GUTA

Boli reumatismale inflamatorii cronice caracterizate prin

fenomene de artrita induse de prezenta unor microcristale libere in
cavitatea articulara.

Urat de sodiu (monohidrat)
Pirofosfat de calciu (dihidrat)
Fosfat bazic de calciu (apatita)
Oxalat de calciu
Colesterol, lipide
Crioglobuline, proteine mielomatoase
Cristale Charcot-Leyden
Corticosteroizi
GUTA
afectiune reumatismala determinata de o anomalie a metabolismului
purinelor, caracterizata prin ac. uric seric si aparitia unor episoade
recurente de artrita acuta = atac acut de guta asociata cu nefropatie
interstitiala cronica, litiaza urinara si depuneri periferice tisulare de tofi
gutosi.
Hiperuricemia:
> 7,0 mg/dl (0,42 mmol/l) la barbati

> 6,0 mg/dl (0,36 mmol/l) la femei
Concentratia plasmatica de acid uric





Cauza necesara dar nu suficienta guta
5 % dintre cei cu hiperuricemie au manifestari clinice, dupa o evolutie
asimptomatica lunga de cativa ani chiar 20 - 30 de ani.
GUTA - CAUZE
HIPERPRODUCTIE DE URAT
Anomalii enzimatice
- Enzime implicate in calea
metabolica a nucleotidelor purinice
(crs X)
- Hiperactivitate de FRPS
- Deficienta de HGFRT
Alte enzime
- Deficienta de G6P-aza
- Deficienta de fructoza
Cauze nutritionale
- consum de purine, alcool
Cauze hematologice
- Sdr. de liza tumorala acuta
Boli sistemice
- Psoriazis


HIPOEXCRETIE DE URAT
Cauze renale
- Boli renale (rinichi polichistic,
nefropatia saturnina s.a.)
- Volum urinar scazut(<1ml/min)
- Flux plasmatic renal scazut
Medicamente
- Diuretice (furosemid, ac. etacrinic)
- Aspirina <2g/zi
- Anti-TB: etambutol, pirazinamida
- ciclosporina
- acid nicotinic
Metaboliti
- acidoza lactica, cetoacidoza
Alte cauze: toxemia gravidica,
mixedem, acidoza resp,
hiperparatiroidism


stadiul asimptomatic
artrita acuta
perioada intercritica
guta cronica cu depunere de tofi gutosi
Hiperuricemia cronica netratatacreste depozitele de
urat de sodiu creste severitatea bolii
AAG

perioada prodromal (parestezii)
rar;
debut brusc , de obicei noaptea;
+/-subfebrilitate/febra
instalarea rapid a modificrilor
inflamatorii locale artic. tumefiat,
hiperemica, tegumente lucioase,
tensionate,
cu t local ;
durere, senzaie de arsur,
violent, insuportabil;
2-6 ore de severitate maxima;
durata: ore zile
AAG

monoartrit (.>80%)
/oligoartrit
MTF haluce debut tipic ~
90%
20-40%genunchi,
gleznei, cot, RC
eritem autolimitant 5-14zile
+/- bursita, tendinita,
celulita
regresie rapid sub
tratament cu Colhicin
n perioada dintre accese
asimptomatic (10% asimpt.
toata viata)
tars
Burse

Tendoane

Articulatii

bursa
olecraniana
cot
pumn
genunchi
glezna
calcai
MTF I 90%
(podagra)
degete
AAG
foarte rar: umar, sold, CV, SI, sternoclaviculare sau temporomandibulare.
traumatisme,
ingestie de alcool,
excese alimentare,
medicamente
interventii chirugicale
hemoragii
infectii
radioterapie.
AAG- factori declansatori
Initial asimptomatica,
Doua treimi din pacienti au al doilea
atac dupa 1 an
peparcursul evolutiei bolii perioada se
scurteaza si nu mai este asimptomatica
PERIOADA INTERCRITICA
Acumularea de acid uric depuneri
tisulare=tofi
Tofi-tesuturi de electie: cartilaj, epifiza
os, teci tendoane, burse, interstitiul
renal
localizare: helix, antehelix, picior,
degete maini, bursa olecraniana, tendon
Achille, fata ulnara antebrat
GUTA CRONICA TOFACEE
Nefropatia uratica
Nefropatia urica
Nefrolitiaza urica
BOALA RENALA PARENCHIMATOASA
CU HIPERURICEMIE
GUTA LA FEMEIE
GUTA POSTTRANSPLANT
GUTA NORMOURICEMICA
FORME CLINICE PARTICULARE
HTA
OBEZITATEA
HIPERTRIGLICERIDEMIA
SINDROMUL X METABOLIC
CONDITII ASOCIATE
PARACLINIC
Sdr. inflamator: VSH, CRP, alfa2 globulina, fibrinogen
Leucocitoza
Trombocitoza
Ac. Uric sanvin crescut/normal
Uricozuria/24h
Crea, GGT, TG
Biologic:
PARACLINIC
In prima zi atacului acut semne
de sinovit acut (largirea
spaiului articular, ingroarea
esuturilor moi periarticulare)
>7 zile atacului acut n
condiiile unei remisiuni
complete, semnele ecografice
sunt atenuate
>12 zile atacului acut modificrile
de mai sus nu mai sunt detectabile

Ex. ecografic
Eroziuni, tofi gutosiguta cr
tofacee
PARACLINIC
stadii precoce: tumefactia tes moi
periarticulare
stadii tardive: eroziuni asimetrice
intra si extraarticulare cu margine
sclerotica, cu impingerea
corticalei la periferie si aspect de
os suflat, calcificari la nivelul
tofilor, semne de artroza
secundara
Ex. radiologic
PARACLINIC
Ex lichidului sinovial The Gold Standard

Macroscopic:

Serocitrin, uneori albicios, filant, leucocite 50.000/mmc cu 70% neutrofile
Vascozitate scazuta, slaba capacitate de precipitare a cheagului de mucina
Microscopic:

la microscopul cu lumina polarizata

Cristale aciculare 5-25microni,
fagocitate de neutrofile/libere, cu
birefringenta negativa
GUTA DIAGNOSTIC POZITIV
1. MONOARTRITA ACUTA afectand predominant
articulatiile membrelor inferioare si aparand la barbati
de varsta medie, obezi, pletorici, hipertensivi

2. TOFI dezvoltati in cursul evolutiei bolii la nivelul
cartilajului, epifizei osoase, burselor, tendoanelor,
interstitiului renal, dermului, discului intervertebral

3. HIPERURICEMIE SI /SAU HIPERURICOZURIE

4. RASPUNS TERAPEUTIC LA COLCHICINA
A. Prezena cristalelor caracteristice de acidul uric n lichidul sinovial
B. Prezena tofilor, ce conin microcristale ale acidul uric (confirmat
microscopic)
C. Prezena a 6 din urmtoarele 12 semne enumerate mai jos:
1. >1 acces de artrit acut n anamnez
2. inflamaie articular care atinge apogeul ntr-o singur zi
3. monoartrit acut
4. hiperemia articulaiei afectate
5. afectarea unilateral a tarsului
6. afectarea unilateral a articulaiei MTF I
7. tumefierea asimetric a unei articulaii
8. tumifiere i dureri n articulaia MTF I
9. suspiciune de tofi gutoi
10. imagini chistice subcondrale fr eroziuni la examinarea radiologic
11. hiperuricemie
12. culturi negative pentru bacterii n lichidul sinovial
CRITERII DE CLASIFICARE
ARTRITA ACUTA GUTOASA (S.L.Wallace)
La 95,5% din stadiile
incipiente se depisteaz
min 5 semne.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Alte AM (pseudoguta)
Artrite infectioase
Celulita
Artrita reactiva
Traumatisme
Boala artrozica
Artropatia psoriazica
Poliartrita reumatoida
STADII
INCIPIENTE
GUTA
CRONICA
TOFACEE
Tratamentul profilactic
Profilaxia secundar - prevenirea unor atacuri urmtoare dup
diagnosticarea gutei
Msurile profilactice reduc atacurile acute i progresia bolii
Evitarea buturilor alcoolice
Normalizarea IMC
Limitarea unor medicamente (diuretice)
Limitarea eforturilor fizice excesive
Colchicin 0,5-1mg/zi mai ales n cazuri severe i cu
complicaii
AINS/Coxibi atunci cand colchicina nu este eficient sau
tolerata pentru o perioad limitat de 46 sptmni.
Profilaxia primar - n caz de hiperuricemie asimptomatice.
Regim alimentar echilibrat
Tratamentul AAG
OBIECTIV
Limitarea rapida a semnelor si simptomelor artritei acute



Controlul inflamatiei, durerii
Nu constituie tratamentul bolii
Cristalele depuse raman la nivel articular/tisular
AAG - TRATAMENT
Masuri dietetice:

- alimentaie saraca n purine
- proteine sub 0,5 g/kg corp/zi
- lichide - pentru o diureza peste 2l /zi
- legume i fructe
(pentru alcalinizarea urinii un pH~7)
- interzicerea consumului de alcool
Masuri igienice:

-repaus/imoblizarea
articulaiilor afectate
AAG - Tratament farmacologic
COLCHICINA
Doza maxima
4mg/zi
p.o. 1 mg/la 2h
Ef.adv. Imediate:
diaree, greata,
voma; tardive:
alopecie,
hepatopatie,
depletie
medulara
AINS
Doze maxime
antiinflamatorii
Diclofenac 100-
200mg/zi
Indometacin 150
mg/zi
Eficiente la 90%
CS
ACTH im 40UI
Metilprednisolon
250-1000mg piv
PDN 50mg/zi po
DXM 1-6mg
intraarticular
nu se ncep in plin atac - pot
induce o recurenta a
acestuia prin mobilizarea
urailor din tesuturi
daca bolnavul se afl sub
tratament, nu se vor
intrerupe
Hipourcemiante:
Pacient
diagnosticat cu
guta
Atac acut/sinovita prezente?
Per.intercritica
Artropatie acuta
Contraindicatii AINS?
AINS durata atacului
Contraindicatii CS?
> 1 artic afectata?
CS intraartic/p.o.
CS p.o./i.m.
Colchicina p.o.
Remisiunea simpt+semne acute
NU
DA
NU
NU
NU
DA
DA
DA
TRATAMENTUL HIPERURICEMIEI
URICOZURICE
Probenecid 0,5g/zi apoi
1-3g/zi
Sulfinpirazona initial
50mgx2/zi apoi
100mgx2/zi
Indicate cand
hiperuricemia e data de
hipoexcretia de urat
INHIBITOARE DE XANTIN
OXIDAZA
Allopurinol 100-
300mg/zi in doza unica

Indicate cand
hiperuricemia e data de
hiperproductia de urat

INDICATIILE ALLOPURINOLULUI IN GUTA
Hiperexcretie de acid uric (1000mg/24h)
Hiperuricemia asociata cu guta primara prin anomalii enzimatice
Nefropatia acuta cu acid uric, sdr de liza tumorala
nefrolitiaza
Guta cu insuficienta renala (RFG<60ml/min)
Intoleranta sau alergie la medicamente uricozurice
TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
NEFROPATIA ACUTA CU ACID URIC
-Alcalinizarea urinii
-mentinerea unui debit urinar crescut
- administrarea profilactica de allopurinol

GUTA CRONICA TOFACEE
- urmareste scaderea concentratiei plasmatice de urat la un nivel la care sa
permita resorbtia de la nivelul tofilor
-Colchicina pentru preventia atacurilor, hipouricemiante

GUTA POSTTRANSPLANT
-Colchicina si AINS sunt contraindicate in atac (toxicitate)
-Ciclosporina in doza minima eficienta
- allopurinol la pacientii cu functie renala normala
- asocierea allopurinol si azatioprina potenteaza efectele adverse ale AZA
(toxicitate medulara)