PRO005 Demonstrativo de Pagto por PEG

D E M O N S T R A T I V O P O R P E G
Recebedor Dt. Pagamento Peg Carta Remessa
01979805000191 - HOSPITAL DE OLHOS DO MATO GROSSO DO SUL 30/07/2014 36025 36025
Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
26 05/05/2014 018203468001 BRUNA DINIZ RIOS Eletivo
Grau Servio Desc. Servio HE % Pagto Qtd Vlr Apresent. Vlr Pago Vlr Glosado

CONSULTA 10101012 Consulta em consultrio (no horrio
normal ou preestabelecido)
N 100-100- 1 68.00 68.00 0.00
Total da Gui a (R$) .....: 68.00 68.00 0.00
Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
1 21/05/2014 018203765502 CARLOS ROBERTO DE PAULA
COUTO
Eletivo
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CONSULTA 10101012 Consulta em consultrio (no horrio
normal ou preestabelecido)
N 100-100- 1 68.00 68.00 0.00
Total da Gui a (R$) .....: 68.00 68.00 0.00
Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
16 14/05/2014 018203263700 CLAUDIO DOS SANTOS
PEREIRA
Eletivo
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N 100-100- 1 68.00 68.00 0.00
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Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
15 07/05/2014 018003158701 DILZA FERREIRA DA SI LVA
SOUZA
Eletivo
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N 100-100- 1 68.00 68.00 0.00
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Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
24 05/05/2014 018202446403 ERONDINA DA SILVA CO STA Eletivo
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Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
7 29/04/2014 018200626100 FRANCISCO RUIZ MONTEIRO
DA COSTA
Eletivo
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N 100-100- 1 68.00 68.00 0.00
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Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
10 08/05/2014 018202032905 ISABEL ALBRES GARCIA DA
SILVA OLIVEIRA
Eletivo
08/08/2014 09:58 Pg.: 1
PRO005 Demonstrativo de Pagto por PEG
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Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
9 07/05/2014 018203244003 JANAINA BEATRIZ VAREIRO
GUERRA
Eletivo
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Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
18 19/05/2014 018203108800 JOEL GARCETE Eletivo
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N 100-100- 1 68.00 68.00 0.00
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Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
17 15/05/2014 018200332700 JOEL VIEIRA Eletivo
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Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
13 07/05/2014 018204122903 KATHELLEN VITORIA
JUSTIANO SILVA
Eletivo
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Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
4 05/05/2014 018201559705 LAUANY LIMA SERAFIM Eletivo
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N 100-100- 1 68.00 68.00 0.00
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Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
6 02/05/2014 018428208804 MAGDA RAMOS DA ROCHA Eletivo
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N 100-100- 1 68.00 68.00 0.00
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Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
19 30/04/2014 018202353004 MARCOS RONEY HARDOIM
SIMOES
Eletivo
08/08/2014 09:58 Pg.: 2
PRO005 Demonstrativo de Pagto por PEG
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N 100-100- 1 68.00 68.00 0.00
Total da Gui a (R$) .....: 68.00 68.00 0.00
Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
20 16/05/2014 018202353004 MARCOS RONEY HARDOIM
SIMOES
Eletivo
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N 100-100- 1 68.00 68.00 0.00
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Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
25 07/05/2014 018203337402 MARGARIDA BERNAL Eletivo
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N 100-100- 1 68.00 68.00 0.00
Total da Gui a (R$) .....: 68.00 68.00 0.00
Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
11 06/05/2014 018201037401 MARIA APARECIDA DIAS DE
ARAUJO
Eletivo
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CONSULTA 10101012 Consulta em consultrio (no horrio
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N 100-100- 1 68.00 68.00 0.00
Total da Gui a (R$) .....: 68.00 68.00 0.00
Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
8 30/04/2014 018203798103 MARIA APARECIDA PEREIRA
DA SILVA
Eletivo
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N 100-100- 1 68.00 68.00 0.00
Total da Gui a (R$) .....: 68.00 68.00 0.00
Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
12 09/05/2014 018009606903 MARIA VITORIA DOS SANTOS
TERUYA
Eletivo
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CONSULTA 10101012 Consulta em consultrio (no horrio
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N 100-100- 1 68.00 68.00 0.00
Total da Gui a (R$) .....: 68.00 68.00 0.00
Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
21 12/05/2014 018009606903 MARIA VITORIA DOS SANTOS
TERUYA
Eletivo
Grau Servio Desc. Servio HE % Pagto Qtd Vlr Apresent. Vlr Pago Vlr Glosado

CONSULTA 10101012 Consulta em consultrio (no horrio
normal ou preestabelecido)
N 100-100- 1 68.00 68.00 0.00
Total da Gui a (R$) .....: 68.00 68.00 0.00
Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
5 08/05/2014 018202032904 PAULO ALBRES GARCIA DA Eletivo
08/08/2014 09:58 Pg.: 3
PRO005 Demonstrativo de Pagto por PEG
SILVA OLIVEIRA
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CONSULTA 10101012 Consulta em consultrio (no horrio
normal ou preestabelecido)
N 100-100- 1 68.00 68.00 0.00
Total da Gui a (R$) .....: 68.00 68.00 0.00
Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
3 21/05/2014 018203765501 RENAN DA SILVA COUTO Eletivo
Grau Servio Desc. Servio HE % Pagto Qtd Vlr Apresent. Vlr Pago Vlr Glosado

CONSULTA 10101012 Consulta em consultrio (no horrio
normal ou preestabelecido)
N 100-100- 1 68.00 68.00 0.00
Total da Gui a (R$) .....: 68.00 68.00 0.00
Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
23 12/05/2014 018560935801 SILVIA FERREIRA RABERO
LESCANO
Eletivo
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CONSULTA 10101012 Consulta em consultrio (no horrio
normal ou preestabelecido)
N 100-100- 1 68.00 68.00 0.00
Total da Gui a (R$) .....: 68.00 68.00 0.00
Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
22 07/05/2014 018203056100 SILVIO DO ESPIRITO SANTO Eletivo
Grau Servio Desc. Servio HE % Pagto Qtd Vlr Apresent. Vlr Pago Vlr Glosado

CONSULTA 10101012 Consulta em consultrio (no horrio
normal ou preestabelecido)
N 100-100- 1 68.00 68.00 0.00
Total da Gui a (R$) .....: 68.00 68.00 0.00
Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
14 05/05/2014 018201559701 TANIA SUECI ROSA
LIMASERAFIM
Eletivo
Grau Servio Desc. Servio HE % Pagto Qtd Vlr Apresent. Vlr Pago Vlr Glosado

CONSULTA 10101012 Consulta em consultrio (no horrio
normal ou preestabelecido)
N 100-100- 1 68.00 68.00 0.00
Total da Gui a (R$) .....: 68.00 68.00 0.00
Guia Autorizao Atend. Data Alta Acomodao Cdigo do Benef. Nome do Benef. Atend.
2 21/05/2014 018200867100 VALDOMIRO JOSE DE
FIGUEIREDO
Eletivo
Grau Servio Desc. Servio HE % Pagto Qtd Vlr Apresent. Vlr Pago Vlr Glosado

CONSULTA 10101012 Consulta em consultrio (no horrio
normal ou preestabelecido)
N 100-100- 1 68.00 68.00 0.00
Total da Gui a (R$) .....: 68.00 68.00 0.00
Total do Peg (R$) .....: 1,768.00 1,768.00 0.00
R E S U M O
Grau Quantidade Valor Servio
CONSULTA 26 1,768.00
26 Total de guias:
08/08/2014 09:58 Pg.: 4