INDICE

COMUNICAZIONE NOMINATIVO DEL COORDINATORE PER LA PROGETTAZIONE E DEL

COORDINATORE PER L'ESECUZIONE DEI LAVORI .....................................................................................3
NOMINA DEL MEDICO COMPETENTE............................................................................................................4
TRASMISSIONE DEL PIANO DI SICUREZZA E COORDINAMENTO E DEL FASCICOLO AL
COMMITTENTE E AL RESPONSABILE DEI LAVORI ......................................................................................6
TRASMISSIONE DEL PIANO DI SICUREZZA E COORDINAMENTO DA PARTE DELL’IMPRESA
AGGIUDICATARIA ALLE IMPRESE ESECUTRICI / LAVORATORI AUTONOMI ............................................7
PRESA VISIONE ED ACCETTAZIONE DEL PIANO DI SICUREZZA E COORDINAMENTO .........................8
NOTIFICA PRELIMINARE .................................................................................................................................9
TRASMISSIONE DELLA COPIA DELLA NOTIFICA PRELIMINARE ALL’ IMPRESA ....................................10
TRASMISSIONE DEL PIANO OPERATIVO DI SICUREZZA AL COORDINATORE PER
L’ESECUZIONE DEI LAVORI ..........................................................................................................................11
OBBLIGHI DEI LAVORATORI IN CANTIERE .................................................................................................12
VERBALE DI VISITA IN CANTIERE ................................................................................................................14
CONVOCAZIONE RIUNIONE COORDINAMENTO ........................................................................................15
CONVOCAZIONE RIUNIONE PERIODICA .....................................................................................................16
VERBALE DI CONSEGNA DELLE AREE DEI LAVORI ..................................................................................17
VERBALE DI PRIMA RIUNIONE .....................................................................................................................18

MEMORIALE DELLA SHOAH - MILANO Pag. 2

 COMUNICAZIONE NOMINATIVO DEL
COORDINATORE PER LA PROGETTAZIONE E DEL
COORDINATORE PER L'ESECUZIONE DEI LAVORI
(Art. 90, comma 7, D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81)

Fondazione Memoriale della Shoah ONLUS

Via Sally Mayer n. 2
Milano

Spett.le Impresa esecutrice

………………………………………..……
………………………………………..……
………………………………………..……

Committente: Fondazione Memoriale della Shoah ONLUS

Lavoro di: Memoriale della Shoah di Milano – I° Stralcio
Cantiere di: Via Ferrante Aporti n. 3, Milano

Con la presente il …………………………….. in qualità di Responsabile dei

Lavori in epigrafe, comunica a codesta Impresa, ai sensi e per gli effetti dell'art. 90, comma 7, D.
Lgs 09 aprile 2008, n. 81, il nominativo del Coordinatore per la Progettazione e del Coordinatore
per l'Esecuzione dei lavori.

Coordinatore per la Progettazione dei lavori: Dott. Ing. Flavio Buonopane

Lussignoli Associati Società di Ingegneria S.r.l.
Via Corsica n. 118 – 25125 Brescia

Coordinatore per l'Esecuzione dei lavori: ……………………………………………………..

……………………………………………………..
……………………………………………………..

Avendo facoltà di sostituire tali figure in qualsiasi momento, ai sensi dell’art. 90, comma 8 del citato
decreto, eventuali variazioni saranno comunicate con estrema tempestività.
Il nominativo dei predetti coordinatori dovrà essere indicato nella tabella di cantiere.

Voglia restituire copia della presente firmata per accettazione.

Distinti saluti.

........................, lì ........................
Il Committente
Fondazione Memoriale
della Shoah ONLUS

……………………………………………….
Per accettazione

……………………………………………….

MEMORIALE DELLA SHOAH - MILANO Pag. 3

 NOMINA DEL MEDICO COMPETENTE
(Art. 18, comma 1, lettera a), D. Lgs 09 aprile 2008 n. 81)

Spett.le Dott. …………………………………………...

…………………………………………...........
…………………………………………...........

Egregio Dott. ……………………………………

il sottoscritto Sig. ………………………………, in qualità di Datore di lavoro della ditta appaltatrice
…………………….…………… con sede legale in via ……………………… a ………………………,
secondo le intese intercorse, Le comunico la sua nomina a "Medico Competente" ai sensi dell’art.
18, comma 1, D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81.

A norma dell'art. 41, comma 1 e 2, dello stesso decreto, la Sua attività consisterà nella
sorveglianza sanitaria sui nostri dipendenti nei casi previsti dalla normativa in vigore e
comprenderà:
− accertamenti preventivi intesi a constatare l'assenza di controindicazioni al lavoro cui i
lavoratori sono destinati, ai fini della valutazione della loro idoneità alla mansione specifica;
− accertamenti periodici per controllare lo stato di salute dei lavoratori ed esprimere il giudizio
di idoneità alla mansione specifica.

Secondo quanto previsto dal D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81, inoltre, Ella dovrà:
− collaborare con l'Azienda e segnatamente con il Servizio di Prevenzione e Protezione, sulla
base della specifica conoscenza dell'organizzazione dell'azienda M. T. T. Costruzioni S.r.l. e
delle situazioni di rischio, alla predisposizione dell'attuazione delle misure per la tutela della
salute e dell'integrità psico-fisica dei lavoratori;
− nell'ambito degli accertamenti sanitari su indicati, esprimere i giudizi d'idoneità alla mansione
specifica al lavoro (Le ricordiamo che in caso di un suo giudizio di idoneità parziale o
temporanea o totale di un lavoratore, Ella dovrà informare per iscritto l'Azienda ed il soggetto
interessato);
− istituire ed aggiornare, sotto la Sua responsabilità, per ogni lavoratore sottoposto a
sorveglianza sanitaria, una cartella sanitaria e di rischio da custodire presso l'Azienda con
salvaguardia del segreto professionale;
− fornire informazioni ai lavoratori sul significato degli accertamenti sanitari cui sono sottoposti
e, nel caso di esposizioni ad agenti con effetti a lungo termine, sulla necessità di sottoporsi
ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione dell'attività che comporta l'esposizione a
tali agenti; fornire altresì, a richiesta, informazioni analoghe ai rappresentanti dei lavoratori
per la sicurezza;
− informare ogni lavoratore interessato dei risultati degli accertamenti sanitari e, a richiesta
dello stesso, rilasciargli copia della documentazione sanitaria;
− comunicare ai rappresentati per la sicurezza, in occasione delle riunioni periodiche di cui
all'art. 35 del D. Lgs 81/2008, i risultati anonimi collettivi degli accertamenti clinici e
strumentali effettuati e fornire indicazioni sul significato di detti risultati;
− congiuntamente al Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione dai rischi, visitare
gli ambienti di lavoro secondo le periodicità di legge e partecipare alla programmazione del
controllo dell'esposizione dei lavoratori (i relativi risultati Le saranno forniti con tempestività ai
fini delle valutazioni e dei pareri di Sua competenza);
− fatti salvi i controlli sanitari preventivi e periodici, effettuare visite mediche richieste dal
lavoratore, qualora tale richiesta sia correlata ai rischi professionali;
− collaborare con l'Azienda alla predisposizione del servizio di pronto soccorso;
− collaborare all'attività di formazione e informazione di cui al Capo VI dello stesso decreto.

MEMORIALE DELLA SHOAH - MILANO Pag. 4

 Nell'esercizio della Sua attività Ella potrà avvalersi, per motivate ragioni, della collaborazione
di Medici Specialistici, che sarà cura dell'Azienda individuare sulla base delle Sue indicazioni;
potrà inoltre disporre, nell'ambito degli accertamenti sanitari di Sua competenza, le indagini
diagnostiche e gli accertamenti clinici e biologici mirati al rischio, da Lei ritenuti necessari.

Resta inteso che il presente conferimento d'incarico è a titolo strettamente personale.

Voglia restituire copia della presente firmata per accettazione.

Distinti saluti.

………………………, lì ........................

Il Datore di Lavoro

……………………………………………….

Per accettazione

……………………………………………….

MEMORIALE DELLA SHOAH - MILANO Pag. 5

 TRASMISSIONE DEL PIANO DI SICUREZZA E COORDINAMENTO E
DEL FASCICOLO AL COMMITTENTE E AL RESPONSABILE DEI LAVORI

Coordinatore per l'Esecuzione

………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………

Spett.le Fondazione Memoriale della Shoah ONLUS

Via Sally Mayer n. 2
Milano

Spett.le Responsabile dei Lavori

…………………………………………...
…………………………………………...
…………………………………………...

Committente: Fondazione Memoriale della Shoah ONLUS

Lavoro di: Memoriale della Shoah di Milano – I° Stralcio
Cantiere di: Via Ferrante Aporti n. 3, Milano

In relazione ai lavori in oggetto, il sottoscritto Dott. Ing. Flavio Buonopane in

qualità di Coordinatore per la Progettazione, trasmette n. …. copie del Piano di Sicurezza e
Coordinamento di cui all’art. 100, D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81 e del Fascicolo redatto ai sensi
dell’art. 91, comma 1, lett. b) del citato decreto.

Voglia restituire copia della presente firmata per accettazione.

Distinti saluti.

........................, lì ........................

Il Coordinatore per la Progettazione

Dott. Ing. Flavio Buonopane

………………………………………………

Per ricevuta:

Il Committente Il Responsabile dei Lavori

Fondazione Memoriale
della Shoah ONLUS

……………………………………………… ………………………………………………

MEMORIALE DELLA SHOAH - MILANO Pag. 6

 TRASMISSIONE DEL PIANO DI SICUREZZA E COORDINAMENTO
DA PARTE DELL’IMPRESA AGGIUDICATARIA ALLE IMPRESE
ESECUTRICI / LAVORATORI AUTONOMI
(Art. 101, comma 2, D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81)

Impresa Esecutrice
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................

Spett.le Impresa / Lavoratore autonomo

.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
e.p.c.
Spett.le Committente
Fondazione Memoriale della Shoah ONLUS
Via Sally Mayer n. 2
Milano

Spett.le Direttore dei lavori

.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................

Spett.le Coordinatore per l'Esecuzione

.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................

Committente: Fondazione Memoriale della Shoah ONLUS

Lavoro di: Memoriale della Shoah di Milano – I° Stralcio
Cantiere di: Via Ferrante Aporti n. 3, Milano

Il sottoscritto ............................................., in qualità di Datore di lavoro della ditta

............................................., con sede legale in ............................................., aggiudicataria dei
lavori in oggetto, con la presente, ai sensi e per gli effetti dell'art. 101, comma 2, D. Lgs 09 aprile
2008, n. 81, trasmette il Piano di Sicurezza e Coordinamento alla ditta in epigrafe.
Voglia restituire copia della presente firmata per accettazione.

Distinti saluti.

........................, lì ........................
Il Datore di Lavoro

………………………………………………
Per ricevuta

………………………………………………

MEMORIALE DELLA SHOAH - MILANO Pag. 7

 PRESA VISIONE ED ACCETTAZIONE DEL
PIANO DI SICUREZZA E COORDINAMENTO
(Art. 96, comma 2, D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81)

Impresa Esecutrice
.............................................................
.............................................................
.............................................................

Spett.le Committente
Fondazione Memoriale della Shoah ONLUS
Via Sally Mayer n. 2
Milano

e.p.c.
Spett.le Direttore dei lavori
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................

Spett.le Coordinatore per l'Esecuzione

.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................

Committente: Fondazione Memoriale della Shoah ONLUS

Lavoro di: Memoriale della Shoah di Milano – I° Stralcio
Cantiere di: Via Ferrante Aporti n. 3, Milano

Il sottoscritto Sig. ............................................... in qualità di Datore di lavoro dell'impresa

............................................... con sede legale in ............................................, aggiudicatrice ed
esecutrice dei lavori in oggetto, con la presente, ai sensi e per gli effetti dell'art. 96, comma 2, D.
Lgs 09 aprile 2008, n. 81
COMUNICA
di aver accettato, previa presa visione, il Piano di Sicurezza e Coordinamento come trasmesso e
ricevuto in sede di Gara di Appalto.
Ai sensi dell’art. 100, comma 3, D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81, se ne seguiranno le disposizione ed i
contenuti in fase di esecuzione dell'opera.
Con la presente, inoltre comunica di aver adempiuto a quanto previsto dall'art. 100, comma 4 del
citato decreto: "Copie del Piano di Sicurezza e di Coordinamento e del Piano Operativo di
Sicurezza, sono messe a disposizione dei rappresentanti per la sicurezza almeno dieci giorni
prima dell'inizio dei lavori."

Distinti saluti.

........................, lì ........................
Il Datore di Lavoro

...............................................

MEMORIALE DELLA SHOAH - MILANO Pag. 8

 NOTIFICA PRELIMINARE
(Art. 99, D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81)

Spett.le A.S.L.
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….

Spett.le Direzione Provinciale del Lavoro

Servizio Ispettivo
……………………………………………………….
……………………………………………………….

Data della comunicazione: ……………………………………………………….

Natura dell'opera: Opera Edile

Memoriale della Shoah – I° Stralcio

Indirizzo: via Ferrante Aporti n. 3

Milano

Committente: Fondazione Memoriale della Shoah ONLUS

Via Sally Mayer n. 2
Milano

Responsabile dei lavori: ………………………………………………………..

………………………………………………………..
………………………………………………………..

Coordinatore in fase di progettazione: Dott. Ing. Flavio Buonopane

Lussignoli Associati – Società di Ingegneria S.r.l.
Via Corsica n. 118, Brescia

Coordinatore in fase di esecuzione: ………………………………………………………..

………………………………………………………..
………………………………………………………..

Data presunta di inizio lavori: 12 ottobre 2009

Durata presunta dei lavori in cantiere: 215 giorni

N. massimo presunto di lavoratori: 12

N. previsto di imprese e di lavoratori autonomi: 5+2

Ammontare complessivo presunto dei lavori: € 1 290 000,00

Impresa appaltatrice: ………………………………………………………..

Impresa…………………………………………: ………………………………………………………..

Impresa…………………………………………: ………………………………………………………..

MEMORIALE DELLA SHOAH - MILANO Pag. 9

 TRASMISSIONE DELLA COPIA DELLA
NOTIFICA PRELIMINARE ALL’ IMPRESA
(Art. 99, comma 2, D. Lgs 9 aprile 2008, n. 81)

Fondazione Memoriale della Shoah ONLUS

Via Sally Mayer n. 2
Milano

Spett.le Impresa esecutrice

……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………

Committente: Fondazione Memoriale della Shoah ONLUS

Lavoro di: Memoriale della Shoah di Milano – I° Stralcio
Cantiere di: Via Ferrante Aporti n. 3, Milano

Con la presente lo scrivente ……………………………… in qualità di Responsabile

dei Lavori, trasmette copia della Notifica Preliminare relativa ai lavori in oggetto.

Ai sensi dell'art. 99, comma 2, D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81, copia della suddetta Notifica
deve essere affissa in maniera visibile presso il cantiere, sito in oggetto, e custodita a disposizione
dell'Organo di Vigilanza.

Distinti saluti.

……………………, lì ........................

Il Committente
Fondazione Memoriale
della Shoah ONLUS

……..………………………

MEMORIALE DELLA SHOAH - MILANO Pag. 10

 TRASMISSIONE DEL PIANO OPERATIVO DI SICUREZZA AL
COORDINATORE PER L’ESECUZIONE DEI LAVORI
(Art. 101, comma 3, D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81)

Impresa Esecutrice
.......................................…………………
.......................................…………………
.......................................…………………

Spett.le Coordinatore per l'Esecuzione

.......................................…………………
.......................................…………………
.......................................…………………

e p. c.
Spett.le Committente
Fondazione Memoriale
della Shoah ONLUS
Via Sally Mayer n. 2
Milano

Committente: Fondazione Memoriale della Shoah ONLUS

Lavoro di: Memoriale della Shoah di Milano – I° Stralcio
Cantiere di: Via Ferrante Aporti n. 3, Milano

Il sottoscritto …………………………, in qualità di Datore di lavoro della ditta

………………………… con sede legale in …………………………, impresa esecutrice dei lavori in
oggetto, con la presente
TRASMETTE
copia del Piano Operativo di Sicurezza ai sensi dell’art. 101, comma 3, D. Lgs 09 aprile 2008, n.81.
Voglia restituire copia della presente firmata per accettazione.

Distinti saluti.

........................, lì ........................

Impresa Esecutrice

………………………………………………
Per ricevuta
Il Coordinatore per l'Esecuzione dei lavori

………………………………………………

MEMORIALE DELLA SHOAH - MILANO Pag. 11

 OBBLIGHI DEI LAVORATORI IN CANTIERE
(Art. 20, D. Lgs 09 aprile 2008 n. 81)

Impresa Esecutrice
.......................................…………………
.......................................…………………
.......................................…………………

Spett.le ……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….

Al fine di attuare e rendere effettive le misure per la tutela della salute e per la
sicurezza nei cantieri temporanei o mobili, mediante la presente informativa, si rendono edotti i
lavoratori circa gli obblighi, gravanti sui medesimi, previsti dall’art. 20, D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81.

Ciascun Lavoratore deve prendersi cura della propria salute e sicurezza e di quella delle
altre persone presenti sul luogo di lavoro, su cui ricadono gli effetti delle sue azioni o omissioni,
conformemente alla sua formazione, alle istruzioni e ai mezzi forniti dal Datore di lavoro.

In particolare i lavoratori:
a) contribuiscono, insieme al datore di lavoro, ai dirigenti e ai preposti, all'adempimento degli
obblighi previsti a tutela della salute e sicurezza sui luoghi di lavoro;
b) osservano le disposizioni e le istruzioni impartite dal datore di lavoro, dai dirigenti e dai
preposti, ai fini della protezione collettiva ed individuale;
c) utilizzano correttamente le attrezzature di lavoro, le sostanze e i preparati pericolosi, i mezzi
di trasporto, nonché i dispositivi di sicurezza;
d) utilizzano in modo appropriato i dispositivi di protezione messi a loro disposizione;
e) segnalano immediatamente al datore di lavoro, al dirigente o al preposto le deficienze dei
mezzi e dispositivi di cui alle lettere c) e d), nonché le altre eventuali condizioni di pericolo di
cui vengono a conoscenza, adoperandosi direttamente, in caso di urgenza, nell'ambito delle
loro competenze e possibilità e fatto salvo l'obbligo di cui alla lettera f) per eliminare o ridurre
le situazioni di pericolo grave e incombente, dandone notizia al rappresentante dei lavoratori
per la sicurezza;
f) non rimuovono o modificano senza autorizzazione i dispositivi di sicurezza o di segnalazione
o di controllo;
g) non compiono di propria iniziativa operazioni o manovre che non sono di loro competenza
ovvero che possono compromettere la sicurezza propria o di altri lavoratori;
h) partecipano ai programmi di formazione e di addestramento organizzati dal datore di lavoro;
i) si sottopongono ai controlli sanitari previsti dal D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81 o comunque
disposti dal Medico competente;

In cantiere è fatto obbligo di osservare le disposizioni e le prescrizioni del Piano di Sicurezza e di

Coordinamento, nonché le corrette procedure di lavoro definite dal Piano Operativo di Sicurezza.

In particolare ai lavoratori è fatto divieto assoluto di:

− lavorare senza i dispositivi di protezione individuali specifici per ogni attività di lavoro (casco,
guanti, scarpe antinfortunistiche, etc.);
− salire e scendere lungo i montanti degli impalcati;
− togliere i collegamenti a terra delle attrezzature;
− lavorare alle macchine senza i necessari schermi, cuffie, età.;
− salire e scendere dalle scale non fissate o trattenute al piede da altro collega;
− usare apparecchi o attrezzature rumorose senza indossare tappi o cuffie antirumore;
− salire in posti sopraelevati privi di adeguate protezioni contro la caduta;
MEMORIALE DELLA SHOAH - MILANO Pag. 12
− usare le attrezzature se non autorizzati in forma chiara;
− gettare dall’alto materiale o attrezzi.

Distinti saluti.

........................, lì ........................

Impresa Esecutrice

………………………………………………

Per accettazione

………………………………………………

MEMORIALE DELLA SHOAH - MILANO Pag. 13

 VERBALE DI VISITA IN CANTIERE
(art. 92, comma 1, lettera a), D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81)

Committente: Fondazione Memoriale della Shoah ONLUS

Lavoro di: Memoriale della Shoah di Milano – I° Stralcio
Cantiere di: Via Ferrante Aporti n. 3, Milano

Il sottoscritto ……………………………………………, in qualità di Coordinatore per

l’Esecuzione dei lavori indicati in oggetto, in data odierna si è recato presso il cantiere sopra citato,
al fine di verificare, ai sensi dell'art. 92, comma 1, lettera a), D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81, il rispetto
delle norme in materia di sicurezza, l'applicazione delle disposizioni contenute nel Piano di
Sicurezza e Coordinamento e le relative procedure di lavoro.
LE FASI DI LAVORO IN SVOLGIMENTO SONO:
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
DURANTE IL SOPRALLUOGO SI È POTUTO ACCERTARE:
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
† DIFFORMITÀ
Pertanto, si ordina ai soggetti interessati (Imprese e Lavoratori autonomi) di predisporre i
relativi interventi correttivi, tenendo conto delle disposizioni contenute nel Piano di Sicurezza
e Coordinamento e le relative procedure di lavoro, entro il giorno ……………………………….
Si fa presente che, trattandosi di inosservanze
− alle disposizioni di cui all’art. 94, 95, 96 D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81;
− alle prescrizioni del piano di cui all'articolo 100, D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81
† SITUAZIONI DI PERICOLO GRAVE ED IMMINENTE
Si ordina ai soggetti interessati (Imprese e Lavoratori autonomi) ai sensi e per effetto
dell'art.92, comma 1, lettera f), D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81, di sospendere le lavorazioni
sopra elencate fino alla verifica degli avvenuti adeguamenti. Gli stessi devono essere
effettuati tenendo conto delle disposizioni contenute nel Piano di Sicurezza e Coordinamento
e le relative procedure di lavoro.
La mancata attuazione degli interventi correttivi prescritti implicherà la segnalazione al
Committente (od al Responsabile dei Lavori) con proposta di sospensione dei lavori,
allontanamento o risoluzione del contratto per i soggetti (Imprese e Lavoratori autonomi)
inadempienti.

........................, lì ….…..………… Il Coordinatore per l'Esecuzione

………………………….………………………
NOTE:
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
SONO PRESENTI:
……………………………………. …………………………………. ………………………………….
……………………………………. …………………………………. ………………………………….

……………………………………. …………………………………. ………………………………….

MEMORIALE DELLA SHOAH - MILANO Pag. 14

 CONVOCAZIONE RIUNIONE COORDINAMENTO
(Art. 92, comma 1, lettera c), D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81)

Il Coordinatore per l'esecuzione

………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………

Spett.le Impresa esecutrice

………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………

e.p.c.
Spett.le Committente
Fondazione Memoriale della Shoah ONLUS
Via Sally Mayer n. 2
Milano

Spett.le Direttore dei lavori

………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………

Committente: Fondazione Memoriale della Shoah ONLUS

Lavoro di: Memoriale della Shoah di Milano – I° Stralcio
Cantiere di: Via Ferrante Aporti n. 3, Milano

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 92, comma 1, D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81, con la
presente lo scrivente …………………….. in qualità di Coordinatore per l’Esecuzione dei lavori
comunica che il giorno ……………………….. alle ore …………………. presso la studio sito in
…………………….., è convocata la riunione in oggetto secondo il seguente ordine del giorno:
− applicazione del D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81 ed in particolare applicazione delle disposizioni
contenute nei piani di cui agli artt. 100 e 89, comma 1, lettera h) del decreto citato e delle
relative procedure di lavoro;
− richiesta di documentazione a carico delle Imprese;
− valutazioni sul programma lavori;
− presentazione dei rischi di infortunio e/o malattia professionale presenti in cantiere;
− presentazione dei rischi dovuti alle lavorazioni interferenti;
− disanima e accordi sulle misure preventive da adottare.

Data l'importanza dell'argomento i soggetti in indirizzo sono tenuti a motivare per iscritto
l'eventuale impossibilità a partecipare.

Distinti saluti.

........................, lì ........................
Il Coordinatore per l'esecuzione

……………………………………………….

MEMORIALE DELLA SHOAH - MILANO Pag. 15

 CONVOCAZIONE RIUNIONE PERIODICA
( Art. 35, D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81)

Impresa
…………………..…………………………
…………………..…………………………
…………………..…………………………

Spett.le Impresa
…………………..…………………………
…………………..…………………………
…………………..…………………………

Spett.le R. S. P. P.

Spett.le Medico Competente

Spett.le R. L. S.

Il sottoscritto Sig. …………………………………………, in qualità di Datore di

lavoro della ditta ……………………………….… con sede legale ………………………………………,
con la presente comunica alla S.V. che il giorno ……………………….. alle ore ………………….,
nella sede di ……………………………, è convocata la riunione periodica ai sensi dell’art. 35, D.
Lgs 09 aprile 2008, n. 81.

Contenuti all’ordine del giorno:

a) ……………………………………………………………………………………………………………
b) ……………………………………………………………………………………………………………
c) ……………………………………………………………………………………………………………

Distinti saluti.

........................, lì ........................

Il Datore di Lavoro

……………………………………………….

MEMORIALE DELLA SHOAH - MILANO Pag. 16

 COMUNE DI MILANO

PIANO DI SICUREZZA E COORDINAMENTO

(D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81)

MEMORIALE DELLA SHOAH – I° STRALCIO

VERBALE DI CONSEGNA DELLE AREE DEI LAVORI

compilata da: .
in qualità di: Direttore dei Lavori
data: .

Oggi sono convenuti sul luogo dei lavori la Dott. Ing. Loretta Marini in qualità di Responsabile
dei Lavori ed il Sig. ……………………………………………………………… in rappresentanza della
…………………………………………………...
Sulla base:
dei documenti contrattuali;
delle misure di prevenzione e protezione in relazione ai rischi specifici esistenti nelle aree in
cui sarà chiamato ad operare e sui quali ha ricevuto dettagliate informazioni;
delle decisioni assunte nel Piano di Coordinamento per la Sicurezza;
la Dott. Ing. Loretta Marini in qualità di Responsabile dei Lavori ha proceduto alla consegna al
Sig.…………………..………………… in rappresentanza della .…..…………………………………
delle aree interessate ai lavori, precisando che l’impresa dovrà operare esclusivamente nelle aree
consegnate ed ogni altra parte dovrà considerarsi inaccessibile.
Aree consegnate………………………………………………………………………………………………
Accesso alle aree ……………………………………………………………………………………………
Tutti gli elementi sopra menzionati vengono individuati singolarmente ed il rappresentante
dell’impresa ricevente dichiara di aver preso visione delle aree in cui dovranno essere eseguiti i
lavori e delle relative delimitazioni.
Dichiara altresì di essere edotto sull’ambiente in cui dovrà operare e dei relativi aspetti
antinfortunistici; di essere perfettamente a conoscenza dei pericoli che potranno derivare dal
manomettere misure di sicurezza adottate e dall’operare all’esterno delle aree di cui sopra.
Il presente verbale consta di n. 1 foglio ed è redatto in duplice copia firmata dal rappresentante
dell'impresa ricevente.

Letto, confermato e sottoscritto

MEMORIALE DELLA SHOAH - MILANO Pag. 17

 COMUNE DI MILANO

PIANO DI SICUREZZA E COORDINAMENTO

(D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81)

MEMORIALE DELLA SHOAH – I° STRALCIO

VERBALE DI PRIMA RIUNIONE

Data:

Presso:
Ufficio Coordinatore
Presenti:
QUALIFICA NOMINATIVO

Coordinatore esecutivo (C.S.E.)

Committente Fondazione Memoriale della Shoah ONLUS
Dott. Arch. Guido Morpurgo
Progettisti
Dott. Arch. Annalisa de Curtis
Direzione Lavori
Impresa appaltatrice

Argomenti discussi:
1. D. Lgs 09 aprile 2008, n. 81;
2. Doveri, compiti e sanzioni per Committente, Datori di lavoro, Lavoratori autonomi e
Coordinatore in fase Esecutiva;
3. Il Piano di Sicurezza e Coordinamento. Impostazione e contenuti di fondo di questo piano.
Chiarimenti in merito al piano.
4. Osservazioni al Programma lavori.
5. Richiamo alla consegna e segnalazione dei rischi propri.
6. Attrezzature di cantiere / Particolarità delle stesse.
7. Segnaletica, accessi e viabilità di cantiere.
8. Programmazione di massima delle riunioni di cantiere

Per accettazione:

MEMORIALE DELLA SHOAH - MILANO Pag. 18

ALLEGATO AL VERBALE DI PRIMA RIUNIONE

Verifica diagrammi lavori e sovrapposizioni previste nel Piano di Sicurezza e Coordinamento.

L’Impresa appaltatrice ritiene conforme quanto presentato e quindi sarà questo il diagramma che
intenderà usare?

SI Accetta il programma previsto

NO presenta proprio diagramma

si impegna a presentare apposito programma da sottoporre al C.S.E.

Note:

RICHIESTA INDIVIDUAZIONE RESPONSABILI DI CANTIERE E FIGURE PARTICOLARI

L’Impresa indica per il cantiere in oggetto:

FIGURA NOME

Capocantiere Vedere P.O.S.

Responsabile della Sicurezza Vedere P.O.S.

Rappresentante della Sicurezza per i lavoratori Vedere P.O.S.

Indica altresì i seguenti lavoratori con incarichi speciali all’interno del sistema di sicurezza
Aziendale (D. Lgs 81/2008):

FIGURA NOME

Vedere P.O.S. Vedere P.O.S.

Per accettazione:

MEMORIALE DELLA SHOAH - MILANO Pag. 19