Trastornos somatomorfes.

Departamento de Psiquiatra y Salud Mental. Campus Sur. 1 Universidad de Chile

Trastornos somatomorfos y disociativos Claudio Fuentealba






El trmino "somatizacin" se ha usado en la literatura para
referirse a la "oferta sintomtica" corporal asociada a una
ausencia de perturbaciones anatmicas o fisiolgicas que
den razn de los sntomas y a una renuencia del consultante
a aceptar su vinculacin con problemas psicosociales.




TRASTORNOS SOMATOMORFOS


Estos cuadros se caracterizan por presentarse a travs de
sntomas fsicos que sugieren una condicin mdica, aunque
no sean totalmente explicables por un diagnstico
biomdico, par el consumo de substancias qumicas o por
otro trastorno mental. Estas sntomas son lo suficientemente
severos coma para que los pacientes experimenten molestias
significativas, o se altere su funcionamiento social u
ocupacional. Para hacer el diagnstico, se requiere por una
parte que los sntomas no sean producidos con la
intencionalidad de simular una enfermedad, y que por otra
parte el clnico sospeche que el comienzo, duracin o
severidad de los sntomas estn claramente vinculados a
factores psicolgicos.
La CIE 10 define estos trastornos coma la
presentacin repetida de sntomas fsicos junto a la peticin
persistente de que sean mdicamente investigados", a pesar
que el paciente ya haya sido tranquilizado por su mdico en
el sentido que estas molestias no tienen base fsica. Se
clasifican as:
Trastorno de somatizacin. Este se caracteriza por
quejas somticas mltiples que afectan variados
sistemas orgnicos.
Trastorno de conversin. Se distingue por presentar
dos a ms sntomas de aspecto neurolgico.
Hipocondra. Se caracteriza por la creencia del
paciente que tiene una enfermedad fsica
especifica.
Trastorno corporal dismrfico. Creencia falsa o
percepcin exagerada que alguna parte del cuerpo
es defectuosa.
Trastorno doloroso. Sntomas dolorosos asociados a o
exacerbados por factores psicolgicos.


Trastorno de somatizacin

Este cuadro se caracteriza por sntomas somticos
inexplicables adecuadamente en base a alteraciones fsicas o
de laboratorio. Generalmente comienza antes de las 30 aos.
y se caracteriza par una combinacin de sntomas dolorosos,
gastrointestinales, sexuales y seudo neurolgicos".
Los estudios epidemiolgicos fijan la prevalencia de
este trastorno en un 0,5% de la poblacin general, con un
franco predominio femenino: 5 a 20 veces ms mujeres que
hombres la presentan, alcanzando prevalencias del 2 al 5%.
En las consultas de mdicos generales o de nivel primario de
atencin, alrededor del 10% de dichas consultas son por este
tipo de trastornos. Es ms frecuente entre pacientes de menor
nivel educacional y de menores ingresos econmicos, y entre
personas jvenes (aparece en general antes de los 30 aos).
En un 30% de los casos coexiste con otros trastornos mentales,
tal como con trastornos de personalidad.


Tabla 1. Criterios de la CIE 10 para trastorno de somatizacin.

Sntomas somticos mltiples y variables para los que no se
ha encontrado una adecuada explicacin somtica y que han
persistido al menos por dos aos.
Negativa persistente a aceptar las explicaciones o garantas
reiteradas de mdicos diferentes de que no existe una
explicacin somtica para los sntomas.
Cierto grado de deterioro del comportamiento social y
familiar, atribuible a la naturaleza de los sntomas y al
comportamiento consecuente.




Etiologa
Factores psicosociales. Son especialmente importantes: todo
sntoma involucra una comunicacin hacia el medio
circundante, y estas pacientes a veces expresan a travs de
ellos emociones (como enojo hacia la pareja), evitan asumir
ciertas responsabilidades (laborales o familiares) o simbolizan
un conflicto o una creencia. Desde un ngulo conductual, estos
pacientes han sido criados en familias donde abundan estas
molestias fsicas y donde ha sido legitimo el dejar de enfrentar
responsabilidades a travs de sntomas de cualquier ndole.
Factores biolgicos. Se ha descrito una agregacin familiar de
estos cuadros: se encontr una concordancia de 29% entre
gemelos monocigotos.
Diagnstico. Se caracteriza por historias mdicas largas y
complicadas. Constituyen sntomas frecuentes las nuseas y
vmitos, dificultades para tragar, dolor de extremidades, disnea
no asociada al ejercicio, amnesia, y alteraciones menstruales o
durante el embarazo. Son pacientes que se sienten enfermizos a
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lo largo de la vida, y que presentan tambin sntomas
psicolgicos ansiosos o depresivos. Pueden aparecer
amenazas de suicidio. La historia clnica es referida de modo
vago, impreciso, inconsciente y desorganizado. Tienden a
describir sus sntomas de un modo dramtico, emocional y
exagerado, con lenguaje colorido y vivido. Confunden las
secuencias temporales y les cuesta distinguir los sntomas
pasados de los presentes. Se pueden combinar con trastornos
del nimo, con abuso de sustancias qumicas, con trastorno
generalizado de angustia o con diversas fobias.
Diagnstico diferencial. Hay que hacerlo con condiciones no
psiquitricas que muestran sntomas inespecficos o vagos,
tales como la esclerosis mltiple, miastenia gravis, lupus
sistmica, sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA),
porfiria aguda intermitente, hiperparatiroidismo, hipertiroi-
dismo o con infecciones sistmicas crnicas. Estas causas
debieran buscarse con especial ahnco cuando los sntomas
aparecen despus de los 40 aos de edad.
El diagnstico diferencial con los otros trastornos soma-
tomorfos se basa en que en la hipocondra el paciente est
preocupado con un solo sntoma y cree tener una enfermedad
especfica, mientras que el paciente con somatizacin presenta
mltiples quejas y no tiene muchas veces una hiptesis
especfica acerca de lo que lo aqueja. Los sntomas
conversivos son tambin generalmente pocos: uno o dos, y de
naturaleza pseudo-neurolgica. Asimismo el trastorno
doloroso se caracteriza por uno o dos tipos especficos de
dolor.
Tratamiento. Hay que tratar de evitar las mltiples
interconsultas o involucrar a demasiados profesionales en el
tratamiento de estos pacientes. Es importante que el mdico
los cite en forma peridica, una vez al mes por lo menos, con
visitas cortas pero con exmenes fsicos repetidos y tratando
de evitar demasiados exmenes de laboratorio. El mdico, una
vez hecho el diagnstico de trastorno de somatizacin, debe
acostumbrarse a interpretar las nuevas quejas somticas coma
expresiones emocionales. Sin embargo, si aparece un sntoma
nuevo o que llame la atencin, es siempre necesaria hacer la
exploracin sistemtica que la queja amerite. Cuando el
paciente acepte que se trata de conflictos emocionales lo que
la lleva a experimentar estas sntomas, puede ser el momento
de derivarlo a un profesional de la salud mental. Los
tratamientos psicoteraputicos han demostrado su efectividad,
as como han permitido disminuir los gastos en salud
efectuados por estos pacientes en alrededor de un 50%. La
psicoterapia ayuda a estos pacientes a enfrentar y a buscar
alternativas para sus problemas interpersonales, a expresar
emociones reprimidas y a mirar de otro modo a sus molestias
fsicas.
El tratamiento psicofarmacolgico est indicado
cuando hay comorbilidad con otras sntomas psiquitricos,
como angustia y depresin. Hay que balancear su necesidad
con el riesgo de que utilicen estas sustancias en forma
excesiva a errtica. Por ello, los psicofrmacos debieran
monitorearse cercana y cuidadosamente.


Trastorno de conversin

Este cuadro se caracteriza par la presencia de sntomas
pseudoneurolgicos, tales coma parlisis, ceguera o
parestesias, inexplicables por la presencia de una condicin
medica o neurolgica reconocidas. Se requiere asimismo la
presencia de factores psicolgicos que se asocien a la aparicin
o exacerbacin de dichos sntomas.
Epidemiologa. Estos cuadros son frecuentes en la consulta
hospitalaria y ambulatoria, y especialmente entre los casos
derivados a interconsultas psiquitricas. Predominan entre las
mujeres, en razones de 2:1 y hasta 5:1 respecto a los hombres.
Son ms frecuentes entre nias adolescentes y mujeres jvenes,
en poblaciones rurales y en grupos con menor nivel
educacional e intelectual. Presentan comorbilidad frecuente
con trastornos depresivos, ansiosos y con esquizofrenia.

Etiologa
Factores psicolgicos. Las estudios psicoanalticos han
mostrado el uso frecuente de defensas tales como la represin
de conflictos intrapsquicos inconscientes y la conversin de la
angustia en un sntoma fsico. El conflicto clsico se plantea
entre una pulsin instintiva (sea agresiva, sea sexual) y la
prohibicin de expresar este deseo. Los sntomas conversivos
permiten la expresin parcial o disfrazada del impulso
reprimido.

Factores biolgicos. Han sido estudiados recientemente. Por
ejemplo, con diagnstico imagenolgico se ha documentado
en algunos casos un hipometabolismo de hemisferio
dominante e hipermetabolismo del no dominante, con fallas
en la comunicacin interhemisfrica.
El diagnstico de estos cuadros es limitado tanto par
el DSM IV como por la CIE 10 a los sntomas que afectan
funciones neurolgicas, sean motoras, sensitivas o
sensoriales. Se requiere adems, coma se puede ver en la
Tabla 2, una correlacin positiva entre la aparicin de estos
sntomas pseudoneurolgicos y factores psicolgicos
gatillantes.


Tabla 2 Criterios del DSM IV para el diagnstico de
trastorno de conversin

- Uno o ms sntomas o dficit que afectan funciones motoras
voluntarias o sensoriales que se parecen a un cuadro neurolgico o
mdico.
- Existencia de factores psicolgicos asociados con el sntoma a
dficit al preceder a la aparicin de ste los conflictos u otras
situaciones estresantes.
- El sntoma o dficit no es intencional ni simulado (como sucede en
!os trastornos facticios e en la simulacin).
- Los sntomas o dficit no pueden ser explicados, despus de
estudios fsicos o de laboratorio adecuados, como efectos de un
cuadro mdico, del uso de sustancias qumicas, o como una
experiencia o conducta culturalmente sancionadas.
- El sntoma o dficit produce molestias o incapacidades significativas
en el funcionamiento social, ocupacional o de otra ndole del
paciente.
- El sntoma o dficit no se limita a dolor o disfunciones sexuales, no
ocurre como parte de un trastorno de somatizacin, y no es
explicable por otro trastorno mental.




Sntomas. Pueden clasificarse como:
Sensoriales, Entre ellos se cuentan anestesia o parestesia de
las extremidades. Cualquier modalidad sensorial puede ser
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afectada, y tpicamente la alteracin es inconsistente con las
distribuciones habituales de las inervaciones anatmicas
conocidas. Por ejemplo, puede aparecer una anestesia en
guante de una o ambas manos, o una hemianestesia que
atraviese exactamente la lnea media del cuerpo. La
evaluacin neurolgica tpicamente revela vas sensoriales
intactas. Por ejemplo, en una ambliopa histrica, el paciente
camina evitando chocar con objetos circundantes, sus
pupilas reaccionan adecuadamente a la luz, y sus potenciales
evocados son normales.

Motores. Entre los cuales se cuentan movimientos
anormales, alteraciones de la marcha, debilidad y parlisis
motoras. Pueden aparecer movimientos rtmicos gruesos,
temblor de extremidades, tics, etc. Una forma especfica es
la astasia-abasia, en la cual hay dificultad importante en la
marcha con movimientos descoordinados, pero sin tendencia
a caer. Estos sntomas empeoran al prestrseles atencin.
Los reflejos estn normales, no hay fasciculaciones ni
atrofia musculares, y la electromiografa es normal.
Convulsiones. Las convulsiones de tipo especfico son
tambin frecuentes. En estas pseudoconvulsiones se
conserva el reflejo pupilar y no hay aumento post-
convulsivo de la secrecin de prolactina. A veces son
difciles de distinguir de las convulsiones verdaderas, y en el
hecho coexisten en alrededor de un tercio de los casos.

Un sntoma tpico de los cuadros conversivos es
denominado, desde los clnicos franceses del siglo
antepasado la belle indifference, que se refiere a la actitud
de despreocupacin por la severidad de los sntomas: no
parecen afectados por un sntoma, como por ejemplo una
ceguera, que representa una incapacidad funcional severa.

Diagnstico diferencial. Se centra en diferenciarlos de
cuadros mdicos con alteraciones estructurales claras. En el
hecho, en un porcentaje elevado (de 18 a 64% de los casos)
un estudio y seguimiento prospectivo cuidadosos revela la
aparicin simultnea o posterior de un trastorno neurolgico
bona fide. Hay diversas formas de demencia, tumores
cerebrales, enfermedades de los ganglios basales, etc. que
pueden debutar con sntomas aparentemente conversivos.
Una prueba til es la desaparicin de los sntomas mediante
sugestin, hipnosis, o tratamientos placebo de tipo
inyectable.

El trastorno de somatizacin se presenta tambin a
veces con sntomas sensoriomotores, pero tiende a ser ms
crnico y a incluir mltiples otros sntomas en diversos
aparatos y sistemas. En la hipocondra, !os pacientes no
tienen incapacidad funcional, y tambin tienen hiptesis ms
especificas acerca de la causa de su condicin. En la
simulacin y en los trastornos facticios, los sntomas estn
bajo control consciente y voluntario por parte del individuo,
y hay una ganancia secundaria mucha ms directamente
distinguible, como es el conseguir una pensin de invalidez
o la prolongacin de un reposo laboral.

Pronstico. El curso y pronstico son en general buenos: la
mayora de los episodios son nicos y desaparecen una vez
enfrentada la situacin estresora externa. Sin embargo,
existe un 25% a ms de casos en que a la larga aparece un
cuadro neurolgico propiamente tal, o bien una enfermedad
mdica sistmica. Por ello, debe mantenerse la sospecha
diagnstica y hacerse seguimientos y controles peridicos del
paciente.

Tratamiento. Muchos de estos episodios evolucionan
favorablemente en el corto plazo, y tanto las psicoterapias
dinmicas como conductuales han demostrado su efectividad.
El comn denominador es una buena relacin con un
terapeuta preocupado y can experiencia. Es importante
ratificar que los sntomas son percibidos coma tales, y no
decir que se trata de la imaginacin. Tcnicas tales como la
relajacin, la hipnosis y uso de sustancias ansiolticas
tambin han demostrado ser efectivas. El narco-anlisis, o sea
un interrogatorio bajo las efectos de un psicofrmaco
barbitrico a benzodiazepnico de accin corta representa un
modo eficaz de obtener informacin adicional no accesible a
la conciencia de la persona. La mayora de los casos
evoluciona bien en el corto plazo con alguna de estas
medidas o con una psicoterapia breve. En los casos ms
refractarias, que recaen o que evolucionan hacia la cronicidad
estn indicados el psicoanlisis u otras terapias prolongadas.


Hipocondra

Estos pacientes tienen una preocupacin y temor excesivos
con respecto a contraer enfermedades severas. Este trmino
viene del latn hipocondrium (bajo las costillas) y alude a
la frecuencia de dolores abdominales en estos casos. La
hipocondra surge de la interpretacin, por parte del
paciente, poco realista o inexacta de temores o sensaciones
fsicas, para las cuales no es posible encontrar una causa
mdica.

Epidemiologa. Esta condicin aparece entre el 4 a 6% de los
consultantes a centros mdicos generales, en una proporcin
semejante para ambos sexos, y sin diferencias de nivel
socioeconmico, educacin a estado civil.

Etiopatogenia. Estos pacientes tienden a aumentar y
amplificar sus sensaciones corporales: tienen umbrales ms
bajos que el promedio para el malestar o dolor fsicos. Entre
las diversas teoras explicativas, el punto de vista cognitivo
subraya esta tendencia a malinterpretar las sensaciones
corporales. Por su parte, la teora del aprendizaje social ve a
estos sntomas como un modo de acceder al rol de enfermo
y as no tener que enfrentar problemas vitales insuperables
para la persona. Este rol permite evitar situaciones difciles
y no tener que cumplir con deberes u obligaciones.

Diagnstico. Para hacer el diagnstico de cuadro
hipocondraco, la CIE 10 requiere:
- La creencia persistente en la presencia de al menos una
enfermedad somtica grave, que subyace al sntoma o
sntomas presentes, an cuando exploraciones y
exmenes repetidos no hayan conseguido encontrar una
explicacin somtica adecuada para los mismos. O bien,
se expresa mediante una preocupacin persistente sobre
una supuesta deformidad fsica.
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- Una negativa insistente para aceptar las explicaciones y
las garantas reiteradas de diversos mdicos que tras los
sntomas no se esconde ninguna enfermedad ni
anormalidad somticas.

Diagnstico diferencial. Debe hacerse con condiciones
medicas no psiquitricas cuyos sntomas no son fcilmente
diagnosticables. Entre ellos mencionemos al SIDA,
diversas endocrinopatas, miastenia gravis; esclerosis
mltiple, lupus sistmico y distintas formas de neoplasias
inicialmente poco aparentes. El diagnstico diferencial con
el trastorno por somatizacin se hace por el nfasis que el
hipocondraco coloca en su temor en padecer de una
condicin severa de salud, y por la multiplicidad
sintomtica del paciente somatizador. El trastorno por
conversin es habitualmente monosintomtico, y no hay
mayor preocupacin por la significacin mrbida del
sntoma, como el trmino la belle indifference indica. El
trastorno doloroso es crnico pero se limita a sntomas
dolorosos.

Tratamiento. No es fcil, se trata de pacientes en general
refractarios a las intervenciones psicoteraputicas ms
habituales. En muchos casos es preferible el manejarlos en
clnicas mdicas, con nfasis en las situaciones estresantes
que enfrenta el paciente. El realizar exmenes fsicos
exhaustivos y frecuentes convence a estos pacientes de que
sus mdicos no los abandonarn y que seguirn
preocupados por ellos. Es
i
mportante mantener el nmero
de exmenes de laboratorio y de interconsultas a
especialistas en un mnimo. A veces las intervenciones
grupales son ms convincentes que las individuales. La
Farmacoterapia es til en aquellos casos en que !a
hipocondra coexiste con un sndrome ansioso a depresivo,
comorbilidad que como antes dijimos es relativamente
frecuente.

Trastorno corporal dismrfico

Este tipo de alteracin es incluida en la CIE 10 entre los
cuadros anteriores, de tipo hipocondraco. Sin embargo, e!
DSM IV lo cataloga como una entidad independiente. Se
caracteriza por una preocupacin por un defecto imaginario
en la forma del cuerpo, como por ejemplo por !a forma de la
nariz, o de otras partes de la propia anatoma.

Epidemiologa. Se sabe poco acerca de la epidemiologa de
estas condiciones, ya que la mayora de los pacientes recurre
a dermatlogos o cirujanos plsticos, ms que a mdicos
generales o a psiquiatras.

Etiologa. La causa de este trastorno no es clara, teniendo una
comorbilidad elevada con trastornos depresivas, con
historias familiares de alteraciones del nimo y de sntomas
obsesivos.
Clnicamente aparece una preocupacin constante por
una deformidad inexistente o menor, que es exagerada.
Tpicamente estos temores se relacionan al aspecto del
cabello, de la nariz, de la piel, de los ojos, de la expresin
facial de la estructura sea o de la contextura corporal
general. La preocupacin especfica puede ir cambiando en
la medida que pasa e! tiempo, existiendo tambin intervalos
libres de preocupaciones corporales.

Diagnstico diferencial. Debe hacerse con cuadros del tipo de
la anorexia nerviosa, con trastornos de la identidad de genero
y con formas delirantes con preocupacin corporal excesiva.
En el ltimo caso corresponde el diagnstico de trastorno
delirante de forma somtica. Tambin se incluyen en el
diagnstico diferencial el trastorno narcisista de personalidad,
los trastornos obsesivos, depresivos y formas somticas de
esquizofrenia. En las estructuras narcisistas la preocupacin
por el cuerpo es generalmente menor; en el resto de los
cuadros, hay sntomas ms centrales en el cuadro clnico que
permiten hacer e! diagnostico del trastorno de base.

Tratamiento. El tratamiento de estos cuadros con
procedimientos quirrgicos, dermatolgicos y con medidas
mdicas variadas es generalmente poco exitoso. En algunos
casos hay informes de tratamientos farmacolgicos eficaces,
al utilizar antidepresivos triciclicos, inhibidores de
monoaminooxidasa (lMAO) o pimozida. Hoy se han
demostrado especialmente efectivas sustancias
serotoninrgicas tales como clomipramina o fluoxetina.
Cuando coexiste otra condicin psiquitrica puede ser til
asociar tratamientos psicoteraputicos o farmacolgicos
especificas.

Trastorno doloroso

Estos casos son definidos por la ClE 10 como aquellos en los
cuales la queja predominante es la persistencia de un dolor
intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por
un proceso fisiolgico o un trastorno somtico. Este dolor se
presenta en circunstancias que sugieren que el dolor est
relacionado con conflictos y problemas, o que busca un
aumento significativo del apoyo y de la atencin que recibe el
enfermo por parte del mdico o de otras personas. Entre los
sinnimos de este cuadro estn los trminos psicalgia, o dolor
somatomorfo psicgeno.

No deben incluirse aqu los dolores presumiblemente
psicgenos que aparecen en el transcurso de trastornos
depresivos o de una esquizofrenia, ni aquellos en los que hay
mecanismos psicofisiolgicos conocidos o inferidos, como el
dolor de tensin muscular o de la migraa.

Estos sntomas dolorosos se asocian habitualmente a
tensin emocional y a discapacidad funcional. Los estudios
epidemiolgicos revelan que los cuadros dolorosos son
extremadamente frecuentes, en especial en sus formas
lumblgicas. Es ms frecuente entre las mujeres que en los
hombres. y en la cuarta y quinta dcadas de la vida: la
tolerancia a! dolor parece declinar al avanzar la edad. Es
asimismo ms frecuente entre trabajadores que han utilizado
su cuerpo para ganarse el sustento, en comparacin a
funcionarios administrativos o intelectuales. En las familias
de estos pacientes hay una mayor frecuencia de trastornos
depresivos, ansiosos y de abuso de sustancias qumicas.

Etiologa. Desde un punto de vista psicodinmico estos
pacientes parecen expresar conflictos emocionales a travs de
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dolores corporales en forma simblica. Un trmino utilizado
al respecto es el de alexitimia, que se refiere a personas
incapaces de describir verbalmente sus estados emocionales
expresando stos a travs del cuerpo. Otras personas pueden
sentir que el experimentar sentimientos disfricos es una
debilidad inaceptable, y prefieren recurrir a mostrarlos por la
va corporal. Desde un punto de vista biolgico, se ha
postulado que hay en estos pacientes un desequilibrio en el
balance de neurotransmisores asociados a la inhibicin
cortical de la fibras aferentes relacionadas con el dolor, en
especial las endorfinas. Esta deficiencia de endorfinas
parece correlacionarse con una mayor entrada de estmulos
sensoriales dolorosos a nivel cortical.

Diagnstico. Es complejo, ya que estos pacientes constituyen
un heterogneo conjunto con los lumbagos, cefaleas. dolores
faciales atpicos, dolor plvico crnico, etc. Estos casos
tienen historias prolongadas de atencin mdica y a veces
presionan a los mdicos par recibir tratamientos quirrgicos.
Tienden asimismo a negar problemas de otras ndoles, y
centrar toda su atencin en sus sntomas dolorosos. Hay
comorbilidad frecuente con trastornos depresivos, ansiosos y
de somatizacin. Hay quienes creen que el trastorno
doloroso es una forma enmascarada u oligosintomtica de
trastornos depresivos y que no corresponde a un cuadro
clnico independiente.

Tratamiento. Es el de muchas condiciones crnicas, con un
enfoque orientado a la rehabilitacin de estos pacientes. En
las aproximaciones farmacolgicas, ni los analgsicos
tradicionales ni los ansiolticos han demostrado ser
especialmente efectivos, y tienen potencial riesgo de abuso
si son utilizados par pacientes proclives a la frmaco
dependencia. Por otra parte los antidepresivos, tanto los
tricclicos como los inhibidores de la recaptacin de
serotonina, parecen ser tiles. Los antidepresivos parecen
tener un efecto analgsico directo, mientras que los
inhibidores de la recaptacin de serotonina elevan el umbral
doloroso en muchos casos.

En cuanto a las terapias conductuales, las tcnicas de
biofeedback han demostrado su utilidad, especialmente en
pacientes con cuadros jaquecosos, dolores miofaciales, y
estados tensionales musculares que llevan, por ejemplo a
cefaleas tensionales. Otras tcnicas involucran la hipnosis,
las estimulaciones nerviosas transcutneas y estimulacin de
la columna dorsal.



TRASTORNOS DISOCIATIVOS


La caracterstica fundamental de los trastornos disociativos
es la alteracin sbita o gradual, transitoria o crnica en la
manera habitual de percibir e! ambiente y el s mismo a
travs del compromiso en las funciones de la conciencia, la
memoria y la identidad (ver Sntomas y Signos).
Una caracterstica propia de la normalidad es la
capacidad que tienen las personas de verse a s mismas
como poseedoras de una organizacin bsica y permanente
en el modo de percibir y relacionarse con ellos y con su
entorno, integrando pensamientos, sentimientos y acciones.
Esta es la capacidad alterada en estos trastornos y la
alteracin puede ser referida como una falta para recordar
determinados hechos, como incapacidad de reconocer la
propia identidad.
Los desrdenes considerados bajo el rtulo Trastornos
Disociativos del DSM IV son:
Amnesia disociativa
Fuga disociativa
Trastornos de identidad disociativa
Trastornos de despersonalizacin
Trastornos disociativos no especificados


Amnesia disociativa

Se caracteriza por la incapacidad de recordar informacin
personal relevante en relacin a un evento traumtico o
estresante y que es demasiado extensa o importante como
para ser explicada por el olvido ordinario, la ingesta de
sustancias o una enfermedad mdica. Este cuadro puede
ocurrir en cualquier etapa de !a vida, desde la niez hasta la
ancianidad, siendo su mayor incidencia en la tercera y cuarta
dcadas de la vida; constituira entre el 0.26 y el 1.8 % de los
pacientes hospitalizados en un servicio de psiquiatra general.

Los episodios pueden ser recurrentes en el tiempo y se
ha observado que ms de un 40 % de los pacientes que sufren
el trastorno presentan historia de 2 o ms episodios. Los
sntomas que frecuentemente acompaan la amnesia incluyen
despersonalizacin, cefaleas, disfuncin sexual, somatizacio-
nes, conducta auto mutiladora y, raramente, psicosis. Los
diagnsticos de comorbilidad ms frecuentes son distintos
tipos de trastorno de personalidad, principalmente de tipo
limtrofe, cuadros depresivos, abuso de alcohol y otras
sustancias y trastornos de conversin.
En cuanto al tratamiento, se ha discutido mucho y no
hay consenso sobre el uso de frmacos que faciliten la
emergencia de recuerdos reprimidos o la recuperacin de la
memoria. Se ha planteado el uso de barbitricos de vida
media corta o media (tiopental y amobarbital), as como el
uso de benzodiazepinas que pueden ayudar a los pacientes a
recuperar sus recuerdos, ya que estas drogas normalmente
producen efectos amnsicos.


Fuga disociativa

Se caracteriza por un sbito e inesperado viaje lejos del lugar
de trabajo o residencia, asociado a una incapacidad para
recordar el pasado, confusin sobre la propia identidad o
adopcin de una identidad nueva, la cual slo es parcial y
permite al individuo relacionarse de un modo bsico. No hay
estadsticas nacionales y se supone rara su ocurrencia. Si
bien, en este cuadro se han identificado agentes estresores
externos como las situaciones de crisis o amenaza, el cuadro
se halla fundamentalmente mediado por factores psicolgicos
individuales.
La fuga disociativa ocurre principalmente en adultos
entre la 2 y 4 dcadas de la vida, an cuando se han descrito
Trastornos somatomorfes.
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en nios de hasta 7 aos, su duracin va desde unos pocos
das hasta un par de meses; la incidencia por sexos es
similar. La recuperacin es absoluta y rpida y suele ocurrir
de modo espontneo.


Trastorno de identidad disociativo

Se le considera el ms severo y crnico de los trastornos
disociativos, an cuando su aparicin es ms bien rara. Se
caracteriza por la presencia de 2 o ms identidades o estados
de personalidad distintos. Existe una personalidad que
domina, pero nunca tiene acceso a un recuerdo de la otra. La
aparicin de otra personalidad es sbita y la nueva asume el
control total de la conducta del individuo y el cambio est
estrechamente relacionado con acontecimientos traumticos.
Se supone que tiene baja incidencia, an cuando algunos
trabajos plantean tasas de 0.5 a 2% de todos los ingresos a
hospitales psiquitricos. Es ms frecuente en mujeres(9:1) y
la edad promedio va entre los 30 y 40 aos. Su etiologa es
desconocida y prcticamente la totalidad de los pacientes
refiere el antecedente de algn suceso traumtico en la
infancia.
La intervencin teraputica ms apropiada es la
psicoterapia asociada al uso de frmacos. La meta esencial
consiste en reintegrar la personalidad emocional con la
personalidad aparentemente normal, en otras palabras es
necesario que los recuerdos traumticos sean integrados y
asumidos por una personalidad unificada.



Trastorno por despersonalizacin

Se caracteriza por episodios persistentes y recurrentes de
despersonalizacin, es decir de la experiencia de separacin
o extraeza del propio cuerpo y de uno mismo. El rasgo
esencial es la extraeza que sbitamente refiere respecto de
su propio cuerpo o parte de el. Como sntoma, la
despersonalizacin es un fenmeno frecuente en distintas
patologas, pero se desconocen cifras epidemiolgicas
exactas, suele aparecer en sujetos jvenes menores de 40
aos y parece ser ms frecuente en mujeres que en hombres
con una proporcin de 2:1.
Lo habitual es que el cuadro se inicie de modo agudo y
mas bien en el periodo de relajacin que ha seguido a un
estrs agudo. Su curso es crnico con sintomatologa
permanente, estable y muy perturbadora, y como
habitualmente est asociado a cuadros ansiosos, suele ser
tratado con ansiolticos, pese a no existir informacin
consistente que apoye su uso. La indicacin de psicoterapia
y su resultado en este trastorno no estn claramente
precisados y ms bien puede relacionarse con la
sintomatologa asociada.







Dr. Claudio Fuentealba.
Mdico psiquiatra.
Apuntes para uso exclusivo de docencia.
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Campus Sur.
Universidad de Chile.