Documento Apoyo Trastornos de La Voz 2012

Facultad de Odontologa
Escuela de Fonoaudiologa
Universidad Mayor Unidad de Foniatra 2012

Docentes: Flgo. Mauricio Corts Ing. Daniel Valenzuela Flgo. Csar Casanova
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18AS1C8nCS uL LA vCZ
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Universidad Mayor

Docentes: Flgo. Mauricio Corts Lpez
Ing. Daniel Valenzuela Lillo
Flgo. Csar Casanova Canelo


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CAPTULO I: DESARROLLO Y EVOLUCIN

En la tercera semana de embarazo, en la cara anterior del tubo digestivo, aparece
un surco longitudinal, el surco laringotraqueal, que rpidamente se profundiza para
formar un canal, primer esbozo del tracto respiratorio.
En la 5 semana ya se observa el esbozo del orificio larngeo.
En la 6 semana comienzan a diferenciarse los cartlagos y los msculos.
Hacia el 3 mes, las cavidades supraglticas e infraglticas se unen a nivel de la
glotis y confieren a la laringe un aspecto relativamente acabado.

Figura 1: muestra la embriologa de la laringe

Durante esta evolucin, el esbozo larngeo modifica su situacin. Mucho ms
craneal al principio, se desplaza progresivamente en sentido caudal, lo cual va a
continuar despus del nacimiento, durante los primeros aos de vida. Efectivamente, en
el lactante, la laringe est situada de tal forma que la epiglotis alcanza la nasofaringe,
colocndose por detrs de la cara superior del velo del paladar, lo cual le permite
respirar mientras deglute.
De forma progresiva se produce un alargamiento vertical de la cavidad farngea.
En el nacimiento, los pliegues vocales miden alrededor de 5 mm de longitud,
siendo mucho ms importantes los cartlagos que los msculos y ligamentos. En
particular, la epiglotis es voluminosa.
En el momento del nacimiento, los pliegues vocales del beb tienen slo 3 mm.
de longitud. La voz es muy aguda y puede alcanzar los 3.000 Hz. La laringe est situada
muy alta. Paulatinamente va descendiendo y desarrollndose hasta la pubertad, al
mismo tiempo que se lleva a cabo la maduracin neurolgica y la evolucin sea.
Hasta los 6-7 aos, la voz de la nia se diferencia poco de la del nio. La altura
y la intensidad son casi las mismas. El color normal es claro y la voz es ms aguda que
la del adulto. Tiene poca amplitud, a causa de la musculatura escasamente desarrollada
de la laringe del nio. La tesitura es reducida y la extensin es mayor que una octava.
Durante el crecimiento, las transformaciones de los rganos de la respiracin y
de la fonacin, modificarn el volumen de las cavidades orales, nasales y torcicas.


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Figura 2: muestra la laringe en el nio.

En el hombre, alrededor de los 13 aos en el proceso de pubertad, se modifican
tambin todas las caractersticas vocales: la altura, el timbre, la intensidad, la extensin
y la tesitura. La voz desciende una octava y se afirma cuando el adolescente haya
adquirido sus potencialidades sexuales.
La laringe crece en todas sus dimensiones, desciende y toma su lugar definitivo
progresivamente. Al mismo tiempo se produce un crecimiento cartilaginoso que exige
la adaptacin muscular constante a consecuencia del agrandamiento de la laringe, del
desarrollo de las cavidades de resonancia y del trax.
Esta adaptacin es ms o menos fcil, y puede durar de 6 meses a 1 ao y medio,
o de 6 meses a 2 o 3 aos en los casos extremos.
En la mujer, las modificaciones son menos perceptibles, hasta el punto de que
pueden pasar inadvertidas. La voz desciende solamente una tercera, y la laringe
desciende 3 cm. El timbre cambia poco, pero el sonido es ms redondo y amplio, por el
hecho del crecimiento de los rganos fonadores y respiratorios.
Entre los 14 y los 17 aos, la voz se consolida y se vuelve ms intensa, pero
debe ser cuidada porque la laringe todava es frgil. Luego quedar inamovible hasta
cerca de los 40 aos, cuando alcanzar su plenitud, algunas veces ms all de esa edad,
especialmente en los grandes cantantes.
A partir de este momento y en ciertos casos, la voz pude sufrir en la mujer
importantes cambios. El perodo que precede a la menopausia y luego sus trastornos
(entre los 40 y 50 aos), crea alteraciones vocales y complicaciones psicolgicas
consecutivas a perturbaciones hormonales.
Parece ser que el hombre mantiene ms tiempo sus cualidades vocales a causa de
su musculatura ms robusta y tambin porque su actividad sexual cesa ms tarde.
As, lentamente el individuo se dirige hacia la senescencia. La funcin y la
incidencia psicolgica, pueden envejecer conjuntamente con consecuencias diversas y
variables tales como:
Rigidez del esqueleto larngeo y calcificacin de los cartlagos costales.
Patologa bronquial crnica que dificulta la respiracin.
Deshidratacin de las mucosas, consecuencia del descenso en contenido de agua.
Trastornos cardacos y circulatorios.


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Todas estas consecuencias de la edad conducen a la cada del potencial de la
funcin vocal. Esta fatiga de la voz puede iniciarse rpidamente, por lo que las
modificaciones hormonales necesitan esfuerzos continuos de adaptacin, que repercuten
en la emisin de la voz.

CAPTULO II: ANATOMA DE LA LARINGE

La laringe corresponde a la diferenciacin del extremo superior de la trquea. Es
un rgano hueco e impar que, situado en la lnea media, inmediatamente por delante de
la Hipofaringe, ocupa la parte anteromedial del cuello, desde el hueso hioides (y base de
la lengua) a la trquea. Se abre, por arriba y hacia atrs a la faringe (Orofaringe), y por
abajo a la trquea. Constituye un conducto de paso que comunica las vas areas
superiores con las inferiores.

Figura 3 y 4: muestran los cartlagos larngeos en una vista frontal y lateral
respectivamente.

a. Lmites de la laringe:
Por su cara anterior: aponeurosis cervicales superficial y media, piel
(bolsa subcutnea a nivel del Tiroides.
Lateralmente: glndula tiroides, msculos Esternohioideo,
Esternotiroideo, Tirohioideo, Omohioideo y Constrictor inferior de la
Faringe.
Dorsalmente: limita con la porcin larngea de la faringe.
Por arriba se comunica con la faringe.
Por abajo se contina directamente con la trquea.
Los cartlagos hialinos se osifican a partir de la madurez sexual, de modo que, en
la vejez, por lo general, estn completamente osificados, teniendo lugar este proceso
ms tardamente en la mujer que en el hombre.


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La laringe corresponde a un conducto constituido por un esqueleto cartilaginoso
cuyas piezas estn unidas por ligamentos, articulaciones y msculos, que constituyen un
revestimiento fibroelstico.

b. Esqueleto Cartilaginoso:

La laringe posee 5 cartlagos principales, 3 impares que corresponden a la
Epiglotis, el Tiroides y el Cricoides; y tres pares que corresponden a los Aritenoides, los
Corniculados o de Santorini y los Cuneiformes o de Morgagni.

Epiglotis:
Es un cartlago impar, elstico, delgado, muy flexible, y de forma lanceolada con
un amplio extremo superior. Tiene una conformacin elstica debido a que su principal
funcion es la de proteger la va area durante el proceso de la deglucin.
Corresponde, junto con la elevacin de la laringe, el primer esfinter y por lo tanto
requiere bastante movilidad. Su punta inferior se fija en el ngulo entrante del cartlago
tiroides, (gracias al ligamento tiroepigltico), superando por arriba y por delante al
cartlago tiroides.
Est situado por delante del orificio superior de la laringe, (por encima del
cartlago tiroides y por detrs de la raz lingual y del hueso hioides), y se dirige,
oblicuamente, hacia atrs y arriba.

En este cartlago podemos distinguir:

! Dos Extremidades:
o superior o base libre: en forma de semicrculo, con una
ligera escotadura en su lnea media.
o inferior o vrtice: oculta en el espesor de las partes
blandas contiguas.

! Dos Caras:
o anterior o subcutnea: cncava de arriba abajo, y convexa
transversalmente. Por debajo de su porcin libre
corresponde al hueso hioides y a la membrana tirohioidea,
de la que est separada por la glndula de Morgagni, a la
cual, como realmente no es una glndula, se le ha llamado
paquete adiposo pregltico
o posterior o larngea: convexa de arriba abajo y cncava en
sentido transversal. Tiene, pues, forma de silla de montar.
Es libre en toda su extensin.
! Dos Bordes: izquierdo y derecho. Convexos hacia fuera, dan
lugar a las prolongaciones: faringoepiglticas y
aritenoepiglticas.

Durante la segunda fase de la deglucin, la epiglotis desciende sobre el orificio,
al tiempo que se eleva el conjunto de la laringe.


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Tiroides:

Es el mayor de todos. Es impar y hialino. Situado en la parte anterosuperior de la
laringe, constituye la defensa de la laringe. Tiene; al igual que el cartilago cricoides, una
estructura muy firme en relacin a la epiglotis.
Est formado por 2 lminas cuadrilteras laterales (denominadas todava alas
tiroideas o placas tiroideas), verticales, unidas por delante por su borde anterior,
configurando un ngulo diedro, de unos 90, abierto hacia atrs, y en el que se coloca la
parte inferior de la epiglotis. La arista de este ngulo constituye, por delante, una
prominencia larngea, denominada Nuez de Adn, por encima de la cual se encuentra la
escotadura tiroidea.
La parte anterior tiene, pues, forma de quilla, mientras que la parte posterior
tiene forma de ngulo agudo. Los bordes son lisos y se hacen posteriores.

Cada lmina cuadriltera presenta en su cara externa, una lnea oblicua dirigida
hacia abajo y adelante, en la que se inserta el msculo Esternotiroideo, procedente de
abajo, y el msculo Tirohioideo, procedente de arriba.

El borde posterior (vertical) de la lmina cuadriltera se prolonga hacia arriba en
una apfisis, el asta superior (mayor) del cartlago tiroides, y hacia abajo por otra
apfisis, el asta inferior (menor) del cartlago tiroides, la cual se incurva hacia dentro
para articularse con una superficie articular del cartlago cricoides.

La proporcin entre las astas mayores y las menores es de 3:1.
La cara posterior forma el ngulo entrante del tiroides, en donde se insertan (de
arriba abajo): el cartlago epigltico, los pliegues vocales superiores o falsas cuerdas, los
pliegues vocales verdaderos y los msculos tiroaritenoideos.

Cricoides:
Situado por debajo del cartlago tiroides (con el que se articula), ocupa la parte
inferior de la laringe, (descansando sobre l todos los dems cartlagos), y es el nico
cartlago laringotraqueal que, adoptando la forma de una sortija de sello o anillo cuya
piedra se hallara orientada hacia atrs, constituye un anillo cerrado.
La parte posterior, de este cartlago, constituye lo que se denomina lmina del
cartlago cricoides o engaste cricoideo, mientras que la parte anterior forma el arco
cricoideo, el cual presenta, en su parte anterior, una pequea protrusin, el tubrculo
cricoideo.
Este cartlago cricoides, es mucho ms alto por detrs que por delante, en una
proporcin de 4:1.
Los msculos Cricotiroideos se insertan a cada lado del tubrculo cricoideo, en
la cara externa del arco cricoideo. Los msculos Cricoaritenoideos laterales se insertan
en el borde superior del arco cricoideo.
El borde superior del arco cricoideo, se une con el borde inferior de las lminas
cuadrilteras del cartlago tiroides, mediante el ligamento (o membrana) Cricotiroideo.
Asimismo, en l se inserta la membrana fibroelstica de la laringe o cono elstico.


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Prxima a la lmina cricoidea, cada cara externa del arco posee una pequea
superficie articular para el asta inferior del cartlago tiroides (articulacin cricotiroidea).
La lmina cricoidea presenta para su estudio, una cara posterior que incluye una
cresta media, y a cada lado una depresin en la que se insertan los msculos
Cricoaritenoideos; y un borde superior, que se contina con los bordes correspondientes
del arco. Este borde superior presenta, a cada lado, en los puntos de unin con el borde
superior del arco, una superficie articular para los cartlagos aritenoides.

Figura 5: Estructura cartilaginosa de la laringe. Se observa el anillo base
correspondiente al Cricoides, sobre l en forma triangular, los Aritenoides y finalmente
en el pice de stos, los Corniculados.

Aritenoides:

Son pares y estn situados verticalmente en el borde posterosuperior del
anillo cricoideo, a cada lado de la lnea media. Cada uno de ellos tiene forma de
pirmide triangular con su eje mayor vertical.
Cada una de estas pirmides presenta una cara medial, una cara posterior en la
que se inserta el msculo interaritenoideo, una cara anterolateral, que en su parte
inferior presenta una depresin, la fosita oblonga o hemisfrica, en la que se inserta el
pliegue vocal. Estos puntos de insercin de la musculatura intrnseca larngea le brindan
un carcter de importancia frente al resto de los cartlagos impares.
La base descansa en el borde superior de la lmina del cartlago cricoides, con el
cual se articula (articulacin cricoaritenoidea). En ella encontramos:
o el ngulo anterior que se prolonga para formar la apfisis
vocal, en la que se insertar el msculo tiroaritenoideo
inferior, es decir, el pliegue vocal, que tambin se inserta en la
fosita oblonga, que es contigua.
o el ngulo externo que se prolonga para formar la apfisis
muscular en la que se insertarn los dos msculos
responsables de los movimientos de rotacin del cartlago
aritenoides:


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* El msculo cricoaritenoideo lateral, que lleva la apfisis
muscular hacia delante (lo que impulsa la apfisis vocal hacia el interior).
* El msculo cricoaritenoideo posterior, que atrae la
apfisis muscular hacia atrs (lo cual impulsa la apfisis vocal hacia el exterior).

Los Cartlagos Accesorios corresponden a:
Corniculados o de Santorini: inmediatamente por encima de los
aritenoides.
Cuneiformes o de Wrisberg: no son constantes, y cuando existen,
presentan, en sus dimensiones, variaciones individuales muy
extensas. Son dos, uno a la derecha y otro a la izquierda. Y estn
situados entre los repliegues aritenoepiglticos y sobre los cartlagos
Corniculados.
Estos 2 ltimos no tienen importancia Fonoaudiolgica.

c. Membranas y Ligamentos:
1. Cricotiroidea: la membrana cricotiroidea fija indirectamente toda la trquea
al tiroides. Tiene forma triangular, cuya base se inserta en el borde superior
del cartlago cricoides, y su vrtice en la parte media del borde inferior del
cartlago tiroides. Esta membrana es notable por su espesor, elasticidad y
resistencia. Sobre ella se hace la traqueotoma de urgencia. Esta membrana
se encuentra reforzada en su cara anterior, constituyendo el ligamento
cricotiroideo.
2. Membrana Tirohioidea: Se extiende entre, el borde superior del cartlago
tiroides (por abajo), y, el borde posterior y superior del cuerpo del hueso
hioides y el borde interno de las astas mayores de este mismo hueso hioides
(por arriba). Esta membrana est reforzada, en su centro, para formar el
ligamento tirohioideo medio, y en sus bordes laterales, para formar los 2
ligamentos tirohioideos laterales, que se extienden desde el asta superior
del cartlago tiroides hasta el extremo del asta mayor del hueso hioides.
3. Membrana Fibroelstica de la Laringe: esta membrana duplica en
profundidad la mucosa de este rgano. Otras veces se describe como parte
integrante de esta mucosa y constituye el corion o la submucosa. Presenta a
cada lado 3 refuerzos:
ligamentos aritenoepiglticos: se insertan por delante, en los bordes
laterales de la epiglotis y por detrs en el borde anterior del
aritenoides.
ligamentos vestibulares o tiroaritenoideos superiores: se insertan
por delante en el ngulo entrante del cartlago tiroides y por detrs en
la fosita oblonga del aritenoides. Estos ligamentos discurren por las
bandas vestibulares (falsas cuerdas vocales).
ligamentos tiroaritenoideos inferiores o ligamentos vocales: se
insertan por delante en el ngulo entrante del cartlago tiroides, por
debajo de los precedentes, y por detrs en la apfisis vocal del
aritenoides. La parte inferior de esta membrana forma el cono
elstico, que se inserta en el borde superior del cricoides.


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4. Ligamento o Membrana Cricotraqueal: entre el borde inferior del
cricoides y el primer anillo traqueal.
5. Otros Ligamentos:

a. Ligamentos Faringoepiglticos: conectan los bordes laterales de la
epiglotis, con la mucosa farngea, formando los pliegues
Faringoepiglticos.
b. Ligamentos Glosoepiglticos (medio y laterales) unen la epiglotis
con la mucosa lingual, y forman los pliegues Glosoepiglticos
medios y laterales.
c. Ligamento Cricofarngeo yugal o cricocorniculado, unen el borde
superior de la lmina cricoidea con los cartlagos Corniculados que
rematan los vrtices de los cartlagos aritenoideos.

d. Msculos:
Msculos Intrnsecos:
1. Cricotiroideo: msculo par que desde la cara antero externa del arco del
cricoides, se dirige hacia arriba y atrs, en uno o 2 haces, hasta el borde
inferior y zona colindante de la cara interna del cartlago tiroides, (borde
anterior del asta inferior). Es tensor de los pliegues vocales. La contraccin
de sus fibras produce el acercamiento del arco cricoideo y del borde inferior
del cartlago tiroides, as como un desplazamiento de dicho arco hacia atrs.
La primera de estas acciones da lugar a un movimiento de basculacin del
cartlago tiroides sobre el cartlago cricoides, merced a la articulacin
cricotiroidea. Este movimiento de bscula alrededor de un eje horizontal que
pasa por las dos articulaciones cricotiroideas, provoca la movilizacin del
borde anterior del tiroides hacia abajo y adelante, lo que conlleva un
alargamiento de la glotis y de los pliegues vocales. Por esto, este msculo es
tensor de los pliegues vocales y del constrictor de la glotis. Este msculo est
inervado por el nervio Larngeo Superior. Su falta de husos
neuromusculares hace que sea un msculo ms voluntario que los dems
msculos larngeos.

2. Cricoaritenoideo Posterior: Es el msculo ms potente de la laringe, y,
clsicamente se considera como el nico msculo dilatador de la glotis,
siendo el resto constrictores. Es un msculo par, que se inserta en la
depresin de la cara posterior de la lmina cricoidea (por fuera de la lnea
media), y sus fibras se dirigen hacia arriba y afuera, convergiendo, para
terminar en la cara postero interna de la apfisis muscular del aritenoides. Al
contraerse, situando su punto fijo en el cricoides, actan sobre las apfisis
externas de los aritenoides, dirigindolas hacia abajo y adentro. Esto conlleva
el que las apfisis internas (musculares) se muevan, a la vez, hacia fuera y un
poco hacia arriba. As, los pliegues vocales, que se insertan en ellas, se
apartan del plano medio, y ensanchan, proporcionalmente, la hendidura
gltica que las separa. Este msculo est inervado por el ramo anterior del
nervio larngeo recurrente.


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3. Cricoaritenoideo Lateral: Msculo par, que se inserta, por abajo, en la
parte lateral del borde superior del arco cricoideo, se dirige hacia atrs y
arriba, y termina en la cara antero externa de la apfisis muscular del
aritenoides. Clsicamente, la accin de este msculo es inversa de la propia
del msculo cricoaritenoideo posterior (msculo antagonista). Al tirar hacia
delante de la apfisis muscular, este msculo imprime al cartlago un
movimiento de rotacin con relacin al eje vertical, cuya consecuencia es la
impulsin hacia dentro de la apfisis vocal, y, consecuentemente, el cierre de
la glotis. As, este msculo se clasifica dentro de los constrictores de la
glotis. Est inervado por el ramo anterior del nervio larngeo recurrente.

4. Interaritenoideo: nico msculo impar, est compuesto por 3 fascculos
musculares, uno transversal (aritenoideo transverso) y otros dos oblicuos
(aritenoideos oblicuos). Las fibras del aritenoideo transverso unen entre s las
caras posteriores de los cartlagos aritenoides. Cada aritenoideo oblicuo se
inserta en la cara postero interna de la apfisis muscular de un aritenoides, y
sus fibras se dirigen oblicuamente hacia dentro y arriba, pasan por detrs del
aritenoideo transverso, y se fijan en el extremo superior del otro aritenoideo.
El interaritenoideo, es un msculo constrictor de la glotis, ya que aproxima
los cartlagos aritenoideos. La inervacin corresponde al ramo anterior del
nervio larngeo recurrente.

5. Tiroaritenoideo
Fibras Superiores: se insertan en la parte superior del ngulo
entrante del cartlago tiroides, luego se dirigen hacia abajo y atrs,
cruzando por fuera el tiroaritenoideo inferior, y terminan en la cara
antero externa de la apfisis muscular del aritenoides, en donde su
insercin se confunde con la del cricoaritenoideo lateral.

Fibras Inferiores: se insertan por delante en el ngulo entrante del
cartlago tiroides. Se dirigen hacia atrs y se dividen en 2 capas: las
fibras de la capa externa divergen en abanico y terminan de arriba
ajo en el borde externo del cartlago aritenoides. Las fibras de la
capa interna o msculo vocal constituyen el pliegue vocal. Por
detrs, estas fibras se fijan en el vrtice y vertiente externa de la
apfisis vocal, as como en la cara antero externa del aritenoides, en
la fosita oblonga. El msculo tiroaritenoideo desempea, en primer
lugar, una Funcin Esfinteriana, por cuanto que es constrictor de la
glotis, y, en segundo lugar, una funcin fonatoria, siendo el msculo
que ms directamente est involucrado en la produccin de la voz. Lo
inerva el ramo anterior del nervio larngeo recurrente.


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Figura 6 y 7: se muestran los msculos intrnsecos de la laringe y su funcin: a.
cricoaritenoideo posterior; b. cricoaritenoideo lateral; c. interaritenoideo; d.
cricotiroideo; e. tiroaritenoideo

Msculos Extrnsecos:
Conocidos tambin, como msculos del aparato suspensor de la laringe. Estos
msculos permiten a la laringe realizar los incesantes movimientos de desplazamiento
vertical que tienen lugar durante la emisin del habla. Estos msculos se dividen en 2
grupos: msculos infrahioideos, (relacionan a la laringe con la parte superior del trax);
y msculos suprahioideos, (unen la laringe con la base del crneo y de la mandbula).

1. Suprahioideos
Anteriores: tienen como funcin ayudar al descenso mandibular a partir
de una contraccin isotnica que se produce gracias a la fijacin del
hioides por parte de los msculos infrahioideos. Tambin ayudan a llevar
la laringe hacia arriba y adelante fijndose en la mandbula y adems
conforman estructuralmente el piso de la boca. El efecto de elevacin
larngea es importante para generar el primer esfnter de proteccin de la
va area y adems, colaborar en la produccin de sonidos agudos.
Son msculos que se ubican bsicamente en el piso de la boca:
Vientre anterior del Digstrico: El vientre anterior nace de la
fosita del digstrico en la cara posterior de la mandbula, se dirige
oblicuamente hacia abajo y atrs, y se inserta en el tendn
intermedio, que lo une con el vientre posterior del digstrico.
Inervado por el nervio maxilar inferior del trigmino.
Genihioideo: es el msculo ms profundo. Se inserta, por
delante, en la espina mentoniana (apfisis geni inferior) situada
en la cara posterior del cuerpo de la mandbula en su parte
central, prxima al borde inferior se ensancha, a continuacin,
dirigindose hacia atrs y abajo, para insertarse, finalmente, por
debajo, en la cara anterior del cuerpo del hueso hioides.


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Milohioideo: msculo ancho y delgado, se inserta en la lnea
milohiodea, en la cara posterior del cuerpo de la mandbula. Sus
fibras se dirigen hacia dentro y abajo, y terminan, las anteriores,
unindose con las del lado opuesto, en el rafe medio; y las
posteriores, en la cara anterior y en el borde inferior del cuerpo
del hueso hioides. Forman un suelo en el que descansan el
msculo genihioideo por dentro, y la glndula sublingual por
fuera. importante en su estructura porque forma casi por si solo lo
que es el piso de la boca. Est inervado por el nervio maxilar
inferior del trigmino.

Posteriores: tienen la misma funcin de ayudar en el descenso
mandibular y de llevar a la laringe hacia arriba y atrs, por la traccin
que tienen de la apfisis estiloides.

Vientre Posterior del Digstrico: el vientre posterior se inserta,
por detrs, en un canal situado en la cara interna de la apfisis
mastoides: la ranura del digstrico. Desciende oblicuamente hacia
delante y abajo, en direccin del asta menor del hueso hioides,
para formar el tendn intermedio, el cual pasa a travs del tendn
del estilohioideo (que se inserta en el hueso hioides), emitiendo
fibras hacia el hueso hioides y hacia el tendn intermedio
opuesto. Inervado por el glosofarngeo y el facial.

Estilohioideo: Se localiza por delante y dentro del vientre
posterior del digstrico, paralelo al mismo. Se inserta por arriba
en la parte postero externa de la apfisis estiloides, y, finaliza,
por abajo, en la cara anterior del cuerpo y en la zona colindante
con el asta mayor del hueso hioides. Inervado por el facial.

Figura 8: se observan los msculos suprahioideos: primero corresponde al vientre
posterior y anterior del digstrico, el milohioideo, el genihioideo y finalmente el
estilohioideo.


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2. Infrahioideos:
Presentan la funcin de fijar el hueso hioides mediante una contraccin
isomtrica para que los suprahioideos generen el descenso mandibular. Tambin
generan el descenso de la laringe, lo que producir un elemento importante a nivel
de tono vocal, produciendo el descenso de ste.

Esternotiroideo: Desde el manubrio del esternn hasta hueso hioides.
Este msculo surge de la cara posterior del manubrio esternal y de la
parte interna del primer cartlago costal. Se dirige verticalmente hacia
arriba, algo oblicuo hacia afuera, y asciende distancindose de forma
ostensible, del Esternotiroideo opuesto, con el que forma una V. A
continuacin, cruza el cuerpo tiroideo y se inserta en los 2 tubrculos de
la cara externa de la lmina tiroidea, y, en la lnea oblicua que los une.

Tirohioideo: este msculo contina al precedente por encima del
cartlago tiroides, y, como l, se inserta en los tubrculos de la cara
externa de la lmina tiroidea y en la lnea oblicua que los une. Luego, se
dirige verticalmente, algo oblicuo, hacia dentro, en contacto con la
membrana tirohioidea, para terminar en el borde inferior del cuerpo del
hueso hioides, en su tercio externo, y en la cara inferior del asta mayor.

Esternohioideo: por abajo, se inserta a nivel clavicular en el borde de su
extremo interno, en el ligamento esternoclavicular, y en la parte prxima
del manubrio esternal. Luego, asciende verticalmente, algo oblicuo hacia
dentro, y por ltimo, se inserta, por arriba, en el borde inferior del hueso
hioides, cruzando superficialmente el cartlago tiroides.

Omohioideo: es un msculo digstrico (formado por dos vientres), que
procede del borde superior de la escpula. Se dirige oblicuamente hacia
delante, adentro y arriba, cruza los escalenos, pasa por detrs del
Esternohioideo, y, termina, por arriba, insertndose en el borde inferior
del hueso hioides, exactamente por detrs del anterior. Todos los
msculos infrahioideos se encuentran inervados por el Hipogloso (XII).

Figura 9: se observan los msculos infrahioideos: el primero corresponde al
Esternohioideo, el Esternotiroideo, el Tirohioideo y finalmente el Omohioideo.


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e. Hueso Hioides:

Constituye un semi anillo seo, cncavo hacia atrs, situado exactamente por
encima del cartlago tiroides, al que se unen diversos ligamentos.
Presenta una estructura central, llamada cuerpo, que se prolonga hacia atrs
mediante las astas mayores, y que termina por arriba en las astas menores.
Cuerpo: Es una lmina sea cuadriltera, aplanada de delante atrs. Su
cara anterior est dividida en 2 partes por la cresta transversa: la parte
superior, ms pequea, se orienta hacia arriba y adelante; la parte inferior
se orienta directamente hacia delante. Su cara posterior es regularmente
cncava.
Astas Mayores: prolongan el cuerpo a cada lado, dirigindose hacia
atrs, hacia fuera y arriba. Terminan en una protuberancia denominada
tubrculo del asta mayor.
Astas Menores: son pequeas prominencias seas que surgen en la
unin entre los bordes superiores del cuerpo y del asta mayor.

El Hioides, a pesar de ser un hueso pequeo, surge a partir de dos arcos branquiales
distintos: del II Arco su parte medial superior y las astas superiores. Del III Arco las
astas inferiores y la parte medial inferior. Es por eso que los msculos insertos en esta
zona tienen inervacin distinta.

f. Articulaciones:

1. Articulacin Cricoaritenoidea: Articulacin del cricoides y
aritenoides. Es la ms importante desde el punto de vista fisiolgico, ya
que sus movimientos rigen la abertura y cierre de la glotis. En otras
palabras la rotacin de los aritenoides que permite la aduccin y
abduccin de las cuerdas vocales.

Es una articulacin completamente plana que descansa en el cricoides.
Tiene movimientos de fuera adentro y viceversa. De todos los
movimientos, el principal es el movimiento de rotacin alrededor de un
eje vertical que pasa por las superficies articulares. En virtud de este
movimiento, las apfisis musculares y vocales, se separan o aproximan a
la lnea media, de tal modo que mientras la apfisis muscular se desplaza
en un sentido, la apfisis vocal se desplaza en un sentido diametralmente
opuesto. Este movimiento de rotacin del aritenoides, no se verifica en
un plano exactamente horizontal, ya que cuando la apfisis vocal va
hacia fuera, el aritenoides se inclina hacia atrs. La apfisis vocal se
eleva ligeramente al tiempo que se dirige hacia fuera, y desciende cuando
se mueve hacia dentro. De esta manera, las apfisis vocales, se juntan en
la Fonacin, y se separan en la Respiracin.


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Para comprender mejor la importancia de esta articulacin, es bueno
recordar:
1. La conformacin de los Aritenoides: Tienen un cuerpo, una
estructura y tienen apfisis musculares donde se inserta el
msculo Interaritenoideo y apfisis vocales, donde se
inserta el msculo Tiroaritenoideo.
2. Msculos aductores: acercamiento de las cuerdas vocales.
Interaritenoideo y Cricoaritenoideo lateral
3. Msculos abductores: alejamiento de las cuerdas.
Cricoaritenoideo Posterior.

2. Articulacin Cricotiroidea: Es la articulacin entre los cartlagos
cricoides y tiroides. Constituye una verdadera articulacin a los lados,
ya que en la parte media se encuentra el ligamento cricotiroideo medio.
Permite el Movimiento de Bsculas, ayudado por la contraccin del
msculo Cricotiroideo. Presenta slo movimientos de delante atrs, y
viceversa, resbalando uno sobre otro. Si el tiroides va hacia adelante y la
cuerda se mantiene fija, se tensan los pliegues vocales y se cierra la
glotis indirectamente. Si el tiroides se va hacia atrs, los pliegues vocales
se acortan y vuelven a su estado de tonicidad normal.
Desde el punto de vista de la percepcin acstica: se elonga la cuerda
vocal, sta pierde masa y por lo tanto se produce un sonido ms agudo,
Por lo tanto, la contraccin del musculo cricotiroideo permitira la
realizacin de hiperagudos.

Figura 10: se observan los msculos supra e infrahioideos en accin.

g. Principales relaciones de la Laringe:
Por delante, la laringe, se relaciona con el cuerpo de la glndula tiroides, cuyos
lbulos laterales recubren el cartlago cricoides y la parte posterior del cartlago tiroides.
Lateralmente, y a distancia, la principal relacin la constituye la arteria cartida
y la vena yugular interna.


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Por detrs, la laringe se corresponde por abajo con la boca esofgica, y ms
arriba, con la larngofarnge; ms lateralmente se encuentran los recesos o senos
piriformes.
h. Vascularizacin de la Laringe:
La vascularizacin de la laringe se realiza a travs de tres arterias larngeas: la
superior e inferior que provienen de la arteria Tiroidea Superior y sta a su vez de la
arteria Cartida Interna; y posterior que proviene de la arteria Tiroidea Inferior y sta a
su vez de la arteria Subclavia. En cuanto a las venas, las venas larngea superior y
media, provienen de la vena Tiroidea Superior; y la vena larngea posterior proviene de
la vena Tiroidea Inferior.
i. Inervacin de la Laringe:
La laringe est inervada, a cada lado, por dos ramas que surgen del nervio Vago
o X par craneal, el cual a su vez desde el punto de vista de la embriologa esta
relacionado con el IV arco branquial.
Por lo tanto la laringe tiene doble innervacin:
1. Nervio Larngeo Superior: surge del vago (X par), cerca de la base
del crneo. Desciende oblicuamente hacia abajo y adelante, cruza la cara
interna de la cartida interna, y sigue luego su trayecto oblicuo aplicado
contra la pared lateral de la faringe, para cruzar despus, la cara interna
de la cartida externa, a nivel del asta mayor del hueso hioides. En este
momento se divide en 2 ramos:
el ramo superior: constituye el nervio larngeo interno,
nervio sensitivo que desciende verticalmente y se distribuye
por toda la mucosa de la laringe.
el ramo inferior: forma el nervio larngeo externo, nervio
motor que contina su trayecto oblicuo hacia abajo y
adelante, para inervar el msculo cricotiroideo (nico
msculo Laringeo inervado por esta rama).

2. Nervio Larngeo Recurrente: tambin denominado nervio Larngeo
Inferior. En principio es exclusivamente motor. Surge asimismo del vago
(X par), y su trayecto difiere a la derecha y a la izquierda. A la derecha,
el nervio larngeo recurrente se desprende del X par en la base del cuello,
a nivel de la arteria subclavia, la rodea, y, a continuacin asciende hacia
la laringe, siguiendo el borde derecho de la trquea y del esfago. El
trayecto del nervio larngeo recurrente izquierdo es ms largo. En efecto,
se desprende del X par en el trax, a nivel del cayado artico, lo rodea y
asciende hacia la laringe, siguiendo el borde izquierdo de la trquea.
Tanto a la derecha como a la izquierda, justamente antes de alcanzar la
laringe, cada nervio discurre por la cara posterior del polo inferior del
lbulo lateral de la glndula tiroides, lo que explica la posibilidad de
parlisis del recurrente relacionadas con procesos patolgicos tiroideos o
actuaciones quirrgicas sobre esta glndula, y termina en 2 ramos, uno
anterior y otro posterior.
El ramo anterior inerva todos los msculos de la laringe,
excepto el cricotiroideo.


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El ramo posterior inerva el constrictor inferior de la faringe,
anastomosndose, adems, con el ramo superior del nervio
larngeo superior (nervio larngeo interno), anastomosis
denominada asa de Galeno. Probablemente, el asa de Galeno
constituye la principal va de la sensibilidad propioceptiva
infragltica.

Figura 11: se muestra la inervacin de la laringe a partir del nervio vago.

j. Configuracin Interna de la Laringe:

De arriba abajo, la laringe presenta 3 niveles distintos:
1. Nivel Supragltico: Corresponde al espacio que se encuentra por
encima de las cuerdas vocales. En este sitio se encuentra una estructura
en forma de embudo, ovalado y orientado hacia arriba y atrs. Constituye
el vestbulo larngeo, en el que, por arriba se abre el orificio superior de
la laringe formado de delante hacia atrs, por:
la cara posterior de la epiglotis.
el ligamento aritenoepigltico.
la incisura interaritenoidea.
Presenta una invaginacin denominada el ventrculo de Morgagni, que
corresponde al espacio que queda entre las cuerdas vocales y las bandas ventriculares.


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2. Nivel Gltico: la Glotis corresponde a un espacio virtual, es un
estrechamiento bilateral de la laringe, debido a la presencia de los dos
pliegues vocales. Cuando la glotis est abierta configura un espacio
triangular, de vrtice anterior, delimitado, lateralmente, por los pliegues
vocales. En otras palabras, es el espacio virtual que se encuentra entre las
cuerdas vocales verdaderas.
3. Nivel Infra o Subgltico: a este nivel la laringe se ensancha
progresivamente, de arriba abajo, para unirse a la trquea. Este nivel
corresponde al espacio que se encuentra bajo las cuerdas vocales, hasta el
primer anillo traqueal.

Figura 12: se observa la configuracin interna de la laringe.

k. Anatoma Microscpica de la Mucosa Larngea:

La cara interna de la laringe est tapizada por una mucosa cilndrica de tipo
respiratorio, excepto en el borde libre del pliegue vocal.
Las clulas cilndricas poseen cilios animados por movimientos peridicos
destinados a transportar las partculas inhaladas hacia la laringe. Dichas clulas estn
acompaadas de clulas mucosecretoras (humidificacin de la mucosa) y clulas de
reserva que sustituyen a las clulas cilndricas tras su normal eliminacin.
Estas clulas se apoyan en una delgadsima capa de tejido conjuntivo,
denominado lmina basal, que las separa del tejido subyacente llamado corion.
El corion contiene vasos, nervios, linfticos y glndulas, distribuidas por el
tejido conjuntivo. Es particularmente abundante en fibras elsticas y constituye la
membrana fibroelstica de la laringe.


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Las glndulas localizadas en el corion, son de tipo mixto, y estn compuestas por
glndulas mucosas, que producen una secrecin densa y rica en moco, y por glndulas
serosas, cuya secrecin es ms fluida y abundante en agua y protenas.
Estas secreciones se vierten en la superficie a travs de conductos excretores y
recubren por completo el epitelio superficial, formando una verdadera pelcula mvil
que arrastra consigo todas las partculas y restos existentes en el aire inspirado, cuya
humedad, por otra parte, eleva.
Pero, la mucosa larngea, adems, est constituida por Epitelio Pluriestratificado
escamoso, que cubre las zonas sometidas a importantes tensiones fsicas. Este tipo de
epitelio se encuentra a nivel del borde libre y de las zonas prximas de las caras superior
e inferior del pliegue vocal, en la epiglotis (cara lingual, borde superior, parte inferior de
su cara larngea) y en los pliegues aritenoepiglticos.

El Epitelio Pluriestratificado escamoso est constituido por clulas que sufren
una progresiva diferenciacin desde las capas profundas hasta las superficiales. Estas
clulas, cbicas en la profundidad y aplanadas en la superficie, estn fijadas entre s por
uniones muy slidas que proporcionan a este epitelio, a pesar de su tenuidad, una
resistencia mecnica muy notable. En condiciones normales, este epitelio no est
queratinizado. Es en sta zona en donde se produce la mayor vibracin, por lo tanto es
necesario que exista y se mantenga indemne para proporcionar una constante resistencia
a las cuerdas vocales.

El epitelio Pluriestratificado escamoso del pliegue vocal est separado del corion
subyacente (el ligamento vocal) por el espacio de Reinke, un espacio despegable, laxo,
que vibra y ondula en la fonacin.

Esquema resumen de la conformacin de la mucosa larngea:

LS18uC1u8A
vlA
8LSl8A1C8lA
LS18uC1u8A uL
LA
CuL8uA vCCAL
MuCCSA
Ll1LLlC
lurlesLraucado
escamoso
LAMlnA
8ClA
LSAClC
uL 8LlnkL
CAA SuL8llClAL
LlCAMLn1C
vCCAL
LlCAMLn1C
Lx1L8nC:
bras elsucas
CAA
ln1L8MLulA
LlCAMLn1C
ln1L8nC: bras
colgenas (da la
esLrucLura)
CAA
8ClunuA
MuSCuLC
1lroarlLenoldeo
Ll1LLlC
8LSl8A1C8lC
Ll1LLlC
seudoesLraucado clllndrlco y clllado
MLM88AnA 8ASAL
CC8lCn
vasos llnfaucos, vasos sangulneos, glndulas y bras elsucas


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Se diferencian tres grandes porciones de la cuerda vocal
- CUBIERTA: epitelio y espacio de Reinke
- TRANSICIN: ligamento vocal
- CUERPO: msculo
Se podra observar por medio de una laringoscopa cmo las cuerdas se juntan
en forma ondulatoria, produciendo una Diferencia de Fase Vertical (de abajo hacia
arriba) dada por el flujo espiratorio (fenmeno de Bernouilli). Tambin se produce una
Diferencia de Fase Horizontal (de adelante hacia atrs) ocasionada porque las cuerdas
tienen una insercin fija adelante en la Mcula Flava anterior y slo se mueven atrs.

Maculas Flavas: Son estructuras en las cuales se insertan las cuerdas vocales por
adelante y por atrs. Cumplen la funcin de amortiguar el choque cordal durante la
fonacin y de esta manera evitar o prevenir posibles patologas.
Macula Flava Anterior: Amortiguan la zona de insercin en el cartlago tiroides.
Estructura de fibroblastos y fibras elsticas
Macula Flava Posterior: Amortiguan la zona de los aritenoides. Estructura de
fibroblastos y fibras colgenas

l. Funciones de la Laringe
La laringe presenta tres funciones principales en orden de importancia:
Respiratoria, Protectora y Fonatoria.

1. Funcin Respiratoria: la laringe que es un tubo que deja pasar el
aire, no tiene un calibre regular a lo largo de toda su extensin, sino que,
a nivel de la glotis, este tubo se estrecha hasta llegar a un tercio de su
calibre. Gracias a este estrechamiento, la glotis regula la cantidad de aire
que pasa a travs de la laringe, manteniendo as un intercambio constante
entre oxigenacin y eliminacin de anhdrido carbnico de la sangre
arterial. Durante la respiracin normal, los pliegues vocales se separan y
se aproximan sincrnicamente con los movimientos de la respiracin
gracias a una accin refleja bulbar, que acta sobre el msculo
cricoaritenoideo posterior, provocando la abduccin y separacin de la
lnea media, de los pliegues vocales.

2. Funcin Protectora: al elevarse la laringe y retraerse la epiglotis
gracia a los msculos y ligamentos, se genera un primer esfnter de cierre
de la laringe. Un segundo esfnter se genera gracias al cierre de las
cuerdas vocales. Estos esfnteres evitan el paso de todo cuerpo extrao a
los pulmones, por lo tanto, protegiendo la va area inferior. Otro
elemento de proteccin corresponde a la tos. La tos es una accin refleja,
en la que, tras una inspiracin profunda, se produce el cierre de la glotis
con fuerza, y la presin creciente del aire traqueal, (gracias a la
compresin torcica), hace abrir bruscamente la glotis, producindose la
tos. Esto se genera adems gracias a la inervacin sensitiva intralaringea,
entregada por el nervio larngeo superior.


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3. Funcin Fonatoria: la laringe, que contiene los pliegues vocales, es
el elemento vibratorio de la voz. Es un rgano mvil cuyo
funcionamiento est determinado por la actividad del conjunto de los
rganos mviles a los cuales est unido. Se genera vibracin de la
mucosa de las cuerdas vocales generando un sonido fundamental, que se
enriquece gracias a la amplificacin en las estructuras de resonancia.

La funcin fonatoria es realizada fundamentalmente por los pliegues
vocales o cuerdas vocales verdaderas gracias a la presin subgltica, un
movimiento ondulatorio que requiere de adecuados ciclos de cierre y
apertura, con un contacto total entre ambas cuerdas. Un cierre
incompleto de stas nos indica; entre muchas causas; que existe algn
elemento que interfiere en el proceso y el cual va a estar provocando un
hiatus, espacio anormal que se encuentra entre ambas cuerdas,
permitiendo escape de aire y por consiguiente una voz con caractersticas
que difieren a las adecuadas.

Las cuerdas vocales falsas o bandas ventriculares no deben contactar
durante la fonacin. Un sobreesfuerzo fonatorio es una conducta que en
muchos casos conduce a este acercamiento patolgico de las bandas, el
cual se evidencia en la mayora de los casos por una voz Diplofnica
(doble contacto, doble frecuencia fundamental)


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CAPTULO III: FISIOLOGA FONATORIA

1. Teoras de la Mecnica Vocal:

a. En el siglo II a.C., Galeno compara el rgano vocal con una flauta cuyo cuerpo
lo constituir la trquea.
b. Durante el Renacimiento, Fabrice dAquapendente afirma que, aunque la laringe
ejerce la funcin de boquilla de la flauta, el cuerpo lo constituye el conducto
faringobucal, y no la trquea.
c. En 1741, Ferrein experimenta en animales, y llega a la conclusin de que en la
laringe existen unas estructuras comparables a cuerdas de violn que vibran por
accin de la corriente de aire pulmonar, que ejerce la funcin del arco.
Demuestra que modificando la tensin de estas cuerdas vocales, se obtienen
sonidos ms o menos agudos.
d. En 1814, Liskovius demuestra que el movimiento vibratorio de la cuerda vocal
es sobre todo horizontal.
e. En 1825, Savart y Lootens indican que fenmenos de remolino en el ventrculo,
seran los que originaran la voz.
f. En 1831, Muller atribuye a la cuerda vocal inferior, el significado de una
lengeta vibrtil.
g. En 1898, Ewald describe la teora mioelstica, caracterizada por dos
importantes conceptos:
Considera que la vibracin de los pliegues vocales es pasiva.
Las caractersticas del sonido emitido dependen exclusivamente de la
presin infragltica y de la tensin de los pliegues vocales.

La trquea se representa por un tubo, y los pliegues vocales por piezas metlicas
introducidas en conductos horizontales dentro de los que pueden deslizarse contra la
presin de un muelle.
La glotis est cerrada. Si se aumenta la presin area en el tubo, mediante un
fuelle (funcin de los pulmones), sta acta sobre las piezas metlicas de tal forma que
tiende a separarlas. Sin embargo la duracin de esta separacin es limitada.
Esta separacin permite el escape de una pequea cantidad de aire, lo cual
origina, de forma inmediata, una disminucin de la presin ejercida por debajo de las
piezas metlicas. Los muelles (que representan la elasticidad de los pliegues vocales)
intervienen uniendo las piezas metlicas (cierre de la glotis). Como el fuelle est
actuando constantemente, la presin infragltica vuelve a elevarse, lo que induce el
encadenamiento de estos fenmenos:
La apertura de la glotis genera escape de un pequeo volumen de aire, esto
produce la disminucin de la presin infragltica, acta la fuerza elstica de las cuerdas
vocales y con ello el cierre de la glotis, elevando la presin infragltica, cerrando el
ciclo y comenzando otro.
Cada escape de aire produce una onda de presin que se propaga en la cavidad
faringobucal. La frecuencia de estos escapes determina la frecuencia del sonido emitido.


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Tras una serie de crticas, se impone la idea de que si bien esta teora no es
totalmente falsa, s es insuficiente, lo que impulsa de nuevo la investigacin de la
fisiologa vocal.

h. En 1950, Husson expone la teora Neurocronxica, que considera la laringe,
como una sirena de activacin peridica en la que los pliegues vocales poseen
una funcin activa. La frecuencia de los impulsos motores procedentes del
nervio larngeo recurrente, condiciona la frecuencia de su vibracin, y, por tanto,
la altura de su sonido. De este modo, el mecanismo regulador de la altura de los
sonidos (frecuencia de impulsos recurrenciales) sera independiente del
mecanismo que regula la intensidad de los sonidos (presin infragltica).
Siempre que se separan los pliegues vocales por influjo de un potencial de
accin recurrencial, se escapar un poco de aire a travs de la glotis, lo cual
inducir un aumento de la presin en la cavidad faringobucal. La frecuencia de
las variaciones de presin, es decir, la frecuencia de las aperturas glticas,
depende para Husson de la frecuencia de los potenciales de accin
recurrenciales. Es el fundamento del impulso a impulso recurrencial.
i. A partir de 1953, numerosos autores (Perell, Vallancien, Smith y Van der Berg,
etc.) se oponen a esta teora, resurgiendo una teora mioelstica renovada, que
adopta la denominacin de teora mucoondulatoria (Perell, 1963), teora
mioelstica perfeccionada (Vallancien, 1963) o teora impulsional (Cornut y
Lafon, 1960). Esta ltima teora explica el funcionamiento larngeo a partir de 3
elementos:
fuerza de oclusin gltica.
presin infragltica.
fuerza de retroceso (debido al efecto Bernouilli).

Fenmeno de Bernouilli: Establece una relacin entre rea (contante de la
trquea que disminuye al llegar a las cuerdas vocales), velocidad del flujo areo
(se modifica y aumenta al llegar a esa rea para mantenerse constante) y presin
(ejercida por el flujo sobre las paredes de la trquea).
El rea es inversamente proporcional a la velocidad y directamente proporcional
a la presin ejercida por el flujo areo contra las paredes de las estructuras por
donde pasa el aire al fonar.

Subrayan, los seguidores de esta teora, que el funcionamiento larngeo debe
plantearse fundamentalmente, no como frecuencial, sino como impulsional. Los
pliegues vocales no vibran como la cuerda de un violn, sino que el funcionamiento de
la laringe se manifiesta por una alternancia de oclusiones y aperturas, por lo que puede
compararse con un oscilador por relajacin que produce rtmicamente impulsos.
Este concepto es importante en lo que se refiere a la fisiologa de la voz, ya que
los impulsos larngeos originan una sucesin de bruscas variaciones de presin,
susceptibles de excitar las cavidades infraglticas (los resonadores).


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Ms tarde, en 1963, Perell lanza la Teora Mucoondulatoria, basndose en una serie
de observaciones clnicas que no se ajustan a la teora Neurocronxica, como son:
la mucosa larngea posee una gran laxitud (frecuencia de edemas
larngeos).
la sequedad de la mucosa de los pliegues vocales debida a un cambio
climatolgico puede producir una disfona.
una discreta inflamacin de los pliegues vocales produce una importante
alteracin vocal.
la disfona premenstrual la origina un engrosamiento de la capa
superficial de la mucosa del borde del pliegue vocal.
a travs de la observacin estroboscpica y cinematogrfica ultrarrpida,
Perell observa que, la denominada vibracin de los pliegues vocales, en
realidad es una ondulacin de su mucosa. Durante la fonacin, por
influencia de la corriente de aire, la mucosa de los pliegues vocales
parece agitarse y ondular como una alfombra que se sacude, dirigindose,
esta ondulacin, de la infraglotis hasta la entrada del ventrculo.

j. En 1968, Mac Leod y Sylvestre, exponen la teora Neurooscilatoria, basada en
que la vibracin del pliegue vocal es un fenmeno que depende directamente de
la actividad del msculo vocal.
La frecuencia de las vibraciones se relaciona exclusivamente con la masa y con
la elasticidad de las estructuras en movimiento, y es independiente de la frecuencia de
los impulsos nerviosos que acceden al msculo.
Histolgicamente existen analogas a nivel de las membranas intrafibrilares, ya
que la inervacin en el msculo vocal, como en el de las alas de los insectos, cada fibra
nerviosa termina en mltiples sinapsis, lo cual parece ajustarse exactamente a una
actividad rtmica.
k. En 1974, Hirano diferencia, el msculo vocal, que constituye el cuerpo del
pliegue vocal, y la mucosa, que forma la cubierta.
l. En 1981, Dejonckre, describe la teora Osciloimpedancial de la vibracin de
las cuerdas vocales. Afirma que la laringe es, en realidad, un oscilador con
amortiguacin reducida. Este autor aprecia una diferencia fsica en el ciclo
vibratorio entre la elongacin del pliegue vocal y la onda de presin infragltica,
desfase que mantiene la oscilacin al proporcionar a cada ciclo la energa
suficiente.

Funcionamiento Larngeo y su incidencia en la Voz
a. Factores relacionados con el comportamiento de los propios pliegues
vocales.
Tono muscular: La mayor o menor contraccin de los msculos
Tiroaritenoideos, interviene, de manera primordial, en la calidad de la
voz, especialmente en lo que respecta al timbre y a la intensidad.
Elongacin: Es consecuencia del estiramiento pasivo del pliegue vocal,
resultado de la accin del msculo Cricotiroideo, que causa la
basculacin del tiroides sobre el Cricoides.


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A su vez, esta basculacin origina el distanciamiento de los puntos de
amarre del pliegue vocal, que de esta manera se tensa pasivamente
alargndose algunos milmetros. Este mecanismo de elongacin puede
superponerse al mecanismo de contraccin precedente. Interviene de
manera especial en el tono de la voz, ya que al alargarse las cuerdas
vocales, disminuyen su masa y ayudan a producir sonidos agudos.
Masa: el aumento o disminucin de la masa de las cuerdas vocales va a
incidir directamente en las caractersticas de la frecuencia fundamental.
A mayor masa, las cuerdas vibran menos por lo tanto el tono de la voz es
ms grave, por otro lado, si la masa disminuye, las cuerdas vocales
vibran ms, por lo que el tono se hace ms agudo.

Presin de cierre (Ataque): Las cuerdas vocales pueden aducirse con
mayor o menor fuerza. Es probable que la accin antagonista de los
msculos cricoaritenoideo posterior y cricoaritenoideo lateral posibilite
la regulacin de esta presin de cierre al actuar a ambos lados sobre la
apfisis muscular del aritenoides. Es fundamental que el acercamiento
sea suave para evitar cualquier tipo de patologa. Cuando el ataque esta
aumentado se habla de ataque vocal duro, y cuando existe escape de aire,
se habla de ataque vocal soplado.
Duracin de la fase de cierre: es el tiempo, en cada ciclo, durante el
cual los pliegues vocales estn completamente adheridos, dando lugar a
la oclusin completa de la glotis. La duracin de la fase de adhesin
aumenta con la tensin, el grosor y la presin de adhesin de los pliegues
vocales.

2. Cualidades Acsticas de la Voz
Todas las variaciones de la voz se relacionan con modificaciones (aisladas o
conjuntas) de las tres cualidades acsticas de la voz: intensidad, altura o tono y timbre.
En general estas cualidades de la voz pueden ser evaluadas tanto con la observacin
clnica del sujeto como con anlisis acsticos que complementen los resultados de esta
evaluacin y permitan adems cuantificar estos mismos.

1. Intensidad:
Corresponde a la presin sonora que presenta un sonido. El sonido es el
resultado de la transmisin de una variacin cclica de presin, (siempre que su perodo
se site dentro del espectro audible, entre 20 y 20000 ciclos por segundo o Hertz).
La intensidad vocal vara con la presin infragltica, ya que, en principio,
no es posible producir sonidos potentes sin una importante presin infragltica, aunque,
en ocasiones, una elevada presin infragltica puede ser compensada por contracciones
glticas y supraglticas que, a pesar de la importancia de la presin infragltica, la
intensidad vocal sea escasa. Por otro lado, la intensidad tambin va a depender de las
cavidades de resonancia, ya que el sonido generado a nivel de las cuerdas vocales se
amplifica a nivel faringeo y bucal principalmente, adems de la cavidad nasal y senos
paranasales.


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Por lo tanto la intensidad de la voz es un parmetro que puede ser modificado en
la medida en que el sujeto tenga la capacidad de adaptar sus rganos Fonoarticulatorios
a la exigencia que se requiera en un momento determinado.

Una voz se puede clasificar en funcin de su sonoridad en:
Voz dbil: Es una voz apenas audible. Se puede asociar en algunos casos a
trastorno vocal y en otros a una necesidad comunicativa especifica del sujeto en
un momento determinado.
Voz adecuada: concepto extremadamente subjetivo
Voz intensa: se puede asociar en algunos casos a trastorno vocal, relacionado
especialmente a una hiperfuncin; y en otros a una necesidad comunicativa
especifica del sujeto en un momento determinado.

Estas clasificaciones estn planteadas en funcin de la situacin en la que se
encuentra el sujeto, la condicin tanto ambiental como social a la que est expuesto. Se
debe considerar adems la distancia del sujeto con su interlocutor, las condiciones
acsticas del lugar en que se encuentra, etc.

2. Altura Tonal o Frecuencia

Corresponde a la cantidad de vibraciones o ciclos por segundo que vibran
las cuerdas vocales, por lo tanto, depende directamente de la periodicidad del
movimiento de las cuerdas, es decir, del nmero de aperturas glticas por segundo. Para
tal efecto, es fundamental el contacto de ambas cuerdas vocales ocluyendo en forma
completa la glotis. Si la oclusin gltica es incompleta simplemente se obtendr un
sonido con cambios de tono y de menor intensidad por el escape de aire.
La altura tonal depender directamente de la longitud y masa de las cuerdas
vocales. A mayor longitud, menor masa y un tono ms agudo. A menor longitud, mayor
masa y un tono ms grave. Tambin el tono de la voz, va variando en el tiempo, en
relacin con los cambios de tamao que va presentando la laringe. As, en un nio los
pliegues vocales miden alrededor de de 5 a 12 mm., la voz es aguda siendo muy difcil
discriminar entre un hombre y una mujer. En la mujer adulta, los pliegues vocales
miden alrededor de 14 a 18 mm., y el tono normal se encuentra entre los 170 y 340 HZ.
En el caso de un hombre adulto, los pliegues vocales miden de 18 a 25 mm, y el tono de
la voz se encuentra entre los 80 y 160 Hz.
El conjunto de frecuencias que logra producir una persona se denomina
extensin tonal y corresponde a la emisin de frecuencias sin comodidad. Por otro
lado, el conjunto de frecuencias que utiliza una persona y produce con comodidad se
denomina Tesitura.

El tono medio hablado corresponde al rango de frecuencias propias de la voz
conversacional del sujeto. Es una cualidad de la voz que por lo general en nuestro pas
se ve modificado o alterado especialmente en las mujeres, quienes tienden a agravar
su voz. Sin embargo, este parmetro acstico se relaciona, en muchos casos, con un
componente hereditario.


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Una voz se puede clasificar; en relacin al tono o altura:
En la mujer:
o Aguda: con caractersticas de color claro, es una voz agil, intensa en
muchos casos. En el canto se le puede clasificar como Soprano.
o Intermedia: color intermedio. En el canto se puede clasificar como
Mezzosoprano.
o Grave: Voces poco comunes, color oscuro. En el canto se le clasifica
como Contralto.
En el hombre:
o Aguda: tendencia a color claro-intermedio, sonoridad o intensidad es
variable sin embargo gil (a medida que la voz se hace ms grave va
perdiendo agilidad). En el canto se le clasifica como Tenor.
o Intermedia: Es una voz muy comn, la que predomina en las voces
masculinas. En el canto se le clasifica como Bartono, con tendencia
hacia un color intermedio y una sonoridad muy variable.
o Grave: poco comn sobre todo en Latinoamrica, con tendencia a un
color oscuro y una voz intensa. En el canto se le clasifica como Bajo.

" Contratenor: Existen voces masculinas que alcanzan un tono ms alto que el
del tenor y un color evidentemente claro. El contratenor es un falsetista, y el
falsete es una condicin propia y nica del hombre. En una voz femenina esta
condicin sera atrfica.

3. Timbre:
Es una caracterstica muy importante de la voz, ya que, a travs de l
puede identificarse a una persona cuando se oye su voz. Es aquella cualidad que permite
distinguir una voz de otra con caractersticas similares.
Por otra parte, desde un punto de vista esttico, la calidad de una voz se
basa sobre todo en las cualidades de su timbre.
El timbre de la voz depende por una parte de las formas de aproximacin
y grosor de los pliegues vocales durante su unin, y por otra, de las caractersticas
anatmicas de las cavidades de resonancia, as como de su disposicin. Cuando
aumenta la consistencia de adhesin de los pliegues vocales, el timbre se enriquece y se
dice que la voz adquiere mordiente (enriquecimiento de agudos). Al contrario, cuando el
contacto de los pliegues vocales es incompleto, se obtiene una voz con un timbre pobre.

Aspectos o elementos que componen el timbre:
Color: cualidad del timbre que se distingue por su ntima relacin con los
armnicos de la voz que se pueden identificar sobre todo a travs de un anlisis
acstico.
o Claro o voz blanca: existe una predominancia de armnicos agudos
o Intermedio
o Oscura: predominan los armnicos de frecuencias graves


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Mordiente: caracterstica que tiene relacin con el brillo de la voz.
o Opaco: las razones por las que puede presentarse van desde una simple
fatiga o fonastenia (cansancio vocal) hasta una disfona producto de una
masa anormal interpuesta entre las cuerdas vocales. Caractersticas del
ataque vocal: Soplado, relacionado a un contacto cordal insuficiente y
por lo tanto presencia de hiatus, menor relacin seal/ruido.
o Intermedio (adecuado): es el nico timbre considerado, por lo general,
adecuado ya que si una voz se ubica en alguno de los extremos, la
probabilidad de que esta voz sea producto de una patologa, es alta.
Caractersticas del ataque vocal: suave (normal).
o Estridente: Se puede presentar a causa de una Diplofona, por lo tanto el
origen de una voz con estas caractersticas puede estar por ejemplo en
una hiperfuncin larngea acompaada de hipertonicidad. Caractersticas
del ataque vocal: duro, acercamiento de las cuerdas es mayor y
exacerbado.

Una voz opaca o estridente no siempre est acompaada de patologa o disfona,
sin embargo lo ms probable es que esto ocurra.
Existen voces estridentes u opacas por naturalezas, que no presentan signos patolgicos.

Resonancia: Relacionada directamente con la condicin anatmica Intraoral del
sujeto, es decir, las cavidades resonanciales. Los resonadores ms importantes
son 3, y en funcin de stos se definen los tipos de resonancia que pueden estar
alterados tanto por una condicin patolgica o situaciones de tipo anatomo-
fisiolgicas, como por malos hbitos adquiridos de parte del sujeto.
Esta resonancia puede modificarse por parte del paciente con un trabajo
de manejo articulatorio, ampliando o reduciendo las cavidades resonanciales.

Se distinguen entonces 4 tipos de resonancia:
Resonancia Hipernasal
Resonancia Hiponasal
Las dos anteriores van a producir una voz rinofnica, la cual puede deberse a un
trastorno o problema estructural o mal hbito.
Resonancia Farngea
o Voz Posterior Baja: Predomina una resonancia orofaringea con
una pobre calidad armnica, generalmente con un aumento de
tensin muscular.
o Voz Posterior Alta: Predomina una resonancia orofaringea con
una pobre calidad armnica, generalmente con un aumento de
tensin muscular.

Resonancia oral: Busca un equilibrio para la colocacin de la voz en
espacios ms anteriores


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Conceptos de impostacin y colocacin de la voz:

Son conceptos que tienen que ver con la proyeccin ptima de la voz en
situaciones determinadas que tienen exigencias y requerimientos de distinto tipo. La
impostacin, adecuacin de las caractersticas timbrsticas de la voz; permite hablar por
un tiempo prolongado sin fatiga ya que se logra un equilibrio entre el flujo areo
requerido y las modificaciones logradas por las cavidades resonanciales.

La impostacin se logra por medio de una adecuada colocacin de la voz o bien,
de los rganos Fonoarticulatorios que corresponden a las estructuras resonanciales y, en
conjunto ambos conceptos determinan una serie de sensaciones Propioceptivas que la
persona va a ir regulando.

Lo que los cantantes definen como buena colocacin e impostacin de la voz,
corresponde fisiolgicamente a una regulacin ptima en relacin al acoplamiento de la
cavidad de resonancia con el generador gltico. Los trminos utilizados por estos
sujetos, reflejan tanto la sensacin acstica como las sensaciones de vibracin
subjetivas, que ocurren cuando se ha encontrado la regulacin ptima, tanto a nivel de
las cuerdas vocales, como en el tracto vocal.


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CAPTULO IV: ANLISIS ACUSTICO-FONTICO

Un instrumento muy til para la observacin de las caractersticas de los parmetros
de emisin de la voz, y especialmente en la evaluacin y observacin de las
caractersticas del timbre, es el software de anlisis acstico de la voz; Praat, el cual
funciona como una herramienta para el estudio fontico del habla por medio del anlisis
del espectrograma de producciones acsticas grabadas.

a. Instructivo para el uso del software:

La ventana Praat Objects es la que se utiliza para comenzar el anlisis acstico
de una voz previamente grabada o un archivo que se va a crear por medio del
mismo software. (Es importante considerar que Praat solo trabaja con formatos
de archivos mp3 y wav).
Si la voz ya est grabada: Se abre el archivo desde: Read, read from file. Aqu
se selecciona el audio para comenzar a trabajar.
Si se necesita grabar desde el software: New: Record mono sound. La
frecuencia de muestreo (sample rate) debe ser 11025 Hz, no 44100hz (Lo ms
baja posible para que se registren todas las frecuencias de la voz). Se inicia la
grabacin en record y una vez finalizada la grabacin se selecciona un ttulo. Se
puede grabar en la lista para seguir con otra grabacin o guardar y cerrar para
comenzar a editar. (Save to list- Save to list & close).

Entonces se puede observar la siguiente ventana, desde la cual se inicia el anlisis
del espectro.


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Para comenzar a trabajar se debe seleccionar el archivo que se observa en la
ventana (ya sea abierto desde otra ubicacin o creado desde el mismo software) y se
dirige el puntero hacia Edit, en donde aparecer el espectro en funcin del tiempo en el
eje x (segundos) y la frecuencia en el eje y (Hz). La funcin de Edit nos permite
visualizar, escuchar y extraer la informacin de la muestra de sonido.

Se visualizar entonces una imagen como la siguiente:

Aparecern en el men los siguientes elementos:

File: Permite extraer selecciones en diferentes maneras, para abrir un
archivo, etc.
Edit: Permite copiar o pegar partes de usa seal, etc.
Query: Permite obtener informacin en la posicin del mostrador,
seleccionar lmites, definir la configuracin de los registros e informes, etc.
View: Permite seleccionar los contenidos de la ventana (espectrograma,
intensidad, etc.), y controlar la configuracin de zoom.
Select: Permite controlar la posicin del mostrador
Spectrum: Permite controlar las configuraciones del espectrograma y extraer
informacin. El valor de la frecuencia aparecera a mano izquierda del panel
con una lnea roja.
Pitch: permite controlar la configuracin de la seal acstica y extraer
informacin. La seal de Pitch se muestra a mano derecha del panel por
medio de una lnea azul.
Intensity: permite controlar la configuracin de la seal en intensidad y
extraer informacin. La intensidad se muestra por medio de una lnea
amarilla a mano derecha del panel.


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Formantes: permite controlar la configuracin de formantes y extraer
informacin. Los formantes apareceran en el panel como gruesos trazados
rojos. El tamao de ventana que muestra el valor de los formantes se puede
establecer o modificar en formant settings, opcin que es til cuando por
ejemplo los formantes no aparecen muy definidos o estn poco claros
(Imagen a continuacin).

Pulses: permite establecer los pulses, necesarios para el anlisis del
espectrograma, y para extraer informacin especfica de parmetros de la
voz como Jitter y shimmer. Aparecen indicados en la parte superior del panel
con solidas lneas verticales color azul oscuro.
En este momento tenemos varias opciones:

Si se quiere observar la frecuencia fundamental selecciono Pitch y luego
show pitch (lnea azul)
Si se quiere observar la intensidad selecciono Intensity y luego show
Intensity (lnea amarilla)
Si se quiere observar los formantes selecciono Formants y luego show
formants (lneas rojas). Si se quiere obtener el valor del primer formante, se
debe dirigir a Formants, Get first formant. Lo mismo para el segundo y
el tercer formante.
Para obtener la informacin sobre los valores de todos los parmetros
acsticos (Praat Info), vale decir: en Pitch: median pitch, mean pitch,
minimum pitch, maximum pitch; Jitter, Shimmer, HNR (relacin seal-
ruido), etc.; se debe ir a Pulses; Voice report (Previo haber seleccionado el
fragmento de muestra de la seal de la cual se quiere extraer informacin de
este tipo. Esto se realiza con la seleccin de una parte del espectro y luego ir
a Sel en la parte inferior izquierda del panel) con el fin de hacer un zoom a
el segmento de la seal con la que se quiere trabajar.


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En el caso de que se requiera variar el largo de la ventana fft por alguna
razn, esto se puede realizar dirigindose a Spectrum; Spectrogram settings;
window length. La ventana fft es aquella que toma la seal y la repite.
Mientras ms corta es esta ventana, ms pequea es la seal que toma y el
espectrograma es menos representativo. Por otro lado mientras mayor sea el
largo de esta ventana, mayor ser la resolucin del espectro. Un valor que se
considera para una ventana corta es de 0.005 (s). Se puede modificar por
ejemplo a 0.1 (s) para favorecer la resolucin del espectro y la aparicin ms
clara de los armnicos por sobre los formantes. Cuando el espectro tiene una
baja resolucin o es un espectro de banda estrecha se pierde resolucin para los
armnicos y se gana visualizacin para los formantes.


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Ejemplo de espectrograma de banda ancha. Los formantes se logran visualizar
(trazos rojos) y los armnicos poseen una mejor resolucin:

b. Cualidades de la voz y Praat

Altura o tono:
o Extensin tonal: se puede medir en el software utilizando como seal de
entrada la produccin de un glisando. Para obtener los valores del tono
mnimo y el tono mximo emitido se abre en Pulses; Voice report.


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o Tono medio hablado: se puede conseguir el o los valores usando como
seal de entrada una serie como por ejemplo los das de la semana o los
nmeros del 1 al 10. Luego ir a revisar el valor de Median pitch en la
ventana de Voice report.

Timbre:
o Color: se deja de lado el tono o altura, ahora para analizar
principalmente caractersticas de la amplitud de la voz en la voz con
color claro y color oscuro. El color dice relacin principalmente con la
articulacin (modificaciones que se realizan en el tracto vocal), por lo
tanto se centra la atencin en los formantes ms que en los armnicos.
Es importante tener en cuenta que ni un color claro ni oscuro representan
una condicin patolgica o un desorden vocal, ms bien se definen como
diversas cualidades de la voz.
! Voz oscura: en la voz oscura la amplitud es mayor, eso se
observa a simple vista en la forma de onda. Existe una
cercana entre los formantes 1 y 2 y los formantes 3 y 4 entre
ellos. Esta cercana hace que se potencien entre ellos y debido
a esto, que la seal reciba mayor amplificacin. Por otro lado
una voz oscura tiene una seal menos ruidosa que una voz
clara, principalmente por el tema de la amplitud que; al ser
mayor; tiene la capacidad de enmascarar al ruido.
! Voz clara o color blanco: Los formantes se encuentran ms
separados entre ellos por lo tanto la amplificacin que se gana
por este lado es menor que en la voz oscura.
A pesar de contar con el sustento numrico o grfico que nos brinda el software,
siempre es necesario contar con una capacidad de discriminacin a nivel de percepcin.
En otras palabras que voz suena ms clara y cul de estas suea ms oscura, y
asimismo saber identificar una voz intermedia. Lo anterior tambin se podra lograr con
la capacidad de imitar una voz blanca y una oscura, para as identificar en uno mismo
las caractersticas de la voz que se est produciendo.


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A diferencia de la voz oscura, esta voz clara se percibe mas soplada, debido a
la poca capacidad de enmascaramiento del ruido presente en la seal. (La relacin seal-
ruido tiene un valor menor que en una voz oscura).

Anlisis acstico de una voz clara (izquierda) v/s una voz oscura (derecha),
en donde se logran percibir claramente aspectos relacionados con la relacin seal/ruido
y en relacin a esto tambin los armnicos y la claridad con que se definen. A medida
que la voz se vuelve ms oscura, la relacin seal/ruido se hace cada vez mayor, ms
lejana; y los componentes armnicos de la voz se manifiestan de manera ms definida
que en una voz ms clara.

Si se hace una comparacin de la articulacin de una secuencia en una voz clara
v/s una voz oscura, se puede observar tambin un elemento importante que son los
formantes de la voz.


"#$%&' 6:

En una voz blanca o clara los formantes estn ms alejados. Por otro lado en una
voz oscura los formantes se acercan bastante por lo que este timbre adems se ver
beneficiado por elementos de otras cualidades de la voz como es el aumento de la
intensidad o amplitud de la voz. Esta relacin entre los formantes vara gracias a la
modificacin de la postura de los rganos Fonoarticulatorios en el momento de
articular.
As, en una voz clara la articulacin se realizar ms bien con una orientacin
horizontal de la boca; mientras que la voz oscura se ver beneficiada por una posicin
vertical, favoreciendo un descenso mandibular optimo.

Mordiente o brillo: sin considerar el parmetro del tono de la voz, se hace un
anlisis perceptual y acstico en funcin de dos elementos fundamentales: el
ataque, la intensidad o amplitud, y la relacin seal-ruido.

o Mordiente Opaca: tiende a tener un ataque soplado. Se podra atribuir
este mordiente a un elemento patolgico como lo es un hiatus o espacio
entre ambas cuerdas vocales, que aumenta el ruido en una voz de este
tipo. La relacin seal-ruido se puede objetivar observando el Voice
report, en harmonics to noise ratio (HNR). Se observa un
espectrograma con las frecuencias armnicas poco claras. Esos
armnicos son enmascarados por el ruido porque su amplitud o
intensidad es demasiado baja.

o Mordiente Intermedia (adecuada): intensidad de la voz adecuada, por
lo que los armnicos no se enmascaran por el ruido y se logran apreciar
claramente en el espectrograma. Ataque suave.

o Mordiente estridente: tiende a tener un ataque duro. Se puede asociar a
una hiperfuncin larngea que; adems de llevar a un ataque duro de la
voz, representa un factor que aumenta la tensin tanto a nivel larngeo
como extralarngea. Esta excesiva tensin muscular tambin se ve
acompaada en muchos casos de una elevacin larngea por contraccin
mantenida de los msculos suprahioideos y de esta manera hay un
aumento del tono hacia los agudos, por lo que se percibe una mayor
estridencia. Gracias a la gran intensidad o amplitud que produce esta voz,
que no permite que el ruido enmascare la seal, los armnicos se
aprecian sin dificultad.


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Ejemplo: mordiente adecuado-opaco-estridente:

Comparacin del mordiente de una voz con la emisin del fonema /a/:
Se mantiene constante el tono (frecuencia fundamental), y lo que interesa analizar es
principalmente la relacin seal/ruido, siendo sta mayor para una voz estridente (a la
derecha), luego para una voz intermedia o adecuada (a la izquierda) y mnima para una
voz opaca en la cual existe mayor presencia de ruido (al medio).

Ataque: Dice relacin con el tiempo que demora la seal en alcanzar una amplitud
constante en el espectrograma.
Para saber si un ataque es soplado, suave o duro, se puede medir el tiempo desde
el inicio de la seal hasta que alcanza su amplitud. As, mientras ms corto es este
intervalo de tiempo, ms aumentan las sospechas de estar frente a un ataque duro. Sin
embargo el elemento perceptual sigue siendo una de las evaluaciones ms confiables de
las caractersticas de la voz.


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CAPITULO V: FISIOLOGA FONATORIA EN EL CANTO

1. Esquema Corporal

La tcnica vocal est ntimamente relacionada con las sensaciones corporales
que percibe el cantante mientras canta. Se denomina esquema corporal vocal del
cantante a la apreciacin consciente y constante de sus sensibilidades internas
fonatorias, desencadenadas por su propio esfuerzo de emisin vocal y perceptible por
casi todos los rganos que pone en funcionamiento, desde la musculatura pelviana hasta
la regin cervical.
En base a la percepcin de su esquema corporal vocal, el cantante podr regular
el funcionamiento de la asociacin sensitivo motriz, que engloba a todos los rganos
que intervienen en la fonacin. Sin duda, y de manera muy general, ocurre lo mismo
que en el juego de todas las motricidades finas y complejas que concurren a la
realizacin de un gesto o de una conducta. Pero en el caso del canto, el acto a controlar
es de una naturaleza muy particular, por cuanto est compuesto de mltiples y sutiles
actividades coordinadas, de las cuales muchas no son voluntariamente manejables
(como son precisamente los msculos larngeos). Tales sensibilidades variarn con la
altura tonal, intensidad y timbre voclico.
Los ms destacados artistas lricos y maestros de canto de todas las pocas, que
escribieron sobre la voz cantada, siempre sealaron con nfasis la intensidad de estas
sensibilidades internas, por una parte, y la calidad y facilidad de su emisin, por otra.
La adquisicin del esquema corporal vocal est ntimamente relacionada con las
sensaciones auditivas que percibe el cantante de su propia voz, las que a su vez le
permitirn mejorarlo y controlarlo. Permitirn adems la elevacin del tono gltico por
efecto del reflejo auditivo ccleo recurrencial y trigeminal (proceso de realimentacin o
de feed-back) con lo que aumentar el mordiente o brillo de la voz.
Esta retroalimentacin no solo consiste en la recepcin del sonido, sino que se
refiere adems a la posibilidad del odo de ser educado, entre otros aspectos, en la
discriminacin clara y simultnea de los distintos componentes de un sonido musical:
altura, intensidad, timbre y sonidos armnicos, y recordarlo y reproducirlo
eventualmente. Esta caracterstica es denominada odo musical, que el cantante debe
desarrollar paralela y simultneamente con la adquisicin del esquema corporal vocal
en constante interaccin. El odo musical permitir al cantante controlar en cada
momento de su emisin el sonido que obtiene, analizando sus componentes. Si a este
odo preciso le agrega un conocimiento sutil de los mecanismos que su cuerpo debe
realizar para lograr una correcta emisin vocal, slo entonces el cantante lograr las
condiciones necesarias para cantar con fluidez y musicalidad.
El conocimiento correcto del manejo de las presiones areas subglticas le
permitir afinar, es decir, emitir sonidos con su exacto nmero de vibraciones y no
producir desafinaciones por debajo o por encima del tono deseado.
Finalmente, la formacin del esquema corporal vocal necesita de la integracin
psicofisiolgica de los datos obtenidos y de la memoria, que por medio de asociaciones
de engrama, permitir la repeticin de cada conducta fonatoria.


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Sobre la base del esquema corporal vocal se establece en todo sujeto, y
progresivamente, mecanismos reguladores, que en una primera etapa son automticos o
semiautomticos y responden a mecanismos reflejos; en una segunda etapa son ms
volitivos y se denominan mecanismos adaptados.
Todas estas regulaciones se ponen de manifiesto cuando un sujeto canta en una
sala con muy poca reverberacin acstica o sorda. El cantante avezado recurre a un
mtodo peculiar de autoproteccin larngea: se apoya, justamente, en sus sensaciones
corporales, eliminando voluntariamente el control auditivo, sobre todo en cuanto a su
realimentacin, ya que sabe que no lograr mejorarlo por ms que aumente su volumen
y gasto de energa.

Las sensaciones internas percibidas durante el canto varan y se ubican desde la
regin cervical hasta la cintura pelviana y se pueden agrupar de la siguiente forma:

1. Regin Faringobucal: las sensaciones se perciben con mayor o menor fuerza,
segn la tcnica empleada, desde el alvolo de los dientes superiores, zona palatina
anterior, hasta la vula y faringe, variando las mismas segn la apertura bucal y la
altura tonal, desplazndose desde la zona anterior hacia la posterior. La estimulacin
sensitiva de estas zonas por la corriente area es sumamente eficaz, por cuanto eleva el
tono gltico y, por ende, aumenta el mordiente o brillo de la voz, por va refleja
trigmino-retculo-bulbo-recurrencial.
2. Regin larngea: en general, se perciben a este nivel sensaciones difusas,
dbiles y difcilmente descriptibles. Se considera que una conducta fonatoria es
acertada, si adems de ofrecer buenos resultados acsticos, slo permite percibir en el
sujeto sensaciones muy tenues, vagas e indefinidas a nivel larngeo (casi
exclusivamente relacionadas con el paso de la corriente area).
3. Regin Nasofacial: interesa el conjunto seo de la cara, extendindose
excepcionalmente al crneo.
4. Regin torcica: se perciben sensaciones suaves. El apoyo excesivo sobre la
zona torcica superior fatiga la laringe y produce un sonido tenso que dificulta la
homogeneidad tmbrica en el pasaje al agudo.
5. Regin pelviana y del perineo: estas dos zonas estn activamente
comprometidas en el canto a gran volumen en las notas ms agudas de un registro. La
intensa contraccin de los abdominales desde el perineo ayuda a producir una presin
eficaz sobre el diafragma, permitiendo una espiracin sostenida, retenida, o a gran
velocidad si se desea un volumen intenso.
Es esta zona la que va a producir la presin sobre la columna de aire, en lo que
denominamos presin subgltica. Estas sensaciones son especialmente intensas en el
canto lrico a gran volumen.
En resumen, las zonas que se debern estimular en cuanto a sensaciones
Propioceptivas, son las zonas palatales y farngeas y las que corresponden a la cincha
abdominal.
Las distintas formas de utilizacin de los rganos fonadores en la emisin de la voz
cantada es lo que desde hace mucho tiempo se denomina tcnica vocal.


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Por lo tanto, se define tcnica vocal como el modo de utilizar los rganos
fonadores en la voz cantada, sobre la base de automatismos neurolgicos
sensomotrices, adquiridos por entrenamiento y que permiten al sujeto un rendimiento
vocal adecuado en cuanto a frecuencia, intensidad y timbre, sin fatiga vocal. La
verdadera tcnica es la que, considerando el proceso fisiolgico de la emisin normal,
tiene en cuenta las limitaciones y dificultades del alumno para adaptarlas sin esfuerzo
vocal.

Para lograr una correcta tcnica vocal, es fundamental estimular en la persona:

El desarrollo de la sensibilidad de la cincha abdominal y de la parrilla
costal, mediante la adecuada ejercitacin de la musculatura respiratoria.
El desarrollo de las sensibilidades palatales durante la emisin, unida si es
necesario, a la direccionalidad subjetiva del aire.
El desarrollo simultneo de un constante control auditivo que permita el
reconocimiento del mecanismo muscular utilizado.
Una diccin clara a lo largo de los diferentes ejercicios vocales.

Estas adquisiciones tcnicas permitirn que cada persona adapte su mecanismo
fonoarticulatorio a cualquier idioma, modifique su volumen o intensidad sonora sin
perjuicio para su rgano vocal y no fatigue la musculatura larngea.
2. Respiracin.
Desarrollo de la sensibilidad de la chincha abdominal

Est ntimamente ligado al desarrollo de la presin subgltica imprescindible para
fijar la intensidad del sonido deseada por el sujeto, por medio de la adquisicin de la
respiracin abdominal.

La presin subgltica variar de acuerdo con la intensidad vocal a producirse, con
el carcter abierto o cerrado de la vocal, con la frecuencia o altura emitida o con las
intenciones expresivas del sujeto. Todo lo anterior producir variantes en el timbre de la
voz, sin alterar el proceso de emisin.

El tipo de respiracin que se adapta para el canto es el que se atribuy a los
cantantes italianos del siglo XIX y que se denomin tcnica del Apoggio o Apoyo. En
esta tcnica la inspiracin es profunda por va nasal, en primer lugar de tipo abdominal,
seguida por un levsimo ascenso de la pared torcica por obra de la accin de los
msculos intercostales externos, elevadores de las costillas; en este momento el sujeto
cierra su glotis, coloca su laringe en posicin fonatoria y luego emite el sonido sin
modificar la posicin inspiratoria durante todo el tiempo de la emisin. Esta se realiza
por obra de la presin subgltica, por elevamiento paulatino y lento del diafragma bajo
la presin intensa y continua de la musculatura abdominal, que se produce desde el
pubis hacia arriba.


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Por lo tanto, el entrenamiento de las sensaciones en este primer paso se refiere a la
adquisicin de los mecanismos musculares que permitan esta sincronizacin entre tipo
inspiratorio bajo y espiracin con presin desde la cincha abdominal. En la espiracin,
los msculos abdominales a nivel del perineo, fuertemente contrados, actan a manera
de pedal o mbolo, ejerciendo la presin necesaria sobre el diafragma, permitiendo un
soplo parejo, lento e intenso, con una sensacin de pujo. La prctica en el perodo de
aprendizaje debe ser prudente y progresiva, cuidando que la tensin de la cincha
abdominal e intercostal no produzca tensiones en los hombros, el cuello y parte alta del
trax.

Visin lateral del
diafragma y sus relaciones
(izquierdo):
a) Corazn, b) esternn, c) vena
cava inferior, d) diafragma, e)
columna vertebral, f) aorta, g)
esfago

Visin anterior de la
posicin del diafragma durante
la inspiracin (a) y la
espiracin (b)


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Este tipo de respiracin ofrece las siguientes caractersticas:

1. Permite la espiracin medida y controlada, favoreciendo en caso necesario la
obtencin de elevadas presiones subglticas, imprescindibles en el canto lrico a gran
volumen.
2. Conduce a la formacin de un esquema corporal vocal muy diferenciado en lo
que concierne a actividades espiratorias.
3. Conduce a una posicin baja de la laringe, sobre todo al final de la inspiracin,
que se mantiene en esa posicin durante toda la emisin del sonido.
En la tcnica vocal lo que se pretende es establecer una distancia mayor entre el
trabajo respiratorio (a nivel muscular) y el trabajo fonatorio (a nivel larngeo). Es por
esta razn por la que se considera un tipo costal superior como absolutamente
inadecuado tanto para hablar como para cantar, ya que a medida que hay una mayor
hiperfuncin de msculos extralarngeos en el proceso de la fonacin, menor es la
eficiencia larngea.
Por lo tanto, el uso de la tcnica del Apoyo protege el mecanismo larngeo, sobre
todo a altas frecuencias y a gran volumen. El apoyo implica control de la presin
subgltica, implica la realizacin de una fuerza contraria al flujo de aire que permite un
mejor control. El apoyo respiratorio adems se basa en tres pilares, el primer pilar dice
relacin con esta respiracin baja o abdominal mientras que el segundo pilar tiene que
ver con el control espiratorio, el cual se ve beneficiado con la ejercitacin de esta
musculatura abdominal, sobre todo el trabajo del diafragma.
Es de fundamental importancia la tarea de disociacin entre distintos grupos
musculares. Si bien el aparato respiratorio estar sometido a ciertas tensiones y el
abdomen a fuertes contracciones musculares, el resto del cuerpo y muy particularmente
la musculatura perilarngea y la cintura escapular (hombros, cuello) deben conservar su
flexibilidad y relajacin.
Al respecto, se debe diferenciar muy bien entre tono muscular, relajacin, tensin y
contraccin. La relajacin nunca ser total, permanecer con el tono necesario para
posibilitar la accin muscular si el movimiento lo requiere.
Es fundamental para el buen manejo de un tipo abdominal, que exista una Eutona
de los msculos implicados en esta zona.
La emisin debe practicarse cuando el sujeto es capaz de dosificar su columna de
aire segn la ejercitacin a distintos volmenes. Adems, una adecuada adquisicin del
Apoyo respiratorio, con la produccin vocal libre y sin esfuerzos, es una adquisicin
lenta, progresiva y que puede demorar de algunos meses a 2 o 3 aos.
Otro elemento que se suma a los beneficios de la inspiracin baja es la ausencia de
estructuras rgidas a nivel abdominal que dificulte la inspiracin.


"#$%&' 77

3. Emisin
Desarrollo de las sensibilidades palatales. Resonancia

La sensibilidad palatal complementada con el manejo de la direccionalidad
subjetiva del sonido, ayudan a eliminar sensaciones negativas a nivel larngeo. Este
proceso est ntimamente relacionado con la produccin de armnicos, mediante el
proceso de resonancia.
La estimulacin de la zona palatal anterior, inmediatamente detrs de los dientes
superiores, debe ser permanente cualquiera sea la vocal o la altura tonal, si bien adems
de esta zona interviene la zona posterior velofarngea. A medida que se asciende en la
escala tonal, las frecuencias agudas impiden extrema claridad en cuanto a la formante
de las vocales, pues exigen una amplia cavidad bucofarngea posterior.
La localizacin de la zona palatina anterior es fcilmente perceptible en la emisin
de la vocal "i", en un tono medio de la voz. Si la vocal es producida con tensin, puede
facilitarse su emisin en la combinacin "ui", ya sea en uno o dos tonos combinados.
Una vez localizado el punto, debern variarse las frecuencias, ya sean ascendentes
o descendentes, dos o tres tonos, aumentando progresivamente las dificultades.
El objetivo es ir percibiendo cmo la posicin normal relajada de la musculatura
facilita la creacin de armnicos unida a su presin area. Al mismo tiempo, deben
producirse cambios para ir adaptando el pabelln orofarngeo segn las alturas
tonales que se emitan. En cuanto a dirigir el aire hacia un punto determinado, ello
debe ser elstico. Debern respetarse las caractersticas morfolgicas de la cara de la
persona, la forma del paladar, es decir, las caractersticas individuales, a fin de
adaptar las sensaciones, o el punto de percepcin a las mismas, sin modificar por ello
la base tcnica.
Generalmente para realizar ejercicios se sugiere el uso de la vocal "i", por ser la
ms rica en armnicos, y por ende la que mejor permite reconocer la resonancia. Sin
embargo, es necesario ser cautelosos y controlar si la misma se produce con la
posicin correcta de labios y lengua. Si esta vocal crea dificultades, tensin de lengua
o del velo del paladar, se deber seleccionar otra vocal que se considere ms
acertada, ya sea "u", "o", "a", hasta encontrar la que surge con ms espontaneidad y
sin esfuerzo y, a partir de ella, ir descubriendo la ubicacin de las dems.
Durante el canto o habla por parte de profesionales, por una parte deber existir
gran actividad a nivel de apoyo respiratorio con la consiguiente relajacin de
musculatura cervical y hombros. Durante el mismo proceso, unido a la diccin, la
actividad de lengua y labios ser intensa.
Por otro lado, la resonancia, tanto en el habla como en el canto, debe producirse
espontneamente y como resultado de la coordinacin entre la salida del aire y su
pasaje por las cavidades que actan como resonadores. En el canto, y sobre todo
debido al cambio constante de frecuencias, la cavidad bucal debe acomodarse de forma
continua. El acomodamiento de esta cavidad mvil se debe en buena parte al trabajo
sincrnico de lengua y velo del paladar.
Durante la vocalizacin, la lengua debe adaptarse a la vocal, pero la punta debe
apoyarse firmemente detrs de los incisivos inferiores.


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Es imprescindible controlar la posible presin negativa que puede ejercer la parte
posterior de la lengua (o base), pues fija la laringe e impide la libre emisin.
La diccin clara, que no afecte la emisin, exige movimientos blandos, flexibles v
precisos de la lengua. Por ello es necesario que el alumno de canto o teatro domine este
complejo rgano.
El velo del paladar tender a elevarse o contraerse ms o menos en relacin directa
con la altura del tono (frecuencia sonora). Es su elevamiento el que permite que la
resonancia se realice en la boca y faringe, sin pasaje de aire a la nariz, por esto, los
armnicos que se produzcan darn a la voz un timbre caracterstico a travs de toda la
tesitura o extensin.
La relajacin del cuello debe controlarse durante todo el tiempo de la emisin, ya
sea visualmente, por el tacto o basndose en el tipo de sonido obtenido (control
auditivo).
Es muy frecuente la tensin cervical y de los hombros en los cantantes sin tcnica
vocal, ya sea por la prdida rpida de aire y utilizacin del aire residual, ya sea porque
an no se controla la presin area y se trata de emitir a mayor volumen del que es
posible, o porque se desea emitir un sonido ms agudo de lo que la extensin cmoda
permite.
La aparicin de contractura muscular en la superficie lisa del cuello es seal de
esfuerzo (hiperkinesia extralarngea).
Por lo tanto, primero deben modificarse las posibles causas de la tensin, y luego
comenzar la emisin observando la zona cervical.
Es importante tener claridad acerca de la diferencia entre las cavidades de
resonancia y las cavidades resonanciales. Las cavidades de resonancia son tres y son
las que cobran mayor importancia al momento de determinar las cualidades de la voz,
especialmente el timbre. Estas son la faringe o larngo-farnge, cavidad oral u
orofaringe y cavidad nasal o nasofaringe. Las cavidades resonanciales corresponden a
estructuras que estn presentes y participan en el fenmeno de determinar las
cualidades de la voz sin embargo no se les asigna una mayor importancia. Algunas de
estas son los senos paranasales, celdillas, entre otros.

4. Volumen

Se debe manejar muy bien el control de la intensidad, ya que un exceso de presin
area sobre la laringe, generar esfuerzo y fatiga vocales.
El forte y fortissimo slo debern practicarse cuando se ha logrado el dominio
pleno de la presin abdominal y el sostn intercostal. Un sonido emitido a gran
intensidad sonora sin un manejo consciente y total de la musculatura vocal puede
producir, no slo fatiga, sino patologa en las cuerdas vocales.
El sonido medio en intensidad es el que ms conviene al comienzo, por no exigir
excesivo control areo. Tambin el pianissimo exige el control total del soplo
espiratorio; sin apoyo, el sonido se producir con escape de aire, sumamente fatigante
para las cuerdas vocales.


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5. Pasaje Vocal
Un problema muy debatido entre los maestros de canto y que pertenece al campo
de las sensaciones percibidas por el cantante es el llamado pasaje de la voz. En el
cantante que no est suficientemente entrenado, que asciende en una escala sonora
sobre una vocal abierta con una emisin similar a la voz hablada, sentir al llegar a un
punto de su tesitura, variable segn los distintos registros, una sensacin desagradable
de escozor, tirantez y esfuerzo larngeo. Si despus de ello acomoda sus cavidades de
resonancia bucofarngeas, puede seguir ascendiendo libremente. A este punto crtico se
le denomina Pasaje.
La sensacin es distinta para el hombre y para la mujer. El hombre obtendr una
coloracin tmbrica ms oscura despus del pasaje, pero seguir cantando con la
llamada voz de pecho. Slo producir la cobertura es decir, el acomodamiento de su
cavidad bucofarngea, para facilitar la emisin de los tonos ms agudos de su registro,
permitiendo que la laringe permanezca en una posicin ms bien baja. La mujer
percibe, en ese punto del pasaje de su tesitura, una sensacin larngea muy especfico.
Para seguir ascendiendo sin modificar su emisin, debera realizar un gran esfuerzo
vocal con el resultado de unas pocas notas ms de extensin, y de un efecto sonoro
parecido al grito. En cambio, si modifica su emisin pasando a usar el falsete o voz de
cabeza, puede seguir ascendiendo en la escala, con gran alivio de la musculatura
larngea, y que le permite, adems, obtener una extensin que puede superar la octava
musical.
La tcnica debe tratar de superar esta dificultad con el conocido recurso de cubrir
los graves y adelantar en dos o tres tonos el verdadero tono de pasaje, para unificar
tmbricamente ambos registros; el oyente no debe reconocer ese cambio funcional.
Debe escuchar un timbre parejo en todo el registro.
En este proceso es necesario controlar que la cobertura no sea excesiva y
distorsione la diccin.
El Falsete fue usado histricamente en la emisin masculina por los castrados,
llamados contratenores.
Tradicionalmente, las escuelas de canto denominaban voz de pecho a la voz que
corresponde al habla natural, en funcin de que las resonancias parecen percibirse ms
intensamente en el pecho, y voz de cabeza, al falsete, por ser sus resonancias ms
definidas en esa zona y en la cara.
Sin embargo, es evidente que la voz de falsete no est emparentada con la
resonancia, sino que la emisin depende exclusivamente de un comportamiento
diferente de las cuerdas vocales.
Precisamente, es la cobertura lo que va a permitir que ambos registros de la voz en
la mujer sean emitidos con una cualidad tmbrica similar. La cobertura es la
amplificacin de la orofaringe, es decir, de la cavidad de resonancia bucal, que en la
sensacin muscular se percibe como un hablar mientras se bosteza.
A su vez este proceso de cubrir, permite un descenso de la laringe, segn se ha
comprobado en fotografas tomadas con rayos X, ya que estas revelan que el cambio de
posicin de la laringe viene acompaado por expansin de la parte inferior de la
faringe.


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6. Generalidades del abordaje de pacientes del rea artstica
La intervencin fonitrica y la posicin que toma el fonoaudilogo en la situacin
de una terapia va a depender en gran medida del tipo de paciente que se presente a la
consulta y el tipo de voz al que uno se va a enfrentar. Por ejemplo: Un profesor busca
una solucin para un problema que lo aqueja y no le permite realizar de manera cmoda
su trabajo. Probablemente este paciente venga acompaado de una situacin a nivel
psicolgico. Por otro lado, un profesional del rea artstica como lo es un actor, un
cantante; busca en la mayora de los casos un perfeccionamiento de su tcnica vocal,
por lo tanto la evaluacin ser distinta, la orientacin de la terapia se modifica. Al
mismo tiempo; y siguiendo en la lnea de los pacientes del rea artstica; un
fonoaudilogo debe estar preparado para recibir a cantantes con o sin tcnica vocal;
actores con personalidades y necesidades de todo tipo.
Existen tres grupos de canto: el canto popular, el canto intermedio o la meso
msica y el canto culto o docto.
Se les puede diferenciar a nivel general en relacin a la valoracin que tienen de su
propia voz, en donde en el caso del cantante popular existe una preocupacin y
preparacin vocal menor que en el caso de los cantantes de msica docta o culta.
Asimismo el fonoaudilogo debe ponerse en la situacin del paciente para
complementar los resultados de la evaluacin y tener claridad acerca de hacia dnde
dirigir la intervencin ms adelante.
A su vez, el anlisis de todas las caractersticas especificas de cada paciente van
acompaadas de un anlisis y una valoracin a nivel tanto general (primera consulta)
como especfico (evaluacin propiamente tal) de elementos que acompaan la
evaluacin vocal tales como la postura y la musculatura principalmente.
Dependiendo de las caractersticas y exigencias que implica cada profesin, se vern
afectados distintos elementos o cualidades de la voz tales como la articulacin, la cual;
de realizarse de forma adecuada produce una mejora o normalizacin del tono medio
hablado de la voz. La exigencia de pronunciar bien genera un fenmeno de tipo
muscular que manda informacin a nivel cordal y determina una mejora en el
funcionamiento y por lo tanto una produccin de la voz con mayor comodidad.
Tambin existe una relacin importante entre un conjunto de elementos que tienen que
ver con la respiracin y un buen manejo del aire espirado o fonatorio al momento de
utilizar la voz en las diversas situaciones a las que se enfrentan estos pacientes. Algunos
de estos elementos son el control espiratorio, un tipo respiratorio adecuado, una
coordinacin fonorrespiratoria, etc.
Por otro lado estn tambin las cualidades de la voz en cuanto al timbre y la
intensidad. En actores especialmente, este es un elemento que se debe saber cmo
manejar para evitar una hiperfuncin por ejemplo de la musculatura cervical, en las
actuaciones de personajes especficos que requieren una interpretacin que implica una
voz forzada, etc.
En otras palabras, existen fenmenos que son muy importantes de tener en cuenta al
evaluar a un paciente del rea artstica; estando en conocimiento de las circunstancias en
las que ste utiliza su voz y cmo lo hace. Por un lado est el apoyo respiratorio y por
otro la tcnica vocal propiamente tal.


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CAPTULO VI: CLASIFICACIN DE PATOLOGA VOCAL

1. CLASIFICACIN DE MURAY MORRISON (1983).

Morrison realiza una clasificacin de disfonas originadas por el uso inadecuado de
la musculatura larngea, con o sin una lesin de base.
Estos tipos de disfonas se llaman Disfonas Msculo Tensionales (DMT) y las
clasifica de la siguiente manera:
DMT tipo 1: con hiatus posterior.
DMT tipo 2a: con ndulos vocales.
DMT tipo 2b: con laringitis crnica.
DMT tipo 2c: con plipo.

2. CLASIFICACIN DE REX PRATER- ROGER SWIFT (1986).
Los autores clasificaron las disfonas desde el punto de vista traumtico, segn tres
caractersticas:
Alteraciones de masa.
Alteraciones de Elasticidad.
Alteracin de la tensin de los pliegues vocales verdaderos.

Tambin se basa en la afeccin del uso muscular inadecuado, lo que provoca
alteracin en la tensin muscular. Generalmente por esta tensin puede haber:
Extensin con disminucin en la masa.
Mantencin con aumento de la masa.

Ambas afectan el tono. Entonces, los traumatismos se dividen en:

" Traumatismo Autgeno.
Se refiere principalmente a abuso y mal uso vocal. Este tipo de traumatismo debe
estar en relacin con el propio paciente, sin nada que lo afecte.
En este subtipo se consideran:

# Patologas Originadas Por Abuso Vocal:
Chillar- gritar
Vocalizaciones forzadas
Hablar en exceso
Ataque gltico duro
Inhalacin de polvo y gases nocivos
Cantar con una tcnica vocal inapropiada o en condiciones abusivas del
ambiente

# Debido al Mal Uso Vocal:
Intensidad vocal elevada
Niveles elevados de tono


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# Lesiones Larngeas y Disfonas Causadas por Abuso y Mal Uso:
Laringitis crnica: inespecfica, hipertrfica y atrfica.
Ndulos vocales
Plipos vocales
lcera de contacto
Queratosis de la laringe

" Traumatismo Mecnico.

# De origen Externo
Accidente de Trfico
Agresin con objetos romos
Heridas penetrantes en la laringe
Complicaciones de Traqueotoma alta

# De origen Interno
Exmenes endoscpicos
Intubacin
Tubos SNG permanentes

" Quemaduras
# Trmicas
# Qumicas

3. CLASIFICACIN NUEVA MURAY MORRISON- LINDA
RAMMAGE (1993).

Trastornos de la voz por uso muscular inadecuado

Estos autores consideran ambiguo el trmino funcional, razn por la cual
proponen una denominacin basada en las caractersticas descriptivas de la disfuncin:
Trastornos de la voz por uso muscular inadecuado.
La clasificacin tradicional de la patologa vocal suele basarse en la imagen
larngea observable en la laringoscopia, pero no dice mucho acerca del origen de la
patologa visible.

Estos autores proponen la siguiente clasificacin:

" Isometra larngea o disfona por tensin muscular.
" Estados de contraccin lateral gltica y supragltica.
" Estado de contraccin anteroposterior.
" Afona de conversin.
" Arqueamiento psicgeno.
" Disfona de transicin del adolescente.


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# Trastorno Isomtrico larngeo:

Se observa en individuos sin preparacin previa que utilizan profesionalmente su
voz. Consiste en un aumento generalizado de la tensin muscular en toda la laringe y el
rea paralarngea. La etiologa suele incluir una combinacin de mala tcnica vocal,
grandes exigencias de la voz o presencia de factores psicolgicos secundarios. Se
observa la presencia de gran ansiedad en el sujeto.
La caracterstica clave de este patrn isomtrico de hipertonicidad larngea y
paralarngea es el papel que desempea el msculo cricoaritenoideo posterior en la
abduccin de la glotis.

" Estados de contraccin lateral gltica y supragltica:

Es un tipo de sndrome de fatiga tensional en que la laringe tiende a estar
comprimida o en hiperaduccin en una direccin latero lateral. Puede presentarse en la
altura gltica, supragltica, o en ambas.
La forma gltica suele deberse a errores tcnicos y a veces a estados de ansiedad
aguda.
La compresin supragltica o del pliegue ventricular o de las falsas cuerdas, se
asocia a menudo a factores psicgenos persistentes.

Subtipo a: Contraccin gltica:
Se produce por un uso vocal inadecuado con hiperaduccin de cuerdas vocales.
Produce una voz tensa debido a una tcnica vocal incorrecta. La fonacin se asocia a
fuerzas de resistencia larngea elevadas, ello explica que los pacientes refieran fatiga
de la voz y molestias al final de la jornada de trabajo.
La laringoscopia mostrar estructuras normales o con un engrosamiento
difuso de la mucosa adems del cierre tenso de la glotis posterior.
El estroboscopio mostrar fases de cierre prolongadas, reduccin de la amplitud
vibratoria y supresin de la onda mucosa. Puede apreciarse una aduccin de grado
limitado de las falsas cuerdas, asociada al estado de contraccin lateral a la altura de la
glotis.
Esta disfona por contraccin lateral gltica es principalmente un problema de
malos hbitos, posturas errneas y malas tcnicas vocales. El enfoque teraputico suele
orientarse hacia la correccin del modo inadecuado de la fonacin.

Subtipo b: Contraccin supragltica:
Tiende a predominar en la disfona psicgena. Puede presentarse:
Con cuerdas vocales en aduccin tensa que provoca una voz chillona de tono alto.
Cuando la voz es estridente o chillona puede ser difcil identificar cul de las
siguientes estructuras genera el sonido:
a) Las falsas cuerdas en aduccin.
b) Las cuerdas vocales en aduccin intensa ocultadas por estructuras supraglticas.
c) Las cuerdas vocales y las falsas cuerdas actuando conjuntamente como una sola
unidad para producir la voz.


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Las dos ltimas situaciones son ms probables, puesto que en la mayora de los
casos las falsas cuerdas no alcanzan una aduccin plena en la lnea media.

Con cuerdas vocales laxas en abduccin parcial, la voz es susurrante o parece un
murmullo tenso.
En sta los aritenoides entran en contacto y dejan un vaco entre las dos cuerdas
membranosas laxas, as como un tringulo entre los cuerpos aritenoides. El vaco
anterior puede no observarse ya que si las falsas cuerdas estn en aduccin casi
completa, pueden mostrar slo la pequea abertura del susurro en la parte posterior.
El patrn de compresin supragltica lateral suele asociarse a un conflicto
psicolgico no resuelto. En este caso el enfoque teraputico debe combinar la
correccin del uso inadecuado de la voz y un tratamiento de los factores psicolgicos.

" Contraccin gltica anteroposterior:
El paciente presenta una disfona de tensin-fatiga con fonacin en la parte ms
baja de su gama dinmica vocal. Hay un patrn de contraccin que ocasiona una
reduccin del espacio entre la epiglotis y las prominencias aritenoideas en direccin
anteroposterior durante la fonacin. Los individuos que utilizan esta postura refieren un
esfuerzo para la produccin de la voz y fatiga rpida al hablar en tono bajo, pero son
capaces de hablar de forma ms clara y con menos dificultades en un tono ms alto.
Este tipo de voz la utilizan quienes desean obtener un efecto de autoridad o imposicin.

" Afona /disfona por conversin:
La ansiedad que provoca una histeria de conversin produce tal dolor mental que
un sntoma fsico como la afona resulta mucho ms soportable para el individuo. En el
trastorno de conversin el paciente puede no ser consciente del uso inadecuado.
Las cuerdas vocales tienen un movimiento completo y pueden realizar una
aduccin normal para la tos u otros tipos de actividad vegetativa como la risa, pero se
detienen antes de alcanzar la aduccin suficiente para emitir la voz en un intento de
hablar. Puede identificarse una hipertonicidad generalizada de la laringe y cuando se
produce un sonido, generalmente es de tono alto, chilln o susurrante.

" Disfona psicgena con cuerdas vocales arqueadas:

En los pacientes ancianos la presbifona se asocia a una prdida de la masa y el
tono musculares, as como a un debilitamiento y fragmentacin de las fibras de elastina
y de colgeno. Esta atrofia denominada senil no es necesariamente el factor principal
en los pacientes en los que se observa el aspecto arqueado de las cuerdas vocales en la
laringoscopia.

" Disfona de transicin del adolescente:

El cambio de la voz normal de la adolescencia se acompaa a menudo de saltos
de tono o de registro y de cierta sensacin embarazosa. Los factores psicolgicos
pueden conducir a una inhibicin del fenmeno transicional y al establecimiento de una
fonacin en falsete de manera mantenida.


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4. CLASIFICACIN DE LE HUCHE (1994)

Le Huche divide el grupo de disfonas en dos:
Disfonas disfuncionales simples
Disfonas disfuncionales complicadas

1. Disfonas disfuncionales simples
Corresponden a aquellas con alteracin en el funcionamiento cordal y larngeo. Se
consideran como simples por no poseer compromiso estructural de importancia.

1.1 Laringe Hipotnica
1.2 Laringe Hipertnica
1.3 Corditis Hipertrfica Simple
1.4 Corditis Hipertrfica Verrugosa

2. Disfonas disfuncionales complicadas
Este grupo se caracteriza por el mal funcionamiento de cuerdas vocales y lesiones
estructurales.

2.1 Ndulo del Repliegue Vocal
2.2 Pseudoquistes Serosos
2.3 Edemas Fusiformes
2.4 Edema Crnico de los Repliegues Vocales
2.5 Plipos Larngeos
2.6 Quistes Mucosos por Retencin
2.7 Hemorragia Submucosa
2.8 Ulcera de Aritenoides

5. CLASIFICACIN DE GARCA TAPIA- COBETA (1996).

Los trastornos de la voz se pueden dividir en funcionales, orgnicos y orgnico-
funcionales.

En base a lo anterior, la clasificacin que se presenta, sabiendo que no satisface de
forma general porque no incluye todas las posibilidades etiolgicas, es la siguiente:

1. Disfona de causa orgnica.
Se consideran como orgnicas, causas congnitas (laringomalasia, sinequia, etc.)
y adquiridas. Dentro de las adquiridas nos encontramos con traumatismos,
dificultades inflamatorias, neoplsicas, endocrinolgicas, neurolgicas y de
postciruga larngea.

2. Disfona de causa funcional:
a. Habitual: considera como etiologa la hiperfuncin e hipofuncin
larngea, mutaciones y disfona ventricular.


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b. Psicgena: se considera disfona psicgena aquellos casos en los que no
se reconocen sntomas ni hay historia detectable de alteracin
psiquiatrita. Por lo tanto, dentro de esta clasificacin entran la neurosis,
sndrome de conversin, conflicto psicosexual, disfona puberum,
trastornos ficticios.

3. Disfona por lesiones asociadas.
Son aquellas en las que se reconocen tanto pequeas lesiones orgnicas como
alteraciones del comportamiento, en las cuales la posible causa pudiese ser una
desviacin funcional o una lesin orgnica. Estas ltimas pudiendo generar una
alteracin del comportamiento.
En esta clasificacin se incluyen ndulos, plipos, edema de Reinke y
granuloma de contacto.

4. Disfona de causa psiquiatrica.
Este tipo de disfona se asocia a sntomas y signos evidentes de patologa
psiquitrica e historia clnica en relacin a esto. Se consideran entonces a la
esquizofrenia, trastorno bipolar, entre otros.


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CAPTULO VII: PATOLOGAS LARINGEAS

I. PATOLOGAS CONGNITAS

1. Quistes Epidermoides

Definicin
Los quistes epidermoides estn situados en el espesor de la cuerda, bajo la mucosa
gltica, de forma redondeada y tamao variable. Segn el contenido del quiste, mucoso
o epitelial, la consistencia ser ms lquida o slida. Pueden tener una apertura
puntiforme al borde libre de la cuerda.
La cavidad del quiste est rellena de material celular de descamacin que se va
acumulando porque se desprende del epitelio que recubre al quiste por dentro, tambin
encontramos cristales de colesterol. El espacio submucoso habitualmente no tiene
signos de inflamacin.

Existen dos tipos de quistes epidermoides:
o Quiste Cerrado, la cubierta epitelial del quiste est completamente
aislada de la mucosa de la superficie de la cuerda. Se sita en el corion
(espacio de Reinke) de la cuerda, lateralmente est en contacto con el
ligamento vocal.
o Quiste Abierto, la cubierta epitelial del quiste est en continuidad con la
mucosa de la superficie de la cuerda. En este caso encontramos dos
situaciones distintas:
! Quiste epidermoide puntiforme (abierto en un punto).
! Sulcus vocal verdadero (abierto en una superficie mayor).

Clnica
En el 75% de los casos es nico y unilateral, mientras que en el otro 25% es
bilateral. En el 15% de los casos se puede encontrar la asociacin de quiste con sulcus.
El sntoma ms comn es la disfona desde hace bastante tiempo, adems presentan
ronquera, y a medida que crece aparece diplofona, disminucin de su capacidad vocal y
fatiga vocal.

Exploracin Nasofibroscpica
Si el quiste es grande se podr observar adecuadamente con la luz continua, pero si
es pequeo requiere de la exploracin estroboscpica, en donde se aprecia una pequea
protrusin o engrosamiento de la cuerda con cierta rigidez y limitacin de la vibracin
en el movimiento de la cuerda.

Tratamiento
En el tratamiento quirrgico se realiza una incisin sobre la porcin lateral de la cara
superior de la cuerda. Se eleva la mucosa en sentido medial sobre el quiste, se extirpa
con pinzas y se vuelve a colocar la mucosa sobre el borde superior de la cuerda. Es
importante realizar tratamiento Fonoaudiolgico pre o postquirrgico con el fin de
reducir o eliminar las conductas de abuso y mal uso vocal compensatorias.


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2. Sulcus Vocal

Definicin
El sulcus es una invaginacin del epitelio en el espesor de la cuerda, formando un
bolsillo epitelial abierto por arriba. Se localiza en la capa superficial de la lmina propia,
suele medir entre 2 a 4 mm. El espacio submucoso alrededor del sulcus suele estar
edematoso, con signos de inflamacin.

Con la laringoscopa indirecta y la fibroscopa se observa en las cuerdas vocales una
depresin en forma de aguja arqueada, sobre todo en la inspiracin.
Con la estroboscopa se observa disminucin de la vibracin de la cuerda en el
lugar del sulcus. Tambin se aprecia una lnea o fisura blanquecina que corre paralela al
borde libre de la cuerda vocal.

Clasificacin
o Superficial: cuando est confinado a la lmina propia superficial
(espacio de Reinke). Se relaciona ms con la atrofia de la cuerda vocal.
o Profundo:
! Cuando el sulcus penetra en la cuerda vocal y se aproxima al
estrato profundo (ligamento vocal). No existe la lmina propia.
! Tipo bolsa: el sulcus exhibe una forma de bolsa. Se relaciona ms
con los quistes.

Clnica
Va a depender del grado de la invaginacin. En el caso de sulcus profundos, estos se
asocian a otro tipo de lesiones por dos razones:
- se manifiestan con otras malformaciones de las cuerdas
- al variar el patrn de vibracin de las cuerdas vocales hay una alteracin de la
dinmica que favorece la aparicin de lesiones de choque, en especial ndulos.
Los hallazgos clnicos muestran un defecto de cierre asociado con rigidez del borde
libre. La voz es montona y se apaga al final de la frase, presenta ronquera, fatiga
vocal y gran esfuerzo para proyectar la voz. Los pacientes con sulcus refieren disfona
desde la infancia en un 55%.

Tratamiento
El tratamiento quirrgico incluye Inyeccin intracordal de colgeno y Microciruga.
El tratamiento Fonoaudiolgico es importante sobre todo para compensar la
hiperfuncin y mejorar la higiene vocal, as como para brindar mejor soporte
respiratorio.


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3. Sinequias o Membranas

Definicin
Corresponde a un hallazgo quirrgico consistente en una membrana entre la porcin
anterior de las cuerdas (comisura anterior), con aumento de la capilaridad en la
comisura. El grosor es variable, algunas son muy gruesas y otras finas y trasparentes.
Son el resultado de la falta de divisin de la cuerda vocal primitiva, no hubo
reabsorcin del tejido conectivo que est recubierto por epitelio, en consecuencia, es
deficiente la permeabilidad de la luz larngea debido a la insercin persistente entre las
dos mitades de la laringe.
Pueden presentarse en cualquier parte de la laringe, pero la mayora aparece en las
porciones anteriores de las cuerdas vocales.

En la estroboscopia se observa acortamiento o interrupcin de la longitud de la
vibracin donde se encuentra la membrana. La frecuencia fundamental es usualmente
alta.

Clnica
La incidencia de sinequias es baja. Como en el resto de las malformaciones
congnitas de las cuerdas, los pacientes que las padecen tienen disfona desde la
infancia.
Segn su ubicacin, se producen distintos sntomas:
o Membranas en comisura anterior: cuando la membrana es larga, cerca
del nacimiento, aparece un llanto ronco y sntomas areos.
o Membranas interaritenoideas: estridor, distrs respiratorio, cianosis del
88%, se acompaa de otras anomalas de la va area, ms del 5%
requiere traqueotoma.
o Fijacin posterior de la glotis: est combinada con estenosis subgltica.

Tratamiento
Las membranas larngeas que slo producen disfonas pueden dejarse sin
tratamiento hasta que la laringe adquiera un mayor tamao, a la edad de 5- 6 aos.
Luego de la ciruga, cuando los pliegues vocales quedan con un borde libre
irregular, se debe eliminar con tratamiento Fonoaudiolgico cualquier soplo o ronquera
postoperatoria.
El tratamiento quirrgico generalmente corresponde al uso de Lser de CO
2.


"#$%&' 8:

II. PATOLOGAS ADQUIRIDAS

a. Patologa Funcional
Definicin

La disfona funcional es una alteracin de la funcin vocal mantenida donde nos
encontramos en presencia de unas cuerdas vocales ntegras anatmicamente pero
deficientes funcionalmente.
Se acostumbra a clasificar esta patologa en hipo e hiperfuncionales. La
disfona Hiperfuncional se define como un grupo de alteraciones de la voz que cursan
con una actividad excesiva de los msculos larngeos durante la fonacin, y se
caracteriza por presentar, por un lado, una hipertona de la musculatura extrnseca de la
laringe, mostrando una laringe alta y retrgrada e inclinada hacia atrs con un vestbulo
estrecho; y por otro lado, una hipertona de la musculatura intrnseca de la laringe;
mientras que la disfona Hipofuncional se define por la existencia de insuficiencia de la
tensin de la musculatura larngea.

Historia
En 1906 los autores Flateau y Gutzman ya describen un trastorno de una disfona
sin lesin visible explicndolo a travs de una fatiga anormal del rgano vocal o
fonastenia.
El autor Tarneaud alude en sus trabajos al trmino disfuncin, utilizado por la
escuela francesa, para explicar este trastorno, demostrando que la desorganizacin de la
funcin fonatoria, como resultado de la discordancia fonorespiratoria o a travs del
sobreesfuerzo vocal, es susceptible por s sola a generar una alteracin vocal y acabar
produciendo una lesin orgnica de la laringe.
El trmino disfona funcional era an sinnimo de alteracin psicolgica para
Aronson y Monet en la dcada de las sesenta del siglo pasado.

Epidemiologa
Le Huche encontr una relacin hombre: mujer de 2:3, siendo el 60% de los
pacientes profesionales de la voz y con una edad que oscilaba entre 32 y 58 aos.
Herrington Hall tras un estudio sobre 1.262 pacientes con patologas vocales,
valorados por 8 otorrinolaringlogos, considera que las disfonas funcionales son la
patologa vocal ms comn en los pacientes de mediana edad (45-64 aos); y que son la
segunda patologa vocal ms comn entre las mujeres, tras los ndulos vocales.
Dobres y en un estudio sobre 731 nios que acudieron a la consulta de
otorrinolaringologa por disfona, encontr que las disfonas vocales eran la segunda
patologa vocal en frecuencia, pero, a diferencia de los adultos, era considerablemente
ms comn entre los nios varones.
Bustos explica este aumento de la frecuencia en las mujeres por el hecho de que el
tipo de respiracin costal superior, inadecuado para la funcin respiratoria, es mucho
ms usual entre las mujeres.


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En cuanto a la profesin, se observa que las categoras ocupacionales ms
afectadas son los profesionales de la voz, que los define Fritzell como aquellas
personas cuyo salario depende de la voz y en los cuales el trastorno vocal va a plantear
importantes problemas laborables, econmicos, sociales y culturales; y que incluyen
profesores, cantantes, abogados, clrigos, actores, vendedores, recepcionistas, etc.;
profesiones que precisan de la produccin de la voz para su desarrollo y que tienen
mayor riesgo de desarrollar un trastorno vocal. El uso excesivo de la voz en
ocupaciones que requieren tiempo prolongado al telfono y/o trabajar en ambientes
ruidosos, pueden contribuir al trastorno y afectar tanto al tratamiento propuesto como al
resultado de ste.
Los antecedentes personales patolgicos ms frecuentemente asociados a las
disfonas funcionales son las alteraciones psicolgicas. Diversos estudios destacan la
complejidad y la importancia de los factores psicolgicos en la Patogenia de estos
trastornos y hacen hincapi en que la presencia de estos factores puede influir no slo en
su patogenia sino tambin pueden agravar el cuadro y retrasar su recuperacin.
Eso se explica porque la ansiedad mantenida, puede producir reacciones mediadas
por el sistema nervioso autnomo, produciendo sequedad bucal y secreciones espesas,
lo que puede alterar la calidad de la voz. Varios autores afirman que la tensin
emocional mal compensada a largo plazo y el estrs exgeno pueden provocar
disfuncin vocal dando lugar a limitaciones permanentes de la voz.
En muchos pacientes se encuentran antecedentes de procesos alrgicos. Se cree
que estos procesos, aunque a menudo se relacionan con la disfona, por lo comn no son
su nica causa. Se cree que determinados factores asociados como la inflamacin, las
alteraciones de la secrecin de las vas areas superiores, el edema gltico y el
traumatismo cordal por el carraspeo repetido, son las probables causas de la disfona. A
menudo la congestin nasal causa respiracin bucal, resecando la laringe y la faringe al
desaparecer el filtro y el aporte de humedad al aire respirado que suponen las fosas
nasales.
Otro hallazgo frecuente en estos pacientes es el reflujo gastroesofgico. Algunos
autores opinan que la irritacin crnica de la mucosa de los aritenoides y de las cuerdas
vocales por el reflujo de las secreciones gstricas, relacionado en algunos casos con
dispepsia o pirosis, podr tener algn papel en la Etiopatogenia de determinados tipos
de patologas vocales como la laringitis crnica y las disfonas funcionales.
En cuanto al tabaquismo (considerado el agente favorecedor ms importante del
edema de Reinke), algunos autores consideran que puede ser un factor favorecedor en
su etiopatogenia.
En relacin a las caractersticas del comportamiento vocal previo, varios autores
afirman que la gran mayora de los pacientes se caracterizan por el mal uso y abuso
vocal. Otras caractersticas frecuentemente asociados son el canto, la tensin cervical
durante la fonacin, el carraspeo, el aumento de la intensidad de la voz y la mala calidad
de la articulacin de la palabra. Estas caractersticas pueden ser causas esenciales en la
patogenia de esos trastornos.
Un elemento importante es la respiracin, ya que estos pacientes suelen presentar
tensin muscular patolgica durante la fonacin, as como pobre coordinacin
fonorespiratoria y un uso excesivo o inadecuado de la musculatura respiratoria accesoria
y/o larngea con mayor proporcin que la poblacin general.


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Etiopatogenia

A lo largo de las ltimas dcadas han aparecido mltiples teoras etiolgicas, que
se pueden clasificar en tres grupos, segn que las causas consideradas sean orgnicas
(basadas en la supuesta existencia de discordancia entre los distintos rganos fonatorios,
alteraciones auditivas, endocrinas, neurolgicas), psicolgicas (que defienden que
algunas disfonas funcionales dependen directamente de algn mecanismo psicolgico)
o multifactoriales que es la ms aceptada en la actualidad y segn la cual el mecanismo
de aparicin y mantenimiento de la disfona funcional se puede entender si se
consideran tres conceptos claves: el crculo vicioso del sobreesfuerzo vocal, los factores
desencadenantes y los factores favorecedores.

o Crculo vicioso del sobreesfuerzo vocal
Cuando existe un problema vocal (factores desencadenantes), lo primero que se
hace, inconscientemente, es forzar la voz con el propsito de mejorar la calidad vocal,
lo que se traduce en un incremento transitorio de la eficacia, pero a costa de un esfuerzo
desmedido, lo que conduce a una disminucin progresiva del rendimiento.
En condiciones normales el paciente sustituye este primer intento inconsciente de
sobreesfuerzo por un comportamiento de moderacin, hasta que mejoran las
condiciones de la fonacin. Sin embargo, por accin de los factores favorecedores,
puede verse obligado a continuar incrementando su esfuerzo proporcionalmente a la
disminucin de su rendimiento vocal. De este modo cuanto menos fcil sea emitir su
voz, ms la forzar, y cuanto ms la fuerce, menos fcil ser emitirla.
Este aumento del esfuerzo vocal finaliza por constituir un hbito y conduce a
distorsiones mantenidas del mecanismo de produccin vocal, que pueden agravar este
crculo vicioso, lo que dificulta an ms la produccin de la voz y produce un deterioro
cada vez mayor de la funcin vocal que puede culminar en una disfona considerable.

o Factores desencadenantes
Son acontecimientos concretos que pueden generar el crculo vicioso descrito,
aunque no bastan por s solos para producir el trastorno. Dentro de ellos podemos
encontrar: laringitis aguda, traumatismo larngeo, procesos alrgicos, factores
psicolgicos, tos irritativa, etc.

o Factores favorecedores
Son peculiaridades inherentes a la persona o a su forma de vida. Por orden de
frecuencia podemos encontrar: obligacin social y/o profesional de hablar o cantar,
temperamento nervioso, ansiedad, hbitos txicos, exposicin al polvo, vapores
irritantes o aire acondicionado, procesos crnicos otorrinolaringolgicos (amigdalitis,
sinusitis, faringitis, rinitis, laringitis por reflujo...), exposicin al ruido, hipoacusia,
neumona. Dependiendo del momento y anlisis que se realice un desencadenante se
puede transformar en un favorecedor y viceversa.


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Clnica
Es ms habitual el inicio paulatino y progresivo de la sintomatologa, con intensidad
variable segn la hora del da, segn los das de la semana y segn las pocas del ao.
El paciente suele referir dos tipos de sntomas:
Por una parte puede presentar alteracin de sus posibilidades fonatorias: los
pacientes pueden presentar gran variedad de alteraciones vocales, nicas o asociadas, de
manera que cada paciente se considera como un caso especial. Las alteraciones ms fre-
cuentes son:
o Alteracin del timbre de la voz conversacional.
o Aumento del esfuerzo durante la conversacin.
o Fonastenia y disminucin del rendimiento vocal en general.
o Disminucin de la amplitud vocal de la voz cantada y en ocasiones una
desorganizacin evidente del comportamiento vocal.

Por otra parte el paciente puede referir sensaciones subjetivas en el rea vocal
como irritacin larngea, fatiga o dolor moderado en fonaciones prolongadas, picazn
de garganta e incluso sensacin de opresin torcica.
Esta patologa suele producir al paciente un grado importante de discapacidad
tanto a nivel funcional, orgnico como emocional que se refleja por unas puntuaciones
elevadas del ndice de discapacidad vocal (V.H.I.) y del ndice de calidad de vida
(Q.L.I.)).

Exploracin fsica

En el caso de las disfonas hiperfuncionales, en la laringoscopia indirecta (o
fibroscopia) se observa que la mucosa de las cuerdas vocales puede presentar tres
aspectos diferentes: normal, enrojecida o dentada (aspecto irregular). Durante la
exploracin se suelen observar contracciones intensas que pueden dificultar la
exploracin.
En el caso de las disfonas hipofuncionales, la mucosa de las cuerdas vocales
puede ser de aspecto normal o algo congestivo debido a fenmenos irritativos.
Durante la fonacin se pueden observar en general cuatro tipos de
comportamientos: cierre normal, defecto de cierre posterior, glotis oval o defecto de
contacto longitudinal.
En la laringoestroboscopa, en las laringes hipotnicas se encuentra una laringe
ms laxa, con cuerdas vocales flccidas, que presentan movimientos vibratorios amplios
y una ondulacin mucosa mayor que la normal, dado que la rigidez de la cuerda se
reduce y la presin subgltica tiende a bajar, mostrando un defecto del cierre gltico en
toda su longitud, cierre demasiado dbil y en ocasiones incompleto (la fase cerrada
suele ser corta o inexistente). No obstante, bajo luz continua las cuerdas vocales suelen
tener un aspecto normal.
En las laringes hipertnicas, se puede apreciar una reduccin de la amplitud del
movimiento vibratorio, a veces reducida a la parte media de las cuerdas vocales,
disminucin de la ondulacin de la mucosa, ocasionalmente defectos de cierre de la
glotis posterior y aproximacin de las bandas ventriculares durante la fonacin.


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Si el cierre gltico es excesivamente firme se suele observar en la estroboscopia
signos de compresin a nivel de las apfisis vocales, o rotacin anterior de los
aritenoides.
Las cuerdas vocales suelen verse acortadas, engrosadas y con mayor rigidez del
cuerpo de la cuerda, con lo que se prolonga la fase cerrada del ciclo.
En cuanto al anlisis acstico de la voz, varios autores afirman que estos pacientes
presentan una disminucin de la frecuencia fundamental, un aumento de los parmetros
de perturbacin a corto plazo (jitter y shimmer) y un aumento de la energa del ruido
gltico (H.N.R.). Sin embargo, tambin muchos autores afirman que estos pacientes
presentan un aumento de la frecuencia fundamental, concordando con los dems
parmetros.
Tambin es esencial la valoracin perceptiva de las sensaciones psicoacsticas
(tanto acsticas como gestuales) que nos produce voz del paciente, aplicando una escala
sistematizada de forma prctica, como por ejemplo la escala GRBAS, que valora el
grado de la disfona, la calidad de voz, la fonastenia y la tensin vocal.
Finalmente, es muy importante investigar la presencia de los factores
desencadenantes o favorecedores mencionados.

Evolucin

Una disfona funcional puede mejorar de manera rpida, sobre todo si intervienen
modificaciones en la vida del paciente que se traduzcan en la reduccin o la
desaparicin de los factores favorecedores expuestos anteriormente.
Sin embargo, no es raro que la disfona se agrave hasta hacerse permanente y que
el paciente se adapte mejor o peor a ella. Tambin es posible que se conviertan en
disfonas orgnicas de base funcional como la aparicin de ndulos o plipos, que a
veces hace inevitable una intervencin quirrgica.

Tratamiento

Actualmente existe evidencia tanto cientfica como clnica de que los pacientes
con estos trastornos vocales se benefician de la terapia vocal conductual. Un tratamiento
bien dirigido puede evitar la evolucin hacia una alteracin vocal grave, con lo que eso
implica en la vida del paciente. Las actuaciones teraputicas tienen que ser diversas,
desde el tratamiento Otorrinolaringolgico, Fonoaudiolgico hasta la Psicoterapia si es
necesario, aportando una informacin completa al paciente para que comprenda lo
mejor posible el mecanismo de produccin de su trastorno y para que colabore
activamente en la eliminacin de los factores desencadenantes y an ms de los factores
favorecedores, con el objetivo de romper el crculo vicioso del sobreesfuerzo vocal.
Para romper el circulo vicioso del sobreesfuerzo vocal, es fundamental basarse en
la reeducacin vocal para conseguir la recuperacin de los automatismos ptimos de la
fonacin e inducir, progresivamente, el retorno al comportamiento vocal adecuado y la
desaparicin, ms o menos completa, de las alteraciones de la voz. Evidentemente, los
resultados son mejores cuando no existen complicaciones larngeas orgnicas
sobreaadidas.


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En el caso de las disfonas hiperfuncionales, la finalidad de la reeducacin
consiste en que las bandas ventriculares retrocedan y que las verdaderas cuerdas vocales
recuperan su movilidad, para ello es importante realizar un reposo vocal absoluto o
relativo para contrarrestar los mecanismos de tensin que el paciente haya
automatizado. A continuacin, se puede continuar con los siguientes pasos:
o Tcnicas de relajacin, que incluso deben continuarse despus de
finalizar el tratamiento con el objetivo de instalar hbitos definitivos de
eutona muscular.
o Ejercicios respiratorios, para eliminar las contracciones musculares
durante la respiracin. La espiracin se efectuar en posicin de bostezo,
lo que favorece la abertura del vestbulo larngeo, su distensin muscular
y el retroceso de las bandas ventriculares; posteriormente, se contina
con la serie completa de ejercicios respiratorios, tratando de hacer
desaparecer cada uno de los vicios que entorpecen la funcin vocal. Se
trabaja a nivel de modo, tipo y apoyo respiratorio.
o Los ejercicios de impostacin vocal, destinados a favorecer la distensin
de los grupos musculares de la lengua y la flexibilidad en la movilidad de
la mandbula.
En ocasiones pueden aparecer recidivas meses o aos despus de la primera
reeducacin vocal, sobre todo cuando no se ha completado, aunque estas suelen mejorar
con mayor facilidad que la primera vez. En algunos pacientes es aconsejable realizar
algunas sesiones de forma peridica para mantener su funcin vocal en buenas
condiciones.
En el caso de las disfonas hipofuncionales, los pasos a seguir, en lneas generales
pueden ser los siguientes:
o Ejercicios de relajacin muscular cuando exista contraccin muscular
general compensatoria.
o Ejercicios de fuerza para reforzar la musculatura del cuello y laringe.
o Los ejercicios respiratorios pretenden desarrollar el aprendizaje de los
movimientos costo-diafragmtico-abdominales en posicin acostada,
sentado y de pie, aplicando en algunos casos pesos en la cintura para
aumentar la amplitud de estos movimientos.
o La impostacin vocal: cuando el grado de hipotona se aproxima a la
paresia, se practicarn ejercicios previos a la emisin vocal con es-
fuerzo controlado. Esto no es necesario cuando la imagen gltica durante
la fonacin muestra una hipotona leve.

Es de suma importancia la buena hidratacin en el tratamiento de este tipo de
disfonas.


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b. Patologas de Base Funcional

1. Ndulos Vocales.
Definicin
Los ndulos vocales tienen una variedad de sinnimos en la literatura que
refieren esencialmente a la misma condicin, incluyendo ndulos larngeos, nodos
larngeos, corditis nodosa, nodos de los cantantes, ndulos de los profesores y laringitis
nodular.
Los Ndulos son lesiones de pequeo tamao, de coloracin transparente,
sonrosada o griscea, descritas clsicamente como situadas en el borde libre de una
cuerda vocal (o de ambas), ms frecuentemente en la unin del tercio medio con el
tercio anterior, denominado punto nodular, lo que correspondera con el centro de la
porcin vibrtil de las cuerdas, rea de mayor impacto durante la fonacin.
Se presentan con frecuencia en ambas cuerdas vocales en situacin simtrica, uno
frente al otro, de ah su denominacin en ingls kissing nodules o en francs nodules
bis-a-bis.
Historia
Se plantea que los ndulos fueron descritos por primera vez por Trk en 1868 con
la denominacin de Chorditis Tuberosa. En 1896, Ricardo Botey los interpret como
una callosidad originada por un antinodo de vibraciones de la cuerda vocal. Hofer, en
1904, los relacion con el abuso vocal y les denomina ndulos de los cantantes;
aunque segn la opinin de Thost en 1928 no seran nunca cantantes de primera lnea.
Garel, en 1921, opin que se trataba ms bien de un nodo en las vibraciones y resalt la
importancia del mal uso vocal en su gnesis.
En 1935 Tarneaud public un importante estudio que confirma el origen funcional
de los ndulos y instituy el concepto de laringopata disfuncional.

Epidemiologa
La prevalencia de los Ndulos en la poblacin general podra representar entre el 0,5
y el 1,3% de las consultas de otorrinolaringologa. La mayora de los autores considera
que dentro de la patologa larngea representan entre el 17 y el 24% y que son, junto con
los plipos, las lesiones que con mayor frecuencia se diagnostican a nivel de la regin
gltica.
En un estudio en 1.262 pacientes con patologas vocales, valorados por ocho
otorrinolaringlogos, se afirma que los Ndulos son la patologa vocal ms comn en
adultos jvenes (22 - 44 aos) y que son la patologa ms frecuente en las mujeres.
Estas lesiones se presentan con una mayor incidencia en la tercera dcada de la
vida, disminuyendo su incidencia notablemente despus de los cuarenta aos1,9.
Esta patologa tiene gran predominio en el sexo femenino, Le Huche ofrece una
cifra del 94,5% y Perell ofrece una cifra del 81,7%. Sin embargo, varios autores
afirman que aunque predominan en las mujeres de edad media, cuando aparecen en la
infancia lo hacen preferentemente en el sexo masculino.
Este predominio se explicara porque las mujeres tienen la laringe ms pequea
que los hombres y la frecuencia de vibracin vocal en la mujer es ms elevada, lo que
ocasiona un mayor traumatismo vocal. Asimismo al poseer una laringe ms pequea,
para elevar su voz deben realizar un mayor esfuerzo vocal que los hombres.


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Estas lesiones tienen mayor prevalencia entre los profesionales de la voz, sobre
todo profesores.

Etiopatogenia
Los Ndulos son, probablemente, la lesin cuya etiologa traumtica- fonatoria es
ms evidente. Los ndulos agudos aparecen por un abuso vocal intenso en un corto
periodo de tiempo, mientras que los ndulos crnicos aparecen como respuesta
inflamatoria organizada ante un esfuerzo vocal prolongado en intensidad y duracin.
Los pacientes con Ndulos generalmente se describen como personas socialmente
dominantes, agresivos e impulsivos. Se afirma que esta personalidad extrovertida es uno
de los factores ms importantes asociados a la Patogenia de los Ndulos. Los nios con
NV suelen ser ms excitables, nerviosos e independientes, por lo que la psicoterapia
puede ser un tratamiento complementario til en estos casos.
Diversos autores demostraron que la presencia de estos trastornos pueden agravar el
cuadro y retrasar su recuperacin.
Tambin pueden aparecer antecedentes de procesos alrgicos. Se cree que
determinados factores asociados como la inflamacin, las alteraciones de la secrecin de
las vas respiratorias, el edema gltico reactivo y el traumatismo por el carraspeo
favorecen el desarrollo de esta patologa. Otro hallazgo frecuente es el reflujo
gastroesofgico y faringolaringeo.
Analizando las caractersticas del comportamiento vocal previo de los pacientes,
la gran mayora de ellos se caracterizan por el mal uso y abuso vocal, caractersticas que
pueden ser causas esenciales de la Patogenia de estas lesiones.

Clasificacin
Tradicionalmente, se distinguen dos tipos de ndulos: los de presentacin aguda y
los de evolucin crnica. Los ndulos agudos, son lesiones bilaterales puntiformes,
generalmente traslucidas y de aspecto edematoso que se pueden encontrar, por ejemplo,
en nios tras el llanto intenso o en cantantes despus de un concierto y que suelen
regresar a los pocos das con el reposo vocal.
Los ndulos crnicos, de aspecto blanquecino y fibroso, son de mayor tamao,
pudiendo presentar un aspecto muy firme.

Histopatologa
El diagnstico histopatolgico del ndulo se basa en la observacin de cambios en
el estroma cuya apariencia microscpica vara segn el tiempo de evolucin. En los
estadios iniciales la lesin est constituida por un estroma edematoso con proliferacin
de fibroblastos activados. Posteriormente se caracteriza por la presencia de un estroma
con colgeno hialinizado y rico en vasos dilatados.
El epitelio en los estadios iniciales no presenta cambios, mientras que en estadios
ms avanzados presenta engrosamiento, hiperqueratosis y paraqueratosis.

Al microscopio electrnico la membrana basal suele estar engrosada por un
depsito de colgeno tipo IV. Inmunohistoquimicamente, se demuestra un aumento de
fibronectina en la lmina propia superficial, reflejo de la lesin en la membrana basal de
probable origen traumtico.


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Clnica
Aunque el sntoma principal es la disfona de meses o aos de evolucin que se va
agravando progresivamente, muchos pacientes no presentan afectacin importante de
la calidad de la voz. En nuestro estudio un tercio de las pacientes referan un inicio
brusco de su sintomatologa, habitualmente asociado a una infeccin de las vas
respiratorias altas.
Los sntomas subjetivos ms frecuentes son: prurito, sensacin de cuerpo extrao,
dolor moderado o picor de garganta (25% de) as como la fonastenia en las fonaciones
prolongadas (25% de nuestras pacientes), pero los pacientes no refieren necesariamente
una falta de produccin de voz (aunque a veces afirman que tienen que modificar
voluntariamente la tonalidad de voz para que se les oiga).

Exploracin fsica

* La laringoscopia indirecta o fibroscopia: Se observa la existencia de la lesin
en el borde libre de la cuerda vocal, en la situacin previamente descrita, sin embargo
en los nios se localizan ms frecuentemente en la unin entre el primer cuarto anterior
y el segundo.
El tamao, la consistencia y la forma de la lesin son variables, por lo que
tradicionalmente se diferencian varios tipos de ndulos segn su aspecto:
- Ndulo Espinoso: Una pequea espcula blanquecina, a menudo recubierta de moco.
- Ndulo Edematoso: Tumefaccin lisa, de consistencia blanda. Suele ser reciente.
- Ndulo Fibroso: Lesin de consistencia firme y aspecto rugoso. Suele ser antiguo.
- Kissing-nodules (nodules bis-a-bis): Se trata de una lesin bilateral, aunque uno de los
dos ndulos suele ser ms voluminoso que el otro.

* Evaluacin Perceptual: Tambin es esencial la valoracin perceptiva de las
sensaciones psicoacsticas (tanto acsticas como gestuales) que nos produce voz del
paciente, aplicando una escala sistematizada de forma prctica, como por ejemplo la
escala GRBAS, que valora el grado de la disfona, la calidad de voz spera, la calidad
de voz area, la fonastenia y la tensin vocal y que es una medida fiable y simple para el
uso clnico.
* Exploracin Estroboscpica: La estroboscopia determina el impedimento mecnico
que supone la presencia del ndulo para el movimiento vibratorio de la cuerda vocal,
donde se observa un defecto de cierre gltico anterior y posterior, en reloj de arena,
una amplitud reducida de la ondulacin; los ndulos agudos edematosos acompaan a la
onda mucosa en su progresin, mientras que esto no sucede en caso de los ndulos
crnicos y fibrosos. Durante la fonacin las lesiones recientes (edematosas)
desaparecen, al poner en tensin las cuerdas vocales, mientras que las lesiones fibrosas
se definen con mayor nitidez.

* Anlisis Acstico de la Voz: La mayora de los autores afirman que estos pacientes
presentan una disminucin de la frecuencia fundamental debido probablemente al
aumento de la masa de las cuerdas vocales, un aumento de los parmetros de
perturbacin a corto plazo (jitter y shimmer) y un aumento de la energa del ruido
gltico.


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* Medidas Subjetivas: La presencia de los Ndulos suele implicar un grado importante
de discapacidad para los pacientes, que se refleja, por ejemplo, en los tres aspectos
contemplados por el ndice de discapacidad vocal de Jacobson (orgnico, funcional e
emocional). Por otra parte, es muy importante investigar la presencia de los
antecedentes patolgicos asociados, las caractersticas del comportamiento vocal y los
hbitos txicos.
Evolucin
Los Ndulos, principalmente los recientes, pueden desaparecer por completo (a
veces de forma muy rpida) al cesar el sobreesfuerzo vocal, por un cambio en las
condiciones de utilizacin o gracias a la reeducacin vocal. Por el contrario si no se
modifican las condiciones de emisin vocal, los ndulos tienden a aumentar de tamao
de forma irregular y a evolucionar hacia la forma fibrosa que difcilmente es reversible.
En ocasiones se observa una adaptacin del paciente a su alteracin vocal
tolerando bien el impedimento funcional, incluso para algunos pacientes esa alteracin
del timbre vocal les supone un elemento positivo.
Tratamiento
El tratamiento de los ndulos agudos consiste en el reposo vocal acompaado en
ocasiones de la administracin de frmacos apropiados (antiinflamatorios o
mucolticos), y del manejo Fonoaudiolgico apropiado.
En los ndulos crnicos, y dado que la lesin puede en ocasiones ser reversible,
mientras que la disfona no sea limitante, deber evitarse la ciruga; y el tratamiento
inicial ser Fonoaudiolgico, con el objetivo fundamental de erradicar el
comportamiento de sobreesfuerzo vocal.
Dado que slo con la reeducacin vocal el ndulo puede desaparecer del todo, en
los nios debe prevalecer un criterio conservador hasta la pubertad, momento en que
normalmente los ndulos regresan espontneamente. Hasta este momento es obligado
seguir un programa de tratamiento Fonoaudiolgico.

2. Plipos Vocales.

Definicin
Se trata de una afeccin de carcter benigno, de aspecto pediculado o con una base
ancha, de tamao variable que se ubica generalmente en una cuerda vocal, a la altura del
primer tercio medio y anterior de sta, naciendo del borde y/o cuerpo cordal.
Desde el punto de vista histopatolgico, se pueden presentar 3 posibles tipos de
plipos:
o Plipo Gelatinoso: constituido por tejido conjuntivo laxo, con
escasos vasos sanguneos e invadido por una sustancia de aspecto
gelatinoso.
o Plipo Fibroso: formado por tejido conjuntivo vascularizado el
cual es considerado por algunos autores como una forma ms
envejecida del plipo gelatinoso.
o Plipo Teleangiectsico o Hemorrgico: constituido como su
nombre lo indica por una gran poliformacin de vasos
sanguneos.


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Clnica
El plipo de cuerda vocal es un proceso que no aparece mucho durante la infancia
sino que se produce principalmente entre los veinte y cuarenta aos, predominando en
los hombres, de presentacin unilateral preferentemente. Este proceso fue descrito por
primera vez por Czernak en 1859. El paciente consulta por disfona, que es
generalmente continua cuando el proceso tiene forma ssil, y en cambio es intermitente
cuando toma el aspecto pediculado.
A veces el paciente presenta voz diplofnica y cuando el plipo tiene ubicacin
subgltica (muy raro) no provoca disfona sino disnea. En la laringoscopa indicada se
puede ver el proceso en el lugar ya sealado, es translcido, de color gris blanquecino y
generalmente muy grande cuando se trata del plipo gelatinoso, de tamao mediano o
pequeo y de color amarillento cuando es un plipo fibroso, y de igual tamao que el
anterior y de color rojo prpura si se trata del plipo hemorrgico.
Por otro lado, es de suma importancia realizar un diagnstico diferencial cuando
se est en presencia de un plipo de ubicacin monocordal. Esencialmente, ya que se
debe establecer si se esta en presencia de un plipo, un granuloma cordal (producido por
fallas en la intubacin durante una anestesia general) o un laringocele (afeccin de
carcter congnita). La necesidad del diagnstico diferencial entre el plipo y las
patologas recin mencionadas se debe a que a veces, los resultados del examen
laringoscpico son muy semejantes y resulta importante establecer cul es la entidad
clnica que en realidad observamos, ya que en un comienzo son todos tratados
quirrgicamente, y en el caso del plipo esto no es nada ms que un primer paso
teraputico, al que le seguir el perodo teraputico reeducativo, pues se trata de un
proceso que se origina en una disfuncin fonatoria.
La diplofona en pacientes afectados de plipos vocales es posiblemente causada
por la masa aumentada que el plipo aade a un solo pliegue vocal. El quiebre de la voz
que aparece en forma sbita como sntoma manifestado en pacientes afectados de
plipos pediculados, ocurre porque el pedculo se curva fcilmente, lo que permite al
cuerpo de ste caer entre los pliegues vocales. Esta repentina insercin del cuerpo del
plipo entre los pliegues vocales, interrumpe la periodicidad de la vibracin de stos y
producindose una ruptura sbita de la voz.
Por otro lado, los pacientes afectados de plipos ssiles muestran en general
calidades de voz ronca y de soplo, a causa de la masa que el plipo aade a los pliegues
vocales. Los plipos ssiles, al tener bases anchas, estn adosados firmemente a los
pliegues vocales y de este modo no pueden inclinarse encima y dentro de la glotis
durante la fonacin. Una obstruccin del conducto areo puede ocurrir en ocasiones,
cuando el plipo aumenta bastante de tamao.
El examen laringoscpico revela la presencia de una lesin unilateral del pliegue
vocal. El plipo aparece como una masa ssil (base ancha) o pediculada, llena de
lquido o de sangre, de ah que tenga un aspecto translcido o color rojo. Esta masa se
da con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, aparece respecto a la edad, algo
ms tarde que el ndulo (entre los 30 y los 50 aos), y en relacin a la profesin, se
observa claramente una mayor frecuencia de plipos en profesores.


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En cuanto a la forma de inicio, el plipo de repliegue vocal se manifiesta por una
dificultad vocal ms o menos importante de aparicin bastante brusca. Al principio el
paciente atribuye la molestia a una laringitis pasajera pero, a pesar de todo, sta persiste
y poco a poco se magnifica, en fases alternantes de regresin y agravacin, sin que la
voz sea completamente normal en ningn momento.
En la anamnesis se descubre habitualmente como inmediato antecedente la
realizacin de importantes esfuerzos glticos, esfuerzos vocales o extra vocales como ya
se ha comentado en la etiopatogenia. Entre los sntomas subjetivos predomina la
irregularidad de la produccin vocal: el paciente se queja de que su voz vacila,
faltndole repentinamente intensidad. El resultado es una fatiga vocal de importancia
variable, a veces con sensacin de irritacin larngea, de cuerpo extrao en la garganta,
de ganas de carraspear, etc. En la voz cantada, el paciente suele comentar que est
limitada, que es irregular y difcilmente practicable.
Respecto a los signos laringoscpicos, el plipo se presenta en forma de una
pequea masa redondeada que crece a expensas del pliegue vocal. Su localizacin, su
base de implantacin, su color, su volumen y su forma son variables como ya se ha
mencionado.
Frecuentemente el plipo se sita en la comisura anterior ocupando, ligeramente,
la zona infragltica; en dicho caso como producto de reiterados esfuerzos tusgenos.
Con menor frecuencia, se puede implantar en la cara superior del repliegue vocal (aqu
suele tratarse de un plipo angiomatoso).
El plipo pediculado puede situarse en posicin supra o infragltica dependiendo
de los movimientos respiratorios y fonatorios.
El color rojo vivo del plipo correspondera a un plipo angiomatoso y el plido y
grisceo a un plipo edematoso. El tamao es variable, desde el de la cabeza de un
alfiler hasta obstaculizar peligrosamente la respiracin.
El plipo edematoso presenta en ocasiones una forma bilobulada o polilobulada.
No siempre es fcil evaluar con exactitud el tamao y la base de implantacin,
puesto que la laringe est ms o menos llena de secreciones. Frecuentemente se aprecia
un aspecto inflamatorio concomitante del conjunto de la laringe. Salvo excepciones, el
plipo larngeo es unilateral. A veces, sin embargo, se observa la existencia de un
ndulo enfrente del plipo, en el repliegue contralateral. En ocasiones se aprecian
lesiones larngeas preexistentes al plipo, tales como sulcus, estras y membranas, que
pueden interpretarse como un factor de fragilidad del repliegue vocal que favorece la
aparicin del plipo. Con respecto a la evolucin sin tratamiento, una vez formado, no
desaparece espontneamente. No obstante, lo ms frecuente es que la molestia funcional
se incremente progresivamente y dificulte cada vez ms la emisin de la voz. Muchos
pacientes continan fonando con un plipo importante a expensas de un esfuerzo vocal
extremo. De forma paralela, el plipo aumenta su tamao pudiendo provocar no slo
trastornos en las cualidades vocales, sino tambin un riesgo respiratorio; en efecto, si
tras una laringitis trivial su tamao aumenta bruscamente, puede producir una
obstruccin y ocasionar una asfixia, lo que requerir de una tratamiento mdico y/o
quirrgico urgente.


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Tratamiento
El tratamiento corresponde a una microciruga larngea seguida por un tratamiento
fonitrico. Algunos autores proponen que la ciruga puede posponerse en los casos de
plipos ssiles pequeos, para ver si una terapia de voz es eficaz para reducir el tamao
de la lesin. La terapia de voz suele ser el tratamiento inicial para estos plipos ssiles
pequeos. La misma debe tener por meta establecer conductas vocales en el paciente,
encaminadas a reducir el tamao del plipo. Pequeos plipos ssiles requieren
generalmente de dos a seis meses de terapia, antes de que aparezca una mejora de la
calidad de la voz. La terapia vocal puede tambin estar indicada despus de la ciruga,
con el propsito de mejorar las conductas vocales, lo que impedira la recidiva del
plipo y elimina cualquier ronquera o soplo.
En el caso de ciruga, despus de la intervencin se realiza un reposo vocal
absoluto de cuatro das y luego un reposo relativo de ocho das, recomendndose
despus uso vocal moderado durante al menos tres a cuatro semanas. Este reposo vocal
postoperatorio es de tal importancia, que conviene escoger la fecha de la intervencin
segn la facilidad en la que el paciente pueda atenerse a seguir el reposo necesario de su
funcin vocal. Por ejemplo, en un docente, se podr situar la intervencin justo antes de
un perodo de vacaciones escolares.
La exploracin laringoscpica, efectuada das posteriores a la operacin, debiera
mostrar la progresiva desaparicin del aspecto inflamatorio motivado por la
intervencin y, con iluminacin estroboscpica, el retorno de una vibracin simtrica. A
medida que comience a utilizarse la voz, los progresos vocales debieran ser constantes.
La voz puede estar algo afectada al comienzo, desapareciendo con el tiempo las
irregularidades del timbre y los fallos de la intensidad.
A veces se observa una irregularidad del borde libre en el punto de implantacin
del plipo extirpado, que por lo general desaparece en algunas semanas. De modo
excepcional puede suceder que tras una exresis demasiado extensa que haya cortado el
ligamento vocal y afectado al tejido muscular, aparezca una muesca definitiva.
Afortunadamente, la frecuencia de esta situacin ha disminuido a partir de la
generalizacin de la microciruga en suspensin.
La extraccin de algunos plipos, como el de la comisura anterior, es ms difcil.
La existencia de uno de estos plipos en una persona anciana o que presumiblemente
soportar mal la anestesia ser motivo suficiente para renunciar a la intervencin, con la
condicin de que se efecte un control anual.
La reeducacin vocal, aunque a veces se limite a un reducido nmero de sesiones,
es tan indispensable en el tratamiento del plipo como su extirpacin quirrgica. La cual
debiera ser pre y postoperatoria. La duracin de la fase preoperatoria de la reeducacin
depender fundamentalmente de la importancia del sobreesfuerzo, aunque es necesario
considerar la opinin personal del paciente.
Para algunas personas la idea de tener un plipo en la garganta origina un deseo
imperioso de eliminarlo lo antes posible, por lo que se procurar no retrasar en exceso la
intervencin, incluso aunque exista un importante comportamiento de sobreesfuerzo. En
otros casos, por el contrario, el paciente teme la intervencin, por lo que la prolongacin
de la reeducacin facilitar que lo vaya aceptando progresivamente.


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Por ltimo, como ya hemos mencionado, hay que considerar qu posibilidades
tiene el paciente de respetar sin demasiada dificultad el perodo de reposo vocal
postoperatorio. De este modo, la duracin de la fase pre-operatoria puede limitarse en
algunos casos a pocos das, los necesarios para realizar dos o tres sesiones, que
fundamentalmente permitirn que el paciente adquiera informacin respecto al
significado de su plipo y funcionamiento normal de la voz. Por el contrario, en otros
casos, siempre que la molestia causada por el plipo no sea excesiva, la reeducacin
podr prolongarse provechosamente durante semanas o meses.
La reeducacin no debe interrumpirse con motivo de la intervencin: en efecto,
desde el da siguiente a la misma el paciente puede recibir entrenamiento referente a la
relajacin o a la tcnica de soplo, aun cuando el silencio vocal dificulte algo la
comunicacin con el reeducador. Hacia la primera semana se proceder a los que se
denomina reutilizacin de la voz, es decir, a realizar los primeros intentos de
producciones vocales algo sonoras, abandonando el paciente el perodo de voz
murmurada.
Esta reutilizacin de la voz ser ms sencilla si el Fonoaudilogo ha podido
demostrar al paciente el buen estado de sus repliegues vocales.

3. Laringitis por abuso y mal uso.

i. Laringitis Crnica.

Laringitis crnica es el trmino usado para denominar cualquier alteracin
patolgica caracterizada por la inflamacin duradera de la mucosa larngea, despus de
un traumatismo larngeo. A veces se produce simultneamente ms de un tipo de
laringitis crnica en el mismo individuo, haciendo difcil dar un diagnstico exacto. La
laringitis crnica debe distinguirse de la laringitis aguda, que es una inflamacin de la
laringe causada por agentes infecciosos.
El tono vocal grave y quejas de fatiga vocal y dolor al fonar, son los sntomas ms
comunes de las diferentes formas de laringitis crnica. A menudo, los pacientes
afectados de laringitis crnica usan una voz ms forzada de lo necesario, en un intento
de sobreponerse a efectos de la ronquera. Este esfuerzo, sin embargo, tiende a aumentar
la tensin gltica y, en consecuencia, aade irritacin a los pliegues vocales.
A pesar de que hay muchos factores que pueden individual o colectivamente
causar laringitis crnica, el fumar cigarrillos, el abuso y mal uso vocal, la contaminacin
industrial del aire y el flujo purulento de las sinusitis crnicas son las causas ms
frecuentes. El alcohol est implicado en ciertos individuos, especialmente cuando
adems se fuman cigarrillos.
En el caso de que la etiologa se confirme como abuso y mal uso vocal, es decir,
la causa o factor desencadenante principal es la hiperfuncin por un factor cuantitativo
y/o cualitativo, se habla de una Disfona orgnica de base Funcional.


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Laringitis Crnica Inespecfica.
Es la forma de laringitis ms comn. Su etiologa es diversa:
o Fumar cigarrillos.
o El abuso vocal , especialmente toser y aclarar la garganta, y el mal uso
vocal intervienen a menudo.
o Respirar persistentemente por la boca, produciendo una inadecuada
humidificacin del aire inspirado, puede ser la causa de que la mucosa
larngea se seque e irrite.

Una voz de tono grave y una tos no productiva son los sntomas tpicos de una
laringitis crnica inespecfica. A pesar de que los pacientes suelen referir que les duele
la garganta cuando usan la voz en largos perodos, no se quejan generalmente de un
dolor larngeo generalizado.
Los pliegues vocales han perdido su brillo usual y estn enrojecidos y espesados
irregularmente. Se pueden ver pequeos conductos sanguneos dilatados en la superficie
superior de los pliegues. Los bordes de los pliegues vocales, son ms redondeados, y la
vibracin de los pliegues vocales es obviamente asincrnica. La regin larngea
supragltica se pone edematosa ms pronto.
El tratamiento se dirige en general a la eliminacin de las fuentes principales de la
irritacin larngea, especialmente el fumar cigarrillos y el abuso del alcohol. Si la
irritacin larngea es debida a elementos irritantes trasmitidos por el aire es necesario un
tratamiento del ambiente. Si hay sinusitis, debe tratarse con medicaciones que limiten la
cantidad de flujo acompaante.
Para mejorar la voz de los pacientes afectados de laringitis crnica inespecfica, a
menudo se "pela" la mucosa de los pliegues vocales eliminando el engrosamiento
polipoide. Una reseccin quirrgica de los pliegues vocales se realiza a menudo en dos
tiempos, para prevenir la formacin de una sinequia larngea traumtica. El tejido
extrado es examinado por lo general por un patlogo, para distinguir una laringitis
crnica de una neoplasia maligna.
Si la irritacin larngea est causada por un abuso o mal uso vocal exacerbado, el
mtodo principal de tratamiento ser un programa de tratamiento de voz que tenga por
meta la eliminacin de los hbitos vocales abusivos.

Laringitis Crnica Hipertrfica.
Se caracteriza por el engrosamiento (hipertrofia) del epitelio larngeo, como
consecuencia de una irritacin larngea crnica. Las dos formas de estas laringitis son
las siguientes:
o Laringitis Paquidrmica
Se caracteriza por una hiperplasia localizada y acumulacin de queratina en la
comisura posterior y en el espacio interaritenoideo. A pesar de que la laringitis
paquidrmica se presenta con ms frecuencia en hombres, la incidencia en mujeres est
aumentando por el hbito cada vez ms generalizado de fumar.
Su etiologa es desconocida, a pesar de que se han implicado muchos irritantes
larngeos como causas de esta rara lesin: Sinusitis crnica, alcoholismo crnico, y
cuando est asociado al fumar cigarrillos, es tambin sospechoso.


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El primer sntoma es la ronquera. Un examen laringoscpico revela una masa de
tejido muy delimitada en el espacio interaritenoideo. Los pliegues vocales aparecen
infectados y engrosados.
El tratamiento implica la eliminacin de la causa de la irritacin larngea y el
desarrollo de una buena higiene vocal. Las lesiones lo suficientemente amplias para
interferir en la aproximacin del aritenoides necesitan una extirpacin quirrgica.

o Corditis Polipoide
Se caracteriza por la formacin de lesiones polipoides difusas en los pliegues
vocales. La corditis polipoide parece causada por un abuso vocal constante, combinado
con el consumo de cigarrillos.
El primer sntoma es una ronquera severa y persistente. La gravedad de la
ronquera puede variar ligeramente, segn el grado de edema. La afona se presenta en
ocasiones. El tono vocal suele ser grave. Las masas polipoideas, en raras ocasiones, se
ensanchan hasta el punto de producir disnea y estridor.
Al examen laringoscpico aparece como masas mltiples, grisceas o rojas,
simtricas en forma de salchichas, que se proyectan desde los bordes de cada pliegue
vocal. Al ser estas lesiones tan grandes, se ponen en contacto y tienden a obstruir la
porcin anterior de la glotis.
A pesar de que la extirpacin de la causa de la irritacin larngea pueda ser
suficiente para eliminar las masas polipoideas, en algunos pacientes se requiere a
menudo la extirpacin quirrgica en los pliegues vocales, seguido de un programa
intenso de terapia vocal para corregir el abuso y mal uso vocal.
Los pacientes con menos grados de corditis polipoidea mejoran al eliminar los
irritantes larngeos y con una terapia intensiva para el abuso o mal uso vocal. Ha de
instruirse una buena higiene vocal en el paciente, para prevenir la recada de esta lesin
inducida por traumatismo.

o Laringitis Crnica Atrfica (Laringitis seca).
Es una forma de laringitis crnica caracterizada por una severa atrofia de la
mucosa larngea, que incluye las estructuras glandulares. Las glndulas mucosas
atrficas son incapaces de proporcionar a la laringe su lubrificacin natural interna, lo
que da por resultado una sequedad excesiva de la laringe.
La causa ms comn de la laringitis crnica es la terapia por irradiacin.
Ocasionalmente, la laringitis atrfica sigue a episodios anteriores de laringitis crnica
inespecfica. Sin embargo, en muchos pacientes, la etiologa es obvia.
Los sntomas ms persistentes son ronquera, tos persistente y las molestias de una
laringe seca, cosquilleante. El paciente puede tener un olor muy molesto, incluso
halitosis, resultado de la extrema sequedad interior de la laringe.
La mucosa larngea aparece seca. Existen generalmente costras, que pueden variar
en color desde amarillo verdoso hasta negro. Si el mdico extrae estas costras queda una
superficie enrojecida, a pesar de que son raras las ulceraciones. Hay una mucosidad
espesa y color verdoso.


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El tratamiento es generalmente sintomtico, ya que no pueden regenerarse las
glndulas mucosas destruidas. La meta primaria del tratamiento es procurar una
humidificacin adecuada en el interior de la laringe, con el uso de pulverizaciones
orales y niveles ms altos de humedad ambiental.
A causa de los efectos dainos y permanentes de la laringitis crnica atrfica
sobre la laringe, la terapia vocal tiene nulo o poco efecto sobre la calidad de la voz; la
terapia vocal est contraindicada para estos pacientes.

ii. Laringitis Aguda

La laringitis aguda es consecuencia de una infeccin. Puede ser el sntoma de una
infeccin de las vas respiratorias superiores o que se presente de manera aislada. Es
muy frecuente, como resultado de infecciones por virus y, ocasionalmente de bacterias.
Los sntomas que presenta son muy variados, dolor de garganta, ronquera y tos
improductiva. Puede presentarse fiebre ligera. El habla exacerba el malestar de la
garganta. Un examen revela que el interior de la laringe est enrojecido y edematoso. El
movimiento de los pliegues vocales es normal.
El tratamiento incluye reposo en cama y medicacin para los sntomas de fiebre,
tos y dolor de garganta. Las infecciones secundarias bacterianas pueden tratarse con
antibiticos de amplio espectro.
La terapia de la voz est contraindicada, ya que los sntomas vocales se calmarn
cuando la infeccin de las vas respiratorias superiores mejore y el edema de los
pliegues vocales disminuya.

c. Patologas Orgnicas

1. Quistes
Definicin
Son lesiones unilaterales y de superficie lisa, como una masa de apariencia
submucosa, con forma redondeada, situada en el centro de la porcin vibrtil de la
cuerda vocal, pudiendo aparecer en la zona supra y subgltica.
El tamao es variable, puede ir desde los 2 mm. provocando protrusin sobre el
borde libre de la cuerda vocal. La mucosa que recubre el quiste est en ocasiones
adelgazada, presentando cierto grado de transparencia y su contenido es en muchas
ocasiones, fluido y de color amarillento.

Se observa una vibracin asimtrica de las cuerdas vocales. La progresin de la
onda de la mucosa se encuentra reducida, y en ocasiones no se puede observar el lugar
de asiento del quiste.

Epidemiologa
Aparecen con igual frecuencia en varones y mujeres. Representan
aproximadamente el 5% de los pacientes vistos en una consulta.


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Etiologa
Los quistes pueden ser congnitos o adquiridos. Los quistes congnitos se
suelen observar en ambas cuerdas vocales o asociados a un sulcus vocal en la cuerda
contralateral.
Los quistes adquiridos seran por retencin de secrecin por el bloqueo de un
conducto excretor de una glndula mucosa, denominndose quiste de retencin. Este
mecanismo sera atribuible a trauma fonatorio. En este caso estaramos en presencia de
una lesin orgnica de base funcional.

Tratamiento
Estas lesiones casi siempre requieren la ciruga para su resolucin. Este
procedimiento consiste en una cordectoma, diseccin con microesptula y exresis del
quiste.

2. Edema de Reinke

Definicin
Es tambin llamado Laringitis Crnica Hipertrfica Edematosa. Es un edema,
generalmente bilateral, en el espacio subepitelial de Reinke, situado inmediatamente por
debajo del epitelio de las cuerdas vocales.
Los autores Dikkers y Schutte (1991) lo definen como una tumefaccin ssil de las
cuerdas vocales, de asiento uni o bilateral y llena de un flujo gelatinoso, lo cual origina
una disfona intensa y conlleva a una mala calidad vocal.
El edema es bilateral en el 62,5 al 85 % de los casos y es ms marcado en la porcin
posterior de las cuerdas.

Se observa generalmente cierre incompleto de la glotis con un patrn asimtrico
en el movimiento de ambas cuerdas vocales y una marcada onda mucosa.
Las cuerdas vocales presentan un engrosamiento edematoso, blando y colgante,
que puede aletear en la glotis durante la fonacin y la respiracin.

Epidemiologa
Es una patologa que predomina en las mujeres. La edad de presentacin oscila
entre los 14 aos y 78 aos, con una mxima incidencia entre los 40 y 60 aos. La
Etiologa principal se encuentra directamente relacionada con el consumo de tabaco.

Clnica
El sntoma principal es la disfona en un 97% de los casos, seguida por carraspeo
y tos frecuente. Los hombres y mujeres presentan un tono ms grave, generalmente
menor a 100 Hz. En los casos ms graves puede aparece disnea asociada a estridor
respiratorio.


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Tratamiento
Se trata, en primera instancia, de mejorar aquellas condiciones clnicas que
pueden ser la causa del edema.
La terapia vocal, pre y postoperatoria, tiene el propsito de disminuir la
hiperfuncin de las cuerdas vocales. Se debe disminuir y/o eliminar la exposicin a
agentes alergenos e irritantes como el humo del cigarrillo. Si a pesar de asistir a terapia
vocal contina presentando disfona, se debe realizar una microciruga larngea,
eventualmente ciruga con lser. El criterio clsico es operar el lado ms voluminoso.
La ciruga se realiza mediante la incisin en el borde superior de la cuerda vocal y
aspiracin del fluido contenido en ella, seccionando el tejido redundante mediante
microtijeras.

3. Granuloma.
a. Granuloma de contacto (lcera de Jackson)

Definicin
Es una masa recubierta generalmente de mucosa muy delgada, que afecta a una o
ambas cuerdas vocales y que se sita en las apfisis vocales de los aritenoides.

Se observa una masa esfrica sobre la apfisis vocal de los aritenoides. Durante la
exploracin se observa un defecto en el cierre gltico posterior. No se aprecia alteracin
en la onda de la mucosa, ya que generalmente las cuerdas vocales no se encuentran
afectadas.

Epidemiologa
Es una lesin propia del sexo masculino, con incidencia mxima entre la tercera y
sexta dcadas de la vida, adems se observa en profesionales que demandan un uso
excesivo de la voz.

Etiologa
El factor ms importante es el abuso vocal sumado a una hiperfuncin, caracterizada
por el ataque duro o explosivo de la voz. Jackson (1928).
Actualmente se considera que existe un factor subyacente de mxima importancia
como es el reflujo faringolarngeo, que facilitara la ulceracin epitelial y generacin del
granuloma el rea de mayor contacto mecnico. Por lo tanto, el tratamiento mdico y
postural del reflujo, combinado con el reposo vocal y el tratamiento Fonoaudiolgico,
lleva consigo generalmente la mejora de la lesin.

Clnica
La clnica es variable tanto en los sntomas como en el grado de afectacin. En
relacin a la voz, la caracterstica es una frecuencia fundamental baja que se acompaa
de fatiga vocal y la necesidad de alargar la voz mediante la tos o carraspeo frecuente. En
ocasiones causa dolor u sensacin de cuerpo extrao en la laringe.


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Tratamiento
El tratamiento debe ser combinado: reposo vocal, rehabilitacin
Fonoaudiolgica y tratamiento antirreflujo.

b. Granuloma post intubacin.

Definicin.
Al igual que los de contacto son lesiones que se asientan sobre la cara interna de
las apfisis vocales de los aritenoides. Suelen ser lesiones bilaterales, de color
blanquecino o sonrosado.

Epidemiologa
Su incidencia vara de acuerdo a porcentajes, pero en general tiene una baja
proporcin, sin que aparezca una mayor incidencia por sexo.

Etiologa
Son producto de la necrosis o infeccin provocada por la presencia prolongada
de un tubo endotraqueal y/o de un tamao mayor del adecuado para el paciente, as
como el uso de tubos inadecuados fijados y con movilidad excesiva.

Clnica
Cuando los granulomas son pequeos y laxos se percibe con cierta incomodidad
larngea que obliga el carraspeo frecuente y ligero dolor a la fonacin, pudiendo llegar
la afectar la calidad vocal. Los granulomas de gran tamao limitan la oclusin gltica,
pudiendo provocar disnea.

Tratamiento
Cuando son de pequeo tamao, la mayora responde a un tratamiento
conservador basado en el reposo de la voz y el uso de antibiticos y antiinflamatorios.
En aquellos que no responden al tratamiento est indicada la reseccin quirrgica
mediante lser de CO2, obtenindose buenos resultados.

4. Papilomatosis Larngea

Definicin
Es una enfermedad relacionada con la infeccin del tracto respiratorio por el virus
del papiloma humano. Se caracteriza por la aparicin de lesiones nicas o mltiples que
puede afectar una o ambas cuerdas vocales, as como otros lugares de la va respiratoria.
La radioterapia cervical est contraindicada en pacientes con Papilomatosis porque
pueden provocar malignizacin de las lesiones.


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Se observan pequeas tumoraciones en las cuerdas vocales y en el resto de la
mucosa larngea De aspecto verrugoso (como una coliflor) o arracimado; son mltiples,
sonrosadas y blandas.
Los papilomas aparecen como lesiones inmviles que provocan una rigidez
marcada de la cuerda vocal.

Epidemiologa
La Papilomatosis constituye la afectacin neoplsica ms comn de la laringe.
La recurrencia de la enfermedad es ms frecuente en nios que en adultos.

Clnica
El sntoma primordial es la disfona, pero puede producir desde disfona hasta
afona, en las Papilomatosis extensas puede ocasionar estridor inspiratorio o disnea.

Tratamiento
Los papilomas larngeos de la infancia recidivan a menudo hasta alcanzar la
pubertad (frecuentemente, incluso en la edad adulta) y, en muchas ocasiones, deben ser
extirpados varias veces con una frecuencia de meses o aos.
Actualmente el tratamiento quirrgico de eleccin para la Papilomatosis larngea
es la ciruga lser de CO2 asociada a terapia adyuvante. La ciruga debe ser
conservadora para evitar la aparicin de Sinequias cicatriciales en la endolaringe, ms
frecuentes en la comisura posterior.

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