SOPORTE VITAL AVANZADO

DR. JUAN ARMANDO SANTILLN MARTIN

ANESTESIOLOGA, ANALGESIA Y REANIMACIN
HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE BELN
LAMBAYEQUE
LA REANIMACIN
CARDIOPULMONAR (RCP)
Es la integracin del tratamiento de
la PCR en un conjunto de pautas
estandarizadas, de desarrollo
secuencial y cuyo fin es sustituir
primero y reinstaurar, despus, la
respiracin y circulacin
espontneas.
El paro cardiorrespiratorio consta de dos
eventos, clnicamente indistinguibles:
EL PARO CARDIACO Y EL PARO RESPIRATORIO.
Siempre ocurre primero uno de los dos, es
decir primero cesa la funcin cardiaca y esto
lleva a que cese la funcin respiratoria, y
viceversa;
Pero sto ocurre en segundos, de tal manera
que cuando asistamos al paciente ya se habr
establecido el Paro Cardiorrespiratorio.
Cadena de Supervivencia
La capacidad de reanimar a la victima de
un PCR esta relacionado con:
El momento de la instauracin hasta el
comienzo de los esfuerzos de
reanimacin.
El ambiente en que se produce el suceso.
El mecanismo (Taquicardia ventricular,
Fibrilacin ventricular, Asistolia, etc.).
Estado clnico del paciente antes del PCR.
CAUSAS REVERSIBLES EN UNA PARADA CARDIORESPIRATORIA
6 H
1. HIPOVOLEMIA
2. HIPOXIA
3. HIPOKALEMIA E
HIPERKALEMIA
4. HIPOGLICEMIA E
HIPERGLICEMIA
5. HIPOTERMIA
6. HIDROGENIN (ACIDOSIS)
6 T
1. TRAUMA
2. TAPONAMIENTO
CARDIACO
3. TENSIN NEUMOTORAX
4. TXICOS
5. TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
6. TROMBOSIS CORONARIA
El soporte avanzado debe ser la continuacin
del soporte bsico y se compone de:
Intubacin orotraqueal y ventilacin con oxgeno al
100%
Va venosa central para administrar lquidos y
frmacos.
Diagnstico electrocardiogrfico de la arritmia
asociada a la parada cardiaca.
Tratamiento elctrico de la arritmia para restituir y
mantener una circulacin espontnea(cardioversin,
desfibrilacin, marcapaso)
Objetivo clave de la RCP
Un punto crucial es que todas
estas maniobras deben ser
realizadas de forma que existan
posibilidades razonables de
recuperar las funciones
cerebrales superiores.
RCP
RCP RCP
RCP
A
A
PCR
Llegada del
desfibrilador
Verificar
ritmo
Verificar
ritmo
Verificar
ritmo
Administrar
vasopresor
Consideracin de uso
de antiarrtmicos
RCP
5 ciclos o 2 min. De
RCP
RCP mientras
se carga el DF
descarga
Ir a
FV /TV sp
SVA PRECOZ:
E s necesario el inicio rpido del soporte
avanzado (antes de los 3 minutos desde que se
inicio la parada).
Supone la posibilidad de aislar la va area con
intubacin orotraqueal y ventilacin con oxgeno
al 100%,
El acceso a la va venosa perifrica o central y la
utilizacin de frmacos, bien para restaurar la
circulacin o estabilizar al paciente reanimado.
En el medio extrahospitalario supone la
disponibilidad en el menor tiempo posible de
material (UCI mvil) y personal entrenado.
Recomendaciones en soporte vital
avanzado:
Destacar la importancia de RCP de alta calidad.
El uso de intubacin endotraqueal se limita a
proveedores con adecuado entrenamiento y
oportunidades para practicar y realizar intubaciones.
La confirmacin de la posicin del tubo endotraqueal,
requiere comprobacin clnica y uso de capnografa.
El uso de estos dispositivos es parte de la
confirmacin primaria y ya no se considera como
confirmacin secundaria.
MANDAMIENTOS DE LA RCP
AVANZADA
1. Primero el paciente luego el monitor
2. Primero el pulso. si hay pulso tomar presin
arterial
3. Si hay cambio de ritmo tomar pulso.
4. Si se encuentra FV o TVSP desfibrilar (signos
de mejor pronstico)
5. Jams desfibrilar una asistolia: tto de acuerdo
a la causa de origen.
MANDAMIENTOS DE LA RCP
AVANZADA
6. Nunca aplicar lidocana a una taquiarritmia
supraventricular. solo aplicable a arritmias
ventriculares.
7. Nunca aplicar Amiodarona a una Torsade de
Pointes
8. Nunca hacer el protocolo a la inversa. Manejo
expectante de la arritmia de salida.
9. Nunca ponerle atropina a un ritmo acelerado.
10. Liderar con claridad y responsabilidad.
La AMIODARONA es el mejor antiarrtmico que existe,
porque:
1. Bloquea los canales de sodio (Antiarrtmico clase I)
2. Bloqueo los receptores a y b (Antiarrtmico clase II).
3. Bloquea los canales de K (Antiarrtmicos clase III).
4. Bloquea los canales de Ca (Antiarrtmicos clase IV.
Por lo tanto: es el antiarrtmico ms verstil (ampolla de
3 cc. De 150 mg.)
Los medicamentos en la RCP
Se dividen en tres grupos:
A. Los esenciales
B. Drogas antiarrtmicas.
C. Los complementarios
A. Esenciales
1. Oxgeno. (el rey de la reanimacin)
2. Epinefrina (la reina de la reanimacin)
3. Vasopresina
4. Atropina
Dosificacin:
- El veneno est en la dosis.
- Riesgo - beneficio
Atropina para bradicardia sintomtica.
Se admiten 2 vasoconstrictores
Epinefrina
Vasopresina
B. Antiarrtmicos
La ms verstil la AMIODARONA
SULFATO DE MAGNESIO
ADENOSINA
LIDOCAINA, PROCAINAMIDA.
AMIODARONA
Si paro es TV o FV: luego de un vasoconstrictor
2 ampollas seguido de 1 ampolla
En taquiarritmia 1 ampolla diluida en
dextrosa 5%, pasar en 10 a 20 minutos, luego
1 mg./Kg/min. (pasar en las primeras 6 horas)
Luego 0,5 mg/Kg/min en las siguientes 18
horas.
C. Drogas complementarias
Dos:
Dopamina para aumentar la PA
De inicio 5 ug/Kg./min.
Accin inmediata
Subir de 5 en 5 ug hasta los 20 ug.
Bicarbonato de Sodio: (4 usos)
Hiperkalemia: dar 1 meq/Kg.
Intoxicacin exgena por cidos (AAS)
Intoxicacin por ADT (antidepresivos tricclicos)
Sobredosificacin por benzodiacepnicos
SHOCK
PAS < 90 mm Hg + 3 de las 4 D:
a. Dolor torcico
b. Disnea
c. Desorientacin mental
d. Diaforesis
- Aplicar la cadena de supervivencia
- 6 eslabones.
Oxgeno
4 dispositivos:
Cnula nasal
Venturi
Mscara facial sin reservorio
Mscara facial con reservorio
Oxgeno al 100%:
SDRA
PARO CARDIORESPIRATORIO.
PACIENTE EN SHOCK
1. OXGENO
2. Monitor
1. Pulso:
1. R(ritmo)I(intensidad)F(frecuencia)A(amplitud)
2. Temperatura
3. Humedad
4. Llenado capilar.
5. Presin arterial
3. Va endovenosa.
4 CUADRANTES HEMODINMICOS:
BOMBA CARDIACA
FRECUENCIA
CARDIACA
RESISTENCIA
VASCULAR
VOLUMEN
Recomendaciones en soporte vital
avanzado:
Los antiarrtmicos pueden ser considerados despus de la primera
dosis de vasopresores.
Se prefiere la Amiodarona a la Lidocana, pero ambas son
aceptables.
El tratamiento de la Asistolia/AESP ser con Adrenalina que puede
ser administrada cada 3-5 minutos. Una dosis nica de vasopresina
se puede emplear para sustituir la primera o segunda dosis de
adrenalina.
En el tratamiento de la bradicardia sintomtica se recomienda una
dosis de Atropina de 0,5 mg i.v., que se puede repetir hasta un
mximo de 3 mg.
Se puede emplear Adrenalina o Dopamina mientras se espera por
un marcapasos.
* El Intento de cardioversin elctrica se
realiza siempre bajo sedacin o
anestesia general
Conclusiones
La RCP bsica y avanzada constituyen un pilar
fundamental del cuerpo de doctrina de la SEMES
y, por tanto, objetivo clave de los esfuerzos de la
misma en su empeo de marcar las directrices en
Formacin Continuada.
El UASVA puede constituir , a nuestro juicio, un
apoyo pedaggico y metodolgico de primer
orden.
La desfibrilacin temprana es el factor ms
importante para aumentar los porcentajes de
supervivencia en el concepto de cadena de
supervivencia.
MANEJO DE LA
VA AREA
INTUBACIN
OROTRAQUEAL
Es la tcnica estndar para la colocacin de una sonda intratraqueal que
permite una asistencia ventilatoria adecuada.
Es el mtodo de eleccin para la apertura y el aislamiento definitivo de la
va area, asegura el aislamiento y la proteccin contra el paso de cuerpos
extraos al rbol bronquial, facilita la ventilacin artificial y la aspiracin
de secreciones, y es una va para la administracin de frmacos hasta
conseguir una va venosa.
Indicaciones:
Permeabilidad de la va area
Asegurar ventilacin y oxigenacin
Proteger va area de aspiracin de
contenido gstrico, sangre o pus
Ayuda en limpieza pulmonar
Ventilacin electiva
Anestesia general.
Operaciones de cabeza, cuello.
Parada cardiorrespiratoria.
Necesidad de aislamiento o
proteccin de la va area.
Traumatismo craneoenceflico
con Glasgow menor de 8
puntos.
Insuficiencia respiratoria
definida por: saturacin de
oxgeno menor del 85% sin
oxigenoterapia o menor del 90%
con oxigenoterapia.
Disminucin del nivel de
conciencia con Glasgow menor
de 8, descartando las causas
rpida y fcilmente reversibles,
como intoxicaciones, sobredosis
de opiceos o hipoglucemia.
Criterios:
Apnea
Escala de Glasgow < 8
Agotamiento fsico. Trabajo respiratorio excesivo.
FR > 35-40 / min
Respiracin catica o irregular.
Hipoxemia PO2 < 50-60 mmHg con oxigenoterapia al 50%
Acidosis respiratoria progresiva PCO2 >50 mmHg y pH <7.2 en IRA.
SaO2 < 90% con oxigenoterapia al 50% en IRA.
Intubacin difcil
Segn la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA),
intubacin difcil es:
La insercin del tubo traqueal con laringoscopia convencional,
que requiere ms de 3 intentos o
Ms de 10 minutos
Evaluar: LEMON
Loock externaly:
Predictores de ventilacin difcil.
Presencia de barba
Ausencia de dientes.
Obesidad (IMC>30).
Test de la mordida grado III.
Edad > 55 aos.
Evaluate: eje de la faringe, laringe y de la boca
Distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser al menos de
tres dedos de ancho.
Distancia entre el hueso hioides y el mentn debe ser al menos de tres
dedos de ancho.
Distancia entre la escotadura tiroidea y el piso de la boca debe ser al
menos de dos dedos de ancho.
Mallampati score
Obstruction of airway:
Obstruccin de la va area superior, masas supraglticas,
infecciones en territorio ORL y/o maxilofacial, hematomas
y traumatismos cervicales, etc.
Neck mobility:
Elemento importante para conseguir una rpida intubacin.
Se explora con la hiperextensin anterior y posterior, movimientos
laterales extremos del cuello.
Se asocian a mayor riesgo de Va area difcil:
Patologas que limitan la movilidad cervical: artritis reumatoide, artrosis
grave.
Situaciones clnicas que impiden la hiperextensin: inestabilidad de la
columna cervical, politraumatizados, etc.
Test de la mordida
Distancia tiromentoniana.
Escala de Patil andreti.
Grado I: > 6.5cm
Grado II: 6.0 6.5cm
Grado III: < 6.0cm
Grado I: Laringoscopia e intubacin endotraqueal sin dificultad.
Grado II: Laringoscopia e intubacin endotraqueal con cierta dificultad.
Grado III: Intubacin endotraqueal muy difcil o imposible.
Distancia esternomentoniana:
12.5cm predice una intubacin difcil.
Apertura bucal
Clase I: > 3cm
Clase II: 2.6 - 3cm
Clase IV: 2.0 - 2.5cm
Clase IV: < 2cm
Clasificacin de Cormack-Lehane.
Realizacin de una laringoscopia directa con la visualizacin de la glotis.
Grado I: visualizacin completa de la glotis.
Grado II: nicamente visible el tercio posterior de la glotis y la comisura posterior.
Grado III: glotis completamente tapada, slo se visualiza la epiglotis.
Grado IV: slo se visualizan estructuras del suelo de la boca, no se visualiza, ni siquiera la
epiglotis.
Intubacin
de secuencia
rpida
Material necesario para intubacin
Tcnica para IOT
Extubacin
Reversin de agentes farmacolgicos utilizados en IOT
Patologa basal: Revertida o en vas de control
Hemodinamia: FC y PA estables
Conciencia: Vigil y obedeciendo rdenes
Oxigenacin: PaO2 > 60 o SaO2 > 90 con FIO2 <0.5
Ventilacin espontanea
Deglucin
Extubacin con paciente despierto:
En pacientes con alto riesgo de
broncoaspiracin o pacientes
con va area difcil.
Debe estar despierto, con
recuperacin de la respiracin
espontnea, con adecuada
ventilacin y oxigenacin,
reflejos de proteccin de la va
area y sin bloqueo muscular
residual.
Extubacin con paciente dormido:
Objetivo: intentar evitar los
riesgos de la estimulacin de la
va area por la presencia del
tubo endotraqueal.
Esta tcnica est especialmente
indicada en nios y pacientes
asmticos.