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NEFRECTOMA
Elaborado por:
Adriana Jimenez Panfilo
Yessica Patricia Filorio Campos
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La ciruga suele ser el tratamiento inicial de las masas renales
ya que:

Es difcil establecer el diagnstico diferencial entre tipos
histolgicos mediante tcnicas de imagen.

No suele realizarse diagnstico histolgico prequirrgico ya
que la biopsia puede producir complicaciones como
hematomas, pseudoaneurismas y fstulas arteriovenosas o
diseminacin tumoral por el trayecto de puncin.
Introduccin
+
La nefrectoma parcial es una tcnica conservadora alternativa a la
ciruga
radical a tener en cuenta:
Masa renal localizada
Patologa benigna ( duplicacin pieloureteral,)
Parnquima renal no funcionante ( pielonefritis crnica,)
Monorrenos
Compromiso de la funcin renal
Masas sincrnicas o metacrnicas
Si la patologa lo permite
Si el paciente adems lo requiere
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En los ltimos aos han aumentado los casos de ciruga
laparoscpica ya que se asocia a un menor tamao de la
incisin, a una recuperacin ms rpida y a un mejor manejo
del dolor postoperatorio.
Las masas perifricas menores de 2 cm son las ms
adecuadas para el abordaje laparoscpico ya que requieren
menos tiempo de oclusin arterial que las masas centrales y
no suele ser necesaria la apertura del sistema colector.
Hasta la fecha no se han demostrado diferencias en los
resultados funcionales y oncolgicos en paciente con masa
perifrica versus central tratados con nefrectoma parcial
laparoscpica.
En una serie de 200 pacientes con nefrectoma parcial en los
que se compararon resultados de ciruga abierta y
laparoscpica no se demostr una diferencia significativa en el
nmero de casos que se complicaron, aunque las
complicaciones mayores s parecan asociarse al abordaje
laparoscpico

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ANATOMA Y FISIOLOGA
RENAL
+
El aparato urinario humano comprende los dos riones, los
dos urteres, la vejiga urinaria y la uretra.
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Funciones
Los riones realizan varias funciones importantes:

Separan la mayor parte de los productos de excrecin
metablicos del organismo y sustancias extraas.
Participan en la regulacin del volumen del lquido extracelular
y de la cantidad total de agua en el organismo
Tambin est bajo su control el equilibrio cido-base y la
concentracin de la mayor parte de los componentes del
organismo.
Tienen funcin endocrina, dado que secretan dos hormonas al
torrente sanguneo; la eritropoyetina y la renina.
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Riones- Anatoma
Los riones, son rganos pares con forma de frijol, ubicados en el
retroperitoneo, sobre la pared abdominal posterior de T12 a L3.
Tienen un peso aproximado de 150 gr.

El rin est rodeado por una cpsula de tejido conectivo denso
colagenoso.

En el borde medial se encuentra el hilio renal por el que perforan la
arteria renal, la vena renal y la pelvis renal. Estas tres estructuras
forman el tallo renal que se contina dentro del rin en el seno renal
(formado por tejido conectivo laxo rico en lpidos) en los senos
renales la pelvis renal se ramifica en 2-3 clices mayores que a la
vez se subdividen en aproximadamente 8 clices menores
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Seno renal
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Corteza y mdula

De manera macroscpica podemos observar que el rin est formado
por:

La corteza
presenta un aspecto rojo oscuro granulado. Rodea por completo la mdula y
enva prolongaciones las columnas renales (tambin llamadas de Bertini)
La mdula
Tiene casi el doble de espesor de la corteza y se compone de estructuras
ms claras con forma de clavas, las pirmides renales, separadas por
columnas renales. Las bases de las pirmides estn orientadas hacia la
corteza, mientras que los pices o papilas renales, se ubican cada una en
un cliz menor, con forma de embudo
La pirmides presentan un estriado caracterstico, desde la base a la papila,
consecuente con los tbulos que recorren esta porcin del rin, la papila
est perforada por 250 orificios pequeos por los que drena la orina a los
clices menores, esta rea se llama rea cribosa

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rea cribosa de la
papila renal
Papila renal
+
Lbulos y lobulillos renales
El rin se divide en lbulos, cada uno formado por una
pirmide renal y la sustancia cortical que la rodea (las
columnas de Bertn). En el humano hay 8 lbulos por rin.

Desde la base de la pirmide irradian delgadas estriaciones
paralelas de sustancia similar a la medular (los rayos
medulares) hacia la corteza, se consideran que los rayos
medulares pertenecen a la corteza.

Un lobulillo contiene un rayo medular con el tejido cortical
circundante, que se denomina laberinto cortical
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Mdula
Corteza
Lbulo
renal
Mdula
Rayo medular
+
Nefrona
Nefrona
Tbulo
colector
Conductos papilares
(vase ms adelante)
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Nefrona (nefrn)
Cada nefrn est constituido por:

Un corpsculo renal (Cpsula de Bowman + Glomrulo
Renal)
Un tbulo proximal dividido en
Tbulo contorneado proximal Una parte recta descendente que forma
parte del asa de Henle
Un segmento delgado (parte del asa de Henle)
Un tbulo distal dividido en
Una parte recta ascendente que forma parte del asa de Henle
Mcula densa
Tbulo contorneado distal


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Nefrona Tbulo colector
Segmento
delgado (del
asa de
Henle)
Pars recta, tbulo
distal (segmento grueso
ascendente del asa de Henle)
Pars recta,
tbulo proximal
(segmento grueso
descendente del asa de
Henle)
Tbulo contorneado
distal
Tbulo
contorneado
proximal
Corpsculo
renal. (no se
observa el glomrulo
slo las arterias
aferentes y
eferentes, el
glomrulo estara
dentro de la cpsula
de Bowman, que
sera lo que se ve)
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Irrigacin sangunea del rin
Cada rin recibe una arteria renal, directo de la aorta, que se
divide en 5 arterias segmentarias en el hilio, en el seno renal se
subdividen en arterias interlobulares que ingresan al parnquima
renal por las columnas renales (de Bertini), donde se ramifica en la
base de las pirmides en arterias arciformes que presentan un
recorrido en la base de la pirmide es decir en el lmite
corticomedular.
Cada arteria arciforme, emite arterias interlobulillares que
ingresan a la corteza entre los rayos medulares, su recorrido es
recto y llegan hasta la cpsula. En este recorrido emiten las
arteriolas aferentes que forman los glomrulos renales.
+
+
La arteriola eferente no drena directamente en la vena si no que
va a formar una red capilar peritubular.
Las arteriolas eferentes de los nefrones corticales forman esta red
de manera rpida, sin ramificarse y slo irrigan los tbulos que se
encuentran en la corteza. Y drenan directo en las venas
interlobulillares que drenan en las venas arciformes y siguen su
recorrido venoso como sus arterias homnimas
Por otro lado la de los nefrones yuxtamedulares tienen un
recorrido ms largo puesto que penetran la mdula, conforme van
bajando se van ramificando en unos 25 vasos rectos
descendentes, que van formando su propia red capilar tubular a
diferentes profundidades para drenando en los vasos rectos
ascendentes (venas) que a su vez drenan en las venas
arciformes.

+
+
Vas Urinarias.
La orina pasa desde el rea cribosa de las papilas a los clices menores
y de all a los clices mayores, la pelvis renal, y mediante el urter a la
vejiga, desde donde es eliminada a travs de la uretra.
Todo este sistema excretor extrarenal es denominado vas urinarias
excretoras
Las caractersticas histolgicas de las vas urinarias excretoras son
similares, salvo en la uretra. La pared se compone de 3 capas, la tnica
mucosa, la tnica muscular y la tnica de adventicia. La vejiga y los
urteres estn revestidos en parte por peritoneo

+
Nefrectoma radical.
INDICACIONES:


Abordaje.
Lumbar.
Transperitoneal.
Toracoabdominal.

Reseccin.


+
Nefrectoma parcial.
Absolutas.
Rin nico.
Tumor bilateral
IRC severa.

Relativas.
Enf. Renal preexistente.
> riesgo IRC.
Multifocalidad

Electivas.
Lesiones <4cm.
Lesin perifrica.
Joven sano.

No debe
comprometer
control
oncolgico
Nefrectoma parcial.

< Riesgo de IRC.
12 vs. 22%



Hereditarios: < SLE.

Metastticos.
Para y/o como adyuvante.
Ind. absoluta.
+
Nefrectoma parcial.
Evaluacin preQx.
Localizacin.
Anatoma vascular.
Sist. colector.

Abordaje.
Abierto vs. laparoscopico.
Control vascular.
Control Sist. colector.

Isquemia en fri.

Morbilidad.
IRA.
IRC.
Fstula urinaria.
Hemorragia.

5-36%.
isquemia
Edad.
F. Renal
previa
% resecado.
localizacin
+
Nefrectoma parcial
Riesgo recurrencia.
1-5% (igual a radical)
T.
<4cm. Vs. > 4 cm. ???
Multifocalidad.
Cel. Claras (5%)
Papilar (11%)
25% multifocales benignos.
> riesgo Ca. Controlateral.
Localizacin
(central vs. perifrica)
Mrgenes.
Neg. Vs. Pos.
Grado e Histologa.
Nefrectoma parcial.
Margen.

La extensin del
margen no afecta el
riesgo de recurrencia.

+
Nefrectoma radical laparoscopica.

Mismo principio
quirrgico.
Control vascular.
Adrenalectomia.
Linfadenectomia.
Igual control oncolgico.




Nefrectoma radical laparoscopica.
Contraindicaciones.
Linfadenopatias voluminosas.
Invasin vena cava??.
Mala delimitacion
Riesgo de sandrado
Incapacidas
Transperitoneal.
Mas espacio.
Retroperitoneal.
Rpido control vascular
Mano-asistida.
Menos tiempo.

+
Nefrectoma radical laparoscopica.
Radical
laparoscopica
Parcial abierta.
VS.
Parcial laparoscopica.
Nefrectoma parcial laparoscopica.
Principios quirrgicos.
Transperitoneal vs.
Retroperitoneal.
Contraindicaciones.
EC avanzada.
Invasin vascular.
Invasin a seno renal.
Las antes mencionadas
Tcnica.
Control vascular
Sistema colector.
Tiempo de isquemia.
USG TO y ETO.
Colorante
+
En el postoperatorio inmediato los hallazgos esperables seran:
-Defecto parenquimatoso
-Afectacin de la grasa perirrenal
-Pequea cantidad de lquido libre
-Pequea cantidad de gas ectpico
En el seguimiento evolutivo de estos pacientes tras varios meses
de la ciruga, suele observarse:
-mnima afectacin de la grasa perirrenal con cambios fibrticos
-pequeas colecciones encapsuladas perirrenales sin efecto de
masa ni afectacin de la funcin renal que pueden ir disminuyendo
de tamao con el tiempo o permanecer estables.
1.CAMBIOS POSQTUIRRGICOS
NORMALES

+

-Colocacin de grasa perinfrica en el defecto
parenquimatoso creado:
En la ecografa se visualizara como una imagen
nodular hiperecognica en el parnquima renal y podra ser
confundida.

-Colocacin de material biolgico hemosttico
absorbible:
Este tipo de materiales puede contener burbujas de
aire que suelen reabsorberse en la primera semana pero que
pueden verse hasta un mes despus de la ciruga.. Pueden
plantear problemas de diagnstico diferencial con los
abscesos postquirrgicos, que habra que sospechar si:
-
2.Tcnicas hemostaticas
2.2 MATERIAL BIOLGICO ABSORBIBLE
Material biolgico absorbible colocado en
el defecto parenquimatoso postquirrgico
creado tras escisin de carcinoma.
Las burbujas de gas suelen desaparecer en la primera semana tras la ciruga
pero pueden observarse hasta un mes despus.
Suelen ser de tamao similar y aparecer agrupadas
DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON ABSCESOS EN LECHO QUIRRGICO
-Disposicin y morfologa de las burbujas del gas
-CLNICA Y TCNICA QUIRRGICA
+
Durante la ciruga es necesario clampar los vasos hiliares para
evitar el sangrado esto puede daar la ntima y producir trombosis
arterial con dao parenquimatoso, atrofia si el clampaje supera las
dos horas.

Las princiales complicaciones son:

SANGRADO con formacin de hematoma: producido
generalmente por defectos de sutura en los vasos seccionados.
DAO ISQUMICO por lesin del pedculo vascular
FORMACIN DE PSEUDOANEURISMAS Y FSTULAS
ARTERIOVENOSAS: producido por disrupcin de la continuidad de
la pared arterial descritas ms frecuentemente en cirugas
laparoscpicas.
3.COMPLICACIONES
VASCULARES
Se realiza arteriografa para embolizacin de la FAV
demostrndose el pseudoaneurisma producido por la
nefrectoma parcial y obtenindose un buen resultado
postembolizacin.
Ver vdeos
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La formacin de un absceso postquirrgico suele ser
secundaria a la sobreinfeccin de una coleccin lquida
( hematoma, urinoma, etc) y su diagnstico debe
sospecharse ante la presencia de burbujas de gas -una
vez se haya excluido que puedan ser debidas a material
de hemostasia- asociada a sntomas y signos de
infeccin.

El tratamiento suele requerir su drenaje percutneo
adems del tratamiento antibitico
4.COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
+
Esta fuga urinaria puede resolverse espontneamente o tras
la colocacin de un stent ureteral o de una nefrostoma.

Si el urinoma est formado suele ser necesaria la colocacin
de un catter de drenaje.
Esta complicacin puede resolverse sin secuelas pero en ocasiones
puede formarse una coleccin que engloba el urter y produce
hidronefrosis secundaria o cambios fibrticos que pueden retraer el
urter y estenosarlo, complicando as la evolucin
5.COMPLICACIONES EN LA
VA EXCRETORA
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Bibliografa
Latarjet; Ruiz LiardAnatoma HumanaEditorial
Panamericana4ta edicinMxico 2009. Tomo 2
Pag. 1510 1524

Guyton Tratado de Fisiologa
MdicaElsevierDecimosegunda edicinPaginas:
303-323

Vermooten V. Indications for conservative
surgery in certain renal tumors: a study based on
the growth pattern of the clear cell carcinoma. J
Urol, 195-64: 200.

4. Harry W Herr. Partial nephrectomy for
unilateral renal carcinoma and a normal
contralateral kidney: 10-year follow-up. J Urol.
1999; 161:33.

Radiol Clin N Am 41;2003:1053-1065

The Jour Urol 175;2006:1630-1633

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Urol Clin N Am 30;2003:529-542