DIVERTICULAR Dr. Ulises Rodrigo Palomares Chacn, Dr. Luis Manuel Jimnez Garca, Dr. Vctor Jess valos Herrera. Introduccin La enfermedad diverticular del colon sigmoides es una condicin comn en la sociedad occidental. Su presentacin entre los pacientes puede variar de diverticulosis sintomtica a diverticulitis perforada. La incidencia de diverticulosis es 33-66%. De estos pacientes, 10-25% desarrollar una enfermedad aguda con un episodio de diverticulitis. Adems, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, los tratamientos para las diversas presentaciones de la enfermedad pueden diferir. Por consiguiente, las herramientas de diagnstico, las indicaciones para la ciruga, as como las modalidades de tratamiento han ido evolucionando, dando lugar a ms opciones en el tratamiento de la diverticulitis. Antecedentes Dado que la clasificacin tradicional de Hinchey de 1978 modificada Sher et al para diverticulitis aguda, es una clasificacin de usada en la literatura para describir los estados de la diverticulitis perforada. Esta clasificacin es la ms ampliamente utilizada y se basa realmente en una divisin clnica. Adems desde la introduccin de la tomografa computarizada (TC) en la dcada de 1980, esta modalidad de imagen se ha consolidado como la principal herramienta diagnstica en la evaluacin de la enfermedad diverticular. En la prctica clnica actual, la TC realzada con contraste intravenoso y intrarectal se debe tener en cuenta debido a su sensibilidad y especificidad superior de hasta 100%, sustituyendo enemas de contraste como el ms importante dentro de la modalidad de las imgenes. Esta informacin mucho ms detallada proporcionada por la TC ha llevado, nuevos sistemas de clasificacin han sido presentados para mostrar una visin ms contempornea de la enfermedad. Desafortunadamente, estas diferentes clasificaciones de la enfermedad diverticular han generado problemas de terminologa; ms an, ninguna de estas clasificaciones parece poseer el espectro suficiente para englobar a toda la enfermedad. El objetivo de esta revisin es presentar algunas de las clasificacines ms utilizadas para la enfermedad diverticular. Fig. 1 Tabla comparativa sobre la clasificacin de Hinchey y la Hinchey modificada por Sher et al. Clasificacin de Hinchey (2) Clasificacin modificada de Hinchey por Sher et al. (4) I Absceso peri-clico o flegmn peri- clico I Absceso peri-clico II Abscesos intra-abdominales, plvicos o retro-peritoneales IIa Abscesos distantes con posible drenaje percutneo IIb Abscesos complejos, asociados con fstulas III Peritonitis purulenta generalizada III Peritonitis purulenta generalizada IV Peritonitis fecal generalizada IV Peritonitis fecal
En 1999, Wasvary et al. publica otra modificacin, que desde entonces ha sido ampliamente adoptado (Fig. 2). Esta modificacin ampli la clasificacin original de Hinchey no slo frente a la enfermedad perforada, sino tambin incluyendo la enfermedad clnica leve (etapa 0). Adems, se hizo una diferencia entre la inflamacin peri-clica confinada o flegmn (estadio Ia) y un absceso peri-clico confinado (etapa Ib). Fig. 2: Tabla de la clasificacin modificada de Hinchey por Wasvary et al. Clasificacin de Hinchey modificada por Wasvary et al. (5) 0 Diverticulitis clnica leve Ia Inflamacin peri-clica confinada o flegmn Ib Absceso peri-clico y meso-clico II Abscesos intra-abdominales distantes, plvicos o retro-peritoneales III Peritonitis purulenta generalizada IV Peritonitis fecal generalizada
La clasificacin de Hansen / Stock se ha utilizado principalmente en la clnica tomada en cuenta como clasificacin para la diverticulosis asintomtica, as como para la diverticulitis complicada en diferentes etapas, dependiendo la gravedad de las complicaciones (Fig. 3). Esto ltimo, hace que esta clasificacin sea probablemente la clasificacin ms til en la prctica clnica, y no es muy aceptada por la literatura mundial. Otro alemn, Siewert et al. publica otra clasificacin en 1995 para delinear de manera similar pero para la enfermedad complicada. Fig. 3: Tabla de clasificacin de Hansen/Stock y Siewert Clasificacin de Hansen/Sock Siewert et al. 0 Diverticulosis I Diverticulitis aguda no complicada II Diverticulitis aguda complicada Diverticulitis, Flegmn i Absceso peri-clico o flegmn Absceso, perforacin sellada ii Absceso retro-peritoneal, plvico o intra-abdominal Perforacin libre iii Perforacin libre III Diverticulitis crnica recurrente
Khler et al. public en un consenso declaracin redactada en la Asociacin Europea de Cirujanos de Endoscopia una declaracin que supona una clasificacin clnica en la enfermedad sintomtica no complicada diferenciada, enfermedad sintomtica recurrente y la enfermedad complicada (Fig. 4). Fig. 4: Clasificacin de Khler et al. Clasificacin de Khler et al. Enfermedad sintomtica no complicada Enfermedad recurrente no sintomtica Enfermedad complicada Hemorragia Absceso Flegmn Fstula Perforacin Constriccin Peritonitis purulenta y fecal Obstruccin del intestino delgado secundaria a una adhesin post-inflamatoria
Las publicaciones sobre el papel de la tomografa computarizada en la enfermedad diverticular por Ambrosetti et al. clasifica la diverticulitis en enfermedad grave o enfermedad moderada (Fig. 5). En este enfoque, la tomografa computarizada proporciona la gua mdica en el tratamiento de las complicaciones agudas, as como un factor de pronstico en el desarrollo de complicaciones crnicas despus de unos episodios agudos tratados de manera conservadora en primera instancia. Fig. 5: Hallazgos en la TC en la clasificacin de Ambrosetti et al. Hallazgos en la TC en la clasificacin de Ambrosetti et al. (21) Diverticulitis moderada Engrosamiento de pared localizado del sigmoides (<5mm) Infiltracin de la grasa peri-clica Diverticulitis severa Absceso Aire extra-luminal Contraste extra-luminal
Por ultimo mencionamos una clasificacin propuesta por Bastiaan et al en el 2012 la cual combina las clasificaciones pre-existentes. Propone tres etapas de diferenciacin en la enfermedad diverticular: A) sencilla, B) complicada crnica y C) Complicada aguda (Fig. 6). Fig. 6: Clasificacin de Bastiaan et al. Clasificacin Presentacin clnica Imagenologa Tratamiento A Enfermedad no complicada 1.Dolor en el cuadrante inferior izquierdo 2.Fiebre Escaneo con TC o US 1.Flegmn 2.Abscesos pequeos en la pared Tratamiento conservador Tratamiento en episodios agudos 1.Antibiticos 2.Dietas con bajos 3.Cambios en el patrn de alivio intestinal Colonoscopa 1.Diverticulosis 2.Inflamacin residuos Prevencin 1.Fibras 2.Prevencin de la obesidad 3.Tratamiento de la comorbilidad 4.Mezalasina B Enfermedad crnica complicada 1.Deterioro en el paso de las heces 2.Presencia de fstulas 3.Perdida sangunea rectal recurrente 4.Quejas incapacitantes 5.Pacientes de alto riesgo
Escaneo con TC 1.Estenosis 2.Fstula Colonoscopa 1.Estenosis 2.Fistula 3.Sangre en divertculo Intervencin efectiva Reseccin de sigmoides con anastomosis primaria: 1.Abierta 2.Laparoscpica C Enfermedad complicada aguda 1.Fiebre 2.Masa dolorosa 3.Ileo
4.Prdida sangunea rectal masiva
5.Peritonitis generalizada
Escaneo con TC 1.Abscesos largos (>5cm) Escaneo con TC
Reseccin de sigmoides con anastomosis primaria Procedimiento de Hartmann Reseccin de sigmoides con anastomosis primaria 1.Abierta 2.Laparoscpica Intervensin endoscpica Bobinado endovascular Escaneo con TC 1.Neumoperitoneo
2.Contraste extra- luminal 3.Fluido libre
Diagnstico por laparotoma/laparoscopa 1. Reseccin de sigmoides con anastomosis primaria 2.Procedimiento de Hartmann 3.Lavado y drenado
Conclusiones El tener una visin general de los sistemas de clasificacin actuales para la enfermedad diverticular permite que se busque el consenso en cada departamento de Coloproctologa o Ciruga General de cul es el apropiado para utilizar segn los recursos de cada unidad.
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