PROTOCOL SPITALIZARE HDS

Hemoragia digestiv superioar (HDS): hemoragia din segmentele digestive situate

ntre jonciunea faringoesofagian i cea duodenojejunal delimitat de ligamentul lui Treitz.
HDS ativ: sngerare acut exteriorizat prin hematemez i/sau melen i/sau
hematochezie.
in motive terapeutice este necesar a!ordarea separat a "#:
$. HDS !O!"ARICEAL#
E"AL$AREA PREE!DOSCOPIC# %! HDS
%acientul cu "# ajunge la spital la serviciul de urge&' media(. $ici este preluat i se
efectueaz:
&. accesul la & sau ' linii de a!ord venos(
'. prelevarea de snge pentru explorare umoral !iochimic )hemoleucogram* uree*
electrolii* teste funcionale hepatice* grup sanguin* +h* timp de protrom!in,(
-. dac se impune* resuscitare cu resta!ilirea T$ i volumului intravascular prin administrare
de soluii cristaloide )salin i +inger, i/sau snge integral i mas eritrocitar )dac este necesar
cu ajutorul medicului de gard de la terapie i&te&siv,.
Criterii(e strii de )o severe dup o "# grav sunt: T$ sistolic. &// mm"g* puls
0&///min* hemoglo!ina .1 g/l* p23.'mm"g* diurez su! 4/ml/min* insuficiena transfuziei de
&///5&6//ml/'4h.
%rincipalii factori clinici care influeneaz negativ evoluia "# nonvariceal:
vrsta 07/ ani(
comor!iditai severe(
insta!ilitatea hemodinamic la internare(
culoarea roie a aspiratului nasogastric(
hematemeza sau hematochezia(
necesarul de transfuzie 0 68(
sngerare continu sau recurent(
nevoia de chirurgie n urgen.
up aceste manevre* sau in timpul lor* este anunat medicul de gard de la (i&ia de
gastroe&tero(ogie care va prelua pacientul.
E"AL$AREA E!DOSCOPIC# A HDS
9a se face *& prime(e +, ore de (a pre(uare- *& .u&'ie de severitatea a/u(ui: cazurile
cu impact hemodinamic* hematemez* hematochezie necesit o evaluare ct mai rapid( cazurile
fr anemie* fr semne de impact hemodinamic pot fi temporizate pentru endoscopie pn la &7
ore )a doua zi,. ac medicul de gard de la gastroenterologie nu efectueaz endoscopii* el va
solicita de la domiciliu un specialist gastroenterolog pentru efectuarea unei endoscopii
terapeutice.
9ndoscopia de urgen va fi fcut doar atunci cnd pacientul este sta!il hemodinamic* cu
sau fr medic anestezist alturi.
3lasificarea endoscopic a "# nonvariceal se face dup clasificarea :orrest ; $nexa &
#corul +oc<al reprezint un scor util de evaluare a riscului de resngerare i deces ; $nexa '.
Tratame&tu( mediame&tos al "# se face u IPP (i&0i1itori de pomp de proto&i)2
Tratamentul cu =%% se poate ncepe imediat dup constatarea "#* chiar naintea
efecturii 9#.
Tehnicile de tratame&t e&dosopi hemostatic pot fi mprite n - categorii: prin
injectare* coagulare sau tehnici mecanice.
a, I&3etarea de su1sta&'e variate )soluie salin* adrenalin &/&////* su!stane
sclerozante* alcool* trom!in* fi!rin* c>anoacrilat, determin tamponad local* alterare
tisular cu trom!oz i scleroz local* iar trom!ina i c>anoacrilatul formeaz o !arier
la locul injectrii.
!, Hemosta/a pri& oagu(are include electrocoagularea )mono* !i i multipolar,
termocoagularea i cu argon plasm )$%3,.
c, Te0&ii(e mea&ie ale hemostazei includ clipurile i ligatura elastic i cea cu anse
detaa!ile.
?n practic* recomandm com!inarea a dou metode: se ncepe cu injectarea de adrenalin
asociat cu coagulare !ipolar sau hemoclip. ac acestea nu sunt eficiente* se poate continua cu a
treia tehnic.
Tratame&tu( mediame&tos
oza recomandat: !olus 1/ mg* urmat de p.e.v. 1 mg/h* @' ore.
up @' h se continu cu =%% pe cale oral.
?n formele uoare )fr snge n stomac sau stigmate, se poate da doar =%% oral.
oar n cazul n care hemostaza endoscopic nu este eficient i pacientul este insta!il
hemodinamic* se decide transferul la 0irurgie* pentru o intervenie de hemostaz chirurgical.
A. HDS "ARICEAL#
8rmeaz* n mare* aceleai etape* doar c* de la nceput* medicul din urge&'a media(
tre!uie s se orienteze ctre suspiciunea de ruptur de varice esofagiene: pacient cirotic cunoscut*
pacient cu aspect cirotic )icteric* fetor hepatic...,* hematemez n cantitate mare cu snge proaspt.
9tapa preendoscopic cuprinde aceleai etape.
Bedicul de gard gastroe&tero(og tre!uie anunat din momentul sosirii pacientului pentru
a putea organiza ct mai rapid o endoscopie terapeutic hemostatic. ?naintea endoscopiei
pacientului tre!uie s i se administreze anti!ioprofilaxie: norfloxacin 'x4//mg/zi @ zile.
Tratamentul farmacologic se ncepe* n mod ideal* naintea endoscopiei cu somatostatin
'6/ug n !olus i.v. urmat de o perfuzie de '6/ug/or* nu mai puin de '4 de ore. #e poate folosi
i un analog sintetic al somatostatinei ; octreotid ; 6/ug n !olus i.v. apoi n perfuzie '656/ug/or*
&56 zile.
Tratamentul endoscopic se face* la ora actual* prin ligatur endoscopic. Tre!uie instituit
ct mai repede din momentul internrii. 9ecul terapiei se consider:
5 . 7 ore de la momentul internrii: necesar de mai mult de 4 transfuzii*
incapacitatea creterii T$ sistolice cu '/ mm"g sau la C @/mm"g i/sau
reducerea pulsului su! &//!ti/minut.
5 0 7 ore de la momentul internrii : apariia hematemezei* scderea T$ sistolice 0
'/mm"g i/sau creterea pulsului C '/!ti/minut fa de punctul de la 7 ore*
necesarul de ' sau mai multe uniti de snge pentru a crete "t peste '@D sau
"! peste EgD.
?n caz de eec de hemostaz endoscopic alternativa este plasarea unei sonde cu !alona
Alac<emore* care poate fi eficient i n cazul varicelor fundice.
A&e4a +
SCOR$L 5ORREST:
TIP I 6 S7!8ERARE ACTI"#
Tip = a 5 sngerare pulsatil* n jet
Tip = ! 5 sngerare continu* n pnz
TIP II 6 STI89ATE DE S7!8ERARE RECE!T#
Tip = a 5 vas vizi!il
Tip == ! 5 cheag aderent
Tip == c 5 hematin la !aza ulcerului
TIP III: fr stigmate de sngerare* se vede numai leziunea care ar fi putut sngera
A&e4a II
SCOR$L ROC:ALL
"ARIA;ILA
< + = >
"?rst (a&i) . 7/ 7/5@E C 1/
@o 0emoragi
:r semne de
oc*
puls.&///min*
T$s0&// mm"g
Tahicardie
puls0&///min*
T$s0&// mm"g
"ipotermie*
puls0&///min*
T$s.&// mm"g
Comor1iditate
:r
comor!iditi
majore
=nsuf cardiac*
cardiopatie
ischemic*
=nsuficien
renal* hepatic*
malignitate
diseminat
Diag&osti #dr. Ballor>
Feiss* fr
leziuni* fr
stigmate de
sngerare recent
Toate celelalte
diagnostice
Geoplasm cu
localizare n
tractul digestiv
superior
Stigmate
ma3ore de
s?&gerare
ree&t
Gici un stigmat
sau numai !az
de culoare neagr
#nge* cheaguri
aderente* vase
vizi!ile
nesngernde sau
sngernde n jet
:iecare varia!il de mai jos* este notat i astfel un scor - are prognostic !un i unul
1 are risc crescut de deces.