desde el punto de vista refractivo, en que aporta ms de las dos terceras partes de la potencia refractiva total del dioptrio ocular (1). Consecuentemente, podemos imaginar el importante papel que desem- pea la crnea en la correcta formacin de la imagen retiniana. El estudio y caracterizacin mediante anlisis topogrfico de la crnea se ha convertido ltimamen- te en una prueba imprescindible dentro de la batera de pruebas diagnsticas en la consulta oftalmolgica. Bsicamente ello ha sido debido a los grandes avan- ces y popularidad experimentada por la ciruga refractiva corneal. El incremento del volumen de pacientes interesados en asumir la emetropia median- te ciruga refractiva corneal ha supuesto un aumento en la incidencia de diagnstico de patrones topogr- ficos asimtricos, compatibles con formas incipientes de ectasia corneal (2). Por un lado, la necesidad de realizar una exhaustiva seleccin del ptimo paciente candidato a la ciruga refractiva (2), y por otro, la aparicin de alteraciones localizadas en la superficie corneal secundarias a la ciruga refractiva, especialmente la ectasia iatrognica o postquirrgica, han originado la demanda de instru- mentos de alta precisin y fiabilidad en la caracteriza- cin de la potencia y forma de la crnea (3,4). Ello ha condicionado la aparicin de una gran can- tidad de topgrafos computerizados disponibles comer- cialmente, permitiendo la minuciosa caracterizacin de la crnea mediante una gran variedad de formatos (3). Dado que cada fabricante justifica la necesidad de modelizar la superficie corneal mediante el software especfico que incorpora su instrumento, la seleccin de la mejor opcin diagnstica supone frecuentemente un gran dilema (3). Precisamente por este motivo es necesario que el clnico conozca las caractersticas tcnicas del ins- trumento con el que trabaja para poder optimizar su rendimiento, as como diferenciar los patrones topo- grficos normalizados de aqullos que sugieran posi- bles cambios estructurales de carcter patolgico (5,6). UTILIDAD DE LA TOPOGRAFA CORNEAL La gran cantidad de aplicaciones clnicas que pre- senta la topografa corneal, la han convertido en una prueba de vital importancia dentro de la consulta oftal- molgica. Las principales aplicaciones y ventajas que presenta frente a otros procedimientos de medida de la superficie corneal las podramos resumir en: A) Caracterizacin de una mayor superficie corneal que la que proporcionan los queratmetros, obteniendo mayor informacin de la crnea medio-perifrica y perifrica, permitiendo una mejor adaptacin (especial- mente en los casos ms complicados) de lentes de con- tacto (LC) y una mejor monitorizacin del paciente intervenido de ciruga que compromete la crnea. B) Obtencin de ndices cuantitativos acerca del comportamiento de la crnea, permitiendo la identifi- cacin precoz de patrones ectsicos. C) Incorporacin de softwares especficos de ayuda en la adaptacin de LC, permitiendo asesorar al contac- tlogo acerca de la lente ms adecuada atendiendo a las caractersticas de la superficie corneal, as como valorar el hipottico fluorograma de la lente selccionada. D) Posibilidad de obtener valores queratomtricos ms precisos incluso en crneas altamente distorsiona- das, por ejemplo tras queratoplastia (QP), donde sera imposible obtener una medida fiable con los querat- metros clsicos, confiriendo una mayor precisin en la seleccin de la lente intraocular (LIO) a implantar en pacientes pseudofquicos. Seguidamente trataremos de ilustrar las caractersti- cas fundamentales del patrn topogrfico normal, as como las principales variables que el oftalmlogo ha de tener en cuenta al observar un mapa topogrfico. Asi- mismo, realizaremos previamente un escueto esbozo de los principales sistemas topogrficos atendiendo al mecanismo de adquisicin de la imagen que presentan para poder conocer las caractersticas y limitaciones de cada uno de ellos. TIPOS DE TOPGRAFOS COMPUTERIZADOS Cada uno de ellos intenta representar de la forma ms precisa la morfologa corneal, utilizando para ello Captulo 5.1 Topografa de la ectasia corneal Miguel J. Maldonado Lpez, Juan C. Nieto Fernndez diferentes algoritmos y sistemas de adquisicin/captura de imgenes. La topografa corneal computerizada ha permitido la evaluacin del comportamiento de la crnea de un modo cuantificable y reproducible (4). Fundamentalmente existen dos tipos de sistemas de adquisicin de imgenes y un tercero que resulta de la combinacin de los anteriores: A) Sistemas de Reflexin. Utilizan la informacin que se desprende al reflejar el patrn de los discos de Plcido sobre la crnea. El anlisis de los datos se basa en la crea- cin de algoritmos axiales o sagitales, que consideran la crnea como una superficie esfrica (4). Las limitaciones de este tipo de sistemas han sido ampliamente abordadas (4,7-11), siendo las ms importantes el error de desviacin de los rayos en el patrn de Plcido, la informacin obte- nida reflejada slo en la pelcula lagrimal, la alta sensibili- dad al desenfoque y alineamiento y la falta de informacin de la cara posterior de la crnea. EyeSys (EyeSys Techno- logies, Inc.), Oculus (Oculus, Inc, Dutenhofen, Germany), Humphrey Atlas (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dubln), (TMS- 1, TMS-2, Computed Anatomy Inc., NY) son algunos de los modelos que utilizan el sistema de discos de Plcido. B) Sistemas de Proyeccin. Se fundamentan en el paso de luz a travs de la crnea en forma de hendidu- ra (anlogo a la hendidura del biomicroscopio) para obtener informacin de la crnea. Dado que la hendi- dura de luz atraviesa toda la superficie corneal, este sis- tema permite obtener por diferencia, informacin tanto de la cara anterior como de la posterior de la crnea. Orbscan I (Orbtek, Inc., Salt Lake City, UT) es un mode- lo que utiliza este tipo de adquisicin. C) Sistemas Hbridos. Son los que utilizan la combi- nacin de ambos mtodos anteriores para modelizar la crnea. Permiten optimizar las ventajas de cada uno de los dos sistemas para obtener un perfil corneal mucho ms preciso e intentar minimizar las limitaciones que presenta cada sistema de adquisicin por separado. Orbscan II (Orbtek, Inc., Salt Lake City, UT) es un claro ejemplo de este tipo de adquisicin. Este sistema realiza cuarenta secciones de la crnea en dos barridos de veinte secciones cada uno. Los perfiles de la cara anterior y posterior de la crnea son reconstruidos a partir de estas secciones utilizando un sistema de cap- tura de imgenes capaz de identificar varios miles de puntos en los ejes x, y, z (4,12-14). Dada la importancia que se ha atribuido ltima- mente a la evaluacin de la cara posterior de la crnea (CPC) en el diagnstico precoz de patologas de carc- ter ectsico (14,15), han emergido multitud de instru- mentos topogrficos de diagnstico capaces de aportar informacin pormenorizada de la misma tales como el mencionado sistema Orbscan o sistemas basados en imgenes rotatorias mediante cmara de Scheimpflug tales como Pentacam (Oculus Optikgerte GMBH, Wetzlar, Germany) o Galilei (Ziemer Ophthalmic Sys- tems AG, Port, Switzerland). Esta importancia del estudio de la cara posterior viene dada fundamentalmente por dos factores: 1) esta superficie no est directamente afectada por la fotoa- blacin del lser excmer (LE) ni por la manipulacin durante la creacin del disco corneal en ciruga refrac- tiva y 2) el epitelio presenta una gran capacidad hiper- plsica capaz de enmascarar cambios de carcter debi- litante que ocurren precozmente en la crnea (16). CONTROL CLNICO DE LA TOPOGRAFA CORNEAL: PATRN TOPOGRFICO NORMAL El conocimiento de los patrones topogrficos nor- males resulta de gran ayuda para poder identificar de forma precoz aqullos que salen fuera de la normali- dad. Con tal propsito han sido descrito distintos patro- nes topogrficos que intentan caracterizar la crnea normal (2,5,17-21). Los patrones ms genricos que describen la super- ficie corneal fueron los descritos por Bogan y cols. (18). Estos patrones se clasificaban en redondo, oval, pajari- ta simtrica, pajarita asimtrica e irregular. Posteriormente, Rabinowitz y cols. (5) realizaron una clasificacin ms exhaustiva de los patrones topogrficos normales, con el objeto de poder realizar un diagnstico precoz ms eficaz de los patrones anmalos de la crnea. La diferencia fundamental respecto a la clasificacin de Bogan y cols. radicaba en la indicacin de la locali- zacin del rea de asimetra en los patrones oval y paja- rita asimtrica (superior o inferior) y en la diferencia- cin en el patrn de pajarita asimtrica de dos posibles subpatrones: A) cuando la asimetra era esencialmente vertical, patrn conocido como (AB/IS) y B) cuando la asimetra ocurra con una oblicuidad igual o superior a 30 grados de la vertical, el patrn se conoca con el nombre de (AB/SRAX) (5). Mientras que para un clnico experimentado es rela- tivamente sencillo reconocer los patrones topogrficos normales y diferenciarlos de los que presentan cierto grado de anormalidad mediante los mapas codificados mediante colores, resulta sumamente complicado para clnicos poco experimentados diferenciar los patrones topogrficos anmalos, tales como queratocono (QC) u otras ectasias corneales incipientes, mediante la simple visualizacin del mapa topogrfico (19). Por ello, adems de haber enumerado los patrones considerados como normales en la descripcin morfo- lgica de la crnea y con el objeto de facilitar la iden- tificacin de los patrones topogrficos anmalos, des- cribiremos a continuacin el mejor modo de abordar la topografa para poder disponer de la mayor informacin as como evitar en la medida de lo posible los posibles artefactos durante la adquisicin de la medida que pue- dan falsear el patrn resultante, enmascarando cambios de carcter patolgico o dudoso, especialmente en los casos lmite. 68 5. Topografa corneal y aberrometra PATRN TOPOGRFICO NORMAL: LOS MAPAS A la hora de interpretar un examen topogrfico es de vital importancia conocer las caractersticas del mapa en el que visualizamos el examen. De hecho, posibles interpretaciones errneas de la topografa pueden deberse al desconocimiento del mapa utilizado, cir- cunstancia que puede tener nefastas consecuencias por ejemplo en la seleccin de un paciente como candida- to a ciruga refractiva, cuando presenta una alteracin moderada de la superficie corneal (2). Seguidamente describiremos los mapas ms emple- ados en la representacin de los exmenes topogrfi- cos, analizando sus caractersticas, indicaciones y limi- taciones clnicas. 1. Mapas de CURVATURA Proporcionan informacin acerca de la curvatura de la superficie corneal anterior. A partir de los valores de curvatura, y asumiendo el ndice de refraccin de la crnea (n crnea ), se realiza una aproximacin a valor de potencia expresado en dioptras. Esta aproximacin no es exacta, ya que se obtiene valor de dioptras a partir de radios de curvatura asu- miendo constante un ndice de refraccin, por ello pue- den llegar a apreciarse ligeros cambios con los mapas refractivos en los que se obtienen verdaderos valores de potencia refractiva diptrica (22). Los mapas de curvatura ms empleados son: el axial (o sagital) y el tangencial (o instantneo). 1.1. Mapa AXIAL Proporciona valores de curvatura que son calculados utilizando la distancia axial. 2 En este mapa se considera que todos los centros de los radios de curvatura de cada punto de la crnea se encuentran se sitan sobre el eje ptico. Esto supone la consideracin de la crnea como una superficie esfrica, produciendo falta de fidelidad especialmente en la medio-periferia y periferia corneal. El radio axial en el que se basa este mapa es el mismo que proporciona el queratmetro clsico. Pro- porciona una descripcin mucho ms global de la forma de la crnea (2), ms suavizada, que resulta de especial inters en la adaptacin de LC por su alta repetitividad. Sin embargo, no presenta suficiente informacin de pequeos detalles, distorsionando la posicin del pex corneal y modificando el tamao real de la ablacin post ciruga refractiva corneal. 1.2. Mapa TANGENCIAL Este mapa s que proporciona el valor real del radio de curvatura de cada punto de la crnea, ya que no asume que el centro de todos los radios de curvatura se encuentran sobre el eje ptico (2). Proporciona una representacin menos suavizada que el mapa axial, aportando informacin detallada acerca de cambios locales de curvatura; es por ello que mejora la informacin que aporta el mapa axial, espe- cialmente en la localizacin de pequeos cambios en la crnea (4). Esta afirmacin condiciona que el mapa tangencial proporcione mayor informacin acerca de la morfolo- ga del queratocono (4) y por tanto sea mucho ms vli- do el algoritmo tangencial que el axial en la identifica- cin clnica del patrn topogrfico compatible con el queratocono (4,23-28). Aporta una correcta posicin del pex corneal as como no modifica ni distorsiona el tamao de la abla- cin post quirrgica. 2. Mapas de ELEVACIN Los mapas de elevacin (tanto de la cara anterior como de la posterior de la crnea) se obtienen aproxi- mando la superficie corneal a una esfera de mejor ajus- te (29). Variaciones mnimas (del orden de micras de cuanta) en la elevacin corneal, pueden ser pticamen- te significativas pero pueden ser enmascaradas en la pro- fundidad sagital (axial) de la crnea (expresada en mm). Por ello estos mapas pueden aportar informacin especfica que puede quedar enmascarada en los mapas de curvatura, especialmente en el mapa axial (29). Existen numerosos estudios que han correlacionado valores aumentados en la elevacin de las caras de la crnea con queratocono frustre o subclnico, protusin posterior de la crnea y ectasia posterior (15,29-31). Pese a que muchos estudios han utilizado como ndice de diagnstico de queratocono valores superio- res a 40 m en el mapa de elevacin de la cara poste- rior de la crnea (14,30), recientemente se ha demos- trado en un estudio retrospectivo de 166 ojos de otros tantos pacientes que este ndice tiene slo un 57,7% de sensibilidad y un 89,8% de especificidad en la detec- cin de queratoconos y queratoconos subclnicos res- pecto patrones topogrficos normales (29). Estos autores concluyen afirmando que el estudio de la elevacin de la cara posterior de la crnea presenta lmites clnicos claros en comparacin con el estudio de la elevacin de la cara anterior y el ratio de elevacin anterior (REA), que describen como el cociente entre la elevacin ante- rior (EA) expresada en micras y el valor de la esfera de mejor ajuste (EMA) expresada en dioptras (D) (29). No obstante, pese a que exista cierta controversia acerca de qu mapas son los ms apropiados para obte- ner la mayor informacin y el diagnstico ms precoz de las formas anmalas de la crnea mediante topogra- fa, pensamos que lo mejor es realizar un diagnstico atendiendo a diferentes variables en conjunto ya que cada una de ellas por separado puede proporcionar informacin que, analizada en conjunto con otras, sugiera un diagnstico totalmente distinto. 5. Topografa corneal y aberrometra 69 En este sentido, pensamos que la combinacin de los mapas de curvatura (especialmente el mapa tangen- cial) con los mapas de elevacin (anterior y posterior) y paquimtrico, proporciona una herramienta clara en la deteccin de la patologa corneal ectsica incluso en las formas ms incipientes. Ejemplo claro de este hecho es la figura 1, donde la seleccin inapropiada de la escala permite obviar un caso de Degeneracin Marginal Pelcida (DMP) muy sutil. La figura 2 con una seleccin apropiada de la escala, junto con la presencia de una elevacin anma- la de la cara posterior ponen de manifiesto la forma subclnica de esta patologa ectsica. 3. Mapas REFRACTIVOS Los mapas refractivos aportan informacin acerca de la potencia refractiva de la superficie ocular median- te la aplicacin de la Ley de Snell (2). En este caso, el valor diptrico obtenido s que es el verdadero que presenta la crnea, a diferencia de lo que ocurra en las aproximaciones paraxiales de la potencia obtenidas a partir de los mapas de curvatura. El rea ms importante de estudio de este mapa es el rea corneal central (especialmente el pupilar), ya que del Efecto Stiles-Crawford se desprende que el rea central es la que ms peso especfico aporta en la deter- minacin de la agudeza visual (AV). Consecuentemente, este mapa resulta muy til en la evaluacin de la calidad ptica del sistema visual (con- cretamente de la crnea), especialmente en pacientes intervenidos de ciruga refractiva corneal, pacientes sometidos a ortoqueratologa o en el seguimiento de ectasias corneales, ya que permite correlacionar de forma directa los sntomas clnicos que presenta el paciente con las posibles irregularidades o cambios abruptos de curvatura en el rea corneal pupilar, espe- cialmente en pacientes jvenes donde las alteraciones de la funcin visual inducidas por el cristalino (total- mente transparente) son mnimas. PATRN TOPOGRFICO NORMAL: LAS ESCALAS Otro elemento imprescindible a considerar frente a la evaluacin de un examen topogrfico es la escala de medida. Esta variable tendr una gran importancia ya que, al igual que ocurra con los mapas, la clasificacin de un patrn topogrfico en normal o susceptible de presentar algn tipo de alteracin, depender en gran medida de la escala seleccionada. Este mtodo de medida se basa en la asignacin de mapas de color a diferentes valores de poder diptrico cor- neal. Esta representacin mediante colores constituye el mtodo de preferencia en la representacin de los mapas de curvatura, potencia, elevacin y ltimamente en los mapas de representacin del frente de onda (32-34). En las escalas, los datos de los puntos analizados se codifican en colores clidos para los radios menores (mayor potencia) y los colores fros para los radios mayo- res (menor potencia). El espaciado diptrico puede selec- cionarse segn las necesidades del examinador, debien- do tener en cuenta que al cambiar la escala, la aparien- cia de la topografa ser consecuentemente distinta. Los principales tipos de escala, atendiendo a la seleccin del espaciado diptrico mximo y mnimo que presentan los topgrafos, podran resumirse en: 1. Escala ABSOLUTA En este tipo de representacin, el topgrafo asigna a un valor mximo y a un valor mnimo de medida unos 70 5. Topografa corneal y aberrometra Fig. 1: Aspecto del examen topogrfico en formato caracters- tico Quad-Map, proporcionado por el sistema hbrido Orbs- can-II. Los mapas superiores proporcionan los valores de ele- vacin de la cara anterior (izquierda) y posterior (derecha) res- pectivamente. El mapa inferior izquierdo aporta informacin acerca de la curvatura de la superficie corneal y el inferior derecho proporciona valores de paquimetra. Ntese que la seleccin inadecuada de la escala enmascara informacin trascendente clnicamente. Fig. 2: En este caso, la seleccin de la autoescala permite identificar un patrn topogrfico compatible con un caso muy incipiente de degeneracin marginal pelcida (mapa inferior izquierdo). Este diagnstico se corrobora con la presencia de una elevacin de cara posterior excesiva. colores o texturas determinadas con independencia del rango que abarque la crnea explorada. Establece por tanto como lmites superior e inferior los valores mxi- mo y mnimo respectivamente que el instrumento es capaz de medir, definiendo entre ambos los valores intermedios. Presenta como gran inconveniente la falta de infor- macin que puede llegar a presentar en crneas con valores normales de curvatura, ya que al asumir los extremos tan distantes (normalmente entre 26 y 52 D), atribuye la misma escala de colores a valores diptricos relativamente distantes. Es por ello que no resulta una escala recomendable en la valoracin individual de un mapa, sin embargo permite la comparacin de varias topografas de dife- rentes pacientes, as como tambin la comparacin de un mismo paciente con el paso del tiempo, por ejemplo antes y despus de un procedimiento refractivo. 2. Escala RELATIVA (tambin conocida como AUTOESCALA) En este caso el software informtico del topgrafo selecciona una escala determinada para examen, atri- buyendo como valor mximo de curvatura medida el que se corresponde con el rea ms curva de la topo- grafa examinada, y como valor mnimo de curvatura aqul ms plano que presenta la crnea en cuestin. El incremento diptrico entre el intervalo mximo de medida (definido por los valores ms y menos cur- vos de la crnea), es ajustable a eleccin del exami- nador. Esta escala presenta la gran ventaja de que la dife- rencia diptrica entre el punto ms curvo y el ms plano de medida suele ser en torno a 10-12 D, por lo que la asignacin de colores es muy uniforme y por lo tanto se pueden visualizar de forma precisa pequeos cambios locales de curvatura. Constituye la forma idnea para estudiar un mapa de forma individual; el principal inconveniente sera la dificultad de comparar en un mismo momento diferen- tes mapas, ya que cada crnea puede presentar valores extremos muy dispares y por lo tanto el software atribuir colores muy dispares a valores de curvatura muy prxi- mos entre los diferentes exmenes. 3. Escala AJUSTABLE Se trata de una escala en la que el examinador tiene total libertad para seleccionar tanto los lmites mximo y mnimo de medida, as como el escalado diptrico entre dichos lmites. Se utiliza en casos muy especficos, cuando el exa- minador pretende valorar individualmente un mapa para valorar variaciones de curvatura. Como inconve- niente presenta la imposibilidad de comparacin con otros mapas. 4. Escala UNIFORME En este caso, el topgrafo utiliza la informacin diptrica de cada mapa seleccionado. Escoge autom- ticamente los lmites superior en inferior de medida con independencia del rango de la crnea examinada y rea- liza una seccin del mismo en intervalos diptricos dados (normalmente 0,25 D o superior). Existen diversos estudios acerca del intervalo dip- trico idneo en la escala topogrfica con el propsito de obtener la mxima informacin del examen diag- nstico (32,34,35). Segn recomendacin del Instituto de Estandariza- cin Nacional Americano (ANSI) acerca del correcto uso de la Topografa Corneal emitido en 1999 (35), exis- te una falta de homogeneidad acerca del estndar en cuanto al escalado diptrico. Sugiere como correcto el espaciado en 0,5, 1,0 y 1,5 D. Este hecho supone que, aceptando como vlido el triple escalado, se dificulta la posibilidad de estandari- zacin e imposibilita o dificulta la comparacin entre diferentes topografas realizadas con diferentes topgra- fos (32). Asimismo, Smolek y cols. (32) encontraron que la desviacin estndar (DE) de un grupo de crneas nor- males en su porcin central era de 1,59 D, por lo que asumen que el valor diptrico idneo para el escalado es de 1,5 D. Segn estos mismos autores (32), no existe evidencia cientfica alguna acerca de la prdida de informacin relevante en el estudio topogrfico seleccionando interva- los diptricos inferiores a 1,5 D . Anlogamente, Wilson y cols. (34) concluyen en su estudio clnico utilizando un topgrafo estndar, que no existieron hallazgos topogrfi- cos que pasaran inadvertidos utilizando un escalado de 1,5 D comparndolo con un escalado de 1,0 D. Pese a que la tendencia reflejada en la literatura revela que el intervalo diptrico deseable sera de 1,5 D para un ptimo manejo de la topografa corneal sin pr- dida de informacin relevante, nuestra experiencia cl- nica nos muestra evidencia de un mejor manejo de los patrones topogrficos susceptibles de presentar altera- cin, mediante el empleo de la autoescala con interva- los diptricos de 0,25 D en el mapa tangencial. Esta caracterizacin topogrfica permite identificar cual- quier mnimo cambio local en la curvatura de la super- ficie corneal, hallazgo imprescindible en la seleccin de pacientes candidatos a ciruga refractiva as como en el mejor asesoramiento acerca de la tcnica quirrgica ms adecuada LASIK vs LASEK/PRK (figs. 3 y 4). Pese a que autores consideren que utilizando un escalado mnimo se induce a una sobreestimacin de los patrones compatibles con formas ectsicas subclni- cas (32), consideramos que ante todo la ciruga refracti- va ha de ser una ciruga segura, ya que se interviene quirrgicamente un ojo sano y por ello tanto el diag- nstico como el tratamiento ha de ser lo ms exhausti- vo posible. 5. Topografa corneal y aberrometra 71 En cuanto a los mapas de elevacin, Tanabe y cols. (30) concluyen afirmando que los intervalos de (10 y 20 m) son los idneos para representar los mapas de elevacin (EMA) anterior y posterior respectivamente, en el despistaje entre crneas normales de aqullas con algn grado de alteracin compatible con queratocono. DESCRIPTORES CUANTITATIVOS DE LA SUPERFICIE CORNEAL Ms all de la informacin que pueden aportar los diferentes mapas y escalas convenientemente seleccio- nados, la experiencia clnica del examinador resulta de gran ayuda para identificar patrones topogrficos altera- dos respecto de aqullos que resultan normalizados. Por este motivo resulta interesante, especialmente para los examinadores menos experimentados, conocer una serie de descriptores cuantitativos que pueden ayu- dar a identificar o clasificar los patrones topogrficos en normales o susceptibles de presentar algn tipo de anormalidad. Asimismo, estos parmetros resultarn de gran ayuda al clnico a la hora de realizar una seleccin id- nea de la lente de contacto durante la adaptacin, espe- cialmente en pacientes sometidos a ciruga refractiva corneal o a ortoqueratologa, pudiendo monitorizar de modo ms preciso los cambios experimentados. Seguidamente describiremos los parmetros, des- criptores o ndices cuantitativos ms comnmente extendidos en la modelizacin de la superficie corneal. Asfericidad Corneal (Q) Numerosos modelos matemticos asfricos han sido propuestos con el propsito de describir la compleja forma de la superficie corneal anterior (36-40). Actual- mente se considera que el perfil de la crnea humana queda perfectamente modelizado mediante una sec- cin cnica, caracterizada por la asfericidad (Q) y el radio de curvatura apical (r o ) (40,41). La asfericidad (Q) es uno de los descriptores de la superficie corneal utilizado por los topgrafos actuales. Concretamente, los sistemas EyeSys y Orbscan utilizan este indicador para obtener el valor de la asfericidad corneal central. Este parmetro es calculado mediante los algoritmos propios que presenta cada topgrafo, ana- lizando el conjunto de datos de curvatura de la superfi- cie corneal (40,41). Su conocimiento es de vital impor- tancia para poder caracterizar la forma global de la superficie corneal anterior (41), optimizando los resulta- dos en las adaptaciones de LC y permitiendo alcanzar mejores resultados a los pacientes intervenidos de ciru- ga refractiva corneal. Este parmetro hace referencia al gradiente de cambio de curvatura en la superficie cor- neal desde el centro a la periferia de la misma (36,41- 43). El comportamiento de la mayora de las crneas humanas obedece a un aplanamiento progresivo desde la porcin central (pex corneal) hacia la periferia; es lo que se conoce con el nombre de elipse prolata (37,40- 45). No obstante, tambin ha sido descrito un pequeo porcentaje de poblacin adulta que presenta una super- ficie corneal de carcter oblato, es decir, ms curvada en la periferia que en la porcin central (37,41), siendo este comportamiento muy poco usual. Numerosos estudios han intentado obtener los valores normalizados de (Q), oscilando el rango de medida entre 0,01 y 0,80 (38,40,44,46,47). Actualmente, el valor ms comn- mente aceptado para la asfericidad (Q) en pacientes jvenes adultos es de 0,230,08 (40,48). Valores posi- tivos de (Q) denotaran una superficie oblata (tpico caso de pacientes sometidos a ablaciones mipicas o a trata- mientos ortoqueratolgicos), y una valor nulo (Q=0) indicara una superficie totalmente esfrica. 72 5. Topografa corneal y aberrometra Fig. 3: La seleccin inadecuada de la escala (escala absoluta) condiciona que todo el intervalo diptrico del examen com- prenda un rango nico de colores, lo que enmascara la presen- cia de una asimetra inferior, que puede repercutir en una mala seleccin del paciente candidato a ciruga refractiva corneal. Fig. 4: La correcta seleccin del escalado (autoescala) permi- te la designacin de diferentes colores a un amplio rango de valores diptricos, mostrndose de forma evidente la clara asi- metra inferior que puede indicar zonas focales de debilidad tectnica corneal. Considerando una crnea afecta de patologa ectsi- ca, tal como QC o degeneracin marginal pelcida (DMP), la protusin de la zona central o paracentral lle- var asociada un aumento de (Q), es decir, aumentar el prolatismo corneal (Q ms negativa), condicionando aumentos abruptos en la asfericidad corneal. Tambin en el caso de ablaciones hipermetrpicas, donde la aplica- cin del lser tiene lugar en la medio-periferia de la cr- nea, se producir un aumento en el valor negativo de Q. Las figuras 5 y 6 muestran el aspecto previo y el valor de asfericidad (Q), excentricidad (e) y Shape Fac- tor (SF) de una crnea normal. Las figuras 7 y 8 mues- tran el aspecto del perfil corneal y el valor de los mis- mos decriptores cuantitativos del mismo paciente tras ser sometido a ablacin hipermetrpica, aprecindose los cambios caractersticos en dichos descriptores. Actualmente existen perfiles de ablacin asfricos, tales que permiten mantener el prolatismo corneal tras la intervencin con LE, mejorando la calidad ptica del paciente intervenido ya que se evita invertir el valor de la asfericidad corneal fisiolgica. No obstante el obtener un valor exacto de Q no es fcil. Se han podido contrastar diferencias meridionales en la estimacin de Q utilizando imgenes de Scheimp- flug (49), as como una variabilidad significativa en la obtencin de Q para un mismo paciente con diferente instrumental (50). Esta variabilidad es debida en gran medida a la localizacin de los puntos de referencia perifricos donde tiene lugar la medida de Q, as como al nmero de meridianos computados para el clculo (40). Sin duda alguna, esta variabilidad deber ser con- siderada por los cirujanos refractivos a la hora de plani- ficar los perfiles de ablacin as como los nomogramas quirrgicos para minimizar la aparicin de sorpresas refractivas postoperatorias. Excentricidad Corneal (e) Se trata de un nuevo descriptor cuantitativo de la superficie corneal anterior. Est ntimamente relaciona- do con Q, y de nuevo describe la diferencia de com- portamiento entre el radio perifrico respecto del apical en una superficie curva. Si consideramos un eje de referencia ortogonal, la ecuacin de una seccin cnica de radio apical (r o ) y excentricidad (e) donde el pex coincide con el origen de coordenadas adopta la siguiente expresin de segun- do orden (51): Y 2 = 2 r o X (1-e 2 ) X 2 (1) siendo X el eje ptico. Atendiendo a esta expresin matemtica, el nico punto donde coincidir la curvatura de una esfera per- fecta y una superficie cnica ser justo en el pex (esquema 1), a medida que avanzamos hacia la perife- ria de la superficie cnica, la curvatura se va separando de la que presenta en la regin apical (51). Es por ello que antiguamente la modelizacin de la superficie cor- neal anterior se realizaba mediante modelos esfricos, caso nicamente asumible al trabajar en la regin para- xial central (51). El valor de la excentricidad resulta til especialmen- te en la adaptacin de LC, ya que adems de conocer el comportamiento acerca de la curvatura central de la cr- nea, podemos conocer la mayor o menor tendencia al aplanamiento perifrico. Imaginemos el caso de dos pacientes con anloga queratometra central a los que se pretende adaptar LC. Atendiendo nicamente al valor queratomtrico, sera muy lcito pensar que el mismo radio de curva base optimizara la adaptacin en ambos casos. Sin embargo, si los pacientes presentan valores muy dispares de e, pese a presentar queratometra cen- tral similar, es posible que la adaptacin que en un caso queda paralela, en el otro quede abierta o cerrada. Estudios recientes demuestran que el valor medio de e para la poblacin adulta es de 0,55 (e = 0,55) (52). 5. Topografa corneal y aberrometra 73 Fig. 5: El examen topogrfico revela la presencia de un patrn topogrfico normal, claramente prolato, con una moderada presencia de asimetra topogrfica inferior. Fig. 6: Valor de los parmetros descriptivos del mismo pacien- te. Ntese la prolaticidad corneal mostrada por el valor nega- tivo de Q y el positivo de e respectivamente. La expresin que relaciona e y Q es la siguiente: Q = e 2 (2) De la expresin anterior puede deducirse que en caso de considerar la excentricidad corneal, valores ms positivos de e indicarn la presencia de una super- ficie prolata (figs. 6 y 8), apareciendo valores negativos de la misma en superficies corneales oblatas, caracte- rstico de crneas sometidas a ciruga refractiva de carcter mipico o a tratamientos ortoqueratolgicos acelerados, como ocurre en el paciente de las figuras 9 y 10, donde se produjo una ablacin mipica de 6 dioptras que supuso una inversin en la asfericidad corneal, que reflejan las figuras 11 y 12. Si el valor de e es nulo, nos encontramos frente a una superficie totalmente esfrica (esquema 1). Anlogamente, si consideramos una crnea ectsica, la excentricidad se vera aumentada en signo positivo (valor ms positivo de e) debido al cambio abrupto en la curvatura que experimenta la crnea. Las figuras 13 y 14 ponen de manifiesto el patrn topogrfico caracterstico de un QC avanzado as como el valor de los parmetros descriptivos de este tipo de entidad avanzada, observan- do un claro aumento neto de la prolaticidad corneal (Q ms negativo y e ms positivo). Algo similar ocurre al considerar crneas sometidas a ablaciones hipermetr- picas, donde al menos aparentemente el patrn topo- grfico recuerda al de una ectasia corneal (figs. 7 y 8). Pese a la similitud de informacin que aportan los diferentes descriptores cuantitativos, algunos autores sugieren una mayor aplicacin clnica del valor de Q y p (factor de forma o shape factor) que el que se extrae directamente de e (51). Factor de Forma (p) Se trata de una medida de la asfericidad de la cr- nea que deriva del valor de la excentricidad (e) (52). 74 5. Topografa corneal y aberrometra Fig. 7: Aspecto del Quad Map tras la aplicacin de ciruga refractiva hipermetrpica. Se evidencia el aplanamiento medioperifrico originado por la accin del lser excmer. Fig. 8: Descripcin cuantitativa del mismo paciente tras la intervencin. Se aprecia un aumento de la prolaticidad corne- al (valor ms negativo de Q y ms positivo de e) originado por la nueva configuracin morfolgica que adopta la crnea tras la intervencin. Fig. 9: Aspecto topogrfico de un paciente con astigmatismo directo o a favor de la regla, previo a la realizacin de ciruga refractiva corneal de carcter mipico. Fig. 10: Parmetros descriptivos del mismo paciente anterior. Se aprecia un valor prolato superior a lo que se considera la media en pacientes adultos jvenes. Este parmetro fue introducido por primera vez por Baker, con el propsito de definir superficies no esfri- cas (51,53). Si consideramos nuevamente la expresin (1), intro- duciendo el factor de forma (p) obtenemos: Y 2 = 2 r o X pX 2 (3) Donde p resulta: p = 1 e 2 (4) El efecto sobre el perfil corneal originado por las variaciones en este parmetro es ms fcil de compren- der que el originado por las variaciones en la excentri- cidad, de ah la terminologa de factor de forma y la preferencia en la literatura como descriptor de la asferi- cidad corneal (51). Esta notacin presenta la ventaja de permitir al coe- ficiente del trmino de segundo grado de la expresin (1), adoptar valores superiores a 1 (e 2 < 0 en el caso de elipse oblata), contrariamente a la expresin 1 e 2 (51). Considerando el factor de forma (p), en el caso de una superficie prolata p adoptar valores comprendidos entre 0 y 1 y en el caso de superficies oblatas el valor de p ser positivo y superior a 1 (esquema 1). En el caso de considerar una crnea ectsica, el valor de p ser positivo y ms prximo a 1 conforme ms acentuada sea la curvatura (protusin de la ectasia). Shape Factor (SF) Es un ndice descriptivo similar al factor de forma (p). Nuevamente, los valores de asfericidad que propor- ciona derivan de e. Es muy til para valorar si la forma de la crnea es ms elptica o esfrica, proporcionando un valor numrico que describe el comportamiento de la superficie corneal. 5. Topografa corneal y aberrometra 75 Fig. 11: Topografa del mismo paciente sometido a interven- cin mipica de 6 D. Obsrvese el aplanamiento central coincidente con la zona de actuacin de lser as como el menisco perifrico que delimita la interaccin entre la zona tratada y no tratada por el lser. Fig. 12: La visualizacin de los parmetros descriptivos tras la intervencin mipica ponen de manifiesto una importante reduccin de la prolaticidad corneal. Fig. 13: Patrn topogrfico caracterstico de queratocono avanzado. Se aprecia un aumento de la curvatura paracentral inferior rodeado de reas concntricas de curvatura decre- ciente, una elevacin anmala tanto de cara anterior como de la posterior, asociada a un notorio descenso paquimtrico en la porcin central de la crnea, coincidiendo con el rea de protusin del cono. Fig. 14: Valores patolgicamente prolatos del mismo paciente anterior afecto de queratocono. Esta prolaticidad es debida a la protusin corneal que genera el vrtice del cono. Existe una relacin muy estrecha con e y con p, siendo: SF = e 2 (5) SF = 1 p (6) La superficie curva descrita para cada valor de los diferentes indicadores descriptivos aparece reflejada en la tabla 1. La relacin entre ellos aparece reflejada en la tabla 2. Medida de la Irregularidad Corneal (CIM) Se trata de un valor numrico que representa el grado de irregularidad presente en la superficie corneal (52). Cuanto mayor es el valor de este parmetro, mayor es el deterioro de la calidad ptica de la superficie cor- neal, presentando gran dificultad en la adaptacin de LC sobre esta superficie y mayor posibilidad de presen- tar astigmatismo irregular que condicione la aparicin de gran distorsin (52). Valores elevados de CIM indican una mayor proba- bilidad de presentar algn tipo de patologa ocular como QC u otras alteraciones de la superficie corneal. Estudios revelan que la distribucin aproximada de este parmetro en la poblacin general obedece a una dis- tribucin en forma de campana, permaneciendo apro- ximadamente un 70% de la poblacin dentro de los lmites de normalidad. La distribucin sera (52): Normal: de 0,03 a 0,68 micras. Borderline: de 0,69 a 1,0 micras. Patolgico: de 1,1 a 5,0 micras. Queratometra Trica Media (TKM) Este parmetro se deriva de los valores de elevacin. Concretamente compara la crnea analizada con los valores de elevacin obtenidos mediante la superficie trica de mejor ajuste (52). Se obtienen dos valores del meridiano ms plano a nivel del pex y se obtiene el valor promedio, conocindose ste como el valor pro- medio de la curvatura apical (52). Cuanto mayor es el valor de TKM, mayor presencia de excesiva toricidad existe en la superficie corneal, siendo ms probable la presencia de patologa ectsica. Igual que ocurra con el parmetro CIM, la distribu- cin aproximada es en forma de una campana Gaus- siana, siendo el valor promedio de TKM para la pobla- cin de 44,5 D, y presentando un 96% de la poblacin valores comprendidos entre 41,25 y 47,25 D. La distri- bucin de este parmetro entre la poblacin adulta sera la siguiente (52): Normal: de 43,1 a 45,9 D. Lmite (borderline): de 41,8 a 43,0 y de 46,0 a 47,2 D. Patolgico: de 36,0 a 41,7 y de 47,3 a 60,0 D ndice de Regularidad de Superficie (SRI) Este parmetro cuantitativo fue descrito por Wilson y Klice en 1991 (54,55). Intenta representar fluctuacio- nes localizadas en la superficie corneal a lo largo de un meridiano dentro del rea central de la crnea. Se cuantifica de este modo la regularidad de la porcin central de la superficie corneal. En el estudio llevado a cabo por Wilson y Klice, obtu- vieron una gran correlacin estadsticamente significativa del valor SRI con la mejor AV corregida (p<0,001), es decir, la AV corregida era susceptible de presentar mejo- res valores frente a valores ms bajos de SRI (55). Se con- sidera una crnea dentro de la normalidad cuando SRI<1. 76 5. Topografa corneal y aberrometra Esquema 1: Representacin de las diferentes superficies curvas sobre un sistema de referencia ortogonal en el que 0 corres- ponde al pex corneal. Ntese los cambios experimentados por los diferentes descriptores de la asfericidad. Tabla1. Descripcin de las diferentes superficies curvas mediante descriptores cuantitativos Curva e 2 SF p Q Hiprbola >1 >1 <0 <1 Parbola 1 1 0 1 Elipse Prolata 0<e 2 <1 0<SF<1 0<p<1 1<Q<0 Esfera 0 0 1 0 Elipse Oblata <0 <0 >1 >0 Tabla2. Relacin matemtica entre los diferentes parmetros descriptivos de superficies curvas e 2 SF p Q e 2 SF 1 p Q SF e 2 1 p Q p 1 e 2 1 SF 1 + Q Q e 2 SF p 1 Predictor Corneal de AV (PCA) El PCA fue descrito por Holladay en 1997 con el objetivo de encontrar un ndice cuantitativo que infor- mase acerca de la calidad ptica de la superficie cor- neal en los 3 mm centrales (54,56). Se trata de uno de los 15 parmetros corneales que aporta el sistema Holladay de Diagnstico del topgra- fo EyeSys (54). ndices de Regularidad del Sistema Orbscan Se trata de unos parmetros que cuantifican la irre- gularidad ptica de la superficie corneal en la zona de 3 y 5 mm centrales (11). En el modelo Orbscan-II estos resultados aparecen calculados por defecto de acuerdo a la combinacin estadstica de las DE de las curvaturas media y trica respectivamente (11). Seguidamente, mostraremos los sistemas de scree- ning o despistaje de los casos ms dudosos, donde los mapas topogrficos presentan cierto grado de alteracin y los descriptores cuantitativos no aportan una informa- cin definitiva acerca de la clasificacin del mapa en normal o patolgico. SISTEMAS DE DESPISTAJE O SCREENING DE PATRONES TOPOGRFICOS ALTERADOS Con el propsito de poder realizar una mejor clasi- ficacin de los patrones topogrficos atendiendo a la presencia o no de posible patologa (especialmente de carcter ectsico) se han incorporado numerosos siste- mas de diagnstico o despistaje en los topgrafos cor- neales (6,14,54-58). Se trata de algoritmos que incorporan muchos de los topgrafos computerizados que permiten, mediante la valoracin conjunta de algunos de los parmetros des- criptivos de la superficie corneal enunciados anterior- mente, realizar un diagnstico precoz de la presencia clnica o subclnica de patologa corneal de carcter ectsico. A continuacin mencionaremos algunos de los que ms se han popularizado por estar presente en algunos de los topgrafos computerizados ms extendidos en la actualidad. PathFinder Corneal Analysis Se trata de un software incorporado al topgrafo Atlas (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dubln) que permite la deteccin de condiciones topogrficas irregulares com- patibles con QC (6,52). Se basa en el anlisis combina- do de los descriptores cuantitativos (CIM, SF y TKM) y constituye una herramienta muy til que permite al exa- minador medir de forma cuantitativa y cualitativa la probabilidad de que una crnea presente un patrn compatible con QC (52). La clasificacin que este algoritmo de despistaje rea- liza sobre los exmenes realizados es la siguiente: Normal: La crnea presenta un perfil tpicamente asfrico con valores de CIM, SF y TKM dentro de los parmetros normales. En los mapas no se aprecian patrones topogrficos anormales como asimetras infe- riores o elevaciones anmalas. Distorsin Corneal: Tambin denominado pseu- doqueratocono (PQC). Se trata de un moldeado corne- al o corneal warpage (CW) inducido por un porte exce- sivo de LC, especialmente permeables a los gases RGP con una adaptacin subptima. Este patrn topogrfico suele cesar con relativa rapidez al interrumpir el porte de las LC. Se caracteriza por presentar un valor de CIM fuera de los valores normales, siendo normalizados los valores de SF y TKM. QC Subclnico: Tambin conocido como quera- tocono frustre (QCF). El patrn topogrfico suele pre- sentar una asimetra inferior, con un mayor encurva- miento usualmente hacia el lado nasal, pero el valor de curvatura suele ser inferior a 50 D en el pex del cono. Biomicroscpicamente no se observan hallazgos com- patibles con QC. Estos pacientes suelen presentar ante- cedente familiar de ectasia corneal o presentan un esta- do refractivo poco estable, con incrementos progresivos en el valor de la miopa y el astigmatismo. En este caso los valores de CIM y TKM suelen estar fuera de los ran- gos de normalidad, mientras que SF se encuentra nor- malizado o ligeramente fuera de la normalidad, como ocurre en las figuras 15 y 16. QC: Esta clasificacin representa las crneas que presentan clnicamente esta condicin patolgica. En este caso, la alteracin del mapa topogrfico es ms evidente, presentando signos biomicroscpicos tales como anillo de Fleischer, estras de Vogt, signo de Mun- son, y adelgazamiento estromal. En este caso, CIM, TKM y SF se encuentran fuera de valores normales. La figura 17 revela el diagnstico del Pathfinder como sospechoso de QC, presentando un valor border- line del CIM, un valor claramente anmalo del SF, res- tando normalizado nicamente el TKM. Criterio de Rabinowitz Este criterio de identificacin de patrones topogr- ficos compatibles con QC se basa en la utilizacin de dos parmetros o ndices descriptivos: el valor de K central y el ndice I-S, expresando este ltimo el valor de asimetra diptrica entre la crnea superior y la infe- rior (14,57). Segn este mtodo, una superficie corneal ser sus- ceptible de ser catalogada como sospechosa de QC 5. Topografa corneal y aberrometra 77 cuando, bien el valor de K central o el valor del ndice I-S sean al menos 2 veces el valor de la desviacin estndard superior al valor medio (14,57). Para ser cata- logada como QC, al menos uno de los dos ndices deber ser como mnimo 3 veces el valor de la desvia- cin estndard superior al valor medio (14,57). De este criterio se deriva el Criterio Modificado de Rabinowitz-McDonell, basado en los mismos parmetros descriptivos (K central e ndice I-S), segn el cual una cr- nea es susceptible de ser catalogada como QC cuando el valor de K central es igual o superior a 47,2 D, el del ndi- ce I-S igual o superior a 1,4 D y la diferencia de K entre un ojo y el contralateral es superior a 1 D (19,59-62). Criterio de Klyce-Maeda Este mtodo se basa en el screening del QC median- te el anlisis del ndice KCI (14,58). Segn este criterio de deteccin, un valor de KCI superior al 0% revelan la presencia de posible QC (similarity to keratoconus detected) (14). Las pruebas de Rabinowitz y Klyce- Maeda se utilizan para el diagnstico del QC y como tales, hay que tener en cuenta su sensibilidad y su espe- cificidad. Se debe escoger para el diagnstico clnico la prueba que ms se acerque al gold standard, es decir, donde la sensibilidad y la especificidad sean del 100% y tanto los falsos positivos y negativos sean del 0%. Una sensibilidad del 96% en el mtodo de Rabino- witz significa que si a 100 pacientes afectos de QC se les somete a esta exploracin, a 4 de ellos se les des- cartar la patologa de forma errnea. Es decir, presen- ta un 4% de falsos negativos. En cuanto a la especifici- dad, un valor del 85% para el mtodo de Rabinowitz significa que si sometemos a 100 pacientes sanos a este mtodo de exploracin, a 15 de ellos se les diagnosti- car errneamente de QC. Es decir, presenta un 15% de falsos positivos. Estos valores de falsos positivos pueden deberse a alteraciones corneales de diferente ndole tales como QP, DMP, CW o QCF. 78 5. Topografa corneal y aberrometra Fig. 15: Este examen topogrfico es reconocido como sospe- choso de queratocono subclnico. Presenta valores normaliza- dos de CIM y TKM, resultando el SF levemente fuera de los parmetros normalizados. Fig. 16: Nuevamente reconoce este examen como sospecho- so de queratocono subclnico. Se obtienen valores normaliza- dos de CIM y TKM (este ltimo al lmite) siendo el valor del SF levemente anmalo. Fig. 17: En este caso el sistema de despistaje Pathfinder reco- noce el examen topogrfico como sospechoso de queratoco- no, por presentar un SF excesivamente anmalo, unido a un valor border-line del CIM. El valor de TKM resulta normal. Tabla 3. Sensibilidad y Especificidad de los mtodos de deteccin del QC de Rabinowitz-McDonell y Klyce-Maeda Mtodo Sensibilidad (%) Especificidad (%) Rabinowitz-McDonell 96 85 Klyce-Maeda 98 99 KISA % Este mtodo deriva de los ndices topogrficos que fueron originalmente creados para el anlisis de la superficie corneal con el topgrafo TMS (62). Uno de las principales ventajas de este mtodo es la indepen- dencia del instrumental de medida que se utilice, puesto que puede ser obtenido mediante ndices que son evaluados por diferentes modelos topogrficos (62). Para la obtencin del diagnstico, este mtodo de deteccin utiliza la combinacin de cuatro ndices o valores topogrficos: valor K (62,63), el cual se define como un promedio del valor diptrico paracentral, valor I-S (62,63), entendido como la asimetra diptrica entre la zona superior e inferior de la crnea paracen- tral, toricidad corneal (cilindro) y SRAX (57,60,62), siendo este ltimo un valor de la toricidad no ortogonal de la crnea. El clculo de este ndice tiene lugar mediante la aplicacin de la siguiente frmula: K value x I-S value x Cilindro (D) x SRAX x 100 KISA% = (7) 300 Los valores publicados como umbral para la clasifi- cacin de un patrn como susceptible de presentar QC es KISA% > 100 (60,62). Existen ms tipos de algoritmos de despistaje de patrones topogrficos alterados, pero sin duda estos son los ms utilizados por los topgrafos computerizados utilizados hasta la actualidad. Numerosas innovaciones van siendo adicionadas a estos modelos utilizados hasta la actualidad, permitien- do obtener mtodos ms sensibles de despistaje. Entre estas actualizaciones o innovaciones a los algoritmos clsicos de despistaje se incluye el estudio del frente de onda (FO), denotando la calidad ptica de la crnea examinada (62,64). Una vez alcanzado este punto, conociendo la forma de optimizar el examen topogrfico para obtener la mayor informacin posible, abordaremos plenamente el caso de la crnea ectsica, analizando por un lado el comportamiento topogrfico de la ectasia corneal que acontece sobre una crnea virgen o no manipulada (ectasia natural) y por otro las caractersticas y compor- tamiento de la ectasia corneal iatrognica, es decir, aqulla que aparece de forma secundaria a la aplica- cin de un procedimiento de carcter debilitante sobre la crnea, como puede ser la aplicacin de LE de modo inapropiado sobre ella. Paralelamente, intentaremos realizar un diagnstico diferencial sobre otras condiciones y/o artefactos de diferente ndole que pueden condicionar patrones topo- grficos compatibles con algunas formas de ectasia, pudiendo llevar al examinador a tomar decisiones inco- rrectas basadas en diagnsticos errneos. ECTASIA CORNEAL: QU ES? Se conoce bajo el nombre de ectasia corneal a un conjunto de alteraciones morfolgicas y estructurales que tienen lugar en el complejo corneal y que resultan en un deterioro progresivo de la calidad ptica de la misma, produciendo graves compromisos de AV en los casos ms severos. Toda ectasia corneal lleva asociada una alteracin en el comportamiento biomecnico de la crnea, ya que el progresivo encurvamiento de la CPC provoca un adelga- zamiento focal compensador del epitelio, que tiende a igualar el perfil anterior de la crnea, enmascarando ini- cialmente ectasias corneales hasta estados ms avanzados. Es por ello que el estudio de la CPC resulta muy interesante en el diagnstico precoz de las patologas de carcter ectsico (14,15), resultando de vital impor- tancia su estudio, especialmente ante el posible riesgo de ectasia iatrognica, al considerar la posibilidad de retratamiento refractivo en pacientes que no han alcan- zado la emetropa en la ciruga inicial (65-67). Si la ectasia corneal acontece, existen diferentes opciones teraputicas de tratamiento antes de que el posible avance de la patologa pueda desembocar en QP penetrante (QPP). Estas opciones teraputicas inclu- yen (68,69): Adaptacin de LC hidroflicas esfricas y/o tricas (opcin nicamente viable en el caso de ectasias muy incipientes donde apenas existe deterioro de la calidad ptica de la crnea). Adaptacin de LC permeables al gas (RGP) de diferentes geometras: esfricas, asfricas, tricas, o de geometra inversa (opcin ms indicada en casos ms avanzados de ectasia corneal, donde la calidad ptica de la crnea est ms gravemente comprometida por la presencia de fuerte astigmatismo irregular). Adaptacin de LC esclerales o semiesclerales, permitiendo al clnico adaptar LC con un comporta- miento ms estable en aqullos casos de geometras corneales altamente modificadas por la presencia de ectasias avanzadas. Implante de anillos intraestromales, con el prop- sito de mejorar la regularidad de la superficie corneal mediante un procedimiento quirrgico no sustractivo y por lo tanto no debilitante para la crnea patolgica. Aplicacin de tcnicas de cross-linking del colgeno como resultado de la exposicin de la crnea a rayos UV con riboflavina. Realizacin de QP lamelar, en casos donde el compromiso es ms superficial. ECTASIA CORNEAL FISIOLGICA O NATURAL Tal y como apuntamos con anterioridad, englobare- mos dentro de este grupo a los cambios de carcter ectsico acontecidos en aquellas crneas sobre las que 5. Topografa corneal y aberrometra 79 no se ha producido ninguna alteracin iatrognica en su estructura biomecnica. Sin duda alguna, la patologa de carcter ectsico ms conocida y estudiada es el QC, existiendo no obs- tante otras como la DMP o el Queratoglobo (QG) que tambin presentan un claro compromiso de la integri- dad corneal. Seguidamente intentaremos realizar un repaso acerca de las caractersticas de la crnea (especialmente desde el punto de vista topogrfico) en este tipo de ectasias. Queratocono (QC) El QC es un trastorno progresivo, de carcter no inflamatorio y usualmente bilateral, caracterizado por un progresivo adelgazamiento corneal asociado a una protusin de la regin apical o central de la misma, que adopta tpicamente la forma de cono. Su aparicin es tpicamente durante la adolescencia, siendo los snto- mas visuales ms caractersticos el aumento progresivo de la miopa y la aparicin de astigmatismo irregular que en los casos ms avanzados es imposible compen- sar mediante lente oftlmica (1,11,19,70,71). Caractersticas Topogrficas del Queratocono Muchos han sido los estudios publicados con el pro- psito de obtener una caracterizacin del fenotipo topogrfico del QC mediante topografa corneal com- puterizada (5,19,59,72). La gran mayora de los pacien- tes afectos de QC presentan un mapa topogrfico carac- terizado por la presencia de un aumento focalizado de la curvatura corneal en la zona perifrica o medioperi- frica, coincidiendo con la presencia de la protusin cnica caracterstica, y no invadiendo esta zona ms de dos cuadrantes (19). El aspecto tpico del mapa topo- grfico obedecera a la presencia de una zona bien deli- mitada con un valor diptrico elevado (codificada mediante colores clidos en la escala pertinente), rode- ada de zonas progresivamente decrecientes en curvatu- ra (codificada mediante colores ms fros en la escala topogrfica) (19). La presencia de alteraciones ectsicas localizadas en la porcin central de la crnea es muy rara, estando tpicamente desplazado el vrtice del cono hacia la regin medioperifrica inferior, bien en el cuadrante nasal o temporal. Las figuras 18, 19 y 20 presentan dife- rentes grados de severidad en cuanto a QC, mostrando las caractersticas topogrficas anteriormente indicadas. A diferencia de lo que ocurre en los astigmatismos topogrficos a favor de la regla (meridiano vertical ms curvo), en los casos de QC la pajarita topogrfica indi- cadora de astigmatismo aparece claramente asimtrica, presentando el hemimeridiano inferior un mayor tama- o y un mayor poder diptrico comparado con el hemi- meridiano superior, denotando un rea de mayor debi- litamiento focal de la crnea en la zona inferior (19) (fig. 13). Asimismo, este meridiano vertical asimtrico no se encuentra perfectamente vertical, sino que comnmente aparece una cierta angulacin diagonal de alguno de los dos hemimeridianos, que proporciona a la topografa un patrn caracterstico (5,6,19). Este patrn topogrfico suele ser similar en ambos ojos, pre- sentando uno de ellos un patrn ms avanzado que el otro, con el consecuente mayor deterioro de la AV que en el contralateral (19). Pese a que el diagnstico de este tipo de alteracin corneal se realiza en los casos menos severos principal- mente mediante topografa corneal y biomicoscopa, es fundamental tener en cuenta que la anamnesis resulta 80 5. Topografa corneal y aberrometra Fig. 18: Esta topografa muestra un queratocono incipiente- moderado, siendo clnicamente detectable mediante topogra- fa corneal y presentando signos biomicroscpicos incipientes como nervios corneales prominentes. En este caso la agudeza visual no est gravemente comprometida, obteniendo un buen resultado mediante compensacin con lente oftlmica. Fig. 19: Evolucin del mismo paciente a queratocono mode- rado. En este caso la topografa presenta un aumento del poder diptrico central que sugiere una mayor protusin del vrtice del cono. Asimismo la elevacin de la cara anterior y posterior resultan anormalmente excesivas y la paquimetra corneal comienza a descender en la regin central. muy importante en estos pacientes, ya que antecedentes familiares de patologas ectsicas pondrn en alerta al examinador ante la probabilidad incrementada de pade- cerlas. Consecuentemente, existen estudios que revelan la presencia de patrones topogrficos compatibles con QC en familiares de pacientes diagnosticados de QC, as como en los ojos contralaterales de aqullos donde ya haba sido clnicamente diagnosticado (19,73-76). Como resumen, diremos que el patrn topogrfico del QC tiene diferentes caractersticas particulares: 1. Aumento focal de la curvatura, y consecuente- mente de la potencia, localizada en la zona de mayor cambio en la pendiente del cono, rodeada de zonas concntricas de potencia decreciente. reas focales con potencia superior a 46-47 D debern comenzar a alertar al examinador. 2. Asimetra entre la potencia de la zona medioperi- frica superior e inferior de la crnea. Especial atencin cuando el ndice I-S adopte valores superiores a 1,4 D. 3. Angulacin de los hemimeridianos de mayor cur- vatura localizados encima y debajo del meridiano hori- zontal. Se deber sospechar cuando esta angulacin exceda los 20-30 de desviacin respecto de la vertical. 4. Elevaciones anmalas de la CPC, que denotarn cambios precoces que pueden estar siendo compensa- dos mediante la hiperplasia epitelial. Valores por enci- ma de 54 D en la esfera de mejor ajuste posterior debe- rn poner en alerta al examinador, siempre y cuando los valores de la cara anterior sean normalizados (41- 46 D), ya que una esfera de mejor ajuste posterior leve- mente elevada pueden no tener significacin clnica si se acompaa de valores igualmente elevados de esfera de mejor ajuste anterior (>45-46 D), sugiriendo en este caso una crnea de configuracin muy prolata en toda su extensin. 5. Asimetras marcadas en el mapa paquimtrico, especialmente adelgazamiento marcado en el rea del pex del cono. 6. Diferencias entre ambos ojos de un mismo paciente en las caractersticas arriba reseadas, ya que la presentacin ms tpica del queratocono es bilateral asimtrica. Estas seran las caractersticas ms habituales de reconocimiento topogrfico del QC clnico o estableci- do, pero la principal problemtica reside en el diagns- tico topogrfico del QC subclnico o en su forma frus- trada, ya que las alteraciones topogrficas sern muy sutiles y los hallazgos biomicroscpicos, prcticamente estarn ausentes. Queratocono Subclnico (QCSC) Esta forma de ectasia corneal, tambin conocida como QC en su forma frustrada (QCFF), es conside- rado como una manifestacin incompleta de QC, donde la ectasia corneal se ha detenido (por causas todava no conocidas) (77). El trmino QCSC o CQFF fue introducido por Ams- ler en el ao 1961, basando sus medidas en el uso del oftalmmetro (78). Se trata de una crnea que no pre- senta ninguna alteracin de las que comnmente se aprecia en un QC establecido clnicamente (11): angu- lacin del borde libre palpebral en mirada inferior (Signo de Munson), reflejo retinoscpico en tijera, adelgazamiento corneal asimtrico, anillo de Fleischer ni estras de Vogt. Es decir, se trata de una crnea apa- rentemente normal, salvo en el examen topogrfico, donde s que se aprecian signos de anormalidad (11,77). Los criterios diagnsticos topogrficos para el QCSC, se consideran (77): 1. Asimetra en el ndice I-S 1,4 D. 2. Angulacin u oblicuidad superior a 20 respecto de la vertical de los hemimeridianos de mayor curvatura. 3. Encurvamiento inferior. El diagnstico diferencial entre QC clnico o esta- blecido y QCSC no resulta sencilla; siendo en muchos casos nicamente posible realizar tal diferenciacin atendiendo a la edad e historia del paciente (77). Los siguientes argumentos apoyan el diagnstico de QCSC (77): 1. Ausencia de cambio refractivo durante aos (de 3 a 5 aos). 2. Ausencia de cambios topogrficos en exmenes realizados de forma anual (se realizarn 3 topografas en cada sesin para validad la repetibilidad del examen y confirmar la ausencia de cambios). 3. La edad resulta importante en el diagnstico: un paciente con edad igual o superior a 40 aos con 5. Topografa corneal y aberrometra 81 Fig. 20: Evolucin del paciente anterior a queratocono avan- zado o severo. Se aprecia un aumento de la curvatura central y consecuentemente aumento del poder diptrico, as como un aumento de la elevacin anterior y posterior, y descenso paquimtrico. En este caso la agudeza visual se presenta gra- vemente alterada, siendo el nico modo de obtener valores aceptables la adaptacin de lentes de contacto gas permeables o el implante de anillos intraestromales. Aparecen los signos caractersticos de queratocono: anillo de Fleischer, estras de Vogt, signo de Munson y reflejos esquiascpicos en tijera. refraccin estable es ms proclive a presentar forma frustrada que progresiva de QC. Sin embargo, en un paciente de 25 aos, sera ms complicado realizar una diferenciacin entre ambos tipos y deberamos valorar la evolucin para poder juzgar. Este tipo de ectasia, pese a considerarse una forma estable y no evolutiva, constituye una contraindicacin absoluta a la tcnica LASIK, ya que se considera que el trastorno biomecnico que supone para la crnea la cre- acin del disco corneal y la posterior ablacin mediante lser excimer pueden ocasionar un avance de la patologa hacia la forma progresiva (11,79,80). Con ciertas reservas, se est investigando la aplicacin de PRK/LASEK en estos pacientes, ya que con estas tcnicas quirrgicas el com- promiso de la integridad estructural de la crnea es mucho menor que con las tcnicas lamelares (LASIK), pese a que no eliminan el riesgo a poder padecer una ectasia evolutiva tras la intervencin (11,81,82). Forma Atpica de Queratocono: Queratocono Superior (QCS) Pese a que la forma ms comn de presentacin del QC es mediante un aumento localizado de la curvatu- ra, y consecuente valor del poder diptrico, en la zona medioperifrica inferior de la crnea (en el cuadrante nasal o temporal habitualmente), est descrita tambin la presentacin de esta ectasia en la zona superior de la crnea (72,83-86). Existen muy pocos casos descritos en la literatura de esta forma de presentacin, siendo su patrn topogrfi- co caracterstico similar a la forma inferior de aparicin, pero en este caso la zona donde se produce un aumen- to focalizado de la curvatura rodeado de reas decre- cientes en potencia ocurre por encima del meridiano horizontal (86). Diferentes autores han demostrado la capacidad de rehabilitar la AV de pacientes afectos de QCS mediante la adaptacin de LC RGP mediante la tcnica de tres puntos de toque (83). Forma Atpica de Queratocono: Queratocono Posterior (QCP) Se trata de otra forma atpica de presentacin de esta ectasia corneal. Consiste en una depresin central o paracentral de la superficie corneal posterior, apare- ciendo ntegra pero levemente alterada la Membrana de Descemet (87). Dependiendo del rea de superficie posterior com- prometida, se puede diferenciar en QC posterior total, cuando se encuentra alterada la totalidad de la superfi- cie corneal posterior o QC posterior circunscrito, cuan- do nicamente una porcin de la superficie posterior presenta la alteracin ectsica (87,88). Se trata de una alteracin no inflamatoria, poco fre- cuente y no progresiva, normalmente unilateral, que suele detectarse durante una exploracin oftalmolgica rutinaria debido a moderada ambliopa o a la presencia de reflejos retinoscpicos irregulares (87). Tambin se han descrito casos de presencia de esta alteracin en familiares directos de pacientes afectos (89,90) y de cuadros similares tras trauma (91,92). Pese a que en este tipo de presentacin es poco pro- bable que aparezcan alteraciones en la superficie ante- rior de la crnea, Mannis y cols. (93) observaron cam- bios en la superficie anterior mediante el uso del top- grafo computerizado TMS (TMS, Computed Anatomy Inc.) Por ello, la caracterizacin pormenorizada de la CPC, por ejemplo con el sistema Orbscan-II u otros basados en imgenes de Scheimpflug, permitir el diag- nstico precoz de esta alteracin ectsica (87). Degeneracin Marginal Pelcida (DMP) Se trata de otra de las ectasias que englobamos como naturales o fisiolgicas, ya que acontecen sin que exista una interaccin externa sobre la biomecni- ca corneal que la motive. Consiste en una alteracin progresiva, no inflamato- ria, de carcter ectsico que compromete la zona infe- rior de la crnea en forma creciente, adoptando patro- nes topogrficos caractersticos comnmnte denomina- dos en forma de croissant o mariposa (94,95). Este cuadro clnico se distingue de otras alteraciones de carcter ectsico por su caracterstica localizacin y la ausencia de signos inflamatorios (94). El adelgaza- miento habitualmente se extiende en la regin corneal inferior, desde la posicin de las 4 a la de las 8 h, estan- do separado del limbo por una zona normal no adelga- zada de 1mm aproximadamente (94). Las figuras 21, 22 y 23 describen las caractersticas cualitativas y cuantitativas ms relevantes de este tipo 82 5. Topografa corneal y aberrometra Fig. 21: Se muestra el Quad Map caracterstico de esta enti- dad ectsica. Puede observarse la protusin corneal perifrica inferior asociada a un descenso paquimtrico levemente supe- rior a esta rea protuyente. La elevacin anterior y posterior ponen de manifiesto la localizacin del rea protuyente. de entidad ectsica. En la DMP el epitelio permanece intacto, y la crnea situada sobre el rea adelgazada presenta la alteracin ectsica (94). De acuerdo con la literatura publicada al respecto, el patrn topogrfico caracterstico de la DMP presenta un marcado aplanamiento en el meridiano vertical, resultado un marcado astigmatismo en contra de la regla (94,96), este hecho se ve claramente reflejado en el mapa ptico (fig. 24). Asociado a este marcado astig- matismo en contra de la regla, se aprecia un marcado aumento de la curvatura inferior de localizacin perif- rica al rea ectsica (94,97). Su edad de presentacin suele ser en la cuarta o quinta dcada de vida, con una reduccin de la AV debido a la fuerte presencia de astigmatismo irregu- lar. Pese a que est descrita la adaptacin de LC RGP en casos de DMP con buenos resultados (98), la ciruga (en forma de QP lamelar o QPP) est indicada en los casos ms severos (94). Forma Atpica de DMP: DMP superior (DMPS) Anlogamente a lo ocurrido en el QC, tambin en este patrn ectsico pueden aparecer formas menos tpicas de presentacin. Concretamente, la descripcin topogrfica de este patrn superior de presentacin de la DMP fue descrito inicialmente por Bower y cols. (99) en un paciente que presentaba DMP superior e inferior en un mismo ojo, aunque tambin se han descrito casos de presentacin con afeccin en diferentes cuadrantes de localizacin: nasal (100) y nicamente superior (101). El patrn topogrfico responde a la misma configu- racin que en el caso ms clsico de presentacin (infe- rior), pero en este caso el rea de adelgazamiento y ectasia se experimentan por encima del meridiano hori- zontal (99,100). Queratoglobo (QG) Se trata de una patologa rara, de carcter ectsico y bilateral, que se caracteriza por la presencia de una protusin de la crnea en forma de globo acompaada por un adelgazamiento que se extiende radialmente de limbo a limbo (19,102,103). La topografa presenta una clara reduccin en el grosor corneal en toda la extensin de la misma, mos- trado en el mapa paquimtrico. El mapa de curvatura presenta valores elevados de curvatura y consecuente- mente de potencia en toda la superficie de la crnea (102,103), a diferencia de lo que ocurra en el patrn topogrfico del QC o la DMP, donde el rea protuyen- te estaba ms localizada. Muchos autores consideran el QG como un estado avanzado o terminal del QC (19,103, 104), ya que exis- ten casos donde QC han evolucionado convirtindose en QG con el paso del tiempo. 5. Topografa corneal y aberrometra 83 Fig. 22: El mapa axial del mismo paciente anterior muestra un perfil corneal mucho ms suavizado, observndose el patrn topogrfico caracterstico de croissant o mariposa. Fig. 23: Los parmetros descriptivos muestran, igual que lo que ocurra en el QC, un aumento de la prolaticidad corneal secundaria a la protusin caracterstica. Fig. 24: El mapa ptico representa el perfil corneal resultante de aplicar la Ley de Snell a cada uno de los rayos que atravie- sa la crnea, obteniendo valores diptricos reales. En este caso del mismo paciente anterior, se puede observar un claro astig- matismo en contra de la regla o inverso, de una cuanta supe- rior a 8D en el rea pupilar. Formas Mixtas de Presentacin: QC y DMP Estas alteraciones corneales no siempre cursan de forma aislada, sino que existen hallazgos que demues- tran que en ocasiones pueden coexistir varias entidades diferentes en una misma crnea (94). La presencia combinada de DMP con QC en el mismo ojo o en el contralateral ya ha sido descrita con anterioridad (94,105,106). El mapa topogrfico en estos casos no responde a un patrn caracterstico como lo hace con cada entidad considerada individualmente, sino que combina caractersticas de uno y otro. En los casos de asociacin de QC y DMP, suele coexistir un fuerte astigmatismo en contra de la regla (caracterstico de la DMP) con la presencia de un adelgazamiento paracentral inferior (caracterstico del QC). Formas Mixtas de Presentacin: DMP y QG Tambin se ha descrito la presencia combinada de DMP y QG, pero en este caso cada ojo presentaba un tipo de alteracin ectsica, no coexistan ambas en el mismo ojo (96). Formas Mixtas de Presentacin: QC y QG En este caso, ms que considerarse una presenta- cin conjunta, muchos autores teorizan acerca de la posible evolucin del QC hacia QG en los casos ms avanzados (19,103,104). DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS ECTASIAS NATURALES Desde el punto de vista topogrfico especialmente, resulta interesante que el examinador pueda identificar y reconocer las caractersticas ms importantes de los diferentes tipos de ectasias para poder clasificarlas y realizar un mejor manejo de las mismas, bien en cuan- to al tipo y estrategia de adaptacin en el caso de LC o bien en cuanto a la contraindicacin para poder some- terse a ciruga refractiva corneal (19). Diagnstico Diferencial: QC vs DMP Topogrficamente, el patrn caracterstico del QC y de la DMP presenta diferencias netas importantes. El QC suele presentar un aumento de curvatura localiza- do en la crnea inferior rodeado de reas concntricas de curvatura decreciente, asimismo el QC suele cursar en ocasiones con astigmatismos directos o a favor de la regla, tendentes a la oblicuidad mayor de 20 respecto al meridiano vertical, y frecuentemente los hemimeri- dianos de mayor curvatura suelen ser asimtricos en tamao y curvatura (5,6,19,22). Por el contrario, la DMP presenta una caracterstico patrn en forma de mariposa que compromete la cr- nea inferior entre las 4 y las 8 h, presentando un rea de crnea normal de 1 mm. aproximadamente que separa esta zona del limbo corneal. El astigmatismo que asocia es netamente en contra de la regla, opuestamente al que aparece en el caso del QC (22,94-97). Por otro lado, la localizacin de la ectasia suele ser ms inferior en el caso de DMP que en el QC (22), sien- do la paquimetra central prcticamente normal en muchos casos de DMP (19). Ntense las diferencias evidentes en la topografa visualizando las figuras 19 y 21. Otro factor que puede ayudar a clasificar entre estas dos entidades es la edad de aparicin, ya que en el QC la aparicin suele ser durante la adolescencia (primera o tercera dcada de vida), y en la DMP la aparicin suele ocurrir en la edad adulta (cuarta o quinta dcada de vida) (94). Diagnstico Diferencial: QC vs QG El QG es un trastorno corneal raro en el que la ente- ra totalidad de la crnea aparece adelgazada en la extensin de limbo a limbo (19), contrariamente a lo que ocurre en el QC, donde el adelgazamiento es cen- tral o ligeramente paracentral inferior, acompaando al vrtice del cono (19,107,108). En el QG, la crnea aparece fuertemente adelgaza- da, pudiendo alcanzar valores hasta de un 20% del gro- sor central previo al desarrollo de la patologa ectsi- ca. 19 Este hecho desaconseja la adaptacin de LC RGP en este perfil de pacientes, ya que cualquier leve trau- matismo puede degenerar en una perforacin (19,103). He aqu otra diferencia respecto al QC, ya que stos ltimos pacientes presentan crneas mucho menos pro- clives a padecer perforacin. No obstante, en casos muy avanzados de QC se ha demostrado un comporta- miento de la crnea similar al que presenta el QG, por lo que su diagnstico diferencial en esos casos resulta- ra complicado (19,103,104). El QG es de carcter recesivo y est comnmente liga- do a otras anomalas sistmicas tales como la esclera azul, contrariamente a lo que ocurre en el caso del QC (19). Finalmente, el mapa topogrfico tambin presenta importantes cambios, especialmente en las formas menos terminales de QC. En el QC la localizacin de la curvatura mxima se halla circunscrita y desplazada inferiormente al centro geomtrico de la crnea. Sin embargo, en el QG la totalidad de la crnea aparece con altos valores de curvatura. En cuanto al espesor corneal, en el QC la paquimetra aparece reducida especialmente en la zona correspon- diente al vrtice del cono, sin embargo, en el QG toda la superficie corneal aparece adelgazada (19,102,103). 84 5. Topografa corneal y aberrometra PSEUDOECTASIA CORNEAL: ARTEFACTOS EN LA ADQUISICIN Resulta de gran inters para el examinador conocer las posibles fuentes de error derivadas de un mal pro- cedimiento de adquisicin del examen topogrfico, especialmente cuando la persona encargada de valorar la topografa no es la misma que realiza el proceso de adquisicin de la medida, pudiendo llevar a diagnsti- cos y manejos teraputicos errneos. Seguidamente valoraremos los artefactos ms importantes que pueden condicionar la presencia de patrones topogrficos alterados compatibles con ectasia corneal. Mal Posicionamiento del Paciente durante la Medida El correcto posicionamiento del paciente durante la adquisicin del examen topogrfico as como el correc- to alineamiento del ojo con el estmulo de fijacin que presenta cada modelo de topgrafo disponible en el mercado resulta crucial para obtener un examen repeti- ble y valorable clnicamente. Recientemente ha sido demostrada la influencia que ejercen los prpados sobre la superficie corneal al ejer- cer una presin continuada sobre ella debido a diferen- tes posiciones de mirada (109). Adems, es probable que pacientes que presentan topografas normales con astigmatismos simtricos o levemente asimtricos, presenten topografas claramen- te alteradas al realizar un movimiento de supra o infra- versin. En el primer caso, el desplazamiento superior de la pajarita topogrfica puede confundirse con la pre- sencia de una ectasia superior. En el segundo caso, el desplazamiento inferior de la pajarita topogrfica puede condicionar la presencia de un patrn topogrfico simi- lar al de un QC. La figura 25 revela la presencia de una topografa nor- mal con un astigmatismo a favor de la regla bastante simtrico. Al pedir al paciente que mire levemente hacia arriba (supraversin), el lazo topogrfico aparece despla- zado de forma superior, presentando una clara asimetra superior que podra alarmar al examinador (fig. 26). Contrariamente, al pedir al paciente que mire leve- mente hacia abajo (infraversin), el examen topogrfico revela la presencia de una marcada asimetra inferior que puede ser compatible con una forma clsica de ectasia (fig. 27). Por ello, visualizacin del paciente por parte del exa- minador para constatar la correcta realizacin del exa- men resulta crucial para evitar artefactos de este tipo. 5. Topografa corneal y aberrometra 85 Fig. 27: Anlogamente a lo ocurrido en la Imagen 26, en este caso el desplazamiento en infraversin del ojo del paciente condicionar que el lazo topogrfico adopte una posicin inferior y que el mapa simule con cierta exactitud una ectasia corneal clsica. Fig. 25: La topografa corneal muestra un astigmatismo a favor de la regla bastante simtrico, siendo la crnea netamente prolata. En este caso puede apreciarse una EMA posterior de 58,3 D, claramente excesiva, pero la EMA anterior es tambin elevada (45,9 D), lo que pondra de manifiesto que se trata de una crnea globalmente curvada, por lo que la elevacin excesiva posterior no cobra tanta trascendencia. Fig. 26: Misma topografa que en el caso anterior, pero pidiendo al paciente que mire levemente hacia arriba (supra- versin). El desplazamiento superior del lazo topogrfico, combinado con los valores elevados de EMA posterior y el descenso paquimtrico superior, pueden llevar al pseudodiag- nstico de queratocono superior. Moldeamiento por LC (Corneal Warpage) El porte de LC condiciona la aparicin de patrones topogrficos alterados, especialmente con el uso de materiales rgidos permeables al gas , ya que presentan mayor mdulo de rigidez y por lo tanto originarn un mayor efecto transitorio sobre la crnea (110). Adems del propio material de la LC, el diferente comportamiento de la LC (adaptacin ms abierta o ms cerrada) condicionar tambin el patrn topogrfi- co resultante. Las adaptaciones ms abiertas o planas condicionarn un aplanamiento central en la crnea comparable al que proporcionan las ablaciones mipi- cas con LE en la ciruga refractiva corneal. Las adapta- ciones ms cerradas, por el contrario, generarn un aplanamiento medioperifrico que se asemejar a la ablacin hipermetrpica o a la evolucin de una ecta- sia clsica en una forma leve. Es por ello que los portadores de LC han de inte- rrumpir el porte de las mismas durante un proceso com- prendido entre 1 y 3 semanas, y en ocasiones ms, (dependiendo del material de las LC utilizadas), para poder conocer el estado basal de la crnea. La ms que probable presencia de astigmatismo irregular en una crnea nada ms extraer las LC (especialmente si son LC RGP) originar que la mayora de los sistemas de despistaje de QC cataloguen esa crnea como con pro- bable presencia de ectasia (110). La figura 28 revela el estado topogrfico de un paciente tras 1 semana sin porte de LC RGP, puede obser- varse un mapa de curvatura claramente alterado, presen- tando irregularidades marcadas en la porcin central. La figura 29 muestra la topografa del mismo paciente tras 6 semanas de cese en el porte de sus LC RGP. Ntese el cambio experimentado por la crnea en la figura 30. Sequedad Ocular y Queratopata Punteada La falta de lubricacin constituye una de los artefac- tos ms influyentes sobre el resultado del examen topo- grfico obtenido (111). Una mala calidad de la pelcula lagrimal (BUT esca- so) condicionar una rpida evaporacin del mismo y por lo tanto una ruptura muy rpida de la lgrima, con la consecuente repercusin sobre el patrn topogrfico resultante. Una cantidad escasa de lgrima (Schirmmer escaso y menisco lagrimal deficiente), generarn la pre- sencia de alteraciones en la superficie corneal tales como epiteliopatas, que nuevamente contribuirn a obtener patrones topogrficos alterados que pueden distar mucho del patrn topogrfico verdadero (111). 86 5. Topografa corneal y aberrometra Fig. 28: Aspecto que presenta el examen topogrfico de un paciente portador de lentes de contacto gas-permeables tras el cese de 1 semana en el porte. Puede apreciarse que la porcin central del mapa de curvatura presenta irregularidades, exis- tiendo marcadas zonas de aplanamiento y encurvamiento dentro del rea pupilar. Fig. 29: Topografa del mismo paciente tras cese de sus lentes de contacto gas-permeables durante 6 semanas. Puede apre- ciarse un patrn topogrfico mucho ms regularizado y homo- gneo, vindose minimizadas las reas de aumento y descen- so abrupto de curvatura. Fig. 30: Mapa diferencial en el que restamos al mapa que representa el estado basal de la crnea (6 semanas de cese en el porte de las lentes de contacto gas-permeables), el mapa que representa el estado moldeado de la crnea (1 semana sin porte de lentes). Ntese el aplanamiento experimentado por la crnea en la porcin central. La figura 31-A muestra el aspecto de los discos de Plcido al romperse la pelcula lagrimal en un paciente con BUT muy escaso. La figura 31-B muestra la topo- grafa de ese mismo paciente. La figura 32 muestra el aspecto de los discos de Pl- cido del mismo paciente segundos despus de instilar lgrima artificial sin conservantes. La topografa de este momento se corresponde con la figura 25. El desenfoque a la hora de realizar la medida tam- bin es un elemento influyente en el examen topogrfi- co final resultante, muestra de ello es la figura 33. Tambin es interesante conocer la secuencia idnea en una batera de pruebas, ya que unas pueden condi- cionar otras. En las figuras 34-A, 34-B y 34-C se aprecia epiteliopata focal en la porcin inferior de la crnea generada durante la realizacin del test de Schirmmer en la batera de pruebas preoperatorias. Esta epiteliopa- ta condiciona un patrn topogrfico alterado compati- ble con un aumento focal de curvatura en la porcin inferior (fig. 35). La figura 36 muestra la topografa de la misma paciente 1 semana despus de aplicar lubricacin intensa y la figura 37 revela el cambio experimentado por la crnea al sufrir dicha alteracin focal inferior. Frotamiento Ocular y Postura al Dormir Mucha es la controversia generada en torno a esta variable de error. Algunos autores consideran que la gran relacin existente entre el frotamiento ocular conti- nuado y la presencia de QC se atribuye simplemente a que ltimamente se ha aadido esta pregunta a la anam- nesis y antes sencillamente no se preguntaba (112). 5. Topografa corneal y aberrometra 87 Fig. 31A: Aspecto de irregularidad que presentan los discos de Plcido al proyectarse sobre un film lagrimal donde se ha roto la capa lipdica. Fig. 31B: Mismo paciente de la imagen anterior. La topografa presenta claras irregularidades en el mapa de curvatura debi- do a la falta de homogeneidad de la pelcula lagrimal. Este paciente es el mismo de la imagen 25. Fig. 32: Aspecto que presentan los discos de Plcido inme- diatamente despus de aplicar lgrima artificial sin conservan- tes al paciente anterior. Fig. 33: Misma topografa que la correspondiente a la Imagen 25 pero obtenida sin enfocar el instrumento en el momento de la adquisicin. Pese a esta controversia, una gran variedad de estu- dios parecen correlacionar la presencia de cambios topogrficos compatibles con QC con el frotamiento ocular intenso y continuado (113-115). De hecho, se ha podido comprobar el nexo existente entre la presencia de atopia y el QC se explica mediante el frotamiento ocular intenso en la poblacin general (114). En la figura 38 se aprecia el patrn topogrfico de un paciente que acudi a consulta interesado en ciruga refractiva para eliminar su miopa; ante la presencia de asimetras topogrficas inferiores en ambos ojos (AO) y el antecedente de frotador ocular en la anamnesis, deci- dimos valorar el estado topogrfico tras 6 meses sin fro- tar los ojos. El resultado aparece en la figura 39 y se aprecia una reduccin del patrn asimtrico, aunque no una eliminacin. El mapa diferencial mostrado en la figura 40 revela el aplanamiento central y perifrico inferior. Otra variable que tambin genera controversia es la postura anmala al dormir, especialmente boca abajo, presentando una presin continuada sobre la regin corneal (normalmente inferior), incrementada cuando el paciente coloca el brazo bajo la almohada. Esta pre- sin continuada se presume que genera alteraciones importantes de carcter debilitante sobre la crnea que degeneran en patrones topogrficos compatibles con 88 5. Topografa corneal y aberrometra Fig. 34: A) Aspecto biomicroscpico que presenta el pacien- te tras la realizacin del test de Schirmmer. Ntese el leve pun- teado difuso en el rea perifrica inferior. B) Aspecto del mismo patrn de epiteliopata observado con instilacin de fluorescena y filtro azul cobalto. C) Nuevamente se aprecia la imagen del mismo paciente, pero con realce de contraste uti- lizando el filtro amarillo. Fig. 35: La imagen topogrfica revela la presencia de una zona bien limitada donde se aprecia un aumento de la curva- tura focal inferior que puede ser susceptible de confundir con una forma frustre o incipiente de ectasia. Fig. 36: Tras 1 semana con abundante lubricacin, el examen topogrfico presenta un estado mucho ms regular, sin pre- sencia de aumentos de curvatura focal. QC (116), presentando estos pacientes comnmente el sndrome del prpado laxo (floppy eyelid syndrome). Suturas Corneales La presencia de suturas corneales van a condicionar el aspecto topogrfico de la crnea considerada. Es importante conocer el antecedente de cirugas oculares previas ya que suturas corneales muy tensas, especial- mente en los periodos recientes del postoperatorio, pueden simular astigmatismos irregulares o patrones topogrficos que evoquen a los que produce el QC. La figura 41 revela el aspecto topogrfico de una paciente intervenida de catarata hace 1 semana; la pre- sencia de la sutura muy tensa puede llegar a generar un patrn topogrfico similar a una forma poco frecuente de ectasia corneal. Las figuras 42 y 43 revelan el aspec- to que presenta la crnea transcurridas 2 semanas de la retirada de la sutura y el cambio experimentado por la misma, respectivamente. 5. Topografa corneal y aberrometra 89 Fig. 37: El mapa diferencial muestra claramente la diferencia (encurvamiento) generado por la crnea por el efecto de la epiteliopata focal inferior. Fig. 38: Clara asimetra inferior presentada por un paciente que frota los ojos insistentemente de forma continuada. Fig. 39: Aspecto de la topografa corneal tras 6 meses sin frotar los ojos. Ntese el aplanamiento inferior coincidente con la zona de mxima presin durante el frotamiento ocular. Fig. 40: Aspecto del mapa diferencial tras 6 meses de cese en el frotamiento ocular. Se puede apreciar claramente el apla- namiento en la porcin central e inferior motivado por el cese en el frotamiento ocular. Fig. 41: Presencia de un rea de encurvamiento focal intenso localizado en el cuadrante temporal superior del ojo izquier- do del paciente. Este encurvamiento se corresponde geogrfi- camente con el rea donde est localizada la sutura (muy tensa). Una vez abordados los posibles artefactos que pue- den condicionar el aspecto pseudopatolgico de un examen topogrfico normal, pasaremos a describir el otro gran grupo de ectasias corneales, las ectasias iatro- gnicas. ECTASIA CORNEAL IATROGNICA La ectasia corneal secundaria a ciruga refractiva es considerada como una complicacin grave (82). Se trata de un comportamiento ectsico de la crnea origi- nado por una alteracin biomecnica de la misma, principalmente debido a procedimientos debilitantes, como la aplicacin de LE sobre la misma. Se caracteriza por el progresivo encurvamiento infe- rior, con un incremento de la miopa y del astigmatis- mo, prdida de AV no corregida y tambin prdida de la mejor AV corregida en los casos ms avanzados. Puede acontecer desde pasados das a pasados aos tras el procedimiento quirrgico-refractivo (79). La ciruga refractiva corneal mediante el uso de LE modifica la curvatura de la superficie corneal anterior mediante la fotoablacin del tejido corneal (117). Debido al compromiso sobre la integridad biome- cnica de la crnea que origina la sustraccin de tejido de la misma, existe un mayor riesgo de que se produz- ca una protusin anterior en forma de ectasia corneal (117,118). Recientemente, han sido descritos numerosos casos de ectasia iatrognica tras queratectoma fotorefractiva (PRK) y LASIK (82,117,119, 120). La incidencia de esta grave complicacin permanece todava sin ser precisa- da con exactitud (121). No obstante, se han realizado estimaciones previas que la sitan desde un 0,04% (79) al 0,2% (122) o hasta un 0,6% (123). En cuanto a las caractersticas clnicas y topogrfi- cas de presentacin de la ectasia corneal iatrognica son comnmente indistinguibles de las que cursan con el QC (80,82), apareciendo un adelgazamiento usualmente inferior de la crnea y una tpica protu- sin progresiva en la direccin del vrtice del cono, acompaado de una elevacin anmala y progresiva de la cara posterior de la crnea. Asociado aparece un aumento del componente mipico y un claro astigma- tismo, en muchas ocasiones con alto componente oblicuo o irregular. Factores de Riesgo en la Ectasia Iatrognica Pese a que existen datos acerca de la presencia pos- toperatoria de ectasia corneal sin la presencia previa de factores de riesgo (121,124, 125), existen diferentes fac- tores o condiciones que van a sugerir la presencia de mayor probabilidad de aparicin de ectasia corneal tras la intervencin refractiva (121). Bsicamente, estos factores los podramos clasificar como (121): 1. Alta Miopa. Resulta lgico pensar que una mayor cuanta diptrica de miopa, generar un mayor consumo de tejido corneal por parte del lser y por lo tanto la presencia de lecho estromal residual (LER) esta- r ms comprometida, siendo ms probable la apari- cin de ectasia corneal. 2. LER escaso o Disco corneal grueso. La variabili- dad en la tasa de reseccin de los microqueratomos cl- sicos puede condicionar la presencia de discos cornea- les gruesos que puedan comprometer el LER, presen- tando zonas focales con paquimetra escasa. La aplicacin del LE en estos casos puede conllevar a la aparicin de ectasia corneal. 3. Aplicacin de Mltiples Retratamientos. El retra- tamiento continuado de pacientes con regresin mipi- ca progresiva supone un claro riesgo a padecer ectasia corneal iatrognica, especialmente por dos motivos: 1) la realizacin de mltiples retratamientos traer consi- go un progresivo debilitamiento del LER y 2) la ms que 90 5. Topografa corneal y aberrometra Fig. 42: Aspecto que adopta la topografa a las 2 semanas de retirar el punto de sutura que generaba el encurvamiento focal. Fig. 43: Mapa de diferencias que revela el aplanamiento experimentado por la crnea tras la retirada de la sutura. probable presencia de una ectasia no diagnosticada que justifique le progresin mipica de ese paciente. Recientemente han aparecido tcnicas de retratamiento que permiten al paciente asumir la emetropa en casos donde la paquimetra corneal total es suficiente, pero el flap es grueso, minimizando el riesgo de ectasia iatro- gnica (65). 4. Presencia de Patrones Topogrficos alterados Preo- peratorios: La presencia de patrones topogrficos sospe- chosos o raros previos a la realizacin de la ciruga refractiva constituye un grave riesgo a padecer ectasia iatrognica, ya que se evidencia un comportamiento an- malo de la crnea. La ciruga LASIK est totalmente con- traindicada en casos de QC o DMP establecidos topogr- ficamente, sin embargo, se est investigando la posibili- dad de realizar tcnicas de superficie (PRK/LASEK) en pacientes con QCFF (11,81,82). Control Teraputico de la Ectasia Iatrognica Anlogamente a lo que ocurra en el caso de ecta- sias fisiolgicas o naturales, existen diferentes posibili- dades de manejo en la ectasia corneal iatrognica aten- diendo al grado de severidad que presente, siendo todas ellas alternativas a la QPP, quedando sta finalmente limitada a los casos ms severos donde han fracasado todas las anteriores. Las posibilidades que existen en el manejo terapu- tico de la ectasia iatrognica podran dividirse en: 1. Adaptacin de LC. Especialmente RGP de dife- rentes geometras y materiales con el objeto de obtener una adaptacin lo ms ptima posible para el paciente, facilitando su rehabilitacin visual y no originando compromiso o trauma sobre la crnea (126,127). La figura 44 representa la adaptacin de una LCRGP semiescleral en una ectasia corneal post LASIK. 2. Implante de Segmentos Intracorneales. Con el objetivo de mejorar la calidad ptica de la crnea gravemente comprometida por la ectasia, el implante de segmentos en forma simple o compuesta constitu- ye una buena opcin de tratamiento regularizador sin comprometer el comportamiento biomecnico de la crnea por la ausencia de nueva eliminacin de teji- do (128,129). Uso de radiacin UV combinada con Riboflavina. La aplicacin controlada y selectiva de radiacin UV combinada con el uso de Riboflavina (material fotosen- sible), genera el aumento de enlaces entre las diferentes lamelas de colgeno presentes en el estroma corneal. Ello generar un aumento en la rigidez biomecnica de la crnea y por lo tanto una mejora en su comporta- miento estructura. Asimismo, esta tcnica se puede uti- lizar de forma combinada con la adaptacin de LC o el implante de segmentos intracorneales (130), aunque la experiencia en ectasia postquirrgica es todava muy limitada. PSEUDOECTASIA CORNEAL IATROGNICA. PATRONES TOPOGRFICOS COMPATIBLES Existen condiciones en las que una topografa de un paciente intervenido pueda sugerir la presencia de una ectasia iatrognica cuando realmente lo que ocurre es muy diferente. Por ello, es necesario que el examinador realice una exhaustiva anamnesis al paciente en busca de antece- dentes quirrgico-refractivos, presencia de traumatis- mos, etc. La evolucin de la topografa (especialmente de la cara posterior de la crnea), de la refraccin y de la paquimetra corneal, ayudarn a discernir un patrn topogrfico peculiar o caracterstico de una verdadera ectasia corneal. Una condicin que se puede dar con cierta fre- cuencia en la consulta de oftalmologa y que puede alarmar al examinador ante un conato de ectasia es el patrn topogrfico que presenta una crnea retratada mediante ablacin hipermetrpica, siendo el tratamien- to quirrgico inicial de carcter mipico. Al tratar sobre la medioperiferia de la crnea se originar un pseudo- abombamiento de la porcin central de la misma, simulando el patrn caracterstico de un QC central, como presenta la figura 45, la cual representa el mapa diferencial experimentado por la crnea al ablacionar un astigmatismo hipermetrpico en una crnea que haba sido sometida previamente a ciruga mipica, resultado un aumento de la curvatura central. El valor paquimtrico tambin ayudar al examina- dor a valorar si la crnea evoluciona hacia un estado ectsico o no, ya que en el caso de que lo haga, el aumento de miopa progresiva ir asociado a un man- tenimiento o a una reduccin en el espesor corneal, 5. Topografa corneal y aberrometra 91 Fig. 44: Adaptacin de lentes de contacto gas-permeables semiescleral en ectasia corneal iatrognica post LASIK. Obsr- vese el ligero lago de fluorescena en la porcin central de la lente (que se corresponde con la zona oblata de la crnea) y en la perifrica (zona de apoyo escleral, donde el radio de cur- vatura es ms cerrado). mientras que en el caso en el que esta regresin no vaya asociada a un cambio ectsico, ser la hiperplasia epi- telial (HE) la que genere la progresin mipica, aumen- tando la paquimetra corneal central en este caso. Otro patrn topogrfico adulterado que puede con- fundir al examinador con una pseudoectasia corneal, es la presencia de haze u otra opacidad que genere falta de transparencia, ya que el topgrafo tender a adulterar los valores de la superficie posterior de la cr- nea. La figura 46 revela el examen topogrfico de un paciente afecto de haze grado 2, apareciendo valores anmalos de elevacin posterior, paquimetra y curva- tura focal anterior. FUTURAS DIRECCIONES Pese a que el estudio mediante topografa compute- rizada permite caracterizar de forma pormenorizada la patologa corneal ectsica, existen tecnologas emer- gentes que intentan aportar mayor informacin clnica al examinador. Una de ellas comprende la descomposicin de los datos topogrficos en series harmnicas de Fourier (131). Esta tecnologa permite descomponer la matriz de potencia corneal en 4 ndices caractersticos: poten- cia esfrica, astigmatismo regular, asimetra e irregulari- dad de alto orden (131,132). Por otro lado, la tecnologa de frente de onda, tam- bin abre nuevas posibilidades en la caracterizacin de superficies, concretamente de la crnea, permitiendo obtener informacin ms selectiva acerca del compor- tamiento de la misma (62,64). Es de esperar que la precisin del corte sagital de la crnea mediante tecnologa de cmara de Scheimpflug, y especialmente el OCT de alta resolucin, aporten informacin muy detallada a partir de la cual se pueda reconstruir completamente la crnea y la topografa de sus caras anterior y posterior. Estas nuevas tecnologas sin duda tendrn mucho que decir en el mejor conocimiento de la crnea, per- mitiendo predecir su comportamiento y evitando posi- blemente la presencia de ectasia tras procedimientos invasivos. CONCLUSIONES Las conclusiones ms importantes que se extraen de todo lo mencionado con anterioridad se resumiran en: Es muy importante que el examinador conozca las caractersticas bsicas del instrumental de medida del que dispone (topgrafo corneal). Se deben conocer las diferencias ms importantes entre los diferentes tipos de mapas y escalas con el objetivo de obtener la mayor informacin posible de los exmenes topogrficos realizados y evitar en la medida de lo posible enmascarar informacin clnicamente relevante. Especialmente indicado para los examinadores menos experimentados, los topgrafos computerizados incorporan softwares especficos que permiten diag- nosticar cuantitativamente patrones topogrficos com- patibles con QC, as como seleccionar las LC iniciales para comenzar la adaptacin, pero estos ndices nunca deben ser tomados como elementos de juicio definiti- vos en la idoneidad de un posible candidato a ciruga refractiva. Es interesante conocer el comportamiento topogrfi- co bsico de las ectasias fisiolgicas y iatrognicas para poder identificarlas mejor y poder comprender la evo- lucin de las mismas. 92 5. Topografa corneal y aberrometra Fig. 45: Mapa diferencial que representa el cambio experi- mentado por la crnea tras corregir un astigmatismo hiperme- trpico secundario a una ablacin mipica primaria. Obsr- vese el consecuente aumento en la curvatura central que puede malinterpretar el examinador como un progresivo aumento en la curvatura central (cosa que ocurre en la ectasia iatrognica). Fig. 46: Topografa corneal de un paciente afecto de haze central grado 2. Obsrvese la gran distorsin que experimen- tan las medidas que comprometen la cara posterior de la cr- nea: elevacin posterior y paquimetra. Asimismo, ntese el aumento focal de curvatura central que se corresponde con la zona de localizacin del haze. Resulta de gran importancia conocer que pueden existir artefactos que distorsionen el examen obtenido y que puedan conducir al examinador a mal interpretar errneamente topografas normales. BIBLIOGRAFA 1. Hayes S, Boote C, Tuft SJ, Quantock AJ, Meek KM. 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Anlogamente a lo que ocurre con los sistemas pti- cos artificiales, el sistema ptico ocular presenta una serie de limitaciones (difraccin, aberraciones y scattering o dispersin), aunque a diferencia de otros sistemas afortu- nadamente posee recursos especiales (2). El ojo presenta la capacidad de acomodar (es decir, de variar su potencia diptrica neta para poder enfocar objetos prximos); se adapta a un amplio rango de iluminaciones (niveles fot- pico, mespico y escotpico); puede disminuir volunta- riamente el tamao del dimetro pupilar (realizando un fenmeno de estenopeico que genera un aumento en la profundidad de foco); puede modificar la pelcula lagri- mal precorneal para mejorar la nitidez de los objetos que enfoca (mediante el parpadeo); es capaz de inspeccionar un objeto extenso compensando con movimientos de cabeza y/o globo ocular el campo de visin limitado por la posicin anatmica de los mismos y, lo que es ms importante, cuenta con la colaboracin del sistema neu- rorretiniano para corregir algunos defectos. La suma de todos estos recursos que muestra el siste- ma visual hace posible que la resolucin de la imagen sea superior de lo que se esperara si se considerase ni- camente la calidad ptica (relativamente deficiente) del sistema ptico ocular. Desafortunadamente, hay casos en los que estos defectos pticos son de tal magnitud que no pueden ser compensados de modo natural, especialmen- te cuando existe una alteracin severa de la superficie ocular, como ocurre en los pacientes sometidos a quera- toplastia (QP), en complicaciones secundarias a ciruga refractiva corneal (LASIK, LASEK, PRK) o en el caso que nos centra en este captulo: la presencia de ectasias cor- neales (especialmente en los estados ms avanzados). CALIDAD DE LA IMAGEN RETINIANA: FACTORES LIMITANTES En ingeniera ptica es frecuente evaluar la calidad de imagen de un sistema ptico mediante el clculo de las desviaciones que sufren los rayos paralelos con respecto a las trayectorias ideales. En un sistema ptico perfecto (ni- camente limitado por la difraccin), todos los rayos que entran por la pupila inciden en el mismo punto en el plano imagen, que, en el caso del ojo, se tratara de la retina. La aberracin de onda es una funcin que caracte- riza las propiedades de formacin de imagen en cual- quier sistema ptico, incluido el del ojo humano. Se define como el mapa de desviaciones pticas del fren- te de onda del sistema visual con respecto a un frente de onda esfrico perfecto; es decir, la diferencia entre los frentes de onda (FO) perfectos (esfricos) y los FO reales para cada punto en la pupila del ojo (fig. 1). Un ojo sin aberraciones presenta un FO (superficie perpen- dicular a la direccin de propagacin de la onda) esf- rico y la imagen de un punto que forma en la retina es una mancha slo afectada por la difraccin (denomina- da disco de Airy, la cual es nicamente dependiente del dimetro pupilar) (fig. 2). Sin embargo, no slo las aberraciones o la difrac- cin limitarn la calidad de la imagen percibida. Inclu- Captulo 5.2 Aberrometra de la ectasia corneal Juan C. Nieto Fernndez, Miguel J. Maldonado Lpez Fig. 1: Representacin de la aberracin de onda del sistema ptico ocular. Un sistema ptico aberrado (ojo humano) pre- senta una deformacin del frente de ondas esfrico que pasa a su travs. Un sistema ptico ideal sera aqul que no produ- ce modificacin alguna sobre el frente de ondas incidente. so en un ojo sometido a las mejores condiciones de medida posibles (libre de aberraciones y con un dime- tro pupilar elevado que motivar una nfima influencia de la difraccin), existiran otros factores que limitaran el poder de resolucin del sistema visual, pese a que la calidad de la imagen que se proyectara sobre la retina fuese prcticamente perfecta. A esta serie de factores se les conoce como lmites neurales. Consecuentemente, podemos afirmar que la calidad ptica del sistema visual est acotada por dos tipos de factores: A) Factores pticos: Son el conjunto de factores que contribuirn a limitar el poder resolutivo de la parte ptica (captacin de imgenes) del sistema visual. B) Factores Neurales: Estaran constituidos por el con- junto de factores ajenos a la calidad de la imagen recibi- da, que van a imponer un lmite de resolucin a la imagen. Imaginemos por un momento una cmara fotogrfi- ca y comparmosla con el ojo (salvando las evidentes e importantes diferencias entre ambos). Atendiendo a este smil, los factores pticos que limitaran el poder de resolucin de la cmara de fotos seran la calidad de las lentes que constituyen el objetivo y el ocular. Sin embargo, los factores neurales seran fundamentalmen- te aqullos relacionados con la calidad de la pelcula fotogrfica (granos ms finos determinaran mayor poder de resolucin y granos ms gruesos determinar- an menor poder resolutivo). Seguidamente enumeraremos y describiremos bre- vemente ambos grupos de Factores Limitantes del poder resolutivo del sistema visual. Factores pticos Aberraciones Constituyen una primera degradacin de la imagen que entra en el sistema ocular. Se definen bsicamente como la diferencia entre el FO terico (esfrico) inci- dente en el ojo y el FO real (deformado, no esfrico) (fig. 1). Cuanto mayor sea la diferencia entre ambos, mayor ser el grado de aberracin del sistema. stas, a su vez, pueden clasificarse en dos tipos: monocromti- cas y cromticas. Las aberraciones monocromticas se dan para lon- gitudes de onda () especficas del espectro visible y pueden ser clasificadas segn el grado de contribucin a la degradacin de la imagen retiniana (esfrica, trbol o trefoil, coma, etc.). Se trata de las aberraciones que suelen tenerse en cuenta para tratamientos personaliza- dos de la refraccin. Las aberraciones cromticas son debidas a la depen- dencia del ndice de refraccin (n) de muchos de los medios refractivos del ojo para diferentes longitudes de onda. Podramos explicarlo como un desenfoque, pero dependiente de la longitud de onda. Existen dos tipos fun- damentales de aberraciones cromticas: aberracin cro- mtica longitudinal (LCA), que representa el cambio de foco dependiendo de la longitud de onda y la aberracin cromtica transversal (TCA), que se refiere a la dependen- cia de la desviacin angular con la longitud de onda. Difraccin Se trata de un fenmeno caracterstico del compor- tamiento ondulatorio de la luz experimentado cuando sta atraviesa una apertura de pequeo tamao. En ausencia de aberraciones pticas, la imagen final esta- ra limitada pticamente por la difraccin. El patrn caracterstico de distribucin de intensidades cuando la luz atraviesa una apertura circular es conocido como disco de Airy, presentndose como una distribucin de lbulos circulares de intensidad decreciente (fig. 2). Dispersin o Scattering Es un fenmeno debido a la dispersin que experi- mentan los rayos al interaccionar con las estructuras internas del ojo. Es de gran importancia la dispersin que se produce al atravesar la luz un cristalino cataratoso o al atravesar opacificaciones o alteraciones que se producen en las diferentes estructuras oculares, principalmente la crnea, como ocurre en los grados severos y avanzados de ectasia corneal, donde se produce un compromiso de la transparencia corneal que redunda en un aumento de la dispersin experimentada por la luz (fig. 3). Factores neurales Sensibilidad de los Fotorreceptores La sensibilidad de los fotorreceptores est mediada por la frecuencia espacial (FE) de la imagen. sta tiene 98 5. Topografa corneal y aberrometra Fig. 2: El patrn caracterstico del fenmeno de difraccin es el Disco de Airy, el cual est formado por la distribucin con- cntrica de intensidades luminosas decrecientes desde el cen- tro a la periferia. que ser inferior a la Frecuencia de Nyquist (NYF). El NYF se define como la mxima frecuencia a la cual un grupo de neuronas pueden captar el estmulo. Los est- mulos por encima del NYF (mayor frecuencia espacial) son obviados por la retina. El NYF foveal puede dividir- se en dos: NYF foveal psicofsico: Se estima en 50-60 cicl/grado, que equivaldra a una AV de 20/10. NYF foveal anatmico: Se estima en 46-83 cicl/grado, que equivaldra a una AV de 20/13 20/7. El NYF foveal psicofsico es menor que el anatmico, ya que en l entran en juego factores de interpretacin de la visin. Por esta razn es difcil pensar que una per- sona normal pueda llegar a ver entre 2 y 3 veces ms de lo establecido como estadsticamente normal (AV 20/20) aunque se le hayan corregido la totalidad de las aberra- ciones. En los ojos normales, la mxima FE percibida est siempre por debajo de la NYF debido a la presencia de las aberraciones pticas oculares. En el hipottico caso en el que se corrigiesen la totalidad de las aberra- ciones, la mxima FE percibida podra llegar a ser inclu- so superior a la NYF. En este caso, la densidad de neu- ronas retinianas pasara a ser el factor limitante de la resolucin visual. Si esto llegase a ocurrir, no es que dejen de apreciarse los objetos cuya FE sea superior a la resolucin retiniana, sino que se aprecian de una forma irreal (artefactada), es decir bajo un alias. Ello se explica debido a que como no hay suficiente densidad de neu- ronas, los detalles ms finos no pueden ser bien repre- sentados a nivel retiniano, y se perciben de forma tosca. A este fenmeno se le conoce con el nombre de aliasing, y significa que los objetos sern apreciados con FE distinta a la real, diferente forma y probablemen- te diferente orientacin comparada con el estmulo real. Dimetro y Agrupamiento de los Fotorreceptores La mxima resolucin a la que puede llegar la reti- na, igual que la mxima FE que puede ser percibida viene definida por el tamao de cada fotorreceptor y la distancia entre ellos. Cada fotorreceptor transmite la media de la intensi- dad de luz que recibe. Esto implica que slo puede comparar un patrn sinusoidal (conjunto de lneas adyacentes variables en FE y contraste) si entre fotorre- ceptores contiguos hay una gran diferencia en el nivel de luz recibida. Luego, si se considera un estmulo que obedece a un patrn sinusoidal (sucesin de lbulos de forma armnica con igual valor positivo y negativo) pre- sentado a un conjunto de fotorreceptores ntimamente unidos, dado que cada fotorreceptor transmitir la intensidad luminosa percibida y al estar estrechamente unidos, uno de ellos captar energa luminosa mxima y el siguiente el mismo valor pero negativo, con lo que la respuesta se integrar en el crtex como si fuera una lnea recta, es decir, no se percibe ningn contraste para esa FE. De este hecho se deriva directamente que para ver bien una imagen tienen que implicarse distintos fotorreceptores. Si toda la imagen cae dentro de un solo fotorreceptor se ver solo como un punto ya que no se puede producir el promedio de la informacin de los diferentes fotorreceptores estimulados. Conociendo este fenmeno, es importante conside- rar la distribucin de los conos en la retina neural, la cual no es uniforme. En los 0,35mm de dimetro de la foveola (0,385 mm 2 1) se encuentra la mayor densi- dad de conos, siendo la zona de la retina que propor- ciona la fijacin normal del ojo con la mayor resolucin espacial. La concentracin de conos va disminuyendo de forma proporcional al alejamiento de la foveola. De esta distribucin se deduce que para pupilas superiores a 3 mm, la correccin de las aberraciones de alto orden (AAO) mejorar la calidad ptica de la imagen retinia- na por encima de la capacidad de interpretacin reti- niana en las zonas alejadas de la foveola. Por ello mismo en pupilas grandes el efecto de aliasing es ms importante que en pupilas pequeas. De todos modos, el efecto de aliasing en estados de dilatacin pupilar se compensa con la mayor sensibilidad al contraste (SC) y la mejor definicin espacial en la periferia retiniana que se consigue corrigiendo las AAO. Ambliopa Refractiva Puede definirse como una incapacidad o merma de AV sin defecto o alteracin patolgica aparente debido fundamentalmente a defectos refractivos moderados o severos no corregidos debidamente en una edad pre- coz. Se supone que la AV no es mejorable espontnea- mente a partir de los 8 aos de edad. La visin es algo 5. Topografa corneal y aberrometra 99 Fig. 3: Aspecto que presentan los centroides en un examen aberromtrico mediante el sistema Hartmann-Shack al atrave- sar una crnea guttata. Ntese que los defectos endoteliales van a producir una marcada dispersin o scattering de la luz. ms complicado que el potencial de visin que puede proporcionar el sistema ptico del ojo. Est influencia- do por factores que incluyen las experiencias visuales vividas, la habilidad cognitiva, la expectacin y la infor- macin de contenido. Luego, si se corrigieran las AAO de un individuo que ha visto 20/20 toda su vida, nos podramos llegar a preguntar si ste podra llegar a ver 20/8. La respuesta es que no, precisamente por la ambliopa refractiva. Entonces, es muy lcito preguntar- se si corrigisemos la AAO en los primeros aos de vida (dentro del lmite plstico del sistema visual (primeros 6-8 aos de vida), se podra alcanzar una AV de 20/8??? Hasta ahora hemos atendido a los factores que limi- tan la capacidad o poder de resolucin del sistema visual, pero sin embargo existen otra serie de factores que atenuarn el efecto o contribuirn a que las imper- fecciones pticas del sistema visual (aberraciones) no originen un deterioro excesivo de la imagen fina. stas sern fundamentalmente: CALIDAD DE LA IMAGEN RETINIANA: FACTORES COADYUVANTES Respuesta Fotpica Se encarga de disminuir el efecto de la prdida de calidad visual producido por la aberracin cromtica. Este depende de la diferente sensibilidad de los tres tipos de conos que encontramos en la retina (L, M, S). Bsica- mente, stos se diferencian por los diferentes fotopig- mentos que poseen, los cuales los hacen sensibles a diferentes longitudes de onda. El primer tipo de conos es el sensible a longitudes de onda cortas (conos S, con un pico de sensibilidad en los 445 nm), el segundo de ellos es el sensible a longitudes de onda medias (conos M, con un pico en los 543nm) y el tercero de ellos es sen- sible a largas longitudes de onda (conos L, con pico en los 566 nm). La curva de respuesta fotpica presenta un mximo de sensibilidad para una longitud de onda de 555 nm (verde), y una disminucin en el rojo y azul. De este modo se maximiza la sensibilidad en el medio del espectro y se disminuye en la periferia. Efecto Stiles-Crawford Bsicamente se encarga de reducir los efectos de prdida de la calidad ptica del sistema visual produci- do por la difraccin y las aberraciones monocromti- cas. Se define como una respuesta disminuida de la reti- na frente a las posiciones ms aberrantes del frente de onda (es decir, las posiciones ms excntricas). Es debi- do a la cierta preferencia direccional de los fotorrecep- tores foveales a la luz que entra por el centro pupilar, de modo que cuando sta incide de forma perpendicular a la retina, la estimulacin producida es mayor. Vacilacin o Dithering Es un movimiento constante de la retina que hace que la imagen retiniana caiga en diferentes fotorre- ceptores segn el movimiento. Este movimiento mejora ligeramente los lmites neurales de los fotorre- ceptores. Pese a que el conocimiento de la naturaleza de los factores que limitarn el poder resolutivo del ojo es importante para poder comprender el correcto compor- tamiento del sistema ptico ocular, en este captulo nos centraremos nicamente en los factores pticos, y con- cretamente en uno de ellos: en las aberraciones pticas. FACTORES PTICOS: DEFINICIN, MEDIDA Y REPRESENTACIN DE LAS ABERRACIONES PTICAS Los factores pticos limitantes de la visin (difrac- cin, aberraciones pticas y scattering o dispersin) contribuyen a que la imagen de un punto que se obtie- ne en la retina no sea tal, sino una mancha. De todos ellos, mencionados anteriormente, las aberraciones pticas son las que ms contribuyen a la degradacin de la imagen retiniana. El ojo presenta aberraciones pticas que deterioran la calidad de la imagen formada en la retina. En los ltimos aos, el personal investigador en ciencias de la visin y los cirujanos refractivos han adquirido la tecnologa suficiente para poder cuantificar las aberra- ciones pticas del ojo y poder de este modo realizar procedimientos refractivos personalizados (4-9), exis- tiendo en la actualidad numerosos dispositivos capa- ces de medir las aberraciones tanto oculares (de todo el dioptrio ocular) como nicamente las corneales (10-15). De hecho, la medida de las aberraciones pticas ha demostrado ser muy til para comprender los mecanismos de formacin de la imagen en el ojo y poder comprender el deterioro que experimenta la misma tras diversos procedimientos como la ciruga refractiva corneal o intraocular y la alteracin de la superficie corneal que ocurre en la ectasia corneal, entre otros. Consecuentemente, han sido publicados diversos estudios que ponen de manifiesto los cambios pticos inducidos por distintos procedimientos quirrgicos (ciruga refractiva corneal (5), trasplante de crnea (16), ciruga de catarata) (17), procesos biolgicos (envejecimiento [18] o acomodacin [19]), o condi- ciones patolgicas (queratocono [20] o alta miopa). Asimismo, problemas de inters bsico en fisiopatolo- ga, como el proceso de emetropizacin y el desarro- llo de errores refractivos del ojo comienzan a consi- derar una posible involucracin de las aberraciones pticas del ojo (21). 100 5. Topografa corneal y aberrometra Aberraciones pticas: Definicin El ojo terico o ideal sera aqul capaz de represen- tar cada punto infinitesimal del espacio objeto en otro punto infinitesimal correspondiente en el plano de la retina (3). En otras palabras, no existira ningn tipo de desenfoque o deterioro de la imagen para cada punto de la escena (3). Pero para poder comprender mejor qu son las abe- rraciones, primero es necesario conocer y definir qu es un frente de ondas y qu es la aberracin del frente de ondas. Un frente de ondas a la entrada de un sistema ptico es una superficie imaginaria compuesta por pun- tos tales que el camino ptico que recorre la luz (es decir, el producto de la distancia que recorre la luz por el ndice de refraccin (n) del medio) para viajar desde el punto objeto hasta cualquiera de ellos es el mismo. Los frentes de ondas provenientes de un punto objeto son perfectamente esfricos y se propagan de forma divergente (3). Asimismo, si estos frentes de ondas esf- ricos atraviesan un sistema ptico ideal, convergeran en frentes de ondas esfricos (3). En el caso en el que estos frentes de ondas emer- gentes de un punto objeto atraviesan un sistema ptico real (caso tpico del ojo humano), la imagen perfecta nunca ocurre, por lo que los frentes de ondas no con- vergeran perfectamente en un punto, sino que su aspecto esfrico incidente se vera alterado en mayor o menor medida. A la desviacin experimentada por el frente de onda convergente respecto a superficies esf- ricas perfectas en el interior del sistema ptico se le conoce con el nombre de aberraciones pticas. Direc- tamente de esta definicin se extrae que cuanto mayor sea el cambio experimentado por el frente de ondas al atravesar el sistema ptico, mayor grado de aberracio- nes pticas presentar. Estas aberraciones pticas tpicamente suelen ser clasificadas en dos grandes grupos: monocromticas y cromticas (3). Las aberraciones monocromticas se dan para espe- cficas longitudes de onda del espectro visible y pueden ser clasificadas segn el grado de contribucin a la degradacin de la imagen retiniana: las de bajo orden (segundo o inferior) que son las comnmente corregi- das mediante lentes oftlmicas o de contacto (desenfo- que y astigmatismo) y las de alto orden, (tercero o supe- rior) las cuales no son capaces de ser corregidas mediante dispositivos pticos convencionales (esfrica, trbol o trefoil, coma, etc.) (3,22) (fig. 4). Son las abe- rraciones que suelen tenerse en cuenta para tratamien- tos personalizados de la refraccin. Las aberraciones cromticas o policromticas son debidas a la dependencia del ndice de refraccin (n) de muchos de los medios refractivos del ojo para diferen- tes longitudes de onda. Podramos explicarlo como un desenfoque, pero dependiente de (). Existen dos tipos fundamentales de aberraciones cromticas: abe- rracin cromtica longitudinal (LCA), que representa el cambio de foco dependiendo de la longitud de onda y la aberracin cromtica transversal (TCA), que se refie- re a la dependencia de la desviacin angular experi- mentada con la longitud de onda. Aberraciones pticas: Medida o Cuantificacin Sin duda, las aberraciones pticas constituyen el pri- mer lmite fsico a la formacin ntida de la imagen reti- niana. Por tanto, su conocimiento ser crucial para poder comprender el comportamiento del sistema diptrico ocular por un lado e intentar optimizar los procedimien- tos refractivos avanzados que interactan sobre ste, por otro. Pero llegado a este punto, es conveniente plantearse qu tipo de instrumental y qu tipo de tecnologa asocia- da permiten la cuantificacin de las aberraciones pticas. Anteriormente expusimos que la mayor o menor contribucin de las aberraciones pticas de un sistema en la formacin de imgenes ir en directa relacin con la distorsin que experimenta el frente de ondas al atra- vesar el mismo, comparado con una superficie esfrica perfecta. Aqu reside la clave de los sistemas de medi- cin y cuantificacin de las aberraciones; es decir, el instrumental especfico de medida comparar el aspec- to del frente de onda incidente sobre el ojo con el aspecto del mismo al atravesar el sistema ptico ocular, obteniendo un mapa diferencial que representar la contribucin aberromtrica del sistema. El instrumento capaz de realizar este proceso se conoce con el nombre de aberrmetro o sensor de fren- te de ondas (10-15). Seguidamente abordaremos los que gozan de una mayor difusin clnica. Aberrmetro de Hartmann-Shack (H-S) La medida de las aberraciones pticas mediante este sensor bsicamente exige un doble paso de la luz a su 5. Topografa corneal y aberrometra 101 Fig. 4: Aspecto caracterstico de la pirmide de coeficientes de Zernike expresados en diferentes rdenes de aberracin. Ntese que las aberraciones de alto orden seran aqullas con orden 3 o superior. travs, pero con diferente sentido de propagacin. En primer lugar, un frente de ondas es dirigido hacia el interior del sistema ptico ocular, proyectndose sobre la retina del paciente. Posteriormente, este punto foca- lizado sobre la retina acta como nuevo emisor de fren- te de ondas pero en sentido contrario, atravesando una matriz de microlentes ubicada en el interior del dispo- sitivo que describe el comportamiento del frente de ondas en cada punto y siendo recogida la informacin por una cmara o dispositivo CCD que implementa la informacin a un software de clculo capaz de cuanti- ficar los resultados (figs. 5 y 6). La imagen proporciona- da por cada una de estas microlentes que posterior- mente es recogida por la cmara o dispositivo CCD recibe comnmente el nombre de centroide. Por tanto, este aberrmetro mide las desviaciones del frente de ondas a la salida del ojo, mediante el registro de una nica imagen en el plano focal (conju- gado de la retina) de una matriz de microlentes (conju- gada a la pupila). La desviacin de cada imagen reti- niana en el foco de las microlentes es proporcional a la pendiente local del frente de onda (figs. 5 y 6). Poste- riormente, la aberracin de onda se describe mediante un desarrollo en polinomios de Zernike (posteriormen- te los abordaremos). Sistema de Trazado de Rayos (Ray-Tracing) (TR) En este mtodo, se muestrea secuencialmente la pupila del ojo mediante un haz lser. Simultneamente, se captura una serie de imgenes retinianas, correspon- dientes a cada posicin de entrada en la pupila. Debi- do a las aberraciones, los rayos excntricos sufren des- viaciones con respecto al rayo central. Dichas desvia- ciones son proporcionales a las derivadas locales de la aberracin de onda. Dicha aberracin de onda es des- crita nuevamente mediante un desarrollo en polinomios de Zernike. Hartmann-Shack vs Trazado de Rayos Ambos dos sistemas permiten la obtencin del volu- men aberromtrico de un sistema ptico, existiendo importantes diferencias en la metodologa empleada por cada uno de ellos para realizar tal propsito. Existen numerosas publicaciones que pretenden comparar las ventajas de un sistema respecto del otro en el mbito clnico (15,23,24), siendo las principales conclusiones que se desprenden de ellos: 1. El sistema de H-S permite una medicin mucho ms rpida que el sistema de TR. 2. La complejidad del sistema y consecuentemente del proceso de medida es superior en el sistema de TR que en el H-S. 3. El sistema de TR permite una mayor versatilidad que el que presenta el H-S. Representacin de las Aberraciones pticas Existen diversos mtodos de representacin del fren- te de onda resultante de la aberracin de un sistema ptico, as como diferentes mtricas relacionadas con la calidad ptica de un sistema ptico que permiten describir en un entorno clnico las aberraciones pticas. Seguidamente intentaremos describir de forma breve aqullas que presentan una aplicacin clnica ms directa, permitiendo al examinador obtener infor- macin directa aplicable a los procedimientos clnicos rutinarios. Mapas de Frente de Ondas El frente de ondas aberrado, resultante de la compa- racin del frente de ondas emergente en el sistema pti- co ocular con una superficie esfrica, presenta la forma de una compleja superficie tridimensional (fig. 7) que puede ser descompuesta matemticamente en un con- junto de trminos capaces de describir la contribucin individual de cada componente (esfrica, coma, trbol o trefoil, etc.) a la aberracin total del sistema (4,25,26). Estos trminos son utilizados comnmente para guiar el perfil de ablacin en los tratamientos refractivos personalizados (4), as como para describir el comportamiento ptico de ojos que sufren deterioros 102 5. Topografa corneal y aberrometra Fig. 5: Diagrama esquemtico de un sensor de frente de onda tipo Hastmann-Shack al determinar un hipottico frente de ondas terico o ideal. Al incidir sobre la matriz de microlen- tes, la imagen de cada una de ellas (centroides) no presentara ningn tipo de desplazamiento respecto de su posicin ideal. Fig. 6: Diagrama esquemtico similar anterior pero en este caso analizando un frente de ondas aberrado. Obsrvese el desplazamiento experimentado por la imagen proporcionada por cada una de las microlentes. A mayor volumen de aberra- ciones, mayor ser el desplazamiento experimentado por cada una de las imgenes de las microlentes. en cualquiera de sus superficies pticas, como ocurre en caso de ectasias corneales avanzadas. Descomposicin en Polinomios de Zernike Actualmente, el mtodo de descomposicin mate- mtica del frente de ondas con ms aceptacin clnica es el de Zernike (4,25,26). Los polinomios de Zernike constituyen un grupo de polinomios perfectamente ortogonales definidos en un crculo. Sirven de especial inters para poder analizar exhaustivamente el frente de ondas (figs. 4 y 8). Los polinomios de Zernike son los mejores descriptores para ser aplicados en aperturas cir- culares como en el caso de la pupila aplicada al ojo, ofreciendo una adecuada expresin matemtica del frente de ondas. La deduccin de estos polinomios est influenciada por el finito nmero de puntos estudiados del frente de ondas, y los posibles errores de medida. Los coeficientes de los de estos polinomios se usan para definir el patrn de ablacin a aplicar. Se pueden clasificar en base a dos subndices: Z (r n , f)= Z f n . Donde: n representa el grado radial (se refiere al orden de la aberracin); y f se refiere a la frecuencia azimutal o angular (se refiere a la localizacin de la aberracin; a mayor, ms perifrica). Concretamente, la descomposicin polinmica de Zernike describe la contribucin de una serie de fun- ciones seno y coseno (coeficientes de Zernike) al aspec- to de la superficie del frente de ondas aberrado (4,25). Cada trmino de Zernike presenta un coeficiente con una magnitud y signo que indica la contribucin relati- va y la direccin que cada trmino aporta a la aberra- cin total, respectivamente (4). Valor Cuadrtico Medio o RMS Usualmente, este frente de ondas aberrado tambin suele ser expresado como la suma de los valores cua- drticos medios (RMS) de los coeficientes de Zernike para cada orden considerado (4). Este parmetro pro- porciona un valor aproximado de la cantidad de des- viacin del frente de ondas, en comparacin con el frente de ondas terico o ideal. A mayor valor de RMS, mayor aberracin y consecuentemente peor calidad visual. Su valor se extrae directamente a travs de los polinomios de Zernike, y puede calcularse el valor de RMS total, o valor correspondiente a la contribucin de todas las aberraciones a la degradacin del frente de onda terico, o bien calculada para cada orden de Zer- nike. De este modo se puede determinar en qu medida cada orden est implicado en la degradacin de la cali- dad de la imagen final. Por norma general, y especial- mente en pacientes no sometidos a ciruga ocular el valor de RMS medio disminuye a medida que aumen- tan los rdenes de Zernike, para cualquier valor del tamao pupilar. En cuanto a la dependencia del valor de RMS con el tamao pupilar, existe un claro aumen- to de su valor a medida que aumenta el valor del di- metro pupilar. Funcin de Expansin de un Punto (PSF) Tambin es interesante conocer la funcin de expansin de un punto de un sistema ptico, especial- mente si est fuertemente aberrado, ya que permite al examinador correlacionar directamente la sintomatolo- ga visual del paciente con los hallazgos clnicos que se desprenden de esta medida. La PSF designa la distribucin de intensidades de la imagen de una fuente puntual tras su paso por un siste- ma ptico. Esta imagen puede ser ms o menos difusa 5. Topografa corneal y aberrometra 103 Fig. 7: Aspecto que presenta la representacin tridimensional de un frente de ondas aberrado. Analizando los colores del frente de ondas puede presumirse un claro desfase respecto al frente de ondas terico. Fig. 8: Diagrama de coeficientes de Zernike en una crnea afecta de degeneracin marginal pelcida. Puede valorarse un elevado componente de aberracin esfrica, as como del componente de 3. er orden (coma y trefoil en el meridiano hori- zontal). o alterada en funcin de las aberraciones que presente el sistema ptico atravesado. A mayor cantidad de abe- rraciones, ms difusa ser la imagen puntual final resul- tante (fig. 9). De esta afirmacin se deduce que la PSF cambiar en todas las situaciones donde exista un cambio en el valor de las aberraciones: Cambios de PSF con la Acomodacin: existe una menor dispersin del punto (menor degradacin de la PSF) al acomodar. Cambios de PSF con el Envejecimiento: al aumentar las aberraciones, se produce un empeora- miento de la PSF, aunque sean ojos no patolgicos y sin catarata. ABERROMETRA DE LA ECTASIA CORNEAL Bajo el nombre de ectasia corneal se engloba un conjunto de alteraciones corneales que tienen en comn un progresivo encurvamiento y adelgazamiento patolgicos de dicha estructura que redunda en una dis- minucin progresiva y grave de la AV que, en los casos ms avanzados, condiciona un importante trastorno de la funcionalidad corneal por total prdida de su trans- parencia. Dado que la crnea es la estructura que ms poder diptrico proporciona al sistema ptico ocular (ms de dos tercios de la potencia total), es lgico pensar que cualquier alteracin que comprometa severamente la crnea, originar un claro descenso en el correcto enfo- que de la imagen retiniana. Por este motivo, el estudio del frente de ondas resulta especialmente importante en la ectasia corneal ya que: 1. Permitir comprender la distorsin que experi- menta la luz al atravesar un sistema ptico fuertemente aberrado por la presencia de la patologa ectsica en los diferentes estados de la misma, mediante el estudio de los diferentes parmetros proporcionados por el propio instrumental (RMS, PSF, Mapas, Representacin de Zer- nike). 2. Permite comprender qu grado de contribucin a la aberracin total del sistema presenta cada uno de los rdenes estudiados por el aberrmetro, resultando este hecho especialmente importante en la seleccin de la opcin teraputica ms adecuada, que optimice las posibilidades de xito. 3. Directamente derivado de la anterior, el anlisis del frente de onda en el paciente ectsico permitir monitorizar de un modo ms preciso la evolucin del cuadro frente a la opcin teraputica seleccionada (adaptacin de LC, ciruga refractiva aditiva, etc) y pla- nificar de un modo ms exitoso alguna de estas opcio- nes, como por ejemplo mediante la localizacin de la orientacin de la aberracin comtica (3. er orden), que permitir seleccionar esta zona como la ms adecuada para realizar la incisin en la opcin quirrgica de implante de segmentos intracorneales. Estos conceptos han sido inicialmente propuestos por el Dr. Luis Cadar- so para la optimizacin del resultado refractivo del paciente sometido a ciruga aditiva corneal (anillos). 4. Puede resultar un importante coadyuvante en el diagnstico precoz de la patologa ectsica, bien de forma independiente con el aberrmetro o bien corro- borar imgenes sospechosas y muy incipientes de ecta- sia corneal identificada mediante topografa corneal. Ello es posible gracias a la identificacin de diferentes patrones del frente de ondas y determinados coeficien- tes de Zernike ms proclives a aparecer alterados y/o elevados en pacientes con algn tipo de desorden de carcter ectsico (25,27-31). El diagnstico precoz del paciente afecto de ectasia corneal es esencial, especialmente en el campo de la ciruga refractiva, ya que la intervencin sustractiva de un paciente afecto de ectasia (por ejemplo un querato- cono subclnico), es una causa mayor de complicacin tras ciruga LASIK, dados los psimos resultados posto- peratorios, as como el rpido agravamiento del cuadro clnico (cambio de queratocono subclnico a avanzado) (27). En este sentido, la caracterizacin del frente de ondas de un sistema ptico permite aportar mayor infor- macin acerca del comportamiento del mismo, infor- macin que puede ser procesada de forma aislada o bien contrastarla con la que aportan otras pruebas diag- nsticas como la topografa corneal, ya que permiten un mejor despistaje de la patologa corneal. Dado que la descomposicin en coeficientes de Zernike permite conocer la contribucin de cada uno de los trminos a la forma que adopta la superficie del frente de ondas aberrado, nos puede asaltar la duda de cuntos rdenes sera necesario estudiar para poder caracterizar perfectamente una superficie, por ejemplo, la de la crnea. Incluso, podramos pensar si con los sis- temas que existen actualmente, no se reproduce de forma totalmente fiel la superficie corneal y se pierde 104 5. Topografa corneal y aberrometra Fig. 9: Aspecto de la PSF (funcin de expansin de un punto) con la contribucin nica del cuarto orden en un ojo afecto de degeneracin marginal pelcida. informacin que resulta de inters clnico, por ejemplo en el diagnstico precoz de la ectasia. Estudios revelan que la precisin de la descomposi- cin de Zernike en la caracterizacin de superficies depende de varios factores, especialmente del grado de irregularidad de la superficie considerada y del nmero de trminos u rdenes de Zernike considerados para reconstruir la superficie (4,25,32-35). El uso de escasos rdenes de Zernike en superficies con altos grados de irregularidad (crneas ectsicas, especialmente en esta- dos avanzados) pueden redundar en una caracteriza- cin ms suavizada de la superficie corneal, existien- do irregularidades que pueden pasar inadvertidas. De este modo podra llegar a pasar desapercibido un patrn de ectasia corneal (QC, DMP, etc.) incipiente, que con un mayor nmero de rdenes de Zernike sera ms fcilmente identificable. Pese a que ha sido dirigido mucho esfuerzo hacia la determinacin del frente de onda en ojos no patolgi- cos (25,36,37) ha sido difcil estimar con exactitud cuntos rdenes de Zernike son necesarios para repre- sentar de forma precisa la forma del frente de onda cor- neal para diferentes condiciones (25). Aberrometra Corneal: Ventajas sobre la topografa? Es importante conocer que existe instrumental capaz de proporcionar el valor de aberracin total pre- sente en el sistema ptico ocular as como tambin es posible obtener la contribucin aberromtrica nica- mente de la cara anterior de la crnea mediante el pro- cesado de la informacin obtenida por los mapas de elevacin topogrfica. El examen topogrfico de la crnea permite al clni- co determinar el valor de astigmatismo irregular corres- pondiente a la crnea de forma cualitativa mediante la representacin grfica de mapas de curvatura/potencia codificados mediante escalas de colores y cuantitativa- mente mediante el anlisis de diferentes ndices topo- grficos que se correlacionan directamente con la AV (29,38,39). Consecuentemente, en casos de ojos con patologa ectsica, afectos de QC, numerosos estudios han inten- tado mostrar las caractersticas de anormalidad topo- grfica utilizando diferentes tipos de instrumental (29,40,41). Sin embargo, medir el astigmatismo irregular en tr- minos de refraccin del paciente parece ser ms apro- piado para evaluar su calidad visual de pacientes con patologa ectsica que intentar conocer el astigmatismo irregular corneal (29). Sin embargo, resulta enorme- mente complejo determinar la cuanta de astigmatismo irregular comprendido en la refraccin del paciente con los procedimientos de diagnstico convencionales tales como la refractometra o la simple medida de AV (29). Es por ello por lo que creemos que la tecnologa de frente de onda resulta especialmente indicado en estos casos, ya que constituye un elemento diagnstico muy vlido en la determinacin del componente de astig- matismo irregular comprendido en la refraccin del paciente con QC (29). Pese a que mayoritariamente el diagnstico de la patologa ectsica tal como el QC suele basarse en la alteracin de la superficie corneal identificada median- te topografa de forma precoz o incipiente, pensamos que la caracterizacin del astigmatismo irregular mediante el estudio del frente de ondas puede ayudar a diagnosticar el QC, incluso en estados ms precoces que con la topografa corneal simplemente. Ello es debido a que aunque los ndices topogrficos permiten etiquetar los QC incipientes como queratoconos frus- trados o subclnicos (QCF), no existe un umbral mni- mo de definicin de esta condicin capaz de ayudar a su diagnstico (28). Asimismo, la tecnologa de frente de ondas (aberro- metra) tambin resulta de especial ayuda en el diag- nstico de la ectasia iatrognica, dado la alta y caracte- rstica aparicin progresiva de aberraciones de alto orden. En este caso, donde la crnea est alterada por la actuacin del lser excmer sobre ella, la tecnologa de frente de ondas pude mostrarse como un coadyu- vante idneo a la topografa corneal (29), existiendo artculos que describen la superioridad de esta tcnica sobre la topografa corneal en el diagnstico del QC (27,28,30,31,42,43). EL PAPEL DE LA ABERROMETRA EN EL QUERATOCONO: CARACTERSTICAS Y DIAGNSTICO PRECOZ La aplicacin de la tecnologa de frente de ondas al diagnstico precoz de la patologa ectsica, especial- mente el QC, constituye una de las grandes lneas de investigacin dentro del mbito de la oftalmologa y las ciencias de la visin. Existen diversos artculos que tratan de describir el comportamiento genrico o estndar del frente de ondas en superficies corneales afectas de patologa ectsica de diferente severidad (20,27-29,44). Dado que la superficie corneal es la que ms poder diptrico confiere al sistema ptico ocular, las AAO cor- neales sern ms significativamente elevadas en los pacientes afectos de QC que en aquellos que presenten crneas normalizadas (27). La medida de las AAO en la poblacin afecta de QC constituye el primer paso hacia la correccin de las mismas y hacia la mejora de la cali- dad visual de estos pacientes. Mas all, el conocimiento del comportamiento del frente de ondas en estos pacien- tes ayudar al diagnstico precoz de la patologa (27). Concretamente, el anlisis del frente de ondas mediante la descomposicin en coeficientes de Zernike permiten al clnico (27): 5. Topografa corneal y aberrometra 105 1. Realizar un screening o despistaje del querato- cono subclnico. 2. Determinar el comportamiento del frente de ondas corneal en diferentes grados de severidad de la patologa. Caractersticas del Frente de Ondas en pacientes con QC Una de las peculiaridades ms importantes del an- lisis del frente de ondas en pacientes con QC es la dominancia de las aberraciones de carcter comtico coma-like aberrations (entiendo las mismas como la contribucin del 3. er y 5. rdenes a la degradacin del frente de ondas (S 3+5 ) sobre las aberraciones de carcter esfrico spherical-like aberrations (entendiendo como tal a la contribucin del 4. y 6. rdenes a la degradacin del frente de ondas (S 4+6 ) (fig. 10) (29). En ojos afectos de QC, el vrtice del cono se muestra en la mayora de los casos desplazado ligeramente respecto del centro de la crnea (45), por lo que la asimetra en la distribucin diptrica de la crnea (especialmente en el meridiano vertical o ligeramente oblicuo) es debido a este desplazamiento del pex. El aumento en los ndices topogrficos tales como (I- S) (diferencia de poder diptrico entre la zona medio- perifrica superior e inferior de la crnea) o el (SAI) (ndice de asimetra de superficie) representan clara- mente esta asimetra existente en cuanto a la distribu- cin de potencia y tiene una directa correlacin con el aumento experimentado en la aberracin de carcter comtico (S 3+5 ) en los pacientes afectos de QC (29). Pese a que est descrita tambin la presencia de QC superior, la inmensa mayora de QC presentan despla- zamiento inferior del vrtice del cono, explicando de este modo el patrn aberromtrico caracterstico en este perfil corneal. Los mapas de representacin del frente de ondas muestran comnmente un patrn asimtrico nfero-superior con un retraso relativo del frente de onda respecto al frente de onda terico en la regin inferior (correspondiente con la zona de mayor poten- cia corneal, que genera una mayor convergencia del frente de onda) y un adelanto relativo del frente de onda respecto al frente de onda terico en la regin superior (correspondiente con la zona de la crnea no alterada por la patologa ectsica) (figs. 11 y 12). La combinacin de la tecnologa de frente de ondas permite conocer la contribucin aberromtrica de la cr- nea, as como tambin la total del sistema ptico total, obteniendo la contribucin del cristalino sin ms que res- tar al valor obtenido para todo el sistema ptico, el valor obtenido para la superficie corneal anterior (29). Utilizando esta forma de anlisis, algunos estudios han podido corroborar que la contribucin aberrom- trica del cristalino en los pacientes afectos de QC es mnima, siendo la crnea la principal fuente de aberra- ciones. Siguiendo con la caracterizacin del patrn aberro- mtrico del QC y su diagnstico precoz, Bhren y cols 106 5. Topografa corneal y aberrometra Fig. 10: Representacin del comportamiento de los diferentes coeficientes de Zernike en un paciente afecto de Queratoco- no avanzado. Obsrvese el impacto que presenta sobre la abe- rracin total el 3. er orden. Tambin es apreciable en este caso el valor de la aberracin esfrica. Fig. 11: Aberrometra ocular mediante sensor de frente de onda tipo Hartmann-Shack de un paciente afecto de querato- cono avanzado. Ntese el importante componente comtico que se desprende de la visualizacin del mapa. Los colores clidos se corresponderan con retrasos del frente de ondas respecto al terico y los colores fros se corresponderan con adelantos del mismo. Fig. 12: Esquema que modeliza el comportamiento del frente de ondas al atravesar una superficie corneal ectsica. Obsrve- se que el comportamiento del frente de ondas coincide plena- mente con lo acontecido en la imagen anterior. (28) concluyen afirmando que aunque existe un eleva- do grado de toricidad en los ojos afectos de QC, los coeficientes de Zernike ms representativos de los cam- bios experimentados en la superficie corneal son los correspondientes a la aberracin comtica vertical pri- maria y secundaria (Z 3 -1 , Z 5 -1 ) (fig. 10), dando clara muestra de la asimetra vertical que se produce en esta patologa corneal. Asimismo, llegan a la conclusin de que el coeficiente ms representativo para la deteccin del QC subclnico es el del coma primario (Z 3 -1 ), teniendo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 93,8% (28), valores que concuerdan con los obte- nidos por Gobbe y cols (27). Segn estos autores, dada la baja especificidad que presenta la RMS comtica y la RMS de 3. er orden (73,6% y 68,2%) respectivamente, no la consideran un parmetro ptimo para analizar de forma individual en el despistaje del QC subclnico (28), pero s resulta de un buen coadyuvante al compo- nente comtico vertical (Z 3 -1 ) en el diagnstico precoz. Dada la gran importancia del diagnstico precoz del QC (QCF), es preferido siempre el criterio diagnstico que presente la mayor sensibilidad posible, siempre que la especificidad no sea excesivamente baja (27). En este sentido la combinacin del componente comtico ver- tical (Z 3 -1 ) y la RMS de alto orden (especialmente la especfica para el 3. er orden) es propuesta por Gobbe y cols. como la combinacin ms sensible para el diag- nstico precoz del QC (27). Estos autores consideran (- 0.116m) como el valor umbral de (Z 3 -1 ) a partir del cual, valores ms negativos implican tendencia a for- mas frustradas y establecidas de QC. Por otro lado, con- sideran (0,512 m) como el valor umbral de la RMS de 3. er orden a partir del cual, valores ms elevados sugie- ren la presencia de QC (27). Pensamos que, ante todo, la ciruga refractiva ha de ser segura y por tanto ha de realizarse un exhaustivo anlisis del paciente candidato a la misma, evitando intervenir pacientes que presentan patologa ectsicas incipientes o subclnicas que sin duda se agravan drsti- camente tras la intervencin debilitante mediante lser excmer (especialmente en las tcnicas lamelares), resul- tando la mayor causa de ectasia iatrognica conocida. EL PAPEL DE LA ABERROMETRA EN LA DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA. MONITORIZACIN DEL PACIENTE La Degeneracin Marginal Pelcida (DMP) es un trastorno corneal perifrico de carcter ectsico, bilate- ral, caracterizado por la presencia de un rea o banda de adelgazamiento de 1-2 mm de anchura, tpicamente localizada en la zona inferior, entre las 4 a las 8 h (46) (fig. 13). La crnea ubicada sobre esta zona adelgazada presenta un espesor normal, pero protruye hacia delan- te, resultando en un alto valor de astigmatismo irregular y un consecuente deterioro de la visin (46) (fig. 14). El estudio del comportamiento del frente de ondas resulta interesante en este tipo de pacientes, al igual que ocurre en aqullos afectos de QC, con el propsito de poder realizar un correcto diagnstico precoz que traiga consigo un mejor manejo de la patologa. Asi- mismo, la comparacin con la topografa corneal per- mitir un mejor seguimiento y monitorizacin de los cambios ms sutiles que pueda experimentar el cuadro y que cursen sin descenso de AV, ya que los estados donde existe deterioro de la AV suelen ser moderada- mente avanzados. 5. Topografa corneal y aberrometra 107 Fig. 13: Aspecto biomicroscpico de la superficie corneal anterior de un paciente afecto de degeneracin marginal pel- cida. Ntese la zona de adelgazamiento estromal perifrico inferior caracterstico de esta patologa. Fig. 14: Aberrometra del paciente anterior. El mapa superior izquierdo se corresponde con el aspecto del frente ondas total (includo bajo orden). El mapa superior derecho corresponde- ra al frente de ondas de alto orden y la figura inferior izquier- da muestra la point spread function PSF de este paciente. Obsrvese el elevado valor de astigmatismo inducido por la patologa ectsica que redunda en una disminucin de la AV. Caractersticas del Frente de Ondas en pacientes con DMP Respecto al comportamiento del frente de ondas al atravesar una crnea afecta de DMP, la literatura revela la semejanza con el aspecto que presenta al atravesar una crnea con QC (46). En un estudio de seguimiento durante 11 aos de un paciente afecto de DMP, Kamiya y cols. (46) estudian el comportamiento del frente de ondas mediante el anli- sis en coeficientes de Zernike de los datos de elevacin corneal obtenidos mediante topografa. Analizando el valor de RMS de las aberraciones de 3. er y 4. orden lle- gan a la conclusin de que las caractersticas morfol- gicas de la crnea afecta de DMP produce un aumento en el volumen neto de aberraciones comticas (factor de aumento de 1,67) en los 11 aos de seguimiento del paciente. Por otro lado, afirman que el 4. orden (espe- cialmente la aberracin esfrica) permanece prctica- mente estable durante el periodo de seguimiento (fig. 8). Estos autores correlacionan el aumento en las aberraciones de carcter comtico con la progresin de la patologa y el aumento de la asimetra topogrfica, producindose un claro aumento del astigmatismo a medida que la crnea protruye y correlacionndose este hecho con lo acontecido en el frente de ondas. Este aumento en un factor de 1,67 en el incremento de las aberraciones de carcter comtico excede con creces el incremento natural experimentado por el sistema ptico ocular con los cambios relacionados con la edad. Por ello concluimos que el estudio del comportamiento del frente de ondas es un mtodo clnicamente muy vlido para la monitorizacin del paciente afecto y para el diagnstico precoz de pacientes que presentan patologa ectsica, bien de modo individual, o bien como coadyuvante de otras pruebas diagnsticas, como la topografa corneal. Finalmente, es interesante conocer que la mayor parte de las aberraciones en los ojos afectos de patolo- ga que compromete a la crnea (en el caso que nos ocupa patologa ectasiante) van a venir dadas por la propia crnea. Esto resulta de inters ya que existen dis- positivos en el mercado que son capaces de proporcio- nar el valor de las aberraciones de todo el sistema pti- co ocular (aberraciones totales) y teniendo en cuenta que el cristalino de pacientes jvenes tiende a compen- sar parcialmente las aberraciones corneales (especial- mente la esfrica positiva de la crnea), se deber ana- lizar la informacin para no enmascarar cambios que puedan tener significacin clnica. El modo que consideramos ms idneo para el diag- nstico precoz de la patologa y su posterior evolucin es comparar las aberraciones corneales con las totales, ya que en ocasiones la compensacin de unas con otras pueden llegar a sorprendernos y a infraestimar el com- portamiento de algunas de ellas, haciendo especial hin- capi en las de origen corneal ya que sern las que mayor peso especfico tendrn sobre el volumen total. FUENTES DE ERROR EN LA MEDIDA DEL FRENTE DE ONDAS A lo largo de este captulo hemos analizado los fac- tores ms contribuyentes a la degradacin de la imagen retiniana (especialmente los pticos) y hemos llegado a la conclusin de que el estudio del comportamiento del frente de ondas resulta muy interesante en la caracteri- zacin de superficies con elevado grado de irregulari- dad, como ocurre en las crneas que presentan altera- cin ectsica. Por ello, dado que el anlisis y posterior interpreta- cin de esta prueba pueden ayudar al especialista a tomar decisiones teraputicas, es muy importante con- siderar los posibles errores o artefactos que pueden lle- var al especialista a una mala interpretacin del examen diagnstico. Las posibles fuentes de error ms probables que pueden afectar al resultado de la prueba podran resu- mirse en: Mal Posicionamiento del Paciente La incorrecta disposicin del paciente en el instru- mental de medida puede condicionar problemas de enfoque que tengan como consecuencia una errnea o inexacta medida del frente de ondas. Por otro lado, movimientos torsionales de la cabeza pueden acarre- ar medidas alteradas del frente de ondas que pueden no coincidir con la posicin que adopta el paciente en durante la intervencin, minimizando los beneficios de una posible ciruga guiada por frente de ondas. Esta serie de problemas de posicionamiento tendr espe- cial trascendencia en pacientes con crneas muy abe- rradas (patologa ectsica) y en pacientes lmite, donde la topografa parece mostrar un caso dudoso y se pretende contrastar con el estudio del frente de ondas. Problemas de Sequedad Ocular y Falta de Parpadeo El estudio del frente de ondas proporciona un valor cualitativo y cuantitativo del estado de la calidad pti- ca del sistema visual y gran parte de la contribucin de la calidad ptica la proporciona la pelcula lagrimal, puesto que constituye la primera superficie ptica del sistema visual. Diferentes estudios han analizado el comportamiento los cambios experimentados por el frente de ondas tras el parpadeo (47,48) y llegan a la conclusin de que se obtienen cambios que pueden tener repercusin clnica. Por otro lado, problemas severos de ojo seco contri- buirn a alterar la superficie corneal y por lo tanto pue- den conllevar a obtener medidas errneas o artefacta- das del frente de ondas (fig. 15). 108 5. Topografa corneal y aberrometra Dispersin de la luz o Scattering ocular La dispersin ocular sin duda es uno de los contri- buyentes a la degradacin de la imagen retiniana junto con las aberraciones pticas y la difraccin (3). Su prin- cipal influencia aparece en pacientes con presencia de opacidades lenticulares (catarata) y en aquellos que presentan algn tipo de irregularidad en la superficie corneal que genera que la luz se disperse de su trayec- toria al incidir sobre la misma (49). Este efecto es importante tenerlo en cuenta a la hora de realizar un estudio aberromtrico, ya que en la mayora de ocasiones interesa obtener tamaos de pupila por encima de 6 mm para obtener parmetros clnicamente vlidos y para ello se ha de instilar colirio midritico. Est descrita la interaccin que muchos de los colirios utilizados habitualmente durante la explora- cin oftalmolgica sobre el epitelio corneal, entre los que se encuentran algunos midriticos. El conocimiento de este efecto es importante, ya que si se realiza la medida aberromtrica mucho despus de aplicar el colirio midritico, puede aparecer un fen- meno de dispersin o scattering marcado que puede artefactar los resultados de la misma debido al edema epitelial inducido por la exposicin prolongada de la superficie corneal a dicho colirio. Descentramiento de tratamientos refractivos corneales La presencia de patrones topogrficos descentrados tras ciruga refractiva corneal con lser excmer puede condicionar la presencia de patrones aberromtricos fuertemente alterados que simulen la presencia de una patologa compatible con la ectasia corneal. Especial trascendencia tendrn los descentramientos en el meridiano vertical, donde pueden aparecer cam- bios de carcter comtico que pueden simular a los que acontecen usualmente en la aberrometra de la crnea ectsica 50 (figs. 16, 17 y 18). 5. Topografa corneal y aberrometra 109 Fig. 15: Aspecto de los centroides proporcionados por el con- junto de microlentes en un paciente afecto de ojo seco mode- rado al ser sometido a un examen aberromtrico mediante el dispositivo Hartmann-Shack. Ntese la irregularidad que pre- sentan los centroides. Fig. 16: Topografa corneal de un paciente que presenta un patrn topogrfico fuertemente descentrado tras intervencin mediante LASIK. Ntese el marcado descentramiento inferonasal. Fig. 17: Aspecto del frente de ondas del mismo paciente ante- rior. Ntese la importante alteracin del mismo en el rea del descentramiento que recuerda al patrn caracterstico de la crnea ectsica. Fig. 18: Descomposicin de los coeficientes de Zernike en el caso del descentramiento anterior. Ntese el grado compro- miso del tercer orden aberromtrico. Alteraciones de la Superficie Corneal La aparicin de alteraciones en la superficie corne- al como el crecimiento de clulas epiteliales en la inter- fase post LASIK, la presencia de causticaciones, leuco- mas, etc. van a sugerir la presencia de patrones aberro- mtricos muy alterados por la alta irregularidad que genera la presencia de las mencionadas alteraciones a la superficie corneal (50) (fig. 19). Es importante conocer el efecto adverso de ciertas pruebas sobre la superficie corneal anterior ya que stas pueden interactuar negativamente sobre la medida de las aberraciones pticas. Casos de epiteliopatas tras la realizacin del test de Schirmmer de modo no cuidado- so o el efecto epiteliotxico de ciertos colirios pueden condicionar los resultados del examen aberromtrico. CONCLUSIONES Como conclusiones finales al captulo, podramos hacer las siguientes consideraciones: Las aberraciones de bajo y alto orden se encuentran presentes en todos los ojos, aunque el valor de RMS en aqullos que no presentan alteraciones de la superficie corneal (post-quirrgicas o patolgicas) suele ser mode- rado o bajo. Cualquier modificacin de los elementos pticos del ojo traer asociado un aumento en las aberraciones de alto orden. Las enfermedades ectsicas de la crnea presentan una elevacin significativa del componente comtico, en especial del vertical, que puede ser utili- zado como elemento diagnstico de primer orden dada su sensibilidad y especificidad. Ojos fuertemente aberrados (RMS elevada) traern normalmente asociados deterioros de la AV. En ojos afectos de grandes aberraciones (especial- mente con patologa de carcter ectsico), es muy importante analizar el comportamiento del frente de ondas, pero las medidas han de ser tomadas con pre- caucin. Pueden existir ocasiones en las que el aberr- metro no pueda medir una superficie por exceso de irregularidad presente en la misma. La topografa corneal es un interesante comple- mento de las medidas aberromtricas, pues proporcio- na indicaciones tiles acerca del tipo de aberracin dominante en un ojo tras cualquier tipo de ciruga, trauma o distrofia que afecte la estructura corneal, sobre todo la informacin derivada del mapa de ele- vacin anterior. La orientacin del componente comtico resulta muy til en la planificacin de la localizacin de la incisin en el tratamiento del queratocono mediante anillos intracorneales con el objetivo de optimizar la reduccin de las aberraciones pre-existentes, segn el concepto propuesto por el Dr. Luis Cadarso (fig. 20). BIBLIOGRAFA 1. Kaufman P, Alm Adler A. Fisiologa del Ojo. Elsevier. Madrid. 2004. 2. Michaels DD. Visual Optics and refraction, a clinical approach. The C.V- Mosby Company, St Louis. 1980. 3. Schwiegerling J. 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