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DOMANDA DI ISCRIZIONE AL TRIENNIO

PER IL CONSEGUIMENTO DEL DIPLOMA ACCADEMICO DI I LIVELLO



Rinnovo iscrizioni anni accademici successivi al I: scadenza 31/07/2014
Iscrizioni al I anno: scadenza 10/10/2014
Iscrizioni studenti fuori corso: vedi scadenze sopra

Al Direttore del
Conservatorio di Musica " A. Buzzolla"
di Adria

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________
Codice Fiscale_________________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di
dichiarazioni mendaci, ai sensi dell'art. 46 del citato D.P.R., dichiara di:

essere nato/a _________________________________________________________ prov. (_________)
il _____/_____/________, essere residente a _______________________________ prov. (_________)
CAP ________________ in via _________________________________________________________
Tel. ________________________ fax ____________________________ cell. ____________________
e-mail (leggibile) ______________________________________________________________________
essere in possesso del Diploma di Scuola Secondaria Superiore in _______________________________
conseguito il __________ presso lIstituto __________________________________________________

rivolge domanda di Immatricolazione/Iscrizione allanno accademico al:



del Triennio per il Conseguimento del Diploma Accademico di Primo Livello corso di :


Allega alla presente i seguenti documenti:

1. ricevuta del versamento di C 6,04 sul c/c N1016 intestato a "Agenzia delle Entrate - Centro
Operativo di Pescara con la causale "tassa di immatricolazione (SOLO PER STUDENTI CHE SI
ISCRIVONO AL PRIMO ANNO)

2. ricevuta del versamento di C 21,43 sul c/c N1016 intestato a "Agenzia delle Entrate - Centro
Operativo di Pescara con la causale "tassa annuale di frequenza dipl. accad. I livello
a.a.___________
3. ricevuta del versamento di (salvo diverse e successive disposizioni normative) sul c/c
10192359 intestato a ESU Padova - Azienda regionale per diritto allo studio universitario con
causale "Tassa regionale per il diritto allo studio universitario

4. ricevuta di versamento di C 590,00 sul c/c 11470457 intestato al Conservatorio Statale di Musica
"A. BuzzollaAdria con la causale "contributo di iscrizione, frequenza e assicurazione dipl.accad.I
livello a.a.__________ ; il versamento pu essere disposto anche attraverso bonifico al seguente
Iban: IT20Y0760112200000011470457








Imposta di
Bollo f 16,00
C
Elisa Cipriani
CPRLSE91D63L781D
Verona
Verona
23 Aprile 1991 Verona VERONA
37138 via Selinunte 16
045576196 3482756180
elisa91.jazz@gmail.com
Scientifico
Giugno 2010 Liceo Scientifico Angelo Messedaglia
2014/2015
2 Anno
Canto Jazz
2014/2015
162,00
2014/2015
I ritardi nel versamento del contributo di frequenza saranno soggetti a mora -
Vedi Scadenzario iscrizioni (delibera C.D.A del 20/10/2009)
VERSAMENTI PER STUDENTI FUORI CORSO:

1. ricevuta del versamento di C 21,43 sul c/c N1016 intestato a "Agenzia delle Entrate - Centro
Operativo di Pescara con la causale "tassa annuale di frequenza dipl.accad. I livello
a.a._________; (da versare entro il 31/07/2014)

2. ricevuta del versamento di C (salvo diverse e successive disposizioni normative) sul c/c
10192359 intestato a ESU Padova - Azienda regionale per diritto allo studio universitario con
causale "Tassa regionale per il diritto allo studio universitario; (da versare entro il
31/07/2014)

3. NEL CASO IN CUI LO STUDENTE SIA FUORI CORSO SOLO CON LA PROVA FINALE ricevuta di
versamento di C 205,00 sul c/c 11470457 intestato al Conservatorio Statale di Musica "A.
BuzzollaAdria con la causale "contributo di iscrizione f.c., frequenza e assicurazione dipl.accad. I
livello a.a. ________; il versamento pu essere disposto anche attraverso bonifico al seguente
Iban: IT20Y0760112200000011470457 (da versare entro il 13/03/2015)

4. NEL CASO IN CUI LO STUDENTE SIA FUORI CORSO CON MASSIMO DUE ESAMI + PROVA FINALE
ricevuta di versamento di C 355,00 sul c/c 11470457 intestato al Conservatorio Statale di Musica
"A. BuzzollaAdria con la causale "contributo di iscrizione f.c., frequenza e assicurazione dipl.
accad. I livello a.a.________; il versamento pu essere disposto anche attraverso bonifico al
seguente Iban: IT20Y0760112200000011470457 (da versare entro il 13/03/2015)

5. IN CASO DI FREQUENZA ANCHE SOLO DI DUE DISCIPLINE E/O OLTRE I DUE ESAMI ricevuta di
versamento di C 590,00 sul c/c 11470457 intestato al Conservatorio Statale di Musica "A.
Buzzolla Adria con la causale "contributo di iscrizione f.c., frequenza e assicurazione dipl. accad.
I livello a.a.________ il versamento pu essere disposto anche attraverso bonifico al seguente
Iban: IT20Y0760112200000011470457 (da versare entro il 31/07/2014)

Si informa che ai sensi e per i fini dettati dallart. 96 del D.Lgs n. 196/2003 (al fine di agevolare
lorientamento, la formazione e linserimento professionale anche allestero) i dati personali, diversi da
quelli sensibili o giudiziari, e relativi agli esiti scolastici, intermedi e finali potranno essere comunicati agli
interessati che ne facciano richiesta. Inoltre il sottoscritto

dichiara

di aver preso visione dellinformativa per il trattamento dei dai personali degli allievi e delle loro
famiglie esposta allalbo di questo Conservatorio;

il proprio consenso alla ripresa video e fotografica durante la realizzazione delle attivit didattiche
previste dal piano dellofferta formativa;

il proprio consenso allutilizzo del suddetto materiale filmico e fotografico per il lavoro di
documentazione dellattivit e per una eventuale diffusione del/i prodotto/i di documentazione e
promozione dellIstituzione;
di non frequentare contemporaneamente n corsi di livello superiore di studi (di I o di II livello)
nellambito dellAlta Formazione Artistica e Musicale n corsi di Laurea (di I o di II livello)
nellambito dellUniversit nellanno accademico 2014/2015

di essere iscritto sia ai corsi di livello superiore di studi (di I o di II livello) nellambito dellAlta
Formazione Artistica e Musicale che ai corsi di Laurea (di I o di II livello) nellambito
dellUniversit nellanno accademico 2014/2015 e di avvalersi della "Doppia iscrizione
Conservatorio-Universit


Data firma

_________________ ___________________________





2014/2015
162,00
2014/2015
2014/2015
2014/2015
07/07/2014