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Modu|o d| Cert|f|caz|one de| case||o autostrada|e d| |ngresso

(D|ch|araz|one Sost|tut|va d| Atto Notor|o - Art. 47 D..k. 44S]2000)


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Fax n. 055/4202505
oppure
Essediesse Spa
Casella Postale 2077 Succ.le 39
50123 FIRENZE
Fax n. 055/4202505

ll/La soLLoscrlLL_
Cognome___________________________________nome ___________________________________
lndlrlzzo e-mall _________________________________ Luogo dl nasclLa__________________r.(___)
uaLa dl nasclLa _____/_____/______________________ 8esldenLe a _____________________r.(___)
lndlrlzzo_____________________________________________________________________________
uocumenLo dl ldenLlLa
(1lpo)___________________________numero______________________________
consapevole delle sanzlonl penall prevlsLe dall'arL. 76 u..8. 28 dlcembre 2000, n. 443, cul pu andare
lnconLro ln caso dl falslLa ln aLLl e dlchlarazlonl mendacl
ulCPlA8A
a) che ll LranslLo cul sl rlferlsce ll MancaLo agamenLo edagglo n ____________ del ______________
alle ore ________________ effeLLuaLo con ll velcolo LargaLo ______________________ ha avuLo lnlzlo
al casello dl lngresso dl __________________________,
b) dl aver rlcevuLo l'lnformaLlva ex arL.13 u.Lgs 196/2003 e dl presLare ll proprlo consenso al
LraLLamenLo del daLl personall per le flnallLa lvl lndlcaLe.

_____________________
(llrma del dlchlaranLe)

Sl allega copla del documenLo dl ldenLlLa
(La presenLe dlchlarazlone e esenLe da auLenLlca dl flrma al sensl del u8 443/2000 ed e esenLe da
lmposLa dl bollo al sensl dell'arL.14, Lab.8, u..8. 642/72).

Informat|va a| sens| de||'art. 13 de| D.Lgs 196]03 (Cod|ce pr|vacy).
1. Al sensl dell'arL. 13 del u. Lgs. n. 196/2003, sl lnforma l'lnLeressaLo che l daLl personall fornlLl per ll
pagamenLo on llne del 8apporLl dl mancaLo pagamenLo del pedagglo", nonche quelll fornlLl per la
rlchlesLa dl emlsslone faLLura del pagamenLo sLesso sono raccolLl e poLranno essere uLlllzzaLl e LraLLaLl -
ln modo carLaceo ed eleLLronlco - per ll LramlLe dl proprl dlpendenLl lncarlcaLl del LraLLamenLo e per le
sole flnallLa connesse alla gesLlone del pagamenLo - dalle seguenLl socleLa concesslonarle auLosLradall,
clascuna per le LraLLe dl proprla compeLenza, ln quallLa dl 1lLolarl auLonoml del LraLLamenLo:
AuLosLrade per l'lLalla S.p.A., vla A. 8ergamlnl 30, 00139 8oma

SocleLa AuLosLrada 1lrrenlca S.p.A., vla A. 8ergamlnl 30, 00139 8oma
SLrada del archl S.p.A., vla C. 8. 8ona, 00136 8oma.vla C.v. 8ona 103, 00136 8CMA (8M) vla C.v.
8ona
2. 1all daLl personall saranno raccolLl anche da CarLaSl, sempre ln quallLa dl 1lLolare auLonomo del
LraLLamenLo, per la gesLlone dell'addeblLo dell'lmporLo del pedagglo dovuLo alle socleLa concesslonarl
dl cul al precedenLe punLo 1 per l LranslLl effeLLuaLl sulle LraLLe dl rlspeLLlva compeLenza.
3. Salvo quanLo prevlsLo al precedenLe punLo 2, l daLl personall, raccolLl e conservaLl ln banche daLl
delle concesslonarle auLosLradall 1lLolarl del LraLLamenLo, non saranno oggeLLo dl dlffuslone e
comunlcazlone, se non nel casl prevlsLl dalla legge e con le modallLa da quesLa consenLlLe.
4. ll conferlmenLo del daLl e obbllgaLorlo per ll consegulmenLo delle flnallLa dl cul sopra, ll loro
mancaLo, parzlale o lnesaLLo conferlmenLo poLrebbe avere come conseguenza l'lmposslblllLa dl
procedere al pagamenLo on llne del 8apporLo dl mancaLo pagamenLo del pedagglo".
3. Le aLLlvlLa ammlnlsLraLlve relaLlve al servlzlo dl pagamenLo on llne, e, ln parLlcolare, l'elaborazlone
della rlcevuLa dl avvenuLo pagamenLo e la produzlone e spedlzlone delle faLLure evenLualmenLe
rlchlesLe, sono svolLe per conLo delle socleLa concesslonarle auLosLradall dl cul al punLo 1 da:
! LsseD|Lsse Soc|et d| Serv|z| S.p.A., con sede ln 8oma, vla A. 8ergamlnl 30, 00139, 8oma nomlnaLa
8esponsablle del LraLLamenLo da parLe delle concesslonarle.
Le aLLlvlLa dl hosLlng lnformaLlco e dl gesLlone on llne del rapporLo dl mancaLo pagamenLo sono svolLe
per conLo delle socleLa concesslonarle auLosLradall dl cul al punLo 1 da:
! Autostrade per |'Ita||a S.p.A., con sede ln 8oma vla A. 8ergamlnl 30, 00139 8oma, nomlnaLa allo
scopo
8esponsablle del 1raLLamenLo.
6. L'lnLeressaLo sl poLra rlvolgere alle concesslonarle dl cul al punLo 1 per eserclLare l proprl dlrlLLl al
sensl dell'arLlcolo 7 del u.Lgs 196/03 (comunlcare l'agglornamenLo, la reLLlflca del daLl, chledere le
flnallLa e le modallLa del LraLLamenLo, conoscere gll esLreml ldenLlflcaLl del 1lLolare e del 8esponsablle,
ecc. oLLenere la cancellazlone del daLl LraLLaLl ln vlolazlone della normaLlva).
l daLl personall fornlLl dall'lnLeressaLo saranno conservaLl per ll Lempo necessarlo alla deflnlzlone
ammlnlsLraLlva del pagamenLo, nel rlspeLLo della vlgenLe normaLlva ln maLerla.