Nisan2006 2007

JORNADAS
CIENTFICAS
DO NISAN
Ncleo Interdepartamental de
Segurana Alimentar e Nutricional
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JORNADAS
CIENTFICAS
DO NISAN
Ncleo Interdepartamental de
Segurana Alimentar e Nutricional
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Cooidenaao
Piof. Di. Jose Augusto de A. C. Taddei
Copyright 2008 Editoia Manole Ltda., poi meio de contiato de co-ediao com a Univeisidade
Fedeial de Sao Paulo (Uirrsv).
Logotipos: Copyright Ncleo Inteidepaitamental de Seguiana Alimentai e Nutiicional
(Nis)
Copyright Univeisidade Fedeial de Sao Paulo (Uirrsv)
Copyright Ministeiio da Cincia e Tecnologia
Apoio: Ministeiio da Cincia e Tecnologia
Piojeto gico: Depaitamento Editoiial da Editoia Manole
Editoiaao eletionica: Fied Aguiai
Capa: Depaitamento de Aite da Editoia Manole
Imagens da capa: Uirrsv e Stock Exchange
Dados Inteinacionais de Catalogaao na Publicaao (CIP)
(Camaia Biasileiia do Livio, SP, Biasil)
Joinadas cientcas do NISAN : Ncleo Inteidepaitamental de Seguiana
Alimentai e Nutiicional 2006i2007 i cooidenadoi Jose Augusto de Aguiai Caiiazedo
Taddei. Baiueii, SP : Minha Editoia, 2008.
Bibliogiaa
ISBN 978-85-98416-56-4
1. Educaao 2. Hbitos alimentaies 3. Inclusao social 4. Nutiiao
5. Obesidade em ciianas 6. Publicidade Alimentos 7. Seguiana alimentai.
I. Taddei, Jose Augusto de Aguiai Caiiazedo.
07-9094 CDD-613.2
ndices paia catlogo sistemtico:
1. Seguiana alimentai e nutiicional : Piomoao da sade 613.2
Todos os diieitos ieseivados.
Nenhuma paite deste livio podei sei iepioduzida,
poi qualquei piocesso, sem a peimissao expiessa
dos editoies.
pioibida a iepioduao poi xeiox.
1
a
ediao 2008
Editoia Manole Ltda.
Avenida Ceci, 672 Tamboie
06460-120 Baiueii SP Biasil
Tel.: (11) 4196-6000 Fax: (11) 4196-6021
www.manole.com.bi
info@manole.com.bi
Impiesso no Biasil
Printed in Brazil
Membros do NISAN
2006-2007
JOS AUGUSTO DE A. C. TADDEI, COORDENADOR
Piofessoi-associado da Disciplina de Nutiologia do Depaitamento de Pe-
diatiia da Univeisidade Fedeial de Sao Paulo (Uirrsv).
MYRIAN SPINOLA NAJAS, VICE-COORDENADORA
Piofessoia-assistente da Disciplina de Geiiatiia e Geiontologia do Depaita-
mento de Medicina da Univeisidade Fedeial de Sao Paulo (Uirrsv).
ANA CRISTINA FREITAS DE VILHENA ABRO, TESOUREIRA
Piofessoia adjunta da Disciplina de Enfeimagem Obstetiica do Depaita-
mento de Enfeimagem e Cooidenadoia do Centio de Incentivo e Apoio
ao Aleitamento Mateino (Cir) da Univeisidade Fedeial de Sao Paulo
(Uirrsv).
MARIANA DE NOVAES OLIVEIRA, SECRETRIA
Secietiia do Ncleo Inteidepaitamental de Seguiana Alimentai e Nutii-
cional (Nis).
ANA LCIA MEDEIROS DE SOUZA
Nutiicionista do Setoi de Poltica, Planejamento e Gestao em Sade do De-
paitamento de Medicina Pieventiva da Univeisidade Fedeial de Sao Paulo
(Uirrsv).
ANITA SACHS
Piofessoia adjunta da Disciplina de Nutiiao do Depaitamento de Medicina
Pieventiva da Univeisidade Fedeial de Sao Paulo (Uirrsv).
CONCEIO VIEIRA DA SILVA
Piofessoia-associada do Depaitamento de Enfeimagem da Univeisidade
Fedeial de Sao Paulo (Uirrsv).
J O R N A D A S C I E N T F I C A S D O N I S A N 2 0 0 6 / 2 0 0 7 V I
GISELA MARIA BERNARDES SOLYMOS
Diietoia de Piojetos do Centio de Recupeiaao e Educaao Nutiicional
(Cvr) Ncleo Salus Paulista (Sius), igao suplementai da Univeisida-
de Fedeial de Sao Paulo (Uirrsv).
GLAURA CSAR PEDROSO
Medica do Piogiama Docente-assistencial do Embu (Pio-Embu) da Dis-
ciplina de Pediatiia Geial e Comunitiia do Depaitamento de Pediatiia da
Univeisidade Fedeial de Sao Paulo (Uirrsv).
MARCOS SCHAPER DOS SANTOS JNIOR
Medico do Piojeto Xingu da Unidade de Sade e Meio Ambiente do De-
paitamento de Medicina Pieventiva da Univeisidade Fedeial de Sao Paulo
(Uirrsv).
MAURO BATISTA DE MORAIS
Livie-docente da Disciplina de Gastioenteiologia Peditiica do Depaita-
mento de Pediatiia da Univeisidade Fedeial de Sao Paulo (Uirrsv).
MEIDE SILVA ANO
Piofessoi-associado do Depaitamento de Infoimtica em Sade e Diietoi
do Depaitamento de Tecnologia da Infoimaao da Univeisidade Fedeial de
Sao Paulo (Uirrsv).
NILCE PIVA ADAMI
Piofessoia titulai da Disciplina de Enfeimagem de Sade Pblica e Adminis-
tiaao aplicada Enfeimagem do Depaitamento de Enfeimagem e Diieto ia
do Depaitamento de Assuntos Comunitiios da Univeisidade Fede ial de
Sao Paulo (Uirrsv).
CRISTINA PEREIRA GAGLIANONE
Piofessoia Doutoia do Centio de Desenvolvimento do Ensino Supeiioi em
Sade (Crorss) e Repiesentante do Cuiso de Nutiiao do canpus Santos
da Univeisidade Fedeial de Sao Paulo (Uirrsv).
MARIA SYLVIA DE SOUZA VITALLE
Medica do Laboiatiio de Pesquisa da Disciplina de Nutiologia do Depai-
tamento de Pediatiia da Univeisidade Fedeial de Sao Paulo (Uirrsv).
V I I ME MB R O S D O N I S A N 2 0 0 6 - 2 0 0 7
EX-MEMBROS DO NISAN
ROSANA FIORINI PUCCINI, EX-COORDENADORA FUNDADORA DO NISAN
Piofessoia titulai da Disciplina de Pediatiia Geial e Comunitiia do Depai-
tamento de Pediatiia da Univeisidade Fedeial de Sao Paulo (Uirrsv).
LUCILA AMARAL CARNEIRO VIANNA, EX-VICE-COORDENADORA FUNDADORA DO NISAN
Piofessoia titulai da Disciplina de Enfeimagem em Sade Pblica e Ad-
ministiaao Aplicada Enfeimagem do Depaitamento de Enfeimagem
e Chefe de Gabinete da Reitoiia da Univeisidade Fedeial de Sao Paulo
(Uirrsv).
EUNICE AKIYAMA, EX-SECRETRIA DO NISAN
Secietiia do Gabinete da Reitoiia da Univeisidade Fedeial de Sao Paulo
(Uirrsv).
OLGA MARIA SILVRIO AMANCIO
Piofessoia adjunta do Laboiatiio de Pesquisa da Disciplina de Nutiologia do
Depaitamento de Pediatiia da Univeisidade Fedeial de Sao Paulo (Uirrsv).
NILDO ALVES BATISTA
Cooidenadoi do Centio de Desenvolvimento do Ensino Supeiioi em Sade
(Crorss) e Cooidenadoi Acadmico do canpus Santos da Univeisidade Fe-
deial de Sao Paulo (Uirrsv).
SOFIA BEATRIZ MACHADO DE MENDONA
Medica Sanitaiista, Antioploga e Cooidenadoia da Foimaao de Recuisos
Humanos do Piojeto Xingu da Unidade de Sade e Meio Ambiente do De-
paitamento de Medicina Pieventiva da Univeisidade Fedeial de Sao Pau-
lo (Uirrsv).
JOSEFINA APARECIDA PELLEGRINI BRAGA
Piofessoia adjunta, Doutoia e Chefe do Setoi de Hematologia Peditiica do
Depaitamento de Pediatiia da Disciplina de Especialidades Peditiicas
da Univeisidade Fedeial de Sao Paulo (Uirrsv).
Apresentao
Esta segunda coletanea apiesenta dezoito textos que compuseiam as
tis joinadas do Nis nos anos de 2006 e 2007.
Seguindo a mesma pioposta de piomovei a ieexao e a discussao de te-
mas ielevantes paia a seguiana alimentai e nutiicional, sao aboidadas, na
piimeiia joinada desta coletanea, a pioduao e a anlise de dados paia
avaliai as polticas nacionais de alimentaao e de inclusao social, visando
obtei infoimaes paia monitoiai tais atividades em difeientes ceniios
sociopolticos do teiiitiio nacional (captulo 1). Em seguida, o captulo 2
tiata da seguiana alimentai na sociedade ps-modeina, com contiibui-
es paia o entendimento do papel da piopaganda na definiao dos h-
bitos alimentaies. O captulo 3 discute conceitos que compem a inte-
giaao de aes de piomoao da sade e nutiiao no ambiente escolai,
facilitando o acesso s infoimaes e enfatizando a necessidade de ga-
iantii a sade paia que se iealizem bons nveis de apiendizado. No cap-
tulo 4, como exemplo paia ieflexao sobie o papel dos Conselhos de Se-
guiana Alimentai e Nutiicional na ciiaao de mecanismos de contiole
social das polticas e dos piogiamas do setoi, sao desciitas e analisadas
as iealizaes e diculdades enfientadas pelo Cosr do Paian. As qua-
tio ltimas contiibuies da piimeiia joinada (captulos 5 a 8) tiazem di-
feientes peicepes dos desaos enfientados pela populaao, bem como
pelos piossionais de sade e nutiiao, paia ofeiecei alimentaao adequa-
da, tanto do ponto de vista quantitativo quanto qualitativo e sanitiio, aos
mais de 3 milhes de lactentes que nascem no pas todos os anos. Sao aboi-
dadas as baiieiias paia o sucesso do aleitamento mateino e as diculdades de
acesso alimentaao suplementai ou substituta quando o aleitamento pleno
nao foi possvel ou foi insuciente paia piomovei o desenvolvimento in-
fantil. Em especial, sao discutidas as limitaes metablicas, imunolgicas
e psicoafetivas dos substitutos do aleitamento mateino e os iecentes avanos
alcanados paia nutiii adequadamente os lactentes no que tange aos macio
e micionutiientes.
A segunda joinada desta coletanea piope uma ieexao sobie a anemia
feiiopiiva, piincipal doena caiencial que acomete a populaao biasileiia.
Constitui situaao epidemiolgica inaceitvel, uma vez que ensaios popula-
cionais demonstiaiam, h decadas, a eccia de solues simples e baiatas
J O R N A D A S C I E N T F I C A S D O N I S A N 2 0 0 6 / 2 0 0 7 X
paia a suplementaao medicamentosa e o eniiquecimento de alimentos em
cuito piazo ou mudanas de hbitos nutiicionais em medio piazo, capa zes
de supiimii a caincia nutiicional de feiio no teiiitiio nacional. Do ponto de
vista da efetividade das inteivenes, como se tiata de desvio nutiicional
com sintomas pouco especcos e sinais de dif cil detecao, e subdiagnos-
ticado e, poi esse motivo, muitas vezes, e desconside iado no acompanha-
mento nutiicional dos difeientes contingentes populacionais atendidos no
sistema nacional de sade. Os captulos 9 a 15 aboidam a anemia feiiopiiva
sob a tica da Seguiana Alimentai e Nutiicional, descievendo o peil cl-
nico-epidemiolgico dessa caincia nutiicional nos difeientes giupos et-
iios e piopondo alteinativas de contiole paia o tiatamento de indivduos
que buscam as unidades de sade e paia a pievenao da doena, a paitii de
polticas de eniiquecimento de alimentos e de educaao nutiicional.
Os tis ltimos captulos, que compem a teiceiia joinada desta cole-
tanea, tiatam de temas ielevantes paia a compieensao da situaao nutii-
cional do pas e de iniciativas necessiias paia atendei s demandas de se-
guiana alimentai e nutiicional da nossa sociedade nas piximas decadas.
Sao discutidas a tiansiao nutiicional luz da conjuntuia socioeconomica
e demogica (captulo 16), a impoitancia da piomoao de atividades f si-
cas paia manutenao da sade como foima de coiiigii o sedentaiismo que
caiacteiiza o estilo de vida das sociedades industiializadas (captulo 17) e a
deniao de novos paiadigmas paia a pueiicultuia, que, alem de piomovei
o adequado ciescimento e desenvolvimento das ciianas, piecisa incoipo-
iai piogiessivamente aes de pievenao de doenas cionicas, com cuida-
dos especcos de oiientaao alimentai e educaao paia a adoao de estilos
de vida saudveis, visando a piomovei a longevidade com qualidade de vida
paia as futuias geiaes (captulo 18).
Ulysses Fagundes Neto
Reitoi da Uirrsv
Sumrio
III JORNADA DE SEGURANA ALIMENTAR E NUTRICIONAL
16 de outubio de 2006
Anteatio Maicos LindenbeigiUirrsv
1 Avaliaao e Monitoiamento da Situaao de Seguiana
Alimentai e Nutiicional no Biasil (2003-2006) . . . . . . . . . . . 3
Leonor Maria Pacheco Santos
Rnulo Paes-Sousa
2 Piopaganda, Tiansiao Nutiicional e Seguiana Alimentai
na Sociedade Biasileiia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Iose Arnando Ansaloni
3 Escola Piomotoia de Sade Sao Paulo . . . . . . . . . . . . . . 33
Doningos Palna
Ana Maria do Anaral Ferreira
4 A Expeiincia do Conselho de Seguiana Alimentai e
Nutiicional do Paian (Cosr-PR): Conquistas Realizadas,
Potencialidades Existentes e Piincipais Desaos . . . . . . . . . 51
Silvia do Anaral Rigon
5 Fimulas Infantis e Leite de Vaca Integial: Avanos e
Limitaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Fernanda Luisa Ceragioli de Oliveira
6 Alteinativas de Alimentaao do Lactente quando a
Amamentaao Natuial nao e Indicada . . . . . . . . . . . . . . . 87
Tereza Setsuko Tona
J O R N A D A S C I E N T F I C A S D O N I S A N 2 0 0 6 / 2 0 0 7 X I I
7 Gaiantia da Seguiana e Qualidade na Pioduao de Fimulas
Infantis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Donizeti Cezari
8 Acesso de Lactentes Biasileiios a Alimentos Adequados:
a Busca de Alteinativas Sensatas e Realistas . . . . . . . . . . . . 111
Iose Augusto de A. C. Taddei
Isabel Tonazi de Andrade
Daniela Silveira
Ary Lopes Cardoso
Doningos Palna
I JORNADA DE ANEMIA CARENCIAL E SEGURANA ALIMENTAR NO
BRASIL
30 de maio de 2007
Anteatio Maiia Teieza Nogueiia de AzevedoiUirrsv
9 Estiategias de Inteivenao Nutiicional paia Piomoao
da Sade e Reduao do Risco de Anemia Caiencial
O Papel da Educaao Nutiicional . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Sonia Tucunduva Philippi
10 Panoiama da Anemia como Pioblema de Sade Pblica . . . . . 141
Iosena Aparecida Pellegrini Braga
11 Polticas Pblicas paia Contiole da Decincia de Feiio
no Biasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Macarena Urrestarazu Devincenzi
Luciana Cisoto Ribeiro
12 Decincia de Feiio em Lactentes, Pie-escolaies e Escolaies . . . . 163
Tulio Konstantyner
Mariana de ôvaes Oliveira
X I I I
13 Decincia de Feiio entie Adolescentes . . . . . . . . . . . . . . 187
Maria Sylvia de Souza Vitalle
Mauro Fisberg
14 Decincia de Feiio entie Idosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Myrian Spinola âfas
15 Anemia Feiiopiiva na Gestaao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Rita Maria Monteiro Goulart
IV JORNADA DE SEGURANA ALIMENTAR E NUTRICIONAL
9 de agosto de 2007
Anteatio Andie VaseimanniUirrsv
16 Conjuntuia Nacional no Piocesso de Tiansiao Nutiicional . . . 231
Fernando Antonio Basile Colugnati
Maria Ayako Kaninura
Alessandra Calbria Baxnan
Adriana Garofolo
17 Atividade Fsica como Instiumento de Piomoao de
Sade e Cidadania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Mario Maia Bracco
18 Pueiicultuia sob um Novo Enfoque: Ciianas que Viveiao
Cem Anos ou Mais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Sandra Grisi
S U M R I O
III JORNADA DE SEGURANA
ALIMENTAR E NUTRICIONAL
16 de outubio de 2006
Anteatio Maicos LindenbeigiUirrsv
Avaliao e Monitoramento
da Situao de Segurana
Alimentar e Nutricional
no Brasil (2003-2006)
Leonor Maria Pacheco Santos
I
Rnulo Paes-Sousa
II
Introduo
De acoido com a deniao adotada pela II Confeincia Nacional (2004),
entende-se poi Seguiana Alimentai e Nutiicional (SAN)
a iealizaao do diieito de todos ao acesso iegulai e peimanente a
alimentos de qualidade, em quantidade suciente, sem compio-
metei o acesso a outias necessidades essenciais, tendo como base
piticas alimentaies piomotoias da sade, que iespeitem a divei-
sidade cultuial e que sejam ambiental, economica e socialmente
sustentveis.
2

No Biasil, a causalidade da fome e mltipla e complexa. Nao est iela-
cionada disponibilidade de alimentos, mas, sim, ao acesso inadequado a
eles. De acoido com a iecomendaao da FAO (2001), a disponibilidade ali-
mentai deve sei de 3.000 kcal per capita poi dia.
I Ph.D. em Patologia. Cooidenadoia-geial de Avaliaao e Monitoiamento de
Demanda do Ministeiio de Desenvolvimento Social e Combate Fome.
II Ph.D. em Patologia. Secietiio de Avaliaao e Gestao da Infoimaao do Minis-
teiio do Desenvolvimento Social e Combate Fome.
J O R N A D A S C I E N T F I C A S D O N I S A N 2 0 0 6 / 2 0 0 7 4
Estratgia Fome Zero
O Fome Zeio e uma estiategia impulsionada pelo Goveino Fedeial paia
asseguiai o diieito de todos alimentaao adequada, piioiizando indivduos com
diculdade de acesso aos alimentos. Tal estiategia inseie-se na piomoao da se-
guiana alimentai e nutiicional, contiibuindo paia a eiiadicaao da extiema po-
bieza e paia a conquista da cidadania da populaao mais vulneivel fome.
A estiategia Fome Zeio apiesenta difeientes fientes de atuaao, nas
quais se destacam as seguintes aes:
polticas pblicas,
ciiaao do Ministeiio Extiaoidiniio de Seguiana Alimentai em ja-
neiio de 2003,
integiaao das aes dos ministeiios em janeiio de 2003,
unicaao dos piogiamas de Tiansfeincia de Renda, com a institui-
ao do Bolsa Famlia em outubio de 2003,
ciiaao do Ministeiio do Desenvolvimento Social e Combate Fome
(MDS) em janeiio de 2004,
constiuao paiticipativa de uma Poltica Nacional de Seguiana Ali-
mentai Nutiicional SAN),
ie-instalaao do Conselho Nacional de Seguiana Alimentai
Cosr Nacional em janeiio de 2003,
estmulo instalaao de Cosrs Estaduais,
iealizaao da II Confeincia Nacional de Seguiana Alimentai e
Nutiicional em maio de 2004, com a piesena de mil delegados e a
discussao e o estabelecimento de 153 diietiizes,
apiovaao da lei que ciia o Sistema Nacional de Seguiana Alimen-
tai e Nutiicional em setembio de 2006,
mobilizaao da sociedade contia a fome:
mobilizaao, educaao e cidadania,
doaes,
paiceiias peimanentes, integiadas e aiticuladas.
A Tabela 1 apiesenta difeientes piogiamas e aes que compem a Es-
tiategia Fome Zeio, oiganizados em quatio eixos.
5 I I I J O R N A D A D E S E G U R A N A A L I ME N T A R E N U T R I C I O N A L
TABELA 1 PROGRAMAS E AES DA ESTRATGIA FOME ZERO SEGUNDO
O EIXO
EIXO PROGRAMAS E AES
Acesso
alimentao
Bolsa Famlia
Alimentao escolar (PNAE)
Alimentao do trabalhador (PAT)
Desonerao de impostos da cesta bsica
Construo de cisternas no Semi-rido
Restaurantes populares/bancos de alimentos
Agricultura urbana/hortas comunitrias
Distribuio de cestas de alimentos a grupos populacionais
especficos
Alimentao saudvel/promoo de hbitos saudveis
Distribuio de vitamina A e de ferro
Alimentao e nutrio dos povos indgenas
Educao alimentar e nutricional/Sistema de Vigilncia Alimentar e
Nutricional (SISVAN)
Fortalecimento da
agricultura familiar
Programa Nacional de Fortalecimento da Agricultura Familiar
(PRONAF)
Seguro da Agricultura Familiar
Garantia Safra
Programa de Aquisio de Alimentos (PAA)
Gerao de renda
Qualicao social e prossional
Economia solidria e incluso produtiva
Consrcios de SAN (CONSAD)
Organizao produtiva de comunidades pobres
Produo de desenvolvimento de cooperativas de catadores e de
microcrdito produtivo orientado
Articulao,
mobilizao e
controle social
Casa das famlias (CRAS/PAIF)
Educao cidad e mobilizao social
Capacitao de agentes pblicos
Mutires e doaes
Parcerias com empresas e entidades
Conselhos de controle social
Dentie as piincipais metas alcanadas e investimentos nas aes da es-
tiategia Fome Zeio
2
, destacam-se:
1
o
eixo: acesso alimentao
Bolsa Famlia: 11,1 milhes de famlias, iecebendo, em media, R$ 61,00
poi ms. Devido ao cumpiimento das condicionalidades paia o iecebi-
mento do benefcio, obseivou-se, no que diz iespeito educaao, que
97 das ciianas com fieqncia iegulai eiam monitoiadas, em ielaao
sade, 86 das gestantes foiam acompanhadas e 98 das ciianas,
vacinadas,
alimentaao escolai: 37 milhes de ciianas e adolescentes foiam aten-
didos, podendo-se obseivai, no ensino fundamental, aumento de 70 do
valoi diiio pei capita (de R$ 0,13 paia R$ 0,22), na pie-escola, aumento
em tis vezes do valoi diiio per capita (de R$ 0,06 paia R$ 0,22), tendo
sido o benefcio estendido a 881 mil ciianas de 18 mil cieches pblicas
e lantipicas, nas escolas de comunidades indgenas e quilombolas, au-
mento de 240 do valoi diiio per capita (de R$ 0,13 paia R$ 0,44),
cisteinas: 160 mil unidades nanciadas no Semi-iido,
cestas de alimentos: 5 milhes de cestas distiibudas paia popula-
es e giupos vulneiveis,
agiicultuia uibana: 6.505 hoitas comunitiias nanciadas, atenden-
do a 300 mil famlias,
iestauiantes populaies: 109 iestauiantes nanciados,
banco de alimentos: 66 bancos nanciados,
caitilhas educativas: 92 milhes de caitilhas distiibudas, 1,4 milhes de
cadeinos do piofessoi distiibudos paia escolas de 1
a
a 4
a
seiie do ensino
fundamental, 6 mil kits pedaggicos em alimentaao saudvel,
cozinhas comunitiias: 383 cozinhas nanciadas em dezessete Estados.
2
o
eixo: fortalecimento da agricultura familiar
Piogiama Nacional de Foitalecimento da Agiicultuia Familiai
(Pvor): R$ 16 bilhes disponibilizados do incio de 2003 a abiil
de 2006, o que iesultou em 1,6 milhao de famlias agiicultoias bene-
ciadas (4,6 milhes de contiatos), 800 mil famlias passaiam a tei
acesso a ciedito pela piimeiia vez desde 2003, R$ 9 bilhes dispon-
veis paia a safia 2005-2006,
Seguio da Agiicultuia Familiai: R$ 843 milhes j pagos a 259,6 mil
contiatos,
Gaiantia Safia: R$ 68 milhes libeiados a paitii da safia 2003-2004,
com 665,7 mil contiatos estabelecidos,
Piogiama de Aquisiao de Alimentos (PAA) da agiicultuia familiai:
R$ 751 milhes j investidos desde 2003, possibilitando 199 mil ope-
iaes de aquisiao de agiicultoies familiaies e 6,5 milhes de pes-
soas atendidas,
Piogiama do Leite (PAA Leite): 19 mil piodutoies beneciados, 3,3
milhes de pessoas atendidas, R$ 313 milhes investidos.
3
o
eixo: gerao de renda
Qualicaao social e piossional: 391 mil tiabalhadoies qualicados,
economia solidiia e inclusao piodutiva: 27 fiuns estaduais de eco-
nomia solidiia, 22 mil empieendimentos mapeados e 2.068 empieen-
dimentos apoiados,
miciociedito piodutivo oiientado: R$ 2,1 bilhes empiestados desde
2003, 354 mil contiatos imados em 2005.
4
o
eixo: articulao, mobilizao e controle social
Centio de Refeincia da Assistncia Social Cvs (Casa da Fam-
lia): 2.244 centios nanciados, com capacidade paia atendei 1,6 mi-
lhao de famlias, em 1.621 municpios,
mobilizaao social e educaao cidada: 106 empiesas e entidades pai-
ceiias, cem educadoies aiticulando 1.142 entidades e foimando 76
mil pessoas paia combatei a fome e a pobieza,
mutiies e doaes: R$ 42 milhes iecebidos como doaao desde 2003.
Desde 2003, o Goveino Fedeial investiu mais de R$ 30 bilhes nas aes
do Fome Zeio. A Figuia 1 iepiesenta a evoluao da cobeituia do Piogia-
ma Bolsa Famlia (em ), baseada na estimativa de pobies, segundo dados
do IBGEiIvr.
FIGURA 1 EVOLUO DA COBERTURA DO PROGRAMA BOLSA FAMLIA POR MUNIC-
PIO NO BRASIL, DE 2005 A 2006.
Janeiro de 2005 Janeiro de 2006 Setembro de 2006
0-50%
50-100%
100%
Aes de Monitoramento e Avaliao
O Ministeiio do Desenvolvimento Social e Combate Fome, poi meio de
sua Secietaiia de Avaliaao e Gestao da Infoimaao (Soi), executa divei-
sas aes de avaliaao e monitoiamento da situaao de seguiana alimen-
tai e nutiicional no Biasil. O nodus operandi dessa secietaiia, cuja noima e
abiii licitaes paia contiataao das pesquisas de inteiesse do MDS, foi ie-
centemente desciito.
5
No total, 77 pesquisas foiam contiatadas desde 2004.
Uma sntese das piincipais pesquisas iealizadas foi iecentemente publica-
da.
4
Dentie os piincipais piojetos ielativos ao tema de SAN, destacam-se:
avaliaes de piogiamas j nalizados: Piogiama de Aquisiao de
Alimentos (Regies Noideste e Sul), PAA Leite, Piogiama de Cistei-
nas, Bolsa Famlia efeito nutiicional, Bolsa Famlia consumo ali-
mentai,
aes de monitoiamento: Chamada Nutiicional do Semi-iido e as-
sentamentos da Regiao Noideste, Matiiz de Infoimaes Fome Zeio,
Suplemento PNAD sobie Seguiana Alimentai,
pesquisas em andamento: Chamada Nutiicional Quilombola e Cha-
mada Nutiicional do Amazonas (em piocesso de anlise dos dados),
Inqueiito Nutiicional Indgena (em piocesso de licitaao paia escolha
da instituiao executoia), Impacto do Bolsa Famlia no gasto e consu-
mo das famlias (estudo longitudinal de cooite em 15 mil domiclios).
Seiao desciitos, a seguii, em algum detalhe, os piincipais estudos de in-
teiesse na iea de alimentaao e nutiiao infantil iealizados eiou contiata-
dos pelo MDS de 2003 a 2006.
PNAD 2004
Chamada Nutiicional paia o Semi-iido e assentamentos da Regiao
Noideste e Noite de Minas Geiais.
O desenho do estudo foi do tipo tiansveisal, incluindo ciianas menoies
de 5 anos de idade vacinadas em 20 de agosto de 2005. O univeiso abian-
geu os 1.133 municpios que compe a Regiao Semi-iida (SA), segundo a
delimitaao do Ministeiio da Integiaao Nacional. A amostia foi desenha-
da paia obtei estimativas independentes paia as Unidades da Fedeiaao
(UF). O clculo do tamanho da amostia consideiou a pievalncia de decit
de peso paia idade paia a Regiao Noideste estimada na PNDS-1996 (8,3
1,6), um limite de conana de 95 e um efeito de desenho de 2.
A unidade piimiia de amostiagem foi o municpio, sendo soiteados
30 poi estado, exceto em Alagoas e Seigipe, onde todos os iespectivos 38
e 29 municpios localizados no Semi-iido foiam includos. No total, fo-
iam amostiados 277 municpios nas nove UF. Em cada um, foiam soitea-
dos dois postosilocais de vacinaao (unidades secundiias de amostiagem),
de modo a gaiantii que as ieas iuial e uibana estivessem iepiesentadas.
Em cada posto, as ciianas foiam selecionadas na la de modo sistemtico,
empiegando inteivalo calculado, consideiando a cobeituia da vacinaao no
ano anteiioi. Tiatou-se, poitanto, de piocesso de seleao em tis estgios,
com paitilha piopoicional ao nmeio de doses em cada unidade piimiia.
A amostia efetivamente estudada foi de 17.586 ciianas, que, aps os pio-
cessos de citica e limpeza de dados, iesultou em 16.239 ciianas com in-
foimaes vlidas (7,6 de peida neste piocesso). Os fatoies de expansao
da amostia foiam calculados com base nos piincpios da amostiagem poi
conglomeiado.
A coleta de dados foi iealizada poi equipes locais de sade, tieinadas
poi multiplicadoies, que, poi sua vez, foiam tieinados poi uma equipe de
77 multiplicadoies, piossionais expeiientes em avaliaao nutiicional. A
pesquisa foi cooidenada poi inteilocutoies estaduais, dentie os quais ha-
via pesquisadoies de 12 univeisidades e tecnicos da iea de alimentaao
e nutiiao das 10 Secietaiias Estaduais de Sade. No total, 2.756 tecnicos e
auxiliaies de sade foiam envolvidos, empiegando manuais especcos
paia esse tieinamento, baseados no mateiial empiegado pelo Ministeiio
da Sade.
3

Paia a coleta de dados, empiegou-se um foimuliio sucinto, pie-testa-
do, ao iesponsvel pelo cuidado diiio da ciiana, que inclua questes so-
bie escolaiidade do(a) entievistado(a) e do chefe da famlia, acesso a bens
bsicos e a benef cios sociais, nmeio de iefeies iealizadas poi dia pela
famlia, acompanhamento do ciescimento e desenvolvimento da ciiana,
sintomas de doenas pievalentes na infancia (infecao iespiiatiia aguda e
diaiieia), pitica de aleitamento mateino, iealizaao de pie-natal etc.
As medidas antiopometiicas de peso e estatuia foiam iealizadas poi uma
dupla de antiopometiistas, sendo um deles iesponsvel apenas poi iealizai
a leituia do peso e outio pela leituia do compiimentoiestatuia. As medidas
foiam tomadas em duplicata paia cada ciiana e anotadas no foimuliio.
J O R N A D A S C I E N T F I C A S D O N I S A N 2 0 0 6 / 2 0 0 7 1 0
Paia o clculo dos ndices nutiicionais segundo a populaao de iefein-
cia CDCiOMS-1977, foi utilizado o software Epi Info 2002. Os ndices antio-
pometiicos foiam expiessos como desvios-padiao (escoies Z) da populaao
de iefeincia e submetidos ao ciiteiio de plausibilidade biolgica, pioce-
dimentos iecomendados pela Oiganizaao Mundial da Sade (OMS).
6,7

A classicaao do estado nutiicional das ciianas analisadas foi iealizada
segundo ciiteiios inteinacionais iecomendados pela OMS.
7
Ciianas com
valoies do desvio-padiao 2 vezes menoi que o valoi mediano da popula-
ao de iefeincia foiam consideiadas com decit nutiicional paia o ndi-
ce sob anlise.
Dentie os iesultados obtidos na Chamada Nutiicional no Semi-iido,
vale iessaltai que, em ielaao ao nmeio de iefeies iealizadas em do-
miclio diaiiamente, 92,8 das ciianas iealizavam 3 ou mais iefeies,
enquanto 7,2 iealizavam menos de 3 iefeies. No que diz iespeito
pievalncia de decit nutiicional, 6,6 das ciianas apiesentaiam decit
de altuiaiidade, 5,3, decit de pesoiidade, e 2,5, decit de pesoialtu-
ia. Consideiando a distiibuiao dos decits antiopometiicos poi estado,
obseivou-se que a pievalncia de foimas cionicas de desnutiiao medida
pelo decit de ciescimento foi mais pievalente nos Estados de Alagoas
(9,5) e Ceai (8,6). Esses Estados apiesentaiam pievalncias de 44 e
30, iespectivamente, acima da media do Semi-iido. Poi outio lado, Pa-
iaba (3,7), Minas Geiais (5,4) e Rio Giande do Noite (5,5) tiveiam as
menoies pievalncias entie o conjunto dos Estados.
A Tabela 2 apiesenta a vaiiaao da pievalncia de foimas cionicas de des-
nutiiao segundo indicadoies socioeconomicos, sendo de 10,1 na classe E,
6,9 na classe D e apenas 3,3 nas classes de A a C. Entie maes analfabetas, fo-
iam encontiadas 14,8 de ciianas desnutiidas, enquanto, nas categoiias de 9
ou mais anos de escolaiidade, a pievalncia foi de 3,2. Distiibuiao semelhan-
te foi encontiada em ielaao escolaiidade do chefe do domiclio.
TABELA 2 PREVALNCIA (%) DE DFICIT DE ALTURA PARA A IDADE SEGUN-
DO VARIVEIS SOCIODEMOGRFICAS PARA CRIANAS MENORES
DE 5 ANOS DO SEMI-RIDO EM 2005
INDICADOR
AMOSTRA
(16.239)
COR DA PELE DO RESPONSVEL ( % )
Branca 4,4
Parda/mulata/morena 7,6
(Continua)
1 1 I I I J O R N A D A D E S E G U R A N A A L I ME N T A R E N U T R I C I O N A L
TABELA 2 (CONT.) PREVALNCIA (%) DE DFICIT DE ALTURA PARA A IDA-
DE SEGUNDO VARIVEIS SOCIODEMOGRFICAS PARA CRIANAS
MENORES DE 5 ANOS DO SEMI-RIDO EM 2005
INDICADOR
AMOSTRA
(16.239)
COR DA PELE DO RESPONSVEL ( % )
Negra 4,6
Outra 3,5
SEXO DO CHEFE DO DOMICLIO
Masculino 5,4
Feminino 9,8
ESCOLARIDADE DO CHEFE DO DOMICLIO
Sem escolaridade 10,9
1 a 4 anos 8,5
5 a 8 anos 6,5
9 anos 2,8
ESCOLARIDADE DA ME
Sem escolaridade 14,8
1 a 4 anos 8,4
5 a 8 anos 6,6
9 anos 3,3
CLASSIFICAO SOCIOECONMICA (ABIPEME)
A a C 3,3
D 6,9
E 10,1
NMERO DE REFEIES/DIA DA FAMLIA
1 a 2 16,2
3 5,8
Fonte: Brasil, 2006.
Uma possvel foima de avaliai a evoluao da desnutiiao no Semi-ii-
do consiste em compaiai as estimativas do inqueiito Chamada Nutiicional
2005 com estimativas existentes paia o conjunto da Regiao Noideste, onde
se encontia a giande maioiia dos municpios do Semi-iido (Tabela 3). Tais
estimativas piovm de tis inqueiitos domiciliaies nacionais desenhados
paia iepiesentai todas as iegies do pas, iealizados em 1974 a 1975, 1989 e
1996. Pievalncias declinantes de decits de altuia paia idade na populaao
de ciianas menoies de 5 anos foiam estimadas a paitii desses tis inque-
iitos: 47,8 em 1974 a 1975, 27,3 em 1989, e 17,9 em 1996. O declnio
foi, poitanto, de 3,1 ao ano entie 1975 e 1989 e de 4,9 ao ano entie 1989
e 1996. Se foi tomada a pievalncia de 17,9 de desnutiiao encontiada em
1996 em toda Regiao Noideste e a pievalncia de 6,6 encontiada em 2005
no Semi-iido pela Chamada Nutiicional, tei-se-ia um declnio no peiodo
de 7 ao ano, o que iepiesentaiia consideivel aceleiaao no declnio da des-
nutiiao em ielaao ao peiodo imediatamente anteiioi. Entie tanto, apenas a
iepetiao de inqueiitos focalizados especicamente no Semi-iido peimitii
acompanhai as tendncias da desnutiiao nessa iegiao do pas.
TABELA 3 PREVALNCIA (%) DE DFICITS ANTROPOMTRICOS NA REGIO
NORDESTE E NO SEMI-RIDO BRASILEIRO PARA CRIANAS ME-
NORES DE 5 ANOS, DE 1975 A 2005
INQURITO E ANO REGIO
DFICIT
DA ALTURA
PARA A IDADE
(%)
DFICIT DO PESO
PARA A IDADE
(%)
DFICIT DO
PESO PARA A
ALTURA (%)
ENDEF 1975 Nordeste 47,8 27,0 ND
PNSN 1989 Nordeste 27,3 12,8 2,4
PNDS 1996 Nordeste 17,9 8,3 2,8
Chamada
Nutricional 2005
Semi-rido 6,6 5,3 2,8
ND = no disponvel.
Fontes: Monteiro, 2000; Brasil, 2006.
Os iesultados do estudo entie as ciianas de assentamentos evidencia-
iam alta pievalncia de desnutiiao cionica, com peicentual de 15,5 de
decit de ciescimento (baixa altuiaiidade), fiuto da exposiao iepetida e
continuada desse giupo etiio a condies adveisas de vida, sade e ali-
mentaao. Seguido poi 8,6 com decit pesoiidade e, na foima aguda, 7,3
(baixo pesoialtuia).
Em meio aos alcances da Chamada Nutiicional, destacam-se: a atua-
lizaao e a ampliaao dos dados disponveis sobie situaao nutiicional de
ciianas no Biasil, a visibilidade de populaes especcas em vulneiabi-
lidade, em teimos sociais, de sade, de fome e de inseguiana alimentai,
a capacidade de tiabalho em iede com elevada capilaiidade. Alem disso, o
inqueiito demonstiou sei factvel o monitoiamento da situaao nutiicio-
nal das ciianas biasileiias no contexto das campanhas nacionais de vaci-
naao, como subsdio ao planejamento de polticas pblicas. Contiibuiu
tambem paia o tieinamento e a atualizaao de equipes de atenao bsica
iesponsveis pela Vigilancia Nutiicional, com um total de 2.935 tiabalha-
doies em sade tieinados, e favoieceu o acesso de ciianas com decit nu-
tiicional aos seivios locais de sade e de assistncia social.
Efeito do Programa Bolsa Famlia sobre a Situao
Nutricional das Crianas Beneciadas no Semi-rido
2
Com os dados obtidos na Chamada Nutiicional, pode-se, ainda, veii-
cai os iesultados ielacionados insciiao ou nao das famlias das ciian-
as no Piogiama Bolsa Famlia. Dentie os insciitos, 44,9 peitenciam
classe de ienda E (de acoido com classicaao da Anivrrr), 49,5 das
ciianas tinham maes com escolaiidade infeiioi a cinco anos de estudo, e
9 dos entievistados ielataiam que a famlia iealizava menos de tis ie-
feies ao dia. No caso dos nao-insciitos, os valoies sao de 23,6 paia os
integiantes da classe de ienda e, 23,6 de maes com escolaiidade infeiioi
a cinco anos de estudo, e, 6 paia famlias que iealizavam menos de tis
iefeies ao dia.
Em ielaao situaao nutiicional das ciianas, a pievalncia de de-
cits de altuiaiidade, ajustada paia condies socioeconomicas medias do
Semi-iido, foi de 6,8 paia os nao-insciitos, contia 4,8 paia os inscii-
tos no Bolsa Famlia. Distiibuindo-se esse iesultado poi faixas etiias, ob-
seivou-se: em ciianas com idade infeiioi a 6 meses, decit de 2,5 nas
nao-insciitas, e de 2,4 nas insciitas, em ciianas com idade entie 6 e
11 meses, 5,3 de decit nas nao-insciitas, contia 2 nas insciitas, em
ciianas com idade entie 12 e 35 meses, decit de 8,5 em nao-insciitas,
e de 6,1 em insciitas, e, poi m, em ciianas com idade entie 36 e 59
meses, 6,2 de decit nas nao-insciitas, e 4,6 de decit nas insciitas no
piogiama (Tabela 4).
TABELA 4 PREVALNCIA AJUSTADA* (%) DE DFICITS DE ALTURA PARA
A IDADE SEGUNDO A FAIXA ETRIA POR INSCRIO NOS
PROGRAMAS BOLSA FAMLIA/ESCOLA/ALIMENTAO
E CARTO ALIMENTAO PARA CRIANAS MENORES
DE 5 ANOS DO SEMI-RIDO BRASILEIRO EM 2005
DFICIT E
FAIXA ETRIA
NO-INSCRITOS
(A)
INSCRITOS
(B)
VARIAO
PERCENTUAL
(A-B/A* 100)
P*
Total 6,8 4,8 29,4 0,280
0 a 5 meses 2,5 2,4 4,0 0,964
6 a 11 meses 5,3 2,0 62,3 0,036
12 a 35 meses 8,5 6,1 28,2 0,451
36 a 59 meses 6,2 4,6 25,8 0,468
P = valor para a comparao ajustada entre inscritos e no-inscritos.
*Ajuste para a distribuio de variveis socioeconmicas (nmero de bens no domiclio e
anos de escolaridade do chefe da famlia e da me da criana) observada no conjunto de
inscritos e no-inscritos no Programa Bolsa Famlia.
Efeito do Programa Bolsa Famlia sobre o Consumo
Alimentar de Famlias Beneciadas
3

Foi utilizada a tecnica de pesquisa quantitativa domiciliai com coleta de
dados em questioniio fechado. Sendo assim, iealizaiam-se 4 mil entievistas
com iesponsveis legais pelo iecebimento do benef cio, sendo oitocentas en-
tievistas em cada uma das iegies biasileiias. A coleta de dados ocoiieu em
maio de 2006.
O Plano amostial apontou paia a escolha de 53 municpios paia soi-
teio das famlias, com base no cadastio foinecido pelo MDS. Dos 53 mu-
nicpios investigados, 27 foiam as capitais dos Estados. Os 26 municpios
iestantes foiam selecionados paia iepiesentai tis situaes em ielaao
implementaao do piogiama. Consideiou-se como baixa implementaao,
os municpios abaixo do valoi da mediana do nmeio de bolsas, como
media, os que tinham nmeio de bolsas entie a mediana e o peicentil 90,
e como alta, os municpios da iegiao que se encontiam no estiato dos 10
maioies. Feita essa classicaao, selecionaiam-se os municpios com pio-
babilidade piopoicional ao tamanho dentio de cada estiato.
De acoido com os dados obtidos nesta pesquisa, seiao apiesentados al-
guns iesultados ielacionados ao nmeio de iefeies poi dia e ao consumo
de alimentos do ponto de vista da quantidade e da vaiiedade de alimentos.
A Tabela 5 mostia que 85,6 das famlias declaiaiam que a alimenta-
ao melhoiou, ou melhoiou muito, aps o Piogiama Bolsa Famlia. Rela-
tivo ao nmeio de iefeies poi dia apenas 5,8 das famlias declaiaiam
fazei menos do que tis iefeiesidia aps o iecebimento do Piogiama
Bolsa Famlia. Ainda em ielaao ao consumo, o peicentual das famlias
que apontam aumento da quantidade de alimentos consumidos e muito
signicativo (59,2). Alem disso, 73,3 das famlias entievistadas decla-
iaiam que a vaiiedade dos alimentos consumidos melhoiou aps o iece-
bimento do benef cio.
TABELA 5 AVALIAO DA ALIMENTAO APS O PROGRAMA BOLSA FA-
MLIA, BRASIL 2006
CLASSIFICAO FREQNCIA %
Melhorou muito 560 18,7
Melhorou 2.004 66,9
Continua igual 424 14,2
Piorou 9 0,2
Total 2.997 100,0
Fonte: Brando, 2007.
FIGURA 2 MUNICPIOS SORTEADOS PARA COMPOR A AMOSTRA DA CHAMADA
NUTRICIONAL NO SEMI-RIDO E EM ASSENTAMENTOS RURAIS
DO NORDESTE EM 2005.
Assentamentos
Semi-rido
Coincidentes Semi-rido e Assentamentos
Pesquisas em Andamento
Chamada Nutricional Quilombola
A amostia foi calculada e selecionada poi estatsticos do IBGE, empie-
gando tecnicas de seleao aleatiia e poi conglomeiado, iesultando em
60 comunidades, localizadas em 22 Estados (identicadas na Figuia 3). A
pesquisa e uma paiceiia do MDS com a Secietaiia Especial de Polticas de
Piomoao da Igualdade Racial e o Uicrr. A coleta dos dados foi iealiza-
da em agosto de 2006 e a divulgaao dos iesultados, em maio de 2007.
FIGURA 3 MUNICPIOS SORTEADOS PARA COMPOR A AMOSTRA DA CHAMADA
NUTRICIONAL QUILOMBOLA EM 2006.
Fonte: MDS (dados internos).
Santana
Santa Isabel
do Par
Baio
Nossa Senhora do
LIvramento
Corguinho
Maquin
Palmares do Sul
Campos Novos
Jos Boiteux
Canania
Eldorado
Salto de
Pirapora
Angra dos Reis
Trs Pontas
Presidente Kennedy
Santa Leopoldina
So Francisco
Flores de
Gois
Malhada
Monte
Alegre
de Gois
Santa Rosa do Tocantins
Santa Tereza
do Tocantins
Caru
Tobias
Barreto
Porto da Folha
Unio dos
Palmares
Queimada
Nova
Amarante
Cod
Santa Luzia
Iracema
Macaba
Mirinzal
Itapecuru-
Mirim
Baturit
Guarapuava
Santarm
Chamada Nutricional no Amazonas
A amostia foi calculada e selecionada empiegando tecnicas de seleao
aleatiia e poi conglomeiado, sendo duas amostias independentes: uma
paia Manaus e outia paia o inteiioi do Estado. Essa pesquisa ocoiieu poi
iniciativa da Secietaiia de Sade do Estado do Amazonas em paiceiia com
o MDS. A coleta de dados foi iealizada em agosto de 2006. Os dados estao
em piocesso de anlise.
Inqurito Nacional de Sade e Nutrio Indgena
O inqueiito tem poi nalidade conhecei a situaao alimentai e nutiicional
e seus fatoies deteiminantes da populaao indgena, em especial, de ciianas
menoies de cinco anos e mulheies em idade feitil (de 14 a 49 anos). O inque-
iito iepiesenta uma paiceiia entie a Fundaao Nacional de Sade (Fus)
e o MDS. O univeiso de inteiesse da pesquisa sao as ciianas menoies de cin-
co anos e mulheies de 14 a 49 anos distiibudas nos 34 Distiitos Sanitiios Es-
peciais Indgenas. A amostia sei iepiesentativa paia quatio iegies (Noite,
Noideste, Centio-oeste e SuliSudeste). O tamanho da amostia consideiou a
concentiaao de aldeias nos teiiitiios e a pievalncia de desnutiiao infan-
til, sendo composta, no total, poi 9.600 ciianas e 9.200 mulheies.
Concluso
O Ministeiio de Desenvolvimento Social e Combate Fome, poi meio de
sua Secietaiia de Avaliaao e Gestao da Infoimaao, vem cumpiindo o seu
papel de avaliai as polticas e os piogiamas do MDS em andamento. Alem
disso, tem contiibudo paia monitoiai a situaao de Seguiana Alimentai e
Nutiicional no Biasil, em paiceiia com outios igaos de goveino, como Mi-
nisteiios da Sade e da Educaao, Fus, Srvviv e IBGE, alem do Uicrr.
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1995.
Propaganda, Transio
Nutricional e Segurana
Alimentar na Sociedade
Brasileira
Iose Arnando Ansaloni
I
â logica do coner e da conensalidade brasileiras h un no-
tvel esforo de confugao dos aspectos universais da alinentao
(o seu valor nutritivo, a sua capacidade de gerar energia e susten-
tar o corpo, o seu valor proteico etc.) con suas denies sinbolicas,
posto que nen so de po vive o honen, e o ato de coner ten una
enorne inportncia social.
Introduo
A alimentaao iepiesenta um impoitante elemento paia a composiao
da identidade social individual e giupal. A consolidaao de um estilo ali-
mentai (qualidade e quantidade de alimentos e iefeies consumidas, ho-
iiios e fiacionamentos, local e clima social em que se iealiza, entie outios)
ieete a inuncia de uma multiplicidade de fatoies.
Poi extensao, a qualidade nutiicional de um deteiminado estilo alimen-
tai e um fenomeno multifacetado, e a inuncia de fatoies exteinos (diete-
ticos, compoitamentais e ambientais) passou a meiecei ciescente atenao
na deteiminaao da etiologia dos distibios nutiicionais.
I Piofessoi do Depaitamento de Alimentos da Escola de Nutiiao da Univeisidade
Fedeial de Ouio Pieto (Urov). Especialista em Nutiiao e Dietetica pela Urov.
Mestie em Administiaao pela Univeisidade Fedeial de Minas Geiais (UFMG).
Doutoiando em Cincias da Sade Ciiana e Adolescente pela Faculdade
de Medicina da UFMG.
Um dos exemplos mais visveis ate mesmo nos pases em desenvolvimento,
a pievalncia de obesidade em ciianas e adolescentes constitui o mais signi-
cativo pioblema nutiicional da atualidade e, em viios estudos, sua incidncia
tem sido atiibuda a fatoies exteinos, que se mostiam mais ielevantes do que a
pipiia deteiminaao genetica (fatoies endciinos e metablicos).
3,5

Nesse ceniio de epidemia global, como e desciita a incidncia de
obesidade pela Oiganizaao Mundial da Sade, sobiessaem algumas in-
foimaes. A deteiminaao genetica encontia iespaldo na ielaao entie
obesidade pateina e obesidade dos lhos. Poi outio lado, a inuncia do
peso ao nascei paiece sei menos deteiminante da obesidade que o peio-
do piximo aos seis anos, consideiado citico paia o desenvolvimento de
maioi acmulo de goiduia coipoial.
Ate mesmo o tamanho da famlia apaiece como deteiminante da obe-
sidade infantil: quanto mais iimaos a ciiana tivei, mais ela ii biincai. Da
mesma foima, as atividades f sicas iealizadas pela ciiana na escola e biin-
cadeiias desenvolvidas no lai contiibuem paia a iegulaao do peso coipo-
ial e, conseqentemente, atuam na pievenao da obesidade.
A ielaao entie o nvel socioeconomico e a obesidade infantil nao tem
apiesentado consistncia na liteiatuia. Entietanto, a ielaao inveisa, de
ieduao da obesidade com o aumento da ienda familiai, tem sido mostia-
da em alguns estudos.
Tambem o tempo que a ciiana assiste televisao e navega na inteinet
apiesenta-se como vaiivel indicadoia da inatividade f sica, com inuncia
positiva na pievalncia da obesidade infantil.
A Inuncia da Mdia e da Propaganda na Formao
dos Hbitos Alimentares e no Consumo Alimentar
II

A foimaao dos hbitos alimentaies tem incio a paitii do momento em
que as piticas de alimentaao familiaies comeam a sei peicebidas pela
II Mdia: teimo que, aqui, signica meios de massa, meios de comunicaao so-
cial, indstiia cultuial, entie outios, piincipais vetoies da sociedade de consu-
mo. Especicamente no Biasil, o teimo assumiu, ao longo das ltimas decadas,
a conotaao de meios de divulgaao e entietenimento, instiumentos concoi-
ientes entie si na busca da atenao de seus espectadoies e na pieconizaao de
ceitas foimas de consumo, de estilo e de conduao da vida. Piopaganda: utili-
zaao de mdia paga paia infoimai, peisuadii ou despeitai nos consumidoies a
lembiana dos piodutos ou da oiganizaao.
11
ciiana. Posteiioimente, os hbitos sao moldados pela inuncia dos mo-
mentos siolgicos, pela disponibilidade de alimentos no lai e pelo nvel so-
cioeconomico e cultuial dos familiaies.
Tambem tm ieconhecida impoitancia as piefeincias individuais,
passveis da influncia de expeiincias alimentaies positivas e negativas
vividas no cotidiano. A medida que a ciiana amplia seu leque de socia-
lizaao, tambem se multiplicam as influncias, moimente aquelas ad-
vindas dos esfoios de comunicaao meicadolgica caiacteistica dos
tempos atuais.
Schulei (1989) aima que as ciianas tm um inegvel piazei em assis-
tii aos comeiciais de televisao. Quanto mais jovem a ciiana, menos ela se
cansa com a iepetiao desses comeiciais e mais aciedita no que est vendo,
tendendo a cumpiii o que o anncio lhe sugeie. Poitanto, iepetii poi divei-
sas vezes o comeicial de TV aumenta a piefeincia da ciiana pelo pioduto
anunciado. Na mesma linha de anlise, comeiciais de TV aos quais as ciian-
as sao favoiveis podem alteiai substancialmente suas piefeincias poi ca-
tegoiia de pioduto e, assim, sua escolha.
Diaiiamente, ciianas entie 6 e 11 anos assistem televisao poi tis
hoias diiias, em media, uma poiao consideivel de seu tempo livie.
Ciianas peitencentes a famlias de ienda mais baixa assistem mais TV
em ielaao s ciianas de famlias de classes media e alta.
14
Todas as pesquisas mencionadas apontam paia um fato: o impacto da
piopaganda televisiva no univeiso infantil, demonstiando que as ciianas
podem vii a mudai suas atitudes e compoitamentos como conseqncia da
infoimaao contida nos anncios.
Estudo conduzido poi Roeddei (1983) tambem indicou que ciianas
podem sei peisuadidas pela piopaganda e que as mensagens afetam sua
escolha de pioduto. O expeiimento evidenciou que, antes dos dez anos
de idade, as habilidades cognitivas sao tais, que elas podem acessai uma
quantidade limitada de infoimaes em sua memiia. Elas tambem po-
dem acessai e compaiai um pequeno nmeio de alteinativas que difeiem
meicadologicamente uma da outia.
O estudo sugeie, ainda, que ciianas maioies de dez anos j passam
a consideiai mais detalhadamente as alteinativas de piodutos e selecio-
nam a opao piefeiida, independentemente da piopaganda assistida na
televisao.
Tambem e fato que a publicidade ocasiona impactos especcos na con-
duta do consumidoi. Biiz
4
identica quatio mecanismos de opeiaao des-
ses estmulos:
iapidez (instando a tomada de decises sobie compiai ou nao uma
classe geial de piodutos),
peisuasao (estimulando o consumidoi a elegei alteinativas dentio da
mesma classe geial de piodutos ou seivios),
iefoio (imando a inuncia sobie o consumidoi na eleiao de um
pioduto e na sua lealdade a ele),
lembiana (estimulando o consumidoi a sei cliente habitual de uma
deteiminada maica, ponto comeicial ou classe geial de piodutos).
Alem de piopoicionai o alcance da meta de elevaao da luciatividade, o
maiketing estabelece um elo de comunicaao entie as empiesas piodutoias
e o consumidoi, apaielhando as piimeiias com as melhoies estiategias paiti-
culaimente atiativas, como, poi exemplo, estudos sobie embalagens e coies.
Gomes
7
obseivou que a iefeincia visual (animada ou nao) a alguns peisona-
gens de desenhos animados e quadiinhos contiibui paia a motivaao ao con-
sumo de deteiminado pioduto pelas ciianas.
Emboia a piopaganda e a ofeita de piodutos ocoiiam em diveisos lugaies,
a mdia desenvolve uma funao piimoidial devido amplitude do seu alcance,
tanto teiiitoiial quanto populacional.
No Biasil, a mdia poi excelncia e a televisao abeita, e alguns estudos
mostiam a intensidade com que ela tem sido utilizada na veiculaao diie-
cionada s ciianas, bem como os impactos que tem causado no contexto
da sade, da alimentaao e da obesidade.
Um estudo iealizado em Sao Paulo, em 2002
1
, ievela que 27,5 dos
comeiciais no hoiiio classicado como infantil aboidavam gneios co-
mestveis industiializados, na seguinte oidem de distiibuiao do conte-
do: goiduias, leos, acaies e doces: 57,8, paes, ceieais, aiioz e massas:
21,2, leite, queijos e ioguites: 11,7, caines, ovos e leguminosas: 9,3.
Em outia pesquisa, iealizada em 2004
8
, a piogiamaao de tis emis-
soias da televisao abeita duiante a exibiao de desenhos animados, pio-
giamas de auditiio e novelas foi giavada poi 30 dias. Os comeiciais de
alimentos constituiam a maioiia dos anncios (22), fiente ate das pio-
pagandas de biinquedos (15).
Entie os alimentos anunciados, guloseimas, como bolachas, doces e balas,
guiavam em piimeiio lugai (37 dos comeiciais), seguidas poi piodutos lc-
teos (17) e ceieais (14). Em paialelo s anlises, a autoia
8
entievistou 235
alunos da 1 4 seiie do ensino fundamental de duas escolas, uma pblica
e outia piivada. Posteiioimente, ciuzou os dados sobie consumo alimentai
nos inteivalos das aulas e os itens que os alunos pediam que seus pais com-
piassem com os anncios veiculados pelas emissoias de TV.
Apenas 9 das ciianas identicaiam seu lanche com o pioduto anun-
ciado na TV, poiem todos os alimentos anunciados na piogiamaao infantil
eiam consumidos no lanche escolai ou solicitados de alguma foima aos pais
duiante o peiodo da pesquisa.
Entie os alunos de classe media das escolas paiticulaies, a dupla favoiita
(salgadinho e bolacha com iecheio) pode sei encontiada em 50 das lanchei-
ias. J os alunos da iede pblica, emboia consumissem a meienda ofeiecida
pela escola, fieqentemente pediam aos pais paia ii a lanchonetes.
Emboia os alunos nao tenham associado suas escolhas ao que viam na TV,
essa inuncia e deteiminante segundo a autoia:
As ciianas sao mais ieceptivas a incoipoiai compoitamen-
tos aos quais sao expostas. Paia elas, tanto as piopagandas quanto
as mensagens publicitiias dentio dos piogiamas sao vistos como
elementos da piogiamaao.
8
Pesquisadoies da Escola de Sade Pblica de Haivaid e do Hospital In-
fantil de Boston, nos Estados Unidos, aimam que as ciianas que passam
mais tempo assistindo TV comem mais dos alimentos altamente caliicos
e de baixo valoi nutiitivo que sao anunciados.
Assistii TV e um fatoi de iisco paia o excesso de peso poi
dois motivos: (I) uso sedentiio do tempo e (II) eccia da TV em
fazei as ciianas comeiem os alimentos que sao anunciados, au-
mentando seu consumo total de caloiias. Cada hoia diante da te-
levisao pode sei associada a um aumento de 167 kcal no consumo
diiio, o mesmo que as caloiias de um copo de iefiigeiante ou de
uma poiao de salgadinhos.
20
No seu estudo, foiam ciuzadas infoimaes sobie os padies de dieta e
os hbitos de assistii televisao de 548 estudantes da 6 e da 7 seiies, com
medies iepetidas dezenove meses depois. Cada hoia de TV foi associada de
maneiia independente ao aumento do consumo dos alimentos anunciados, os
quais foiam identicados como iesponsveis pela maioi paite do aciescimo
caliico. Alem disso, a vaiivel tempo diiio assistindo TV apaientemente
mantem uma foite conexao com o consumo adicional de guloseimas doces.
Alem da piopaganda televisiva, a comunicaao meicadolgica utiliza
viias outias feiiamentas, como publicidade, piomoao de vendas, ner-
chandising e ielaes pblicas, inseiidos num aisenal de veculos e de estia-
tegias paia estimulai os sentidos:
visuais, piincipalmente a impiensa (ievistas, joinais e publicaes
peiidicas, especializados ou geiais),
auditivos (idio e alto-falantes),
audiovisuais (televisao, cinema, inteinet),
funcionais (amostias, biindes, concuisos),
publicidade diieta (piospectos, folhetos, caitas, catlogos e cong-
neies),
exibies em pontos de venda (displays, vitiines, exposies) ou em
locais de giande visibilidade (na foima de caitazes, paineis, lumino-
sos e outdoors).
Em 1973, Baudiillaid j aimava que os consumidoies nao acieditam na
piopaganda mais do que as ciianas em Papai Noel, emboia isso nao os impe-
disse de se compoitai de acoido com ela, com seus temas, palavias e imagens.
Tambem na decada de 1970, Piaget
17
sugeiia que ciianas entie 2 e 7
anos de idade sao sensveis s inuncias exteinas e mais ieceptivas pio-
paganda, uma vez que suas estiutuias cognitivas estao em foimaao. Du-
iante esse peiodo, sao foitemente inuenciadas poi imagens e piocessos
simblicos, inclusive a piopaganda, e comeam a fazei julgamentos sobie
piodutos que elas usaiiam no futuio.
Datam dessa epoca as piimeiias pesquisas sobie o consumidoi infantil,
que passou a sei visto como um meicado paite.
13
Esfoios antes diieciona-
dos aos pais, iesponsveis pelo pagamento dos piodutos consumidos pelos
lhos, passaiam a miiai a ciiana, objetivando entendei melhoi esse meica-
do bilioniio.
14, 18

A impoitancia desse meicado e evidenciada poi cifias signicativas. Nos
Estados Unidos, as ciianas iepiesentavam um meicado de U$ 9 bilhes em
compias diietas e um valoi estimado de U$ 165 bilhes em compias indiietas,
aquisies iealizadas pela famlia sob inuncia dos pequenos.
13
Na Fiana, o
consumo diieto foi estimado em U$ 3 bilhes, enquanto o indiieto apioxima-
se a U$ 115 bilhes anuais.
10

Emboia nao existam estatsticas sobie a situaao no Biasil, indicadoies
como ienda per capita, populaao e PIB foinecem uma ideia pixima a 4
bilhes de dlaies destinados somente a compias diietas infantis e 120 bi-
lhes em piodutos adquiiidos sob sua inuncia.
Pesquisa iealizada em 1984 com os maioies vaiejistas dos EUA ievelou
que somente 1i3 dos entievistados buscavam atiaii ciianas como consu-
midoies e aplicavam polticas e piticas de maiketing aos clientes infantis.
Em 1991, o estudo foi ieaplicado, e os iesultados ievelaiam signicativa dife-
iena no compoitamento desses vaiejistas.
Em 1984, 32 dos empiesiios do setoi de supeimeicados foiam consi-
deiados oiientados paia o pblico infantil ou com aes diietamente voltadas
a atendei esse meicado. Em 1991, 78 desses empiesiios foiam classicados
como oiientados inclusive paia o meicado infantil.
14
McNeal
15
enumeia 5 etapas do desenvolvimento do compoitamento
de consumidoi nas ciianas que justicam o investimento neste pblico
(Tabela 1).
TABELA 1 CINCO ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO DO COMPORTAMENTO DE
CONSUMIDOR NAS CRIANAS
ETAPA IDADE MDIA CARACTERSTICAS
Observao 2 meses
Por meio dos sentidos e da inuncia dos pais, a crian-
a comea a formar suas prprias impresses sobre
o mundo mercantil como fonte de produtos que sa-
tisfazem suas necessidades. Destacam-se os produtos
essencialmente comestveis
Pedido 2 anos
Desenvolvimento da capacidade de pedir artigos de
consumo, principalmente produtos alimentcios
Seleo 3,5 anos
Por seus prprios esforos, as crianas passam a que-
rer produtos que satisfaam suas necessidades de uma
fonte comercial
Co-aquisio 5,5 anos
Primeiras compras (intercmbio) de um produto sem
a efetiva ajuda dos pais
Aquisio 8 anos Completa independncia no ato de comprar
Fonte: McNeal, 2000.
Pelo exposto, cam patentes as iazes do inteiesse pela ciiana-con-
sumidoia: ela logo se inseie no meicado atual, passa a sei foite inuencia-
doia do consumo da famlia e, nessa condiao, tambem passa a constituii
o chamado meicado futuio, cuja conquista se d pelo diiecionamento do
consumo e pelo esfoio de sedimentaao de hbitos, foimando, estiategi-
camente, consumidoies eis poi longos peiodos.
Tome-se agoia o ceniio social em que est inseiida uma giande paicela
da populaao infantil biasileiia: localizados na base da piiamide, tais ciian-
as peimanecem menos hoias poi dia em escolas pblicas, enquanto seus
iesponsveis (maes e pais) passam mais tempo foia de casa, entie tiabalho
e longos deslocamentos. Os iiscos da vida modeina mantm essas ciianas
em casa, com pouca atividade f sica, suscetveis s inuncias de uma TV
que se toinou bab e piofessoia.
Aciescente-se o contexto economico atual e do nal do seculo XX, quan-
do o plano ieal deu incio a foites mudanas na economia e piopiciou um
aumento ieal do podei de compia. O acesso eiou ieingiesso de signicati-
va paicela de biasileiios no meicado de consumo inuenciou foitemente os
padies alimentaies em todos os nveis sociais e possibilitou a inclusao de
piodutos ate entao inacessveis ou consideiados nobies ao caidpio diiio
(fiango, ioguite, iefiigeiante e alimentos industiializados, entie outios).
Adicione-se o ambito educacional, caiacteiizado pela m qualidade do
ensino e pela falta de acesso ao uso social da infoimaao. Como exemplo, es-
tudos iealizados no pas mostiam que, quando existentes, os contedos de
educaao nutiicional nos cuiiculos das escolas fundamentais sao incom-
pletos, desatualizados, foinecendo conceitos eiioneos aceica de alimenta-
ao, nutiiao e seu papel pieventivo de doenas cionicas.
6,12
Finalmente,
o panoiama cultuial ps-modeino, em que uma sociedade da infoimaao
globalizada busca incessantemente novos estilos de vida, descaitando-os
tao logo se apiesentem novas, imediatas e fugazes tendncias.
Pelo menos em paite, obtem-se dessa contextualizaao a ieceita paia a
tiansiao nutiicional que a sociedade biasileiia tem expeiimentado.
Transio Nutricional
Num fenomeno multifacetado e ielacionado a duas outias foimas de tian-
siao (demogica e epidemiolgica), tem-se obseivado os efeitos de uma
tiansiao nutiicional em cuiso no pas h pelo menos tis decadas.
Paia uma anlise mais acuiada das suas deteiminaes e impactos, h
concoidancia em que a aboidagem da tiansiao epidemiolgica em nutii-
ao seja conduzida sob a tica de mudanas mais abiangentes no peil de
moibimoitalidade, que expiessam modicaes mais geiais nos ecossiste-
mas de vida coletiva.
2
impoitante que a tiansiao seja assim inteipietada, com a acepao
exata de tiansitiio, como de iesto tm paiecido sei as manifestaes so-
ciais do incio do seculo XXI. Uma tiansiao analisada luz de um sistema de
elementos que se ielacionam diietamente a conceitos ampliados de sade e
qualidade de vida, tao bem identicados poi Batista Filho:
habitaao e saneamento,
hbitos alimentaies,
nveis de ocupaao e ienda,
dinamica demogica,
acesso e uso social das infoimaes,
escolaiidade,
utilizaao dos seivios de sade,
aquisiao de novos estilos de vida e outios desdobiamentos.
Como se peicebe, alem da composiao da dieta, as mudanas em pa-
dies nutiicionais deiivam de mudanas economicas, sociais, ambientais e
demogicas. Assim se piocessa a tiansiao em inmeios pases, e nao ape-
nas naqueles que alcanam nveis de desenvolvimento mais elevados.
Na China, no Biasil, no Japao e em pases euiopeus, obseiva-se um con-
junto semelhante de mudanas no padiao alimentai, cujo aspecto mais visvel
e a adoao da chamada dieta ocidental, iica em goiduias, acai, alimentos
ienados e industiializados, associada ao aumento do sedentaiismo.
Analisando a situaao biasileiia a paitii da segunda metade dos anos
1970 e o seu compoitamento ao longo de vinte e cinco anos, veiica-se
declnio cumulativo da desnutiiao infantil em 72 (ielaao altuiaiidade),
bem como ieduao da sua pievalncia em adultos (da oidem de 49 no
meio iuial e de 52,7 no meio uibano), tendo quase desapaiecido entie a
populaao maioi de 18 anos.
2

Ao mesmo tempo, veiica-se aumento da pievalncia de sobiepeso e
obesidade nas Regies Sudeste e Noideste, as quais expiessam as melho-
ies e pioies condies de vida da populaao do pas. Ainda como indcio da
tiansiao, no mesmo peiodo, teve incio uma tiajetiia de aumento de pie-
valncia de anemia. Em peiodos ielativamente cuitos, obseivaiam-se cies-
cimentos da oidem de 110 em Sao Paulo (em 21 anos), 88 na Paiaba (em
10 anos) e 48,9 Belo Hoiizonte (em 10 anos).
O quanto esses nmeios iesultam da inuncia da piopaganda de ali-
mentos e uma infoimaao quase impossvel de obtei. notiia, contudo, a
existncia de coiielaao entie sobiepeso, obesidade e maiketing, piincipal-
mente aquele diiecionado alimentaao de ciianas.
Segurana Alimentar
Em mais de setenta pases, a publicidade e a piomoao de alimentos
paia ciianas j se encontiam iegulamentadas de alguma foima, seja poi
leis, diietiizes estatutiias, cdigos auto-iegulatiios ou difeientes combi-
naes desses dispositivos. Em iecente pesquisa conduzida em 73 pases,
com o patiocnio da Oiganizaao Mundial da Sade
9
, veiicou-se em 85
deles a existncia de algum tipo de iegulamentaao sobie publicidade tele-
visiva diiigida s ciianas e, em 44, iestiies especcas sobie o hoiiio e
o contedo da publicidade televisiva diiigida ao pblico infantil.
Seguindo a tendncia inteinacional, o Biasil j conta com o tiabalho de
inmeias instituies e giupos oiganizados paia discutii, analisai e opeia-
cionalizai o enfietamento da questao. A iniciativa teve o impoitante papel
inicial de chamai atenao paia a ielaao entie sobiepeso, obesidade e mai-
keting de alimentos, avanando na iefoimulaao do conceito de seguiana
alimentai, histoiicamente constiudo com base nos decits nutiicionais e
nos seus deteiminantes polticos.
Com isso, ampliou-se a aboidagem do conceito: gaiantia de acesso di-
iio alimentaao, em quantidade, qualidade e iegulaiidade sucientes paia
nutiii e mantei a sade de uma pessoa, integiada a aes que contiibuam
com a inclusao social, com destaque ao acesso educaao e ao tiabalho.
16
Atualmente, o debate tem sido piomovido em viios nveis e, ao que
tudo indica, caminha-se paia o ienamento da iegulamentaao sobie a
piopaganda de alimentos, piincipalmente aquela diiigida s ciianas.
Nesse sentido, alem do envolvimento dos pesquisadoies biasileiios, pio-
movendo um consideivel avano na pioduao cientca sobie o tema, tem-
se assistido a um ciescente estmulo ao debate e ao suigimento de algumas
aes concietas no campo da iegulamentaao, no estabelecimento de cdi-
gos auto-iegulatiios e em paiceiias inteinacionais pela piomoao da sade.
Nao faltam exemplos dessas aes:
atuaao da Agncia Nacional de Vigilancia Sanitiia (Avis), poi
meio da sua Geincia de Monitoiamento e Fiscalizaao de Piopa-
ganda, Publicidade, Piomoao e Infoimaao de Piodutos Sujeitos
Vigilancia Sanitiia GPROPiAvis,
ediao, pelos Ministeiios da Sade e da Educaao, da poitaiia Poitaiia
Inteiministeiial N. 1.010, de 8 de maio de 2006, que institui, em am-
bito nacional, as diietiizes paia a piomoao da alimentaao saudvel
nas escolas de educaao infantil, fundamental e nvel medio das iedes
pblicas e piivadas,
atuaao da Cooidenaao-geial da Poltica de Alimentaao e Nutii-
ao (CGPAN), do Ministeiio da Sade,
publicaao pelo Conselho Nacional de Auto-iegulamentaao Publici-
tiia (Cov), das novas noimas eticas paia publicidade de alimentos
e iefiigeiantes em 2006.
Ao mesmo tempo, ciesce em adesao e foia o envolvimento de difeien-
tes segmentos oiganizados da sociedade, como o Instituto Biasileiio de Defe-
sa do Consumidoi (Iorc), os Conselhos Nacional e Regionais de Nutiiao, a
Associaao Biasileiia das Indstiias de Alimentaao, a Associaao Biasileiia
paia o Estudo da Obesidade (Anrso), a Fiente Pailamentai da Sade da Ca-
maia dos Deputados e a Comissao de Seguiidade Social do Senado.
Concluindo: pela Ampliao da Abordagem
Ainda distante de uma conclusao (ou sinal de evoluao em cuito piazo),
a mateiia aqui discutida iepiesenta um giande desao paia piossionais
da sade e da educaao, pesquisadoies, indstiia alimentcia, anunciantes,
iesponsveis pela foimulaao das polticas pblicas de sade e a socieda-
de em geial.
Esse desao j se manifesta na pipiia conceituaao de tiansiao nutiicio-
nal, que e, na veidade, paite de um movimento e de um momento tiansitiio
muito mais amplo e podeioso: a passagem de um estgio economico e social
consideiado atiasado paia uma etapa supeiioi, supostamente iepiesentativa
do desenvolvimento humano, inseiida num quadio de iefeincia onde ponti-
cam podeiosos valoies da chamada civilizaao ocidental:
o sistema capitalista de pioduao e a economia de meicado,
a demociacia e sua gaiantia de diieitos individuais,
a libeidade de competiao, escolha e aibtiio.
Como a tiansiao e piocessual, poi longo tempo h que se convivei com a
nova situaao e a anteiioi, num fenomeno ainda inedito, sem iefeincias, de
decoiincias desconhecidas e, poitanto, sub ou supeiestimveis. Ademais, a
expeiincia em outios campos mostia que a adoao de modelos consolida-
dos em pases que passaiam pelo piocesso nao necessaiiamente sei bem-su-
cedida em pases que expeiimentam estgios iniciais de tiansiao.
Especicamente na situaao biasileiia, o foco das discusses e anlises tem
sido diiecionado paia a publicidade televisiva e a piomoao de vendas. No
entanto, estao a meiecei atenao outias estiategias de maiketing e seus iespec-
tivos canais, como o maiketing coipo-a-coipo em escolas e pontos de fieqn-
cia de ciiana e adolescentes, assim como o inciemento do uso da inteinet e de
telefones celulaies como veculos de piopaganda, concomitantemente ao iapi-
dssimo aumento do nmeio de usuiios desses sistemas de comunicaao.
Alem disso, veiica-se, de um lado, a diculdade de instituii e fazei
cumpiii iegulamentaes nacionais e, do outio, o ielativo domnio que
a piopaganda obtem das dimenses tempoiais e espaciais (estiategia de
maiketing global, publicidade tiansfionteiia e utilizaao conjunta de nu-
meiosas tecnicas alteinativas de maiketing).
No centio do pioblema, a questao dos sujeitos do piocesso suscita v-
iios angulos de anlise. Em piimeiio lugai, iessalta-se a falta de piepaio
e piepaiaao das pessoas paia novas possibilidades de consumo e paia a
ciescente inuncia do meicado, da mdia e da globalizaao. De fato, foi-
mai cidadaos que saibam consumii com iesponsabilidade e conscincia e o
desao da educaao paia o consumo.
Outia aboidagem diz iespeito deteiminaao social do consumo, fazendo
os sujeitos apiesentaiem compoitamentos nao-condizentes com seu conheci-
mento, optando poi consumii e piomovei junto ao seu giupo alimentos consi-
deiados mais apiopiiados em teimos de subjetividade cultuial.
Adicionalmente, inseie-se a difcil ielaao entie quem pioduz, anuncia e
consome. Em defesa do seu tiabalho e da competiao pelo cliente, as empiesas
e os piossionais de maiketing evocam os benefcios que o sistema piopoicio-
na ielativamente a valoi agiegado, opao, seivio, piaticidade, pieo, poitabi-
lidade e constante esfoio em foinecei aquilo que o consumidoi expiessa sei o
seu desejo, atiibuindo a ele a iesponsabilidade pelas suas escolhas.
Na veidade, sabe-se que a questao nao e tao simples quanto se aigu-
menta. Como j demonstiado, a piopaganda pode, sim, afetai a escolha
alimentai e exeicei um papel decisivo na foimaao dos hbitos de consu-
mo, piincipalmente de ciianas.
Nesse contexto em que sobiessai o podeiio economico das indstiias
de alimentos, a ciiatividade dos publicitiios e a ubiqidade da televisao
e demais meios de comunicaao de massa cabe a seguinte questao: que ins-
tiumentos, senao a iegulamentaao e a pactuaao, seiiam capazes de tians-
foimai a situaao vigente
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Escola Promotora de
Sade So Paulo
Doningos Palna
I
Ana Maria do Anaral Ferreira
II
Introduo
A escola, a comunidade e os seivios de sade devem desenvolvei pai-
ceiias e otimizai iecuisos locais em aao integiada e aiticulada paia o de-
senvolvimento de conhecimentos e habilidades paia a vida, o estmulo a
atitudes e piticas de piomoao de sade e a constiuao de ambientes fa-
voiveis sade.
Assim, os piossionais de sade, os piofessoies e os membios da comu-
nidade escolai, fundamentais na taiefa da educaao, podem constituii uma
efetiva paiceiia, ieetindo sobie esses temas e suas foimas de aboidagem
com os alunosipacientes e seus familiaies, num piocesso de constiuao co-
letiva, em piol da sade e da vida de qualidade de todos os envolvidos.
Dessa foima, a escola vem contiibuii paia que a comunidade escolai se
sinta motivada a ieetii sobie o signicado de sade e qualidade de vida
e a discutii as causas e possveis solues paia os pioblemas existentes na
escola e na comunidade do entoino.
Uma seiie de situaes pode colocai a sade e a vida dos escolaies em
iisco, ao mesmo tempo em que outias podem contiibuii como fatoi de pio-
teao a uma vida de qualidade na comunidade escolai.
I Piofessoi Adjunto e Doutoi da Disciplina de Nutiologia do Depaitamento
de Pediatiia da Univeisidade Fedeial da Sao Paulo (Uirrsv). Cooidenadoi do Pio-
giama Escola Piomotoia de Sade da Secietaiia Municipal da Educaao de
Sao Paulo.
II Piofessoia Doutoia e Docente da Univeisidade Sao Maicos (USM). Assessoia
do Piogiama Escola Piomotoia de Sade da Secietaiia Municipal da Educaao de
Sao Paulo.
As questes ligadas sexualidade, como incio piecoce de atividade se-
xual, giavidez nao planejada na adolescncia, uso e acesso a metodos con-
tiaceptivos, iisco de doenas sexualmente tiansmissveis ou de aboito, ao
uso de tabaco, lcool eiou outias diogas, aos conitos inteipessoais e na
convivncia, a atitudes na ielaao com o outio e com o meio que favoiecem
a violncia podem caiacteiizai-se como situaes de iisco paia ciianas e
adolescentes, que eclodem no inteiioi das salas de aula, como demandas
ou desaos da vida de ielaes desse pblico, fieqentemente, muito antes de
desembaicaiem nos ambulatiios de sade.
Em contiapaitida, situaes que valoiizam o indivduo pieseivam a vida
coletiva, favoiecem a auto-estima, estimulam a aao piotagonista de ciianas
e adolescentes e piioiizam o dilogo nos seus difeientes ncleos de convivn-
cia, piopiciam o apoio necessiio paia a opao poi atitudes mais saudveis de
vivei e a aquisiao de habilidades paia a vida.
A paitii das necessidades, as unidades escolaies discutem as piioiidades
e ciiam novas estiategias paia enfient-las, buscando o desenvolvimento
sustentvel da comunidade escolai.
A Escola Piomotoia de Sade se tiaduz como plo catalisadoi e iiiadia-
doi do conjunto de aes inteisetoiiais compiometidas com a piomoao de
sade e a melhoiia da qualidade de vida da populaao de seu entoino.
Nesse sentido, e impoitante que as medidas piticas e os cuidados necess-
iios tenham um encaminhamento coletivo de piopostas e de compiomisso de
solues paiticipativas tanto dos iecuisos sociais existentes no teiiitiio e outios
setoies aiticulados, em especial a educaao, a sade e a gestao administiativa.
A piomoao da sade no ambito escolai tem 5 componentes ielaciona-
dos entie si:
educaao paia a sade,
ofeita de seivios de sade, alimentaao saudvel e vida ativa,
oiganizaao de mecanismo de detecao sistemtica de pioblemas de
sade,
oiganizaao e atualizaao anual do Sistema de Refeincia e do Fluxo
entie as Unidades Educacionais e as Unidades de Sade,
ciiaao e manutenao de ambientes f sicos e psicossociais saudveis.
O Piogiama Municipal de Atenao Sade do Escolai institudo pela
Lei Municipal de Sao Paulo n.

13.780, em 2004, iegulamentada pelo De-
cieto n. 45.986, de 16 de junho de 2005, peimitiu a implantaao do Pio-
giama Escola Piomotoia de Sade no ambito da Secietaiia Municipal de
Educaao de Sao Paulo.
O piogiama tem desenvolvido e executado um conjunto de atividades,
piojetos e aes de piomoao, pioteao e iecupeiaao da sade da ciiana
na faixa etiia escolai, poi meio de aes inteisetoiiais, inteidisciplinaies e
com a paiticipaao da comunidade.
A implantaao do piogiama se deu poi meio das 1.500 unidades educa-
cionais da Secietaiia Municipal de Educaao (SME), dividida administiati-
vamente em 13 Cooidenadoiias, atendendo ceica de 1.300.000 alunos, nos
Centios Escolaies Infantis CEI (0 a 3 anos), Escola Municipal de Educa-
ao Infantil (Erri) (3 a 6 anos) e Escola Municipal de Ensino Fundamental
(Emef ) (7 a 14 anos).
A oiganizaao do Piogiama Escola Piomotoia de Sade da SME teve
como conseqncia o desenvolvimento e a execuao de um conjunto de ati-
vidades e piojetos com a Secietaiia de Sade, outias Secietaiias Municipais,
Instituies Univeisitiias Paiceiias e Oiganizaes Nao-goveinamentais.
O piogiama vem sendo desenvolvido pelas Secietiias Municipais de
Educaao e de Sade desde maio de 2005, com a incumbncia de inte-
giai aes de piomoao e pievenao em sade nas escolas.
Essa aiticulaao peimitiu identificai duiante a I Semana Piomotoia
de Sade, iealizada em maio de 2005, que a populaao escolai do muni-
cpio enfienta, do ponto de vista da sade, uma situaao de dificuldades,
como tianspaiece na tabela a seguii, que contiibui paia o baixo iendi-
mento escolai (Tabela 1).
TABELA 1 DIFICULDADES ENFRENTADAS PELA POPULAO ESCOLAR
INCIDNCIAS % DA AMOSTRA*
Desnutrio/vigilncia da desnutrio 9,5
Obesidade 7,6
Sobrepeso 8,3
Baixa estatura 4,3
Risco de baixa estatura 9,4
Anemia ferropriva: 6 meses a 7 anos 28
Anemia ferropriva: < 24 meses 54
Leses e cries dentrias (mdio e alto risco) 58,4
Problemas visuais 10,4
Verminoses 20
Vacinao incompleta 16,6
*I Semana Promotora de Sade SME (maio de 2005).
No ms de setembio do mesmo ano, o Piogiama Escola Piomotoia de Sa-
de da SME oiganizou em conjunto s Secietaiias Municipais de Sade, Paitici-
paao e Paiceiia o I Seminiio Escola Piomotoia de Sade: Conceito e Pitica,
no qual foiam discutidos os iesultados obtidos duiante a I Semana.
A paitii do levantamento das necessidades imediatas das unidades es-
colaies, foiam discutidas as piioiidades e ciiadas novas estiategias paia en-
fient-las. A piimeiia seiie de piojetos, escolhidos paia dai incio efetivo ao
piogiama a paitii de 2006, obedeceu questao da uigncia e de piioiidade
em face da giavidade dos pioblemas j detectados junto populaao esco-
lai do municpio, confoime anteiioimente exposto.
O nanciamento paia o Piogiama Escola Piomotoia de Sade piev a
captaao de iecuisos paia a piimeiia seiie de piojetos junto ao Furco,
Fundo Municipal da Ciiana e do Adolescente, dentio das iegias e piioiida-
des estabelecidas pelo Conselho Municipal dos Diieitos da Ciiana e do Ado-
lescente (CMDCA), a seiem empiegados duiante o piimeiio ano de vigncia
dos mesmos, e aps asseguiando o piosseguimento das aes poi meio de
outios iecuisos captados, de fontes nacionais e inteinacionais, eiou iecuisos
oiamentiios da pipiia Secietaiia Municipal de Educaao e de outias se-
cietaiias e igaos da administiaao municipal.
Os piojetos que constam da tabela seguinte foiam elaboiados no ambito
e escopo do Piogiama Escola Piomotoia de Sade, e de confoimidade com
as iegias estabelecidas pelo CMDCA em seu edital Furco, publicaao
322iCMDCAiSP 2005, sendo pleito da Secietaiia Municipal de Educaao
iecuisos paia seu nanciamento no piimeiio ano de execuao (Tabela 2).
TABELA 2 PROJETOS ENCAMINHADOS AO FUMCAD (FUNDO MUNICIPAL DA
CRIANA E DO ADOLESCENTE)
PROJETO TTULO
ENTIDADE
RESPONSVEL
ENTIDADE PARCEIRA
1
Diculdades escolares: distrbios de
aprendizagem e dislexia
SME
Associao Brasileira de
Dislexia
2
Campanha de preveno e rea-
bilitao visual Olho no Olho no
municpio de So Paulo
SME
Fundao Faculdade de
Medicina (FMUSP)
3 Projeto passo a passo SME
Escola de Reeducao
do Movimento Ivaldo
Bertazzo
4
Nutrio e sade de lactentes:
treinamento para educadores de
berrios e creches
SME
Centro Assistencial Cruz
de Malta UNIFESP-EPM/
So Camilo/So Judas
(Continua)
PROJETO TTULO
ENTIDADE
RESPONSVEL
ENTIDADE PARCEIRA
5
Preveno e deteco precoce do
abuso sexual contra crianas e ado-
lescentes da rede pblica de ensino
no municpio de So Paulo: escola
protetora da
criana e do adolescente
SME
Save the Children Mo-
vimento em Defesa da
Criana e do Adoles-
cente
6 Escola de mes SME
Secretaria Municipal de
Educao
7 Me adolescente na escola SME
Educao
8
Educao sexual e reprodutiva para
adolescentes da rede
pblica de ensino fundamental do
SME
Educao
9
Capacitao na rea de decincia
visual para educadores de ensino fun-
damental do municpio de So Paulo
SME
Fundao Faculdade de
Medicina (FMUSP)
10
Educao primria para a sade
feminina a partir de modelo infor-
matizado por meio de questionrio
de avaliao de riscos para doenas
crnico-degenerativas, doen-
as sexualmente transmissveis e
neoplasias para as adolescentes do
SME Associao Esperana
11
Promoo de hbitos saudveis na
preveno de distrbios nutricio-
nais e doenas crnicas
no-transmissveis
SME
Centro Assistencial Cruz
de Malta UNIFESP-EPM
12 Ateno em sade bucal integrada SME UniFMU
13 Educando para uma vida saudvel SME
Centro de Recupera-
o Coronel Edson
Ferrarini
Concomitantemente, o Piogiama Escola Piomotoia de Sade, SME, em
conjunto com SMS discutiu as necessidades das aes de sade individual
e coletivas nas escolas, fiente aos iesultados da I Semana Piomotoia de
Sade, poi meio de outios iecuisos captados eiou iecuisos oiamentiios
das SMSiSME.
O tiabalho contnuo desse giupo possibilitou maioi integiaao entie
estas Secietaiias. Em 2006, foi ocializado o Giupo de Tiabalho Escola
Piomo toia de Sade entie as Secietaiias Municipal de Educaao (SME) e
de Sade (SMS).
TABELA 2 (CONT.) PROJETOS ENCAMINHADOS AO FUMCAD (FUNDO MUNI-
CIPAL DA CRIANA E DO ADOLESCENTE)
Em novembio de 2006, os Secietiios de Sade e Educaao, poi meio de
Poitaiia Inteisecietaiial, ocializaiam a Oiganizaao e Atualizaao Anual do
Sistema de Refeincia e Contia-iefeincia entie as Unidades de Sade e das
Unidades Educacionais com a nalidade de oiganizai as aes coletivas em
sade desenvolvidas nas escolas, ciiando assim mecanismos de detecao sis-
temtica de pioblemas de sade nas escolas e o desenvolvimento de aes
que piopiciem melhoiias na sade dos escolaies. A cada Unidade Educacio-
nal (UE) da SME coiiespondei uma Unidade Bsica de Sade UBS, que
sei iesponsvel pelas aes coletivas de sade iefeientes populaao matii-
culada na UE, gaiantindo-se assim o acesso aos seivios de sade.
No ambito do Piogiama Escola Piomotoia de Sade, foi institudo ainda
o Giupo de Tiabalho de Pievenao de Distibios Nutiicionais com o objeti-
vo de discutii a pievenao e o contiole dos distibios nutiicionais e das doen-
as associadas alimentaao e nutiiao. A atuaao do giupo est baseada em
duas situaes polaies:
caincias nutiicionais especcas:
desnutiiao eneigetica e pioteica (DEP),
anemia caiencial feiiopiiva,
sobiepeso e obesidade.
Desnutrio Energtico-protica
A desnutiiao eneigetico-pioteica (DEP) coiiesponde a uma gama de
condies patolgicas que apaiece poi decincia de ingestao, tianspoite
ou utilizaao de nutiientes, piincipalmente eneigia e piotenas, associadas
quase sempie a infeces.
A educaao alimentai e o acesso a alimentos saudveis constituiiao
feiiamentas indispensveis, que seiao tiabalhadas em conjunto com a pie-
venao e o contiole das diaiieias, das infeces iespiiatiias agudas e das
doenas imunopievenveis, medidas essenciais paia evitai a desnutiiao
ou o seu agiavamento.
Sobrepeso e Obesidade
Convivendo com o quadio caiencial apiesentado, obseiva-se no Biasil,
poi outio lado, a evoluao epidmica da obesidade e das enfeimidades cio-
nicas associadas alimentaao, paiticulaimente nos giupos de baixo nvel
socioeconomico, tendo alcanado piopoies da oidem de 50 entie os
adultos. Tiata-se, nos teimos em que hoje se apiesenta, de uma situaao
epide miolgica nunca antes expeiimentada.
A obesidade na populaao biasileiia est se toinando bem mais fieqen te
do que a pipiia desnutiiao infantil, sinalizando um piocesso de tiansiao
epidemiolgica que deve sei devidamente valoiizado no plano da sade cole-
tiva, estando ielacionada, em giande paite, com piticas alimentaies e estilo
de vida inadequada.
Aciescem-se a esses pioblemas os hbitos alimentaies inapiopiiados, que
constituem, igualmente, um giande desao. As difeientes cultuias populaies
ainda pieseivam tiadies e piticas alimentaies eiioneas sobie o valoi nu-
tiitivo, piopiiedades teiaputicas, indicaes ou inteidies de alimentos
ou de suas combinaes. Inuenciando ainda nos hbitos alimentaies, cabe
iegistiai o expiessivo volume de iefeies diiias ofeiecidas a difeientes
segmentos populacionais, sendo exemplo a meienda escolai.
Dados da I Semana Escola Piomotoia de Sade nas Escolas conimam
a tiansiao epidemiolgica que ocoiie em escolaies, salientando que a
desnutiiao tem menoi pievalncia que a obesidade.
Em levantamento poi amostiagem nas iegies do Butanta, Ipiianga,
Jabaquaia, Paielheiios, Sacoma, Vila Maiiana e Mooca, duiante a I Se-
mana de Piomoao de Sade nas Escolas, piomovido pela Secietaiia Mu-
nicipal de Educaao em paiceiia com a Secietaiia Municipal de Sade e
Univeisidades Pblicas e Piivadas de Sao Paulo, foiam avaliadas 5.074
ciianas quanto condiao nutiicional, com os iesultados apiesentados
na Tabela 3.
TABELA 3 DISTRIBUIO DOS DESVIOS NUTRICIONAIS SEGUNDO
AS FAIXAS ETRIAS
CONDIO NUTRICIONAL* < 2 ANOS 2 A 6 ANOS 7 ANOS TOTAL
Desnutrio 6 2,7% 41 2,3% 155 5,0% 202 4%
Risco nutricional 30 13,7% 169 9,6% 75 2,4% 274 5,4%
Eutrco 139 63,5% 1.204 68,2% 2.459 79,6% 3.802 74,9%
Sobrepeso 32 14,6% 231 13,1% 86 2,8% 349 6,9%
Obesidade 12 5,5% 120 6,8% 315 10,2% 447 8,8%
TOTAL 219 100,0% 1.765 100,0% 3.090 100,0% 5.074 100,0%
*Avaliao de condio nutricional (Sociedade Brasileira de Pediatria).
A avaliaao do ciescimento da ciiana e o melhoi instiumento piope-
dutico que se dispe paia avaliai sua condiao nutiicional. Os paiame-
tios antiopometiicos utilizados paia avaliaao do estado nutiicional das
ciianas foiam o peso e a estatuia ou, abaixo dos 3 anos, o compiimento.
Anemia
Um ponto piioiitiio da questao alimentai e nutiicional est ielacionado
decincia de micionutiientes, sobie as quais as avaliaes iecentes evi-
denciam um quadio pieocupante. No tocante decincia de feiio, iessal-
ta-se a anemia como pioblema nutiicional de maioi magnitude no Pas,
acometendo, sobietudo ciianas menoies de dois anos de idade e mulheies
no peiodo feitil nutiicional.
ilustiativo iefeiii que, no Estado de Sao Paulo, mesmo consideian-
do os notveis avanos obtidos na ieduao da moitalidade infantil e pie-
escolai, bem com no contiole da desnutiiao infantil, nos ltimos 30 anos,
a fieqncia de anemia em ciianas elevou-se piogiessivamente, atingindo
nveis de 50 em ciianas menoies de 5 anos.
Dados iecentes coletados poi Univeisidades Paiceiias, nas iegies do
Butanta, Paielheiios e Vila Maiiana, numa amostiagem de 683 ciianas
duiante a Semana Escola Piomotoia de Sade, piomovida pela Secietaiia
Municipal de Educaao em paiceiia com a Secietaiia Municipal de Sa-
de, indicou as pievalncias de anemia nos alunos da iede municipal, des-
ciitas na Tabela 4.
TABELA 4 PREVALNCIAS DE ANEMIA SEGUNDO FAIXAS ETRIAS
IDADE PREVALNCIA (%)
< 2 anos 54,5
2 a 4 anos 25,2
5 a 7 anos 14,5
> 7 anos 14,9
Esses dados conimam a alta pievalncia j iefeiida em outios estu-
dos de liteiatuia. Os casos de anemia diagnosticados sao encaminhados
s UBS de Refeincia e aos ambulatiios especializados das univeisida-
des paiceiias.
A alimentaao e fundamental paia a pievenao das decincias nutiicio-
nais, mas, quando estas se fazem piesentes, e necessiia a utilizaao de
suple mentos nutiicionais, poi meio dos pipiios alimentos foiticados ou
poi meio de medicamentos.
Muitas metodologias estao em avaliaao quanto sua eccia e funcionali-
dade como medida pieventiva e cuiativa da anemia feiiopiiva. Instituies que
atuam na iea da sade iecomendam a piolaxia com doses diiias de sais de
feiio ate 24 meses e a foiticaao de alimentos que sao habitualmente consu-
midos pelas ciianas.
No Municpio de Sao Paulo, foiam apiovadas leis sobie o assunto, toinando
obiigatiio o foinecimento de alimentaao especca paia atendei aos alunos
da iede pblica municipal de ensino (Lei Municipal n. 13.205, de 8 de novem-
bio de 2001, e Lei Municipal n. 13.285, de 9 de janeiio de 2002).
Diante do exposto, o Giupo de Tiabalho do Piogiama Escola Piomotoia
de Sade das Secietaiias Municipal de Educaao e Sade de Sao Paulo piopos
medidas piticas ielativas pievenao e combate anemia ielacionadas Foi-
ticaao de Alimentos com Feiio e a Suplementaao Medicamentosa.
Ficam excludas dos Piogiamas de Foiticaao e Suplementaao medi-
camentosa com feiio as ciianas e adolescentes com diagnsticos de ane-
mias hemolticas (falcifoime, talassemia e outias) ou doenas que levam
sobiecaiga de feiio.
Aes Desenvolvidas pelo Grupo de Trabalho do
Programa Escola Promotora de Sade SME/SMS
Projeto de preveno de acidentes e primeiros socorros nas escolas
Foi elaboiado o Manual de Piimeiios Socoiios paia sei utilizado no tiei-
namento de mil piofessoies paia a execuao dos piocedimentos de piimeiios
socoiios na escola, ielacionados aos piincipais acidentes e inteicoiincias
clnicas na infancia e adolescncia.
O Cuiso est sendo iealizado em todo o municpio, com dois agentes
de sade em cada unidade escolai, habilitados em piimeiios socoiios, poi
meio de tieinamento de 20 hoias em paiceiia com o Seivio de Atendimen-
to Medico de Uigncia (Sru). Em cada unidade escolai havei uma Caixa
e o Manual de Piimeiios Socoiios.
Sade bucal
Os piocedimentos coletivos em sade bucal integiam o Piogiama Esco-
la Piomotoia de Sade da Secietaiia Municipal de Educaao com as Diie-
tiizes da Atenao em Sade Bucal: ciescendo e vivendo com sade bucal, da
Secietaiia Municipal de Sade.
Estao sendo desenvolvidos pela equipe de Sade Bucal das unidades b-
sicas de sade nas unidades escolaies de sua iea de abiangncia, confoi-
me planejamento pievio.
O desenvolvimento de aes de piomoao, pievenao e iecupeiaao
de sade bucal do escolai nas escolas pblicas do municpio de Sao Paulo,
contii buindo paia a melhoiia das condies de sade bucal da populaao
infantil e adolescente, tem como objetivos especcos:
piopiciai aos docentes e discentes o conhecimento do piocesso
sade -doena dos piincipais agiavos em sade bucal, peimitindo que
adquiiam conhecimentos e hbitos que inteiiam de foima posi tiva
nesse piocesso, levando ao contiole dessas patologias, tiansfoiman-
do-os tambem em agentes de sade, estimulando o auto cuidado,
inseiii nos cuiiculos escolaies conhecimentos de educaao em sa-
de bucal, com contedos adequados a cada seiie (medio piazo),
contiibuii paia a oiientaao nutiicional,
efetuai o contiole das piincipais doenas bucais: ciie dentiia e
doen a peiiodontal, entie outias,
buscai integiaao da escola com a famlia e a comunidade,
estabelecei sistema de iefeincia e contia-iefeincia entie a escola e
as unidades bsicas de sade.
Nos tiabalhos desenvolvidos em 2005, duiante a I Semana Escola Pio-
motoia de Sade e, em 2006, na II Semana Escola Piomotoia de Sade, fo-
iam desenvolvidas aes de educaao em sade e pievenao em sade bucal
poi 400 piossionais da iede bsica de sade da Secietaiia Municipal de Sa-
de do municpio de Sao Paulo, entie os quais se incluem ciiuigies dentistas
(CD), Atendentes de Consultiio Dentiio (ACD), Tecnicos de Higiene Den-
tal (THD) e estudantes da Escola Tecnica de Cidade Tiiadentes, envolvendo
49.710 ciianas de 231 instituies. Foiam iealizadas escovaes supeivisio-
nadas com cieme dental uoietado em 7.758 ciianas e escovaao com gel de
uoieto de sdio a 1,23 em 1.377 ciianas de alto iisco paia ciie dentiia.
Neste ano, contamos com o apoio dos estudantes de odontologia das seguin-
tes Univeisidades: Univeisidade Ibiiapueia (Uin), Univeisidade Cidade de
Sao Paulo (Uicio) e Univeisidade de Santo Amaio (Uis).
Os insumos necessiios iealizaao das aes foiam piovidos pela Secie-
taiia Municipal da Sade (SMS) SP, contando tambem com contiibuies da
empiesa ColgatePalmolive (mateiial educativo, escova dental e cieme dental
com oi) e da Divisao de Piodutos Odontolgicos da 3M (3M ESPE).
Confoime o pioposto pela iea Tecnica de Sade Bucal, com a coope-
iaao da Cooidenadoiia Regional de Sade Leste e Supeivisao de Sade de
Cidade Tiiadentes, iniciou-se o piojeto de tiatamento iestauiadoi atiaum-
tico (TRA) paia as ciianas de alto iisco paia ciie dentiia no CEU Incio
Monteiio, em Cidade Tiiadentes, que em quatio dias da semana abiangeu
173 ciianas (esse piojeto continuou poi mais 6 dias).
Essa tecnica iestauiadoia nao iequei ambiente clnico odontolgico, po-
dendo sei iealizada no espao escolai sem compiometimento da qualidade
e da iesolutividade, e compieendeu a iemoao de tecido caiiado utilizando
pioduto base de papana e cloiamina (Papaciie
`
) e instiumentos manuais,
seguida de selamento das cavidades com cimento de ionomeio de vidio
(Ketac Molai Easymix
`
) doado pela 3M ESPE, maicando o incio do pio jeto
de TRA em laiga escala na cidade de Sao Paulo. Realizaiam-se tambem 326
exodontias em dentes decduos, nesses quatio dias.
Em 2007, duiante a III Semana Escola Piomotoia de Sade, os piocedi-
mentos coletivos foiam iealizados em apioximadamente 600 mil ciianas.
Ceica de 18 populaao de 0 a 14 anos na aao coletiva de escovaao dental
supeivisionada e o tiatamento iestauiadoi atiaumtico em 100 mil ciianas.
O iastieamento das doenas bucais foi iealizado inspeao bucal pelo
ciiuigiao-dentista (CD) da Unidade Bsica de Sade no pipiio ambien-
te escolai paia identicaao das condies bucais das ciianas, classi-
cando-as confoime o iisco que apiesentam em ielaao s doenas bucais
(ciie dentiia e doen a peiiodontal). A piesena do piofessoi na sala de
aula e impoitante no momento do iastieamento, paia mantei a disciplina
e, tambem, paia auxiliai o CD paia anotai os ciiteiios de iisco na cha. A
iealizaao de iestauiaes atiaumticas no pipiio espao escolai ou enca-
minhamento paia a UBS de iefeincia paia o tiatamento especco, consi-
deiando que apioximadamente 30 das ciianas necessitaiao de algum
tipo de inteivenao iestauiadoia.
As atividades educativas de educaao em sade devem sei planejadas de
acoido com a idade da ciiana ou seiie escolai e devei levai-se em conta
aspectos socioeconomico-cultuiais e compoitamentais da iegiao. Discoi-
ie-se sobie as caiacteisticas anatomofuncionais da cavidade bucal, sobie
a cionologia de eiupao dos dentes, sobie a placa bacteiiana, o peiigo do
acai, o uso de piodutos de higiene bucal, iecomendando-se ao pblico-
alvo que visite o dentista iegulaimente. Paia essa nalidade, encontia-se
em elaboiaao um manual paia subsidiai tais aes, denominado ciescen-
do e vivendo com sade bucal.
Sade ocular
Em 2006 e 2007, foi desenvolvido o Piojeto de Sade Oculai paia escolaies
da 1
a
seiie do ensino fundamental da iede municipal, em paiceiia com a SME.
Neste, o teste de Acuidade Visual foi de iesponsabilidade das Cooidenadoiias
de Educaao nas escolas da iede municipal, aps iealizaao de tieinamento pela
iea Tecnica de Sade Oculai SMS. As consultas geiadas pelos testes estao sen-
do iealizadas nos consultiios da iede bsica, UBS e nos locais iefeienciados na
pipiia iegiao da escola, poi meio de agendamento e bloqueio de vagas.
O geienciamento e contiole das consultas e a doaao dos culos estao
sob a iesponsabilidade da Secietaiia Municipal da Sade e o nmeio de
ciianas atendidas e a estatstica de afeces oculaies encontiadas seiao fu-
tuiamente divulgadas pela Secietaiia da Sade.
A SMS tieinou multiplicadoies paia aplicaao do Teste de Acuidade Visual
com a Tabela de Snellen, num total de apioximado de 90 pessoas. As Supei-
vises de Sade em conjunto com a Cooidenadoiia de Educaao tieinaiam 2
pessoas poi classe. Estao sendo iealizados os testes em 2.000 classes de 464 es-
colas, num total geial pievisto de 71.025 alunos.
Sade auditiva
Sade vocal dos professores
Duiante a I Semana Piomotoia de Sade, em maio de 2005, foiam ieali-
zadas aes de piomoao e pievenao da sade vocal dos educadoies com
distiibuiao do Manual A voz e neu instrunento e de atividades de voz, fala,
audiao e iudo em 51 plos de campanha de 17 subpiefeituias totalizando
282 encontios com 5.045 piofessoies.
Efetivaao do Decieto n. 45.924, que iegulamenta o Piogiama Munici-
pal de Sade Vocal, poi meio de ocinas de sade vocal, diiigidas aos pio-
fessoies, oiganizadas pelas tis secietaiias envolvidas: Sade, Educaao e
Gestao.
Avaliao da acuidade auditiva em escolas e CEI das Coordenadorias de
Educao de Pirituba e Penha
Com a chegada dos equipamentos paia Rede de Sade auditiva, teve in-
cio o piojeto piloto de Tiiagem Auditiva nas ciianas de 3 a 4 anos das CEI
municipais da iegiao noite com aes especcas de sade auditiva.
Sade da populao negra
Em viitude da alta concentiaao de populaao afiodescendente nas iegies
Leste e Sul da cidade de sao Paulo (48), as aes foiam diiecionadas no sentido
de infoimai aos educadoies conceitos sobie anemia falcifoime.
Enfatizou-se a necessidade dos educadoies obseivaiem e estaiem aten-
tos a algumas das sintomatologias da doena e da sua ielaao com o peiodo
de absentesmo e evasao escolai, paia tal est sendo oiganizado um Guia
paia piofessoies e educadoies sobie cuidados com os escolaies poitadoies
com hemoglobinopatias.
Medicinas tradicionais e prticas complementares em sade
As piticas de Medicinas Tiadicionais Chinesa possibilitam aos alunos
e piofessoies a opoitunidade de conhecimentos, em especial a aes inte-
giadas no campo da piomoao da sade e melhoiia da qualidade de vida da
comunidade escolai.
Ceica de 60 (71 piossionais de sade) das Unidades de Sade desen-
volvem pelo menos um tipo de pitica complementai e coipoial com aulas
em: Lian Gong, I Qi Gong, Tai Ch Pai Lin, dana ciiculai, Xiang e Lien Chi,
quei seja nas Escolas, quei seja em paiques municipais. Duiante a III Se-
mana Piomotoia de Sade, atingindo 3.830 ciianas e adolescente, alem de
331 piossionais da iea da educaao e 294 pessoas da comunidade.
O Lien Chi integia exeiccios e piticas coipoiais oiiginiios da China,
de execuao mais simples. Os movimentos do Lien Chi combinam exeic-
cios e gestos com iespiiaao e concentiaao, atuando na conscincia com
iepeicussao tanto no nvel siolgicoicoipoial como nas imagens mentais,
e, poi contei movimentos mais vigoiosos, constitui um caminho mais i-
pido paia o desenvolvimento do Qi e da conscincia.
Os piossionais da Medicina Tiadicional Chinesa desenvolveiao um
piojeto de capacitaao dos piossionais de sade nas unidades de Sade
e os piofessoies das escolas municipais de capacitaao em Lien Chi poi
apiesentai vantagens na simplicidade e do fcil apiendizado e favoiecei a
adoao pelos tieinandos de uma cultuia de auto-cuidados e apiofundamen-
to do auto-conhecimento e da Cultuia da Paz.
A extensao das piticas coipoiais tambem paia as escolas amplia as aes
de piomoao de sade paia uma faixa etiia onde os hbitos saudveis de
vida estao sendo consolidados.
DST/AIDS
Foiam desenvolvidas atividades de bate-papo sobie DSTiAios e pie-
venao, ocinas de sexualidade e pievenao de DSTiAios, palestias, de-
senvolvimento de dinamicas e biincadeiias com a tuima, entie outios com
a paiticipaao de 2375 alunos e 24 piossionais de sade. Os alunos foiam
incentivados a paiticipai de giupos nos seivios de DSTiAios da iegiao e
aiticulai as paiceiias, objetivando facilitai a oiganizaao e execuao das se-
guintes atividades:
estimulai a auto-estima no alunos e o compiometimento social,
desenvolvei piogiamas pieventivos e de atenao sade aos jovens,
estimulai o jovem paia que desenvolva sua capacidade citica e ve-
nha a tei uma postuia ieexiva sobie sexo seguio e diogas,
desenvolvei fatoies de pioteao na comunidade escolai paia estai
atenta quanto aos fatoies de iisco e adotai postuias em favoi de uma
cultuia de paz,
abiii espao paia discussao sobie sexo seguio, diogas e adolescncia
usando os educadoies (alguns j capacitados paia isso e outios a se-
iem capacitados pelos seivios de sade) e os pipiios piossionais
de sade da iede municipal que j foiam capacitados no tema sexua-
lidade (piojeto em paiceiia com a Scheiing),
implementai um piojeto cultuial (ainda em fase de discussao) em pai-
ceiia com uma empiesa paiticulai, que j nanciou uma pea teatial
sobie o tema: sexo seguio, adolescncia, diogas, a sei encenada em
Sao Paulo. Os alunos assistiiiam pea e depois debateiiam os temas e
faiiam tiabalhos (desenvolvendo a capacidade ciiativa, tal como dan-
a, msica, poemas, caitazes) com possvel piemiaao, unindo a sa-
de com a cultuia com baixos custos paia iede municipal.
Imunizao
As unidades bsicas de sade de iefeincia das unidades escolaies em pai-
ceiia com a Covisa (Cooidenadoia de Vigilancia em SadeiSMS) duiante a I,
II e III Semana Escola Piomotoia de Sade veiicaiam a situaao vacinal das
ciianas matiiculadas nas CEI Municipais, atiaves da leituia de caiteiia e en-
caminhaiam as ciianas com vacinaao incompleta paia as unidades bsicas
de sade paia complementaao de esquema vacinal e a implementaao de um
contiole poi paite da instituiao paia veiicaao de caiteiias de vacinaao.
Nas Cooidenadoiias de Educaao MoocaiAiicanduva, Penha, Cidade Ade-
mai, Campo Limpo e Santana, foiam lidas 4.632 caiteiias de vacinaao, sen-
do que 3.861 (83,35) estavam completas e 771 (16,64), incompletas.
Hepatite B
Foiam iealizadas aes educativas com palestias de sensibilizaao paia
vacinaao contia hepatite B, anlise das caiteiias de vacinaao e encami-
nhamento dos alunos s unidades bsicas de sade de iefeincia da unida-
de escolai paia atualizaao vacinal ou vacinaao na pipiia Escola quando
possvel.
No levantamento da situaao vacinal dos alunos e piossionais poi meio
de leituia de caiteiia de vacinaao contia a hepatite B, que e pieconizada pelo
Ministeiio da Sade paia a populaao menoi de 20 anos de idade, nas Co-
oidenadoiias de Educaao: Penha, Se, Cidade Ademai, Cidade Tiiadentes,
Sao Miguel, Paielheiios, Butanta, Lapa, Campo Limpo e Santana, Moocai
Aiicanduva, foiam lidas 17.607 caiteiias de vacinaao e 2.119 alunos foiam
vacinados. Foiam iealizadas tambem 21.424 palestias paia ciianas, adoles-
centes, piofessoies e pessoas dessas comunidades.
Os piossionais de sade das unidades bsicas de sade de iefeincia
das unidades escolaies evidenciaiam o desconhecimento sobie a doena
hepatite B, sua tiansmissao e pievenao poi paite dos alunos, pais e pessoas
da comunidade.
As palestias infoimativas foiam de giande inteiesse pelos alunos, pio-
fessoies e cooidenadoies de educaao.
As unidades bsicas de sade de iefeincia das unidades escolaies dao
continuidade a um cionogiama anual de leituia de caiteiia de vacina paia
atualizaao das mesmas, encaminhando os alunos com vacinaao incom-
pleta paia as unidades bsicas de sade paia complementaao de esque-
ma vacinal.
Programa sade na escola: o representante de sade escolar
como articulador entre a educao e a sade
Piojeto desenvolvido pelas Cooidenadoiias de Educaao e de Sade de
Paielheiios em paiceiia com a Unisa, envolvendo cinco Emef da iegiao e
cem educadoies.
Capacitai os piossionais da iea da educaao dos contedos temticos so-
bie a sade da ciiana e do adolescente, identicando as piincipais patologias ou
doenas que acometem os alunos, paia que possam oiientai as aes de sade e
pievenao nas escolas e junto aos seivios de sade.
Foi desenvolvido um piogiama educativo oiganizado em mdulos instiucio-
nais paia sei aplicado aos piofessoies comunitiios.
Os contedos dos mdulos foiam geiados a paitii de temas identicados
pelos igaos competentes da iea da sade que tiabalham com esse giupo
etiio. Esses temas foiam subdivididos em: sade oculai, sade bucal, sade
da ciiana e do adolescente: anemia feiiopiiva e avaliaao do estado nutii-
cional, desnutiiao, sobiepeso e obesidade, sade auditiva, desenvolvimento
neuiopsicomotoi (DNPM).
As aulas teiicas e piticas foiam ministiadas poi piossionais espe-
cializados de cada iea aos piofessoies comunitiios sobie os temas iden-
ticados. Aps as aulas, foiam discutidas as estiategias de aboidagem e
ensino dos temas em questao paia aplicaao com os alunos. Foi pioduzi-
do mateiial didtico pelos piofessoies de acoido com o cuiiculo de cada
tuima. Aps o cuiso, o piofessoi multiplicou o apiendizado a outios pio-
fessoies da escola.
Pr-projeto para implantao da educao para o trnsito no
currculo escolar - Projeto da Secretaria Municipal de Educao
com a Companhia de Engenharia de Trfego - CET
Educao de trnsito dos alunos e professores
O Cdigo de Tiansito Biasileiio, Lei n 9.509, de 23i9i1997, que entiou
em vigoi em 22i1i1998, contempla a educaao paia o tiansito como um di-
ieito de todos e devei piioiitiio dos componentes do Sistema Nacional de
Tiansito, deteiminando, no seu aitigo 76, o qual aima que a educaao paia
o tiansito sei piomovida na pie-escola e nas escolas de 1, 2 e 3 giaus.
Os alunos devem iecebei oiientaes quanto piomoao da sade e
da seguiana (tanto da sua, quanto das demais pessoas), o que os ajuda-
i no desenvolvimento de atitudes de iespeito ao piximo e da conana

necessiia paia a adoao e manutenao de compoitamentos seguios.
Idealmente, a aboidagem desses conceitos deve iniciai-se na pie-escola
e estendei-se pelas seiies escolaies.
Como paite do piogiama de educaao paia sade e seguiana, e impoi-
tante que as escolas desenvolvam piojetos de educaao paia o tiansito, os
quais ceitamente contiibuiiao paia a foimaao de futuios motoiistas mais
conscientes da impoitancia de compoitamentos adequados no tiansito, se-
guiana de pedesties e ocupantes de veculos etc.
A educaao paia o tiansito iepiesenta, acima de tudo, um exeiccio de
cidadania ao contiibuii paia melhoiai a vida em sociedade, na medida em
que pode evitai futuias tiansgiesses s leis de tiansito, as quais podem acai-
ietai acidentes que afetam nao apenas o infiatoi, mas coloca em iisco a vida
de outios cidadaos.
O tiabalho pieventivo constante pode contiibuii de foima signicati-
va paia a conscientizaao e a mobilizaao paia modicai situaes de iisco,
especialmente no que se iefeie ao tiansito. A infancia e adolescncia, como
peiodos de seies em foimaao de peisonalidade, constituem fases ideais
paia a iealizaao desse tiabalho.
1. Lovrs, L.A. et al. Avaliaao do estado nutiicional. In: Aco Lovrz, F. &
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A Experincia do Conselho de
Segurana Alimentar e
Nutricional do Paran
(CONSEA-PR): Conquistas
Realizadas, Potencialidades
Existentes e Principais Desaos
Silvia do Anaral Rigon
I
Introduo
Atualmente, no Biasil, tem-se como conceito de seguiana alimentai e
nutiicional a iealizaao do diieito de todos ao acesso iegulai e peimanente
a alimentos de qualidade, em quantidade suciente, sem compiometei o acesso
a outias necessidades essenciais, tendo como base piticas piomoto ias de sa-
de, que iespeitem a diveisidade cultuial e que sejam social, economica e am-
bientalmente sustentveis.
3
A constiuao desse conceito de iefeincia nacional e iesultado de um
tiabalho coletivo envolvendo a sociedade civil e os goveinos de caitei pio-
giessista e buscou a deniao de uma imagem-objetivo que iepiesentasse a
concietizaao de um dos piincipais anseios do povo biasileiio: a constiuao
de uma sociedade mais justa pautada na gaiantia da Seguiana Alimentai e
Nutiicional (SAN) paia todos. Confoime pode sei peicebido no decoiiei de
sua leituia, tiata-se de um conceito extiemamente abiangente, que ieete a
complexidade do tema apontando difeientes desaos a seiem vencidos.
I Nutiicionista e Piofessoia do Depaitamento de Nutiiao da Univeisidade Fe-
deial do Paian (UFPR). Mestie em Geogiaa Humana pela UFPR. Piesidente
do Cosr PR Gestao 2005i2006.
Atualmente, est na piesidncia da Gestao 2007i2008.
Mas como constiuii os piocessos paia toinai tal conceito uma iealidade
num contexto poltico que histoiicamente se mostiou sempie tao desfavoi-
vel O foitalecimento do binomio oiganizaao populai e paiticipaao social
na gestao democitica das polticas pblicas constitui-se sem dvida um ca-
minho a sei sempie tiilhado. A sociedade biasileiia j comea a encontiai al-
gumas das iespostas paia tais questionamentos, com iesultados concietos e
positivos que se tm efetivado em funao de piocesso oiganizativo que vem
se consolidando ao longo das ltimas decadas e mais intensamente nos lti-
mos anos. A instituiao dos conselhos com iepiesentantes da sociedade ci-
vil e do goveino paia o contiole social das polticas pblicas constitui-se uma
iniciativa impoitante e estiategica que peimite um ganho poltico em que h
um maioi compaitilhamento do podei e uma paiticipaao efetiva daqueles
que vivenciam os pioblemas tiatados pelos conselhos em seu cotidiano.
O piesente captulo tem poi objetivo apiesentai de foima desciitiva e ci-
tica o piocesso vivenciado pelo Conselho de Seguiana Alimentai e Nutiicio-
nal do Estado do Paian (Cosr-PR) na fase inicial e atual de seus tiabalhos
(dezembio de 2006). As piincipais conquistas, os desaos ainda existentes
e as potencialidades do tiabalho desenvolvido sao apiesentados piocuiando
valoiizai o piocesso vivenciado. As diculdades encontiadas sao destacadas,
bem como as estiategias adotadas paia o seu enfientamento.
Pietende-se com esta anlise foinecei elementos que apontem aspectos
da iealidade vivida poi uma instancia de contiole social no pas, apiesen-
tando simultaneamente questes desaantes que estimulem todos aqueles
que se envolvem e se inteiessam hoje poi paiticipai e contiibuii nos pio-
cessos de constiuao de novos caminhos paia um Biasil mais justo e livie da
inseguiana alimentai e nutiicional.
O Brasil e o Desafio da Construo da Segurana
Alimentar e Nutricional
A gaiantia do acesso a alimentos de qualidade, em quantidade suciente
e de modo peimanente paia todos, como base em piticas alimentaies mais
saudveis e sustentveis, tem sido o objetivo das polticas de SAN. Paia tanto,
faz-se necessiio o ieconhecimento desse diieito humano inalienvel pelos
goveinos e pela sociedade civil e a sua efetivaao em teimos concietos em n-
vel local, municipal, estadual e nacional. H tambem a necessidade de o Biasil
toinai-se um pas sobeiano quanto s decises que envolvem a seguiana ali-
mentai e nutiicional de sua populaao, iespeitando, valoiizando e mantendo
a sua cultuia alimentai iegional. Pode-se dizei que o diieito humano a uma
alimentaao adequada (DHAA) e a sobeiania alimentai constituem-se dois
pilaies fundamentais paia que a seguiana alimentai e nutiicional seja con-
cietizada no pas.
3,15
O pioblema da inseguiana alimentai e nutiicional acompanha a his-
tiia da sociedade biasileiia desde o seu peiodo colonial. No entanto,
apesai da sua existncia, o enfientamento do pioblema da fome no pas
nao foi consideiado piioiitiio pelos seus difeientes goveinantes, peima-
necendo poi sucessivas decadas numa situaao de invisibilidade institu-
cional. H iegistio apenas de aes emeigenciais de combate a epidemias
de fome iegistiadas poi difeientes histoiiadoies. Somente no incio do se-
culo XX e que se veiicam aes de caitei institucional como a ciiaao
do Comissaiiado da Alimentaao em 1918. O comissaiiado teve poi obje-
tivo iealizai a iegulaao dos pieos dos alimentos e foi ciiado como ies-
posta s difeientes gieves que se sucedeiam no peiodo em funao dos
baixos saliios e do desempiego. Lamentavelmente, o igao foi extinto 2
anos depois de sua ciiaao.
6

Nas decadas de 1930 e 1940, sob a inuncia do movimento da medicina
social, um giupo de medicos inicia uma discussao mais apiofundada sobie o
pioblema da fome e suas iepeicusses sobie a sade da populaao biasileiia.
Em 1946, Josue de Castio, ienomado medico peinambucano, com a publica-
ao de seu livio Geogiaa da fome, denuncia a giave situaao alimentai e nu-
tiicional do povo biasileiio apontando suas causas e indicando a necessidade
de um posicionamento dos goveinos iefeiente questao.
1
A paitii desse piocesso, o tema passou a estai piesente no ceniio das
polticas pblicas biasileiias, mas ainda sem a piioiidade necessiia, no sen-
tido de um enfientamento mais efetivo de sua pioblemtica e de seus de-
teiminantes. Piogiamas e aes de caitei assistencial foiam iealizadas em
difeientes ieas: alimentaao do tiabalhadoi, nutiiao mateino-infantil e ali-
mentaao escolai. No entanto, medidas estiutuiantes que combatessem as
causas dos giaves pioblemas sociais que deteiminavam a piivaao do acesso
ao alimento foiam sistematicamente posteigadas.
14,17
Na decada de 1990, o debate sobie a questao volta ao ceniio nacional
com a publicaao do Mapa da Fome, documento que divulga infoimaes
levantadas poi uma pesquisa de ambito nacional iealizada pelo Instituto
de Pesquisa Economica Aplicada (Ivr), apontando o contingente de 32
milhes de biasileiios vivendo em situaao de indigncia.
11

A divulgaao da situaao geiou uma mobilizaao nacional. Atendendo
a uma pioposta do Paitido dos Tiabalhadoies e a uma convocaao do Mo-
vimento pela tica na Poltica, o entao piesidente Itamai Fianco iecebe o
Plano de Combate Fome e Miseiia assumindo o compiomisso de efeti-
v-lo. No documento, consta tambem o piojeto de ciiaao do Conselho Na-
cional de Seguiana Alimentai (Cosr), que ocoiiei em 13 de maio de
1993 pelo Decieto n. 807 de 24i4i93.
12

A constituiao do Cosr foi consideiada um avano de extiema im-
poitancia paia a consolidaao das polticas pblicas com foco na piomoao
da seguiana alimentai e nutiicional. O Cosr, sendo um espao de aiti-
culaao e de dilogo da sociedade civil com o goveino paia gestao de pol-
ticas na iea da alimentaao e nutiiao e iealizaao de seu contiole social,
potencializou uma seiie de aes estiategicas compiometidas com a SAN,
contiibuindo paia a iealizaao de impoitantes avanos.
Alem das aes desenvolvidas pelo Cosr com foco nas polticas pbli-
cas, a mobilizaao nacional contou com segmentos da sociedade civil que j
atuavam na iea e com a adesao de muitas pessoas e instituies que se sen-
sibilizaiam com o pioblema, oiganizando-se em comisses, comits e iedes
de aes de combate fome e contia a miseiia. Os comits do movimento da
Aao da Cidadania constituem-se em um impoitante exemplo de tiabalho
iea lizado a paitii desse momento histiico.
12
Dentie difeientes cones que animaiam e aiticulaiam esse piocesso
que ocoiieu em piaticamente todo o Biasil, destaca-se a figuia do soci-
logo Heibeit de Souza, o Betinho, consideiado um de seus piincipais
mentoies.
12
O Cosr e a Secietaiia Nacional da Aao da Cidadania com a colaboia-
ao do Comit das Empiesas Pblicas foiam os iesponsveis pela oiganizaao
e iealizaao da I Confeincia Nacional de Seguiana Alimentai (I CNSAN)
em 1994. A I CNSAN foi consideiada um maico na deniao dos piincipais
eixos estiategicos paia a constiuao da Poltica de Seguiana Alimentai em
nvel nacional.
Mesmo com as impoitantes conquistas iealizadas, em janeiio de 1995, o
Cosr foi extinto pelo novo goveino, nao sendo possvel a implantaao da
poltica nacional de SAN confoime pioposies da I CNSAN.
12
Apesai da lacuna de quase dez anos em teimos da ausncia da iealizaao
de polticas pblicas efetivas de piomoao da seguiana alimentai e nutiicio-
nal, deve sei destacada a impoitante atuaao da sociedade civil oiganizada
constituindo, em 1998, o Fium Biasileiio de Seguiana Alimentai e Nutii-
cional (FBSAN). A paitii de sua ciiaao, o FBSAN atuou como impoitan-
te atoi social na luta pela piomoao da Seguiana Alimentai e Nutiicional
como tema piioiitiio no ambito das polticas pblicas e em favoi da ieati-
vaao do Cosr.
A iecolocaao do tema da seguiana alimentai e nutiicional na agenda
do Goveino Fedeial e ieativaao do Cosr somente ii ocoiiei em 2003,
com o compiomisso assumido pelo goveino iecem-eleito de piioiizai a te-
mtica em seu mandato.
A II Confeincia Nacional de Seguiana Alimentai e Nutiicional (II
CNSAN), oiganizada pela nova gestao do Cosr foi iealizada em maio
de 2004 em Olinda, PE. Na confeincia, foiam discutidas e elencadas as
piincipais diietiizes e piioiidades paia a Poltica Nacional de Seguiana
Alimentai e Nutiicional tendo sido iecomendado ao Cosr nacional a
foimulaao e o encaminhamento da Lei Oiganica de SAN paia iegulamen-
taao, visando a a ciiaao de um Sistema de Seguiana Alimentai e Nutii-
cional em nvel nacional.
4

A paitii da II CNSAN, o Cosr, com as paiceiias estabelecidas com
Cosrs estaduais, fiuns estaduais e iegionais de SAN, buscou iealizai
as discusses necessiias paia a concepao de uma pioposta de lei oiga-
nica que possibilitasse a concietizaao da Poltica Nacional de SAN, me-
diante a instituiao de um Sistema de Seguiana Alimentai e Nutiicional
(Sis). A pioposta de lei, que tiamitou pelas instancias do legislativo com
ielativa iapi dez em funao do seu meiito foi sancionada pelo Piesidente da
Repblica em 15 de setembio de 2006. Constituiu-se a Lei n. 11.346, deno-
minada Lei Oiganica de Seguiana Alimentai e Nutiicional (Los).
5
Consideiada uma lei de concepao abiangente e inteisetoiial, baseia-se na
piomoao e gaiantia do diieito humano alimentaao adequada e na sobe-
iania alimentai. Segundo a lei, o Sis tei sua dinamica de funcionamento
fundamentada nos piincpios da Poltica Nacional de SAN. As confeincias
nacionais, estaduais e municipais sao consideiadas espaos demociticos de
pioposiao de polticas de SAN, implantadas e implementadas poi camaias
goveinamentais inteisetoiiais de SAN existentes nas esfeias fedeial, estadual
e municipal com a paiticipaao ativa dos Conselhos de SAN (Cosrs). Paia
efetivaao das piopostas, devem sei foimulados Planos de Seguiana Alimen-
tai com diietiizes, metas e pievisao de iecuisos e de suas fontes. A concepao
de instiumentos paia o seu monitoiamento e avaliaao tambem deve sei ieali-
zada. Os piogiamas e as aes apontados pelos planos necessitam sei integia-
dos, envolvendo difeientes setoies de goveino e a sociedade civil.
5
Com base no conhecimento e na compieensao da abiangncia da dinami-
ca de implantaao da Poltica de SAN e do Sis, toina-se evidente a impoi-
tancia do papel que os Cosrs desempenham ao longo de todo o piocesso,
atuando em nvel nacional, estadual e municipal.
O Contexto Paranaense e a Insegurana Alimentar
e Nutricional
Atualmente, o Paian e em um dos Estados biasileiios com elevados pei-
centuais de expoitaao de alimentos, sobietudo de soja, situaao que vem pio-
movendo nos ltimos anos o avano do agionegcio e a diminuiao de ieas
de pioduao de alimentos bsicos paia consumo de sua populaao.
7
A concen-
tiaao fundiiia elevada e o piedomnio dos monocultivos sao elementos que
tm geiado ceniios desfavoiveis paia os pequenos agiicultoies e suas fam-
lias, que, em funao da piessao e da existncia de poucas polticas efetivas que
os apiem, tendem a vendei suas teiias e migiai paia as cidades.
Esses peis agicola e agiiio foitalecidos pelo piocesso de modeiniza-
ao da agiicultuia contiibuiam paia intensicai nas decadas de 1970, 1980
e 1990 o piocesso do xodo iuial, fazendo com que houvesse uma migiaao
acentuada de pessoas do campo paia a capital, Cuiitiba, e paia os municpios
da iegiao metiopolitana (RMC). Assim, em Cuiitiba e na RMC, tendem a con-
centiai-se pioblemas ielativos inseguiana alimentai uibana, como a falta
de acesso aos alimentos em funao da baixa ienda e do desempiego.
10
Das 385 mil piopiiedades iuiais do Estado, 86 coiiespondem a mi-
nifndios que contam com somente 27,7 da iea disponvel. Assim, ape-
sai de os maioies peicentuais de piopiiedades iuiais apiesentaiem o peil
da agiicultuia familiai, quando se consideia a extensao de teiia, a estiutuia
agiiia do Paian caiacteiiza-se pelo piedomnio de latifndios.
10
Em viitude desse peil, o Estado conta com uma histiia de oiganiza-
ao no campo em favoi da iefoima agiiia e da valoiizaao da agiicultuia
familiai camponesa e da agioecologia. A atuaao bastante ativa de seus mo-
vimentos sociais tem contiibudo paia que o piocesso do xodo iuial mais
intenso venha diminuindo nos ltimos 5 anos, giaas ao foitalecimento da
agiicultuia familiai e concepao de polticas pblicas voltadas paia o seg-
mento e paia a piomoao da seguiana alimentai.
Com base nessa tiajetiia de oiganizaao populai, foiam obtidas dife-
ientes conquistas no campo das polticas pblicas, tanto em nvel fedeial
quanto estadual, piocesso que vem geiando melhoia nas condies de vida
da populaao iuial. No entanto, apesai dos impoitantes avanos, que sem
dvida contiibuem paia a consolidaao da seguiana alimentai tanto no ce-
niio iuial quanto uibano, muito ainda necessita sei feito paia ieveitei o
giave quadio demogico e socioeconomico delineado nas ltimas decadas
pelas polticas de goveino que foitaleceiam, sobietudo, o agionegcio e os
complexos agioindustiiais.
Dessa foima, pode-se dizei que o Estado do Paian constitui um teiii-
tiio de contiastes, onde a iiqueza pioduzida e os iecuisos existentes con-
centiam-se em pequenos peicentuais de deteiminadas famlias e giupos.
Poi outio lado, um impoitante contingente populacional vive com ienda
insu ciente paia a manutenao de condies bsicas de vida. Consideiando
como indicadoi socioeconomico o peicentual de indigentes, o Paian apie-
senta uma media de 20,88, e o Biasil, um valoi peicentual de 29,26. Entie
suas iegies, destaca-se a situaao da populaao da iegiao centio ociden tal
como a mais pieocupante, 40,87 de sua populaao vive com menos de U$
1,00 poi dia. A melhoi situaao foi obseivada na iegiao noite cential, onde
somente 13,16 de sua populaao vive em indigncia. A iegiao metiopoli-
tana de Cuiitiba concentia o maioi nmeio de pessoas vivendo em situaao
de indigncia no Estado, um total de 464.557 indigentes.
10

Os piocessos desciitos ieetem-se nas condies de vida da populaao
do Estado que, poi sua vez, manifestam-se no peil de sade e nutiiao
dos giupos mais vulneiveis. Dados foinecidos pelo Sistema de Vigilan-
cia Alimentai e Nutiicional (Sisv) do Paian ielativos aos indicadoies
de 2004 apontaiam signicativa pievalncia de casos de baixo peso paia a
idade em ciianas menoies de 7 anos, na faixa dos 6 aos 47 meses (taxas
entie 5,1 a 7,9). Ao mesmo tempo ocoiie o acmulo de casos de sobie-
peso paia a idade entie ciianas de 48 a 83 meses (taxas com vaiiaao
de 5 a 6,4). A avaliaao do estado nutiicional das gestantes iealizada
tambem pelo Sisv apontou que 21 do giupo monitoiado apiesentou
baixo peso em ielaao altuia e 23 iegistiaiam situaao de sobiepeso,
valoies que mantm o peil nutiicional obseivado nos ltimos seis anos.
13

A constataao da co-existncia de situaes de baixo peso em ciianas e
gestantes e tambem de sobiepeso nos mesmos giupos, em peicentuais
acima dos espeiados, indica a existncia de m nutiiao, que poi sua vez
est ielacionada a situaes de inseguiana alimentai e nutiicional, devi-
do falta de acesso a alimentos e s condies paia a manutenao de uma
alimentaao saudvel.
Apesai do ceniio apiesentado sei iesultante de um piocesso histiico
bastante complexo e que tende a geiai cada vez mais desdobiamentos, devem
sei mencionados alguns avanos que, mais iecentemente, tm sido deli-
neados no campo da seguiana alimentai no estado e que apontam a exis-
tncia de sensibilidade paia com a temtica e um esfoio do atual goveino
em piomovei o enfientamento das questes de inseguiana alimentai de
caitei emeigencial associado algumas aes estiutuiantes.
Dentie os piogiamas desenvolvidos no Paian paia enfientamento
mais diieto das situaes de inseguiana alimentai, devem sei citados em
funao da sua impoitancia e abiangncia: o piogiama estadual Leite das
Ciianas, que iealiza a suplementaao diiia de leite paia ciianas meno-
ies de 3 anos de famlias de baixa ienda com base na aquisiao do leite de
pequenos e medios piodutoies iuiais do pipiio Estado, o piogiama fe-
deial de tiansfeincia de ienda Bolsa Famlia, o Piogiama de Aquisiao de
Alimentos da Agiicultuia Familiai (PAA), de ambito fedeial e geienciado
pelo Estado em paiceiia com a Conab, o Piogiama Luz Fiateina, o Pio-
giama Taiifa Social da gua e o Piogiama de Hoitas e Cozinhas Comuni-
tiias (Pvoous) iealizado pelo estado em paiceiia com o Ministeiio do
Desenvolvimento Social (MDS).
A Mobilizao Social em Favor da Segurana Alimentar
no Paran
Apesai da existncia de movimentos sociais bastante atuantes no Paian
em causas ielacionadas diieta ou indiietamente seguiana alimentai, deve
sei destacada a intensicaao do piocesso de sensibilizaao e oiganizaao
de um nmeio maioi de entidades envolvidas com a temtica a paitii da de-
cada de 1990. O Movimento Aao de Cidadania contia a Fome, a Miseiia
e pela Vida constitui-se no Paian, e tambem no iestante do pas, contii-
buindo com sua atuaao paia o enfientamento do pioblema da inseguiana
alimen tai. O Comit de Entidades Pblicas no combate fome (Corv) tam-
bem se oiganiza no Estado no mesmo peiodo. Em 1996, ocoiie a ciiaao,
em Cuiitiba, do Giupo de Estudos e Aes em Seguiana Alimentai e Nu-
tiicional (Grs) como um dos desdobiamentos do Seminiio sobie Vi-
gilancia Nutiicional e Seguiana Alimentai piomovido pelo entao Centio
de Refeincia em Alimentaao e Nutiiao vinculado Univeisidade Fedeial
do Paian e ao Depaitamento de Nutiiao. Esse piogiama congiegou pio-
fessoies, tecnicos e piossionais de difeientes instituies, iepiesentantes
de entidades pblicas e da sociedade civil e movimentos sociais oiganizados
visando discussao e concepao de piopostas de polticas pblicas inteise-
toiiais na iea de SAN. O Grs tiabalhou de foima mais intensa no pe-
iodo de 1996 a 1998, sendo que nos anos subseqentes algumas atividades
foiam iealizadas poi alguns de seus integiantes como desdobiamentos do
tiabalho iniciado pelo giupo.
8
Com a instituiao do Piogiama Fome Zeio em nvel nacional no ano de
2003, a temtica ganha nova foia tambem no Estado, desencadeando a mo-
bilizaao de difeientes setoies do goveino e da sociedade civil paia concepao
de piopostas de piogiamas de SAN com o caitei inovadoi. No mesmo ano,
ocoiie a constituiao do Fium de Seguiana Alimentai e Nutiicional do Pa-
ian (Frs-PR), que iniciou um tiabalho de agiegaao de instituies da so-
ciedade civil com atuaao na iea da SAN, visando constiuao de um espao
de dilogo com o goveino e de pioposiao de polticas pblicas sob a tica da
socie dade civil oiganizada que militava na iea. O Talhei-PR, iealizando um
tiabalho de mobilizaao e de oiganizaao das famlias mais expostas insegu-
iana alimentai e nutiicional nas iegies paianaenses, tambem contiibuiu com
o piocesso de mobilizaao populai no estado em favoi da SAN.
8
Como iesultado da intensicaao do piocesso oiganizativo no Pa-
ian, ocoiie ainda no mesmo ano a instituiao do Conselho Estadual de
Seguiana Alimentai e Nutiicional (Cosr-PR).
O Cosr-PR consiste num igao colegiado institudo pelo Decieto n.
1.556, de 9i7i2003. Tem poi objetivo iealizai o assessoiamento imediato ao
goveinadoi do estado paia a pioposiao de diietiizes geiais da Poltica Es-
tadual de Seguiana Alimentai e Nutiicional. A iealizaao do contiole so-
cial das polticas pblicas ielacionadas com a iea de SAN tambem deve
sei efetuada pelo Cosr-PR. O conselho conta com 39 conselheiios ti-
tulaies, dentie os quais 13 sao membios iepiesentantes do goveino (pio-
poiao de 1i3 do total) e 26 sao membios iepiesentantes da sociedade civil
(piopoiao de 2i3 do total).
O Cosr-PR encontia-se vinculado Secietaiia dos Conselhos da Se-
cietaiia de Estado do Tiabalho, Empiego e Piomoao Social (SETP).
A piimeiia gestao do Cosr-PR foi empossada pelo goveinadoi do
Estado, Robeito Requiao, em 16 de outubio de 2003. Coube piimeiia
gestao a oiganizaao juntamente com o goveino e a sociedade civil, de doze
confeincias iegionais de SAN, piepaiatiias paia a I Confeincia Estadual
de Seguiana Alimentai e Nutiicional (I Crs-PR), que ocoiieu nos dias 6
e 7 de feveieiio de 2004. A I Crs-PR apontou as seguintes diietiizes paia
as polticas de SAN do Paian:
1. Piomoao e incoipoiaao da dimensao do Diieito Humano Ali-
mentaao Adequada (DHAA) nas polticas pblicas, tendo como
piincpio de sua consecuao o ieconhecimento e o apoio aos seguin-
tes mecanismos fundamentais:
efetivaao da iefoima agiiia,
foitalecimento da agiicultuia familiai piioiizando o modelo
agioecolgico de pioduao de alimentos,
geiaao de estiategias de geiaao de empiego e ienda e polticas
pblicas de ienda mnima,
piomoao da nutiiao humana como componente da sade.
2. A piomoao da educaao voltada SAN, da vigilancia do estado nu-
tiicional de populaes em iisco sociobiolgico e do iespeito s cul-
tuias alimentaies iegionais como estiategia de empodeiamento da
sociedade paianaense, na constiuao paiticipativa do diieito huma-
no alimentaao adequada.
3. A gaiantia e o foitalecimento da iegionalizaao e municipalizaao
das aes inteisetoiais voltadas seguiana alimentai e nutiicional
sustentvel, bem como o seu contiole social.
Na I Crs-PR, foiam eleitos os conselheiios paia a segunda gestao do
Cosr-PR (2004-2006) e os 36 delegados do Paian paia a II Confeincia
Nacional de SANS (II CNSAN), iealizada na cidade de Olinda, PE, em mai-
o de 2004.
O Trabalho do CONSEA-PR: Principais Realizaes e
Dificuldades Encontradas
Aps o cuito, mas intenso peiodo de tiabalho da piimeiia gestao do
Cosr-PR, a segunda gestao, eleita na I Crs-PR, iniciou seus tiaba-
lhos em maio de 2004 visando constiuao de um espao paiticipativo de
discus sao e pioposiao de polticas pblicas voltadas SAN, bem como de
contiole social das mesmas no ambito do Paian.
Um aspecto positivo que contiibuiu com o tiabalho do Cosr-PR
em sua segunda gestao foi a indicaao do seu piesidente, Weinei Fuchs,
paia atuai como um dos dois iepiesentantes da Regiao Sul na gestao do
Cosr nacional. A paiticipaao do pastoi Fuchs no Cosr contiibuiu
paia facilitai o inteicambio de infoimaes entie os dois conselhos e possi-
bilitai que o Cosr-PR paiticipasse mais ativamente nas discusses sobie
a Lei Oiganica de Seguiana Alimentai.
Tambem deve sei mencionada a efetivaao de uma integiaao maioi
do Cosr-PR com os Cosrs de Santa Cataiina e Rio Giande do Sul
no peiodo da segunda gestao. O piocesso efetivou-se em funao de en-
contios iegionais que passaiam a ocoiiei a paitii desse ano, peimitindo
a iealizaao de discusses sobie pioblemas comuns e a identicaao de
aes estiategicas a seiem implementadas em nvel iegional. O Cosr-
PR iealizou o Encontio dos Cosrs da Regiao Sul no piimeiio semes-
tie de 2005 e paiticipou do Encontio dos Cosrs em Poito Alegie, RS,
no segundo semestie de 2005. Tambem paiticipou do mesmo evento em
2006, em Joinville, SC. O tema da agiicultuia familiai foi consideiado de
giande impoitancia paia os tis estados e elencado como piioiidade paia
encaminhamentos iegionais.
Ainda no ano de 2004, o Cosr-PR buscou consolidai uma paiceiia
com a TV Educativa paia o desenvolvimento de um piogiama mensal sobie
SAN. Na epoca, o conselho consideiou estiategico o desenvolvimento de tal
tiabalho, no sentido de que viabilizaiia uma abiangente divulgaao do tema
da SAN em nvel estadual e nacional, possibilitando tanto o acesso da popu-
laao a uma discussao de caitei mais conceitual sobie o tema como, tam-
bem, a divulgaao de infoimaes sobie os piincipais piogiamas e polticas
pblicas e aes desenvolvidas pela sociedade civil.
Nesse mesmo ano, poi ocasiao da comemoiaao do Dia Mundial da Ali-
mentaao em outubio, o Cosr-PR juntamente com o Fium Estadual
de Seguiana Alimentai (Frs-PR) e outias entidades e instituies que
mili tam pela causa da SAN no Paian piomoveiam um ato pblico contia
a libeiaao do plantio e comeicializaao de alimentos tiansgnicos no pas,
mediante a assinatuia de um abaixo-assinado que foi encaminhado ao go-
veinadoi e ao piesidente da Repblica.
A avaliaao da atuaao do Cosr-PR nos anos de 2003 e 2004 iealizada
pelos pipiios conselheiios no nal de 2004 apontou alguns avanos conquis-
tados, mas identicou diculdades impoitantes a seiem vencidas paia que um
tiabalho mais efetivo pudesse acontecei em 2005, dentie as quais foiam apon-
tadas as seguintes questes:
1. Apesai de a giande paite das entidades da sociedade civil eleita paia
compoi o Cosr-PR tei um envolvimento com questes diieta ou
indiietamente iefeientes ao tema da Seguiana Alimentai e Nutiicio-
nal, os conselheiios identicaiam como uma diculdade inicial paia
iealizaao do tiabalho a falta de capacitaao com apiofundamento
sobie o tema, consideiado bastante complexo. Tal situaao inteife-
iiu negativamente no tiabalho das camaias temticas em 2004, as
quais tinham poi incumbncia a discussao e a pioposiao de temas
ielativos iea agioalimentai, nutiiao e sade, institucionalidade e
comunicaao e elaboiaao da Poltica e Plano Estadual de Seguiana
Alimentai e Nutiicional. Em funao da falta de conhecimento mais
apiofundado, inclusive ielativo gestao de polticas pblicas, os con-
selheiios paiticipantes das camaias temticas passaiam a encontiai
ieais diculdades paia posicionaiem-se de foima mais fundamenta-
da em ielaao s demandas vindas paia o conselho.
2. Aps sucessao contnua de atendimento s demandas emeigenciais
que se apiesentaiam, exigindo a atenao e atuaao imediata dos con-
selheiios ao longo de 2004, foi consideiada necessiia a iealizaao de
um planejamento estiategico paia a atuaao nos anos de 2005i2006.
A identicaao da existncia de diculdades poi paite do Cosr-PR
em inteivii mais ativamente no piocesso de conduao e de pioposiao
das polticas pblicas tambem iefoiou a necessidade de um tiabalho
tecnico de planejamento que se iealizou em dezembio de 2004.
O piocesso do planejamento, bastante iico, possibilitou maioi peiodo de
contato e de inteiaao entie os conselheiios, peimitindo ieexao conjunta
sobie o momento histiico vivido pelo Cosr-PR. A identicaao das po-
tencialidades, desaos e limitaes existentes e a deniao de piioiidades de
tiabalho a cuito, medio e a longo piazo foiam efetuadas. Difeientes estiate-
gias foiam elencadas pelos paiticipantes paia concietizaao de questes piio-
iitiias paia o avano do tiabalho. A paitii desse momento, destacaiam-se no
hoiizonte de tiabalho do conselho os seguintes objetivos piioiitiios:
piomovei a capacitaao dos conselheiios em SAN piopiciando con-
dies paia um contiole social efetivo,
fomentai a ciiaao eiou foitalecimento de fiuns, comisses e comi-
ts municipais e iegionais de SAN visando inteilocuao do Cosr
com municpios e iegies tendo em vista a iealizaao de amplo pio-
cesso de contiole social,
gaiantii a concepao paiticipativa e a implantaao de uma Poltica Es-
tadual de SAN, compiometida com a piomoao do Diieito Humano
alimentaao adequada,
iealizai o acompanhamento das polticas de SAN no Paian avalian-
do seu impacto e sugeiindo modicaes quando necessiio.
A estiutuiaao de uma secietaiia executiva paia atendei s demandas
tecnicas e administiativas e contiibuii com a agilizaao dos tiabalhos deni-
dos na atividade de planejamento foi apontada como estiategia fundamental
paia iealizaao das piioiidades pautadas. O Cosr-PR desde a sua pii-
meiia gestao contou com uma secietaiia executiva que atendia tambem o
Conselho da Ciiana e do Adolescente, o Conselho do Idoso, o Conselho
do Tiabalho e o Conselho da Assistncia Social. Em funao dessa estiutu-
ia excessivamente enxuta paia as demandas existentes, conguiou-se des-
de o incio dos tiabalhos do Cosr-PR a necessidade de uma secietaiia
executiva exclusiva.
Como iesultados concietos da efetivaao das questes piioiitiias aponta-
das pelo planejamento estiategico, pudeiam sei veiicados ao nal de 2005:
1. Realizaao da piimeiia capacitaao paia os conselheiios no ms de
maio. Em junho de 2005, iealizou-se uma nova capacitaao em SAN,
com foco na discussao da gestao, mas j na tica da piomoao e exigi-
bilidade do Diieito Humano Alimentaao Adequada. A iefeiida ca-
pacitaao foi diiecionada paia os conselheiios e diietoies e tecnicos
dos esciitiios iegionais da SETP, estiutuia que iepiesenta em nvel
iegional a secietaiia qual se encontia vinculado o Cosr-PR. No
entanto, as muitas demandas que se seguiiam paia o Cosr-PR nao
peimitiiam a iealizaao de mais uma capacitaao no segundo se-
mestie de 2005, fato que compiometeu paicialmente a qualidade das
discusses e encaminhamentos iealizados.
2. Realizaao de oito encontios em iegies impoitantes e estiategicas
do teiiitiio paianaense visando constituiao de comisses iegionais
de seguiana alimentai buscando a inteilocuao entie o Cosr e os
municpios do inteiioi do estado. Os eventos tambem objetivaiam a
iealizaao de avaliaao sobie o andamento dos piincipais piogiamas
de SAN desenvolvidos no Paian (Piogiama Estadual Leite das
Ciianas, Piogiama Bolsa Famlia, Piogiama de Aquisiao de Ali-
mentos da Agiicultuia Familiai, Piogiama de Hoitas e Cozinhas Co-
munitiias (Pvoous).
3. Elaboiaao de pioposta inicial da Lei Estadual de SAN e seu encami-
nhamento ao Gabinete da Casa Civil.
4. Elaboiaao de documentos pieliminaies sobie a Poltica Estadual de
SAN paia debate com as camaias temticas do Cosr-PR e comis-
ses iegionais constitudas.
5. Posicionamento e mobilizaao em ielaao s temticas ielevantes
paia a SAN em eventos pblicos.
6. Paiticipaao na discussao do piocesso de implantaao da meienda
escolai oiganica no Estado do Paian. Poi sei um tema geiadoi e
potencializadoi das aes de SAN, foi consideiado piioiitiio paia o
Cosr-PR em sua atuaao em 2005. O Cosr-PR oiganizou jun-
tamente com a Rede Ecovida de Agioecologia, com a ONG Teiia de
Diieitos, com a Fr:vr-Sul (Fedeiaao dos Tiabalhadoies da Agii-
cultuia Familiai da Regiao Sul) e com todas as entidades que paiti-
cipaiam da Joinada Paianaense de Agioecologia uma manifestaao
pblica em favoi da Meienda Escolai Ecolgica no evento estadual
Paian Oiganico em dezembio de 2005.
7. Incentivo iealizaao de atividades na Semana do Dia Mundial da
Alimentaao em viias iegies do estado, inclusive com a paiticipa-
ao do Cosr-PR em encontios micioiiegionais de SAN.
No piimeiio semestie de 2006, a nao-viabilizaao da secietaiia executiva
exclusiva paia o Cosr-PR piejudicou o andamento de seus tiabalhos. Ha-
via uma pievisao de efetivaao de um tiabalho mais diieto com as comisses
iegionais foimadas em 2005, no sentido de podei sei iealizado um tiabalho
de inteiioiizaao mais intenso. Apesai do tiabalho excelente de alguns dos
conselheiios do Cosr-PR de iegies do inteiioi do Estado, que piocuia-
iam cumpiii com seu papel deslocando-se paia os municpios de sua iea de
abiangncia, paia um piocesso mais qualicado de contiole social dos pio-
giamas e polticas, a inteilocuao do Cosr-PR com as iegies cou aquem
do desejado.
Consideiando tei chegado a um limite de suas condies de tiabalho,
o Cosr-PR buscou piessionai o goveino no intuito de sei viabilizada a
contiataao de um assessoi paia assumii em tempo integial o tiabalho de
mobilizaao e oiganizaao das comisses iegionais. Entidades-membio do
Cosr-PR contiibuiam paia continuidade do tiabalho, piocuiando com
isso viabilizai as condies paia a efetivaao da secietaiia-executiva exclu-
siva ou de uma assessoiia.
Contando com uma assessoiia em tempo integial a paitii de julho de 2006,
o Cosr-PR pode, entao, dai seqncia ao tiabalho j iniciado em 2005 e
iealizai no peiodo de setembio a outubio de 2006, 13 encontios iegionais
de SAN. O objetivo de tais encontios foi ieativai o contato e piomovei maioi
apioximaao com as iegies do Estado e iespectivos municpios ietomando
o piocesso de dilogo com as comisses iegionais. Nesses encontios, 15 co-
misses iegionais foiam foimadas ou ieativadas, com a missao de mobilizai
os iespectivos municpios, de sua iea de abiangncia paia as discusses em
toino da temtica da SAN, oiganizai as confeincias iegionais pievistas paia
aconteceiem em novembio de 2006 e oiganizai eventos no Dia Mundial da
Alimentaao (16 de outubio de 2006). Ao nal do piocesso, estimou-se que
mais de 650 pessoas paiticipaiam dos encontios piomovidos nas difeientes
iegies do Paian duiante o peiodo.
Na seqncia, impoitantes eventos foiam iealizados nas iegies do Esta-
do pelas Comisses Regionais de SAN paia comemoiaao do Dia Mundial da
Alimentaao (16 de outubio), sendo esta consideiada uma etapa impoitan-
te de piepaiaao, sensibilizaao e mobilizaao paia confeincias iegionais e
paia a confeincia estadual de SAN.
No decoiiei de todo o ms de novembio e incio de dezembio, iealizaiam-
se, confoime o pievisto, as 15 confeincias iegionais de SAN. As discusses fo-
iam bastante iicas e possibilitaiam um ganho de qualidade do debate aceica
do tema nas iegies nas quais o piocesso de tiabalho em SAN apiesentava-se
mais consolidado. J em outias iegies, a iealizaao da confeincia foi o fatoi
mobilizadoi e sensibilizadoi paia o incio de um piocesso oiganizativo mais
consistente. impoitante iessaltai tambem que foiam eleitos nas confeincias
iegionais seus iespectivos iepiesentantes paia compoi paite dos iepiesentan-
tes da sociedade civil na gestao do Cosr-PR de 2007i2008. Esse piocesso,
concebido nas discusses do Cosr-PR ao longo do seu peiodo de tiabalho
foi consideiado um avano em ielaao aos piocessos anteiioies, uma vez que
gaiantiu a paiticipaao iegional na composiao da pixima gestao do conselho,
com iepiesentantes eleitos de foima democitica nas confeincias iegionais.
Todo esse piocesso mobilizadoi culminou com a iealizaao, nos dias 13
e 14 de dezembio de 2006, em Cuiitiba, da II Confeincia Estadual de Segu-
iana Alimentai e Nutiicional (II Crs). A II Crs teve poi objetivos
apontai as diietiizes paia a Poltica Estadual e Nacional de SAN e discu-
tii mecanismos paia a consolidaao do Sistema de Seguiana Alimentai e
Nutiicional (Sis) pioposto pela Lei Oiganica de Seguiana Alimentai.
Tambem coube II Crs a eleiao das entidades de ambito estadual da
sociedade civil paia completai o nmeio de iepiesentantes da sociedade
civil no Cosr-PR paia a gestao 2007i2008 e os 52 delegados do Paian
que paiticipaiam da III Confeincia Nacional de Seguiana Alimentai (III
CNSAN). A III CNSAN ocoiieu em Foitaleza, CE, em maio de 2007.
As questes j apiesentadas descieveiam e analisaiam os piocessos viven-
ciados pelo Cosr-PR em sua segunda gestao. Julgou-se opoituno numa ava-
liaao do tiabalho iealizado apontai as piincipais diculdades encontiadas.
Falta de recursos para todas as aes/atividades demandadas
pelo CONSEA-PR
O Cosr-PR ate o momento nao dispe de oiamento pipiio paia
atendimento de suas demandas, contando paia isso com os iecuisos da SETP.
Esta secietaiia, apesai de piocuiai dai todo o supoite paia o tiabalho do con-
selho, tambem se encontiava com iecuisos limitados ao longo de toda a ges-
tao. Deve sei mencionado que tais iecuisos tiveiam de sei compaitilhados
nao s com o Cosr-PR, mas com os demais conselhos vinculados a essa
secietaiia que nao contam ainda com iecuisos pipiios.
Apesai das ieunies oidiniias do Conselho sempie teiem sido viabi-
lizadas pela SETP, bem como as piincipais demandas opeiacionais, a si-
tuaao dicultou o avano do tiabalho, pois nao havia iecuiso disponvel
paia capacitaao dos conselheiios, paia as viagens necessiias ao pioces-
so de inteiioiizaao, paia a elaboiaao de mateiiais paia a comunicaao
etc. O excessivo foimalismo e a buiociatizaao dos piocessos paia libeia-
ao de iecuisos em muitas situaes tambem piejudicaiam a autonomia
do conselho e a efetivaao do seu tiabalho.
Com base nas dificuldades encontiadas e nas demandas ieais do
Cosr-PR identificadas no ano de 2005i2006, foi elaboiado pelos con-
selheiios um estudo do oiamento necessiio paia o funcionamento
efetivo do conselho na sua pixima gestao. Objetivou-se com esse piocedi-
mento que fosse pleiteado no piocesso de definiao do oiamento geial
da SETP paia o piximo ano o valoi necessiio paia o funcionamento
efetivo do Cosr-PR. Tal estudo tambem podei contiibuii na defini-
ao de um oiamento independente paia o Conselho. H um entendimen-
to entie os conselheiios que o Cosr-PR, em funao da inteisetoiialidade
demandada pelas questes de SAN, nao deva estai vinculado a nenhuma se-
cietaiia especca, mas Casa Civil, no sentido de podei assessoiai de uma
foima mais independente e tiansveisal o goveino de estado. No caso de essa
questao efetivai-se, j haveiia o estudo de oiamento paia embasai as de-
mandas desencadeadas no piocesso.
Tambem foi veiicado que h diculdade de acesso a infoimaes es-
tiategicas de caitei opeiacional que possibilitassem ao Cosr-PR maioi
agilidade em sua atuaao no sentido de podei acompanhai de maneiia e-
ciente a dinamica das secietaiias de Estado e a gestao do goveino. Isso se ve-
iicou em ielaao aos piogiamas da iea de SAN, bem como em ielaao ao
oiamento iealmente disponvel paia uso do Cosr-PR.
Demora na viabilizao da secretaria executiva/assessoria do
CONSEA-PR
Apesai dos avanos, que foiam obtidos pela dedicaao dos conselhei-
ios e pelo eciente supoite administiativo, a estiutuiaao de uma secieta-
iia executiva exclusiva paia as demandas do Cosr-PR nao se efetivou no
tempo necessiio, inviabilizando avano ainda maioi dos tiabalhos. A co-
municaao constante com as comisses iegionais, essencial paia gaiantia
do piocesso de inteiioiizaao, nao pode sei viabilizada em funao da au-
sncia de uma secietaiia executiva de caitei tecnico que opeiacionalizas-
se o piocesso fazendo a ietio alimentaao da iede de comunicaao com as
iegies e os iespectivos municpios. Tal situaao compiometeu o tiabalho
do Cosr-PR que sempie teve bem claio que o piocesso de comunicaao
com as iegies seiia essencial paia avano de um tiabalho efetivo de con-
tiole social das polticas pblicas. No entendimento dos conselheiios, as
questes concietas efetivam-se nos municpios e nas iegies, onde se en-
contiam as situaes que geiam a inseguiana alimentai. tambem nesse
nvel de oiganizaao poltico-administiativa do teiiitiio que as aes de
enfientamento do pioblema piecisam acontecei. Sem a capilaiidade neces-
siia, as aes do conselho passam a sei pouco efetivas, e o conselho man-
tem-se muito distante das demandas ieais da populaao.
impoitante destacai que as demandas de tiabalho do Cosr-PR sao
elevadas e que somente sei possvel a iealizaao de uma atuaao mais efeti-
va se houvei a disponibilidade de tecnicos em peiodo integial e com o pei-
l necessiio paia atendei as suas necessidades. Tal questao pode sei com-
piovada com a constataao do avano do tiabalho de inteiioiizaao e de
mobilizaao do Cosr-PR a paitii da contiataao de uma assessoiia ex-
clusiva no segundo semestie de 2006.
Principais Desafios Delineados
A necessidade da construo de uma prtica de atuao do Esta-
do na gesto das polticas pblicas em parceria com a sociedade
Apesai dos avanos obtidos em todo o pas no campo do contiole social
a paitii da apiovaao da Constituiao de 1988, a pitica de concepao, mo-
nitoiamento e avaliaao das polticas pblicas com a paiticipaao ativa da
sociedade ainda e um piocesso em consolidaao. A iea da sade com a expe-
iincia da implantaao e implementaao do Sistema nico de Sade (SUS) j
bastante adiantada e um exemplo positivo e de iefeincia inteinacional des-
sa pitica, mas que ainda se encontia em piocesso de foitalecimento. Mais
iecentemente, a iea da assistncia social, aps longo e apiofundado pioces-
so de discussao, iniciou a implantaao do Sistema nico de Assistncia So-
cial (Sus). Atualmente, a iea da seguiana alimentai, com a apiovaao da
Lei Oiganica de SAN em 2006, inicia suas discusses em ielaao tambem ao
piocesso de constituiao e implantaao do Sistema de Seguiana Alimentai
(Sis), contando com impoitante atuaao dos Cosrs.
A concepao de um sistema que integie igaos e instituies pblicas e a so-
ciedade civil poi meio de uxos, iealizando piocessos que piomovam e gaian-
tam o diieito humano alimentaao adequada e que possibilitem o con tiole so-
cial dessas polticas pblicas constitui um piocesso complexo de constiuao
de ideias que piecisaiao tei caitei inovadoi e tiansfoimadoi. Tal deman-
da necessita de giandes esfoios paia sei consolidada, e os Cosrs consti-
tuem-se os piincipais animadoies de tais piocessos, no sentido de gaiantiiem
a ampla paiticipaao da sociedade em todas as etapas de concepao, implan-
taao e avaliaao do funcionamento do sistema.
Nesse sentido, e possvel compieendei as diculdades iniciais que se colo-
cam paia os difeientes conselhos na iealizaao mais efetiva de seus tiabalhos.
Demandas concietas, em geial, apiesentam-se de foima bastante intensa,
tendendo a ieduzii a aao dos conselhos a um ativismo com baixo impac-
to social e ao monitoiamento de aes de caitei mais emeigencial e pouco
tiansfoimadoi. Paia iompei com esse tipo de tendncia, h o inteiesse poi
paite dos conselhos em paiticipai da concepao dos piogiamas e das polti-
cas, pitica que nao e encaiada da mesma foima pelo Estado, que em muitas
situaes nao quei a inteifeincia mais diieta da sociedade em seu campo de
aao e decisao e, conseqentemente, de podei.
O Cosr-PR vivenciou em suas gestes situaes diveisas envolvendo essa
questao e esse tipo de diculdade que aos poucos e vencida com a constiuao de
uma nova dinamica de atuaao do estado e da pipiia sociedade, pauta da nos
eiios e aceitos piesentes na expeiincia j acumulada. No entanto, a questao
peisiste como um giande desao a sei enfientado pelas paites envolvidas.
Complexidade da temtica de SAN e a busca pela
transversalidade necessria
O caitei inteisetoiial ineiente temtica da SAN apiesenta-se como
uma questao que indica a complexidade do tiabalho a sei desenvolvido pelo
Cosr-PR. Piaticamente todas as ieas apiesentam uma ielaao diieta
ou indiieta com a SAN, exigindo poi paite dos conselheiios conhecimen-
to apiofundado sobie difeientes questes e ao mesmo tempo visao intei-
setoiial e inteidisciplinai. O tema da SAN envolve a iea da agiicultuia e
abastecimento, economia, tiabalho e ienda, assistncia e piomoao social,
sade e nutiiao, educaao, meio ambiente, planejamento, diieito, entie
outias. Poitanto, h de se constiuii uma nova concepao de gestao em que a
competiao poi iecuisos iealizada pelos difeientes setoies iesponsveis pe-
las polticas pblicas d lugai constiuao de aes tiansveisais e inteise-
toiiais com um giande podei de tiansfoimaao social.
Cabe aos piossionais e tiabalhadoies das difeientes ieas o desao de
sabei ieconhecei a impoitancia das contiibuies das difeientes ieas do
conhecimento, buscando a valoiizaao da inteidisciplinaiidade no tia-
balho com o tema da seguiana alimentai e nutiicional.
Potencialidades Existentes
O valor da contribuio do trabalho da sociedade civil no processo
de construo da SAN e dos servidores pblicos engajados
Deve sei colocado como aspecto positivo e de giande potencialidade em tei-
mos de tiansfoimaao social o engajamento obseivado poi paite de muitos con-
selheiios iepiesentantes da sociedade civil no Cosr-PR. H de se destacai
o despiendimento e o saciifcio efetuado pelos conselheiios da sociedade civil
quando questes mateiiais que gaiantiiiam a vinda e a paiticipaao nas ati-
vidades e ieunies estavam inviabilizadas poi questes buiociticas. Tal de-
dicaao necessita sei valoiizada, no sentido de seiem de fato viabilizadas
as condies nanceiias paia que a paiticipaao e a contiibuiao de con-
selheiios possam sei gaiantidas, sem que sejam necessiios saciifcios de
qualquei tipo. Deve sei iessaltado, inclusive, que tais incidentes apontaiam
a existncia de uma atitude de seiiedade e de compiomisso dos envolvidos
com a causa da seguiana alimentai.
A piesena de seividoies pblicos que paiticipam da estiutuia de goveino
e de tecnicos da atual gestao que demonstiaiam concietamente sensibilidade e
envolvimento com o piocesso de consolidaao da seguiana alimentai no Es-
tado do Paian foi outio aspecto positivo identicado no piocesso que deve sei
iegistiado. Tais seividoies potencializaiam aes e gaiantiiam a efetivaao dos
difeientes eventos e tiabalhos de iesponsabilidade conjunta do Cosr e da
SETP, apesai da falta de estiutuia e de oiamento. Demonstiaiam, assim, o en-
gajamento, a etica e o compiomisso que mantm com a sociedade paianaense
mediante o tiabalho competente que iealizam.
Tiata-se de um desao a sensibilizaao dos demais, sejam membios do go-
veino ou da sociedade civil paia um engajamento mais efetivo com a temtica
da seguiana alimentai e concietizaao das potencialidades existentes.
Finalmente, pode sei apontada como uma impoitante potencialidade
a sei exploiada pelo Cosr-PR a abeituia do atual goveino paia o tema
da seguiana alimentai e a piesena de movimentos sociais bastante atuan-
tes no estado, sobietudo aqueles ligados ao campo.
Consideraes Finais
Este captulo piocuiou apontai as piincipais conquistas, as diculdades
encontiadas, as potencialidades existentes e os desaos ainda pendentes do
Cosr-PR. Apesai de colocai de foima sucinta algumas ieexes baseadas
na expeiincia vivida, nao exploiou todos os desdobiamentos possveis que
possam advii de tal vivncia, consideiada extiemamente iica e abiangente.
Apesai das diculdades encontiadas ao longo do piocesso e que pieci-
sam sei mencionadas no sentido de que sejam visualizadas e atendidas as
demandas existentes, devem sei destacados e iecoidados aqui os piincipais
avanos obtidos pelo Cosr-PR j apiesentados, cujo valoi supeia os as-
pectos pioblemticos mencionados:
1. Incio da Mobilizaao do Estado paia discussao, concepao e im-
plantaao do Sis e da Poltica Estadual de Seguiana Alimentai,
piocesso gaiantido pela iealizaao dos encontios iegionais em 2005
e 2006, confeincias iegionais e confeincia estadual em 2006.
2. Estiutuiaao de espao de dilogo e inteilocuao entie o Cosr-PR
e as iegies com a constituiao das Comisses Regionais de SAN.
3. Foimataao do piximo Cosr-PR com um nmeio maioi de ie-
piesentantes das iegies do estado eleitos nas Confeincias Regio-
nais de SAN possibilitando a paiticipaao mais ativa das iegies na
implantaao da Poltica Estadual de SAN e Sis estadual.
O Cosr-PR aciedita que com esta estiutuia, passos impoitantes
tenham sido dados paia que o piocesso de implantaao da Poltica Es-
tadual de Seguiana Alimentai e do Sis avancem no Paian de foima
consistente e paiticipativa, gaiantindo o empodeiamento da populaao
mais vulneivel e a busca efetiva de solues paia inseguiana alimen-
tai e nutiicional.
O Biasil vive um novo momento, e e necessiio o envolvimento de to-
dos paia que as uigentes mudanas sociais se concietizem. A Poltica de
Seguiana Alimentai e Nutiicional piecisa sei implantada assim como o
Sistema de Seguiana Alimentai. Tais mecanismos sao necessiios paia
que um diieito humano essencial seja ieconhecido e cumpiido num con-
texto de sociedade injusto e desigual, no qual o alimento e consideiado
uma meicadoiia.
Os Conselhos de Seguiana Alimentai e Nutiicional e, conseqente-
mente, seus membios, tm na concietizaao desse piocesso uma iespon-
sabilidade bastante giande enquanto instancia de contiole social. Poi isso,
as condies paia que os conselhos possam desenvolvei o seu tiabalho ne-
cessitam sei gaiantidas. Somente dessa maneiia os Cosrs podeiao con-
tiibuii e paiticipai do piocesso da constiuao da seguiana alimentai e nu-
tiicional no pas com autonomia e independncia e, assim, atuai de acoido
com as suas potencialidades e iesponsabilidades.
1. Cs:vo, J. Geograa da Fone. 10.ed. Rio de Janeiio, Antaies Achiame, 1982.
2. Conselho de Seguiana Alimentai e Nutiicional do Paian (Cosr-PR). Se-
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8. Fucns, W. & Pssos, Z.O. Secietaiia de Estado do Tiabalho, Empiego e
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Frmulas Infantis e
Leite de Vaca Integral:
Avanos e Limitaes
Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira
I
Introduo
A alimentaao adequada do lactente, no piimeiio ano de vida, consiste
em benef cios incomensuiveis paia que ele tenha sade e qualidade de vi-
da em cuito, medio e longo piazo.
A alimentaao ideal paia todas as ciianas nos piimeiios 6 meses de
vida e o leite mateino, que deve sei mantido ate os 2 anos de idade, sendo
obiigatiia a intioduao de alimentos complementaies a paitii dos 6 meses
de vida (Sociedade Biasileiia de Pediatiia (SBP) Depaitamento de Nutio-
logia
1
, Academia Ameiicana de Pediatiia (AAP)
2
e Sociedade Euiopeia de
Gastioenteiologia e Nutiiao Peditiica ESPGHAN).
3
O aleitamento mateino gaiante aos lactentes benef cios nutiicionais,
imunolgicos e emocionais, iessaltando-se o foitalecimento do vnculo
mae-lho. Alem de qualidade de vida ao lactente piopoicionada poi melho-
ia da capacidade do sistema imune, os nutiientes ofeiecidos ielacionam-se
com adequado ciescimento, desenvolvimento e, piincipalmente, desenvol-
vimento neuiopsicomotoi ineiente qualidade de goiduia ingeiida pelo
lactente. Estudos demonstiam o papel pieventivo
4
do aleitamento mateino
em ielaao s doenas cionicas nao-tiansmissveis como obesidade
5
, disli-
pidemia
6
e hipeitensao aiteiial.
7
Nos casos de impossibilidade da pitica do aleitamento mateino, deve-
se utilizai fimula infantil que supia as necessidades das ciianas menoies
de 6 meses, confoime iecomendaao nacional e inteinacional (Sociedade
Biasileiia de Pediatiia Depaitamento de Nutiologia
1
, Academia Ameii-
I Doutoia em Pediatiia pela Univeisidade Fedeial de Sao Paulo (Uirrsv).
Chefe do Setoi de Supoite Nutiicional da Disciplina de Nutiologia do Depai-
tamento de Pediatiia da Uirrsv.
cana de Pediatiia
2
, ESPGHAN
3
). Deve sei utilizada fimula de paitida nos
piimeiios 6 meses e, a paitii da, iecomenda-se fimula infantil de segui-
mento. Em uso de fimulas infantis modicadas, a intioduao de alimentos
complementaies deve seguii a mesma pieconizaao das ciianas em aleita-
mento mateino a paitii dos 6 meses.
O leite de vaca in natura na foima lquida ou desidiatada (em p) nao
consiste em alimento apiopiiado paia ciianas menoies de 1 ano, sendo de-
saconselhvel o seu uso paia lactentes menoies de 6 meses.
8
O menoi custo
do leite de vaca nao justica o seu uso indisciiminado em pases em desen-
volvimento, peiante s inadequaes nutiicionais aos lactentes em ielaao
ao ciescimento e ao desenvolvimento.
9-16

Alianas devem sei efetuadas entie piossionais de sade das univei-
sidades, das sociedades civis, das indstiias de alimentos e dos igaos p-
blicos executivos e legislativos paia viabilizai o uso de fimulas infantis no
dia-a-dia de lactentes com baixo nvel socioeconomico e menoi podei aqui-
sitivo, o que, segundo a liteiatuia cientca vigente, e iecomendado como
piimeiia opao na impossibilidade de aleitamento mateino nos piimeiios
6 meses de vida.
Frmulas Infantis
As fimulas infantis podem sei classicadas em pie-teimo, paitida, se-
guimento e especiais. Essa classicaao est ielacionada faixa etiia e s ne-
cessidades nutiicionais especcas nas 3 piimeiias fimulas e as especiais,
com especicidade de coiiigii diculdades de apioveitamento de nutiien-
tes diietamente associadas a disfunes ou doenas tempoiiias ou peima-
nentes.
Frmulas Pr-termo
As fimulas do pie-teimo supiem as necessidades das ciianas nascidas
piematuiamente, que nao podem iecebei leite mateino. Podem sei utiliza-
das ate o piimeiio ms de idade coiiigida (um ms aps a data das 40 se-
manas de gestaao). Recente posicionamento da Comissao da ESPGHAN
17

iessalta as especicidades das fimulas paia pie-teimo, devendo sei uti-
lizadas ate a 40
a
semana de gestaao, mas, em situaes muito especiais,
como piematuio com muito baixo peso e nascimento com idade gestacio-
nal piecoce, este peiodo podeiia sei ampliado ate a 52
a
semana de gestaao
(3 meses). Devem-se pondeiai ciiticamente os iiscos e os benef cios dessa
pioposta. As especicidades das fimulas pie-teimo sao:
eneigia: apiesenta maioi densidade eneigetica poi volume, possui
ceica de 80 kcal poi 100 mL,
goiduia: quantidade de goiduia satuiada de oiigem animal (3 a 20)
e de poliinsatuiadas piovenientes de leos vegetais (80 a 97). Maioi
aciescimo de cidos giaxos essenciais: cido linoleico (18:2n-6) e ci-
do alfa-linolnico (18:3n-3), alem de cido docosa-hexanico (DHA)
e cido aiacdonico (AA). Os cidos giaxos muito longos (DHA e AA)
devem sei suplementados no iecem-nascido pie-teimo poi imatu-
iidade enzimtica desta populaao na elongaao dos cidos giaxos
essenciais. Ressalta-se a impoitancia da ielaao omega 6 (cido li-
noleico) e omega 3 (cido alfa-linolnico) de ceica de 10:1. Nessas
fimulas infantis, h piesena de tiigliceiides de cadeia media (20 a
40) a m de favoiecei a goiduia como substiato eneigetico,
caiboidiatos: as fimulas contm associaao de lactose (40 a 89)
com polmeios de glicose (maltodextiino) (11 a 60),
piotenas: ielaao de soiopiotenaicasena (60:40). As fimulas in-
fantis contm maioies quantidades de piotenas (2,9 a 3 g poi 100
kcal de fimula) em ielaao s demais fimulas infantis
19
,
mineiais: ielaao clcioifsfoio (2:1) mais adequada paia supiii s ne-
cessidades do iecem nascido pie-teimo. A quantidade de clcio e fsfo-
io apiesenta-se adequada s necessidades do iecem-nascido pie-teimo
(clcio 70 a140 mg poi 100 kcal e fsfoio 50 a 80 mg poi 100 kcal).
19
O teoi de sdio e potssio vaiia entie 1 a 2,3 mMol poi 100 kcal e 15
a 25 mMol poi 100 kcal, iespectivamente,
19
vitaminas e oligoelementos: atendem s necessidades vitamnicas do
iecem-nascido pie-teimo a paitii de ceica de 150 a 200 mL de volu-
me total poi dia, pois a quantidade ingeiida deteimina a quantidade
poi dia de vitaminas. H necessidade de suplementaao medicamen-
tosa de vitaminas em quantidades menoies de 100 mL de volume to-
tal poi dia. A iecomendaao de feiio, zinco, cobie nas fimulas in-
fantis paia pie-teimo vaiia entie 1 a 1,3 mg poi 100 kcal, 0,55 a 1,1
mg poi 100 kcal e 90 a 120 mcg poi 100 kcal, iespectivamente
19
,
caiga de soluto ienal: ceica de 150 mOsmiL, compatvel com o leite
humano piematuio 96 a 147 mOsmiL.
Frmulas de partida e seguimento
As fimulas infantis sao seguias e adequadas paia o ciescimento e de-
senvolvimento das ciianas.
1-3
As fimulas de paitidas ou denominadas
1 devem sei foinecidas paia lactentes ate o 6
o
ms de vida. As fimulas
de seguimento ou denominadas 2 sao utilizadas aps a intioduao de ali-
mentos complementaies, aps o 6 ms de vida. As fimulas infantis tm
as seguintes caiacteisticas geiais:
2,19
1. Eneigia: segundo as noimas da ESPGHAN
3
, uma fimula infan-
til deve contei 60 a 70 kcal poi 100 mL. Ganho de peso eleva-
do nessa faixa etiia tem sido associado a aumento de iisco de
obesidade.
3

2. Goiduia: ieduao da quantidade de goiduia satuiada de oiigem ani-
mal e aciescimo de goiduias poliinsatuiadas oiiginiias de leos ve-
getais. A quantidade de goiduia deve vaiiai entie 4,4 a 6 g poi 100
kcal
3
, coiiespondendo a 40 a 54 do valoi eneigetico total da fi-
mula infantil, mimetizando os valoies eneigeticos do leite mateino.
Aciescimo de cidos giaxos essenciais: cido linoleico (18:2n-6
o
0,3
a 1,2 g poi 100 kcal) e cido alfa-linolnico (18:3n-3
o
mais que 50 mg
poi 100 kcal)). Ressalta-se a impoitancia da ielaao omega 6 (cido
linoleico) e omega 3 (cido alfa-linolnico) de 5:1 a 15:1. Limitaao
da quantidade mxima de cidos giaxos luiico e miistico (20),
cidos giaxos tians (3) e cido giaxo eicico (1).
3. Caiboidiatos: as fimulas contm lactose exclusiva ou associaao de
lactose com polmeios de glicose (maltose-dextiinas), nao necessi-
tando de adiao de acai ou faiinha. A quantidade de caiboidiato
pode vaiiai em 9 a 14 g poi 100 kcal.
3
Segundo ESPGHAN
3
, nao deve
sei iecomendada a adiao de fiutose, sacaiose e glicose em fimula
infantil nos piimeiios 4 a 6 meses de vida.
4. Piotenas: quantidade adequada de piotena com desnatuiaao pio-
teica (quebia da casena, em cadeias menoies, foimando piotenas
solveis, favoiecendo a digestao e absoiao) e ielaao piotena do
soioicasena na fimula de paitida e seguimento sao 23i77 ou 60i40
e 40i60 ou 20i80 ou 23i77, iespectivamente. As fimulas devem
contei 1,8 a 3 g poi 100 kcal de fimula.
3
A ESPGHAN
3
iecomenda
que a quantidade mxima de piotena nas fimulas infantis seja de
3 g poi 100 kcal.
5. Mineiais: h modicaao nos teoies dos mineiais tentando apioxi-
mai os seus teoies aos do leite mateino. Relaao clcioifsfoio ade-
quada (25 a 90 mg poi 100 kcal de clcio e 30 a 100 mg poi 100 kcal
de fsfoio, ofeiecendo a ielaao 1:1 a 2:1)
3
, favoiecendo a mineiali-
zaao ssea. As quantidades de sdio, potssio e cloio na fimula in-
fantil devem vaiiai entie 20 a 60 mg poi 100 kcal, 60 a 160 poi 100
kcal e 50 a 160 mg poi 100 kcal, iespectivamente.
6. Vitaminas e oligoelementos: atendem s necessidades da ciiana sa-
dia.
3
Nos piimeiios 6 meses, a ingestao de 800 mLidia de fimula
infantil gaiante as necessidades de vitaminas e oligoelementos em
ciianas sadias. Aps o 6
o
ms de vida, com a intioduao de alimen-
tos complementaies, a quantidade de fimula infantil paia supiii as
necessidades de micionutiientes ieduz-se paia 500 mLidia.
7. Caiga de soluto ienal: 90 a 100 mOsmiL.
8. Componentes especiais: nutiientes piesentes no leite humano podem
sei aciescidos s fimulas infantis como cidos giaxos poliinsatuia-
dos de cadeia longa (LCPUFA, composiao do ceiebio e desenvolvi-
mento neuiolgico), piobiticos e piebiticos (modicaao da oia
intestinal, modicando a defesa local intestinal) e nucleotdeos (favo-
iecei a iesposta imunolgica).
3,20
Frmulas infantis especiais
As fimulas infantis especiais compieendem fimulas contendo amido
pie-gelatinizado, isentas de lactose, que contm piotenas paicialmente hidio-
lisadas, isoladas de soja, que apiesentam piotenas sob a foima de hidiolisa-
dos pioteicos (soio, sojaicolgeno e casena) e sob a foima de aminocidos. A
maioi paite dessas fimulas ieseiva-se paia lactentes com doena do tiato gas-
tiintestinal ielacionada a deteiminada foima de m-absoiao.
Apenas a Academia Ameiicana de Pediatiia
21
indica a fimula paicial-
mente hidiolisada em ciianas com antecedentes familiaies positivos de
aleigia com intuito de pievenao de aleigia alimentai.
Frmulas contendo amido pr-gelatinizado
Essas fimulas sao indicadas paia ciianas com ieguigitaao
22
, sendo
o seu uso sempie aliado ao decbito adequado (lateial diieito ou esquei-
do a 30). As causas de ieguigitaes podem sei diveisas (desde imatu-
iidade do esf nctei caidioesofgico ate iefluxo gastioesofgico com e
sem complicaes). Qualquei foima de espessamento da dieta iesulta
em melhoia dos sintomas de vomitos do lactente, nao tiatando o iefluxo
gastioesofgico que peipetua apesai da melhoia clnica
23,24
, necessitan-
do de outias medidas teiaputicas medicamentosas ou ciiigicas paia
contiolai o nmeio de eventos.
As fimulas espessadas nao sao iecomendadas paia ciianas com dis-
fagias, pois o espessamento da dieta ocoiie no estomago com o pH cido,
peimanecendo lquida no tiajeto da boca ao estomago.
Frmulas isentas de lactose
Indicadas em lactentes com intoleiancia lactose, que constitui cai-
boidiato que necessita da aao de uma dissacaiidase na paite distal da vi-
losidade da mucosa intestinal (lactase) paia sei absoivido. O aumento da
quantidade de lactose na luz intestinal acaiieta aumento da osmolaiidade
e m-absoiao. Assim, em doenas que acaiietem diminuiao da vilosida-
de da mucosa intestinal (desnutiiao, doena celaca), havei piejuzo na
absoiao de lactose poi decincia na quantidade de lactase.
25,26
Frmulas semi-elementares e elementares
Dene-se fimula semi-elementai e elementai dependendo da caiacte-
istica da piotena utilizada, sendo usado o componente pioteico intensa-
mente hidiolisado (dipeptdeos) na piimeiia, e aminocidos na segunda. O
maioi inconveniente dessas fimulas e o alto custo.
A piincipal indicaao das fimulas semi-elementaies e elementaies con-
siste na aleigia alimentai, piincipalmente ao leite de vaca. As fimulas semi-
elementaies e elementaies sao oiientadas na pievenao e no tiatamento da
aleigia ao leite de vaca. As fimulas hidiolisadas podem tei fontes pioteicas
difeientes como o soio de leite, a soja com o colgeno e a casena.
Outia indicaao das fimulas semi-elementaies seiia paia as doenas que
acaiietam alteiaes de peimeabilidade poi lesao da mucosa intestinal, como
a caquexia na Aios, sepse, pancieatite, doena diaiieica peisistente e cionica,
sndiome do intestino cuito, caidiopatias congnitas e outias. Os iecem-
nascidos de muito baixo peso podeiiam beneciai-se na utilizaao de fimulas
com hidiolisados pioteicos, mas as atuais fimulas no meicado que possuem
hidiolisado pioteico nao contemplam as suas outias necessidades nutiicionais.
Poitanto, a utilizaao de fimulas semi-elementaies em piematuios ca limita-
da s situaes muito especiais, como sndiome do intestino cuito.
As fimulas elementaies apiesentam alta osmolalidade, caiacteistica que
diculta sua utilizaao em pacientes desnutiidos giaves, sendo indicadas em
lactentes com intoleiancia mltipla s fimulas semi-elementaies.
27
Frmula de soja
As fimulas de soja sao constitudas de piotenas isoladas de soja,
aciescidas de metionina, cainitina, feiio e zinco. Tambem possuem subs-
tancias consideiadas antinutiicionais como lecitinas, ianoses e tatos.
28

Os tatos acaiietam diminuiao da biodisponibilidade de clcio, de zinco,
de feiio, de cobie e de mangans.
28
Em consenso iealizado pelo comit da ESPGHAN
29
, estabeleceu-se que
o contedo pioteico da fimula deve sei 2,25 gi100 kcal de piotena isolada,
maioi que a fimula infantil modicada, alem de iessaltai atenao aos pedia-
tias quanto elevada quantidade de tatos, de inibidoies de tiipsinas, de alu-
mnio e de toesteiis (isoavonas) contida nessas fimulas. Na liteiatuia,
nao existem dados sucientes paia gaiantii sua utilizaao em piematuios.
29

A fimula de soja pode sei usada com seguiana nos lactentes, mas nao ofe-
iece maioies vantagens que as fimulas infantis modicadas.
29

As indicaes de fimula de soja seiiam intoleiancia giave lactose,
galactosemia e consideiaes etnicas como convices ieligiosas ou so-
ciais (vegetaiianismo iadical). O consenso da ESPGHAN
29
contia-indica a
utilizaao de fimula de soja antes dos 6 meses de vida, podendo sei utili-
zada aps este peiodo poi seu baixo custo e melhoi aceitaao nas aleigias
alimentaies. Nao h evidncia na liteiatuia de que a fimula de soja pie-
vina a ieguigitaao, a clica ou o choio compulsivo nos lactentes.
29
A fimula de soja nao e indicada na pievenao e no tiatamento na fase aguda
da teiapia nutiicional da intoleiancia ao leite de vaca
28-31
em vigncia de lesao de
mucosa intestinal. A fimula de soja deve sei utilizada em aleigia ao leite de vaca
IgE mediada. Nao se iecomenda a utilizaao de fimulas de soja sem ciiteiios
bem denidos de aleigia, especialmente em sistemas extiadigestiios.
32
Leite de vaca
A Sociedade Biasileiia de Pediatiia, a Academia Ameiicana de Pedia-
tiia e a ESPGHAN adveitem a iespeito dos iiscos associados ao uso de lei-
te de vaca no piimeiio ano de vida. Ressaltam-se os agiavos cienticamente
compiovados aos lactentes em ielaao ao ciescimento e ao desenvolvimen-
to
9-16
, alem das inadequaes

nutiicionais ielatadas a seguii:
2,18
1. Eneigia: apiesenta ceica de 63 kcal poi 100 mL, sendo infeiioi ao lei-
te mateino, que coiiesponde a 75 kcal poi 100 mL.
2. Goiduias: contm baixos teoies de cido linoleico (10 vezes infeiioi
s fimulas), sendo necessiio o aciescimo de leo vegetal paia o
atendimento das necessidades eneigeticas e qualitativas (cidos gia-
xos essenciais, linoleico e alfa-linolnico) dos iecem-nascidos.
3. Caiboidiatos: quantidade insuciente, sendo necessiio o aciesci-
mo de outios acaies, fieqentemente mais danosos sade, como
a sacaiose, com elevado podei caiiognico.
4. Piotenas: foinecem altas taxas de piotenas (32,9 giL ou 5,9 g poi
100 kcal), que acaiieta elevaao da caiga ienal de soluto. Apiesen-
tam ielaao casenaipiotenas do soio inadequada, compiometendo
a digestibilidade. A ingestao excessiva de piotenas e de sdio est
ielacionada ao desenvolvimento de hipeitensao aiteiial.
29-31
5. Mineiais e eletilitos: foinecem altas taxas de sdio contiibuindo
paia elevaao da caiga ienal de solutos, piincipalmente dos iecem-
nascidos de baixo peso.
6. Vitaminas e oligoelementos: baixos nveis de vitaminas D, E e C.
Foinecidas quantidades insucientes de oligoelementos com baixa
biodisponibilidade, salientando-se o feiio e o zinco. Em uso de lei-
te de vaca em p ou in natura, o lactente deve sei medicamentosa-
mente suplementado com vitaminas e oligoelementos.
7. Caiga de soluto ienal: 308 mOsmiL.
Consideraes Finais
O leite humano e o alimento ideal paia o ciescimento e o desenvolvimen-
to de lactentes. O leite humano nao consiste apenas em veculo de macio
e micionutiientes, mas possui, tambem, enzimas facilitadoias da digestao,
hoimonios, fatoies de ciescimento, elementos imunolgicos e celulaies, alem
de piopiciai aumento do vnculo mae-lho.
As iecomendaes ameiicanas, euiopeias e biasileiias sao unanimes em
desaconselhai o uso do leite de vaca em p ou in natura no piimeiio ano de
vida. Aimam com base cientca que quando o melhoi alimento paia o lac-
tente, o leite mateino, nao pudei sei utilizado, a fimula infantil deve sei a
piimeiia escolha.
No comeicio, as fimulas infantis tm custo vaiiado dependendo da sua
maioi semelhana ao leite humano. Apesai de todas as tentativas da inds-
tiia alimentcia em contei nutiientes na fimula infantil similaies ao leite
humano, o seu benef cio nao pode sei compaivel ao leite humano.
Enquanto nao se consegue aumentai a pievalncia e o tempo de lactentes
em aleitamento mateino, h necessidade de alianas entie as univeisidades,
as sociedades civis (SBP), os ldeies do goveino das polticas de sade e as
indstiias alimentcias paia, em conjunto, adequaiem a alimentaao do lac-
tente caiente, em especial, nos piimeiios 6 meses de vida.
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Alternativas de Alimentao
do Lactente quando a
Amamentao Natural
no Indicada
Tereza Setsuko Tona
I
Nenhum leite utilizado em substituiao ao leite mateino, nem mesmo a
mais sosticada e nutiicionalmente balanceada fimula infantil, e capaz de
ofeiecei os benef cios sade que o leite mateino piopoiciona aos bebs. A
alimentaao aiticial nao substitui altuia o ato de amamentai em sua sig-
nicancia siolgica e emocional, tanto paia os bebs quanto paia as maes.
O uso de uma fimula infantil, em substituiao paicial ou total da amamen-
taao, e um desvio da noima biolgica paia piaticamente todas as ciianas,
independentemente de quao elaboiada ela seja do ponto de vista nutiicional.
Poi isso, a fimula infantil nao deve sei piomovida ou distiibuda em qual-
quei local de uma maneiia que possa inteifeiii com a pioteao e piomoao
do aleitamento mateino.
1
Leite Materno e Amamentao: para Alm das
Vantagens Nutricionais
A fiase citada, utilizada aqui como um iefeiencial, ilustia o cuidado ne-
cessiio ao se aboidai a alimentaao de substituiao na infancia. Nao e pos-
svel falai sobie alteinativas de alimentaao do lactente sem antes ieiteiai
que qualquei que seja a opao paia substituii a amamentaao, ela estai
longe de iespondei s necessidades nutiicionais, imunolgicas e psicos-
sociais do lhote humano.
I Medica Pediatia e Pesquisadoia do Instituto de Sade da Secietaiia de Sade
do Estado de Sao Paulo. Membio da IBFAN (Inteinational Baby Food Action
Netwoik).
Em 1987, o Di. Bainess pievia:
[...] os objetivos da alimentaao infantil sao uma infancia mais
saudvel, um timo desenvolvimento do potencial f sico e men-
tal e um ietaido no suigimento das doenas degeneiativas. Hoje,
o leite humano e, como foi no passado, um alimento inigualvel
paia os piimeiios meses de vida. As ciescentes exigncias sobie
a qualidade dos alimentos de substituiao do leite humano tm
seivido de estmulo paia o apeifeioamento destes piodutos.
Entietanto, paiece impiovvel que apenas a nutiiao possa atin-
gii todos os objetivos.
2
Quase vinte anos depois, pode-se constatai o quanto as pesquisas
cientficas tm contiibudo paia apeifeioai nossa compieensao sobie
os benef cios da amamentaao paia a sade infantil, e o desenvolvimen-
to motoi e intelectual, a pievenao de doenas cionicas no futuio, assim
como paia a sade da mulhei.
3
Morbidade e Mortalidade
Os benef cios do aleitamento mateino paia a ieduao da moibimoitali-
dade infantil j sao bastante conhecidos em ielaao diaiieia, pneumonia,
otite media e outias infeces na infancia. Esses benef cios sao mais evi-
dentes quanto mais jovens sao as ciianas e pioies sao as condies sanit-
iias e de higiene do meio em que vivem. No entanto, os estudos mostiam
que os efeitos da amamentaao se estendem poi toda a infancia e mesmo
entie as ciianas dos pases desenvolvidos.
Desenvolvimento motor e intelectual
Os estudos apontam que ciianas amamentadas saem-se melhoi nos
testes de desenvolvimento motoi e intelectual. Isso podeiia sei explica-
do pelo fato de o leite humano contei cidos giaxos poliinsatuiados de
cadeia longa, sabidamente impoitantes paia o ciescimento e desenvol-
vimento do ceiebio, e tambem devido a melhoi inteiaao e contato f si-
co entie mae e beb duiante a amamentaao.
Doenas crnicas
O desenvolvimento de doenas cionicas no futuio, entie as quais aleigia,
obesidade, diabete, hipeitensao aiteiial, cancei e doena de Ciohn, tem ie-
cebido especial atenao quanto a uma possvel associaao com o aleitamen-
to mateino. Mais estudos sao necessiios nessa iea paia aimai o quanto a
amamentaao pode inuii sobie a ieduao dos iiscos dessas doenas.
Sade materna
Os benef cios do aleitamento mateino paia a mulhei incluem ieduao do
sangiamento no ps-paito imediato, ietaido de uma nova giavidez e, a longo
piazo, um menoi iisco de desenvolvei canceies de mama e oviio.
Essas evidncias cientcas, acumuladas ao longo de decadas, piovoca-
iam mudanas disticas nas iecomendaes sobie alimentaao apiopiiada
das ciianas pequenas. A Oiganizaao Mundial da Sade (OMS) e o Fundo
das Naes Unidas paia a Infancia (Uicrr), poi exemplo, desenvolveiam
conjuntamente a Estiategia Global paia a Alimentaao de Lactentes e Ciian-
as de Piimeiia Infancia, na qual se iecomenda que as ciianas sejam exclusi-
vamente amamentadas duiante os piimeiios 6 meses de vida e que, aps esse
peiodo, continuem sendo amamentadas pelo menos ate os 2 anos de idade e
iecebendo uma alimentaao complementai apiopiiada. A Estiategia Global,
elaboiada a paitii de slidas evidncias cientcas e epidemiolgicas, consti-
tui-se em impoitante guia paia aao diiigido aos goveinantes e todos aqueles
inteiessados na sade infantil. Ela e iesultado de um amplo piocesso paitici-
pativo e foi endossada poi consenso pela 55 Assembleia Mundial da Sade
em 2002.
4
As nove metas opeiacionais estabelecidas pela Estiategia Global paia
atingii o objetivo de uma alimentaao de excelncia na infancia sao:
1. Nomeai um cooidenadoi nacional paia o aleitamento mateino e es-
tabelecei um comit nacional multissetoiial.
2. Gaiantii que todas as mateinidades incoipoiem os dez passos paia
a amamentaao bem sucedida, pieconizada pela Iniciativa Hospital
Amigo da Ciiana.
3. Efetivai os piincpios e objetivos do Cdigo Inteinacional de Comei-
cializaao de Substitutos do Leite Mateino e as iesolues posteiio-
ies da Assembleia Mundial da Sade.
4. Apiovai uma legislaao inovadoia paia piotegei o diieito de ama-
mentai das mulheies tiabalhadoias.
5. Desenvolvei, implementai, monitoiai e avaliai uma poltica abiangen-
te sobie alimentaao de lactentes e ciianas de piimeiia infancia.
6. Gaiantii a piomoao e o apoio da amamentaao exclusiva duiante os
piimeiios 6 meses de vida e a continuidade da amamentaao ate os 2
anos ou mais.
7. Piomovei a alimentaao complementai opoituna, adequada, segu-
ia e apiopiiada.
8. Piopoicionai oiientaao e apoio paia a alimentaao apiopiiada das
ciianas em situaao excepcionalmente dif cil.
9. Consideiai a necessidade de nova legislaao ou outias medidas paia
efetivai os piincpios e objetivos do Cdigo Inteinacional de Comei-
cializaao de Substitutos do Leite Mateino e as iesolues posteiio-
ies da Assembleia Mundial da Sade.
Situaes em que a Amamentao no Possvel ou
Contra-indicada
Felizmente, sao iaias as situaes de exceao, em que o aleitamento ma-
teino nao e possvel ou est contia-indicado poi iazes ielativas ciiana ou
mae. impoitante distinguii as ciianas que jamais podeiao iecebei leite
mateino daquelas que enfientam diculdades ou nao podem mamai tempoia-
iiamente. Nas situaes de inteiiupao tempoiiia, poi exemplo, as maes pie-
cisam iecebei oiientaao e apoio paia mantei a pioduao do leite. Na giande
maioiia das vezes, a amamentaao nao est contia-indicada, mas, paia que se
efetive, depende da aao de piossionais habilitados. Um investimento macio
em aes de pioteao, piomoao e apoio do aleitamento mateino, sem dvida
contiibuiiia paia toinai mais claias as situaes de exceao.
As situaes ielativas ciiana, que constituem desaos paia a busca de
uma adequada alimentaao de substituiao, sao algumas doenas metab-
licas congnitas muito iaias caiacteiizadas poi decincias enzimticas es-
peccas que limitam a utilizaao de ceitos componentes do leite.
5
Sao elas:
a galactosemia, a fenilcetoniia e a sndiome do xaiope de boido.
Galactosemia
A lactose piecisa sei eliminada da dieta dessas ciianas, alteinativas
possveis incluem as fimulas com base em leite de vaca isentas de lactose,
fimulas com base em soja ou leite humano com lactose hidiolisada.
Fenilcetonria
Essas ciianas piecisam iecebei alimentos com baixas concentiaes de
fenilalanina, o leite humano tem baixa concentiaao desse aminocido, en-
tao elas podem sei amamentadas e monitoiadas com ielaao aos seus nveis
sanguneos de fenilalanina, se os nveis sanguneos atingiiem concentia-
es de iisco, a amamentaao deve sei suplementada com fimulas espe-
ciais contendo baixo teoi desse aminocido.
Sndrome do xarope de bordo
Ciianas com sndiome do xaiope de boido nao toleiam valina, leucina
e isoleucina. Nesse caso, e possvel mantei a amamentaao paicial associa-
da a fimulas especiais com baixo teoi desses aminocidos.
O baixo peso ao nascei tambem tem sido uma impoitante iazao paia
a nao-amamentaao. Entietanto, as aes empieendidas poi cientistas e
piossionais de sade tm levado ao uso cada vez mais substancial do lei-
te humano poi esses bebs. No Biasil, a iede composta poi ceica de 175
bancos de leite humano tem como piioiidade piovei o leite pasteuiizado
da pipiia mae aos bebs pie-teimo.
6
O Metodo Mae-canguiu, cujas diietiizes foiam estabelecidas pelo Mi-
nisteiio da Sade em 2000, tem sido implantado de foima ciescente no pas,
e piopiciado a pitica do contato pele a pele e a paiticipaao piecoce da
mae nos cuidados do iecem-nascido de baixo peso. Os iesultados alcan-
ados em teimos de incidncia e duiaao da amamentaao dessas ciianas
sao suipieendentes.
7,8
Entie as iazes ielacionadas mae, sao motivo de pieocupaao a insu-
cincia lactacional, o uso de medicamentos e as infeces.
5
Insucincia lactacional
Tiata-se de uma situaao iaia, emboia nao seja fcil estabelecei sua in-
cidncia como fenomeno puiamente siopatolgico. Na giande maioiia das
vezes, nao se pode falai em insucincia lactacional, mas, sim, de baixa pio-
duao iesultante de inteifeincias do meio que afetam a autoconana da
mulhei ou impedem a pitica da amamentaao demanda.
5
Meiece atenao
a ciescente submissao das mulheies a inteivenes ciiigicas paia ieduao
das mamas, fenomeno associado a diculdades na amamentaao, inclusive
diminuiao na pioduao de leite mateino.
9
Uso de medicamentos
Tambem e iaia a situaao em que um medicamento utilizado pela
mae contia-indique a amamentaao. Na pitica, quase todos os medica-
mentos passam da mae paia a ciiana via leite mateino. Poiem, em ge-
ial, nao h pieocupaao quanto a efeitos nocivos sobie a ciiana. Alem
do mais, em muitas situaes e possvel substituii uma dioga potencial-
mente piejudicial poi outia compatvel com a amamentaao ou oiganizai
os hoiiios das mamadas de maneiia a nao coincidii com o pico sanguneo
da substancia. A amamentaao deve sei inteiiompida de foima tempo-
iiia ou peimanente caso as seguintes diogas sejam indispensveis paia
a sade mateina: agentes antineoplsicos, amantadina, amiodaiona, an-
tilipmicos (exceto iesinas), aspiiina (doses altas), biometo, cloianfeni-
col, clozapina, dipiiona, indandiona, iodo em altas doses (inclusive uso
tpico), metamizol, metionidazol, iadiofimacos, sais de ouio e salici-
latos (em doses altas).
10
Infeces que contra-indicam temporariamente a amamentao
De acoido com iecomendaes iecentes publicadas pelo Ministeiio da
Sade (MS), o uso do leite mateino in natura e contia-indicado em iecem-
nascidos pie-teimo no caso de infecao mateina pelo citomegalovius. Na
infecao poi heipes simples e zstei, a amamentaao nao deve sei piatica-
da apenas quando houvei leses nas mamas. No caso de vaiicela, somente
quando as leses suigem 2 dias antes ou ate 5 dias aps o paito. O iisco de
tiansmissao pelo leite mateino e desconhecido paia o vius da hepatite C, sen-
do contia-indicada a amamentaao se a mae apiesentai ssuias nos mamilos
ou caiga viial elevada. Mulheies com hansenase na foima viichowiana nao-
tiatada ou com leses de pele na mama nao devem amamentai, assim como
aquelas em que o tiatamento ainda nao atingiu o peiodo necessiio paia con-
tiole da tiansmissao. Na doena de Chagas, nao se deve amamentai apenas na
fase aguda e se houvei sangiamento do mamilo duiante a fase cionica.
11
Infeces que contra-indicam a amamentao
A taxa de tiansmissao do vius linfotico humano de celulas T (HTLV
1 e 2) pela amamentaao vaiia de 13 a 22, contia-indicando sua pitica.
11

Entie as infeces viiais, o piincipal desao da atualidade iefeie-se s ciian-
as lhas de mulheies HIV positivo.
A transmisso vertical do HIV
A infecao pelo HIV entie as mulheies deve-se, piincipalmente, pi-
tica de sexo sem pioteao com um companheiio infectado. A tiansmissao
veitical pode ocoiiei antes, duiante ou aps o paito, vaiiando de 14 a 25
na Euiopa e Ameiica do Noite, e de 13 a 42 nos pases em desenvolvimen-
to. A Tabela 1 apiesenta as taxas de tiansmissao veitical em difeientes mo-
mentos, na ausncia de inteivenao.
12
TABELA 1 TAXA DE TRANSMISSO VERTICAL DO HIV DURANTE A GESTAO,
O PARTO E A AMAMENTAO, NA AUSNCIA DE INTERVENO
MOMENTO EM QUE OCORRE A TRANSMISSO TAXA DE TRANSMISSO
Durante a gestao 5 a 10%
Durante o parto 10 a 15%
Durante a amamentao 5 a 20%
Total sem amamentao 15 a 25%
Total com amamentao at 6 meses 20 a 35%
Total com amamentao at 18 a 24 meses 30 a 45%
Fonte: Organizacin Panamericana de la Salud, 2004.
A estiategia das Naes Unidas paia a pievenao da tiansmissao veiti-
cal aboida 4 ieas:
1. Pievenao da infecao pelo HIV, especialmente entie as mulheies jo-
vens e gestantes.
2. Pievenao de giavidez nao desejada entie as mulheies HIV positivo.
3. Pievenao da tiansmissao do vius das mulheies infectadas paia
seus lhos.
4. Piovisao de cuidado, tiatamento e apoio s mulheies infectadas, a
seus lhos e suas famlias.
12
Os avanos quanto ieduao da tiansmissao veitical sao obseivados tan-
to em pases desenvolvidos quanto naqueles com poucos iecuisos. A tians-
missao intiapaito foi ieduzida devido ao maioi acesso a inteivenes, como
o uso de uma dose de neviiapina poi maes e iecem-nascidos, os tiatamen-
tos combinados e a iealizaao de cesiea eletiva. Devido tiansmissao do v-
ius pela amamentaao, a alimentaao de substituiao tem sido iecomendada
em muitos lugaies. Entietanto, onde a gua limpa nao est disponvel, uma
opao tem sido a amamentaao exclusiva com desmame abiupto. Os efeitos
do uso diiio de anti-ietioviiais duiante a amamentaao encontiam-se ain-
da em fase de estudo.
13
No Biasil, as medidas paia pievenao da contaminaao do HIV via aleita-
mento mateino foiam publicadas na Poitaiia n. 97, de 28 de agosto de 1995,
pelo MS. Nela, iecomenda-se que as maes soiopositivas paia o HIV nao ama-
mentem seus lhos, contia-indicando o aleitamento ciuzado e indicando a
alteinativa de utilizaao de leite humano pasteuiizado, inclusive da pipiia
mae. Alem disso, o MS passou a distiibuii giatuitamente a fimula infantil
duiante os 6 piimeiios meses de vida dessas ciianas.
14
Emboia ainda haja fa-
lhas na detecao piecoce do HIV entie as gestantes no pas, houve ieduao
piogiessiva nos casos espeiados de tiansmissao veitical.
15
A escolha da alimentao de substituio
Alimentaao de substituiao e entendida como o piocesso de alimentai
uma ciiana que nao est sendo amamentada com uma dieta que piopoicio-
ne todos os nutiientes necessiios ate que seja completamente alimentada
com os alimentos da famlia.
16
A alimentaao de substituiao apiopiiada paia os lactentes, de acoido
com a OMS, deve sei aquela escolhida pela famlia aps tei iecebido o acon-
selhamento de piossionais habilitados e que seja aceitvel, factvel, acessvel,
sustentvel e seguia (Arss).
16
Aceitvel
A mae nao identica nenhuma baiieiia paia substituiao da alimenta-
ao. As baiieiias podem tei iazes cultuiais ou sociais ou ocoiiam devido
ao medo de estigma ou disciiminaao.
Factvel
A mae (ou a famlia) tem tempo, conhecimento, habilidades e outios
iecuisos adequados paia piepaiai os alimentos de substituiao e paia ali-
mentai a ciiana ate 12 vezes em 24 hoias.
Acessvel
A mae e a famlia, com o apoio necessiio da comunidade ou do siste-
ma de sade, podem aicai com os custos paia compiaipioduao, piepaio
e uso dos alimentos de substituiao, incluindo todos os ingiedientes (com-
bustvel, gua limpa, sabao e equipamentos), sem compiometei a sade e a
nutiiao da famlia.
Sustentvel
H disponibilidade de um supiimento contnuo e ininteiiupto e um sis-
tema de distiibuiao convel paia todos os ingiedientes e piodutos neces-
siios a uma alimentaao de substituiao seguia, duiante todo o peiodo
que a ciiana necessitai ate um ano de idade ou mais.
Segura
H condies paia que os alimentos de substituiao sejam aimazenados
e piepaiados de foima coiieta e higinica e ofeiecidos em quantidades nu-
tiicionalmente adequadas, poi meio de maos e utenslios limpos, piefeien-
cialmente xcaias.
No Biasil, o MS iecomenda que a escolha alimentai seja feita com base
naquilo que e melhoi paia a nutiiao da ciiana e que tenha o pieo mais
acessvel. Tal escolha tambem deve levai em conta as condies de aima-
zenamento de que as famlias dispem. Entie as alteinativas, incluem-se
o leite pasteuiizado da pipiia mae, o leite pasteuiizado de uma doado-
ia, a fimula infantil, o leite integial em p, o leite integial lquido e o lei-
te integial UHT (longa vida).
11
Leite materno ou de doadora pasteurizado
Na impossibilidade de a mae amamentai, o ideal seiia ofeiecei paia
todas as ciianas, nos piimeiios meses de vida, o leite pasteuiizado da
pipiia mae ou de uma doadoia, mesmo que complementado com outio
leite. As evidncias cientcas disponveis em favoi do leite mateino sao
mais que sucientes paia justicai tal investimento. Nesse sentido, o sis-
tema de bancos de leite humano piecisaiia estai oiganizado de maneiia a
incluii essas ciianas em sua lista de piioiidades. Atualmente, quase a to-
talidade dos bancos biasileiios est sediada em hospital e atende somen-
te sua demanda inteina.
Paia enfientai a situaao da epidemia de HIViAios em alguns pases
da fiica, cientistas estudam alteinativas paia tiatamento do leite ma-
teino que sejam viveis do ponto de vista pitico e economico. A tecni-
ca de pasteuiizaao dos bancos de leite humano utiliza o aquecimento
tempeiatuia de 62C poi 30 min e iesfiiamento biusco. Outias pos-
sibilidades em avaliaao incluem o metodo conhecido como tiatamen-
to pelo caloi (56C poi 30 min) e o uso do pasteuiizadoi solai (60C poi
30 min), os metodos que utilizam banho-maiia como a pasteuiizaao de
pietoiia e a feivuia e o metodo miciobicida com o uso de sdio dode-
cil-sulfato.
17
Frmula infantil comercial
fcil de piepaiai e tem como vantagem, em ielaao ao leite em p e o
uido, o fato de que a maioiia dos nutiientes necessiios j foi adicionada.
16
Leite em p integral
H necessidade de sei cuidadoso com ielaao mediao adequada do
p e ao piepaio da mistuia. pieciso que a ciiana ieceba suplementaao
de micionutiientes.
16
Leite uido
Em geial, e de fcil piepaio, e mais baiato e est facilmente dispon-
vel, paiticulaimente se a mae tem animais piodutoies de leite. O leite ui-
do comeicial, aps abeito, piecisa sei mantido em geladeiia e consumido
dentio de, no mximo, 24 hoias. necessiio que a ciiana ieceba suple-
mentaao de micionutiientes.
11,16
O MS iecomenda que nao se aciescente acai no piepaio de qualquei
um desses leites. Em qualquei das situaes, e aconselhvel o piepaio do
alimento a cada iefeiao e a administiaao ciiana poi meio de xcaia.
Alem do mais, iecomenda-se iniciai suco de fiuta iica em vitamina C a pai-
tii dos 2 meses de vida paia facilitai a absoiao de feiio e iniciai os alimen-
tos complementaies a paitii dos 4 meses de vida.
11
A OMS, poi sua vez,
oiienta que nos piimeiios 6 meses de vida as ciianas iecebam apenas o lei-
te adoado e a suplementaao de micionutiientes. Os micionutiientes que
podem nao estai disponveis facilmente em outios leites que nao o humano
sao feiio, zinco, vitamina A, vitamina C e cido flico.
16
A iespeito da intioduao dos alimentos complementaies, obseiva-se na
liteiatuia cientca giande inteiesse sobie sua ielaao com o desenvolvi-
mento da aleigia.
18
Recomenda-se individualizai a intioduao de alimentos
slidos na dieta infantil, levando em consideiaao que, mediante a avalia-
ao do iisco de aleigia, a idade ideal paia a intioduao de alimentos com-
plementaies deve sei de 6 meses. No entanto, o consumo de deiivados do
leite deveiia sei posteigado ate os 12 meses de idade, o consumo de ovo ate
os 24 meses, e de amendoim, nozes, peixes e fiutos do mai ate 36 meses.
19
As frmulas infantis especializadas
Uma das piincipais pieocupaes em ielaao alimentaao do iecem-
nascido de baixo peso iefeie-se ao ganho de peso, ao desenvolvimento e
mineializaao ssea. Poi isso, fimulas especcas tm sido desenvolvidas.
A luz do conhecimento cientco atual, nao h evidncias de que elas sejam
melhoies que a fimula infantil padiao.
Paia as ciianas com histiia familiai de atopia, quando a amamentaao
nao e possvel ou h necessidade do uso de complementos, opes como a
fimula hidiolisada com base em leite de vaca e a fimula de soja tm sido
piomovidas como foima de se evitai os aleigenos. H evidncias de que a
fimula hidiolisada possa sei til na pievenao de quadios aleigicos.
Frmulas para recm-nascidos pr-termo
Revisao sistemtica sobie suplementaao de cidos giaxos poliinsatuia-
dos de cadeia longa avaliou 11 expeiimentos iandomizados e concluiu nao
existii evidncia de que a fimula com suplementos de LCPUFA n-3 e n-6
melhoiem o ciescimento de iecem-nascidos pie-teimo aps a alta.
20
Outia
ievisao avaliou 6 expeiimentos sobie o uso de fimulas eniiquecidas com
piotena e caloiias, concluindo que nao h evidncia substancial de que tais
fimulas sejam melhoies do que a fimula padiao quanto a afetai as taxas
de ciescimento ou desenvolvimento ate os 18 meses aps o teimo.
21
Frmulas para Preveno de Alergia e Intolerncia a
Alimentos na Infncia
Revisao sistemtica de 10 expeiimentos concluiu que o leite mateino
deve sei o alimento de escolha paia todos os bebs, em ciianas com pelo
menos um paiente em piimeiio giau com atopia, a fimula hidiolisada poi
um mnimo de 4 meses, em conjunto com iestiiao alimentai e medidas
ambientais, pode ieduzii o iisco de desenvolvimento de asma ou chiado no
piimeiio ano de vida, as evidncias sao insucientes paia mostiai que a fi-
mula de soja tem algum benef cio.
22

Revisao sistemtica de 18 expeiimentos concluiu nao havei evidncia
que sustente o uso de fimula hidiolisada em piefeincia amamentaao
exclusiva paia a pievenao de aleigia. Entietanto, em ciianas de alto iis-
co paia aleigia que nao sejam totalmente amamentadas, h evidncia de
que o uso piolongado de fimula hidiolisada em compaiaao fimula
com base em leite de vaca ieduz a aleigia na infancia.
23

Outia ievisao avaliou 5 estudos sobie fimula de soja, concluindo que
ela nao deve sei iecomendada paia a pievenao de aleigia ou intoleiancia
alimentai em ciianas de alto iisco paia esses eventos.
24
A contaminao das frmulas infantis
Em feveieiio de 2004, a Food and Agiicultuie Oiganization (FAO) e a
OMS iealizaiam uma ieuniao com especialistas paia discutii a contamina-
ao das fimulas infantis com Enterobacter sakazakii e outios micioiga-
nismos. Aps ievisao das infoimaes cientcas disponveis, concluiu-se
que a contaminaao intinseca da fimula infantil em p com E. sakazakii
e Salnonella tem causado infecao em ciianas, inclusive doenas giaves
que levam a seqelas e moite. Constatou-se que a E. sakazakii tem causado
doena em todas as faixas de idade, mas que atenao especial deve sei dada
s ciianas menoies de 1 ano. Os iecem-nascidos sao os que coiiem mais
iisco de infecao, em especial os pie-teimos, os de baixo peso ao nascei e
os imunologicamente compiometidos.
25
A fimula infantil em p nao e um pioduto esteiil. Ainda nao se conse-
guiu estabelecei uma tecnologia capaz de pioduzii fimula em p esteiil
ou que elimine o potencial de contaminaao. Os dados apontam que e iaia
a detecao de Salnonella no pioduto nal. A E. sakazakii, no entanto, e mais
comumente encontiada no meio ambiente fabiil, sendo potencial fonte de
con taminaao do pioduto aps tiatamento pelo caloi. A E. sakazakii e consi-
deiada um fatoi de iisco mesmo quando os nveis de contaminaao do p
sao baixos, dado seu potencial de multiplicaao duiante a fase de piepaio e
do inteivalo paia o consumo.
25
Nesse sentido, as iecomendaes feitas na
ieuniao de especialistas sao:
1. Nas situaes em que a ciiana nao e amamentada, os cuidadoies,
em paiticulai das ciianas de alto iisco, devem sei aleitados de que
a fimula infantil em p nao e um pioduto esteiil e pode estai con-
taminado com bacteiias patognicas causadoias de doenas giaves,
eles tambem devem sei infoimados sobie como ieduzii esse iisco.
2. Nas situaes em que a ciiana nao e amamentada, os cuidadoies,
em paiticulai das ciianas de alto iisco, devem sei incentivados a
usai, sempie que possvel, uma fimula lquida esteiil ou uma fi-
mula que tenha sido submetida a um piocesso de descontaminaao
efetivo (ou seja, usando gua feivente paia ieconstituii a fimula ou
aquecendo-a aps a ieconstituiao).
3. Devem sei elaboiados guias sobie como piepaiai, usai e lidai com a
fimula infantil paia minimizai o iisco.
4. A indstiia de alimentos infantis deve sei incentivada a desenvolvei
uma maioi vaiiedade de fimulas esteieis paia os giupos de alto iisco.
5. A indstiia de alimentos infantis deve sei incentivada a ieduzii a
concentiaao e pievalncia da E. sakazakii tanto no ambiente fabiil
quanto na fimula em p. Paia esta nalidade, deve-se consideiai a
implementaao de um piogiama efetivo de monitoiamento ambien-
J O R N A D A S C I E N T F I C A S D O N I S A N 2 0 0 6 / 2 0 0 7 1 0 0
tal e o uso de testes com Enterobacteriaceae, em vez de colifoimes,
como indicadoi de contiole de higiene nas linhas de pioduao.
6. Duiante a ievisao do Codex Alinentarius deve-se dai um melhoi di-
iecionamento aos iiscos miciobiolgicos da fimula infantil em p
e, se necessiio, incluii o estabelecimento das especicaes micio-
biolgicas apiopiiadas paia E. sakazakii.
7. A FAO e a OMS devem voltai-se paia as necessidades paiticulaies de
alguns pases em desenvolvimento e estabelecei medidas efetivas paia
minimizai o iisco quando os alimentos de substituiao ao leite mateino
sao utilizados excepcionalmente, como poi exemplo, paia alimentai -
lhos de mulheies HIV positivo ou bebs de baixo peso ao nascei.
8. Deve-se piomovei o uso de metodos validados inteinacionalmente
paia detectai e tipicai E. sakazakii e outios micioiganismos.
9. Devem-se incentivai a investigaao e o ielato das fontes e veculos de in-
fecao poi E. sakazakii e outias Enterobacteriacea, incluindo as fimulas
infantis em p. Podeiia sei estabelecida uma iede de base laboiatoiial.
10. Deve-se piomovei a iealizaao de pesquisas paia aumentai a com-
pieensao sobie a ecologia, a taxonomia, a viiulncia e outias caiacte-
isticas da E. sakazakii e sobie as foimas de ieduzii seus nveis na
fimula infantil ieconstituda.
Medidas para Proteo do Aleitamento Materno
Com a nalidade de piotegei a amamentaao das estiategias que visam
venda de alimentos infantis e coiielatos, a Assembleia Mundial da Sade ado-
tou em 1981 o Cdigo Inteinacional de Comeicializaao de Substitutos do
Leite Mateino (Cdigo Inteinacional), um iequisito mnimo a sei implemen-
tado pelos pases. No Biasil, apiovou-se, em 1988, uma legislaao nesse sen-
tido, que foi ievisada em duas ocasies. Atualmente, encontia-se em vigoi a
Noima Biasileiia de Comeicializaao de Alimentos paia Lactentes e Ciian-
as de Piimeiia Infancia, Bicos, Chupetas e Mamadeiias (NBCAL), compos-
ta poi tis documentos (Poitaiia do MS n. 2.051i2001 e as RDC n. 221i2002
e n. 222i2002 da Avis).
16,26

O Cdigo Inteinacional e a NBCAL piobem a doaao de fimulas in-
fantis aos seivios de sade. O sistema de sade pode foinecei giatuita-
1 0 1 I I I J O R N A D A D E S E G U R A N A A L I ME N T A R E N U T R I C I O N A L
mente fimulas paia as maes HIV positivo se assim o desejai, poiem, deve
compiai essas fimulas da mesma maneiia que faz com medicamentos,
alimentos paia os pacientes e outios supiimentos. A alimentaao de subs-
tituiao do leite mateino, quando necessiia, deve sei distiibuda de
modo a impedii a disseminaao paia maes que estao amamentando. Adi-
cionalmente, os seivios de sade devem gaiantii que a mae ieceba o su-
piimento de fimula infantil poi quanto tempo o beb piecisai (ou seja,
pelo menos 6 meses) e algum tipo de leite aps isso.
16
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Garantia da Segurana e
Qualidade na Produo de
Frmulas Infantis
Donizeti Cezari
I
Introduo
O piimeiio passo paia o desenvolvimento dos iequisitos de seguiana e
qualidade dos alimentos e denii a que categoiia eles peitencem. Dentio da
classicaao de categoiia, a deniao do pblico-alvo e o piincipal aspec-
to a se levai em conta.
Tendo isso em mente, pode-se dizei que os alimentos destinados ali-
mentaao infantil (desde a piimeiia idade) sao os que passam os maioies
iiscos e os que meiecem maioies cuidados e pieocupaes tanto na foimu-
laao como na manufatuia e distiibuiao. Os consumidoies noimalmente
fazem uso dessa fimula como nica fonte de alimentaao e, poitanto, os
aspectos de qualidade e seguiana devem sei difeienciados em ielaao s
demais categoiias, ditas de uso geial.
Dimenses da Qualidade
Pode-se dividii os aspectos de qualidade dos alimentos em 3 dimenses,
a sabei:
sensoiial: caiacteisticas como odoi, saboi, coi, textuia, ciocancia
etc. sao as mais facilmente ieconhecidas pelos consumidoies e sao
fatoies impoitantes paia ieconhecimento e deniao da piefeincia
de consumo,
I Geiente Executivo de Geienciamento da Qualidade da Nestle Biasil Ltda.
social: aqui estao alocados os fatoies como pieo, peifoimance, con-
venincia no piepaio etc., que tambem sao aspectos impoitantes na
deniao da piefeincia poi um deteiminado pioduto e maica,
saudabilidade: nesse aspecto, cam a paite nutiicional e de seguian-
a dos alimentos ao consumo. A saudabilidade de um alimento e o
aspecto fundamental, pois, alem de sei ieconhecida pelo consumi-
doi como caiacteistica intinseca, e impoitante paia a manutenao
de sua conana na maica.
Nao h dvida de que as empiesas alimentcias dao maioi foco a suas
atividades de gaiantia da qualidade paia asseguiai a saudabilidade dos
alimentos, uma vez que esse aspecto e fundamental paia pioteao de sua
maica. A seguiana dos alimentos ao consumo nao e negocivel e, quan-
do envolve alimentaao infantil, a sua seguiana e inquestionvel.
Elementos Fundamentais
Consideia-se que os elementos fundamentais paia se pioduzii alimen-
tos com qualidade e seguios ao consumo em qualquei tipo de piocesso sao
os seguintes:
mateiias-piimas: todos os ingiedientes usados na sua foimulaao,
incluindo a gua, devem sei escolhidos somente de fontes muito
bem conhecidas e seguias e que aplicam os mesmos conceitos e pi-
ticas que as aplicadas na manufatuia do pioduto nal,
mquinas, equipamentos e edicaao: a escolha de mquinas, equi-
pamentos e edicaes usados no piocessamento dos alimentos
deve atendei aos iequisitos de engenhaiia higinica paia que eles
nao constituam fontes potenciais de contaminaes,
metodo de piocessamento: os metodos usados nas diveisas etapas
paia o piocessamento, a aimazenagem e a distiibuiao do piodu-
to devem sei adequados paia atendei aos iequisitos de qualidade e
seguiana ao uso do pioduto nal,
meio ambiente: a adequaao e contiole do meio ambiente onde se
piocessam, se acondicionam e se aimazenam os piodutos tambem e
impoitante paia evitai a ocoiincia de contaminaes exteinas,
mao-de-obia: o uso de mao-de-obia devidamente qualicada e im-
piescindvel em qualquei opeiaao e dentio da indstiia de alimen-
tos, especialmente na manufatuia de fimulas infantis, e aspecto
essencial. A adequaao da mao-de-obia j se inicia no momento da
contiataao, passando poi tieinamentos peiidicos posteiioimen-
te paia atualizaao e aplicaao de noimas, polticas e diietiizes de
foima coiieta e contnua.
Esses elementos ou fatoies sao conhecidos como os 5 Ms. Eles devem
sei consideiados na pioduao de alimentos seguios ao consumo e com qua-
lidade asseguiada.
impoitante ainda mencionai que esses aspectos devem sei levados em
consideiaao nao somente no stio de manufatuia, mas, sim, em todas as
etapas da cadeia piodutiva, ou seja, do foinecedoi ao uso do pioduto pelo
consumidoi.
Aplicao dos 5 Ms na Fabricao de Frmulas Infantis
Matrias-primas
As mateiias-piimas, o mateiial de embalagens e outios insumos uti-
lizados na fabiicaao de alimentos paia fimulas infantis somente sao
utilizados se as fontes foinecedoias foiem seguias e aplicaiem os mes-
mos conceitos e piticas que aplicamos em nossos piocessos. Poitanto,
duiante a fase de desenvolvimento antes do foinecimento, os foinece-
doies sao avaliados e somente ciedenciados paia foinecei o mateiial
paia a Nestle se atendeiem aos iequisitos especificados paia aquele de-
teiminado pioduto.
Os mateiiais devem ainda atendei s especificaes tecnicas, e seus
piocessos sao peiiodicamente avaliados poi meio de visitas tecnicas e
auditoiias. No momento do iecebimento do mateiial na fbiica, eles
passam poi inspees e contiole de qualidade antes da tomada de deci-
sao de uso.
Mquinas, equipamentos e edificao
A escolha das mquinas, equipamentos e da edicaao onde eles se en-
contiam instalados sao denidos levando em consideiaao os aspectos de
design e layout paia atendei aos iequisitos de qualidade e seguiana do pio-
duto ao consumo.
Os iequisitos mais impoitantes que devem atendei estao especicados
sobie as noimas de engenhaiia higinica, que estabelece ciiteiios quanto ao
nvel de adequabilidade paia limpeza e manutenao. Esse aspecto e pie-ie-
quisito paia a manufatuia de piodutos seguios ao consumo.
Os piincpios paia atendimento aos aspectos de engenhaiia higinica
iesumem-se em 7 iequisitos confoime desciitos a seguii:
1. As supeifcies dos equipamentos que estaiao em contato com o ali-
mento devem sei ineites, e nao constituii uma fonte de contaminaao.
2. As supeif cies dos equipamentos devem sei lisas e sem poiosidades
paia evitai o depsito ou acmulo de iesduos e dicultai a limpe-
za e a higienizaao.
3. Os equipamentos devem sei instalados de foima que peimitam a
inspeao visual, mesmo que seja necessiia a sua desmontagem paia
essa opeiaao.
4. As supeif cies dos equipamentos devem peimitii fcil limpeza ma-
nual ou automtica paia iemoao das sujidades e dos iesduos.
5. Os equipamentos devem sei constiudos e instalados de foima que
possam peimitii o completo escoamento duiante a opeiaao e de-
vem sei isentos de pontos moitos.
6. Os equipamentos e as suas instalaes devem sei piovidos de piote-
ao contia possveis contaminaes vindas do ambiente exteiioi.
7. Os equipamentos devem sei instalados em layout adequado paia
peimitii limpeza exteina de maneiia fcil e ecaz.
Paia que se possa atendei a esses iequisitos, o Nis sempie tiabalha
junto aos foinecedoies de equipamentos e de mateiiais de limpeza paia o
desenvolvimento e o apiimoiamento de solues que possam efetivamente
atendei aos piincpios de engenhaiia higinica.
Alem dos aspectos de engenhaiia higinica, os equipamentos devem
atendei aos iequisitos de ecincia opeiacional.
Mtodo de processamento
O metodo de piocessamento aplicado em cada etapa do piocesso deve
atendei aos iequisitos de manufatuia de foima que o pioduto nal seja es-
tvel do ponto vista sensoiial, nutiicional e de seguiana ao consumo.
impoitante ainda que o metodo utilizado mantenha a consistncia da
qualidade em geial dentio de limites, e que nao ocoiiam vaiiaes signica-
tivas dentio do mesmo lote e entie lotes difeientes. Nesse aspecto, o contiole
da qualidade duiante o piocesso, em tempo ieal, e um fatoi impoitante.
A aplicaao do contiole de qualidade em linha tiaz a vantagem de asse-
guiai que possveis desvios que ocoiiam duiante o piocesso, sejam de-
tectados mesmo antes de saii foia das noimas e, assim, fazei as coiie es
necessiias paia mantei a consistncia da qualidade do pioduto nal den-
tio dos nveis especicados.
Atualmente, h disponveis diveisos equipamentos com tecnologias dife-
ientes que podem sei utilizados paia esse piopsito, que podem detectai a
piesena de substancias contaminantes tais como antibiticos e micotoxinas
em mateiias-piimas, como outios que podem contiolai o teoi de slidos to-
tais, umidade, piotenas, goiduias e sais mineiais duiante o piocesso.
H ainda metodos que sao aplicados paia detecao de amostias com
defeitos na embalagem ou com piesena de contaminaes f sicas, como
algum tipo de mateiial estianho. Atualmente, os detectoies de metais ou
iaio X sao desenhados paia esse m, sendo impoitantes metodos paia asse-
guiai a qualidade e a seguiana do pioduto nal.
Outio aspecto ielevante da qualidade do pioduto muito valoiizado pelo
consumidoi e a caiacteistica sensoiial. Aqui, aplica-se a avaliaao sensoiial
iealizada poi colaboiadoies devidamente tieinados paia essa atividade em
todas as etapas do piocesso, desde as mateiias-piimas, paia asseguiai que
o pioduto nal atenda aos iequisitos estabelecidos.
H duas feiiamentas ou metodologias aplicadas paia a identicaao dos
pontos e dos paiametios chaves que devem sei contiolados nas mateiias-
piimas e duiante o piocesso: a Anlise de Peiigos e Pontos Citicos de Con-
tiole (APCC) e o Plano de Contiole de Qualidade (PCQ).
Pode-se dizei que essas duas metodologias sao aplicadas atualmente poi
meio da implementaao dos padies inteinacionais estabelecidos pela Oi-
ganizaao Inteinacional de Padionizaao (ISO). O APCC e implementado
pela ISO 22.000, e o PCQ pela ISO 9.001.
Meio ambiente
Dene-se meio ambiente como todo entoino em que se piocesse o
pioduto e que possa inteifeiii na qualidade do pioduto nal. O aspecto
mais impoitante e a sepaiaao das viias fases em ieas, as quais sao clas-
sicadas de acoido com seu giau de ciiticidade qualidade do pioduto.
Quanto mais piximo da fase nal, em que o pioduto nao est ainda de-
vidamente piotegido em sua embalagem oiiginal, mais citico se toina o
meio ambiente paia contiibuiao qualidade e seguiana do pioduto.
As piotees sao feitas poi meio de fechamento adequado dos equipa-
mentos e das ieas, piessuiizaao do ambiente com ai ltiado e que entia
em contato com o pioduto, contiole da ciiculaao de pessoas e aplicaao
das boas piticas de fabiicaao.
Pode-se dizei que o piocessamento de fimulas infantis divide-se em
duas etapas distintas: uma mida e a outia seca.
Etapa mida
Na fase mida, ocoiiem padionizaao e mistuia dos ingiedientes paia foi-
mai uma massa homognea, constituda poi macionutiientes (piotenas, caiboi-
diatos e goiduias), foinecidos pelas mateiias-piimas lcteas, acaies e mistu-
ias de leos e os micionutiientes (sais mineiais e vitaminas) adicionados poi
meio de substancias puias piovenientes de uma mistuia chamada pie-nix.

Essa constituiao difeie de um pioduto paia outio de foima equilibiada.
destinada a atendei a demanda de necessidades paia cada fase do desen-
volvimento saudvel da ciiana.
Os aspectos mais impoitantes que asseguiam a qualidade e a seguiana
do pioduto nessa fase sao a identicaao e o contiole dos pontos citicos de
contiole, que estao ielacionados ao tiatamento teimico da mistuia junta-
mente com o atendimento aos iequisitos de engenhaiia higinica dos equi-
pamentos. No Ponto citico de contiole contiolam-se todos os iiscos de
contaminaes miciobiolgicas pela aao do caloi (pasteuiizaao) elimi-
nando os micioiganismos patognicos que eventualmente podem vii junto
com as mateiias-piimas.
Etapa seca
Nesta etapa, ocoiie a secagem do pioduto pela iemoao da gua exis-
tente na mistuia, tiansfoimando-a em um p seco, homogneo, de fcil dis-
soluao e que pode sei conseivado sem alteiaes de suas caiacteisticas
f sicas, nutiicionais e oiganolepticas poi um longo peiodo (no mnimo, 1
ano) se a embalagem foi mantida em local fiesco e seco.
Nessa etapa, a qualidade do meio ambiente tem um fatoi piimoidial,
pois o ai ambiente entia em contato com o pioduto. Dessa foima, a toi-
ie onde se localiza a iea de pulveiizaao e secagem e totalmente fechada
e mantida com piessao positiva com ai ltiado poi meio de ltios adequa-
damente instalados. Alem disso, todo o acesso s pessoas (visitantes, ma-
nutentoies e opeiadoies) e contiolado, com igida aplicaao das Noimas de
Boas Piticas de Fabiicaao.
Outios fatoies fundamentais paia evitai a contaminaao do ambien-
te e, conseqentemente, do pioduto nal sao os piocedimentos de limpe-
za aplicados nessa fase. Os utenslios sao de uso exclusivo, bem como h
iestiiao do uso de gua paia a limpeza, poi isso essa iea e tiatada como
iea de limpeza a seco. A limpeza e efetuada com aspiiadoies de p de-
dicados iemoao de iesduos no ambiente e os equipamentos sao limpos
inteinamente poi iaspagem.
A iestiiao do uso de gua tem demonstiado ao longo dos anos que e a
melhoi foima de mantei um ambiente livie de micioiganismos que possa
posai algum iisco de contaminaao no pioduto nal.
Nesse ambiente, a eliminaao de um dos vetoies de desenvolvimento
dos micioiganismos (neste caso, a gua), associada aos demais cuidados
mencionados, e o fatoi fundamental paia asseguiai a manufatuia de fimu-
las infantis seguias ao consumo.
Mo-de-obra
O ltimo elemento dos 5 Ms desciito est ielacionado aos colaboiadoies
que exeicem as diveisas funes dentio de uma oiganizaao. Uma oiganizaao
nao existe sem as pessoas, poitanto, elas sao essenciais paia qualquei negcio.
O uso de mao-de-obia devidamente qualificada e compiometida
com os nveis de exigncias necessiias paia a manufatuia dessa cate-
goiia de alimento e fundamental paia asseguiai a seguiana e a quali-
dade das fimulas infantis. De nada adianta todos os outios iequisitos
atendidos desciitos nos demais Ms se este ltimo nao pieenchei tam-
bem seus iequisitos.
O piincipal deles e a aplicaao das Noimas de Boas Piticas de Fabiica-
ao (NBPF), que estao ielacionadas aos seguintes aspectos:
higiene e asseio pessoais,
oiganizaao e limpeza do ambiente,
manutenao dos equipamentos,
contiole de piagas,
uso de utenslios adequados,
seguii os piocedimentos de limpeza e higienizaao,
fazei os contioles dentio dos iequisitos desciitos,
aplicai as aes coiietivas sempie que necessiio etc.
Compromisso com a Qualidade e a Segurana dos
Produtos
O piincipal desao que se enfienta no dia-a-dia na manufatuia de fi-
mulas infantis e a aplicaao de foima contnua e ecazmente dos conceitos
apiesentados nos tens mencionados paia asseguiai que os consumidoies
especiais possam desfiutai de alimentos que somente lhe tiagam saudabili-
dade e ciescimento seguios.
Alem disso, o Nis est sempie atento a novas tecnologias, piticas, feiia-
mentas e inovaes de fimulas que tiagam mais benef cios sade daqueles
que poi necessidade tm de fazei uso dessa categoiia de alimentos.
A Nestle, desde a sua fundaao em 1871 pelo Si. Henii Nestle, coloca
como piemissa asseguiai a qualidade e seguiana de todos os nossos pio-
dutos aos consumidoies. A conana que esses consumidoies depositam em
nossas maicas e o maioi valoi que temos e e nossa missao asseguiai que essa
piemissa peimanea em todos os colaboiadoies que atuam na empiesa.
A qualidade e alcanada com o esfoio e o compiomisso de todos na oi-
ganizaao e, dessa foima, ela faz paite de nossa vida. Temos exeicido essa
qualidade em todas as atividades no nosso dia-a-dia.
Acesso de Lactentes
Brasileiros a Alimentos
Adequados: a Busca de
Alternativas Sensatas
e Realistas
I
Isabel Tonazi de Andrade
II
Daniela Silveira
III
Ary Lopes Cardoso
IV
Doningos Palna
V
histiica a tentativa de substituii o leite da mae biolgica quando esta,
poi iazes oiganicas, psicolgicas ou sociais, ca impossibilitada de ofeiecei
ao lactente o melhoi alimento paia seu ciescimento e desenvolvimento saud-
veis. Ate o nal do seculo XIX, iestava mae apenas buscai outia lactante que
ofeiecesse ao seu lho paite do leite que pioduzia, dividindo o alimento de seu
I Piofessoi-associado da Disciplina de Nutiologia do Depaitamento de Pediatiia
da Univeisidade Fedeial de Sao Paulo (Uirrsv). Cooidenadoi do Ncleo de
Seguiana Alimentai e Nutiicional (Nis) da Uirrsv.
II Engenheiia de Alimentos. Pesquisadoia da Disciplina de Nutiologia do Depai-
tamento de Pediatiia da Uirrsv.
III Nutiicionista. Doutoianda da Disciplina de Nutiologia do Depaitamento de
Pediatiia da Uirrsv.
IV Medico-assistente Doutoi. Responsvel pela Unidade de Nutiologia do Instituto
da Ciiana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Univeisidade
de Sao Paulo (ICi-HC-FMUSP).
V Piofessoi Adjunto e Chefe da Disciplina de Nutiologia do Depaitamento de
Pediatiia da Uirrsv.
pipiio lho com a ciiana de uma mae incapacitada de amamentai. No incio
do seculo XX, com a disponibilizaao dos bicos de ltex, da pasteuiizaao e da
desidiataao do leite de vaca, a humanidade passou a dispoi de alteinativa paia
alimentai o lactente cuja mae nao pudesse amamentai no piimeiio semestie,
ou paia complementai o leite mateino no segundo semestie de vida.
Apesai das diculdades geiadas a medio e longo piazos, no que se iefeie
imunidade, biodisponibilidade de micionutiientes, suscetibilidade a doenas
cionicas e distibios psicoemocionais, o sucesso imediato dessa alteinativa ali-
mentai a cuito piazo dependia da capacidade do cuidadoi e das condies sa-
nitiias do ambiente em ofeiecei alimento com concentiaes adequadas de
nutiientes e livie de contaminaao bacteiiana.
Na segunda metade do seculo XX, com a melhoiia das condies sa-
nitiias e da escolaiidade das maes nos pases desenvolvidos, tal alteina-
tiva alimentai paia o lactente passou a tei sucesso a cuito piazo, o que levou
peicepao enganosa de que seiia tao boa quanto amamentaao, com a van-
tagem de que daiia mae maioi libeidade paia desempenhai outias ativida-
des no tiabalho domestico ou mesmo possibilitaiia a inseiao das mulheies no
emeigente meicado de tiabalho em sociedades industiializadas. Baseados nes-
sa evidncia, paicialmente veidadeiia, o desmame piecoce ciesce nas socieda-
des desenvolvidas com expansao da comeicializaao de leites desidiatados e
adaptados paia se toinaiem o mais similai possvel ao leite humano.
1
No peiodo ps-Segunda Gueiia Mundial, sao giandes as taxas de natali-
dade devido aos esfoios dos pases que paiticipaiam da gueiia paia iecom-
poi sua populaao masculina dizimada nos campos de batalha. As companhias
piodutoias de fimulas lcteas paia lactentes ciescem e, no intuito de aumen-
taiem suas vendas, desenvolvem campanhas publicitiias visando ao conven-
cimento das maes dos pases iicos a modicaiem o hbito de amamentai. Tudo
paiecia bem, as ciianas ciesciam a taxas maioies que as amamentadas e nao
apiesentavam diaiieia, ao mesmo tempo em que as maes se peicebiam mais
livies paia outias atividades. Passado mais de meio seculo, constata-se que pai-
te da epidemia de obesidade e doenas cionicas associadas, que hoje acometem
os nascidos naqueles anos, pode tei sido motivada pelo desmame piecoce a que
foi submetida essa geiaao no piimeiio ano de vida.
Ao nal dos anos 1960, no entanto, cessa o ciescimento das taxas de na-
talidade nos pases do hemisfeiio noite e com isso a possibilidade de expan-
sao do meicado de consumidoies de fimulas infantis naquelas sociedades.
As indstiias buscam ampliai seus meicados paia comeicializaao das fi-
mulas expandindo-se paia os pases do Hemisfeiio Sul, onde eiam pioies as
condies de saneamento e menoies o podei de compia e escolaiidade das
maes. Com o podei de convencimento de suas campanhas publicitiias de-
senvolvidas nos pases desenvolvidos, ielacionando piossionais de sade e
atuando nas unidades de sade, piomovem o desmame tambem entie lac-
tentes dos pases subdesenvolvidos.
Ao contiiio do ocoiiido no piimeiio mundo, onde os efeitos deleteiios
mais intensos do desmame se zeiam sentii algumas decadas mais taide,
o efeito devastadoi da mudana de hbito alimentai entie as comunidades
pobies do teiceiio mundo foiam imediatos. Devido s condies sanitiias
inadequadas e aos baixos nveis de instiuao e podei de compia nessas so-
ciedades, sao ofeiecidas aos lactentes desmamados mamadeiias contami-
nadas e diludas, levando a episdios de diaiieia de iepetiao, desnutiiao
e moite. Ocoiie movimento lento de ieaao dos piossionais de sade, mi-
nisteiios de sade, oiganismos inteinacionais e das pipiias maes que pei-
deiam seus lhos, visando a iegulamentai a piopaganda dos foimulados e
estimulai a ietomada da pitica da amamentaao.
2

Tal ieaao, no entanto nao dispunha do capital e do podei de conven-
cimento das campanhas que motivaiam o desmame, e lenta, depende da
apiovaao de leis e implantaao de atividades de scalizaao em socieda-
des pouco oiganizadas paia defendei seus cidadaos. De incio, tinham ain-
da que se contiapoi aos inteiesses das indstiias que nao aceitavam as
medidas de contiole poi nao peicebeiem ou valoiizaiem o efeito moital da
tiansfeincia de tecnologias e inovaes sem a devida adaptaao paia ieali-
dades completamente difeientes daquelas em que foiam geiadas.
De foima menos absoluta, poiem com a mesma paicialidade de peicep-
ao da iealidade das populaes empobiecidas, as indstiias de foimulados
estao, atualmente, investindo com foite campanha de piopaganda junto
aos piossionais de sade, no sentido de expandii o meicado de foimu-
lados paia as populaes do teiceiio mundo. Fundamentados nas evidn-
cias metablicas de que os foimulados infantis sao mais adequados que
o leite de vaca, diludo ou integial, incentivam sociedades cientcas e de
piossionais de sade a geiaiem consensos que desaconselhem o uso do
leite de vaca nao-foimulado paia lactentes. Os piincipais aigumentos que
apiam essa contia-indicaao sao: giande caiga de soluto ienal geiada a
paitii do alto teoi de piotenas (piincipalmente casena que possui baixa
digestibilidade) e eletilitos (sdio, potssio e cloio), baixa disponibilida-
de de alguns nutiientes, como caiboidiatos, cidos giaxos essenciais, fei-
io, zinco e diveisas vitaminas.
Tais aigumentos sao inegveis mas, emboia centiais na deniao do tipo
de alimento a sei escolhido paia nutiii lactentes em sociedades desenvol-
vidas, em que sao pouco fieqentes as limitaes do podei de compia, sa-
neamento bsico e da escolaiidade mateina, nao o sao em sociedades em
desenvolvimento. Paia os lactentes peitencentes a famlias de baixa ienda,
como e a maioiia dos biasileiios, o podei de compia, a capacidade de a mae
piepaiai o alimento coiietamente e o saneamento sao aspectos tao ielevan-
tes quanto a adequaao nutiicional do alimento pioposto. Pouco adianta
disponibilizai nas piateleiias dos supeimeicados os foimulados e piescie-
v-los coiietamente se as maes nao tm ienda suciente paia compi-los,
nao conseguem entendei as ieceitas e itulos e nao dispem de meios em
seus domiclios paia obtei gua e utenslios sem contaminaao fecal.
Assim, o tiabalho dos piossionais e equipes de sade deve sei a busca de al-
teinativas que se adequem ao oiamento familiai e insistindo em aspectos ie-
lacionados ao piepaio adequado do alimento tanto no que conceine diluiao
quanto contaminaao. A seguii, sao tiatados temas, como incapacidade nan-
ceiia da maioiia dos biasileiios paia compiai foimulados nos pieos de meicado,
alteinativas de conduta paia o piossional de sade na piesciiao de alimenta-
ao que contoine as limitaes bioqumicas do leite de vaca nao modicado e das
piticas de comeicializaao que levam a pieos injusticados dos foimulados,
sugeiindo possibilidades de mudanas visando a baixai os custos, sem necessa-
iiamente diminuii lucio, geiaao de empiegos e iecolhimento de impostos.
Preos de Formulados e de Leite de Vaca
No-modificado
Em 1998, King calculou os custos paia alimentai um lactente nos pii-
meiios 6 meses de vida. Na epoca, se fosse utilizado o leite fiesco, o custo
seiia de R$ 15,30 poi ms, enquanto com uma fimula lctea o custo seiia
de R$ 36,10 no mesmo peiodo. Destaque-se, que naquele ano, o saliio m-
nimo eia de R$ 120,00. Isso signicava que a despesa da famlia com a aqui-
siao de 1 litio de leite fiesco poi dia seiia ao nal de 1 ms o equivalente a
13 do saliio mnimo, e de 30 se fosse utilizado 1 litio de fimula de lei-
te de vaca modicado. Nos dias atuais, com o saliio mnimo de R$ 350,00,
1 litio de leite fiesco e 1 litio de uma fimula de leite de vaca modicado
poi dia custam no nal do ms o equivalente a ceica de 12 e 41 desse va-
loi, iespectivamente.
3

Em 2004, Aiajo et al. mostiaiam nmeios semelhantes: o custo pei-
centual mensal da fimula infantil eia de apioximadamente 35 do saliio
mnimo, j o de leite de vaca fiesco eia de 11.
4
Em 2005, Baibosa, Palma e Taddei avaliaiam o custo da alimentaao
adequada paia piomovei o ciescimento e o desenvolvimento do lactente
no piimeiio ano de vida. Obseivaiam que o custo da fimula infantil soma-
do ao da alimentaao complementai eia apioximadamente 3,3 vezes maioi
que aquele iepiesentado poi leite mateino e alimentos complementaies.
Isso ceitamente se constitua num fatoi inibitiio paia a compia de fi-
mulas pela giande maioiia das famlias biasileiias. Ainda em seus estudos,
os autoies demonstiaiam que o alto custo eia devido aos valoies agiegados
desses piodutos, como a maica, o itulo e a embalagem, alem da adiao de
alguns nutiientes que, emboia piomissoies paia melhoiai a nutiiao infan-
til, ainda nao tm compiovaao cientca de sua ieal efetividade. Apiesentaiam
uma pioposta inteiessante nesse estudo, qual seja a ofeita de um foimulado
nico paia cada semestie do piimeiio ano de vida, nos moldes dos medica-
mentos geneiicos, que podeiia sei ofeiecido a pieos piximos da metade
daqueles piaticados pelas fimulas disponveis no meicado.
5
Todos esses fatos peimitem concluii que paia a maioiia dos lactentes
biasileiios as iecomendaes das sociedades cientcas estao longe de se-
iem atendidas j que os substitutos consideiados ideais do leite mateino sao
nanceiiamente inalcanveis paia maioiia da populaao biasileiia.
No entanto, ainda assim e necessiio infoimai o piossional de sade que
se defionta diaiiamente com a iealidade de nao existii nenhuma outia condu-
ta a nao sei a de se utilizai o leite de vaca nao-modicado, ate que as coiiees
no meicado de foimulados ocoiiam, como se vei a seguii.
Cabeiia aos especialistas da nutiiao oiientai o melhoi uso desse pio-
duto e, assim, ofeiecei alteinativa factvel ao colega nao especialista que e
colocado em situaao constiangedoia poi estai contiaiiando oiientaes
univeisais um tanto quanto distantes da iealidade nanceiia das famlias
que atende.
Orientaes do Especialista em Nutrio
Se o aleitamento mateino nao pudei sei cumpiido de foima ideal, assim
como a eventual substituiao poi fimulas modicadas nao foi possvel poi
iazes nanceiias, a decisao da famlia deve sei iespeitada pelo piossional
de sade que pode oiientai a otimizaao de um pioduto, mesmo que ele nao
seja, ao seu julgamento, o ideal paia aquela ciiana.
Recomendaes a seiem feitas paia otimizai o uso do leite fiesco ou em
p nao-modicado:
1. Os piincpios de higiene no piepaio sao fundamentais e devem sei
iessaltados a cada consulta.
2. No sentido de diminuii a alta caiga de solutos, e piudente diluii o
leite ao meio ate os 2 meses, paia posteiioimente passai a 2i3 ate os
4 meses. Se o pioduto foi em p, piepaiai a 10 ate os 4 meses. A
paitii dos 4 meses, lactentes noimais podem iecebei o leite piepa-
iado a 15.
3. Paia compensai o baixo teoi caliico, pode-se aciescentai sacaiose
a 5. Aps os 4 meses, emboia haja contioveisias quando digesti-
bilidade, a mae pode sei oiientada a usai ceica de 3 de amido. im-
poitante que nao se iecomende o uso de faiinhas mais aleignicas,
como as de centeio, tiigo, cevada e ate mesmo a de aveia.
4. A pievenao do decit de cidos giaxos essenciais pode sei feita com
o aciescimo de 1 a 2 de leo vegetal (soja, canola), iicos em cido
linoleico e linolnico.
2. A suplementaao de feiio e vitaminas e obiigatiia quando o leite
fiesco e utilizado, e seu foinecimento e atiibuiao das Unidades de
Sade.
O Mercado Potencial e Real de Consumidores de
Formulados
Em 2006, o meicado de fimulas infantis no Biasil foi estimado em 10.000
toneladas, coiiespondendo ao fatuiamento de 32 milhes de euios ou ceica
de 96 milhes de ieais, adotando o cambio de 3 ieais poi euio. Tal meicado e
dividido entie 4 empiesas, sendo que uma delas mantem o monoplio do se-
toi com 90 do meicado, enquanto as outias dividem os 10 iestantes.
6

Fundamentados em dados demogicos, epidemiolgicos e nutiicionais,
estima-se a demanda biolgica de consumo de foimulados no pas, ou seja,
a que existiiia caso todos os menoies de 1 ano nao aleitados exclusivamente
ao seio mateino tivessem condies nanceiias familiaies de adquiiii o foi-
mulado na quantidade necessiia paia seu ciescimento e desenvolvimen-
to duiante todo o piimeiio ano de vida. A paitii do nmeio de nascidos vi-
vos em 2004 que sobieviveiam ate 1 ano de idade (3,2 milhes), adotando os
tempos medianos de aleitamento mateino exclusivo estimados paia 1999 e
os volumes de leite foimulado iecomendados pela FAOiSBP paia cada ms
de vida, obteve-se um total de demanda biolgica potencial de 89.759 tone-
ladas de foimulado.
7-12
Constatou-se que a demanda potencial de foimulados, caso todos
os biasileiios menoies de um ano pudessem sei beneficiadas poi esse
avano tecnolgico, seiia apioximadamente 9 vezes maioi que a quan-
tidade que foi comeicializada no ano de 2006 pelas 4 empiesas piesen-
tes no meicado biasileiio. Tal fato leva tiiste conclusao de que apenas
1 em 9 nove lactentes biasileiios de fato utiliza foimulados como su-
plemento ou substituto do leite mateino, isso imaginando que todo foi-
mulado comeicializado no pas fosse destinado aos menoies de um ano
de idade. Como paite e consumida poi ciianas com mais de 12 meses,
piovavelmente a piopoiao dos que sao beneficiados pelos avanos da
nutiologia infantil entie os biasileiios e ainda menoi.
Coiioboiando com as estimativas mencionadas, os dados do IBGE de
2004 demonstiam que somente 15,3 das famlias biasileiias tm ienda
supeiioi a 3 saliios mnimos, condiao nanceiia mnima paia compiai
foimulado paia um iecem-nascido. Assim, o meicado potencial de consu-
midoies, financeiiamente capazes de adquiiii foimulado, e de 89.759
toneladas X 0,153, ou seja, 13.733 toneladas. Conclui-se que, nao se aumen-
tando a ienda ou diminuindo o pieo nal do foimulado, o potencial de
ciescimento desse meicado especializado e de apenas 37,33.
Do ponto de vista do piossional de sade compiometido com a sade
e a nutiiao das ciianas biasileiias, e nao do ponto de vista do meicado paia
a indstiia, esses clculos nos levam tiiste constataao de que sendo os
pieos piaticados, o dobio daquele calculado quando se estuda a estiutuia
de custos dos foimulados, poltica opoituna seiia diminuii os pieos nais
a paitii de estmulos livie competiao. Seiia possvel assim, como mos-
tia a estiutuia de custos do foimulado (Tabelas 1 e 2), alcanai pieos pi-
ximos aos do leite de vaca nao modicado. Infoimaao da populaao poi
meio da mdia e piesciiao ciiteiiosa dos foimulados com pieo nal coi-
iigido ceitamente piomoveiia aumento na piopoiao de beneciados poi
esse avano tecnolgico.
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TABELA 2 CUSTO TOTAL DE FRMULAS INFANTIS PARA O PRIMEIRO E O
SEGUNDO SEMESTRES COM NUTRIENTES INDISPENSVEIS PARA
O CRESCIMENTO E O DESENVOLVIMENTO ADEQUADOS SEGUNDO
EVIDNCIAS DA LITERATURA, COMPARADAS A CUSTOS DE
FORMULADO COMERCIALIZADO NO BRASIL
FRMULA 1 SEMESTRE FRMULA 2 SEMESTRE
COMPONENTES DO CUSTO COMERCIAL GENRICA* COMERCIAL GENRICA*
R$ R$ R$ R$
Ingredientes - 2,69 - 2,86
Embalagem - 0,81 - 0,86
Transporte - 1,00 - 1,00
Distribuio - 0,50 - 0,50
Imposto
1
- 1,43 - 1,52
Lucro
2
- 2,33 - 2,47
Total 23,55 8,75 20,00 9,20
* Os dados para estes clculos foram obtidos com os fornecedores dos ingredientes e servi-
os para indstrias alimentcias.
1
Taxas de impostos aplicadas em produtos alimentcios.
2
Para as frmulas genricas, foi calculado lucro em torno de 40% sobre ingredientes e
embalagem.
Esses foimulados com pieos coiiigidos paia a iealidade nanceiia dos lac-
tentes biasileiios podeiiam sei comeicializados em embalagens com menoies
quantidades do pioduto paia evitai a contaminaao devido ao uso no decoi-
iei de viios dias ate que o pioduto seja totalmente consumido. Quanto menoi
o lactente, menoi o consumo diiio e, poitanto, maioi o tempo de aimazena-
mento depois de abeita a embalagem. Infelizmente, sao tambem os lactentes
mais jovens os mais suscetveis a infeces poi contaminaao fecal dos ali-
mentos, cuja piobabilidade de ocoiincia aumenta tanto com o tempo aps a
abeituia quanto com o nmeio de vezes que sao abeitas as embalagens. Os i-
tulos dos foimulados nacionais podeiiam tambem sei mais didticos, de ma-
neiia a facilitai o piepaio coiieto com letias maioies, e apiesentados de foima
mais atiaente e didtica paia o leitoi de baixa escolaiidade.
A peicepao das ieais necessidades da populaao motiva o especialis-
ta compiometido com a sade, o ciescimento e o desenvolvimento infan-
til a iefoiai a necessidade de acesso dos lactentes aos benef cios dos leites
foimulados. Tiabalhando paia diminuiao de pieos abusivos, facilitando o
entendimento do piepaio poi paite dos cuidadoies e diminuindo as possi-
bilidades de contaminaao em ambiente pouco saneado, ao mesmo tempo
em que oiienta os pais quanto a foimas de melhoiai a qualidade nutiicional
do leite nao modicado enquanto os pieos continuam abusivos.
A aboidagem limitada aos aspectos bioqumicos e metablicos e paicial e
constitui-se em eiio induzido poi peicepes biologicistas e inteiesses capi-
talistas que podem confundii o piossional de sade, afastando-o do seu
objetivo piincipal que e cuidai da sade da populaao a paitii de peicep-
ao abiangente e humana. Paia isso e necessiio que se coiiijam desvios
existentes na pioduao e comeicializaao desses piodutos no pas. O mo-
noplio deve sei evitado e o estado, em conjunto com as sociedades de
pediatias, nutiicionistas e piossionais de sade coletiva devem piopoi
e viabilizai a livie concoiincia, com maioi paiticipaao de outias em-
piesas, visando a disponibilizai paia populaao foimulados a pieos mais
acessveis.
Do ponto de vista da auto-sucincia e do desenvolvimento de ativi-
dades piodutivas no pas, a ampliaao do meicado paia outias empiesas e
paia classes sociais de mais baixo podei aquisitivo geiai mais empiegos
e maioi iecolhimento de impostos.
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tes em aleitamento mateino atiaves de atividade educacional. Revista Paulista
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Pediatria. Baiueii, Manole, 2007. p.1473-84.
1 2 3 I J ORNADA DE ANEMI A CARENCI AL E SEGURANA ALI MENT AR NO BRASI L
I JORNADA DE ANEMIA
CARENCIAL E SEGURANA
ALIMENTAR NO BRASIL
30 de maio de 2007
Aneatio Maiia Teieza Nogueiia de AzevedoiUirrsv
Estratgias de Interveno
Nutricional para Promoo
da Sade e Reduo do Risco
de Anemia Carencial O Papel
da Educao Nutricional
Sonia Tucunduva Philippi
I
O futuro so ven se a gente o zer. Se a gente o zer
transfornando o presente. O futuro so ven se a gente o
construir. Se a gente transfornar o presente con vistas ao
perl, ao sonho ou a utopia.
(Paulo Fieiie, 1998)
Introduo
A deniao de sade mais difundida e encontiada no pieambulo da Cons-
tituiao da Oiganizaao Mundial da Sade, ou seja, sade como um estado de
completo bem-estai f sico, mental e social, e nao apenas a ausncia de doen-
a. O conceito ampliado de sade vaiia de acoido com algumas implicaes
legais, sociais e economicas, polticas, cultuiais, compoitamentais e biolgi-
cas dos estados de sade e da doena. As aes ielacionadas aos indivduos,
s comunidades (sociedade civil) e ao goveino (sociedade poltica), quando
planejadas paia obtei impacto nos estilos e condies de vida, podem inteife-
iii nos nveis de sade e na qualidade de vida da populaao.
A piomoao da sade, como novo paiadigma mundial de sade pbli-
ca, foi discutida no Canad (1986) como um piocesso de foitalecimento e
capacitaao de indivduos e coletividades, no sentido da ampliaao da ca-
I Livie-docente, Doutoia e Mestie pela Faculdade de Sade Pblica da Univeisi-
dade de Sao Paulo (USP).
pacidade e da possibilidade do contiole dos deteiminantes de sadeidoena
paia mudanas nos nveis de sade.
A II Confeincia Inteinacional de Piomoao da Sade na Austilia
(1988) iessaltou a ciiaao de polticas pblicas saudveis paia a viabilizaao
de ambientes favoiveis sade. Teve como iecomendaes que ambientes
sociais e f sicos deveiiam estai compiometidos com a sade e com a melho-
iia da qualidade de vida da populaao.
Sade, ambiente e desenvolvimento humano ielacionados com a me-
lhoiia da qualidade de vida e com a pieseivaao da sustentabilidade do
meio ambiente foiam temas debatidos na III Confeincia Inteinacional de
Piomoao da Sade, na Suecia (1991). Aes com benef cios paia a pio-
moao da sade e da vida foiam algumas das estiategias denidas paia a
pioteao do meio ambiente e da conseivaao dos iecuisos natuiais.
Em 1992, a Caita de Bogot apiesentou uma estiategia paia a piomo-
ao da sade e do desenvolvimento integial e iecpioco dos seies humanos
e das sociedades. Tambem foiam identicadas as possveis causas da iniqi-
dade social e da diminuiao das desigualdades.
A IV Confeincia Inteinacional de Piomoao da Sade, ocoiiida na In-
donesia (1997), apiesentou a meta de aumentai as expectativas de vida,
com sade, em todos os pases. Pela piimeiia vez, houve a piesena do se-
toi piivado e de paiceiios paia a implementaao do novo paiadigma, ado-
tando a educaao como estiategia.
A educaao e um piocesso de tiansfoimaao do indivduo que modica
seu entoino e vice-veisa. O homem e um sei em tiansfoimaao e ao mes-
mo tempo um agente tiansfoimadoi da sua iealidade.
Os eventos sobie educaao ielacionados
8
demonstiam que um dos piinci-
pais papeis da educaao e inciementai a capacidade das pessoas em tiansfoi-
mai suas ideias sobie a sociedade, em iealidades funcionais impiescindveis
paia que a humanidade possa entao modicai sua tiajetiia e melhoiai sua
qualidade de vida.
Educao Nutricional
Educai e piomovei situaes ou expeiincias que estimulem a expiessao
potencial do homem e peimitam a foimaao dessa conscincia citica e ie-
exiva. Implica adesao voluntiia e, paia que se efetive, e pieciso que o sujei-
to social motivado incoipoie os conhecimentos adquiiidos, que, a paitii de
entao, toinai-se-ao paite de sua vida e seiao tiansfeiidos paia a pitica.
8
A Seguiana Alimentai e Nutiicional deve sei entendida como a ga-
iantia paia que todos tenham condies de acesso a alimentos bsicos de
qualidade, em quantidade suciente, de modo peimanente e sem com-
piometei o acesso a outias necessidades essenciais, com base em piticas
alimentaies saudveis, contiibuindo assim, paia uma existncia digna em
um contexto de desenvolvimento integial da pessoa humana.
6
A educaao nutiicional deve fazei paite de um piocesso de ensino-apien-
dizagem que tenha como piessuposto a melhoiia de vida poi meio da adoao
e constiuao de novos valoies, tanto com ielaao aos indicadoies de sade
como aos socioeconomicos, demogicos, cultuiais e ieligiosos.
11
Entietanto, tambem envolve aspectos do compoitamento e hbitos ali-
mentaies. Objetiva a pievenao, a manutenao e a iecupeiaao da sade,
apoiada nos piincpios da seguiana alimentai e do desenvolvimento sus-
tentvel do meio ambiente. A educaao nutiicional pode tei, da mesma foi-
ma, um sentido amplo e poltico, uma vez que envolve ainda aspectos como
polticas de alimentaao e de nutiiao do pas, iecomendaes nutiicionais,
guias alimentaies pipiios e piogiamas de inteivenao alimentai pblicos
ou piivados paia populaes em iisco nutiicional.
A populaao em geial, seja ela sadia ou com patologias especcas, pode
sei alvo da educaao em nutiiao. Todavia, as aes educativas devem sei
focadas piioiitaiiamente nas pessoas e nas famlias consideiadas em iis-
co nutiicional, as quais, seja poi caincia alimentai, seja poi excesso, nao
estao conseguindo atendei aos iequisitos mnimos da manutenao da sa-
de. Entie esses giupos, estao ciianas, gestantes, nutiizes, adolescentes,
idosos, pessoas desempiegadas e doentes de qualquei natuieza.
A piomoao da alimentaao saudvel deve sempie sei o objetivo de
piogiamas de oiientaao alimentai. Entende-se poi alimentaao saud-
vel aquela planejada com alimentos de todos os tipos, de piocedncia
conhecida, de piefeincia natuiais e piepaiados de foima a pieseivai o
valoi nutiitivo e os aspectos sensoiiais. Sao pontos igualmente impoi-
tantes paia uma aboidagem educativa adequada sabei que os alimentos
piecisam sei qualitativa e quantitativamente adequados e consumidos
em iefeies distiibudas ao longo do dia, em ambientes calmos paia a
satisfaao das necessidades nutiicionais, emocionais e sociais, de modo
a piomovei uma qualidade de vida saudvel.
12
As oiientaes em nutiiao podem sei individuais ou em giupo, depen-
dendo dos objetivos do educadoi. As anamneses alimentaies aplicadas aos
pacientes contm questes sobie hbitos e compoitamentos que subsidiam
nao s o diagnstico, mas tambem as foimas de inteivenao e de oiientaao
nutiicional. O atendimento nutiicional em giupo, muito utilizado em
comunidades e em seivios de sade e de educaao, focaliza de foima
dinamica, inteiativa e com bons iesultados tanto assuntos geiais como
especficos da alimentaao.
As estiategias paia veiculaao dos contedos sao as mais vaiiadas: expo-
siao oial, tiabalhos em giupo com leituia diiigida, expeiincias culiniias
piticas, diamatizaao, utilizaao de vdeos, lmes etc. Qualquei que seja a
estiategia a sei adotada pelo educadoi, ela deve sei sempie piecedida de um
planejamento adequado, envolvendo a deniao dos objetivos, as infoimaes
pievias sobie o giupo-alvo, a seleao e a piepaiaao do mateiial educativo,
assim como uma avaliaao posteiioi.
A teiminologia mais adequada paia se iefeiii a piogiamas, piojetos
ou mateiiais educativos e a de Educaao Nutiicional, Educaao Alimen-
tai ou Oiientaao Nutiicional. Comumente e empiegada a expiessao
ieeducaao alimentai no sentido de toda e qualquei aao educativa
em nutiiao voltada ao indivduo ou ao giupo, piessupondo, pelo pie-
xo ie, que o indivduo j teiia iecebido contedos educativos anteiioies.
Recomenda-se nao utilizai ieeducaao alimentai, pois, como toda foima
de educaao, piessupe mudana de compoitamento e a adesao dieta
oiientada, em nao se tendo uma avaliaao inicial, e foiosamente inade-
quado o teimo ieeducai. A melhoi teiminologia e educaao ou oiientaao
nutiicional ou alimentai, pois abiange aspectos geiais da nutiiao e da ali-
mentaao, sem denii uma linha de tempo.
Sabe-se que toda mudana e giadual e lenta, necessitando de tem-
po e ieflexao paia que as novas oiientaes, ou o iefoio delas, possam
sei incoipoiados como novos hbitos e compoitamentos. O sei huma-
no e todo constitudo de hbitos e costumes, suas atitudes ou valoies
sao consagiados pela tiadiao, sao impostos ao indivduo ou ao giupo e
tiansmitidos poi geiaes. Em ielaao aos hbitos alimentaies, os elos
com o passado e as heianas sao muito foites. H o ielato de que muitas
piticas alimentaies se tiaduzem nao s nas dietas habituais, mas tam-
bem na foima de seleao, de piepaio e consumo de alimentos.
13
A mudana na alimentaao deve sei em funao da necessidade da
melhoiia do estado de sade, no qual a vaiivel alimentaao pode nao
sei a nica causa dos pioblemas. Fatoies como histiia familiai, esties-
se, ausncia de atividade f sica, doenas associadas a hbitos alimenta-
ies indesejveis e pioblemas psicossomticos podem agiavai situaes
de sade. As oiientaes piecisam sei paite de um conjunto de infoimaes
a seiem tiansmitidas poi uma equipe multidisciplinai, na qual o nutiicionista
e o iesponsvel pelo planejamento e demais aspectos da dieta, tanto paia os
indivduos enfeimos quanto paia os saudveis.
A anemia feiiopiiva e o distibio nutiicional de maioi ocoiincia end-
mica em pases em desenvolvimento. Decoiie da incapacidade de o oiganis-
mo pioduzii hemoglobina em quantidade adequada devido decincia de
feiio. Vale a pena iessaltai que esta anemia tem sua distiibuiao em todos os
extiatos socioeconomicos.
Como foimas de piomovei sade e ieduzii o iisco de anemia, podem sei
destacados: o conhecimento dos hbitos, as atitudes e os compoitamentos
alimentaies, a opao poi escolhas inteligentes, o incentivo ao enpowernent
(empodeiamento).
Hbitos Alimentares
Os hbitos alimentaies podem sei entendidos como as piefeincias
alimentaies que fazem paite da cultuia de um povo. Sao estabelecidos na
infancia e toinam-se comuns no decoiiei da vida
13
, como, poi exemplo,
comei aiioz e feijao.
Atitude e Comportamento Alimentar
A alimentaao tem muito de simblico e imaginiio. A atitude fiente ao
alimento deve sei oiientada paia uma escolha aceitada, plena aceitaao e
consumo consciente. O compoitamento alimentai e um piocesso que cons-
titui um conjunto de aes iealizadas com ielaao ao alimento, que tem in-
cio com o momento da decisao, a disponibilidade, o modo de piepaio, os
tipos de utenslios utilizados, os hoiiios e a divisao da alimentaao nas
iefeies do dia, enceiiando o piocesso com o alimento sendo ingeiido.
Pode-se dizei que compoitamento alimentai sao as difeientes foimas de o
indivduo convivei com o alimento.
9
Escolhas Inteligentes
A Estiategia Global da OMS enfatiza a necessidade de colocai em pi-
tica conceitos como nutrients of concern (nutiientes em aleita), ou seja,
nutiientes de baixo consumo cuja ausncia pode piovocai giaves doenas
caienciais na populaao, nos difeientes estgios de vida, como, poi exem-
plo, clcioiosteopoiose (leite, queijo, ioguite), vitamina Aihipovitamino-
se A (cenouia, abboia), e o feiioianemia (caines veimelhas).
4
O conceito
de escolhas inteligentes, baseado na piiamide alimentai biasileiia
13
, implica
melhoies escolhas de alimentos de todos os giupos, iespeitando-se os giu-
pos de alimentos, o nmeio deteiminado de poies, os hbitos alimenta-
ies e a disponibilidade local ou iegional do alimento.
Enpowernent ou empodeiamento significa que a pipiia pessoa de
posse da infoimaao, poi exemplo sobie nutiiao e alimentaao, deci-
de sobie a melhoi foima de absoivei e colocai em sua pitica dietetica
o conhecimento adquiiido.
Promoo da Alimentao Saudvel
As aes paia uma alimentaao saudvel com alimentos-fonte de feiio
devem fazei paite de estiategias paia com a comunidade e com as famlias
e possibilitai escolhas melhoies, inteligentes e saudveis.
As aes tambem devem sensibilizai e capacitai educadoies e demais se-
toies envolvidos com alimentaao paia pioduzii e ofeiecei alimentos mais
saudveis, assim como possibilitai atitudes e escolhas inteligentes.
Conhecei, fomentai e ciiai condies paia a adequaao dos locais de
pio duao e foinecimento de iefeies, s boas piticas, paia seivios de ali-
mentaao, consideiando a impoitancia do uso da gua potvel paia consumo,
tambem constituem aes impoitantes paia o incentivo de uma alimentaao
saudvel, estabelecei estiategias paia tiabalhos conjuntos com a mdia paia
divulgaao.
6
Tambem sao consideiadas aes impoitantes a seiem implementadas:
aumentai a ofeita e piomovei o consumo de fiutas, legumes e
veiduias,
desenvolvei opes de alimentos e iefeies saudveis na escola,
iestiingii a ofeita e a venda de alimentos com alto teoi de goiduia
satuiada e de goiduia tians, acai, doces, iefiigeiantes e sal,
divulgai a expeiincia da alimentaao saudvel, tiocando infoima-
es e vivncias,
monitoiai o estado nutiicional da populaao,
desenvolvei um piogiama contnuo de piomoao de hbitos alimen-
taies saudveis,
piomovei piogiamas de educaao nutiicional paia piofessoies,
tieinamento paia cozinheiios (ieduao dos nveis de goiduia do
caidpio), envolvimento das ciianas no planejamento dos caid-
pios e mensagens de educaao nutiicional aos pais.
Dessa foima, pode-se peicebei que e fundamental a ciiaao de um am-
biente que inspiie mudanas compoitamentais em ielaao alimentaao,
um ambiente social que favoiea uma melhoiia nos hbitos alimentaies,
piincipalmente das ciianas.
O Binmio Alimentao Saudvel e Atividade Fsica
na Escola
A piomoao da alimentaao saudvel e de atividade f sica deve sei de-
senvolvida na escola e incentivada paia os demais membios da famlia do
escolai. Os temas sobie a atividade f sica infantil e sobie alimentaao sau-
dvel do escolai devem sei comunicados e discutidos com educadoies, pais
ou iesponsveis e com os pipiios escolaies.
As ciianas devem tei espaos e opoitunidades paia a pitica da ati-
vidade f sica e de lazei e paia desenvolvei habilidades com os alimentos,
como nas oficinas culiniias, possibilitando maioi contato com os ali-
mentos e contiibuindo paia incentivai a adoao de hbitos alimentaies
saudveis. Piomovei, sempie que possvel, o plantio de alimentos paia
acompanhamento e posteiioi consumo pelos escolaies.
7,14
Pesquisa sobre Hbitos Alimentares dos Escolares da
Escola Municipal Brigadeiro Faria Lima
Em 2006, foi iealizada no municpio de Sao Paulo, uma pesquisa com esco-
laies cujos dados pieliminaies sao apiesentados na foima de algumas das ies-
postas das ciianas s questes, em foimuliio poi elas pieenchidos.
1) O que sua me no te deixa comer?
Respostas das crianas: Besteiias, tianqueiias ou poicaiias, entendidas
como doces, balas, chicletes, chocolates, salgadinhos, alem de goiduia e
caines goiduiosas.
2) O que sua me no te deixa beber?
Respostas das crianas: Bebidas alcolicas e iefiigeiantes.
3) O que voc mais gosta de comer?
Respostas das crianas: Lasanha, pizza, batata fiita.
4) O que voc menos gosta de comer?
Respostas das crianas: Legumes: jil poique e amaigo, iepolho, poi-
que depois eu co soltando gases foia de hoia, peixe poique tem cheiio
iuim, beiinjela, beteiiaba, chuchu.
5) O que voc come todo dia?
Respostas das crianas: Aiioz, feijao e caine.
6) O que voc gostaria de saber sobre alimentao?
Respostas das crianas: Tudo: a impoitancia dos alimentos. Qual ali-
mento faz bem e qual faz mal Se comei algum metal, pia onde vai
7) Voc tem horrio certo para comer?
Respostas das crianas: A maioiia iespondeu que sim.
8) Voc poderia dizer tudo o que voc comeu e bebeu ontem desde a
hora em que voc acordou at a hora em que foi dormir?
Respostas das crianas: A maioiia foi capaz de infoimai sobie os ali-
mentos consumidos no dia anteiioi, nas difeientes iefeies.
Esses dados peimitem, de foima pieliminai, visualizai que os iesultados
apontam paia a necessidade de oiientaao nutiicional uma vez que a idade
escolai e piopcia paia a intioduao e foimaao de bons hbitos alimenta-
ies, assim como modicaes com ielaao s atitudes e ao compoitamen-
to alimentai das ciianas.
Pirmide Alimentar
A piiamide alimentai e instiumento til na oiientaao nutiicional de
populaes e indivduos, sendo possvel a sua adaptaao s difeientes ida-
des, cultuias alimentaies e paia as diveisas iegies geogicas do Biasil.
a iepiesentaao gica do Guia Alimentai e constitui uma feiiamenta pi-
tica que peimite aos indivduos a seleao de uma alimentaao adequada e
saudvel.
1,9,10
Os alimentos na piiamide estao dispostos em 4 nveis, subdivididos em 8
giupos alimentaies, de acoido com as poies e sao equivalentes em eneigia.
1. Giupo do aiioz, pao, massa, batata e mandioca: 1 poiao = 150 kcal.
poi exemplo: 1 pao fiancs ou 4 colheies de sopa de aiioz ou macai-
iao ou 4 biscoitos salgados ou 2 fatias de pao integial.
2. Giupo das fiutas: 1 poiao = 70 kcal.
poi exemplo: 1 fatia de abacaxi ou 1 banana ou 1 laianja ou 1 maa.
3. Giupo das veiduias e legumes: 1 poiao = 15 kcal.
poi exemplo: 4 fatias de tomate ou 15 folhas de alface ou 2 colheies de
sopa de cenouia ciua ialada ou 3 colheies de sopa de espinafie cozido.
4. Giupo do leite, queijo e ioguite: 1 poiao = 120 kcal.
poi exemplo: 1 xcaia de leite ou 1 copo de ioguite ou 1 fatia de
queijo minas.
5. Giupo das caines e ovos: 1 poiao = 190 kcal.
poi exemplo: 1 bife, 1 posta de peixe assado ou 1 le de fiango gie-
lhado ou 1 ovo.
6. Giupo dos feijes: 1 poiao = 55 kcal.
poi exemplo: 4 colheies de sopa de feijao ou 2 colheies de sopa de
giao-de-bico ou 2 colheies de sopa de lentilha ou soja.
7. Giupo dos leos e goiduias: 1 poiao = 73 kcal.
poi exemplo: 1 colhei de sopa de leo de milho ou de azeite ou 1i2
colhei de sopa de maigaiina.
8. Giupo dos acaies e doces: 1 poiao = 110 kcal.
poi exemplo: 1 colhei de sopa de acai ou 2 1i2 colheies de sopa
de mel.
Alimentao do Escolar
A idade escolai constitui-se em peiodo de intenso ciescimento e de-
senvolvimento, em que a alimentaao adequada deve sei cuidadosamen-
te planejada.
2
A ciiana em idade escolai tem fatoies exteinos envolvidos que passam
a iegulai a ingestao dos alimentos. A ciiana imita os adultos. Sabe-se que a
ciiana, paia aceitai um novo alimento, deve tei entie 8 e 10 contatos com
esse alimento, ate que ele passe a compoi o aceivo de gostos e a ciiana -
nalmente o aceite como paite da sua dieta habitual.
Essa atitude de uma piimeiia iejeiao nao deve sei encaiada pelos edu-
cadoies e pais como denitiva, pois a ciiana apiende a aceitai e gostai dos
alimentos giadativamente, da a necessidade de peisistii na ofeita.
Insistii na intioduao e aceitaao de alimentos saudveis nessa fase e mui-
to impoitante, evitando-se, contudo, exageio em alimentos como goiduias, sal,
acaies e doces. Deve-se evitai pimios e castigos envolvendo alimentos.
Pirmide alimentar do escolar (7 a 10 anos)
A piiamide alimentai paia o escolai (Figuia 1)
14
apiesenta os giupos
alimentaies e as poies de acoido com as iecomendaes em eneigia es-
tabelecidas.
5
FIGURA 1 PIRMIDE ALIMENTAR.
leos e
gorduras
1 poro
Carnes e ovos
1 poro
Leite, queijo e
iogurte
3 pores
Verduras e
legumes
3 pores
Acares
e doces
1 poro
Gros
1 poro
Frutas
3 pores
Arroz, po, massa,
batata e mandioca
4 pores
Legenda: (naturalmente presente ou adicionada)
Gordura
Acar
Os giupos estabelecidos paia a piiamide do escolai foiam agiupados da
base paia o topo, confoime mostia a Tabela 1.
TABELA 1 GRUPOS ESTABELECIDOS PARA A PIRMIDE ALIMENTAR DO
ESCOLAR
GRUPOS PORES CALORIAS/PORO
Arroz, po, massa, batata e mandioca 4 150
Frutas 3 70
Verduras e legumes 3 15
Leite, queijo e iogurte 3 120
Carnes e ovos 1 190
Gros 1 55
leos e gorduras 1 73
Acares e doces 1 110
Composio de um dia alimentar do escolar
Obseiva-se que a alimentaao iefeiida pelos escolaies e composta, na
sua maioiia, pelo almoo ou jantai e poi alimentos como aiioz e feijao,
pao, leite, caine, acai e leo. No entanto, a iecomendada, obseivan-
do-se os giupos da piiamide alimentai, podeiia sei, poi exemplo aiioz e
feijao, pao, leite, caine, acai, leo, fiutas, veiduias, legumes e gua.
Com ielaao s iefeies distiibudas, duiante um dia, obseiva-se que
os escolaies atualmente fazem: lanche da manha, almoo, lanche da taide
e jantai.
No entanto, as iecomendaes de 6 iefeies paia compoi o dia ali-
mentai do escolai estao distantes das 3 iefeies piincipais e dos 3 lan-
ches inteimediiios.
Recomendaes de Ferro
As iecomendaes diiias (RDA) de feiio (mgidia) de acoido com IOM
(2000) sao:
homens 19 a 30 anos, 31 a 50 anos, 51 a 71 anos ou mais: 8 mgidia,
mulheies: 19 a 30 anos e 31 a 50 anos: 18 mgidia, 51 a 71 anos ou
mais: 8 mgidia.
Alimentos-fonte de ferro
De acoido com Philippi (2007), foiam denidos os alimentos consideiados
fontes de nutiientes, sendo que paia o feiio os valoies estabelecidos foiam:

alimento-fonte (mais de 5): mais de 0,4 mgidia,
alimento-boa fonte (10 a 20): 0,8 a 1,6 mgidia,
alimento-excelente fonte (mais de 20): mais de 1,6 mgidia.
O feiio heme, deiivado da hemoglobina e da mioglobina da caine, e o
feiio nao-heme, deiivado de alimentos vegetais e de piodutos lcteos, sao
absoividos de foimas difeientes.
Os feijes sao tambem fontes de feiio, no entanto, a biodisponibilidade
deste nutiiente nesses alimentos e baixa e pode estai ainda mais diminu-
da pela piesena de inibidoies de sua absoiao. Fatoies que podem aumen-
tai em ate 15 a biodisponibilidade de feiio em leguminosas sao a piesena
de caines e, com menoi inuncia, a piesena de alimentos fontes de vita-
mina C.
3
Exemplos de alimentos-fonte de ferro
Fgado bovino: 1 fatia (100 g): 5,99 mg Fe. Excelente fonte,
f gado de fiango: 1 unidade (50 g): 4,75 mg Fe. Excelente fonte,
caine moda bovina: 4 colheies de sopa (72 g): 1,76 mg Fe. Excelen-
te fonte,
fiango assado: 1 unidade (52 g): 0,60 mg Fe. Alimento-fonte,
ovo inteiio: 1 unidade (49 g): 0,73 mg Fe. Alimento-fonte,
gema: 1 unidade (21 g): 0,61 mg Fe. Alimento-fonte,
feijao: 3 colheies de sopa (42 g): 0,43 mg Fe. Alimento-fonte.
impoitante consideiai o feiio total na composiao da dieta, e nao apenas
no alimento isolado. Poi exemplo: beteiiaba, 3 fatias (43 g): 0,33 mg Fe. Nao
pode sei consideiado alimento-fonte isoladamente.
15

As piincipais mudanas obseivadas no padiao alimentai nos ltimos anos
incluem a ieduao no consumo de bias, fiutas, legumes e veiduias, com um
aumento do consumo de cidos giaxos satuiados, acaies e iefiigeiantes, o
aumento da densidade eneigetica pelo consumo de caines e leite, queijo e io-
guite iicos em goiduia, e a substituiao do consumo de alimentos in natura
poi alimentos industiializados. Poitanto, as piopostas de educaao nutiicio-
nal, tanto em nvel mundial quanto nacional, iecomendam que as oiienta-
es nutiicionais aboidem e iefoicem os seguintes aspectos:
1. Incentivai o consumo de alimentos saudveis e escolhas inteligen-
tes, devem sei feitas, no mnimo, 6 iefeies diiias com 3 lanches
inteimediiios, os hoiiios devem sei deteiminados paia que se es-
tabelea uma iotina alimentai, os alimentos foiticados podem sei
consumidos visando melhoiai o apoite de feiio, deve-se evitai o
consumo de leite piximo ou junto s iefeies piincipais, paia me-
lhoiai a absoiao do feiio ingeiido.
2. Evitai leos, acaies, iefiigeiantes e salgadinhos.
3. Utilizai a piiamide alimentai, oiientando sobie o consumo de to-
dos os giupos nas poies indicadas e piincipalmente o giupo
de alimentos-fonte. Lei os itulos de piodutos industiializados,
piincipalmente os foitificados.
4. Oiientai a iealizaao de ocinas culiniias paia intioduzii e incen-
tivai o consumo de alimentos-fonte de feiio.
5. Desenvolvei tiabalhos inteidisciplinaies paia efetiva educaao nu-
tiicional.
A alimentaao tem papel piepondeiante na vida dos indivduos em todas
as fases da vida, desde o nascimento, a infancia, a adolescncia, a fase adul-
ta ate a velhice.
Em cada uma dessas fases, a alimentaao tem uma nalidade especca
como ciescimento e desenvolvimento, pievenao e manutenao da sade. A
alimentaao na idade escolai destaca-se como um dos fatoies ambientais mais
impoitantes ielacionados ao ciescimento e desenvolvimento infantis.
Concluso
H necessidade de polticas pblicas, que visem melhoiia na qualidade da
alimentaao com acesso a alimentos-fonte de feiio.
Uma das estiategias de inteivenao nutiicional paia piomoao da sade
e ieduao do iisco de anemia caiencial e utilizai a escola.
A escola poi ofeiecei alimentaao toina-se pea fundamental poi exei-
cei o papel de educadoia. muito impoitante mostiai aos alunos a impoi-
tancia da boa alimentaao e ciiai um ambiente que inspiie mudanas no
compoitamento e atitudes alimentaies das ciianas e de suas famlias.
Deve-se ofeiecei iefeies balanceadas e nutiitivas e impedii que, pelo me-
nos no ambito escolai, sejam consumidos alimentos de baixo valoi nutiitivo e
excessivamente caliicos (iefiigeiantes, salgadinhos, doces, balas e chicletes).
Implementai piogiamas de alimentaao escolai saudveis enfatizando
a impoitancia do envolvimento dos pais, dos educadoies, da comunidade e
de paiceiios que possam contiibuii paia um piogiama eciente.
A educaao nutiicional deve sei implementada como uma das estiate-
gias mais ecazes de inteivenao nutiicional paia piomoao da sade e ie-
duao do iisco de anemia caiencial.
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Panorama da Anemia como
Problema de Sade Pblica
Iosena Aparecida Pellegrini Braga
I
Anemia e denida como concentiaao de hemoglobina abaixo do segun-
do desvio-padiao da media da distiibuiao da hemoglobina paia populaao
de mesma idade e sexo, vivendo na mesma altitude.
1
Na manutenao da taxa noimal da hemoglobina, estao envolvidos in-
meios nutiientes e cofatoies. Entietanto, o feiio e a decincia nutiitiva
mais fieqente na anemia caiencial.
2
A anemia feiiopiiva e a mais fieqente das caincias nutiicionais, sen-
do um dos maioies pioblemas de sade pblica, especialmente nos pases
em desenvolvimento. Estima-se em apioximadamente 3,6 bilhes o nme-
io de indivduos decientes em feiio e que 2 bilhes sejam anmicos, equi-
valente a 1i3 da populaao mundial.
1
Alguns giupos sao consideiados de iisco paia a decincia de feiio, como
as ciianas, em especial lactentes e pie-escolaies, adolescentes, mulheies em
idade feitil e gestantes. A Oiganizaao Mundial da Sade (OMS), em 1989, es-
timou a pievalncia mundial de anemia feiiopiiva em 48 paia ciianas entie
1 e 2 anos de idade, 25 em pie-escolaies, 40 em escolaies e 50 em gestan-
tes A anemia caiencial feiiopiiva emboia atinja com maioi impacto os pases
em desenvolvimento (36), nao deixa tambem de acometei os desenvolvidos
(8). Nas iegies em desenvolvimento, 51 das ciianas menoies de 4 anos e
46 daquelas entie 5 e 12 anos sao afetados, enquanto, nos pases industiiali-
zados, esses ndices sao iespectivamente 12 e 7.
3
A maioi ocoiincia nos pases em desenvolvimento deve-se a inmeios
e complexos fatoies que co-existem, como desnutiiao, falta de saneamen-
to bsico, alta moibidade infantil e distiibuiao desigual de ienda entie a po-
pulaao.
3

I Piofessoia Adjunta, Doutoia e Chefe do Setoi de Hematologia Peditiica
do Depaitamento de Pediatiia e da Disciplina de Especialidades Peditiicas da
Em todas as idades, a anemia est associada ao aumento na moibida-
de e na moitalidade. A anemia, alem de um pioblema de sade pblica, e
um pioblema economico, com alto custo paia os pases. Estudos do Banco
Mundial indicam que h peidas no PIB de ate 5 nos pases cuja popula-
ao sofie de decincia de micionutiientes, sendo o feiio o piincipal ies-
ponsvel.
4-6

A pievalncia elevada da caincia de feiio pieocupa todos os pases do
mundo, a OMS tem se empenhado paia tentai encontiai a soluao paia esse
pioblema, que a despeito de todo o avano no conhecimento das causas, na
tecnologia na detecao e no tiatamento, continua a assolai o mundo.
impoitante iessaltai que emboia a anemia feiiopiiva e a decincia de
feiio sejam utilizadas muitas vezes como teimos inteicambiveis, a anemia
per se iepiesenta a mais giave foima da caincia de feiio e e apenas uma das
muitas conseqncias adveisas dessa deficincia. Isso leva a acieditai
que o pioblema da decincia de feiio seja muito maioi, uma vez que a anemia
e o ltimo estgio dessa decincia.
Nos Estados Unidos, dados do National Health and Nutiition Examina-
tion Suivey (Nnrs 1999-2000) foiam avaliados pelo CDC, constatando
pievalncia de decincia de feiio de 7 em ciianas entie 1 e 2 anos de ida-
de, e de 4 em ciianas entie 6 e 11 anos.
7

O Euio-Giowth Study (1991-1993) avaliou a pievalncia de anemia e de
decincia de feiio em 488 ciianas de 12 meses de vida, apontando ao tei-
mino do estudo, a pievalncia de 7,2 paia decincia de feiio e 2,3 paia
anemia feiiopiiva.
8
No Biasil, estima-se que a piopoiao de anmicos, piincipalmente na
faixa etiia dos menoies de 2 anos, esteja situada entie 50 e 80.
Vannucchi et al.
9
piomoveiam levantamento sobie os estudos de anemia
iealizados no Biasil entie 1965 e 1990, evidenciando pievalncia de anemia de
ate 77 em ciianas menoies que 24 meses.
Estudo tiansveisal iealizado poi Spinelli, de 1998 a 2000, com 5.967
ciianas menoies de 12 meses, que fieqentavam unidades da iede bsi-
ca de sade em 12 centios uibanos biasileiios localizados nas 5 iegies geo-
gicas do pas, apontou que a pievalncia de anemia no segundo semestie
de vida vaiiou de 59,7, na Regiao Sul, 70,4, na Regiao Sudeste, com media
geial de 65,4.
10

Em 1992, a Secietaiia de Sade do Estado de Sao Paulo, em estudo que
abiangia diveisas iegies, constatou anemia em 59,1 das ciianas meno-
ies de 2 anos de idade que fieqentavam unidades bsicas de sade.
11

Fisbeig et al., em 1993, poi meio de uma amostia piobabilstica das
ciianas de 6 a 36 meses de vida matiiculadas nas cieches municipais da ci-
dade de Sao Paulo, encontiaiam uma pievalncia de 80 de anemia.
12

Evidncias de que a pievalncia da anemia ciianas tem aumentado no
decoiiei das decadas pode sei obseivada nos estudos de Monteiio et al.
em Sao Paulo. No piimeiio inqueiito iealizado, obseivaiam pievalncia de
35,7 (decada de 1980) e, aps 10 anos em amostia semelhante, encontia-
iam pievalncia de anemia em 46,9 na mesma faixa etiia, equivalente a
um aumento de apioximadamente 25 no nmeio de ciianas anmicas.
As maioies pievalncias foiam obseivadas entie 6 e 12 meses (71,8) e 12
a 24 meses (65,3).
13

Ciiteiios epidemiolgicos foiam piopostos pela OMS com base nos va-
loies de hemoglobina ou hematciito com a nalidade de giaduai a seveii-
dade da anemia em teimos de sade pblica.
TABELA 1 CLASSIFICAO PROPOSTA PARA SIGNIFICNCIA DE ANEMIA EM
TERMOS DE SADE PBLICA COM BASE NOS NVEIS DE HEMO-
GLOBINA OU HEMATCRITO
GRAU DE SIGNIFICNCIA PREVALNCIA DE ANEMIA (%)
Severa 40
Moderada 20 a 39,9
Leve 5 a 19,9
Normal 4,9
Fonte: WHO, 2001.
Metabolismo do Ferro
fundamental compieendei o metabolismo do feiio paia podei atuai e
dimensionai a impoitancia da anemia feiiopiiva.
O feiio e um miciomineial encontiado em todas as celulas dos seies vi-
vos que paiticipa de inmeias funes metablicas, sendo, poitanto, essen-
cial paia a vida.
No iecem-nascido, o contedo coipoial de feiio e, em media, de 75 mg
de feiio poi kg de peso coipoial, coiiespondendo a um total de 250 a
300 mg. O indivduo adulto contem ceica de 3.000 a 5.000 mg da substancia.
Isso signica que, entie o nascimento e a fase adulta, ocoiie um aumento de
ceica de 3,5 g de feiio coipoial. Esse aumento e concomitante existncia
de inmeios fatoies siolgicos que necessitam de feiio, como desenvolvi-
mento de massa eiitiocitiia, aumento das enzimas nas quais o feiio pai-
ticipa como integiante da molecula ou atuando como co-fatoi em suas ati-
vidades, e na compensaao das peidas iesultantes de menaica, giavidez e
lactaao.
14,15
O feiio est distiibudo no oiganismo basicamente em duas categoiias:
a dos compostos essenciais, que coiiespondem a 80 desse feiio, estando
includos nesse giupo a hemoglobina, mioglobina, citociomo-oxidases a, b
e c, tiansfeiases, catalases e aqueles associados com o aimazenamento do
feiio (feiiitina e hemossideiina), que coiiespondem a ceica de 20.
14,15
Em condies noimais, poi meio de ieciclagem, o oiganismo consegue
conseivai e ieutilizai o feiio j absoivido anteiioimente. Esse mecanismo
ieguladoi e iealizado pela placenta no feto e pela mucosa intestinal aps o
nascimento.
16
A cada 120 dias, as hemcias sao iemovidas da ciiculaao pelo sistema
ietculo endotelial, 90 do feiio contido nos eiiticitos ietoina medula
ssea, sendo ieutilizado paia a pioduao de novos glbulos veimelhos, os
10 iestantes sao utilizados poi celulas de outios sistemas ou seguem paia
o depsito.
14-16
Diaiiamente, uma pequena quantidade (1 a 2 mg poi dia) e excietada -
siologicamente, o que toina necessiia a absoiao de igual quantidade de
feiio pela dieta paia que seja mantida a quantidade de feiio coipoial total.
A capacidade de absoiao de feiio e afetada piincipalmente pela quantida-
de de estoque coipoial de feiio, isto e, se o estoque estivei diminudo, uma
piopoiao maioi de feiio disponvel e absoivida, ocoiie o inveiso quando
aumenta a quantidade no estoque.
14

O feiio pioveniente da dieta e absoivido fundamentalmente pelo duo-
deno, sendo que em condies noimais o intestino absoive apenas o neces-
siio paia iepoi as necessidades. Duiante os peiodos de maioi necessidade
como ciescimento, giavidez, peidas sanguneas, o intestino pode aumentai
a sua avidez e absoivei uma maioi quantidade, mas caso a necessidade ul-
tiapasse a capacidade de absoiao intestinal, o oiganismo passa a utilizai o
feiio contido nos estoques.
15,16
O balano entie as necessidades e a quantidade de feiio absoivido da
dieta pode sei afetado piincipalmente poi tis fatoies: maioi necessidade
siolgica, peidas anoimais de feiio e dieta inadequada de feiio (qualita-
tiva eiou quantitativamente), salvo em patologias que envolvem o metabo-
lismo do feiio.
14-16
Etiologia
Os piincipais fatoies que contiibuem paia a decincia de feiio sao:
17,18
decincia na absoiao do feiio: dieta inadequada (qualitativa e
quan titativamente), sndiome de m absoiao (ph gstiico alto, in-
teivenao ciiigica gstiica, inibidoies dos ieceptoies H
2
, doena de
Chion, sprue tiopical e nao-tiopical, doena celaca),
aumento das necessidade coipoiais de feiio, caiacteiizada no lac-
tente e no adolescente pelo ciescimento aceleiado,
peidas sanguneas agudas ou cionicas.
Alguns fatoies sao consideiados de iisco, como baixo nvel socioeconomi-
co, desmame piecoce sem a suplementaao de feiio, infestaes paiasitiias,
desnutiiao eneigetico-pioteica, infeces fieqentes, fiaco vnculo mae--
lho, a desnutiiao intia-teio, baixo peso ao nascimento e piematuiidade.
Uma caiacteistica do feiio nutiicional na infancia, quando compaiado
ao dos adultos, e a maioi dependncia da ciiana em ielaao s fontes ex-
teinas de feiio paia a pioduao de glbulos veimelhos. Sendo assim, o pa-
pel da dieta na ocoiincia da anemia feiiopiiva e dos mais ciuciais.
dif cil quanticai piecisamente o iequeiimento necessiio de feiio na
dieta devido s giandes difeienas na absoiao pelos viios tipos de dieta. O
desmame piecoce seguido da intioduao do leite vaca e sua manutenao pio-
longada, em detiimento de outios alimentos, sao fatoies impoitantes que
levam instalaao da anemia feiiopiiva. Aps o desmame, os pipiios com-
ponentes da dieta de tiansiao nem sempie favoiecem a absoiao do feiio.
Manifestaes No-hematolgicas
A caincia de feiio, alem da anemia, pioduz inmeias e impoitantes
alteiaes oiganicas, muitas vezes nao detectveis ou nao ieconhecidas
facilmente. Entie elas, encontiam-se:
17-19
alteiaes gstiicas: ieduao da acidez gstiica, bloqueio na absoi-
ao do feiio, sangiamento da mucosa intestinal,
sistema imunolgico: inibiao da capacidade bacteiicida dos neu-
tilos em ciianas desnutiidas, inibiao do ciescimento bacteiiano
pela tiansfeiiina nao-satuiada, ciescimento de bacteiias nao-pato-
gnicas pelo excesso de feiio, diminuiao da atividade da mielopeio-
xidase dos leuccitos,
sistema neivoso cential: iiiitabilidade e desinteiesse, distibios de
conduta, alteiaes no desenvolvimento psicomotoi em lactentes
e nas funes cognitivas em escolaies,
sistema musculai: em indivduos adultos atletas, e desciito como di-
minuiao na capacidade de tiabalho f sico e menoi toleiancia aos
exeiccios,
estomatite angulai e glossite sao fieqentemente encontiadas em
adultos, entietanto em ciianas tm iecebido pouca atenao,
alteiaao na cuiva de ciescimento com ietomada do ganho pondeio-
estatuial aps o tiatamento com sais de feiio tem sido obseivado.
As iepeicusses no desenvolvimento neuiocognitivo e psicomotoi, de-
coiientes da anemia feiiopiiva, h muitos anos vem sendo objeto de estudo.
Uma vez que a decincia de feiio e mais pievalente duiante os piimeiios
dois anos de vida, peiodo este de maioi ciescimento ceiebial e foimaao
de novas conexes, justica-se a pieocupaao ciescente com esse aspecto
paiticulai da decincia de feiio.
Estudos iealizados na Costa Rica, no Chile, na Indonesia e na Inglatei-
ia, na decada de 1980, demonstiaiam associaao entie anemia feiiopii-
va e menoies ndices nos testes de desenvolvimento psicomotoi, havendo
ielaao com a duiaao e a giavidade da anemia. Os estudos iealizados no
Chile e na Costa Rica tambem apontaiam nao havei ieveisibilidade dos
testes aps a teiapia maicial, fato nao conimado nos estudos da Ingla-
teiia e da Indonesia.
20-25
Tambem tem sido ielatada queda no iendimento intelectual e nas aqui-
sies cognitivas duiante o peiodo escolai e a adolescncia.
25-28

Diagnstico Clnico e Laboratorial
O diagnstico laboiatoiial da anemia feiiopiiva nao e patognomonico
e deve sei sempie inteipietado em conjunto com os dados clnicos, sendo
que a combinaao dos difeientes exames auxilia em um diagnstico mais
pieciso.
Os ciiteiios iecomendados pela OMS paia a avaliaao inicial de anemia
sao os valoies de hemoglobina (Hb) e do hematciito nas populaes con-
sideiadas de iisco.
1

Viios fatoies podem afetai as medidas da Hb, poi exemplo, desidiata-
ao e ingestao excessiva de lquidos podem causai difeiena nos nveis da
Hb, mas iaiamente ultiapassam 1 gidL, exceto se impoitantes.
A OMS
1
dene anemia como:
Hb < 11 gidL paia menoies de 6 anos e gestantes,
Hb < 12 gidL paia ciianas de 6 a 14 anos e mulheies,
Hb < 13 gidL paia homens adultos.
Na maioiia dos indivduos, a instalaao da decincia de feiio ocoiie de
maneiia giadual, os sinais e sintomas suigem lentamente, guaidando iela-
ao com os estgios de depleao do feiio coipoial. De modo geial, quando
suigem as piimeiias manifestaes, a anemia j e modeiada.
No piimeiio estgio, ocoiie depleao dos estoques de feiio. Nessa fase,
o nico paiametio laboiatoiial alteiado e a feiiitina, estando todos os
demais noimais, o que peimite considei-la um dos mais sensveis paiame-
tios paia medida dos estoques de feiio. O segundo estgio envolve o tians-
poite de feiio ate a medula ssea e e ieetido poi meio da diminuiao do
feiio seiico, do aumento na capacidade de ligaao de feiio, da diminuiao
da poicentagem de satuiaao da tiansfeiiina e do aumento da dosagem da
piotopoiiina eiitiocitiia livie, nalmente, no teiceiio estgio, ocoiie di-
minuiao da eiitiopoiese, havendo diminuiao dos nveis de hemoglobina,
com piesena de hipociomia e miciocitose.
17,18,29,30
TABELA 2 ESTGIOS DA DEFICINCIA DE FERRO
DEPLEO
NOS ESTOQUES
DEFICINCIA DE FERRO
SEM ANEMIA
DEFICINCIA DE FERRO
COM ANEMIA
HEMOGLOBINA Normal Normal Diminuda
VCM Normal Normal Diminudo
PEL Normal Normal Aumentada
FERRO SRICO Normal Diminudo Diminudo
CLF Normal Aumentada Aumentada
FERRITINA SRICA Diminuda Diminuda Diminuda
VCM = volume corpuscular mdio; PEL = protoporrina eritrocitria livre; CLF = capacidade de
ligao de ferro.
Fonte: Braga e Barboza, 2000.
O diagnstico clnico e feito a paitii da histiia clnica em que se in-
vestiga antecedente gestacional, de paito, peiodo de nascimento, epoca
do desmame, da intioduao do leite de vaca e de alimentos slidos, o tipo
de dieta iealizada e a existncia de outias patologias.
Ao exame f sico, a ciiana pode apiesentai mucosas descoiadas que va-
iiam de intensidade de acoido com o giau da anemia, alguns outios sinais
clnicos podem contiibuii paia o diagnstico, como atioa papilai na ln-
gua, coilonquia (unhas concavas) e queilites.
31
Fazem paite do diagnstico difeiencial as demais anemias hipociomicas
e miciocticas, como as talassemias, e a anemia das doenas cionicas. Tam-
bem deve sei lembiado que, tanto na decincia de vitamina A quanto na
decincia de vitamina B
6
, a anemia e do tipo hipociomica.
31
Concluindo, a anemia feiiopiiva jamais deveiia sei consideiada uma
simples anemia que e facilmente coiiigida com teiapia maicial, mas,
sim, deveiia sei combatida como uma doena sistmica que afeta ml-
tiplos igaos, podendo causai danos peimanentes. Sua pievenao deve
sei uma piioiidade em sade pblica e ocoiiei poi meio da piomoao
de aes de sade, como incentivo ao aleitamento mateino nos piimei-
ios 6 meses de vida, imunizaao, contiole das paiasitoses e suplementa-
ao com sais de feiio ou foitificaao de alimentos.
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Sao Paulo, Roca, 2006.
Polticas Pblicas para
Controle da Deficincia
de Ferro no Brasil
Macarena Urrestarazu Devincenzi
I

Luciana Cisoto Ribeiro
II
Introduo
Paia falai sobie uma poltica pblica paia contiole de uma deteiminada
doena ou, mais especicamente, de um distibio nutiicional, e impoitan-
te distinguii as difeientes aesietapas pievistas em nvel de sade pblica.
A piimeiia etapa seiia o diagnsticoiavaliaao inicial paia se tei ideia da di-
mensao e magnitude do pioblema na populaao, os giupos e as iegies mais
vulneiveis e os possveis fatoies deteiminantes. Num segundo momen to,
com esses dados de pievalncia inicial, haveiia o planejamento e a imple-
mentaao do piogiamaiinteivenao piopiiamente dito, que inclui aes
teiaputicas e pieventivas, podendo sei diiigidas a toda a populaao ou
foca li zadas nos giupos de maioi iisco. Com o piogiama em andamento,
uma outia etapa seiia a de contiole e monitoiamento, tambem conhecida
como avaliaao de piocesso, que investiga se a inteivenao ou o seivio
est sendo ofeitado adequadamente populaao, se sua qualidade e apio-
piiada, se a populaao est efetivamente utilizando o seivio e se a cobei-
tuia alcanada e apiopiiada
20
. Finalmente, a ltima etapa seiia avaliaao de
impacto do piogiamaiinteivenao, veiicando sua efetividade no contio-
le do distibio na populaao. Feito esse esclaiecimento inicial, passemos a
analisai a expeiincia do Biasil no contiole da decincia de feiio.
I Piofessoia Adjunta do Depaitamento de Cincias da Sade e do Cuiso de
Nutiiao da Univeisidade Fedeial de Sao Paulo (Uirrsv).
II Piofessoia Doutoia do Depaitamento de Medicina Social da Faculdade de Me-
dicina de Ribeiiao Pieto (FMRP-USP).
Diagnstico
J comeamos muito mal, pois nao temos um diagnstico inicial da si-
tuaao da decincia de feiio no pas, uma vez que os difeientes inqueiitos
nutiicionais iealizados com amostias iepiesentativas de todas as iegies,
nao incluiam anlises bioqumicas, somente antiopometiia eiou avaliaao
do consumo alimentai (Eorr Estudo Nacional de Despesa Familiai
1974i75, PNSN Pesquisa Nacional sobie Sade e Nutiiao 1989 e PNDS
Pesquisa Nacional sobie Demogiaa e Sade 1996).
Todavia, diveisos estudos iegionais, com destaque ao papel da pesqui-
sa iealizada nas univeisidades, tm mostiado a situaao e o agiavamento da
anemia feiiopiiva ao longo dos anos.
No municpio de Sao Paulo, o piimeiio estudo com amostia iepiesen-
tativa da populaao foi conduzido no nal da decada de 1970, na entao Es-
cola Paulista de Medicina, j mostiando um quadio impoitante da caincia
de feiio na populaao infantil. Veiicou-se que entie ciianas menoies de
2 anos a pievalncia de anemia chegava a 41,8 e a paitii dessa idade caa
paia 14,3.
17
Em 1984-85, no mesmo giupo etiio, a pievalncia encontia-
da foi de 56,9, e, entie as ciianas maioies, em toino de 25. Nos anos de
1995-96, a pievalncia chegou a 67,6 nos menoies de 24 meses e a 37,3
nas ciianas de 24 a 60 meses
13
, evidenciando um aumento alaimante entie
lactentes e pie-escolaies.
A Oiganizaao Pan-ameiicana da Sade (Ovs) ieuniu os estudos so-
bie anemia publicados no Biasil nos anos de 1990 a 2000. Entie aqueles que
selecionaiam amostias de ciianas de 0 a 5 anos, iegistiaiam-se pievaln-
cias de 31 a 47 em 4 estados da Regiao Noideste e de 47 nos municpios
de Salvadoi e Sao Paulo. Na Regiao Sul, levantamentos com ciianas me-
noies de 3 anos de idade em Ciicima e Poito Alegie encontiaiam ceica de
50 de anemia. Estudos iepiesentativos em outios giupos populacionais
sao mais escassos, encontiando-se 25 de anemia em mulheies de 15 a 49
anos e 30 em gestantes no estado de Peinambuco. Diante de tais achados,
aimou-se que a anemia afeta giandes contingentes populacionais, sendo
piovavelmente a caincia nutiicional mais fieqente no Biasil.
14
Em 2006, iniciou-se a Pesquisa Nacional de Demogiaa e Sade da
Ciiana e da Mulhei, nanciada pela Ursco (Oiganizaao das Naes
Unidas paia a Educaao, Cincia e a Cultuia) e pelo Ministeiio da Sade, a
sei conduzida poi meio de inqueiito domiciliai nacional, com 15 mil mu-
lheies de 15 a 49 anos de idade e 5 mil ciianas menoies de 5 anos, iepie-
sentativo das 5 macioiiegies e dos contextos uibano e iuial. Entie outios
objetivos, avalia o estado nutiicional e a pievalncia da decincia de vita-
mina A e de anemia feiiopiiva nos dois giupos populacionais. A pievisao
de teimino e paia o ano de 2008. Poitanto, em bieve, havei nalmente um
diagnstico nacional da caincia de feiio no giupo mateino-infantil.
4
Infe-
lizmente ainda nao existe infoimaao em ielaao a outios giupos de iisco,
como escolaies, adolescentes e idosos.
Interveno
Mesmo sem tei cumpiido a etapa do diagnstico, desde o nal de deca-
da de 1970, tm sido piopostos difeientes piogiamas de inteivenao paia o
contiole da anemia feiiopiiva no Biasil.
Em 1977, o entao Instituto Nacional de Alimentaao e Nutiiao (I),
do Ministeiio da Sade, iealizou um encontio sobie a questao da anemia
nutiicional, piincipalmente a feiiopiiva, que consistiu na apiesentaao de
tiabalhos cientcos desenvolvidos nessa decada e iesolues quanto ao
tema. Ainda nesse encontio, foiam discutidos os dados do Estudo Nacio-
nal de Despesa Familiai sobie consumo de feiio nas diveisas iegies do
pas.
7,19
Em 1978, o I elaboiou o Piogiama de Pievenao das Anemias, que
consistiiia na distiibuiao de sulfato feiioso paia gestantes, nutiizes e ciian-
as menoies de 5 anos poi meio do setoi de sade, dando piioiidade Regiao
Noideste. No ano seguinte, o Inan piomoveu novo encontio com estudiosos
elaboiando o Piogiama Opeiacional de Pievenao das Anemias Nutiicionais
do giupo mateino-infantil. Em 1981, estabeleceu convnios com as Univei-
sidades de Peinambuco, da Paiaba, do Pai, de Minas Geiais e de Sao Paulo
paia padionizaao e execuao de pesquisas de pievalncia de anemia feiio-
piiva. Em 1982, houve um encontio com iepiesentantes dessas univeisida-
des paia consolidaao do diagnstico em nveis iegionais, implementaao da
inteivenao nutiicional e das pesquisas. Ainda nesse ano, efetivou-se o Pio-
jeto de Combate s Anemias Nutiicionais com a inclusao do Estado de
Gois. Foiam atingidos mais de 200 mil beneciiios em Goiania, nas fai-
xas de pie-escolaies e escolaies. Houve a intioduao do mebendazol, na
dose de 100 mg 2 vezes ao dia poi 3 dias consecutivos, distiibudo conco-
mitantemente ao sulfato feiioso. Entie os anos de 1983 e 1985, a cobeitu-
ia do piojeto aumentou, atingindo ceica de 800 mil beneciiios. Poiem,
cou iestiito a piogiamas especiais paia escolaies nos estados de Gois,
Peinambuco, Minas Geiais e Paiaba.
7

Em 1987, o I apiesentou o Piogiama Nacional de Contiole das Ane-
mias Nutiicionais, com o objetivo de ieduzii as pievalncias das anemias
nutiicionais, especialmente a feiiopiiva, no pas. As metas eiam implantai
o piogiama em 2 Estados no mesmo ano e em todo o teiiitiio nacional ao
cabo de 3 anos, implantai o Sistema de Vigilancia Epidemiolgica paia as
anemias nutiicionais em todas as unidades fedeiais do pas, e ieduzii em
80 a pievalncia da anemia feiiopiiva em cada Estado, aps um ano de
implantaao do piogiama. A distiibuiao do sulfato feiioso caiia a caigo
do I poi inteimedio das Secietaiias de Sade nos Estados e das unida-
des de sade e hospitais univeisitiios, beneciando gestantes, nutiizes e
ciianas. O Seivio Social da Indstiia (Srsi) e a Fundaao de Assistncia
ao Estudante (FAE), poi meio do seivio medico e escolas da iede pblica,
iespectivamente, beneciaiiam tiabalhadoies e escolaies.
8
No incio da decada de 1990, com a desaiticulaao e posteiioi extin-
ao do I, o piogiama nao chegou a saii do papel, sendo dada, nesse
peiodo, maioi atenao ao combate da desnutiiao mateino-infantil.
16
Em 1998, o Ministeiio da Sade, ietomando a questao da anemia fei-
iopiiva, iniciou o piojeto paia o contiole da anemia feiiopiiva em ciianas
menoies de dois anos, nos municpios de atuaao do Piojeto de Reduao
da Moitalidade na Infancia. Foiam piioiizados os municpios da Regiao
Noideste, atendidos pelo Piojeto de Reduao da Moitalidade na Infan-
cia (PRMI), e que tinham implantados o Piogiama de Agentes Comuni-
tiios de Sade (Pcs) ou o Piogiama Sade da Famlia (PSF). As aes
foiam focalizadas nas famlias com ciianas de 6 a 24 meses de idade, in-
cluindo distiibuiao de sulfato feiioso e atividades de oiientaao alimentai.
Em 1999, foiam distiibudos 673 mil fiascos de sulfato feiioso, atendendo
a 336.500 ciianas de 512 municpios da Regiao Noideste. Alem disso,
foiam desenvolvidas atividades de oiientaao alimentai, com a utiliza-
ao de folhetos explicativos, manuais e caitilhas infoimativas distiibu-
dos pelos agentes de sade.
10,18
Com o lanamento da Poltica Nacional de Alimentaao e Nutiiao,
em 1999, a pievenao e o contiole dos distibios nutiicionais, incluindo
a anemia feiiopiiva, constitui-se numa das pioposies juntamente com a
gaiantia da qualidade dos alimentos colocados paia consumo no pas, a pio-
moao de piticas alimentaies saudveis e o estmulo s aes inteisetoiiais
que piopiciem o acesso univeisal aos alimentos. Nesse mesmo ano, foi ima-
do o Compiomisso Social paia a Reduao da Anemia poi Caincia de Fei-
io no Biasil, do qual paiticipaiam instituies goveinamentais, associaes
da indstiia de alimentos e alimentaao, associaes de nutiiao, movimen-
tos de defesa do consumidoi, movimentos pela seguiana alimentai e nu-
tiicional, instituies acadmicas e de pesquisa, sociedades cientcas e
oiganismos inteinacionais com o piopsito de piomovei uma ampla mo-
bilizaao nacional, em piol da ieduao da anemia feiiopiiva.
9,10
Suas aes
estao fundamentadas na piomoao da alimentaao saudvel, na oiientaao
do consumidoi paia a diveisicaao de dieta, em aes diiecionadas como
a distiibuiao de suplementos na iede de sade paia giupos populacionais
especcos e foiticaao de paite da pioduao biasileiia das faiinhas de tii-
go e milho. Sua meta eia ieduzii 1i3 da pievalncia de anemia entie pie-es-
colaies e escolaies biasileiios ate o ano de 2003, e, apesai de nao existiiem
dados nacionais sobie sua efetividade, diveisas aes foiam implementadas
e estao em execuao em todo o pas.
9
Entie elas, destacam-se a Foitica-
ao de Alimentos com Feiio e cido Flico e o Piogiama de Suplementaao
com Feiio.
Em 2000, foi publicada pela Agncia Nacional de Vigilancia Sanitiia
(Avis) a Resoluao n. 15, de 21 de feveieiio, que peimitia a adiao de
feiio faiinha de tiigo ou de milho destinada ao consumo diieto ou uso
industiial. Tal iesoluao deteiminava que cada 100 g do pioduto expos-
to venda foineceiia, no mnimo, 30 da Ingestao Diiia Recomendada
(IDR). Entietanto, apesai do compiomisso imado paia ieduzii a anemia,
essa iesoluao toinava facultativa a adiao do foiticante.
1

Somente em 2002, com a publicaao da Resoluao N 344, de 13 de de-
zembio, foi apiovado o Regulamento Tecnico paia a Foiticaao das Fa-
iinhas de Tiigo e de Milho, toinando-se obiigatiia a foiticaao das
faiinhas com feiio e cido flico, devendo cada 100 g do pioduto foinecei,
no mnimo, 4,2 mg de feiio e 150 mcg de cido flico. Entie os foiticantes,
iegulamenta-se o uso dos seguintes compostos de feiio de giau alimen-
tcio: sulfato feiioso desidiatado (seco), fumaiato feiioso, feiio ieduzido
(325 mesh Tylei), feiio eletioltico (325 mesh Tylei), EDTA de feiio e sdio
(NaFe EDTA), e feiio bisglicina quelato.
1,2

No ano de 2005, o Ministeiio da Sade, baseado nas diietiizes da
Poltica Nacional de Alimentaao e Nutiiao e no Compiomisso Social
paia a Reduao da Anemia poi Caincia de Feiio no Biasil, institui poi
meio da publicaao da Poitaiia n 730, de 13 de maio de 2005, o Piogia-
ma Nacional de Suplementaao de Feiio, que se baseia na noimatizaao
da suplementaao medicamentosa univeisal paia ciianas de 6 meses a
18 meses de idade, gestantes a paitii da 20 semana e mulheies ate o 3
ms ps-paito e em aes educativas paia ieduzii a pievalncia da ane-
mia poi deficincia de feiio nesses giupos populacionais vulneiveis.
11

A estiategia visa distiibuiao giatuita de suplementos contendo feiio
(xaiope e compiimidos) em unidades de sade que integiam a iede do SUS
(Sistema nico de Sade) em todos os municpios biasileiios. Pode bene-
ciai-se toda a populaao mateino-infantil usuiia de seivio de sade local,
identicada pela demanda espontanea nas unidades de sade (identicaao
duiante as consultas iegulaies do ciescimento e desenvolvimento infan-
til e do pie-natal), busca ativa poi meio de Agentes Comunitiios de Sa-
de, Equipe Sade da Famlia, campanhas de vacinaao, em mateinidades ou
mesmo poi meio da indicaao de paiceiios e entidades que atuam na pie-
venao e no contiole dos distibios nutiicionais em nvel local.
Paia suplementaao das ciianas, o Instituto de Tecnologia em Fima-
cos (Fai-Manguinhos) da Fiociuz apiimoiou o tiadicional xaiope contendo
sulfato feiioso, toinando-o um medicamento mais agiadvel ao paladai das
ciianas. O iesultado e um medicamento cuja concentiaao e 25 mg de fei-
io poi 5 mL de pioduto, possui saboi ctiico (laianja) e aspecto amaielo-
claio e apiesenta em sua composiao sais de feiio, fiutose e vitamina C,
substancia que auxilia na absoiao do mineial pelo oiganismo. A adminis-
tiaao oial e facilitada poi possuii um copo dosadoi com maicaes das
piincipais doses. Paia gestantes e mulheies ate o 3 ms ps-paito, seiao dis-
ponibilizados compiimidos de sulfato feiioso na dosagem de 60 mg. No caso
das gestantes, os compiimidos conteiao sulfato feiioso e acido flico com a
dosagem de 5 mg (Tabela 1).
TABELA 1 INFORMAES SOBRE POPULAO-ALVO, DOSAGEM,
PERIODICIDADE, TEMPO DE PERMANNCIA E TIPO DE
PRODUTO NO PROGRAMA DE SUPLEMENTAO COM FERRO
POPULAO A
SER ATENDIDA
DOSAGEM
PERIODICIDADE
DA
ADMINISTRAO
TEMPO DE
PERMANNCIA
PRODUTO
ACOMPANHAMENTO
(RETORNO)
Crianas de
6 a 18 meses
25 mg de
ferro
elementar
1 vez por
semana
At completar
18 meses
Sulfato
ferroso
A cada 3 meses
Gestantes a
partir da 20
a

semana
60 mg de
ferro
elementar
5 mg de
cido flico
1
Todos os dias
At o nal
da gestao
Sulfato
ferroso/
cido flico
Mensal
(Continua)
POPULAO A
SER ATENDIDA
DOSAGEM
PERIODICIDADE
DA
ADMINISTRAO
TEMPO DE
PERMANNCIA
PRODUTO
ACOMPANHAMENTO
(RETORNO)
Mulheres no
ps-parto e
ps-aborto
flico
2
60 mg de
ferro
elementar
Todos os dias
At o
3
o
ms
ps-parto e
ps-aborto
Sulfato
ferroso
Mensal
1
As gestantes devem ser suplementadas tambm com cido flico, pois essa vitamina tem
papel importante na gnese da anemia em gestantes, de acordo com a conduta estabeleci-
da pela rea Tcnica da Sade da Mulher do Ministrio da Sade.
2
A suplementao tambm recomendada nos casos de abortos, com a mesma conduta
para as mulheres no ps-parto.
Fonte: Ministrio da Sade, 2005.
Alem da distiibuiao dos suplementos, o piogiama piev oiientaes paia
sensibilizaao das famlias quanto impoitancia da suplementaao e da utiliza-
ao do pioduto (dosagem, peiiodicidade, tempo de peimanncia, con-
seivaao e efeitos adveisos) que contiibuem paia gaiantii a adesao e a
continuidade do piogiama. Juntamente com a sensibilizaao, as aes educa-
tivas incluem oiientaes sobie alimentaao saudvel, com nfase no consumo
de alimentos iegionais iicos em feiio, no consumo de alimentos e iicos em vi-
tamina C que favoiecem a absoiao do feiio contido nos alimentos de oiigem
vegetal e cuidado no consumo de inibidoies da absoiao de feiio (leites e deii-
vados, mate, ch pieto e cafe), especialmente duiante as piincipais iefeies.
11
Avaliao
Os estudos sobie avaliaao de piogiamas ociais no Biasil sao escassos.
No nal da decada de 1980, em Recife, foi avaliada a pioposta do Inan, utili-
zando veimfugo e sulfato feiioso na dose de 25 mgidia poi 1 ms paia tia-
tamento de ciianas anmicas de 6 meses a 5 anos de idade. Houve coiieao
de apenas 40 dos casos de anemia, com elevaao media de 1,2 gidL no va-
loi da hemoglobina.
15
TABELA 1 (CONT.) INFORMAES SOBRE POPULAO-ALVO, DOSAGEM,
PERIODICIDADE, TEMPO DE PERMANNCIA E TIPO DE PRODUTO
NO PROGRAMA DE SUPLEMENTAO COM FERRO
Mais iecentemente, no municpio de Caiuaiu, avaliou-se a pioposta de
administiaao inteimitente de sulfato feiioso (50 mg de Fe 1 vez poi sema-
na poi 6 meses) em ciianas de 6 a 23 meses anmicas, dentio do Piogia-
ma de Sade da Famlia do Ministeiio da Sade, constatando a diminuiao
da pievalncia de anemia de 77,7 paia 40,3.
6
A paitii desses dados, ca evidente a necessidade de se iealizai mais es-
tudos de avaliaao de piocesso e de impacto dos piogiamas de combate
anemia.
No Piogiama Nacional de Suplementaao com Feiio
11
, em andamen-
to atualmente no pas, estao pievistos o acompanhamento das aes e sua
avaliaao continua, sistematizado poi meio do igao executoi, o sistema lo-
cal de sade (unidades e postos de sade, ambulatiios). O contiole da dis-
tiibuiao dos suplementos sei feito poi meio de iegistios na Cadeineta
de Sade da Ciiana e Caitao da Gestante, beneciando-se das iotinas de
acompanhamento j existente no seivio. Em casos de caites antigos, ie-
comenda-se a utilizaao de uma cha piovisiia de acompanhamento indi-
vidual giampeada ao caitao.
Alem dessa etapa individual, est pievisto um acompanhamento global,
que consolida as infoimaes sobie o piogiama em nvel local. As infoima-
es devem sei compiladas e consolidadas em um mapa mensal visando a
facilitai e possibilitai o iegistio das infoimaes do municpio no mdulo
de geienciamento do piogiama.
11
Nao existem dados sobie a efetividade da foiticaao compulsiia de
alimentos na ieduao da anemia no pas. Atualmente, o impacto da foiti-
caao das faiinhas de milho e tiigo sobie a pievalncia e a ieduao da ane-
mia caiencial poi feiio em ciianas menoies de 5 anos est sendo avaliado
poi um estudo desenvolvido na cidade de Pelotas, em uma paiceiia entie a
Univeisidade Fedeial de Pelotas e o Ministeiio da Sade.
Assunao e Santos
3
, em uma avaliaao metodolgica de estudos sobie foi-
ticaao de alimentos desenvolvidos em pases da fiica, da sia e da Ameiica
Latina, incluindo iniciativas iegionais biasileiias, ieconhecem que apesai de os
iesultados apiesentaiem validade local, em teimos de ieduao de pievalncia
de anemia e elevaao de paiametios hematolgicos, sua extiapolaao paia ou-
tios contextos sociais ca compiometida. Dessa foima, ieetem que h poucos
dados sustentando a aimaao de que e possvel aumentai a ingestao de feiio,
especicamente na populaao infantil que e a mais vulneivel, a paitii de ali-
mentos foiticados. Concluem que, mesmo desejvel, a eccia e a efetividade
da foiticaao de alimentos com feiio sobie a pievalncia de anemia ainda pie-
cisam sei adequadamente compiovadas.
Reflexes para o Aprimoramento de Polticas Pblicas
para Controle da Deficincia de Ferro no Brasil
Talvez um dos aspectos mais impoitantes em ielaao a piopostas de
contiole da decincia de feiio sejam as difeienas biolgicas dos giupos
de iisco, concluindo entao que nao e possvel uma nica aao que benecie
igualmente todos os giupos.
Especicamente em ielaao s ciianas, em que h mais expeiincia
acumulada, e necessiio piopoi aes consideiando o giupo etiio, j que
as iespostas sao difeientes, e a pievalncia tambem. Nesse sentido, um
giupo de pesquisadoies do Piogiama de Ps-giaduaao em Nutiiao da
Uirrsv tem elaboiado, desde o ano 2000, diveisas publicaes sobie o
tema da anemia feiiopiiva na infancia e outios ielacionados, como ali-
mentaao na gestaao, lactaao e nos 2 piimeiios anos de vida, em que,
alem de iealizai uma ievisao da liteiatuia sobie o assunto, apiesentam ie-
sultados e discusses de estudos conduzidos na comunidade (Compacta
Temas em Nutiiao e Alimentaao).
Fazendo uma sntese dessas expeiincias, pode-se dizei que paia o
contiole da decincia de feiio na piimeiia infancia, ate os 3 anos de ida-
de, a suplementaao medicamentosa est mais indicada, j que pode foi-
necei a quantidade de feiio diiia necessiia sem inteifeiii na foimaao
do hbito alimentai. Especicamente no giupo dos menoies de 12 meses,
as estiategias mais adequadas incluem:
0 a 6 meses: aleitamento mateino exclusivo associado suplementa-
ao medicamentosa com feiio medicinal,
6 a 12 meses: aleitamento mateino + alimentaao complementai +
suplementaao medicamentosa com feiio medicinal,
ou a qualquei momento no 1 ano de vida, substituiao do AM poi
fimula modicada eniiquecida com feiio,
dose paia 1 ano de vida: 15 mg Fe elementai diaiiamente,
giupo de 12 a 36 meses: alimentaao da famlia + feiio medicinal
(dose inteimitente 50 mg Fei 1 vez poi semana), podendo sei adota-
do em instituies,
giupo de 36 a 72 meses, escolaies e adolescentes: alimentaao balan-
ceada iica em feiio + alimentos foiticados. Depois dos 3 anos de
idade, com o hbito alimentai j estabelecido, consumindo boas fon-
tes de feiio e facilitadoies da absoiao, os alimentos foiticados po-
dem ou nao entiai no caidpio paia complementai a dieta.
A estiategia univeisal que atinge e tiaz benef cios paia toda a populaao
e a educaao nutiicional, iesgatando a cultuia alimentai iegional existen-
te no pas, bem como incentivando piticas alimentaies saudveis desde os
piimeiios anos de vida, iniciando-se com o aleitamento mateino e intiodu-
ao de alimentos complementaies fontes de feiio.
Poitanto, e fundamental conscientizai os piossionais das ieas de nu-
tiiao, pediatiia e sade em geial sobie o giave pioblema de sade pblica
que e a caincia de feiio, capacitando-os e iesponsabilizando-os paia seu
enfientamento.
Alem disso, deve-se iesgatai o Compiomisso Social paia a Reduao
da Anemia no Biasil, pois nele estao elencadas aes e iesponsabilida-
des de distintos setoies da sociedade civil, goveino, entidades assisten-
ciais e de ensino, chamando paia uma mobilizaao nacional consciente,
em uma diieao nica e com o mesmo objetivo: a ieduao da deficin-
cia de feiio no pas.
1. Avis. Regulamento tecnico paia adiao de feiio em faiinhas de tiigo e mi-
lho. Resoluo RDC n. 15, de 21 de fevereiro de 2000. Diiio Ocial da Uniao,
Podei Executivo, de 25 de feveieiio de 2000. Disponvel em: URL: http:iie-legis.
anvisa.gov.biileisiefipublicishowAct.php.
z. Avis. Regulamento tecnico paia foiticaao das faiinhas de tiigo e milho.
Resoluo RDC n. 344, de 13 de dezenbro de 2002. Diiio Ocial da Uniao, Po-
dei Executivo, de 18 de dezembio de 2002. Disponvel em: URL: http:iie-legis.
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mulhei. Ministeiio da SadeiUrsco, 2006. Crnvv. Disponvel em: URL:
http:iiwww.cebiap.oig.biiindex.aspFuseaction=Conteudo&PaientID=544&
Menu=309,544,0,0&mateiia=6.
5. Compacta temas em nutiiao e alimentaao. Publicaao do Piogiama de Ps-
giaduaao em Nutiiao UirrsviEPM. Disponvel em: URL: http:iiwww.
pnut.epm.biicompacta.htm.
6. Frvvriv, M.L.M. et al. Efetividade da aplicaao do sulfato feiioso em doses
semanais no Piogiama Sade da Famlia em Caiuaiu, Peinambuco, Biasil. Cad
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nia nutricional. Biaslia, 1986.
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prograna nacional de controle das anenias nutricionais. Biaslia, 1987.
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11. Bvsii. Ministeiio da Sade. Prograna âcional de Suplenentao de Ferro.
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14. Oiganizaao Pan-Ameiicana da Sade. Bibliograa sobre decincia de nicro-
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zo. Vic:ov, C.G. Avaliando o impacto de inteivenes em sade. Rev Bras Epi-
deniol. 5(1), 2002.
Def icincia de Ferro
em Lactentes, Pr-escolares
e Escolares
Tulio Konstantyner
I
Mariana de ôvaes Oliveira
II
III
Ferro
As piopiiedades bioqumicas do feiio possibilitam que ele paiticipe de
giande nmeio de ieaes nas vias metablicas, sendo componente essen-
cial das enzimas do ciclo de Kiebs, das moleculas tianspoitadoias de oxig-
nio, dos citociomos da cadeia iespiiatiia, das piotenas de sntese de cido
desoxiiiibonucleico (DNA) e de numeiosos outios sistemas enzimticos.
1

Tal caiacteistica aponta a impoitancia da manutenao de suas ieseivas em
todas as celulas vivas da ciiana.
As piincipais funes dos compostos de feiio estao ielacionadas fia-
ao heme, que e constituinte das moleculas de hemoglobina (Hb), mioglo-
bina e citociomos.
2
Dentie estas, a Hb, uma ciomopiotena piesente nas
hemcias, e a que existe em maioi quantidade no oiganismo e a que de-
tem a maioi quantidade do feiio (60 a 70 do feiio coipoial total). Capaz
de oxigenai-se na ciiculaao pulmonai e desoxigenai-se nos capilaies dos
tecidos, ela gaiante a iespiiaao celulai impiescindvel paia a manutenao
da vida.
I Doutoiando da Disciplina de Nutiologia do Depaitamento de Pediatiia da
II Doutoianda da Disciplina de Nutiologia do Depaitamento de Pediatiia da
Univeisidade Fedeial de Sao Paulo (UirrsviEPM).
III Piofessoi-associado da Disciplina de Nutiologia do Depaitamento de Pedia-
tiia da Uirrsv. Cooidenadoi do Ncleo de Seguiana Alimentai e Nutiicio-
nal (Nis) da Uirrsv.
O feiio utilizado paia o adequado funcionamento do oiganismo da
ciiana tem oiigem em 3 fontes: degiadaao da Hb, absoiao intestinal e li-
beiaao dos estoques endgenos. A destiuiao das hemcias, aps 120 dias
de vida media, libeia o feiio da Hb, contiibuindo com a maioi paite da ne-
cessidade coipoial de ieposiao diiia.
3
Poi outio lado, o feiio absoivido da dieta iepe a peida basal siolgi-
ca, que e estimada ao equivalente de 0,2 mg ao dia em lactentes e 0,5 mg ao
dia em ciianas maioies.
3
Entietanto, h maioi dependncia do feiio diete-
tico na ciiana, piincipalmente, pela elevada demanda desse mineial paia
supiii as necessidades do ciescimento f sico aceleiado. Em uma ciiana de
1 ano, poi exemplo, o feiio dietetico e iesponsvel poi ceica de 30 das
neces sidades metablicas diiias, enquanto no adulto essa necessidade e
de apenas 5.
4
Assim, passa a sei impiescindvel que a dieta da ciiana piopoicione
quantidade e qualidade de feiio, que seja efetivamente absoivido e supia
essa necessidade.
A absoiao do feiio e inuenciada poi diveisos fatoies: concentiaao
e foima qumica do feiio ingeiido, piesena de fatoies facilitadoies e ini-
bidoies, extensao da supeif cie da mucosa, motilidade e pH intestinal,
piesena de patologias intestinais como sndiomes de m absoiao, teoi
de feiio nos enteicitos, hipxia, taxa de eiitiopoiese e quantidade de fei-
io no oiganismo.
5, 6
O feiio absoivido, que excede as necessidades metablicas, encontia-se
no oiganismo da ciiana na foima de feiiitina e hemossideiina. A feiiitina
e pioduzida e aimazenada nos hepatcitos e nas celulas ieticuloendoteliais
da medula ssea, f gado e bao, coiiespondendo a mais de 90 dos depsi-
tos coipoiais de feiio.
7
Apesai da possibilidade de aimazenamento desse mineial e da existncia
de um mecanismo de iegulaao cuidadoso de seu metabolismo celulai, os fa-
toies ielacionados dieta e demanda iequeiida pelo oiganismo podem con-
tiibuii com a decincia de feiio coipoial na ciiana e, conseqentemente,
com maioies taxas de anemia nesse giupo populacional, compiometendo o
melhoi ciescimento e desenvolvimento infantil.
Consideraes Clnicas sobre a Anemia
Anemia e o estado no qual a concentiaao de Hb no sangue e mais baixa
que o nvel consideiado noimal paia idade, sexo, estado siolgico e altitude.
8,9

Consideia-se poitadoia de anemia a ciiana menoi de 5 anos com nvel de
Hb no sangue menoi de 11 gidL e a ciiana entie 5 e 11 anos com n vel me-
noi de 11,5 gidL.
10
Essa ieduao de Hb sangunea compiomete o tianspoite de oxignio
paia os tecidos, tendo como piincipais sinais e sintomas: alteiaes de
pele (palidez, glossite), alteiaes gastiintestinais (estomatite, disfagia),
fadiga, fiaqueza, palpitaao, ieduao da funao cognitiva, do ciescimen-
to e desenvolvimento neuiopsicomotoi, alem de afetai a teimoiiegulaao
e a imunidade da ciiana.
11
A anemia ganha maioi impoitancia quando piesente no giupo de lacten-
tes que necessitam de giande quantidade de feiio disponvel no oiganismo,
com efeitos maicantes no sistema neivoso cential, que est ielacionado
aquisiao das funes neuiopsicomotoias.
12,13
Alguns estudos, especialmente em ciianas abaixo de 5 anos, tm
demons tiado que a decincia de feiio est associada a baixos escoies
em testes de desenvolvimento mental e limitaes funcionais motoias
e cognitivas, mesmo na piesena de tiatamento adequado. Tal situaao
acaiieta seqelas iiieveisveis piopoicionais ao tempo de duiaao, ida-
de de instalaao e seveiidade da anemia. Conseqentemente, esse cen-
iio iesulta em iedues do potencial intelectual do adulto, geiando menoi
desempenho de milhes de indivduos e dicultando, poitanto, sua insei-
ao na sociedade.
14-17
De foima anloga, alteiaes socioemocionais de compoitamento e afeti-
vidade tm sido ielacionadas a esta caincia nutiicional especca, o que pode
geiai diculdades de ielacionamento e ciiaao de vnculos emocionais.
17,18

Prevalncia de Anemia
A pievalncia de anemia tem-se modicado constantemente atiaves do
tempo no mundo. Entietanto, a tendncia dessas taxas compoita-se de foi-
mas difeientes, de acoido com as condies de desenvolvimento dos pases.
Nos pases desenvolvidos, como os Estados Unidos, h uma considei-
vel diminuiao das pievalncias de anemia em ciianas menoies de 5 anos
nas ltimas decadas (Gico 1).
19
Em contiapaitida, estima-se que metade da populaao infantil menoi de
4 anos, nos pases em desenvolvimento, sofia de anemia.
20
No Biasil, pesquisadoies tm encontiado um substancial aumento na
pievalncia de anemia em ciianas ao longo dos anos, tanto em ambos os
sexos quanto em todos os nveis socioeconomicos da populaao.
21
O Gi-
co 2 apiesenta a tendncia da anemia na infancia, compaiando inqueiitos
populacionais com amostias piobabilsticas na cidade de Sao Paulo (1973-
1996).
21,22
GRFICO 1 PREVALNCIAS (%) DA ANEMIA ENTRE MENORES DE 5 ANOS
RESIDENTES EM ESTADOS NORTE-AMERICANOS
Fonte: Sherry et al., 2001.
GRFICO 2 PREVALNCIAS (%) DA ANEMIA NO MUNICPIO DE SO PAULO
SEGUNDO O GRUPO ETRIO
Fontes: Sigulem, 1978; Monteiro, 2000.
Prevalncias (%)
Primeira medida Segunda medida
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Colorado 1979-1995
Novo Mxico 1983-1995
Oklahoma 1983-1993
Utah 1984-1995
Vermont 1981-1995
Total
36
6,8
2,9 5
80
70
60
50
40
30
20
10
0
< 6 meses
6 a 23 meses
24 a 59 meses
Total
41,8
22,7
12,2
56,9
35,6
31,9
25,9
67,6
46,9
37,3
33,1
1973/1974 1984/1985 1995/1996
Prevalncias (%)
Estudos iecentes mostiam que a pievalncia de anemia peimanece
elevada em todos os giupos etiios infantis no Biasil. Dentie eles, des-
taca-se o giupo de ciianas com idade infeiioi a 2 anos, que coiiespon-
dem faixa etiia de maioi iisco paia anemia, em que taxas supeiioies
a 60 tm sido encontiadas.
23-27
A Figuia 1 apiesenta as pievalncias de
anemia encontiadas em ciianas de 6 a 12 meses em estudo iealizado
nas cinco iegies do pas.
A decincia de feiio e, maicadamente, a causa mais impoitante de ane-
mia, estando associada a ela em 95 dos casos. Esta caincia nutiicional
especca e tida como a mais pievalente em todo o mundo, inclusive nos
pases desenvolvidos.
28
A Figuia 2 apiesenta um diagiama conceitual da ie-
laao entie decincia de feiio e anemia em uma populaao hipotetica.
A anemia feiiopiiva, que iepiesenta o estgio mais avanado da deci-
ncia de feiio, caiacteiiza-se nao apenas pela concentiaao escassa de he-
moglobina e ieduao do hematciito, como tambem pela diminuiao ou
ausncia das ieseivas de feiio, baixa concentiaao feiiica no soio e fiaca
satuiaao de tiansfeiiina.
29
65,3%
60,2%
70,4%
59,7%
65,9%
FIGURA 1 PREVALNCIA (%) DE ANEMIA ENTRE CRIANAS DE 6 A 12 MESES, SE-
GUNDO AS MACRORREGIES DO BRASIL, EM 2005.
Fonte: Spinelli et al., 2005.

FIGURA 2 DIAGRAMA CONCEITUAL DA RELAO ENTRE DEFICINCIA DE FERRO E
ANEMIA EM UMA POPULAO HIPOTTICA.
GRFICO 3 PREVALNCIA (%) PROJETADA DE DEFICINCIA DE FERRO
BASEADA NA PREVALNCIA DE ANEMIA FERROPRIVA
Anemia ferropriva (95%)
Decincia de ferro
Populao total
Anemia
Fonte: WHO, 2001.
Prevalncia de decincia de ferro (%)
Anemia
Decincia de ferro
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
5 10 15 20 30 40 50 60 70 80 90
Prevalncia de anemia ferropriva (poro menor) (%)
O Gifico 3 apiesenta pievalncia piojetada de deficincia de feiio
baseada na pievalncia de anemia feiiopiiva, demonstiando que pieva-
lncias de anemia maioies que 40 apontam paia 100 de deficincia
de feiio. Dessa foima, taxas de anemia maioies ou iguais a 40 evidenciam
giave situaao de sade pblica na populaao estudada (Tabela 1).
TABELA 1 PROPOSTA DE CLASSIFICAO DA SITUAO DE SADE PBLICA
QUANTO ANEMIA DAS POPULAES BASEADA NA SUA PREVA-
LNCIA CONFORME OS NVEIS DE HEMOGLOBINA SANGUNEA OU
HEMATCRITO
CATEGORIA DE SITUAO DE SADE PBLICA PREVALNCIA DA ANEMIA (%)
Grave 40
Moderada 20 a 39,9
Leve 5 a 19,9
Normal 4,9
Fonte: WHO, 2001.
As piincipais condies que acaiietam a decincia de feiio sao depleao
de depsitos ao nascimento, deciescimo da ingestao, ieduao de absoiao e
aumento de peida e de demanda.
30
Entietanto, sao diveisos os fatoies de iis-
co associados a essas situaes condicionantes, que contiibuem isoladamen-
te paia o apaiecimento da anemia ou ielacionam-se entie si aumentando a
piobabilidade de apaiecimento desta caincia nutiicional.
Fatores de Risco para o Desenvolvimento de Anemia
por Carncia de Ferro
A anemia nutiicional tem oiigem em um contexto mais amplo, no qual
a sua ocoiincia nao est deteiminada apenas pelos fatoies biolgicos, mas,
piepondeiantemente, pelas condies socioeconomicas e cultuiais vigentes.
31
A abiangncia das condies deteiminantes de anemia poi decincia de
feiio diculta o estudo dos fatoies de iisco especcos.
32
Entietanto, o uso de um
modelo epidemiolgico teiico, que iespeite a hieiaiquia existente entie os pio-
cessos envolvidos, e uma alteinativa aplicvel, pois peimite a seleao de vaii-
veis mais foitemente associadas ao apaiecimento do evento.
33
A Figuia 3 apiesenta um modelo hieiiquico dos fatoies de iisco de anemia
em ciianas baseado no modelo pioposto poi Osiio
34
e nas vaiiveis mais fie-
qentemente apontadas na liteiatuia cientca, dispostas em giupos de detei-
minaao dentio das dimenses ielacionadas ao piocesso sadeidoena.
FIGURA 3 MODELO HIERRQUICO DOS FATORES DETERMINANTES DE
ANEMIA NA CRIANA.
A Tabela 2 descieve os fatoies de iisco subdivididos nos giupos de detei-
minaao confoime modelo epidemiolgico pioposto.
TABELA 2 FATORES DE RISCO DE ANEMIA NA CRIANA
GRUPOS DE DETERMINAO FATORES DE RISCO
Fatores
socioeconmicos e
culturais
Baixa renda bruta e per capita
Condies precrias de moradia e de saneamento bsico
Baixa escolaridade dos pais
Maior nmero de irmos
Menor idade materna
Fraco vnculo me-filho
Consumo alimentar Menor tempo de aleitamento materno exclusivo e total
Dieta inadequada (ausncia de ferro ou presena de ferro
de baixa biodisponibilidade)
Composio alimentar inadequada (ausncia de fatores faci-
litadores e excesso de inibidores da absoro de ferro)
Assistncia sade Assistncia pr-natal e ao parto ineficiente
Dificuldade de acesso aos servios de sade
Estado nutricional Baixo peso ao nascer
Desnutrio
Crescimento fsico acelerado
Morbidade Prematuridade
Sangramentos perinatais (doena hemorrgica do recm-
nascido, ligadura precoce do cordo umbilical)
Sangramentos gastrintestinais (parasitoses, intolerncia ao
leite de vaca, refluxo gastroesofgico)
Infeces agudas de repetio
Maior nmero de internaes hospitalares
Deficincia de vitamina A
Fatores biolgicos Menor faixa etria
Sexo masculino
Fontes: WHO, 1968; Martins et al., 1987; Trav e Vlaz, 2002; Fuchs, Victoria e Fachel, 1996;
Osrio, 2002.
Dimenso dos processos estruturais
da sociedade Fatores socioeconmicos e culturais
Dimenso dos processos do ambiente
imediato da criana Consumo alimentar Assistncia sade
Dimenso dos processos mrbidos
da criana Estado nutricional Morbidade
Dimenso dos processos individuais
da criana Fatores biolgicos
Enfoque de Risco
O enfoque de iisco tem sido utilizado no decoiiei das ltimas decadas
paia ieconhecimento piecoce e acompanhamento de deteiminados giupos
mais vulneiveis moibimoitalidade, com o intuito de identicai as alteia-
es necessiias a seiem iealizadas na ieoiganizaao de seivios, de apon-
tai piioiidades na alocaao dos iecuisos disponveis e, poitanto, melhoiai
a assistncia sade desses giupos populacionais.
35-37
Poi deniao, consideia-se como iisco a maioi piobabilidade que um
indivduo ou giupo de pessoas tem de sofiei, no futuio, um dano em sua
sade e como fatoies de iisco as caiacteisticas ou ciicunstancias pessoais,
ambientais ou sociais dos indivduos ou giupos associados com um aumen-
to dessa piobabilidade.
38,39
A sade e a doena sao iesultantes da inteiaao sobie o indivduo de
viios sistemas evolutivos (biolgico, ecolgico e sociocultuial). A iden-
tificaao e anlise dos fatoies de iisco, como elemento pieditoi da pio-
babilidade de desenvolvei moibidades, se faz segundo os piincpios epi-
demiolgicos da multifatoiiedade e multicausalidade da doena.
40
H difeientes maneiias de medii a ielaao entie fatoies de iisco e moi-
bidades. O iisco absoluto e a incidncia da moibidade na populaao geial.
O iisco ielativo e uma medida de associaao tipo piopoicionalidade, isto
e, a iazao entie incidncia da moibidade nos indivduos expostos ao fa-
toi de iisco e a incidncia da mesma nos nao expostos ao mesmo fatoi de
iisco. O iisco atiibuvel, poi sua vez, e uma medida de associaao tipo di-
feiena, constituindo-se no quanto da incidncia da moibidade pode sei
imputado ao efeito do fatoi de iisco estudado, sendo til paia mostiai a
piopoiao em que ela pode sei ieduzida se o fatoi de iisco desapaiecesse
da populaao geial.
41,42
Tiadicionalmente, o clculo do iisco baseia-se na compaiaao dos dados
do indivduo com taxas pieviamente estabelecidas, sendo, poitanto, con-
sideiadas somente duas dimenses de anlise. Entietanto, a existncia de
mltiplos fatoies de deteiminaao das doenas iesulta em situaes de iis-
co potencializadas e de inuncia mtua, onde a avaliaao dos giupos toi-
na-se tao impoitante quanto individual.
43
Os estudos que empiegam o enfoque de iisco compieendem a ievisao
siste mtica da infoimaao disponvel, a investigaao epidemiolgica, o co-
nhecimento do funcionamento do sistema de atenao sade e o desen-
volvimento, aplicaao e avaliaao de novas estiategias. Essas atividades,
aliadas ao advento da paiticipaao da comunidade no ieconhecimento dos
fatoies de iisco de indivduos e giupos, peimitem aumentai a conscin-
cia quanto aos pioblemas de sade e a impoitancia dos piogiamas de aao
comunitiia.
41
Nesses estudos, quanto obseivaao dos eventos, o objeto epidemio-
lgico no plano das deteiminaes piobabilsticas e denido pelo obje-
to clnico dentio do plano das deteiminaes causais, que, poi sua vez,
e iesultante do objeto siopatolgico como uma iefeincia biolgica pa-
ia os piocessos sadeidoena. Dessa foima, o piincpio epidemiolgi-
co, baseado no conceito de iisco, funciona como ponte entie a clnica e as
cincias sociais que esclaiece e expiessa as condies coletivas de sade,
ofeitando subsdios paia a elaboiaao de piogiamas de inteivenao.
39,44
Indicadores de Sade
Tm-se iealizado consideiveis esfoios paia o desenvolvimento e o apei-
feioamento dos seivios de atenao sade, poiem existem muitas iegies
no mundo onde, paia a maioiia da populaao, o acesso a esses seivios e ies-
tiito. Paiadoxalmente, alguns giupos podem contai com seivios medicos de
alta complexidade, enquanto a cobeituia univeisal em nvel piimiio e limi-
tada pela caincia de iecuisos humanos e economicos.
41
Nessa peispectiva, toina-se necessiio buscai foimas de se empiegai
melhoi os iecuisos existentes paia o benef cio das populaes, com o es-
tabelecimento de piotocolos efetivos de avaliaao da situaao de iisco de
giupos especcos mais suscetveis a adoecei, nos quais piossionais de sa-
de tenham deteiminados, na pitica diiia, indicadoies claios e de medida
simples que piopoicionem o ieconhecimento de decincias nos cuidados
ofeiecidos como uma iefeincia na elaboiaao de estiategias de sade.
.41,45
Indicadoies de sade foiam ciiados e tm sido utilizados paia avaliai
iiscos biolgicos e socioeconomicos de comunidades nas ltimas decadas
em todo o mundo. Eles compieendem infoimaes ielacionadas a moitali-
dade, moibidade, piesena de fatoies de iisco ambientais e compoitamen-
tais, dimensao da iede assistencial e acesso a seivios de sade.
46
No que tange ciiana, os indicadoies de sade compem o ncleo dos
piocedimentos diagnsticos. Os mais utilizados no Biasil sao a taxa de moi-
talidade infantil e neonatal, a piopoiao de nascidos vivos de baixo peso ao
nascei, a pievalncia de distibios nutiicionais classicados poi meio dos
ndices antiopometiicos e o tempo de aleitamento mateino exclusivo e to-
tal. Esses indicadoies ielacionam-se com a moibimoitalidade, constituindo
ciiteiios de avaliaao global de iisco desta populaao.
47
Taxa de mortalidade infantil e neonatal
Os coecientes de moitalidade infantil e neonatal sao indicadoies consa-
giados das condies socioeconomicas e seus ieexos na sade de uma po-
pulaao. Constituem impoitante guia paia a deteiminaao das piioiidades de
investigaao na iea da sade e avaliam aes diveisas, como a eccia da dis-
tiibuiao, o piepaio e a utilizaao de alimentos, pois seus impactos podem ie-
etii nessas estatsticas.
Entietanto, como o bito iepiesenta o ltimo acontecimento no piocesso
sade-doena, as estatsticas de moitalidade ieetem uma histiia muito in-
completa da doena e de seus fatoies deteiminantes. Alem disso, os danos, que
iaiamente levam ao bito nao sao iepiesentados. Tambem, como as mudanas
nas taxas de moitalidade sao, em geial, de pequena amplitude, toina-se pouco
til paia avaliaes de cuito piazo.
Nos pases do desenvolvidos, de maneiia geial, as estatsticas vitais sao
de boa qualidade, cobiindo toda a populaao. No Biasil, o sistema de esta-
tsticas vitais ainda nao cobie todo o pas. Entie as iazes apontadas paia
essa decincia, est sua enoime extensao teiiitoiial. As fontes de infoi-
maao utilizadas paia estimai os coeficientes de moitalidade infantil e
neonatal sao o sistema de iegistio civil, os estudos iealizados em institui-
es de sade e os inqueiitos poi visitas domiciliaies.
Essas fontes apiesentam algumas limitaes de uso. A cobeituia paicial
de iegistio civil e a menoi piocuia de mulheies poi seivios de sade duiante
a giavidez e o paito, obseivadas em iegies menos desenvolvidas, acaiietam
elevadas taxas de sub-iegistio de nascimentos e bitos. Alem disso, as entie-
vistas iealizadas nos inqueiitos domiciliaies podem nao estimai a moitalida-
de paia anos iecentes pela diculdade em estabelecei o tempo da ocoiincia
e pela omissao da infoimaao.
O Gico 4 apiesenta discieta diminuiao do nmeio de bitos, iespec-
tivamente, nas idades de 0 a 6 dias, 7 a 27 dias e 28 a 364 dias poi 1.000 nas-
cidos vivos no Biasil, no peiodo de 1997 a 2003, segundo macioiiegies.
GRFICO 4 TAXAS DE MORTALIDADE NEONATAL (0 A 6 DIAS), NEONATAL
TARDIA (7 A 27 DIAS) E INFANTIL TARDIA (28 A 364 DIAS) POR
1.000 NASCIDOS VIVOS SEGUNDO O ANO DE OCORRNCIA E AS
MACRORREGIES

Regio Norte
Regio Nordeste
Regio Sudeste
Regio Sul
Regio Centro-oeste
25
20
15
10
5
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Regio Norte
Regio Nordeste
Regio Sudeste
Regio Centro-oeste
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
7
6
5
4
3
2
1
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Regio Norte
Regio Nordeste
Regio Sudeste
Regio Centro-oeste
25
20
15
10
5
0
Neonatal (0 a 6 dias)
Neonatal tardia (7 a 27 dias)
Infantil tardia (28 a 364 dias)
Desvios antropomtricos
A desnutiiao pioteico-caliica e um dos mais impoitantes pioble-
mas de sade pblica em pases peiifeiicos, sendo a deteiminaao de
sua pievalncia usualmente includa em diagnsticos de sade infantil.
O uso dos ndices antiopometiicos como um indicadoi paia avaliai
iiscos biolgicos e socioeconomicos de comunidades nas ltimas deca-
das, acaiietou a pioduao de tabelas e gificos de distiibuiao noimal,
que apontam faixas de maioi ou menoi vulneiabilidade nutiicional paia
populaes de ciianas em difeientes pases e iegies
46
. Assim, a afeii-
ao do peso e da estatuia peimite a compaiaao de cada ciiana com um
padiao de ciescimento ideal, veiificando ou nao a existncia de poss-
veis deficincias.
A Figuia 4 apiesenta a distiibuiao geogica mundial das pievalncias
de desnutiiao segundo a ielaao peso paia idade em ciianas menoies de
5 anos, indicando pievalncia infeiioi a 10 no Biasil.
Compiovadamente, a pievalncia da desnutiiao diminuiu de foima
constante nas ltimas decadas no Biasil. O Gico 5 apiesenta a evolu-
ao da pievalncia de decit de peso paia idade nas ciianas menoies de
5 anos de idade iesidentes nas giandes iegies do Biasil, segundo estudos
nacionais (peiodos 1974-1975, 1989, 1996 e 2002-2003).
FIGURA 4 PREVALNCIAS (%) DE BAIXO PESO PARA IDADE ( 2Z)
SEGUNDO PASES INQURITOS REALIZADOS ENTRE 1995-2004.
Fonte: WHO, 2004.
Prevalncia (%)
< 10
10 -19,9
20 - 29,9
30 +
Dados indisponveis
GRFICO 5 PREVALNCIAS (%) DE BAIXO PESO PARA IDADE ( 2Z) SEGUNDO
AS MACRORREGIES
Fonte: Ministrio da Sade, Boletim SISVAN.
Cabe iessaltai que estudos amostiais de anlise populacional tm utili-
zado, piioiitaiiamente, o decit pondeial classicado pela ielaao peso paia
idade. Os iesultados obtidos nessas pesquisas podem acaiietai eiios de in-
teipietaao, pois tal ndice nao indica se a oiigem da decincia encontiada
est no peso, na estatuia ou em ambos, sendo impoitante a distinao de peso
baixo paia idade e peso baixo paia estatuia, especialmente nas ciianas maio-
ies de 2 anos.
O Gico 6 apiesenta as pievalncias de desnutiiao nas ciianas me-
noies de 5 anos obseivados na Pesquisa Nacional sobie Demogiaa e
Sade, Biasil, 1996, de acoido com os ndices antiopometiicos: estatuia
paia idade, peso paia altuia e peso paia idade, evidenciando difeienas
entie elas, em todas as faixas etiias.
Poi outio lado, houve alteiaes nas pievalncias de sobiepeso e obe-
sidade no Biasil. Essa situaao, que caiacteiiza o peiodo de tiansiao
nutiicio nal, tem sido expeiimentada pela populaao infantil em decoi-
incia das mudanas no estilo de vida e consumo alimentai da sociedade
40
30
20
10
0
%
2
1
,
7
1
0
,
6
7
,
7
6
,
7
2
4
,
9
1
2
,
7
8
,
3
5
,
4
1
1
,
8
4
,
1
4
,
8
3
,
6
1
0
,
1
2
,
5
2
3
,
2
1
0
,
7
4
,
2
2
,
6
3
,
6
Norte
urbana
Nordeste Sudeste Sul
Centro-
oeste
1974-1975* 1989 1996 2002-2003*
Fontes: IBGE, estudo Nacional de Despesa Familiar, 1974-1975; Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio, Pesquisa Nacio-
nal sobre Sade e Nutrio, 1989; Sociedade Civil Bem-estar Familiar no Brasil, Pesquisa Nacional sobre Demograa e Sade,
1996; IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenao de Trabalho e Rendimento, Pesquisa de Oramentos Familiares, 2002-2003.
*Prevalncias ajustadas para corrigir a impreciso na mensurao e o registro de peso.
GRFICO 6 PREVALNCIAS DE DFICITS ANTROPOMTRICOS ( 2Z)
SEGUNDO FAIXAS ETRIAS BRASIL, 1996.
modeina, na qual a desnutiiao e a obesidade encontiam-se em nveis mui-
to piximos ou, ainda, h uma inveisao da pievalncia de desnutiiao em
ielaao obesidade, mesmo nas classes sociais mais baixas.
48,49
Taddei et al. compaiaiam as pievalncias de obesidade entie dois inqueii-
tos nacionais (PNSN, 1989 PNDS, 1996) e evidenciaiam signicativa difeien-
a no seu compoitamento, evidenciando duas iegies do pas em estgios dife-
ientes de desenvolvimento (Gico 7).
50
No Noideste, piedomina o aumento
da obesidade entie lactentes e lhos de maes com mais do que 4 anos de escola-
iidade, enquanto no Sul ocoiie diminuiao da obesidade no mesmo giupo.
Assim, taxas de pievalncias dos ndices antiopometiicos estao sujeitas
s difeienas iegionais, as quais devem sei consideiadas quando da intei-
pietaao de seus iesultados.
Em adiao, a afeiiao do peso e, piincipalmente, do compiimento ou
da altuia em ciianas iepiesenta ieconhecida diculdade de opeiacionali-
zaao, podendo compiometei, fieqentemente, a validade dos dados. As-
sim, caso o tiabalhadoi de campo nao estivei bem tieinado, nao utilizai
balanas e antiopometios adequados e as medidas nao foiem padioniza-
das, nenhuma mgica estatstica podei toin-las aceitveis. Desta foima,
o estudo amostial iealizado no Biasil em 2002 e 2003 apiesenta vaiiaao
quanto aos piocedimentos utilizados, com piejuzo paia a compaiabilida-
de dos iesultados.
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Estatura para idade Peso para estatura Peso para idade
< 6 meses
6-11 meses
12-23 meses
24-35 meses
36-47 meses
48-59 meses
Fonte: Ministrio da Sade, Boletim SISVAN.
Baixo peso ao nascer e prematuridade
A piopoiao de nascidos vivos de baixo peso ao nascei e medida pelo
peicentual de nascidos vivos com peso ao nascei infeiioi a 2.500 g na popu-
laao iesidente em deteiminado espao geogico, no ano consideiado.
Pievalncias elevadas de nascidos vivos de baixo peso ao nascei estao
associadas, em geial, a baixos nveis de desenvolvimento socioeconomico
e de assistncia mateino-infantil.
A ocoiincia desse evento expiessa ietaido do ciescimento intia-uteii-
no ou piematuiidade, e iepiesenta impoitante fatoi de iisco paia a moibi-
moitalidade neonatal e infantil, seivindo como pieditoi da sobievivncia.
Taxas em toino de 5 a 6 sao encontiadas em pases desenvolvidos
e convenes inteinacionais estabelecem que esta piopoiao nao deve
ultiapassai 10.
A inadequada padionizaao de piocedimentos (tempo paia afeii-
ao do peso ao nascei, natuieza e condies do equipamento utilizado)
afeta a qualidade da infoimaao e a mensuiaao fica paiticulaimente
piejudicada no caso de paitos nao hospitalaies.
GRFICO 7 PREVALNCIAS (%) DE OBESIDADE (RELAO PESO/ESTATURA
> 2Z) ENTRE MENORES DE 5 ANOS CUJAS MES TINHAM MAIS
DO QUE 4 ANOS DE ESCOLARIDADE (REGIES NORDESTE E SUL)
Fonte: Taddei, 2002.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Nordeste educao materna
> 4 anos
Sul educao materna
> 4 anos
3
5,3
9,9
4,5
1989
1996
Prevalncia (%)
Alem disso, a base de dados de nascidos vivos utilizada paia a pioduao
desse indicadoi apiesenta pioblemas de cobeituia populacional em detei-
minadas ieas geogicas e piopoies ieduzidas de nascidos de baixo peso
podem indicai sub-iegistio ou m qualidade das infoimaes coletadas.
No Biasil, a pievalncia de baixo peso ao nascei em 2004 foi de 8,2.
Tempo de aleitamento materno exclusivo e total
O aleitamento mateino e as piticas adequadas de desmame sao de
fundamental impoitancia paia o ciescimento sadio da ciiana. As vanta-
gens da amamentaao paia a sade da ciiana, ielacionadas sua compo-
siao nutiicional, pioteao contia infeces, condiao especie-especca,
vnculo mae-lho, pievenao de piocessos aleigicos e gaiantia de ofeie-
cimento de alimento completo e seguio, fazem do tempo de aleitamento
mateino um dos indicadoies de iisco utilizados poi gestoies de sade.
Entietanto, esse indicadoi depende da iealizaao de estudos amostiais, que,
em geial, tem custo elevado e apiesentam diculdades de opeiacionalizaao.
Os estudos j iealizados, em ambito nacional, baseaiam-se em conceitos e me-
todos distintos ou insucientemente explicados (piecisao da idade das ciian-
as, tamanho da amostia e foima de obtenao da infoimaao), o que diculta a
compaiaao dos iesultados.
Nesse sentido, cabe salientai a ieconhecida diculdade de se obtei infoi-
maao dedigna dos pais ou iesponsveis quanto ao aleitamento mateino ex-
clusivo, piedominante ou associado a outio alimento em seus lhos. As maes
tendem, eventualmente, a infoimai dados incoiietos de uso do leite mateino
pela necessidade de apiovaao do piossional de sade e diculdade de ie-
coidai o tempo de intioduao dos alimentos, geiando alta possibilidade de
ocoiiei vies iecoidatiio e de inteivenao.
Os Gicos 8 e 9 apiesentam, iespectivamente, as pievalncias de alei-
tamento mateino exclusivo e associado nas difeientes faixas etiias em
amostias de ciianas das capitais das iegies biasileiias.
Fonte: MS/Secretaria de Polticas de Sade - estudos amostrais.
GRFICO 9 PREVALNCIA DE ALEITAMENTO MATERNO ASSOCIADO NAS
DIFERENTES FAIXAS ETRIAS EM AMOSTRAS DE CRIANAS DAS
CAPITAIS DAS REGIES BRASILEIRAS
GRFICO 8 PREVALNCIA DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO NAS
DIFERENTES FAIXAS ETRIAS EM AMOSTRAS DE CRIANAS DAS
CAPITAIS DAS REGIES BRASILEIRAS
Fonte: MS/Secretaria de Polticas de Sade - estudos amostrais.
70
60
50
40
30
20
10
0
0-30d
31-60d 61-90d 91-120d 121-150d 151-180d
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-oeste
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0-30d 31-60d 61-90d 91-120d 121-150d 151-180d 181-270d 271-364d
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-oeste
Proposta da prevalncia de anemia como indicador de risco
A decincia de feiio e a anemia caiencial feiiopiiva estao associadas a
maioies taxas de moitalidade infantil pelas iepeicusses no ciescimento e
desenvolvimento, menoi iesistncia s infeces decoiiente da depiessao
da funao imunolgica e a outios distibios nutiicionais.
Quanto aos desvios antiopometiicos, h uma ieconhecida associaao de
iisco entie desnutiiao e anemia. As ciianas desnutiidas apiesentam-se, na
maioiia dos casos, anmicas.
51
A piivaao da piotena na desnutiiao piotei-
co-caliica faz com que os nveis de hemoglobina diminuam em 20, o que
paiece sei uma adaptaao do oiganismo diminuiao do tecido musculai.
Nesse contexto, passa-se a consideiai o uso da pievalncia de anemia
como um tiaadoi de maioi vulneiabilidade sociobiolgica na populaao
infantil. Tal asseitiva fundamenta-se no fato de que a pievalncia desta ca-
incia nutiicional especca peimanece elevada nas ciianas biasileiias, ao
contiiio do que ocoiie com os desvios antiopometiicos que se toinaiam
pouco fieqentes a paitii de 1990.
O baixo peso ao nascei e a piematuiidade sao consideiados deteiminan-
tes de anemia, piincipalmente, em ciianas no piimeiio ano de vida.
51
Mesmo
que a ciiana pie-teimo ou de baixo peso ao nascei possua, em media, a mes-
ma quantidade de feiioikg de peso de uma ciiana nascida a teimo com peso
noimal, suas ieseivas de feiio sao menoies e sua taxa de ciescimento ps-na-
tal e mais aceleiada, toinando-a mais dependente de fontes exgenas e, con-
seqentemente, facilitando a instalaao da anemia.
A pitica do aleitamento mateino nos piimeiios 6 meses de vida est
intimamente ielacionada a menoies taxas de anemia na ciiana. Quanto
maioi o tempo de aleitamento mateino exclusivo, menoi e a piobabilidade
do desenvolvimento de anemia.
A intioduao do leite de vaca na dieta infantil contiibui com maioi iis-
co de desenvolvei anemia na infancia. Na sua composiao, h quantidade
ielati vamente pequena de feiio, que se apiesenta com pouca biodisponibili-
dade. Alem disso, a piesena de clcio e piotenas no leite de vaca diculta a
absoiao de feiio de outios alimentos e a aao piovocada na mucosa intestinal
piomove peida de sangue oculto nas fezes.
Ainda que existam casos de anemia nao caiencial deteiminados geneti-
camente e situaes de iiscos individuais de anemia, como malfoimaes
congnitas, doenas cionicas, piematuiidade e acidentes, que inuenciam
o estado de sade infantil, sua pievalncia e pouco fieqente.
Assim, as caiacteisticas epidemiolgicas de multifatoiiedade e multicau-
salidade de deteiminaao da anemia em lactentes, que na maioiia dos casos
est ielacionada decincia de feiio, fazem dessa caincia nutiicional bom
indicadoi das condies de vida dessa populaao nos giandes centios uiba-
nos como Sao Paulo.
Em adiao, outias situaes foitalecem a pioposituia da utilizaao da
pievalncia da anemia como indicadoi de sade: os efeitos negativos e,
poi vezes, iiieveisveis no desenvolvimento neuiopsicomotoi, o amplo
conhecimento de seus aspectos siopatolgicos e teiaputicos e a facili-
dade e baixo custo de execuao de piogiamas de contiole e pievenao.
Tal pioposituia fundamenta-se, tambem, na plausibilidade dos iesulta-
dos encontiados e na compieensao dos piocessos envolvidos em estudos de
efetividade, que sao iealizados paia a identicaao de impeifeies na exe-
cuao das aes, peimitindo a identicaao de foimas de coiiigi-las.
Mesmo que os fatoies deteiminantes de anemia sejam amplamente co-
nhecidos pela comunidade cientca e pelos gestoies de sade, o que facilita
a identicaao do iisco individual de seu desenvolvimento, o iastieamen-
to de populaes especcas, com a simples dosagem da hemoglobina poi
meio da punao digital e o uso de instiumento de fcil manuseio, que foi-
nece piontamente o iesultado, tiaduz-se em um bom indicadoi de sade
dos giupos estudados.
Esse indicadoi de sade, em associaao aos ndices antiopometiicos e o
tempo de aleitamento mateino, j e utilizado em pases desenvolvidos. Poi mais
que a piesena de anemia em alguns indivduos nao se tiaduza em de cincia
de feiio e as taxas encontiadas nas populaes destes pases estejam bem abai-
xo das taxas evidenciadas nos pases em desenvolvimento, sua utili zaao tem o
intuito de ieconhecei ciianas de maioi iisco de desenvolvei moibidades e que
meieam uma maioi atenao aos cuidados de sua sade.
52-54
Tal intuito ganha maioi impoitancia no ceniio de pases em desenvol-
vimento como o Biasil, onde o efeito do baixo nvel socioeconomico da po-
pulaao e maicadamente negativo nas suas condies de sade. Tal situaao
acaiieta iepeicusses impoitantes sobie o piocesso de ciescimento e de-
senvolvimento infantil e se associa ao subdesenvolvimento intelectual e so-
cial do adulto.
55,56
Nesse contexto, sugeie-se que, na elaboiaao de estiategias paia que se
atinja o objetivo da sade de lactentes a pievalncia de anemia, como um in-
dicadoi das condies coletivas de sade ou de giupos de iisco, que fogem do
padiao de noimalidade, ou mesmo se afastam do bem-estai individual.
Tal medida podeiia se consolidai com o iegistio no caitao da ciiana
dos nveis de hemoglobina dosados poi punao digital quando os lactentes
completaiem 9 meses, como paite das iotinas de atenao ciiana nas uni-
dades de sade e no Piogiama de Sade da Famlia.
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Deficincia de Ferro
entre Adolescentes
Maria Sylvia de Souza Vitalle
I
Mauro Fisberg
II
Introduo
Apesai de o feiio sei o segundo metal mais abundante na ciosta teiiestie,
a decincia de feiio e a causa mais comum de anemia no mundo. Sua pie-
valncia e maioi entie os 3 e 6 anos e entie os 11 e 17 anos de idade
1,2
, piinci-
palmente nos pases em fase de desenvolvimento, constituindo-se em um se-
iio pioblema de sade pblica.
O balano entie a ingestao alimentai e a peida diiia mantem, no adul-
to em media, 1 a 3 g de feiio em estoque. Apioximadamente 1 mg de fei-
io e peidido diaiiamente pela descamaao de celulas da pele e das muco-
sas. Nas mulheies, a peida menstiual aumenta essa media paia 2 mg poi
dia. Nao existe um mecanismo siolgico de excieao de feiio, poitanto o
estoque e mantido somente pela absoiao. O aumento da massa coipoial,
como ocoiie no estiiao da pubeidade, e a giavidez ocasionam o aumento
tiansitiio das necessidades desse metal.
1,3

Na adolescncia, os indivduos podem modicai seus hbitos e consu-
mo alimentaies poi inuncia de paies, paia contiaiiai a famlia e tambem
pelas mudanas sociais que estao enfientando (o modo como a sociedade
os v, oia como ciianas, oia como adultos, e o modo como vem a socie-
dade queiendo modic-la e seiem identicados como adultos).
O alimento, neste contexto, e um veculo de demonstiaao de sua iebel-
dia e insatisfaao, piincipalmente naquelas famlias de ielacionamento de-
saimonico, em que h pais igidos e autoiitiios ou o extiemo oposto, com
I Doutoia em Medicina pela Univeisidade Fedeial de Sao Paulo (Uirrsv). Medica-
assistente do Centio de Atendimento e Apoio ao Adolescente (CAAA) da Discipli-
na de Especialidades Peditiicas da Uirrsv. Medica do Laboiatiio de Pesquisa
da Disciplina de Nutiologia do Depaitamento de Pediatiia da Uirrsv.
II Piofessoi Adjunto Doutoi do Depaitamento de Pediatiia da Uirrsv.
pais muito peimissivos. Na adolescncia, entao, podem suigii caiacteisti-
cas alimentaies como iecusa alimentai, iegimes e omissao de iefeies.
Os amigos e paies, nessa epoca, piincipalmente na tiansiao entie ado-
lescncia piecoce e media
4
, podem exeicei piofunda inuncia no hbito
alimentai, pois nessa fase, na busca da conquista de individualidade, auto-
nomia e independncia, nao ieconhecem que sao inuenciados.
5
Nesse pe-
iodo, maicado poi intensa sociabilizaao, o alimento atua tambem como
paiticipante da identidade de giupo, poitanto, identidade social e apiova-
ao, podendo ocoiiei seletividade de alimentos. H, entao, inuncia no
compoitamento global ditado poi iegias e noimas do giupo.
Decoiiente do estilo de vida atual e com o aumento dessa paiticipaao
social, h busca poi alimento fcil e de ipido piepaio como os fast-foods,
que potencialmente causam danos pois tm limitaes nutiicionais impoi-
tantes, como elevado teoi de eneigia, goiduia e sdio e baixo teoi de bias,
vitaminas, clcio e feiio.
Poitanto, depieende-se que, duiante a adolescncia o consumo alimentai
se aliceia em valoies socioeconomicos e sociocultuiais, imagem coipoial,
situaao nanceiia familiai, alimentos consumidos foia de casa, disponibili-
dade dos alimentos, facilidade do piepaio, inuncia de paies e da mdia.
Epidemiologia
A investigaao de anemia e impoitante nao somente pela sua pievalncia,
mas tambem pelas iepeicusses no desempenho individual. A decincia
de feiio, com ou sem anemia, inteifeie na capacidade de apiendizagem
6,7
,no
apetite e no ciescimento
8
, podendo sei um fatoi limitante paia o ciesci-
mento duiante a adolescncia.
9
Alem disso, a anemia ieduz a capacidade
de tiabalho.
10
H poucos dados disponveis sobie a pievalncia de anemia poi de-
cincia de feiio na adolescncia, emboia ela paiea sei elevada, piincipal-
mente entie moas.
11-13
Devido s mudanas nas necessidades nutiicionais
de adolescentes (iapazes e moas) e o incio da menstiuaao nas gaiotas, h
difeienas na concentiaao de hemoglobina entie os sexos, em idades di-
feientes e em estadiamentos difeientes, consideiando-se adolescentes pie-
pubeies e pbeies. Poiem, h poucos dados disponveis a iespeito da iela-
ao entie pubeidade e nveis de hemoglobina, tanto num sexo quanto no
outio.
14,15
Anttilla e Siimes
14
(1996) encontiaiam ielacionamento similai (entie
idade, hemoglobina e estado pubeial) ao tiabalho de Soekaijo et al.
16
(2001),
sendo que a baixa pievalncia de anemia entie os iapazes em fase pubeit-
iia pode sei explicada pelo aumento siolgico da concentiaao de hemo-
globina causada pela matuiaao sexual, assim como pela diminuiao das
necessidades depois de completado o estiiao pubeitiio.
O pico do ciescimento pubeitiio nas moas ocoiie apioximadamente
1 ano antes da menaica, podendo o ciescimento ipido sei causa de ane-
mia naquelas que ainda nao apiesentaiam a menaica. Entie gaiotas, a pu-
beidade aumenta o iisco de apiesentai anemia, enquanto diminui o iisco
entie os iapazes
15
(consideiando pubeidade a menaica nas moas e a polu-
ao notuina nos iapazes).
Tiabalho iealizado no Canad com adolescentes de 10 a 18 anos de idade
mostiou pievalncia de decincia de feiio de 39.
17,18
Pesquisas na Iilanda
e no Reino Unido mostiam que anemia poi decincia de feiio vaiiou de 4 a
13 nos iapazes e de 7 a 20 nas moas.
18,19
A situaao e muito mais seiia quando se compaiam pases em desen-
volvimento com aqueles desenvolvidos. No Equadoi, a pievalncia obsei-
vada foi de 16 e, na ndia, de 55.
20
H ielatos de que, no Paquistao, 17
dos iapazes e 18 das moas apiesentam anemia.
21,22
Na Colombia, 34,3
dos adolescentes do sexo masculino e 28,2 dos de sexo feminino apiesen-
tavam-se anmicos.
23
Tiabalho iealizado no Mexico paia avaliaao da pie-
valncia de anemia em mulheies, nas idades de 12 a 49 anos, obseivou que
27,8 apiesentavam a molestia, nao havendo difeiena estatstica signi-
cante entie as gividas e nao gividas, sendo a maioi pievalncia nas
ieas iuiais. Esse tiabalho mostiou que a anemia em mulheies em idade
feitil e pioblema de sade pblica que justica a implantaao de piogiamas
de pievenao e contiole.
24
Em Fium de Anemia Caiencial iealizado pelo
Depaitamento de Nutiologia da Sociedade Biasileiia de Pediatiia, em co-
municaao pessoal, Villalpando mostiou que aps medidas de pievenao e
contiole efetivos houve queda signicativa na pievalncia de anemia (Gi-
co 1).
Nesse mesmo evento, confoime se pode obseivai na Tabela 1, a pie-
valncia de anemia e decincia de feiio em ciianas e adolescentes, de
7, 11 e 15 anos (Caiacas, Venezuela), apiesentou pequena diminuiao ao
longo da decada de 1990, poiem, constituindo-se tambem em pioblema
de sade pblica.
ANO ANEMIA (%) DEFICINCIA DE FERRO (%)
1992 19 37
1994 9 16
1997 16 13
1998 18 10
1999 17 16
Na Aigentina, a Encuesta Nacional de Nutiicin y Salud (ENNyS) de
2004-2005 (Aigentina, Ministeiio de la Salud de La Nacin)
25
ievelou que a
pievalncia nacional de anemia em mulheies adolescentes (10 a 19,9 anos)
e de 15, e de 20 aos 49,9 anos e de 19,5, constituindo-se tambem em pio-
blema de sade pblica.
No Biasil, pesquisas pontuais mostiaiam elevada pievalncia de anemia
feiiopiiva, piincipalmente entie adolescentes do sexo feminino. Em Minas
Geiais, na iegiao de Rio Acima, houve o acometimento de 16,6 dos ado-
lescentes ate 15 anos de idade.
26
Em Sao Paulo, h ielato de pievalncia de
anemia em 17,6 das moas.
27
Tiabalho iealizado no Ambulatiio de Ado-
lescncia Clnica do Ncleo de Nutiiao, Alimentaao e Desenvolvimento
GRFICO 1 PREVALNCIA DE ANEMIA EM MULHERES MEXICANAS DE 12 A
49 ANOS. GRVIDAS: HEMOGLOBINA < 11 G/L; NO-GRVIDAS:
HEMOGLOBINA < 12 G/L
TABELA 1 PREVALNCIA DE ANEMIA E DEFICINCIA DE FERRO EM CRIANAS
E ADOLESCENTES (7, 11 E 15 ANOS) DE CARACAS - VENEZUELA

Grvidas No-grvidas Total
1999 2006
26,2
20,6
20
15,5
15,6
20,2
30
25
20
15
10
5
0
Infantil da Secietaiia de Sade do Estado de Sao Paulo mostiou que dos 278
pacientes acompanhados, 21,2 (59) apiesentavam-se feiiopnicos e 8,6
(24) anmicos.
28
Na adolescncia, a incidncia de veiminoses nao e alta, em
toino de 20 em nosso meio, nao sendo, poitanto, fatoi de giande impoi-
tancia na anemia feiiopiiva nessa faixa etiia, mas pode colaboiai paia a
depleao dos depsitos de feiio.
29-32

A liteiatuia pouco descieve a pievalncia desse distibio nessa fai-
xa etiia e suas conseqncias. Alem disso, os tiabalhos usam difeien-
tes pontos de coite paia diagnosticai anemia, dicultando muitas vezes, a
sua compaiaao. De modo geial, nao se discute o motivo pelo qual se optou
poi deteiminado valoi de iefeincia nem qual seiia o melhoi ponto de coi-
te, consideiando-se as mudanas pubeiais, e as difeientes necessidades que
se obseivam em cada peiodo. Nao se encontiou nada consistente sobie a
distiibuiao de pacientes anmicos paia cada estadiamento pubeial de Tan-
nei.
33
A esse iespeito, tiabalho em fase de publicaao, abiangendo pacientes
acompanhados no Centio de Atendimento e Apoio ao Adolescente da Disci-
plina de Especialidades Peditiicas do Depaitamento de Pediatiia da Ui-
rrsv-EPM, mostiou que em pacientes com idades vaiiando de 9 a 20 anos
incompletos, a pievalncia de anemia caiencial feiiopiiva foi de 7,5 quan-
do se usa o ciiteiio adotado poi Gallaghei
34
e 6,8 quando se usa OMS
35,36
,
iesultados que estatisticamente nao sao difeientes. Ao se veiicai a piesen-
a de anemia com ielaao ao estadiamento pubeial paia mamas e genitais,
encontiou-se a seguinte distiibuiao: Paia mamas: M1 10, M2 5, M3
30, M4 50, M5 5, e paia genitais: G1 20, G2 20, G3 40,
G4 20, sendo que nenhum dos iapazes em G5 apiesentavam anemia.
37

Chama atenao que, emboia sejam adolescentes que compaieam em con-
sulta somente paia iotina, julgando que estao com a sade peifeita, apie-
sentam anemia, apaientemente sem nenhuma iepeicussao sobie sua vida.
Outio fato ielevante e as moas, antes mesmo da desaceleiaao e do sui-
gimento da menaica, j apiesentam anemia no seu pico de velocidade de
ciescimento em piopoies dignas de nota (30).
O adolescente, com sua iebeldia caiacteistica, e vtima potencial da
anemia feiiopiiva: come o que quei e quando quei, pula iefeies, a pies-
sao do giupo e da mdia poi uma imagem coipoial idealizada e giande, le-
vando-o a fazei dietas inadequadas, geialmente ingeie altas quantidades de
acai, alimentos ienados, fiituias e os chamados funk e fast foods, tam-
bem, no nosso meio, muitas vezes chamados de beliscos e poicaiias,
consome pouca caine, fiutas e vegetais e muito iefiigeiante.
2,38-40
Necessidades e Depsitos de Ferro na Puberdade
A pubeidade e caiacteiizada pelo estiiao de ciescimento, pela aquisi-
ao do coipo adulto com maioi massa musculai e pelos fenomenos biolgi-
cos hoimonais. Tanto no menino como na menina, a necessidade de feiio
aumenta muito, quei pelo aumento do volume sanguneo total e da massa
magia coipoial (sntese de mioglobina), quei pelo incio das peidas mens-
tiuais. A necessidade na pie-pubeidade e de 0,7 a 0,9 mg Feidia e passa paia
2,2 mg Feidia ou mais em moas com giandes peidas menstiuais. Poi ou-
tio lado, os tiabalhos disponveis mostiam que a maioiia das adolescen-
tes nao faz estoque adequado de feiio nesse peiodo, piincipalmente em
decoiincia de baixa ingestao. Poitanto, o iisco de decincia de feiio e
giande nessa faixa etiia. Entie os iapazes, esse iisco desapaiece aps o
estiiao pubeitiio e tambem poique os andigenos estimulam a eiitiopoie-
tina, mas entie as gaiotas isso nao ocoiie, especialmente naquelas que pas-
sam a apiesentai ciclos menstiuais abundantes (80 mLims). Outios fatoies
de maioi iisco no sexo feminino incluem o uso de dispositivo intia-uteii-
no, a gestaao e, tambem, o paito. O uso de contiaceptivos oiais diminui
esse iisco. Na giavidez, a anemia feiiopiiva aumenta signicantemente a
moibidade mateino-infantil. Nos pases em desenvolvimento, mais de 50
das gestantes tm anemia feiiopiiva, especialmente aquelas que engiavi-
dam duiante a adolescncia.

A necessidade de feiio duiante a pubeidade pode sei estimada poi meio
de metodo fatoiial. A necessidade total paia o sexo masculino e calcula-
da pelo aumento do volume sanguneo total (em media, 0,18 mgid nos me-
ninos e 0,14 mgid nas meninas) e pelo aumento do pool de feiio essencial
com o aumento da massa magia (media adicional de 0,55 mgid nos meni-
nos e 0,33 mgid nas meninas). O aumento da necessidade paia a massa de
hemcias inclui o aumento no volume sanguneo total e o aumento na con-
centiaao media de Hb, da pie-adolescncia paia o estiiao. Nesse peiodo, a
concentiaao media de Hb passa de 130 paia 133 giL nas moas e paia

141 giL
nos iapazes. H necessidade adicional no sexo feminino, calculada pela adiao
da quantidade de feiio peidida pela menstiuaao. A media de peida san-
gunea menstiual sendo de 84 mL poi ciclo iesulta no adicional estimado
de 0,56 mg de feiio poi dia.
Contudo, e pieciso lembiai que esse metodo fatoiial assume ocoiin-
cias muitas vezes baseadas em dados ielativamente espaisos, poitanto, nao
totalmente dedignos (poi exemplo, peida basal de feiio ielacionada com
supeif cie coipoial, volume de uxo sanguneo menstiual na adolescncia
sei semelhante ao da mulhei adulta em idade iepiodutiva e contedo de
feiio em massa magia do indivduo em desenvolvimento sei semelhante ao
do adulto completamente foimado).
A necessidade de feiio e 3 vezes maioi na mulhei givida do que nas
mulheies que menstiuam, pela maioi massa de hemcias ciiculantes e pela
demanda do feto, chegando a 800 a 1.100 mg.
A anemia feiiopiiva diminui a capacidade de apiendizado, de desempe-
nho f sico e de tiabalho e, conseqentemente, diculta o desenvolvimento
piossional e socioeconomico. A adolescente givida ca ainda exposta a
iiscos adicionais como paito piematuio, baixo peso de nascimento, maioi
moitalidade mateina e maioi moitalidade peiinatal.
3,41
Definio de Anemia na Puberdade
O limite de hemoglobina xado pela OMS,
42
paia diagnstico de anemia
feiiopiiva, na pubeidade e mostiado na Tabela 2.
TABELA 2 VALORES DE HEMOGLOBINA E HEMATCRITO ABAIXO DOS QUAIS
ANEMIA EST PRESENTE, SEGUNDO A OMS
IDADE HEMOGLOBINA (G/DL) HEMATCRITO (%)
MENINAS MENINOS MENINAS MENINOS
< 12 anos 11,0 11,0 34 34
12 a 15 anos 11,5 12,0 34 35
16 a 18 anos 11,7 12,3 34 37
> 18 anos 11,7 13,2 34 39
Diagnstico
Em ielaao aos sinais e sintomas, e impoitante iealai que muito se tem
questionado a iespeito da ielaao entie sintomas e anemia, aceitando-se
que a ieduao dos nveis de hemoglobina se acompanha de sintomas, po-
iem nem todos os estudos conseguem conimai isso, exceto naqueles ca-
sos de anemia giave. Em estudantes univeisitiios, geialmente o que se
obseiva e cansao, fiaqueza e emagiecimento. Deve-se estai atento aos
sintomas de caincia de feiio que sao sutis e muitas vezes inespeccos,
passando despeicebidos, podendo apaiecei sob a foima de fadiga aguda,
veitigens, cefaleias, palpitaes, sensaao de falta de ai, ate a diminuiao do
desempenho f sico, maioi suscetibilidade a infeces, pioblemas de com-
poitamento ou diculdades escolaies. A instalaao da decincia de feiio
ocoiie geialmente de foima giadual, e obseiva-se que os sinais e sintomas
tm ielaao com o estgio de depleao do feiio coipoial: depleao dos es-
toques de feiio coipoial, alteiaes bioqumicas, sinais e sintomas clnicos
(debilidade f sica, iiiitabilidade, anoiexia, cefaleia, dispneia aos esfoios,
palpitaes, paiestesias, ietaido no ciescimento, atioa papilai na lngua,
coilonquia, queilites, edema de membios, peiveisao do apetite, alteiaes
do humoi, tianstoinos de atenao e mau iendimento escolai). No exame
clnico de adolescentes, deve-se consideiai tambem o estadiamento sexual:
lembiando que as necessidades de feiio no adolescente estao aumenta-
das no estiiao pubeitiio. O pico de velocidade de ciescimento ocoiie em
G4, quando ocoiie giande foimaao de massa musculai. Nas moas, h o
advento da menaica, na desaceleiaao da velocidade de ciescimento, ge-
ialmente em M4, e seus ciclos menstiuais, nos 2 a 3 piimeiios anos ps-
menaica costumam apiesentai sangiamentos iiiegulaies, devido imatuii-
dade do eixo hipotlamo-hiposiio, com conseqente peida de feiio.
43
Muitos estudos biasileiios usam somente os nveis de hemoglobina
na deniao metodolgica paia investigai anemia nesta faixa etiia, pos-
sivelmente poi que nao h a pieocupaao em caiacteiizai a sua etiolo-
gia, piovavelmente poi que a anemia poi decincia de feiio e a maioi
causa de anemia em todo o mundo, paiticulaimente nos pases em de-
senvolvimento, alem das diculdades opeiacionais em se fazei as demais
quanticaes, desde falta de veiba, ate o pieenchimento inadequado de
piontuiios medicos, como fieqentemente se constata em casos de le-
vantamentos ietiospectivos.
44

Noiton et al.
26
ainda colocam que um ponto de coite, como via de ie-
gia e usado (11 gidL), e claiamente inadequado poique nao consideia as
vaiiaes decoiientes da idade e do sexo. Alem disso, deve-se lembiai
a ieconhecida difeiena na concentiaao de hemoglobina em difeien-
tes iaas.
45-47
Lembiai que, ate os 15 anos de idade, as difeienas entie hemoglobina
nos sexos masculino e feminino sao muito discietas, acentuando-se a pai-
tii da (0,5 a 1 gi10 mL) devido ao aumento na pioduao de testosteiona e
s difeienas na matuiaao sexual.
Tratamento
O objetivo de se instituii tiatamento e coiiigii a causa deteiminante,
tiatai anemia e iestabelecei os depsitos de feiio, poitanto as medidas sao
medicamentosas e de oiientaao alimentai.
O tempo de tiatamento dependei da giavidade da anemia e do fatoi
que a desencadeou. Aps a coiieao da anemia o tiatamento deve sei man-
tido ate que se noimalizem os depsitos de feiio. O sal mais utilizado e o
sulfato feiioso, na dose teiaputica de 3 a 7 mgikgidia de feiio elementai,
fiacionados em duas a tis doses, sendo que nos adolescentes pode-se utili-
zai 100 mg diaiiamente, o que equivale a apioximadamente um compiimi-
do das foimas de apiesentaes comeiciais existentes.
A iesposta e ipida, obseivando-se ieticulocitose poi volta do 5 ao 10
dia de tiatamento, e a hemoglobina eleva-se em toino da teiceiia semana,
numa piogiessao de apioximadamente 0,25 gidLidia.
O tiatamento deve sei mantido poi pelo menos 4 a 8 semanas aps a
noimalizaao da Hb, gaiantindo assim a ieposiao das ieseivas.
Se nao obtivei efeito, questionai se o tiatamento est sendo feito adequa-
damente e dai novas oiientaes. Se o tiatamento estivei coiieto, piocedei
investigaao de outias causas de anemia, que nao a caincia de feiio.
Tiatamento em dose nica semanal ou duas vezes poi semana tem se ie-
velado efetivo e pitico paia foimas leves e modeiadas da doena, emboia
demoie um pouco mais de tempo paia coiiigii a decincia.
48
A oiientaao alimentai deve sei feita paia maximizai a absoiao do fei-
io, tendo em vista a sua biodisponibilidade.
Recomendaes
49
1. Pelo menos uma avaliaao dos depsitos de feiio em adolescentes
nao peitencentes a giupo de iisco poi meio de feiiitinemia.
2. Avaliaes anuais em adolescentes de giupos de iisco: peida mens-
tiual abundante, giavidez, doenas cionicas, atletas e seguidoies de
dietas com baixo teoi de caine.
3. Oiientaao nutiicional na consulta anual de acompanhamento,
quanto ao consumo de feiio heme paia adolescentes nao peitencen-
tes a giupos de iisco. Paia adolescentes do sexo feminino, a ieco-
mendaao de necessidade diiia e de 15 mgid e paia o sexo mascu-
lino e de 12 mgid.
4. Suplementaao com 100 mgidia VO de feiio elementai aos adoles-
centes com depsito baixo.
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Deficincia de Ferro
entre Idosos
Myrian Spinola âfas
I
Introduo
A busca incessante da longevidade no mundo e hoje o giande alvo da
pesquisa em biologia celulai. Poi conseqncia, conhecei a fundo a nutii-
ao humana toina-se impiescindvel na piocuia poi justicativas paia a
tiansiao epidemiolgica que passa a maioiia dos pases desenvolvidos ou
em desenvolvimento.
1,2
A ieduao nas taxas de moitalidade poi doenas infecciosas com ciescen-
te aumento paia as doenas cionicas nao-tiansmissveis como a hipeitensao
aiteiial com pievalncia de 60, o diabete melito com 20, as doenas
osteoai ticulaies com 25, as demncias com 25, dentie outias, e o desen-
volvimento das incapacidades funcionais associadas ao envelhecimento jus-
ticam a impoitancia de se compieendei o padiao de alimentaao e nutiiao
desta populaao, uma vez que estes seiao, segundo a Oiganizaao Panameii-
cana de Sade (Opas), os giandes desaos da nutiiao e envelhecimento paia
o piximo milnio.
3

A anemia apesai de sei a causa de maioi vulneiabilidade nesta faixa et-
iia e, poitanto, sei um fatoi associado a um giande aumento da moibidade,
nao vigoia entie as doenas que a Opas consideia como desaos paia a iea
de nutiiao no piximo milnio.
3
A pievalncia de anemia na populaao idosa mostia-se com giande va-
iiaao nas publicaes iecentes, encontia-se entie 6 e 22 paia as mulhe-
ies e 6 e 30 paia os homens. Estima-se que 2,15 bilhes de pessoas, quase
40 da populaao mundial, apiesentem caincia de feiio ou nveis baixos
I Docente da Disciplina de Geiiatiia e Geiontologia da Univeisidade Fedeial de
Sao Paulo (Uirrsv). Cooidenadoia da Unidade de Geiontologia da Disciplina
de Geiiatiia e Geiontologia (Dioo). Geiontloga pela Sociedade Biasileiia de
Geiiatiia e Geiontologia.
de hemoglobina. No Biasil, nao dispomos de estudos em ambito nacional
que foineam a pievalncia dessa doena paia a populaao idosa.
4

Em estudo tiansveisal publicado em 2006, foiam avaliadas a pievalncia e
as caiacteisticas da anemia em idosos atendidos pelo piogiama de sade da
famlia (PSF) em cidade do noideste Biasileiio e encontiaiam 11 da doen-
a nesta populaao do tipo noimociomica e noimoctica sem anisocitose, o
que sugeie anemia devido s doenas cionicas. Estes dados coiioboiam a li-
teiatuia inteinacional.
5
No Tiid National Health and Nutiition Examination Suivey (Nhanes
III 1988-1994) iealizado nos Estados Unidos, a pievalncia de anemia foi de
11 entie os homens e 10,2 nas mulheies. Quando foiam avaliados os in-
divduos com mais de 85 anos, esta aumentou paia 20 em ambos os sexos,
e destes 1i3 eiam poi decincias nutiicionais.
6

A decincia de feiio no idoso poi inadequaao alimentai tem muitas
causas. Entie as piincipais, temos:
7,8

alteiaes socioeconomicas, como a baixa ienda, diculdade em fa-
zei compias, condies inadequadas paia piepaiai e aimazenai os
alimentos,
alteiaes psicolgicas, como depiessao, solidao, isolamento social,
peida de memiia, falta de inteiesse poi alimentos ou em cozinhai,
alteiaes f sicas, como pieciia condiao bucal, baixa ingestao de
alimentos iicos em feiio, baixa ingestao de facilitadoies da absoiao
e ingestao de inibidoies, como o clcio e os tatos,
alteiaes biolgicas, como ieduao de paladai, olfato, digestibilida-
de, cido cloidiico e pepsina.
O Idoso e a Anemia
Os paiametios paia a avaliaao nutiicional de feiio em idosos sao os
mesmos utilizados paia a populaao geial, mas deve-se tei cuidado em al-
gumas inteipietaes uma vez que no idoso os piocessos inamatiios
sao muito fieqentes. Bioquimicamente, a anemia e denida pela Oigani-
zaao Mundial da Sade (OMS) como nveis sanguneos de hemoglobina
< 13 mgidL paia os homens e < 12 mgidL paia as mulheies. Alem da hemo-
globina, a feiiitina seiica (FS), a capacidade total de ligaao do feiio (CTLF)
e o feiio seiico (FeS) podem sei utilizados paia esta avaliaao. Um aumento
no feiio seiico est ligado a infecao, doenas hepticas, neoplasias, leu-
cemias, lcool e hipeitiieoidismo. J a CTLF, que tambem e utilizada paia
avaliai o feiio ciiculante, est diminuda na inamaao e aumentada na
decincia do feiio. Consideiando a chance aumentada que idosos tem de
possuiem celulas inamadas, fieqentemente estas dosagens sangune-
as sofieiao alteiaes.
9,10
Quanto avaliaao clnica da anemia, e comum nessa faixa etiia a pa-
lidez cutaneomucosa, astenia, fadiga, pele seca, glossite, iepeicusses no
sistema imune com maioi suscetibilidade s infeces, alem das decin-
cias cognitivas e compoitamentais.
6

Eisenstaedt
11
discutiu os iecentes estudos que sugeiem uma foite associa-
ao entie o envelhecimento e a desiegulaao das citocinas pi-inamatiias,
mais especicamente a inteileucina 6 (IL-6) inuenciando negativamente a
hematopoiese pela inibiao da pioduao ou inteiaao dos ieceptoies da eii-
tiopoietina (EPO).
11

A anemia em indivduos idosos est associada a um giande nmeio de
comoibidades, como as doenas caidiovasculaies, alteiaes da cogniao,
a um maioi tempo de hospitalizaao, a diminuiao da densidade mineial
ssea elevando o iisco de quedas e fiatuias, levando a um iisco maioi de
moitalidade. A qualidade de vida tambem sofie um efeito bastante signi-
cativo na piesena de anemia poi alteiai a capacidade funcional dos in-
divduos idosos. De maneiia geial, pode-se dizei que a anemia em idosos
e iesultante de decincia de feiio, inamaao cionica, insucincia ie-
nal cionica ou peida cionica poi miciosangiamentos.
11
Gabiilove
12
, em seu aitigo Anaenia and the elderly clinical considera-
tions, discute que a anemia e um fatoi de iisco paia as doenas caidiovas-
culaies e um bom pieditoi de moitalidade, aumenta a fadiga, inuencia
negativamente a funao cognitiva, leva a uma diminuiao da toleiancia ao
exeiccio f sico, fiagilidade, peida da capacidade funcional, imobilida-
de, depiessao, sendo, poitanto um maicadoi de vulneiabilidade.
12
Reviso da Literatura
Solid et al.
13
publicaiam estudo com o objetivo de examinai o custo to-
tal da anemia em pacientes com insucincia caidaca congestiva (ICC),
acompanhados poi um seivio de sade. Foiam utilizados os cdigos clni-
cos da classicaao inteinacional das doenas, nona ievisao, paia a identi-
caao da anemia e da ICC em 2002, e os custos totais dos cuidados medicos
foiam calculados paia 2003. A anemia estava piesente em 32 dos pacien-
tes com ICC e associou-se com a idade, iaa negia, e co-moibidades. A idade
media dos idosos estudados foi de 77,8 anos. O custo total poi pacientei ms
com ICC e anemia foi de R$ 1.781,01 compaiado com R$ 1.142,38 paia idosos
com ICC, mas sem a piesena de anemia, uma iazao de 1,56 (IC 95, 1,5589
a 1,5592). Quando se ajustou paia condies demogicas e co-moibidades,
a iazao passa paia 1,25 (IC 95, 1,2546 a 1,2548). Os autoies concluem que
anemia tem uma giande coiielaao com a ICC e deve sei um fatoi consideia-
do no aumento dos custos medicos.
13
Culleton
14
publicou aitigo em que fez a discussao do impacto da anemia
na hospitalizaao e moitalidade de idosos. Os autoies acompanhaiam 17.030
idosos entie 2001 e 2004 iesidentes na comunidade. Deniiam como anmi-
cos idosos com hemoglobina abaixo de 11 mgidL e analisaiam as associaes
entie anmicos e a moitalidade no peiodo e hospitalizaao poi todas as cau-
sas e poi causa caidiovasculai especca. Paia os indivduos com funao ie-
nal noimal, ajustado paia o sexo, idade, diabete melito e co-moibidades a
anemia mostiou-se um iisco aumentado paia moitalidade de 4,29 (IC 95,
3,55 a 5,12). Na associaao entie a anemia e a piimeiia hospitalizaao poi
qualquei causa, o iisco foi de 2,16 (IC 95, 1,88 a 2,48). J paia piimeiia
hospitalizaao especica poi doena caidiovasculai, o iisco foi de 2,49 (IC
95, 1,99 a 3,12). Os autoies tambem veiicaiam uma ielaao inveisa en-
tie os nveis de hemoglobina e todas as causas de moite. O iisco mais baixo
paia a moitalidade ocoiieu em valoies de hemoglobina entie 13 e 15 mgidL
paia mulheies e 14 a 17 mgidL paia os homens. Eles concluem que a ane-
mia e um fatoi de iisco tanto paia moitalidade quanto paia as hospitaliza-
es poi qualquei causa e devem-se buscai valoies de coite paia hemoglo-
bina que melhoi possam piedizei os agiavos a sade.
14
Os benef cios da utilizaao de aspiiinas na ieduao dos iiscos paia a foi-
maao de placas de ateiomas sao bem conhecidos, mas tambem sao bem
desciitos os efeitos que esta teiapia pode causai na mucosa gstiica levando
a sangiamentos gstiicos que podem sei a causa de anemia em idosos. Nes-
se aitigo, Hammeiman-Rozenbeig et al.
15
estudaiam 467 idosos iesidentes
na comunidade. O uso cionico da aspiiina eia feito poi 29 das 227 mu-
lheies e 38 dos 237 homens (P = 0,026) e a pievalncia de anemia foi 42
menoi entie aqueles que usavam aspiiina iegulaimente. Na anlise de ie-
giessao mltipla contiolando vaiiveis de confusao como gneio, instiuao,
diabete melito, hipeitensao, doenas caidiovasculaies, doenas gstiicas, uso
de anticidos e fumo, nenhuma associaao foi obseivada entie o uso cioni-
co de aspiiina e a ieduao do feiio seiico, satuiaao de feiio, hemoglobina
coipusculai media ou o volume coipusculai medio.
15
Andis et al.
16
discutem a m absoiao de vitamina B
12
, uma vez que a de-
cincia dessa vitamina e de 15 na populaao idosa. Os autoies analisaiam
92 idosos peitencentes a uma cooite (1995 a 2004) e todos com decincia
compiovada de vitamina B
12
. A media de idade eia de 76 anos e a maioiia,
mulheies. As manifestaes clnicas veiicadas foiam tanto neuiolgicas
como psicolgicas: polineuiopatia leve (44,6), confusao mental (22,8) e
astenia (20,7). As alteiaes hematolgicas mais signicativas foiam: a ane-
mia (21), leucopenia (10,9). O nvel medio da hemoglobina encontiada
nestes idosos eia de 10,9 (DP 2,5 mgidL). A suplementaao com vitamina
B
12
intiamusculai ou oial contiolou os sintomas clnicos e coiiigiu decin-
cias hematolgicas e a vitamina seiica de foima satisfatiia.
16
A lceia poi piessao e um dos giandes pioblemas que acomete a popu-
laao idosa. Est ligada diietamente sndiome do imobilismo e hospitali-
zaes. A desnutiiao e um giande fatoi de iisco associado a esta doena e
a ieduao das ieseivas tanto de eneigia como de macio e micionutiientes
justicam estudos que discutam as suplementaes dieteticas.
Raoul et al.
17
iealizaiam o seguimento de 9 pacientes com lceias poi
piessao que foiam submetidos ao fechamento ciiigico. A avaliaao diete-
tica iniciou 5 dias antes da ciiuigia e continuou poi ate 10 dias aps o pio-
cedimento. Os autoies utilizaiam o ndice de massa coipiea (IMC) e a die-
ta consideiada padiao eia de 25 kcalikgidia. O suplemento oial indicado foi
ofeiecido entie as iefeies. Os contioles laboiatoiiais foiam de sangue, pio-
tenas do plasma, vitaminas antioxidantes, Fe, Se, e Zn. A idade media eia de
71 anos (DP 10) e uma media de IMC de 23,3 kgim
2
. No incio do segui-
mento, os exames bioqumicos mostiaiam a anemia e muita inamaao em
4 pacientes com albumina, ietinol e selnio baixos e com feiio e zinco muito
baixos. A ingestao dietetica atingiu somente 76 do padiao piees tabelecido
com 225 kcal (DP 110) no cafe-da-manha, 570 kcal (DP 215) no almoo
e 405 kcal no jantai (DP 150). A suplementaao oial feita entie as iefeies
cobiiu 35 do valoi caliico total. Na avaliaao nal, os autoies mostiaiam
que a dieta isoladamente ou o suplemento oial isolado nao conseguem supiii
as necessidades aumentadas de eneigia, piote nas vitaminas e mineiais em
idosos com lceias poi piessao necessitando sempie da associaao da dieta
com suplementaao especca paia idosos poitadoies de lceias poi piessao,
hospitalizados ou nao.
17
Usando como hiptese que a hipo-oxigenaao cionica do ceiebio pode
levai a demncia, Atti et al.
18
tiabalhaiam os dados de um estudo longitu-
dinal (piojeto Kungskolmen) desenvolvido na Suecia com 1.435 idosos nao
demenciados com idade que vaiiaiam entie 75 e 95 anos e acompanhados
poi 3 anos. Os indivduos que, no incio do seguimento, pieencheiam os
ciiteiios de anemia tiveiam uma iazao de chance de 1,66 (IC de 95 1,1 a
2,4) paia a demncia e toinaiam-se doentes aps 3 anos. Paia os idosos com
boa cogniao, esta associaao eia ainda mais foite quando as anlises eiam
ajustadas paia doenas cionicas, maicadoies inamatiios e estado nutii-
cional. Nesse estudo, os autoies sugeiem que a anemia juntamente com o
estado nutiicional sao fatoies de iisco modicveis paia as demncias e de-
vem sei implementados como piotetoies paia as demncias.
18
De maneiia geial, toda a liteiatuia conima a multiplicidade de fatoies
que associados anemia pioiam os agiavos sade dessa faixa etiia au-
mentando a sua vulneiabilidade e ieduzindo as possibilidades de manuten-
ao da autonomia, independncia e, conseqentemente, qualidade de vida.
Denitivamente, a anemia e uma doena que deve sei alvo de contiole e
tiatamento e a ieduao da taxa de hemoglobina sangunea com o envelhe-
cimento nao pode sei consideiada noimal desse piocesso.
Condies Dietticas no Brasil
Sao poucos os estudos nacionais de base populacional que mostiam as
condies de alimentaao na populaao idosa.
Com a impoitancia que a alimentaao tem na manutenao eiou iecupe-
iaao do estado nutiicional e, conseqentemente, na pievenao de doenas
ou agiavos destas, toina-se cada vez mais impiescindvel a iealizaao de estu-
dos epidemiolgicos bem desenhados que apontem melhoies solues paia
as oiientaes dieteticas a longo piazo.
Todos os tiabalhos desenvolvidos ate o momento que buscaiam co-
nhecei o padiao de alimentaao da populaao idosa do Biasil que vive na
comunidade necessitam de uma pondeiaao quanto aos seus iesultados.
Consideiai que estes idosos de hoje nasceiam na decada de 1920 ou 1930,
signica compieendei que os mesmos iecebeiam sua educaao nutiicional
antes da industiializaao da iea de alimentos neste pas e, poitanto, apien-
deiam a consumii alimentos como fiutas, hoitalias folhosas e nao folho-
sas, consumii leite e piincipalmente mantei o hbito de ingeiii aiioz com
feijao.
A inuncia das giandes iedes de fast-food, bem como o aumento das ta-
xas de uibanizaao levaiam a um aumento das cidades, o que obiigou as pes-
soas a ingeiiiem alimentos ipidos e com giande densidade caliica. Poiem,
essas mudanas nao inuenciaiam o hbito alimentai de indivduos que hoje
se encontiam na faixa etiia de 75 anos ou mais.
Poitanto, quando se avalia atualmente, a alimentaao de idosos saud-
veis que vivem na comunidade, nao e incomum que sejam encontiadas boas
adequaes na escolha dos alimentos ingeiidos. As maioies limitaes sao
dadas poi condies nanceiias, ou seja, a ienda apaiece como fatoi limi-
tante impoitante na escolha dos alimentos.
Najas et al. (1994), com o objetivo de conhecei o hbito alimentai de ido-
sos que viviam no municpio de Sao Paulo, estudaiam 283 idosos do sexo
masculino e feminino, peitencentes ao piojeto multicntiico Identicaao
de Necessidades dos Idosos Residentes em zona uibana do municpio de
Sao Paulo, estiaticados poi nvel socioeconomico, em 3 iegies do muni-
cpio de Sao Paulo. Encontiou-se que no giupo de alimentos eneigeticos,
mais de 90 dos indivduos das 3 iegies ingeiem feculentos, aiioz, pao
e macaiiao, poiem, apenas o aiioz e o pao sao utilizados diaiiamente.
Quanto ao giupo de alimentos pioteicos, 70 ou mais dos idosos conso-
mem feijao, caine de boi, aves, leite e ovos, entietanto, no consumo diiio,
existe uma difeienciaao entie as iegies analisadas. Nas iegies de menoi
nvel socioeconomico, o feijao e a fonte pioteica de escolha, j nas iegies
de maioi nvel, o leite e a fonte pioteica que pievalece. As caines de modo
geial foiam menos consumidas nestas iegies piovavelmente pelas di-
culdades de mastigaao e deglutiao muito fieqentes na populaao idosa.
Dos ieguladoies, mais de 85 dos indivduos tm poi hbito consumii fiu-
tas, veiduias folhosas e legumes, mas, ao se avaliai o consumo diiio, veii-
ca-se que a pitica e maioi na iegiao de melhoi nvel socioeconomico com
um consumo de laianja e banana poi 67 dos idosos.
19
Almada Filho, em 2000, estudando o estiesse oxidativo e a capacidade
funcional em idosos iesidentes na comunidade, avaliou a dieta de idosos pei-
tencentes ao estudo longitudinal Epidoso iealizado no municpio de Sao Pau-
lo. O autoi descieve o consumo adequado paia as vitaminas E (25,4 mg), C
(237,8 mg), A (1.186,1 mcgRE) e selnio (6,3 mg) consideiando as iecomen-
daes (RDA) de 1989. A inadequaao somente foi veiicada paia o zin-
co (5,4 mg) e este fato pode sei explicado pelo baixo consumo de caines poi
esta populaao.
20
Em 2005, Lopes et al. publicaiam um inqueiito alimentai populacio-
nal iealizado em Bambu, Minas Geiais, com amostia aleatiia de 550 in-
divduos adultos e idosos, os autoies encontiaiam que 64,3 dos idosos
tiveiam baixa ingestao pioteica e 39,3 inadequaao na fiaao lipdica
(consumo excessivo de cidos giaxos satuiados). Paia os adultos, 67,8
ielataiam excessivo consumo pioteico e 53,4 ingestao insuciente de
feiio. Foi baixo o peicentual da populaao adulta que apiesentou adequa-
ao de nutiientes de acoido com o iecomendado paia consumo de cai-
boidiatos (2,4), piotenas (17,6), vitaminas (0 a 5,1) e mineiais (0 a
21,1). Difeienas de acoido com sexo e idade foiam encontiadas: 90,2 e
91,8 de mulheies apiesentaiam baixos consumos de feiio e vitamina B6.
Os autoies concluiam que o inadequado consumo de lipdios e baixa in-
gestao de vitaminas e mineiais, sao os fatoies que podem contiibuii com
o aumento das doenas cionicas nao-tiansmissveis.
21
Nesse estudo, Lopes et al. apontam paia a giande decincia no consu-
mo de feiio, piincipalmente entie as mulheies, que associadas s peidas
noimais que estas possuem na vida adulta passam a sei um giande giupo de
iisco paia anemia na velhice. Esse fato deve sei um aleita paia todos os pio-
ssionais que tiabalham com envelhecimento, j que o fenomeno que mais
ciesce no envelhecimento e a feminizaao da velhice.
22

As mesmas anlises ou ieexes feitas paia qualidade de alimentaao de
idosos que vivem na comunidade nao podem sei iealizadas paia aqueles que
vivem em instituies de longa peimanncia. Maiucci (1985) iealizou estu-
do em 20 instituies geiitiicas no municpio de Sao Paulo e veiicou inade-
quaao na maioiia dos itens analisados (eneigia, macio e micionutiientes). O
clcio foi o mineial com maioi inadequaao e o apoite de feiio ofeiecido foi
insuciente em 25 das instituies.
23
Preveno, Tratamento No-farmacolgico e
Farmacolgico
As oiientaes paia a pievenao e o tiatamento das anemias podem sei
divididas em dieteticas, nao-dieteticas e medicamentosas.
As dieteticas devem compieendei tanto a pievenao quanto o tiatamen-
to da anemia e devem englobai o aumento da ingestao de alimentos iicos
em feiio associados queles que sao fontes de vitamina C. Consideiando o
hbito da populaao idosa de hoje, nao paiece muito dif cil oiientai o con-
sumo de aiioz com o feijao e laianja iefeiao diiia. Outia iecomenda-
ao peitinente seiia o nao-consumo de leite s iefeies piincipais, uma vez
que este alimento pode ieduzii a absoiao de feiio dietetico e e muito va-
loiizado pelo idoso.
24,25

De maneiia geial, se a alimentaao diiia foi vaiiada em alimentos e
adequada em quantidades, podeiemos considei-la mais saudvel. Com
esse objetivo, o Ministeiio da Sade lanou os 10 passos paia uma alimen-
taao saudvel em todas as idades, como segue.
26
Dez Passos para uma Alimentao Saudvel
1. Faa pelo menos 3 iefeies (cafe-da-manha, almoo e jantai) e 2
lanches saudveis ao dia.
2. Inclua diaiiamente 6 poies do giupo de ceieais (aiioz, paes, mi-
lho, tiigo, massas) e tubeiculos, como batatas, iazes e mandioca,
nas iefeies. D piefeincia aos giaos integiais.
3. Coma pelo menos 3 poies de legumes e veiduias como paite das
iefeies e 3 poies ou mais fiutas como sobiemesa ou lanche.
4. Coma aiioz com feijao diaiiamente ou pelo menos 5 vezes na semana.
Esse piato biasileiio e uma combinaao peifeita de piotena e e bom
paia sade.
5. Coma diaiiamente 3 poies de leite e deiivados e 1 poiao de caines,
fiango, peixe ou ovos. Retiie a goiduia apaiente das caines e a pele das
aves paia que esses alimentos se toinem mais saudveis.
6. Consuma, no mximo, 1 poiao de leos vegetais, azeite, maigaii-
na ou manteiga.
7. Evite iefiigeiantes e sucos industiializados, bolos, biscoitos doces e ie-
cheados, sobiemesas e outias guloseimas como iegia na alimentaao.
8. Diminua a quantidade de sal na comida e ietiie o saleiio da mesa.
9. Beba pelo menos 2 litios de gua poi dia (6 a 8 copos). D piefein-
cia ao consumo de gua nos inteivalos das iefeies.
10. Toine sua vida mais saudvel. Piatique pelo menos 30 min de ativi-
dade f sica todos os dias e evite as bebidas alcolicas e o fumo.
Dentie as medidas nao-dieteticas estao as associadas higiene bucal e
cogniao. A oiientaao paia a ietiiada das sabuiias linguais pode ieduzii
os iiscos de contaminaao bacteiiana e melhoiai a aceitaao dos alimentos,
uma vez que libeiam as papilas linguais e o idoso passa a sentii melhoi o
saboi dos alimentos e, conseqentemente, a aumentai a quantidade de ali-
mentos ingeiida. A adaptaao das piteses dentiias pode fazei com que o
idoso melhoie o consumo de alimentos como as caines, que sao boas fontes
de feiio e deixam de sei ingeiidas muitas vezes poi falta de condiao mas-
tigatiia. E, nalmente, avaliai a possvel alteiaao de compoitamento so-
cial (isolamento) que pode estai associado a quadios depiessivos. Estes sao
causas fieqentes de desnutiiao paia o idoso pois inuenciam muito o pa-
diao dietetico levando a monotonia alimentai.
As medidas medicamentosas devem sei feitas somente pelo piossio-
nal medico. Vale a equipe de sade estai atenta aos desconfoitos gstiicos
que fieqentemente acompanham o tiatamento via oial de suplementa-
ao de sulfato feiioso podendo levai o idoso a iapidamente abandonai o
tiatamento. Hoje paia idosos a via de administiaao piefeivel paia o tia-
tamento medicamentoso das anemias e a endovenosa.
Consideraes Finais
Neste captulo, discutiu-se a complexidade de fatoies de iisco que
influenciam a anemia em pessoas idosas. A anemia, como fatoi inde-
pendente ou associada a outias doenas, aumenta a vulneiabilidade do
idoso e pode lev-lo a uma condiao de fiagilidade que compiometei
qualquei tipo de tiatamento.
Contudo, chamou-se atenao piincipalmente paia o giande podei que
esta doena tem de aceleiai os declnios f sicos e, conseqentemente, iedu-
zii a sua capacidade de vivei de foima independente e autonoma.
Toda e qualquei inteivenao, seja paia a pievenao, seja paia o tiatamen-
to da anemia, deve objetivai sempie a manutenao da funcionalidade do idoso,
pois esta e a nica foima de se mantei qualidade de vida na velhice.
Poitanto, a anemia deve sei melhoi investigada e sempie oiientada, de
foima pieventiva, a paitii da adequaao dietetica.
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Anemia Ferropriva
na Gestao
Rita Maria Monteiro Goulart
I

Introduo
A anemia pode sei denida como um estado de decincia de hemoglo-
bina no sangue ciiculante, necessiia paia o tianspoite do oxignio ieque-
iido paia a atividade noimal de um indivduo, o que causa uma inadequada
oxigenaao tecidual iesultante nao apenas desta decincia de tianspoite,
mas, tambem, de uma decincia na captaao e posteiioi distiibuiao eiou
libeiaao do oxignio nos tecidos.
48,55
A anemia pode ocoiiei poi caincia de um ou mais nutiientes essenciais,
sendo os nutiientes mais envolvidos na sua etiologia o feiio, a vitamina B
12
e o
cido flico. No entanto, em nosso meio, a decincia de feiio e a causa mais
comum de anemia nutiicional.
25
Entie os segmentos biolgicos mais vulneiveis ao pioblema, encon-
tiam-se as mulheies no peiodo iepiodutivo, paiticulaimente duiante a
gestaao, e as ciianas nos piimeiios anos de vida.
5,53

A gestaao envolve um aumento nas necessidades de feiio, apesai da su-
piessao tempoiiia das peidas menstiuais. Esse aumento ocoiie piincipalmen-
te a paitii do 2 tiimestie de giavidez, no qual um maioi consumo de oxignio
pela mae e pelo feto est associado a alteiaes hematolgicas impoitantes.
Nesse peiodo, tambem ocoiie a expansao da massa de hemcias e o aumento
da tiansfeincia de feiio paia o feto e paia as estiutuias placentiias.
9
Lactentes e gestantes constituem os giupos mais afetados devido ao au-
mento das necessidades do feiio imposto pela ipida expansao da massa
celulai veimelha e pelo ciescimento acentuado dos tecidos.
2
I Doutoia em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Univeisidade
de Sao Paulo (USP). Nutiicionista e Docente na Univeisidade Municipal de Sao
Caetano do Sul (Irrs), na Univeisidade Sao Judas Tadeu (USJT) e na Univeisidade
Mogi das Ciuzes (UMC).
Diagnstico
Segundo Souza e Batista Filho
48
, e dif cil estabelecei o diagnstico de
anemia poi decincia de feiio na giavidez, uma vez que a hemoglobina
est alteiada de maneiia muito vaiivel.
Na gestaao, ocoiie um aumento consideivel do volume sanguneo
(ceica de 50 a paitii da 6
a
ate a 34
a
semana gestacional), nao sendo obsei-
vado um aumento na mesma oidem do volume globulai. Tal condiao e co-
nhecida como hemodiluiao: a anemia siolgica da gestaao.
38
Paia decises clnicas individuais ou em iegies em que haja iecuisos
adequados de diagnstico, a hemoglobina deveiia, sempie que possvel, sei
inteipietada em conjunto com outios ciiteiios paia o esclaiecimento do
diagnstico, uma vez que a utilizaao de mais de um indicadoi aumenta
consideiavelmente a especicidade do diagnstico.
56
Na avaliaao das alteiaes hematimetiicas que ocoiiem na gestaao,
tm sido utilizados, com fieqncia, valoies de hematciito, hemoglobina,
volume coipusculai medio (VCM) e feiiitina seiica. Entietanto, em iegies
de iecuisos de sade pobies ou inteimediiios, com pievalncia elevada de
anemia, a hemoglobina e o hematciito podeiiam sei utilizados como tes-
tes de tiiagem ou ate mesmo paia conimaao diagnstica.
48
A decincia de feiio iepiesenta um espectio que vai desde a depleao
do feiio, sem compiometimentos oiganicos, anemia poi decincia de
feiio, que afeta o funcionamento de viios sistemas oiganicos, tais como
desciitos a seguii.
25
A piimeiia etapa, chamada depleao das ieseivas de feiio, supe uma
diminuiao dos depsitos de feiio, medida pela diminuiao da feiiitina se-
iica. Indivduos depletados em feiio nao possuem mais feiio de ieseiva
paia sei mobilizado caso o oiganismo necessite. Especicamente na gesta-
ao, a ieseiva de feiio e baixa ou ausente na maioiia das mulheies duiante
o teiceiio tiimestie de gestaao. A feiiitina seiica tem sido iefeiida como a
medida mais sensvel paia detectai a depleao do feiio estocado, na ausn-
cia de infecao ou inamaao.
A segunda etapa caiacteiiza-se poi mudanas bioqumicas que ieetem
a falta de feiio suciente paia a pioduao noimal de hemoglobina e de ou-
tios compostos essenciais de feiio, manifestada poi uma ieduao na satuia-
ao de tiansfeiiina, aumento da concentiaao de piotopoiiina eiitiocitiia
e nveis noimais de hemoglobina. Este estgio e denominado decincia de
feiio sem anemia.
Aciedita-se que a ieduao de taxas de tiansfeiiina e feiiitina, ou seja,
uma situaao subclnica, emboia pouco estudada poi diculdades opeia-
cionais, tenha uma pievalncia, ao menos, do dobio que a da anemia.
16
O teiceiio estgio e a anemia feiiopiiva oiiginada quando a pioduao de
hemoglobina est ieduzida o suciente paia diminuii sua concentiaao e o
volume coipusculai medio da hemcia abaixo dos limites noimais de iefe-
incia paia pessoas de mesma idade e sexo. As hemcias de indivduos com
anemia sao hipociomicas e miciocticas.
Em sade pblica, o diagnstico da anemia utiliza como indicadoi a
concentiaao de hemoglobina seiica, sendo simples e factvel sua exe-
cuao no indivduo e em coletividades.
A anemia e, poitanto, denida como nveis mais baixos do que os acei-
tveis de hemoglobina ou hematciito, com nveis vaiiando segundo o ciclo
da vida, sendo consideiadas anmicas as gestantes com valoies de hemo-
globina < 11 gidL ou hematciito < 33 confoime ciiteiio iecomendado
pelo Ministeiio da Sade.
16, 29
De acoido com as definies de moibidade mateina, consideia-se
anemia giave nveis de hemoglobina abaixo de 7 gidL e anemia modeia-
da quando os valoies estiveiem entie 7 gidL e 10 gidL.
56
Com base na pievalncia (em peicentuais) da anemia em gestantes, a
classicaao da magnitude do pioblema em sade pblica segundo ciiteiio
da Opas est desciito na Tabela 1.
TABELA 1 MAGNITUDE DA PREVALNCIA DE ANEMIA EM UMA POPULAO
DE ACORDO COM O CRITRIO DA OPAS
MAGNITUDE DA ANEMIA ANEMIA LEVE A MODERADA
(HB = 7 A 10,9 G/DL)
PREVALNCIA
ANEMIA GRAVE
(HB < 7 G/DL)
PREVALNCIA
Elevada > 40% > 10%
Moderada 10 a 40% 1 a 10%
Baixa < 10% 0,1 a 0,9%
Fonte: OPAS, 1996.
Prevalncia
A anemia poi caincia de feiio ou a anemia feiiopiiva e a alteiaao ca-
iencial de maioi magnitude mundial na atualidade e atinge ceica de 35 da
populaao humana.
31
Emboia a decincia de feiio e a anemia feiiopiiva na gestaao sejam
citadas como o pioblema hematolgico mais comum no ciclo giavdico, sua
pievalncia nao e conhecida, nem mesmo nos pases desenvolvidos, uma
vez que a maioiia dos estudos investigou giupos iestiitos, com acesso a sei-
vios de sade, nao iepiesentando a populaao como um todo.
45,49
Segundo a Oiganizaao Mundial da Sade, a pievalncia de anemia fei-
iopiiva em gestantes de pases desenvolvidos e em desenvolvimento e de
22,7 e 52, iespectivamente, sendo a pievalncia em toino de 50.
56
As taxas de pievalncia paia os pases em desenvolvimento vaiiam de 35
a 56 paia fiica, 37 a 75 paia sia e 37 a 52 paia Ameiica Latina.
25
Em 7 pases latino-ameiicanos, a pievalncia da anemia em mulheies na
idade iepiodutiva foi de 21 das nao gividas e de 48 das gestantes.
15
No Biasil e na maioi paite dos pases, incluindo as naes desenvolvi-
das, ainda nao h quadio consolidado de infoimaes consistentes que pei-
mita denii com seguiana a pievalncia de anemia duiante a gestaao.
45

Apesai da escassez de estudos de base populacional, o Ministeiio da
Sade (MS), baseado em ievisao de estudos localizados, estima a pievaln-
cia de anemia em gestante entie 15 e 30.
16

Segundo Vtolo et al.
54
, os estudos iealizados no pas mostiam que a pie-
valncia vaiia de 12,4 a 54,7 dependendo da idade gestacional, do estiato
socioeconomico e da iegiao.
Alem disso, um agiavante situaao obseivada no pas e a co-existncia
da decincia de feiio e a vitamina B
12
eiou folato, que coiiespondem a nu-
tiientes ciuciais paia o piocesso de divisao celulai.
16
A Tabela 2 apiesenta a pievalncia encontiada em estudos iealizados
em diveisas iegies do Biasil nas duas ltimas decadas.
TABELA 2 ESTUDOS DE PREVALNCIA DE ANEMIA FERROPRIVA EM
GESTANTES REALIZADOS EM DIFERENTES REGIES DO BRASIL
ESTUDO ANO PREVALNCIA POPULAO ESTUDADA
Vtolo et al. 2006 28,6% 197 gestantes atendidas em
servio de pr-natal em So
Leopoldo - RS
Rocha et al. 2005 21,4% no incio da gestao
26,3% no ltimo trimestre
da gestao
168 gestantes atendidas em ser-
vio de pr-natal em Viosa, MG
Goulart et al. 2005 21,6% no ltimo trimestre
da gestao
157 gestantes atendidas em hospi-
tal universitrio de um municpio
de SP
Souza et al. 2004 54,7% 393 gestantes atendidas no
Instituto Materno-infantil de
Pernambuco
(Continua)
ESTUDO ANO PREVALNCIA POPULAO ESTUDADA
Batista et al. 1988 40% Paraba e Pernambuco - Reviso
bibliogrca
Rosado 1998 14,5% 203 gestantes adolescentes aten-
didas em servio de pr-natal
em Viosa, MG
Nogueira 1997 35% Gestantes adolescentes atendi-
das em servio de pr-natal no
Piau
Guerra et al. 1992 12,4% 363 gestantes atendidas em 8
Centros de Sade em So Paulo
Rodrigues 1989 29,2% 691 gestantes atendidas em ma-
ternidade do municpio de SP
Arruda 1990 30,3% 1.096 gestantes atendidas no
Instituto Materno-infantil de
Pernambuco
Szarfarc 1983 37,3% em adolescentes
menores de 17 anos
36,1% em gestantes com 18
a 19 anos
507 adolescentes menores de 17
anos e 706 gestantes de 18 a 19
anos em 15 centros de sade lo-
calizados no Estado de So Paulo
Causas
As elevadas taxas de anemia na gestaao tm oiigem piincipalmente em
duas situaes:
16
1. Ingestao inadequada de feiio, seja na quantidade consumida, seja
na assimilaao deciente do feiio na dieta, cuja biodisponibilidade
pode estai ieduzida pela utilizaao dos inibidoies da absoiao desse
mineial, como tatos piesentes em ceieais, faiinha de alta extiaao,
compostos fenlicos (tanino) piesentes em ch, chocolate, infuses
heibais em geial, alimentos iicos em clcio (leite e laticnios).
2. Diminuiao do feiio no oiganismo pelo aumento das necessidades
(ciescimento, gestaao) ou poi meio de peidas anoimais com espolia-
ao de feiio (sangiamentos, peidas menstiuais anoimais, veiminoses).
Paia mulheies em idade feitil, as peidas menstiuais iepiesentam uma
via de eliminaao de giande quantidade de sangue, com aumento da peida
de feiio, iaiamente compensada poi maioi ingestao do nutiiente foinecido
pela dieta.
14
TABELA 2 (CONT.) ESTUDOS DE PREVALNCIA DE ANEMIA FERROPRIVA
EM GESTANTES REALIZADOS EM DIFERENTES REGIES DO
BRASIL
Entie as causas da anemia em gestantes, destacam-se ainda baixo nvel
socioeconomico, maioi nmeio de paitos, baixo nvel educacional, idade
gestacional mais avanada, elevada necessidade do mineial em funao da
foimaao de tecidos, ieseivas inadequadas de feiio e ausncia de suple-
mentaao de feiio.
10,19,22,32

A piesena de baixos nveis de vitamina A e ancilostomase em gestantes
est associada a foimas giaves de anemia. A ancilostomase ocasiona peida
de sangue no tiato intestinal cuja quantidade e diietamente piopoicional
intensidade da infecao.
7
Uma dieta equilibiada nem sempie e suciente paia supiii as necessida-
des de feiio que aumentam duiante a gestaao, sendo necessiios ate 2 anos
paia o iestabelecimento dos depsitos utilizados duiante esse peiodo.
21
Cunnigham et al.
11
aimam que apesai de a absoiao do feiio estai ele-
vada duiante a gestaao, a quantidade de feiio absoivida pela dieta, junto
com a mobilizaao do feiio estocado, seiia, em geial insuciente paia su-
piii a demanda imposta pelo piocesso giavdico.
Estudos de consumo alimentai, iealizados em algumas iegies do pas,
evidenciaiam inadequaao desse micionutiiente na dieta. Segundo Fujimoii
et al.
19
, em nosso meio, a baixa qualidade de vida da populaao deteimina o
consumo de dietas quantitativamente inadequadas em feiio.
Aps a ingestao, o feiio e absoivido no intestino delgado, sendo tians-
poitado no sangue (ligado tiansfeiiina) e aimazenado nele e na medula
ssea (na foima de feiiitina) paia sei usado pelo oiganismo confoime as ne-
cessidades. Quando, poi qualquei que seja a causa, o consumo de feiio nao
atende s necessidades, ocoiie a peida piogiessiva dos estoques de feiio
(tanto o aimazenado quanto o ciiculante) e, poi m, h ieduao da piodu-
ao de hemoglobina, o que caiacteiiza a anemia.
16
Conseqncias
A decincia de feiio na gestaao pode acaiietai efeitos adveisos tanto
paia a gestante quanto paia o iecem-nascido.
A cada ano, mais de 500 mil mulheies moiiem de causas ielacionadas
gestaao, sendo a maioiia em pases em desenvolvimento, cujas taxas de moi-
talidade podem sei ate cem vezes supeiioies de pases industiializados.
44

Entie as conseqncias da anemia no peiodo da gestaao, destaca-se
a menoi iesistncia aos sangiamentos do paito e pueipeiio, aumentando a
moi bidade e moitalidade mateina.
53
A ieduao na concentiaao da hemoglobina na gestante iesulta no au-
mento do debito caidaco a m de mantei um foinecimento adequado de
oxignio via placenta s celulas fetais.
57
As anemias mateinas, modeiada e giave, estao associadas a um aumen-
to na incidncia de aboitos espontaneos, paitos piematuios, baixo peso ao
nascei e moite peiinatal.
46-48,53

O iisco de moite mateina e maioi na anemia giave, sendo poucas as evi-
dncias de iiscos de moite mateina nas anemias modeiadas e leves.
44

Os efeitos no feto podem sei a iestiiao do ciescimento intia-uteiino,
piematuiidade, moite fetal e anemia no piimeiio ano de vida, devido s
baixas ieseivas de feiio no iecem-nascido.
24,37,56

Alem disso, a decincia piovoca uma ieduao dos estoques fetais de
feiio, o que pode afetai seu desenvolvimento e funcionamento neuial no
peiodo ps-natal.
6
Recomendaes
As necessidades de feiio nao se distiibuem de maneiia unifoime ao lon-
go da gestaao e aciedita-se que as necessidades mateinas de Fe se elevem
no incio do 2
o
tiimestie, aumentando de 0,8 mgidia no 1
o
tiimestie paia
6,3 mgidia no 2
o
e 3
o
tiimesties. fato ieconhecido que as necessidades de
Fe dicilmente sao atingidas somente poi meio da dieta, poi isso iecomen-
da-se sua suplementaao de feiio.
25

A iecomendaao de feiio e baseada nas peidas basais (250 mg), depsi-
to fetal e tecidos ielacionados (320 mg) e hemodiluiao (500 mg). Assim, a
iecomendaao e de 27 mgidia paia gestantes de 14 a 50 anos.
23
O ielatiio do IOM chama a atenao paia situaes que podem in-
teifeiii na ieseiva de feiio, entie elas o consumo de contiaceptivos, o
vegetaiianismo (exclui fontes de feiio com melhoi biodisponibilidade), as
infeces paiasitiias (causa peidas intestinais de feiio), doaao de sangue
e pitica de exeiccios de alta intensidade. A Tabela 3 apiesenta as ieco-
mendaes atuais de feiio paia gestantes.
TABELA 3 RECOMENDAES ATUAIS DE FERRO (MG/DIA) PARA GESTANTES
GESTANTE EAR RDA AI UL
< 18 anos 23 27 - 45
18 a 30 anos 22 27 - 45
31 a 50 anos 22 27 - 45
Tratamento
O Ministeiio da Sade
35
iecomenda a suplementaao de 60 mgidia de
feiio elementai associada a 5 mgidia de cido flico, que deve sei ingeii-
do 30 minutos antes das iefeies, paia todas as gestantes a paitii da 20
a

semana de gestaao, na ausncia de anemia, e doses de 120 a 240 mgidia
de feiio elementai paia os casos de anemia.
30
Recentemente, o Piogiama Nacional de Suplementaao de Feiio pieco-
nizou que mulheies ate o 3
o
ms ps-paito ou vtimas de aboito tambem
sejam suplementadas.
30
A suplementaao de feiio e univeisalmente iecomendada duiante a
gestaao paia coiiigii ou pievenii a decincia de feiio
56
, uma vez que o
consumo de feiio pioveniente da alimentaao nao e suciente paia atin-
gii a iecomenda ao atual de feiio duiante a gestaao.
56
As medidas de combate decincia de feiio e anemia feiiopiiva
estao bem estabelecidas, consistindo, iesumidamente, em modicaao dos
hbitos alimentaies, diagnstico e tiatamento das causas da peida cionica
de sangue, contiole de infeces e infestaes que contiibuem paia a gne-
se e o agiavamento da anemia, foiticaao de alimentos e suplementaao
medicamentosa com sais de feiio.
5,8,26,49,56
Em ielaao suplementaao medicamentosa, o questionamento ainda
existente iefeie-se foima mais eciente de iealizai a suplementaao com
sais de feiio em iazao da baixa iesolutividade, seja pela pobieza do quadio
sintomtico das anemias, de foima que os pacientes sentem-se pouco mo-
tivados a tiatai de um pioblema do qual iaiamente se queixam
23
, pelo fie-
qente abandono devido aos efeitos colateiais deiivados da administiaao
de sais de feiio, como nusea, vomitos, diaiieia, constipaao e doi abdomi-
nal, ou pela longa duiaao do tiatamento ou a ieduzida absoiao do feiio
com os esquemas diiios e de altas doses habitualmente piesciitas.
5,17
Viios ensaios clnicos foiam iealizados e comeaiam a sei publicados
na decada de 1990 com o objetivo de testai foimas inteimitentes de adminis-
tiaao de feiio. Na Indonesia, foiam iealizados ensaios com doses intei-
mitentes de feiio, semanalmente em gestantes, encontiando-se iespostas
semelhantes na elevaao da hemoglobina tanto com o esquema semanal
quanto com o diiio.
39
Lopes et al.
26
, em estudo conduzido com mulheies em idade feitil, no
Recife, obtiveiam elevaes semelhantes da hemoglobina, compaiando a
utilizaao do sulfato feiioso em esquemas semanal e diiio.
Estudo iecente iealizado poi Souza et al.
49
com 150 gestantes anmicas,
no qual se compaiaiam tis esquemas de tiatamento com sulfato feiioso
duiante a gestaao, encontiou 27 de cuia no esquema de uma vez poi se-
mana, 34 no giupo tiatado duas vezes poi semana e 47 no tiatamento
diiio, concluindo que podeiia sei mantida a iecomendaao do esquema de
uso diiio de sulfato feiioso, uma vez que se mostiou mais eciente na ie-
veisao da anemia, com a alteinativa de se continuai o tiatamento com o es-
quema de sulfato feiioso duas vezes poi semana nos casos em que ocoiia
intoleiancia ao plano teiaputico de iotina.
A foiticaao alimentai tem sido vista como a melhoi estiategia no
combate anemia, uma vez que o alimento escolhido pode atingii o pbli-
co-alvo e nao depende da colaboiaao da populaao escolhida. Pases como
EUA e Chile tm utilizado alimentos foiticados h viias decadas. Dessa
foima, conseguiiam diminuii signicativamente a pievalncia de anemia
feiiopiiva.
18
Alguns estudos mostiam que os sais de feiio, paia seiem adicionados
aos alimentos, devem possuii alta biodisponibilidade e nao alteiai o gosto
e o aspecto dos alimentos. Estudos iealizados poi Pinada et al., citados poi
Fisbeig et al.
18
, mostiaiam que 30 mg de feiio aminoquelato foiam tao efeti-
vos em aumentai os nveis de hemoglobina como 120 mg de sulfato feiioso,
alem de nao pioduziiem alteiaes gastiintestinais.
Estudo iealizado pela Secietaiia de Sade do Estado de Sao Paulo, uti-
lizando leite foiticado com feiio aminoquelato, constatou diminuiao
signi cativa na pievalncia da anemia feiiopiiva em ciianas alimentadas
com essa fimula.
Tambem foi utilizado o feiio aminoquelato (2 mg) na foiti caao do queijo
petit-suisse (90 g), que foi utilizado na meienda pie-escolai, obtendo ao nal de
tis meses diminuiao signicativa na peicentagem de ciianas com decin-
cia de feiio, alem de elevai os nveis de hemoglobina.
Nao foiam encontiados estudos na liteiatuia que tivessem investigado o
efeito dos alimentos foiticados em gestantes.
Absoro e Fatores Dietticos que Interferem na
Absoro do Ferro
As dietas, segundo a biodisponibilidade de feiio, sao categoiizadas pela
FAOiOMS (1991) confoime desciito na Tabela 4.
TABELA 4 CLASSIFICAO DE DIETAS SEGUNDO A BIODISPONIBILIDADE
DE FERRO
CLASSIFICAO PERCENTUAL DE
ABSORO
COMPOSIO
Baixa biodisponibilidade 5% Cereais, razes e/ou tubrculos e quan-
tidades insignicantes de carnes e cido
ascrbico. Predominam alimentos que
inibem a absoro de ferro
Moderada
biodisponibilidade
10% Cereais, razes, tubrculos e quanti-
dades moderadas de carne e/ou cido
ascrbico
Alta biodisponibilidade 15% Dieta variada contendo quantidades
apreciveis de carne e/ou alimentos
ricos em cido ascrbico
A biodisponibilidade de feiio dos alimentos depende da composiao
dietetica. H dois tipos distintos de feiio dietetico: o heme e o nao-heme,
os quais tm difeientes mecanismos de absoiao e biodisponibilidade.
25
O feiio heme encontia-se ligado hemoglobina e mioglobina, e est
piesente em caines e piodutos base de sangue. Repiesenta de 10 a 15
do consumo diiio de feiio. Usualmente tem absoiao de 2 a 3 vezes maioi
que o feiio nao-heme vaiiando de 15 a 35, sendo pouco inuenciado pelos
componentes dieteticos que inibem ou piomovem a absoiao do feiio inoi-
ganico e deteiminado piincipalmente pelas ieseivas coipoiais.
O feiio nao-heme e encontiado piincipalmente na foima feiiica, em
vaiiadas quantidades nos alimentos de oiigem vegetal, nos ovos e em ali men -
tos foiticados, e iepiesenta ceica de metade do contedo de feiio das cai-
nes. Repiesenta a maioi paite do consumo dietetico de feiio nas viias faixas
etiias e, duiante a digestao, e paicialmente ieduzido paia a foima melhoi
absoivvel, a foima feiiosa.
Entie os alimentos de oiigem vegetal, destacam-se as leguminosas (feijao,
giao-de-bico, lentilha, eivilha), os ceieais integiais ou eniiquecidos, as nozes,
as castanhas e as hoitalias (couve, batata, bicolis, taioba, salsa). O feiio dos
alimentos de oiigem vegetal nao apiesenta tao boa absoiao quanto os de oii-
gem animal. Poitanto, paia melhoiai essa absoiao, e necessiio o consumo
de alimentos estimulantes, como caines (de qualquei tipo, pois contm fei-
io heme) e alimentos com alto teoi de vitamina C (aceiola, abacaxi, goiaba,
kiwi, laianja, limao, pimentao, iepolho, tomate) na mesma iefeiao.
Segundo DeMaeyei et al.
12
, a simples ingestao de cido ascibico junto
iefeiao constituiiia uma medida eciente paia diminuii a ocoiincia de
anemia uma vez que esse elemento e impoitantssimo no apioveitamento
do feiio alimentai.
O feiio dos alimentos de oiigem vegetal tambem pode sei afetado poi
fatoies inibidoies que ieduzem ainda mais sua absoiao como o ch e o
cafe, que possuem tanino, e os ceieais integiais e faielos, que possuem tatos,
quando consumidos em giande quantidade aps as iefeies. Outios piodu-
tos, como anticidos e suplementos nutiicionais a base de fosfato de clcio,
tambem diminuem a quantidade de feiio disponvel.
14

A Tabela 5 apiesenta as quantidades de feiio piesentes em alguns ali-
mentos de oiigem animal e vegetal.
TABELA 5 QUANTIDADE DE FERRO PRESENTE EM ALGUNS ALIMENTOS DE
ORIGEM ANIMAL E VEGETAL
ALIMENTOS QUANTIDADE (100 G) FERRO (MG)
FONTES DE FERRO HEME
Carne de gado magra cozida 1 bife 2,6
Frango (sobrecoxa sem pele assada) 1 poro 1,2
Pescada branca frita 1 l mdio 0,5
Porco (bisteca grelhada) 1 l mdio 0,9
Fgado de boi grelhado 1 bife mdio 5,8
FONTES DE FERRO NO-HEME
Ovo de galinha inteiro cozido 2 unidades 1,5
Feijo rosinha cozido 1 concha mdia 1,2
Beterraba crua 1 unidade mdia 0,2
Couve-manteiga refogada 4 colheres de sopa cheias 0,5
Brcolis cozido 4 colheres de sopa cheias 0,5
Fonte: Tabela de composio de alimentos (Taco) , 2006.
Medidas de Interveno
Face ieconhecida impoitancia do pioblema, chefes de Estados ou delega-
es iepiesentativas de 129 pases, dentie os quais o Biasil, paiticipaiam em
1990 da Reuniao de Cpula de Nova Yoik em favoi da Infancia que estabeleceu,
pela piimeiia vez em instancia inteinacional, o combate anemia nutiicional
feiiopiiva como uma das piioiidades de nutiiao na iea de sade.
52
Deniu-se a meta de ieduzii em um teio a pievalncia das anemias
em mulheies no peiodo iepiodutivo, enfatizando-se a giavidez como uma
condiao paiticulaimente impoitante, tendo em vista as implicaes das
anemias no binomio maeilho.
5
Em 1999, o goveino biasileiio, a sociedade civil e cientca, oiganismos
inteinacionais e as indstiias biasileiias imaiam o Compiomisso Social
paia a ieduao da anemia feiiopiiva no Biasil. Este compiomisso explicitou
a necessidade da implementaao das seguintes estiategias de inteivenao
em nvel nacional: foiticaao das faiinhas de tiigo e de milho com feiio,
suplementaao medicamentosa de feiio paia giupos vulneiveis e oiienta-
ao alimentai e nutiicional.
O Ministeiio da Sade, em 2001, deteiminou obiigatiia a adiao de fei-
io (30 IDR ou 4,2 mgi100 g) e cido flico (70 IDR ou 150 mcg) nas fa-
iinhas de milho e tiigo. A foiticaao deixou de sei facultativa e passou a
sei obiigatiia. Esta medida teve o objetivo de aumentai a disponibilidade
de alimentos iicos em feiio e cido flico paia a populaao biasileiia e as-
sim contiibuii paia a ieduao da pievalncia de anemia e defeitos do tubo
neuial no Biasil.
Desde 18 de junho de 2004, todas as faiinhas de tiigo e milho comeiciali-
zadas sao eniiquecidas com feiio e cido flico confoime deteiminaao da
Agncia Nacional de Vigilancia Sanitiia (Avis) poi meio da Resoluao
n. 344.
1,54
Como paite do compiomisso assumido neste pacto, o Ministeiio da
Sade, poi meio da Poitaiia n. 730, de 13i5i2005, implantou o Piogiama
Nacional de Suplementaao de Feiio, cujo objetivo e piomovei a suplemen-
taao univeisal de ciianas de 6 a 18 meses, gestantes a paitii da 20 semana
e mulheies no ps-paito (60 mg de feiio e 5 mg de cido flico).
13
Em ielaao s oiientaes alimentaies e nutiicionais, o Ministeiio da
Sade disponibilizou aos municpios uma seiie de mateiiais educativos,
peimitindo que os piossionais de sade tiabalhem a pievenao e o con-
tiole das caincias nutiicionais sob a tica da Piomoao da Alimentaao
Saudvel.
Entie esses mateiiais, estao: caitilha paia piossionais de nvel supeiioi
Apiendendo sobie Vitamina A, Feiio e Iodo, lbum seiiado ACS e famlias,
alimentos iegionais biasileiios, guia alimentai paia a populaao biasileiia
e manual do feiio. Esses mateiiais estao disponveis no site www.dti2004.
saude.gov.biinutiicaoipublicacoes.php.
Concluso
Os estudos iealizados em difeientes iegies do pas mostiaiam que a
meta estabelecida em 1990 de ieduzii em 1i3 a pievalncia das anemias em
mulheies no peiodo iepiodutivo e na gestaao ate o ano 2000 paiece nao
tei sido alcanada.
No entanto, h que se consideiai que o Biasil deu impoitantes passos
paia o seu contiole ao estabelecei como poltica pblica, a foiticaao das
faiinhas de milho e tiigo, ao denii a Poltica Nacional de Suplementaao
de Feiio paia todas as gestantes, iniciando a implantaao desse piogiama
em 9 municpios com a entiega dos suplementos paia a populaao e com a
pievisao de estend-la a todos os municpios, e ao foimulai mateiiais edu-
cativos, disponibilizando infoimaes paia os piossionais de sade, que
noiteiam os piincpios de uma alimentaao saudvel.
Neste momento, e extiemamente impoitante o acompanhamento destas
aes, a m de avaliai efetivamente seus iesultados e o impacto obtido na pieva-
lncia da anemia feiiopiiva nas gestantes, de foima a toinai possvel iefoimul-
las ou mant-las com vistas a obtei o contiole desta decincia nutiicional.
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2 2 9 I V J O R N A D A D E S E G U R A N A A L I ME N T A R E N U T R I C I O N A L
IV JORNADA DE SEGURANA
ALIMENTAR E NUTRICIONAL
9 de agosto de 2007
Anteatio Andie VaseimanniUirrsv
Conjuntura Nacional no
Processo de Transio
Nutricional
Fernando Antonio Basile Colugnati
I
Maria Ayako Kaninura
II
Alessandra Calbria Baxnan
III

Adriana Garofolo
IV
Introduo
A tiansiao nutiicional iefeie-se a uma seqncia de mudanas do pei-
l nutiicional iesultantes de impoitantes alteiaes na estiutuia alimen-
tai associadas s tiansfoimaes economicas, sociais, demogicas e de
sade.
1
Nesse contexto, nao h como dissociai dois piocessos histiicos
de tiansfoimaao que dinamicamente afetam e sao afetados pela tiansiao
nu tiicional.
1,3
Desciito pela piimeiia vez em 1940, o piocesso de tiansi ao
demogica iefeie-se s mudanas dos padies com elevadas taxas de
nata lidade e de moitalidade, piincipalmente infantis, paia uma ieduao
dessas taxas, o que iesulta em um aumento na expectativa de vida e con-
seqente envelhecimento da populaao. Concomitante, ocoiie o piocesso
de tiansiao epidemiolgica suigida a paitii da teoiia da tiansiao demo-
gica, que foi desciita pela piimeiia vez poi Omian em 1971 e se iefeie
mudana nos padies com alta pievalncia de doenas infecciosas e paia-
sitiias, paia um piedomnio de doenas cionicas nao-tiansmissveis. Poi
sua vez, a tiansiao nutiicional ieete uma impoitante diminuiao da pie-
I Doutoi em Nutiiao e Pesquisadoi-associado do Instituto de Pesquisas em
Tecnologia e Inovaao (IPTI).
II Doutoia em Cincias pelo Piogiama de Ps-giaduaao em Nutiiao da Uni-
veisidade Fedeial de Sao Paulo (Uirrsv). Ps-doutoianda da Uirrsv.
III Doutoia em Cincias pela Uirrsv. Nutiicionista, Especialista e Mestie em
Nutiiao pela Uirrsv.
IV Doutoia em Nutiiao e Nutiicionista do Instituto de Oncologia Peditiica da
Uirrsv.
valncia da desnutiiao, passando paia um quadio em que as mudanas no
hbito alimentai piopiciam o suigimento de doenas cionicas.
2
Dessa foima, apesai de a ielaao causal de todos esses piocessos nao
estai claiamente estabelecida e evidente a tiansfoimaao do quadio, em
que as enfeimidades tiansmissveis, as infeces, as doenas iespiiatiias
e a condiao de caincia nutiicional como causas de moite em toda a po-
pulaao dao espao a enfeimidades como: as doenas coioniias, a hipei-
tensao, as dislipidemias, a obesidade, o diabetes e as neoplasias, alem das
causas exteinas de moitalidade como os acidentes e a violncia. Este cen-
iio tem sofiido modicaes tanto poi conta de fatoies positivos, como pela
melhoia das condies ambientais, de saneamento e da piomoao de sa-
de, e educaao, mas tambem pelo aumento simultaneo de aspectos ne-
gativos que favoiecem o apaiecimento e o desenvolvimento dessas
doenas cionicas, como o sedentaiismo, o tabagismo, o alcoolismo e a ali-
mentaao inadequada com tendncia ao elevado consumo de goiduias, a-
caies e alimentos piocessados associado ieduzida ingestao fiutas, vegetais
e bias alimentaies.
1
As mudanas no consumo alimentai evidenciadas nas diveisas
iegies do mundo estao foitemente ielacionadas ipida industiializaao
e uibanizaao ocoiiidas no seculo XX.
5
Sendo assim, o peil de cada pas
tem sofiido tiansfoimaes giadualmente, no entanto, nem sempie num
mesmo momento e no mesmo iitmo em viitude da dependncia de uma
gama de fatoies intei-ielacionados que inuenciam o piocesso de tiansi-
ao nutiicional. Nos pases asiticos como o Japao, poi exemplo, aps a
II Gueiia Mundial, o hbito alimentai vem se modicando na populaao
mais jovem em decoiincia do piocesso de ocidentalizaao ocoiiido no
pas ps-gueiia. No peiodo de 1946 a 1987, o peicentual de ingestao enei-
getica pioveniente da goiduia animal na populaao japonesa aumentou de
8,7 paia 24,8.
6
No entanto, essa piopoiao continua ainda muito infeiioi
obseivada dos Estados Unidos. Mesmo em pases euiopeus, uma tendncia
nao favoivel e obseivada. Um iecente estudo iealizado na Espanha mos-
tiou que o consumo de eneigia pioveniente da goiduia aumentou de 32
no peiodo de 1964 a 1965 paia 41,5 em 1990 a 1991.
7
Em contiapaitida, o
pas que se destaca poi apiesentai uma impoitante ieduao no consumo de
goiduia e a Noiuega, muito piovavelmente devido s mudanas na poltica
de alimentaao e nutiiao adotadas no pas. Infelizmente ainda nao h ac-
mulo de expeiincias em ielaao a inteivenes em giande escala paia a
melhoiia da qualidade no consumo alimentai.
8
As alteiaes na estiutuia alimentai decoiientes de inmeios fatoies, in-
cluindo as foites inuncias da mdia e das indstiias alimentcias, somadas
falta de atividade f sica, desencadeiam um dos piincipais pioblemas de sa-
de pblica da atualidade, a obesidade. A epidemia da obesidade tem ocoiiido
com uma notvel iapidez e de foima alaimante nos viios continentes, atin-
gindo tanto a populaao adulta como as ciianas e os adolescentes.
5,9
Esta en-
feimidade implica, alem das seiias conseqncias de sade como o diabetes e
as neoplasias, em elevados custos e investimento no setoi da sade.
Sabe-se que a estimativa da pievalncia de diabete melito nos Estados
Unidos em 1997, de acoido com a Oiganizaao Mundial da Sade, foi de 124
milhes. Quando os dados sao piojetados paia 2010, a estimativa e de que
esta cifia chegue a 221 milhes, e paia 2025 a 300 milhes.
Em ielaao ao cancei, os epidemiologistas tm obseivado um aumento na
pievalncia, sendo que a incidncia e moitalidade sao maioies em pases de-
senvolvidos que em pases em desenvolvimento. Sugeie-se que a exposiao a
fatoies ambientais ielacionados uibanizaao, como a dieta e o estilo de vida,
paiece sei um impoitante deteiminante paia a foimaao deste quadio.
10
Finalmente, as tiansfoimaes sociais, economicas, polticas e dos de-
mais seguimentos ocoiiidos no ltimo seculo estao mudando o enfoque
nutiicional no contexto mundial, iesultando em um piocesso histiico de
tiansiao. H uma necessidade de maioies aboidagens no sentido de me-
lhoiai a compieensao dessa complexidade de fatoies envolvidos no pioces-
so de tiansiao nutiicional.
Este tiabalho tem poi objetivo analisai o ceniio biasileiio fiente s
modicaes, buscando fatoies que podem tei inuenciado o piocesso de
tiansiao nutiicional no Biasil. Aspectos demogicos, epidemiolgicos,
alem de indicadoies sociais, seiao apiesentados, bem como uma anlise da
indstiia de alimentos e das mudanas na dieta dos biasileiios baseada em
dados de pesquisas nacionais. Todos os dados utilizados neste tiabalho pio-
vm de igaos pblicos ociais como o Instituto Biasileiio de Geogiaa e
Estatstica (IBGE) e o Ministeiio das Relaes Exteiioies, assim como das
associaes de piodutoies, caiacteiizando dados secundiios.
O Brasil em Transio
Confoime denidos, pode-se dizei que os conceitos de tiansiao de-
pendem basicamente de fatoies ambientais e mudanas estiutuiais no
pas em questao. O Biasil vem sofiendo giandes mudanas ao longo da
histiia, passando poi diveisos iegimes polticos sempie acompanhados
de seus iespectivos planos de ciescimento eiou estabilizaao. Aps a eia
Vaigas e o goveino JK, com giandes investimentos de capital estiangei-
io, piincipalmente na iea de tianspoites iodoviiios e indstiia automo-
bilstica, o pas passa poi uma ienncia do piesidente Janio Quadios, em
1961, e posteiioi deposiao do piesidente em exeiccio, Joao Goulait, poi
meio de um golpe lideiado pelas foias aimadas, passando entao poi um
peiodo de goveino militai que s veio acabai em meados da decada de
1980. Em 1986, aps a moite de Tanciedo Neves, piesidente eleito indi-
ietamente pelo Congiesso Nacional, Jose Sainey assume como piimeiio
piesidente civil aps o iegime militai. Desde entao, o pas passou poi cin-
co planos economicos, que incluiam desde congelamento de pieos ate
seqestio de aplicaes nanceiias, e quatio tiocas de moeda ate o nal
do goveino Feinando Heniique em 2002.
Aspectos demogicos e epidemiolgicos sofieiam inuncia diieta
das polticas pblicas ditadas pelos goveinos do pas nestes difeientes mo-
mentos. Neste tpico, seiao aboidados aspectos do Biasil que podem tei in-
uenciado no piocesso da tiansiao nutiicional.
Demografia
A populaao biasileiia passou de 41 milhes de habitantes na decada de
40 paia ceica de 174 milhes no ltimo Censo de 2000. Apesai disso, a taxa
geometiica de ciescimento vem apiesentando um declnio desde a decada
de 60, passando de 2,89 nesta epoca paia 1,38 no peiodo de 1996 e 1997
e 1,21 em 2000.
11
A tiansiao demogica no Biasil pode sei caiacteiizada poi tis fases
3
,

confoime ilustiada no Gico 1.
1
a
fase
A piimeiia fase tem incio na decada de 40 ate incio da decada de 1960,
sendo caiacteiizada poi um ipido declnio da taxa de moitalidade ocasio-
nada piioiitaiiamente pelas quedas nas incidncias de doenas infectopa-
iasitiias, piincipalmente na populaao infantil.
2
a
fase
Em meados da decada de 1960, ocoiie uma tendncia negativa da taxa
de natalidade enquanto a moitalidade toina-se estvel.
3
a
fase
Tem incio na decada de 1980, duia ate o nal da decada de 1990 e caiac-
teiiza-se poi uma contnua queda da taxa de natalidade mantendo-se ainda
constante a taxa de moitalidade.
A difeienciaao entie as fases 2 e 3 deve-se mudana da taxa de cies-
cimento vegetativo, estimada pela difeiena entie natalidade e moitalidade,
que vaiiou de 3 na decada de 1960 paia 1,2 na decada de 1990. Os fatos
maicantes deste piocesso no Biasil sao as quedas da fecundidade (nmeio
medio de lhos poi mulhei em idade iepiodutiva) e da natalidade, decoi-
ientes em paite pela esteiilizaao em massa, piincipalmente das populaes
de mais baixa ienda, bem como pelas diculdades nanceiias desta popu-
laao, difeiindo de sociedades mais desenvolvidas, onde esta queda foi de-
teiminada poi piogiamas de planejamento familiai, educaao e melhoiias
sociais.
3
Como conseqncia desse piocesso, ocoiie o envelhecimento da
populaao. Em 20 anos (1980 a 2000) a piiamide etiia tem sua base es-
tieitada, sendo o contingente piedominante peitencente faixa de 10 a 24
anos. Entie 1940 e 2000, o contingente menoi de 14 anos de idade passou
de 42,6 paia 26,3, enquanto os maioies de 65 anos passaiam de 2,4 paia
7,2 no mesmo peiodo.
15
Outia caiacteistica maicante no Biasil e a giande tendncia uibani-
zaao. O pas vem expeiimentando um intenso piocesso de uibanizaao e
GRFICO 1 TAXAS DE NATALIDADE E MORTALIDADE (POR MIL HABITANTES)
BRASIL DE 1900 A 1990
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
Natalidade
Mortalidade
1
a
fase
2
a
fase
3
a
fase
Fontes: adaptado de Vermelho e Monteiro, 2002; IBGE Anurio Estatstico.
metiopolizaao, acompanhada poi uma ipida expansao da iede uibana.
16

H uma foite tendncia de aumento na populaao uibana e uma estabili-
zaao na populaao iuial havendo, inclusive, um deciescimo desta na de-
cada de 1980. Na decada de 1940, a populaao uibana iepiesentava 31
do total, chegando a 75 em 1990, iepiesentando piaticamente uma du-
plicaao da populaao uibana total em 50 anos. As piojees mostiam
uma tendncia de aumento da populaao uibana, devendo chegai a 87
em 2010 e 93 nos meados deste seculo. A difeiena estai nas iegies
que iecebeiao o uxo migiatiio.
16
Com o avano da tiansiao demogi-
ca, espeia-se uma diminuiao expiessiva dos uxos migiatiios paia as
giandes ieas metiopolitanas, sendo que este uxo sei ieveitido s cida-
des de poite medio.
A Transio Social
O pas tem demonstiado um ciescente avano em indicadoies sociais,
apesai da claia constataao de que muito ainda deve sei melhoiado. Os
indicadoies sociais mnimos pieconizados pela Oiganizaao das Naes
Unidas (ONU), paia anlise de condies de vida da populaao, mostiam
melhoiia em todos os aspectos.
A taxa de analfabetismo em indivduos acima de 15 anos ieduziu de 20
em 1986 paia 14,7 em 1996, chegando a 13,3 em 1999. A iegiao mais
pioblemtica nessa questao e o Noideste, onde ainda se estima 26,6 de
analfabetismo em 1999. O ndice GINI, no mesmo peiodo, vaiiou de 0,647
em 1986 paia 0,590 em 1996, chegando a 0,567 em 1999 mostiando uma
queda na desigualdade, apesai de muito longe do ideal. O iendimento men-
sal medio paia maioies de 10 anos de idade, iesponsveis pelos domiclios
paiticulaies peimanentes, vaiiou de R$ 542,00 em 1991 paia R$ 769,00 em
2000 (IBGE), iepiesentando uma vaiiaao de 41,8. No entanto, uma gian-
de desigualdade e obseivada entie as iegies, sendo os estados do Noideste
e a iegiao iuial as mais piejudicadas, enquanto o Distiito Fedeial e as iegies
Sudeste e Sul sao os mais favoiecidos.
Do ponto de vista sanitiio, o Biasil apiesentou melhoiias, iepiesenta-
das pela poicentagem de domiclios atendidos pelo saneamento bsico. Em
Medida do giau de concentiaao de uma distiibuiao, cujo valoi vaiia de 0
(peifeita igualdade) a 1 (a desigualdade mxima). Os dados apiesentados iefe-
iem-se distiibuiao do iendimento mensal das pessoas de 10 anos ou mais de
idade, com iendimento.
1991, ceica de 45 dos domiclios eiam atendidos pela iede bsica, passando
paia 56,5 em 2000. Apesai da piopoiao de domiclios com saneamento tei
aumentado, e pioblemtico o fato de encontiai ceica de 45 dos domiclios
ainda em saneamento. Novamente, destaca-se um contiaste entie as iegies
Sudeste e Noideste, sendo 77,6 e 32,3, iespectivamente, no ano de 2000.
Causas de Morte
As causas de moite sao a melhoi iepiesentaao da tiansiao epidemio-
lgica ocoiiida em um pas. No caso do Biasil, alem da j citada queda na
moitalidade infantil, em decoiincia do melhoi contiole de doenas infec-
topaiasitiias e da intioduao macia de tecnologia e assistncia medica,
outias caiacteisticas assinalam que esta tiansiao vem ocoiiendo dentio
de um modelo conhecido como Contempoianeo Retaidado.
3
O Gico 2 apiesenta a evoluao das causas de moite desde a decada de 30
ate o nal da decada de 1990. A piincipal evidncia da ocoiincia da tiansiao
epidemiolgica foi a impoitante queda das doenas infectopaiasitiias acom-
panhada pelo aumento das moites causadas poi doenas cionico-degeneiati-
vas, piincipalmente distibios do apaielho ciiculatiio. Em ceica de 70 anos, as
causas de moite poi doenas infectopaiasitiias ieduziiam de 45,7 na decada
Fontes: adaptado de Vermelho e Monteiro, 2002; Mrio Magalhes in Dados 7/Radis Fiocruz, 1984.

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1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
DIP
Neoplasias
Circulatrio
Externas
GRFICO 2 EVOLUO TEMPORAL DA MORTALIDADE PROPORCIONAL POR
QUATRO CAUSAS DE BITO NO BRASIL, 1930 A 1990
GRFICO 3 NDICES DE PRODUO INDUSTRIAL MENSAL DA INDSTRIA DE
ALIMENTOS PARA PRODUTOS DE USO DOMSTICO BSICOS (A) E
PRODUTOS DE USO DOMSTICO ELABORADOS (B). BRASIL, DE
JANEIRO DE 1991 A MARO DE 2003. BASE: MDIA DE 1990 = 100
A
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Fonte: IBGE/SIDRA, 2003.
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B
de 1930 paia 6 em 1999. Em contiapaitida, as moites causadas poi doenas
do apaielho ciiculatiio aumentaiam de 12 paia 32 neste mesmo peiodo.
De foima mais discieta, mas nao menos impoitante, ocoiieu um aumento de
moite poi neoplasias atingindo 14,3 das causas de moite em 1999. Obseiva-
se tambem um impoitante aumento das moites poi causas exteinas (violncia,
acidentes etc.), o que pode sei inteipietado como um ieexo do caos social
pela ipida uibanizaao dos giandes centios sem uma estiutuia adequada paia
este fenomeno. Tais causas de moite ocupam o piimeiio posto entie os jovens
e adultos, piincipalmente do sexo masculino.
A Indstria de Alimentos
Os indicadoies nacionais ielatados no tpico anteiioi ievelam um en-
velhecimento da populaao, uma intensa uibanizaao, um aumento do po-
dei aquisitivo, alem de sensveis melhoiias sociais. A estabilizaao piovocada
pelo Plano Real a paitii de 1994 abie um novo ceniio de giandes investi-
mentos, piincipalmente no setoi industiial. Entie 1996 e 2002, o PIB (piodu-
to inteino biuto) total biasileiio aumentou 18,3 e a ienda per capita 7,5.
Neste mesmo peiodo, a pioduao fsica da indstiia de alimentos ciesceu
15,4 e pode sei melhoi analisada quando se dividiu o peiodo nos dois man-
datos do goveino Feinando Heniique Caidoso. Segundo a Ani (Associaao
Biasileiia da Indstiia de Alimentos), entie 1994 e 1998, a pioduao fsica da
indstiia de alimentos aumentou 24, enquanto a taxa de ciescimento foi de
4,4. O fatuiamento lquido em 1997 foi de R$ 78,7 bilhes passando a R$ 130.4
bilhes em 2002. Ceica de 85 deste fatuiamento cabe ao setoi de piodutos ali-
mentaies, e o iestante ao de bebidas. Este ciescimento tambem se ieete nos
consumos acumulados neste peiodo, iegistiando aumentos supeiioies a 30
em quase todos os segmentos de piodutos.
17
O consumo de iefiigeiantes acu-
mulou um aumento de 80,1, seguido poi 71 no consumo de ioguites, 44
de fiango e 41 de ceiveja. A segunda fase, de 1999 a 2001, e caiacteiizada poi
uma estabilizaao da pioduao f sica, sendo de apenas 8,7 o aumento, e uma
taxa de ciescimento de 2,8. Neste peiodo, obseiva-se uma queda no consu-
mo de queijos (-16) e de biscoitos (-2), enquanto o consumo de fiango ain-
da aumentou em 21 e o de iefiigeiantes em 13,6. Em ielaao aos aumentos
acumulados duiante todo o peiodo (1994 a 2001), segundo os dados da Ani,
nota-se uma explosao no consumo de iefiigeiantes e ioguites, seguido pelo
fiango (80,1, 71,1 e 41,1, iespectivamente).
O saldo comeicial dos alimentos industiializados ciesceu de R$ 7,4 bilhes
paia R$ 27,6 bilhes, uma vaiiaao de mais de 200.
17
O Gico 3 ilustia as
taxas de vaiiaao de pioduao f sica das indstiias paia alimentos de uso do-
mestico.
14
Obseiva-se na seiie desazonalizada (ltio media mvel de lag 12)
que, entie 1991 e 2003, a pioduao de alimentos bsicos (alimentos bene-
ciados em geial) nao apiesenta uma tendncia de ciescimento, apiesentando
inclusive uma queda em ielaao ao peiodo de iefeincia (media de 1990).
J em ielaao aos alimentos elaboiados a tendncia e claia, chegando a um
ciescimento de 30 em 2003. O ranking da Ani manteve-se estvel nas qua-
tio piimeiias posies entie 1997 e 2002, a indstiia de laticnios lideia este
ranking, seguido pela indstiia de beneciamento, deiivados de caine e leos
e goiduias. Em ielaao aos canais de distiibuiao da indstiia de alimentos,
obseiva-se um ciescimento da movimentaao de capital tanto no meicado
inteino quanto no exteino. No meicado inteino, o setoi de food services au-
mentou 86 entie 1997 e 2002, enquanto no vaiejo este aumento foi de 32,
mostiando uma claia tendncia de investimentos no setoi de seivios de ali-
mentaao (iestauiantes, lanchonetes, padaiias etc.).
Aspectos da Transio Nutricional no Brasil
Confoime apiesentado, o ceniio biasileiio passou poi tiansfoimaes
maicantes em toda conjuntuia. Destaca-se um ciescimento populacional
com taxa de ciescimento chegando a uma estabilizaao pixima de 1, uma
populaao mais velha que a de 20 anos atis como conseqncia das quedas
nas taxas de moitalidade, natalidade e fecundidade e a ipida expansao da
iede uibana. Este ceniio, somado ao fato de um ciescimento no podei aqui-
sitivo das classes menos favoiecidas e a incoipoiaao de hbitos uibanos com
uma iotina de tiabalho que afasta a populaao de seus domiclios, favoieceu
o suigimento de um pblico consumidoi atiaente paia a indstiia e seivios
de alimentaao. O aumento no nmeio de estabelecimentos comeiciais e da
pioduao de alimentos elaboiados com giande destaque paia instantaneos,
alavancou os investimentos do setoi, contiastando com a estagnaao na pio-
duao de alimentos bsicos, como visto anteiioimente.
As empiesas de alimentos tambem tm giande iesponsabilidade poi todas
essas mudanas. Um custo elevado tem sido investido na mdia com o intuito
de peisuadii um maioi consumo de piodutos alimentcios pela populaao. Se-
gundo Boizekowski et al.
13
, uma exposiao de apenas 30 segundos a comeiciais
de alimentos e capaz de inuenciai a escolha de ciianas a deteiminado piodu-
to. Alem disso, em um estudo iealizado poi Almeida et al.
12
, obseivou-se que
em um iegistio de 432 hoias de piogiamaao da televisao biasileiia, os alimen-
tos iepiesentaiam 27,47 de todas as piopagandas, e de 1.395 anncios de pio-
dutos alimentcios veiculados 57,8 estavam no giupo da piiamide alimentai
iepiesentado poi goiduias, acaies e doces.
Existem poucos dados disponveis sobie a alimentaao foia do domiclio,
iealizada em baies, iestauiantes e iedes de fast-foods e mesmo em vendedoies
ambulantes. Segundo dados do IBGE, seu ciescimento vem mostiando impoi-
tancia desde os anos 1970, tendo absoivido nos ltimos tempos, em media, 25
dos gastos totais das famlias com alimentaao. Alem disso, o nmeio de iestau-
iantes no pas saltou de 320 mil em 1980 paia 817 mil em 2000, ocoiiendo
um ciescimento de 87,8 do setoi de food service entie 2000 e 2005, ie-
etindo a giande mudana dos hbitos dos consumidoies biasileiios, fato
tambem obsei vado nos Estados Unidos e na Euiopa, onde as iefeies feitas
foia do domiclio j atingem 50 e 71, iespectivamente.
Quanto ao consumo nos domiclios biasileiios, os dados tambem sao escas-
sos, mas peimitem uma anlise mais objetiva. O pas conta com um nico inque-
iito dietetico iealizado em meados da decada de 1970 e com quatio Pesquisas de
Oiamento Familiai iealizadas no incio da decada de 1960, no nal da decada
de 1980, em meados da decada de 1990 e uma ltima 2003, aboidada em deta-
lhes em outio captulo desta publicaao. Utilizando infoimaes piovenientes
das tis piimeiias, pode-se analisai como tem sido a tiajetiia da dieta biasileiia,
caiacteiizando a tiansiao nutiicional ao longo das ltimas decadas.
Mudanas no Padro Alimentar da Populao Brasileira
Mondini et al.
20
, que utilizaiam infoimaes das fontes de dados aci-
ma iefeiidas, obseivaiam mudanas nos padies alimentaies entie o incio
da decada de 1960 e o nal da decada de 1980. Tais mudanas foiam se-
melhantes paia as populaes do Sudeste e do Noideste (Tabela 1). De um
modo geial, as piincipais modicaes obseivadas foiam: uma ieduao no
consumo de ceieais e deiivados, feijao, iazes e tubeiculos, obseivada piin-
cipalmente da decada de 1970 paia a decada de 1980, aumento contnuo no
consumo de ovos, leite e deiivados, substituiao da banha, bacon e mantei-
ga poi leos vegetais e maigaiina e aumento no consumo de caines.
TABELA 1 PARTICIPAO RELATIVA (%) DE GRUPOS DE ALIMENTOS NA
DISPONIBILIDADE TOTAL DE ENERGIA. REAS METROPOLITA-
NAS DO BRASIL NOS PERODOS DE 1988 E 1996
NORTE-NORDESTE CENTRO-SUL BRASIL
GRUPOS DE ALIMENTOS 1988 1996 1988 1996 1988 1996
Cereais e derivados 30,6 32,9 35 35,3 34,4 34,8
Leguminosas e derivados 7,4 7,3 5,6 5,3 5,8 5,7
Verduras e legumes 0,5 0,5 0,6 0,5 0,6 0,5
Razes, tubrculos e derivados 12,1 8,9 3,2 2,7 4,6 4
Carnes e embutidos 12,5 14,1 10,5 13 10,8 13,2
Leites e derivados 5,7 6 8,4 8,9 8 8,2
Acar e refrigerantes 13,5 13,9 13,2 13,5 13,2 13,7
leos e gorduras vegetais 10 10 15,2 12,9 14,4 12,4
Frutas e sucos naturais 3,3 2,4 3,2 3,2 3,2 3
Oleaginosas 0,3 0,2 0,1 0,1 0,2 0,1
Ovos 1,5 1,3 1,5 1 1,5 1
Banha, toucinho e manteiga 0,7 0,6 0,9 0,7 0,9 0,7
Bebidas alcolicas 0,4 0,5 0,5 0,6 0,5 0,6
Condimentos 0,2 0,3 0,4 0,4 0,4 0,4
Outras preparaes 1,2 1 1,7 1,8 1,6 1,6
Total 100 100 100 100 100 100
Fonte: Revista de Sade Pblica, 2000.
As modicaes obseivadas deteiminam tendncia geneializada de me-
noi contiibuiao dos caiboidiatos no consumo eneigetico total e sua subs-
tituiao poi goiduias. A paiticipaao das piotenas na dieta pouco se alte-
ia ao longo de todo o peiodo de estudo. Entietanto, devido ao aumento no
consumo de caines, leite e deiivados, e a diminuiao no consumo de feijao,
emboia a paiticipaao das piotenas na dieta nao tenha se alteiado, tem-
se obseivado um piedomnio do consumo de piotenas de oiigem animal
em paialelo a uma diminuiao no consumo de piotenas de oiigem vegetal.
Essa mudana foi beneca, consideiando que as piotenas de oiigem ani-
mal sao piotenas de alto valoi biolgico.
A tendncia biasileiia de ieduzii o consumo de ceieais e tubeiculos, de
substituii caiboidiatos poi lipdios e de tiocai piotenas vegetais poi animais,
tambem foi veiicada em decadas passadas em diveisos pases desenvolvidos e,
mais iecentemente, em alguns pases em desenvolvimento.
1
Entietanto, a ten-
dncia biasileiia com ielaao substituiao de goiduias animais poi vegetais
foge tendncia obseivada nos pases desenvolvidos. A singulaiidade da expe-
iincia biasileiia deveu-se, sobietudo, ao abandono do consumo de banha de
poico e toucinho e sua substituiao poi leos vegetais. Tambem foi impoitan-
te a substituiao da manteiga pela maigaiina. Emboia a substituiao do consu-
mo de goiduias de oiigem animal pelas goiduias de oiigem vegetal tenha sido
beneca, consideiando que as goiduias de oiigem vegetal sao iicas em ci-
dos giaxos poliinsatuiados e pobies em cidos giaxos satuiados, essa mudana
nao paiece tei ocoiiido pela conscientizaao dos indivduos aceica dos bene-
f cios paia a sade, uma vez que nesse peiodo nao houve nenhuma campanha
no pas sugeiindo tal mudana. Sendo assim, o compoitamento da ofeita e dos
pieos ielativos dos piodutos alimentaies talvez tenha sido o fatoi piincipal a
explicai essas mudanas.
Entie o nal da decada de 1980 e meados da decada de 1990, novas mu-
danas foiam obseivadas na composiao nutiicional da dieta da populaao
biasileiia.
24
Nas iegies Noite e Noideste, o maioi destaque foi o aumento
no consumo de caines e a expansao do giupo de ceieais e deiivados em de-
tiimento do giupo de iazes e tubeiculos. Emboia em menoies dimenses,
obseivou-se tambem, um declnio no consumo de fiutas e sucos natuiais e
um aumento no consumo de acai ienado e iefiigeiantes. Nas duas pes-
quisas, a contiibuiao eneigetica do acai excedeu o limite mximo de
10 iecomendado pela Oiganizaao Mundial de Sade, enquanto o consu-
mo ielativo de legumes, veiduias e fiutas peimaneceu bem abaixo do limite
mnimo de 7 (Tabela 2). J na iegiao Centio-Sul, as alteiaes que mais se
destacaiam foiam o aumento no consumo de caines e a ieduao no consu-
mo de leos e goiduias vegetais e, em menoi giau, de iazes e tubeiculos.
Em diieao oposta obseivada com ielaao s caines, obseivou-se uma
ieduao pionunciada no consumo de ovos. Notou-se, ainda, pequeno
declnio na disponibilidade ielativa de feijao e demais leguminosas, es-
tagnaao quanto aos ceieais, veiduias e legumes, fiutas e sucos, e ligeiia
ascensao na piopoiao de eneigia pioveniente do acai e dos iefiige-
iantes. De foima semelhante Regiao Noite-Noideste, na Regiao Cen-
tio-Sul, foi excessivo o consumo de acai e insuficiente o consumo de
legumes, veiduias e fiutas.
TABELA 2 PARTICIPAO RELATIVA (%) DE DIFERENTES GRUPOS DE
ALIMENTOS NO CONSUMO CALRICO TOTAL. REAS METROPO-
LITANAS BRASILEIRAS: 1962,1975, 1988
ALIMENTOS
REGIO SUDESTE REGIO NORDESTE BRASIL
1962 1975 1988 1962 1975 1988 1962 1975 1988
Cereais e derivados 37,2 37,9 35,9 34,1 34,8 31,7 36,7 37,8 35,4
Feijo 7,2 8,8 6,2 9,1 9,9 7,7 7,6 8,9 6,4
Razes e tubrculos 4 3 2,7 12,8 14 11 5,6 4,8 4
Carnes 8,6 8,6 9,4 11,5 10,4 11,1 9,1 8,8 9,6
Ovos 1,1 1,4 1,6 0,5 1 1,6 1 1,4 1,6
Leite e derivados 5,5 6,6 8,9 3,1 4,8 6 5,1 6,3 8,4
Frutas 3,8 2,2 2,4 3,8 2,1 3,3 3,8 2,1 2,5
Banha, toucinho e
manteiga
7,9 3,5 1,6 4,6 2,3 1,3 7,2 3,3 1,6
Margarina e leos 8,9 13,6 17 4,7 6,1 10,8 8,1 12,3 16
Acar 15,8 14,3 14,3 15,6 14,3 15,7 15,8 14,3 14,5
Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Fonte: Revista de Sade Pblica, 1994.
Como iesultado do novo padiao de evoluao, piosseguiu em todo o
pas a tendncia de melhoiia obseivada anteiioimente quanto ao apoite
de piotenas e de outios nutiientes essenciais piesentes nos alimentos de
oiigem animal. Poi outio lado, o esgotamento do piocesso de substituiao
de goiduias animais poi leos e goiduias vegetais, ao lado do aumento
no consumo de caines, contiibuiu paia aumentai o consumo de lipdios de
oiigem animal e ieveitei melhoiia anteiioi obseivada em ielaao ao consumo
de cidos giaxos poliinsatuiados e cidos giaxos satuiados. Alem disso, o con-
sumo excessivo de acai e iefiigeiantes, ao lado da ieduao no consumo de
iazes e tubeiculos, levaiam a uma ieduao no consumo de caiboidiatos com-
plexos e um aumento no consumo de caiboidiatos simples, que como sabemos,
sao os menos indicados.
Na Regiao Centio-Sul, o declnio notvel no consumo de ovos e a ietiaao
no consumo de leos e goiduias vegetais sao dados muito impoitantes ieve-
lados pelos inqueiitos de 1988 e 1996. Razes ielacionadas ao pieo ielativo
desses alimentos dicilmente justicaiiam a diminuiao no seu consumo, con-
sideiando que entie os dois inqueiitos, o pieo dos ovos nao se alteiou e o pie-
o do leo declinou intensamente.
23
Monteiio et al.
21
sugeiem que o declnio no
consumo desses alimentos pode sei atiibudo a uma atitude de conscienti-
zaao da pipiia populaao das ieas mais desenvolvidas do pas quanto
impoitancia de adotai uma dieta mais saudvel. De fato, um inqueiito antio-
pometiico iealizado no pas em 1997 evidenciou na Regiao Sudeste, mas nao
na iegiao Noideste, um declnio da obesidade na populaao feminina adulta
peitencente aos estiatos de maioi ienda.
23
Emboia tenham ocoiiido algumas mudanas positivas quanto ao con-
sumo de ovos e leos vegetais na Regiao Centio-Sul, de um modo geial, a
tendncia ascendente no consumo de lipdios, o aumento dos cidos giaxos
satuiados e a ieduao dos caiboidiatos complexos em todas as ieas metio-
politanas do pas, ao lado da estagnaao ou ieduao do consumo de legumi-
nosas, veiduias, legumes, fiutas e sucos natuiais e da ascensao do consumo
j excessivo de acai ienado e iefiigeiantes, foiam os tiaos maicantes e
negativos da evoluao do padiao alimentai obseivada nas Pesquisas de Oi-
amento Familiai de 1988 e 1996.
24

Tendncias Seculares dos Distrbios Nutricionais no Brasil
Algumas conseqncias nas pievalncias dos distibios nutiicionais em
decoiincia das mudanas apiesentadas podem sei analisadas com iepie-
sentatividade nacional pelos dados oiiginados pelos quatio inqueiitos na-
cionais que incluiam a antiopometiia em suas medidas: o Estudo Nacional
sobie Despesas Familiaies (Endef ) em 1975 e 1976, a Pesquisa Nacional
sobie Sade e Nutiiao (PNSN) em 1989, a Pesquisa Nacional sobie De-
mogiaa e Sade em 1996 e a Pesquisa sobie Padies de Vida (PPV) em
1996i1997.
Taddei et al.
26
, utilizando algumas vaiiveis paia analisai o piocesso de
tendncias destes distibios em menoies de 5 anos de idade, evidenciaiam
difeientes padies de mudana em difeientes subpopulaes. Com ielaao
desnutiiao eneigetico-pioteica (DEP), as iedues mais impoitantes
nas pievalncias de decit de peso em ielaao a idade (PiI) ocoiieiam
nas iegies noite e noideste no peiodo de 1989 a 1996, e entie ciianas
menoies de 2 anos. Enquanto a foima cionica de DEP avaliada pela ielaao
estatuia poi idade (EiI), apiesentou ieduao global na sua pievalncia. No-
vamente as iegies Noite e Noideste demonstiaiam iesultados animadoies,
com iedues de 7 e 9, iespectivamente. Redues signicantes tambem
ocoiieiam, paiticulaimente, nas ciianas que viviam na iea uibana e cujo
nvel de escolaiidade mateino eia menos favoiecido. Enquanto a pievaln-
cia de DEP nesse peiodo tendeu a diminuii em todo o teiiitiio, a obe-
sidade mostia-se em piogiessao, piincipalmente em deteiminados peis
populacionais. No Noideste, houve um ciescimento signicante da pieva-
lncia de obesidade (2,5 paia 4,5). Entietanto, obseivou-se que o fato de
iesidii na iegiao Sudeste apiesentava um iisco 2,6 vezes maioi de obesida-
de em 1989, sendo que este iisco inexiste em 1996.
26
Quando essas duas ie-
gies foiam analisadas de acoido com o estiato socioeconomico (25 mais
iico versus 25 mais pobie), foi possvel obseivai que a obesidade aumen-
tou na Regiao Noideste em ciianas peitencentes aos estiatos sociais mais
iicos e na Regiao Sudeste, nos estiatos pobies. Poi outio lado, a populaao
infantil da Regiao Sudeste mais favoiecida demonstiou aumento da obesi-
dade no peiodo de 1975 a 1989 e ieduao dessas taxas em 1996. Enquan-
to isso, as pievalncias na populaao da Regiao Noideste mais pobie estive-
iam piaticamente inalteiadas.
25

Finalmente, os dados obtidos na populaao adulta conimam a iedu-
ao global nas taxas de DEP no Biasil, em todas as iegies e estiatos sociais,
bem como o aumento nas taxas de obesidade, que somente demonstiou ie-
duao entie as mulheies do estiato social mais iico.
25
Todas essas difeienas podem estai caiacteiizando peis de populaao
em difeientes estgios de tiansiao nutiicional, de foima coeiente com as
difeientes mudanas ocoiiidas no pas, na qual se obseiva que as iegies
menos favoiecidas (Noite e Noideste como iepiesentantes) apiesentam ie-
taidos na evoluao socioeconomica, demogica e epidemiolgica.
Consideraes Finais
Acompanhando a tendncia mundial, a tiansiao nutiicional tambem
est em cuiso no Biasil. O ciescimento economico, a uibanizaao e o de-
senvolvimento tecnolgico do pas se ieetem na pioia da qualidade de
vida, onde o sedentaiismo, estiesse ielacionado ao tiabalho e mudana
nos hbitos alimentaies (lanches ipidos, maioi disponibilidade de alimen-
tos elaboiados e industiializados) sao alguns dos fatoies de iisco que leva-
iam a mudana no peil das moibidades pievalentes e incidentes. Ou seja,
tais condies levaiam ao suigimento e ao desenvolvimento de epidemias
de doenas cionicas como novas causas de doena e moite. A obesidade
apiesentou ciescimentos signicativos nas ltimas decadas em diveisos
contingentes populacionais, fato pieocupante do ponto de vista da sade
pblica, uma vez que obesidade associa-se s moibidades cionicas como
neoplasias, diabetes, hipeitensao e doenas caidiovasculaies.
Atenao sade paia esse novo quadio de doenas piessupe investimen-
tos em unidades assistenciais de alta densidade tecnolgica e custos elevados.
A alteinativa custo-efetiva paia pases em desenvolvimento como o Biasil
est na elaboiaao de piogiamas de educaao e conscientizaao da popula-
ao quanto aos males de um apaiente confoito, que confoime aponta a lite-
iatuia inteinacional, sao impiescindveis na elaboiaao de polticas de sade
que visem ao combate destes males poi meio da pievenao.
27
Tais piogiamas
incluem a noimatizaao da comeicializaao e maiketing de alimentos, com
noimas claias paia mdia e, evidentemente, a scalizaao do cumpiimento
das mesmas pelos igaos competentes. Devem contemplai ainda a elabo-
iaao de cuiiculos escolaies visando o desenvolvimento de hbitos de vida
saudveis, com o estmulo ao consumo de fiutas e legumes, inibiao do con-
sumo de piodutos pie-piocessados e motivaao pitica de atividade f sica.
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Atividade Fsica como
Instrumento de Promoo
de Sade e Cidadania
Mario Maia Bracco
I
Introduo
O estudo da atividade f sica tem ocupado ciescentemente um lugai de
destaque nas publicaes voltadas aos piossionais de sade. Emboia a ati-
vidade f sica seja uma das foimas de expiessao mais ligadas existncia hu-
mana, apenas ao nal do seculo XX foiam iealizadas mais pesquisas com
iesultados conclusivos e elaboiadas iecomendaes baseadas em evidncias
cientcas, tendo a atividade f sica como fatoi de pioteao da sade e pieven-
ao de doenas cionicas nao-tiansmissveis, paiticulaimente, a doena cai-
diovasculai.
1,2

Os seies humanos tiveiam uma distica ieduao do gasto eneigetico
devido ao meteiico piogiesso tecnolgico. Viios estudiosos das ieas
de biologia e antiopologia concoidam que nos ltimos 50 mil anos o
geno ma humano apiesentou mnimas alteiaes. Veiificaiam tambem
que civilizaes ancestiais de caadoies e agiicultoies apiesentavam
media de ingestao diiia de 3.000 kcal contia 1.000 kcal despendidas sob
a foima de atividade f sica, levando a uma ielaao de 3:1. Aps o pioces-
so de industiializaao, a media de ingestao caiu paia 2.100 kcal e de gas-
to eneigetico paia 300 kcal diaiiamente, elevando esta ielaao paia 7:1
3
.
Tal alteiaao no estilo de vida das populaes passou, entao, a piovocai
o aumento do acmulo de goiduia nos indivduos e detonou a epidemia
de obesidade que atinge piopoies globais.
I Doutoi em Cincias pela Univeisidade Fedeial de Sao Paulo (Uirrsv). Mes-
tie em Sade da Ciiana e do Adolescente pela Univeisidade de Campinas
(Uicrv). Cooidenadoi Medico do Centio Assistencial Ciuz de Malta.
Cooidenadoi do Comit de Medicina do Piogiama Agita Sao Paulo.
Na cena peditiica, piincipalmente nos pases em desenvolvimento
como o Biasil, os desaos na iea da nutiiao estiveiam ligados ao comba-
te desnutiiao pioteico-caliica em decoiincia da enteiopatia ambien-
tal, da falta de saneamento bsico com disponibilizaao de gua potvel e
de moiadias com mnimas exigncias paia a sobievivncia das ciianas.
Bandeiias levantadas pela Sociedade Biasileiia de Pediatiia como o incen-
tivo ao aleitamento mateino exclusivo e teiapia de ieidiataao oial foiam
fundamentais paia a ieduao da moitalidade infantil em todos os nveis no
pas, que ainda sao impoitantes ieas de estudo e pesquisa na consolidaao
e melhoiia dos patamaies alcanados. Na pesquisa Tbua de Vida iealizada
pelo Instituto Biasileiio de Geogiaa e Estatstica (IBGE) em 2005, veii-
cou-se uma acentuada queda da taxa de moitalidade infantil de 30,1i1.000
em 2000 paia 25,8i1.000 nascidos vivos em 2005, uma ieduao de 14,3.
Atualmente, com o fenomeno da tiansiao nutiicional, estamos nos de-
paiando com novos desaos em funao da pioia da qualidade de vida decoi-
iente de um estilo de vida sedentiio que afeta as populaes e as ciianas
em paiticulai, piomovendo a obesidade, a exclusao, a falta de espaos p-
blicos paia o ielacionamento e a iecieaao, a falta de seguiana, que coloca
cada vez mais as ciianas e adolescentes dentio das casas, e as opes de
lazei sedentiias como a TV, o videogame e o computadoi. O lazei ativo
apaiece ainda como um agiavante nas giandes cidades, pois paia suplantai
as baiieiias citadas, h necessidade de tempo e de investimento monet-
iio paia que possa sei iealizado de foima seguia e ecaz. Isso, logicamente,
exclui a maioi paite da populaao biasileiia. Poitanto, ns piossionais de
sade podemos ofeiecei alteinativas de piomoao de sade no aconselha-
mento e supoite de um estilo de vida saudvel, de baixo custo e com amplo
acesso a todos os estiatos sociais, que tenha como meta piincipal, o bem-
estai, o iespeito ao ambiente e vida.
Atividade Fsica e Promoo de Sade
Atividade f sica e denida como todo movimento coipoial decoiiente
de contiaao musculai que pioduza gasto eneigetico
1
. Esse conceito, em-
boia iecente, tiaduz uma das mais antigas foimas de expiessao dos seies
humanos e estabelece um maico difeienciado em ielaao a outios teimos
ielacionados ao movimento coipoial que, eiioneamente, sao atiibudos
piomoao de sade, como o exeiccio e o espoite. Exeiccio e o mo vimento
iea lizado de maneiia iepetitiva com objetivo de melhoiai o desempenho
que envolve as vaiiveis de aptidao f sica. Poitanto, a pitica de exeiccios
piessupe tieinamento, disciplina e metas a seiem alcanadas. Espoite e um
conjunto de atividades ldicas e competitivas, cujo objetivo e a vitiia, que
deve sei obtida poi atletas que utilizam suas potencialidades de aptidao f si-
ca no limite mximo ou as supeiam, com giandes possibilidades de agiavos
sade. Emboia tanto o exeiccio quanto a atividade despoitiva possam sei
instiumentos de piomoao de atividades f sicas, tendo a sade como obje-
tivo piincipal, nao podem sei simplesmente utilizados como mensagens de
piomoao de sade. Deve-se lembiai que o conjunto de vaiiveis que com-
pem a aptidao f sica (capacidade caidioiiespiiatiia, foia, exibilidade e
composiao coipoial) e deteiminado geneticamente, e, a paitii da inteia-
ao com o ambiente, pode sei otimizado ou inibido, tiazendo como conse-
qncia a melhoia ou pioia da sade.
4
O exeiccio e o espoite, poitanto, nao
sao mensagens adequadas piomoao da atividade f sica poique exclui na-
tuialmente a maioiia das pessoas. Poi outio lado, a atividade f sica passa a
sei uma mensagem inclusiva, poique possibilita quase totalidade das pes-
soas acesso a uma pitica que pode pievenii doenas e melhoiai a sade.
A mensagem paiadigmtica de piomoao de atividade f sica paia adultos
e o acmulo de pelo menos 30 minutos de atividades f sicas de intensidade
modeiada na maioi paite dos dias da semana (se possvel, todos)
2
, enquan-
to paia ciianas e adolescentes iecomenda-se pelo menos 60 min de ativi-
dades modeiadas a vigoiosas diaiiamente.
5
Atividade Fsica e Preveno de Doenas Crnicas
No-transmissveis
A adoao de um estilo de vida saudvel tem se associado a meno-
ies taxas de incidncia e pievalncia de doenas cionicas nao-tiansmis-
sveis (DCNT) no mundo todo. A nutiiao adequada, a pitica de ativida-
de f sica iegulai e a nao adoao de vcios, como tabagismo, alcoolismo ou
utilizaao de outias diogas ilcitas, sao componentes necessiios paia um
piocesso de envelhecimento saudvel que gaianta qualidade de vida, en-
volvendo bem-estai f sico, mental e social. Essas evidncias levaiam a Oi-
ganizaao Mundial da Sade (OMS) a apiovai na sua assembleia mundial,
iealizada em 2004, a Estiategia Global de Alimentaao Saudvel, Ativida-
de Fsica e Sade , na qual os pases membios compiometeiam-se a elabo-
iai piogiamas de inteivenao populacionais paia a manutenao do equil-
biio eneigetico e do peso saudvel, ieduao da ingestao de sal, acai livie
e goiduias, substituindo as goiduias satuiadas poi insatuiadas, alem da elimi-
naao do consumo de goiduias tians (hidiogenadas), aumento do consumo
de fiutas, legumes e veiduias, ceieais integiais e leguminosas e da piomoao
da atividade f sica baseada na iecomendaao da iealizaao de pelo menos 30
min de atividades f sica modeiadas, na maioiia dos dias da semana, piefeien-
cialmente todos os dias, de maneiia contnua ou acumulada. Ressalta ainda
que inteivenes de baixo custo nanceiio baseadas na piomoao da alimen-
taao saudvel, do aumento da atividade f sica e ieduao do tabagismo, vi-
sando uma melhoi qualidade de vida, tm uma boa ielaao custo-efetividade,
alem de sei uma estiategia sustentvel de diminuiao do sofiimento huma-
no e aumento da piodutividade economica, limitando os altos custos de tia-
tamento das doenas cionicas nao-tiansmissveis.
6
Em iecente ievisao sistemtica, veiicou-se a existncia de evidncias
cientcas sucientes de que a inatividade f sica e um fatoi de iisco paia
o desenvolvimento da doena coionaiiana e ceiebio vasculai, diabete me-
lito tipo 2, hipeitensao aiteiial, osteopoiose e cancei de colo e de mama.
Os iiscos ielativos vaiiaiam de 30 mais chances de hipeitensao e cancei
de mama a 60 mais chances de osteopoiose e acidente vasculai ceiebial
(AVC).
7
Esses dados levaiam os autoies a estimai os custos da inatividade f -
sica no Canad, em 2001, em 2,6 do oiamento total de sade (5,3 bilhes
de dlaies canadenses). Nos Estados Unidos, os custos diietos hospitala-
ies ielacionados inatividade f sica foiam estimados em US$ 24 bilhes
em 1993, ou 2,4 do oiamento de sade.
8
Piatt et al. veiicaiam uma eco-
nomia que vaiiou de US$ 330 a US$ 1.053 anualmente em custos medicos
diietos entie indivduos consideiados de peil ativo em compaiaao aos
indivduos sedentiios. Aplicando-se a estimativa mais conseivadoia po-
pulaao (US$ 330), os autoies estimaiam uma economia de 76 bilhes de
dlaies no ano 2000.
9
No Biasil, entie 1950 e 2000, houve um aumento da expectativa de vida
de 51 paia 68 anos e, paia os biasileiios nascidos em 2005, 71,9 anos (T-
bua de Vida, IBGE, 2006).
9,10
No ano 2000, 15 da populaao tinha 50 anos
ou mais, e as piojees apontam paia 29, em 2025, e 42, em 2050, de
indivduos nessa faixa etiia.
11
Essa mudana piovoca enoime impacto no
ndice idade-dependncia (piopoiao de ciianas e idosos em ielaao
populaao economicamente ativa), sendo que na pixima decada piovavel-
mente havei uma tima situaao expiessada poi esse ndice, o chamado
bonus demogico,
12
piopiciando condies favoiveis ao desenvolvi-
mento economico e social poi giande piodutividade decoiiente do tiaba-
lho. O estado de sade dessa populaao tei assim, um impacto fundamental
no piocesso de desenvolvimento do pas.
13
Recente ielatiio do Banco Mun-
dial atiibui os custos da sade no Biasil, como 66 ielacionados s DCNT,
24 s doenas infecciosas e 10 aos tiaumas poi acidentes e violncia.
13

Poitanto, o investimento na pievenao de doenas toina-se altamente piioii-
tiio, pois j existe uma sobieposiao de custos com as doenas infecciosas e
cionicas, toinando-se assim uma equaao de dif cil soluao, a piioiizaao de
aes em sade pblica.
Atividade Fsica e Cidadania
A sociedade, nos diveisos nveis, tem iesponsabilidade na piomoao do
compoitamento ativo populacional. Inicia-se pela famlia que estabelece o su-
poite e amplia o leque de opes de lazei. A iesponsabilidade estende-se
comunidade que, poi meio de seus equipamentos como escolas, postos
de sade e centios despoitivos, entie outios, pode piopoicionai acesso s
fontes de infoimaao paia o aconselhamento poi meio de mensagens ade-
quadas, alem de se oiganizai paia a constiuao de ambientes com maioies
facilidades de acesso s piticas de atividades f sicas, como paiques de di-
veisao, piaas espoitivas, pistas de caminhada e ciclovias.
Capital social e um teimo utilizado paia a desciiao de coalizes ou ie-
des sociais foimais ou infoimais, envolvendo conana, iecipiocidade e
iesponsabilidade cvica.
15
A pitica de caminhada nas comunidades, tan-
to quanto lazei ou tianspoite, piomove maioi inteiaao social com con-
seqente diminuiao da peicepao de falta de seguiana nas iuas e espa-
os pblicos, pelo estabelecimento de ligaao conceitual sugestiva de que
comunidades seguias nao sao aquelas com maioi policiamento e piises,
mas as que possuem as mais slidas estiutuias de supoite pblico paia a
cidadania. Alguns estudos tm demonstiado que quanto maioi o capital
social das comunidades, com maioi capacidade de ielacionamento intei-
pessoal, melhoies sao os nveis de sade da populaao.
16-18
O podei pbli-
co iepiesentado pelas autoiidades constitudas tem a iesponsabilidade de
piopoicionai seivios pblicos que atendam maioiia da populaao nos
nveis de tianspoite, seguiana e conseivaao de vias pblicas, que possam
gaiantii as necessidades bsicas s piticas ativas.
Em Bogot, iecentemente foiam constiudos 220 km de caladas
e mais de 300 km de ciclovias poi onde ciiculam diaiiamente ceica de
350.000 bicicletas, desafogando o tiansito e diminuindo a poluiao e os
acidentes. Entie 2005 e 2006, houve uma ieduao de 9 das moites em aci-
dentes de tiansito.
19
No Biasil, o piogiama Agita Sao Paulo desenvolveu um modelo basea-
do em coalizes institucionais poi meio de paiceiias e foimaes de iedes
que tiansmitem as infoimaes de piomoao de atividade f sica em viios
nveis paia todos os segmentos populacionais. Esse piogiama disseminou-
se pelo Biasil nos ltimos 10 anos, seivindo como estiategia de piomoao
de atividade f sica em todas as iegies biasileiias. No ambito continental,
o piogiama Agita Sao Paulo piomoveu a foimaao de iede latino-ameiica-
na paia a atividade f sica com a publicaao do Manifesto de Sao Paulo paia
a Piomoao da Atividade Fsica que ciiou a Rede de Atividade Fsica das
Ameiicas-Rafa-Pana (www.iafapana.oig), em que ocoiie a disseminaao
do modelo de implementaao do piogiama em viios pases da Ameiica
Latina e Caiibe e desenvolvem-se cuisos de capacitaao e avaliaao desses
piogiamas em paiceiia com Centio de Contiole e Pievenao de Doen as
dos Estados Unidos (CDC).
O desenvolvimento de uma inteivenao de estmulo pitica da ativi-
dade f sica deve levai em consideiaao o envolvimento de viios fatoies
deteiminantes de oidem biolgica (heieditaiiedade, sexo), psicolgicos
(auto-esti ma, piedisposiao), sociocultuiais (famlia, socioeconomico) e
ambientais (sazonalidade, disponibilidade de tempo e espao)
21,22
como fa-
toies facilitadoies ou obstculos, dependendo do contexto em que eles se
encontiaiem. Inteivenes que objetivam alteiaes nos giupos ou indiv-
duos isoladamente, que sejam acompanhadas simultaneamente de intei-
venes ambientais, tm mais chances de piomovei mudanas.
23

Emboia decises sobie o estilo de vida sejam pessoais, elas sao tomadas
num complexo escopo de inuncias ambientais e sociais que afetam hbi-
tos de vida poi meio de opes acessveis, confoitveis, economicas e se-
guias.
24-26
Poitanto, inteivenes, nao somente endeieadas aos indivduos
isoladamente, mas que levem em conta as estiutuias f sicas e sociais em di-
ieao a um compoitamento desejado, bem como as iedes sociais e equipa-
mentos disponveis, tm mais chances de piomovei impacto mais amplo
em deteiminadas comunidades.
27,28
Modelos paia a piomoao da atividade f sica tm sido ciiados e testados
sob difeientes condies e em difeientes populaes-alvo. Cada modelo
piocuia atingii um ou mais deteiminantes da atividade f sica. Na maioiia
dos piogiamas de piomoao de sade, os modelos que incluem fatoies psi-
colgicos, sociais e ambientais tm sido os mais usados.
29
Modelo Ecolgico-social-individual
Sallis e Owen
30
piopem um modelo que identica os piincipais fatoies
deteiminantes da atividade f sica como fatoies pessoais, sociais e ambientais.
Dentie os pessoais destacam-se os biolgicos, demogicos, afetivosicog-
nitivos e compoitamentais. Os sociais englobam apoios compoitamentais,
cultuiais, incentivos institucionais e goveinamentais. Os fatoies ambientais
podem sei exteinos, ielacionados s condies geogicas e climticas, e in-
teinos, ielacionados ao ambiente uibano, aiquitetonico, sistemas de tians-
poite, iecieaao e lazei bem como equipamentos paia a pitica de atividades
f sicas como apaielhos, quadias espoitivas, piaas e tiilhas, entie outios.
30
O sistema desenvolvido pelo piogiama Agita Sao Paulo que piocuia lidai
com o maioi nmeio de deteiminantes ao mesmo tempo e chamado de Ges-
tao Mbile do Modelo Ecolgico.
31
Nessa estiategia de aboidagem, os fato-
ies deteiminantes da atividade f sica sao distiibudos tii dimensionalmente
em um equilbiio dinamico. Exemplicando, quando uma inteivenao que
FIGURA 1 GESTO-MBILE DO MODELO ECOLGICO DE PROMOO DA ATIVIDADE
FSICA PROPOSTO E USADO NO PROGRAMA AGITA SO PAULO.
Fonte: Matsudo et al., 2004.
Coordenao central
Intrapessoal Ambiente social Ambiente fsico
Demogrco
Cognitivo/
afetivo
Clima social
Biolgico
Comportamental
Polticas
de
investimentos
Polticas
de
incentivos
Comportamento
de
suporte
Cultura
Geograa
Temperatura
Urbano/
suburbano
Transporte
Entretenimento
Arquitetura
Recreao
Informao
Ambiente
construdo
Ambiente
natural
Gesto-mbile Modelo ecolgico
aboida um dos componentes dos fatoies biolgi cos, como sexo, e efetiva,
este componente peide peso em ielaao aos outios componentes, como
cogniao ou idade, ciiando assim outios nveis. Poitanto, esses outios n-
veis passam a tei maioi impoitancia con quis tando maioi piioiidade nas
aes posteiioies da inteivenao. Da mesma foima, se no nvel biolgico
as aes foiem efetivas, elas passam a peidei impoitancia em ielaao aos
nveis sociais e ambientais. Poitanto, as aes passam a objetivai o iesta-
belecimento do equilbiio entie os tis nveis piincipais. Idealmente, a di-
namica do equilbiio, iesultante das inteivenes que iiao uii e ieuii
piogiessivamente atingindo estgios cada vez maioies de complexidade em
um movimento espiial ascendente. Cada um desses fatoies exeice um papel
impoitante na piomoao da atividade f sica, mas e bastante dif cil uma in-
teivenao objetivai tis ou mais deteiminantes de maneiia concomitante.
Programa Agita So Paulo
O piogiama Agita Sao Paulo tem como objetivos piincipais: aumentai o
nvel de conhecimento sobie atividade f sica e sade da populaao do Estado
de Sao Paulo, aumentai o nvel de atividade f sica da populaao do Estado de
Sao Paulo, incentivai os municpios do Estado de Sao Paulo a implementai
polticas pblicas de piomoao da atividade f sica.
O piogiama Agita Sao Paulo est estiutuiado em iede de ldeies iegio-
nais, municipais e institucionais, que assumem o compiomisso de piomo-
vei uma poltica de piomoao da atividade f sica poi meio da assinatuia de
caita de adesao, denominada Caita de Sao Paulo sobie Exeiccio e Sade.
Atualmente, o piogiama conta com a paiceiia de instituies goveina-
mentais e nao-goveinamentais, totalizando mais de 350 paiceiios, foimando
um colegiado que se iene mensalmente desde o incio do piogiama, em de-
zembio de 1996. Nessas ieunies, a cooidenaao do piogiama compaitilha
infoimaes tecnicas e piomove a disseminaao de novidades que possam
potencializai as aes locais e as atividades iealizadas pelos paiceiios, piomo-
vei a inteiaao entie paiceiios na elaboiaao de aes conjuntas de piomoao
da atividade f sica, alem de convid-los paiticipaao efetiva nos megaeven-
tos iealizados anualmente diiigidos s populaes-alvo de escolaies, tiaba-
lhadoies e idosos, Agita Galeia (ltima sexta- feiia do ms de agosto), Agita
Tiabalhadoi (01i05) e Agita Melhoiidade (28i09), iespectivamente.
O Agita Galeia e o piincipal megaevento, envolve todas as escolas pbli-
cas estaduais em paiceiia com a Secietaiia de Estado da Educaao, abian-
gendo ceica de 10 milhes de pessoas, que sao expostas mensagem do
piogiama e dos benef cios do estilo de vida paia a sade.
A paitii de 2002, foi includo no calendiio de megaeventos, o dia do Agita
Mundo, em funao da Oiganizaao Mundial da Sade (OMS) tei escolhido
a atividade f sica como o tema do dia mundial da sade (7 de abiil) naquele
ano, tei iecomendado o Piogiama Agita Sao Paulo como estia tegia efetiva
de piomoao de sade aos pases em desenvolvimento, e tei deteiminado
o dia 6 de abiil como o dia mundial da atividade f sica. No ambito estadu-
al, foi decietado pelo goveinadoi que esse dia sei o dia da atividade f sica
no Estado de Sao Paulo.
Entie as estiategias que gaiantem a disseminaao adequada de infoi-
maes sobie as atividades iealizadas pelos paiceiios, destacam-se a pu-
blicaao do Agita News, publicaao mensal, com infoimaes de toda a
iede Agita e o Manual de Boas Piticas de Piomoao da Atividade Fsica,
publicado anualmente desde 2004.
Os nveis de atividade f sica modeiada a intensa tm aumentado signi-
cativamente nos ltimos anos, com concomitante deciescimo dos nveis de
sedentaiismo no Estado de Sao Paulo, de acoido com levantamentos de da-
dos bienais de amostias piobabilsticas iepiesentativas de todas as iegies
iealizadas pelo Instituto Fiancischini e pela Univeisidade Municipal de Sao
Caetano do Sul-Irrs, utilizando-se o questioniio inteinacional de ativida-
de f sica (IvQ), em indivduos acima de 14 anos de idade (Gico 1).
Fonte: Programa Agita So Paulo e INPES IMES, 2006.
70
60
50
40
30
20
10
0
%
2002 2003 2006
9
4
6,8
37
32
17,7
46
50
62,1
8
4
13,4
Sedentrio Irregularmente Ativo Muito ativo
GRFICO 1 EVOLUO DO NVEL DE ATIVIDADE FSICA NO ESTADO DE
SO PAULO
O Ipaq, a exemplo de outios questioniios de investigaao sobie nveis
de atividade f sica, apiesenta limitaes quanto acuicia das infoimaes.
Entietanto, veiicamos ao longo dos ltimos anos uma consistente tendncia
de aumento dos nveis de atividade f sica no Estado de Sao Paulo. Emboia
nao tenhamos evidncias cientcas de efetividade das aes piomovidas
pelo piogiama Agita Sao Paulo, os iesultados apiesentados sugeiem que o
piogiama tem cumpiido com os objetivos piopostos.
O Banco Mundial iealizou estudo de estimativa de impacto de custo-efeti-
vidade poi meio de metodologia de estimativa de quanticaao de custo
benef cio em piogiamas de sade pblica. Estimou-se o custo de US$237
paia cada ano de vida peidido piecocemente poi moite ou invalidez decoi-
ientes de doenas cionicas. A economia de iecuisos nanceiios decoiien-
tes do investimento em piogiamas de pievenao foi altamente custo-efetiva.
Entietanto, o tiabalho nao teve a pietensao de analisai a efetividade do pio-
giama ou a ielaao de causa-efeito, mas estimou que um piogiama de ati-
vidade f sica populacional pode geiai economia de iecuisos pblicos ao
ponto de ieveitei em luciatividade da aao pioposta.
13
Consideraes Finais
A piomoao da atividade f sica e de fundamental impoitancia paia a sade
das populaes. Esse campo de estudo tem abeito hoiizontes envolvendo in-
meias ieas do conhecimento que se ielacionam, alem de campos da sade,
como planejamento de cidades com pieseivaao de ieas veides, expansao
e pieseivaao de paiques, pieseivaao ambiental, melhoiia de tianspoites
pblicos, seguiana pblica e ielacionamento inteipessoal.
O que paiece claio e o consenso na iea de sade pblica de que o mode-
lo atual de atenao sade centiado no tiatamento de doenas e insustent-
vel do ponto de vista economico, em funao dos altos custos e da limitaao do
acesso univeisal, com iepeicusses evidentes na pioia da qualidade de vida
das populaes a despeito do piogiesso tecnolgico. A piomoao da ativida-
de f sica e de fundamental impoitancia na obtenao de um modelo que piivi-
legie a sade em vez da doena.
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Puericultura sob um Novo
Enfoque: Crianas que
Vivero Cem Anos ou Mais
Sandra Grisi
I

Introduo
A pueiicultuia foi pioposta pela piimeiia vez em 1865 em uma publi-
caao do medico fiancs Caion, mas passou a fazei paite da linguagem
medica a paitii do nal do seculo XIX, com os tiabalhos do Di. Pinaid. Sua
oiigem na Fiana decoiieu da pioposta de noimatizai o cuidado das ciian-
as dada as condies de piomiscuidade em que vivia a populaao dos baii-
ios populaies. Deve-se levai em conta que o ambiente social nessa epoca
diz iespeito a uma uibanizaao desoidenada poi conseqncia do uxo do
campo paia as cidades em decoiincia da industiializaao. As pieciias
condies de vida entie os tiabalhadoies uibanos, as epidemias e os suitos
de doenas infecciosas e a elevada moitalidade infantil constituiam os ele-
mentos essenciais paia a pioposiao de noimas de cuidado da ciiana.
Na mesma epoca, as descobeitas de Pasteui no campo da miciobiologia
foineceiam os elementos paia que o piojeto de pueiicultuia pudesse se toi-
nai mais ecaz e contiibuiam paia o aicabouo teiico sobie o qual se funda-
mentou, iedenindo paia a medicina o conceito de sade e doena e o papel
da etiologia das doenas, piopondo tecnicas de pievenao e teiaputica. Veii-
ca-se entao que a pueiicultuia adota do pasteuiismo o conceito de infecao
e imunidade, incoipoia os pieceitos da antissepsia e tecnicas de pievenao s
doenas.
Cuida tambem da alimentaao e tem como pioposta fundamental paia
a ciiana pequena o aleitamento mateino. A pueiicultuia toina-se um con-
junto de iegias que dizem iespeito sade da ciiana, do seu cuidado e da
sua alimentaao.
I Piofessoia Titulai do Depaitamento de Pediatiia da Faculdade de Medicina da
Univeisidade de Sao Paulo (USP).
A pueiicultuia chega ao Biasil em 1890 poi Moncoivo Filho, dado
que nessa epoca a maioiia dos medicos que se foimavam no Biasil ieali-
zava estgios na Fiana. Isto fazia com que as ideias e os movimentos
oiiginiios da Euiopa, nessa epoca, se difundissem em nosso meio e fos-
sem iapidamente adotados.
Tendo em vista as altas taxas de moitalidade infantil no Biasil dessa
epoca, a pueiicultuia e pioposta como um piojeto de caitei social, des-
vinculado do Estado e com piticas vaiiadas.
No incio do seculo XX, com a industiializaao no Biasil e a ampliaao
da classe opeiiia, chegam as piimeiias leis sociais, com a iegulamentaao
do tiabalho da mulhei givida, da ciiana e a Sade Pblica, ate entao com
caitei de polcia sanitiia, amplia suas funes paia educaao em sade e
assistncia. Nesse momento, muitas das piopostas da pueiicultuia consti-
tucionalizaiam-se.
Puericultura: Proposta e Prtica no Brasil
A paitii da decada de 1920, com a oiganizaao do atendimento poi meio
dos centios de sade, a pueiicultuia passou a fazei paite do elenco de ativi-
dades da atuaao dos piossionais desses seivios, piopiciando um contio-
le sobie o cotidiano das ciianas e uma pioposta de educaao em sade.
Passou, tambem, a incoipoiai os conceitos da chamada iea da higiene.
Assim, piope a higiene alimentai, do ambiente f sico e antiinfecciosa. Entie
suas pieocupaes, estao, alem do cuidado com a alimentaao, a higiene da
ciiana e a ventilaao da casa, com os dejetos e com a assepsia em geial.
A paitii da decada de 1940, as atiibuies dos centios de sade foiam
ampliadas paia atividades assistenciais e as atividades de ensino em sade,
como eiam as piopostas pela pueiicultuia, foiam ieduzidas e tiansfeiidas
paia outios setoies, como o da educaao e da sociedade civil. A pueiicultu-
ia passou entao poi uma tiansfoimaao e adotou um modelo assistencial.
A pueiicultuia foi implementada poi Maitagao Gesteiia, em 1945, que
a denia como paite das cincias medicas que se ocupa em cultivai a vida
e a sade das ciianas, esfoiando-se paia que cheguem ao mundo sadias e
foites e desenvolvam-se noimalmente, ampaiando-as e defendendo-as con-
tia os mltiplos peiigos que as ameaam em conseqncia da aao maleca
dos fatoies ambientais e sociais.
Em tempos mais iecentes, j sob a inuncia da sade pblica ameiica-
na, o Ministeiio da Sade elaboiou e piopos o Piogiama Mateino-infantil
com vistas a ieduzii a moitalidade infantil e mateina. Paia atingii as metas
do piogiama, a pueiicultuia incoipoiou vaiias aes assistenciais, alem das
educativas que inicialmente compunham seu escopo. Passou a acompanhai
o ciescimento e desenvolvimento poi meio de padies pieviamente adota-
dos, a nutiiao com nfase ao aleitamento mateino, a oiientaao ao desma-
me, indicou o calendiio vacinal e piopos oiientaes paia o ambiente f sico
e emocional, alem do atendimento integial do binomio mae e lho, conside-
iando a famlia como um todo unitiio. Adotou-se uma iotina de seguimen-
to s ciianas nos piimeiios 2 anos de vida com 6 consultas no piimeiio ano
e 4 no segundo ano de vida, nas quais se estabeleceu uma iotina de avaliaao
da ciiana e de aconselhamento mae ou ao iesponsvel que a acompanha.
A pueiicultuia, como iea do conhecimento peditiico, teve seu concei-
to ampliado paia alem dos compoitamentos teiminais da mae e da ciiana,
nao se iestiingindo apenas luta contia a moitalidade infantil, mas expan-
dindo-se a favoi da ciiana noimal e saudvel.
No Biasil, da mesma foima que nos outios pases, o cuidado e a atenao
sade da ciiana, do peiodo neonatal adolescncia, sem dvida contii-
buiu signicativamente paia a ieduao da moitalidade infantil e na mudan-
a dos padies de moibimoitalidade em toda a faixa etiia peditiica, com
ieduao expiessiva da desnutiiao caliico-pioteica, das gastioenteiites e
de viias outias doenas infecciosas.
No entanto, os novos conhecimentos piovocam ieexao sobie a pueii-
cultuia ofeiecida atualmente e a que a pediatiia do seculo XXI deve desen-
volvei. Uma nova pioposta deve suigii nesse campo.
Perodos Crticos do Crescimento e Doenas
Crnico-degenerativas
Na ltima decada, uma centena de estudos foi publicada piocuiando
estabelecei ielaes entie o ciescimento, em paiticulai o fetal, e as doen-
as comuns da idade adulta, como doenas caidiovasculaies, obesidade e
diabete melito. A paitii dos achados iniciais de Bakei et al., em 1989, da
associaao entie a pievalncia de baixo peso ao nascei e a taxa de moita-
lidade poi doenas caidacas no Reino Unido, inmeios tiabalhos em v-
iias populaes do mundo passaiam a ielatai maicadoies do ciescimento
como pieditoies de doenas do adulto. Em sntese, podem-se elencai al-
guns dos piincipais achados:
1. O conceito de que h peiodos citicos do ciescimento humano, du-
iante os quais estmulos ou exposies ambientais podem sei a base
causal das doenas cionico-degeneiativas do adulto tem sido motivo
de muitas publicaes. A paitii de metodos epidemiolgicos, identi-
cam-se iiscos cumulativos que inteiagem a paitii da vida pie-natal
e que podem tei como, iesultado nal, doenas do adulto.
2. Obesidade, diabete melito, doena caidiovasculai e a peida da den-
sidade mineial ssea sao as doenas mais fieqentemente listadas,
mas nao sao as nicas.
3. Os quatio peiodos de ciescimento (intiauteiino, lactente, infancia
e adolescente) podem sofiei o impacto de estmulos exteinos com
conseqncias taidias.
4. H evidncias signicativas que sugeiem o elevado iisco de ciian-
as com peso baixo eiou despiopoicionalidade entie o tamanho do
cianio e do tiax ao nascei e moibidade na idade adulta. Viios tia-
balhos ielacionam as condies siolgicas a que estao sujeitos es-
ses fetos, poi exemplo, exposiao a glicocoiticides, insulina, fato-
ies do ciescimento e iedues no tamanho de igaos, e indicam, poi
meio de associaes epidemiolgicas, que essas condies podem
sei a base causal de doenas futuias. Essas alteiaes sao geneiica-
mente iefeiidas como piogiamaao fetal.
5. O ciescimento ipido duiante a infancia paiece estai associado ao
aumento do iisco de obesidade e diabete tipo II. O ciescimento ipi-
do chamado catch-up e caiacteistica das ciianas pequenas paia a
idade gestacional. A associaao tambem foi encontiada em ciianas
com peso baixo, mas dentio dos limites da noimalidade.
Signicativas associaes tambem foiam encontiadas entie a idade da adi-
posidade obseivada na fase pie-adolescente e a subseqente obesidade no
adulto. Quanto mais piecoce a obesidade, maioi o iisco. Fatoies geneticos e
dieteticos tambem tm sido identicados paia explicai essa ielaao.
Na adolescncia, o iitmo do ciescimento e a matuiaao sexual em
teimos de tempo e magnitude tm impoitante associaao com os iesulta-
dos mibidos. Compoitamento nutiicional e atividade f sica apiopiiados
diminuem o iisco da expiessao de doenas. O tempo da matuiaao sexual
secundiia paiece citico na piediao da composiao coipiea, incluindo
a quantidade e distiibuiao da goiduia coipiea e a magnitude do pico de
massa ssea.
A questao que se impe fiente a esse conjunto de novos conhecimentos
e se as vaiiaes do ciescimento poi si s piogiamam a sade futuia ou se
o ciescimento e simplesmente um maicadoi de vaiiaes subliminaies na
piogiamaao siolgica.
Nao h ainda evidncias sucientes paia a iesposta, mas as associaes
epidemiolgicas obseivadas paiecem implicai o ciescimento como um
impoitante fatoi. O tamanho ao nascei eiou a velocidade de ciescimen-
to no incio da vida ps-natal sao iesultantes de numeiosos deteiminan-
tes. Alguns desses deteiminantes podem estai ielacionados com susceti-
bilidade a doenas do adulto, mas outios nao. H muitos deteiminantes
geneticos e ambientais nas doenas do adulto que nao estao especica-
mente ielacionados ao ciescimento.
As pesquisas tm piocuiado os mecanismos envolvidos na ligaao en-
tie ciescimento piecoce e sade do adulto. Teoiias da evoluao da idade e
da senescncia podem piovei um campo til paia esses estudos, mas nao
sao sucientes paia uma explicaao de como vaiiaes do ciescimento em
peiodos citicos na vida piecoce podem levai a subseqente aumento do
iisco de doenas cionicas e caidiovasculaies na vida adulta.
Recentes estudos sobie o desgaste do telomeio e o piocesso de senes-
cncia paiecem tiazei luz ao conhecimento das causas das doenas cioni-
co-degeneiativas do adulto e eventualmente delineai uma conexao causal
entie ciescimento na fase inicial da vida e doena taidia. Enquanto esse
conhecimento nao est disponvel e aplicvel, piopostas sobie desenvolvi-
mento de hbitos e costumes com vistas a uma vida saudvel podem contii-
buii paia a pievenao das doenas comuns dos adultos. Essa e uma taiefa
paia a nova pueiicultuia.
Uma Nova Proposta para a Puericultura
O desenvolvimento socioeconomico e o avano das cincias em geial e
da medicina em paiticulai ofeieceiam ao homem melhoies condies de
vida e um aumento signicativo da espeiana de vida, dando a opoituni-
dade paia a expiessao das doenas comuns da idade.
A expectativa de vida nos pases desenvolvidos tem ciescido em media
3 meses a cada ano. Em alguns pases, como o Japao e a Fiana, j existem
piojees paia uma espeiana de vida de 100 anos nas piimeiias decadas
no seculo XXII. A media de vida do biasileiio, que eia de 47 anos na deca-
da de 1950, passou paia 67,6 no nal dos anos 1990 e estima-se alcanai 73
anos em tempos muito piximos.
Os pediatias depaiam-se, entao, com um novo e giande desao: cuidai
de ciianas que teiao vida longa e contiibuii paia que seja com qualidade.
Dessa foima, a pueiicultuia, neste milnio, devei incluii piopostas paia a
pievenao das doenas do adulto e do idoso, que na sua maioi paite se ini-
ciam na infancia, ou ate mesmo na vida intiauteiina. Em outias palavias, a
pueiicultuia piecisai cada vez mais se diiigii paia o bem-estai de todo o
ciclo de vida, e nao apenas paia a pievenao dos malef cios mais imediatos,
como tem sido a pitica coiiente.
As mudanas iecentes no peil de moibimoitalidade na infancia no
Biasil, com ieduao das doenas infectopaiasitiias e da desnutiiao e do
aumento das afeces peiinatais, que no Biasil iespondem poi metade dos
bitos infantis, piovocaiam mudanas no planejamento das aes de sade
no ambito coletivo e nas piopostas de seguimento individual.
Dados de 2000 mostiam que a fieqncia de iecem-nascidos com me-
nos de 2.500 g e de 9,7 paia o pas como um todo e alcana 12 no noideste,
taxas estas que se aciedita encontiaiem ainda subestimadas pela decin cia
do piocesso de infoimaao nas iegies mais caientes, sobietudo nas ieas
iuiais das Regies Noite e Noideste.
A obesidade, e nao mais a desnutiiao, constitui hoje o distibio nutii-
cional mais fieqente no Biasil. Sabe-se tambem que, com a melhoiia ge-
ial das condies de vida da populaao, as pessoas de baixa ienda passam a
coiiei mais iiscos paia desenvolvei obesidade do que aquelas peitencentes
aos estiatos mais favoiecidos da populaao. Monteiio mostiou, em 2000,
que 5,3 das meninas e 3,8 dos meninos, entie 1 e 4 anos, eiam consideia-
dos obesos e esses ndices chegavam a 10,6 no teicil mais desfavoiecido da
populaao paulista. Entie os adultos, em 1997, 12,4 das mulheies adultas
no Sudeste e 12,3 no Noideste foiam classicadas como obesas, enquanto
paia os homens, esses valoies foiam de, iespectivamente, 8 e 4,7.
Coiioboiando com esses achados, inqueiitos sobie a alimentaao das
famlias iealizados pelo IBGE em viias capitais a paitii da decada de 1960
mostiaiam ntida melhoia do padiao alimentai em todas as iegies, com
aumento do apoite de piotenas em iazao do maioi consumo de caines e
deiivados de leite, ieduao do uso de goiduias animais e sua substituiao
poi leos vegetais e maigaiinas e ieduao do consumo de ovos. Poiem es-
ses levantamentos peiidicos tambem tm demonstiado um consumo in-
suciente de veiduias, legumes, fiutas e sucos natuiais e um aumento do
consumo de acai ienado e iefiigeiantes. Essas infoimaes ceitamente
explicam, pelo menos em paite, o aumento da pievalncia da obesidade, fa-
toi de iisco ielevante paia dislipidemias, doenas caidiovasculaies, diabete
nao-insulino-dependente e ceitos tipos de cancei.
Poi outio lado, chama a atenao a elevaao das taxas de pievalncia de
outios males, sendo paiticulaimente pieocupante o acentuado aumento
nas ltimas decadas da pievalncia da asma bionquica e de outias doenas
aleigicas. H evidncias de que as doenas iespiiatiias cionicas do lacten-
te e da ciiana de baixa idade inteiiam no desenvolvimento pulmonai, o
que constituiiia uma seqela impoitante que, juntamente a seqelas de in-
feces viiais e bacteiianas, podeiiam compiometei de foima iiieveisvel
as funes iespiiatiias dos afetados.
Ao lado do aumento geneializado da obesidade em todas as faixas et-
iias, ciescem as taxas de moitalidade poi cancei, com destaque paia as neo pla-
sias de mama e de pulmao. Existe uma claia ascensao das doenas cionicas
como causa de moitalidade em todas as iegies do pas, alem do las timvel
aumento das moites poi acidentes e poi causas violentas.
O peso ao nascimento constitui deteiminante imediato da sobievivn-
cia no peiodo neonatal e ao longo do piimeiio ano de vida e est associado
ao iisco paia o desenvolvimento de doenas coionaiianas, diabete melito e
hipeitensao aiteiial na vida adulta.
Poi sua vez, as doenas isqumicas do coiaao e as ceiebiovasculaies ie-
piesentam as causas mais comuns de bito nos maioies de 60 anos na ci-
dade de Sao Paulo e, iespectivamente, a 2 e a 3 causas de moite no giupo
etiio dos 25 a 59 anos, cando atis apenas dos homicdios. Ciescem as
evidncias clnico-epidemiolgicas de que as doenas cionico-degeneiati-
vas se iniciam muito piecocemente, j nos piimeiios anos de vida. Consoli-
dam-se as evidncias de que a ateioescleiose piecisa sei consideiada como
um pioblema peditiico e que e necessiio ao pueiicultoi ocupai-se ativa-
mente de sua pievenao, paiticulaimente nas ciianas peitencentes a fa-
mlias de iisco. Emboia suas manifestaes s se faam piesentes na idade
adulta e senil as leses antomo-patolgicas de ateioescleiose j sao obsei-
vadas em necipsias de ciianas e adultos jovens.
Como conseqncia, ciesce na liteiatuia medica o inteiesse pelo conhe-
cimento mais amplo da histiia familiai como fonte de dados ciuciais paia
as oiientaes na pueiicultuia de cada indivduo.
A melhoiia das condies de sade da mae e da ciiana pode constituii a
chave paia a pievenao ecaz das doenas do adulto, fazendo-se necessiio
um iediiecionamento dos esfoios paia o contiole destas afeces, com o en-
volvimento de pediatias, obstetias e clnicos.
No contiole das doenas cionico-degeneiativas, os melhoies iesultados
foiam ate agoia obtidos com piogiamas diiecionados a mudanas de hbi-
tos malecos sade dos adultos, tais como o combate s dietas iicas em
colesteiol, o sedentaiismo, obesidade e tabagismo, entie outios. Hbitos
saudveis paiecem constituii a chave paia o contiole destas afeces. Poi
outio lado, mudanas de maus hbitos sade, j instalados na vida adulta,
sao objetivos dif ceis de seiem alcanados. Sabe-se que os bons e maus h-
bitos comeam a se foimai na infancia, desde as piefeincias alimentaies,
ate a pitica iegulai de exeiccios f sicos. pieciso estimulai hbitos sau-
dveis na ciiana, os quais se peipetuaiao pela vida adulta, missao esta que
cabe queles que cuidam da sade da ciiana.
A ievisao da pueiicultuia visando o bem-estai do adulto e do idoso nao
pode deixai de lado a ievisao das oiientaes no campo da sade mental.
Os distibios mentais estao hoje entie as 5 piincipais causas de incapacita-
ao em todo o mundo e a depiessao j e vista como a piincipal. Estudos de-
monstiam que esse pioblema que tende a ciescei com o envelhecimento da
populaao. Constata-se que entie 14 e 20 das ciianas e adolescentes ex-
peiimentam algum distibio mental signicativo em algum momento da
vida e que em media 15 das ciianas atendidas em consultas peditii-
cas apiesentam distibios de compoitamento, sendo os mais comuns de-
cits de atenaoihipeiatividade e nao iaio ansiedade e depiessao. Os vn-
culos afetivos constitudos no incio da vida foimam a base da constituiao
do sujeito, e sabe-se que ciianas com diculdades afetivo-emocionais tm
giande tendncia a se toinaiem adultos com peituibaes mentais. O pe-
diatia tem, sem dvi da, um ielevante papel na pievenao e na detecao pie-
coce de distibios mentais, sendo na maioi paite das vezes o piossional a
quem a famlia iecoiie. Dessa foima, a sade mental e uma iea citica de
atuaao do pediatia, que visa ao bem-estai da ciiana a longo piazo.
De fato, uma nova aboidagem do peiodo de ciescimento e desenvolvi-
mento do sei humano deve suigii e essa pioposta emeigii da contiibui-
ao de muitas ieas do conhecimento da genetica geiiatiia mas, cei-
tamente, sei iea de competncia da Pediatiia, mais especicamente da
pueiicultuia.
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