %inii%e %ui ,onN"@
dou; !er!endicu%are ridicate %a ca!ete%e %iniei tra"ate !e direcia
#e?enteru%ui@ >ntre ce%e dou; !uncte de"cri"e #ai "u"H dea"u!ra
!er!endicu%arei "e g;"ete -T) din inte"tin@ dede"uAt >nc; -T)@ iar
(3-
CAPITOLUL
28
>ntre !er!endicu%are re"tu% de -T'. Practic@ !ri#e%e an"e inte"tina%e
"unt di"!u"e ori?onta%@ ur#;toare%e Certica%@ iar u%ti#e%e oA%ic.
4n "tructura inte"tinu%ui "uAire intr; !atru tunici.
Seroa"a aco!er; inte"tinu% !e toat; "u!rafaa %iAer;@ a!oi ce%e
dou; foie coAoar; de o !arte i de a%ta a #e?enteru%ui@ a"tfe% >ncBt
nu#ai !oriunea de %a niCe%u% in"eriei #e?enteru%ui !e inte"tin
r;#Bne neaco!erit;@ con"tituindu<"e ca o ?on; critic; !entru "uturi%e
inte"tina%e. Acea"t; di"!o?iie deter#in;@ din !unct de Cedere
to!ografic@ dou; !oriuni inte"tina%e@ #e?enteric; i anti#e?enteric;.
,u"cu%oa"a e"te a%c;tuit; din fiAre #u"cu%are netede di"!u"e
%ongitudina% %a eDterior i circu%ar >n interior.
SuA#ucoa"a e"te o foi; foarte re?i"tent;.
,ucoa"a are >n a%c;tuirea "a for#aiuni %i#foide@ circa 3..<6..
Ca%Cu%e coniCente@ Ci%o?it;i inte"tina%e@ ceea ce >i confer; o %arg;
"u!rafa; de re"orAie. S!re deo"eAire de "to#ac@ %a care Ca"e%e din
"uA#ucoa"; "unt aderente %a #ucoa";@ Ca"e%e din "uA#ucoa"a
enteric; "unt aderente %a #u"cu%oa";@ a"!ect i#!ortant >n cur"u%
"uturi%or inte"tina%e cBnd@ !entru o "utur; =e#o"tatic;@ e"te nece"ar
ca odat; cu #ucoa"a "; "e !rind; i #u"cu%oa"a.
4e0ente',* e"te un fa%d !eritonea% care face %eg;tura >ntre
inte"tinu% "uAire i !erete%e !o"terior a% aAdo#enu%ui. Are for#a unei
"e#i%une %;rgite i e"te a%c;tuit dintr<o Aa?; Ir;d;cin;J de circa -* c#
%ungi#e@ o #argine inte"tina%; Ide aceeai %ungi#e cu a inte"tinu%uiJ
i dou; fee. 1a?a #e?enteru%ui trece oA%ic@ de %a "tBnga %a drea!ta i
de "u" >n Eo"@ !e"te aort;@ ung=iu% duodeno<EeEuna%@ ca!u%
!ancrea"u%ui@ a (<a !oriune a duodenu%ui@ Cena caC; inferioar;@
Ca"e%e genita%e dre!te@ ureteru% dre!t i Ca"e%e i%iace dre!te.
,e?enteru% d; natere fo"ete%or duodena%e i i%eo<ceco<a!endicu%are.
4ntre foie%e "a%e "e af%; !edicu%u% Ca"cu%o<nerCo".
Artera #e?enteric; "u!erioar; !ornete din aort;@ >n dre!tu%
CerteArei L-@ for#Bnd !en"a #e?enterico<aortic; !rin care trec Cena
rena%; "tBng; i a treia !oriune a duodenu%uiH are un "eg#ent
retro!ancreatic@ unu% fiD >n r;d;cina #e?enteru%ui i unu% #oAi% >ntre
foie%e #e?enteru%ui@ ter#inBndu<"e >n dre!tu% diCerticu%u%ui ,ecNe%.
Ra#uri%e "a%e "unt: ra#uri duodeno<!ancreatice@ co%ica drea!t;
"u!erioar; i@ incon"tant@ co%ica #edie drea!t;@ artera !ancreatic;
inferioar;@ ra#uri duodeno<EeEuna%e i -.<-* ra#uri i%ea%e@ u%ti#e%e
for#Bnd #ai #u%te arcade "u!ra!u"e@ din care !orne"c Ca"e%e
!ara%e%e a%e %ui DLig=t@ ter#ina%e@ care aAordea?; inte"tinu% !e ce%e
dou; fee. La 0.<3. c# de inte"tin artera #e?enteric; "u!erioar; "e
Aifurc; >n artera i%ea%; ter#ina%; i >n trunc=iu% i%eo<Aiceco<a!endicu%o<
co%ic@ a% c;rui ra# i%ea% "e ana"to#o?ea?; cu un ra# "i#i%ar din co%ica
drea!t; for#Bnd aria aCa"cu%ar; a %ui TreCe".
$ene%e au un traiect inCer" artere%or i for#ea?; Cena
#e?enteric; "u!erioar;@ care !artici!;@ retro!ancreatic@ %a for#area
Cenei !orte.
Li#fatice%e aEung %a %i#fonodu%ii retro!ancreatici i ci"terna
PeZuet.
NerCii !roCin din !%eDu% %o#Aar.
(3'
V) O?IECTIVE( PRINCIPII
O"ie#ti$,* !rinci!a% e"te >nde!;rtarea unei an"e "au !oriuni
din inte"tin care e"te co#!ro#i";. Enterecto#ia "e rea%i?ea?; !e o
!oriune de inte"tin eDteriori?at; i Aine i?o%at; de re"tu% caCit;ii
!eritonea%e Io!eraie cu ti#! "e!ticJ@ trana de "eciune fiind Aine
Ca"cu%ari?at;. Enterecto#ia Ca fi ur#at; de re"taAi%irea continuit;ii
dige"tiCe !rin entero<enteroana"to#o?;. Re?ecia inte"tina%; treAuie
"; fie econo#ic; deoarece re?ecii%e >ntin"e@ care de!;e"c Eu#;tate
din %ungi#ea inte"tinu%ui@ "unt greu "u!ortate. Se !refer;@ >n %ocu%
unei re?ecii >ntin"e@ #ai #u%te re?ecii %i#itate >n #ai #u%te ?one.
4naintea eDere?ei e"te nece"ar; o eD!%orare co#!%et; a
inte"tinu%ui "uAire@ a #e?enteru%ui@ a >ntregii caCit;i !eritonea%e.
Indi#aii*e interCeniei "unt:
-. gangrene inte"tina%e de diCer"e etio%ogii I=ernie "trangu%at;@
Co%Cu%u"@ inCaginaie inte"tina%;@ infarct inte"tino<#e?enteric !rin
e#Ao%ie "au tro#Ao?;JH
'. tu#ori #a%igne "au Aenigne a%e inte"tinu%ui "uAire "au
#e?enteru%ui adiacentH
(. %e?iuni trau#atice inte"tino<#e?enterice ireCer"iAi%e I!%;gi@
ru!turi@ de?in"erii de #e?enter@ =e#atoa#e@ de!eritoni?;ri >ntin"e
intrao!eratoriiJ care co#!ro#it Ca"cu%ari?aia inte"tinu%uiH
). %e?iuni inf%a#atorii ireCer"iAi%e ItuAercu%o?; inte"tina%;@
!erforaii #u%ti!%e >n feAra tifoid;@ enterit; necro?ant;@ Aoa%; Cro=n
co#!%icat; cu !erforaii@ fi"tu%e@ "teno?eJH
*. "teno?e inte"tina%e ireCer"iAi%e Iradice "au de a%te etio%ogiiJH
0. fi"tu%e inte"tina%e diCer"eH
+. re?ecii%e inte"tina%e !entru diCer"e !%a"tii Ie"ofago!%a"tieJ.
Cnt'aindi#aii*e "unt rare i "e refer; %a a%ter;ri >ntin"e a%e
inte"tinu%ui@ de ti!u% infarctu%ui inte"tino<#e?enteric tota%.
4n ,'-en.@ !reg;tirea !reo!eratorie "e reduce %a
a"igurarea unui f%uD urinar acce!taAi%@ go%irea "to#acu%ui i
de?infecia tegu#ente%or aAdo#enu%ui.
4n interCenii%e &'-'a!ate@ "e !reg;tete tuAu% dige"tiC cu
&ortran" IeCentua% i Neo#icin; !.o.@ cu ') de ore >naintea
interCenieiJ@ "e corectea?; ane#ia@ =i!o!roteine#ia@ de?ec=i%iAru%
=idro#inera%.
tro#Aoe#Ao%ice.
VII) ANESTEZIE
Pot fi uti%i?ate toate ti!uri%e de ane"te?ie@ de %a cea %oca%; %a cea
genera%;.
(3(
La ane/te0ia *#a*. "e a!e%ea?; de nece"itate@ >n ca?u%
re?ecii%or %i#itate din =ernia "trangu%at; cu necro?; de an";@ %a
CBr"tnici@ tarai@ care nu "u!ort; un a%t ti! de ane"te?ie.
Pentru =ernia "trangu%at; "e !oate uti%i?a 'a+iane/te0ia /a,
ane/te0ia &e'id,'a*..
,etoda de !referat r;#Bne@ totui@ ane/te0ia -ene'a*. care
!er#ite o eD!%orare a#;nunit; a aAdo#enu%ui i o "taAi%itate
=e#odina#ic; >n tu%Aur;ri%e Ca"cu%are.
VIII) INSTRU4ENTAR
Itru"a #are de in"tru#enteJ@ %a care "e adaug; !en"e de co!ro"ta?;@
a"!irator@ eCentua% "ond; &ogartP.
arteria%eJ. C+i','-,* "e aea?; %a drea!ta Ao%naCu%ui "au de !artea
%e?iunii@ cu unu% "au dou; aEutoare >n faa "a.
:) De/#+ide'ea a"d!en,*,i "e rea%i?ea?;@ de oAicei@ !e %inia
#edian;@ "u!ra< i "uAo#Ai%ica%;@ centrat; !e o#Ai%ic. CBnd
diagno"ticu% e"te !reci?at@ "e efectuea?; una din inci?ii%e ce%e #ai
a!ro!iate de %e?iune: #edian;@ "u!ra< "au "uAo#Ai%ica%;@ tran"recta%;.
4n ca? de =ernie "trangu%at;@ enterecto#ia "e !oate efectua c=iar !rin
inci?ia de =ernioto#ie.
2) E6&*'a'ea >nce!e cu identificarea an"ei %e?ate@ e%iAerarea
eCentua%e%or aderene. Se eDteriori?ea?; an"a@ cu conCeDitatea "!re
o!erator@ "e infi%trea?; #e?ou% inte"tina%@ "e i?o%ea?; cu cB#!uri #oi@
"e a%eg !uncte%e unde "e Ca face "eciunea inte"tina%;.
3) A*e-e'ea &,n#te*' de /e#i,ne "e Ca face cBt #ai
a!roa!e de %e?iune@ dar %a di"tan; "uficient; !entru a re"!ecta %i#ita
de e"ut ";n;to" I"au %i#ita onco%ogic; dac; e"te ca?u%J !entru a
!utea efectua "utura inte"tina%; >n teritoriu ";n;to". Puncte%e de
"eciune "e #arc=ea?; cu !en"e de co!ro"ta?;@ ae?ate
!er!endicu%ar !e aDu% inte"tina%@ !Bn; %a circa -<' ## de #arginea
inte"tina%;@ du!; ce@ >n !rea%aAi%@ "<a efectuat o eD!ri#are A%Bnd; a
inte"tinu%ui !entru a go%i an"a de coninut I&ig. -J. Se a!%ic; >nc; dou;
!en"e Soc=er >ntre ce%e dou; !en"e co!ro"tatice@ !e care "e
"ecionea?; inte"tinu%H ace"te !en"e "e a!%ic; !e inte"tin uor oA%ic@ >n
ung=i conCergent "!re #arginea anti#e?enteric;.
8) Se#i,nea !e0ente',*,i "e face din a!roa!e >n a!roa!e@
!rin %igaturi !e !edicu%i #ici@ du!; "eciunea ce%or dou; foie
#e?enterice@ >n triung=i cu Aa?a %a inte"tin i CBrfu% %a r;d;cina
#e?enteru%ui. $a"e%e din #e?enter "e identific;@ "e %igaturea?; i
"ecionea?; du!; o eD!%orare atent; a Ca"cu%ari?aiei. ,e?enteru%
!oate fi "ecionat i !ara%e% cu inte"tinu% >n re?ecii%e %i#itate@ cu
indicaii neonco%ogice con"erCBnd %a #aDi#u# Ca"cu%ari?aia.
(3)
7) Se#ina'ea inte/tin,*,i "e face #ai Aine@ !uin oA%ic@
a"tfe% >ncBt #arginea %iAer; "; r;#Bn; #ai "curt; decBt #arginea
#e?enteric;@ a"igurBndu<ne de o Aun; Ca"cu%ari?aie a #arginii %iAere
i de o Aun; congruen; a ca!ete%or inte"tina%e. 4n "ituaia
incongruenei ce%or dou; ca!ete inte"tina%e care ur#ea?; a fi
ana"to#o?ate@ "e Ca !ractica o inci?ie >n fant; !e an"a #ai >ngu"t;@
!e #arginea anti#e?enteric;@ cu regu%ari?area #argini%or "au "utura
Ca %ua #ai #u%t din !artea %arg; a an"ei i #ai !uin din !artea
>ngu"t; I&ig.'J.
&ig. - < Enterecto#ie "eg#entar; cu
co!ro"ta?a i "eciunea inte"tinu%ui
I)J
&ig. ' < ,;rirea !eri#etru%ui an"ei !rin
"eciunea #arginii anti<#e?enterice I)J
<) Re/ta"i*i'ea #ntin,it.ii di-e/ti$e "e face@ de oAicei@
!rin entero<enteroana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;@ de !referat cu fire
"e!arate >n dou; !%anuri I&ig. (J:
(3*
&ig. ( Ana"to#o?a ter#ino<ter#ina%;: trecerea fire%or tractoare IAJ@ !%an tota%
!o"terior I1J@ !%an tota% anterior ICJ@ !%an "ero<"ero" anterior IDJ@ !%an "ero<"ero"
!o"terior IEJ@ contro%u% !er#eaAi%it;ii gurii I&J I)J
< "e aduc ca!ete%e inte"tina%e unu% %Bng; a%tu%@ #e?ou %a #e?ou
i "e trec %a co#i"uri dou; fire de re!erH
< "e !ractic; un !%an tota% !o"terior@ cu fire "e!arate@
re"orAaAi%e@ >nnodate >n %u#en@ inBnd >n ten"iune ce%e dou; fire de
re!erH
< "e !ractic; !%anu% tota% anterior cu "utur; inCer"ant;@ cu
noduri%e >n %u#enH
< "e ridic; !en"e%e co!ro"tatice i "e Cerific; etaneitatea
"uturii@ !erfectBnd<o atunci cBnd e"te ca?u%H
< "e trece %a !%anu% "ero<"ero" !o"terior@ cu fire "e!arate
nere"orAaAi%e@ a"igurBndu<"e un #aDi#u# de atenie #arginii
#e?entericeH
< "e contro%ea?; !er#eaAi%itatea %u#enu%ui inte"tina%.
;) In#+ide'ea "'e%ei !e0ente'i#e "e face "uturBnd cu
atenie #argini%e Areei@ f;r; a >ne!a Ca"e%e din #e?enter.
M) Reint'd,#e'ea inte/tin,*,i 1n a"d!en e"te ti#!u%
ur#;tor. 4n ca?u% =erniei "trangu%ate cu enterecto#ie i entero<
enteroana"to#o?; "e eDteriori?ea?; #ai #u%t inte"tin@ du!; care "e
reduce #ai >ntBi ana"to#o?a >n inte"tin cu un ca!;t@ a!oi cu ce%;%a%t
ca!;t i %a ur#; inte"tinu% ";n;to".
C) D'ena2,* caCit;ii !eritonea%e e"te nece"ar "au nu@ du!;
ca?.
:0) Refa#e'ea &e'ete*,i a"d!ina* "e face >n "traturi
anato#ice. Se efectuea?;@ dac; e"te ca?u%@ cura c=irurgica%; a
=erniei.
Sunt %egate de:
ca%ea de acce" I%a!aroto#ie #edian;@ %a!aroto#ie %atera%;@
diCer"e =ernioto#iiJ@
"eciunea inte"tinu%ui I!er!endicu%ar "au oA%icJ@
"eciunea #e?enteru%ui IEuDtainte"tina%@ >n triung=i "au ro#AJH
#odu% de re"taAi%ire a tran?itu%ui Iana"to#o?; ter#ino<
ter#ina%;@ ter#ino<%atera%; !;r;"it; i %atero<%atera%;H u%ti#a
creea?; dou; funduri de "ac i d; i#!re"ia unei ana"to#o?e
%argiJ I&ig. )J.
(30
&ig. ) Enteroana"to#ao?;: ter#ino<ter#ina%; I"tBngaJ@ ter#ino<%atera%; I#iE%ocJ@
%atero<%atera%; Idrea!taJ I-J
4n !riCina !%anuri%or ana"to#otice@ "utura "e !oate rea%i?a >n #ai
#u%te Cariante:
>ntr<un "ingur !%an cu fire eDtra#ucoa"e I&ig. *J@
>ntr<un "ingur !%an cu fire "e!arate@ inCer"ant; I&ig. 0J "au
eCer"ant; I&ig. +J@
"utur; >n dou; !%anuri@ cu fire "e!arate I&ig. 3J@ "urEet tota% i
"urEet "ero<"ero"@ continuu "au >ntreru!t I&ig. 6@ &ig. -.JH
$ariante%e te=nice "e refer; i %a ca?uri%e "!ecia%e:
Re?ecii%e >na%te@ din a!ro!ierea ung=iu%ui duodeno<EeEuna%@ care
!un !roA%e#e datorit; Ca"cu%ari?aiei duodena%e@ fiDit;ii "a%e i
Cecin;t;ii !edicu%u%ui #e?enteric "u!erior I&ig. --J.
&ig. * < Sutur; >ntr<un "ingur !%an cu fire "e!arate@ eDtra#uco" I)J
&ig. 0 < Sutur; >ntr<un "ingur !%an cu fire "e!arate@ inCer"ant; I)J
&ig. + < Sutur; >ntr<un "ingur !%an cu fire "e!arate@ eCer"ant; I)J
(3+
&ig. 3 < Sutur; >n dou; !%anuri cu fire "e!arate I)J
&ig. 6 < Sutur; >ntr<un "ingur !%an cu fir continuu@ eDtra#uco" I)J
&ig. -. < Sutur; inte"tina%; cu "urEet >ntreru!t I)J
Re?ecii%e foarte Eoa"e@ din Cecin;tatea Ca%Cu%ei i%eo<ceca%e@ !un
!roA%e#e datorit; Ca"cu%ari?aiei "!ecia%e din aria %ui TreCe". C%a"ic@
"e ad#ite c; du!; o re?ecie inte"tina%; Eoa";@ ca!;tu% di"ta% a%
i%eonu%ui ter#ina% treAuie "; aiA; ce% !uin '. c# !entru a fi
ana"to#o?at >n Aune condiiiH cBnd ace"t ca!;t e"te #ai #ic@ >n trecut
"e reco#anda re?ecia %ui >n tota%itate@ ur#at; de o ana"to#o?; i%eo<
co%ic; !e a"cendent "au tran"Cer". 4n rea%itate@ u%ti#ii centi#etri din
i%eonu% ter#ina% "unt Ca"cu%ari?ai de artera ceca%;@ care !oate "u!%ea
Ca"cu%ari?aia >n acea"t; ?on; de ri"c@ c=irurgu% treAuind "; oA"erCe
cu atenie dac; eDi"t; o Aun; Ca"cu%ari?aie a ca!;tu%ui de
ana"to#o?at. E"te nece"ar; o identificare eDact; a arcade%or
Ca"cu%are din #e?enteru% de %a ace"t niCe%@ "eciunea de %a niCe%u%
ace"tuia treAuind "; #enaEe?e carefu%u% Ca"cu%ar din #e?enter.
(33
&ig. -- < Enterecto#ia ung=iu%ui duodeno<EeEuna% I)J
Re?ecii%e >ntin"e deter#in; tu%Aur;ri funciona%e i nutritiCe
graCe. C%a"ic@ "e ad#ite c; "e !oate re?eca o trei#e@ #aDi# Eu#;tate
din %ungi#ea inte"tinu%ui. I#!ortante "unt %ungi#ea i ca%itatea
inte"tinu%ui re"tant. 1o%naCii cu inte"tin "curt c=irurgica% nece"it; o
a%i#entaie !articu%ar;@ o #edicaie Aogat; >n Cita#ine@ g%ucide@
!roteine@ o%igoe%e#ente i ad#ini"trarea de !re!arate care >ncetine"c
tran?itu% inte"tina% faCori?Bnd aA"orAia.
4n conc%u?ie@ "e !ractic; enterecto#ii %i#itate@ dar >n e"ut ";n;to" >n
%e?iuni trau#atice@ Aoa%; Cro=n@ tu#ori Aenigne i enterecto#ii
>ntin"e !entru tu#ori #a%igne Icu %i#fadenecto#ie #e?enteric;J i de
nece"itate !entru infarctu% inte"tino<#e?enteric@ %a -.<-* c# de
#argini%e deCita%i?ate.
Enterecto#ia i entero<enteroana"to#o?a "e !ot rea%i?a foarte
ra!id cu aEutoru% /ta&*e',*,i. Du!; re?ecia inte"tinu%ui co#!ro#i"@
>n ce%e dou; ca!ete inte"tina%e "e introduce un "ta!%er %inear PLC *.@
care agrafea?; i "ecionea?; inte"tinu%. Se >nc=ide %inia de "eciune
ter#ina%; a ce%or dou; an"e cu un "ta!%er %inear RL *. I0J.
Sunt !o"iAi%e:
%e?area Ca"e%or din #e?enter@ care deter#in; un =e#ato#
eDten"iC@ ce !oate i#!une o %;rgire a enterecto#ieiH
dera!area %igaturi%or Ca"cu%are@ cu "Bngerare "au =e#ato#
#e?entericH
a!recierea incorect; a CiaAi%it;ii ca!ete%or inte"tina%e@ care
oA%ig; %a recu!;.
In-'i2i'i*e !o"to!eratorii de!ind de indicaia de enterecto#ie:
"ond; de a"!iraia ga"tric; !Bn; %a re%uarea tran?itu%ui@
antiAiotera!ie >n ca?u% conta#in;rii caCit;ii !eritonea%e@
reec=i%iArare Co%e#ic; I#eninerea con"tant; a Ca%orii ten"iunii
arteria%e >n ca? de infarctJ@ e%ectro%itic; i !roteic; !Bn; %a
re%uarea a%i#entaieiH
(36
#oAi%i?area !recoce a !acientu%ui i !reCenirea accidente%or
tro#Aoe#Ao%ice I=e!arine cu greutate #o%ecu%ar; #ic;JH
#oAi%i?area tuAuri%or de dren i "u!ri#area %or >n funcie de
cantitatea i a"!ectu% %ic=idu%ui drenatH
re%uarea tre!tat; a a%i#entaiei !er o"@ >n funcie de re%uarea
tran?itu%ui inte"tina%.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii !o"iAi%e "unt I'J:
fi"tu%a ana"to#otic; e"te cea #ai graC; deoarece antrenea?; o
conta#inare !eritonea%; diferit; >n funcie de deAitH dac; fi"tu%a
are deAit redu" i eDi"t; un tuA de dren@ !ute# conta !e
>nc=iderea "a "!ontan;H dac; de?unirea e"te inco#!%et;@ "e
i#!une@ de urgen;@ aducerea ca!ete%or inte"tina%e %a !erete@ >n
entero"to#ie@ cu %aCaEu% i drenaEu% caCit;ii !eritonea%e@ ur#ate
de re"taAi%irea tran?itu%uiH
oc%u?ia inte"tina%; !oate fi dina#ic; Ia"cunde@ de oAicei@ un
!roce" "e!ticJ "au #ecanic; !rin Arid;@ ede# a% gurii de
ana"to#o?;@ >ncarcerare >n Are; #e?enteric; ne>nc=i";@
ana"to#o?; "trB#t;@ Co%Cu%u"H dac; du!; trata#entu% #edica%
!entru >nc=iderea tran?itu%ui nu "e oAine un re?u%tat eCident@ "e
interCine !entru a nu !ierde #o#entu% o!ti# o!eratorH
!eritonite%e@ %oca%i?ate "au genera%i?ate@ a!ar #ai frecCent %a
Ao%naCii CBr"tnici@ denutrii@ o!erai tardiCH atrage atenia !are?a
inte"tina%;@ feAra@ a%terarea "t;rii genera%e@ creterea Ca%ori%or
"erice a%e ureei i creatininei@ %eucocito?a@ eDa#enu% c%inic i
ecograficH i#!un reinterCenia.
Sunt rare i a!ar >n ca? de re?ecii >ntin"e de inte"tin@ cu tot
taA%ou% inte"tinu%ui "curt.
,ai !oate fi #enionat; dre!t cau?; !eriCi"cerita
!o"to!eratorie@ cu accidente "uAoc%u?iCe "au oc%u?iCe re!etate@ care
duc %a interCenii c=irurgica%e #u%ti!%e I(J.
,orta%itatea e"te de!endent; de indicaia de enterecto#ie@ fiind
foarte "c;?ut; >n =ernia "trangu%at; i cre"cut; >n infarctu% inte"tino<
#e?enteric.
Progno"ticu% e"te faCoraAi%@ cu eDce!ia re?ecii%or >ntin"e de
inte"tin.
ENTERECTOMIA LAPAROSCOPIC
C=irurgia %a!aro"co!ic; a interCenit tre!tat i >n trata#entu%
afeciuni%or inte"tinu%ui "uAire datorit; aCantaEe%or cuno"cute:
eCitarea %a!aroto#iei@ durat; de "!ita%i?are "c;?ut;@ reintegrare
"ocio!rofe"iona%; ra!id; I*J.
Re?ecia inte"tinu%ui "uAire e"te indicat; %a Ao%naCi cu infarct
#e?enteric@ tu#ori Aenigne "au #a%igne.
(6.
,ai >ntBi@ "e rea%i?ea?; diagno"ticu% %a!aro"co!ic@ trocaru% o!tic
fiind introdu" "uAo#Ai%ica%. Cu dou; !en"e atrau#atice "e deru%ea?;
inte"tinu% "uAire i "e "taAi%ete "eg#entu% de inte"tin care Ca fi
re?ecat.
Se di"ec; a!oi #e?enteru% i "e rea%i?ea?; %igatura Ca"e%or !rin
c%i!uri@ %igatur; %a!aro"co!ic; "au@ ce% #ai eficient@ cu aEutoru%
"ta!%eru%ui %iniar.
Ana"to#o?a !oate fi efectuat; intra!eritonea%@ dar #ai "igur; i
#ai ra!id; e"te ana"to#o?a eDtra!eritonea%; >n cadru% re?eciei
inte"tina%e a"i"tat; %a!aro"co!ic.
Du!; ce "e efectuea?; ti#!u% #e?enteric intra!eritonea%@
inte"tinu% e"te eDteriori?at !rintr<o #ic; inci?ie@ eCacuarea ga?u%ui
intra!eritonea% faci%itBnd acea"t; #aneCr;. Du!; re?ecia inte"tinu%ui
"e rea%i?ea?; ana"to#o?a ter#ino<ter#ina%;@ #anua% "au cu "ta!%eru%.
Se reintroduce inte"tinu% >n aAdo#en@ "e "!a%; caCitatea
!eritonea%;@ "e drenea?; du!; ca? i "e "uturea?; inci?ia !arieta%;.
Re?ecia inte"tinu%ui i ana"to#o?a !ot fi rea%i?ate nu#ai
intra!eritonea% fo%o"ind ) "ta!%ere !entru "utur; #ecanic; "au "utura
%a!aro"co!ic; #anua%;. Ace"te #etode "unt co"ti"itoare i !re%unge"c
durata interCeniei.
Diagno"ticu% !ato%ogiei diCerticu%u%ui ,ecNe% e"te !o"iAi%
%a!aro"co!ic@ iar diCerticu%ecto#ia e"te rea%i?aAi%; !e acea"t; ca%e@
#ai a%e" !rin uti%i?area unui "ta!%er %iniar.
C=irurgia %a!aro"co!ic; a inte"tinu%ui "uAire cu!rinde@ !Bn; >n
!re?ent@ EeEuno"to#ia de a%i#entare@ diagno"ticu% i"c=e#iei i oc%u?iei
inte"tina%e@ %i?a aderene%or@ enterecto#ia i diCerticu%ecto#ia.
Diagno"ticu% %a!aro"co!ic are o rat; #ic; de co#!%icaii i eCit;@
>n une%e "ituaii@ o %a!aroto#ie inuti%;. De?Co%tarea unor noi
in"tru#ente i acu#u%area eD!erienei au condu" %a !rogre"e i >n
ace"t do#eniu.
?I?LIOGRA5IE
-. Norton 8. A. U co%aA. R SurgerP R 1a"ic Science and C%inica% ECidence@ S!ringer
$er%ag@ '..-@ !g. 0-0<0)0
'. R;du%e"cu D.@ L. 1e%uic; R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ed. A II<a. Ed.
,edica%;@ 1ucureti@ -666@ !g. '))<'*.
8uni#ea@ Iai@ -63+@ !g. -')<-((
). Si#ici P. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 1ucureti@ -6+0@ !g.
++<6-
*.TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@
-663@ !g. -6(<-6)
-66(@ !g. 63<-.*
(6-
CAPITOLUL GGV3 COLECTO4II SEG4ENTARE
Co%ecto#ia "eg#entar; e"te interCenia !rin care "e e6ti'&.
/e-!ente*e !"i*e a*e #*n,*,i@ >n "!ecia% "ig#oidu% i rar
tran"Cer"u% I&ig.-J. 4n !ractic;@ "e !ot rea%i?a co%ecto#ii "eg#entare i
!e !oriuni fiDe a%e co%onu%ui@ dar #oAi%i?ate.
&ig.- < Co%ecto#ia "eg#entar; !e co%onu% tran"Cer" IaJ i !e co%onu% "ig#oid IAJ I+J
Dei ace"te interCenii au Ca%oare onco%ogic; di"cutaAi%;@ e%e
"unt #ai !uin agre"iCe@ uor de eDecutat@ #otiC !entru care au
r;#a" >n ar"ena%u% tera!eutic !entru %e?iuni %i#itate a%e "eg#ente%or
#oAi%e@ ade"ea "teno?ate@ %a Ao%naCi CBr"tnici@ tarai.
COLECTOMIA SEGMENTAR SIGMOIDIAN
I) DE5INIIE
E"te interCenia@ !rin care "e eDtir!; cea #ai #are !arte a
an"ei "ig#oidiene #oAi%e i "e reface continuitatea dige"tiC; !rin
ana"to#o?; co%o<recta%;.
II) ISTORIC
4n -3)+@ Re="a'd a rea%i?at cu "ucce""@ %a LPon@ !ri#a
co%ecto#ie "ig#oidian; cu re"taAi%irea i#ediat; a tran?itu%ui.
(6'
CAPITOLUL
27
III) ANATO4IE
C*n,* /i-!id /a, &e*$in continu; de"cendentu% de %a
niCe%u% #arginii interne a !"oa"u%ui "tBng !Bn; %a niCe%u% CerteArei S
(
@
de unde >nce!e rectu%. Are di"!o?iie i %ungi#e CariaAi%; I(.R+. c#.J@
for#; de FSG i ocu!; o !arte a caCit;ii !e%Cine. Are ra!oarte cu
uteru% i aneDa "tBng;@ %a fe#eie@ do#u% Ce?ica% %a A;rAat@ a#!u%a
recta%;. Ca%iAru% co%onu%ui "e #icorea?; %a ace"t niCe%@ tenii%e "e
di"!er"ea?;@ !entru ca %a niCe%u% rectu%ui "; di"!ar;H ciucurii e!i!%oici
"unt #ai nu#eroi i "e di"!un !e #ai #u%te r>nduri.
E"te >nCe%it de !eritoneu@ care for#ea?; #e?oco%onu% "ig#oid@
de for#; triung=iu%ar;@ cu Aa?a %a co%on i CBrfu% %a niCe%u% Aifurc;rii
arterei i%iace !ri#itiCe "tBngi. ,e?o"ig#a confer; #oAi%itate
"ig#oidu%ui.
Va/#,*a'i0aia co%onu%ui "ig#oid !roCine din artera
#e?enteric; inferioar; i ra#uri%e "a%e. Artera #e?enteric; inferioar;
d; dou; co%atera%e !rinci!a%e:
<co%ica "tBng; "u!erioar;@ care "e >ndrea!t; "!re ung=iu% "tBng
i !artici!;@ !rin ra#u% a"cendent@ %a for#area arcadei %ui Rio%anH
<trunc=iu% artere%or "ig#oidiene@ care "e >#!arte >n trei ra#uri
I"u!erior@ #iE%ociu i inferiorJ rea%i?Bnd o arcad; cu artere%e Cecine
Ira#u% de"cendent din artera co%ic; "tBng; "u!erioar;@ o co%ic; #edie
incon"tant; i ra#u% "tBng a% =e#oroida%ei "u!erioareJ.
Artera =e#oroida%; "u!erioar; e"te ra#u% ter#ina% a%
#e?entericei inferioare@ fiind@ totodat;@ !rinci!a%a arter; a rectu%ui.
Iniia%@ "e g;"ete >n #e?o"ig#a@ a!oi >n #e?orect@ unde "e Aifurc;
I=i%u% rectu%ui ,ondorJ >n ra#uri care #erg !e fee%e %atera%e.
C%a"ic@ ana"to#o?a dintre u%ti#a "ig#oidian; i =e#oroida%a
"u!erioar; era con"iderat; dre!t ?on; critic; ISudecNJ. Din
Treit?@ "e >ndrea!t; "!re ung=iu% duodeno<EeEuna% !;trun?Bnd >n
"!%enic; trunc=iu% "!%eno#e?eraic.
"uA"eroa"; i "e Car"; >n ur#;toare%e gru!e de %i#fonodu%i: e!ico%ici@
>n contact cu !erete%e inte"tina%@ !araco%ici@ di"!ui !e arcada
Ca"cu%ar; co%ic; "tBng;@ inter#ediari@ >n contact cu artere%e
%i#fa >n %i#fonodu%ii %ateroaortici "tBngi.
Ine'$aia co%onu%ui e"te a"igurat; de "i#!atic I!%eDu%
'
@ S
(
@ S
)
a%e
#;duCei "!ina%e i nerCii "acra%i autono#iJ I(J.
(6(
O"ie#ti$,* !rinci!a% e"te >nde!;rtarea co%onu%ui "ig#oid@
afectat de un !roce" trau#atic@ inf%a#ator "au tu#ora%. Co%ecto#ia Ca
fi ur#at; de re"taAi%irea continuit;ii dige"tiCe !rintr<o ana"to#o?;
co%o<recta%;@ #otiC !entru care a fo"t denu#it; co%ecto#ie idea%; "au
intraaAdo#ina%;.
4n c=irurgia co%ic;@ deci i aici "e re"!ect; 7 &'in#i&ii I-J:
!reg;tirea corect; a co%onu%uiH
aA"ena oA"taco%u%ui >n aCa%H
trane co%ice Aine Ca"cu%ari?ateH
aA"ena traciunii !e ana"to#o?;H
"utur; "o%id; i etan;.
InterCenia "e Ca de"f;ura !e un co%on Aine !reg;tit@ curat
IAine eCacuat@ cu reducerea "e!ticit;iiJ. Se Ca acorda o #are atenie
i?o%;rii cB#!u%ui o!erator@ iar %a ti#!u% "e!tic "e Ca i?o%a "u!%i#entar
i "e Cor !roteEa ca!ete%e "ecionate cu co#!re"e cu Aetadin;.
Preo!erator@ e"te nece"ar; eD!%orarea co#!%et; a co%onu%ui@
rectu%ui i organe%or intraaAdo#ina%e. Se contro%ea?; co%onu% >n aCa%
!entru a eDc%ude o "teno?; "uAEacent;@ cau?; de de?unire
ana"to#otic;. La "fBritu% interCeniei e"te uti%; o di%ataie ana%;
in"tru#enta%;.
Se Ca contro%a Auna Ca"cu%ari?aie a ca!ete%or de re?ecie
ur#;rind cu%oarea co%onu%ui@ care treAuie "; de#on"tre?e o !erfect;
CiaAi%itate@ !u%"aii%e arteria%e@ "Bngerarea !e %inia de "eciuneH "e Ca
eCita "utura i"c=e#iant;. Se Ca "eciona co%onu% cu Ai"turiu% "i#!%u@
nu "e Ca >nde!;rta #e?ou% de !e co%on #ai #u%t de ( ##. Se Ca
acorda atenie ciucuri%or e!i!%ooici care conin Ca"e recurente. 4n ca?
de duAiu !riCind Ca"cu%ari?aia ca!ete%or re"tante@ "e Ca face o
recu!;.
Se Ca eCita orice ten"iune %a niCe%u% %iniei de "utur; !rin
#oAi%i?are co%ic; adecCat;. Se Ca eCita incongruena ca!ete%or de
ana"to#o?at recurgBnd %a diCer"e artificii te=nice !entru Auna
di#en"ionare a trane%or de ana"to#o?;.
Se Ca rea%i?a o "utur; "o%id; i etan;.
Co%ecto#ii%e "ig#oidiene "unt indi#ate >n !roce"e%e inf%a#atorii
%oca%i?ate@ diCerticu%ite@ Aoa%; Cro=n@ %e?iuni trau#atice I!%;gi
anfractuoa"e@ ru!turi cu %e?iuni ireCer"iAi%eJ@ tu#ori Aenigne
I!o%i!o?;J@ Co%Cu%u". Referitor %a co%ecto#ia "ig#oidian; !entru
cancer@ acea"ta nu !oate aCea@ >n #u%te ca?uri@ decBt un caracter
!a%eatiC. 4n ca?uri faCoraAi%e@ cBnd eDi"t; o aD; "ig#oidian; %ung;@ o
tu#or; de #ici di#en"iuni@ neaderent;@ cu o %oca%i?are care ";
!er#it; o eDere?; >n %i#ite%e "ecurit;ii onco%ogice@ co%ecto#ia
"eg#entar; !oate doABndi un caracter de radica%itate I)J.
Co%ecto#ia "eg#entar; !oate aCea indicaie eDtraco%ic; atunci
cBnd o tu#or; de Cecin;tate inCadea?; co%onu% "ig#oid Icancer de
oCarJ. Rareori@ co%onu% "ig#oid e"te fo%o"it ca !%a"tie !entru Ce?ica
urinar;.
(6)
Cnt'aindi#aii*e "unt rare i "e refer; %a "ituaii%e >n care "unt
nece"are interCenii de a#!%oare I=e#ico%ecto#ie "tBng;J "au a%te
o!eraii cu caracter !a%eatiC Ico%o"to#ieJ.
Co%ecto#ia "eg#entar; "e !ractic; foarte rar >n urgen;@ cBnd
"e !refer; o!eraia Hart#ann. La rece@ !reg;tirea !reo!eratorie
Ci?ea?; #;"uri genera%e i %oca%e.
,;"uri%e genera%e con"tau >n a#e%iorarea funciei
cardioCa"cu%are %a CBr"tnici@ !reg;tirea re"!iratorie@ >#Aun;t;irea
funciei =e!atorena%e@ ec=i%iArarea diaAetu%ui ?a=arat dac; eDi"t;@
corectarea ane#iei@ =i!o!roteine#iei@ de?ec=i%iAru%ui =idro#inera%.
Ce% #ai frecCent@ e"te nece"ar; corectarea unei ane#ii cronice
deter#inate de =e#oragii ocu%te. La CBr"tnici@ !oate fi nece"ar;
Nine?itera!ie re"!iratorie "au antiAiotera!ie.
tro#Aoe#Ao%ice. AntiAio!rofi%aDia e"te foarte i#!ortant; deoarece a
redu" incidena co#!%icaii%or infecioa"e !o"to!eratoriiH "e uti%i?ea?;
cefa%o"!orine de a '<a i a (<a generaie ad#ini"trate i.C.@ !reo!erator
Icu o or; >nainteJ i %a ') de ore !o"to!erator. AntiAio!rofi%aDia nu
"cade incidena fi"tu%e%or i nici nu >n%ocuiete !reg;tirea co%ic;.
P'e-.ti'ea *#a*. #*i#. e"te foarte i#!ortant; !entru
"ucce"u% "uturii co%ice. Preg;tirea inte"tina%; de Aun; ca%itate e"te
indi"!en"aAi%; >n re"taAi%irea continuit;ii dige"tiCe >ntr<un "ingur
ti#!. De<a %ungu% ti#!u%ui au fo"t fo%o"ite #ai #u%te #etode. ,etoda
c%a"ic; "e Aa?a !e un regi# a%i#entar f;r; re?iduuri@ !urgatiCe
ad#ini"trate ?i%nic I- %ingur; D 'T?iJ i c%i"#e ?i%nice@ ti#! de o
";!t;#Bn;@ %a care "e ad;uga ad#ini"trarea ?i%nic; de "u%fa#ide
ora%e i Neo#icin; !entru a de?infecta coninutu% inte"tina%. ,etoda@
dei era Aine to%erat; de !acienii CBr"tnici@ nece"ita o "!ita%i?are
!reo!eratorie %ung;.
Te=nica KLa"=<outG@ !ro!u"; de HeLitt >n -6+(@ "e Aa?ea?; !e
aciunea %aDatiC; !uternic; a "o%uii%or =i!ertonice de ti!u% ,anito%u%ui
-'Q@ care "e ad#ini"trea?; !.o. >ntr<o !erioad; de -' ore@ >n cantitate
de ) %. Dac; "e efectuea?; i -<' c%i"#e@ >n ') de ore "e oAine un
inte"tine Aine go%it@ curat. Se a"ocia?; "u%fa#ide inte"tina%e i
Neo#icin;. ,etoda e"te agre"iC; antrenBnd tu%Aur;ri
=idroe%ectro%itice@ ceea ce i#!une contro%u% ionogra#ei i !erfu?area
!acientu%ui. E"te contraindicat; %a Ao%naCii tarai@ cardioCa"cu%ari@ %a
CBr"tnici i >n ca? de "teno?e co%ice. 4n !%u"@ i#!une eCitarea
Ai"turiu%ui e%ectric datorit; ri"cu%ui de eD!%o?ie inte"tina%; !rin
acu#u%area de ga?e >n eDce" I'J.
#etod; #ai "i#!%; con"t; >n regi# a%i#entar f;r; re?iduuri
ti#! de )3 de ore@ ad#ini"trarea a dou; !ac=ete de 5<Pre! i dou;
c%i"#e >n "eara i di#ineaa de dinaintea interCeniei. Cea #ai Aun;
!reg;tire inte"tina%; "e rea%i?ea?; cu &ortran"@ ) !%icuri di?o%Cate >ntr<
un %itru de a!;@ ad#ini"trate ti#! de ) ore >n du!;<a#ia?a de
dinaintea interCeniei. Pentru de?infecia coninutu%ui inte"tina%@ %a ora
(6*
actua%; "e fo%o"ete ,etronida?o%@ >n do?; unic; ' g !.o.@ >n "eara
interCeniei.
Preg;tirea %oca%; cu!rinde du >n "eara interCeniei@ e!i%area
regiunii@ de !referat >n di#ineaa interCeniei@ de?infecia cu o "o%uie
anti"e!tic; a regiunii. atenie deo"eAit; "e Ca acorda toa%etei
Cu%Care %a fe#ei i ?onei !re!uia%e %a A;rAai deoarece@ !reo!erator@
"e Ca trece o "ond; urinar;.
VII) ANESTEZIE
Ane"te?ia ra=idian; "au !eridura%; !oate intra >n di"cuie !entru
"ig#oidecto#ie.
,etoda de !referat e"te ane/te0ia -ene'a*.@ cu intuAaie
orotra=ea%;@ care !er#ite eD!%orarea a#;nunit; a aAdo#enu%ui@
re%aDare #u"cu%ar; !erfect;@ "taAi%itate =e#odina#ic;@ oDigenare
corect; i con"tant;@ confort c=irurgica% cre"cut. Se fo%o"e"c curare
nonde!o%ari?ante >n do?e ce ofer; o Aun; re%aDare #u"cu%ar;@ o Aun;
eD!unere i o >nc=idere !arieta%; de ca%itate. IntuAaia tra=ea%; i
Centi%aia contro%at; "unt oA%igatorii.
VIII) INSTRU4ENTAR
#ari Itru"a !entru interCenii !e tuAu% dige"tiCJ@ %a care "e adaug;
de!;rt;tor auto"tatic@ Ca%Ce aAdo#ina%e #ari@ a"!irator@ Ai"turiu
e%ectric. Cutia !entru c=irurgia co%ic; cu!rinde: ' Ai"turie@ din care
unu% cu %a#; %ung;@ foarfece ,aPo@ ' !erec=i foarfece curAe de
di"ecie de ') c#@ o !erec=e de foarfece di"ectoare fine de '. c#@ o
!en"; de di"ecie ti! De"goutte"@ ' !en"e de di"ecie 1arraPa Ide -3
i de '' c#J@ ' !en"e de di"ecie DeAaNeP Ide -3 i de '' c#J@ o
!en"; de di"ecie f;r; dini de ') c#@ -' !en"e Soc=er I) !uternice i
3 fineJ@ -' !en"e ti! Se%%P@ ) !en"e ti! 1engo%ea de ') c#@ ) !en"e
Craaford de ') c#@ ' !ort<ace fine de -3 i de '' c#@ un !ort<ac de
-3 c# !entru "utur; Ca"cu%ar;@ ) !en"e co!ro"tatice atrau#atice
dre!te@ ' !en"e co!ro"tatice >n ung=i dre!t@ ' de!;rt;toare &araAeuf@
' de!;rt;toare Hart#ann@ o Ca%C; Cagina%; DoPen@ ' Ca%Ce #a%eaAi%e@
o Ca%C; Po%%o""on@ un de!;rt;tor Ricard. 4ntr<o cutie "e!arat; "e
!reg;tete in"tru#entaru% !entru inci?ia !arieta%;: o !en"; de
di"ecie De"goutte"@ ' !en"e de di"ecie cu Arae curAe@ ' !ort<ace de
-3 c#@ ) !en"e Soc=er@ ) !en"e Se%%P I-J. TreAuie@ de a"e#enea@
!reg;tit; o cutie cu c%a#!e Ca"cu%are@ nece"are !entru interCenia
ra!id; >n ca?u% unei !%;gi Ca"cu%are.
Ca #ateria% de "utur;@ deo!otriC; !entru "uturi i %igaturi@ "e
fo%o"e"c fire cu re"orAie %ent; I$icrP%@ ErcedeD@ ,aDon etc.J. Pentru
"uturi%e co%ice "e reco#and; uti%i?area de #ateria%e cBt #ai "o%ide i
#ai atrau#atice.
arteria%eJ@ cu un "u% !%a"at %o#Aar !entru a eD!une #ai Aine regiunea
(60
"uA#e?oco%ic;. Se trece o "ond; Ce?ica%; de %a >nce!utu% interCeniei@
>nainte de a rea%i?a a"e!"ia. Se aAordea?; o ca%e Cenoa"; centra%;. Pe
!erioada interCeniei Ca fi in"ta%at; o "ond; ga"tric;. C+i','-,* "e
aea?; %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu dou; aEutoare >n faa "a i un
in"tru#enti"t %a drea!ta.
!Bn; >n trei#ea "u!erioar; a coa!"ei@ iar %atera% !Bn; %a niCe%u%
f%ancuri%or@ cBt #ai Eo" !o"iAi%. CB#!u% o!erator "e de%i#itea?; cu
cB#!uri #ari@ iar !e tegu#ente%e Ciitoarei inci?ii "e a!%ic; un cB#!
ade?iC.
De"c=iderea aAdo#enu%ui "e rea%i?ea?;@ de oAicei@ !e %inia
#edian; "uAo#Ai%ica%;@ eCentua% !re%ungit; !arao#Ai%ica%.
ED!%orarea c=irurgica%; co#!%et; Ca "taAi%i@ >n funcie de
a"!ectu% %e?iuni%or %oca%e@ fe?aAi%itatea interCeniei. Se a!recia?;
%oca%i?area i eDtinderea tu#orii %a co%on i %a organe%e Cecine@
!ro!agarea %i#fatic;@ "tarea ficatu%ui i eCentua%a !re?en; a a%tor
%e?iuni a"ociate@ >n "!ecia% co%ice. #are atenie treAuie acordat;
#ici%or di"e#in;ri !eritonea%e@ >nce!Bnd de %a "eroa"a diafrag#atic;
!Bn; >n !e%Ci"@ oCare%or i %ic=idu%ui !eritonea% Idin care "e Ca !re%eCa
o !roA; !entru eDa#enu% cito%ogic eDte#!oraneuJ. 4n ca? de
#eta"ta?e =e!atice@ "e Ca a!recia !o"iAi%itatea de eDtir!are
conco#itent; a ace"tora. ED!%orarea Ca aCea de !reci?at@ >n !ri#u%
rBnd@ caracteru% %e?iunii@ nece"itatea >ntinderii eDere?ei i !o"iAi%itatea
de refacere a continuit;ii.
Du!; identificarea tu#orii i eD!%orarea aAdo#enu%ui@ inte"tinu%
"uAire e"te >#!in" >n "u" cu aEutoru% unor cB#!uri u#ede@ iar
"ig#oidu% e"te e%iAerat de Aride%e care >% fiDea?; %a !eritoneu% !arieta%
"au de aneDa "tBng; %a fe#eie. De >ndat; ce tu#ora a fo"t
eCideniat;@ acea"ta Ca fi i?o%at; !rin >nCe%irea >ntr<o co#!re"; i cu
%igaturi "teno?ante dea"u!ra i dede"uAtu% tu#orii. Con"iderBnd
condiii%e o!eratorii faCoraAi%e@ "e eDteriori?ea?; an"a "ig#oidian; i
"e Ca de%i#ita niCe%u% "eciunii co%ice i #e?oco%ice >n Cederea
efectu;rii %igaturi%or Ca"cu%are I&ig. 'J. Dac; interCenia "e eDecut;
!entru o %e?iune Aenign;@ e%iAerarea "eg#entu%ui de co%on care Ca fi
re?ecat "e face %a niCe%u% in"eriei #e?oco%onu%ui@ f;r; a fi nece"are
%igaturi !edicu%are I&ig. (J.
(6+

&ig. ' < Co%ecto#ie "eg#entar;
"ig#oidian;: eDteriori?area co%onu%ui
"ig#oid i identificarea Ca"e%or I-J
&ig. ( < Co%ecto#ie "eg#entar;
"ig#oidian;: niCe%u% "eciunii
Ca"cu%are >ntr<o %e?iune Aenign; IaJ i
#a%ign; IAJ I+J
4n ca?u% co%ecto#iei !entru tu#ori #a%igne e"te nece"ar;
de"co!erirea i %igatura Ca"e%or "ig#oidiene. Se ridic; r;d;cina
"ecundar; a #e?oco%onu%ui i "e de"co!er; Ca"e%e i%iace i ureteru%
"tBng. 4n ti#!u% deco%;rii eDi"t; ri"cu% %e?;rii ureteru%ui "t>ng. De
aceea@ e"te de !referat "; "e fac; identificarea "a iniia%;@ %a niCe%u%
>ncruci;rii Ca"e%or i%iace i deco%area "; >ncea!; de Eo" >n "u". Prin
tran"!arena #e?o"ig#ei "e identific; Ca"e%e "ig#oidiene. La oAe?i@
cu #e?o"ig#oid gra"@ "e Cor "eciona foie%e #e?ou%ui !entru a
eCidenia Ca"e%e.
Seciunea Ca"cu%ar; intere"ea?;@ ce% #ai frecCent@ artera
"ig#oidian; #iE%ocie@ "ituat; >n #iE%ocu% #e?o"ig#ei i@ >n funcie de
"ediu% tu#orii@ artera "ig#oidian; "u!erioar; "au !e cea inferioar;. La
neCoie@ !oate fi %igaturat; %a origine i artera =e#oroida%; "u!erioar;.
Pentru re"!ectarea Ca"cu%ari?aiei@ %igatura arteria%; "e face cBt #ai
a!roa!e de originea Ca"e%or@ iar arcada #argina%; Ca fi >ntreru!t; >n
dre!tu% "eciunii inte"tina%e. Secionarea #e?ou%ui conduce %a eDci?ia
unei !oriuni conice@ cu CBrfu% %a originea #e?entericei inferioare i
Aa?a %a co%on. Ur#ea?; !re!ararea eDtre#it;i%or co%ice. Se e%iAerea?;
co%onu% circu#ferenia%@ !e o di"tan; de * c#@ %a niCe%u% %inii%or de
"eciune@ de ciucurii e!i!%ooici i de gr;"i#ea aderent;@ cu #are
atenie de a con"erCa Ca"cu%ari?aia. Se i?o%ea?; cB#!u% o!erator cu
co#!re"e@ a!oi "e !un dou; !en"e de co!ro"ta?; i cBte dou; !en"e
Soc=er %a niCe%u% Ciitoarei "eciuni.
Seciunea co%onu%ui "e face !er!endicu%ar !e aD@ dea"u!ra
!en"e%or Soc=er@ #ai >ntBi >n "u"@ a!oi >n Eo"@ du!; care !ie"a e"te
>n%;turat; I&ig. )J.
Re"taAi%irea continuit;ii "e face !rin ana"to#o?; co%o<co%ic;
ter#ino<ter#ina%;@ care treAuie efectuat; f;r; traciune@ cu eCentua%a
#oAi%i?are a co%onu%ui i%iac !entru a faci%ita Cenirea >n contact a
eDtre#it;i%or co%ice I&ig. *J. Ana"to#o?a "e rea%i?ea?;@ de oAicei@ >n
"urEet@ >n duA%u !%an "au@ #ai "igur@ cu fire "e!arate >n dou; !%anuri
(63
I"ero<"ero" !o"terior@ tota% !o"terior@ tota% anterior i "ero<"ero"
anteriorJ.
Se >nde!;rtea?; !en"e%e de co!ro"ta?;@ "e Cerific; ana"to#o?a
i "e >nc=ide Area #e?o"ig#oidian; cu fire "e!arate nere"orAaAi%e.
Se drenea?; cu dou; tuAuri@ unu% >n Cecin;tatea ana"to#o?ei i
unu% >n Doug%a" i "e >nc=ide !erete%e >n !%anuri anato#ice.

&ig. ) < Co%ecto#ie "eg#entar;
"ig#oidian;: %inia de "eciune co%ic;
I-J
&ig. * < Co%ecto#ie "eg#entar;
"ig#oidian;: !re!ararea ana"to#o?ei
I-J
Sunt %egate de:
< ca%ea de aAord Iinci?ie !ara#edian; tran"recta%; "au
!ararecta%;J
< re"taAi%irea continuit;ii dige"tiCe < ana"to#o?; ter#ino<
ter#ina%;@ #anua%;@ >n unu% "au #ai #u%te !%anuri cu "urEet "au
!uncte "e!arate i #ecanic; cu "ta!%ere@ ana"to#o?; %atero<
ter#ina%; I0J.
< >ntinderea re?eciei ce !oate intere"a i Eonciunea recto<
"ig#oidian; ce !re"u!une o ana"to#o?; #ai Eoa";@ cu #oAi%i?area
de"cendentu%ui i a ung=iu%ui "tBng.
Re?ecia "eg#entu%ui ter#ina% a% "ig#oidu%ui e"te o co%ecto#ie
"eg#entar; care ridic; !oriunea "u!erioar; a rectu%ui i "eg#entu%
di"ta% a% co%onu%ui "ig#oid. Poate fi indicat; >n tu#ori%e Eonciunii
recto<"ig#oidiene. Re"taAi%irea continuit;ii "e face !rin ana"to#o?;
"ig#oido<recta%; ter#ino<ter#ina%;. Dac; nu "e !oate re"taAi%i
tran?itu% >n ace%ai ti#! o!erator@ "e >nc=ide Aontu% recta% i "e aduce
>n anu" ter#ina% ca!;tu% co%ic !roDi#a% rea%i?Bnd o!eraia Hart#ann.
La ora actua%;@ indicaii%e co%ecto#iei "eg#entare !entru cancer
co%ic "<au re"trBn"@ din #otiCe de "ecuritate onco%ogic; !referBndu<"e
co%ecto#ii%e "ectoria%e.
(66
Sunt !o"iAi%e:
< dera!area %igaturi%or Ca"cu%are@ cu "Bngerare "au for#area unui
=e#ato# H
< a!recierea incorect; a CiaAi%it;ii ca!ete%or inte"tina%e@ care oA%ig; %a
recu!;H
< %e?iuni uretera%e care !ot fi !reCenite !rin re!erarea "i"te#atic; a
ureteru%ui i contro%u% integrit;ii "a%e %a "fBritu% o!eraieiH >n ca? de
%igatur; "au "eciune recuno"cute intrao!erator@ "e Ca !roceda %a
re!ararea "a i#ediat; i "utura cu fire "e!arate de catgut )<.@ cu nod
eDtra%u#ena%@ !e "ond; uretera%; tutore.
In-'i2i'i*e !o"to!eratorii "unt "i#i%are cu ce%e a%e interCenii%or
aAdo#ina%e i "unt co#une !entru diCer"e co%ecto#ii I-.J.
Sonda Ce?ica%; "e "u!ri#; a doua ?i. Sonda de a"!iraia
ga"tric; "e !oate "u!ri#a a doua ?i >n #;"ura >n care a"!iratu% nu
de!;ete *.. #% >n ') ore. Se re!une dac; Ao%naCu% Car"; "au dac;
are #eteori"#. Unii o #enin !Bn; %a re%uarea tran?itu%ui.
!erfu?ie intraCenoa"; !e ca%e centra%; Ca a"igura ec=i%iAru%
re%uat; !rogre"iC i !erfu?ii%e "e >ntreru!.DrenaEu% "e #enine )<0 ?i%e@
>n funcie i de cantitatea de %ic=ide a"!irate.
continen;@ #eninerea #e#Are%or inferioare >n !o?iie !roc%iC;.
AntiAiotera!ia "i"te#ic; !o"to!eratorie e"te nece"ar; >n ca? de
conta#inare intrao!eratorie accidenta%; "au >n !re?ena unor aAce"e
!erineo!%a?ice@ "ig#oidite. C!&*i#aii*e !o"to!eratorii genera%e
"unt co#une oric;rei interCenii aAdo#ina%e I!u%#onare@
cardioCa"cu%are@ tro#Aoe#Ao%ice@ cereAra%eJ@ %egate@ >n "!ecia%@ de
CBr"ta Ao%naCu%ui.
Co#!%icaii%e !arieta%e I=e#atoa#e "u!urate@ aAce"eJ au
"c;?ut "uA -.Q datorit; antiAio!rofi%aDiei. Se !ot !reCeni !rin
!rotecia !erete%ui aAdo#ina% >n ti#!ii "e!tici ai interCeniei i !rin
drenaEu% "uAcutanat %a Ao%naCii oAe?i.
ECi"ceraii%e "unt rare. ECi"ceraii%e A%ocate nu nece"it;
interCenie i#ediat;H Cor antrena o eCentraie care Ca fi o!erat; du!;
0 %uni. ECi"ceraii%e #ari@ cu eDteriori?area inte"tinu%ui "uAire@ oA%ig;
%a reinterCenie. Se >nc=ide !erete%e >n !%an tota%@ cu fire ar#ate care
"e Cor #enine -3<'. de ?i%e.
)..
Sindroa#e%e oc%u?iCe !o"to!eratorii !ot >#Ar;ca diCer"e
a"!ecte: < i%eu" ref%eD@ care Ca ceda "!ontan "uA trata#ent #edica%H <
oc%u?ie funciona%; >n Cecin;tatea unui aAce" intra!eritonea%@ care Ca
fi drenatH < oc%u?ie #ecanic;@ ce i#!une reinterCenia.
Pentru caracteru% #ecanic a% oc%u?iei !%edea?; durerea i
niCe%uri%e =idroaerice. 4n !ri#u% ca?@ "e >ncearc; trata#ent #edica% cu
a"!iraie ga"tric;@ "o%uii =i!ertonice >n !erfu?ie i@ cu !ruden;@
Pro"tig#in;. Dac; "indro#u% oc%u?iC "e a"ocia?; cu feAr; i
%eucocito?;@ !oate traduce eDi"tena unui !roce" !rofund "au a unei
fi"tu%e ana"to#otice@ care Cor fi eCideniate ecografic. Dac; ecografia
nu dece%ea?; o co%ecie i dac; trata#entu% #edica%@ inc%u"iC
antiAiotera!ia@ nu duce %a di"!ariia "i#!to#e%or@ "e i#!une
reinterCenia care !oate de"co!eri o #ic; fi"tu%; ana"to#otic;.
De?uniri%e ana"to#otice au taA%ou c%inic CariaAi%@ de %a oc%u?ia
feAri%; %a !eritonit; acut; genera%i?at;@ >n"oit; de oc "e!tic@
feno#ene care i#!un reinterCenia. Trata#entu% con"t; >n toa%et;
!eritonea%;@ aducerea ca!ete%or inte"tina%e %a !erete >n anu"@ drenaE
a"!iratiC a% caCit;ii !eritonea%e@ antiAiotera!ie cu "!ectru %arg >n
funcie de antiAiogra#;.
&i"tu%e%e ana"to#otice "urCin a *<a R a -.<a ?i !o"to!erator i "e
traduc !rin a!ariia de coninut "tercora% !e tuAuri%e de dren@
!recedat; de un !u"eu feAri%. 4n aA"ena "e#ne%or !eritonea%e i
"e!tice "e !oate in"ta%a un "i"te# de irigaie %oca%; cu "o%uie de acid
%actic. 4n ca? de traiect fi"tu%o" Aine circu#"cri"@ "e !oate !ractica o
re?ecie iteratiC; cu o nou; ana"to#o?; rea%i?at; !e e"uturi
";n;toa"e. reinterCenie !recoce >n condiii %oca%e nefaCoraAi%e
!oate conduce %a rea%i?area de nece"itate a unei duA%e "to#ii.
AAce"e%e !rofunde@ %a di"tan; de ana"to#o?;@ de ti!u%
aAce"u%ui "uAfrenic "au a ce%ui a% Doug%a"u%ui@ "e traduc !rintr<un
!roce" de "u!uraie !rofund;@ a"ociat "au nu cu un "indro#
"uAoc%u?iC. Diagno"ticu% "e confir#; !rin ecografie i co#!uter
to#ografie.
Co#!%icaii%e =e#oragice "unt rare i !ot >#Ar;ca a"!ectu% unei
=e#oragii intra!eritonea%e deter#inate de dera!area unei %igaturi
arteria%e din #e?ou@ care i#!une reinterCenia "au a% unei =e#oragii
dige"tiCe de !e trana de "eciune.
Co#!%icaii%e urinare a!ar #ai frecCent %a CBr"tnici i au
a"!ectu% unei retenii urinare care i#!une in"ta%area unei "onde
Ce?ica%e. Le?iuni%e uretera%e "unt rare i "unt@ de oAicei@ recuno"cute
intrao!eratorH nece"it; re!ararea i#ediat; !e "ond; uretera%;.
Ligatura accidenta%; a ureteru%ui@ nerecuno"cut; intrao!erator@ "e
traduce !rin feAr;@ dureri %o#Aare@ di%atarea ecografic; a arAore%ui
!ie%oca%icea%H i#!une re!ararea i#ediat;. De"co!erirea tardiC; duce
%a di"trugerea rinic=iu%ui@ care nece"it; nefrecto#ie.
Sunt rare.
).-
4n ca? de cancer de co%on@ "e reco#and; c=i#iotera!ia
!o"to!eratorie cu *<f%urouraci% ti#! de un an@ >n a"ociere cu
LeCa#i"o% i acid fo%inic.
Su!raCeg=erea !e ter#en %ung e"te nece"ar; datorit; ri"cu%ui
de a!ariie u%terioar; a unor !o%i!i "au a unui cancer #etacron !e
#ucoa"a co%ic; re"tant; i !entru a de"co!eri #eta"ta?e%e !o"iAi%e@ >n
"!ecia% =e!atice. 4n cadru% "u!raCeg=erii@ e"te foarte i#!ortant;
do?area #arNeri%or tu#ora%i ACE i CA -6.6@ efectuat; %a interCa%e de
( %uni. Creterea >n !o"to!erator a Ca%ori%or ace"tor #arNeri !oate
anuna o recidiC; "au #eta"ta?e.
Sc=e#a de "u!raCeg=ere e"te ur#;toarea:< contro% c%inic@
ecografic i Aio%ogic %a ( %uni !o"to!eratorH < contro% c%inic@ ecografic@
co%ono"co!ic i Aio%ogic %a 0 i %a -' %uniH < contro% "e#e"tria%@ ti#! de
' ani@ a!oi anua%@ ti#! de * aniH < du!; * ani@ co%ono"co!ie %a fiecare '
ani. recidiC; ana"to#otic; "au !eriana"to#otic; "o%icit;
reinterCenia@ cu o nou; eDere?;. RecidiCe%e !eritonea%e !ot antrena
accidente oc%u?iCe i i#!un deriCaii !a%eatiCe.
,orta%itatea !entru cancer Caria?; >ntre - i 3Q. Printre cau?e%e
de dece" "e nu#;r; ce%e cardiore"!iratorii Ie#Ao%ie !u%#onar;J@
"e!tice i Ca"cu%are.
Su!raCieuirea %a * ani Caria?; >ntre (0 i 0.Q. Progno"ticu%
e"te faCoraAi%@ cu eDce!ia canceru%ui. Progno"ticu% !entru cancer
de!inde de eDten"ia %ocoregiona%;@ gradu% de difereniere tu#ora%;@
caracteru% curatiC a% interCeniei.
COLECTO4IA SEG4ENTARF SIG4OIDIANF LAPAROSCOPICF
I) DE5INIIE
Co%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian; "e rea%i?ea?; a"e#;n;tor
ce%ei c%a"ice@ doar aAordu% e"te %a!aro"co!ic.
II) ISTORIC
Pri#e%e interCenii au fo"t rea%i?ate >n -66- !entru %e?iuni
Aenigne. 8acoA"@ RedLine@ S=ar!@ 1a%%e"ta Lo!e? au de#on"trat@
u%terior@ c; re?ecia co%ic; %a!aro"co!ic; e"te te=nic fe?aAi%;@ f;r;
a!ariia unor co#!%icaii #aEore. La noi >n ar;@ !ri#e%e co%ecto#ii
%a!aro"co!ice "<au efectuat@ >n -66*@ %a C%uE@ Tg. ,ure@ 1ucureti i
Iai.
III) ANATO4IA
E"te aceeai@ dar are o a%t; !er"!ectiC;@ fiind fa#i%iar; ce%or
care !ractic; c=irurgia %a!aro"co!ic;.
P'in#i&ii*e c=irurgiei %a!aro"co!ice co%orecta%e nu difer; de
ce%e a%e c=irurgiei co%ice c%a"ice. C=irurgia %a!aro"co!ic; a co%onu%ui a
aAordat toate afeciuni%e co%orecta%e. PBn; >n !re?ent@ doar re?ecii%e
).'
co%ice !entru afeciuni inf%a#atorii i tu#ori Aenigne "<au doCedit
fe?aAi%e.
Cunoaterea anato#ic; !reo!eratorie a co%onu%ui i a %oca%i?;rii
eDacte a %e?iuni%or e"te e"enia%;. Pentru tu#ori%e #a%igne nu "e Ca
renuna %a !rinci!ii%e onco%ogice Ic=irurgie de teritoriu %i#faticJ >n
faCoarea aCantaEe%or co"#etice a%e trata#entu%ui #ini# inCa?iCH >n
!%u"@ >n #a%ignit;i eDi"t; ri"cu% di"e#in;rii neo!%a?ice !arieta%e.
Se i#!un cBteCa deta%ii te=nice:
!acientu% treAuie foarte Aine fiDat !e #a"a de o!eraie
deoarece acea"ta "e Ca roti !e !arcur"u% interCenieiH
nu "e fo%o"e"c decBt trocare de -. i de -* ## care "; !er#it;
trecerea %a!aro"co!u%ui !rin oricare din e%eH
Ca"e%e #ai #ari de ' ## dia#etru treAuie %igaturate cu c%i!uri
"au noduri !refor#ate "au eDtracor!orea%eH "e !ot fo%o"i
"ta!%ere Ca"cu%areH
!entru afeciuni%e Aenigne nu e"te nece"ar; %igatura i
"eciunea Ca"e%or %a origine.
C=irurgia co%ic; g=idat; %a!aro"co!ic e"te tentant; i r;"!%;tit;
cu re?u%tate >ncuraEatoare. Se rea%i?ea?; o Aun; Ci?ua%i?are@
>#Aun;t;it; !rin >nC;area te=nici%or de #oAi%i?are a co%onu%ui.
Re?ecia co%onu%ui "ig#oid Aeneficia?; de aCantaEu% fo%o"irii
"ta!%ere%or circu%are care !ot fi trecute tran"ana%@ #aneCr; care
faci%itea?; ana"to#o?a i nu #ai nece"it; fo%o"irea unei inci?ii
aAdo#ina%e !entru eDtragerea co%onu%ui.
$a"e%e "ig#oidiene "e "ecionea?; du!; c%i!area %or@ du!
identificarea ureteru%ui "tBng. 4nainte de a "eciona #e?ou%@ "e Cor
"taAi%i %i#ite%e re?eciei. 4n ca? de ana"to#o?; eDtracor!orea%;@
co%onu% "e Ca eDteriori?a !rintr<o inci?ie >n fo"a i%iac; "tBng;.
Co%ecto#ii%e %a!aro"co!ice "unt indicate >n afeciuni%e Aenigne
"au #a%igne. PBn; >n !re?ent@ eDi"t; "uficiente argu#ente >n faCoarea
co%ecto#ii%or %a!aro"co!ice !entru afeciuni Aenigne "au "t;ri
!reneo!%a?ice IdiCerticu%ite@ !o%i!o?eJ.
4n !riCina indicaii%or co%ecto#iei %a!aro"co!ice >n cancer@
eDi"t; i >n !re?ent controCer"e@ dar a!ar tot #ai #u%te %ucr;ri care
de#on"trea?; aCantaEe%e ace"tei #etode. Se fo%o"e"c inci?ii #ici i
trau#ati"#u% o!erator e"te #ini#. Se i#!un >n"; anu#ite condiii:
tu#ora "; fie de #ici di#en"iuni@ "; nu intere"e?e e"uturi%e Cecine
"au "; inCade?e "eroa"a@ "; nu eDi"te fi"tu%e inte"tina%e "au aAce"e
!erineo!%a?ice.
Deci?ia ge"tu%ui c=irurgica% adecCat e"te de!endent; de
inCe"tigaii%e !reo!eratorii.
1o%naCii oAe?i@ cu tu#ori #ari@ cu #u%ti!%e aderene@ cu aAce"e
!erineo!%a?ice au #nt'aindi#aie !entru o!eraia !e ca%e
%a!aro"co!ic;.
).(
Preg;tirea inte"tinu%ui e"te e"enia%; >n c=irurgia %a!aro"co!ic;
co%orecta%; deoarece nu eDi"t; !o"iAi%itatea i?o%;rii caCit;ii
!eritonea%e >n #o#entu% de"c=iderii co%onu%ui@ aa cu# "e !rocedea?;
>n c=irurgia c%a"ic;. Se !refer; !reg;tirea cu &ortran" i cu antiAiotice.
Endo"co!ia !reo!eratorie confir#; !reg;tirea co%onu%ui i@ !rin
a"!irarea aeru%ui@ deco#!ri#; co%onu% di"ta% #icorBndun Cena caC; inferioar;.
VII) ANESTEZIA
Ane/te0ia -ene'a*. e"te oA%igatorie@ %a fe% ca i introducerea
unui cateter Ce?ica% i a unei "onde na?oga"trice !entru a"!iraie.
VIII) INSTRU4ENTAR
Se !oate fo%o"i un %a!aro"co! cu Cedere %atera%;. Se fo%o"e"c
in"tru#ente curAe@ coaDia%e@ cu articu%aie >n Aaionet; i !en"e
atrau#atice ti! 1aAcocN.
Se fo%o"e"c trocare de -.T-- ## !entru ca#er; i
in"tru#ente%e #ari i de -' ## !entru "ta!%ere. U%ti#e%e canu%e Cor
fi introdu"e de !artea o!u"; %e?iunii !entru a oferi "!aiu% de #aneCr;
"ta!%ere%or. De oAicei@ "e fo%o"e"c * trocare: unu% "u!rao#Ai%ica%
!entru o!tic;@ dou; >n cadrane%e "u!erioare i dou; >n cadrane%e
inferioare. Pentru di"ecia "!aiu%ui retro!eritonea% "e fo%o"e"c
in"tru#ente Aoante. Cea #ai "igur; !are a fi di"ecia u%tra"onic;.
Pentru "utura #ecanic; "e fo%o"e"c "ta!%ere %iniare Et=icon de (. "au
de 0. ##@ introdu"e !rin trocare%e de -. ## "au de -3 ##@ cu care
"e rea%i?ea?; "eciunea inte"tinu%ui i "ta!%er circu%ar !entru
ana"to#o?;.
Pa#ient,* e"te ae?at >n !o?iie de %itoto#ie Eoa";. ,a"a de
o!eraie e"te !%a"at; >n Trende%enAurg i rotit; "!re drea!ta.
C+i','-,* "t; %a drea!ta !acientu%ui@ cu un a"i"tent %a "tBnga
Ao%naCu%ui i unu% %a drea!ta "a. Se in"tituie !neu#o!eritoneu% %a
!re"iune de -* ##Hg@ cu un ac $ere"" introdu" "uAo#Ai%ica%. Se
fo%o"e"c ) trocare de -. i -- ##. Pri#u% trocar e"te !%a"at
"uAo#Ai%ica% i !rin e% "e introduce un %a!aro"co! cu Cedere %a (..
Trocare%e "e introduc >n #od "i#i%arH ce% din cadranu% "u!erior dre!t
Ca fi "ituat #ai Eo" !entru a !er#ite in"tru#ente%or "; aEung; %a rect.
Se eD!%orea?; atent >ntreaga caCitate aAdo#ina%;@ inc%u"iC
ficatu%. Se fo%o"e"c trocare adiiona%e !%a"ate >n e!iga"tru@
"u!ra!uAian c=iar %a "tBnga %iniei #ediane i !e %inia aDi%ar;
anterioar; "tBng; >n dre!tu% o#Ai%icu%ui. ED!unerea cB#!u%ui o!erator
e"te foarte i#!ortant;. Pentru a >nde!;rta inte"tinu% "uAire "e Ca
).)
!o?iiona #a"a de o!eraie a"tfe% >ncBt an"e%e inte"tina%e "; !oat; fi
#oAi%i?ate din cB#!u% o!erator
Se identific; Ca"e%e i%iace i ureteru% "tBng@ du!; care "e
"ecionea?; !eritoneu% din Cecin;tatea co%onu%ui de"cendent i a
#e?o"ig#oidu%ui. Co%onu% e"te ridicat !entru a eCidenia #e?oco%onu%.
$a"e%e "ig#oidiene "e identific;@ "e c%i!ea?;@ "e %igaturea?; i "e
"ecionea?; "au "e a!%ic; un "ta!%er %iniar !e #e?o"ig#oid. Pentru
%e?iuni Aenigne@ "eciunea #e?enteru%ui "e efectuea?; %Bng;
#arginea co%onu%ui "au du!; eDteriori?area co%onu%ui Iana"to#o?;
eDtracor!orea%;J. Se "c=i#A; trocaru% "u!ra!uAian cu unu% de (( ##@
!rin care "e introduce un "ta!%er %iniar de 0. ## cu care "e
"ecionea?; co%onu% %a Eonciunea recto<"ig#oidian; I&ig. 0J.
&ig. 0 < Seciune cu "ta!%eru% %iniar a
co%onu%ui %a niCe%u% Eonciunii recto<
"ig#oidiene I3J
&ig. + < EDteriori?area ca!;tu%ui co%ic
!roDi#a%@ introducerea nicoCa%ei
"ta!%eru%ui circu%ar i confecionarea
Aur"ei I3J
Se "ecionea?; co%onu% i%iac %a niCe% #iE%ociu@ cu un "ta!%er %iniar@
a!oi rectu% cu a%t "ta!%er. Se eDtrage !ie"a@ !roteEBnd !erete%e@ a!oi
ca!;tu% co%ic !roDi#a% !rintr<o inci?ie %;rgit; %a niCe%u% trocaru%ui din
fo"a i%iac; "tBng;@ #aneCr; faci%itat; de #oAi%i?area co%onu%ui
de"cendent. Se introduce ca!;tu% unui "ta!%er circu%ar !%a"at !e
co%onu% !roDi#a% I&ig. +J@ a"igurat !rintr<o Aur";@ "e reintroduce a!oi
>n aAdo#en i "e "uturea?; inci?ia. Se reface !neu#o!eritoneu%. Se
reintroduce !oriunea %ung; a "ta!%eru%ui !rin rect !Bn; %a %inia de
"eciune@ "e !erforea?; cu #andrenu%@ care "e "coate@ "e ataea?;
nicoCa%a %a re"tu% "ta!%eru%ui i "e rea%i?ea?; ana"to#o?a ter#ino<
ter#ina%; cu agrafe >n duA%u "trat I&ig. 3J.
).*
&ig. 3 < Ana"to#o?; co%o<recta%; ter#ino<ter#ina%; intracor!orea%; cu "ta!%eru%
circu%ar I3J
Se Cerific; etaneitatea ana"to#o?ei cu "o%uie de a%Aa"tru de
#eti%en.
4n co%ecto#ia %a!aro"co!ic; a!roa!e co#!%et; di"ecia@ re?ecia
i ana"to#o?a "unt rea%i?ate %a!aro"co!ic@ dar "e !ractic; o #ic;
inci?ie %a !erete%e aAdo#ina% !rin care "e eDtrage "ig#oidu%. Du!;
re?ecia co%onu%ui i introducerea !ie"ei >ntr<un "ac@ rea%i?ate !e ca%e
%a!aro"co!ic;@ "e %;rgete inci?ia cea #ai conCenaAi%; ca !o?iie i "e
eDtrage "acu%.
Co%ecto#ia a"i"tat; %a!aro"co!ic rea%i?ea?; di"ecia i re?ecia
"eg#entar; a co%onu%ui !e ca%e %a!aro"co!ic;. Seg#entu% re?ecat "e
introduce >ntr<un "ac care "e eDtrage !rintr<o inci?ie "!ecia% efectuat;
%a niCe%u% !erete%ui aAdo#ina%. Co%onu% !roDi#a% i di"ta% "unt
eDteriori?ate !entru a rea%i?a ana"to#o?a eDtracor!orea%.
Ana"to#o?a "e !oate efectua #anua% "au #ecanic.
Sutura #ecanic; "e rea%i?ea?; cu dou; "au trei rBnduri de
agrafe #eta%ice i !redi"!une@ du!; unii autori@ %a a!ariia cu atBt #ai
frecCent; a "teno?e%or cu cBt nu#;ru% de agrafe e"te #ai #are.
Ana"to#o?a nu "e Ca efectua "uA ten"iune@ Ca fi intact;
circu#ferenia% i Aine Ca"cu%ari?at;. Ana"to#o?a cea #ai ra!id; "e
rea%i?ea?; cu "ta!%eru% circu%ar de diferite dia#etre@ du!; "ecionarea
ca!ete%or co%ice i efectuarea unei Aur"e "i#!%e "au duA%e.
Pot a!are incidente co#une co%ecto#iei c%a"ice@ %e?iuni a%e
Ca"e%or din #e?ou "au uretera%e. Co%ecto#ii%e %a!aro"co!ice au o rat;
de conCer"ie de 3<).Q@ !o"iAi%itate cre"cut; de conta#inare !arieta%;
>n ca?u% %e?iuni%or #a%igne. ConCer"ia e"te i#!u"; de dificu%t;i%e
te=nice@ anato#ie incert;@ =e#oragie@ %e?iuni inte"tina%e "au a a%tor
Ci"cere.
In-'i2i'i*e "unt co#une cu ce%e din c=irurgia c%a"ic;.
).0
C=irurgia co%ic; %a!aro"co!ic; "e >n"oete@ >n";@ i de
#!&*i#aii co#une %a!aro"co!iei I%e?iuni !arieta%e i Ci"cera%e date
de trocar@ eCentraii %a niCe%u% orificii%or de trocar@ =i!ercarAie@
Aradiarit#ie@ !neu#oe!i!%oonJ i "!ecifice Ifi"tu%e ana"to#otice@
"teno?e@ %e?iuni uretera%eJ.
Sunt "i#i%are cu ce%e din c=irurgia c%a"ic;.
C=irurgia co%orecta%; %a!aro"co!ic; e"te #u%t #ai difici%;@ ea
!re"u!une o a!aratur; i un in"tru#entar adecCat@ o eD!erien;
deo"eAit;@ un antrena#ent "!ecia%.
ECo%uia !o"to!eratorie e"te #arcat; de un di"confort #ai #ic@
cu o re%uare #ai ra!id; a tran?itu%ui i o a%i#entaie #ai !recoce.
Progno"ticu% e"te de!endent de afeciunea !entru care "<a
rea%i?at interCenia. Pentru %e?iuni%e #a%igne e"te a#e%iorat !rin
trata#entu% co#!%eD actua% a% canceru%ui co%ic.
COLECTO4IA SEG4ENTARF PE COLONUL TRANSVERS
I) DE5INIIE
E"te interCenia@ !rin care "e eDtir!; cea #ai #are !arte a
co%onu%ui tran"Cer" #oAi% i "e reface continuitatea dige"tiC; !rin
ana"to#o?; co%o<co%ic;.
II) ISTORIC
Pri#e%e interCenii "<au rea%i?at du!; >nce!utu% "eco%u%ui 55.
III) ANATO4IE
C*n,* t'an/$e'/@ %ung de (. c#@ e"te #oAi% i "e >ndrea!t;
"!re CBrfu% coa"tei a 3<a "tBngi ocu!Bnd =i!ocondru% dre!t@ e!iga"tru%
i =i!ocondru% "tBng. Are ra!oarte anterioare cu !erete%e aAdo#ina%@
!o"terior cu rinic=iu% dre!t@ "eg#ente%e a% '<%ea@ a% (<%ea i a% )<%ea
duodena%e@ !ancrea"u% i rinic=iu% "tBng@ >n "u" cu ficatu% i "to#acu%
i >n Eo" cu an"e%e "uAiri. E"te un "eg#ent co%ic #oAi% datorit;
#e?oco%onu%ui tran"Cer" care >% fiDea?; %a !erete%e !o"terior. Co%onu%
tran"Cer" e"te %egat de "to#ac !rin inter#ediu% e!i!%oonu%ui ga"tro<
co%ic i !e e% "e in"er; #are%e e!i!%oon.
Un-+i,* +e&ati# a* #*n,*,i Cine >n ra!ort cu faa inferioar;
a ficatu%ui i a Ce?icu%ei Ai%iare@ !o"terior cu a doua !oriune a
duodenu%ui i faa anterioar; a rinic=iu%ui dre!t@ iar #edia% cu co%onu%
tran"Cer" i #are%e e!i!%oon. E"te #ai Eo" "ituat decBt ung=iu% "!%enic
i "e !roiectea?; !e CBrfu% coa"te%or a -.<a i a --<a dre!te.
Trei#ea "tBng; a co%onu%ui tran"Cer" !ierde >n #oAi%itate din
cau?a #e?oco%onu%ui@ care "e >ngu"tea?;. Are ra!oarte cu #area
curAur; ga"tric; !rin e!i!%oonu% ga"tro<co%ic i cu "!%ina@ cu
!ancrea"u% !o"terior !rin inter#ediu% #e?oco%onu%ui@ >n Eo" cu an"e%e
).+
"uAiri i anterior cu !erete%e aAdo#ina%. fer; in"erie #are%ui
e!i!%oon.
Un-+i,* /tAn- e"te #ai a"cuit decBt ce% dre!t@ e"te "ituat #ai
!rofund i #ai "u"@ "uA reAordu% co"ta%@ e%e#ente care >% fac greu
acce"iAi% c=irurgica%. Are ra!oarte cu !erete%e co"ta%@ rinic=iu% i
"u!rarena%a "tBng;@ "!%ina@ !ancrea"u% i an"e%e "uAiri. E"te fiDat %a
diafrag# !rin %iga#entu% freno<co%ic "tBng@ nu#it i "u"tentacu%u#
%ieni"@ care treAuie "ecionat !entru a e%iAerara ace"t "eg#ent co%ic.
Va/#,*a'i0aia co%onu%ui tran"Cer" !roCine din artere%e
#e?enterice "u!erioar; i inferioar;. Din artera #e?enteric;
"u!erioar; "e de"!rind dou; ra#uri:
< artera co%ic; drea!t; "u!erioar;@ care "e >ndrea!t; >n
#e?oco%onu% tran"Cer" "!re ung=iu% dre!t i d; dou; ra#uri@ unu%
a"cendent@ care for#ea?; arcada %ui Rio%an<Ha%%er@ >#!reun; cu co%ica
#edie "au co%ica "tBng; "u!erioar; Ira# din #e?enterica inferioar;J
i un ra# de"cendent@ care "e ana"to#o?ea?; cu artera co%ic; a
arterei i%eoco%ice Iu%ti#u% ra# de diCi?iune a% arterei #e?enterice
"u!erioareJH
< artera co%ic; #edie ia natere de !e faa anterioar; a
#e?entericei "u!erioare@ "e >ndrea!t; anterior@ !;trunde >ntre foie%e
#e?oco%onu%ui tran"Cer"@ %a drea!ta %iniei #edianeH d; un ra# dre!t i
unu% "tBng@ care "e ana"to#o?ea?; cu ra#uri "i#i%are din co%ica
drea!t; "u!erioar; i din co%ica "tBng;H ea re!re?int; un !i%ier
i#!ortant a% arcadei %ui Rio%an.
Artera #e?enteric; inferioar; d; dou; co%atera%e !rinci!a%e: <
co%ica "tBng; "u!erioar;@ care "e >ndrea!t; "!re ung=iu% "tBng
rea%i?Bnd cu Cena #e?enteric; inferioar; arcu% Ca"cu%ar a% %ui Treit? i
!artici!;@ !rin ra#u% a"cendent@ %a for#area arcadei %ui Rio%anH <
trunc=iu% artere%or "ig#oidiene. Din ra#ificarea i ana"to#o?area
artere%or co%ice ia natere arcada #argina%; Dru##ond@ din care "e
de"!rind Ca"e dre!te %ungi i "curte !entru "tructuri%e !erete%ui co%ic.
Circu%aia Cenoa";@ !ara%e%; cu cea arteria%;@ e"te aferent;
"i"te#u%ui !orta%@ C;r"Bndu<"e >n Cene%e #e?enterice "u!erioar; i
inferioar;.
Ca"cu%ar; co%ic;@ inter#ediari@ >n contact cu Ca"e%e co%ice #edii@
!rinci!a%i@ %a niCe%u% arterei co%ice "tBngi "u!erioare i centra%i@ %a
originea arterei #e?enterice "u!erioare@ care drenea?; %i#fa >n
%i#fonodu%ii %ateroaortici i retroduodeno!ancreatici. La niCe%u%
ung=iu%ui "tBng eDi"t; cBteCa gru!e de %i#fonodu%i !araco%ice@ care
drenea?; %i#fa direct >n %i#fonodu%ii retro!ancreatici.
Ine'$aia co%onu%ui e"te a"igurat; de "i#!atic i !ara"i#!atic.
O"ie#ti$,* !rinci!a% e"te >nde!;rtarea co%onu%ui tran"Cer"@
afectat de un !roce" tu#ora%@ inf%a#ator "au trau#atic. Co%ecto#ia Ca
).3
fi ur#at; de re"taAi%irea continuit;ii dige"tiCe !rintr<o ana"to#o?;
co%o<co%ic;.
4n c=irurgia co%ic; "e re"!ect; ce%e 7 &'in#i&ii a#intite %a
co%ecto#ia "ig#oidian;.
Co%ecto#ii%e "ig#oidiene "unt indi#ate !entru !roce"e
inf%a#atorii %oca%i?ate@ diCerticu%ite@ Aoa%; Cro=n@ %e?iuni trau#atice
I!%;gi anfractuoa"e@ ru!turi cu %e?iuni ireCer"iAi%eJ@ tu#ori Aenigne
I!o%i!o?;J@ Co%Cu%u".
Referitor %a co%ecto#ia "eg#entar; !entru cancer@ acea"ta nu
!oate aCea >n #u%te ca?uri decBt un caracter !a%eatiC. 4n ca?uri
faCoraAi%e@ cBnd eDi"t; o an"; "ig#oidian; %ung;@ o tu#or; de #ici
di#en"iuni@ neaderent;@ o %oca%i?are care "; !er#it; o eDere?; >n
%i#ite%e "ecurit;ii onco%ogice@ co%ecto#ia "eg#entar; !oate doABndi
un caracter de radica%itate. Co%ecto#ia tran"Cer"; e"te rareori
indicat; !entru #otiCe onco%ogice Itu#ori #a%igne a%e co%onu%ui
tran"Cer"J deoarece nu "e re"!ect; !rinci!ii%e onco%ogice.
indicaie !articu%ar; a co%ecto#iei "eg#entare a tran"Cer"u%ui
o re!re?int; un neo!%a"# a% #arii curAuri ga"trice care inCadea?;
#e?oco%onu% "au co%onu% tran"Cer"@ o!eraia fiind@ de fa!t@ o
ga"troco%ecto#ie tran"Cer"; >n A%oc@ deci o ga"trecto#ie %;rgit;.
Co%ecto#ia "eg#entar; !oate aCea@ deci@ i o indicaie eDtraco%ic;
atunci cBnd o tu#or; de #are curAur; ga"tric; inCadea?; co%onu%
tran"Cer". Uneori@ co%onu% "ig#oid e"te fo%o"it !entru e"ofago!%a"tie.
Cnt'aindi#aii*e "unt rare i "e refer; %a "ituaii%e >n care "unt
nece"are interCenii de a#!%oare I=e#ico%ecto#ie "tBng;J "au a%te
o!eraii cu caracter !a%eatiC Ico%o"to#ieJ.
Co%ecto#ia "eg#entar; "e !ractic; foarte rar >n urgen;.
La rece@ !reg;tirea !reo!eratorie Ci?ea?; #;"uri genera%e i
%oca%e. ,;"uri%e genera%e au fo"t de"cri"e %a co%ecto#ia "eg#entar;
"ig#oidian;. Preg;tirea %oca%; co%ic; e"te foarte i#!ortant; !entru
"ucce"u% "uturii co%ice. Preg;tirea inte"tina%; de Aun; ca%itate e"te
indi"!en"aAi%; >n re"taAi%irea continuit;ii dige"tiCe >ntr<un "ingur
ti#!. Se fo%o"e"c #etode%e c%a"ice@ #anito%@ fortran".
VII) ANESTEZIE
Ane"te?ia ra=idian; "au !eridura%; !oate intra >n di"cuie.
corect; i con"tant;@ confort c=irurgica% cre"cut.
VIII) INSTRU4ENTAR
#ari ICe?i co%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian;J.
).6
!Bn; >n -T( "u!erioar; a coa!"ei i %atera% !Bn; !e f%ancuri@ cBt #ai
Se !oate rea%i?a !rintr<o %a!aroto#ie #ic; "u!ra< i
"uAo#Ai%ica%; "au !rintr<o inci?ie tran"Cer"a%;.
Acea"t; interCenie nece"it; o %ungi#e "uficient; a co%onu%ui
tran"Cer"@ care "; !er#it; o a!ro!iere a ca!ete%or r;#a"e du!;
re?ecie !entru efectuarea ana"to#o?ei i "ituarea %e?iunii !e trei#ea
#edie a tran"Cer"u%ui. Ace"te condiii "unt rar >ntB%nite >n !ractic;@
#otiC !entru care "e rea%i?ea?;@ de fa!t@ o tran"Cer"ecto#ie.
Du!; de"c=iderea aAdo#enu%ui i eD!%orarea #inuioa"; care a
condu" %a deci?ia de co%ecto#ie tran"Cer";@ "e eDteriori?ea?; co%onu%
tran"Cer"@ "e identific; >n #e?oco%on Ca"cu%ari?aia cu cei trei !i%ieri
care for#ea?; arcada !araco%ic; Iartere%e co%ic; #edie@ co%ic;
drea!t; i co%ic; "tBng;J. Se de%i#itea?; ?ona de "eciune %a niCe%u%
e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic@ %a ' c# >n afara arcadei #arii curAuri@ %a
niCe%u% #are%ui e!i!%oon@ co%onu%ui i #e?oco%onu%ui tran"Cer". Se
de"c=ide e!i!%oonu% ga"tro<co%ic >n afara arcadei I&ig. 6J.
&ig. 6 < Co%ecto#ie "eg#entar; !e
tran"Cer": %i#ite%e "eciunii #are%ui
e!i!%oon I+J
&ig. -. < Co%ecto#ie "eg#entar; !e
tran"Cer": de%i#itarea "eciuni%or
Ca"cu%are >n #e?oco%on i %inia de
"eciune co%ic; I+J
)-.
Se deco%ea?; i "e re?ec; #are%e e!i!%oon %a * c# de o !arte i
de a%ta de Ciitoarea ?on; de re?ecie. Du!; inci?ia #e?oco%onu%ui@ "e
%igature?; artera co%ic; #edie@ cu #are atenie %a Cariante%e
anato#ice I"e !oate for#a din artera co%ic; drea!t; "u!erioar;J i "e
%igaturea?; EuDtaco%ic arcada %ui Rio%an@ %a niCe%u% %iniei de re?ecie
I&ig. -.J.
Se !re!ar; eDtre#it;i%e co%ice e%iAerBndu<%e de ciucurii
e!i!%ooici i gr;"i#e. Se !un dou; !en"e atrau#atice de co!ro"ta?;
%a 0<3 c# di"tan; de ?ona de re?ecie i !en"e Soc=er !e %inia de
re?ecie co%ic;. Se i?o%ea?; cB#!u% o!erator cu cB#!uri "u!%i#entare
i "e !ractic; re?ecia !ro!riu<?i";@ !er!endicu%ar !e aDu% co%ic.
Continuitatea co%ic; "e rea%i?ea?; !rin ana"to#o?; ter#ino<
ter#ina%;@ rareori !o"iAi%; f;r; #oAi%i?area ung=iuri%or. CBnd acea"ta
e"te nece"ar;@ "e Ca >nce!e cu #oAi%i?area ung=iu%ui dre!t@ #ai
acce"iAi%@ iar dac; acea"ta nu a"igur; #ateria% "uficient "e Ca #oAi%i?a
i ung=iu% "!%enic. Ana"to#o?a "e !oate rea%i?a >n unu% "au dou;
!%anuri@ cu "urEet "au fire "e!arate.
4n anu#ite condiii ICo%Cu%u" de co%on tran"Cer" cu necro?; de
an";J@ "e recurge %a co%ecto#ie "eg#entar; >n doi ti#!i@ cu duA%;
co%o"to#ie i refacerea continuit;ii dige"tiCe >n a% doi%ea ti#!
o!erator.
Sunt %egate de:
< ca%ea de aAord Iinci?ie #edian; "au tran"Cer"a%;JH
< re"taAi%irea continuit;ii dige"tiCe < ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;@
#anua%;@ >n unu% "au #ai #u%te !%anuri cu "urEet "au !uncte "e!arate
i #ecanic; I"ta!%ereJ I6JH
< >ntinderea re?eciei ce !oate intere"a ung=iuri%e "au co%onu%
de"cendent.
T'an/$e'/e#t!ia e"te o!eraia !rin care "e eDtir!; >ntreg
co%onu% tran"Cer" i #are%e e!i!%oon. Se %igaturea?; artera co%ic;
#edie %a origine i "e #oAi%i?ea?; ung=iuri%e co%iceH re"taAi%irea
tran?itu%ui "e face !rin ana"to#o?; co%o<co%ic; tran"#e?enteric;
I&ig.--J.
)--

&ig. -- < Tran"Cer"ecto#ie:
ana"to#o?; co%o<co%ic;
tran"#e?enteric; I+J
&ig. -' < Co%ecto#ie inter#ediar;:
ana"to#o?; co%o<co%ic;
tran"#e?enteric; I+J
E"te indicat; >n cancere%e din trei#ea #edie a co%onu%ui
tran"Cer"@ %a care o re?ecie "eg#entar; e"te in"uficient;@ iar o
co%ecto#ie eDtin"; %a co%onu% de"cendent e"te inuti%;@ dat; fiind
raritatea !ro!ag;rii tu#ora%e c;tre teritoriu% #e?enteric inferior.
Seciuni%e Ca"cu%are Cor intere"a@ !e %Bng; artera co%ic; #edie
%a origine@ i arcada #argina%; a ung=iu%ui "tBng@ %a niCe%u% unirii cu
artera co%ic; "tBng; i arcada #argina%; a ung=iu%ui dre!t. Seciunea
co%ic; intere"ea?; ung=iu% dre!t %a niCe%u% Eonciunii cu !oriunea
a"cendent; a co%onu%ui i ung=iu% "tBng@ %a niCe%u% unirii ce%or dou;
teritorii Ca"cu%are Itran"Cer" i co%ic "tBngJ.
Se creea?; o Are; %a Aa?a #e?enteru%ui@ !rin care "e trece
co%onu% "tBng@ du!; e%iAerarea ung=iu%ui i e%iAerarea !oriunii "a%e
iniia%e i "e rea%i?ea?; o ana"to#o?; co%o<co%ic; ter#ino<ter#ina%;@
cu #oAi%i?area "uficient; a co%onu%ui dre!t.
C*e#t!ia inte'!edia'. e"te o interCenie #ai a#!%;@
indicat; >n trata#entu% radica% a% neo!%a"#u%ui %oca%i?at >n trei#ea
"tBng; a tran"Cer"u%ui@ care >nde!;rte?; co%onu% tran"Cer" >n
>ntregi#e@ #are%e e!i!%oon@ ung=iu% "tBng i co%onu% de"cendent@ cu
re"taAi%irea tran?itu%ui !rintr<o ana"to#o?; tran"#e?enteric; >ntre
ung=iu% =e!atic i "ig#oid I&ig. -'J.
InterCenia >nce!e cu "eciunea e!i!%oonu%ui ga"tr<oco%ic@ %a '
c# de arcada #arii curAuri. Se e%iAerea?; ung=iu% dre!t@ ung=iu%
"tBng@ "e deco%ea?; co%onu% de"cendent. Se %igaturea?; artera co%ic;
"tBng; i co%ica #edie@ a!oi "e re?ec; >n A%oc co%onu% tu#ora% i
#are%e e!i!%oon. Un !unct i#!ortant a% interCeniei >% con"tituie
ana"to#o?a tran"#e?enteric; a co%onu%ui a"cendent@ #oAi%i?at %a
co%onu% "ig#oid.
)-'
Sunt !o"iAi%e: dera!area %igaturi%or Ca"cu%are@ cu "Bngerare "au
for#area unui =e#ato#H a!recierea incorect; a CiaAi%it;ii ca!ete%or
inte"tina%e@ care oA%ig; %a recu!;.
In-'i2i'i*e !o"to!eratorii i #!&*i#aii*e "unt co#une !entru
diCer"e co%ecto#ii.
$e?i co%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian;.
COLECTO4IA TRANSVERSF LAPAROSCOPICF
I) DE5INIIE
Co%ecto#ia "eg#entar; a tran"Cer"u%ui "e rea%i?ea?;
a"e#;n;tor ce%ei c%a"ice@ doar aAordu% e"te %a!aro"co!ic.
Co%ecto#ia tran"Cer"; cCa"itota%; a"i"tat; %a!aro"co!ic e"te
te=nica cea #ai fo%o"it;. ,etoda con"t; >n #oAi%i?area !e ca%e
%a!aro"co!ic; a co%onu%ui@ ur#at; de eDteriori?area co%onu%ui !rintr<o
inci?ie #edian; "au tran"Cer"; !entru eDecutarea re?eciei i a
ana"to#o?ei. Sunt #oAi%i?ate ung=iuri%e =e!atic i "!%enic@ iar
ana"to#o?a !oate fi efectuat; cu "ta!%eru% "au c%a"ic.
II) ISTORIC
Pri#e%e interCenii au fo"t rea%i?ate >n -66- !entru %e?iuni
Aenigne
III) ANATO4IA
E"te aceeai@ dar are o a%t; !er"!ectiC;@ fa#i%iar; c=irurgu%ui
%a!aro"co!i"t.
ce%e a%e c=irurgiei co%ice tradiiona%e. Cunoaterea anato#ic;
!reo!eratorie a co%onu%ui i a %oca%i?;rii eDacte a %e?iuni%or e"te
e"enia%;. Pentru tu#ori%e #a%igne nu "e Ca renuna %a !rinci!ii%e
onco%ogice Ic=irurgie de teritoriu %i#faticJ >n faCoarea aCantaEe%or
co"#etice a%e trata#entu%ui #ini# inCa?iCH >n !%u"@ >n #a%ignit;i
eDi"t; ri"cu% di"e#in;rii neo!%a?ice !arieta%e.
Se i#!un ace%eai deta%ii te=nice ca ce%e #enionate %a
"ig#oidecto#ia %a!aro"co!ic;.
)-(
Co%ecto#ii%e %a!aro"co!ice "unt indi#ate >n afeciuni%e Aenigne
!reneo!%a?ice IdiCerticu%ite@ !o%i!o?eJ. 4n !riCina indicaii%or
co%ecto#iei %a!aro"co!ice >n cancer eDi"t;@ i >n !re?ent@ controCer"e@
dar a!ar tot #ai #u%te %ucr;ri care de#on"trea?; aCantaEe%e ace"tei
#etode. Se i#!un >n"; anu#ite condiii: tu#ora "; fie de #ici
di#en"iuni@ "; nu intere"e?e e"uturi%e Cecine "au "; inCade?e
!erete%e aAdo#ina%@ "; nu eDi"te fi"tu%e inte"tina%e "au aAce"e
!erineo!%a?ice.
Dintre #nt'aindi#aii "e !ot enu#era interCenii%e aAdo#ina%e
anterioare@ oA"trucia co%ic;@ di%ataia #aEor; a co%onu%ui@ tu#ori%e
intraaAdo#ina%e Co%u#inoa"e.
E"te "i#i%ar; ce%ei din co%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian;.
VII) ANESTEZIA
Ane"te?ia genera%; e"te oA%igatorie@ %a fe% ca i introducerea
VIII) INSTRU4ENTAR
atrau#atice ti! 1aAcocN. Trocare%e Cor fi de -.T-- ## !entru ca#er;
i in"tru#ente%e #ari i de -' ## !entru "ta!%ere. U%ti#e%e canu%e
Cor fi introdu"e de !artea o!u"; %e?iunii !entru a oferi "!aiu de
#aneCr; "ta!%ere%or. De oAicei@ "e fo%o"e"c * trocare: unu%
"u!rao#Ai%ica% !entru o!tic;@ dou; >n cadrane%e "u!erioare i dou; >n
cadrane%e inferioare.
Sutura #ecanic; "e rea%i?ea?; "ta!%ere%e %iniare Et=icon de (.
"au de 0. ## i cu "ta!%ere circu%are@ introdu"e !rin trocare%e de -.
## "au de -3 ##@ cu care "e rea%i?ea?; "eciunea inte"tinu%ui i
ana"to#o?a.
Pa#ient,* e"te ae?at !e #a"a de o!eraie >n decuAit dor"a%@ >n
!o?iie de %itoto#ie. ,a"a de o!eraie e"te !%a"at; >n Trende%enAurg i
rotit; "!re drea!ta. C+i','-,* "t; >ntre #e#Are%e inferioare a%e
!acientu%ui@ cu cei doi a"i"teni de o !arte i de a%ta a "a.
G)TEHNICA OPERATORIE
Se in"tituie !neu#o!eritoneu% cu acu% $ere"". Printr<un trocar
de -.T-- ##@ in"erat >n cadranu% inferior "tBng@ %a #arginea #uc=iu%
dre!t@ "e introduce un %a!aro"co! de -. ## cu Cedere %a (. uti%i?at
!entru eD!%orarea iniia%; a caCit;ii aAdo#ina%e.
)-)
Se eDa#inea?; cu atenie co%onu% tran"Cer"@ ficatu% i ce%e%a%te
organe Cecine. Uti%i?area u%tra"onografiei =e!atice !er%a!aro"co!ice
ar fi idea%;. Re?ecaAi%itatea e"te "taAi%it; %a!aro"co!ic.
Se Ca !%a"a un a%t trocar de -.T-- ## !e %inia #edian;@ >ntre
!uAi" i o#Ai%ic@ >n care "e !oate #uta %a!aro"co!u%. A%te trocare
adiiona%e !ot fi !o?iionate >n cadranu% inferior dre!t@ %atera% de
#uc=iu% dre!t@ fo"a i%iac; "tBng;@ !recu# i >n cadrane%e "u!erioare
dre!t i "tBng@ !ara%e% cu trocare%e inferioare.Toate trocare%e treAuie
"; fie de -.T-- ## I&ig. -(J.
Di/e#ia *i-a!ent,*,i -a/t'@#*i# I&ig. -)J
1o%naCu% e"te ae?at >n !o?iie &oL%er@ iar #a"a "e Ca roti "!re
drea!ta "au "!re "tBnga@ du!; cu# e"te nece"ar >n cur"u%
interCeniei. Iniia%@ "unt identificate ca!ete%e !roDi#a% i di"ta% a%e
"eg#entu%ui care ur#ea?; a fi re?ecat i "e #arc=ea?; cu un cauter@
cu c%i!uri "au cu un fir.
Dac; "e !reCede a "e rea%i?a o re?ecie a co%onu%ui tran"Cer"@ "e
efectuea?; o ferea"tr; %a niCe%u% e!i!%oonu%ui ga"troco%ic uti%i?Bnd
e%ectrocauteru% I=ooN "au foarfeceJH dac; "e "u"!icionea?; un
carcino#@ ferea"tra "e Ca !ractica di"ta% de arcada ga"tro<e!i!%ooic;.
Du!; !;trunderea >n caCitatea retroga"tric;@ "e continu; di"ecia de<a
%ungu% !%anu%ui aCa"cu%ar fo%o"ind e%ectrocauteru%@ foarfece%e Ai!o%ar@
=ooN<u%@ endoc%i!uri "au in"tru#ente t;ietoare endoCa"cu%are.
E%ectrocauteri?area Ai!o%ar; !reCine %e?iuni%e ter#ice accidenta%e a%e
co%onu%ui adiacent "au a%e "to#acu%ui. Li#ite%e di"eciei "unt %a niCe%u%
ce%ei de a doua !oriuni a duodenu%ui %a drea!ta i a ung=iu%ui "!%enic
%a "tBnga.
&ig. -( < A#!%a"area trocare%or >n
co%ecto#ia tran"Cer"; %a!aro"co!ic;
I3J
&ig. -) < Seciunea e!i!%oonu%ui
ga"tro<co%ic >n co%ecto#ia tran"Cer";
%a!aro"co!ic; I3J
Pentru di"ecia ung=iu%ui =e!atic "e rotete #a"a de o!eraie
a"tfe% >ncBt !acientu% "; r;#Bn; >n !o?iie &oL%er@ cu !artea drea!t; a
cor!u%ui #ai ridicat;. C=irurgu% Ca "c=i#Aa %a!aro"co!u% >n trocaru%
inferior dre!t@ >n ti#! ce a"i"tentu% tracionea?; #edia% co%onu%
a"cendent fo%o"ind dou; !en"e atrau#atice trecute !rin trocare%e
"u!erioare I&ig. -*J. ,aneCra !er#ite c=irurgu%ui "; efectue?e o
)-*
contratraciune cu o !en"; !rin trocaru% inferior de !e %inia #edian;@
ceea ce rea%i?ea?; trei !uncte de ten"iune@ "ituaie conCenaAi%;@ >n
"!ecia% cBnd "e di"ec; ung=iuri%e =e!atic iT"au "!%enic.
4n continuare@ "unt "ecionate aderene%e natura%e %atera%e a%e
co%onu%ui uti%i?Bnd foarfece%e cu e%ectrocauter !%a"at >n trocaru%
inferior dre!t. Rareori@ Ca"e%e #ici a%e re!%iuri%or !eritonea%e %atera%e
!ot nece"ita c%i!uri@ "uturi@ cauteri?are uni< "au Ai!o%ar;.
E"te identificat cu atenie ureteru% dre!t. Di"ecia e"te
continuat; !e co%onu% a"cendent #ergBnd "!re ung=iu% =e!atic. E"te
i#!ortant "; fie identificat; !oriunea retro!eritonea%; a duodenu%ui@
faci%itat; !rin #oAi%i?area #edia%; a #e?oco%onu%ui dre!t. $a"e%e
>ntB%nite >n ti#!u% di"eciei ung=iu%ui =e!atic Cor fi cauteri?ate Ai!o%ar
"au "e Cor c%i!a. Di"ecia #e?oco%onu%ui "e Ca rea%i?a !Bn_ %a 0 c#
dinco%o de #argini%e re?eciei !entru a !utea aduce #ai uor co%onu%
%a eDterior.
Pentru di"ecia ung=iu%ui "!%enic "e rotete #a"a de o!eraie
a"tfe% >ncBt !acientu% "; "tea cu !artea "tBng; a trunc=iu%ui #ai "u".
4n ti#! ce %a!aro"co!u% "e af%; >n cadranu% inferior dre!t@ a"i"tentu%@
!rin trocare%e "u!erioare@ Ca traciona #edia% co%onu% "tBng >n dou;
!uncte. C=irurgu% face o contratraciune cu o !en"; atrau#atic;
in"erat; !e %inia #edian; inferioar; i Ca "eciona fa%duri%e
!eritonea%e %atera%e cu un foarfece ada!tat %a e%ectrocauter Iintrodu"
!rin cadranu% inferior dre!t "au "tBngJ. Liga#ente%e "!%eno<co%ice "unt
"ecionate cu aEutoru% cauteru%ui "au cu c%i!uri. Di"ecia >nce!e >n
!oriunea #iE%ocie a co%onu%ui de"cendent i e"te continuat; !roDi#a%
I&ig. -0J. Traciunea #edia%; "au inferioar; a co%onu%ui treAuie
eDecutat; cu griE; deoarece %a coAorBrea ung=iu%ui "!%enic "e !oate
!roduce o fi"ur; a ca!"u%ei "!%inei.
Du!; di"ecia ung=iuri%or co%ice@ "e aduce %a!aro"co!u% >n
trocaru% de !e %inia #edian; inferioar;@ iar co%onu% tran"Cer" e"te
retractat "u!erior "au inferior eD!unBnd Ca"e%e co%ice #iE%ocii care
#erg "!re !ancrea" i duodenu% retro!eritonea%. 4n funcie de
#;ri#ea re?eciei i de natura %e?iunii I!roce"e #a%igne "au Aenigne@
!o%i!iJ@ ar !utea fi eCitat; "ecionarea arterei co%ice #edii >nainte de
Aifurcarea "a.
Re0e#ia %i ana/t!0a) Re?ecia cu di"ecie a"i"tat;
%a!aro"co!ic@ cea #ai "i#!%; i #ai ra!id; #etod;@ con"t; >n
#oAi%i?area co%onu%ui "uA contro% %a!aro"co!ic@ >n ti#! ce co%ecto#ia
i ana"to#o?a "unt rea%i?ate eDtracor!orea%.
De"eori@ %ocu% inci?iei !erete%ui aAdo#ina% e"te "taAi%it >n funcie
de %i#ita di"ta%; a re?eciei@ co%onu% di"ta% fiind #ai uor #oAi%i?aAi%
decBt ce% !roDi#a%H din ace"t #otiC@ ce% #ai indicat e"te ca inci?ia
!arieta%; "; fie efectuat; !e #argini%e co%onu%ui #ai !uin #oAi%.
Di#en"iunea inci?iei de!inde de #;ri#ea tu#orii i de gro"i#ea
!erei%or co%onu%ui.
)-0
&ig. -* < ,oAi%i?area ung=iu%ui =e!atic
co%ic >n co%ecto#ia tran"Cer";
%a!aro"co!ic; I3J
&ig. -0 < ,oA%i?area ung=iu%ui "!%enic
co%ic >n co%ecto#ia tran"Cer";
%a!aro"co!ic; I3J
Seg#entu% co%ic incri#inat e"te e%iAerat i re?ecat@ "e a!ro!ie
#argini%e #e?oco%onu%ui@ a!oi "e >nce!e rea%i?area ana"to#o?ei. Se
efectuea?; o ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%; eDtracor!orea%; #anua%;
"au cu "ta!%eru%. Se reintroduce co%onu% >n caCitatea aAdo#ina%; i "e
>nc=ide inci?ia.
Re?ecia a"i"tat; %a!aro"co!ic !er#ite "eciunea
intracor!orea%; a co%onu%ui i a #e?oco%onu%ui i ana"to#o?a
eDtracor!orea%;.
4n ti#!u% unei co%ecto#ii tran"Cer"e@ Ca"e%e #ici din #e?oco%on
!ot fi "ecionate fo%o"ind e%ectrocauteru%@ c%i!uri@ endo%oo! "au un
"ta!%er Ca"cu%ar. A"i"tentu% rea%i?ea?; traciunea crania%; i anterioar;
a co%onu%ui tran"Cer" !rin trocare%e "u!erioare@ iar c=irurgu%
"ecionea?; co%onu% !rin unu% din trocare%e inferioare. La neCoie@
co%onu% !oate fi "u"!endat cu un fir trecut !rin !erete%e aAdo#ina%.
Artere%e i%eoco%ic;@ co%ic; #iE%ocie i co%ic; "tBng; treAuie "; fie i?o%ate
i "ecionate indiCidua%. Se rea%i?ea?; cBte o ferea"tr; de o !arte i de
a%ta a arterei@ iar !e artere%e di"ta%e "unt !%a"ate c%i!uri. Se !oate
fo%o"i un endo%oo! cu care "e %igaturea?; !artea !roDi#a%; a arterei.
Se !ot@ de a"e#enea@ uti%i?a "ta!%ere Ca"cu%are.
Seg#entu% co%ic re?ecat e"te introdu" >ntr<un "ac "!ecia% Ti#!ii
fina%i ai o!eraiei "unt a"e#;n;tori cu cei de %a te=nica anterioar;.
C*e#t!ia *a&a'/#&i#. a&'a&e #!&*et. con"t; >n
"eciunea co%onu%ui@ a #e?oco%onu%ui i ana"to#o?a care "unt
rea%i?ate intracor!orea%. #ic; inci?ie aAdo#ina%; !er#ite
eDtragerea co%onu%ui. Ana"to#o?a intracor!orea%; !oate fi rea%i?at;
#anua%@ %atero<%atera% "au ter#ino<%atera% "au cu un "ta!%er. E%e#entu%
e"enia% >n ana"to#o?a intracor!orea%; e"te afrontarea co%onu%ui
!roDi#a% cu ce% di"ta%@ #ai uor oAinut; cBnd ana"to#o?a "e
efectuea?; #anua%
Ana"to#o?a "e !oate efectua cu "urEet >n dou; !%anuri@ cu fire
>ntreru!te. Defectu% #e?enteric "e >nc=ide cu fire. Pentru o co%ecto#ie
)-+
tran"Cer"; "au !entru o =e#ico%ecto#ie drea!t; eDtin"; "e !oate
!ractica ana"to#o?; intracor!orea%; %atero<%atera%; "au ter#ino<
ter#ina%;. A"i"tentu% a!ro!ie ca!ete%e inte"tina%e !entru ana"to#o?;
cu aEutoru% !en"e%or trecute !rin trocare%e "u!erioareH "ta!%ere%e "e
introduc !rin trocare%e inferioare. La!aro"co!u% "e af%; >n trocaru%
inferior #edian. Se introduc o !en"; >n trocaru% inferior dre!t i un
endocuter de 0. ## >n trocaru% "u!erior dre!t. Se rea%i?ea?;
ana"to#o?a co%o<co%ic; %atero<%atera%; cu "ta!%eru% %iniar@ du!;
ado"area ca!ete%or co%ice fo%o"ind dou; fire@ du!; care "e >nc=id
ca!ete%e ter#ina%e co%ice cu un a%t "ta!%er %iniar I&ig. -+J.
La "fBritu% interCeniei@ aAdo#enu% e"te irigat aAundent i
a"!irat@ "e contro%ea?; =e#o"ta?a@ "e eCacuea?; !neu#o!eritoneu%@
iar trocare%e "e eDtrag "uA contro%u% Cederii.
Inci?ii%e #ai #ari de -. ## "e >nc=id %a niCe%u% fa"ciei.
&ig. -+ < Ana"to#o?; co%o<co%ic; intracor!orea%; cu "ta!%eru% >n co%ecto#ia
tran"Cer"; %a!aro"co!ic; I3J
$e?i co%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian; %a!aro"co!ic;.
?I?LIOGRA5IE
-. Cui%%eret 8. R Le" cancer" co%iZue". ,ed"iT,cGraL<Hi%%@ -636@ !g. 30<33
'. Ione"cu G. U co%aA. R C=irurgia co%onu%ui. Ed. Dacia@ C%uE<Na!oca@ -63)@ !g. 6(<
-.*
$er%ag@ '..-@ !g. 00+<+0'
,edica%;@ 1ucureti@ -666@ !g. ).<)*
8uni#ea@ Iai@ -63+@ !g. -)0<-*.
0. SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g.
)'0<)('
)-3
+. Si#ici P. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 1ucureti@ -6+0@ !g.
'06<'3.
-663@ !g.'-.
-66(@ !g. -''<-'(
-.. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. I$. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -')<-(6
)-6
CAPITOLUL GGVI3 OPERAIA HART4ANN
I) DE5INIIE
!eraia Hart#ann re!re?int; interCenia !rin care /e 'e0e#.
&a'tea infe'ia'. a /i-!id,*,i( cu 1n#+ide'ea "nt,*,i infe'i'
!e%Cin i aducerea !oriunii !roDi#a%e >n #*/t!ie i*ia#. /tAn-.
te'!ina*.. Definiia eDact; a o!eraiei Hart#ann a "u"citat
nu#eroa"e controCer"e !riCind niCe%u% inferior@ recta% "au "ig#oidian@
a% "eciunii inte"tina%e. !eraia Hart#ann FadeC;rat;G i#!%ic;
oA%igatoriu de"c=iderea !eritoneu%ui din Doug%a" i "eciunea a#!u%ei
recta%e@ !e cBnd >n o!eraia Hart#ann Ffa%";G "eciunea inte"tina%;
inferioar; intere"ea?; !oriunea inferioar; a "ig#oidu%ui "au
Eonciunea recto<"ig#oidian; I-J. 4n !ractic;@ "eciunea inte"tina%;
inferioar; "e !oate efectua dea"u!ra "au %a niCe%u% Eonciunii recto<
"ig#oidiene@ >n !artea "u!erioar; "au #iE%ocie a a#!u%ei recta%e.
II) ISTORIC
Hart#ann a rea%i?at o!eraia care >i !oart; nu#e%e >n -6'- I(J.
III) ANATO4IE
Acea"t; interCenie a fo"t conce!ut; !entru eDtir!area
tu#ori%or #a%igne f;r; !o"iAi%itatea refacerii tran?itu%ui >n aceeai
edin; o!eratorie.
O"ie#ti$,* !rinci!a% e"te >nde!;rtarea co%onu%ui "ig#oid@
afectat de un !roce" trau#atic@ inf%a#ator "au tu#ora%. Co%ecto#ia Ca
fi ur#at; de rea%i?area unui anu" ter#ina% i%iac "tBng. Rea%i?Bnd o
eDere?; ec=iCa%ent; cu a unei co%ecto#ii "eg#entare "ig#oidiene@
o!eraia Hart#ann are aCantaEu% de a !re?enta un #ini#u# de ri"curi
i#ediate i de a oferi !o"iAi%itarea re"taAi%irii continuit;ii dige"tiCe >n
Ciitor. 4n !ractic;@ acea"t; !er"!ectiC; "e reducea %a -.<'.Q din
ca?uri. Introducerea "uturii #ecanice a cre"cut acea"t; inciden;@
care e"te %a ora actua%; de (.<*.Q !entru cancer i 6.Q !entru
"ig#oidit;.
)'.
CAPITOLUL
2<
InterCenia are indi#aie >n canceru% de "ig#oid !erforat@
canceru% "ig#oidian oc%u?iC@ %a Ao%naCii cu ri"c cre"cut@ oAe?i@ >n ca?
de CiaAi%itate duAioa"; a Aontu%ui di"ta%.
InterCenia "e #ai !oate !ractica !entru Aoa%; Cro=n
"ig#oidian; !erforat;@ %e?iuni trau#atice cu !eritonit; "tercora%;
I!%;gi anfractuoa"e@ ru!turi cu %e?iuni ireCer"iAi%eJ@ Co%Cu%u" de
"ig#oid@ diCerticu%it; !erforat; cu !eritonit; %oca%i?at; "au
genera%i?at;.
Indicaii%e o!eraiei Hart#ann >n canceru% co%ic "<au redu" %a ora
actua%;@ c=iar >n oc%u?ii "au "uAoc%u?ii@ fiind >n%ocuite cu rea%i?area
unei ana"to#o?e co%o<co%ice i#ediate@ !roteEate de o co%o"to#ie >n
a#onte "au de co%ecto#ie tota%; cu ana"to#o?; i%eo<recta%;. Singura
indicaie r;#Bne !eritonita !rin fi"urarea unei tu#ori "au eDi"tena
unui aAce" !erineo!%a?ic cu %e?iuni inf%a#atorii >n Eur@ care fac
i#!o"iAi%; rea%i?area i#ediat; a ana"to#o?ei.
Cnt'aindi#aii*e "unt rare i "e refer; %a "ituaii%e cBnd "e !ot
!ractica a%te interCenii de a#!%oare I=e#ico%ecto#ie "tBng;J "au
nu#ai co%o"to#ie.
4n ,'-en.@ !reg;tirea !reo!eratorie "e reduce %a
a"igurarea unui f%uD urinar acce!taAi%@ go%irea co%onu%ui ter#ina% i
de?infecia tegu#ente%or aAdo#enu%ui. Sunt nece"are
antiAio!rofi%aDia i !reCenirea accidente%or tro#Aoe#Ao%ice.
Anti"i&'fi*a6ia reduce incidena co#!%icaii%or infecioa"e
!o"to!eratorii de %a (.Q %a "uA -.Q. AntiAio!rofi%aDia uti%i?ea?;
cefa%o"!orine de a '<a i a (<a generaie ad#ini"trate i.C.@ i#ediat
!reo!erator i %a ') de ore !o"to!erator.
VII) ANESTEZIE
Pentru "ig#oidecto#ie !oate intra >n di"cuie ane"te?ia
ra=idian; "au !eridura%;.
orotra=ea%;@ care !er#ite o eD!%orare a#;nunit; a aAdo#enu%ui@ o
corect; i con"tant;@ confort c=irurgica% cre"cut. Ane"te?ia genera%;
fo%o"ete curare nonde!o%ari?ante >n do?e care ofer; o Aun; re%aDare
#u"cu%ar;@ o Aun; eD!unere Ci"cera%; i o >nc=idere !arieta%; de
ca%itate. IntuAaia tra=ea%; i Centi%aia contro%at; "unt oA%igatorii.
VIII) INSTRU4ENTAR
e%ectric.
fo%o"e"c fire cu re"orAie %ent; I$icrP%@ ,aDon etc.J. Pentru "uturi%e
)'-
co%ice "e reco#and; uti%i?area de #ateria%e cBt #ai "o%ide i #ai
atrau#atice. Sunt uti%e i "ta!%ere%e %ineare de ti! roticu%ator.
Aine regiunea "uA#e?oco%ic;. Se trece o "ond; Ce?ica%; de %a
ca%e Cenoa"; centra%;. Pe !erioada interCeniei Ca fi in"ta%at; o "ond;
ga"tric;. C+i','-,* "e aea?; %a "tBnga Ao%naCu%ui@ cu dou; aEutoare
>n faa "a I3J.
!Bn; >n -T( "u!erioar; a coa!"ei i %atera% !Bn; %a niCe%u% f%ancuri%or@
cBt #ai Eo" !o"iAi%. CB#!u% o!erator "e de%i#itea?; cu cB#!uri #ari@
Dac;@ iniia%@ Hart#ann a uti%i?at inci?ia care >i !oart; nu#e%e
Iinci?ie oA%ic; >n fo"a i%iac; "tBng;J@ a"t;?i@ frecCent@ "e !ractic;
de"c=iderea aAdo#enu%ui !e %inia #edian; "uAo#Ai%ica%; I6J. Du!;
i?o%area !erete%ui aAdo#ina% "e in"ta%ea?; un de!;rt;tor aAdo#ina%
auto"tatic.
ED!%orarea c=irurgica%; co#!%et; Ca "taAi%i@ >n funcie de
a"!ectu% %e?iuni%or %oca%e@ indicaia interCeniei Hart#ann.
Dac; e"te CorAa de o tu#or; !erforat;@ acea"ta Ca fi i?o%at;
!rin >nCe%irea >ntr<o co#!re"; i cu %igaturi "teno?ante dea"u!ra i
dede"uAtu% tu#orii.
Se >nce!e !rin e%iAerarea co%onu%ui "ig#oid i a #e?ou%ui ";u de
ce%e cBteCa ref%ecii !eritonea%e care >% %eag; de !erete "au@ %a fe#ei@
de aneDa "tBng;. E"te de"c=i"; r;d;cina "ecundar; a #e?o"ig#ei i
"e >nce!e deco%area #e?oco%onu%ui@ ceea ce !er#ite identificarea
ureteru%ui "tBng %a niCe%u% >ncruci;rii cu Ca"e%e i%iace.
Se re!erea?; niCe%u% Ciitoarei "eciuni co%ice "u!erioare@ care Ca
Ceni %a !erete >n co%o"to#ie i%iac; "tBng;@ f;r; traciune. dat;
re!erat ace"t !unct@ "e inci?ea?; faa "u!erioar; a #e?oco%onu%ui
"ig#oid !ornind de %a co%on >n direcia Cenei #e?enterice inferioare.
Du!; de"c=iderea #e?o"ig#ei@ arcada co%ic; e"te identificat;@
%igaturat; i "ecionat;. Se %igaturea?; u%ti#e%e artere "ig#oidiene i
trunc=iu% arterei =e#oroida%e "u!erioare.
Ur#ea?; i?o%area !rin cB#!uri #uiate >n Aetadin; i rea%i?area
"eciunii co%ice "u!erioare@ >ntre o !en"; co!ro"tatic; i o !en";
Soc=er@ ca!;tu% "ecionat fiind i?o%at. Se continu; cu e%iAerarea i
"ecionarea #arginii inferioare. Dac; e"te nece"ar "; coAorB# cu
di"ecia !e rect@ "e Ca de"c=ide fundu% de "ac Doug%a" !rin inci?ia
!eritoneu%ui din anuri%e %aterorecta%e i deco%area !o"terioar; a
rectu%ui I&ig. -J. Seciunea co%ic; "au recta%; inferioar; "e rea%i?ea?;
du!; %igatura #e?orectu%ui i a ari!ioare%or %atera%e I&ig. 'J.
)''

&ig. - < !eraia Hart#ann R
e%iAerarea "eg#entu%ui di"ta% I0J
&ig. ' < !eraia Hart#ann R "eciunea
inte"tinu%ui di"ta% I0J
Seciunea inferioar; "e !oate rea%i?a cu aEutoru% unui "ta!%er
%inear TA ** "au@ dac; "eciunea e"te Eoa";@ cu aEutoru% unui "ta!%er
articu%at roticu%ator I&ig. (J. Du!; agrafare@ "e a!%ic; !e Aontu% di"ta%
o !en"; >n KLG@ !e care "e rea%i?ea?; "eciunea@ a!oi "e >nde!;rtea?;
!ie"a. Dac; nu uti%i?;# "utura #ecanic;@ "e Ca !roteEa caCitatea
!e%Cin; cu cB#!uri@ "e trec dou; fire tractoare !e #argini%e %atera%e
a%e rectu%ui@ "eciunea co%ic; rea%i?Bndu<"e >ntre dou; !en"e >n KLG. Se
"uturea?; trana de "eciune >n unu% "au dou; !%anuri@ cu !uncte
"e!arate "au >n "urEet. &iru%@ eCentua% co%orat@ treAuie identificat >n
ti#!u% a% doi%ea a% o!eraiei Hart#ann.
Se rea%i?ea?; o co%o"to#ie i%iac; "tBng; ter#ina%;@ de !referat
traCer"Bnd #uc=iu% dre!t aAdo#ina% i cu tune% "uA!eritonea%@ >n
condiii te=nice !erfecte deoarece e"te !o"iAi% ca acea"ta "; r;#Bn;
definitiC; ICe?i co%o"to#iaJ. 4n fina%@ "e %a"; un drenaE a"!iratiC a%
Doug%a"u%ui i a% "!aiu%ui "uA!eritonea% !re"acrat. 4ntr<o !eritonit;
"tercora%;@ du!; %aCaEu% !eritonea% "e Ca in"ta%a un "i"te# de drenaE<
irigare ti! S=ir%eP >n ce%e !atru cadrane Io !erec=e de tuAuri !entru
fiecare cadran@ unu% !entru a"!irare i ce%;%a%t !entru irigare I-J.
Re/ta"i*i'ea #ntin,it.ii di-e/ti$e d,&. &e'aia
Ha't!ann Bti!&,* IID
Datorit; aCantaEe%or !rocedeu%ui de "utur; #ecanic;@ rata
re"taAi%irii continuit;ii dige"tiCe du!; Hart#ann a cre"cut@ cu %i#ite
>ntre (* i 6.Q din ca?uri@ !entru diCer"e indicaii.
)'(
&ig. ( < !eraia Hart#ann. A. e%iAerarea recto"ig#oidu%ui cu %igatura #e?orectu%uiH
1. a!%icarea unui "ta!%er %iniar "uA Eonciunea recto"ig#oidian I-J
1o%naCu% e"te ae?at >n !o?iie@ aa<?i"; !entru dou; ec=i!e@ >n
Cederea ana"to#o?ei !e ca%e tran"ana%; !entru "utur; #ecanic;.
Pacientu% e"te !o?iionat >n decuAit dor"a%@ aCBnd coa!"e%e >n aAducie
i uoar; f%eDie@ cu ga#Ae%e >n uoar; f%eDie@ fiDate !e dou; "u!orturi
co#ode i cu fe"e%e de!;ind uor #arginea #e"ei de o!eraie.
C>#!u% aAdo#ina% e"te !re!arat >n #od oAinuit@ a"e!"ia intere"Bnd
regiunea aAdo#ina%; >n tota%itate@ regiunea !erinea%; i trei#ea
"u!erioar; a coa!"e%or. Perete%e aAdo#ina%@ inc%u"iC co%o"to#ia@ e"te
aco!erit de un cB#! ade?iC. Du!; in"ta%area cB#!uri%or de !rotecie
!entru #e#Are%e inferioare i a unui cB#! i#!er#eaAi% "uA regiunea
fe"ier;@ "e trece o "ond; Ce?ica%; i "e in"ta%ea?; un cB#! #are !e
!erete%e aAdo#ina%@ care aco!er; i #e#Are%e inferioare.
Ca%ea de aAord e"te #edian; "uAo#Ai%ica%; iteratiC;. Du!;
e%iAerarea aderene%or !eritonea%e !o"to!eratorii@ "e eD!%orea?;
caCitatea !eritonea%; ridicBnd an"e%e "uAiri >ntr<un cB#! u#ed
!entru a eCidenia co%o"to#ia i !e%Ci"u%. Dac; interCenia "<a
!racticat !entru cancer@ acea"t; eD!%orare con"tituie un "econd<%ooN
!rin care "e Cor cerceta eCentua%e%e #eta"ta?e =e!atice "au
!eritonea%e@ >n funcie de care "e Cor !ractica ge"turi a"ociate I'J.
Ur#;toru% ti#! con"t; >n identificarea Aontu%ui recta% "au
recto"ig#oidian. Un Hegar gro" "au o "ond; recta%; groa";@ introdu"e
!e ca%e ana%;@ ne Ca aEuta !entru re!erarea Aontu%ui. Dac; "e Ca
uti%i?a "utura #ecanic;@ nu e"te nece"ar; di"ecia >n >ntregi#e a
Aontu%ui di"ta%. Pentru !re!ararea ca!;tu%ui !roDi#a%@ c=irurgu% "e Ca
ae?a de !artea drea!t; a Ao%naCu%ui. Dac; ace"t ca!;t a fo"t
"uA!eritoni?at@ "e Ca inci?a !eritoneu% >n %ungu% co%onu%ui@ !Bn; %a
Area !arieta%; #u"cu%ar;. E%iAerarea ca!;tu%ui !roDi#a% "e face cu
#are atenie@ con"erCBnd #e?ou%.
Co%onu% !oate fi "ecionat cu un "ta!%er %inear GIA@ du!; care "e
Cerific; dac; ace"t Aont aEunge !Bn; %a rect. Dac; re?ecia a fo"t
%i#itat; nu#ai %a "ig#oidu% #iE%ociu@ "e i#!une o #ic; re?ecie a
"ig#oidu%ui di"ta% !Bn; %a rect@ "ituaie >n care Aontu% di"ta% e"te
re?ecat i "ecionat >naintea !ractic;rii ana"to#o?ei. De oAicei@
)')
"eciunea iniia%; "e efectuea?; "uA Eonciunea recto"ig#oidian;@
"ituaie >n care nu e"te nece"ar; "eciunea Aontu%ui di"ta%.
Du!; identificarea i e%iAerarea "a !aria%;@ "e introduce
tran"ana% un "ta!%er circu%ar EEA@ %a care "e "coate nicoCa%a i "e
>n%ocuiete cu un #andren a"cuit I&ig. )J. !eratoru% Ca identifica
"ta!%eru% i "e Ca a"igura c; >n faa %ui nu eDi"t; fund de "ac Cagina%
"au Ce?ic; urinar;. Se Ca e%iAera o "u!rafa; %i#itat; a !erete%ui
recta%@ unde Ao#Aea?; >nc;rc;toru%@ "e a#Aa%ea?; cre#a%ieru%
"ta!%eru%ui@ care Ca face ca #andrenu% "; !erfore?e Aontu% recta%. Se
ridic; #andrenu% i@ >n Euru% aDu%ui "ta!%eru%ui@ eDteriori?at >n caCitatea
!eritonea%;@ "e confecionea?; o Aur"; cu aEutoru% unui ac curA.
&ig. ) < Re"taAi%irea continuit;ii dige"tiCe du!; o!eraia Hart#ann: A. Introducerea
"ta!%eru%ui circu%ar curA tran"ana% i !erforarea cu #andrenu% a Aontu%ui recta%H
introducerea nicoCa%ei >n ca!;tu% co%ic !roDi#a% du!; "eciunea co%onu%ui ra?ant cu
co%o"to#ia i efectuarea Aur"eiH 1. StrBngerea ce%or dou; Aur"e i introducerea
aDu%ui nicoCa%ei >n aDu% "ta!%eru%ui du!; "coaterea #andrenu%uiH C. Rea%i?area "uturii
#ecanice circu%are I-J
Ca!;tu% !roDi#a% a% co%onu%ui e"te "ecionatH !e e% "e rea%i?ea?;
o Aur"; care Ca fi "trBn"; !e aD du!; ce nicoCa%a e"te #ontat; !e tiE;
i "e introduce >n ca!;tu% co%ic !roDi#a%. Ce%e dou; ca!ete co%ice "e
a!ro!ie !rin acionarea cre#a%ieru%ui "ta!%eru%ui ur#;rind "; nu "e
inter!un; nici un e"ut >ntre >nc;rc;tor i nicoCa%;. dat; a!ro!iate
ce%e dou; ca!ete@ "e acionea?; #Bnere%e "ta!%eru%ui !entru a a!%ica
agrafe%e i a aciona Ai"turiu% circu%ar. Du!; efectuarea ana"to#o?ei@
"ta!%eru% "e retrage i "e contro%ea?; etaneitatea ace"teia !rin
inEectarea unui co%orant "au de aer@ du!; ce "e u#!%e cu "er fundu%
de "ac Doug%a".
)'*
Se #ontea?; un dren a"!iratiC@ du!; care "e >nc=ide !erete%e >n
"traturi anato#ice. CBnd co%o"to#ia nu a fo"t e%iAerat; de %a >nce!ut@
acea"ta "e >nc=ide cu fire@ a!oi o inci?ie cutanat; Ca de?in"era "curtu%
Aont a% co%onu%ui re"tant@ di"ecBndu<% din e"utu% ce%u%ar "uAcutanat i
de Area #u"cu%oa!oneCrotic;. 1rea "e >nc=ide cu fire "e!arate
re"orAaAi%e.
Defectu% !arieta% "e !oate "utura "ecundar %;"Bnd !e %oc o #e;
iodofor#at;.
Re"taAi%irea continuit;ii du!; Hart#ann nu e"te o interCenie
uoar;@ acea"ta ridicBnd uneori diCer"e dificu%t;i te=nice. Dac;
o!eraia Hart#ann a fo"t efectuat; !entru %e?iuni "e!tice@ !roce"u%
inf%a#ator !oate !er"i"ta@ #ai a%e" cBnd deci?ia de re"taAi%ire a
tran?itu%ui a fo"t !re#atur;@ "ituaie >n care e"te Aine "; "e renune %a
interCenie. Dificu%t;i te=nice !ot "; a!ar; dac; eDi"t; un Aont
"ig#oidian %ung@ care i#!une e%iAerarea i re?ecia "a@ ge"t care
!oate antrena %e?iuni a%e ureteru%ui "tBng. Ce% #ai frecCent@ co%onu%
"tBng re"tant nu e"te "uficient de %ung !entru a aEunge %a Aontu%
recta%. 4n acea"t; "ituaie@ "e Ca #oAi%i?a co%onu% de"cendent "au
c=iar ung=iu% "tBng@ ceea ce i#!une #;rirea inci?iei. Rareori@ e"te
nece"ar; o i%eoco%o!%a"tie. EDi"t; !o"iAi%itatea ca reinterCenia ";
de"co!ere %e?iuni co%ice #a%igne re?idua%e@ care "; i#!un; %;rgirea
eDere?ei >n Cederea !ractic;rii unei co%ecto#ii tota%e cu ana"to#o?;
i%eo<recta%; "au a unei a#!utaii recta%e.
Sunt %egate de ca%ea de aAord Iinci?ie #edian; "au oA%ic; >n
fo"a i%iac; "tBng;JH co%o"to#ia Iter#ina%; cu "au f;r; tune%
"uA!eritonea%JH >ntinderea re?eciei ce !oate intere"a i a#!u%a
recta%;.
Sunt !o"iAi%e: dera!area %igaturi%or Ca"cu%are@ cu "Bngerare "au
for#area unui =e#ato#@ a!recierea incorect; a CiaAi%it;ii ca!ete%or
inte"tina%e@ care oA%ig; %a recu!;@ %e?iuni uretera%e ce !ot fi !reCenite
!rin re!erarea "i"te#atic; a ureteru%ui i contro%u% integrit;ii "a%e %a
"fBritu% o!eraiei I>n ca? de %igatur; "au "eciune recuno"cute
intrao!erator@ "e Ca !roceda %a re!ararea "a i#ediat; i "utura cu fire
"e!arate de catgut )<.@ cu nod eDtra%u#ena%@ !e "ond; uretera%;
tutoreJ.
aAdo#ina%e i "unt co#une !entru diCer"e co%ecto#ii.
Sonda Ce?ica%; "e "u!ri#; a '<a ?i. Sonda de a"!iraie ga"tric;
"e !oate "u!ri#a a '<a ?i@ >n #;"ura >n care a"!iratu% nu de!;ete
*.. #%T') ore. Se re!une dac; Ao%naCu% Car"; "au are #eteori"#.
Unii o #enin !Bn; %a re%uarea tran?itu%ui cu inconCeniente%e
cuno"cute.
)'0
Perfu?ia intraCenoa"; !e ca%e centra%; Ca a"igura ec=i%iAru%
Du!; re%uarea tran?itu%ui@ a%i#entaia Ca fi re%uat; !rogre"iC i
!erfu?ii%e "e >ntreru!.
DrenaEu% "e #enine )<0 ?i%e@ >n funcie i de cantitatea de
%ic=ide a"!irate.
c=irurgii. Se rea%i?ea?; cu =e!arin; >n do?e nor#ocoagu%ante. La
!acienii cu ri"c "e recurge %a =e!arinotera!ie continu; >n !erfu?ie i.C.
AntiAiotera!ia "i"te#ic; !o"to!eratorie e"te nece"ar; >n ca?u%
conta#in;rii intrao!eratorii accidenta%e "au >n !re?ena unor aAce"e
!erineo!%a?ice@ "ig#oidite. E"te indicat; dac; eDa#enu% Aacterio%ogic
din %aCaEu% !eritonea%@ de %a "fBritu% interCeniei@ e"te !o?itiC.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii -ene'a*e "unt co#une oric;rei
interCenii aAdo#ina%e I!u%#onare@ cardioCa"cu%are@ tro#Aoe#Ao%ice@
cereAra%eJ@ %egate >n "!ecia% de CBr"ta Ao%naCu%ui.
Co#!%icaii%e &a'ieta*e I=e#atoa#e "u!urate@ aAce"eJ au
"c;?ut ca inciden; "uA -.Q datorit; antiAio!rofi%aDiei. Se !ot !reCeni
!rin !rotecia !erete%ui aAdo#ina% >n ti#!ii "e!tici ai interCeniei i
!rin drenaEu% "uAcutanat %a Ao%naCii oAe?i. ECi"ceraii%e "unt rare.
ECi"ceraii%e #ari@ cu eDteriori?area inte"tinu%ui "uAire@ oA%ig; %a
reinterCenie ICe?i Ca!. ECi"ceraiiJ.
Sindroa#e%e oc%u?iCe !o"to!eratorii !ot >#Ar;ca diCer"e
a"!ecte: i%eu" ref%eD@ care Ca ceda "!ontan "uA trata#ent #edica%H
fi drenatH oc%u?ie #ecanic;@ ce i#!une reinterCenia. 4n !ri#u% ca?@ "e
>ncearc; trata#ent #edica% cu a"!iraie ga"tric;@ "o%uii =i!ertonice >n
!erfu?ie i@ cu !ruden;@ Pro"tig#in;. Dac; "indro#u% oc%u?iC "e
a"ocia?; cu feAr; i %eucocito?; !oate traduce eDi"tena unui !roce"
!rofund care Ca fi eCideniat ecografic.
AAce"e%e !rofunde@ %a di"tan; de ana"to#o?; IaAce" "uAfrenic
"au >n Doug%a"J@ tradu"e !rin !roce" de "u!uraie !rofund;@ cu "au
f;r; "indro# "uAoc%u?iC@ "e confir#; ecografic i CT.
Co#!%icaii%e urinare #ai frecCente %a CBr"tnici@ au a"!ect de
retenie urinar; care nece"it; "ondaE Ce?ica%. Le?iuni%e uretera%e@ rare@
"unt@ de oAicei@ recuno"cute intrao!eratorH i#!un re!ararea i#ediat;
!e "ond; uretera%;. Ligatura accidenta%; a ureteru%ui@ nerecuno"cut;
intrao!erator@ "e traduce !rin feAr;@ dureri %o#Aare@
uretero=idronefro?;H i#!une re!ararea i#ediat;. De"co!erirea
tardiC; duce %a di"trugerea rinic=iu%ui@ care nece"it; nefrecto#ie.
Sunt rare.
4n eCo%uia unui Ao%naC %a care "<a !racticat interCenia
Hart#ann@ "e di"ting trei !o"iAi%it;i: Ao%naCu% nu Ca #ai "u!orta o
)'+
a%t; interCenieH "e Ca re"taAi%i continuitatea dige"tiC; >ntr<un a% doi%ea
ti#!@ du!; )<0 %uniH "e Ca efectua aA%aia Aontu%ui co%orecta% inferior
dac; nu "<a re"!ectat %i#ita de "ecuritate onco%ogic;@ deci re?ecia "e
Ca tran"for#a >n a#!utaie.
,orta%itatea e"te de!endent; de indicaia !entru care "<a f;cut
co%ecto#ia@ CBr"ta i terenu% Ao%naCu%ui. ,orta%itatea !entru cancer
Caria?; >ntre - i 3Q. ,orta%itatea e"te inf%uenat; i de "tadiu%
%e?iona%. Su!raCieuirea %a * ani Caria?; >ntre (0 i 0.Q. Progno"ticu%
e"te faCoraAi%@ cu eDce!ia canceru%ui i de!inde de eDten"ia
%ocoregiona%; DuNe"@ gradu% diferenierii tu#ora%e@ caracteru% curatiC
a% interCeniei@ durata eCo%uiei Ao%ii@ !re?ena co#!%icaii%or@ Ca%oarea
ACE !reo!erator i ADN<u% tu#ora%.
OPERAIA HARTMANN LAPAROSCOPIC
I) DE5INIIE
!eraia Hart#ann %a!aro"co!ic; "e rea%i?ea?; a"e#;n;tor
ce%ei c%a"ice@ doar aAordu% e"te %a!aro"co!ic.
II) ISTORIC
Pri#e%e interCenii au fo"t rea%i?ate >n -66- I+J.
III) ANATO4IA
Procedeu% Hart#ann con"t; >n re?ecia "eg#entar; a rectu%ui
"u!erior "au a "ig#oidu%ui@ >nc=iderea tranei recta%e i rea%i?area
unei co%o"to#ii ter#ina%e !roDi#a%e.
ce%e a%e c=irurgiei co%ice tradiiona%e. Pentru "igurana i !reci?ia
#etodei treAuie un antrena#ent "!ecia% i fa#i%iari?area cu
in"tru#entaru% %a!aro"co!ic a tuturor #e#Ari%or ec=i!ei. Procedeu%
Hart#ann ofer; "iguran; fa; de ana"to#o?e%e !ri#are care au
ri"curi%e cuno"cute. Princi!a%u% inconCenient e"te nece"itatea unei
o!eraii adiiona%e !entru re"taAi%irea continuit;ii inte"tina%e@
interCenie care "e >n"oete de o #orAiditate cre"cut;. La!aro"co!ia
ofer;@ >n !%u"@ !o"iAi%itatea de a rea%i?a !e acea"t; ca%e >nc=iderea
anu"u%ui Iti#!u% IIJ. 2inBnd cont de condiii%e #ai difici%e de a rea%i?a
ti#!u% II a% o!eraiei Hart#ann@ cu !re?ena unor eCentua%e aderene
!o"to!eratorii i a "to#ei@ e"te i#!ortant "; fie rea%i?at; nu#ai de o
ec=i!; eD!eri#entat;.
Indi#aii*e ace"tei interCenii "unt: co#!%icaii a%e Ao%ii
diCerticu%are IdiCerticu%ita acut;@ fi"tu%e@ !erforaiiJ@ co%ita toDic; "au
i"c=e#ic;@ tu#ori nere?ecaAi%e !erforate@ !erforaia !rin cor!i "tr;ini
)'3
"au trau#ati"#e@ Co%Cu%u"@ oc%u?ie co%ic;@ >n genera% du!; o re?ecie
care "<a rea%i?at >n condiii genera%e nefaCoraAi%e "au >ntr<o "ituaie de
urgen; care nu !er#ite o !reg;tire !reo!eratorie adecCat; a
co%onu%ui. La!aro"co!ia e"te difici%; >n ca? de oc%u?ie inte"tina%;.
E"te "i#i%ar; cu !reg;tirea din c=irurgia c%a"ic;. Se rea%i?ea?;
oA%igator !rofi%aDia accidente%or tro#Aoe#Ao%ice !entru a !reCeni
eCentua%e%e efecte "ecundare a%e !neu#o!eritoneu%ui a"u!ra
circu%aiei "Bnge%ui >n Cena caC; inferioar;.
VII) ANESTEZIA
VIII) INSTRU4ENTAR
Cor fi introdu"e de !artea o!u"; %e?iunii !entru a oferi "!aiu% de
cadrane%e inferioare. Pentru di"ecia "!aiu%ui retro!eritonea% "e
fo%o"e"c in"tru#ente Aoante. Cea #ai "igur; !are a fi di"ecia
u%tra"onic;.
Pa#ient,* e"te ae?at >n !o?iie de %itoto#ie #odificat;@ cu
#e#Are%e inferioare >n eDten"ie. Acea"t; !o?iie !er#ite introducerea
tran"ana%; a unui "ta!%er circu%ar I>n ca?u% >n care c=irurgu% "e
=ot;r;te "; !ractice o ana"to#o?; !ri#ar;J@ ofer; !o"iAi%itatea
efectu;rii co%ono"co!iei intrao!eratorii. Poate fi uti%i?at un recto"co!
rigid "au f%eDiAi% !entru a confir#a dac; #argini%e re?eciei "unt
adecCate@ neinf%a#ate@ dac; nu eDi"t; diCerticu%i "au tu#ori.
C+i','-,* Ca "ta >n drea!ta !acientu%ui@ cu !ri#u% aEutor >n faa "a i
cu a% doi%ea aEutor >ntre #e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui. Se
fo%o"e"c oA%igatoriu dou; #onitoare care "unt a#!%a"ate de o !arte i
de a%ta a !icioare%or !acientu%ui. Pentru o #ai Aun; orientare@ ar fi
idea% ca o!eratoru%@ ca#era@ cB#!u% de %ucru i #onitoru% "; fie
ae?ate !e aceeai %inie.
Dac;@ intrao!erator@ "e ia deci?ia eDtinderii re?eciei "au
!ractic;rii unei co%ecto#ii "uAtota%e@ ec=i!a i #onitoare%e Cor fi
rea#!%a"ate.
Se in"tituie !neu#o!eritoneu% %a o !re"iune de -* ##Hg. Se
in"er; un trocar o#Ai%ica% de -.<-' ## !rin care "e introduce un
%a!aro"co! cu Cedere %a .@ cu care "e in"!ectea?; aAdo#enu%. Se !ot
)'6
introduce trocare !entru a rea%i?a ade?io%i?a eCentua%e%or aderene
!re?ente@ ceea ce Ca !er#ite o #ai Aun; Ci?ua%i?are a cB#!u%ui
o!erator. Du!; acea"t; #aneCr;@ !acientu% e"te ae?at >n
Trende%enAurg i rotit "!re drea!ta.
Se !%a"ea?_ ) trocare < unu% "uAo#Ai%ica%@ iar ce%e%a%te >n
cadrane%e "u!erior dre!t@ "u!erior "tBng i inferior dre!t I&ig. *J.
Toate trocare%e "unt de -.<-' ##@ adecCate in"tru#ente%or fo%o"ite@
inc%u"iC a"!iratoare%or i foarfece%or de -. ## uti%i?ate doar !entru
c=irurgia %a!aro"co!ic; a co%onu%ui. Pentru a eCita %e?area arterei
e!iga"trice@ trocare%e %atera%e treAuie !%a"ate %atera% de #uc=ii
dre!i@ dar nu foarte a!ro!iate !entru a nu "e >ncrucia >ntre e%e.
Uneori@ "e !ornete iniia% cu trei trocare !entru a aCea o #ai Aun;
traciune "au eD!unere@ !utBnd fi nece"are >nc; dou; trocare in"erate
>n cadranu% inferior "tBng "au "u!ra!uAian. Se efectuea?; o nou;
in"!ecie a caCit;ii aAdo#ina%e@ !e%Ci"u%ui i recto"ig#oidu%ui.
&ig.* < A#!%a"area trocare%or !entru !entru o!eraia Hart#ann %a!aro"co!ic; I+J
Se >nce!e #oAi%i?area co%onu%ui "ig#oid@ care e"te #ai uoar;
dac; inte"tinu% "uAire e"te >nde!;rtat >n afara cB#!u%ui o!erator.
Pentru %i?a aderene%or %atera%e a%e "ig#oidu%ui "e a!%ic; !rinci!iu%
traciunii i contratraciunii. C=irurgu% tracionea?; co%onu% "ig#oid cu
o !en"; atrau#atic; inut; >n #Bna "tBng;@ iar cu #Bna drea!t;
#aneCrea?; un foarfece cu e%ectrocauter #ono< "au Ai!o%ar; de -.
##. A"i"tentu% rea%i?ea?; o traciune "u!%i#entar; cu o !en";
atrau#atic;. Se cauteri?ea?; Ca"e%e #ici cu un foarfece a% c;rui CBrf
treAuie !er#anent Ci?ua%i?at !entru a eCita o %e?iune ter#ic;. Se
identific; ureteru% "tBng !rin di"ecie atent;. Se #arc=ea?; %i#ite%e
!roDi#a%; i di"ta%; a%e re?eciei !rin c%i!uri !%a"ate !e #e?enter "!re
!erete%e co%onu%ui.
,oAi%i?area treAuie rea%i?at; a"tfe% >ncBt@ %a neCoie@ ca!;tu%
!roDi#a% "; !oat; fi ridicat f;r; ten"iune %a !erete !entru o
co%o"to#ie. Du!; #oAi%i?area "uficient; a co%onu%ui@ Ca"e%e co%ice "unt
di"ecate i "ecionate cu c%i!uri "au cu un "ta!%er Ca"cu%ar. Du!;
)(.
i?o%area i "ecionarea Ca"e%or >ntre c%i!uri@ "e creea?; ^fere"tre^ >n
?one%e aCa"cu%are a%e #e?o"ig#ei. NiCe%u% de "eciune a Ca"e%or
co%ice e"te indicat de !ato%ogia inte"tina%; !entru care "e interCine.
Poate fi introdu" un "ta!%er de (* ## !rintr<un trocar de -' ##.
Dac; nu "<a !utut rea%i?a =e#o"ta?a cu c%i!uri "au cu "ta!%ere@ "e
!oate fo%o"i un endo%oo!. Du!; ce !erete%e co%onu%ui e"te co#!%et
i?o%at@ "e efectuea?; di"ecia #e?ou%ui !Bn; %a %i#ita di"ta%;.
Seciunea co%onu%ui e"te rea%i?at; intracor!orea% cu un "ta!%er
endo"co!ic %iniar de 0. ##@ trecut !rintr<un trocar de -3 ##@ !%a"at
ce% #ai Aine >n cadranu% inferior dre!t !entru a oferi un acce" faci% %a
recto"ig#oid I&ig. 0J. La ca!;tu% >nfundat a% rectu%ui "e rea%i?ea?; o
"utur; cu fir nere"orAaAi%@ nece"ar; !entru identificarea #ai uoar; a
ca!;tu%ui inte"tina% >n ti#!u% II a% interCeniei.
Se !ractic; o inci?ie circu%ar; de ' c# >n %ocu% #arcat anterior
!entru "to#;. Se inci?ea?; %ongitudina% fa"cia anterioar;@ a!oi
#uc=iu% i fa"cia !o"terioar;@ de a"e#enea %ongitudina%@ !entru a
oAine o de"c=idere adecCat; !entru "to#;.
&ig. 0 < Seciunea "ig#oidu%ui di"ta% >n o!eraia Hart#ann %a!aro"co!ic; I+J
Du!; eCacuarea !neu#o!eritoneu%ui@ fo%o"ind o !en"; 1aAcocN
%a!aro"co!ic; "e eDteriori?ea?; ca!;tu% !roDi#a% a% co%onu%ui %a niCe%u%
inci?iei@ de unde e"te !rin" cu o !en"; 1aAcocN oAinuit;. 4n ace"te
condiii@ inci?ia Ca treAui "; fie "uficient de %arg; !entru a !er#ite
eDtragerea "eg#entu%ui inte"tina% care ur#ea?; a fi re?ecat. inci?ie
!rea %arg; faCori?ea?; a!ariia unui !ro%a!" a% "to#ei "au a unei
=ernii !ara"to#a%e.
Du!; eDtragerea co%onu%ui !roDi#a% "e !oate efectua re?ecia
eDtracor!orea%;.
Se face rein"uf%area aAdo#enu%ui !entru a !utea rea%i?a in"!ecia
fina%; i a oA"erCa dac; nu "<a !rodu" rotarea co%onu%ui de"cendent@
a!oi "e irig; !e%Ci"u%. Se "uturea?; fa"cia %a niCe%u% "itu"uri%or de
trocar !entru a !reCeni eCentua%e%e =ernii.
)(-
Ti!&,* II Ha't!ann *a&a'/#&i#
EDi"t; anu#ite "ituaii >n care !acienii nu !ot Aeneficia de
ace"t !rocedeu i r;#Bn cu "to#; !er#anent;: tu#ori #a%igne
eDtin"e nere?ecaAi%e@ incontinen; "fincterian; f;r; !o"iAi%itatea de
recon"trucie@ !roctit; Cro=n@ "tare genera%; !recar;. InterCa%u% du!;
care "e eDecut; a% doi%ea ti#! e"te CariaAi% de %a ( %a 0 %uni.
Preo!erator "e reco#and; inCe"tigarea cu atenie atBt a ca!;tu%ui
!roDi#a%@ cBt i a ce%ui recta% !entru a "ur!rinde orice "ituaie
!ato%ogic; I#a%ignitate@ inf%a#aii@ diCerticu%iJ.
Se efectuea?; !reg;tirea !reo!eratorie a co%onu%ui cu &ortran".
Se >nce!e cu di"ecia !;rii %iAere a "to#ei@ orice aderen; din
a!ro!ierea fa"ciei treAuie %i?at;. Prin "to#a a"tfe% !reg;tit; "e
introduce nicoCa%a unui "ta!%er circu%ar de '6 "au (( ##@ >n Euru%
c;reia "e "trBng #argini%e "to#ei I&ig. +J. Dac; Ca"cu%ari?aia "to#ei
a fo"t co#!ro#i"; !rin di"ecie@ "e recurge %a o re?ecie %i#itat;.
Ca!;tu% !roDi#a% a% co%onu%ui@ care conine nicoCa%a@ e"te introdu" >n
aAdo#en i "e efectuea?; cBteCa "uturi %a niCe%u% fa"ciei.
Se introduce un trocar de (( ## !rin inci?ie. Se creea?;
!neu#o!eritoneu% i "e in"!ectea?; caCitatea aAdo#ina%;H aderene%e
!o"to!eratorii "e %i?ea?; !rin di"ecie Aoant; "au a"cuit;. Se in"er; (
trocare adiiona%e "uA contro% %a!aro"co!ic@ !referaAi% >n ace%eai
"itu"uri ca !entru Hart#ann I. Du!; ade?io%i?; i >nde!;rtarea
inte"tinu%ui "uAire din !e%Ci"@ "unt identificate ca!ete%e inte"tina%e
!roDi#a% i recta%. Co%onu% !roDi#a% treAuie Aine #oAi%i?at !entru a
eCita ten"ionarea ana"to#o?ei I"e !oate recurge %a inci?ia %eg;turi%or
!eritonea%e %atera%e@ !recu# i %a #oAi%i?area ung=iu%ui "!%enic i a
co%onu%ui tran"Cer"J.
&ig. + < Re"taAi%irea continuit;ii du!; o!eraia Hart#ann %a!aro"co!ic;: du!;
e%iAerarea co%o"to#iei "e introduce o nicoCa%; a unui "ta!%er circu%ar !e aDu% c;reia
"e "trange firu% de Aur"; I+J
E"te identificat ca!;tu% recta% i "e di"ec; aderene cu
"tructuri%e Cecine I#aneCra e"te faci%; dac; "e uti%i?ea?; un recto"co!
rigidJ. Dac; "<a %;"at un fir nere"orAaAi% ca #arNer a% Aontu%ui recta% %a
!ri#u% ti#! a% o!eraiei@ ace"ta Ca fi re!erat. Prin trocaru% "u!erior
dre!t "e trece o !en"; "!ecia%; cu care "e !rinde !otcoaCa. Sta!%eru%
circu%ar e"te trecut tran"ana%@ "uA contro% %a!aro"co!ic@ !Bn; %a niCe%u%
%a care "e Ca rea%i?a ana"to#o?aH du!; eD!unerea co#!%et; a tiEei@
)('
nicoCa%a e"te adu"; >n a!ro!ierea !erete%ui !e%Cin i ataat; fer# %a
"ta!%er I&ig. 3J.
&ig. 3 < Re"taAi%irea continuit;ii du!; o!eraia Hart#ann %a!aro"co!ic;: rea%i?area
ana"to#o?ei co%o<recta%e cu "ta!%eru% circu%ar I+J
Pentru o #ai Aun; Ci?ua%i?are >n ti#!u% efectu;rii ana"to#o?ei@
"e trece %a!aro"co!u% >n cadranu% inferior dre!t ur#;rind "; "e
rea%i?e?e o a%iniere !erfect; a ce%or dou; ca!ete inte"tina%e i ca nici o
"tructur; din Cecin;tate "; nu "e inter!un; >ntre ace"tea.
Du!; rea%i?area ana"to#o?ei@ "e contro%ea?; integritatea "a
!rin in"uf%area tran"ana%; de aer@ du!; irigarea !e%Ci"u%ui cu "o%uie
"a%in;H >n ti#!u% ace"tei te"t;ri@ cu o !en"; atrau#atic; "e efectuea?;
c%a#!area co%onu%ui !roDi#a%. Du!; in"!ecia fina%; a caCit;ii
aAdo#ina%e@ "e eDtrag trocare%e i "e >nc=id "itu"uri%e de %a niCe%u%
fa"ciei.
Deoarece #aEoritatea "ituaii%or >n care e"te indicat !ri#u% ti#!
a% o!eraiei Hart#ann "unt con"iderate urgene@ re?o%Carea %or
%a!aro"co!ic; e"te oarecu# %i#itat;. ED!%orarea adecCat; a
!acientu%ui@ o Aun; !reg;tire !reo!eratorie@ !recu# i o !erfect;
cunoatere a te=nicii ofer; !o"iAi%itatea rea%i?;rii %a!aro"co!ice a
re!unerii >n circuit >n condiii de "iguran;.
Se refer; %a >ntinderea re?eciei.
Pot a!are incidente co#une cu a%e co%ecto#iei c%a"ice: %e?iuni
a%e Ca"e%or din #e?ou@ %e?iuni uretera%e. Co%ecto#ii%e %a!aro"co!ice au
o rat; de conCer"ie de 3 !Bn; %a ).Q@ cu #are !o"iAi%itate de
conta#inare !arieta%; >n ca?u% %e?iuni%or #a%igne. ConCer"ia e"te
i#!u"; de dificu%t;i%e te=nice@ anato#ie incert;@ =e#oragie@ %e?iuni
inte"tina%e "au a a%tor Ci"cere.
Sunt co#une cu ce%e din c=rurgia c%a"ic;. C=irurgia co%ic;
%a!aro"co!ic; "e >n"oete@ >n";@ i de co#!%icaii co#une
)((
%a!aro"co!iei I%e?iuni !arieta%e i Ci"cera%e date de trocar@ eCentraii %a
niCe%u% orificii%or de trocar@ =i!ercarAie@ Aradiarit#ie@ !neu#oe!i!%oonJ
i "!ecifice Ifi"tu%e ana"to#otice@ "teno?e@ %e?iuni uretera%eJ.
GIV) SECHELE
!re"u!une o a!aratur; i un in"tru#entar "cu#!e@ o eD!erien;
deo"eAit;@ un antrena#ent "!ecia%.
ECo%uia !o"to!eratorie e"te #arcat; de di"confort #ai #ic@
re%uarea #ai ra!id; a tran?itu%ui i a%i#entaie #ai !recoce.
1eneficii%e con"tau >n reducerea durerii !o"to!eratorii@ a"!ectu%
co"#etic@ #oAi%i?area !recoce i re%uarea #ai ra!id; a actiCit;ii.
Progno"ticu% e"te de!endent de afeciunea !entru care "<a rea%i?at
interCenia.
?I?LIOGRA5IE
-. Cui%%eret 8. R Le" cancer" co%iZue". ,ed"iT,cGraL<Hi%%@ -636@ !g. 3)<30
'. Ione"cu G. U co%aA. R C=irurgia co%onu%ui. Ed. Dacia@ C%uE<Na!oca@ -63)@ !g. --6<
-'-
(. Norton 8. A. U co%aA. R SurgerP R 1a"ic Science and C%inica% ECidence. S!ringer
$er%ag@ '..-@ !g. 00+<+0'
,edica%;@ 1ucureti@ -666@ !g. )*<0.
)'0<)('
0. Si#ici P. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 1ucureti@ -6+0@ !g.
((*<(+.
-663@ !g. '-+<'''
3. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration". ,cGraL<Hi%%@
-66(@ !g. -'.<-''
6. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. I$. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -+*
)()
CAPITOLUL GGVII3 HE4ICOLECTO4II
Co%ecto#ia Ire?ecia co%onu%uiJ re!re?int; interCenia
c=irurgica%; !rin care "e eDtir!; co%onu% >n >ntregi#e "au !aria%.
Co%ecto#ia tota%; !re"u!une eDere?a >n >ntregi#e a co%onu%ui.
Co%ecto#ia "eg#entar; e"te interCenia !rin care "e eDtir!;
"eg#ente%e #oAi%e a%e co%onu%ui Itran"Cer" i "ig#oidJ. A!%icat; %a
co%onu% a"cendent i %a ce% de"cendent@ co%ecto#ia !aria%; !re"u!une
eDere?a unui "ector cu Ca"cu%ari?aie indiCidua%i?at;. 4n cadru%
co%ecto#ii%or "ectoria%e intr; =e#ico%ecto#ia drea!t; i
=e#ico%ecto#ia "tBng;.
HEMICOLECTOMIA DREAPT
I) DE5INIIE
E"te interCenia reg%at; de eDere?; co%ic;@ !rin care "e eDtir!;
i%eonu% ter#ina%@ ceco<co%onu% a"cendent@ ung=iu% =e!atic@ Eu#;tatea
drea!t; a tran"Cer"u%ui@ ICa"cu%ari?ate din !edicu%u% #e?enteric
"u!eriorJ i "e reface continuitatea dige"tiC; !rin ana"to#o?; i%eo<
tran"Cer"; I&ig. -J.
II) ISTORIC
PBn; >n -33.@ "e rea%i?a"er; -. =e#ico%ecto#ii@ dei Le#Aert@
>n -3'0@ a de"cri" "utura inte"tinu%ui@ iar C?ernP@ >n -3(.@ introdu"e"e
"utura inte"tina%; >n dou; !%anuri. Sta!%ere%e "unt uti%i?ate >n c=irurgia
co%onu%ui@ !entru !ri#a dat;@ de RaCitc=@ >n -6*3.I(J
III) ANATO4IE
Din !unct de Cedere c=irurgica% i du!; con"iderente
e#Ario%ogice@ co%onu% dre!t cu!rinde cecu%@ co%onu% a"cendent i
!ri#e%e 'T( a%e co%onu%ui tran"Cer"@ iar co%onu% "tBng cu!rinde re"tu%
co%onu%ui@ !Bn; %a Eonciunea recto<"ig#oidian; I&ig. 'J.
)(*
CAPITOLUL
2;

&ig. - < He#ico%ecto#ia drea!t; R
>ntinderea re?eciei I3J
&ig. ' < To!ografia anato#o<
c=irurgica%; co%ic; Ca"cu%ar;: co%onu%
dre!t IAJ@ Ca"cu%ari?at de artera
#e?enteric; "u!erioar; IAJH co%onu%
"tBng I1J@ Ca"cu%ari?at de artera
#e?enteric; inferioar; IfJ I-J
I%eonu% ter#ina% are origine Ca"cu%ar; co#un; cu a co%onu%ui
dre!t@ e"te !uin #oAi% datorit; #e?enteru%ui i are ra!oarte
!o"terioare cu ureteru% dre!t@ Ca"e%e genita%e dre!te i i%iace dre!te.
Cecu% e"te "ituat >n fo"a i%iac; drea!t;H e"te #oAi%@ fiind
>nconEurat co#!%et de !eritoneu. Co%onu% a"cendent@ %ung de -'<-*
c#@ continu; cecu% !Bn; %a niCe%u% ung=iu%ui =e!atic. E"te fiDat %a
!erete%e !o"terior !rin inter#ediu% fa"ciei de coa%e"cen; To%dt@ !rin
inter#ediu% c;reia Cine >n ra!ort cu faa anterioar; a rinic=iu%ui dre!t.
Ung=iu% =e!atic a% co%onu%ui Cine >n ra!ort cu faa inferioar; a
ficatu%ui i a Ce?icu%ei Ai%iare@ !o"terior cu a doua !oriune a
tran"Cer" i #are%e e!i!%oon. E"te "ituat #ai Eo" decBt ung=iu% "!%enic
Co%onu% tran"Cer"@ %ung de (. c#@ e"te #oAi% i "e >ndrea!t;
$a"cu%ari?aia co%onu%ui dre!t !roCine din !edicu%u% #e?enteric
"u!erior. Din artera #e?enteric; "u!erioar; "e de"!rind ur#;toare%e
ra#uri !entru co%onu% dre!t:
artera co%ic; drea!t; "u!erioar;@ care "e >ndrea!t; >n
#e?oco%onu% tran"Cer" "!re ung=iu% dre!t i d; dou; ra#uri@
unu% a"cendent@ care for#ea?; arcada %ui Rio%an<Ha%%er@
>#!reun; cu co%ica #edie "au co%ica "tBng; "u!erioar; Ira# din
#e?enterica inferioar;J i un ra# de"cendent@ care "e
)(0
ana"to#o?ea?; cu artera co%ic; a arterei i%eoco%ice Iu%ti#u% ra#
de diCi?iune a% arterei #e?enterice "u!erioareJH
artera co%ic; drea!t; #iE%ocie e"te incon"tant;H
artera i%eo<Aiceco<a!endicu%o<co%ic;@ u%ti#u% ra# co%atera% dre!t
a% #e?entericei "u!erioare@ !rin ra#uri%e co%ic;@ ceca%;
anterioar;@ ceca%; !o"terioar;@ a!endicu%ar; i i%ea%;
Ca"cu%ari?ea?; cecu% i i%eonu% ter#ina%H ra#u% i%ea% a% ace"tei
artere@ cu ra#u% ter#ina% a% arterei #e?enterice "u!erioare
for#ea?; aria aCa"cu%ar; a %ui TreCe". I)J
Circu%aia Cenoa"; e"te !ara%e%; cu cea arteria%; i e"te aferent;
"i"te#u%ui !orta%@ C;r"Bndu<"e >n Cena #e?enteric; "u!erioar;.
"ituai !e !erete%e co%onu%uiH !araco%ici@ di"!ui !e arcada #argina%;H
inter#ediari >n Cecin;tatea Aifurc;rii Cene%or co%ice i centra%i@ "ituai
!e !edicu%u% #e?enteric "u!erior. Din ace"te gru!e@ %i#fa aEunge %a
%i#fonodu%ii retroduodeno!ancreatici.
InerCaia co%onu%ui e"te a"igurat; de "i#!atic i !ara"i#!atic.
4n "tructura co%onu%ui@ a"e#;n;tor re"tu%ui tuAu%ui dige"tiC@ intr;
!atru tunici.
Seroa"a aco!er; co%onu% !e toat; "u!rafaa %iAer; a
"eg#ente%or #oAi%e i !aria% !e "eg#ente%e fiDeH !e co%onu%
tran"Cer" ce%e dou; foie "e une"c !o"terior i for#ea?; #e?oco%onu%
tran"Cer". ,u"cu%oa"a e"te a%c;tuit; din fiAre #u"cu%are netede
di"!u"e %ongitudina% %a eDterior i circu%ar >n interior. &iAre%e
%ongitudina%e for#ea?; ce%e trei tenii Ianterioar;@ !o"terointern; i
!o"teroeDtern;J@ care "e une"c %a Aa?a a!endice%ui. SuA#ucoa"a e"te
o foi; re?i"tent;@ fiind i#!ortant; >n rea%i?area "uturi%or co%ice.
,ucoa"a nu are Ca%Cu%e coniCente i nici Ci%o?it;i inte"tina%e.
O"ie#ti$,* !rinci!a% e"te >nde!;rtarea co%onu%ui dre!t@
!urt;tor@ de oAicei@ a% unei %e?iuni #a%igne. He#ico%ecto#ia Ca fi
ur#at; de re"taAi%irea continuit;ii dige"tiCe !rin i%eo<
tran"Cer"oana"to#o?;.
4n c=irurgia co%ic; "e re"!ect; 7 &'in#i&ii: !reg;tirea corect; a
co%onu%uiH aA"ena oA"taco%u%ui >n aCa%H trane co%ice Aine
Ca"cu%ari?ateH aA"ena traciunii !e ana"to#o?;H "utur; "o%id; i
etan; ICe?i co%ecto#ii%e "eg#entareJ. I*J
C*e#t!ii*e &ent', #an#e' i#!un anu#ite !./,'i:
!reCenirea di"e#in;rii ce%u%e%or canceroa"e "e face !rin %igatura
!rea%aAi%; a Cene%or co%ice@ %igatura co%onu%ui dea"u!ra i
dede"uAtu% tu#orii@ >nCe%irea tu#orii cu o co#!re";@ eCitarea
#oAi%i?;rii tu#orii@ %aCaEu% caCit;ii !eritonea%e %a "fBritu%
o!eraiei cu "er foarte ca%d i "o%uii cito"taticeH
!reCenirea recidiCe%or %oca%e !rin eDere?; co%ic; %arg; dinco%o de
%i#ite%e de "ecuritate onco%ogic;@ >nde!;rtarea ?one%or co%ice
!urt;toare de !o%i!i "uA contro%u% co%ono"co!iei intrao!eratorii
)(+
i@ eCentua%@ contro%u% =i"to!ato%ogic eDte#!oraneu a% trane%or
Ciitoarei ana"to#o?e.
&recCent@ co%ecto#ii%e "unt indi#ate !entru cancer@ #ai rar
!entru !roce"e inf%a#atorii@ %e?iuni trau#atice@ tu#ori Aenigne@
!o%i!o?; co%ic;@ co%it; u%ceroa";@ Co%Cu%u".
Referitor %a =e#ico%ecto#ia drea!t;@ !ute# "i"te#ati?a ca?uri%e
a"tfe%:
-. canceru% i%eonu%ui ter#ina%@ a!endice%ui@ cecu%ui@ co%onu%ui
a"cendentH =e#ico%ecto#ia drea!t; %;rgit;@ care inc%ude i
eDtre#itatea drea!t; a tran"Cer"u%ui@ e"te indicat; i >n canceru%
ung=iu%ui dre!t i >n canceru% !oriunii dre!te a tran"Cer"u%uiH
'. gangrena co%onu%ui dre!t de diCer"e etio%ogii ICo%Cu%u"@
inCaginaie inte"tina%;@ infarct inte"tino#e?enteric !rin e#Ao%ie "au
tro#Ao?;JH
(. %e?iuni trau#atice a%e co%onu%ui dre!t ireCer"iAi%e I!%;gi@
ru!turiJ care co#!ro#it Ca"cu%ari?aia inte"tinu%uiH
). %e?iuni inf%a#atorii ireCer"iAi%e ItuAercu%o?; inte"tina%;@ Aoa%;
Cro=n co%ic;@ co#!%icat; cu !erforaii@ fi"tu%e "au "teno?eJH
*. =e#ico%ecto#ia drea!t; tactic; >n e"ofago!%a"tii%e cu
i%eoco%on.
Cnt'aindi#aii*e "unt rare i "e refer; %a contraindicaii%e
genera%e a%e oric;rei interCenii c=irurgica%e #ari@ a%ter;ri >ntin"e a%e
inte"tinu%ui i co%onu%ui@ de ti!u% infarctu%ui inte"tino#e?enteric tota%@
tu#ori >ntin"e care inCadea?; duodenu%@ !ancrea"u%@ !edicu%u% !orta%@
Cena caC; inferioar;@ #eta"tatice@ >n care "e !refer; deriCaia intern;.
He#ico%ecto#ia drea!t; "e !ractic; rareori >n ,'-en.. 4n
ace"te ca?uri@ !reg;tirea !reo!eratorie "e reduce %a reec=i%iArarea
conco#itent; =idroe%ectro%itic; i acidoAa?ic;@ cu a"igurarea unui f%uD
urinar acce!taAi%@ go%irea co%onu%ui ter#ina% i de?infecia
tegu#ente%or aAdo#enu%ui.
La 'e#e@ !reg;tirea !reo!eratorie Ci?ea?; #;"uri genera%e i
%oca%e. ,;"uri%e genera%e con"tau >n a#e%iorarea funciei
cardioCa"cu%are %a CBr"tnici@ !reg;tirea re"!iratorie@ >#Aun;t;irea
funciei =e!atorena%e@ ec=i%iArarea diaAetu%ui ?a=arat dac; eDi"t;@
corectarea ane#iei@ =i!o!roteine#iei@ de?ec=i%iAru%ui =idro#inera%.
&recCent@ e"te nece"ar; corectarea unei ane#ii cronice deter#inate
de =e#oragii ocu%te. La CBr"tnici !oate fi nece"ar; Nine?itera!ie
re"!iratorie "au antiAiotera!ie. Se i#!une !reCenirea accidente%or
tro#Aoe#Ao%ice antiAio!rofi%aDia cu cefa%o"!orine de a '<a i a (<a
generaie ad#ini"trate i.C.@ i#ediat !reo!erator Icu o or; >nainteJ i %a
') de ore !o"to!erator i. AntiAio!rofi%aDia nu "cade incidena
fi"tu%e%or ana"to#otice i nu >n%ocuiete !reg;tirea co%ic;. Preg;tirea
%oca%; co%ic; e"te foarte i#!ortant; !entru "ucce"u% "uturii co%ice. i
e"te indi"!en"aAi%; >n re"taAi%irea continuit;ii dige"tiCe >ntr<un "ingur
ti#!. ,etoda c%a"ic; "e Aa?a !e regi# a%i#entar f;r; re?iduuri@
)(3
!urgatiCe i c%i"#e ?i%nic@ ti#! de o ";!t;#Bn;@ ad#ini"trarea de
"u%fa#ide ora%e i Neo#icin; !entru a de?infecta coninutu% inte"tina%.
,etoda@ dei era Aine to%erat; de CBr"tnici@ nece"ita o "!ita%i?are
!reo!eratorie %ung; I0J.
Te+ni#a OTa/+@,tL( !ro!u"; de HeLitt >n -6+(@ "e Aa?ea?;
!e aciunea %aDatiC; !uternic; a "o%uii%or =i!ertonice de ti!u%
,anito%u%ui -'Q@ care "e ad#ini"trea?; !.o. ti#! de -' ore@ >n
cantitate de ) %. Dac; "e efectuea?; i -<' c%i"#e@ >n ') de ore "e
oAine un inte"tine Aine go%it@ curat. Se a"ocia?; "u%fa#ide inte"tina%e
i Neo#icin;. ,etoda e"te agre"iC; antrenBnd tu%Aur;ri
=idroe%ectro%itice@ ceea ce i#!une contro%u% ionogra#ei i !erfu?area
!acientu%ui. E"te contraindicat; %a Ao%naCii tarai@ cardioCa"cu%ari@
CBr"tnici i >n ca? de "teno?e co%ice. 4n !%u"@ i#!une eCitarea
Ai"turiu%ui e%ectric datorit; ri"cu%ui de eD!%o?ie inte"tina%; !rin
acu#u%area de ga?e >n eDce".
A%t; #etod; con"t; >n diet; f;r; re?iduuri ti#! de )3 de ore@
ad#ini"trarea de 5<Pre! i dou; c%i"#e >n "eara i di#ineaa de
dinaintea interCeniei. Cea #ai Aun; !reg;tire inte"tina%; "e
rea%i?ea?; cu &ortran"@ ) !%icuri di?o%Cate >ntr<un %itru de a!;@
ad#ini"trate ti#! de ) ore >n du!;<a#ia?a de dinaintea interCeniei.
Pentru de?infecia coninutu%ui inte"tina% "e fo%o"ete ,etronida?o%@ >n
do?; unic; ' g !.o.@ >n "eara dinaintea interCeniei.
Preg;tirea %oca%; cu!rinde du >n "eara interCeniei@ e!i%area
regiunii@ de !referat >n di#ineaa interCeniei@ de?infecia cu o "o%uie
anti"e!tic; a regiunii. atenie deo"eAit; "e Ca acorda toa%etei
Cu%Care %a fe#ei i a ?onei !re!uia%e %a A;rAai deoarece@
!reo!erator@ "e Ca trece o "ond; urinar;.
VII) ANESTEZIE
Ane"te?ia >n c=irurgia co%ic; i#!une o re%aDare #u"cu%ar;
adecCat;@ ana%ge?ie i o !rotecie a !acientu%ui. Ane"te?ia
%ocoregiona%;@ dei r;"!unde !ri#e%or dou; i#!eratiCe@ nu !oate fi
fo%o"it; decBt !entru interCenii%e "uA#e?oco%ice de "curt; durat;.
corect; i con"tant;@ confort c=irurgica% cre"cut. Ane"te?ia genera%;
fo%o"ete curare nonde!o%ari?ante >n do?e care ofer; o Aun; re%aDare
#u"cu%ar;@ o Aun; eD!unere Ci"cera%; i o >nc=idere !arieta%; de
ca%itate. IntuAaia tra=ea%; i Centi%aia contro%at; "unt oA%igatorii.
VIII) INSTRU4ENTAR
e%ectric. Cutia !entru c=irurgia co%ic; a fo"t de"cri"; %a co%ecto#ia
"eg#entar;. Pentru "utura #ecanic; "unt nece"are o !en"; de "utur;
%inear; de %ungi#e #edie ti! GA **@ o !en"; ti! GIA@ o !en"; !entru
ana"to#o?a ter#ino<ter#ina%;@ eCentua% o !en"; LDS I!entru
)(6
e%iAerarea ung=iuri%or co%onu%ui i !entru %igatura %iga#entu%ui ga"tro<
co%icJ i o !en"; !ort<c%i!. Ca #ateria% de "utur;@ deo!otriC; !entru
"uturi i %igaturi@ "e fo%o"e"c fire cu re"orAie %ent; I$icrP%@ ErcedeD@
,aDon etc.J. Pentru "uturi%e co%ice "e reco#and; uti%i?area de
#ateria%e cBt #ai "o%ide i #ai atrau#atice.
!Bn; >n -T( "u!erioar; a coa!"ei@ iar %atera% !Bn; !e f%ancuri@ cBt #ai
De/#+ide'ea a"d!en,*,i "e rea%i?ea?;@ de oAicei@ !e %inia
#edian;@ "u!ra< i "uAo#Ai%ica%;@ centrat; !e o#Ai%ic. Se !oate fo%o"i
%a!aroto#ia !ara#edian; drea!t;@ care ofer; un acce" "ati"f;c;tor
a"u!ra !e%Ci"u%ui i etaEu%ui aAdo#ina% "u!erior.A%t; ca%e de aAord
e"te %a!aroto#ia #edian; "uAo#Ai%ica%; !re%ungit; oA%ic "!re drea!ta
!Bn; %a reAord Iinci?ia TurnAu%%<1arraPaJ. La Ao%naCii oAe?i e"te
!referaAi% "; "e !ractice inci?ia tran"Cer"a%; "uAo#Ai%ica%; drea!t;.
E6&*'a'ea #+i','-i#a*. co#!%et; Ca "taAi%i@ >n funcie de
!Bn; >n !e%Ci"@ oCare%or i %ic=idu%ui !eritonea%H "e Cor !re%eCa !roAe
!entru eDa#enu% cito%ogic eDte#!oraneu. 4n ca? de #eta"ta?e
=e!atice@ "e Ca a!recia !o"iAi%itatea de eDtir!are conco#itent; a
ace"tora. InCadarea duodeno!ancrea"u%ui@ cu eDce!ia inCad;rii
!edicu%u%ui !orta%@ !oate "; oA%ige %a o duodeno!ancreatecto#ie
a"ociat;. TreAuie #enionat c; tu#ori%e u%ceroCegetante@ !rin
!roce"u% inf%a#ator "u!raad;ugat@ datorit; aderene%or contactate cu
organe%e Cecine@ !ot conferi %e?iunii un fa%" a"!ect de ino!eraAi%itate.
Pentru o cBt #ai Aun; eD!%orare a %e?iuni%or "ecundare "e !oate
fo%o"i %a!aro"co!ia diagno"tic;@ ecografia intrao!eratorie "au
!er%a!aro"co!ic;. Sc=e#atic@ eD!%orarea IA%Bnd; !entru a !reCeni
di"e#inarea ce%u%e%or tu#ora%eJ "e face >n ur#;toarea "ecCen;:
iniia%@ "e confir#; eDi"tena %e?iunii@ #;ri#ea@ eDten"ia %oca%;@
fiDarea %a !%anu% !o"terior i %a organe%e CecineH
)).
cadru% co%ic@ !entru a cerceta eCentua%e%e %e?iuni "incrone "au
a"ociateH
ficatu%@ !entru de!i"tarea #eta"ta?e%orH
!edicu%u% #e?enteric@ !entru a eCidenia adeno!atii%e
inf%a#atorii "au #a%igneH
inte"tinu% i !eritoneu% !e%Cin@ !entru a identifica eCentua%e%e
grefe neo!%a?iceH
cercetarea unei eCentua%e %itia?e Ce?icu%are a"ociate care@
teoretic@ i#!une co%eci"tecto#ia !entru a !reCeni co%eci"tita
acut; !o"to!eratorie.
EDi"t; dificu%t;i >n a recunoate inCa?ia duodeno!ancrea"u%ui i
inCa?ia %i#fonodu%i%or retroduodeno!ancreatici. ED!%orarea e"te
i#!ortant; deoarece@ >n funcie de date%e oAinute@ "e Ca decide o
eDere?; %arg; "au o "i#!%; deriCaie.
Pentru !"i*i0a'ea #e#a/#endent,*,i@ >n =e#ico%ecto#ia
drea!t; !entru cancer "e indic;@ >n !rinci!iu@ din #otiCe de "ecuritate
onco%ogic;@ %igatura !ri#ar; a !edicu%u%ui Ceno"@ care e"te difici%; %a
!acienii cu #e?ouri gra"e i eDc%ude@ uneori@ !o"iAi%itatea
tran"for#;rii@ >n ca? de nece"itate@ a interCeniei >ntr<o o!eraie >n doi
ti#!i. Uneori@ re?ecaAi%itatea "e a!recia?; du!; #oAi%i?area co%onu%ui.
E"te nece"ar; go%irea =e#iaAdo#enu%ui dre!t de an"e%e "uAiri care
Cor fi #eninute >nde!;rtate "!re "tBnga@ >nCe%ite >ntr<un cB#! cu
coad; u#ed.
,oAi%i?area co%onu%ui dre!t i#!%ic; deco%area fa"ciei To%dt !Bn;
%a niCe%u% duodeno!ancrea"u%ui. Deco%area co%o!arieta%; "e face >n
"!aiu% fa"ciei To%dt !entru a !roteEa ureteru% i Ca"e%e genita%e@ care
r;#Bn aco%ate !e !erete%e !o"terior. Deco%area "e face@ de regu%;@ de
%a drea!ta %a "tBnga !rin "ecionarea !eritoneu%ui !o"terior din "!aiu%
!arietoco%ic dre!t I&ig. (J.
Se reco#and; ca deco%area "; "e fac; !ornind de %a ?ona
";n;toa"; c;tre tu#or;@ de %a "i#!%u %a co#!%icat i de %a a"e!tic %a
"e!tic. 4n ti#!u% deco%;rii eDi"t; ri"cu% %e?;rii ureteru%ui dre!t. De
aceea@ e"te de !referat "; "e fac; identificarea "a iniia%;@ %a niCe%u%
>ncruci;rii Ca"e%or i%iace i >nce!erea deco%;rii de %a niCe%u% cecu%ui@
de Eo" >n "u" i de %a drea!ta "!re "tBnga. De >ndat; ce tu#ora a fo"t
e%iAerat;@ acea"ta Ca fi i?o%at; !rin >nCe%irea >ntr<o co#!re"; i cu
%igaturi "teno?ante dea"u!ra i dede"uAtu% tu#orii I&ig. )J.
))-

&ig. ( R He#ico%ecto#ie drea!t;:
"eciunea !eritoneu%ui !arietoco%ic
dre!t I-J
&ig.) < He#ico%ecto#ia drea!t;:
deco%area co%onu%ui dre!t I3J
,oAi%i?area !oriunii dre!te a co%onu%ui tran"Cer" "e rea%i?ea?;
!;trun?Bnd >n #ica caCitate !eritonea% !rintr<o ferea"tr; rea%i?at; >n
!oriunea #iE%ocie a %iga#entu%ui ga"tro<co%ic@ care Ca fi "ecionat
>ntre %igaturi !Bn; %a ung=iu% dre!t I&ig. *J.
&ig. * < He#ico%ecto#ie dre!t;: "eciunea e!i!%onu%ui ga"tro<co%ic I"tBngaJ i a
%iga#entu%ui "u"!en"or a% ung=iu%ui =e!atic Idrea!taJ I3J
4n funcie de adeno!atie@ "e !oate con"erCa "au nu arcada
ga"tro<e!i!%ooic;. E"te oA%igatorie ridicarea gru!u%ui %i#fonodu%ar
ga"tro<co%ic.
Pentru a co#!%eta e%iAerarea co%onu%ui dre!t treAuie "ecionat@
>ntre %igaturi@ %iga#entu% "u"!en"or a% ung=iu%ui =e!atic I&ig. *J.
,oAi%i?area ung=iu%ui dre!t "e face de"cendent "!re duoden@ !Bn; %a
r;d;cina !edicu%u%ui #e?enteric "u!erior.
))'
Dac; ti#!u% Ca"cu%ar nu "<a rea%i?at %a >nce!utu% interCeniei@ "e
Ca efectua %a ace"t #o#ent. Se Ca %igatura !edicu%u% co%ic dre!t
"u!erior i i%eo<Aiceco<a!endicu%o<co%ic i#ediat du!; e#ergena din
!edicu%u% #e?enteric "u!erior. Se co#!%etea?; %igaturarea i
"ecionarea Ca"e%or #ici din #e?oco%on i #e?enter >n aria "eciunii
dige"tiCe.
Se #arc=ea?; *#,* de /e#i,ne a i*en,*,i %i #*n,*,i
t'an/$e'/ cu fire de a; trecute !rin #arginea #e?enteric; i
anti#e?enteric;. Preg;tirea i%eonu%ui con"t; >n Cerificarea
Ca"cu%ari?aiei du!; %igatura arterei i%eo<Aiceco<a!endicu%o<co%ice. 4n
genera%@ e"te "uficient; >nde!;rtarea a '. c# din i%eonu% ter#ina%
!entru a a"igura o Aun; Ca"cu%ari?aie a inte"tinu%ui re"tant. Co%onu%
tran"Cer" "e "ecionea?; %a unirea -T( dre!te cu -T( #edieH ciucurii
e!i!%ooici din acea"t; ?on; i #are%e e!i!%oon "e %igaturea?; i "e
"ecionea?;. Du!; "taAi%irea niCe%u%ui de "eciune !e i%eon i !e
co%onu% tran"Cer"@ "e !%a"ea?; cBte o !en"; de co!ro"ta?; %a un niCe%
ce con"erC; * c# de inte"tin Ca"cu%ari?at. Pe niCe%u% de "eciune "e
a!%ic; o !en"; Soc=er@ uor oA%ic@ !entru a re?eca #arginea
anti#e?o"tenic;@ #ai "%aA Ca"cu%ari?at; I&ig. 0J. Dac; =e#ico%ecto#ia
e"te ur#at; de ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;@ >nc%inarea %iniei de
"eciune e"te #ai accentuat; "!re i%eon !entru a rea%i?a o "to#;
congruent;. Se !refer; "ecionarea >ntBi a i%eonu%ui@ a!oi a
tran"Cer"u%ui.

&ig. 0 < He#ico%ecto#ie drea!t;:
"eciunea co%onu%ui tran"Cer" i a
i%eonu%ui I+J
&ig. + < He#ico%ecto#ie drea!t;:
>nc=iderea Areei #e?enterice I+J
Re/ta"i*i'ea #ntin,it.ii di-e/ti$e "e !oate face !rin i%eo<
tran"Cer"oana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;@ cu fire "e!arate >n dou;
!%anuri:
"e aduc ca!ete%e inte"tina%e unu% %Bng; a%tu%@ #e?ou %a #e?ou i
"e trec %a co#i"uri dou; fire de re!erH
))(
"e !ractic; un !%an tota% !o"terior@ cu fire "e!arate@ re"orAaAi%e@
>nnodate >n %u#en@ inBnd >n ten"iune ce%e dou; fire de re!erH
"e !ractic; !%anu% tota% anterior cu "utur; inCer"ant;@ cu
noduri%e >n %u#enH
"e ridic; !en"e%e co!ro"tatice i "e Cerific; etaneitatea "uturii@
!erfectBnd<o atunci cBnd e"te ca?u%H
"e rea%i?ea?; !%anu% "ero<"ero" !o"terior@ a!oi anterior@ cu fire
"e!arate nere"orAaAi%e acordBnd atenie #aDi#; #arginii
#e?entericeH
"e contro%ea?; !er#eaAi%itatea ana"to#o?ei.
Ana"to#o?a ter#ino<ter#ina%; e"te #ai funciona%;@ dar
nece"it; o !reg;tire co%ic; !erfect;@ o Aun; Ca"cu%ari?aie i o
congruen; adecCat; a ce%or dou; ca!ete inte"tina%e.
Ana"to#o?a %atero<%atera%; a"igur; o gur; #ai %arg;@ un ri"c
#ini# de fi"tu%; i "e eDecut; #ai ra!id. Se !oate co%#ata datorit;
funduri%or de "ac re"tante I-.J.
Peritni?area Areei #e?enterice "e face cu atenie@ f;r; a
>ne!a Ca"e%e din #e?oco%on I&ig. +J. &acu%tatiC@ "e !oate fiDa cu
!uncte "e!arate #arginea %iAer; a i%eonu%ui ter#ina% %a #arginea
!eritoneu%ui !arieta% !entru a aco!eri "u!rafaa de!eritoni?at; du!;
deco%area co%o!arieta%;.
D'ena2,* caCit;ii retro!eritonea%e "e a"igur; cu tuAuri
a"!iratiCe de "i%a"tic de ca%iAru '. "au cu tuAuri Redon@ >n fo"a i%iac;
drea!t; I"coa"e !rin contrainci?ieJH "e #ai !oate fo%o"i drenaEu% cu
%a#; >n M. DrenaEu% >n Doug%a" e"te facu%tatiC.
Refa#e'ea &e'ete*,i a"d!ina* "e face >n "traturi anato#ice.
Ca*ea de a"'d !oate fi !rin inci?ie !ara#edian; tran"recta%;
"au !ararecta%;@ inci?ie tran"Cer"a%; ori?onta%;@ inci?ie oA%ic; >n f%ancu%
dre!t@ inci?ie 1arraPa.
E6e'e0. R >n afara te=nicii c%a"ice de"crie@ TurnAu%% reco#and;
%igatura de %a >nce!ut a !edicu%i%or Ca"cu%ari i eDc%u?ia tu#ora%;
co#!%et; !entru a di#inua ri"cu% di"e#in;rii tu#ora%e Ite=nica Kno
touc=GJ. SecCena >n acea"t; te=nic; e"te ur#;toarea:
!entru a eD!une Ca"e%e #e?enterice "e >nde!;rtea?; an"e%e
"uAiri@ >nCe%ite >ntr<un "ac u#ed@ "e ridic; #are%e e!i!%oon i
co%onu% tran"Cer" i@ >n "!aiu% #e?enterico<co%ic dre!t@ "e
inci?ea?; !eritoneu% %a drea!ta r;d;cinii #e?enteru%ui I&ig. 3JH
%a Ao%naCii "%aAi "e identific; uor Ca"e%e co%ice dre!te care "e
%igaturea?; i "e "ecionea?; %a #arginea drea!t; a !edicu%u%ui
#e?enteric@ "e!arat artera de Cen;H
"e trec dou; degete >n "!ate%e #e?enteru%ui i i%eonu%ui
ter#ina%@ "e "ecionea?; u%ti#e%e Ca"e i i%eonu% >ntre !en"e
I&ig. 6 A i 1JH
"e inci?ea?; #e?oco%onu% tran"Cer" >n direcia Ciitoarei "eciuni
co%iceH "e !;trunde >n caCitatea retroga"tic;@ "e "e!ar; foie%e
#e?oco%onu%ui de e!i!oonu% ga"tro<co%ic@ "e %igaturea?;@ %a
)))
neCoi@e artera co%ic; #edie@ du!; care "e "ecionea?; co%onu%
tran"Cer" >ntre !en"e@ du!; i?o%are cu cB#!uri I&ig. 6 CJH
"e e%iAerea?; #are%e e!i!%oon !e -* c# %a "tBnga "eciunii
co%ice@ rea%i?Bnd o o#entecto#ie %arg;@ "e "ecione?; >ntre
%igaturi e!i!%oonu% ga"tro<co%ic "!re drea!ta@ %iga#entu%
"u"!en"or a% ung=iu%ui dre!t@ du!; care "e "ecionea?;
!eritoneu% "!aiu%ui !arieto<co%ic dre!t %;"Bnd !o"terior
duodenu%@ ureteru%@ Ca"e%e genita%eH
re"taAi%irea continuit;ii dige"tiCe I&ig.-.JH "e face du!;
condiii%e %oca%e@ !referine.
&ig. 3 < He#ico%ecto#ie drea!t; de %a "tBnga %a drea!ta: A < eD!unerea "!aiu%ui
#e?entericoo%ic dre!tH 1 < "eciunea #e?enteru%ui cu de"co!erirea Ca"e%or co%ice
dre!teH C < %igatura ace"tor !edicu%i I-J
&ig. 6 < He#ico%ecto#ie drea!t; de %a "tBnga %a drea!ta: A < i?o%area i%eonu%ui
ter#ina% i "eciunea u%ti#i%or Ca"e din #e?enterH 1 < "eciunea i%eonu%ui ter#ina%
))*
>ntre !en"eH C < "eciunea co%onu%ui tran"Cer" du!; e%iAerarea "!re "tBnga a #are%ui
e!i!%oon I-J
&ig.-. < He#ico%ecto#ie drea!t; de %a "tBnga %a drea!ta: "eciunea >ntre %igaturi a
%iga#entu%ui "u"!en"or a ung=iu%ui dre!t I"tBngaJH ridicarea !ie"ei o!eratorii
I#iE%ocJH re"taAirea continuit;ii dige"tiCe !rin ana"to#o?; i%eo<tran"Cer"; ter#ino<
ter#ina%; #anua%; cu fire "e!arate >ntr<un "igur !%an Idrea!taJ I-J
Re/ta"i*i'ea #ntin,it.ii di-e/ti$e "e !retea?; %a #u%ti!%e
Cariante te=nice: ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;@ ter#ino<%atera%; i
%atero<%atera%;@ #anua%; >n unu% "au #ai #u%te !%anuri cu "urEet "au
!uncte "e!arate i #ecanic;@ cu "ta!%ere GIA@ EEA@ TA I--J.
4n ca?u% "uturii #ecanice@ e"te foarte i#!ortant "; ne a"igur;#
c; toate "traturi%e inte"tinu%ui "unt !rin"e >n agrafe. Sutura e"te #ai
"igur; cu "ta!%ere%e TA i GIA i #ai !uin "igur; cu "ta!%ere%e
circu%are EEA i ILS. 4n ca?u% =e#ico%ecto#iei dre!te "e !oate !ractica
ana"to#o?; i%eo<co%ic; %atero<%atera%; ter#ina%i?at; cu "ta!%eru% GIA i
TA@ #ai a%e" >n ca? de incongruen; #oderat; a ca!ete%or inte"tina%e
I&ig. --J "au ana"to#o?; ter#ino<%atera%; >n ca? de incongruen;
i#!ortant;@ cu "ta!%eru% circu%ar EEA i >nc=iderea eDtre#it;ii co%ice
cu "ta!%eru% TA I&ig. -'J.
&ig. -- < Ana"to#o?; i%eo<tran"Cer"; %atero<%atera%; #ecanic; cu "ta!%eru% GIA@ TA
** I-J
))0
&ig. -' < Ana"to#o?; i%eo<tran"Cer"; ter#ino<%atera%; #ecanic;@ cu "ta!%eru% I+J
EDi"t; o "erie de dificu%t;i te=nice %egate de inCadarea
ureteru%ui@ a duodenu%ui@ a !erete%ui aAdo#ina%@ a%i#fonodu%i%or
#e?enterici i a Ci"cere%or Cecine.
InCadarea ureteru%ui !oate fi cuno"cut; !reo!erator !e Aa?a
date%or furni?ate de ecografie i urografie "au !oate fi o "ur!ri?;
o!eratorie. Se deo"eAe"c "i#!%e co#!re"iuni@ >n care ureteru% !oate fi
e%iAerat !rintr<o di"ecie atent;@ du!; de"co!erirea %ui >ntr<o ?on;
";n;toa"; "au >ng%oAarea %ui de c;tre tu#or;@ >n genera% rar;@ care
!une >n di"cuie o nefroureterecto#ie a"ociat;.
InCadarea duodenu%ui "au a co#!%eDu%ui duodeno<!ancreatic
!oate con"titui o contraindicaie teoretic; a =e#ico%ecto#iei dre!te.
Le?iunea #ini#; a duodenu%ui "au decu!area unei !a"ti%e de !e
!erete%e ";u anterior !oate fi re!arat; !rintr<o "i#!%; "utur;. EDci?ia
unei !oriuni #ai #ari a duodenu%ui "e !oate re!ara cu un !atc=
inte"tina% cu o an"; #ontat; >n M@ du!; re!eraEu% !rea%aAi% a% !a!i%ei.
So%uia idea%; >n ca? de inCa?ie duodena%; "au !ancreatic; r;#Bne
duodeno!ancreatecto#ia cefa%ic; a"ociat; co%ecto#iei dre!te@ >n
ca?u% >n care aDu% #e?enterico<!orta% nu e"te inCadat.
InCadarea !arieta%; nu ridic; !roA%e#e te=nice deo"eAite. Du!;
e%iAerarea !ie"ei@ "e re?ec; >n e"ut ";n;to"@ cu Ai"turiu% e%ectric@ ?ona
#u"cu%ar; inCadat;. InCadarea !"oa"u%ui i#!une o !ruden;
deo"eAit; datorit; Cecin;t;ii cu Ca"e%e i%iace i cu nerCu% crura%. 4n
ca? de fi"tu%; cutanat; tu#ora%;@ acea"ta treAuie eDci?at; %arg. Pentru
re!ararea defectu%ui !arieta% "unt nece"are diCer"e artificii !%a"tice
Iinci?ii de degaEare@ c=iar !%a"tiiJ@ !entru a eCita a!ariia eCentraii%or.
EDi"tena unei adeno!atii #e?enterice Co%u#inoa"e creea?; o
"erie de dificu%t;i >n di"ecia Cenei@ care Ca fi e%iAerat; !e toat;
%ungi#ea "a@ !ornind de %a #arginea inferioar; a !ancrea"u%ui@ du!;
care ra#uri%e Cor fi %igaturate fiecare "e!arat@ iar %i#fonodu%ii
eDtir!ai.
InCa?ia Ci"cere%or Cecine i#!une !racticarea unor interCenii
a"ociate: =e!atecto#ii ati!ice@ re?ecii cuneifor#e a #arii curAuri
ga"trice@ ga"trecto#ii ati!ice i enterecto#ii "eg#entare.
Sunt !o"iAi%e:
))+
%e?area Ca"e%or din #e?enter@ cu =e#ato# eDten"iC@ ce i#!une
=e#o"ta?aH
#e?entericH
oA%ig; %a recu!;H
%e?iuni uretera%e ce !ot fi !reCenite !rin re!erarea "i"te#atic; a
ureteru%ui i contro%u% integrit;ii "a%e %a "fBritu% o!eraieiH >n
ca? de %igatur; "au "eciune recuno"cute intrao!erator@ "e
!rocedea?; %a re!ararea "a i#ediat; i "utura cu fire "e!arate
de catgut )<.@ cu nod eDtra%u#ena%@ !e "ond; uretera%; tutoreH
>n ca? de !ierdere de "uA"tan;@ "e Ca >ncerca !%a"tie Ce?ica%;
"au i#!%antarea ureteru%ui >n inte"tinH
%e?iuni duodena%e.
aAdo#ina%e i "unt co#une !entru diCer"e co%ecto#ii ICe?i co%ecto#ii
"eg#entareJ.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii genera%e i %oca%e au fo"t de"cri"e
%a co%ecto#ii%e "eg#entare.
$e?i co%ecto#ii%e "eg#entare.
,orta%itatea e"te de!endent; de indicaia !entru care "<a f;cut
=e#ico%ecto#ia i de terenu% Ao%naCu%ui. ,orta%itatea !entru cancer
Caria?; >ntre - i 3Q. Un factor i#!ortant de care de!inde
#orta%itatea e"te caracteru% co#!%icat a% canceru%ui@ care i#!une o
interCenie >n urgen;@ ce duA%ea?; ri"cu% Cita% o!erator. Dac; "e
a"ocia?; dou; co#!%icaii@ #orta%itatea !oate "; aEung; !Bn; %a (.Q.
$Br"ta i "tadiu% %e?iona% con"tituie a%i factori i#!ortani. 4n ordinea
frecCenei@ !rintre cau?e%e de dece" "e nu#;r; ce%e cardiore"!iratorii
Ie#Ao%ie !u%#onar;J@ "e!tice i Ca"cu%are. Su!raCieuirea %a * ani
Caria?; >ntre (0 i 0.Q.
Progno"ticu% e"te faCoraAi%@ cu eDce!ia canceru%ui. Progno"ticu%
!entru cancer de!inde de eDten"ia %ocoregiona%; DuNe"@ gradu% de
difereniere i ADN<u% tu#ora%@ caracteru% curatiC a% interCeniei@
!re?ena co#!%icaii%or@ Ca%oarea ACE !reo!erator.
HEMICOLECTOMIA DREAPT LAPAROSCOPIC
I) DE5INIIE
De?Co%tarea c=irurgiei #ini# inCa?iCe a du" %a introducerea
aAordu%ui %a!aro"co!ic i >n c=irurgia co%orecta%;@ %i#itat %a >nce!ut de
in"tru#entaru% inadecCatH a!ariia "ta!%ere%or %a!aro"co!ice a de"c=i"
dru#u% ace"tei noi c=irurgii.
))3
II) ISTORIC
4n iu%ie -66.@ "<a !racticat !ri#a =e#ico%ecto#ie drea!t;
a"i"tat; %a!aro"co!ic !entru Co%Cu%u" de cec cronic inter#itent
ICoo!er#anJ. A%i autori I8acoA"@ RedLine i S=ar!J au de#on"trat@
u%terior@ c; re?ecia co%ic; %a!aro"co!ic; e"te te=nic fe?aAi%;. La noi >n
ar;@ !ri#e%e co%ecto#ii %a!aro"co!ice "<au efectuat@ >n -66*@ %a C%uE@
Tg. ,ure@ 1ucureti i Iai I'J.
III) ANATO4IA
ce%e a%e c=irurgiei co%ice tradiiona%e. C=irurgia %a!aro"co!ic; a
co%onu%ui a aAordat toate afeciuni%e co%orecta%e@ #ai a%e" Ao%i%e
inf%a#atorii@ tu#ori%e Aenigne i #a%igne. Cunoaterea anato#ic;
!reo!eratorie a co%onu%ui i a %oca%i?;rii eDacte a %e?iuni%or e"te
e"enia%;. La toi Ao%naCii "e Ca efectua !reo!erator co%ono"co!ie@ iar
%a neCoie "e Ca a!e%a %a co%ono"co!ia intrao!eratorie !entru a !reci?a
%oca%i?area %e?iuni%or #ici
4n c=irurgia co%orecta%; %a!aro"co!ic;@ une%e ra!oarte
i#!ortante a%e co%onu%ui dre!t Iduodenu%@ uretere%eJ cre"c ri"cu% de
%e?are a unor organe >n ti#!u% di"eciei. Pentru tu#ori%e #a%igne nu
"e Ca renuna %a !rinci!ii%e onco%ogice Ic=irurgie de teritoriu %i#faticJ
>n faCoarea aCantaEe%or co"#etice a%e trata#entu%ui #ini#inCa?iCH >n
!%u"@ >n #a%ignit;i eDi"t; ri"cu% di"e#in;rii neo!%a?ice !arieta%e.
Sunt !articu%are o "erie de deta%ii te=nice ICe?i co%ecto#ii%e
"eg#entareJ.
!reneo!%a?ice. He#ico%ecto#ii%e dre!te %a!aro"co!ice !entru %e?iuni
#a%igne "au Aenigne au aCantaEe%e de a fo%o"i o inci?ie #ai #ic; i de
a di#inua trau#ati"#u% o!erator.
4n !riCina indicaii%or co%ecto#iei %a!aro"co!ice >n canceru%
co%orecta%@ au eDi"tat controCer"e@ dar eDi"t; %ucr;ri ce de#on"trea?;
aCantaEe%e ace"tei #etode. Se i#!un@ >n";@ anu#ite condiii: tu#ora
"; fie de #ici di#en"iuni@ "; nu intere"e?e e"uturi%e Cecine "au ";
inCade?e !erete%e aAdo#ina%@ "; nu eDi"te fi"tu%e inte"tina%e "au
aAce"e !erineo!%a?ice. Deci?ia ge"tu%ui c=irurgica% adecCat e"te
inf%uenat; de eDa#enu% fi?ic@ irigografie@ co%ono"co!ie i to#ografia
co#!uteri?at; care ofer; infor#aii !reo!eratorii !reci"e.
!erineo!%a?ice au #nt'aindi#aie !entru o!eraia !e ca%e
%a!aro"co!ic;.
))6
>n c=irurgia c%a"ic;. Se !refer; !reg;tirea co%onu%ui cu &ortran" i cu
antiAiotice. Endo"co!ia !reo!eratorie confir#; !reg;tirea co%onu%ui i@
!rin a"!irarea aeru%ui@ deco#!ri#; co%onu% di"ta% #icorBndun Cena caC;
inferioar;.
VII) ANESTEZIA
VIII) INSTRU4ENTAR
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ >n !o?iie de %itoto#ie
#odificat;@ cu coa!"e%e nu !rea ridicate !entru a nu >#!iedica
#aneCrarea in"tru#ente%or din trocare%e inferioare. Po?iia "a e"te
a%ea"; a"tfe% >ncBt "; !er#it; efectuarea co%ono"co!iei
intrao!eratorii. C+i','-,* "t; >n "tBnga !acientu%ui@ cu !ri#u% a"i"tent
>n drea!ta "a i cu a% doi%ea a"i"tent de !artea o!u";.
Se !ractic; %a!aro"co!ie de"c=i"; "u!rao#Ai%ica%;. Se
rea%i?ea?; !neu#o!eritoneu%. Se uti%i?ea?; un te%e"co! cu Cedere %a
(..
Se eDa#inea?_ ficatu% i caCitatea !eritonea%;. Se in"!ectea?;
atent %e?iunea de %a niCe%u% co%onu%ui dre!t !entru a "taAi%i gradu% de
re?ecaAi%itate %a!aro"co!ic;.
ED!unerea cB#!u%ui o!erator e"te foarte i#!ortant;. Pentru a
>nde!;rta inte"tinu% "uAire "e Ca !o?iiona #a"a de o!eraie a"tfe%
>ncBt an"e%e inte"tina%e "; !oat; fi #oAi%i?ate din cB#!u% o!erator.
Pri#a eta!; a interCeniei con"t; >n eD!%orarea %a!aro"co!ic;@
iar >n ca?u% tu#ori%or #a%igne i >n a!recierea "tadia%i?;rii. E"te
eDa#inat; >ntreaga "u!rafa; !eritonea%; i eCentua%ii %i#fonodu%i
"u"!eci Cor fi inci?ai !entru Aio!"ie. Se Ca eDa#ina "u!rafaa
ficatu%ui i "e Ca !ractica ecografia %a!aro"co!ic; !entru detectarea
)*.
#eta"ta?e%or !rofunde. 4n ca? de #eta"ta?e =e!atice@ "e Ca a!e%a %a
Aio!"ia %a!aro"co!ic;@ iar %ic=idu% de a"cit; Ca fi a"!irat !entru
eDa#enu% =i"to!ato%ogic.
Dac; nu eDi"t; aderene@ trocare%e adiiona%e de -. i de -* ##
"e Cor !%a"a >n cadrane%e inferioare "tBng i dre!t@ iar a% (<%ea trocar
adiiona% >n e!iga"tru@ i#ediat %a "tBnga %iniei #ediane I&ig. -(J.
&ig. -( < Po?iionarea trocare%or !entru =e#ico%ecto#ia drea!t; %a!aro"co!ic;:
A. du!; D. Ro"ent=a%H 1. du!; G. ,e%otti I6J
,a"a de o!eraie e"te rotat; a"tfe% >ncBt !artea drea!t; a
!acientu%ui "; fie #ai "u" decBt cea "tBng;@ faci%itBnd a"tfe% acce"u%
c=irurgu%ui >n regiunea !araco%ic;.
Du!; #oAi%i?area co%onu%ui@ ace"ta Ca fi "u"!endat cu dou;
!en"e atrau#atice "au cu dou; fire trecute tran"!arieta% !entru a
eCidenia #e?oco%onu%. Se Cor oA"erCa !rin tran"!aren; Ca"e%e
#e?enterice@ du!; care "e >nce!e di"ecia cu foarfece%e@ cu croetu%
coagu%ator "au cu di"ectoru% cu u%tra"unete. Du!; "eciunea foiei
!eritonea%e >n "!aiu% retro!eritonea%@ "e fo%o"ete di"ecia Aoant;.
Cea #ai "igur; !are a fi di"ecia u%tra"onic;.
,ai >ntBi@ "e "ecionea?; !eritoneu% %atera% >n "!aiu% !arietoco%ic
dre!t@ cu aEutoru% croetu%ui coagu%ator@ a foarfece%ui "au uti%i?Bnd
di"ectoru% cu u%tra"unete@ du!; traciunea co%onu%ui #edia% i inferior
cu aEutoru% unei !en"e 1aAcocN.
&o%o"ind !en"e%e 1aAcocN !%a"ate "u!rao#Ai%ica% i >n cadranu%
inferior "tBng@ a"i"tentu% tracionea?; co%onu% #edia%@ >n ti#! ce
c=irurgu% "ecionea?; !eritoneu% %ateroco%ic@ aderene%e congenita%e
"au doABndite a%e i%eonu%ui ter#ina%@ ceea ce Ca !er#ite deco%area
#edia%; a co%onu%ui I&ig. -)J. Continuarea #aneCrei !er#ite
eD!unerea ureteru%ui dre!t i a ce%ei de<a doua !oriuni a duodenu%ui.
In"tru#ente%e "e re!o?iionea?; trecBnd foarfece%e !rin trocaru%
e!iga"tric@ iar !en"e%e 1aAcocN !rin trocare%e din cadrane%e inferioare@
#aneCr; ce !er#ite a"i"tentu%ui "; tracione?e >n Eo" i #edia%
ung=iu% =e!atic !unBnd a"tfe% %iga#ente%e "uA ten"iune.
Se "ecionea?; a!oi %iga#entu% =e!atico<duodeno<co%ic
tractionBnd uor de #are%e e!i!%oon i de co%onu% tran"Cer". 4n
continuare@ "e "e!ar; #are%e e!i!%oon de eDtre#itatea drea!t; a
tran"Cer"u%ui@ cu atenie deo"eAit; !entru =e#o"ta?;. Se "ecionea?;
a!oi e!i!%oonu% ga"tro<co%ic I&ig. -)J.
)*-
&ig. -) < He#ico%ecto#ia drea!t; %a!aro"co!ic;: "eciunea fa"ciei To%dt dre!te
I"tBngaJH "eciunea e!i!%onu%ui ga"tro<co%ic I#iE%ocJH %igatura !edicu%i%or Ca"cu%ari ai
co%onu%ui dre!t Idrea!taJ I6J
Se trage a"cendent co%onu% %a niCe%u% %iniei #ediane i "e
eCidenia?; >n #e?oco%on cei trei !edicu%i Ca"cu%ari Iartere%e i%eo<
co%ic;@ co%ic; dre!t; i co%ic; #iE%ocieJ care ur#ea?; a fi "ecionai %a
origine.
Ur#ea?; aAordu% #e?oco%onu%ui dre!t care e"te #eninut >n
ten"iune !rin %atera%i?area co%onu%ui. La ace"t niCe%< artera i%eo<co%ic;
e"te uor identificat; i "ecionat; >ntre c%i!uriH !entru #ai #u%t;
"iguran;@ Aontu% arteria% !roDi#a% e"te %igaturat cu un endo%oo!.
Artera co%ic; drea!t; e"te "ecionat; >n #od "i#i%ar. He#o"ta?a "e
!oate rea%i?a cu "ta!%eru% %iniar@ cu c%i!uri Ice% !uin dou; !e Aontu%
re"tantJ "au cu %igatur; c%a"ic;.
Se "taAi%ete %ocu% unde "e Ca efectua inci?ia aAdo#ina%;@
dea"u!ra co%onu%ui tran"Cer"@ core"!un?;tor niCe%u%ui de "eciune
co%ic; i ana"to#o?ei.
Du!; ti#!u% Ca"cu%ar@ co%onu% !oate fi eDteriori?at@ >n ca?u%
efectu;rii unei ana"to#o?e eDtracor!orea%e@ !racticBnd o inci?ie
#edian; "au !ararecta%; drea!t;. Pentru ana"to#o?a
eDtracor!orea%;@ ca!ete%e inte"tina%e "unt !re!arate@ "ecionate i
ana"to#o?ate uti%i?Bnd "ta!%ere%e %iniare !entru ana"to#o?a i%eo<
co%ic; %atero<%atera%; I&ig. -*J "au "ta!%eru% circu%ar !entru
ana"to#o?a ter#ino<ter#ina%;. Se >nc=ide defectu% #e?enteric@
co%onu% e"te reintrodu" >n caCitatea !eritonea%; i "e >nc=ide !erete%e
aAdo#ina% >n !%an anato#ic. Se reface !neu#o!eritoneu% i "e
contro%ea?; =e#o"ta?a.
)*'

&ig. -* < Ana"to#o?; i%eoco%ic; %atero<
%atera%; eDtracor!orea%; cu "ta!%er
%iniar I6J
&ig. -0 < He#ico%ecto#ie dre!t;
%a!aro"co!ic;: "eciunea co%onu%ui
tran"Cer" cu "ta!%eru% i ana"to#o?;
i%eo<tran"Cer"; %atero<%atera%;
intracor!orea%; cu "ta!%er I6J
Ana"to#o?a intracor!orea%; e"te #u%t #ai difici%; !entru
co%onu% dre!t i nece"it; o contrainci?ie !entru eDtragerea !ie"ei.
Poriunea !roDi#a%; a #e?oco%onu%ui tran"Cer" e"te e%iAerat; de
%eg;turi%e cu #are%e e!i!%oon. Ra#uri%e arterei co%ice #edii@ de"tinate
ace"tui "eg#ent@ "unt c%i!ate i "ecionate. Ur#ea?; "eciunea
co%onu%ui i a i%eonu%ui ter#ina% cu "ta!%eru% %iniar. Se efectuea?; o
ana"to#o?; i%eo<tran"Cer"; %atero<%atera%; cu un "ta!%er %iniar I&ig.
-0J.
4n #od oAinuit@ "e efectuea?; o inci?ie oA%ic; de * c# !rin care
"e eDtrage co%onu% >ntr<un "ac "!ecia%. ,argini%e inci?iei !arieta%e
treAuie !roteEate >#!otriCa conta#in;rii.
Se "!a%; cu "o%uie "a%in; care treAuie co#!%et a"!irat;@ a!oi "e
drenea?;. Se eDtrag trocare%e "uA contro%u% Cederii. Dac; o!eraia "<a
efectuat !entru o %e?iune #a%ign;@ orificii%e de trocar "e Cor "!;%a
aAundent cu a!; "teri%; c;%du;. Situ"uri%e de trocar "e >nc=id %a
niCe%u% fa"ciei !entru a !reCeni eCentraii%e.
C*e#t!ia *a&a'/#&i#. #!&*et. rea%i?ea?; di"ecia@
re?ecia co%onu%ui@ eDteriori?area frag#entu%ui co%ic i ana"to#o?a
f;r; inci?ii aAdo#ina%e@ uti%i?Bnd trocare de (. ## dia#etru "au #ai
#ici. EDtragerea co%onu%ui dre!t "e !oate rea%i?a du!; #or"e%are >n
"acu% de eDtragere. De"eori@ te=nica nu !oate fi !racticat; !entru
une%e tu#ori #a%igne@ a%t de?aCantaE fiind i i#!o"iAi%itatea de a
efectua eDa#enu% =i"to!ato%ogic !entru un "eg#ent #or"e%at.
C=irurgii care recurg %a a"e#enea te=nici treAuie "; fie foarte
aCan"ai >n %a!aro"co!ie@ >n rea%i?area "uturi%or intra< i
eDtracor!orea%e.
4n co%ecto#ia %a!aro"co!ic; a!roa!e co#!%et;@ di"ecia@
re?ecia i ana"to#o?a "unt rea%i?ate %a!aro"co!ic@ dar "e !ractic; o
#ic; inci?ie %a !erete%e aAdo#ina% !rin care "e eDtrage inte"tinu%@
inci?ia !utBnd fi fo%o"it; i !entru introducerea unui "ta!%er circu%ar >n
co%onu% !roDi#a%. Du!; re?ecia co%onu%ui i introducerea !ie"ei >ntr<
)*(
un "ac@ rea%i?ate !e ca%e %a!aro"co!ic;@ "e %;rgete inci?ia cea #ai
conCenaAi%; ca !o?iie i "e eDtrage "acu%.
C*e#t!ia a/i/tat. *a&a'/#&i# rea%i?ea?; !e ca%e
%a!aro"co!ic; di"ecia i re?ecia "eg#entar; a co%onu%ui. Seg#entu%
re?ecat "e introduce >ntr<un "ac care "e eDtrage !rintr<o inci?ie !entru
trocar #ai %arg; "au !rintr<o inci?ie "!ecia% efectuat; %a niCe%u%
!erete%ui aAdo#ina%. Co%onu% !roDi#a% i di"ta% "unt eDteriori?ate
!entru a rea%i?a ana"to#o?a eDtracor!orea%.
Re0e#ia #*n,*,i #, di/e#ie a/i/tat. *a&a'/#&i#
uti%i?ea?; %a!aro"co!ia doar !entru a faci%ita di"ecia. Aderene%e
!arietoco%ice "e de"!rind %a!aro"co!ic !entru a #oAi%i?a co%onu%@ a!oi
"e rea%i?ea?; o inci?ie !arieta%; !rin care "e eDteriori?ea?; co%onu% i
#e?oco%onu% core"!un?;tor. Re?ecia i ana"to#o?a "e efectuea?;
eDtracor!orea%@ a!oi co%onu% e"te reintrodu" >n caCitatea !eritonea%;.
La!aro"co!ia ofer; o in"!ecie co#!%et; a caCit;ii !eritonea%e i
#oAi%i?area ung=iuri%or co%ice eCitBnd o %a!aroto#ie %arg;. 4n !riCina
rea%i?;rii ana"to#o?ei@ ea "e !oate face #anua% "au #ecanic.
frecCent; a "teno?e%or@ cu cBt nu#;ru% de agrafe e"te #ai #are. Se
fo%o"e"c i "ta!%ere%e %iniare Et=icon de (. "au de 0. ## !entru
"eciunea inte"tinu%ui i ana"to#o?e%e %atero<%atera%e. Ana"to#o?a nu
"e Ca efectua "uA ten"iune@ Ca fi intact; circu#ferenia% i Aine
Ca"cu%ari?at;. Ana"to#o?a cea #ai ra!id; "e rea%i?ea?; cu "ta!%eru%
circu%ar de diferite dia#etre@ du!; "ecionarea ca!ete%or co%ice i
efectuarea unei Aur"e "i#!%e "au duA%e. Cea #ai "igur; ana"to#o?;
e"te cea efectuat; eDtracor!orea%@ du!; re?ecia co%ic; a"i"tat;.
Co%onu% "e !oate eDteriori?a !rintr<o inci?ie aAdo#ina%; inferioar; ti!
Pfannen"tie%. Poriunea de co%on care treAuie >nde!;rtat; i#!une
a%egerea ce%ei #ai adecCate te=nici >n funcie de dificu%t;i%e
o!eratorii.
Pot a!are incidente co#une cu te=nica c%a"ic;: %e?iuni a%e
Ca"e%or din #e?ou@ duodena%e@ uretera%e. Co%ecto#ii%e %a!aro"co!ice
au o rat; de conCer"ie de 3<).Q@ cu #are !o"iAi%itate de conta#inare
!arieta%; >n ca?u% %e?iuni%or #a%igne. ConCer"ia e"te i#!u"; de
dificu%t;i%e te=nice@ anato#ie incert;@ =e#oragie@ %e?iuni inte"tina%e
"au a%e a%tor Ci"cere.
In-'i2i'i*e "unt co#une cu ce%e din c=irurgia c%a"ic;.
C=irurgia co%ic; %a!aro"co!ic; "e >n"oete@ >n";@ i de
#!&*i#aii co#une %a!aro"co!iei I%e?iuni !arieta%e i Ci"cera%e date
de trocar@ eCentraii %a niCe%u% orificii%or de trocar@ =i!ercarAie@
Aradiarit#ie@ !neu#oe!i!%oonJ i "!ecifice Ifi"tu%e ana"to#otice@
"teno?e@ %e?iuni uretera%eJ.
)*)
deo"eAit;@ un antrena#ent "!ecia%. Re?u%tate%e !uA%icate !Bn; >n
!re?ent fac %icit; acea"t; interCenie ECo%uia !o"to!eratorie e"te
#arcat; de un di"confort #ai #ic@ cu o re%uare #ai ra!id; a
tran?itu%ui i o a%i#entaie #ai !recoce. 1eneficii%e con"tau >n
reducerea durerii !o"to!eratorii@ a"!ectu% co"#etic@ #oAi%i?area
!recoce i re%uarea #ai ra!id; a actiCit;ii.
Progno"ticu% e"te de!endent de afeciunea !entru care "<a
rea%i?at interCenia. Pentru %e?iuni%e #a%igne e% e"te a#e%iorat de
trata#entu% co#!%eD a% canceru%ui co%ic.
)**
HEMICOLECTOMIA STNG
I) DE5INIIE
E"te interCenia reg%at; de eDere?; co%ic;@ !rin care "e eDtir!;
Eu#;tatea "tBng; a tran"Cer"u%ui@ ung=iu% "!%enic@ co%onu% de"cendent
i "ig#oid ICa"cu%ari?ate din #e?enterica inferioar;J i "e reface
continuitatea dige"tiC; !rin ana"to#o?; tran"Cer"o<recta%;.
II) ISTORIC
$e?i =e#ico%ecto#ia drea!t;.
III) ANATO4IE
Din !unct de Cedere c=irurgica%@ co%onu% "tBng cu!rinde trei#ea
"tBng; a co%onu%ui tran"Cer"@ ung=iu% "tBng@ co%onu% de"cendent i
"ig#oidu% !Bn; %a Eonciunea recto<"ig#oidian; ICe?i &ig. - de %a Ca!.
He#ico%ecto#ia drea!t;J.
Trei#ea "tBng; a co%onu%ui tran"Cer" !ierde >n #oAi%itate din
cau?a #e?oco%onu%ui@ care "e >ngu"tea?;. Are ra!oarte cu #area
curAur; ga"tric; !rin e!i!%oonu% ga"tro<co%ic i cu "!%ina@ cu
!ancrea"u% !o"terior !rin inter#ediu% #e?oco%onu%ui@ >n Eo" cu an"e%e
"uAiri i anterior cu !erete%e aAdo#ina%. fer; in"erie #are%ui
e!i!%oon.
Ung=iu% "tBng e"te #ai a"cuit decBt ce% dre!t@ e"te "ituat #ai
!rofund i #ai "u"@ "uA reAordu% co"ta%@ e%e#ente care >% fac greu
acce"iAi% c=irurgica%. Are ra!oarte cu !erete%e co"ta%@ rinic=iu% i
"u!rarena%a "tBng;@ "!%ina@ !ancrea"u% i an"e%e "uAiri. E"te fiDat %a
diafrag# !rin %iga#entu% freno<co%ic "tBng@ nu#it i "u"tentacu%u#
%ieni"@ a c;rui "ecionare e"te nece"ar; !entru e%iAerarea ace"tui
"eg#ent co%ic.
Co%onu% de"cendent@ "ituat #ai !rofund decBt ce% a"cendent@
coAoar; de %a niCe%u% ung=iu%ui "tBng %a crea"ta i%iac;@ aEunge !e
#arginea intern; a !"oa"u%ui@ de unde "e continu; cu "ig#oidu%@ care
aEunge !Bn; %a Eonciunea recto<"ig#oidian; "ituat; >n dre!tu%
CerteArei S
(
. Co%onu% de"cendent e"te aco!erit de !eritoneu i aco%at
%a !erete%e !o"terior !rin fa"cia %ui To%dt "tBng;. Pentru a !;trunde >n
"!ate%e co%onu%ui "e Ca inci?a !eritoneu% din "!aiu% !arietoco%ic "tBng
"au "e Ca !;trunde !rin r;d;cina "ecundar; a #e?o"ig#oidu%ui.
Ra!oarte%e !o"terioare "unt foarte i#!ortanteH de "u" >n Eo" Cine >n
contact cu !ancrea"u% cauda% %a niCe%u% ung=iu%ui "tBng@ !edicu%u%
rena% "tBng@ !artea inferioar; a rinic=iu%ui "tBng@ Ca"e%e genita%e@
ureteru% i Ca"e%e i%iace.
Co%onu% "ig#oid@ cu di"!o?iie i %ungi#e CariaAi%;@ are for#; de
S i ocu!; o !arte a caCit;ii !e%Cine. Are ra!oarte cu uteru% i aneDa
"tBng;@ do#u% Ce?ica% %a A;rAat@ a#!u%a recta%;. E"te >nCe%it de
!eritoneu@ care for#ea?; #e?oco%onu% "ig#oid@ de for#;
triung=iu%ar;@ cu Aa?a %a co%on i CBrfu% %a niCe%u% Aifurc;rii arterei
i%iace !ri#itiCe "tBngi.
)*0
$a"cu%ari?aia co%onu%ui "tBng !roCine din artera #e?enteric;
inferioar; i ra#uri%e "a%e. Artera ia natere de !e faa anterioar; a
aortei@ cu ( c# >naintea Aifurcaiei ace"teia i "e >ndrea!t; "!re
#e?orect@ ter#inBndu<"e !rin artera =e#oroida%; "u!erioar;. D; dou;
co%atera%e !rinci!a%e: co%ica "tBng; "u!erioar;@ care "e >ndrea!t; "!re
ung=iu% "tBng rea%i?Bnd cu Cena #e?enteric; inferioar; arcu% Ca"cu%ar
a% %ui Treit? i care !artici!;@ !rin ra#u% a"cendent@ %a for#area
arcadei %ui Rio%anH trunc=iu% artere%or "ig#oidiene@ care "e >#!arte >n
trei ra#uri I"u!erior@ #iE%ociu i inferiorJ rea%i?Bnd o arcad; cu
artere%e Cecine Ira#u% de"cendent din artera co%ic; "tBng;
"u!erioar;@ o co%ic; #edie incon"tant; i ra#u% "tBng a% =e#oroida%ei
"u!erioareJ. Ana"to#o?a dintre u%ti#a "ig#oidian; i =e#oroida%a
#argina%; a %ui Dru##ond@ din care "e de"!rind Ca"e%e dre!te %ungi i
"curte care "e di"triAuie "tructuri%or !erete%ui co%ic.
Treit?@ "e >ndrea!t; "!re ung=iu% duoden<oEeEuna% !;trun?Bnd >n
"!%enic; trunc=iu% "!%eno<#e?eraic.
Ca"cu%ar; co%ic; "tBng;@ inter#ediari@ >n contact cu artere%e
%i#fa >n %i#fonodu%ii %ateroaortici "tBngi. La niCe%u% ung=iu%ui "tBng
eDi"t; cBteCa gru!e de %i#fonodu%i !araco%ice@ care drenea?; %i#fa
direct >n %i#fonodu%ii retro!ancreatici.
InerCaia co%onu%ui e"te a"igurat; de "i#!atic I!%eDu%
'
@ S
(
@ S
)
a%e
Structura co%onu%ui "tBng e"te a"e#;n;toare cu a co%onu%ui
dre!t.
He#ico%ecto#ia "tBng; ridic; >n tota%itate co%onu% "tBng@ de %a
!oriunea #iE%ocie a tran"Cer"u%ui !Bn; %a Eonciunea recto<
"ig#oidian;@ >#!reun; cu #e?o"ig#a@ Eu#;tatea "tBng; a co%onu%ui
tran"Cer"@ #are%e e!i!%oon i #e?oco%onu% de"cendent. Ligaturi%e
arteria%e "e fac %a originea arterei #e?enterice inferioare i %a
ter#inarea Cenei #e?enterice inferioare@ %a niCe%u% #arginii inferioare
a !ancrea"u%ui.
Dac; !e !%an onco%ogic@ =e#ico%ecto#ia "tBng; e"te
"ati"f;c;toare deoarece ridic; >ntreg aDu% Ca"cu%o%i#fatic a% co%onu%ui
"tBng@ din !unct de Cedere te=nic e"te #ai difici%; decBt cea drea!t;
)*+
deoarece nece"it; o ca%e de aAord #ai %arg;@ e%iAerarea ung=iu%ui
"tBng i o ana"to#o?; tran"Cer"o<"ig#oidian; #ai difici%; te=nic I)J.
4n c=irurgia co%ic; "e re"!ect; 7 &'in#i&ii ICe?i =e#ico%ecto#ia
drea!t;J:
!reg;tirea corect; a co%onu%uiH
aA"ena oA"taco%u%ui >n aCa%H
trane co%ice Aine Ca"cu%ari?ateH
aA"ena traciunii !e ana"to#o?;H
"utur; "o%id; i etan;.
C*e#t!ii*e &ent',i #an#e' i#!un anu#ite !./,'i I(J:
!reCenirea di"e#in;rii ce%u%e%or canceroa"e "e face !rin %igatura
!re%i#inar; a Cene%or co%ice@ %igatura co%onu%ui dea"u!ra i
dede"uAtu% tu#orii@ >nCe%irea tu#orii cu o co#!re";@ eCitarea
#oAi%i?;rii tu#orii@ %aCaEu% caCit;ii !eritonea%e %a "fBritu%
o!eraiei cu "er foarte ca%d i "o%uii cito"taticeH
!reCenirea recidiCe%or %oca%e !rin eDere?; co%ic; %arg; dinco%o de
%i#ite%e de "ecuritate onco%ogic;@ >nde!;rtarea ?one%or co%ice
!urt;toare de !o%i!i "uA contro%u% co%ono"co!iei intrao!eratorii
i@ eCentua%@ contro%u% =i"to!ato%ogic eDte#!oraneu a% trane%or
Ciitoarei ana"to#o?e.
4n =e#ico%ecto#ia "tBng;@ interCenii%e "eriate i fo%o"irea
co%o"to#ii%or te#!orare de !rotecie >i !;"trea?; i a"t;?i Ca%oarea@
>n "!ecia% %a Ao%naCii o!erai >n urgen; I*J.
&recCent@ co%ecto#ii%e "unt indi#ate >n cancer@ #ai rar !entru
!roce"e inf%a#atorii@ %e?iuni trau#atice@ tu#ori Aenigne@ !o%i!o?;
co%ic;. Sunt indicate >n cancere%e !;rii "tBngi a tran"Cer"u%ui@ a
ung=iu%ui "tBng@ a co%onu%ui de"cendent@ i%iac i a !oriunii >na%te a
"ig#oidu%ui. Pentru canceru% Auc%ei "ig#oidiene@ %a Ao%naCi fragi%i@
acea"t; interCenie difici%; e"te #ai !uin indicat;. Re?u%tate%e %a
di"tan; du!; co%ecto#ia "eg#entar; !entru cancer "ig#oidian nu
"unt #ai nefaCoraAi%e decBt ce%e !entru =e#ico%ecto#ia "tBng;.
Indicaii%e =e#ico%ecto#iei "tBngi "e !ot "i"te#ati?a >n funcie
de eDi"tena "au nu a co#!%icaii%or. 4n cancere%e neco#!%icate@ au
indicaie de =e#ico%ecto#ie ur#;toare%e %oca%i?;ri I--J:
Eu#;tatea "tBng; a tran"Cer"u%ui cu eDten"ie %i#fonodu%ar;
"!re !edicu%u% co%ic "u!erior "tBng Io a%ternatiC; e"te
co%ecto#ia "eg#entar; a ung=iu%ui "tBng@ cu ana"to#o?; co%o<
"ig#oidian;JH
canceru% ung=iu%ui "!%enic cu eDten"ie %i#fonodu%ar; %a originea
Ca"e%or #e?enterice inferioare@ %a !acieni cu "tare genera%;
Aun;H
canceru% de co%on de"cendent Iindicaia ti!ic; !entru
=e#ico%ecto#ia "tBng;JH
canceru% co%onu%ui "ig#oid cu inCa?ie %i#fonodu%ar; %a originea
#e?entericei inferioare I%a CBr"tnici@ >n aA"ena inCad;rii
%i#fonodu%are@ "e !refer; co%ecto#ia "eg#entar;JH
)*3
cancer a"ociat cu diCerticu%o?; a co%onu%ui "ig#oid.
4n cancere%e cu inCa?ia organe%or Cecine "au %a di"tan;@ dac;
"tarea genera%; i %oca%; !er#ite@ "e Ca a"ocia o interCenie
co#!%e#entar;@ care !oate@ >n";@ crete ri"cu% o!erator.
Re"taAi%irea tran?itu%ui !rin ana"to#o?; co%o<recta%; "e !oate
rea%i?a i "uA !rotecia unui anu" !e tran"Cer"@ >n condiii%e >n care
co%onu% nu e"te Aine !reg;tit !entru ace"t ti! de interCenie #aEor;
I3J.
Pentru cancere%e co#!%icate@ indicaia de =e#ico%ecto#ie e"te
rar;@ de ce%e #ai #u%te ori interCenia fiind c=iar contraindicat;.
Pentru cancere%e co%onu%ui "tBng co#!%icate cu oc%u?ie@ "e !refer; un
anu" dea"u!ra tu#orii "au o!eraia Hart#ann. 4n ca? de !eritonite
acute !rin fi"urarea tu#orii@ ru!tura unui aAce" !eritu#ora% "au
!eritonit; dia"tatic; "e !refer; interCenii %i#itate@ anu" de !rotecie@
%aCaE i drenaE !eritonea%.
Cnt'aindi#aii*e =e#ico%ecto#iei "tBngi "e refer; %a Ao%naCii
tarai@ care nu "u!ort; o interCenie de a#!%oare@ ca?uri%e de cancer
co#!%icat cu oc%u?ie@ Ao%naCi cu tu#ori eDtin"e@ #eta"ta?e
!eritonea%e@ a"cit;.
He#ico%ecto#ia "tBng; "e !ractic; rareori >n ,'-en..
Preg;tirea !reo!eratorie "e reduce %a reec=i%iArarea conco#itent;
=idroe%ectro%itic; i acidoAa?ic;@ cu a"igurarea unui f%uD urinar
acce!taAi%@ go%irea co%onu%ui ter#ina% i de?infecia tegu#ente%or
aAdo#enu%ui.
La 'e#e@ !reg;tirea !reo!eratorie Ci?ea?; #;"uri genera%e i
%oca%e ICe?i co%ecto#ia "eg#entar;J.
VII) ANESTEZIE
Ane"te?ia >n c=irurgia co%ic; i#!une o re%aDare #u"cu%ar;
adecCat;@ ana%ge?ie i o !rotecie a !acientu%ui. ,etoda de !referat
e"te ane/te0ia -ene'a*.@ cu intuAaie orotra=ea%;@ care !er#ite
eD!%orarea a#;nunit; a aAdo#enu%ui@ re%aDare #u"cu%ar; !erfect;@
"taAi%itate =e#odina#ic;@ oDigenare corect; i con"tant;@ confort
c=irurgica% cre"cut. Ane"te?ia genera%; fo%o"ete curare
nonde!o%ari?ante >n do?e care ofer; o Aun; re%aDare #u"cu%ar;@ o
Aun; eD!unere Ci"cera%; i o >nc=idere !arieta%; de ca%itate. IntuAaia
tra=ea%; i Centi%aia contro%at; "unt oA%igatorii.
VIII) INSTRU4ENTAR
#ari Itru"a !entru interCenii !e tuAu% dige"tiC de"cri"; %a co%ecto#ia
"eg#entar;J.
1o%naCu% "e af%; >n decuAit dor"a%@ cu #e#Are%e "u!erioare >n
)*6
!Bn; >n trei#ea "u!erioar; a coa!"ei@ iar %atera% !Bn; !e f%ancuri@ cBt
#ai Eo" !o"iAi%. CB#!u% o!erator "e de%i#itea?; cu cB#!uri #ari@ iar
!e tegu#ente%e Ciitoarei inci?ii "e a!%ic; un cB#! ade?iC.
De/#+ide'ea a"d!en,*,i "e rea%i?ea?;@ de oAicei@ !e %inia
#edian;@ "u!ran f%anc@ "ur"e de eCentraii@ au fo"t
aAandonate.
E6&*'a'ea #+i','-i#a*. co#!%et; Ca "taAi%i@ >n funcie de
!Bn; >n !e%Ci"@ oCare%or i %ic=idu%ui !eritonea%@ din care "e Cor !re%eCa
!roAe !entru eDa#enu% cito%ogic eDte#!oraneu. 4n ca? de #eta"ta?e
=e!atice@ "e Ca a!recia !o"iAi%itatea de eDtir!are conco#itent; a
ace"tora. Pentru o cBt #ai Aun; eD!%orare a %e?iuni%or "ecundare "e
!ot fo%o"i %a!aro"co!ia diagno"tic;@ ecografia intrao!eratorie "au
!er%a!aro"co!ic; ICe?i co%ecto#ia "eg#entar;J.
4n canceru% co%onu%ui "tBng "e Ca acorda o atenie deo"eAit;
aneDei "tBngi i uteru%ui %a fe#ei@ do#u%ui Ce?ica% %a A;rAai@
"to#acu%ui@ co?ii !ancrea"u%ui i an"e%or inte"tina%e.
Du!; eD!%orarea corect; i "taAi%irea deci?iei o!eratorii@ "e
creea?; cB#!u% o!erator o!ti# !rin !o?iionarea #e"ei >n uor
Trende%enAurg i eDteriori?area #a"ei an"e%or inte"tinu%ui "uAire >ntr<
un "ac tran"!arent "!ecia%@ care conine !uin "er.
Se i?o%ea?; onco%ogic tu#ora !rin >nCe%irea "a >ntr<un cB#!
#oa%e@ cu %igaturi dea"u!ra i dede"uAtu% ";u !entru a >ntreru!e
%u#enu% co%ic I&ig. -+J.
)0.
&ig.-+ < He#ico%ecto#ia "tBng;: A< de%i#itarea ?onei de eDere?; co%ic; cu i?o%area
tu#orii i %igatura de %a >nce!ut a Ca"e%orH 1< %igatura Cenei #e?enterice inferioare %a
#arginea inferioar; a !ancrea"u%ui I3J
Se >nce!e cu e%iAerarea "ig#oidu%ui i a #e?ou%ui ";u de Aride%e
!arieta%e care >% fiDea?; %a !erete@ "e de"c=ide r;d;cina #e?o"ig#ei@
ceea ce !er#ite de"co!erirea !"oa"u%ui@ a Ca"e%or i%iace i a ureteru%ui
"tBng. Se inci?ea?; a!oi !eritoneu% din "!aiu% !arietoco%ic "tBng i "e
deco%ea?; fa"cia To%dt "tBng;@ de !e care "e detaea?; ureteru%.
Li-at,'a $enei !e0ente'i#e infe'ia'e Co%onu% i
#e?oco%onu% tran"Cer" "e ridic; "!re ?enit de c;tre aEutor@
eCideniindu<"e ung=iu% duodeno<EeEuna% i #arginea inferioar; a
!ancrea"u%ui. Se continu; inci?ia !eritoneu%ui "!re ace"te re!ere
de"co!erindu<"e Cena #e?enteric; inferioar;@ care "e %igaturea?; %a
#arginea inferioar; a !ancrea"u%ui I&ig. -+ 1J. 4n ti#!u% efectu;rii
ace"tor ge"turi@ ne a"igur;# c; ureteru% e"te %a %ocu% ";u. La oAe?i@ %a
care "e identific; greu Cena #e?enteric; inferioar;@ "e !oate !ractica
%igatura ace"teia du!; e%iAerarea ung=iu%ui "tBng i deco%area
co#!%et; a #e?oco%onu%ui.
Li-at,'a a'te'ei !e0ente'i#e infe'ia'e Se de"co!er;
originea arterei #e?enterice inferioare din aort; #oAi%i?Bnd "ig#oidu%
"!re "tBnga i inci?Bnd !eritoneu% !reaortic. Artera e"te %igaturat; i
"ecionat; %a origine.
4"i*i0a'ea #*n,*,i /tAn- i#!%ic; deco%area fa"ciei To%dt
"tBngi de Eo" >n "u". Deco%area co%o<!arieta%; "e face >n "!aiu% fa"ciei
To%dt@ din %atera% "!re #edian@ !entru a !roteEa ureteru% i Ca"e%e
genita%e@ ce r;#Bn aco%ate !e !erete%e !o"terior. Du!; #oAi%i?area
"eg#entu%ui co%ic tu#ora%@ ace"ta e"te >nCe%it >ntr<un cB#! i?o%ant i
"e a!%ic; %igaturi "u!ran "u" %a niCe%u% rinic=iu%ui "tBng@ iar >n Eo"
"e continu; !Bn; %a #e?o"ig#oid i #e?orect. Co#!%etarea deco%;rii
de"cendentu%ui "e face !rin deco%area !oriunii "tBngi a tran"Cer"u%ui
!;trun?Bnd !rintr<o ferea"tr; a e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic@ >n"oit; "au
nu de deco%are co%o<e!i!%ooic;.
)0-
E*i"e'a'ea #*n,*,i t'an/$e'/ "e rea%i?ea?; atBt cBt e"te
nece"ar !entru a fi eCideniate cBt #ai Aine re"ur"e%e Ca"cu%are a%e
!oriunii re"tante de co%on. NiCe%u% "eciunii co%onu%ui tran"Cer" Ca fi
a%e" >n funcie i de %ungi#ea tran"Cer"u%ui care Ca treAui "; aEung; >n
!e%Ci" !entru ana"to#o?;@ %ungi#e Cerificat; !rin Aa"cu%area >n "en"
cauda% a tran"Cer"u%ui. ,are%e e!i!%oon Ca fi deco%at i re?ecat de %a
eDtre#itatea drea!t; !Bn; %a niCe%u% "eciunii co%onu%ui. Du!;
de"c=iderea caCit;ii retroga"trice@ e!i!%oonu% ga"tro<co%ic e"te
"ecionat !rogre"iC >ntre %igaturi re"!ectBnd arcada #arei curAuri
ga"trice@ cu atenie !entru a nu %e?a !o%u% inferior a% "!%inei I&ig. -3
AJ.
&ig. -3 < He#ico%ecto#ia "tBng;: A< "eciunea e!i!%oonu%ui ga"tro<co%icH 1< "eciunea
%iga#entu%ui "u"!en"or a% ung=iu%ui "tBngH C< %igatura Ca"e%or =e#oroida%e
"u!erioare I-J
E*i"e'a'ea ,n-+i,*,i /tAn- 4n ur#a ace"tor #aneCre de
deco%are@ co%onu% r;#Bne "u"!endat !rin %iga#entu% freno<co%ic for#at
din trei !%anuri R freno<co%ic@ "!eno<co%ic i !arieto<co%ic. Prin
introducerea indeDu%ui "tBng >na!oia %iga#entu%ui i !rin traciunea
ce%or dou; "eg#ente co%ice e%iAerate@ %iga#entu% "e "ecionea?; >ntre
%igaturi deoarece >n gro"i#ea %ui "e g;"e"c arterio%e I&ig. -3 1J. E"te
nece"ar; o !ruden; deo"eAit; !entru nu %e?a "!%ina fie !rin
traciune@ fie !rin co#!re"iune cu de!;rt;toru%. Du!; e%iAerarea >n
>ntregi#e a co%onu%ui "tBng !Bn; %a #arginea inferioar; a
!ancrea"u%ui i #arginea "tBng; a ung=iu%ui duodeno<EeEuna%@ "e %a";
>n "!aiu% de deco%are co%o!arieta%; co#!re"e >#AiAate >n "er ca%d. 4n
ca?u% >n care nu "<a efectuat %igatura Ca"cu%ar; !ri#ar;@ acea"ta "e
face acu#: Cena #e?enteric; inferioar;@ artera #e?enteric; inferioar;
%a origine@ arcada #argina%; a "ig#oidu%ui ter#ina% i =e#oroida%a
"u!erioar; >nainte de Aifurcaie I&ig. -3 CJ. Se fiDea?; re!ere%e de
"eciune a%e co%onu%ui: >n Cecin;tatea Eonciunii recto<"ig#oidiene i %a
unirea -T( #edie cu -T( "tBng; a tran"Cer"u%ui. Deoarece Ciitoarea
ana"to#o?; "e face %a niCe%u% Eonciunii recto<"ig#oidiene@ Ca treAui
e%iAerat; i #oAi%i?at; !e cBiCa centi#etri. Pentru acea"ta@ "e
inci?ea?; !eritoneu% >n !artea "u!erioar; %aterorecta% i@ du!; o #ic;
)0'
deco%are "e "ecionea?; i "e %igaturea?; !artea "u!erioar; a
#e?orectu%ui. 7ona co%orecta%; a%ea"; !entru ana"to#o?; e"te
e%iAerat; de ciucuri. Se i?o%ea?; cB#!u% o!erator cu co#!re"e
Aetadinate@ a!oi "e "ecionea?; >ntre !en"e "au cu "ta!%er TA.
Re/ta"i*i'ea #ntin,it.ii di-e/ti$e ridic; dou; !roA%e#e:
de a coAor> co%onu% tran"Cer" !Bn; %a Eonciunea recto<"ig#oidian;
f;r; a face o "utur; >n traciune i de a a%ege ti!u% de "utur;.
CoAorBrea tran"Cer"u%ui e"te !unctu% difici% a% =e#ico%ecto#iei "tBngi.
Po"iAi%it;i%e de coAorBre "unt@ !e de o !arte@ %egate de %ungi#ea i
#oAi%itatea co%onu%ui tran"Cer"@ iar !e de a%t; !arte de "ediu% tu#orii@
care Ca decide niCe%u% de "eciune co%ic. 4n #aEoritatea ca?uri%or@
"i#!%a e%iAerare co#!%et; a co%onu%ui tran"Cer" !er#ite o
ana"to#o?; f;r; traciune. ,oAi%i?area i a ung=i%ui dre!t !er#ite
cBtigarea a cBiCa centi#etri@ "uficieni >n #aEoritatea ca?uri%or.
Dac; eDi"t; !roA%e#e@ "e !oate a!e%a %a trei artificii:
a. Rotaia co%onu%ui dre!t du!; inci?ia !eritoneu%ui !arietoco%ic
dre!t@ du!; efectuarea unei deco%;ri a #e?oco%onu%ui de"cendent
a#intind "ituaia e#Ario%ogic; a #e?enteru%ui co#un.
A. CoAorBrea tran"#e?enteric; a co%onu%ui tran"Cer"@ !rocedeu
!ro!u" de Tou!et@ care con"t; >n trecerea co%onu%ui tran"Cer"@ du!;
e%iAerarea ung=iu%ui dre!t@ !rin r;d;cina #e?enteru%ui@ >n "!ate%e
arterei #e?enterice "u!erioare@ direct "!re !e%Ci".
c. I%eoco%o!%a"tia con"t; >n !re%eCarea unui frag#ent i%ea% de
%ungi#e "uficient;@ inter!u" >ntre co%onu% tran"Cer" i Eonciunea
recto<"ig#oidian;@ !rocedeu fo%o"it de eDce!ie I&ig. -6J.
&ig. -6 < Ana"to#o?; tran"Cer"o<recta%;: A< du!; Aa"cu%area co%onu%ui dre!tH 1<
du!; coAorBrea tran"#e?enteric; a co%onu%ui tran"Cer"H C< du!; inter!unerea unui
"eg#ent de i%eon Ii%eoco%o!%a"tieJ I-J
Se !oate a%ege >ntre #ai #u%te !rocedee ana"to#otice:
ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%; "au %atero<ter#ina%;@ "utur; #anua%;
"au "utur; #ecanic;. 4n funcie de congruen; i de di"!o?iia
#e?ou%ui@ "e o!tea?; !entru ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;. Dac;
recurge# %a ana"to#o?a #anua%;@ acea"ta "e !oate rea%i?a cu "urEet
"au@ de !referat@ cu fire "e!arate. Se reco#and; aducerea #e?ou %a
#e?ou. Se aduc ce%e dou; eDtre#it;i inte"tina%e >n contact@ !rin
ado"are@ cu fire trecute eDtra#uco"@ >ntBi !e !%anu% !o"terior I&ig. '.J@
a!oi >n !%an anterior.
)0(

&ig. '. < He#ico%ecto#ie "tBng; cu
ana"to#o?; tran"Cer"o< recta%;
ter#ino<ter#ina%; #anua%; cu fire
"e!arate I!%anu% !o"teriorJ I-J
&ig. '- < He#ico%ecto#ie "tBng; cu
ana"to#o?; tran"Cer"o<recta%;
ter#ino<ter#ina%;: !eritoni?area ?onei
de deco%are co%o<!arieta%; I3J
Pe'itni0a'ea e"te difici%;@ #ai a%e" >n ca?uri%e >n care
deco%area a fo"t >#!in"; #u%t "!re %inia #edian; I&ig. '-J. 4n "ituaii%e
faCoraAi%e@ >n care co%onu% tran"Cer" r;#a" e"te %ung@ ace"ta !oate fi
Aa"cu%at c;tre "tBnga i fiDat >n "!aiu% !arietoco%ic "tBng@ du!;
eCentua%a #oAi%i?are a ung=iu%ui dre!t.
D'ena2,* "e rea%i?ea?; cu dou; tuAuri de dren "coa"e !rin
contrainci?ie@ %;"ate fo"a i%iac; "tBng; i "!aiu% retrorecta%. Dac; "e
rea%i?ea?; o "!%enecto#ie tactic;@ e"te nece"ar un tuA de dren !%a"at
"uAfrenic "tBng.
Refa#e'ea &e'ete*,i a"d!ina* "e face >n "traturi anato#ice.
Sunt %egate de:
Ca*ea de a"'d Inci?ii%e !ara#edian; tran"recta%; "au
!ararecta%; i cea oA%ic; >n f%ancu% "tBng "unt !uin uti%i?ate datorit;
!otenia%u%ui de a genera eCentraii.
E6e'e0. R 4n afar; de =e#ico%ecto#ia "tBng; cu %igatura arterei
#e?enterice inferioare@ >n !ractic; "e #ai !ot rea%i?a o eDere?; %;rgit;
"!re rect@ >n cadru% unei recto=e#ico%ecto#ii "tBngi "au o di#inuare a
re?eciei@ cu con"erCarea unei !oriuni din "ig#oid i a arterei
#e?enterice inferioare@ >n cadru% unei =e#ico%ecto#ii "tBngi care nu
cu!rinde i "ig#oidu% di"ta%@ !entru tu#ori%e ung=iu%ui "!%enicI&ig.
''J.
)0)
&ig. '' < He#ico%ecto#ie "tBng;: A< cu !;"trarea arterei #e?enterice inferioare i a
co%onu%ui "ig#oidH 1<cu %igatura %a origine a arterei #e?enterice inferioareH C<
recto=e#ico%ecto#ie "tBng; I3J
Pentru cancere%e de ung=i "tBng@ din #otiCe onco%ogice@ "e
!oate eDtir!a i "!%ina cu !ancrea"u% cauda%.
Re/ta"i*i'ea #ntin,it.ii di-e/ti$e "e !retea?; %a #u%ti!%e
Cariante te=nice: ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;@ %atero<ter#ina%; i
%atero<%atera%;@ #anua%; I&ig. '(J@ >n unu% "au #ai #u%te !%anuri cu
"urEet "au !uncte "e!arate i #ecanic; cu "ta!%ere GIA@ EEA@ TA.
Uneori@ concaCitatea "uA care "e !re?int; eDtre#itatea tran"Cer"u%ui
face #ai aAordaAi%; ana"to#o?a %ateroter#ina%;@ care ofer;@ >n !%u"@
aCantaEu% unei !eritoni?;ri #ai %argi.
&ig. '( < He#ico%ecto#ie "tBng; cu ana"to#o?; tran"Cer"o<recta%;: %atero<ter#ina%;
I"tBnga "u"J "au ter#ino<ter#ina%; I drea!ta Eo"J I3J
Pentru ana"to#o?a #ecanic; "unt !o"iAi%e #ai #u%te !rocedee
I+J.
Du!; !o?iionarea Ao%naCu%ui@ "ta!%eru% EEA@ de !referin; curA@
e"te introdu"@ !e ca%e tran"ana%;@ du!; di%ataie i %uArefiere ana%;.
Sta!%eru% e"te >#!in" !Bn; %a ca!;tu% Aontu%ui recta% i e"te
eDteriori?at !rin %u#en. Se "trBnge Aur"a deEa creat;. Ciu!erca
)0*
"ta!%eru%ui e"te introdu"; >n co%onu% tran"Cer"@ du!; care "e "trBnge
!e aDu% !ie"ei Aur"a efectuat; %a ace"t niCe%. Se "trBnge "ta!%eru% !rin
rotaia #Bneru%ui@ ce%e dou; ca!ete co%ice Cenind >n contact f;r;
>ntre!unere de e"ut gr;"o". Se e%iAerea?; !iedica i "e agrafea?;
I&ig. ')J. Sta!%eru% "e eDtrage !rin #ic;ri A%Bnde de rotaie.
&ig. ') < Ana"to#o?; tran"Cer"o<recta%; ter#ino< ter#ina%; c%a"ic; cu "ta!%er EEA
I-J
&ig. '* < Ana"to#o?; tran"Cer"o<recta%; ter#ino<ter#ina%; tran"uturar; cu "ta!%er
EEA I-J
A%t; Cariant; e"te ana"to#o?a tran""uturar; care con"t; >n
>nc=iderea Aontu%ui recto"ig#oidian cu un "ta!%er %iniar TA **. Un
"ta!%er curA PCEEA e"te introdu" tran"ana%@ du!; "coaterea nicoCa%ei
i >n%ocuirea cu un #andren@ care Ca !erfora !erete%e recta% %a niCe%u%
%iniei de agrafare. Poate fi efectuat; o Aur"; >n Euru% #andrenu%ui.
Sta!%eru% circu%ar InicoCa%aJ e"te introdu" >n ca!;tu% ter#ina% a%
tran"Cer"u%ui@ !e care "e rea%i?ea?; o Aur"; care "e "trBnge. Ce%e
dou; !ie"e "e ataea?;@ "e a!ro!ie ca!ete%e co%ice !rin rotirea >n "en"
orar a #Bneru%ui "ta!%eru%ui !Bn; %a "e#nu% #arcat !e "ta!%er@ a!oi "e
agrafea?; i "e eDtrage "ta!%eru% I&ig. '*J.
Se !oate rea%i?a i a anato#o?; %atero<ter#ina%; cu un "ta!%er
circu%ar EEA introdu" >n ca!;tu% tran"Cer"u%ui@ care !erforea?;
!erete%e %atera%. NicoCa%a "ta!%eru%ui "e introduce >n Aontu% recta%
ter#ina% du!; rea%i?area unei Aur"e. Du!; ce "e efectuea?;
ana"to#o?a@ "e retrage "ta!%eru% i "e >nc=ide eDtre#itatea %iAer; a
tran"Cer"u%ui cu un "ta!%er %iniar.
Indiferent de !rocedeu% ana"to#otic rea%i?at@ e"te nece"ar
contro%u% i#ediat a% etaneit;ii ana"to#o?ei !rin inEectarea !e o
"ond; recta%; a unei "o%uii de a%Aa"tru de #eti%en. Con"tatarea unei
)00
eDtraCa?;ri a co%orantu%ui i#!une re!erarea i "utura #anua%; a
orificiu%ui. Unii autori reco#and; >n ace"te ca?uri o co%o"to#ie de
!rotecie.
EDi"t; o "erie de dificu%t;i te=nice %egate de inCa?ia ureteru%ui@
a Ce?icii urinare@ a !erete%ui aAdo#ina%@ a inte"tinu%ui "uAire i a
"!%inei.
InCa?ia ureteru%ui !oate fi cuno"cut; !reo!erator !e Aa?a
date%or furni?ate de ecografie i urografie "au !oate fi o "ur!ri?;
intrao!eratorie. Se deo"eAe"c: "i#!%e co#!re"iuni@ >n care ureteru%
!oate fi e%iAerat !rintr<o di"ecie atent;@ du!; de"co!erirea %ui >ntr<o
?on; ";n;toa"; "au >ng%oAarea %ui de c;tre tu#or;@ >n genera% rar;@
care !une >n di"cuie re?ecia "a !e o #ic; !oriuneH o
nefroureterecto#ie a"ociat;@ >n funcie de Ca%oarea #orfo<funciona%;
a rinic=iu%ui contro%atera%.
InCa?ia do#u%ui Ce?ica% a!are >n canceru% !oriunii #oAi%e a
"ig#oidu%ui %a A;rAat. $a fi "o%uionat; >naintea co%ecto#iei !rin
ci"tecto#ie %a ' c# de %i#ita inCa?iei cu ci"torafie >n ' !%anuri cu fire
"e!arate %ent re"orAaAi%e. Uneori@ eDi"t; doar aderene inf%a#atorii %a
"eroa"; care nu i#!un de"c=iderea #ucoa"ei@ ci "utura ?onei
de!o%i"ate.
InCadarea !arieta%; e"te rar;. Du!; e%iAerarea !ie"ei@ "e re?ec;
>n e"ut ";n;to"@ cu Ai"turiu% e%ectric@ ?ona #u"cu%ar; inCadat;.
InCadarea !"oa"u%ui@ #ai frecCent;@ i#!une o !ruden; deo"eAit;
datorit; Cecin;t;ii cu Ca"e%e i%iace i cu nerCu% crura%. 4n ca? de fi"tu%;
cutanat; tu#ora%;@ acea"ta treAuie eDci?at; %arg. Pentru re!ararea
defectu%ui !arieta% "unt nece"are diCer"e artificii !%a"tice Iinci?ii de
degaEare@ c=iar !%a"tiiJ@ a%tfe% a!ar eCentraii. 4n ace"te ca?uri "e
reco#and; radiotera!ie !o"to!eratorie
InCa?ia Ci"cere%or Cecine i#!une !racticarea unor interCenii
a"ociate@ ce% #ai frecCent de ti!u% unei enterecto#ii "eg#entare care
"e rea%i?ea?; >naintea co%ecto#iei.
ProA%e#e #ai de%icate %e ridic; cancere%e ung=iu%ui "tBng care
inCadea?; =i%u% "!%inei@ coada !ancrea"u%ui@ #area curAur; "au #area
tuAero?itate ga"tric;@ rinic=iu% i "u!rarena%a "t>ng;. Uneori@ "ituaia
%oca%; i#!une o c=irurgie %oco<regiona%; %;rgit;. 4n ace"te ca?uri@ "e
Ca %ega Cena@ "e Ca con"erCa artera #e?enteric; inferioar;@ %igaturBnd
nu#ai artera co%ic; "tBng; "u!erioar;@ "e Ca !ractica co%ecto#ia cu
re"taAi%irea tran?itu%ui@ ur#at; du!; ca? de "!%eno!ancreatecto#ie
cauda%;@ "!%enoga"trecto#ie tota%;@ ga"trecto#ie tota%; %;rgit; cu
adrena%nefroureterecto#ie "tBng;. E"te Aine ca >n ace"te interCenii
de a#!%oare "; "e de"co!ere Ca"e%e de %a >nce!ut.
Sunt !o"iAi%e:
%e?iuni a%e "!%inei@ care i#!un de"eori "!%enecto#iaH >n "i#!%e
fi"uri@ di%acer;ri #ini#e "e !oate tenta con"erCarea "!%inei
fo%o"ind ti"uco%@ Tac=oCo#AH
%e?area Ca"e%or din #e?enter@ care deter#in; un =e#ato#
eDten"iC@ !oate i#!une =e#o"ta?aH
)0+
#e?entericH
oA%ig; %a recu!;H
%e?iuni uretera%e care !ot fi !reCenite !rin re!erarea "i"te#atic;
a ureteru%ui i contro%u% integrit;ii "a%e %a "fBritu% o!eraieiH >n
ca? de %igatur; "au "eciune recuno"cute intrao!erator@ "e Ca
!roceda %a re!ararea "a i#ediat; i "utura cu fire "e!arate de
catgut )<.@ cu nod eDtra%u#ena%@ !e "ond; uretera%; tutoreH >n
ca? de !ierdere de "uA"tan;@ "e Ca >ncerca !%a"tie Ce?ica%; "au
i#!%antarea ureteru%ui >n inte"tin.
aAdo#ina%e i "unt co#une !entru diCer"e co%ecto#ii ICe?i co%ecto#ii
"eg#entareJ.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii genera%e i %oca%e "unt "i#i%are cu
ce%e de"cri"e %a co%ecto#ii%e "eg#entare.
De?uniri%e ana"to#otice au taA%ou c%inic CariaAi%@ de %a oc%u?ia
feAri%; %a !eritonit; acut; genera%i?at;@ >n"oit; de oc "e!tic@
feno#ene care i#!un reinterCenia >n urgen;. Trata#entu% con"t; >n
toa%et; !eritonea%; co#!%et;@ aducerea ca!;tu%ui !roDi#a% %a !erete
>n anu" i >nc=iderea ca!;tu%ui di"ta%@ drenaE a"!iratiC a% caCit;ii
!eritonea%e@ antiAiotera!ie cu "!ectru %arg >n funcie de antiAiogra#;.
&i"tu%e%e ana"to#otice "urCin a *<a < a -.<a ?i !o"to!erator i "e
traduc !rin a!ariia de coninut "tercora% !e tuAuri%e de dren@
!recedat; de un !u"eu feAri%. 4n aA"ena "e#ne%or !eritonea%e i
"e!tice "e !oate #i?a !e >nc=iderea "!ontan;. Dac; fi"tu%a !er"i"t;@
"e reco#and; o irigografie cu "uA"tan; =idro"o%uAi%; "au o
fi"tu%ografie care Cor contro%a !er#eaAi%itatea co%onu%ui >n aCa%. Dac;
fi"tu%a !er"i"t; #ai #u%t de -* ?i%e de trata#ent "au dac; "e#ne%e "e
agraCea?;@ "e Ca reinterCeni. reinterCenie !recoce >n condiii %oca%e
nefaCoraAi%e !oate conduce %a rea%i?area de nece"itate a unei "to#ii
ti! Hart#ann "au a unei duA%e "to#ii.
Steno?e%e ana"to#otice "unt rare@ >ntB%nite #ai a%e" du!;
"utura #ecanic;.
HE4ICOLECTO4IA STNGF LAPAROSCOPICF
I) DE5INIIE
He#ico%ecto#ia "tBng; "e rea%i?ea?; a"e#;n;tor
=e#ico%ecto#iei dre!te@ cu #oAi%i?area co%onu%ui "tBng. atenie
)03
deo"eAit; treAuie acordat; e%iAer;rii ung=iu%ui "tBng@ traciunea "a
!utBnd antrena deca!"u%;ri "!%enice cu =e#oragii greu de contro%at.
II) ISTORIC
Pri#a =e#ico%ecto#ie "tBng; a fo"t rea%i?at; de &oL%er i
O=ite@ >n -66-. A%i autori I8acoA"@ RedLine i S=ar!J au de#on"trat@
u%terior@ c; re?ecia co%ic; %a!aro"co!ic; e"te te=nic fe?aAi%;@ f;r;
a!ariia unor co#!%icaii #aEore.
III) ANATO4IA
E"te aceeai@ dar are o a%t; !er"!ectiC;@ fa#i%iar; ce%or care
!ractic; c=irurgia %a!aro"co!ic;.
ce%e a%e c=irurgiei co%ice tradiiona%e ICe?i =e#ico%ecto#ia drea!t;
%a!aro"co!ic;J.
C=irurgia co%ic; g=idat; %a!aro"co!ic e"te tentant; i ur#at; de
re?u%tate >ncuraEatoare. Se rea%i?ea?; o Aun; Ci?ua%i?are@ >#Aun;t;it;
!rin >nC;area te=nici%or de #oAi%i?are a co%onu%ui. ,oAi%i?area
eDten"iC; a co%onu%ui "e !oate rea%i?a f;r; a nece"ita o inci?ie
Difo!uAian;.
Re?ecia co%onu%ui "tBng Aeneficia?; de aCantaEu% fo%o"irii
"ta!%ere%or circu%are trecute tran"ana%@ #aneCr; care faci%itea?;
ana"to#o?a.
!reneo!%a?ice IdiCerticu%ite@ !o%i!o?eJ. 4n !riCina indicaii%or >n cancer
eDi"t; i >n !re?ent controCer"e@ dar "<au !uA%icat %ucr;ri care
de#on"trea?; aCantaEe%e ace"tei #etode.
He#ico%ecto#ii%e "t>ngi %a!aro"co!ice !entru %e?iuni #a%igne
"au Aenigne au aCantaEe%e de a fo%o"i inci?ii #ici i de a di#inua
trau#ati"#u% o!erator.
Se i#!un@ >n";@ anu#ite condiii: tu#ora "; fie de #ici
di#en"iuni@ "; nu intere"e?e e"uturi%e Cecine "au "; inCade?e
!erete%e aAdo#ina%@ "; nu eDi"te fi"tu%e inte"tina%e "au aAce"e
!erineo!%a?ice.
Deci?ia ge"tu%ui c=irurgica% adecCat e"te inf%uenat;
inCe"tigaii%e !reo!eratorii.
!erineo!%a?ice au #nt'aindi#aie !entru aAordu% %a!aro"co!ic.
)06
>n c=irurgia c%a"ic;. Se !refer; !reg;tirea co%onu%ui cu &ortran" i cu
antiAiotice. Endo"co!ia !reo!eratorie confir#; !reg;tirea co%onu%ui i@
!rin a"!irarea aeru%ui@ deco#!ri#; co%onu% di"ta% #icorBndun Cena caC;
inferioar;.
VII) ANESTEZIA
VIII) INSTRU4ENTAR
Pentru di"ecia "!aiu%ui retro!eritonea% "e fo%o"e"c in"tru#ente
Aoante. Cea #ai "igur; !are a fi di"ecia u%tra"onic;.
frecCent; a "teno?e%or cu cBt nu#;ru% de agrafe e"te #ai #are. Se
fo%o"e"c i "ta!%ere%e %iniare Et=icon de (. "au de 0. ##@ introdu"e
!rin trocare%e de -. ## "au de -3 ##@ cu care "e rea%i?ea?;
"eciunea inte"tinu%ui.
Pa#ient,* e"te ae?at >n !o?iie de %itoto#ie Eoa";. ,a"a de
o!eraie e"te !%a"at; >n Trende%enAurg i rotit; "!re drea!ta.
C+i','-,* "t; %a drea!ta !acientu%ui@ cu un a"i"tent %a "tBnga i unu%
%a drea!ta Ao%naCu%ui.
Se in"tituie !neu#o!eritoneu% %a o !re"iune de -* ## Hg@ cu
un ac $ere"" introdu" "uAo#Ai%ica%. Se fo%o"e"c ) trocare de -. i --
##. Pri#u% trocar e"te !%a"at "uAo#Ai%ica% i !rin e% "e introduce un
%a!aro"co! cu Cedere %a (..
Se eD!%orea?; atent >ntreaga caCitate aAdo#ina%;@ inc%u"iC
ficatu%. Se fo%o"e"c trocare adiiona%e !%a"ate >n e!iga"tru@
"u!ra!uAian c=iar %a "tBnga %iniei #ediane i !e %inia aDi%ar;
anterioar; "tBng; >n dre!tu% o#Ai%icu%ui. ED!unerea cB#!u%ui o!erator
e"te foarte i#!ortant;. Pentru a >nde!;rta inte"tinu% "uAire "e
!o?iione?; #a"a de o!eraie a"tfe% >ncBt an"e%e inte"tina%e "; !oat; fi
#oAi%i?ate din cB#!u% o!erator. A"i"tentu% #enine ca#era trecut;
!rin trocaru% e!iga"tric i@ totodat;@ rea%i?ea?; o traciune #edia%; a
)+.
co%onu%ui de"cendent cu o !en"; 1aAcocN trecut; !rin trocaru% "tBng.
C=irurgu%@ !%a"at %a drea!ta !acientu%ui@ cu #Bna "tBng; ine o !en";
1aAcocN trecut; !rin trocaru% o#Ai%ica%@ iar cu #Bna drea!t;
endocauteru% trecut !rin canu%a "u!ra!uAian;.
Se >nce!e #oAi%i?area co%onu%ui "tBng !rin inci?ia fa"ciei To%dt %a
niCe%u% !oriunii #iE%ocii a "ig#oidu%ui i "e #erge !roDi#a% "!re
ung=iu% co%ic "tBng I&ig. '0J. Se efectuea?; di"ecia Aoant; a co%onu%ui
#edia%. Se identific; ureteru% "tBng %a niCe%u% "trB#torii "u!erioare
!e%Cine i "e Ca !roteEa >n ti#!u% #aneCre%or u%terioare. Se !%a"ea?;
#a"a de o!eraie >n !o?iie &oL%er@ rotat; "!re "tBnga !entru a rea%i?a
di"ecia ung=iu%ui "!%enic.
La!aro"co!u% e"te #utat >n trocaru% "u!ra!uAian "tBng.
A"i"tentu% "e aea?; >ntre #e#Are%e inferioare a%e !acientu%ui i
"u"ine ca#era efectuBnd@ totodat;@ o traciune %atera%; a"u!ra
%iga#ente%or freno<co%ic i "!%eno<co%ic I&ig. '+J. C=irurgu% uti%i?ea?; o
!en"; 1aAcocN trecut; !rin trocaru% e!iga"tric i eDecut; traciunea
#edia%; a ung=iu%ui "!%enic "!re %inia #edian;@ !%a"Bnd a"tfe%
%iga#ente%e "uA ten"iuneH "e "ecionea?; ace"te %iga#ente cu
foarfece%e cu!%at %a e%ectrocauter@ cu =ooN<u% "au "e !ot t;ia >ntre
c%i!uri.

&ig. '0 < Deco%are co%o!arieta%; >n
=e#ico%ecto#ia "tBng; %a!aro"co!ic;
I6J
&ig. '+ < ECidenierea i "eciunea
%iga#entu%ui freno<co%ic "tBng I6J

4n continuare@ a"i"tentu% tracionea?; cu o !en"; 1aAcocN
co%onu% tran"Cer" !entru a !une >n ten"iune #arginea inferioar; a
%iga#entu%ui ga"tro<co%ic@ iar c=irurgu% Ca "eciona ace"t %iga#ent cu
foarfece%e@ cu e%ectrocauteru% "au cu =ooN<u% I&ig. '3J.
)+-

&ig. '3 < E%iAerarea e!i!%oonu%ui
ga"tro<co%ic >n =e#ico%ecto#ia "tBng;
%a!aro"co!ic; I6J
&ig. '6 < De"co!erirea i %igatura
Ca"e%or #e?enterice inferioare I6J
Dac; e"te ca?u%@ #are%e e!i!%oon e"te di"ecat de co%onu%
tran"Cer" uti%i?Bnd foarfece%e trecut !rin trocaru% o#Ai%ica%.
Co%onu% #oAi%i?at e"te ref%ectat %atera%@ iar a"i"tentu% !une >n
traciune #e?oco%onu%. C=irurgu% face o contratraciune cu o !en";
1aAcocN trecut; !rin trocaru% e!iga"tric@ eD!unBnd totodat; #e?ou%
de %a niCe%u% arterei co%ice "tBngi "au a ce%ei #e?enterice inferioareH
ace"te Ca"e "unt Aine Ci?ua%i?ate. Se efectuea?; di"ecia !roDi#a%; a
#e?enteru%ui de<a %ungu% Aa?ei co%onu%ui #iE%ociu uti%i?Bnd un foarfece
trecut !rin trocaru% o#Ai%ica%. Du!; !racticarea unei fere"tre %a Aa?a
#e?ou%ui@ artere%e co%ic; "tBng; "au #e?enteric; inferioar; "unt
"ecionate >ntre c%i!uri cu a!%icatoru% trecute !rin trocaru% o#Ai%ica%
I&ig. '6J. Se continu; "eciunea #e?ou%ui !Bn; cBnd ra#u% "tBng a%
co%icei #edii e"te Aine identificat !rin traciunea i contratraciunea
#e?enteru%ui. 4n ca?u% unei re?ecii eDtin"e@ Ca"e%e #ici i artera
#argina%; "unt "ecionate >ntre c%i!uri !entru a co#!%eta
deCa"cu%ari?area intracor!orea%;. Dac; "e intenionea?; i re?ecia
co%onu%ui "ig#oid@ "e "c=i#A; trocaru% "u!ra!uAian cu unu% de ((
##@ !rin care "e introduce un "ta!%er %iniar de 0. ## cu care "e
"ecionea?; co%onu% %a Eonciunea recto"ig#oidian;. Co%onu% tran"Cer"
e"te "ecionat %a niCe% #iE%ociu cu un "ta!%er %iniar. Se eDtrage co%onu%
!rintr<o inci?ie %;rgit; %a niCe%u% trocaru%ui "tBng@ #aneCr; faci%itat; de
#oAi%i?area corect; i co#!%et; a ung=iu%ui dre!t i a co%onu%ui
tran"Cer". Se introduce ca!;tu% unui "ta!%er circu%ar !%a"at !e co%onu%
!roDi#a%@ a"igurat !rintr<o Aur";@ "e reintroduce a!oi >n aAdo#en i
"e "uturea?; inci?ia.
Se reface !neu#o!eritoneu%. Se reintroduce !oriunea %ung; a
"ta!%eru%ui !rin rect !Bn; %a %inia de "eciune@ "e !erforea?; cu
#andrenu%@ care "e "coate@ "e ataea?; nicoCa%a %a re"tu% "ta!%eru%ui
i "e rea%i?ea?; o ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%; cu agrafe >n duA%u
"trat ICe?i figuri%e 0@ +@ 3 de %a co%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian;
%a!aro"co!ic;J.
$e?i =e#ico%ecto#ia drea!t; %a!aro"co!ic;.
)+'
Pot a!are incidente co#une cu =e#ico%ecto#ia c%a"ic;: %e?iuni
a%e Ca"e%or din #e?ou@ %e?iuni "!%enice@ uretera%e. Co%ecto#ii%e
%a!aro"co!ice au o rat; de conCer"ie de 3 !Bn; %a ).Q. ConCer"ia
e"te i#!u"; de dificu%t;i%e te=nice@ anato#ie incert;@ =e#oragie@
%e?iuni inte"tina%e "au a%e a%tor Ci"cere.
4ngriEiri%e i co#!%icaii%e "unt co#une cu ce%e din c=irurgia
c%a"ic;
deo"eAit;@ un antrena#ent "!ecia%. ECo%uia !o"to!eratorie e"te
#arcat; de un di"confort #ai #ic@ cu o re%uare #ai ra!id; a
tran?itu%ui i o a%i#entaie #ai !recoce.
?I?LIOGRA5IE
-. Cui%%eret 8. R Le" cancer" co%iZue". ,ed"iT,cGraL<Hi%%@ -636@ !g. 0*<3)
'. Duca S. R C=irurgie %a!aro"co!ic;. Ediia a '<a. Ed. Para%e%a )*@ '..-@ !g. (*.<(*(
(. Ione"cu G.i co%aA. R C=irurgia co%onu%ui. Ed. Dacia@ C%uE<Na!oca@ -63)@ !g. 6(
<-.*@ -.3<-(-
). Norton 8. A.i co%aA. R SurgerP R 1a"ic Science and C%inica% ECidence@ S!ringer
$er%ag@ '..-@ !g. 00+<+0'
*. R;du%e"cu D.@ L. 1e%uic; R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ed. A II<a Ed.
,edica%;@ 1ucureti@ -666@ !g. -+<).
0. R;?eu $. R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed.
8uni#ea@ Iai@ -63+@ !g. -*-<-0.
+. SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g.
(6+<).6@ )'.<)'0
3. Si#ici P. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 1ucureti@ -6+0@ !g.
'3.<(.)
-663@ !g.-63<'.'@ '.0<'-.
-.. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@
-66(@ !g. -''<-(-
--. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. I$. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. '.+<''*
)+(
CAPITOLUL GGVIII3 DERIVAII ILEO@COLICE EI
COLO@COLICE
I) DE5INIIE
Re!re?int; inte'$enii*e &'in #a'e /e /#,'t#i'#,itea0.
&'i,ne a #*n,*,i /a, #*n,* 1n 1nt'e-i!e( &'in
ana/t!0a *ate'@*ate'a*. a d,. /e-!ente inte/tina*e
!"i*e)
4n !ractic;@ !ot fi fo%o"ite oca?iona% trei ti!uri de deriCaii
interne@ toate cu caracter !a%eatiC I&ig. -J:
< i%eo<tran"Cer"o"to#ia@
< tran"Cer"o<"ig#oido"to#ia@
< i%eo<"ig#oido"to#ia.
&ig. - < DeriCaii interne: A<i%eo<tran"Cer"o"to#ia@ 1<tran"Cer"o<"ig#oido"to#ia@ C<
i%eo<"ig#oido"to#ia I-J
II) ISTORIC
Ace"te interCenii au fo"t fo%o"ite >n trecut@ uneori ca !ri# ti#!
a% unei co%ecto#ii@ a"t;?i fiind rar uti%i?ate I(J.
III) ANATO4IE
I*en,* te'!ina* are origine Ca"cu%ar; co#un; cu a co%onu%ui
dre!t@ e"te !uin #oAi% datorit; #e?enteru%ui i are ra!oarte
!o"terioare cu ureteru% dre!t@ Ca"e%e genita%e dre!te i i%iace dre!te.
Ce#,* e"te "ituat >n fo"a i%iac; drea!t;H e"te #oAi%@ fiind
>nconEurat co#!%et de !eritoneu. Co%onu% a"cendent@ %ung de -'<-*
)+)
CAPITOLUL
2M
c#@ continu; cecu% !Bn; %a niCe%u% ung=iu%ui =e!atic. E"te fiDat %a
!erete%e !o"terior !rin inter#ediu% fa"ciei de coa%e"cen; To%dt@ !rin
inter#ediu% c;reia Cine >n ra!ort cu faa anterioar; a rinic=iu%ui dre!t.
Un-+i,* +e&ati# a* #*n,*,i Cine >n ra!ort cu faa inferioar;
a ficatu%ui i a Ce?icu%ei Ai%iare@ !o"terior cu a doua !oriune a
tran"Cer" i #are%e e!i!%oon. E"te #ai Eo" "ituat decBt ung=iu% "!%enic
C*n,* t'an/$e'/@ %ung de (. c#@ e"te #oAi% i "e >ndrea!t;
Va/#,*a'i0aia #*n,*,i d'e&t !roCine din !edicu%u% #e?enteric
"u!erior. Din artera #e?enteric; "u!erioar; "e de"!rind ur#;toare%e
ra#uri !entru co%onu% dre!t:
- a'te'a #*i#. d'ea&t. /,&e'ia'.@ care "e >ndrea!t; >n
#e?oco%onu% tran"Cer" "!re ung=iu% dre!t i d; dou; ra#uri@
unu% a"cendent@ care for#ea?; arcada %ui Rio%an<Ha%%er@
>#!reun; cu co%ica #edie "au co%ica "tBng; "u!erioar; Ira# din
#e?enterica inferioar;J i un ra# de"cendent@ care "e
ana"to#o?ea?; cu artera co%ic; a arterei i%eo<co%ice Iu%ti#u% ra#
de diCi?iune a% arterei #e?enterice "u!erioareJH
- artera co%ic; drea!t; #iE%ocie e"te incon"tant;H
- a'te'a i*e@"i#e#@a&endi#,*@#*i#.@ u%ti#u% ra# co%atera%
dre!t a% #e?entericei "u!erioare@ !rin ra#uri%e co%ic;@ ceca%;
anterioar;@ ceca%; !o"terioar;@ a!endicu%ar; i i%ea%;
Ca"cu%ari?ea?; cecu% i i%eonu% ter#ina%H ra#u% i%ea% a% ace"teia@
cu ra#u% ter#ina% a% arterei #e?enterice "u!erioare for#ea?;
aria aCa"cu%ar; a %ui TreCe".
Ci'#,*aia $ena/. e"te !ara%e%; cu cea arteria%; ICene%e au
ace%eai denu#iri cu artere%eJ i e"te aferent; "i"te#u%ui !orta%@
C;r"Bndu<"e >n $ena !e0ente'i#. /,&e'ia'..
Li!fati#e*e intra#ura%e !orne"c din reeaua "uA#ucoa"; i
epicolici@ "ituai !e !erete%e co%onu%ui@ paracolici@ di"!ui !e arcada
#argina%;@ intermediari >n Cecin;tatea Aifurc;rii Cene%or co%ice i
centrali@ "ituai !e !edicu%u% #e?enteric "u!erior. Din ace"te gru!e
gang%ionare %i#fa aEunge %a %i#fonodu%ii retroduodeno!ancreatici.
Ine'$aia #*n,*,i e"te a"igurat; de "i#!atic i
!ara"i#!atic.
4n "tructura #*n,*,i int'. &at', t,ni#i)
Se'a/a aco!er; co%onu% !e toat; "u!rafaa %iAer; a
"eg#ente%or #oAi%e i@ !aria%@ !e "eg#ente%e fiDeH !e co%onu%
)+*
tran"Cer" ce%e dou; foie "e une"c !o"terior i for#ea?; #e?oco%onu%
tran"Cer".
4,/#,*a/a e"te a%c;tuit; din fiAre #u"cu%are netede di"!u"e
%ongitudina% %a eDterior i circu%ar >n interior. &iAre%e %ongitudina%e
for#ea?; ce%e trei tenii Ianterioar;@ !o"terointern; i !o"teroeDtern;J@
care "e une"c %a Aa?a a!endice%ui.
S,"!,#a/a e"te o foi; re?i"tent;@ fiind i#!ortant; >n
rea%i?area "uturi%or co%ice.
4,#a/a nu are Ca%Cu%e coniCente i nici Ci%o?it;i inte"tina%e.
C*n,* /i-!id B!e%CinJ continu; de"cendentu% de %a niCe%u%
#arginii interne a !"oa"u%ui "tBng !Bn; %a niCe%u% CerteArei S
(
@ de
unde >nce!e rectu%) Co%onu% "ig#oid@ cu di"!o?iie i %ungi#e CariaAi%;
I(. R +. c#J@ are for#; de S i ocu!; o !arte a caCit;ii !e%Cine. Are
ra!oarte cu uteru% i aneDa "tBng;@ %a fe#eie@ do#u% Ce?ica% %a A;rAat@
a#!u%a recta%;. E"te >nCe%it de !eritoneu@ care for#ea?; #e?oco%onu%
"ig#oid@ de for#; triung=iu%ar;@ cu Aa?a %a co%on i CBrfu% %a niCe%u%
Aifurc;rii arterei i%iace !ri#itiCe "tBngi. ,e?o"ig#a confer;
"ig#oidu%ui #oAi%itate. Ca%iAru% co%onu%ui "e #icorea?; %a ace"t niCe%@
tenii%e "e di"!er"ea?;@ iar %a niCe%u% rectu%ui di"!arH ciucurii e!i!%oici
"unt #ai nu#eroi i "e di"!un !e #ai #u%te rBnduri.
Va/#,*a'i0aia #*n,*,i /i-!id !roCine din artera
#e?enteric; inferioar; i ra#uri%e "a%e. Artera #e?enteric; inferioar;
ia natere de !e faa anterioar; a aortei@ cu ( c# >naintea Aifurcaiei
ace"teia i "e >ndrea!t; "!re #e?orect@ ter#inBndu<"e !rin artera
=e#oroida%; "u!erioar;. Artera #e?enteric; inferioar; d; d,.
#*ate'a*e !rinci!a%e:
@ #*i#a /tAn-. "u!erioar;@ care "e >ndrea!t; "!re ung=iu% "tBng
i !artici!;@ !rin ra#u% a"cendent@ %a for#area arcadei %ui Rio%anH
@ t',n#+i,* a'te'e*' /i-!idiene@ care "e >#!arte >n trei ra#uri
I"u!erior@ #iE%ociu i inferiorJ rea%i?Bnd o arcad; cu artere%e Cecine
Ira#u% de"cendent din artera co%ic; "tBng; "u!erioar;@ o co%ic; #edie
incon"tant; i ra#u% "tBng a% =e#oroida%ei "u!erioareJ.
A'te'a +e!'ida*. /,&e'ia'. e"te ra#u% ter#ina% a%
#e?entericei inferioare@ !e care o continu; %a niCe%u% %ui S
(
@ fiind
totodat; !rinci!a%a arter; a rectu%ui. Se g;"ete #ai >ntBi >n
#e?o"ig#a@ a!oi >n #e?orect@ unde "e Aifurc; I=i%u% rectu%ui ,ondorJ
>n ra#uri care #erg !e fee%e %atera%e.
Ana/t!0a dint'e ,*ti!a /i-!idian. i =e#oroida%a
Ci'#,*aia $ena/. e"te re!re?entat; de $ena !e0ente'i#.
infe'ia'.. Se for#ea?; %a niCe%u% r;d;cinii !ri#are a
#e?o"ig#oidu%ui !rin unirea Cene%or =e#oroida%e cu trunc=iu%
"ig#oidian@ >ncruciea?; artera co%ic; "tBng; "u!erioar;@ cu care
for#ea?; arcu% Ca"cu%ar a% %ui Treit?@ "e >ndrea!t; "!re ung=iu%
duodeno<EeEuna% !;trun?Bnd >n "!ate%e cor!u%ui !ancrea"u%ui !entru a
for#a >#!reun; cu Cena "!%enic; trunc=iu% "!%eno#e?eraic.
)+0
Li!fati#e*e intra#ura%e !orne"c din reeaua "uA#ucoa"; i
epicolici( >n contact cu !erete%e inte"tina%@ paracolici( di"!ui !e
arcada Ca"cu%ar; co%ic; "tBng;( intermediari@ >n contact cu artere%e
"ig#oidiene@ principali@ %a niCe%u% arterei co%ice "tBngi "u!erioare i
centrali( %a originea arterei #e?enterice inferioare@ care drenea?;
%i#fa >n %i#fonodu%ii %ateroaortici "tBngi.
Ine'$aia #*n,*,i e"te a"igurat; de "i#!atic I!%eDu%
'
@ S
(
@ S
)
a%e
O"ie#ti$,* ace"tor interCenii e"te deriCarea te#!orar; "au
definitiC; a tran?itu%ui dintr<un "eg#ent a% co%onu%ui "au din
tota%itatea %ui.
ED!%orarea intrao!eratorie a %e?iuni%or e"te foarte i#!ortant; >n
"taAi%irea tacticii o!eratorii !riCind atBt nece"itatea deriCaiei interne@
>ntinderii ei@ cBt i te=nica cea #ai Aun; de rea%i?are a "a !entru a
eCita "acrificiu% inuti% a% unei !oriuni funciona%e din inte"tin.
ED!%orarea Ca contro%a riguro" "eg#entu% "uAEacent Ciitoarei
ana"to#o?e !entru a >nde!;rta eDi"tena unui a%t oA"taco% "ituat "uA
niCe%u% ana"to#o?ei I*J.
4n #aEoritatea ca?uri%or@ interCenia "e rea%i?ea?; !e un inte"tin
ne!reg;tit@ %a un !acient cu "tare genera%; !recar;@ "utura #ecanic;
g;"indun toate ca?uri%e@ fiind CorAa de o
ana/t!0. *ate'*ate'a*. 'ea*i0at. 1nt'e d,. /e-!ente
inte/tina*e !"i*e@ ce !ot fi ado"ate f;r; traciune. Ana"to#o?a "e
rea%i?ea?; dea"u!ra i dede"uAtu% unui oA"taco%@ de oAicei tu#ora%.
Ace"te interCenii !ot fi indi#ate 1n t,!'i*e !a*i-ne #*i#e(
#, di$e'/e *#a*i0.'i( in&e'a"i*e( #*,0i$e)
Indi#aii*e !ai 'a'e "e refer; %a %e?iuni trau#atice din cadru%
unor !o%itrau#ati"#e@ care nu !er#it un trata#ent idea%@ %a !acienii
cu "tare genera%; a%terat;@ ca "o%uie de !ruden;@ ca #etod;
o!eratorie te#!orar; "au !re%i#inar; unei co%ecto#ii u%terioare. 4n
ace%eai "ituaii@ deriCaia intern; !oate fi fo%o"it; ca !ri# ge"t de
trata#ent >n fi"tu%e%e co%ice din %e?iuni%e inf%a#atorii "!ecifice@ >n
"!ecia% ce%e tuAercu%oa"e@ !entru a tran"for#a o fi"tu%; "tercora%;
>ntr<una #uco!uru%ent;.
La ora actua%;@ indi#aii*e de'i$aii*' inte'ne /,nt din #e 1n
#e !ai 'a'e)
Contraindicaii%e "e refer; %a "ituaii%e >n care "e !ot !ractica
a%te interCenii de a#!%oare I)J "au a%te o!eraii cu caracter !a%eatiC
Ico%o"to#ieJ.
)++
a"igurarea unui f%uD urinar acce!taAi%@ go%irea co%onu%ui ter#ina% i
de?infecia tegu#ente%or aAdo#enu%ui.
tro#Aoe#Ao%ice. Anti"i&'fi*a6ia a redu" incidena co#!%icaii%or
infecioa"e !o"to!eratorii de %a (.Q %a "uA -.Q. AntiAio!rofi%aDia
uti%i?ea?; #efa*/&'ine de a 2@a %i a 3@a -ene'aie ad!ini/t'ate
i)$)( i!ediat &'e&e'at' Icu o or; >nainteJ i %a ') de ore
!o"to!erator.
VII) ANESTEZIE
Ane/te0ia 'a+idian. /a, &e'id,'a*. !ot fi uti%i?ate. ,etoda
de !referat e"te ane/te0ia -ene'a*.@ cu intuAaie orotra=ea%;@ care
!er#ite o eD!%orare a#;nunit; a aAdo#enu%ui@ o re%aDare #u"cu%ar;
!erfect;@ "taAi%itate =e#odina#ic;@ oDigenare corect; i con"tant;@
confort c=irurgica% cre"cut.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% "i%n,it &ent', inte'$enii*e
a"d!ina*e !a'i Itru"a !entru interCenii !e tuAu% dige"tiCJ@ %a care
"e adaug; de!;rt;tor auto"tatic@ Ca%Ce aAdo#ina%e #ari@ a"!irator@
Ai"turiu e%ectric. Cutia !entru c=irurgia co%ic; are ur#;toare%e
in"tru#ente: ' Ai"turie@ din care unu% cu %a#; %ung;@ foarfece ,aPo@ '
!erec=i foarfece curAe de di"ecie de ') c#@ o !erec=e de foarfece
di"ectoare fine de '. c#@ o !en"; de di"ecie ti! De"goutte"@ ' !en"e
de di"ecie 1arraPa Ide -3 i de '' c#J@ ' !en"e de di"ecie DeAaNeP
Ide -3 i de '' c#J@ o !en"; de di"ecie f;r; dini de ') c#@ -' !en"e
Soc=er I) !uternice i 3 fineJ@ -' !en"e ti! Se%%P@ ) !en"e ti! 1engo%ea
de ') c#@ ) !en"e Craaford de ') c#@ ' !ort<ace fine de -3 i de ''
c#@ un !ort<ac de -3 c# !entru "utur; Ca"cu%ar;@ ) !en"e
co!ro"tatice atrau#atice dre!te@ ' !en"e co!ro"tatice >n ung=i dre!t@
' de!;rt;toare &araAeuf@ ' de!;rt;toare Hart#ann@ o Ca%C; Cagina%;
DoPen@ ' Ca%Ce #a%eaAi%e@ o Ca%C; Po%%o""on@ un de!;rt;tor Ricard.
4ntr<o cutie "e!arat; "e !reg;tete in"tru#entaru% !entru inci?ia
!arieta%;: o !en"; de di"ecie De"goutte"@ ' !en"e de di"ecie cu
Arae curAe@ ' !ort<ace de -3 c#@ ) !en"e Soc=er@ ) !en"e Se%%P I-J.
La ora actua%;@ "e !ractic; /,t,'a !e#ani#.@ !entru care "unt
nece"are o !en"; de "utur; %inear; ti! GIA@ eCentua% o !en"; TA (.
"au **.
fo%o"e"c fire cu re"orAie %ent; I$icrP%@ ,aDon etc.J. Pentru "uturi%e
co%ice "e reco#and; uti%i?area de #ateria%e cBt #ai "o%ide i #ai
atrau#atice I-J.
)+3
Aine regiunea "uA#e?oco%ic;. Se trece o /nd. $e0i#a*. de %a
#a*e $ena/. #ent'a*.. Pe !erioada interCeniei Ca fi in"ta%at; o
"ond; ga"tric;. C+i','-,* "e aea?; %a "tBnga "au %a drea!ta
Ao%naCu%ui@ >n funcie de %e?iune@ cu dou; aEutoare >n faa "a I0J.
De0infe#ia #A!&,*,i &e'at' "e face de %a %inia
Ai#a%eonar; !Bn; >n trei#ea "u!erioar; a coa!"ei@ iar %atera% !Bn; %a
niCe%u% f%ancuri%or. CB#!u% o!erator "e de%i#itea?; cu cB#!uri #ari@
A) ILEO@TRANSVERSOSTO4IA BANASTO4OZA ILEO@
TRANSVERSFD
I*e@t'an/$e'//t!ia e"te deriCaia intern; ce% #ai frecCent
fo%o"it;. E"te indicat; >n tu#ori ino!eraAi%e ceca%e "au a%e co%onu%ui
a"cendent@ >n tuAercu%o?a i%eoceca%; cu aAce"e "au fi"tu%e@ %a care
=e#ico%ecto#ia drea!t; nu "e !oate efectua datorit; "ituaiei %oca%e
"au "t;rii genera%e a Ao%naCu%ui. Acea"t; interCenie !oate fi definitiC;
I!a%eatiC;J "au te#!orar; I'J.
Ca%ea de aAord !oate fi #edian; "uAo#Ai%ica%;@ !ara< "au
tran"recta%;@ oA%ic; "au tran"Cer"; Ica %a =e#ico%ecto#ia drea!t;J. Se
in"ta%ea?; un de!;rt;tor auto"tatic@ du!; !rotecia !erete%ui
aAdo#ina% !rin cB#!uri I'J.
Du!; de"c=iderea caCit;ii !eritonea%e@ eD!%orarea #inuioa";
Ca "taAi%i caracteru% ino!eraAi% a% %e?iunii@ de oAicei co#!%icat; cu
oc%u?ie@ "uAoc%u?ie "au =e#oragie i !re?ena #eta"ta?e%or. Se
"taAi%ete %ocu% ana"to#o?ei@ >n genera% %a di"tan; de oA"taco%@ #ai
a%e" >n "ituaia >n care "e !reCede !racticarea unei =e#ico%ecto#ii
dre!te u%terioare. Ana"to#o?a "e Ca rea%i?a %a niCe%u% Aande%etei
co%ice@ !e o di"tan; de 0<3 c#. Se !refer; ca ana"to#o?a "; fie
rea%i?at; cBt #ai di"ta% !e i%eon. dat; re!erat niCe%u% a!roDi#atiC a%
ana"to#o?ei !e co%onu% tran"Cer"@ "e deco%ea?; i "e re?ec; #are%e
e!i!%oon %a niCe%u% ei@ !e o !oriune de -*<'. c#.
2inBnd cont de caracteru% oc%u?iC a% %e?iunii de !e co%onu% dre!t@
care a i#!u" acea"t; interCenie@ "e Cor a!%ica !en"e co!ro"tatice !e
i%eon i !e tran"Cer"@ de o !arte i de a%ta a Ciitoarei ana"to#o?e I)J.
Teoretic@ "e !refer; o ana"to#o?; i?o!eri"ta%tic;@ dar acea"t;
!recauie nu e"te oA%igatorie@ dat fiind caracteru% !a%eatiC a%
interCeniei I&ig. 'J.
Se i?o%ea?; cB#!u% o!erator !rin cB#!uri #ici deoarece
ur#ea?; un ti#! "e!tic. Pentru ra!iditatea o!eraiei i !entru a
di#inua ri"cu% "e!tic@ "e !refer; "utura #ecanic;. Ce%e dou;
"eg#ente inte"tina%e "e ado"ea?; cu fire "e!arate@ !e o di"tan; de
-. c#.
)+6
&ig. ' < I%eo<tran"Cer"o"to#ie %atero<%atera%;: A. ani?o!eri"ta%tic;H 1. i?o!eri"ta%tic;
I*J
Cu Ai"turiu% e%ectric "e rea%i?ea?; cBte o Are; !e i%eon i co%on@
>n a#onte de Ciitoarea ana"to#o?; Ifig.(. Prin acea"te orificii "e
introduc Arae%e unui "ta!%er %inear GIA. dat; "ta!%eru% introdu"@ "e
>nc=ide a!%icBndu<"e agrafe%e i "e acionea?; Ai"turiu% I&ig. )J. Se
retrage "ta!%eru%@ "e contro%ea?; =e#o"ta?a %iniei de agrafaE@ du!;
care "e >nc=id ce%e dou; Aree cu un "ta!%er TA (. "au TA ** "au
#anua%@ cu fire "e!arate.
4n ca? de oc%u?ie@ inte"tinu% "uAire din a#onte@ di%atat@ "e !oate
a"!ira ridicBnd !en"a co!ro"tatic;@ cu atenie !entru a nu inunda
cB#!u% o!erator.
Ana"to#o?a i%eotran"Cer"; "e !oate rea%i?a i #anua%@ >n
genera% cu "urEet >n dou; !%anuri I)J.
Du!; contro%u% ana"to#o?ei@ "e >nc=ide aAdo#enu%@ >n genera%
f;r; drenaE.
&ig. ( < I%eo<tran"Cer"o"to#ie %atero<
%atera%; cu "ta!%eru%: ado"area
i%eonu%ui ter#ina% %a tran"Cer" i
#eninerea cu dou; fire de re!er@
crearea a dou; orificii >n "eg#ente%e de
inte"tin ce Cor fi ana"to#o?ate I-J
&ig. ) < I%eo<tran"Cer"o"to#ie %atero<
%atera%; cu "ta!%eru%: introducerea
"ta!%eru%ui GIA !rin ce%e dou; orificii i
rea%i?area ana"to#o?ei I-J
)3.
4n funcie de %oca%i?area %e?iuni%or@ ace"t ti! de interCenie !oate
fi rea%i?at >ntre tran"Cer" i "ig#oid@ >n ca? de %e?iune "teno?ant;
ino!eraAi%; a ung=iu%ui "tBng "au@ eDce!iona%@ >ntre i%eon i "ig#oid.
?) ILEO@SIG4OIDOSTO4IA
I%eo"ig#oido"to#ia con"t; >ntr<o ana"to#o?; %atero%atera%;
>ntre u%ti#a an"; i%ea%; i co%onu% "ig#oid I&ig. *J. E"te indicat; >n
"indroa#e%e oc%u?iCe care "urCin >n eCo%uia unei carcino#ato?e
!eritonea%e@ cu intere"area co%onu%ui@ >n une%e fi"tu%e tu#ora%e ga"tro<
EeEuno<co%ice ino!eraAi%e. Ace"t ti! de interCenie e"te foarte rar
indicat >n !ractica c=irurgica%; deoarece "curtcircuitea?; >ntreg cadru%
co%ic. 4n !%u"@ eD!une %a ref%uDu% coninutu%ui co%ic >n i%eon. Unii autori
au >n%ocuit ace"te interCenii cu ceco<"ig#oido"to#ia@ care >n #u%te
ca?uri "<a doCedit ineficient;. Din !unct de Cedere te=nic@ i%eo<
"ig#oido"to#ia "e rea%i?ea?; >n #od "i#i%ar cu i%eo<tran"Cer"o"to#ia.
&ig. * < I%eo"ig#oido"to#ie %atero<
%atera%; I*J
&ig. 0 R Tran"Cer"o"ig#oido"to#ia B7D
C) TRANSVERSO@SIG4OIDOSTO4IA
E"te o eDc%udere "i#!%; rea%i?at; !rintr<o ana"to#o?; co%o<
co%ic; %atero<%atera%; I&ig. 0J. Are indicaie rar;@ fiind !racticat; >n
cancere%e ino!eraAi%e a%e co%onu%ui tran"Cer" "au ung=iu%ui "tBng@
oc%u?iCe "au cu !otenia% oc%u?iC@ !entru a "cuti Ao%naCu% de
di"confortu% unei co%o"to#ii. Din !unct de Cedere te=nic@ "e rea%i?ea?;
>n #od "i#i%ar cu te=nici%e de"cri"e anterior.
Sunt %egate de @ #a*ea de a"'d Iinci?ie #edian; "au
!ara#edian;J@ ti&,* ana/t!0ei B#ecanic; "au #anua%;J@ ti&,*
!nta2,*,i Ianti!eri"ta%tic@ i?o!eri"ta%ticJ.
4n ana"to#o?a ceco<"ig#oidian; "e !oate rea%i?a un #ontaE >n M
Iti! Lardennoi" i Ninc?PcJ I&ig. +J.
)3-
&ig.+ R Ceco<"ig#oido"to#ie: A. %atero<%atera%;H 1. >n eMf I*J
4ngriEiri%e !o"to!eratorii "unt "i#i%are cu ce%e a%e interCenii%or
aAdo#ina%e i "unt co#une !entru diCer"e co%ecto#ii.
Snda $e0i#a*. "e "u!ri#; a doua ?i. Snda de a/&i'aie
-a/t'i#. "e !oate "u!ri#a a doua ?i >n #;"ura >n care a"!iratu% nu
de!;ete *.. #% >n ') ore. Se re!une dac; Ao%naCu% Car"; "au dac;
are #eteori"#. Unii o #enin !Bn; %a re%uarea tran?itu%ui I*J.
O &e'f,0ie int'a$ena/. !e ca%e centra%; Ca a"igura ec=i%iAru%
re%uat; !rogre"iC i !erfu?ii%e "e >ntreru!.
T'ata!ent,* anti#a-,*ant &'e$enti$ e"te Eu"tificat %a toi
continen;@ #eninerea #e#Are%or inferioare >n !o?iie !roc%iC;.
Anti"ite'a&ia !o"to!eratorie e"te nece"ar; >n ca? de
conta#inare intrao!eratorie accidenta%;. E"te indicat; dac; eDa#enu%
Aacterio%ogic efectuat din %aCaEu% !eritonea%@ de %a "fBritu%
interCeniei@ indic; !re?ena ger#eni%or.
C!&*i#aii*e &/t&e'at'ii -ene'a*e "unt co#une ca
!entru orice interCenie aAdo#ina%; I!u%#onare@ cardioCa"cu%are@
tro#Aoe#Ao%ice@ cereAra%eJ@ fiind %egate@ >n "!ecia%@ de CBr"ta
Ao%naCu%ui.
)3'
C!&*i#aii*e &a'ieta*e I=e#atoa#e "u!urate@ aAce"eJ au
"c;?ut ca inciden; "uA -.Q datorit; antiAio!rofi%aDiei. Se !ot !reCeni
!rin !rotecia !erete%ui aAdo#ina% >n ti#!ii "e!tici ai interCeniei i
!rin drenaEu% "uAcutanat %a Ao%naCii oAe?i.
E$i/#e'aii*e "unt rare@ ECi"ceraii%e A%ocate nu nece"it;
interCenie i#ediat;H Cor antrena o eCentraie care Ca fi o!erat; du!;
0 %uni. ECi"ceraii%e #ari@ cu eDteriori?area inte"tinu%ui "uAire@ oA%ig;
%a reinterCenie.
Sind'a!e*e #*,0i$e &/t&e'at'ii !ot >#Ar;ca diCer"e
a"!ecte: i%eu" ref%eD@ care Ca ceda "!ontan "uA trata#ent #edica%H
fi drenatH oc%u?ie #ecanic;@ ce i#!une reinterCenia.
Pentru caracteru% #ecanic a% oc%u?iei !%edea?; durerea i
niCe%uri%e =idroaerice.
4n !ri#u% ca?@ "e >ncearc; trata#ent #edica% cu a"!iraie
ga"tric;@ "o%uii =i!ertonice >n !erfu?ie i@ cu !ruden;@ Pro"tig#in;.
Dac; "indro#u% oc%u?iC "e a"ocia?; cu feAr; i %eucocito?;@ !oate
traduce eDi"tena unui !roce" !rofund eCideniat ecografic.
A"#e/e*e &'f,nde( %a di"tan; de ana"to#o?;@ de ti!u%
aAce"u%ui "uAfrenic "au a% "!aiu%ui Doug%a" "e traduc !rintr<un !roce"
de "u!uraie !rofund;@ a"ociat "au nu cu un "indro# "uAoc%u?iC.
Diagno"ticu% "e confir#; !rin ecografie i CT.
C!&*i#aii*e ,'ina'e a!ar #ai frecCent %a CBr"tnici i au
a"!ectu% unei retenii urinare care i#!une in"ta%area unei "onde
Ce?ica%e.
4n ca? de cancer de co%on "e reco#and; #+i!ite'a&ia
&/t&e'at'ie #, 7@f*,','a#i* >n a"ociere cu LeCa#i"o% i acid
fo%inic.
4'ta*itatea e"te de!endent; de indicaia !entru care "<a
f;cut deriCaia i de terenu% Ao%naCu%ui. ,orta%itatea !entru cancer
Caria?; >ntre - i 3Q. $Br"ta con"tituie un a% doi%ea factor i#!ortant.
De a"e#enea@ #orta%itatea e"te inf%uenat; i de "tadiu% %e?iona%. 4n
ordinea frecCenei@ !rintre ca?uri%e de dece" "e nu#;r; ce%e
cardiore"!iratorii Ie#Ao%ie !u%#onar;J@ "e!tice i Ca"cu%are.
S,&'a$ie,i'ea e"te de!endent; de Aoa%a !entru care "<a
f;cut deriCaia.
P'-n/ti#,* e"te faCoraAi%@ cu eDce!ia canceru%ui.
De'i$aii*e i*e@#*i#e %i #*@#*i#e /e &t efe#t,a %i &e #a*e
*a&a'/#&i#.( dar aAordu% e"te >ngreunat de oc%u?ia inte"tina%;@
dac; nu c=iar contraindicat de caracteru% oc%u?iC a% Ao%ii !entru care
"e face acea"t; interCenie.
?I?LIOGRA5IE
-. Cui%%eret 8. R Le" cancer" co%iZue". ,ed"iT,cGraL<Hi%%@ -636@ !g. 0)<0*
'. Ione"cu G. U co%aA. R C=irurgia co%onu%ui. Ed. Dacia@ C%uE<Na!oca@ -63)@ -.*<-.+
)3(
$er%ag@ '..-@ !g. 00+<+0'
). R;du%e"cu D.@ L. 1e%uic; R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ed. ,edica%;@
1ucureti@ -666@ !g. 0-<0)
*. Si#ici P. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 1ucureti@ -6+0@ !g.
(*.<<(*)
0. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. I$. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -')<-).
)3)
CAPITOLUL GGIG3 A4PUTAIA DE RECT
I) DE5INIIE
A#!utaia de rect con"t; >n >nde!;rtarea rectu%ui >n tota%itatea
"a@ inc%u?Bnd >ntregu% a!arat "fincterian ano<recta%@ >nde!;rtarea
"ig#oidu%ui di"ta% i confecionarea unei "ig#oido"to#ii aAdo#ina%e
ter#ina%e definitiCe Ianu" i%iac@ co%o"to#ieJ.
II) ISTORIC
A#!utaia recta%; a fo"t rea%i?at; !entru !ri#a dat; de Sgnig@
>n -33'. C?ernP a de"cri"@ >n -33)@ !roctecto#ia !e ca%e !eriana%;@ cu
o #orta%itate de"curaEant;. ,i%%e" a de"cri" #eta"ta?e >n %i#fonodu%ii
af%ai de<a %ungu% #e?orectu%ui i %a niCe%u% !edicu%u%ui #e?enteric
inferior >n canceru% recta%. Eduard [uenu@ >n -360@ a!oi Giordani i
,aPo@ >n -6.( !erfecionea?; #etoda. 4n -6.3@ 4i**e/ e"te ce% care a
codificat te=nica a#!utaiei #onoA%oc de organ i e"utH e% de"crie
aAordu% co#Ainat@ aAdo#ina% i !erinea%@ cu o "ingur; ec=i!;
o!eratorie@ !entru canceru% de rect. LocN=art i ,u##erP de"criu
!ri#ii di"ecia !erinea%; a rectu%ui !rin aAord aAdo#ino<!erinea%@ cu
Ao%naCu% >n !o?iie gineco%ogic;. 4n -33*@ Sra"Ne a i#aginat i a!%icat
eDtir!area rectu%ui !e ca%e "acro<coccigian;@ #etod; !erfecionat; de
Hoc=enegg@ Su"ter@ 1erg#ann@ SonnenAurg i a%ii. Road" de"crie@ >n
-60*@ aAordu% "i#u%tan cu dou; ec=i!e >n a#!utaia aAdo#ino<
!erinea%;. 4n ti#! ce >n !ractica c=irurgica%; au fo"t introdu"e a%te
#odific;ri@ care Ci?au >nc=iderea !%aneu%ui !e%Cin@ >nc=iderea !%;gii
!erinea%e@ a%unecarea unui !edicu% e!i!%ooic >n !e%Ci"@ drenaEu%@
radiotera!ia i rea%i?area "to#iei@ !rinci!ii%e de Aa?; a%e a#!utaiei
recta%e@ >n !ri#u% rBnd ce%e onco%ogice@ au r;#a" ne"c=i#Aate.
4n ara noa"tr;@ Na"ta i ,andac=e au adu" contriAuii >n
rea%i?area ace"tei interCenii.
4n u%ti#e%e decenii@ !rocentu% !acieni%or cu neo!%a"# recta% ce
nece"it; a#!utaie aAdo#ino<!erinea%; a "c;?ut datorit;
>#Aun;t;irii te=nici%or care !er#it ana"to#o?e Eoa"e a%e co%onu%ui cu
rectu% di"ta% du!; re?ecia anterioar; a rectu%ui #iE%ociu i "u!erior i@
#ai a%e"@ datorit; introducerii "uturii #ecanice.
III) ANATO4IE
Rectul e"te un organ !e%Cin care continu; "ig#oidu%@ "tr;Aate
"!aiu% !e%Cin "uA!eritonea% i diafrag#u% !erinea% ter#inBndu<"e %a
niCe%u% cocci"u%ui !rin cana%u% ana%. 4n ace"t traiect "e de"criu trei
)3*
CAPITOLUL
2C
!oriuni: Eonciunea recto<"ig#oidian;@ rectu% !e%Cin i Eonciunea ano<
recta%;. Rectu% "e g;"ete >n tota%itate "ituat >n !e%Ci"u% o"o".
Hn#i,nea 'e#t@/i-!idian.@ "ituat; %a niCe%u% CerteArei S(@
continu; co%onu% !e%Cin !e o di"tan; de '<0 c# !re?entBnd o "erie de
#odific;ri a"e#;n;toare rectu%ui: #oAi%itate #ai redu";@ !eritoneu%
aco!er; nu#ai faa anterioar;@ tenii%e %ongitudina%e di"!ar for#Bnd un
"trat continuu@ a!endice%e i =au"traii%e di"!ar.
Re#t,* &e*$in "e >ntinde de %a Eonciunea recto<"ig#oidian;
IS(J !Bn; %a %inia ano<recta%;@ "ituat; %a ' c# dea"u!ra cocci"u%ui.
riginea rectu%ui !e%Cin e"te aco%o unde co%onu% "ig#oid #oAi% deCine
fiD@ iar !eritoneu% nun concaCitatea "acro<coccigian; de"criind o curAur; concaC;
anterior@ !Bn; %a CBrfu% cocci"u%ui@ unde "e recurAea?; i deCine oA%ic
inferior i !o"terior. Peritoneu% aco!er; rectu% >n !oriunea "u!erioar;@
!e !erete%e anterior i %atera%@ iar !o"terior for#ea?; #e?orectu% care
"e continu; cu #e?o"ig#oidu%. 4n !oriunea #iE%ocie@ !eritoneu%
aco!er; nu#ai !artea anterioar; a rectu%ui@ de !e care "e r;"frBnge
!e uter %a fe#eie i !e Ce?ica urinar; %a A;rAat for#Bnd fundu% de "ac
Doug%a".
Re#t,* &e'inea* are o %ungi#e de a!roDi#atiC ( c#@ o
circu#ferin; de * c# i un %u#en Cirtua% >n condiii oAinuite. Se
con"ider; ca %i#it; !entru #arginea crania%; %ocu% unde fiAre%e
#uc=iu%ui ridic;tor ana% "e >ntre!;trund cu ce%e recta%e@ iar !entru
cea cauda%; orificiu% ana%.
,eninerea >n !o?iie a rectu%ui e"te rea%i?at; !rin #iE%oace de
"u"!en"ie i #iE%oace de "u"inere@ care !reCin !ro%a!"u% recta%.
,iE%oace%e de "u"!en"ie "unt re!re?entate de continuarea cu co%onu%
!e%Cin i de !eritoneu% !e%Cin@ care "e ref%ect; anterior de !e rect !e
Ce?ic; "au uter@ iar !o"terior "e in"er; %a niCe%u% CerteArei S( !rin
inter#ediu% #e?orectu%ui. &a"cii%e fiAroa"e care >n"oe"c Ca"e%e
recta%e #iE%ocii@ cuno"cute i "uA nu#e%e de ari!ioare%e rectu%ui a%e %ui
To#a Ione"cu@ re!re?int;@ de a"e#enea@ un #iE%oc de "u"inere.
,iE%oace%e de "u"inere "unt re!re?entate de #uc=iu% ridic;tor ana% i
de a!aratu% "fincterian.
)30

&ig. -. Seciune !e%Cin; fronta%; %a niCe%u% rectu%ui.
Ra&'t,'i*e 'e#t,*,i "unt I&ig. -J:
-. Rectu% !e%Cin !eritonea%@ aco!erit anterior i !e !;ri%e
%atera%e de foia "eroa"; !eritonea%; !e%Cin;@ are ra!orturi anterior cu
fundu% de "ac !eritonea% recto<genito<Ce?ica%@ re"!ectiC recto<uterin %a
fe#eie@ %atera% cu u%uce%e !eritonea%e %aterorecta%e@ iar !o"terior cu
"!aiu% retrorecta% unde "e g;"ete #e?orectu%@ con"iderat =i%u%
Ca"cu%o<nerCo" a% rectu%ui.
'. Rectu% !e%Cin "uA!eritonea% are ra!orturi anterior@ %a A;rAat@
!rin fa"cia %ui DenonCi%%ier"@ cu !ro"tata@ Ce?icu%e%e "e#ina%e@
!oriunea ter#ina%; a cana%e%or deferente i "eg#entu% retrotrigona%
a% Ce?icii@ iar %a fe#eie cu !erete%e !o"terior Cagina%. Latera%@ "e
g;"e"c uretere%e i artere%e recta%e #iE%ocii@ iar !o"terior e"ut ce%u%ar
%aD ce !er#ite deco%area rectu%ui.
(. Rectu% !erinea% Cine >n ra!ort anterior cu Au%Au% "!ongio"@
#uc=iu% tran"Cer" "u!erficia%@ uretra #e#Aranoa";@ CBrfu% !ro"tatei
i fiAre%e !uAo<recta%e a%e #uc=iu%ui ridic;tor ana%@ iar %a fe#eie@ !rin
inter#ediu% centru%ui tendino" a% !erineu%ui@ Cine >n ra!ort cu !erete%e
!o"terior a% Caginu%ui. Latera%@ "e g;"e"c fo"e%e i"c=io<recta%e cu
gr;"i#ea@ Ca"e%e i nerCii de %a ace"t niCe%@ iar !o"terior a!aratu%
"fincterian "e af%; >n ra!ort cu #uc=iu% ridic;tor ana%@ rafeu% ano<
coccigian i g%o#u"u% coccigian.
Pe'ete*e 'e#ta* e"te for#at din:
< Teaca "erofiAroa"; e"te >#!;rit; de un !%an cranio<cauda% i
!o"tero<anterior@ core"!un?;tor r;"frBngerii !eritoneu%ui %a niCe%u%
rece"uri%or !ararecta%e@ >ntr<o !oriune "eroa"; i una fiAroa";. Teaca
"eroa"; a rectu%ui "e g;"ete >n ce%e 'T( antero<"u!erioare i "e
ref%ect; anterior rea%i?Bnd fundu% de "ac recto<Ce?ica%@ re"!ectiC recto<
uterin %a fe#eie@ iar %atera% u%uce%e !ararecta%e a%e %ui Oa%daPer. Teaca
fiAroa"; e"te a%c;tuit; !o"terior din a!oneCro?a !re"acrat;@ %atera% din
)3+
%a#e%e "acro<recto<genito<!uAiene@ iar anterior din a!oneCro?a
!ro"tato<!eritonea%; %a A;rAat@ re"!ectiC "e!tu% conEunctiC recto<
Cagina% %a fe#eie. 4ntre !ereii rectu%ui i teaca "a "ero<fiAroa"; "e
g;"ete un "trat "uAire de e"ut ce%u%ar %aD care !er#ite #ic;ri%e de
di"ten"ie@ a"cen"iune i coAorBre a%e rectu%ui.
< Tunica #u"cu%ar; e"te a%c;tuit; din fiAre "triate i netede
I%ongitudina%e %a eDterior i circu%are %a interiorJ. Tunica #u"cu%ar; a
rectu%ui !erinea% for#ea?; a!aratu% "fincterian a%c;tuit din "fincteru%
intern@ un ine% #u"cu%ar neted@ de (<0 ## gro"i#e@ cu o inerCaie
CegetatiC; identic; ce%ei a a#!u%ei recta%e i antagoni"t; cu a
#u"cu%aturii rectu%ui !e%CinH "e!tu% inter"fincterian@ a%e c;rui fiAre "e
>ntre!;trund cu ce%e a%e ridic;toru%ui ana%H "fincteru% eDtern "triat@
#uc=i circu%ar@ Co%untar care >nconEoar; >n tota%itate ce%e (T)
inferioare a%e cana%u%ui ana%. Pe "u!rafaa eDterioar; a "fincteru%ui
"triat@ >n !;ri%e %atera%e "e af%; e"utu% ce%u%o<gr;"o" a% fo"e%or i"c=io<
recta%e@ iar !e "u!rafaa "a intern;@ >n !oriunea crania%;@ "e af%;
"fincteru% neted.
< Tunica "uA#ucoa"; e"te #ai %aD; %a niCe%u% rectu%ui !e%Cin
!er#iBnd #ucoa"ei "; "e !%i"e?e i #ai "%aA re!re?entat; %a niCe%u%
rectu%ui !erinea%.
< Tunica #ucoa"; are un a"!ect ro? >nc=i" i e"te a%c;tuit; din
e!ite%iu i corion i are un a"!ect interior diferit >n funcie de niCe%.
Cnf'!aia inte'ia'. e"te ur#;toarea:
,ucoa"a rectu%ui !e%Cin !re?int; trei fa%duri oA%ice i "e#i%unare
ICa%Cu%e%e %ui Hou"tonJ@ cu concaCitatea "u!erior@ ce au ro%u% de a
i#!ri#a o #icare "!iroid; Ao%u%ui feca%. 4n !artea inferioar;@
#ucoa"a recta%; !re?int; co%oane%e %ui ,orgagni I>n nu#;r de -.J@
!%icatur;ri %ongitudina%e a%e #ucoa"ei deter#inate de !roe#inena
Cene%or =e#oroida%e.
La 0<3 ## dea"u!ra orificiu%ui ana%@ #ucoa"a !re?int; Ca%Cu%e%e
%ui ,orgagni >n for#; de cu!; IFcuiA de rBndunic;GJ@ "ituate %a
eDtre#itatea inferioar; a co%oane%or %ui ,orgagni. 4nd;r;tu% fiecarei
Ca%Cu%e "unt "ituate cri!te%e %ui ,orgagni >n care "e co%ectea?;
cantitatea de #ucu" nece"ar; defecaiei. Se #ai de"crie o crea"ta
!ectinea%; "uA for#a unei %inii fe"tonate a%c;tuit; din !a!i%e ana%e. La
tueu% ana%@ %a %i#ita dintre "fincteru% intern neted i ce% eDtern "triat
"e !a%!ea?; %inia inter"fincterian; a %ui Hi%ton I%inia a%A;J.
Va/#,*a'i0atia rectu%ui e"te re!re?entat; de:
< Artera recta%; I=e#oroida%;J "u!erioar;@ ra# ter#ina% a%
arterei #e?enterice inferioare@ care "e >#!arte >n dou; ra#uri
ter#ina%e !e faa !o"terioar; a rectu%ui !e%Cin < un ra# dre!t i
!o"terior i a%tu% "tBng i anterior.
< Artera recta%; I=e#oroida%;J #iE%ocie@ ra# a% arterei i%iace
interne ce "e >ndrea!t; "!re !;ri%e %atera%e a%e rectu%ui. De<a %ungu% ei
"e organi?ea?; e"utu% conEunctiC !e%Ci<"uA!eritonea% ce a%c;tuiete
ari!ioare%e recta%e a%e %ui To#a Ione"cu.
< Artera recta%; I=e#oroida%;J inferioar;@ ra# a% ruinoa"ei
interne@ "e de"!rinde %a niCe%u% fo"ei i"c=io<recta%e@ o traCer"ea?;
ori?onta% !entru a "e di"triAui rectu%ui !erinea%.
)33
Artere%e recta%e "e ana"to#o?ea?; >ntre e%e a%c;tuind dou;
arcade !ararecta%e !e !;ri%e %atera%e a%e rectu%ui@ ce Cor for#a
ree%e%e arteria%e #u"cu%ar; i "uA#ucoa";.
< $ene%e recta%e I=e#oroida%eJ "u!erioare co%ectea?; "Bnge%e
Ceno" din !artea "u!erioar; a rectu%ui !erinea%@ du!; care@ >#!reun;
cu Cene%e "ig#oidiene@ for#ea?; Cena #e?enteric; inferioar;@ care "e
Car"; >n Cena !ort;.
< $ene%e recta%e I=e#oroida%eJ #iE%ocii i inferioare "e Car"; >n
Cene%e i%iace interne@ fiind triAutare Cenei caCe inferioare. $ene%e
recta%e "u!erioare #iE%ocii i inferioare "taAi%e"c o %eg;tura >ntre
"i"te#u% Ceno" !ort i "i"te#u% Ceno" caC inferior aCBnd i#!ortan;
!ractic; >n ca? de =i!erten"iune !orta%;.
Li#fatice%e iau natere >ntr<o reea #ucoa"; i "uA#ucoa"; din
care deriC; co%ectoare care "e adun; >n !edicu%i ce ur#ea?; trei
direcii:
%i#fatice%e "u!erioare care ur#ea?; recta%a "u!erioar; !Bn;
>n =i%u% recta% !%a"at %a Aifurcarea arterei recta%e "u!erioare@
de unde #erg a"cendent cu %i#fatice%e co%onu%ui "ig#oidH
aici "e de"criu !atru "taii de %i#fonodu%i < !e !erete%e
!o"terior a% rectu%ui IGerotaJ@ %a Aifurcarea =e#oroida%ei
"u!erioare I,ondorJ@ =i%u% %i#fatic #e?enteric 1acon %a
niCe%u% Eonciunii artere%or "ig#oidiene cu =e#oroida%a
"u!erioar;@ "taia recto<"ig#oido<co%ic; %a originea co%icii
"tBngiH
%i#fatice%e #iE%ocii i %atera%e cu!rind toi %i#fonodu%ii din
!e%Ci" < "taia !o"terioar; de !e Ca"e%e "acrate #iE%ocii i
%atera%e I!re#ontorieniJ@ "taia %atera%; din ari!ioare%e
%atera%e@ de<a %ungu% artere%or =e#oroida%e #iE%ocii i Ca"e%or
=i!oga"triceH
%i#fatice%e inferioare@ ana%e i cutanate@ "e >ndrea!t; "!re
%i#fonodu%ii ing=ino<fe#ura%i Igru!u% "u!ero<#edia%J "au@ #ai
rar@ traCer"ea?; ridic;torii ana%i i "e Car"; >n %i#fonodu%ii
=e#oroida%i #iE%ocii "au i%iaci interni.
Rectu% !e%Cin e"te ine'$at de fi%ete CegetatiCe "i#!atice cu
originea >n "i#!aticu% %o#Ao<"acrat i fiAre CegetatiCe !ara"i#!atice
din !ara"i#!aticu% "acra%. Rectu% !erinea% are o inerCaie "o#atic; din
"i"te#u% nerCo" !eriferic I!%eDu% "acra%J@ atBt !entru "fincteru% eDtern
"triat@ cBt i !entru ridic;toru% ana%.
A#!utaia recta%; !e ca%e aAdo#ino<!erinea%;@ >n"oit; de
co%o"to#ie ter#ina%; !er#anent; ti! ,i%%e" con"t; >n eDtir!area >n
A%oc a rectu%ui i a "ig#oidu%ui@ a e"utu%ui ce%u%o<%i#fonodu%ar
!erirecta%@ inc%u"iC a a!aratu%ui ano<"fincterian cu gr;"i#ea i"c=io<
recta%;. Acea"ta re"!ect; oAiectiCe%e unei interCenii radica%e
deoarece !er#ite >ntinderea %i#fadenecto#iei !e%Cine >n %;rgi#e
!Bn; %a !ereii !e%Ci"u%ui@ inc%u"iC %i#fonodu%ii ing=ina%i IcBnd e"te
ca?u%J@ iar >n >n;%i#e !Bn; %a niCe%u% "taiei aorto<#e?enterice
inferioare. Ca orice o!eraie radica%;@ "ecuritatea onco%ogic; e"te
)36
criteriu% care !ri#ea?; >n a%egerea ti!u%ui de o!eraie. EDi"t; i criterii
nononco%ogice@ %egate de condiii%e %oca%e i genera%e ICBr"t;@ Ao%i
a"ociateJ@ care !ot inf%uena a%egerea unui ti! de o!eraie.
O"ie#ti$,* interCeniei e"te re!re?entat de >nde!;rtarea
rectu%ui cu a!aratu% ";u "fincterian i "u!ri#area teritoriu%ui
!eritoneo<ce%u%o<%i#fonodu%ar i c=iar a a%tor "eg#ente de tuA
dige"tiC@ dac; "ituaia %oca%; o cere. &iind o interCenie #uti%ant;@ care
"e !oate >n"oi i de "ec=e%e@ !acientu% i fa#i%ia Cor fi aCi?ai
!reo!erator.
ACBnd >n Cedere "ituaia !rofund; a rectu%ui i "e!ticitatea "a@
e"te nece"ar; o Aun; !reg;tire !reo!eratorie i@ #ai a%e"@ !reCenirea
infecii%or faCori?ate de de"c=iderea "!aii%or ce%u%are !e%Cine.
C=irurgia rectu%ui e"te o c=irurgie Ca"cu%ar;@ #otiC !entru care "e Ca
a"igura o Aun; Ca"cu%ari?aie a an"ei "ig#oidiene adu"e >n
co%o"to#ie. Locu% de co%o"to#ie treAuie #arcat !reo!erator@ %a
!acientu% >n orto"tati"#. Preo!erator@ treAuie "; "e !oarte cu
!acientu% i cu fa#i%ia ace"tuia o di"cuie co#!%et; de"!re "to#; i
co#!%icaii%e ace"teia.
A#!utaia rectu%ui e"te interCenia de a%e" !entru ce%e #ai
#u%te cancere a%e rectu%ui inferior@ af%ate *a !ai &,in de M #! de
*inia &e#tinea*.. Rareori@ eDi"t; cancere eDtrarecta%e eDtin"e %a rect@
care nece"it; a#!utaie aAdo#ino<!erinea%;. E"te CorAa de
teratoa#e #a%igne i condoa#e !re"acrate degenerate care
inCadea?; "fincteru% ana%. A%te tu#ori@ !recu# cancere%e de !ro"tat;@
a%e co%u%ui uterin "au tu#ori oCariene@ !ot inCada direct "au ";
deter#ine #eta"ta?e %a niCe%u% rectu%ui nece"itBnd !roctecto#ie
tota%;.
Cnt'aindi#aii*e genera%e "unt ce%e a%e unei interCenii de
a#!%oareH ce%e %oca%e "e refer; %a ca?uri%e de!;ite@ cu eDten"ie %a
organe%e Cecine@ cu A%ocuri !e%Cine ineDtricaAi%e.
ACBnd >n Cedere c; e"te o interCenie de a#!%oare@ e"te
i#!ortant ca !reo!erator "; "e rea%i?e?e un Ai%an co#!%et a%
Ao%naCu%ui !entru a >#Aun;t;i !e cBt !o"iAi% "tarea genera%;. Se
reface Co%e#ia i "e corectea?; ane#ia !rin tran"fu?ie. 4n tu#ori%e
Eoa"e e"te nece"ar; o recto"co!ie !entru a Cedea inCa?ia Ce?icii
urinare@ urografie i.C.@ ecografie endo%u#ina%;@ ecografie =e!atic; i
CT. Se deter#in; ACE !rence!e >n di#ineaa ?i%ei dinaintea
o!eraiei !rin ad#ini"trarea de &ortran" Idac; nu eDi"t; "e#ne de
oc%u?ie "au "uAoc%u?ieJ. 4n ?i%e%e !re#erg;toare o!eraiei "e
reco#and; o diet; ";rac; >n re?iduuri. Se ad#ini"trea?; !er o"
antiAiotice nere"orAaAi%e@ de ti!u% Neo#icinei@ %a care "e adaug;
,etronida?o%. Dac; tu#ora e"te "ituat; >n a!ro!ierea anu"u%ui@
inte"tinu% e"te "u!%i#entar eCacuat cu aEutoru% unui tuA trecut dinco%o
de tu#or;@ !rin care "e a"!ir; "ecreii%e acu#u%ate "u!raEacent. 4n
)6.
di#ineaa o!eraiei "e trece o "ond; urinar; care Ca aEuta %a
identificarea !oriunii #e#Aranoa"e a uretrei %a A;rAat. AntiAiotera!ia
!rofi%actic; !e ca%e genera%; e"te >nce!ut; %a inducie i "e continu;
cBteCa ?i%e !o"to!erator.
VII) ANESTEZIE
Se reco#and; ane/te0ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%;.
A#!utaia rectu%ui "e face !rin co#Ainarea a dou; c;i de acce":
aAdo#ina%; i !erinea%;. Aceti doi ti#!i !ot fi efectuai "i#u%tan@ cu
dou; ec=i!e o!eratorii@ fa!t care "curtea?; interCenia i faci%itea?;
e%iAerarea rectu%ui !e%Cin "au interCenia e"te efectuat; de aceeai
ec=i!; care Ca efectua "ucce"iC ti#!u% aAdo#ina%@ a!oi !e ce%
!erinea% a% eDere?ei.
Pentru interCenia efectuat; >n d,. e#+i&e@ !acientu% e"te
ae?at >n !o?iie gineco%ogic; i >n uor Trende%enAurg@ cu "u!ori
!entru u#eri. AAdo#enu% inferior i regiunea !erinea%; "unt !reg;tite
de %a >nce!ut i aco!erite de cB#!uri.
Pentru interCenia efectuat; cu /in-,'. e#+i&. treAuie ";
aCe# %a di"!o?iie o #a"; de o!eraie care "; !er#it; #odificarea
!o?iiei !acientu%ui >n ti#!u% o!eraiei. Pa#ient,* e"te ae?at >n uor
Trende%enAurg i@ du!; efectuarea ti#!u%ui aAdo#ina%@ "e aea?;
#e#Are%e inferioare >n !o?iie gineco%ogic;. Perineu% Ao%naCu%ui
treAuie "; "e af%e >n afara #e"ei de o!eraie.
C+i','-,* "e aea?; %a "tBnga !acientu%ui@ iar !entru ti#!u%
!erinea% Ca "ta >ntre #e#Are%e inferioare a%e ace"tuia. 4n interCenia
cu dou; ec=i!e@ ec=i!a care efectuea?; ti#!u% !erinea% Ca aCea
c=irurgu% ae?at >ntre #e#Are%e inferioare a%e !acientu%ui.
IG) INSTRU4ENTAR
4n afara in"tru#entaru%ui co#un@ for#at din tru"a #are !entru
interCenii aAdo#ina%e@ #ai e"te nece"ar un in"tru#entar "!ecia%:
de!;rt;tor auto"tatic@ Ca%Ce aAdo#ina%e %ungi@ !en"e de co!ro"ta?;@
Ai"turiu e%ectric i #ateria% de "utur; adecCat.
Se !ractic; o inci?ie #edian; "u!ra!uAian; !re%ungit; !uin
"u!rao#Ai%ica%. Du!; !roteEarea !erete%ui !rin cB#!uri "e #ontea?;
un de!;rt;tor auto"tatic.
ED!%orarea #anua%; i ecografic; intrao!eratorie a ficatu%ui@ a
%i#fonodu%i%or !reaortici !oate dece%a #eta"ta?e. Se Ca in"!ecta i
!a%!a tu#ora i "e Ca a!recia eDten"ia i re?ecaAi%itatea ace"teia.
Sur!ri?e%e intrao!eratorii "unt !o"iAi%e i !ot %i#ita o!eraia %a un anu"
i%iac %atera% >n tu#ori%e inCa?iCe care a#enin; cu oc%u?ia "au %a o
re?ecie !a%eatiC; >n tu#ori%e necro?ate@ #ai "u" "ituate@ care
"Bnger;. $ena i artera #e?enteric; inferioar; !ot fi %igaturate di"ta%
de originea arterei co%ice "tBngi.
)6-
Du!; ce inte"tinu% "uAire e"te introdu" >ntr<un "ac de !%a"tic
"teri% "au e"te fiDat >n etaEu% aAdo#ina% "u!erior cu un cB#! #are
u#ed@ ur#;toru% !a" e"te #oAi%i?area "ig#oidu%ui care@ >n #od
oAinuit@ e"te fiDat >n fo"a i%iac; "tBng;. Sig#oidu% e"te >nc%inat
#edia%@ a"tfe% >ncBt "e !un >n eCiden; Aen?i%e fiAroa"e care >% fiDea?;
de !eritoneu% !e%Cin "tBng I&ig. 'J. Ace"te aderene "unt "ecionate cu
un foarfece curA@ a!oi "ig#oidu% e"te #oAi%i?at uor c;tre %inia
#edian;.
&undu% de "ac Doug%a" treAuie "; "e Cad; Aine@ fundu"u% uterin
fiind ridicat cu o Ca%C; %ung; "au fiDat cu un fir tran"fiDiant %a !artea
inferioar; a !%;gii. Peritoneu% de !e #arginea "tBng; a co%onu%ui e"te
ridicat cu o !en"; i "ecionat cu foarfece%e@ de "u" >n Eo"@ cu atenie
!entru a nu %e?a ureteru% "tBng I&ig. (J. Ace"te din ur#; Ca fi
Ci?ua%i?at !e >ntreaga "a %ungi#e@ %a niCe%u% !erete%ui !e%Cin i >n Eo"
c;tre Ce?ica urinar;. Se !une >n eCiden; uor deoarece !re?int; unde
!eri"ta%tice.
Ur#;toru% !a" e"te "ecionarea !eritoneu%ui de !e #arginea
drea!t; a "ig#oidu%ui. Pentru acea"ta@ #Bna "tBng; a c=irurgu%ui@
trecut; >n "!ate%e inte"tinu%ui@ ridic; ref%ecia !eritonea%; drea!t; i o
"e!ar; de "tructuri%e "uAEacente@ inc%u"iC ureteru%@ ceea ce !er#ite
"eciunea !eritoneu%ui cu foarfece%e I&ig. )J.
Ureteru% dre!t e"te@ de a"e#enea@ e%iAerat !rin di"ecie Aoant;
de<a %ungu% traiectu%ui ";u !e%Cin.
Recto"ig#oidu% e"te@ a"tfe%@ e%iAerat i "e !oate trece un fir
dea"u!ra %e?iunii.

&ig. ' < ED!unerea co%onu%ui "ig#oid i
a fundu%ui de "ac Doug%a"
&ig. ( < Seciunea !eritoneu%ui de !e
#arginea "tBng; a co%onu%ui
)6'

&ig. ) < Seciunea !eritoneu%ui de !e #arginea drea!t; a co%onu%ui
C=irurgu% !;trunde cu #Bna drea!t; >n "!ate%e rectu%ui@ >n
"coAitura "acrat;@ !entru a e%iAera !rin di"ecie digita%; Aoant;
a#!u%a recta%; I&ig. *J. 4n #od oAinuit@ rectu% !oate fi e%iAerat !Bn;
a!roa!e de cocci". Acea"t; #aneCr; !oate a!recia fiDitatea %atera%; a
tu#orii i arat; dac;@ >ntr<adeC;r@ tu#ora !oate fi #oAi%i?at; i
eDtir!at;.
Du!; ce "e "taAi%ete c; rectu% !oate fi #oAi%i?at@ "e trece %a
eDere?a !ro!riu<?i";.
EDere?a >nce!e !rin "eciunea >ntre %igaturi a CBrfu%ui Auc%ei
"ig#oidiene@ cu >nfundarea >n Aur"; a ce%or dou; ca!ete i i?o%area
!rin co#!re"e #ari >n#uiate >n 1etadin;@ care Cor fi Aine fiDate !e
ce%e dou; ca!ete. Ca!;tu% "u!erior r;#Bne >n fo"a i%iac; "tBng;
ate!tBnd "; fie fo%o"it ca anu" i%iac@ iar ca!;tu% inferior Ca fi #oAi%i?at
>n afara aAdo#enu%ui >n ti#!u% e%iAer;rii rectu%ui.
Ce%e dou; inci?ii !eritonea%e %atera%e "e reune"c >n faa rectu%ui@
anterior fa; de fundu% de "ac Doug%a".

)6(
&ig. * < E%iAerarea !o"terioar; a rectu%ui
A!oi@ >n #e?orect "e Ca %igatura trunc=iu% =e#oroida% "u!erior@
dac; nu "<a %igaturat !edicu%u% #e?enteric inferior du!; originea
arterei co%ice "tBngi I&ig. 0J. 4na!oia Ca"e%or =e#oroida%e "u!erioare
"e !oate de"c=ide cu foarfece%e Aont "!aiu% ce%u%o" aCa"cu%ar dintre
teaca rectu%ui i fa"cia !re"acrat; I&ig. +J. S!aiu% corect "e
recunoate du!; uurina cu care "e face deco%area i du!; aA"ena
"Bnger;rii.
&ig. 0 R Ligatura !edicu%u%ui
#e?enteric inferior &ig. + R Di"ecia "!aiu%ui !re"acrat
Anterior@ teaca rectu%ui ader; %a !%anu% uro<genita% %a A;rAat i %a
!erete%e !o"terior a% Caginu%ui %a fe#eie. Pornind de %a "eciunea
!eritoneu%ui din Doug%a"@ o di"ecie cu ta#!on #ontat "au cu
foarfece%e Aont Ca deco%a rectu% de<a %ungu% ace"tor "!aii anato#ice
c%iCaAi%e I&ig. 3J. La A;rAat@ a!ar >n cB#!u% o!erator@ !e rBnd@ Ce?ica
urinar;@ Ce?icu%e%e "e#ina%e i !ro"tata@ iar %a fe#eie i"t#u% i co%u%
uterin@ a!oi fundu% de "ac Doug%a" i !erete%e !o"terior a% Caginu%ui. 4n
ti#!u% deco%;rii@ Ce?ica urinar; i !%anu% genita% Cor fi ridicate cu o
Ca%C;.
Se introduce din nou #Bna "tBng; >n concaCitatea "acrat;@ "e
!rinde rectu% i "e de!%a"ea?; "!re "tBnga !unBnd >n eCiden;
ari!ioara recta%; drea!t; I&ig. 6J. Acea"t; "tructur; e"te !rin"; cu o
!en";@ a!oi e"te "ecionat;. EDtre#itatea r;#a"; >n !en"; e"te
%igaturat;. Di"ecia digita%; %atera%; treAuie "; coAoare cBt #ai Eo"@
"ecionBnd >n !ri?e "ucce"iCe ari!ioara %atera%; i aderene%e
"uAEacente. 4n #od "i#i%ar@ "e !rocedea?; %a %igatura i "eciunea
!ac=etu%ui =e#oroida% #iE%ociu >n ari!ioara %atera%; "tBng;.
)6)
&ig. 3 < E%iAerarea anterioar; a rectu%ui &ig. 6 R Ligatura ari!ioarei %atera%e
E%iAerarea rectu%ui !e ca%e aAdo#ina%; "e face cBt #ai Eo"@ !Bn;
%a diafrag#u% !e%Cin for#at din ridic;torii ana%i. Acea"ta Ca "curta
ti#!u% !erinea% i Ca #icora !ierderea de "Bnge. Sig#oidu% r;#a"
e"te eDteriori?at !e"te !erete%e aAdo#ina% i "e Ca deter#ina@ dac;
e"te neCoie@ niCe%u% %a care "e face recu!a !entru co%o"to#ia
!er#anent;. Ace"t ca!;t treAuie "; fie CiaAi% i treAuie "; de!;ea"c;
!e o di"tan; de *<3 c# "u!rafaa !ie%ii@ %uBnd >n con"iderare
gro"i#ea e"utu%ui ce%u%ar "uAcutanat i di"ten"ia !o"to!eratorie.De
ce%e #ai #u%te ori@ "eciunea iniia%; e"te cea care r;#Bne definitiC;@
ca!;tu% co%ic fiind e%iAerat de ciucurii e!i!%ooici i de gr;"i#ea
adiacent;.
Pentru a trece %a ti#!u% !erinea%@ "tarea !acientu%ui treAuie ";
fie "taAi%;@ ane"te?i"tu% a!reciind cantitatea de "Bnge !ierdut;@ care@
%a neCoie@ Ca fi >n%ocuit;.
La!aroto#ia Ca fi aco!erit; !rin cB#!uri "teri%e@ unu% din
o!eratori "u!raCeg=ind "cena o!eratorie aAdo#ina%;.
Po?iia Ao%naCu%ui Ca fi #odificat; cu A%Bndee@ coa!"e%e fiind
adu"e >n =i!erf%eDie !e Aa?in@ iar !erineu% Ca fi tra" >n afara #e"ei de
o!eraie. La#!a e"te orientat; core"!un?;tor@ iar %a A;rAat "crotu%
e"te ridicat i fiDat cu o Aand; ade?iC;. Se !reg;tete o a%t; #a"; de
in"tru#ente@ o!eratoru% "tBnd !e "caun@ >ntre coa!"e%e !acientu%ui@ cu
cBte un aEutor de fiecare !arte a "a. !iona%@ rectu% e"te cur;at de
"Bnge i de #aterii feca%e cu anti"e!tice u?ua%e. ,e#Are%e inferioare
i fe"e%e "unt aco!erite !rin cB#!uri "teri%e. Un fir de cerc%aE >n Aur";
>nc=ide anu"u% i >% trage >n afar; I&ig. -.J.
inci?ie "e#ie%i!tic; >nconEoar; Eu#;tatea drea!t; a anu"u%ui@
%a ( c# de Aur"a ana%;@ de"c=i?Bnd %arg gr;"i#ea "!aiu%ui i"c=io<
recta%@ !e care >% traCer"ea?; !Bn; %a !%aneu% ridic;tori%or ana%i. Toate
Ca"e%e care "Bngerea?; >n ace"t "!aiu "unt !en"ate i %igaturate. Se
!oate fo%o"i Ai"turiu% e%ectric. Se !ractic; o inci?ie "i#i%ar; !e !artea
"tBng;. Ce%e dou; inci?ii %atera%e "e >ntB%ne"c anterior %a A;rAat >n
"!aiu% !erinea% ano<"crota%@ iar %a fe#eie >n "!aiu% ano<Cu%Car@ dinco%o
)6*
de %i#ite%e anterioare a%e "fincteru%ui anterior "triat. Po"terior@ inci?ii%e
%atera%e "e reune"c >n "!aiu% ano<coccigian I&ig. --J.
Rafeu% #u"cu%o<tendino" recto<coccigian e"te "ecionat anterior
de cocci" creBnd o Are; care Ca fi %;rgit; di"ta%H "e !;trunde a"tfe% >n
"!aiu% retrorecta%. Pornind de %a Area !o"terioar; din diafrag#u%
ridic;tori%or@ cu degetu% "uA for#; de cBr%ig@ "e Ca i?o%a de !artea
drea!t; un #;nunc=i de fiAre #u"cu%are@ care Ca fi "ecionat >ntre
dou; !en"e.

&ig. -. R 4nc=iderea anu"u%ui cu un fir
>n cerc%aEH inci?ia cutanat;
&ig. -- R E%iAerarea circu#ferenia%; a
cana%u%ui ana% >#!reun; cu a!aratu%
"fincterian
Se continu; cu '<( !ri?e !e drea!ta "ecionBnd ridic;torii@ a!oi
"e re!et; #aneCra !e !artea "tBng; I&ig. -'J@ !Bn; cBnd rectu% e"te
e%iAerat r;#BnBnd aderent doar %a !%anu% anterior I&ig. -(J. Se Cor
a!%ica %igaturi "uA !en"e%e !%a"ate !e ridic;torii ana%i. Degete%e
introdu"e >n "!aiu% !re"acrat Cor eCidenia ca!;tu% "ig#oidu%ui@
ace"ta fiind eDteriori?at !rin !%aga !erinea%;. Ace"t ge"t !oate
>ntB#!ina greut;i dac; tu#ora e"te Co%u#inoa"; "au dac; di"ecia
aAdo#ina%; a fo"t inco#!%et;.
)60

&ig. -' R Seciunea i
%igatura ridic;tori%or
ana%i
&ig. -( R E%iAerarea
anterioar; a rectu%ui
&ig. -) R DrenaEu% %oEei
recta%e
C=irurgu% care "u!raCeg=ea?; !%aga aAdo#ina%; !oate "; aEute
%a eDteriori?area "ig#oidu%ui !rin >#!ingerea ca!;tu%ui "ig#oidian
!rin faa "acu%ui !Bn; cBnd ace"ta !oate fi !rin" i tra" de ec=i!a
!erinea%;. Tr;gBnd de ace"t ca!;t "e !un >n ten"iune "tructuri%e care
fiDea?; faa anterioar; a rectu%ui. Se Cor "eciona@ !ara#edian@
fa"cicu%e%e interne !uAo<recta%e a%e ridic;tori%or ana%i. E%iAerarea
anterioar; a rectu%ui !erinea% e"te #ai "i#!%; %a fe#eie deoarece
"e!tu% recto<Cagina% !er#ite "e!ararea rectu%ui de Cagin@ #ai a%e"
dac; "e !;trunde >n !%anu% de c%iCaE cu aEutoru% indeDu%ui "tBng care
a!a"; !erete%e Cagina% !o"terior. La A;rAat@ di"ecia e"te #ai difici%;@
#ai a%e" %a niCe%u% uretrei #e#Aranoa"e. Pa%!area "ondei uretra%e Ca
faci%ita di"ecia@ %oca%i?Bnd uretra i !reCenind %e?area accidenta%; a
"tructuri%or anato#ice anterioare. Anu"u% e"te tra" >n Eo" i >na!oi
ur#;rind !%anu% de di"ecie@ care e"te >nc%inat !o"terior ur#Bnd
curAura anato#ic; a rectu%ui. Se Ca !;"tra contactu% cu rectu%@ care
nu treAuie de"c=i". Se "ecionea?;@ #ai >ntBi@ rafeu% ano<Au%Aar@ %a -<'
c# !o"terior de Au%Au% uretra%@ re!erat !rin !a%!area "ondei uretra%e.
A!oi@ "e "ecionea?; #uc=iu% recto<uretra%@ de fa!t eDtre#itatea
anterioar; a "fincteru%ui intern "triat@ %a di"tan; de Au%Au% uretra%.
Ur#ea?; c%iCaEu% recto<!ro"tatic !rin g;"irea !%anu%ui corect de
di"ecie@ orientat oA%ic !o"terior. Prin "ecionarea u%ti#e%or aderene
anterioare "e e%iAerea?; co#!%et !ie"a. Se %igaturea?; Aonturi%e
#u"cu%are cu catgut gro". LoEa recta%; e"te eDa#inat; "uA i%u#inare
direct; i "e %igaturea?; toate !uncte%e de "Bngerare de !e !erete%e
!e%Cin. Se "!a%; cu "er fi?io%ogic ca%d !entru a >nde!;rta c=eaguri%e.
Se contro%ea?; =e#o"ta?a@ >n condiii%e >n care ten"iunea arteria%;
e"te nor#a%;.
LoEa recta%; e"te drenat; cu dou; "au trei %a#e #ari de cauciuc@
ae?ate >n concaCitatea "acru%ui i eDteriori?ate !rin !artea
!o"terioar; a !%;gii I&ig. -)J "au cu dou; tuAuri i -<' #ee de tifon
a!%icate >n %ocuri%e unde ni "e !are c; =e#o"ta?a e"te inco#!%et;.
)6+
P%aga e"te >nc=i"; cu fire "e!arate re"orAaAi%e@ >n dou; !%anuri@ unu%
!rofund care !rinde Aonturi%e ridic;tori%or ana%i i gr;"i#ea
"uAcutanat; i unu% cutanat@ cu !uncte rare@ care "o%idari?ea?; !ie%ea
%a !%anu% !rofund.
Pentru a reCeni %a !%aga aAdo#ina%;@ #e#Are%e inferioare Cor fi
e%iAerate din f%eDie i >ntin"e !e #a"a de o!eraie. Se >nde!;rtea?;
cB#!u% r;#a" >n caCitatea !eritonea%; i "e contro%ea?; =e#o"ta?a.
,aEoritatea autori%or reco#and; !eritoni?area !e%Cin;@ dei a%i
autori au renunat %a ace"t ge"t. ,argini%e !eritonea%e "unt #oAi%i?ate
!e rBnd !entru a a"igura o Aun; >nc=idere a !%aneu%ui !eritonea%
I&ig. -*J. Peritoneu% e"te !rin" cu o !en"; cu dini i #oAi%i?at !rin
di"ecie Aoant; cu o co#!re";. Sunt in"!ectate uretere%e !entru a
eCita !rinderea %or >n "utur;. 4nc=iderea !eritoneu%ui "e face radiar@ cu
"urEet "au fire "e!arate.
U%ti#u% ti#! Ci"cera% a% a#!utaiei e"te co%o"to#ia ter#ina%;
definitiC;. Co%o"to#ia e"te creat; !rintr<o inci?ie "e!arat; de ( c#@ a%
c;rei %oc e"te a%e" i #arcat !reo!erator@ %a !acientu% af%at >n
orto"tati"#H e"te indicat "; "e cear; i !;rerea unui "o#atera!eut i
"; "e oAin; aCi?u% >n "cri" a% !acientu%ui iT"au a% fa#i%iei. Se !refer;
!%a"area "to#iei !e re%iefu% #uc=iu%ui dre!t aAdo#ina%@ >n%ocuirea cu
un traiect "uA!eritonea% a traiectu%ui tran"!eritonea% a% co%onu%ui
eDteriori?at i #aturarea eDte#!oranee a "to#ei I&ig. -0J.
Inci?ia cutanat; e"te tran"Cer"a%;@ %ung; de (<) c#. Se de"c=ide
foia anterioar; a tecii dre!tu%ui@ a!oi "e rec%in; #edia% cor!u%
#u"cu%ar eCitBnd Ca"e%e e!iga"trice i eD!unBnd teaca !o"terioar; a
dre!tu%ui. Se creea?; tune%u% eDtra!eritonea% Ai!o%ar !ornind atBt de
%a inci?ia de co%o"to#ie@ cBt i de %a #arginea !eritonea%; r;#a";
du!; inci?ia foiei "tBngi a #e?oco%onu%ui "ig#oid. Deco%area
!eritoneu%ui "e face !rin di"ecie Aoant; digita%;@ a"tfe% >ncBt@ du!;
>ntB%nirea degete%or de %a ce%e dou; #Bini@ "e de"c=ide un tune% %arg
!eritoneo<!arieta% !rin care Ca trece uor ca!;tu% "ig#oidian
!roDi#a%. Atunci cBnd co%onu% "ig#oid e"te !rea "curt !entru a
traCer"a uor tune%u%@ "e !oate oAine o a%ungire !rintr<o deco%are
co%o<!arieta%; a de"cendentu%ui "auTi "ecionarea coardei for#ate de
u%ti#a arter; "ig#oidian;@ du!; ce "e in"!ectea?; Ca"cu%ari?aia
co%onu%ui re"tant !e "ea#a arcadei #argina%e. dat; !re!arat@
co%onu% Ca fi #oAi%i?at cu griE; >n tune% !entru a nu ru!e Ca"e%e din
#e?oco%on@ Aontu% co%ic de!;ind cu cBiCa centi#etri "u!rafaa
tegu#ente%or I&ig. -+J.
)63

&ig.-* < 4nc=iderea !eritoneu%ui !e%Cin &ig. -0 R Co%o"to#ie "tBng;
!er#anent;
Nu e"te nece"ar; fiDarea co%onu%ui %a !eritoneu. Se "ecionea?;
!erete%e co%ic %a *<0 ## de "u!rafaa !ie%ii CerificBnd "Bngerarea
tranei de "eciune. Seciunea "e rea%i?ea?; !rogre"iC@
circu#fereniar@ !e #;"ur; ce trana deEa "ecionat; e"te "uturat; %a
!ie%e. Puncte%e de "utur; co%o<cutanate@ di"tanate %a )<* ##@ Cor
cu!rinde toat; gro"i#ea !erete%ui inte"tina% I&ig. -3J. Ca!ete%e fire%or
>nnodate "e %a"; %ungi !entru a fi uor g;"ite i >nde!;rtate %a -.<-'
?i%e !o"to!erator. La "fBritu% eDecut;rii co%o"to#iei "e Ca contro%a
traiectu% "uA!eritonea% a% co%onu%ui eDteriori?at@ care nu treAuie "; fie
co#!ri#at "au tor"ionat >n cana%u% ";u.

&ig. -+ R EDteriori?area ca!;tu%ui co%ic
!roDi#a%
&ig. -3 R Rea%i?area co%o"to#iei
ter#ina%eH !uncte de "utur; co%o<
cutanate
Du!; ter#inarea co%o"to#iei "e "c=i#A; #;nui%e i
in"tru#ente%e@ "e face contro%u% fina% a% caCit;ii !eritonea%e@ "e
!%a"ea?; dec%iC un tuA de dren >n fundu% de "ac !eritonea%@ "co" !rin
)66
contrainci?ie >n fo"a i%iac; drea!t;@ "e "coate cB#!u% care fiDa
inte"tinu% "uAire i "e nu#;r; co#!re"e%e. Se >nc=ide !erete%e cu fire
"e!arate nere"orAaAi%e i "e "uturea?; !ie%ea.
Unii c=irurgi !refer; "; de"c=id; co%o"to#ia du!; )3 de ore i
"; rea%i?e?e "utura #uco<cutanat; cu fire "e!arate trecute >n ti#!u%
interCeniei !rin !ie%e. La de"c=iderea co%o"to#iei@ #ucoa"a treAuie
"; aiA; o cu%oare ro?H c=irurgu% Ca tua co%o"to#ia !entru a fi "igur c;
%u#enu% inte"tina% e"te %iAer i nu eDi"t; nici o con"tricie !e traiect.
E"te a!%icat; i#ediat o !ung; tran"!arent; de co%o"to#ie@ cu un
orificiu adecCat.
A!&,taia a"d!in@&e'inea*. &'in a"'d #!"inat
/in#'n #, d,. e#+i&e
Ti#!u% !erinea% a% !rocedeu%ui !oate fi rea%i?at "incron cu
di"ecia !e%Cin; aAdo#ina%;. A doua ec=i!; c=irurgica%;@ !%a"at; >ntre
#e#Are%e inferioare a%e !acientu%ui@ >nce!e ti#!u% !erinea% a%
a#!utaiei recta%e atunci cBnd ec=i!a aAdo#ina%; a >nce!ut di"ecia
!rofund; >n !e%Ci". Pacientu% e"te ae?at >n !o?iie gineco%ogic;@ cu
regiunea !erinea%; aco!erit; de cB#!uri@ !e #a"a de o!eraie
>nc%inat; >n Trende%enAurg accentuat.
Se >nc=ide cana%u% ana% cu o Aur"; "o%id;@ fire%e fiind %;"ate %ungi
!entru a !utea aEuta %a traciune. Se face o inci?ie e%i!tic; !ornind de
%a #iE%ocu% !erineu%ui %a A;rAat "au de %a %i#ita !o"terioar; a orificiu%ui
Cagina% %a fe#eie@ c;tre un !unct "ituat >naintea cocci"u%ui. Inci?ia
e"te eDtin"; %atera% a"tfe% >ncBt "; inc%ud; >ntreg a!aratu% "fincterian.
Inci?ia aEunge >n fo"a i"c=io<recta%; !Bn; %a ridic;torii ana%i@ #ergBnd
eDtern foarte a!roa!e de "fincteru% "triat. $a"e%e =e#oroida%e
inferioare din ruinoa"a intern; "unt %igaturate. Di"ecia regiunii e"te
faci%itat; !rin !%a"area unui de!;rt;tor !rofund care "; "e!are
gr;"i#ea i"c=io<recta%; de a!aratu% "fincterian. Liga#entu% ano<
coccigian e"te "ecionat anterior de cocci"@ iar fiAre%e "fincteru%ui
eDtern "unt "e!arate !e %inia #edian; !o"terioar; !Bn; "e aEunge %a
ridic;toru% ana%. Ace"ta e"te "ecionat i "e !;trunde >n "!aiu%
!re"acrat cu atenie@ f;r; a ridica fa"cia !re"acrat;@ >n "!ate%e c;reia
"e g;"ete un !%eD Ceno"@ "ur"; de "Bngerare "u!;r;toare. Pentru a
nu !;trunde >n "!ate%e fa"ciei !re"acrate@ c=irurgu% aAdo#ina% Ca
>#!inge anterior rectu% orientBnd "eciunea i di"ecia >n "!aiu%
retrorecta%. dat; ce !e%Ci"u% e"te de"c=i"@ inci?ia e"te %;rgit; !entru
a !er#ite o!eratoru%ui !erinea% "; introduc; un deget >n !e%Ci".
,uc=ii ridic;tori ana%i "unt "ecionai %atera%@ !e degetu% !%a"at %atera%
de rect@ de<a %ungu% !%aneu%ui !e%Cin. Seciunea #uc=iu%ui "e face
%atera% de Aanda !uAo<recta%; !entru a %;"a o #anet; adecCat;
!entru a >nc=ide !%aneu% !e%Cin@ #ai a%e" dac; Ao%naCu% a Aeneficiat
de radiotera!ie !reo!eratorie. 4n ca?u% unor tu#ori Eo" "ituate@
Co%u#inoa"e@ ridic;torii Cor fi "ecionai %;"Bnd o #argine de
"iguran; onco%ogic;.
Se tracionea?; rectu% !re!arat de ec=i!a aAdo#ina%; !rin
!%aga !erinea%; !entru a<% fo%o"i ca tractor i a eD!une faa anterioar;
*..
a ace"tuia !entru di"ecie. Di"ecia anterioar; "e face cu griE;@ #ai
a%e" %a A;rAat@ !entru a eCita uretra i ca!"u%a !ro"tatic;. &iAre%e
!o"terioare a%e #uc=i%or tran"Ceri !erinea%i "u!erficia% i !rofund
"unt inci?ate tran"Cer"a%. Se identific; a!oi rafeu% #edian %a niCe%u%
#uc=iu%ui recto<uretra% i !uAo<recta%. Rafeu% #edian e"te ur#at !rin
di"ecie Aoant; uti%i?Bnd un deget introdu" !rin aAdo#en >n !e%Ci".
TracionBnd rectu% !o"terior "e rea%i?ea?; co#unicarea >ntre !erineu
i !e%Ci"u% anterior. CBnd "eciunea e"te co#!%et;@ rectu% !oate fi
>nde!;rtat. Pe%Ci"u% e"te irigat de "u" !rin !%aga !erinea%;@ cu o "o%uie
"a%in; ca%d;@ coninBnd Sana#icin; -Q. Se contro%ea?; =e#o"ta?a i
"e !%a"ea?; !rofund >n !e%Ci" tuAuri%e de dren. ,uc=ii ridic;tori "unt
"uturai !e %inia #edian; cu fire "e!arate de #ateria% re"orAaAi%@ a!oi
"e "uturea?; i !ie%ea.
Ec=i!a aAdo#ina%; >nc=ide !eritoneu%@ rea%i?ea?; co%o"to#ia
ter#ina%; i >nc=ide !erete%e aAdo#ina%.
A!&,taia a"d!in@&e'inea*. 'e#ta*. *.'-it.
Infi%traia tu#ora%; a !%anu%ui genita% %a fe#eie nece"it; %;rgirea
interCeniei >n funcie de traiectu% inCadat de tu#or;.
4n tu#ori%e >na%te a#!u%are "u!erioare inCa?ia are %oc %a niCe%u%
uteru%ui@ >n ?ona i"t#ic;@ fa!t care i#!une o =i"terecto#ie tota%;
a"ociat; a#!utaiei. Acea"ta "i#!%ific; interCenia !entru c; aA%aia
organe%or genita%e interne degaEea?; faa anterioar; a rectu%ui@ care
ur#ea?; a fi re?ecat;. 1ine>ne%e"@ e"te nece"ar; i?o%area Ai%atera%; a
uretere%or.
4n tu#ori%e #ai Eoa"e@ din !artea #iE%ocie i inferioar; a a#!u%ei@
Caginu% !oate fi inCadat@ fa!t care con"tituie o indicaie !entru
co%!ecto#ia !o"terioar; a"ociat; a#!utaiei aAdo#ino<!erinea%e. Se
rea%i?ea?; o co%!ecto#ie !o"terioar; %ongitudina%;@ >n for#; de
Eg=eaA@ >n A%oc cu rectu% tu#ora%@ >#!reun; cu #argini%e anterioare
a%e re?eciei. Se !ractic;@ de oAicei@ aAordu% cu o "ingur; ec=i!;
o!eratorie. Inci?ia care circu#"crie anu"u% inc%ude i !erete%e
!o"terior a% Caginu%ui. Du!; di"ecia co#!%et; !o"terioar; i %atera%;@
c=irurgu% "coate rectu% din %oEa !re"acrat;. Cu rectu% tra" >n "u" i
inferior@ !erete%e Cagina% !o"terior e"te tra" !o"terior i >n "u"@ a!oi "e
!ractic; o inci?ie eDtin"; doar %a -T( "au -T' din circu#ferina
!o"terioar; a Caginu%ui. Pe #;"ur; ce inci?ia coAoar; "!re !erineu@ "e
trec fire "e!arate nere"orAaAi%e '<. !e !erete%e Cagina% anterior
re"tant rea%i?Bnd a"tfe% un Cagin nou@ tuAu%ar@ #ai >ngu"t.
La fe#ei@ dac; "<a efectuat radiotera!ie !reo!eratorie@ oCare%e
treAuie >nde!;rtate deoarece Cor deCeni nefunciona%e i@ teoretic@ !ot
fi "ediu% unor Ciitoare #eta"ta?e.
A!&,taia 'e#ta*. 1n/it. de #*&e#t!ie &/te'ia'.
&a'ia*. infe'ia'. e"te indicat; >n neo!%a"#u% ana%@ cBnd !enetraia
"e!tu%ui recto<Cagina% e"te %i#itat; %a -T( inferioar; a !erete%ui
Cagina%@ f;r; inCa?ia fundu%ui de "ac Doug%a".
A!&,taia a"d!in@&e'inea*. a/#iat. #,
+i/te'#*&e#t!ie &/te'ia'. !n"*# B&e'aia C,ne@
?*#+D e"te indicat; cBnd neo!%a"#u% recta% ader; %a regiunea
cerCico<Cagina%;H "e !oate efectua cu dou; ec=i!e. La ti#!u% !e%Cin@
inci?ia !eritoneu%ui aAdo#ino<!e%Cin "e continu; anterior !Bn; %a faa
*.-
!o"terioar; a Ce?icii@ unde "e g;"ete !%anu% de c%iCaE Ce?ico<Cagina%.
Se identific; uretere%e@ a!oi "e %igaturea?; Ca"e%e utero<oCariene i
%iga#entu% rotund@ a!oi artere%e uterine@ >n afara cro"ei@ "e eD!un i
"e %igaturea?; artere%e cerCico<Cagina%e eCideniate !rin traciunea
uteru%ui de !artea o!u";. 4n continuare@ "e e%iAerea?; rectu% !rin
"eciunea ari!ioare%or %atera%e i deco%are !o"terioar;H "e "ecionea?;
!erete%e Cagina% anterior i "e !re%unge"c >n Eo" #argini%e %atera%e a%e
inci?iei !e !erete%e Cagina% !o"terior@ care Ca fi eDteriori?at >n A%oc cu
rectu% >n ti#!u% !erinea%. La ti#!u% !erinea%@ "e face o inci?ie >n U care
circu#"crie orificiu% ana% i "e continu; anterior !e #argini%e %atera%e
a%e !erete%ui Cagina% !o"terior !Bn; "e >ntB%nete cu inci?ia >nce!ut;
!e ca%e aAdo#ina%;. Du!; #oAi%i?area !o"terioar; i %atera%; a
rectu%ui@ ace"ta "e e%iAerea?; anterior@ "ecionBnd >n continuare
!erete%e Cagina%. Se face =e#o"ta?; !e trana Cagina%;@ "e "uturea?;
!erete%e Cagina% cu fire re"orAaAi%e i@ !aria%@ !%aga !erinea%;@ "e
drenea?;.
Re#t@+i/te'@#*&e#t!ia tta*. B&e*$e#t!ia
&/te'ia'.D e"te a"e#;n;toare cu te=nica de"cri"; anterior i e"te
indicat; >n cancere%e recta%e care au inCadat i ?ona cerCico<Cagina%;
%atera% i anterior. La ti#!u% !erinea%@ inci?ia circu#"crie a#Ae%e
orificii@ ana% i Cagina%@ !Bn; %a ' c# "uA orificiu% uretra%. Perete%e
Cagina% anterior e"te de?%i!it >n "u" %a niCe%u% #oAi%i?;rii aAdo#ino<
!e%Cine@ !roteEBnd uretra care e"te cateteri?at; cu o "ond;. Pentru a
!reCeni incontinena !rodu"; de !r;Auirea Eonciunii cerCico<uretra%e
a Ce?icii@ "e reco#and; "u"!endarea co%u%ui Ce?ica% cu un =a#ac
a!oneCrotic.
A"ocierea %a a#!utaia aAdo#ino<!erinea%; a unei ci"tecto#ii
tota%e@ cu eDtir!area !ro"tatei %a A;rAat i =i"teroco%!ecto#ie tota%; %a
fe#eie@ ur#at; de ureteroco%o"to#ie "au uretero"to#ie cutanat;@
e"te cuno"cut; "uA nu#e%e de !e%Cecto#ie "au &e'aia
?',n/#+Ti-) Are indicaii eDce!iona%e >n tu#ori%e care inCadea?;
Ce?ica urinar;@ !ro"tata@ regiunea cerCico<Cagina%;@ %a Ao%naCi cu "tare
genera%; Aun; i f;r; #eta"ta?e %a di"tan;.
La A;rAat@ >n ti#!u% aAdo#ino<!e%Cin@ "e #oAi%i?ea?; "ig#oidu%
i co%onu% de"cendent@ "e %igaturea?; !edicu%u% #e?enteric inferior@ iar
co%onu% e"te adu" %a !erete >n anu" ter#ina% >n regiunea
"u!rao#Ai%ica%; dac; "e !ractic; uretero"to#ie cutanat; "au >n fo"a
i%iac; "tBng; dac; "e i#!%antea?; ureteru% >n co%on. A#Ae%e uretere
"unt e%iAerate@ "e "ecionea?;@ iar ca!ete%e !roDi#a%e@ du!;
#oAi%i?are@ "e i#!%antea?; >n fo"e%or i%iace@ %a ) c# dea"u!ra "!ine%or
i%iace antero<"u!erioare i %a 3 c# de %inia #edian;. Uretere%e "e
fiDea?; %a a!oneCro?; cu dou; fire@ a!oi "e "uturea?; %a !ie%e f;r; a fi
tracionate "au r;"ucite. Se %igaturea?; artere%e =i!oga"trice i "e
continu; di"ecia ce%u%o<%i#fo<gang%ionar; >nce!ut; %a originea
#e?entericei@ !e !erete%e !e%Cin@ !Bn; %a "acru. Se %igaturea?;
ari!ioare%e recta%e@ Ca"e%e i"c=iatice@ ruinoa"e interne i oAturatoare.
Anterior@ "e "ecionea?; !eritoneu% !reCe?ica%@ %iga#ente%e Ce?ica%e
in"erate !e "i#fi?a !uAian;@ iar %atera% "e %igaturea?; artere%e
Ce?ica%e. Prin di"ecie Aoant; "e e%iAerea?; Aa?a Ce?icii i "e eD!une
!ro"tata. Co%o"to#ia "e rea%i?ea?; %a !o%u% "u!erior a% !%;gii. La ti#!u%
*.'
!erinea%@ "e inci?ea?; tegu#ente%e !erineu%ui anterior !Bn; %a niCe%u%
Au%Au%ui uretra%@ !o"terior !Bn; %a cocci" i %atera% !Bn; %a
tuAero?it;i%e i"c=iatice. Se "ecionea?; tran"Cer"a% rafeu% anoAu%Aar@
#uc=iu% recto<uretra% i "e eCidenia?; uretra i !ro"tata. Se
#oAi%i?ea?; rectu% >n "!aiu% !re"acrat@ "e "ecionea?; #uc=ii
ridic;tori ana%i@ a!oi uretra #e#Aranoa";. Anterior@ "e "ecionea?;
%iga#ente%e r;#a"e >ntre "i#fi?; i Ce?ica urinar; i "e eDteriori?ea?;@
>n A%oc@ !rin !erineu@ organe%e i e"uturi%e #oAi%i?ate. P%aga !erinea%;
"e #eea?; cu un "ac ,iNu%ic?.
La fe#eie@ %a ti#!u% aAdo#ino<!e%Cin "e %igaturea?; Ca"e%e
%o#Ao<oCariene@ "e "ecionea?; du!; %igatur; %iga#ente%e rotunde@
Ca"e%e uterine i "e i?o%ea?; uretere%e@ care "unt a!oi i#!%antate %a
!ie%e ca %a A;rAat. 4n !erineu@ "e !ractic; o inci?ie ro#Aic;@ de%i#itat;
anterior de uretr; i c%itori"@ !o"terior de cocci" i %atera% de
tuAero?it;i%e i"c=iatice. Se di"ec; "!aiu% i"c=io<recta%@ "e "ecionea?;
ridic;torii ana%; i "e #oAi%i?ea?; rectu% !o"terior. Anterior@ "e
"ecionea?; trigonu% uro<genita%@ >naintea uretrei@ in"erii%e %atera%e a%e
Caginu%ui i in"erii%e %iga#entare Ce?ico<!uAiene.
Ca o Cariant; %a uretero"to#ia cutanat;@ "e de"crie te=nica
uretero<co%o"to#iei@ care con"t; >n i#!%antarea ter#ino<%atera%; a
uretere%or >n co%onu% "ig#oid@ !e tenie@ re?u%tBnd o uretero<co%o"to#ie
u#ed;.
A!&,taia a"d!in@&e'inea*. *a&a'/#&i#.
Carcinoa#e%e recta%e >n "tadii aCan"ate@ cu inCa?ia gr;"i#ii
!erirecta%e "au a "tructuri%or adiacente I!T)J treAuie "; fie eDc%u"e de
%a ace"t ti! de interCenie. Pre?ena nodu%i%or %i#fatici@ eCideniat;
ecografic@ nu e"te >n #od oAinuit o contraindicaie !entru o di"ecie
!e%Cin;.
Indicaia cea #ai corect; o re!re?int; canceru% recta% inferior
"tadiu% II "ituat %a *<0 c# dea"u!ra %iniei ano<cutanate.
Pacientu% e"te ae?at >n !o?iie de %itoto#ie@ cu !erfu?ia
#ontat; %a #Bna drea!t;. C=irurgu% "t; >n !artea "tBng;@ cu un aEutor
>n faa "a i cu a% doi%ea aEutor a%;turi. ,onitoru% e"te !%a"at %a
!icioare%e Ao%naCu%ui. Sunt nece"are eforturi%e coordonate a%e >ntregii
ec=i!e@ care treAuie "; inc%ud; doi c=irurgi ega% antrenai@ un
ca#era#an Aine in"truit i un a"i"tent cu eD!erien; >n c=irurgia
%a!aro"co!ic;. Pacientu% e"te !%a"at >n Trende%enAurg@ cu coa!"e%e
f%ectateH >nc%inarea cu un ung=i de )*<*. a"igur; de!%a"area
inte"tinu%ui "uAire "!re aAdo#enu% "u!erior. Se in"ta%ea?; !erfu?ia i
cateteru% urinar.
Preo!erator "e face !reg;tirea co%onu%ui cu &ortran". De
a"e#enea@ "e Cor #arca >naintea interCeniei "itu"uri%e !entru
co%o"to#ie.
Se in"er; * trocare >n Euru% o#Ai%icu%ui@ >ntr<un "e#icerc cu
de"c=iderea "!re !e%Ci" I&ig. -6J. Se in"tituie !neu#o!eritoneu% cu un
ac $ere"". Se introduc ) trocare de %ucru de -' ##@ >n drea!ta i >n
"tBnga aAdo#enu%ui inferior@ ace"tea fiind "ingure%e uti%i?aAi%e !entru
"ta!%ere%e %iniare. Trocaru% "u!erior "tBng e"te !%a"at %a niCe%u%
#arcaEu%ui !entru "itu"u% de "to#ie.
*.(
Se >nce!e cu eD!%orarea caCit;ii aAdo#ina%e i a !e%Ci"u%ui
fo%o"ind un %a!aro"co! cu Cedere %a (.. Inte"tinu% "uAire e"te >#!in"
"!re aAdo#enu% "u!erior@ accentuBnd gradu% de Trende%enAurg dac;
inte"tinu% nu r;#Bne >n acea"t; !o?iieH nu eDi"t; !erico%u% ca un
Trende%enAurg eDtre# "; cree?e !roA%e#e. Uteru% i aneDa treAuie
ridicate !rintr<o %igatur; %a !erete%e aAdo#ina% i %iga#entu% %arg@
oferind o Aun; Ci?ua%i?are a !e%Ci"u%ui inferior.
,oAi%i?area >nce!e cu %i?a aderene%or "ig#oidu%ui %a !erete%e
%atera%. Sig#oidu% i co%onu% "tBng "unt #oAi%i?ate.
E"te i#!ortant; identificarea ureteru%ui "tBng >n !oriunea >n
care inter"ectea?; i%iaca co#un; "tBng;. #oAi%i?are corect; a
#e?o"ig#oidu%ui !er#ite r;"frBngerea "ig#oidu%ui "!re "tBnga i
"eciunea !eritoneu%ui >n !artea drea!t;@ %a niCe%u% aortei@ >ntre artera
#e?enteric; inferioar; i =e#oroida%a "u!erioar;. Se creea?; o
ferea"tr; >n #e?o"ig#oid@ >ntre niCe%u% aortei i aDu% Ca"cu%ar a%
=e#oroida%ei "u!erioare@ !rin care "e introduce o !en"; cu care "e
ridic; "ig#oidu% i #e?o"ig#oidu% "!re !erete%e aAdo#ina%. Se
continu; #oAi%i?area >n "en" crania% a #e?entericei inferioare.
,oAi%i?area >n !%anu% dintre aort; i Ca"e%e #e?o"ig#oidu%ui@ datorit;
!re?enei unui e"ut aCa"cu%ar@ nu e"te co#!%icat;. Se identific;
trunc=iu% arterei #e?enterice inferioare@ "e i?o%ea?; i a!oi "e
"ecionea?; cu un "ta!%er circu%ar "au cu c%i!uri. Li#ita "u!erioar; a
!%anu%ui de di"ecie a %i#fonodu%i%or e"te "taAi%it; >n funcie de niCe%u%
"eciunii trunc=iu%ui arterei #e?enterice inferioare.
Du!; "eciunea co%onu%ui i a #e?oco%onu%ui cu un "ta!%er %iniar@
ca!;tu% co%onu%ui e"te direcionat crania%. Se >nce!e di"ecia !e%Cin;
!rintr<o inci?ie >n U a !eritoneu%ui din Euru% rectu%ui@ #edia% i cauda%
fa; de uretere. Se Ca de"c=ide "!aiu% fa"cia% dor"a% dintre fa"cia %ui
Oa%dePer i #e?orect.
,oAi%i?area anterioar; a rectu%ui %a A;rAat "e efectuea?; de<a
%ungu% fa"ciei DenonCi%%ier"@ iar %a fe#ei de<a %ungu% fa"ciei recto<
Cagina%e. $e?ica urinar; i Caginu% "unt de!%a"ate Centra% cu dou;
!en"e@ >n ti#! ce rectu% e"te inut "uA ten"iune cu o !en";. Di"ecia
treAuie efectuat; cBt #ai !rofund !o"iAi% !Bn; %a !%aneu% !e%Cin.
Du!; di"ecia Centra%; i dor"a%; >n "!aiu% %atera% a% rectu%ui@ "e
%igaturea?; artera recta%; #iE%ocie >n ari!ioare%e %atera%e I&ig. '.J . Se
co#!%etea?; #oAi%i?area rectu%ui cu "eciunea diater#ic; a
%iga#ente%or %atera%e re"tante
*.)
&ig. -6 R A#!%a"area trocare%or !entru
a#!utaia rectu%ui !e ca%e
%a!aro"co!ic;
&ig. '. R Ligatura Ca"e%or =e#oroida%e
#iE%ocii >n ari!ioara %atera%; a rectu%ui
Partea aAdo#ina%; a o!eraiei e"te co#!%etat; !rin rea%i?area
unei "to#e fina%e !rin >n%ocuirea trocaru%ui de -' ## de !e %ocu%
!redeter#inat !entru "to#ie cu un trocar de '. ## I&ig. '-J. Pie%ea
din Euru% trocaru%ui e"te "ecionat; circu%ar@ iar fa"cia e"te inci?at;
crucifor#. Du!; !%a"area trocaru%ui de '. ##@ ca!;tu% !roDi#a% a%
co%onu%ui e"te eDtra" i "e "u!ri#; !neu#o!eritoneu%. Sto#a fina%;
e"te fiDat; %a !erete cu "utur; "i#!%;.
Prin "co!ie intraaAdo#ina%; "e in"!ectea?; co%onu% de"cendent
i de"c=iderea "a %a !erete%e aAdo#ina%. Trocare%e r;#Bn !%a"ate
!entru ti#!u% !erinea% a% o!eraiei care "e efectuea?; de #anier;
conCeniona%;.
Pentru un o!erator #ai eD!eri#entat@ #oAi%i?area rectu%ui
!oate fi rea%i?at; cBt #ai Eo" "!re !%aneu% !e%Cin@ a"tfe% >ncBt !e ca%e
inferioar; "; nu fie "ecionat decBt %iga#entu% ana%. Se rein"tituie un
!neu#o!eritoneu uor care "; !er#it; oA"erCarea eCentua%e%or
"Bnger;ri care "e !ot contro%a !rin coagu%are "au !rin a!%icarea de
c%i!uri.
4n fina%@ "e !%a"ea?; un tuA de dren.
*.*

&ig. '- R EDteriori?area ca!;tu%ui co%ic !roDi#a% >n co%o"to#ie ter#ina%; "tBng;
Un incident ne!%;cut e"te ru!erea rectu%ui tu#ora% datorit;
traciunii a!%icate din ti#!u% aAdo#ina% "au a% di"eciei !erinea%e.
Efracia recta%; !oate faCori?a recidiCa !erinea%; i are ri"c "e!tic@ de
aceea antiAio!rofi%aDia e"te i#!ortant;. Pentru a !reCeni ace"te
incidente@ >n afara di"eciei atente@ >n !oriunea ter#ina%; a co%onu%ui
"e !oate introduce etano% ).Q@ iar !%aga !erinea%; Ca fi "!;%at;
aAundent cu "er fi?io%ogic ca%d I(3XCJ.
Un a%t accident e"te ru!erea !%eDuri%or Cenoa"e !re"acrate !rin
!;trundere >n !%anu% fa%" de c%iCaE "ituat !o"terior de fa"cia
!re"acrat;. Dac; fa"cia !re"acrat; e"te ru!t; >n cur"u% di"eciei
!o"terioare@ "e !oate ru!e "i"te#u% Ceno" CerteAra%@ ceea ce
deter#in; o =e#oragie "eCer;@ care e"te contro%at; !rin
ta#!ona#ent "au !rin a!%icarea unei !ione?e.
He#oragia intrao!eratorie !rin dera!area %igaturi%or a!%icate !e
!edicu%ii Ca"cu%ari i#!ortani i#!une re%igaturare cu #ateria%
nere"orAaAi%.
Un a%t incident e"te "eciunea ureteru%ui@ care treAuie
recuno"cut; intrao!erator i re?o%Cat;. Le?area Ce?icii urinare %a
A;rAat "e !roduce >n ti#!u% di"eciei anterioare a rectu%ui. 4n ca? de
"ecionare accidenta%;@ Ce?ica urinar; e"te "uturat; >n dou; !%anuri@
cu #ateria% re"orAaAi%@ "uA !rotecia unei "onde demeure I)J.
In-'i2i'i*e !o"to!eratorii du!; a#!utaia rectu%ui "e fac >n
funcie de gradu% ocu%ui o!erator i de cantitatea de "Bnge !ierdut.
SBnge%e !ierdut treAuie >n%ocuit intra< i !o"to!erator. 4n !%u"@
"e Ca ad#ini"tra "o%uie Ringer %actat@ He#ace% i "e Ca #onitori?a
diure?a. AntiAiotice%e "e ad#ini"trea?; ti#! de * ?i%e.
Sonda urinar; e"te #eninut; (<* ?i%e. La A;rAai@ !ierderea
tonu"u%ui Ce?icii urinare !oate fi una din co#!%icaii%e !o"to!eratorii.
Sonda urinar; Ca fi c%a#!at; !entru cBteCa ore !entru a Cerifica dac;
*.0
!acientu% "i#te "en?aia de u#!%ere a Ce?icii urinare. Sonda urinar;
"e "u!ri#; di#ineaa !entru a oA"erCa dac; >n ti#!u% ?i%ei a!are
g%oAu% Ce?ica%@ care Ca fi eCacuat. La CBr"tnici cu adeno# !eriuretra%
i dificu%t;i de #iciune "e Ca %ua >n di"cuie i o interCenie
endo"co!ic; tran"uretra%;.
DrenaEu% !eritonea% "e "u!ri#; du!; ')<)3 de ore@ >n funcie de
cantitatea drenat;. DrenaEu% !erinea% e"te retra" !rogre"iC@ du!; +'
de ore. Pan"a#ente%e "e fac cu #are griE; !entru a eCita
conta#inarea %oEei !e%Cine. Traiectu% re?u%tat du!; >nde!;rtarea
drenaEu%ui treAuie #eninut de"c=i" !Bn; "e >nc=ide caCitatea !e%Cin;.
CBnd "e uti%i?ea?; #ee@ ace"tea Cor fi #eninute ( ?i%e@ a!oi "e "cot
!rogre"iC.
Prote?area co%o"to#iei "e face du!; de"c=iderea anu"u%ui.
Anu"u% >nce!e "; funcione?e du!; (<) ?i%e@ cBnd "e reia !eri"ta%tica.
Dac; re%uarea tran?itu%ui e"te >ntBr?iat@ a!ariia "caunu%ui !oate fi
"ti#u%at; !rin ad#ini"trarea de co%inergice I,io"tinJ. 4nainte de a fi
eDternat@ !acientu% e"te in"truit a"u!ra >ngriEirii co%o"to#iei i Ca fi
orientat "; "e >n"crie >ntr<o a"ociaie de co%o"to#i?ai@ cBt #ai
deCre#e !o"iAi%.
A#!utaia rectu%ui@ fiind o o!eraie !e%Cin;@ are un #are ri"c
tro#Aoe#Ao%igen@ de aceea !rofi%aDia accidente%or tro#Aoe#Ao%ice
cu =e!arin; e"te foarte i#!ortant;.
C!&*i#aii*e care re?u%t; du!; a#!utaia aAdo#ino<!erinea%;
"unt "i#i%are cu ce%e a!;rute du!; orice !rocedur; c=irurgica%;
#aEor;: "e!"i"@ infarctu% #iocardic@ e#Ao%ia !u%#onar;@ !roA%e#e%e
!%;gii@ oc%u?ia inte"tina%; !o"to!eratorie. Ce%u%ita !e%Cin; a"cendent;
e"te graC; i i#!une "; "e interCin; energic cu antiAiotice.
ECi"ceraia a!are %a Ao%naCii CBr"tnici@ cu !o"iAi%it;i %i#itate de
cicatri?are.
c%u?ia #ecano<inf%a#atorie !oate fi !rodu"; !rin aderene%e
inte"tinu%ui "uAire %a "u!rafaa !e%Cin; de!eritoni?at; "au !rintr<o
defeciune >n rea%i?area co%o"to#iei.
De a"e#enea@ e"te !o"iAi%; "face%area an"ei co%o"to#i?ate
!rintr<un defect de Ca"cu%ari?aie.
Tu%Aur;ri%e urinare "unt@ >n genera%@ trec;toare@ iar ce%e genita%e
!ot fi date de %e?iuni a%e nerCu%ui erector EcN=ardt.
GIV) SECHELE
4n afara co%o"to#iei care@ cu #etode%e actua%e de >ngriEire@ e"te
#ai uor "u!ortat; de !acient@ du!; a#!utaia rectu%ui !ot "; a!ar; o
"erie de di"funcii urinare i genita%e. Di"funcii%e urinare a!ar@ >n
"!ecia%@ %a A;rAai. Sunt deter#inate de re?ecia !%eDu%ui !re"acrat@
di"ecia foarte a!ro!iat; de uretra #e#Aranoa";@ =i!ertrofia de
!ro"tat; a"ociat;. Pot "; a!ar; #odific;ri a%e dina#icii "eDua%e@ cu
!Bn; %a *.Q ca?uri cu i#!oten; "eDua%;
Progre"e%e oAinute >n te=nici%e de ane"te?ie@ #onitori?area
!erio!eratorie inCa?iC; au !er#i" reducerea #orta%it;ii du!;
*.+
a#!utaia de rect %a #ai !uin de 'Q. ,orAiditatea !o"to!eratorie
aEunge !Bn; %a 3Q. Progno"ticu% e"te de!endent de "tadiu% tu#ora%@
de grading<u% tu#ora% i de trata#entu% efectuat. RecidiCa %oca%; "e
>ntB%nete %a (<('Q din ca?uri@ fiind faCori?at; de !enetraia !erete%ui@
!rinderea nodu%i%or %i#fatici@ !erforaia rectu%ui >n cur"u% di"eciei@
gradu% de difereniere a tu#orii. Radiotera!ia !reo!eratorie reduce
rata recidiCe%or %oca%e i !oate crete re?ecaAi%itatea >n tu#ori%e
recta%e #ari.
Su!raCieuirea %a * ani e"te de -..Q %a Ao%naCii >n "tadiu%
DuNe" A du!; c=irurgie i radiotera!ie@ de 3*Q >n "tadiu% DuNe" 1 i
de +(Q >n "tadiu% DuNe" C. Ace"te date de#on"trea?; ro%u% adEuCant
a% radiotera!iei >n canceru% recta% o!erat.
?I?LIOGRA5IE
-. Duca S. < C=irurgie %a!aro"co!ic;. Ed. a '<a. Editura Para%e%a )*@ '..-@ !g. (**<
(*+
'. Go%ig=er 8. < SurgerP of t=e anu"@ rectu# and co%on@ &ift= Ed.@ 1ai%%iere Tinda%%@
London@-63)@ !g.0-6<0*0
(. Sodner I. 8. R FRecta% CancerG in ,aingotY" AAdo#ina% !eration". Tent= Edition.
Prentice Ha%% Internationa%@ Inc.@ -66+@ $o%. II@ !g. -)**<-*.(
). ,andac=e &%. R C=irurgia rectu%ui. Ed. ,edica%;@ 1ucureti -6+-@ !g. (.)<('*
*. R;du%e"cu D.@ 1e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ediia a II<a. Ed.
,edica%;@ 1ucureti -666@ !g. ---<-'3
0. SaAi"ton D. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g. )('<
)(3
-663@ !g. '-'<'-)
3. $ernaCa A.@ Go%dAerg S. ,. R FLoL anterior re"ectionG in 7uide#a G. D. R SurgerP
of t=e A%i#entarP Tract. $o%. I$ IR. CondonJ. O. 1. Saunder" Co#!anP@ -660@ !g.
')*<'0+
6. 7o%%inger R. ,. et a%. R At%a" of Surgica% !eration". SeCent= Edition@ ,cGraL<Hi%%
Inc@ -66(@ !g. -('<-)(
*.3
CAPITOLUL GGG3 REZECII DE RECT
I) DE5INIIE
Re?ecia recto"ig#oidian; efectuat; !e ca%e aAdo#ina%; con"t;
>n eDere?a %arg; a rectu%ui "u!erior i a "ig#oidu%ui >#!reun; cu
e"utu% !eritoneo<ce%u%o<%i#fo<gang%ionar<aorto<i%eo<!e%Cin@ cu
!;"trarea a#!u%ei recta%e i a di"!o?itiCu%ui "fincterian@ ur#at; de
ana"to#o?; co%o<recta%; DiDon.
II) ISTORIC
4n -6))@ Di6n a !ro!u" i !racticat re?ecia aAdo#ina%;
anterioar; care are indicaii %i#itate >n canceru% recto"ig#oidian i
a#!u%ar "u!erior I'J.
III) ANATO4IE
$e?i a#!utaia rectu%ui
O"ie#ti$,* interCeniei con"t; >n "u!ri#area rectu%ui a#!u%ar
>#!reun; cu teritoriu% ce%u%o<%i#fo<gang%ionar@ ur#at; de re"taAi%irea
tran?itu%ui cu !;"trarea a!aratu%ui "fincterian.
P'in#i&ii*e interCeniei "unt:
re"!ectarea !rinci!ii%or c=irurgiei onco%ogice@ re"!ectiC inci?ia >n
A%oc a %i#fonodu%i%or regiona%i i %igatura !recoce a Ca"e%or
#e?enterice inferioareH tu#ora recta%; #a%ign; treAuie "; fie %a
ce% !uin 3<-. c# di"tan; de anu" !entru ca re?ecia anterioar;
"; !oat; fi curatiC; deoarece treAuie a"igurai #ini# * c# "uA
tu#or; !entru a >nde!;rta toi %i#fonodu%ii adiaceniH
re?ecia rectu%ui e"te o o!eraie Ca"cu%ar; i@ !entru a !reCeni
a!ariia fi"tu%ei ana"to#otice@ treAuie con"erCat; Ca"cu%ari?aia
"ig#oidu%ui re"tant@ care !roCine din artera co%ic; #edie a
#e?entericei "u!erioare !rin arcada #argina%;H
rectu%@ fiind un organ foarte "e!tic@ "e i#!une o Aun; !reg;tire
inte"tina%; !reo!eratorieH !entru a #enine funciona% a!aratu%
"fincterian@ %i#ita de "eciune inferioar; treAuie "; "e af%e %a +<3
c# dea"u!ra %iniei ano<cutanateH
deoarece re?ecia !entru cancer eCo%uea?; >n afara tecii
fiAroa"e a rectu%ui i de"c=ide "!aii ce%u%are !e%Cine care "e
a!ar; greu %a infecii@ !e %Bng; !reg;tirea inte"tinu%ui e"te
*.6
CAPITOLUL
30
nece"ar; o antiAio!rofi%aDie care "; aco!ere "!ectru% #icroAian
a% infecii%or !o"iAi%e.
Indi#aii*e re?eciei de rect "unt re!re?entate de:
tu#ori%e #a%igne a%e rectu%ui a#!u%ar@ "ituate %a 3<-. c#
dea"u!ra %iniei ano<cutanate i tu#ori%e Eonciunii recto<
"ig#oidieneH
tu#ori%e Ci%oa"e i !o%i!ii degeneraiH
>n une%e ca?uri@ cu %e?iuni Eoa"e@ %a care a#!utaia aAdo#ino<
!erinea%; e"te@ >n #od nor#a%@ indicat;@ dar !acienii refu?;
co%o"to#ia definitiC; "au "unt #eta"ta?e %a di"tan;@ "e !oate
!ractica re?ecia anterioar;@ iar continuitatea inte"tinu%ui !oate
fi re"taAi%it; !rintr<o ana"to#o?; %atero<ter#ina%; Eoa";
Ire?ecie recta%; !a%eatiC;JH "ta!%eru% ofer; cBteCa aCantaEe
certe >n rea%i?area ana"to#o?ei Eoa"e.
Cnt'aindi#aii*e #etodei "unt de ordin genera% IAo%i care
contraindic; o interCenie de a#!%oareJ i de ordin %oca% Icancere
de!;ite care inCadea?; organe%e Cecine@ carcino#ato?; !eritonea%;J.
E"te foarte i#!ortant; i Ci?ea?; #;"uri genera%e i %oca%e.
Preg;tirea -ene'a*. con"t; >n a#e%iorarea funciei
cardiore"!iratorii i =e!atorena%e Idatorit; CBr"tei ace"tor Ao%naCiJ@
corectarea ane#iei@ a de?ec=i%iAre%or =idroe%ectro%itice i a"igurarea
unui Ai%an a?otat !o?itiC.
Preg;tirea *#a*. are ca oAiectiCe eCacuarea inte"tinu%ui
Ic%i"#e@ u%ei de !arafin;@ !urgatiC "a%in@ #anito%J@ de !referat cu
&ortran" "au 5<!re!@ eCitarea re?iduu%ui inte"tina% i !reg;tirea
antiinfecioa"; cu Neo#icin; I)<0 gT?i@ ( ?i%eJ i ,etronida?o% I' gT?i@ (
?i%eJ "au cu Nor#iD.
Re?ecia de rect nece"it; un Ai%an Aio%ogic !reo!erator care
i#!une corectarea unei ane#ii@ Ca%oarea -. gQ !entru HA fiind cifra
#ini#; acce!taAi%; !entru interCenie. C=iar dac; !acientu% nu are
ane#ie@ treAuie a"igurat; o re?erC; de ce% !uin -... #% "Bnge.
!roA%e#; i#!ortant; a !reg;tirii !reo!eratorii !entru
canceru% de rect e"te !reg;tirea !"i=o%ogic; !entru a acce!ta un
eCentua% anu" i%iac "tBng. Ace"t %ucru treAuie cuno"cut i acce!tat de
!acient >nainte de o!eraie@ c=iar dac; intenia de !%ecare e"te a unei
o!eraii cu re"taAi%irea tran?itu%ui natura%.
Deoarece eDi"t; !o"iAi%itatea fo%o"irii "ta!%ere%or@ care "e
introduc !rin anu"@ rectu% i co%onu% de"cendent treAuie "; fie co#!%et
go%ite i cur;ate@ c=iar >nainte de a >nce!e interCenia@ cu o "o%uie
anti"e!tic; I1etadineJ introdu"; >n rect cu o "ond; Pe??er groa";.
Se #ontea?; o "ond; Ce?ica%; !entru o #ai Aun; eD!unere.
VII) ANESTEZIA
Se reco#and; ane/te0ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%;.
*-.
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ >n uor Trende%enAurg.
Dac; fo%o"i# "ta!%eru%@ !acientu% e"te ae?at >n !o?iie de
"e#i%itoto#ie i >n uor Trende%enAurg !entru a faCori?a eD!unerea
!rofund; >n !e%Ci" i a !er#ite introducerea "ta!%eru%ui !rin anu". Tot
>n "ituaia fo%o"irii "ta!%eru%ui@ >ntreg !erete%e aAdo#ina% i regiunea
!eriana%;@ inc%u"iC fe"e%e@ Cor fi AadiEonate cu "o%uie anti"e!tic;.
C+i','-,* "t; %a "tBnga !acientu%ui.
IG) INSTRU4ENTAR
Se fo%o"ete cutia de in"tru#ente !entru o!eraii aAdo#ina%e
#ari@ %a care "e adaug; !en"e i foarfece >n L@ !en"e fine de
=e#o"ta?;@ "ta!%er circu%ar curA@ di"!o?itiC de efectuat Aur"a@ fire
atrau#atice.
E"te nece"ar ca >n "a%a de o!eraie "; eDi"te i un ecograf cu
"ond; intrao!eratorie !entru a eCidenia !re?ena eCentua%e%or
#eta"ta?e =e!atice.
Re0e#ia ante'ia'. a 'e#t/i-!id,*,i ,'!at. de
ana/t!0. te'!in@te'!ina*.
Se !ractic; %a!aroto#ie #edian; care !ornete de %a niCe%u%
"i#fi?ei !uAiene !Bn; "uAo#Ai%ica%.
ED!%orarea intrao!eratorie contro%ea?; ficatu% i aAdo#enu%
"u!erior !entru a dece%a eCentua%e%e #eta"ta?e. Ecografia
intrao!eratorie e"te uti%;.
Se a!recia?; a!oi "ediu% tu#orii@ #;ri#ea i !rinderea "eroa"ei@
a"!ectu% co%onu%ui "u!raEacent@ eCentua%e%e adeno!atii@ inCa?ia
organe%or Cecine.
4n funcie de ace"te a"!ecte@ "e decide o!ortunitatea re?eciei
anterioare de rect.
Se !roteEea?; #argini%e !%;gii o!eratorii !rin cB#!uri u#ede@ "e
in"ta%ea?; un de!;rt;tor auto"tatic@ iar inte"tinu% "uAire e"te
#oAi%i?at i A%ocat cu un cB#! >n !artea "u!erioar; drea!t; a
aAdo#enu%ui.
Se e%iAerea?; #e?o"ig#oidu% !e a#Ae%e !;ri@ "e identific;
uretere%e i Ca"e%e genita%e. Se continu; "eciunea !eritoneu%ui
anterior de rect@ %a niCe%u% Aa?ei Ce?icii urinare %a A;rAat "au a co%u%ui
uterin %a fe#eie. Du!; ce tot !eritoneu% a fo"t "ecionat i rectu% e"te
e%iAerat anterior i@ #ai a%e"@ !o"terior !rin di"ecie digita%; Aoant;@
rectu% e"te #oAi%i?at >n "u" i tu#ora deCine #ai acce"iAi%; I&ig. -J.
*--
&ig. - < ,oAi%i?area rectu%ui du!;
"eciunea !eritoneu%ui I3J

&ig. ' < Ligatura trunc=iu%ui
#e?enteric inferior i a%egerea
niCe%u%ui de "eciune co%ic; >n funcie
de Ca"cu%ari?aie I3J
Se %igaturea?; artera #e?enteric; inferioar; %a originea "a din
aort;@ a!oi Cena #e?enteric; inferioar; I&ig. 'J. $a"cu%ari?aia
co%onu%ui de"cendent Ca fi a"igurat; de artera co%ic; #edie !rin
arcada #argina%; a %ui Dru##ond.
Rectu% Ca fi !reg;tit !rin e%iAerarea "a %a ce% !uin * c# "uA
#arginea inferioar; a tu#orii !entru a a"igura >nde!;rtarea
%i#fonodu%i%or adiaceni.
Se a!%ic; o !en"; >n L atrau#atic; i o a%t; !en"; !roDi#a%. Se
aea?; >n Eur co#!re"e >n#uiate >n "o%uie Aetadinat;@ a!oi "e
"ecionea?; rectu% cu un foarfece >n L I&ig. (J. EDtre#itatea care
conine tu#ora e"te adu"; >n afara cB#!u%ui o!erator@ a!oi "e a!%ic;
o !en"; co!ro"tatic; i o !en"; Soc=er drea!t; !e "ig#oid@ %a %ocu%
!reg;tit !entru ana"to#o?; care@ de a"e#enea@ Ca fi e%iAerat de
gr;"i#e i ciucurii e!i!%ooici !e o di"tan; de #ini# - c#.
Se Ca Cerifica dac; "eg#entu% "u!erior a% co%onu%ui e"te
"uficient de #oAi% !entru a fi adu" >n Eo" >n Cederea rea%i?;rii unei
ana"to#o?e f;r; ten"iune. Pentru a >nde!%ini ace"t de?iderat@ !oate fi
nece"ar; "eciunea !eritoneu%ui din "!aiu% !arietoco%ic "tBng !Bn; %a
niCe%u% ung=iu%ui "!%enic "au c=iar #oAi%i?area ace"tui ung=i !rin
"eciunea %iga#entu%ui freno<co%ic "tBng "auTi #oAi%i?area ca!;tu%ui
"tBng a% tran"Cer"u%ui.
a%t; !recauie care treAuie %uat; >naintea >nce!erii
ana"to#o?ei e"te Cerificarea Ca"cu%ari?aiei co%onu%ui adu" Eo" >n
!e%Ci".
La niCe%u% "eciunii@ ca!ete%e rectu%ui i co%onu%ui Cor fi e%iAerate
!e o di"tan; de #ini# - c# i !reg;tite Icur;ateJ >n Cederea
rea%i?;rii >n "iguran; a ana"to#o?ei.
*-'
&ig. ( < Pre!ararea ca!;tu%ui inferior a% rectu%ui >n Cederea "eciunii I3J
Ce%e dou; ca!ete af%ate >n !en"e%e atrau#atice "unt a!ro!iate
f;r; ten"iune i "e rea%i?ea?; un !%an !o"terior "ero<"ero"@ cu fire
"e!arate de #;ta"e '<. I&ig. )J.
&ig. ) < Ana"to#o?a co%o<recta%; ter#ino<ter#ina%; >n dou; !%anuri I3J
Se #enin fire%e co#i"ura%e !entru traciune@ iar ce%e%a%te "unt
t;iate. 4nainte de a >nde!;rta ce%e dou; !en"e atrau#atice@ "e
!roteEea?; cB#!u% o!erator !rin co#!re"e i "e a!%ic; o !en";
*-(
co!ro"tatic; !e co%onu% de"cendent !entru a !reCeni "curgeri%e de
#aterii feca%e. Poriuni%e de inte"tin "triCite >ntre !en"e !ot fi eDci?ate
dea"u!ra !%anu%ui "ero<"ero". Se a"!ir; coninutu% co%ic i recta%
!entru a eCita conta#inarea cB#!u%ui.
Pentru a faci%ita ana"to#o?a@ "e !oate trece >n !oriunea
#iE%ocie a a#Ae%or trane un fir tota% care@ >#!reun; cu ce%e
co#i"ura%e@ Ca eD!une !%anu% !o"terior.
Se rea%i?ea?; !%anu% #uco" !o"terior cu "urEet >ntreru!t@ cu
#;ta"e )<.@ a!oi "e efectuea?; !%anu% anterior a% #ucoa"ei cu fir
continuu >ntreru!t@ de #;ta"e )<.@ cu noduri%e %a eDterior. Se !oate
fo%o"i i fir re"orAaAi% (<..
Se rea%i?ea?; u%ti#u% !%an@ ce% anterior "ero<"ero"@ cu fire
"e!arate de #;ta"e '<..
Peritoneu% e"te ancorat >n a!ro!ierea %iniei de "utur;. Se
contro%ea?; !er#eaAi%itatea ana"to#o?ei i %i!"a ten"iunii >n %inia de
"utur;. Se >nc=ide !eritoneu% cu "urEet >ntreru!t cu fir re"orAaAi%.
Su!rafaa Fcrud;G "e a!ro!ie !rin "utura #arginii #e?enterice a
"ig#oidu%ui %a #arginea !eritonea%; drea!t; i a ciucuri%or e!i!%ooici
%a #arginea "tBng; a !eritoneu%ui.
Se %a"; un dren >n !e%Ci"@ %a "tBnga ana"to#o?ei@ care "e "coate
!rin contrainci?ie.
Dac; eDi"t; "u"!iciuni !riCind ana"to#o?a@ !oate fi %uat; >n
di"cuie o co%o"to#ie !e tran"Cer" "au o ceco"to#ie.
Se !oate introduce un tuA intrarecta% care de!;ete
ana"to#o?a i "e face di%ataia ana%; in"tru#enta%;.
Re0e#ia ante'ia'. a 'e#t,*,i #, ana/t!0. te'!in@
te'!ina*. #, fi'e /e&a'ate 1nt'@,n &*an "e rea%i?ea?; cu fire
"e!arate eDtra#uco"@ >n U@ >nce!Bnd cu #iE%ocu% feei !o"terioare "!re
co#i"uri@ a!oi !e faa anterioar; I&ig. *J.

&ig. * < Ana"to#o?; co%o<recta%;
ter#ino<ter#ina%; cu fire "e!arate
>ntr<un !%an I3J
&ig. 0 < Rea%i?area Aur"ei !entru
"utura #ecanic; cu aEutoru% unei
!en"e "!ecia%e I3J
*-)
Re0e#ia ante'ia'. a 'e#t,*,i #, ana/t!0. !e#ani#.
Se !ractic; o %a!aroto#ie %ung; !ornind din a!ro!ierea "i#fi?ei
!uAiene i de!;ind uor o#Ai%icu% !e !artea "tBng;@ inci?ie care
faCori?ea?; acce"u% "!re ung=iu% "tBng.
Prin !a%!are "e deter#in; %oca%i?area i #oAi%itatea tu#orii
!ri#are i eCentua%a !re?en; a %i#fonodu%i%or inCadai.
Inte"tinu% "uAire e"te introdu" >ntr<o !ung; de !%a"tic "au@ cu
un cB#! #are u#ed@ e"te de!%a"at "!re !artea "u!erioar; drea!t; a
caCit;ii !eritonea%e.
TracionBnd de #are%e e!i!%oon@ "e eCidenia?; cu atenie
ung=iu% "!%enic !entru a eCita o "Bngerare "u!;r;toare !roCenit; din
ru!tura ca!"u%ei "!%enice.
Du!; eD!%orare "e decide@ >n funcie de %oca%i?are@ dac; re?ecia
anterioar; de rect e"te !o"iAi%; i dac; e"te nece"ar; #oAi%i?area
ung=iu%ui "tBng i a co%onu%ui tran"Cer".
Se identific; ureteru%@ Ca"e%e genita%e "tBngi i !edicu%u%
#e?enteric inferior. Se %igaturea?; artera co%ic; "tBng; >n a!ro!ierea
originii din #e?enterica inferioar; con"erCBnd arcada dintre ra#uri%e
a"cendente i de"cendente a%e arterei co%ice "tBngi. ,e?o"ig#oidu%
e"te "ecionat %a niCe%u% Eonciunii dintre de"cendent i co%onu%
"ig#oid.
Se a%ege niCe%u% de !e co%onu% "ig#oid unde ace"ta Ca fi
"ecionat i "e e%iAerea?; !erete%e co%onu%ui !e o di"tan; de ' c#@ >n
"!ecia% !e #arginea #e?enteric;@ cu re?ecia ciucuri%or e!i!%ooici i
"e Cerific; dac; eDi"t; !u%"aii arteria%e >n #e?ou% an"ei re"tante.
Se a!%ic; o !en"; "!ecia%; !entru efectuarea Aur"ei@ oA%ic !e
co%on@ !;"trBnd !roDi#a% de co%onu% cur;at cei ' c# e%iAerai I&ig. 0J.
Acea"t; ?on; e%iAerat; e"te nece"ar; !entru Aur"a care "e rea%i?ea?;
!;trun?Bnd >ntre ce%e dou; !ie"e a%e "ta!%eru%ui.
Dac; !erete%e inte"tina% nu e"te Aine e%iAerat de gr;"i#e "au
ciucurii e!i!%ooici "au dac; Aur"a creat; #ecanic >ncarc; !rea gro"
din ca!;tu% inte"tina%@ atunci e"te !o"iAi% ca "ta!%eru% "; nu "uture?e
>ntreaga circu#ferin;@ ana"to#o?a "; fie inco#!%et; i "; a!ar; o
fi"tu%;. P%a"area fire%or de Aur"; !e >ntreaga circu#ferin;@ cu
inCaginarea !erete%ui inte"tina% "unt ti#! !reg;titori foarte i#!ortani
>n rea%i?area ana"to#o?ei.
Dac; fo%o"i# !ie"a "!ecia%; !entru crearea Aur"ei e"te nece"ar
un fir de !ro%ene '<.@ !e un ac dre!t@ care e"te trecut !rintr<un orificiu
"!ecia% a% !en"ei i care Ca rea%i?a auto#at Aur"a. !en"; Soc=er
drea!t; e"te a!%icat; "uA !en"a care rea%i?ea?; Aur"a i@ du!; ce "e
i?o%ea?; regiunea !rin cB#!uri Aetadinate@ "e "ecionea?; co%onu%.
Recto"ig#oidu% e"te tra" >n "u" !e"te "i#fi?a !uAian; i "e
e%iAerea?; rectu% de "!aiu% !re"acrat. Rectu% e"te e%iAerat %a ce% !uin
* c# "uA tu#or;@ u%ti#ii ' c# fiind foarte Aine cur;ai de gr;"i#e >n
Cederea rea%i?;rii Aur"ei. La A;rAai i %a oAe?i e"te greu de a!%icat
!en"a "!ecia%; !entru rea%i?area Aur"ei@ #otiC !entru care Aur"a "e
rea%i?ea?; #anua%. Se introduce o !en"; atrau#atic; >n L !e rectu%
care Ca fi "ecionat i o a%t; !en"; dea"u!ra ace"teia@ a!oi "e
"ecionea?; rectu% >ntre ce%e dou; !en"e i "e >nde!;rtea?; !en"a cu
tu#ora.
*-*
Se rea%i?ea?; Aur"a #anua%@ cu !ro%ene '<. !e ac curA
>nc;rcBnd toate "traturi%e !erete%ui recta%. Paii firu%ui de Aur"; Cor fi
trecui %a o di"tan; de '<'@* c# de #argine !entru a eCita
>ncor!orarea unei !rea #ari #a"e de e"ut >n ana"to#o?;.
Ca!;tu% "ig#oidian e"te adu" %a Aontu% recta% !entru a Cerifica
>nc; o dat; dac; "utura nu "e face >n ten"iune. Se introduce >n
%u#enu% "ig#oidian i >n ce% recta% un in"tru#ent de #;"ur; care
deter#in; dia#etru% rectu%ui !entru a a%ege ce% #ai #are dia#etru a%
"ta!%eru%ui.
Un aEutor di%at; A%Bnd cana%u% ana% i introduce un "ta!%er curA
cu un dia#etru adecCat. C=irurgu% a"i"t; de "u" introducerea
"ta!%eru%ui@ >nde!;rtea?; !en"a >n L de !e rect !entru a !er#ite
!ie"ei "u!erioare a "ta!%eru%ui "; treac; !rin Aontu% recta% de"c=i". Se
"trBnge A%Bnd Aur"a !e aDu% "ta!%eru%ui@ du!; ce !ie"a "u!erioar; a
fo"t di"tanat; I&ig. +J.
a%t; Cariant; e"te aceea >n care nicoCa%a e"te detaat; de
"ta!%er i introdu"; >n "eg#entu% !roDi#a% "ig#oidian@ firu% de Aur";
fiind "trBn" !e aDu% ace"teia. Sta!%eru% e"te introdu" !rin cana%u%
recta%@ cu aDu% centra% >nuruAat. 4n #o#entu% aEungerii %a ca!;tu%
recta% @"e eDteriori?ea?; aDu% centra% !rin rotirea >n "en" antiorar a
uruAu%ui cu f%utura. Se "trBnge Aur"a >n Euru% aDu%ui i "e
"ecionea?; firu% I&ig. 3J. Se cu!%ea?; nicoCa%a %a "ta!%er !rin
>nc%ic=etare. TreAuie re"!ectat; regu%a eta%;rii corecte a e"uturi%or !e
cartuu% "ta!%eru%ui i@ re"!ectiC@ !e nicoCa%;..
Prin rotirea >n "en" orar a uruAu%ui cu f%utura "e "trBnge
nicoCa%a !e cartu !Bn; %a a!ariia >n ferea"tr; a indicatoru%ui de
"trBngere corect;.
&ig. + < Introducerea "ta!%eru%ui !rin
rect i "trBngerea Aur"ei !e aDu%
"ta!%eru%ui I3J
&ig. 3 < Introducerea nicoCa%ei >n co%on
i "trBngerea firu%ui de Aur"; !e aDu%
"ta!%eru%ui I3J
Se face o u%ti#; in"!ecie !entru a Cerifica neinter!unerea a%tor
e"uturi >ntre nicoCa%; i cartu@ a!oi "e decu!%ea?; !iedica i "e
*-0
"trBnge #Bneru% !entru actiCarea agrafe%or i a Ai"turiu%ui I&ig. 6J. 4n
ace"t #o#ent@ "e aude un "unet "!ecific de t;iere.
Ur#ea?; de!;rtarea nicoCa%ei de cartu !rin dou; rotaii i
Eu#;tate >n "en" antiorar a uruAu%ui cu f%utura i eDtragerea !en"ei.
&ig. 6 < Agrafarea co%o<recta%; i a"!ectu% fina% a% ana"to#o?ei #ecanice I3J

EDtragerea "ta!%eru%ui "e rea%i?ea?; cu de%icatee@ cu #ic;ri
ondu%atorii %argi. Trecerea cBtorCa fire de "utur; "u!%i#entare %a
!erete%e anterior@ !e"te ana"to#o?;@ !oate a"igura retragerea >n
"iguran; a "ta!%eru%ui.
Contro%u% etaneit;ii ana"to#o?ei "e face !rin inEectarea de
a%Aa"tru de #eti%en tran"ana% i eDercitarea unei contra!re"iuni
crania% de ana"to#o?;H "e !oate fo%o"i u#!%erea caCit;ii !e%Cine cu
"er ca%d i in"uf%area tran"ana%; de aer.
Se contro%ea?; ce%e dou; ronde%e de inte"tin@ recta%; i
"ig#oidian;@ !entru a Cedea dac; ana"to#o?; e"te corect;.
Pie"e%e "e tri#it !entru eDa#enu% anato#o< !ato%ogic.
rice defect !e ace"te !ie"e "au %i!"a de etaneitate a "uturii
i#!un corectarea defectu%ui cu fire de "utur;. CBnd eDi"t; duAii
a"u!ra "ecurit;ii fina%e a ana"to#o?ei "e !oate a"ocia o co%o"to#ie
te#!orar;.
Su!rafaa Fcrud;G !e%Cin; e"te@ !e cBt !o"iAi%@ re!eritoni?at;. Se
drenea?; caCitateaH tuAu% nu "e aea?; >n Cecin;tatea ana"to#o?ei.
Po"to!erator@ "e Cor efectua di%ataii ana%e. A%i#entaia e"te
!o"iAi%; du!; ce !acientu% >i reia tran?itu% !entru ga?e. Unii autori
!refer; "; in"ere un tuA ana% tran"ana"to#otic@ care Ca fi #eninut (<
) ?i%e.
Re0e#ia ante'ia'. a 'e#t,*,i efe#t,at. &e #a*e
*a&a'/#&i#.
Deoarece@ %a!aro"co!ic@ nu "e !ot !a%!a #anua% toate Ci"cere%e
aAdo#ina%e@ !entru eD!%orarea ace"tora e"te !referaAi% "; "e
efectue?e@ !reo!erator@ to#ografia co#!uteri?at;. Pentru con"tatarea
eCentua%e%or #eta"ta?e =e!atice "e !oate uti%i?a ecografia
!er%a!aro"co!ic;. Preo!erator@ e"te oA%igatorie !reg;tirea co%onu%ui
aCBnd >n Cedere i !o"iAi%itatea unei conCer"ii
Pacientu% e"te ae?at >n !o?iie de %itoto#ie %;"Bnd !erineu%
acce"iAi% !entru fo%o"irea "ta!%eru%ui "au !entru conCertirea %a
a#!utaie aAdo#ino!erinea%;@ dac; acea"ta "e i#!une. C=irurgu% "t;
>n drea!ta !acientu%ui@ iar a"i"tentu% de !artea o!u";.
*-+
Se in"er; un trocar de -.T-- ## >n cadranu% "u!erior "tBng
!entru te%e"co!. ,eninBnd ca#era >n acea"t; !o?iie@ "e introduc
trocare%e acce"orii: unu% de -. ## >n regiunea "u!ra!uAian; i dou;
"uAo#Ai%ica% %a #arginea dre!i%or I&ig.-.J. Pentru a eD!une
"ig#oidu%@ !acientu% Ca fi ae?at >n Trende%enAurg i rotat cBt #ai
#u%t "!re drea!ta.
!eraia >nce!e !rin !rinderea ref%eciei !eritonea%e a
"ig#oidu%ui i inci?ia ace"teia de<a %ungu% %iniei a%Ae To%dt@ !rogre"Bnd
a!oi "!re ung=iu% "!%enic i >n !e%Ci".
Pentru #aneCre%e u%terioare e"te e"enia% de a #oAi%i?a >ntregu%
"ig#oid. Se ridic; "ig#oidu% i "e !un >n eCiden; Ca"e%e genita%e i
ureteru%@ du!; care co%onu% e"te readu" >n !o?iia nor#a%;. Se !ractic;
o inci?ie !eritonea%; dea"u!ra aortei i >n Eo" "!re Ca"e%e i%iace dre!te.
Se identific; !ro#ontoriu% i "e creea?; o ferea"tr; >n !artea
"tBng; a #e?ou%ui@ !rin care e"te rea%i?at; #ai uor di"ecia >n !artea
"tBng; a ace"tuia. ,e?o"ig#oidu% e"te ridicat@ iar Ca"e%e "ig#oidiene
!u"e >n traciune "unt di"ecate i i?o%ate@ c%i!ate i "ecionate I&ig.--J.

&ig. -. < A#!%a"area trocare%or >n
re?ecia anterioar; de rect
%a!aro"co!ic; I+J
&ig. -- < Seciunea Ca"e%or
"ig#oiduene cu "ta!%eru% I+J
Du!; di"ecia #e?o"ig#oidu%ui i i?o%area Ca"e%or #e?enterice
inferioare dea"u!ra Aifurcaiei aortei@ "e tracionea?; rectu% i "e
di"ec; e"uturi%e !erirecta%e cu foarfece%e e%ectric. Se eD!un Ca"e%e
=i!oga"trice care rea%i?ea?; !%anu% %atera% a% di"eciei.
Po"terior@ Ca fi eD!u"; fa"cia %ui Oa%daPer@ iar anterior
!eritoneu% Ca fi inci?at !entru a #oAi%i?a rectu% I&ig. -'J. CBnd di"ecia
aEunge %a * c# "uA niCe%u% tu#orii@ "e !oate "eciona #e?orectu% cu
e%ectrocauteru%. Rectu% !oate fi "ecionat cu un "ta!%er %iniar
roticu%ator@ du!; ce !erete%e ";u e"te co#!%et Ci?ua%i?at.
Trocaru% "u!ra!uAian Ca fi >n%ocuit cu unu% de -3 ## !rin care
"e introduce un "ta!%er %iniar de 0. ## !entru "eciunea rectu%ui I&ig.
-(J.
*-3
&ig. -' < Seciunea
!eritoneu%ui %a niCe%u%
fundu%ui de "ac
Doug%a" I+J
&ig. -( < Seciunea
rectu%ui cu "ta!%eru%
%iniar I+J
&ig. -) < Ana"to#o?a
co%o<recta%; ter#ino<
ter#ina%;
intracor!orea%; cu
"ta!%eru% circu%ar I+J
Inci?ia e"te %;rgit;@ iar tu#ora i co%onu% "ig#oid "unt adu"e >n
aria "u!ra!uAian;. SuA Ci?ua%i?are direct;@ "e co#!%etea?; di"ecia
#e?enteru%ui i "e !%a"ea?; ca!;tu% unui "ta!%er circu%ar >n co%onu%
!roDi#a%. Du!; rea%i?area i "trBngerea Aur"ei@ co%onu% e"te reintrodu"
>n caCitatea aAdo#ina%;. Inci?ia "e >nc=ide cu "urEet #onofi%a#ent
aA"orAaAi%. AAdo#enu% e"te rein"uf%at cu C
'
@ iar "ta!%eru% circu%ar
introdu" !rin anu" e"te !%a"at >n rect@ "uA contro% %a!aro"co!ic@ !Bn;
%a niCe%u% de tran""ecie !e care<% !erforea?;. Se "coate e!ua i "e
ada!tea?; ca!;tu% "ta!%eru%ui din co%on@ "e a!ro!ie ce%e dou; !ie"e
!rin >nuruAare. Se efectuea?; ana"to#o?a ter#ino<ter#ina%; I&ig.
-)J.
TreAuie ur#;rit "; nu "e !roduc; ten"ionarea co%onu%ui
de"cendent@ iar dac; "e con"tat; ace"t fa!t@ "e Cor #oAi%i?a co#!%et
co%onu% "tBng i ung=iu% "!%enic.
CaCitatea aAdo#ina%; e"te in"!ectat; i "!;%at;@ "e a"!ir; toate
c=eaguri%e i "e drenea?; fundu% de "ac Doug%a". Se Cerific;
ana"to#o?a cu a%Aa"tru de #eti%en introdu" tran"ana%@ >n ti#! ce
co%onu% de"cendent e"te co#!re"at. Dac; nu "e con"tat; !re?ena
unei fi"tu%e@ "e Cor eDtrage trocare%e "uA contro%u% Cederii. Inci?ii%e #ai
#ari de * ## "unt >nc=i"e %a fa"cie cu fire re"orAaAi%e.
Re0e#ia ante'ia'. a 'e#t,*,i #, ana/t!0. *ate'@
te'!ina*. B?a#+e'D
ana"to#o?; %atero<ter#ina%; e"te aCantaEoa"; >n ca?uri%e de
incongruen; >ntre dia#etru% co%onu%ui i a% a#!u%ei recta%e i ofer; o
#ai #are !rotecie fa; de ri"cu% a!ariiei fi"tu%ei ana"to#otice.
Du!; ce aAdo#enu% e"te de"c=i" i "e in"ta%ea?; un de!;rt;tor
auto"tatic@ "e eD!%orea?; ficatu% !rin !a%!are i ecografie
intrao!eratorie !entru a de!i"ta eCentua%e%e #eta"ta?e. Se
cercetea?; %i#fonodu%ii !%a"ai de<a %ungu% #e?entericei inferioare i
de %a niCe%u% =i%u%ui recta%. 4n !re?ena #eta"ta?e%or "au a
*-6
carcino#ato?ei !eritonea%e "e !oate !ractica o re?ecia anterioar;
!a%eatiC;@ f;r; re"!ectarea !rinci!ii%or onco%ogice.
Du!; ce "<a deci" !racticarea re?eciei anterioare@ "e i?o%ea?;
inte"tinu% "uAire cu un cB#! i@ %a neCoie@ "e !ractic; deco%are co%o<
e!i!%ooic;@ "eciunea %iga#entu%ui freno<co%ic "tBng@ a e!i!%oonu%ui
"!%eno<co%ic i a !eritoneu%ui !rerena% "tBng din "!aiu% !arieto<co%ic.
Ace"te #aneCre "e efectuea?; cu deo"eAit; de%icatee !entru a nu
deca!"u%a "!%ina i a %e?a co%onu% de"cendent. Se e%iAerea?; "ig#oidu%
de aderene i "e identific; Ca"e%e genita%e i ureteru%. Du!; "eciunea
!eritoneu%ui %a niCe%u% r;d;cinii #e?o"ig#oidu%ui@ "e introduce #Bna
drea!t; >n concaCitatea "acru%ui !entru a e%iAera@ !rin di"ecie Aoant;@
rectu% "u!erior. De"eori@ >n "!ecia% %a fe#ei@ o %e?iune con"iderat;
Eoa";@ !oate fi #oAi%i?at; i adu"; >n !%ag;. Du!; #oAi%i?are@ tu#ora
e"te >nCe%it; >n co#!re"e i %u#enu% e"te >ntreru!t !rin a!%icarea a
dou; fire groa"e dea"u!ra i dede"uAtu% tu#orii.
Peritoneu% e"te inci?at %a di"tan; de tu#or; i "e e%iAerea?;
"u!%i#entar rectu% >n Eo" !Bn; %a !%anu% ridic;tori%or ana%i. &recCent@
e"te nece"ar; %igatura i "eciunea Ca"e%or =e#oroida%e #iE%ocii >n
ari!ioare%e recta%e.
Se %igaturea?; artera #e?enteric; inferioar; %a origine. $ena
#e?enteric; Ca fi %igaturat; >nainte de a #ani!u%a tu#ora. Du!; ce
Ca"e%e #e?enterice au fo"t %igaturate i rectu% #oAi%i?at "uficient@ "e
a!%ic; !e ace"ta@ %a *<3 c# "uA tu#or;@ o !en"; atrau#atic; >n L.
Dea"u!ra ace"teia@ %a ce% !uin - c#@ "e a!%ic; o a%t; !en"; !entru
co!ro"ta?;. 4nainte de a!%icarea !en"e%or "e #ai Cerific; >nc; o dat;
!o?iia uretere%or. Du!; i?o%area cB#!u%ui o!erator@ "e "ecionea?;
rectu% cu un foarfece >n L. Co%onu% re"tant treAuie "; fie "uficient de
#oAi% i de %ung !entru a atinge Aontu% recta% f;r; ten"iune.
Co%onu% "ig#oid e"te "ecionat oA%ic@ du!; ce a fo"t cur;at de
ciucurii e!i!%ooici i de gr;"i#ea din #e?o"ig#a@ !e o di"tan; de
#ini# - c#. E"te i#!ortant; eD!%orarea Ca"cu%ari?aiei co%onu%ui
re"tant !rin oA"erCarea !u%"aii%or i a "Bnger;rii !e trana de
"eciune. Incongruena dintre dia#etre%e %u#ene%or recta% i co%ic@
cantitatea de gr;"i#e din e!i!%oon Cor i#!une efectuarea unei
ana"to#o?e %atero<ter#ina%e. Pentru acea"ta@ ca!;tu% co%ic e"te >nc=i"
>n dou; !%anuri cu fire "e!arate de #;ta"e '<. "au cu un "ta!%er.
Tenia de !e faa anterioar; a "eg#entu%ui #oAi%i?at e"te !u"; >n
ten"iune !rin a!%icarea a dou; fire tractoare %a niCe%uri%e care
de%i#itea?; %ocu% unde "e Ca de"c=ide co%onu%. &iru% tractor de %a
eDtre#itatea %iAer; a co%onu%ui "e a!%ic; %a ' c# de ca!;tu% >nc=i" a%
co%onu%ui.
Se >nde!;rtea?; !en"a >n L de !e rect i@ %a neCoie@ "e eDci?ea?;
#argini%e Aontu%ui recta% dac; au fo"t co#!ro#i"e de !en";. rice
"Bngerare de !e Aontu% recta% e"te o!rit; !rin %igatur; cu fir re"orAaAi%
)<.. 4ntre ce%e dou; fire tractoare #argina%e "e !oate a!%ica un fir
#iE%ociu !e !erete%e !o"terior.
Se eDecut; !%anu% "ero<"ero" !o"terior cu fire "e!arate de
#;ta"e '<.. Du!; ce "tratu% "ero<"ero" a fo"t eDecutat@ "e !ractic; o
inci?ie de<a %ungu% teniei@ >ntre ce%e dou; fire tractoare@ de"c=i?Bndu<
"e %u#enu% co%onu%ui !roDi#a%. Se rea%i?ea?; a!oi !%anu% #uco<#uco"
*'.
cu fire "e!arate de #;ta"e )<. "au cu fir re"orAaAi% >n "utur;
continu;. La niCe%u% ung=iuri%or "e !ractic; o "utur; inCer"at;.
Ur#ea?; !%anu% #uco<#uco" anterior@ a!oi "e !oate ridica !en"a
co!ro"tatic; de !e co%on. Se eDecut; u%ti#u% !%an@ ce% "ero<"ero"
anterior@ cu fire "e!arate '<.. Du!; ter#inarea ace"tui u%ti# "trat "e
>nde!;rtea?; fire%e de traciune i "e contro%ea?; !er#eaAi%itatea
ana"to#o?ei i ten"iunea %a niCe%u% fire%or de "utur;.
Se >nc=ide !eritoneu% i "e aco!er; "u!rafee%e FcrudeG@ de
!artea drea!t; i "tBng; a co%onu%ui@ ur#;rind traiectu% uretere%or %a
trecerea firu%ui de "utur;. 4nainte de >nc=iderea !eritoneu%ui@ "e "!a%;
caCitatea !eritonea%; cu "er ca%d. Se drenea?; cu un tuA i "e >nc=ide
!erete%e >n "traturi anato#ice.
Re0e#ia 'e#t@/i-!idian. &e #a*e !i6t. a"d!in@int'aana*.
&'in int,"aie #, ana/t!0. #*@ana*.( f.'. /,t,'. %i
#n/e'$a'ea !,#a/ei Bte+ni#a 4anda#+eD I)J
Re?ecia cu coAorBre con"t; >n con"erCarea unui Aont ano<recta%
cu #ucoa"; i ana"to#o?; co%o<ana%; !rin a%i!ire@ f;r; "utur;@ !entru
"a%Carea "finctere%or. Te=nica are trei ti#!i: aAdo#ina%@ !e%Cin i
intraana%. Ti#!ii aAdo#ina% i !e%Cin "unt a"e#;n;tori ce%or de"crii %a
o!eraia DiDon. La ti#!u% !e%Cin@ i#!ortant; e"te a%egerea aDu%ui
Ca"cu%ar a% co%onu%ui te%e"co!at. Du!; ce "e a%ege !edicu%u% Ca"cu%ar
nutritiC@ "e inci?ea?; !eritoneu% !e%Cin cBt #ai %atera%@ >n for#; de $@
aEungBnd !e faa !o"terioar; a Ce?icii urinare i a fundu%ui de "ac
Cagina% %a fe#eie. Se eCidenia?; uretere%e@ "e %igaturea?; trunc=iu%
"ig#oido<=e#oroida% du!; e#ergena co%icei "tBngi. Se #oAi%i?ea?;
rectu% !o"terior@ >n afara tecii@ de %a !ro#ontoriu !Bn; %a cocci"@
aAdo#ina%i?Bnd rectu% !e%Cin cu %e?iunea. Se #oAi%i?ea?; anterior
rectu%@ >n "!aiu% recto<!ro"tatic "au recto<Cagina%@ a!oi "e "ecionea?;
ari!ioare%e %aterorecta%e cBt #ai a!roa!e de fa"cia !e%Cin; %igaturBnd
!edicu%u% =e#oroida% #iE%ociu. Se Cerific; %ungi#ea an"ei #oAi%i?ate@
care treAuie "; fie "uficient; !entru a fi intuAat; i eDteriori?at;
tran"ana%.
Ur#ea?; ti#!u% intraana%. Du!; di%ataie ana%; in"tru#enta%;@
"e face o "!;%;tur; cu "o%uie c%ora#inat; "au cu 1etadine. Dou;
aEutoare eD!un cana%u% ana% cu aEutoru% a ) de!;rt;toare &araAeuf. La
* c# de %inia #uco<cutanat; "e re!erea?; #ucoa"a >n !uncte%e
cardina%e@ cu ) !en"e Soc=er. ProDi#a%@ "e a!%ic; a%te !en"e@ a!oi "e
inci?ea?; #ucoa"a cu un Ai"turiu fin@ >nce!Bnd din cadranu% infero<
eDtern "tBng. Se aCiCea?; #arginea "u!erioar; a cana%u%ui ana%
deco%Bnd #ucoa"a "a !e o "u!rafa; de -<' c#
'
@ a"tfe% >ncBt #ucoa"a
"; "e deco%e?e oA%ic >n "u" de "tratu% #u"cu%ar adiacent. Se "cot ce%e
) !en"e Soc=er i "e de?in"er; ridic;toru% ana% cu un foarfece curA. Se
!oate "eciona !erete%e #u"cu%ar a% rectu%ui dea"u!ra in"eriei
ridic;tori%or ana%i "au c=inga #uc=i%or ridic;tori ana%i !oate fi
de?in"erat; !;trun?Bnd >n !%anu% de c%iCaE >ntre ridic;tori i "fincter.
An"a co%ic; #oAi%i?at; e"te intuAat; i eDteriori?at; !rin cana%u% ana%@
aCiCat; >n "eg#entu% ";u !roDi#a% !rin re?ecarea unui gu%era de
#ucoa"; !e di"tan; de - c# I)J. Se e%iAerea?; !o"terior rectu%
"ecionBnd rafeu% #edian !o"terior recto<"acrat. Se e%iAerea?; %atera%
rectu% "ecionBnd ce a #ai r;#a" din ari!ioare%e %aterorecta%e.
*'-
E%iAerarea anterioar; a rectu%ui "e rea%i?ea?; !rin "eciunea rafeu%ui
#edian #u"cu%o<tendino" recto<uretra% !roteEBnd Au%Au% uretrei@ >n
care "e g;"ete "onda urinar;. EDteriori?area an"ei #oAi%i?ate "e face
!rogre"iC@ f;r; traciune@ #eninBnd #e?ou% !o"terior. Dac; tonu"u%
"fincteru%ui intern e"te !rea !uternic@ ace"ta "e !oate "eciona. Se
re?ec; ciucurii e!i!%ooici Co%u#inoi ai an"ei co%ice eDteriori?ate@ cu
atenie !entru a nu co#!ro#ite Ca"cu%ari?aia. Se drenea?; "!aiu%
!e%Ci<"uA!eritonea% cu dou; tuAuri de cauciuc trecute@ "uA contro%
digita%@ !rin ridic;toru% ana%. La *<3 c# "uA orificiu% ana%@ "e
"ecionea?; an"a co%ic; eDteriori?at;@ du!; %igatura i "eciunea
#e?ou%ui i =e#o"ta?a #inuioa"; a tranei de "eciune. Se re?ec;
"ecundar an"a co%ic; eDteriori?at;@ >n #edie %a '- de ?i%e@ du!; ce "<a
!rodu" cicatri?area >ntre "eroa"a co%onu%ui coAorBt i intuAat
tran"ana% i #u"cu%oa"a cana%u%ui ana%.
Incidente%e i accidente%e intrao!eratorii "unt !o"iAi%e datorit;
!rofun?i#ii rectu%ui@ coninutu%ui ";u "e!tic i ra!oarte%or cu "tructuri
anato#ice i#!ortante.
Le?area ureteru%ui@ >n "!ecia% a ce%ui "tBng@ "e !oate !roduce >n
ti#!u% di"eciei@ re?eciei "au >nc=iderii !eritoneu%ui. Uneori@ ureteru%
!oate fi !rin" >n !roce"u% tu#ora% i nece"it; re?ecia "a@ ur#at; de
"utur; !e "ond;<tutore cu fire "e!arate re"orAaAi%e.
He#oragia intrao!eratorie !oate fi cau?at; de dera!area
%igaturi%or de !e trunc=iuri%e Ca"cu%are i@ >n "!ecia%@ de %e?area arterei
"acrate #iE%ocii.
Li!"a de CiaAi%itate a an"ei #oAi%i?ate !oate fi datorat; %e?;rii
arcadei Ca"cu%are #argina%e De"##ond"@ %igatur;rii arterei
#e?enterice inferioare dea"u!ra originii co%icei "tBngi cBnd acea"ta
e"te F"tB%!u%G i#!ortant a% arcadei #argina%e@ r;"ucirii !edicu%i%or
Ca"cu%ari@ atero"c%ero?ei Ca"e%or co%ice@ =i!oten"iunii intrao!eratorii.
Le?area Ce?icii urinare %a A;rAat !oate "urCeni >n ti#!u%
deco%;rii recto<Ce?ica%e.
$o%e#ia treAuie ref;cut; >n funcie de niCe%u% !ierderi%or.
Trata#entu% de reec=i%iArare Co%e#ic; e"te foarte i#!ortant deoarece
=i!oten"iunea intra< i !o"to!eratorie deter#in; i#!ortante tu%Aur;ri
de Ca"cu%ari?aie i %a niCe%u% co%onu%ui. Sonda urinar; e"te #eninut;
cBteCa ?i%e i "e a"igur; o diure?; orar; de '*<(. #%. AntiAiotera!ia
!e ca%e "i"te#ic; "e #enine *<+ ?i%e. Se corectea?; Aa%ana
=idroe%ectro%itic; i ec=i%iAru% !roteic. Se face !rofi%aDia accidente%or
tro#Aoe#Ao%ice. Se !oate face di%ataia ana%; digita%; A%Bnd;. TuAu%
endorecta% "e retrage du!; (<* ?i%e. Poate fi uti%; o "ond; de a"!iraie
ga"tric;. A%i#entaia ora%; e"te >nce!ut; tre!tat@ du!; re%uarea
tran?itu%ui inte"tina%. TuAu% de dren "e "u!ri#; tre!tat du!; )<0 ?i%e.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii "e >ntB%ne"c %a -.<-'Q ca?uri.
Co#!%icaii%e genera%e@ cardioCa"cu%are i tro#Aoe#Ao%ice !ot !une >n
!erico% Ciaa Ao%naCu%ui.
*''
Cea #ai graC; co#!%icaie e"te de?unirea ana"to#o?ei@ ce
!oate a!are %a CBr"tnici@ tarai@ ane#ici@ =i!o!roteici@ cu un co%on f;r;
!reg;tirea core"!un?;toare@ cu tu#ori Co%u#inoa"e infectate "au
oA"tructiCe@ cu Ca"cu%ari?aie !recar; %a niCe%u% ana"to#o?ei@ cu
ten"iune %a niCe%u% "uturii "au !rin defecte de te=nic;. De?unirea
!oate aCea taA%ou de:
<!eritonit; genera%i?at;@ cu dureri@ a!;rare #u"cu%ar;@ i%eu"
!ara%itic@ a%terarea "t;rii genera%e@ in"uficien; =e!atorena%;@ "ituaie
>n care "e reinterCine IAontu% recta% e"te >nc=i" cu fire "e!arate i
Aontu% co%ic e"te adu" >n anu" ter#ina%JH
<!eritonit; %oca%i?at;@ cu aAce" !e%Cin@ cu dureri@ #eteori"#@
>#!;"tare >n fo"e%e i%iace Ico%ecia !io"tercora%; "e !oate eCacua >n
co%on "au %a !erete%e aAdo#ina%JH
<fi"tu%a "tercora%;@ care a!are du!; *<-. ?i%e !o"to!erator@
tradu"; !rin !ierderea de #aterii feca%e i ga?e !e tuAu% de dren "au
!rin !%ag;@ du!; un e!i"od "u!uratiC %oca%H fi"tu%a "e !oate >nc=ide
du!; -<( ";!t;#Bni !rin trata#ent %oca% i genera% adecCat.
A%t; co#!%icaie e"te oc%u?ia #ecano<inf%a#atorie deter#inat;
de tuAu% de dren@ !eritoni?;ri inco#!%ete. Co#!%icaii%e urinare i@ #ai
a%e"@ ce%e genita%e "unt frecCente. Sunt deter#inate de %e?iuni a%e
nerCu%ui EcNardt.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e "unt rare dac; te=nica e"te >ngriEit;. Se citea?;:
"teno?e%e ana"to#otice@ care !ot fi re?o%Cate !rin di%ataiiH
incontinena "fincterian;@ rar;H diaree tran?itorieH recidiCa neo!%a?ic;@
ce denot; o indicaie incorect; !entru re?ecie.
,orta%itatea Caria?; >ntre ' i *Q@ iar #orAiditatea nu de!;ete
-.<-'Q. Su!raCieuirea %a di"tan; >n funcie de "tadiu e"te@ >n #edie@
de 0*Q %a * ani. RecidiCe%e %oca%e "unt cu atBt #ai frecCente cu cBt
canceru% e"te #ai Eo" "ituat. Re?u%tate%e funciona%e "unt faCoraAi%e.
?I?LIOGRA5IE
-. Duca S.@ C=irurgie %a!aro"co!ic;@ Ed. '<a Editura Para%e%a )*@ '..-@ !!(**<(*+
'. Go%ig=er 8.<SurgerP of t=e Anu"@ Rectu# and Co%on. &ift= Edition. 1ai%%iere Tinda%%
London -63)@ *6. < ++6
(. Sodner I. 8. R GRecta% CancerG in ,aingotY" AAdo#ina% !eration". Tent= Edition.
Prentice Ha%% Internationa%@ Inc.@ -66+@ $o%. II@ !!. -)**<-*.'
). ,andac=e &%. R C=irurgia rectu%ui. Ed. ,edica%;@ 1ucureti -6+-@ !!. ')6<(.(
*. R;du%e"cu D.@ 1e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ediia a II<a. Ed.
,edica%;@ 1ucureti -666@ !!. -'3<-(3
0. R;?eu $. R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed.
8uni#ea@ Iai -63+@ !!. -+0<-6'
+. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;@ $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai
-663@ !!. '-. < '-'
3. Todd I.P.@&ie%ding L.P. < FLoL anterior re"ectionG in RoA U S#it=d" !eratiCe
SurgerP@ $o%. III@ &ourt= Edition@ Ed. 1utterLort= -63(@ !!. '60<(-*
*'(
6. $ernaCa A.@ Go%dAerg S. ,. R FLoL anterior re"ectionG in SurgerP of t=e
A%i#entarP Tract I"uA red. 7uide#a G. D.J@ $o%. I$ IR. CondonJ. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ -660@ !!. ''*<')*
-.. 7o%%inger R. ,. et a%. R At%a" of Surgica% !eration". SeCent= Edition@ ,cGraL<Hi%%
Inc@ -66(@ !!. -*)<-0+
--. ]]] CD<R, InteractiCe At%a" of Hu#an Anato#P II%%u"tration" AP &.H.NetterJ.
Editor" A. &. Da%%eP and 8. Hur%eP ,Per". CI1A ,edica% Education U PuA%ication
*')
CAPITOLUL GGGI3 A4PUTAIA DE GA4?F
I) DE5INIIE
A#!utaia de ga#A; e"te interCenia c=irurgica%; !rin care "e
rea%i?ea?; >nde!;rtarea #e#Aru%ui inferior de %a niCe%u% ga#Aei.
II) ISTORIC
C=irurgia de a#!utaie e"te una din ce%e #ai Cec=i !roceduri
c=irurgica%e datBnd din !erioada ani%or (.. >.e.n. PBn; %a %ucr;ri%e %ui
A!"'i/e Pa'e I-*-+<-*6.J@ te=nici%e !entru c=irurgia de a#!utaie
i niCe%uri%e de a#!utaie erau e#!irice I-.J. A#Aroi"e Pare
!reconi?ea?; %igaturi%e Ca"cu%are i de"crie !rinci!ii%e #oderne a%e
c=irurgiei de a#!utaie a #e#Are%or inferioare. 4n !erioada
r;?Aoaie%or na!o%eoniene I-+00<-3)'J@ %ucr;ri%e %ui A. Pare au fo"t
co#!%etate de D. 8. LarreP@ care reco#and; a#!utaii%e !recoce >n
%e?iuni%e trau#atice a%e #e#Are%or inferioare. Te=nica c=irurgica%; a
a#!utaii%or e"te codificat; de 5a'a"e,f. 4n !erioada -6*.<-60. "e
enun; !rinci!ii%e !rote?;rii !recoce I-.J.
III) ANATO4IE
Ga!"a e"te "eg#entu% #iE%ociu a% #e#Aru%ui inferior@ de%i#itat
de dou; !%anuri: unu% "u!erior@ care trece !rin tuAero?itatea
anterioar; a tiAiei i unu% inferior@ care trece !rin Aa?a ce%or dou;
#a%eo%e I0J.
Pe "eciune@ ga#Aa e"te a%c;tuit; din !ie%e@ Ca"e%e i nerCii
"u!erficia%i@ a!oneCro?a i #u"cu%atura@ "c=e%etu% o"o".
S#+e*et,* // e"te re!re?entat de tiAie i !eroneu.
TiAia are o diafi?; i dou; e!ifi?e. Diafi?a are for#; de !ri"#;
triung=iu%ar;@ cu o fa; intern; "u!erficia%;@ una eDtern; i a%ta
!o"terioar; i trei #argini@ anterioar;@ !o"tero<intern; i !o"tero<
eDtern;. E!ifi?a "u!erioar; e"te for#at; din doi condi%i tiAia%i "e!arai
de tuAero?itatea tiAiei@ care for#ea?;@ >#!reun; cu condi%ii fe#ura%i i
rotu%a@ articu%aia genunc=iu%ui. E!ifi?a inferioar; for#ea?; articu%aia
!icioru%ui i !re?int; #a%eo%a intern;. Peroneu%@ o" %ung@ "uAire@
are un cor! i dou; eDtre#it;i@ una "u!erioar;@ care "e articu%ea?; cu
condi%u% %atera% a% tiAiei i una inferioar;@ ce !artici!;@ !rin #a%eo%a
eDtern;@ %a for#area articu%aiei tiAio<!eroneo<a"traga%iene. Ce%e dou;
oa"e "unt unite !rin #e#Arana intero"oa";.
Ga#Aa e"te >#!;rit; >n dou; regiuni@ anterioar; i !o"terioar;@
"e!arate !rin tiAie@ !eroneu i #e#Arana intero"oa";.
*'*
CAPITOLUL
3:
Re-i,nea ante'ia'. a ga#Aei e"te for#at;@ %a rBndu% ";u@
din regiunea antero<intern; i regiunea antero<eDtern;.
4n regiunea antero<intern;@ "uAcutanat@ "e g;"e"c doar Cena
"afen; intern; i nerCu% "ate%it. Practic@ regiunea antero<eDtern; a
ga#Aei e"te con"iderat; regiunea anterioar;. A!oneCro?a ga#Aier;
"e continu; cu ce%e a%e regiuni%or Cecine@ iar de !e faa ei !rofund; "e
de"!rind dou; "e!turi inter#u"cu%are care de%i#itea?; dou; %oEe@
eDtern; i antero<eDtern;.
4n %oEa antero<eDtern; "e g;"e"c #uc=ii ga#Aier anterior@
eDten"oru% co#un a% degete%or i eDten"oru% !ro!riu a% =a%uce%ui. LoEa
eDtern; cu!rinde doi #uc=i: "u!erficia%@ %ungu% !eronier %atera% i
!rofund@ "curtu% !eronier %atera%.
Ga#Aieru% ItiAia%u%J anterior "e !rinde !e condi%u% %atera% a%
tiAiei@ faa %atera%; a tiAiei i #e#Arana intero"oa";H tendonu% trece
!e "uA retinacu%u% inferior a% eDten"ori%or i "e in"er; !e !ri#u%
cuneifor# i !e Aa?a !ri#u%ui #etatar"ian.
EDten"oru% co#un a% degete%or "e in"er; !e !eroneu@ condi%u%
%atera% a% tiAiei@ #e#Arana intero"oa";@ iar tendonu% ";u e"te >#!;rit
>n !atru ra#uri >nCe%ite de o teac; "inoCia%;@ care trec !e "uA
retinacu%u% inferior a% eDten"ori%or "!re degete%e II<$@ unde fiecare "e
trifurc; >ntr<un fa"cicu% #iE%ociu care "e in"er; !e a doua fa%ang; i
dou; %atera%e care "e in"er; !e a treia fa%ang;.
EDten"oru% %ung a% =a%uce%ui IeDten"oru% !ro!riu a% =a%uce%uiJ "e
in"er; !e faa intern; a !eroneu%ui >n -T( #edie i #e#Arana
intero"oa";@ are un tendon care trece !e "uA retinacu%u% inferior a%
eDten"oru%ui i "e !rinde !e a doua fa%ang; a =a%uce%ui.
Lungu% !eronier %atera% "e !rinde !e ca!u% !eroneu%ui@ faa "a
anterioar;@ "e!tu% inter#u"cu%arH are un tendon care trece >na!oia
#a%eo%ei eDterne@ "tr;Aate !%anta i "e in"er; !e Aa?a !ri#u%ui
#etatar"ian i !e !ri#u% cuneifor#.
Scurtu% !eronier %atera% "e !rinde !e faa eDtern; a !eroneu%ui i
"e!turi%e inter#u"cu%are i are un tendon care trece retro#a%eo%ar
eDtern i "e ter#in; !e tuAero?itatea ce%ui de<a% cinci%ea #etatar"ian.
La niCe%u% 'e-i,nii &/te'ia'e a ga#Aei@ a!oneCro?a
for#ea?;@ cu faa !o"terioar; a tiAiei@ a %iga#entu%ui intero"o"@ a
!eroneu%ui i a "e!tu%ui inter#u"cu%ar eDtern@ o caCitate care e"te
>#!;rit; de a!oneCro?a ga#Aier; !rofund;@ "ituat; tran"Cer"a% de %a
#arginea intern; a tiAiei %a #arginea eDtern; a !eroneu%ui@ >n doua
%oEe@ "u!erficia%; i !rofund;.
4n %oEa "u!erficia%; "unt !atru #uc=i ae?ai !e trei "traturi: cei
doi #uc=i ge#eni >n !ri#u% "trat@ #uc=iu% !%antar "uAire >n a%
doi%ea "trat i #uc=iu% "o%ear >n a% trei%ea "trat. Aceti #uc=i
for#ea?; di"ta% tendonu% %ui Ac=i%e. 4n %oE; "e #ai g;"e"c #uc=iu%
!o!%iteu@ f%eDoru% co#un a% degete%or@ ga#Aieru% !o"terior i f%eDoru%
!ro!riu a% =a%uce%ui I&ig. -J.
*'0
&ig. - R Seciune tran"Cer"a%; ga#A; %a unire -T( #edie cu -T( "u!erioar; I--J
,uc=ii ge#eni "unt #uc=ii cei #ai "u!erficia%i. Au originea
!rin dou; ca!ete !e condi%ii fe#uru%ui@ !e care "e !rind !rin tendoane
%ate@ !uternice. Cei doi ge#eni r;#Bn "e!arai i fiAre%e %or "e in"er;
!e o a!oneCro?; %at;@ de?Co%tat; !e faa anterioar; a #uc=iu%uiH
acea"t; a!oneCro?; "e >ngu"tea?; tre!tat i "e unete cu tendonu%
"o%earu%ui for#Bnd tendonu% %ui Ac=i%e@ ce% #ai !uternic tendon din
cor!@ care "e in"er; !e #iE%ocu% feei !o"terioare a ca%caneu%ui.
,uc=iu% "o%ear e"te un #uc=i %at@ ae?at >naintea ge#eni%or@
care >i are originea !e faa !o"terioar; a ca!u%ui !eroneu%ui i a
diafi?ei ace"tuia@ !e %inia oA%ic; a tiAiei@ iar tendonu% di"ta% "e unete
cu tendonu% ge#eni%or for#Bnd tendonu% %ui Ac=i%e. Cei doi ge#eni i
cu "o%earu% for#ea?; trice!"u% "ura%.
P%antaru% "uAire e"te un #uc=i incon"tant@ acce"oriu a%
trice!"u%ui "ura%.
&a"cia tran"Cer"; !rofund; a ga#Aei e"te un "e!t >ntre #uc=ii
"u!erficia%i i cei !rofun?i ai gru!ei !o"terioare a ga#Aei.
,uc=iu% !o!%iteu e"te un #uc=i %at@ triung=iu%ar@ care
for#ea?; !%aneu% gro!ii !o!%itee. 4i are originea !e condi%u% %atera% a%
fe#uru%ui i !e %iga#entu% !o!%iteu oA%ic i "e in"er; !e faa
!o"terioar; a diafi?ei tiAia%e@ dea"u!ra %iniei !o!%itee.
Lungu% f%eDor !ro!riu a% =a%uce%ui >i are originea !e faa
!o"terioar; a cor!u%ui !eroneu%ui@ >n !artea inferioar;@ !e #e#Arana
intero"oa";@ iar tendonu% ";u trece !e faa !o"terioar; a eDtre#it;ii
inferioare a tiAiei "!re !%ant; i "e in"er; !e faa !%antar; a Aa?ei
fa%angei di"ta%e a =a%uce%ui.
Lungu% f%eDor co#un a% degete%or are originea !e faa
!o"terioar; a diafi?ei tiAia%e@ "uA %inia oA%ic; @ tendonu% ";u trece
*'+
retro#a%eo%ar intern "!re !%ant;@ unde "e >#!arte >n ) tendoane
in"erate !e fee%e !%antare a%e Aa?e%or fa%ange%or di"ta%e II@ III@ I$ i $.
Ga#Aieru% !o"terior >i are originea !e faa !o"terioar; a tiAiei@
#e#Arana intero"oa"; i faa !o"terioar; a !eroneu%ui@ iar tendonu%
";u trece retro#a%eo%ar intern "!re !%ant; in"erBndu<"e !e tuAercu%u%
"cafoidu%ui.
Va/#,*a'i0aia Artera tiAia%; anterioar; de"erCete
co#!arti#entu% anterior i %atera%. Du!; e#ergena din !o!%itee@
"tr;Aate ine%u% "o%earu%ui i "e >ndrea!t; >n Eo" i >nainte "!re regiunea
ga#Aier; antero<eDtern;@ trecBnd !e"te %iga#ente%e intero"oa"e
!entru a "e g;"i >n inter"tiiu% dintre #uc=ii ga#Aieri anteriori i
eDten"ori. 4n !artea inferioar; e"te >ncruciat; de tendonu%
eDten"oru%ui =a%uce%ui@ iar %a #arginea inferioar; a %iga#entu%ui ine%ar
anterior a% tar"u%ui "e continu; cu !edioa"a. Artera e"te >n"oit; de
dou; Cene >#!reun; cu care "e g;"ete >n cana%u% fiAro" HPrt% i de
nerCu% tiAia% anterior "ituat iniia% eDtern@ a!oi intern. Artera
de"erCete:
regiunea articu%aiei genunc=iu%ui !rin artere%e recurente tiAia%e
anterioare i !o"terioare ce contriAuie %a for#area ree%ei
Ca"cu%are !erirotu%ieneH
regiunea anterioar; a coa!"ei !rin ra#uri%e #u"cu%areH
regiuni%e #a%eo%are !rin artere%e #a%eo%are intern; i eDtern;.
Trunc=iu% tiAio<!eronier are o %ungi#e de )<*c# i "e >ntinde de
%a ine%u% "o%earu%ui !Bn; %a Aifurcare. 4n traiectu% ";u d; ra#uri
#u"cu%are@ o arter; nutritiC; a o"u%ui i un ra# care !artici!; %a
for#area !%eDu%ui Ca"cu%ar !erirotu%ian I0J.
Artera !eronier; e"te "ituat; >ntre !%anuri%e #u"cu%are a%e %oEei
!o"terioare a ga#Aei. 4n !oriunea inferioar; "e Aifurc; >ntr<o
!eronier; anterioar; i una !o"terioar;. Artera e"te >n"oit; de dou;
Cene i de nerCu% tiAia% !o"terior. Pe traiectu% ";u@ d; artera nutritiC; a
o"u%ui i #u%te ra#uri #u"cu%are.
Artera tiAia%; !o"terioar; "e >ntinde de %a Aifurcarea trunc=iu%ui
tiAio<!eronier !Bn; %a anu% ca%canean@ unde "e >#!arte >n artere%e
!%antare intern; i eDtern;. 4n traiectu% ";u e"te >n"oit; de dou; Cene
i f%ancat; !e !artea eDtern; de nerCu% tiAia% !o"terior. Artera e"te un
!unct de e%ecie >n !a%!area !u%"u%ui >n regiunea ei retro#a%eo%ar;@
unde "e g;"ete >ntre tendoane%e f%eDoru%ui co#un i f%eDoru%ui
!ro!riu a% =a%uce%ui.
Reeaua Cenoa"; "u!erficia%; >nce!e %a niCe%u% !icioru%ui. Pe faa
!%antar; "e g;"ete o reea Cenoa"; foarte Aogat;@ cu Cene de ca%iAru
foarte redu". 4ntreaga reea !%antar; aEunge@ !rin -.<-' trunc=iuri@ >n
ce%e dou; Cene #argina%e@ intern; i eDtern;@ care re!re?int; originea
Cene%or "afen; intern; i@ re"!ectiC@ eDtern;. Pe faa dor"a%; a
!icioru%ui eDi"t; Cene #ai nu#eroa"e i de ca%iAru #ai #are care iau
a"!ectu% unei arcade tran"Cer"a%e ce "e continu; cu dou; Cene
nu#ite dor"a%a intern; "i eDtern;@ care "e Cor continua cu Cene%e
"afene.
Safena eDtern; I!arCaJ are originea >n Cena dor"a%; eDtern;@
#erge retro#a%eo%ar eDtern !e #arginea eDtern; a tendonu%ui %ui
*'3
Ac=i%e@ a!oi !e #iE%ocu% feei !o"terioare a ga#Aei !Bn; >n "!aiu%
!o!%iteu@ unde "e Car"; >n Cena !o!%iteeH e"te "u!erficia%; >n
Eu#;tatea inferioar; a ga#Aei@ iar "u!erior "e g;"ete >ntr<o
deduA%are a a!oneCro?ei. 4nainte de ter#inare@ tri#ite o ana"to#o?;
%a Cena "afen; intern;.
Safena intern; I#agnaJ continu; Cena dor"a%; intern;@ urc;
!re#a%eo%ar intern@ !e faa intern; a tiAiei@ a genunc=iu%ui@ a!oi !e
faa antero<intern; a coa!"ei !Bn; %a (<) c# "uA arcada crura%;@ unde
"e >ndrea!t; >na!oi de"criind o cro";@ du!; care "tr;Aate a!oneCro?a
i "e Car"; >n Cena fe#ura%;. La Cena "afen; aEung Cene%e "u!erficia%e
a%e #e#Aru%ui inferior i "uAcutanate%e aAdo#ina%e@ care "unt Aogate
>n Ca%Cu%e@ a% c;ror nu#;r "cade cu CBr"ta !rin atrofiere. Di%atarea
!ato%ogic; a ace"tor Cene !oart; nu#e%e de Carice. Ree%e%e Cenoa"e@
"u!erficia%; i !rofund;@ "unt %egate >ntre e%e !rin nu#eroa"e
ana"to#o?e cu i#!ortan; deo"eAit; >n circu%aia Cenoa";.
Sciaticu% !o!%iteu eDtern@ ra# de Aifurcaie a% #are%ui "ciatic@
>n"oete tendonu% Aice!"u%ui@ atinge ca!u% i gBtu% !eroneu%ui@ a!oi
!;trunde >n gro"i#ea %ungu%ui !eronier %atera%@ unde "e diCide >n
ra#uri%e "a%e ter#ina%e:
#u"cu%o<cutanat@ care coAoar; Certica% de<a %ungu% feei eDterne
a !eroneu%ui@ #ai >ntBi >n gro"i#ea !eronieru%ui %ung %atera%@
a!oi >ntre ace"ta i !eronieru% "curt %atera% i@ >n fina%@ >ntre
ace"ta din ur#; i eDten"oru% co#un a% degete%or@ !entru ca >n
-T( inferioar; a ga#Aei "; deCin; "uAcutanatH d; dou; ra#uri
ter#ina%e care "e "fBre"c !rin ce%e a!te co%atera%e dor"a%e a%e
degete%orH d; co%atera%e !entru !eronierii %atera%i i un fi%et
cutanat I#a%eo%arJ !entru !artea inferioar; i eDtern; a ga#AeiH
tiAia% anterior@ traCer"ea?; in"eria "u!erioar; a eDten"oru%ui
co#un a% degete%or i "e a%;tur; arterei tiAia%e anterioare@ fa;
de care "e "ituea?; #ai >ntBi eDtern@ iar >n -T( inferioar; o
>ncruciea?; anterior trecBnd internH d; ra#uri #u"cu%are i@
du!; ce trece !e "uA %iga#entu% anterior a% tar"u%ui@ aEunge >n
regiunea dor"a%; a !icioru%ui@ intern fa; de artera !edioa";@
unde "e >#!arte >n dou; ra#uri@ intern i eDtern.
Sciaticu% !o!%iteu intern coAoar; Certica% >n %ungu% "!aiu%ui
!o!%iteu@ "e angaEea?; !e "uA #uc=ii ge#eni i !%antar "uAire@ du!;
care trece %a ga#A; !e "uA arcada "o%earu%ui "c=i#ABndun tiAia% !o"terior. E#ite co%atera%e #u"cu%are articu%are i cutanate
InerCu% "afen eDtern "au tiAia%J.
TiAia%u% !o"terior e#ite co%atera%e #u"cu%are@ articu%are i
cutanate Ica%canean intern i cutanatu% !%antarJ. Ra#uri%e ter#ina%e
"unt nerCii !%antar intern i eDtern.
AiectiCe%e !rinci!a%e a%e interCeniei "unt I'J:
>nde!;rtarea !oriunii de #e#Aru %i!"it; de CiaAi%itate@
nefunciona%;@ a c;rei !;"trare !une >n !erico% Ciaa Ao%naCu%uiH
rea%i?area unui Aont funciona% a!t de o !rote?are adecCat;.
*'6
Pentru rea%i?area !ri#u%ui oAiectiC treAuie ca a#!utaia "; "e
fac; >n e"ut ";n;to".
Pentru rea%i?area ce%ui de<a% doi%ea oAiectiC treAuie "; "e
re"!ecte ur#;toare%e &'in#i&ii:
a#!utaia treAuie "; "e rea%i?e?e %a niCe% idea%@ adic; %a #ini#
-* c# "uA condi%u% tiAia% intern@ iar %ungi#ea o"u%ui treAuie ";
fie de ce% !uin -- c#@ >n funcie de >n;%i#ea !er"oaneiH
Aonturi%e de acea"t; %ungi#e "unt un eDce%ent Ara de !Brg=ie@
au !ie%ea Aun; i o circu%aie adecCat;@ "e fiDea?; Aine >n
!rote?;H a#!utaia >n -T( inferioar;@ %i!"it; de #u"cu%atur;
"uficient;@ %a"; un Aont greu !rote?aAi%@ care "e fracturea?;
uor I&ig. 'JH
&ig. ' R NiCe%u% de e%ecie a% a#!utaiei de coa!";
"eciunea !%anuri%or treAuie rea%i?at; >n aCantaEu% !%anu%ui
!o"teriorH
"eciunea o"oa"; "e face cu un dia#etru de ga#A; #ai "u"
decBt "eciunea !ie%ii@ iar "eciunea !eroneu%ui treAuie efectuat;
#ai "u" decBt a tiAieiH
Aontu% de ga#A; treAuie "; fie CiaAi%@ "o%id@ cu !;ri #oi
"uficiente@ care "; aco!ere >ndeaEun" aDu% o"o"@ "; aiA; o for#;
ci%indro<conic;@ uor de !rote?at@ "; fie nedurero"@ iar cicatricea
"; fie "u!%; i neaderent; %a !%anuri%e !rofunde.
S#&,'i*e i!ediate a%e unei a#!utaii "unt I+J:
>nde!;rtarea e"utu%ui necro?at "au %e?at ireCer"iAi%H
contro%u% dureriiH
Cindecarea !ri#ar; a !%;gii de %a niCe%u% Aontu%uiH
rea%i?area unui Aont care "; !er#it; o !rote?are adecCat;
!entru a a"igura o Aun; funciona%itate.
*(.
Indi#aii*e !ri#are !entru a#!utaii%e #e#Are%or inferioare
cu!rind: co#!%icaii%e diaAetu%ui ?a=arat I0.<+.Q din ca?uriJH
i"c=e#ia nondiaAetic;@ cu infecie I'.QJH i"c=e#ia f;r; infecie
I-.QJH o"teo#ie%ite%e cronice I*QJH trau#ati"#e%e I*QJH afeciuni
orto!edice i neuro%ogice I*<-.QJ I-.J.
Cei #ai i#!ortani factori de ri"c ce conduc %a a#!utaia
eDtre#it;i%or inferioare "unt diaAetu% ?a=arat@ fu#atu% i CBr"ta.
S<a con"tatat c; '.<(.Q din diaAeticii %a care "<a !racticat o
a#!utaie de #e#Aru inferior >i Cor !ierde i ce%;%a%t #e#Aru
inferior >n decur" de * ani I-J.
Indicaii%e co#une !entru a#!utaia de ga#A; "unt
re!re?entate de eecu% !rocedee%or recon"tructiCe du!; AP<!a""
arteria% "au >n !re?ena circu#"tane%or care fac i#!o"iAi%;
recon"trucia@ docu#entate arteriografic.
Tu%Aur;ri%e Ca"cu%are "eCere@ care co#!ro#it !oriunea di"ta%;
a #e#Aru%ui inferior Igangren; !rin arterit; atero"c%erotic;@ diaAetic;@
tro#Ao?e "au e#Ao%iiJ re!re?int; i a"t;?i o indicaie #aEor; de
a#!utaie.
A%te indicaii "e refer; %a trau#ati"#e%e graCe@ cu afectarea
Ca"cu%ari?aiei i intere"are i#!ortant; a e%e#ente%or anato#ice@ f;r;
an"e de rei#!%antare@ infecii cu ri"c Cita% Igangren; ga?oa";J@
tu#ori #a%igne cu %oca%i?;ri care "e !retea?; %a a#!utaii@ defor#;ri
congenita%e "au cBtigate >n"oite de tu%Aur;ri trofice@ >n neCoia de a
crete funciona%itatea #e#Aru%ui inferior.
A#!utaia nu treAuie rea%i?at; !Bn; cBnd nu ne<a# conCin" i
aCe# docu#ente c; toate #;"uri%e con"erCatoare au euatH acea"ta
"e rea%i?ea?; nu#ai du!; acordu% "cri" a% Ao%naCu%ui iT"au a% fa#i%iei.
A#!utaia de ga#A; nu "e Ca efectua %a !acienii i#oAi%i?ai %a
!at@ %a acetia fiind !referat; o a#!utaie Eoa"; de coa!";.
A#!utaia de ga#A; e"te@ de a"e#enea@ #nt'aindi#at. >n
ca?u% unei contracturi >n f%eDie de !e"te -*X >n articu%aia
genunc=iu%ui.
Gangrena "au un !roce" infecio" "ituat >n Cecin;tatea
tuAero?it;ii tiAia%e Ca deter#ina co#!ro#iterea %a#Aou%ui cutanat.
La Ao%naCii cu "tare de oc@ care !ri#e"c Ca"o!re"oare@ "e
!refer; a#!utaia de"c=i";.
a%t; contraindicaie e"te re!re?entat; de %i!"a unui f%uD
"angCin %oca% adecCat eCideniat; !rin ecografie Do!!%er.
Contraindicaii%e "e refer; i %a #uriAun?i "au Ao%naCii >n "tare
de oc@ cBnd ace"ta nu e"te deter#inat de o %e?iune %a niCe%u%
#e#Aru%ui inferior I-J.
Preg;tirea !reo!eratorie@ rea%i?at; uneori 1n ,'-en.@ treAuie
"; a"igure funcii%e Cita%e@ redre"area Co%e#ic;@ trata#entu% a%tor
afeciuni graCe@ #ai a%e"@ trata#entu% afeciuni%or ce au du" %a
co#!%icaia ce i#!une a#!utaia I%e?iuni cardioCa"cu%are@ diaAet
?a=arat@ "u!uraiiJ.
*(-
4n #a0,'i*e &'-'a!ate@ #o#entu% o!erator treAuie a%e" cu
griE;. Se Ca face o eCa%uare atent; !entru a %oca%i?a niCe%u% oA"truciei
arteria%e !rin arteriografie. 4n faa unei oA"trucii %i#itate "e !oate
>ncerca o !rocedur; recon"tructiC; !roDi#a%; !entru re"taAi%irea
f%uDu%ui arteria% "au un AP<!a"" cu grefon Ceno".
CBnd infecia e"te !re?ent;@ "e Cor %ua #;"uri tera!eutice
riguroa"e !entru "to!area "au eradicarea ace"teia.
VII) ANESTEZIE
Ra+iane/te0ia 2a/. /a, ane/te0ia &e'id,'a*. "unt ce% #ai
frecCent uti%i?ate. E"te nece"ar; o #onitori?are i o #eninere
con"tant; a Ca%ori%or ten"iunii arteria%e. 4n une%e "ituaii
I!o%itrau#ati"#e@ a"ocierea cu a%te interCeniiJ !oate fi a%ea";
ane/te0ia -ene'a*.. 4n ca?uri%e graCe !oate fi uti%i?at; i ane"te?ia
genera%; !otenat;.
Pa#ient,* e"te !%a"at >n decuAit dor"a%@ cu !icioru% >n afara
#e"ei de o!eraie !entru a !er#ite aAducia coa!"ei@ cu ga#Aa i
g%e?na ridicate !rin cBteCa cB#!uri "teri%e.
C+i','-,* e"te ae?at de !artea #e#Aru%ui inferior afectat@ cu
un aEutor >n faa "a. !eratoru% e"te a"tfe% !%a"at >ncBt are ga#Aa de
a#!utat >n faa "a.
P;ru% e"te ra" %a niCe%u% cB#!u%ui o!erator.
CB#!u% o!erator e"te cur;at cu anti"e!tice oAinuiteH un cB#!
"teri% e"te ae?at dede"uAtu% #e#Aru%ui inferior. ,e#Aru% inferior
e"te aco!erit de cB#!uri "teri%e@ iar %a niCe%u% inci?iei "e !oate a!%ica
un cB#! de !%a"tic "teri% ade?iC.
IG) INSTRU4ENTAR
4n afara in"tru#entaru%ui co#un@ e"te neCoie de un
in"tru#entar "!ecia%: cuit de a#!utaie de -* c#@ r;?u;@ fier;"tr;u
!entru o"@ #uc;tor de o"@ de!;rt;tor PercP I6J.
A!&,taia de -a!". 1n :W3 !edie( #, *a!",'i ine-a*e Icu
%a#Aou #are !o"teriorJ
C%a"ic I*J@ eDi"t; #ai #u%te ti!uri de %a#Aouri cutanate care !ot
fi fo%o"ite !entru >nc=iderea Aontu%ui de a#!utaie:
crearea unui %a#Aou #io<cutanat !o"terior@ #ai %ung@ din
#uc=ii !o"teriori ai ga#AeiH
crearea unor %a#Aouri #u"cu%o<cutanate %atera% i #edia%@
inega%e "au ega%e@ !rin inter#ediu% unor inci?ii "agita%eH
uti%i?area unor %a#Aouri anterioare i !o"terioare de %ungi#i
ega%e I&ig. (J.
*('
&ig. ( R A#!utaia de coa!"; cu %a#Aouri ega%e
Dintre ace"tea@ ce% #ai fo%o"it e"te %a#Aou% #io<cutanat
!o"terior@ datorit; >ncet;enirii ideei c; un %a#Aou !o"terior e"te #ai
Aine Ca"cu%ari?at decBt ce% anterior.
Pentru a#!utaia oAinuit; de ga#A;@ niCe%u% de "eciune a%
tiAiei e"te@ >n genera%@ %a -.<-' c# "uA tuAero?itatea tiAia%;. CBnd un
!roce" !ato%ogic %oca%@ de Cecin;tate@ oA%ig; %a ridicarea niCe%u%ui de
"eciune a tiAiei@ !entru ca a#!utaia "; fie funciona%;@ %ungi#ea
#ini#; aA"o%ut; a o"u%ui treAuie "; fie de + c# "uA tuAero?itatea
tiAia%;. Inci?ia !ie%ii treAuie rea%i?at; %a a!roDi#atiC - c# di"ta% de
niCe%u% inci?iei tiAiei.
4n !rea%aAi%@ "e #arc=ea?; inci?ia cutanat;. Are for#; de U %arg@
cu Arau% intern !e faa intern; a ga#Aei@ %a niCe%u% tiAiei@ iar Arau%
eDtern trece >n "!ate%e #uc=i%or !eronieri.
Se tra"ea?;@ #ai >ntBi@ %a#Aou% #are !o"terior@ care Ca aCea ca
%ungi#e o dat; i o trei#e din dia#etru% antero<!o"terior a% ga#Aei %a
niCe%u% "eciunii o"oa"e.
Inci?ia cutanat; >nce!e !e faa anterioar; a ga#Aei@ %a - c# "uA
niCe%u% %a care "e Ca "eciona tiAia. Pentru a tra"a ace"t %a#Aou@
c=irurgu% "u"ine cu #Bna "tBng; ga#Aa >n eDten"ie i trece cu
Ai"turiu% !e "uA Arau% "tBng !entru a inci?a !ri#a ra#ur; din U !e
!ie%e@ !e faa %atera%; a ga#Aei@ !e %inia tra"at; anteriorH a!oi@ inci?ia
trece "!re drea!ta@ tran"Cer"a%@ "ecionBnd !ie%ea >n "!ate%e
tendonu%ui %ui Ac=i%e I&ig. )@ &ig. *J.
dat; inci?ia aEun"; %a ace"t niCe%@ ga#Aa e"te rotat; "!re
"tBnga !entru a ur#;ri %atura intern; din U.
Se "ecionea?; !ie%ea i a!oneCro?a "u!erficia%;. A!oi@ "e
"ecionea?; "ucce"iC !;tura #u"cu%ar; a trice!"u%ui "ura%@ "e
de"co!er; !ac=etu% Ca"cu%o<nerCo"@ du!; trata#entu% c;ruia "e
"ecionea?; !;tura !rofund;.
Trice!"u% "ura% e"te "ecionat >ntr<un !%an oA%ic@ >n "u" i >nainte@
>nce!Bnd cu niCe%u% !ie%ii retractate.
*((
&ig. ) R Tra"area inci?iei cutanate >n a#!utaia de ga#A; cu %a#Aou #are !o"terior
&ig. * R A#!utaia de ga#A; cu %a#Aou #are !o"terior
Pentru a !er#ite aAordu% >n %oEa #u"cu%ar; !rofund;@ "e Ca
"eciona a!oneCro?a !rofund; %a niCe%u% #arginii !o"terioare a tiAiei i
%a niCe%u% #arginii !o"terioare a !eroneu%ui. Cu aEutoru% indeDu%ui i a%
!o%ice%ui "tBng "e !rind #uc=ii !rofun?i@ "e "ecionea?; oA%ic
>nce!Bnd cu originea tendonu%ui %ui Ac=i%e retractat I&ig. 0J.
Se "e!ar; #uc=ii !rofun?i de faa !o"terioar; a ce%or dou;
oa"e i a #e#Aranei intero"oa"e@ degaEBnd a"tfe% %a#Aou% !o"terior
!Bn; %a niCe%u% "eciunii o"oa"e. A!oi@ "e creea?; %a#Aou% anterior
"ecionBnd tran"Cer"a%@ >n !unte@ >ntre ce%e dou; Arae din U@ %a
a!roDi#atiC -T( "au -T) din %ungi#ea %a#Aou%ui !o"terior I&ig. +J.
Se "ecionea?; a!oneCro?a >n %ungu% i eDtern de crea"ta tiAiei
i #icu% %a#Aou anterior e"te ridicat de !e o" i #e#Arana
intero"oa";.
Pentru a rea%i?a =e#o"ta?a "unt nece"are trei %igaturi arteria%e
i#!ortante@ tiAia%a anterioar;@ tiAia%a !o"terioar; i !eroniera i
cBteCa Ca"e #u"cu%are@ >n "!ecia% %a niCe%u% #uc=i%or ge#eni.
NerCu% tiAia% !o"terior e"te identificat i "ecionat cBt #ai >na%t.
Ur#ea?; "eciunea o"u%ui I&ig. 3J. Se inci?ea?; circu%ar !erio"tu%
!e ce%e dou; oa"e i #e#Arana intero"oa";. Cu o r;?u;@ "e
#oAi%i?ea?; !erio"tu% !Bn; dea"u!ra !%anu%ui !ro!u" !entru "eciunea
o"u%ui. ,uc=ii "unt retractai cu de!;rt;toru% PercP. Se retea?;
*()
crea"ta tiAia%;@ cu un fier;"tr;u de o"@ "e "ecionea?; tiAia >n !%an
!er!endicu%ar@ a!oi i !eroneu% cu -<' c# #ai "u" decBt "eciunea
tiAia%;. Toate "u!rafee%e o"oa"e "unt nete?ite cu o !i%;.

&ig. 0 R Seciunea #u"cu%aturii
!rofunde a %oEei !o"terioare a ga#Aei
&ig. + R Pre!ararea %a#Aou%ui anterior
>n a#!utaia de ga#A;
,a"a #u"cu%ar; !o"terioar; e"te croit; i "uAiat; !entru a
rea%i?a un %a#Aou care Ca fi rotat anterior !entru a fi "uturat %a
a!oneCro?a anterioar;@ !e"te tiAie.
&ig. 3 R Seciunea oa"e%or >n a#!utaia de ga#A;
CB#!u% o!erator "e "!a%; cu o "o%uie de antiAiotice.
Se "uturea?; !%an cu !%an #uc=ii din ce%e dou; %oEe aco!erind
oa"e%e "ecionate. Se "uturea?; fa"cia #u"cu%aturii !o"terioare %a
fa"cia #u"cu%aturii !rofunde a ga#Aei rea%i?Bnd aco!erirea co#!%et;
cu #uc=i a ce%or dou; oa"e "ecionate. Se !oate %;"a un tuA de dren@
ae?at >ntre ce%e dou; !%anuri #u"cu%are@ ada!tat %a un "i"te# Redon.
Ur#ea?; "utura cutanat;@ %a care afrontarea !erfect; e"te
foarte i#!ortant;.
Se a!%ic; un !an"a#ent rigid@ care inc%ude i genunc=iu%@ ce
aEut; %a #icorarea ede#u%ui@ !roteEea?; Aontu% i faCori?ea?;
cicatri?area. Se !oate fo%o"i i o ate%; !neu#atic;@ ce >#Aun;t;ete
Cindecarea !ri#ar;.
*(*
4n ca?u% a!&,taiei de -a!". din :W3 !edie #, *a!",'i
ine-a*e@ interCenia !oate 1n#e&e din *2a ante'ia'. I&ig. 6J.
Se "ecionea?; fa"cia ga#Aei i #uc=ii din %oEa antero<eDtern;.
Pedicu%u% Ca"cu%o<nerCo" tiAia% anterior e"te i?o%at@ %igaturat !roDi#a%
i "ecionat. Se i?o%ea?; tiAia i "e de!erio"tea?; o !oriune a "a. Se
"ecionea?; tiAia %a %i#ita !roDi#a%; a "eg#entu%ui de!erio"tat i "e
aco!er; cana%u% #edu%ar cu !erio"tu% de"!rin" de o".
&ig. 6 < A#!utaia de ga#A; >n -T( #edie cu %a#Aouri inega%e
Ur#ea?; "eciunea !eroneu%ui %a -<' c# !roDi#a% de niCe%u%
"eciunii tiAia%e.
4n continuare@ "e croiete %a#Aou% !o"terior@ du!; i?o%area i
%igatura !edicu%i%or tiAia% !o"terior i !eronier. ,uc=iu% trice!" "ura%
re!re?int; Aa?a %a#Aou%ui #io<cutanat %ung !o"terior. Du!;
=e#o"ta?a #inuioa"; i %aCaEu% !%;gii cu "er ca%d "e "uturea?; fa"cia
#u"cu%aturii !o"terioare %a fa"cia !rofund; anterioar; a ga#Aei
rea%i?Bnd aco!erirea cu #uc=i a Aontu%ui o"o" I&ig. -.J. U%ti#u% ti#!
e"te re!re?entat de "utura !ie%ii.
&ig. -. < A#!utaia de ga#A; >n -T( #edie cu %a#Aouri inega%e
*(0
A!&,taia de -a!". 1n :W3 infe'ia'. B&'#ede,
4a'#e**in D,$a*D con"erC; un "eg#ent %ung de ga#A; atunci cBnd
eDi"t; o Ca"cu%ari?aie Aun; a !;ri%or #oi %a ace"t niCe% I&ig. --J.
Inci?ia cutanat; are for#; oA%ic<e%i!tic; i coAoar; !o"terior@ cu
un dia#etru i Eu#;tate "uA niCe%u% "eciunii o"oa"e@ iar anterior cu o
Eu#;tate de dia#etru. C=irurgu% ine ga#Aa cu #Bna "tBng; i@ cu
#Bna drea!t; trecut; dede"uAt@ >nce!e inci?ia !ie%ii !e tendonu% %ui
Ac=i%e@ !o"terior@ >n !unctu% ce% #ai de Eo"@ de"enBnd o e%i!"; oA%ic;.
Pie%ea "ecionat; e"te #oAi%i?at;@ ga#Aa e"te ridicat;@ a!oi "e
"ecionea?; tendonu% %ui Ac=i%e@ !uin oA%ic@ %a niCe%u% !ie%ii retractate.
Se creea?; dou; #ici %a#Aouri #u"cu%o<a!oneCrotice@ du!;
"ecionarea a!oneCro?ei %ongitudina%@ !e #argini%e anterioar; i
!o"terioar; a%e ce%or dou; oa"e.
&ig. -- R A#!utaia de ga#A; >n -T( inferioar;
Se "ecionea?; tiAia >n -T( inferioar; i@ !uin #ai "u"@ !eroneu%.
Se "uturea?; a!oneCro?a@ a!oi !ie%ea.
A!&,taia de -a!". #, *a!", e6te'n
Inci?ia are for#; de U@ cu de"c=iderea >n "u"@ #ai %arg; %a Aa?;@
are %ungi#ea o dat; i un "fert din dia#etru% ga#Aei %a niCe%u%
"eciunii o"oa"e I-. c# "uA inter%iniu% articu%ar a% genunc=iu%uiJ I&ig.
-'J. ,arginea anterioar; a %a#Aou%ui >nce!e %a ' c# "uA niCe%u%
"eciunii o"oa"e i coAoar; !ara%e% i >n;untru de crea"ta tiAia%;H
#arginea !o"terioar; "e g;"ete !e faa !o"terioar;@ de<a %ungu% %iniei
#ediane !o"terioare a ga#Aei i "e o!rete %a ) c# "uA niCe%u%
originii inci?iei anterioare.
*(+
&ig. -' R A#!utaia de ga#A; cu %a#Aou eDtern
inci?ie tran"Cer"a%; !o"tero<intern; unete ca!;tu% inci?iei
!o"terioare cu inci?ia anterioar; circu#"criind %a#Aou% #ic intern.
La#Aou% eDtern cu!rinde@ !e de o !arte@ !%anuri%e #u"cu%are din
%oEa antero<eDtern; a ga#Aei@ iar !e de a%t; !arte@ o !oriune a
#uc=i%or din %oEa !o"terioar;. Pentru a e%iAera #uc=ii antero<eDterni
ai ga#Aei@ "e "ecionea?; a!oneCro?a %a niCe%u% cre"tei tiAia%e@ a!oi
oA%ic >n afar; ur#;rind conturu% inci?iei cutanate.
P;tura #u"cu%ar; "e !rinde cu degete%e #Binii "tBngi i cu
Ai"turiu% "e detaea?; #u"cu%atura de !e tiAie@ #e#Arana intero"o";
i !eroneu. Se de"co!er; !edicu%u% tiAia% anterior i "e %igaturea?; %a
niCe%u% "eciunii #u"cu%are Eoa"e.
Du!; ce e"te degaEat; faa intern; a !eroneu%ui !Bn; %a niCe%u%
Ciitoarei "eciuni o"oa"e@ ga#Aa e"te uor f%ectat; !e coa!"; i "e
detaea?; #uc=ii !o"teriori !Bn; %a niCe%u% ra#urii !o"terioare a
%a#Aou%ui.
Se confecionea?; i %a#Aou% intern@ #ai #ic@ a!oi ur#ea?;
"eciunea o"oa";. Peroneu% e"te "ecionat cu - c# #ai "u" decBt
tiAia. Sutura #u"cu%o<a!oneCrotic; "e rea%i?ea?; du!; o %inie !o"tero<
anterioar; i aco!er; Aonturi%e o"oa"e.
Seciunea incorect; a !%anuri%or@ cu in"uficiena !ie%ii i#!un
recu!; #u"cu%ar; i@ uneori@ c=iar o"oa"; !entru a aco!eri >n Aune
condiii Aontu% o"o".
He#oragia intrao!eratorie e"te rar; deoarece@ >n #aEoritatea
ca?uri%or@ e"te CorAa de o in"uficien; arteria%;H "e i#!une =e#o"ta?a
atent;.
1ontu% e"te aco!erit cu un !an"a#ent Aogat i e"te >nf;at
confortaAi%@ nu !rea "trBn". Pan"a#entu% Ca fi "c=i#Aat %a ') de ore
!entru a oA"erCa eCo%uia Aontu%ui.
Se !oate a!%ica o ate%; %a "fBritu% o!eraiei !entru a !reCeni
contractura f%eDori%orH ate%a "e Ca #enine *<0 ?i%e !o"to!erator.
*(3
4ngriEirea !o"to!eratorie !recoce inc%ude trata#entu% cu in"u%in;
%a diaAetici@ ana%getice@ reec=i%iArare =idroe%ectro%itic;. TuAu% de dren
"e retrage !rogre"iC@ >n funcie de cantitatea drenat;.
Unii autori I3@ -.J reco#and; #ontarea %a un interCa%
!o"to!erator de"tu% de "curt@ a unei !rote?e@ care are ur#;toare%e
aCantaEe: acce%erea?; Cindecarea@ !reCine contracturi%e@ gr;Aete
reintegrarea "ocio!rofe"iona%; a Ao%naCu%ui. Se !oate fo%o"i o !rote?;
gonf%aAi%; care !er#ite Ao%naCu%ui ";n Euru% Aontu%ui@ care "unt "c=i#Aate
continuu "au o"ete e%a"tice@ care a!%ic; o !re"iune circu#ferenia%;
!e Aont.
cBrE; !entru #er" nece"it;@ de oAicei@ #ai #u%t; energie
decBt fo%o"irea unei !rote?e. Dac; Ao%naCu% a #er" !Bn; >n #o#entu%
o!eraiei e% Ca fo%o"i !rote?a #u%t #ai uor. 4n genera%@ dac; Ao%naCu%
!oate #erge cu cBrEe@ !oate #erge i cu !rote?;. Pentru re%uarea
#er"u%ui "unt i#!ortante i a%te condiii: "tatu"u% ce%ui%a%t !icior@
ec=i%iAru% i gradu% de coordonare@ gradu% de coo!erare i Cigi%ena@ o
Aun; orientarea Ci?ua%;.
E"te foarte i#!ortant un !rogra# !%anificat de reaAi%itare@ care
i#!%ic; o co%aAorare >ntre c=irurg@ !"i=otera!eut@ "!ecia%i"tu% >n
!rote?e@ fi?iotera!eut. 4n condiii%e >n care a#!utaia "e !ractic;
e%ectiC@ fi?iotera!eutu% !oate >nC;a !reo!erator Ao%naCu% "; #earg;
aEutat de cBrEe i<% !oate in"trui !rin eDerciii adecCate.
C!&*i#aii*e !o"iAi%e "unt I(J:
tro#Ao?a eDten"iC;@ care i#!une rea#!utarea cu Aont de"c=i"H
"u!uraia Aontu%ui@ faCori?at; i de in"uficiena circu%atorieH
=e#ato#u%@ care i#!une eCacuarea "a i@ eCentua%@ =e#o"ta?;H
neCro#u% a!are >n #u%te ca?uri@ dar deCine "u!;r;tor dac;
a"u!ra "a "e eDercit; o !re"iune de c;tre ca!;tu% o"o" "au dac;
e"te fiDat %a cicatrice.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e !o"to!eratorii "unt:
Aontu% durero" I=i!ere"te?ie !Bn; %a cau?a%gieJ tr;dea?;
tu%Aur;ri Ca"o#otorii@ i"c=e#ie "au@ ce% #ai ade"ea@ neCroa#e
de co#!re"iuneH
cicatrici c=e%oide@ Aur"ite a!;rute du!; a!%icarea unor !rote?e
necore"!un?;toare@ !ot nece"ita trata#ent c=irurgica%
"ecundarH
atrofia #u"cu%ar; !oate >#!iedica a!%icarea unei !rote?e
funciona%eH
Aonturi Cicioa"e re?u%tate >n ur#a unor defecte de te=nic; "au a
unor co#!%icaii !o"to!eratoriiH
F#e#Aru% fanto#;G@ cBnd !acientu% are "en?aia c; #e#Aru%
inferior a#!utat eDi"t;H acea"t; "en?aie di"!are@ de ce%e #ai
*(6
#u%te ori@ du!; fo%o"irea unei !rote?eH gradu% durerii
F#e#Aru%ui fanto#;G de!inde de inten"itatea durerii
!reo!eratoriiH !oate a!are datorit; radicu%o!atiei@ !o?iiei din
ti#!u% o!eraiei "au unui neCro# !rin" >n cicatrice "au "u!u"
!re"iuniiH
tu%Aur;ri !"i=ice !ot "; a!ar; %a unii Ao%naCi cu !redi"!o?iii
!articu%are.
Re?u%tate%e "unt de!endente de indicaia !entru care "<a
!racticat ace"t gen de o!eraie.
,orta%itatea !o"to!eratorie aEunge !Bn; %a -.Q@ de oAicei
datorit; infarctu%ui de #iocard "au unui accident Ca"cu%ar cereAra%.
A#!utaia !entru arterit; "e >n"oete de re?u%tate #ai !uin
faCoraAi%e >n ti#! datorit; eCo%uiei Ao%ii de Aa?;.
Progno"ticu% "<a >#Aun;t;it >n u%ti#a !erioad; datorit;
!o"iAi%it;i%or de !rote?are i reeducare funciona%;.
?I?LIOGRA5IE
-.CBndea $.@ $a"i%e"cu A. R FA#!utaii%eG >n CBndea $. I"uA coord.J R C=irurgie
Ca"cu%ar;. 1o%i%e artere%or. Ed. ,edica%;@ '..-@ !g. ((3<(**
'. &araAeuf L. H. R Preci" de ,anue% !eratoire. Ed. ,a"on@ Pari"@ -6'3@ !g. *3-<0'+
(. Gott"c=a%N &. A.@ &i"=er D. &. R FCo#!%ication" of A#!utationG in Rut=erford R. 1.
I"uA red.J R $a"cu%ar SurgerP. P=i%ade%!=ia@ O. 1. Saunder"@ -66*@ !g. -63+<'-*.
). GraP D. O. R. R FLi#A A#!utationG in ,orri" P. 8.@ ,a%t R. A. I"uA red.J R Dford
TeDtAooN of SurgerP. Dford UniCer"itP Pre""@ Dford@ -66)
*. Aer%in S. R Traite de te=niZue c=irurgica%e. To#e I. Ed. ,a"on@ Pari"@ -6**@ !g.
-.+-<-.+6
0. Pa!i%ian $. R Anato#ia o#u%ui@ $o%. I R A!aratu% %oco#otor. Ediia a $I<a. Editura
Didactic; i Pedagogic;@ 1ucureti -63'@ !ag. '33<(..
+. Po! De Po!a I.@ Stoian I.@ Stoian Ioana R FA#!utaiaG >n Po! De Po!a I. I"uA red.J R
Si"te#u% arteria% aortic@ $o% '. Ed. ,edica%; 1ucureti@ -66'@ !g. (6)<).-
3. Radu C. R A#!utaia i !rote?area %a #e#Aru% inferior. Ed. Scri"u% Ro#Bne"c@
CraioCa@ -63.
6. R;?eu $. < C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed.
8uni#ea@ Iai -63+@ !ag. (0-<(0*
-.. Rut=erford R. 1. R $a"cu%ar SurgerP. $o%u#e II. T=ird Edition. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ -636@ !g. -0+6<-+')
*).
CAPITOLUL GGGII3 A4PUTAIA DE COAPSF
I) DE5INIIE
A#!utaia coa!"ei e"te interCenia c=irurgica%; !rin care "e
rea%i?ea?; >nde!;rtarea #e#Aru%ui inferior de %a niCe%u% trei#ii
inferioare "au #iE%ocii a coa!"ei.
II) ISTORIC
C=irurgia de a#!utaie e"te una din ce%e #ai Cec=i !roceduri
c=irurgica%e datBnd din !erioada ani%or (.. >.e.n. PBn; %a %ucr;ri%e %ui
A!"'i/e Pa'X I-*-+<-*6.J@ te=nici%e !entru c=irurgia de a#!utaie
i niCe%uri%e de a#!utaie erau e#!irice I-.J. A#Aroi"e Parc
!reconi?ea?; %igaturi%e Ca"cu%are i de"crie !rinci!ii%e #oderne a%e
te=nici%or de a#!utaie a #e#Are%or inferioare@ fiind con"iderat
!;rinte%e ace"tei c=irurgii. 4n !erioada r;?Aoaie%or na!o%eoniene
I-+00<-3)'J@ %ucr;ri%e %ui A. Parc au fo"t co#!%etate de D. 8. LarreP@
care reco#and; a#!utaii%e !recoce >n %e?iuni%e trau#atice a%e
#e#Are%or inferioare. Te=nica c=irurgica%; a a#!utaii%or e"te
codificat; de 5a'a"e,f. 4n !erioada -6*.<-60. "e enun; !rinci!ii%e
!rote?;rii !recoce !o"tc=irurgica%e I-.J.
III) ANATO4IE
Ca&/a "au regiunea fe#ura%; a #e#Aru%ui inferior e"te
cu!rin"; >ntre dou; !%anuri@ unu% "u!erior care trece !rin !%iu% ing=ina%
i ce% fe"ier i a%tu% inferior@ care trece %a dou; %aturi de deget
dea"u!ra rotu%ei. 4n !artea "u!erioar; a coa!"ei "e g;"ete regiunea
ing=ino<crura%; a niCe%u% regiunii ing=ino<crura%e "e de%i#itea?; dou;
triung=iuri@ eDtern i intern@ orientate >n "en" inCer". Triung=iu% eDtern
e"te "ituat >ntre #uc=iu% ten"or a% fa"ciei %ata i #uc=iu% croitor@
e"te orientat cu Aa?a >n Eo"@ iar !%aneu% ";u e"te for#at de
eDtre#itatea "u!erioar; a #uc=iu%ui dre!t anterior. Triung=iu% intern@
nu#it i triung=iu% %ui Scar!a@ e"te orientat cu Aa?a >n "u" i e"te
"ituat >ntre #uc=iu% #iE%ociu adductor i dre!t intern !e de o !arte i
#uc=iu% croitor de cea%a%t; !arte I0J. Din !unct de Cedere anato#ic@
ace"t triung=i re!re?int; =i%u% #e#Aru%ui inferiorH din !unct de Cedere
c=irurgica%@ %a ace"t niCe% !ot a!;rea =ernii crura%e@ adeno!atii
ing=ina%e@ aAce"e@ f%eg#oane@ aneCri"#e a%e Cenei "afene interne "au
a%e arterei fe#ura%e. 4n triung=iu% %ui Scar!a@ artera fe#ura%; are
ra!oarte i#!ortante cu Cena "ate%it;@ nerCu% fe#ura%@ cro"a "afenei
*)-
CAPITOLUL
32
interne i %i#fonodu%i. 4n acea"t; regiune "e !erce! !u%"aii%e arterei
fe#ura%e.
ADu% regiunii e"te re!re?entat de fe#ur@ ce% #ai %ung o" din
organi"#@ for#at din diafi?; i dou; eDtre#it;i. Diafi?a !re?int; o
fa; anterioar;@ dou; %atera%e i o #argine !o"terioar; IF%inia a"!r;GJ.
Artera nutritiC; aAordea?; o"u% >n trei#ea #edie@ %a niCe%u% %iniei
a"!re. EDtre#itatea "u!erioar; !re?int; ca!u% fe#ura%@ care "e
articu%ea?; cu o"u% coDa%@ gBtu% anato#ic@ #icu% i #are%e tro=anter i
gBtu% c=irurgica%. EDtre#itatea inferioar; !re?int; doi condi%i fe#ura%i@
care "e articu%ea?; cu !%atou% tiAia% i anterior cu rotu%a.
Coa!"a !re?int; dou; regiuni: fe#ura%; anterioar; i fe#ura%;
!o"terioar;@ "e!arate de un !%an fronta% ce trece !rin fe#ur i
"e!turi%e inter#u"cu%are I&ig. -J.
La niCe%u% 'e-i,nii fe!,'a*e ante'ia'e@ a!oneCro?a@ nu#it;
i fa"cia fe#ura%;@ >nCe%ete de Eur >#!reEur coa!"a ca un #anon.
E"te #ai groa"; >n !artea %atera%;@ unde ia !arte %a for#area tractu%ui
i%eo<tiAia%. De !e faa "a !rofund; !orne"c dou; "e!turi
inter#u"cu%are@ intern i eDtern@ care "e in"er; !e #argini%e %iniei
a"!re i de%i#itea?; cu re"tu% a!oneCro?ei fe#ura%e i diafi?a
fe#uru%ui dou; %oEe o"teo<fiAroa"e. Tot de !e faa !rofund; a fa"ciei
fe#ura%e "e de"!rind !re%ungiri care for#ea?; teci #u"cu%are !entru
#uc=iu% ten"or a% fa"ciei %ata i croitor@ !recu# i teaca Ca"e%or
fe#ura%e I0J.
,uc=ii "unt di"!ui !e trei !%anuri: "u!erficia% < #uc=iu% ten"or
a% fa"ciei %ata i #uc=iu% croitorH #iE%ociu R Ca"tu% eDtern@ dre!tu%
anterior a% coa!"ei@ Ca"tu% intern i crura%u%H !rofund R dre!tu% intern i
cei trei adductori.
LoEa anterioar; a coa!"ei co#unic; "u!erior cu regiunea
ing=ino<crura%; i a!oi@ !rin ine%u% crura%@ "!re caCitatea !e%Cin;H
inferior@ !rin ce% de a% trei%ea ine% a% #are%ui adductor@ cu regiunea
!o!%itee i !o"terior@ !rin ce%e trei ine%e a%e #are%ui adductor@ cu
regiunea !o"terioar; a coa!"ei. Datorit; ace"tor co#unic;ri
"u!uraii%e !ot difu?a >ntr<un "en" "au a%tu%.
*)'
&ig. - < Seciune tran"Cer"a%; >n -T( #edie a coa!"ei I#odificat du!; NetterJI--J
,uc=ii regiunii anterioare "unt ten"oru% fa"ciei %ata@ croitor i
cCadrice!".
,uc=iu% ten"or a% fa"ciei %ata >i are originea !e "!ina i%iac;
antero<"u!erioar;@ trece !e"te #are%e tro=anter i "e fiDea?; !e
tractu"u% i%eo<tiAia%@ care "e in"er; !e condi%u% %atera% a% tiAiei@ ca!u%
!eroneu%ui i rotu%;.
,uc=iu% croitor@ ce% #ai %ung a% cor!u%ui I*. c#J "e in"er; !e
"!ina i%iac; antero<"u!erioar;@ "tr;Aate >n diagona%; coa!"a i "e
ter#in; !e faa intern; a tiAiei !rin F%aAa de gB"c;G.
,uc=iu% cCadrice!" fe#ura%@ ce% #ai Co%u#ino" #uc=i a%
cor!u%ui I' NgJ cu!rinde ) ca!ete de origine ICa"tu% intern@ Ca"tu%
eDtern@ Ca"tu% inter#ediar@ dre!tu% fe#ura%J@ care "e une"c >ntr<un
"ingur tendon care >ng%oAea?; rotu%a i "e in"er; !rin %iga#entu%
rotu%ian !e tuAero?itatea anterioar; a tiAiei. Dre!tu% fe#ura% "e in"er;@
%a origine@ !rin dou; ca!ete@ tendonu% direct !e "!ina i%iac; antero<
inferioar; i tendonu% ori?onta% Iref%ectatJ !e "!rBnceana acetaAu%ar;.
$a"tu% eDtern "e in"er; !e Au?a eDtern; a %iniei a"!re@ Ca"tu% intern !e
toat; %inia a"!r; i Ca"tu% inter#ediar !e faa anterioar; a fe#uru%ui.
,uc=ii regiunii #edia%e "unt di"!ui >n trei !%anuri: "u!erficia% <
!ectineu@ adductoru% %ung i dre!tu% internH #iE%ociu R adductoru% "curtH
!rofund R #are%e adductor. Pectineu% are originea !e crea"ta
!ectinea%; i "e in"er; di"ta% !e !oriunea #iE%ocie de trifurcare a %iniei
a"!re. Lungu% adductor "e !rinde !e !uAi" i !e %inia a"!r; >n
!oriunea di"ta%;. Scurtu% adductor are originea !e !uAi" i "e ter#in;
>n -T( "u!erioar; a %iniei a"!re.
,are%e adductor "e !rinde !e tuAero?itatea i"c=iatic; i "e ter#in; !e
%inia a"!r; i !e tuAercu%u% adductoru%ui de !e condi%u% tiAia% a%
fe#uru%ui. ,uc=iu% graci%i" Idre!tu% internJ "e in"er; !e !uAi"@ iar
di"ta% for#ea?; cu croitoru% i "e#itendino"u% F%aAa de gB"c;G.
La niCe%u% 'e-i,nii fe!,'a*e &/te'ia'e@ a!oneCro?a e"te
re!re?entat; de !artea !o"terioar; a fa"ciei %ata. ,uc=ii "unt di"!ui
!e dou; "traturi: "u!erficia% R "e#itendino"u% >n !artea intern;@
"e#i#e#Arano"u%@ fa"cico%e%e inferioare a%e #uc=iu%ui #are fe"ier >n
!artea "u!erioar; i %unga !oriune a Aice!"u%ui >n !artea eDtern;H
!rofund R "curta !oriune a Aice!"u%ui.
,uc=iu% Aice!" fe#ura% are dou; !oriuni de origine@ una %ung;@
care "e !rinde !e tuAero?itatea i"c=iatic; i una "curt;@ !e %inia a"!r;
i un tendon di"ta%@ !uternic@ care "e in"er; !e ca!u% !eroneu%ui.
,uc=iu% "e#itendino" >i are originea@ >#!reun; cu Aice!"u%@
!e tuAero?itatea i"c=iatic; i@ di"ta%@ tendonu% ";u ter#ina% for#ea?;
F%aAa de gB"c;G.
,uc=iu% "e#i#e#Arano" "e !rinde >n "u" !e tuAero?itatea
i"c=iatic;@ iar tendonu% ter#ina% "e >#!arte >n trei ra#uri: tendonu%
direct@ care "e !rinde !e condi%u% intern a% tiAiei@ tendonu% recurent@
care for#ea?; %iga#entu% !o!%iteu oA%ic i tendonu% ori?onta%@ care
aEunge !e !artea anterioar; a condi%u%ui #edia% tiAia%.
A'te'a fe!,'a*. continu; artera i%iac; eDtern; i "e
%oca%i?ea?; >ntre ine%u% crura% i ine%u% #uc=iu%ui #are adductor@ unde
*)(
"e tran"for#; >n artera !o!%itee. Are un traiect oA%ic >n Eo"@ >n;untru i
>n ur#; !e faa antero<intern; a coa!"ei@ re!re?entat de %inia ce
unete #iE%ocu% arcadei crura%e cu !oriunea !o"tero<"u!ero<intern; a
condi%u%ui intern fe#ura%. Are ra!oarte eDtern cu !"oa"u% i%iac i Ca"tu%
intern@ iar intern cu !ectineu% i cei trei adductori. 4n !artea #iE%ocie a
coa!"ei artera e"te >ncruciat; oA%ic de c;tre croitor@ con"iderat
#uc=i "ate%it a% arterei. E"te >n"oit; de Cena fe#ura%; i nerCu%
"afen intern.
$a"e%e fe#ura%e "e g;"e"c >ntr<o teac; for#at; "u!erior de
cana%u% crura% i inferior de cana%u% %ui Hunter. 4n !oriunea #iE%ocie@
artera "tr;Aate triung=iu% %ui Scar!a.
Cana%u% %ui Hunter are o %ungi#e de a!roDi#atiC +c# i e"te
for#at intern de #are%e i de %ungu% adductor i eDtern de Ca"tu%
#edia%@ >ntre ei eDi"tBnd o !uternic; a!oneCro?; ce aco!er; anterior
cana%u% i !e"te care trece #uc=iu% croitor. 4n cana%u% %ui Hunter@
artera e"te >n"oit; de Cena "ate%it; i de nerCu% "afen.
&e#ura%a co#un; ine de %a ine%u% crura% !Bn; %a diCi?iunea ei i
d; co%atera%e:
e!iga"trica "u!erficia%; I"uAcutanata aAdo#ina%;J !%eac; din
fe#ura%; i#ediat "uA arcad; i #erge >n "u" i >n;untru "!re o#Ai%ic@
Ca"cu%ari?Bnd !artea inferioar; a !erete%ui aAdo#ina%H
circu#f%eDa i%iac; "u!erficia%; "e di"triAuie tegu#ente%or aAdo#enu%ui
"uAo#Ai%ica%@ >n afara teritoriu%ui "uAcutanatei aAdo#ina%eH
ruinoa"e%e eDterne "u!erioare i inferioare de"erCe"c organe%e
genita%e eDterne.
&e#ura%a !rofund; "e for#ea?; !rin diCi?iunea fe#ura%ei
co#une %a )<* c# "uA ine%u% crura% i a"igur; cea #ai #are !arte din
circu%aia coa!"ei !rin ur#;toare%e co%atera%e:
circu#f%eDa anterioar; "au eDtern; #erge >n gro"i#ea Ca"tu%ui
eDternH artera cCadrice!"u%ui "e di"triAuie cCadrice!"u%ui i ten"oru%ui
fa"ciei %ataH circu#f%eDa !o"terioar; "au intern; "e diCide >n ra#uri
#u"cu%are@ articu%are i o"oa"e I!entru ca!u% fe#ura%J@ care "e
ana"to#o?ea?; cu i"c=iatica@ circu#f%eDa anterioar; i !ri#a
!erforant;H !erforante%e "u!erioar;@ #iE%ocie i inferioar;@ acea"ta din
ur#; fiind ter#inarea fe#ura%ei !rofundeH >n regiunea !o"terioar; a
coa!"ei "e ana"to#o?ea?; >ntre e%e i cu circu#f%eDa !o"terioar;.
&e#ura%a "u!erficia%; continu; direcia fe#ura%ei co#une@ iar %a
niCe%u% ce%ui de a% !atru%ea ine% a% adductori%or deCine artera !o!%itee.
Are ca i co%atera%e: ra#uri #u"cu%areH artera #are ana"to#otic;@
care %a niCe%u% genunc=iu%ui !artici!; %a for#area arcu%ui arteria%
!erirotu%ian.
Artera !o!%itee re!re?int; continuarea arterei fe#ura%e
"u!erficia%e. 4nce!e %a niCe%u% ine%u%ui #are%ui adductor i "e ter#in;
%a arcada "o%earu%ui@ unde "e continu; cu artera tiAia%; anterioar; i
trunc=iu% tiAio<!eronier. TraCer"ea?; "u!ero<inferior fo"a !o!%itee@
aCBnd o direcie oA%ic; >n Eo" i >n afar; >n !artea "u!erioar; i o
direcie Certica%; >n !artea inferioar;. Artera e"te >n"oit; %atera% i >n
ur#; de Cena o#oni#;@ de care e"te foarte aderent; i !o"tero<
eDtern de nerCu% "ciatic !o!%iteu intern@ e%e#ente >nconEurate de o
at#o"fer; ce%u%o<gr;"oa";@ >n care "e g;"e"c cBiCa nodu%i %i#fatici.
*))
Artera !oate fi "ediu% aneCri"#e%or IaneCri"# HunterJ@ ade"ea
a"ociate cu oA"trucia #agi"tra%ei fe#uro<!o!%itee@ >n "!ecia% %a
niCe%u% cana%u%ui ce%ui de a% trei%ea adductor.
S!aiu% !o!%iteu e"te o ?on; de e%ecie >n !a%!area !u%"u%ui@ care
"e face cu !icioru% >n f%eDie de 6.@ !rin co#!ri#area arterei !e !%anu%
#uc=iu%ui !o!%iteu.
Ra!orturi%e arterei !o!%itee "unt: anterior < faa !o"terioar; a
fe#uru%ui@ articu%aia genunc=iu%ui@ #uc=iu% !o!%iteuH !o"terior <
#uc=iu% "e#i#e#Arano"@ a!oneCro?a !o!%itee@ #uc=ii ge#eni@
#uc=iu% !eronier "uAireH eDtern < #uc=iu% Aice!"@ condi%u% eDtern a%
fe#uru%ui@ #uc=iu% ge#en eDternH intern < #uc=iu%
"e#i#e#Arano"@ condi%u% intern a% fe#uru%ui@ #uc=iu% ge#en intern.
Artera d; #ai #u%te co%atera%e: articu%are%e "u!erioar;@ intern;
i eDtern;@ cu un ra# !rofund !entru o" i !entru #uc=ii din Eur i un
ra# "u!erficia% care !artici!; %a for#area cercu%ui Ca"cu%ar
!erirotu%ianH articu%ara #iE%ocie@ cu ra#uri !entru %iga#ente%e
>ncruciate@ "inoCia%;@ %iga#entu% adi!o" i fe#urH articu%are%e
inferioare@ intern; i eDtern;@ care !artici!; %a for#area cercu%ui
Ca"cu%ar !erirotu%ianH ge#e%are%e intern; i eDtern;@ cu ra#uri !entru
#uc=ii re"!ectiCi. Artera Aeneficia?; de un "i"te# co%atera% ineficient
>n !ato%ogia arteria%; a regiunii@ cu toate c; !o"ed; Aogate
ana"to#o?e cu trunc=iuri%e "u!ran ca?u% %igaturi%or
"au oA"trucii%or arterei !o!%itee@ circu%aia "e re"taAi%ete difici%.
Ci'#,*aia #*ate'a*. a !e!"',*,i infe'i' 4n ca? de
!erturAare a f%uDu%ui circu%ator >ntr<un anu#it "eg#ent "au regiune@
cBnd !re"iunea circu%atorie e"te #odificat;@ iar e"uturi%e "unt "%aA
irigate@ a!ar c;i circu%atorii !ara%e%e !rin =i!erde?Co%tarea c;i%or
"ecundare !reeDi"tente. ,e#Aru% inferior !ri#ete "Bnge dintr<o
"ur"; duA%;@ i%iaca intern; i i%iaca eDtern;. 4nc; de %a origine@
#e#Aru% inferior are !o"iAi%itatea de?Co%t;rii "i"te#u%ui co%atera% !rin
artere%e i"c=iatic;@ fe"ier;@ oAturatorie@ circu#f%eD; i%iac; !rofund;@
circu#f%eD; fe#ura%; intern;@ circu#f%eD; fe#ura%; eDtern;@
!erforante. Se for#ea?;@ a"tfe%@ o !uternic; reea ana"to#otic; a
o%du%ui@ care ar !utea faCori?a #eninerea circu%aiei du!; oA"trucia
i%iacei eDterne "au a "eg#entu%ui !roDi#a% a% fe#ura%ei !rofunde.
Genunc=iu% !re?int; trei arcuri arteria%e I!erife#ura% inferior@
!eritiAia% "u!erior i !erirotu%ianJ cu originea >n artere%e fe#ura%;
!rofund;@ fe#ura%; "u!erficia%;@ !o!%itee i tiAia%; anterioar;@ care
for#ea?; o reea !o"iAi% re?i"tent; %a tro#Ao?area fe#ura%ei %a niCe%u%
ine%u%ui #are%ui adductor i a !o!%iteei. Ra#uri%e ace"tei ree%e "unt
artera circu#f%eD; fe#ura%; eDtern;@ artera de"cendent; a
genunc=iu%ui@ artere%e articu%are "u!erioare@ artere%e #u"cu%are@
artera recurent; tiAia%; anterioar;@ artera recurent; tiAia%;
!o"terioar;@ artere%e recurente !eroniere anterioar; i !o"terioar;.
Regiunea e"te deo"eAit de "u"ce!tiAi%; %a oc%u?ie tro#Aotic;@ iar
fa!tu% c; ce%e #ai #u%te tro#Ao?e acute "e >ntB%ne"c !e aDu% fe#uro<
!o!%iteu doCedete c; reeaua e"te Cu%neraAi%;
P*e6,* *!"a' re?u%t; din ana"to#o?a ra#uri%or anterioare a%e
!ri#i%or trei nerCi %o#Aari i@ !aria% din a% !atru%ea@ i conine fiAre
*)*
#otorii@ "en"itiCe i CegetatiCe. P%eDu% %o#Aar "e g;"ete >n gro"i#ea
#uc=iu%ui !"oa"@ unde Cine >n ra!ort cu artere%e %o#Aare i Cena
%o#Aar; a"cendent;H "e ana"to#o?ea?; cu %anu% "i#!atico<%o#Aar
!rin ra#uri co#unicante@ cu !%eDu% "acrat i a% 5II<%ea nerC interco"ta%.
Co%atera%e%e !%eDu%ui %o#Aar "unt "curte i %ungi. Co%atera%e%e
%ungi "unt re!re?entate de: #are%e aAdo#ino<genita%@ care "e >#!arte
>ntr<un ra# aAdo#ina% ce #erge >ntre cei doi oA%ici "!re #uc=iu%
dre!t aAdo#ina% i a%tu% genita%@ "!re organe%e genita%e eDterneH #icu%
aAdo#ino<genita% are aceeai di"!o?iie i traiect cu !recedentu%H
fe#uro<cutanat@ care "e >#!arte >ntr<un ra# fe"ier@ ce "e di"triAuie
!ie%ii i un ra# fe#ura% !entru !%anuri%e "u!erficia%e din regiunea
antero<eDtern; a coa!"eiH genito<crura%u%@ care "e >#!arte@ dea"u!ra
arcadei@ >ntr<un ra# crura% i un ra# genita%.
Ra#uri%e ter#ina%e a%e !%eDu%ui %o#Aar "unt nerCu% crura% i
nerCu% oAturator.
NerCu% crura% are@ %a rBndu% ";u@ !atru ra#uri ter#ina%e di"!u"e
>n dou; "traturi@ "u!erficia% I#u"cu%o<cutanat eDtern i #u"cu%o<
cutanat internJ i !rofund InerCu% cCadrice!"u%ui i nerCu% "afenu%ui
internJ: #u"cu%o<cutanat eDtern@ care "e >#!arte >n ra#uri #u"cu%are
!entru croitor i ra#uri cutanate I!erforant "u!erior@ #iE%ociu i
acce"oru% "afenu%ui internJH #u"cu%o< cutanatu% intern "e >#!arte >n
fi%ete #u"cu%are i cutanateH nerCu% cCadrice!"u%ui "e >#!arte >n
ra#uri !entru fiecare din ce%e !atru !oriuni con"tituente a%e
#uc=iu%ui cCadrice!"H "afenu% intern !;trunde >n teaca Ca"e%or
fe#ura%e %a unirea trei#ii #iE%ocii cu cea "u!erioar;@ !e care o
!;r;"ete %a niCe%u% cana%u%ui fe#ura% i "e >#!arte >ntr<un ra#
rotu%ian i un ra# ga#Aier.
NerCu% oAturator are dou; ra#uri ter#ina%e: "u!erficia% !entru
adductorii #iE%ociu@ #ic@ dre!t intern i un ra# cutanatH !rofund
!entru adductoru% #are@ oAturatoru% eDtern@ articu%aia genunc=iu%ui i
a o%du%ui.
P%eDu% "acrat e"te for#at din trunc=iu% %o#Ao<"acrat i ra#uri%e
anterioare a%e !ri#i%or !atru nerCi "acrai.
Co%atera%e%e "a%e "unt anterioare Iintra!e%CineJ i !o"terioare
IeDtra!e%CineJ. Ra#uri%e anterioare "unt nerCu% oAturatoru%ui intern@
nerCu% ge#enu%ui "u!erior@ nerCu% ana% "au =e#oroida%@ nerCu%
ridic;toru%ui ana%@ nerCii Ci"cera%i i nerCu% ruino" intern. Ra#uri%e
!o"terioare "unt re!re?entate de nerCu% fe"ier "u!erior@ nerCu%
!ira#ida%u%ui@ nerCu% ge#enu%ui "u!erior@ nerCu% ge#enu%ui inferior i
a% !;tratu%ui crura%@ nerCu% fe"ier inferior "au #icu% "ciatic@ care d;
ra#uri fe"iere@ !erinea%e i cutanate fe#ura%e !o"terioare.
Singuru% ra# ter#ina% a% !%eDu%ui "acrat i ce% #ai %ung nerC din
cor! e"te #are%e "ciatic@ care ie"e din Aa?in !e %a #arginea inferioar;
a !ira#ida%u%ui@ "e di"!une !e #uc=ii ge#eni i !;trat crura%@ fiind
aco!erit de #are%e fe"ier. CoAoar; >n regiunea !o"terioar; a coa!"ei
>ntre #are%e adductor anterior i %unga !oriune a Aice!"u%ui !o"terior@
a!oi >ntre "e#itendino" i "e#i#e#Arano" intern i Aice!" eDtern. 4n
ung=iu% "u!erior a% "!aiu%ui !o!%iteu@ "e Aifurc; >n "ciatic !o!%iteu
eDtern i "ciatic !o!%iteu intern@ care aEung %a ga#A;.
*)0
O"ie#ti$,* !rinci!a% a% interCeniei con"t; >n >nde!;rtarea
!oriunii de #e#Aru inferior %i!"it; de Cita%itate@ nefunciona%; "au a
c;rei !;"trare !une >n !erico% Ciaa Ao%naCu%ui i rea%i?area unui Aont
funciona% nedurero"@ !rote?aAi%. A#!utaia treAuie "; "e rea%i?e?e %a
un niCe% conCenaAi%@ i anu#e trei#ea inferioar; "au #iE%ocie I6J.
1ontu% de coa!"; treAuie "; fie ";n;to"@ cu e"uturi CiaAi%e@
"o%id@ cu !;ri #oi care "; aco!ere co#!%et o"u%@ de for#; ci%indro<
conic;@ nedurero"@ cu cicatrice "u!%;@ neaderent; %a !%anuri%e
!rofunde I3J. Eficiena !rote?e%or #oderne a e%i#inat !aria% niCe%uri%e
de e%ecie a%e a#!utaiei. 4#Ar;carea adecCat; cu e"uturi !entru
aco!erirea Aontu%ui inf%uenea?; niCe%u% de a#!utaie. 4n !%u"@ e"te
i#!ortant; i irigaia adecCat; a Aontu%ui re"tant inBnd cont c;
eecu% unei reCa"cu%ari?;ri re!re?int; cea #ai frecCent; indicaie
!entru a#!utaia #e#Aru%ui inferior I)J.
A#!utaia "u!racondi%ian; continu; "; fie ce% #ai frecCent niCe%
fo%o"it !entru a#!utaia de coa!"; >n !re?ena in"uficienei arteria%e.
Recu!erarea !o"to!eratorie e"te cu atBt #ai Aun;@ cu cBt
%ungi#ea fe#uru%ui re"tant e"te #ai #are.
4n &'in#i&i,@ "ecionarea #uc=i%or treAuie efectuat; !roDi#a%
fa; de !%anu% inci?iei cutanate@ iar "ecionarea o"u%ui !roDi#a% de
niCe%u% "eciunii #u"cu%are I'J. Artere%e i Cene%e treAuie %egate
"e!arat.
NerCii "unt "ecionai cBt #ai "u" !o"iAi%@ %a di"tan; de cicatrice
i de ?ona de !re"iune. Pentru #are%e nerC "ciatic "e i#!une %igatura
cu #ateria% re"orAaAi% !entru a rea%i?a =e#o"ta?a din Ca"a nerCoru#.
"u% "e aco!er; cu !;ri #oi@ iar !ie%ea "e >nc=ide f;r; ten"iune.
,uc=ii treAuie "ecionai cu Ai"turiu% "au cu e%ectrocauteru%@ iar
=e#o"ta?a treAuie "; fie !erfect;. Nu "e Ca fo%o"i garou%@ iar %igaturi%e
#u"cu%are >n #a"; "unt contraindicate. He#o"ta?a e"te i#!ortant;
!entru a !reCeni =e#atoa#e%e@ care "e !ot "u!rainfecta i
co#!ro#ite Aontu% I-J.
"u% treAuie "ecionat %a un niCe% "uficient de >na%t@ !entru a
!er#ite e"uturi%or "; "e a!ro!ie@ rea%i?Bnd un >nCe%i "uficient de gro"
!entru ca!;tu% di"ta%. ,argini%e a"cuite a%e o"u%ui "unt nete?ite cu o
!i%; "au o !en"; ciu!itoare de o". Seciunea o"u%ui treAuie "; fie
!reci";@ iar rotunEirea #argini%or e"te i#!ortant; !entru a crea un
contur neted i a eCita =i!ero"to?a "au for#area unui "ec=e"tru.
4nainte de >nc=iderea !%;gii@ du!; contro%u% =e#o"ta?ei@ !%aga
Ca fi "!;%at; aAundent cu "o%uie de antiAiotice@ care Ca >nde!;rta
c=eaguri%e@ e"uturi%e deAridate@ e"c=i%e%e o"oa"e@ ceea ce "cade ri"cu%
de infecie.
Dac; "e fo%o"ete drenaEu%@ ace"ta Ca fi >nde!;rtat du!; ')<)3
de ore. 4nc=iderea !ie%ii treAuie eDecutat; atrau#atic@ f;r; a uti%i?a
!en"e i rea%i?Bnd o "utur; eDact;@ cu afrontare !erfect;@ !entru a
a"igura o cicatri?are !ri#ar;.
4n "ituaia unui AP<!a"" cu grefon "intetic@ infectat "au
neinfectat@ tro#Ao?at "au nefunciona%@ ace"ta "e Ca >nde!;rta.
1ontu% e"te !an"at co#!re"iC.
*)+
Succe"u% Cindec;rii unui #e#Aru i"c=e#ic a#!utat e"te
de!endent de "tatu"u% nutriiona%@ =e#odi%uia !o"to!eratorie@
contro%u% oric;rui focar infecio"@ contro%u% diaAetu%ui ?a=arat I-J.
4n ar"ena%u% c=irurgiei genera%e i Ca"cu%are@ c=irurgia de
a#!utaie nu treAuie "; fie con"iderat; un eec@ ci o te=nic;
c=irurgica%; recon"tructiC;. Sco!u% e"enia% a% ace"tei c=irurgii e"te ";
oAin; un Aont de a#!utaie ";n;to"@ care "; !oat; fi fiDat >ntr<o
!rote?; care "; !er#it; Ao%naCu%ui reintegrarea "ocio<!rofe"iona%;
ra!id; I+J.
te=nic; c=irurgica%; !reci"; e"te e"enia%; !entru a oAine o
rat; de Cindecare cBt #ai Aun; >n a#!utaii%e rea%i?ate !entru
co#!%icaii a%e i"c=e#iei acute "au cronice.
Pentru a !re?erCa un Aont cBt #ai %ung "e !oate recurge %a un
!rocedeu Ca"cu%ar recon"tructiC >naintea a#!utaiei@ care ";
a#e%iore?e Ca"cu%ari?aia Aontu%ui. Deoarece une%e a#!utaii "e fac
du!; tentatiCa de reCa"cu%ari?are@ "e !ot fo%o"i %a#Aouri de !ie%e
ati!ice@ de"enate !reo!erator >n funcie de Ca"cu%ari?aia !ie%ii@
deter#inat; !rin #etode !reci"e.
S#&,'i*e i!ediate a%e unei a#!utaii "unt I-J:
>nde!;rtarea e"utu%ui necro?at "au %e?at ireCer"iAi%H
contro%u% dureriiH
Cindecarea !ri#ar; a !%;gii de %a niCe%u% Aontu%uiH
rea%i?area unui Aont care "; !er#it; o !rote?are adecCat;
!entru a a"igura o Aun; funciona%itate.
Indi#aii*e !ri#are !entru a#!utaii%e #e#Are%or inferioare
cu!rind: co#!%icaii%e diaAetu%ui ?a=arat I0.<+.Q din ca?uriJH
i"c=e#ia nondiaAetic;@ cu infecie I'.QJH i"c=e#ia f;r; infecie
I-.QJH o"teo#ie%ite%e cronice I*QJH trau#ati"#e%e I*QJH afeciuni
orto!edice i neuro%ogice I*<-.QJI-.J.
Cei #ai i#!ortani factori de ri"c ce conduc %a a#!utaia
eDtre#it;i%or inferioare "unt diaAetu% ?a=arat@ fu#atu% i CBr"ta.
S<a con"tatat c; '.<(.Q din diaAeticii %a care "<a !racticat o
a#!utaie de #e#Aru inferior >i Cor !ierde i ce%;%a%t #e#Aru
inferior >n decur" de * ani I-J.
Indicaii%e co#une !entru a#!utaia "u!racondi%ian; "unt
re!re?entate de eecu% !rocedee%or recon"tructiCe du!; AP<!a""
arteria% "au >n !re?ena circu#"tane%or care fac i#!o"iAi%;
recon"trucia@ docu#entate arteriografic.
Tu%Aur;ri%e Ca"cu%are "eCere@ care co#!ro#it !oriunea di"ta%;
a #e#Aru%ui inferior Igangren; !rin arterit; atero"c%erotic;@ diaAetic;@
tro#Ao?e "au e#Ao%iiJ re!re?int; i a"t;?i o indicaie #aEor; de
a#!utaie.
A%te indicaii "e refer; %a trau#ati"#e%e graCe@ cu afectarea
Ca"cu%ari?aiei i intere"are i#!ortant; a e%e#ente%or anato#ice@ f;r;
an"e de rei#!%antare@ infecii cu ri"c Cita% Igangren; ga?oa";J@
tu#ori #a%igne cu %oca%i?;ri care "e !retea?; %a a#!utaii@ defor#;ri
*)3
congenita%e "au doABndite >n"oite de tu%Aur;ri trofice@ cu "co!u% de a
crete funciona%itatea #e#Aru%ui inferior.
A#!utaia nu treAuie rea%i?at; !Bn; cBnd nu ne<a# conCin" i
aCe# docu#ente c; toate #;"uri%e con"erCatoare au euatH acea"ta
"e rea%i?ea?; nu#ai du!; acordu% "cri" a% Ao%naCu%ui iT"au a% fa#i%iei.
4n conc%u?ie@ a#!utaia de coa!"; e"te indicat; >n ca?u%
%e?iuni%or infecioa"e "eCere "au gangrenoa"e@ %oca%i?ate >n
Cecin;tatea genunc=iu%ui@ %a Ao%naCii care Cor r;#Bne i#oAi%i?ai >n
!at Ia#!utaia de ga#A; "e !oate >n"oi de %e?iuni de decuAit %a
eDtre#itatea Aontu%uiJ i %a Ao%naCii care !re?int; fiDarea >n f%eDie >n
articu%aia genunc=iu%ui.
Cnt'aindi#aii*e inc%ud !roce"e%e infecioa"e "au necrotice %a
niCe%u% coa!"ei@ o Ca"cu%ari?aie ineficient; a coa!"ei@ care Ca
>#!iedica Cindecarea Aontu%ui Itro#Ao?a arterei fe#ura%e
"u!erficia%eJ@ >n"oit; de "teno?a arterei fe#ura%e !rofunde@ aA"ena
!u%"u%ui %a fe#ura%;@ tro#Ao?a unui grefon fo%o"it %a reCa"cu%ari?aia
#e#Aru%ui. reCa"cu%ari?are !rea%aAi%; !oate >#!inge di"ta% niCe%u%
a#!utaiei.
Contraindicaii%e "e #ai refer; %a #uriAun?i i %a Ao%naCii >n "tare
de oc@ cBnd ace"ta nu e"te deter#inat de o %e?iune %a niCe%u%
#e#Aru%ui inferior.
Preg;tirea !reo!eratorie@ rea%i?at; uneori 1n ,'-en.@ treAuie
"; a"igure funcii%e Cita%e@ redre"area Co%e#ic;@ trata#entu% a%tor
afeciuni graCe i@ #ai a%e"@ trata#entu% afeciuni%or ce au du" %a
co#!%icaia ce i#!une a#!utaia I%e?iuni cardioCa"cu%are@ diaAet
?a=arat@ "u!uraiiJ.
4n #a0,'i*e &'-'a!ate@ #o#entu% o!erator treAuie a%e" cu
griE;. Se Ca face o eCa%uare atent; !entru a %oca%i?a niCe%u% oA"truciei
arteria%e !rin arteriografie. 4n faa unei oA"trucii %i#itate "e !oate
>ncerca o !rocedur; recon"tructiC; !roDi#a%; !entru re"taAi%irea
f%uDu%ui arteria% IAP<!a"" aorto<fe#ura%@ fe#uro<!o!%iteuJ "au un AP<
!a"" cu grefon Ceno". CBnd infecia e"te !re?ent;@ "e Cor %ua #;"uri
tera!eutice riguroa"e !entru "to!area "au eradicarea ace"teia.
A#!utaii%e netrau#atice "e efectuea?;@ de oAicei@ !entru
i"c=e#ie acut;@ i"c=e#ie cronic;@ diaAet ?a=arat co#!%icat cu
gangren; infecioa"; I-J. E"te foarte i#!ortant; eCa%uarea
!reo!eratorie !entru a "taAi%i un a%gorit# tera!eutic care "; conduc;
%a o #orAiditate !o"to!eratorie cBt #ai "c;?ut;.
A#!utaii%e !entru i"c=e#ie acut; "unt cau?ate de e#Ao%ie "au
tro#Ao?;. Pentru e#Ao%ie !%edea?; CBr"ta i !re?ena unei Ao%i
e#Ao%igene Iarit#ie cardiac; deco#!en"at;@ Ca%Cu%o!atii@ infarct
#iocardic acut@ aneCri"# Centricu%arJ. ana#ne?; atent;@ un
eDa#en c%inic deta%iat@ eDa#enu% cordu%ui@ e%ectrocardiogra#a i
ecocardiografia "unt foarte i#!ortante >n identificarea unei "ur"e
cardiace de e#Ao%ie.
Pacienii cu tro#Ao?; "unt #ai tineri i cu i"toric de arterio!atie
cronic; !eriferic;.
*)6
Indiferent de etio%ogia i"c=e#iei acute@ "e in"tituie de urgen;
trata#entu% cu =e!arin;@ care !reCine eDtinderea tro#Au"u%ui "au
in"ta%area a%tor e!i"oade e#Ao%ice.
4n infarctu% de #iocard@ cu "au f;r; in"uficien; cardiac;@
#orta%itatea !o"to!eratorie e"te ridicat;. Aadar@ e"te i#!ortant;
citirea e%ectrocardiogra#ei i deter#inarea en?i#e%or de %i?;
#iocardic;. Arteriografia e"te uti%; >n tro#Ao?;H identific; "ediu%
oA"taco%u%ui i circu%aia co%atera%;@ !er#ite angio!%a"tia i
ad#ini"trarea intraarteria%; de ageni tro#Ao%itici I-.J.
La Ao%naCii cu i"c=e#ie cronic;@ "e reco#and; un Ai%an genera%
a#;nunit i o eDa#inare co#!%et; a cordu%ui !entru identificarea
unei angine !ectora%e "au a unui infarct #iocardic. Un te"t uti% >%
re!re?int; "cintigrafia #iocardic; cu Ta%iu. 1oa%a coronarian; a"ociat;
con"tituie un factor de !rogno"tic !entru #orAiditatea i #orta%itatea
!o"to!eratorie I-.J.
La diaAetici@ "e Ca >ncerca re"taAi%irea ec=i%iAru%ui #etaAo%ic a%
Ao%naCu%ui i "e eCa%ua eDten"ia !roce"u%ui infecio". Gangrena
infecioa"; %a diaAetici e"te@ de oAicei@ !o%i#icroAian; i nece"it;
tera!ie cu antiAiotice cu "!ectru %arg.
NiCe%u% %a care "e Ca efectua a#!utaia treAui "; fie a"tfe% a%e"
>ncBt Cindecarea "; fie ra!id; i@ #ai a%e"@ "; !er#it; fo%o"irea
eficient; a #e#Aru%ui re"!ectiC.
Pentru a%egerea niCe%u%ui de a#!utaie@ >n "!ecia% >n arterio!atii@
"e fo%o"e"c #etode c%inice@ #;"urarea "eg#entar; a !re"iunii
arteria%e "i"to%ice cu aEutoru% Do!!%er<u%ui@ Ce%oci#etria Do!!%er cu
%a"er@ care deter#in; f%uDu% "angCin cutanat@ #;"urarea f%uore"cenei
cutanate du!; inEectarea cutanat; de f%uore"cein;@ #;"urarea
fotoe%ectric; "au i?oto!ic; a !re"iunii de !erfu?ie cutanat;@
deter#inarea f%uDu%ui "angCin cutanat cu 5enon-((@ ter#o#etria
cutanat;@ #;"urarea tran"cutanat; a ten"iunii ' i a C'. Pre?ena
!u%"u%ui dea"u!ra niCe%u%ui a#!utaiei re!re?int; ce% #ai i#!ortant
e%e#ent de !rogno"tic faCoraAi% I-.J.
4n conc%u?ie@ !acienii care Cor "uferi o a#!utaie au@ de oAicei@
!roA%e#e #edica%e i#!ortante care inf%uenea?; #orAiditatea i
#orta%itatea !o"to!eratorie.
4n !ri#u% rBnd@ "e Ca cerceta "tatu"u% cardioCa"cu%ar "o%icitBnd
con"u%tu% cardio%ogic deoarece #aEoritatea Ao%naCi%or au funcia
cardioCa"cu%ar; co#!ro#i";. Statu"u% re"!irator e"te i#!ortant
!entru ane"te?ie@ de aceea@ %a cei #ai #u%i Ao%naCi@ "e !refer;
ra=iane"te?ia.
4naintea rea%i?;rii a#!utaiei@ c=irurgu% treAuie "; eCa%ue?e
critic !otenia%u% de reaAi%itare a% Ao%naCu%ui. La !acienii cu accidente
cereAroCa"cu%are >n antecedente "au cu de#en; Ca"cu%ar;@ care nu
"unt candidai !entru a#!utaie@ "e renun; %a a#!utaia de ga#A;
>n faCoarea ce%ei de coa!";. La aceeai "o%uie "e aEunge dac; eDi"t;
contracturi "eCere >n f%eDie a%e genunc=iu%ui "au defor#;ri articu%are.
"teo#ie%ita genunc=iu%ui "au a fe#uru%ui di"ta% nece"it; a#!utaie
de coa!";. De a"e#enea@ infecii%e e"uturi%or #oi i u%ceraii%e
neurotrofice i#!un niCe%u% a#!utaiei. Tro#Ao?a Cenoa"; !rofund; i
"indro#u% !o"ttro#Aotic nece"it; trata#ent !reo!erator adecCat.
**.
4n efortu% de a !reCeni o a#!utaie@ %a ora actua%; a"i"t;# %a o
"erie de indicaii du!; eecu% unui AP<!a"" de "a%Care. EDi"t; i "ituaii
>n care AP<!a""<u% e"te funciona%@ dar !icioru% e"te co#!ro#i".
VII) ANESTEZIE
Ra=iane"te?ia Eoa"; "au ane/te0ia &e'id,'a*. "unt ce% #ai
frecCent uti%i?ate I6J. E"te nece"ar; o #onitori?are i o #eninere
con"tant; a Ca%ori%or ten"iunii arteria%e. 4n une%e "ituaii
I!o%itrau#ati"#e@ a"ocierea cu a%te interCeniiJ !oate fi a%ea";
ane"te?ia genera%;. 4n ca?uri%e graCe !oate fi uti%i?at; i ane/te0ia
-ene'a*. &tenat.. Huard i ,ontagne au de"cri" a#!utaia de
coa!"; "uA ane"te?ie %oco<regiona%; %a !acienii tarai.
Pa#ient,* e"te !%a"at >n decuAit dor"a%@ cu !icioru% >n afara
#e"ei de o!eraie !entru a !er#ite aAducia coa!"ei@ cu ga#Aa i
g%e?na ridicate !rin cBteCa cB#!uri "teri%e I'J. C+i','-,* e"te ae?at
de !artea #e#Aru%ui inferior afectat@ cu un aEutor >n faa "a.
P;ru% e"te ra" %a niCe%u% cB#!u%ui o!erator@ din regiunea
ing=ina%; !Bn; "uA genunc=i. CB#!u% o!erator e"te cur;at cu
anti"e!tice oAinuiteH un cB#! "teri% e"te ae?at dede"uAtu%
#e#Aru%ui inferior@ care e"te aco!erit de cB#!uri "teri%e@ iar %a niCe%u%
inci?iei "e !oate a!%ica un cB#! de !%a"tic "teri% ade?iC.
IG) INSTRU4ENTAR
4n afara in"tru#entaru%ui co#un@ e"te neCoie de un
in"tru#entar "!ecia%: cuit de a#!utaie@ r;?u;@ fier;"tr;u !entru o"@
#uc;tor de o"@ de!;rt;tor PercP.
Se de"criu trei niCe%e !entru a#!utaia coa!"ei I&ig. 'J:
dea"u!ra genunc=iu%ui I"u!racondi%ianJ@ -T( #edie a coa!"ei i -T(
"u!erioar; a coa!"ei I-.J.
**-
&ig. ' < NiCe%uri de a#!utaie a%e coa!"ei I-'J
Lungi#ea fe#uru%ui e"te e"enia%; !entru !rote?are. Cu cBt
fe#uru% e"te #ai %ung@ cu atBt an"e%e ca !acientu% "; "e de!%a"e?e
cu "ucce" cu o !rote?; "unt #ai #ari. A#!utaia %a niCe%u% ce% #ai
>na%t a% coa!"ei@ i#!u"; de infecii@ gangren; "au i"c=e#ie@ Ca aCea
ce%e #ai #ici an"e de !rote?are.
Pentru a#!utaia de coa!"; "e fo%o"e"c dou; inci?ii: inci?ia
circu%ar; i inci?ia >n Fgur; de !eteG I-J. Inci?ia circu%ar; "e
efectuea?; %a ( c# "uA niCe%u% de "eciune a% o"u%ui. Inci?ia >n Fgur;
de !eteG@ cu %a#Aouri ega%e@ "e !ractic; %a niCe%u% de "eciune a%
o"u%ui@ %ungi#ea fiec;rui %a#Aou fiind ce% !uin Eu#;tate din dia#etru%
antero<!o"terior a% coa!"ei %a niCe%u% de "eciune a% o"u%ui. Se !oate
!ractica i o inci?ie cu %a#Aouri inega%e.
A!&,taia de #a&/. &'in !etda #i'#,*a'. B&'#ede,* e*i&ti#
4a'#e**in D,$a*D I*J
Inci?ia !ie%ii e"te e%i!tic;@ oA%ic; >n Eo" i !o"teriorH eDtre#itatea
"u!erioar; a inci?iei "e de"enea?; %a 0 c# dea"u!ra Ciitoarei "eciuni
o"oa"e@ iar eDtre#itatea inferioar; %a 0<3 c# #ai Eo" I&ig. (J.
&ig. ( < A#!utaie de coa!";: %inia de inci?ie
Linia de inci?ie !ornete din !artea "u!ero<eDtern;@ trecBnd
cuitu% de a#!utaie !e "uA coa!";. Se !ractic; inci?ia !ie%ii i a
e"utu%ui ce%u%ar "uAcutanat I&ig. )J.

&ig. ) < A#!utaie de coa!";: inci?ia !%anuri%or "u!erficia%e
**'
Se identific; Cena "afen; intern; !e faa intern; a coa!"ei i "e
"ecionea?; >ntre dou; %igaturi. A!oi@ "e !ractic; inci?ia !;ri%or #oi de
%a niCe%u% !ie%ii retractate@ ur#;rind ace%ai !%an oA%ic I&ig. *J. ,uc=ii
din %oEa anterioar; "e "ecionea?; oA%ic@ "curt@ c;tre niCe%u% "eciunii
o"oa"e@ !uin #ai "curt decBt !ie%ea i fa"cia. Puncte%e de "Bngerare
"unt c%a#!ate i %igaturate.
Artera i Cena fe#ura%; "unt de"co!erite >n cana%u% %ui Hunter@
!en"ate i %igaturate "e!arat. ,uc=ii r;#ai anterior@ #edia% i
%atera% !e coa!"; "unt "ecionai@ !er#iBnd retracia %or !roDi#a%; i@
a"tfe%@ eD!unerea fe#uru%ui.
&ig. * < A#!utaia de coa!";: "ecionarea !%anu%ui #u"cu%ar
Se "ecionea?; nerCu% #are "ciatic@ du!; infi%traia cu noCocain;
i du!; %igaturarea "a cBt #ai >na%t. Pentru a !reCeni for#area unui
neCro# de a#!utaie@ du!; infi%traia cu noCocain;@ nerCu% e"te tra"
>n Eo" i e"te a!%icat; o !en"; =e#o"tatic; drea!t;@ cBt #ai "u"
!o"iAi%. Se a!%ic; o a doua !en"; =e#o"tatic; %a * c# di"ta% de
!recedenta i nerCu% e"te "ecionat i#ediat dede"uAtu% ce%ei de<a
doua !en"e.
Pen"a !roDi#a%; e"te >nde!;rtat; i ?ona "triCit; e"te %igaturat;
cu un fir re"orAaAi% .. Se >nde!;rtea?; i !en"a di"ta%;@ %;"Bnd un
"eg#ent "curt din nerC@ a!%ati?at@ care !reCine a%unecarea %igaturii. I
"e !er#ite nerCu%ui "; "e retracte >n "u"@ >n "tratu% #u"cu%ar i nu "e
fiDea?; %a !%anuri%e adiacente. 2e"uturi%e #u"cu%are re"tante "unt
e%iAerate de !e "u!rafaa !o"terioar; a fe#uru%ui I&ig. 0J.
Se !ractic; o inci?ie !e !erio"tu% fe#uru%ui i@ cu o r;?u;@ "e
>#!inge !erio"tu% >n Eo" !e cBiCa centi#etri.

**(
&ig. 0 < A#!utaie de coa!";: recu!; #u"cu%ar;@ !reg;tirea "eciunii o"oa"e
Se #ontea?; de!;rt;toru% PercP@ cu care "e >#!inge !%anu%
#u"cu%ar >n "u"@ %;"Bnd de"co!erit o"u%@ care e"te "ecionat@ cu un
fier;"tr;u@ %a niCe%u% dorit. Poriunea a#!utat;@ cu !en"e%e de
=e#o"ta?; !e ea@ e"te >nde!;rtat; din cB#!u% o!erator. ,argini%e
a"cuite a%e o"u%ui "unt nete?ite cu o !i%;.
Se co#!%etea?; =e#o"ta?a %a niCe%u% Ca"e%or fe#ura%e !rofunde
i a% Ca"e%or #u"cu%are. Se "!a%; !%aga cu "er ca%d !entru a >n%;tura
e"c=i%e%e o"oa"e i detritu"uri%e.
Se a!ro!ie !%anu% #u"cu%ar anterior cu ce% !o"terior aco!erind
o"u%. Se "uturea?; !%anu% a!oneCrotic i "e %a"; un tuA de dren.
rice e"ut >n eDce" din Euru% %a#Aouri%or cutanate e"te eDci?at@
a!oi "e "uturea?; e"utu% ce%u%ar "uAcutanat cu fire "e!arate.
La#Aouri%e cutanate "unt a!ro!iate de #Bini%e a"i"tentu%ui@ care
ridic; Aontu% %a un niCe% conCenaAi% !entru c=irurg@ !entru ca ace"ta
din ur#; "; "uture?e !ie%ea cu fire "e!arate.
U%ti#u% ti#! e"te "utura !ie%ii.
Se de"criu Cariante referitoare %a rea%i?area %a#Aouri%or@ cu# ar
fi inci?ia circu%ar; cu fant; %atera%;@ care conCine a#!utaii%or >na%te
de coa!"; "au de?articu%aiei coDo<fe#ura%e.
A!&,taia /,&'a#ndi*ian. de #a&/. N &'#ede,* #,
*a!",'i ine-a*e
Se de"enea?;@ cu un creion de #arcaE@ %a#Aouri%e anterior i
!o"terior@ a"igurBndu<"e o %ungi#e core"!un?;toare a Aontu%ui.
La#Aou% anterior e"te #ai #are cu o dat; i Eu#;tate din dia#etru%
coa!"ei %a niCe%u% de "eciune a fe#uru%ui.
Inci?ia !ie%ii treAuie "; fie %a ce% !uin -* c# "uA niCe%u% de
"eciune a% o"u%ui. Inci?ia are a"!ect de FAot de ra;G@ %a#Aou%
anterior fiind #ai %ung cu (<) c#@ iar co#i"uri%e "unt !%a"ate !e fee%e
intern; i eDtern; a%e coa!"ei.
**)
Se "ecionea?; fa"cia care aco!er; #uc=ii. Retracia
"u!erioar; a !ie%ii !er#ite "ecionarea #uc=i%or coa!"ei@ cu
e%ectrocauteru%@ %a un niCe% #ai >na%t.
$ena i artera fe#ura%; "unt identificate >n cana%u% Hunter i
"unt %igaturate i "ecionate "e!arat. ,ai >ntBi@ "e de"co!er; Cena
fe#ura%;@ care e"te "ecionat; >ntre dou; !en"e i %igaturat;H un fir de
%igatur; "!riEinit duA%ea?; %igatura arterei fe#ura%e.
P%anu% !rofund #u"cu%ar "e "ecionea?; oA%ic@ c;tre !%anu%
"eciunii o"oa"e. Se !un >n eCiden; Ca"e%e fe#ura%e !rofunde i
nerCu% "ciatic.
NerCu% "ciatic e"te %oca%i?at !o"terior@ >n Cecin;tatea Ca"e%or
fe#ura%e i e"te i?o%at de e"uturi%e Cecine !rin di"ecie Aoant;. Se
"ecionea?; nerCu% #are "ciatic@ du!; infi%traia cu noCocain; i
%igatura "a cBt #ai >na%t.
Artera i Cena fe#ura%; !rofund; "unt %igaturate >n gru!u%
#uc=i%or !o"teriori.
Se "ecionea?; fe#uru% i "e rotunEe"c #argini%e@ inc%u"iC %inia
a"!r;.
Se co#!%etea?; =e#o"ta?a@ a!oi "u!rafaa #uc=i%or e"te
"!;%at; cu "er fi?io%ogic ca%d a"igurBndu<ne c; toate frag#ente%e
o"oa"e au fo"t >nde!;rtate.
&a"cia !rofund; a #uc=i%or %a#Aouri%or anterior i !o"terior "e
"uturea?; cu fire "e!arate@ !e"te Aontu% fe#ura%.
Se "uturea?;@ a!oi@ a!oneCro?a crura%;@ cu fire "e!arate de a;.
Dac; =e#o"ta?a e"te #inuioa";@ drenaEu% e"te inuti%. Dac; di"ta% de
niCe%u% a#!utaiei a eDi"tat o infecie "au dac; =e#o"ta?a a fo"t
i#!erfect;@ "e reco#and; !%a"area unui dren >n %oEa #u"cu%ar;@
ada!tat %a un "i"te# de a"!iraie >nc=i".
4n !re?ena infeciei@ !%aga e"te %;"at; de"c=i"; i Ca fi >nc=i";
"ecundar "au@ >n funcie de "ituaie@ "e Ca !ractica rea#!utare i
>nc=iderea !ri#ar; a nou%ui Aont.
4n $a'ianta ten&*a/ti#. Ca**ande' I*J@ ca!;tu% fe#uru%ui@
"ecionat #ai Eo"@ "e >#Arac; >n tendonu% #uc=iu%ui cCadrice!"@
"ecionat du!; >nde!;rtarea rotu%ei.
Inci?ia cutanat; are dou; %a#Aouri@ unu% anterior i unu%
!o"terior@ care coAoar; "uA inter%iniu% articu%ar fe#uro<tiAia% I&ig. +J.
La#Aou% anterior are for#; de U i >nce!e %a 0 c# dea"u!ra condi%u%ui
fe#ura% i coAoar; tran"Cer"a% "!re tuAero?itatea anterioar; a tiAieiH
ra#ura intern; a inci?iei >n U coAoar; >n groa!a dintre Ca"tu% intern i
croitor@ iar ra#ura eDtern; urc; >ntre ten"oru% fa"ciei %ata i Aice!"u%
crura%. La#Aou% !o"terior "e de"!rinde din %a#Aou% anterior %a
#arginea "u!erioar; a condi%i%or fe#ura%i i coAoar; !e #uc=ii
#o%etu%ui@ #ai Eo" decBt %a#Aou% anterior.
***
&ig. + < A#!utaia teno!%a"tic; de coa!"; du!; te=nica Ca%%ander: %inia de inci?ie
&ig. 3 < A#!utaia teno!%a"tic; de coa!"; Ite=nica Ca%%anderJ: a"!ectu% fina% i
"eciunea %ongitudina%; !rin Aont I*J
4n inter"tiiu% dintre Ca"tu% intern i croitor "e de"c=ide cana%u%
%ui Hunter@ "e "ecionea?; tendoane%e F%aAei de gB"c;G@ "e de"co!er;
artera i Cena fe#ura%;@ care "unt %igaturate i "ecionate cBt #ai
>na%t !o"iAi%. A!oi@ "e "ecionea?; nerCii "ciatic !o!%iteu intern i
eDtern@ du!; noCocaini?are i %igatur;.
Pe faa eDtern; a genunc=iu%ui@ rotat intern@ "e "ecionea?;
tendonu% Aice!"u%ui. Pe faa anterioar;@ "e "ecionea?; ari!ioare%e
rotu%iene i %iga#entu% rotu%ian %a niCe%u% tuAero?it;ii anterioare a
tiAiei.
La#Aou% anterior a"tfe% con"tituit@ care conine i rotu%a@ e"te
"e!arat de gr;"i#ea "uArotu%ian; i de fundu% de "ac "uAcCadrici!ita%.
A!oi@ "e eDtir!; rotu%a re"!ectBnd fiAre%e !rerotu%iene a%e tendonu%ui@
f;r; "; "e eDci?e?e "inoCia%a.
E"te "ecionat fe#uru%@ dea"u!ra tuAercu%u%ui ce%ui de<a% trei%ea
adductor@ ca!;tu% ";u re"tant intrBnd >n %oEa rotu%ian;.
Se contro%ea?; =e#o"ta?a i "e "!a%; !%aga. Tendoane%e
#uc=i%or i"c=io<ga#Aieri "e "uturea?; cu fire re"orAaAi%e %a e"utu%
fiAro" !rerotu%ian i %a %iga#entu% !rerotu%ian I&ig. 3J. Se "uturea?;
!ie%ea.
A!&,taia &'in &'#ede,* *ent a* *,i H,a'd %i 4nta-ne
fo%o"ete ane"te?ia %oca%; !rin infi%trare !%an cu !%an i "eciunea
"traturi%or din a!roa!e >n a!roa!eH "e fo%o"ete rar %a ora actua%;@
!entru ca?uri%e cu ri"c cre"cut I&ig. 6J.
**0
&ig. 6 < A#!utaia de coa!"; du!; te=nica Huard i ,ontagne I*J
A!&,taia #, "nt de/#+i/ BK1n -+i*tin.LD "e a!%ic; >n
ca?uri%e cu "u!uraii a%e !;ri%or #oi@ %a care "e i#!une ace"t ge"t.
Dac; "e !ractic; ace"t ti! de a#!utaie@ !%aga e"te %;"at; de"c=i";
!entru a fi >nc=i"; "ecundar@ "au "e Ca !ractica rea#!utarea i
>nc=iderea !ri#ar; a nou%ui Aont. Acea"t; Cariant; nece"it; >ngriEiri
"!ecia%e. Su!rafaa crud; e"te aco!erit; de co#!re"e "teri%e@ iar
!an"a#entu% Ca fi a"tfe% efectuat >ncBt "; !reCin; retracia #argini%or
!ie%ii. Uneori@ e"te nece"ar; grefa de !ie%e !entru a aco!eri o arie
!er"i"tent; de e"ut de granu%aie I*J.
A!&,taia /,&'a#ndi*ian. G'itti@StRe/ I&ig. -.J a"igur;
un Aont #ai %ung decBt >n a#!utaia "tandard fiind indicat; %a
!acienii cu a#!utaie Ai%atera%; care nu !ot !urta !rote?e@ !entru a
%e faci%ita "!riEinu% %a "c=i#Aarea !o?iiei >n !at "au !e "caun. Totui@
faAricanii de !rote?e nu !refer; ace"te a#!utaii deoarece@ din
cau?; %ungi#ii Aontu%ui@ nu "e !oate #onta >n !rote?; un #ecani"# >n
interioru% articu%aiei genunc=iu%ui.
Se !ractic; o inci?ie AiCa%C; centrat; !e condi%ii fe#ura%i. Se
!;trunde >n articu%aia genunc=iu%ui adBncind inci?ia anterioar; !rin
tendonu% rotu%ei i ca!"u%a articu%ar;@ a!oi genunc=iu% e"te
de?articu%at !rin "ecionarea ca!"u%ei anterior de #eni"c i
"ecionarea %iga#ente%or >ncruciate. Toate Ca"e%e care "e >ntB%ne"c
"unt "ecionate >ntre %igaturi@ iar nerCii "unt tracionai >n Eo" i
"ecionai.
**+

&ig. -. < A#!utaia "u!racondi%ian; Gritti<StoNe" Idu!; -'J
La#Aou% anterior i rotu%a "unt >#!in"e >n "u" i fe#uru% e"te
"ecionat i#ediat dea"u!ra condi%i%or@ du!; ce "u!rafaa articu%ar; a
rotu%ei a fo"t >nde!;rtat; cu un fier;"tr;u.
Rotu%a e"te !rin"; %a ca!;tu% inferior a% fe#uru%ui cu fire #eta%ice "au
fiDat; cu fire de "utur; nere"orAaAi%e. E"te #ai !uin trau#ati?ant
!entru rotu%; "; fie di"%ocat; de !e fe#ur@ dac; fe#uru% "ecionat
e"te uor angu%at !o"terior.
EDi"t; "tudii care de#on"trea?; c; #oAi%itatea e"te #ai Aun;
du!; #ontarea unei !rote?e %a Ao%naCii %a care "<a !racticat acea"t;
a#!utaie fa; de cei %a care "<a rea%i?at o a#!utaie dea"u!ra
articu%aiei genunc=iu%ui.
A!&,taia 1na*t. de #a&/. !re"u!une eDecutarea a dou;
%a#Aouri "e#icircu%are ega%e ca #;ri#e@ unu% anterior i unu%
!o"terior@ cu %i#ita "u!erioar; %a niCe%u% de "eciune a% o"u%ui@ idea% %a
'*<(. c# "uA #arginea "u!erioar; a #are%ui tro=anter. TreAuie %;"at
"uficient e"ut@ oAinuit -' c# de %a articu%aia genunc=iu%ui@ !entru a
"e !utea fiDa un #ecani"# !entru acea"t; articu%aie. ,uc=ii
cCadrice!" i Ca"t@ care au fo"t "ecionai@ "unt "uturai !e"te ca!;tu%
"ecionat conic a% fe#uru%ui !entru a oAine un Aont e"tetic@ Aine
#ode%at. &acu%tatiC@ #uc=ii !ot fi "uturai %a ca!;tu% o"u%ui
I#iode?;J.
La inducia ane"te?ic; !oate "; a!ar; co%a!"u% cardioCa"cu%ar@
%a Ao%naCii =i!oCo%e#ici@ datorit; efecte%or Ca"odi%atatoare a%e
droguri%or ane"te?iceH !entru ace"t #otiC@ Ao%naCii =i!oCo%e#ici Cor fi
tratai core"!un?;tor@ a#BnBnd o!eraia !Bn; %a #o#entu% o!ti#.
Dac; =i!oten"iunea !acientu%ui e"te con"iderat; "ecundar; "e!"i"u%ui
%oca%@ "e Ca !ractica o a#!utaie de"c=i";@ ra!id;.
SBngerarea inadecCat; %a niCe%u% !ie%ii i a% #uc=i%or denot; o
Ca"cu%ari?aie !recar;@ care i#!une ridicarea niCe%u%ui de a#!utaie.
Seciunea incorect; a !%anuri%or@ cu in"uficiena !ie%ii i#!une
recu!; #u"cu%ar; i@ uneori@ c=iar o"oa"; !entru a aco!eri >n Aune
condiii Aontu% o"o".
TreAuie >n%;turat orice #ateria% care !oate cau?a o reacie de
cor! "tr;in Ie"c=i%e o"oa"e@ fire nere"orAaAi%e@ grefon Ca"cu%arJ.
**3
Se Ca eCita di"trugerea eDce"iC; a e"uturi%orH %a a#!utaii%e !e
#e#Are%e i"c=e#ice nu "e Ca uti%i?a e%ectrocauteru% %a "eciunea
#uc=i%or.
He#oragia intrao!eratorie e"te rar; deoarece@ >n #aEoritatea
ca?uri%or@ e"te CorAa de o in"uficien; arteria%;H "e i#!une =e#o"ta?a
atent;. Pot a!are =e#atoa#e@ >n "!ecia% %a niCe%u% %a#Aou%ui
!o"terior@ care !ot fi eCitate !rin drenaE. He#ato#u% !o"to!erator a%
Aontu%ui "e !oate "u!rainfecta@ de aceea "e !refer; drenaEu% >nc=i"@
care "e "u!ri#; !recoce.
1ontu% e"te aco!erit cu un !an"a#ent Aogat@ >nf;at confortaAi%@
nu !rea "trBn". Pan"a#entu% "e "c=i#A; %a ') de ore !entru a
oA"erCa eCo%uia Aontu%ui. La "fBritu% o!eraiei@ "e !oate a!%ica o
ate%; !entru a !reCeni contractura f%eDori%orH ce "e #enine *<0 ?i%e
!o"to!erator.
4ngriEirea !o"to!eratorie !recoce inc%ude trata#entu% cu in"u%in;
%a diaAetici@ ana%getice@ reec=i%iArare =idroe%ectro%itic;. TuAu% de dren
"e retrage !rogre"iC@ >n funcie de cantitatea drenat;.
A#!utaii%e rea%i?ate %a Ao%naCi f;r; infecie "e Cor face "uA
antiAio!rofi%aDie !erio!eratorie@ care "; aco!ere !ri#ar infecii%e
"tafi%ococice Icefa%o"!orine de generaia I<aJ. A#!utaii%e rea%i?ate
!entru gangren; u#ed; "au cu !roce" inf%a#ator %oca% treAuie "; aiA;
o aco!erire cu antiAiotice !e Aa?; de antiAiogra#; "au care ";
aco!ere ger#enii gra# !o?itiCi@ gra# negatiCi i anaeroAi.
co#!%icaie !o"to!eratorie frecCent; e"te trau#ati"#u%
Aontu%ui@ care !oate "; !roduc; un =e#ato# "au de"c=iderea !%;gii
o!eratorii. Dac; Aontu% e"te de"c=i" de trau#ati"# "au "e de"c=ide
"!ontan !entru a eCacua un =e#ato#@ e"te nece"ar;@ >n une%e
"ituaii@ rea#!utarea %a un niCe% #ai >na%t.
Tu#efierea Aontu%ui Ca !re%ungi interCa%u% dintre a#!utaie i
!rote?are. Se !oate !reCeni fo%o"ind un AandaE e%a"tic "au un
!an"a#ent co#!re"iC. Tu#efierea Aontu%ui !oate fi dat; de o
tro#Ao?; Cenoa"; !rofund;. De oAicei@ acea"t; co#!%icaie a!are >n
a 0 I+J<a ?i !o"to!erator. Pentru diagno"tic e"te nece"ar un eDa#en
Do!!%er a% "i"te#u%ui Ceno" !rofund. Se i#!une =e!arinotera!ia.
Datorit; i#oAi%i?;rii %a !at@ Ao%naCii "unt !redi"!ui "; de?Co%te
u%cere ca%caneene %a !icioru% contro%atera% "au e"care "acrate. De
aceea@ toi !acienii treAuie "; aiA; o !ern; !rotectoare !entru c;%cBi
i "a%te%e "!ecia%e !entru !reCenirea e"care%or de decuAit.
Ero?iunea !ie%ii datorit; o"u%ui a#!utat !oate "; a!ar; dac;
fe#uru% a fo"t %;"at !rea %ungH f%eDorii coa!"ei fiind #ai !uternici
decBt eDten"orii@ fe#uru% are tendina "; "e de!%a"e?e "!re %a#Aou%
anterior cutanat. Uneori@ "e !oate aEunge %a o rea#!utare %a un niCe%
#ai >na%t@ dar %ungi#ea fe#uru%ui e"te i#!ortant; !entru !rote?are.
U%ceraii%e i"c=e#ice@ !recoce "au tardiCe@ i#!un uneori
rea#!utare %a niCe% #ai >na%t. Recon"trucia Ca"cu%ar; a eDtre#it;ii
!oate "a%Ca un #e#Aru a#!utat i"c=e#ic.
**6
Princi!a%e%e co#!%icaii %oca%e >ntB%nite >n !erioada
!o"to!eratorie !recoce "unt infecia@ gangrena i Cindecarea
>ntBr?iat; a !%;gii. Au %eg;tur; direct; cu niCe%u% i#!ro!riu de Eo" a%
a#!utaiei i "unt inf%uenate "ecundar de !recara condiie #edica%;
i nutriiona%; a Ao%naCu%ui. 4n une%e circu#"tane@ ace"te co#!%icaii
!ot >ntBr?ia reaAi%itarea !acientu%ui@ c=irurgu% fiind !u" >n "ituaia de a
a%ege >ntre rea#!utare "au deAridare %oca%;.
Incidena infeciei Aontu%ui e"te core%at; cu indicaia de
a#!utaie. 4n infecii%e !reeDi"tente@ a%;turi de antiAiotera!ie "e
i#!une drenaEu% %arg !reo!erator a% co%eciei i a#!utaia F>n
g=i%otin;G. La diaAetici@ rata infeciei !o"to!eratorii aEunge %a 0.Q.
Co#Ainaia dintre genta#icin; i c%inda#icin;@ care aco!er; f%ora
aeroA; i anaeroA;@ !oate "c;dea rata ace"tei infecii.
$indecarea difici%; a !%;gii !oate fi datorat; Ca"cu%ari?aiei
inadecCate %a niCe%u% "e%ectat !entru a#!utaie@ %e?iuni%or trau#atice
a%e #argini%or ti"u%are@ =e#ato#u%ui Aontu%ui cu "au f;r; infecie
"ecundar;. Eecu% Cindec;rii Aontu%ui !oate fi %egat de #etoda
uti%i?at; !entru a%egerea niCe%u%ui de a#!utaie i de "tarea
nutriiona%; !roa"t; a !acientu%ui. S<a de#on"trat c; dac; nu#;ru% de
%i#focite e"te "uA -*..T##c i a%Au#ina "eric; e"te "uA (@* #gTd%@
Cindecarea !%;gii !oate fi "erio" co#!ro#i";@ c=iar %a !acienii
nediaAetici. te=nic; c=irurgica%; inadecCat;@ cu %a#Aouri cutanate
indirecte@ !oate crea ten"iuni eDce"iCe@ care@ de"eori@ conduc %a
de=i"cena !%;gii !recoce !o"to!eratorie.
!roA%e#; deo"eAit; e"te durerea F#e#Aru%ui fanto#;G@
%oca%i?at; Cag@ are caracter de ar"ur;@ cra#!; "au >ne!;tur;. Se
#enine #u%t ti#! du!; Cindecarea e"uturi%or %e?ate@ "e !oate
eDtinde c;tre ?one%e ";n;toa"eH a!are %a Ao%naCii care au aCut dureri
#u%t ti#! !reo!erator. Se >ntB%nete >n (<(.Q ca?uri. E"te foarte
difici% de tratat Iana%getice@ infi%traii@ trata#ent c=irurgica%J.
Cau?a%gii%e "e >ntB%ne"c i du!; a#!utaii%e !entru trau#ati"#e. Se
a"ocia?; cu #odific;ri trofice@ di"!ar du!; "i#!atecto#ie.
Co#!%icaii%e tardiCe "unt Cariate i "e datorea?; fiD;rii
inadecCate a !rote?ei i condiiei genera%e a !acientu%ui.
Conge"tia Aontu%ui "e !oate datora fiD;rii incorecte a !rote?ei@
e"te de origine Cenoa"; "au %i#fatic; i e"te faCori?at; de oAe?itate.
2e"utu% #oa%e re?idua% >n eDce"@ datorit; eDci?iei in"uficiente a
#a"ei #u"cu%are@ %a"; un Aont >n for#; de Au%A@ care "e !rote?ea?;
difici%H !oate duce %a o !re"iune de di"triAuie inega%; !e !rote?; i@
c=iar@ %a de?unirea !ie%ii.
4n ti#! !ot a!are ca%o?it;i@ >ngroarea fo%icu%i%or !i%oi@ c=iar
c=i"turi der#oide datorate aciunii #ecanice a !rote?ei !e e"uturi%e
#oi.
A!ariia neCroa#e%or de a#!utaie !oate conduce %a dureri
inCa%idante dac; nu "unt Aine >ngro!ate >n #u"cu%atura !rofund; i
"unt co#!ri#ate !e !rote?;. NeCro#u% a!are >n #u%te ca?uri@ dar
deCine "u!;r;tor dac; a"u!ra "a "e eDercit; o !re"iune de c;tre
ca!;tu% o"o" "au dac; e"te fiDat %a cicatrice.
*0.
Printre co#!%icaii%e tardiCe "e #ai de"criu o"teofito?;@
o"teo!oro?a o"u%ui re?idua% >n Aont "au c=iar =i!ero"to?a fe#uru%ui.
De a"e#enea@ cicatricea aderent; e"te "u!;r;toare.
Ce%;%a%t #e#Aru a% !acientu%ui !oate "; !re?inte@ >n ti#!@
co#!%icaii Ca"cu%are@ care "; conduc; %a a#!utaia #e#Aru%ui
contro%atera% >n !ro!orie de '*Q >n !ri#ii trei ani I(J.
Une%e dintre co#!%icaii%e tardiCe a%e Aontu%ui de a#!utaie
conduc %a reCi?ia c=irurgica%; a Aontu%ui@ #ai a%e" >n condiii%e creterii
%ongeCit;ii !acieni%or cu a#!utaie.
Pentru Cindecarea o!ti#; a !%;gii i !reg;tirea !entru #er"
e"te nece"ar; o nutriie co#!%et;. Antrena#entu% !entru #er"
nece"it; o ca!acitate fi?ic; a !;rii "u!erioare a cor!u%ui@ #eninut;
!rin #oAi%i?are !o"to!eratorie !recoce.
Unii autori I3J reco#and; #ontarea %a un interCa% !o"to!erator
de"tu% de "curt@ a unei !rote?e@ care are ur#;toare%e aCantaEe:
acce%erea?; Cindecarea@ !reCine contracturi%e@ gr;Aete reintegrarea
"ocio<!rofe"iona%; a Ao%naCu%ui. Se Ca fo%o"i o !rote?; gonf%aAi%;@ care
!er#ite Ao%naCu%ui ";<i "!riEine greutatea !e"te acea"t; !rote?;
te#!orar;.
Prote?a definitiC; "e #ontea?; %a 3<-. ";!t;#Bni !o"to!erator
I&ig. --@ &ig. -'J.
&ig. -- < Prote?; du!; a#!utaie de
coa!";
&ig. -' < Prote?; du!; a#!utaie de
coa!"; I)J
*0-
Pentru >ngu"tarea Aontu%ui "e !ot fo%o"i AandaEe e%a"tice@
"c=i#Aate continuu "au o"ete e%a"tice@ ce a!%ic; o !re"iune
circu#ferenia%; !e Aont. Dac; Ao%naCu% a #er" !Bn; >n #o#entu%
o!eraiei@ e% Ca fo%o"i !rote?a #u%t #ai uor. 4n genera%@ dac; Ao%naCu%
!oate #erge cu cBrEe@ !oate #erge i cu !rote?;. Pentru re%uarea
#er"u%ui "unt i#!ortante: "tatu"u% ce%ui%a%t !icior@ ec=i%iAru% i gradu%
de coordonare@ gradu% de coo!erare i Cigi%ena@ o Aun; orientare
Ci?ua%;. E"te foarte i#!ortant un !rogra# !%anificat de reaAi%itare@
care i#!%ic; o co%aAorare >ntre c=irurg@ !"i=otera!eut@ "!ecia%i"tu% >n
!rote?e@ fi?iotera!eut. 4n condiii%e >n care a#!utaia "e !ractic;
e%ectiC@ fi?iotera!eutu% !oate >nC;a !reo!erator Ao%naCu% "; #earg;
aEutat de cBrEe i<% !oate in"trui !rin eDerciii adecCate.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e !o"to!eratorii "unt I6J:
Aontu% durero" I=i!ere"te?ie !Bn; %a cau?a%gieJ < tr;dea?;
tu%Aur;ri Ca"o#otorii@ i"c=e#ie "au neCroa#e de co#!re"iune@
care i#!un recu!a Aontu%ui "ciaticH
cicatrici c=e%oide@ Aur"ite a!;rute du!; a!%icarea unor !rote?e
necore"!un?;toare < !ot nece"ita trata#ent c=irurgica%
"ecundarH
atrofia #u"cu%ar; !oate >#!iedica a!%icarea unei !rote?e
funciona%eH
Aonturi Cicioa"e re?u%tate >n ur#a unor defecte de te=nic; "au a
unor co#!%icaii H
F#e#Aru% fanto#;G@ "en?aia c; #e#Aru% inferior a#!utat
eDi"t;@ di"!are du!; fo%o"irea unei !rote?eH gradu% durerii
de!inde de inten"itatea durerii !reo!eratoriiH "e !oate datora
radicu%o!atiei "au unui neCro# !rin" >n cicatrice "au "u!u"
!re"iuniiH
tu%Aur;ri !"i=ice !ot "; a!ar; %a unii Ao%naCi cu !redi"!o?iii
!articu%are.
Re?u%tate%e "unt de!endente de indicaia !entru care "<a
!racticat o!eraia. ,orta%itatea !o"to!eratorie e"te de 0QH "e
datorea?;@ de"eori@ infarctu%ui #iocardic "au unui accident Ca"cu%ar
cereAra% I(J. A#!utaia !entru arterit; "e >n"oete de re?u%tate #ai
!uin faCoraAi%e >n ti#! datorit; eCo%uiei Ao%ii de Aa?;.
Progno"ticu% "<a >#Aun;t;it >n u%ti#a !erioad; datorit;
!o"iAi%it;i%or de !rote?are i reeducare funciona%;. Cu cBt %ungi#ea
Aontu%ui de a#!utaie e"te #ai #are@ cu atBt recu!erarea funciona%;
e"te #ai Aun;. A!roDi#atiC (.Q din Ao%naCii cu a#!utaie de coa!";
Cor #erge din nou. 4n co#!araie cu #er"u% nor#a%@ con"u#u% de
energie !entru #er"u% du!; o a#!utaie de coa!"; !rote?at; e"te cu
*.Q #ai #are. ,er"u% >n cBrEe nece"it; un con"u# energetic cu +.Q
#ai #are decBt #er"u% nor#a%.
*0'
?I?LIOGRA5IE
-. CBndea $.@ $a"i%e"cu A. R FA#!utaii%eG >n CBndea $. I"uA coord.J R C=irurgie
Ca"cu%ar;. 1o%i%e artere%or. Ed. ,edica%;@ '..-@ !g. ((3<(**
'. &araAeuf L. H. R Preci" de ,anue% !eratoire. Ed. ,a"on@ Pari"@ -6'3@ !g. 0*.<00*
(. Gott"c=a%N &. A.@ &i"=er D. &. R FCo#!%ication" of A#!utationG in Rut=erford R. 1.
I"uA red.J R $a"cu%ar SurgerP. P=i%ade%!=ia@ O. 1. Saunder"@ -66*@ !g. -63+<'-*.
). GraP D. O. R. R FLi#A A#!utationG in ,orri" P. 8.@ ,a%t R. A. I"uA red.J R Dford
TeDtAooN of SurgerP. Dford UniCer"itP Pre""@ Dford@ -66)
*. Aer%in S. R Traite de te=niZue c=irurgica%e. To#e I. Ed. ,a"on@ Pari"@ -6**@ !g.
6.+<6-3
0. Pa!i%ian $. R Anato#ia o#u%ui@ $o%. I R A!aratu% %oco#otor@ Ediia a $I<a. Editura
Didactic; i Pedagogic;@ 1ucureti -63'@ !ag. '33<(..
+. Po! De Po!a I.@ Stoian I.@ Stoian Ioana R FA#!utaiaG >n Po! De Po!a I. I"uA red.J R
Si"te#u% arteria% aortic@ $o% '. Ed. ,edica%; 1ucureti@ -66'@ !g. (6)<).-
3. Radu C. R A#!utaia i !rote?area %a #e#Aru% inferior. Ed. Scri"u% Ro#Bne"c@
CraioCa@ -63.
6. R;?eu $. < C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri.
Ed.8uni#ea Iai -63+@ (*(<0.
-.. Rut=erford R. 1. R $a"cu%ar SurgerP. $o% II. T=ird Edition. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ -636@ -0+6<-+')
*0(
CAPITOLUL GGGIII3 CURA HE4OROIZILOR
I) DE5INIIE
Cura c=irurgica%; a =e#oroi?i%or re!re?int; te=nici%e !rin care "e
rea%i?ea?; trata#entu% =e#oroi?i%or.
II) ISTORIC
Din ce%e #ai Cec=i ti#!uri@ trata#entu% =e#oroi?i%or con"ta >n
ter#ocoagu%area cu un fir #eta%ic >nroit >n foc. C=irurgia radica%;
funciona%; a =e#oroi?i%or >n coroan;@ cu !ro%a!"@ a >nce!ut cu
Ve'#e/#,@ >n -303@ i a fo"t de?Co%tat; de Q+ite+ead@ >n -33'@ care
au de"cri" o te=nic; reg%at; de re?ecie circu#ferenia%; a
=e#oroi?i%or i a #ucoa"ei ana%e !ro%aAate@ >n"oit; de coAorBrea
#ucoa"ei ";n;toa"e i "utura ei %a !ie%e f;r; ten"iune. U%terior@
4i**i-an %i 4'-an de"criu re?ecia =e#oroi?i%or cu !;"trarea a trei
!uni #uco<cutanate inter#ediare I-J. 4n u%ti#u% ti#! cBtig; teren
trata#entu% con"erCator "c%ero?ant !entru =e#oroi?i interni de gradu%
I@ care "Bngerea?; re!etat i %igatura e%a"tic;. Ace"te !roceduri "e !ot
efectua i >n a#Au%ator.
III) ANATO4IE
Cana*,* ana*@ !artea ter#ina%; a inte"tinu%ui@ "ituat; >ntre
eDtre#itatea inferioar; a a#!u%ei recta%e i orificiu% ana%@ are for#a
unui ci%indru >ngu"t@ %ung de '<( c#@ orientat >n Eo" i >na!oi for#Bnd
cu aDu% recta% un ung=i de"c=i" !o"terior de 6.X.
7ona de tran?iie >ntre #ucoa"a inte"tina%; i !ie%e e"te "ediu%
unor Ao%i "!ecifice. Linia ano<cutanat; e"te uor de recuno"cut. 4n
!artea "u!erioar; a cana%u%ui ana%@ #ucoa"a !re?int; %inia !ectinat;@
for#at; de #ici Ca%Cu%e cu !roe#inene nu#ite !a!i%e@ Ca%Cu%e F>n
cuiA de rBndunic;G ce de%i#itea?; cri!te i "e !re%unge"c >n "u" cu
!%iuri Certica%e Ico%oane%e ,orgagniJ. 4n cri!te "e de"c=id cana%e%e
g%ande%or Her#ann<De"fo""e" "ituate >n "!aiu% inter"fincterian@ ce
conin un e!ite%iu cu ce%u%e #uco"ecretante@ care "e !ot infecta
for#Bnd aAce"e i fi"tu%e i !ot con"titui !unctu% de !%ecare a
canceru%ui co%oid. Dea"u!ra %iniei !ectinate@ #ucoa"a e"te Cio%acee
%;"Bnd "; "e >ntreCad; !%eDu% =e#oroida% intern din "uA#ucoa";. SuA
acea"t; %inie@ !e o di"tan; de - c#@ e!ite%iu% nu e"te c=eratini?at@
#ucoa"a fiind aderent; %a !%anu% !rofund@ con"tituind !ectenu%@ ?on;
Aogat inerCat;. 4n Eo"@ #ucoa"a "e continu; cu !ie%ea@ neted;@
*0)
CAPITOLUL
33
%ucioa";@ !ig#entat;@ aco!erit; cu !;r@ cu !%iuri radiare@ Aogate >n
g%ande "eAacee i "udori!are.
P;tura #u"cu%ar; e"te Aine de?Co%tat; i for#ea?; a!aratu%
"fincterian. Sfincteru% intern e"te for#at din fiAre #u"cu%are netede
ce !re%unge"c "tratu% #u"cu%ar intern a% rectu%ui@ aderente %a niCe%u%
!ectenu%ui de #ucoa"; !rin %iga#entu% ParN". Sfinteru% eDtern@ cu
fiAre "triate@ #ai Co%u#ino"@ are dou; fa"cicu%e: unu% "u!erficia%@
"uAcutanat@ "ituat "uA "fincteru% intern i unu% !rofund care >nconEoar;
"fincteru% intern@ de!;indu<% >n Eo"H >n "u"@ e% face cor! co#un cu
fa"cicu%u% !uAo<recta% a% ridic;toru%ui ana% care trage ca o c=ing; de
cana%u% ana% for#Bnd ung=iu% ano<recta%@ cu ro% i#!ortant >n
continen; i defecaie. 4ntre ce%e dou; "finctere "e inter!une o
!;tur; de fiAre %ongitudina%e !ornite de %a "tratu% #u"cu%ar eDtern a%
rectu%ui i de %a ridic;toru% ana%@ care >n ti#!u% defecaiei >#!inge >n
afar; "fincteru% eDtern i coAoar; "fincteru% intern.
S!aii%e ce%u%oa"e din Euru% cana%u%ui ana% con"tituie ca%ea de
!ro!agare i de?Co%tare a infecii%or ce !ot ocu!a "!aiu% !eriana%
"uAcutanat@ "!aiu% inter"fincterian@ fo"a i"c=io<recta%; i "!aiu%
!e%Cirecta%.
I'i-aia a'te'ia*. e"te a"igurat; de artere%e =e#oroida%;
"u!erioar; din #e?enterica inferioar;@ =e#oroida%; #iE%ocie din
=i!oga"tric; i =e#oroida%; inferioar; din ruinoa"a intern;. Vene*e
iau natere din !%eDu% "uAcutanat i "uA#uco" "ituate de o !arte i de
a%ta a% !ectenu%ui@ >n"oe"c artere%e cu ace%ai nu#e i "e Car"; >n
Cena #e?enteric; inferioar; triAutar; "i"te#u%ui !ort@ >n Cena
=i!oga"tric; i ru"inoa"; intern; a!arinBnd "i"te#u%ui caC inferior. La
ace"t niCe% "e de?Co%t; nu#eroa"e coneDiuni >ntre ce%e dou; "i"te#e
Cenoa"e !ort i caC. D'ena2,* *i!fati# ur#ea?; trei c;i: !artea
inferioar; "!re %i#fonodu%ii ing=ina%i@ regiunea #iE%ocie "!re cei
=i!oga"trici i cea "u!erioar; "!re cei #e?enterici inferiori.
Ine'$aia cana%u%ui ana% e"te duA%;. ,ucoa"a dea"u!ra %iniei
!ectinate i "fincteru% intern au inerCaie CegetatiC;H "i"te#u%
intrin"ec "i#!atic i !ara"i#!atic "tau %a Aa?a ref%eDu%ui ano<recta%
in=iAitor. SuA %inia !ectinat;@ #ucoa"a i "fincteru% eDtern au inerCaie
"o#atic; I"en"iAi%itate ter#oa%ge?ic; i contracie Co%untar;J dat; de
nerCii ruinoi.
O"ie#ti$,* !rinci!a% e"te re!re?entat de >nde!;rtarea
=e#oroi?i%or@ "ur"; de rectoragie >n"oit; de ane#ie "ecundar;. Nu "e
Cor o!era =e#oroi?ii "ecundari@ "i#!to#atici. InterCenia "e
efectuea?; >n afara !u"ee%or inf%a#atorii. InterCenia Ca fi ada!tat;
fiec;rui ca? >n !arte I'J.
He#oroi?ii "unt di%ataii Ca"cu%are "accifor#e !er#anente care@
din !unct de Cedere etio%ogic@ !ot fi c%a"ificai >n e"enia%i i "ecundari.
He#oroi?ii !ot fi interni i eDterni I&ig. -J. He#oroi?ii inte'ni !re?int;
trei grade: gradu% I R r;#Bn "ituai !e %ocu% de a!ariieH gradu% II R
*0*
coAoar; >n cana%u% ana% %a efortH gradu% III R !ro%aAea?; %a eDterior.
He#oroi?ii re!re?int; o cau?; frecCent; de rectoragie. He#oroi?ii
interni de Co%u# redu" !ot fi tratai #edica%@ cu #;"uri igienodietetice
i #edicaie antiinf%a#atorie. Acetia Aeneficia?;@ >n aA"ena
co#!%icaii%or@ de trata#ent "c%ero?ant i %igaturi e%a"tice.
&ig. - < Seciune fronta%; !rin cana%u% ana%H to!ografia =e#oroi?i%or I)J
He#oroi?ii interni "au eDterni Co%u#inoi@ i?o%ai@ !edicu%ai@
Aeneficia?; de e%ectrore?ecie "uA !rotecia %igaturii cu fir
nere"orAaAi%@ tran"fiDiant !e !edicu%u% =e#oroida%. He#oroi?ii i?o%ai
Co%u#inoi@ "e"i%i@ cu Aa?; %arg; de i#!%antare Aeneficia?; de
e%ectrore?ecie cu %igatur; tran"fiDiant; a !edicu%u%ui arteria% i "utura
!%;gii #uco<cutanate. He#oroi?ii interni Co%u#inoi@ !ro%aAai@ di"!ui
>n gru!uri@ Cor fi tratai !rin re?ecia #ucoa"ei i a !ac=ete%or
=e#oroida%e i?o%ate con"erCBnd trei !uni #uco<cutanate
inter#ediare du!; te=nica ,i%%igan<,organ. 4n "ituaii rare@ de
=e#oroi?i interni di"!ui >n coroan;@ cu !ro%a!" de gradu% III@ "e !oate
!ractica re?ecia circu#ferenia%; a #ucoa"ei@ >n A%oc cu =e#oroi?ii
Io!eraia O=ite=eadJ ur#at; de "utur; #uco<cutanat;.
He#oroi?ii "ecundari din "indro#u% de =i!erten"iune !orta%;@
"arcin; i cancer recta% nu "e o!erea?; I#nt'aindi#aie aA"o%ut;J.
1o%naCii cu =e#oroi?i treAuie atent eDa#inai@ indicaia o!eratorie
fiind a!reciat; cu #u%t di"cern;#Bnt. He#oroidecto#ia e"te o
!rocedur; e%ectiC;@ efectuat; %a Ao%naCi cu ri"curi #ini#e@ cu
"i#!to#e !er"i"tente@ doCedite ca !roCenind de %a =e#oroi?i
Irectoragie@ !ro%a!"@ durere@ !rurit@ feno#ene inf%a#atoriiJ. La fe#ei@
e"te oA%igatoriu eDa#enu% genita% !entru a e%i#ina tu#ori%e !e%Cine i
"arcina@ iar %a A;rAai treAuie eCa%uat; "tarea !ro"tatei. E"te nece"ar;
eD!%orarea rectu%ui Irecto"co!ieJ i a co%onu%ui Iirigografie@
co%ono"co!ieJ. Pre?ena unor Ao%i "i"te#ice graCe@ ca ciro?a =e!atic;@
neo!%a?ii aCan"ate@ contraindic; interCenia.
,o#entu% o!erator "e a%ege >n fa?a de r;cire a !roce"u%ui
inf%a#ator din Eur iT"au a !roce"u%ui f%eAitic =e#oroida%. Preg;tirea "e
*00
face cu A;i anti"e!tice %oca%e@ "u!o?itoare antiinf%a#atorii. Cu ') de
ore >naintea interCeniei "e ad#ini"trea?; un !urgatiC@ &ortran"."au "e
fac dou; c%i"#e eCacuatoriiH >n !re?iua o!eraiei "e !;"trea?; regi#
=idric.
VII) ANESTEZIE
Ra+iane/te0ia /a, ane/te0ia &e'id,'a*. "unt "ati"f;c;toare
!entru acea"t; interCenie Ire%aDea?; "fincteru% ana%J. Se !oate fo%o"i
i ane/te0ia -ene'a*..
?*na$,* e"te ae?at@ de oAicei@ >n decuAit dor"a%@ cu #e#Are%e
inferioare ridicate !e "u!orturi "!ecia%e@ ca >n !o?iia gineco%ogic;@ cu
fe"e%e de!;ind #arginea #e"ei de o!eraie. O&e'at',* "t; >ntre
#e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui@ cu un aEutor %a drea!ta.
IG) INSTRU4ENTAR
4n afara in"tru#entaru%ui oAinuit !entru o!eraii%e #iE%ocii@ #ai
"unt nece"are un di%atator ana% cu cre#a%ier;@ !en"e en chur@ Ai"turiu
e%ectric.
Se >nce!e cu anu"co!ia@ care Ca identifica !ato%ogia a"ociat;H
a"tfe%@ o !a!i%; =i!ertrofic; e"te >nde!;rtat;@ o fi"ur; ana%; e"te
eDci?at; etc. Cana%u% ana% e"te di%atat A%Bnd@ cu dou; degete@ a!oi "e
introduce un di%atator ana% cu cre#a%ier;@ ceea ce Ca !er#ite o
in"!ecie "u!%i#entar;. Se introduce o co#!re"; >n cana%u% ana% i "e
retrage di%atatoru%. C=irurgu% retrage A%Bnd co#!re"a@ re!roducBnd ca
efect !a"aEu% Ao%u%ui feca% !rin cana%u% ana%. CBnd co#!re"a e"te
retra";@ =e#oroi?ii care !ro%aAea?; !ot fi identificai i !rini cu o
!en"; en cur I&ig. 'J. Pen"e%e "unt !%a"ate !e toi =e#oroi?ii
!ro%aAai i %;"ate >n !o?iie !e tot !arcur"u% o!eraiei. Se !%a"ea?; o
!en"; drea!t; de =e#o"ta?; !e #arginea eDtern; a =e#oroidu%ui.
Prin traciunea "i#u%tan; a ce%or dou; !en"e@ =e#oroidu% e"te
!u" "uA ten"iune i "e !ractic; o inci?ie triung=iu%ar; de %a #arginea
ana%; c;tre %inia !ectinat;@ care >nconEoar; Aa?a =e#oroidu%ui. 2inBnd
>n ten"iune !en"e%e@ !rin di"ecie Aoant; i cu Ai"turiu% "e re?ec; o
?on; triung=iu%ar; din !ie%e i e"utu% =e#oroida%@ !e care o deta;#
de #arginea "fincteru%ui eDtern. Se !ot eCidenia cBteCa #ici Aen?i
fiAroa"e care #erg >n "u" >n #arginea =e#oroida%; i care re!re?int;
continuarea >n Eo" a #uc=iu%ui %ongitudina% I&ig. (J.
Di"ecia e"te rea%i?at; >n afara #arginii eDterne a "fincteru%ui
eDtern. Pie%ea ana%; !oate fi@ de a"e#enea@ "ecionat;. R;#Bn
#ucoa"a i Cene%e !rofunde care intr; >n #a"a =e#oroida%;. Se a!%ic;
o !en"; drea!t;@ !e care "e !ractic; o "utur; tran"fiDiant; >nce!Bnd
de %a CBrfu% #a"ei =e#oroida%e I&ig. )J
*0+
&ig. ' < ECidenierea =e#oroidu%ui !rin retragerea co#!re"ei introdu"e >n cana%u%
ana% I)J
2e"utu% =e#oroida% e"te eDci?at cu Ai"turiu%@ a!oi "e a!%ic; !e
#ucoa"; un "urEet continuu@ "e retrage !en"a i "e continu; "utura
inc%u?Bnd ce%e dou; #argini a%e %iniei !ectinate i !oriunea
"uAcutanat; a "fincteru%ui eDtern I&ig. *J. Poriunea !rofund; a !ie%ii
e"te >nc=i"; cu "utur; "uAcutanat;@ #argini%e !ie%ii fiind %;"ate
de"c=i"e >n !oriune a inferioar; !entru drenaE I&ig. 0J.
&ig. ( < Prinderea =e#oroidu%ui cu o !en"; en coeur i >nce!utu% di"eciei I"tBngaJ i
re?ecia =e#oroidu%ui !e o !en"; Idrea!taJ I)J
&ig. ) < Sutur; tran"fiDiant; !e !en";
drea!t;@ >nce!Bnd de %a CBrfu% an"ei
=e#oroida%e I)J
&ig. * < Continuarea "urEetu%ui du!;
retragerea !en"ei inc%u?Bnd ce%e dou;
#argini a %iniei !ectinate i !oriunea
"uAcutanat; a "fincteru%ui eDtern I)J
&iecare #a"; =e#oroida%; e"te >nde!;rtat; "i#i%ar. Se Cor
!re?erCa Aen?i de #ucoa"; ";n;toa"; !entru a !reCeni "teno?a.
*03
&ig. 0 < SfBritu% "urEetu%ui i "utura "uAcutanat; I)J
Pentru =e#oroi?ii #ari !oate fi nece"ar; eDci?area a Eu#;tate
din #ucoa"a >ntregu%ui cana% ana%. Inci?ia triung=iu%ar; !oate fi
eDtin"; de %a #arginea ana%; !Bn; %a %inia !ectinat;. ,ucoa"a e"te
"ecionat; ori?onta% a!%icBnd o "erie de !en"e de =e#o"ta?;.
,argini%e "u!%i#entare a%e inci?iei !ie%ii treAuie eDci?ate !entru a
#ini#a%i?a de?Co%tarea u%terioar; a cicatrici%or !ie%ii !erinea%e. 4n
cana%u% ana% "e %a";@ !entru cBteCa ?i%e@ o #e; "teri%; Ca"e%inat;.
La ora actua%; "e fo%o"e"c #etode #edico<c=irurgica%e care "e
!ot !ractica >n a#Au%ator@ f;r; ane"te?ie: "c%ero?area =e#oroi?i%or
"au %igatura e%a"tic; a ace"tora.
S#*e'0a'ea +e!'i0i*' e"te o !rocedur; !a%eatiC; care
!oate fi fo%o"it; >n trata#entu% =e#oroi?i%or interni. ,etoda e"te
contraindicat; >n !re?ena =e#oroi?i%or cu reacie inf%a#atorie@
a"ociai cu tro#Ao?;@ fi"ur; ana%;@ fi"tu%e !eriana%e@ aAce" !eriana%@
cri!tite@ !a!i%it; "au !ro%a!". Preg;tirea !reo!eratorie "e face cu
&ortran".
1o%naCu% e"te ae?at >n decuAit %atera% "tBng@ aCBnd coa!"e%e
f%ectate i #e#Aru% inferior dre!t #ai >n fa; "au e"te ae?at >n !o?iie
genu<!ectora%;. Se introduce un anu"co! i "e inEectea?; o cantitate
de ' #% "o%uie "c%ero?ant;@ dea"u!ra =e#oroidu%ui@ "uA #ucoa";
I&ig. +J. Nu "e "c%ero?ea?; decBt #aDi# trei =e#oroi?i !e edin;.
Sc%ero?area "e !oate re!eta du!; o ";!t;#Bn;. Se Ca ine cont de
=arta %ocuri%or "c%ero?ate. De oAicei@ inEectarea nu !roduce durereH
dac; acea"ta a!are@ >n"ea#n; fie c; inEectarea e"te !rea "u!erficia%;@
fie c; e"te a!roa!e de %inia !ectinat;H a!ariia durerii i#!une o!rirea
!rocedurii I*J.
*06
&ig. + < Sc%ero?area
=e#oroi?i%or I)J
&ig. 3 < Trata#entu%
tro#Ao?ei
=e#oroida%e: %inia de
inci?ie
&ig. 6 R Trata#entu%
tro#Ao?ei
=e#oroida%e: eCacuare
c=eag
Li-at,'a e*a/ti#. a +e!'i0i*' "e !ractic;@ de a"e#enea@
>n a#Au%ator@ f;r; ane"te?ie@ "uA contro% anu"co!ic@ cu ace%eai
contraindicaii ca i "c%ero?area. Se fo%o"ete un in"tru#ent "!ecia%@
ti! !i"to%@ care "e ada!tea?; %a un a"!iratorH !i"to%u% e"te !reC;?ut cu
un di"!o?itiC care >#!inge nite ine%e "i%iconate !e Aa?a =e#oroidu%ui
a"!irat >n cana%u% !i"to%u%ui. Nu "e a!%ic; #ai #u%t de trei %igaturi !e
edin;@ iar edine%e "unt "!aiate %a interCa% de -<' %uni I(J.
T'ata!ent,* t'!"0ei +e!'ida*e He#oroi?ii eDterni
tro#Ao?ai !ot fi >nde!;rtai cu ane"te?ie %oca%; a!%icat; "uA
=e#oroid. Se !ractic; o inci?ie e%i!tic; >n Euru% =e#oroidu%ui
tro#Ao?at i@ !rin co#!re"iune digita%;@ "e eD!ri#; c=eagu% I&ig. 3@
&ig. 6J. Di"ecia A%Bnd; a c=eagu%ui nu !roduce "Bngerare. C=eagu%
!oate fi >nde!;rtat i cu o c=iuret;. Se !oate a!%ica o "utur; cu fir
re"orAaAi%.
E*e#t''e0e#ia "uA !rotecia %igaturii cu fir de catgut cro#at
tran"fiDiant !rin Aa?a !edicu%u%ui =e#oroida% "e a!%ic; %a =e#oroi?ii
Co%u#inoi@ i?o%ai@ !edicu%ai. Du!; di%atare ana%; A%Bnd; i
!rogre"iC;@ "e eD!%orea?; cana%u% ana% i !ac=ete%e =e#oroida%e. Se
!rinde !ac=etu% =e#oroida% cu o !en"; i "e eD!une !edicu%u% !rin
uoar; traciune. Se trece tran"fiDiant cu acu% un fir de catgut cro#at
"au de CicrP%@ "e %eag; de o !arte i de a%ta a !edicu%u%ui@ a!oi "e
eDci?ea?; =e#oroidu% cu e%ectrocauteru%@ %a *<0 ## de nod.
Te+ni#a 4i**i-an@4'-an Du!; di%atare ana%; A%Bnd;@ "e
re!erea?; cu trei !en"e !ac=ete%e =e#oroida%e@ "ituate@ de oAicei@ >n
trei !uncte: anterior@ !o"terior i !e "tBnga. Prin traciune@ "e
eCidenia?; !edicu%u% =e#oroida% intern. Cu foarfece%e "e inci?ea?; >n
$ !%ica #uco<cutanat; i "e e%iAerea?; #anonu% #uco" !rin
"eciunea aderene%or %a fa"cicu%u% "uAcutanat a% "fincteru%ui eDtern
I&ig. -.J.
*+.
&ig. -. Te=nica ,i%%igan<,organ: "eciunea !%iu%ui #uco<cutanat >n $I"tBngaJH R
e%iAerarea #anonu%ui #uco" i !ac=etu%ui =e#oroida% !rin "eciunea aderene%or %a
fa"cicu%u% "uAcutanat a% "fincteru%ui eDtern Idrea!taJ I-J
&ig. --. Te=nica ,i%%igan<,organ: %igatura !edicu%u%ui =e#oroida% cu fir de catgut
cro#at@ tran"fiDiant I"tBngaJH "eciunea !ac=etu%ui =e#oroida% Idrea!taJ I-J
Se %igaturea?; tran"fiDiant !edicu%u% =e#oroida%@ "e "ecionea?;@
a!oi "e "uturea?; !%aga #uco<cutanat; I&ig. --J. Se !rocedea?;
identic %a ce%e%a%te #a"e =e#oroida%e. Se %a"; >n cana%u% ana% o #e;
Ca"e%inat;.
O&e'aia Ve'#e/#,@Q+ite+ead@ rea%i?at; a%t;dat; !entru
=e#oroi?ii interni >n coroan;@ cu !ro%a!"@ e"te indicat;@ %a ora actua%;@
din ce >n ce #ai rar I !oate deter#ina "teno?; "au incontinen;
ana%;J. Cere anu#ite condiii: aA"ena tota%; a feno#ene%or
inf%a#atorii@ !reg;tire %oca%; i genera%; !erfect;@ re"!ectarea
fa"cicu%u%ui "uAcutanat a% "fincteru%ui "triat@ "taAi%irea Eudicioa"; a
>ntinderii re?eciei !entru a aCea "tof; "uficient; %a "utura #uco<
cutanat;.
Du!; di%ataia ana%;@ "e re!erea?; %inia de inci?ie cu !atru
!en"e Soc=er dre!te a!%icate >n !uncte%e cardina%e@ !e #ucoa";@ %a '
## >n;untru %iniei #uco<cutanate. Cu Ai"turiu% Aine a"cuit@ "e Ca
efectua o inci?ie circu%ar; %a niCe%u% %iniei #uco<cutanate. Inci?ia
>nce!e !e Eu#;tatea inferioar; a circu#ferinei i "e ter#in; !e cea
"u!erioar;. ,ucoa"a inci?at; e"te !rin"; !e fiecare "eg#ent a%
cercu%ui cu o !en"; Pean@ interca%at; >ntre dou; !en"e Soc=er@ care
Ca "erCi dre!t tractor. Cu aEutoru% unui Ai"turiu "au a unui foarfece
Aont "e di"ec; #anonu% #uco" >n !%anu% "uA#uco". 4n ti#!u%
*+-
di"eciei@ o!eratoru% introduce indeDu% #Binii "tBngi >n cana%u% ana%@ iar
aEutoru% >nde!;rtea?; "fincteru% cu un de!;rt;tor &araAeuf. Se face o
=e#o"ta?; #inuioa";. Se "ecionea?; !e %inia #edian; anterioar;
ci%indru% #uco" ana% !urt;tor de =e#oroi?i@ eDteriori?at
intra"fincterian@ a!oi "e trece !ri#u% fir cardina% de catgut cro#at@ de
"utur; #uco<cutanat;. Sutura #uco<cutanat; "e face >n uor
ectro!ion a% #ucoa"ei@ !entru a eCita de"facerea "uturii. Cu foarfece%e
"e "ecionea?; #anonu% #uco"@ de "u" >n Eo"@ !rogre"iC@ rea%i?Bnd
conco#itent "utura #uco<cutanat;. Ca!ete%e fire%or de "utur; "e
fiDea?; radiar cu !en"e %a cB#!uri@ faci%itBnd a"tfe% efectuarea unei
"uturi #uco<cutanate circu%are. Se %a"; >n cana%u% ana% o #e;
Ca"e%inat;.
Sunt rare. Ce% #ai frecCent "e >ntB%nete =e#oragia.
1o%naCu% !ri#ete regi# a%i#entar =idric i #edicaie
con"ti!ant; II#odiu#@ o!iu#J !entru (<) ?i%e. Trata#entu% anta%gic
e"te i#!ortant I"e !oate a!e%a c=iar %a Petidin;J. AntiAio!rofi%aDia "e
a!%ic; de %a ca? %a ca?. Pan"a#entu% "e "c=i#A; de dou; ori !e ?i@
du!; "!;%area regiunii !eriana%e cu o "o%uie c;%du; anti"e!tic;. ,ea
Ca"e%inat; "e retrage du!; '<( ?i%e. Du!; )<* ?i%e "e !oate ad#ini"tra
u%ei de !arafin; !entru a faci%ita a!ariia !ri#u%ui "caun. Du!; !ri#u%
"caun "e reco#and; ?i%nic A;i de e?ut.
C!&*i#aii*e in de gree%i%e de indicaie@ de a%egerea
#o#entu%ui o!erator i de eDecuia te=nic;. Co#!%icaii%e i#ediate
!o"iAi%e "unt retenia de urin;@ =e#oragia i tro#Aof%eAita
=e#oroida%;. Retenia de urin; !oate "; a!ar; >n !ri#e%e )3 de ore i
"e re?o%C; !rin "ondaE urinar. He#oragia !recoce "au "ecundar;@
=e#atoa#e%e "u!urate "unt deter#inate de o in"uficient; =e#o"ta?;
intrao!eratorie i "unt faCori?ate de terenu% ane#ic@ di"cra?ic
necorectat !reo!erator. Tro#Aof%eAita =e#oroida%; !o"to!eratorie
e"te rar;@ dar !oate !roCoca aAce"e =e!atice@ !i%ef%eAit;.
Co#!%icaii%e tardiCe !ot fi: incontinena ana%;@ "teno?a ana%;@
ectro!ionu% #ucoa"ei@ recidiCa =e#oroida%;. Incontinena ana%; e"te
deter#inat; de %e?area intrao!eratorie a "finctere%or eDtern i intern.
Steno?a ana%; e"te con"ecina de?unirii "uturii@ care deter#in;
retracia #ucoa"ei ana%e coAorBte i a!are du!; o!eraia O=ite=ead.
Ectro!ionu% #ucoa"ei "e datorea?; fie unui eDce" de #ucoa";
coAorBt;@ fie unei re?ecii eDagerate a tegu#ente%or !eriana%eH
deter#in; Fanu"u% u#edG. RecidiCa =e#oroida%; "e !roduce cBnd
re?ecia e"te inco#!%et; "au dac; !er"i"t; "ta?a >n circu%aia
=e#oroida%;.
GIV) SECHELE
Sunt rare i a!ar@ #ai a%e"@ du!; o!eraia O=ite=ead.
*+'
Re?u%tate%e "unt@ >n genera% Aune@ iar !rogno"ticu% e"te
faCoraAi%.
?I?LIOGRA5IE
-. ,andac=e &%. R C=irurgia rectu%ui. Ed. ,edica%;@ 1ucureti -6+-@ !ag. )*-<)+'
'. R;du%e"cu D.@ 1e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ediia a II<a. Ed.
,edica%;@ 1ucureti -666@ !ag. -66<'()
(. 7inner ,. I.@ Sc=Lart? S. I.@ E%%i" H. R ,aingotY" AAdo#ina% !eration". Tent=
Edition. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc.@ -66+@ $o%. II@ !ag. -)(+<-)**
). 7o%%inger R. ,. et a%. R At%a" of Surgica% !eration". SeCent= Edition@ ,cGraL<Hi%%
Inc@ -66(@ !ag. )*0<)*+
*. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract. $o%. I$ IR. CondonJ. O. 1.
Saunder" Co#!anP@ -660@ !g. ((.<()(
*+(
CAPITOLUL GGGIV3 SUPURAII ANO@PERIANALE
I) DE5INIIE
Trata#entu% c=irurgica% a% "u!uraii%or ano<!eriana%e cu!rinde
!rocedee%e c=irurgica%e !rin care "e tratea?; "u!uraii%e acute
IaAce"e !eriana%e i !i%onida%eJ i cronice Ifi"tu%e%e !eriana%e i
!i%onida%eJ.
II) ISTORIC
Su!uraii%e ano!eriana%e "unt cuno"cute din antic=itateH
Hi!ocrate #enionea?; fi"tu%oto#ia !rogre"iC; cu "Br#; de argint@ ce
rea%i?ea?; o "fincteroto#ie >n #ai #u%i ti#!i. #are !erioad; de
ti#! c=irurgia fi"tu%e%or eDtra"fincteriene !reCedea re"!ectarea
integrit;ii a!aratu%ui "fincterian. 8. Arderne@ >n -06.@ a de"cri"
fi"tu%oto#ia !rin "eciunea !erete%ui fi"tu%ei i %;"area ace"teia
de"c=i";. C=iari@ >n -3+3@ eD!%ic; !rocentu% cre"cut de recidiCe !rin
!er"i"tena cri!te%or i a g%ande%or ana%e infectate care au cau?at
fi"tu%a. A"tfe%@ "<a !ro!u" fi"tu%ecto#ia %arg; cu "fincteroto#ie. Pentru
a !reCeni incontinena ana%; du!; "fincteroto#ie@ C=a""aignac
I-3*'J@ 1uie@ S#it= I-330J@ E. [uenu I-33+J !reconi?au eDci?ia
fi"tu%ei cu "utur; !er !ri#a#. Cercet;ri%e anato#ice a%e %ui Arnaud au
ar;tat c; "fincteroto#ia !aria%; uni%atera%; %a Ao%naCii cu fi"tu%e
eDtra"fincteriene Eoa"e "au cu fi"tu%e recidiCate@ efectuat; du!;
r;cirea !roce"u%ui inf%a#ator@ d; re?u%tate Aune. 4n fi"tu%e%e
eDtra"fincteriene >na%te@ du!; deAridarea i eDci?ia %arg; a traiecte%or
fi"tu%oa"e@ Si%Ce"tri !ro!une "ecionarea %ent; i"c=e#iant; !rin
%igatur; e%a"tic; a "fincteru%ui ana% I*J.
III) ANATO4IE
$e?i Ca!. Cura c=irurgica%; a =e#oroi?i%or.
S!aii%e ce%u%oa"e din Euru% cana%u%ui ana% con"tituie ca%ea de
!ro!agare i de?Co%tare a infecii%or ce !ot ocu!a "!aiu% !eriana%
"uAcutanat@ "!aiu% inter"fincterian@ fo"a i"c=iorecta%; i "!aiu%
!e%Cirecta%.
S!aiu% ce%u%oconEuctiC !erineo<!e%Cin e"te >#!;rit de #uc=ii
ridic;tori ana%i >n #ai #u%te co#!arti#ente: unu% "u!erior@ con"tituit
din dou; "!aii !e%Cirecta%e "u!erioare "au !e%Ci"uA!eritonea%e@ >ntre
!eritoneu i ridic;torii ana%iH un "!aiu retrorecta%@ af%at >ntre rect i
concaCitatea "acrat;H dou; "!aii inferioare@ fo"e%e i"c=io<recta%e@
de%i#itate #edia% de "fincteru% ana% eDtern i #uc=iu% ridic;tor ana%
*+)
CAPITOLUL
38
di"!u" oA%ic i %atera% de i"c=ion@ aco!erit de #uc=ii oAturatori
interni@ fa"cia %or i cana%u% A%cocN.
&o"e%e i"c=io<recta%e tri#it@ anterior@ dou; !re%ungiri@ care
>n"oe"c #uc=iu% ridic;tor ana% !Bn; %a in"eria "a !uAian;.
Tu%Aur;ri%e urinare i !unctu% durero" "u!ra!uAian@ >ntB%nite >n
f%eg#onu% difu? a% fo"ei i"c=io<recta%e@ "unt eD!%icate de difu?area
!roce"u%ui "e!tic !rin inter#ediu% ace"tor !re%ungiri anterioare I-J.
4n cadru% "!aiu%ui ce%u%ar i"c=io<recta% e"te inc%u" "!aiu%
!eriana% ,i%%igan@ de%i#itat >n "u" de "e!tu% tran"Cer"@ eD!an"iune a
"e!tu%ui inter"fincterian@ >n Eo" de tegu#ente i de "!aiu% retroana%
1ricN I-J.
O"ie#ti$e*e interCeniei >n aAce"e%e !eriana%e "unt inci?ia cu
eCacuarea !uroiu%ui i contro%u% cicatri?;rii "ecundare !entru a "c;dea
nu#;ru% de fi"tu%e !eriana%e.
AiectiCe%e trata#entu%ui c=irurgica% a% fi"tu%e%or !eriana%e "unt
eDci?ia traiectu%ui fi"tu%o" i@ eCentua%@ a cri!tei care a generat<o i
!;"trarea continenei a!aratu%ui "fincterian.
P'in#i&ii*e care treAuie re"!ectate >n trata#entu% fi"tu%e%or
!eriana%e "unt:
- eCa%uarea continenei !rin ana#ne?;@ eD!%orarea digita%;@
"finctero#etrie !entru a !reci?a !reo!erator gradu% de
afectare a funciei "fincteriene !rin !roce"u% de #io?it; i
!rin interCenii%e anterioareH
- "e Ca a%ege #o#entu% o!erator o!ti# >n fa?a de r;cire
co#!%et; a !roce"u%ui inf%a#ator ce%u%ar@ #u"cu%ar i
#uco"@ >n genera% du!; (<0 %uni de %a interCenia !entru
aAce"H
- "e Ca !ractica eDci?ia co#!%et; a traiecte%or fi"tu%oa"e i a
funduri%or de "ac !rin !reci?area to!ografiei fi"tu%ei !rin
eDa#en digita% a"ociat cu eD!%orarea cu "ti%etu% Autonat@
fi"tu%ografie i co%orarea intrao!eratorie a traiectu%ui fi"tu%o"H
- "e Ca de"co!eri i %oca%i?a orificiu% intern a% fi"tu%ei@ uneori
#inu"cu%@ a"cun" >n fundu% unei cri!te@ i "e Ca eDtir!aH
- fi"tu%ecto#ia treAuie "; fie co#!%et;@ cu!rin?Bnd traiectu%
fi"tu%o" i e"uturi%e !erifi"tu%are #odificate care@
neeDtir!ate@ >#!iedic; !roce"u% de cicatri?areH
- >n fi"tu%e%e intra"fincteriene i tran""fincteriene Eoa"e e"te
!o"iAi%; "eciunea !aria%; i uni%atera%; a "fincteru%ui neted
"au a "fincteru%ui "triat@ care "; nu de!;ea"c; >n adBnci#e
-<' c#H "fincteroto#ia !aria%; nu treAuie rea%i?at; Ai%atera%@
ci >n "en" radiar@ !er!endicu%ar !e orificiu% ana%@ iar "fincteru%
nu treAuie "; fie inf%a#atH
- "ecionarea co#!%et; a "finctere%or intern i eDtern >n
fi"tu%e%e anorecta%e >na%te "e !oate rea%i?a %ent@ >n #ai #u%i
ti#!i@ !rin %igatur; e%a"tic; i"c=e#iant;@ f;r; a a!are
incontinen;H %igatura e%a"tic; i"c=e#iant; !er#ite
*+*
de?Co%tarea !roce"u%ui de cicatri?are >n "!ate%e %igaturii@
conco#itent cu "ecionarea %ent; a fiAre%or #u"cu%are.
Regiunea ano!eriana%; e"te "ediu% unor nu#eroa"e inf%a#aii:
infecii tran"#i"e "eDua%@ Aoa%a $erneui%@ "u!uraii >n cadru% Ao%ii
Cro=n@ aAce"e anorecta%e@ fi"tu%e anorecta%e@ Aoa%a !i%onida%; "acro<
coccigan;. Doar u%ti#e%e trei "unt de intere" c=irurgica%.
1oa%a Cro=n "e !oate >n"oi de aAce"e i fi"tu%e !eriana%e.
AAce"e%e anorecta%e "e traduc !rin durere !er"i"tent;
anorecta%;@ uneori !re?ena %a eDterior a unui aAce" "au !a%!area unei
induraii dureroa"e >n cana%u% ana%@ "e#ne %oca%e i genera%e
inf%a#atorii.
AAce"e%e i fi"tu%e%e !eriana%e "unt "trBn" %egate >ntre e%e@
fi"tu%a fiind "ecundar; aAce"u%ui. AAce"e%e !roCin@ >n 6.Q ca?uri@ din
infecia cri!te%or@ !ro!agat; %a g%ande%e Her#ann i De"fo""e".
Infecia "e !oate %i#ita %a o cri!t;@ deter#inBnd cri!tita Itradu"; !rin
"en?aie de ar"ur; %a defecaieJ. La anu"co!ie "e con"tat; o !a!i%;
=i!ertrofic;@ iar %a !re"iune "e eDteriori?ea?; din cri!t; o !ic;tur; de
!uroi. Cri!tita !oate retroceda du!; a!%icarea %oca%; de anti"e!tice
"au antiAiotice Ineo#icin;J. Pro!agarea infeciei !rin cana%e%e
g%ande%or Her#ann %a "!aiu% inter"fincterian I*.Q din ca?uriJ i@ de
aici@ %a unu% din "!aii%e !ararecta%e@ duce %a a!ariia aAce"e%or.
Sfincteru% intern re!re?int; o Aarier; i#!ortant; >n ca%ea !ro!ag;rii
infeciei. 4n -.Q din ca?uri@ "ur"e%e de infecie !ot fi re!re?entate de
infecia fo%icu%i%or !i%oi "au ai g%ande%or "eAacee@ a %e?iuni%or de
grataE@ a unui =e#ato# !eriana%@ a unei fi"uri@ du!; "c%ero?area
=e#oroi?i%or@ infectarea =e#oroi?i%or !rocideni@ cor!i "tr;ini@
trau#ati"#e. ,icroorgani"#e%e !atogene #ai frecCent incri#inate
"unt@ >n genera%@ a"ociate IE. co%i@ Proteu" Cu%gari"@ "tre!tococi@
"tafi%ococi@ 1acteroide"J. Su!rainfecia cu anaeroAi e"te !o"iAi%; i d;
infecii difu?ante graCe. 1oa%a Cro=n@ =e#o!atii%e i "indroa#e%e de
i#unodeficien; faCori?ea?; ace"te %e?iuni. Pre?ena unui aAce"
!eriana% treAuie "; atrag; atenia c%inicianu%ui a"u!ra Ao%i%or
inf%a#atorii a%e inte"tinu%ui@ cu# e"te Aoa%a Cro=n. Ace"te "u!uraii
"unt #ai frecCente %a A;rAai.
4n funcie de %oca%i?are@ aAce"e%e "e !ot de?Co%ta I&ig. -J:
- "uAcutaneo#uco" IaAce" !eriana% %a niCe%u% !ie%ii@ aAce"
#argina%@ %a niCe%u% anoder#u%ui@ aAce" "uA#uco" >n
"uA#ucoa"a cana%u%ui ana%JH
- inter"fincterian >n "!aiu% dintre "finctere@ for#ea?; aAce"
inter"fincterianH
- %atera%@ traCer"Bnd "fincteru% eDtern >n fo"a i"c=iorecta%;@
for#ea?; aAce"u% i"c=iorecta%H
- !o"terior@ >n "!aiu% retrorecta%@ for#ea?; aAce"u% retrorecta%H
- >na%t@ fu?ea?; >ntre "finctere i ridic;toru% ana%@ >n "!aiu%
!e%Cirecta% i for#ea?; aAce" !e%Cirecta%.
*+0
&ig. - < Loca%i?area aAce"e%or anorecta%e I)J
AAce"e%e >na%te I!e%Cirecta%eJ au tendina "; "e de"c=id; >n rect@
iar ce%e din fo"a i"c=iorecta%; i regiunea !eriana%; %a !ie%e. AAce"e%e
%atera%e !rofunde !ot difu?a contro%atera% for#Bnd un aAce" F>n
!otcoaC;GH ce%e >na%te !ot !erfora ridic;toru% ana% i aEung >n fo"a
i"c=iorecta%; rea%i?Bnd un aAce" F>n Auton de c;#a;G.
Princi!a%u% "i#!to# e"te durerea acut;@ !u%"ati%; >n %oca%i?;ri%e
"u!erficia%e@ in"idioa";@ "urd; >n aAce"e%e !rofundeH are caracter
continuu@ e"te accentuat; de tu"e@ #er"@ !o?iia >n e?ut@ !oate iradia
>n organe%e genita%e i antrenea?; con"ti!aie ref%eD;. Du!; cBteCa
?i%e de eCo%uie "e >n"oete de feAr; i %eucocito?;.
Diagno"ticu% "e !reci?ea?; !e Aa?a eDa#enu%ui %oca%. 4n
aAce"e%e "u!erficia%e "e con"tat; o tu#efacie roie@ dureroa"; i
f%uctuent; a #arginii ana%e. AAce"e%e !rofunde "unt greu de de!i"tat@
%a tueu% recta% de"co!erindu<"e o >#!;"tare dureroa";@ rareori
f%uctuent;@ eCideniat; #ai Aine !rin eDa#enu% Aidigita% a% fo"ei
i"c=iorecta%e. AAce"e%e !e%Cirecta%e dau durere aAdo#ina%; "urd;@
Eoa"; i feno#ene "e!tice genera%e.
4n genera%@ aAce"e%e !eriana%e "e eCacuea?; "!ontan "au
c=irurgica%. Co#!%icaii%e "e!tice genera%e "e >ntB%ne"c >n aAce"e%e
!e%Cirecta%e neg%iEate. Su!rainfecia cu anaeroAi duce %a o ce%u%it;
necro?ant; eDten"iC; >n "!aii%e Cecine@ graC;@ care antrenea?;@ >n
aA"ena tera!iei !ro#!te Iinci?ii %argi@ deAridare@ antiAiotice "!ecifice
cu "!ectru %arg@ oDigenotera!ie =i!erAar;J o #orta%itate ridicat; I).<
0.QJ. E"te foarte i#!ortant a recunoate acea"t; infecie cu caracter
!articu%ar: necro?a e"utu%ui "uAcutanat@ a fa"cii%or i a #uc=i%or !rin
"e#ne genera%e de toDicitate i %oca%e caracteri"tice Ierite#@ ede#@
necro?;@ eCentua%; cre!itaie ga?oa"; i eDten"ie ra!id; %a di"tan;@
f;r; %i#ite neteJ.
&i"tu%e%e anorecta%e re!re?int; "curgeri !uru%ente cronice dintr<
un orificiu fi"tu%o" !araana% !rin !re?ena unui traiect granu%o#ato"
ce "e de"c=ide >n !erineu. 4n 6* Q din ca?uri fi"tu%e%e anorecta%e "unt
"ec=e%e a%e aAce"e%or ana%e. 4ntre !erioada de inf%a#aie acut; i
*++
"tadiu% de fi"tu%; "e de"crie o eta!; inter#ediar; >n care %e?iuni%e nu
"unt "taAi%i?ate >n focaru% inf%a#ator. 4n genera%@ fi"tu%e%e !eriana%e
a!ar %a *<0 %uni du!; un aAce" neg%iEat i netratat c=irurgica% "au
tratat incorect Iinci?ie econo#ic;@ nerecunoaterea cri!titei de origine
i a fu?ee%or@ tera!ie c=irurgica%; a!%icata tardiCJ.
Du!; caractere%e traiectu%ui fi"tu%o" "e di"ting dou; for#e:
-. fi"tu%a "i#!%; Icu traiect unicJ care !oate fi Ai!o%ar; Icu dou;
orificii@ unu% %a cana%u% anorecta% i a%tu% >n !erineuJ "au oarA; Iun
"ingur orificiuJ@ eDtern; Iun "ingur orificiu eDternJ "au intern; Iun
"ingur orificiu intra%u#ina%JH
'. fi"tu%a co#!%eD;@ for#at; dintr<un traiect cu dou; "au #ai
#u%te ra#uri@ care "e de"c=id >n cana%u% anorecta% i >n !erineu !rin
dou; "au #ai #u%te orificii. &i"tu%a are un !unctu% de !%ecare I>n
genera% >n cana%u% anorecta%@ %a niCe%u% unei cri!te < orificiu% !ri#arJ@ un
traiect fiAro" direct "au ra#ificat@ c;!tuit de e"ut de granu%aie i un
!unct de eDteriori?are Iorificiu% "ecundarJ.
Du!; regu%a Sa%#on Good"a%%@ fi"tu%e%e care au orificiu%
"ecundar IeDternJ "ituat !o"terior de o %inie tran"Cer"a%; i#aginar;
care trece !rin orificiu% ana%@ au orificiu% !ri#ar >ntr<o cri!t; "ituat; !e
%inia #edian; !o"terioar; i au traiect "inuo". Dac; orificiu% "ecundar
e"te "ituat anterior de acea"t; %inie@ atunci orificiu% !ri#ar IinternJ
e"te "ituat >ntr<o cri!t; i#ediat o!u"; orificiu%ui eDtern i are traiect
recti%iniu I&ig. 'J.
&ig. ' < Regu%a %ui Good"a%% I(J
4n funcie de !oriunea din "fincteru% eDtern traCer"at; de
traiectu% fi"tu%o"@ ParN" de"crie !atru ti!uri de fi"tu%e@ concordante cu
"ediu% i difu?iunea aAce"u%ui !ri#ar I&ig. (J:
-. &i"tu%e inter"fincteriene I)*QJ ce%e #ai "i#!%e@ care
core"!und unui aAce" #argina% "au inter"fincterian care a fu?at >n "u"
"au >n Eo"H traiectu% e"te "ituat >ntre "fincteru% intern i fa"cicu%u%
!rofund a% "fincteru%ui eDtern. EDtre#itatea "u!erioar; "e af%; %a
niCe%u% %iniei !ectinee@ >ntr<o cri!t; "ituat; #edian@ !ara#edian "au
%atera%@ iar eDtre#itatea inferioar; "e de"c=ide >n Cecin;tatea #arginii
ana%e. Pot eDi"ta i fi"tu%e inter"fincteriene oarAe@ interne "au eDterne.
*+3
'. &i"tu%e%e tran""fincteriene I(.QJ "unt "ec=e%e a%e aAce"e%or
i"c=iorecta%e care au traCer"at fa"cicu%u% !rofund a% "fincteru%ui intern
i "<au de"c=i" >n fo"a i"c=iorecta%;. rificiu% !rofund e"te "ituat %a
niCe%u% %iniei !ectinee@ #ai frecCent !o"terior "au anterior@ iar orificiu%
eDtern "e de"c=ide %a !ie%ea !erineu%ui@ %a oarecare di"tan; de
orificiu% ana%H traiectu% fi"tu%o" "tr;Aate >n >ntregi#e a!aratu%
"fincterian >n toat; gro"i#ea %ui. Traiecte%e fi"tu%oa"e ra#ificate i
for#e%e co#!%eDe con"tituie o caracteri"tic; a ace"tor fi"tu%e.
(. &i"tu%e%e "u!ra"fincteriene I'.QJ ur#ea?; unui aAce"
!e%Cirecta% drenat >n Eo" "!re fo"a i"c=iorecta%;. Traiectu% fi"tu%o"
>nconEoar; a!aratu% "fincterian@ traCer"Bnd ridic;toru% ana% i fo"a
i"c=iorecta%;. &i"tu%e%e F>n !otcoaC;G au orificii "ecundare Ai%atera%e.
E%e re?u%t; dintr<un aAce" !o"terior difu?at >n "!aiu% inter"fincterian
de o !arte i de a%ta a %iniei #ediane i !ro!agat !e ca%e
tran""fincterian; "!re ce%e dou; fo"e i"c=iorecta%e.
). &i"tu%e%e eDtra"fincteriene I*QJ >n care orificiu% !ri#ar e"te
"ituat %a niCe%u% rectu%ui@ iar ce% "ecundar %a niCe%u% !ie%ii@ traiectu% fiind
>n afara a!aratu%ui "fincterian. Sunt "ecundare unui trau#ati"#@
infecii !e%Cine "au recta%e.
&ig. ( < C%a"ificarea fi"tu%e%or !eriana%e IParN"J: inter"fincterian; "i#!%; IAJH
inter"fincterian; cu de"c=idere recta%; "auTi !eriana%; I1JH fi"tu%e inter"fincteriene@
cu eDten"ie eDtrarecta%;@ "ecundare unor Ao%i !e%Cine ICJH fi"tu%e tran""fincteriene
IDJH fi"tu%e "u!ra"fincteriene IEJH fi"tu%e eDtra"fincteriene I&JH fi"tu%e
eDtra"fincteriene "ecundare unor Ao%i anorecta%e "au unor inf%a#aii !e%Cine IGJ I(J
Si#!to#ato%ogia con"t; >ntr<o "curgere !er"i"tent;@ !uru%ent;
!rin de"c=i?;tura unui aAce"@ %oca%i?at; %a niCe%u% #arginii ana%eH
*+6
!ierderea !uru%ent; e"te@ uneori@ de #ic; i#!ortan;@ a%teori >n
cantitate #ai #are i >n"oit; de e%i#in;ri de ga?e. Ade"ea@ e"te
indi"!en"aAi% !an"a#entu% !er#anent. Ana#ne?a re%eC; "ituaii
diferite: < fi"tu%a "<a in"ta%at du!; de"c=iderea "!ontan; a unei
"u!uraii !eriana%e acuteH < fi"tu%a a!are du!; inci?ia i drenaEu% unui
aAce" anorecta%H < fi"tu%a a recidiCat du!; #ai #u%te interCenii
c=irurgica%e.
EDa#enu% oAiectiC "e face >n !o?iie gineco%ogic; "au
genu!ectora%;@ cu regiunea !eriana%; Aine eD!u";. rificiu% cutanat
eDtern a% fi"tu%ei "e !re?int; ca o u%ceraie@ de!re"iune "au !a!u%;@ iar
%a co#!re"iune %a"; "; "e "curg; o !ic;tur; de !uroi. Pot eDi"ta #ai
#u%te orificii cutanate@ de o !arte i de a%ta a #arginii ana%e@ de %a un
traiect fi"tu%o" unic "au #u%ti!%u. Direcia "uAcutanat; a traiectu%ui "e
!erce!e ca un cordon indurat "au !rin cateteri?area !rudent; cu un
"ti%et Autonat "au cateter. CBnd cateteru% aEunge >n cana%u% ana%@ e% Ca
eCidenia orificiu% intern@ dac; nu@ "e Ca inEecta aer@ a%Aa"tru de
#eti%en "au %i!iodo%@ !entru fi"tu%ografie. 4n fi"tu%e%e co#!%eDe i
recidiCate@ fi"tu%ografia e"te oA%igatorie. La tueu% recta% "e "i#te
orificiu% intern a% fi"tu%ei@ "fincteru% I"tarea %ui funciona%; Ca fi
a!reciat; !reo!erator >n toate ca?uri%eJ i c=iar traiectu% fi"tu%o".
Pa%!area duA%; Itueu recta% co#Ainat cu !a%!are !erinea%;J re%eC;
an"a#A%u% #a"ei !erifi"tu%oa"e.
Diagno"ticu% "e !reci?ea?; !rin ana#ne?;@ eDa#en %oca%@
fi"tu%ografie. Diagno"ticu% diferenia% "e face cu =idro"adenite%e
"u!uratiCe@ aAce"e%e "inuoa"e !i%onida%e@ Ao%i%e granu%o#atoa"e
IAoa%a Cro=n@ tuAercu%o?aJ@ co#edoane infectate@ c=i"turi "eAacee
infectate i Aarto%inite@ c=i"turi der#oide retrorecta%e@ fi"tu%e
co%o!erinea%e@ fi"tu%e "inuoa"e !o"ttrau#atice "au cor!i "tr;ini@ fi"tu%e
uretro!erinea%e.
1oa%a !i%onida%; re!re?int; aAce"e%e cronice "au acute care
for#ea?; "inu"uri >n aria "acro<coccigian;H "e caracteri?ea?; !rin
durere@ "en"iAi%itate i induraia regiunii. 1oa%a !i%onida%; e"te o
afeciune inf%a#atorie doABndit;@ %oca%i?at; %a niCe%u% anu%ui
interfe"ier@ caracteri?at; !rintr<o reacie inf%a#atorie granu%o#atoa";
de cor! "tr;in Ifir de !;rJ@ #ai #u%t "au #ai !uin #odificat; de
infecia "u!raadaugat;. Ter#enu% !i%onida% >n"ea#n; FcuiA de !;rG.
$indecarea e"te difici%;@ iar recidiCe%e "unt frecCente. 1oa%a a!are
du!; de?Co%tarea !uAertar; a !i%o?it;ii@ fiind rar; %a co!ii i ra"a
neagr;. E"te #ai frecCent; %a oferi@ %a "edentari. Se con"ider; c;@ >n
ur#a unei igiene defectuoa"e@ %a niCe%u% anu%ui interfe"ier "e adun;
fire de !;r@ "ca#e din %enEerie@ e!ite%ii de"cua#ate care@ datorit;
Co%u#u%ui #are a% fe"e%or@ tran"!iraiei aAundente@
#icrotrau#ati"#e%or i u#idit;ii !er#anente a regiunii@ !enetrea?;
tegu#ente%e Cu%neraAi%e. La niCe%u% e"utu%ui ce%u%ar "uAcutanat
!re?ena cor!i%or "tr;ini deter#in; o reacie inf%a#atorie
granu%o#atoa";. 4n -.Q din ca?uri "e !oate afir#a originea
congenita%; a Ao%ii.
1oa%a "e !oate !re?enta "uA trei a"!ecte:
- c=i"t !i%onida% I+QJ@ for#aiune de -<( c#@ de con"i"ten;
c=i"tic;@ inega%;@ "ituat; >n !%iu% interfe"ier@ #oAi%; !e
*3.
!%anuri%e !rofunde@ aderent; %a !ie%eH !e "eciune e"te
>nca!"u%at;@ de a"!ect a%A<cenuiu@ %ardaceu@ ra#o%it;
centra%@ coninBnd "#ocuri de !;rH
- aAce" acut !i%onida% I'3QJ@ cu taA%ou% c%inic a% unei "u!uraii
acute IfeAr;@ fri"on@ durere %oca%; !er#anent;@ inten";@ cu
caracter !u%"ati%@ Een; %a #er"@ i#!o"iAi%itatea de a "ta >n
e?utH %oca%@ "e con"tat; o for#aiune dureroa";@ f%uctuent;@
aco!erit; de tegu#ente =i!ere#iceH
- fi"tu%; !i%onida%; cronic; I0*QJ@ "ecundar; drenaEu%ui
"!ontan "au c=irurgica% a% unui aAce"@ for#at; dintr<un
traiect ra#ificat@ cu !erei indurai@ care conduce %a o c%oac;
!%in; cu fire de !;r i !uroi. ED!%orarea cu "ti%etu% Autonat
!une diagno"ticu%.
Ace"te for#e c%inice "e "ucced@ de oAicei@ >n ordinea !re?entat;@
%a un Ao%naC ce !re?int; un =aAitu" !i%onida%: !acient roAu"t@ !%etoric@
oAe?@ cu !e%Ci" >ngu"t i an interfe"ier adBnc@ =i!ertric=o?; I!;r
"Br#o"@ a"!ru i creJ@ cu =i!er"ecreia g%ande%or "eAacee@ "u"ce!tiAi%
%a infecii "tafi%ococice.
Diagno"ticu% nu ridic; !roA%e#e datorit; %oca%i?;rii !articu%are i
caractere%or anato#oc%inice #enionate. Diagno"ticu% diferenia% a%
c=i"tu%ui !i%onida% "e face cu tu#ori%e congenita%e a%e regiunii
Iteratoa#e i #eningoce%e care >n"oe"c "!ina AifidaJ@ tu#ori o"oa"e
Io"teoa#e@ condroa#e@ "arcoa#eJ@ tu#ori neurogene i a%te tu#ori
"u!erficia%e I%i!o#@ c=i"t "eAaceu@ angio#J. AAce"e%e !i%onida%e "e !ot
confunda cu aAce"e%e anorecta%e oAinuite@ cu furuncu%e%e i c=i"turi%e
"eAacee infectate. &i"tu%e%e !i%onida%e Cor fi deo"eAite de ce%e
!erinea%e.
Preg;tirea !reo!eratorie nu are nu#ic deo"eAit. 4n "eara
dinaintea o!eraiei "e !oate ad#ini"tra un !urgatiC. Dac; nu eDi"t; o
inf%a#aie %oca%; "eCer;@ >n aceeai "ear; "e !oate face o c%i"#;. 4n
di#ineaa o!eraiei regiunea e"te de!i%at; i de?infectat;. Pentru
fi"tu%e%e !eriana%e i !i%onida%e e"te nece"ar; o fi"tu%ografie.
AntiAiotera!ia e"te uti%;.
VII) ANESTEZIE
Se !oate uti%i?a ane/te0ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%;.
Ane/te0ia &e'id,'a*. /a, 'a+idian. e"te@ >n genera%@
"ati"f;c;toare. AAce"e%e "u!erficia%e "e inci?ea?; cu ane"te?ie %oca%;@
iar ce%e !rofunde cu ane"te?ie genera%;.
Pentru aAce"e%e i fi"tu%e%e !eriana%e "e reco#and; ae?area
"*na$,*,i >n !o?iie gineco%ogic;@ cu fe"e%e de!;ind #arginea
#e"ei de o!eraie i cu #e#Are%e inferioare "u"inute !e "u!ori.
Pentru aAce"e%e i fi"tu%e%e !i%onida%e "e reco#and; !o?iia Ao%naCu%ui
>n decuAit Centra%@ cu #e#Are%e inferioare >n uoar; aAducie !entru a
eD!une !%iu% interfe"ier.
*3-
IG) INSTRU4ENTAR
Se fo%o"ete cutia de in"tru#ente !entru interCenii #iE%ocii.
Pentru fi"tu%e #ai "unt nece"are un "ti%et Autonat@ "ond; cane%at;@
cateter !entru fi"tu%ografie@ c=iurete.
D'ena2,* a"#e/,*,i i/#+i@'e#ta*
Nu treAuie ate!tat; f%uctuena !entru a indica interCenia
c=irurgica%;@ ea fiind rar >ntB%nit; >n ace"te aAce"e. Du!; inci?ie i
eCacuarea co%eciei e"te Aine "; "e re!ere?e !unctu% de !%ecare a%
aAce"u%ui Icri!titaJ i "; "e drene?e.
Du!; ce !acientu% e"te ane"te?iat@ "e !ractic; o eDa#inare
atent; anu"co!ic; i c=iar recto"co!ic; !entru a detecta o !ato%ogie
a"ociat;. Se !ractic; o inci?ie >n !unctu% de #aDi#; f%uctuen;@ inci?ie
care "e >ndrea!t; radiar "au !ara%e% c;tre anu". Dac; aAce"u% e"te
%oca%i?at dea"u!ra ridic;tori%or ana%i@ inci?ia "e %;rgete radiar !entru a
eCita nerCii i Ca"e%e de "Bnge "au tran"recta% I&ig. )J.
&ig. ) < Cai%e de de"c=idere a aAce"e%or !e%Ci<recta%e Inu#ai %inia !%in;J I*J
Du!; inci?ie i drenaE@ caCitatea e"te eD!%orat; cu indeDu%
!entru a ne conCinge c; drenaEu% e"te co#!%et i c; nu eDi"t; cor!i
"tr;ini >n "!aiu% i"c=iorecta%. De oAicei@ nu eDi"t; o co#unicare cu
rectu%. Dac; "e eCidenia?; un a"tfe% de traiect@ ace"ta treAuie
eDci?at. E"te oA%igatorie !re%eCarea de !uroi !entru eDa#enu%
Aacterio%ogic i antiAiogra#;. De"c=iderea aAce"u%ui treAuie "; fie
"uficient de %arg; deoarece o caCitate %arg; drenat; !rintr<o inci?ie
#ic; conduce@ de regu%;@ %a in"ta%area unui aAce" cronic i a unei
fi"tu%e !eriana%e.
AAce"e%e !i%onida%e "e inci?ea?; %arg@ "e deAridea?; i "e
eCacuea?; co%ecia.
E6#i0ia ,nei fi/t,*e &e'iana*e /i!&*e
Trata#entu% fi"tu%ei !eriana%e e"te eDc%u"iC c=irurgica%.
,o#entu% o!erator Ca fi a%e" %a *<0 %uni de %a u%ti#u% e!i"od acut@ >n
!erioada de "taAi%i?are a fi"tu%ei@ !entru a eCita "acrificii%e ti"u%are
#ari i cicatri?area >ntBr?iat;. EDa#enu% %oca%@ "uA ane"te?ie@ e"te
!ri#u% ti#! o!eratorH "e Ca in"ti%a !rin orificiu% eDtern o "o%uie de
*3'
a%Aa"tru de #eti%en !entru a %oca%i?a co#unicarea cu %u#enu% ana% i
a co%ora traiectu% fi"tu%o" cu toate ra#ificaii%e "a%e.
4n funcie de Carietatea fi"tu%ei "e Ca recurge %a una dintre
ur#;toare%e interCenii: fi"tu%ecto#ie >n A%oc Io!eraia de e%ecieJH
fi"tu%oto#ie cu "fincteroto#ieH fi"tu%oto#ie I"fincteroto#ieJ %ent;
Si%Ce"triH o!eraii co#Ainate i "eriate >n fi"tu%e%e co#!%eDe. 4n
fi"tu%e%e inter"fincteriene "au tran""fincteriene Eoa"e@ fi"tu%ecto#ia "e
face >ntr<un "ingur ti#!. 4n fi"tu%e%e tran""fincteriene >na%te i
"u!ra"fincteriene@ o!eraia "e !ractic; >n #ai #u%i ti#!i !entru a
!reCeni incontinenaH >n !ri#u% ti#!@ traiectu% intran a% doi%ea ti#! "e Ca !ractica "fincteroto#ia direct;
"au !rogre"iC; !rin traciune e%a"tic;. fi"tu%; re"tant; #ic; e"te@ >n
orice ca?@ de !referat unei incontinene.
RecidiCe%e a!ar cBnd orificiu% !ri#ar a% fi"tu%ei nu a fo"t eDci?at@ au
r;#a" traiecte re"tante@ o!eraia nu a fo"t radica%; de tea#a
incontinenei@ diagno"ticu% a fo"t incorect@ >ngriEirea !o"to!eratorie a
fo"t inadecCat;.
,aEoritatea fi"tu%e%or !eriana%e !roCin dintr<o infecie a cri!te%or
eDtin"; %a #u"cu%atura !eriana%; i e"uturi%e !erirecta%e. EDtir!area
fi"tu%ei !eriana%e "e face >n aA"ena aAce"u%ui i >n condiii%e unei "t;ri
genera%e Aune a !acientu%ui. E"te foarte i#!ortant; eD!%orarea
corect; a fi"tu%ei i@ #ai a%e"@ a a!aratu%ui "fincterian. Sfincteru%
eDtern "u!erficia% "e !a%!ea?; ca o Aand; care >nconEoar; cana%u% ana%
i#ediat "uA !ie%e. Dea"u!ra Aen?ii "e g;"ete o uoar; de!re"iune R
%inia inter"fincterian;@ !unct de re!er !entru identificarea ca!;tu%ui
ter#ina% a% "fincteru%ui intern. fi"tu%; anterioar; care intere"ea?;
nu#ai e"utu% ce%u%ar "uAcutanat "au !oriunea "u!erficia%; a
"fincteru%ui eDtern !oate fi eDci?at; f;r; !roA%e#e deoarece
incontinena nu a!are@ iar ridic;toru% ana% i "fincteru% eDtern "e
#enin intacte. fi"tu%; anterioar; care intere"ea?; >ntreg "fincteru%
eDtern nu !oate fi eDci?at; >ntr<o "ingur; edin; deoarece eDi"t;
ri"cu% incontinenei. Po"terior@ dac; ridic;toru% ana% r;#Bne intact i
fi"tu%a intere"ea?; >ntreg "fincteru% eDtern "e !oate !ractica eDci?ia
co#!%et; cu ri"c #ini# de incontinen;. Ce%e #ai #u%te fi"tu%e !roCin
din g%ande%e ana%e de %a Aa?a cri!te%or ,orgagni i aAce"e%e !;trund
>n "fincteru% intern I&ig. *JH infecia "e !ro!ag; >n !%anu% ti"u%ar creat
de "e!tu% fiAro#u"cu%ar a% #u"cu%aturii %ongitudina%e.
*3(
&ig. * < Locu% de origine a% aAce"u%ui
iniia% Icri!ta ,orgagniJ I)J
&ig. 0 < &i"tu%oto#ie !rintr<o fi"tu%;
!eriana%; "i#!%; I)J
rificiu% intern a% fi"tu%ei !oate fi dea"u!ra %iniei !ectinate i
!oate traCer"a "fincteru% "au ridic;toru% ana%.
Cana%u% ana% e"te di%atat !rin introducerea de!;rt;toru%ui Tre%at.
Se identific; %inia !ectinat;@ cri!te%e ana%e i orificiu% intern a% fi"tu%ei.
Cateteri"#u% cri!te%or "u"!ecte !oate re%eCa o cri!t; neoAinuit de
adBnc;@ !unct de !%ecare a% fi"tu%ei.
Sunt ca?uri >n care nu eDi"t; o co#unicare direct; >ntre fi"tu%; i
cana%u% ana%. Du!; ce a fo"t identificat orificiu% intern a% fi"tu%ei "i#!%e@
"e introduce un cateter >n orificiu% eDtern@ care Ca fi orientat c;tre
orificiu% intern. Se !oate inEecta a%Aa"tru de #eti%en !entru a co%ora
traiectu%. EDci?ia "e !oate face !e o "ond; cane%at; I&ig. 0@ &ig. +J.
,argini%e traiectu%ui "unt eDci?ate !rin %;rgirea inci?iei. E"te nece"ar;
%;rgirea inci?iei din Euru% orificiu%ui intern. Traiectu% treAuie %;"at
de"c=i" "au@ >n ca?u% fi"tu%ei "i#!%e@ neinfectate@ du!; eDci?ia
traiectu%ui "e !oate >ncerca "utura !er !ri#a# I&ig. 3J.

&ig. + < &i"tu%oto#ie !entru fi"tu%;
intra"fincterian; I)J
&ig. 3 R &i"tu%ecto#ie I)J
*3)
E6#i0ia fi/t,*e*' &e'iana*e #!&*e6e B5i-) C( 5i-) :0D
rificiu% intern a% fi"tu%ei e"te identificat i >n ace"ta "e introduce
o "ond; cane%at; curAat;H unu% din orificii%e eDterne e"te cateteri?at i
co%orat cu a%Aa"tru de #eti%en@ a!oi "e introduce o "ond; cane%at; !e
care "e eDci?ea?; traiectu% cBt #ai #u%t !o"iAi%.
&ig. 6 < &i"tu%ecto#ie co#!%eD;@ cu "eciunea !aria%; a "fincteru%ui eDtern I)J
De oAicei@ traiectu% fi"tu%o" e"te cateteri?at !e o di"tan; "curt;.
Se eDtir!; granu%aii%e din Euru% traiectu%ui %;"Bnd >n Eur e"ut curat.
Doar >ntr<un "ingur !unct Ca r;#Bne e"utu% de granu%aie care
#arc=ea?; continuarea traiectu%ui. 4n ace"t !unct traiectu% e"te
cateteri?at din nou cu "onda cane%at; "au cu un cateter #ai gro"
!entru a identifica direcia eDact; i !e !oriunea cateteri?at; "e
eDci?ea?; traiectu% fi"tu%o" i e"utu% de granu%aie. Toate traiecte%e
"u!erficia%e "unt cateteri?ate@ eDci?ate >nainte de a rea%i?a di"ecia
"fincteru%ui. De oAicei@ "e g;"ete un "ingur orificiu intern. Ca i %a
fi"tu%a "i#!%;@ treAuie eDci?at; !a!i%ita "au g%anda ana%; din Euru%
orificiu%ui intern. Sfincteru% !oate fi "ecionat %atera% "au !o"terior
oAinBnd un e"ut curat %a niCe%u% traiectu%ui care traCer"ea?;
"fincteru%.
!eraia "e !oate !ractica >n #ai #u%i ti#!i eCitBnd re?ecia
"fincteru% "au "utura "a. Deci?ia de a efectua o o!eraie >n doi ti#!i
de!inde de !rofun?i#ea traiectu%ui %a niCe%u% "fincteru%ui i@ #ai !uin@
de traiecte%e "u!erficia%e co#!%eDe. CBnd fi"tu%a "e g;"ete dea"u!ra
%iniei !ectinate@ "e reco#and; interCenia >n doi ti#!i. Se efectuea?;
di"ecia cauda% de "fincteru% eDtern i "e eDtir!; traiectu% fi"tu%o" !Bn;
%a niCe%u% #uc=iu%ui@ care r;#Bne intact. Se trece un fir de #;ta"e
!rin traiectu% fi"tu%o" i "e %eag; a"tfe% >ncBt "; acione?e ca un "eton
rea%i?Bndu<"e o "fincteroto#ie e%a"tic;.
Acea"ta !er#ite for#area unui e"ut de granu%aie >nainte ca
"fincteru% "; fie "ecionat co#!%et. Incontinena nu "e datorea?;
"ecion;rii "fincteru%ui@ ci retraciei ace"tuia i >n%ocuirii "a%e cu e"ut
cicatricea%. 4n a% doi%ea ti#!@ efectuat du!; cBteCa ";!t;#Bni@ "e
trece un cateter de<a %ungu% firu%ui i "e "ecionea?; "fincteru%. 2e"utu%
de granu%aie e"te de"tu% de fer# >n Euru% !%;gii@ a"tfe% >ncBt "eciunea
#uc=iu%ui nu "e Ca >n"oi de retracie.
!eraia >n doi ti#!i "e !ractic;@ de a"e#enea@ i >n ca?u%
fi"tu%ei "i#!%e@ a% c;rei traiect de!;ete niCe%u% "u!erior a% !oriunii
*3*
!rofunde a "fincteru%ui eDtern >n !artea anterioar; "au a ridic;toru%ui
ana% >n !artea !o"terioar; I&ig. -.J.
&ig. -. < &i"tu%ecto#ie >n doi ti#!i cu "eciunea "fincteru%ui eDtern@ !rin %igatur;
e%a"tic; I)J
Du!; eDci?ia traiectu%ui@ "e %a"; >n !%ag; o #e; "teri%; cu u%ei
Ca"e%inat.
E6#i0ia #+i/t,'i*' &i*nida*e
C=i"turi%e i "inu"uri%e !i%onida%e Cor fi eDci?ate co#!%et.
AAce"e%e !i%onida%e Cor fi inci?ate i drenate@ iar du!; "tingerea
e!i"odu%ui acut "e Ca !ractica eDci?ia co#!%et;.
Pentru interCenie@ !acientu% e"te ae?at >n decuAit Centra%@ !e
#a"a de o!eraie ru!t; %a #iE%oc. Pentru o #ai Aun; eD!unere a
"inu"u%ui !i%onida%@ "e !rind dou; Aen?i ade?iCe >n regiunea fe"ier;@ %a
-. c# de %inia #edian;@ care "e fiDea?; a!oi !e #a"; I&ig. --J.

&ig. -- < Ae?area Ao%naCu%ui !entru eDci?ia Ao%ii !i%onida%e I)J

Se !ractic; o inci?ie oCoida%; >n Euru% "inu"u%ui@ %a - c# >n Euru%
c=i"tu%ui. Se a!%ic; o !en"; !e ung=iu% "u!erior a% !ie%ii care Ca fi
>nde!;rtat; eDci?Bnd c=i"tu% !i%onida% >n A%oc cu e"utu% ce%u%ar
"uAcutanat.
Se Ca !roteEa fa"cia !rofund;. Se a"igur; o =e#o"ta?; !erfect;
!rin e%ectrocoagu%are. 4n ung=iu% inferior a% inci?iei "e g;"e"c@ de
oAicei@ dou; Ca"e care treAuie %igaturate. P%aga "e "!a%; cu "er
Aetadinat@ iar dac; c=i"tu% e"te neco#!%icat "e "uturea?; !er !ri#a#.
E"te i#!ortant de a e%i#ina "!aiu% #ort@ de aceea "e !refer; fire%e >n
U trecute %a - c# de #arginea !%;gii@ care !rind e"utu% "uAcutanat i
fa"cia !rofund; I&ig. -'J.
*30
&ig. -' < EDci?ia c=i"tu%ui !i%onida% i trecerea fire%or de "utur; >n FUG I)J
Ace"te fire a!ro!ie #argini%e !ie%ii i de"fiinea?; "!aiu% #ort.
Se a!%ic; un !an"a#ent co#!re"iC. &ire%e "e "cot du!; -.<-) ?i%e.
Po"to!erator@ "e Ca eCita conta#inarea !%;gii i #oAi%i?area !recoce.
Pan"a#entu% e"te "u!raCeg=eat ?i%nic.
$ariante%e te=nice au fo"t de"cri"e !entru fiecare "uAca!ito% %a
te=nica re"!ectiC;.
Sunt rare. Se !ot !roduce =e#oragii uor contro%aAi%e i %e?iuni
"fincteriene.
In-'i2i'i*e !o"to!eratorii "unt foarte i#!ortante >n ca?u%
drenaEu%ui aAce"e%or !eriana%e. Pan"a#ente%e ?i%nice i A;i%e de e?ut
reduc inf%a#aia i gr;Ae"c Cindecarea. Pan"a#ente%e treAuie ";
a"igure Cindecarea din !rofun?i#e "!re "u!rafa;H "unt %a fe% de
i#!ortante ca o!eraia >n "ine. Du!; un aAce" !eriana% inci?at "au
drenat "!ontan@ >n *.Q din ca?uri Cindecarea "e rea%i?ea?; cu !reu%
unei fi"tu%e !eriana%e. Po"to!erator@ "e reco#and; regi# =idric i
#edicaie care "; >ntBr?ie defecaia. 1o%naCu% treAuie aCi?at c;
aAce"u% "e Ca Cindeca cu !reu% unei fi"tu%e !eriana%e.
4n ca?u% fi"tu%e%or !eriana%e eDci?ate@ !an"a#entu% "e #enine
)3 de ore@ du!; care e"te "c=i#Aat ?i%nic #eBnd traiectu% din
!rofun?i#e "!re "u!rafa;. Pan"a#ente%e !o"to!eratorii atente@ cu
>nde!;rtarea detritu"uri%or i a cru"te%or de !e "u!rafaa !%;gii Cor
a"igura de?Co%tarea unor granu%aii ";n;toa"e. Rea%i?area
!an"a#entu%ui e"te foarte i#!ortant;@ !oate #ai i#!ortant; ca
o!eraia@ deoarece c%oa?onarea i defecte%e de cicatri?are duc %a
recidiC;. Cicatri?area "e rea%i?ea?;@ >n #edie@ du!; dou; ";!t;#Bni.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii "unt rare: =e#oragii@ !er"i"tena
unor !ungi !uru%ente@ cicatri?are >ntBr?iat; i@ #ai a%e"@ recidiCe%e.
*3+
Gangrena !erinea%; eDten"iC; !oate fi o co#!%icaie
!o"to!eratorie "au o co#!%icaie a unei infecii ano!eriana%e
neo!erate. Sur"a e"te@ de oAicei@ un f%eg#on care eCo%uea?; >n "!aiu
>nc=i"@ cu ger#eni anaeroAi. Te#!ori?area diagno"ticu%ui i a
interCeniei faCori?ea?; !rogre"ia !roce"u%ui "e!tic. Infecia "e
!ro!ag; ra!id !rin !%anuri%e fa"cia%e rea%i?Bnd fa"ceita necro?ant;.
Diagno"ticu% "e i#!une >n faa gangrenei !eriana%e eDten"iCe@ cu
a%terarea "t;rii genera%e. Se i#!une de"c=iderea %arg; a "!aii%or
afectate@ eDci?ia e"uturi%or necro?ate@ drenaE %arg@ antiAiotera!ie
Icefa%o"!orine@ ,etronida?o%J.
Incontinena ana%; tran?itorie !oate ur#a unei "fincteroto#ii
interne i durea?; '<( ";!t;#Bni. 1o%naCii treAuie >nC;ai "; acce!te
te#!orar acea"t; infir#itate i ";<i reeduce funcia "fincterian; !rin
contracii rit#ice Co%untare a%e #u"cu%aturii !%aneu%ui !e%Cin.
GIV) SECHELE
Ce%e #ai i#!ortante "ec=e%e "unt recidiCe%e i incontinena
ana%;.
Cau?e%e 'e#idi$e*' "unt re!re?entate de: < eDtir!area
inco#!%et; a traiectu%ui fi"tu%o"@ ade"ea #u%ti!%u@ greu de de"co!erit
"au de ur#;rit >n co#!%eDitatea anato#ic; a di"!o?itiCu%ui
ano"fincterian i a "!aiu%ui ce%u%ar !eriana%H < %;"area !e %oc a %e?iunii
cau?a%e Icri!tit;@ !a!i%it;JH < tea#a neEu"tificat; de a "eciona !aria%
"fincteru% "triat "au neted >n fi"tu%e%e Eoa"e "au de a "eciona %ent tota%
"fincteru% !rin %igatur; i"c=e#iant; >n doi ti#!i I(J.
In#ntinena ana*. duraAi%; a!are du!; eDci?ii #ai #u%t "au
#ai !uin >ntin"e a%e ine%e%or #u"cu%are@ >n cur"u% interCenii%or
re!etate !entru fi"tu%e recidiCate. E"te #ai uor "; !reCii decBt ";
trate?i acea"t; %e?iune@ fa!t care "uA%inia?; i#!ortana #o#entu%ui i
a te=nicii !ri#ei o!eraii. Ca #o#ent@ interCenia !ri#ar; Ca fi
!recoce !entru a nu !er#ite fi"tu%ei "; deCin; co#!%eD; !rin
!rogre"ia i ra#ificarea ei >n a!aratu% "fincterian. Ca te=nic;@ !ri#a
o!eraie Ca fi eDecutat; corect@ atBt !entru co%ecia iniia%; I!entru a
!reCeni for#area fi"tu%eiJ@ cBt i !entru fi"tu%; I!entru a !reCeni
recidiCaJ. InterCenia re!aratorie e"te indicat; cBnd incontinena e"te
"eCer; i co#!%et; !entru #aterii i ga?e. AiectiCu% interCeniei
con"t; >n refacerea ine%u%ui "fincterian !rin de"co!erirea i "utura
ca!ete%or "a%e.
Trata#entu% c=irurgica% a% fi"tu%e%or !eriana%e "e >n"oete de un
!rocent de recidiCe@ reinterCenii%e !utBnd antrena une%e "ec=e%e.
Progno"ticu% e"te@ >n genera%@ faCoraAi%.
?I?LIOGRA5IE
-. ,andac=e &%. R C=irurgia rectu%ui. Ed. ,edica%;@ 1ucureti -6+-@ !ag. )66<*-.
'. R;du%e"cu D.@ 1e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ediia a II<a. Ed.
,edica%;@ 1ucureti -666@ !ag. '-.<''(
(. 7inner ,. I.@ Sc=Lart? S. I.@ E%%i" H. R ,aingotY" AAdo#ina% !eration". Tent=
Edition. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc.@ -66+@ $o%. II@ !ag. -)(+<-)*)
*33
). 7o%%inger R. ,. et a%. R At%a" of Surgica% !eration". SeCent= Edition@ ,cGraL<Hi%%
Inc@ -66(@ !ag. )*3<)0(
*. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract. $o%. I$ IR. CondonJ. O. 1.
Saunder" Co#!anP@ -660@ !g. ())<(*)
*36
CAPITOLUL GGGV3 SI4PATECTO4IA LO4?ARF
I) DE5INIIE
Si#!atecto#ia %o#Aar; re!re?int; interCenia !rin care "e
eDtir!; %anu% "i#!atic %o#Aar I"eciune cu eDci?ia a doi "au #ai #u%i
gang%ioniJ.
II) ISTORIC
Pri#e%e "tudii anato#ice a"u!ra "i#!aticu%ui %o#Aar a!arin %ui
To#a Ione"cu@ >nc; din -6'.. Pri#e%e interCenii au fo"t rea%i?ate de
RoP%e i Hunter@ >n -6')@ !entru !ara%i?ii "!a"tice. Tot >n -6')@ Leric=e
i Oert=ei#er au !ro!u" "ecionarea ra#uri%or co#unicante >n
tu%Aur;ri Ca"o#otorii i trofice a%e #e#Are%or inferioare. 8u%io Die?@ >n
-6')@ a!oi Ad"on@ >n -6'*@ !ro!un re?ecia "i#!aticu%ui %o#Aar !e
ca%e tran"!eritonea%; !entru Aoa%a RaPnaud. Leric=e i &ontaine au
de"cri" o te=nic; "!ecia%; !entru aA%aia !ri#u%ui gang%ion %o#Aar. 4n
-6((@ Danie%o!o%u de"crie "i#!atecto#ia inter%o#Ao"acrat;@ care
con"t; >n "eciunea cordonu%ui "i#!atic dea"u!ra !ro#ontoriu%ui. R.
&ontaine !reci?ea?; niCe%uri%e %a care "e rea%i?ea?; diCer"e%e
"i#!atecto#ii: "i#!atecto#ia dor"o%o#Aar; T
--
R L
(
@ %o#Aar; >na%t; L
-
R L
)
@ %o#Aar; Eoa"; L
'
R L
)
@ inter%o#Ao"a"crat; I'J.
III) ANATO4IE
Lan,* /i!&ati# *!"a' continu; "i#!aticu% toracic@ care
traCer"ea?; diafrag#u%@ >n "!aiu% dintre !i%ieru% eDtern i in"erii%e
!"oa"u%ui@ #ergBnd !e faa antero%atera%; a cor!i%or CerteAra%i !Bn; %a
!ro#ontoriu@ de unde "e continu; cu "i#!aticu% "acrat.
Si#!aticu% %o#Aar e"te a%c;tuit din ) gang%ioni fu"ifor#i@
cordoane inter#ediare@ ra#uri co#unicante i ra#uri eferente.
$o%u#u% gang%ioni%or e"te CariaAi%. Pri#u% gang%ion %o#Aar e"te
incon"tant@ #ic@ ade"ea fu?ionat cu a% -'<%ea gang%ion dor"a%@ foarte
"u" "ituat@ a!roa!e >n gro"i#ea "tB%!i%or diafrag#atici. Gang%ionii a% '<
%ea i a% (<%ea@ #ai Co%u#inoi@ "unt "ituai >n dre!tu% CerteAre%or
core"!un?;toare. A% )<%ea gang%ion e"te incon"tant i "e af%; "uA i%iaca
!ri#itiC;. A% *<%ea gang%ion %o#Aar e"te #a"cat de Ca"e%e i%iace
!ri#itiCe i e"te@ ade"ea@ fu?ionat cu !recedentu%. Se >ntB%ne"c
diCer"e Cariante i nu >ntotdeauna eDi"t; o "i#etrie !erfect; >ntre ce%e
dou; !;ri. Lungi#ea "i#!aticu%ui %o#Aar e"te de circa -3 c#. Lanu%
"i#!atic de"crie o curA; conCeD; anterior@ fiind ataat %a faa
antero%atera%; a cor!i%or CerteAra%i@ >n !artea inferioar; deCenind
*6.
CAPITOLUL
37
anteriori@ in"inuBndu<"e "uA Ca"e%e #ari. Rareori e"te !%eDifor#@ cu un
cordon nerCo"@ uneori duA%u "au tri!%u "!re Aa?;.
Lanu% "i#!atic are ra!orturi cu faa antero%atera%; a cor!i%or
CerteAra%i@ %a '<* ## %atera% de arcade%e !"oa"u%ui@ care %a"; %oc de
trecere !entru ra#uri%e co#unicante. ,arginea intern; Cine >n
contact %a drea!ta cu Cena caC; inferioar; i %a "tBnga cu aorta. ,ai
Eo"@ %anu% "i#!atic "e angaEea?; "uA Ca"e%e i%iace !ri#itiCe@ !entru a
"e fiDa !e faa anterioar; a "acru%ui@ unde "e continu; cu "i#!aticu%
"acrat. 4n genera%@ "e !roiectea?; !e CerteAre "au di"cu% o#o%og. La
di"tan;@ "i#!aticu% %o#Aar core"!unde: anterior cu trunc=iu% ce%iac@
artera #e?enteric; "u!erioar;@ artera i Cena rena%;@ Ca"e%e genita%e@
artera #e?enteric; inferioar;@ Ca"e%e i%iace !ri#itiCeH !o"terior cu
arcade%e !"oa"u%uiH intern cu "u!rarena%e%e@ rinic=iu%@ ureteru%@
!"oa"u%@ nerCu% genito<crura%.
D; ra#uri o"teo#u"cu%are@ co#i"ura%e@ Ca"cu%are Icare #erg !e
artere%e %o#AareJ@ Ci"cera%e Icare for#ea?; nerCu% "!%an=nic !e%Cin i
%a#a !re"acrat;J@ co#unicante.
4n !ractic;@ de oAicei "e re?ec; gang%ionii ' i ( %o#Aari@ >#!reun; cu
ra#uri%e %or@ ceea ce antrenea?; o Ca"odi%ataie a #e#Aru%ui inferior
core"!un?;tor@ care "e in"ta%ea?; i#ediat i e"te de durat;.
O"ie#ti$,* !rinci!a% a% interCeniei e"te eDtir!area %anu%ui
"i#!atic %o#Aar cu gang%ionii '@ ( i ). Si#!atecto#ia are efecte
=i!ere#iante !rin de"c=iderea anuri%or arterio<Cenoa"e@ cu
creterea te#!eraturii cutanate@ duce %a !ierderea ref%eDe%or
Ca"o#otor i "udori!ar i !oate faCori?a@ rari"i#@ agraCarea unor
%e?iuni trofice !rin redi"triAuirea f%uDu%ui "anguin "!re regiuni%e cu
re?i"ten; Ca"cu%ar; #ai "c;?ut; I?one%e !erifericeJ cu gangren;
!aradoDa%;H !oate antrena i tu%Aur;ri de dina#ic; "eDua%; dac; "e
re?ec; gang%ionii L- Ai%atera%.
Prin#i!ii%e interCeniei "unt:
"i#!atecto#ia %o#Aar; >ntreru!e ca%ea ref%eDe%or
Ca"ocon"trinctoare cu !unct de !%ecare >n centrii Ca"o#otori
centra%i deter#inBnd Ca"odi%ataie !ara%itic; a #e#Aru%ui
inferior re"!ectiCH "i#!atecto#ia e"te cea #ai Cec=e o!eraie
=i!ere#iant;H !entru rea%i?area ace"tui "co! e"te nece"ar; nu
nu#ai >ntreru!erea %anu%ui "i#!atic@ ci eDtir!area %ui a!roa!e
>n >ntregi#eH
>ntreru!e ca%ea ref%eDe%or dureroa"e nocice!tiCe din focaru%
%e?iona% !eriferic i #odific; troficitatea #e#Are%or inferioare
!rintr<o irigaie i oDigenare #ai Aun;H !entru a Cerifica dac;
ace"te efecte "e in"ta%ea?; !o"to!erator@ e"te nece"ar ca
!reo!erator "; "e efectue?e o "i#!atecto#ie c=i#ic; !rin
infi%traia "i#!aticu%ui %o#Aar cu noCocain;H
e"te nece"ar; o Aun; "e%ecie a !acieni%or deoarece %a Ao%naCii
cu a%ter;ri !arieta%e Ca"cu%are aCan"ate efectu% Ca"odi%atator nu
"e #ai !roduce i c=iar !oate a!are un efect !aradoDa%H
*6-
"i#!atecto#ia %o#Aar; re!re?int; o "ecCen; a unui co#!%eD
tera!eutic #edico<c=irurgica%.
Indi#aii*e "i#!atecto#iei %o#Aare "unt #u%t #ai re"trBn"e
decBt >n trecut:
A. C=irurgia Ca"o#otricit;ii
tro#Aangeita oA%iterant; ti! 1uerger >n "tadii%e !recoceH
arterita oA%iterant; atero"c%erotic; IcBnd c=irurgia de
reCa"cu%ari?are nu e"te !o"iAi%; "au ca interCenie
co#!%e#entar;@ !re%ungind Ciaa unui AP<!a""JH
"indroa#e Ca"o#otorii de ti! RaPnaud@ acrociano?a@
eritro#e%a%giaH
i"c=e#ica cronic; !o"ttrau#atic; "au !o"te#Ao%ic;H
%e?iuni Ca"o#otorii du!; deger;turiH
ede#e !o"tf%eAitice:
1. C=irurgia durerii
Aonturi dureroa"e du!; a#!utaie@ cau?a%gii.
C. A%te afeciuni: Aoa%a Litt%e@ =i!er=idro?a@ u%cere cronice de
ga#A; i !%antare@ o"teo!oro?a =i!era%gic;@ !o"ttrau#atic; "au
!o"tinfecioa";@ %iCido reticu%ari".
Rut=erford de"crie indicaii%e a"tfe% I0J:
c%audicaie inter#itent;@
cau?a%gii "au ref%eDe >n di"trofii%e "i#!atice@
=i!er=idro?;@
%e?iuni u%ceratiCe "ecretante !entru a "c;dea ri"cu% infecii%or
"ecundare@
%iCido reticu%ari"@
tu%Aur;ri Ca"o"!a"tice@
recu!erarea a#!utaii%or Eoa"e@
!roteEarea ana"to#o?e%or arteria%e cu f%uD "c;?ut@
"ti#u%area a!ariiei i de?Co%tarea circu%aiei co%atera%e@
"a%Carea #e#Aru%ui cu dureri i"c=e#ice de re!au"@
u%cere i"c=e#ice "au gangrenoa"e.
Cnt'aindi#aii*e "unt genera%e Ideter#inate de CBr"t;@ tare
a"ociate@ "tarea genera%;J i "!ecia%e I!u"ee eCo%utiCe a%e arterite%or@
arterite diaAetice@ "!a"#e iritatiCe ce >ntrein Ca"ocon"tricia@ arterite
>n fa?a de gangren;@ cu tu%Aur;ri trofice aCan"ateJ. A%te contraindicaii
"unt "iringo#ie%ia i !ara!%egia "!a"tic; I*J.
Pre"u!une o !reg;tire co#un; ca !entru orice interCenie
c=irurgica%; #aEor; IeD!%orarea co#!%et; a Ao%naCu%uiJ i o !reg;tire
"!ecific;@ care inc%ude:
re!au" fi?ic@ !entru reducerea "o%icit;ri%or Ca"cu%are i a
con"u#u%ui de oDigen %a niCe%u% e"uturi%orH acea"t; #;"ur;
!oate a#e%iora !u"eu% de arterit;H
*6'
trata#ent Ca"odi%atatorH
eD!%orare Ca"cu%ar; IarteriografieJH
>n ca?uri "e%ecionate@ infi%traii %o#Aare cu noCocain; Ite"t
tera!euticJ.
Se au@ de a"e#enea@ >n Cedere reec=i%iArarea genera%;
Icorectarea deficiene%or cardiore"!iratorii@ =e!atice@ !roteiceJ i
%oca%;@ "edarea@ c%i"#area@ antiAio!rofi%aDia.
VII) ANESTEZIE@
Se !refer; ane/te0ia -ene'a*. deoarece confer; toate
aCantaEe%e unei ane"te?ii de ca%itate. &o%o"irea ageni%or =a%ogeni i a
#iore%aDante%or a#e%iorea?; confortu% c=irurgica%. 4n ca?uri
"e%ecionate "e !oate !ractica ane"te?ia !eridura%;. Ane"te?ia
ra=idian; deter#in; =i!erten"iune@ #otiC !entru care e"te
contraindicat; %a arteritici.
VIII) INSTRU4ENTAR
Inc%ude@ !e %Bng; in"tru#entaru% co#un !entru o interCenii%e
c=irurgica%e #ari@ o tru"; "!ecia%; cu Ca%Ce aAdo#ina%e %ate i adBnci@
!en"e di"ectoare fine etc.
E"te diferit >n funcie de ca%ea de aAord fo%o"it;.
4n aAordu% anterior i antero%atera%@ "*na$,* e"te ae?at >n
decuAit dor"a% "au uor rotat "!re !artea o!u";. C+i','-,* "t; de
!artea %anu%ui gang%ionar ce ur#ea?; a fi eDtir!at@ cu aEutoare%e >n
faa "a.
Si!&ate#t!ia *!"a'. &e #a*e ante'*ate'a*.
e6t'a&e'itnea*.
1o%naCu% e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu !artea de o!erat >n
"u"@ uor ca#Arat !rintr<un "u!ort dor"o<%o#AarH Arau% de !artea
o!eraiei e"te ae?at >n f%eDie !e un "u!ortH coa!"a de !artea o!erat;
e"te >n uoar; f%eDie !e Aa?in@ iar ga#Aa >n uoar; f%eDie !e coa!";.
In#i0ia Le'i#+e@5ntaine !ornete de %a eDtre#itatea
anterioar; a coa"tei a --<a@ de"cinde !rintr<o curA; accentuat; "!re
"!ina i%iac; antero<"u!erioar;@ %a ) c# de acea"ta@ a!oi "e >ndrea!t;
>n Eo"@ "!re cana%u% ing=ina%@ o!rindu<"e %a ( c# dea"u!ra arcadei
crura%e i %a ( c# de #arginea dre!tu%ui aAdo#ina%.
Ur#ea?; /e#i,nea &*an,*,i !,/#,*a'@ care i#!%ic; inci?ia
a!oneCro?ei #are%ui oA%ic de<a %ungu% fiAre%or "a%e@ di"ocierea #icu%ui
oA%ic@ tran"Cer"u%ui i a fa"ciei tran"Cer"a%i"@ care de"c=ide "!aiu%
retro!eritonea%.
De#*a'ea 'et'&e'itnea*. "e efectuea?; cu o co#!re";@
#ergBnd "!re >n;untru@ >nce!Bnd de %a niCe%u% !"oa"u%ui@ #enaEBnd
nerCu% genito<crura% i ridicBnd ureteru% odat; cu !eritoneu%. A!ar
iniia% Ca"e%e i%iace@ a!oi@ du!; e%iAerarea "acu%ui !eritonea% de
!erete%e !o"terior@ "e #ontea?; dou; Ca%Ce < una >n ung=iu% "u!erior@
*6(
care ridic; gr;"i#ea !erirena%;@ cea%a%t; >n ung=iu% intern@ care ridic;
!eritoneu% i ureteru%.
De/#&e'i'ea *an,*,i /i!&ati# "e rea%i?ea?; !e !%anu% o"o"@
!e fee%e antero%atera%e a%e cor!i%or CerteAra%i@ >n;untru% arcade%or
!"oa"u%ui@ "uA Ca"e I&ig. -J.
&ig. - < De"co!erirea "i#!aticu%ui %o#Aar >n anu% for#at de #uc=iu% !"oa" i
co%oana CerteAra%;@ rec%inBnd >n;untru Cena caC; inferioar; I)J
E"te #ai uor "; c;ut;# %anu% "i#!atic #ai Eo"@ %a niCe%u% L
(
<L
)
@
unde "e !oate !a%!a@ du!; care "e identific; !oriunea %ui "u!erioar;.
Pe drea!ta@ "e deco%ea?; Cena caC; inferioar; i "e de!;rtea?; cu
atenie. dat; identificat %anu% "i#!atic@ "e >ncarc; !e croet@ "e
"ecionea?; ra#uri%e co#unicante i %anu% !Bn; %a L
'
@ i?o%Bnd
gang%ion cu gang%ion@ cu atenie !entru a nu %e?a Ca"e%e %o#Aare.
Se#i,nea *an,*,i "e !ractic; de %a a% '<%ea gang%ion@ >n
!artea "u!erioar;@ i "uA a% )<%ea@ >n !artea inferioar;. ,ai uor e"te
"; "e "ecione?e #ai >ntBi toate ra#uri%e interne i co#unicante@ du!;
care "e "ecionea?; trunc=iu% dea"u!ra ce%ui de<a% '<%ea gang%ion@ "e
>nc%in; >n "u" "au >n Eo"@ dac; nu >#!iedic; Creo Cen; %o#Aar; i "e
"ecionea?; trunc=iu% "uA a% )<%ea gang%ion I&ig. 'J.
Pe "tBnga@ o!eraia e"te #ai uoar; decBt !e drea!ta deoarece
aorta "e af%; !e un !%an #ai anterior decBt caCa@ iar %anu% e"te #ai
uor de de"co!erit. :i aici "e af%; nu#eroi %i#fonodu%i@ !e f%ancu%
aortei@ care nu treAuie confundai cu gang%ionii "i#!atici i %e?ai.
Se continu; cu Cerificarea =e#o"ta?ei@ !%a"area facu%tatiC; a
unui d'ena2 a/&i'ati$ Redn %i 1n#+ide'ea &e'ete*,i >n "traturi
anato#ice cu fir nere"orAaAi%.
Ca*ea de a"'d
A) Ca*ea e6t'a&e'itnea*. are aCantaEu% c; nu de"c=ide
!eritoneu%@ !er#ite o di"ecie #ai >na%t; a "i#!aticu%ui@ dar f;r;
!o"iAi%itatea aAordu%ui Ai%atera%. Acea"t; ca%e fo%o"ete #ai #u%te
inci?ii >n afara inci?iei Leric=e<&ontaine@ de"cri"; anterior:
inci?ia RoP%e@ care !ornete de %a coa"ta a -'<a i "e o!rete %a
( c# >nainte de "!ina i%iac; antero"u!erioar;H
*6)
inci?ia Leric=e tran"Cer"a%; Iori?onta%;J@ de %a coa"ta a -'<a %a
#arginea eDtern; a dre!tu%ui aAdo#ina% Ifig. (J.
&ig. ' < EDere?a !ri#i%or trei gang%ioni "i#!atici %o#Aari de Eo" >n "u" I)J
&ig. ( < Inci?ie Leric=e tran"Cer"a%; I)J
Si#!atecto#ia "e !oate rea%i?a i !e ca%e anterioar;
eDtra!eritonea%; fo%o"ind inci?ia Cid Do" Santo"@ cu %ungi#e de -. c#@
tran"Cer"a%;@ %a ' c# dea"u!ra o#Ai%icu%ui@ de!;ind #arginea
eDtern; a dre!tu%ui@ f;r; "eciunea #u"cu%ar;@H conCine
"i#!atecto#iei Ai%atera%e@ dar e"te foarte %aAorioa";. Pacientu% e"te
ae?at >n decuAit dor"a%@ uor >nc%inat de !artea o!u"; interCeniei.
!eratoru% "t; de !artea "i#!atecto#iei. Se inci?ea?; tran"Cer"a%
!erete%e anterior a% tecii@ dre!tu% e"te rec%inat #edia%. Se inci?ea?;
!erete%e !o"terior a% tecii di"ociind i #uc=ii %argi !e cBiCa
centi#etri. Ur#ea?; deco%area !eritoneu%ui cu ta#!on #ontat@
de"co!erirea "i#!aticu%ui@ du!; eD!unerea regiunii cu dou; Ca%Ce i
re?ecia %anu%ui "i#!atic L
'
<L
)
.
?) Ca*ea t'an/&e'itnea*. !oate rea%i?a aAordu% Ai%atera% a%
"i#!aticu%ui@ dar are de?aCantaEu% c; de"c=ide !eritoneu%. Po?iia e"te
>n uor Trende%enAurg. Se !ractic; %a!aroto#ie #edian;@ "u!ra i
"uAo#Ai%ica%;@ !ararecta%; "au tran"recta%;. Du!; de"c=iderea
caCit;ii !eritonea%e@ an"e%e "uAiri "unt >#!in"e >n "u" cu aEutoru%
unui cB#!. Pentru aAordu% "i#!aticu%ui eDi"t; dou; !o"iAi%it;i:
inci?ia !eritoneu%ui !o"terior %atero<CerteAra%@ %a drea!ta >ntre
Cena caC; i ureter@ %a "tBnga >ntre aort; i #e?enterica
inferioar;@ ca%e !ericu%oa";H
deco%area co%onu%ui i #e?oco%onu%ui !entru a aEunge
retro!eritonea% i a de"co!eri "i#!aticu%.
*6*
EDi"t; Cariante te=nice %egate de /i!&ate#t!ia &'&'i,@
0i/.:
"i#!atecto#ia inter%o#Ao"acrat; Danie%o!o%u@ a"t;?i !;r;"it;H
"i#!atecto#ia %o#Aar; cu re?ecia !ri#u%ui gang%ion %o#Aar@
#ai greu de rea%i?at@ deter#in; tu%Aur;ri de dina#ic; "eDua%;
dac; e"te Ai%atera%;H
"i#!atecto#ia a"ociat; cu "u!rarena%ecto#ie.
Incidente%e i accidente%e intrao!eratorii "unt !o"iAi%e deoarece
"i#!atecto#ia %o#Aar; e"te o interCenie de%icat; datorit;
ra!orturi%or !ericu%oa"e a%e "i#!aticu%ui i !rofun?i#ii cB#!u%ui
o!erator@ #ai a%e" %a oAe?i i >ntr<un aAord in"uficient de %arg.
Le?area Ca"e%or %o#Aare e"te un accident ne!%;cut@ =e#o"ta?a
>n !rofun?i#e fiind difici%;. Le?area #ari%or Ca"e@ >n "!ecia% a Cenei
caCe inferioare@ i#!une "utura.
Confu?ia cu %i#fonodu%ii e"te !o"iAi%; doar iniia%H antrenea?;
%i#foragie !rin %e?area Ca"e%or %i#fatice@ ceea ce !redi"!une %a
"u!uraie.
4n aAordu% retro!eritonea% "e !oate de"c=ide !eritoneu%@ care Ca
treAui "uturat.
In-'i2i'i*e !o"to!eratorii "e refer; %a co#Aaterea durerii !rin
ad#ini"trarea de anta%gice@ #eninerea unei ten"iuni arteria%e
con"tante@ !rin ec=i%iArare Co%e#ic; i =idroe%ectro%itic;@ co#Aaterea
#eteori"#u%ui aAdo#ina% care >n"oete interCenia@ ad#ini"trarea de
"edatiCe@ #oAi%i?are actiC;@ !reCenirea co#!%icaii%or !u%#onare.
Dac; i%eu"u% !o"to!erator e"te !er"i"tent "e reco#and;
a"!iraia ga"tric;. Rea%i#entarea >nce!e du!; re%uarea tran?itu%ui.
DrenaEu% "e "u!ri#; du!; -<' ?i%e !o"to!erator@ iar fire%e "e "cot du!;
+<3 ?i%e. 4n genera%@ efecte%e "i#!atecto#iei "unt eCidente ra!id@
ga#Ae%e "e >nc;%?e"c@ circu%aia Cenoa"; "u!erficia%; e"te eCident;H
%e?iuni%e cutanate "e a#e%iorea?; >n cBteCa ?i%e dac; "i#!atecto#ia
e"te eficace.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii !o"iAi%e "unt:
=e#oragie retro!eritonea%; "au !arieta%;@ cu organi?area unui
=e#ato#@ care !oate i#!une reinterCenie !entru eCacuareH
ace"t =e#ato# "e !oate "u!rainfecta for#Bnd un aAce" care
treAuie drenatH
%i#foragie i infectarea !%;gii o!eratoriiH
i%eu" !ara%iticH
reacii !aradoDa%e I=i!ere#ie contro%atera%;@ gangren;
!aradoDa%;J.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e "unt rare. Se "e#na%ea?; dureri !er"i"tente@
eCentraii@ granu%oa#e de fir@ tu%Aur;ri de dina#ic; "eDua%;.
*60
Re?u%tate%e "e core%ea?; cu indicaia i afeciunea de fond.
Sunt@ >n genera%@ incon"tante@ de!endente de terenu% !acientu%ui@ ti!u%
afeciunii@ "tadiu% Ao%ii. ,orta%itatea e"te redu"; I.@'QJ. Progno"ticu%
e"te CariaAi%.
SIMPATECTOMIA LOMBAR LAPAROSCOPIC
,ai !uin !racticat; %a ora actua%;@ "i#!atecto#ia %o#Aar; >i
!;"trea?; totui indicaii%e !entru o "erie de afeciuni de cau?;
Ca"cu%ar; >n care@ din anu#ite #otiCe@ nu "e !oate !ractica o
interCenie cu Ci?; recon"tructiC; Iarterio!atia cronic; oA"tructiC;@
Aoa%a 1uerger@ arterio!atii%e du!; deger;turiJ. Cea #ai frecCent;
indicaie o con"tituie tro#Aangeita oA%iterant;.
Contraindicaii%e #etodei "unt oAe?itatea #orAid; care
>#!iedic; Ci?ua%i?area e%e#ente%or anato#iceH fiAro?;
retro!eritonea%; !o"tinf%a#atorie.
Si!&ate#t!ia *!"a'. /tAn-. &'in a"'d
'et'&e'itnea* B:D
1o%naCu% e"te ae?at !e #a"a de o!eraie >n decuAit %atera%
dre!t. C=irurgu% i ca#era#anu% "e Cor !%a"a %a "!ate%e !acientu%ui@
aCBnd >n faa %or@ de cea%a%t; !arte a #e"ei@ !e a% doi%ea a"i"tent.
Pe %Bng; in"tru#entaru% fo%o"it >n #od curent !entru
interCenii%e ce%io"co!ice@ #ai "unt nece"are un trocar Aont de -. ##
!reC;?ut cu un Aa%ona %a ca!;tu% di"ta% i un de!;rt;tor de -. ## >n
for#; de eCantai.
Se !ractic; o inci?ie de circa ' c# >ntr<un !unct "ituat !e %inia
"!ino<o#Ai%ica%; "tBng;@ %a * c# de "!ina i%iac; antero"u!erioar;
I!unctu% ,ac 1urnePJ@ !rin care@ du!; deco%area #anua%; a
!eritoneu%ui@ "e introduce trocaru% Aont care@ !rin u#f%area
Aa%onau%ui@ Ca !er#ite di"ecarea "!aiu%ui retro!eritonea%
core"!un?;tor CerteAre%or %o#Aare L
'
RL
(
. Se in"tituie
retro!neu#o!eritoneu% i "e introduce un Cideo%a!aro"co! cu Cedere
%a . cu care "e efectuea?; in"!ecia caCit;ii. Se >n%ocuiete trocaru%
cu un a%t trocar de -. ## !rin care "e continu; in"uf%area de C
'
!Bn; %a -' ## Hg Icirca -<' %itriJ.
Se uti%i?ea?; ) trocare: un trocar de -. ## !rin care "e
reintroduce %a!aro"co!u%H un trocar de -. ## !e %inia aDi%ar;
anterioar; !entru de!;rt;torH un trocar de -. ## !e %inia aDi%ar;
!o"terioar; dea"u!ra cre"tei i%iaceH un trocar de * ## !e %inia aDi%ar;
!o"terioar; "uA reAordu% coa"tei a -'<a.
!eraia >nce!e cu di"ecia gr;"i#ii retro!eritonea%e@ ceea ce
faci%itea?; de!%a"area #edia%; a rinic=iu%ui. Pu%"aii%e aortei Cor !utea
fi Ci?ua%i?ate du!; di"ecia !rogre"iC;@ #edia% i "u!erior@ a
!eritoneu%ui !Bn; %a niCe%u% co%oanei CerteAra%e i a diafrag#u%ui.
Lanu% "i#!atic@ de cu%oare #ai a%Aicioa"; decBt Ca"e%e i %i#fonodu%ii
din Cecin;tate@ "e eCidenia?; %atera% de co%oana CerteAra%; Ide care
e"te aderentJ i "uA niCe%u% aortei.
*6+
Uti%i?Bnd un di"ector dre!t i o !en";<force!"@ "e e%iAerea?;
%anu% "i#!atic de e"uturi%e din Eur@ !ornind din !oriunea "u!erioar;
"!re cea inferioar;@ a!oi "e "ecionea?; trunc=iu% >ntre L
-
i L'
'
fo%o"ind un foarfece@ ra#uri%e co#unicante i co%atera%e "e di"ec;
!rogre"iC >n "en" cauda% !Bn; %a niCe%u% L
)
co#!%etBnd "i#!atecto#ia
I"i#!atecto#ia co#!%et; treAuie "; inc%ud; oA%igatoriu gang%ionii L
'
@
L
(
i L
)
J.
4n cur"u% di"eciei treAuie acordat; #u%t; atenie !entru a nu
%e?a Cene%e %o#Aare@ uretere%e@ rinic=ii@ Ca"e%e "!er#atice@ diafrag#u%
"au !%eura.
La "fBritu% o!eraiei "e !%a"ea?; un tuA de dren care "e !oate
retrage du!; ') ore.
Si!&ate#t!ia d'ea&t. &'in a"'d 'et'&e'itnea* B3D
Pacientu% e"te ae?at !e #a"a de o!eraie >n decuAit %atera%
"tBng i >nc%inat %a )* Ica !entru o %o#Aoto#ie drea!t;J aCBnd o
!ern; I"u%J !%a"at; "uA niCe%u% L
(
<L
)
. Po?iia ec=i!ei o!eratorii e"te
aceeai ca !entru "i#!atecto#ia "tBng;.
Se !ractic; o inci?ie de -@* c# >n !unctu% ,ac 1urneP dre!t@
care !er#ite "ecionarea !;turi%or !arieta%e !Bn; %a niCe%u%
!eritoneu%uiH "e a#or"ea?; digita%@ %atera% i dor"a%@ di"ecia
retro!eritonea%;.
Se introduce >n "!aiu% retro!eritonea% un trocar cu Aa%ona
care@ !rin u#f%are@ faci%itea?; di"ecia. Se >n%ocuiete trocaru% Aont cu
un trocar de -. ## !rin care "e in"tituie !neu#oretro!eritoneu% !Bn;
%a o !re"iune de -'<-) ## Hg@ a!oi "e introduce un te%e"co! cu
Cedere %a (.. S!aiu% de %ucru e"te co#!%et rea%i?at@ du!; di"ecia
retro!eritonea%; Aoant; "!re co%oana CerteAra%;@ uti%i?Bnd te%e"co!u%.
Se introduce un a% doi%ea trocar de -. ## !e %inia aDi%ar;
!o"terioar;@ %a inter"ecia cu ori?onta%a care trece !rin o#Ai%ic@ !rin
care "e Ca in"era %a!aro"co!u%@ >n ti#! ce !ri#u% trocar e"te fo%o"it
!entru introducerea in"tru#ente%or de %ucru.
Du!; di"ecia Aoant; co#!%et; a "!aiu%ui retro!eritonea%@ "e
identific; "tructuri%e anato#ice de %a ace"t niCe% Iureteru%@ Ca"e%e
"!er#atice@ !"oa"u%@ Cena caC; inferioar;J.
A% trei%ea trocar@ de * ##@ "e introduce "uA contro% Cideo %a
%i#ita "u!erioar; a di"eciei retro!eritonea%e a"tfe% >ncBt "; fie di"!u"
ca CBrfu% unui triung=i i"o"ce% for#at cu ce%e%a%te dou; trocareH e"te
uti%i?at !entru introducerea a"!iratoru%ui i ca de!;rt;tor a% Cenei
caCe inferioare >n ti#!u% di"eciei.
A% !atru%ea trocar "e introduce %a Eu#;tatea di"tanei dintre
!ri#u% i a% doi%ea trocar fiind fo%o"it !entru trecerea unui de!;rt;tor
>n for#; de eCantai !entru !"oa".
Se Ci?ua%i?ea?; Cena caC; inferioar; i "e continu; di"ecia >ntre
!"oa" i Cena caC;. Se ten"ionea?; cu un croet "au cu !en"a %anu%
"i#!atic i@ cu un e%ectrocauter fin@ "e i?o%ea?; trunc=iu% ace"tuia
!ornind din !oriunea cea #ai acce"iAi%; i continuBnd >n "u" i >n Eo"
!Bn; %a e%iAerarea co#!%et; Iidea%; ar fi i?o%area unui "eg#ent care
"; cu!rind; gang%ionii L
'
<L
(
<L
)
J i "e "ecionea?; ra#uri%e
co#unicante i interne a%e gang%ioni%or "i#!atici. Di"ecia "e Ca
*63
rea%i?a cu !ruden; !entru a eCita !roducerea de %e?iuni %a niCe%u%
ureteru%ui@ Cenei caCe@ Cenei i%iace co#une "au Ca"e%or "!er#atice.
Unii autori reco#and; fiDarea unor c%i!uri #eta%ice %a a#Ae%e
eDtre#it;i a%e "eciunii@ care Cor fi@ a"tfe%@ #ai Aine Ci?ua%i?ate !e
c%ieu% radio%ogic.
Se efectuea?; contro%u% =e#o"ta?ei@ %aCaEu%@ a!oi "e !%a"ea?; un
tuA de dren >n "!aiu% retro!eritonea%@ care e"te retra" a doua ?i
!o"to!erator.
Incidente intrao!eratorii !o"iAi%e "unt:
"eciunea Cenei %o#Aare@ care deter#in; o =e#oragie
i#!ortant; ce !oate fi o!rit; !rin a!%icarea unui c%i!H
!erforarea !eritoneu%ui@ care deter#in; #icorarea "!aiu%ui de
%ucru i nece"it; eCacuarea ga?u%ui cu aEutoru% unui ac $ere"".
Si#!atecto#ia drea!t; e"te #ai difici%; din !unct de Cedere
te=nic datorit; ra!oarte%or "trBn"e a%e %anu%ui "i#!atic cu Cena caC;
inferioar;.
ACantaEe%e interCeniei %a!aro"co!ice fa; de cea c%a"ic; "unt:
di"confort #ai redu" a% !acientu%ui >n !erioada !o"to!eratorieH
"u!uraii #ai rare "au aA"ente %a niCe%u% !%;giiH
!o"iAi%itatea de rea%i?are co#!%et; a "i#!atecto#ieiH
e"tetica !%;gi%or !o"to!eratoriiH
i#!o"iAi%itatea de a!ariie a eCentraii%or !o"to!eratoriiH
durat; de "!ita%i?are #ai redu";H
reintegrare "ocio!rofe"iona%; #ai ra!id;.
?I?LIOGRA5IE
-. Ange%e"cu N.@ 8itea N.@ Cri"tian D.@ Di#itriu C.@ $oicu%e"cu :t.@ ,ircea N. R
Si#!atecto#ia %o#Aar; "tBng; !e ca%e retro!neu#o"co!ic;. C=irurgia I1ucuretiJ@
Co%. 6'@ nr. '@ #artie R a!ri%ie -66+@ !g. 6+ < 66
'. 1;Eeu G=. R C=irurgia "i"te#u%ui organo<CegetatiC. Ed. ,edica%;@ 1ucureti@ -6*0@
!g. *3)<*63
(. Iorgu%e"cu R.@ Turcu &.@ Iordac=e N.@ Co!;e"cu C. R Si#!atecto#ie %o#Aar;
drea!t; %a!aro"co!ic;. C=irurgia I1ucuretiJ@ Co%. 6'@ nr. '@ #artie R a!ri%ie -66+@ !g.
-.-< -.(
). Sre#er S.@ Sc=u#!e%icN $.@ Hier=o%?er G. R At%a" de tec=niZue" o!eratoire". Ed.
$igot R Pari"@ -66)@ !g. )''<)')
8uni#ea@ Iai@ -63+@ !g. (.+<(-)
0. Rut=erford R. 1. R $a"cu%ar SurgerP. Second Edition. O. 1. Saunder" Co#!anP@
-63)@ !g. 0*-<00.
-663@ !g. '))<')0
*66
CAPITOLUL GGGVI3 CURA VARICELOR
4E4?RELOR IN5ERIOARE
DE5INIIE
Cura c=irurgica%; a Carice%or #e#Are%or inferioare re!re?int;
interCenia !rin care "e rea%i?ea?; cro"ecto#ia "afenei interne i
aA%aia !ac=ete%or Caricoa"e din teritoriu% "afen intern i eDtern.
ISTORIC
$arice%e "unt #enionate !entru !ri#a dat; >n anu% -**. >.e.n.@
>n !a!iru"u% EAer". 4n -*.. >.e.n.@ Hi!ocrate reco#anda trata#entu%
!rin co#!re"iune a% Carice%or. Ga%en eDtir!a Carice%e cu un croet.
Aegineta@ >n "eco%u% a% 5$II<%ea i.e.n.@ reco#anda %igatura i "eciunea
Carice%or@ ur#ate de a!%icarea unui AandaE co#!re"iC. A#Aroi"e Pare
trata Carice%e !rin %igatur; i eDci?ie@ iar u%cere%e Caricoa"e !rin re!au"
%a !at@ !o?iie dec%iC; a #e#Aru%ui inferior afectat i !an"a#ent
co#!re"iC. 4n -33.@ Trende%enAurg introduce >n !ractica #edica%;
!rinci!iu% %igaturii >na%te a Carice%or@ iar >n -33)@ ,ade%ung reco#and;
eDci?ia Cene%or di%atate. Pri#u% "tri!!ing ra!ortat >n %iteratur; e"te
#enionat de Se%%er@ >n -6.*. 4n -6-0@ 8o=n Ho#an" de#on"trea?;
i#!ortana cro"ecto#iei. 4n -6(3@ Linton !reconi?ea?; interce!tarea
!erforante%or. 4n -6)+@ T. T. ,Per" inCentea?; un "tri!!er f%eDiAi% care
!er#ite "#u%gerea !ac=ete%or Caricoa"e I-J.
ANATO4IE
DrenaEu% Ceno" a% #e#Are%or inferioare "e rea%i?ea?; !rin trei
"i"te#e Cenoa"e: "u!erficia%@ !erforant i !rofund.
Si/te!,* /,&e'fi#ia* e"te re!re?entat de o reea Cenoa";
=i!oder#ic; ce "e Car"; >n dou; trunc=iuri #ari: Cena "afen; intern;
i Cena "afen; eDtern;.
Din reeaua Cenoa"; dor"a%; a !icioru%ui !ornete Cena
#argina%; intern;@ care urc; !re#a%eo%ar tran"for#Bndu<"e >n /afena
inte'n.@ #erge !e faa intern; a ga#Aei@ trece retrocondi%ian@ "e
continu; !e faa intern; a coa!"ei !Bn; %a (<) c# "uA arcada crura%;@
unde "tr;Aate fa"cia criAifor#i" i de"crie o cro"; !entru a "e C;r"a >n
Cena fe#ura%;.
Linia de !roiecie a "afenei interne >nce!e !re#a%eo%ar intern@
trece retrocondi%ian i aEunge %a ' c# >n;untru% #iE%ocu%ui arcadei
crura%e. 4n #od nor#a%@ Cena crete !rogre"iC >n di#en"iuni !Bn; %a
dia#etru% de 3 ## %a C;r"are. $ena e"te >n"oit; %a ga#A; de ra#ura
0..
CAPITOLUL
3<
tiAia%; a nerCu%ui "afen intern. &iind o Cen; %ung;@ ce conduce "Bnge%e
antigraCitaiona%@ e"te !reC;?ut; cu -*<'* Ca%Cu%e@ u%ti#a di"!u"; %a
C;r"area >n Cena fe#ura%;@ care "e o!un ref%uDu%ui din "i"te#u%
!rofund. $ena "afen; intern; "taAi%ete nu#eroa"e ana"to#o?e cu
Cene%e !rofunde !rin ra#uri co#unicante@ care !erforea?; fa"cia
ga#Aei i a coa!"ei@ !erforante care ader; %a #argini%e orificiu%ui
fa"cia% r;#BnBnd de"c=i"e >n ti#!u% contraciei #u"cu%are. Safena
intern; are ana"to#o?e cu "afena eDtern;@ dintre care cea #ai
i#!ortant; >n -T( inferioar; a coa!"ei.
Ce%e #ai i#!ortante co%atera%e "e g;"e"c a!roa!e de C;r"area
"a >n Cena fe#ura%;:
Cena "uAcutanat; aAdo#ina%; "au e!iga"tric; "u!erficia%;@ care
Cine de %a !erete%e aAdo#ina% anteriorH
Cene%e ruinoa"e "u!erficia%e@ intern; i eDtern;@ de %a organe%e
genita%e eDterneH
Cena circu#f%eD; i%iac; "u!erficia%;H
Cena "afen; acce"orie@ incon"tant;@ care >n"oete traiectu%
Cenei "afene interne@ cu care !oate fi confundat;.
$ena /afena e6te'n. ia natere din Cena #argina%; eDtern; i@
du!; un "curt traiect oA%ic@ aEunge !e %inia #edian; !o"terioar; a
ga#Aei@ !e care o ur#ea?; !Bn; >n regiunea !o!%itee unde "e Car";
!rintr<o cro"; >n Cena !o!%itee. 4n Eu#;tatea "u!erioar; ea deCine
intraa!oneCrotic; fiind coninut; >ntr<un tune% fiAro" >#!reun; cu
nerCu% "afen. Teritoriu% cutanat triAutar "afenei eDterne e"te regiunea
!o"teroeDtern; a ga#Aei. 4ntre ce%e dou; "afene@ !e %Bng; reeaua de
origine co#un;@ eDi"t; nu#eroa"e ana"to#o?e ICena ana"to#otic; a
%ui 8aco#iniJ.
Si/te!,* $en/ &'f,nd cu!rinde trunc=iuri Cenoa"e
"uAfa"cia%e ce >n"oe"c artere%e #agi"tra%e i ra#uri%e %or@ cBte dou;
!entru fiecare arter; de %a ga#A; i unice dea"u!ra genunc=iu%ui. 4n
trice!"u% "ura% "e g;"e"c i nu#eroa"e "inu"uri Cenoa"e. Trunc=iuri%e
Cenoa"e !rofunde "unt Aogat ana"to#o?ate >ntre e%e.
Vene*e &e'f'ante /a, #!,ni#ante fac %eg;tura >ntre
"i"te#u% "u!erficia% i !rofund !erforBnd fa"cia. Ce%e #ai #u%te "unt
triAutare "afenei interne fiind di"triAuite a"tfe%: -<' dea"u!ra
genunc=iu%uiH (<) %a ga#A; i - dea"u!ra #a%eo%ei eDterne. Cro"e%e
"afenei interne i eDterne !ot con"titui@ >n "en" funciona%@ Cene
!erforante.
$ene%e #e#Are%or inferioare "unt !reC;?ute cu Ca%Cu%e aDia%e i
cu Ca%Cu%e o"tia%e "ituate %a niCe%u% orificii%or de C;r"are >n Cene%e
!rofunde Icro"e i co#unicanteJ@ Ca%Cu%e ce faCori?ea?; >n "en" unic
returu% "Bnge%ui Ceno" "!re ini#;. $ene%e !rofunde@ Aogat
ana"to#o?ate >ntre e%e@ au o Aun; "u"inere >n Eur@ fiind coninute >n
"!aiu% re%atiC ineDten"iAi% dintre fa"cie i "c=e%etu% o"o"@ "unt
>nconEurate de #uc=i i !reC;?ute cu Ca%Cu%e aDia%e de"e i
re?i"tente. Si"te#u% "u!erficia% are o "u"inere "%aA; datorit; "ituaiei
"a%e >n =i!oder# dea"u!ra fa"ciei@ iar Ca%Cu%e%e aDia%e "unt rare i #ai
!uin re?i"tente.
0.-
Si"te#u% !rofund a"igur; tran"!ortu% a 3.<6.Q din deAitu%
"anguin g%oAa% a% #e#Aru%ui inferior@ iar !rin "i"te#u% "u!erficia% "e
re>ntoarce o cantitate de -.<'.Q. $a%Cu%e%e Cene%or !erforante
diriEea?; "Bnge%e de %a "u!rafa; "!re !rofun?i#e. 4n orto"tati"#@
!re"iunea Cenoa"; =idro"tatic; e"te %i#itat; %a >n;%i#ea co%oanei de
"Bnge ce "e!ar; dou; Ca%Ce adiacente funciona%e.
Circu%aia Cenoa"; e"te antrenat; de !o#!a cardiac;@ Ca%Cu%e%e
i contracia #u"cu%ar;. &actoru% ce% #ai eficient@ CeritaAi% !ro!u%"or a%
"Bnge%ui Ceno"@ e"te !o#!a #u"cu%o<Cenoa"; Iini#a !eriferic;J care
acionea?; !rin Eocu% dintre contracii%e #u"cu%are@ ce deter#in;
"en"u% gradientu%ui de !re"iune i a!aratu% Ca%Cu%ar care i#!ri#;
curgerea unidireciona%;. Contracii%e #u"cu%are fa?ice din ti#!u%
#er"u%ui co%aAea?; Cene%e !rofunde i cre"c !re"iunea Cenoa";.
Si#u%tan@ "e >nc=id Ca%Cu%e%e aDia%e di"ta%e i ce%e o"tia%e a%e
co#unicante%or i cro"e%or "afene@ a"tfe% >ncBt "Bnge%e e"te >#!in"
!rin Cene%e !rofunde "!re cord. 4n !erioada de re%aDare #u"cu%ar;@
!re"iunea Cenoa"; !rofund; "cade i@ !rin inCer"area gradientu%ui de
!re"iune@ deter#in; af%uDu% "Bnge%ui din "eg#ente%e !rofunde di"ta%e
i din reeaua "u!erficia%; "!re Cene%e !rofunde. Rec;derea co%oanei
de "Bnge e"te >#!iedicat; de >nc=iderea Ca%Cu%e%or aDia%e@ iar ref%uDu%
din !rofun?i#e >n "u!rafa; de Ca%Cu%e%e o"tia%e. Re?u%tanta actiCit;ii
"ucce"iCe a diferite%or gru!uri #u"cu%are a%e #e#Aru%ui inferior e"te
un f%uD Ceno" continuu !rin aDu% Ceno" !rinci!a%.
O?IECTIVE( PRINCIPII
Trata#entu% Carice%or are ce% !uin trei "ie#ti$e: >nde!;rtarea
definitiC; a Carico?it;i%or ca "ur"; a =i!erten"iunii Cenoa"e@ re?u%tat
co"#etic cBt #ai Aun i un nu#;r cBt #ai #ic de co#!%icaii. Pe !%an
fi?io!ato%ogic@ trata#entu% c=irurgica% Ci?ea?; >nde!;rtarea fore%or
=idro"tatice i a ref%uDu%ui >n Cena "afen; intern; i >nde!;rtarea
fore%or =idrodina#ice a!;rute !rin ref%uDu% !rin Cene%e !erforate.
Aadar@ AiectiCu% !rinci!a% a% interCeniei con"t; >n "u!ri#area
"i"te#u%ui Ceno" "u!erficia% deCenit in"uficient !entru a e%iAera
"i"te#u% Ceno" !rofund de "arcina de a !re%ua o !arte din "Bnge%e
"i"te#u%ui Ceno" "u!erficia% i@ a"tfe%@ de a reduce !re"iunea.
P'in#i&ii*e interCeniei "unt:
interCenia treAuie "; fie co#!%et;@ "; cu!rind; cro"ecto#ia
"afenei interne@ aA%aia trunc=iu%ui Ceno" >n >ntregi#e@ cu toate
Cene%e aferente i %igatura !erforante%orH
interCenia treAuie efectuat; >n afara unor !u"ee inf%a#atoriiH
!entru Carice%e Ai%atera%e@ "e !oate !ractica cro"ecto#ie i
"tri!!ing Ai%atera% >n aceeai edin; "au@ dac; Carice%e "unt
Co%u#inoa"e i eDi"t; ri"curi@ "e !ractic; interCenii "eriateH
!entru Carice%e din teritoriu% "afenei interne i eDterne@ a%;turi
de o!eraia "tandard@ e"te nece"ar; cro"ecto#ia "afenei
eDterne@ ur#at; de aA%aia !ac=ete%or Caricoa"e !rin inci?ii
etaEateH
0.'
o!eraii%e inco#!%ete@ de ti!u% cro"ecto#iei i?o%ate@ %igaturii
"afenei interne@ re?eciei i?o%ate a !ac=ete%or "au a
co#unicante%or@ "unt !ro"cri"e.
INDICAII EI CONTRAINDICAII
4n funcie de etio%ogie@ Carice%e #e#Are%or inferioare "e >#!art
>n dou; gru!e: !ri#itiCe "i "ecundare.
$arice%e !ri#itiCe "unt re!re?entate de di%atarea i a%ungirea
ree%ei Cenoa"e "u!erficia%e. Si"te#u% !rofund i Cene%e !erforante
"unt nor#a%e@ Ca%Cu%e%e %or fiind funciona%e.
$arice%e "ecundare i#!%ic;@ >n #od ega%@ di%atarea i a%ungirea
"i"te#u%ui Ceno" "u!erficia% i in"uficiena "i"te#u%ui !rofund i a
Cene%or !erforante.
$arice%e !ri#itiCe con"tituie cea #ai frecCent; afeciune
Cenoa"; a #e#Aru%ui inferior@ ce intere"ea?; -.Q din !o!u%aie. Trei
"ferturi din Ao%naCi "unt fe#ei tinere.
A!ariia Carice%or !ri#itiCe e"te re?u%tanta interaciunii dintre
doi factori: trofic i =e#odina#ic. &actoru% trofic e"te deter#inant i
con"t; >ntr<o deficien; ereditar; a fiAre%or e%a"tice din !erete%e
Ceno". Ro%u% factoru%ui trofic !oate fi eDacerAat de factori endocrini
IgraCiditateJ@ oAe?itate@ >naintarea >n CBr"t;. &actoru% =e#odina#ic
e"te re!re?entat de =i!erten"iunea Cenoa"; orto"tatic; deter#inat;
de o "erie de "ituaii ce >ngreunea?; circu%aia de >ntoarcere:
!rofe"iuni ce nece"it; orto"tati"# !re%ungit Ic=e%ner@ fri?er@ Auc;tar@
=a%terofi%iJ@ tuitori cronici@ "arcina I!rin creterea !re"iunii
intraaAdo#ina%eJ. Se a"ocia?;@ frecCent@ cu Aoa%a diCerticu%ar; a
co%onu%ui@ dieta ";rac; >n fiAre@ #u%ti!aritatea@ oAe?itatae@ con"u#u%
de contace!tiCe ora%e.
Di%atarea Caricoa"; a unei Cene re?u%t; din in"uficiena
Ca%Cu%e%or !roDi#a%e. Tu%Aurarea iniia%; e"te re!re?entat; de
in"uficiena unei Ca%Cu%e o"tia%e@ "ituat; fie %a conf%uena Cene%or
"afene cu "i"te#u% !rofund@ frecCent %a niCe%u% cro"ei "afenei interne@
fie@ #ai rar@ %a niCe%u% unei Cene co#unicante. Prin in"uficiena
Ca%Cu%ar; o"tia%; care antrenea?; ref%uDu% orto"tatic@ Cena "e di%at;
!Bn; %a Ca%Cu%a "uAEacent;@ c;reia i "e tran"#ite o !re"iune
=idro"tatic; cre"cut; ce di%at; "eg#entu% Ceno" di"ta%H acea"t;
Ca%Cu%; aDia%; deCine in"uficient;@ !roce"u% antrenBnd Ca%Cu%e%e
o"tia%e ur#;toare. In"uficienta Ca%Cu%ar; o"tia%; e"te factoru% ce
deter#in; i >ntreine toate tu%Aur;ri%e =e#odina#ice din Carice@
tu%Aur;ri care "e accentuea?; !rogre"iC i "e agraCea?; reci!roc:
ref%uD Ceno" orto"tatic a"ociat cu =i!erten"iune Cenoa"; orto"tatic;@
di%atarea i aCa%Cu%area aDia%; i o"tia%;@ "ta?; Cenoa";. Di%atarea
Cenoa"; ci%indric; eDce"iC; "e "o%dea?; cu inco#!etena Ca%Cu%e%or
aDia%e@ >ncBt "Bnge%e ref%uat recade !Bn; %a !ri#a co#unicant;@ unde
e"te drenat >n Cene%e !rofunde. Su!ra"o%icitarea !er#anent; a
co#unicantei de drenaE@ oA%igat; "; unte?e >n !rofun?i#e o
cantitatea de "Bnge #ai #are decBt ca!acitatea "a funciona%;@ duce
%a di%atarea ei eDce"iC; i %a in"uficiena Ca%Cu%ei o"tia%e de %a
Eonciunea cu Cene%e !rofunde. A"tfe%@ co#unicanta deCine
0.(
in"uficient; tran"for#Bndu<"e >ntr<o nou; ?on; de ref%uD@ !rin care@ >n
orto"tati"#u% ne#icat@ "Bnge%e ref%uea?; continuu din Cene%e
!rofunde >n ce%e "u!erficia%e. Tre!tat@ aCa%Cu%area "u!erficia%; "e
>ntinde "!re g%e?n;@ conco#itent cu creterea nu#;ru%ui
co#unicante%or in"uficiente i #;rirea !rogre"iC; a deAitu%ui de
ref%uD. Hi!er!re"iunea orto"tatic; i "u!ra>nc;rcarea "i"te#u%ui Ceno"
"u!erficia% !roduc o di%atare ci%indric; >n"oit; de a%ungirea i
"inuo?itatea Cenei i de %acuri "accifor#e %a niCe%u% ?one%or de ref%uD.
$arice%e "ecundare "e de?Co%t; ca ur#are a %e?iuni%or "au
oA"truciei "i"te#u%ui Ceno" !rofund. Recana%i?area Cene%or
tro#Ao?ate din "i"te#u% !rofund conduce %a inco#!etena Ca%Cu%ar;@
cu a!ariia ref%uDu%ui "!re "i"te#u% Ceno" "u!erficia%@ care nu are un
"u!ort e%a"tic "uficient !entru a >n#aga?ina@ f;r; defor#;ri
re#anente@ cantitatea de "Bnge ref%uat;. c%u?ia tro#Aotic; a
Cene%or i%io<fe#ura%e duce %a Carice "u!ra!uAiene "ecundare@ iar cea a
Cenei caCe i a Cene%or i%iace deter#in; Carice "ecundare %a
#e#Are%e inferioare.
&i"tu%e%e arterio<Cenoa"e !ot cau?a Carice "ecundare regiona%eH
>n ace"t ca?@ di%ataii%e Cenoa"e "unt !u%"ati%e@ iar eCo%uia %or e"te
ra!id; "!re %e?iuni trofice. Tu#ori%e !e%Cine Co%u#inoa"e@
angio#ato?a Cenoa"; Ifoarte rar;@ a!are %a co!i%@ cu di%ataii Cenoa"e
%a coa!"; i genunc=i@ f;r; ref%uDJ@ "indro#u% S%i!!e% TrenaunaP
Iagene?ia trunc=iuri%or Cenoa"e !rofundeJ !ot fi >n"oite de Carice
"ecundare.
&recCent@ eDa#enu% c%inic Iin"!ecie@ !a%!are@ !ercuie@ !roAa
garouri%orJ ofer; date "uficiente !entru un diagno"tic corect@
#etode%e !arac%inice de diagno"tic If%eAo#ano#etria i f%eAografiaJ
fiind indicate doar >n "tadii%e aCan"ate i >n recidiCe@ care !un
!roA%e#a diagno"ticu%ui diferenia%. Se Ca !reci?a:
!re?ena Carice%or@ eCideniat; c%inicH
to!ografia %or i a ?one%or de ref%uD I>n funcie de care !ot fi
"i"te#ati?ate < af%ate >n teritoriu% uneia dintre "afene@
ne"i"te#ati?ate < cu di"!o?iie anar=ic;@ a!arute >n orice
regiune@ #iDte < co#Ainaii a%e !ri#e%or dou;J. 4n Aoa%a
Caricoa";@ ?one%e de ref%uD i di%ataii%e "unt@ totdeauna@
"i"te#ati?ate@ >n afar; de recidiCe%e !o"to!eratoriiH Carice%e
ne"i"te#ati?ate "unt caracteri"tice "indro#u%ui !o"ttro#Aotic.
"tadiu% de eCo%uie:
I < Carice "i#!%e@ di%atate@ %iniareH
II < Carice cu traiect tortuo"@ cu di%ataie #arcat; i !ac=ete
Caricoa"eH "uAiectiC a!are "en?aie de greutate@ oAo"ea%; >n
orto"tati"# !re%ungitH
III < deco#!en"area #icrocircu%aiei cutanate@ for#area %acuri%or
Caricoa"e cu "ta?; #arcat;@ a!ariia tu%Aur;ri%or trofice i a
f%eAede#u%uiH
I$ < ca?uri%e neg%iEate@ cu eCo%uie !re%ungit;@ >n care a!ar i
feno#ene de in"uficien; Cenoa"; cronic; !rofund;.
Indi#aii*e "unt re!re?entate de:
0.)
Ao%naCi cu Carice =idro"tatice "i#!to#atice@ cu in"uficien;
Ca%Cu%ar; o"tia%;@ Cene co#unicante inco#!etenteH
Carice a%e #e#Are%or inferioare co#!%icate@ >n afara !u"ee%or
inf%a#atorii.
Cnt'aindi#aii*e "unt a"/*,te@ care "e refer; %a afeciuni
genera%e care contraindic; orice interCenie c=irurgica%; Icardio!atii
graCe deco#!en"ate@ neo!%a?ii aCan"ate@ in"uficien; =e!atorena%;@
Ao%i =e#ato%ogice graCeJ@ "arcina aCan"at; i 'e*ati$e@ care "e refer;
%a diaAet ?a=arat@ Ao%i intercurente@ Aoa%; tro#Aoe#Ao%ic; cu
e!i"oade re!etate i graCe@ arterio!atii a%e #e#Are%or inferioare@
"indro# !o"ttro#Aotic.
Inco#!etena "au oA"trucia "i"te#u%ui Ceno" !rofund@ care
arat; c; returu% Ceno" "e rea%i?ea?; !rin "i"te#u% "u!erficia%@
contraindic; "tri!!ingu% co#!%et a% "afenei interne.
4n ca?uri "e%ectate@ %a care Carice%e "unt generatoare de
co#!%icaii #uti%ante@ "tri!!ingu% etaEat dea"u!ra genunc=iu%ui !oate
fi %uat >n di"cuie du!; o a!reciere corect; i critic; a ca?u%ui.
Der#atite%e@ infecii%e cutanate dau o rat; cre"cut; de infecii
!o"to!eratorii@ >n ace"te ca?uri a%egBndu<"e cu #u%t di"cern;#Bnt
#o#entu% o!erator.
PREGFTIREA PREOPERATORIE
Toi !acienii !rogra#ai !entru interCenie treAuie eDa#inai
co#!%et@ >n "!ecia% "i"te#u% Ca"cu%ar !eriferic@ !entru a deter#ina
dac; Carice%e "unt !ri#are "au "ecundare@ !entru a eCa%ua "tarea
"i"te#u%ui Ceno" !rofund i !entru a ne a"igura c; eDi"t; o circu%aie
arteria%; adecCat;. I"toricu%@ o "erie de "tig#ate care arat; i#!%icarea
"i"te#u%ui Ceno" !rofund i "ugerea?; ca Carice%e !ot fi "ecundare@
oA%ig; %a rea%i?area unei f%eAografii a "i"te#u%ui !rofund "au a unei
!%eti"#ografii de re?onan; I'J.
Pentru interCenie "unt nece"are ana%i?e%e u?ua%e i te"te%e de
coagu%are.
$arice%e "i#!%e nu nece"it; o !reg;tire "!ecia%;@ ci doar re!au"
fi?ic i igien; %oca%;. 4n Carice%e cu !u"ee inf%a#atorii re!etate "unt
nece"are drenaEu% !o"tura%@ trata#entu% re?o%utiC core"!un?;tor@
a"anarea focare%or de infecie %ocoregiona%e@ ad#ini"trarea de
Ca"o!rotectoare@ #oAi%i?are "uA !rotecia co#!re"iunii eDterne.
Pie%ea !icioru%ui@ eDtre#itatea inferioar; i regiunea ing=ina%; "unt
!reg;tite >n #aniera oAinuit;. Ante!icioru% e"te aco!erit cu o
#;nu;. Un "u!ort "!ecia% !oate fi uti%i?at !entru a "u"!enda !icioru%
%a (.<).X !entru a faci%ita !reg;tirea !ie%ii.
Se de!i%ea?; #e#Aru% !e%Cin care ur#ea?; a fi o!erat@ !ie%ea
e"te degre"at; i de?infectat;.
4naintea o!eraiei@ %a !acientu% af%at >n orto"tati"#@ "e
de"enea?; cu un creion der#atograf "!ecia% !ac=ete%e Caricoa"e@
%ocu% co#unicante%or i co%atera%e%e Caricoa"e a%e trunc=iu%ui !rinci!a%.
0.*
ANESTEZIE
Ane"te?ia co#un; e"te ra=iane"te?ia "au ane"te?ia &e'id,'a*..
Poate fi fo%o"it; cu un confort "!orit !entru !acient i ane/te0ia
-ene'a*..
DISPOZITIV OPERATOR
Pa#ient,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu genunc=ii i
coa!"e%e >n uoar; f%eDie i rotaie eDtern;. Du!; cro"ecto#ie@ "e
uti%i?ea?; !o?iia >n uor Trende%enAurg care "cade !re"iunea Cenoa";
i #icorea?; "Bngerarea. Du!; "tri!!ing@ #e#Aru% inferior re"!ectiC
e"te #eninut ridicat i "e a!%ic; !entru cBteCa #inute o fa; e%a"tic;
"teri%;.
O&e'at',* "e aea?; de aceeai !arte cu #e#Aru% inferior
care treAuie o!erat@ cu aEutoru% >n faa "a.
INSTRU4ENTAR
A%;turi de in"tru#entaru% oAinuit !entru interCenii c=irurgica%e
#iE%ocii@ "unt nece"are i in"tru#ente "!ecia%e: de!;rt;tor auto"tatic@
!en"e Ca"cu%are fine@ !en"e de di"ecie@ croet@ "tri!!ere. Stri!!ere%e
!ot fi eDtraCenoa"e@ ti! ,aPo ICena introdu"; >ntr<un ine% t;io" care@
!%i#Aat de "u" >n Eo"@ "ecionea?; co%atera%e%eJ@ rar fo%o"ite "au
intraCenoa"e@ care acionea?; !rin inCaginare I"tri!!eru% cu o%iCa
1aAcocNJ "au !rin !%i"are I"tri!!eru% 8ennig" #odificat de ,Per"@
!reC;?ut cu o o%iC; #are %a una din eDtre#it;i@ care de!;ete
ca%iAru% CeneiJ. Stri!!ingu% !rin !%i"are ru!e@ !rin "#u%gere@
co%atera%e%e i co#unicante%e@ fa!t care faCori?ea?; =e#o"ta?a I'J.
TEHNICA OPERATORIE
!eraia >nce!e cu aAordu% cro"ei Cenei "afene interne. Ca%ea
de acce" e"te@ de oAicei@ o inci?ie tran"Cer"a%; de ) c#@ "ituat; %a -<'
c# "uA arcada crura%;@ >ntr<un !%iu fe#ora%@ cu eDtre#itatea %atera%;
%a niCe%u% unde "e !a%!ea?; !u%"u% fe#ura%. Inci?ia tran"Cer"a%; ofer;
%u#in; "uficient;@ !er#ite aAordu% co%atera%e%or@ dar de"co!er; #ai
greu o "afen; acce"orie@ atunci cBnd acea"ta eDi"t; I&ig. -J. A%i autori
!refer; o inci?ie %ongitudina%;.
0.0
&ig. - < Ca%ea de acce" !entru
cro"ecto#ia Cenei "afene interne:
arcada crura%; Ia<AJH !roiecia Cenei
"afene interne I-<'<(<)JH I'J
&ig. ' < Di"ecia co%atera%e%or Cenei
"afene interne %a C;r"are: "uAcutanata
aAdo#ina%; I-JH Cene%e ruinoa"e
eDterne I'JH Cena circu#f%eD; i%iac;
"u!erficia%; I(JH Cen; ana"to#otic;
I)J I'J
De"co!erirea Cenei "afene interne "e face cu A%Bndee@ du!;
inci?ia e"utu%ui ce%u%ar "uAcutanat i a fa"ciei. dat; de"co!erit;@
Cena e"te re!erat; !e un fir gro"H "e Ca eCita di"ecia %i#fonodu%i%or i
a Ca"e%or %i#fatice.
Di"ecia cro"ei "afenei interne i a co%atera%e%or re!re?int; c=eia
interCeniei. 4n ti#! ce aEutoru% !une Cena "afen; >n ten"iune@
c=irurgu% di"ec; Cena !a" cu !a" i identific; ra#uri%e co%atera%e@ >n
nu#;r de )<* ICena "uAcutanat; aAdo#ina%;@ Cena circu#f%eD; i%iac;
"u!erficia%;@ dou; Cene ruinoa"e interne@ Cena "afen; acce"orieJ@
care Cor fi di"ecate@ %igaturate i "ecionate >ntre %igature I&ig. 'J.
EDa#enu% riguro" a% cro"ei "afenei interne eCit; confu?ia cu Cena
fe#ura%; i identific; un eCentua% tro#A a% cro"ei ce nu treAuie
#oAi%i?at. Artera circu#f%eD; i%iac; intern;@ "ituat; >n !artea inferioar;
a fo"ei oCa%e i >ncruciea?; Eonciunea "afeno<fe#ura%;@ con"tituie un
re!er anato#ic !entru cro";. Ligatura i "eciunea cro"ei "afenei
interne "e fac "uA Eonciunea fe#ura%ei. 1ontu% !roDi#a% a% trunc=iu%ui
"afen e"te %igaturat duA%u@ cu nod %iAer@ a!oi cu fir tran"fiDiant
nere"orAaAi% )<. I&ig. (J. 1ontu% di"ta% e"te di"ecat >n Eo" !e di"tan;
de -.<-* c# !entru a contro%a eDi"tena unei Cene "afene acce"orii
"au a%t; co%atera%; #are Ife#uro<cutanata "u!erficia%; intern;J@ care
Ca fi %igaturat; i "ecionat;@ eCitBnd =e#ato#u% i ec=i#o?a
!o"to!eratorii I&ig. )J.
inci?ie tran"Cer"a%; de ' c#@ !%a"at; %a ' c# #ai Eo" i
anterior de CBrfu% #a%eo%ei interne@ de"co!e;i originea trifurcat; a
Cenei "afene interne. &iecare din ce%e trei triAutare !ri#are Ca fi
0.+
%igaturat; i "ecionat;I&ig. *J. $ena "afen; e"te di"ecat; !roDi#a%
!Bn; %a ) c# dea"u!ra #a%eo%ei@ co%atera%e%e "a%e anterioare i
!o"terioare fiind eD!u"e@ %igaturate i "ecionate.
Ca!;tu% trunc=iu%ui "afen e"te re!erat i de"!icat !e - c#
!entru a !er#ite in"eria "tri!!eru%ui >n "en" anterograd I&ig. 0J.
Stri!!eru% e"te trecut cu atenie "uA g=idaEu% !a%!;rii. De oAicei@
ace"ta trece !e toat; %ungi#ea Cenei@ dar "e !oate o!ri >n %acuri%e
Caricoa"e #ari@ >n co%atera%e "au co#unicante "au >n "teno?e%e
!o"ttro#Aotice. 4n ace"te !uncte identificate !rin !a%!are "e !ractic;
inci?ii tran"Cer"a%e adiiona%e@ "e de"co!er; Cena i CBrfu%
in"tru#entu%ui. $Brfu% "tri!!eru%ui !oate fi g=idat #anua% >n "en"
!roDi#a% "au@ >n ca? de eec@ Cena e"te "ecionat; !entru a !er#ite
introducerea unui "tri!!er adiiona% >n "en" !roDi#a%. Dac; nici
acea"t; #aneCr; nu reuete@ !oate fi introdu" >n "en" retrograd un
a% doi%ea "tri!!er@ care aEunge !Bn; >n Cecin;tatea inci?iei.

&ig. ( < Cro"ecto#ia Cenei "afene
interne I)J
&ig. ) < Di"ecia di"ta%; a "afenei
interne cu %igatura co%atera%e%or I)J
&ig. * < De"co!erirea Cenei "afene interne !re#a%eo%ar i di"ecia co%atera%e%or I)J
0.3
&ig. 0 < Introducerea anterograd; a "tri!!er<u%ui i fiDarea "a %a niCe%u% Cenei I)J
CBnd "tri!!eru% "e o!rete@ e"te r;"ucit >n Euru% aDu%ui ";u "au
e"te condu" cu degete%e tran"tegu#entar. Dac; "tri!!eru% e"te
introdu" retrograd@ cBnd o%iCa aEunge !re#a%eo%ar intern@ "e
de"co!er; Cena !rintr<o inci?ie de - c#@ "e %igaturea?; i "e
"ecionea?;.
S#u%gerea "e !oate efectua antero< "au retrograd I&ig. +J. ,ai
%ogic; e"te "#u%gerea anterograd;. Se %eag; cu a; groa";
eDtre#itatea #a%eo%ar; a "afenei interne@ !e "tri!!er@ >na!oia o%iCei i
"e %a"; firu% de %ungi#ea #e#Aru%ui inferior@ a!oi "e trage !rogre"iC
!Bn; %a o co%atera%; #ai #are "au o co#unicant; cBnd@ inBnd de fir
i de "tri!!er@ "e efectuea?; #ic;ri de du<te R Cino@ rea%i?Bnd@ >n
fina%@ "tri!!ing cruro<ga#Aier co#!%et. A%i autori fiDea?; "uA o%iC; o
#e; #uiat; >n "o%uie de Di%in; cu adrena%in;@ care "e o!une
inCagin;rii i rea%i?ea?; "tri!!ingu% !rin !%i"are >n acordeon. $ena
"#u%"; "e eDa#inea?; cu atenie !entru a Cerifica dac; e"te >ntreag;.
Unii autori reco#and; "#u%gerea tre!tat; a trunc=iu%ui "afen@ >n *<+
#inute@ >n ti#! ce a"i"tentu% a!%ic; o !re"iune fer#; >n ur#a
in"tru#entu%ui !entru a #icora "Bngerarea intrao!eratorie i a
#ini#a%i?a ec=i#o?e%e !o"to!eratorii.

0.6
&ig. +. Introducerea retrograd; a "tri!!er<u%ui i "tri!!ing<u% retrograd !rin !%i"are
Idu!; Po! D. Po!aJ
CBnd "tri!!eru% nu !oate fi introdu" !Bn; %a ga#A;@ "e eDecut;
"tri!!ing crura%@ a!oi ce% ga#Aier retro< "au anterograd. CBnd
"tri!!ingu% nu "e !oate rea%i?a %a niCe%u% ga#Aei@ "e !ractic; #ici
inci?ii !e traiectu% Cenei@ %a di"tan; de -. c# >ntre e%e i "e eDtir!;
!ac=ete%e Caricoa"e. Du!; "#u%gere@ #e#Aru% inferior e"te ridicat i
"e a!%ic; o fa; e%a"tic; "teri%; !entru *<0 #inute.
4n '.Q din ca?uri Carice%e afectea?; i "i"te#u% Ceno" a% "afenei
eDterne@ uni< "au Ai%atera%. 4n ace"te condiii treAuie /!,*/. %i
/afena e6te'n.. Pentru acea"ta@ "e f%ectea?; genunc=iu% !acientu%ui
%a 6.X %;"Bnd ta%!a !e #a"a de o!eraie i "e rotete o%du% uor "!re
interior. Se !ractic; o inci?ie tran"Cer"a%; de ' c#@ >ntre CBrfu%
#a%eo%ei eDterne i #arginea %atera%; a tendonu%ui %ui A=i%e i "e
identific; ra#uri%e de origine a%e "afenei eDterne. Ra#uri%e "unt
"ecionate i %igaturate i "e in"er; un "tri!!er "curt@ care e"te trecut
!roDi#a% >n trunc=iu% "afen eDtern !Bn; >n regiunea !o!%itee unde@
!rintr<o #ic; inci?ie tran"Cer"a%;@ "unt de"co!erite Cena i ca!;tu%
"tri!!eru%ui I&ig.3J. $ena e"te i?o%at; i "ecionat;@ iar ca!;tu%
!roDi#a% "e %igaturea?;. Safena eDtern; e"te "#u%"; retrograd@ iar
co%atera%e%e #ari@ #arcate !reo!erator@ "unt "#u%"e "au eDtir!ate
"eg#entar. $or fi eDtir!ate Cene%e care conectea?; ce%e dou;
trunc=iuri Cenoa"e !e !artea intern; a ga#Aei.
&ig. 3. Cro"ecto#ia Cenei "afene eDterne i introducerea "tri!!er<u%ui I)J
Pentru %acuri%e Cenoa"e #ari i !entru Cene%e co#unicante
inco#!etente detectate !reo!erator !rin eco<Do!!%er@ "e fac inci?ii
tran"Cer"a%e de -<' c#@ "e de"co!er; Cene%e care "e "ecionea?;
>ntre !en"e%e de =e#o"ta?;. Ace"te inci?ii "e !ot efectua !Bn; %a o
di"tan; de 0 c# >ntre e%e rea%i?Bnd di"ecia "uAcutanat;@ #oAi%i?area
Cenei i "#u%gerea "eg#entar; a co%atera%e%or di%atate.
Dac; >n ti#!u% di"eciei "e >ntB%ne"c Cene%e co#unicante@
treAuie %igaturate i "ecionate. Co#unicante%e #ari@ #arcate
!reo!erator@ Cor fi de"co!erite i %igaturate I&ig.6J.
0-.
&ig. 6. De"co!erirea i %igatura Cene%or !erforante incontinente I)J
SBnge%e adunat !e traiectu% de "#u%gere e"te F#u%"G i eCacuat
din cana%u% fe#ura%.
Inci?ia fe#ura%; e"te >nc=i"; cu fire "e!arate (<. >n dou;
!%anuri. Se >nc=id i ce%e%a%te !%;gi cutanate. $ene%e #ai #ici@ "ituate
%a di"tan; de trunc=iu% !rinci!a%@ "unt eDtir!ate cu aEutoru% croetu%ui
introdu" !rin inci?ii !unctifor#e care nu Cor fi "uturate.
La "fBritu% interCeniei@ #e#Aru% inferior o!erat e"te >nf;at cu
Aand; e%a"tic;@ de %a Aa?a degete%or !Bn; >n regiunea fe#ura%;.
VARIANTE TEHNICE
Di"ecia cro"ei i a ra#uri%or "a%e "e !oate face i !rin inci?ie
Certica%;.
Introducerea "tri!!eru%ui "e !oate face anterograd "au
retrogradH "#u%gerea "afenei "e !oate face@ de a"e#enea@ anterograd
i retrograd. 4n anu#ite condiii@ e"te nece"ar "tri!!ingu% etaEat.
Safene#t!ia Te''ie'@A*-*a$e fo%o"ete o inci?ie !e toat;
>ntinderea #e#Aru%ui inferior@ cu de"co!erirea "afenei interne@ a
co%atera%e%or i a co#unicante%or@ care "e eDtir!;.
4n !rocedeu% Na'at+@ du!; cro"ecto#ie "e fo%o"e"c inci?ii
tran"Cer"a%e %a di"tan; de -. c# >ntre e%e@ cu di"ecia "uAcutanat; a
Cenei i a co%atera%e%or i eDtir!area %or.
!eraii%e inco#!%ete de ti!u% cro"ecto#iei i?o%ate@ %igaturii
etaEate@ "afenecto#iei etaEate conduc %a recidiCe i nu "e #ai
fo%o"e"c.
Pentru Carice%e eratice i?o%ate "e !ot fo%o"i trecerea tran"cutan;
a unor fire de catgut@ care "e %eag; !e o co#!re";@ "e #enin +<-.
?i%e i rea%i?ea?; tro#Ao?a ace"tor !ac=ete "au aA%aia ace"tora !rin
inci?ii #ici i?o%ate.
Pentru u%cere%e Caricoa"e e"te nece"ar; %igatura "uAfa"cia%; a
Cenei !erforante care drenea?; fundu% u%ceru%ui@ !e ca%e c%a"ic; "au
endo"co!ic; Io!eraia LintonJ.
Indicaii%e actua%e a%e &e'aiei Lintn "e refer; %a Ao%naCii cu
in"uficien; Cenoa"; cronic; a #e#Are%or inferioare a"ociat; cu
der#o!atie i "c%ero?; %i!oder#ic; "u!ra#a%eo%ar;@ cu u%cere trofice
recent cicatri?ate@ recidiCante "au u%cere actiCe refractare %a
trata#entu% con"erCator adecCat. InterCenia "e contraindic; %a
0--
Ao%naCii cu oA"trucia "i"te#u%ui Ceno" !rofund@ cu !erforante
in"uficiente@ f;r; recana%i?are i %a Ao%naCii cu i"c=e#ie di"ta%;
i#!ortant; %egat; de o arterio!atie oA"tructiC; conco#itent;@ cu
indice de !re"iune arteria%; "eg#entar; "uA .@0.
Se re!erea?; Cene%e !erforante !rin eco<Do!!%er. Se !ractic;
ane"te?ie ra=idian; "au genera%;. 1o%naCu% e"te ae?at >n decuAit
dor"a%@ cu ga#Aa >n rotaie eDtern; i genunc=iu% f%ectat %a )*X. Du!;
a"e!"ia cutanat;@ "e aco!er; #e#Aru% inferior cu cB#!uri "teri%e. Se
a!%ic; o fa; e%a"tic; "teri%; >n !artea "u!erioar; a coa!"ei.
InterCenia "e !oate efectua !e ca%e endo"co!ic;. Se !ractic; o
inci?ie cutanat; de ' c# !e faa intern; a ga#Aei@ %a -. c# de %inia
articu%ar; a genunc=iu%ui i %a ) c# >n "!ate%e #arginii interne a tiAiei.
Se eCidenia?; fa"cia #u"cu%ar; "u!erficia%;@ "e "ecionea?; !e -@*
c# !e aDu% !rinci!a% a% ga#Aei. Se re!erea?; #argini%e a!oneCro?ei i
"e di"ec; "uAEacent cor!u% #u"cu%ar cu un in"tru#ent "!ecia% "au cu
un trocar cu Aa%on !Bn; >n fo"a retro#a%eo%ar; intern;. Se u#f%;
Aa%onu% i "e co#!ri#; !oriunea !roDi#a%; deco%Bnd a!oneCro?a
!Bn; >n fo"a retro#a%eo%ar;. Se introduce un trocar de -. ## !e care
"e in"uf%; C
'
%a !re"iune de '. ## Hg. Se introduce o!tica i "e
in"er; un a% '<%ea trocar de * ##@ %a ) c# #ai Eo" i %a 3 c# >n "!ate%e
!ri#u%ui trocar. Se >nce!e di"ecia endo"co!ic; a Cene%or !erforante
i "e a!%ic; c%i!uri de * ## !e ace"te Cene. Se c%i!ea?; i "e
"ecionea?; toate Cene%e !erforante >ntB%nite.
Pentru Cene%e "u!erficia%e@ "e a!%ic; te=nica tradiiona%;. Se
%a"; o Aand; e%a"tic; ti#! de + ?i%e. Profi%aDia tro#Aoe#Ao%ic; cu o
=e!arin; cu greutate #o%ecu%ar; Eoa"; e"te nece"ar; ti#! de -. ?i%e
!o"to!erator.
INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
4n cur"u% interCeniei !ot "; a!ar; diferite accidente i
incidente:
dificu%t;i >n !rogre"ia "tri!!eru%ui@ care i#!un de"co!erirea
Cenei %a niCe%u% oA"taco%u%ui i "tri!!ing etaEat "au "afenecto#ie
!rin inci?ii etaEateH
crearea unor traiecte fa%"e cu "tri!!eru%@ con"ecin; a unor
#aneCre Aruta%e i a fo%o"irii unor "tri!!ere inadecCateH i#!une
!racticarea unor inci?ii #ini#e !entru de"co!erirea "tri!!eru%ui
i a Cenei@ !recu# i a traiectu%ui !rinci!a%H
ru!erea "tri!!eru%ui@ a #eei "au a firu%ui de "o%idari?are@ care
i#!un de"co!erirea i >nde!;rtarea ace"toraH
inCer"iunea Cenei datorit; unei o%iCe #ici@ care deter#in;
ru!tura "afenei cu a!ariia =e#oragiei i a =e#ato#u%ui difu?H
=e#oragia e"te #ai frecCent; i !roCine din co%atera%e%e "au
co#unicante%e "#u%"e !rin "tri!!ingH =e#oragia >n tune%
deter#in; a!ariia unui =e#ato# care inf%uenea?; eCo%uia
!o"to!eratorieH cBnd =e#oragia e"te #are@ "e i#!une
de"co!erirea focaru%ui i =e#o"ta?; c=irurgica%;H
>n cur"u% cro"ecto#iei "e !oate ru!e cro"a "afenei interne "au@
#ai graC@ Cena fe#ura%;@ cu =e#oragie "u!;r;toare i ri"c de
0-'
e#Ao%ie ga?oa";H "e i#!une co#!re"iunea digita%;@ u"carea
cB#!u%ui o!erator@ re!eraEu% defectu%ui Ceno" i "o%uia
core"!un?;toare I%igatur;@ "utur;@ !%a"tieJH
%e?area Ca"e%or %i#fatice i a %i#fonodu%i%or !oate antrena un
ede# a% #e#Aru%ui !e%Cin@ ceea ce i#!une o atenie deo"eAit;
i con"erCarea ace"tora >n cur"u% di"eciei cro"ei "afeneiH
%e?iuni%e arterei fe#ura%e "unt eDce!iona%e@ dar !o"iAi%e i
i#!un re!erarea !u%"aii%or arterei fe#ura%e >nainte de %igatura
cro"ei.
INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAII
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii Ci?ea?; ca%#area durerii@ !rofi%aDia
=e#ato#u%ui >n tune%u% "uAcutanat !rin AandaE co#!re"iC@ cu
#e#Are%e inferioare ridicate %a -*X i#ediat !o"to!erator. La !acienii
din a#Au%atorP@ "e Ca eCita orto"tati"#u% "au "tatu% !e "caun f;r; a
ridica !icioru%. Du!; )3 de ore@ "e >nde!;rtea?; !an"a#entu% i "e
a!%ic; un ciora! e%a"tic #edica% !Bn; !e"te genunc=i. Cu eDce!ia
no!ii@ ciora!u% e"te !urtat '<( ";!t;#Bni !Bn; cBnd di"!ar ede#u% i
di"confortu%. 4nc; de %a internare treAuie aCut; >n Cedere !rofi%aDia
Ao%ii tro#Aoe#Ao%ice@ !re<@ intra< i !o"to!erator. &ire%e "e "cot du!;
*<0 ?i%e@ iar Ao%naCu% e"te contro%at du!; 0 ";!t;#Bni !entru
eCentua%a !racticare a unei inEecii "c%ero?ante a Carice%or re?idua%e
"au recurente I(J.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii !o"iAi%e "unt: < =e#ato#u%
!o"to!erator din tune%@ #ai frecCent %a coa!";@ care "e re"oarAe >n
cBteCa ";!t;#Bni@ rareori i#!unBnd reinterCeniaH < "ero#u% %a niCe%u%
inci?iei !entru cro"ecto#ie@ care treAuie eCacuatH < ede#u% #a%eo%ar@
care e"te trec;torH < tro#Ao?e%e !rofunde@ care i#!un trata#ent
anticoagu%ant i e#Ao%ia !u%#onar;H < "u!uraia !%;gi%or o!eratoriiH <
cicatrici Cicioa"e.
SECHELE
De oAicei@ nu a!ar "ec=e%e. Se citea?; ede#u% !er"i"tent !rin
agraCarea unui "indro# !o"ttro#Aotic fru"t >n #o#entu% interCeniei.
RecidiCa Carice%or e"te !o"iAi%; >n interCenii%e inco#!%eteH "e recurge
%a reinterCenie du!; 0 %uni "au "c%erotera!ie.
REZULTATE( PROGNOSTIC
,orta%itatea e"te .@ iar #orAiditatea e"te redu";. Progno"ticu%
e"te faCoraAi%.
?I?LIOGRA5IE
-. &o%eP I. ,.@ ,oneta G. L. R $enou" Di"ea"e and Pu%#onarP E#Ao%i"# in FSurgerP R
1a"ic Science and C%inica% ECidenceG "uA red. Norton 8. A. S!ringer '..-@ !ag. -.3(<
--.'
'. Po! D. Po!a I. R Pato%ogia "i"te#u%ui caC inferior. Ed. ,edica%;@ 1ucureti -6+(@
!ag. -)6<'.*
8uni#ea@ Iai -63+@ (')<().
0-(
). 7o%%inger R. ,. 8r.@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration". SeCent= Edition.
,cGraL<Hi%% Inc.@ -66(@ !ag. ('0<('6
0-)
CAPITOLUL GGGVII3 PRO?A CLINICF DE
CONCURS IN CHIRURGIE
4n !reg;tirea eDa#ene%or i concur"uri%or !entru oAinerea
diferite%or tit%uri >n reeaua ,ini"teru%ui S;n;t;ii "au !entru diferite
grade didactice@ !roAa c%inic; ocu!; un %oc i#!ortantH a"tfe%@ >n ca?u%
eDa#enu%ui de !ri#ariat e"te e"enia%;.
P'"a #*ini#. a concur"u%ui #edica% e"te de ne>n%ocuit
deoarece #!"in. &'e-.ti'ea te'eti#. a #andidat,*,i #,
&'e-.ti'ea &'a#ti#. doABndit; !rintr<o eD!erien; !er"ona%;@ care
are #ari Cariaii indiCidua%e I(J. Pentru reuita %a concur" "unt
nece"are o !reg;tire teoretic; te#einic;@ eD!erien; c%inic; >n
eDa#inarea i >ngriEirea Ao%naCi%or@ cunoaterea te=nici%or de
eDa#inare i de eD!%orare a unui Ao%naC i un antrena#ent con"tBnd
>n !re?entarea a ce% !uin '. de ca?uri din !rinci!a%e%e afeciuni
c=irurgica%e din te#atica de concur" >n faa unui cadru didactic
eD!eri#entat. Acea"t; !reg;tire "e de!rinde re%atiC uor >n cur"u%
ani%or de re?ideniat.
ProAa c%inic; in#*,de e6a!ina'ea #!&*et. a "*na$,*,i(
/ta"i*i'ea dia-n/ti#,*,i( ana*i0a #a0,*,i %i indi#a'ea
t'ata!ent,*,i efectuate >n condiii de concur" I"tre"J@ deci >n ti#!
%i#itat. Particu%arit;i%e eDa#enu%ui c%inic genera% i %oca% a% Ao%naCu%ui
c=irurgica%@ care !oate fi un Ao%naC neo!%a?ic@ i#!un o ana#ne?;
atent; !entru "taAi%irea factori%or genetici i de #ediu incri#inai >n
a!ariia Ao%ii@ un eDa#en c%inic co#!%et@ "taAi%irea unui diagno"tic
anato#o<c%inic@ eD!%or;ri%e de %aAorator i #etode%e i#agi"tice
nece"are !entru diagno"ticu% !o?itiC@ diferenia% i@ eCentua%@ de
"tadia%i?are. !iuni%e tera!eutice i deci?ia indiCidua%i?at; de
trata#ent Cor fi co#!%etate de a!recierea !ro"!ectiC; a ca%it;ii Cieii
i eCa%uarea r;"!un"u%ui tera!eutic.
P'"a /e de/f.%a'. 1n t'ei eta&e /,##e/i$e( fie#a'e a
#Ate 20 de !in,te3
I. EDa#inarea Ao%naCu%ui@
II. Ti#!u% de gBndire@
III. ED!unerea ca?u%ui.
I) E6a!ina'ea "*na$,*,i
EDa#inarea Ao%naCu%ui nece"it; ur#;toru% ec=i!a#ent: =Brtie R
"ti%ou@ "teto"co!@ ten"io#etru@ ru%et; f%eDiAi%; #arcat; >n centi#etri@
%antern; cu "!ot %u#ino"@ a!;";tor de %i#A;@ ciocan de ref%eDe@
#;nui etc.
De oAicei@ Ao%naCu% e"te adu" >ntr<o "a%; de eDa#inare@ >n faa
>ntregii co#i"ii@ care a"i"t; %a eDa#en. A%teori@ eDa#inarea "e face >n
0-*
CAPITOLUL
3;
"a%on@ %a !atu% Ao%naCu%ui@ fa!t care i#!%ic; un efort "u!%i#entar de
concentrare din !artea candidatu%ui I(J.
4#!;rirea ti#!u%ui de '. de #inute acordat !ri#ei eta!e e"te
i#!ortant;: -'<-* #inute !entru ana#ne?; i eDa#enu% c%inic
oAiectiC i *<3 #inute !entru di"cuia cu "ecretaru% co#i"iei !entru
"o%icitarea date%or referitoare %a !acient.
Candidatu% "e Ca ae?a I!e un "caunJ "au Ca "ta >n !icioare %a
drea!ta Ao%naCu%ui "au@ dac; ae?area !atu%ui nu o !er#ite@ "e Ca
cere !er#i"iunea co#i"iei ca Ao%naCu% "; fie >ntor". Candidatu% "e Ca
!re?enta i Ca eD!%ica Ao%naCu%ui #otiCu% eDa#enu%ui@ cBtigBndunce!ut >ncrederea.
Ce%e #ai "igure i uti%e infor#aii "e oAin !rin ana#ne?;. Se
>nce!e ana#ne?a cu Ao%naCu% ae?at >n !at. 4ntreA;ri%e Cor fi !reci"e@
>ntr<un %i#AaE adecCat@ !e care Ao%naCu% "; >% >ne%eag; i >n #od
re"!ectuo"@ indiferent de categoria "a "ocia%;.
I):) Ana!ne0a >nce!e cu >nregi"trarea oA%igatorie a
ur#;toare%or infor#aii:
aD Date de identifi#a'e < CBr"t;@ "eD@ ra";@ do#ici%iu@ %ocu%
naterii@ "tatu"u% #arita%@ re%igie@ !rofe"iune.
"D Data %i !da*itatea de inte'na'e < urgen;@ tran"fer
interc%inic@ %a cerere@ tri#i" de #edicu% de fa#i%ie.
#D 4ti$e*e inte'n.'ii < "e >nregi"trea?; "i#!to#e%e
"uAiectiCe@ oAiectiCe directe@ indirecte funciona%e i genera%e >ntr<o
ordine ierar=ic;@ in"i"tBnd a"u!ra "i#!to#e%or #aEore. Nu "e
neg%iEea?; "i#!to#e%e K#inoreG@ de K>n"oireG.
dD I/t'i#,* "*ii
Se fiDea?; data deAutu%ui Ao%iiH #odu% de deAut IAru"c@ in"idio"@
!roCocatJ@ cu# au eCo%uat "i#!to#e%e@ agraCarea !rogre"iC;@
a#e%ior;ri tran?itorii@ a"ocierea cu a%te "i#!to#e@ ce a f;cut !acientu%
!Bn; >n #o#entu% intern;rii Ia neg%iEat Aoa%a@ a con"u%tat #edicu%@ ce
#etode i#agi"tice i ana%i?e a efectuat@ dac; a ur#at un trata#ent i
care a fo"t ace%a@ dac; trata#entu% a inf%uenat "i#!to#e%eJ.
Pentru "i#!to#e%e i#!ortante IeD. durereaJ "e !reci?ea?;:
%oca%i?area@ iradierea@ "ecCena "i#!to#u%ui@ !e cBt !o"iAi% !e o "ca%;
de notaie I-<-.J@ #odu% de a!ariie@ durata@ >#!reEur;ri%e >n care
a!are@ factori care a#e%iorea?; "au >nr;ut;e"c "i#!to#u%@
#anife"t;ri a"ociate. Pentru fiecare "i#!to# i#!ortant "e
a!rofundea?; ana#ne?a !rin >ntreA;ri "u!%i#entare !reci"e.
eD Ante#edente &e'/na*e3
< fi?io%ogice %a fe#eie Icic%u #en"trua%@ CBr"ta #enar=ei@ data
#eno!au?ei@ caracteru% #en"trei@ "arcini@ nateri@ !ato%ogia "arcinii@
a%;!tare@ #u%ti!aritatea "au "arcini%e tardiCe@
< !ato%ogice < #a%for#aii congenita%e@ Ao%i infecto<contagioa"e@
!u%#onare@ cardio<Ca"cu%are@ dige"tiCe@ uro<genita%e@ neuro<!"i=ice@
endocrine@ #etoAo%ice@ der#ato%ogice@ a%ergice@ i#une@ Ao%i a%e
a!aratu%ui %oco#otor@ condiii i %e?iuni !recanceroa"e.
Se in"i"t; a"u!ra antecedente%or !ato%ogice care !ot fi >n
%eg;tur; cu Aoa%a !re?ent;. Se !reci?ea?; interCenii%e c=irurgica%e
efectuate@ !recu# i trata#ente%e efectuate >n trecut.
fD Ante#edente +e'ed@#*ate'a*e
0-0
Se Ca !reci?a !re?ena neo!%a?iei %a !;rini@ rude de gradu% I !e
%inie #atern; "au !atern;: cancere fa#i%ia%e de oCar@ co%on@ "Bn@ uter@
!o%i!o?; co%ic;@ neurofiAro#ato?;@ reticu%oA%a"to#.
-D Cndiii de $ia. %i !,n#. < oAiceiuri a%i#entare i toDice@
eD!unerea %a "uA"tane toDice@ radiaii.
4n conc%u?ie@ >nce!e# ana#ne?a cu !ri#e%e date de identificare
a Ao%naCu%ui i de orientare genera%; a"u!ra Ao%ii. 4% %;";# cBteCa
#inute "; ne "!un; cu CorAe%e %ui@ atBt cBt "; ne !ute# orienta
a"u!ra afeciunii i a"u!ra >ntreA;ri%or !e care ur#ea?; "; i %e !une#
>n Fana#ne?a diriEat;G. 4n cadru% ana#ne?ei diriEate adun;# cBt #ai
#u%te date@ !e care o "; %e orient;# i o "; %e ordon;# >n Cederea
argu#ent;rii diagno"ticu%ui. S; nu ne %;";# !rini >n ca!cana creat;
de unii Ao%naCi care CorAe"c !rea #u%t i ire%eCant !entru diagno"tic.
I)2) E6a!en,* #*ini# "ie#ti$
1o%naCu% treAuie eDa#inat co#!%et i "i"te#atic. EDa#enu% Ca fi
efectuat #enaEBnd !e cBt !o"iAi% !"i=icu% Ao%naCu%ui@ f;r; an #od deo"eAit
regiunea i organu% afectat >n cadru% eDa#enu%ui %oco<regiona%.
4n %ocu% eDa#in;rii !e a!arate i "i"te#e "e !refer;
e6a!ina'ea /,##e/i$. !e /e-!ente cor!orea%e Ica!@ gBt@ #e#Are
"u!erioare@ torace@ aAdo#en@ #e#Are inferioareJ@ care e"te #ai
ra!id;.
4n anu#ite "ituaii e"te nece"ar; eDa#inarea >n orto"tati"#@ >n
#er" i >n diferite !o?iii !e ca%e %e i#!une "i#!to#u% %ocoregiona%.
4n cadru% e6a!en,*,i -ene'a* "e >nce!e cu:
a"!ectu% genera%
"tarea fi?ic; genera%;@ "tarea de contien;@ indice%e de
!erfor#an; fi?ic; Sarnof"NP@ ti!u% con"tituiona%@ greutatea i
>n;%i#ea !acientu%ui@ eD!re"ia facia%;@ !o"tura@ actiCitatea
#otorieH
"e#ne Cita%e < re"!iraie@ !u%"@ ten"iune@ te#!eratur;H
tegu#ente i #ucoa"e < co%oraia@ identificarea %e?iuni%or ca
%oca%i?are@ di"triAuie@ ti!H "e >nce!e cu !ie%ea arii%or eD!u"e i@
!e #;"ura continu;rii eDa#in;rii@ i a ce%or%a%te regiuniH
"tarea de nutriie R e"utu% ce%u%o<adi!o" i #u"cu%ar IoAe?itate@
caeDieJ@ gro"i#ea !%iu%ui cutanat.
2) E6a!en,* *#@'e-ina* R "e face !rin in"!ecie@ !a%!are@
!ercuie@ a"cu%taie i !rin #etode "!ecia%e.
4n !rinci!iu@ treAuie "; ne concentr;# a"u!ra eDa#enu%ui %oca%@
indiferent ce !re"u!une ace"ta R eDa#enu% aAdo#enu%ui I!erete i
coninutJ@ a% g%andei tiroide@ a% "Bnu%ui@ a% eDtre#it;i%or etc. i@ din
ace"t #otiC@ "e reco#and; "; "e >ncea!; cu ace"ta I(J. 4n re"t@
eDa#enu% e"te ra!id@ dar co#!%et. Dac; eDa#enu% %oca% treAuie "; fie
riguro" i a#;nunit@ nici re"tu% eDa#enu%ui nu treAuie neg%iEat@ #ai
a%e" cBnd co#i"ia a"i"t; %a eDa#inare.
0-+
1o%naCu% treAuie eDa#inat >n c%ino"tati"#@ >n decuAit %atera%
dre!t i "tBng@ a!%ecat >nainte i >n orto"tati"#@ !unBndu<% "; #earg;.
4n ace"t fe%@ nu ne "ca!; o anc=i%o?; de o%d@ un !icior !%at@ un =a%uce
F>n ciocanG@ Carice a%e #e#Are%or inferioare@ =ernii "au eCentraii@
une%e afeciuni "ecundare a"ociate Ao%ii !rinci!a%e.
EDa#enu% %oca% "e face "i#etric@ atunci cBnd e"te ca?u% I"Bni@
#e#Are%e inferioareJ. Pentru anu#ite organe Itiroid;@ "BnJ i afeciuni
I=erniiJ@ eDa#enu% %oca% !re"u!une anu#ite !articu%arit;i@ !o?iii i
#aneCre "!ecia%e. G%anda tiroid; "e !a%!ea?; cu a#Ae%e #Bini@
eDa#inatoru% fiind ae?at >n "!ate%e !acientu%ui. EDa#inarea "Bnu%ui
"e face cu Ao%naCa >n c%ino"tati"#@ orto"tati"#@ >n !o?iie e?Bnd; i
a!%ecat; >n fa;@ cu Arae%e ridicate. Con"tatarea unei tu#ori
!rin !a%!are@ i#!une notarea unor a"!ecte c%inice !riCind %oca%i?area@
di#en"iuni%e I"e #;"oar; tu#ora >n dou; dia#etreJ@ de%i#itarea@
con"i"tena@ eCentua%a f%uctuen;@ "en"iAi%itatea i #oAi%itatea fa; de
!%anuri%e "u!ra< i "uAEacente Iaderena %a !%anuri%e "u!erficia%e cu
inCa?ie cutanat; "au %a !%anuri%e !rofunde@ cu inCa?ie o"oa";J@
te#!eratura %oca%;. Se oA"erC; defor#area regiunii@ "tarea
tegu#ente%or "u!raEacente@ circu%aia Cenoa";@ ede#u%@ u%ceraia.
Dac; afeciunea !rinci!a%; a!arine tractu%ui dige"tiC inferior
Ico%on@ rect@ anu"J "au "ferei uro<genita%e@ tueu% recta% iT"au Cagina%
treAuie f;cute !er"ona% de candidat deoarece a!arin eDa#enu%ui
%oca%. S; nu uit;# #aneCre%e de !re"; aAdo#ina%; Itu"e@ "crea#;tJ i
!o?iii%e "!ecia%e de eDa#inare I!acient >n !o?iie genu<!ectora%; "au
e?Bnd >n genunc=i i ridicat !e #arginea #e"ei "au c=iar tueu
recta% cu Ao%naCu% >n !icioareJ. Ce%e dou; eDa#ene@ tueu% recta% i ce%
Cagina%@ "e co#!%etea?; i treAuie efectuate@ oA%igatoriu@ %a fe#eie@
indiferent c;rei "fere Idige"tiC; "au genito<urinar;J a!arine
afeciunea. 4n ca?u% >n care nu e"te !o"iAi% ca ace"te eDa#ene "; fie
efectuate !er"ona% de candidat@ dei "ituaia o i#!une@ ne #u%u#i#
cu date%e oferite de "ecretar i Co# #eniona ace"t %ucru >n faa
co#i"iei I(J.
3) E6a!en,* &e /e-!ente
a) E6a!en,* #a&,*,i %i -At,*,i
Se eDa#inea?; "ca%!u%@ craniu% i faaH "e eDa#inea?;
tegu#ente%e@ "e !a%!ea?; regiuni%e gang%ionare >n ordine
de"cendent;: !reauricu%ar@ occi!ita%@ "!ina% i Eugu%o<carotidian.
c=i < "e contro%ea?; acuitatea Ci?ua%; i "e notea?; !o?iia i
a%inierea oc=i%or@ eCentua%a !to?; !a%!eAra%;@ "i#!to#e ce !ot a!are
>n tu#ori%e Aa?ei craniu%uiH "e co#!ar; !u!i%e%e@ "e ia ref%eDu%
foto#otor i ref%eDu% corneanH "e caut; "indro#u% C%aude 1ernard<
Horner I#io?;@ enofta%#ie@ !to?; !a%!eAra%;J.
Urec=i < "e in"!ectea?; urec=ea eDtern; i "e contro%ea?;
acuitatea auditiC;.
Na" i "inu"uri < "e eDa#inea?; !er#eaAi%itatea fo"e%or na?a%e@
"e caut; !uncte%e "inu"a%e dureroa"e.
CaCitatea ora%; i faringe < "e in"!ectea?; caCitatea Auca%;@
dinii@ %i#Aa i orofaringe%e@ ref%eDu% de deg%utiie@ fonaia.
GBtu% < "e in"!ectea?; i "e !a%!ea?; %i#fonodu%ii cerCica%i
I"uA#andiAu%ar@ Eugu%o<carotidieni "u!eriori@ #iE%ocii i inferiori@
0-3
triung=iu% cerCica% !o"teriorJ notBndu<"e orice #odificareH "e !a%!ea?;
#uc=ii cerCica%i !o"teriori@ co%oana i "e a!recia?; #oAi%itatea
co%oanei cerCica%e.
") E6a!ina'ea t'a#e*,i %i a !e!"'e*' /,&e'ia'e
Cu Ao%naCu% r;#a" >n !o?iie e?Bnd;@ "e trece %a eDa#inarea
torace%ui i aAdo#enu%uiH >nce!Bnd cu faa !o"terioar; "e oA"erC;
#odific;ri%e co%oanei CerteAra%e I"co%io?;@ cifo?;J@ deniCe%;ri I"e#nu%
Ftre!teiGJ@ #oAi%itatea@ durerea %a !erce!ie@ !uncte%e dureroa"e.
SBnu% i aDi%a
in"!ecia corect; a "Bnu%ui cu #Bini%e dea"u!ra ca!u%ui din fa;
i !rofi%@ co#!aratiCH a"!ectu% tegu#ente%or Iroea;@ nodu%i de
!er#eaie@ !ie%e cu a"!ect de KcoaE; de !ortoca%;G@ u%ceraiiJH
!a%!area cu !a%#a Fa !%atG@ concentric@ toate cadrane%eH
"e eD!ri#; #a#e%onu% Ai%atera% i "e reco%tea?; "ecreia@ dac;
e"te nece"arH
"e eDa#inea?; regiuni%e "u!rac%aCicu%are i aDi%are Ai%atera%.
Se cercetea?; "en"iAi%itatea "u!erficia%; i !rofund; a
#e#Aru%ui "u!erior@ ref%eDu% Aici!ita%@ "ti%o<radia%@ atrofii%e #u"cu%are
%a niCe%u% #Binii@ #ic;ri%e actiCe i !a"iCe >n diCer"e articu%aii. Se
eCa%uea?; co#!aratiC fora #u"cu%ar;.
Se trece a!oi %a eDa#enu% a!aratu%ui re"!irator < for#a
torace%ui@ a#!%itudinea eDcur"ii%or co"ta%e@ "onoritate !u%#onar; %a
!ercuie@ tran"#iterea CiAraii%or Coca%e %a !a%!are@ a"cu%taia
#ur#uru%ui Ce?icu%ar.
4n continuare@ Ao%naCu% e"te cu%cat !e "!ate@ trecBndu<"e %a
eDa#inarea a!aratu%ui cardio<Ca"cu%ar. Se !a%!ea?; CBrfu% cordu%ui@ "e
a"cu%t; ini#a >n toate focare%e@ !a%!Bnd "i#u%tan !u%"u% %a artera
radia%;H "e eDa#inea?; !u%"aii%e aortei i a%e Cenei Eugu%are.
#) E6a!en,* a"d!en,*,i
Se efectuea?; in"!ecia aAdo#enu%ui@ notBndu<"e #odific;ri%e
cutanate@ di"ten"ia@ #ic;ri%e "!ontane I!eri"ta%ti"#@ !u%"aiiJ. Se
!a%!ea?; regiuni%e aAdo#ina%e c;utBnd for#aiuni tu#ora%e "au #a"e
gang%ionare@ !uncte dureroa"e. Se !a%!ea?; #arginea inferioar; a
ficatu%ui@ "!%ina i "e notea?; caractere%e unei eCentua%e
=e!ato#ega%ii Idureroa";@ dur;@ cu #arginea inferioar; Ao"e%at;@
di#en"iuni%e >n centi#etriJ "au "!%eno#ega%ii. Se notea?; eCentua%e%e
#odific;ri o#Ai%ica%e. Prin !ercuie "e de%i#itea?; #arginea inferioar;
a ficatu%ui i "!%ina. 4n ca? de a"cit;@ "e caut; "e#nu% KCa%u%uiG. Se
contro%ea?; ref%eDe%e cutanate aAdo#ina%e.
EDa#enu% genita% i recta% %a A;rAat con"t; >n in"!ecia regiunii
"acrate i !erinea%e@ !a%!area te"ticu%e%or@ tueu ano<recta%.
EDa#enu% genita% i recta% %a fe#eie cu!rinde eDa#enu% cu
Ca%Ce%e@ reco%tarea de frotiuri@ tueu Cagina% i recta%.
d) E6a!en,* !e!"'e*' infe'ia'e
Torace%e i aAdo#enu% Ao%naCu%ui "unt aco!erite. Se de"co!er;
#e#Are%e inferioare i "e in"!ectea?; co#!aratiC. Se !a%!ea?; !u%"u%
%a artera fe#ura%; i "e cercetea?; %i#fonodu%ii din regiunea
ing=ina%;. Se eDa#inea?; "i"te#u% Ceno" "u!erficia%@ !o"tura
#e#Aru%ui@ aDu% #e#Aru%uiH "e notea?; !re?ena Carice%or@ a
0-6
circu%aiei Cenoa"e co%atera%e !rin co#!re"iune i a "e#ne%or de
tro#Aof%eAit;. Se cercetea?; #oAi%itarea actiC; i !a"iC;@ defor#;ri%e
articu%are. Se Cor !a%!a #a"e%e #u"cu%are@ notBndu<"e !re?ena
dureri%or !o%ineuro!atice "au #io!atice. Se cercetea?; "en"iAi%itatea
"u!erficia%; i !rofund;@ ref%eDe%e rotu%ian@ ac=i%ean i cutanat !%antar.
4n funcie de %oca%i?area durerii@ "e !ot efectua #aneCre de e%ongare a
"ciaticu%ui@ de !reci?are a %oca%i?;rii durerii >n articu%aia coDo<
fe#ura%; "au "acro<i%iac;. Se Ca >nc=eia cu cercetarea #er"u%ui. Se
efectuea?; !roAe%e Ro#Aerg i indeD<na".
4n cur"u% eDa#in;rii@ "e >ntreaA; Ao%naCu% de"!re acu?e%e
"uAiectiCe %a niCe%u% fiec;rui "eg#ent.
I)3) O"ine'ea date*' de *a #!i/ie
4n u%ti#e%e #inute a%e eDa#enu%ui "e cer de %a co#i"ie date%e
!riCind eD!%or;ri%e !arac%inice. $or fi cerute nu#ai ace%e eD!%or;ri
i#agi"tice i de %aAorator nece"are diagno"ticu%ui !o?itiC a% Ao%ii >n
cau?;@ >nce!Bnd cu ce%e u?ua%e i care dau infor#aii directe@
#enionBnd a!oi !e ce%e aEut;toare i !entru diagno"ticu%
co#!%icaii%or i a% Ao%i%or a"ociate cu re%eCan; !entru trata#entu%
afeciunii de Aa?;.
4n acea"t; eta!; a !roAei de concur"@ candidatu% treAuie ";
oAin;@ >ntr<un ti#! "curt@ #aDi#u# de infor#aii de %a "ecretaru%
co#i"iei. 4n !ri#u% rBnd@ "e Cor nota date%e de !e "!ate%e foii de
oA"erCaie: curAa te#!eraturii@ a !u%"u%ui@ a ten"iunii arteria%e@ a
diure?ei@ >n;%i#e@ greutate@ a%te date >n funcie de afeciune IcurAa
Ca%ori%or =e#ogra#ei !entru ane#ie@ a "ta?ei ga"trice >n "teno?a
!i%oric;@ a g%ice#iei >n diaAet etc.J. A!oi@ "e Cor cere ana%i?e%e de
%aAorator >ntr<o ordine care "; nu o#it; nici o infor#aie uti%;
diagno"ticu%ui I=e#o%eucogra#a co#!%et;@ $SH@ g%ice#ie@ co%e"tero%@
trig%iceride@ %i!ide tota%e@ tran"a#ina?e@ Ai%iruAin;@ ti#o%@ fo"fata?;
a%ca%in;@ re?erCa a%ca%in;@ uree@ creatinin;@ a#i%a?e@ ti#! de
"Bngerare@ ti#! de coagu%are@ coagu%ogra#;@ ionogra#;@ gru!
"anguin@ R=@ "u#ar urin;@ urocu%tur;J. Pe #;"ura co#unic;rii %or@ "e
Cor >n"crie !e foaie nu#ai re?u%tate%e !ato%ogice i "e Cor nota cu
#inu" ana%i?e%e cerute@ con"iderate nece"are@ dar care %i!"e"c din
foaia de oA"erCaie. Ana%i?e%e "e cer >n dina#ic; i "e rein@ >n !ri#u%
rBnd@ ce%e !ato%ogice.
Ur#ea?; inCe"tigaii%e "!ecia%i?ate: ESG@ "cintigrafie IeCentua%
do?;ri =or#ona%eJ@ !roAe re"!iratorii@ #arNeri tu#ora%i eDa#ene
radio%ogice Iradio"co!ie toracic;@ eDa#ene AaritateJ@ ecografie@
co#!uter to#ografie@ IR,@ eDa#ene endo"co!ice. Dac; inter!retarea
unui eDa#en radio%ogic "i#!%u "e !oate face de c;tre candidat@ care
Ca eDa#ina radiografii%e >n ordine %ogic; i crono%ogic;@ !entru
ce%e%a%te eD!%or;ri i#agi"tice "e cere inter!retarea "!ecia%i"tu%ui.
Din ruArica eDa#ene%or de "!ecia%itate interdi"ci!%inare "e
!oate "o%icita@ du!; ca?@ eDa#en cardio%ogic@ RL@ endocrino%ogic.
Dac;@ din diCer"e #otiCe@ nu "<au efectuat tuee%e recta% i
Cagina%@ ace"tea !ot fi cerute "ecretaru%ui. ,ai !ot fi cerute a%te
docu#ente #edica%e de %a intern;ri anterioare@ eD!%or;ri anterioare@
eCentua%e interCenii@ !recu# i date de"!re une%e trata#ente
0'.
"!ecifice f;cute !e !arcur"u% intern;rii !Bn; >n #o#entu% eDa#enu%ui@
c=iar i eDa#enu% %oca% %a internare.
II) Ti!&,* de -Andi'e
Ti#!u% de gBndire de '. #inute "e uti%i?ea?; !entru fiDarea
diagno"ticu%ui i redactarea !%anu%ui de eD!unere. Acea"ta #nine M
&,n#te &'in#i&a*e3
-. re?u#atu% foii de oA"erCaie i conturarea unui diagno"tic
!re?u#tiCH
'. diagno"ticu% diferenia%H
(. diagno"ticu% !o?itiC co#!%et a% afeciunii !rinci!a%e i a% ce%or
"ecundare a"ociateH
). eCo%uia Ao%ii f;r; trata#ent Ico#!%icaiiJH
*. trata#entu%H
0. eDternarea Ao%naCu%ui i indicaia de eDternareH
+. !rogno"ticu% ca?u%uiH
3. ana%i?a !articu%arit;i%or ca?u%ui.
Candidatu%@ >nc=i" "ingur >ntr<o ca#er;@ treAuie ";ntregu% #ateria% c%inic i !arac%inic@ du!; "c=e#a de #ai "u"@ >n
Cederea !re?ent;rii ca?u%ui >n faa co#i"iei. E% nu are ti#! "; "crie
>n deta%iu@ !e ce%e 3 "uAca!ito%e Ide !referat trecute !e foi "e!arateJ@
decBt idei%e !rinci!a%e !entru fiecare !unct.
Candidatu% Ca "crie diagno"ticu% co#!%et@ care Ca fi >naintat
co#i"iei@ du!; care ti#! de '. #inute Ca "u"ine !roAa c%inic;.
III) E6&,ne'ea #a0,*,i
ProAa c%inic; e"te o !roA; !ractic; %a !atu% Ao%naCu%ui i nu
eD!unerea ora%; a Ao%ii >n cau?;@ eCitBndu<"e con"ideraii%e teoretice.
Se Ca fo%o"i o %inie !er"ona%; de eD!unere.
:) P'e0enta'ea 'e0,!at,*,i fii de "/e'$aie "e face >n
ordine@ >nce!Bnd cu date%e de identificare@ #otiCe%e intern;rii@ i"toricu%
afeciunii@ antecedente%e i eDa#enu% %oco<regiona%@ du!; care "e
!re?int; e%e#ente%e !o?itiCe a%e eDa#enu%ui c%inic oAiectiC@ ur#ate de
re?u%tate%e eDa#ene%or !arac%inice "!ecia%i?ate IAio%ogie@ i#agi"tic;@
endo"co!ie@ Aio!"ii cito%ogie etcJ@ ur#ate de reca!itu%area "intetic; a
oA"erCaiei Ao%naCu%ui.
De eDe#!%u: ..am examinat bolnavul!bolnava ... de ... ani" de
pro#esie ..." din mediul urban!rural sau cu domiciliul actual n ..."
internat$% n Clinica ..." la data de ... sau n urm cu ... zile" pentru ...
Iur#ea?; #otiCe%e intern;riiJ. ,otiCe%e intern;rii Cor fi "i"te#ati?ate
i ierar=i?ate >n ordinea i#!ortanei. 4nce!Bnd cu #otiCe%e intern;rii i
!entru fiecare !unct a% !re?ent;rii@ co#i"iei treAuie "; i "e "ugere?e@
>ntr<un fe% "au a%tu%@ diagno"ticu% I(J.
&n privina condiiilor de via 'i de munc" a antecedentelor
(eredo)colaterale 'i personale" reinem ... sau nu reinem ceva
deosebit pentru a#eciunea n cauz.
Date%e care !riCe"c ana#ne?a Cor fi !re?entate diferit >n ca?u%
unei afeciuni cronice "au >n ca?u% unei afeciuni cu caracter de
urgen; #edico<c=irurgica%;.
4n ca?u% unei afeciuni cu caracter de urgen;@ !re?entarea
ana#ne?ei >nce!e cu e!i"odu% acut actua%@ care a deter#inat
0'-
internarea de urgen;@ e!i"od care Ca fi !roiectat !e fondu% "uferinei
cronice@ cBnd acea"ta eDi"t;.
*xamenul clinic general ne relev un bolnav a#ebril!#ebril" cu
stare general ... $bun" mediocr" alterat%" ec(ilibrat neuropsi(ic
sau dezorientat" con#uz etc." cu status ponderal ... $normo) sau
(ipoponderal sau cu obezitate de grad +" , sau -%" cu #acies
caracteristic pentru ..." cu tegumente 'i mucoase ..." cu!#r edeme
ale membrele in#erioare" cu poziie!atitudine antalgic.
EDa#enu% %oca% Ca fi !re?entat co#i"iei cu %uD de a#;nunte i
Aine "i"te#ati?at. Se Cor eD!une date%e oAinute %a in"!ecie@ !a%!are@
!ercuie i au"cu%taie@ !reci?Bnd !o?iii%e >n care a fo"t eDa#inat
Ao%naCu%@ !recu# i une%e #aneCre "!ecia%e din ti#!u% eDa#in;rii.
Restul examenului clinic pe aparate 'i sisteme a relevat
modi#icri patologice sugestive pentru ....
InCe"tigaii%e !arac%inice !ato%ogice Cor fi !re?entate >n
dina#ic;@ >n ur#;toarea ordine: taA%ou Aio%ogic@ eD!%or;ri i#agi"tice
i a%te date !arac%inice IESG@ !roAe re"!iratorii@ eDa#ene endo"co!ice
cuTf;r; Aio!"ie etc.J. Se Cor #eniona i une%e date nor#a%e@ !recu#
gru!u% "anguin "au R=<u%. 4n une%e ca?uri@ Co# #eniona diCer"e
do?;ri =or#ona%e >n "Bnge.
4n ceea ce !riCete eD!%or;ri%e i#agi"tice@ "e Cor #eniona@ #ai
>ntBi@ date%e !ato%ogice co#unicate de "ecretar@ a!oi "e !oate %ua >n
di"cuie inter!retarea !ro!rie a radiografii%or@ ecografii%or@
arteriografii%or etc. Se !oate reco#anda re!etarea ace"tor eDa#ene
i@ eCentua%@ "e Ca condiiona diagno"ticu% i indicaia tera!eutic; de
ace"t %ucru. Uneori@ "e !oate !une !roA%e#a co#!%et;rii inCe"tigaii%or
eDi"tente. 4n !riCina inCe"tigaii%or !arac%inice con"iderate nece"are
i neefectuate@ ace"tea Cor fi ada!tate ca?u%ui i Eu"tificate.
Date%e !arac%inice nu "erCe"c eDc%u"iC diagno"ticu%@ #u%te dintre
e%e au %eg;tur; direct; cu "trategia@ tactica i te=nica o!eratorie@ cu
incidente%e@ accidente%e intrao!eratorii@ !o"iAi%e co#!%icaii
!o"to!eratorii. Ace"tea Cor fi co#entate i Ca%orificate %a ca!ito%e%e
re"!ectiCe.
4n fina%@ "e conc%u?ionea?;:
&n baza datelor clinice 'i paraclinice existente la #oaia de
observaie putem a#irma diagnosticul prezumtiv pozitiv de .... .cesta
este sugerat de ... Idate c%inice "uge"tiCeJ@ susinut de ... Idate
!arac%iniceJ 'i impus de ... Iendo"co!ie cu Aio!"ie@ co#!uter
to#ografieJ.
2) Dia-n/ti#,* dife'enia* Ca fi !re?entat diferit@ >n funcie
de co#!%eDitatea ca?u%ui i de ti!u% concur"u%ui.
Dac; ne g;"i# >n faa unui ca? #ai !uin inCe"tigat@ cu date
!arac%inice contradictorii@ diagno"ticu% diferenia% Ca fi Aa?at !e date%e
c%inice. Se Cor "e%ecta nu#ai afeciuni%e ce%e #ai !roAaAi%e >n
conteDtu% c%inic dat@ care Cor fi "u"inute de date%e !arac%inice. A%teori@
date%e !arac%inice "unt foarte "uge"tiCe !entru un diagno"tic i@
atunci@ diagno"ticu% diferenia% Ca fi #ai #u%t !arac%inic.
Diagno"ticu% diferenia% %a Ao%naCii cu cancer con"t; >n
enu#erarea "indroa#e%or !"eudotu#ora%e@ a Ao%i%or cu care ar !utea
fi confundat; %oca%i?area tu#ora%;@ eD!unBndu<"e date%e c%inice i de
0''
%aAorator care !%edea?; >#!otriCa afeciunii i deter#in; e%i#inarea ei
din cau?;@ f;r; a inc%ude toate Ao%i%e cu care "<ar !utea face
diagno"ticu% diferenia% >n ca?u% Ao%naCu%ui eDa#inat I-J.
Diagno"ticu% diferenia% treAuie f;cut@ de a"e#enea@ i !entru
eCentua%e%e co#!%icaii i "indroa#e !araneo!%a?ice.
3) Dia-n/ti#,* &0iti$ #!&*et a% afeciunii !rinci!a%e i a%
ce%or "ecundare a"ociate. Se reia diagno"ticu% !o?itiC !re?u#tiC a%
afeciunii !rinci!a%e@ >#Aun;t;it@ deta%iat Ietio!atogenic@
fi?io!ato%ogic@ anato#oc%inic@ to!ografic@ de "tadiu eCo%utiCJ. Dac;
e"te ca?u%@ "e Ca #eniona un diagno"tic etio!atogenic ICarice
"ecundare #e#Are%e inferioare du!; "indro# !o"ttro#AoticJ. La fe%@
dac; e"te ca?u% Co# #eniona un diagno"tic fi?io!ato%ogic
Iangioco%it; "u!urat; icteroure#igen;@ "teno?; !i%oric; u%ceroa"; cu
"indro# DarroLJ. Diagno"ticu% anato#oc%inic e"te foarte i#!ortant
Icancer de cec u%ceroCegetant "BngerBnd i infectat@ cu aAce"
!erineo!%a?ic@ care core"!unde unei for#e c%inice ane#ice iT"au
feAri%eJ. 4n une%e "ituaii@ e"te nece"ar un diagno"tic to!ografic
Icancer ga"tric u%ceroCegetant !oriune Certica%; #ica curAur; "au
u%cer !o"tAu%Aar "u!raCaterian !enetrant >n !ancrea"J. 4n ca?u%
cancere%or@ "e i#!une un diagno"tic "tadia% eCo%utiC a!reciindu<"e
caracteru% eDten"iC %a organ I>ntindere >n >n;%i#e@ circu#ferenia%; i
>n gro"i#ea !erete%uiJ@ caracteru% inCa?iC I!enetrarea >n "tructuri%e
anato#ice CecineJ@ !ro!agarea %i#fogang%ionar; %oco<regiona%; INJ i
%a di"tan;@ !o"iAi%e%e #eta"ta?e I,J.
Se enun; #etoda !rin care a fo"t !reci?at diagno"ticu% de
cancer@ care e"te ti!u% =i"to%ogic de cancer@ for#a anato#oc%inic;@
"tadiu% Ao%ii@ categoria !rogno"tic; Ifor#e %oca%i?ate@ for#e aCan"ate
%oco<regiona% i for#e #eta"taticeJ@ co#!%icaii%e i Ao%i%e a"ociate.
Anato#ia !ato%ogic; Eoac; un ro% e"enia% >n diagno"ticu% de
#a%ignitate. Infor#aii%e au i Ca%oare !rogno"tic; deter#inBnd
trata#entu% o!ti# a% Ao%naCu%ui >n cau?;. Date%e anato#ice inc%ud
#;ri#ea tu#orii@ a"!ectu% #acro"co!ic@ e"utu% de origine@ tu#or;
!ri#ar; "au #eta"ta?;@ gradu% diferenierii tu#ora%e@ gradu% inCa?iei
%oco<regiona%e I%i#fatice@ Ca"e "anguine@ "eroa"a@ ca!"u%a organu%uiJ@
dac; trata#entu% c=irurgica% anterior a eDci?at co#!%et tu#ora cu o
#argine adecCat; de e"ut nor#a% "au eDi"t; e"ut tu#ora% re?idua%
#acro"co!ic "au #icro"co!ic I-J.
dat; diagno"ticu% confir#at@ ur#ea?; Ai%anu% !retera!eutic@
"tadia%i?area canceru%ui Icare definete #;ri#ea i eDten"ia tu#orii
%oco<regiona%; i %a di"tan;J. Ace"t Ai%an aduce infor#aii
!rogno"tice@ orientea?; trata#entu% i fiDea?; o %inie de referin; fa;
de care "e a!recia?; r;"!un"u% %a trata#ent. 1i%anu% !retera!eutic@
oA%igatoriu !entru "tadia%i?area c%inic; IT,N c%inicJ@ i#!une
"tadia%i?;ri "tandard !entru fiecare %oca%i?are I-J.
8) E$*,ia "*ii f.'. t'ata!ent. Rareori@ Ao%i%e c=irurgica%e
au an"e de a#e%iorare "au Cindecare "!ontan;. De oAicei@ Aoa%a
netratat; eCo%uea?; "!re cronici?are i agraCare !rin a!ariia
co#!%icaii%or. Co#!%icaii%e@ acute "au cronice@ %oca%e "au genera%e@
funciona%e "au organice@ !ot "c=i#Aa cur"u% Ao%ii i au@ uneori@
eCo%uie fata%; I(J.
0'(
4n ca?u% tu#ori%or #a%igne@ eCo%uia Ca ur#;ri !ro!agarea %oca%;
%a niCe% de organ i dinco%o de organ@ %i#fogang%ionar; i %a di"tan;@
cu di"e#inare neo!%a?ic;@ in"uficien; #u%ti!%; de organ@ caeDie
neo!%a?ic; i eDitu".
Diago"ticu% de eCo%utiCitate i a!recierea agre"iCit;ii e"te
de"tu% de greu de efectuat@ dar !o"iAi%@ Aa?Bndu<"e !e date de
ana#ne?; !riCind rit#u% de cretere >n di#en"iuni a unei tu#ori
!a%!aAi%e@ !re?ena "e#ne%or %oca%e inf%a#atorii@ #;"ur;tori directe %a
diferite interCa%e@ dina#ica #arNeri%or. A!recierea eCo%uiei ca?u%ui
i#!une inc%uderea ace"tora >n categoria !rogno"tic; cea #ai
!roAaAi%; !entru %oca%i?area tu#ora%; re"!ectiC; i a co#!%icaii%or
a!;rute !rin !rogre"ie f;r; trata#ent@ "auTi ri"cu% de recidiC; i
#eta"ta?are. Se ana%i?ea?; !rogno"ticu%@ %uBnd >n con"iderare date
!rocentua%e cuno"cute !riCind #orta%itatea@ cu i f;r; trata#ent@
interCa%u% %iAer de Aoa%;@ !otenia%u% eCo%utiC a% Ao%ii@ dac; "i#!to#e%e
!ot fi !rodu"e de o Aoa%; a"ociat; trataAi%; i dac; o eCentua%;
co#!%icaie !oate fi eCitat; !rin trata#ent I-J.
4n faa !er"!ectiCe%or %a care e"te "u!u" Ao%naCu% netratat@
deCine eCident; nece"itatea unui trata#ent con"erCator I#edica% "au
de a%t; natur;J "au c=irurgica%.
7) T'ata!ent,*
7):) T'ata!ent,* !edi#a* intr; >n di"cuie@ ce% #ai ade"ea@
nu#ai ca eta!; de !reg;tire !reo!eratorie. Preg;tirea !reo!eratorie
corect; a"igur; "ucce"u% unei o!eraii I"teno?; !i%oric; u%ceroa";
deco#!en"at;@ =i!ertiroidie@ !reg;tirea co%onu%ui >ntr<un cancer de
co%onJ. A%teori@ trata#entu% #edica% inten"iC e"te "uficient >ntr<o
urgen; #edico<c=irurgica%; de ti!u% !ancreatitei acute.
Pe Ao%naCi "e%ecionai@ trata#entu% #edica% !oate fi eDc%u"iC
atunci cBnd@ Aa?at !e argu#ente "o%ide@ candidatu% "taAi%ete o
contraindicaie o!eratorie. E"te ca?u% unor cancere de!;ite din !unct
de Cedere c=irurgica%@ %a care "e reco#and; radiotera!ie iT"au
c=i#iotera!ie. Dac; "e "!er; %a o reconCer"ie a ca?u%ui@ ace"t
trata#ent are ro% de tera!ie neoadEuCant;. Sunt i ca?uri %a care
interCenia "e a#Bn; din diCer"e #otiCe i@ atunci@ Ao%naCu% Ca ur#a
un trata#ent #edica% "au orto!edic IAandaE =erniar !entru o =ernie
ing=ina%; %a un CBr"tnic tarat@ ciora!i e%a"tici !entru Carice a%e
#e#Are%or inferioareJ.
Trata#entu% #edica% !reo!erator cu!rinde i antiAio!rofi%aDia
"au antiAiotera!ia curatiC; >ntr<o "tare "e!tic; graC;@ care !recede cu
!uin ti#! interCenia i !rofi%aDia cu C%eDane %a Ao%naCii cu factori de
ri"c !entru Aoa%a tro#Aoe#Ao%ic; !o"to!eratorie.
7)2) De ce%e #ai #u%te ori@ Ao%naCu% Aeneficia?; de t'ata!ent
#+i','-i#a* deoarece nu eDi"t; a%ternatiC; de trata#ent con"erCator
Ide eDe#!%u@ eCentraia !o"to!eratorieJ@ trata#entu% con"erCator
e"te ineficace "au "uA trata#ent con"erCator Aoa%a "<a agraCat i au
a!;rut co#!%icaiiH uneori@ indicaia c=irurgica%; con"tituie u%ti#a
re"ur"; diagno"tic; i atunci a!e%;# %a %a!aro"co!iaT%a!aroto#ia
eD!%oratorie.
0')
7)2):) Dac; indi#aia #+i','-i#a*. are un caracter aA"o%ut "au
categoric@ acea"ta "e !oate rea%i?a >n urgen; i#ediat; "au a#Bnat;
ori !oate fi !rogra#at; Io!eraia F%a receGJ.
7)2)2. Du!; ce "e di"cut; indicaia c=irurgica%;@ "e Ca a#inti
/#&,* /a, $i0a t'ata!ent,*,i #+i','-i#a* %uBnd >n di"cuie o
c=irurgie cu Ci?; !atogenic;@ care "; >ntreru!; cercu% Cicio" generator
de Aoa%; i "; aduc; Cindecarea "au@ ra!ortat %a cancer@ o c=irurgie cu
Ci?; de radica%itate onco%ogic; "au o c=irurgie !a%eatiC; I(J.
7)2)3) 4n continuare@ "e Ca argu#enta a*e-e'ea &'#ede,*,i
&e'at' &ti! din #ai #u%te Cariante !o"iAi%e. Indicaia unui
!rocedeu o!erator nu >n"ea#n; o %i"t; de !rocedee din care
!ro!une# !e ce%e #ai noi@ ci o argu#entare !ractic; !ornind de %a
date%e c%inice i !arac%inice !e care %e aCe# %a di"!o?iie I(J. Ace"tea
define"c "trategia i tactica o!eratorie adecCate fiec;rui ca?. Aici "e
Ca di"cuta aAordu% c=irurgica% c%a"ic Ic=irurgie de"c=i";J "au aAordu%
%a!aro"co!ic.
7)2)8) Un !unct i#!ortant a% eD!unerii >% con"tituie a*e-e'ea
!!ent,*,i &e'at'. 4ntr<o o!eraie efectuat; F%a receG@ deci
!rogra#at;@ #o#entu% o!erator e"te condiionat de ter#inarea
eD!%or;ri%or@ de re?u%tate%e !reg;tirii !reo!eratorii@ de co#!en"area
unor !ierderi@ a unor de?ec=i%iAre #etaAo%ice "au c=iar a unei funcii
Cita%e. 4n a%egerea #o#entu%ui o!erator interCine i a"igurarea unei
cantit;i "uficiente de "Bnge "au eDi"tena unor condiii te=nice
!articu%are IAio!"ie eDte#!oranee@ eD!%or;ri radio%ogice
intrao!eratoriiJ.
4ntr<o urgen; c=irurgica%; a#Bnat;@ a%egerea #o#entu%ui
o!erator e"te de!endent; atBt de Aoa%; i de graCitatea "a@ cBt@ #ai
a%e"@ de eCo%uia "uA trata#ent co#!%eD Io =e#oragie dige"tiC;
"u!erioar; u%ceroa";@ care recidiCea?; Aruta%@ i#!une =e#o"ta?a
c=irurgica%; de urgen;J. 4ntr<o urgen; c=irurgica%; aA"o%ut; Iu%cer
duodena% !erforat@ "arcin; eDtrauterin; ru!t; cu inundaie
!eritonea%;J@ interCenia c=irurgica%; "e rea%i?ea?; >n !ri#e%e ore de %a
internare "au c=iar >n #o#entu% !re?ent;rii@ #;"uri%e de reani#are
>#!%etindu<"e cu eD!%or;ri%e i trata#entu% c=irurgica%.
7)2)7) A*e-e'ea ane/te0iei "e face de co#un acord cu
#edicu% ane"te?i"t i Ca fi ada!tat; ca?u%ui. Ane"te?ia !oate fi %oca%;@
%oco<regiona%;@ ra=idian;@ !eridura%; "au genera%; Ii.C. "au !rin
intuAaie oro<tra=ea%;J. EDi"t; i contraindicaii ane"te?ice@ care !ot
"c=i#Aa #o#entu% o!erator. Se Cor a!recia ri"cu% ane"te?ic i ce%
c=irurgica%. Se !oate %ua >n con"iderare "coru% ASA a% Societ;ii
A#ericane de Ane"te?io%ogie:
I. Pacient f;r; afeciuni a"ociateH
II. 1oa%; "i"te#ic; #edie@ f;r; %i#itare funciona%;H
III. 1oa%; "i"te#ic; "eCer;@ cu %i#itare funciona%; Aine definit;H
I$. 1oa%; "i"te#ic; "eCer; ce con"tituie o a#eninare
!er#anent; a CieiiH
$. 1o%naC #uriAund@ care nu !oate "u!raCieui !e"te ') de ore@
cuTf;r; o!eraieH
E. IndicatiC ce "e adaug; notaiei de #ai "u" >n ca? de urgen;.
0'*
7)2)<) Se Ca di"cuta@ a!oi@ di/&0iti$,* &e'at'@ #enionBnd
!o?iia c=irurgu%ui i a aEutoare%or >n ra!ort cu Ao%naCu%@ !o?iia
Ao%naCu%ui !e #a"a de o!eraie Ia#!utaia de rect >n dou; ec=i!eJ@ a
coo!t;rii >n ec=i!; a a%tor "!ecia%iti Ic=irurg Ca"cu%ar@ !%a"tician@
uro%ogJ i@ eCentua%@ "ucce"iunea interCenii%or >n ca?u%
!o%itrau#ati"#e%or.
7)2);) Se Ca a#inti cu# "e !reg;tete cB#!u% o!erator@ a!oi "e
trece %a #a*ea de a"'d) Se Cor enu#era cBteCa c;i de aAord c%a"ice@
>n fina% !ro!unBndu<"e cea care ofer; cea #ai Aun; Ci?iAi%itate@ un
"acrificiu anato#ic #ai #ic i un nu#;r #ai redu" de co#!%icaii
!o"to!eratorii. A%egerea c;ii de aAord e"te #ai difici%; >n reinterCenii.
7)2)M) Du!; ce "e rea%i?ea?; aAordu% c=irurgica%@ ur#ea?;
e6&*'a'ea #!&*et. a 'e-i,nii >n Cederea confir#;rii
diagno"ticu%ui !reo!erator i inCentarierea %e?iuni%or a"ociate. Uneori@
eD!%orarea treAuie continuat; cu o eD!%orare intern; endo%u#ena%;
"au cu a%te eD!%or;ri !arac%inice Iecografie intrao!eratorie@
co%angiografie intrao!eratorie@ eDa#en Aacterio%ogic iT"au cito%ogic@
Aio!"ie eDte#!oranee@ co%edoco"co!ie i a%te endo"co!iiJ.4n ur#a
eD!%or;rii "e conturea?; indicaia o!eratorie definitiC; !entru
afeciunea !rinci!a%; i !entru %e?iuni%e a"ociate.
AEun" >n ace"t !unct a% !re?ent;rii@ candidatu% Ca eD!une@ >n
continuare@ e%e#ente%e de "trategie i te=nic; c=irurgica%; adecCate
ca?u%ui.
4n conc%u?ie@ di"cutBnd trata#entu% c=irurgica%@ treAuie a#intite
+ !uncte: < >n ce "co! "e face o!eraia ICi?a trata#entu%ui c=irurgica%JH
< cu ce #iE%oace I!rocedee%e c=irurgica%eJH < cBnd I#o#entu%
o!eratorJH < cu ce ane"te?ieH < !e ce ca%e de aAordH < >ntr<o "ingur;
edin; o!eratorie "au #ai #u%teH < cu# "e de"f;oar; o!eraia
Itactica i te=nica o!eratorieJ.
7)2)C) Ta#ti#a &e'at'ie arat; cu# treAuie !rocedat >n
ti#!u% o!eraiei !entru a faci%ita de"f;urarea "a i a !reCeni
incidente%e i accidente%e intrao!eratorii. Te+ni#a &e'at'ie
cu!rinde ti#!ii o!eratori.
7)2):0) A!oi@ "e Cor di"cuta in#idente*e %i a##idente*e
int'a&e'at'ii@ adic; %e?iuni%e i co#!%icaii%e !o"iAi%e !e !arcur"u%
de"f;ur;rii interCeniei. Se Ca in"i"ta a"u!ra condiii%or de a!ariie@
!reCenirea@ recunoaterea i re!ararea %or@ %egat; de natura@
%oca%i?area i "tadiu% eCo%utiC a% %e?iunii %a Ao%naCu% dat.
7)2)::. 4n continuare@ "e Cor eD!une 1n-'i2i'i*e &/t&e'at'ii
care a"igur; o eCo%uie "i#!%;. Ace"tea au >n Cedere #eninerea "au
re"taAi%irea funcii%or Cita%e !erturAate de Aoa%; i de agre"iunea
ane"te?ico<c=irurgica%;@ !reCenirea co#!%icaii%or i#ediate@ !recoce
"au tardiCe %egate de Aoa%;@ o!eraie i terenu% !e care eCo%uea?;.
4ngriEiri%e !o"to!eratorii >nce! odat; cu ter#inarea o!eraiei@ >n
!erioada !erio!eratorie I!ri#e%e ore !o"to!eratorJ@ !o"to!eratorie
i#ediat; I!ri#e%e ') de ore !o"to!eratorJ i in !erioada "!ita%i?;rii.
Criterii%e de ur#;rire "unt@ >n !ri#u% rBnd@ c%inice Ite#!eratur;@
!u%"@ ten"iune arteria%;@ re"!iraie@ diure?;@ "tare genera%;@ a"!ectu%
tegu#ente%or i #ucoa"e%or@ a"!ectu% !%;gii o!eratorii@ a"!ectu%
drenaEu%uiJ@ dar i !arac%inice I=e#o%eucogra#;@ ionogra#;@ g%ice#ie@
0'0
uree@ creatinin;@ !roteine#ie@ radiografie toracic;@ ecografie
aAdo#ina%; i a%te eD!%or;ri >n funcie de Aoa%a !entru care "<a
efectuat interCeniaJ. 4n !riCina #;"uri%or@ treAuie #enionat;@ >n
!ri#u% rBnd@ reec=i%iArarea Co%e#ic;@ e%ectro%itic; i energetic; %a un
Ao%naC care nu !oate fi a%i#entat decBt !arentera% >n !ri#e%e ?i%e
!o"to!erator. Se Ca face Ai%anu% intr;ri%or i ieiri%or I(J.
Se Ca di"cuta trata#entu% antiAiotic@ anticoagu%ant i ana%getic
i trata#entu% "!ecific de "u"inere a afeciuni%or a"ociate. 4n !erioada
!o"to!eratorie !recoce@ Ao%naCu% Ca fi #oAi%i?at@ "e reia !rogre"iC
a%i#entaia ora%;@ >n ra!ort cu creterea to%eranei dige"tiCe i
re%uarea tran?itu%ui inte"tina%. EDa#enu% c%inic aAdo#ina%@ cantitatea
i ca%itatea drenaEu%ui autori?ea?; #oAi%i?area@ "curtarea "au
"u!ri#area tuAuri%or de dren. Su!raCeg=erea !%;gii o!eratorii e"te
i#!ortant; !entru a recunoate !recoce o eCentua%; co#!%icaie
I=e#ato#@ "u!uraie !arieta%;@ eCi"ceraieJ. Nu "e Cor uita
#oAi%i?area actiC; i !a"iC; a Ao%naCu%ui@ gi#na"tica re"!iratorie@
#a"aEu%.
7)2):2) C!&*i#aii*e &/t&e'at'ii !ot "; a!ar; >n
!erioada !o"to!eratorie i#ediat; "au !recoce "au >n !erioada
!o"to!eratorie tardiC;. Inc%u?Bnd i !erioada !erio!eratorie@
co#!%icaii%e i#ediate i !recoce "e refer; %a ce%e care !ot "; a!ar; >n
!ri#e%e ') de ore !o"to!erator Ii#ediateJ "au >n ?i%e%e ur#;toare
I!recoceJ@ !e toat; !erioada "!ita%i?;rii. Co#!%icaii%e din !erioada
!erio!eratorie "unt %egate@ >n "!ecia%@ de ane"te?ie: in"uficiena
re"!iratorie acut;@ C;r";tura cu@ eCentua%a@ co#!%icaie !u%#onar; R
"indro#u% ,ende%"on@ co#!%icaii%e du!; ra=iane"te?ie etc.
Co#!%icaii%e !o"to!eratorii !recoce !ot fi genera%e@ condiionate de
teren ICBr"t;@ !ato%ogie a"ociat;J i %oca%e care !ot fi Ci"cera%e i
!arieta%e.
Co#!%icaii%e genera%e "unt co#!%icaii !u%#onare i cardio<
Ca"cu%are@ urinare@ tro#Aoe#Ao%ice@ neuro%ogice@ eCentua%
!o"ttran"fu?iona%e@ =e#oragii dige"tiCe "u!erioare@ i"c=e#ii acute
!eriferice etc. Dintre co#!%icaii%e %oca%e Ci"cera%e@ dintre care une%e
oA%ig; %a reinterCenie@ "e a#inte"c =e#oragia@ !eritonita@ oc%u?ia@
!ancreatita acut; i a%te%e "!ecifice fiec;rei interCenii c=irurgica%e.
Co#!%icaii%e %oca%e !arieta%e inc%ud =e#ato#u%@ "u!uraia Aana%; a
!erete%ui@ eCi"ceraia !o"to!eratorie@ fa"ceita necro?ant;.
Co#!%icaii%e !o"to!eratorii tardiCe >nce! din #o#entu% eDtern;rii
Ao%naCu%ui@ "unt ne%i#itate >n ti#! i inc%ud recidiCe%e@ eCentraii%e@
diCer"e "ec=e%e !o"to!eratorii i a%te%e.
Se Cor !reci?a criterii%e de eCa%uare a trata#ente%or: rata de
r;"!un"@ efecte "ecundare i co#!%icaii%e %egate de trata#ent@
trata#entu% %e?iuni%or re?idua%e actiCe@ !o"iAi%itatea eecuri%or
tera!eutice i cau?e%e de eec@ re?u%tate%e %a di"tan;.
<) E6te'na'ea "*na$,*,i %i 'e#!and.'i*e *a e6te'na'e
A!recierea #o#entu%ui "e face >n funcie de !erioada
!o"to!eratorie@ de Aoa%; "au de tare%e a"ociate. 1o%naCu% !oate fi
eDternat ca Cindecat !er !ri#a# "au #ai nece"it; >ngriEire >n
a#Au%ator. 4n ca? de interCenii "eriate "e Ca !rogra#a o nou;
o!eraie. Legat de Aoa%;@ eDternarea "e face cBnd acea"ta e"te
0'+
co#!%et Cindecat; "au eCo%uia e"te Aun;. 4n !riCina tare%or a"ociate@
Ao%naCu% !oate !ri#i indicaie de trata#ent #edica% "au !oate fi
tran"ferat >n a%t "erCiciu.
1i%etu% de ieire din "!ita% conine e!icri?a R "inte?a oA"erCaiei
c%inice@ e%e#ente%e diagno"tice@ indicaia o!eratorie@ con"tat;ri%e
o!eratorii@ anato#ia !ato%ogic; i reco#and;ri%e %a eDternare !riCind
regi#u% de Cia; Ia%i#entaie@ efort fi?ic@ concediu #edica%J@
trata#entu% %egat de Aoa%; "au de interCenieH uneori@ terenu% i#!une
>ngriEiri "!ecifice@ fi?ioNinetotera!ie. Se Ca #eniona di"!en"ari?area
Icontro%J@ o nou; internare.
#eniune "!ecia%; e"te nece"ar; !entru Ao%naCii neo!%a?ici
o!erai care Cor fi >ndru#ai !entru continuarea trata#entu%ui i
%uarea >n eCiden; >n reeaua onco%ogic; teritoria%;. La aceti Ao%naCi
"e Ca a!recia #o#entu% eDtern;rii din "!ita%@ indicBndu<"e !e Ai%etu%
de ieire re?u%tatu% i#ediat a% trata#entu%ui@ #oda%it;i%e u%terioare de
ur#;rire tera!eutic;: c%inic;@ i#agi"tic;@ #onitori?area !rin #arNeri@
#o#entu% reCenirii %a contro%@ trata#entu% de >ntreinere Ido?aJ. Se Ca
cuantifica@ de a"e#enea@ toDicitatea de organ "ecundar;
c=i#ioradiotera!iei Recu!erarea Ireada!tareaJ Ao%naCu%ui onco%ogic@
fi?ic;@ !"i=ic; i "ocio<!rofe"iona%; >nc=eie #o#entu% eDtern;rii din
"!ita%.
di"!en"ari?are "!ecia%; o au Ao%naCii diaAetici i "to#i?ai.
;) P'-n/ti#,* #a0,*,i
Progno"ticu% !oate fi foarte Aun@ Aun@ re?erCat "au graC. Se Ca
!re?enta !rogno"ticu% Cita%@ funciona% i "ocia%.Progno"ticu% Cita%
i#ediat !oate fi re?erCat >n une%e interCenii de a#!%oare@ >n
!ancreatite%e acute necrotico=e#oragice co#!%icate. Progno"ticu%
Cita% >nde!;rtat "e refer; %a "!erana de Cia; i "e e"ti#ea?;@ #ai
a%e" >n cancer@ %a ( i %a * ani !o"to!erator. E% "e di"cut; >n funcie de
factorii de !rogno"tic. Progno"ticu% funciona% "e %eag; de intenia
interCeniei c=irurgica%e de a re"taAi%i funcia co#!ro#i"; de Aoa%; i
de #;"ura >n care ace"t %ucru "<a reuit I(J i Ca fi ra!ortat >n ti#!.
Progno"ticu% "ocia% "e refer; %a re>ncadrarea "ocio<!rofe"iona%;.
M) Pa'ti#,*a'it.i*e #a0,*,i
Particu%arit;i%e ca?u%ui reune"c e%e#ente%e "!ecifice care
di"ting ca?u% de a%te%e@ a!arent@ co#!araAi%e@ ce% fac deo"eAit i co#!ort; #;"uri tera!eutice
deo"eAite. Se di"cut; !articu%arit;i%e care in de Ao%naC@ de Aoa%; i
de conduita tera!eutic;. Ce%e care in de Ao%naC "e refer; %a "eD@
CBr"t;@ factori "ocio<!rofe"iona%i@ teren@ a"ocieri !ato%ogice deo"eAite.
Referitor %a Aoa%;@ "e Ca %ua >n con"iderare eCo%uia "a@ condiionat;
de o to!ografie !articu%ar; "au de condiii anato#ice !articu%are@
!articu%arit;i >n funcie de "tadiu% eCo%utiC@ for#e%e c%inice@
!articu%arit;i de "trategie@ tactic; i te=nic; o!eratorie@ de eCo%uie i
!rogno"tic !o"to!erator. 4n !riCina conduitei tera!eutice@ "e Cor
eDtrage !articu%arit;i%e de trata#ent adre"ate Ao%ii i terenu%ui
a"ociat.
ED!unerea !articu%arit;i%or ca?u%ui >nc=eie !re?entarea i e"te
un Aun !ri%eE de a de#on"tra co#i"iei #aturitatea candidatu%ui.
Acea"ta treAuie "; reunea"c; i "; eD!ri#e conci" cBteCa e%e#ente
0'3
"!ecifice@ care detaea?; ca?u% de oAinuit@ care<% fac deo"eAit i care
co#!ort; #;"uri deo"eAite I(J. 4ntreaga !re?entare treAuie "; fie
"u!%;@ "; fie %egat; de a"!ecte%e !ractice i !articu%arit;i%e ca?u%ui
Iorientarea %a ca? e"te #ai Ca%oroa"; decBt orice teoreti?are !e
#arginea ca?u%uiJ@ centru% ei de greutate fiind %egat de niCe%u%
concur"u%ui@ de Ao%naC i@ Aine>ne%e"@ de candidat.
?i"*i-'afie
-. 1i%d E.@ TBrcoCeanu E. R ProAa c%inic; de concur". ReCi"ta C%inica -666@ nr. *@ !g.
(* < )'
'. Geor#;neanu ,.@ %tean D.@ Pricu A.@ :ueanu :t. R ,etodo%ogia !roAei c%inice de
concur". Ed. ALL R ,edicin; u#an;@ -660
(. P;ce"cu E. R ProAa c%inic; >n c=irurgie. Ed. ,edica%;@ -66+
). R;?eu $. R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed.
8uni#ea@ -63+
*. TBrcoCeanu E. R ProA; !ractic; de concur". ReC. ,edico<C=irurgica%;@ -63'@ nr. -@
!g. -0+ < -+)
0'6

Tehnici-Chirurgicale Caiete Rezidentiat Eugen Tarcoveanu

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Tehnici-Chirurgicale Caiete Rezidentiat Eugen Tarcoveanu

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

EUGEN TRCOVEANU

Potrebbero piacerti anche