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Fecha Solicitud

SOLICITUD PARA CERTIFICAR CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES LABORALES Y


PREVISIONALES. DECLARACIN JURADA.
El solicitante declara, bajo jurame!o, que la informacin y los antecedentes que est proporcionando, tanto
en esta solicitud como en los documentos que se adjuntan, son veraces y completos, asumiendo desde ya toda
la responsabilidad penal que se genere en caso de detectarse perjurio, lo cual ser denunciado por la Direccin
del Trabajo
".# INDIVIDUALI$ACIN DEL SOLICITANTE !"uede tratarse de contratista o subcontratista#
RUT RA$N SOCIAL % NOMBRE &APELLIDO PATERNO' APELLIDO MATERNO' NOMBRES(
RUT REPRESENTANTE LEGAL REPRESENTANTE LEGAL &APELLIDO PATERNO' APELLIDO MATERNO' NOMBRES(
DOMICILIO LEGAL &Ca)a Ma!r*+(
CALLE N,MERO DEPTO%LOCAL COMUNA REGIN
TEL-FONO CORREO ELECTRNICO
CD. ACTIV. ECON. N. TOTAL TRABAJ. EMPRESA MARCAR CON /01 LO 2UE PROCEDA AFILIADO A C.C.A.F. AFILIADO A MUTUAL
CONTRATIST
A
SUBCONTRATISTA S$ %& S$ %&
3.# ANTECEDENTES DE LA EMPRESA PRINCIPAL !$nformacin referida al due'o de la empresa, obra o faena,
en donde se desarrollan los servicios o ejecutan las obras contratadas ( llenar por el contratista o subcontratista#
RUT RA$N SOCIAL % NOMBRE &APELLIDO PATERNO' APELLIDO MATERNO' NOMBRES(
RUT REPRESENTANTE LEGAL REPRESENTANTE LEGAL &APELLIDO PATERNO' APELLIDO MATERNO' NOMBRES(
DOMICILIO !Se refiere al domicilio de la empresa principal que se consigna en el contrato civil#
CALLE N,MERO COMUNA TEL-FONO
3.".#CARACTER4STICAS DE LA EMPRESA PRINCIPAL
!$nformacin referida a la calidad jur)dica de la empresa principal ( llenar por el contratista o subcontratista#
LA OBRA' EMPRESA O FAENA' POR EL 2UE SOLICITA CERTIFICADO' CORRESPONDE A5 !*arcar con /01 lo que proceda#
3.".".#
OBRA P,BLICA' FISCAL' MUNICIPAL O ES
PERSONA JUR4DICA CREADA POR LEY EN 2UE
EL ESTADO TIENE APORTE DE CAPITAL
3.".3.# OBRA PARTICULAR
6.# ANTECEDENTES DEL CONTRATISTA !( llenar slo en el caso que el solicitante del certificado sea subcontratista#
RUT RA$N SOCIAL % NOMBRE &APELLIDO PATERNO' APELLIDO MATERNO' NOMBRES
RUT REPRESENTANTE LEGAL REPRESENTANTE LEGAL &APELLIDO PATERNO' APELLIDO MATERNO' NOMBRES(
DOMICILIO !De la casa matri+ de la empresa contratista que ha contratado al subcontratista#
CALLE NUMERO COMUNA TEL-FONO
7.# INDIVIDUALI$ACIN DE LA OBRA' EMPRESA O FAENA POR EL 2UE SOLICITA EL
CERTIFICADO
NOMBRE DE LA OBRA' FAENA' EMPRESA O SERVICIO SEG,N CONTRATO CIVIL
N. TOTAL DE TRABAJ.
VIGENTES EN OBRA
DOMICILIO DE LA OBRA OBJETO DEL CERTIFICADO !Slo en el caso que se trate de un domicilio distinto al del solicitante#
CALLE N,MERO
REGIN COMUNA LOCALIDAD &SI CORRESPONDE((
F 68#"
9.# ANTECEDENTES DEL PER4ODO A CERTIFICAR !se considera un mes como unidad de per)odo#
MES%MESES A
CERTIFICAR
MOVIMIENTO DEL PERSONAL EN EL
PER4ODO A CERTIFICAR
MONTOS TOTALES REMUNERACIONES BRUTAS
PAGADAS POR CADA PER4ODO A CERTIFICAR
DESDE :ASTA N. CONTRATADOS N. DESVINCULADOS ".# 3.# 6.#
POR
ART.";"
OTRAS
CAUSALES
7.# 9# ;.#
N. TRABAJADORES JUBILADOS Y E0TRANJEROS E0ENTOS DE
COTI$ACIN POR CADA PER4ODO A CERTIFICAR
N. TRABAJADORES 2UE TIENEN REMUNERACIN SUPERIOR AL MONTO
M<0IMO IMPONIBLE &;='7 UF( POR CADA PER4ODO A
CERTIFICAR
".# 3.# 6.# ".# 3.# 6.#
7.# 9# ;.# 7.# 9# ;.#
N. DE TRABAJADORES AFECTOS%NO AFECTOS AL SEGURO DE CESANT4A &LEY ">.=3? D.O. "7%89%388"(
CONTRATADOS ANTES DEL 8"%"8%3883
CONTRATADOS DESPU-S DEL 8"%"8%3883 POR CADA PER4ODO A
CERTIFICAR
NO :AN OPTADO POR SEGURO
DE CESANT4A
:AN OPTADO POR SEGURO DE
CESANT4A
".# 3.# 6.#
7.# 9# ;.#
;.# OBJETO DEL CERTIFICADO &Com@Ae!ar )BAo )* marCB 3.".".#(
CURSAR ESTADO DE PAGO DEVOLUCIN DE GARANT4A
=.# DOCUMENTACIN A PRESENTAR
Es de carcter obligatoria, Debe reEer*r)e eFCAu)*Game!e a Ao) !rabajaDore) De Aa obra o Eaea en donde se
desarrolla el servicio o ejecuta la obra contratada por la cual se solicita el certificado y debe cubrir todo el per)odo por el que
,ste se requiere En virtud de lo anterior, si necesita certificar ms de una obra, los trabajadores deben venir separados en la
documentacin que se presenta por cada una de ellas SE DEBE PRESENTAR EN LA INSPECCIN CON JURISDICCIN
EN EL DOMICILIO DE LA OBRA' FAENA' EMPRESA O SERVICIO POR EL CUAL SE SOLICITA CERTIFICACIN.
=.".# Com@roba!e De @aHo De DereCIo).
=.3.# PAa*AAa) De Co!*+aC*oe) @reG*)*oaAe) @aHaDa)' De !oDo) Ao) orHa*)mo) De @reG*)*B' @or eA @erJoDo @or eA CuaA )e
)oA*C*!a Aa Cer!*E*CaC*B. !-as coti+aciones previsionales slo declaradas se consideran con deuda previsional# En el caso de
trabajadores jubilados que no coticen previsin en (F", deber presentar solicitud del trabajador en que se pide tal e.encin /especto
de trabajadores e.tranjeros que han optado por mantener su sistema de seguridad social en el pa)s de origen, se deber acreditar con
documentacin debidamente protocoli+ada !Trabajadores separados por obra#
=.6.# Com@roba!e) De @aHo De remueraC*oe) me)uaAe)' Co Aa E*rma DeA re)@eC!*Go !rabajaDor&a( @or eA m*)mo @erJoDo
)eKaAaDo e eA @u!o a!er*or L EN EL MISMO ORDEN EN 2UE APARECEN LOS TRABAJADORES EN EL LIBRO AU0ILIAR
DE REMUNERACIONES.
=.7.# L*bro auF*A*ar De remueraC*oe) DeA m*)mo @erJoDo. &TrabajaDore) )e@araDo) @or obra(
7.5 POR CADA SOLICITUD Y PER4ODO A CERTIFICAR DEBER< PRESENTAR UNA NMINA DEL TOTAL DE TRABAJADORES
2UE SE DESEMPEMEN EN LA OBRA O FAENA POR LA CUAL SE SOLICITA EL CERTIFICADO' CON
INDICACIN DEL NOMBRE Y APELLIDO COMPLETO Y RUT' EN EL MISMO ORDEN 2UE EN EL LIBRO AU0ILIAR DE
REMUNERACIONES.
=.;.# Nom*a De !rabajaDore) De)@eD*Do) @or Aa Cau)aA @reG*)!a e eA ar!JCuAo ";" DeA CBD*Ho DeA Trabajo &ombre' a@eAA*Do)'
NN CODuAa NaC*oaA De IDe!*DaD L EeCIa De *Hre)o(' e eA @erJoDo @or eA Pue )e )oA*C*!a eA Cer!*E*CaDo' Co Ao)
re)@eC!*Go) aG*)o) De !Orm*o De Co!ra!o L E**Pu*!o) ra!*E*CaDo) a!e M**)!ro De Ee.
?.# INDIVIDUALI$ACIN DEL ENCARGADO DEL TR<MITE ANTE LA INSPECCIN
%ombre Tel,fono 0orreo electrnico
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL FeCIa Q TIMBRE RECEPCIN INSPECCIN
RETIRO DE CERTIFICADO Y DOCUMENTACIN
0on fecha 11111211111112111111112, retiro documentacin que sirvi de base para la confeccin del 0ertificado que en este
acto se me entrega3
F$/*(
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