STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI
Nama : Tn J
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dalam Kota
Agama : Islam
MRS Tanggal : Desem!er "00#
ANAMNESA (Autoanamnesa)
$en%erita %ira&at %i !agian s'ara( RSM) karena ti%ak %a*at !er+alan 'ang
%ise!a!kan oleh kelemahan *a%a lengan kanan %an tungkai kanan 'ang ter+a%i se,ara
ti!a-ti!a-
. 5 hari SMRS/ *a%a saat *en%erita se%ang istirahat ti!a-ti!a *en%erita
mengalami kelemahan *a%a lengan kanan %an tungkai kanan tan*a %isertai
kehilangan kesa%aran- Saat serangan *en%erita mengalami sakit ke*ala tan*a %isertai
mual %an muntah/ serta ti%ak a%a ke+ang- Kelemahan lengan kanan %an tungkai kanan
%irasakan ti%ak sama !erat- Sehari-hari *en%erita !eker+a %engan tangan kanan-
$en%erita ti%ak mengalami gangguan sensi!ilitas *a%a sisi 'ang lemah- $en%erita
%a*at mengungka*kan isi *ikirann'a !aik se,ara lisan/ tulisan %an is'arat- $en%erita
masih %a*at mengerti isi *ikiran orang lain 'ang %iungka*kan se,ara lisan/ tulisan
%an is'arat- Saat !i,ara mulut *en%erita mengot ke kiri %an !i,ara *elo-
Saat serangan *en%erita ti%ak mengalami +antung !er%e!ar-%e!ar %isertai
sesak na*as- $en%erita sering mengeluh sakit ke*ala !agian !elakang 'ang tim!ul
*a%a *agi hari %an !erkurang *a%a malam hari- $en%erita ti%ak *ernah mengalami
koreng %i kemaluan 'ang ti%ak gatal/ ti%ak n'eri/ %an sem!uh sen%iri- $en%erita ti%ak
*ernah mengalami !er,ak merah %i kulit 'ang ti%ak n'eri/ ti%ak gatal %an sem!uh
0
sen%iri- $en%erita ti%ak *ernah mengalami n'eri *a%a tulang *an+ang- Istri *en%erita
ti%ak *ernah mengalami keguguran *a%a usia kehamilan le!ih %ari 01 minggu-
Ri&a'at hi*ertensi se+ak 5 tahun 'ang lalu/ *en%erita ti%ak !ero!at teratur-
$en'akit ini %i%erita untuk ke%ua kalin'a- $ertama *en%erita +uga mengalami
kelemahan *a%a lengan kanan %an tungkai kanan 2 tahun 'ang lalu- $en%erita sem*at
%ira&at %i rumah sakit selama 5 hari- Kelemahan lengan kanan %an tungkai kanan
!erkurang teta*i ti%ak kem!ali se*erti semula-
PEMERIKSAAN
STATUS PRESENS
Status Internus
Kesa%aran : 3om*os mentis 43S 5 05 67:2/ M:1/ 8:59
4i:i : kurang
Suhu ;a%an : <1/1=
Na%i : >0 ?@m
$erna*asan : "0 ?@m
Tekanan Darah: 020@ 0 mm)g
;erat ;a%an : 55 kg
Tinggi ;a%an : 010 ,m
Jantung : )R 5 #0 ?@m/ murmur 6-9/ gallo* 6-9
$aru-*aru : Aesikuler6B9N/ ronkhi 6-9/ &hee:ing 6-9
)e*ar : ti%ak tera!a
Lien : ti%ak tera!a
Anggota 4erak: lihat status neurologi,us
4enitalia : ti%ak %i*eriksa
"
Status Psikiatrikus
Sika* : koo*erati( 7ks*resi Muka : &a+ar
$erhatian : a%a Kontak $sikik : a%a
Status Neuroloikus
K7$ALA
;entuk : ;ra,hio,e*hali De(ormitas : 6-9
Ukuran : normal Craktur : 6-9
Simetris : simetris N'eri (raktur : 6-9
)ematom : 6-9 $em!uluh %arah : ti%ak a%a *ele!aran
Tumor : 6-9 $ulsasi : 6-9
L7)7R
Sika* : lurus De(ormitas : 6-9
Torti,olis : 6-9 Tumor : 6-9
Kaku ku%uk : 6-9 $em!uluh %arah : ti%ak a%a *ele!aran
SDARAC-SDARAC ETAK
N- El(aktorius Kanan Kiri
$en,iuman ti%ak a%a kelainan ti%ak a%a kelainan
Anosmia 6-9 6-9
)'*osmia 6-9 6-9
$arosmia 6-9 6-9
N-E*ti,us Kanan Kiri
8isus 1@1 1@1
3am*us Aisi 8-E-D 8-E-S
Kanan Kiri
- Ano*sia 6-9 6-9
- )emiano*sia 6-9 6-9
<
Cun%us E,uli
- $a*il e%ema 6-9 6-9
- $a*il atro(i 6-9 6-9
- $er%arahan retina 6-9 6-9
Nn- E,,ulomotorius/ Tro,hlearis %an A!%u,ens
Kanan Kiri
Di*lo*ia 6-9 6-9
3elah mata 6-9 6-9
$tosis 6-9 6-9
Sika* !ola mata
- Stra!ismus 6-9 6-9
- 7?o*htalmus 6-9 6-9
- 7no*htalmus 6-9 6-9
- DeAiation ,on+ugae 6-9 6-9
4erakan !ola mata !aik ke segala arah
$u*il
- ;entukn'a !ulat !ulat
- ;esarn'a F < mm F < mm
- Isokori@anisokor isokor
- Mi%riasis@miosis 6-9 6-9
- Re(leks ,aha'a
- Langsung 6B9 6B9
- Konsensuil 6B9 6B9
- Akomo%asi 6B9 6B9
- Arg'l Ro!ertson 6-9 6-9
Nn-Trigeminus
Kanan Kiri
Motorik
- Menggigit ti%ak a%a kelainan
- Trismus ti%ak a%a kelainan
- Re(leks kornea ti%ak a%a kelainan
Sensorik
- Dahi ti%ak a%a kelainan
- $i*i ti%ak a%a kelainan
- Dagu ti%ak a%a kelainan
2
N-Ca,ialis Kanan Kiri
Motorik
Mengerutkan %ahi ti%ak a%a kelainan
Menutu* mata ti%ak a%a kelainan
Menun+ukkan gigi su%ut mulut tertinggal
Li*atan nasola!ialis %atar
;entuk Muka
- Istirahat asimetris
- ;er!i,ara@!ersiul asimetris
Sensorik
"@< %e*an li%ah ti%ak a%a kelainan
Etonom
- SaliAasi ti%ak a%a kelainan
- Lakrimasi ti%ak a%a kelainan
- 3hAostekGs sign 6-9 6-9
N- Statoa,usti,us
N- 3o,hlearis Kanan Kiri
Suara !isikan ti%ak a%a kelainan
Detik arlo+i ti%ak a%a kelainan
Tes He!er ti%ak a%a kelainan
Tes Rinne ti%ak a%a kelainan
N- 8esti!ularis
Nistagmus 6-9 6-9
8ertigo 6-9 6-9
N- 4losso*haringeus %an N- 8agus
Kanan Kiri
Ar,us *haringeus ti%ak a%a kelainan
UAula ti%ak a%a kelainan
4angguan menelan ti%ak a%a kelainan
Suara serak@sengau ti%ak a%a kelainan
Den'ut +antung ti%ak a%a kelainan
Re(leks
- Muntah ti%ak a%a kelainan
- ;atuk ti%ak a%a kelainan
- Ekulokar%iak ti%ak a%a kelainan
5
- Sinus karotikus ti%ak a%a kelainan
Sensorik
- 0@< !elakang li%ah ti%ak a%a kelainan
N- A,,essorius Kanan Kiri
Mengangkat !ahu simetris
Memutar ke*ala ti%ak a%a kelainan
N- )'*oglossus Kanan Kiri
Mengulur li%ah %eAiasi kekanan
Casikulasi 6-9
Atro(i *a*il 6-9 6-9
Disartria 6B9
MOTORIK
L7N4AN Kanan Kiri
4erakan Kurang 3uku*
Kekuatan 0 5
Tonus Meningkat Normal
Re(leks (isiologis
- ;i,e*s Meningkat Normal
- Tri,e*s Meningkat Normal
- Ra%ius Meningkat Normal
- Ulna Meningkat Normal
Re(leks *atologis
- )o((man Ttromner 6-9 6-9
- Leri 6-9 6-9
- Me'er 6-9 6-9
Tro(ik 6-9 6-9
TUN4KAI Kanan Kiri
4erakan Kurang 3uku*
Kekuatan < 5
Tonus Meningkat Normal
Klonus
- $aha 6-9 6-9
- Kaki 6-9 6-9
1
Re(leks (isiologis
- K $ R Meningkat Normal
- A $ R Meningkat Normal
Re(leks *atologis
- ;a!insk' 6B9 6-9
- 3ha%%o,k 6B9 6-9
- E**enheim 6-9 6-9
- 4or%on 6-9 6-9
- S,hae((er 6-9 6-9
- Rossolimo 6-9 6-9
- Men%el ;e,htere& 6-9 6-9
Re(leks kulit *erut
- Atas ti%ak a%a kelainan
- Tengah ti%ak a%a kelainan
- ;a&ah ti%ak a%a kelainan
Re(leks ,remaster ti%ak a%a kelainan
Tro(ik ti%ak a%a kelainan
S7NSERIK
Ti%ak a%a kelainan
4AM;AR
>
CUN4SI 8747TATIC
Miksi : Ti%ak a%a kelainan
De(ekasi : Ti%ak a%a kelainan
7reksi : Ti%ak a%a kelainan
KELUMNA 87RT7;RALIS
K'*hosis : 6-9
Lor%osis : 6-9
4i!!us : 6-9
De(ormitas : 6-9
Tumor : 6-9
Meningo,ele : 6-9
)ematoma : 6-9
N'eri ketok : 6-9
47JALA RAN4SAN4 M7NIN47AL
Kaku ku%uk 6-9
KerniI 6-9
LasseIue 6-9
;ru%:insk'
- Ne,k 6-9
- 3heek 6-9
- S'm*hisis 6-9
- Leg I 6-9
- Leg II 6-9
4AIT DAN K7S7IM;AN4AN
4ait Keseim!angan %an Koor%inasi
Ata?ia : !elum %a*at %inilai Rom!erg : !elum %a*at %inilai
)emi*legi, : !elum %a*at %inilai D'smetri : !elum %a*at %inilai
S,issor : !elum %a*at %inilai - +ari-+ari : !elum %a*at %inilai
$ro*ulsion : !elum %a*at %inilai - +ari hi%ung : !elum %a*at %inilai
)isteri, : !elum %a*at %inilai - tumit-tumit : !elum %a*at %inilai
Lim*ing : !elum %a*at %inilai Re!oun% *henomen : !elum %a*at %inilai
Ste**age : !elum %a*at %inilai D's%ia%o,hokinesis : !elum %a*at %inilai
Astasia-A!asia: !elum %a*at %inilai Trunk Ata?ia : !elum %a*at %inilai
Lim! Ata?ia : !elum %a*at %inilai
#
47RAKAN A;NERMAL
Tremor : 6-9
3horea : 6-9
Athetosis : 6-9
;allismus : 6-9
D'stoni : 6-9
M'o,loni : 6-9
CUN4SI LU)UR
A(asia motorik : 6-9
A(asia sensorik : 6-9
A*raksia : 6-9
Agra(ia : 6-9
Ale?ia : 6-9
A(asia nominal : 6-9
LA;ERATERIUM
DARA)
)! : 0"/5 g@%l Kolesterol )DL : 2> mg@%l
7ritrosit : ti%ak %i*eriksa Kolesterol LDL : 000 mg@%l
Leukosit : 0"-000@mm
<
Trigliseri%e : 0"5 mg@%l
Di(( 3ount : 0@5@"@1@"0@< Total Li*i% : 0>< mg@%l
Trom!osit : <#2-000@mm
<
Uri, A,i% : 0/< mg@%l
)ematokrit : <# AolJ Ureum : 2> mg@%l
;SS : 002 Kreatinin : 0/ mg@%l
;SN@;S$$ : ti%ak %i*eriksa HR@KA)N@8RDL : ti%ak %i*eriksa
$rotein total : 1/5 g@%l 3k-M; : "K@i
4lo!ulin : </0 g@%l 3k-Nak : 2 K@i
Al!umin : </5 g@%l Na : 02< mmol@l
Kalium : </# mmol@l 3a : "/<
mmol@l
URIN7
Harna : ti%ak %i*eriksa Se%imen :
Reaksi : ti%ak %i*eriksa - 7ritrosit : ti%ak %i*eriksa
$rotein : ti%ak %i*eriksa - Leukosit : ti%ak %i*eriksa
Re%uksi : ti%ak %i*eriksa - Thorak : ti%ak %i*eriksa
Uro!ilin : ti%ak %i*eriksa - Sel 7*itel : ti%ak %i*eriksa

;iliru!in : ti%ak %i*eriksa - ;akteri : ti%ak %i*eriksa

CA737S
Konsistensi : ti%ak %i*eriksa 7ritrosit : ti%ak %i*eriksa
Len%ir : ti%ak %i*eriksa Leukosit : ti%ak %i*eriksa
Darah : ti%ak %i*eriksa Telur ,a,ing : ti%ak %i*eriksa
Amu!a ,oli@ : ti%ak %i*eriksa
)istolitika : ti%ak %i*eriksa
LILUER 37R7;RES$INALIS
Harna : ti%ak %i*eriksa $rotein : ti%ak %i*eriksa
Ke+ernihan : ti%ak %i*eriksa 4lukosa : ti%ak %i*eriksa
Tekanan : ti%ak %i*eriksa Na3l : ti%ak %i*eriksa
Sel : ti%ak %i*eriksa Lue,kenste% : ti%ak %i*eriksa
Nonne : ti%ak %i*eriksa 3elloi%al : ti%ak %i*eriksa
$an%' : ti%ak %i*eriksa 3ulture : ti%ak
%i*eriksa
$7M7RIKSAAN K)USUS
Rontgen (oto ,ranium : ti%ak %i*eriksa
Rontgen (oto thoraks : %alam !atas normal
Rontgen (oto ,olumna Aerte!ralis : ti%ak %i*eriksa
7le,troen,e*halogra(i : ti%ak %i*eriksa
7le,troneurom'ogra(i : ti%ak %i*eriksa
7le,tro,ar%iogra(i : %alam !atas normal
Arteriogra(i : ti%ak %i*eriksa
$neumogra(i : ti%ak %i*eriksa
3T-S,an : In(ark ,ere!ri *a%a %aerah ,a*sula interna @
*utamen ,orona ra%iata kanan-kiri
Lain-lain : ti%ak %i*eriksa
00
RIN4KASAN
ANAMN7SA
$en%erita %ira&at %i !agian s'ara( RSM) karena ti%ak %a*at !er+alan 'ang
%ise!a!kan oleh kelemahan *a%a lengan %an tungkai kanan 'ang ter+a%i se,ara ti!a-
ti!a-
. 0 +am SMRS/ saat *en%erita se%ang istirahat/ *en%erita ti!a-ti!a mengalami
kelemahan *a%a lengan kanan %an tungkai kanan tan*a %isertai kehilangan kesa%aran-
Kelemahan *a%a lengan %an tungkai kanan %i rasakan ti%ak sama !erat- Sehari-hari
*en%erita !eker+a %engan menggunakan tangan kanan- $en%erita %a*at
mengungka*kan isi *ikirann'a !aik se,ara lisan/ tulisan %an is'arat- $en%erita masih
%a*at mengerti isi *ikiran orang lain 'ang %iungka*kan se,ara lisan/ tulisan %an
is'arat- Mulut *en%erita mengot ke kiri %an !i,ara *elo-
Ri&a'at hi*ertensi se+ak 5 tahun 'ang lalu/ *en%erita ti%ak !ero!at teratur-
$en'akit ini %i%erita untuk 'ang ke%ua kalin'a/ 'ang *ertama ter+a%i tahun
"002 %engan lokasi 'ang sama 'aitu lengan %an tungkai kanan-
$7M7RIKSAAN
Status 4eneralis
Kesa%aran : 3om*os mentisM 43S 5 05 67:2/ M:1/ 8:59
4i:i : Kurang
Tekanan Darah : 020@ 0 mm)g
$erna*asan : "0 ?@m
Na%i : >0 ?@m
Suhu ;a%an : <1/1=3
Status Neurologi,us
00
Nn- 3ranialis : N 8II : - Li*atan %ahi simetris
- Lago*thalmus 6-9
- $li,a nasola!ialis kanan %atar
- Su%ut mulut kanan tertinggal
N NII : - DeAiasi li%ah ke kanan
- Casikulasi 6-9
- Disartria 6B9
- Atro(i *a*il 6-9
Cungsi Motorik :Lka Lki Tka Tki
4erakan K 3 K 3
Kekuatan 0 5 < 5
Tonus O Normal O Normal
Klonus - -
R- Cisiologis O Normal O Normal
R- $atologis - - B ;/3 -
Cungsi Sensorik : ti%ak a%a kelainan
Cungsi Luhur : ti%ak a%a kelainan
Cungsi 8egetati( : ti%ak a%a kelainan
4RM : ti%ak a%a
4erakan a!normal : ti%ak a%a
4ait %an Keseim!angan : !elum %a*at %inilai
DIA4NESA
DIA4NESA KLINIK : )emi*arese De?tra s*astik B *arese N 8II N
NII %e?tra sentral
DIA4NESA TE$IK : 3a*sula interna hemis(erium sinistra
DIA4NESA 7TIELE4I : Throm!osis ,ere!ri
0"
$7N4E;ATAN : I8CD RL gtt ??@m
3iti,holine < ? "50 mg I8
8it ;0;1 ;0" < ? 0 ta! *eroral
In+-3e(tria?on 0 ? 0 gram iA
Diet N;
Cisiotera*i
$RE4NESA
Luo a% 8itam : %u!ia a% !onam
Luo a% Cun,tionam : %u!ia a% !onam
0<
DISKUSI
A-Diagnosis !an%ing to*ik
0- Lesi %i korteks hemis(erium ,ere!ri
sinistra/ ge+alan'a:
$a%a *en%erita %itemukan ge+ala:
De(isit motorik 6hemi*arese %e?tra9 )emi*arese %e?tra ti*e s*astik
4e+ala iritati( 6ke+ang *a%a sisi
kanan9
Ti%ak a%a ke+ang *a%a sisi 'ang
lemah
4e+ala (okal 6kelum*uhan ti%ak sama
!erat9
Kelemahan lengan %an tungkai kanan
ti%ak sama !erat
De(isit sensorik *a%a sisi 'ang
lum*uh
Ti%ak a%a gangguan sensi!ilitas *a%a
tu!uh se!elah kanan
Ja%i kemungkinan lesi %i ,orte? ,ere!ri hemis(erium sinistra %a*at %isingkirkan-
Ja%i kemungkinan lesi %i su!,orte? ,ere!ri hemis(erium sinistra %a*at %isingkirkan-
<- Lesi %i ,a*sula interna hemis(erium $a%a *en%erita %itemukan ge+ala:
"- Lesi %i su!korteks hemis(erium ,ere!ri
sinistra/ ge+alan'a:
$a%a *en%erita %itemukan ge+ala:
De(isit motorik 6hemi*arese %ekstra9 )emi*arese %e?tra ti*e s*astik
A(asia motorik Ti%ak a%a a(asia motorik murni
02
sinistra/ ge+alan'a:
)emi*arese@hemi*legi t'*i,a )emi*arese %e?tra ti*e s*astik
$arese n-8II %e?tra sentral $arese n-8II %e?tra sentral
$arese n-NII %e?tra sentral $arese n-NII %e?tra sentral
Kelemahan sisi 'ang lum*uh sama
!erat
Kelemahan sisi 'ang lum*uh ti%ak
sama !erat
Ja%i kemungkinan lesi %i ,a*sula interna hemis(erium sinistra !elum %a*at
%isingkirkan
Kesim*ulan:
Diagnosis to*ik : 3a*sula interna hemis(erium sinistra
Skor Stroke Sirira+:
SJ : 6"/5 ? %era+at kesa%aran9 B 6 " ? 8omitus9 B 6 " ? N'eri ke*ala9 B 60/0 ?
tekanan %iastoli,9 P 6< ? *etan%a ateroma9 P 0"
: 6"/5 ? 0 9 B 6 " ? 09 B 6" ? 09 B 60/0 ? 09 P 6< ? 09 P 0"
: 0 B 0 B " B P < P 0"
: - 2
Kesim*ulan : Non hemorragi, ,ere!ri
;- Diagnosis !an%ing 7tiologi:
1. Hemoragia cerebri
2. Emboli cerebri
3. Trombosis cerebri
0- )emoragia ,ere!ri/ ge+alan'a: $a%a *en%erita %itemukan ge+ala:
- Kehilangan kesa%aran Q <0 menit - Ti%ak a%a kehilangan kesa%aran
- Ter+a%i saat akti(itas - Ter+a%i saat istirahat 6%u%uk9
- Di%ahului sakit ke*ala/ mual %an
muntah
- Di%ahului sakit ke*ala/ ta*i tan*a
%isertai muntah %an mual
- Ri&a'at hi*ertensi - A%a ri&a'at hi*ertensi
Ja%i kemungkinan etiologi hemoragia ,ere!ri %a*at %isingkirkan-
05
"- 7m!oli ,ere!ri/ ge+alan'a: $a%a *en%erita %itemukan ge+ala:
- Kehilangan kesa%aran R <0 menit - - Ti%ak a%a kehilangan kesa%aran
- A%a arterial (i!rilasi - Ti%ak a%a arterial (i!rilasi
- Ter+a%i saat akti(itas - Ter+a%i saat istirahat 6%u%uk9
Ja%i kemungkinan etiologi em!oli ,ere!ri %a*at %isingkirkan
<- Trom!osis ,ere!ri/ ge+alan'a: $a%a *en%erita %itemukan ge+ala:
- Ti%ak a%a kehilangan kesa%aran - Ti%ak a%a kehilangan kesa%aran
- Ter+a%i saat istirahat - Ter+a%i saat istirahat 6%u%uk9
Ja%i kemungkinan etiologi trom!osis ,ere!ri !elum %a*at %isingkirkan-
Kesim*ulan:
Diagnosis etiologi: Trom!osis ,ere!ri
01