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las cuales seleccione la que indica
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Centro de Confianza
N N
CDIGO / TELEF. CONTACTO DEL ACREEDOR HIP.:
AOS: 15 MESES:
N
TIPO VA:
AOS:
N DE LOCAL / APARTAMENTO:
OBSERVACIONES:
4
0
UBICACIN:
MENOR DE EDAD (16 Aos):
RECAUDOS A CONSIGNAR PARA TITULAR: RECAUDOS PARA SUPLEMENTARIAS: SI EL SOLICITANTE NO ES CLIENTE DEL BANCO:
SOLICITUD DE TARJETAS SUPLEMENTARIA
CON LA INFORMACIN REQUERIDA EN
TODOS LOS CAMPOS, FIRMA Y HUELLA
DACTILAR DEL TITULAR DE LA TARJETA.
ANEXAR PARTIDA DE NACIMIENTO, ORIGINAL Y
COPIA.
FOTOCOPIA LEGIBLE DE LA CDULA DE
IDENTIDAD DEL TITULAR
FOTOCOPIA LEGIBLE DE LA CDULA DE
IDENTIDAD DEL (LOS) SUPLEMENTARIO(S).
CERTIFICACIN DE INGRESO EN ORIGINAL SUSCRITA Y SELLADA POR
UN CONTADOR PBLICO COLEGIADO CON VIGENCIA MXIMA DE TRES
(3) MESES DONDE SE INDIQUE Y CONFIRME LA ACTIVIDAD Y/O
PROFESIN DEL SOLICITANTE AS COMO EL ORIGEN DE LOS FONDOS.
DATOS FINANCIEROS
GASTOS MENSUALES
3496.98
TARJETA DE CRDITO Bs.:
LIBRE EJERCICIO PROFESIONAL Bs.:
3496.98 3,497
PARROQUIA:
0212-8238201
PAS: ESTADO: CIUDAD:
PAS: ESTADO: CIUDAD: MUNICIPIO:
SUCRE LEONCIO MARTINEZ
0414-2432525
NOMBRE DE LA EMPRESA:
CARGO U OCUPACIN:
1
BOLEITA VENEZUELA MIRANDA CARACAS
NOMBRE DE UBICACIN:
ASISTENTE ADMINISTRATIVO
25 VENEZUELA
NOMBRE DE LA COMPAA ASEGURADORA: TIEMPO DE RESIDENCIA: POSEE SEGURO:
CDIGO / TELFONO CONTACTO:
N DEL INMUEBLE:
TIPO INMUEBLE: TIPO VA:
TIPO DE IDENTIFICACIN: N DE IDENTIFICACIN:
HENDER DE JESUS DUNO
N DE RIF: SEXO:
MARRUFO
ESTADO CIVIL: N DE IDENTIFICACIN:
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
PRINCIPAL
CARGO: INGRESO MENSUAL:
PROFESIN U OFICIO: ACTIVIDAD ECONMICA: FECHA DE NACIMIENTO:
N PISO / NIVEL: N DE LOCAL / APARTAMENTO:
NOMBRE Y/O N DE VA:
0212-9766445 / 0416-6142287
CDIGO / TELFONO:
NOMBRE DEL COMERCIO:
SUELDO Bs.: BONIFICACIONES / COMISIONES Bs.:
PRESTAMOS Bs.: OTROS GASTOS Bs.: TOTAL GASTOS Bs.: VIVIENDA Bs.:
BANCARIA
INGRESOS MENSUALES:
LMITE:
BANESCO
NOMBRE DEL BANCO:
TARJETA N:
LMITE:
REFERENCIAS DE TARJETAS DE CRDITO
PARROQUIA: CDIGO / TELFONO CONTACTO:
VENEZUELA
TIEMPO DE SERVICIO EN LA EMPRESA:
SUPERVISOR DE AREAS VERDES 3,600.00
CARACAS LIBERTADOR DISTRITO CAPITAL
2 AOS
0212-8238201
COMERCIAL
PERSONAL
ALCALDIA DEL MUNICIPIO SUCRE
ASTRID DUARTE
MUNICIPIO:
REFERENCIAS
CDIGO / TELFONO:
SAN PEDRO
CIUDAD:
PARROQUIA: ZONA POSTAL: CDIGO / TELFONO HABITACIN: TELFONO CELULAR: DIRECCIN CORREO ELECTRNICO:
UBICACIN: NOMBRE DE UBICACIN: PAS:
N DE HIJOS:
CORO 12/25/1988
TIPO DE VIVIENDA: CONDICIN DE LA VIVIENDA: NOMBRE DEL ACREEDOR HIPOTECARIO:
0
POSEE VIVIENDA PROPIA:
NOMBRE DE EMPRESA DONDE TRABAJA:
TIPO DE PLIZA DE SEGURO: INDIQUE MEDIO DE REFERENCIA:
CANT. DE TARJETAS DE CRDITO: INDIQUE CON CUAL(ES) BANCO(S) TIENE RELACIN:
PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:
POSEE TARJETAS DE CRDITO:
VENEZOLANA
3
ESTADO:
VENEZUELA 0
SEGUROS QUALITAS
NIVEL ACADEMICO:
SUPERVISOR
LUGAR DE NACIMIENTO:
N DE CARGAS FAMILIARES:
NOMBRE DEL INMUEBLE:
BANESCO
PROFESIN U OFICIO:
COLECTIVO
PAIS DE NACIMIENTO:
0212-4938355 0414-2432525
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
TIPO DE IDENTIFICACIN:
DATOS DE UBICACIN (VIVIENDA PRINCIPAL)
EDAD: PAIS EMISOR DE DOC. DE IDENTIDAD:
18650351-1
SERVICIOS
TIEMPO DE SERVICIO EN LA EMPRESA:
TIPO INMUEBLE:
DISTRITO CAPITAL CARACAS
CDIGO / TELFONO CONTACTO:
DATOS DE EMPLEO
EL JUNQUITO 1030
CDIGO / TELFONO:
OLIVETT VENEZUELA
NOMBRE DEL INMUEBLE: N DEL INMUEBLE:
LIBERTADOR
ACTIVIDAD ECONMICA:
hender_88_90@hotmail.com
ALCALDIA DEL MUNICIPIO SUCRE
NOMBRE DE LA EMPRESA: (EN CASO QUE TENGA MENOS DE UN (1) AO EN LA ACTUAL):
1071
0212-5011111
CARGO U OCUPACIN:
CENTRO PRESTIGIO GIORGIO
INGRESO MENSUAL:
TIPO DE TARJETA:
NOMBRE(S) Y APELLIDO(S):
NOMBRE Y/O N DE VA:
N PISO / NIVEL:
ZONA POSTAL: CDIGO / TELFONO(S): CDIGO / TELFONO FAX:
REPUBLICA DOMINICANA
CARTA DE AUTORIZACIN PARA EMISIN DE
TARJETA DE CRDITO SUPLEMENTARIA (MENORES
DE EDAD), FIRMADA POR LOS PADRES O
REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES). (SER
SUMINISTRADA POR EL EJECUTIVO DE NEGOCIO
EN LA OFICINA).
CERTIFICADO DE LOS TRES (3) LTIMOS ESTADOS DE
CUENTA BANCARIOS, DONDE SE EVIDENCIE SUS
INGRESOS Y TITULARIDAD DE LA CUENTA, FIRMADOS Y
SELLADOS POR LA INSTITUCIN EMISORA.
TOTAL INGRESOS BS.:
DATOS DE EMPLEO ANTERIOR
MARCA:
MUNICIPIO:
TIPO DE CONTRATO:
MESES:
DATOS DEL CLIENTE
DATOS SOCIOECONMICOS
DATOS DEL CNYUGE
18650351
NACIONALIDAD:
PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:
SOLICITUD DE TARJETAS DE CRDITO
OTROS INGRESOS (RENTAS Y ALQUILERES) Bs.:
REFERENCIAS BANCARIAS, FIRMADAS Y SELLADAS POR
LA INSTITUCIN EMISORA.
SOLICITUD DE TARJETA DE CRDITO LLENADA CON LETRA CLARA Y
LEGIBLE, FIRMA Y HUELLA DACTILAR DEL SOLICITANTE.
FOTOCOPIA LEGIBLE DE LA CDULA DE IDENTIDAD DEL SOLICITANTE.
CONSTANCIA DE TRABAJO EN ORIGINAL CON SELLO HMEDO,
INDICANDO: INGRESO BSICO MENSUAL, CARGO QUE DESEMPEA Y
ANTIGEDAD EN LA EMPRESA, NOMBRE, FIRMA Y CARGO DE LA
PERSONA QUE EMITE (VIGENCIA MXIMA DE TRES (3) MESES).
EDUCACIN Bs.:
TARJETA N: MARCA:
TIPO DE TARJETA:
TITULAR SUPLEMENTARIA
C.I. PASAPORTE V E V E J G F M
Soltero(a)
Concubino(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Avenida
Circunv.
Calle
Carrera Prolong. Autopista
Vereda Boulevard
Otro
Esquina
Edif. Resid. Quinta Otro Casa
PISO NIVEL LOCAL APARTAMENTO
Urb.
Aldea
Municipio
Zona Barrio
Casero Sector
PISO NIVEL LOCAL APARTAMENTO
Urb.
Aldea
Municipio
Zona Barrio
Casero Sector
Clsica
Dorada
Black
Platinum Otra
Signature Visa
Master Card
American Express
Otra
Visa
Master Card
American Express
Otra
Primaria Otro T.S.U. Universitaria Secundaria
Amigo Radio Familiar Prensa Cliente Televisin Otro
SI NO SI NO
Apartamento Casa Oficina Propia Familiar Alquilada Hipotecada Otro
SI NO
C.I. PASAPORTE V E
FIJO TEMPORAL
Avenida
Circunv.
Calle
Carrera Prolong. Autopista
Vereda Boulevard
Otro
Esquina
Edif. Resid. Quinta Otro Casa C.C. Torre
Clsica
Dorada
Black
Platinum Otra
Signature
TITULAR
SUPLEMENTARIO
TITULAR
SUPLEMENTARIO
Viudo(a)
BC/EF-F-0016-12
B.O.D, BANCO UNIVERSAL C.A. RIF J-30061946-0
N
N
N
DIRECCIN: NOMBRE Y/O N DE VA: TIPO DE INMUEBLE:
TIPO VA:
, DE DE
CDIGO CUENTA CLIENTE N:
YO , DE NACIONALIDAD , TITULAR DE LA CDULA DE IDENTIDAD N
, DE ESTADO CIVIL , Y DOMICILIADO EN
, N DE TARJETA DE CRDITO:
OBLIGACIONES QUE EN EL FUTURO CONTRAIGA EL CIUDADANO , DE NACIONALIDAD , TITULAR
DE LA CDULA DE IDENTIDAD N , DE ESTADO CIVIL , Y DOMICILIADO EN
, DE NACIONALIDAD , TITULAR DE LA CDULA DE IDENTIDAD N
, DOMICILIADO EN
, Y EN LO SUCESIVO DENOMINADO EL AFIANZADO, CON OCASIN DEL USO DE LA TARJETA, QUE EL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A.,
, OBRANDO EN ESTE ACTO EN MI CARCTER DE CNYUGE DE
, YA IDENTIFICADO, DECLARO: QUE ESTOY CONFORME Y ACEPTO LA FIANZA PERSONAL Y SOLIDARIA QUE CONSTITUYE MI
POR MEDIO DE LA PRESENTE, DECLARO: ME CONSTITUYO EN FIADOR SOLIDARIO Y PRINCIPAL PAGADOR DE TODAS LAS
PARENTESCO: CDIGO / TELFONO (FAMILIAR, OFICINA): TELFONO CELULAR:
HENRY DE JESUS DUNO MARRUFO
CDIGO / TELFONO:
PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:
ZONA POSTAL: PARROQUIA: MUNICIPIO:
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE DEL INMUEBLE: N DEL INMUEBLE: N PISO / NIVEL:
TIPO DE IDENTIFICACIN: N DE IDENTIFICACIN: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: CDIGO / TELFONO CONTACTO:
0116-0037-93-0206167474
PARENTESCO: CDIGO / TELFONO (FAMILIAR, OFICINA):
PRIMER APELLIDO:
(MES)
FANNY
DOMICILIACIN DE PAGO
CARACAS
XIOMARA BALLESTEROS SALCEDO
SEGUNDO APELLIDO:
HERMANO 0261-9951153
PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:
ESTADO:
FECHA:
0212-8787885
FIADOR
INSTITUTO BANCARIO DOMICILIADO EN MARACAIBO, ESTADO ZULIA, CUYAS LTIMAS MODIFICACIONES DEL ACTA CONSTITUTIVA ESTATUTARIA QUEDARON INSCRITAS POR ANTE EL REGISTRO MERCANTIL PRIMERO DE LA
CIRCUNSCRIPCIN JUDICIAL DEL ESTADO ZULIA, EL DA 29 DE NOVIEMBRE DE 2002, BAJO LOS N 79 Y 80 DEL TOMO 51-A., E INSCRITA EN EL REGISTRO DE INFORMACIN FISCAL BAJO EL NUMERO J-30061946-0. EMITA
BAJO EL RESPALDO DE LA FRANQUICIA VISA O MASTER CARD, A FAVOR DEL AFIANZADO, PREVIA SOLICITUD Y SUSCRIPCIN DEL CONTRATO RESPECTIVO, HASTA POR LA CANTIDAD QUE RESULTE DEL SALDO DEUDOR,
INCLUYENDO: CAPITAL, INTERESES Y ACCESORIOS, SI LOS HUBIERE, Y POR TODO EL TIEMPO POR EL QUE EL AFIANZADO SEA DEUDOR DEL BANCO. DECLARO QUE RENUNCIO EXPRESAMENTE A LOS BENEFICIOS QUE ME
ACUERDAN LOS ARTCULOS 1.812, 1.813 Y 1.815 DEL CDIGO CIVIL VIGENTE. Y YO
CNYUGE, A FAVOR DEL BANCO EN RESPALDO DE LAS OBLIGACIONES QUE EN UN FUTURO CONTRAIGA EL AFIANZADO, CON OCASIN DEL USO DE LA TARJETA. PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES DERIVADOS DE ESTE
DOCUMENTO, SE ELIGE LA CIUDAD Y MUNICIPIO MARACAIBO DEL ESTADO ZULIA COMO DOMICILIO ESPECIAL, A LA JURISDICCIN DE CUYOS TRIBUNALES EL FIADOR DECLARAR SOMETERSE.
SEGUNDO APELLIDO:
UBICACIN:
CIUDAD:
PAS:
________________________
FIRMA SUPLEMENTARIO
PARENTESCO:
SEGUNDO APELLIDO:
________________________
FIRMA SUPLEMENTARIO
CDIGO / TELFONO CONTACTO:
________________________
FIRMA SUPLEMENTARIO
PARENTESCO:
NOMBRE DE UBICACIN:
PARENTESCO:
CDIGO / TELFONO CONTACTO:
PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:
SEGUNDO APELLIDO:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
PRIMER APELLIDO:
DATOS DE IDENTIFIACIN DEL (DE LOS) SUPLEMENTARIO(S)
PRIMER APELLIDO:
ASIMISMO, EN CASO DE SER APROBADA ESTA SOLICITUD Y EN CONSECUENCIA, ME SEA OTORGADA LA TARJETA DE CRDITO A LA QUE STA HACE REFERENCIA, DECLARO QUE HE RECIBIDO UN EJEMPLAR DE LA OFERTA
PBLICA QUE CONTIENE LAS CONDICIONES GENERALES DEL CONTRATO DE AFILIACIN DE LAS TARJETAS DE CRDITO VISA Y MASTER CARD DEL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A., INSCRITA
ANTE EL REGISTRO PBLICO DEL TERCER CIRCUITO DEL MUNICIPIO MARACAIBO DEL ESTADO ZULIA, EN FECHA TREINTA (30) DE ENERO DEL DOS MIL DOCE (2012), BAJO EL NMERO 8, FOLIO 28 DEL TOMO 4 DEL
PROTOCOLO DE TRANSCRIPCIN DEL MISMO AO, QUE HE LEDO, ANALIZADO Y ENTENDIDO TOTALMENTE, CUYO CONTENIDO CONOZCO Y ACEPTO EN TODOS SUS TRMINOS Y CONDICIONES.
FIRMA DEL SOLICITANTE HUELLA DACTILAR
DIRECCIN DE ENVO DE TARJETA DIRECCIN DE ENVO DE CORRESPONDENCIA
TELFONO CELULAR:
N DE TARJETA DEL TITULAR (EN CASO DE APLICAR):
NOTA: ( ) CAMPOS OBLIGATORIOS PARA LA SOLICITUD DE TARJETAS DE CRDITO SUPLEMENTARIA, EN CASO DE REQUERIR ACTUALIZAR ALGUNA INFORMACIN LLENAR LOS CAMPOS CORRESPONDIENTES.
PRIMER APELLIDO:
FORMALIZACIN DE LA SOLICITUD
(AO)
2014
REFERENCIAS DE FAMILIARES
QUE NO VIVAN CON USTED
13
(DA) (LUGAR)
MARZO
POR MEDIO DE LA PRESENTE DECLARO QUE LA INFORMACIN QUE HE SUMINISTRADO Y QUE CONSTA EN EL PRESENTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES CIERTA Y EN CONSECUENCIA AUTORIZO EXPRESAMENTE AL BANCO
OCCIDENTAL DE DESCUENTO BANCO UNIVERSAL C.A. A CONSULTAR Y COMPROBAR LA INFORMACIN RELATIVA A MI HISTORIAL CREDITICIO CAPACIDAD DE PAGO Y/O ENDEUDAMIENTO AS COMO VALORAR MI RIESGO
CREDITICIO GLOBAL ACUDIENDO A LA FUENTE DE INFORMACIN ADECUADA.IGUALMENTE DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO QUE LOS FONDOS QUE SERN MOVILIZADOS A TRAVS DE LA TARJETA DE CRDITO EN CASO
DE SER APROBADA PARA EL PAGO DE LOS CONSUMOS REALIZADOS PROVIENEN DE FUENTES LEGTIMAS Y LOS MISMOS SERN DESTINADOS PARA FINES LCITOS EN ESTRICTO APEGO Y CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS
ESTABLECIDAS EN LA LEY ORGNICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA Y FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO PUBLICADA EN GACETA OFICIAL N 39.912 DE FECHA 30 DE ABRIL DE 2012 Y LA RESOLUCIN 119.10 DE
LA SUPERINTENDENCIA DE LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR BANCARIO PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N 39.388 DEL 17/03/2010 REIMPRESA EN GACETA OFICIAL DE LA
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N 39.494 EN FECHA 24/08/2010 Y CUALQUIER OTRA NORMATIVA VIGENTE DE CARCTER LEGAL O SUB LEGAL QUE REGULEN LO REFERENTE A LA LEGITIMACIN DE CAPITALES Y
EL FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO.
PRIMA
LMITE: APROBACIN EN COMIT N:
ESTA AUTORIZACIN SE EXTIENDE A CUALQUIER SUMA QUE DEBA PAGAR Y EXONERA AL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A. DE TODA RESPONSABILIDAD POR ATRASO EN EL PAGO POR FALTA
DE FONDOS EN MI CUENTA.
NMERO DE LA TARJETA: TIPO Y CATEGORA:
NOMBRE DE LA OFICINA: CDIGO: RECOMENDADO POR: FIRMA:
PRIMER NOMBRE:
N LOCAL / APARTAMENTO:
SEGUNDO NOMBRE:
POR MEDIO DEL PRESENTE DOCUMENTO, AUTORIZO EXPRESAMENTE AL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A., A ENVIAR LOS ESTADOS DE CUENTA A LA DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO
INDICADA POR MI EN ESTE FORMULARIO. EN CONSECUENCIA LA RESPONSABILIDAD DEL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C. A., ES LA EMISIN Y ENVO DEL ESTADO DE CUENTA, EN LA DIRECCIN
DEL DOMICILIO Y/O DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO INDICADO POR EL SOLICITANTE EN ESTE DOCUMENTO.
TIPO DE IDENTIFICACIN: N DE IDENTIFICACIN:
PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:
TIPO DE IDENTIFICACIN: N DE IDENTIFICACIN: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
CDIGO / TELFONO DEL FIADOR:
SOLO PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO
FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA DEL FIADOR Y CNYUGE FECHA
MONTO LMITE A AVALAR: PARENTESCO CON EL SOLICITANTE:
C.I. PASAPORTE V E
C.I. PASAPORTE V E
C.I. PASAPORTE V E
DIRECCIN PRINCIPAL DIRECCIN LABORAL OFICINA B.O.D. DIRECCIN PRINCIPAL DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO DIRECCIN LABORAL OTRA
Avenida
Circunv.
Calle
Carrera Prolong. Autopista
Vereda Boulevard
Otro
Esquina
LOCAL APARTAMENTO
Urb.
Aldea
Municipio
Zona Barrio
Casero Sector
MNIMO TOTAL CORRIENTE AHORRO NMINA
V E
C.I. PASAPORTE
C.I. PASAPORTE
Edif. Resid. Quinta Otro Casa C.C. Torre
PISO NIVEL
BC/EF-F-0016-12
B.O.D, BANCO UNIVERSAL C.A. RIF J-30061946-0