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ALUMNA: CRISTINA MARTNEZ SAMPERIO.

DNI: 72063839-D
EMAIL: crismarsam@hotmail.com
Tlfn: 600845902


CENTRO ASOCIADO UNED: CARTAGENA.
TUTORA: ISABEL SOTO TORRES.







A continuacin se desarrollan los distintos apartados de la PEC correspondiente al
curso 2013-2014.



PEC- 2014. PSICOPATOLOGA UNED.
CASO CLNICO: Marta, nia de 8 aos, es llevada a un gabinete de psicologa
porque tiene problemas con sus calificaciones escolares. ()

SOLUCIN:
2. EJERCICIO PRCTICO
2.1 Evaluacin multiaxial (valoracin entre 0 y 3 puntos).

































Registro de Evaluacin Multiaxial

Eje I: Trastornos clnicos/ otros problemas que pueden ser objetos de atencin.
Cdigo de diagnstico Nombre DSM-IV-TR
F90.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo
con predominio del dficit de atencin [314.00]

Eje II: Trastornos de personalidad/ Retraso mental.
Cdigo de diagnstico Nombre DSM-IV-TR
Z03.2 Sin diagnstico [V71.09]

Eje III: Enfermedades mdicas.
Cdigo de diagnstico Nombre DSM-IV-TR
Ninguno

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.
Problemas relativos al grupo primario: normal. Constantes enfados con la madre y
pequeas disputas con su hermano de 10
aos.
Problemas relativos al ambiente social: dificultades para participar en juegos grupales
con otros nios en la calle (con resultado de
sentimientos negativos).
Problemas relativos a la enseanza: problemas con las calificaciones escolares.
Errores en todas las materias en tareas que
requieren atencin. Olvidos y prdidas de
material. Baja autonoma personal.

Eje V: Escala de Evaluacin de la actividad global.
EEAG=76 (actual)


2.2 Justificacin de la evaluacin en cada eje (entre 0 y 3 puntos).
Eje I (trastornos clnicos).
La sintomatologa que parece exhibir Marta sugiere que presenta de forma no
acusada los sntomas de desatencin pero sin mostrar signos claros de
hiperactividad o impulsividad.
Los sntomas son observados por su madre desde hace dos aos
coincidiendo con un cambio de etapa escolar (cumpliendo los seis meses requeridos
para el diagnstico). Actualmente tiene 8 aos por lo que tambin se cumple el
criterio de presencia de los sntomas antes de los 7 aos.
Los distintos test, cuestionarios y registros llevados a cabo confirman los
sntomas recogidos en las entrevistas con la madre. Los sntomas han tenido lugar
en diferentes contextos de interaccin de la nia (familiar, escolar y social).
La nia parece exhibir nicamente los sntomas de desatencin, ya que no se
observan ninguno de los criterios del punto A2 del DSM-IV-TR. Si bien la madre
informa de que interrumpe las conversaciones y a veces habla demasiado. Si
tuviramos en cuenta los criterios diagnsticos del DSM-III encontramos algn
sntoma de los categorizados como impulsividad como: muchas veces la madre se
harta y los lleva sin hacer u olvida libros y cuadernos o no anota tareas o
exmenes. Pero recordemos que estamos basando el diagnstico en el DSM-IV-TR
en el que estos ltimos sntomas se codifican como desatencin.
Obsrvese adems que se especifica la ausencia de trastornos de desarrollo,
trastornos psicticos, trastornos del estado de nimo o ansiedad, trastornos de
personalidad o disociativos ni enfermedad mdica destacable. Sin embargo, no se
especifica ni los test utilizados ni si existen puntuaciones altas en determinados
rasgos de personalidad o de estilo de crianza o apego que pudieran justificar
aspectos de comorbilidad o precipitacin de sntomas.
Es tanto as, que slo se informa de dificultadas para la integracin en los
juegos no dirigidos con iguales fuera del contexto escolar, pero no se aporta
informacin sobre el tipo de relaciones que tiene con sus compaeros de clase, por
lo que no podemos hablar de que haya sntomas claros de desadaptacin.
Por ello, la conclusin ms ajustada a los criterios diagnsticos en la de
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit
de atencin [314.00]. Cumple criterios A1, pero no A2. Sin embargo, debemos
anotar que los problemas descritos por la madre (incluso ella lo menciona en cuanto
a los deberes escolares) son quejas habituales de los padres con nios de esa edad
(prevalencia de los procesos excitadores sobre los inhibidores). Recordemos
adems que la nia se encuentra inmersa en los cambios cognitivos propios de la
adquisicin de las operaciones concretas pero que slo nos informan de problemas
en las calificaciones (y en errores en todo tipo de materias dependiendo de la
atencin que se requiera en la tarea) no de dificultades en ningn mbito concreto
(lectura, escritura, expresin oral o escrita, clculo, actividad fsica, etc.).
Eje II (trastornos de la personalidad o retraso mental)
En la informacin aportada se especifica la ausencia de dichos trastornos.
Eje III (enfermedades mdicas)
En la informacin aportada se especifica la ausencia de dichos trastornos. Sin
embargo, sera necesario recabar informacin sobre el tipo de rutinas alimenticias,
de ocio y de sueo que tiene la nia con el fin de ajustar el diagnstico y el
tratamiento.
Eje IV (problemas psicosociales y ambientales)
A pesar de lo que se ha descrito en este eje, debemos tener en cuenta que no
se aleja de la normalidad de los nios de esta edad. Los constantes enfados con su
madre, las pequeas disputas con su hermano mayor, los problemas para integrarse
en los juegos con los otros nios de su urbanizacin, no son por s mismos sntomas
claros de un trastorno clnico. Si bien pueden ser consecuencia de las dificultades
derivadas de la desatencin y que muchas veces son ignorados o calificados de
demasiado leves para constituir un trastorno.
Debemos sealar adems que la tutora (que recordemos que es la portavoz
del equipo docente que atiende a la nia en la escuela) lo achaca a falta de
autonoma personal y en ningn momento se menciona que haya sido remitida al
psiclogo/a del centro (y de ah ser remitida a los servicios de salud mental que nos
hubieran dado la informacin de los test y pruebas correspondientes). Que haya sido
llevada a un gabinete de psicologa fuera del procedimiento habitual de los centros
pblicos nos puede dar una pista de que no hay problemas econmicos graves en
su familia (si bien no hay informacin en el texto al respecto)
Por todo ello, sera necesario recabar informacin sobre las rutinas y estilo de
crianza de la madre y descartar que los problemas se asocien con un sobre-
proteccionismo por parte de la madre, mala alimentacin, falta de sueo, etc. (Pero
sin olvidar la dificultad que suelen tener los padres de estos nios para que se les
tome en cuenta sus observaciones).
Eje V (evaluacin de la actividad global).
La puntuacin EEAG=76, se considera la ms adecuada en este caso, porque
los sntomas no suponen una desadaptacin clara en los distintos mbitos de
interaccin de la nia, si bien dificultan su desarrollo psicosocial normal. Por la
desatencin que parece manifestar se estn agravando las reacciones lgicas a los
conflictos propios de la edad ante diferentes estresores. Los problemas con las
calificaciones escolares que son el motivo de la consulta clnica pueden ser
transitorios o debidos a la heterogeneidad en el desarrollo madurativo a estas
edades, si bien deben ser tenidos en cuenta como sntomas del trastorno.

2.3 Comentario sobre los posibles mecanismos etiolgicos (entre 0 y 2 puntos)
El TDAH en sus diferentes facetas no es un trastorno con una nica causa, se
cree que se origina por mltiples causas de diferente tipo y que cada una contribuye
en cierta manera a que se manifieste. A veces es necesaria una sola causa muy
grave, a veces la superposicin de varias causas ms dbiles como es el caso que
nos ocupa.
Muchos autores apuntan a la gentica como causa principal y las relaciones
de Marta con su madre podran hacernos sospechar en esa lnea, sin embargo,
muchas de las causas son atribuidas a diversos momentos de desarrollo del nio.
En el caso prctico tampoco nos informan de sucesos prenatales (consumo
de tabaco por los padres,) o perinatales (anoxia durante el parto, parto prematuro,
etc) que suponen un alto porcentaje de riesgo entre 8 y 10 % (adaptado de
Sautullo, 2007. Pag 15).
Tampoco nos informan de adversidad psicosocial. De hecho podemos deducir
por los comentarios de la madre que viven en una urbanizacin, es decir que tienen
vivienda. Adems el hecho de que haya sido llevada a un gabinete psicolgico sin
seguir los protocolos de la asistencia pblica, sugiere que pueden permitirse al gasto
que supone la atencin psicolgica privada (claro est es slo una suposicin).
Sin datos sobre posibles dficits los mecanismos neurales y hormonales, ni
pobre alimentacin o sueo debemos centrarnos en lo mecanismos que actan
sobre la nia desde el principio de los sntomas. Y situarnos en el plano del
desarrollo madurativo tan heterogneo a estas edades y en los mecanismos de
aprendizaje y conducta que se estn llevando a cabo.
Partiendo de las teoras sobre el papel de los lbulos frontales (modelo de
Sokolov, 1963), las funciones de alerta, orientacin y control ejecutivo (Posner y
Rothbart, 2007), la disfuncin del arousal (McMahon, 1984), la regulacin verbal de
la motricidad (Stuss y Benson, 1990), el modelo de Russell Barkley (1997) de
inhibicin conductual y autorregulacin y las aportaciones al mismo del modelos de
Thomas Brown (2005) podemos centrarnos en los problemas que presenta marta
en sus funciones ejecutivas.
EN EL MBITO FAMILIAR: no se especifican las rutinas de la nia, por lo que slo
sabemos que le cuesta ponerse a hacer las tareas, se distrae mientras las hace,
comete errores por falta de atencin, se olvida del material y de anotar las tareas, y
tiene constantes enfados con su madre que llega a hartarse. Los posibles
mecanismos implicados son el verdadero problema de desatencin a nivel
neurolgico, las rutinas familiares y el estilo de refuerzo y castigo que utilice su
madre que parece ser la encargada de la supervisin de los deberes. Descontrol en
los mecanismos de accin rutinarios.
EN EL MBITO ESCOLAR: lo curioso es que la profesora lo explique por la falta de
autonoma personal, lo que podra indicar un retraso leve en la maduracin. Si nos
especificaran las dificultades escolares y si tiene problemas con la expresin oral y
escrita o con la lectura podramos pensar en un dficit en la regulacin verbal de la
motricidad o en el uso de la memoria funcional y el acceso al recuerdo (se olvida de
anotarlo) aunque no parece haber datos suficientes.
EN EL MBITO SOCIAL: solo nos hablan de problemas para jugar con los nios de
su urbanizacin. Nos falta informacin sobre sus compaeros de clase o
compaeros de extraescolares. Si bien pueden haber actuado mecanismos de
condicionamiento (recibir crticas constantes) como parece indicar los sentimientos
negativos que experimenta por las pocas relaciones que tiene con sus iguales.
Adems necesitaramos saber si punta alto en rasgos como la introversin.

2.4 Comentario sobre comorbilidad (entre 0 y 1 punto)
El TDAH es, junto con los trastornos del comportamiento perturbador
(trastorno disocial y trastorno negativista desafiante), uno de los trastornos
caractersticos de la infancia y adolescencia ms prevalentes (7-17% poblacin
escolar, McCough, 2005). Suele asociarse a cierto deterioro del desarrollo
acadmico y social y aunque se suele presentar con cierto grado de disfuncin
cerebral los datos de este caso prctico no dejan nada claro al respecto. Se suele
asociar tambin a problemas de aprendizaje verbal y no verbal, ansiedad o
depresin, pero en este caso prctico o no se mencionan o se descartan.
No nos aportan datos suficientes en el ejercicio para determinar un retraso
madurativo claro, y al descartar trastornos de personalidad no sabemos si puede
haber rasgos de la personalidad que estn incrementando el trastorno.




2.5 Comentario clnico general sobre el caso (entre 0 y 1 punto).
Los sntomas de Marta se ajustan a la perfeccin a los criterios diagnsticos
para el caso de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con
predominio del dficit de atencin. Cumple los criterios A1, a, b, d, e, f, g, y h,
adems de llevar ms de 6 meses manifestando los sntomas y desde antes de los 7
aos. Adems como he comentado anteriormente si nos fijamos en ediciones
anteriores del DSM podra incluso tener algn sntoma de impulsividad.
Sin embargo bajo mi punto de vista debemos ser especialmente cautos en el
diagnstico de estos trastornos y esclarece las causas etiolgicas del caso concreto.
En mi opinin sera necesario hacer ms pruebas que descarten causas como el
estilo de crianza o determinados rasgos de la personalidad. Esta preocupacin se
debe a que si el gabinete de psicologa remite a la nia al servicio de salud mental,
comenzar un largo periodo de adaptacin a la medicacin (hay estudios de
demuestran que a corto plazo el 30% de los nios no responde adecuadamente al
tratamiento, Salazar, Peralta y Pastor, 2009). Pero sin olvidarnos de la frustracin
que supone para muchos de estos nios y sus padres que no se tome en serio sus
sntomas como parte de un trastorno que los explique en conjunto y apartndoles de
un tratamiento adecuado.
Quiz los aspectos ms perturbadores o desadaptativos sean:
- Las continuas discusiones con su madre.
- Los olvidos y errores en las tareas escolares.
- Las escasas relaciones con iguales.
Sera interesante probar un periodo de adaptacin a rutinas ms
estructuradas, asistencia de la madre a algn curso para padres al respecto, y
asistencia a actividades extraescolares preferentemente motrices y ver si los
problemas de inatencin siguen impidiendo a la nia desarrollarse de una manera
adecuada. Tambin sera interesante comparar la evolucin de resultados a medida
que se alcanzan objetivos madurativos, especialmente cognitivos.
Y el pronstico depende en todo caso de esta confirmacin. Si se confirma el
trastorno y recibe tratamiento farmacolgico necesitar un periodo de adaptacin y
unas pautas de actuacin claras para el mbito familiar y escolar. La nia ir
aprendiendo poco a poco mecanismos para memorizar las rutinas y controlar la
atencin. La activacin que parece ser el mayor problema en estos casos, bien
conducida puede convertirse en una de las mejores cualidades de la persona en su
futuro.

BIBLIOGRAFA
- Belloch Fuster, A.; Ramos Campos, F.; Sandn Ferrero, B. Manual de
Psicopatologa. Volumen II .Edicin revisada. McGraw-Hill.
- Chorot Raso, P.; Sandn Ferrero, B.; Santed Germn, M. A.; Valiente Garca, R. M.
(2004) Estudios de caso en psicopatologa. Ed. Klinik
- Salazar Vallejo, M.; Peralta Rodrigo, C.; Pastor Ruiz, F.J . (2009) Tratado de
psicofarmacologa. Bases y aplicacin clnica Ed. Mdica Panamericana. Buenos
Aires; Madrid.
- Soutullo Espern, C.; Dez Surez, A. (2007) Manual de diagnstico y tratamiento
de TDAH Ed. Mdica Panamericana. Buenos Aires; Madrid.