TITULO:

LA INFERTILIDAD:

1.- INTRODUCCIN:
La infertilidad es la incapacidad de la pareja (ambos) de lograr una gestacin que lleve al
nacimiento de un hijo, despus de un ao de mantener relaciones sexuales sin mtodos
anticonceptivos.
Se estima que en el PER una de cada siete parejas en edad reproductiva tiene problemas
de infertilidad y en el 40% de los casos la causa de la dificultad para tener hijos est en los
hombres. La principal causa de infertilidad masculina es la alteracin en la cantidad,
motilidad (movilidad) y forma de los espermatozoides, que puede ser secundaria a procesos
infecciosos, exposicin a txicos (alcohol, tabaco, insecticidas), alteraciones hormonales,
alteraciones genticas, post-traumticas, exposicin a altas temperaturas, enfermedades
como hipertensin, diabetes mellitus y tambin la azoospermia, que es la ausencia de
espermatozoides en el eyaculado secundaria a una obstruccin o a falla en la produccin de
espermas por el testculo. Tambin son causa de infertilidad las alteraciones en la
eyaculacin: eyaculacin precoz, eyaculacin retrgrada. La obstruccin de los conductos
de salida de los espermatozoides puede ser gentica o provocada con relativa
frecuencia por alguna infeccin del aparato reproductor que generalmente es iniciada por
una infeccin de transmisin sexual(Chlamydia Trachomatis y Gonodorrea) pueden llegar a
obstruir totalmente los conductos de salida de los espermatozoides, enfermedades como la
tuberculosis genital que tambin producen obstruccin.
Si los espermatozoides tienen un movimiento lento o en dos mililitros de semen hay 20
millones de espermas o menos es difcil que el hombre logre embarazar a su pareja,








1.1.-MARCO TERICO
La infertilidad es la incapacidad de la pareja de lograr una gestacin que lleve al nacimiento
de un hijo, despus de un ao de mantener relaciones sexuales sin mtodos de
planificacin.
La infertilidad afecta tanto a hombres como a mujeres. Alrededor del 15% de las parejas no
consiguen el embarazo en el plazo de un ao y buscan tratamiento mdico para la
infertilidad. Alrededor del 50% de las parejas involuntariamente sin hijos, un factor de
infertilidad masculina se encuentra asociada con los parmetros del semen anormal. Menos
del 5% no tienen hijos por propia voluntad. La fertilidad masculina puede ser reducida
como consecuencia de:
Anomalas urogenitales congnitas o adquiridas.
Infecciones del tracto urogenital.
Aumento de la temperatura del escroto (como consecuencia del varicocele)
Trastorno del sistema endocrino.
Anomalas genticas.
Factores inmunolgicos.
En la infertilidad, los factores principales que influyen en el pronstico son:
La duracin de la infertilidad
Si la infertilidad es primaria o secundaria
Los resultados del anlisis del semen
La edad y la fertilidad de la mujer.
La edad de la mujer es la nica y ms importante variable que influye en los resultados de
la reproduccin asistida. En comparacin con una mujer de 25 aos de edad, el potencial de
fertilidad se reduce a 50% a los 35 aos, hasta el 25% en 38 aos y menos del 5% a los 40
aos.
Las causas de la infertilidad masculina pueden ser congnitas
(criptorqudea, hipospadias), infecciosas (parotiditis pospuberal, enfermedades de
transmisin sexual), por patologa urolgica (prostatitis, litiasis), traumticas,
consecuencia de ciruga inguinoescrotal, asociadas a enfermedades pulmonares
crnicas, disfunciones sexuales (erctiles, eyaculatorias), trastornos inmunolgicos,
genticas, por lesiones neurolgicas, por factores ambientales, y txicos, tumorales o
idiopticas. Aunque, la mayora de los casos, se deben a varicocele, infeccin de las
glndulas sexuales accesorias, falla testicular u obstruccin, pero en muchos otros se
considera de naturaleza idioptica.
A continuacin se amplan las causas ms interesantes.
Varicocele
La insuficiencia valvular venosa de las venas espermticas, manifestada por una dilatacin
del plexo pampiniforme o varicocele, es una causa importante de infertilidad que se
presenta hasta en el 40% de los varones infrtiles a diferencia de una frecuencia del 15% en
la poblacin frtil. Sin embargo, para que el varicocele pueda ser considerado como una
causa de infertilidad, debe estar relacionado con alteraciones en el anlisis del semen.
Aunque la relacin del varicocele con la infertilidad es controversial, involucra, de
acuerdo con el grado de afectacin, anomalas estructurales de la cabeza del
espermatozoide, oligozoospermia, disminucin del volumen testicular, reduccin de las
funciones de las clulas de Leydig, patologa epididimaria y presencia de anticuerpos anti
espermatozoides. Estas alteraciones cuantitativas y cualitativas de los parmetros seminales
se relacionan con el aumento de la temperatura testicular, la hipoxia local, el reflujo de
catecolaminas suprarrenales y el incremento local de productos txicos, como los radicales
libres o especies reactivas al oxgeno (radicales libres), todo lo cual afecta la regulacin
endocrinolgica intratesticulares.

Infeccin de las glndulas accesorias masculinas
Las infecciones del tracto reproductor masculino son una causa importante de infertilidad
masculina. En general, las infecciones de los testculos, epiddimos, prstata y vas
urinarias, asociadas con pioespermia, contribuyen con alrededor del 5% de las causas de
infertilidad masculina en la mayora de los Centros de Reproduccin mundiales. Sin
embargo, en nuestra consulta de androloga hemos observado que alrededor del 15% de los
pacientes presentan cultivos seminales positivos. Por su parte, Gonzles, report que hasta
el 31% de los varones que asisten a su clnica de infertilidad en Per, tienen
espermiocultivos positivos. No obstante, hay que considerar que muchos varones presentan
procesos crnicos o antiguos tratados en forma incorrecta en su inicio, que provocaron
obstruccin de las vas seminales y, posteriormente, fueron tratados. Por consiguiente, la
verdadera incidencia de infertilidad por causa infecciosa pudiera ser mayor a lo reflejado
solamente en base a espermiocultivos positivos.

En general, estas infecciones pueden producir atrofia testicular, compromiso de las
glndulas accesorias u obstrucciones de las vas seminales, adems de su relacin con
fenmenos inmunolgicos como consecuencia de la produccin de anticuerpos
antiespermatozoides, as como incrementos de los niveles de leucocitos seminales y
radicales libres. Entre los grmenes implicados con ms frecuencia estn: Chlamydia
trachomatis, Nisseria gonorrhoeae, Ureoplasma urealyticum, Escherichia
coli,Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococcus, Mycobacterium
tuberculosis y orquitis virales, entre otros . La tuberculosis, con alta prevalencia en la zona
latinoamericana, se asocia con azoospermia obstructiva.

La parotiditis puede producir orquitis despus de la pubertad, debido a que la inflamacin
testicular severa es contenida por la poca elstica tnica albugnea, conllevando a un
aumento de la presin, isquemia y, potencialmente, necrosis. En la mayora de los
pacientes, la afeccin slo involucra un testculo, pero puede ser bilateral en alrededor del
15%. Este hecho es importante, pues la produccin espermtica puede ser compensada por
el testculo contralateral, pero cuando estn involucrados los dos testculos, en la mitad de
los casos puede instalarse la infertilidad (4).

Factor gentico
Las causas genticas involucran a menos del 5% de los casos, las cuales son ms frecuentes
cuando el nmero de espermatozoides es menor de 10 millones por mL, en los casos de
hipogonadismo hipergonadotrpico o en los hombres mayores de 40 aos; no obstante, se
ha observado que las causas genticas pueden involucrar an ms casos (alrededor del
24%), cuando los hombres presentan azoospermia u oligozoospermia severa. La forma ms
comn de trastorno cromosmico numrico asociado a falla testicular es el sndrome de
Klinefelter, caracterizado por una frmula cromosmica 47 XXY, hbito eunuco, retraso
mental leve, ginecomastia y azoospermia, por hipogonadismo hipogonadotrpico. En estos
casos, cuando se realiza la biopsia testicular se observa hialinizacin de los tbulos
seminferos, ausencia de espermatogonias e hiperplasia de las clulas de Leydig.

Sin embargo, desde hace tiempo se conoce la existencia de varones azoosprmicos con
Cariotipo normal, pero con deleciones en el brazo largo del cromosoma Y. Sobre este
particular, Tiepolo y Zuffardi describieron, en 1976, a 6 hombres con azoospermia,

Cariotipo normal, deleciones en el cromosoma Y, y ausencia de elementos germinales en
La biopsia testicular, proponiendo con base a ello la existencia de un nuevo locus (factor de
azoospermia). Posteriormente, en la bsqueda de genes relacionados con este factor de
azoospermia, se han realizado estudios de microdeleciones de ese locus, aislando nuevos
genes (AZFa-d, DAZ, RBM, CDY1). Estas microdeleciones en el brazo largo del
cromosoma Y conducen a la disfuncin de genes vitales para la espermatognesis, debido a
la prdida de segmentos especficos de cido desoxirribonucleico (ADN). Se considera que
estas microdeleciones del cromosoma Y son la causa gentica ms frecuente de infertilidad,
reportadas entre el 3% al 21% de los varones infrtiles, siendo la ms comn la confinada a
la regin AZFc, que contiene al gen DAZ (involucra 13% de los hombres azoosprmicos y
6% con oligozoospermia severa).

Asimismo, el 75% de los hombres con ausencia congnita de los conductos deferentes
(ACCD), son portadores del gen regulador de conductancia transmembrana de la fibrosis
qustica (CFTR). La ACCD es una causa poco frecuente de infertilidad masculina que se
puede llegar a presentar en menos del 2% de los pacientes, implicando el 6% de la
patologa por azoospermia obstructiva. Con base a estas investigaciones, hoy en da y en la
mayora de los Centros Reproductivos del mundo se realizan estudios citogenticas de
rutina a todos los varones infrtiles con un clculo espermtico menor de 5 millones.

Factor inmunolgico
Las causas inmunolgicas constituyen alrededor del 5% de la casustica. En general, los
anticuerpos antiespermatozoides afectan la fertilidad de algunos individuos, debido a
reacciones de citotoxicidad, aglutinacin e inmovilizacin espermtica, o alteracin de las
reacciones de capacitacin o reaccin acrosmica.

Factor endocrino
Los trastornos endocrinos constituyen menos del 5% de las causas de infertilidad en el
hombre; sin embargo, lgicamente ellos implican mayor relevancia clnica,
independientemente de la infertilidad. Por ejemplo, los casos de hipogonadismo
hipogonadotrpico son muy poco frecuentes, representando alrededor del 1% de la
casustica total, pero involucran otros factores que comprometen la salud del individuo.

A su vez, algunos hombres obesos pueden padecer de infertilidad, al manifestar niveles
sricos reducidos de las hormonas luteinizantes, testosterona (T) y globulina sexual fijadora
de las hormonas sexuales, asociado a un aumento de la aromatizacin de la T, que modifica
negativamente el radio T/estradiol. Por su parte, la diabetes mellitus puede provocar
disfuncin sexual erctil por neuropata autnoma simptica, que est directamente
relacionada con el control y la duracin de la enfermedad.

La hiperprolactinemia se manifiesta en el hombre como un hipogonadismo
hipogonadotrpico, debido a que reduce la pulsatilidad de la hormona hipotalmica
liberadora de gonadotropinas (GnRH). Este hecho refleja una reduccin de los niveles de
gonadotropinas y andrgenos, lo cual explica las manifestaciones clnicas que se presentan
con mayor frecuencia, como son la disfuncin sexual y la disminucin de la libido. En
forma crnica, puede alterarse la espermatognesis, y presentarse ginecomastia y
galactorrea.

Enfermedades sistmicas
El sndrome de Kartagener se caracteriza, estructuralmente, por la ausencia de los brazos
internos y externos del axonema y, clnicamente, por infecciones respiratorias recurrentes
(bronquiectasia y sinusitis), dextrocardia y esterilidad. Otras entidades nosolgicas que
relacionan la infertilidad con las patologas crnicas del tracto respiratorio son el sndrome
de Young (similar al sndrome de Kartagener pero sin la afectacin cardiaca), y la fibrosis
qustica, una enfermedad metablica con patrn de herencia autosmico recesivo, comn
en la raza aria, caracterizada por azoospermia obstructiva debido a ACCD. Las afecciones
renales y otras enfermedades sistmicas pueden comprometer de manera indirecta la
fertilidad.

Displasia de la vaina fibrosa del espermatozoide
Hoy se sabe que la displasia de la vaina fibrosa del espermatozoide es una rara causa de
infertilidad y de incidencia familiar, que se caracteriza por espermatozoides de baja
motilidad. El diagnstico se realiza por microscopia electrnica y el diagnstico diferencial
es con el sndrome de Kartagener, pues muchos pacientes presentan tambin
bronquiectasia. No es susceptible de tratamiento mdico, por lo que est indicado el ICSI .
Por otra parte, cuando se afecta el centrolo del espermatozoide, el espermatozoide est
desalineado, pero sin prdida de su capacidad fecundante, aunque no ocurre la singamia y
el clivaje.

Alteraciones nerviosas de la eyaculacin
La eyaculacin retrgrada ocurre cuando el esfnter urinario interno del cuello vesical
presenta fallas al momento de la eyaculacin, permitiendo el paso del semen a la vejiga.
Usualmente, los trastornos eyaculatorios orgnicos se encuentran en pacientes que toman
medicamentos antihipertensivos como los bloqueadores beta-adrenrgicos o que tienen
antecedentes de diabetes, esclerosis mltiple, mielitis transversa, lesiones neurolgicas
postraumticas de la columna vertebral u operaciones previas como prostatectoma
transuretral, simpatectoma lumbar o diseccin de ndulos linfticos retroperitoneales.

Factor psicolgico
La eyaculacin precoz, que impide una inseminacin vaginal adecuada, puede tener una
causa sistmica por esclerosis mltiple o prostatitis, pero la ms comn es la psicolgica.
Tambin pueden involucrar causas psicolgicas la aneyaculacin o ausencia de la
eyaculacin, adems de la eyaculacin retrgrada. Adicionalmente, muchos hombres
presentan reacciones importantes de estrs, desde su inclusin en una consulta de
androloga.
Cncer testicular
Se ha observado un aumento de la prevalencia del cncer testicular en hombres infrtiles
que se ha asociado a enfermedades genticas, exposicin a gonadotoxinas y otras causas.
Por otra parte, la infertilidad masculina es tambin una forma de presentacin del cncer
testicular, que afecta principalmente a los varones jvenes de 30 a 40 aos. El
adenocarcinoma es el cncer ms frecuente, con predominio del seminoma de acuerdo con
la variante histolgica. Para tener una idea acerca de su incidencia, Schulze y col.,
realizaron 1418 biopsias testiculares en 766 varones con compromiso severo de los
parmetros seminales, encontrando en cinco de ellos cncer testicular in situ. En Brasil,
Pasqualotto y col., hallaron 7 casos de cncer testicular en pacientes infrtiles, durante un
perodo de observacin de 15 aos.
Adicionalmente, despus del tratamiento se pueden presentar diferentes grados de
infertilidad como obstrucciones, desarrollo de anticuerpos antiespermatozoides, ausencia de
eyaculacin o eyaculacin retrgrada, as como compromiso de las clulas germinales
como consecuencia del tratamiento con radio o quimioterapia.

Gonadotoxinas
Para finalizar, no se debe dejar de mencionar el dao producido por distintos agentes
ambientales sobre la espermatognesis. Sobre este particular, se tiene principalmente al
alcohol y la nicotina. El alcohol tiene un efecto inhibitorio directo sobre la biosntesis de
T por las clulas de Leydig y sobre el metabolismo heptico de los estrgenos; en
consecuencia, se producen niveles bajos de T y altos de estradiol en la circulacin, por
tanto, el alcohol induce efectos directos sobre el espermatozoide generando una
disminucin de su motilidad. El abuso de otras drogas como la marihuana y la cocana
tambin comprometen la fertilidad.

Del mismo modo, los varones expuestos a ciertos solventes presentan menores
concentraciones de LH, mientras los hombres expuestos a ciertos pesticidas tienen niveles
sricos de estradiol elevados, disminucin de la motilidad y del clculo de los
espermatozoides con incremento en las formas anormales. Recientemente, Mrmol
Maneiro y col. evaluaron el perfil seminal en trabajadores del estado Zulia expuestos a
organofosforados y carbamatos, que son agentes inhibidores de la enzima
acetilcolinesterasa, y concluyeron que este tipo de plaguicidas produce
oligoastenozoospermia y reduccin de la vitalidad espermtica. Otros agentes qumicos que
son particularmente txicos al testculo son el nematicida 1,2-dibromo-3-cloropropano, el
funguicida dibromuro de etileno, y los metales como plomo, cadmio y mercurio, los cuales
en dosis elevadas pueden destruir, inclusive, a todos los componentes del testculo.
Ciertas drogas de la farmacopea tambin tienen efectos muy negativos sobre la
espermatognesis; entre ellas destacan la sulfasalazina, la cimetidina, el ketoconazol y los
agentes alquilantes como la ciclofosfamida, entre otros. Por ltimo, como es ampliamente
conocido que las radiaciones pueden provocar cambios en los cromosomas, no es extrao
que se haya reportado que la radioterapia tiene mayor efecto lesivo sobre las
espermatogonias.

El diagnstico de la infertilidad masculina deber centrarse en varios trastornos
predominantes (tabla siguiente). Aunque se encuentren anomalas en el varn, es preferible
la valoracin simultnea de su pareja femenina, ya que los datos de la OMS muestran que
en una de cada cuatro parejas que consultan por problemas de fertilidad existen anomalas
en los dos miembros.













El anlisis del semen sirve de base para tomar decisiones importantes relativas al
tratamiento adecuado. Debe realizarse en un laboratorio que cumpla las normas nacionales
de control de calidad.
LIMITES DE REFERENCIA INFERIORES PARA LAS CARACTERISTICAS
DEL SEMEN (OMS,Manual for Semen Anlisis,5 de diciembre, 2010)


FRECUENCIA DEL ANALISIS DEL SEMEN:
Si los valores son normales segn los criterios de la OMS, un anlisis debe bastar. Si los
resultados son anormales, debe repetirse el anlisis del semen.
Es importante distinguir entre:
Oligospermia: < 15 millones de espermatozoides/ml.
Astenospermia: < 32% de espermatozoides mviles.
Teratospermia: < 4% de formas normales.
Muy a menudo, las tres patologas existen simultneamente en forma del sndrome de
Oligoastenoteratospermia (OAT). En los casos extremos del sndrome OAT (< 1 milln de
espermatozoides/ml), al igual que en la azoospermia, existe una mayor incidencia de
anomalas genticas y de obstruccin del aparato genital masculino.

Investigacin hormonal
Las disfunciones endocrinas son ms prevalentes en los varones infrtiles que en la
poblacin general, pero siguen siendo bastante poco frecuentes. El cribado hormonal puede
limitarse a la determinacin de los niveles de (FSH), (LH) y testosterona en caso de
anomalas en los parmetros del semen.

En los varones diagnosticados de azoospermia, es importante distinguir entre causas
obstructivas y no obstructivas. Un criterio con un valor predictivo de obstruccin razonable,
es una FSH normal con volumen testicular bilateral normal. No obstante, el 29% de los
varones con FSH normal parecen tener una espermatognesis deficiente.
Hipogonadismo hipergonadotrfico (FSH/LH elevada)
La alteracin de la espermatognesis asociada con niveles elevados de gonadotropinas es
un problema frecuente y no est causado generalmente por una disfuncin del sistema
endocrino.
Sus causas son:
Congnitas: sndrome de Klinefelter, anorquia, criptorquidia (disgenesia), microdeleciones
del cromosoma Ys
Adquiridas: tras orquitis, torsin testicular, tumor testicular, enfermedad sistmica,
tratamiento citotxico.
-Hipogonadismo hipergonadotrfico (FSH/LH deficiente)
Los niveles bajos de gonadotropinas debidos a disfuncin de la hipfisis o del hipotlamo
son raros y pueden deberse
Anomalas congnitas: hipogonadismo hipogonadotrfico idioptico, sndrome de
Kallman (acompaado de anosmia)
Anomalas adquiridas: enfermedad hipofisaria adquirida (tumor, enfermedad
granulomatosa, hiperprolactinemia)
Factores exgenos: frmacos (esteroides anabolizantes, obesidad, irradiacin)
Si existe hipogonadismo hipogonadotrfico inexplicado, la exploracin mdica debe incluir
el estudio de la hipfisis por resonancia magntica (RM) o tomografa computarizada (TC).


Estudio microbiolgico
La valoracin microbiolgica est indicada en caso de muestras de orina anormales,
infecciones de vas urinarias, infecciones de las glndulas accesorias masculinas(IGAM)
y enfermedades de transmisin sexual (ETS). Todava no se han determinado las
consecuencias clnicas de la deteccin de leucocitos en una muestra de semen.
No obstante, si coincide con un volumen eyaculado escaso, puede indicar una obstruccin
(parcial) de los conductos eyaculadores causada por una infeccin (crnica) de la prstata o
de las vesculas seminales.

Las infecciones genitales pueden inducir la produccin de radicales libres de oxgeno
espermatotxicos. La gonorrea y Chlamydia trachomatis tambin pueden causar
obstruccin del aparato genital. Aunque los tratamientos antibiticos de las IGAM podran
lograr mejorar la calidad del semen, el tratamiento no aumenta necesariamente la
probabilidad de concepcin.

Estudios genticos
Un nmero considerable de los trastornos de la fertilidad androlgica que solan calificarse
de infertilidad masculina idioptica sern, de hecho, de origen gentico.
Algunos de estos trastornos pueden detectarse obteniendo una anamnesis familiar completa
y analizando los cariotipos. Esto no slo facilitar el diagnstico, sino que permitir el
asesoramiento gentico apropiado, que puede ser muy importante debido al uso actual de la
inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI), ya que el trastorno de la
fertilidad, y posiblemente el defecto gentico correspondiente, pueden transmitirse a la
descendencia.

Las anomalas cromosmicas son ms frecuentes en los varones con OAT y con
azoospermia. La anomala ms frecuente de los cromosomas sexuales es el sndrome de
Klinefelter (47 XXY), que afecta a alrededor del 10% de los varones diagnosticados de
azoospermia. Este sndrome se caracteriza por hipogonadismo hipogonadotrpico.
Ocasionalmente se encuentra un fenotipo eunucoide y existe ginecomastia. Los dos
testculos son muy pequeos y presentan esclerosis tubular.
En alrededor del 60% de los pacientes, los niveles de testosterona descienden con la edad,
lo que exige tratamiento sustitutivo con andrgenos. Se recomienda la cariotipificacin de
todos los varones que sean candidatos a la ICSI debido a OAT. En los varones con una
calidad del semen sumamente deficiente pueden encontrarse translocaciones y deleciones
cromosmicas, que pueden ser hereditarias y causar abortos repetidos y malformaciones
congnitas en la descendencia. En los casos con azoospermia u OAT pueden producirse
deleciones en la regin del factor azoosprmicos (FAZ) del cromosoma Y, por lo que se
aconsejan las pruebas oportunas.

La prevalencia de deleciones del cromosoma Y en este grupo de pacientes es considerable
(cerca del 5%). La presencia de una delecin del cromosoma Y significa que el defecto se
transmitir a los hijos, por lo que sern tambin infrtiles.

Cuando se practique ICSI con espermatozoides recuperados quirrgicamente, basndose en
un diagnstico de ausencia bilateral congnita del conducto deferente (ABCCD), debe
analizarse a los dos miembros de la pareja en busca de mutaciones del gen del regulador
transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR). Adems de causar fibrosis qustica (FQ),
este gen se asocia tambin con ABCCD; en el 85% de los varones a quienes se diagnostica
ABCCD tambin presentan una o dos mutaciones del gen del CFTR. En los casos en que la
pareja sea portador de una mutacin del CFTR, y dependiendo de la mutacin de que se
trate, hay un 25% de posibilidades de que la descendencia sufra FQ o ABCCD. En estos
casos se recomienda asesoramiento gentico.

Ecografa: es una herramienta til para localizar defectos intrascrotales. Una ecografa
doppler en color del escroto puede detectar un varicocele en alrededor del 30% de los
varones infrtiles. Pueden encontrarse tumores testiculares en el 0,5% de los varones
infrtiles, y se detectan microcalcificaciones (un proceso potencialmente premaligno) en
alrededor del 2-5% de los varones infrtiles, sobre todo en los pacientes diagnosticados con
antecedentes de criptorquidia.
La ecografa transrectal (ETR) est indicada en los varones con un volumen eyaculado bajo
(< 1,5 ml) para descartar la obstruccin de los conductos eyaculadores causada por un
quiste prosttico en la lnea media o por estenosis de los conductos.

Biopsia testicular: diagnstica puede estar indicada en caso de azoospermia o de OAT
extrema en presencia de un volumen testicular normal y de niveles de FSH normales. Su
objetivo es diferenciar la insuficiencia testicular de la obstruccin del aparato genital
masculino. Tambin puede realizarse una biopsia testicular como parte de un proceso
teraputico en los pacientes con signos clnicos de azoospermia no obstructiva que deciden
someterse a ICSI. Se recomienda que el tejido que contenga espermatozoides se
crioconserve para intentos futuros de ICSI.
Las clasificaciones anatomopatolgicas son:
Ausencia de tbulos seminferos (esclerosis tubular)
Presencia de clulas de Sertoli nicamente (sndrome de clulas slo de Sertoli)
Fallo de maduracin: espermatognesis incompleta, no se ha superado la fase de
espermatocito.
Hipospermatognesis: estn presentes todos los tipos celulares hasta los
Espermatozoides, pero hay un descenso manifiesto del nmero de espermatogonios
reproductores.
Puede encontrarse un carcinoma in situ del testculo, sobre todo en varones con factores de
riesgo de tumores de clulas embrionarias testiculares (infertilidad masculina, criptorquidia,
antecedentes de un tumor testicular, atrofia testicular) y microcalcificaciones en los
testculos.
ANATOMA E HISTOLOGA DEL TESTICULO
El aparato reproductor masculino consiste en la gnada
o testculo y en los rganos sexuales accesorios.
Entre estos se encuentran los conductos de eliminacin
de semen, una serie de glndulas anexas que
contribuyen a la secrecin de la parte liquida del semen
y el pene.
Los testculos son rganos ovoides pares, situados en el
escroto. El testiculo esta rodeado por una firme envoltura fibrosa, la albugnea. En su cara
interna o tnica vasculosa es menso densa y contiene numerosos vasos. En la regin
posteroceflica del testculo, esta tnica forma el mediastino testicular por le cual entran al
rgano los conductos, vasos y nervios. Desde all irradian tabiques de tejido conectivo que
dividen al parnquima testicular en alrededor de 250 lbulos.

La arteria testicular es extremadamente flexuosa y da lugar a una irrigacin de tipo
terminal. Los plexos venosos y en especial los plexos pampiniforme merecen especial
mencin como mecanismo termorregulador de la sangre intratesticulares. Los espacios
linfticos son muy amplios y en muchas especies constituyen gran parte del rea
intertubular. Los nervios de tipo vasomotor y sensitivo inervan los vasos y el tejido
intersticial o le Leydig. Cabe destacar que en los mamferos llegan solo a cierta distancia de
los tbulos, sin penetrar en el compartimiento peritubular.

Cada lbulo testicular contiene de uno a tres tbulos muy flexuosos, los tbulos
seminferos. Estos tiene la forma de un arco, con ambos extremos conectados, en la zona
del mediastino testicular, ala rete testis. Esta constituye el inicio del sistema excretor de
gametos y fluido testicular.

Cada tbulo mide alrededor de 80 cm de largo y unos 200 a 250 um de dimetro. El largo
total de los tbulos seminferos en el hombre es de unos 250 metros. El tabulo esta rodeado
de un tejido denominado peritubular, y en su interior contiene celular somticas o de Sertoli
y progenie de clulas germinales organizada en el epitelio seminfero.
En suma, en la organizacin testicular podemos distinguir los siguientes
Compartimentos: a) compartimento intratubular, formado por clulas somticas (de Sertoli)
y germinales (que constituyen el epitelio seminfero); b) compartimento peritubular, con
clulas especializadas (contrctiles o mioides) y sus productos intercelulares; c)
compartimento extratubular, que comprende los subcompartimentos vascular (arterial
venoso), linftico, intersticial o conectivo propiamente tal e intersticial endocrino (clulas
de Leydig).

CITOLOGIA DE LA ESPERMATOGNESIS
ESPERMATOGONIAS
Las espermatogonias se pueden localizar junto a las clulas de Sertoli, cercanas a la
membrana basal, estas son las nicas clulas germinativas que se presentan antes de la
pubertad., de un testiculo infantil, se puede apreciar en la pared de los tbulos seminferos
dos tipos celulares, las clulas de Sertoli y las espermatogonias.

Las espermatogonias se dividen en dos variedades: de tipo A y tipo B
Las espermatogonias tipo A son menos numerosas y de forma aproximadamente oval,
parcialmente rodeada por la clula de Sertoli. El ncleo es oval y el nucleoplasma es plido,
presentando una fina granulacin. El citoplasma es pobre en organitos membranosos. Su
divisin es por mitosis y casi la mitad de las clulas hijas permanecen como tipo A que
actan como clulas madres, mientras que el resto se transforma en espermatogonias de
tipo B.

El tipo B de espermatogonias es mucho ms numeroso y se localiza tambin parcialmente
rodeado por las clulas de Ser-toli, o en contacto con otras espermatogonias B. El cuerpo
celular es redondeado, con un ncleo esfrico en el que se observan grumos de cromatina y
un nuclolo heterogneo e irregu-lar. El citoplasma es comparable con el de la
espermatogonias A y en el tambin se observan partculas que parecen corresponder-se con
polirribosomas.

Al final de la ltima divisin de estas clulas, la divisin del cuerpo celular es incompleta,
persistiendo puentes intercelulares en las siguientes divisiones meioticas, manteniendo
unidos hasta cuatro espermatocito secundarios y ocho espermtidas.

Al final de la ltima divisin de las espermatogonias B, las clulas hijas son los
espermatocito primarios. Estas clulas ocupan aproximadamente la zona media del epitelio,
y es en ellas que ocurre la divisin meioticas.

Las caractersticas morfolgicas de dichas clulas estn en relacin con el estadio
fisiolgico en que se encuentren. En el citoplasma se puede observar un mayor desarrollo
de los organitos membranoso. Una caracterstica importante es la presencia de puentes
intercelulares.

ESPERMATOCITOS: Los espermatocito primarios se hallan en estrecho contacto con
las clulas de Sertoli.
Producto de la primera divisin de maduracin de la meiosis, que ocurre en el
espermatocito primario, surgen los espermatocito secundarios, en los cuales continua el
proceso de divisin. Estas son clulas pequeas que se dividen con rapidez, para dar lugar a
las clulas con un numero haploide de cromosomas que son las espermtidas.
ESPERMTIDAS: son clulas pequeas, aproximadamente esfricas, y de ncleo
tambin esfrico. Muestran gran desarrollo de algunos organitos membranosos, tales como
mitocondrias y aparato de Golgi, pero tambin la morfologa del citoplasma va a estar en
relacin con el estado de espermognesis en que se encuentra la clula.
ESPERMIOGNESIS:
Los principales cambios que ocurren en las espermatidas son los
Siguientes:1. El aparato de Golgi, situado muy cercano al ncleo, comienza a formar
vesculas que se un en formando una vescula acrosmica que se adosa a la membrana
externa de la envoltura nuclear. Esta vescula sigue creciendo por fusin de otras que
provienen del aparato de Golgi, y van rodeando la parte superior del ncleo, hasta cubrir la
mitad de el; posteriormente se condensa el material acrosmica y la membrana de la
vescula forma en el ncleo el capuchn ceflico.

2. De forma simultanea a lo anterior, en un polo del ncleo (polo opuesto) comienza a
desarrollarse el flagelo, rgano que sirve para el desplazamiento del espermatozoide En
estadios tempranos del desarrollo del flagelo aparece el manchete, que es una cortina de
microtubulos que rodea la parte inferior del ncleo y participa en los cambios de formas
nucleares y en la implantacin del flagelo.
3. La masa excesiva de citoplasma que va quedando segn se forma el espermatozoide,
contiene muchos mitocondrias y estas rodean la pieza media del flagelo formando la vaina
mitocondrial, la cual proporciona la energa para su movimiento.

ESPERMATOZOIDE
Los espermatozoides estn compuestos por:
La cabeza, que contiene al proncleo portador de la informacin gentica, el acrosoma
contenedor de enzimas hidroltica que degradan la zona pelucida, una estructura
glicoproteica que rodea al ovocito, y una delgada capa de citoplasma, todo ello envuelto en
una membrana plasmtica que lo une al cuello. Tiene una media de 4 o 5 Hm de largo.
El cuello es corto y estrecho. Contiene una placa basal que lo separa de la cabeza y los
centriolos modificados. De uno de ellos (el distal) se origina el flagelo.
La pieza media (de unos 4 o 5 m de longitud), posee una gran cantidad de mitocondrias
concentradas en una vaina helicoidal, que proveen de energa al espermatozoide
produciendo ATP.
La cola, que le proporciona movilidad (zona flagelica funcional recubierta solo de
membrana

CLULAS SUSTENTACULARES O DE SERTOLI
Las clulas de Sertoli ocupan la mayor parte del espesor de la pared de los tbulos,
En centrndose las bases de estas clulas en contacto directo con la membrana basal.
Por su forma irregular no es posible observar con claridad los limites de estas clulas al
M/O. Los contornos celulares son imprecisos, ya que las clulas germinales, durante su
diferenciacin, ocupan profundas depresiones en el citoplasma de las clulas de Sertoli, las
cuales no solo sirven de sostn, sino que tambin participan en su nutricin.
La clula de Sertoli es una clula columnar alta, que presenta su ncleo cerca de la regin
basal, mientras que el resto del citoplasma se extiende hasta llegar a veces cerca de la luz
del tbulo.
El ncleo observado al M/E es generalmente ovoide, pero presenta pliegues profundos en
su contorno. El nucleoplasma es relativamente homogneo, y lo ms caracterstico que
presenta es el nuclolo. El citoplasma presenta un aspecto reticular que contiene delgados
filamentos y microtubulos aislados o en ordenamiento paralelo al eje mayor de la clula.
Las mitocondrias son alargadas y bastante numerosas y el REL esta mucho mas
desarrollado que el RER. Se observan tambin gotas de lpidos y delgados cristales
fusiformes, localizados cerca del ncleo. El significado fisiolgico de estos cristales se
desconoce, aunque son caractersticos en el humano.

CLULAS INTERSTICIALES DE LEYDIG.
Como planteamos al principio del capitulo, las clulas intersticiales o de Leydig se
localizan en el tejido intersticial y pertenecen al parnquima, pues tienen la importante
funcin de comportarse como glndulas endocrinas puesto que secretan las hormonas
sexuales masculinas (testosterona).
Estas clulas epitelioides se encuentran agrupadas formando acmulos en estrecha relacin
con los vasos sanguneos. Las clulas de Leydig son clulas grandes de forma polidrica
irregular, de ncleo excntrico que contiene grnulos de cromatina y un nuclolo bien
desarrollado. El citoplasma, de aspecto vacuolado, presenta abundantes inclusiones en
forma de gotas lipdicas; en el humano presentan los denominados cristaloides de Reinke
cuyo significado fisiolgico se desconoce.

El organito mas desarrollado es el REL, lugar de sntesis de las hormonas esteroides; las
mitocondrias muestran crestas tubulares caractersticas de las clulas que producen estas
hormonas.

SISTEMA DE CONDUCTOS EXCRETORES
Los conductos excretores del sistema reproductor masculino estn constituidos por
estructuras como los tubos rectos (que parten de los tbulos seminferos), la red
testicular o rete testis, los conductillos eferentes, el epiddimo y los conductos deferentes y
eyaculadores.
1. Tubos rectos. Son cortos y parten del vrtice de cada lobulillo testicular; estn formados
por un epitelio cubico simple, en el que solo se observan clulas de Sertoli, separadas del
tejido conjuntivo laxo por una lamina basal.
2. Rete testis o red testicular. Los tubos rectos llegan al mediastino testicular donde forman
parte de una red de tubos anastomosados formados por un epitelio cubico simple.
3. Conductillos eferentes. De la red testicular parten de 12 a 15 conductillos eferentes
formados por un epitelio cilndrico simple ciliado. Por debajo de la membrana basal del
epitelio se observa una delgada capa de musculo liso en disposicin circular.
Estos conductillos se hacen muy espiralados y constituyen los lobulillos del epiddimo.
4. Epiddimo. Cada epiddimo tiene una cabeza, un cuerpo y una cola, y presenta una
cubierta fibrosa similar a la albugnea. La cabeza, en su mayor parte, esta constituida por
los conductillos eferentes unidos mediante un tejido conjuntivo muy vascularizado.
Los conductillos eferentes desembocan posteriormente en el conducto del epiddimo,
formado por un revestimiento epitelial, una membrana basal y una delgada capa de fibras
musculares lisas, dispuestas circularmente. El epitelio a todo lo largo del conducto es
cilndrico seudoestratificado con dos tipos de clulas, las pequeas basales y las cilndricas
altas que presentan exteriorcitos. El conducto del epiddimo comprende la mayor parte del
cuerpo y de la cola, y en su porcin distal, se va haciendo cada vez mas recto hasta que se
contina con el conducto deferente.
5. Conducto deferente. La pared del conducto deferente es gruesa y su luz es estrecha, pues
la mucosa forma pliegues longitudinales que determinan el contorno irregular de la luz. El
epitelio que lo reviste es seudoestratificado y presenta clulas altas que poseen
estereocilios; por debajo se encuentra la membrana basal que lo separa de la lmina propia.
Por debajo de la mucosa se localiza la submucosa con muchos vasos sanguneos e
inmediatamente se presenta la capa muscular, que es la mas gruesa y presenta las fibras
dispuestas en tres direcciones. La ms cercana a la submucosa se orienta longitudinalmente,
la capa media es circular y la ms externa es nuevamente longitudinal; esta ltima se
encuentra directamente en contacto con la adventicia que se une a los tejidos vecinos.
La porcin final dilatada del conducto presenta una luz ms amplia y mayor cantidad de
pliegues en la mucosa y constituye la ampolla del conducto deferente.
Este conducto, junto con la arteria espermtica, el plexo venoso pampiniforme y los nervios
del plexo espermtico y fibras longitudinales de musculo estriado (musculo cremaste)
forman el cordn o fascculo espermtico.
6. Conductos eyaculadores. Estos conductos se forman por la unin de la extremidad distal
de la ampolla del conducto deferente y el conducto excretorio de la vescula seminal. La
mucosa forma pliegues delgados que se proyectan hacia la luz del conducto. El epitelio de
la mucosa es cilndrico simple o seudoestratificado.

Glndulas anexas
Las glndulas anexas del sistema reproductor masculino, son la prstata, las vesculas
seminales y las glndulas bulbouretrales.
1. Prstata La prstata rodea la uretra, cuando esta sale de la vejiga. Es una glndula
tubuloacinar de forma cnica y aplanada en sentido anteroposterior, siendo ms gruesa en
la parte superior. Tiene consistencia firme y esta rodeada por una capsula delgada de tejido
conjuntivo, de la cual parten tabiques anchos y gruesos que separan ampliamente las
glndulas, presenta adems fibras musculares lisas.
El tejido parenquimatoso esta representado por un conglomerado de 30 a 50 glndulas
pequeas, que se hallan distribuidas en tres zonas bien delimitas, situadas mas o menos
concntricas y rodeando a la uretra.

La regin prosttica que esta por delante de la uretra esta prcticamente desprovista de
glndulas y la parte situada entre la uretra y los conductos eyaculadores contiene glndulas
que se abren cerca de la abertura utrculo prosttico. Este es un divertculo ciego glandular
que se extiende hasta el lbulo medio de la prstata entre los conductos eyaculadores.
En la zona media se localizan las glndulas submucosas, y por ultimo, en la parte mas
externa que ocupa mayor espacio en la glndula, se localizan las glndulas principales que
producen la mayor parte de la secrecin prosttica.

El epitelio glandular es de tipo cilndrico simple o seudoestratificado y descansa sobre una
capa de tejido conjuntivo con muchas fibras elsticas y clulas musculares lisas. Las
unidades secretoras, en sus extremos ciegos, son de menor calibre que el resto de la unidad.
Por lo cual en los cortes se evidencian porciones amplias que alternan con tubos estrechos
ramificados. Las clulas del epitelio secretor presentan abundantes mitocondrias y un
aparato de Golgi desarrollado.
La secrecin prosttica es un lquido poco viscoso con bajo contenido proteico, pero es la
fuente principal del acido ctrico y de la fosfatasa acida del semen. En la luz de las
glndulas se observan frecuentemente acmulos de material secretor, denominados
concreciones prostticas.

2. Vesculas seminales
Estos rganos estn localizados simtricamente a cada lado de la lnea media, por detrs de
la vejiga y por encima de la prstata. Son tubos largos muy apelotonados y enrollados sobre
si, cuya pared presenta tres capas:
1. Capa que rodea la luz del tbulo. Es la mucosa que presenta numerosos pliegues, lo que
amplia la superficie secretora. El epitelio vara con la edad y las condiciones fisiolgicas,
pero es generalmente seudoestratificado formado por una capa de clulas basales y otra
capa de clulas cilndricas. La lmina propia parece contener glndulas, pero eso se debe
solamente a los pliegues de la mucosa.
2. Capa media. Es muscular, con las fibras lisas dispuestas circularmente en la parte interna,
y longitudinales en la parte externa.
3. Capa externa. Es la ms externa y esta formada por tejido conjuntivo con muchas redes
de fibras elsticas. Las vesculas producen un lquido viscoso de color amarillo.
La estructura del epitelio de las vesculas seminales vara segn las condiciones
hormonales, por lo que se modifica con la edad del individuo.

3. Glndulas bulbouretrales
Las glndulas bulbouretrales estn situadas en el compartimiento perineal profundo, entre
el margen inferior de la prstata y el bulbo de la uretra. Las glndulas bulbo uretrales de
Cowper son tbulos alveolares compuestas y su secrecin es de tipo mucoso. Los
conductos y las unidades secretoras son de forma y tamao irregular y la estructura del
epitelio varia segn el estado funcional, encontrndose desde clulas aplanadas en los
alveolos dilatados hasta clulas cubicas y cilndricas.
El epitelio de los conductos es de tipo seudoestratificado, similar al de la uretra. La
secrecin es viscosa y clara, muy parecida a la mucina.
A su salida de los tubos seminferos, los espermatozoides no tienen aun capacidad
fecundante ni motilidad, solo viajan por las primeras porciones del sistema de conductos,
ayudados por las contracciones de las paredes de estos tubos, debido a la actividad del
musculo liso. Es a nivel del epiddimo que adquieren las dos propiedades antes
mencionadas.
Durante la eyaculacin, al paso de los conductos se une el lquido seminal a los
espermatozoides. Dicho lquido es producido por las glndulas anexas al aparato
reproductor y junto con los espermatozoides forma el semen que es expulsado durante la
eyaculacin mediante el rgano copulador, el pene.
Chlamydia trachomatis
Desde fines de la dcada de los aos ochenta, C. trachomatis, es reconocida como el ms
grande reto para la reproduccin humana y el microorganismo sexualmente trasmitido de
mayor frecuencia en pases industriales (Pavoneen and Wolner Hansen, 1989; Westrom
1990; Paavonen, 1999). La Chlamydiosis es la enfermedad de transmisin sexual ms
frecuente en mujeres jvenes de 15 a 19 aos (Baseviciene, 2003), es la causa ms
frecuente de: uretritis y epididimitis no gonoccicas (Moller 1980), prostatitis crnica
(Ostaszewska,1998) y enfermedad plvica inflamatoria (Pavoneen,1999, Baseviciene,
2003). Mujeres con infertilidad tubaria frecuentemente tienen pruebas serolgicas de
infeccin previa con C. trachomatis (Brunham, 1985), y hay evidencias de que en mujeres
con antecedentes de infeccin por C. trachomatis, es 4 veces ms probable la presencia de
obstruccin tubrica, comparada con mujeres que no han tenido tal infeccin (Lu, 1999).
La reactividad de los linfocitos al antgeno Chlamydia CHSP60, en algunos reportes se
menciona que C. trachomatis est presente en el 71% de los casos de infertilidad masculina
y aunque no se conocen los mecanismos por los que este germen deteriora la fertilidad del
hombre, se ha reportado su adherencia y penetracin al citoplasma del espermatozoide.
Chlamydia trachomatis se presenta en dos formas funcionales y morfolgicas: el cuerpo
elemental de 200 nm de dimetro aproximado de localizacin extracelular, con capacidad
infectante y el cuerpo reticular de 800 a 1,000nm de dimetro de ubicacin intracelular, no
infectante, pero con actividad proliferativa. La infeccin se inicia con la adhesin del
cuerpo elemental a la membrana de la clula husped, a la que entra por endocitosis, para
convertirse en cuerpo reticular al multiplicarse activamente en el interior de la vescula
endoctica. sta se une a los lisosomas donde se reconstituyen los cuerpos elementa les que
son expulsados al fusionarse el lisosoma con la membrana plasmtica.
C. trachomatis tambin se ha detectado por medio de MET, en los espermatozoides por
ensayos in vitro y en semen de pacientes infrtiles, donde se han descrito cuerpos
elementales adheridos en pieza intermedia, cuello, cabeza y citoplasma espermtico. En su
estudio, Erbengi report adems de la presencia de cuerpos elementales de Chlamydia
adheridos al espermatozoide, observaciones ilustrativas de la internalizacin de la bacteria
al flagelo, acrosoma y ncleo de espermatozoide por endocitosis, sin la participacin de
fagosomas o lisosomas. Este autor describi tambin como la membrana plasmtica de la
Chlamydia se fusiona al la del espermatozoide seguido de la formacin de una nueva
membrana y la multiplicacin del germen para constituir los cuerpos reticulares
Los mecanismos de lesin espermtica que interfieren con la capacidad fecundante del
espermatozoide en los casos de infeccin genital, se han estado investigando en los ltimos
aos destacando por su profusin, los estudios acerca del dao de las membranas por
radicales libres de oxgeno, as como el efecto nocivo y la utilidad diagnstica de la
presencia de los anticuerpos antiespermticos. La adhesin de C. trachomatis al
espermatozoide se ha demostrado que afecta la movilidad del espermatozoide provocando
astenozoospermia.
Existen evidencias que sugieren un dao espermtico producido por las clulas blancas
sanguneas. Los granulocitos son las clulas inflamatorias ms frecuentemente encontradas
en el lquido seminal, seguidas de los macrfagos y los linfocitos T. Cuando se investigan
mediante cultivos generales, cerca del 80% de las muestras con leucocitospermia son
microbiolgicamente negativas. C. trachomatis puede traer consigo una reaccin
inflamatoria que puede facilitar la formacin de anticuerpos antiespermticos, o afectar
rganos como la prstata cuya reaccin inflamatoria puede extenderse a todo el aparato
reproductivo. Trachomatis al citoplasma espermtico y seal su localizacin cercana a la
membrana acrosmica, sugiriendo que esto pudiera inducir cambios morfolgicos en el
acrosoma. La asociacin de C. trachomatis con N. gonorrhoeae, ha sido reportada en
grupos de pacientes infrtiles sin referir la presencia de dao espermtico caracterstico. Sin
duda, la asociacin de grmenes ms observada en infecciones genitales es entre C.
trachomatis y bacterias de la especie Mycoplasma, particularmente U. urealyticum (Trum,
2000).

ANTECEDENTES
LA INFERTILIDAD MASCULINA
J. Silva, Luz Jefferson, Adolfo Rechkemmer, Juan Allemant
La prevalencia de la clamidiasis es muy variada, de acuerdo al grupo estudiado y a la
regin geogrfica revisada. As, es mayor en jvenes sexualmente activas menores de 20
aos, en ciudades grandes con poblaciones con mayor actividad sexual , en la infertilidad,
entre otras. Mientras tanto, se ha constatado su disminucin en ciudades que estn tomando
medidas de prevencin, como en los pases escandinavos.
La Tabla 1 nos da una idea sobre la prevalencia de la clamidia en diferentes pases y en
diversos tipos de poblacin. En la misma Tabla damos un adelanto de los hallazgos de
anticuerpos y/o antgenos de clamidia, en mujeres con infertilidad en la poblacin atendida
en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (13).


SNTOMAS DE LA INFECCIN
Generalmente la infeccin es silente, asintomtica, en dos tercios de las mujeres (70%) y en
un cuarto a la mitad de los hombres (30%). Tanto los hombres como las mujeres con
C.trachomatis pueden tener flujo genital anormal o dolor leve en la miccin, durante la
primera a tercera semana de exposicin. Esto ocurre en forma similar a la infeccin por
gonorrea, con la que a veces puede ir junta.

En la mujer, es raro el sangrado vaginal o poscoital y el dolor abdominal bajo. La
enfermedad puede no ser diagnosticada y tratada hasta que se desarrollan las
complicaciones. Se dice que la infeccin ascendente desde el crvix produce la enfermedad
plvica inflamatoria. Mientras tanto, la infeccin ascendente durante la gestacin conduce a
la rotura prematura de membranas, la carioamniotitis, el parto prematuro, infeccin
puerperal e infeccin neonatal. As mismo, la clamidia es un cofactor con el virus papiloma
humano en la gnesis del cncer de crvix.

En la Tabla 2 podemos observar las enfermedades ocasionadas por serotipos de la clamidia.
Son secuelas de la infeccin por clamidia la enfermedad plvica inflamatoria (EPI), el
embarazo ectpico, la infertilidad por factor tubrico, la epididimitis, proctitis y la artritis
reactiva.

Infeccin de glndulas sexuales accesorias: Represent 38% (30 casos) de los diagnsticos
de infertilidad masculina (Tabla 3), de los cuales 33,3% se encontr asociado con otros
diagnsticos masculinos y 66,3% come nico diagnstico.












Al analizar el tipo de infertilidad observamos que represent el 35,4% de la infertilidad
primaria y 42,9% de la infertilidad secundaria. El tiempo de infertilidad promedio fue 4,8
aos (Tabla 4). En 16 casos (53,3%) se encontr espermiocultivos patolgicos, siendo el
germen mas frecuentemente aislado el estreptococo alfa hemoltico con 50%, luego el
estreptococo D no enterococo (18,8%) y el enterococo (12,5%).
Tabla 4. Infertilidad masculina y antecedentes
personales.
Antecedentes Casos %
Parotiditis 26 32,9
Enfermedad de
transmisin sexual
22 27,8
Trauma o
edema testicular
19 24,1
Ciruga* 14 17,7
Tabla 3. Factores femeninos asociados
Factor Casos %
Tubo
Peritoneal
59 85,5
Cervical 40 58
Ovario -
endocrino
25 36,2
Uterino 19 27,5
TBC 10 12,7
Antecedente
familiar de
infertilidad
9 11,4
Varicocele 8 10,1
Orquitis 7 8,7
Descenso
testicular tardio
2 2,5
Otros 5 6,3
*Ciruga que tenga influencia sobre fertilidad
La alteracin espermtica ms frecuentemente asociada a infeccin fue la astenozoospermia
con 46,7%, luego la fructosa corregida baja con 43,3%, oligozoospermia con 26,7%,
ausencia de licuefaccin 26,7%, leucocitospermia 26,7%, viscosidad aumentada 23,7%,
azoospermia 16,7%, cido ctrico elevado 10%, polizoospermia 6,7% e hipospermia 6,7%
(Tabla 5).
Tabla 5. Diagnstico en infertilidad masculina segn tipo de infertilidad, tiempo promedio
de infertilidad (aos), y porcentaje de distribucin de diagnsticos y embarazos
Categora
diagnstica
Caso
s
%
Infertilida
d primaria
Infertilida
d
Secundari
a
Tiempo
prom.
infertilida
d
Embaraz
o
No
embaraz
o
Infeccin
glndulas
sexuales
accesorias
30 38%
18
(35,3%)
12
(42,9%)
4,8 3,8
6
(33,3%)
24
(39,3%)
Anormalidad
aislada del plasma
seminal
13
16,5
%
10
(19,6%)
3 (10,7%) 3,5 2,7
4
(22,2%)
9
(14,8%)
Azoospermia no
determinada
12
15,2
%
10
(19,6%)
2 (7,1%) 5,5 3,3 0 (0%)
12
(19,7%)

Astenozoospermi
a idioptica
10
12,7
%
6 (11,8%) 4 (14,3%) 5,3 4,7
2
(11,1%)
8
(13,1%)
Disfuncin
sexual y/o
eyaculatoria
8
10,1
%
3 (5,9%) 5 (17,9%) 6,5 4,2
2
(11,1%)
6 (9,8%)
Polizoospermia 6 7,6% 3 (5,9%) 3 (10,7%) 4 3,2
4
(22,2%)
2 (3,3%)
Causas
sistmicas
probables
6 7,6% 3 (5,9%) 3 (10,7%) 6,5 5,3 0 (0%) 6 (9,8%)
Varicocele 4 5% 3 (5,9%) 1 (3,6%) 3,8 2,1 0 (0%) 4 (6,6%)
Oligozoospermia
no determinada
4 5% 2 (3,9%) 2 (7,9%) 2,6 0,7 1 (5,6%) 3 (4,9%)
Dao testicular
adquirido
3 3,8% 3 (5,9%) 0 (0%) 7 5,6 0 (0%) 3 (4,9%)
Causas
iatrognicas
2 2,5% 1 (2%) 1 (3,6%) 7 7
2
(11,1%)
0 (0%)
Causas
endocrinas
2 2,5% 2 (3,9%) 0 (0%) 5 0 (0%) 2 (3,3%)
Azoospermia
obstructiva
2 2,5% 1 (2%) 1 (3,6%) 1,5 0,7 0 (0%) 2 (3,3%)
Anormalidades
congnitas
1 1,3% 1 (2%) 0 (0%) 3 0 (0%) 2 (3,3%)
Azoospermia 1 1,3% 1 (2%) 0 (0%) 1 1 (5,6%) 0 (0%)
idioptica

En relacin al tipo de tratamiento que recibi esta categora, tenemos que 50% recibi
tratamiento antibitico nico, 305 tratamiento antibitico combinado y 20% no recibi
tratamiento. El antibitico usado fue doxiciclina en 33,3%, generalmente por 21 dias, el
cotrimoxazol (16,7%), ampicilina (13,3%) y ciprofloxacino (6,7%).



Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Arzobispo Loayza
Infeccin de las glndulas sexuales accesorias
El rol que juega la infeccin en el tracto genital masculino, con respecto a la infertilidad,
an es controversial. La asociacin entre infertilidad y disminucin de la calidad
espermtica es atribuida a que existe menor cantidad de bacterias en el lquido seminal en
hombres frtiles, en comparacin con los infrtiles. En general se acepta que uno de los
mecanismos por los que se produce infertilidad es la prostatitis crnica, que causa
inflamacin, que, al no ser oportunamente tratada, puede causar obstrucciones, con la
consiguiente oligozoospermia, azoospermia y/o astenozoospermia. Otro de los mecanismos
atribuidos es la leucocitospermia observada en la infeccin, la que produce reduccin en el
nmero total de espermatozoides, de la motilidad y volumen del eyaculado.
Azarian encontr que la segunda causa ms frecuente en infertilidad masculina (27,2%)
estaba dada por la infeccin de las glndulas sexuales accesorias, y Cates10 encontr, sin
considerar a las causas no demostrables, que la infeccin de las glndulas sexuales
accesorias representa 20,3% en Amrica Latina. En nuestro estudio encontramos una
incidencia de 38%, la cual nos indica un mayor compromiso de infecciones de glndulas
sexuales accesorias en nuestro medio.
Las alteraciones ms frecuentemente observadas en nuestro estudio correspondieron a
astenozoospermia, fructosa corregida baja, oligozoospermia y leucocitospermia, en
concordancia por lo encontrado en la literatura. Cabe resaltar la presencia de cido ctrico
alto en 10% de los casos, situacin inversa a lo informado cuando se observa compromiso
prosttico21.
Al analizar los espermiocultivos de los pacientes con infeccin de las glndulas sexuales
accesorias, encontramos que en 53,3% (16 casos) no se aisl un germen patgeno; estudios
previos realizados en nuestro medio encuentran al enterococo como el germen mas
frecuentemente aislado21,9,40. En nuestro estudio, en 50% de los casos se aisl el
estreptococo alfa hemoltico, el que pudo corresponder a un enterococo.


CONCLUSION
La infeccin por Chlamydia se produce cuando la bacteria utiliza las clulas para
desarrollar sus ciclos de reproduccin, para ello la bacteria presenta dos formas:
Cuerpos elementales, de un tamao entre 300 y 400nm, se hallan en el medio exterior
(extracelulares) y estn adaptados para mantenerse 'latentes' all, son la forma infectante
que se transmite de una persona a otra. Estos cuerpos elementales se unirn a la membrana
celular de las clulas epiteliales de los rganos a ser afectados (tracto genital, gnadas,
etc.), donde inducen un proceso de fagocitosis, ingresando al interior de la clula para en un
tiempo de 8 a 12 horas, desde su ingreso, incrementar su tamao, mostrar labilidad al medio
externo y reorganizar su estructura. De tal modo, que el cuerpo elemental se transforma en
la segunda forma de la bacteria el cuerpo reticulado.

Cuerpos reticulados tienen un tamao mayor de 800 a 1000nm, son formas no infectantes,
metablicamente activos, estn adaptados a la vida intracelular y son capaces de
reproducirse. La reproduccin se da por fisin binaria hasta que la gran cantidad de cuerpos
reticulados forma una masa denominada cuerpo de inclusin, a las 18 a 24 horas luego de la
adhesin inicial los cuerpos reticulados sufren una nueva reorganizacin para convertirse
nuevamente en cuerpos elementales. A las 36 a 40 horas, la cantidad de nuevos cuerpos
elementales dentro del cuerpo de inclusin excede el nmero de cuerpos reticulados, la
clula husped del cuerpo de inclusin muere, liberando los nuevos cuerpos elementales
que a su vez infectarn a otras clulas, volviendo a iniciarse el ciclo y produciendo una
respuesta inmunitaria celular y humoral en determinados regiones infectadas, si esta
infeccion no es tratada a tiempo producir complicaciones ( uretritis ,epididimitis y la
prostatitis como resultado crnico infertilidad masculina.
RECOMENDACIONES
Al tener una actividad sexual activa se debe usar los condones durante la relacin
sexual previniendo la infeccin.
Una relacin sexual mutuamente mongama con una pareja que no est infectada
es una forma de evitar esta infeccin.
Aquel que tenga ms de un compaero sexual, especialmente las mujeres de menos
de 25 aos de edad, sea sometido a una prueba de deteccin de Chlamydia
trachomatis peridicamente, aunque no tenga sntomas.























RESEA BIBLIOGRAFICA
WILHEM, A y MEILI. 1948 Diccionario de Psicologa. Fondo de la cultura Econmica,
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