Ficha de Evaluacin

Antecedentes personales
Nombre:.
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Peso

Sexo:

Talla

M.

Apgar

Con quien vive:

Fecha Evaluacin:..
Diagnstico Medico Actual:
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Historia Clnica
Anamnesis Remota
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Vista Anterior
Nivel de Cabeza

Derecha

Inclinacin
Rotacin
Nivel hombros
Elevados
Descendido
Nivel de pelvis
Lateroversin
Lateropulsin
Nivel de rodillas
Valgas
Varas
Nivel de tibias
Varas
Nivel de pies
Inversin
Eversin

Vista Lateral
Nivel de cabeza y cuello
Proyeccin anterior
Proyeccin posterior
Flexin
Extensin
Disposicin de hombros
Antepulsin
Retropulsin
Tipo de Abdomen
Plano
Deprimido
Prominente
Nivel tronco
Dorsal
Lumbar
Nivel pelvis
Anteversin
Retroversin
Antepulsin
Retropulsin
Nivel de rodilla
Genu recurvatum
Genu flexum
Nivel pie
Plano
Otros:

Izquierda

Vista Posterior
Nivel de Cabeza
Inclinacin
Rotacin
Nivel hombros
Elevados
Descendido
Nivel Escpula
Elevacin
Depresin
Abducida
Aducida
Basculacin Superior
/Rotacin Externa
(campanilla externa)
Basculacin Inferior/
Rotacin
interna(campanilla
interna):
Otras:
Nivel de Columna
Cervical
Dorsal
Lumbar
Sacro / coxis
Nivel de codos
ngulo talle
Nivel de pelvis
Lateroversin
Lateropulsin
Nivel de rodillas
Valgas
Varas
Nivel de tibias
Varas
Nivel de tobillos
Valgo
Varo

Derecha

Izquierda

EVALUACIN DEL AREA SENSITIVA

AUDICION
SEGUIMIENTO DE SONIDO
FIJACIN AUDITIVO
VISUAL
SEGUIMIENTO DE SONIDO
FIJACION DEL SONIDO
DISCRIMINAR
PROPIOCEPCION
ALINEACION
PUNTOS DE APOYO
VESTIBULAR
HIPERREACTIVO
NORMAL
HIPORREACTIVO
TACTO
HIPERREACCTIVO
NORMAL
HIPORREACCTIVO

DERECHA

IZQUIERDA

DERECHA

IZQUIERDA

ADECUADA

INADECUADA

SUPERFICIES ELEVADAS

SUPERFICIES INESTABLES

SUAVE

LISA

SI
OLFATO

RECONOCIMIENTO

GUSTO

RECONOCIMIENTO

PUNTIAGUDA

NO

EVALUACIN DEL AREA COGNITIVO

COGNITIVO
COMPRENSIN DE
ORDENES
RETENCIN

SIMPLE

SEMICOMPLEJA

COMPLEJO

EVALUACIN DEL AREA DE PSICOMOTRICIDAD

PSICOMOTRICIDAD
MOTRICIDAD
EQUILIBRIO
COORDINACION

ADECUADA

INADECUADA

ALTERADA