REGISTRO DE ENSAIO DE VEDAO QUALITATIVO

Data: ___/___/___
Nome da empresa: ______________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________Cidade: _____________________ UF:______
Nome do usurio:_______________________________________________________________________
Cargo:_________________________________________________________________________________
Matrcula: __________________________ rea:_______________________________________________
Tcnico de segurana: ___________________________________________ Tel.:____________________
Respirador:______________________________________________________________________________
Fabricante:_________
HONEYWELL

Agente utilizado no teste:

Teste de sensibilidade:

Acetato de Isoamila

Quantidade de borrifadas:
10

Aprovado

20

Sacarina
Reprovado

Bitrextm

30

Condies que podem afetar a vedao

Caractersticas pessoais:

Uso de outros EPI`s:

Barba

Cicatriz

culos

Mscara de solda

culos

Outros: ______________

Protetor facial

Outros: ______________

Exerccios:

a. Respirar normalmente

Aprovado

Reprovado

b. Respirar profundamente

Aprovado

Reprovado

c. Mover a cabea de um lado a outro (horizontal)

Aprovado

Reprovado

d. Mover a cabea para cima e para baixo

Aprovado

Reprovado

e. Falar (ou ler)

Aprovado

Reprovado

f. Simular corrida lenta (sem se mover)

Aprovado

Reprovado

g. Respirar normalmente

Aprovado

Reprovado

Aprovado

Reprovado

Comentrios: ___________________________________________________________________________

Testado por

Responsvel pelo PPR

Honeywell Produtos de Segurana

Av. Marginal da Rod. dos Bandeirantes, 100 - CEP13213-008 Distrito Industrial Jundia SP
+55 11 3309-1000
www.honeywellsafety.com/br

Usurio